Что такое сзрп при беременности: Лечение и диагностика задержки внутриутробного развития плода в ЕМС

Содержание

Лечение и диагностика задержки внутриутробного развития плода в ЕМС

10% беременных во всем мире слышали о задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР) . Врач ставит такой диагноз по результатам ультразвукового исследования, если обнаружены отклонения от нормы веса, характерного для текущего срока беременности.Об этом можно судить . В акушерстве используют таблицы контроля соответствия веса плода количеству недель беременности.

Причины ЗВУР

Бывает, что вопреки поставленному диагнозу отсутствуют патологии или отклонения. Например, когда родители невысокого роста и ребенок, закономерно, наследует их конституцию и телосложение. Тогда, отклонение от нормы веса и роста ребенка это всего лишь исключение из правил, ведь все мы разные и не всегда укладываемся в рамки среднестатистических значений. Такие дети не нуждаются в специфической терапии ни во время внутриутробного развития, ни после родов.

Однако, во всех прочих случаях к несоответствию веса плода сроку беременности нужно отнестись серьёзно.

Дефицит питательных веществ и кислорода — самая распространенная причина синдрома ЗВУР. Это означает, что малышу недостаточно питание. О чем говорит дефицит питания?

хромосомный набор с особенностями;
злоупотребление мамой алкоголем, табаком или наркотическим веществами;
наличие заболеваний. Например, анемии, гипертонии, сердечно-сосудистые заболевания;
аномальное прикрепление плаценты.

Кроме этого существуют факторы риска, которые увеличивают вероятность синдрома ЗВУР. Например, многоплодная беременность, инфекционные заболевания, неправильное питание (нередко это происходит, когда женщина в стремлении сохранить фигуру перестают полноценно питаться в период беременности) и самостоятельный приём лекарств.

Симптомы ЗВУР

После 24 недель врач может заподозрить ЗВУР. Диагностировать такую патологию можно в ходе УЗ-исследования. Какие показатели могут насторожить врача?

Обхват бедренной кости и головы ребёнка;

Частота сердечных сокращений;
Количество околоплодных вод;
Скорость кровотока в плаценте;
Окружность живота;
Нарушения функционирования плаценты.

Однако встречаются случаи, когда эта патология протекает бессимптомно.

В классификации синдрома ЗВУР выделяют 3 степени:

I степень. Плод не успевает в развитии за гестационным возрастом на 1-2 недели. Это состояние можно скорректировать вовремя назначенной терапией — соблюдением режима питания и отдыха. Этих методов достаточно, чтобы минимизировать или даже свести к нулю вероятность отрицательных последствий.
II степень. Задержка — 3-4 недели. Требуется серьёзная терапия.
III степень. Диагностируется, когда врач фиксирует отставание сроком более, чем на 1 месяц.

Формы задержки внутриутробного развития

Асимметричная форма

О наличии асимметричной формы говорит существенное снижение массы тела в сочетании с нормальным ростом, несвоевременное формирование тканей живота и груди, туловище развивается некорректно, внутренние органы так же растут неравномерно. Если вовремя не диагностировать ассиметричный ЗВУР и не обратиться за необходимым лечением, то есть риск заторможенного развития головного мозга у ребенка. Асимметричная вариация синдрома ЗВУР, как правило, наблюдается после 24 недели беременности на фоне плацентарной недостаточности.

Симметричная форма

Этот вариант ЗУВР отличается равномерным уменьшением массы тела, внутренних органов и тканей с сохранением общих пропорций. Симметричная форма чаще проявляется в 1-2 триместрах беременности и повышает риски рождения малыша с недоразвитой ЦНС.

Диагностика и лечение ЗВУР

УЗИ — главный метод диагностики ЗВУР. Если врач заподозрит эту патологию, то рекомендовано пройти допплерометрию и КТГ, собрать анамнез и провести физикальное обследование.

Лечение ЗВУР

В современном акушерстве практикуют несколько основных протоколов лечения ЗВУР.

Во-первых, это стимулирование кровотока в цепочке «матка-плацента-плод». Врач направляет пациентку в стационар, где основной формой «лечения» станет отдых и полноценное питание. В стационаре за динамикой развития ситуации наблюдает УЗ-специалист.

В качестве медикаментозного сопровождения терапии беременной назначаются токолитики — препараты для снижения тонуса матки.

Для коррекции тяжелых случаев ЗВУР тактика лечения выбирается индивидуально, исходя из особенностей каждого конкретного случая.

Радикальный способ лечения ЗВУР — досрочное родоразрешение. Это показано в двух случаях — отсутствие динамики роста плода в течение 2 недели и существенное ухудшение состояния плода внутри матки. Если силами медикаментозной терапии удаётся стимулировать темпы роста малыша, то беременность сохраняют до 37 недель, после чего родоразрешают пациентку.

Можно ли избежать ЗВУР?

Вдумчивое отношение к беременности и планирование — универсальные способы предотвратить многие патологии. За 6 месяцев до предполагаемой беременности рекомендуется навестить терапевта, осуществить чекап и купировать хронические заболевания. Отказаться от вредных привычек, наладить питание и добавить физическую активность.

После зачатия необходимой систематически наблюдаться у акушера-гинеколога, не пренебрегать скринингами и стандартными исследованиями. Ранняя диагностика — залог подбора максимально эффективной терапии.

Преимущества лечения ЗВУР клинике EMC

С целью профилактики всех возможных патологий в ЕМС рекомендуют внимательно относиться к планированию беременности и лечению хронических заболеваний и очагов инфекции. Индивидуальное ведение беременности с привлечением нескольких специалистов – является визитной карточкой ЕМС. В клинике самое новейшее оборудование, позволяющее в кратчайшие сроки поставить диагноз ЗВУР и немедленно начать лечение или выходить новорожденных младенцев. Поэтому ведение беременности и родов в ЕМС является гарантией успешного родовспоможения.

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей | #09/18

Нарушения в периоде внутриутробного развития плода обусловливают большую долю мертворождений, а также оказывают влияние на уровень неонатальной и детской смертности, ведут к долгосрочным негативным последствиям для последующего роста, развития и здоровья детей. По данным экспертов ВОЗ, среди отдаленных последствий неадекватного питания на ранних этапах развития плода/ребенка отмечается повышение риска заболеваний и смерти от них в любом периоде жизни в 4–10 раз [1]. В этой связи категория маловесных к гестационному возрасту детей заслуживает особого внимания со стороны врачей неонатологов, педиатров, нутрициологов.

При этом следует помнить, что маленький вес при рождении является лишь симптомом, а не диагнозом. Кроме того, из всех плодов, имеющих массу и/или длину тела на уровне или ниже 10-го процентиля, 40% являются конституционно маленькими. Таким образом, низкие параметры физического развития внутриутробного плода необязательно являются результатом воздействия патологического процесса во время беременности. Для такой категории пациентов в иностранной научной медицинской литературе используется термин «small for gestational age» (SGA). Эти дети, как правило, здоровы и не требуют назначения коррекции и/или лечения, а нуждаются только в контроле темпов роста [2]. Наряду с этим под задержкой внутриутробного развития в Российской Федерации (патология известна в акушерстве под аббревиатурой СЗРП (синдром задержки развития плода), а в педиатрии — ЗВУР (задержки внутриутробного развития)) понимают хроническое расстройство питания плода/ребенка, приводящее к замедлению его роста и развития, проявляющееся снижением антропометрических показателей (массы тела, длины тела и др. параметров) по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста плода/ребенка. В зарубежных источниках аналогом термина ЗВУР являются «intrauterine growth retardation» (IUGR), «intrauterine growth restriction», «growth delay syndrome», «brain-sparing».

Известно, что у детей, родившихся с ЗВУР, потребности в питательных субстратах для достижения оптимального роста высокие, однако возможности обеспечить ребенка после его рождения необходимыми нутриентами путем увеличения объема питания порой весьма ограничены. Следует также отметить, что в настоящее время оптимальная скорость постнатального роста детей, родившихся с ЗВУР, неизвестна и общепринятых рекомендаций по их персонифицированному вскармливанию не существует. Подавляющее большинство исследователей сходится во мнении, что, как и в ситуациях с недоношенными детьми, необходим догоняющий рост, скорость которого, однако, не должна быть излишней, т. е. ребенок должен расти «не слишком быстро». Особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и антропометрические показатели сравняются со средневозрастными стандартами [3].

Эпидемиология ЗВУР и оценка антропометрических показателей

Частота ЗВУР в популяции весьма вариабельна и зависит от ряда причин. Так, у практически здоровых беременных СЗРП плода регистрируют в 3–5% случаев, при отягощенном акушерско-гинекологическом диагнозе и осложненной беременности — в 10–25% [4]. По данным ВОЗ число новорожденных с задержкой развития колеблется от 31,1% в Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы [5]. На основании результатов исследований, проведенных в г. Новосибирске (работа выполнялась совместно с врачами генетиками), установлено, что частота регистрации ЗВУР у детей при врожденных пороках развития достигает 14,2%, а при наличии множественных пороков развития — 27,5%, при наследственной патологии ЗВУР регистрируется у 20% детей, в т. ч. у 50,4% вследствие хромосомных и у 49,6% — генных «поломок». У детей с малыми аномалиями развития ЗВУР встречается в 32,4% случаев [6]. Частота ЗВУР увеличивается с уменьшением гестационного возраста при рождении и может достигать 60% среди родившихся недоношенными [7].

С 2006 г. доступны к применению для оценки физического развития детей таблицы ВОЗ, которые рекомендованы и МЗ РФ [8]. ВОЗ разработала эти нормы физического развития (массы тела, индекса массы тела, длины тела/роста), основываясь на выборке детей из 6 стран: Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и Соединенных Штатов Америки. Одной из ключевых особенностей данных номограмм является то, что в них грудное вскармливание определяется как биологическая «норма», а ребенок, вскармливаемый грудью, является эталоном для измерения здорового роста [9]. Но, к сожалению, для оценки детей с ЗВУР они оказались неудобны, так как в таблицах измерения представлены 5-м и 15-м перцентилем, но отсутствует 10-й перцентиль, который является диагностическим критерием для ЗВУР. Также по данным таблицам невозможно оценить дальнейшее развитие детей с ЗВУР и нет данных для оценки недоношенных новорожденных. В 2003 г. Tanis R. Fenton разработал таблицы соответствия антропометрических показателей недоношенных новорожденных, начиная с 22-й недели гестации. В 2013 г. был проведен пересмотр этих данных и их обновление согласно новым антропометрическим нормативам, принятым ВОЗ, проведено разделение массо-ростовых показателей в зависимости от половой принадлежности. Шкалы представляют собой графики перцентилей массы тела, длины тела и окружности головы и позволяют сравнить длину тела недоношенного с ростом плода, а не недоношенного ребенка, могут быть использованы только до 50 недель посткоцепционного возраста [10]. С 2008 г. запущен проект «Международный консорциум развития плода и новорожденных в XXI веке» (INTERGROWTH-21st) с целью разрушить представление о том, что младенцы разных стран изначально развиваются по-разному. К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного, участие в котором приняли более 300 исследователей из 27 учреждений. Проект INTERGROWTH-21

st включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН) [1]. Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах. Полученные результаты предоставляют врачам неонатологам и педиатрам следующие возможности:

новые инструменты на основе фактических данных для выявления детей с проблемами роста и питания в период внутриутробного развития, т. е. родившихся с ЗВУР;
общий метод для количественной и сравнительной оценки распространенности дефицита питательных веществ в популяции новорожденных;
первый метод на основе фактических данных для мониторинга постнатального развития недоношенных младенцев [11].

На сегодняшний момент данная шкала является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗВУР. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24–42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го перцентиля, у ребенка диагностируется ЗВУР. Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗВУР. В дальнейшем для установления степени недостаточности питания у детей необходимо рассчитывать сигмальные отклонения — Z-scores (WHO Child Growth Standards, программа WHO Anthro, 2006) [9]. Шкалы INTERGROWTH-21^st позволяют своевременно выявлять проблему задержки развития, но в проект были отобраны беременные с низким риском фетальных проблем роста, что основано на их социальных, репродуктивных характеристиках и истории болезни, среди них задержка развития плодов выявлена только в 3,8% [12], соответственно, категория пациентов с ЗВУР осталась наименее изученной. В этой связи врачи по-прежнему не имеют четкого инструмента для дальнейшей оценки физического развития детей, родившихся с ЗВУР.

В стадии разработки экспертами ВОЗ также находятся таблицы, отражающие массо-ростовые показатели плода в зависимости от роста родителей, что очень важно для выявления конституционально маленьких плодов. В июне 2018 г. стартовало еще одно очень важное клиническое исследование «Оптимальный рост недоношенных новорожденных с недостаточным ростом» (NCT02999945). В данном исследовании будут изучены антропометрические данные, определены параметры метаболизма, микробиоты стула и развития нервной системы, планируется проследить катамнез детей до 2-летнего возраста.

Факторы риска формирования задержки внутриутробного развития и перинатальные осложнения

В структуре причин СЗРП плода, ЗВУР ребенка выделяют материнские, плацентарно-пуповинные и генетические факторы. Около одной трети плодов имеют задержку развития в связи с воздействием генетических факторов, например, таких, как делеция короткого плеча хромосомы 4, длинного плеча хромосомы 13, трисомия 13/18/21, врожденных нарушений обмена веществ (галактоземии, фенилкетонурии и др.), а также в результате текущей внутриутробной инфекции, например цитомегаловирусной, герпетической, краснухи и др. Эти причины порой трудно контролировать, и, соответственно, прогноз для плода и ребенка тесно связан с основным заболеванием.

К материнским причинам относят такие заболевания, как артериальная гипертензия (включая ассоциированную с беременностью), хроническую патологию сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет 1 типа, гемоглобинопатии, аутоиммунные заболевания, тромбофилии, недостаточное питание, курение, употребление алкоголя или наркотических средств, аномалии развития матки. К плацентарным и пуповинным относят фето-фетальный трансфузионный синдром, плацентарные аномалии, предлежание плаценты, частичную отслойку плаценты, аномалии формирования и прикрепления пуповины, многоплодную беременность [2].

В понятие «недостаточное питание плода» включают не только отклонение параметров физического развития, но и дефицит белка, калорий, отдельных микронутриентов, а также гипоксию и анемию у плода в процессе вынашивании беременности [13]. Задержка развития происходит в результате недостаточного для адекватного роста плода поступления кислорода и нутриентов, в т. ч. и по причине изменений сосудов, ведущих к плаценте.

СЗРП и ЗВУР может привести к целому спектру перинатальных осложнений, включая внутриутробную гибель плода, асфиксию, аспирацию околоплодных вод, содержащих меконий, повышение частоты операций кесарева сечения. Хотя долгое время считалось, что стресс, который переживают плоды с СЗРП, приводит к раннему созреванию, что снижает перинатальную заболеваемость у недоношенных с ЗВУР по сравнению с новорожденными с нормальным физическим развитием при рождении. I. M. Bernstein и др. исследовали этот вопрос, идентифицировав почти 20 000 новорожденных белых или афроамериканцев из 196 центров, которые родились без серьезных аномалий, и выявили повышение рисков у недоношенных с ЗВУР. По данным указанных авторов, относительный риск (ОР) смерти составил 2,77; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,31–3,33; ОР респираторного дистресс-синдрома — 1,19; 95% ДИ 1,03–1,29; ОР внутрижелудочкового кровоизлияния 1,13; 95% ДИ 0,99–1,29; ОР тяжелого кровотечения 1,27; 95% ДИ 0,98–1,59; ОР некротизирующего энтероколита 1,27; 95% ДИ 1,05–1,53 [14]. Дальнейшие исследования, в том числе и отечественные, подтвердили ранее представленные данные [15, 16].

Особенности гомеостаза плода/ребенка при задержке внутриутробного развития

Состав тела и его изменения в разные периоды жизни отражают пластичность развития человека в условиях изменяющейся окружающей среды. Распределение энергии для роста различных тканей отражает адаптивное изменение жировой ткани, мышечной массы и других составляющих в течение роста и развития организма человека. Центильные таблицы, используемые для оценки параметров физического развития, не позволяют оценить долю жира и тощей массы в организме человека. Применение неинвазивной воздухозамещающей плетизмографии показало отличие состава тела у детей, родившихся с ЗВУР. Оценка взаимосвязи антропометрических индексов и состава тела проводилась с использованием той же популяции, что и шкалы INTERGROWTH-21st. Доношенные новорожденные, малые к сроку гестации, были в среднем на 680 г легче детей, соответствующих сроку гестации, из этих 680 г 27% за счет жировой массы и 73% за счет тощей массы [17]. Отдельную группу детей составляют недоношенные новорожденные с ЗВУР. Известно, что у них отмечается изначально меньшая доля жира в организме и быстрая прибавка объема жировой массы в неонатальном периоде, что может являться неблагоприятным признаком дальнейшего развития и состояния здоровья. Оценка изменения состава тела позволяет своевременно корректировать питание новорожденному [18].

Дети, родившиеся с ЗВУР, находятся в группе повышенного риска развития таких неонатальных осложнений, как гипотермия, гипогликемия, гипокальциемия, высокая вязкость крови (полицитемия), желтуха, некротический энтероколит (НЭК), тромбоцитопения и почечная недостаточность [2]. У маловесных недоношенных повышен риск формирования тяжелых форм бронхолегочной дисплазии [19].

Ряд исследователей в своих результатах демонстрируют большую частоту неонатальных инфекционных заболеваний, включая сепсис, среди детей, родившихся с ЗВУР [20, 21]. Около 75% детей с ЗВУР имеют признаки энтеральной недостаточности. Так, панкреатическая недостаточность выявляется у 50% детей, родившихся с ЗВУР, билиарная недостаточность и колидистальный синдром — у 25% [22]. Вследствие нарушения брыжеечного кровотока в кишечной стенке и незрелости барьерной функции кишечника создаются предпосылки для развития НЭК, манифестация которого подразумевает под собой необходимость проведения энтеральной паузы, длительную антибактериальную терапию, замедление темпов наращивания объема энтерального кормления [23, 24]. К нарушению формирования нормальной микробиоты у детей с ЗВУР приводят такие причины, как высокая частота оперативных родов (кесарева сечения), отсроченное прикладывание к груди, нахождение ребенка в палате интенсивной терапии или отделении реанимации, низкий процент использования грудного молока при энтеральном вскармливании. Формируется порочный круг — нутритивная недостаточность влияет на развитие дисбиоза, который, в свою очередь, способствует нарушениям усвоения компонентов питания [25]. Кроме того, изменение индекса катаболизма белка, рассчитываемого как отношение содержания в крови α₁-антитрипсина к концентрации трансферрина, выявляемое у детей с ЗВУР, свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена на фоне снижения интенсивности его синтеза [26]. У каждого пятого ребенка имеет место гипокальцемия, которая сочетается с повышением содержания паратгормона и снижением концентрации кальцитонина, что коррелирует с тяжестью дефицита питания, нарушением метаболизма костной ткани и проявляется низкими темпами ремоделирования кости [27]. У недоношенных с ЗВУР значительно чаще диагностируется метаболическая болезнь костей в связи с нарушением транспорта фосфора при плацентарной недостаточности и длительным парентеральным питанием, как следствие, имеет место высокий риск переломов костей. У детей, родившихся с ЗВУР, выявляется дисбаланс и других микро- и макроэлементов. В частности, повышено содержание так называемых токсичных (Cu, Zn, Ni, Mn, Cr, Со, Cr) и малотоксичных (Al, Ca, Mg, Zn, Na) элементов, снижен запас железа [28]. Наряду с этим отмечено уменьшение размеров печени и истощение запасов гликогена [22]. Определяются более низкие значения кортизола и отсутствие кортизолового всплеска в момент рождения, снижен уровень сывороточного альбумина, тироксин-связывающего преальбумина, трансферрина и ретинол-связывающего белка (особенно при гипотрофическом варианте ЗВУР) [28]. Нарушен также обмен фолиевой кислоты, которая участвует в качестве кофактора в большом количестве клеточных реакций, в их дифференцировке, жизнеобеспечении [29].

Таким образом, «полиорганность поражения» у ребенка, родившегося с ЗВУР, как доношенного, так и недоношенного, обусловлена особенностями реакций внутриутробного плода с СЗРП. В частности, при ограниченном резерве питания плод перераспределяет кровоток для поддержания функции и развития жизненно важных органов: головного мозга (феномен «щажения» головного мозга), сердца, надпочечников с «обкрадыванием» костного мозга, мышц, легких, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек [2]. В связи с этим у детей, родившихся с ЗВУР, меньше число и объем нефронов, что является фактором риска развития почечной недостаточности и гломерулярной гипертензии. Гипоксия плода и повышенная сопротивляемость в сосудистом русле плаценты вызывают специфические нарушения в сердечно-сосудистой системе, способствуя снижению пролиферации клеток миокарда, что приводит к уменьшению толщины сердечной мышцы, эндотелиальной дисфункции, которая выявляется практически у всех детей с ЗВУР [30]. Все указанные нарушения оказывают существенное влияние на дальнейшее развитие ребенка и состояние здоровья в другие периоды жизни человека.

Отдаленные последствия недостаточности питания в периоде внутриутробного развития

В настоящее время активно изучается связь между ростом, его отставанием и сохранением здоровья в течение последующей жизни человека, а у животных — между ростом и старением. Это новая область биологии, позволяющая иначе взглянуть на онтогенез, на формирование основ для последующего здоровья на ранних стадиях развития организма, а также на первичную профилактику заболеваний [3]. Так, у детей, родившихся с ЗВУР, уже в раннем возрасте отмечена высокая частота кишечных инфекций, у каждого пятого ребенка медленно регрессируют последствия перинатальных поражений центральной нервной системы на первом году жизни. Такие дети в 2,4 раза чаще имеют признаки минимальных мозговых дисфункций, детский церебральный паралич, двигательные нарушения и когнитивные расстройства, 32% детей с тяжелой формой ЗВУР имеют проблемы при обучении и не могут окончить полный курс общеобразовательной школы [31]. Доля детей с хроническими заболеваниями легких составляет 74% при наличии ЗВУР и 49% — при ее отсутствии [19].

В настоящее время доказано, что недостаточное питание в период внутриутробного развития и рождение ребенка с низкой массой тела служат факторами риска развития многих болезней в трудоспособном и пожилом возрасте (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инсулинорезистентный диабет, ожирение и др.) [32]. Также для данной категории людей типично длительное сохранение недостаточности питания, отставание в росте, нарушение памяти, поведения, развитие хронических заболеваний ЖКТ, почек, сердечно-сосудистой системы [33].

Дети, родившиеся с ЗВУР, попадают в категорию «Failure to thrive» (буквальный перевод данного понятия «отказ процветать») — англоязычный термин, означающий ряд ситуаций, при которых ребенок имеет очень скудные прибавки массы тела, а иногда и роста, и формирования нервно-психических навыков [34]. В русскоязычной медицинской литературе нет полного эквивалента этому термину, обычно это состояние относят к гипотрофии. Кроме того, изменения метаболизма и композиции тела у плода (в периоде внутриутробного развития) в последующем негативным образом влияют на репродуктивную функцию, деторождение и повышают риск рождения маловесного потомства [33].

Механизмы формирования последствий задержки внутриутробного развития плода

Центральной идеей связи задержки внутриутробного развития с отдаленными последствиями является «программирование питанием» — широкая концепция, согласно которой стимул или повреждение в критический период раннего развития могут вызвать длительные или пожизненные эффекты [13]. Схематично влияние нарушений питания через эпигенетический путь регуляции развития организма человека на метаболизм может быть представлено следующим образом: нарушение внутриутробного питания запускает эпигенетический путь регуляции через экспрессию генов, метаболизм клеток и клеточную пролиферацию, что приводит к нарушению работы рецепторов, транспортных белков, ферментов, факторов роста, связывающих белки. Одновременно формируется измененная направленность сигналов адипоцитов в ответ на поступление нутриентов, изменяется активность ферментов, синтез белка, чувствительность рецепторов к гормонам (инсулину, лептину, гормону роста и др.) [27, 32]. По мнению P. D. GIukman и соавт., у ребенка, родившегося от неблагоприятно протекавшей беременности, неблагоприятная ситуация после рождения прогнозируется еще в периоде внутриутробного развития [35]. При этом организм выстраивает стратегию подготовки к выживанию, формирует «экономный фенотип» (по теории Р. Баркера): после рождения у этих детей маленький рост, ранний пубертатный период, изменение гормонального статуса, поведения, повышение резистентности к инсулину, склонность к накоплению жировой ткани [36].

В настоящее время результаты многочисленных исследований на животных показывают, что посредством изменения питания на ранней стадии развития или путем воздействия на программы роста (индивидуальные, начиная с внутриутробного развития) можно влиять на состояние организма в более позднем возрасте. При этом имеются в виду такие последствия, как ожирение, а также изменение артериального давления, метаболизма холестерина, резистентности к инсулину, развитие атеросклероза, состояние костной ткани, иммунной системы, способность к обучению, поведенческие особенности и продолжительность жизни в целом [3]. Наряду с этим продемонстрировано пока только на животных, что высокая белковая нагрузка в питании не приводит к нарушению функции почек (у поросят с ЗВУР) [37].

Изучением влияния факторов питания на регуляцию и экспрессию генов, как известно, занимается «нутригеномика». На сегодняшний день, согласно разрабатываемой концепции, изменения в режиме питания, образе жизни, физической активности и факторах окружающей среды создают хронический стресс для клетки и ткани, значительно перегружая таким образом механизмы их восстановления с риском постоянных повреждений. Эта концепция, возможно, полностью изменит представление о том, как предотвратить ишемическую болезнь сердца или возникновение метаболического синдрома, поскольку отправная точка восприимчивости к болезни находится за годы, если не десятилетия, до возникновения первых симптомов. С пониманием молекулярных и эпигенетических механизмов эта концепция становится все более правдоподобной [38].

Подходы к питанию детей с задержкой внутриутробного развития, с учетом дискуссионных аспектов

В связи с особенностями функционирования ЖКТ, мочевыделительной системы, белкового, жирового и минерального обмена, у детей с ЗВУР формируется низкая толерантность к адекватному питанию, что требует от врача определенного профессионального искусства в разработке и организации программы персонифицированного питания, особенно в один из критических периодов развития человека, в частности, на первом году жизни.

Согласно Национальной программе «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [39] рекомендуется при выборе диетотерапии у ребенка с гипотрофией, в т. ч. пренатальной, т. е. с ЗВУР, учитывать гестационный возраст на момент рождения, остроту, степень тяжести и характер основного заболевания, удовлетворить возрастные потребности ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки, принимая во внимание толерантность ребенка к пище, а при гипотрофии (недостаточности питания) II–III степени постепенно переходить на высококалорийную/высокобелковую диету; регулярно фиксировать фактическое питание с расчетом «химического» состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии; увеличивать частоту кормлений с преимущественным использованием грудного молока или специализированных легкоусвояемых продуктов, а в наиболее тяжелых случаях применять постоянное зондовое питание в сочетании с частичным парентеральным питанием.

Вместе с тем в центре внимания специалистов разного профиля, особенно нутрициологов, находится вопрос о том, каким образом эффективно использовать «окно возможностей», т. е. состояние метаболизма, когда организм испытывает острую нужду в питательных веществах, с целью влияния на состояние здоровья ребенка непосредственно после рождения и в долгосрочной перспективе. Нет никаких сомнений, что «золотым стандартом» вскармливания ребенка первых двух лет (особенно первого года жизни), в т. ч. родившихся с ЗВУР, является грудное молоко. Оно обеспечивает оптимальное физическое и нервно-психическое развитие младенца, а также оказывает долгосрочное протективное воздействие в отношении ряда заболеваний. Исследования последних лет показали, что продолжительное грудное вскармливание способно снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, влияя на уровень артериального давления и холестерина так же, как и все профилактические меры, предпринимаемые в последующие годы [3]. Давно известно, что дети, вскармливаемые грудным молоком, реже болеют инфекционными и аллергическими заболеваниями. Грудное молоко препятствует развитию ожирения в последующем, так, в 2005 г. Т. Harder и соавт. продемонстрировали «дозозависимый» эффект грудного молока на характер весовой кривой ребенка [40]. На каждый месяц увеличения продолжительности естественного вскармливания риск формирования у ребенка избыточной массы тела снижался на 4% [33]. При невозможности использования грудного молока рекомендуется использование адаптированных заменителей грудного молока, в том числе предназначенных для маловесных (недоношенных) детей. В качестве стартового продукта при тяжелом дефиците питания оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного сывороточного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами. Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности ЖКТ [41].

В дальнейшем, при комбинации с продуктами для доношенных детей лучше выбирать смеси, обогащенные про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения, преимущественно за счет нормализации состава микрофлоры кишечника, нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка [42], полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают противовоспалительным эффектом, препятствуют агрегации тромбоцитов, улучшают перфузию кишечника, повышают противоинфекционную активность иммунной системы [43]. При недостаточном обеспечении макронутриентами в связи с ограничением объема питания, обусловленным основным заболеванием, в рацион питания ребенка постепенно вводят высококалорийные продукты (формулы для недоношенных после выписки из стационара — post-discharge formulas), а также специализированные формулы смесей для энтерального питания детей, разрешенные в возрасте до одного года жизни. Результаты клинико-биохимических исследований свидетельствуют об удовлетворительной переносимости и выраженной клинической эффективности этих смесей у детей с различными патологическими состояниями (сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, перинатальными и органическими поражениями центральной нервной системы и др.), сопровождающимися недостаточностью питания. Назначение смеси позволяет существенно повысить энергетическую ценность и содержание нутриентов в рационе питания, оказывает положительное воздействие на антропометрические показатели у детей со сниженным нутритивным статусом и приводит к улучшению биохимических показателей, характеризующих метаболизм [44]. Обсуждается также вопрос о возможности введения адаптированных кисломолочных смесей в объеме до 1/2 от суточного.

Оптимальное наращивание объема энтерального кормления нередко затруднительно у детей с ЗВУР, особенно родившихся недоношенными, с очень и экстремально низкой массой тела, в связи с повышенной частотой дисфункций ЖКТ и риском развития некротического энтероколита новорожденных (НЭК). Использование продолжительного парентерального питания также может привести к осложнениям, связанным с длительным стоянием центрального венозного катетера, а также вредным эффектам голодания на ЖКТ — позднее введение кормления приводит к атрофии ворсинок и отсутствию образования гормонов и ферментов и может, напротив, повышать заболеваемость НЭК и удлинять сроки госпитализации [45]. Таким образом, организация питания детей, родившихся недоношенными и имеющими ЗВУР, представляет еще большие сложности. Современные подходы к энтеральному питанию недоношенных детей в России изложены в утвержденных федеральных клинических рекомендациях «Энтеральное вскармливание недоношенных» [46]. Рекомендуется стартовать с минимального трофического питания — для повышения моторики кишечника и развития соответствующей микрофлоры, сохранения целостности кишечного барьера и снижения риска развития инфекции. Клинические преимущества такого подхода к вскармливанию включают улучшение толерантности к молоку, больший постнатальный рост, снижение сепсиса и укорочение сроков госпитализации. В то же время темпы наращивания питания недоношенным детям до сих пор находятся в стадии обсуждения. Так, в Кохрейновском обзоре, опубликованном 30.08.2017 г., авторы делают вывод, что более медленные темпы наращивания энтерального питания (15–20 мл/кг), по сравнению с быстрыми (30–40 мл/кг), не профилактируют развитие НЭК и увеличивают риск инвазивной инфекции [47]. Тем не менее рекомендуется проявлять особую осторожность в расширении питания у детей, родившихся при сроке гестации менее 29 недель и с признаками ЗВУР [48]. Вскармливание недоношенных детей с ЗВУР, в отличие от вскармливания недоношенных без ЗВУР, рекомендуется проводить с использованием максимально высоких допустимых доз белка и энергии, рассчитанных на фактическую массу тела, с учетом осложнений, свойственных этим детям, — высокой частоты нарушений углеводного обмена и дисфункций ЖКТ [15]. На втором этапе выхаживания недоношенные дети с ЗВУР и потерей массы тела свыше 15% от массы тела при рождении нуждаются в увеличении калорийности питания в неонатальном периоде до 130 ккал/кг/сут с целью обеспечения опережающих темпов роста, а также в контроле за калорийностью питания на амбулаторном этапе [49].

Вместе с тем, по мнению Д. В. Печкурова и соавт., изучавших особенности метаболизма детей, родившихся с ЗВУР, в настоящее время преобладают не экзо-, а эндогенные формы недостаточности питания. При этом патогенетической основой гипотрофии является не белково-энергетическое голодание, а нарушения метаболизма белка и энергетического баланса [26]. В этой связи питание, предусматривающее повышенную дотацию белка без учета особенностей обмена веществ, может оказаться небезопасным. Таким образом, при экстраполяции предложенной методики расчета питания на детей с ЗВУР и дефицитом массы тела II–III степени возникает ряд аспектов, которые нуждаются в обсуждении, в частности:

Для недоношенных детей с ЗВУР темпы достижения полного объема энтерального питания еще ниже по сравнению с недоношенными того же гестационного возраста без ЗВУР — достаточным ли для этой категории младенцев будет использование исключительно грудного молока с его усилением фортификатором или требуются дополнительно специализированные продукты питания?
Необходимо ли «усиление» грудного молока у поздних недоношенных и доношенных детей при отсутствии или недостаточных прибавках массы тела?
Нужен ли перерасчет на фактический и долженствующий вес различных нутриентов? Это возможно только при проведении парентерального питания.
Какие применять целевые значения белка, жира, углеводов, калорий на кг/массы тела при расчете энтерального питания у доношенных детей с ЗВУР?
Должна ли отличаться дотация электролитов и витаминов у детей с ЗВУР от принятых норм для детей того же гестационного возраста с нормальными массо-ростовыми показателями?

Несмотря на постоянные усовершенствования протоколов вскармливания, технологию «агрессивной» тактики парентерального питания и раннее начало энтерального кормления, обогащение грудного молока и использование специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей, не удается исключить основной проблемы физического развития недоношенных детей и тем более родившихся с ЗВУР, в виде высокой частоты постнатальной гипотрофии [50]. По данным исследования, проведенного в НЦАГиП, у всех детей с массой тела при рождении менее 1500 г, родившихся с ЗВУР, к 36-й неделе постменструального возраста (или моменту выписки из стационара, если она происходила раньше) масса тела не достигала 10-го перцентиля по графику Фентона 2013 г. Однако до сих пор остается неясным, как интенсивно должны расти недоношенные дети с ЗВУР. Нормативные параметры постнатального увеличения массы тела, роста и окружности головы для них не установлены, а тактика вскармливания недоношенных детей с ЗВУР остается предметом дискуссий [51].

Таким образом, проблема сохраняющихся низких показателей физического развития у детей с ЗВУР по отношению к сверстникам не может быть решена только увеличением дотации питательных веществ, так как ни один из доступных на сегодня питательных субстратов не может нормализовать состояние эндокринной системы и компенсировать нарушенное внутриутробное программирование. Это является одной из причин очень осторожных высказываний в отношении усиленного вскармливания и рациональности обеспечения быстрого «догоняющего роста» у детей с ЗВУР [52].

В настоящее время имеются данные, подтверждающие, что риск развития последствий ЗВУР для детей с низкой массой тела при рождении не так велик до того момента, когда начинается неблагоприятное программирование, т. е. проблему программирует не сам малый вес, а последующий быстрый скачок роста [3]. Более высокие массо-ростовые показатели в возрасте 6–18 месяцев у детей, родившихся с низкой массой тела, коррелируют с более высоким уровнем артериального давления в возрасте 30 лет и с более высоким показателем уровня проинсулина в плазме крови в возрасте 13–16 лет, т. е. являются фактором риска развития инсулинорезистентности и диабета 2 типа [32]. В этой связи тезис о том, что особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и данные физического развития сравняются со средневозрастными, приобретает особую значимость.

Ряд исследователей придерживается мнения о вреде избыточного питания в первые недели жизни у детей с малой массой тела при рождении. С учетом особенностей функционирования ферментных систем, работы ЖКТ, мочевыделительной системы и риска развития в будущем метаболического синдрома, фазу «усиленного питания», вероятно, необходимо исключить из программы питания детей, родившихся с ЗВУР. Определяя потребность в энергии и макронутриентах, при расчете питания следует использовать нормативы, разработанные для данного срока гестации, а не для данной массы тела. Так, доношенный ребенок с ЗВУР должен получать белок и калории в таком же количестве, как и здоровый ребенок: 110–150 ккал/кг/сут, белок — 1,8–2,0 г/кг/сут [53]. Есть также и мнение о том, что допустимым считается набор веса, соответствующий 3-му перцентилю [54].

Таким образом, необходимость коррекции нутритивного статуса ребенка, родившегося с ЗВУР, несомненна. Однако до настоящего времени окончательно не определена в целом степень «пищевой» нагрузки у детей с различной степенью и вариантом ЗВУР, особенно у недоношенных детей. Вероятно, ответы на поставленные вопросы и дискуссионные аспекты будут представлены в обновленной Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года (в 2019 г.), находящейся в настоящее время в разработке у ведущих специалистов по вопросам питания в Российской Федерации.

Об опыте организации питания детей, родившихся с ЗВУР и нутритивным дефицитом

При условии переносимости молочного белка у детей с неотягощенным аллергическим анамнезом среди адаптированных заменителей грудного молока в случаях его отсутствия, хорошо зарекомендовала себя смесь для питания на основе козьего молока Кабрита Голд 1 [55, 56]. Еще в 1900 г. Парижская академия медицинских наук признала козье молоко высокодиетическим продуктом и рекомендовала его для питания ослабленных детей и взрослых [55]. Из установленных преимуществ смеси на основе козьего молока в сравнении с формулами на основе коровьего молока можно отметить лучшую усвояемость жира, исчезновение кишечных колик, оптимальную динамику массы тела [55]. Указанная смесь является наиболее сбалансированным заменителем грудного молока, полученным на основе козьего молока, что определяется особенностями ее состава: это прежде всего сывороточная формула, а в казеиновой ее фракции доминирует β-казеин (известно, что α-s₁-казеин определяет уровень коагуляции белка), и поэтому белок козьего молока образует мягкий, легко перевариваемый сгусток в желудке, подобный сгустку белка грудного молока [41]. Она содержит сывороточный α-лактальбумин, имеет малый размер жировых глобул и содержание белка 1,5 г/100 мл. В состав жирового компонента смеси (1-я, 2-я, 3-я формулы) включен липидный комплекс DigestX с высоким содержанием в молекуле глицерола пальмитиновой кислоты в sn-2-позиции (42%), аналогично грудному молоку. Этот комплекс способствует улучшению усвоения жира путем уменьшения экскреции жирных кислот с калом, а также улучшению усвоения кальция в результате снижения экскреции кальция с калом. В смесях содержатся пребиотики (галакто- и фруктоолигосахариды) и пробиотики (бифидобактерии ВВ12), нуклеотиды, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микронутриенты.

В связи с вышеизложенным представляем собственный опыт применения данной смеси. По нашему мнению, особенности состава этой смеси позволяют рассматривать ее в качестве возможного предпочтительного продукта для доношенных детей, родившихся с ЗВУР, и детей раннего возраста с умеренным дефицитом питания.

На базе Государственной Новосибирской областной клинической больницы было проведено исследование, в рамках которого была осуществлена клинико-лабораторная оценка переносимости указанной смеси у детей периода новорожденности и раннего возраста (первых 3 месяцев жизни), в том числе родившихся с ЗВУР. Анализировали динамику массы тела, переносимость смеси (наличие/отсутствие диспепсических проявлений, функциональных нарушений ЖКТ, аллергических реакций, динамику биохимических показателей — уровня общего белка, альбумина, мочевины, а также показатели гемограммы и общего анализа мочи). При рандомизации группы исследования критериями исключения считали недоношенность, критическое и тяжелое состояние детей, наличие механической и динамической кишечной непроходимости, лактазной недостаточности, некротический энтероколит, врожденные пороки развития ЖКТ, наследственные болезни обмена веществ, непереносимость белков коровьего молока. Исследование было проспективным обсервационным, с обязательным оформлением информированного согласия матерей.

На момент формирования группы все дети находились в отделении патологии новорожденных на стадии реконвалесценции различных соматических заболеваний, на совместном посту с матерью, на искусственном вскармливании в связи с отсутствием грудного молока у их матерей. Дети имели стабильную прибавку в массе тела, усваивали полный объем энтерального питания и не нуждались в назначении лечебных смесей. Исследование продолжалось 3 месяца, длительность приема смеси для каждого ребенка составила от 10 дней до 3 недель (в среднем 16 дней). Оценку переносимости и эффективности продукта осуществляли по динамике состояния больного и критериям, занесенным в протокол наблюдения. Проводилась оценка динамики массы тела (среднесуточные прибавки), функции ЖКТ (наличие и степень выраженности срыгиваний, метеоризма, расстройств стула и характеристики копрограммы), биохимических показателей крови (не менее 1 раза в неделю). Все показатели сравнивали с исходными значениями. В исследование были включены 45 детей, родившихся при сроке гестации 38–41 неделя. При рождении 10 (22%) детей имели признаки ЗВУР I–II степени (преимущественно гипотрофический вариант), у 11 (24%) детей имелись признаки постнатальной гипотрофии I степени. Исходно (до начала исследования) пациенты получали базовые смеси на основе сывороточных белков коровьего молока.

Все дети в исследуемой группе имели удовлетворительную переносимость «изучаемой» смеси, отрицательной динамики по состоянию нутритивного статуса, функций ЖКТ, а также развитию аллергических реакций не зарегистрировано.

Дисфункция ЖКТ в виде выраженного метеоризма была зарегистрирована у 7 (15,5%) детей в момент перехода на смесь Кабрита Голд 1. В динамике к концу первой недели эта симптоматика сохранялась у 5 детей. При этом отмечено уменьшение степени выраженности данного симптома и его купирование на второй неделе приема смеси, когда объем потребляемого продукта увеличился в среднем в 1,3 раза. Следует отметить, что до перехода на смесь на основе козьего молока дети нуждались в назначении прокинетиков и препаратов, содержащих симетикон, но уже к концу первой недели ее приема указанные средства были отменены. Значимых нарушений консистенции и регулярности стула у детей не отмечено. Исходно, до начала приема изучаемой смеси, у 12 детей имелись срыгивания на 1–2 балла по шкале оценки интенсивности срыгиваний [57], которые купировались на второй неделе приема смеси. При оценке результатов биохимического анализа крови не установлено отклонений изучаемых показателей от нормативных значений (исходный уровень значений показателей также находился в пределах нормы). Содержание мочевины не превысило верхней границы нормы ни в одном случае, также не отмечалось снижения данного показателя ниже контрольных значений. Отклонений в общем анализе мочи, свидетельствующих о почечной дисфункции, не определялось.

Следует отдельно остановиться на характеристике детей с состоянием гипотрофии в постнатальном периоде и исходно имевших дефицит питания, то есть родившихся с признаками ЗВУР I–II степени. Таких детей из всей группы исследования в общей сложности было 21 (46,6%). Именно наличие указанных состояний послужило основанием смены питания для данной категории пациентов, поскольку прибавки в массе тела не были удовлетворительными при использовании базовых смесей на основе сывороточных белков коровьего молока. В частности, до момента назначения смеси на основе козьего молока среднесуточная прибавка массы тела у детей несколько отличалась от средних значений по группе и на предшествующей исследованию неделе составила (также по средним значениям) не более 15 г. Уже к концу первой недели приема изучаемой смеси среднесуточная прибавка массы тела у детей этой подгруппы увеличилась до 25 г, а к концу 2-й недели — до 35 г. Необходимо отметить, что описанные выше признаки гастроинтестинальной дисфункции до начала исследования имели место именно среди детей с гипотрофией и ЗВУР.

При опросе матерей относительно толерантности детей к питанию и комфортности в поведении детей были получены положительные отзывы.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что молочная смесь на основе козьего молока Кабрита Голд 1 характеризуется хорошей переносимостью при использовании в качестве основного продукта питания у детей, начиная с периода новорожденности. Смесь формирует адекватный «нутритивный статус», обеспечивая стабильную прибавку в массе тела, положительные изменения значений показателей белкового обмена. Кроме того, она оказывает определенный «лечебный» эффект при наличии у детей с дефицитом питания I степени функциональных расстройств питания в виде метеоризма, срыгиваний. У детей с умеренным дефицитом питания и постнатальной гипотрофией I степени отмечена отчетливая положительная динамика в нутритивном статусе в сравнении с показателями при использовании формул на основе сывороточных белков коровьего молока.

Заключение

Задача клинициста при работе с детьми, родившимися с низкой массой тела и/или имеющими в анамнезе ЗВУР, состоит в своевременном выявлении дефицита питания еще в период внутриутробного развития и далее после рождения, включая детей, родившихся преждевременно. Следует помнить, что здоровье детей с ЗВУР находится под угрозой и нуждается в надлежащей поддержке. Эта задача включает в себя также идентификацию небольшой, но здоровой группы детей, имеющих конституциональные особенности роста, для того, чтобы избежать причинения «ятрогенного вреда» неоправданными медицинскими вмешательствами [2]. С другой стороны, детям с ЗВУР необходимо комплексное медицинское сопровождение, включая в тяжелых случаях пребывание в отделении реанимации, они нуждаются в поддержке терморегуляции, гомеостаза, решении проблем обеспечения нутриентами. Идеальным продуктом питания для них является грудное молоко, но для обеспечения высоких потребностей в питательных веществах может потребоваться его фортификация (исключительно по медицинским показаниям) и использование специализированных продуктов питания [58]. Часто развивающееся у данной категории пациентов состояние, обозначаемое как «Failure to thrive» («отказ процветать»), ассоциируется с нарушением иммунной функции, ростом заболеваемости, тяжестью инфекционных болезней (особенно диареи и пневмонии), повышенной смертностью в возрасте до 5 лет [34]. В связи с этим достижение нормальной траектории роста имеет решающее значение в целях содействия «краткосрочному» здоровью и выживанию младенцев. Необходим компромисс между долго- и краткосрочными последствиями быстрого начала роста и понимание того, что подход к планированию питания должен быть индивидуальным, персонифицированным. По мнению A. Lukas с соавт., требуются дальнейшие исследования и разработка критериев достаточности питания для детей с ЗВУР [3]. Пока не достигнута единая позиция, в частности, по вопросу о том, какие показатели считать долженствующими для детей, рожденных с ЗВУР. По имеющимся таблицам оценки физического развития нельзя определить «желаемый» показатель с учетом последствий для здоровья. Такие таблицы не содержат ранжирования траекторий индивидуального роста в зависимости от риска сердечно-сосудистых заболеваний или замедления темпов прироста окружности головы в зависимости от последующего когнитивного потенциала. Также пока мало известно о том, какие именно аспекты роста и связанного с ним состава тела наилучшим образом позволяют предсказать уровень здоровья в дальнейшем [3].

Статья написана при финансовой поддержке компании «Хипрока Нутришион Ист Лимитед».

Литература

Hirst J., Villar J., Kennedy S., Bhutta Z. Being born stunted and/or wasted need not be inevitable/International Pediatric Association Newsletter Year 2015. Vol. 10; Issue 1: 9–14.
Ross M. G., Smith C. V. Fetal Growth Restriction. Update 2018. http://emedicine.medscape.com/article/261226-overview. [Accessed 22 July, 2018].
Lukas A., Makrides M., Ziegler E. Importance of growth for health and development. Nestle Nutr. Inst. Workshop Series Pediatr. Program. 2010; 65: 251 p.
Levine T. A., Grunau R. E., McAuliffe F. M. et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review // Pediatrics. 2015. Vol. 135, № 1. P. 126–141. DOI: 10.1542/peds.2014–1143.
Савельева Г. М., Шалина Р. И., Панина О. Б., Курцер М. А. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 479 с.
Василькова Н. Ю. Особенности нарушений роста у детей с наследственной патологией. Автореф. дис. … к.м.н. Новосибирск, 2004. 18 с.
Горбань Т. С., Дегтярева М. В., Бабак О. А. и др. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития // Вопр. практ. педиатрии. 2011. Т. 6, № 6. С. 8–13.
Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.11.2017 № 15–2/10/2–8090 «О направлении методических рекомендаций «Оценка физического развития детей и подростков».
Стандартные показатели ВОЗ в области развития ребенка: методы и разработки [Электронный ресурс]. Группа ВОЗ по многофокусному исследованию эталонов роста // ActaPaediatrica. 2006. Vol. 95, Suppl. 450. P. 76–85. Режим доступа: http://www.who.int/childgrowth/standards/acta_paediatrica2006_suppl450 pp76_85_rus.pdf.
Tanis R. Fenton. A new fetal-infant growth chart for preterm infants developed through a meta-analysis of published reference studies // BMC Pediatrics. 2003, р. 5–10.
Villar J., Giuliani F., Bhutta Z. A., Bertino E., Ohuma E. O., Ismail L. C. et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21 st Project // Lancet Glob Health. 2015, 3 (11): e681-e691. DOI: 10.1016/S2214–109 X (15)00163–1.
Victora C. G., Villar J., Barros F. C., Bertino E., Noble J. A., Purwar M. et al. Anthropometric characterization of impaired fetal growth: risk factors for and prognosis of newborns with stunting or wasting // JAMA Pediatr. 2015, 169 (7): e151431. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2015.1431.
Нетребенко О. К. Метаболическое программирование в антенатальном периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (6): 58–64.
Bernstein I. M., Horbar J. D., Badger G. J. et al. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network // Am J Obstet Gynecol. 2000, Jan. 182 (1 Pt 1): 198–206. DOI: 10.1016/S0002–9378 (00)70513–8.
Кириллова Е. А. Особенности раннего физического и стато-моторного развития недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития. Дисс. … к. м.н., 2017. 146 c.
Близнецова Е. А., Антонова Л. К., Кулакова Н. И. Особенности течения неонатального периода у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 83–88.
Villar J., Puglia F., Fenton T., Cheikh Ismail L., Staines-Urias E., Giuliani F. et al. Body composition at birth and its relationship with neonatal anthropometric ratios: the Newborn Body Composition Study of the INTERGROWTH-21 st Project Pediatr Res 2017.
Okada T., Takahashi S., Nagano N., Yoshikawa K., Usukura Y. Early postnatal alteration of body composition in preterm and small for-gestational-age infants: implications of catch-up fat // HosonoPediatr Res. 2015, Jan; 77 (1–2): 136–142. DOI:10.1038/pr.2014.164.
Eriksson L., Haglund B., Odlind V., Altman M., Ewald U., Kieler H. Perinatal conditions related to growth restriction and inflammation are associated with an increased risk of bronchopulmonary dysplasia // Acta Paediatr. 2015; 104 (3): 259–263. DOI: 10.1111/apa.12888.
Weisz B., Hogen L., Yinon Y., Gindes L., Shrim A., Simchen M. et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective IUGR compared with uncomplicated monochorionic twins. Twin Res Hum Genet Off // J Int Soc Twin Stud. 2011; 14: 457–462. DOI: 10.1375/twin.14.5.457.
Damodaram M., Story L., Kulinskaya E., Rutherford M., Kumar S. Early adverse perinatal complications in preterm growth — restricted fetuses // J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204–209. DOI: 10.1111/j.1479–828 X.2011.01299.x.
Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Быкова О. Г. Нутритивный статус детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития // Вопросы детской диетологии. 2011; 4: 9–13.
Bozzetti V., Tagliabue P. E. Enteral feeding of intrauterine growth restriction preterm infants: theoretical risks and practical implications // Pediatr Med Chir. 2017, Jun 28; 39 (2): 160. DOI: 10.4081/pmc.2017.160.
Isabelle M. C. Ree, Vivianne E. H. J.. Smits-Wintjens, Esther G. J., Rijntjes-Jacobs, Iris C. M., Pelsma, Sylke J., Steggerda Frans J., Walther Enrico Lopriore. Necrotizing Enterocolitis in Small — for — Gestational — Age Neonates: A Matched Case-Control Study // Neonatology. 2014; 105: 74–78. DOI: 0.1159/000356033.
Tidjani Alou M., Lagier J. C., Raoult D. Diet influence on the gut microbiota and dysbiosis related to nutritional disorders // Human Microbiome Journal. 2016; 1: 3–11. DOI: 10.1016/j.humic.2016.09.001.
Печкуров Д. В., Володина Н. А., Липатова Е. С. Содержание α1-антитрипсина и трансферина в сыворотке крови детей раннего возраста с гипотрофией // Педиатрия. 2011; 90: 43–47.
Щеплягина Л. В., Нетребенко О. К. Питание беременной женщины и программирование заболеваний ребенка на разных этапах онтогенеза (теоретические и практические вопросы) // Лечение и профилактика. 2012; 1 (2): 7–15.
Фадеева Т. Ю. Клинико-функциональные особенности развития плода и новорожденного с задержкой внутриутробного развития. Автореф. дис. … к.м.н. Владивосток, 2012. 23 с.
Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Васильева Т. Г., Зернова Е. С., Шишацкая С. Н. Патогенетические аспекты нарушения обмена фолиевой кислоты при задержке внутриутробного развития плода // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. URL: http://science-education.ru/ru/article/view? id=24187 (дата обращения: 15.08.2018).
Giussani D. A., Niu Y., Herrera E. A., Richter H. G., Camm E. J., Thakor A. S., Kane A. D., Hansell J. A., Brain K. L., Skeffington K. L., Itani N., Wooding F. B., Cross C. M., Allison B. J. Heart disease link to fetal hypoxia and oxidative stress // Adv. Exp. Med. Biol. 2014; 814: 77–87. DOI: 10.1007/978–1-4939–1031–1_7.
Платовская Д. В. Дети с задержкой внутриутробного развития: ранняя гормональная адаптация и клинико-психологические особенности. Автореф. дис. … к.м.н. Воронеж, 2011. 24 с
Нетребенко О. К. Младенческие истоки хронических неинфекционных заболеваний: cахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания // Педиатрия. 2014. Т. 93, № 5. С. 109–117.
Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Суркова Е. Н. Отдаленные последствия неправильного вскармливания детей. Уч. пос. для врачей. М., 2011. С. 13–14.
Sirotnak A. P, Pataki C. Failure to Thrive Updated: Apr 21, 2017 https://emedicine.medscape.com/article/915575 [Accessed 25 July, 2018].
Gluckman P. D., Hanson M. A., Low F. M. The role of developmental plasticity and epigenetics in human health // Birth Defects Res. С Embrio Today. 2011; 93: 12–18. DOI: 10.1002/bdrc.20198.
Barker D. J. The developmental origins of chronic adult disease // Acta Paediatr. 2004; 93 (Suppl.): 26–33. DOI: 10.1111/j.1651–2227.2004.tb00236.x.
Boubred F., Jamin A., Buffat C., Daniel L., Borel P., Boudry G., Le Huëron-Luron I., Simeoni U. Neonatal high protein intake enhances neonatal growth without significant adverse renal effects in spontaneous IUGR piglets // Physiol Rep. 2017, May; 5 (10). pii: e13296. DOI: 10.14814/phy2.13296.
Frank M. Ruemmele F. M., Garnier-Lengliné H. Why Are Genetics Important for Nutrition? Lessons from Epigenetic Research // Ann. Nutr. Metab. 2012; 60 (Suppl. 3): 38–43.
Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / Под ред. А. А. Баранова, В. А. Тутельяна. М., 2010. 68 с.
Harder T., Bergmann R., Kallischnigg G., Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis // Am. J. Epidemiol. 2005; 162: 397–403. DOI: 10.1093/aje/kwi222.
Скворцова В. А., Нетребенко О. К., Боровик Т. Э. Нарушения питания у детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2011; 1: 36–41.
Клиническая диетология детского возраста. Руководство для врачей / Под ред. проф. Т. Э. Боровик, проф. К. С. Ладодо. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. 720 с.: ил.
Calder Р. С. S-3 fatty acid, inflammation and immunity-relevance to postsurgical and critically ill patients // Lipids. 2004; 39: 1147–1161.
Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Баканов М. И. и др. Нарушения питания у детей раннего возраста и возможности их коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2011; 10 (4): 119–125.
Schutzman D. L., Porat R., Salvador A., Janeczko M. Neonatal nutrition: a brief review // World J Pediatr. 2008; 4: 248–253. DOI: 10.1007/s12519–008–0046–2.
Энтеральное вскармливание недоношенных. Клинические рекомендации. М., 2015. 28 с.
Oddie S. J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017, Issue 8. Art. № CD001241. DOI: 10.1002/14651858.CD001241.pub7.
Kempley S., Gupta N., Linsell L. et al. Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: analysis from a randomised trial // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; 99: 6–11.
Халецкая О. В., Суслова М. А., Яцышина Е. Е., Федорина Н. А. Подходы по оптимизации питания и физического развития у недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания // Медицинский альманах. 2018, № 3 (54), с. 42–44.
Рюмина И. И., Нароган М. В., Грошева Е. В., Дегтярева А. В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей // Доктор.Ру. 2014. № 3 (91). С. 12–17.
Descamps Olivier S., Eric T., Pierre-Francois G. Does FTO have a paradoxical effect in fetal life? // BMC Genetics. 2014; 15: 145. DOI: 10.1186/s12863–014–0145–0.
Henriksson P., Eriksson B., Forsum E., Löf M. Gestational weight gain according to Institute of Medicine recommendations in relation to infant size and body composition // Pediatr Obes. 2015, Oct; 10 (5): 388–394. DOI: 10.1111/ijpo.276.
Неонатология. Том 1. Детские болезни. Учебник / Под ред. Н. Н. Володина, Ю. Г. Мухиной, А. И. Чубаровой. М.: Династия, 2011. С. 79.
Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. М.: Медицинская литература, 2011. С. 153.
Боровик Т. Э., Семенова Н. Н., Лукоянова О. Л. и др. К вопросу о возможности использования козьего молока и адаптированных смесей на его основе в детском питании // Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (1): 8–10.
Juarez M., Ramos M. Physico-chemical characteristics of goat milk as distinct from those of cow’s milk // Int. Dairy Fed. Buffi. 1986; 202: 54–67.
Vandenplas Y. The diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in infants and children // Ann. Med. 1993; 25 (4): 323–328. Review. PubMed. PMID: 8217096.
Carducci B., Bhutta Z. Care of the growth-restricted newborn // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018, May; 49: 103–116. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.02.003.

Т. В. Белоусова¹, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Андрюшина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

¹ Контактная информация: [email protected]

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей/ Т. В. Белоусова, И. В. Андрюшина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 50-59
Теги: маловесные новорожденные, рост, питание, нутриенты

Синдром задержки развития плода | Серов В.Н.

Синдром задержи развития плода (СЗРП) и плацентарная недостаточность (ПН) являются проявлением ряда заболеваний, которые нередко становятся причиной внутриутробной гибели плода с последующим самопроизвольным выкидышем, рождением мертвого ребенка.

Наиболее показательным в отношении внутриутробной гибели плода и СЗРП является привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. При привычном невынашивании плод, как правило, вначале погибает, после чего наступает выкидыш. Лишь при истмико–цервикальной недостаточности плод рождается живым.
Изучение причин привычного невынашивания беременности претерпевает существенную динамику. Постоянно выясняется особо значимая роль аутоиммунных нарушений (антифосфолипидный синдром, анти–ХГ–синдром, наличие антител к прогестерону, фосфолипидам), гестоза, генетических аномалий.
Роль острой вирусной инфекции при беременности, как причины поражения плода и потери беременности, никем не отрицается. Однако частота острой вирусной инфекции невелика и составляет 1–1,5%
Бактериальная инфекция, в частности, хронический эндометрит, хроническая урогенитальная инфекция (пиелонефрит, кольпит), как причина СЗРП и внутриутробной гибели плода, остаются не доказанными.
Носительство вирусной инфекции, особенно герпетической, способствует образованию антифосфолипидных антител и в последующем – возможному развитию антифосфолипидного синдрома.
Ранее совместно мы изучали на большой группе более (1200 беременных) течение беременности и родов при наличии IgG и IgM антител к герпесу, цитомегаловирусу, гепатиту А, В, С. Было отмечено, что герпетическая инфекция в 16–25% сопровождалась осложнениями со стороны плода в виде внутриутробной гибели и самопроизвольного прекращения беременности, в том числе и преждевременными родами, гипотрофией плода и мертворождениями. Аномалий развития плода также оказалось больше в 1,5 раза по сравнению с популяционными показателями.
У беременных, инфицированных вирусами различных форм гепатита, выявлено повышенное количество гестозов, преждевременных родов, слабости родовой деятельности. Однако самопроизвольных выкидышей и внутриутробной гибели плода не было. В дальнейшем мы обследовали группу женщин, ранее перенесших повторные самопроизвольные выкидыши, и обнаружили у 35% из них наличие антител к фосфолипидам. Таким образом, можно считать причиной самопроизвольных прерываний беременности и внутриутробной гибели плода не латентную герпетическую инфекцию, а антифосфолипидный синдром.
В определенной степени можно предположить, что причинами гипотрофии плода, плацентарной недостаточности у беременных с гестозом также являются антифосфолипидные антитела, т.к. преэклампсия чаще всего развивается на фоне антифосфолипидного синдрома.
Ведущими признаками определения СЗРП и ПН являются ультразвуковая биометрия плода, определение кровотока в сосудах плаценты и плода, определение хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена. Наиболее ранними проявлениями (еще до заметной задержки развития плода) являются нарушения кровообращения в фето–плацентарном комплексе.
В клинической практике наиболее часто выделяют первичную и вторичную ПН. При первичной ПН структурные изменения обнаруживаются в строении, расположении и прикреплении плаценты и создания ворсин хориона.
Вторичная ПН развивается во II–III триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложненного течения беременности, характеризуется инволюционно–дистрофическими и воспалительными ее изменениями. Как первичная, так и вторичная ПН могут иметь острое и хроническое течение.
В развитии острой ПН важную роль играют нарушения маточно–плацентарного кровообращения. Острая ПН чаще развивается на фоне обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, вследствие чего наступает гибель плода и прерывание беременности.
Нередко обширные кровоизлияния и отслойка плаценты развиваются при катастрофическом антифосфолипидном синдроме.
Хроническая ПН возникает в результате нарушения компенсаторно–приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволюционно–дистрофическими процессами [1,2].
В клинической практике важно различать относительную и абсолютную ПН.
При сохранении компенсаторных реакций в плаценте ее недостаточность не нуждается в лечении. В этих случаях беременность может закончиться своевременными родами здорового ребенка. Однако возможна и внутриутробная задержка плода, которую следует выявить при динамическом наблюдении.
Наиболее тяжелой формой является абсолютная недостаточность плаценты, свидетельствующая об истощении компенсаторных механизмов плаценты. Эта форма патологии сопровождается СЗРП и гипоксией плода, вплоть до его внутриутробной гибели. Беременность у таких женщин протекает на фоне угрожающего аборта или преждевременных родов. В клинической практике наблюдаются переходные виды ПН.
Выделяют основные формы хронической недостаточности плаценты:
1. Нарушение питательной функции (трофическая недостаточность), при которой нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода;
2. Дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода и углекислоты.
Две формы нарушения функции плаценты могут существовать самостоятельно или сочетаться друг с другом. Они могут лежать в основе патогенеза как первичной, так и вторичной ПН.
К основным звеньям патогенеза ПН относятся нарушения маточно–плацентарного и плодово–плацентарного кровообращения, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты.
Патология маточно–плацентарного кровообращения характеризуется тремя важнейшими моментами: нарушением притока крови в межворсинчатое пространство, затруднение оттока крови из него и изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матки.
Результаты изучения системных изменений при хронической ПН указывают на то, что к числу наиболее важных патофизиологических изменений в организме беременной относится гиповолемия и снижение перфузии органов. При этом возрастает чувствительность сосудистых элементов к циркулирующим прессорным агентам и происходит активация коагуляционного каскада, что ведет к одновременному снижению перфузии межворсинчатого пространства [1,2,3].
Большая роль в нарушении гемодинамики плаценты принадлежит реокоагуляционным расстройствам. Известно, что изменения гемостаза, в частности, гиперкоагуляция, занимает особое место в патогенезе ПН.
Исходная физиологическая гиперкоагуляция крови, достигающая максимального развития к концу III триместра, обеспечивает локальный гемостаз в матке после родов. В динамике беременности в организме развивается гиперволемия и снижается периферическое сосудистое сопротивление. Эти механизмы носят адаптационно–защитный характер у здоровых беременных.
В случае же патологии, приводящей к активации системы гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют усугублению ПН [4,5,6]. При беременности с задержкой внутриутробного развития плода уменьшается количество проникающих в миометрий трофобластических элементов. Неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии матери становится причиной недостаточности его перфузии и изменений секреции гуморальных факторов.
Основными направлениями для предупреждения развития и лечения ПН и СЗРП являются воздействия, направленные на улучшение маточно–плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать–плод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушений функции клеточных мембран. В последние годы значительно расширился арсенал лекарственных средств, назначаемых для предупреждения нарушений внутриутробного роста при ПН, сопровождающей дефицитом кислородного снабжения плода.
К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистый компонент маточно–плацентарного сосудистого бассейна, относятся препараты, клинический эффект которых обеспечивает снижение тонуса, амплитуды и сокращений матки, общего периферического сосудистого сопротивления, диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений без существенного снижения артериального давления. При чрезмерной активности мускулатура матки и острой гипоксии плода внутривенное введение b–адреномиметиков способствует улучшению маточного плацентарного кровотока. Однако при гипоксии, развившийся на фоне плацентарной недостаточности, сопровождающейся глубокими морфологическими изменениями в плаценте, эффект от применения препаратов данной группы не достигается. Фармакологический токолиз может оказывать благоприятное влияние на маточно–плацентарное кровообращение лишь при ПН функционального характера. Кроме того, применение данных препаратов при гиповолемии ограничено в связи с тем, что сосудорасширяющий эффект при низком систолическом артериальном давлении может способствовать снижению маточно–плацентарного кровотока.
Для улучшения маточно–плацентарного кровообращения используют внутривенные инфузии реополиглюкина, декстранов.
В связи с тем, что в развитии хронической плацентарной недостаточности существенное место занимают морфофункциональные изменения в плаценте в виде микротромбозов, гематом и инфарктов, мероприятия, направленные на улучшение реологических свойств крови, могут способствовать нормализации периферического кровотока, в том числе в бассейне маточно–плацентарного круга кровообращения. К ним относится применение гепарина, а в последнее время низкомолекулярных фракций гепарина – фраксипарина и др. (последнее используется и в амбулаторных условиях).
В последние годы для лечения ПН стали применяться эфферентные методы лечения, в частности, плазмаферез. Рекомендуют использовать ультрафиолетовое облучение крови, медицинский озон, лазерную терапию.
При наступившей беременности наиболее перспективным является профилактика и лечение при ранних проявлениях ПН. Оправдано также лечение беременных с высоким риском СЗРП. В первую очередь это беременные с внутриутробной инфекцией, гестозом, аутоиммунной патологией. Согласно нашим данным и сведениям литературы [2,5,6], наиболее эффективным методом лечения начальных проявлений ПН является применение активатора клеточного метаболизма – Актовегина в сочетании с b–миметиками.
Актовегин активирует обмен веществ в тканях, улучшает трофику, и стимулирует процесс регенерации. Актовегин представляет собой депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и нуклеиновыми кислотами.
Актовегин улучшает клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиления внутриклеточного метаболизма. Эти процессы приводят к ускорению обмена АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия, недостаток субстрата), и при повышенном потреблении энергии (заживление, регенерации) Актовегин стимулирует энергетические процессы. Вторичным эффектом является усиление кровообращения.
Применение Актовегина улучшает транспорт и утилизацию глюкозы, при этом наблюдается повышение потребления кислорода.
Под влиянием инфузий Актовегина существенно улучшаются показатели центральной гемодинамики у беременных, имевших гипокинетический тип кровообращения. Значительно снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и улучшается плодово–плацентарный кровоток [6].
Применение Актовегина значимо улучшает показатели артериального и венозного кровотока в системе мать–плацента–плод, что позволяет уменьшить частоту досрочного родоразрешения [2].
Инфузионная терапия Актовегином оказывает выраженный терапевтический эффект в состоянии плода, развивающегося в условиях ПН, что выражается в достоверном улучшении кровотока в плодово–плацентарных сосудах и динамике его роста. Кроме того, лечение Актовегином способствует лучшей переносимости родового акта. Положительное влияние Актовегина на плодово–плацентарное кровообращение связано прежде всего с улучшением доставки кислорода, увеличением перфузии глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма в плаценте [6].
Таким образом, ранняя диагностика плацентарной недостаточности и профилактическое лечение беременных из групп риска по развитию синдрома задержки развития плода позволяет предупредить декомпенсированные формы маточно–плацентарной дисфункции и довести беременность до благополучного исхода.

Литература
1. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести – Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2004, т.3, №2 с 7–13
2. Громыко Г.Л. Актовегин: Опыт применения в акушерской практике – Санкт–Петербург. 2000, 33–41
3. Демидович Е.О., Игнатко И.В. Особенности плодового почечного кровотока при фетоплацентарной недостаточности.
4. Орджоникидзе Н.В., Клименко П.А., Дживилегова Г.Д. Новое в лечении беременных с синдромом задержки развития плода – Акушерство и гинекология, 1996, №3, стр 32–36
5. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность – Акушерство и гинекология, 1997, №6, стр. 40–43
6. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации – Вестник Российской ассоциации акушеров–гинекологов, 2001, №2, стр. 43–47

Задержка развития плода (ЗРП)

Бывает, что будущие мамы слышат на приеме у лечащего врача или в кабинете УЗИ пугающе непонятную аббревиатуру – ЗРП. Ее расшифровка пугает еще больше: «задержка развития плода». Беременную женщину, столкнувшуюся с подобным диагнозом, мучает множество вопросов. Насколько опасно это состояние? Как оно отразится на здоровье малыша? Сможет ли он «наверстать» упущенное?

Задержка развития плода (ЗРП)

Взрослые люди не похожи друг на друга, и среди множества внешних отличий они разнятся ростом и весом. Даже один и тот же человек в различные периоды своей жизни может худеть или полнеть, и это не вызывает ни у кого тревогу. Другое дело совсем маленькие дети: для них рассчитаны четкие критерии, отклонение от которых свидетельствует о том, что с малышом что-то не так. И чем меньше ребенок, тем большее значение имеет соответствие его физического развития определенным нормам. А для оценки состояния внутриутробного развития плода его размеры – самый объективный критерий.

Вес ребенка при рождении имеет очень большое значение для его развития, особенно в первый год жизни, и оказывает влияние на состояние его здоровья в последующем. Дети, рожденные с низкой массой тела (до 2500 грамм), больше подвержены акушерским осложнениям: они хуже переносят роды, у них чаще, чем у детей с нормальным весом, развивается гипоксия и даже асфиксия, встречаются и неврологические нарушения.

Как следствие, эти малыши плохо адаптируются в новой жизни. В младенчестве они страдают от гипервозбудимости, повышенного или наоборот пониженного мышечного тонуса, вяло сосут и часто срыгивают пищу, плохо прибавляют в весе, могут несколько отставать в психомоторном развитии от своих ровесников. Даже в возрасте 7-8 лет такие детишки гиперактивны, неуклюжи и не умеют долго концентрировать внимание на необходимом предмете. Различия между здоровыми детьми и маловесными малышами стираются лишь к 9-10 годам, хотя по росту и весу они догоняют своих сверстников уже к двухлетнему возрасту. Однако последствия перенесенного состояния могут “аукнуться” уже во взрослом возрасте. Недавние исследования доказали связь между низким весом при рождении и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарного диабета и повышенного уровня липидов в крови – все эти болезни связаны с врожденной патологией эндокринной системы, наблюдающейся у маловесных детей. Поэтому такая патология как «задержка развития плода« (ЗРП или гипотрофия плода) заслуживает особого внимания.

ЗРП может быть симметричной, когда все органы уменьшены равномерно, и асимметричной, когда головной мозг и скелет соответствуют сроку беременности, а внутренние органы отстают в развитии. Причинами этого бывают курение, употребление алкоголя, хромосомные аномалии, инфекции, но чаще всего – фетоплацентарная недостаточность и другие состояния, приводящие к нарушению кровообращения: повышенное или пониженное артериальное давление, токсикозы второй половины беременности, сахарный диабет с повреждением сосудов, болезни почек и др.

На развитие гипотрофии плода влияет возраст матери. Дело в том, что организм слишком юных матерей (16-18 лет) просто еще не готов к предстоящим нагрузкам, а у более взрослых (32-40 лет) — чаще всего уже имеется “багаж” хронических заболеваний. Курение, пристрастие к спиртному и любым наркотикам явно способствуют развитию гипотрофии, поскольку вызывают выраженное сужение сосудов и уменьшают маточно-плацентарный кровоток. Увы, но достаточно часто гипотрофия наблюдается при многоплодной беременности, поскольку двум, а то и трём близнецам приходится делить, в буквальном смысле слова по братски, получаемые от мамы питательные вещества.

Одним из самых простых методов контроля развития плода является измерение размеров матки. Как только её можно будет легко прощупать над лоном – приблизительно на четвёртом месяце беременности, при каждом визите врач будет измерять высоту дна матки, а во второй половине беременности еще и окружность живота на уровне пупка. Это позволит доктору ориентировочно судить о размерах плода. Очевидно, что эти показатели недостаточно объективны, ведь на их величину влияют и толщина передней брюшной стенки, и количество околоплодных вод, и телосложение женщины.

Самым точным методом диагностики является применяющаяся в нашей Клинике ультразвуковая биометрия, при которой измеряется и оценивается несколько параметров плода. Наиболее традиционным является измерение головки, животика и бедренной кости, но если у врача есть сомнения, он проведёт и дополнительные измерения. Точность диагноза обеспечивается высокой квалификацией врача, проводящего исследование, отличной разрешающей способностью нашего УЗ-сканера “Sonix OP” и возможностью проведения допплерометрического исследования. УЗИ также контролирует количество околоплодных вод, выявляет признаки нарушения работы плаценты, а также изменения кровотока в ней, что помогает врачу достаточно точно поставить предварительный диагноз и начать лечение. Для уточнения диагноза мы проводим доплеровское исследование сосудов плаценты, пуповины и крупных сосудов плода, а также кардиотокографию (КТГ), которая позволяет регистрировать сердцебиение плода и характер изменений частоты его сердечных сокращений в ответ на шевеления или на сокращения матки. Важно, что нормальные данные доплерометрии и КТГ – даже при наличии низкого веса свидетельствуют о благополучии малыша. Если при обследовании не было выявлено никаких отклонений, то становится понятным, что речь идет о здоровом маловесном плоде. В этом случае женщину мы просто наблюдаем, не проводя никакой терапии.

Первые признаки ЗРП могут обнаружиться при таком исследовании уже в 24-26 недель, и при этом чаще отмечается её симметричная форма. Возникновение же гипотрофии после 32 недель более характерно для асимметричной формы, причём обычно к ней присоединяется и гипоксия плода.

Выявленную задержку развития плода необходимо лечить. Цель лечения в этом случае – не «откормить ребенка», а нормализовать обменные процессы и поддержать жизненные функции плода. Конечно, успех лечения во многом зависит и от того, насколько своевременно оно начато. Для лечения гипотрофии применяется большой арсенал медикаментов. Оно должно быть индивидуальным, с учетом причины, вызвавшей ЗРП в данном конкретном случае и направленным на терапию и заболеваний женщины, и осложнений беременности. Для будущих мам, вынашивающих маленького ребенка, очень важно полноценное питание, богатое витаминами и животными белками, а также режим с ограничением физической активности. Хотя переедать не стоит, помня о том, что излишества в рационе совсем не приводят к пропорциональному увеличению количества питательных веществ, отбираемых плацентой для плода.

В зависимости от тяжести состояния плода, лечение проводят амбулаторно, например, в нашем дневном стационаре, или в родильном доме. Хотя, как известно, дома и стены помогают, но в тяжелых случаях лучше не отказываться от госпитализации. В больнице проще наблюдать за состоянием мамы и малыша, а значит, и оказать более эффективную помощь. Эффект от проведения лечебных мероприятий необходимо постоянно контролировать при помощи УЗИ и КТГ, которые обычно назначаются с интервалом в 2 недели, а при необходимости и чаще. Лечение ЗРП почти всегда дает хорошие результаты. В большинстве случаев удается наблюдать адекватный рост плода: например, за 7-10 дней размеры плода увеличиваются соответственно, а не отстают еще больше, что считается вполне удовлетворительным результатом.

Метод и сроки родоразрешения во многом зависят от состояния плода. Если лечение ЗРП проходит успешно и малыш растёт, то не имеет смысла торопить события, поскольку к концу беременности он может достигнуть вполне приличных размеров. Если же, несмотря на все усилия, ребенок не набирает вес или имеет еще какие-либо проблемы, то прибегают к досрочному родоразрешению. При сроке беременности близком к доношенному и готовых родовых путях обычно стимулируют естественную родовую деятельность. При этом роды ведут под тщательным врачебным контролем. Однако если малыш настолько слаб, что обычные роды будут слишком большим испытанием для него, то прибегают к операции кесарева сечения. Женщинам, у которых диагностируется гипотрофия плода, необходимо выбрать роддом, на базе которого организована современная служба выхаживания маловесных детей, ведь такому ребенку важно оказать квалифицированную помощь с первых минут жизни.

Но лучший способ предотвратить эту проблему – профилактика. При планировании беременности необходимо пройти тщательное обследование у специалистов, санировать очаги хронической инфекции, распрощаться с вредными привычками. Иногда беременным из группы высокого риска по ЗРП мы рекомендуем курсы медикаментозной профилактики на сроках до 12 недель, в 20-23 и 30-32 недели, в состав которых входят сосудорасширяющие средства и витамины.

Перинатальные и отдаленные исходы у детей с синдромом задержки роста плода

В. Е. Радзинский, А. А. Оразмурадов, Е. А. Девятова

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского Университета Дружбы Народов

ул. Миклухо – Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия

Т. В. Златовратская, Н. М. Старцева

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» ДЗМ

Госпитальная площадь, д. 2, 111020 Москва, Россия

Актуальность: в статье представлен широкий обзор литературы по проблеме хронической плацентарной недостаточности (ПН), и освещены взгляды, сложившихся на рубеже XX–XXI веков. ПН остается одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства и перинатологии, так как перинатальная заболеваемость и смертность в большой мере определяются степенью тяжести ПН, а малый вес при рождении – фактор риска повышенной заболеваемости на протяжении всей последующей жизни ребенка и формирует перинатальную заболеваемость и смертность.

Перинатальные поражения центральной нервной системы приводят к возникновению неврологических осложнений различной степени тяжести, что существенно ухудшает качество жизни таких детей.

При изучении отдаленных исходов у детей с синдромом задержки роста плода (ЗРП) в анамнезе обращает на себя внимание не только большой удельный вес неврологических осложнений, но и высокая частота болезней органов дыхания и болезней крови.

Хроническая ПН остаётся ключевой проблемой акушерства, неонатологии, патологии анте- и перинатального периодов, поскольку функциональная недостаточность плаценты приводит к угрозе прерывания беременности, гипоксии, отставанию роста и развития плода, либо к его гибели ( Савельева Г. М., 1991; Бунин А. Т., 1993; Башмакова Н. В. и др., 1996; Макаров И. О., 1998; Радзинский В. Е., Милованов А. П. и др., 2004). Плацентарная недостаточность – это клинический синдром, отражающий патологическое состояние материнской (маточно – плацентарной) и плодной (плацентарно – плодной) частей плаценты, приводящее к замедлению развития и роста плода (Савельева Г. М. и др., 1991). Милованов А. П., (1999) предложил определение ПН: это клинико – морфологический симптомокомплекс, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма. Клинически обоснована терминология и классификация ПН предложенная Радзинским В. Е. (1983, 2001): это поликаузальный синдром, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные изменения в материнском организме, характеризующийся нарушением молекулярных, клеточных, тканевых и органных адаптационно – гомеостатических реакций фетоплацентарной системы и реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах. Частота плацентарной недостаточности составляет 17 – 26%, не имеет тенденции к снижению и обусловливает до 47% перинатальных потерь (Колгушкина Т. Н., 2004). По данным Барашнева Ю. И. и др. (1997), частота ее колеблется от 3 – 4 % до 45 %, перинатальная заболеваемость достигает 700 %о, а смертность 24,2 – 177,4%о. По данным других исследователей, ПН составляет более 20% в структуре причин перинатальной смертности (Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В., 1997).

К основным звеньям многогранного патогенеза ПН относят нарушения маточно – плацентарного и плодово – плацентарного кровотока, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты, изменения иммунного статуса плода. Патология маточно – плацентарного кровообращения в свою очередь характеризуется тремя важнейшими моментами: нарушением притока крови в межворсинчатое пространство, затруднением оттока из него и локальными изменениями реологических и коагуляционных свойств крови.

Функциональная недостаточность плаценты оказывает прямое отрицательное воздействие на развитие плода и новорожденного, что проявляется характерной клинической симптоматикой, в частности синдромом ЗРП, который занимает важное место в структуре перинатальной смертности и оказывает отрицательное влияние на последующее развитие ребенка. (Борзова Н. Ю., Гагаева Ю. В. и др., 2004). Синдром ЗРП – одно из наиболее часто встречающихся состояний новорожденного (Афанасьева Н. В., Игнатко И. В., 2003). В акушерской практике, по данным Медведева Н. В., Юдиной Е. В. (1998), данная патология встречается в 5 – 31 % случаев.

Учитывая важность своевременной профилактики и диагностики ПН, необходима адекватная оценка степени риска ее развития. По данным Сидельниковой В. М. (2002), хроническая ПН наблюдается у каждой третьей женщины из группы высокого перинатального риска. Легко оцениваемым фактором риска является возраст матери до 18 и старше 35 лет. По данным Стрижакова А. Н. (2003), у 26 – 30 % беременных в возрасте до 20 лет выявляются признаки ПН, что создает угрозу развития ЗРП у данной группы беременных. При наличии экстрагенитальной патологии риск развития ПН составляет 24 – 45%. Важная роль в формировании ПН отведена заболеваниям сердечно – сосудистой и эндокринной систем, а болезни почек составляют до 9,5% среди факторов риска ее развития. Среди эндокринных заболеваний особого внимания заслуживает сахарный диабет. Популяционная частота сахарного диабета у беременных составляет 0,2 – 3,0%, однако среди беременных с ПН он встречается в 2 – 3 раза чаще. При этом частота гипотрофии плода составляет 35,5%, а отставание в росте плода, по данным ряда исследователей, отмечается уже в начале II триместра гестации.

В последние годы все больше внимания уделяется изучению внутриутробного инфицирования как этиологического фактора развития ПН. Так, при хронических неспецифических заболеваниях легких отмечается увеличение процента рождения детей с низкими весо – ростовыми показателями. При этом у 30,8% детей выявляются признаки внутриутробной инфекции. У беременных с ПН на фоне генитальных инфекций в 1,6 раза чаще наблюдается ЗРП, при этом в 2 раза чаще возникает ее симметричная форма.

Среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию ПН, первое место занимает гестоз. При наличии ПН на фоне гестоза, частота ЗРП составляет 22,7 – 44%. Частота клинических проявлений ПН прямо пропорциональна тяжести гестоза и составляет при легкой, среднетяжелой и тяжелой степени 16, 22 и 62% для ЗРП соответственно (Федорова М. В. и др., 1997).

Существенную роль в патогенезе плацентарной недостаточности играет неполноценное питание беременных, прежде всего недостаток белков, жиров, витаминов. При отсутствии рациональной диеты частота ЗРП может достигать 16,2%.

Из данных акушерского анамнеза статистически достоверную связь с развитием плацентарной недостаточности имеют перенесенные ранее самопроизвольные аборты, антенатальная гибель плода и рождение детей с низкой массой тела.

Ранняя диагностика ПН и профилактическое лечение беременных групп высокого риска по развитию синдрома ЗРП позволяет предупредить декомпенсированные формы маточно – плацентарной дисфункции и прогнозировать благополучный исход беременности с высокой степенью вероятности (Афанасьева Н. В., Стрижаков А. П., 2004).

Выявление синдрома ЗРП и определение его формы является основной задачей эхографии при диагностике хронической ПН. ЗРП диагностируется при выявлении параметров фетометрии ниже 10 – го перцентиля или более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для данного гестационного возраста. Некоторые исследователи допускают прогнозирование развития ЗРП по отклонению фетометрических показателей ниже 25 – го перцентиля (Федорова и др., 2001). Однако в этом случае вероятность подтверждения прогноза составляет только 70%.

При ультразвуковой (УЗИ) диагностике ЗРП, говоря о I степени тяжести, наблюдается отставание фетометрических параметров до 2 недель (34,2%), при II степени – в пределах 2 – 4 недель (56,6%), при III степени – более 4 недель (9,2%) от должных значений для данного гестационного срока. Клинически принято выделять симметричную, ассиметричную и смешанную формы данного синдрома. Ассиметричная форма встречается чаще симметричной, но развивается обычно позднее (в 30 – 34 недели гестации). Смешанная форма синдрома ЗРП характеризуется непропорциональным отставанием всех фетометрических показателей при наиболее выраженном отставании размеров живота и считается наиболее неблагоприятной. При обнаружении несоответствия одного или нескольких показателей показано произведение расширенной фетометрии. В то же время отставание фетометрических параметров не всегда позволяет уверенно диагностировать ЗРП. До настоящего времени остаются недостаточно разработанными вопросы тактики ведения беременных с симметричным отставанием размеров плода от срока гестации при отсутствии остальных проявлений ПН, поскольку имеются данные о том, что в этих случаях (генетически детерминированная малая масса, плод «small for date») перинатальные исходы не отличаются от таковых в популяции.

Экстрагенитальные заболевания матери в сочетании с акушерской патологией, реализуясь посредством различных патогенетических механизмов, приводят к единому результату – прогрессирующей ЗРП (Радзинский В. Е., Милованов А. П. и др.,2004). Многолетние наблюдения за развитием детей, родившихся у пациенток с диагностированной ПН, позволили сделать вывод, что акушерская патология обусловливает значительное увеличение перинатальной заболеваемости и является субстратом для возникновения многочисленных патологических изменений в организме ребенка, которые в течение первых лет жизни становятся основной причиной нарушения его физического, умственного развития и повышенной заболеваемости.

По данным Л. О. Бадаляна и др. (1983), более 60% всех заболеваний центральной нервной системы детского возраста связано с перинатальной гипоксией плода. Многие авторы (Paneth N., Stark R., 1983; Seidman D.S., Paz G., 1991 и др.) отмечают, что более половины энцефалопатий обусловлено не острой гипоксией при родах, а длительной, хронической гипоксией плода и новорожденного, нередко связанной с внутриутробной инфекцией. Дети, перенесшие острую гипоксию в родах, чаще имеют совершенно нормальное развитие в дальнейшем (Самсыгина Г.А. и др., 1995).

По данным А. Н. Стрижова и др. (1995), при декомпенсированной форме ПН перинатальная смертность достигает 50%, а заболеваемость новорожденных 100%. ЗРП формирует перинатальную заболеваемость и смертность, а также является фактором риска повышения заболеваемости на протяжении предстоящей жизни. Кроме того, у детей, родившихся маловесными, сокращается средняя продолжительность предстоящей жизни, в сравнении с детьми, не имевшими дефицита веса при рождении (Lithell., 1999). Частота ЗРП по данным многих авторов колеблется от 3% до 22% у доношенных, от 18 до 24% у недоношенных, и не имеет тенденции к снижению (Белоусова В. Б., 1988, Ахмадеева Н. Э. и др., 1989; Радзинский В. Е. и др., 1990).

В структуре перинатальной смертности 23% – 25% занимает ЗРП и связанные с этой патологией осложнения. У 32,5% детей, родившихся с гипотрофией, в возрасте одного года сохраняются отклонения в физическом развитии.

Перинатальные поражения центральной нервной системы занимают одно из важнейших мест в структуре перинатальной заболеваемости по частоте и значимости и составляют 60 – 80% всех заболеваний нервной системы детского возраста ( Студеникин М. Я., Халлман Н., 1984; Яцык Г. В., 1989; Бадалян Л. О., 1989, Барашнев Ю. И., 1993). Перинатальные повреждения головного мозга характеризуются многофакторным генезом, но гипоксия является центральным патогенетическим фактором, приводящим к различным структурным и функциональным повреждениям и порокам развития центральной нервной системы. Характер церебральных изменений зависит от гестационного возраста в период развития патологии, времени действия гипоксии и её интенсивности (Студеникин М.Я. и др., 1993).

Серьёзные неврологические осложнения: такие как детский церебральный паралич, ретинопатиия недоношенных, глухота, грубая задержка темпов психомоторного развития, приводят к неполноценному развитию и снижению качества жизни у таких детей. Неврологические осложнения наиболее распространены у недоношенных детей. Частота неврологических нарушений легкой степени у этих детей составляет 10% – 45 %, тяжелой степени 7% – 9 % (Савельева Г. М., Федорова М. В., Клименко П. А., Сичинава Л. Г., 1991).

Снижение уровня смертности в последние годы сопровождается повышением процента инвалидизации (Cano A., Fons F., Brines J., 2001). Ведущее место среди причин детской инвалидности занимают болезни нервной системы, врождённая и наследственная патология, состояния перинатального периода (Емельянова А. С. 1999).

При снижении летальности новорожденных с массой тела при рождении 1500 г и менее до 49—57%, число выживших детей достигает 43—51%. Однако из выживших детей здоровыми оказываются не более 10—25%. Причем количество детей с тяжелыми психоневрологическими расстройствами может достигать 12—19% (Michelsson K., Lindahl E., Parre M.,1984; Lloyd B. W., 1984; Vohr B.R., Coll C., 1985).

Риск развития психоневрологических расстройств разной степени тяжести у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении в 3 раза выше, чем у детей с нормальной массой тела при рождении. Для новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении 1000 г и менее перинатальная смертность может достигать 64—85%, а число выживших детей — не более 15—36%. У выживших детей тяжелые инвалидизирующие расстройства могут превышать 28%, а менее грубые психоневрологические нарушения до 44%. Причем, из выживших детей здоровые составляют не более 8—15% ( HirataT., Epcar J.R., Walsh A.,1983; Fleischman A.R.,1986). При сравнении перинатальных исходов в группах новорожденных с ЭНМТ, 1001 – 1500, 1501 – 2000 и 2001 – 2500 гр. Шалина Р. И. и др., 1999, пришли к заключению, что абдоминальное родоразрешение не позволяет полностью избежать развития мозговых дисфункций, но тем не менее способствует уменьшению числа детей с умеренно выраженными и тяжелыми нарушениями центральной нервной системы.

Изучение отдаленного катамнеза у детей группы высокого инфекционного риска от матерей с внутриутробным инфицированием также представляет большой интерес, поскольку имеются сведения, что у таких детей отмечаются симптомы поражения центральной нервной системы: отставание в психомоторном развитии, прогрессирующие нарушения зрения и слуха (Веденеева Г. Н. и др., 1997; Тареева Т.Г. и др., 1999; Hess D.,1993; Couvreus J. Et al., 1996).

По данным Волгиной С. Я. (2000), в структуре заболеваемости недоношенных детей с ЗРП, в различные периоды жизни выявлялись свои особенности. Доминирующее положение занимают болезни органов дыхания. У детей раннего возраста второе и третье места занимали болезни нервной системы и крови. К 7 годам жизни у значительного количества детей, родившихся с признаками ЗРП, сохраняются изменения неврологического статуса. Развитие этой патологии соотносится со степенью отставания фетометрических показателей и выраженностью признаков внутриутробного страдания плода.

Вывод: состояние здоровья маловесных детей в перинатальном и отдаленном периоде не позволяет приуменьшить значимость проблемы плацентарной недостаточности в настоящее время, а лишь еще раз указывает на необходимость ее детального изучения, своевременной профилактики и лечения.

Список литературы:

Афанасьева Н. В., Игнатко И. В. Особенности неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни, рожденных с синдромом задержки роста плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии М., 2003. — Т. 2. – №4. – сс.15-19.
Афанасьева Н. В., Стрижаков А. Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. М., 2004. — Т. 3. — № 2. — сс. 7-13.
Бадалян Л. О., Журба Л.Г. Детский церебральный паралич. Киев, 1983. — 326С.
Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. Москва, 2001. — сс.439-448.
Барашнев Ю. И., Бубнова Н. И., Сорокина З. Х. и др. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз // Рос. вестн. перинатол. педиатр., 1998. — сс.4, 6-12.
Емельянова А. С. Выживаемость и развитие маловесных детей. Дисс.канд….мед. наук. Воронеж, 1999. – 129С.
Колгушкина Т. Н. Клиническая перинатология. Минск., 2004. — 272С.
Медведев Н. В., Юдина Е. В. Задержка внутриутробного развития плода // Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.,1998. – 208С.
Радзинский В. Е. Особенности развития плацентарной недостаточности при акушерской и экстрагенитальной патологии. Автореф. дис. …докт. мед. наук. -Л.,1985. — 40С.
Радзинский В. Е., Милованов А. П. и др. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М., 2004. — 393С.
Савельева Г. М., Федорова М. В., Клименко П. А. и др. Плацентарная недостаточность. М., 1991. — 276 с.
Сичинава Л. Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного. Автореф.дисс. …докт. мед. наук. М., 1993.
Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т. и др. Задержка развития плода. Киев.: Здоров’ья, 1988. – 183С.
Цхай В. Б. Перинатальные аспекты хронической фетоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании. Автореф. дисс. …докт. мед. наук. Томск, 2000. — 40С.
Cano A., Fons F., Brines J. The effects on offspring of premature parturition // Hum Reprod Update, 2001. — Sep-Oct. — 7(5): pр.487-494.
Fleischman A.R. The immediate impact of the birth of a low birth weight infant on the family. Zero Three, 1986. — pр. 1-15.
HirataT., Epcar J.R., Walsh A. Survival and outcome of infants 501 to750 gm. A six-year experience // J Pediatr, 1983. — рp.102, 741-745.
Lloyd B. W. Outcome of very low-birth weight babies from Wolverhampton // Lancet, 1984. — Vol. 2. — ph. 739-744.
Michelsson K., Lindahl E., Parre M. Nine-year follow-up of infants weighing 1500 g or less at birth // Acta Paediatr Scan, 1984. — рp. 73, 835-838.
Vohr B.R., Coll C. Neurodevelopment and scool performаnce of very low birth-weight infants: A seven-year longitudinal study // Pediatr, 1985. — pp. 76, 345-349.

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

что это такое, причины, риски и лечение

За гестационный, или, по-другому говоря, внутриутробный период ребенок претерпевает удивительные изменения – от слившейся из двух клеток зиготы до полноценного жизнеспособного организма. Однако иногда развитие происходит не по запланированному сценарию и фактическое состояние плода отличается от нормы.

Что такое СЗРП при беременности

СЗРП – это понятие, используемое в гинекологии для обозначения такого состояния плода, при котором его физические параметры –визуально определяемое развитие органов и вес, не соответствуют установленным для этого срока нормам. СЗРП расшифровывается как синдром задержки развития плода, иначе это заболевание называется также гипотрофией плода.

СЗРП при беременности не всегда является патологическим явлением и чаще всего не представляет опасности для ребенка.

Что означает такая формулировка на практике? При диагнозе СЗРП плод или определенная его часть развиваются не так, как следует. Например, будущий младенец может иметь недостаточный вес, что приводит к рождению детей с малым и критически малым весом даже при доношенности. Или же определенная часть его тела, часто – живот, может быть сформирована с отставанием по отношению к другим органам. Как следствие, это снижает шансы ребенка на выживание вне тела матери.

Причины возникновения

Точные причины возникновения заболевания установлены быть не могут. Часто это сочетание различных факторов, действующих на развитие плода в большей или меньшей мере. Среди факторов, увеличивающих риск заболевания, выделяют:

Сложное течение беременности. Сюда могут относиться анемия матери, разница резус-факторов матери и ребенка, токсикоз, гестоз, угроза выкидыша или преждевременного прерывания беременности.
Аномалии развития плода. Под этим термином подразумеваются различные уродства, пороки развития или хромосомные нарушения.
Инфекционные заболевания во время беременности.
Хронические заболевания у матери, а также носительство скрытых инфекций.
Вредные привычки и воздействие токсинов – курение, наркотики, алкоголизм, профессиональные вредности, воздействие плохой экологической обстановки и т.д.
Прием некоторых лекарственных препаратов во время беременности.
Возрастной фактор: возраст наступления беременности до 17 или после 35 лет.

Важно! В зависимости от интенсивности воздействия этих факторов, а также от влияния генетики и других условий, СЗРП при беременности может проявиться в различной тяжести или отсутствовать вовсе.

Постановка диагноза

Подозрения на СЗРП впервые могут возникнуть на осмотре у гинеколога, ведущего беременность. В связи с тем, что матка увеличивается пропорционально размеру плода, именно по ней можно судить об его соответствии весу. Поэтому если матка во время беременности отстает в размере от нормативного интервала, то будущей матери назначается дополнительное обследование.

Первым этапом делается УЗИ плода. В его ходе производится фетометрия – т.е. измерение параметров тела плода и их соотнесение с показателями нормы. Если УЗИ выявляет отклонения, то назначается дополнительное исследование.

Вторым этапом проводится допплерография – т.е. сканирование сосудов плаценты и матки. Если установлена плацентарная недостаточность, именно она является причиной недостаточного развития плода. Параллельно с допплерографией назначается КТГ – измерение реакции сердечных сокращений плода для определения его жизнеспособности.

Важно! Только по результатам допплер-исследования и КТГ можно поставить окончательный диагноз.

Если в ходе этих исследований аномалий не наблюдается, а недостаток по весу есть, то такая картина вписывается в вариант нормы – например, если у родителей малыша наследственно обусловлен малый размер плода.

Дополнительно матери назначают анализы на исследование уровня гормонов – чтобы понять, нормально ли материнский организм выполняет функции вынашивания плода.

Виды и степени

СЗРП может носить различный характер, и не всегда такая особенность плода является патологической. Среди видов этого состояния выделяют симметричную и ассиметричную формы.

В СЗРП выделяют различные степени тяжести.

Симметричная форма – пропорциональное, соответствующее норме развитие плода, который отличается от обычного только меньшим весом и размером. Это может быть связано с недостаточным питанием женщины, генетическими особенностями, а также другими вредными воздействиями на организм. Такой вид диагностируется в первой половине срока беременности.

Ассиметричная форма является наиболее распространенным вариантом развития СЗРП. Чаще всего она диагностируется в третьем триместре беременности, когда плод наиболее сформирован и диспропорции можно явно отследить. Асимметрия проявляется в данном случае диспропорцией развития: чаще всего это недоразвитие внутренних органов при нормальном развитии головы и конечностей.

Важно! Вероятность возникновения СЗРП возрастает при наличии в утробе двух и более детей.

Установление степеней заболевания зависит от срока отставания развития плода от нормативного. Всего их три:

Отставание менее чем на 2 недели.
Отставание на 2–4 недели.
Задержка в развитии на срок более месяца.

При установлении подобного диагноза не следует отчаиваться, потому как СЗРП первой стадии относительно легко подвергается коррекции при помощи лечения.

Что делать

Лечение СЗРП производится под контролем врачей в стационарных условиях. Это позволяет часто проводить необходимые исследования и держать под контролем состояние и матери, и плода. Следует отметить, что серьезные последствия для жизни и здоровья ребенка наступают только в случае II и III стадий болезни, которые наблюдаются гораздо реже, чем стадия I.

Чтобы избежать последствий для здоровья будущего ребенка, врачами устанавливается причина недоразвития. Если плацентарная недостаточность возникает вследствие инфекции или хронического заболевания, то все внимание врачей сосредотачивается на минимизации их влияния на плод. Если же причина в недостаточности кровотока, то беременной назначается курс лекарств для его нормализации.

Важно! Если задержка в развитии плода вызвана генетическими болезнями или врожденным уродством, вопрос о сохранении беременности и терапии решается с матерью в индивидуальном порядке.

В целом дети, рожденные после постановки диагноза СЗРП, нагоняют сверстников в развитии уже к двум годам, хоть поначалу и имеют недостаточный вес и отставание в развитии пищеварительной и респираторной систем. Правильное питание и развитие, регулярное наблюдение у врача – все это способствует формированию организма, полностью соответствующего возрастным нормам.

Читайте далее: можно ли забеременеть за день до месячных

Современные аспекты диагностики и лечения синдрома задержки роста плода uMEDp

Синдром задержки роста плода (СЗРП) является актуальной проблемой перинатологии. Эта патология оказывает влияние не только на внутриутробное состояние плода, но и на последующее развитие ребенка и становление всех функций его организма. Многочисленными исследованиями доказано, что имеется взаимосвязь между массо-ростовыми параметрами новорожденного и его дальнейшим физическим, психомоторным и неврологическим развитием не только в момент появления на свет, но и спустя много лет (1, 3, 4, 8, 11, 12).

По сведениям отечественных авторов СЗРП в акушерской практике встречается у 5-17,6% пациентов, причем частота СЗРП у недоношенных детей выше и составляет 15,7-22%, так как причины и патогенетические механизмы патологических состояний, приводящих к преждевременным родам и СЗРП часто совпадают (13, 15, 18, 21).

Чаще патогенетическим аспектом в развитии СЗРП является плацентарная недостаточность – морфофункциональные изменения в фетоплацентарной системе, приводящие к нарушению плодово-плацентарной гемодинамики, транспорта кислорода и питательных веществ к плоду, изменению метаболизма и эндокринной регуляции. Учитывая тесную взаимосвязь биологических процессов, происходящих в плаценте и в организме плода, основой развития СЗРП в большинстве случаев является хроническая фетоплацентарная недостаточность (7, 9, 10, 14, 15, 19). Скрининговое исследование, проводимое в 30-34 недели беременности, позволяет обнаружить максимальное количество случаев СЗРП, обусловленных плацентарной недостаточностью. Эффективность скринингового обследования повышается при оценке нескольких обязательных компонентов: фетометрии, плацентографии и оценки околоплодных вод. Определение маточно-плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерометрии и признаков страдания плода при КТГ дает возможность объективно оценить состояние плода, степень тяжести его внутриутробного страдания, а также компенсаторные возможности в условиях хронической гипоксии (1, 2. 5, 6, 20).

Наличие анатомических особенностей строения и даже аномалий развития плаценты не должны отождествляться с понятием плацентарной недостаточности, но должны явиться поводом к проведению углубленного комплексного обследования плода. Диагноз СЗРП, поставленный только на основании результатов эхографического исследования, не является полным. Отставание фетометрических данных от гестационного срока при отсутствии пороков развития может быть обусловлено конституциональными особенностями плода и не требовать специального лечения и изменения акушерской тактики. Обязательным этапом в комплексном обследовании плода после установления эхографического диагноза СЗРП является функциональное исследование и оценка компенсаторных возможностей системы «мать-плацента-плод». Для комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы при подозрении на СЗРП во всех случаях необходимо использовать допплерографию. Допплерографическое исследование в акушерстве целесообразно проводить не ранее 16-18 недель беременности. При сроке от 18-19 до 25-26 недель допплерометрия – метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.

Изменение нормальных показателей допплерометрии есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующих появлению клинических симптомов, важно, что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности – СЗРП, гипоксии плода, гестозу и др. (14, 16, 17, 19, 21).

Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. С этим, по-видимому, связано большинство ложноотрицательных результатов. Гипердиагностика СЗРП ведет и к увеличению числа пренатальных исследований, и к необоснованной лекарственной интервенции в фетоплацентарный комплекс, а также к активизации акушерской тактики и негативному воздействию на психику пациентки.

Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии, кардиотокографии и допплерометрии.

Диагностическая значимость допплерометрии в маточной артерии и в артериях пуповины плода достоверна только при нарушении кровотока, при патологических кривых скоростей кровотока. Однако при нарушении кровотока различной степени и несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) этот метод может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесным плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.

Цель исследования

Изучить влияние терапии Актовегином при СЗРП на состояние фетоплацентарного комплекса у беременных по данным фетометрии и допплерометрии.

Материалы и методы

Нами было проведено комплексное динамическое обследование 22 (100%) беременных женщин в сроке беременности 30-32 недели с СЗРП на базе Клинического родильного дома № 26 г. Москвы. Возраст беременных колебался от 18 до 35 лет и составил в среднем 25,6 +/- 4,2 года.

Исследования фетоплацентарной системы проводили при помощи эхографии и допплерометрии в 30-32 недели. Для коррекции метаболических изменений проводилась терапия препаратом Актовегин по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель, после чего проводили контрольное исследование.

Исследования выполнены с помощью ультразвукового диагностического прибора «ALOKA SSD-5500 ProSound» (Япония). Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию, плацентографию, оценку количества и качества околоплодных вод. Оценивали соответствие результатов фетометрии нормативным для данного срока беременности. Структуру плаценты расценивали как соответствующую ее нормальному состоянию в случае, если степень ее зрелости (согласно классификации Crannum P. и соавт., 1979) и толщина соответствовали сроку беременности, отсутствовали патологические включения в ее структуре, а расположение плаценты было нормальным. Определение изучаемых показателей проводили по известным методикам.

Для оценки маточно-плодово-плацентарного кровотока в артерии пуповины и маточных артериях проводилось допплерометрическое исследование. В спектре артериальных сосудов определяли общепринятый уголнезависимый показатель сосудистой резистентности: систоло-диастолическое отношение (СДО).

По возрасту и паритету беременные женщины были сопоставимы.

Результаты исследования

При интерпретации данных ультразвукового исследования мы исходили из того, что полученная информация является отражением состояния фетоплацентарной системы и ее компенсаторно-приспособительных реакций на момент исследования. Фетометрические данные, структура плаценты и объем околоплодных вод определяются как маркеры стабильности фетоплацентарной системы, т.е. отражают степень стабильности, соответствия сроку беременности в процессе формирования и развития.

Из всех обследуемых беременных женщин 22 (100%), у 18 (81,8%) пациенток имело место СЗРП асимметричной формы, а у 4 (18,2%) – симметричной формы. Причем у 19 (86,4%) отставание параметров фетометрии от нормативных для данного срока беременности составляет 2 недели, что соответствует I степени СЗРП, а у 3 (13,6%) – более 2 недель, что соответствует II степени СЗРП. Чаще выявляется СЗРП I степени – 16 (88,9%) случаев при ассиметричной форме СЗРП и 3 (75%) – при симметричной.

Из всех обследуемых беременных при комплексном обследовании эхо-признаки преждевременного созревания плаценты выявлены в 12 (54,5%) случаях. Многоводие и маловодие при этом наблюдалось практически в одинаковом количестве случаев – 3 (13,6%) и 4 (18,2%) соответственно.

При исследовании маточно-плодово-плацентарного кровотока мы получили следующие данные: в 6 (27%) случаях кровоток был не нарушен, нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степени) было выявлено в 5 (23%) случаях, нарушение плодово-плацентарного кровотока (IБ степени) отмечалось в 8 (36%) случаях и нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени – в 3 (14%) случаях.

Причем при симметричной форме СЗРП патологические показатели кровотока были выявлены во всех случаях: IА степени – 1(25%), IБ степени – 2 (50%), II степени – 1 (25%). Тогда как при асимметричной форме в трети случаев – 6 (33,3%) – значения кровотока регистрировались в пределах нормы, нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степени) – 4 (22,2%), нарушение плодово-плацентарного кровотока (IIБ степени) – 6 (33,3%) и нарушение кровотока II степени – 2 (11,1%).

У 12 беременных определялись эхо-признаки преждевременного созревания плаценты, причем при симметричной степени СЗРП – во всех случаях: 4 (100%), а при асимметричной – 8 (44,4%). Нормальные показатели кровотока в случаях с преждевременным созреванием плаценты регистрировались у 2 (16,7%) беременных. Нарушение кровотока при преждевременном созревании плаценты наблюдалось чаще и составило 10 (83,3%) случаев, причем преимущественно отмечалось повышение резистентности маточных артерий – 6 (50%), тогда как повышение резистентности в артерии пуповины отмечалось в 2 (16,7%) случаев изолированно и в 2 (16,7%) – совместно с повышением резистентности в маточной артерии, что характеризует нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени.

При СЗРП в результате снижения компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы достоверно чаще встречается нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока, тогда как нормальный кровоток регистрировался в трети случаев. Если учитывать сочетание преждевременного созревания плаценты и СЗРП, то случаев нарушения кровотока в 5 раза больше по сравнению с нормальными показателями – 10 (83,3%) и 2 (16,7%) соответственно/

Всем беременным назначалась терапия препаратом Актовегин по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель, после чего было проведено контрольное обследование с целью оценки эффективности терапии и для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременных в соответствии с полученными результатами.

Терапия Актовегином была назначена в связи с тем, что этот препарат активизирует обмен веществ в плаценте, улучшает микроциркуляторные процессы в плацентарной ткани, нормализует кровообращение в плацентарных сосудах, улучшает реологические и коагуляционные свойства крови в системе «мать-плацента-плод», вследствие чего улучшаются метаболические процессы и регулируется энергообеспечение тканей.

Активное вещество Актовегина представляет собой депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Актовегин стимулирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода и усиления его внутриклеточной утилизации. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. Вторичным эффектом является улучшение микроциркуляции и кровоснабжения ишемизированных тканей. Поглощение клеткой большего количества кислорода приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал тканей. Доказано, что эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей.

Стимулируя аэробное окисление, Актовегин улучшает перфузию глюкозы в плаценте, повышает доставку кислорода, нормализует показатели гемодинамики и обладает выраженным влиянием на белковый обмен плода.

Полученные результаты при контрольном исследовании через 2 недели приема препарата свидетельствовали о терапевтическом эффекте Актовегина при лечении СЗРП. После курса лечения соответствие результатов фетометрии нормативным для данного срока беременности отмечалось у 18 (82%) беременных, причем полностью адекватный рост плода определялся в 10 (48%) случаях, а незначительное отставание параметров фетометрии в пределах одной недели – у 8 (36%) беременных. Отставание фетометрических параметров в клинически значимых значениях (более 2 недель) было отмечено в 4 (18%) случаях. Во всех случаях СЗРП при контрольном обследовании отмечена положительная динамика, но требовалось продолжение лечения более длительным курсом.

Анализ результатов допплерометрического исследования выявил значительное улучшение кровотока после курса проведенного лечения. В 15 (68%) случаях кровоток не был нарушен; нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степени) было выявлено в 6 (27%) случаях, нарушение плодово-плацентарного кровотока (IБ степени) отмечалось в 1 (5%) случае. Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока II степени после лечения выявлено не было.

Таким образом, применение препарата Актовегин способствует уменьшению патологических изменений в плаценте и адекватному росту и развитию плода, а также улучшает общее состояние беременных.

Гемодинамические изменения в системе «мать-плацента-плод» при СЗРП универсальны, однотипны и не зависят от природы ведущего этиологического фактора. Адекватная оксигенация плода возможна только при неизмененном состоянии маточно-плодово-плацентарного кровотока. Применение Актовегина при осложненном течении беременности позволяет улучшить состояние матери и внутриматочное развитие плода, создается возможность для пролонгирования беременности и улучшения показателей перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Целесообразно при сроке беременности 30-32 недели проводить скрининговое обследование беременных женщин с целью выявления адекватного роста плода по соответствию нормативным данным фетометрии гестационному сроку и функционального состояния плода. Фундаментальный принцип антенатальной оценки функционального состояния плода: точность диагностики с помощью различных методов тем выше, чем больше параметров биофизической активности плода принимается во внимание при его обследовании.

Комплексное обследование беременной при диагностики СЗРП:

определить форму и степень тяжести СЗРП по данным фетометрии;
оценить степень функциональных и структурных изменений в фетоплацентарной системе и ее адаптационно-приспособительные возможности, с помощью кардиотокографии и/или допплерометрии с учетом срока беременности;
установить вероятные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития СЗРП.

На основании полученных данных можно достоверно оценить прогноз и соответственно определить дальнейшую тактику ведения беременности и родов.

беременностей, связанных с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго: качественный анализ доступа к услугам по прерыванию беременности | Конфликт и здоровье

Петерман А., Палермо Т., Бреденкамп С. Оценки и детерминанты сексуального насилия в отношении женщин в Демократической Республике Конго. Am J Public Health. 2011; 101 (6): 1060–7.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Джонсон К., Скотт Дж., Ругита Б., Киселевски М., Ашер Дж., Онг Р. и др. Связь сексуального насилия и нарушений прав человека с физическим и психическим здоровьем на территориях Восточной Демократической Республики Конго. ДЖАМА. 2010. 304 (5): 553–62.

CAS Статья PubMed Google ученый

Сингх С., Вульф Д., Хуссейн Р., Банкол А., Седх Г. Аборты во всем мире: десятилетие неравномерного прогресса. Нью-Йорк: Институт Гутмахера; 2009 г.

Google ученый

Бустан М.Н., Кокер АЛ. Отношение матери к беременности и риску неонатальной смерти. Am J Public Health. 1994. 84 (3): 411–4.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

Блэк Б., Буаншо П., Биньял Дж., Симпсон Э., Гупта М. Репродуктивное здоровье во время конфликта. Obstet Gynecol. 2014; 16: 153–60.

Артикул Google ученый

Доступ к репродуктивному здоровью и услуги в чрезвычайных ситуациях (RAISE). Безопасный аборт в чрезвычайных ситуациях: Демократическая Республика Конго. Нью-Йорк: Школа общественного здравоохранения им. Почтальона Колумбийского университета; 2014.

Танабе М., Шаус К., Растоги С., Краузе С.К., Патель П. Отслеживание гуманитарного финансирования репродуктивного здоровья: систематический анализ предложений по охране здоровья и защите с 2002–2013 гг. Confl Health. 2015; 9 (Дополнение 1 «Анализ репродуктивного здоровья в гуманитарной сфере»): S2.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller A-B, Daniels J, et al. Глобальные причины материнской смертности: систематический анализ ВОЗ. Ланцет Glob Health. 2014; 2 (6): e323 – e33.

Артикул PubMed Google ученый

Всемирная организация здравоохранения. Небезопасные аборты: глобальные и региональные оценки частоты небезопасных абортов и связанной с ними смертности в 2008 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2011.

10.

Kalonda JC. Сексуальное насилие в Конго-Киншасе: необходимость декриминализации абортов. Rev Med Brux. 2012. 33 (5): 482–6.

PubMed Google ученый

11.

Мировая политика в области абортов наций U. 2011. 2011.

Google ученый

12.

Центр репродуктивных прав. Мировые законы об абортах: Центр репродуктивных прав; [цитируется 12 мая 2016 г.]. Доступно по адресу: http: // worldabortionlaws.com / map /.

13.

Всемирная организация здравоохранения. Тенденции материнской смертности: 1990–2013 гг. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014.

14.

Паллитто К.С., Гарсия-Морено К., Янсен Х.А., Хейз Л., Эллсберг М., Уоттс С. и др. Насилие со стороны интимного партнера, аборты и нежелательная беременность: результаты многостранового исследования ВОЗ по здоровью женщин и насилию в семье. Int J Gynaecol Obstet. 2013; 120 (1): 3–9.

Артикул PubMed Google ученый

15.

Тайлер-Смит К., Захария Р., Хиндеракер С. Г., Манзи М., Де Плекер Е., Ван Волвелер П. и др. Сексуальное насилие в постконфликтной Либерии: выжившие и их помощь. Tropical Med Int Health. 2012. 17 (11): 1356–60.

CAS Статья Google ученый

16.

Досса Н.И., Зунзунеги М.В., Хатем М., Фрейзер В. Фистула и другие неблагоприятные последствия для репродуктивного здоровья среди женщин, ставших жертвами сексуального насилия в условиях конфликта: популяционное кросс-секционное исследование.Рождение. 2014; 41 (1): 5–13.

Артикул PubMed Google ученый

17.

Коттингем Дж., Гарсия-Морено К., Рейс К. Сексуальное и репродуктивное здоровье в зонах конфликтов: необходимость решения проблемы насилия в отношении женщин. BJOG. 2008. 115 (3): 301–3.

CAS Статья PubMed Google ученый

18.

Хекаторн Д. Выборка, управляемая респондентами II: получение достоверных оценок населения из цепных выборок скрытых групп населения.Soc Prob. 2002. 149: 11–34.

Артикул Google ученый

19.

Грейнер А.Л., Рухани С.А., Скотт Дж., Домбровски К., Ван Ройен М.Дж., Бартельс С.А. Выборка по инициативе респондентов для оценки результатов сексуального насилия: методологическая оценка. Am J Epidemiol. 2014; В печати.

20.

Рухани С., Скотт Дж., Грейнер А., Хакер М., Куверт П., Ван Ройен М. и др. Стигма и воспитание детей, зачатых в результате сексуального насилия.Pediatrcis. 2015; 136 (5): e1195–203.

Артикул Google ученый

21.

Скотт Дж., Рухани С., Грейнер А., Альбутт К., Куверт П., Хакер М.Р. и др. Выборка по инициативе респондентов для оценки результатов психического здоровья, стигмы и признания среди женщин, воспитывающих детей, рожденных в результате беременностей, связанных с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго. BMJ Open. 2015; 5 (4): e007057.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

22.

Rouhani SA, Scott J, Burkhardt G, Onyango MA, Haider S, Greiner A, et al. Количественная оценка прерывания беременностей, связанных с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго. Confl Health. 2016; 10: 9.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

23.

Глейзер Б., Шраусс А. Открытие обоснованной теории: стратегии качественных исследований. Лондон: Вайденфельд и Николсон; 1967 г.

Google ученый

24.

Гроут Л., Ван Д. Методы архитектурных исследований. Нью-Йорк: Уайли; 2002.

Google ученый

25.

Dedoose. Dedoose: веб-приложение для управления, анализа и представления данных качественных и смешанных исследований. 5.0.11 изд. Лос-Анджелес: Консультанты по социокультурным исследованиям, LLC; 2014.

Google ученый

26.

Коэн Дж. Коэффициент согласия для номинальных шкал. Educ Psychol Meas. 1960; 20: 37–46.

Артикул Google ученый

27.

Королевский музей Центральной Африки. Prelude База данных по лекарственным растениям: Phytolacca dodecandra L’Hérit. 2015. [Доступно по адресу: http://www.africamuseum.be/collections/external/prelude/view_plant?pi=10010.

Google ученый

28.

Чифундера К.Болезни домашнего скота и народная медицина в районе Буши, провинция Киву, Демократическая республика Конго. Afr Study Monogr. 1998. 19 (1): 13–34.

Google ученый

29.

Ciganda C, Laborde A. Травяные настои, используемые для искусственного прерывания беременности. J Toxicol Clin Toxicol. 2003. 41 (3): 235–9.

Артикул PubMed Google ученый

30.

Всемирная организация здравоохранения.Справочник по клинической практике безопасного прерывания беременности. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014.

31.

Hakamies N, Geissler PW, Borchert M. Предоставление услуг в области репродуктивного здоровья внутренне перемещенным лицам: препятствия, с которыми сталкиваются гуманитарные агентства. Репродукция вопросов здоровья. 2008. 16 (31): 33–43.

Артикул PubMed Google ученый

32.

Casey SE, Chynoweth SK, Cornier N, Gallagher MC, Wheeler EE. Прогресс и пробелы в услугах по репродуктивному здоровью в трех гуманитарных условиях: тематические исследования с использованием смешанных методов.Confl Health. 2015; 9 (Дополнение 1 «Анализ репродуктивного здоровья в гуманитарной сфере»): S3.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

33.

Варки П., Балакришна П.П., Прасад Дж. Х., Абрахам С., Джозеф А. Реальность небезопасных абортов в сельской местности на юге Индии. Репродукция вопросов здоровья. 2000. 8 (16): 83–91.

CAS Статья PubMed Google ученый

34.

Джайн В., Саха С.К., Багга Р., Гопалан С. Небезопасный аборт: трагедия, которой не уделяют должного внимания. Отзыв из больницы высокоспециализированной медицинской помощи в Индии. J Obstet Gynaecol Res. 2004. 30 (3): 197–201.

Артикул PubMed Google ученый

35.

Организация Объединенных Наций, Департамент по экономическим и социальным вопросам, Отдел народонаселения. Политика абортов: глобальный обзор. Том III: Оман — Зимбабве. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2002.

36.

Hirve S.Закон об абортах, политика и услуги в Индии: критический обзор. Репродукция вопросов здоровья. 2004; 12 (24 Suppl): 114–21.

Артикул PubMed Google ученый

37.

Пейн С.М., Деббинк М.П., Стил Э.А., Бак К.Т., Мартин Л.А., Хассинджер Дж. А. и др. Почему женщины умирают от небезопасных абортов: рассказы поставщиков абортов в Гане. Afr J Reprod Health. 2013. 17 (2): 118–28.

PubMed Google ученый

38.

Констант Д., Гроссман Д., Линс Н., Харрис Дж. Самоиндукция аборта среди женщин, обращающихся за услугами по прерыванию беременности во втором триместре в государственном секторе, провинция Западный Кейп, Южная Африка: предварительное исследование. S Afr Med J. 2014; 104 (4): 302–5.

CAS Статья PubMed Google ученый

39.

Женщины на волнах. Закон об абортах Конго. 2015 [Доступно по адресу: http://www.womenonwaves.org/en/page/4985/abortion-law-congo].

Google ученый

40.

Организация Объединенных Наций, Департамент по экономическим и социальным вопросам, Отдел народонаселения. Политика абортов: глобальный обзор. Том I: Афганистан во Францию. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2001.

41.

Союз А. Протокол к Африканской хартии прав человека и народов о правах женщин в Африке. 2010.

Google ученый

42.

Граймс Д.А., Бенсон Дж., Сингх С., Ромеро М., Ганатра Б., Оконофуа Ф.Э. и др. Небезопасные аборты: предотвратимая пандемия.Ланцет. 2006; 368 (9550): 1908–19.

Артикул PubMed Google ученый

43.

Драгоман М., Шелдон В.Р., Куреши З., Блюм Дж., Виникофф Б., Ганатра Б. и др. Обзор случаев абортов с тяжелыми материнскими исходами в Многострановом исследовании ВОЗ по здоровью матерей и новорожденных: описательный анализ. BJOG. 2014; 121 Приложение 1: 25–31.

Артикул PubMed Google ученый

44.

Харрис Дж., Стинсон К., Орнер П. Отношение медицинских работников к прерыванию беременности: качественное исследование в Южной Африке. BMC Public Health. 2009; 9: 296.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

45.

Харрисон А. Препятствия на пути применения Закона Южной Африки о прерывании беременности в сельских районах провинции Квазулу / Натал. План политики здравоохранения. 2000. 15 (4): 424–31.

CAS Статья PubMed Google ученый

46.

Гири К.В., Гебреселасси Х., Ава П., Пирсон Э. Отношение к абортам в Замбии. Int J Gynecol Obstet. 2012; 118: S148 – S51.

Артикул Google ученый

Характеристики оконечных устройств СВРП

Предпосылки: Медицинское обслуживание стигматизированных репродуктивных практик в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД) часто остается незаконным; когда это законно, оно часто неадекватно, трудно найти и / или подвергает стигматизации, что приводит к тому, что женщины откладывают уход или обращаются к неформальным источникам информации и поставщикам.Женщины, желающие сделать искусственный аборт в СНСД, часто сталкиваются с подобными препятствиями, ведущими к небезопасным абортам. Растущее число исследований показало, что лица, ищущие аборта, доверяют членам социальных сетей при поиске формальной или неформальной помощи. Однако результаты были противоречивыми; в некоторых СНСД с ограниченным доступом к услугам по прерыванию беременности (ограниченные СНСД) раскрытие информации ограничено. Основной корпус: Этот систематический обзор направлен на определение степени раскрытия информации членам социальных сетей в СНСД с ограничениями, а также на изучение различий между женщинами, делающими неформальный медикаментозный аборт, и другими лицами, ищущими аборт.Эти знания потенциально полезны для разработки мероприятий по улучшению информации о безопасных абортах или для разработки сетевых стратегий сбора данных. Мы провели поиск в базах данных Pubmed, POPLINE, AIMS, LILACS, IMSEAR и WPRIM на предмет рецензируемых статей, опубликованных на любом языке с 2000 по 2018 год, относительно поиска информации об абортах, общения, создания сетей и доступа к услугам в СНСД с ограниченным доступом к услугам по прерыванию беременности. . Мы разделили настройки на четыре типа по возможности анонимного доступа к услугам по прерыванию беременности и местной стигматизации абортов: (1) возможен анонимный доступ, гиперстигма (2) возможен анонимный доступ, высокая стигма (3) неанонимный доступ, высокая стигма (4) неанонимный доступ, гиперстигма.Мы отобрали 4101 ссылку, что дало 79 статей с данными из 33 стран для извлечения данных. Мы нашли несколько стран (или групп внутри стран), иллюстрирующих первый и второй типы условий, в то время как большинство исследований соответствовало третьему типу. Доля лиц, ищущих аборта, раскрывающих информацию членам сети, увеличивалась в зависимости от типа учреждения, при этом женщины не раскрывали информацию членам сети за пределами их интимного круга на сайтах типа 1, меньшинство в типе 2 и большинство в типе 3. Неформальное использование медикаментозного аборта не помогло постоянно изменять раскрытие информации другим лицам.Заключение: Женщины, стремящиеся к аборту, демонстрируют совершенно разные уровни раскрытия информации своим более крупным членам социальных сетей в разных условиях / социальных группах в странах с ограниченным доходом и низким уровнем дохода в зависимости от наличия анонимного доступа к информации и услугам по аборту, а также от уровня стигмы.

Качественный анализ моделей раскрытия информации среди женщин с беременностями, связанными с сексуальным насилием, в Восточной Демократической Республике Конго

Abstract

Демократическая Республика Конго (ДРК) пережила почти два десятилетия гражданского конфликта в восточных регионах Северного и Южного Киву.Этот конфликт известен тем, что сексуальное насилие используется в качестве средства ведения войны, что во многих случаях приводит к беременности после изнасилования. Цели этого анализа заключались в следующем: 1) описать закономерности раскрытия информации о беременности, связанной с сексуальным насилием (SVRP); 2) рассмотреть, почему пережившие решили раскрыть информацию конкретным лицам; и 3) изучить диалог вокруг СВРП между женщинами, имеющими СВРП, и их доверенными лицами. В провинции Южное Киву, Демократическая Республика Конго, две подгруппы переживших сексуальное насилие прошли качественные интервью: те, кто в настоящее время воспитывает ребенка из SVRP (группа родителей, N = 38), и те, кто прекратил SVRP (группа прекращения, N = 17).Результаты показывают, что большинство SVRP были задуманы, когда участники содержались в сексуальном неволе в течение длительных периодов времени. SVRP были раскрыты друзьям, членам семьи, другим жертвам сексуального насилия, членам сообщества, супругам, работникам здравоохранения или преступникам. Чаще всего выбирали доверенных лиц, потому что участники воспринимали их как сдержанных, доверчивых и благосклонных. Доверенное лицо часто давало советы о продолжении или прекращении СВРП. Доверие и осмотрительность являются наиболее важными факторами, определяющими, кому женщины с SVRP сообщают о своей беременности.Нельзя упускать из виду жизненно важную роль доверенных лиц в оказании поддержки после раскрытия информации. Предоставление пострадавшим возможности безопасно раскрыть свои SVRP, в том числе поставщикам медицинских услуг, является необходимым первым шагом на пути к безопасному и комплексному уходу и услугам после нападения.

Образец цитирования: Оньянго М.А., Буркхардт Дж., Скотт Дж., Рухани С., Хайдер С., Грейнер А. и др. (2016) Качественный анализ моделей раскрытия информации среди женщин с беременностями, связанными с сексуальным насилием, в Восточной Демократической Республике Конго.PLoS ONE 11 (10): e0164631. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164631

Редактор: Костув Далал, Университет Эребру, ШВЕЦИЯ

Поступила: 23 марта 2016 г .; Одобрена: 8 сентября 2016 г .; Опубликовано: 14 октября 2016 г.

Авторские права: © 2016 Onyango et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Учитывая конфиденциальный характер качественных описаний, мы считаем, что данные не должны публиковаться по этическим и юридическим причинам. Поскольку в качественной части исследования было меньшее количество участников, это может увеличить риск того, что человек может быть идентифицирован в Букаву как участник, что потенциально подвергает риску участников исследования. Данные этого исследования хранятся помощником по административным вопросам отделения неотложной медицины Королевского университета, КАНАДА: Джессика Монтаджер, montagnj @ kgh.kari.net

Финансирование: Эта работа была поддержана Фондом Элеоноры Майлз Шор [идентификатор отдела GL 01025283] и Гарвардской гуманитарной инициативой. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Сексуальное насилие было распространенным явлением в течение двух десятилетий вооруженного конфликта в восточной части Демократической Республики Конго (ДРК).[1] Сексуальное насилие в восточной части Демократической Республики Конго часто характеризуется множественными преступниками и неоднократными нападениями на жертв, находящихся в неволе. [2,3] Природа этих сексуальных посягательств увеличивает риск нежелательной беременности и до 17% сексуального насилия. По оценкам, у выживших в восточной части ДРК наступила беременность, связанная с сексуальным насилием (SVRP) [4]. Считается, что при ограниченном доступе к комплексным услугам в области репродуктивного здоровья в таких странах, как Демократическая республика Конго, нежелательная беременность связана с повышенным риском для женщин и неблагоприятными исходами беременности.[5–9]

Предыдущие исследования в восточной части ДРК показывают, что женщины с беременностями, связанными с сексуальным насилием (SVRP), также сталкиваются с высоким бременем психосоциальных последствий, таких как отказ от супруга [10,11], социальное неприятие [12], негативное социально-экономическое воздействие [13] и психологическое воздействие. симптомы. [11,13] Стигма после сексуального насилия ранее была задокументирована в восточной части ДРК [14–15] и может повлиять на раскрытие информации о беременности, связанной с сексуальным насилием (SVRP), несколькими важными способами. Стигма может помешать выжившим раскрыть, что беременность возникла в результате сексуального насилия и влияния на тех, кто был проинформирован о беременности, что приводит к задержке раскрытия информации и / или отказу от обращения за медицинской помощью, связанной с беременностью, и может повлиять на решения женщин о продолжении или прерывании беременности. [16].Прерывание беременности в ДРК строго ограничено, допустимо только для спасения жизни женщины [17,18], а доступ к квалифицированным поставщикам услуг по прерыванию беременности ограничен [19], что может еще больше повлиять на раскрытие SVRP, особенно среди выживших, учитывая прерывание беременности.

Большая часть связанной литературы сосредоточена на раскрытии сексуальных посягательств (в отличие от SVRP) и исходит от западного населения. Например, исследования показали, что жертвы сексуального насилия с большей вероятностью сообщат официальным лицам, включая правоохранительные органы и поставщиков медицинских услуг, когда нападение совершено незнакомцем или было применено оружие.[20] Студентки в США в подавляющем большинстве (86%) склонны открываться своим сверстникам. [21] Также было задокументировано, что реакции, воспринимаемые пережившей как негативные при раскрытии сексуального насилия, могут пагубно сказаться на адаптации женщины после травмы [22, 23] и что неразглашение информации связано с более выраженными симптомами депрессии и пост- травматическое стрессовое расстройство. [23] Меньше известно о раскрытии SVRP, хотя некоторые исследования, проведенные в США, показали, что примерно половина акушерских практик проверяет беременность в результате сексуального насилия.[24] Хотя в результате скрининга было раскрыто менее одной трети SVRP, [25] некоторые авторы выступали за более широкий скрининг на SVRP и за создание среды, более благоприятной для раскрытия информации, как способа облегчения некоторых из выживших. стресс. [26]

Еще меньше известно о раскрытии СВРП в конфликтных или постконфликтных ситуациях, когда доступ к медицинскому обслуживанию часто ограничен, ресурсы для оказания помощи после сексуального насилия ограничены, а стигма вокруг сексуального насилия высока.[14–15, 27, 28] Свидетельства о моделях раскрытия информации в этом контексте важны для информирования нашего понимания доступа к медицинской помощи, принятия решений относительно сохранения или прекращения SVRP, результатов психического здоровья и опыта стигмы и отвержения. Лучшее понимание этих аспектов, связанных с раскрытием информации, может способствовать изменениям в программе и политике, которые способствуют раскрытию информации в более безопасных условиях и отстаивают уникальные потребности переживших сексуальное насилие с помощью SVRP в ДРК и аналогичных постконфликтных условиях.Чтобы помочь восполнить существующий пробел в знаниях, в этом документе представлены качественные данные более крупного исследования с использованием смешанных методов, в котором изучались результаты SVRP в провинции Южное Киву, ДРК. [26, 29, 30] Целями этого анализа были: 1) описание закономерностей раскрытия информации SVRP; 2) рассмотреть, почему пережившие решили раскрыть информацию конкретным лицам; и 3) изучить диалог вокруг СВРП между женщинами, имеющими СВРП, и их доверенными лицами.

Материалы и методы

Набор участников

Представленные здесь данные получены в результате исследования смешанных методов, проведенного в Букаву, провинция Южное Киву, с октября по ноябрь 2012 года.Исследование было разработано для оценки женщин, сообщающих о SVRP, которые в настоящее время воспитывают ребенка из SVRP (родительская группа), и женщин, которые прервали SVRP (группа прекращения). Выборка, управляемая респондентами (RDS), метод равноправного набора, разработанный для выборки труднодоступных групп населения, был использован для набора в общей сложности 852 участников для заполнения количественной анкеты. Каждый двадцатый участник родительской группы и каждый пятый участник группы прерывания также прошли качественное интервью.Хотя для набора участников использовалась выборка, управляемая респондентами (RDS), качественные данные представляют собой удобную выборку из-за меньшего размера выборки. Количественные данные [26, 30, 16] и полные методы исследования, включая методологию выборки, основанной на респондентах (RDS) [30], были опубликованы ранее. Здесь представлены качественные данные о раскрытии СВРП как среди родителей, так и среди групп прекращения.

Критерии включения и исключения.

Женщины, которые идентифицировали себя как пережившие сексуальное насилие с начала войны (~ 1996 г.), забеременели в результате сексуального насилия и были в возрасте 18 лет и старше, были определены местными партнерскими организациями для включения в это исследование. .В группу родителей вошли женщины, родившие живого ребенка в результате SVRP, которые жили и растили ребенка на момент исследования. Женщин исключали из этой группы, если они сообщали о мертворождении, если ребенок с тех пор умер, или если ребенок не жил с матерью или не находился на ее попечении во время исследования. Участники, которые сами сообщили о прекращении SVRP, были включены в группу исключения. Женщины с УВО, сообщившие о самопроизвольных абортах, были исключены.Женщины, у которых в анамнезе было более одной SVRP, подходили как для родительской группы, так и для группы исключения.

Качественные методы

Качественные анкеты, разработанные для каждой исследуемой группы, состояли из полуструктурированных вопросов об истории беременности, сексуальном насилии и опыте, связанном с SVRP, раскрытии SVRP и процессе принятия решений относительно продолжения или прекращения SVRP [Файлы S1 – S4. ] Направляющие вопросы включали примеры зондов, которые интервьюеры могли использовать в ответ на конкретные вопросы.Анкеты были написаны на английском языке, переведены на суахили местным переводчиком, а затем переведены другим переводчиком. Третий переводчик и местная группа исследователей устраняли любые различия в переводе опросных листов исследования, чтобы гарантировать точность смысла вопросов. Местные интервьюеры были отобраны на основе их опыта и чувствительности в предмете обсуждения и обучены качественным методам исследования. Индивидуальные глубинные интервью проводились на суахили в частной обстановке, и интервьюер записывал ответы на суахили.В среднем качественные интервью длились около 30 минут.

Стенограммы интервью были переведены на английский местным переводчиком, и были созданы электронные файлы, которые впоследствии были загружены в программу качественного анализа данных Dedoose [31] (версия 5.0.11, Лос-Анджелес, Калифорния). Стенограммы просматривались построчно, чтобы идентифицировать образы мышления, чувства и действия, зафиксированные в ходе интервью, и определить предварительные структуры кодирования для тематической организации данных.Затем два исследователя независимо друг от друга кодировали каждую стенограмму. Данные были впоследствии сгруппированы по ключевым концептуальным темам, и в качестве аналитического подхода использовались обоснованные теоретические инструменты постоянного сравнения, теоретической чувствительности и триангуляции исследователей. [32, 33] Также было уделено внимание сохранению чувствительности к существующей литературе. Надежность кодирования между экспертами, измеренная с помощью объединенной каппа Коэна, составила 0,92. [34]

Этические соображения

Институциональный наблюдательный совет Гарвардской школы общественного здравоохранения одобрил это исследование, а общественный консультативный совет обеспечил надзор за исследованием в Букаву.Медицинский инспектор в Южном Киву дал разрешение на проведение исследования. От участников исследования не было получено идентифицирующей информации, и до включения в исследование было получено устное информированное согласие. Если участник соглашался принять участие в исследовании после объяснения информированного согласия и после того, как имел возможность задать вопросы, согласие выражалось установкой флажка в электронном количественном опросе. Участникам был предложен головной платок (1 доллар США) в качестве компенсации за потраченное время, а возмещение транспортных расходов (до 8 долларов США в оба конца) было предоставлено непосредственно водителям такси.Участники также получили справочную карту для получения медицинской помощи и / или консультации по психическому здоровью, и во время всех интервью был доступен обученный психосоциальный ассистент, который мог оказать помощь любым участникам, которые находились в затруднительном положении или обратились за консультацией во время или после интервью.

Результаты

Демография участников

Всего было проведено 38 и 17 интервью с участниками родительской группы и группы прекращения, соответственно. Средний возраст всех 55 респондентов составил 33 года.5 (18–60 лет). Общее количество беременностей на одну женщину варьировалось от 1 до 12 (в среднем 4,6), а количество живых детей на женщину на момент опроса варьировалось от 1 до 9 (в среднем 3,9). Многие женщины сообщили, что они развелись или разлучены со своими супругами в результате сексуального насилия (16/55). Участники также идентифицировали себя как вдовы (13/55), женатые (11/55), холостые или никогда не состоявшие в браке (11/55) или заявившие о пропаже своих мужей (4/55). Некоторые женщины в группе, состоящей в браке, также сообщили, что их мужья были похищены, и не были уверены, живы ли их мужья на момент исследования.

Тема 1: Выбор доверенных лиц и причины раскрытия информации конкретным лицам

Участников спросили, кому они впервые раскрыли СВРП и рассказали ли они кому-либо о СВРП впоследствии. Женщины в обеих исследовательских группах сообщали о том, что раскрыли информацию друзьям или членам сообщества, обычно описываемым как соседка или « мудрая» женщина в их деревнях или иногда пастор или местный руководитель . Женщины, которые рассказали членам семьи, были в основном в родительской группе, и большинство из этой группы предпочли раскрыть своим матерям .Женщины также сообщили о раскрытии информации другим членам семьи, в том числе свекрови , тети , дяди , бабушки , дочери , двоюродные сестры и свекрови . Большинство из тех, кто сообщил об этом своим супругам, прервали беременность, и только одна женщина из родительской группы сообщила об этом своему супругу. В целом участники этого исследования серьезно задумались о том, кому они доверяли свои SVRP.

Доверие доверенному лицу.

Было указано несколько причин для раскрытия SVRP конкретным лицам. Независимо от того, был ли доверенное лицо членом семьи, соседом или супругом, женщины как в родительской группе, так и в группе прекращения брака выбрали своего доверенного лица, потому что они считали, что этот человек был скрытным и им можно было доверять, чтобы не раскрывать его другим.

«Когда я поняла, что беременна, первым, кому я сообщила, была моя близкая подруга. Я выбрал ее, потому что она была очень сдержанной.”
Женщина 20 лет, незамужняя, воспитывающая ребенка, рожденного от СВРП
«Я сообщил об этом своей подруге, потому что она была сдержанной. Она этого не раскрывала ».
25-летняя женщина, брошенная супругом, прервавшим действие СВРП
«Я дал знать своему супругу… потому что он был человеком, которому я доверяла. Я верил, что мы сможем решить вместе и разобраться в этом вопросе. Он попросил меня найти решение моей проблемы ».
24-летняя женщина, замужняя, расторгнувшая СВРП

Участники также указали, что они решили раскрыть информацию конкретному человеку, потому что они были близки с ним / ней и потому что они были уверены, что их утешит и поддержит этот человек.

«Сначала я проинформировал маму. Я выбрал свою мать, потому что верил, что она поймет меня и даст несколько советов ».
36-летняя женщина, не замужняя, воспитывающая ребенка, рожденного от СВРП
«Я проинформировал свою соседку … Я решил сообщить ей только потому, что она была рядом со мной».
37-летние женщины, брошенные супругом и воспитывающие ребенка, рожденного от СВРП

Среди женщин, которые никому не раскрывались, недостаток доверия был назван причиной того, что они не раскрыли СВРП.Одна женщина, которая не сообщила о беременности, сообщила, что переехала в другое место, где, по ее мнению, ей было легче скрыть, что это была СВРП.

«Поскольку я никому не доверял, я не мог раскрыть эту информацию…. Никто не задавал мне вопросов [о беременности], потому что никто не был проинформирован ».
Вдова, 36 лет, расторгнувшая СВРП
«Я никого не сообщал. Так что никто не знал, что я иду из куста, где я встретил [вооруженную группу].Я укрылся на территории… где меня не знали ».
48-летняя женщина, супруга которой была похищена и воспитывала ребенка, рожденного от СВРП

Доверенное лицо, пережившая сексуальное насилие.

Женщины, попавшие в сексуальный плен со стороны вооруженных комбатантов, часто встречались с другими женщинами, находясь в плену, и участники сообщили, что они решили раскрыть СВРП другому пережившему сексуальное насилие, потому что они доверяли женщине или считали, что другие выжившие имели аналогичный опыт и может дать совет.

« Я сообщил об одной из пяти женщин, с которыми нас водили в куст… Я сообщил своему товарищу по кустарнику, с которым нам удалось сбежать из куста . ”
33-летняя женщина, разлученная с супругом, воспитывает ребенка из СВРП
«Первой, кого я сообщил, была женщина, с которой нас повели в кусты . Я выбрал ее, потому что хотел знать, что делать . ”
25-летняя женщина, разлученная со своим супругом, воспитывает ребенка из СВРП

В некоторых случаях женщина сообщала об этом другой выжившей, которая также забеременела в результате сексуального насилия.

« Я проинформировал эту подругу, потому что она также была беременна от того же бойца . Она попросила меня подумать, прежде чем принимать решение о прекращении действия . ”
Женщина 52 лет, замужняя, расторгнувшая СВРП

Виновные в качестве доверенных лиц.

Некоторые женщины сообщили, что они сообщили виновному в сексуальном насилии о беременности. Часть этих женщин сообщила, что преступники высмеивали их, в то время как другая участница сообщила, что ее избили, когда она сообщила о беременности.Другие участники сообщили, что преступников просто не волновало, что они беременны.

«Два месяца спустя я заметил, что у меня не было менструации. Когда я поняла, что беременность наступила в результате сексуального насилия, мне стало плохо. Я сообщил своему партнеру в кустах, но ему было все равно ».
Женщина 20 лет, незамужняя, воспитывающая ребенка, рожденного от СВРП
«Когда я сообщила [комбатантам], что беременна, они были счастливы, и некоторые из них смеялись надо мной.Один из [комбатантов] предложил изнасиловать меня, а затем указать мне путь к побегу. Я принял.»
Женщина 37 лет, замужем, расторгнувшая СВРП
«Когда я сообщил об этом [комбатантам], я чувствовал себя слабым. Меня избили ».
Женщина 26 лет, не замужем, воспитывает ребенка, рожденного от СВРП

Медицинские работники и народные целители в качестве доверенных лиц.

Несколько женщин рассказали медицинскому работнику о СВРП или традиционном целителе.В таких случаях женщины часто обнаруживали, что они беременны, после обращения за помощью в местное медицинское учреждение или во время пребывания в больнице по поводу других травм, не связанных с беременностью.

« Я пошла к медсестре, и он сказал мне, что я беременна . Лечился до родов . ”
48-летняя женщина, разлученная со своим супругом, воспитывает ребенка из СВРП
« Когда я поняла, что беременна, я сказала женщине, которая ухаживала за мной в больнице, . Я также сообщил медсестре, которая меня лечила . ”
40-летняя женщина, госпитализированная с травмой ноги [комбатантами], воспитывающими ребенка из СВРП

Женщины в группе исключения, которые искали поставщика медицинских услуг, заявили, что они выбрали это отчасти потому, что они чувствовали, что поставщик был осторожен, или они хотели убедиться, что получили хорошее медицинское обслуживание, снова подчеркнув, как темы осмотрительности и доверия к доверенному лицу могли повлиять на модели раскрытия информации.

«Я пошел к медсестре, я никому не сообщил, потому что у меня есть еще один ребенок в результате сексуального насилия, и я не хотел, чтобы кто-то знал, кроме медсестры. Я знал, что медсестра была осторожна. Когда я сказала ему, что мне это не нравится, и попросила прервать беременность, он ничего не ответил ».
Женщина 21 года, не замужем, расторгнувшая СВРП
«Я выбрал медсестру, потому что она могла предоставить хорошую медицинскую помощь».
33-летняя женщина, муж которой был убит [комбатантами] и которая прекратила действие СВРП

Тема 2: Диалог вокруг СВРП и советы доверенного лица

В ходе дальнейшего изучения того, почему женщины решили раскрыть информацию определенным лицам, также появилась информация о содержании бесед с доверенными лицами.При описании того, почему было выбрано доверенное лицо, женщины в обеих группах часто доверяли людям, которые, по их мнению, знали, что делать, в частности, в отношении продолжения или прерывания беременности, и обращались к советам своих доверенных лиц и полагались на них.

«Я выбрала мудрых женщин из-за их возраста, и многим женщинам требовалась ее помощь в таких вопросах. Больше она никому не сообщала. Я не ожидала, что сразу же получу лекарство для прерывания беременности, но сначала хотела получить от нее совет.”
30-летняя женщина, муж которой был похищен [комбатантами] и которая прекратила действие СВРП

Во многих случаях женщины продолжали объяснять, как совет их доверенных лиц в конечном итоге повлиял на их решение продолжить или прервать беременность.

«Она [друг] посоветовала мне прекратить это, как она…. Я знаю, что то, что я сделал, было незаконным, и меня могут арестовать, если эта информация будет раскрыта ».
40-летняя женщина, замужняя, расторгнувшая СВРП
«Я проинформировал маму….Ей было так грустно, что она заплакала. Она посоветовала мне не выполнять прерывание «.
Женщина 32 лет, разлученная и воспитывающая ребенка из СВРП

В других ситуациях женщина решила пойти против совета, полученного от доверенного лица.

«Первым, кому я сообщил, была моя мать. Она попросила меня проинформировать и свекровь. Свекровь просила меня произвести увольнение, но я возражала ».
Женщина 25 лет, замужем, воспитывает ребенка, рожденного от СВРП

После раскрытия информации о СВРП, дискуссия между женщиной и ее доверенным лицом часто обращалась к религии и / или невиновности будущего ребенка.

«Я прислонилась к двери, когда мой сосед попросил меня оставить ребенка. Она сказала: «Этот ребенок невиновен и похож на других. Он ребенок и не должен страдать … Ее волновала моя проблема. Она часто при необходимости возит меня в больницу. Она попросила меня молиться и сохранять беременность и не жаловаться ».
Женщина 40 лет, овдовевшая и воспитывающая ребенка, рожденного от СВРП
«Я хотела прервать беременность, но тетя и старшая сестра моей покойной матери посоветовали мне не прерывать беременность.[Они] сказали мне, что ребенок, рожденный в результате сексуального насилия, также был создан Богом, как и любой ребенок. Тогда я решил довести дело до полного срока ».
35-летняя женщина, разлученная и воспитывающая ребенка, рожденного от СВРП

Потенциальные социальные последствия, такие как отказ от супруга, были обычными темами, которые возникали среди женщин, которые открывались своим супругам. Из семи женщин, которые проинформировали своих супругов о SVRP, шесть сообщили, что их просили или заставляли прервать беременность и / или супруги отказывали им.

«Когда моему супругу сообщили, что он отверг меня… меня беспокоит то, что моя жизнь очень плохая. Сейчас живу без супруга. Я живу в семье соседа. Я использую свой секс, чтобы получать деньги ».
37-летняя женщина, брошенная супругом и воспитывающая ребенка, рожденного от СВРП
«Я сообщила мужу о беременности в результате сексуального насилия. Я сообщил об этом своей супруге, потому что мы жили вместе. Он был так зол, что попросил меня научиться прерыванию беременности у других женщин.”
Замужняя женщина 27 лет, расторгнувшая СВРП

Одна женщина, которая рассказала о беременности своему супругу, позже была оставлена им после решения продолжить беременность до срока.

« Я был так беспокоен, что хотел покончить жизнь самоубийством . Я начала искать, как прервать эту беременность, но потерпела неудачу… . К сожалению , моя супруга узнала о беременности и отвергла меня . ”
37-летняя женщина, брошенная супругом, растит ребенка, рожденного от СВРП

Обсуждение

Эти качественные данные подчеркивают, что пережившие сексуальное насилие с СВРП могут сообщать о беременности множеству личных контактов, включая друзей, членов семьи, соседей, уважаемых членов сообщества, других переживших сексуальное насилие или виновных в сексуальном насилии.Наиболее важными факторами, влияющими на то, кого сообщать, были осмотрительность и доверие, чувство близости к человеку, знание того, что человек будет поддерживать его, и представление о том, что доверенное лицо будет знать, что делать в ситуации. Некоторые доверенные лица посоветовали участнице вынести беременность до срока, а другие посоветовали участнице прервать беременность.

Конфиденциальность была особой темой повсюду, и ее следует рассматривать в контексте предыдущих исследований стигмы среди переживших сексуальное насилие и женщин с СВРП в восточной части Демократической Республики Конго.[14–16] Многие женщины в этой выборке рассказывали о своих близких доверенным женщинам, члену семьи, другу или члену сообщества, и это соответствует тому, что было описано среди студентов колледжей в США. [21] В этом наборе данных было немного сообщений об участниках, испытавших стигму или отказ со стороны сверстниц, и несколько участников сообщили об отрицательном ответе своих доверенных лиц. Мы предполагаем, что это могло быть связано с тем, что женщины в текущем исследовании были очень избирательны в отношении того, кому они открывались.С другой стороны, возможно, что нам просто не удалось уловить опыт отрицательных ответов от сверстниц в этом опросе. Неблагоприятные последствия отрицательной реакции после раскрытия сексуального насилия были хорошо задокументированы в контексте Северной Америки. [22, 35, 36] Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять влияние негативной реакции после раскрытия информации в условиях сексуального насилия, связанного с конфликтом, например, в Демократической Республике Конго.

В отчете о детях, зачатых в результате сексуального насилия в провинции Северное Киву, ДРК Либлинг описала свое наблюдение о том, что пожилые женщины с меньшей вероятностью раскрывают свою беременность.[13] Хотя это не уточняется в отчете, это может быть связано с тем, что пожилые женщины чаще выходили замуж и могли скрыть беременность как результат супружеских отношений. По нашим данным, из трех участников, которые сообщили, что никому не раскрывали SVRP, двое овдовели на момент опроса, а один сообщил, что ее муж пропал без вести. Неясно, существует ли связь между семейным положением и решением не раскрывать беременность в этих случаях, и это может потребовать будущих исследований.

Женщин, которые рассказали об этом своим супругам, либо попросили уволиться, либо их супруги отвергли их в результате сексуального насилия и / или СВРП. Однако следует отметить, что в настоящее время замужние женщины не участвовали в качественном обследовании родителей по сравнению с количественным обследованием родителей (5% против 32%). Неизвестно, как это могло повлиять на результаты, поскольку нам, возможно, не удалось захватить замужних женщин, которые рассказали об этом своим супругам и все еще были замужем, воспитывая ребенка, рожденного от СВРП.

Ряд женщин, находившихся в неволе, сообщили о раскрытии СВРП преступнику. Эти участники не указали конкретную причину раскрытия преступления преступнику, хотя существует несколько гипотез. Во-первых, женщины могли надеяться, что преступник освободит их из плена, узнав о беременности. Во-вторых, женщины могли надеяться, что преступник окажет некоторую помощь во время беременности, например, доступ к медицинской помощи. Или, наконец, некоторые женщины могли надеяться, что преступник окажет поддержку в воспитании ребенка.

В этой выборке женщины редко сообщали о SVRP поставщикам медицинских услуг, и, хотя контекст сильно отличается, этот результат аналогичен результатам, полученным североамериканскими исследователями, которые обнаружили, что выжившие после нападения с большей вероятностью раскрывают информацию неформальной поддержке. поставщиков, таких как друзья и семья, чем поставщикам медицинских услуг. [21] Однако есть и другие возможные объяснения, характерные для ДРК, особенно для женщин, рассматривающих возможность прерывания беременности, включая сложный конголезский закон, регулирующий услуги по прерыванию беременности.Уголовный кодекс ДРК 1982 года гласит, что аборты являются незаконными и наказываются тюремным заключением на срок от пяти до пятнадцати лет, за исключением случаев медицинской «необходимости» для спасения жизни женщины [6]. Для женщин, рассматривающих возможность прерывания беременности, было бы естественным опасаться юридических последствий, и это могло бы повлиять на раскрытие информации о СВРП. Однако только две женщины упомянули страх столкнуться с правовыми последствиями во время своих качественных интервью, обе из которых прекратили участие в SVRP, поэтому маловероятно, что это была основная причина отсутствия раскрытия информации поставщикам медицинских услуг.Альтернативное возможное объяснение, характерное для ДРК, заключается в том, что многие женщины в этом контексте имеют ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию либо из-за финансовых ограничений, отсутствия безопасности, либо из-за нехватки человеческих ресурсов в системе здравоохранения. Следовательно, также возможно, что женщины, участвующие в текущем исследовании, не раскрыли информацию поставщикам медицинских услуг, потому что у них не было доступа к медицинской помощи.

В целом, рекомендуется заблаговременно раскрывать информацию о сексуальных домогательствах официальным поставщикам услуг, поскольку это позволяет собирать доказательства и оказывать незамедлительную неотложную медицинскую помощь.[37] Одним из наиболее чувствительных ко времени медицинских вмешательств является экстренная контрацепция (в дополнение к профилактике ВИЧ). Однако женщины в этой выборке уже были беременны в результате сексуального насилия, и исследование было направлено на выявление случаев SVRP, а не на сексуальные посягательства. Если существовало мнение, что система здравоохранения мало что может предложить женщинам с СВРП, и если раскрытие информации поставщику медицинских услуг сопряжено с риском негативной реакции, нарушения конфиденциальности, стигмы и отказа, то понятно, почему женщины, возможно, предпочли не раскрывать медицинскому персоналу.Поскольку большинство женщин, прервавших SVRP в этом исследовании, смогли сделать это вне рамок официальной системы здравоохранения, используя традиционные травы и лекарства, приобретенные без рецепта, [38] участники, возможно, не сочли ненужным обращаться в клиники. Исследование, проведенное в Кении и не связанное с сексуальным насилием, также показало, что женщины, как правило, использовали традиционные травы и услуги акушерок для прерывания беременности, потому что это был менее затратный вариант, чем посещение клиники или больницы.[39] Хотя текущее исследование не рассматривало вопрос о раскрытии SVRP поставщикам медицинских услуг, мы предлагаем это в качестве области будущих исследований, поскольку это может иметь последствия для физических и психологических исходов для выжившего. Кроме того, в будущем необходимы усилия для повышения осведомленности поставщиков услуг дородового ухода о необходимости скрининга на наличие SVRP, а также для обучения чувствительности в отношении того, как обращаться с раскрытием информации о SVRP. Наконец, существует острая необходимость в расширении доступа к квалифицированным поставщикам услуг, обученным комплексной помощи после нападения, включая научно обоснованные методы прерывания беременности.

Изучение сильных сторон и ограничений

Ограничения.

Качественные данные, представленные здесь, получены из более широкой выборки участников, набранных с помощью выборки, управляемой респондентами (RDS). Результаты отражают только взгляды и опыт опрошенных и не подлежат обобщению. Сравнение демографических данных количественных и качественных интервью показывает, что замужние женщины, воспитывающие детей из СВРП, не были включены в выборку качественных интервью.Неизвестно, какие еще различия в выборке могли существовать. Ответы записывались вручную, и при транскрипции могли иметь место ошибки и предубеждения. Некоторые нюансы также могли быть утеряны, поскольку ответы не были записаны на звук. В этих данных могут присутствовать ошибки письменного и устного перевода, хотя были приложены все усилия, чтобы обеспечить их верность контексту во время перевода, анализа и устного перевода. На ответы могли повлиять собственные предубеждения и представления интервьюеров, а присутствие интервьюера могло, в свою очередь, повлиять на ответ.Предвзятое отношение к воспоминаниям среди участников исследования также могло быть проблемой. Тем не менее, были предприняты усилия по найму и обучению интервьюеров, которые хорошо разбирались в качественных методах исследования, хорошо понимали чувствительность предмета и культурные нормы и знали, как проводить зондирование для более точного воспоминания. Наконец, как и во всех качественных исследованиях, кодировщики и исследователи могут также допускать предвзятость интерпретации.

Сильные стороны.

Исследование также имело ряд сильных сторон, включая доступ к относительно большой выборке (N = 55) труднодоступного населения в небезопасных постконфликтных условиях.Его дизайн смешанных методов также позволил нам использовать знания, полученные в количественных данных, при интерпретации качественных повествований. Исследование также было уникальным в том смысле, что оно дало возможность получить представление о раскрытии УВОП как от женщин, которые перенесли беременность в срок, так и от женщин, прервавших УВО.

Заключение

Доверие и осмотрительность являются наиболее важными факторами, определяющими, кому женщины с SVRP сообщают о своей беременности. Нельзя упускать из виду жизненно важную роль доверенных лиц в оказании поддержки после раскрытия информации.Предоставление пострадавшим возможности безопасно раскрыть свои SVRP является необходимым первым шагом на пути к безопасному и всестороннему уходу и услугам после нападения. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять, почему лишь немногие женщины раскрывают информацию медицинским работникам в этом конкретном контексте.

Благодарности

Мы благодарны нашим партнерам: Центру медико-психосоциальной помощи (CAMPS), Acteurs Dans le Development et Droit a la Sante Pour Tous (ADES) и Action Pour la Lutte Contre L’Ignorance du SIDA (ALCIS).Мы хотели бы поблагодарить коллег из Гарвардской гуманитарной инициативы (HHI), а также Дейзи Ньебендже, Амани Баро и Идеумбо Касигва. Это исследование финансировалось Фондом Элеоноры Майлз Шор при Гарвардской медицинской школе и щедрыми пожертвованиями в Гарвардскую гуманитарную инициативу (HHI).

Вклад авторов

Концептуализация: SB.
Формальный анализ: JS SB CM.
Получение финансирования: SB.
Расследование: СР ИС СБ.
Методология: MAO GB JS SR SH AG KA CM MVR SB.
Администрация проекта: SR JS SB.
Куратор: SR JS SB.
Проверка: MAO GB JS SR SH AG KA CM MVR SB.
Написание — первоначальный черновик: MAO GB JS SR SH AG KA CM MVR SB.
Написание — просмотр и редактирование: MAO GB JS SR SH AG KA CM MVR SB.

Список литературы

1.Петерман А., Палермо Т., Бреденкамп С. Оценки и детерминанты сексуального насилия в отношении женщин в Демократической Республике Конго. Am J Public Health. 2011; 101: 1060–1067. pmid: 21566049
2. Джонсон К., Скотт Дж., Ругита Б., Кисилевски М., Ашер Дж., Онг Р. и др. Связь сексуального насилия и нарушений прав человека с физическим и психическим здоровьем на территориях восточной части Демократической Республики Конго. ДЖАМА. 2010. 304 (5): 553–562. pmid: 20682935
3.Бартельс С., Келли Дж., Скотт Дж., Лининг Дж., Муквеге Д., Джойс Н. и др. Военизированное сексуальное насилие в Южном Киву, Демократическая Республика Конго. J. Interper Violence. 2012. 28 (2): 340–358.
4. Бартельс С., Скотт Дж., Муквеге Д., Липтон Р., Ван Ройен М., Лининг Дж. Модели сексуального насилия в восточной части Демократической Республики Конго: отчеты выживших, представленных в больницу Панзи в 2006 году. Confl Health. 2010; 4 (9).
5. Блэк Б., Буаншо П., Биньял Дж., Симпсон Э., Гупта М.Репродуктивное здоровье во время конфликта. Obst & Gynaet 2014; 16: 153–160.
6. УХОД. (нет данных). Поддержка доступа к услугам по планированию семьи и уходу после аборта в экстренных случаях. Доступно: http://www.care.org/sites/default/files/documents/MH-2011-Project-Summary-AF-PAC.pdf. По состоянию на 2 февраля 2016 г.
7. Танабе М., Шаус К., Растоги С., Краузе С.К., Патель П. Отслеживание гуманитарного финансирования репродуктивного здоровья: систематический анализ предложений по охране здоровья и защите от 2002–2013 гг.Confl Health. 2015; 9 (Дополнение 1) 52.
8. Бустан М.Н., Кокер АЛ. Отношение матери к беременности и риску неонатальной смерти. Am J Public Health. 1994. 84 (3): 411–414. pmid: 8129057
9. Сингх С., Вульф Д., Хуссейн Р., Банкол А., Седх Г. Аборты во всем мире: десятилетие неравномерного прогресса. Нью-Йорк: Институт Гутмахера; 2009. Доступно: https://www.guttmacher.org/pubs/Abortion-Worldwide.pdf. По состоянию на 14 января 2015 г.
10. Келли Дж., Ван Ройен М., Лининг Дж., Крэгин В.Характеристика сексуального насилия в Демократической Республике Конго: характеристики насилия, реакция сообщества и значение для защиты женщин. 2009. Гарвардская гуманитарная инициатива. Доступно: http://hhi.harvard.edu/sites/default/files/publications/publications_-_women_-_characterizing_sexual_violence.pdf. По состоянию на 14 января 2011 г.
11. Бартельс С., Скотт Дж., Лининг Дж., Муквеге Д., Липтон Р., Ван Ройен М. Выжившие после сексуального насилия в Восточной Демократической Республике Конго.J Int Women’s Studies. 2010. 11 (4): 37–49. Доступно: http://vc.bridgew.edu/jiws/vol11/iss4/3
12. Келли Дж., Кабанга Дж., Крагин В., Алкайна-Стивенс Л., Хайдер С., Ван Ройен М. Если ваш муж не унижает вас, другие люди не будут: гендерное отношение к сексуальному насилию в восточной части Демократической Республики Конго. Глобальное общественное здравоохранение. 2012. 7 (3): 285–298. pmid: 21660787
13. Либлинг Х., Слег Х., Руратотойе Б. Женщины и девочки, рожающие детей в результате изнасилования в Гоме, Восточное Конго: стигма, меры в области здравоохранения и правосудия.Интернет-журнал Itupale африканских исследований. 2012; 1.
14. Верелст А., Де Шрайвер М., Брокерт Э., Дерлуин И. Психическое здоровье жертв сексуального насилия в восточном Конго: ассоциации с повседневными стрессорами, стигмой и навешиванием ярлыков. BMC Womens Health. 2014; 14: 106–106. pmid: 25195041
15. Верелст А., Де Шрайвер М., Де Хаене Л., Брокерт Э., Дерлуин И. Опосредующая роль стигматизации в психическом здоровье подростков, ставших жертвами сексуального насилия в Восточном Конго.Жестокое обращение с детьми и безнадзорность. 2014: 1–8.
16. Рухани С.А., Скотт Дж., Грейнер А., Альбут К., Хакер М.Р., Куверт П. и др. Стигма и воспитание детей, рожденных от сексуального насилия. ПЕДИАТРИЯ. Am Acad Pediat; 2015 Oct 5; 2014–3373.
17. Калонда Дж. Сексуальное насилие в Конго-Киншасе: необходимость декриминализации абортов. Revue Medicale de Bruxelles. 2012. 33 (5): 482–486. pmid: 23167138
18. Организация Объединенных Наций. Мировая политика в отношении абортов, 2011 г.2011 г. Доступно: http://www.un.org/esa/population/publications/2011abortion/2011wallchart.pdf. По состоянию на 14 февраля 2014 г.
19. Кейси С.Е., Чиновет СК, Корниер Н., Галлахер М.С., Уиллер Э. Прогресс и пробелы в услугах по репродуктивному здоровью в трех гуманитарных условиях: тематические исследования с использованием смешанных методов. Confl Health. 2015; 9 (Дополнение 1 «Анализ репродуктивного здоровья в гуманитарной сфере»): S3. pmid: 25798189
20. Старжинский Л.Л., Ульман С.Е., Филипас Х.Х., Таунсенд С.М.Связь раскрытия информации о сексуальном насилии в отношении женщин с неформальными и официальными источниками поддержки. Насилие Vict. 2005; 20 (4).
21. Орховски Линдси М. и Гидыч Кристин А. Кому доверяют студентки колледжа после сексуального насилия? Перспективное исследование предикторов раскрытия сексуального насилия и социальных реакций. Насилие в отношении женщин 18 (3) 264–288 pmid: 22531082
22. Ullman SE, Filipas HH. Предикторы тяжести симптомов посттравматического стрессового расстройства и социальных реакций у жертв сексуального насилия.J Стресс травмы. 2001 Apr; 14 (2): 369–389. pmid: 11469163
23. Аренс К.Э., Стэнселл Дж., Дженнингс А. Сказать или не сказать: влияние раскрытия информации на выздоровление переживших сексуальное насилие. Насилие Vict. 2010; 25 (5).
24. Перри Рэйчел, Мерфи Молли, Рэнкин Кристин М., Коуэтт Эллисон, Харвуд Брина, Практика в отношении беременности, связанной с изнасилованием, в учреждениях по уходу за абортами в США. Проблемы женского здоровья 26–1 (2016) 67–73
25. Перри Рэйчел, Мерфи Молли, Рэнкин Кристин М., Коуэтт Эллисон, Харвуд Брина, Практика в отношении беременности, связанной с изнасилованием, в учреждениях по уходу за абортами в США. Проблемы женского здоровья 26–1 (2016) 67–73
26. Перри Р., Мерфи М., Хейдер С., Харвуд Б. «Одна проблема превратилась в другую»: раскрытие информации о беременности, связанной с изнасилованием, в условиях ухода за абортами. Проблемы женского здоровья. 2015; 25 (5): 470–475. pmid: 26143142
27. Альбутт К., Келли Дж., Кабанга, Ванроойен М. Стигматизация и отказ переживших сексуальное насилие в восточной части Демократической Республики Конго.Катастрофы. 2016. pmid: 27238379
28. Келли Дж., Кабанга Дж., Альбутт К., Маклин Б., Им С., Киссен-Коеттер М. и др. Терпеливое сердце: стигма, принятие и неприятие сексуального насилия, связанного с конфликтом, в Демократической Республике Конго: рабочий документ. 2011 г. Доступно: http://hhi.harvard.edu/sites/default/files/publications/a-patient-heart.pdf. По состоянию на 3 октября 2016 г.
29. Greiner AL, Albutt K, Rouhani SA, Scott J, Dombrowski K, VanRooyen MJ, et al.Выборка, управляемая респондентами, для оценки результатов сексуального насилия: методологическая оценка. Являюсь. Дж. Эпидемио 1 . 2014.
30. Скотт Дж., Рухани С., Грейнер А., Альбут К., Куверт П., Хакер М. Р. и др. Выборка по инициативе респондентов для оценки результатов психического здоровья, стигмы и признания среди женщин, воспитывающих детей, рожденных в результате беременностей, связанных с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго. BMJ Открыть . 2015; 5 (4): e007057 – e007057. pmid: 25854968
31.Dedoose: веб-приложение для управления, анализа и представления данных качественных и смешанных исследований [компьютерная программа]. Версия 5.0.11. Лос-Анджелес, Калифорния: Консультанты по социокультурным исследованиям, LLC; 2014.
32. Глейзер Б., Шраусс А. (1967). Открытие обоснованной теории: стратегии качественных исследований. Вайденфельд и Николсон. Лондон, Великобритания
33. Гроут Л., Ван Д. (2002). Архитектурные методы исследования. Wiley & Sons. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк.
34. Майлз МБ, Хуберман М., Сайдана Дж. (2013). Качественный анализ данных: справочник по методам (3-е издание). Паб Sage: Thousand Oaks, CA.
35. Ульман С. Э. (2010). Говоря о сексуальном насилии: реакция общества на выживших. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация.
36. Орховски Л.М., Untied AS, Gidycz CA. Социальные реакции на раскрытие информации о сексуальной виктимизации и адаптации среди переживших сексуальное насилие. J Interpers Violence.28 (10): 2005–2023. pmid: 23300195
37. Аренс К.Э., Стэнселл Дж., Дженнингс А. Сказать или не сказать: влияние раскрытия информации на выздоровление переживших сексуальное насилие. Насилие Vict. 2010; 25 (5).
38. Рухани С.А., Скотт Дж., Буркхардт Дж., Оньянго М.А., Хайдер С., Грейнер А. и др. Количественная оценка прерывания беременностей, связанных с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго. Confl Health. 2016; 10 (9). pmid: 27053946
39. Марлоу Х.М., Вамуги С., Йегон Э., Феттерс Т., Ванасва Л., Мсипа-Ндебеле С.Восприятие женщинами абортов в их общинах: перспективы западной Кении. Reprod Hlth Matters. 2014; 22 (43): 149–158.

ПРАЙМ PubMed | Беременность, связанная с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго: качественный анализ доступа к услугам по прерыванию беременности

Citation

Burkhardt, Gillian, et al. «Беременности, связанные с сексуальным насилием в восточной части Демократической Республики Конго: качественный анализ доступа к услугам по прерыванию беременности».» Conflict and Health, vol. 10, 2016, p. 30.

Burkhardt G, Scott J, Onyango MA и др. Беременности, связанные с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго: качественный анализ доступа к беременности. услуги прерывания. Confl Health .2016; 10: 30.

Буркхардт, Г., Скотт, Дж., Оньянго, Массачусетс, Рухани, С., Хайдер, С., Грейнер, А., Альбут, К., Ван Ройен, М., & Бартельс, С. (2016). Беременность, связанная с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго: качественный анализ доступа к услугам по прерыванию беременности. Конфликт и здоровье , 10 , 30. https://doi.org/10.1186/s13031-016-0097-2

Burkhardt G, et al. Беременности, связанные с сексуальным насилием в Восточной Демократической Республике Конго: качественный анализ доступа к услугам по прерыванию беременности. Confl Health. 2016; 10:30. PubMed PMID: 28031743.

TY — JOUR T1 — Беременность, связанная с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго: качественный анализ доступа к услугам по прерыванию беременности.AU — Буркхардт, Джиллиан, AU — Скотт, Дженнифер, Австралия — Оньянго, Моника Адхиамбо, AU — Рухани, Шада, AU — Хайдер, Садия, AU — Грейнер, Эшли, AU — Альбутт, Кэтрин, AU — Ван Ройен, Майкл, AU — Бартельс, Сьюзен, 1 год — 2016/12/21 / PY — 2016/01/13 / получено PY — 2016/09/07 / принято PY — 2016/12/30 / entrez PY — 2016/12/30 / pubmed PY — 2016/12/30 / medline KW — Демократическая Республика Конго KW — прерывание беременности KW — Сексуальное насилие KW — Беременность, связанная с сексуальным насилием KW — Небезопасный аборт СП — 30 EP — 30 JF — Конфликт и здоровье JO — Confl Health ВЛ — 10 N2 — ПРЕДЫСТОРИЯ: Сексуальное насилие было распространенным явлением во время вооруженного конфликта в восточной части Демократической Республики Конго (ДРК).Исследования беременностей, связанных с сексуальным насилием (SVRP) и прерывания беременности в восточной части ДРК, в контексте высокой распространенности сексуального насилия, высокой материнской смертности и ограничительных законов об абортах, скудны, но имеют решающее значение для улучшения общего состояния здоровья женщин в ДРК. Понимание представлений и опыта женщин, связанных с SVRP, и, в частности, с прерыванием беременности в этом контексте, имеет решающее значение для разработки эффективных целевых программ. Методы. Выборка, управляемая респондентами (RDS), использовалась для набора двух подгрупп женщин, сообщающих о SVRP: 1) женщин, воспитывающих ребенка из SVRP (родительская группа) и 2) женщин, которые прервали SVRP (группа прекращения), в Букаву, ДРК в 2012 году.Полуструктурированные качественные интервью по истории беременности и ее исходам были проведены с систематически отобранной подгруппой женщин, набранных с помощью методологии RDS. Ответы на интервью были переведены, расшифрованы и загружены в программу качественного анализа данных Dedoose. Тематический контент-анализ, дополненный постоянной сравнительной техникой, основанной на обоснованной теории, впоследствии был использован в качестве аналитического подхода к анализу данных. РЕЗУЛЬТАТЫ: Было проведено пятьдесят пять качественных интервью (38 родительских групп и 17 прекращенных).Большинство женщин в группе исключения сообщили об использовании традиционных трав для прекращения СВРП, которые они часто получали самостоятельно или через семью, друзей и традиционных целителей; тогда как женщины в родительской группе сообщали о продолжающихся беременностях после попытки прерывания беременности с помощью лекарственных трав. Три женщины в группе прерывания сообщили, что обращались за помощью в медицинский центр. Почти половина женщин в родительской группе назвали страх смерти от прерывания беременности в качестве причины для продолжения беременности.Другие женщины в родительской группе подумывали о прерывании беременности, но не знали, где получить доступ к услугам. Возможные юридические последствия и религиозные убеждения также повлияли на доступ к услугам. ВЫВОДЫ. Женщины, участвовавшие в этом исследовании, имели ограниченный доступ к научно обоснованной медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и сталкивались с потенциальными последствиями небезопасного аборта, включая повышение заболеваемости и смертности. Расширение доступа к услугам в области репродуктивного здоровья, особенно к безопасным, основанным на фактических данных услугам по прерыванию беременности, имеет первостепенное значение для женщин с СВРП в восточной части Демократической Республики Конго и других затронутых конфликтом регионах.SN — 1752-1505 UR — https://neuro.unboundmedicine.com/medline/citation/28031743/sexual_violence_related_pregnancies_in_eastern_democratic_republic_of_congo:_a_qualitative_analysis_of_access_to_pregnancy_termination_services_ L2 — https://conflictandhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13031-016-0097-2 БД — ПРЕМЬЕР DP — Unbound Medicine ER —

Измерение скрытого населения: новый метод оценки численности женщин с беременностью, связанной с сексуальным насилием, в провинции Южное Киву, Демократическая Республика Конго

Основные моменты

•: Для оценки размера скрытого населения часто требуется по труднодоступным данным.
•: Выборка, управляемая респондентом (RDS), часто используется для выборки скрытых групп населения.
•: RDS собирает данные о найме и размере социальных сетей.
•: Мы представляем метод (SS-PSE) для оценки размеров населения с использованием данных RDS.
•: SS-PSE снижает затраты и усилия на оценку размера скрытых популяций.

Abstract

Последовательная выборка (SS) — оценка размера популяции (PSE) — это метод, используемый для оценки размеров скрытых групп населения с использованием данных, собранных в ходе опросов, основанных на выборке, управляемой респондентами (RDS).Мы оцениваем прошлые оценки и используем новые данные обследования RDS для расчета нового PSE. В 2012 году 852 взрослых женщины в провинции Южное Киву, Демократическая Республика Конго, которые идентифицировали себя как пережившие сексуальное насилие, приведшее к беременности, с начала войны (в 1996 году) были опрошены с помощью RDS. Мы использовали условную видимость, порядок регистрации и предварительные оценки для PSE с помощью SS-PSE в RDS Analyst. Предыдущие оценки конголезских местных экспертов и исследователей различались. Мы рассчитали PSE женщин, беременных в результате сексуального насилия, в Южном Киву, используя априорные оценки исследователей, и составили примерно 17 400 человек.SS – PSE — это эффективный метод оценки численности скрытых групп населения, полезный для предоставления доказательств для услуг и распределения ресурсов. SS – PSE полезен, потому что размеры популяции можно рассчитать после проведения обследования и не полагаться на отдельные исследования или дополнительные данные (как в методах масштабирования сети, умножения и захвата-повторной поимки).

Ключевые слова

Демократическая Республика Конго

Скрытые группы населения, беременность

Выборка по инициативе респондентов

Сексуальное насилие

Последовательная оценка размера группы выборки

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Цитирующие статьи

Беременности, связанные с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго: качественный анализ доступа к услугам по прерыванию беременности

Прогресс и пробелы в услугах по репродуктивному здоровью в трех гуманитарных условиях: тематические исследования с использованием смешанных методов.
Сара Е. Кейси, Сара К. Чиновет, +2 автора, Надин Корниер, Меган С. Галлахер, Эрин Е. Уиллер.меньше
Confl Health, 24 марта 2015 г .; 9 (Дополнение 1 «Анализ репродуктивного здоровья в гуманитарной сфере»). PMID: 25798189 Бесплатная статья PMC.

Отслеживание гуманитарного финансирования репродуктивного здоровья: систематический анализ предложений по охране здоровья и защите с 2002 по 2013 гг.
Михоко Танабе, Кристен Шаус, +2 автора, Соня Растоги, Сандра К. Краузе, Прити Патель. меньше
Confl Health, 2015 24 марта; 9 (Дополнение 1 «Анализ репродуктивного здоровья в гуманитарной сфере»).PMID: 25798188 Бесплатная статья PMC.

Выборка по инициативе респондентов для оценки результатов психического здоровья, стигмы и признания среди женщин, воспитывающих детей, рожденных в результате беременностей, связанных с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго.
Дженнифер Скотт, Шада Рухани, +5 авторов, Эшли Грейнер, Кэтрин Альбутт, Филипп Куверт, Мишель Р. Хакер, Майкл ВанРойен, Сьюзан Бартельс. меньше
BMJ Open, 2015 10 апр; 5 (4).PMID: 25854968 Бесплатная статья PMC.

Препятствия на пути выполнения Закона Южной Африки о прерывании беременности в сельских районах провинции Квазулу / Натал.
А. Харрисон, Э. Т. Монтгомери, М. Лурье, Д. Уилкинсон.
План политики здравоохранения, 22 декабря 2000 г .; 15 (4). PMID: 11124246

Количественная оценка прерывания беременностей, связанных с сексуальным насилием, в восточной части Демократической Республики Конго.
Шада А Рухани, Дженнифер Скотт, +6 авторов, Джиллиан Буркхардт, Моника А Оньянго, Садия Хайдер, Эшли Грейнер, Кэтрин Олбутт, Майкл Ван Ройен, Сьюзен А. Бартельс. меньше
Confl Health, 8 апреля 2016 г .; 10. PMID: 27053946 Бесплатная статья PMC.

Стигма и воспитание детей, рожденных от сексуального насилия.
Шада А Рухани, Дженнифер Скотт, +5 авторов, Эшли Грейнер, Кэтрин Альбутт, Мишель Р. Хакер, Филипп Куверт, Майкл Ван Ройен, Сьюзан Бартельс.меньше
Педиатрия, 07 октября 2015 г .; 136 (5). PMID: 26438704 Бесплатная статья PMC.

Связь сексуального насилия и нарушений прав человека с физическим и психическим здоровьем на территориях Восточной Демократической Республики Конго.
Кирстен Джонсон, Дженнифер Скотт, +4 автора, Биги Ругита, Майкл Киселевски, Яна Ашер, Рикардо Онг, Линн Лоури. минус
JAMA, 05 августа 2010 г .; 304 (5). PMID: 20682935

Травяные настои, применяемые при искусственном прерывании беременности.
Кармен Сиганда, Амалия Лаборде.
J Toxicol Clin Toxicol, 17 июня 2003 г .; 41 (3). PMID: 12807304

Обзор случаев абортов с тяжелыми материнскими исходами в Многострановом исследовании ВОЗ по здоровью матерей и новорожденных: описательный анализ.
М. Драгоман, У. Р. Шелдон, +4 автора, З. Куреши, Дж. Блюм, Б. Виникофф, Б. Ганатра, Многострановое исследование ВОЗ по сети исследований здоровья матерей и новорожденных. минус
BJOG, 2014 20 марта; 121 Приложение 1.PMID: 24641532

Почему женщины умирают от небезопасных абортов: рассказы поставщиков абортов в Гане.
Кэролайн М. Пейн, Мишель Прекур Деббинк, +4 автора, Эллен А. Стил, Кэролайн Т. Бак, Лиза А. Мартин, Джейн А. Хассинджер, Лиза Х. Харрис. меньше
Afr J Reprod Health, 28 сентября 2013 г .; 17 (2). PMID: 24069757

Насилие со стороны интимного партнера, аборты и нежелательная беременность: результаты Многостранового исследования ВОЗ по вопросам здоровья женщин и домашнего насилия.
Кристина К. Паллитто, Клаудиа Гарсия-Морено, +4 автора, Хенрика А. Ф. М. Янсен, Лори Хейсе, Мэри Эллсберг, Шарлотта Уоттс, Многострановое исследование ВОЗ по здоровью женщин и домашнему насилию. минус
Int J Gynaecol Obstet, 11 сентября 2012 г .; 120 (1). PMID: 22959631

Небезопасный аборт: забытая трагедия. Отзыв из больницы высокоспециализированной медицинской помощи в Индии.
Ванита Джайн, Субхас Ч Саха, Рашми Багга, Сарала Гопалан.
J Obstet Gynaecol Res, 2004, 24 июня; 30 (3).PMID: 15210042

Сексуальное насилие в постконфликтной Либерии: выжившие и их помощь.
K Тайлер-Смит, Р. Захария, +8 авторов, С. Г. Хиндеракер, М. Манци, Э. Де Плекер, П. Ван Вольвелер, Т. Гил, С. Гетгебуэр, Г. Риттер, Л. Баво, К. Дэвис-Ворци. меньше
Trop Med Int Health, 2012 14 августа; 17 (11). PMID: 22882628

Выборка по инициативе респондентов для оценки результатов сексуального насилия: методологическая оценка.
Эшли Л. Грейнер, Кэтрин Олбутт, +4 автора, Шада А Рухани, Дженнифер Скотт, Кирк Домбровски, Майкл Дж. Ван Ройен, Сьюзан А. Бартельс. меньше
Am J Epidemiol, 31 июля 2014 г .; 180 (5). PMID: 25073471

Глобальные причины материнской смертности: систематический анализ ВОЗ.
Лале Сэй, Дорис Чоу, +6 авторов, Элисон Геммилл, Озге Тунсалп, Анн-Бет Моллер, Джейн Дэниелс, А. Метин Гюльмезоглу, Марлин Теммерман, Леонтин Алкема.меньше
Lancet Glob Health, 12 августа 2014 г .; 2 (6). PMID: 25103301
Часто цитируется. Регулярный обзор.

Самоиндукция аборта среди женщин, обращающихся за услугами по прерыванию беременности во втором триместре в государственном секторе, провинция Западный Кейп, Южная Африка: предварительное исследование.
D Constant, D Grossman, N Lince, J Harries.
S Afr Med J, 2014 15 августа; 104 (4). PMID: 25118559

Небезопасные аборты: предотвратимая пандемия.
Дэвид А. Граймс, Джени Бенсон, +4 автора, Сушила Сингх, Мариана Ромеро, Бела Ганатра, Пятница Е. Оконофуа, Икбал Х. Шах. минус
Lancet, 28 ноября 2006 г .; 368 (9550). PMID: 17126724
Часто цитируется. Рассмотрение.

Сексуальное и репродуктивное здоровье в зонах конфликтов: необходимость решения проблемы насилия в отношении женщин.
J Cottingham, C García-Moreno, C Reis.
BJOG, 15 января 2008 г .; 115 (3). PMID: 181

Оценки и детерминанты сексуального насилия в отношении женщин в Демократической Республике Конго.
Эмбер Петерман, Тиа Палермо, Кэрин Бреденкамп.
Am J Public Health, 14 мая 2011 г .; 101 (6). PMID: 21566049 Бесплатная статья PMC.

Свищ и другие неблагоприятные последствия для репродуктивного здоровья среди женщин, ставших жертвами сексуального насилия в условиях конфликта: популяционное кросс-секционное исследование.
Ниссу Инес Досса, Мария Виктория Зунцунеги, Мари Хатем, Уильям Фрейзер.
Дата рождения, 25 марта 2014 г .; 41 (1). PMID: 24654632

Закон об абортах, политика и услуги в Индии: критический обзор.
Siddhivinayak S Hirve.
Reprod Health Matters, 9 июня 2005 г .; 12 (24 доп.). PMID: 15938164
Обзор.

Отношение медицинских работников к прерыванию беременности: качественное исследование в Южной Африке.
Джейн Харрис, Кэтрин Стинсон, Филлис Орнер.
BMC Public Health, 20 августа 2009 г .; 9. PMID: 19689791 Бесплатная статья PMC.

Отношение матери к беременности и риску неонатальной смерти.
М Н Бустан, А. Л. Кокер.
Am J Public Health, 1 марта 1994 г .; 84 (3). PMID: 8129057 Бесплатная статья PMC.

[Сексуальное насилие в Конго-Киншасе: необходимость декриминализации абортов].
J C Omba Kalonda.
Rev Med Brux, 22 ноября 2012 г .; 33 (5). PMID: 23167138

Предоставление услуг в области репродуктивного здоровья внутренне перемещенным лицам: препятствия, с которыми сталкиваются гуманитарные агентства.
Нина Хакамис, Пол Венцель Гайсслер, Маттиас Борхерт.
Reprod Health Matters, 3 июня 2008 г .; 16 (31). PMID: 18513605

Реальность небезопасных абортов в сельской местности на юге Индии.
П. Варки, П. П. Балакришна, +2 автора, Дж. Х. Прасад, С. Авраам, А. Джозеф. минус
Reprod Health Matters, 2001 26 июня; 8 (16). PMID: 11424254

Политика безопасности: статистика преступности — Колледж Санта-Моники

В экстренных случаях 24/7

С любого телефона кампуса
звоните 4300 или 911

С мобильного телефона
позвонить в диспетчерскую СМК
310-434-4300

Если вы находитесь за пределами кампуса, позвоните по номеру 911

Отчет о политике безопасности кампуса и статистике преступности

Департамент полиции колледжа Санта-Моники стремится сделать наш кампус безопасным. и безопасная среда для преподавания, обучения и общественных работ.В этом отчете информация для сообщества нашего кампуса, чтобы повысить осведомленность о преступной деятельности и ресурсы, доступные тем, кого мы обслуживаем.

Отчет о политике безопасности кампуса и статистике преступности предназначен для информирования вас о Статистика преступности в кампусе колледжа Санта-Моники, политика безопасности и шаги, которые вы можете принять, чтобы обеспечить максимальную личную безопасность.Полиция и колледж Санта-Моники Администрация стремится обеспечить высочайший уровень профессионализма. и услуги от имени этого колледжа и окружающего сообщества, которое мы обслуживаем.

Жанна Клери Раскрытие политики безопасности университетского городка и Закона о статистике преступности в университетском городке

The Jeanne Clery Раскрытие политики безопасности университетского городка и Закона о статистике преступности в университетском городке или Закона Клери, подписанный в 1990 году, это федеральный закон, кодифицированный как 20 U.S.C. § 1092 (f), с применением положения Свода федеральных правил США по адресу 34 C.F.R. 668,46.

Этот закон требует, чтобы колледжи и университеты, получающие федеральное финансирование, раскрывали сообщения о случаях преступной деятельности в их университетском городке.

Закон требует сообщать о насильственных преступлениях, кражах со взломом и угон автомобилей, а также краткое изложение арестов и дисциплинарных мер по закону о спиртных напитках, злоупотреблении наркотиками и нарушения в отношении оружия.

Этот закон требует от колледжа Санта-Моники предоставлять следующую информацию все нынешние и потенциальные студенты и сотрудники SMC. Пожалуйста, найдите минутку, чтобы прочитать Следующая информация. Копии брошюры также будут отправлены по почте по запросу. оформляется по телефону или электронной почте.

Департамент полиции колледжа Санта-Моники (SMCPD)

Полицейское управление колледжа Санта-Моники — это специализированное полицейское управление с полным спектром услуг. доступны 24 часа в сутки, 365 дней в году.

Полицейское управление колледжа Санта-Моники наделено властью и ответственностью. для обеспечения соблюдения всех применимых местных, государственных и федеральных законов. Наши полицейские должным образом присяжные офицеры мира, уполномоченные носить огнестрельное оружие, имеют полномочия и обязаны проводить уголовные расследования, арестовывать нарушителей и пресекать преступления в кампусе на кампусе и на всей собственности, принадлежащей и управляемой колледжем Санта-Моники.SMCPD имеет первичная юрисдикция для всех объектов собственности, принадлежащих и управляемых SMC, и параллельная юрисдикция с местными агентствами в прилегающих районах. Мы получаем отчеты обо всех происшествиях в университетском городке и несут ответственность за расследование всех преступлений в университетском городке.

SMCPD является государственным правоохранительным органом с полным спектром услуг и полностью подписывается на в соответствии со стандартами Калифорнийской комиссии по стандартам и обучению миротворцев. (П.O.S.T.).

Наши полицейские проходят такую же базовую подготовку, что и сотрудники правоохранительных органов города и округа. офицеров по всему штату, а также дополнительное обучение для удовлетворения уникальных потребностей университетская среда.

Департамент тесно сотрудничает с другими правоохранительными органами местного, государственного и федерального уровней. Мы регулярно встречаемся и обмениваемся информацией, важной для нашей миссии по обеспечению качества. правоохранительные услуги и поддержание безопасной и надежной среды для всех участников нашего колледжа.

В отделе также работают невооруженные охранники парковок. Эти сотрудники службы безопасности помогать и поддерживать SMCPD с широким спектром функций парковки, безопасности и охраны.

Как мы готовим наш годовой отчет по безопасности кампуса — «Безопасность в SMC Сообщество кампуса »

Подготовка ежегодного отчета о безопасности кампуса — непрерывный процесс.Каждый прилагаются усилия к тому, чтобы отчет был полным, точным и соответствовал требованиям закон. В этот процесс входит сбор статистики преступности от отдельных лиц. которые несут значительную ответственность за деятельность студентов и кампусов, а также за местное законодательство правоохранительные органы, юрисдикция которых находится на территории кампуса.

После того, как мы собрали статистику преступности из других источников, статистика сравнивается и сверены с записями, которые ведет SMCPD, чтобы гарантировать, что все правонарушения были зарегистрированы, и дважды не было зафиксировано ни одного инцидента.

Когда вся статистическая информация получена, полицейское управление готовит Ежегодный отчет о безопасности и распространяет информацию как в печатном виде, так и в Интернете. форма. Статистические данные также передаются в Департамент образования.

Охрана и безопасность в сообществе колледжа SMC

Безопасность и благополучие наших студентов, преподавателей и сотрудников всегда на первом месте приоритет в колледже Санта-Моники.При поддержке и активном участии других университетских отделов, наше сообщество кампуса работает вместе как одна команда, чтобы помочь сохранить Кампус SMC в безопасности. Однако по-настоящему безопасный кампус может быть достигнут только сотрудничество всех студентов, преподавателей и сотрудников. Эта информация является частью наши усилия по обеспечению эффективности этого сотрудничества. Мы надеемся, что ты будешь внимательно прочтите его и используйте информацию, чтобы создать для себя безопасную среду и другие в кампусе SMC.

Сообщение об инцидентах и преступлениях

Кампус колледжа Санта-Моника и общественная безопасность — дело каждого. В сегодняшних в обществе может быть сложно поддерживать безопасную и безопасную среду. В SMC студенты, преподаватели, сотрудники и посетители являются партнерами в создании безопасной среды, способствующей для преподавания и обучения.Если вы стали свидетелем преступления или стали жертвой преступления на любой из кампусов SMC, вы обязаны немедленно сообщить об инциденте в полицейское управление колледжа Санта-Моники.

Департамент полиции колледжа Санта-Моники является основным агентством по отчетности и расследование всех преступлений, которые происходят в кампусе колледжа Санта-Моники.

Как мне сообщить о преступлении; и к кому мне позвонить в экстренных случаях?

Телефон отделения полиции колледжа Санта-Моники: 310-434-4300 или с любой телефонный номер колледжа на территории кампуса: наберите: 4300, нажмите кнопку 9-1-1 на любом кампусе. телефон, используйте любой телефон экстренной помощи, расположенный на территории кампуса и на парковках, или зайдя в полицейский участок по адресу 1718 Pearl St.

Телефоны экстренных служб напрямую связаны с SMCPD. Преступления в процессе и преступления, которые о только что произошедшем, следует немедленно сообщить. По возможности, настоящая жертва или очевидец преступления должен позвонить напрямую. Информация из первых рук всегда больше точный и полный. Если кто-то просто предоставит вам информацию и уйдет, пожалуйста включите эту информацию.

Коммуникационный центр SMCPD круглосуточно укомплектован обученными полицейскими диспетчерами. Диспетчеры постоянно принимают звонки с 9-1-1 и бизнес-линий. Они назначают соответствующие сотрудники полиции, парамедики или аварийные работники для обработки звонков. При звонке, чтобы сообщить о преступлении или происшествии, будьте готовы предоставить такую информацию. в качестве:

Краткое описание происшествия,
Когда и где произошел инцидент,
Оружие, которое носили подозреваемые,
Где и когда подозреваемых видели в последний раз,
Описание подозреваемых (включая пол, расу, возраст, рост, вес, цвет / длину волос, одежду, волосы на лице, татуировки / шрамы) и любую другую соответствующую информацию.

Помимо важности отчетности, своевременная информация помогает в развитии информация и предупреждения для сообщества кампуса.

Когда о преступлении сообщается в полицейское управление колледжа Санта-Моники, офицер полиции возьмет рапорт с изложением обстоятельств происшествия, а также любые другие существенная информация.Офицер, получающий отчет, несет ответственность за следующие по делу до его заключения.

Во всех случаях преступной деятельности отдел полиции работает над установлением точный характер преступления и исполнитель преступления с целью выявления жизнеспособное уголовное дело для направления в районную или городскую прокуратуру. Прокуратура.

Во всех случаях, когда студент считается подозреваемым, полицейское управление также направить информацию о деле в Управление по судебным вопросам для рассмотрения и принятия мер как возможное нарушение Кодекса поведения студентов.

Процедуры, не относящиеся к чрезвычайным ситуациям

Если вам нужна неэкстренная помощь, позвоните в фронт-офис SMCPD по телефону:

310-434-4608.Отделение находится по адресу 1718 Pearl St.

Предотвращение преступлений и услуги, которые помогут вам оставаться в безопасности

Многие преступления можно предотвратить. Предотвращение преступности — это, в конечном счете, партнерство между ты и колледж. Вы можете предотвратить преступление, если будете внимательны и осведомлены о том, что вас окружает. всегда.

Полицейское управление колледжа Санта-Моники намерено информировать студентов и сотрудников. любой преступной деятельности или проблем безопасности, которые могут представлять разумную угрозу для их физическая безопасность.

Поскольку важнейшим элементом программы безопасности кампуса является обучение, в Санта-Монике Департамент полиции колледжа содействует программам безопасности, обучению и обсуждениям на такие темы, как сексуальное насилие, домогательства, преследование, готовность к чрезвычайным ситуациям и личные безопасность на территории кампуса и за его пределами.

Патрули Департамента полиции

Департамент полиции колледжа Санта-Моники использует сотрудников в форме и без нее. патрулировать кампус и прилегающие территории на машинах, велосипедах и пешком 24 часа в день, 7 дней в неделю.

Статистика преступности

В соответствии с федеральным законом «Раскрытие Жанной Клери политики безопасности кампуса и статистики кампуса» Действуй », Колледж Санта-Моники должен ежегодно распространять статистические данные о зарегистрированных происшествиях. следующих преступлений:

Убийство
Убийство
Сексуальные преступления
Насильственное (изнасилование, содомия, изнасилование инородным предметом и насильственные ласки, сексуальные аккумулятор)
Без принуждения (инцест и изнасилование по закону)
Грабеж
Нападение при отягчающих обстоятельствах
Кража со взломом
Угон автомобиля
Поджог
Преступления на почве ненависти (если есть доказательства выбора жертвы на основе фактических или предполагаемых раса, пол, сексуальная ориентация, этническая принадлежность или инвалидность)
Аресты или лица, привлеченные к дисциплинарной ответственности университетского городка за нарушение закона о спиртных напитках, злоупотребление наркотиками и хранение оружия.

Об этих правонарушениях необходимо сообщать по мере их совершения в следующем месте категории:

Предотвращение преступности / информационные презентации

В полицейском управлении колледжа Санта-Моники есть полицейские, которые придут и выступят с речью. в свой класс, клуб, отдел или организацию.Офицеры говорят о мифах и реалии преступности в университетском городке и как вы можете оставаться в безопасности. Если вы хотите, чтобы офицер поговорит с вашей организацией, пожалуйста, позвоните в фронт-офис полицейского управления по телефону 310-434-4608 или зайдите в отдел полиции по адресу 1718 Pearl St.

Литература по предупреждению преступности

Департамент полиции колледжа Санта-Моники обеспечивает широкий спектр мер по предупреждению преступности. материал в холле РОВД.Этот материал касается самых разных по таким темам, как личная безопасность, осведомленность о сексуальном насилии, безопасность дома, автомобиль безопасность, профилактика домашнего насилия и т. д.

Своевременные предупреждения

Департамент полиции колледжа Санта-Моники предоставляет информацию о преступности и тенденциях в сообщество колледжа через сети электронной почты, веб-страницы SMCPD, сообщения и прямые распространение листовок и бюллетеней.В зависимости от характера преступления и угроза сообществу, некоторые или все эти методы используются для обеспечения безопасности кампуса надлежащим образом своевременно оповещается о любой угрозе.

Доступ к объектам кампуса

Большинство зданий открыто с 8:00 до 17:00. Полиция колледжа может допросить кого угодно кто не имеет разрешения находиться в здании до или после часы.

Примечание: в нерабочее время все здания охраняются.

Здания кампуса закрываются в нерабочие часы и в праздничные дни. Сотрудники, которым нужны чтобы получить доступ к своему рабочему месту в нерабочее время, необходимо связаться с полицией колледжа и уведомить их местонахождение. Всех сотрудников также просят позвонить, когда они покидают помещение.

Лица, использующие комнаты и офисы, должны запирать двери, выключать освещение и закройте все окна при выходе. Сотрудники полиции колледжа проверят зоны в нерабочее время, но основная ответственность за безопасность лежит на пользователе объект.

Мы не можем не подчеркнуть важность обеспечения безопасности кампуса когда не используется.Работая вместе, мы можем предотвратить подавляющее большинство краж и вандализма. которые происходят с необеспеченными объектами кампуса.

Ключ к районным учреждениям

Ключи выдаются отдельным сотрудникам по мере необходимости. соответствующим руководителем. Об утерянных или украденных ключах необходимо немедленно сообщить в полиция колледжа и начальник сотрудника.Ключи нельзя передавать другим лицам. сотрудникам или студентам. Полиция колледжа конфискует ключи, которые не были специально выдается конкретному физическому лицу. Несанкционированное копирование и незаконное хранение ключей от колледжа является правонарушением.

Техническое обслуживание объектов района

Департамент технического обслуживания и эксплуатации колледжа Санта-Моники отвечает за содержание помещений колледжа.Департамент полиции колледжа, техническое обслуживание и операционные департаменты тесно сотрудничают, чтобы обеспечить техническое обслуживание колледжа. для безопасности и защиты.

Район Имущество

Ни одно имущество колледжа не может быть изъято из состава колледжа без явного разрешения от колледж. Несанкционированный вывоз имущества колледжа с территории кампуса является нарушением. закона и может привести к судебному преследованию.

Процедуры сексуального насилия

Изнасилование и сексуальное насилие — серьезная проблема для всех студентов, сотрудников и посетителей сообщества колледжа Санта-Моники. Важно сообщать о случаях изнасилования, сексуальное насилие, преследование и насилие в семье как можно скорее. Позвоните в SMCPD, если сексуальное насилие происходит на территории кампуса SMC или аффилированной собственности.За сексуальное насилие что происходит за территорией колледжа, немедленно сообщите об этом в местные правоохранительные органы. агентство. Студенты и сотрудники, находящиеся поблизости от кампуса, могут сообщить о сексуальном насилии. в SMCPD.

В случаях сексуального насилия, о которых сообщается в SMCPD, полицейский снимает первоначальную отчет о преступлении. Консультант по изнасилованию, друг или член семьи может присутствовать на приеме у пережившего запрос.Если пострадавший не получил медицинской помощи, офицер примет выживший в медицинском центре Санта-Моники-Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе. Офицер полиции также проинформируйте пострадавшего о доступности медпункта SMC для последующего наблюдения помощь и поддержку, если с ними еще не связались.

Медицинская помощь пережившим сексуальное насилие жизненно важна для выявления и лечения ряд медицинских проблем, включая заболевания, передающиеся половым путем, беременность и возможные внутренние травмы.В течение 72 часов после сексуального нападения важно собирать доказательства в помощь судебному процессу. Центр лечения изнасилований в Санта-Монике, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе Медицинский центр — это ресурс колледжа Санта-Моники, используемый для оказания различных услуг. такие как неотложная медицинская помощь, психологическое консультирование и сбор доказательств. Для получения дополнительной информации о лечении сексуального посягательства и изнасилования позвоните в Центр лечения изнасилований в Медицинском центре Санта-Моники, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, 310-319-4000.

SMCPD, Управление здравоохранения и Медицинский центр Санта-Моника-Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе предоставляют поддержку и помочь выжившим убедиться, что они полностью осведомлены о своих правах в соответствии с Калифорнией закон. Выжившие также получат информацию о соответствующих судебных процедурах, таких как как предъявление обвинений и получение запретительного судебного приказа.

Хотя лицам, пережившим сексуальное насилие, настоятельно рекомендуется связываться с SMCPD, там могут быть случаи, когда студенты предпочитают переходить к другому персоналу кампуса.Штатные сотрудники предоставляют широкий спектр ресурсов и доступны, чтобы помочь студенту в работе с SMCPD, если выживший выберет.

Если подозреваемый арестован, офицеры SMCPD окажут помощь полиции города Санта-Моника. Следователи проводят расследование. Затем дело передается в Округ. Прокурор или городской прокурор, и обвинения могут быть предъявлены на основании их рассмотрения.

Если оставшийся в живых студент — студент, он или она может потребовать изменения своей академической ситуации. После того, как выживший сообщил о нападении, администрация кампуса может предоставить любой разумный запрос на изменение. Если выживший сообщает о сексуальном насилии другим студентом, Управление по судебным вопросам проведет своевременное расследование обвинений в возможном нарушении Кодекса поведения студентов.Интервью со свидетелями может понадобиться.

Лицо, обвиненное в сексуальном посягательстве, имеет право на надлежащую правовую процедуру и будет получило уведомление и полную возможность ответить на выдвинутые против нее обвинения или его.

Уведомление о сексуальном преступнике

Штат Калифорния требует, чтобы лица, совершившие сексуальные преступления, регистрировались в полиции в юрисдикция, в которой они проживают.Государство делает эту информацию доступной для закона. правоохранительные органы. Эта информация для общественной зоны колледжа Санта-Моника доступен для публики в Департаменте полиции колледжа, расположенном по адресу 1718 Pearl Санкт-Петербург

Кроме того, Закон о предупреждении сексуальных преступлений в университетских городках предусматривает отслеживание осужденных сексуальные преступники, поступившие или работающие в высших учебных заведениях.Штат Калифорнии (Уголовный кодекс 290) требует, чтобы лица, совершившие сексуальные преступления, регистрировались в штате, в течении 5 рабочих дней. Правонарушители также должны зарегистрироваться у начальника полиции университетского городка. если он / она проживает в кампусе или на каком-либо из его объектов.

Запрет оружия на территории кампуса

Хранение огнестрельного оружия или его копий, боеприпасов, взрывчатых веществ, ножей / лезвий длиной более 21/2 дюйма, другое оружие или фейерверки являются нарушением закона в сообществе колледжа. или на мероприятиях, спонсируемых колледжем.Уголовные кодексы Калифорнии 626.9 и 626.10 также запрещают владение огнестрельным оружием (включая дробовики и пулеметы с дистанционным управлением) на территории колледжа.

Если вы являетесь свидетелем преступления с применением оружия, немедленно звоните 9-1-1. Если вы заметите какое-либо оружие в кампусе, сообщите об этом SMCPD, позвонив по номеру 310-434-4300 или 9-1-1.

Сообщение о преступлениях и инцидентах на почве ненависти

Лица, совершающие преступления по мотивам расы, религии, этнической принадлежности, инвалидности или пола ориентация будет преследоваться по закону.Преступления на почве ненависти являются серьезным преступлением в Калифорнии закона и осуждение за преступление на почве ненависти может привести к тюремному заключению. Колледж Санта-Моники занимает решительную позицию против преступлений на почве ненависти, насильственных действий, имущественного ущерба, запугивания и угрозы, связанные с личными характеристиками человека. Убеждение не может быть основано только на речи, если речь не основана на угрозах в отношении человека или группы людей.Если вы стали жертвой или свидетелем преступления на почве ненависти, сообщите об этом как можно скорее. в соответствующее полицейское управление. Если инцидент произошел в университетском городке, позвоните в SMCPD. В Управление по судебным делам также занимается преступлениями на почве ненависти и нарушениями Кодекса поведения студентов.

Самый эффективный способ справиться с преступлением или инцидентом на почве ненависти — это заполнить заявление в полицию. с SMCPD.

Дисциплинарные меры: студенты, сотрудники и преподаватели

Управление по судебным делам рассматривает дела, касающиеся предполагаемых нарушений со стороны студентов Кодекса поведения студентов колледжа Санта-Моники. Колледж имеет юрисдикцию над поведение студента, которое происходит на территории колледжа или в связи с официальным колледжем функционирует как на территории колледжа, так и за его пределами.Колледж запрещает причинение физического вреда лицам, таким как сексуальное насилие, изнасилование, угрозы насилием и любое поведение, которое может поставить под угрозу безопасность человека (а). Кто угодно может предъявить обвинение студенту; тем не мение, утверждения должны быть в письменной форме и не могут быть анонимными. Письменные утверждения оцениваются Управлением по судебным делам до контакта с обвиняемым студентом. Слушания проводятся Апелляционным комитетом по вопросам поведения студентов.Слушание формальное с обвиняемый и обвиняемый могут представить свидетелей и документы в поддержку своей версии. Студенты могут выбрать свое представительство. Если студент признает нарушение Кодекс поведения учащихся колледжа Санта-Моники, или если он будет признан виновным на слушании, он / она следует ожидать санкций. Санкции варьируются от предупреждения до увольнения от Санты. Колледж Моники.На дополнительные вопросы, касающиеся поведения студентов, можно ответить: по телефону 310-434-4655.

Сотрудники и преподаватели колледжа Санта-Моника могут быть привлечены к дисциплинарной ответственности. в соответствии с применимой кадровой политикой. Чтобы сообщить о неправомерном поведении сотрудников или преподавателей, позвоните в SMC. Людские ресурсы 310-434-4419.

Программы безопасности кампуса и предупреждения преступности

Департамент полиции колледжа Санта-Моники занимается продвижением и поддержанием осведомленность о безопасности.

Одним из важнейших компонентов любой успешной программы предупреждения преступности является информированная общественность. Колледж Санта-Моники намерен информировать сообщество колледжа о том, что своевременно, о любой преступной деятельности или проблемах безопасности, которые могут вызвать разумная угроза их физической безопасности. Презентации и специальные мастер-классы по все аспекты личной безопасности, предотвращение насилия на рабочем месте, офис / бизнес Доступны темы безопасности, предотвращения изнасилований / нападений и смежные темы для правоохранительных органов. по запросу для всех членов кампуса и ориентации сотрудников и студентов.Вы можете найти множество информации по безопасности, готовности к чрезвычайным ситуациям и предупреждению преступности на сайте SMC.

Департамент полиции колледжа Санта-Моники поощряет студентов, преподавателей и сотрудников нести ответственность за свою безопасность, принимая упреждающие меры для снижения вероятности виктимизации или преступлений в университетском городке. Всех преподавателей, сотрудников и студентов просят будьте бдительны, внимательны к безопасности и вовлечены.Позвоните в полицию колледжа по телефону 310-434-4300. всякий раз, когда вы видите подозрительную активность или поведение.

Политика в отношении злоупотребления психоактивными веществами

В соответствии с публичным законом 101-226 «Поправка к Закону о школах и сообществах, свободных от наркотиков. 1989 г. »Попечительский совет колледжа Санта-Моника запрещает незаконное изготовление, распространение, раздача, хранение, употребление или продажа алкоголя или контролируемых веществ сотрудниками и студентами Колледжа на рабочем месте, в помещениях Колледжа или в любом другом месте. Официальная функция SMC.Кроме того, сотрудники и студенты не должны употреблять запрещенные вещества. которые ухудшают их производительность труда, научную деятельность или студенческую жизнь.

Любой сотрудник или студент, нарушивший эту политику, подлежит дисциплинарному взысканию. вплоть до исключения из колледжа Санта-Моники или увольнения с работы за нарушение районной политики.

Владение, употребление или продажа алкогольных напитков кем-либо в колледже Санта-Моники собственность является правонарушением в соответствии с Кодексом ведения бизнеса и профессий Калифорнии 25608 и нарушение Кодекса поведения студентов колледжа Санта-Моники.

Использование, продажа или хранение любых запрещенных наркотиков является нарушением закона штата.Любой человек обнаруженный с нарушением законов, касающихся алкоголя или наркотиков, может быть арестован Департаментом полиции колледжа, федеральными, государственными или местными правоохранительными органами. Уголовное преследование отдельно от любой административной дисциплины, которая может быть применена Колледжем Санта-Моники.

В списке ресурсов вне кампуса

Студенческий офис для инвалидов — Колледж Санта-Моники

Приемный комплекс
310-434-4265

Офис здравоохранения — Колледж Санта-Моники «

SA Комната 112
310-434-4262

Отдел кадров — Колледж Санта-Моники

2714 Pico Blvd.
310-434-4415- Академический
310-434-4881 — Секретный

Офис омбудсмена — Колледж Санта-Моники

LS 124
310-434-3986

Центр здоровья и благополучия SMC

LA Комната 110
310-434-4503

Отделение полиции SMC

1718 Жемчужная ул.
310-434-4300 — Скорая помощь
310-434-4608

Студенческая жизнь — Колледж Санта-Моники

SA Комната 202
310-434-4250

Центр лечения изнасилований в Медицинском центре Санта-Моники, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе

310-319-4000

Горячая линия по вопросам изнасилования и избиения в Лос-Анджелесе

310-392-8381

Лечение и диагностика задержки внутриутробного развития плода в ЕМС

Причины ЗВУР

Симптомы ЗВУР

Формы задержки внутриутробного развития

Асимметричная форма

Симметричная форма

Диагностика и лечение ЗВУР

Лечение ЗВУР

Можно ли избежать ЗВУР?

Преимущества лечения ЗВУР клинике EMC

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей | #09/18

Эпидемиология ЗВУР и оценка антропометрических показателей

Факторы риска формирования задержки внутриутробного развития и перинатальные осложнения

Особенности гомеостаза плода/ребенка при задержке внутриутробного развития

Отдаленные последствия недостаточности питания в периоде внутриутробного развития

Механизмы формирования последствий задержки внутриутробного развития плода

Подходы к питанию детей с задержкой внутриутробного развития, с учетом дискуссионных аспектов

Об опыте организации питания детей, родившихся с ЗВУР и нутритивным дефицитом

Заключение

Синдром задержки развития плода | Серов В.Н.

Задержка развития плода (ЗРП)

Задержка развития плода (ЗРП)

Перинатальные и отдаленные исходы у детей с синдромом задержки роста плода

Читайте также

что это такое, причины, риски и лечение

Что такое СЗРП при беременности

Причины возникновения

Постановка диагноза

Виды и степени

Что делать

Современные аспекты диагностики и лечения синдрома задержки роста плода uMEDp

Характеристики оконечных устройств СВРП

Качественный анализ моделей раскрытия информации среди женщин с беременностями, связанными с сексуальным насилием, в Восточной Демократической Республике Конго

Abstract

Введение

Материалы и методы

Набор участников

Критерии включения и исключения.

Качественные методы

Этические соображения

Результаты

Демография участников

Тема 1: Выбор доверенных лиц и причины раскрытия информации конкретным лицам

Доверие доверенному лицу.

Доверенное лицо, пережившая сексуальное насилие.

Виновные в качестве доверенных лиц.

Медицинские работники и народные целители в качестве доверенных лиц.

Тема 2: Диалог вокруг СВРП и советы доверенного лица

Обсуждение

Изучение сильных сторон и ограничений

Ограничения.

Сильные стороны.

Заключение

Благодарности

Вклад авторов

Список литературы

Citation

Основные моменты

Abstract

Ключевые слова

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Политика безопасности: статистика преступности — Колледж Санта-Моники

В экстренных случаях 24/7

Отчет о политике безопасности кампуса и статистике преступности

Жанна Клери Раскрытие политики безопасности университетского городка и Закона о статистике преступности в университетском городке

Департамент полиции колледжа Санта-Моники (SMCPD)

Полицейское управление колледжа Санта-Моники — это специализированное полицейское управление с полным спектром услуг. доступны 24 часа в сутки, 365 дней в году.

Как мы готовим наш годовой отчет по безопасности кампуса — «Безопасность в SMC Сообщество кампуса »

Охрана и безопасность в сообществе колледжа SMC

Сообщение об инцидентах и ​​преступлениях

Как мне сообщить о преступлении; и к кому мне позвонить в экстренных случаях?

Процедуры, не относящиеся к чрезвычайным ситуациям

Предотвращение преступлений и услуги, которые помогут вам оставаться в безопасности

Патрули Департамента полиции

Статистика преступности

Предотвращение преступности / информационные презентации

Литература по предупреждению преступности

Своевременные предупреждения

Доступ к объектам кампуса

Сообщение об инцидентах и преступлениях