Чем лечить орви у детей: ОРВИ у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение вирусной инфекции у ребенка в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Лечение простуды у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение и профилактику простуды у ребенка в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ Содержание:
Описание заболевания
Симптомы
Причины
Диагностика
Лечение
Профилактика Простуда – это условное понятие, которым называют воспалительные процессы респираторного тракта, вызванные переохлаждением. В Международной классификации болезней такого диагноза нет, обычно речь идет об ОРЗ.

Лечить простуду может терапевт, педиатр, ЛОР, инфекционист (в зависимости от клинической формы).

О заболевании

Зачастую простуда провоцируется вирусами с тропностью к дыхательному эпителию (это респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, парагриппа и другие). Способствует этому переохлаждение, промокание ног.

Вирусная инфекция способна изменить свойства условно-патогенной микрофлоры, которая постоянно живет на слизистой оболочки респираторной системы. Это бактерии, которые внутри нашего организма борются за собственное выживание. К ним относятся клебсиелы, энтеробактеры, негемолитический стафилококк, стрептококк, грибы рода Кандида и множество других. Они могут быть как полезными, так и болезнетворными – в зависимости от условий жизни.

Если иммунная система работает правильно, то эти бактерии не приводят к развитию заболевания, т.е. являются «безопасными соседями». Но если же активность иммунитета нарушена, а часто это является следствием внедрения вирусов в организм, развиваются бактериальные осложнения (простуда затягивается и принимает тяжелое течение).

Симптомы простуды

Первые проявления у ребенка мало похожи на то, что мы привыкли называть простудой. У детей изменяется поведение – малыш капризничает, становится вялым, отказывается от еды, плохо спит, перестают привлекать любимые игрушки. Настоящие симптомы простуды в виде насморка, повышения температуры тела, болей в горле появляются только спустя 1-2 дня.

Простуда всегда развивается постепенно, по нарастающей или скачками. Такое течение обусловлено тем, что для размножения вирусов и бактерий требуется время. Симптомы простуды вызываются токсинами, которые выделяют вирусы и бактерии.

Инкубационный период при простуде разный, чаще всего 1-5 дней. Длительность зависит от возраста ребенка и напряженности иммунитета.

Возможны такие проявления:

• капризность, плаксивость;
• покраснение глаз и слезотечение;
• жидкий стул и другие нарушения пищеварения, в том числе снижение аппетита;
• редкое мочеиспускание – признак обезвоживания;
• боль в горле;
• щелчки в ухе при глотании – признак отека слуховых труб;
• насморк, затруднение носового дыхания;
• покашливание;
• увеличение шейных лимфатических узлов;
• субфебрилитет – повышение температуры тела не выше 380С;
• герпетическая сыпь на губах или крыльях носа;
• головная боль.

Причины простуды

Ребенок простужается, если совпадают неблагоприятные внешние и внутренние факторы. Внешние – это переохлаждение, сквозняки, сырая ветряная погода, мокрые ноги, длительное ношение влажной одежды. Для развития заболевания куда важнее внутренние факторы – ослабление защитных сил и недостаток необходимых питательных веществ.

Иммунитет у ребенка может снижаться вследствие хронических болезней внутренних органов либо аномалий развития. Подвержены простудам дети с хроническими заболеваниями почек, печени, сердца, эндокринной, пищеварительной, дыхательной или кроветворной систем. Плохо сказывается на иммунном ответе учебная перегрузка и хронический стресс.

Питание играет особое место в жизни ребенка. Если малыш не получает необходимых веществ, его органы не могут полноценно расти и развиваться. Важно, чтобы питание было сбалансированным – не просто достаточным по калорийности, а содержало возрастную норму белков, жиров, углеводов, микроэлементов, минералов и витаминов. Малейшие нарушения пищеварения нужно немедленно корректировать, чтобы ребенок мог усвоить все съеденное.

Диагностика простуды

Необходим осмотр педиатра, который оценивает признаки воспаления и может определить вирусное или бактериальное поражение. По ситуации врач назначает обследование: клинические анализы мочи и крови, рентген, УЗИ и другие. Набор диагностических методов изменяется в каждом конкретном случае.

Лечение простуды

Лечение простуды особых усилий не требует. Основных правил три:

• не снижать температуру тела, если она не поднялась выше 380С;
• давать обильное теплое питье;
• ежедневно делать влажную уборку и проветривать несколько раз в день помещение, в котором находится больной ребенок.

Повышение температуры тела – естественная (нормальная) реакция, которая говорит о том, что иммунный ответ достаточный и организм борется с инфекцией. При повышении температуры создаются неблагоприятные условия для размножения вирусов и бактерий, они от этого постепенно погибают. Если температуру снижать, то простуда надолго затянется. До 380С снижать температуру не только не стоит, но и вредно. О том, какое лекарство использовать при более высокой температуре, лучше посоветоваться с педиатром.

Обильное питье нужно для ускоренного выведения токсинов. К тому же при высокой температуре малыш теряет жидкость (испаряет), и это необходимо восполнять, иначе в условиях обезвоживания начинают страдать витальные функции (кровообращение, работа головного мозга и т.д.).

При проветривании и влажной уборке удаляются микробные частицы, пыль и другие агрессивные вещества. Чистый увлажненный воздух способствует быстрому выздоровлению.

Обычная простуда длится 4-5 дней и проходит без всяких осложнений. Если состояние ребенка вызывает опасение – не падает температура, кашель стал влажным, усилилась слабость – нужна срочная консультация педиатра.

Профилактика простуды

Главное при профилактике простуды – хорошее питание и закаливание. Очень вредно кутать ребенка, надевать на него «сто одежек». Ребенок обязательно будет бегать и прыгать на прогулке, вспотеет, а затем и простудится. Одежда не должна мешать теплообмену, сковывать движения или задерживать пот.

Летом желательны морские купания, прогулки по лесу, воздушные и солнечные ванны. Природные факторы положительно сказываются на работе иммунитета.

Врачи клиники «СМ-Доктор» помогут родителям разработать индивидуальную программу закаливания, исходя из уровня здоровья ребенка, а при малейших признаках простуды – помогут справиться с ней в кратчайшие сроки. «СМ-Доктор» — это современная медицина, основанная на доказательствах. Обращайтесь к лучшим врачам, чтобы здоровье ребенка было отменным!

Врачи:

Детская клиника м.Марьина Роща

Лукина Любовь Ипполитовна

Педиатр, неонатолог, к.м.н.

Крылова Евгения Юрьевна

Педиатр, врач детского стационара

Антонова Дарья Андреевна

Педиатр, детский гастроэнтеролог

Муравьёв Александр Викторович

Педиатр

Скрипникова Екатерина Борисовна

Педиатр, неонатолог

Татаркина Ольга Викторовна

Педиатр

Мильготина Елена Владимировна

Педиатр высшей категории

Белянская Татьяна Владимировна

Педиатр, детский нефролог высшей категории, к.м.н.

Кузнецова Татьяна Александровна

Педиатр, детский нефролог

Новосад Андрей Николаевич

Педиатр

Опаневич Ирина Валерьевна

Педиатр высшей категории, врач стационара

Сефербекова Рейхан Магамедовна

Педиатр

Афиногенова Ирина Робертовна

Педиатр высшей категории, врач детского стационара

Путкова Ольга Анатольевна

Педиатр

Тарасова Татьяна Леонидовна

Педиатр, детский инфекционист высшей категории

Фоминых Мария Владимировна

Педиатр, детский аллерголог-иммунолог. Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе в Детском отделении в Марьиной Роще

Записаться на прием Детская клиника м.Войковская

Мищенко Вера Никитична

Педиатр

Шаповалова Валерия Прокопьевна

Педиатр

Чертова Надежда Борисовна

Педиатр I категории

Буйнак Екатерина Евгеньевна

Педиатр, заместитель главного врача по медицинской части части в «СМ-Доктор» на ул. Космонавта Волкова

Смыслова Зоя Владиславовна

Педиатр, детский аллерголог-иммунолог, кандидат медицинских наук

Чигиринова Галина Николаевна

Педиатр, детский эндокринолог

Зиначева Ольга Геннадьевна

Педиатр. Заместитель главного врача по поликлинике в «СМ-Доктор» на Космонавта Волкова

Ханова Светлана Борисовна

Педиатр, детский эндокринолог

Монгуш Саяна Самдароловна

Педиатр, детский аллерголог-иммунолог

Васина Александра Александровна

Врач-педиатр

Живоглазова Татьяна Валерьевна

Врач-педиатр

Яхьяева Имани Минкаиловна

Педиатр

Ковалёва Татьяна Анатольевна

Детский инфекционист, педиатр, детский гепатолог, доктор медицинских наук, доцент

Записаться на прием Детская клиника м.Новые Черемушки Записаться на прием Детская клиника м.Текстильщики Записаться на прием Детская клиника м.Молодежная Записаться на прием Детская клиника м.Чертановская Записаться на прием Детская клиника м.ВДНХ

Марцишевская Евгения Анатольевна

Педиатр, детский инфекционист, детский гепатолог, кандидат медицинских наук

Записаться на прием Детская клиника в г.Солнечногорск, ул. Красная Записаться на прием Детская клиника в г.Солнечногорск, мкр. Рекинцо Записаться на прием

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

симптомы, эффективное лечение и профилактика

Жалобы на насморк, кашель, боль в горле – одни из самых популярных на приеме у детского врача. Казалось бы, это всего лишь обычная простуда, однако стоит задуматься о том, сколько неприятных минут, бессонных ночей, тревог, потраченного времени и денег на осмотры врачей и лекарственные препараты с ней связано. Ребенок не может посещать учебные заведения, отстает от образовательной программы, не принимает участия в соревнованиях и выступлениях. Родители не высыпаются, получают дополнительную нагрузку и либо не могут идти на работу из-за необходимости ухода за заболевшим, либо уходят в тревоге, и, в конце концов, тоже заболевают, заразившись от ребенка.

Вопросы о том, что можно сделать, чтобы не допускать заражений респираторными вирусными инфекциями, как ускорить выздоровление, какие именно препараты наиболее эффективны в лечении ОРВИ у детей, постоянно звучат в кабинете педиатра, на родительских форумах и в чатах. Родители покупают особые аппараты для очистки и дезинфекции воздуха, приобретают тонны модных лекарств для профилактики ОРВИ, исследуют кровь на иммунный статус или же сразу направляются к иммунологу. Но ситуация не улучшается. В чем же дело? Давайте разберемся, что происходит и как помочь ребенку болеть реже.

Причины

Первое, что приходит в голову родителям, когда они замечают симптомы ОРВИ у ребенка — переохлаждение. В памяти начинают всплывать ситуации, когда ребенок бегал босиком по холодному полу, вышел раздетым из ванной комнаты, не надел шапку или шарф на улице, сидел у приоткрытого окна или пил слишком холодный напиток. Хотя инфекционная природа заболевания давно уже изучена и известна, многие люди до сих пор уверены, что основная причина этих болезней – переохлаждение.  Действительно, это утверждение имеет право на жизнь, особенно когда есть сочетание заражения и переохлаждения или мы имеем дело с «дремлющей» в организме инфекцией.  В этом случае переохлаждение является так называемым стрессовым фактором, «предрасполагающим» к тому, что человек все же заболеет.

Однако нельзя все причины ОРВИ свести только к инфекции и переохлаждению. Существуют и другие важные факторы. Один из них — излишне сухой воздух, то есть дефицит влаги, когда слизистые носа пересыхают и уже не могут обеспечить надежной защитой человека. К сожалению, практика использования бытовых увлажнителей не слишком популярна из-за неудобств в их очистке и опасений, связанных с возможностью распыления возбудителей заболеваний.  В холодное время хода содержание влаги в воздухе остается невысоким, ситуацию усугубляет работа систем отопления.

Другим негативным фактором является стресс, который приходится переживать детям, адаптирующимся к новому коллективу или педагогу, после переезда на новое место проживания или если взаимоотношения в коллективе складываются не очень гладко. У детей подобная адаптация может занимать около полугода.

Врачи часто обращают внимание на соблюдение режима дня. Полноценный ночной, а для дошкольников и дневной отдых, сон без пробуждений, хождений, кошмаров, с достаточно быстрым засыпанием и легким пробуждением – залог здоровья.  Важно не допускать позднего отхода ко сну.

Следующей причиной заражения ОРВИ является недостаточная гигиена у детей.  Дети часто меняются игрушками, засовывают их в рот, трогают лицо и глаза немытыми руками, не моют руки после возвращения с прогулки или посещения туалета, перед едой.  Кроме того, дети любят делиться едой, откусывать от одного пирога или яблока и таким образом заражаются.

Это то, что касается внешних причин заболевания. Существуют другие, внутренние факторы, из-за которых ОРВИ могут буквально «прилипать» к ребенку.  К таким ситуациям можно отнести наличие аллергических заболеваний, протекающих с вовлечением слизистых оболочек.  В результате этого слизистые уже не могут эффективно защищаться от вторжения чужеродных агентов. Восприимчивость к ОРВИ возрастает. Другие обстоятельства возникают при наличии у ребенка гипертрофии аденоидов. Здесь получается своеобразный замкнутый круг, когда гипертрофия поддерживается частыми респираторными заболеваниями и наоборот, в разросшейся ткани аденоидов вольготно размножаются, а иногда и надолго задерживаются различные патологические агенты.

Нарушения функции щитовидной железы иногда находят отражение в повышенной восприимчивости к инфекциям.

В настоящее время особенно популярным стало определять уровень различных витаминов и микроэлементов и корректировать отклонения. Опыт таких исследований показывает, что наиболее часто встречаются изменения в уровне витамина Д3 и показателях, характеризующих насыщение железом. Недостаточность витамина Д3 и снижение уровня железа являются факторами риска по ОРВИ.

И лишь в последнюю очередь стоит подумать о нарушениях в иммунном ответе из-за которых ребенок болеет столь часто.  Однако такие дети болеют подолгу, тяжело, с осложнениями. Практически каждый случай заболевания требует назначения антибактериальных препаратов, а зачастую и стационарного лечения.  Такие ситуации вряд ли могут остаться незамеченными педиатром, наблюдающим ребенка. Для коррекции состояния приходится подключать специалистов-иммунологов.

Симптомы

Проявления заболевания у детей достаточно сильно отличаются по степени тяжести. Они могут варьировать от легких, когда проявления ограничиваются чиханием, насморком, небольшим кашлем, слабостью, снижением аппетита, а температура тела остается нормальной, до среднетяжелых и даже тяжелых.  В случае среднетяжелого течения инфекции, помимо вышеописанных симптомов, может регистрироваться повышенная температура тела, более выраженные катаральные явления (насморк, кашель), резкое снижение аппетита, сильная слабость, головная боль, боли в мышцах, суставах. Тяжелое состояние требует серьезной врачебной помощи и проявляется в виде полного отказа от еды, питья, резкой слабости, выраженной вялости, вместе с уже упомянутыми проявлениями. Могут отмечаться нарушения дыхания, одышка, боли в грудной клетке.  Среднетяжелое и тяжелое состояние обычно требуют лечения в условиях стационара.

Некоторые инфекции имеют яркие, узнаваемые черты. Так, аденовирусная инфекция часто проявляется конъюнктивитом, увеличением лимфоузлов, обильным слизистым отделяемым из носа. Осиплость голоса или даже развитие крупа (состояния, при котором происходит сужение дыхательных путей из-за отека слизистой) – черты парагриппа. Грипп протекает с выраженной головной, мышечной, суставной болью, высокой лихорадкой и поначалу неярко выраженным насморком и кашлем.

Диагностика

Если ребенок заболел, важно понять, каким возбудителем вызвана болезнь, чтобы правильно назначить лечение, а также сделать прогноз возможных осложнений.  Дело в том, что, например, респираторно-синцитиальная вирусная (РСВ) инфекция у детей до года может протекать с серьезными нарушениями дыхания, что требует от врачей должной настороженности. А для гриппа существует эффективная противовирусная терапия, которую необходимо назначать как можно раньше от начала болезни.  Поэтому мы стараемся провести необходимую диагностику при первом обращении.  Для этого используют экспресс-тесты для определения вируса гриппа и РСВ инфекции. Кроме того, есть возможность диагностики с помощью ПЦР и многих других возбудителей ОРВИ. Также есть возможность быстрой диагностики стрептококковой инфекции, которая может «маскироваться» под ОРВИ, протекая с лихорадкой, болью в горле, а иногда и заложенностью носа.

Почему это важно?

• Если ребенок болен ОРВИ, специфическая терапия не требуется, доктор даст рекомендации по облегчению симптомов болезни.

• Если ребенок болен гриппом, важно установить диагноз и начать специфическую терапию как можно скорее.

• Если это стрептококковая инфекция, ребенку показана антибактериальная терапия. Эта инфекция может приводить к тяжелым осложнениям со стороны сердца, почек, суставов.

• РС-вирус- основная причина инфекций нижних дыхательных путей, самая частая причина бронхиолита и пневмонии у детей до 1 года, одна из самых частых причин дыхательных нарушений, приводящих к госпитализации.

Экспресс-тест – это не больно, не страшно, а главное, результат мы получаем в течение 5-10 минут. Вам не требуется ехать в лабораторию, сдавать кровь из вены или мазок и ждать результатов в течение нескольких дней. Наши врачи выполняют экспресс-тесты как на приеме в клинике, так и на дому.

Кроме исследований, направленных на диагностику возбудителя, проводят анализы крови для принятия решения о необходимости начала антибактериальной терапии в случае развития осложнений подобного плана: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, определение уровня с-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов. При необходимости обследование может быть дополнено рентгенограммой органов грудной клетки и придаточных пазух носа.

Лечение

Лечение ОРВИ осуществляется под контролем врача и является преимущественно симптоматическим. Рекомендуется домашний режим, причем совершенно не обязательно заставлять ребенка находится в постели.  Активность ребенка должна соответствовать его самочувствию. При хорошем общем состоянии не противопоказаны недолгие гигиенические водные процедуры. А при легком течении болезни можно даже выйти на прогулку. Конечно, контакты с другими детьми разумнее исключить, чтобы предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Особых диетических рекомендаций не требуется. Интересно, что в разных странах по-разному подходят к лечению ОРВИ с точки зрения температуры пищи. Так, в некоторых странах при болях в горле совершенно официально рекомендуют как теплые, горячие, так и наоборот, холодные напитки.

При лечении простуды особенно важно соблюдать питьевой режим. Влага организма ребенка расходуется на продукцию слизи при насморке и кашле, теряется при одышке и повышении температуры. Для того, чтобы слизь отходила легче, температура снижалась быстрее, да и общая интоксикация уменьшалась, необходимо достаточное питье.  Для этого подойдет как обычная вода, так и другие любимые напитки ребенка. Отделение слизи из носа может облегчить орошение слизистой солевыми растворами.  При выраженной заложенности носа подключают сосудосуживающие средства, которые можно использовать очень аккуратно, строго по инструкции из-за высокого риска передозировки и других побочных эффектов. Средства против кашля, что были столь популярны раньше, в настоящее время все больше уходят из каждодневных назначений. Их роль представляется весьма спорной.  Поэтому мы стараемся избегать их использования. Вместо них предпочитаем простые, «народные» способы: теплое питье (вода, чай, компот, бульон), рассасывание меда (разрешено для детей старше 1 года, у которых нет риска аллергических реакций), рассасывание различных леденцов (осторожно, из-за риска вдыхания леденца при приступе кашля, с 6 летнего возраста). При болях в горле используют различные спреи и препараты для рассасывания. Следует обращать внимание на ограничение по возрасту для их использования. Этиотропная терапия, то есть терапия, направленная на устранение возбудителя ОРВИ, доказана для ежедневной практики на международном уровне лишь для терапии гриппа.   

Профилактика

Как же все-таки избежать ОРВИ или, по крайней мере, уменьшить частоту заболеваний? Для того, чтобы переохлаждение не влияло на здоровье ребенка, может помочь разумное закаливание. Кроме того, необходимо обеспечить ребенку достаточное потребление жидкости. Важно не допускать жары в доме, температуру поддерживать на уровне 19-21 градусов Цельсия, своевременно проветривать и поддерживать оптимальный уровень влажности (около 50%). 

Соблюдайте строгий режим дня, не допускайте позднего отхода ко сну. Обучите Вашего ребенка мыть руки по возвращению домой, до еды и после посещения туалета, а также менять одежду на домашнюю по возвращении домой. Расскажите, почему важно не трогать лицо, не засовывать пальцы в рот, нос и глаза и почему не стоит откусывать от пирога, который уже надкусил приятель.  

Стоит проверить, нет ли у ребенка увеличения аденоидов. Это можно сделать на приеме у ЛОР-врача, который может провести эндоскопическое исследование, во время которого можно своими глазами на мониторе увидеть аденоиды. Если в силу возраста или отношения ребенка к эндоскопической процедуре она невозможна, на помощь придет рентгенография носоглотки.

 Уточните, не является ли предрасполагающим к частым ОРВИ аллергический процесс. На этот вопрос поможет ответить педиатр, который проведет соответствующую первичную диагностику. В случае выявления аллергии решить проблему поможет врач аллерголог-иммунолог.

Совместно с педиатром проведите лабораторную диагностику уровня витамина Д, показателей железа, функции щитовидной железы. При необходимости педиатр скорректирует рацион питания и назначит необходимые препараты.

Хочется предостеречь от излишнего увлечения лекарственными средствами и препаратами на основе трав. Несмотря на популярность у покупателей, не доказана эффективность эхинацеи и чеснока в профилактике простуд у детей. В настоящее время все еще недостаточно данных, подтверждающих эффективность гомеопатических препаратов и пробиотиков в профилактике ОРВИ в детском возрасте.

Большие надежды в лечении и профилактике возлагали на применение высоких доз витаминов Д и С.  В настоящее время известно, что дополнительный прием этих витаминов не оказывает влияния на частоту заболеваемости респираторными инфекциями и выраженность их симптомов. Однако витамин С немного (всего на 14%) может сократить их длительность.

Ученым удалось подтвердить, что при дополнительном приеме препарата, содержащего микроэлемент цинк, в течение более 5 месяцев подряд сокращается длительность и выраженность симптомов респираторных инфекций. Кроме того, минерал позволяет уменьшить число эпизодов простудных заболеваний. Однако существенными минусами в его использовании, наряду с длиной курса, являются неприятный вкус и тошнота, которую часто отмечают при его приеме.

Вакцинация против респираторных инфекций имеет огромное значение.  Ежегодно в осенние месяцы проводят иммунизацию против сезонного гриппа. Традиционно в нашей стране у детей используют трехвалентную вакцину. Однако в следующем сезоне можно надеяться на появление новой четырехвалентной вакцины против гриппа, подходящей для использования в детском возрасте. Существуют мнения о том, что вакцина недостаточно эффективна и поэтому делать эту вакцинацию не нужно.  С этим утверждением нельзя согласиться. Эффективность вакцины может варьировать у разных людей, это правда.  Однако, если заболевает один человек, у которого вакцина не оказалась столь эффективна, а все окружающие его люди привиты, у них эффективность вакцинации может быть достаточно высокой, чтобы не заболеть. Таким образом, инфекция не будет распространяться дальше, как было бы в случае, если бы окружающие не имели вакцинации. То есть чем шире охват вакцинации, тем ниже риск широкого распространения заболевания. Это особенно важно для защиты ослабленных людей или тех, кому вакцинация противопоказана. Важно помнить, что впервые получающие вакцинацию против гриппа дети до 9-летнего возраста должны быть вакцинированы дважды с интервалом 4 недели. Для особых групп детей раннего возраста давно и эффективно используют препарат на основе моноклональных антител для профилактики РСВ-инфекции, который вводят внутримышечно.

Простуда у ребёнка: как лечить ее правильно

Многие родители готовы к тому, что малыши будут подхватывать распространенные, в том числе сезонные инфекции, что характерно именно для детского возраста. Некоторые родители заранее изучают методы лечения ОРВИ и простуд, читают об этом у опытных мамочек в блогах и дневниках, советуются со знакомыми врачами, смотрят медицинские программы. Но даже, несмотря на то, что организм ребенка с рождения обладает мощной иммунной системой, защита эта несовершенна. Поэтому как бы мама не была информирована, когда ребенок заболевает, у нее возникает масса вопросов, на которые требуются квалифицированные ответы. 
Что такое ОРЗ и ОРВИ 
Чаще всего дети сталкиваются с острыми респираторными заболеваниями, именуемыми сокращенно ОРЗ или простудами. Особенно это проявляется при посещении детских коллективов, где они контактируют с другими малышами, и фактически обмениваются различными возбудителями. Мамам «детсадовских» ребятишек очень хорошо знакома фраза: «2 дня ходим, потом 2 недели — на больничном». 
Простуда бывает как вирусной, так и бактериальной, даже грибковой и другой природы, в 70-80% случаях носит именно вирусный характер. Установить на педиатрическом осмотре происхождение простуды с точностью невозможно, как и «на глазок» отличить одну инфекцию от другой. Однако есть определенные признаки, указывающие на действие вирусов, вредных бактерий и прочих возбудителей. Например, слизистые носовые выделения свидетельствуют в пользу острой респираторной вирусной инфекции, которая обычно начинается с легкого недомогания, снижения аппетита, капризности, нарушения сна у ребенка. Это продромальный период, он длится от нескольких часов до 1-2 дней. А такая вирусная инфекция как грипп начинается остро, сразу с очень высокой температуры, интоксикации, продромального периода почти нет, сухой кашель появляется в поздние сроки болезни. Часто ОРВИ проходит с катаральными симптомами: заложенность носа, изменение оттенка голоса, «круги», «синева» под глазами, насморк, отделяемое из носа, кашель, боли в горле и при глотании. 
Что делать? 
В первую очередь нужно запомнить, что родителям не стоит паниковать, если у ребенка поднялась температура и возникли прочие неприятные симптомы простуды. Любое настроение матери передается малышу. Простуда при грамотном подходе просто ОБЯЗАНА пройти за 5-7 дней без осложнений. И важно знать, что лечение простуды является комплексным, куда входят основные препараты – противовирусные, антибактериальные и пр., а также средства симптоматической терапии. Не стоит надеяться только на одно какое-то лекарство, как на панацею, волшебную пилюлю из рекламы или совета работника аптеки. 
Как лечить? 
Противовирусные препараты. Сейчас встречается много недостоверной информации в отношении противовирусных препаратов. Им приписывают мифические побочные эффекты и действия. Если такое исходит от врача, то он должен предоставить подтверждающие его точку зрения данные в официальных источниках, которыми являются государственные медицинские учреждения, крупные научные журналы.

Антибиотики. Что касается антибиотиков, то в настоящее время их применение ограничено очень четкими показаниями, противопоказаниями, возрастом больного и т.д. Кроме того, антибиотики, особенно при бесконтрольном, частом применении, способствуют образованию новых, трудно поддающихся лечению штаммов вредных бактерий. Обычно на фоне лечения антибиотиками принято назначать биопрепараты – живые микробы, составляющие кишечной микрофлоры человека. Но существует мнение, что антибиотик губительно действует и на эти бактерии и такая терапия не приносит желаемого результата. 

Вспомогательные средства. В лечении простуды любого происхождения используются средства симптоматической терапии, действие которых направлено против симптомов болезни. Они называются вспомогательными, так как именно помогают облегчить течение простуды. Они не избавляют от причины ОРВИ, а против вирусов работают собственные антитела ребенка. 

Чем лечить насморк? При насморке проводят туалет носа с солевыми растворами. Процедура простая, но требует определенных навыков и осторожности. Для этого следует усадить ребенка к себе спиной, предварительно очистить ему нос. У малышей это можно сделать при помощи ватных палочек (у детей до полугода только обычными ватными турундочками), а в старшем возрасте дети уже могут сами высмаркиваться. После этого нужно приподнять подбородок, удерживая лицо ребенка своей ладонью в приподнятом состоянии. С помощью пипетки закапать в оба носовые хода солевой раствор, опустить голову ребенка вперед. Из носа может вылиться часть лекарства, но результат такой процедуры все равно будет достигнут. Если особых рекомендаций педиатра заболевшего ребенка нет, можно пользоваться пипеткой и обычным физиологическим раствором. Но предпочтительнее стерильным раствором на основе морской воды. Заблуждение думать, что промывание носа ребенка вызовет привыкание или сопли сами вытекут. Часть, конечно, может вытечь наружу, но если не очищать нос, высок риск распространения инфекции в ниже лежащие дыхательные пути, развития таких осложнений, как воспаление трахеи, бронхов, легких. 
Если насморк обильный, водянистый, мучительный, сопровождается заложенностью носа, применяют сосудосуживающие препараты (на основе оксиметазолина, ксилометазолина) в виде капель перед сном, перед прогулкой с ребенком. Это помогает малышу хорошо отдохнуть во сне, не просыпаясь, а на прогулке нормально дышать носом, не захватывая ртом холодный воздух. Не следует проводить закапывания в нос ребенку в лежачем состоянии, поскольку высока вероятность изменения давления при такой манипуляции и есть риск возникновения отита. Все закапывания необходимо проводить сидя. Использование специальных препаратов в виде софта (спрей с ограниченным давлением струи) следует проводить с большой осторожностью, поскольку тоже есть риск под давлением способствовать распространению инфекции. 

Жаропонижающие средства. Зачастую возникают вопросы по поводу применения жаропонижающих средств, для детей – это препараты на основе парацетамола или ибупрофена, для малышей — в сиропе, свечах. Следует отметить, что если нет особых рекомендаций на этот счет, снижать необходимо температуру выше 38,3 – 38,5°С. Если ребенок чувствует себя неплохо, играет, сохранен аппетит, и, вообще, температуру переносит хорошо, жаропонижающее препараты можно не применять. Если родители видят, что состояние ребенка плохое, он отказывается от еды и питья, становится вялым, возникает рвота, головная боль, температура повышается дальше, можно начать давать жаропонижающие и при невысокой температуре. 

Как лечить кашель? Вопросы про кашель являются самыми частыми и порой самыми сложными на педиатрическом приеме по поводу ОРВИ. Лучше всего, если врач динамически наблюдает кашляющего ребенка. При этом специалист может отличить изменения оттенка голоса, лающий компонент, сухой или влажный кашель, хрипы, локализацию хрипов. Если педиатр рекомендует сделать рентгеновский снимок, не следует отказываться от такого обследования, это поможет поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. В настоящее время при лечении кашля широко применяются ингаляционные препараты – через специальный прибор – ингалятор. Такая тактика снижает системное воздействие лекарства на организм ребенка, где препарат достигает точки своего приложения — крупных и средних бронхов, и даже альвеол. Ингаляторы можно использовать с самого рождения ребенка, но необходимо обратить внимание на тип прибора, рекомендованные для него лекарственные вещества, их дозировки и кратность применения. 
Действия до прихода врача 
Иногда, особенно в сезон высокой заболеваемости гриппом и простудой, возникают затруднения с визитом врача, приходится ждать приема, врач не успевает прийти так быстро, как хотелось бы родителям. Есть такие меры, которые можно предпринять до прихода специалиста. Нужно померить температуру ребенку и данные о проведенной термометрии записать в дневничок, который затем показать доктору. Если температура высокая, не следует кутать или даже тепло одевать ребенка. Дома вообще можно раздеть до нижнего белья. Одноразовый подгузник с младенцев тоже рекомендовано снять. Не стоит забывать про физические методы охлаждения — можно обтирать прохладной водой, на голову, живот, места магистральных сосудов можно положить смоченную водой ткань. Следует обильно дробно поить заболевшего ребенка, даже если отказывается пить, необходимо постоянно предлагать из чайной ложечки, смачивать губы. 
Не бывает ребятишек, которые не болеют. Болеют все, только одни часто, а другие не очень. Главное помнить, что любые лекарственные средства должны назначаться врачом на очном приеме, после осмотра. 

Лечение простуды у детей — статьи от компании Еламед

В этой статье мы поговорим о том, что такое простуда, каковы ее симптомы и методы лечения у детей, поскольку актуальность этой темы очевидна. Приходит осень, вместе с ней – неизбежный насморк, и каждый родитель, накупив в аптеке кучу сиропов, капель и таблеток задается вопросом: «правильно ли я лечу простуду у ребенка?».

Прежде, чем отвечать на этот вопрос, рассмотрим, что же такое простуда? С медицинской точки зрения «простуда» – термин некорректный, под этим широко распространенным в обыденной жизни словом в основном понимаются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).

Т.е. простуда – это группа острых воспалительных заболеваний органов верхних дыхательных путей (носа, глотки, гортани), которые развиваются, как правило, на фоне переохлаждения под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальным, аденовирусом, риновирусом, вирусом парагриппа) и проявляются сходными клиническими симптомами.

Заболеваемость простудой растет в осеннее-зимний и весенний период, когда риск переохлаждения возрастает, а естественный иммунитет снижается. Передача вируса от больного человека к здоровому осуществляется воздушно-капельным путем, т. е. при вдыхании аэрозоля с частицами вируса, выделенного болеющим при кашле или чихании. Реже вирус передается контактным путем, при поцелуях или рукопожатии. Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей первых лет жизни, посещающих детские дошкольные учреждения, что обусловлено особенностями контакта и поведения маленьких детей (кашляют, не прикрывая рот, не умеют правильно сморкаться, тянут в рот игрушки, чаще вступают в тактильный контакт и т. п.). Примечательно, что в первые месяцы жизни дети простудой (ОРВИ) практически не болеют: все дело в пассивном иммунитете, передающимся в виде готовых антител с молоком матери, и в относительной изоляции (ребенок находится преимущественно дома, контактируя только с членами семьи).

Симптомы простуды у детей

Первыми признаками простуды у ребенка, вызывающими вопрос «что делать?» у родителей обычно являются насморк, чихание и симптомы общей интоксикации. Насморк и чихание связаны с реакцией слизистой оболочки носа на внедрение вируса: увеличивая продукцию слизи и выбрасывая ее при чихании организм пытается механическим путем удалить вирус. К симптомам общей интоксикации относят повышение температуры, слабость, головную боль, снижение аппетита, мышечные боли. Чуть позже присоединяются першение или боли в горле, кашель.

Симптомы простуды могут несколько разниться в зависимости от типа вируса, вызвавшего болезнь. Так, при парагриппе насморк бывает редко, и в основном в патологический процесс вовлекается гортань с возникновением всех типичных признаков ларингита: лающего надсадного кашля, осиплости голоса, а в тяжелых случаях – затруднения дыхания. Аденовирус поражает слизистую глотки, небные и носоглоточные миндалины, вызывая фарингит, тонзиллит и хорошо знакомый всем аденоидит. Риновирусная инфекция течет легче, как правило, ограничивается насморком и редко дает серьезные осложнения.

Чем опасна простуда

При хорошем иммунном ответе организма, соблюдении щадящего охранительного режима и начале лечения ребенка при первых признаках простуды, она обычно проходит без последствий за 6-8 дней.

Но если организм по каким-то причинам не справился с вирусом, возможно развитие осложнений. Чаще всего это присоединение бактериальной инфекции, которая вызывает бактериальное (иногда даже гнойное) воспаление в органах верхних дыхательных путей и близлежащим к ним органам: если инфекция из глотки проникает в слуховую трубу – возникает отит (воспаление среднего уха), если в околоносовые пазухи – синусит (гайморит, фронтит, этмоидит), если оседает на миндалинах – тонзиллит или аденоидит, если «спускается вниз» – бронхит или даже пневмония (воспаление легких).

Респираторно-синцитиальный вирус может вызывать такое грозное осложнение, как острый бронхиолит – поражение самых мелких бронхиол в легких, приводящее к развитию прогрессирующей дыхательной недостаточности.

При парагриппе, поражающем гортань, в тяжелых случаях может возникнуть выраженный отек и сужение подскладочного пространства (функциональный стеноз гортани или «ложный круп»), делающий невозможным нормальный акт дыхания, и при несвоевременной медицинской помощи способный привести даже к гибели ребенка.

Детская простуда: как лечить

Когда появляются первые признаки простуды у ребенка, вопрос «чем лечить» может оказаться сложным для родителей. Как правило, лечить простуду у ребенка хочется быстро, чтобы на следующий день от нее не осталось и следа. Тут вспоминается известная фраза о том, что «без лечения простуда проходит за семь дней, а с лечением – за неделю». Безусловно, это не совсем так, ведь вовремя принятые лечебные мероприятия помогают облегчить течение болезни и снизить риск развития осложнений, но за пару дней поправиться конечно не получится – болезнь должна пройти определенные фазы.

Современная фармация предлагает массу средств от простуды, занимающих порой отдельный стеллаж в аптеке, пестрит ими и телевизионная реклама. И конечно рядовому потребителю сложно определить – какие из этих средств гарантируют эффективное лечение простуды у детей. Попробуем в этом разобраться.

Противовирусные средства

Все противовирусные средства, используемые при ОРВИ, можно условно разделить на пять основных групп.

• Препараты, разрушающие вирус. На современном рынке медикаментов противовирусные препараты, действующие на вирусы парагриппа, рино- и аденовирусы практически отсутствуют. Из тех, что есть, большинство противопоказаны детям. В педиатрической практике широко назначается пожалуй только умифеновир. Но только детям с 3-х лет! Прием этих лекарств должен быть начат не позднее 3-х суток от момента проявления первых признаков заболевания: запустив каскад патологических реакций, вирус элиминируется (выводится) из организма через 48-72 часа, поэтому назначать препараты, разрушающие вирус, на 5-й день болезни нет смысла – отсутствует точка приложения.
• Препараты, содержащие интерферон. Выпускается великое множество аналоговых препаратов (в свечах, каплях, спреях, таблетках) названия их, как правило имеют окончание «-ферон». Несомненный плюс препаратов этой группы в том, что они могут применяться с рождения (кроме таблетированных форм), т.к. практически не имеют побочных эффектов.
• Препараты, способствующие выработке интерферона. Потенцируют образование в организме защитного белка – интерферона, снижающего восприимчивость клеток к вирусу. Большинство из них разрешены к приему только с трех лет, а некоторые – с шести или семи.
• Прочие синтетические средства, активирующие иммунный ответ. Доказали свою эффективность в лечении ОРВИ, широко применяются последние годы, но детям их можно принимать только с тринадцатилетнего возраста.
• Противовирусные препараты растительного происхождения, способствующие активации клеточного иммунитета и обладающие мощным фитонцидным (губительным для вирусов и бактерий) действием. Доказательная медицина ставит под сомнение эффективность этих средств при простуде, но, несмотря на это, они не теряют свою популярность с годами.

Говоря о медикаментах противовирусного действия, стоит упомянуть гомеопатические препараты (гомеопатия – лечение сверхмалыми дозами), оппозиционирующиеся производителями как эффективные средства лечения ОРВИ. Но перед тем, как лечить ребенка при первых признаках простуды гомеопатическими средствами, следует учесть тот факт, что доказательная медицина в результате многочисленных исследований пришла к выводу о неэффективности данных препаратов при простуде. Некоторые из них (например широко известный препарат из печени утки) даже были включены Управлением по контролю качества продуктов и лекарств США в список мошеннических продуктов.

Лечение простуды у детей всегда сопровождается назначением сосудосуживающих капель и спреев для носа, ведь самым частым ее спутником является насморк. К сожалению, многие из них противопоказаны в возрасте младше 3 лет.

• Содержащие нафазолин – самые доступные по цене. Также их безусловным плюсом является возможность назначения маленьким детям (старше 1 года или 2х лет – в зависимости от производителя).
• Содержащие ксилометазолин. Могут применяться только у детей старше 6 лет.
• Содержащие оксиметазолин. Преимущество препаратов этой группы в их продолжительном действии – до 12 часов. Но так же, как и препараты ксилометазолина, их не назначают детям до 6 лет.
• Содержащие фенилэфрин. Противопоказаны детям до 4х лет.

Применяя при детской простуде для лечения сосудосуживающие капли и спреи, во избежание развития побочных эффектов и синдрома привыкания, следует строго соблюдать два главных правила:

• продолжительность приема – не более 7 дней;
• частота приема – не более 4х (для препаратов средней продолжительности действия) или не более 2х (для препаратов длительного действия) раз в день.

Как вылечить простуду у ребенка без жаропонижающих препаратов

Конечно, если у ребенка простуда сопровождается лихорадкой, родители непременно прибегают к этим лекарствам. Главное помнить, что при лихорадке ниже 38 градусов С снижать не нужно – не стоит угнетать защитную реакцию организма, активно борющегося с вирусом путем создания неблагоприятной для него высокой температуры. С другой стороны опасно не дать ребенку жаропонижающий препарат, если температура поднялась выше 39 градусов С – это может грозить развитием фебрильных судорог.

Солевые растворы. Обладая прекрасным антисептическим и противоотечным действием, они могут служить хорошим дополнением к противовирусным сосудосуживающим препаратам, способствуя более быстрому лечению простуды у ребенка. Солевые растворы широко представлены в аптечной сети в виде различный капель, спреев, растворов для промывания и назальных душей. Следует помнить, что в аптечных препаратах содержится именно морская соль, и пытаться приготовить солевой раствор в домашних условиях из соли пищевой не стоит – она может «сжечь» нежную слизистую носа ребенка.

Отвечая на вопрос, «как вылечить начинающуюся простуду у ребенка?», стоит также упомянуть местные антисептики. Эти препараты обладают одновременно и антибактериальным, и противовирусным, и противогрибковым эффектом. Применяются они для локальной обработки слизистой, когда при простуде имеет место воспаление горла. Выпускаются в виде спреев, таблеток, леденцов. Можно также использовать спреи с растительным составом (на основе эвкалипта, шалфея и мяты перечной), но следует знать, что они могут вызвать сильную аллергическую реакцию с выраженным отеком слизистой, что еще больше усугубит патологический процесс.

Как лечить простуду у ребенка при возникновении осложнений? Если присоединяется бактериальная инфекция, возникает необходимость в приеме системных антибактериальных препаратов – антибиотиков. На сегодняшний день существует множество антибиотиков с разным спектром действия, некоторые из них противопоказаны детям, и какое именно лекарство нужно, может определить только врач. Если у ребенка на фоне простуды развивается бронхит, то помимо антибиотиков назначаются также противокашлевые средства. Если возникают такие грозные осложнения, как отек гортани, пневмония или бронхиолит, ребенок нуждается в экстренной госпитализации в стационар.

Отдельно хочется поговорить о таком аппарате, как небулайзер. Это прибор для ингаляций, превращающий с помощью ультразвука или механического воздействия раствор лекарства в аэрозоль, содержащий сверхмалые частицы препараты. Благодаря такому малому размеру частиц, лекарство лучше проникает в дыхательные пути, соответственно и эффект от его применения выше. Педиатры рекомендуют использовать небулайзер для ингаляции антисептиков и противокашлевых препаратов, когда простуда протекает с симптомами ларингита, синусита или бронхита. Рекомендация хорошая, но выполняя ее необходимо знать о небулайзерах следующее.

• Желательно использовать компрессорный небулайзер, а не ультразвуковой, т. к. ультразвук может разрушать молекулы лекарства.
• Желательно использовать прибор, способный создавать частицы разного размера: средние (при ларингите и синусите), малые (при бронхите) и сверхмалые (при пневмониях). Дело в том, что аэрозоль может нести с потоком воздуха не только частицы лекарства, но и микробы. Соответственно, если прибор укомплектован только элементом для создания сверхмалых частиц, поток воздуха донесет аэрозоль из верхних отделов дыхательных путей до нижних, а вместе с ним и инфекцию.
• Перед ингаляцией нужно подогреть лекарственный раствор на водяной бане. Необходимо это потому, что при распылении раствора происходит его охлаждение, а попадание холодного воздуха в дыхательные пути может усугубить воспалительный процесс. Нужно также иметь ввиду, что не все лекарства можно подогревать, поскольку они при этом могут разрушаться.

Чем лечить простуду у ребенка кроме таблеток

Многих интересует, как можно быстро вылечить простуду у ребенка, не прибегая к лекарствам? Конечно, совсем без них обойтись не придется, но сократить продолжительность приема лекарственных препаратов, облегчить симптомы болезни и снизить риск развития осложнений поможет применение физиотерапевтических методов лечения.

Люди старшего поколения хорошо помнят горчичники и банки. Смысл применения банок заключался в создании искусственных внутрикожных гематом (кровоподтёков), рассасывание которых активизирует процессы иммунитета, что позволяет уничтожить вирус, уменьшить отек и боль в зоне воспаления. Лечебный эффект от горчичников направлен на рефлекторное усиление кровотока, расширение бронхов, а также уничтожение вирусов под действием глубокого прогревания.

В настоящее время необходимость применения горчичников отпала благодаря применению современных физиотерапевтических аппаратов теплотерапии. Действие их основано на локальном прогревании заболевшего органа: если замучил насморк – прогревается нос, если возник отит – ухо, если бронхит – грудная клетка.

Сегодня на рынке медицинского оборудования представлены даже приборы теплотерапии, применять которые можно в домашних условиях. И это их безусловный плюс: не нужно вести больного ребенка в поликлинику, делать перерыв в процедурах на выходные дни. Некоторые из подобных приборов оснащены сразу несколькими насадками (для уха, носа, придаточных пазух, грудной клетки), накладывать которые можно одновременно, если страдают сразу два органа.

Помимо аппаратов теплотерапии существуют также портативные приборы для домашнего использования, в которых помимо нагревательных элементов есть элементы, излучающие магнитное поле и инфракрасный свет. Такая комбинация нескольких факторов физического воздействия позволяет добиться лучшего результата в лечении простуды. Единственное, о чем следует помнить, что при ринитах (насморке) физиолечение может проводиться и в острую фазу, но при синуситах, отитах, тонзиллитах и бронхитах, теплотерапию можно применять в фазе затухания острого процесса. Нельзя также проводить процедуры при лихорадке.

Безусловное преимущество аппаратов для теплотерапии заключается в возможности их применения в период повышенной заболеваемости ОРВИ для профилактики простуды. А профилактика, как известно – залог здоровья!

7 советов педиатров Малыш будет здоров!. Блог Familypass

Весна и осень — время «разгула» ОРВИ и ОРЗ. И если взрослым удается еще избежать болезней, то детям с неокрепшим иммунитетом — никак. Мы подготовили 7 советов от врачей, которые помогут защитить малыша и победить вирус.

• Совет 1. Определите вирус это или обычная простуда

• Совет 2. Как лечить простуду на губах

• Совет 3. Народные способы лечения

• Совет 4. Укрепите горло ребенку от частых простуд

• Совет 5. Как определить причину температуры у грудничка

• Совет 6. Как отличить ангину от простуды?

• Совет 7. Как правильно парить ноги ребенку

• Ответы на частые вопросы

• Комментарии

Мы советуем не заниматься самолечением, а сразу обращаться к врачам. Наши советы проверены педиатрами и точно не нанесут вреда вашему ребенку! Если вы не нашли ответ на ваш вопрос — задайте его в комментарияхи к статье.

Совет 1. Как определить, вирус у ребенка или обычная простуда

Филипп Кузьменко

Практикующий терапевт, кардиолог, автор книг и видеоблогер из Санкт-Петербурга. Он ведет канал «Доктор Фил: остаться в живых», где подробно рассказывает о болезнях и дает советы по поддержанию здоровья.

Нет как таковой обычной простуды. У любого простудного заболевания есть своя причина. В 90% случаях это ОРВИ, который вызывает вирус. В остальных 10% — ОРЗ, которое могут вызвать также и бактерии.

Сам вирус ОРВИ один, но у него более 2000 серотипов (штаммов). Большинство из них похожи, и даже симптомы у этих типов примерно одинаковые: высокая температура, головные боли, кашель. Штамм гриппа из этой группы выделяется лишь тем, что он более агрессивен и у него более опасные осложнения: пневмония, отит, бронхит.

Поэтому бывает трудно точно диагностировать, вирус ли вызвал болезнь и какой у него штамм, но обычно это и не нужно. Болезнь протекает индивидуально, а лечение гриппа и бактериальной простуды примерно одинаковое. Ребенку нужно соблюдать постельный режим, пить много жидкости, а родителям — вести за ним наблюдение. При подозрениях на вирус (температура держится выше 38 и плохо сбивается) надо немедленно обращаться к врачу.

Избежать ОРВИ практически невозможно. Все, что вы можете сделать — это мыть руки, не трогать лицо грязными руками, избегать рукопожатий и сторониться кашляющих людей»

Совет 2. Как лечить простуду у детей на губах?

© Источник: ivona.bigmir.net

Татьяна Семенова

Доктор медицинских наук, главный врач Герпетического центра в Москве

Простуда на губах — это вирус простого герпеса 1-го или 2-го типа. Им заражено 90% людей, при этом вирус может просто существовать в организме и никак не проявлять себя.

Герпес может выскочить не только из-за ОРВИ. Нередко губы покрываются сыпью и обветриваются, когда человек выезжает в горы или на море. Это происходит из-за смены климатических условий и повышенного ультрафиолетового излучения в теплых регионах. Поэтому не всегда так называемая «простуда на губах» возникает из-за простуды.

Легкий герпес проходит за 3-4 дня. Если болезнь затягивается — надо обратиться к врачу. Самому лечить герпес, особенно у детей, не стоит. Подобрать верное лекарство сможет только специалист.

Совет 3. Лечение простуды народными способами

© Источник: anonimusi.livejournal.com

Все мы болели гриппом хотя бы несколько раз в жизни. Каждый взрослый посоветует вам свой действенный метод из детства. Кто-то ел чеснок или имбирь, кто-то полоскал горло солью, а кто-то дышал ингаляциями с эвкалиптом или шалфеем. Все эти методы имеют право на существование, но не все одинаково безопасны для ребенка.

Мы собрали самые действенные народные способы, которыми можно лечить детей при простуде. Они облегчают прохождение гриппа и ускоряют выздоровление, но не отменяют прием препаратов. Если у вашего ребенка ОРВИ — обратитесь к врачу, пусть выпишет рецепты.

Пить больше жидкости

Тело человека теряет много жидкости при повышенной температуре. Эти потери необходимо восполнить. Детский врач Сергей Бутрий советует детям до 2 лет пить не менее 1 литра в день, а старше 2 лет — 1,5-2 литра. Поить ребенка можно водой или напитками: морсом, компотом, чаем с малиной.

Напитки с лимоном, медом и имбирем

Напиток с лимоном и имбирем укрепляет иммунную систему и согревает. Чтобы сделать его, заварите в чайнике кусочки имбиря, лимона и мяты (для вкуса). Когда будете наливать малышу заварку — обязательно добавьте мед. Мед — природный антибиотик, он поможет организму быстрее справиться с вирусом.

Чай с малиной

В малине содержатся салицилаты, то есть аспирин в природной форме. Ягода помогает укрепить иммунитет и разжижить кровь. Поэтому чай с малиной эффективен при ОРВИ. Готовится так: в кружку кипятка добавьте 2-3 ложки малинового варенья или ягод, дайте настояться 15 минут и напоите чаем ребенка. Чай с малиной — потогонное средство, после него следует уложить ребенка в постель и укрыть одеялом.

Горячее молоко с медом

Горячее молоко с медом пьют при кашле и болях в горле, оно помогает успокоить воспаленное горло и миндалины. Поэтому это эффективный метод борьбы с простудой и ангиной. Однако молоко нужно давать ребенку только если он нормально его переносит. Сигналом о непереносимости будут вздутие живота и послабление стула. В таком случае молоко давать нельзя. Если вы не знаете, как организм ребенка отреагирует на молоко — не давайте его.

Полоскание горла солью или настойками

Вода с солью имеет солевую среду, неблагоприятную для бактерий. Поэтому ею полезно регулярно полоскать горло и ротовую полость. Просто добавьте чайную ложку соли на чашку теплой воды, размешайте и дайте малышу прополоскать горло и рот.

В народе также популярны заварки с календулой или эвкалиптом. Теплый травяной настой облегчает боли и першение в горле, а также помогает вымыть гной и слизь. Купите сухие травы в аптеках, но если их не будет, можно взять экстракты. Залейте сухие цветки календулы или листья эвкалипта горячей водой (60°C) и накройте крышкой. Когда настойка заварится и остынет, процедите в чашку часть жидкости и дайте ребенку прополоскать горло.

Совет 4. Как укрепить горло ребенку от частых простуд

© Источник: heaclub.ru

Горло надо тренировать. Постоянные тепличные условия плохо сказываются на его работе. Нельзя привыкать пить только теплое. Горло должно нормально принимать напитки комнатной температуры (но не слишком холодные!). Иначе можно простыть, просто выпив холодного чая. Также ребенку нужно отказаться от газировки, так как углекислота смывает лимфоцитарный барьер, который служит защитой от бактерий. В холодные периоды, когда вирусы особо активны, нужно полоскать горло раствором прополиса или раствором соды с солью. Это очистит горло от бактерий-возбудителей и защитит его, создав солевую среду.

Совет 5. Как понять причину высокой температуры у грудничка — простуда или зубки?

© Источник: zdravcity.ru

Прорезывание зубов часто проходит с теми же симптомами, что и ОРВИ: малыш капризничает, не играет, не хочет есть, у него выделения из носа, послабление стула и температура 38 градусов. Так как понять — это простуда или режутся зубки?

При прорезывании зубов температура легко падает, если ребенку дать жаропонижающее, либо вообще снижается сама. Если не знаете, какое лекарство дать или подозреваете ОРВИ, — позвоните участковому врачу, пусть проконсультирует вас по телефону. При ОРВИ температура держится более 3-х дней и может превысить 38 градусов. При этом жаропонижающее не всегда действует. Как только видите, что температура пошла на повышение — вызывайте врача, а если дошла до 39, а ребенок плачет — скорую помощь. Слишком высокая температура опасна для неокрепшего организма развитием патологий органов и сосудов»

Совет 6. Как понять, ангина или простуда у маленького ребенка?

© Источник: letidor.ru

Мы нашли совет на портале Change Health: Простуда (ОРЗ) проявляется постепенно и уходит в течение 5 дней, если соблюдать режим. При простуде сначала появляется першение в горле и насморк, затем — жар и кашель. При этом ОРЗ уходит само в течение 5 дней. 
Ангина имеет те же симптомы, но протекает гораздо тяжелее. Жар держится несколько дней, сбить его трудно, у ребенка сильные боли при глотании. Еще ангину можно определить по белым гнойничкам на миндалинах. Ангина лечится только антибиотиками, их выписывает врач. При определении ангины у ребенка педиатр Евгений Комаровский советует «яблочный тест»: дайте ребенку яблоко; ребенок не откусит и не проглотит его при ангине. Боль в горле — главный ее симптом.

Совет 7. Как правильно парить ноги ребенку?

© Источник: www.wday.ru

Мы нашли совет на портале Лор: Ухо, Горло, Нос:

Ножные ванны помогают при насморке и простуде. Их польза заключается в том, что они стимулируют рефлексогенные зоны в области ступней, а это положительно воздействует на важнейшие внутренние органы. Прогревание расширяет кровеносные сосуды и ускоряет отток жидкости из очага воспаления. Именно поэтому, когда вы греете ноги, у вас может сильно потечь нос. В свою очередь, это ускоряет транспортировку лимфоцитов — клеток иммунной системы, — что укрепляет иммунитет.

Перед тем как парить ноги ребенку, лучше проконсультироваться с врачом. При высокой температуре и  высыпаниях на ступнях парить ноги категорически нельзя.

 Греть ноги следует так:

1. Подготовьте таз или другую емкость, куда поместились бы ступни малыша;
2. Вскипятите чайник и вылейте его в таз;
3. Разбавьте горячую воду холодной. Вода не должна обжигать; Поместите в таз ступни малыша и начните слегка их массировать;
4. Каждые 5 минут подливайте в таз горячую воду. Делайте это осторожно и малыми порциями!
5. Грейте ноги примерно 15-25 минут.

Ответы на частые вопросы

© Источник: krabov.net

Кроме советов от врачей, мы также собрали ответы на частые вопросы от родителей. Не нашли ответ на свой вопрос? Пишите в комментариях, мы постараемся помочь!

Как пить циклоферон детям

Детям следует давать только детский циклоферон. На пачке должно быть написано: «Для взрослых и детей, 4+». Нельзя давать циклоферон малышам, не достигшим 4 лет. Циклоферон надо запить водой на голодный желудок за 30 минут до еды. Разжевывать таблетку нельзя. Циклоферон — это лекарство, дозу и период применения может назначить только врач.

Как пить ромашку при простуде?

Педиатры рекомендуют не пить ромашку, а использовать ее отвар для полоскания или промывании носа при рините. Дело в том, что ее действие сильнее проявляется при местном применении. Для детей от 1 до 3 лет подойдет только слабый отвар ромашки или ромашковый чай. Это чайная ложка сухих цветов на 300 мл воды (полтора стакана). Дети старше 3 лет могут пить ромашковый чай в качестве отхаркивающего средства.

Как называется прививка от простуды для детей? Когда стоит ее ставить?

Нет прививки от простуды, есть прививка от гриппа. Ее можно делать детям уже с 6 месяцев, но нужно ли ее делать так рано — скажет только врач. Лучше всего прививать детей в сентябре или октябре — примерно за месяц до роста заболеваемости.
Есть несколько видов вакцин, поэтому если в школе предлагают сделать прививку — уточните, какая используется вакцина и будет ли ее вводить специалист. Так как вакцина может вызвать побочные эффекты, перед этим нужно проконсультироваться с вашим педиатром. Он осмотрит ребенка и сделает вывод, можно ему делать такую прививку или нет.

Как ребенку восстановить голос после простуды?

Важно в этот период не напрягать связки: пусть ребенок говорит тихо, даже шепотом.
Горло также нужно прогреть. После простуды нужно пить много теплой жидкости: вода, морс, бульон. Не нужно пить слишком горячую или холодную воду: она может раздражать горло.
Дышите увлажненным воздухом. Сухой воздух плохо способствует восстановлению голосовых связок. Можно купить увлажнитель для комнаты или дать ребенку подышать ингаляциями.

Как маме не заразиться простудой от детей?

Часто мойте руки с мылом и напоминайте об этом ребенку. Особенно это важно делать после туалета и перед едой. Протирайте поверхности антибактериальными салфетками. На столах, стульях и мягкой мебели остается много микробов, их нужно уничтожить. Используйте антибактериальные спреи для воздуха. Распыляйте средство в комнатах после проветривания, примерно 3 раза в день. В период болезни это стоит делать чаще: каждые два часа.

Как уберечь ребенка от простуды, если в садике все болеют?

Дети болеют намного чаще взрослых. Дело в том, что иммунная система окончательно формируется только к 16 годам. А в детском саду вирусы распространяются со скоростью пожара. Дети играют одними и теми же игрушками и трогают друг друга. При этом один ребенок может не болеть, но быть носителем вируса. Как тут быть?

Во-первых, в садике должно быть чисто. Перед тем как отдавать ребенка в детский сад, узнайте, какие санитарные нормы там соблюдаются: как часто моют полы и стены, как хорошо проветриваются помещения, есть ли у них облучатели-рециркуляторы (убивают бактерии ультрафиолетом).

Во-вторых, нужно закалять ребенка. Тепличный образ жизни излишне расслабляет организм и не дает шанс иммунной системе нормально развиться. Одевайте ребенка соответственно погоде (не в теплое пальто осенью) и часто гуляйте с ним.

В-третьих, проводите профилактику. В зимнее время в организме нехватка витаминов, ее надо восполнить. Пусть малыш ест фрукты и овощи и пьет свежевыжатые соки. В период эпидемий можете дать ребенку препараты для профилактики гриппа, но их назначить должен педиатр.

Как лечить ОРВИ у детей? 5 способов и профилактика

Осень — тревожное время года для родителей. Только вернулись из летнего отпуска, а уже пора брать больничный. Начальство недовольно, а вы ничего не можете поделать — ребенок заболел.

Начало учебного года — это сезон насморка и кашля. Разбираемся, почему в этот период больший риск «подцепить» вирус и как обезопасить ребенка от болезней. А если уже заболели, то как лечить ОРВИ у детей.

Прекрасная золотая пора омрачается частыми простудами. Этому есть несколько причин.

Осень — время перепада температур

На улице то светит солнце, то идёт дождь и дует ветер. В такой период очень важно правильно подбирать гардероб. Одевать ребенка ни слишком легко, ни слишком жарко. Первый случай грозит переохлаждением. Во втором — ребенок вспотеет, захочет расстегнуться или снять шапку или куртку и обязательно сделает это, пока вы не видите. А дальше по сценарию — подул холодный ветерок и к вечеру красное горло.

Замерзший или вспотевший ребенок постоянно перемещается со свежего воздуха в помещение, из помещения на улицу. Везде разный «климат», организму постоянно нужно адаптироваться, на этом фоне может снизиться иммунитет.

Отопительный сезон

Отключили отопление и ребенок заболел. Снова приходится задумываться, как лечить уже надоевшее ОРВИ у детей. Батареи нагревают и сушат воздух. Такой «климат» в помещении — комфортен для жизнедеятельности вирусов и бактерий.

Обязательно проветривайте и увлажняйте воздух.

Возвращаемся в детский сад/школу

На осень приходится начало учебного года, дети возвращаются в коллектив. Бактериям и вирусам есть, где разгуляться. Чем больше народу находится в одном помещении, тем выше риск того, что инфекция распространится.

Окончание каникул — стресс

Беззаботное время сменяется учёбой. А самым маленьким детишкам не нравится каждый день расставаться с родителями. Стресс тоже причина снижения иммунитета.

Прежде, чем рассказать, как лечить ОРВИ у детей, обратимся к профилактике. Возможно ли полностью избежать заболевания?

К сожалению, совсем не болеть не получится. Организм устроен так, что пока он не столкнулся с бактериями и вирусами, он не выработал защитные антитела, поэтому варианта два: либо ребёнок переболеет, либо пройдет вакцинацию.

Несмотря на это, есть рекомендации докторов, которые следует соблюдать:

• делайте прививки;
• следите за гигиеной рук детей, вирус передаётся не только воздушно-капельным путём, но и через рукопожатие, если до этого ребёнок чихнул в ладошку;
• боритесь с сухим воздухом в комнате, протирайте полы и купите увлажнитель;
• следите за слизистой носа ребёнка, пшикайте солевые растворы для увлажнения и промывания, таким образом укрепляется местный иммунитет и вирусам труднее пробить защитный барьер;
• не запирайте дитя дома, если нет температуры — пусть гуляет на свежем воздухе;
• вместо того, чтобы тратить деньги на витамины и другие лекарства с недоказанной эффективностью, приезжайте лучше в наш санаторий «Машук Аква-Терм», здесь созданы все условия для укрепления иммунитета естественным образом.

Ребенок максимально заразен в первые три дня. Это время, когда нужно начать лечение и избегать контактов с другими детьми, чтобы их не заразить.

Первые признаки вирусного заболевания

• общее недомогание;
• температура;
• иногда лихорадка;
• кашель;
• насморк;
• больное горло;
• снижается аппетит;
• вялость;
• сонливость;
• капризность.

Исходя из тяжести состояния ребенка, врач назначит медикаментозное лечение: противовирусные препараты, жаропонижающие, противовоспалительные, отхаркивающие и противокашлевые средства.

Вопрос, как лечить ОРВИ у детей, отпадает сам, когда вы пережили с ребенком уже не первую респираторную инфекцию и не видите поводов обращаться к врачу. Для вас у нас есть следующие рекомендации педиатров:

• Забудьте «народные методы». Парить и укутывать ноги, ставить грелки, дышать над картошкой — не является лечением, этому нет научного обоснования. Не обманывайте сами себя, вирус после таких действий никуда не уйдет. Такими способами вы не навредите ребенку, но и пользы никакой не будет.
• Следите за температурой и влажностью воздуха в доме. Лучше одеть ребенка потеплее и открыть окна для проветривания, чем оставлять его раздетым в духоте.
• Давать пить много жидкости. Не важно, просто это вода или чай, взвар, компот, морс, различные отвары. Температура питья должна равняться температуре тела.
• Промывать нос солевыми растворами. Это хорошо и для профилактики и для лечения.
• Для снижения температуры запаситесь парацетамолом или ибупрофеном. Педиатры не советуют принимать аспирин, так как у него больше побочных эффектов.

Помните! При лечении ОРВИ у детей антибиотики назначаются только в случае бактериального осложнения, если присоединился острый средний отит, гнойный синусит, бронхит при наличии гнойной мокроты, пневмония.

ОРВИ без осложнений проходит за 5-7 дней, не обязательно сидеть на больничном 2-3 недели до полного прекращения кашля или шмыгания носом. Если нет температуры и самочувствие в норме, можно отводить ребенка в сад или школу. В этот период ребенок уже не заразен.

А наиболее эффективному лечению ОРВИ у детей способствует создание дома благоприятных условий для борьбы с вирусом, а также внимание и забота со стороны взрослых.

Подписывайтесь на наш блог, чтобы узнавать еще больше о том, как оставаться здоровым — способах лечения, профилактике болезней, а также отдыхе на Кавказских Минеральных водах!

как и чем можно лечить простуду у ребенка?

Для неокрепшего детского организма ОРВИ — достаточно серьезная угроза. Но чем лечить простуду у ребенка? Отдать предпочтение «бабушкиным» рецептам, использовать противовирусные препараты, а может, обойтись симптоматическими средствами? Обо всем этом и пойдет речь в статье, но для начала разберемся, почему к лечению необходимо приступать при первых же симптомах заболевания.

Важность лечения при первых признаках простуды

Острые респираторные заболевания, которые мы привыкли называть общим словом «простуда», были и остаются одной из главных проблем педиатрии. Если взрослые люди ежегодно переносят в среднем два–четыре эпизода ОРВИ, то дети — пять–восемь, а иногда и до 10–12[1]. Такая высокая восприимчивость детского организма к вирусным инфекциям объясняется несовершенством и нестабильностью иммунных механизмов.

В первые три года жизни система иммунитета находится в стадии становления. Количество иммунных клеток еще недостаточно, активность их невысока, естественных защитных факторов вырабатывается мало. Примерно к шести месяцам разрушаются антитела, полученные ребенком от матери, и организм малыша становится еще более уязвим к инфекции.

Еще один кризисный период в формировании иммунитета наступает в два–три года, когда расширяется круг контактов ребенка с окружающим миром. В детских коллективах происходит активный обмен инфекциями. Организм сталкивается с огромным количеством антигенов, и каждое такое «знакомство» провоцирует специфический иммунный ответ.

Из-за незрелости иммунитета простуда у детей протекает дольше и тяжелее, чем у взрослых. На фоне ОРВИ или гриппа у детей нередко развиваются отит, синусит, бронхит, пневмония. Бактериальные осложнения невозможно вылечить без антибиотиков, которые наносят еще больший вред неокрепшему организму малыша. Не говоря уже о том, что инфекционные заболевания в таком раннем возрасте опасны сами по себе.

Вывод из сказанного очевиден: лечение простуды у ребенка нужно начинать при появлении первых признаков заболевания. Своевременная терапия помогает ослабить симптомы, сократить период болезни, снизить риск осложнений. Другой вопрос, что давать ребенку при простуде.

Как лечить простуду у ребенка

В лечении ОРВИ у детей раннего возраста родители порой бросаются в крайности. Например, полагаются исключительно на природу: не предпринимают никаких действий, ожидая, что «само пройдет», а если и используют средства терапии, то исключительно народные, «безвредные». Чем опасен такой подход, мы уже знаем: детский иммунитет несовершенен, а потому организм малыша не в состоянии справляться с инфекцией своими силами. Безвредность же методов народной медицины — это миф, тем более опасный, когда речь идет о здоровье детей. Многие «бабушкины» способы лечения могут навредить. Например, столь любимые старшим поколением тепловые процедуры — горчичники, горячие ванны для ног, паровые ингаляции — способны вызвать ожоги кожи и слизистых. Ни в коем случае нельзя применять их при повышенной температуре.

Вторая крайность — скупать в аптеке и применять без разбора все рекламируемые лекарства от простуды для детей. Чем грозит такое лечение, тоже догадаться нетрудно: аллергией и другими побочными эффектами, а еще вероятностью пропустить опасные осложнения из-за маскирующего действия жаропонижающих, обезболивающих и других препаратов.

Так что совет номер один — вызвать педиатра и следовать его рекомендациям. Как правило, терапия ОРВИ требует комплексного подхода: специфического противовирусного лечения, купирования симптомов болезни и укрепления иммунитета. Итак, рассмотрим основные группы средств от простуды для детей.

Симптоматическая терапия

Проявления ОРВИ — высокая температура, слабость, боль в горле, насморк, кашель — доставляют немало беспокойства детям и их родителям.

Как правило, врачи не рекомендуют применять жаропонижающие средства при температуре ниже 38–38,5°С. Но если пациент совсем маленький или жар причиняет сильный дискомфорт, педиатр может назначить лекарство и при меньших показаниях термометра. Препаратом выбора является парацетамол[2]. Среди средств с жаропонижающим и анальгетическим эффектом он лидирует по соотношению эффективности и безопасности. Также к антипиретикам, разрешенным к применению у детей, относится ибупрофен.

Для уменьшения симптомов насморка используют сосудосуживающие средства: фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин[3]. Они снимают заложенность носа и облегчают дыхание. Сосудосуживающие не следует применять дольше трех дней из-за риска привыкания. Пожалуй, чаще врачи назначают детям промывание носа растворами на основе морской воды.

Купировать боль в горле можно с помощью полосканий настоями ромашки, шалфея и других трав. Если ребенок не умеет выполнять эту процедуру, можно использовать антисептические спреи. Но стоит иметь в виду, что многие из них разрешены только с трех лет.

Отхаркивающие и муколитические средства при неосложненной ОРВИ у детей применять не рекомендуется: в данном случае они неэффективны, к тому же могут вызвать рвоту и другие нежелательные реакции[4,5]. Кашель возникает обычно вследствие раздражения стенки горла стекающей носовой слизью. Поэтому для облегчения состояния ребенка, опять же, стоит промывать нос.

К сведению
Антибиотики при простуде для детей показаны только в том случае, если подтверждена сопутствующая бактериальная инфекция — отит, синусит, ангина и так далее. При обычной ОРВИ без осложнений использовать их нельзя: антибиотики имеют серьезные побочные эффекты, а на причину болезни — вирус — они никак не влияют.

Противовирусная терапия

Чтобы победить болезнь, необходимо устранить из организма ее виновника — вирус. Для этого применяются противовирусные препараты. Причем к лечению ребенка необходимо приступать при первых признаках простуды — если от начала заболевания прошло более 48 часов, эффективность противовирусного средства будет невысока.

Препараты с прямым противовирусным действием подавляют белки, с помощью которых вирусы внедряются в клетки и размножаются. Доказанной эффективностью обладают осельтамивир и занамивир. Они действуют только на вирусы гриппа A и B и бессильны против других возбудителей ОРВИ. Осельтамивир отпускается по рецепту. Занамивир разрешен детям с пяти лет[6].

Средства для укрепления иммунитета

Экзогенные интерфероны. При проникновении чужеродных агентов в организме начинают вырабатываться белки интерфероны. Эти защитные факторы напрямую воздействуют на возбудителя инфекции, нарушая цикл его размножения, и усиливают иммунный ответ. При лечении гриппа и других ОРВИ у детей иногда используются рекомбинантные (полученные лабораторным путем) интерфероны в виде назальных капель или ректальных свечей. Считается, что они помогают иммунной системе справиться с вирусами.

Препараты, поддерживающие нормальную работу иммунитета. Это широкая группа средств с разным механизмом действия. Одни препараты стимулируют выработку естественного интерферона, другие повышают чувствительность клеток к нему, третьи увеличивают активность фагоцитов и так далее. Существуют в этой группе и комбинированные средства, содержащие несколько компонентов с разным механизмом работы. Если экзогенные интерфероны действуют извне, иммуностимуляторы данного типа активизируют естественные механизмы противовирусной защиты. В период лечения простуды поддержка иммунитета очень важна: с ее помощью организм может быстрее справиться с инфекцией, а риск осложнений сокращается.

Схема лечения простуды у детей включает симптоматическую и этиотропную терапию. Кроме того, течение болезни может облегчить прием иммуностимулирующих препаратов. Для грамотного подбора лекарственных средств необходимо проконсультироваться со специалистом.

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

Острые респираторные инфекции у детей — приоритеты борьбы с заболеваниями в развивающихся странах

Острые респираторные инфекции (ОРИ) классифицируются как инфекции верхних дыхательных путей (URI) или инфекции нижних дыхательных путей (LRIs). Верхние дыхательные пути состоят из дыхательных путей от ноздрей до голосовых связок в гортани, включая придаточные пазухи носа и среднее ухо. Нижние дыхательные пути покрывают продолжение дыхательных путей от трахеи и бронхов к бронхиолам и альвеолам.ОРИ не ограничиваются дыхательными путями и имеют системные эффекты из-за возможного распространения инфекции или микробных токсинов, воспаления и снижения функции легких. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь — это болезни, которые можно предотвратить с помощью вакцин, которые могут иметь компонент дыхательных путей, но также влияют на другие системы; они обсуждаются в главе 20.

За исключением неонатального периода, ОРИ являются наиболее частой причиной как болезней, так и смертности детей в возрасте до пяти лет, у которых в среднем от трех до шести эпизодов ОРИ ежегодно, независимо от того, где они живут или какова их экономическая ситуация. есть (Камат и др. 1969; Монто и Ульман 1974).Тем не менее, соотношение легких и тяжелых заболеваний варьируется между странами с высоким и низким уровнем доходов, и из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска тяжесть LRIs у детей в возрасте до пяти лет хуже в развивающихся странах, что приводит к более высокому уровню заболеваемости. летальность. Хотя медицинская помощь может до некоторой степени снизить как тяжесть заболевания, так и летальный исход, многие тяжелые формы LRI не поддаются лечению, в основном из-за отсутствия высокоэффективных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает около 10,8 миллиона детей (Black, Morris, and Bryce, 2003).По оценкам, в 2000 году 1,9 миллиона из них умерли от ОРИ, 70 процентов из них — в Африке и Юго-Восточной Азии (Williams and others 2002). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет умирают от пневмонии ежегодно (Bryce and others 2005).

Причины ОРИ и бремя болезней

ОРИ у детей уносят тяжелый урон жизни, особенно там, где медицинская помощь недоступна или за ней не обращаются.

Инфекции верхних дыхательных путей

URI являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями.К ним относятся ринит (простуда), синусит, инфекции уха, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит, из которых инфекции уха и фарингит вызывают более серьезные осложнения (глухота и острая ревматическая лихорадка соответственно). Подавляющее большинство URI имеют вирусную этиологию. Риновирусы составляют от 25 до 30 процентов URI; респираторно-синцитиальные вирусы (RSV), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы — от 25 до 35 процентов; вирусы короны на 10 процентов; и неопознанные вирусы для остальных (Denny 1995).Поскольку большинство URI являются самоограничивающимися, их осложнения более важны, чем инфекции. Острые вирусные инфекции предрасполагают детей к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха (Berman 1995a), а аспирация инфицированных секретов и клеток может приводить к LRIs.

Острый фарингит

Острый фарингит у детей младшего возраста более чем в 70% случаев вызывается вирусами. Типичны легкое покраснение глотки, отек и увеличение миндалин. Стрептококковая инфекция редко встречается у детей до пяти лет и более часто встречается у детей старшего возраста.В странах с многолюдными условиями жизни и группами населения, которые могут иметь генетическую предрасположенность, постстрептококковые последствия, такие как острый ревматизм и кардит, распространены у детей школьного возраста, но могут также возникать у детей младше пяти лет. Острый фарингит в сочетании с развитием перепонки в горле почти всегда вызывается в развивающихся странах Corynebacterium diphtheriae . Однако при почти повсеместной вакцинации младенцев вакциной АКДС (дифтерия-столбняк-коклюш) дифтерия встречается редко.

Острая ушная инфекция

Острая ушная инфекция встречается у 30 процентов URI. В развивающихся странах с неадекватной медицинской помощью это может привести к перфорации барабанных перепонок и хроническим выделениям из уха в более позднем детстве и, в конечном итоге, к ухудшению слуха или глухоте (Berman 1995b). Хроническая ушная инфекция после повторных эпизодов острой ушной инфекции распространена в развивающихся странах, поражая от 2 до 6 процентов детей школьного возраста. Связанная с этим потеря слуха может приводить к инвалидности и влиять на обучение.Повторные ушные инфекции могут привести к мастоидиту, который, в свою очередь, может распространить инфекцию на мозговые оболочки. Мастоидит и другие осложнения, вызванные ОРВИ, являются причиной почти 5 процентов всех смертей от ОРИ во всем мире (Williams и др., 2002).

Инфекции нижних дыхательных путей

Распространенными инфекциями нижних дыхательных путей у детей являются пневмония и бронхиолит. Частота дыхания является ценным клиническим признаком для диагностики острой LRI у кашляющих и быстро дышащих детей. Наличие втягивания нижней грудной стенки указывает на более тяжелое заболевание (Mulholland и др., 1992; Shann, Hart, and Thomas 1984).

В настоящее время наиболее частыми причинами вирусных LRIs являются RSV. Они имеют тенденцию быть очень сезонными, в отличие от вирусов парагриппа, следующей наиболее частой причины вирусных LRI. Эпидемиология вирусов гриппа у детей в развивающихся странах заслуживает срочного исследования, поскольку доступны безопасные и эффективные вакцины. До эффективного использования противокоревой вакцины вирус кори был самой важной вирусной причиной заболеваемости и смертности детей, связанных с респираторными путями, в развивающихся странах.

Пневмония

И бактерии, и вирусы могут вызывать пневмонию. Бактериальная пневмония часто вызывается Streptococcus pneumoniae (пневмококк) или Haemophilus influenzae, в основном типом b (Hib) и иногда Staphylococcus aureus или другими стрептококками. Всего от 8 до 12 из множества типов пневмококка вызывают большинство случаев бактериальной пневмонии, хотя конкретные типы могут различаться у взрослых и детей и в разных географических регионах.Другие патогены, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, , вызывают атипичные пневмонии. Их роль как причины тяжелых заболеваний у детей до пяти лет в развивающихся странах неясна.

Бремя LRIs, вызванного Hib или S. pneumoniae , трудно определить, поскольку современные методы установления бактериальной этиологии не обладают чувствительностью и специфичностью. Результаты посева из глотки не всегда выявляют патоген, который является причиной LRI.Бактериальные культуры образцов аспирата легких часто считаются золотым стандартом, но они не подходят для применения в полевых условиях. Обзор нескольких исследований Вуори-Холопайнен и Пелтола (2001) показывает, что на S. pneumoniae и Hib приходится от 13 до 34 процентов и от 1,4 до 42,0 процентов бактериальных пневмоний, соответственно, тогда как исследования Адегбола и др. (1994), Шэнн, Граттен и другие (1984) и Уолл и другие (1986) предполагают, что Hib составляет от 5 до 11 процентов случаев пневмонии.

Пониженные уровни клинической или радиологической пневмонии при клинических испытаниях девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины дают оценку бремени болезней, предупреждаемых с помощью вакцины ( валентность указывает количество серотипов, от которых вакцина обеспечивает защиту; конъюгат относится к конъюгации полисахаридов с белковым остовом). В исследовании, проведенном в Гамбии, было предотвращено 37 процентов радиологической пневмонии, что отражает количество заболеваний, вызванных S.pneumoniae, , а смертность снизилась на 16 процентов (Cutts and others 2005).

Колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными организмами и аспирация зараженных секретов участвуют в патогенезе бактериальной пневмонии у детей раннего возраста. Было показано, что инфицирование верхних дыхательных путей вирусом гриппа или RSV увеличивает связывание как H. influenzae (Jiang и др., 1999), так и S. pneumoniae (Hament and others 2004; McCullers and Bartmess 2003) с подкладкой. клетки носоглотки.Это открытие может объяснить, почему рост пневмококковой пневмонии идет параллельно с эпидемиями гриппа и RSV. Исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что вакцинация девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижает заболеваемость вирус-ассоциированной пневмонией, вызывающей госпитализацию, на 31 процент, что свидетельствует о том, что пневмококк играет важную роль в патогенезе вирус-ассоциированной пневмонии (Madhi, Petersen, Мадхи, Васас и др. 2000).

Попадание бактерий из кишечника с распространением через кровоток в легкие также было предложено для патогенеза грамотрицательных организмов (Fiddian-Green and Baker 1991), но такие бактерии являются необычными этиологическими агентами пневмонии у иммунокомпетентных дети.Однако у новорожденных и младенцев грудного возраста грамотрицательная пневмония не редкость (Quiambao готовится к печати).

Вирусы ответственны за от 40 до 50 процентов инфекций у младенцев и детей, госпитализированных по поводу пневмонии в развивающихся странах (Hortal and others 1990; John and others 1991; Tupasi and others 1990). Вирус кори, RSV, вирусы парагриппа, вирус гриппа типа A и аденовирусы являются наиболее важными причинами вирусной пневмонии. Рентгенологически сложно отличить вирусную пневмонию от бактериальной, отчасти потому, что поражения выглядят одинаково, а отчасти потому, что бактериальная суперинфекция возникает при гриппе, кори и инфекциях RSV (Ghafoor и др., 1990).

В развивающихся странах уровень летальности среди детей с вирусной пневмонией колеблется от 1,0 до 7,3 процента (John and others 1991; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003), с бактериальной пневмонией от 10 до 14 процентов и со смешанной вирусной и вирусной пневмонией. бактериальные инфекции от 16 до 18 процентов (Ghafoor и др., 1990; Shann, 1986).

Бронхиолит

Бронхиолит возникает преимущественно в первый год жизни и с уменьшающейся частотой во второй и третий годы.Клинические признаки включают учащенное дыхание и втягивание нижней грудной стенки, лихорадку в одной трети случаев и хрипы (Cherian и др., 1990). Воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, которая приводит к гиперинфляции легких и коллапсу сегментов легкого. Поскольку признаки и симптомы также характерны для пневмонии, работникам здравоохранения может быть сложно провести различие между бронхиолитом и пневмонией. Две функции, которые могут помочь, — это определение сезонности RSV в данной местности и умение обнаруживать хрипы.RSV являются основной причиной бронхиолита во всем мире и могут вызывать до 70 или 80 процентов LRI в высокий сезон (Simoes 1999; Stensballe, Devasundaram и Simoes 2003). Недавно обнаруженный метапневмовирус человека также вызывает бронхиолит (Van den Hoogen и др., 2001), который неотличим от болезни RSV. Другие вирусы, вызывающие бронхиолит, включают вирус парагриппа 3-го типа и вирусы гриппа.

Грипп

Несмотря на то, что вирусы гриппа обычно вызывают инфекционные заболевания дыхательных путей у взрослых, они все чаще рассматриваются как важная причина инфекционных заболеваний кишечника у детей и, возможно, вторая по значимости причина госпитализации детей с ОРВ после RSV (Neuzil and others 2002) .Хотя грипп считается нечастым в развивающихся странах, его эпидемиология еще требует тщательного изучения. Потенциальное бремя гриппа как причина смерти детей неизвестно. Вирус гриппа типа A может вызывать сезонные вспышки, а тип B может вызывать спорадические инфекции. В последнее время вирус птичьего гриппа стал причиной инфекции, болезней и смерти небольшого числа людей, включая детей, в нескольких азиатских странах. Его потенциал возникновения вспышек среди людей или пандемии неизвестен, но он может иметь разрушительные последствия для развивающихся стран (Peiris and others 2004) и может представлять угрозу для здоровья во всем мире.Новые штаммы вирусов типа A почти наверняка возникнут в результате мутации, как это произошло в случае пандемий в Азии и Гонконге в 1950-х и 1960-х годах.

ВИЧ-инфекция и педиатрические LRIs

Во всем мире 3,2 миллиона детей живут с ВИЧ / СПИДом, 85 процентов из них — в странах Африки к югу от Сахары (ЮНЭЙДС, 2002). В южной части Африки инфекционные заболевания, связанные с ВИЧ, составляют от 30 до 40 процентов случаев госпитализации детей и имеют показатель летальности от 15 до 34 процентов, что намного выше, чем 5-10 процентов для детей, не инфицированных ВИЧ (Bobat and others 1999; Мадхи, Петерсен, Мадхи, Хосал и другие, 2000; Натху и другие, 1993; Цви, Петтифиор и Содерлунд, 1999). Pneumocystis jiroveci и цитомегаловирус являются важными условно-патогенными инфекциями более чем у 50 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев (Jeena, Coovadia, and Chrystal, 1996; Lucas и др., 1996). Грамотрицательные бактерии также важны для более чем 70 процентов ВИЧ-инфицированных детей с недостаточным питанием (Ikeogu, Wolf, and Mathe, 1997). Исследования пациентов подтвердили частую ассоциацию этих бактерий, но добавили S. pneumoniae и S. aureus в качестве важных патогенов (Gilks ​​1993; Goel and others 1999).В первом южноафриканском отчете об общем бремени инвазивной пневмококковой инфекции сообщается о 41,7-кратном увеличении числа ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (Фарли и др., 1994).

Вмешательства

Вмешательства по борьбе с ОРИ можно разделить на четыре основные категории: иммунизация против конкретных патогенов, ранняя диагностика и лечение заболеваний, улучшение питания и более безопасная среда (John 1994). Первые два относятся к сфере компетенции системы здравоохранения, тогда как последние два относятся к сфере общественного здравоохранения и требуют многосекторального участия.

Прививки

Широкое использование вакцин против кори, дифтерии, коклюша, Hib, пневмококка и гриппа может существенно снизить заболеваемость ОРИ у детей в развивающихся странах. Влияние вакцин против кори, дифтерии и коклюша обсуждается в главе 20. Ограниченные данные о гриппе в развивающихся странах не позволяют провести подробный анализ потенциальных преимуществ этой вакцины. Поэтому в этой главе основное внимание уделяется потенциальному воздействию вакцин против Hib и пневмококка на LRI.

Вакцина против Hib

В настоящее время доступны три конъюгированные вакцины против Hib для применения у младенцев и детей младшего возраста. Эффективность вакцины против Hib в предотвращении инвазивных заболеваний (в основном менингита, но также и пневмонии) была хорошо документирована в нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах (Black and others 1992; Booy and others 1994; Eskola and others 1990; Fritzell and Plotkin 1992; Heath 1998; Lagos and others 1996; Santosham and others 1991) и в одном исследовании в Гамбии (Mulholland and others 1997).Все исследования показали защитную эффективность более 90% против лабораторно подтвержденных инвазивных заболеваний, независимо от выбора вакцины. Следовательно, все промышленно развитые страны включают вакцину против Hib в свои национальные программы иммунизации, что приводит к фактической ликвидации инвазивной болезни Hib из-за иммунитета у вакцинированных и эффекта стада у не вакцинированных. Имеющиеся данные из нескольких развивающихся стран показывают аналогичный эффект стада (Адегбола и др., 1999; Венгер и др., 1999).

Первоначальное обещание и последующее общее мнение заключалось в том, что вакцина против Hib предназначена для защиты от менингита, но в развивающихся странах вакцина, вероятно, будет иметь больший эффект в предотвращении LRI. Эффект легко измерить при инвазивных заболеваниях, включая бактериемическую пневмонию. Вакцина, вероятно, оказывает влияние на небактериемическую пневмонию, но этот эффект трудно определить количественно из-за отсутствия адекватного метода установления бактериальной этиологии. В Бангладеш, Бразилии, Чили и Гамбии вакцина против Hib была связана с уменьшением на 20-30 процентов числа госпитализированных с рентгенологически подтвержденной пневмонией (de Andrade and others 2004; Levine and others 1999; Mulholland and others 1997; WHO 2004a ).Однако результаты большого исследования в Ломбоке, Индонезия, не дали окончательных результатов в отношении влияния вакцины против Hib на пневмонию (Gessner and others 2005).

Пневмококковые вакцины

В настоящее время доступны два вида вакцин против пневмококков: 23-валентная полисахаридная вакцина (23-PSV), которая больше подходит для взрослых, чем для детей, и 7-валентная полисахаридная вакцина, конъюгированная с белком (7- PCV). 9-валентная вакцина (9-PCV) прошла клинические испытания в Гамбии и Южной Африке, а 11-валентная вакцина (11-PCV) проходит испытания на Филиппинах.

Исследования эффективности полисахаридной вакцины в профилактике ОРИ или ушных инфекций у детей в промышленно развитых странах показали противоречивые результаты. В то время как некоторые исследования этой вакцины не показывают значительной эффективности (Douglas and Miles 1984; Sloyer, Ploussard and Howie 1981), исследования из Финляндии показывают в целом защитный эффект против серотипов, содержащихся в 14-PSV (Douglas and Miles 1984; Karma and другие 1980; Макела и другие 1980). Эффективность была более выражена у детей старше двух лет, чем у детей младшего возраста.Единственные исследования, оценивающие действие полисахаридной вакцины на детей в развивающихся странах, — это серия из трех испытаний, проведенных в Папуа-Новой Гвинее (Дуглас и Майлз, 1984; Леманн и другие, 1991; Райли и другие, 1981; Райли, Леманн и Альперс, 1991). . Анализ объединенных данных этих испытаний показал снижение смертности от LRI на 59 процентов среди детей до пяти лет на момент вакцинации и на 50 процентов среди детей до двух лет. На основании этих и других исследований исследователи пришли к выводу, что вакцина оказывает влияние на тяжелую пневмонию.Более высокая, чем ожидалось, эффективность в этих испытаниях была приписана большему вкладу более иммуногенных серотипов взрослых в пневмонию в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles 1984; Riley, Lehmann, and Alpers 1991). Из-за низкой иммуногенности антигенов в 23-PSV против преобладающих детских серотипов внимание теперь направлено на более иммуногенные конъюгированные вакцины (Mulholland 1998; Obaro 1998; Temple 1991).

Эффективность 7-PCV и 9-PCV была оценена на предмет эффективности против инвазивного пневмококкового заболевания в четырех испытаниях, которые продемонстрировали эффективность вакцины от 71.От 0 до 97,4 процента (от 58 до 65 процентов для ВИЧ-положительных детей, среди которых заболеваемость пневмококком в 40 раз выше, чем среди ВИЧ-отрицательных детей) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003; O ‘ Брайен и другие 2003).

В США 7-PCV был включен в плановую вакцинацию младенцев и детей в возрасте до двух лет в 2000 году. К 2001 году заболеваемость всеми инвазивными пневмококковыми заболеваниями в этой возрастной группе снизилась на 69 процентов, а заболевания, вызываемые включенными серотипами вакцины и родственных серотипов снизились на 78 процентов (Whitney and others 2003).Подобные сокращения были подтверждены в исследовании в северной Калифорнии (Black and others 2001). Наблюдалось небольшое увеличение частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами пневмококков, не включенных в вакцину, но оно было недостаточно большим, чтобы компенсировать существенное снижение заболеваемости, вызванное вакциной. Исследования также обнаружили значительное снижение инвазивной пневмококковой инфекции в непривитых старших возрастных группах, особенно среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет и в возрасте 65 лет и старше, что позволяет предположить, что вакцинация маленьких детей оказала значительный эффект в обществе.Такое преимущество может иметь место даже там, где распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых высока, а пневмококковая инфекция может быть рецидивирующей и опасной для жизни.

Воздействие вакцины на пневмококковую пневмонию как таковое трудно определить из-за проблем, связанных с установлением бактериальной этиологии пневмонии. В трех исследованиях оценивали влияние вакцины на рентгенологическую пневмонию (независимо от этиологического агента) и показали снижение на 20,5–37,0% случаев пневмонии, подтвержденной рентгенологически (9.0 процентов для ВИЧ-инфицированных) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003).

Несколько полевых испытаний оценили эффективность PCV против ушной инфекции. Несмотря на то, что вакцина привела к значительному сокращению подтвержденного посевом пневмококка отита, чистого снижения ушной инфекции среди вакцинированных детей не наблюдалось, вероятно, из-за увеличения частоты отита, вызванного видами пневмококков, не охваченных вакциной, ЧАС.influenzae и Moraxella catarrhalis (Eskola and others 2001; Kilpi and others 2003). Однако испытание в северной Калифорнии показало, что вакцина обладает защитным действием против частых инфекций уха и снижает потребность в установке тимпаностомической трубки (Fireman and others 2003). Таким образом, вакцина от ушной инфекции может быть полезной в развивающихся странах с высокими показателями хронического отита и кондуктивной тугоухости, и ее следует оценивать с помощью клинических испытаний.

Самым заметным преимуществом вакцины для общественного здравоохранения в развивающихся странах будет очевидное снижение смертности.Хотя первичным результатом исследования в Гамбии изначально была детская смертность, она была изменена на радиологическую пневмонию. Тем не менее, испытание показало снижение смертности на 16 процентов (уровень достоверности 95 процентов, от 3 до 38). Это испытание проводилось в сельской местности на востоке Гамбии, где трудно обеспечить круглосуточную лечебную помощь, включая ведение больных. Это испытание демонстрирует, что иммунизация, проводимая в рамках программ аутрич, принесет значительную пользу для здоровья и экономики таких групп населения.Одно дополнительное исследование, оценивающее влияние 11-PCV на радиологическую пневмонию, продолжается на Филиппинах; результаты ожидаются во второй половине 2005 года.

Ведение пациентов

Упрощение и систематизация ведения пациентов для ранней диагностики и лечения ОРИ позволили значительно снизить смертность в развивающихся странах, где доступ к педиатрам ограничен. В клинических рекомендациях ВОЗ по ведению случаев ОРИ (ВОЗ, 1991 г.) используются два ключевых клинических признака: частота дыхания, , чтобы отличить детей с пневмонией от детей без, и , втягивание нижней грудной клетки, , для выявления тяжелой пневмонии, требующей направления и госпитализации.Детям со слышимым стридором в спокойном и спокойном состоянии или такими опасными признаками тяжелого заболевания, как неспособность есть, также требуется направление. Дети без этих признаков классифицируются как страдающие ОРИ, но не пневмонией. Детей, у которых наблюдается только учащенное дыхание, лечат пневмонию амбулаторно. Детей, которые кашляют более 30 дней, направляют для дальнейшего обследования на туберкулез и другие хронические инфекции.

Диагностика пневмонии на основе учащенного дыхания

Первоначальные рекомендации по выявлению пневмонии на основе учащенного дыхания были разработаны в Папуа-Новой Гвинее в 1970-х годах.В исследовании 200 последовательных педиатрических пациентов и 50 последовательных госпитализаций (Shann, Hart, and Thomas 1984) 72 процента детей со слышимым хрипом в легких имели частоту дыхания 50 или более вдохов в минуту, тогда как только 19 процентов детей без потрескивания дышал с такой стремительной скоростью. Поэтому в первоначальных рекомендациях ВОЗ использовался порог в 50 вдохов в минуту, при достижении которого кашель у ребенка считался пневмонией.

Основное беспокойство вызывает относительно низкая чувствительность этого подхода, который может упустить от 25 до 40 процентов случаев пневмонии.Исследование в Веллоре, Индия, показало, что чувствительность можно улучшить, снизив порог до 40 для детей в возрасте от 1 до 4 лет, сохранив порог в 50 вдохов в минуту для младенцев в возрасте от 2 до 11 месяцев (Cherian and others 1988). Последующие исследования показали, что при использовании этих пороговых значений чувствительность улучшилась с 62 до 79 процентов на Филиппинах и с 65 до 77 процентов в Свазиленде, но в то же время специфичность упала с 92 до 77 процентов на Филиппинах и с 92 до 80 процентов. процентов в Свазиленде (Mulholland и др., 1992).На основе этих и других данных (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989; Колстад и др., 1997; Перкинс и др., 1997; Редд, 1994; Симоес и др., 1997; Вебер и др., 1997) ВОЗ рекомендует ограничить частоту дыхания на 50 вдохов. в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев и 40 вдохов в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет.

Учащенное дыхание, по определению ВОЗ, выявляет около 85 процентов детей с пневмонией, и более 80 процентов детей с потенциально смертельной пневмонией, вероятно, успешно выявляются и лечатся с использованием диагностических критериев ВОЗ.Было показано, что лечение детей с учащенным дыханием антибиотиками снижает смертность (Sazawal and Black 2003). Проблема низкой специфичности критерия учащенного дыхания заключается в том, что от 70 до 80 процентов детей, которые могут не нуждаться в антибиотиках, получат их. Тем не менее, для работников первичной медико-санитарной помощи, для которых важна простота диагностики, учащенное дыхание, несомненно, является наиболее полезным клиническим признаком.

Диагноз пневмонии на основании втягивания грудной стенки

Дети поступают в больницу с тяжелой пневмонией, когда медицинские работники считают, что необходимы кислородные или парентеральные антибиотики (антибиотики, вводимые не перорально), или когда они не уверены в способности матери справиться .Обоснование парентеральных антибиотиков состоит в том, чтобы достичь более высоких уровней антибиотиков и преодолеть опасения по поводу абсорбции пероральных препаратов у больных детей.

В исследовании Папуа-Новой Гвинеи (Shann, Hart, and Thomas 1984) втягивание грудной клетки использовалось в качестве основного показателя тяжести, но исследования, проведенные в разных частях мира, показывают большие различия в темпах втягивания из-за различных определений. Ограничение этого термина втягиванием нижней грудной стенки, определяемым как движение внутрь костных структур грудной стенки с вдохом, предоставило лучший индикатор тяжести пневмонии, который можно научить медработникам.Он более специфичен, чем втяжение межреберных промежутков, которое часто встречается при бронхиолите.

В исследовании, проведенном в Гамбии (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989), когорта из 500 детей от рождения до четырех лет посещалась дома еженедельно в течение одного года. За это время в клинику было направлено 222 эпизода LRI (учащенное дыхание, любое втягивание грудной стенки, расширение носа, свистящее дыхание, стридор или признаки опасности). Втягивание грудной клетки имело место в 62 процентах этих случаев, во многих случаях втягивание межреберья.Если бы всех детей с каким-либо втягиванием грудной клетки госпитализировали, их количество превысило бы количество детских стационаров.

Исследования, проведенные на Филиппинах и в Свазиленде (Mulholland и др., 1992), показали, что втягивание нижней грудной стенки было более специфичным, чем втягивание между ребрами, для диагностики тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. В исследовании Веллора (Cherian and others 1988) втягивание нижней грудной стенки правильно предсказало 79 процентов детей с LRI, которые были госпитализированы педиатром.

Варианты противомикробных препаратов для перорального лечения пневмонии

Выбор противомикробного препарата для лечения основан на хорошо известных данных о том, что большинство бактериальных пневмоний у детей вызывается S. pneumoniae или H. influenzae . Однократная инъекция бензатин-пенициллина, хотя и длится долго, не обеспечивает адекватных уровней пенициллина для уничтожения H. influenzae . У ВОЗ есть технические документы, помогающие оценить соответствующие факторы при выборе противомикробных препаратов первого и второго ряда и сравнения различных противомикробных препаратов с точки зрения их антибактериальной активности, эффективности лечения и токсичности (ВОЗ, 1990).

Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам у S. pneumoniae и H. influenzae вызывает серьезную озабоченность. В некоторых условиях тесты in vitro показывают, что более 50 процентов респираторных изолятов обеих бактерий устойчивы к ко-тримоксазолу, а устойчивость к пенициллину к S. pneumoniae постепенно становится проблемой во всем мире.

При пневмонии, в отличие от менингита, устойчивость возбудителя in vitro не всегда приводит к неэффективности лечения.Сообщения из Испании и Южной Африки предполагают, что пневмонию, вызванную устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , можно успешно лечить с помощью достаточно высоких доз пенициллина. Амоксициллин концентрируется в тканях и макрофагах, и уровни препарата напрямую зависят от пероральных дозировок. Поэтому для успешного лечения ушных инфекций, вызванных устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , в настоящее время используются более высокие дозы, чем в прошлом, — назначаемые дважды в день. Амоксициллин явно лучше пенициллина при таких инфекциях.Ситуация с ко-тримоксазолом менее ясна (Strauss and others 1998), и перед лицом высоких показателей устойчивости к ко-тримоксазолу амоксициллин может быть лучше для детей с тяжелой пневмонией.

Внутримышечные антибиотики для лечения тяжелой пневмонии

Несмотря на то, что хлорамфеникол активен против S. pneumoniae и H. influenzae, его пероральное всасывание у чрезвычайно больных детей нестабильно. Таким образом, рекомендации ВОЗ рекомендуют вводить хлорамфеникол внутримышечно в половине суточной дозы до срочного направления пациентов с тяжелой пневмонией.Дополнительным объяснением является то, что у крайне больных детей может быть сепсис или менингит, которые трудно исключить, и их необходимо немедленно лечить. Хотя внутривенный хлорамфеникол превосходит внутримышечный хлорамфеникол, процедура может отсрочить срочно необходимое лечение и увеличивает его стоимость.

Исследователи поставили под сомнение адекватность и безопасность внутримышечного хлорамфеникола. Хотя ранние исследования показали, что уровни взрослого в крови после внутримышечного введения были значительно ниже, чем после внутривенного введения, внутримышечный путь введения получил широкое признание после клинических отчетов, подтвердивших его эффективность.Местные осложнения при внутримышечном введении сукцината левомицетина возникают редко, в отличие от более ранних внутримышечных препаратов. Хотя беспокойство по поводу апластической анемии после приема хлорамфеникола является обычным явлением, это осложнение крайне редко встречается у маленьких детей. Нет никаких доказательств того, что сукцинат хлорамфеникола внутримышечно вызывает побочные эффекты с большей вероятностью, чем другие формы и пути введения хлорамфеникола.

Диагностика гипоксемии на основе критериев ВОЗ

Стратегии ведения случаев ОРИ и комплексного ведения болезней грудного и детского возраста (ИВБДВ) зависят от точного направления больных детей в больницу и правильного стационарного лечения ИРН с применением кислорода или антибиотиков.Гипоксемия (дефицит кислорода в крови) у детей с LRI является хорошим предиктором смертности, коэффициент летальности в 1,2-4,6 раза выше при гипоксическом LRI, чем при негипоксемическом LRI (Duke, Mgone, and Frank 2001; Onyango and others 1993). ), а кислород снижает смертность. Таким образом, важно как можно раньше выявлять гипоксемию у детей с LRI, чтобы предотвратить смерть. Хотя диагноз острой LRIs очень легко устанавливается путем распознавания тахипноэ, и хотя тяжелая LRI связана с втягиванием грудной стенки, клиническое распознавание гипоксемии более проблематично.Были изучены различные наборы клинических правил для прогнозирования наличия гипоксемии у детей с LRI (Cherian и др., 1988; Onyango и др., 1993; Usen и др., 1999). Хотя некоторые клинические инструменты обладают высокой чувствительностью для выявления гипоксемии, большое количество детей с гипоксемией все же будет пропущено при использовании этих критериев. Пульсоксиметрия — лучший инструмент для быстрого выявления гипоксемии у больных детей. Однако пульсоксиметры дороги и требуют периодических затрат на замену датчиков, по которым они недоступны в большинстве районных или даже специализированных больниц в развивающихся странах.

Руководство по лечению

Текущие рекомендации включают прием ко-тримоксазола два раза в день в течение пяти дней при пневмонии и внутримышечный пенициллин или хлорамфеникол для детей с тяжелой пневмонией. Проблемы повышения устойчивости к ко-тримоксазолу и ненужные направления детей с втягиванием грудной стенки привели к исследованиям, в которых изучаются альтернативы антибиотикам, которые в настоящее время используются при лечении ОРИ. Одно исследование показало, что амоксициллин и котримоксазол одинаково эффективны при нетяжелой пневмонии (Catchup Study Group 2002), хотя амоксициллин стоит в два раза дороже, чем котримоксазол.Что касается продолжительности лечения антибиотиками, исследования в Бангладеш, Индии и Индонезии показывают, что трехдневный пероральный прием котримоксазола или амоксициллина так же эффективен, как пять дней приема любого из этих препаратов у детей с нетяжелой пневмонией (Agarwal and others 2004; Kartasasmita 2003). ). В многоцентровом исследовании пенициллина, вводимого внутримышечно, и перорального амоксициллина у детей с тяжелой пневмонией, Аддо-Йобо и другие (2004) обнаружили схожие показатели излечения. Поскольку пациенты получали кислород при необходимости от гипоксемии и были переведены на другие антибиотики, если лечение не помогло, этот режим не подходит для лечения тяжелой пневмонии в амбулаторных условиях.

ВОЗ рекомендует назначать кислород, при его достаточном количестве, детям с признаками и симптомами тяжелой пневмонии и, если подача ограничена, детям с любым из следующих признаков: неспособность есть и пить, цианоз, частота дыхания выше или равный 70 вдохам в минуту, или серьезное втягивание грудной стенки (ВОЗ, 1993). Кислород следует вводить со скоростью 0,5 литра в минуту для детей младше 2 месяцев и 1 литр в минуту для детей старшего возраста. Поскольку кислород стоит дорого и его не хватает, особенно в отдаленных сельских районах развивающихся стран, ВОЗ рекомендует простые клинические признаки для выявления и лечения гипоксемии.Несмотря на эти рекомендации, исследование 21 учреждения первого уровня и районной больницы в семи развивающихся странах показало, что более 50 процентов госпитализированных детей с LRI неправильно лечились антибиотиками или кислородом (Nolan and others 2001), а в некоторых случаях кислород был недостаточным. в дефиците. Очевидно, что обеспечение кислородом младенцев с гипоксемией спасает жизнь, хотя рандомизированных испытаний, подтверждающих это, не проводилось.

Профилактика и лечение пневмонии у ВИЧ-позитивных детей

Текущие рекомендации группы ВОЗ по ведению пневмонии у ВИЧ-позитивных детей и профилактике Pneumocystis jiroveci следующие (ВОЗ 2003):

• Нетяжелая пневмония в возрасте до 5 лет. Пероральный котримоксазол должен оставаться антибиотиком первой линии, но следует использовать пероральный амоксициллин, если он доступен по цене или если ребенок проходил профилактику котримоксазолом.

• Тяжелая или очень тяжелая пневмония. Нормальные руководящие принципы ВОЗ по ведению больных следует использовать для детей в возрасте до 2 месяцев. Детям от 2 до 11 месяцев рекомендуются инъекционные антибиотики и лечение пневмонии Pneumocystis jiroveci , а также начинается профилактика пневмонии Pneumocystis jiroveci после выздоровления.Для детей в возрасте от 12 до 59 месяцев лечение состоит из инъекционных антибиотиков и терапии пневмонии Pneumocystis jiroveci . Pneumocystis jiroveci Профилактика пневмонии должна проводиться в течение 15 месяцев детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; однако эта рекомендация редко выполнялась.

Рентабельность вмешательств

Пневмония является причиной примерно пятой части из примерно 10,6 миллиона случаев смерти детей в возрасте до пяти лет в год.Там, где первичная медико-санитарная помощь является слабой, сокращение смертности с помощью мер общественного здравоохранения является приоритетной задачей. Как отмечалось ранее, доступные вмешательства — это первичная профилактика путем вакцинации и вторичная профилактика путем раннего выявления и ведения случаев заболевания.

Рентабельность вакцин против Hib обсуждается в главе 20. Мы не пытались анализировать рентабельность пневмококковых вакцин, потому что глобальные и региональные оценки бремени пневмококковой пневмонии в настоящее время разрабатываются и будут доступны только после позже в 2005 году.Кроме того, текущие цены на вакцины относительно стабильны в развитых странах, но ожидается, что цены для стран с низким и средним уровнем доходов будут значительно ниже, если вакцины закупаются на глобальном тендере.

Мы оцениваем стратегии вмешательства по ведению случаев LRIs у детей в возрасте до пяти лет. Медицинские работники, которые внедряют ведение пациентов, диагностируют LRI на основании учащенного дыхания, втягивания нижней грудной стенки или отдельных признаков опасности у детей с респираторными симптомами.Поскольку этот метод не делает различий между пневмонией и бронхиолитом, а также между бактериальной и вирусной пневмонией, мы группируем эти состояния в общую категорию «клиническая пневмония» (Rudan and others 2004). Этот подход предполагает, что большая часть клинической пневмонии имеет бактериальное происхождение и что медицинские работники могут значительно снизить летальность посредством диагностики частоты дыхания и своевременного приема антибиотиков (Sazawal and Black 2003). Мы рассчитали затраты на лечение по регионам Всемирного банка, используя стандартизированные исходные затраты, предоставленные редакторами томов, и затраты, опубликованные в Международном справочнике по индикаторам цен на лекарства (Management Sciences for Health 2005) и другой литературе ().В анализе рассматриваются четыре категории ведения больных, которые различаются тяжестью инфекции и точкой лечения:

Таблица 25.1

Входные данные для ведения случаев пневмонии в странах с низким и средним уровнем доходов.

• нетяжелая пневмония, лечение в больнице

• нетяжелая пневмония, лечение в медицинском учреждении

• тяжелая пневмония, лечение в больнице

• очень тяжелая пневмония, лечение в больнице.

Информация об этих категориях ведения пациентов и их результатах взята из отчета о методологии и предположениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных медицинских вмешательств, направленных на детей (ВОЗ и Здоровье детей-подростков, готовится к печати). Мы предположили, что для каждого пациента, которого лечит местный медицинский работник, в общей сложности должно быть проведено три контрольных визита, а не два раза в день в течение 10 дней, рекомендованных в отчете. Мы также предположили, что все пациенты с тяжелой пневмонией проходят рентгенологическое обследование, а не только 20 процентов, как это предлагается в отчете.Более того, мы приняли пятичасовой рабочий день для общинного медработника, минимальный рабочий день, необходимый для общинных медицинских работников в рамках инициативы «Здоровье и выживание детей» Агентства США по международному развитию (Bhattacharyya and others 2001).

представляет региональные оценки средних затрат на лечение на эпизод для четырех стратегий ведения случая. Поскольку мы считали, что цены на торгуемые товары, такие как лекарства и кислород, постоянны в разных регионах, региональные различия были вызваны различиями в расходах на больницы и медицинских работников.Латинская Америка и Карибский бассейн, Ближний Восток и Северная Африка имели самые высокие затраты на лечение.

Таблица 25.2

Средние затраты на лечение за один эпизод вмешательств по ведению пациентов с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (2001 долл. США).

Мы рассчитали региональные коэффициенты экономической эффективности (ССВ) для модельной численности населения в 1 миллион человек в каждом регионе, следуя стандартизированным руководящим принципам для экономического анализа (подробности см. В главе 15). Входные переменные включали стоимость лечения, подробно описанную в и, региональные показатели заболеваемости LRI, адаптированные из материалов Рудана и других (в печати), региональные показатели смертности и возрастные структуры, предоставленные редакторами томов, а также соотношение городского и сельского населения по регионам (World Банк 2002).Регион Европы и Центральной Азии был исключен из этого анализа из-за отсутствия информации о заболеваемости. В связи с отсутствием информации по регионам, мы предположили, что уровни эффективности вмешательства будут одинаковыми.

Количество лет жизни с поправкой на инвалидность можно предотвратить за счет сокращения продолжительности болезни и снижения смертности с помощью лечения. Мы предположили, что средняя продолжительность болезни составляет 8,5 дней для тех, кто не лечился, и 6,0 дней для тех, кто лечился. Мы использовали снижение летальности на 36,0% за счет лечения (Sazawal and Black 2003) и специфичность диагноза 78.5 процентов для пациентов, которым поставлен диагноз только на основании частоты дыхания. Вес нетрудоспособности одновременно с инфекцией составил 0,28. Мы не рассматривали инвалидность, вызванную хроническими последствиями LRI, потому что неясно, вызывает ли LRI в детстве долгосрочное нарушение функции легких или дети, у которых развивается нарушение функции легких, более склонны к инфекции (von Mutius 2001).

Поскольку один год этих вмешательств дает только одновременные выгоды — поскольку эффективно пролеченные люди не обязательно доживают до ожидаемой продолжительности жизни, учитывая, что они, вероятно, снова заразятся в следующем году, — мы рассчитали рентабельность пятилетнего вмешательства .Этот период времени позволил нам рассмотреть случай, в котором целая когорта новорожденных до четырехлетнего возраста избежала ранней детской смертности от клинической пневмонии из-за вмешательства и получила преимущество, дожившее до ожидаемой продолжительности жизни. Наконец, в этом анализе учитывались только долгосрочные предельные затраты, которые варьируются в зависимости от числа пролеченных лиц, и не учитывались постоянные затраты на запуск программы, где их в настоящее время не существует.

представляет ССВ для конкретных регионов четырех категорий ведения больных, а также ССВ для предоставления всех четырех категорий населению в 1 миллион человек.Во всех странах с низким и средним уровнем доходов лечение нетяжелой клинической пневмонии было более рентабельным на уровне учреждения, чем на уровне общины, и из всех четырех категорий ведения случая лечение очень тяжелой клинической пневмонии на уровне стационара было более эффективным. наименее рентабельный. Лечение нетяжелой клинической пневмонии на уровне учреждения было более рентабельным, чем лечение общинным работником здравоохранения, из-за более низкой стоимости одного посещения медицинского учреждения, чем многократных посещений медицинского работника.CER предоставления всех уровней лечения для всех стран с низким и средним уровнем доходов оценивается в 398 долларов США на год жизни с поправкой на инвалидность.

Таблица 25.3

ССВ вмешательств по ведению пациентов с пневмонией (2001 долл. США / год жизни с поправкой на инвалидность).

Поскольку мы предположили, что показатели эффективности были постоянными, региональные различия в CER для каждой категории ведения случая были обусловлены только вариациями затрат на вмешательство, а относительный рейтинг экономической эффективности для стратегий был одинаковым для всех регионов.Различия в ССВ для оказания всех категорий медицинской помощи также были обусловлены региональным соотношением городского и сельского населения. Мы предположили, что все пациенты в городских районах обращаются за лечением на уровне учреждения или выше, тогда как 80 процентов нетяжелых пациентов в сельской местности получают лечение на уровне сообщества, а остальные обращаются за лечением на уровне учреждения.

Внедрение стратегий борьбы с ОРИ: уроки опыта

Уроки стратегий профилактики и контроля ОРИ, реализованные в рамках национальных программ, включают стратегии вакцинации и ведения больных, описанные ниже.

Vaccine Strategies

Вакцина против Hib была введена в календарь плановой иммунизации младенцев в Северной Америке и Западной Европе в начале 1990-х годов. С созданием Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и Фонда вакцин был достигнут прогресс в их внедрении в развивающихся странах, хотя серьезные препятствия остаются. К 2002 г. только 84 из 193 стран-членов ВОЗ ввели вакцину против Hib. С тех пор пять стран получили одобрение ГАВИ на поддержку внедрения вакцины против Hib в 2004–2005 годах.

Соединенные Штаты добавили 7-PCV в программу иммунизации младенцев в 2000 году. Некоторые другие промышленно развитые страны планируют включить вакцину в свои национальные программы иммунизации в 2005 году, тогда как другие рекомендуют использовать вакцину только в отдельных группах высокого риска. . В некоторых из этих последних стран определение высокого риска является довольно широким и включает значительную долю всех младенцев. В лицензированном в настоящее время 7-PCV отсутствуют определенные серотипы, важные для развивающихся стран, но 9-PCV и 11-PCV охватят почти 80 процентов серотипов, вызывающих серьезные заболевания во всем мире.

Несмотря на успех вакцины против Hib в промышленно развитых странах и общепризнанное значение LRI как причины детской смертности, в результате действия ряда взаимосвязанных факторов внедрение вакцины в развивающихся странах было медленным. Устойчивое использование вакцины находится под угрозой в нескольких странах, которые ввели вакцину. Во-первых, масштабы заболеваний и смертей, вызванных Hib, не признаются в этих странах, отчасти из-за недостаточного использования бактериологической диагностики (в результате нехватки оборудования и ресурсов).Во-вторых, поскольку охват, достигнутый с помощью традиционных расширенных программ иммунизации вакцинами, остается низким во многих странах, добавление дополнительных вакцин не было определено в качестве приоритета. В-третьих, развивающиеся страны не предпринимали усилий по установлению полезности вакцины до тех пор, пока вакцина не была лицензирована и не использовалась регулярно в течение нескольких лет в промышленно развитых странах. Следовательно, вакцинация против Hib воспринималась как средство вмешательства для богатых стран. В результате действия всех этих факторов фактический спрос на вакцину оставался низким даже при наличии поддержки через ГАВИ и Фонд вакцин.

В 2004 году правление ГАВИ поручило целевой группе по Hib изучить, как лучше всего поддержать национальные усилия по принятию основанных на фактических данных решений о внедрении вакцины против Hib. На основе рекомендаций целевой группы правление ГАВИ одобрило создание Инициативы против Hib для поддержки тех стран, которые желают либо продолжить вакцинацию против Hib, либо изучить вопрос о том, должно ли внедрение вакцины против Hib быть приоритетом для их систем здравоохранения. Консорциум, состоящий из Школы общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ, был выбран для руководства этими усилиями.

Стратегии ведения случаев

Метаанализ исследований Сазавала и Блэка (Sazawal and Black, 2003) на уровне сообществ, посвященных стратегии ведения случаев ОРИ, включает 10 исследований, в которых оценивалось ее влияние на смертность, 7 с одновременной контрольной группой. Метаанализ показал снижение смертности от всех причин на 27 процентов среди новорожденных, на 20 процентов среди младенцев и на 24 процента среди детей в возрасте от одного до четырех лет. Смертность от LRI снизилась на 42, 36 и 36 процентов соответственно. Эти данные ясно показывают, что относительно упрощенное, но стандартизованное ведение случаев ОРИ может иметь значительное влияние на смертность не только от пневмонии, но и от других причин у детей от рождения до четырех лет.В настоящее время стратегия ведения пациентов с ОРИ включена в стратегию ИВБДВ, которая в настоящее время применяется более чем в 80 странах (см. Главу 63).

Несмотря на то, что каждый год из-за пневмонии гибнет огромное количество людей, обещания, заложенные в упрощенном ведении больных, не были успешно реализованы во всем мире. Одна из основных причин — недостаточное использование медицинских учреждений в странах или сообществах, в которых многие дети умирают от ОРИ. В Бангладеш, например, 92 процента больных детей не попадают в соответствующие медицинские учреждения (ВОЗ, 2002 г.).В Боливии 62 процента умерших детей не были доставлены к врачу в случае болезни (Aguilar and others 1998). В Гвинее 61 процент умерших больных детей не были доставлены к врачу (Schumacher and others 2002). Исследование Шелленберга и других (2003), проведенное в Танзании, показывает, что дети из более бедных семей реже получают антибиотики от пневмонии, чем дети из более обеспеченных семей, и что только 41 процент больных детей доставляют в медицинские учреждения.Таким образом, исследования неизменно подтверждают, что больные дети, особенно из бедных семей, не посещают медицинские учреждения.

Ряд стран разработали крупномасштабные и устойчивые программы лечения на уровне сообществ:

• В Гамбии действует национальная программа лечения пневмонии на уровне общин (ВОЗ 2004b).
• В районе Сиая в Кении неправительственная организация эффективно предоставляет медицинскими работниками лечение пневмонии и других детских болезней (ВОЗ, 2004b).
• В Гондурасе управление ОРИ было включено в Национальную интегрированную программу общинного ухода за детьми, в соответствии с которой добровольцы из местных сообществ проводят мониторинг роста, проводят санитарное просвещение и лечат пневмонию и диарею в более чем 1800 сообществах (ВОЗ 2004b).

• В Бангладеш Комитет по развитию сельских районов Бангладеш и правительство внедрили программу борьбы с ОРИ, охватывающую 10 районов, с привлечением добровольцев из местных медицинских работников. Каждый работник отвечает за лечение детской пневмонии примерно в 100–120 домашних хозяйствах после трехдневной программы обучения.

• В Непале в 1986–89 гг. Программа лечения ОРИ и диарейных заболеваний на уровне общины была протестирована в двух районах и показала существенное снижение смертности от LRI (Pandey and others 1989, 1991). В результате программа была интегрирована в службы здравоохранения Непала и реализуется в 17 из 75 округов страны женщинами-добровольцами, обученными выявлять и лечить пневмонию.
• В Пакистане в программе Lady Health Worker Program работает около 70 000 женщин, которые работают в общинах, обеспечивая образование и ведение детской пневмонии более чем 30 миллионам человек (ВОЗ 2004b).

Программа исследований и разработок

Программа исследований и разработок, изложенная ниже, суммирует приоритеты, установленные консультативными группами Инициативы по исследованиям вакцин (стратегии вмешательства в отношении вакцин) и Отдела ВОЗ по охране здоровья детей и подростков (случай стратегии управления).

Стратегии вакцинации

Целевая группа ГАВИ по иммунизации против Hib дала ряд рекомендаций, которые различаются в зависимости от страны.Страны, внедрившие вакцину против Hib, должны сосредоточиться на документировании ее эффекта и должны использовать данные для информирования национальных органов власти, партнеров по развитию и других учреждений, занимающихся общественным здравоохранением, для обеспечения постоянной поддержки таких программ вакцинации. Страны, имеющие право на поддержку ГАВИ, которые еще не внедрили вакцины против Hib, часто сталкиваются с ограничениями из-за отсутствия местных данных и недостаточной осведомленности о региональных данных. Они могут решать эти вопросы на субрегиональных встречах, на которых страновые эксперты могут объединять данные и анализировать информацию из других стран.Кроме того, большинству стран необходимо проводить экономический анализ, основанный на стандартизированном инструменте. Наконец, всем странам, которые сталкиваются с высоким бременем Hib-инфекции, необходимо создать лабораторное оборудование, чтобы они могли определять заболеваемость Hib-менингитом в выбранных местах. Страны, в которых бремя болезни остается неясным, могут иметь ограниченные возможности для документирования случаев заболевания Hib с использованием протоколов, основанных на эпиднадзоре за инвазивным менингитом. Им необходимо будет изучить возможности использования альтернативных методов измерения бремени болезней, включая использование исследований вакцины.

Основываясь на опыте внедрения вакцин против Hib и гепатита B, ГАВИ проявил инициативу и в 2003 году на базе Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе основал инициативу по реализации программы ускоренной разработки и внедрения пневмококковых вакцин ( PneumoADIP; см. Http://www.preventpneumonia.org). Целью программы является установление и информирование о ценности пневмококковых вакцин и поддержка их доставки. Установление ценности вакцины требует разработки местных данных о бремени болезни и потенциальном воздействии вакцины на здоровье населения.Эти усилия могут быть достигнуты за счет усиленного эпиднадзора за болезнями и соответствующих клинических испытаний в выбранном количестве ведущих стран. После создания доказательная база будет передана лицам, принимающим решения, и ключевым лидерам общественного мнения, чтобы гарантировать принятие решений на основе данных. После того, как будет установлена ​​рентабельность плановой вакцинации, необходимо будет создать системы доставки, и странам потребуется финансовая поддержка, чтобы вакцины могли быть включены в их программы иммунизации.Эти мероприятия начинаются до выпуска вакцин, предназначенных для использования в развивающихся странах, с тем чтобы информировать о планировании потенциала, доступности продукции и ценообразовании.

Стратегии ведения случаев

В 2003 г. Отдел здоровья детей и подростков ВОЗ созвал совещание для обзора данных и доказательств недавних исследований лечения ОРИ и предложения следующих изменений в руководящие принципы ведения случаев и приоритеты будущих исследований:

• Нетяжелая пневмония:

  • Повышение специфичности клинических диагностических критериев.

  • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии для выявления и лечения неудач лечения с учетом высоких показателей неудач терапии.

  • Проведите повторный анализ данных краткосрочных курсов терапии, чтобы лучше определить факторы, определяющие неэффективность лечения.

  • Провести плацебо-контролируемые испытания среди детей с хрипом и пневмонией в выбранных условиях с высокой распространенностью хрипов, чтобы определить, нуждаются ли такие дети в антибиотиках.

• Тяжелая пневмония: В рандомизированном клиническом исследовании в контролируемой среде Аддо-Йобо и другие (2004) показали, что пероральный амоксициллин так же эффективен, как парентеральный пенициллин или ампициллин; тем не менее, прежде чем его можно будет рекомендовать в целом, необходимо предпринять следующие действия:

  • Проанализировать данные об исключениях из исследования.

  • Определите предикторы, которые могут помочь отличить детей, нуждающихся в госпитализации и у которых впоследствии ухудшается состояние.

  • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии неэффективности лечения тяжелой пневмонии с учетом общих высоких показателей неэффективности терапии.

  • Провести описательные исследования в условиях общественного здравоохранения в нескольких центрах по всему миру, чтобы оценить клинические результаты перорального приема амоксициллина у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев, у которых наблюдается втягивание нижней грудной стенки.

  • Задокументировать эффективность руководящих принципов ВОЗ по лечению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией.

• Смертей от LRI:

  • Чтобы помочь разработать более эффективные меры по снижению смертности от LRI, подробно изучите эпидемиологию смертей от LRI в различных регионах, используя рутинные и передовые лабораторные методы.

• Кислородная терапия:

  • Проведите исследования, чтобы показать эффективность кислорода для лечения тяжелых респираторных инфекций.

  • Соберите базовую информацию о наличии и доставке кислорода, а также его использовании в больницах в странах с низким уровнем дохода.

  • Изучите возможности пульсоксиметрии для оптимизации кислородной терапии в различных клинических условиях.

  • Провести исследования для улучшения специфичности клинических признаков при наложении признаков и симптомов малярии и пневмонии.

  • Изучите быстрые диагностические тесты на малярию, чтобы оценить их эффективность в различении малярии и пневмонии.

  • Изучить влияние широкого применения котримоксазола на устойчивость к сульфадоксин-пириметамину к Plasmodium falciparum .

• Этиология: данные об этиологии пневмонии у детей несколько устарели, и необходимы новые этиологические исследования, в которых используются современные технологии для идентификации патогенов.

Выводы: обещания и ловушки

Фактические данные ясно показывают, что подход ВОЗ к ведению больных и более широкое использование имеющихся вакцин снизят смертность от ОРИ среди детей младшего возраста от половины до двух третей. Само по себе систематическое применение упрощенного ведения больных, стоимость которого достаточно низка, чтобы быть доступным практически для любой развивающейся страны, снизит смертность от ОРИ как минимум на треть.Настоятельно необходимо воплотить эту информацию в жизнь.

Стратегия ведения случая должна применяться и проспективно оцениваться, чтобы возникающие проблемы устойчивости к противомикробным препаратам, снижение эффективности текущего лечения рекомендованными противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенов могли быть обнаружены на ранней стадии и чтобы можно было быстро принять меры по исправлению положения. Если действия медицинских работников на уровне сообществ будут дополнены внедрением стратегии ИВБДВ на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи, то применять и оценивать эту стратегию будет проще.Такая синергия также может помочь в сборе информации, которая поможет в дальнейшей точной настройке клинических признаков, чтобы даже сельские медицинские работники могли лучше отличить бронхиолит и хрипы от бактериальной пневмонии. Критике того, что меры по ведению пациентов могут привести к чрезмерному использованию противомикробных препаратов, следует противодействовать путем документального подтверждения их чрезмерного и неправильного использования врачами и другими медицинскими работниками. Хотя наблюдается возрождение интереса к проведению вмешательств на уровне сообществ, наш анализ показывает, что это может оказаться нерентабельным.Действительно, ведение случаев ОРИ в учреждении первого уровня все еще может быть наиболее рентабельным в сочетании с более эффективными поведенческими вмешательствами, связанными с обращением за медицинской помощью.

Международное медицинское сообщество только начинает осознавать потенциальные преимущества вакцин против Hib и пневмококка. В настоящее время они дороги по сравнению с вакцинами Расширенной программы иммунизации, но цена вакцины Hib может упасть с выходом на рынок большего числа производителей в ближайшие несколько лет. Тем не менее, убедительные доказательства экономической эффективности вакцин необходимы для облегчения принятия национальных решений по внедрению вакцины и ее устойчивому использованию.В странах с низкими доходами одних только положительных соотношений затрат и выгод и экономической эффективности оказывается недостаточно для включения этих вакцин в национальные программы иммунизации.

Ссылки

1. Аддо-Йобо Э., Чисака Н., Хассан М., Хибберд П., Лозано Дж. М., Джина П. и др. Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности. Ланцет. 2004. 364 (9440): 1141–48. [PubMed: 15451221]
2. Адегбола Р.A., Falade A. G., Sam B. E., Aidoo M., Baldeh I., Hazlett D. et al. Этиология пневмонии у недоедающих и хорошо питающихся детей Гамбии. Журнал детских инфекционных болезней. 1994. 13 (11): 975–82. [PubMed: 7845751]
3. Адегбола Р. А., Усен С. О., Вебер М., Ллойд-Эванс Н., Джоб К., Малхолланд К. и др. Haemophilus influenzae Менингит типа B в Гамбии после введения конъюгированной вакцины. Ланцет. 1999; 354 ​​(9184): 1091–92. [PubMed: 10509502]

5. Агилар, А.М., Р. Альварадо, Д. Кордеро, П. Келли, А. Замора и Р. Сальгадо. 1998 г. Обследование смертности в Боливии: окончательный отчет — расследование и определение причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Вена, Вирджиния: Базовая поддержка проекта институционализации выживания детей.

6. Берман С. Средний отит у детей. Медицинский журнал Новой Англии. 1995a; 332 (23): 1560–65. [PubMed: 7739711]
7. ———. 1995b Отит медиа в развивающихся странах, педиатрия 961, часть 1126–31. [PubMed: 7596700]

8. Бхаттачарья, К., П. Винч, К. ЛеБан и М. Тьен. 2001. «Стимулы и сдерживающие факторы общественных работников здравоохранения: как они влияют на мотивацию, удержание и устойчивость». Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project Агентства США по международному развитию, Арлингтон, Вирджиния.

9. Блэк Р. Э., Моррис С. С., Брайс Дж. Где и почему 10 миллионов детей умирают каждый год? Ланцет. 2003. 361 (9376): 2226–34. [PubMed: 12842379]
10. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Льюис Э., Рэй П., Хансен Дж. Р. Группа Центра изучения вакцин Kaiser Permanente Северной Калифорнии. Эффективность, безопасность и иммуногенность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (3): 187–95. [PubMed: 10749457]
11. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Хиатт Р. Безопасность, иммуногенность и эффективность олигосахаридного конъюгата у младенцев Haemophilus influenzae Вакцина типа B в популяции США: возможные последствия для оптимального использования.Журнал инфекционных болезней. 1992; 165 (Приложение 43): S139–43. [PubMed: 1588149]
12. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Хансен Дж., Элвин Л., Лауфер Д., Малиноски Ф. Постлицензионная оценка эффективности семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал детских инфекционных болезней. 2001. 20 (12): 1105–7. [PubMed: 11740313]
13. Бобат Р., Кувадия Х. М., Мудли Д., Коутсудис А. Смертность в когорте детей, рожденных ВИЧ-1 инфицированными женщинами из Дурбана, Южная Африка. Южноафриканский медицинский журнал.1999. 89 (6): 646–48. [PubMed: 10443216]
14. Booy R., Hodgson S., Carpenter L., Mayon-White R. T., Slack M. P., Macfarlane J. A. et al. Эффективность Haemophilus influenzae PRP-T конъюгированной вакцины типа B. Ланцет. 1994. 344 (8919): 362–66. [PubMed: 7
6]
15. Брайс Дж., Боски-Пинто К., Сибуя К., Блэк Р. Э. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. . Оценки ВОЗ причин смерти у детей. Ланцет. 2005; 365: 1147–52. [PubMed: 15794969]
16. Кэмпбелл Х., Армстронг Дж. Р. М., Байасс П. Загрязнение воздуха в помещениях в развивающихся странах и острая респираторная инфекция у детей. Ланцет. 1989; 1 (8645): 1012. [PubMed: 2565480]
17. Кэмпбелл Х., Байасс П., Ламонт А. С., Форги И. М., О’Нил К. П., Ллойд-Эанс Н., Гринвуд Б. М. Оценка клинических критериев для выявления тяжелых острых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Ланцет. 1989; 1 (8633): 297–99. [PubMed: 2563457]
18. Группа изучения догоняющих событий. Клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином дважды в день для лечения пневмонии: рандомизированное контролируемое клиническое испытание в Пакистане.Архив болезней детства. 2002; 86: 113–18. [Бесплатная статья PMC: PMC1761064] [PubMed: 11827905]
19. Cherian T., John T. J., Simoes E. A., Steinhoff M. C., John M. Оценка простых клинических признаков для диагностики острой инфекции нижних дыхательных путей. Ланцет. 1988. 2: 125–28. [PubMed: 2899187]
20. Cherian T., Simoes E. A., Steinhoff M. C., Chitra K., John M., Raghupathy P. et al. Бронхиолит в тропической южной Индии. Американский журнал болезней детей. 1990; 144 (9): 1026–30.[PubMed: 2396617]
21. Каттс Ф. Т., Заман С. М. А., Энвере Г., Джаффар С., Левин О. С., Ококо Дж. Б. и др. Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивного пневмококкового заболевания в Гамбии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2005; 365 (9465): 1139–46. [PubMed: 15794968]
22. де Андраде А. Л., де Андраде Дж. Г., Мартелли К. М., Сильва С. А., де Оливейра Р. М., Коста М. С. и др. Эффективность конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae B при детской пневмонии: исследование случай-контроль в Бразилии.Международный журнал эпидемиологии. 2004. 33 (1): 173–81. [PubMed: 15075166]
23. Денни Ф. У. мл. Клиническое влияние респираторных вирусных инфекций человека. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1995; 152 (4, часть 2): S4–12. [PubMed: 7551411]
24. Dobson M. Концентраторы кислорода обеспечивают экономию средств для развивающихся стран: исследование, основанное на Новой Гвинее. Анестезия. 1991; 146: 217–19. [PubMed: 2014901]
25. Дуглас Р. М., Майлз Х. Б. Вакцинация против Streptococcus pneumoniae в детстве: отсутствие очевидной пользы для маленьких австралийских детей.Журнал инфекционных болезней. 1984. 149 (6): 861–69. [PubMed: 6376653]
26. Duke T, Mgone J., Frank D. Гипоксемия у детей с тяжелой пневмонией в Папуа-Новой Гвинее. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001; 5: 511–19. [PubMed: 11409576]
27. Эскола Дж., Кайхти Х., Такала А. К., Пелтола Х., Роннберг П. Р., Кела Э. и др. Рандомизированное проспективное полевое испытание конъюгированной вакцины для защиты младенцев и детей младшего возраста от инвазивной болезни Haemophilus influenzae типа B.Медицинский журнал Новой Англии. 1990. 323 (20): 1381–87. [PubMed: 2233904]
28. Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinen J., Haapakoski J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. Медицинский журнал Новой Англии. 2001. 344 (6): 403–409. [PubMed: 11172176]
29. Фарли Дж., Кинг Дж. К., Наир П., Хайнс С. Э., Трессьер Р. Л., Винк П. Э. Инвазивное пневмококковое заболевание среди инфицированных и неинфицированных детей матерей с инфекцией вируса иммунодефицита человека.Журнал педиатрии. 1994; 124: 853–58. [PubMed: 8201466]
30. Фиддиан-Грин Р. Г., Бейкер С. Нозокомиальная пневмония у критически больных: продукт аспирации или перемещения? Реанимационная медицина. 1991; 19: 763–69. [PubMed: 2055052]
31. Файерман Б., Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Ли Дж., Льюис Э., Рэй П. Воздействие пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Журнал детских инфекционных болезней. 2003. 22 (1): 10–16. [PubMed: 12544402]
32. Фритцелл Б., Плоткин С. Эффективность и безопасность вакцины, конъюгированной с капсульным полисахаридом столбняка и белком столбняка, Haemophilus influenzae.Журнал педиатрии. 1992. 121 (3): 355–62. [PubMed: 1517908]
33. Гесснер Б. Д., Сутанто А., Линехан М., Джелантик И. Г., Флетчер Т., Герудуг И. К. и др. Заболеваемость гемофильной пневмонией и менингитом, предотвращаемым вакцинацией, Haemophilus Influenzae у индонезийских детей: рандомизированное исследование вакцины Hamlet. Ланцет. 2005; 365 (9453): 43–52. [PubMed: 15643700]
34. Гафур А., Номани Н. К., Исхак З., Заиди С. З., Анвар Ф., Берни М. И. и др. Диагностика острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Равалпинди и Исламабаде, Пакистан.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S907–14. [PubMed: 2270413]
35. Гилкс К. Ф. Пневмококковая болезнь и ВИЧ-инфекция. Анналы внутренней медицины. 1993; 118: 393–94. [PubMed: 8430986]
36. Гоэль А., Бэмфорд Л., Хансло Д., Хасси Г. Первичная стафилококковая пневмония у детей раннего возраста: обзор 100 случаев. Журнал тропической педиатрии. 1999. 45 (4): 233–36. [PubMed: 10467836]
37. Хемент Дж. М., Аэртс П. К., Флир А., Ван Дейк Х., Хармсен Т., Кимпен Дж. Л., Вольфс Т.F. Повышенная адгезия Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам человека, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Педиатрические исследования. 2004; 55 (6): 972–78. [PubMed: 15103015]
38. Heath P. T. Haemophilus influenzae Конъюгированные вакцины типа B: обзор данных об эффективности. Журнал детских инфекционных болезней. 1998. 17 (9 доп.): S117–22. [PubMed: 9781743]
39. Hortal M., Mogdasy C., Russi J. C., Deleon C., Suarez A. Микробные агенты, ассоциированные с пневмонией у детей из Уругвая.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S915–22. [PubMed: 2270414]
40. Икеогу М. О., Вольф Б., Мате С. Легочные проявления у ВИЧ-серопозитивных и недоедающих детей в Зимбабве. Архив болезней детства. 1997. 76: 124–28. [Бесплатная статья PMC: PMC1717076] [PubMed:
41. 01]
42. Джина П. М., Кувадия Х. М., Кристал В. Pneumocystis carinii и cytomegalo Вирусные инфекции у тяжелобольных ВИЧ-инфицированных африканских младенцев. Анналы тропической педиатрии.1996; 16: 361–68. [PubMed: 8985536]
43. Цзян З., Нагата Н., Молина Э., Бакалетц Л. О., Хокинс Х., Патель Дж. А. Усиленное прикрепление нетипируемого Haemophilus influenzae , инфицированного респираторно-синцитиальным вирусом, к респираторным эпителиальным клеткам, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Инфекция и иммунитет. 1999; 67: 187–92. [Бесплатная статья PMC: PMC96295] [PubMed: 9864214]

44. Джон Т. Дж. 1994. «Кто определяет национальную политику здравоохранения?» In Вакцинация и здоровье в мире: четвертый ежегодный форум общественного здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины , изд.Каттс Ф. Т., Смит П. Г., 205–11. Чичестер, Великобритания: Джон Вили.

45. Джон Т. Дж., Чериан Т., Стейнхофф М. К., Симоэс Э. А., Джон М. Этиология острых респираторных инфекций у детей в тропиках на юге Индии. Обзоры инфекционных болезней. 1991; 13 (Приложение 6): S463–69. [PubMed: 1862277]
46. Камат К. Р., Фельдман Р. А., Рао П. С., Уэбб Дж. К. Инфекция и болезнь в группе южноиндийских семей. Американский журнал эпидемиологии. 1969; 89: 375–83. [PubMed: 5778926]
47. Карма П., Луотонен Дж., Тимонен М., Понтинен С., Пукандер Дж., Херва Э. и др. Эффективность пневмококковой вакцины против рецидивирующего среднего отита: предварительные результаты полевых испытаний в Финляндии. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology Suppl. 1980. 89 (3, часть 2): 357–62. [PubMed: 6778346]

48. Картасасмита, С. 2003. «Пероральный котримоксазол три или пять дней при нетяжелой пневмонии». Документ, представленный на Консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения по обзору текущих исследований и лечению острых респираторных инфекций, Женева, 29 сентября — 1 октября.

49. Килпи Т., Ахман Х., Йокинен Дж., Ланкинен К. С., Палму А., Саволайнен Х. и др. Защитная эффективность второй пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмококкового острого среднего отита у младенцев и детей: рандомизированное контролируемое испытание семивалентной конъюгированной вакцины комплексного пневмококкового полисахарида и менингококкового белка наружной мембраны с белком у 1666 детей. Клинические инфекционные болезни. 2003. 37 (9): 1155–64. [PubMed: 14557958]
50. Клугман К. П., Мадхи С. А., Хюбнер Р.E., Kohberger R., Mbelle N., Pierce N. et al. Испытание пневмококковой конъюгированной вакцины 9-Valent у детей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 349 (14): 1341–48. [PubMed: 14523142]
51. Колстад П. Р., Бернем Г., Калтер Х. Д., Кения-Мугиша Н., Блэк Р. Э. Комплексное ведение детских болезней в Западной Уганде. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 77–85. [Бесплатная статья PMC: PMC2486998] [PubMed: 9529720]
52. Lagos R., Хорвиц И., Торо Дж., Сан Мартин О., Абрего П., Бустаманте С. и др. Крупномасштабная, постлицензионная, избирательная вакцинация чилийских младенцев конъюгированной вакциной PRP-T: практичность и эффективность в предотвращении инвазивных инфекций Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных болезней. 1996; 15: 216–22. [PubMed: 8852909]
53. Леманн Д., Маршалл Т. Ф., Райли И. Д., Альперс М. П. Влияние пневмококковой вакцины на заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей у детей Папуа-Новой Гвинеи.Анналы тропической педиатрии. 1991. 11 (3): 247–57. [PubMed: 1719924]
54. Левин О. С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А. М., Абрего П. и др. Определение бремени пневмонии у детей, которую можно предотвратить с помощью вакцинации против Haemophilus influenzae Тип B. Журнал детских инфекционных болезней. 1999. 18 (12): 1060–64. [PubMed: 10608624]
55. Лукас С. Б., Пикок С. С., Хунноу А., Браттегаард К., Коффи К., Хонде М. и др. Заболевание детей, инфицированных ВИЧ в Абиджане, Кот-д’Ивуар.Британский медицинский журнал. 1996; 312: 335–38. [Бесплатная статья PMC: PMC2350283] [PubMed: 8611829]
57. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Хосал М., Клугман К.П. Повышенное бремя болезней и устойчивость бактерий к антибиотикам, вызывающая тяжелые инфекции нижних дыхательных путей, приобретенные в сообществе Дети, инфицированные вирусом иммунодефицита человека 1. Клинические инфекционные болезни. 2000. 31: 170–76. [PubMed: 10
58. 7]
59. Мадхи С. А., Петерсен К., Мадхи А., Васас А., Клугман К. П.Влияние вируса иммунодефицита человека типа 1 на спектр заболеваний Streptococcus pneumoniae у детей Южной Африки. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (12): 1141–47. [PubMed: 11144373]
60. Макела П. Х., Сибаков М., Херва Э., Хенрихсен Дж., Луотонен Дж., Тимонен М. и др. Пневмококковая вакцина и средний отит. Ланцет. 1980; 2 (8194): 547–51. [PubMed: 6106735]

61. Управленческие науки для здравоохранения. 2005. Международный справочник по индикаторам цен на лекарства .Кембридж, Массачусетс: Управленческие науки для здоровья.

62. МакКуллерс Дж. А., Бартмесс К. С. Роль нейраминидазы в летальном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae . Журнал инфекционных болезней. 2003. 187: 1000–9. [PubMed: 12660947]
63. Монто А. С., Ульман Б. М. Острое респираторное заболевание в американском сообществе: исследование Текумсе. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1974. 227 (2): 164–69. [PubMed: 4357298]
64. Малхолланд К., Усен С., Адегбола Р., Вебер Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998. 352 (9127): 575–76. [PubMed: 9716087]
65. Малхолланд Э. К., Симоэс Э. А., Касталес М. О., МакГрат Э. Дж., Маналак Э. М., Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Журнал детских инфекционных болезней. 1992; 11: 77–81. [PubMed: 1741202]
66. Малхолланд К., Хилтон С., Адегбола Р., Усен С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Рандомизированное исследование Haemophilus influenzae вакцины конъюгированной против столбняка с белком типа B для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет. 1997. 349 (9060): 1191–97. [PubMed:
67. 39]
68. Натху К. Дж., Нкрума Ф. К., Ндлову Д., Нхембе Д., Пири Дж., Ково Х. Острая инфекция нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Зимбабве. Анналы тропической педиатрии. 1993; 13: 253–61. [PubMed: 7505550]
69. Нойзил К. М., Чжу Ю., Гриффин М. Р., Эдвардс К. М., Томпсон Дж. М., Толлефсон С. Дж., Райт П. Ф. Бремя межпандемического гриппа у детей младше 5 лет: 25-летнее перспективное исследование. Журнал инфекционных болезней.2002; 185: 147–52. [PubMed: 11807687]
70. Nolan T., Angos P., Cunha A. J., Muhe L., Qazi S., Simoes E. A. et al. Качество стационарной помощи тяжелобольным детям в менее развитых странах. Ланцет. 2001. 357 (9250): 106–10. [PubMed: 11197397]
71. Обаро С., Лич А., Макадам К. В. Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998; 352 (9127): 575. [PubMed: 9716086]
72. О’Брайен К. Л., Моултон Л. Х., Рид Р., Уэзерхольц Р., Оски Дж., Браун Л. и др. Эффективность и безопасность семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины у детей американских индейцев: групповое рандомизированное исследование.Ланцет. 2003. 362 (9381): 355–61. [PubMed: 12
8]
73. Оньянго Ф. Э., Стейнхофф М. С., Вафула Э. М., Вариуа С., Мусиа Дж., Китони Дж. Гипоксемия у маленьких кенийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей. Британский медицинский журнал. 1993. 306 (6878): 612–15. [Бесплатная статья PMC: PMC1676956] [PubMed: 8369033]
74. Пандей М. Р., Даулер Н. М., Старбак Э. С., Хьюстон Р. М., Макферсон К. Снижение общей смертности детей в возрасте до пяти лет в Западном Непале с помощью противомикробного лечения пневмонии на уровне местных сообществ.Ланцет. 1991. 338 (8773): 993–97. [PubMed: 1681351]
75. Пандей М. Р., Шарма П. Р., Губхаджу Б. Б., Шакья Г. М., Неупане Р. П., Гаутам А. и др. Воздействие пилотной программы борьбы с острыми респираторными инфекциями (ОРИ) в сельской местности Горного региона Непала. Анналы тропической педиатрии. 1989. 9 (4): 212–20. [PubMed: 2482002]
76. Педерсон Дж., Найроп М. Анестезиологическое оборудование для развивающихся стран. Британский журнал анестезии. 1991; 66: 264–70. [PubMed: 1817634]
77. Пейрис Дж.S., Yu W. C., Leung C. W., Cheung C. Y., Ng W. F., Nicholls J. M. et al. Повторное появление заболевания подтипа H5N1 гриппа человека со смертельным исходом. Ланцет. 2004; 363 (9409): 617–19. [Бесплатная статья PMC: PMC7112424] [PubMed: 14987888]
78. Перкинс Б. А., Цукер Дж. Р., Отинео Дж., Джафари Х. С., Пакстон Л., Редд С. С. и др. Оценка алгоритма интегрированного ведения детских болезней в районе Кении с высоким уровнем передачи малярии. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 33–42.[Бесплатная статья PMC: PMC2487004] [PubMed: 9529716]

79. Киамбао, Б. П., Э. А. Симоес, Э. Абучехо-Ладесма, Л. С. Гозум, С. П. Луписан, Л. Т. Сомбреро и П. Дж. Рууту (Консорциум ARIVAC). Скоро. «Серьезные детские инфекции, приобретенные в сообществе, в сельских районах Азии (остров Бохол, Филиппины)». Журнал детских инфекционных болезней .

80. Редд С. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций в Лесото. Политика и управление здравоохранением. 1994; 5: 255–60.

81. Райли И. Д., Эверингем Ф. А., Смит Д. Э., Дуглас Р. М. Иммунизация поливалентной пневмококковой вакциной: влияние респираторной смертности у детей, живущих в Высокогорье Новой Гвинеи. Архив болезней детства. 1981. 56 (5): 354–57. [Бесплатная статья PMC: PMC1627425] [PubMed: 7020609]
82. Райли И. Д., Леманн Д., Альперс М. П. Испытания пневмококковой вакцины в Папуа-Новой Гвинее: взаимосвязь между эпидемиологией пневмококковой инфекции и эффективностью вакцины. Обзоры инфекционных болезней.1991; 13 (Приложение 6): S535–41. [PubMed: 1862283]
83. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто К., Кэмпбелл Х. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. Глобальная оценка заболеваемости клинической пневмонией среди детей в возрасте до пяти лет. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004. 82 (12): 895–903. [Бесплатная статья PMC: PMC2623105] [PubMed: 15654403]

84. Рудан и другие. Скоро.

85. Santosham M., Wolff M., Reid R., Hohenboken M., Bateman M., Goepp J.и другие. Эффективность конъюгированной вакцины, состоящей из Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis Внешнемембранного белкового комплекса, у младенцев навахо. Медицинский журнал Новой Англии. 1991. 324 (25): 1767–72. [PubMed: 1

    6]

86. Сазавал С., Блэк Р. Э. Группа исследований по ведению больных с пневмонией: влияние ведения больных с пневмонией на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста — метаанализ исследований на уровне сообществ. Ланцетные инфекционные болезни.2003; 3: 547–56. [PubMed: 12954560]
87. Schellenberg J. A., Victora C.G., Mushi A., de Savigny D., Schellenberg D., Mshinda H. et al. Неравенство среди очень бедных: здравоохранение для детей в сельских районах Южной Танзании. Ланцет. 2003. 361 (9357): 561–66. [PubMed: 12598141]
88. Шнайдер Г. Обеспечение кислородом в сельских районах Африки: личный опыт. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001. 5 (6): 524–26. [PubMed: 11409578]

89. Шумахер, Р., Э. Сведберг, М.О. Диалло, Д. Р. Кейта, Х. Кальтер, О. Паша. 2002. Исследование смертности в Гвинее: исследование причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Арлингтон, Вирджиния: Спасите детей и базовая поддержка для институционализации проекта выживания детей.

90. Шэнн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Детская инфекционная болезнь. 1986. 5 (2): 247–52. [PubMed: 3952013]
91. Шенн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д., Пейн Р. Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея.Ланцет. 1984; 2 (8402): 537–41. [PubMed: 6147602]
92. Шенн Ф., Харт К., Томас Д. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии выбора пациентов для антибактериальной терапии и госпитализации. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1984; 62: 749–51. [Бесплатная статья PMC: PMC2536213] [PubMed: 6334573]
93. Simoes E. A. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Ланцет. 1999; 354 ​​(9181): 847–52. [PubMed: 10485741]
94. Симоэс Э. А., Деста Т., Тессема Т., Gerbresellassie T., Dagnew M., Gove S. Эффективность медицинских работников после обучения комплексному ведению детских болезней в Гондаре, Эфиопия. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 43–53. [Бесплатная статья PMC: PMC2487005] [PubMed: 9529717]
95. Слойер Дж. Л. Дж., Плуссард Дж. Х., Хоуи В. М. Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины в предотвращении острого среднего отита у младенцев в Хантсвилле, Алабама. Обзоры инфекционных болезней. 1981; 3 (Прил.): S119–23. [PubMed: 7280444]
96. Стенсбаль Л.Г., Девасундарам Дж. К., Симоэс Э. А. Эпидемии респираторно-синцитиального вируса: взлеты и падения сезонного вируса. Журнал детских инфекционных болезней. 2003; 22 (2 доп.): S21–32. [PubMed: 12671449]
97. Штраус В. Л., Кази С. А., Кунди З., Номани Н. К., Шварц Б. Группа по изучению ко-тримоксазола. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии у детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1998. 352: 270–74. [PubMed: 96]
98. Темпл К., Гринвуд Б., Инскип Х., Холл А., Коскела М., Лейнонен М. Ответ антител на пневмококковую капсульную полисахаридную вакцину у африканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1991. 10 (5): 386–90. [PubMed: 2067888]
99. Тупаси Т. Э., Лусеро М. Г., Магдангал Д. М., Мангубат Н. В., Сунико М. Э., Торрес К. У. и др. Этиология острой инфекции нижних дыхательных путей у детей из Алабанга, Метро Манила. Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S929–39. [PubMed: 2270415]

100. ЮНЭЙДС (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу).2002. Обновление эпидемии СПИДа . Женева: ЮНЭЙДС.

101. Усен С., Вебер М., Малхолланд К., Джаффар С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Клинические предикторы гипоксемии у детей Гамбии с острой инфекцией нижних дыхательных путей: проспективное когортное исследование. Британский медицинский журнал. 1999. 318 (7176): 86–91. [Бесплатная статья PMC: PMC27680] [PubMed: 9880280]
102. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier RA, Osterhaus AD Недавно обнаруженный человеческий пневмовирус, выделенный у детей раннего возраста при заболевании дыхательных путей.Природная медицина. 2001; 7: 719–24. [Бесплатная статья PMC: PMC7095854] [PubMed: 11385510]
104. Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка легочной пункции: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Клинические инфекционные болезни. 2001. 32 (5): 715–26. [PubMed: 11229839]
106. Вебер М. В., Малхолланд Э. К., Джаффар С., Трёдссон Х., Гоув С., Гринвуд Б. М. Оценка алгоритма комплексного ведения детских болезней в районе с сезонной малярией в Гамбии.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 25–32. [Бесплатная статья PMC: PMC2486992] [PubMed: 9529715]
107. Венгер Дж. Д., ДиФабио Дж., Ландаверде Дж. М., Левин О.С., Гаафар Т. Внедрение конъюгированных вакцин против Hib-инфекции в непромышленных странах: опыт в четырех странах, «недавно принявших участие» . Вакцина. 1999. 18 (78): 736–42. [PubMed: 10547434]

108. Венгер, Дж. Д., и М. М. Левин, ред. 1997. Эпидемиологическое влияние конъюгированной вакцины на инвазивное заболевание, вызываемое гемофильной палочкой Haemophilus influenzae Тип B .Нью-Йорк: Марсель Деккер.

109. Уитни К. Г., Фарли М. М., Хадлер Дж., Харрисон Л. Х., Беннет Н. М., Линфилд Р. и др. Снижение инвазивного пневмококкового заболевания после введения протеин-полисахаридной конъюгированной вакцины. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 348 (18): 1737–46. [PubMed: 12724479]

110. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). 1990. «Антибиотики в лечении острых респираторных инфекций у детей раннего возраста». Неопубликованный документ WHO / ARI / 90.10, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей, бывшего Отдела борьбы с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

111. ———. 1991. «Ведение маленького ребенка с острой респираторной инфекцией. Модуль обучения навыкам супервизии». Неопубликованный документ, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей ВОЗ, бывшем Отделении по борьбе с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

113. ———. 2002. Многострановая оценка эффективности, затрат и воздействия ИВБДВ (MCE): отчет о ходе работы, май 2001 г. — апрель 2002 г. .WHO / FCH / CAH / 02.16. Женева: Отдел здоровья и развития детей и подростков, ВОЗ.

114. ———. 2003 г. Консультативное совещание по ведению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией, 30–31 января 2003 г., Хараре, Зимбабве . WHO / FCH / CAH / 03.4. Женева: ВОЗ.

115. ———. 2004a Группа по обзору Haemophilus influenzae Бремя болезни типа B (Hib) в Бангладеш, Индонезия и других азиатских странах, Бангкок, 28–29 января 2004 г. Еженедельный эпидемиологический отчет 79 (18): 173–75.[PubMed: 15168565]

116. ———. 2004b. «Совместное заявление ВОЗ / ЮНИСЕФ: ведение пневмонии в общественных местах». WHO / FCH / CAG / 04.06. ВОЗ, Женева.

117. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и здоровье детей и подростков. Скоро. Отчет о методологии и предположениях, использованных для оценки затрат на расширение отдельных мероприятий по охране здоровья детей до 95% с целью снижения смертности детей в возрасте до пяти лет . Женева: ВОЗ.

118. Уильямс Б. Г., Гоус Э., Боски-Пинто К., Брайс Дж., Дай С. Оценки глобального распределения детской смертности от острых респираторных инфекций. Ланцетные инфекционные болезни. 2002; 2: 25–32. [PubMed: 118^]

119. Всемирный банк. 2002. Показатели мирового развития . CD-ROM. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк.

120. Цви К. Дж., Петтифиор Дж. М., Содерлунд Н. Педиатрическая больница при городской региональной больнице Южной Африки: влияние ВИЧ, 1992–1997. Анналы тропической педиатрии. 1999; 19: 135–42. [PubMed: 106
     ]

Острые респираторные инфекции у детей — приоритеты борьбы с заболеваниями в развивающихся странах

Острые респираторные инфекции (ОРИ) классифицируются как инфекции верхних дыхательных путей (URI) или инфекции нижних дыхательных путей (LRIs).Верхние дыхательные пути состоят из дыхательных путей от ноздрей до голосовых связок в гортани, включая придаточные пазухи носа и среднее ухо. Нижние дыхательные пути покрывают продолжение дыхательных путей от трахеи и бронхов к бронхиолам и альвеолам. ОРИ не ограничиваются дыхательными путями и имеют системные эффекты из-за возможного распространения инфекции или микробных токсинов, воспаления и снижения функции легких. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь — это болезни, которые можно предотвратить с помощью вакцин, которые могут иметь компонент дыхательных путей, но также влияют на другие системы; они обсуждаются в главе 20.

За исключением неонатального периода, ОРИ являются наиболее частой причиной как болезней, так и смертности у детей в возрасте до пяти лет, у которых в среднем от трех до шести эпизодов ОРИ ежегодно, независимо от того, где они живут или каково их экономическое положение (Kamath and others 1969; Монто и Ульман 1974). Тем не менее, соотношение легких и тяжелых заболеваний варьируется между странами с высоким и низким уровнем доходов, и из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска тяжесть LRIs у детей в возрасте до пяти лет хуже в развивающихся странах, что приводит к более высокому уровню заболеваемости. летальность.Хотя медицинская помощь может до некоторой степени снизить как тяжесть заболевания, так и летальный исход, многие тяжелые формы LRI не поддаются лечению, в основном из-за отсутствия высокоэффективных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает около 10,8 миллиона детей (Black, Morris, and Bryce, 2003). По оценкам, в 2000 году 1,9 миллиона из них умерли от ОРИ, 70 процентов из них — в Африке и Юго-Восточной Азии (Williams and others 2002). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет умирают от пневмонии ежегодно (Bryce and others 2005).

Причины ОРИ и бремя болезней

ОРИ у детей уносят тяжелый урон жизни, особенно там, где медицинская помощь недоступна или за ней не обращаются.

Инфекции верхних дыхательных путей

URI являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. К ним относятся ринит (простуда), синусит, инфекции уха, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит, из которых инфекции уха и фарингит вызывают более серьезные осложнения (глухота и острая ревматическая лихорадка соответственно).Подавляющее большинство URI имеют вирусную этиологию. Риновирусы составляют от 25 до 30 процентов URI; респираторно-синцитиальные вирусы (RSV), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы — от 25 до 35 процентов; вирусы короны на 10 процентов; и неопознанные вирусы для остальных (Denny 1995). Поскольку большинство URI являются самоограничивающимися, их осложнения более важны, чем инфекции. Острые вирусные инфекции предрасполагают детей к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха (Berman 1995a), а аспирация инфицированных секретов и клеток может приводить к LRIs.

Острый фарингит

Острый фарингит у детей младшего возраста более чем в 70% случаев вызывается вирусами. Типичны легкое покраснение глотки, отек и увеличение миндалин. Стрептококковая инфекция редко встречается у детей до пяти лет и более часто встречается у детей старшего возраста. В странах с многолюдными условиями жизни и группами населения, которые могут иметь генетическую предрасположенность, постстрептококковые последствия, такие как острый ревматизм и кардит, распространены у детей школьного возраста, но могут также возникать у детей младше пяти лет.Острый фарингит в сочетании с развитием перепонки в горле почти всегда вызывается в развивающихся странах Corynebacterium diphtheriae . Однако при почти повсеместной вакцинации младенцев вакциной АКДС (дифтерия-столбняк-коклюш) дифтерия встречается редко.

Острая ушная инфекция

Острая ушная инфекция встречается у 30 процентов URI. В развивающихся странах с неадекватной медицинской помощью это может привести к перфорации барабанных перепонок и хроническим выделениям из уха в более позднем детстве и, в конечном итоге, к ухудшению слуха или глухоте (Berman 1995b).Хроническая ушная инфекция после повторных эпизодов острой ушной инфекции распространена в развивающихся странах, поражая от 2 до 6 процентов детей школьного возраста. Связанная с этим потеря слуха может приводить к инвалидности и влиять на обучение. Повторные ушные инфекции могут привести к мастоидиту, который, в свою очередь, может распространить инфекцию на мозговые оболочки. Мастоидит и другие осложнения, вызванные ОРВИ, являются причиной почти 5 процентов всех смертей от ОРИ во всем мире (Williams и др., 2002).

Инфекции нижних дыхательных путей

Распространенными инфекциями нижних дыхательных путей у детей являются пневмония и бронхиолит.Частота дыхания является ценным клиническим признаком для диагностики острой LRI у кашляющих и быстро дышащих детей. Наличие втягивания нижней грудной стенки указывает на более тяжелое заболевание (Mulholland и др., 1992; Shann, Hart, and Thomas 1984).

В настоящее время наиболее частыми причинами вирусных LRIs являются RSV. Они имеют тенденцию быть очень сезонными, в отличие от вирусов парагриппа, следующей наиболее частой причины вирусных LRI. Эпидемиология вирусов гриппа у детей в развивающихся странах заслуживает срочного исследования, поскольку доступны безопасные и эффективные вакцины.До эффективного использования противокоревой вакцины вирус кори был самой важной вирусной причиной заболеваемости и смертности детей, связанных с респираторными путями, в развивающихся странах.

Пневмония

И бактерии, и вирусы могут вызывать пневмонию. Бактериальная пневмония часто вызывается Streptococcus pneumoniae (пневмококк) или Haemophilus influenzae, в основном типом b (Hib) и иногда Staphylococcus aureus или другими стрептококками.Всего от 8 до 12 из множества типов пневмококка вызывают большинство случаев бактериальной пневмонии, хотя конкретные типы могут различаться у взрослых и детей и в разных географических регионах. Другие патогены, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, , вызывают атипичные пневмонии. Их роль как причины тяжелых заболеваний у детей до пяти лет в развивающихся странах неясна.

Бремя LRIs, вызванного Hib или S. pneumoniae , трудно определить, поскольку современные методы установления бактериальной этиологии не обладают чувствительностью и специфичностью.Результаты посева из глотки не всегда выявляют патоген, который является причиной LRI. Бактериальные культуры образцов аспирата легких часто считаются золотым стандартом, но они не подходят для применения в полевых условиях. Обзор нескольких исследований Вуори-Холопайнен и Пелтола (2001) показывает, что на S. pneumoniae и Hib приходится от 13 до 34 процентов и от 1,4 до 42,0 процентов бактериальных пневмоний, соответственно, тогда как исследования Адегбола и др. (1994), Шэнн, Граттен и другие (1984) и Уолл и другие (1986) предполагают, что Hib составляет от 5 до 11 процентов случаев пневмонии.

Пониженные уровни клинической или радиологической пневмонии при клинических испытаниях девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины дают оценку бремени болезней, предупреждаемых с помощью вакцины ( валентность указывает количество серотипов, от которых вакцина обеспечивает защиту; конъюгат относится к конъюгации полисахаридов с белковым остовом). В исследовании, проведенном в Гамбии, было предотвращено 37 процентов радиологической пневмонии, что отражает количество заболеваний, вызванных S.pneumoniae, , а смертность снизилась на 16 процентов (Cutts and others 2005).

Колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными организмами и аспирация зараженных секретов участвуют в патогенезе бактериальной пневмонии у детей раннего возраста. Было показано, что инфицирование верхних дыхательных путей вирусом гриппа или RSV увеличивает связывание как H. influenzae (Jiang и др., 1999), так и S. pneumoniae (Hament and others 2004; McCullers and Bartmess 2003) с подкладкой. клетки носоглотки.Это открытие может объяснить, почему рост пневмококковой пневмонии идет параллельно с эпидемиями гриппа и RSV. Исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что вакцинация девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижает заболеваемость вирус-ассоциированной пневмонией, вызывающей госпитализацию, на 31 процент, что свидетельствует о том, что пневмококк играет важную роль в патогенезе вирус-ассоциированной пневмонии (Madhi, Petersen, Мадхи, Васас и др. 2000).

Попадание бактерий из кишечника с распространением через кровоток в легкие также было предложено для патогенеза грамотрицательных организмов (Fiddian-Green and Baker 1991), но такие бактерии являются необычными этиологическими агентами пневмонии у иммунокомпетентных дети.Однако у новорожденных и младенцев грудного возраста грамотрицательная пневмония не редкость (Quiambao готовится к печати).

Вирусы ответственны за от 40 до 50 процентов инфекций у младенцев и детей, госпитализированных по поводу пневмонии в развивающихся странах (Hortal and others 1990; John and others 1991; Tupasi and others 1990). Вирус кори, RSV, вирусы парагриппа, вирус гриппа типа A и аденовирусы являются наиболее важными причинами вирусной пневмонии. Рентгенологически сложно отличить вирусную пневмонию от бактериальной, отчасти потому, что поражения выглядят одинаково, а отчасти потому, что бактериальная суперинфекция возникает при гриппе, кори и инфекциях RSV (Ghafoor и др., 1990).

В развивающихся странах уровень летальности среди детей с вирусной пневмонией колеблется от 1,0 до 7,3 процента (John and others 1991; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003), с бактериальной пневмонией от 10 до 14 процентов и со смешанной вирусной и вирусной пневмонией. бактериальные инфекции от 16 до 18 процентов (Ghafoor и др., 1990; Shann, 1986).

Бронхиолит

Бронхиолит возникает преимущественно в первый год жизни и с уменьшающейся частотой во второй и третий годы.Клинические признаки включают учащенное дыхание и втягивание нижней грудной стенки, лихорадку в одной трети случаев и хрипы (Cherian и др., 1990). Воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, которая приводит к гиперинфляции легких и коллапсу сегментов легкого. Поскольку признаки и симптомы также характерны для пневмонии, работникам здравоохранения может быть сложно провести различие между бронхиолитом и пневмонией. Две функции, которые могут помочь, — это определение сезонности RSV в данной местности и умение обнаруживать хрипы.RSV являются основной причиной бронхиолита во всем мире и могут вызывать до 70 или 80 процентов LRI в высокий сезон (Simoes 1999; Stensballe, Devasundaram и Simoes 2003). Недавно обнаруженный метапневмовирус человека также вызывает бронхиолит (Van den Hoogen и др., 2001), который неотличим от болезни RSV. Другие вирусы, вызывающие бронхиолит, включают вирус парагриппа 3-го типа и вирусы гриппа.

Грипп

Несмотря на то, что вирусы гриппа обычно вызывают инфекционные заболевания дыхательных путей у взрослых, они все чаще рассматриваются как важная причина инфекционных заболеваний кишечника у детей и, возможно, вторая по значимости причина госпитализации детей с ОРВ после RSV (Neuzil and others 2002) .Хотя грипп считается нечастым в развивающихся странах, его эпидемиология еще требует тщательного изучения. Потенциальное бремя гриппа как причина смерти детей неизвестно. Вирус гриппа типа A может вызывать сезонные вспышки, а тип B может вызывать спорадические инфекции. В последнее время вирус птичьего гриппа стал причиной инфекции, болезней и смерти небольшого числа людей, включая детей, в нескольких азиатских странах. Его потенциал возникновения вспышек среди людей или пандемии неизвестен, но он может иметь разрушительные последствия для развивающихся стран (Peiris and others 2004) и может представлять угрозу для здоровья во всем мире.Новые штаммы вирусов типа A почти наверняка возникнут в результате мутации, как это произошло в случае пандемий в Азии и Гонконге в 1950-х и 1960-х годах.

ВИЧ-инфекция и педиатрические LRIs

Во всем мире 3,2 миллиона детей живут с ВИЧ / СПИДом, 85 процентов из них — в странах Африки к югу от Сахары (ЮНЭЙДС, 2002). В южной части Африки инфекционные заболевания, связанные с ВИЧ, составляют от 30 до 40 процентов случаев госпитализации детей и имеют показатель летальности от 15 до 34 процентов, что намного выше, чем 5-10 процентов для детей, не инфицированных ВИЧ (Bobat and others 1999; Мадхи, Петерсен, Мадхи, Хосал и другие, 2000; Натху и другие, 1993; Цви, Петтифиор и Содерлунд, 1999). Pneumocystis jiroveci и цитомегаловирус являются важными условно-патогенными инфекциями более чем у 50 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев (Jeena, Coovadia, and Chrystal, 1996; Lucas и др., 1996). Грамотрицательные бактерии также важны для более чем 70 процентов ВИЧ-инфицированных детей с недостаточным питанием (Ikeogu, Wolf, and Mathe, 1997). Исследования пациентов подтвердили частую ассоциацию этих бактерий, но добавили S. pneumoniae и S. aureus в качестве важных патогенов (Gilks ​​1993; Goel and others 1999).В первом южноафриканском отчете об общем бремени инвазивной пневмококковой инфекции сообщается о 41,7-кратном увеличении числа ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (Фарли и др., 1994).

Вмешательства

Вмешательства по борьбе с ОРИ можно разделить на четыре основные категории: иммунизация против конкретных патогенов, ранняя диагностика и лечение заболеваний, улучшение питания и более безопасная среда (John 1994). Первые два относятся к сфере компетенции системы здравоохранения, тогда как последние два относятся к сфере общественного здравоохранения и требуют многосекторального участия.

Прививки

Широкое использование вакцин против кори, дифтерии, коклюша, Hib, пневмококка и гриппа может существенно снизить заболеваемость ОРИ у детей в развивающихся странах. Влияние вакцин против кори, дифтерии и коклюша обсуждается в главе 20. Ограниченные данные о гриппе в развивающихся странах не позволяют провести подробный анализ потенциальных преимуществ этой вакцины. Поэтому в этой главе основное внимание уделяется потенциальному воздействию вакцин против Hib и пневмококка на LRI.

Вакцина против Hib

В настоящее время доступны три конъюгированные вакцины против Hib для применения у младенцев и детей младшего возраста. Эффективность вакцины против Hib в предотвращении инвазивных заболеваний (в основном менингита, но также и пневмонии) была хорошо документирована в нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах (Black and others 1992; Booy and others 1994; Eskola and others 1990; Fritzell and Plotkin 1992; Heath 1998; Lagos and others 1996; Santosham and others 1991) и в одном исследовании в Гамбии (Mulholland and others 1997).Все исследования показали защитную эффективность более 90% против лабораторно подтвержденных инвазивных заболеваний, независимо от выбора вакцины. Следовательно, все промышленно развитые страны включают вакцину против Hib в свои национальные программы иммунизации, что приводит к фактической ликвидации инвазивной болезни Hib из-за иммунитета у вакцинированных и эффекта стада у не вакцинированных. Имеющиеся данные из нескольких развивающихся стран показывают аналогичный эффект стада (Адегбола и др., 1999; Венгер и др., 1999).

Первоначальное обещание и последующее общее мнение заключалось в том, что вакцина против Hib предназначена для защиты от менингита, но в развивающихся странах вакцина, вероятно, будет иметь больший эффект в предотвращении LRI. Эффект легко измерить при инвазивных заболеваниях, включая бактериемическую пневмонию. Вакцина, вероятно, оказывает влияние на небактериемическую пневмонию, но этот эффект трудно определить количественно из-за отсутствия адекватного метода установления бактериальной этиологии. В Бангладеш, Бразилии, Чили и Гамбии вакцина против Hib была связана с уменьшением на 20-30 процентов числа госпитализированных с рентгенологически подтвержденной пневмонией (de Andrade and others 2004; Levine and others 1999; Mulholland and others 1997; WHO 2004a ).Однако результаты большого исследования в Ломбоке, Индонезия, не дали окончательных результатов в отношении влияния вакцины против Hib на пневмонию (Gessner and others 2005).

Пневмококковые вакцины

В настоящее время доступны два вида вакцин против пневмококков: 23-валентная полисахаридная вакцина (23-PSV), которая больше подходит для взрослых, чем для детей, и 7-валентная полисахаридная вакцина, конъюгированная с белком (7- PCV). 9-валентная вакцина (9-PCV) прошла клинические испытания в Гамбии и Южной Африке, а 11-валентная вакцина (11-PCV) проходит испытания на Филиппинах.

Исследования эффективности полисахаридной вакцины в профилактике ОРИ или ушных инфекций у детей в промышленно развитых странах показали противоречивые результаты. В то время как некоторые исследования этой вакцины не показывают значительной эффективности (Douglas and Miles 1984; Sloyer, Ploussard and Howie 1981), исследования из Финляндии показывают в целом защитный эффект против серотипов, содержащихся в 14-PSV (Douglas and Miles 1984; Karma and другие 1980; Макела и другие 1980). Эффективность была более выражена у детей старше двух лет, чем у детей младшего возраста.Единственные исследования, оценивающие действие полисахаридной вакцины на детей в развивающихся странах, — это серия из трех испытаний, проведенных в Папуа-Новой Гвинее (Дуглас и Майлз, 1984; Леманн и другие, 1991; Райли и другие, 1981; Райли, Леманн и Альперс, 1991). . Анализ объединенных данных этих испытаний показал снижение смертности от LRI на 59 процентов среди детей до пяти лет на момент вакцинации и на 50 процентов среди детей до двух лет. На основании этих и других исследований исследователи пришли к выводу, что вакцина оказывает влияние на тяжелую пневмонию.Более высокая, чем ожидалось, эффективность в этих испытаниях была приписана большему вкладу более иммуногенных серотипов взрослых в пневмонию в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles 1984; Riley, Lehmann, and Alpers 1991). Из-за низкой иммуногенности антигенов в 23-PSV против преобладающих детских серотипов внимание теперь направлено на более иммуногенные конъюгированные вакцины (Mulholland 1998; Obaro 1998; Temple 1991).

Эффективность 7-PCV и 9-PCV была оценена на предмет эффективности против инвазивного пневмококкового заболевания в четырех испытаниях, которые продемонстрировали эффективность вакцины от 71.От 0 до 97,4 процента (от 58 до 65 процентов для ВИЧ-положительных детей, среди которых заболеваемость пневмококком в 40 раз выше, чем среди ВИЧ-отрицательных детей) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003; O ‘ Брайен и другие 2003).

В США 7-PCV был включен в плановую вакцинацию младенцев и детей в возрасте до двух лет в 2000 году. К 2001 году заболеваемость всеми инвазивными пневмококковыми заболеваниями в этой возрастной группе снизилась на 69 процентов, а заболевания, вызываемые включенными серотипами вакцины и родственных серотипов снизились на 78 процентов (Whitney and others 2003).Подобные сокращения были подтверждены в исследовании в северной Калифорнии (Black and others 2001). Наблюдалось небольшое увеличение частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами пневмококков, не включенных в вакцину, но оно было недостаточно большим, чтобы компенсировать существенное снижение заболеваемости, вызванное вакциной. Исследования также обнаружили значительное снижение инвазивной пневмококковой инфекции в непривитых старших возрастных группах, особенно среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет и в возрасте 65 лет и старше, что позволяет предположить, что вакцинация маленьких детей оказала значительный эффект в обществе.Такое преимущество может иметь место даже там, где распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых высока, а пневмококковая инфекция может быть рецидивирующей и опасной для жизни.

Воздействие вакцины на пневмококковую пневмонию как таковое трудно определить из-за проблем, связанных с установлением бактериальной этиологии пневмонии. В трех исследованиях оценивали влияние вакцины на рентгенологическую пневмонию (независимо от этиологического агента) и показали снижение на 20,5–37,0% случаев пневмонии, подтвержденной рентгенологически (9.0 процентов для ВИЧ-инфицированных) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003).

Несколько полевых испытаний оценили эффективность PCV против ушной инфекции. Несмотря на то, что вакцина привела к значительному сокращению подтвержденного посевом пневмококка отита, чистого снижения ушной инфекции среди вакцинированных детей не наблюдалось, вероятно, из-за увеличения частоты отита, вызванного видами пневмококков, не охваченных вакциной, ЧАС.influenzae и Moraxella catarrhalis (Eskola and others 2001; Kilpi and others 2003). Однако испытание в северной Калифорнии показало, что вакцина обладает защитным действием против частых инфекций уха и снижает потребность в установке тимпаностомической трубки (Fireman and others 2003). Таким образом, вакцина от ушной инфекции может быть полезной в развивающихся странах с высокими показателями хронического отита и кондуктивной тугоухости, и ее следует оценивать с помощью клинических испытаний.

Самым заметным преимуществом вакцины для общественного здравоохранения в развивающихся странах будет очевидное снижение смертности.Хотя первичным результатом исследования в Гамбии изначально была детская смертность, она была изменена на радиологическую пневмонию. Тем не менее, испытание показало снижение смертности на 16 процентов (уровень достоверности 95 процентов, от 3 до 38). Это испытание проводилось в сельской местности на востоке Гамбии, где трудно обеспечить круглосуточную лечебную помощь, включая ведение больных. Это испытание демонстрирует, что иммунизация, проводимая в рамках программ аутрич, принесет значительную пользу для здоровья и экономики таких групп населения.Одно дополнительное исследование, оценивающее влияние 11-PCV на радиологическую пневмонию, продолжается на Филиппинах; результаты ожидаются во второй половине 2005 года.

Ведение пациентов

Упрощение и систематизация ведения пациентов для ранней диагностики и лечения ОРИ позволили значительно снизить смертность в развивающихся странах, где доступ к педиатрам ограничен. В клинических рекомендациях ВОЗ по ведению случаев ОРИ (ВОЗ, 1991 г.) используются два ключевых клинических признака: частота дыхания, , чтобы отличить детей с пневмонией от детей без, и , втягивание нижней грудной клетки, , для выявления тяжелой пневмонии, требующей направления и госпитализации.Детям со слышимым стридором в спокойном и спокойном состоянии или такими опасными признаками тяжелого заболевания, как неспособность есть, также требуется направление. Дети без этих признаков классифицируются как страдающие ОРИ, но не пневмонией. Детей, у которых наблюдается только учащенное дыхание, лечат пневмонию амбулаторно. Детей, которые кашляют более 30 дней, направляют для дальнейшего обследования на туберкулез и другие хронические инфекции.

Диагностика пневмонии на основе учащенного дыхания

Первоначальные рекомендации по выявлению пневмонии на основе учащенного дыхания были разработаны в Папуа-Новой Гвинее в 1970-х годах.В исследовании 200 последовательных педиатрических пациентов и 50 последовательных госпитализаций (Shann, Hart, and Thomas 1984) 72 процента детей со слышимым хрипом в легких имели частоту дыхания 50 или более вдохов в минуту, тогда как только 19 процентов детей без потрескивания дышал с такой стремительной скоростью. Поэтому в первоначальных рекомендациях ВОЗ использовался порог в 50 вдохов в минуту, при достижении которого кашель у ребенка считался пневмонией.

Основное беспокойство вызывает относительно низкая чувствительность этого подхода, который может упустить от 25 до 40 процентов случаев пневмонии.Исследование в Веллоре, Индия, показало, что чувствительность можно улучшить, снизив порог до 40 для детей в возрасте от 1 до 4 лет, сохранив порог в 50 вдохов в минуту для младенцев в возрасте от 2 до 11 месяцев (Cherian and others 1988). Последующие исследования показали, что при использовании этих пороговых значений чувствительность улучшилась с 62 до 79 процентов на Филиппинах и с 65 до 77 процентов в Свазиленде, но в то же время специфичность упала с 92 до 77 процентов на Филиппинах и с 92 до 80 процентов. процентов в Свазиленде (Mulholland и др., 1992).На основе этих и других данных (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989; Колстад и др., 1997; Перкинс и др., 1997; Редд, 1994; Симоес и др., 1997; Вебер и др., 1997) ВОЗ рекомендует ограничить частоту дыхания на 50 вдохов. в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев и 40 вдохов в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет.

Учащенное дыхание, по определению ВОЗ, выявляет около 85 процентов детей с пневмонией, и более 80 процентов детей с потенциально смертельной пневмонией, вероятно, успешно выявляются и лечатся с использованием диагностических критериев ВОЗ.Было показано, что лечение детей с учащенным дыханием антибиотиками снижает смертность (Sazawal and Black 2003). Проблема низкой специфичности критерия учащенного дыхания заключается в том, что от 70 до 80 процентов детей, которые могут не нуждаться в антибиотиках, получат их. Тем не менее, для работников первичной медико-санитарной помощи, для которых важна простота диагностики, учащенное дыхание, несомненно, является наиболее полезным клиническим признаком.

Диагноз пневмонии на основании втягивания грудной стенки

Дети поступают в больницу с тяжелой пневмонией, когда медицинские работники считают, что необходимы кислородные или парентеральные антибиотики (антибиотики, вводимые не перорально), или когда они не уверены в способности матери справиться .Обоснование парентеральных антибиотиков состоит в том, чтобы достичь более высоких уровней антибиотиков и преодолеть опасения по поводу абсорбции пероральных препаратов у больных детей.

В исследовании Папуа-Новой Гвинеи (Shann, Hart, and Thomas 1984) втягивание грудной клетки использовалось в качестве основного показателя тяжести, но исследования, проведенные в разных частях мира, показывают большие различия в темпах втягивания из-за различных определений. Ограничение этого термина втягиванием нижней грудной стенки, определяемым как движение внутрь костных структур грудной стенки с вдохом, предоставило лучший индикатор тяжести пневмонии, который можно научить медработникам.Он более специфичен, чем втяжение межреберных промежутков, которое часто встречается при бронхиолите.

В исследовании, проведенном в Гамбии (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989), когорта из 500 детей от рождения до четырех лет посещалась дома еженедельно в течение одного года. За это время в клинику было направлено 222 эпизода LRI (учащенное дыхание, любое втягивание грудной стенки, расширение носа, свистящее дыхание, стридор или признаки опасности). Втягивание грудной клетки имело место в 62 процентах этих случаев, во многих случаях втягивание межреберья.Если бы всех детей с каким-либо втягиванием грудной клетки госпитализировали, их количество превысило бы количество детских стационаров.

Исследования, проведенные на Филиппинах и в Свазиленде (Mulholland и др., 1992), показали, что втягивание нижней грудной стенки было более специфичным, чем втягивание между ребрами, для диагностики тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. В исследовании Веллора (Cherian and others 1988) втягивание нижней грудной стенки правильно предсказало 79 процентов детей с LRI, которые были госпитализированы педиатром.

Варианты противомикробных препаратов для перорального лечения пневмонии

Выбор противомикробного препарата для лечения основан на хорошо известных данных о том, что большинство бактериальных пневмоний у детей вызывается S. pneumoniae или H. influenzae . Однократная инъекция бензатин-пенициллина, хотя и длится долго, не обеспечивает адекватных уровней пенициллина для уничтожения H. influenzae . У ВОЗ есть технические документы, помогающие оценить соответствующие факторы при выборе противомикробных препаратов первого и второго ряда и сравнения различных противомикробных препаратов с точки зрения их антибактериальной активности, эффективности лечения и токсичности (ВОЗ, 1990).

Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам у S. pneumoniae и H. influenzae вызывает серьезную озабоченность. В некоторых условиях тесты in vitro показывают, что более 50 процентов респираторных изолятов обеих бактерий устойчивы к ко-тримоксазолу, а устойчивость к пенициллину к S. pneumoniae постепенно становится проблемой во всем мире.

При пневмонии, в отличие от менингита, устойчивость возбудителя in vitro не всегда приводит к неэффективности лечения.Сообщения из Испании и Южной Африки предполагают, что пневмонию, вызванную устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , можно успешно лечить с помощью достаточно высоких доз пенициллина. Амоксициллин концентрируется в тканях и макрофагах, и уровни препарата напрямую зависят от пероральных дозировок. Поэтому для успешного лечения ушных инфекций, вызванных устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , в настоящее время используются более высокие дозы, чем в прошлом, — назначаемые дважды в день. Амоксициллин явно лучше пенициллина при таких инфекциях.Ситуация с ко-тримоксазолом менее ясна (Strauss and others 1998), и перед лицом высоких показателей устойчивости к ко-тримоксазолу амоксициллин может быть лучше для детей с тяжелой пневмонией.

Внутримышечные антибиотики для лечения тяжелой пневмонии

Несмотря на то, что хлорамфеникол активен против S. pneumoniae и H. influenzae, его пероральное всасывание у чрезвычайно больных детей нестабильно. Таким образом, рекомендации ВОЗ рекомендуют вводить хлорамфеникол внутримышечно в половине суточной дозы до срочного направления пациентов с тяжелой пневмонией.Дополнительным объяснением является то, что у крайне больных детей может быть сепсис или менингит, которые трудно исключить, и их необходимо немедленно лечить. Хотя внутривенный хлорамфеникол превосходит внутримышечный хлорамфеникол, процедура может отсрочить срочно необходимое лечение и увеличивает его стоимость.

Исследователи поставили под сомнение адекватность и безопасность внутримышечного хлорамфеникола. Хотя ранние исследования показали, что уровни взрослого в крови после внутримышечного введения были значительно ниже, чем после внутривенного введения, внутримышечный путь введения получил широкое признание после клинических отчетов, подтвердивших его эффективность.Местные осложнения при внутримышечном введении сукцината левомицетина возникают редко, в отличие от более ранних внутримышечных препаратов. Хотя беспокойство по поводу апластической анемии после приема хлорамфеникола является обычным явлением, это осложнение крайне редко встречается у маленьких детей. Нет никаких доказательств того, что сукцинат хлорамфеникола внутримышечно вызывает побочные эффекты с большей вероятностью, чем другие формы и пути введения хлорамфеникола.

Диагностика гипоксемии на основе критериев ВОЗ

Стратегии ведения случаев ОРИ и комплексного ведения болезней грудного и детского возраста (ИВБДВ) зависят от точного направления больных детей в больницу и правильного стационарного лечения ИРН с применением кислорода или антибиотиков.Гипоксемия (дефицит кислорода в крови) у детей с LRI является хорошим предиктором смертности, коэффициент летальности в 1,2-4,6 раза выше при гипоксическом LRI, чем при негипоксемическом LRI (Duke, Mgone, and Frank 2001; Onyango and others 1993). ), а кислород снижает смертность. Таким образом, важно как можно раньше выявлять гипоксемию у детей с LRI, чтобы предотвратить смерть. Хотя диагноз острой LRIs очень легко устанавливается путем распознавания тахипноэ, и хотя тяжелая LRI связана с втягиванием грудной стенки, клиническое распознавание гипоксемии более проблематично.Были изучены различные наборы клинических правил для прогнозирования наличия гипоксемии у детей с LRI (Cherian и др., 1988; Onyango и др., 1993; Usen и др., 1999). Хотя некоторые клинические инструменты обладают высокой чувствительностью для выявления гипоксемии, большое количество детей с гипоксемией все же будет пропущено при использовании этих критериев. Пульсоксиметрия — лучший инструмент для быстрого выявления гипоксемии у больных детей. Однако пульсоксиметры дороги и требуют периодических затрат на замену датчиков, по которым они недоступны в большинстве районных или даже специализированных больниц в развивающихся странах.

Руководство по лечению

Текущие рекомендации включают прием ко-тримоксазола два раза в день в течение пяти дней при пневмонии и внутримышечный пенициллин или хлорамфеникол для детей с тяжелой пневмонией. Проблемы повышения устойчивости к ко-тримоксазолу и ненужные направления детей с втягиванием грудной стенки привели к исследованиям, в которых изучаются альтернативы антибиотикам, которые в настоящее время используются при лечении ОРИ. Одно исследование показало, что амоксициллин и котримоксазол одинаково эффективны при нетяжелой пневмонии (Catchup Study Group 2002), хотя амоксициллин стоит в два раза дороже, чем котримоксазол.Что касается продолжительности лечения антибиотиками, исследования в Бангладеш, Индии и Индонезии показывают, что трехдневный пероральный прием котримоксазола или амоксициллина так же эффективен, как пять дней приема любого из этих препаратов у детей с нетяжелой пневмонией (Agarwal and others 2004; Kartasasmita 2003). ). В многоцентровом исследовании пенициллина, вводимого внутримышечно, и перорального амоксициллина у детей с тяжелой пневмонией, Аддо-Йобо и другие (2004) обнаружили схожие показатели излечения. Поскольку пациенты получали кислород при необходимости от гипоксемии и были переведены на другие антибиотики, если лечение не помогло, этот режим не подходит для лечения тяжелой пневмонии в амбулаторных условиях.

ВОЗ рекомендует назначать кислород, при его достаточном количестве, детям с признаками и симптомами тяжелой пневмонии и, если подача ограничена, детям с любым из следующих признаков: неспособность есть и пить, цианоз, частота дыхания выше или равный 70 вдохам в минуту, или серьезное втягивание грудной стенки (ВОЗ, 1993). Кислород следует вводить со скоростью 0,5 литра в минуту для детей младше 2 месяцев и 1 литр в минуту для детей старшего возраста. Поскольку кислород стоит дорого и его не хватает, особенно в отдаленных сельских районах развивающихся стран, ВОЗ рекомендует простые клинические признаки для выявления и лечения гипоксемии.Несмотря на эти рекомендации, исследование 21 учреждения первого уровня и районной больницы в семи развивающихся странах показало, что более 50 процентов госпитализированных детей с LRI неправильно лечились антибиотиками или кислородом (Nolan and others 2001), а в некоторых случаях кислород был недостаточным. в дефиците. Очевидно, что обеспечение кислородом младенцев с гипоксемией спасает жизнь, хотя рандомизированных испытаний, подтверждающих это, не проводилось.

Профилактика и лечение пневмонии у ВИЧ-позитивных детей

Текущие рекомендации группы ВОЗ по ведению пневмонии у ВИЧ-позитивных детей и профилактике Pneumocystis jiroveci следующие (ВОЗ 2003):

• Нетяжелая пневмония в возрасте до 5 лет. Пероральный котримоксазол должен оставаться антибиотиком первой линии, но следует использовать пероральный амоксициллин, если он доступен по цене или если ребенок проходил профилактику котримоксазолом.

• Тяжелая или очень тяжелая пневмония. Нормальные руководящие принципы ВОЗ по ведению больных следует использовать для детей в возрасте до 2 месяцев. Детям от 2 до 11 месяцев рекомендуются инъекционные антибиотики и лечение пневмонии Pneumocystis jiroveci , а также начинается профилактика пневмонии Pneumocystis jiroveci после выздоровления.Для детей в возрасте от 12 до 59 месяцев лечение состоит из инъекционных антибиотиков и терапии пневмонии Pneumocystis jiroveci . Pneumocystis jiroveci Профилактика пневмонии должна проводиться в течение 15 месяцев детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; однако эта рекомендация редко выполнялась.

Рентабельность вмешательств

Пневмония является причиной примерно пятой части из примерно 10,6 миллиона случаев смерти детей в возрасте до пяти лет в год.Там, где первичная медико-санитарная помощь является слабой, сокращение смертности с помощью мер общественного здравоохранения является приоритетной задачей. Как отмечалось ранее, доступные вмешательства — это первичная профилактика путем вакцинации и вторичная профилактика путем раннего выявления и ведения случаев заболевания.

Рентабельность вакцин против Hib обсуждается в главе 20. Мы не пытались анализировать рентабельность пневмококковых вакцин, потому что глобальные и региональные оценки бремени пневмококковой пневмонии в настоящее время разрабатываются и будут доступны только после позже в 2005 году.Кроме того, текущие цены на вакцины относительно стабильны в развитых странах, но ожидается, что цены для стран с низким и средним уровнем доходов будут значительно ниже, если вакцины закупаются на глобальном тендере.

Мы оцениваем стратегии вмешательства по ведению случаев LRIs у детей в возрасте до пяти лет. Медицинские работники, которые внедряют ведение пациентов, диагностируют LRI на основании учащенного дыхания, втягивания нижней грудной стенки или отдельных признаков опасности у детей с респираторными симптомами.Поскольку этот метод не делает различий между пневмонией и бронхиолитом, а также между бактериальной и вирусной пневмонией, мы группируем эти состояния в общую категорию «клиническая пневмония» (Rudan and others 2004). Этот подход предполагает, что большая часть клинической пневмонии имеет бактериальное происхождение и что медицинские работники могут значительно снизить летальность посредством диагностики частоты дыхания и своевременного приема антибиотиков (Sazawal and Black 2003). Мы рассчитали затраты на лечение по регионам Всемирного банка, используя стандартизированные исходные затраты, предоставленные редакторами томов, и затраты, опубликованные в Международном справочнике по индикаторам цен на лекарства (Management Sciences for Health 2005) и другой литературе ().В анализе рассматриваются четыре категории ведения больных, которые различаются тяжестью инфекции и точкой лечения:

Таблица 25.1

Входные данные для ведения случаев пневмонии в странах с низким и средним уровнем доходов.

• нетяжелая пневмония, лечение в больнице

• нетяжелая пневмония, лечение в медицинском учреждении

• тяжелая пневмония, лечение в больнице

• очень тяжелая пневмония, лечение в больнице.

Информация об этих категориях ведения пациентов и их результатах взята из отчета о методологии и предположениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных медицинских вмешательств, направленных на детей (ВОЗ и Здоровье детей-подростков, готовится к печати). Мы предположили, что для каждого пациента, которого лечит местный медицинский работник, в общей сложности должно быть проведено три контрольных визита, а не два раза в день в течение 10 дней, рекомендованных в отчете. Мы также предположили, что все пациенты с тяжелой пневмонией проходят рентгенологическое обследование, а не только 20 процентов, как это предлагается в отчете.Более того, мы приняли пятичасовой рабочий день для общинного медработника, минимальный рабочий день, необходимый для общинных медицинских работников в рамках инициативы «Здоровье и выживание детей» Агентства США по международному развитию (Bhattacharyya and others 2001).

представляет региональные оценки средних затрат на лечение на эпизод для четырех стратегий ведения случая. Поскольку мы считали, что цены на торгуемые товары, такие как лекарства и кислород, постоянны в разных регионах, региональные различия были вызваны различиями в расходах на больницы и медицинских работников.Латинская Америка и Карибский бассейн, Ближний Восток и Северная Африка имели самые высокие затраты на лечение.

Таблица 25.2

Средние затраты на лечение за один эпизод вмешательств по ведению пациентов с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (2001 долл. США).

Мы рассчитали региональные коэффициенты экономической эффективности (ССВ) для модельной численности населения в 1 миллион человек в каждом регионе, следуя стандартизированным руководящим принципам для экономического анализа (подробности см. В главе 15). Входные переменные включали стоимость лечения, подробно описанную в и, региональные показатели заболеваемости LRI, адаптированные из материалов Рудана и других (в печати), региональные показатели смертности и возрастные структуры, предоставленные редакторами томов, а также соотношение городского и сельского населения по регионам (World Банк 2002).Регион Европы и Центральной Азии был исключен из этого анализа из-за отсутствия информации о заболеваемости. В связи с отсутствием информации по регионам, мы предположили, что уровни эффективности вмешательства будут одинаковыми.

Количество лет жизни с поправкой на инвалидность можно предотвратить за счет сокращения продолжительности болезни и снижения смертности с помощью лечения. Мы предположили, что средняя продолжительность болезни составляет 8,5 дней для тех, кто не лечился, и 6,0 дней для тех, кто лечился. Мы использовали снижение летальности на 36,0% за счет лечения (Sazawal and Black 2003) и специфичность диагноза 78.5 процентов для пациентов, которым поставлен диагноз только на основании частоты дыхания. Вес нетрудоспособности одновременно с инфекцией составил 0,28. Мы не рассматривали инвалидность, вызванную хроническими последствиями LRI, потому что неясно, вызывает ли LRI в детстве долгосрочное нарушение функции легких или дети, у которых развивается нарушение функции легких, более склонны к инфекции (von Mutius 2001).

Поскольку один год этих вмешательств дает только одновременные выгоды — поскольку эффективно пролеченные люди не обязательно доживают до ожидаемой продолжительности жизни, учитывая, что они, вероятно, снова заразятся в следующем году, — мы рассчитали рентабельность пятилетнего вмешательства .Этот период времени позволил нам рассмотреть случай, в котором целая когорта новорожденных до четырехлетнего возраста избежала ранней детской смертности от клинической пневмонии из-за вмешательства и получила преимущество, дожившее до ожидаемой продолжительности жизни. Наконец, в этом анализе учитывались только долгосрочные предельные затраты, которые варьируются в зависимости от числа пролеченных лиц, и не учитывались постоянные затраты на запуск программы, где их в настоящее время не существует.

представляет ССВ для конкретных регионов четырех категорий ведения больных, а также ССВ для предоставления всех четырех категорий населению в 1 миллион человек.Во всех странах с низким и средним уровнем доходов лечение нетяжелой клинической пневмонии было более рентабельным на уровне учреждения, чем на уровне общины, и из всех четырех категорий ведения случая лечение очень тяжелой клинической пневмонии на уровне стационара было более эффективным. наименее рентабельный. Лечение нетяжелой клинической пневмонии на уровне учреждения было более рентабельным, чем лечение общинным работником здравоохранения, из-за более низкой стоимости одного посещения медицинского учреждения, чем многократных посещений медицинского работника.CER предоставления всех уровней лечения для всех стран с низким и средним уровнем доходов оценивается в 398 долларов США на год жизни с поправкой на инвалидность.

Таблица 25.3

ССВ вмешательств по ведению пациентов с пневмонией (2001 долл. США / год жизни с поправкой на инвалидность).

Поскольку мы предположили, что показатели эффективности были постоянными, региональные различия в CER для каждой категории ведения случая были обусловлены только вариациями затрат на вмешательство, а относительный рейтинг экономической эффективности для стратегий был одинаковым для всех регионов.Различия в ССВ для оказания всех категорий медицинской помощи также были обусловлены региональным соотношением городского и сельского населения. Мы предположили, что все пациенты в городских районах обращаются за лечением на уровне учреждения или выше, тогда как 80 процентов нетяжелых пациентов в сельской местности получают лечение на уровне сообщества, а остальные обращаются за лечением на уровне учреждения.

Внедрение стратегий борьбы с ОРИ: уроки опыта

Уроки стратегий профилактики и контроля ОРИ, реализованные в рамках национальных программ, включают стратегии вакцинации и ведения больных, описанные ниже.

Vaccine Strategies

Вакцина против Hib была введена в календарь плановой иммунизации младенцев в Северной Америке и Западной Европе в начале 1990-х годов. С созданием Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и Фонда вакцин был достигнут прогресс в их внедрении в развивающихся странах, хотя серьезные препятствия остаются. К 2002 г. только 84 из 193 стран-членов ВОЗ ввели вакцину против Hib. С тех пор пять стран получили одобрение ГАВИ на поддержку внедрения вакцины против Hib в 2004–2005 годах.

Соединенные Штаты добавили 7-PCV в программу иммунизации младенцев в 2000 году. Некоторые другие промышленно развитые страны планируют включить вакцину в свои национальные программы иммунизации в 2005 году, тогда как другие рекомендуют использовать вакцину только в отдельных группах высокого риска. . В некоторых из этих последних стран определение высокого риска является довольно широким и включает значительную долю всех младенцев. В лицензированном в настоящее время 7-PCV отсутствуют определенные серотипы, важные для развивающихся стран, но 9-PCV и 11-PCV охватят почти 80 процентов серотипов, вызывающих серьезные заболевания во всем мире.

Несмотря на успех вакцины против Hib в промышленно развитых странах и общепризнанное значение LRI как причины детской смертности, в результате действия ряда взаимосвязанных факторов внедрение вакцины в развивающихся странах было медленным. Устойчивое использование вакцины находится под угрозой в нескольких странах, которые ввели вакцину. Во-первых, масштабы заболеваний и смертей, вызванных Hib, не признаются в этих странах, отчасти из-за недостаточного использования бактериологической диагностики (в результате нехватки оборудования и ресурсов).Во-вторых, поскольку охват, достигнутый с помощью традиционных расширенных программ иммунизации вакцинами, остается низким во многих странах, добавление дополнительных вакцин не было определено в качестве приоритета. В-третьих, развивающиеся страны не предпринимали усилий по установлению полезности вакцины до тех пор, пока вакцина не была лицензирована и не использовалась регулярно в течение нескольких лет в промышленно развитых странах. Следовательно, вакцинация против Hib воспринималась как средство вмешательства для богатых стран. В результате действия всех этих факторов фактический спрос на вакцину оставался низким даже при наличии поддержки через ГАВИ и Фонд вакцин.

В 2004 году правление ГАВИ поручило целевой группе по Hib изучить, как лучше всего поддержать национальные усилия по принятию основанных на фактических данных решений о внедрении вакцины против Hib. На основе рекомендаций целевой группы правление ГАВИ одобрило создание Инициативы против Hib для поддержки тех стран, которые желают либо продолжить вакцинацию против Hib, либо изучить вопрос о том, должно ли внедрение вакцины против Hib быть приоритетом для их систем здравоохранения. Консорциум, состоящий из Школы общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ, был выбран для руководства этими усилиями.

Стратегии ведения случаев

Метаанализ исследований Сазавала и Блэка (Sazawal and Black, 2003) на уровне сообществ, посвященных стратегии ведения случаев ОРИ, включает 10 исследований, в которых оценивалось ее влияние на смертность, 7 с одновременной контрольной группой. Метаанализ показал снижение смертности от всех причин на 27 процентов среди новорожденных, на 20 процентов среди младенцев и на 24 процента среди детей в возрасте от одного до четырех лет. Смертность от LRI снизилась на 42, 36 и 36 процентов соответственно. Эти данные ясно показывают, что относительно упрощенное, но стандартизованное ведение случаев ОРИ может иметь значительное влияние на смертность не только от пневмонии, но и от других причин у детей от рождения до четырех лет.В настоящее время стратегия ведения пациентов с ОРИ включена в стратегию ИВБДВ, которая в настоящее время применяется более чем в 80 странах (см. Главу 63).

Несмотря на то, что каждый год из-за пневмонии гибнет огромное количество людей, обещания, заложенные в упрощенном ведении больных, не были успешно реализованы во всем мире. Одна из основных причин — недостаточное использование медицинских учреждений в странах или сообществах, в которых многие дети умирают от ОРИ. В Бангладеш, например, 92 процента больных детей не попадают в соответствующие медицинские учреждения (ВОЗ, 2002 г.).В Боливии 62 процента умерших детей не были доставлены к врачу в случае болезни (Aguilar and others 1998). В Гвинее 61 процент умерших больных детей не были доставлены к врачу (Schumacher and others 2002). Исследование Шелленберга и других (2003), проведенное в Танзании, показывает, что дети из более бедных семей реже получают антибиотики от пневмонии, чем дети из более обеспеченных семей, и что только 41 процент больных детей доставляют в медицинские учреждения.Таким образом, исследования неизменно подтверждают, что больные дети, особенно из бедных семей, не посещают медицинские учреждения.

Ряд стран разработали крупномасштабные и устойчивые программы лечения на уровне сообществ:

• В Гамбии действует национальная программа лечения пневмонии на уровне общин (ВОЗ 2004b).
• В районе Сиая в Кении неправительственная организация эффективно предоставляет медицинскими работниками лечение пневмонии и других детских болезней (ВОЗ, 2004b).
• В Гондурасе управление ОРИ было включено в Национальную интегрированную программу общинного ухода за детьми, в соответствии с которой добровольцы из местных сообществ проводят мониторинг роста, проводят санитарное просвещение и лечат пневмонию и диарею в более чем 1800 сообществах (ВОЗ 2004b).

• В Бангладеш Комитет по развитию сельских районов Бангладеш и правительство внедрили программу борьбы с ОРИ, охватывающую 10 районов, с привлечением добровольцев из местных медицинских работников. Каждый работник отвечает за лечение детской пневмонии примерно в 100–120 домашних хозяйствах после трехдневной программы обучения.

• В Непале в 1986–89 гг. Программа лечения ОРИ и диарейных заболеваний на уровне общины была протестирована в двух районах и показала существенное снижение смертности от LRI (Pandey and others 1989, 1991). В результате программа была интегрирована в службы здравоохранения Непала и реализуется в 17 из 75 округов страны женщинами-добровольцами, обученными выявлять и лечить пневмонию.
• В Пакистане в программе Lady Health Worker Program работает около 70 000 женщин, которые работают в общинах, обеспечивая образование и ведение детской пневмонии более чем 30 миллионам человек (ВОЗ 2004b).

Программа исследований и разработок

Программа исследований и разработок, изложенная ниже, суммирует приоритеты, установленные консультативными группами Инициативы по исследованиям вакцин (стратегии вмешательства в отношении вакцин) и Отдела ВОЗ по охране здоровья детей и подростков (случай стратегии управления).

Стратегии вакцинации

Целевая группа ГАВИ по иммунизации против Hib дала ряд рекомендаций, которые различаются в зависимости от страны.Страны, внедрившие вакцину против Hib, должны сосредоточиться на документировании ее эффекта и должны использовать данные для информирования национальных органов власти, партнеров по развитию и других учреждений, занимающихся общественным здравоохранением, для обеспечения постоянной поддержки таких программ вакцинации. Страны, имеющие право на поддержку ГАВИ, которые еще не внедрили вакцины против Hib, часто сталкиваются с ограничениями из-за отсутствия местных данных и недостаточной осведомленности о региональных данных. Они могут решать эти вопросы на субрегиональных встречах, на которых страновые эксперты могут объединять данные и анализировать информацию из других стран.Кроме того, большинству стран необходимо проводить экономический анализ, основанный на стандартизированном инструменте. Наконец, всем странам, которые сталкиваются с высоким бременем Hib-инфекции, необходимо создать лабораторное оборудование, чтобы они могли определять заболеваемость Hib-менингитом в выбранных местах. Страны, в которых бремя болезни остается неясным, могут иметь ограниченные возможности для документирования случаев заболевания Hib с использованием протоколов, основанных на эпиднадзоре за инвазивным менингитом. Им необходимо будет изучить возможности использования альтернативных методов измерения бремени болезней, включая использование исследований вакцины.

Основываясь на опыте внедрения вакцин против Hib и гепатита B, ГАВИ проявил инициативу и в 2003 году на базе Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе основал инициативу по реализации программы ускоренной разработки и внедрения пневмококковых вакцин ( PneumoADIP; см. Http://www.preventpneumonia.org). Целью программы является установление и информирование о ценности пневмококковых вакцин и поддержка их доставки. Установление ценности вакцины требует разработки местных данных о бремени болезни и потенциальном воздействии вакцины на здоровье населения.Эти усилия могут быть достигнуты за счет усиленного эпиднадзора за болезнями и соответствующих клинических испытаний в выбранном количестве ведущих стран. После создания доказательная база будет передана лицам, принимающим решения, и ключевым лидерам общественного мнения, чтобы гарантировать принятие решений на основе данных. После того, как будет установлена ​​рентабельность плановой вакцинации, необходимо будет создать системы доставки, и странам потребуется финансовая поддержка, чтобы вакцины могли быть включены в их программы иммунизации.Эти мероприятия начинаются до выпуска вакцин, предназначенных для использования в развивающихся странах, с тем чтобы информировать о планировании потенциала, доступности продукции и ценообразовании.

Стратегии ведения случаев

В 2003 г. Отдел здоровья детей и подростков ВОЗ созвал совещание для обзора данных и доказательств недавних исследований лечения ОРИ и предложения следующих изменений в руководящие принципы ведения случаев и приоритеты будущих исследований:

• Нетяжелая пневмония:

  • Повышение специфичности клинических диагностических критериев.

  • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии для выявления и лечения неудач лечения с учетом высоких показателей неудач терапии.

  • Проведите повторный анализ данных краткосрочных курсов терапии, чтобы лучше определить факторы, определяющие неэффективность лечения.

  • Провести плацебо-контролируемые испытания среди детей с хрипом и пневмонией в выбранных условиях с высокой распространенностью хрипов, чтобы определить, нуждаются ли такие дети в антибиотиках.

• Тяжелая пневмония: В рандомизированном клиническом исследовании в контролируемой среде Аддо-Йобо и другие (2004) показали, что пероральный амоксициллин так же эффективен, как парентеральный пенициллин или ампициллин; тем не менее, прежде чем его можно будет рекомендовать в целом, необходимо предпринять следующие действия:

  • Проанализировать данные об исключениях из исследования.

  • Определите предикторы, которые могут помочь отличить детей, нуждающихся в госпитализации и у которых впоследствии ухудшается состояние.

  • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии неэффективности лечения тяжелой пневмонии с учетом общих высоких показателей неэффективности терапии.

  • Провести описательные исследования в условиях общественного здравоохранения в нескольких центрах по всему миру, чтобы оценить клинические результаты перорального приема амоксициллина у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев, у которых наблюдается втягивание нижней грудной стенки.

  • Задокументировать эффективность руководящих принципов ВОЗ по лечению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией.

• Смертей от LRI:

  • Чтобы помочь разработать более эффективные меры по снижению смертности от LRI, подробно изучите эпидемиологию смертей от LRI в различных регионах, используя рутинные и передовые лабораторные методы.

• Кислородная терапия:

  • Проведите исследования, чтобы показать эффективность кислорода для лечения тяжелых респираторных инфекций.

  • Соберите базовую информацию о наличии и доставке кислорода, а также его использовании в больницах в странах с низким уровнем дохода.

  • Изучите возможности пульсоксиметрии для оптимизации кислородной терапии в различных клинических условиях.

  • Провести исследования для улучшения специфичности клинических признаков при наложении признаков и симптомов малярии и пневмонии.

  • Изучите быстрые диагностические тесты на малярию, чтобы оценить их эффективность в различении малярии и пневмонии.

  • Изучить влияние широкого применения котримоксазола на устойчивость к сульфадоксин-пириметамину к Plasmodium falciparum .

• Этиология: данные об этиологии пневмонии у детей несколько устарели, и необходимы новые этиологические исследования, в которых используются современные технологии для идентификации патогенов.

Выводы: обещания и ловушки

Фактические данные ясно показывают, что подход ВОЗ к ведению больных и более широкое использование имеющихся вакцин снизят смертность от ОРИ среди детей младшего возраста от половины до двух третей. Само по себе систематическое применение упрощенного ведения больных, стоимость которого достаточно низка, чтобы быть доступным практически для любой развивающейся страны, снизит смертность от ОРИ как минимум на треть.Настоятельно необходимо воплотить эту информацию в жизнь.

Стратегия ведения случая должна применяться и проспективно оцениваться, чтобы возникающие проблемы устойчивости к противомикробным препаратам, снижение эффективности текущего лечения рекомендованными противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенов могли быть обнаружены на ранней стадии и чтобы можно было быстро принять меры по исправлению положения. Если действия медицинских работников на уровне сообществ будут дополнены внедрением стратегии ИВБДВ на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи, то применять и оценивать эту стратегию будет проще.Такая синергия также может помочь в сборе информации, которая поможет в дальнейшей точной настройке клинических признаков, чтобы даже сельские медицинские работники могли лучше отличить бронхиолит и хрипы от бактериальной пневмонии. Критике того, что меры по ведению пациентов могут привести к чрезмерному использованию противомикробных препаратов, следует противодействовать путем документального подтверждения их чрезмерного и неправильного использования врачами и другими медицинскими работниками. Хотя наблюдается возрождение интереса к проведению вмешательств на уровне сообществ, наш анализ показывает, что это может оказаться нерентабельным.Действительно, ведение случаев ОРИ в учреждении первого уровня все еще может быть наиболее рентабельным в сочетании с более эффективными поведенческими вмешательствами, связанными с обращением за медицинской помощью.

Международное медицинское сообщество только начинает осознавать потенциальные преимущества вакцин против Hib и пневмококка. В настоящее время они дороги по сравнению с вакцинами Расширенной программы иммунизации, но цена вакцины Hib может упасть с выходом на рынок большего числа производителей в ближайшие несколько лет. Тем не менее, убедительные доказательства экономической эффективности вакцин необходимы для облегчения принятия национальных решений по внедрению вакцины и ее устойчивому использованию.В странах с низкими доходами одних только положительных соотношений затрат и выгод и экономической эффективности оказывается недостаточно для включения этих вакцин в национальные программы иммунизации.

Ссылки

1. Аддо-Йобо Э., Чисака Н., Хассан М., Хибберд П., Лозано Дж. М., Джина П. и др. Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности. Ланцет. 2004. 364 (9440): 1141–48. [PubMed: 15451221]
2. Адегбола Р.A., Falade A. G., Sam B. E., Aidoo M., Baldeh I., Hazlett D. et al. Этиология пневмонии у недоедающих и хорошо питающихся детей Гамбии. Журнал детских инфекционных болезней. 1994. 13 (11): 975–82. [PubMed: 7845751]
3. Адегбола Р. А., Усен С. О., Вебер М., Ллойд-Эванс Н., Джоб К., Малхолланд К. и др. Haemophilus influenzae Менингит типа B в Гамбии после введения конъюгированной вакцины. Ланцет. 1999; 354 ​​(9184): 1091–92. [PubMed: 10509502]

5. Агилар, А.М., Р. Альварадо, Д. Кордеро, П. Келли, А. Замора и Р. Сальгадо. 1998 г. Обследование смертности в Боливии: окончательный отчет — расследование и определение причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Вена, Вирджиния: Базовая поддержка проекта институционализации выживания детей.

6. Берман С. Средний отит у детей. Медицинский журнал Новой Англии. 1995a; 332 (23): 1560–65. [PubMed: 7739711]
7. ———. 1995b Отит медиа в развивающихся странах, педиатрия 961, часть 1126–31. [PubMed: 7596700]

8. Бхаттачарья, К., П. Винч, К. ЛеБан и М. Тьен. 2001. «Стимулы и сдерживающие факторы общественных работников здравоохранения: как они влияют на мотивацию, удержание и устойчивость». Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project Агентства США по международному развитию, Арлингтон, Вирджиния.

9. Блэк Р. Э., Моррис С. С., Брайс Дж. Где и почему 10 миллионов детей умирают каждый год? Ланцет. 2003. 361 (9376): 2226–34. [PubMed: 12842379]
10. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Льюис Э., Рэй П., Хансен Дж. Р. Группа Центра изучения вакцин Kaiser Permanente Северной Калифорнии. Эффективность, безопасность и иммуногенность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (3): 187–95. [PubMed: 10749457]
11. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Хиатт Р. Безопасность, иммуногенность и эффективность олигосахаридного конъюгата у младенцев Haemophilus influenzae Вакцина типа B в популяции США: возможные последствия для оптимального использования.Журнал инфекционных болезней. 1992; 165 (Приложение 43): S139–43. [PubMed: 1588149]
12. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Хансен Дж., Элвин Л., Лауфер Д., Малиноски Ф. Постлицензионная оценка эффективности семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал детских инфекционных болезней. 2001. 20 (12): 1105–7. [PubMed: 11740313]
13. Бобат Р., Кувадия Х. М., Мудли Д., Коутсудис А. Смертность в когорте детей, рожденных ВИЧ-1 инфицированными женщинами из Дурбана, Южная Африка. Южноафриканский медицинский журнал.1999. 89 (6): 646–48. [PubMed: 10443216]
14. Booy R., Hodgson S., Carpenter L., Mayon-White R. T., Slack M. P., Macfarlane J. A. et al. Эффективность Haemophilus influenzae PRP-T конъюгированной вакцины типа B. Ланцет. 1994. 344 (8919): 362–66. [PubMed: 7
6]
15. Брайс Дж., Боски-Пинто К., Сибуя К., Блэк Р. Э. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. . Оценки ВОЗ причин смерти у детей. Ланцет. 2005; 365: 1147–52. [PubMed: 15794969]
16. Кэмпбелл Х., Армстронг Дж. Р. М., Байасс П. Загрязнение воздуха в помещениях в развивающихся странах и острая респираторная инфекция у детей. Ланцет. 1989; 1 (8645): 1012. [PubMed: 2565480]
17. Кэмпбелл Х., Байасс П., Ламонт А. С., Форги И. М., О’Нил К. П., Ллойд-Эанс Н., Гринвуд Б. М. Оценка клинических критериев для выявления тяжелых острых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Ланцет. 1989; 1 (8633): 297–99. [PubMed: 2563457]
18. Группа изучения догоняющих событий. Клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином дважды в день для лечения пневмонии: рандомизированное контролируемое клиническое испытание в Пакистане.Архив болезней детства. 2002; 86: 113–18. [Бесплатная статья PMC: PMC1761064] [PubMed: 11827905]
19. Cherian T., John T. J., Simoes E. A., Steinhoff M. C., John M. Оценка простых клинических признаков для диагностики острой инфекции нижних дыхательных путей. Ланцет. 1988. 2: 125–28. [PubMed: 2899187]
20. Cherian T., Simoes E. A., Steinhoff M. C., Chitra K., John M., Raghupathy P. et al. Бронхиолит в тропической южной Индии. Американский журнал болезней детей. 1990; 144 (9): 1026–30.[PubMed: 2396617]
21. Каттс Ф. Т., Заман С. М. А., Энвере Г., Джаффар С., Левин О. С., Ококо Дж. Б. и др. Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивного пневмококкового заболевания в Гамбии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2005; 365 (9465): 1139–46. [PubMed: 15794968]
22. де Андраде А. Л., де Андраде Дж. Г., Мартелли К. М., Сильва С. А., де Оливейра Р. М., Коста М. С. и др. Эффективность конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae B при детской пневмонии: исследование случай-контроль в Бразилии.Международный журнал эпидемиологии. 2004. 33 (1): 173–81. [PubMed: 15075166]
23. Денни Ф. У. мл. Клиническое влияние респираторных вирусных инфекций человека. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1995; 152 (4, часть 2): S4–12. [PubMed: 7551411]
24. Dobson M. Концентраторы кислорода обеспечивают экономию средств для развивающихся стран: исследование, основанное на Новой Гвинее. Анестезия. 1991; 146: 217–19. [PubMed: 2014901]
25. Дуглас Р. М., Майлз Х. Б. Вакцинация против Streptococcus pneumoniae в детстве: отсутствие очевидной пользы для маленьких австралийских детей.Журнал инфекционных болезней. 1984. 149 (6): 861–69. [PubMed: 6376653]
26. Duke T, Mgone J., Frank D. Гипоксемия у детей с тяжелой пневмонией в Папуа-Новой Гвинее. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001; 5: 511–19. [PubMed: 11409576]
27. Эскола Дж., Кайхти Х., Такала А. К., Пелтола Х., Роннберг П. Р., Кела Э. и др. Рандомизированное проспективное полевое испытание конъюгированной вакцины для защиты младенцев и детей младшего возраста от инвазивной болезни Haemophilus influenzae типа B.Медицинский журнал Новой Англии. 1990. 323 (20): 1381–87. [PubMed: 2233904]
28. Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinen J., Haapakoski J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. Медицинский журнал Новой Англии. 2001. 344 (6): 403–409. [PubMed: 11172176]
29. Фарли Дж., Кинг Дж. К., Наир П., Хайнс С. Э., Трессьер Р. Л., Винк П. Э. Инвазивное пневмококковое заболевание среди инфицированных и неинфицированных детей матерей с инфекцией вируса иммунодефицита человека.Журнал педиатрии. 1994; 124: 853–58. [PubMed: 8201466]
30. Фиддиан-Грин Р. Г., Бейкер С. Нозокомиальная пневмония у критически больных: продукт аспирации или перемещения? Реанимационная медицина. 1991; 19: 763–69. [PubMed: 2055052]
31. Файерман Б., Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Ли Дж., Льюис Э., Рэй П. Воздействие пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Журнал детских инфекционных болезней. 2003. 22 (1): 10–16. [PubMed: 12544402]
32. Фритцелл Б., Плоткин С. Эффективность и безопасность вакцины, конъюгированной с капсульным полисахаридом столбняка и белком столбняка, Haemophilus influenzae.Журнал педиатрии. 1992. 121 (3): 355–62. [PubMed: 1517908]
33. Гесснер Б. Д., Сутанто А., Линехан М., Джелантик И. Г., Флетчер Т., Герудуг И. К. и др. Заболеваемость гемофильной пневмонией и менингитом, предотвращаемым вакцинацией, Haemophilus Influenzae у индонезийских детей: рандомизированное исследование вакцины Hamlet. Ланцет. 2005; 365 (9453): 43–52. [PubMed: 15643700]
34. Гафур А., Номани Н. К., Исхак З., Заиди С. З., Анвар Ф., Берни М. И. и др. Диагностика острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Равалпинди и Исламабаде, Пакистан.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S907–14. [PubMed: 2270413]
35. Гилкс К. Ф. Пневмококковая болезнь и ВИЧ-инфекция. Анналы внутренней медицины. 1993; 118: 393–94. [PubMed: 8430986]
36. Гоэль А., Бэмфорд Л., Хансло Д., Хасси Г. Первичная стафилококковая пневмония у детей раннего возраста: обзор 100 случаев. Журнал тропической педиатрии. 1999. 45 (4): 233–36. [PubMed: 10467836]
37. Хемент Дж. М., Аэртс П. К., Флир А., Ван Дейк Х., Хармсен Т., Кимпен Дж. Л., Вольфс Т.F. Повышенная адгезия Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам человека, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Педиатрические исследования. 2004; 55 (6): 972–78. [PubMed: 15103015]
38. Heath P. T. Haemophilus influenzae Конъюгированные вакцины типа B: обзор данных об эффективности. Журнал детских инфекционных болезней. 1998. 17 (9 доп.): S117–22. [PubMed: 9781743]
39. Hortal M., Mogdasy C., Russi J. C., Deleon C., Suarez A. Микробные агенты, ассоциированные с пневмонией у детей из Уругвая.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S915–22. [PubMed: 2270414]
40. Икеогу М. О., Вольф Б., Мате С. Легочные проявления у ВИЧ-серопозитивных и недоедающих детей в Зимбабве. Архив болезней детства. 1997. 76: 124–28. [Бесплатная статья PMC: PMC1717076] [PubMed:
41. 01]
42. Джина П. М., Кувадия Х. М., Кристал В. Pneumocystis carinii и cytomegalo Вирусные инфекции у тяжелобольных ВИЧ-инфицированных африканских младенцев. Анналы тропической педиатрии.1996; 16: 361–68. [PubMed: 8985536]
43. Цзян З., Нагата Н., Молина Э., Бакалетц Л. О., Хокинс Х., Патель Дж. А. Усиленное прикрепление нетипируемого Haemophilus influenzae , инфицированного респираторно-синцитиальным вирусом, к респираторным эпителиальным клеткам, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Инфекция и иммунитет. 1999; 67: 187–92. [Бесплатная статья PMC: PMC96295] [PubMed: 9864214]

44. Джон Т. Дж. 1994. «Кто определяет национальную политику здравоохранения?» In Вакцинация и здоровье в мире: четвертый ежегодный форум общественного здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины , изд.Каттс Ф. Т., Смит П. Г., 205–11. Чичестер, Великобритания: Джон Вили.

45. Джон Т. Дж., Чериан Т., Стейнхофф М. К., Симоэс Э. А., Джон М. Этиология острых респираторных инфекций у детей в тропиках на юге Индии. Обзоры инфекционных болезней. 1991; 13 (Приложение 6): S463–69. [PubMed: 1862277]
46. Камат К. Р., Фельдман Р. А., Рао П. С., Уэбб Дж. К. Инфекция и болезнь в группе южноиндийских семей. Американский журнал эпидемиологии. 1969; 89: 375–83. [PubMed: 5778926]
47. Карма П., Луотонен Дж., Тимонен М., Понтинен С., Пукандер Дж., Херва Э. и др. Эффективность пневмококковой вакцины против рецидивирующего среднего отита: предварительные результаты полевых испытаний в Финляндии. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology Suppl. 1980. 89 (3, часть 2): 357–62. [PubMed: 6778346]

48. Картасасмита, С. 2003. «Пероральный котримоксазол три или пять дней при нетяжелой пневмонии». Документ, представленный на Консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения по обзору текущих исследований и лечению острых респираторных инфекций, Женева, 29 сентября — 1 октября.

49. Килпи Т., Ахман Х., Йокинен Дж., Ланкинен К. С., Палму А., Саволайнен Х. и др. Защитная эффективность второй пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмококкового острого среднего отита у младенцев и детей: рандомизированное контролируемое испытание семивалентной конъюгированной вакцины комплексного пневмококкового полисахарида и менингококкового белка наружной мембраны с белком у 1666 детей. Клинические инфекционные болезни. 2003. 37 (9): 1155–64. [PubMed: 14557958]
50. Клугман К. П., Мадхи С. А., Хюбнер Р.E., Kohberger R., Mbelle N., Pierce N. et al. Испытание пневмококковой конъюгированной вакцины 9-Valent у детей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 349 (14): 1341–48. [PubMed: 14523142]
51. Колстад П. Р., Бернем Г., Калтер Х. Д., Кения-Мугиша Н., Блэк Р. Э. Комплексное ведение детских болезней в Западной Уганде. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 77–85. [Бесплатная статья PMC: PMC2486998] [PubMed: 9529720]
52. Lagos R., Хорвиц И., Торо Дж., Сан Мартин О., Абрего П., Бустаманте С. и др. Крупномасштабная, постлицензионная, избирательная вакцинация чилийских младенцев конъюгированной вакциной PRP-T: практичность и эффективность в предотвращении инвазивных инфекций Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных болезней. 1996; 15: 216–22. [PubMed: 8852909]
53. Леманн Д., Маршалл Т. Ф., Райли И. Д., Альперс М. П. Влияние пневмококковой вакцины на заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей у детей Папуа-Новой Гвинеи.Анналы тропической педиатрии. 1991. 11 (3): 247–57. [PubMed: 1719924]
54. Левин О. С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А. М., Абрего П. и др. Определение бремени пневмонии у детей, которую можно предотвратить с помощью вакцинации против Haemophilus influenzae Тип B. Журнал детских инфекционных болезней. 1999. 18 (12): 1060–64. [PubMed: 10608624]
55. Лукас С. Б., Пикок С. С., Хунноу А., Браттегаард К., Коффи К., Хонде М. и др. Заболевание детей, инфицированных ВИЧ в Абиджане, Кот-д’Ивуар.Британский медицинский журнал. 1996; 312: 335–38. [Бесплатная статья PMC: PMC2350283] [PubMed: 8611829]
57. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Хосал М., Клугман К.П. Повышенное бремя болезней и устойчивость бактерий к антибиотикам, вызывающая тяжелые инфекции нижних дыхательных путей, приобретенные в сообществе Дети, инфицированные вирусом иммунодефицита человека 1. Клинические инфекционные болезни. 2000. 31: 170–76. [PubMed: 10
58. 7]
59. Мадхи С. А., Петерсен К., Мадхи А., Васас А., Клугман К. П.Влияние вируса иммунодефицита человека типа 1 на спектр заболеваний Streptococcus pneumoniae у детей Южной Африки. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (12): 1141–47. [PubMed: 11144373]
60. Макела П. Х., Сибаков М., Херва Э., Хенрихсен Дж., Луотонен Дж., Тимонен М. и др. Пневмококковая вакцина и средний отит. Ланцет. 1980; 2 (8194): 547–51. [PubMed: 6106735]

61. Управленческие науки для здравоохранения. 2005. Международный справочник по индикаторам цен на лекарства .Кембридж, Массачусетс: Управленческие науки для здоровья.

62. МакКуллерс Дж. А., Бартмесс К. С. Роль нейраминидазы в летальном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae . Журнал инфекционных болезней. 2003. 187: 1000–9. [PubMed: 12660947]
63. Монто А. С., Ульман Б. М. Острое респираторное заболевание в американском сообществе: исследование Текумсе. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1974. 227 (2): 164–69. [PubMed: 4357298]
64. Малхолланд К., Усен С., Адегбола Р., Вебер Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998. 352 (9127): 575–76. [PubMed: 9716087]
65. Малхолланд Э. К., Симоэс Э. А., Касталес М. О., МакГрат Э. Дж., Маналак Э. М., Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Журнал детских инфекционных болезней. 1992; 11: 77–81. [PubMed: 1741202]
66. Малхолланд К., Хилтон С., Адегбола Р., Усен С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Рандомизированное исследование Haemophilus influenzae вакцины конъюгированной против столбняка с белком типа B для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет. 1997. 349 (9060): 1191–97. [PubMed:
67. 39]
68. Натху К. Дж., Нкрума Ф. К., Ндлову Д., Нхембе Д., Пири Дж., Ково Х. Острая инфекция нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Зимбабве. Анналы тропической педиатрии. 1993; 13: 253–61. [PubMed: 7505550]
69. Нойзил К. М., Чжу Ю., Гриффин М. Р., Эдвардс К. М., Томпсон Дж. М., Толлефсон С. Дж., Райт П. Ф. Бремя межпандемического гриппа у детей младше 5 лет: 25-летнее перспективное исследование. Журнал инфекционных болезней.2002; 185: 147–52. [PubMed: 11807687]
70. Nolan T., Angos P., Cunha A. J., Muhe L., Qazi S., Simoes E. A. et al. Качество стационарной помощи тяжелобольным детям в менее развитых странах. Ланцет. 2001. 357 (9250): 106–10. [PubMed: 11197397]
71. Обаро С., Лич А., Макадам К. В. Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998; 352 (9127): 575. [PubMed: 9716086]
72. О’Брайен К. Л., Моултон Л. Х., Рид Р., Уэзерхольц Р., Оски Дж., Браун Л. и др. Эффективность и безопасность семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины у детей американских индейцев: групповое рандомизированное исследование.Ланцет. 2003. 362 (9381): 355–61. [PubMed: 12
8]
73. Оньянго Ф. Э., Стейнхофф М. С., Вафула Э. М., Вариуа С., Мусиа Дж., Китони Дж. Гипоксемия у маленьких кенийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей. Британский медицинский журнал. 1993. 306 (6878): 612–15. [Бесплатная статья PMC: PMC1676956] [PubMed: 8369033]
74. Пандей М. Р., Даулер Н. М., Старбак Э. С., Хьюстон Р. М., Макферсон К. Снижение общей смертности детей в возрасте до пяти лет в Западном Непале с помощью противомикробного лечения пневмонии на уровне местных сообществ.Ланцет. 1991. 338 (8773): 993–97. [PubMed: 1681351]
75. Пандей М. Р., Шарма П. Р., Губхаджу Б. Б., Шакья Г. М., Неупане Р. П., Гаутам А. и др. Воздействие пилотной программы борьбы с острыми респираторными инфекциями (ОРИ) в сельской местности Горного региона Непала. Анналы тропической педиатрии. 1989. 9 (4): 212–20. [PubMed: 2482002]
76. Педерсон Дж., Найроп М. Анестезиологическое оборудование для развивающихся стран. Британский журнал анестезии. 1991; 66: 264–70. [PubMed: 1817634]
77. Пейрис Дж.S., Yu W. C., Leung C. W., Cheung C. Y., Ng W. F., Nicholls J. M. et al. Повторное появление заболевания подтипа H5N1 гриппа человека со смертельным исходом. Ланцет. 2004; 363 (9409): 617–19. [Бесплатная статья PMC: PMC7112424] [PubMed: 14987888]
78. Перкинс Б. А., Цукер Дж. Р., Отинео Дж., Джафари Х. С., Пакстон Л., Редд С. С. и др. Оценка алгоритма интегрированного ведения детских болезней в районе Кении с высоким уровнем передачи малярии. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 33–42.[Бесплатная статья PMC: PMC2487004] [PubMed: 9529716]

79. Киамбао, Б. П., Э. А. Симоес, Э. Абучехо-Ладесма, Л. С. Гозум, С. П. Луписан, Л. Т. Сомбреро и П. Дж. Рууту (Консорциум ARIVAC). Скоро. «Серьезные детские инфекции, приобретенные в сообществе, в сельских районах Азии (остров Бохол, Филиппины)». Журнал детских инфекционных болезней .

80. Редд С. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций в Лесото. Политика и управление здравоохранением. 1994; 5: 255–60.

81. Райли И. Д., Эверингем Ф. А., Смит Д. Э., Дуглас Р. М. Иммунизация поливалентной пневмококковой вакциной: влияние респираторной смертности у детей, живущих в Высокогорье Новой Гвинеи. Архив болезней детства. 1981. 56 (5): 354–57. [Бесплатная статья PMC: PMC1627425] [PubMed: 7020609]
82. Райли И. Д., Леманн Д., Альперс М. П. Испытания пневмококковой вакцины в Папуа-Новой Гвинее: взаимосвязь между эпидемиологией пневмококковой инфекции и эффективностью вакцины. Обзоры инфекционных болезней.1991; 13 (Приложение 6): S535–41. [PubMed: 1862283]
83. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто К., Кэмпбелл Х. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. Глобальная оценка заболеваемости клинической пневмонией среди детей в возрасте до пяти лет. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004. 82 (12): 895–903. [Бесплатная статья PMC: PMC2623105] [PubMed: 15654403]

84. Рудан и другие. Скоро.

85. Santosham M., Wolff M., Reid R., Hohenboken M., Bateman M., Goepp J.и другие. Эффективность конъюгированной вакцины, состоящей из Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis Внешнемембранного белкового комплекса, у младенцев навахо. Медицинский журнал Новой Англии. 1991. 324 (25): 1767–72. [PubMed: 1

    6]

86. Сазавал С., Блэк Р. Э. Группа исследований по ведению больных с пневмонией: влияние ведения больных с пневмонией на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста — метаанализ исследований на уровне сообществ. Ланцетные инфекционные болезни.2003; 3: 547–56. [PubMed: 12954560]
87. Schellenberg J. A., Victora C.G., Mushi A., de Savigny D., Schellenberg D., Mshinda H. et al. Неравенство среди очень бедных: здравоохранение для детей в сельских районах Южной Танзании. Ланцет. 2003. 361 (9357): 561–66. [PubMed: 12598141]
88. Шнайдер Г. Обеспечение кислородом в сельских районах Африки: личный опыт. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001. 5 (6): 524–26. [PubMed: 11409578]

89. Шумахер, Р., Э. Сведберг, М.О. Диалло, Д. Р. Кейта, Х. Кальтер, О. Паша. 2002. Исследование смертности в Гвинее: исследование причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Арлингтон, Вирджиния: Спасите детей и базовая поддержка для институционализации проекта выживания детей.

90. Шэнн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Детская инфекционная болезнь. 1986. 5 (2): 247–52. [PubMed: 3952013]
91. Шенн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д., Пейн Р. Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея.Ланцет. 1984; 2 (8402): 537–41. [PubMed: 6147602]
92. Шенн Ф., Харт К., Томас Д. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии выбора пациентов для антибактериальной терапии и госпитализации. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1984; 62: 749–51. [Бесплатная статья PMC: PMC2536213] [PubMed: 6334573]
93. Simoes E. A. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Ланцет. 1999; 354 ​​(9181): 847–52. [PubMed: 10485741]
94. Симоэс Э. А., Деста Т., Тессема Т., Gerbresellassie T., Dagnew M., Gove S. Эффективность медицинских работников после обучения комплексному ведению детских болезней в Гондаре, Эфиопия. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 43–53. [Бесплатная статья PMC: PMC2487005] [PubMed: 9529717]
95. Слойер Дж. Л. Дж., Плуссард Дж. Х., Хоуи В. М. Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины в предотвращении острого среднего отита у младенцев в Хантсвилле, Алабама. Обзоры инфекционных болезней. 1981; 3 (Прил.): S119–23. [PubMed: 7280444]
96. Стенсбаль Л.Г., Девасундарам Дж. К., Симоэс Э. А. Эпидемии респираторно-синцитиального вируса: взлеты и падения сезонного вируса. Журнал детских инфекционных болезней. 2003; 22 (2 доп.): S21–32. [PubMed: 12671449]
97. Штраус В. Л., Кази С. А., Кунди З., Номани Н. К., Шварц Б. Группа по изучению ко-тримоксазола. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии у детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1998. 352: 270–74. [PubMed: 96]
98. Темпл К., Гринвуд Б., Инскип Х., Холл А., Коскела М., Лейнонен М. Ответ антител на пневмококковую капсульную полисахаридную вакцину у африканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1991. 10 (5): 386–90. [PubMed: 2067888]
99. Тупаси Т. Э., Лусеро М. Г., Магдангал Д. М., Мангубат Н. В., Сунико М. Э., Торрес К. У. и др. Этиология острой инфекции нижних дыхательных путей у детей из Алабанга, Метро Манила. Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S929–39. [PubMed: 2270415]

100. ЮНЭЙДС (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу).2002. Обновление эпидемии СПИДа . Женева: ЮНЭЙДС.

101. Усен С., Вебер М., Малхолланд К., Джаффар С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Клинические предикторы гипоксемии у детей Гамбии с острой инфекцией нижних дыхательных путей: проспективное когортное исследование. Британский медицинский журнал. 1999. 318 (7176): 86–91. [Бесплатная статья PMC: PMC27680] [PubMed: 9880280]
102. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier RA, Osterhaus AD Недавно обнаруженный человеческий пневмовирус, выделенный у детей раннего возраста при заболевании дыхательных путей.Природная медицина. 2001; 7: 719–24. [Бесплатная статья PMC: PMC7095854] [PubMed: 11385510]
104. Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка легочной пункции: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Клинические инфекционные болезни. 2001. 32 (5): 715–26. [PubMed: 11229839]
106. Вебер М. В., Малхолланд Э. К., Джаффар С., Трёдссон Х., Гоув С., Гринвуд Б. М. Оценка алгоритма комплексного ведения детских болезней в районе с сезонной малярией в Гамбии.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 25–32. [Бесплатная статья PMC: PMC2486992] [PubMed: 9529715]
107. Венгер Дж. Д., ДиФабио Дж., Ландаверде Дж. М., Левин О.С., Гаафар Т. Внедрение конъюгированных вакцин против Hib-инфекции в непромышленных странах: опыт в четырех странах, «недавно принявших участие» . Вакцина. 1999. 18 (78): 736–42. [PubMed: 10547434]

108. Венгер, Дж. Д., и М. М. Левин, ред. 1997. Эпидемиологическое влияние конъюгированной вакцины на инвазивное заболевание, вызываемое гемофильной палочкой Haemophilus influenzae Тип B .Нью-Йорк: Марсель Деккер.

109. Уитни К. Г., Фарли М. М., Хадлер Дж., Харрисон Л. Х., Беннет Н. М., Линфилд Р. и др. Снижение инвазивного пневмококкового заболевания после введения протеин-полисахаридной конъюгированной вакцины. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 348 (18): 1737–46. [PubMed: 12724479]

110. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). 1990. «Антибиотики в лечении острых респираторных инфекций у детей раннего возраста». Неопубликованный документ WHO / ARI / 90.10, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей, бывшего Отдела борьбы с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

111. ———. 1991. «Ведение маленького ребенка с острой респираторной инфекцией. Модуль обучения навыкам супервизии». Неопубликованный документ, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей ВОЗ, бывшем Отделении по борьбе с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

113. ———. 2002. Многострановая оценка эффективности, затрат и воздействия ИВБДВ (MCE): отчет о ходе работы, май 2001 г. — апрель 2002 г. .WHO / FCH / CAH / 02.16. Женева: Отдел здоровья и развития детей и подростков, ВОЗ.

114. ———. 2003 г. Консультативное совещание по ведению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией, 30–31 января 2003 г., Хараре, Зимбабве . WHO / FCH / CAH / 03.4. Женева: ВОЗ.

115. ———. 2004a Группа по обзору Haemophilus influenzae Бремя болезни типа B (Hib) в Бангладеш, Индонезия и других азиатских странах, Бангкок, 28–29 января 2004 г. Еженедельный эпидемиологический отчет 79 (18): 173–75.[PubMed: 15168565]

116. ———. 2004b. «Совместное заявление ВОЗ / ЮНИСЕФ: ведение пневмонии в общественных местах». WHO / FCH / CAG / 04.06. ВОЗ, Женева.

117. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и здоровье детей и подростков. Скоро. Отчет о методологии и предположениях, использованных для оценки затрат на расширение отдельных мероприятий по охране здоровья детей до 95% с целью снижения смертности детей в возрасте до пяти лет . Женева: ВОЗ.

118. Уильямс Б. Г., Гоус Э., Боски-Пинто К., Брайс Дж., Дай С. Оценки глобального распределения детской смертности от острых респираторных инфекций. Ланцетные инфекционные болезни. 2002; 2: 25–32. [PubMed: 118^]

119. Всемирный банк. 2002. Показатели мирового развития . CD-ROM. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк.

120. Цви К. Дж., Петтифиор Дж. М., Содерлунд Н. Педиатрическая больница при городской региональной больнице Южной Африки: влияние ВИЧ, 1992–1997. Анналы тропической педиатрии. 1999; 19: 135–42. [PubMed: 106
     ]

Острые респираторные инфекции у детей — приоритеты борьбы с заболеваниями в развивающихся странах

Острые респираторные инфекции (ОРИ) классифицируются как инфекции верхних дыхательных путей (URI) или инфекции нижних дыхательных путей (LRIs).Верхние дыхательные пути состоят из дыхательных путей от ноздрей до голосовых связок в гортани, включая придаточные пазухи носа и среднее ухо. Нижние дыхательные пути покрывают продолжение дыхательных путей от трахеи и бронхов к бронхиолам и альвеолам. ОРИ не ограничиваются дыхательными путями и имеют системные эффекты из-за возможного распространения инфекции или микробных токсинов, воспаления и снижения функции легких. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь — это болезни, которые можно предотвратить с помощью вакцин, которые могут иметь компонент дыхательных путей, но также влияют на другие системы; они обсуждаются в главе 20.

За исключением неонатального периода, ОРИ являются наиболее частой причиной как болезней, так и смертности у детей в возрасте до пяти лет, у которых в среднем от трех до шести эпизодов ОРИ ежегодно, независимо от того, где они живут или каково их экономическое положение (Kamath and others 1969; Монто и Ульман 1974). Тем не менее, соотношение легких и тяжелых заболеваний варьируется между странами с высоким и низким уровнем доходов, и из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска тяжесть LRIs у детей в возрасте до пяти лет хуже в развивающихся странах, что приводит к более высокому уровню заболеваемости. летальность.Хотя медицинская помощь может до некоторой степени снизить как тяжесть заболевания, так и летальный исход, многие тяжелые формы LRI не поддаются лечению, в основном из-за отсутствия высокоэффективных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает около 10,8 миллиона детей (Black, Morris, and Bryce, 2003). По оценкам, в 2000 году 1,9 миллиона из них умерли от ОРИ, 70 процентов из них — в Африке и Юго-Восточной Азии (Williams and others 2002). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет умирают от пневмонии ежегодно (Bryce and others 2005).

Причины ОРИ и бремя болезней

ОРИ у детей уносят тяжелый урон жизни, особенно там, где медицинская помощь недоступна или за ней не обращаются.

Инфекции верхних дыхательных путей

URI являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. К ним относятся ринит (простуда), синусит, инфекции уха, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит, из которых инфекции уха и фарингит вызывают более серьезные осложнения (глухота и острая ревматическая лихорадка соответственно).Подавляющее большинство URI имеют вирусную этиологию. Риновирусы составляют от 25 до 30 процентов URI; респираторно-синцитиальные вирусы (RSV), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы — от 25 до 35 процентов; вирусы короны на 10 процентов; и неопознанные вирусы для остальных (Denny 1995). Поскольку большинство URI являются самоограничивающимися, их осложнения более важны, чем инфекции. Острые вирусные инфекции предрасполагают детей к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха (Berman 1995a), а аспирация инфицированных секретов и клеток может приводить к LRIs.

Острый фарингит

Острый фарингит у детей младшего возраста более чем в 70% случаев вызывается вирусами. Типичны легкое покраснение глотки, отек и увеличение миндалин. Стрептококковая инфекция редко встречается у детей до пяти лет и более часто встречается у детей старшего возраста. В странах с многолюдными условиями жизни и группами населения, которые могут иметь генетическую предрасположенность, постстрептококковые последствия, такие как острый ревматизм и кардит, распространены у детей школьного возраста, но могут также возникать у детей младше пяти лет.Острый фарингит в сочетании с развитием перепонки в горле почти всегда вызывается в развивающихся странах Corynebacterium diphtheriae . Однако при почти повсеместной вакцинации младенцев вакциной АКДС (дифтерия-столбняк-коклюш) дифтерия встречается редко.

Острая ушная инфекция

Острая ушная инфекция встречается у 30 процентов URI. В развивающихся странах с неадекватной медицинской помощью это может привести к перфорации барабанных перепонок и хроническим выделениям из уха в более позднем детстве и, в конечном итоге, к ухудшению слуха или глухоте (Berman 1995b).Хроническая ушная инфекция после повторных эпизодов острой ушной инфекции распространена в развивающихся странах, поражая от 2 до 6 процентов детей школьного возраста. Связанная с этим потеря слуха может приводить к инвалидности и влиять на обучение. Повторные ушные инфекции могут привести к мастоидиту, который, в свою очередь, может распространить инфекцию на мозговые оболочки. Мастоидит и другие осложнения, вызванные ОРВИ, являются причиной почти 5 процентов всех смертей от ОРИ во всем мире (Williams и др., 2002).

Инфекции нижних дыхательных путей

Распространенными инфекциями нижних дыхательных путей у детей являются пневмония и бронхиолит.Частота дыхания является ценным клиническим признаком для диагностики острой LRI у кашляющих и быстро дышащих детей. Наличие втягивания нижней грудной стенки указывает на более тяжелое заболевание (Mulholland и др., 1992; Shann, Hart, and Thomas 1984).

В настоящее время наиболее частыми причинами вирусных LRIs являются RSV. Они имеют тенденцию быть очень сезонными, в отличие от вирусов парагриппа, следующей наиболее частой причины вирусных LRI. Эпидемиология вирусов гриппа у детей в развивающихся странах заслуживает срочного исследования, поскольку доступны безопасные и эффективные вакцины.До эффективного использования противокоревой вакцины вирус кори был самой важной вирусной причиной заболеваемости и смертности детей, связанных с респираторными путями, в развивающихся странах.

Пневмония

И бактерии, и вирусы могут вызывать пневмонию. Бактериальная пневмония часто вызывается Streptococcus pneumoniae (пневмококк) или Haemophilus influenzae, в основном типом b (Hib) и иногда Staphylococcus aureus или другими стрептококками.Всего от 8 до 12 из множества типов пневмококка вызывают большинство случаев бактериальной пневмонии, хотя конкретные типы могут различаться у взрослых и детей и в разных географических регионах. Другие патогены, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, , вызывают атипичные пневмонии. Их роль как причины тяжелых заболеваний у детей до пяти лет в развивающихся странах неясна.

Бремя LRIs, вызванного Hib или S. pneumoniae , трудно определить, поскольку современные методы установления бактериальной этиологии не обладают чувствительностью и специфичностью.Результаты посева из глотки не всегда выявляют патоген, который является причиной LRI. Бактериальные культуры образцов аспирата легких часто считаются золотым стандартом, но они не подходят для применения в полевых условиях. Обзор нескольких исследований Вуори-Холопайнен и Пелтола (2001) показывает, что на S. pneumoniae и Hib приходится от 13 до 34 процентов и от 1,4 до 42,0 процентов бактериальных пневмоний, соответственно, тогда как исследования Адегбола и др. (1994), Шэнн, Граттен и другие (1984) и Уолл и другие (1986) предполагают, что Hib составляет от 5 до 11 процентов случаев пневмонии.

Пониженные уровни клинической или радиологической пневмонии при клинических испытаниях девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины дают оценку бремени болезней, предупреждаемых с помощью вакцины ( валентность указывает количество серотипов, от которых вакцина обеспечивает защиту; конъюгат относится к конъюгации полисахаридов с белковым остовом). В исследовании, проведенном в Гамбии, было предотвращено 37 процентов радиологической пневмонии, что отражает количество заболеваний, вызванных S.pneumoniae, , а смертность снизилась на 16 процентов (Cutts and others 2005).

Колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными организмами и аспирация зараженных секретов участвуют в патогенезе бактериальной пневмонии у детей раннего возраста. Было показано, что инфицирование верхних дыхательных путей вирусом гриппа или RSV увеличивает связывание как H. influenzae (Jiang и др., 1999), так и S. pneumoniae (Hament and others 2004; McCullers and Bartmess 2003) с подкладкой. клетки носоглотки.Это открытие может объяснить, почему рост пневмококковой пневмонии идет параллельно с эпидемиями гриппа и RSV. Исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что вакцинация девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижает заболеваемость вирус-ассоциированной пневмонией, вызывающей госпитализацию, на 31 процент, что свидетельствует о том, что пневмококк играет важную роль в патогенезе вирус-ассоциированной пневмонии (Madhi, Petersen, Мадхи, Васас и др. 2000).

Попадание бактерий из кишечника с распространением через кровоток в легкие также было предложено для патогенеза грамотрицательных организмов (Fiddian-Green and Baker 1991), но такие бактерии являются необычными этиологическими агентами пневмонии у иммунокомпетентных дети.Однако у новорожденных и младенцев грудного возраста грамотрицательная пневмония не редкость (Quiambao готовится к печати).

Вирусы ответственны за от 40 до 50 процентов инфекций у младенцев и детей, госпитализированных по поводу пневмонии в развивающихся странах (Hortal and others 1990; John and others 1991; Tupasi and others 1990). Вирус кори, RSV, вирусы парагриппа, вирус гриппа типа A и аденовирусы являются наиболее важными причинами вирусной пневмонии. Рентгенологически сложно отличить вирусную пневмонию от бактериальной, отчасти потому, что поражения выглядят одинаково, а отчасти потому, что бактериальная суперинфекция возникает при гриппе, кори и инфекциях RSV (Ghafoor и др., 1990).

В развивающихся странах уровень летальности среди детей с вирусной пневмонией колеблется от 1,0 до 7,3 процента (John and others 1991; Stensballe, Devasundaram, and Simoes 2003), с бактериальной пневмонией от 10 до 14 процентов и со смешанной вирусной и вирусной пневмонией. бактериальные инфекции от 16 до 18 процентов (Ghafoor и др., 1990; Shann, 1986).

Бронхиолит

Бронхиолит возникает преимущественно в первый год жизни и с уменьшающейся частотой во второй и третий годы.Клинические признаки включают учащенное дыхание и втягивание нижней грудной стенки, лихорадку в одной трети случаев и хрипы (Cherian и др., 1990). Воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, которая приводит к гиперинфляции легких и коллапсу сегментов легкого. Поскольку признаки и симптомы также характерны для пневмонии, работникам здравоохранения может быть сложно провести различие между бронхиолитом и пневмонией. Две функции, которые могут помочь, — это определение сезонности RSV в данной местности и умение обнаруживать хрипы.RSV являются основной причиной бронхиолита во всем мире и могут вызывать до 70 или 80 процентов LRI в высокий сезон (Simoes 1999; Stensballe, Devasundaram и Simoes 2003). Недавно обнаруженный метапневмовирус человека также вызывает бронхиолит (Van den Hoogen и др., 2001), который неотличим от болезни RSV. Другие вирусы, вызывающие бронхиолит, включают вирус парагриппа 3-го типа и вирусы гриппа.

Грипп

Несмотря на то, что вирусы гриппа обычно вызывают инфекционные заболевания дыхательных путей у взрослых, они все чаще рассматриваются как важная причина инфекционных заболеваний кишечника у детей и, возможно, вторая по значимости причина госпитализации детей с ОРВ после RSV (Neuzil and others 2002) .Хотя грипп считается нечастым в развивающихся странах, его эпидемиология еще требует тщательного изучения. Потенциальное бремя гриппа как причина смерти детей неизвестно. Вирус гриппа типа A может вызывать сезонные вспышки, а тип B может вызывать спорадические инфекции. В последнее время вирус птичьего гриппа стал причиной инфекции, болезней и смерти небольшого числа людей, включая детей, в нескольких азиатских странах. Его потенциал возникновения вспышек среди людей или пандемии неизвестен, но он может иметь разрушительные последствия для развивающихся стран (Peiris and others 2004) и может представлять угрозу для здоровья во всем мире.Новые штаммы вирусов типа A почти наверняка возникнут в результате мутации, как это произошло в случае пандемий в Азии и Гонконге в 1950-х и 1960-х годах.

ВИЧ-инфекция и педиатрические LRIs

Во всем мире 3,2 миллиона детей живут с ВИЧ / СПИДом, 85 процентов из них — в странах Африки к югу от Сахары (ЮНЭЙДС, 2002). В южной части Африки инфекционные заболевания, связанные с ВИЧ, составляют от 30 до 40 процентов случаев госпитализации детей и имеют показатель летальности от 15 до 34 процентов, что намного выше, чем 5-10 процентов для детей, не инфицированных ВИЧ (Bobat and others 1999; Мадхи, Петерсен, Мадхи, Хосал и другие, 2000; Натху и другие, 1993; Цви, Петтифиор и Содерлунд, 1999). Pneumocystis jiroveci и цитомегаловирус являются важными условно-патогенными инфекциями более чем у 50 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев (Jeena, Coovadia, and Chrystal, 1996; Lucas и др., 1996). Грамотрицательные бактерии также важны для более чем 70 процентов ВИЧ-инфицированных детей с недостаточным питанием (Ikeogu, Wolf, and Mathe, 1997). Исследования пациентов подтвердили частую ассоциацию этих бактерий, но добавили S. pneumoniae и S. aureus в качестве важных патогенов (Gilks ​​1993; Goel and others 1999).В первом южноафриканском отчете об общем бремени инвазивной пневмококковой инфекции сообщается о 41,7-кратном увеличении числа ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (Фарли и др., 1994).

Вмешательства

Вмешательства по борьбе с ОРИ можно разделить на четыре основные категории: иммунизация против конкретных патогенов, ранняя диагностика и лечение заболеваний, улучшение питания и более безопасная среда (John 1994). Первые два относятся к сфере компетенции системы здравоохранения, тогда как последние два относятся к сфере общественного здравоохранения и требуют многосекторального участия.

Прививки

Широкое использование вакцин против кори, дифтерии, коклюша, Hib, пневмококка и гриппа может существенно снизить заболеваемость ОРИ у детей в развивающихся странах. Влияние вакцин против кори, дифтерии и коклюша обсуждается в главе 20. Ограниченные данные о гриппе в развивающихся странах не позволяют провести подробный анализ потенциальных преимуществ этой вакцины. Поэтому в этой главе основное внимание уделяется потенциальному воздействию вакцин против Hib и пневмококка на LRI.

Вакцина против Hib

В настоящее время доступны три конъюгированные вакцины против Hib для применения у младенцев и детей младшего возраста. Эффективность вакцины против Hib в предотвращении инвазивных заболеваний (в основном менингита, но также и пневмонии) была хорошо документирована в нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах (Black and others 1992; Booy and others 1994; Eskola and others 1990; Fritzell and Plotkin 1992; Heath 1998; Lagos and others 1996; Santosham and others 1991) и в одном исследовании в Гамбии (Mulholland and others 1997).Все исследования показали защитную эффективность более 90% против лабораторно подтвержденных инвазивных заболеваний, независимо от выбора вакцины. Следовательно, все промышленно развитые страны включают вакцину против Hib в свои национальные программы иммунизации, что приводит к фактической ликвидации инвазивной болезни Hib из-за иммунитета у вакцинированных и эффекта стада у не вакцинированных. Имеющиеся данные из нескольких развивающихся стран показывают аналогичный эффект стада (Адегбола и др., 1999; Венгер и др., 1999).

Первоначальное обещание и последующее общее мнение заключалось в том, что вакцина против Hib предназначена для защиты от менингита, но в развивающихся странах вакцина, вероятно, будет иметь больший эффект в предотвращении LRI. Эффект легко измерить при инвазивных заболеваниях, включая бактериемическую пневмонию. Вакцина, вероятно, оказывает влияние на небактериемическую пневмонию, но этот эффект трудно определить количественно из-за отсутствия адекватного метода установления бактериальной этиологии. В Бангладеш, Бразилии, Чили и Гамбии вакцина против Hib была связана с уменьшением на 20-30 процентов числа госпитализированных с рентгенологически подтвержденной пневмонией (de Andrade and others 2004; Levine and others 1999; Mulholland and others 1997; WHO 2004a ).Однако результаты большого исследования в Ломбоке, Индонезия, не дали окончательных результатов в отношении влияния вакцины против Hib на пневмонию (Gessner and others 2005).

Пневмококковые вакцины

В настоящее время доступны два вида вакцин против пневмококков: 23-валентная полисахаридная вакцина (23-PSV), которая больше подходит для взрослых, чем для детей, и 7-валентная полисахаридная вакцина, конъюгированная с белком (7- PCV). 9-валентная вакцина (9-PCV) прошла клинические испытания в Гамбии и Южной Африке, а 11-валентная вакцина (11-PCV) проходит испытания на Филиппинах.

Исследования эффективности полисахаридной вакцины в профилактике ОРИ или ушных инфекций у детей в промышленно развитых странах показали противоречивые результаты. В то время как некоторые исследования этой вакцины не показывают значительной эффективности (Douglas and Miles 1984; Sloyer, Ploussard and Howie 1981), исследования из Финляндии показывают в целом защитный эффект против серотипов, содержащихся в 14-PSV (Douglas and Miles 1984; Karma and другие 1980; Макела и другие 1980). Эффективность была более выражена у детей старше двух лет, чем у детей младшего возраста.Единственные исследования, оценивающие действие полисахаридной вакцины на детей в развивающихся странах, — это серия из трех испытаний, проведенных в Папуа-Новой Гвинее (Дуглас и Майлз, 1984; Леманн и другие, 1991; Райли и другие, 1981; Райли, Леманн и Альперс, 1991). . Анализ объединенных данных этих испытаний показал снижение смертности от LRI на 59 процентов среди детей до пяти лет на момент вакцинации и на 50 процентов среди детей до двух лет. На основании этих и других исследований исследователи пришли к выводу, что вакцина оказывает влияние на тяжелую пневмонию.Более высокая, чем ожидалось, эффективность в этих испытаниях была приписана большему вкладу более иммуногенных серотипов взрослых в пневмонию в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles 1984; Riley, Lehmann, and Alpers 1991). Из-за низкой иммуногенности антигенов в 23-PSV против преобладающих детских серотипов внимание теперь направлено на более иммуногенные конъюгированные вакцины (Mulholland 1998; Obaro 1998; Temple 1991).

Эффективность 7-PCV и 9-PCV была оценена на предмет эффективности против инвазивного пневмококкового заболевания в четырех испытаниях, которые продемонстрировали эффективность вакцины от 71.От 0 до 97,4 процента (от 58 до 65 процентов для ВИЧ-положительных детей, среди которых заболеваемость пневмококком в 40 раз выше, чем среди ВИЧ-отрицательных детей) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003; O ‘ Брайен и другие 2003).

В США 7-PCV был включен в плановую вакцинацию младенцев и детей в возрасте до двух лет в 2000 году. К 2001 году заболеваемость всеми инвазивными пневмококковыми заболеваниями в этой возрастной группе снизилась на 69 процентов, а заболевания, вызываемые включенными серотипами вакцины и родственных серотипов снизились на 78 процентов (Whitney and others 2003).Подобные сокращения были подтверждены в исследовании в северной Калифорнии (Black and others 2001). Наблюдалось небольшое увеличение частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами пневмококков, не включенных в вакцину, но оно было недостаточно большим, чтобы компенсировать существенное снижение заболеваемости, вызванное вакциной. Исследования также обнаружили значительное снижение инвазивной пневмококковой инфекции в непривитых старших возрастных группах, особенно среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет и в возрасте 65 лет и старше, что позволяет предположить, что вакцинация маленьких детей оказала значительный эффект в обществе.Такое преимущество может иметь место даже там, где распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых высока, а пневмококковая инфекция может быть рецидивирующей и опасной для жизни.

Воздействие вакцины на пневмококковую пневмонию как таковое трудно определить из-за проблем, связанных с установлением бактериальной этиологии пневмонии. В трех исследованиях оценивали влияние вакцины на рентгенологическую пневмонию (независимо от этиологического агента) и показали снижение на 20,5–37,0% случаев пневмонии, подтвержденной рентгенологически (9.0 процентов для ВИЧ-инфицированных) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003).

Несколько полевых испытаний оценили эффективность PCV против ушной инфекции. Несмотря на то, что вакцина привела к значительному сокращению подтвержденного посевом пневмококка отита, чистого снижения ушной инфекции среди вакцинированных детей не наблюдалось, вероятно, из-за увеличения частоты отита, вызванного видами пневмококков, не охваченных вакциной, ЧАС.influenzae и Moraxella catarrhalis (Eskola and others 2001; Kilpi and others 2003). Однако испытание в северной Калифорнии показало, что вакцина обладает защитным действием против частых инфекций уха и снижает потребность в установке тимпаностомической трубки (Fireman and others 2003). Таким образом, вакцина от ушной инфекции может быть полезной в развивающихся странах с высокими показателями хронического отита и кондуктивной тугоухости, и ее следует оценивать с помощью клинических испытаний.

Самым заметным преимуществом вакцины для общественного здравоохранения в развивающихся странах будет очевидное снижение смертности.Хотя первичным результатом исследования в Гамбии изначально была детская смертность, она была изменена на радиологическую пневмонию. Тем не менее, испытание показало снижение смертности на 16 процентов (уровень достоверности 95 процентов, от 3 до 38). Это испытание проводилось в сельской местности на востоке Гамбии, где трудно обеспечить круглосуточную лечебную помощь, включая ведение больных. Это испытание демонстрирует, что иммунизация, проводимая в рамках программ аутрич, принесет значительную пользу для здоровья и экономики таких групп населения.Одно дополнительное исследование, оценивающее влияние 11-PCV на радиологическую пневмонию, продолжается на Филиппинах; результаты ожидаются во второй половине 2005 года.

Ведение пациентов

Упрощение и систематизация ведения пациентов для ранней диагностики и лечения ОРИ позволили значительно снизить смертность в развивающихся странах, где доступ к педиатрам ограничен. В клинических рекомендациях ВОЗ по ведению случаев ОРИ (ВОЗ, 1991 г.) используются два ключевых клинических признака: частота дыхания, , чтобы отличить детей с пневмонией от детей без, и , втягивание нижней грудной клетки, , для выявления тяжелой пневмонии, требующей направления и госпитализации.Детям со слышимым стридором в спокойном и спокойном состоянии или такими опасными признаками тяжелого заболевания, как неспособность есть, также требуется направление. Дети без этих признаков классифицируются как страдающие ОРИ, но не пневмонией. Детей, у которых наблюдается только учащенное дыхание, лечат пневмонию амбулаторно. Детей, которые кашляют более 30 дней, направляют для дальнейшего обследования на туберкулез и другие хронические инфекции.

Диагностика пневмонии на основе учащенного дыхания

Первоначальные рекомендации по выявлению пневмонии на основе учащенного дыхания были разработаны в Папуа-Новой Гвинее в 1970-х годах.В исследовании 200 последовательных педиатрических пациентов и 50 последовательных госпитализаций (Shann, Hart, and Thomas 1984) 72 процента детей со слышимым хрипом в легких имели частоту дыхания 50 или более вдохов в минуту, тогда как только 19 процентов детей без потрескивания дышал с такой стремительной скоростью. Поэтому в первоначальных рекомендациях ВОЗ использовался порог в 50 вдохов в минуту, при достижении которого кашель у ребенка считался пневмонией.

Основное беспокойство вызывает относительно низкая чувствительность этого подхода, который может упустить от 25 до 40 процентов случаев пневмонии.Исследование в Веллоре, Индия, показало, что чувствительность можно улучшить, снизив порог до 40 для детей в возрасте от 1 до 4 лет, сохранив порог в 50 вдохов в минуту для младенцев в возрасте от 2 до 11 месяцев (Cherian and others 1988). Последующие исследования показали, что при использовании этих пороговых значений чувствительность улучшилась с 62 до 79 процентов на Филиппинах и с 65 до 77 процентов в Свазиленде, но в то же время специфичность упала с 92 до 77 процентов на Филиппинах и с 92 до 80 процентов. процентов в Свазиленде (Mulholland и др., 1992).На основе этих и других данных (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989; Колстад и др., 1997; Перкинс и др., 1997; Редд, 1994; Симоес и др., 1997; Вебер и др., 1997) ВОЗ рекомендует ограничить частоту дыхания на 50 вдохов. в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев и 40 вдохов в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет.

Учащенное дыхание, по определению ВОЗ, выявляет около 85 процентов детей с пневмонией, и более 80 процентов детей с потенциально смертельной пневмонией, вероятно, успешно выявляются и лечатся с использованием диагностических критериев ВОЗ.Было показано, что лечение детей с учащенным дыханием антибиотиками снижает смертность (Sazawal and Black 2003). Проблема низкой специфичности критерия учащенного дыхания заключается в том, что от 70 до 80 процентов детей, которые могут не нуждаться в антибиотиках, получат их. Тем не менее, для работников первичной медико-санитарной помощи, для которых важна простота диагностики, учащенное дыхание, несомненно, является наиболее полезным клиническим признаком.

Диагноз пневмонии на основании втягивания грудной стенки

Дети поступают в больницу с тяжелой пневмонией, когда медицинские работники считают, что необходимы кислородные или парентеральные антибиотики (антибиотики, вводимые не перорально), или когда они не уверены в способности матери справиться .Обоснование парентеральных антибиотиков состоит в том, чтобы достичь более высоких уровней антибиотиков и преодолеть опасения по поводу абсорбции пероральных препаратов у больных детей.

В исследовании Папуа-Новой Гвинеи (Shann, Hart, and Thomas 1984) втягивание грудной клетки использовалось в качестве основного показателя тяжести, но исследования, проведенные в разных частях мира, показывают большие различия в темпах втягивания из-за различных определений. Ограничение этого термина втягиванием нижней грудной стенки, определяемым как движение внутрь костных структур грудной стенки с вдохом, предоставило лучший индикатор тяжести пневмонии, который можно научить медработникам.Он более специфичен, чем втяжение межреберных промежутков, которое часто встречается при бронхиолите.

В исследовании, проведенном в Гамбии (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989), когорта из 500 детей от рождения до четырех лет посещалась дома еженедельно в течение одного года. За это время в клинику было направлено 222 эпизода LRI (учащенное дыхание, любое втягивание грудной стенки, расширение носа, свистящее дыхание, стридор или признаки опасности). Втягивание грудной клетки имело место в 62 процентах этих случаев, во многих случаях втягивание межреберья.Если бы всех детей с каким-либо втягиванием грудной клетки госпитализировали, их количество превысило бы количество детских стационаров.

Исследования, проведенные на Филиппинах и в Свазиленде (Mulholland и др., 1992), показали, что втягивание нижней грудной стенки было более специфичным, чем втягивание между ребрами, для диагностики тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. В исследовании Веллора (Cherian and others 1988) втягивание нижней грудной стенки правильно предсказало 79 процентов детей с LRI, которые были госпитализированы педиатром.

Варианты противомикробных препаратов для перорального лечения пневмонии

Выбор противомикробного препарата для лечения основан на хорошо известных данных о том, что большинство бактериальных пневмоний у детей вызывается S. pneumoniae или H. influenzae . Однократная инъекция бензатин-пенициллина, хотя и длится долго, не обеспечивает адекватных уровней пенициллина для уничтожения H. influenzae . У ВОЗ есть технические документы, помогающие оценить соответствующие факторы при выборе противомикробных препаратов первого и второго ряда и сравнения различных противомикробных препаратов с точки зрения их антибактериальной активности, эффективности лечения и токсичности (ВОЗ, 1990).

Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам у S. pneumoniae и H. influenzae вызывает серьезную озабоченность. В некоторых условиях тесты in vitro показывают, что более 50 процентов респираторных изолятов обеих бактерий устойчивы к ко-тримоксазолу, а устойчивость к пенициллину к S. pneumoniae постепенно становится проблемой во всем мире.

При пневмонии, в отличие от менингита, устойчивость возбудителя in vitro не всегда приводит к неэффективности лечения.Сообщения из Испании и Южной Африки предполагают, что пневмонию, вызванную устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , можно успешно лечить с помощью достаточно высоких доз пенициллина. Амоксициллин концентрируется в тканях и макрофагах, и уровни препарата напрямую зависят от пероральных дозировок. Поэтому для успешного лечения ушных инфекций, вызванных устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , в настоящее время используются более высокие дозы, чем в прошлом, — назначаемые дважды в день. Амоксициллин явно лучше пенициллина при таких инфекциях.Ситуация с ко-тримоксазолом менее ясна (Strauss and others 1998), и перед лицом высоких показателей устойчивости к ко-тримоксазолу амоксициллин может быть лучше для детей с тяжелой пневмонией.

Внутримышечные антибиотики для лечения тяжелой пневмонии

Несмотря на то, что хлорамфеникол активен против S. pneumoniae и H. influenzae, его пероральное всасывание у чрезвычайно больных детей нестабильно. Таким образом, рекомендации ВОЗ рекомендуют вводить хлорамфеникол внутримышечно в половине суточной дозы до срочного направления пациентов с тяжелой пневмонией.Дополнительным объяснением является то, что у крайне больных детей может быть сепсис или менингит, которые трудно исключить, и их необходимо немедленно лечить. Хотя внутривенный хлорамфеникол превосходит внутримышечный хлорамфеникол, процедура может отсрочить срочно необходимое лечение и увеличивает его стоимость.

Исследователи поставили под сомнение адекватность и безопасность внутримышечного хлорамфеникола. Хотя ранние исследования показали, что уровни взрослого в крови после внутримышечного введения были значительно ниже, чем после внутривенного введения, внутримышечный путь введения получил широкое признание после клинических отчетов, подтвердивших его эффективность.Местные осложнения при внутримышечном введении сукцината левомицетина возникают редко, в отличие от более ранних внутримышечных препаратов. Хотя беспокойство по поводу апластической анемии после приема хлорамфеникола является обычным явлением, это осложнение крайне редко встречается у маленьких детей. Нет никаких доказательств того, что сукцинат хлорамфеникола внутримышечно вызывает побочные эффекты с большей вероятностью, чем другие формы и пути введения хлорамфеникола.

Диагностика гипоксемии на основе критериев ВОЗ

Стратегии ведения случаев ОРИ и комплексного ведения болезней грудного и детского возраста (ИВБДВ) зависят от точного направления больных детей в больницу и правильного стационарного лечения ИРН с применением кислорода или антибиотиков.Гипоксемия (дефицит кислорода в крови) у детей с LRI является хорошим предиктором смертности, коэффициент летальности в 1,2-4,6 раза выше при гипоксическом LRI, чем при негипоксемическом LRI (Duke, Mgone, and Frank 2001; Onyango and others 1993). ), а кислород снижает смертность. Таким образом, важно как можно раньше выявлять гипоксемию у детей с LRI, чтобы предотвратить смерть. Хотя диагноз острой LRIs очень легко устанавливается путем распознавания тахипноэ, и хотя тяжелая LRI связана с втягиванием грудной стенки, клиническое распознавание гипоксемии более проблематично.Были изучены различные наборы клинических правил для прогнозирования наличия гипоксемии у детей с LRI (Cherian и др., 1988; Onyango и др., 1993; Usen и др., 1999). Хотя некоторые клинические инструменты обладают высокой чувствительностью для выявления гипоксемии, большое количество детей с гипоксемией все же будет пропущено при использовании этих критериев. Пульсоксиметрия — лучший инструмент для быстрого выявления гипоксемии у больных детей. Однако пульсоксиметры дороги и требуют периодических затрат на замену датчиков, по которым они недоступны в большинстве районных или даже специализированных больниц в развивающихся странах.

Руководство по лечению

Текущие рекомендации включают прием ко-тримоксазола два раза в день в течение пяти дней при пневмонии и внутримышечный пенициллин или хлорамфеникол для детей с тяжелой пневмонией. Проблемы повышения устойчивости к ко-тримоксазолу и ненужные направления детей с втягиванием грудной стенки привели к исследованиям, в которых изучаются альтернативы антибиотикам, которые в настоящее время используются при лечении ОРИ. Одно исследование показало, что амоксициллин и котримоксазол одинаково эффективны при нетяжелой пневмонии (Catchup Study Group 2002), хотя амоксициллин стоит в два раза дороже, чем котримоксазол.Что касается продолжительности лечения антибиотиками, исследования в Бангладеш, Индии и Индонезии показывают, что трехдневный пероральный прием котримоксазола или амоксициллина так же эффективен, как пять дней приема любого из этих препаратов у детей с нетяжелой пневмонией (Agarwal and others 2004; Kartasasmita 2003). ). В многоцентровом исследовании пенициллина, вводимого внутримышечно, и перорального амоксициллина у детей с тяжелой пневмонией, Аддо-Йобо и другие (2004) обнаружили схожие показатели излечения. Поскольку пациенты получали кислород при необходимости от гипоксемии и были переведены на другие антибиотики, если лечение не помогло, этот режим не подходит для лечения тяжелой пневмонии в амбулаторных условиях.

ВОЗ рекомендует назначать кислород, при его достаточном количестве, детям с признаками и симптомами тяжелой пневмонии и, если подача ограничена, детям с любым из следующих признаков: неспособность есть и пить, цианоз, частота дыхания выше или равный 70 вдохам в минуту, или серьезное втягивание грудной стенки (ВОЗ, 1993). Кислород следует вводить со скоростью 0,5 литра в минуту для детей младше 2 месяцев и 1 литр в минуту для детей старшего возраста. Поскольку кислород стоит дорого и его не хватает, особенно в отдаленных сельских районах развивающихся стран, ВОЗ рекомендует простые клинические признаки для выявления и лечения гипоксемии.Несмотря на эти рекомендации, исследование 21 учреждения первого уровня и районной больницы в семи развивающихся странах показало, что более 50 процентов госпитализированных детей с LRI неправильно лечились антибиотиками или кислородом (Nolan and others 2001), а в некоторых случаях кислород был недостаточным. в дефиците. Очевидно, что обеспечение кислородом младенцев с гипоксемией спасает жизнь, хотя рандомизированных испытаний, подтверждающих это, не проводилось.

Профилактика и лечение пневмонии у ВИЧ-позитивных детей

Текущие рекомендации группы ВОЗ по ведению пневмонии у ВИЧ-позитивных детей и профилактике Pneumocystis jiroveci следующие (ВОЗ 2003):

• Нетяжелая пневмония в возрасте до 5 лет. Пероральный котримоксазол должен оставаться антибиотиком первой линии, но следует использовать пероральный амоксициллин, если он доступен по цене или если ребенок проходил профилактику котримоксазолом.

• Тяжелая или очень тяжелая пневмония. Нормальные руководящие принципы ВОЗ по ведению больных следует использовать для детей в возрасте до 2 месяцев. Детям от 2 до 11 месяцев рекомендуются инъекционные антибиотики и лечение пневмонии Pneumocystis jiroveci , а также начинается профилактика пневмонии Pneumocystis jiroveci после выздоровления.Для детей в возрасте от 12 до 59 месяцев лечение состоит из инъекционных антибиотиков и терапии пневмонии Pneumocystis jiroveci . Pneumocystis jiroveci Профилактика пневмонии должна проводиться в течение 15 месяцев детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; однако эта рекомендация редко выполнялась.

Рентабельность вмешательств

Пневмония является причиной примерно пятой части из примерно 10,6 миллиона случаев смерти детей в возрасте до пяти лет в год.Там, где первичная медико-санитарная помощь является слабой, сокращение смертности с помощью мер общественного здравоохранения является приоритетной задачей. Как отмечалось ранее, доступные вмешательства — это первичная профилактика путем вакцинации и вторичная профилактика путем раннего выявления и ведения случаев заболевания.

Рентабельность вакцин против Hib обсуждается в главе 20. Мы не пытались анализировать рентабельность пневмококковых вакцин, потому что глобальные и региональные оценки бремени пневмококковой пневмонии в настоящее время разрабатываются и будут доступны только после позже в 2005 году.Кроме того, текущие цены на вакцины относительно стабильны в развитых странах, но ожидается, что цены для стран с низким и средним уровнем доходов будут значительно ниже, если вакцины закупаются на глобальном тендере.

Мы оцениваем стратегии вмешательства по ведению случаев LRIs у детей в возрасте до пяти лет. Медицинские работники, которые внедряют ведение пациентов, диагностируют LRI на основании учащенного дыхания, втягивания нижней грудной стенки или отдельных признаков опасности у детей с респираторными симптомами.Поскольку этот метод не делает различий между пневмонией и бронхиолитом, а также между бактериальной и вирусной пневмонией, мы группируем эти состояния в общую категорию «клиническая пневмония» (Rudan and others 2004). Этот подход предполагает, что большая часть клинической пневмонии имеет бактериальное происхождение и что медицинские работники могут значительно снизить летальность посредством диагностики частоты дыхания и своевременного приема антибиотиков (Sazawal and Black 2003). Мы рассчитали затраты на лечение по регионам Всемирного банка, используя стандартизированные исходные затраты, предоставленные редакторами томов, и затраты, опубликованные в Международном справочнике по индикаторам цен на лекарства (Management Sciences for Health 2005) и другой литературе ().В анализе рассматриваются четыре категории ведения больных, которые различаются тяжестью инфекции и точкой лечения:

Таблица 25.1

Входные данные для ведения случаев пневмонии в странах с низким и средним уровнем доходов.

• нетяжелая пневмония, лечение в больнице

• нетяжелая пневмония, лечение в медицинском учреждении

• тяжелая пневмония, лечение в больнице

• очень тяжелая пневмония, лечение в больнице.

Информация об этих категориях ведения пациентов и их результатах взята из отчета о методологии и предположениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных медицинских вмешательств, направленных на детей (ВОЗ и Здоровье детей-подростков, готовится к печати). Мы предположили, что для каждого пациента, которого лечит местный медицинский работник, в общей сложности должно быть проведено три контрольных визита, а не два раза в день в течение 10 дней, рекомендованных в отчете. Мы также предположили, что все пациенты с тяжелой пневмонией проходят рентгенологическое обследование, а не только 20 процентов, как это предлагается в отчете.Более того, мы приняли пятичасовой рабочий день для общинного медработника, минимальный рабочий день, необходимый для общинных медицинских работников в рамках инициативы «Здоровье и выживание детей» Агентства США по международному развитию (Bhattacharyya and others 2001).

представляет региональные оценки средних затрат на лечение на эпизод для четырех стратегий ведения случая. Поскольку мы считали, что цены на торгуемые товары, такие как лекарства и кислород, постоянны в разных регионах, региональные различия были вызваны различиями в расходах на больницы и медицинских работников.Латинская Америка и Карибский бассейн, Ближний Восток и Северная Африка имели самые высокие затраты на лечение.

Таблица 25.2

Средние затраты на лечение за один эпизод вмешательств по ведению пациентов с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (2001 долл. США).

Мы рассчитали региональные коэффициенты экономической эффективности (ССВ) для модельной численности населения в 1 миллион человек в каждом регионе, следуя стандартизированным руководящим принципам для экономического анализа (подробности см. В главе 15). Входные переменные включали стоимость лечения, подробно описанную в и, региональные показатели заболеваемости LRI, адаптированные из материалов Рудана и других (в печати), региональные показатели смертности и возрастные структуры, предоставленные редакторами томов, а также соотношение городского и сельского населения по регионам (World Банк 2002).Регион Европы и Центральной Азии был исключен из этого анализа из-за отсутствия информации о заболеваемости. В связи с отсутствием информации по регионам, мы предположили, что уровни эффективности вмешательства будут одинаковыми.

Количество лет жизни с поправкой на инвалидность можно предотвратить за счет сокращения продолжительности болезни и снижения смертности с помощью лечения. Мы предположили, что средняя продолжительность болезни составляет 8,5 дней для тех, кто не лечился, и 6,0 дней для тех, кто лечился. Мы использовали снижение летальности на 36,0% за счет лечения (Sazawal and Black 2003) и специфичность диагноза 78.5 процентов для пациентов, которым поставлен диагноз только на основании частоты дыхания. Вес нетрудоспособности одновременно с инфекцией составил 0,28. Мы не рассматривали инвалидность, вызванную хроническими последствиями LRI, потому что неясно, вызывает ли LRI в детстве долгосрочное нарушение функции легких или дети, у которых развивается нарушение функции легких, более склонны к инфекции (von Mutius 2001).

Поскольку один год этих вмешательств дает только одновременные выгоды — поскольку эффективно пролеченные люди не обязательно доживают до ожидаемой продолжительности жизни, учитывая, что они, вероятно, снова заразятся в следующем году, — мы рассчитали рентабельность пятилетнего вмешательства .Этот период времени позволил нам рассмотреть случай, в котором целая когорта новорожденных до четырехлетнего возраста избежала ранней детской смертности от клинической пневмонии из-за вмешательства и получила преимущество, дожившее до ожидаемой продолжительности жизни. Наконец, в этом анализе учитывались только долгосрочные предельные затраты, которые варьируются в зависимости от числа пролеченных лиц, и не учитывались постоянные затраты на запуск программы, где их в настоящее время не существует.

представляет ССВ для конкретных регионов четырех категорий ведения больных, а также ССВ для предоставления всех четырех категорий населению в 1 миллион человек.Во всех странах с низким и средним уровнем доходов лечение нетяжелой клинической пневмонии было более рентабельным на уровне учреждения, чем на уровне общины, и из всех четырех категорий ведения случая лечение очень тяжелой клинической пневмонии на уровне стационара было более эффективным. наименее рентабельный. Лечение нетяжелой клинической пневмонии на уровне учреждения было более рентабельным, чем лечение общинным работником здравоохранения, из-за более низкой стоимости одного посещения медицинского учреждения, чем многократных посещений медицинского работника.CER предоставления всех уровней лечения для всех стран с низким и средним уровнем доходов оценивается в 398 долларов США на год жизни с поправкой на инвалидность.

Таблица 25.3

ССВ вмешательств по ведению пациентов с пневмонией (2001 долл. США / год жизни с поправкой на инвалидность).

Поскольку мы предположили, что показатели эффективности были постоянными, региональные различия в CER для каждой категории ведения случая были обусловлены только вариациями затрат на вмешательство, а относительный рейтинг экономической эффективности для стратегий был одинаковым для всех регионов.Различия в ССВ для оказания всех категорий медицинской помощи также были обусловлены региональным соотношением городского и сельского населения. Мы предположили, что все пациенты в городских районах обращаются за лечением на уровне учреждения или выше, тогда как 80 процентов нетяжелых пациентов в сельской местности получают лечение на уровне сообщества, а остальные обращаются за лечением на уровне учреждения.

Внедрение стратегий борьбы с ОРИ: уроки опыта

Уроки стратегий профилактики и контроля ОРИ, реализованные в рамках национальных программ, включают стратегии вакцинации и ведения больных, описанные ниже.

Vaccine Strategies

Вакцина против Hib была введена в календарь плановой иммунизации младенцев в Северной Америке и Западной Европе в начале 1990-х годов. С созданием Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и Фонда вакцин был достигнут прогресс в их внедрении в развивающихся странах, хотя серьезные препятствия остаются. К 2002 г. только 84 из 193 стран-членов ВОЗ ввели вакцину против Hib. С тех пор пять стран получили одобрение ГАВИ на поддержку внедрения вакцины против Hib в 2004–2005 годах.

Соединенные Штаты добавили 7-PCV в программу иммунизации младенцев в 2000 году. Некоторые другие промышленно развитые страны планируют включить вакцину в свои национальные программы иммунизации в 2005 году, тогда как другие рекомендуют использовать вакцину только в отдельных группах высокого риска. . В некоторых из этих последних стран определение высокого риска является довольно широким и включает значительную долю всех младенцев. В лицензированном в настоящее время 7-PCV отсутствуют определенные серотипы, важные для развивающихся стран, но 9-PCV и 11-PCV охватят почти 80 процентов серотипов, вызывающих серьезные заболевания во всем мире.

Несмотря на успех вакцины против Hib в промышленно развитых странах и общепризнанное значение LRI как причины детской смертности, в результате действия ряда взаимосвязанных факторов внедрение вакцины в развивающихся странах было медленным. Устойчивое использование вакцины находится под угрозой в нескольких странах, которые ввели вакцину. Во-первых, масштабы заболеваний и смертей, вызванных Hib, не признаются в этих странах, отчасти из-за недостаточного использования бактериологической диагностики (в результате нехватки оборудования и ресурсов).Во-вторых, поскольку охват, достигнутый с помощью традиционных расширенных программ иммунизации вакцинами, остается низким во многих странах, добавление дополнительных вакцин не было определено в качестве приоритета. В-третьих, развивающиеся страны не предпринимали усилий по установлению полезности вакцины до тех пор, пока вакцина не была лицензирована и не использовалась регулярно в течение нескольких лет в промышленно развитых странах. Следовательно, вакцинация против Hib воспринималась как средство вмешательства для богатых стран. В результате действия всех этих факторов фактический спрос на вакцину оставался низким даже при наличии поддержки через ГАВИ и Фонд вакцин.

В 2004 году правление ГАВИ поручило целевой группе по Hib изучить, как лучше всего поддержать национальные усилия по принятию основанных на фактических данных решений о внедрении вакцины против Hib. На основе рекомендаций целевой группы правление ГАВИ одобрило создание Инициативы против Hib для поддержки тех стран, которые желают либо продолжить вакцинацию против Hib, либо изучить вопрос о том, должно ли внедрение вакцины против Hib быть приоритетом для их систем здравоохранения. Консорциум, состоящий из Школы общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ, был выбран для руководства этими усилиями.

Стратегии ведения случаев

Метаанализ исследований Сазавала и Блэка (Sazawal and Black, 2003) на уровне сообществ, посвященных стратегии ведения случаев ОРИ, включает 10 исследований, в которых оценивалось ее влияние на смертность, 7 с одновременной контрольной группой. Метаанализ показал снижение смертности от всех причин на 27 процентов среди новорожденных, на 20 процентов среди младенцев и на 24 процента среди детей в возрасте от одного до четырех лет. Смертность от LRI снизилась на 42, 36 и 36 процентов соответственно. Эти данные ясно показывают, что относительно упрощенное, но стандартизованное ведение случаев ОРИ может иметь значительное влияние на смертность не только от пневмонии, но и от других причин у детей от рождения до четырех лет.В настоящее время стратегия ведения пациентов с ОРИ включена в стратегию ИВБДВ, которая в настоящее время применяется более чем в 80 странах (см. Главу 63).

Несмотря на то, что каждый год из-за пневмонии гибнет огромное количество людей, обещания, заложенные в упрощенном ведении больных, не были успешно реализованы во всем мире. Одна из основных причин — недостаточное использование медицинских учреждений в странах или сообществах, в которых многие дети умирают от ОРИ. В Бангладеш, например, 92 процента больных детей не попадают в соответствующие медицинские учреждения (ВОЗ, 2002 г.).В Боливии 62 процента умерших детей не были доставлены к врачу в случае болезни (Aguilar and others 1998). В Гвинее 61 процент умерших больных детей не были доставлены к врачу (Schumacher and others 2002). Исследование Шелленберга и других (2003), проведенное в Танзании, показывает, что дети из более бедных семей реже получают антибиотики от пневмонии, чем дети из более обеспеченных семей, и что только 41 процент больных детей доставляют в медицинские учреждения.Таким образом, исследования неизменно подтверждают, что больные дети, особенно из бедных семей, не посещают медицинские учреждения.

Ряд стран разработали крупномасштабные и устойчивые программы лечения на уровне сообществ:

• В Гамбии действует национальная программа лечения пневмонии на уровне общин (ВОЗ 2004b).
• В районе Сиая в Кении неправительственная организация эффективно предоставляет медицинскими работниками лечение пневмонии и других детских болезней (ВОЗ, 2004b).
• В Гондурасе управление ОРИ было включено в Национальную интегрированную программу общинного ухода за детьми, в соответствии с которой добровольцы из местных сообществ проводят мониторинг роста, проводят санитарное просвещение и лечат пневмонию и диарею в более чем 1800 сообществах (ВОЗ 2004b).

• В Бангладеш Комитет по развитию сельских районов Бангладеш и правительство внедрили программу борьбы с ОРИ, охватывающую 10 районов, с привлечением добровольцев из местных медицинских работников. Каждый работник отвечает за лечение детской пневмонии примерно в 100–120 домашних хозяйствах после трехдневной программы обучения.

• В Непале в 1986–89 гг. Программа лечения ОРИ и диарейных заболеваний на уровне общины была протестирована в двух районах и показала существенное снижение смертности от LRI (Pandey and others 1989, 1991). В результате программа была интегрирована в службы здравоохранения Непала и реализуется в 17 из 75 округов страны женщинами-добровольцами, обученными выявлять и лечить пневмонию.
• В Пакистане в программе Lady Health Worker Program работает около 70 000 женщин, которые работают в общинах, обеспечивая образование и ведение детской пневмонии более чем 30 миллионам человек (ВОЗ 2004b).

Программа исследований и разработок

Программа исследований и разработок, изложенная ниже, суммирует приоритеты, установленные консультативными группами Инициативы по исследованиям вакцин (стратегии вмешательства в отношении вакцин) и Отдела ВОЗ по охране здоровья детей и подростков (случай стратегии управления).

Стратегии вакцинации

Целевая группа ГАВИ по иммунизации против Hib дала ряд рекомендаций, которые различаются в зависимости от страны.Страны, внедрившие вакцину против Hib, должны сосредоточиться на документировании ее эффекта и должны использовать данные для информирования национальных органов власти, партнеров по развитию и других учреждений, занимающихся общественным здравоохранением, для обеспечения постоянной поддержки таких программ вакцинации. Страны, имеющие право на поддержку ГАВИ, которые еще не внедрили вакцины против Hib, часто сталкиваются с ограничениями из-за отсутствия местных данных и недостаточной осведомленности о региональных данных. Они могут решать эти вопросы на субрегиональных встречах, на которых страновые эксперты могут объединять данные и анализировать информацию из других стран.Кроме того, большинству стран необходимо проводить экономический анализ, основанный на стандартизированном инструменте. Наконец, всем странам, которые сталкиваются с высоким бременем Hib-инфекции, необходимо создать лабораторное оборудование, чтобы они могли определять заболеваемость Hib-менингитом в выбранных местах. Страны, в которых бремя болезни остается неясным, могут иметь ограниченные возможности для документирования случаев заболевания Hib с использованием протоколов, основанных на эпиднадзоре за инвазивным менингитом. Им необходимо будет изучить возможности использования альтернативных методов измерения бремени болезней, включая использование исследований вакцины.

Основываясь на опыте внедрения вакцин против Hib и гепатита B, ГАВИ проявил инициативу и в 2003 году на базе Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе основал инициативу по реализации программы ускоренной разработки и внедрения пневмококковых вакцин ( PneumoADIP; см. Http://www.preventpneumonia.org). Целью программы является установление и информирование о ценности пневмококковых вакцин и поддержка их доставки. Установление ценности вакцины требует разработки местных данных о бремени болезни и потенциальном воздействии вакцины на здоровье населения.Эти усилия могут быть достигнуты за счет усиленного эпиднадзора за болезнями и соответствующих клинических испытаний в выбранном количестве ведущих стран. После создания доказательная база будет передана лицам, принимающим решения, и ключевым лидерам общественного мнения, чтобы гарантировать принятие решений на основе данных. После того, как будет установлена ​​рентабельность плановой вакцинации, необходимо будет создать системы доставки, и странам потребуется финансовая поддержка, чтобы вакцины могли быть включены в их программы иммунизации.Эти мероприятия начинаются до выпуска вакцин, предназначенных для использования в развивающихся странах, с тем чтобы информировать о планировании потенциала, доступности продукции и ценообразовании.

Стратегии ведения случаев

В 2003 г. Отдел здоровья детей и подростков ВОЗ созвал совещание для обзора данных и доказательств недавних исследований лечения ОРИ и предложения следующих изменений в руководящие принципы ведения случаев и приоритеты будущих исследований:

• Нетяжелая пневмония:

  • Повышение специфичности клинических диагностических критериев.

  • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии для выявления и лечения неудач лечения с учетом высоких показателей неудач терапии.

  • Проведите повторный анализ данных краткосрочных курсов терапии, чтобы лучше определить факторы, определяющие неэффективность лечения.

  • Провести плацебо-контролируемые испытания среди детей с хрипом и пневмонией в выбранных условиях с высокой распространенностью хрипов, чтобы определить, нуждаются ли такие дети в антибиотиках.

• Тяжелая пневмония: В рандомизированном клиническом исследовании в контролируемой среде Аддо-Йобо и другие (2004) показали, что пероральный амоксициллин так же эффективен, как парентеральный пенициллин или ампициллин; тем не менее, прежде чем его можно будет рекомендовать в целом, необходимо предпринять следующие действия:

  • Проанализировать данные об исключениях из исследования.

  • Определите предикторы, которые могут помочь отличить детей, нуждающихся в госпитализации и у которых впоследствии ухудшается состояние.

  • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии неэффективности лечения тяжелой пневмонии с учетом общих высоких показателей неэффективности терапии.

  • Провести описательные исследования в условиях общественного здравоохранения в нескольких центрах по всему миру, чтобы оценить клинические результаты перорального приема амоксициллина у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев, у которых наблюдается втягивание нижней грудной стенки.

  • Задокументировать эффективность руководящих принципов ВОЗ по лечению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией.

• Смертей от LRI:

  • Чтобы помочь разработать более эффективные меры по снижению смертности от LRI, подробно изучите эпидемиологию смертей от LRI в различных регионах, используя рутинные и передовые лабораторные методы.

• Кислородная терапия:

  • Проведите исследования, чтобы показать эффективность кислорода для лечения тяжелых респираторных инфекций.

  • Соберите базовую информацию о наличии и доставке кислорода, а также его использовании в больницах в странах с низким уровнем дохода.

  • Изучите возможности пульсоксиметрии для оптимизации кислородной терапии в различных клинических условиях.

  • Провести исследования для улучшения специфичности клинических признаков при наложении признаков и симптомов малярии и пневмонии.

  • Изучите быстрые диагностические тесты на малярию, чтобы оценить их эффективность в различении малярии и пневмонии.

  • Изучить влияние широкого применения котримоксазола на устойчивость к сульфадоксин-пириметамину к Plasmodium falciparum .

• Этиология: данные об этиологии пневмонии у детей несколько устарели, и необходимы новые этиологические исследования, в которых используются современные технологии для идентификации патогенов.

Выводы: обещания и ловушки

Фактические данные ясно показывают, что подход ВОЗ к ведению больных и более широкое использование имеющихся вакцин снизят смертность от ОРИ среди детей младшего возраста от половины до двух третей. Само по себе систематическое применение упрощенного ведения больных, стоимость которого достаточно низка, чтобы быть доступным практически для любой развивающейся страны, снизит смертность от ОРИ как минимум на треть.Настоятельно необходимо воплотить эту информацию в жизнь.

Стратегия ведения случая должна применяться и проспективно оцениваться, чтобы возникающие проблемы устойчивости к противомикробным препаратам, снижение эффективности текущего лечения рекомендованными противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенов могли быть обнаружены на ранней стадии и чтобы можно было быстро принять меры по исправлению положения. Если действия медицинских работников на уровне сообществ будут дополнены внедрением стратегии ИВБДВ на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи, то применять и оценивать эту стратегию будет проще.Такая синергия также может помочь в сборе информации, которая поможет в дальнейшей точной настройке клинических признаков, чтобы даже сельские медицинские работники могли лучше отличить бронхиолит и хрипы от бактериальной пневмонии. Критике того, что меры по ведению пациентов могут привести к чрезмерному использованию противомикробных препаратов, следует противодействовать путем документального подтверждения их чрезмерного и неправильного использования врачами и другими медицинскими работниками. Хотя наблюдается возрождение интереса к проведению вмешательств на уровне сообществ, наш анализ показывает, что это может оказаться нерентабельным.Действительно, ведение случаев ОРИ в учреждении первого уровня все еще может быть наиболее рентабельным в сочетании с более эффективными поведенческими вмешательствами, связанными с обращением за медицинской помощью.

Международное медицинское сообщество только начинает осознавать потенциальные преимущества вакцин против Hib и пневмококка. В настоящее время они дороги по сравнению с вакцинами Расширенной программы иммунизации, но цена вакцины Hib может упасть с выходом на рынок большего числа производителей в ближайшие несколько лет. Тем не менее, убедительные доказательства экономической эффективности вакцин необходимы для облегчения принятия национальных решений по внедрению вакцины и ее устойчивому использованию.В странах с низкими доходами одних только положительных соотношений затрат и выгод и экономической эффективности оказывается недостаточно для включения этих вакцин в национальные программы иммунизации.

Ссылки

1. Аддо-Йобо Э., Чисака Н., Хассан М., Хибберд П., Лозано Дж. М., Джина П. и др. Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности. Ланцет. 2004. 364 (9440): 1141–48. [PubMed: 15451221]
2. Адегбола Р.A., Falade A. G., Sam B. E., Aidoo M., Baldeh I., Hazlett D. et al. Этиология пневмонии у недоедающих и хорошо питающихся детей Гамбии. Журнал детских инфекционных болезней. 1994. 13 (11): 975–82. [PubMed: 7845751]
3. Адегбола Р. А., Усен С. О., Вебер М., Ллойд-Эванс Н., Джоб К., Малхолланд К. и др. Haemophilus influenzae Менингит типа B в Гамбии после введения конъюгированной вакцины. Ланцет. 1999; 354 ​​(9184): 1091–92. [PubMed: 10509502]

5. Агилар, А.М., Р. Альварадо, Д. Кордеро, П. Келли, А. Замора и Р. Сальгадо. 1998 г. Обследование смертности в Боливии: окончательный отчет — расследование и определение причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Вена, Вирджиния: Базовая поддержка проекта институционализации выживания детей.

6. Берман С. Средний отит у детей. Медицинский журнал Новой Англии. 1995a; 332 (23): 1560–65. [PubMed: 7739711]
7. ———. 1995b Отит медиа в развивающихся странах, педиатрия 961, часть 1126–31. [PubMed: 7596700]

8. Бхаттачарья, К., П. Винч, К. ЛеБан и М. Тьен. 2001. «Стимулы и сдерживающие факторы общественных работников здравоохранения: как они влияют на мотивацию, удержание и устойчивость». Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project Агентства США по международному развитию, Арлингтон, Вирджиния.

9. Блэк Р. Э., Моррис С. С., Брайс Дж. Где и почему 10 миллионов детей умирают каждый год? Ланцет. 2003. 361 (9376): 2226–34. [PubMed: 12842379]
10. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Льюис Э., Рэй П., Хансен Дж. Р. Группа Центра изучения вакцин Kaiser Permanente Северной Калифорнии. Эффективность, безопасность и иммуногенность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (3): 187–95. [PubMed: 10749457]
11. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Хиатт Р. Безопасность, иммуногенность и эффективность олигосахаридного конъюгата у младенцев Haemophilus influenzae Вакцина типа B в популяции США: возможные последствия для оптимального использования.Журнал инфекционных болезней. 1992; 165 (Приложение 43): S139–43. [PubMed: 1588149]
12. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Хансен Дж., Элвин Л., Лауфер Д., Малиноски Ф. Постлицензионная оценка эффективности семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал детских инфекционных болезней. 2001. 20 (12): 1105–7. [PubMed: 11740313]
13. Бобат Р., Кувадия Х. М., Мудли Д., Коутсудис А. Смертность в когорте детей, рожденных ВИЧ-1 инфицированными женщинами из Дурбана, Южная Африка. Южноафриканский медицинский журнал.1999. 89 (6): 646–48. [PubMed: 10443216]
14. Booy R., Hodgson S., Carpenter L., Mayon-White R. T., Slack M. P., Macfarlane J. A. et al. Эффективность Haemophilus influenzae PRP-T конъюгированной вакцины типа B. Ланцет. 1994. 344 (8919): 362–66. [PubMed: 7
6]
15. Брайс Дж., Боски-Пинто К., Сибуя К., Блэк Р. Э. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. . Оценки ВОЗ причин смерти у детей. Ланцет. 2005; 365: 1147–52. [PubMed: 15794969]
16. Кэмпбелл Х., Армстронг Дж. Р. М., Байасс П. Загрязнение воздуха в помещениях в развивающихся странах и острая респираторная инфекция у детей. Ланцет. 1989; 1 (8645): 1012. [PubMed: 2565480]
17. Кэмпбелл Х., Байасс П., Ламонт А. С., Форги И. М., О’Нил К. П., Ллойд-Эанс Н., Гринвуд Б. М. Оценка клинических критериев для выявления тяжелых острых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Ланцет. 1989; 1 (8633): 297–99. [PubMed: 2563457]
18. Группа изучения догоняющих событий. Клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином дважды в день для лечения пневмонии: рандомизированное контролируемое клиническое испытание в Пакистане.Архив болезней детства. 2002; 86: 113–18. [Бесплатная статья PMC: PMC1761064] [PubMed: 11827905]
19. Cherian T., John T. J., Simoes E. A., Steinhoff M. C., John M. Оценка простых клинических признаков для диагностики острой инфекции нижних дыхательных путей. Ланцет. 1988. 2: 125–28. [PubMed: 2899187]
20. Cherian T., Simoes E. A., Steinhoff M. C., Chitra K., John M., Raghupathy P. et al. Бронхиолит в тропической южной Индии. Американский журнал болезней детей. 1990; 144 (9): 1026–30.[PubMed: 2396617]
21. Каттс Ф. Т., Заман С. М. А., Энвере Г., Джаффар С., Левин О. С., Ококо Дж. Б. и др. Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивного пневмококкового заболевания в Гамбии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2005; 365 (9465): 1139–46. [PubMed: 15794968]
22. де Андраде А. Л., де Андраде Дж. Г., Мартелли К. М., Сильва С. А., де Оливейра Р. М., Коста М. С. и др. Эффективность конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae B при детской пневмонии: исследование случай-контроль в Бразилии.Международный журнал эпидемиологии. 2004. 33 (1): 173–81. [PubMed: 15075166]
23. Денни Ф. У. мл. Клиническое влияние респираторных вирусных инфекций человека. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1995; 152 (4, часть 2): S4–12. [PubMed: 7551411]
24. Dobson M. Концентраторы кислорода обеспечивают экономию средств для развивающихся стран: исследование, основанное на Новой Гвинее. Анестезия. 1991; 146: 217–19. [PubMed: 2014901]
25. Дуглас Р. М., Майлз Х. Б. Вакцинация против Streptococcus pneumoniae в детстве: отсутствие очевидной пользы для маленьких австралийских детей.Журнал инфекционных болезней. 1984. 149 (6): 861–69. [PubMed: 6376653]
26. Duke T, Mgone J., Frank D. Гипоксемия у детей с тяжелой пневмонией в Папуа-Новой Гвинее. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001; 5: 511–19. [PubMed: 11409576]
27. Эскола Дж., Кайхти Х., Такала А. К., Пелтола Х., Роннберг П. Р., Кела Э. и др. Рандомизированное проспективное полевое испытание конъюгированной вакцины для защиты младенцев и детей младшего возраста от инвазивной болезни Haemophilus influenzae типа B.Медицинский журнал Новой Англии. 1990. 323 (20): 1381–87. [PubMed: 2233904]
28. Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinen J., Haapakoski J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. Медицинский журнал Новой Англии. 2001. 344 (6): 403–409. [PubMed: 11172176]
29. Фарли Дж., Кинг Дж. К., Наир П., Хайнс С. Э., Трессьер Р. Л., Винк П. Э. Инвазивное пневмококковое заболевание среди инфицированных и неинфицированных детей матерей с инфекцией вируса иммунодефицита человека.Журнал педиатрии. 1994; 124: 853–58. [PubMed: 8201466]
30. Фиддиан-Грин Р. Г., Бейкер С. Нозокомиальная пневмония у критически больных: продукт аспирации или перемещения? Реанимационная медицина. 1991; 19: 763–69. [PubMed: 2055052]
31. Файерман Б., Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Ли Дж., Льюис Э., Рэй П. Воздействие пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Журнал детских инфекционных болезней. 2003. 22 (1): 10–16. [PubMed: 12544402]
32. Фритцелл Б., Плоткин С. Эффективность и безопасность вакцины, конъюгированной с капсульным полисахаридом столбняка и белком столбняка, Haemophilus influenzae.Журнал педиатрии. 1992. 121 (3): 355–62. [PubMed: 1517908]
33. Гесснер Б. Д., Сутанто А., Линехан М., Джелантик И. Г., Флетчер Т., Герудуг И. К. и др. Заболеваемость гемофильной пневмонией и менингитом, предотвращаемым вакцинацией, Haemophilus Influenzae у индонезийских детей: рандомизированное исследование вакцины Hamlet. Ланцет. 2005; 365 (9453): 43–52. [PubMed: 15643700]
34. Гафур А., Номани Н. К., Исхак З., Заиди С. З., Анвар Ф., Берни М. И. и др. Диагностика острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Равалпинди и Исламабаде, Пакистан.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S907–14. [PubMed: 2270413]
35. Гилкс К. Ф. Пневмококковая болезнь и ВИЧ-инфекция. Анналы внутренней медицины. 1993; 118: 393–94. [PubMed: 8430986]
36. Гоэль А., Бэмфорд Л., Хансло Д., Хасси Г. Первичная стафилококковая пневмония у детей раннего возраста: обзор 100 случаев. Журнал тропической педиатрии. 1999. 45 (4): 233–36. [PubMed: 10467836]
37. Хемент Дж. М., Аэртс П. К., Флир А., Ван Дейк Х., Хармсен Т., Кимпен Дж. Л., Вольфс Т.F. Повышенная адгезия Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам человека, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Педиатрические исследования. 2004; 55 (6): 972–78. [PubMed: 15103015]
38. Heath P. T. Haemophilus influenzae Конъюгированные вакцины типа B: обзор данных об эффективности. Журнал детских инфекционных болезней. 1998. 17 (9 доп.): S117–22. [PubMed: 9781743]
39. Hortal M., Mogdasy C., Russi J. C., Deleon C., Suarez A. Микробные агенты, ассоциированные с пневмонией у детей из Уругвая.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S915–22. [PubMed: 2270414]
40. Икеогу М. О., Вольф Б., Мате С. Легочные проявления у ВИЧ-серопозитивных и недоедающих детей в Зимбабве. Архив болезней детства. 1997. 76: 124–28. [Бесплатная статья PMC: PMC1717076] [PubMed:
41. 01]
42. Джина П. М., Кувадия Х. М., Кристал В. Pneumocystis carinii и cytomegalo Вирусные инфекции у тяжелобольных ВИЧ-инфицированных африканских младенцев. Анналы тропической педиатрии.1996; 16: 361–68. [PubMed: 8985536]
43. Цзян З., Нагата Н., Молина Э., Бакалетц Л. О., Хокинс Х., Патель Дж. А. Усиленное прикрепление нетипируемого Haemophilus influenzae , инфицированного респираторно-синцитиальным вирусом, к респираторным эпителиальным клеткам, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Инфекция и иммунитет. 1999; 67: 187–92. [Бесплатная статья PMC: PMC96295] [PubMed: 9864214]

44. Джон Т. Дж. 1994. «Кто определяет национальную политику здравоохранения?» In Вакцинация и здоровье в мире: четвертый ежегодный форум общественного здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины , изд.Каттс Ф. Т., Смит П. Г., 205–11. Чичестер, Великобритания: Джон Вили.

45. Джон Т. Дж., Чериан Т., Стейнхофф М. К., Симоэс Э. А., Джон М. Этиология острых респираторных инфекций у детей в тропиках на юге Индии. Обзоры инфекционных болезней. 1991; 13 (Приложение 6): S463–69. [PubMed: 1862277]
46. Камат К. Р., Фельдман Р. А., Рао П. С., Уэбб Дж. К. Инфекция и болезнь в группе южноиндийских семей. Американский журнал эпидемиологии. 1969; 89: 375–83. [PubMed: 5778926]
47. Карма П., Луотонен Дж., Тимонен М., Понтинен С., Пукандер Дж., Херва Э. и др. Эффективность пневмококковой вакцины против рецидивирующего среднего отита: предварительные результаты полевых испытаний в Финляндии. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology Suppl. 1980. 89 (3, часть 2): 357–62. [PubMed: 6778346]

48. Картасасмита, С. 2003. «Пероральный котримоксазол три или пять дней при нетяжелой пневмонии». Документ, представленный на Консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения по обзору текущих исследований и лечению острых респираторных инфекций, Женева, 29 сентября — 1 октября.

49. Килпи Т., Ахман Х., Йокинен Дж., Ланкинен К. С., Палму А., Саволайнен Х. и др. Защитная эффективность второй пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмококкового острого среднего отита у младенцев и детей: рандомизированное контролируемое испытание семивалентной конъюгированной вакцины комплексного пневмококкового полисахарида и менингококкового белка наружной мембраны с белком у 1666 детей. Клинические инфекционные болезни. 2003. 37 (9): 1155–64. [PubMed: 14557958]
50. Клугман К. П., Мадхи С. А., Хюбнер Р.E., Kohberger R., Mbelle N., Pierce N. et al. Испытание пневмококковой конъюгированной вакцины 9-Valent у детей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 349 (14): 1341–48. [PubMed: 14523142]
51. Колстад П. Р., Бернем Г., Калтер Х. Д., Кения-Мугиша Н., Блэк Р. Э. Комплексное ведение детских болезней в Западной Уганде. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 77–85. [Бесплатная статья PMC: PMC2486998] [PubMed: 9529720]
52. Lagos R., Хорвиц И., Торо Дж., Сан Мартин О., Абрего П., Бустаманте С. и др. Крупномасштабная, постлицензионная, избирательная вакцинация чилийских младенцев конъюгированной вакциной PRP-T: практичность и эффективность в предотвращении инвазивных инфекций Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных болезней. 1996; 15: 216–22. [PubMed: 8852909]
53. Леманн Д., Маршалл Т. Ф., Райли И. Д., Альперс М. П. Влияние пневмококковой вакцины на заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей у детей Папуа-Новой Гвинеи.Анналы тропической педиатрии. 1991. 11 (3): 247–57. [PubMed: 1719924]
54. Левин О. С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А. М., Абрего П. и др. Определение бремени пневмонии у детей, которую можно предотвратить с помощью вакцинации против Haemophilus influenzae Тип B. Журнал детских инфекционных болезней. 1999. 18 (12): 1060–64. [PubMed: 10608624]
55. Лукас С. Б., Пикок С. С., Хунноу А., Браттегаард К., Коффи К., Хонде М. и др. Заболевание детей, инфицированных ВИЧ в Абиджане, Кот-д’Ивуар.Британский медицинский журнал. 1996; 312: 335–38. [Бесплатная статья PMC: PMC2350283] [PubMed: 8611829]
57. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Хосал М., Клугман К.П. Повышенное бремя болезней и устойчивость бактерий к антибиотикам, вызывающая тяжелые инфекции нижних дыхательных путей, приобретенные в сообществе Дети, инфицированные вирусом иммунодефицита человека 1. Клинические инфекционные болезни. 2000. 31: 170–76. [PubMed: 10
58. 7]
59. Мадхи С. А., Петерсен К., Мадхи А., Васас А., Клугман К. П.Влияние вируса иммунодефицита человека типа 1 на спектр заболеваний Streptococcus pneumoniae у детей Южной Африки. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (12): 1141–47. [PubMed: 11144373]
60. Макела П. Х., Сибаков М., Херва Э., Хенрихсен Дж., Луотонен Дж., Тимонен М. и др. Пневмококковая вакцина и средний отит. Ланцет. 1980; 2 (8194): 547–51. [PubMed: 6106735]

61. Управленческие науки для здравоохранения. 2005. Международный справочник по индикаторам цен на лекарства .Кембридж, Массачусетс: Управленческие науки для здоровья.

62. МакКуллерс Дж. А., Бартмесс К. С. Роль нейраминидазы в летальном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae . Журнал инфекционных болезней. 2003. 187: 1000–9. [PubMed: 12660947]
63. Монто А. С., Ульман Б. М. Острое респираторное заболевание в американском сообществе: исследование Текумсе. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1974. 227 (2): 164–69. [PubMed: 4357298]
64. Малхолланд К., Усен С., Адегбола Р., Вебер Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998. 352 (9127): 575–76. [PubMed: 9716087]
65. Малхолланд Э. К., Симоэс Э. А., Касталес М. О., МакГрат Э. Дж., Маналак Э. М., Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Журнал детских инфекционных болезней. 1992; 11: 77–81. [PubMed: 1741202]
66. Малхолланд К., Хилтон С., Адегбола Р., Усен С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Рандомизированное исследование Haemophilus influenzae вакцины конъюгированной против столбняка с белком типа B для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет. 1997. 349 (9060): 1191–97. [PubMed:
67. 39]
68. Натху К. Дж., Нкрума Ф. К., Ндлову Д., Нхембе Д., Пири Дж., Ково Х. Острая инфекция нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Зимбабве. Анналы тропической педиатрии. 1993; 13: 253–61. [PubMed: 7505550]
69. Нойзил К. М., Чжу Ю., Гриффин М. Р., Эдвардс К. М., Томпсон Дж. М., Толлефсон С. Дж., Райт П. Ф. Бремя межпандемического гриппа у детей младше 5 лет: 25-летнее перспективное исследование. Журнал инфекционных болезней.2002; 185: 147–52. [PubMed: 11807687]
70. Nolan T., Angos P., Cunha A. J., Muhe L., Qazi S., Simoes E. A. et al. Качество стационарной помощи тяжелобольным детям в менее развитых странах. Ланцет. 2001. 357 (9250): 106–10. [PubMed: 11197397]
71. Обаро С., Лич А., Макадам К. В. Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998; 352 (9127): 575. [PubMed: 9716086]
72. О’Брайен К. Л., Моултон Л. Х., Рид Р., Уэзерхольц Р., Оски Дж., Браун Л. и др. Эффективность и безопасность семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины у детей американских индейцев: групповое рандомизированное исследование.Ланцет. 2003. 362 (9381): 355–61. [PubMed: 12
8]
73. Оньянго Ф. Э., Стейнхофф М. С., Вафула Э. М., Вариуа С., Мусиа Дж., Китони Дж. Гипоксемия у маленьких кенийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей. Британский медицинский журнал. 1993. 306 (6878): 612–15. [Бесплатная статья PMC: PMC1676956] [PubMed: 8369033]
74. Пандей М. Р., Даулер Н. М., Старбак Э. С., Хьюстон Р. М., Макферсон К. Снижение общей смертности детей в возрасте до пяти лет в Западном Непале с помощью противомикробного лечения пневмонии на уровне местных сообществ.Ланцет. 1991. 338 (8773): 993–97. [PubMed: 1681351]
75. Пандей М. Р., Шарма П. Р., Губхаджу Б. Б., Шакья Г. М., Неупане Р. П., Гаутам А. и др. Воздействие пилотной программы борьбы с острыми респираторными инфекциями (ОРИ) в сельской местности Горного региона Непала. Анналы тропической педиатрии. 1989. 9 (4): 212–20. [PubMed: 2482002]
76. Педерсон Дж., Найроп М. Анестезиологическое оборудование для развивающихся стран. Британский журнал анестезии. 1991; 66: 264–70. [PubMed: 1817634]
77. Пейрис Дж.S., Yu W. C., Leung C. W., Cheung C. Y., Ng W. F., Nicholls J. M. et al. Повторное появление заболевания подтипа H5N1 гриппа человека со смертельным исходом. Ланцет. 2004; 363 (9409): 617–19. [Бесплатная статья PMC: PMC7112424] [PubMed: 14987888]
78. Перкинс Б. А., Цукер Дж. Р., Отинео Дж., Джафари Х. С., Пакстон Л., Редд С. С. и др. Оценка алгоритма интегрированного ведения детских болезней в районе Кении с высоким уровнем передачи малярии. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 33–42.[Бесплатная статья PMC: PMC2487004] [PubMed: 9529716]

79. Киамбао, Б. П., Э. А. Симоес, Э. Абучехо-Ладесма, Л. С. Гозум, С. П. Луписан, Л. Т. Сомбреро и П. Дж. Рууту (Консорциум ARIVAC). Скоро. «Серьезные детские инфекции, приобретенные в сообществе, в сельских районах Азии (остров Бохол, Филиппины)». Журнал детских инфекционных болезней .

80. Редд С. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций в Лесото. Политика и управление здравоохранением. 1994; 5: 255–60.

81. Райли И. Д., Эверингем Ф. А., Смит Д. Э., Дуглас Р. М. Иммунизация поливалентной пневмококковой вакциной: влияние респираторной смертности у детей, живущих в Высокогорье Новой Гвинеи. Архив болезней детства. 1981. 56 (5): 354–57. [Бесплатная статья PMC: PMC1627425] [PubMed: 7020609]
82. Райли И. Д., Леманн Д., Альперс М. П. Испытания пневмококковой вакцины в Папуа-Новой Гвинее: взаимосвязь между эпидемиологией пневмококковой инфекции и эффективностью вакцины. Обзоры инфекционных болезней.1991; 13 (Приложение 6): S535–41. [PubMed: 1862283]
83. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто К., Кэмпбелл Х. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. Глобальная оценка заболеваемости клинической пневмонией среди детей в возрасте до пяти лет. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004. 82 (12): 895–903. [Бесплатная статья PMC: PMC2623105] [PubMed: 15654403]

84. Рудан и другие. Скоро.

85. Santosham M., Wolff M., Reid R., Hohenboken M., Bateman M., Goepp J.и другие. Эффективность конъюгированной вакцины, состоящей из Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis Внешнемембранного белкового комплекса, у младенцев навахо. Медицинский журнал Новой Англии. 1991. 324 (25): 1767–72. [PubMed: 1

    6]

86. Сазавал С., Блэк Р. Э. Группа исследований по ведению больных с пневмонией: влияние ведения больных с пневмонией на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста — метаанализ исследований на уровне сообществ. Ланцетные инфекционные болезни.2003; 3: 547–56. [PubMed: 12954560]
87. Schellenberg J. A., Victora C.G., Mushi A., de Savigny D., Schellenberg D., Mshinda H. et al. Неравенство среди очень бедных: здравоохранение для детей в сельских районах Южной Танзании. Ланцет. 2003. 361 (9357): 561–66. [PubMed: 12598141]
88. Шнайдер Г. Обеспечение кислородом в сельских районах Африки: личный опыт. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001. 5 (6): 524–26. [PubMed: 11409578]

89. Шумахер, Р., Э. Сведберг, М.О. Диалло, Д. Р. Кейта, Х. Кальтер, О. Паша. 2002. Исследование смертности в Гвинее: исследование причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Арлингтон, Вирджиния: Спасите детей и базовая поддержка для институционализации проекта выживания детей.

90. Шэнн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Детская инфекционная болезнь. 1986. 5 (2): 247–52. [PubMed: 3952013]
91. Шенн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д., Пейн Р. Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея.Ланцет. 1984; 2 (8402): 537–41. [PubMed: 6147602]
92. Шенн Ф., Харт К., Томас Д. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии выбора пациентов для антибактериальной терапии и госпитализации. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1984; 62: 749–51. [Бесплатная статья PMC: PMC2536213] [PubMed: 6334573]
93. Simoes E. A. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Ланцет. 1999; 354 ​​(9181): 847–52. [PubMed: 10485741]
94. Симоэс Э. А., Деста Т., Тессема Т., Gerbresellassie T., Dagnew M., Gove S. Эффективность медицинских работников после обучения комплексному ведению детских болезней в Гондаре, Эфиопия. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 43–53. [Бесплатная статья PMC: PMC2487005] [PubMed: 9529717]
95. Слойер Дж. Л. Дж., Плуссард Дж. Х., Хоуи В. М. Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины в предотвращении острого среднего отита у младенцев в Хантсвилле, Алабама. Обзоры инфекционных болезней. 1981; 3 (Прил.): S119–23. [PubMed: 7280444]
96. Стенсбаль Л.Г., Девасундарам Дж. К., Симоэс Э. А. Эпидемии респираторно-синцитиального вируса: взлеты и падения сезонного вируса. Журнал детских инфекционных болезней. 2003; 22 (2 доп.): S21–32. [PubMed: 12671449]
97. Штраус В. Л., Кази С. А., Кунди З., Номани Н. К., Шварц Б. Группа по изучению ко-тримоксазола. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии у детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1998. 352: 270–74. [PubMed: 96]
98. Темпл К., Гринвуд Б., Инскип Х., Холл А., Коскела М., Лейнонен М. Ответ антител на пневмококковую капсульную полисахаридную вакцину у африканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1991. 10 (5): 386–90. [PubMed: 2067888]
99. Тупаси Т. Э., Лусеро М. Г., Магдангал Д. М., Мангубат Н. В., Сунико М. Э., Торрес К. У. и др. Этиология острой инфекции нижних дыхательных путей у детей из Алабанга, Метро Манила. Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S929–39. [PubMed: 2270415]

100. ЮНЭЙДС (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу).2002. Обновление эпидемии СПИДа . Женева: ЮНЭЙДС.

101. Усен С., Вебер М., Малхолланд К., Джаффар С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Клинические предикторы гипоксемии у детей Гамбии с острой инфекцией нижних дыхательных путей: проспективное когортное исследование. Британский медицинский журнал. 1999. 318 (7176): 86–91. [Бесплатная статья PMC: PMC27680] [PubMed: 9880280]
102. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier RA, Osterhaus AD Недавно обнаруженный человеческий пневмовирус, выделенный у детей раннего возраста при заболевании дыхательных путей.Природная медицина. 2001; 7: 719–24. [Бесплатная статья PMC: PMC7095854] [PubMed: 11385510]
104. Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка легочной пункции: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Клинические инфекционные болезни. 2001. 32 (5): 715–26. [PubMed: 11229839]
106. Вебер М. В., Малхолланд Э. К., Джаффар С., Трёдссон Х., Гоув С., Гринвуд Б. М. Оценка алгоритма комплексного ведения детских болезней в районе с сезонной малярией в Гамбии.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 25–32. [Бесплатная статья PMC: PMC2486992] [PubMed: 9529715]
107. Венгер Дж. Д., ДиФабио Дж., Ландаверде Дж. М., Левин О.С., Гаафар Т. Внедрение конъюгированных вакцин против Hib-инфекции в непромышленных странах: опыт в четырех странах, «недавно принявших участие» . Вакцина. 1999. 18 (78): 736–42. [PubMed: 10547434]

108. Венгер, Дж. Д., и М. М. Левин, ред. 1997. Эпидемиологическое влияние конъюгированной вакцины на инвазивное заболевание, вызываемое гемофильной палочкой Haemophilus influenzae Тип B .Нью-Йорк: Марсель Деккер.

109. Уитни К. Г., Фарли М. М., Хадлер Дж., Харрисон Л. Х., Беннет Н. М., Линфилд Р. и др. Снижение инвазивного пневмококкового заболевания после введения протеин-полисахаридной конъюгированной вакцины. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 348 (18): 1737–46. [PubMed: 12724479]

110. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). 1990. «Антибиотики в лечении острых респираторных инфекций у детей раннего возраста». Неопубликованный документ WHO / ARI / 90.10, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей, бывшего Отдела борьбы с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

111. ———. 1991. «Ведение маленького ребенка с острой респираторной инфекцией. Модуль обучения навыкам супервизии». Неопубликованный документ, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей ВОЗ, бывшем Отделении по борьбе с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

113. ———. 2002. Многострановая оценка эффективности, затрат и воздействия ИВБДВ (MCE): отчет о ходе работы, май 2001 г. — апрель 2002 г. .WHO / FCH / CAH / 02.16. Женева: Отдел здоровья и развития детей и подростков, ВОЗ.

114. ———. 2003 г. Консультативное совещание по ведению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией, 30–31 января 2003 г., Хараре, Зимбабве . WHO / FCH / CAH / 03.4. Женева: ВОЗ.

115. ———. 2004a Группа по обзору Haemophilus influenzae Бремя болезни типа B (Hib) в Бангладеш, Индонезия и других азиатских странах, Бангкок, 28–29 января 2004 г. Еженедельный эпидемиологический отчет 79 (18): 173–75.[PubMed: 15168565]

116. ———. 2004b. «Совместное заявление ВОЗ / ЮНИСЕФ: ведение пневмонии в общественных местах». WHO / FCH / CAG / 04.06. ВОЗ, Женева.

117. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и здоровье детей и подростков. Скоро. Отчет о методологии и предположениях, использованных для оценки затрат на расширение отдельных мероприятий по охране здоровья детей до 95% с целью снижения смертности детей в возрасте до пяти лет . Женева: ВОЗ.

118. Уильямс Б. Г., Гоус Э., Боски-Пинто К., Брайс Дж., Дай С. Оценки глобального распределения детской смертности от острых респираторных инфекций. Ланцетные инфекционные болезни. 2002; 2: 25–32. [PubMed: 118^]

119. Всемирный банк. 2002. Показатели мирового развития . CD-ROM. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк.

120. Цви К. Дж., Петтифиор Дж. М., Содерлунд Н. Педиатрическая больница при городской региональной больнице Южной Африки: влияние ВИЧ, 1992–1997. Анналы тропической педиатрии. 1999; 19: 135–42. [PubMed: 106
     ]

Лечение и когда обращаться к врачу

Простуда — это респираторная инфекция, вызываемая вирусом (микробом).Риновирусы — самая частая причина.

Вирусы распространяются при вдыхании капель воздуха инфицированного человека, который кашляет, чихает или даже смеется на расстоянии менее 6 футов от вашего ребенка. Вирус также может распространяться при прикосновении к чему-то, что инфицированный человек чихал, кашлял или пускал слюни.

Простуда поражает нос и горло. Симптомы обычно начинаются медленно и включают:

На выздоровление вашему ребенку может потребоваться от 3 до 14 дней. Обычно ваш ребенок может делать все свои обычные дела.

Лечение

• Поскольку простуда — это вирус, антибиотики не помогут.
• Попросите ребенка пить много жидкости, например воды, куриного бульона или мороженого (Рис. 1). Часто давайте небольшое количество жидкости. Ограничьте употребление фруктовых соков, чтобы у вашего ребенка не развился понос.
• Не заставляйте ребенка есть. Они будут есть, когда голодны.
• Ваш ребенок должен много отдыхать.
• При заложенном носу:
  • Используйте назальный спрей и шприц с грушей, чтобы уменьшить заложенность носа перед едой или сном.
  • Вы можете добавить влагу в воздух с помощью испарителя или увлажнителя прохладного тумана. Не кладите лекарство в испаритель. Меняйте в нем воду каждый день и очищайте между использованием.
  • Если у вас нет испарителя или увлажнителя, включите горячую воду в душе на 10–15 минут (Рисунок 2). Держите дверь закрытой и оставайтесь с ребенком, пока он дышит влажным воздухом. Будьте осторожны, держите их подальше от горячей воды.
• Чтобы предотвратить или лечить раздражение кожи вокруг носа и на губах, нанесите вазелин (вазелин ^® ) или крем без запаха, например Eucerin ^® , Cetaphil ^® или Aquaphor ^® .
• При боли в горле:
  • Выпейте травяной чай или теплую воду с лимоном, смешанную с 1-2 чайными ложками меда. Мед тоже помогает от кашля. Давать мед детям младше 1 года небезопасно.
  • Иногда успокаивает глоток ледяных напитков.
  • Дети старшего возраста могут сосать леденцы от кашля или леденцы или полоскать горло теплой соленой водой (от до ½ чайной ложки поваренной соли, растворенной в 8 унциях теплой воды).
• При боли в горле, болях и болях или для снижения температуры вы можете дать:
  • ибупрофен (детский или младенческий мотрин ^® , Адвил ^® ) детям старше 6 месяцев
  • ацетаминофен (детский или детский тайленол ^® ) детям старше 2 месяцев.
• Не давайте детям аспирин или продукты, содержащие аспирин (Изображение 3).
• Избегайте безрецептурных лекарств от простуды и кашля. Они не эффективны и не рекомендуются. Их нельзя давать детям младше 4 лет.
• Для детей в возрасте от 4 до 6 лет узнайте у лечащего врача, какие безрецептурные препараты безопасны. Не давайте ОТК без предварительного согласия.
• Никогда не давайте ребенку лекарства для взрослых.

Защита вашего ребенка и других людей

• Хорошее мытье рук ОЧЕНЬ важно! Часто мойте руки и руки ребенка водой с мылом. Стирайте в течение 15–20 секунд или времени, которое требуется, чтобы спеть песню «С Днем Рождения». Если мыло и вода недоступны, можно использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе, содержащее не менее 60% спирта. Разотрите руки до высыхания.
• Научите ребенка по возможности не прикасаться к глазам, носу и рту.
• Научите ребенка прикрывать нос и рот салфеткой при кашле или чихании или кашлять в рукав рубашки. После этого вымыть руки (Рисунок 4) .
• Держите поблизости мусорное ведро или бумажный пакет, прикрепленный к кровати или кушетке, чтобы выбрасывать использованные салфетки.
• Вымойте стаканы, ножи, вилки или ложки больного ребенка горячей мыльной водой. Не позволяйте другим членам семьи использовать их.
• Другим детям не следует играть или спать в одной постели с вашим больным ребенком на ранней стадии простуды.

Лихорадка

У детей, больных простудой, часто нет температуры. Если у вашего ребенка температура ниже 100,4 ° F, его не нужно лечить, если у него нет других симптомов. Лихорадка — это способ организма бороться с инфекцией.

• Проверьте температуру вашего ребенка с помощью цифрового термометра. Никогда не используйте ртутный термометр. Тщательно мойте термометр после каждого использования.
  • У младенцев в возрасте до 3 месяцев используйте только ректальный (в нижнюю часть тела ребенка) термометр.
  • Для младенцев в возрасте 4 месяцев и старше измеряйте ректальную, ушную или подмышечную (подмышечную) температуру.
  • Когда вашему ребенку исполнится 4 года, температура во рту (во рту) в порядке.
• Лихорадка — это:
  • Для детей в возрасте 3 месяцев и младше: температура 100,4º F (38º C) или выше.
  • Старше 3 месяцев, температура выше 102 ° F (38,9 ° C) или ваш ребенок выглядит очень больным.

Когда звонить поставщику медицинских услуг

Позвоните поставщику медицинских услуг, если у вашего ребенка есть какие-либо из этих симптомов:

• Кашель резкий, пронзительный или с лающим звуком
• Лихорадка не спадает и не проходит после лечения
• Болезнь длится более 10 дней или ухудшается после улучшения
• Жалуется на боль в ушах, тянет за уши или мотает головой из стороны в сторону
• Имеет трудности с глотанием или отказывается принимать жидкости в течение 4 часов и более
• Играть не хочется или ведет себя неправильно

Позвоните 911, если ваш ребенок:

• Проблемы с дыханием
• Задыхается, хрипит или хрипит
• Цвет кожи меняется на серовато-синий или очень бледный

Инфекции верхних дыхательных путей (простуда) (PDF)

HH-I-30 Редакция 2020 г. | Copyright 2009, Национальная детская больница

Рекомендации по амбулаторному лечению детей | Использование антибиотиков

Острый синусит 1, 2	Синусит может быть вызван вирусами или бактериями, и антибиотики не гарантируют помощь, даже если возбудитель является бактериальным.	Галитоз, утомляемость, головная боль, снижение аппетита, но большинство результатов физикального обследования неспецифичны и не позволяют отличить бактериальную причину от вирусной. Бактериальный диагноз может быть установлен на основании наличия одного из следующих критериев: Стойкие симптомы без улучшения: выделения из носа или дневной кашель> 10 дней. Симптомы ухудшения: обострение или новое начало лихорадки, дневной кашель или выделения из носа после первоначального улучшения вирусного URI. Тяжелые симптомы: лихорадка ≥39 ° C, гнойные выделения из носа не менее 3 дней подряд. Визуализирующие обследования больше не рекомендуются для неосложненных случаев.	Если установлена ​​бактериальная инфекция: Детям с острым бактериальным синуситом со стойкими симптомами может быть предложено настороженное ожидание до 3 дней. Антибактериальную терапию следует назначать детям с острым бактериальным синуситом при тяжелом или обостряющемся течении болезни. Амоксициллин или амоксициллин / клавуланат остаются терапией первой линии. Рекомендации по лечению детей с гиперчувствительностью I типа в анамнезе к пенициллину различаются. 1, 2 У детей, у которых рвота или которые не переносят пероральные препараты, можно использовать однократную дозу цефтриаксона, а затем можно переключить на пероральные антибиотики при улучшении состояния. 1 Для получения дополнительных рекомендаций по альтернативным схемам приема антибиотиков обратитесь к руководствам Американской педиатрической академии 1 или Общества инфекционных болезней Америки 2 .
Острый средний отит (АОМ) 3-5	АОМ — самая распространенная детская инфекция, при которой назначают антибиотики. От 4 до 10% детей с АОМ, получавших антибиотики, испытывают побочные эффекты. 4	Для окончательного диагноза требуется либо Умеренное или сильное выпячивание барабанной перепонки (TM) или новое начало отореи, не вызванное наружным отитом. Легкое выпячивание ПМ И недавнее (<48 часов) начало оталгии (удерживание, дергание, трение уха у невербального ребенка) или интенсивная эритема ПМ. АОМ не следует диагностировать у детей без выпота в среднем ухе (на основании пневматической отоскопии и / или тимпанометрии).	Легкие случаи с односторонними симптомами у детей в возрасте 6–23 месяцев или односторонними или двусторонними симптомами у детей старше 2 лет могут быть подходящими для бдительного ожидания, основанного на совместном принятии решений. Амоксициллин остается терапией первой линии для детей, которые не получали амоксициллин в течение последних 30 дней. Амоксициллин / клавуланат рекомендуется, если амоксициллин принимался в течение последних 30 дней, если имеется сопутствующий гнойный конъюнктивит или если у ребенка в анамнезе рецидивирующий АОМ, не реагирующий на амоксициллин. Для детей с гиперчувствительностью не I типа к пенициллину: цефдинир, цефуроксим, цефподоксим или цефтриаксон могут быть подходящими вариантами. Профилактические антибиотики не рекомендуются для снижения частоты рецидивов АОМ. Для получения дополнительных рекомендаций по альтернативным схемам приема антибиотиков обратитесь к руководствам Американской академии педиатрии. 3
Фарингит 4, 6	Последние руководящие принципы направлены на минимизацию ненужного воздействия антибиотиков за счет надлежащего использования экспресс-тестов на обнаружение антигенов (RADT) и последующего лечения. Зимой и весной до 20% бессимптомных детей могут быть колонизированы бета-гемолитическими стрептококками (ГАЗ) группы А, что приводит к увеличению числа ложноположительных результатов тестирования на RADT и увеличению ненужного воздействия антибиотиков. Стрептококковый фарингит в первую очередь поражает детей в возрасте 5-15 лет и редко встречается у детей младше 3 лет.	Сами по себе клинические признаки не позволяют отличить ГАЗ от вирусного фарингита. Дети с болью в горле и 2 или более из следующих особенностей должны пройти тест RADT: Отсутствие кашля Наличие экссудата или отека миндалин лихорадка в анамнезе Наличие опухших и болезненных передних шейных лимфатических узлов возраст <15 лет Как правило, тестирование не следует проводить у детей младше 3 лет, у которых ГАЗ редко вызывает фарингит, а ревматическая лихорадка — редкость. У детей и подростков отрицательные результаты RADT-тестов должны быть подтверждены посевом из горла; положительные RADT не требуют культуры поддержки.	Амоксициллин и пенициллин V остаются терапией первой линии. Для детей с гиперчувствительностью к пенициллину, не относящимся к I типу: рекомендуются цефалексин, цефадроксил, клиндамицин, кларитромицин или азитромицин. Для детей с гиперчувствительностью I типа немедленного типа к пенициллину рекомендуются клиндамицин, кларитиомицин или азитроймицин. Рекомендуемый курс лечения всех пероральных бета-лактамов составляет 10 дней.
Простуда или неспецифическая инфекция верхних дыхательных путей (URI) 4,7	Курс большинства неосложненных вирусных URI составляет 5-7 дней. Простуды обычно длятся около 10 дней. Как минимум 200 вирусов могут вызвать простуду.	Вирусные URI часто характеризуются выделениями из носа, заложенностью или кашлем.Обычно выделения из носа начинаются прозрачными и меняются в течение болезни. Лихорадка, если присутствует, возникает на ранних стадиях болезни.	При лечении насморка, неспецифической ИВДП и острого кашля необходимо сосредоточить внимание на облегчении симптомов. При этих состояниях не следует назначать антибиотики. Безрецептурные лекарства от кашля и простуды у детей младше 6 лет могут нанести вред и не имеют доказанной пользы.Эти вещества входят в 20-ку веществ, ведущих к смерти детей младше 5 лет. Низкие дозы ингаляционных кортикостероидов и преднизолон для приема внутрь не улучшают исходы у детей без астмы.
Бронхиолит 8	Бронхиолит — наиболее частая инфекция нижних дыхательных путей у младенцев. Это чаще всего вызывается респираторно-синцитиальным вирусом, но может быть вызвано многими другими респираторными вирусами.	Бронхиолит возникает у детей младше 24 месяцев и характеризуется ринореей, кашлем, хрипом, тахипноэ и / или повышенным дыхательным усилием. Обычные лабораторные и радиологические исследования не рекомендуются, но рентген грудной клетки может быть оправдан при атипичном заболевании (отсутствие вирусных симптомов, тяжелое недомогание, частые рецидивы, отсутствие улучшения).	Обычно состояние пациентов ухудшается в течение 3-5 дней, после чего наступает улучшение. Антибиотики бесполезны, и их нельзя использовать. Отсасывание через нос — основа терапии. Ни альбутерол, ни рацемический адреналин в небулайзерах не следует назначать младенцам и детям с бронхиолитом, которые не госпитализированы. Нет доказательств в пользу обычного отсасывания из нижней части глотки или гортани (глубокое отсасывание). Кортикостероиды, рибавирин или физиотерапия грудной клетки не играют никакой роли в лечении бронхиолита.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) 8, 9	ИМП у детей распространены, поражая 8% девочек и 2% мальчиков к 7 годам. Наиболее частым возбудителем, вызывающим заболевание, является E. coli , , что составляет примерно 85% случаев.	У младенцев часто бывает жар и / или моча с резким запахом. У детей школьного возраста часто наблюдаются дизурия, частые или неотложные позывы. Для постановки окончательного диагноза требуется как анализ мочи, указывающий на инфекцию, так и наличие не менее 50 000 КОЕ / мл одного уропатогена из мочи, полученной при катетеризации или надлобковой аспирации (НЕ моча, собранная в пакет) для детей 2–24 месяцев. Общий анализ мочи позволяет предположить наличие инфекции с наличием пиурии (лейкоцитарная эстераза или ≥5 лейкоцитов на поле высокого напряжения), бактериурии или нитритов. Нитриты не являются чувствительной мерой для ИМП у детей и не могут быть использованы для исключения ИМП. Решение о диагностике ИМП с помощью анализа мочи у всех детей 2–24 месяцев с необъяснимой лихорадкой больше не рекомендуется и должно основываться на вероятности ИМП у ребенка. Дополнительные сведения об установлении вероятности ИМП см. В рекомендациях Американской академии педиатрии.9 9	Первоначальное лечение антибиотиками должно основываться на местных моделях чувствительности к противомикробным препаратам. Предлагаемые агенты включают TMP / SMX, амоксициллин / клавуланат, цефиксим, цефподоксим, цефпрозил или цефалексин для детей 2-24 месяцев. Продолжительность терапии у детей 2-24 месяцев должна составлять 7-14 дней. Лечение антибиотиками бессимптомной бактериурии у детей не рекомендуется. Младенцы с фебрильной болезнью и ИМП должны пройти УЗИ почек и мочевого пузыря во время или после первой ИМП. Аномальные результаты визуализации требуют дальнейшего тестирования. Решение о диагностике ИМП с помощью анализа мочи у всех детей 2–24 месяцев с необъяснимой лихорадкой больше не рекомендуется и должно основываться на вероятности ИМП у ребенка.Дополнительные сведения о вероятности ИМП см. В рекомендациях Американской академии педиатрии. 9

Современные подходы к диагностике и лечению — DOAJ

Острая респираторная вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению — DOAJ

Педиатрическая фармакология (2017-08-01)

• Александр А.Баранова,
• Юрий Васильевич Лобзин,
• Намазова-Баранова Лейла Сергеевна,
• Таточенко Владимира Константиновича,
• Усков Александра Николаевича,
• Татьяна В.Куличенко,
• Бакрадзе Майи Д.,
• Вишнева Елена Александровна,
• Селимзянова Лилия Романовна,
• Полякова Анастасия Сергеевна,
• Инга В.Артемова,
• Промыслова Елена Анатольевна

Принадлежности

Баранов Александр Александрович

Национальный научно-практический центр здоровья детей

Юрий В.Лобзин

НИИ детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России

Намазова-Баранова Лейла Сергеевна

Национальный научно-практический центр здоровья детей; Пирогова

Владимир К.Таточенко

Национальный научно-практический центр здоровья детей

Усков Александр Николаевич

НИИ детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России

Татьяна В.Куличенко

Национальный научно-практический центр здоровья детей

Бакрадзе Майя Дмитриевна

Национальный научно-практический центр здоровья детей

Елена А.Вишнева

Национальный научно-практический центр здоровья детей

Селимзянова Лилия Романовна

Национальный научно-практический центр здоровья детей; Пирогова

Анастасия С.Полякова

Национальный научно-практический центр здоровья детей

Артемова Инга Владимировна

Национальный научно-практический центр здоровья детей

Елена А.Промыслова

Национальный научно-практический центр здоровья детей

DOI

https://doi.org/10.15690 / pf.v14i2.1724

Том и выпуск журнала

Vol. 14, нет. 2
с. 100 — 108

Аннотация

Читать онлайн

Статья посвящена острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) у детей.В структуре детской заболеваемости ОРВИ занимают одно из ведущих мест. В статье представлен обзор клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных профессиональной ассоциацией «Союз педиатров России» по острым респираторным инфекциям у детей. Настоящее руководство обобщает опыт ведущих мировых и отечественных специалистов, содержит научные и практические данные, соответствующие наиболее актуальным направлениям ведения детей с данной патологией. Авторами представлены современные сведения об этиологии, патогенезе, классификации, клинике и дифференциальной диагностике различных нозологических форм острых респираторных инфекций в детской популяции.Подробно обсуждаются общие (стратегические) принципы безмедикаментозного и наркологического лечения.

Ключевые слова

Опубликовано в

Педиатрическая фармакология

ISSN

1727-5776 (печать)

2500-3089 (онлайн)

Издатель

Издательство педиатров, ООО

Страна издателя

Российская Федерация

Субъектов LCC

Медицина: терапия.Фармакология

Сайт

http://pf.spr-journal.ru/jour/index

О журнале

Проблема эффективного и безопасного лечения ОРЗ у детей

Абатуров А.Е.Значение бактериальных состояний для профилактики острых респираторных инфекций у детей. Здоровье ребенка. 2013; 5 (48): 98-104. (по-русски).

Chonmaitree T, Revai K, Grady JJ и др. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей и осложнения отита у детей раннего возраста. Clin Infect Dis. 2008; 46 (6): 815-23. DOI: 10,1086 / 528685.

Николсон К.Г., МакНалли Т., Сильверман М., Саймонс П., Стоктон Дж. Д., Замбон М.С. Частота госпитализаций младенцев и детей раннего возраста по поводу гриппа, респираторно-синцитиального вируса и метапневмовируса человека.Вакцина. 2006; 24 (1): 102-8. DOI: 10.1016 / j.vaccine.2005.02.004.

Массин М.М., Монтесанти Дж., Жерар П., Лепаж П. Спектр и частота заболеваний, поступающих в педиатрическое отделение неотложной помощи. Acta Clin Belg. 2006; 61 (4): 161-5. DOI: 10.1179 / acb.2006.027.

Секретарь ЛБ. Повышение местной защиты при профилактике ОРЗ у детей. Экспериментальна та клинична физиология и биохимия. 2013; 3: 89-93. (на украинском языке).

Герасимов С.В., Белова Х.А., Павук Х.Л., Сенюк И.М., Стрекалина Ю.И., Цапок А.А. Новые подходы к лечению ОРВИ у детей. Современная педятрия. 2014; 4 (60): 111-115. (на украинском языке).

Крючко Т.О., Кинаш ЮМ, Ткаченко О.Я., Остапенко В.П. Современный взгляд на проблему эффективности и безопасности в детской иммунореабилитации. Алергия у дытыны. 2011; 9-10: 17-20. (на украинском языке).

Джефферсон Т., Джонс М., Доши П., Спенсер Э.А., Онакпоя И., Хенеган С.Дж.Осельтамивир от гриппа у взрослых и детей: систематический обзор отчетов о клинических исследованиях и резюме комментариев регулирующих органов.