Антибиотики при пневмонии у детей: Оптимальный выбор терапии при внебольничной пневмонии у детей | #01/11

Оптимальный выбор терапии при внебольничной пневмонии у детей | #01/11

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) — острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 часа госпитализации, сопровождаемое симптомами поражения нижних дыхательных путей (лихорадка, одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме. Терапия внебольничной пневмонии у детей является актуальным вопросом педиатрии. Остается достаточно высокой заболеваемость и смертность от этого заболевания. Серьезной проблемой является своевременная диагностика и адекватная терапия пневмонии в амбулаторных условиях, особенно у детей младшего возраста. За последние годы появились новые данные об этиологии пневмонии, что требует изменений подходов к этиотропной терапии заболевания.

По этиологии выделяют следующие формы пневмонии — бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12–J18, согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, 1992 г.). Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, а также распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются причиной отсутствия этиологического диагноза более чем у половины пациентов. При этом определение этиологии заболевания по клиническим симптомам малоинформативно, что существенно ограничивает практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время. По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную и интерстициальную пневмонии. По течению выделяют внебольничную пневмонию с острым течением (до 6 недель) или затяжным (более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается.

Развитие пневмонии связано с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникает ли при этом воспалительная реакция в паренхиме легких, зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Патогенные микроорганизмы могут попасть в легкие несколькими путями: аспирация содержимого секрета носоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, и гематогенное распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции. Аспирация содержимого носоглотки — главный путь инфицирования легких и основной патогенетический механизм развития пневмонии. Микроорганизмы нередко колонизируют носоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета носоглотки — физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию возбудителей из нижних отделов дыхательных путей. Именно при аспирации секрета из носоглотки в легкие обычно попадают Streptococcus pneumoniae, а также Haemophilus influenzae, грамотрицательные бактерии и анаэробы [1].

Этиология внебольничной пневмонии связана с микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма, вызвавшего заболевание, зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия фоновых заболеваний.

Внебольничные пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни вариабельны и отличаются по клиническим проявлениям и этиологии. Фокальные (очаговые, сливные) пневмонии сопровождаются фебрильной лихорадкой и чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза и иммунных дефектов. Основные возбудители фокальной пневмонии в этом возрасте — энтеробактерии и стафилококки. Пневмонии с преимущественно диффузными изменениями в легких протекают при незначительно повышенной или нормальной температуре тела. Их возбудителем чаще всего является Chlamydia trachomatis, инфицирующая ребенка при родах [2–4].

Внебольничные пневмонии у детей старше 6 месяцев до пяти лет чаще всего вызывает S. pneumoniae (в 70–88% случаев), редко выявляют H. influenzae типа b (до 10%). Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдают у 15% больных, а вызванные Chlamydophila pneumoniae — у 3–7%. У детей старше пяти лет пневмококковые пневмонии составляют 35–40% всех случаев, а пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae, — в 23–44% и 15–30% соответственно [2–6]. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска пневмонии, поскольку они являются своеобразным «проводником» бактериальной инфекции.

Установлено, что независимо от тяжести больных в этиологии внебольничной пневмонии доминирует S. рneumoniaе, однако по мере нарастания тяжести увеличивается удельный вес S. aureus, Legionella рneumophilae, H. influenzae и энтеробактерий, а значение M. pneumoniaе и C. pneumoniaе уменьшается [7].

Решающим методом для своевременной постановки диагноза пневмонии является обзорная рентгенограмма грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений. Однако рентгенография грудной клетки малоинформативна в дифференциации бактериальной и небактериальной пневмонии. Также нет никаких рентгенологических признаков, патогномоничных для микоплазменной пневмонии.

Возможности микробиологической диагностики внебольничной пневмонии ограничены объективными причинами, поэтому практически не проводятся в амбулаторных условиях. Большой возрастной диапазон — от неонатального периода до подросткового возраста с особенностями каждого из них — также создает определенные объективные трудности этиологической диагностики. Для уточнения этиологии и определения тактики терапии внебольничной пневмонии у детей может быть полезно определение в крови уровня прокальцитонина (ПКТ). В ряде исследований было показано, что значение ПКТ более 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует в пользу типичной этиологии инфекции, прежде всего пневмококковой. При микоплазменной пневмонии значение ПКТ обычно не превышает 2 нг/мл. Показано, что уровень ПКТ коррелирует с тяжестью пневмонии, а адекватная терапия быстро приводит к снижению показателя [8–10]. Имеются данные о том, что проведение антибактериальной терапии пневмонии под динамическим контролем уровня ПКТ позволяет сократить сроки применения антибиотиков [11].

Лечение пневмонии у детей до 6 месяцев проводится в условиях стационара. У детей в возрасте от 1 до 6 месяцев при внебольничной пневмонии обычно парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия: ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины II–III поколения.

В качестве средств для лечения внебольничной пневмонии у детей старше 6 месяцев, вызванной типичными возбудителями, рассматриваются пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды, а в тяжелых случаях также карбапенемы. Выбор препарата для эмпирической терапии проводится с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличия фоновых заболеваний, а также токсичности и переносимости антибиотиков для конкретного больного.

При выборе антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией могут возникать существенные проблемы, которые обусловлены феноменом приобретенной резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Резистентность возбудителей внебольничной пневмонии наблюдается преимущественно у пациентов с хроническими заболеваниями, часто получающих антибиотики, и у детей, находящихся в закрытых коллективах (интернаты, дома ребенка).

По данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-III, проведенного в 2006–2009 гг. в нескольких десятках городов страны, высокую активность против S. pneumoniae сохраняют амоксициллин и амоксициллин/клавуланат — лишь 0,4% штаммов проявляют умеренную резистентность. Также пневмококки всегда сохраняют высокую чувствительность к эртапенему, ванкомицину и респираторным фторхинолонам. При этом первые два препарата не могут быть рекомендованы к широкому применению из-за наличия только парентеральной формы, а применение фторхинолонов в детской практике ограничено. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к пенициллину составляет 11,2%, к цефалоспоринам III поколения от 1% (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8–12,9% (цефиксим и цефтибутен), макролидам 4,6–12%, клиндамицину 4,5%, тетрациклину 23,6%, хлорамфениколу 7,1%, ко-тримоксазолу 39%. По данным аналогичного исследования ПеГАС-II (2004–2005 гг.) H. influenzae всегда сохраняют высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму, имипинему и фторхинолонам. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к ампициллину составляет 5,4%, тетрациклину 5%, хлорамфениколу 4,7%, ко-тримоксазолу 29,8% [12]. Таким образом, в качестве оптимального выбора для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у детей старше 6 месяцев, вызванной типичными возбудителями, прежде всего должны рассматриваться амоксициллин и ингибиторозащищенные аминопенициллины. Эти препараты рекомендуются в качестве первой линии этиотропной терапии пневмонии у детей и в ряде зарубежных руководств [13].

Амоксициллин — полусинтетический антибиотик-пенициллин из группы аминопенициллинов, обладающий бактерицидным действием за счет угнетения синтеза бактериальной стенки. Также, как и природные пенициллины, аминопенициллины обладают активностью в отношении грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококк, энтерококки) и палочек (листерии, возбудители дифтерии и сибирской язвы), грамотрицательных кокков (менингококк и гонококк), спирохет (трепонемы, лептоспиры, боррелии), спорообразующих (клостридии) и большинства неспорообразующих (исключая Bacteroides fragilis) анаэробных бактерий, актиномицетов. В отличие от природных пенициллинов, аминопенициллины обладают расширенным спектром действия за счет природной активности в отношении ряда грамотрицательных палочек: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori и некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae — Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. и видов отдельных Shigella [14, 15].

Амоксициллин является производ­ным ампициллина с существенно лучшей фармакокинетикой: при пероральном использовании биодоступность препарата составляет более 90% и не зависит от приема пищи (у ампициллина биодоступность составляет 40% и снижается в два раза при одновременном приеме пищи), в результате чего амоксициллин создает более высокие и стабильные концентрации в крови. Важной особенностью амоксициллина является создание высокой концентрации препарата в бронхиальном секрете, которая в два раза превышает концентрацию в крови [15]. Период полувыведения амоксициллина (при нормальной функции почек) составляет примерно 1,3 часа. От 17% до 20% амоксициллина связывается с белками плазмы крови и тканей. Около 10% амоксициллина подвергается биотрансформации в печени. Более половины препарата (50–78%) выводится с мочой в неизмененном виде [14, 16].

Общепризнано, что ферментативная инактивация бета-лактамазами — наиболее частый и важный механизм резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам. Аминопенициллины, как и природные пенициллины, подвержены гидролизу всеми известными бета-лактамазами. В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост резистентности к антибактериальным препаратам бактериальных возбудителей как нозокомиальных, так и внебольничных инфекций. В результате этого аминопенициллины утратили свое значение в лечении многих инфекций, в этиологической структуре которых преобладают бактерии с высоким уровнем вторичной резистентности, прежде всего за счет продукции бета-лактамазы [14, 17]. Так, на сегодняшний день аминопенициллины полностью утратили значение в лечении стафилококковых инфекций, так как подавляющее большинство (более 80%) штаммов S. aureus и других видов продуцируют бета-лактамазы. Также к аминопенициллинам приобрели резистентность большинство штаммов E. coli. В последние годы отмечается увеличение доли бета-лактамаз-продуцирующих штаммов H. influenzae [18].

Преодоление воздействия бета-лактамаз возможно двумя путями: использования устойчивых к ферментам антибиотиков и применение комбинации антибиотика с ингибиторами бета-лактамаз. По своей структуре ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам) также являются бета-лактамными соединениями, которые сами практически лишены антибактериальной активности, но способны необратимо связываться с ферментами бактерий, тем самым защищая антибиотики от гидролиза. При одновременном применении ингибиторы бета-лактамаз существенно расширяют спектр активности пенициллинов и цефалоспоринов как за счет восстановления активности антибиотика в отношении штаммов многих бактерий со вторичной резистентностью (обусловленной приобретенной продукцией бета-лактамаз), так и за счет появления активности в отношении некоторых бактерий с первичной резистентностью (обусловленной природной способностью этих бактерий к продукции бета-лактамаз) [14, 19]. Сочетание с клавуланатом, во-первых, восстанавливает активность амоксициллина в отношении первоначально чувствительных к аминопенициллинам бактерий: пенициллинрезистентных стафилококков (но не метициллинрезистентных), бета-лактамаз-продуцирующих штаммов грамотрицательных бактерий — H. influenzae, E. coli и других. Во-вторых, добавление клавуланата придает амоксициллину активность в отношении ряда микроорганизмов с природной резистентностью к аминопенициллинам — бактерий рода Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis и некоторых других [14].

При тяжелых формах внебольничной пневмонии или если ребенок неспособен принимать их орально (например, из-за рвоты) проводится ступенчатая терапия: антибактериальные препараты назначаются внутривенно, а по улучшению состояния рекомендуется переход на оральный прием антибиотика. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Наиболее рациональным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения.

При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, сложностей с выбором антимикробной терапии не возникает, поскольку макролиды сохраняют высокую стабильную активность в отношении M. pneumoniaе, C. pneumoniaе и Legionella рneumophilae. Другие антибактериальные средства при пневмонии данной этиологии не применяются либо из-за отсутствия активности против данных возбудителей (все бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, линкозамиды), либо из-за возрастных ограничений (фторхинолоны).

Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения должна проводиться через 24–48 часов от начала терапии. Лечение пневмонии требует использования достаточных доз эффективного антибиотика в течение оптимального периода времени. В последние годы наблюдается тенденция к сокращению сроков использования антибиотиков, даже при тяжелом варианте течения внебольничной пневмонии. Длительность антибактериальной терапии должна определяться с учетом сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия бактериемии, тяжести и течения заболевания. В большинстве случаев продолжительность лечения при внебольничной пневмонии у детей колеблется в пределах от 7 до 14 дней.

При проведении антибактериальной терапии важным является рациональное сочетание антибиотиков с другими лекарственными средствами, применяемыми при внебольничной пневмонии. Достаточно часто у детей с пневмонией наблюдается малопродуктивный кашель, что требует назначения муколитической терапии. Установлено, что муколитик амброксол повышает концентрацию различных антибиотиков (амоксициллина, цефуроксима, эритромицина) в бронхиальном секрете [20]. Также имеются свидетельства о том, что амброксол увеличивает проникновение амоксициллина в легочную ткань [21]. В рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании было установлено, что амброксол повышает клиническую эффективность антибиотиков у детей с инфекциями нижних дыхательных путей [22]. Амброксол назначается перорально (в виде раствора, сиропа или таблеток) либо ингаляционно.

В ряде случаев внебольничная пневмония протекает с явлениями бронхиальной обструкции. Это свойственно для детей раннего возраста и детей с атопией, а также если пневмония вызвана атипичными возбудителями (M. pneumoniaе, C. pneumoniaе) или развилась на фоне вирусной инфекции. Такие ситуации требуют включения в комплексную терапию бронхолитиков. У детей использование дозирующих аэрозольных ингаляторов нередко затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, связанными с возрастными особенностями, тяжестью состояния, что оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, ответную реакцию. Поэтому предпочтительно использовать небулайзерную терапию, которая легко выполнима, высокоэффективна и может применяться с первых месяцев жизни. Наиболее эффективным является использование комбинированного препарата, содержащего бета2-адреномиметик (фенотерол) и холинолитик (ипратропия бромид). Компоненты препарата имеют различные точки приложения и, соответственно, механизмы действия. Комбинация этих веществ потенцирует бронхолитическое действие и увеличивает его продолжительность. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов.

Литература

1. Goetz М. В., Rhew В. С., Torres А. Chapter 32 — Pyogenic Bacterial Pneumonia, Lung Abscess, and Empyema / Mason: Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 4 th ed. 2005. Saunders, An Imprint of Elsevier.
2. Таточенко В. К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / Под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 28 с.
3. Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Guideline 14, pages 1–16, 2005.
4. Mcintosh K. Community-Acquired pneumonia in children // N. Engl. J. Med. 2002, vol. 346, № 6, p. 429–437.
5. Crawford S. E., Daum R. S. Bacterial pneumonia, lung abscess and empyema / Pediatric respiratory medicine ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, p. 501–553.
6. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, vol. 163, p. 1730–1754.
7. Don M., Canciani M., Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what’s old What’s new // Acta Paediatr. 2010, vol. 99, № 11, p. 1602–1608.
8. Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Procalcitonin in children admitted to hospital with community acquired pneumonia // Arch. Dis. Child. 2001, vol. 84, № 4, p. 332–336.
9. Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Serum procalcitonin, adenosine deaminase and its isoenzymes in the aetiological diagnosis of pneumonia in children // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2002, vol. 15, № 2, p. 119–127.
10. Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al. Utility of serum procalcitonin as a diagnostic guide in children with community-acquired pneumonia // An. Pediatr. (Barc). 2004, vol. 60, № 3, p. 279–281.
11. Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. ProHOSP Study Group. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial //JAMA. 2009, vol. 302, № 10, p. 1059–1066.
12. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 106 с.
13. McCracken G. H. Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children // Pediatr. Infect. Dis. J. 2000, vol. 19, № 9, p. 924–928.
14. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 3: Противомикробные и противовирусные лекарственные средства. М., 1998. 456 с.
15. Козлов С. Н., Страчунский Л. С. Пенициллины. Часть I. Природные и полусинтетические пенициллины // Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000, том 2, № 1, с. 32–38.
16. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. Яковлева В. П., Яковлева С. В. М.: «Литтерра», 2003. 1008 с.
17. Сидоренко С. В. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия // Русский медицинский журнал. 1998, том 6, № 11, с. 717–725.
18. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
19. Козлов С. Н., Страчунский Л. С. Пенициллины. Часть II. Ингибиторозащищенные и комбинированные пенициллины //Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000, том 2, № 2, с. 67–70.
20. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. et all. Effect of mucolytic agent on the bioavailability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases // Cur. Ther. Res. 1988, vol. 13, p. 734–742.
21. Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. et all. Influence of ambroxol on lung tissue penetration of amoxicillin // Arzneimittelforschung. 1987, vol. 37, № 8, p. 965–966.
22. Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 1986. Vol. 6, № 5, p. 369–372.

И. К. Волков, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
А. Б. Малахов, доктор медицинских наук, профессор
И. А. Дронов, кандидат медицинских наук
Ф. И. Кирдаков, кандидат медицинских наук, доцент

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

 

принципы диагностики и этиотропной терапии uMEDp

Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков (1-4). Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей (1, 2, 5-8). 

Рисунок. Алгоритм эмпирического выбора стартового антибиотика для лечения легких и среднетяжелых форм внебольничной пневмонии у детей

Наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности при пневмонии отмечен у новорожденных и детей первых лет жизни. При этом частота и тяжесть заболевания, а также его прогноз в различных странах мира неодинаковы. Так, по данным ВОЗ, заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых регионах не превышает 3-4% и составляет не более 8-9% среди всех причин смертности. В то же время в странах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами частота пневмонии в аналогичных возрастных группах превышает 10-20%, а ее удельный вес в структуре причин детской смертности составляет более 25% (5, 8, 9). При этом особо следует отметить, что в России заболеваемость и летальность при пневмонии у детей сопоставимы с уровнем показателей ведущих мировых держав (МЗиСР РФ, 2009).

Установлено, что благоприятный прогноз при пневмонии у детей во многом определяется ранней диагностикой и адекватной этиотропной терапией. При этом свое-временное выявление пневмонии основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных (1-4).

Основными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются одышка, лихорадка, токсикоз, цианоз, кашель, а также типичные физикальные данные. К последним относят укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста зачастую сложно выявить аускультативную ассиметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме этого при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений. Так, если у ребенка дыхание поверхностное, то необходимо дождаться или спровоцировать глубокий вдох (изменить положение тела ребенка, отобрать у него пустышку или игрушку и т.д.). Обследование малыша при этом должно быть продолжено до тех пор, пока «на глубоких вдохах» не будет проведена аускультация всех участков легких. Определенные трудности с проведением аускультации возникают также в ситуациях, когда ребенок во время осмотра плачет. В таких случаях для получения полноценной информации (анализ дыхательных шумов как на вдохе, так и на выдохе) обследование необходимо проводить в динамике – не только во время плача, но и после того как ребенок успокоится. Следует особо отметить, что несоблюдение принципов аускультации новорожденных и детей раннего возраста, а также выслушивание их с помощью фонендоскопов «для взрослых» могут привести к диагностическим ошибкам.

В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, име-ющие 2-стороннюю локализацию, выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствует в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз).

Рентгенологическое подтверждение пневмонии является «золотым стандартом» диагностики (1-4). В то же время отсутствие возможностей для проведения рентгенологического обследования у ребенка с клиническими признаками пневмонии не должно приводить к задержке с постановкой диагноза, а значит, и к отсроченному лечению (в первую очередь, – к запаздыванию с назначением антибиотиков!). Недопустимо также затягивать начало антибактериальной терапии до тех пор, пока не будут получены результаты клинического анализа крови. При этом необходимо особо отметить, что лейкоцитоз и ускоренное СОЭ в последние годы перестали рассматривать в качестве обязательных критериев диагностики пневмонии.

При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь определяют необходимость проведения неотложной терапии и срочной госпитализации. Наличие при этом таких ургентных состояний, как токсикоз, дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и др. патологические синдромы, является абсолютным критерием для экстренной госпитализации (10).

Показаниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются неонатальный и младенческий возраст, а также серьезные фоновые состояния (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Это связано с тем, что именно у данной категории пациентов имеется высокий риск развития осложнений и неблагоприятного исхода заболевания.

К абсолютным показаниям для госпитализации детей с пневмониями, кроме перечисленных выше клинических состояний и возрастных критериев, относятся также и неблагоприятные социально-бытовые условия. Так, установлено, что частота тяжелых пневмоний у детей из неблагоприятных условий (из семей алкоголиков, наркоманов и др.) значительно выше, а прогноз заболевания при этом серьезнее.

Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться «на дому». Необходимо отметить особо, что, независимо от того где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться, в первую очередь, особенностями этиологии заболевания. Однако в большинстве случаев, корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то что в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-Х) (11) рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу.

Рубрикация пневмоний в соответствии с МКБ-Х (ВОЗ, 1994)  – Класс X «Болезни органов дыхания»:

• J12. Вирусная пневмония;
• J12.0 Аденовирусная пневмония;
• J12.1 Пневмония, вызванная рес­пираторно-синцитиальным вирусом;
• J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа;
• J12.9 Вирусная пневмония неуточненная;
• J13. Пневмония, вызванная пневмококком;
• J14. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой;
• J15. Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмониа;
• J15.1 Пневмония, вызванная синегнойной палочкой;
• J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком;
• J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В;
• J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками;
• J15.5 Пневмония, вызванная кишечной палочкой;
• J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями;
• J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмой пневмониа;
• J15.8 Другие бактериальные пневмонии;
• J15.9 Бактериальные пневмонии неуточненные;
• J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями;
• J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями;
• J17.3 Пневмония, вызванная паразитарными возбудителями;
• J18. Пневмония, без уточнения возбудителя.

Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 (Пневмония, без уточнения возбудителя), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят вслепую. В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что приводит к отсутствию эффекта от проводимого лечения.

Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков (12-13). Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов. При этом эпидемиологическая руб-рикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания (3).

О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, так как было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasmae pneumonia, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumonia – в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех же случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48-72 часов с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48 часов после его выписки из стационара, то ее классифицируют как внутрибольничную (синонимы: госпитальная, нозокомиальная) (3). При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами.

К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления – не позже первых 72 часов жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia) и другие микроорганизмы. Таким образом, эпидемиологическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.

Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести – от легкой до крайне тяжелой. Внебольничная пневмония не всегда протекает гладко и в ряде случаев может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) (1, 10, 14). Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии – это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония»» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.

Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотико-устойчивыми возбудителями.

Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие же у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.

Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют – заболевание вызвано типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико-анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм заболевания, целесообразно осуществлять парентерально.

В качестве стартовых препаратов используют аминопециллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии – их комбинацию с аминогликозидами. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень b-лактамаза-продуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибитор-защищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 3 генерации.

Спектр антимикробного действия ингибитор-защищенных аминопенициллинов распространяется на грамположительные (стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка, некоторые штаммы клебсиеллы, протея), а также анаэробы (бактероиды и др.). Использование амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат) или ампициллина с сульбактамом (ампициллин/сульбактам) позволяет сохранить высокую микробиологическую и терапевтическую эффективность препарата, даже в тех случаях, когда пневмония вызвана b-лактамаза-продуцирующими возбудителями. В то же время следует отметить, что ингибитор-защищенные аминопенициллины могут быть неэффективны, если заболевание вызвано микроорганизмами, резистентность которых не связана с образованием b-лактамаз (пневмококк, метициллин-резистентный стафилококк) (15).

В тяжелых случаях необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков – при этом амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амоксициллину): 30-60 мг/кг/сут., а базовые цефалоспорины 3 поколения (производные цефтриаксона и цефотаксима) – в дозе 50-100 мг/кг/сут.

Если пневмония развивается у ребенка, имеющего особенности анамнеза в виде генитального хламидиоза у матери, указаний на затяжной конъюнктивит у ребенка, который не купируется при использовании бета-лактамных антибиотиков, необходимо исключать возможность атипичной этиологии заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме заставляют задуматься о возможной этиологической роли С. trachomatis. Верификация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (Вильпрафен солютаб и др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Терапию макролидами при этом (за исключением азитромицина) проводят в течение 14 дней (7, 13, 19).

Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста

Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumonia, реже заболевание вызывается H. influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат).

Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам амоксициллина (Флемоксин солютаб и др.) или амоксициллин/клавуланата (Флемоклав солютаб и др.) (см. рисунок). Это связано с тем, что указанные препараты имеют более высокую, чем у ампициллина, активность по отношению к потенциальным возбудителям пневмонии и в целом характеризуются лучшей терапевтической эффективностью и переносимостью (15-16).

В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин (Флемоксин солютаб и др.). Обычно амоксициллин при этом назначается по 10-20 мг/кг на прием с интервалом 8 часов (суточная доза – 30-60 мг/кг/сут.). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться.

Особо необходимо отметить лучший профиль переносимости аминопенициллинов, когда используются его диспергируемые формы (Флемоксин солютаб, Флемоклав солютаб). При этом диспергиру-емые таблетки Флемоксин солютаб и Флемоклав солютаб в жидких средах распадаются на микросферы, каждая из которых имеет защитную оболочку. Защитная оболочка становится проницаемой только при воздействии бикарбонатов в кишечнике, определяя тем самым высвобождение активного действующего вещества в зоне максимального всасывания. Это повышает биодоступность препарата и снижает риск его побочных явлений. Благодаря этому при использовании диспергируемых форм амоксициллина (Флемоксин солютаб, Флемоклав солютаб) значительно реже отмечаются диспептические нарушения и развитие антибиотик-ассоциированной диареи.

В тех случаях, когда развитие заболевания обусловлено пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут.) или использовать базовые цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон и цефотаксим) в обычных дозах. Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды.

При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотиками (Вильпрафен солютаб и др.). Основанием для предположения атипичной этиологии пневмонии у детей раннего возраста являются такие клинико-анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также 2-сторонние диффузные изменения или негомогенные очаги на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию (7, 18, 19).

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии, к сожалению, не всегда бывает безошибочным, поэтому очень важен свое-временный анализ успешности проводимого лечения. Эффективность терапии при этом оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24-48 часов от начала лечения. При рационально проводимой антибактериальной терапии (своевременное назначение и адекватный выбор стартового антибиотика, строгое соблюдение рекомендуемого режима дозирования) улучшение состояния ребенка, как правило, отмечается уже на 2-3 день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы:  возможно ли продолжать терапию другими бета-лактамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды. Если же детальный анализ эпидемиологических, клинико-анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингибитор-защищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2-3 поколения. В тех случаях, когда стартовая терапия пневмонии проводилась макролидами и при этом не было отмечено клинического эффекта, вероятнее всего этиология заболевания не была связана с такими атипичными возбудителями, как хламидии и микоплазмы. В этих ситуациях также показана коррекция проводимой антибактериальной терапии. При этом макролиды необходимо заменить на бета-лактамные антибиотики.

Критерием прекращения анти-биотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление. Так, если имеется полный регресс симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называ­емый рентгенологический контроль эффективности лечения.

При достижении стойкого клинического эффекта терапия антибиотиком должна продолжается до окончания полного курса. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3-5 день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается полная эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом, продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7-10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.

Стартовая терапия тяжелых и осложненных внебольничных пневмоний

Тяжелое и осложненное течение пневмонии, как правило, отмечается у детей с иммунодефицитными состояниями, тяжелыми пороками развития, органическими поражениями ЦНС и другими серьезными нарушениями здоровья. Однако нельзя забывать, что причинами данных форм пневмонии могут также являться поздняя диагностика и неадекватное лечение, в первую очередь – нерациональная антимикробная терапия.

Лечение детей с тяжелыми пневмониями включает рациональную антимикробную терапию, адекватную респираторную поддержку, иммунотерапию, коррекцию и поддержание гомеостатических параметров (водно-электролитный баланс и др.), а также купирование патологических синдромов (гипертермический, геморрагический, судорожный, синдром сердечной недостаточности и др.). Особо следует отметить, что лечение детей с легочными осложнениями пневмонии (абсцесс легкого, пиоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема) должно осуществляться в условиях хирургического стационара или в отделениях интенсивной терапии и реанимации, но с обязательным привлечением детского хирурга. Важным компонентом лечения пневмонии является рациональная антимикробная терапии.

Стартовая антибактериальная терапия при этом проводится комбинациями препаратов (ингибитор-защищенный аминопенициллин + аминогликозид или цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид). Следует подчеркнуть, что при тяжелых и осложненных формах пневмоний предпочтение должно отдаваться внутривенному введению антибиотиков. Антибиотики при этом должны назначаться в таких режимах дозирования, которые создают максимальные терапевтические концентрации. Так, амоксициллин/клавуланат при внутривенном введении используют в разовой дозе 30 мг/кг (по амоксициллину) с интервалом 6-8 часов. Цефотаксим и цефтазидим назначают в суточной дозе 100 мг/кг в 3-4 введения. В то же время особенности фармакокинетики таких цефалоспоринов 3 поколения, как цефтриаксон (75 мг/кг/сут.) и цефоперазон (100 мг/кг/сут.), позволяют использовать их соответственно 1 или 2 раза в сутки. Среди аминогликозидов, назначаемых в комбинации с защищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами, наиболее часто используются гентамицин (суточная доза 3-5 мг/кг в 2-3 введения), амикацин (суточная доза 15 мг/кг в 2 введения) и нетилмицин (суточная доза 6-7,5 мг/кг в 2-3 введения). В последние годы имеются рекомендации по назначению аминогликозидов с интервалом в 24 часа – 1 раз в сутки как в неонатологической, так и в общей педиатрической практике.

Позитивный клинический эффект и положительная рентгенологическая динамика на фоне проводимой антибактериальной терапии свидетельствуют о том, что стартовый выбор препаратов и их режим дозирования были сделаны правильно. Достижение терапевтического эффекта при этом позволяет выстроить рациональную тактику дальнейшего применения антибиотиков. Так, если лечение ребенка начинали с комбинации аминогликозид + b-лактамный антибиотик (защищенный аминопенициллин или цефалоспорин) и при этом была достигнута положительная клиническая динамика, то целесообразно продолжить терапию стартовыми препаратами. При этом бета-лактамные антибиотики применяют до 10-14 дней, в то время как использование аминогликозидов не должно превышать 5-7 дней в связи с высоким риском развития ото- и нефротоксических эффектов. Примером бета-лактамных антибиотиков для перорального приема является Флемоклав Солютаб.

Отрицательная динамика заболевания, а также появление клинических и рентгенологических признаков деструкции легочной ткани или вовлечение в патологический процесс плевры свидетельствуют о неэффективности проводимой антибактериальной терапии и требуют ее коррекции. Развитие плевро­пневмонии, абсцесса, пиоторакса и других гнойно-воспалительных изменений в легких является абсолютным показанием для привлечения детских хирургов к совместной курации таких пациентов. Коррекция антимикробной терапии при этом должна обязательно учитывать результаты бактериологического обследования, предварительные результаты которого, как правило, в этот период уже готовы. В тех же случаях, когда приходится проводить смену антимикробной терапии эмпирически, должны назначаться препараты резерва – антибиотики сверхширокого спектра действия – карбопенемы (имипенем, меропенем) или цефалоспорин 4 генерации (цефепим – 100 мг/кг/сут. в 3 введения). Имипенем назначается в суточной дозе 60 мг/кг, которая вводится в 4 приема. Суточная доза меропенема – 30-60 мг/кг в 3 введения.

Особо следует отметить, что несмотря на чрезвычайно широкий спектр антибактериального действия карбопенемов и цефалоспоринов 4 поколения к ним устойчивы метициллинрезистентные стафилококки и энтерококки. Поэтому в тех случаях, когда одними из этиологических агентов пневмонии являются указанные возбудители, препаратом выбора считается ванкомицин (суточная доза 40 мг/кг в 2 приема). Однако ванкомицин и его аналоги имеют узкий спектр действия, так как не действуют на грамотрицательную флору. Поэтому в подавляющем большинстве случаев ванкомицин используется в комбинации с карбопенемом или цефалоспрорином 3-4 поколения.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что своевременная диагностика пневмонии и адекватная ее этиотропная терапия позволяют существенно снизить риск развития осложнений и неблагоприятных исходов заболевания.

Пневмония / государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Муравленковская городская больница»

Пневмония
Информационный бюллетень
Ноябрь 2014 г.
________________________________________
Основные факты
• Пневмония является главной инфекционной причиной смертности детей во всем мире, она становится причиной 15% всех случаев смерти среди детей до 5 лет в мире.
• В 2013 году от пневмонии умерли 935 тысяч детей в возрасте до 5 лет.
• Пневмонию могут вызывать вирусы, бактерии и грибки.
• Пневмонию можно предупредить с помощью иммунизации, адекватного питания и устранения экологических факторов.
• Пневмонию, вызванную бактериями, можно лечить антибиотиками, однако только одна треть детей с пневмонией получают необходимые им антибиотики.
________________________________________
Пневмония является одной из форм острой респираторной инфекции, воздействующей на легкие. Легкие состоят из мелких мешочков, называемых альвеолами, которые при дыхании у здорового человека наполняются воздухом. При пневмонии альвеолы заполняются гноем и жидкостью, что делает дыхание болезненным и ограничивает поступление кислорода.
Пневмония является важнейшей отдельно взятой инфекционной причиной смертности детей во всем мире. В 2013 году от пневмонии умерли 935 тысяч детей в возрасте до 5 лет. Она является причиной 15% всех случаев смерти детей в возрасте до 5 лет во всем мире. Пневмония распространена повсеместно, но дети и семьи страдают от этой болезни в наибольшей степени в Южной Азии и африканских странах, расположенных к югу от пустыни Сахара. Пневмонию можно предупредить с помощью простых мер, она поддается лечению простыми недорогостоящими препаратами при надлежащем уходе.
Причины
Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К числу наиболее распространенных относятся:
• streptococcus pneumoniaе – наиболее распространенная причина бактериальной пневмонии у детей;
• haemophilus influenzae type b (Hib) – вторая по частоте причина бактериальной пневмонии;
• респираторно-синцитиальный вирус является распространенной причиной вирусной пневмонии;
• у ВИЧ-инфицированных детей одной из наиболее распространенных причин пневмонии являются pneumocystis jiroveci. Эти микроорганизмы приводят, по меньшей мере, к одной четверти всех случаев смерти ВИЧ-инфицированных детей от пневмонии.
Передача инфекции
Существует несколько путей распространения пневмонии. Вирусы и бактерии, которые обычно присутствуют в носе или горле ребенка, могут инфицировать легкие при их вдыхании. Они могут также распространяться воздушно-капельным путем при кашле или чихании. Кроме того, пневмония может передаваться через кровь, особенно во время родов или сразу после них. Необходимо проведение дополнительных исследований для изучения различных патогенных микроорганизмов, вызывающих пневмонию, и путей их передачи, так как это имеет важнейшее значение для лечения и профилактики.
Симптомы
Симптомы вирусной и бактериальной пневмонии схожи. Однако симптомы вирусной пневмонии могут быть более разнообразными, чем симптомы бактериальной пневмонии.
У детей в возрасте до 5 лет с симптомами кашля и/или затрудненного дыхания, сопровождающимися или не сопровождающимися высокой температурой, диагноз пневмонии ставится при наличии учащенного дыхания или втяжения нижней части грудной клетки, если грудная клетка втягивается или отводится назад при вдохе (у здорового человека при вдохе грудная клетки расширяется). Свистящее дыхание чаще наблюдается при вирусных инфекциях.
Грудные дети при очень тяжелом течении заболевания могут быть неспособны принимать пищу или питье, у них могут наблюдаться также потеря сознания, гипотермия и судороги.
Факторы риска
Хотя большинство здоровых детей способны справиться с инфекцией с помощью защитных сил собственного организма, дети с нарушением иммунной системы подвергаются большему риску развития пневмонии. Иммунная система ребенка может быть ослаблена недостаточным или неправильным питанием. Это касается особенно детей грудного возраста, не получающих исключительно грудное вскармливание.
Предшествующие заболевания, такие как симптоматические ВИЧ-инфекции и корь, также повышают риск заболевания пневмонией у детей.
Восприимчивость ребенка к пневмонии также увеличивается под воздействием следующих экологических факторов:
• загрязнение воздуха внутри помещений, вызванное приготовлением пищи и использованием биотоплива (например, дерево или навоз) для отопления;
• проживание в перенаселенных жилищах;
• курение родителей.
Лечение
Пневмонию, вызванную бактериями, можно излечить антибиотиками. Предпочтительным антибиотиком является амоксициллин в диспергируемых таблетках. Они обычно назначаются в медицинском центре или больнице, но в подавляющем большинстве случаев пневмонию у детей можно эффективно лечить в домашних условиях недорогими оральными антибиотиками. Госпитализация рекомендуется в отношении детей в возрасте до 2 месяцев, а также в очень тяжелых случаях.
Профилактика
Предупреждение пневмонии у детей является одним из основных компонентов стратегии сокращения детской смертности. Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.
Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание, начиная с исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни. Оно также эффективно для предупреждения пневмонии и сокращения продолжительности болезни.
Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений (например, путем использования доступных по цене экологически чистых кухонных плит), и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах также снижает число детей, страдающих пневмонией.
Для снижения риска заболевания пневмонией ВИЧ-инфицированным детям ежедневно дается антибиотик котримоксазол.
Экономические издержки
Стоимость лечения антибиотиками всех детей, страдающих пневмонией в 66 странах, в которых проводится мониторинг показателей выживаемости матерей, новорожденных и детей в рамках инициативы «Отсчет времени до 2015 года», составляет примерно 109 миллионов долларов США в год. Цена лечения включает стоимость антибиотиков и средств диагностики пневмонии.
Деятельность ВОЗ
ВОЗ и ЮНИСЕФ работают по «Глобальному плану действий по борьбе с пневмонией и диареей». Его целью является активизация борьбы с пневмонией путем проведения комбинированных мероприятий по защите детей от пневмонии, ее профилактике и лечению, включая следующие мероприятия:
• защита детей от пневмонии, в том числе стимулирование исключительного грудного вскармливания и мытья рук, а также уменьшение загрязнения воздуха внутри помещений;
• профилактика пневмонии с помощью вакцинации;
• лечение пневмонии: обеспечение правильного лечения для каждого ребенка — либо с помощью работника здравоохранения на уровне отдельных сообществ, либо, в случае тяжелого заболевания, в медицинском учреждении, а также предоставление антибиотиков и кислорода, необходимых для выздоровления.
Ряд стран, включая Бангладеш, Индию, Уганду и Замбию, разработали планы на уроне отдельных районов, штатов и стран для активизации действий для борьбы с пневмонией и диареей.

Карта сайта

Адреса клиник г. Казань

Адрес: ул. Гаврилова, 1, ост. «Гаврилова» (пр. Ямашева)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобус: 10, 10а, 18, 33, 35, 35а, 36, 44, 45, 46, 49, 55, 60, 62, 76

Троллейбус: 2, 13

Трамвай: 5, 6

Адрес: ул. Т.Миннуллина, 8а, (Луковского) ост. «Театр кукол»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобус: 1, 2, 31, 37, 47, 74

Троллейбус: 6, 8, 12

Метро: Суконная слобода

 

 

Адрес: ул. Сыртлановой, 16, ст. метро Проспект Победы, ост. ул. Сыртлановой (проспект Победы)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 5, 34, 37, 62 77

Трамвай: 5

Метро: Проспект Победы

Адрес: ул. Назарбаева, 10, ст. метро «Суконная Слобода», ост. «Метро Суконная Слобода»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 1, 4, 25, 43, 71

Метро: Суконная слобода

 

 

Адрес: ул. Декабристов, 180, ст. метро «Северный вокзал», ост. «Гагарина»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 6, 18, 29, 33, 37, 40, 43, 53, 62, 76, 78, 89

Троллейбус: 13

Трамвай: 1, 6

Метро: Северный вокзал

Адрес: пр. А.Камалеева, 28/9, (жилой комплекс «XXI век»), ост. «Новый ипподром»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Троллейбус: 3

 

 

Адрес: Дербышки, ул. Мира, 20, ост. «Магазин Комсомольский», «Гвоздика»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 1, 19, 25, 34, 44, 60, 84

Адрес: ул. Серова, 22/24, ост. «ул. Серова»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 10, 10а

 

 

Адрес: ул. Беломорская, 6, ст. метро «Авиастроительная», ост. «ул. Ленинградская»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 6, 18, 33, 37, 40, 42, 43, 53, 60, 78, 89, 93

Троллейбус: 13

Трамвай: 1

Метро: Авиастроительная

Адрес: ул. Закиева, 41а, ост. «Кабельное телевидение»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 5, 18, 30, 31, 34, 45, 46, 62, 63, 77, 89

Троллейбус: 3, 5, 9, 12

 

 

Адрес: ул. Кул Гали, 27, ост. «ул. Кул Гали» (ул. Габишева)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 46, 90

Адрес: ул. Рихарда Зорге, 95, м. «Дубравная», ост. «ул. Юлиуса Фучика»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобусы: 5, 18, 30, 31, 33, 34, 45, 68, 74, 77

Троллейбусы: 5, 9, 12

Трамвай: 4

Метро: Дубравная

Адрес: ул. Фрунзе, 3а, ост. «Идель»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной 

Автобусы: 10а, 36, 49, 53, 63, 72, 106

Троллейбус:1

 

Врачи СПбГПМУ рассказали, что важно знать о пневмонии

12 ноября отмечается всемирный день борьбы  с пневмонией, а 13-го – стартует неделя  правильного использования антибиотиков. Эти даты неразрывно связаны, ведь по сей день антибактериальная терапия — главное в лечении этого заболевания.

Что такое пневмония, объяснять, пожалуй, не нужно: почти каждый из нас хоть раз в жизни слышал этот диагноз. Ежегодно в мире пневмонией заболевают около 450 млн человек. Около 7 млн случаев заканчиваются летальным исходом. 

О том, какие бывают пневмонии, помогает ли прививка от этого заболевания, и нужно ли принимать антибиотики профилактически мы попросили рассказать доцента кафедры факультетской педиатрии СПбГПМУ Светлану Петрову и врача-педиатра педиатрического отделения №2  клиники университета Наталью Соломатину.

Пневмония – это воспаление легочной ткани, альвеол. Существует множество критериев, по которым специалисты классифицируют это заболевание, и один из важнейших – условия возникновения. 

Внебольничные пневмонии (а их около 80-90%), как очевидно из названия, начинаются вне стационара. Госпитальная пневмония, наоборот, возникает уже в лечебном учреждении – как правило, у людей с угнетенным иммунитетом. И третья группа — это пневмонии, непосредственно связанные с медицинскими манипуляциями – их называют внутрибольничными. 

Важно понимать, что данное заболевание не возникает «на ровном месте»: всегда есть определенные триггеры, его провоцирующие. 

 — В первую очередь это снижение имуннорезистентных особенностей организма. Например, ребенок переохладился  или переболел ОРВИ и дальше заболевание течет с осложнением, повышается температура, изменяются его соматическое  состояние и  доктор может заподозрить, что у ребенка  развается пневмония — считает Наталья Соломатина.

По словам экспертов, пневмонии и на вирусные и бактериальные официальная наука не делит. 

 — Так называемые вирусные пневмонии —  это атипичные пневмонии, которые имеют особое течение,— говорит Светлана Петрова.

В обычной же ситуации вирусы и бактерии при пневмонии действуют сообща: первые снижают наш иммунный ответ, а вторые умело пользуются ситуацией. Иногда даже собственная флора организма «поднимает голову» и восстаёт против нас.

—  У нас везде своя флора, но когда мы здоровы, наш иммунитет с этим справляется , а где болеем  и наш иммунный ответ ослабевает, — объясняет Светлана Петрова.

Чаще всего, заболевание вызывает такой микроорганизм, как пневмококк.  При этом врачи назначают антибактериальную терапию – ту, которая  будет непосредственно бороться с возбудителем. 

— Мы  рекомендуем прививать детей от этого патогена. Особенно это важно для малышей в возрасте от рождения до 5 лет. В этой возрастной группе самый высокий процент летальных исходов от пневмонии, вызванной пневмококковой инфекцией, — уверенна Наталья Соломатина.

 Напомним, что с 2014 года эта прививка входит в национальный календарь.

Памятка для родителей:

Решение о назначении  антибиотика при любом осложнении может принять только врач.  

Ни в коем случае нельзя применять антибактериальный препарат профилактически! Это неэффективно и может привести к более тяжелому течению болезни. Антибиотики  могут оказать  прямой токсический эффект и ухудшить течение любой хронической патологии ребенка.    

 

Заподозрить пневмонию у детей можно по следующим признакам:

• стойкое  повышение температуры
• нет эффекта от терапии, которую назначил врач
• вялость, плохое самочувствие, сонливость
• отказ от еды
• частое дыхание
• кашель

 

 Если при ОРВИ температура у ребенка держится более 5 дней, сохраняется плохое самочувствие, нужно обязательно вызвать врача!

 

Дата публикации: 13.11.2020 

Особенности диагностики и антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей в период пандемии СОVID-19 | Зайцева С.В., Зайцева О.В., Локшина Э.Э.

Введение

В период пандемии COVID-19 в практическом здравоохранении остро встал вопрос о рациональном использовании антибактериальных препаратов (АБП), особенно в пульмонологии. Быстрое распространение SARS-CoV-2 в мире с объявлением пандемии в феврале 2020 г., отсутствие данных о реальных патогенетических механизмах поражения легких при SARS-CoV-2, недостаток клинических исследований и доказательной базы по терапии данного заболевания, частота развития осложнений — все это повысило настороженность и способствовало статистически значимому росту заболеваемости внебольничными пневмониями (ВП) в 2020 г. во всех странах мира и, как следствие, необоснованно широкому назначению АБП. Так, по данным ВОЗ и опубликованных зарубежных исследований, более 70–80% пациентов с новой коронавирусной инфекцией получают антибактериальную терапию (АБТ) как амбулаторно, так и в стационаре, в то время как бактериальная суперинфекция выявляется не более чем у 3,5–8,0% пациентов [1, 2]. В России ситуация еще более драматичная Ведущие российские эксперты в области инфекционных болезней, микробиологии и антимикробной химиотерапии в конце 2020 г. выпустили письмо-обращение к медицинскому сообществу России, касающееся нерационального применения антибиотиков в подавляющем большинстве случаев терапии COVID-19 и его осложнений [3]. В письме отмечается, что более 90% пациентов с COVID-19 получают антибиотики, в т. ч. комбинированную терапию и парентеральные АБП в амбулаторных условиях Сложившаяся ситуация способствует значительному росту антибиотикорезистентности и влечет за собой серьезные последствия [1, 3].

Необходимо отметить, что COVID-19 у детей чаще имеет бессимптомное или легкое течение, а поражения легких встречаются не так часто, как у взрослых пациентов. Поэтому в педиатрической практике доля применения АБП не столь высока. Однако бактериальные инфекции нижних дыхательных путей, даже в период пандемии, сохраняют свою актуальность и нередко требуют использования АБП. В создавшейся ситуации врачу амбулаторного звена непросто решить, насколько необходимо пациенту антибактериальное лечение. Только детальный анализ клинико-анамнестических данных и соблюдение алгоритма диагностики помогают предположить этиологию ВП и верифицировать ее, используя лабораторные и инструментальные методы. В данной работе мы остановимся на доступных в практическом здравоохранении инструментах своевременной диагностики ВП и выборе алгоритмов рациональной АБТ.

Основные возбудители внебольничных пневмоний у детей

До XXI в. ВП у детей ассоциировались с бактериальной этиологией, что определяло главную роль АБТ в их лечении С начала настоящего столетия в вопросах этиологии ВП у детей произошли существенные изменения. Этому способствовало внедрение бактериальных конъюгированных вакцин и новых методов этиологической диагностики. Начиная с 2010 г. в многочисленных публикациях представлены свидетельства того, что респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус человека, метапневмовирус человека и коронавирус человека нередко являются причиной развития ВП у детей первых 5 лет жизни [4–6]. Признание роли вирусов в этиологии пневмоний существенно меняет тактику лечения ВП.

В период пандемии COVID-19 в мировой литературе появляется все больше данных о вирусных поражениях легких. На основании проведенных исследований отечественные пульмонологи рекомендуют не использовать термин «пневмония» при коронавирусной инфекции, так как он не отражает клинико-рентгенологических и морфологических признаков патологического процесса, наблюдающегося при поражении легких вирусом SARS-CoV-2. В данном случае предпочтительно использовать термины «пневмонит» или «интерстициопатия», что существенно меняет терапевтические подходы к ведению пациентов и ограничивает необходимость применения АБП [7].

Хорошо известно, что SARS-CoV-2 у детей младшего возраста протекает в виде легкого респираторного заболевания [8–12]. Только небольшая часть педиатрических пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 требуют интенсивной терапии, а смертность у детей значительно ниже, чем у взрослых [13, 14].

Однако в период пандемии ВП бактериальной этиологии сохранили свою значимость в педиатрической практике. При этом согласно данным онлайн-проекта «Карта антибиотикорезистентности России» (разработан совместно НИИ антимикробной химиотерапии и Меж-региональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии), в России при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей у детей до 5 лет лидирующие позиции по-прежнему занимают Streptococcus pneumoniae (79,2%) и Haemophilus spp (14,46%).

Необходимо отметить, что в течение последних 10–15 лет прослеживается устойчивая тенденция к сниже-нию чувствительности S. pneumoniae к АБП. Согласно данным глобальной программы мониторинга антимикробной резистентности SENTRY Antimicrobial Surveillance Program за период 2015–2017 гг. чувствительность штаммов S. pneumoniae (n=324), выделенных у пациентов с ВП в странах Восточной Европы, к пенициллину составила 62%, к азитромицину — 64,8%, в то время как к цефтриаксону — 89,9% и к амоксициллину/клавуланату — 89,8% [15].

На фоне вакцинации снижается значение H. influenzae в этиологии ВП у детей. Как возбудитель пневмонии она встречается в основном у детей до 5 лет и составляет не более 5% от общего числа заболеваний пневмонией у детей первых 2 лет жизни [16]. Особое внимание к H. influenzae при ВП у детей обусловлено увеличением числа β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, резистентных к незащищенным аминопенициллинам (15–20%) [17–19].

Проблема роста резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, а H. influenzae — к незащищенным аминопенициллинам не является исключительно российской: аналогичные тенденции наблюдаются на протяжении уже двух десятилетий во всем мире [17, 18]. Необходимо отметить, что риск возникновения гемофильной и пневмококковой инфекции выше у детей, находящихся в организованных коллективах (дома ребенка, детские сады, школы, стационары длительного пребывания, интернаты). Вместе с тем у данной группы детей наблюдаются селекция и последующая циркуляция антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [19, 20].

В период пандемии COVID-19 cохраняют свое значение в этиологии ВП Mycoplasma pneumoniaе и Chlamydophila pneumoniae, особенно у детей старше 5 лет. На их долю приходится от 8% до 25% всех случаев заболевания, что необходимо учитывать при выборе стартового АБП [20].

Характерна определенная значимость некоторых возбудителей в различные периоды детского возраста Так, у детей в возрасте до 3 мес. ВП чаще ассоциированы с вирусами, Escherichia coli, C. trachomatis, H. influenzae, S. aureus В возрасте от 3 мес. до 5 лет основная роль принадлежит S. pneumoniae, но возможно и участие H. influenzaе, M. pneumoniae, C. pneumoniae. В возрасте старше 5 лет S. pneumoniae остается главным патогеном, но значительно увеличивается роль атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) [20].

Возможности диагностики внебольничных пневмоний в период пандемии COVID-19

Пандемия COVID-19 существенно осложнила работу амбулаторной сети здравоохранения Высокая заболеваемость и однотипность симптомов (лихорадка, кашель) требуют от врача настороженности при дифференциальной диагностике новой коронавирусной инфекции и бактериальной пневмонии Поэтому в создавшейся ситуации особенно важно соблюдение основных диагностических алгоритмов.

Диагностика ВП при первичном осмотре базируется на данных анамнеза и клинического осмотра, что сопряжено с существенными трудностями Возможности проведения рентгенологических и лабораторных методов в период пандемии ограничены Поэтому так важна правильная интерпретация клинико-анамнестических данных при назначении терапии у постели больного.

Классическими симптомами ВП являются лихорадка, тахипноэ, признаки дыхательной недостаточности (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания). Подтверждают диагноз локальные симптомы поражения легких, выявленные при физикальном осмотре.

Лихорадка — наиболее частый симптом при пневмонии у детей. Необходимо учитывать, что длительная фебрильная лихорадка характерна не только для бактериальных инфекций, но и для некоторых вирусных заболеваний (SARS-CoV-2, грипп, аденовирус и др.). В этом случае поставить диагноз нередко помогает сопутствующая симптоматика. При ВП лихорадка чаще всего сочетается с кашлем, одышкой, болью в области грудной клетки Однако у части пациентов лихорадка может быть единственным симптомом ВП.

С начала 1990-х годов ВОЗ рекомендовала в качестве критерия бактериального поражения легких использовать количественное тахипноэ [21]. Отечественные клинические рекомендации определяют тахипноэ как частоту дыхательных движений более 60 у младенцев до 2 мес., более 50 у младенцев от 2 до 12 мес., более 40 у детей от года до 5 лет и более 30 у детей старше 5 лет [20]. Однако, как показали независимые исследования, постановка диагноза только на основании частоты дыхательных движений приводит к гипердиагностике ВП из-за включения в их число случаев бронхиальной астмы и других респираторных заболеваний, поражающих нижние дыхательные пути [22]. Поэтому в настоящее время при диагностике ВП тахипноэ имеет значение только в комплексе с другими признаками пневмонии.

Неоценимую помощь в диагностике ВП оказывает объективный осмотр пациента, позволяющий в 50–70% [20] случаев определить локальные симптомы, свидетельствующие о ВП. Среди них — признаки дыхательной недостаточности, притупление перкуторного звука при перкуссии легких, ослабление дыхания, хрипы и шум трения плевры при аускультации легких.

В последних руководствах по ВП значительное внимание отводится пульсоксиметрии Данный метод оценивает гипоксию тканей посредством определения сатурации (насыщения) крови кислородом У здорового человека сатурация крови кислородом находится в пределах 95–100%. При снижении сатурации слизистые и кожа приобретают цианотический оттенок, причем клинически значимым цианоз становится при сатурации менее 90% [23]. Недавно опубликованы результаты систематического обзора 23 проспективных когортных исследований, уточняющих корреляцию между клиническими симптомами и рентгенологической картиной легких у детей младше 5 лет. Установлено, что умеренная гипоксемия (сатурация кислородом ≤96%) и симптомы дыхательной недостаточности (кряхтение, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) были признаками, наиболее коррелирующими с пневмонией, тогда как нормальная оксигенация (сатурация кислорода >96%) снижала вероятность пневмонии [24].

Важно учитывать, что наряду с классическими симптомами в клинической картине ВП, особенно у детей первых лет жизни, возможны симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — диарея, рвота, боли в животе.

Таким образом, на амбулаторном этапе диагностики ВП оценка основных симптомов заболевания является основополагающей. Особое значение имеет сочетание симптомов Так, чувствительность сочетания лихорадки, тахипноэ, локального ослабления дыхания и мелкопузырчатых влажных хрипов в диагностике ВП составляет около 94% [24].

Однако на практике необходимо не только выявить детей с ВП, но и оценить вероятность бактериальной инфекции Согласно проведенным исследованиям вирусные инфекции нижних дыхательных путей чаще связаны с менее тяжелыми симптомами и чаще возникают у младенцев и детей младшего возраста. Вирусная инфекция часто сочетается с катаральными явлениями, ринореей, болью в горле, конъюнктивитом, различными экзантемами и энантемами Лихорадка при вирусной пневмонии обычно ниже, чем при бактериальной В случае вирусной пневмонии при аускультации чаще выслушиваются хрипы с двух сторон [25].

Исследования показали, что бактериальная пневмония, особенно у детей старшего возраста, чаще начинается с озноба, за которым следуют высокая температура, кашель и боль в груди При аускультации чаще выслушиваются локальные хрипы. Данные симптомы менее вероятны при вирусной пневмонии.

Важным моментом для выбора эффективной стартовой АБТ является диагностика атипичных пневмоний. M. pneumoniae чаще встречается у детей школьного возраста, чем у детей до 5 лет. Клиническими симптомами микоплазменной пневмонии выступают боль в горле, навязчивый сухой кашель, нередко сухой конъюнктивит, миалгия и артралгия, субфебрильная температура Необходимо учитывать, что в случае атипичной пневмонии при аускультации выслушиваются рассеянные хрипы, акустические признаки бронхообструктивного синдрома.

Вместе с тем «золотым стандартом» диагностики пневмонии является применение рентгенологических методов исследования, позволяющих визуализировать изменения в легких и исключить осложнения В пользу пневмонии свидетельствуют инфильтративные изменения в проекции легких. Гомогенные тени с четкими границами (консолидация) характерны для типичных бактериальных пневмоний, неинтенсивные негомогенные очаги, без четких границ — для атипичных пневмоний Очагово-сливные, лобарные тени характерны для пневмоний, осложненных деструкцией. Уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей указывают на ателектатический компонент с тенденцией к затяжному течению.

Согласно данным литературы чувствительность рентгенологически подтвержденной пневмонии в диагностике пневмококковой инфекции составила 93% (95% доверительный интервал (ДИ) 80–98%), а вот отрицательная прогностическая ценность нормальной рентгенограммы грудной клетки составила 92% (95% ДИ 77–98%). Таким образом, рентгенологически подтвержденная пневмония фактически является предиктором бактериальной пневмонии [26].

В период пандемии COVID-19 появились данные, свидетельствующие о недостатках рентгенографии грудной клетки, особенно при диагностике поражения легких SARS-CoV-2. Основными проявлениями поражения легочной ткани у этих пациентов являются «матовое стекло», ретикулярные изменения, консолидация, очаги различного размера, которые часто не выявляются у пациентов на рентгенограммах грудной клетки [27]. Именно поэтому основным методом выявления признаков новой коронавирусной инфекции у пациентов старше 12 лет стала компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Однако детям в возрасте до 3 лет при подозрении на коронавирусную инфекцию или вирусную пневмонию другой этиологии первоначально выполняется рентгенография органов грудной клетки КТ у детей раннего возраста выполняется только в стационаре при сомнительных рентгенографических результатах, при верификации COVID-19 на основании клинической картины, при несоответствии клинико-рентгенологических данных с целью дифференциальной диагностики [27].

Необходимо помнить, что разрешение инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки отсрочено и их наличие не является показанием к продолжению АБТ при нормализации клинико-лабораторной картины. При гладком течении болезни повторная рентгенография органов грудной клетки не рекомендуется.

Диагностические возможности при ВП расширились с введением в практику УЗИ легких Данный метод позволяет не только выявлять плеврит, абсцессы легких, но и в динамике контролировать эффективность терапии.

Несмотря на то, что данные рутинных лабораторных исследований не являются специфичными для пневмонии, они в сочетании с клинической картиной могут с высокой вероятностью подтвердить бактериальную этиологию типичной пневмонии Наличие в клиническом анализе крови лейкоцитоза и гранулоцитоза (лейкоцитоз выше 15×10⁹/л у 60% больных) указывает на бактериальный характер пневмонии. При ВП, вызванной вирусной, микоплазменной и хламидийной инфекцией, в клиническом анализе крови чаще отсутствуют специфические изменения [20].

Несоответствие клинических данных, рентгенологических признаков поражения легких и результатов лабораторного исследования требует дальнейших диагностических мероприятий с целью исключения альтернативного диагноза (туберкулеза, онкологических заболеваний и др.).

Ценным в дифференциальной диагностике вирусной и бактериальной инфекции является определение прокальцитонина, который вырабатывается в больших количествах в ответ на бактериальные токсины и провоспалительные цитокины, но продукция которого сводится к минимуму при вирусных инфекциях. Уровень прокальцитонина повышается в течение 2 ч после бактериальной стимуляции.

Исследование прокальцитонина оказывает помощь в диа-гностике бактериальной ВП, а используя показатели прокальцитонина и C-реактивного белка (СРБ), можно оценить ответ на лечение. Недавно обновленный метаанализ 50 клинических испытаний, проведенных в 12 странах, показал, что использование показателя прокальцитонина в качестве руководства для начала и определения продолжительности АБТ привело к снижению риска смертности, уменьшению нагрузки АБП и связанного с ними риска побочных эффектов [28]. Важно подчеркнуть, что биомаркеры следует использовать в дополнение к клинической оценке, а не в качестве самостоятельного критерия для выбора или изменения терапевтического подхода. При этом следует помнить, что СРБ вырабатывается в ответ на повышение уровней провоспалительных цитокинов при любом воспалительном процессе и не является специфичным для определенного возбудителя.

Микробиологическое исследование при амбулаторном лечении не рекомендуется, однако целесообразно при госпитализации и обязательно в случае тяжелой пневмонии В детской практике возможно классическое культуральное исследование крови и респираторного образца. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой антигенурии у детей до 6 лет не используются в связи с высокой частотой носительства S. pneumoniae. Индивидуально возможна ПЦР-диагностика респираторных вирусов и гриппа. Лабораторная диагностика микоплазменной и хламидийной пневмонии включает выявление Ig М к соответствующим возбудителям.

Терапия внебольничных пневмоний у детей

Лечение ВП проводится комплексно, включая этиотропную, симптоматическую терапию, а также средства, улучшающие мукоцилиарный клиренс.

В период пандемии CОVID-19 особенно важно разграничить вирус-ассоциированные повреждения легких (вирусную пневмонию) и бактериальные пневмонии. Вирусное поражение легких может быть разной степени тяжести, но при этом не требует АБТ. Только присоединение бактериальной инфекции является показанием к назначению АБП.

В амбулаторных условиях АБТ назначается эмпирически, т. е. с учетом наиболее вероятных возбудителей ВП и предполагаемой их чувствительности к доступным антимикробным препаратам. При этом следует учитывать локальные данные антибиотикорезистентности потенциальных патогенов.

В большинстве случаев возбудителем ВП у детей является S. pneumoniae, и именно на него в первую очередь должна быть направлена АБТ. Поэтому препаратом выбора при ВП у детей с 3-месячного возраста в амбулаторных условиях считается пероральный амоксициллин в стандартной суточной дозировке 45–55 мг/кг. В стационарных условиях вариантом первой линии принят ампициллин или амоксициллин (первоначально вводится внутривенно). Оценка эффективности терапии проводится в течение 48–72 ч на основании клинико-лабораторных данных [20].

В случае если у пациента имеется высокий риск наличия антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae, доза амоксициллина должна быть увеличена вдвое Устойчивость S. pneumoniae к β-лактамам связана с модификацией структуры пенициллинсвязывающих белков, результатом которой является повышение минимальной подавляющей концентрации этих препаратов и снижение их клинической эффективности С целью преодоления резистентности S. pneumoniae к β-лактамам рекомендуется увеличить суточную дозу препарата: амоксициллин — 80–90 мг/кг, цефтриаксон — 50–100 мг/кг [29, 30]. Увеличенные дозы β-лактамов рекомендуются в регионах с высокой частотой резистентности S. pneumoniae к пенициллину, если у детей предположительно имеются резистентные к антибиотикам штаммы возбудителя. Факторами риска наличия таких штаммов являются: возраст до 2 лет, прием АБП за последние 3 мес., посещение детских дошкольных учреждений и нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием [19].

При лечении ВП незащищенными аминопенициллинами необходимо учитывать чувствительность данной группы препаратов к гидролизующему действию особых ферментов — β-лактамаз, которые вырабатывают практически 100% штаммов H. influenzae и Moraxella catarrhalis. Они часто присутствуют на слизистой дыхательных путей у детей в организованных коллективах. Вырабатывая β-лактамазы, H. influenzae и M. catarrhalis способны защищать пневмококк от воздействия β-лактамных антибиотиков путем их инактивации, что предопределяет неэффективность применения незащищенного амоксициллина [31, 32]. Из β-лактамов наибольшей природной активностью против H. influenzae обладают аминопенициллины и цефалоспорины II и III поколения Именно поэтому основу терапии как легких, так и тяжелых респираторных инфекций, вызванных H. influenzaе, составляют аминопенициллины (амоксициллин — внутрь) и антибиотики, активные в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины II и III поколения), карбапенемы.

Таким образом, защищенные аминопенициллины являются стартовыми препаратами в случае, если у ребенка имеются факторы риска наличия антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, или при неэффективности стартовой терапии амоксициллином. В этой ситуации применяют стандартные суточные дозы амоксициллина/клавуланата (45–60 мг/кг по амоксициллину).

На российском рынке представлен препарат Амоксиклав^® компании «Сандоз д.д». Данный препарат имеет несколько форм выпуска, что позволяет назначать его пациентам разных возрастных категорий Так, Амоксиклав^® порошок для приготовления суспензии в соотношении 4:1 и 7:1 с двухкратным приемом и удобной дозировочной пипеткой для приема внутрь разрешен с рождения Диспергируемые таблетки Амоксиклав^® Квиктаб 250 мг + 62,5 мг можно назначать детям 4 лет Амоксиклав^® Квиктаб обладает высокой биодоступностью, максимальная концентрация в плазме крови создается уже через 1,5 ч. Приятный вкус апельсина и возможность выбрать способ применения (в растворенном виде или рассосать во рту) обеспечивают приверженность терапии маленьких пациентов и их родителей.

В случае если у ребенка с ВП выделен пенициллин-резистентный пневмококк или подозревается микст-инфекция, особенно если пациент получал β-лактамные антибиотики в последние 3 мес., то в качестве стартовой терапии рекомендуется амоксициллин/клавуланат в высокой суточной дозе (60–80 мг/кг по амоксициллину в 3 приема или 80–90 мг/кг в 2 приема) перорально [20, 33]. При назначении препаратов, содержащих клавулановую кислоту, необходимо учитывать, что максимальная суточная доза клавулановой кислоты для взрослых и детей старше 12 лет составляет 600 мг, для детей до 12 лет — 10 мг/кг Избыточное содержание клавулановой кислоты может вызвать явления кишечной диспепсии Поэтому для удобства приема высоких доз амоксициллина/клавуланата при внебольничных инфекциях созданы формы с высоким содержанием амоксициллина без увеличения дозы клавулановой кислоты. Недавно в России появилась новая высокодозная форма амоксициллина/клавуланата с соотношением компонентов 14:1. Данная форма выпускается в виде порошка для приготовления суспензии (5 мл готовой суспензии содержат 600 мг амоксициллина и 42,9 мг клавулановой кислоты, принимается внутрь) для детей старше 3 мес. Наличие высокодозной формы амоксициллина/клавуланата позволяет назначать суточную дозу 90 мг/кг по амоксициллину без превышения максимальной рекомендованной суточной дозы клавулановой кислоты (6,4 мг/кг). При этом суточная доза 6,4 мг/кг клавуланата достаточна для ингибирования β-лактамаз, не увеличивает риск нежелательных лекарственных реакций (диареи и гепатотоксичности) при удобном двукратном приеме. В условиях роста антибиотикорезистентности, распространения резистентных к пенициллину штаммов пневмококка и резистентных к незащищенным аминопенициллинам β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae появление новой высокодозной формы амоксициллина/клавуланата позволит обеспечить высокую эффективность АБТ у детей с ВП.

Препаратами выбора при лечении пациентов с тяжелыми ВП являются цефалоспорины III поколения — цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae и H. influenzae. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Этим объясняется его широкое использование в амбулаторных условиях, что и обусловило появление антибиотикоустойчивых штаммов. В настоящее время данная группа препаратов рекомендуется для использования в стационарных условиях.

Подозрение на ВП, вызванную атипичными бактериями (M. рneumoniaе, C. pneumoniae), является показанием к назначению антибиотиков группы макролидов.

Эффективность и безопасность АБТ при ВП, а также предупреждение формирования лекарственно-устойчивых форм микроорганизмов зависят от длительности терапии. Большинство экспертов в настоящее время считают, что длительность курса АБТ должна составлять в среднем 7–10 дней, а при атипичных пневмониях — 10–14 дней. Критериями эффективности АБТ служат стойкое снижение температуры тела до 37,2 °C или ее нормализация в течение не менее 2 сут; отсутствие признаков интоксикации, дыхательной недостаточности; тенденция к нормализации показателей общего анализа крови: лейкоциты <10×109/л, нейтрофилы <80%, палочкоядерные <6%.

Необходимо остановиться на лечении детей с новой коронавирусной инфекцией Согласно методическим рекомендациям «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (версия 2) в России детям с легким течением заболевания назначается симптоматическое лечение в амбулаторных условиях. При среднетяжелом и тяжелом течении коронавирусной инфекции проводится симптоматическая, противовирусная, антикоагулянтная терапия под контролем клинико-лабораторных показателей, а по решению врачебной комиссии может быть рассмотрено назначение противовирусных препаратов, особенно детям из групп риска, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания.

Антибиотикотерапия при новой коронавирусной инфекции у детей показана только при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции Выбор АБП осуществляется в зависимости от объема и тяжести вторичной бактериальной инфекции При типичной пневмонии назначается амоксициллин, а при наличии факторов риска лекарственной устойчивости (госпитализация или лечение антибиотиками в предыдущие 3 мес., посещение детского дошкольного учреждения больным или сибсом, хроническое заболевание) назначается амоксициллин/клавуланат в суточной дозе 90 мг/кг или цефтриаксон в суточной дозе 80 мг/кг При подозрении на атипичную (микоплазменную) ВП назначается макролид При нозокомиальной пневмонии или бактериальной суперинфекции выбирают АБП по результатам микробиологических исследований, а при невозможности высева — эмпирически с учетом ранее использовавшихся АБП.

Заключение

В условиях пандемии СОVID-19 все более острым становится вопрос своевременной диагностики ВП и назначения рациональной АБТ. Высокая заболеваемость и риск развития осложнений инфекции SARS-CoV-2 привели к необоснованно широкому применению АБП, что неминуемо способствует росту числа антибиотикорезистентных штаммов возбудителей.

В связи с этим, принимая решение о выборе этиотропной терапии, необходимо помнить, что вирус-ассоциированные повреждения легких («вирусная пневмония») не требуют назначения АБП. Однако в период пандемии СОVID-19 сохраняется риск развития бактериальной пневмонии, что требует немедленного назначения АБТ с учетом наиболее вероятных возбудителей (S. pneumoniae, H. influenzae).

В настоящее время отсутствует достоверный критерий, который разграничивает вирус-ассоциированное повреждение легких и бактериальную пневмонию и соответственно определяет необходимость назначения АБТ. Поэтому целесообразно комплексно оценивать результаты клинических, лабораторных и инструментальных обследований при назначении терапии.

С учетом возрастания риска распространения антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов необходимо неукоснительно соблюдать рекомендации по АБТ в амбулаторной практике. Использование ограниченного спектра АБП (амоксициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов), их рациональное дозирование и курсовой прием, рекомендованный при ВП, — только соблюдение этих условий предотвратит утрату антибиотиками эффективности при лечении инфекционных заболеваний.

Благодарность

Редакция благодарит компанию АО «Сандоз» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации

Acknowledgment

Editorial Board is grateful to JSC «Sandoz» for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторах:

Зайцева Светлана Владимировна — доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; врач-пульмонолог ФГБУЗ ФНКЦ детей и подростков ФМБА России; 115409, Россия, г. Москва, ул. Москворечье, д. 20; ORCID iD 0000-0003-1685-234X.

Зайцева Ольга Витальевна — дм.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр 1; ORCID iD 0000-0003-3426-3426.

Локшина Эвелина Эдуардовна — профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул Делегатская, д. 20, стр 1; ORCID iD 0000-0001-6006-7846.

Контактная информация: Зайцева Ольга Витальевна, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 07.12.2020, поступила после рецензирования 28.12.2020, принята в печать 25.01.2021.

About the authors:

Svetlana V. Zaitseva — associate professor of the Department of Pediatrics, A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine & Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; pulmonologist, Federal Research Clinical Center for Children and Adolescents of the Federal Medical Biological Agency of Russia; 20, Moskvorechye str., Moscow, 115409, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1685-234X.

Olga V. Zaitseva — Doct. of Sci. (Med.), professor, Head of the Department of Pediatrics, A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine & Dentistry, 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3426-3426.

Evelina E. Lokshina — professor of the Department of Pediatrics, A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine & Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6006-7846.

Contact information: Olga V. Zaitseva, e-mail: [email protected]. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 07.12.2020, revised 28.12.2020, accepted 25.01.2021.

.

Бактерии не виноваты: большинство пневмоний вызваны вирусами и не лечатся антибиотиками

Международная группа исследователей пневмонии опубликовала результаты исследования инфекций, вызывающих тяжелые случаи пневмонии у детей в развивающихся странах. Из результатов, опубликованных в журнале Lancet, следует, что, вопреки распространенному мнению, лишь меньшинство случаев этого заболевания вызвано бактериальными инфекциями. Главный же виновник воспаления легких — вирусы (более 60% случаев). Еще 10% случаев составляют грибковые инфекции, процессы с участием возбудителей туберкулеза (риккетсий) и заболевания неизвестной природы.

Пневмония — тяжелое заболевание, ежегодно уносящее жизни около миллиона детей, в основном в развивающихся странах. Воспалительный процесс в легких вызывает скапливание жидкости в легочных пузырьках, что и приводит к появлению характерных «хрипов», который врач слышит в стетоскоп. Именно эти хрипы во многих случаях остаются единственным диагностическим признаком пневмонии. При их обнаружении больному, как правило, прописывают антибиотики, — вещества, убивающие бактерий, — поскольку до последнего времени считалось, что именно бактерии и являются главной причиной воспаления легких. Более того, в некоторых регионах, включая Россию, антибиотики до сих пор нередко прописывают профилактически, при серьезных простудах и еще до обнаружения каких-либо признаков легочной инфекции. Анализ конкретных причин инфекции — выявление патогенного микроорганизма — проводится крайне редко.

Из результатов, опубликованных учеными, следует, что подавляющее большинство случаев тяжелой пневмонии вызывается вирусами, среди которых главным виновником оказывается респираторно-синцитиальный вирус человека (HRSV) . Он один является причиной около трети случаев, а всего пневмонии вирусной природы составили чуть меньше двух третей от всех случаев заболевания. Антибиотики не эффективны в лечении вирусных инфекций. При этом современные методы диагностики позволяют выявить вирусный характер инфекции достаточно быстро и надежно. По мнению исследователей, разработка противовирусных вакцин может стать перспективным направлением борьбы с детскими пневмониями.

Реклама на Forbes

С другой стороны, авторы статьи отмечают, что, если методы диагностики вирусных инфекций станут более доступны в разных регионах мира, это позволит врачам не выписывать антибиотики в тех случаях, когда те заведомо бесполезны. Это позволит резко снизить неоправданное использование антибиотиков.

Широкое применение антибиотиков без надлежащих показаний — одна из причин распространения в мире патогенных бактерий, обладающих множественной устойчивостью, так называемых «супермикробов». Эффективная борьба человечества с бактериальными инфекциями требует постоянной разработки новых и новых антибиотиков, однако их внедрение рано или поздно приводит к появлению у бактерий устойчивости. По мнению экспертов, на сегодняшний день человечество проигрывает в этой гонке. Одна из причин в том, что экономика «большой фармы» не благоприятствует компаниям, инвестирующим в разработку новых антибиотиков. Целый ряд американских компаний, в том числе Allegran, Sanofi, Achaogen, недавно ушли с этого рынка.

Наряду с мерами, стимулирующими разработку и вывод на рынок новых препаратов, ситуацию могло бы изменить сокращение неоправданного использования антибиотиков, в том числе для лечения предварительно диагностированных пневмоний и тем более для их профилактики. Таким способом распространение устойчивых к антибиотикам патогенов могло бы быть замедлено, считают ученые. Результаты описанной научной работы могут способствовать изменению этой практики и помочь человечеству одержать победу в гонке с супермикробами.

Пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, макролидные антибиотики, аминогликозиды, противотуберкулезные агенты, противовирусные агенты, вакцины

Автор

Мухаммад Васим, MBBS, MS, FAAP, FACEP, FAHA Профессор экстренной медицины и клинической педиатрии, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Лечащий врач отделения неотложной медицины и педиатрии, Линкольнский медицинский и психиатрический центр; Адъюнкт-профессор экстренной медицины, адъюнкт-профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Святого Георгия, Гренада

Мухаммад Васим, MBBS, MS, FAAP, FACEP, FAHA является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской академии наук Медицина неотложной помощи, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация специалистов в области клинических исследований, Общественная ответственность в медицине и исследованиях, Общество академической неотложной медицины, Общество моделирования в здравоохранении

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Мари-Мишлен Ломини, доктор медицины Лечащий врач, Медицинский центр Линкольна; Врач детской подростковой медицины, Бостонские врачи по детскому здоровью

Мари-Мишлин Ломини, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Гаитянской медицинской ассоциации за рубежом, Общества Красного Креста Гаити

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Рассел Стил, доктор медицины Профессор-клиницист, Медицинский факультет Тулейнского университета; Врач-штатный врач, Ochsner Clinic Foundation

Рассел Стил, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологии, Американского общества инфекционных болезней, Медицинского центра штата Луизиана. Общество, Общество детских инфекционных болезней, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Джозеф Домачовске, доктор медицины Профессор педиатрии, микробиологии и иммунологии, кафедра педиатрии, отделение инфекционных заболеваний, Медицинский университет штата Нью-Йорк, Государственный университет штата Нью-Йорк

Джозеф Домачовске, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американская академия педиатрии, Американское общество микробиологии, Общество инфекционных заболеваний Америки, Общество педиатрических инфекционных заболеваний, Phi Beta Kappa

Раскрытие: Получен грант на исследования от: Pfizer; GlaxoSmithKline; AstraZeneca; Merck; Американской академии педиатрии, Novavax, Regeneron , Diassess, Actelion
Полученный доход в размере 250 долларов США или более от: Sanofi Pasteur.

Николас Джон Беннетт, MBBCh, PhD, FAAP, MA (Cantab) Доцент педиатрии, содиректор отдела управления противомикробными препаратами, медицинский директор, Отделение детских инфекционных заболеваний и иммунологии Детского медицинского центра Коннектикута

Николас Джон Беннетт, MBBCh, PhD, FAAP, MA (Cantab) является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: получил исследовательский грант от: Cubist
Полученный доход в размере не менее чем 250 долларов от: Horizon Pharmaceuticals, Shire
Юридические консультации по вопросам Medico: Разн.

Благодарности

Лесли Л. Бартон, доктор медицины Почетный профессор педиатрии, Медицинский колледж Университета Аризоны

Лесли Л. Бартон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Ассоциации директоров детских программ, Американского общества инфекционных болезней и Общества педиатрических инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Хайди Коннолли, доктор медицины Адъюнкт-профессор педиатрии и психиатрии, Школа медицины и стоматологии Рочестерского университета; Директор службы педиатрической медицины сна, Центр сильных расстройств сна

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Brent R King , MD, MMM Клайв Нэнси и Пирс Раннеллс, заслуженный профессор медицины неотложных состояний; Профессор педиатрии Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне; Заведующий отделением неотложной медицины, начальник отделения неотложной помощи больницы Мемориал Германн и больницы LBJ

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джефф Л. Майерс, доктор медицинских наук Заведующий отделением детской и врожденной кардиохирургии, хирургическое отделение, Массачусетская больница общего профиля; Доцент хирургии Гарвардской медицинской школы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк И. Нойман, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент педиатрии Гарвардской медицинской школы; Лечащий врач отделения неотложной медицинской помощи, Детская больница Бостон

Mark I Neuman, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Society for Pediatric Research

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Хосе Рафаэль Ромеро, доктор медицины Директор программы стипендий по педиатрическим инфекционным заболеваниям, доцент кафедры педиатрии Объединенного отделения детских инфекционных заболеваний, Университет Крейтон / Медицинский центр Университета Небраски

Хосе Рафаэль Ромеро, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества микробиологов, Общества инфекционных болезней Америки, Нью-Йоркской академии наук и Общества детских инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Маника Сурядевара, доктор медицины , научный сотрудник педиатрических инфекционных болезней, педиатрический факультет, Медицинский университет штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк,

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Isabel Virella-Lowell, MD Отделение педиатрии, отделение легочных заболеваний, детской пульмонологии, аллергии и иммунологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Гарри Уилкс, MBBS, FACEM Директор отделения неотложной медицины, Госпиталь на Голгофе, Канберра, АКТ; Адъюнкт-профессор, Университет Эдит Коуэн, Западная Австралия,

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Грейс М. Янг, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии, Медицинский центр Университета Мэриленда

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Амоксициллин — лучший выбор при детской пневмонии: исследование | VUMC Reporter

Комбинация двух антибиотиков часто назначается для лечения внебольничной пневмонии у детей, но исследование JAMA Pediatrics теперь показывает, что использование только одного из двух антибиотиков в большинстве случаев дает одинаковую пользу пациентам.

Исследователи Медицинского центра Университета Вандербильта (VUMC) сообщили на этой неделе, что амоксициллин сам по себе, а не в сочетании с азитромицином, столь же эффективен и является лучшим выбором, поскольку касается усилий по сдерживанию устойчивости к антибиотикам.

Один из наиболее часто используемых антибиотиков в педиатрии, азитромицин был прописан 12,2 миллионам амбулаторных пациентов в 2013 году и составлял почти 20 процентов всех рецептов антибиотиков для детей в амбулаторных условиях США, согласно редакционной статье, сопровождающей исследование.

Дерек Уильямс, доктор медицины, магистр здравоохранения

«Комбинированная терапия азитромицином не нужна в большинстве случаев детской пневмонии, потому что бактерии, пораженные азитромицином, встречаются реже, чем другие причины пневмонии, включая вирусы, а эффективность азитромицина не была четко продемонстрирована. в предыдущих исследованиях », — сказал ведущий автор Дерек Уильямс, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент педиатрии.

«По возможности сводя к минимуму воздействие антибиотиков, мы можем сохранить эффективность имеющихся в настоящее время антибиотиков.”

Уильямс и соавторы изучили 1418 детей (693 девочки и 725 мальчиков), госпитализированных по поводу радиологически подтвержденной внебольничной пневмонии.

Амоксициллин, бета-лактамный антибиотик, использовался у 72 процентов пациентов, участвовавших в исследовании, в то время как 28 процентов получали комбинацию амоксициллина и азитромицина.

Не было значительных различий в продолжительности пребывания, поступлении в реанимацию, повторной госпитализации или выздоровлении при последующем наблюдении между группами.

Таким образом, «комбинированная терапия не показала преимуществ по сравнению с однократной терапией только амоксициллином», — сказал Уильямс.

Также не было различий между важными подгруппами детей, которые, скорее всего, получат пользу от комбинированной терапии, включая детей с Mycoplasma pneumoniae, детей с хрипом и тех, кто был госпитализирован в реанимацию, добавил он.

«Амоксициллин или его аналог для внутривенного введения, ампициллин, лечат наиболее распространенные бактерии, вызывающие пневмонию, и рекомендованы национальными руководящими принципами в качестве лечения выбора для большинства детей с пневмонией», — сказал Уильямс.

«Азитромицин используется для лечения так называемых атипичных бактерий пневмонии, в том числе Mycoplasma pneumoniae.Атипичные инфекции довольно часто встречаются у детей старшего возраста и подростков, но преимущества лечения этих инфекций менее очевидны ».

По словам Уильямса, срочно необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, каким детям с пневмонией могут быть полезны макролидные антибиотики, такие как азитромицин.

«На пневмонию в детских больницах США приходится больше дней приема антибиотиков, чем на какое-либо другое заболевание. Это чрезвычайно важная цель для усилий по контролю над противомикробными препаратами », — сказал он. «Снижение ненужного использования антибиотиков при детской пневмонии и других респираторных заболеваниях — одна из стратегий, помогающих замедлить прогрессирование устойчивости к противомикробным препаратам.”

В большинстве случаев пневмонии фактические возбудители болезни трудно идентифицировать, и антибиотики подбираются эмпирически.

Хотя в этом исследовании около 30 процентов детей, госпитализированных с пневмонией, получали комбинированную терапию, атипичные патогены были обнаружены менее чем в 9 процентах случаев.

«Это очевидное несоответствие подчеркивает проблемы эмпирической терапии детской пневмонии и необходимость характеристики наиболее распространенных возбудителей пневмонии и эффективности схем антибиотиков для обоснования эмпирического лечения», — сказал Карлос Грихалва, M.D., MPH, старший автор и доцент кафедры политики здравоохранения.

Соавтор Кэтрин Эдвардс, доктор медицины, профессор педиатрии и председатель Сары Х. Селл и Корнелиус Вандербильт, заявила, что отчет является частью очень большого исследования пневмонии у детей и взрослых, проведенного в Вандербильте и других местах в Юте, Чикаго и Мемфисе. .

«Эта работа выявила важную роль вирусов в пневмонии и предоставила рекомендации по лучшим антибиотикам для лечения бактериальной пневмонии», — сказала она.

Краткосрочная антимикробная терапия педиатрической внебольничной пневмонии: рандомизированное клиническое испытание SAFER | Неотложная медицина | JAMA Педиатрия

Ключевые моменты

Вопрос Не уступает ли краткосрочный курс антибиотикотерапии (5 дней амоксициллина в высоких дозах) стандартному лечению (10 дней амоксициллина в высоких дозах) для лечения детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет с диагнозом внебольничная пневмония в амбулаторных условиях?

Выводы В этом слепом рандомизированном клиническом исследовании с двумя центрами дети, получавшие короткий курс антибактериальной терапии, имели сопоставимые показатели клинического излечения через 14-21 день после включения в исследование по сравнению со стандартным лечением (85.7% против 84,1%).

Значение Результаты этого исследования показывают, что краткосрочная терапия внебольничной пневмонии у детей, не требующая госпитализации, приносит больше пользы, чем вреда, и ее следует рассмотреть для включения в рекомендации по лечению.

Важность Внебольничная пневмония (ВП) — частое явление в детском возрасте; следовательно, необходимы научно обоснованные рекомендации по его лечению.

Цель Определить, были ли 5 ​​дней приема высоких доз амоксициллина для ВП ассоциированы с не меньшими показателями клинического излечения по сравнению с 10 днями приема высоких доз амоксициллина.

Дизайн, обстановка и участники Исследование SAFER (Краткосрочная антимикробная терапия детских респираторных инфекций) представляло собой двухцентровое рандомизированное клиническое исследование не меньшей эффективности с параллельными группами, состоящее из одноцентрового пилотного исследования с 1 декабря 2012 г. по 31 марта 2014 г. и последующее основное исследование с 1 августа 2016 г. по 31 декабря 2019 г. в отделениях неотложной помощи Детской больницы Макмастера и Детской больницы Восточного Онтарио.Исследовательский персонал, участники и специалисты по оценке результатов не знали о назначении лечения. Подходящие дети были в возрасте от 6 месяцев до 10 лет и имели лихорадку в течение 48 часов, респираторные симптомы, результаты рентгенографии грудной клетки, соответствующие пневмонии по данным врача отделения неотложной помощи, и первичный диагноз пневмонии. Детей исключали, если они нуждались в госпитализации, имели сопутствующие заболевания, которые предрасполагали их к тяжелому заболеванию и / или пневмонии необычного происхождения, или если они ранее получали терапию β-лактамными антибиотиками.Данные были проанализированы с 1 марта по 8 июля 2020 г.

Вмешательства Пять дней терапии высокими дозами амоксициллина с последующими 5 днями плацебо (группа вмешательства) по сравнению с 5 днями высоких доз амоксициллина с последующими 5 днями другого препарата высоких доз амоксициллина (контрольная группа).

Основные результаты и мероприятия Клиническое излечение от 14 до 21 дня.

Результаты Среди 281 участника средний возраст составлял 2 года.6 (межквартильный размах 1,6–4,9) лет (160 мальчиков [57,7%] из 279 с указанием пола). Клиническое излечение наблюдалось у 101 из 114 детей (88,6%) в группе вмешательства и у 99 из 109 (90,8%) в контрольной группе при анализе по протоколу (разница рисков, -0,016; предел достоверности 97,5%, -0,087) . Клиническое излечение через 14-21 день наблюдалось у 108 из 126 (85,7%) в группе вмешательства и у 106 из 126 (84,1%) в контрольной группе в анализе намерения лечить (разница рисков 0,023; 97,5%). доверительный интервал, −0.061).

Выводы и значимость Короткий курс антибактериальной терапии оказался сопоставим со стандартным лечением ранее здоровых детей с ВП, не требующим госпитализации. В клинических рекомендациях следует рассмотреть возможность рекомендовать 5-дневный курс амоксициллина для лечения детской пневмонии в соответствии с принципами контроля над антимикробными препаратами.

Регистрация пробной версии Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02380352

Пневмония | KidsHealth NZ

Ключевые моменты, которые следует помнить о пневмонии

• пневмония — инфекция легких
• пневмония вызывает кашель, жар и проблемы с дыханием
• И вирусы, и бактерии могут вызывать пневмонию
• вирусная пневмония чаще встречается у детей
• большинство детей полностью излечиваются от пневмонии
• Если вы беспокоитесь о дыхании вашего ребенка, вам следует обратиться к врачу

Что такое пневмония?

Иммунизация помогает предотвратить некоторые серьезные причины пневмонии.

Пневмония — это инфекция легких. Часто поражается только часть легких.

Что вызывает пневмонию?

В окружающей среде, свободной от табачного дыма, снижается вероятность заражения вашего ребенка пневмонией.

И вирусы, и бактерии могут вызывать пневмонию.

У детей, особенно маленьких, чаще встречается вирусная пневмония.

Иногда трудно сказать, вызвана ли пневмония вирусом или бактериями.

Можно ли заразиться пневмонией?

Да, вы можете заразиться вирусами, вызывающими вирусную пневмонию — они могут легко передаваться от человека к человеку. Большинство детей и взрослых с вирусом просто простужаются. Лишь немногие заболеют пневмонией. Вирусные инфекции, в том числе вирусная пневмония, чаще встречаются зимой.

Бактериальная пневмония обычно не передается от человека к человеку.

Поскольку трудно сказать, вирусная ли пневмония или бактериальная, разумно держать вашего ребенка с пневмонией подальше от других.

Что подвергает моего ребенка риску заболеть пневмонией?

Любой может заболеть пневмонией, но у некоторых детей вероятность этого заболевания выше, чем у других. Ребенок будет подвергаться большему риску заболеть пневмонией, если он:

• очень молодые
• вокруг сигаретного дыма
• не прошли вакцинацию
• имеют длительное заболевание, поражающее легкие (например, бронхоэктазы или муковисцидоз)
• принимают лекарство, которое влияет на систему борьбы с инфекциями (иммунную)
• были недоношенными
• имеют проблемы с кормлением, например пища или жидкость неправильно попадают в легкие (аспирация)
• имеют другие длительные проблемы со здоровьем

Каковы признаки и симптомы пневмонии?

Обратите внимание на признаки, свидетельствующие о том, что вашему ребенку трудно дышать.

Пневмония вызывает кашель, жар и проблемы с дыханием.Проблемы с дыханием включают:

• дышит быстрее обычного
• шумное или хрипящее дыхание
• трудности с кормлением
• издает хрюкающий звук при дыхании
• прилагает много дополнительных усилий для дыхания

Ваш ребенок с пневмонией обычно очень устал и плохо выглядит.

Вирусная пневмония

Вирусная пневмония обычно развивается в течение нескольких дней. Начинается с насморка и простуды. Затем появляется кашель, а иногда и жар, прежде чем разовьются проблемы с дыханием.

Бактериальная пневмония

Бактериальная пневмония обычно развивается быстрее, в течение суток. Это вызывает высокую температуру, кашель и проблемы с дыханием. Ваш ребенок может сильно устать и выглядеть нездоровым.

Иногда бактериальная пневмония развивается при вирусной инфекции. В этом случае ваш ребенок обычно простужается в течение нескольких дней, а затем довольно быстро становится плохо себя чувствует.

Когда мне следует обращаться за помощью для моего ребенка с пневмонией?

Если вы беспокоитесь, что у вашего ребенка может быть пневмония, вам необходимо обратиться к врачу.

Когда мне срочно нужно обратиться к врачу?

Вам следует срочно обратиться к врачу, если ваш ребенок:

• моложе 3 месяцев
• дышит быстро, шумно, и ему приходится прилагать дополнительные усилия, чтобы дышать
• получает меньше половины своего обычного корма
• выглядит бледным и нездоровым
• , похоже, не поправляется после легкой болезни
• внезапно становится хуже после начала выздоровления

Когда мне набрать 111?

Наберите 111 в Новой Зеландии (используйте соответствующий номер службы экстренной помощи в других странах) и попросите срочную медицинскую помощь, если ваш ребенок:

• имеет синие губы и язык
• тяжело дышит
• становится очень сонным, и его нелегко разбудить
• очень бледный
• дискета
• имеет периоды нерегулярного дыхания или паузы в дыхании

Как диагностируется пневмония?

Ваш семейный врач обычно может диагностировать пневмонию у вашего ребенка, выслушав его грудную клетку.Иногда они могут назначить рентген грудной клетки, который обычно показывает пневмонию.

Если ваш ребенок выглядит очень нездоровым, особенно если он очень маленький, ваш врач может попросить вас отвезти его в больницу.

Как лечить пневмонию?

Ваш врач пропишет вашему ребенку антибиотики, если у него бактериальная пневмония. Врачи могут назначать антибиотики, если неясно, вирусная или бактериальная пневмония у вашего ребенка. Если ваш ребенок молод или достаточно болен, чтобы лечь в больницу, ему часто будут вводить антибиотики капельно (в вену).

Им также может потребоваться поддержка при дыхании и кормлении. Небольшому числу детей, которые серьезно заболели пневмонией, требуется более интенсивное стационарное лечение.

Как я могу ухаживать за своим ребенком с пневмонией дома?

Если ваш ребенок страдает от боли или лихорадки, вы можете дать ему парацетамол, чтобы ему было комфортнее. Вы должны следовать инструкциям по дозировке на флаконе. Опасно давать больше рекомендованной дозы.

Вашему ребенку потребуется отдых, чтобы помочь ему вылечиться от пневмонии.Поощряйте их пить жидкость и есть здоровую пищу небольшими порциями.

Если ваш врач прописал вашему ребенку антибиотики, убедитесь, что он принял все дозы до конца.

Целесообразно держать вашего ребенка с пневмонией подальше от других детей, чтобы ограничить распространение инфекции.

Как долго длится пневмония?

Если ваш ребенок все еще кашляет через 4 недели, вернитесь к врачу.

Для полного выздоровления ребенку обычно требуется пара недель.За это время система борьбы с инфекциями (иммунная) очистит пневмонию. Откашливание мокроты — часть процесса очистки. Кашель может длиться до 4 недель, но с течением времени он должен постепенно улучшаться.

Вам следует вернуть ребенка к врачу, если:

• вас беспокоит, что кашель снова ухудшается
• кашель не прекратился через 4 недели
• ваш ребенок все еще откашливает мокроту через 4 недели
• у вашего ребенка была пневмония 3 или более раз

Продолжительный кашель, откашливание мокроты или повторная пневмония могут быть признаком бронхоэктазов.Это разновидность рубцов в легких.

Возможны ли осложнения от пневмонии?

Большинство детей полностью выздоравливают от пневмонии. Они не имеют длительного эффекта.

Небольшому количеству детей может потребоваться специализированное лечение осложнений. Очень небольшое количество детей может серьезно заболеть.

Как можно предотвратить пневмонию?

Грудное вскармливание

Кормление ребенка грудью защищает его от пневмонии, укрепляя его иммунную систему, борющуюся с инфекциями.Грудное вскармливание старше 4 месяцев обеспечивает лучшую защиту.

бездымная среда

Убедитесь, что в помещении вашего ребенка не курят. Это поможет снизить вероятность заражения вашего ребенка пневмонией. Если вы хотите бросить курить:

Иммунизация

Иммунизация помогает предотвратить некоторые серьезные причины пневмонии, в частности, иммунизация против следующих заболеваний:

Лечение длительных состояний

Убедитесь, что ваш ребенок продолжает лечение от любых длительных (хронических) состояний, таких как астма.

Теплый дом

Поддержание тепла и хорошей теплоизоляции в доме также снизит риск развития пневмонии у вашего ребенка.

Прочтите о том, как сохранить в доме тепло и сухость

Чистые руки

Убедитесь, что все в вашей семье регулярно и тщательно моют руки и хорошо их сушат, в том числе (но не только) перед приготовлением пищи и приемом пищи.

Сбалансированное питание и здоровый вес

Убедитесь, что ваш ребенок придерживается здорового сбалансированного питания и поддерживает нормальный вес.Недостаточный или избыточный вес может увеличить риск заболевания пневмонией у вашего ребенка.

Лечение пневмонии у детей

Определение (MSH)	Воспаление любой части, сегмента или доли паренхимы легкого.
Определение (MEDLINEPLUS)	Пневмония — это инфекция одного или обоих легких.Многие микробы, такие как бактерии, вирусы и грибки, могут вызывать пневмонию. Вы также можете заразиться пневмонией при вдыхании жидкости или химического вещества. Люди, которым грозит самый высокий риск, старше 65 лет или младше 2 лет либо уже имеют проблемы со здоровьем. Симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых. Немедленно обратитесь к врачу, если вы У вас высокая температура Озноб Кашель с мокротой, которая не улучшается или ухудшается Вызывает одышку при обычной повседневной деятельности Боль в груди при дыхании или кашле Чувство внезапного ухудшения после простуды или гриппа Ваш врач будет использовать вашу историю болезни, медицинский осмотр и лабораторные анализы для диагностики пневмонии.Лечение зависит от того, какое у вас есть. Если причиной являются бактерии, могут помочь антибиотики. Если у вас вирусная пневмония, ваш врач может назначить противовирусное лекарство для ее лечения. Профилактика пневмонии всегда лучше, чем ее лечение. Существуют вакцины для предотвращения пневмококковой пневмонии и гриппа. Другие профилактические меры включают частое мытье рук и отказ от курения. NIH: Национальный институт сердца, легких и крови
Определение (NCI_NCI-GLOSS)	Сильное воспаление легких, при котором альвеолы ​​(крошечные воздушные мешочки) заполнены жидкостью.Это может вызвать уменьшение количества кислорода, который кровь может поглотить из воздуха, вдыхаемого в легкие. Пневмония обычно вызывается инфекцией, но также может быть вызвана лучевой терапией, аллергией или раздражением легочной ткани вдыхаемыми веществами. Он может затрагивать часть или все легкие.
Определение (NCI)	Острое, острое и хроническое или хроническое воспаление, локально или диффузно поражающее паренхиму легких, вызванное инфекциями (вирусами, грибами, микоплазмами или бактериями), лечением (например,грамм. радиация) или воздействие (вдыхание) химических веществ. Симптомы включают кашель, одышку, лихорадку, озноб, боль в груди, головную боль, потливость и слабость.
Определение (CSP)	воспаление легких с уплотнением и экссудацией.
Концепции	Болезнь или синдром ( T047 )
MSH	D011014
ICD10	J18.9
SnomedCT	274103002, 155552002, 155558003, 266391003, 155548002, 60363000, 205237003, 233604007
LNC	LP21407-9, MTHU020831, LA7465-3
Английский	Пневмонит, пневмония, пневмония, пневмония неуточненная, пневмониты, пневмония БДУ, пневмония (диагноз), пневмония, пневмония БДУ, пневмония [заболевание / обнаружение], пневмония, воспаление легких, пневмония неуточненная, пневмония, воспаление легких, воспаление легких, воспаление Легкие, Воспаление, Легочные, Воспаления, Легкие, Воспаления, Легочные, Воспаление легких, Воспаление легких, Воспаление легких, Воспаление легких, Пневмония БДУ (расстройство), Воспаление легких, Воспаление легких, Пульмонит, ПНЕВМОНИЯ, Пневмония (расстройство), Пневмония (расстройство) , Пневмония (заболевание) [неоднозначно], пневмонит
Французский	PNEUMONIE, Застой легких, SAI, Pneumonite, Pneumonie SAI, Pneumopathie influenctieuse, Pneumonie
Португальский	PNEUMONIA, Пневмонит NE, Пульмонит, Пневмония NE, Пульмония, Пневмония, Inflamação do Pulmão, Inflamação Pulmonar, Pneumonite
Испанский	NEUMONIA, Neumonía NEOM, Neumonía NEOM, neumonia, SAI (trastorno), Пневмония NOS, neumonia, SAI, Pneumonía, Pulmonía, neumonía (Concepto no activo), neumonía (trastorno), neumonía, Neumónónía, Inflamacia
Немецкий	PNEUMONIE, Pneumonie NNB, Pulmonitis, Pneumonitis NNB, Pneumonie, nicht naeher bezeichnet, Lungenentzuendung, Pneumonie, Pneumonitis, Lungenentzündung
Итальянский	Infezione polmonare, Polmonite aspecifica, Infezione dei polmoni, Infezione polmonare aspecifica, Pneumonite, Infiammazione del polmone, Infiammazione polmonare, Polmonite
Голландский	pneumonie NAO, пневмонит NAO, пульмонит, Pneumonie, niet gespecificeerd, pneumonie, Pneumonie, Longontsteking, Pneumonitis
Японский	肺炎 ＮＯＳ, 肺 臓 炎, 肺 臓 炎 ＮＯＳ, ﾊ ｲ ｴ ﾝ NOS, ﾊ ｲ ｴ ﾝ, ﾊ ｲ ｿﾞ ｳ ｴ ﾝ NOS, ﾊ ｲ ｿﾞ ｳ ｴ ﾝ, 肺炎
шведский	Воспаление легких
Чешский	pneumonie, Pneumonie, Pulmonitida, Pneumonie NOS, Pneumonitida NOS, zápal plic, zánět plic
финский	Кеухкокууме
Русский	ПНЕВМОНИЯ, ПНЕВМОНИЯ
Корейский	상세 불명 의 폐렴
Хорватский	ПНЕВМОНИЯ
Польский	Zapalenie płuc
Венгерский	пневмония, пневмонит k.м.н., пневмония к.м.н., пульмонит
Норвежский	Pneumoni, Lungebetennelse

% PDF-1.3 % 322 0 объект > эндобдж xref 322 156 0000000016 00000 н. 0000004031 00000 н. 0000014473 00000 п. 0000014525 00000 п. 0000014671 00000 п. 0000014707 00000 п. 0000015316 00000 п. 0000015503 00000 п. 0000015683 00000 п. 0000015853 00000 п. 0000016033 00000 п. 0000016203 00000 п. 0000016383 00000 п. 0000016563 00000 п. 0000016743 00000 п. 0000016923 00000 п. 0000017103 00000 п. 0000017283 00000 п. 0000017461 00000 п. 0000017641 00000 п. 0000017821 00000 п. 0000018001 00000 п. 0000018181 00000 п. 0000018361 00000 п. 0000018540 00000 п. 0000018719 00000 п. 0000018896 00000 п. 0000019076 00000 п. 0000019256 00000 п. 0000019339 00000 п. 0000021143 00000 п. 0000023249 00000 п. 0000025288 00000 п. 0000027268 00000 н. 0000029053 00000 п. 0000030755 00000 п. 0000032624 00000 п. 0000034509 00000 п. 0000034648 00000 п. 0000034704 00000 п. 0000034912 00000 п. 0000034961 00000 п. 0000035075 00000 п. 0000035187 00000 п. 0000035315 00000 п. 0000041649 00000 п. 0000042303 00000 п. 0000042982 00000 п. 0000043617 00000 п. 0000046237 00000 п. 0000046586 00000 п. 0000047016 00000 п. 0000047433 00000 п. 0000047564 00000 н. 0000054031 00000 п. 0000054696 00000 п. 0000055403 00000 п. 0000056144 00000 п. 0000057645 00000 п. 0000057958 00000 п. 0000058331 00000 п. 0000058656 00000 п. 0000061896 00000 п. 0000062246 00000 п. 0000062712 00000 п. 0000063141 00000 п. 0000063244 00000 п. 0000067025 00000 п. 0000067430 00000 п. 0000067950 00000 п. 0000068443 00000 п. 0000068971 00000 п. 0000069250 00000 п. 0000069416 00000 п. 0000069697 00000 п. 0000074002 00000 п. 0000074041 00000 п. 0000117929 00000 н. 0000117968 00000 н. 0000121793 00000 н. 0000121832 00000 н. 0000160878 00000 н. 0000160917 00000 н. 0000165952 00000 н. 0000165991 00000 н. 0000166159 00000 н. 0000166435 00000 н. 0000166820 00000 н. 0000166883 00000 н. 0000166965 00000 н. 0000167028 00000 н. 0000167091 00000 н. 0000167154 00000 н. 0000167217 00000 н. 0000167280 00000 н. 0000167343 00000 п. 0000167406 00000 н. 0000167469 00000 н. 0000167532 00000 н. 0000167596 00000 н. 0000167659 00000 н. 0000167723 00000 н. 0000167787 00000 н. 0000167876 00000 н. 0000167948 00000 н. 0000168020 00000 н. 0000168148 00000 н. 0000168220 00000 н. 0000168306 00000 н. 0000168396 00000 н. 0000168461 00000 н. 0000168586 00000 н. 0000168651 00000 н. 0000168748 00000 н. 0000168813 00000 н. 0000168936 00000 н. 0000169001 00000 н. 0000169139 00000 н. 0000169204 00000 н. 0000169351 00000 п. 0000169519 00000 н. 0000169651 00000 н. 0000169716 00000 н. 0000169834 00000 н. 0000169938 00000 н. 0000170035 00000 н. 0000170098 00000 н. 0000170251 00000 н. 0000170314 00000 н. 0000170469 00000 н. 0000170532 00000 н. 0000170639 00000 н. 0000170702 00000 н. 0000170809 00000 н. 0000170872 00000 н. 0000170973 00000 п. 0000171036 00000 н. 0000171137 00000 н. 0000171200 00000 н. 0000171307 00000 н. 0000171370 00000 н. 0000171435 00000 н. 0000171552 00000 н. 0000171617 00000 н. 0000171730 00000 н. 0000171795 00000 н. 0000171860 00000 н. 0000171925 00000 н. 0000171990 00000 н. 0000172104 00000 н. 0000172260 00000 н. 0000172325 00000 н. 0000172498 00000 н. 0000172563 00000 н. 0000172628 00000 н. 0000003416 00000 н. трейлер ] / Назад 688902 >> startxref 0 %% EOF 477 0 объект > поток hb«e`0c`g`8 Ȁ

Пневмония, устойчивая к антибиотикам, убивает детей в Бангладеш — может ли она распространяться? | Новости здравоохранения

Деннис Томпсон Репортер HealthDay

(HealthDay)

ЧЕТВЕРГ, 15 июля 2021 г. (HealthDay News) — Устойчивые к антибиотикам бактерии вызывают смертельную пневмонию среди большого числа детей в южноазиатской стране Бангладеш. растущая угроза, которая однажды может достичь берегов Америки, предупреждают эксперты.

Врачи обнаружили эти «супербактерии» у более чем трех из четырех детей с положительной культурой крови на бактериальную пневмонию во время лечения в крупной больнице Бангладеш, сказал исследователь доктор Джейсон Харрис, начальник отдела глобального педиатрического здравоохранения в больнице MassGeneral Hospital. Дети, в Бостоне.

Для сравнения, большинство американских детей, пораженных бактериальной пневмонией, инфицированы либо Staphylococcus , либо Streptococcus , микробами, которые обычно хорошо реагируют на терапию антибиотиками, отметили исследователи.

Тем не менее, потенциальная угроза для людей во всем мире «отчасти ошеломляет», — сказал Харрис. «Это хорошая больница, где проводилось это исследование, и 30% детей с бактериями в крови и пневмонией умерли, что неслыханно. Многие дети уже умирают».

Пневмония — это инфекция легких, при которой воздушные мешочки наполняются гноем и жидкостью, и без лечения она может быть смертельной. По данным Всемирной организации здравоохранения, эта инфекция является наиболее частой причиной смерти детей младшего возраста.

Небольшие исследования показали, что растущее число случаев пневмонии в странах Южной Азии, по-видимому, вызвано бактериями, устойчивыми к антибиотикам, поэтому исследователи решили изучить большую группу из более чем 4000 детей, лечившихся от пневмонии в больнице Дакки. Международный центр исследований диарейных болезней в Бангладеш.

Почти половине детей сделали посев крови. Среди тех, чья кровь оказалась положительной на наличие бактерий, 77% были инфицированы устойчивыми к антибиотикам бактериями, такими как Pseudomonas , E.coli, Salmonella и Klebsiella , согласно результатам, опубликованным 15 июля в журнале Open Forum Infection Diseases .

Доктор Амеш Адаля — старший научный сотрудник Центра безопасности здоровья Джонса Хопкинса в Балтиморе. Он сказал: «Особенно примечательно видеть очень разную микробную экологию детской пневмонии в Бангладеш. Похоже, что преобладают грамотрицательные бактерии, которые имеют высокую склонность к устойчивости и меньше вариантов лечения.Это очень затрудняет выбор антибиотика, который окажет положительный эффект ».

Исследователи сообщили, что почти треть детей с бактериальной пневмонией умерла. Риск смерти от пневмонии в 17 раз выше, чем у детей без бактериальной инфекции.

«Если вы посмотрите на некоторые из этих устойчивых к антибиотикам бактерий, то почти никто из детей не выжил. Это уже убивает много детей в Бангладеш », — сказал Харрис.

Широкое использование антибиотиков в Бангладеш, вероятно, способствовало росту там резистентных бактерий, отметил он.

«Антибиотики очень широко доступны в Бангладеш без рецепта. Большинство людей могут быть не в состоянии позволить себе пойти к врачу, поэтому они просто идут в местную аптеку за углом», — сказал Харрис.

Антибиотики раздаются для лечения распространенных заболеваний, таких как простуда и диарея, которые приводят к «безудержной устойчивости к антибиотикам», — пояснил он.

Кроме того, из-за отсутствия безопасной воды и плохой санитарии, вероятно, большее количество детей подвергается воздействию и без того опасных бактерий, которые становятся еще более смертоносными из-за устойчивости к антибиотикам, добавил Харрис.

Эти устойчивые к антибиотикам бактерии уже достигли Америки, отмечает Адаля, но не вызывают пневмонию у детей. Он подозревает, что недоедание или проблемы с кишечником могут способствовать возникновению случаев пневмонии в Бангладеш.

Но Харрис видит в том, что происходит в Бангладеш, предупреждение для Соединенных Штатов.

«Как только эти бактерии укрепятся, они в конечном итоге заменят бактерии, которые более восприимчивы к антибиотикам, потому что у них действительно есть преимущество.Как только они появятся здесь, я думаю, мы застрянем с ними », — сказал Харрис.

« Это похоже на варианты COVID. Вариант Дельта здесь не появился, но теперь он является основной причиной COVID в США, потому что у него есть преимущество », — отметил он. — предположил Харрис. — Как показал COVID, мы все действительно связаны. Появление этих бактерий в одном месте, идеального способа избавиться от них не существует.Они распространяются, — сказал он.

Адаля добавил, что ситуация также «подчеркивает острую необходимость в разработке большего количества антибиотиков против грамотрицательных бактериальных патогенов и в улучшении диагностических возможностей, чтобы помочь в выборе антибиотиков».

К сожалению, исследования в этой области прогрессирует черепашьими темпами, сказал Харрис.

«Найти новые антибиотики сложно, — сказал Харрис. — Темпы открытия новых антибиотиков не были быстрыми».

ИСТОЧНИКИ: Джейсон Харрис, доктор медицины, начальник отдела педиатрии Health, Массачусетская детская больница, Бостон; Амеш Адаля, доктор медицины, старший научный сотрудник, Центр безопасности здоровья Джона Хопкинса, Балтимор; Открытый форум по инфекционным заболеваниям , 15 июля 2021 г.

Copyright © 2021 HealthDay.