Антибиотик от отита: купить лекарства по низким ценам в Москве

vetpeterburg

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Средний отит . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике

Широкая распространенность воспалительных заболеваний среднего уха связана, в первую очередь, с большим числом возможных причинных факторов. Возможны три основных пути проникновения инфекции в эту область. Самый частый – тубогенный. По этому тракту распространяется инфекция при простудных заболеваниях, острых и хронических воспалениях верхних дыхательных путей.

Таблица 1. Число штаммов микроорганизмов, выделенных до начала лечения из носоглотки и наружного слухового прохода

Таблица 2. Динамика нормализации отоскопической картины в исследуемой и контрольной группах

Диаграмма 1. Динамика нормализации отоскопической картины в исследуемой и контрольной группах

Таблица 3. Восстановление нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы в исследуемой и в контрольной группах

Диаграмма 2. Восстановление нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы в исследуемой и в контрольной группах

Таблица 4. Восстановление слуховой функции в исследуемой и контрольной группах (исследование шепотной речью)

Диаграмма 3. Результат тимпанометрии в исследуемой и контрольной группе до начала лечения и по его завершении

Другой путь – контактный, или транстимпанальный. В этом случае инфицирование среднего уха формируется при нарушении целостности барабанной перепонки при ее разрыве. Такая травма может случиться при попадании в слуховой проход инородного тела и его неаккуратном удалении, при использовании острых предметов для гигиены уха или при ударе (например, мячом, открытой ладонью и т. п.). Третий путь – гематогенный, т.е. по кровеносным сосудам. Так отит возникает при общих инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина и т. п.).

В детском возрасте острый средний отит имеет ряд особенностей: во‑первых, возникает чаще, чем у взрослых за счет более широкой и короткой слуховой трубы, наличия аденоидных вегетаций, несформированного иммунитета, преимущественно горизонтального положения младенца, а также вследствие осложненного течения детских инфекционных заболеваний; во‑вторых, диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за практически полного отсутствия вербального контакта с пациентом и за счет трудностей отоскопии; в‑третьих, в младенческом возрасте увеличивается риск внутричерепных осложнений за счет незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Таким образом, острый гнойный средний отит у детей требует к себе более скрупулезного отношения со стороны оториноларинголога по сравнению с взрослым контингентом.

Основным профилактическим мероприятием острого среднего отита является предупреждение и своевременное лечение простудных заболеваний, санация околоносовых пазух при острых и хронических синуситах, обучение правильному сморканию (поочередно через правую и левую ноздрю), аккуратное выполнение туалета ушей, отказ от авиаперелетов при воспалительных процессах верхних дыхательных путей и общеоздоровительные мероприятия.

Неблагоприятным исходом острого среднего отита является его хронизация. Для этого патологического состояния характерна стойкая, незарастающая перфорация барабанной перепонки, гноетечение из ушей, снижение слуха. Заболевание может прогрессировать, приводя к поражению внутреннего уха, следствием чего может быть потеря слуха и вестибулярные нарушения.

Лечение острого среднего отита должно представлять собой комплекс адекватных терапевтических мероприятий, которые можно подразделить на местные и общие.

Местные включают в себя,   во‑первых, использование сосудосуживающих капель (нафтизин, назол, отривин и т. п.), которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове. Это обеспечивает уменьшение отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановление ее вентиляционной и дренирующей функций.

Местнодействующие препараты, вводимые в слуховой проход, должны обладать следующими фармакологическими возможностями: противовоспалительным действием, противобактериальным и противогрибковым, антиаллергическим и обезболивающим эффектами. В медицинской практике используются однокомпонентные (обладающие одним из вышеперечисленных свойств) и многокомпонентные, комбинированные препараты с антибактериальными свойствами.

В ряде случаев, особенно при тяжелом и затяжном течении отита, необходимо прибегать к антибиотикам системного действия.

Выбор препарата обычно основывается на анализе эпидемиологической ситуации, особенностях клинической картины и тяжести заболевания, возрасте больных и наличии сопутствующих заболеваний, сведений о предшествующей антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.

Антибиотик, применяемый для терапии отитов должен обладать следующими свойствами:

• широким спектром бактерицидного действия;
• высокой активностью против большинства наиболее вероятных возбудителей;
• низкой токсичностью;
• простотой приема;
• оптимальным соотношением цены и эффективности;
• хорошим проникновением в очаг воспаления.

Спектр значимых возбудителей и характер их антибиотикорезистентности в настоящее время таковы, что препаратами выбора для терапии острых отитов на современном этапе являются В‑лактамы и макролиды.

Если врач принимает решение назначить антибактериальную терапию, он должен помнить о двух стоящих перед ним задачах. Тактической задачей является выбор антибиотика с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим потенциалом. В то же время стратегическая задача – уменьшение риска селекции и распространения резистентных штаммов бактерий в популяции. Решению тактической задачи призваны способствовать данные об устойчивости основных возбудителей внебольничных инфекций в России. В то же время для решения поставленной стратегической задачи необходимо выбирать препараты, с наименьшей вероятностью вызывающие возникновение антибиотико-резистентных штаммов. Огромный арсенал современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует хорошая ориентированность в спектре действия, фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также его доказанная эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием при этом по-прежнему является возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. При этом приоритетом для выбора того или иного препарата является не широкий, а оптимальный спектр антибактериальной активности, т.е. охватывающий наиболее значимых по статистическим данным в настоящее время и наиболее вероятных именно для данного больного возбудителей. Многочисленные многолетние исследования подтверждают, что спектр возбудителей острого среднего отита остается относительно постоянным. Наиболее частой причиной воспаления являются Staph. Aureus, Staph. Epi-dermidis Sreptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже встречаются Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridans, анаэробы. Выбор антибиотика для лечения инфекций дыхательных путей остается довольно трудной задачей, несмотря на обилие антимикробных средств различных химических групп. Трудности выбора определяются вынужденным эмпирическим подходом к антибиотикотерапии, изменением спектра возбудителей в зависимости от эпидемиологической ситуации и сезона, отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания, и, следовательно, реального маневра в тактике лечения при первых признаках его неэффективности. Все большую актуальность в наших условиях приобретает стоимостный аспект терапии. Эмпирический подход к лечению зиждется не только на отсутствии возможности идентификации возбудителя в амбулаторных условиях. Даже в хорошо оборудованных стационарах на выяснение этиологически значимого микроорганизма и определение его антибиотикочувствительности уходят 3–4 дня (а в случае «атипичных» патогенов и более), в течение которых больной не может оставаться без лечения. Существуют определенные правила применения антибиотиков. Доза препарата и длительность курса, предписанные врачом, должны быть строго соблюдены. Нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и даже полное исчезновение симптомов болезни не должны становиться поводом для преждевременного прерывания курса или сокращения дозы антибиотиков. Ранняя отмена препаратов может стать причиной осложнений, перехода заболевания в хроническую форму, выработки резистентности к антибиотику у возбудителя. Существует и другая крайность. Некоторые люди панически боятся антибиотиков и не принимают их даже при самых тяжелых инфекциях вопреки рекомендациям врача. Вспоминая опыт предков, надеются на собственные силы.

Однако для современного жителя мегаполиса, с его стрессами, авитаминозами и иммунодефицитами, даже банальный нелеченный насморк грозит серьезными осложнениями, что уж говорить про инфекции, требующие антибиотикотерапии. В последнее время активно обсуждается проблема так называемых пенициллинорезистентных пневмококков, которая может приобретать крупномасштабный характер. В этих условиях встает вопрос об альтернативном лечении. В качестве средств, которые могут преодолеть эту нечувствительность пневмококков, рекомендуются цефалоспорины III поколения, карбапенемы, гликопептиды и фторхинолоны последнего поколения (грепафлоксацин, тровафлоксацин). Следует учесть, что увеличилась частота резистентности пневмококков и к макролидным антибиотикам; здесь мы имеем феномен перехода количества в качество – чем больше частота назначений этих антибиотиков, тем чаще появляются устойчивые к ним формы бактерий.

Гемофильная палочка высокочувствительна к “защищенным” пенициллинам, цефалоспоринам II поколения, фторхинолонам, азалидам (азитромицин) и некоторым макролидам (кларитромицин, рокситромицин). Она малочувствительна к бензилпенициллину, а ампициллин часто оказывается неэффективным из-за инактивирующего действия бета-лактамаз, частота продукции которых отмечается у 20–40% штаммов.

Хламидии считаются проблемными возбудителями, частота инфицирования ими верхних дыхательных путей и среднего уха достоверно не известна, причем данные по ней противоречивы. Это связано с трудностями идентификации хламидии, поскольку диагностика осуществляется серологически методом парных сывороток. По различным данным, частота хламидиозной этиологии ЛОР-инфекций составляет 1–10%. Учитывая, что хламидии располагаются внутриклеточно, препаратами выбора считаются азалиды и макролиды, активно проникающие в клетку. Беталактамы при хламидийной этиологии применять не следует, поскольку внутрь клеток они не проникают.

Микоплазмы, как и хламидии, при абсолютной устойчивости к беталактамным антибиотикам, проявляют чувствительность к макролидам. Учитывая основные патогены, фигурирующие в этиологии инфекций среднего уха, у детей можно выделить следующие группы препаратов, перспективные для использования: беталактамы (аминопенициллины, цефалоспорины), азалиды и макролиды. Причем наибольшее «перекрытие» спектра возбудителей прослеживается у азалидных и макролидных антибиотиков. Нет недостатка в подтверждении клинической эффективности этих средств как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Макролиды – большая группа антибиотиков (природных и полусинтетических), основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо с одним или несколькими углеводными остатками. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14‑членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15‑членные (азитромицин) и 16‑членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин). Первый представитель этой группы – эритромицин – был открыт и внедрен в клинику в начале 50‑х годов прошлого столетия, широко применяется и в настоящее время при лечении респираторных инфекций, болезней кожи и мягких тканей, в последние годы в круг его показаний также вошли инфекции, вызываемые внутриклеточными «атипичными» бактериями. По спектру и степени антибактериальной активности представители этой группы близки, исключение составляют новые полусинтетические макролиды (азитромицин и кларитромицин), которые проявляют большую активность в отношении многих внутриклеточных бактерий, некоторых возбудителей опасных инфекций (бруцеллы, риккетсии), грамположительных и грамотрицательных неспорообразующих анаэробов и др. По механизму действия макролиды являются ингибиторами синтеза белка. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в некоторых условиях: при изменении рН-среды, снижении плотности инокулума, высоких концентрациях могут действовать бактерицидно [1].

Большинство клинически значимых представителей макролидов относится к 14‑16‑членным макролидам. Азитромицин является полусинтетическим производным эритромицина А, в котором метильная группа замещена атомом азота, и образует новую 15‑членную структуру, выделенную в новую подгруппу (азалиды). По ряду свойств (большая активность против некоторых грамотрицательных бактерий, наибольшая пролонгированность действия, клеточная направленность фармакокинетики и др.) азитромицин отличается от своих предшественников [2].

На фармацевтическом рынке России азитромицин широко представлен препаратом, который выпускается под торговым названием Сумамед.

Aзитромицин характеризуется сверхшироким спектром действия: он активен против большинства грамположительных микроорганизмов, многих грамотрицательных бактерий, «атипичных» внутриклеточных возбудителей респираторных инфекций. Азитромицин обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами: пролонгированной фармакокинетикой (Т1/2 азитромицина, в зависимости от дозы, составляет 48–60 часов), способностью накапливаться и длительно задерживаться в иммунокомпетентных клетках в течение 8–12 суток после завершения 3–5‑дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе.

Тканевая и клеточная направленность кинетики, пролонгированное действие азитромицина, возможность эффективного применения короткими курсами без опасности развития серьезных побочных реакций обусловливают невысокий риск развития и распространения антибиотикоустойчивости. Азитромицин характеризуется высокой комплаентностью, улучшенными показателями в соотношении стоимость/эффективность. Все это подтверждает целесообразность применения Сумамеда в лечении больных острым средним отитом детей.

Несмотря на достаточно большой арсенал медикаментозных средств для лечения воспалительных заболеваний уха, их самостоятельное, без квалифицированной врачебной консультации, назначение нецелесообразно и даже вредно. Это связано, в первую очередь, с тем, что на основании одних только жалоб, без отоскопии и без бактериологического исследования, невозможно установить характер заболевания, а, следовательно, и выбрать правильную тактику лечения. Важно помнить о возможных серьезных осложнениях острого и хронического среднего отита, предупредить или купировать которые возможно только с помощью оториноларинголога. Попытки самостоятельного, часто безграмотного лечения могут привести к достаточно тяжелым негативным явлениям.

Перед исследователями была поставлена задача определить степень эффективности препарата Сумамед при лечении детей, страдающих острым средним отитом; а также безопасность использования этого лекарственного средства. Обследовано 20 больных детей в возрасте от 5 до 12 лет (девочек – 8, мальчиков – 12). Всем пациентам проведено лечение препаратом Сумамед из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раз в день в течение 3 дней (курсовая доза 50 мг/кг).

Также для контроля под наблюдением находились и аналогичные в количественном отношении группы детей, получавшие цефазолин по 0,5 мл 2 раза в сутки парентерально в течение 3 дней.

• Критерии включения: дети старше 3 лет, страдающих острым средним отитом,
• Критерии исключения: больные, получавшие иное лечение по поводу исследуемого заболевания, имеющие почечную и печеночную выраженную патологию и отягощенные аллергическим анамнезом в отношении антибактериальных препаратов, а также пациенты с микотической этиологией заболевания.

Регистрация результатов обследования и лечения регистрировалась в специально разработанной индивидуальной карте. Оценка динамики клинических проявлений заболевания производилась ежедневно в течение 3 дней по пятибальной визуально аналоговой шкале. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием пациентам проводили аудиометрию, тимпанометрию, рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух, рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру, общеклинический анализ крови, бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода при наличии перфоративного отита.

В процессе обследования и лечения отмечено уверенное уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания в исследуемой группе. Зарегистрирована более высокая эффективность лечения в исследуемой группе по сравнению с контрольной. В связи с тем, что вероятным путем распространения инфекции в среднее ухо была слуховая труба, то для ориентировочного представления о характере возбудителя, мы исследовали флору носоглотки и только при наличии перфорации барабанной перепонки имели возможность бактериологического анализа микробного пейзажа барабанной полости.

На основании тимпанометрии, проводимой в начале лечения, получены следующие результаты: в исследуемой группе тимпанограмма типа «В» выявлена у 8 больных, тимпанограмма типа «С» – у 12. По окончании курса лечения – тимпанограмма «А»- у 16, «В» – у 2, и кривая тип «С» – у 2 пациентов.

В контрольной группе: до начала лечения тимпанограмма типа «В» зафиксирована у 9‑ти больных, «С» – у 11‑ти. По завершении шестидневного курса традиционной терапии получены следующие результаты тимпанометрии: «А» – 15 человек, «В» – 2 человека и «С» –3 человека.

Полученные нами данные подтвердили высокую лечебную эффективность препарата сумамед при остром среднем отите у детей. Препарат отличается безопасностью и простотой в применении и может быть рекомендован для широкого применения в детской оториноларингологической практике.

АЗИТРОМИЦИН — лечение воспаления среднего уха у детей

7 ноября текущего года руководство компании «Пфайзер» распространило информацию о том, что FDA официально рекомендовало азитромицин (торговое название «Зитромакс») в форме суспензии для перорального применения у детей с острым средним отитом. Азитромицин является лицензионным препаратом, права на маркетинг которого компания «Пфайзер» приобрела у хорватской компании «Плива», выпускающей это лекарственное средство под коммерческим названием «Сумамед».

В США ежегодно регистрируется 30 млн обращений к педиатру по поводу острого среднего отита. Маркетинг азитромицина в США осуществляется с 1995 г. Препарат является антибактериальным средством, относится к ряду азалидов, проявляет клиническую эффективность при лечении больных со средним отитом, вызванным Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В настоящее время азитромицин можно применять однократно в суточной дозе в течение 5 дней. При этом большинство других антибиотиков необходимо принимать в течение 10 дней, распределив суточную дозу на несколько приемов. Важным свойством азитромицина является его способность накапливаться в высоких концентрациях в инфицированных тканях, что дает возможность эффективно применять его в виде краткосрочных курсов терапии.

Проводили клиническое исследование у 800 больных с острым средним отитом в возрасте от 6 мес до 12 лет. Изучали терапевтическую эффективность азитромицина. При лечении 480 больных использовали азитромицин в форме суспензии для перорального применения в суточной дозе однократно в течение 5 дней. Полученные результаты свидетельствуют, что эффективность этой схемы лечения аналогична таковой при применении в течение 10 дней комбинированного препарата, в состав которого входит амоксициллин и клавулановая кислота. Кроме того, применение азитромицина в такой лекарственной форме характеризуется более высокой комплаентностью пациентов по сравнению с таковой при лечении комбинированным препаратом, который следует принимать 2 раза в сутки (99 и 83% соответственно).

По материалам пресс-релиза
компании «Пфайзер»

Антимикробная терапия острого среднего отита в педиатрической практике | #06/09

Острый средний отит (ОСО) является одним из частых воспалительных заболеваний у детей младшего и среднего возраста [2, 5, 7]. По числу осложнений ОСО занимает второе место среди ЛОР-патологии [4, 10, 11], у 30% детей приобретает затяжное течение и склонность к рецидивированию [1]. Острый средний отит — это остро развившееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, сосцевидного отростка, слуховой трубы), проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей понос, тошнота).

Довольно часто ОСО являются так называемым бактериальным осложнением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). При этом может отсутствовать болевой синдром и снижение слуха, а симптомы наблюдающейся общей интоксикации нередко расцениваются врачом как клиническое проявление основного заболевания. Острое воспаление среднего уха выявляется у 19,7% детей, больных ОРВИ (обследовано 3567 пациентов) [8].

При типичном остром среднем отите воспалительный процесс в полостях среднего уха не выходит за рамки выстилающей их слизистой оболочки. Отражающая этот процесс патолого-анатомическая картина достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, особенно ее субэпителиального слоя. А в эпителиальном, покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток, поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи. В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости, где ее толщина способна увеличиваться в 30 раз и более. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем серомукозным и далее — мукозно-гнойным и гнойным. Слуховые косточки, которые оказываются погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью воспалительно-измененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. При увеличении количества экссудата в среднем ухе, давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается, и это приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является образование ее перфорации и появление трансмеатальной отореи.

В детском возрасте острый средний отит имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба, наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний. В младенческом возрасте увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста осложнена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [3].

Основными профилактическими мероприятиями острого среднего отита являются предупреждение и своевременное лечение простудных заболеваний, обучение правильному туалету носа (поочередно правой и левой половин).

Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используют назальные сосудосуживающие капли (Нафтизин, Тизин и т. п.), которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове. Обязательным является лечение сопутствующего ринита или риносинусита. Препараты, вводимые в слуховой проход, должны быть комбинированными и обладать противовоспалительным действием, противобактериальным и противогрибковым, антиаллергическим и обезболивающим эффектами. В ряде случаев, в частности при тяжелом течении отита, необходимо прибегать к антибиотикам системного действия.

При выборе лекарственного средства следует учитывать эпидемиологическую ситуацию, особенности клинической картины, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, сведения о ранее проводимой антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.

Антибиотик, применяемый для терапии отитов, должен обладать не только высокой эффективностью, широким спектром антибактериального действия и хорошим проникновением в очаг воспаления, но и низкой токсичностью, удобством приема.

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при парацентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем острого среднего отита является Streptococcus pneumoniae, на втором месте — нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, на третьем месте — Moraxella catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и Staphylococcus aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них серотипы 19, 23, 6, 14, 3 и 18. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7–8 наиболее часто встречаемых серотипов S. pneumoniae, способно предотвратить более чем 80% ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют бета-лактамазы [9].

Результаты многочисленных многолетних исследований сходны с результатами зарубежных авторов и показывают, что наиболее вероятными возбудителями острого среднего отита в России являются St. aureus, St. epidermidis, S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже Streptococcus pyogenes, S. viridans, M. catarrhalis анаэробы.

В лечении ОСО многочисленными исследованиями достоверно доказана эффективность цефалоспоринов как антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в частности Cупракса (цефиксима) — представителя 3-го поколения цефалоспоринов. Супракс обладает высоким уровнем антибактериальной активности, улучшенными фармакокинетическими свойствами, расширенным, по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений, спектром действия. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием пептидогликана — основного структурного компонента клеточной стенки бактерий. Биодоступность препарата (около 50%) позволяет исключить парентеральный путь введения. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 4 ч. Супракс хорошо проникает в место инфицирования. Период полувыведения зависит от дозы и составляет 3–4 ч, а в тканях препарат задерживается на более длительный срок, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Препарат хорошо переносится больными. Эти свойства Супракса позволяют считать целесообразным его применение в детской оториноларингологической практике.

Было проведено обследование и лечение 30 детей с ОСО 7–12 лет (девочек — 14, мальчиков — 16). Всем пациентам проводили лечение Супраксом из расчета 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 6 дней.

В качестве контрольных использовали результаты, полученные при наблюдении за аналогичной в количественном и возрастном отношении группой детей, получавших амоксициллина клавуланат (2 дозировочные ложечки по 5 мл (312 мг) 3 раза в сутки парентерально в течение 6 дней).

Обследование включало: ЛОР-осмотр, аудиометрию, тимпанометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух, рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру, клинический анализ крови, бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода при наличии перфорации барабанной перепонки.

По данным микробиологического исследования отделяемого, полученного из слухового прохода у 18 детей обеих групп, среди возбудителей преобладал S. pneumoniae — у 11 детей, реже встречались St. aureus — у 4, H. influenzae — у 2 пациентов, в одном случае роста микрофлоры получено не было.

В результате лечения зафиксировано уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания у детей из основной и контрольной групп (тимпанометрия, аудиометрия, клинический анализ крови). Эффективность Супракса была сравнимой с амоксициллина клавуланатом, считающимся препаратом выбора при ОСО [6].

В основной группе до начала лечения у всех детей зарегистрирована кондуктивная тугоухость, тимпанограмма типа «В» выявлена у 10, «С» у 12 детей, 8 детям тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации. По окончании курса лечения Супраксом кондуктивная тугоухость сохранялась у 7 пациентов, тимпанограмма «А» зафиксирована у 23, «В» у 2 и «С» у 2 пациентов, 3 детям тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации (рис. 1).

В контрольной группе до начала лечения у всех детей зарегистрирована кондуктивная тугоухость, тимпанограмма типа «В» выявлена у 11, «С» — у 9 больных, 10 детям тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации. По завершении 6-дневного курса терапии амоксициллина клавуланатом кондуктивная тугоухость сохранялась у 9 пациентов, тимпанограмма типа «А» зафиксирована у 21, «В» — у 1, «С» — у 2 детей, 6 пациентам тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации (рис. 2).

Нежелательных эффектов, требующих отмены препаратов, ни в одной из групп зафиксировано не было.

Таким образом, подтверждена высокая эффективность и безопасность препарата Супракс при остром среднем отите у детей. Супракс может быть рекомендован для широкого применения в детской оториноларингологической практике.

Литература

1. Гурба А. И. Отиты при пневмонии у детей первого года жизни. Авт. канд. дисс. М., 1966.
2. Козлов М. Я. Острые отиты у детей и их осложнения / УМ. Медицина, 1986. 232 с. С. 136.
3. Пальчун В. Т., Крюков А. И. с соавт. Острый средний отит // Вестник оторинолар. 1997. № 6. С. 7–10.
4. Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия острого среднего отита (ОСО) у детей // Медицина для всех. 1998. № 2 (8). С. 22–29.
5. Тарасова Г. Д. Слух и острый отит у детей // Медицина для всех. 1998. № 5 (11). С. 24–26.
6. Jackson C. G. et al. Brain hemiation into the middle ear and mastoidл concepts in diagnosis and surgical management // Am. J. Otol. 1997. V. 18. № 2. P. 198–205.
7. Sato К. et al. Evalution of mastoidair cell system by three-dimensional reconstruction using sagittal topography of the temporal bone // Aur. Nas., Lar. 1997. V. 24. № 1. P. 47–51.
8. Тарасова Г. Д., Строганов В. П., Омельяновский В. В. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте // Вестн. Оториноларингологии. 1997. № 6. С. 4–9.
9. Малявина У. С., Гончарова М. Г., Овчинников А. Ю. Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике: целесообразность применения цефалоспоринов // Consilium Medicum (педиатрия). 2007. Т. 09. № 1.
10. Страчунский Л. С., Богомильский А. Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Детский доктор. 2000. № 2. С. 32–33.
11. Клейн Дж. Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам // Новости «МСРПА». 1999. Выпуск 2.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва

Роль антибиотиков в комплексной терапии наружного бактериального отита

В статье описываются результаты научно-исследовательской работы (НИР) по изучению клинической и микробиологической эффективности, переносимости и определению оптимальной продолжительности лечения АМП Ципролет в комплексной терапии наружного бактериального отита (НБО).

При выполнении научно-исследовательской работы (НИР) проведено клиническое наблюдение за 60 пациентами с НБО, выявленным при обращении к ЛОР-врачу консультативно-диагностического отдела МНПЦО. Из них 24 мужчины и 36 женщин в возрасте от 19 до 60 лет (медиана возраста 34,7 ± 5,6 лет). Начало заболевания все пациенты обеих групп связывали с фактом попадания воды в наружный слуховой проход во время купания, при этом большинство пациентов накануне купания или сразу после него осуществляли туалет наружного слухового прохода с использованием ватной палочки или других средств. Давность заболевания (обострения) составляла  от 2 до 5 дней.

По результатам исследования отмечается выраженная клиническая эффективность препарата Ципролет. Процент пациентов с полным разрешением воспалительного процесса в наружном слуховом проходе при использовании препарата к 10 дню лечения составил – 93% среди пациентов с ОНБО (28 пациентов), 90% среди пациентов с обострением ХНБО (27 пациентов). На фоне приема препарата Ципролет отмечена хорошая положительная динамика отоскопической картины при воспалении наружного слухового прохода. Отмечена также выраженная бактериологическая эффективность препарата Ципролет в отношении штаммов S.aureus и P.aeruginosa. Оптимальная длительность лечения взрослых пациентов с ОНБО и обострением ХНБО препаратом Ципролет должна составлять от 7 до 10 суток ежедневного двукратного приёма в дозе 500 мг.

Согласно эпидемиологическим данным дерматиты наружного слухового прохода обусловлены на 65% бактериальной флорой, причем ведущим возбудителем в данной группе остается синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), на долю которой приходится до 38% в общей структуре возбудителей отита [1, 5]. Иногда Pseudomonas aeruginosa обнаруживается в сочетании с другими микроорганизмами: E.coli, P.vulgaris, S.aureus и редко — грибами. При наружном отите поражаются кожа наружного слухового прохода и надкостница, лежащая непосредственно под кожей. Заболевание, как правило, сопровождается болью в ухе, снижением остроты слуха, зудом и гнойными выделениями. Диагноз основывается на наличии типичных признаков диффузного воспаления кожи наружного слухового прохода, которое иногда распространяется на барабанную перепонку. Процесс имеет острое или хроническое течение с обострениями.

В ряде случаев, наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Вначале это вялотекущий процесс с довольно незначительными проявлениями (например, отделяемым из уха, воспалением кожи наружного слухового прохода). Но при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга [2].

Терапия наружного отита назначается с учетом клинической картины и характера патогенной микрофлоры. При неосложненном течении достаточно назначения короткого курса местных композитных препаратов, содержащих в своем составе антибактериальные препараты и глюкокортикостероиды. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания – при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, при наличии регионарной лимфаденопатии, при подозрении на распространение инфекции на средние ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется применение системной антибиотикотерапии [6].

При назначении антибиотикотерапии следует учитывать тот факт, что информацию о составе микробной флоры врач может получить только на 46 сутки после обращения больного по результатам бактериологического исследования. Поэтому, для достижения желаемого эффекта при эмпирическом назначении терапии, предпочтение отдается антимикробным препаратам (АМП), обладающим широким спектром действия, активным в отношении большинства возможных возбудителей указанных состояний и, в частности, P.aeruginosa. Именно поэтому при наружном отите, характеризующимся  неблагоприятным, злокачественным характером течения, необходимо скорейшее назначение АМП, к которым относятся, в первую очередь, антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим), и фторхинолоны (ципрофлоксацин). В отдельных случаях, при наличии высокореактивных процессов, а также при отсутствии эффекта на вторые-третьи сутки терапии, назначаются аминогликозиды (гентамицин и др.). Все указанные АМП обычно вводят в высоких дозах при условии внутривенного введения, длительность терапии составляет до 4 недель и более. При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию таблетированными формами ципрофлоксацина [4].

Одним из таких препаратов является Ципролет (ципрофлоксацин) – антимикробный препарат группы фторхинолонов. В лабораторных условиях ципрофлоксацин проявляет свою активность против широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Бактерицидная активность ципрофлоксацина обусловлена способностью ингибировать ферменты, необходимые для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. Важным преимуществом ципрофлоксацина, основанным на механизме его действия, является то, что он оказывает бактерицидно действие на грамотрицательные микроорганизмы не только в фазе деления, но и в фазе покоя, в то время как пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды действуют лишь на размножающиеся бактерии. Это свойство ципрофлоксацина обеспечивает его высокую клиническую эффективность при лечении хронических и локализованных инфекций. Ципрофлоксацин по праву считается одним из наиболее мощных антибактериальных препаратов, действующих на «проблемные» микроорганизмы – Staphylococcus aureus (включая некоторые метициллиноустойчивые штаммы) и P.aeruginosa (включая полирезистентные штаммы). По активности в отношении P.aeruginosa ципрофлоксацин сравним с меропенемом и самым эффективным антисинегнойным цефалоспорином третьего поколения цефтазидимом и является препаратом выбора для терапии инфекции, вызванной P.aeruginosa. И, что очень важно в клинической практике, ципрофлоксацин проявляет высокую активность в отношении полирезистентных штаммов микроорганизмов. Чувствительность P.aeruginosa к ципрофлоксацину (включая штаммы, выделенные из уха) у амбулаторных пациентов составляет до 93,7%. При этом ципрофлоксацин имеет высокую биодоступность, которая делает его незаменимым для лечения ряда инфекций всех степеней тяжести во всех тканях.

Целью научного исследования, проведенного на базе ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» ДЗМ, явилось изучение и оценка клинической и микробиологической эффективности, переносимости и определение оптимальной продолжительности лечения АМП Ципролет в комплексной терапии наружного бактериального отита (НБО).
 
Материалы и методы. При выполнении научно-исследовательской работы (НИР) проведено клиническое наблюдение за 60 пациентами с НБО, выявленным при обращении к ЛОР-врачу консультативно-диагностического отдела МНПЦО. Из них 24 мужчин и 36 женщин в возрасте от 19 до 60 лет (медиана возраста 34,7 ± 5,6 лет). Начало заболевания все пациенты связывали с фактом попадания воды в наружный слуховой проход во время купания, при этом большинство пациентов накануне купания или сразу после него осуществляли туалет наружного слухового прохода с использованием ватной палочки или других средств. Давность заболевания (обострения) составляла от 2 до 5 дней.

Все пациенты, в зависимости от характера течения заболевания, были распределены на две группы, включающие по 30 человек: первая группа – пациенты с острым НБО и вторая группа – с обострением хронического НБО.

Всем пациентам в день обращения, помимо общеклинического обследования и отомикроскопии, до начала терапии проводили микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из наружного слухового прохода пораженного уха.
 
В каждой  группе пациенты в качестве  базисного АМП получали Ципролет в таблетированной форме по 500мг — 2 раза в сутки до достижения клинически значимого результата, не более 10 дней. Помимо системной антибактериальной, проводили местную терапию НБО, предусмотренную стандартами лечения наружного отита, с применением осмотических препаратов на ватной турунде (микрокомпресс по Цитовичу). Помимо этого, пациенты получали гипосенсибилизирующую терапию, в ряде случаев сочетая ее с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов с целью обезболивания в течение всего курса антибактериальной терапии наружного отита в режимах дозирования согласно инструкциям по их применению.

Результаты

У всех пациентов при микроскопии мазка из уха, окрашенного по методу Грама, выявляли как грамположительную, так и грамотрицательную микрофлору, что служило критерием для включения пациента в исследование.

Повышение температуры тела до фебрильных значений имело место у одного пациента первой группы, в то время как субфебрилитет отмечался у 23 пациентов первой группы (77%) и у 18 пациентов второй группы (60%), у остальных больных температура не превышала нормальных значений (рис. 1).

На фоне проводимой терапии, к 3 суткам повышение температуры тела до субфебрильных значений сохранялось у 19 пациентов первой группы (64%) и 14 пациентов второй группы (47%). К 5 дню лечения температура на уровне субфебрильных значений сохранялась у 14 больных первой и у 10 пациентов второй групп. К 10 дню лечения температура тела нормализовалась у всех пациентов.

В день обращения все пациенты жаловались на боль в ухе, оценивая её как сильную. Ко второму визиту (на 3 день лечения) сильная боль в ухе сохранялась у 4 пациентов (13%) первой группы и у 1 пациента (3%) второй группы, умеренно выраженная – у 8 пациентов первой группы (27%). К третьему визиту (5 сутки терапии) боль в поражённом ухе полностью прекратилась у 21 (70%) пациента первой группы и у 24(80%) второй группы. К четвёртому визиту (10 день лечения) незначительные болевые ощущения в наружном слуховом проходе сохранились лишь у 1 пациента первой группы, тогда как у остальных пациентов данный симптом был полностью купирован (рисунок 2).
  
Снижение слуха субъективно отмечали 28 пациентов (94%) первой группы и 25 пациентов (83%) – второй группы. При этом на выраженное снижение слуха жаловались 19 пациентов (63%) первой группы и 5 пациентов (16%) второй группы. К 3 дню лечения – выраженное снижение слуха сохранялось у 7 пациентов первой группы (23%) и у 1 пациента (3%) второй группы, что было обусловлено не только выраженным отёком кожи хрящевой части наружного слухового прохода, но и наличием большого количества патологического отделяемого в нем.
Рисунок 3. Динамика изменения остроты слуха у больных 1 и 2 групп
 
На 5 сутки терапии выраженное снижение слуха продолжало беспокоить 2 пациентов (6%) первой группы, умеренно выраженное – 5 пациентов (17%) и незначительное — 2 (6%) пациентов, в то время как у 21 пациента (70%) — слух был полностью восстановлен. Среди пациентов второй группы умеренное снижение слуха сохранялось у 2 (6%) и незначительное – у 3 (10%) пациентов, тогда как полного восстановления удалось добиться у 25 пациентов (83%). К 10 суткам терапии слух был восстановлен до прежнего уровня у всех пациентов обеих групп (рис. 3).

В день первого обращения патологическое отделяемое из уха имело место у всех пациентов обеих групп. При этом обильное отделяемое гнойного характера отмечали 25 пациентов (83%) первой группы и 5 пациентов (16%) второй группы. На фоне проводимой терапии на 3 день лечения обильные выделения из уха слизисто-гнойного характера сохранялись у 20 пациентов первой группы (66%) и у 4 пациентов (13%) второй группы. К 5 дню лечения обильные выделения из уха продолжали беспокоить 2 пациентов первой группы (6%), умеренно выраженные – 5 (17%), при этом у 21 пациента (70%) выделения из уха прекратились полностью. Среди пациентов второй группы отмечена похожая картина. Обильные выделения сохранились лишь у 1 пациента (3%), умеренно выраженные – у 3 (10%), полного прекращения гноетечения удалось добиться у 24 (80%) пациентов. К 10 суткам терапии выделения из уха у всех пациентов обеих групп полностью прекратились (рис. 4).

Всех больных обеих групп также беспокоил зуд кожи наружного слухового прохода.  Ко второму визиту сильный зуд кожи наружного слухового прохода продолжали отмечать 27 пациентов первой группы (90%) и 23 пациента второй группы (77%). Вероятно, это было обусловлено постоянным наличием жидкости в наружном слуховом проходе. К 5 дню лечения интенсивный зуд в слуховом проходе сохранялся у 2 пациентов первой группы (6%) и у 1 пациента (3%) второй группы. К четвертому визиту интенсивный зуд слухового прохода был купирован у пациентов обеих групп (рис. 5).

При первичном осмотре выраженная болезненность при надавливании на козелок отмечена у 27 пациентов первой группы (90%) и у 15 пациентов (50%) второй группы. Ко второму визиту сильно выраженный болевой симптом при надавливании на козелок сохранялся у 11 пациентов первой группы (37%) и у 6 пациентов второй группы (20%). К третьему визиту положительный козелковый симптом низкой и незначительной интенсивности сохранялся у 8 пациентов (27%) первой и у 6 пациентов (20%) второй групп. У 22 пациентов (73%) первой и у 24 пациентов (80%) второй групп симптом полностью регрессировал. К четвертому визиту козелковый симптом был отрицательным у всех пациентов обеих групп (рис. 6).

По результатам проведенной в день обращения отоскопии, гиперемия и инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода была сильно выражена у всех пациентов обеих групп. К 3 дню лечения удалось добиться выраженного регресса указанных симптомов. Так, выраженная гиперемия сохранялась у 5 пациентов (17%) первой и у 3 пациентов (10%) второй групп. К третьему визиту умеренно выраженная и незначительная гиперемия хрящевой части кожи наружного слухового прохода сохранилась у 17 пациентов (57%) первой и 13 пациентов (43%) второй групп. К 10 суткам терапии указанный симптом удалось купировать у всех пациентов обеих групп (рисунок 7).

Интенсивное сужение просвета хрящевой части наружного слухового прохода отмечено у 25 пациентов (83%) первой группы и у 21 пациента (70%) второй группы. Ко второму визиту инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода также уменьшилась и в значительной мере сохранялась лишь у 13 пациентов первой (44%) и у 9 пациентов (30%) второй групп. К 5 дню лечения просвет наружного слухового прохода увеличился у половины пациентов и сильное его сужение, делающее невозможным осмотр барабанной перепонки, сохранялось у 15 пациентов (50%) первой и у 11 (37%) пациентов второй групп. К 10 дню лечения гиперемия и инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода, мешающие обозрению барабанной перепонки, полностью регрессировали у всех пациентов (рис. 8).

По результатам бактериологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода были получены следующие результаты (табл. 1)

При оценке данных микробиологического исследования среди пациентов с ОНБО доминировали штаммы S.aureus, которые были выделены в 15 случаях, P. аeruginosa – в 14, E.coli – в 1 случае. При ХНБО были выделены следующие штаммы микроорганизмов:  S.aureus у 11 больных, P.aeruginosa – у 8, E.coli – у 3, E.aerogenes – у 3, Acinetobacter spp. – у 2, Klebsiella spp. – у 2, K.ascorbata – у 1 больного. В результате проведённого лечения бактериологическая эффективность была подтверждена у 28 пациентов группы ОНБО и у 27 пациентов группы ХНБО. При этом у 5 пациентов с обострением ХНБО и 3 пациентов с ОНБО выделяли эпидермальный стафилококк, являющийся представителем нормальной микрофлоры слухового прохода. У 2 пациентов с ХНБО по результатам исследования были выделены штаммы S.aureus и Klebsiella spp., резистентные к ципрофлоксацину, что потребовало назначения дополнительной терапии препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы.

Необходимо также отметить, что во время проведения лечения ни у одного пациента не зарегистрировано возникновения нежелательных явлений и побочных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов. Общая субъективная оценка переносимости проводимой терапии к 10 дню лечения – «хорошо». Общая субъективная оценка эффективности проводимой терапии к 10 дню лечения – «выраженный эффект».

Выводы

По результатам исследования отмечается выраженная клиническая эффективность препарата Ципролет. Процент пациентов с полным разрешением воспалительного процесса в наружном слуховом проходе при использовании препарата к 10 дню лечения составил – 93% среди пациентов с ОНБО (28 пациентов), 90% среди пациентов с обострением ХНБО (27 пациентов). На фоне приема препарата Ципролет отмечена хорошая положительная динамика отоскопической картины при воспалении наружного слухового прохода. К 10 дню лечения доля пациентов с положительной динамикой отоскопических признаков НБО в первой и второй группах составила 100%.

Отмечена также выраженная бактериологическая эффективность препарата Ципролет в отношении штаммов S.aureus и P.aeruginosa. Отсутствие эффекта при проведении терапии в 2 наблюдениях обусловлено наличием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Оптимальная длительность лечения взрослых пациентов с ОНБО и обострением ХНБО препаратом Ципролет должна составлять от 7 до 10 суток ежедневного двукратного приёма в дозе 500 мг.

За все время наблюдения ни у одного пациента не зарегистрировано возникновения нежелательных явлений и побочных реакций, связанных с применяемыми лекарственными препаратами.

Таким образом, препарат Ципролет (500 мг каждые 12 часов в течение 7-10 дней) является эффективным и безопасным средством лечения ОНБО и обострений ХНБО, вызванных бактериальной флорой, сопровождающихся выраженным диффузным отёком кожи хрящевой части наружного слухового прохода, затрудняющим применение топических антибактериальных средств.

Список литературы:
 
1.    Кустов М.О., Артюшкин С.А., Начаров П.В. и др. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом. Российская оториноларингология. 2012. № 3. С. 66-70.
2.    Косяков С.Я., Алексеевская О.А. Злокачественный некротический наружный отит — многоликая клиника, трудности диагностики и лечения. Российская оториноларингология. 2006. № 2. С. 45-50.
3.    Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В.Медикаментозная терапия наружного и среднего отита. Вестник оториноларингологии. 2012. № 1. С. 52-56.
4.    Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Артемьев М.Е., и др. Микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при острых гнойных заболеваниях ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии 2004; 5: 4-8
5.    Пальчун В.Т., Огородников Д.С.Опыт наблюдения и лечения больных диффузным наружным отитом.   Вестник оториноларингологии. 2012; 2: 53-56.
6.    Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М: Боргес 2002.
7.    Туровский А.Б., Крюков А.И.Острое воспаление наружного и среднего уха.   Consilium Medicum2000; 2: 8: 23-25.

Что делать если: Антибиотик при отите

Моя дочка возраста 9 лет проснулась с сильной болью в ухе, но без температуры. Я с женой отвел ее в клинику, там ЛОР осмотрел ее и назначил антибиотик Зиннат суспензия. Но боль сама, без приема антибиотика, быстро спала в тот же день к вечеру, и в свете этого факта, а также из-за негативно-настороженного отношения моей жены к антибиотикам мы, не давая дочке антибиотик, отвели ее на следующий день в другую клинику, и вот там ЛОР, осмотрев девочку, сказала, что можно пару-тройку дней понаблюдать без антибиотика. Соответственно через пару дней мы опять показали ей дочку, и ЛОР сказала, что хотя ухо выглядит неплохо, антибиотик таки надо давать, хотя и не такой сильный, как Зиннат, и назначила амоксициллин-клавуланат. Мы сразу стали это принимать, но сейчас, на второй день приема, пришел результат мазка из зева/глотки, сделанного еще в первой клинике, и там выявлена Serratia marcescens 10⁴ КОЕ/мл с резистенцией в том числе как раз к амоксициллину-клавуланату. Что нам в такой ситуации следует сейчас делать? Продолжать пить амоксициллин-клавуланат, несмотря на резистентность к той бактерии, или сменить его на Зиннат? Или вообще бросить принимать антибиотик? Или еще раз идти к врачу, хотя дочку уже три раза осматривали? Как тут принимать решение? Температуры нет, болей в ухе нет. В общем анализе крови, сделанном в первой клинике, сегментоядерные 73.1, лимфоциты 17.8, остальное в рефлексных пределах (в т.ч. количество лейкоцитов 10.13). Даем дочке Отипакс и Оки, прописанные первым врачом. Ранее дочка не принимала амоксициллин-клавуанат, по крайней мере в течение последних нескольких месяцев точно.

Аноним, 06 марта 2020

Здравствуйте.

Совершенно точно можно сказать, что если у пациента есть резистентность (устойчивость) к данному антибиотику- принимать его не имеет смысла. В таком случаи назначается другой препарат.

Касаемо приема другого препарата (его необходимости)- стоит опираться на мнение врачей, которые осматривали ребенка. Если врач рекомендует Зинат- необходимо исходить из его рекомендаций.

Если Вы все же сомневаетесь- Вам нужно «второе мнение». Тогда станет яснее.

Здоровья Вам и ребенку.

антибиотиков для лечения среднего отита — TheNNTTheNNT

Источник: Sanders S, Glasziou PP, DelMar C, Rover sMM. Антибиотики при остром среднем отите у детей. Кокрановская база данных систематических обзоров 2004 г., выпуск 1. Ст. №: CD000219. DOI: 10.1002 / 14651858.CD000219.pub2.
Turck D, Bernet JP, Marx J, et al. Заболеваемость и факторы риска диареи, связанной с пероральными антибиотиками, в амбулаторной педиатрической популяции. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 22-26.

Конечные точки эффективности: Серьезные осложнения (мастоидит, менингит, потеря слуха), рецидив заболевания, боль

Конечные точки вреда: Побочные эффекты лекарств

Описание: Этот обзор включал 15 испытаний (n = 4199 детей), из которых 10 (n = 2928) сравнивали антибиотики с плацебо у пациентов с острым средним отитом.Амоксициллин и пенициллин были наиболее часто используемыми антибиотиками, а продолжительность терапии обычно составляла от 7 до 10 дней. Был зарегистрирован один случай мастоидита у пациента, получавшего пенициллин. Интересно как для врача, так и для пациента, 78% пациентов в группах плацебо и лечения полностью выздоровели через 2–7 дней, что говорит о самоограниченном характере этого болезненного процесса.

В двух испытаниях сравнивали немедленное введение антибиотиков с подходом «бдительного ожидания», в то время как в двух других испытаниях сравнивали его с подходом, когда выписывались рецепты, если симптомы сохранялись более 48 часов.Оценка боли была одинаковой через 3–7 дней для пациентов, получавших немедленные антибиотики, по сравнению с пациентами, которым были назначены стратегии лечения под наблюдением.

Хотя побочные эффекты, такие как сыпь и аллергические реакции, могут быть вызваны применением антибиотиков, наиболее частым побочным эффектом является диарея. Вред для желудочно-кишечного тракта, описанный в Кокрановском обзоре, по-видимому, существенно недооценивает истинный эффект, который оказывают антибиотики в этом отношении, поэтому показатели вреда рассчитываются с использованием одного из лучших (и наиболее часто цитируемых) наблюдательных исследований, оценивающих риск диареи, связанной с антибиотиками, в педиатрическая амбулатория.В этом проспективном исследовании участвовало 650 субъектов. Общая частота диареи составила 11% при средней продолжительности болезни 4 дня. Аугментин был антибиотиком самого высокого риска, с которым у 23% наблюдалась диарея.

Предостережения: Все эти испытания проводились в странах с высоким доходом, где осложнения от среднего отита относительно редки. Данные по лечению этого заболевания в непромышленных условиях ограничены. Довольно скромные преимущества использования антибиотиков, по-видимому, наиболее заметны в этом возрасте.

Автор: Эшли Шревс, MD

Опубликовано / обновлено: 22 августа 2010 г.

рецептов антибиотиков при остром среднем отите и фарингите в амбулаторных педиатрических больницах Италии | Итальянский педиатрический журнал

Это исследование дает интересную информацию о назначении педиатрических антибиотиков на уровне первичной медико-санитарной помощи в Италии.Было опубликовано лишь несколько отчетов о назначении антибиотиков для педиатрической популяции, и еще меньше сообщений о связи назначения антибиотиков с диагнозом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи [34, 35].

В частности, возможность связать рецепты на антибиотики с соответствующим диагнозом в продольном наборе данных полезна для отслеживания отношения лиц, назначающих лекарства, и понимания тенденций в отношении назначения рецептов с течением времени.

Согласно литературным данным, педиатрическая популяция с АОМ, включенная в наше исследование, имела средний возраст 3-4 года (44 месяца), из них 22% детей в возрасте от 6 до 24 месяцев и только 2% детей младше 6 месяцев. .

Несмотря на средний возраст анализируемой популяции, метод «выжидания» был принят только в 18,5% случаев, как ранее отмечалось в других исследованиях, проведенных в условиях стационара [36, 37].

Однако мы не смогли выявить использование подхода с отсроченным рецептом, когда врач дает рецепт противомикробного препарата во время постановки диагноза, но просит родителей подождать от 48 до 72 часов и ввести антибиотик только в том случае, если симптомы не улучшаются [29 , 38].

Увеличение числа рецептов широкого спектра было связано с увеличением возраста детей; более половины рецептов для детей старше 24 месяцев в нашем исследовании составляли антибиотики широкого спектра действия.Напротив, более 60% детей младше 6 месяцев получали антибиотики узкого спектра действия. Такое отношение может происходить из-за страха перед бактериальными инфекциями, продуцирующими бета-лактамазу, у детей старше 24 месяцев, которые могут быть приобретены в местах массового скопления людей, таких как детские сады, или из-за неуверенности в возможной кумулятивной резистентности в этой возрастной группе после предыдущего лечения антибиотиками узкого спектра действия. . Такое отношение к назначению лекарств также было зарегистрировано в больницах и отражает данные о назначениях из других фармакоэпидемиологических исследований [15].

Общая тенденция к назначению антибиотиков широкого спектра действия в качестве лечения первой линии также была отражена в годовом анализе, где было ясно, что в конце анализируемого периода (2015 г.), после предыдущего небольшого увеличения количества назначений амоксициллина, руководство рекомендовало в первую очередь частота подходов к линиям (вместе с подходом «выжидания») уменьшилась.

Что касается фарингита, наш анализ показал, что тест использовался в основном для диагностики БГСА по сравнению с тестами без БГСА, возможно, из-за того, что педиатры использовали этот инструмент для подтверждения эмпирической бактериальной этиологии, а не для ее исключения.Это демонстрирует очевидное доверие лечащего врача к клиническому диагнозу.

Однако тот факт, что больше антибиотиков, в основном широкого спектра действия (CV-амоксициллин и цефалоспорин III поколения), было назначено для клинической диагностики фарингита GABHS, указывает на более осторожную интерпретацию оценки клинических симптомов.

Более того, дети с экспресс-тестом, подтвержденным GABHS-фарингитом, получали в основном антибиотики узкого спектра действия (амоксициллин), в то время как дети без результатов тестов с одинаковой вероятностью получали лечение узкого или широкого спектра.

Почти 5% детей с положительным экспресс-тестом GABHS фарингитом не получали антибиотики. Эти результаты сопоставимы с данными европейской популяции педиатрических носителей БГСА, описанными в литературе [32].

Эти результаты, по-видимому, еще раз подтвердили, что диагностическая неопределенность является одним из определяющих факторов общего превышения назначения антибиотиков [39], вместе с предполагаемыми ожиданиями родителей относительно назначения антибиотиков и страхом перед недостаточным лечением, как это было ранее обнаружено в других исследованиях [40].

Если уделять более пристальное внимание назначаемым антибиотикам, то вызывает тревогу осознание того, что цефалоспорины III поколения так часто назначаются при фарингите, не связанном с БГСА, независимо от того, подтвержден ли тест или нет (22% против 28% от общего числа назначений для неподтвержденных и подтвержденных, соответственно) . Эти результаты, по-видимому, отражают тенденцию, уже известную в условиях стационара [14] как среди детей, так и среди взрослых [41], подтверждая злоупотребление этими антибиотиками. Однако следует учитывать, что, несмотря на первоначальный диагноз фарингита, педиатр мог прописать антибиотик при подозрении на другую инфекцию верхних или нижних дыхательных путей.

Другой анализ, проведенный de Bie et al. [42] подтвердили чрезмерное использование антибиотиков в педиатрической популяции Италии, особенно по сравнению со странами Северной Европы; хотя амоксициллин остается наиболее назначаемым антибиотиком, распространенность рецептов широкого спектра действия в Италии была почти вдвое выше, чем в Великобритании и Нидерландах, где рецепты на амоксициллин составляли 50% от рецептов антибиотиков. Эти результаты согласуются с нашими выводами, особенно для фарингита, не связанного с БГСА.Кроме того, 8-летнее исследование, проведенное во всех больницах региона Эмилия-Романья, показало, что потребление антибиотиков широкого спектра действия неуклонно растет, как было отмечено в нашем исследовании по рецептам для лечения АОМ, и значительное сокращение антибиотиков узкого спектра действия [43].

Что касается амбулаторного населения, согласно рецептам на лекарства, выписанным в течение 2006 г. в некоторых розничных аптеках Италии, 52% педиатрического населения получали по крайней мере одну терапию антибиотиками, немного больше для мужчин и меньше для женщин [4].Было подсчитано, что почти половина антибиотиков, назначаемых врачом первичной медико-санитарной помощи, не нужны [44], поскольку большинство из них назначают при распространенных детских инфекциях, таких как фарингит (также рассматриваемый в нашем анализе), которые в основном имеют вирусную причину.

По вышеупомянутым причинам крайне важно найти способ сократить использование антибиотиков, особенно в педиатрической популяции.

Что касается АОМ и фарингита, в нескольких регионах внедрены руководства по диагностике и лечению этих заболеваний (например,грамм. В регионе Венето был реализован проект «Cure Primarie» в 2006 г.), и за последние десятилетия были опубликованы некоторые консенсус и рекомендации, написанные как детским ЛОР-специалистом, так и педиатрическим инфекционистом [22, 23, 30].

Как показывают наши результаты, руководства не кажутся наиболее подходящим инструментом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, где необходимость быстрого принятия решений ограничивает консультации с длинными рекомендациями.

Интересно, что Gerber et al. [45] доказали, что образование клиницистов в сочетании с аудитом и обратной связью по назначению значительно улучшило использование антибиотиков амбулаторным детям; общая доля назначений антибиотиков широкого спектра действия снизилась с 26.От 8 до 14,3% после вмешательства. Хотя эти два основных мероприятия по рациональному использованию антибиотиков (СА) очень эффективны, они дороги (средняя стоимость 187 400 долларов США) [46], и это может ограничить их внедрение в учреждениях здравоохранения Италии.

С другой стороны, другие вмешательства в области СА, такие как клинические пути (CP), могут представлять собой полезные и основанные на фактических данных инструменты для руководства назначением антибиотиков в тех случаях, когда как кадровые, так и экономические ресурсы ограничены. В Италии клинические методы лечения фарингита, АОМ и внебольничной пневмонии были успешно внедрены в больницах третичного уровня со значительным сокращением назначения антибиотиков широкого спектра действия и общей стоимости антибиотиков [17, 47].

База данных Pedianet или другие аналогичные источники данных могут быть ценными инструментами для измерения эффективности и стоимости вмешательств по AS, а также других мер политики в области здравоохранения. Возможность доступа к данным, относящимся к повседневной деятельности ФП, является уникальным ресурсом как для изучения отдельных заболеваний, так и для фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа. Pedianet — это пример эффективной педиатрической амбулаторной сети, собирающей конкретные данные из компьютеризированных клинических файлов.Эта сеть, насчитывающая более 300 итальянских педиатров по всей стране, доказала свою способность проводить эпидемиологические исследования, а также исследования по фармаконадзору [48,49,50].

Наше исследование имело несколько ограничений, включая ретроспективный характер анализа и отсутствие ручной оценки и подтверждения диагноза, потенциально включая ложноположительные случаи в анализ.

Во-вторых, как упоминалось ранее, одним ограничением является тот факт, что мы не можем идентифицировать отсроченное выписывание рецепта на АОМ.

Что касается быстрого использования стрептококка, не все врачи имеют возможность проводить тест в своей практике, поэтому это может представлять собой систематическую ошибку.

Наконец, с нашими данными было невозможно разделить педиатров, которые могли получить образовательную подготовку по лечению диагноза, который, возможно, изменил их практику с годами. С другой стороны, большое количество зарегистрированных ПС и разнообразие условий их практики (городские, пригородные, сельские) являются положительным элементом в поддержку обобщаемости результатов.

Лечение среднего отита

Лечение среднего отита

Медицинские расходы вместе с рост числа лекарственно-устойчивых патогенов привел к переоценке среднего отита (ОМ) терапии. ОМ является важным генератором антибиотиков. рецептов, и это побудило представителей медицинских профессий и государственных учреждений к сотрудничеству в разработке руководящих принципов передовой практики.

Разработано руководство различных организаций и агентств разделяют общие цели и заботы.Первый среди них — безопасное лечение. Исследования показывают, что неизбирательное использование применения антибиотиков в медицине и животноводстве, привело к широкому распространению патогены, устойчивые к антибиотикам. Лекарственно-устойчивые патогены угрожают уничтожить основное оружие медицины против инфекционных заболеваний. Устойчивость к лекарствам увеличивает риск хронической колонизации и инвазивных заболеваний у пациента. Побочные эффекты, связанные с терапией антибиотиками, также включают: незначительные побочные эффекты и аллергическая гиперчувствительность.Следует помнить, что у детей часто бывает несколько приступов ОМ, что может увеличить их риск. для сенсибилизации к антибиотику.

Эффективность лечения уступает только безопасности. Имея это в виду, был проведен ряд исследований. для консолидации доказательной практики из источников в США и за рубежом. Эти исследования показали, что исторически врачи США обычно лечили симптомов ОМ с антибиотиками. Европейские врачи редко лечились антибиотиками.Вместо этого их норма — соблюдать, прибегая к антибиотикам для лечения осложнений. Имеющиеся данные указывают на пользу лечения АОМ антибиотиками, но он мал. Также было показано, что длительное лечение ROM антибиотиками приводит к небольшому снижению количества эпизодов AOM.

Антибиотиков не будет сомнения остаются основным средством предотвращения и управления АОМ. Стоит отметить, что никаких новых классов антибиотиков для лечения АОМ не одобрено.Разумное использование существующих антибиотиков является следовательно, в личных и общественных интересах.

Обратите внимание на , что следующие рекомендации направлены на лечение других здорового ребенка, а не детей с ослабленным иммунитетом или черепно-лицевых или неврологические нарушения.

Мгновенно обратная связь

Лечение антибиотиками — это рекомендуемая терапия для детей младше 6 мес. старый с симптомами АОМ

Средний отит (острый) — Заболевания уха, носа и горла

При необходимости следует проводить обезболивание, в том числе довербальным детям с поведенческими проявлениями боли (например, дерганием или потиранием уха, чрезмерным плачем или суетливостью).Обычно эффективны пероральные анальгетики, такие как ацетаминофен или ибупрофен; Для детей используются дозы, основанные на весе. По рецепту и без рецепта можно приобрести разнообразные средства для местного применения. Несмотря на то, что некоторые препараты для местного применения недостаточно изучены, они могут обеспечить временное облегчение, но, вероятно, не более чем на 20–30 минут. Местные средства не следует использовать при перфорации барабанной перепонки.

Хотя 80% случаев разрешаются спонтанно, в США часто назначают антибиотики ([1 Ссылка на лечение Острый средний отит — это бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, обычно сопровождающая инфекцию верхних дыхательных путей.Симптомы включают оталгию, часто сопровождающуюся системными симптомами (например, лихорадка … подробнее]; см. Таблицу Антибиотики при среднем отите Антибиотики при среднем отите Острый средний отит — это бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, обычно сопровождающая инфекцию верхних дыхательных путей. Симптомы включают оталгию, часто с системными симптомами (например, лихорадка … подробнее). Антибиотики облегчают симптомы быстрее (хотя результаты через 1-2 недели аналогичны) и могут снизить вероятность остаточной потери слуха и лабиринтных или внутричерепных осложнений.Однако с недавним появлением резистентных организмов педиатрические организации настоятельно рекомендовали начальные антибиотики только для определенных детей (например, для детей младшего возраста или в более тяжелой форме — см. Таблицу «Антибиотики у детей с острым средним отитом» Рекомендации по применению антибиотиков у детей с острым отитом. Средний отит * Острый средний отит — это бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, обычно сопровождающая инфекцию верхних дыхательных путей. Симптомы включают оталгию, часто сопровождающуюся системными симптомами (например, лихорадкой… читать дальше) или для пациентов с рецидивирующим острым средним отитом (например, ≥ 4 эпизодов за 6 месяцев).

Другие при условии хорошего последующего наблюдения можно безопасно наблюдать в течение 48–72 часов и назначать антибиотики только в том случае, если не наблюдается улучшения; если планируется последующее наблюдение по телефону, рецепт может быть выписан при первом посещении, чтобы сэкономить время и деньги. Решение о наблюдении следует обсудить с опекуном.

Все пациенты получают анальгетики (например, ацетаминофен, ибупрофен).

У взрослых местные интраназальные вазоконстрикторы, такие как фенилэфрин 0,25% 3 капли каждые 3 часа, улучшают функцию евстахиевой трубы. Чтобы избежать рикошета, эти препараты не следует использовать> 4 дней. Системные деконгестанты (например, псевдоэфедрин от 30 до 60 мг перорально каждые 6 часов по мере необходимости) могут быть полезны. Антигистаминные препараты (например, хлорфенирамин 4 мг перорально каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней) могут улучшить функцию евстахиевой трубы у людей с аллергией, но их следует использовать только для истинно аллергиков.

Детям не помогают ни сосудосуживающие, ни антигистаминные препараты.

Миринготомия может выполняться при выпячивании барабанной перепонки, особенно при сильной или постоянной боли, лихорадке, рвоте или диарее. Слух пациента, тимпанометрия, внешний вид и движение барабанной перепонки контролируются до нормального состояния.

Управление антибиотиками при остром среднем отите у детей — жемчужины и подводные камни

Срочное сообщение: Острый средний отит (AOM) является ведущим диагнозом для назначения антибиотиков педиатрическим пациентам.Поскольку рациональное использование антибиотиков становится все более важным для предотвращения устойчивости к антибиотикам, безопасное и эффективное лечение АОМ становится все более важным в неотложной помощи. Путь лечения должен отражать нюансы в управлении, чтобы принимать решения относительно необходимости антибиотиков — и, если они будут сочтены необходимыми, указать тип, средство доставки и продолжительность, чтобы сохранить узкий лечебный эффект.

Когда мне следует предлагать «бдительное ожидание»?

Рассмотрите возможность настороженного ожидания, а не немедленного лечения антибиотиками для пациентов старше 6 месяцев с односторонней АОМ, легкой оталгией и температурой ниже 39 ° C или для детей старше 2 лет с односторонним или двусторонним АОМ без отореи и только легкие симптомы. ¹ Высокая температура, сильная боль, плохой внешний вид или продолжительность симптомов более 48 часов — это обычно ситуации, в которых не рекомендуется бдительное ожидание, независимо от возраста. Пациенты, отвечающие критериям бдительного ожидания, могут быть выписаны без антибиотиков при условии адекватного наблюдения в случае ухудшения симптомов. Альтернативный вариант — предложить семье рецепт антибиотика в сети безопасности и проинструктировать семью заполнить рецепт в течение 2-3 дней, только если состояние ребенка не улучшится. ¹

Какие антибиотики мне следует рассмотреть при неосложненной АОМ?

В качестве терапии первой линии для рутинной АОМ обычно используется амоксициллин (80–95 мг / кг / день, разделенный 2 раза в день). Продолжительность терапии у детей младше 2 лет должна составлять 10 дней, в то время как для детей старшего возраста можно рассмотреть более короткие курсы. Врач должен рассмотреть альтернативную начальную терапию, если у пациента высокий риск резистентности к S pneumoniae , недавний эпизод АОМ (в течение 30 дней), аллергия на пенициллин или сопутствующий бактериальный конъюнктивит. ¹

Когда следует рассматривать неудачу лечения и какие у меня есть варианты?

Ожидается клиническое улучшение АОМ в течение 2-3 дней. Если состояние пациента не улучшается в этот период, врач должен рассмотреть возможность перехода на вторичный антибиотик. Трудно рассматривать антибиотик неэффективным до тех пор, пока пациент не получит по крайней мере четыре или пять доз надлежащим образом дозированного перорального антибиотика два раза в день (например, амоксициллин, амоксициллин-клавуланат) или две или три дозы соответствующей дозы один раз в день. пероральный антибиотик (например, азитромицин, цефдинир).

Вторичные схемы приема антибиотиков включают амоксициллин-клавуланат или цефдинир. Схемы третичного приема антибиотиков могут включать либо внутримышечный цефтриаксон, либо комбинированную пероральную терапию клиндамицином и триметоприм-сульфаметоксазолом (TMP-SMX). ¹ Для пациентов с непереносимостью пероральных антибиотиков или с предполагаемой антибиотической недостаточностью предпочтительнее внутримышечное введение цефтриаксона (50 мг / кг каждые 24 часа в течение 2-3 дней). Если АОМ у пациента не разрешается с помощью цефтриаксона внутримышечно, рекомендуется направление в отоларинголог для рассмотрения тимпаноцентеза или миринготомии для выявления возбудителя. ¹

Как мне ответить на вопрос: Нужны ли моему ребенку тимпаностомические трубки (ТТ)?

У большинства детей тимпаностомические трубки обычно используются в первые 3 года жизни, когда частые инфекции верхних дыхательных путей приводят к рецидиву АОМ. Определяется рецидив АОМ: ≥3 эпизодов за 6 месяцев или ≥4 за 12 месяцев, причем самый последний эпизод произошел в предшествующие 6 месяцев. ² Поэтому важно поставить точный диагноз АОМ, поскольку рецидивирующие эпизоды могут привести к хирургическому лечению.Рецидивирующая АОМ у детей старшего возраста также вызывается дисфункцией евстахиевой трубы, но чаще требует аденоидэктомии в дополнение к установке ТТ. Если у ребенка наблюдается рецидив АОМ, поставщики медицинских услуг могут обсудить возможность установки тимпаностомических трубок с семьями и посоветовать им поговорить со своим основным лечащим врачом о возможном направлении к специалисту отоларингологии. Для того, чтобы сохранить отношения пациентов с медицинским домом, лица, оказывающие неотложную медицинскую помощь, должны направлять детей непосредственно к отоларингологу только в необычных обстоятельствах. ²

Если у пациента есть патентные ТТ, чем отличается лечение АОМ?

Пациенты с открытыми тимпаностомическими трубками обычно могут иметь оторею как признак заболевания среднего уха, часто без боли или лихорадки, особенно на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Острая оторея проходит сама по себе без лечения у половины пациентов, особенно если трубы широко проходимы; однако обычно рекомендуется лечить острую оторею антибиотиками местного действия со стероидами или без них.Особое внимание следует уделить выбору ушных капель, безопасных для использования с незащищенным средним ухом. Фторхинолоны — единственные одобренные FDA средства местного лечения детей с поврежденной ТМ. Аминогликозид (гентамицин) и капли полимиксина считаются ототоксичными и противопоказаны. ³ Стероиды для местного применения могут повысить эффективность антибиотика, но часто они более дорогие, делают капли более вязкими и оставляют осадок в слуховом проходе. Добавление перорального антибиотика обычно не показано при острой отореи, но его следует учитывать, если у пациента высокая температура, плохой внешний вид, сильная боль в ушах, ослаблен иммунитет или имеется серьезное сопутствующее заболевание (например, синусит, пневмония и т. Д.)). Использование пероральных антибиотиков не отменяет необходимости местной терапии. По сравнению с пероральным амоксициллин-клавуланатом, местные фторхинолоны имеют лучшее покрытие против P aeruginosa , который является частым возбудителем у детей старшего возраста с ТТ и отореей. ⁴ Если местные антибиотики необходимы более 7 дней, рассмотрите возможность назначения перорального антибиотика или обратитесь к отоларингологу пациента. Дети с запатентованными ТТ должны избегать попадания воды в уши во время лечения отореи и не должны использовать безрецептурные ушные капли, которые небезопасны для проходимости среднего уха. ⁴

Что делать, если я не могу сказать, являются ли TT патентами и нетронутыми?

У большинства детей есть краткосрочные трубки (с люверсами), которые обычно служат около 12 месяцев (диапазон от 4 до 18 месяцев). Некоторым детям с черепно-лицевыми аномалиями назначают длительное лечение (Т-образные трубки) с фиксацией на срок более 15 месяцев. ⁴ Пробирки с втулками вряд ли будут продолжать функционировать через 12–18 месяцев, поэтому следует предполагать, что неполная визуализация в этой возрастной группе имеет нефункциональные или выдавленные ТТ.

Как отличить перфорированный AOM от острого наружного отита (AOE)?

Поскольку оба состояния могут проявляться отореей и оталгией, бывает трудно различить эти диагнозы при осмотре, не имея возможности визуализировать ТМ. Обычно АОЕ не связано с лихорадкой, и дети с АОЕ не кажутся больными. ³ Пациенты с АОЕ могут испытывать сильную боль при позиционировании ушной раковины для введения ушного зеркала, а также сильную болезненность, когда ушное зеркало вводится в слуховой проход.Пациенты с АОМ с перфорацией, напротив, обычно не имеют сильной чувствительности слухового прохода или боли при манипуляциях с ушной раковиной. Постановка точного диагноза важна, потому что пути лечения для АОЭ и АОМ с перфорацией различаются. AOE лечится только местными антибиотиками (с кортикостероидами или без них), тогда как AOM с перфорацией следует лечить пероральными антибиотиками (с местной терапией или без нее).

PITFALLS

Не пропустите мастоидит

Мастоидит — наиболее частое осложнение АОМ.Мастоидит с оститом / периостальным абсцессом обычно требует хирургического вмешательства. Признаки и симптомы мастоидита включают отек и эритему вокруг уха, болезненность сосцевидного отростка, потерю постаурикулярной складки, а также смещение ушной раковины кпереди и снизу. ² Пациенты часто выглядят плохо, и это нужно отличать от периаурикулярного целлюлита. Полезно обследовать постаурикулярную область и наружное ухо, особенно если у пациента лихорадка, рецидивирующий или хронический АОМ. ²

Не думайте, что аллергия на пенициллин требует альтернативной терапии

Пациенты часто сообщают об аллергии на пенициллин, что вынуждает некоторых врачей использовать терапию макролидами в качестве альтернативы. Однако терапия макролидами (например, азитромицином) часто является неадекватным лечением АОМ из-за низкой эффективности против S pneumoniae и H influenzae . Аналогичным образом, S pneumoniae продемонстрировал повышенную устойчивость к триметоприм-сульфаметоксазолу (TMP-SMX). ¹ Важно задавать больше вопросов, когда пациенты сообщают об аллергии на пенициллин. До 90% пациентов, которые сообщают об аллергии на пенициллин, не проявляют IgE-опосредованной сенсибилизации к пенициллину. ⁵ При отсутствии острой аллергической реакции, характеризующейся крапивницей или признаками анафилаксии, цефалоспорины третьего поколения несут незначительный риск перекрестной аллергии ⁶ , и их следует учитывать.

Не забудьте обратиться к обезболивающему

Независимо от того, прописываете ли вы антибиотики или нет, важно решить проблему обезболивания с помощью НПВП, дозированных с учетом веса ребенка.Семьи часто спрашивают, есть ли ушные капли для облегчения боли, и, к сожалению, местные анальгетики не приносят существенной пользы. По этой причине в 2015 году FDA un одобрило ушные капли, продаваемые как анальгетики, содержащие бензокаин, антипирин и прамоксин. Другие естественные методы лечения боли, такие как местное прикладывание тепла или холода к уху или использование масел в ухе, недостаточно изучены и имеют ограниченную эффективность. Использование масел или капель, не назначенных врачом, может быть опасным при перфорированной барабанной перепонке.

РЕЗЮМЕ

АОМ является распространенным диагнозом при оказании неотложной помощи, и надлежащее лечение может иметь множество препятствий, начиная от неудачи лечения и заканчивая вопросами о тимпаностомических трубках. Жемчужины и подводные камни, рассмотренные в этой статье, могут помочь в оценке и лечении АОМ и осложнениях, вооружить врачей стратегиями по улучшению рационального использования антибиотиков при лечении АОМ. Рекомендуемые дополнительные ресурсы включают руководящие принципы клинической практики Американской академии педиатрии по диагностике и лечению острого среднего отита и руководящие принципы клинической практики Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи по тимпаностомическим трубкам у детей.

1. Либерталь А., Кэрролл А., Чонмейтри Т. и др. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013; 131 (3): 964-999.
2. Шильдер А., Розенфельд Р., Венекамп Р. Острый средний отит и средний отит с выпотом. В: Флинт П., Фрэнсис Х., Хоги М. и др., Ред. Каммингс Отоларингология: хирургия головы и шеи . Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Inc.; 2021: 2956-2969.
3. Haddad J, Dodhia S. Наружный отит. В: Kliegman R, St. Geme III J, Blum N, et al, eds. Учебник педиатрии Нельсона . Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Inc .: 3414-3417
4. Розенфельд Р.М., Шварц С.Р., Пиннонен М.А. и др. Руководство по клинической практике: тимпаностомические трубки у детей. Отоларингология Голова Шея Surg. 2013; 149 (1 приложение): S1-S35.
5. Raja AS, Lindsell CJ, Bernstein JA, et al. Использование кожных пробы на пенициллин для оценки распространенности аллергии на пенициллин в отделениях неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 2009; 54 (1): 72.
6. Campagna JD, Bond MC, Schabelman E, et al.Применение у пациентов с аллергией на пенициллин: обзор литературы. J Emerg Med . 2012: 42 (5): 612-620

Кэтрин Доран, DO, FAAP , педиатр в Детском центре милосердия в Канзас-Сити; клинический доцент педиатрии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити; и доцент кафедры педиатрии Медицинской школы Канзасского университета.

AAFP — Антибиотики для лечения среднего отита у детей

1–5: Список Американской академии семейных врачей (AAFP) является подтверждением пяти рекомендаций по семейной медицине, ранее предложенных Национальным альянсом врачей (NPA) и опубликованных в Archives of Internal Medicine , как часть из своей серии Less is More ™.Цель состояла в том, чтобы определить элементы, распространенные в практике первичной медико-санитарной помощи, с убедительной доказательной базой и литературой, которые приведут к значительной пользе для здоровья, уменьшат риски и вред, а также снизят затраты. Была собрана рабочая группа по каждой из трех специальностей первичной медико-санитарной помощи; семейная медицина, педиатрия и внутренние болезни. Первоначальный список был разработан с использованием модификации номинального группового процесса с онлайн-голосованием. Затем был произведен поиск литературы, чтобы предоставить подтверждающие доказательства или опровергнуть действия.Список был изменен, и был проведен второй раунд полевых испытаний. Полевые испытания с участием семейных врачей показали поддержку окончательных рекомендаций, потенциальное положительное влияние на качество и стоимость, а также легкость, с которой рекомендации могут быть реализованы.

Более подробную информацию об исследовании и методологии можно найти в статье Archives of Internal Medicine : «Топ-5» списков первичной медико-санитарной помощи.

6–10 : Американская академия семейных врачей (AAFP) составила этот список клинических рекомендаций для второй фазы кампании Выбирая мудро .Цель состояла в том, чтобы выявить элементы, распространенные в практике семейной медицины, при поддержке обзора доказательств, которые приведут к значительной пользе для здоровья, уменьшат риски, вред и затраты. По каждому пункту доказательства были проанализированы из соответствующих источников, таких как обзоры доказательств Кокрановского сотрудничества и Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения. Комиссия AAFP по здравоохранению и науке и председатель совета директоров рассмотрели и одобрили рекомендации.

В случае первых двух пунктов нашего списка — «Не планируйте плановые, немедицинские индукционные роды или кесарево сечение до 39 недель, 0 дней гестации» и «Не планируйте плановые, немедицинские показали индукцию родов между 39 неделями, 0 днями и 41 неделями, 0 днями, если шейка матки не считается благоприятной »- мы сотрудничали с Американским колледжем акушеров и гинекологов в разработке окончательного языка.

11–15: Американская академия семейных врачей (AAFP) составила этот список клинических рекомендаций для третьего этапа кампании Выбирая мудро ®. Цель состояла в том, чтобы выявить элементы, распространенные в практике семейной медицины, при поддержке обзора доказательств, которые приведут к значительной пользе для здоровья, уменьшат риски, вред и затраты. По каждому пункту доказательства были изучены из соответствующих источников, таких как Cochrane Collaboration, Агентство медицинских исследований и качества и других источников.Комиссия AAFP по здравоохранению и науке и совет директоров рассмотрели и одобрили рекомендации.

16-20: Американская академия семейных врачей (AAFP) составила этот список клинических рекомендаций для четвертого этапа кампании Выбирая мудро . Три рекомендации были основаны на рекомендациях AAFP по профилактическим службам, а две основывались на рекомендациях других медицинских обществ.

Цель состояла в том, чтобы выявить элементы, распространенные в практике семейной медицины, при поддержке обзора доказательств, которые приведут к значительной пользе для здоровья, уменьшат риски, вред и затраты. По каждому пункту доказательства были изучены из соответствующих источников, таких как Cochrane Collaboration, Агентство медицинских исследований и качества и других источников. Комиссия AAFP по здравоохранению и науке и совет директоров рассмотрели и одобрили рекомендации.

можно ознакомиться на сайте www.aafp.org.

устойчивых к антибиотикам бактерий являются серьезной угрозой среднему отиту в районе Волло, Северо-Восточная Эфиопия: десятилетний ретроспективный анализ

Устойчивость к антибиотикам представляет собой все более серьезную угрозу для здоровья человека, которая требует неотложных действий. Целью этого исследования было определение профилей распространенности и чувствительности к антибиотикам бактерий, выделенных из выделений из уха пациентов с подозрением на средний отит. Ретроспективный анализ был проведен с использованием результатов культурального исследования и теста на чувствительность к антибиотикам 1225 пациентов, посетивших Региональную исследовательскую лабораторию здравоохранения Десси с 2001 по 2011 годы.Результаты показали сильную связь () между возрастом и риском заражения инфекцией среднего уха. Преобладающими бактериальными изолятами были Proteus spp. (28,8%), Staphylococcus aureus (23,7%) и Pseudomonas spp. (17,2%). Большинство выделенных бактерий показало высокую устойчивость к ампициллину (88,5%), цефтриаксону (84,5%), амоксициллину (81,9%) и тетрациклину (74,5%). Около 72,5% из Proteus spp. и 62,2% из видов Pseudomonas spp. развили устойчивость к одному или нескольким антибиотикам, используемым для их лечения.Это ретроспективное исследование также показало, что общий уровень устойчивости бактериальных изолятов к антибиотикам увеличился почти вдвое () за последнее десятилетие. Соответственно, ципрофлоксацин и гентамицин были наиболее эффективными антибиотиками против всех изолятов. В заключение, количество устойчивых к антибиотикам бактерий тревожно растет в районе Волло, на северо-востоке Эфиопии, и становится серьезной проблемой общественного здравоохранения при ведении пациентов с инфекцией среднего уха.

1. Введение

Инфекция уха — распространенная клиническая проблема во всем мире и основная причина предотвратимой потери слуха в развивающихся странах [1, 2].Микробные агенты могут инфицировать среднюю и внешнюю части уха и могут поражать кожу, хрящ, надкостницу, слуховой проход, а также барабанную и сосцевидную полости [3]. Инфекцию уха можно разделить на острый гнойный средний отит (ASOM), хронический гнойный средний отит (CSOM) или наружный отит (OE) [4]. Его хроническая форма представляет собой серьезную проблему для всех возрастных групп с меньшими шансами на выздоровление. В некоторых случаях это состояние может привести к серьезным опасным для жизни осложнениям, таким как нарушение слуха, абсцессы мозга или менингит, в основном в детстве и в конце жизни [2, 4].По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2015 году, более 5% населения мира (328 миллионов взрослых и 32 миллиона детей) страдают потерей слуха, приводящей к инвалидности. Наибольшая распространенность наблюдается в регионах Азиатско-Тихоокеанского региона, Южной Азии и Африки к югу от Сахары. Половину всех случаев потери слуха можно избежать с помощью первичной профилактики, в то время как многие из них можно лечить. Основной причиной потери слуха в более молодом возрасте, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов, являются нелеченные ушные инфекции, часто с выделениями из уха.Инфекционные заболевания, предотвращаемые с помощью вакцин, такие как краснуха, менингит, корь или эпидемический паротит, также могут приводить к потере слуха [2, 4].

Возбудители ушной инфекции могут быть бактериальными, вирусными или грибковыми. Однако основными возбудителями ушной инфекции являются бактериальные изоляты, такие как Pseudomonas aeruginosa , Escherichia coli , S. aureus , Streptococcus pyogenes , Proteus mirabilis , смешанная инфекция Klebsiella , бактериальная инфекция. [5].Микробиологические профили ушной инфекции хорошо документированы в развитых странах. Однако до сих пор в большинстве развивающихся стран было проведено мало исследований [6–10]. Более того, признаки и симптомы боли в ухе часто могут ввести в заблуждение этиологию инфекции, что затрудняет установление врачом точной этиологии заболевания. Следовательно, врач может рекомендовать терапию антибиотиками независимо от этиологии заболевания. Это может привести к нежелательным экономическим потерям, стрессу для пациента, если инфекция уха вызвана вирусом или грибком, и, прежде всего, к устойчивости к антибиотикам [11].По этим причинам очень важно изучить микробиологические профили ушных инфекций и степень их устойчивости к антибиотикам в развивающихся странах для надлежащего ведения пациентов с ушными инфекциями. Более того, устойчивость к антибиотикам — растущая глобальная проблема, внесенная Всемирной организацией здравоохранения в число основных угроз здоровью человека [10].

Эфиопия относится к числу наименее развивающихся стран, и на данный момент опубликовано лишь несколько исследований, которые показали распространенность и профиль устойчивости к антибиотикам бактериальных изолятов, ассоциированных с ушными инфекциями [12–19].Таким образом, в этом исследовании мы показали десятилетний ретроспективный анализ результатов посева и результатов теста на чувствительность к антибиотикам выделений из среднего уха от пациентов с подозрением на инфекцию среднего уха, направленных в Региональную исследовательскую лабораторию здравоохранения Десси (DRHRL), расположенную в городе Десси. , северо-восток Эфиопии.

2. Методы

2.1. Дизайн исследования, место проведения и сбор данных

Это ретроспективное исследование проводилось с 1 июня по 31 августа 2012 г. В течение этого периода мы рассмотрели результаты культуральных исследований и тестов на чувствительность к антибиотикам выделений из среднего уха у 1225 пациентов с подозрением на бактериальную инфекцию среднего уха и направленных в DRHRL с сентября 2001 г. по сентябрь 2011 г. для проведения теста на чувствительность к противомикробным препаратам.DRHRL расположен в городе Десси, зона Южный Волло, на северо-востоке Эфиопии. Эта лаборатория медицинских исследований является единственной региональной специализированной лабораторией на северо-востоке Эфиопии, обслуживающей население более 4 миллионов человек, окружающих ее [20]. Данные о пациентах были собраны ведущими исследователями с использованием метода сбора данных ретроспективного обзора карт, основанного на сформулированных целях этого исследования. Таким образом, вся информация о пациентах, зарегистрированная в журналах регистрации пациентов микробиологической лаборатории с сентября 2001 г. по сентябрь 2011 г., была собрана, включая социально-демографические характеристики пациентов, изолированные бактерии из выделений из среднего уха и результаты их тестов на чувствительность к антибиотикам, сгруппированные по категориям для каждого года периода исследования.Следует отметить, что данные с неполными записями или неразборчивым почерком были исключены из этого исследования.

2.2. Методы лабораторной диагностики

Как показывает стандартная операционная процедура микробиологического отделения DRHRL, образцы выделений из уха были взяты в асептических условиях с использованием стерилизованных ватных тампонов у каждого пациента; затем образцы инокулировали на агар МакКонки, кровяной агар, агар с маннитоловой солью и чашки с шоколадным агаром, используя стерилизованную инокуляционную петлю на 0,001 мл (все среды от Oxoid Limited, Великобритания).Чашки с агаром MacConkey, кровью и маннитоловой солью помещали в аэробный инкубатор, в то время как шоколадную тарелку инкубировали в атмосфере, обогащенной диоксидом углерода, при 37 ° C в течение 24 часов. Особенность роения у Proteus spp. был обработан путем пересева смешанных колоний в агар МакКонки, который содержит желчную соль, и путем добавления 5% 90% этанола. Выделение и идентификация бактерий проводились стандартными микробиологическими методами, как описано в известной книге Моники Чизбро [21].Вкратце, грамотрицательные бактерии были идентифицированы путем выполнения ряда биохимических тестов, а именно: тройной сахарный железный агар, индол, цитратный агар Саймона, лизиновый железо-агар, мочевина, маннит и подвижность. Грамположительные бактерии были идентифицированы на основании их реакции по Граму, результатов тестов на новобиоцин, каталазу и коагулазу.

Тесты на чувствительность к противомикробным препаратам проводили на агаре Мюллера-Хинтона (Oxoid Limited, Великобритания) с использованием модифицированного метода дисковой диффузии Кирби-Бауэра [22]. Характер восприимчивости каждого бактериального изолята интерпретировали в соответствии со стандартными критериями Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI, 2011).Испытываемые противомикробные агенты: амоксициллин (10 мкг г), тетрациклин (30 мкл г), TMP-SMX (25 мкл г), цефалотин (30 мкл г), ампициллин (10 мк г). ), хлорамфеникол (30 мкг г), цефтриаксон (30 мкк г), ципрофлоксацин (5 мк г), доксициклин (30 мк г), эритромицин (15 мк г), гентамицин (10 мк г), цефотаксим (30 мк г), канамицин (30 мк г), нитрофурантоин (300 мк г), ванкомицин (30 мк г), карбенициллин (100 мк г) и клиндамицин (2 мк г) (Oxoid Limited, Великобритания).Для обеспечения точности и надежности теста на чувствительность к противомикробным препаратам в качестве внутреннего контроля качества использовались эталонные штаммы S. aureus (ATCC25923), Escherichia coli (ATCC25922) и P. aeruginosa (ATCC 27853).

2.3. Статистический анализ

Данные были проверены на полноту, очищены вручную, введены и проанализированы с использованием статистического программного обеспечения SPSS версии 20 и Excel. Тест хи-квадрат () использовался для измерения связи между полом и возрастом с восприимчивостью к инфекции среднего уха, а парный критерий Стьюдента применялся для сравнения уровней устойчивости к противомикробным препаратам между началом и концом периода исследования.Считалось, что значение <0,05 показывает статистически значимую разницу.

2.4. Этические соображения

Этическое разрешение было получено от Комитета по этике Университета Волло. Также было получено официальное письмо поддержки от Университета Волло на имя главы Региональной научно-исследовательской лаборатории здравоохранения Десси с просьбой о сотрудничестве и разрешении получить данные за десять лет. Конфиденциальность данных пациентов была защищена путем деидентификации записей. Имена пациентов заменены инициалами.Все данные, полученные в ходе исследования, были конфиденциальными и использовались только для этого исследования.

3. Результаты

3.1. Распределение по возрасту и полу пациентов с подозрением на средний отит

После анализа 1225 результатов посева выделений из уха у подозреваемых пациентов около 1024 (83,6%) оказались положительными на один или несколько видов бактерий. Результат, представленный в таблице 1, показывает, что и мужчины, и женщины подвергались одинаковому риску заражения среднего уха на 50,4% и 49,1% соответственно.Частота положительных посевов выделений из уха была выше в возрастной группе 16–35 лет (42,4%), за которой следовала возрастная группа 5–15 лет (24,7%) (Таблица 1). Тест хи-квадрат показал, что возраст и частота бактериальных выделений из уха в каждый год периода исследования сильно связаны ().

3.2. Распространенность изолированных бактерий из выделений из уха

Из 1024 положительных по бактериям образцов выделений из уха у пациентов были идентифицированы 9 различных видов патогенных бактерий. Среди этих видов бактерий преобладающим бактериальным изолятом был Proteus spp. 324 (28,8%), за которыми следуют S. aureus 266 (23,7%) и Pseudomonas spp. 193 (17,2%) (таблица 2).

3.3. Общие профили чувствительности к антибиотикам изолированных бактерий из выделений из уха

В течение десятилетнего периода было использовано 17 различных противомикробных агентов для тестирования паттернов чувствительности к антибиотикам патогенных бактерий, выделенных из выделений из уха.Общие профили чувствительности бактериальных изолятов показаны в таблице 3. Из общего числа антибиотиков, исследованных в течение десятилетнего периода, ампициллин имел самый высокий уровень общей устойчивости (88,5%), за ним следовали цефтриаксон (84,5%) и амоксициллин (81,9%). , и тетрациклин (74,5%). Напротив, большинство бактериальных изолятов были чувствительны к ципрофлоксацину, гентамицину и нитрофурантоину с общими показателями устойчивости 6%, 17,2% и 21,5% соответственно.

3,4. Профиль видоспецифической чувствительности к антибиотикам патогенных бактерий, выделенных из выделений из уха

Профили видоспецифической чувствительности к антибиотикам представлены в таблице 4. Proteus spp., Наиболее часто выделяемая бактерия, продемонстрировала высокую степень устойчивости (> 74%) к каждому из следующих антибиотиков: амоксициллин, тетрациклин, ампициллин, хлорамфеникол, цефтриаксон, доксициклин, эритромицин, цефотаксим и ванкомицин. Аналогичным образом, у S. aureus уровень устойчивости (> 52%) к каждому из следующих антибиотиков: амоксициллин, тетрациклин, ампициллин и цефотаксим. Pseudomonas spp., Третий по распространенности изолят, показал уровень устойчивости (> 73%) к каждому из следующих антибиотиков: амоксициллин, тетрациклин, TMP-SMX, цефтриаксон, доксициклин, эритромицин и цефотаксим. E. coli также продемонстрировала резистентность более 63% к каждому из следующих антибиотиков: амоксициллин, тетрациклин, ампициллин, доксициклин и эритромицин. Напротив, почти все изолированные патогенные бактерии были чувствительны к ципрофлоксацину и гентамицину с уровнем устойчивости 0–10% и 2–25% соответственно.