4 курса химиотерапии: Лечение рака молочной железы

Курс лечения химиотерапией при раке молочной железы | 1, 2, 3, 4 стадия, методы, когда назначают, эффект, прогноз

— ВЫБЕРИТЕ РАЗДЕЛ:Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия при РМЖВиды химиотерапии при раке молочной железыПоследствия и восстановление после химиотерапии при РМЖ

Химиотерапия – один из основных способов лечения рака молочной железы. Она предполагает введение в организм препаратов, которые разрушают раковые клетки и блокируют их рост. На первых трех стадиях методика применяется в сочетании с радикальной операцией. На четвертой стадии радикальные операции не проводят, и химиотерапия становится одним из основных методов контроля опухоли и её метастазов.

Химиотерапия при раке 1 стадии

Химиотерапия нужна не всегда. Она необходима при новообразованиях без рецепторов к гормонам, при люминальной и нелюминальной HER-2 позитивной, люминальтной HER-2 негативной опухоли. Аргумент в пользу химиотерапии: возраст до 35 лет. Терапия всегда используется после хирургической операции. Обычно используют только антрациклины.

Химиотерапия при раке 2 стадии

Химиотерапия практически всегда назначается после операции. Иногда её начинают ещё до операции, если опухолей несколько, опухолевый узел превышает в диаметре 3,5-5 см (учитывается размер относительно молочной железы). Неоадъювантная терапия предпочтительна при агрессивных гистологических типах рака и у пациенток младше 35 лет. Используются комбинированные схемы: в основном антрациклины и таксаны.

Химиотерапия при раке 3 стадии

Химиотерапия нужна всем пациентам как до, так и после операции. Схему подбирают индивидуально. С учетом ответа на лечение возможна коррекция схемы.

Химиотерапия при раке 4 стадии

Используется паллиативная химиотерапия. Она подавляет рост некоторых опухолевых узлов, увеличивает продолжительность жизни и повышает её качество за счет уменьшения симптомов. Обычно на 4 стадии рака химиотерапия более щадящая: врачи могут назначить только 1-2 препарата. При сильной раковой интоксикации и недостаточности функции внутренних органов, плохой переносимости терапии врачи используют сниженные дозы лекарств. Иногда химиотерапия не применяется вообще, так как на последней стадии рака гормональная и таргетная терапия часто обеспечивает лучшие результаты.

Наш эксперт в этой сфере:

Иванов Антон Александрович

Медицинский директор, врач онколог-хирург, к.м.н

Как проходит и сколько нужно курсов (длительность химиотерапии)

Большинство химиопрепаратов вводят внутривенно. Лечение продолжается несколько недель. Обычно оно проходит в стационаре. В таком случае на период пребывания пациента в больнице устанавливают центральный венозный катетер или порт для химиотерапии, так как длительное нахождение катетера в периферической (локтевой) вене небезопасно.

Центральный катер проще установить. Его вводят через кожу груди или периферическую вену. Но такой катетер приходится удалять после каждого курса химиотерапии, а их количество достигает шести. Ещё один вариант: порт для химиотерапии. Его устанавливают однократно. Порт может использоваться несколько лет. Это небольшой резервуар под кожей, соединенный с крупной веной. Для его установки требуется небольшая операция.

После операции химиотерапию начинают через 3-4 недели. Всего требуется от 4 до 6 курсов. Часть этих курсов женщина может пройти до хирургического вмешательства. Чем выше стадия рака и чем крупнее опухоль, тем больше вероятность, что онколог назначит предоперационную терапию. Иногда все курсы терапии женщина проходит до операции. Но если по результатам исследования операционного материала будут обнаружены раковые клетки в краях опухоли, потребуется дополнительная химиотерапия, чтобы уменьшить риск рецидива.

Какой эффект будет после химиотерапии

Оценка результатов лечения

Существует два основных способа оценки результатов химиотерапии:

• лучевые методы – неинвазивные, но не всегда точные;
• гистологическое исследование удаленного во время операции материала – самый точный способ диагностики.

До операции, а также у пациенток, у которых хирургическое лечение не планируется, ответ оценивают лучевыми методами. Он может быть:

• полный – исчезновение всех основных опухолевых очагов, в организме нет лимфоузлов диаметром более 1 см по короткой оси;
• частичный – общий диаметр основных очагов уменьшается на 30% и более;
• прогрессирование – означает, что химиотерапия неэффективна: диаметр опухолевых очагов увеличивается на 20% и более, появляются новые опухолевые очаги;
• стабилизация – прогрессирования нет, но улучшение недостаточное, чтобы констатировать полный или частичный ответ на терапию.

Гораздо более точные результаты можно получить, исследовав удаленный во время операции материал в лаборатории. В странах бывшего СССР гистологическую оценку удаленной опухоли после проведенной химиотерапии принято называть лечебным патоморфозом. В разных классификациях используются разные критерии ответа на лечение. Степеней лечебного патоморфоза обычно от 4 до 6. В идеале достигается полный лечебный патоморфоз: отсутствие инвазивного компонента как в первичной опухоли, так и в лимфоузлах. Это ключевая цель неоадъювантной химиотерапии. При её достижении улучшаются показатели общей и безрецидивной выживаемости пациентов.

Результаты химиотерапии

Насколько эффективной будет химиотерапия, зависит от степени агрессивности опухоли. Кроме того, для лечения рака обычно применяются и другие методы: операция, лучевая и гормональная, таргетная терапия. Поэтому выделить, какой вклад внесла непосредственно химиотерапия, у одного отдельно взятого пациента бывает сложно.

Лучше всего оценивать результаты химиотерапии, когда она используется как основной метод лечения, а другие методики не применяются или будут использованы позже. Это возможно, когда проводится неоадъювантная (предоперационная) или паллиативная (на последней стадии рака) цитостатическая терапия.

Результаты зависят как от выбранной врачом схемы лечения, так и от агрессивности опухоли. При новообразованиях третьей (самой высокой) степени злокачественности частота полного ответа самая высокая – до 90%. При новообразованиях менее агрессивных частота полного ответа составляет всего 10%. Ещё один ключевой фактор, влияющий на вероятность полного ответа, это наличие рецепторов к гормонам. Если их нет, опухоль реагирует на химиотерапию сильнее. Полный ответ достигается в 4,5 раза чаще (по данным исследования The European Cooperative Trial in Operable breast cancer с участием 1355 пациентов). Дополнительные факторы, при которых частота полного ответа выше: инфильтративный протоковый рак и небольшие размеры новообразования.

Пройдите курс химиотерапии оригинальными лекарствами

• Дистанционные консультацияя
• Подберем лучшее лечение для вас

Подготовка к химиотерапии

В период подготовки важно использовать надежные средства контрацепции, чтобы не забеременеть, так как беременность является противопоказанием для использования большинства противоопухолевых препаратов.

В рамках подготовки женщины проходят обследование: осмотр специалистов, общеклинические исследования (клинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма), ЭКГ. По показаниям выполняются и другие диагностические процедуры.

При выявлении сопутствующих патологий, в рамках подготовки к химиотерапии проводится их лечение. Чаще всего это артериальная гипертензия, сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы.

Противопоказания

Обычно противопоказана не химиотерапия в целом, а отдельные препараты. При наличии противопоказаний врач может изменить схему, чтобы женщина смогла пройти лечение.

Циклофосфан противопоказан при тяжелых нарушениях функции костного мозга и подавлении иммунитета, цистите, обструкции мочевыводящих путей, острых инфекциях.

Антрациклиновые антибиотики, такие как доксорубицин, не используют при остром гепатите, тяжелых патологиях сердца и первом триместре беременности.

Фторурацил не используют при почечной, печеночной недостаточности, беременности, полном дефиците дигидропиримидиндегидрогеназы, тяжелом энтероколите и острых инфекциях.

Таксотер противопоказан при беременности, лактации, печеночной недостаточности, низком содержании нейтрофилов (иммунных клеток) в крови.

Метотрексат не назначают при беременности, лактации, гипоплазии костного мозга, острых инфекциях, иммунодефиците, почечной и печеночной недостаточности.

Митомицин противопоказан при склонности к кровотечениям (коагулопатиям, тромбоцитопении), беременности, сниженной функции костного мозга.

Прогноз выживаемости

Прогноз для пациентов не определяется одной только химиотерапией. Он зависит от множества других факторов: стадии рака, гистологического типа, молекулярного статуса, дополнительных способов лечения.

В любом случае химиотерапия положительно сказывается на выживаемости пациентов. Даже женщины с 4 стадией рака могут прожить 5 лет и более после установления диагноза, получая качественное медикаментозное лечение. На 1, 2 и 3 стадии химиотерапия снижает риск рецидива опухоли после операции до минимума.

Памятка для пациента, получающего химиотерапию

Что такое химиотерапия?

Химиотерапия — способ лекарственного лечения злокачественных опухолей, может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с хирургическим и (или) лучевым методами.

Химиотерапия злокачественных опухолей применяется с 50-х годов прошлого века и постоянно совершенствуется. Цель химиотерапии — замедлить рост злокачественных клеток или разрушить их. Возможные пути введения химиопрепаратов: внутривенный (в виде капельниц), внутрь (в капсулах) или в полости тела (внутрибрюшинно, внутриплеврально и т.д.). Обычно курс химиотерапии занимает от нескольких часов до нескольких дней и проводится с интервалом в 3-4 недели, хотя для ряда химиопрепаратов существуют различные иные методики лечения. Ваш доктор выберет схему лечения, оптимальную для Вас.

Что такое побочные проявления химиотерапии?

 Чем более агрессивной является опухоль, тем выше ожидаемый эффект от химиотерапии. Однако химиопрепараты не могут избирательно повреждать только опухолевые клетки. Симптомы, связанные с повреждением здоровых органов и тканей, называются побочными эффектами химиотерапии. Предупредите, пожалуйста, лечащего врача о наличии у Вас серьезных сопутствующих заболеваний – во время проведения химиотерапии возможно их обострение.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота — частый побочный эффект химиотерапии. Ваш лечащий врач назначит все необходимые препараты для их предотвращения или купирования. Вы должны стараться избегать жареной, жирной, раздражающей пищи, есть небольшими порциями и часто.

Выпадение волос

Выпадение волос при химиотерапии происходит в большинстве случаев, это связано с повреждением волосяных фолликулов. Рост волос восстанавливается после завершения химиотерапии.

Инфекции

При химиотерапии возможно снижение количества лейкоцитов – клеток, ответственных за контроль над инфекцией. Старайтесь избегать контакта с больными гриппом, не посещать места большого скопления людей (магазины, кинотеатры и т.д.), чаще мойте руки. Выполняйте назначения лечащего врача – контролируйте уровень лейкоцитов в промежутках между курсами химиотерапии. При появлении признаков инфекции (повышенная температура тела, слабость, кашель и т. д.) немедленно обратитесь к врачу.

Кровоточивость

Повышенная кровоточивость может возникать из-за снижения уровня тромбоцитов – кровяных пластинок, ответственных за процессы свертывания крови. Уровень тромбоцитов также необходимо контролировать в промежутках между курсами химиотерапии. Появление на коже и слизистых синяков, точечной сыпи, возникновение носовых либо других кровотечений после курса химиотерапии – повод немедленно обратиться к врачу.

Слабость

Из-за снижения количества красных кровяных телец и интоксикации Вы можете ощущать слабость и повышенную утомляемость. Больше отдыхайте, ограничьте активность, питайтесь полноценно (мясные продукты обязательно!).

Мукозиты

Мукозит – это поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Во время лечения и после него необходимо соблюдать гигиену полости рта: тщательно чистить зубы дважды в день, полоскать рот после каждого приема пищи. При возникновении изменений слизистой полости рта (покраснение, боль, налет и др.) необходимо обратиться к врачу, который сделает все необходимые назначения. При появлении частого жидкого стула необходимо принять лоперамид, пить больше жидкости и обратиться к врачу.

Нарушение функции печени и почек

Печень и почки – органы, очищающие наш организм от вредных веществ. После курса химиотерапии они работают с перегрузкой. Пожалуйста, проинформируйте лечащего врача о тех лекарствах и веществах, которые Вы принимаете или собираетесь принимать. Ни в коем случае нельзя сочетать народные методы лечения с химиотерапией!

Побочные проявления химиотерапии разнообразны, однако большинство из них обратимы (проходят после прекращения лечения). Путем назначения современной и эффективной сопроводительной терапии, слаженности работы персонала нашего отделения и нашего Центра мы постараемся максимально облегчить неприятные проявления лечения. Мы надеемся на Ваше сотрудничество, доверие и взаимопонимание в борьбе с болезнью.

как проходит, как легче перенести?

Химиопрепараты действуют не только на раковые клетки, но и на нормальные, поэтому невозможно стопроцентно предугадать переносимость. Ожидать плохого самочувствия однозначно нецелесообразно.

    
Опухолевые клетки растут и размножаются быстрее большинства нормальных клеток организма, поэтому противоопухолевые препараты предназначены именно для уничтожения быстро размножающихся клеток. Но некоторые нормальные и здоровые клетки организма также размножаются быстро, поэтому они и повреждаются во время химиотерапии.

Быстро растущие здоровые клетки располагаются в костном мозге, на слизистой оболочке пищеварительного тракта и в волосяных луковицах. Повреждение таких нормальных клеток как раз и вызывает возможные побочные действия химиотерапии:
Лейкопения 

В результате применения химиотерапии может понизиться уровень лейкоцитов в крови. Это состояние называется лейкопенией и увеличивает риск инфекции.

Анемия

Признаками анемии являются одышка, слабость и усталость. Чтобы отслеживать количество красных кровяных телец и своевременно среагировать, химиотерапевт назначает еженедельный контроль клинического анализа крови.

Усталость

Распространенным побочным эффектом является усталость. Она достигает наибольшей степени к концу лечения и может длиться в течение некоторого времени после его завершения. В таких случаях необходимо стараться больше отдыхать, сочетать отдых с умеренной активностью и не стесняться просить о помощи.

Тошнота или рвота

Химиотерапия может вызывать тошноту или рвоту. В арсенале химиотерапевтов в настоящее время имеются противорвотные препараты различных классов, которые необходимо принимать именно вам строго в соответствии с рекомендациями.

Запор /диарея / потеря аппетита

Для того, чтобы пациент не страдал от нарушений в работе ЖКТ и смог сохранить активный образ жизни, гастроэнтеролог-нутрициолог нашей клиники составляет рацион питания и решает любые проблемы с пищеварением.

Выпадение волос

Важно знать! — во-первых, не все цитостатики провоцируют алопецию, а во-вторых, выпадение волос после химиотерапии всегда обратимо, и в течение 3-4 месяцев после завершения лечения волосяной покров полностью восстанавливается.
 
Чтобы ускорить рост волос после химиотерапии, онкокосметолог нашей клиники разработала специальную 2-недельную программу «Активация роста волос». Она способствует полному восстановлению физиологического роста волос и помогает вернуться к привычному внешнему виду.

Состояние после первой химиотерапии

Возможно, что у вас не будет ни одного вышеназванного побочного эффекта или будут только некоторые из них. Спектр и частота нежелательных явлений зависит от типа химиотерапии, дозы препарата, а также от того, как ваш организм реагирует на лечение. 

Лечащий врач обязательно ознакомит вас с возможными побочными действиями лечения до начала химиотерапии, а также будет на связи между циклами, чтобы при возникновении любых неприятных ощущений дать вам руководство к действию.

На возникновении осложнений и нежелательных явлений сказывается не только уровень физического здоровья, но и психоэмоциональное состояние. Для этого в нашей клинике работает профессиональный онкопсихолог, который укрепляет мотивацию к прохождению лечения и помогает справиться с тревогами и страхами.

Как легче перенести химиотерапию?

Ответ очевиден. Выберите специалиста, которому доверяете, будьте полностью обследованным и эмоционально подготовленным к лечению, обсудите все вопросы, которые вас волнуют.

Помните, что химиотерапия – это лечение, от которого зависит ваша жизнь, и каждый пройденный цикл приближает вас к ремиссии и победе над онкологическим заболеванием. 

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: III РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

III РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

НЕОАДЪЮВАНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Э.К. Возный, Н.Ю. Добровольская, С.Н. Гуров, С.А. Большакова.
Научно-исследовательский центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Более 100 лет тому назад родилась концепция радикализма в лечении опухолевых заболеваний. Впервые об этом упоминает William Holsted, когда описывает метод удаления молочной железы, впоследствии названный его именем. Он считал, что рак молочной железы является локо-региональным заболеванием, поэтому радикальное хирургическое вмешательство может способствовать удалению всех опухолевых клеток и «излечению» больного.

На протяжении всего ХХ века с помощью открытий в области физики, химии, биологии и других фундаментальных наук, мы все больше проникаем в механизмы функционирования опухолевых клеток, их распространения в организме, выявления факторов, влияющих на эти процессы.

При изучении процессов метастазирования было показано, что отдаленные микрометастазы могут присутствовать у 30%-90% пациентов с первичным раком молочной железы (РМЖ), даже на ранних его стадиях.

Все эти открытия способствовали развитию системных методов воздействия на злокачественный процесс с целью элиминации отдаленных опухолевых отсевов и, таким образом, достижения максимального радикализма в лечении. Полученные позитивные результаты позволили рекомендовать химиотерапию как дополнительное лечение после радикальных операций, для профилактики развития отдаленных метастазов и местных рецидивов.

Этому способствовали результаты преклинических исследований доктора B. Fisher и его коллег, которые показали, что удаление первичного очага повышает скорость роста метастазов. Как оказалось это происходит за счет стимуляции влияния сывороточного фактора роста на опухолевые клетки. В это же время в опытах in vivo было продемонстрировано, что введение циклофосфана или тамоксифена предотвращает это воздействие, и чем раньше начата адъювантная терапия, тем лучше результаты лечения.

Совсем недавно вошла в практику неоадъювантная (первичная, индукционная) химиотерапия. Первоначально ее применение ограничивалось местно-распространенными неоперабельными формами РМЖ, но по мере накопления и анализа клинических данных она стала использоваться и при операбельных формах заболевания.

Какие же цели ставят перед собой врачи проводя неоадъювантную химиотерапию?

• уменьшение объема первичной опухоли;
• уменьшение размеров и количества пораженных лимфатических узлов;
• увеличение числа консервативных хирургических вмешательств;
• элиминация отдаленных микрометастазов;
• увеличение безрецидивной и общей выживаемости;
• изучение факторов прогноза (патоморфоза опухоли, индекса апоптоза, Bcl-2; Ki-67) и в зависимости от этого планирование адъювантного лечения.

При проведении неоадъювантной химиотерапии мы имеем возможность in vivo оценить ее эффективность и, соответственно, при отсутствии ответа опухоли на проводимую терапию применить альтернативные схемы. Первичная опухоль является неспецифическим индикатором ответа микрометастазов на проведение предоперационного лечения. В некоторых работах получены данные о корреляции ответа первичной опухоли, отдаленных микрометастазов и выживаемости больных.

В данной ситуации мы можем термин адъювантная заменить на «слепая» терапия, так как все видимые проявления заболевания уже убраны и у нас отсутствует возможность оценивать эффективность лечения и, соответственно, изменять его, при необходимости.

Конечно же, исследователей интересуют и факторы прогноза при проведении предоперационной терапии, чтобы основываясь на них строить дальнейшую стратегию лечения.

В исследованиях Royal Marsden (количество больных=185), в работах Миланской и Эдинбургской групп было показано, что наиболее важными прогностическими факторами безрецидивной и общей выживаемости является объективный ответ опухоли на лечение и статус аксиллярных лимфатических узлов после проведенной терапии. В тех случаях, когда мы достигаем полного клинического и патоморфологического эффекта в опухоли и аксилярных лимфатических узлах, получены и наилучшие отдаленные результаты. В работах Эдинбургской группы получены интересные данные: 10-тилетняя выживаемость пациентов с отсутствием пораженных лимфатических узлов при патоморфологическом исследовании составляет 90%, при метастатической инвазии 1-3 лимфатических узлов — 52% и при инвазии 4-9 лимфатических узла — 18%.

Нам кажется, что здесь важно упомянуть о значении патоморфоза опухоли. В определенной степени он связан с уровнем объективного ответа и, следовательно, является одним из слагаемых, влияющих на выживаемость пациентов. Степень патоморфоза можно считать индикатором ответа опухоли на лечение, что также помогает врачам в выборе дальнейшей тактики лечения. Так, например, при 0-I степени патоморфоза опухоли, возможно, следует применить какие-то альтернативные схемы химиотерапии при проведении адъювантного лечения.

Работа по оценке значения неоадъювантного лечения проведена в нашем институте. До сих пор еще остается спорным вопрос о количестве курсов предоперационной химиотерапии. Для нас было важным выяснить, какое количество курсов необходимо провести, чтобы получить наибольший эффект и выяснить как влияют полученные результаты на эффективность лекарственной терапии, какова взаимосвязь объективного эффекта и степени лекарственного патоморфоза. В исследование включена группа в количестве 89 человек, получавших неоадъювантную химиотерапию по схеме CAF. Максимальное число курсов было 6, но так как количество больных с каждым разом уменьшалось, то мы оценили только 4 курса. В таблице 1 представлены результаты неоадъювантной химиотерапии в зависимости от количества курсов.

Таблица 1.
Влияние количества курсов неоадъювантной химиотерапии на эффективность лечения.

Количество курсов	2	3	4
Число больных	89	47	29
Общий эффект (ПР+ЧР)	47 (52,8%)	29 (32,5%)	14 (15,7%)
Полная регрессия	17 (19,1%)	9 (10,1%)	6(6,7%)
Частичная регрессия	30(33,7%)	20 (22,4%)	8 (8,9%)
Стабилизация	41(46,0%)	18 (20,2%)	15 (16,8%)
Прогрессирование	1 (1,1%)	—	—

При анализе полученных результатов видно, что после двух курсов химиотерапии полный эффект зарегистрирован у 17 (19,1%) больных, после трех курсов он проявился еще у 9 (10,1%), а после проведения четырех курсов — у 6 (6,7%) пациентов, таким образом была выявлена группа пациенток, чувствительных к лекарственному лечению. Общий эффект после проведения всех 4 курсов химиотерапии составил — 35,9%.

В нашей работе была проанализирована зависимость степени лекарственного патоморфоза от количества курсов. Стабилизация заболевания после 2 курсов терапии была получена у 41 (46,0%) больной, после радикального хирургического лечения выявлен патоморфоз I и II степени у 18 (20,2%) и 23 (25,8%) пациенток, соответственно. Далее 47 женщинам был проведен 3курс лечения, у 18 (20,2%) из них не отмечено нарастания эффекта, поэтому им был проведен 2 этап лечения — хирургический. Патоморфоз I степени проявился у 1 (1,1%), II степени — у 9 (10,1%), III степени — у 7 (7,8%), IV степени — у 1 (1,1%) пациентки.

После 4 курсов химиотерапии у 29 больных была выполнена мастэктомия, в этой группе также был прослежен патоморфоз: II степени — у 3 (3,3%), III степени — у 11 (12,3%), IV степени — у 1 (1,1%). Итак можно сделать вывод, что при нарастании объективного эффекта лечения увеличивается и количество больных с более высокой степенью лекарственного патоморфоза.

В таблице 2 представлены данные влияния количества проведенных курсов неоадъювантной химиотерапии на общую и безрецидивную выживаемость.

Таблица 2.
Влияние количества курсов на общую и безрецидивную выживаемость.

Количество курсов	2	3	4
Число больных	89	47	29
Общая выживаемость:
3 года	88,6 +/- 8,5%	89,0 +/- 6,5%	90,0 +/- 1,7%
5 лет	51,1 +/- 9,9%	54,0 +\- 7,3%	57,7 +/- 7,3%
10 лет	33,0 +/- 13,0%	39,6 +/- 9,8%	37,5 +/- 11,3%
Безрецидивная выживаемость
3 года	87,6 +/- 6,2%	88,0 +/- 6,5%	90,0 +/- 2,7%
5 лет	44,2 +/- 6,7%	45,0 +/- 7,3%	46,7 +/- 7,3%
10 лет	25,0 +/- 11,8%	29,6 +/- 9,8%	28,5 +/- 1,3%

При анализе общей выживаемости трехлетние результаты практически не отличаются во всех трех группах, при пятилетнем сроке наблюдения отмечается незначительное увеличение выживаемости у больных с 4 курсами химиотерапии, при десятилетнем сроке наблюдения прослеживается нарастание увеличения общей выживаемости от курса к курсу, если после 3 курсов она составила 33%, то после 4 курсов — 37,5% (р=0,023).

При сравнении безрецидивной выживаемости можно также констатировать зависимость ее продолжительности от количества проведенных курсов лекарственной терапии, здесь также получены статистически достоверные результаты (р=0,032).

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что увеличение количества курсов неоадъювантной химиотерапии в группе больных с нарастанием объективного эффекта лечения и, соответственно, степени лекарственного патоморфоза способствует увеличению общей и безрецидивной выживаемости.

Важными факторами прогноза ответа опухоли на лечение являются следующие биологические параметры — индекс апоптоза (АИ), индекс пролиферации (Ki-67), и Bcl-2 (экспрессия белков). Работа по оценке биологических параметров ответа опухоли на лечение была также проведена в госпитале Royal Marsden. Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что апоптоз и пролиферация клеток зависимы друг от друга: снижение уровня апоптоза и пролиферации при повышении значения Bcl-2можно трактовать как появление резистентности клеток рака молочной железы к цитостатикам. В этом же исследовании проводили сравнение значений индекса апоптоза до и через 24 часа после проведения химиотерапии. Если эти результаты подтвердятся при проведении большого рандомизированного исследования, то мы получим уникальную возможность прогнозирования ответа опухоли на проводимое системное лечение сразу же после его начала, что даст нам возможность скорректировать план и схемы терапии.

Переходя от факторов прогноза к причинам, побудившим ученых начать рандомизированные исследования по изучению роли индукционной химио и гормональной терапии, следует отметить, что в работах на животных, перед хирургическим вмешательством проводилась системная терапия цитостатиками и тамоксифеном. Результатом данной работы стало увеличение общей выживаемости. Предположили, что удлинение продолжительности жизни явилось следствием уменьшения опухолевой диссеминации во время операции. Успех более раннего проведения системной терапии согласуется с гипотезой Goldie-Goldman, которая обосновывает необходимость более раннего воздействия на метастазы, учитывая возможность образования химиорезистентных мутантных клеток.

Интерес представляют данные одного из основополагающих исследований В-18, проведенное по эгидой NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project), целью которого было сравнить безрецидивный промежуток и выживаемость в группах с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией. Также перед учеными стояла задача определить насколько уменьшение размеров первичной опухоли или пальпируемых лимфатических узлов коррелирует с удлинением безрецидивной и общей выживаемости, а также насколько такой подход к лечению способствует увеличению уровня консервативных хирургических вмешательств.

В исследование было включено 1523 пациентки с первично-операбельными формами РМЖ и ожидаемой продолжительностью жизни — 10 лет. Набор больных производился в течение 5 лет с 1988 по 1993 годы. Для проведения химиотерапии как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах была выбрана схема АС (доксорубицин 60мг/кв.м и циклофосфан 600мг/кв.м) каждые 3 недели, всего планировалось провести 4 курса . Все женщины старше 50 лет принимали тамоксифен в дозе 20мг в день. Лучевую терапию начинали в течение 4 недель после проведения консервативной операции в группе с предоперационной химиотерапией (1), в группе в адъювантной химиотерапией (2) лучевая терапия проводилась в течение 4 недель после её окончания.

В первую группу было набрано 747, во первую -759 пациенток. Объективный эффект получен у 80% больных, полная регрессия опухоли (ПР) — у 36%, патоморфологическая полная регрессия (ППР) — у 26%. Уменьшение размеров лимфатических узлов отмечено у 89%, при этом ПР получена у 73% женщин. Количество консервативных хирургических вмешательств в первой группе увеличилось на 12% от планируемого уровня, при этом следует отметить, что у пациенток с размером опухоли > 5,1см — число органосохраняющих операций увеличилось до 175%.

Оценивая результаты этого исследования можно сказать, что наиболее важными факторами, влияющими на выбор тактики хирургического вмешательства является размер опухоли и статус лимфатических узлов. Чаще всего такой объем операции предполагалось выполнить пациенткам без поражения лимфатических узлов, возраст в данной ситуации не играл роли.

При анализе данных по безрецидивной и общей выживаемости в этих двух группах выяснилось, что значительных различий по этим двум параметрам в течение 5 лет наблюдения получено не было. В первой группе безрецидивная выживаемость составила 67,3% и 66,7%, соответственно, во второй. Также значительных различий не было получено при сравнении результатов отдаленной безрецидивной выживаемости — 73,2% и 73,3%, соответственно.

Конечно же, многих интересует вопрос об уровне местных рецидивов. За время наблюдения процент локо-региональных рецидивов составил 5,8% в послеоперационной группе и 7,9% в предоперационной группе. При этом полученные различия недостоверны.

Оказалось, что в развитии местных рецидивов наиболее значимую роль играет возраст (р<0,001). Возможно, здесь имеет значение тот факт, что пациентки моложе 49 лет не принимали тамоксифен, в отличие от более старших по возрасту, однако к этому вопросу мы вернемся чуть позже.

Таким образом, при анализе всех полученных данных, исследователи сделали вывод, что проведение предоперационной химиотерапии влияет на отдаленные результаты по безрецидивной и общей выживаемости, они либо одинаковы, либо превосходят таковые (по некоторым авторам) в послеоперационной группе.

Проведение неоадъювантной химиотерапии пациенткам, у которых нет необходимости в уменьшении размеров опухоли для выполнения консервативного хирургического вмешательства, представляется нецелесообразным. Но если вы не уверены в том, что удовлетворительные косметические результаты и/или контроль за состоянием опухоли будет достигнут при помощи операции, то таким пациенткам рекомендуется проведение индукционной цитостатической терапии.

С 1990 по 1995 годы проводился набор больных в другое рандомизированное исследование по изучению роли неоадъювантной химиотерапии при первично-операбельном РМЖ, проводимое в Royal Marsden Hospital. Всего было набрано 309 пациенток, средний возраст которых составил 56 лет (27 — 70 лет). В этой работе также имелась адъювантная группа, в которой на первом этапе проводилась хирургическое лечение, на втором этапе — лучевая терапия в зависимости от размеров и расположения первичной опухоли и на третьем этапе — 8 курсов химиотерапии по схеме МММ (митомицин С 7мг/кв.м каждые 6 недель, митоксантрон 7мг/кв.м каждые 3 недели и метотрексат 35мг/кв.м каждые 3 недели) или ММ — без включения митомицина С, при этом доза митоксантрона увеличивалась до 11мг/кв.м. Все пациентки получали тамоксифен в дозе 20мг в день в течение 5 лет. Женщинам, вошедшим в неоадъювантную группу, проводили 4 курса ПХТ по вышеуказанным схемам, на втором этапе выполнялось хирургическое лечение, тип которого зависел от размеров и расположения первичной опухоли, затем на послеоперационном этапе им проводилось еще 4 курса химиотерапии. Лучевая терапия выполнена всем пациенткам с консервативным объемом хирургического вмешательства.

В адъювантной группе у 31 (22%) из 144 женщин была выполнена мастэктомия, в неоадъювантной — только у 16 (11%) из 149, при этом р=0,004. У всех остальных больных произведена широкая резекция с последующей лучевой терапией. Уровень местных рецидивов был довольно низок и составил 3,5% в адъювантной группе и 2.7% — в неоадъювантной.

У 19 пациенток в данном исследовании получена патоморфологическая полная регрессия опухоли, что составляет около 10%.

Таким образом, это исследование также продемонстрировало возможность понижения стадии первичного рака молочной железы при проведении индукционного химиоэндокринного лечения, в связи с чем всего лишь небольшому числу женщин из неоадъювантной группы было показано выполнение мастэктомии (11% против 22% из адъювантной группы). При этом хочется еще раз подчеркнуть, что уровень местных рецидивов низок в обеих группах.

При сравнении данных обоих исследований по безрецидивной и общей выживаемости в двух группах значительных различий по этим параметрам получено не было. Примечателен факт, что ни в одном исследовании по изучению роли неоадъювантной терапии, ухудшения результатов безрецидивной и общей выживаемости не получено. Эти данные опровергают предположение некоторых скептиков, что отсрочка проведения локорегионального лечения ухудшает отдаленные результаты.

Основываясь на результатах этих двух исследований можно сделать заключение, что проведение неоадъювантной терапии способствует уменьшению числа мастэктомий без увеличения уровня местных рецидивов и отдаленного метастазирования. Такой подход к лечению можно рекомендовать пациенткам с операбельными формами РМЖ, особенно в тех случаях, когда невозможно выполнить консервативную операцию.

А теперь нам бы хотелось затронуть вопросы возможного усовершенствования проведения неоадъювантной химиотерапии. Одним из вариантов повышения чувствительности опухоли к лечению является интенсификация доз препаратов стандартных схем химиотерапии, таких как доксорубицин и циклофосфан или использование высокодозной комбинации алкилирующих препаратов с применением колониестимулирующих факторов. Эти два направления являются основным предметом изучения на данном этапе. Результаты предыдущих работ указывают на уменьшение уровня безрецидивной и общей выживаемости при снижении стандартных доз препаратов в антрациклин-содержащих схемах химиотерапии. С другой стороны было замечено, что повышение доз как антрациклинов, так и циклофосфана не сопровождается какими-либо дополнительными преимуществами, однако данная стратегия интенсификации режимов способствует только увеличению токсических реакций.

Другим путем улучшения результатов лечения, особенно пациентов с высокими факторами риска развития рецидивов, является внедрение в схемы лечения новых химиопрепаратов. Например, здесь речь может идти о цитостатиках таксанового ряда (паклитаксел, доцетаксел). Henderson et al опубликовали предварительные результаты III фазы исследования, сравнивающего использование в качестве адъювантного режима лечения при РМЖ стандартной схемы АС и схемы, включающей паклитаксел. Полученные результаты указывают на статистически значимое увеличение безрецидивной и общей выживаемости в группе пациентов, получавших паклитаксел.

Не так давно было начато рандомизированное исследование по сравнению эффективности паклитаксела и схемы FAC, применяемых в неоадъювантном режиме у пациентов с II и IIIА стадиями рака молочной железы. Пока имеются только предварительные данные.

Проводится еще одно исследование по III фазе NSABP В-27, в котором пациенты с операбельными формами РМЖ рандомизируются на лечение либо в группу химиотерапии по схеме АС (4 курса), либо в группу с добавлением еще 4 курсов химиотерапии с использованием доцетаксела.

В этом году на ASCO (American Society of Clinical Oncology) уже представлены результаты исследования эффективности паклитаксела в индукционном режиме при операбельных формах РМЖ (The University of Texas M.D. Anderson Cancer Centre, Houston, TX). Целью данной работы было изучить частоту встречаемости метастатических аксиллярных лимфатических узлов после введения паклитаксела в неоадъювантном режиме, так как для многих ученых остается открытым вопрос о целесообразности проведении подмышечной лимфаденэктомии у пациентов без видимого поражения лимфатических узлов. С 1994 по 1998 годы было набрано 174 пациентки с Т2-3, N0-1, М0. В неоадъювантном режиме 69 из них было проведено 4 курса химиотерапии паклитакселом, затме выполнена подмышечная лимфаденэктомия. Консервативное хирургическое вмешательство произведено 38% больных, мастэктомия — 62%. Всем женщинам в адъювантном режиме проведено 4 курса химиотерапия по схеме FAC и лучевая терапия.

Анализ результатов показал, что средний размер опухоли до начала лечения составлял 4,0см, после проведения индукционного лечения цитостатиками он уменьшился до 1,3см (р<0,0001). Изначально, при клиническом обследовании, N0 было зарегистрировано у 39% и N1 — у 61% пациенток. Из 53 женщин, у которых при осмотре, УЗИ и биопсии подтверждено наличие метастатических лимфатических узлов, в 30% случаев при их патоморфологическом исследовании поражения не обнаружено, у 43% выявлено от 1 до 3 лимфатических узла, а у 7% они сохранились клинически увеличенными. Уменьшение размеров лимфатических узлов статистически достоверно.

Естественно, что исследователи пришли к выводу — проведение неоадъювантной химиотерапии с использованием паклитаксела можно считать эффективным, однако у большинства пациентов сохраняются микрометастазы в аксиллярных лимфатических узлах, что требует проведения дополнительного местного лечения.

Еще одним препаратом, представляющим для нас интерес, является винорельбин (навельбин). На сегодняшний день его эффективность довольно интенсивно изучается при диссеминированных формах рака молочной железы. Однако уже имеются некоторые результаты его применения и при проведении индукционной химиотерапии. Комбинация винорельбина, метотрексата и эпирубицина в неоадъювантном режиме дает объективный эффект 77% (ППР=21%), что позволило выполнить 83% пациенткам органосохраняющую операцию.

В другом исследовании по изучению эффективности комбинации винорельбина, доксорубицина и циклофосфана получен объективный ответ у 92% женщин, при этом ППР составил 23%.

В разговоре о возможных путях усовершенствования неоадъювантной химиотерапии нам кажется необходимым затронуть вопрос эндокринной терапии, так как имеются данные о ее немаловажной роли в лечении РМЖ.

Во-первых, в более ранних исследованиях указывается на то, что при комбинированном химиоэндокринном лечении метастатической формы заболевания выявлен более высокий уровень ответа, чем при проведении только химиотерапии. Во-вторых, уровень токсичности эндокринных препаратов значительно ниже, что очень важно для определенной категории больных. Все это послужило толчком для проведения работ по изучению роли гормональной терапии в предоперационном режиме.

Одними из первых в этом направлении начали исследования в Royal Marsden Hospital (1985-1987 годы), где 38 пациенток получали неоадъювантную терапию тамоксифеном в дозе 20мг в день и 4-м больным в виде ежемесячных инъекций вводился аналог ЛГРГ лепрорелин 7,6мг. Критерием отбора служил возраст пациенток (около 50 лет). Получены следующие результаты — полная регрессия (ПР) — 2%, частичная регрессия (ЧР) — 47%, минимальный ответ — 10%, стабилизация — 38%. Только у 2 (5%) женщин отмечалось прогрессирование заболевания.

В этом плане интересными могут оказаться работы по индукционной терапии пожилых пациенток. Впервые такое рандомизированное исследование было проведено в начале 80-х годов (Gazet et al). В него были включены 116 пациенток в возрасте 70 лет и старше. В первой группе больные принимали тамоксифен, во второй — пациенткам выполнялось хирургическое лечение. Исследователями было показано отсутствие значимых различий во времени до прогрессирования и выживаемости в этих двух группах, также не получено значимых различий в отношении риска развития местного рецидива и отдаленных метастазов.

В аналогичном исследовании, проведенном Robertson et al ( у 135 женщин в возраст старше 70 лет), также продемонстрировано отсутствие достоверных различий в выживаемости (уровень смертности от метастатических проявлений РМЖ составил 11% в группе тамоксифена и 15% в группе с мастэктомией).

В большое исследование, проведенное Cancer Research Compaign, вошло 380 пациенток в возрасте старше 70 лет, которые были рандомизированны в две группы. В одной производилось оптимального объема хирургическое вмешательство, в другой пациентки принимали тамоксифен в дозе 40мг. При медиане наблюдений 34 месяца не отмечено значимых различий в выживаемости и качестве жизни этих двух групп, однако на фоне приема тамоксифена зарегистрирован более высокий уровень местных рецидивов (23% против 8%).

Из всего вышеизложенного по индукционной эндокринной терапии можно сделать вывод о целесообразности рационального использования гормональных препаратов в неоадъювантном режиме. Возможно, следует совмещать их с цитостатиками, так как по данным большинства исследований отмечается боле высокий уровень ответа именно при их комбинации.

Fisher et al в своем исследовании отметили зависимость ответа опухоли на лечение от возраста пациентки, при этом указывается, что лучший ответ наблюдается в более старшей возрастной группе (>49 лет), то есть там, где женщины принимали тамоксифен. Аналогичные данные получены и в других работах. Поэтому одним из перспективных направлений в развитии стратегии неоадъювантной терапии является внедрение различных эндокринных препаратов. Например, в Великобритании уже начато рандомизированное исследование, где больные набираются в 3 группы, в одной пациентам предлагается прием только тамоксифена, в другой — аримидекса, в третьей — комбинации тамоксифен + аримидекс. Его целью является определить клинические и/или биологические различия (уровень пролиферации) при трех методах лечения.

Подводя итоги проведенных клинических исследований, мы можем сказать, что неоадъювантная химиотерапия может способствовать уменьшению размеров первичной опухоли, размеров и количества пораженных лимфатических узлов, что дает нам возможность увеличить число выполняемых органосохраняющих операций. Кроме того, она позволяет элиминировать отдаленные микрометастазы и помогает спланировать адъювантное лечение в зависимости от полученного патоморфоза опухоли и таких факторов прогноза, как экспрессия Bcl-2, индекса апоптоза и индекса пролиферации опухолевых клеток — Ki-67.

Единственным контраргументом для проведения предоперационной химиотерапии является проблема местного контроля за заболеванием. Исследования, в которых пациентам проводилось хирургическое лечение и лучевая терапия показали, что риск развития местного рецидива возрастает при увеличении объема пораженных тканей. Например, выявлено, что иногда две разные формы опухоли — внутрипротоковый рак и инвазивный рак могут занимать одинаковые объемы в молочной железе при обследовании на предоперационном этапе, хотя, обычно, внутрипротоковый рак имеет значительно меньшие размеры. Существует опасность, что какое-то число опухолевых клеток может оказаться за границей резекции. Весь вопрос в том, сколько их осталось в молочной железе? На данном этапе ответом могут служить данные, полученные при микроскопическом изучении краев резекции.

Во Франции, была проведена работа, где в одной группе на первом этапе лечения проводилась химиотерапия и лучевая терапия с последующей туморэктомией (она выполнена 47 пациенткам с остаточной опухолью < 3 см), в другой группе на втором этапе, после получения полной клинической регрессии у 48 пациенток проведена только лучевая терапия. Уровень местных рецидивов составил 19% и 23%, соответственно, при длительности наблюдений 85,5 месяцев. Существенным является тот факт, который требует глубокого анализа и серьезных размышлений, что ни у одного пациента с развившимся рецидивом после туморэктомии не было найдено опухолевых клеток в краях резекции. Как следствие более высокого уровня местных рецидивов у таких пациентов может возрастать уровень отдаленного метастазирования.

Хотя эти данные не совпадают с результатами исследования NSABP В-18, они требуют более тщательного изучения. Для поверки этой гипотезы, очевидно, необходимо исследование, в котором всем пациентам должно быть проведено идентичное локорегиональное лечение с последующей оценкой уровня местного рецидивирования, так как имеющиеся на сегодняшний день данные не дают ответа на этот вопрос.

В заключении все-таки хочется подчеркнуть, что, на наш взгляд, неоадъювантная химио и гормонотерапия имеет потенциально лучший терапевтический индекс, чем адъювантное лечение. Она обеспечивает контроль за заболеванием, при этом величина безрецидивной и общей выживаемости аналогична, а в некоторых исследованиях даже превосходит таковую при проведении адъювантной терапии. Индукционное лечение имеет несколько дополнительных преимуществ. Во-первых, мы имеем возможность in vivo оценить ответ опухоли и, в случае необходимости, изменить схемы и режимы введения препаратов. Во-вторых, уменьшение размеров опухоли (то есть понижение стадии заболевания) увеличивает возможность выполнения органосохраняющих операций, что имеет большое психологическое значение для женщин. Но не следует бросаться в крайности, необходимо помнить об избирательности, индивидуализации терапевтического подхода.

Нам кажется неуместным проведение предоперационной терапии женщинам, которым предполагается выполнение органосохраняющей операции и нет необходимости в уменьшении размеров опухоли. Если же мы считаем, что удовлетворительные косметические результаты и/или контроль за опухолью не могут быть достигнуты без предварительного системного воздействия, то мы должны рекомендовать таким женщинам согласиться на проведение предоперационного лечения, чтобы попытаться избежать мастэктомии. Проводимые в настоящее время клинические исследования по индукционной терапии должны ответить на целый ряд еще не решенных вопросов.

БИБЛИОГРАФИЯ.

1. Hortobagyi GN, Ames FC, BuzdarAU et al. Management of stage III primary breast cancer with primary chemotherapy, surgery and radiation therapy. Cancer 1988; 62: 2507-16.

2. Fisher B, Saffer EA, Rudock C et al. Presence of growth stimulating factor in serum following primary tumor removal in mice. Cancer Res 1989; 49: 1996-2001.

3. Goldie GH, Coldman AJ. A mathematical model for relating the drug sensitivity of the tumors to their spontaneous mutation rate. Cancer Treat Rep 1979; 63: 1727-33.

4. Hayward JL, Carbone PP, Heuson JC et al. Assessment of the response to therapy in advanced breast cancer. Br J Cancer 1977; 35:292-8.

5. Powles TJ, Hickish TF, Makris A et al. Randomised trial of chemoendocrine therapy started before or after surgery for treatment of primary breast cancer. J Clin Oncol 1995; 13: 547-52.

6. Fisher B, Brown A, Mamounas E et al. Effect of preoperative therapy for primary breast cancer (BC) on loco-regional disease, disease-free survival (DFS) and survival (S): Results from NSABP B-18. Proc Annu Meet Am Soc Oncol 1997; 16: 127 (Abstr 449).

7. Scholl SM, Piegra JY, Asselain B et al. Breast tumor response to primary chemotherapy predicts local and distant control as well as survival. Eur J Cancer 1996; 31A (12): 1969-75.

8. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: An overview of randomised trials. Lancet 1998; 351: 1451-67.

9. Fisher B, Bryant J, Wolmark N et al. Effects of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998; 16: 2672-85.

10. Buzdar AU, Morris A, Hortobagyi GN et al. Prospective randomised trial of Taxol alone versus fluorouracil, doxorubicin, cyclophosphamide (FAC) as an induction therapy in patients with operable breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1997; 16: 141.

11. Jonson SA, Harper P, Hortobagyi GN et al. Vinorelbine: An overview. Cancer Treat Rev 1996; 22: 127-42.

12. Valero V, Hoff PM, Singletary SE et al. Combined modality treatment of locally advanced breast cancer in elderly patients using tamoxifen as primary therapy. Proc Am Soc Clin Oncol 1998; 17: 105 (Abstr 403).

13. Bartelink H, Rubens RD, van der Schueren E, Sylvester R. Hormonal therapy prolongs survival in irradiated locally advanced breast cancer: a European Organization for Research and Treatment of Cancer randomised phase III trial. J Clin Oncol 1997; 15: 207-215.

14. Valagussa P, Zambetti M, Bonadonna G, et al. Prognostic factors in locally advanced noninflammatory breast cancer. Long Term results following primary chemotherapy. Breast Cabcer Res Treat 1990; 15: 137-147.

15. Smith IE, Walsh G, Jones A, et al. High complete remissions with primary (neoadjuvant) infusional chemotherapy for large early breast cancer. J Clin Oncol 1995; 13: 424-429.

16. Bonadonna G, Valagussa P, Brambilla C, et al. Primary chemotherapy in operable breast cancer: Eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J. Clin Oncol 1998; 16: 93-100.

17. Ellis P, Smith IE, Ashley S, et al. Clinical prognostic factors for primary chemotherapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 1998; 16(1): 107-114.

18. Ellis PA, Smith IE, McCarthy K, et al. Preoperative chemotherapy induced apoptosis in early breast cancer. Lancet 1997; 349: 849.

19. Gazet J-C, Markopoulos CH, Ford HT, et al. Prospective randomised trial of tamoxifen versus surgery in elderly patients with breast cancer. Lancet 1988; 1: 679-681.

20. Robertson JFR, Todd JH, Ellis IO, et al. Comparison of mastectomy with tamoxifen for treating elderly patients with operable breast cancer. Br Med J 1989; 297: 511-514.

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: II РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

II РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

«Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей»

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ГИПОТЕЗЫ И ПРАКТИКА.

Тюляндин С.А.
Онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Важнейшим этапом лечения раннего рака молочной железы является адъювантная терапия. Системная терапия с использованием цитостатиков или гормональных препаратов после хирургического удаления опухоли способна увеличивать как безрецидивную, так и общую выживаемость больных. Рандомизированные исследования, проведенные в Европе и США в конце 70-х годов, убедительно показали, что химиотерапия улучшает прогноз больных пременопаузального возраста с наличием метастазов в региональные лимфоузлы(1;2). Впоследствии назначение тамоксифена продемонстрировало улучшение отдаленных результатов лечения по сравнению с контролем в группе больных пожилого возраста(3;4). Эти результаты стимулировали поиск оптимальных режимов проведения системной терапии и определение показаний к ее проведению в зависимости от факторов прогноза(5). До недавнего времени адъювантная химиотерапия была зарезервирована для больных с метастазами в подмышечных лимфоузлах с сохранной менструальной функцией. Исследованиями последних лет значительно расширены показания к проведению химиотерапии.

Адъювантная химиотерапия у постменопаузальных больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы.

Считалось, что для больных в постменопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы и наличием рецепторов эстрогенов в опухоли препаратом выбора является тамоксифен. В исследовании Fisher et al. больным старше 50 лет с наличием положительных рецепторов назначали либо тамоксифен в течение 5 лет, либо 4 курса химиотерапии комбинацией доксорубицин и циклофосфан с последующим приемом тамоксифена в течение 5 лет(6). Сочетание химиотерапии и тамоксифена достоверно увеличило продолжительность безрецидивной и общей выживаемости. В исследовании Albain et al.(7) больным в постменопаузе с положительными рецепторами проводилось лечение тамоксифеном на продолжении оставшейся жизни или 4 курса химиотерапии СAF с последующим назначением тамоксифена или одновременный прием тамоксифена и проведение 4 курсов СAF. В настоящее время известны лишь предварительные данные, где группы химиотерапии и тамоксифена были объединены для сравнения с приемом одного тамоксифена. Показано, что больные, получавшие химиогормональное лечение, имели достоверно большую безрецидивную выживаемость, сведения о продолжительности жизни не были представлены.

Результаты мета-анализа показали, что проведение химиотерапии больным старше 50 лет с метастазами в подмышечные лимфоузлы достоверно увеличивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 5,4% (с 38% в группе без химиотерапии до 43,4% в группе химиотерапии) и на 2,3% 5-ти летнюю общую выживаемость (с 46,3% до 48,6% соответственно)(8). Таким образом, накапливается все больше данных о целесообразности проведения адъювантной химиотерапии больным в постменопаузе с наличием метастазов в лимфоузлах. Это является терапией выбора у больных с отрицательными рецепторами к эстрогену и прогестерону в опухоли. Однако, и при положительных рецепторах проведение химиотерапии, в первую очередь с включением антрациклинов, с последующим назначением тамоксифена улучшает результаты лечения. Вероятно, назначение тамоксифена можно считать достаточным для проведения адъювантной терапии у больных с высоким содержанием рецепторов эстрогенов или прогестерона (>50 фмоль/мг белка). Проведение адъювантной терапии тамоксифеном показано также у больных старше 70 лет.

Адъювантная химиотерапия у больных с отсутствием метастазов в подмышечных лимфоузлах.

Ранее у больных с отсутствием метастазов в подмышечные лимфоузлы адъювантная химиотерапия не проводилась. В настоящее время в литературе опубликовано несколько важнейших рандомизированных исследований, результаты которых послужили основанием для рекомендаций по лечению больных с отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах. В исследовании NSABP B-209 , в которое включено около 3000 больных с отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах и положительными гормональными рецепторами, назначали тамоксифен в течение 5 лет, комбинированную химиотерапию в составе метотрексата и 5-фторурацила в течение 6 месяцев с последующим назначением тамоксифена в течение 5 лет или 6 курсов СMF с последующим приемом тамоксифена в течение 5 лет. Если объединить две химиотерапевтические группы, то проведение химиотерапии достоверно увеличило безрецидивную (p<00.1) и общую (p=0.03) выживаемость по сравнению с назначением тамоксифена. Результаты исследования B-20 ставят вопрос о необходимости проведения химиотерапии с последующим назначении тамоксифена всем больным раком молочной железы с отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах и наличием гормонорецепторов в опухоли. Требуется более детальный анализ результатов лечения по данному протоколу у больных с размерами опухоли менее 1 см и у пациенток старшей возрастной группы (старше 70 лет).

Известны также предварительные данные другого очень интересного исследования – Intergroup 102(10) . В этом исследовании 4406 больных были разделены на две группы: низкого риска (первичная опухоль менее 1 см или менее 2 см с наличием рецепторов к эстрогенам или прогестерону, но с низкой пролиферативной активностью) и высокого риска (наличие хотя бы одного из следующих признаков: первичная опухоль более 2 см, отсутствие рецепторов, высокий индекс пролиферативной активности). Больные с низким риском служили контролем, и после выполнения оперативного лечения их только наблюдали. Больным с высоким риском назначали 4 различных режима лечения: CMF, CMF + тамоксифен в течение 5 лет, CAF или CAF + тамоксифен в течение 5 лет. Это исследование преследовало две цели. Во-первых, можно ли сегодня на основании общепринятых и доступных факторов прогноза выделить группу больных с хорошим прогнозом, не нуждающихся в проведении адъювантной терапии. Во-вторых, определить, какая адъювантная терапия оптимальна для больных с отсутствием метастазов в подмышечных лимфоузлах. 5-летняя безрецидивная (89%) и общая (96%) выживаемость в группе низкого риска свидетельствуют о том, что на основании простых и доступных в клинике прогностических факторов можно с высокой долей вероятности определить принадлежность больной к той или иной группе и избежать ненужного проведения адъювантной терапии. В группе высокого риска было показано, что химиотерапия с включением антрациклинов достоверно эффективнее комбинации CMF как с точки зрения безрецидивной, так и общей выживаемости (р.=0.03). Добавление тамоксифена не улучшило результаты лечения всей группы больных, но достоверно увеличило безрецидивную и общую выживаемость у больных с положительными рецепторами.

Оптимальный режим для проведения адъювантной химиотерапии.

Несомненно, золотым стандартом адъювантной химиотерапии остается комбинация CMF в том виде, в котором ее предложил Джанни Бонадонна с приемом циклофосфана per os в течение 14 дней1. В последнее время появились различные модификации CMF за счет отказа от использования пероральной формы циклофосфана и перехода на в/в введение (однодневный СMF, в/в введение препаратов в 1 и 8 дни и т.д.). Goldhirsch et al.(11) проанализировали результаты совместного применения тамоксифена и химиотерапии по схеме CMF у больных в постменопаузе. Они обнаружили, что химиогормональное лечение улучшает результаты лечения по сравнению с тамоксифеном только в случае использования классического CMF, в котором циклофосфан назначался в течение 14 дней per os. В тех исследованиях, где были использованы различные модификации CMF, совместное применение с тамоксифеном не приводило к улучшению отдаленных результатов. Поэтому для проведения адъювантной терапии следует использовать классический CMF.

Можно ли улучшить результаты адъювантной химиотерапии за счет включения наиболее эффективных препаратов, в частности антрациклинов, для лечения метастатических форм? Многочисленные исследования, посвященные сравнению CMF и антрациклин-содержащих комбинаций, не дали основания сделать вывод о том, что включение антрациклинов достоверно улучшает результаты лечения больных. Хотя показатели безрецидивной и общей выживаемости при использовании антрациклинов были выше, эта разница не достигала статистически достоверной.

Исследование NSABP B-15 было посвящено сравнению эффективности антрациклин-содержащих комбинаций с классическим CMF (прием циклофосфана per os, 6 курсов лечения каждые 4 недели)12. В качестве сравниваемого режима авторы выбрали комбинацию AC (доксорубицин 60 мг/м² в/в и циклофосфан 600 мг/м² в/в однократно каждые 3 недели 4 курса). В третьей группе больные сначала получали 4 курса АС, а затем спустя 6 месяцев 4 курса СMF с в/в введением циклофосфана. По данным 4-х летнего наблюдения отдаленные результаты лечения больных были одинаковыми во всех трех группах. Авторы сделали вывод о том, что реиндукция CMF не улучшает результаты лечения. Однако, несмотря на равнозначные результаты комбинаций AC и CMF, был сделан вывод о целесообразности использования АС. Во всех последующих исследованиях в качестве контрольной группы NSABP использовала назначение 4 курсов АС. Преимущество АС авторы видят в более короткой продолжительности терапии (АС заканчивается на 63 день от начала химиотерапии, а СМF — на 154 день). При проведении всего запланированного объема лечения АС (4 курса) само введение препаратов занимает 4 дня, в то время как при CMF (6 курсов) — 84 дня. Для купирования тошноты и рвоты при использовании АС противорвотные назначались в течение 12 дней, а при CMF в течение 84 дней. Добавьте сюда более редкую необходимость визитов к врачу при получении АС, и станет понятно, что как экономически, так и практически комбинация АС более оправдана, удобна и проста как для больных, так и для медперсонала. Более короткая продолжительность адъювантной терапии без потери эффективности приобретает особую актуальность в свете необходимости проведения лучевой терапии большинству больных в связи с выполнением органосохраняющей операции. В этом случае целесообразно начинать проведение лучевой терапии сразу после окончания адъювантной химиотерапии. Считается, что основное преимущество CMF перед комбинациями с включением антрациклинов — это отсутствие алопеции, которая крайне болезненно воспринимается большинством женщин. Исследование В-15 показало, что при назначении CMF у 71% пациенток наблюдалась алопеция, из них у 41% она носила выраженный характер (II и более степень по классификации ВОЗ).

По данным мета-анализа 11 рандомизированных исследований (около 7000 больных), сравнивавших эффективность CMF и антрациклин-содержащих комбинаций, последние уменьшают риск развития рецидива на 12 % и смерти на 11% по сравнению с CMF8 . Это приводит к улучшению 5-летней безрецидивной выживаемости на 3,2% (с 54,1% при CMF до 57,3% при использовании антрациклинов) и 5-летней общей выживаемости на 2,7% (с 68,8% до 71,5%). Большее число больных и длительный срок наблюдения позволят выявить, небольшую добавку за счет применения антрациклинов к безрецидивной и общей выживаемости больных раком молочной железы, а также четко определить риск возникновения сердечной недостаточности и острого миелоидного лейкоза, обусловленного антрациклинами.

Делаются попытки включения в режимы адъювантной химиотерапии и других активных при лечении рака молочной железы цитостатиков, таких как таксаны или винорельбин. В настоящее время известны предварительные данные большого рандомизированного исследования, в котором 3170 больным с наличием метастазов в подмышечные лимфоузлы (из них 62% в пременопаузе) получали химиотерапию с использованием комбинации АС. Контрольной группе проводили 4 курса АС каждые 3 недели, экспериментальной группе после этого назначали паклитаксел в дозе 175 мг/м² каждые 3 недели 4 курса. Анализ результатов после 18 месяцев наблюдения показал, что добавление паклитаксела достоверно уменьшает риск развития прогрессирования на 22% и смерти на 26% по сравнению с контрольной группой(15). Аналогичные исследования проводятся с использованием препарата доцетаксел.

Заключение.

Оптимальная стратегия проведения адъювантной терапии больным раком молочной железы постоянно совершенствуется. Многие нерешенные вопросы являются стимулом для планируемых многоцентровых рандомизированных исследований. Итогом недавно проведенных исследований стали более широкие показания к проведению адъювантной химиотерапии. Еще недавно химиотерапия была показана только больным в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы. В настоящее время только больным с низкой степенью риска при отсутствии метастазов в подмышечные лимфоузлы и больным старшей возрастной группы (старше 70 лет) с положительными рецепторами не показано проведение химиотерапии. Для всех остальных групп больных независимо от менструального и рецепторного статуса и состояния подмышечных лимфоузлов доказана целесообразность проведения химиотерапии.

С увеличением числа больных в рандомизированных исследованиях стало очевидно небольшое (не более 5% прибавки безрецидивной и общей выживаемости) преимущество антрациклин-содержащих комбинаций над CMF8;(10). Учитывая меньшую продолжительность терапии (4 однодневных курса каждые 4 недели), простоту введения и удобство для пациентов и медперсонала, становится понятным, почему комбинации с включением антрациклинов постепенно вытесняют CMF. При этом стало очевидным, что классический CMF с приемом циклофосфана per os обеспечивает лучшие результаты лечения, чем многочисленные его модификации с внутривенным введением(11). Подчеркивается важность проведения адъювантной химиотерапии с определенной интенсивностью. Уменьшение доз препаратов и/или интервалов между курсами ведет к неизбежной потере эффективности терапии.

Появились первые свидетельства целесообразности использования в качестве адъювантной химиотерапии новых противоопухолевых препаратов, зарекомендовавших себя при лечении больных с метастатическим процессом, например таксанов. Гормональная терапия тамоксифеном широко используется как самостоятельно, так и в комбинации с адъювантной химиотерапией. Оптимальной с точки зрения противоопухолевой эффективности и токсичности является ежедневная доза препарата 20-30 мг при продолжительности приема не менее 5 лет (14). Целесообразность более длительного приема препарата изучается в проводящихся в настоящее время исследованиях.

Остается открытым вопрос о роли выключения функции яичников у больных в пременопаузе с положительными рецепторами.

Можно надеяться, что в ближайшие годы онкологи получат в свои руки новые эффективные лекарственные препараты для лечения рака молочной железы, применение которых адъювантно предотвратит прогрессирование болезни и смерть у наибольшего числа больных.

Список литературы.

1. Bonadonna G, Brussamolino E, Valagussa P, et al. Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N.Engl.J.Med. 1976;294:405-410.

2. Fisher B, Carborne P, Economou SG, et al. L-phenylalanine mustard (L-PAM) in the management of primary breast cancer: a report of early findings. N.Engl.J.Med. 1975;292:117-122.

3. Carmichael J, Possinger K, Phillip P. Advanced Breast Cancer: A Phase II Trial With Gemcitabine. J.Clin.Oncol. 1995;13:2731-2736.

4. Nolvadex Adjuvant Trial Organization. Controlled trial of tamoxifen as a single adjuvant agent in the management of early breast cancer. Br.J.Cancer 1988;57:608-611.

5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or immune therapy: 133 randomized trials involving 31,000 re-currences and 24,000 deaths among 75,000 women. Lancet 1992;339:1-15-71-85.

6. Fisher B, Redmond C, Legault-Poisson S, et al. Postoperative chemotherapy and tamoxifen compared with tamoxifen alone in the treatment of positive-node breast cancer patients aged 50 years and older with tumor responsive to tamoxifen: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-16. J.Clin.Oncol. 1990;8:1005-1018.

7. Albain KS, Green S, Osborne K, et al. Tamoxifen versus cyclophosphamide, Adriamycin and 5-FU plus either concurrent or sequential tamoxifen in postmenopausal, receptor-positive, node-positive cancer: a Southwest Oncology Group phase III intergroup trial (SWOG-8814, INT-0100). Proc.ASCO 1997;16:128a.

8. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the random trials. Lancet 1998;352:930-942.

9. Fisher B, Dignam J, DeCillis A, et al. The worth of chemotherapy and tamoxifen over tamoxifen alone in node negative patients with estrogen-receptor positive invasive cancer: first results from NSABP B-20. Proc.ASCO 1997;16:abstr.1a.

10. Hutchins L, Green S, Ravdin P, et al. CMF versus CAF with and without tamoxifen in high-risk node-negative breast cancer patients patients and a natural history follow-up study in low-risk node-negative patients: first results of Intergroup trial INT 0102. Proc.ASCO 1998;17:1a(Abstract).

11. Goldhirsch A, Coates AS, Colleoni M, et al. Adjuvant Chemoendocrine Therapy in Postmenopausal Breast Cancer: Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil. Dose and Schedule May Make a Difference. J.Clin.Oncol. 1998;16:1358-1362.

12. Misset J-L, di Palma M, Delgado M, et al. Adjuvant Treatment of Node-Positive Breast Cancer With Cyclophosphamide, Doxorubicin, Fluorouracil, and Vincristine Versus Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil: Final Report After a 16- Year Median follow-up Duration. J.Clin.Oncol. 1996;14:1136-1145.

13. Henderson IC, Berry D, Demetri G, et al. Improved disease-free and overall survival from the addition of sequential paclitaxel but not from escalation of doxorubicin dose level in the adjuvant chemotherapy of patients with node positive primary breast cancer. Proc.ASCO 1998;17:101a(Abstract).

14. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group.Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 1989;351:1451-67.

Химиотерапия — Цены на услуги в клинике WMT в Краснодаре.

Прием врача-онколога-химиотерапевта первичный (30 мин)	1 600
Прием врача-онколога-химиотерапевта первичный (60 мин)	5 000
Прием (осмотр, консультация) врача онколога-химиотерапевта по паллиативной медицинской помощи	1 500
Курс профилактики выпадения волос при проведении химиотерапии	3 000
Курс химиотерапии с использованием V-образного катетера	1 500
Курс химиотерапии с использованием инфузионной помпы	12 500
Монотерапия дакарбазином (1 курс — 5 дней)	17 000
Монотерапия цисплатином (№1)	18 000
Прием (осмотр, консультация) врача по установке порт-систем, рентгенэндоваскулярым диагностике и лечению	1 000
Проведение химиотерапии в условиях дневного стационара (до 6 часов), включая наблюдение врача, в/в и в/м введение препаратов	5 000
Промывание венозной порт-системы	600
Реабилитационная терапия при проведении химиотерапии № 1 (КСФ) 1 инъекция	3 800
Реабилитационная терапия при проведении химиотерапии № 2 (почки) 1 инфузия	2 100
Реабилитационная терапия при проведении химиотерапии № 3 (печень) 1 инфузия	1 900
Реабилитационная терапия при проведении химиотерапии № 4 (метаболическая)	4 150
Реабилитационная терапия при проведении химиотерапии № 5 (АД) 1 инфузия	2 200
Реабилитационная терапия при проведении химиотерапии № 6 (анемия) 1 инъекция	3 500
Сопровождение курса химиотерапии	3 000
Удаление венозной порт-системы	10 000
Установка венозной порт-системы (включая стоимость порт-системы)	40 000
Курсы
1 курс химиотерапии (паклитаксел+карбоплатин)	82 000
1 курс химиотерапии (паклитаксел+карбоплатин+залидроновая кислота)	97 000
1 курс химиотерапии (по схеме » Vino Cap»)	54 000
1 курс химиотерапии (по схеме «С.С.»)	22 300
1 курс химиотерапии (по схеме APtx, молочная железа)	34 000
1 курс химиотерапии (по схеме COP)	17 000
1 курс химиотерапии (по схеме Dtx 75)	70 000
1 курс химиотерапии (по схеме FAC)	13 500
1 курс химиотерапии (по схеме FOLFOX)	34 000
1 курс химиотерапии (по схеме GC)	53 300
1 курс химиотерапии (по схеме L-FC)	44 000
1 курс химиотерапии (по схеме PC) (АР)	51 000
1 курс химиотерапии (по схеме Ptx 80)	29 000
1 курс химиотерапии (по схеме XELIRI)	37 000
1 курс химиотерапии (по схеме XELOX)	40 000
1 курс химиотерапии (по схеме АТ: доцетаксел+карбоплатин)	76 000
1 курс химиотерапии (по схеме гемзар+паклитаксел)	54 000
1 курс химиотерапии (по схеме гемзар+цисплатин)	51 000
1 курс химиотерапии (по схеме доцетаксел+циклофосфамид, 1 день)	52 000
1 курс химиотерапии (по схеме ЕРОСН)	22 500
1 курс химиотерапии (по схеме САР)	31 000
1 курс химиотерапии (по схеме цисплатин+гемзар) (при раке шейки матки)	43 000
1 курс химиотерапии (с золидроновой кислотой)	40 000
Иммунотерапия интерфероном (1 курс — 5 дней)	18 000
Реабилитационная терапия при проведении химиотерапии № 7 (терапия бисфосфонатами)	18 000

Питание при химиотерапии | Рекомендации по питанию в период поведения химиотерапии

Желательно строго придерживаться ежедневного сбалансированного питания, которое должно включать в себя следующие группы продуктов: белковая группа, молочная группа, фруктово-овощная группа, хлебно-крупяная группа.

Лечебное действие при применении противоопухолевых препаратов сопровождается различными побочными явлениями, о которых больным необходимо знать, чтобы определить момент их появления, уметь предупреждать или лечить с помощью специальных лекарственных средств, а также диеты и образа жизни.

Химиотерапия нередко оказывает неблагоприятное влияние на органы пищеварительного тракта и препятствует нормальному питанию. В то же время одним из непременных условий для назначения и успешного действия противоопухолевых препаратов является общее хорошее состояние больного,которое во многом зависит именно от правильного питания, способного облегчить и смягчить побочные явления. Больные, использующие сбалансированную рациональную диету, легче противостоят побочным явлениям.

При отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы мы рекомендуем диету, включающую продукты питания из следующих четырех групп: белковой, молочной, хлебно-крупяной и фруктово-овощной. Ежедневный пищевой рацион больного должен содержать продукты из всех четырех групп как во время химиотерапии,так и в перерывах между курсами.

Белковая группа включает фасоль и горох, орехи и соевые продукты, яйца,рыбу, мясо (телятину, говядину, свинину, птицу), печень. Продукты этой группы содержат белок, а также витамины группы В и железо. В течение дня желательно дважды включать в рацион продукты этой группы. Это может быть, например, чашка вареной фасоли или два яйца, или 60-90 граммов мяса, рыбы, птицы и т.д.

Молочная группа включает все виды молочных продуктов: кефир, свежую простоквашу, ряженку, йогурт, творог, молоко, сыр, сливочное масло, сгущенное молоко и т.д. Выбор определяется предпочтением больного. Считается, однако, что молочнокислые продукты полезнее, особенно те, что обогащены бифидобактериями(биокефиры, бифидок и т.п.).

Продукты питания этой группы содержат важные витамины, а также кальций и белок. Необходимы два приема молочных продуктов в день При каждом приеме больной получает, например, стакан кефира или простокваши, 30 граммов сыра или 90 граммов творога, либо стакан молока, 1/3 чашки несладкого сгущенного молока или 1/3 брикета мороженого и т.п.

Фруктово-овощная группа включает все виды сырых и отварных овощей, салатов и фруктов, а также соки и сушеные фрукты. Она особенно полезна в дни введения противоопухолевых препаратов. Желательно 4-5 приемов в сутки. Рекомендованы цитрусовые (грейпфруты, мандарины или апельсины), яблоки и любые другие фрукты и ягоды, содержащие витамин С; овощи – кабачки, баклажаны, различные виды капусты (белокочанная, цветная, брюссельская и т.п.), сладкий перец, свекла, обязательна морковь. Полезна зелень (салат, укроп, петрушка, зеленый лук, сельдерей и т.д.). Каждый прием состоит из свежих фруктов или стакана фруктового или овощного сока ( можно смешать по полстакана морковного и свекольного сока), а также салата из сырых или вареных овощей, и т.д.

Хлебно-крупяная группа включает хлеб, зерновые и крупяные продукты (овсяные, кукурузные и пшеничные хлопья), разнообразные каши, печенье, «соломки» и т.п. Каши по степени полезности можно расположить в следующем порядке: гречневая, толокно, «геркулес», овсяная, манная, ячневая, полтавская, рисовая. Продукты этой группы обеспечивают организм углеводами, витамином В1. Необходимы 4 приема в день. Каждый прием может содержать кусочек хлеба или 2 печенья, полчашки каши, макароны, лапшу. К указанной диете следует добавить сливочное или растительное масло, сметану или майонез, чтобы повысить калорийность пищи. При любой диете во время химиотерапии, в перерывах между ее курсами и после ее завершения обязательно нужно ежедневно принимать поливитамины. Из отечественных препаратов могут быть рекомендованы «Декамевит», «Ундевит», «Компливит» по 1-2 драже в сутки, концентраты напитка «Золотой шар» и т.д., а из импортных витаминов – различные комплексы поливитаминов с микроэлементами. Целесообразно сочетать прием поливитаминов с аскорбиновой кислотой. Во время проведения химиотерапии желательно увеличить количество жидкости, употребляя овощные, фруктовые и ягодные соки. Целесообразность этого значительно возрастает при лечении препаратами платины. Особенно полезны морковный, свекольный, томатный, малиновый и брусничный соки. При отсутствии отеков или заболевания почек с нарушением выделительной функции следует выпивать 1,5-2 литра жидкости в день: минеральная вода, чай, молоко, лимонный и другие напитки. При отеках, наличии жидкости в брюшной или плевральной полости количество выпитой жидкости должно быть уменьшено и не должно превышать более чем на 300 мл количество выделенной мочи. Если у Вас нет аппетита, можно воспользоваться следующими рекомендациями:

Ваш план химиотерапии | Рак в целом

Химиотерапия обычно не является однократным лечением. У вас есть курс лечения, который включает несколько циклов химиотерапии. Ваш врач может также называть ваш план лечения схемой химиотерапии.

Курсы лечения

Курс химиотерапии обычно длится от 3 до 6 месяцев, хотя может быть больше или меньше.

Лечение будет включать один или несколько химиотерапевтических препаратов. Вы можете вводить химиотерапию в вену (внутривенные препараты) или в виде таблеток или капсул.

Циклы лечения

Во время курса лечения обычно требуется от 4 до 8 циклов лечения. Цикл — это время между одним циклом лечения до начала следующего.

После каждого курса лечения у вас будет перерыв, чтобы ваше тело восстановилось. Итак, если ваш цикл длится 4 недели, вы можете проходить лечение в 1, 2 и 3 дни, а затем ничего не с 4 по 28 день.Затем цикл начинается снова.

Или, в качестве другого примера, у вас может быть трехнедельный цикл, при котором вы получаете лечение в 1-й и 8-й дни, но ничего не делаете во 2-7 дни и 9-21 дни.

Зачем нужны циклы химиотерапии

Планы лечения основаны на многолетних исследованиях. Ваш врач предложит лучшую комбинацию лекарств на основе результатов этих испытаний. Лекарства нацелены на уничтожение раковых клеток, при этом нанося как можно меньше вреда нормальным здоровым клеткам.

Вы проходите курс химиотерапии в течение нескольких месяцев, потому что:

• это позволяет химиотерапии убить больше раковых клеток
• остальное между курсами лечения позволяет вашему телу оправиться от любых побочных эффектов

В любой момент некоторые из раковых клеток будут отдыхать. Химиотерапия атакует только те клетки, которые находятся в процессе деления на две части (деления). Таким образом, покоящиеся клетки не погибнут.

Некоторые из раковых клеток, которые находились в покое во время вашего первого сеанса лечения, будут делиться к тому времени, когда придет время вашего второго сеанса лечения.Так что их надо убить.

Нормальные клетки обычно восстанавливают повреждения от химиотерапии более эффективно, чем раковые клетки. Таким образом, повреждения раковых клеток должны постепенно нарастать, не вызывая необратимого повреждения нормальных клеток.

Как часто вы лечитесь

В зависимости от препарата или комбинации препаратов каждое лечение может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Вы можете проходить курс лечения каждую неделю или каждые 2, 3 или 4 недели.

Частота лечения также зависит от того, какие лекарства вы принимаете, а также от вашего плана лечения.

Если вы проходите химиотерапию с помощью инфузионного насоса, вы можете принимать лекарства:

• все время в течение нескольких месяцев (непрерывное администрирование)
• в течение нескольких дней каждый месяц
• в течение нескольких недель

Проверки во время лечения

Перед каждым циклом лечения ваш врач и медсестра будут проверять ваше состояние. Это включает в себя выяснение того, как вы справляетесь с побочными эффектами.

Через несколько циклов они также проверит, как действует лечение.Некоторым людям может потребоваться изменить план лечения. Это изменение может быть связано с задержкой до следующего сеанса лечения или снижением дозы химиотерапии.

Иногда бывает сложно определить, работает ли химиотерапия. Например, если вы проходите курс химиотерапии после операции по удалению рака. Это лечение направлено на уничтожение всех раковых клеток, которые могли оторваться до вашей операции. Эти клетки слишком малы, чтобы их можно было увидеть на сканировании.

Как врачи выбирают вам лечение

Точный план лечения (режим), который выбирает ваш врач, зависит от ряда факторов, в том числе:

• тип рака у вас
• где он находится в вашем теле
• , если он распространился и где

Ваш врач также будет учитывать ваше общее состояние здоровья и физическую форму.Некоторые препараты действуют на ваше тело сильнее, чем другие. Ваш врач должен убедиться, что вы достаточно хорошо себя чувствуете, чтобы справиться с любыми побочными эффектами лечения, прежде чем вы начнете.

Как часто вы делаете каждый цикл и как долго длится ваш курс лечения, также зависит от многих факторов. К ним относятся:

• тип рака у вас
• используемые лекарства
• как раковые клетки реагируют на лекарства
• любые побочные эффекты от лекарств

Как долго дается химиотерапия? — Что такое химиотерапия?

Chemocare.ком
Уход во время химиотерапии и после нее

---

Продолжительность курса химиотерапии

Продолжительность химиотерапевтического лечения определяется множеством факторов. К ним относятся тип рака, степень рака, типы лекарств, которые приведены, а также ожидаемая токсичность препаратов и время необходимо оправиться от этих токсичностей.Многие графики лечения химиотерапией (включая тип и продолжительность химиотерапевтического лечения). через клинические испытания, которые сравнили их и определили, какие из них принесли наибольшую пользу и хорошо переносился.

Обычно химиотерапевтическое лечение проводится циклами. Это позволяет раковые клетки подвергаются атаке в наиболее уязвимые периоды, и позволяет организму нормальным клеткам пора оправиться от повреждений.На самом деле есть три проблемы относительно времени цикла, продолжительности цикла, частоты цикла и того, как много циклов.

Продолжительность цикла

Химиотерапевтическое лечение может быть одним лекарством или комбинацией лекарств. Все препараты можно вводить в виде одного день, несколько дней подряд или непрерывно в амбулаторных или стационарных условиях. Лечение может длиться минуты, часы или дни, в зависимости от конкретного протокола.

Частота цикла

Химиотерапия может повторяться еженедельно, раз в две недели или ежемесячно. Обычно цикл определяется с интервалом в месяц. Например, два двухнедельных сеанса химиотерапии можно классифицировать как один цикл.

Количество циклов

В большинстве случаев количество циклов — или продолжительность химиотерапии от начала до конца — определялось исследованиями и клиническими испытаниями.

• Когда цель лечения — это излечение.Адъювантная химиотерапия (терапия после операции удалил все видимые раки) может длиться 4-6 месяцев. Адъювантная химиотерапия часто встречается при раке груди и толстой кишки. При раке яичка, Ходжкина при неходжкинской лимфоме и лейкозах продолжительность химиотерапевтического лечения может быть до года.
• При видимом заболевании продолжительность химиотерапевтического лечения будет зависеть от при ответе заболевания на терапию.Если болезнь исчезнет полностью, химиотерапия может продолжаться в течение 1-2 циклов после этого наблюдения, чтобы максимизировать шанс атаковать все микроскопические болезни.
• Если болезнь уменьшится, но не исчезнет, ​​химиотерапия будет продолжена как до тех пор, пока это переносится и болезнь не разрастается.
• Если болезнь разовьется, химиотерапия будет прекращена. В зависимости от состояния здоровья и пожелания пациента, либо будут даны разные лекарства, чтобы попытаться убить рака, или химиотерапия будет остановлена, а цель будет изменена, чтобы сосредоточиться на пациенте комфорт.

Дополнительная информация о химиотерапии:

Условия химиотерапии Химиотерапия Протоколы — как работает химиотерапия Как проводится химиотерапия Как врачи решают, какие химиотерапевтические препараты назначать Как долго дается химиотерапия Как узнать, работает ли химиотерапия Раковые клетки и химиотерапия Типы химиотерапии Целевые Терапия Иммунный Система О Иммунотерапия Гормон Терапия Химиопоротективный Агенты Сопротивление химиотерапии Краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты химиотерапии Надир Клинические испытания рака

Chemocare.com предназначен для предоставления самой последней информации о химиотерапии пациентам и их семьям, опекунам и друзьям. Для получения информации о программе наставничества «Четвертый ангел» посетите сайт www.4thangel.org

.

Как и когда вы будете принимать лекарства от рака

Химиотерапия — это распространенное лечение всех видов рака. Лекарства уменьшают или убивают ваши раковые клетки, чтобы они не могли расти или распространяться на другие органы. Есть много типов химиопрепаратов и разные способы их приема.

В каких формах они бывают?

• Таблетки или жидкости, которые вы проглатываете
• Выстрелы в мышцы или под кожу
• Инфузия непосредственно в орган или позвоночник
• Внутривенное введение в вены

Если вы принимаете лекарства в виде таблеток или жидкости дома, внимательно следуйте инструкциям врача. Храните лекарства надлежащим образом и принимайте их по расписанию.

Большинство людей принимают лекарства через инфузионный порт — медицинское устройство, помещенное под кожу и соединяющееся с веной.Вам нужно будет пойти в кабинет врача, в больницу или химиотерапевтическую клинику, чтобы получить настой. Там, пока вы откидываетесь в шезлонг, медсестра вводит химиотерапию через инфузионный порт.

В зависимости от типа лекарства, которое вы принимаете, сеансы обычно длятся несколько часов. Другие могут длиться день или больше с частыми перерывами.

Вы можете продолжать работать во время лечения, но, возможно, вы слишком устали или вас тошнит. Попробуйте назначить встречи позже днем ​​или перед выходными, чтобы вы могли отдохнуть.Спросите у своего начальника или в отделе кадров о работе неполный рабочий день или из дома, если ваша усталость мешает вам выполнять свою работу.

Катетеры, порты и насосы

Для более эффективной доставки лекарств ваш врач может использовать одно из следующих устройств:

• Катетеры. Эти мягкие тонкие трубочки содержат жидкое лекарство. Они попадают в один из крупных кровеносных сосудов вашего тела, например, в грудь. И они остаются в вашем теле между процедурами, поэтому вам не придется каждый раз застревать иглой.В зависимости от типа рака или необходимого лечения вам может быть поставлен катетер, который проходит рядом со спинным мозгом. Другие виды проникают в пустоты в груди, животе или тазу. После введения лекарств ваш врач удалит такой катетер.
• Порты. Это небольшие металлические или пластиковые диски, которые медсестра помещает вам под кожу и соединяет с веной. Оказавшись внутри, вы сможете почувствовать это, но это не должно причинить вам вреда. Затем они вставят иглу в порт, чтобы доставить вам лекарство.Эта игла может оставаться в порту, если сеанс длится более одного дня. Ваш врач может вынуть порт, когда вы закончите лечение.
• Насосы. Эти устройства контролируют, сколько лекарства вы получаете. Они прикреплены к портам или катетерам и могут находиться как снаружи, так и внутри вашего тела. Вы можете носить с собой внешнюю помпу в течение нескольких недель лечения.

Как часто?

Каждое лекарство от рака назначается по разному графику.Вы можете проходить химиотерапию один раз в неделю или в течение нескольких дней, а затем отдыхать в течение нескольких дней или недель. Перерывы дают наркотикам время сделать свою работу. Отдых также дает вашему телу время на восстановление, поэтому вы можете справиться с побочными эффектами, такими как тошнота, выпадение волос или усталость. Каждый набор доз называется циклом.

Для лечения рака вам может потребоваться от четырех до восьми циклов. Серия циклов называется курсом. Ваш курс может занять от 3 до 6 месяцев. И вам может потребоваться более одного курса химиотерапии, чтобы победить рак.

Ваша доза может зависеть от веса вашего тела. Чем больше вы весите, тем больше доза. Некоторые препараты принимают во внимание ваш рост и вес.

Сертификат курса химиотерапии и иммунотерапии ONS / ONCC

Я прошел этот курс и мне нужно продлить свою химиокарту. Что мне делать?

Вы можете пройти курс продления сертификата химиотерапии и иммунотерапии ONS / ONCC. Курс предоставляется по запросу, а это значит, что вы получите немедленный доступ к курсу после регистрации.

Следует ли мне пройти курс, если я не использую химиотерапию и биотерапию?

Курс предназначен для медсестер, которые знают основы рака и могут регулярно проводить химиотерапию и иммунотерапию. Он основан на знаниях рака, при этом учащийся получает сертификат о дополнительной квалификации после успешного завершения. Это не вводная программа. Если вам не нужно углубленное образование в области химиотерапии или вы ищете более основную информацию, ONS предлагает курс «Основы химиотерапии и иммунотерапии».В рамках этого курса также предоставляется карта поставщика услуг ONS. Узнайте, как этот курс сравнивается с Сертификационным курсом химиотерапии / иммунотерапии ONS / ONCC с помощью этого руководства по курсу химиотерапии.

Каковы ожидания от курса?

Для получения кредитов на непрерывное медсестринское образование, карточки поставщика медицинских услуг и свидетельства о дополнительной квалификации участники курса должны

• Успешно завершите итоговый тест с результатом 80% или выше
• Отправить оценку курса

Также важно придерживаться всех аспектов заявления о честности в образовании ONS.

Предлагаете ли вы какие-либо стратегии сдачи тестов?

Тестовые задания относятся к содержанию курса, включая материалы для чтения и связанные ресурсы. Вы можете сослаться на курс и необходимые материалы в любое время при прохождении заключительного теста. Использование ресурсов помимо тех, которые предоставлены в курсе, не требуется и не рекомендуется. Тест не рассчитан по времени и не должен выполняться за один присест.

Сколько времени нужно, чтобы пройти курс?

Данные на сегодняшний день показывают, что большинство учащихся завершают курс примерно за 15 часов.Это соответствует количеству назначенных контактных часов непрерывного сестринского образования.

Тест не прошел. Могу я повторить тест?

Каждому учащемуся будет предложено две попытки для успешной сдачи заключительного теста. Все попытки должны быть выполнены до закрытия курса.

Если вам не удалось выполнить требования для получения NCPD в течение указанного времени и попыток тестирования или завершения оценки во время вашего доступа к курсу, ONS не будет предоставлять дополнительные возможности тестирования или оценки, продления, переводы, отмены или возмещения.Если вам не удалось заработать NCPD и вы хотите предпринять дополнительные попытки, вам нужно будет приобрести и зарегистрироваться для доступа к новому курсу.

Что делать, если я хочу отменить регистрацию?

Обратите внимание, что правила отмены этого онлайн-курса ONS следующие.

Аннулирования

• Если вы хотите отменить регистрацию на онлайн-курс, вы должны уведомить ONS, отправив запрос по электронной почте на адрес [email protected], до доступа к онлайн-курсу.ONS вернет вам денежное возмещение, равное стоимости регистрации на онлайн-курс, за вычетом 30% платы за отмену.
• Никакие отмены не принимаются после запланированной даты окончания курса.

Если у вас есть вопросы относительно регистрации на курс или вы хотите, чтобы вам было выслано полное раскрытие информации, обратитесь в службу поддержки ONS по телефону 866-257-4ONS (4667) и выберите вариант 2. Часы работы: с понедельника по пятницу с 8:30 до 18:00. 17:00 EST.

Каковы институциональные цены?

Скидка теперь вычитается из общей закупочной цены, а не из общего количества.

• При покупке на сумму 2 500 долларов США и более предоставляется скидка 20% от общей стоимости покупки.
• При покупке на сумму 7500 долларов и более предоставляется скидка 25% от общей стоимости покупки.

Как узнать, сколько ваучеров покупать за раз?

С изменением структуры скидок, возможно, потребуется пересмотреть стратегию покупки ваучеров. В прошлом учебные заведения закупали большое количество ваучеров, чтобы получить лучшую цену и покрыть любые будущие образовательные потребности.Учитывая, что после покупки на общую сумму 2500 долларов США предоставляется скидка в размере 20%, а медсестры теперь оплачивают объявленную на веб-сайте цену, учреждения могут рассмотреть возможность размещения более мелких и более частых заказов или при возникновении образовательной потребности. Для организаций, совершающих более крупные оптовые закупки на сумму 7500 долларов и более, мы предлагаем скидку 25% от общей закупочной цены. Свяжитесь с отделом по работе с клиентами ONS по телефону 866-257-4667, вариант 2, для получения дополнительной помощи.

Выплачивают ли учреждения компенсацию своим медсестрам за время, потраченное на участие в курсах?

ONS обсуждал этот вопрос со многими учреждениями, и решения, принимаемые учреждениями, различаются.Те, кто платит персоналу, похоже, должны платить за 16 часов, которые, по определению ONS, необходимы для завершения курса.

Как медицинские учреждения помогают медсестрам успешно сдать экзамен? Предоставляют ли они дополнительные ресурсы?

Несмотря на то, что тест является сложной задачей, результативность показывает, что тест подходит для информации, представленной в курсе. Элементы теста относятся к содержанию курса, включая чтения и связанные ресурсы, содержащиеся в курсе.Учащиеся могут обратиться к курсу и обязательной литературе в любое время при прохождении заключительного теста. Использование ресурсов помимо тех, которые предоставлены в курсе, не требуется и не рекомендуется.

Что порекомендовать стационарным медсестрам и другим лицам, которые не часто занимаются химиотерапией и иммунотерапией?

Если вам не нужно углубленное образование в области химиотерапии или вы ищете более основную информацию, ONS предлагает онлайн-курс «Основы химиотерапии и иммунотерапии».Этот курс также предлагает карту провайдера ONS. Узнайте разницу между двумя курсами по карточке поставщика ONS с помощью этого руководства по курсу химиотерапии.

Предполагаемым слушателем сертификационного курса является медсестра, которая знает основы рака и может регулярно проводить химиотерапию и иммунотерапию. Хотя эти характеристики не являются предварительными условиями для участия в курсе, курс действительно основан на знаниях рака, при этом учащийся получает сертификат о дополнительной квалификации после успешного завершения.

Курс не является вводной программой и не должен использоваться в качестве первого ориентира для медсестер, мало или совсем не разбирающихся в использовании химиотерапии и иммунотерапии.

ASH 2018: четыре против шести циклов химиотерапии при диффузной крупноклеточной лимфоме

Автор сообщения ASCO
Опубликовано: 01.12.2018 14:41:14
Последнее обновление: 01.12.2018 18:19:59

• 3-летняя выживаемость без прогрессирования у пациентов, получавших сокращенный режим, составила 96% по сравнению с 94% пациентов, получавших стандартный режим.
• 3-летняя общая выживаемость составила 99% пациентов, получавших сокращенный режим, по сравнению с 98% пациентов, получавших стандартный режим.
• Данные показывают, что сокращение количества циклов химиотерапии также снижает количество побочных эффектов на одну треть.

Новое исследование предполагает, что может быть безопасным сокращение стандартного курса лечения для более молодых пациентов с диффузной крупноклеточной B-лимфомой (DLBCL) низкого риска на два цикла химиотерапии.Исследование, в котором отслеживали пациентов в среднем от 5 до 11 лет, показало, что 4 цикла химиотерапии столь же эффективны, как 6 циклов с точки зрения искоренения рака и предотвращения рецидива. Эти результаты были представлены Poeschel и др. На Ежегодном собрании и выставке Американского общества гематологов (ASH) 2018 г. (Аннотация 781).

При сокращенном 4-цикловом режиме химиотерапия длилась бы в общей сложности 84 дня по сравнению с 126 днями при 6-курсовом режиме. «Благодаря более короткой продолжительности химиотерапии пациенты возвращаются к повседневной жизни со своими семьями и быстрее возвращаются к работе», — сказала ведущий автор исследования Виола Поешель, доктор медицины , из Медицинской школы Саарландского университета в Хомбурге / Саар, Германия, в утверждение.«Наше исследование показывает, что можно сэкономить два курса химиотерапии, и это одинаково эффективно. Мы думаем, что это будет новый стандарт лечения для этой группы пациентов ».

Большинство пациентов с DLBCL получают лечение в 6 циклов с интервалом в 3 недели. Каждый цикл лечения включает CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон) вместе с ритуксимабом.

Методы исследования

В исследование были включены почти 600 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, лечившихся от DLBCL в учреждениях Германии, Дании, Норвегии, Италии и Израиля.Все пациенты имели рак I или II стадии и относились к группе низкого риска. Половине пациентов случайным образом назначили шесть курсов CHOP, а половине — четыре цикла CHOP. Все пациенты получали шесть стандартных курсов ритуксимаба. Не было значимых различий в демографических характеристиках, соблюдении протокола и токсичности между двумя группами.

Не было статистически значимых различий между двумя группами с точки зрения общей выживаемости, рецидива или прогрессирования заболевания.3-летняя выживаемость без прогрессирования у пациентов, получавших сокращенный режим, составила 96% по сравнению с 94% пациентов, получавших стандартный режим ( P = 0,760). 3-летняя выживаемость без событий была идентична (89%) в обеих группах лечения. 3-летняя общая выживаемость составила 99% у пациентов, получавших сокращенный режим, по сравнению с 98% у пациентов, получавших стандартный режим. Четыре процента (95% доверительный интервал [ДИ] = 2–7%) пациентов в группе с 4 циклами рецидивировали по сравнению с 5% (95% ДИ = 3–8%) пациентов в группе с 6 циклами. .

Кроме того, данные показывают, что сокращение количества циклов химиотерапии также снижает количество побочных эффектов на одну треть. В целом, 1295 нежелательных явлений произошли у 295 пациентов, прошедших 6 курсов химиотерапии, по сравнению с 835 нежелательными явлениями у 293 пациентов, получивших 4 цикла химиотерапии. «Это важное и значимое преимущество для пациентов», — добавил доктор Пошель.

Исследователи будут продолжать следить за состоянием здоровья участников исследования в течение дополнительных 5 лет, чтобы определить, может ли уменьшение количества циклов химиотерапии помочь уменьшить долгосрочные побочные эффекты химиотерапии.

Раскрытие информации: См. Полное раскрытие информации авторами исследования на сайте ash.confex.com.

Содержание этого сообщения не проверялось Американским обществом клинической онкологии (ASCO®) и не обязательно отражает идеи и мнения ASCO®.

---

Влияние снижения дозы, задержки между циклами химиотерапии и / или более коротких курсов адъювантной химиотерапии у пациентов с колоректальным раком стадии II и III: ретроспективное исследование в одном центре

Цель: Большинство пациентов с колоректальным раком II или III стадии получают в настоящее время 4-6-месячный курс адъювантной химиотерапии.Однако задержки между циклами, снижение доз химиотерапевтических препаратов или даже постоянное пропускание курсов химиотерапии могут иметь место из-за побочных эффектов или предпочтений пациента. Мы изучили влияние этих модификаций лечения на безрецидивную выживаемость (RFS) и общую выживаемость (OS).

Методы: Мы ретроспективно собрали данные от пациентов с колоректальным раком, которые получали адъювантную химиотерапию в нашем отделении.Пациенты были разделены на пять групп в зависимости от того, были ли у них задержки между циклами химиотерапии, снижение доз и постоянное пропускание циклов химиотерапии. Трехлетние RFS и OS пяти различных групп сравнивались с использованием лог-рангового теста и подхода Сидака.

Полученные результаты: Получили лечение пятьсот восемь пациентов. Двадцать семь процентов пациентов прошли полный курс химиотерапии; у других были задержки, снижение дозы или преждевременное прекращение лечения.Статистически значимых различий в 3-летних RFS и OS между пятью группами не наблюдалось. При досрочном прекращении лечения отмечена тенденция к ухудшению СВЧ. Аналогичная тенденция наблюдалась и для ОС, но только для пациентов со II стадией.

Заключение: У пациентов с колоректальным раком, получающих адъювантную химиотерапию, задержки между циклами химиотерапии, снижение доз химиотерапевтических препаратов или даже раннее прекращение курса лечения, по-видимому, не оказывают отрицательного воздействия на 3-летнюю RFS и OS; однако из-за тенденции к ухудшению RFS у пациентов, получающих более короткие курсы химиотерапии, необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: Адъювантная химиотерапия; Колоректальный рак; Задержки между циклами химиотерапии; Снижение дозы; Пропуск курсов химиотерапии.

Контролируемое испытание двенадцати курсов химиотерапии по сравнению с шестью при лечении мелкоклеточного рака легкого. Отчет Рабочей группы по раку легкого

Совету по медицинским исследованиям

Всего 497 пациентам с гистологически или цитологически подтвержденным мелкоклеточным раком легкого было назначено начальное лечение шестью курсами этопозида, циклофосфамида, метотрексата и винкристина с 3-недельными интервалами.Пациенты с ограниченным заболеванием (74% от общего числа) также получали лучевую терапию (40 Гр за 15 фракций за 3 недели) в первичном очаге между курсами 2 и 3. По окончании этого начального лечения 265 пациентов все еще получали полный или частичный ответ. были случайным образом распределены на шесть дальнейших курсов поддерживающей химиотерапии (серия M: 131 пациент) или на не поддерживающую химиотерапию (серия NoM: 134 пациента). Ответ, оцененный через 3 недели после второго курса начальной химиотерапии, был достигнут у 85% из 264 обследованных пациентов, полный ответ — у 11%.Средний период выживаемости с момента начала химиотерапии составил 39 недель; 154 (31%) пациентов были живы через 1 год, 29 (6%) через 2 года и 17 (3%) через 3 года. Общее состояние пациентов и степень заболевания до лечения достоверно коррелировали с выживаемостью. Среди 131 M и 134 NoM пациентов не было общего преимущества в выживаемости ни для одной из серий (P = 0,27, тест логарифмического ранга), хотя у 99 пациентов, у которых был полный ответ на начальную химиотерапию по оценке во время рандомизации, было предположение эта выживаемость была больше в серии M (P менее 0.05, логарифмический ранговый тест), средний период выживания с даты рандомизации составляет 42 недели для M и 30 недель для пациентов NoM. Поддерживающая химиотерапия была связана с дополнительной токсичностью и ухудшением качества жизни, что периодически оценивалось клиницистами и ежедневно пациентами. В заключение следует отметить, что политика продолжения химиотерапии после шести курсов не принесла каких-либо значимых клинических преимуществ, за исключением, возможно, пациентов с полным ответом на первые шесть курсов.