Вырезать аденоиды: что такое аденоиды и как их удаляют

Pharynx & Larynx-2 | DNBhelp

Врожденные аномалии гортани

Введение

Врожденные аномалии гортани ставят перед отоларингологом широкий круг проблем, от легких до тяжелых.Такие аномалии могут проявляться в момент рождения с симптомами, требующими немедленного внимания, или могут быть более коварными по форме. Таким образом, очень важно, чтобы все отоларингологи, лечащие детей, знали и имели твердое представление об этих состояниях, которые возникают в результате отклонений в эмбриологическом развитии.

Нормальная анатомия

Гортань — это сложная эволюционная структура, которая позволяет соединять трахею с глоткой в ​​качестве общего аэродигестарного пути.Гортань играет важную роль в выполнении нескольких важных функций: 1) вентиляция легких, 2) защита легких во время глотания, 3) вывод секретов при кашле и 4) производство звука. Выживание младенца зависит от структурной и неврологической целостности гортани, и в случае изменения может потребоваться быстрое диагностическое и хирургическое вмешательство.

Сложные структуры дыхательных путей человека различаются по анатомии и физиологии от рождения до взрослого возраста. Гортань и трахея младенца значительно меньше, чем у взрослого.При рождении гортань младенца составляет примерно треть размера взрослого человека. Голосовая щель новорожденного составляет примерно 7 мм в сагиттальной плоскости и 4 мм в коронарной плоскости. Голосовые связки новорожденного имеют длину 6-8 мм, а голосовые отростки черноплодных трубок составляют половину этой длины. Фактически, голосовой процесс черпаловидного тела занимает половину длины голосовой связки в гортани младенца, в то время как он занимает лишь около длины голосовой связки у взрослого. Поперечная длина задней голосовой щели составляет около 4 мм.Подсвязочный канал имеет диаметр от 4,5 до 5,5 мм. Эти размеры оставляют мало места для препятствий у младенца, в отличие от взрослого. Самая узкая часть дыхательных путей у детей старшего возраста и взрослых — это голосовая щель, в то время как самая узкая часть дыхательных путей у младенцев — это подсвязочная часть. Диаметр 4,0 мм считается нижним пределом нормы для доношенного ребенка и 3,5 мм для недоношенного ребенка. Действительно, у младенца с отеком голосовой щели в один миллиметр будет 35% обструкции дыхательных путей.Окружной отек на один миллиметр под голосового канала приводит к его сужению более чем на 60%.

Гортань младенца расположена выше на шее, чем гортань взрослого человека. Верхний край гортани младенца расположен примерно на уровне первых шейных позвонков, а перстневидный рубец — примерно на четвертом шейном позвонке. Для сравнения, перстневидный перстневид у взрослого лежит примерно на уровне шестого шейного позвонка. Структуры гортани младенца более гибкие и менее волокнистые, что делает дыхательные пути младенца более восприимчивыми к сужению из-за отека и труднее прощупывается.

Надгортанник пропорционально уже, чем у взрослого человека, и имеет либо трубчатую форму, либо форму греческой буквы омега.

Эмбриология

Рихтер записал идентификацию конкретных врожденных аномалий гортани еще в 1792 году. В 1885 году Хис описал появление зачатка дыхательных путей в результате выпадения головной части развивающегося глотки к третьей неделе беременности. Действительно, дыхательная система — это продукт примитивного глотки.Развитие нижних дыхательных путей начинается через 26 дней после зачатия в виде ларинготрахеальной борозды (также известной как респираторный зачаток) в вентральной части передней кишки.

Дивертикул гортани и трахеи отделяется от передней кишки трахеопищеводными складками, которые сливаются, образуя трахеопищеводную перегородку. Эта перегородка разделяет переднюю кишку на вентральную гортанно-трахеальную трубку и дорзальный отдел пищевода. Отсутствие сращения трахеопищеводных складок в течение четвертой и пятой недель может привести к трахеоэзофагеальной фистуле.

Гортань развивается из четвертой и пятой жаберных дуг. Между этими двумя дугами проходит гортанно-трахеальное отверстие. Эта примитивная гортанина превращается в Т-образное отверстие за счет роста трех тканевых масс. Один из них — гипожаберное возвышение. Эта мезодермальная структура со временем становится надгортанником. Второй и третий наросты представляют собой две массы черноплодных листьев. Поскольку эти образования увеличиваются между пятой и седьмой неделями, просвет гортани стирается. Реканализация происходит к десятой неделе.Отсутствие реканализации может привести к атрезии, стенозу или образованию паутины в гортани. Мышечные образования разделены межчелюстной выемкой, которая со временем стирается. Если облитерация не происходит, в результате может возникнуть задняя щель гортани, что может привести к тяжелой аспирации у новорожденного.

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления, связанные с врожденными аномалиями гортани, включают: 1) обструкцию дыхания, 2) стридор, 3) ослабленный или ненормальный крик, 4) одышку, 5) тахипноэ, 6) аспирацию или 7) эпизоды цианоза или 8) внезапная смерть.Клиническая картина каждого поражения варьируется в зависимости от места нахождения в надгортаннике, голосовой щели или подсвязке. Хотя некоторые врожденные поражения гортани проявляются в более позднем возрасте, большинство из них проявляются симптоматикой в ​​неонатальном периоде или в младенчестве. Поражения гортани обычно проявляются стридором, охриплостью, афонией и, возможно, нарушениями питания. Стридор обычно носит инспираторный или, возможно, двухфазный характер, и его следует отличать от стридора, который в первую очередь вызван обструкцией дыхательных путей в носовой или глоточной областях.Различные проявления конкретных поражений будут обсуждаться по регионам.

Ребенок с подозрением на врожденное поражение гортани должен пройти полный анамнез и медицинский осмотр. У младенца или ребенка необходимо собрать подробный анамнез, который включает: анамнез недоношенных и связанных с ними медицинских проблем, а также записи об интубации. У недоношенного ребенка, интубированного в течение различных периодов времени, могут развиться приобретенные поражения, такие как стеноз подсвязочного канала, кисты подсвязочного канала или интубационные гранулемы.Важные характеристики интубации включают дату первой интубации, продолжительность, размер эндотрахеальной трубки, количество интубаций и были ли какие-либо интубации травматичными. Запись о рождении должна быть проверена на предмет родовых травм. Шумное дыхание и затрудненное кормление в анамнезе должны вызывать подозрение на проблемы с дыхательными путями. Кривые роста следует пересматривать и следить за ними, чтобы определить, не развивается ли ребенок. В частности, важно выявить в анамнезе связь симптомов со стороны дыхательных путей и кормления.Следует выявить предполагаемое стремление к инородному телу и обсудить детали изменений плача ребенка.

По возможности всем пациентам следует провести полное обследование головы и шеи. Он начинается с наблюдения за пациентом на предмет любых явных симптомов со стороны дыхательных путей, которые могут включать раздражительность и беспокойство у младенца или одышку, тахипноэ, цианоз и стридор у младенца. Качество голоса у ребенка и качество плача у младенца следует оценивать на предмет слабости, охриплости, одышки или полного отсутствия.Гибкая фиброоптическая назофаринголарингоскопия может выполняться у постели больного или в клинике младенцам и некоторым детям, работающим в сотрудничестве, если состояние пациента стабильно. Могут быть обнаружены неподвижность голосовых связок, рефлюксные изменения, немедленные патологии подсвязочного канала, надгортанные ощущения и другие нарушения голосовой и надгортанной области.

Рентгенографическая оценка включает в себя вид спереди и сбоку шеи и груди. Такие пленки особенно полезны для исключения стенотических поражений дыхательных путей.Сужение подсвязочного столба воздуха предполагает диагноз стеноза подсвязочного канала. Если получить снимки на вдохе и выдохе сложно, рентгеноскопия дыхательных путей может быть полезна для просмотра динамических свойств трахеи. При затруднении глотания можно использовать глоток с барием для определения таких состояний, как задние расщелины гортани, трахеопищеводные свищи или сосудистые кольца, которые могут сдавливать трахею. Использование компьютерной томографии или МРТ не доказало свою эффективность при оценке большинства врожденных этиологий гортани, но может быть полезно в отдельных случаях.

Если диагноз остается неопределенным, золотым стандартом диагностики любых врожденных аномалий гортани остается прямая ларингоскопия и трахеобронхоскопия под общей анестезией. Это нужно делать в операционной под руководством опытного анестезиолога. Крайне важно, чтобы все ваше оборудование было организовано и проверено до того, как пациент войдет в операционную. Убедитесь, что у вас есть бронхоскопы разных размеров на тот случай, если дыхательные пути намного меньше, чем вы ожидали! Перед эндоскопией следует обсудить потенциальную необходимость трахеотомии с семьей пациента.Для оценки проходимости дыхательных путей можно использовать жесткий бронхоскоп или телескоп со стержневыми линзами. Во время эндоскопии необходимо задокументировать следующие важные моменты: (1) внешний диаметр самого большого бронхоскопа или эндотрахеальной трубки, который может быть проведен через стенозирующий сегмент, если таковой имеется, (2) местоположение / подслои (голосовая щель, подсвязочное пространство, трахея) и длина стеноза, если он присутствует, (3) другие отдельные участки стеноза, (4) другие аномалии дыхательных путей у младенцев (расщелины, перепонки, фиксация перстневидного сустава, новообразования и т. д.)), и (5) изменения рефлюкса.

Надгортанные аномалии

Ларингомаляция

Ларингомаляция — наиболее частая врожденная аномалия гортани. На это заболевание приходится примерно 60 процентов проблем с гортанием у новорожденных. Мальчики болеют вдвое чаще, чем девочки. Обычно это самоограничивающееся состояние, но в тяжелых случаях может вызвать опасное для жизни обструктивное апноэ, легочное сердце и задержку развития. Описаны летальные исходы.В тяжелых случаях может потребоваться интубация или трахеотомия для защиты дыхательных путей. В серии из 56 младенцев с врожденными аномалиями дыхательных путей, потребовавших трахеотомии, у 21 случая была основная ларингомаляция.

Это состояние возникает из-за продолжающейся незрелости гортани, как если бы у плода сохранилась стадия развития гортани. Аномалия, по-видимому, заключается в вялости или нарушении координации надларингеальных хрящей, особенно аритеноидов, что проявляется, когда младенец подвергается стрессу от возбуждения с учащенной частотой дыхания.Стридор обычно отмечается в первые несколько недель жизни и характеризуется трепетанием и высокими вдохами. Надгортанные структуры втягивают в просвет вокруг вертикальной оси с вдохом. Надгортанник обычно имеет форму омега, а надгортанные складки короткие. Проблемы с питанием и респираторная недостаточность встречаются редко. Втягивание грудины часто наблюдается при затрудненном дыхательном усилии.

Диагноз может быть поставлен только при клиническом наблюдении за гортани во время дыхания.Осмотр остальной части дыхательных путей иногда необходим, чтобы исключить сопутствующие вторичные поражения, такие как безымянное сжатие трахеи артерии или стеноз подсвязочного канала. Рентгенологическое обследование иногда может быть полезным дополнением, если оно фиксирует характерное медиальное и нижнее смещение черпаловидного хряща или надгортанника.

Терапия заключается в подтверждении диагноза гибкой ларингоскопией и заверении родителей в благоприятном прогнозе для ребенка.Смена положения младенца может помочь уменьшить стридор, поскольку он обычно ухудшается в положении лежа на спине. Важно, чтобы педиатр постоянно следил за тем, чтобы ребенок продолжал расти, нормально питаться и дышать.

В прошлом трахеотомия была хирургической процедурой выбора в тяжелых случаях. Вариот был первым, кто описал рассечение надгортанниковой складки в тяжелых случаях ларингомаляции. Однако о первой эффективной хирургической процедуре сообщалось в 1922 году, когда Иглауэр выполнил частичную эпиглоттиэтомию.Лейн был первым, кто опубликовал надгортанный тримминг для лечения ларингомаляции в 1984 году. Год спустя Seid описал использование лазера для разделения складок AE. С тех пор в нескольких сериях была популяризирована эта техника супраглоттопластики, и некоторые исследователи выступали за использование сопутствующей эпиглоттиопексии в отдельных случаях.

Супраглоттопластика доказала свою эффективность при коррекции надгортанной непроходимости и в настоящее время является хирургической процедурой выбора. Перед супраглоттопластикой следует провести прямую ларингоскопию и бронхоскопию, чтобы убедиться в отсутствии других сопутствующих патологий.Точный механизм обструкции должен быть подтвержден гибкой ларингоскопией, а хирургические манипуляции должны быть направлены на эти участки с помощью острого рассечения или лазера CO2. Чтобы предотвратить стеноз надгортанника, важно проявлять осторожность. Следует рассмотреть возможность односторонней супраглоттопластики и оперировать вторую сторону только при сохранении симптомов. Полоновски описывает аспирационный тест, при котором аспирационная канюля вводится в надгортанное отверстие, создавая отрицательное давление, тем самым воспроизводя области коллапса.Тест повторяется после хирургического удаления, чтобы подтвердить улучшение.

Результаты супраглоттопластики впечатляют. Роджер опубликовал самую большую серию из 115 случаев. Полный регресс симптомов наступил в 53% случаев. Стридорная одышка или одышка при напряжении преобладала у 36%. У семи детей улучшилось состояние после второй процедуры, а у двоих потребовалась возможная трахеотомия. В меньших исследованиях задокументирована частота успеха от 77 до 100%. Нарушения могут быть результатом сопутствующих аномалий дыхательных путей, включая фарингомаляцию.В этих случаях может потребоваться трахеотомия, однако в некоторых случаях может потребоваться BiPAP, устраняя необходимость в трахеотомии.

Осложнения возникают редко и включают надгортанный стеноз и проблемы с глотанием, такие как аспирация. Описано кровотечение, образование гранулемы, стеноз задней голосовой щели и фиксация перстневидного сустава.

Связь ларингомаляции и ГЭРБ описана, но прямая причинно-следственная связь не доказана. Бельмонт обнаружил 80% радиологической распространенности ГЭРБ у младенцев с LM.Фелан предположил, что ГЭРБ может быть результатом высокого внутрипищеводного давления. Однако ГЭРБ может усугубить ЛМ, и некоторые авторы рекомендуют лечить это состояние до возможного хирургического вмешательства. Интересно, однако, что Полоновски не обнаружил улучшения респираторных симптомов с помощью антирефлюксной терапии.

Надгортанные перепонки

Врожденные перепонки — это диафрагмальные разрастания разной толщины, которые частично закрывают надгортанный просвет. Надгортанные перепонки составляют менее 2 процентов врожденных перепонок гортани с симптомами, зависящими от размера и положения перепонки.Симптомы могут включать изменение голоса и одышку. У десяти процентов детей есть другие связанные аномалии.

Лечение состоит из хирургического лизиса с использованием лазера или острых инструментов с последующей дилатацией. Следует рассмотреть возможность трахеотомии, если перепонка большая и в послеоперационном периоде ожидается припухлость надгортанника.

Двустворчатый надгортанник

Врожденный раздвоение надгортанника — редкая врожденная аномалия гортани, которая может проявляться с такими же симптомами, как ларингомаляция с инспираторным стридором и обструкцией дыхательных путей.В анамнезе пациента также часто встречаются эпизоды цианоза, связанные с кормлением, и периодическая обструкция дыхательных путей. Разрез по средней линии надгортанника часто делает надгортанник неспособным защищать дыхательные пути во время кормления и часто втягивается в дыхательные пути во время вдоха. Расщепление надгортанника связано с другими врожденными синдромами, включая синдром Паллистера-Холла и полидакталию (40% случаев). Пациенты должны пройти эндокринное обследование из-за возможных ассоциаций с гипотиреозом и гипоталамическими аномалиями.В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое лечение дыхательных путей с трахеотомией.

Мешковые кисты

Врожденные саккулярные кисты — это необычные аномалии гортани, которые по своему эмбриологическому развитию сходны с ларингоцеле. Эти поражения возникают из-за рудиментарной структуры гортани, известной как мешочек. В то время как ларингоцеле заполнено воздухом и соединено с дыхательными путями, саккулярная киста заполнена жидкостью. Эти кисты обычно не соединяются с внутренним просветом гортани.

Десанто классифицировал кисты гортани как верхние кисты (распространяются медиально и кзади в области желудочка) или задние кисты (распространяются в область ложного канатика и складку AE). В случае тяжелой обструкции дыхательных путей при рождении необходимо немедленное вмешательство с помощью трахеотомии или интубации. Хирургическое лечение мешковидной кисты может выполняться эндоскопически с помощью лазера CO2 и острых микроларингеальных инструментов для сумчатой ​​обработки кисты.Описана также открытая хирургическая резекция с наружной ларингофиссурой. В нескольких отчетах с использованием эндоскопических методов сообщается о высокой частоте рецидивов, и многие авторы подчеркивают важность удаления всей выстилки кисты.

Ларингоцеле

Ларингоцеле представляет собой мешковидную структуру с расширенным внутренним просветом, заполненным воздухом. Он представляет собой расширение желудочкового синуса Морганьи за пределы хряща гортани.Они классифицируются как внутренние, если они остаются в хряще гортани, или как внешние, если они проходят через тирео-подъязычную перепонку. Также могут возникать комбинированные поражения. К счастью, они редко встречаются у младенцев и могут вызывать перемежающуюся охриплость голоса и одышку, усиливающуюся при плаче. Диагностика может быть затруднена, поскольку они могут сокращаться и не могут быть визуализированы под наркозом. В этих случаях может оказаться полезным компьютерная томография. В зависимости от размера и расположения ларингоцеле рекомендуются эндоскопические и открытые процедуры.

Лимфатические и сосудистые мальформации

Гемангиомы — это разновидность гамартомы, которая приводит к аномальному развитию кровеносных сосудов в определенной области. Гемангиомы надгортанных структур встречаются редко. Они могут проявляться одышкой, стридором или затруднениями при кормлении. Как и в случае с гемангиомами под голосового канала, до 30% присутствуют при рождении и чаще всего растут в течение первых 6-18 месяцев. Однако большинство детей рождаются в первые шесть месяцев жизни. Оценка состоит из тщательного эндоскопического исследования с возможным иссечением с помощью CO2-лазера, наблюдения, трахеотомии или открытого иссечения.Как и в случае с другими сайтами, в течение первых пяти лет жизни ожидается постепенный регресс

Лимфатические пороки развития надгортанника — кистозные пороки развития, возникающие в результате аномального развития лимфатических сосудов. Лимфангиомы valleculla могут сдавливать надгортанник и вызывать нарушение дыхательных путей. Симптомы могут включать кровотечение, изменения речи, одышку и дисфагию. Эти поражения не регрессируют с возрастом, и лечение обычно состоит из тщательного эндоскопического подтверждения с последующим восстановлением поражения с помощью лазера CO2 или YAG-лазера.Полное иссечение этих поражений часто затрудняется окружающими жизненно важными структурами, которыми не следует жертвовать.

Аномальные клиновидные хрящи

Эта эмбриональная аномалия является результатом аномалии латеральных масс, которые происходят из части шестой жаберной дуги. Симптомы напоминают ларингомаляцию со стридором, нарушением дыхательных путей и одышкой при физической нагрузке. Могут возникнуть связанные аномалии, включая анкилоглоссию и макроглоссию.Лечение следует подбирать с учетом симптомов. При наличии тяжелой обструкции дыхательных путей может потребоваться трахеотомия и, возможно, надгортанная ларингэктомия.

Глоточные аномалии

Паралич голосовых связок

Паралич голосовых складок давно признан важной причиной стридора и охриплости у младенцев и детей. Это вторая по частоте причина стридора у новорожденных после ларингомаляции. Частота паралича голосовых связок различна.Нарси указывает, что это составляет 23% врожденной патологии гортани, тогда как Холинджер и Фирон называют более низкие цифры — 10% и 6,5% соответственно. Некоторые авторы сообщают о более частом одностороннем параличе, другие — о более частом двустороннем параличе. Паралич гортани может присутствовать при рождении или проявляться в первые или два месяца жизни. Неврологическое нарушение отражает повреждение блуждающего нерва. Поражение может произойти в любом месте от головного мозга через шею до груди и гортани.Многие параличи являются идиопатическими (причина неизвестна) в 47% случаев, однако наиболее распространенные причинные факторы включают такие состояния, как мальформации Арнольда Киари, гидроцефалия, гипотония новорожденных и множественный периферический паралич (миастения). Другие причины включают родовые травмы и сердечные аномалии. Также часто встречаются сопутствующие поражения гортани, такие как расщелины и стеноз.

Любая или все нормальные функции гортани (голос, дыхание, глотание) могут быть ненормальными у педиатрических пациентов с параличом гортани.Самый частый симптом — стридор. Также часто сообщается о неэффективном кашле, аспирации, рецидивирующей пневмонии и затруднениях с кормлением. Часто наблюдаются стойкий стридор, цианоз и апноэ. Однако голос и плач могут быть нормальными, особенно в случае двустороннего паралича голосовых связок. Охриплость голоса и дисфония часто встречаются при одностороннем параличе голосовых складок.

Первоначальной проблемой у любого ребенка с подозрением на паралич гортани является стабильность дыхательных путей. Обширные диагностические исследования откладываются до тех пор, пока дыхательные пути не стабилизируются и не будут защищены.Это лучше всего достигается в контролируемых условиях операционной с соответствующими инструментами для дыхательных путей. В тех случаях, когда респираторный дистресс не является главной проблемой, требуется тщательное и неторопливое обследование. Необходимы тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Полный анамнез в прошлом, включая тяжелые роды, предшествующие хирургические процедуры или другие врожденные аномалии, может дать важные ключи к этому диагнозу.

Для документирования паралича гортани использовались различные методы.Снимки шеи, рентгеноскопия и ультразвук — все они были оценены и неудовлетворительны для диагностики этого состояния по ряду различных причин. Снимки грудной клетки, однако, полезны при диагностике связанных сердечных или легочных аномалий, которые часто встречаются при одностороннем параличе. Однако гибкая ларингоскопия у бодрствующего пациента является золотым стандартом диагностики этого состояния. После постановки диагноза требуется поиск первопричины. Следует визуализировать весь ход блуждающих нервов.Это должно включать КТ или МРТ. Проглатывание бария может свидетельствовать о незначительных неврологических аномалиях, ненормальной чувствительности гортани и может документировать связанные аномалии средостения, такие как сосудистые кольца. В то время как гибкая ларингоскопия неоценима в этом диагнозе, жесткая ларингоскопия и бронхоскопия важны для выявления ассоциированных аномалий или когда причина остается неизвестной после завершения неинвазивного обследования. Паралич следует дифференцировать от фиксации перстневидного сустава или стеноза задней голосовой щели, которые могут привести к аналогичным проявлениям.

Стратегии ведения зависят от основного состояния ребенка. Детям с двусторонним параличом голосовых складок часто требуется хирургическое вмешательство. Дыхательные пути часто сильно нарушены, и более чем в 50% случаев требуется трахеотомия. В случаях легкой симптоматики дыхательных путей с двусторонним параличом голосовых складок возможно тщательное наблюдение. В случаях мальформации Арнольда Киари и двустороннего паралича голосовых складок многие авторы рекомендуют перед инвазивной процедурой проходимости дыхательных путей (трахеотомией) выполнить шунт VP или декомпрессию задней черепной ямки.Некоторые авторы утверждают, что в этих случаях следует рассмотреть возможность назотрахеальной интубации в течение четырех недель, так как вероятность возврата голосовых связок высока. Другие рекомендуют немедленную трахеотомию, чтобы обезопасить дыхательные пути перед дальнейшими процедурами и тестированием. После выполнения трахеотомии выполняется серийная эндоскопия для обнаружения восстановления функции. Большинство авторов рекомендуют подождать не менее одного года до любых процедур необратимой латерализации. EMG может предоставить прогностическую информацию в течение этого периода времени.Считается, что спонтанное разрешение паралича голосовых связок происходит в 48-64% случаев, с быстрым улучшением у многих пациентов после коррекции гидроцефалии и ACM. Для тех пациентов, у которых не удается вылечить, были предложены процедуры множественной латерализации. Хирургическое расширение голосовой щели должно уравновесить проблемы проходимости голоса и дыхательных путей. От старых методов, таких как процедура Вудмана, отказались. Кордотомия с помощью CO2-лазера и открытая аритеноидэктомия, артеноидпексия, разделение чертополоха с пересадкой хряща или лазерная аритеноидэктомия и кордэктомия были предложены в качестве более эффективных альтернатив.Ожидается, что уровень деканюляции превысит 60%. Реанимация гортани — еще одна форма реабилитации голосовых связок для пациентов с двусторонним параличом голосовых связок. Использовали анастомоз диафрагмального и возвратного гортанного нерва, диафрагмальный анастомоз с PCA и ножки мышц подъязычного нерва. Сообщается, что процент успеха в педиатрической популяции составляет 50%. Также изучаются электрические стимуляторы.

Лечение одностороннего паралича голосовых связок у детей обычно менее срочно, чем лечение двустороннего паралича.Дети хорошо приспосабливаются к стойкому одностороннему параличу голосовых связок с небольшими последствиями. Может возникнуть ослабленный крик, но обычно сохраняется адекватная проходимость дыхательных путей. Боковые операции увеличения и методы тиреопластики не рекомендуются детям, так как логопедия является основным методом лечения в этой популяции. Тиреопластика может быть полезна у детей старшего возраста, у которых консервативные меры неэффективны, из-за значительной дисфонии.

Пеленки гортани

Паутины гортани образуются, когда не удается реканализация гортани во время эмбрионального развития, и если она сохраняется при рождении, может вызвать респираторный дистресс.Семьдесят пять процентов перепонок расположены на уровне голосовой щели в виде мембран разной толщины, которые частично закрывают просвет. Паутина обычно расположена спереди с вогнутым задним отверстием голосовой щели. Большинство тканей толстые и волокнистые с подсвязочным отделом.

Внешний вид перепонок гортани зависит от степени тяжести и типа перепонок. Паутины гортани I типа включают 35% или менее голосовой щели. Настоящие голосовые связки видны через паутину, а подсвязочное пространство практически отсутствует.Симптомы включают умеренно ненормальный крик с некоторой хрипотой. Дыхательная недостаточность обычно не является признаком. Перепонки II типа — это передние перепонки, охватывающие 35-50% голосовой щели. Поражение подсвязочного канала больше связано с толстой передней перепонкой, чем с аномалиями перстневидного хряща. Симптомы со стороны дыхательных путей возникают редко, за исключением инфекции или травмы при интубации. Голос обычно слабый. Паутины III типа включают 50-75% голосовой щели. Паутина спереди толстая, и настоящие голосовые связки не видны. Могут быть связаны аномалии перстневидного хряща.Симптомы со стороны дыхательных путей часто бывают серьезными, и может наблюдаться выраженная голосовая дисфункция. Перегородки IV типа перекрывают 75-90% или более голосовой щели. Он равномерно толстый, и настоящая голосовая связка не идентифицируется. Пациент афоничен, и при рождении требуется немедленное лечение дыхательных путей.

Диагноз этого состояния обычно ясен при гибкой ларингоскопии, однако снимки дыхательных путей могут помочь в диагностике, если также присутствует патология подсвязочного или перстневидного хряща. Лечение этой аномалии зависит от типа сети и симптоматики.Тонкие перепончатые перепонки типа I, которые вызывают лишь минимальные симптомы, можно наблюдать до возраста 3-4 лет, а затем разделять либо лазером СО2, либо холодным ножом. Также может применяться Митомицин-С. Некоторые авторы используют местные лоскуты для предотвращения рецидива. С паутинами типа II можно справиться, надрезав паутину вдоль одной голосовой связки, а затем приступив к поэтапному расширению или надрезав паутину на противоположной связке две недели спустя. Может потребоваться установка киля через открытый или эндоскопический доступ, при этом обычно рекомендуется трахеотомия.Лечение перепонок III и IV типов обычно откладывают до 3–4 лет. Большинству младенцев будет выполняться трахеотомия для контроля проходимости дыхательных путей до проведения окончательной операции. Стандартное лечение этих состояний включает трахеотомию, ларинготомию и установку киля. Альтернативным лечением является ранняя одноэтапная реконструкция гортани и трахеи с резекцией подслизистой оболочки аномального перстневидного отростка, поднятием лоскута слизистой оболочки и вращением в переднемедиальный аспект TVC.При таком подходе можно избежать трахеотомии.

Задняя голосовая перепонка встречается редко, но обычно состоит из тонкой перепончатой ​​перепонки между задними TVC. Незначительные перепонки могут реагировать на простое разделение и дилатацию, однако межчелюстные перепонки со значительным стенозом задней голосовой щели могут потребовать ларингофиссуры, трансплантата реберного хряща, расположенного сзади, и стентирования.

Атрезия гортани

L Атрезия глотки — редкая врожденная аномалия, несовместимая с жизнью, если не принять экстренные меры при рождении.Это состояние представляет собой наиболее тяжелую часть спектра заболеваний, возникающих в результате неудачной реканализации гортани во время эмбриогенеза. Эти младенцы выживают только при наличии ассоциированной трахеопищеводной фистулы или при проведении трахеотомии сразу после рождения. Если присутствует трахеопищеводный свищ, интубация пищевода может обеспечить вентиляцию во время получения доступа к дыхательным путям. Восстановление атрезии требует формальной реконструкции гортани и трахеи на более позднем этапе.Это заболевание обычно сопровождается множеством других аномалий, включая трахео-пищеводные свищи, атрезию пищевода, аномалии мочевыводящих путей и дефекты конечностей.

Врожденная обструкция верхних дыхательных путей (CHAOS)

Врожденная обструкция верхних дыхательных путей (CHAOS) была определена Хедриком в 1994 году как обструкция верхних дыхательных путей, которая диагностируется внутриутробно с помощью ультразвука, с сопутствующими обнаружениями больших эхогенных легких, уплощенных диафрагм, расширенных дыхательных путей дистальнее обструкции, а также асцита или водянки плода.Было несколько сообщений о выживании младенцев с ХАОС, подвергшихся процедуре EXIT (ex utero intrapartum обработка). Процедура EXIT была первоначально разработана для лечения детей с большими образованиями шейки матки, которые были диагностированы внутриутробно и вызвали обструкцию дыхательных путей. ХАОС не может быть диагностирован при наличии ТЭФ, поскольку легочная жидкость плода может проходить из легочной системы.

Процедура EXIT требует подхода мультидисциплинарной команды. Кесарево сечение проводится с частичным освобождением плода с сохранением фетоплацентарного кровообращения.Бронхоскопия и трахеотомия могут быть выполнены быстро с сообщением об успешных результатах.

Подсвязочные аномалии

Подсвязочная гемангиома

Подсвязочные гемангиомы — это врожденные сосудистые поражения, симптомы которых варьируются от минимальной обструкции дыхательных путей до тяжелой, опасной для жизни респираторной недостаточности. Гемангиомы присутствуют при рождении только в 30% случаев, в большинстве случаев в течение первых нескольких месяцев жизни.Естественная история этих поражений аналогична гемангиомам, обнаруженным в других частях тела. Обычно это период быстрого роста, который начинается в течение первых нескольких недель или месяцев жизни и продолжается в течение 12-18 месяцев. Есть фаза, когда поражение стабильно, а затем последующий период инволюции. Большинство гемангиом полностью инвертируются к пятилетнему возрасту, хотя некоторые могут не инволютироваться полностью. Гемангиомы подсвязочного канала имеют преобладание у женщин в соотношении 2: 1.

Обычно младенцы с подсвязочными гемангиомами протекают бессимптомно в течение первых нескольких месяцев жизни и проявляют симптомы к 3 месяцам.Почти все симптомы проявляются к 6-месячному возрасту. Сначала стридор может быть инспираторным, но быстро становится двухфазным. Крик может измениться, и у младенца может появиться лающий кашель, охриплость голоса, симптомы крупа и иногда кровохарканье. Кожные гемангиомы встречаются примерно у 50% детей с подсвязочными гемангиомами. Таким образом, во всех случаях детского стридора необходимо тщательно обследовать кожу ребенка.

Диагноз «подсвязочная гемангиома» в большинстве случаев может быть поставлен на основании истории болезни, физического осмотра и эндоскопического исследования.Для постановки окончательного диагноза необходимо выполнить жесткую эндоскопию, однако биопсия не всегда необходима. Поражение, как правило, представляет собой сжимаемое симметричное синеватое или красноватое подслизистое образование, чаще всего обнаруживаемое в заднем латеральном подглоточнике. Асимметричное подсвязочное сужение, наблюдаемое на снимках шеи, почти патогномично для подсвязочной гемангиомы, поскольку это обнаружение редко наблюдается при крупе, подсвязочных кистах, стенозе подсвязочного канала или RRP. МРТ или КТ с контрастированием могут лучше очертить очаг поражения и оценить расширение шеи или средостения.

Существует множество вариантов лечения подъязычных гемангиом. Решение о том, какие терапевтические меры принять, направлено на поддержание проходимости дыхательных путей при минимизации потенциальных долгосрочных последствий самого лечения. Описанные методы лечения включают лазерную абляцию с использованием лазера CO2 или KTP, трахеотомию, облучение внешним пучком, имплантацию радиоактивного зерна золота, криотерапию, склерозирующие агенты, терапию кортикостероидами (системную или внутриочаговую) и открытое хирургическое удаление.Наиболее частым вмешательством является абляция CO2-лазером. При консервативном использовании это подходящий метод лечения. Однако существует риск последующего стеноза подсвязочного аппарата, вызванного чрезмерно агрессивным периферическим лазерным воздействием на большие поражения. В недавнем отчете задокументировано 20% случаев стеноза подсвязочного канала после этого лечения. Лазерная терапия часто сочетается с внутривенными и инъекционными кортикостероидами. Большие очаги поражения могут реагировать только на внутривенное введение высоких доз кортикостероидов (1-2 мг / кг / день).Могут возникать долгосрочные побочные эффекты от этой терапии (задержка роста, появление кушингноидов и сепсис). Детям с большими подсвязочными гемангиомами, вызывающими серьезную обструкцию дыхательных путей, требующую трахеотомии, может быть полезна открытая процедура. Это может быть выполнено в виде одноэтапной процедуры, требующей послеоперационной интубации в течение 7-10 дней. Также может быть выполнена отсроченная процедура с отсроченной деканюляцией трахеотомии после заживления подсвязочного пространства. Многие авторы считают, что стандартом лечения является трахеотомия с наблюдением за инволюцией.Этот метод — метод, по которому следует сравнивать все остальные.

Задняя расщелина гортани

Расщелина гортани возникает примерно на 35-й день беременности из-за неспособности рострального развития трахеоэзофагеальной перегородки. Неспособность межчелюстной ткани или перстневидного хряща срастаться в задней средней линии приведет к расщелине гортани.

Заболеваемость составляет менее 0,1%, и большинство случаев носят спорадический характер.Существует тесная связь с другими аномалиями, такими как трахеопищеводные свищи. Важно помнить, что у 6% пациентов с ТЭФ будет сопутствующая расщелина гортани, вызывающая продолжающиеся симптомы аспирации. Расщелины гортани также наблюдаются при синдроме Паллистера-Холла и G-синдроме. Дыхательная недостаточность обычно возникает при кормлении и часто связана с цианозом. Часто присутствуют нарушения голоса, и ГЭРБ является основным фактором общего легочного нарушения. Младенцы с этими расщелинами часто страдают повторной аспирацией, что приводит к пневмонии и смерти.Выраженность симптомов зависит от степени расщелины гортани.

Пациентам с подозрением на расщелину гортани требуется рентгенографическое обследование. Рентгенограммы грудной клетки часто показывают тяжелый аспирационный пневмонит. Глотание с барием является наиболее важным диагностическим инструментом для выявления перетекания контрастного вещества в трахею. Эндоскопия необходима для окончательного диагноза расщелины гортани. Необходимо очень внимательно задокументировать связь расщелины с уровнем голосовых связок.

Для расщелины гортани существует множество систем классификации. Бенджамин и Инглис описывают расщелины типа I как надгортанные межъязыковые щели. Расщелины типа II представляют собой частичную расщелину перстневидного хряща. Расщелины типа III представляют собой полную перстневидную щель с расширением в пищевод или без него, а расщелины типа IV — это полные ларинготрахеально-фагеальные расщелины.

Во всех случаях симптоматических расщелин необходимо проводить хирургическое лечение. Расщелины типа I иногда можно лечить нехирургическим путем с помощью речевой и кормовой терапии, направленной на уменьшение аспирации.ГЭРБ необходимо контролировать. Когда консервативные меры не помогают предотвратить аспирацию, возможно эндоскопическое или открытое лечение расщелины. Доступ к расщелинам II и III типа возможен через переднюю ларингофиссуру или боковую фаринготомию. Затем выполняется трахеотомия и двухслойное ушивание. Расщелины типа IV требуют боковой фаринготомии и правой торакотомии или переднего доступа по средней линии со средней стернотомией с пациентом, находящимся на обходном сердечном пути.

Общая летальность от расщелины гортани составляет 43%.Сообщается, что от расщелин IV типа смертность составляет 93%, однако уровень смертности снижается с развитием хирургической техники.

Подсвязочный стеноз

Подсвязочный стеноз (SGS) можно классифицировать как приобретенный или врожденный. Хотя врожденный стеноз подсвязочного канала встречается редко и составляет 5% всех случаев, он является третьей по частоте врожденной проблемой дыхательных путей (после ларингомаляции и паралича голосовых связок). Врожденный SGS считается вторичным по отношению к неспособности просвета гортани должным образом реканализоваться во время эмбриогенеза.SGS считается врожденным, если в анамнезе не было эндотрахеальной интубации или других форм травм гортани.

Врожденный SGS гистопатологически подразделяется на мембранозный и хрящевой типы. Мембранозный SGS обычно является периферическим и состоит из утолщения фиброзных мягких тканей, вызванного увеличением фиброзной соединительной ткани или гиперпластических подслизистых желез. Это может также затронуть голосовые связки. Хрящевой тип обычно возникает из-за утолщенного или деформированного перстневидного хряща, который образует переднюю подсвязочную полку, которая простирается кзади, оставляя только небольшое заднее отверстие.Могут возникать и другие пороки развития, такие как эллиптический перстневидный хрящ, оставляющий щелевидное отверстие или защемленное первое кольцо трахеи. Мембранозный SGS обычно менее тяжел, чем хрящевой.

Врожденный SGS часто ассоциируется с другими врожденными пороками развития. Необходим тщательный поиск или сопутствующие аномалии.

Подсвязочный стеноз определяется как подсвязочный просвет диаметром 4,0 мм или менее на уровне перстневидного хряща у доношенного ребенка. Нормальный диаметр подсвязочного канала новорожденного равен 4.5-5,5 мм и у недоношенных новорожденных около 3,5 мм. Подсвязочный канал диаметром менее 3,5 мм у недоношенного ребенка является стенозом.

Степень врожденного стеноза подсвязочного канала зависит от степени сужения подсвязочного канала. Симптомы могут варьироваться от легких с картиной рецидивирующего крупа до тяжелых с респираторным дистрессом во время родов. У детей со стенозом подсвязочного канала обычно наблюдается стридор и / или респираторный дистресс. Симптомы включают раздражительность, беспокойство, одышку, тахипноэ и цианоз.Стридор обычно двухфазный (компоненты вдоха и выдоха) из-за турбулентного потока воздуха через частично заблокированные дыхательные пути. Часто у детей с легкой врожденной СГС симптомы отсутствуют до тех пор, пока у них не разовьется инфекция верхних дыхательных путей или при физических нагрузках. Любому ребенку в возрасте до одного года с рецидивирующим крупом следует пройти эндоскопию, чтобы исключить врожденный SGS.

Оценка SGS включает сбор анамнеза и физикальное обследование. Стандартным методом диагностики является жесткая эндоскопия под общей анестезией, однако снимки дыхательных путей могут демонстрировать подсвязочное сужение, особенно на нескольких уровнях.Их следует принять до обследования в операционной.

Исторически сложилось так, что классификация стеноза подсвязочного канала была проблемой. Измерения проводились либо субъективно, либо с использованием различных инструментов, включая жесткие бронхоскопы, гортанные щипцы и катетеры для ангиопластики.

На сегодняшний день до сих пор не существует общепринятой системы стадийности подсвязочного стеноза. Наиболее часто используемая система была разработана Коттоном в 1984 году, а затем пересмотрена в 1989 году. Процент обструкции и анатомическое расположение поражения были определены эндоскопически и получили оценку I-IV на основе предполагаемого процента обструкции.Хотя эта система успешно связала серьезность обструкции с прогнозом деканюляции, она оставалась неточной и зависела от квалифицированной оценки. По этим причинам Майер, Коннер и Коттон предложили систему оценки, основанную на размерах эндотрахеальной трубки.

Система стадирования Майер-Коттон полезна при зрелом твердом периферическом стенозе, ограниченном подсвязочным каналом. Он описывает стеноз на основе процентного относительного уменьшения площади поперечного сечения подсвязочного канала, которое определяется эндотрахеальными трубками разного размера.С помощью этой системы описаны четыре степени стеноза: поражения степени I имеют менее 50% обструкции, поражения степени II имеют непроходимость от 51% до 70%, поражения степени III имеют обструкцию от 71% до 99%, а поражения степени IV не имеют видимого просвета. или полный стеноз.

Система McCaffrey классифицирует стеноз гортани и трахеи на основании вовлеченных узлов и длины стеноза. Описаны четыре стадии: поражения стадии I ограничены подсвязочным каналом или трахеей и имеют длину менее 1 см, поражения стадии II изолированы до подсвязочного канала и имеют длину более 1 см, стадия III — поражения подсвязочного канала / трахеи, не затрагивающие голосовую щель, и на стадии IV поражается голосовая щель.

Лечение врожденного SGS зависит от симптомов и степени стеноза. Симптомы при врожденном СГС обычно менее выражены, чем при приобретенной форме. Врожденный SGS также улучшается по мере роста ребенка, и менее чем половине детей с этим заболеванием потребуется трахеотомия. Для тех детей, которым действительно требуется хирургическое вмешательство, доступно несколько вариантов.

Легкий стеноз (степень I и II по Коттон-Майеру) обычно поддается консервативному лечению под наблюдением.В случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, могут быть выполнены эндоскопические методы, такие как резекция перепончатого полотна с помощью CO2-лазера. Дилатации нечего предложить при лечении стеноза хрящевого подсвязочного канала. Факторы, связанные с неудачей этих эндоскопических методов, включают: предыдущие попытки эндоскопической пластики, периферическое рубцевание, потерю хрящевой поддержки, обнажение хряща во время лазерного иссечения, приводящее к хондриту, тяжелую бактериальную инфекцию, рубцевание заднего входа с фиксацией чертополоха, комбинированный стеноз гортани или трахеи. или длина вертикального рубца> 1 см.Эндоскопическая дилатация дала неутешительные результаты, и от нее следует отказаться из-за врожденного SGS.

Стеноз III или IV степени может потребовать открытого хирургического вмешательства в той или иной форме, так как обычно это результат хрящевого стеноза. Было описано несколько методов.

Процедура расщепления переднего перстневидного кольца (ACS) была первоначально описана для новорожденного, у которого было несколько неудачных экстубаций вместо выполнения трахеотомии (Cotton and Seid, 1980). Эта процедура также используется для детей старшего возраста и тех, кто уже прошел трахеотомию.Позднее показания были расширены для пациентов с врожденным стенозом подсвязочного канала. Строгие критерии для ACS были установлены Cotton и включают: неэффективность экстубации в двух или более случаях из-за патологии гортани, вес> 1500 г, отсутствие вспомогательной вентиляции в течение 10 дней до оценки, потребность в O2 <30%, отсутствие CHF в течение одного месяца до исследования. до оценки, отсутствие острой инфекции дыхательных путей, отсутствие гипотензивных препаратов за десять дней до оценки. Процедура проводится после прямого ларингоскопического и бронхоскопического подтверждения диагноза.Любая другая патология дыхательных путей должна быть исключена.

Вертикальный разрез по средней линии выполняется через перстневидный хрящ и первые два кольца трахеи, а также через нижний хрящ щитовидной железы. Это позволяет хрящам распрямиться и дренировать отечную слизистую, увеличивая размер дыхательных путей. Проленовые фиксирующие нити накладываются с обеих сторон перстневидного хряща, и кожа восстанавливается после установки дренажа. Затем ребенка оставляют интубированным, седативным и парализованным в отделении интенсивной терапии на 7-14 дней.У Cotton есть рекомендации по размеру эндотрахеальной трубки для стентирования и продолжительности стентирования в зависимости от веса младенца.

Операция по расширению гортани и трахеи включает расслоение рубца с удалением краев путем вставки трансплантата (аугментация) для расширения просвета дыхательных путей. Важно избегать удаления рубца, который приводит к обнажению большой площади слизистой оболочки и возникновению рестеноза. Коттон рекомендует увеличивать проходимость дыхательных путей с помощью трансплантатов, когда дистракция ларинготрахеального каркаса должна превышать примерно 3 мм.В зависимости от локализации и степени стеноза существует несколько методик. Ларинготрахеопластика может выполняться с трахеостомией и формальным стентированием или с использованием эндотрахеальной трубки в качестве стента, последний известен как одностадийный ДП (SS-ДП). Существует несколько стентов, которые можно использовать для LTS, в том числе: эндотрахеальные трубки, рулоны листов Silastic, тройники Монтгомери и гортанные стенты. Стенты гортани включают: тефлоновые стенты [стент Aboulker (короткий или длинный), ETS Poirot, Париж] и стенты из силикона (стенты Montgomery: Boston Medical Products, Бостон.При выборе типа реконструкции и материала стента главное внимание уделяется обеспечению безопасных дыхательных путей и адекватной опоры для трансплантата. Успех LTR, помимо прочего, определяется хирургической процедурой, включая возможную потребность в стентировании; выбор типа и длины стента; и продолжительность стентирования. При выборе подходящего метода стентирования необходимо учитывать постоянство стеноза, измененную анатомию, размер, расположение и стабильность трансплантатов при их использовании для хирургического восстановления и факторы заживления тканей хозяина (Zalzal, 1988)

Аутогенный реберный хрящ является предпочтительным материалом для трансплантации.Для трансплантации использовались многие другие материалы, в том числе ушной, подъязычный и щитовидный хрящ и кость. Хрящ со временем рассасывается намного меньше, чем кость. Хотя кость обеспечивает хорошую структурную опору, трансплантаты в дыхательных путях не выдерживают больших нагрузок или веса.

Передняя ларингофиссура с увеличением переднего просвета — это метод, который хорош при стенозе переднего подсвязочного канала или коллапсе передней стенки трахеи. Поражение не должно затрагивать голосовую щель. Следует рассмотреть другие процедуры, если перстневидный хрящ деформирован или ослаблен.Передние трансплантаты делают значительно больше и толще, чем трансплантаты, расположенные сзади. Надхрящница ориентирована на просветную сторону, чтобы обеспечить эпителизацию. Надхрящница также является хорошим барьером от инфекции. Для предотвращения выпадения трансплантата в дыхательные пути создается большой внешний фланец.

Ларингофиссура с разделением задней перстневидной пластинки показана пациентам с задним стенозом подсвязочного канала, стенозом задней голосовой щели, распространяющимся на голосовую щель, полным или периферическим стенозом, или при значительной деформации перстневидного хряща.Для этой процедуры необходимо провести разделение переднего и заднего перстневидного хряща. По возможности следует избегать полной ларингофиссуры, чтобы не повредить переднюю комиссуру, однако это часто необходимо для доступа к заднему участку голосовой щели. Задний перстневидный хрящ надрезают таким образом, чтобы он был ориентирован вертикально по отношению к хрящу, чтобы обеспечить максимальный захват для трансплантата. Разрез продлевают выше межчелюстной области и ниже на 5-10 мм в перепончатую трахею.Трансплантат имеет форму эллипса. Он не должен быть слишком густым, так как это может вызвать затруднения при глотании и привести к аспирации. Ширина трансплантата определяется желаемой дистракцией краев разреза рассеченного заднего перстневидного хряща. От 0,05 до 1,00 мм дистракции можно получить для каждого года возраста, до 1 см. Его зашивают рассасывающимся швом на маленькой режущей игле. Узлы следует закапывать так, чтобы они оставались вне просвета, чтобы предотвратить развитие грануляционной ткани.Обычно необходимо длительное стентирование (3-6 месяцев).

Ларингофиссура и разделение задней перстневидной пластинки с передним и задним трансплантатами должны использоваться у пациентов с SGS, аналогичными описанным выше, но со значительным задним стенозом, так что для сохранения адекватного разделения требуется пересадка.

После того, как трансплантаты были вшиты на место с помощью любой из вышеперечисленных процедур, необходимо принять решение о том, будет ли он одноэтапным или двухэтапным.Cotton и Walner (1999) рекомендуют двухэтапную процедуру для пациентов с тяжелым стенозом, реактивными дыхательными путями в анамнезе или плохой легочной функцией. Это также следует учитывать в учреждениях с неадекватными помещениями для интенсивной терапии. Двухэтапная процедура подразумевает размещение стента над трахеостомической трубкой вместо использования эндотрахеальной трубки в качестве стента (одноэтапная процедура). Как только это решение принято, мышцы ремня закрываются, чтобы обеспечить кровоснабжение внешней поверхности переднего трансплантата.

Первая крикотрахеальная резекция (CTR) с тиреотрахеальным анастомозом была выполнена Конли в 1953 году у пациента, перенесшего операцию по поводу хондромы перстневидного хряща. Позднее он был популяризирован Ogura и Powers (1964) как метод лечения травматического стеноза. В 1970-х годах он стал методом выбора у взрослых с приобретенным стенозом подсвязочного канала в результате длительной интубации. До недавнего времени хирурги не хотели выполнять эту процедуру у педиатрических пациентов из-за риска расхождения анастамоза и рецидивирующего повреждения гортанного нерва, а также нарушения нормального роста гортани.Первый успешный CTR, выполненный у ребенка, произошел в 1978 году (Савари). Однако только в 1993 году была опубликована первая серия из 15 педиатрических пациентов, получавших CTR от тяжелой LTS. В нескольких последующих сериях сообщалось об использовании CTR для тяжелой LTS с хорошими результатами (Monnier et al., 1995, Monnier et al., 1998, Stern and Cotton, 1999).

Этот метод показан при серьезной деформации перстневидного хряща, из-за которой пересадка с большой вероятностью не удастся. Большинство утверждает, что нормальные дыхательные пути ниже голосовой щели должны быть не менее 10 мм, однако Коттон утверждает, что резекция может проводиться до голосовых складок, но следует ожидать длительного отека.Этот метод технически сложен из-за непосредственной близости голосовых связок и возвратных гортанных нервов. Стеноз менее 4 см может быть удален путем освобождения гортани и мобилизации шейки матки. Стентирование не требуется, и трахеотомическую трубку обычно можно удалить примерно через 4 недели.

Целью лечения стеноза подсвязочного канала является деканюляция. Показатели успеха зависят от причины стеноза, количества предыдущих неудачных попыток, состояния остальных дыхательных путей, особенно голосовой щели, и тяжести стеноза.Хлопок сообщил об общем уровне успеха LTR у детей в 92%, 97% для Grade II, 91% для Grade III и 72% для Grade IV.

Bailey (1988) сообщил о результатах 131 процедуры реконструкции дыхательных путей у детей. У него был 92% успешный результат у пациентов, перенесших ларинготрахеопластику (без трансплантации), и 80% успеха у пациентов, перенесших LTR (с трансплантацией). Он не сообщил об использовании какой-либо системы оценок.

Monnier et al. (1999) проанализировал опыт работы с CTR на кафедре отоларингологии Университета Лозанны, Швейцария.Было выполнено 69 CTR (48 младенцев и детей и 21 взрослый). 95% и 100% детей и взрослых пациентов, у всех из которых был стеноз III или IV степени по Коттон-Майеру, были успешно деканюлированы. Stern и Cotton (1999) сообщили о 38 педиатрических пациентах, перенесших CTR по поводу тяжелой LTS (степень III и IV). 33 пациента были успешно деканюлированы. Осложнения, препятствующие деканюляции в этом исследовании, включали одного пациента с постоянной аспирацией, трех пациентов с рестенозом, одного с черпалоидным пролапсом и одного с рецидивным повреждением гортанного нерва.В целом, в литературе сообщается о 94% успешной деканюляции при использовании CTR у педиатрических пациентов с тяжелым LTS (Monnier, 1999).

ПРОЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА

Введение:

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — частое физиологическое заболевание у детей; гортанный рефлюкс (LPR) получил все большее признание за последние несколько лет как отдельное педиатрическое состояние.Первое относится к ретроградному потоку желудочного содержимого в пищевод, тогда как рефлюксат проходит через верхний сфинктер пищевода и достигает глотки во втором состоянии.

Клиническое проявление:

Хотя распространенность LPR у детей неизвестна, по оценкам, до 10% взрослых пациентов обращаются к отоларингологам с симптомами, связанными с рефлюксом. Чаще возникает в вертикальном положении и в дневное время.В отличие от GER, перистальтика пищевода считается нормальной при LPR. Симптомы со стороны гортани и глотки чаще встречаются при LPR, чем при GER, которая обычно проявляется изжогой и / или жалобами со стороны брюшной полости. Симптомы LPR неспецифичны, что затрудняет точную диагностику. У младенцев могут быть рвота, срыгивание, задержка роста, раздражительность, хроническое респираторное заболевание; в то время как у детей может наблюдаться дисфагия, ощущение шара, оталгия, зубная боль, заложенность носа, хронический кашель.

Рефлюкс связан с рядом отоларингологических состояний, в том числе:

Хронический риносинусит:

Phipps et al. сообщили о более высокой частоте ГЭР у пациентов с синуситом и их симптоматическом улучшении после кислотосупрессивной терапии. Bothwell et al. проанализировали записи 28 пациентов, которые соответствовали критериям эндоскопической хирургии носовых пазух, и 25 из них (89%) показали улучшение и избежали операции после лечения ГЭР.Хотя возможно, что рефлюкс может достичь носоглотки и вызвать воспалительные изменения, проспективного контролируемого исследования, подтверждающего, что рефлюкс способствует синуситу, не проводилось.

Средний отит:

Недавнее проспективное нерандомизированное исследование Crapko et al. продемонстрировали, что пепсин присутствует в 60% образцов выпота в среднем ухе у детей, перенесших миринготомию по поводу хронического среднего отита с выпотом (OME). Возможный механизм — вызванное рефлюксом воспаление носоглотки и дисфункция евстахиевой трубы.Дальнейшие исследования проводятся для установления связи между LPR и средним отитом у детей.

Хронический кашель:

Холинджер и Сандерс ретроспективно изучили 72 младенцев и детей, у которых был кашель не менее 1 месяца, и обнаружили, что ГЭР присутствует в 15% случаев. Однако на сегодняшний день нет проспективных данных о причинной связи между LPR и хроническим кашлем.

Астма:

Несколько исследований пытались продемонстрировать взаимосвязь между астмой и ГЭР.Debley et al. провели поперечное исследование с участием 2397 подростков и обнаружили, что ГЭР в восемь раз более распространен в группе астмы, чем в группе без астмы. Исследование также показало, что заболеваемость, связанная с астмой, такая как количество посещений скорой помощи и клиники, выше среди пациентов с ГЭР. Вызванный рефлюксом бронхоспазм и снижение пикового кровотока — возможные механизмы, объясняющие эту связь.

Стридор, вызванный рефлюксом:

В отличие от ларингомаляции, стридор, вызванный рефлюксом, носит прерывистый характер и не зависит от изменения положения.Стридор может быть результатом вызванного кислотой ларингоспазма или учащенного дыхания, связанного с раздражением пищевода. Bouchard et al. сообщили о 61 из 105 (58%) детей с ГЭРБ, подтвержденными исследованиями стридора и pH; 83% из них улучшились после кислотной супрессивной терапии. Чтобы отличить это состояние от ларингомаляции, рекомендуется гибкая ларингоскопия.

Ларингомаляция:

Ларингомаляция — наиболее частая причина стридора у младенцев, у которых наблюдается инспираторный стридор, который усиливается при плаче или положении на спине.Считается, что выпадение надгортанных структур во время вдоха создает отрицательное давление, которое вызывает восходящий поток рефлюкса в гортань. Сообщается, что частота ГЭР при ларингомаляции колеблется от 50 до 80%. Прямая ларингоскопия и бронхоскопия могут быть показаны в длительных симптоматических случаях, поскольку частота повторного синхронного поражения составляет 15-30%.

Подсвязочный стеноз:

Доказательства связи рефлюкса и подсвязочного стеноза ограничены исследованиями на животных и неконтролируемыми исследованиями на людях.Многочисленные исследования на животных показали, что кислота может вызывать образование язв, базилярную гиперплазию и отек слизистой оболочки подсвязочного канала. Yellon et al. сообщили, что 80% из 26 детей, перенесших ларинготрахеальную реконструкцию, были диагностированы с помощью бариевой эзофаграммы, мониторинга pH, ядерного сцинтискана или биопсии пищевода.

Диагноз:

Диагноз LPR у детей часто затруднен из-за его прерывистой картины. Учитывая ограничения диагностических тестов, обсуждаемых ниже, остается спорным, какой тест является оптимальным для обнаружения LPR.

Бариевая эзофаграмма:

Часто используется для диагностики связанных анатомических аномалий, таких как перепонка и стриктура. Однако его низкая чувствительность (20-60%) в результате короткого времени выборки делает его менее полезным для диагностики LPR.

Ядерная сцинтиграфия:

Он имеет преимущество в обнаружении аспирации, эпизодов некислотного рефлюкса и опорожнения желудка. Как и бариевая эзофаграмма, у нее короткое время отбора проб и низкая чувствительность (15-59%).Кроме того, корреляция сцинтиграфии с мониторингом pH плохая.

Прямая ларингоскопия и бронхоскопия (DLB):

Имеются ограниченные данные, оценивающие DLB как диагностический инструмент в педиатрической LPR. Carr et al. сообщили о проспективном неконтролируемом исследовании 77 детей, которым была проведена DLB для полного обследования дыхательных путей. Эндоскопическое обследование оценивалось на основании результатов исследования гортани (например, постглоточный отек, черпалоидный отек) и крикотрахеального отдела (например, брусчатка, притупление киля).Было обнаружено, что у пациентов с диагнозом ГЭРБ результаты были значительно выше, чем у пациентов без ГЭРБ.

Субъективная природа DLB в диагностике LPR была оценена в проспективном рандомизированном исследовании Branski. 120 результатов стробоскопии взрослых были оценены 5 отоларингологами на основе таких критериев, как отек, эритема и пахидермия гортани. Исследование показало, что надежность как между экспертами, так и внутри них была низкой, особенно в измерениях аритеноидов. В другом исследовании McMurray et al.также обнаружили слабую корреляцию между результатами ларингоскопии и зондом pH.

24-часовой мониторинг pH:

Считается золотым стандартом диагностики GER, это один из наиболее часто используемых методов документирования LPR. Конструкция двойного зонда (глоточный, пищеводный) позволяет одновременно определять изменение pH как в гипофаринксе, так и в пищеводе. В прошлом манометрия использовалась для подтверждения расположения дистального зонда, который обычно находится на 3-5 см выше нижнего сфинктера пищевода.Ulualp et al. недавно сообщили о новой методике с использованием гибкой ларингоскопии для направления установки двойного зонда.

Критерии того, что представляет собой эпизод рефлюкса, не стандартизированы, но обычно требуют 1) снижения pH ниже 4 и 2) фарингеального эпизода после пищеводного эпизода. Общее время воздействия кислоты за 24 часа также было предложено в качестве полезного критерия.

Есть несколько ограничений относительно использования мониторинга pH для LPR. Это инвазивно, требует много времени и, как правило, плохо переносится детьми.Этот метод позволяет пропустить краткие эпизоды некислотного и газообразного рефлюкса. Кроме того, критерии значительного эпизода LPR четко не определены и различаются в разных исследованиях. Более того, явления глоточного рефлюкса плохо коррелируют с симптомами ларингита, как Joniau et al. указал в исследовании взрослых.

Мониторинг многоканального внутрипросветного импеданса (MII):

Этот метод измеряет изменение импеданса между двумя электродами во время прохождения пищевого болюса.Импеданс, мера электрического сопротивления, уменьшается по мере прохождения болюса через измерительные сегменты. Его преимущество заключается в измерении направления и скорости болюса, а также в обнаружении эпизодов некислотного и газообразного рефлюкса. Хотя на сегодняшний день нет исследований с использованием MII для диагностики детской LPR, предварительные результаты по GER обнадеживают. Rosen et al. сравнили мониторинг MII и pH у 50 детей и обнаружили, что чувствительность MII (80%) значительно выше, чем мониторинг pH (47%) в группе, получавшей ингибитор протонной помпы.

Выводы:

Проявление и диагностика ларингофарингеального рефлюкса у детей остаются спорными. Несмотря на все возрастающие усилия по установлению связи между рефлюксом и отоларингологическими проявлениями, убедительных доказательств нет. Кроме того, необходимы хорошо спланированные контролируемые исследования для оценки оптимального диагностического инструмента для педиатрической LPR.

ВЕДЕНИЕ ШИРОГО РЕБЕНКА

Введение

Стридор — это клинический признак, с которым обычно сталкиваются педиатры, врачи первичной медико-санитарной помощи и скорой помощи.Дети со стридором или часто обращаются к «специалистам по дыхательным путям», и задача отоларинголога — определить этиологию этого «шумного дыхания», которое легко и понятно вызывает тревогу у родителей и других врачей. Эта глава и сопутствующая презентация Power Point предоставят методический подход и основу для решения этой проблемы физического осмотра, а также краткий обзор некоторых из наиболее распространенных причин стридора.

Определения

Стридор — резкий звук, производимый турбулентным потоком воздуха через частичное препятствие.По своей природе звуки могут быть мягкими и мелодичными; музыкальными по качеству. Важно помнить, что стридор характерен для определенной патологии, но не является диагностическим. Стертор, еще один термин, используемый для описания звуков верхних дыхательных путей, — это шум храпа, который часто возникает из-за обструкции носоглотки или ротоглотки, но иногда может создаваться надгортанной гортани. Принимая во внимание эти определения, становится ясно, что между этими двумя определениями нет истинного разделения, поэтому необходимо иметь в виду широкий дифференциальный диагноз.

Патофизиология

С точки зрения физики стридор можно объяснить как комбинацию принципа Бернулли и закона сохранения энергии. По сути, так выводится принцип Вентури. Этот закон применим к жидкостям и газам. Эффект Вентури — это снижение давления жидкости, которое возникает, когда жидкость протекает через суженный участок трубы. Чтобы удовлетворить закону сохранения энергии, скорость жидкости / газа должна увеличиваться при достижении сужения, в то время как давление уменьшается.Снижение давления приводит к тому, что суженные гибкие дыхательные пути ребенка на мгновение закрываются, чтобы затруднить поток воздуха и вызвать стридор. С клинической точки зрения «труба» — это дыхательные пути у детей, а «газ» — это кислород. Альтернативный способ понять это — тот факт, что газы обычно создают одинаковое давление во всех направлениях, когда нет движения. Однако, когда газ движется вперед (линейно) в трубе, он создает давление в прямом векторе, уменьшая при этом боковое давление. Когда встречается суженный участок, давление в прямом векторе увеличивается, в то время как в поперечном направлении резко падает.Опять же, это падение давления заставляет податливые педиатрические дыхательные пути периодически закрываться, что приводит к обструкции / стридору дыхательных путей.

Анатомия

Существует ряд анатомических различий между дыхательными путями у детей и взрослых, которые делают их уязвимыми для компромиссов. У ребенка гортань расположена высоко в шее, а надгортанник находится за мягким небом. Структуры глотки расположены ближе, чем у взрослого, а подъязычная кость расположена выше.У младенцев надгортанник является самой узкой частью дыхательных путей, что создает конусообразную форму, в отличие от трубчатой ​​формы у взрослых. Это важно, потому что малейшая травма или воспаление могут значительно снизить проходимость дыхательных путей. Всего лишь 1 мм отека в дыхательных путях трахеи у детей может уменьшить площадь поперечного сечения до 44% от нормы! Точно так же 1 мм отека на входе в гортань треугольной формы может уменьшить площадь поперечного сечения до 35% от нормы!

Функционально, анатомические различия, связанные с дыхательными путями младенца, создают разделение между дыхательными путями и пищеварительным трактом, причем движение воздуха происходит преимущественно через нос.По мере роста ребенка гортань опускается, глотка становится больше, что способствует развитию речи, и образует общий канал для прохождения пищи и воздуха. В свою очередь, это увеличивает риск попадания инородных тел, пищи и содержимого желудка в дыхательные пути.

Оценка

При представлении стридора легко потерять сознание, поэтому следующая легочная болезнь может оказаться полезной в качестве начальной отправной точки для сбора важных деталей из истории:

SPECS-R

• Уровень серьезности
• Прогресс
• Проблемы с питанием
• Цианоз
• Нарушение сна
• Результаты рентгенологического исследования
• Узнайте об анамнезе родов, ЗППП у матери и об интубации.

С точки зрения физического состояния, сначала оцените необходимость экстренного вмешательства на дыхательных путях (ABC). Первоначальная оценка должна быть неинвазивной, поскольку дыхательные пути у детей могут быть довольно тонкими, и следует избегать компромиссов. Показатели тяжести включают частоту дыхания, уровень сознания / психического статуса и использование дополнительных мышц. Помните о том, что ребенок, который перестает использовать вспомогательные мышцы для дыхания (или не использует их, когда вы подходите к постели), не означает, что все в порядке.Напротив, это может быть зловещим признаком того, что состояние пациента вот-вот ухудшится. Во время аускультации обращайте внимание не только на легкие, но и на шею, рот и носовые дыхательные пути. Если цианоз встречается при отсутствии стридора, необходимо дальнейшее обследование, так как виноваты могут быть сердечно-сосудистые, ЦНС, легочные или желудочно-кишечные факторы. (Краткий алгоритм обращения к младенцу с респираторным дистресс-синдромом представлен в презентации Power Point в этой главе.)

Как только вы определили, что у пациента нет неминуемой респираторной недостаточности, может быть проведено более подробное и всестороннее обследование.Этот экзамен должен включать общую оценку (вес, процентиль роста, развитие), полости носа, ротовой полости и ротоглотки. Всегда следует проводить обследование сердца и легких. Наконец, можно выполнить гибкую волоконно-оптическую ларингоскопию. Этот простой тест часто бывает самым полезным при попытке сузить дифференциальный диагноз.

Официальная оценка дыхательных путей в операционной не требуется во всех случаях. Например, у детей с анамнезом и обследованием (в том числе оптоволоконным), соответствующим легкой ларингомаляции, вероятно, все, что требуется, — это бдительное ожидание.Однако важно понимать, что у детей может быть более одной проблемы с дыхательными путями. Гибкий эндоскоп редко позволяет адекватно обследовать подсвязочную область. В необычных или сложных случаях у ЛОР-хирурга должен быть низкий порог для рекомендации официального обследования дыхательных путей.

В операционной все оборудование (ларингоскопы, телескопы со стержневыми линзами Хопкинса и бронхоскопы) необходимо проверить до прибытия пациента, чтобы убедиться, что оно находится в рабочем состоянии. Как правило, в палате должен быть трахеостомический лоток на тот случай, если потребуется экстренное хирургическое удаление дыхательных путей.Самое главное, что необходимо хорошее общение и взаимопонимание между эндоскопистом и анестезиологом.

Стридор различной этиологии

Теперь мы рассмотрим краткий обзор некоторых распространенных причин стридора у детей. Этот подход начинается с носа и заканчивается трахеей. Это ни в коем случае не исчерпывающий список, и подробности хирургических процедур при этих различных состояниях выходят за рамки данной главы.

Атрезия хоан (Калифорния)

Это редкое заболевание встречается у 1 из 10 000 новорожденных, причем женщины поражаются чаще, чем мужчины.Существует примерно 50/50 односторонних и двусторонних явлений. Теоретически существует 2 типа: перепончатый или костный; однако в литературе утверждается, что чисто перепончатых случаев не существует. Приблизительно 29% костные и 71% смешанные костно-перепончатые (Brown et al, Laryngoscope 1996). Патогенез спорен.

Клинические признаки / симптомы включают респираторный дистресс / парадоксальный цианоз (т. Е. Цианоз и респираторный дистресс, который облегчается плачем), трудности с кормлением и связь с синдромом ЗАРЯДА:

• C-Coloboma
• H- Аномалия сердца
• Атрезия хоаны
• R- Замедленный рост
• G- Генитальная гипоплазия
• E- Аномалии уха и / или глухота

Ключом к диагностике является невозможность провести 8 французский катетер сверх 3.5 см от преддверия носа и зеркало под ноздрями, которое не затуманивается при выдохе. Гибкий прицел также может оказаться весьма полезным. Аксиальная компьютерная томография подтверждает диагноз, но для получения наилучшего рентгенологического изображения полезно снять заложенность носа и отсосать выделения непосредственно перед сканированием.

Первоначально лечение консервативное с использованием оральных дыхательных путей или соски Макговерна. В случае неудачи консервативных мер используются хирургические подходы. У каждого метода есть свои плюсы и минусы.Транспалатальный доступ обеспечивает лучшую визуализацию и высокую вероятность успеха, хотя он может повредить пластину роста неба, что приведет к деформации перекрестного прикуса. Трансназальный метод снижает кровопотерю и требует меньше времени на процедуру; тем не менее, существует повышенная утечка спинномозговой жидкости и риск менингита. Наконец, лазер (CO2, KTP, Holmium: YAG) с успехом используется в сочетании с эндоскопическими методами. Также используется операционный микроскоп с CO2-лазером.

Врожденный стеноз грушевидной апертуры носа (CNPAS)

Это состояние вызвано преждевременным сращением и разрастанием медиальных носовых отростков.Некоторые считают, что это может представлять собой микроформу голопроэнцефалии. Сопутствующие аномалии включают центральный мегаинцизер (60% случаев) и сопутствующее нарушение функции гипофиза / надпочечников.

Клиническая картина очень похожа на CA: респираторный дистресс, затрудненное кормление, циклический цианоз. Обследование выявляет костную непроходимость преддверия и невозможность ввести катетер / эндоскоп в нос. Тонкая КТ с акцентом на грушевидную апертуру является предпочтительной модальностью изображения.

Как и при СА, лечение изначально консервативное с использованием соска Макговерна, местных деконгестантов и кортикостероидов. Если консервативные меры не помогли, следующим вариантом будет операция. Вкратце, апертура расширяется за счет верхнего гингиволабиального разреза / предчелюстной отслаивания для сохранения слизистой оболочки. Носовые стенты оставляют на 1-4 недели.

С точки зрения прогноза, легкие случаи могут разрешиться по мере роста ребенка, но если консервативные меры не помогают, отличные долгосрочные результаты обычно достигаются с помощью операции.

Заглоточный абсцесс (RPA)

Увеличенные аденоиды

Увеличенные аденоиды

Увеличенные аденоиды

Часто миндалины и аденоиды удаляются хирургическим путем одновременно. Хотя вы можете видеть миндалины в задней части глотки, аденоиды не видны напрямую.

Иногда. врачу может потребоваться увидеть размер аденоидов. Это можно сделать, проверив их с помощью рентгена или с помощью крошечного телескопа, чтобы посмотреть в заднюю часть носа, где находятся аденоиды.

Так что вообще такое аденоиды? Это кусок ткани, который находится в самом конце носового прохода. Аденоиды помогают предотвратить попадание бактерий и вирусов в организм через нос.

У детей аденоиды обычно начинают уменьшаться примерно после 5 лет и часто практически исчезают к подростковому возрасту.

Симптомы увеличенных аденоидов

Поскольку аденоиды улавливают микробы, попадающие в организм, лимфоидная ткань может временно набухать, пытаясь бороться с инфекцией.Эти симптомы часто связаны с увеличением аденоидов:

• затрудненное дыхание через нос
• дыхание через рот
• разговаривает так, будто ноздри защемлены
• дыхание шумное
• храп
• Прекращение дыхания на несколько секунд во сне (апноэ во сне)
• частые «синусовые» симптомы
• Продолжающиеся инфекции среднего уха или жидкость в среднем ухе у ребенка школьного возраста

Если есть подозрение на увеличение аденоидов, врач может спросить, а затем осмотреть уши, нос и горло вашего ребенка и ощупать шею вдоль челюсти.Чтобы получше рассмотреть, врач может назначить один или несколько рентгеновских снимков. При подозрении на инфекцию врач может назначить пероральные антибиотики.

Когда необходима операция?

Если увеличенные или инфицированные аденоиды продолжают беспокоить вашего ребенка и не контролируются лекарствами, врач может порекомендовать удалить их хирургическим путем с помощью аденоидэктомии . Это может быть рекомендовано, если у вашего ребенка есть одно или несколько из следующего:

• затрудненное дыхание
• апноэ сна
• рецидивирующие инфекции
• Инфекции уха, жидкость в среднем ухе и потеря слуха, требующие второго или третьего набора ушных трубок

Удаление аденоидов у ребенка особенно важно, когда повторные инфекции приводят к инфекциям носовых пазух и ушей.Сильно опухшие аденоиды могут мешать вентиляции пространства среднего уха. Иногда это может привести к инфекциям или выделению жидкости в среднем ухе, вызывая временную потерю слуха. Таким образом, детям, у которых инфицированные аденоиды вызывают частые боли в ушах и скопление жидкости, также может потребоваться аденоидэктомия во время операции на ушной трубке.

И хотя аденоиды можно удалить без миндалин , если у вашего ребенка проблемы с миндалинами, их можно удалить одновременно.Тонзиллэктомия с аденоидэктомией — обычная педиатрическая операция.

Что происходит во время операции

Хирургическая операция, какой бы простой и распространенной она ни была, может пугать как детей, так и родителей. Вы можете помочь подготовить ребенка к операции, поговорив о том, чего ожидать. Во время аденоидэктомии:

• Вашему ребенку будет сделана общая анестезия. Это означает, что операция будет проводиться в операционной, чтобы анестезиолог мог наблюдать за вашим ребенком.
• Ваш ребенок будет спать около 20 минут.
• Хирург может добраться до миндалин и / или аденоидов через открытый рот ребенка — нет необходимости разрезать кожу.
• Хирург удаляет аденоиды, а затем останавливает кровотечение.

Ваш ребенок проснется в зоне восстановления. В большинстве случаев ребенок может пойти домой в тот же день, что и процедура. Некоторым детям может потребоваться остаться на ночь для наблюдения.

Типичное восстановление после аденоидэктомии часто включает в себя несколько дней умеренной боли и дискомфорта.

Менее чем через неделю после операции все должно вернуться в норму и проблемы, вызванные аденоидами, должны исчезнуть. Аденоидная область заживет естественным путем, а это значит, что не о чем беспокоиться. Есть небольшая вероятность того, что оставшаяся ткань может опухнуть, но это редко вызывает новые проблемы.

Автор отзыва: Стивен П. Кук, MD
Дата проверки: май 2013 г.

Аденоиды и аденоидэктомия — Знай своего врача

Введение

Аденоиды и аденоидэктомия

Аденоидэктомия — это быстрая операция по удалению аденоидов — небольших комков ткани в задней части носа за небом.

Что такое аденоиды?

Аденоиды являются частью иммунной системы, которая помогает бороться с инфекциями и защищает организм от бактерий и вирусов.

Аденоиды присутствуют только у детей. Они начинают расти с рождения и становятся самыми большими, когда вашему ребенку исполняется примерно от трех до пяти лет.

Но к семи-восьми годам они начинают уменьшаться в размерах и к концу подросткового возраста становятся едва заметными. К зрелому возрасту аденоиды полностью исчезнут.

Аденоиды исчезают, потому что — хотя они могут быть полезны для маленьких детей — они не являются важной частью иммунной системы взрослого человека.

Вы не сможете увидеть аденоиды вашего ребенка, заглянув ему в рот.

Когда нужно удалять аденоиды?

Может потребоваться удаление аденоидов, если они опухли или увеличились из-за:

инфекции, вызванной бактериями или вирусом (аденоидит) — хотя инфекция со временем исчезнет, ​​аденоиды могут остаться увеличенными

аллергия — аллергены ( вещества, вызывающие аллергическую реакцию) иногда могут раздражать аденоиды, заставляя их опухать

Аденоиды также можно удалять для лечения рецидивирующих инфекций уха или клеевого уха.

Что такое аденоидэктомия?

Аденоидэктомия — это быстрая операция по удалению аденоидов. Процедура занимает около 30 минут и проводится в больнице хирургом, ухаживающим за ухом, носом и горлом (ЛОР).

В большинстве случаев ваш ребенок может пойти домой в тот же день после того, как прекратится действие анестетика.

Есть ли риски?

Операция сопряжена с минимальными рисками. Удаление аденоидов не подвергнет вашего ребенка большему риску развития инфекции.Иммунная система организма прекрасно справляется с бактериями и вирусами без аденоидов.

Однако, как и при любой операции, существует небольшой риск осложнений, таких как инфекция, кровотечение, выделения из носа или аллергическая реакция на анестетик.

Могут также наблюдаться временные незначительные проблемы со здоровьем, такие как боль в горле, боль в ухе или заложенный нос в течение нескольких недель.

Зачем нужно удалять аденоиды

Иногда аденоиды у ребенка могут опухать или увеличиваться в размерах.У большинства детей это вызовет лишь легкий дискомфорт и не потребует специального лечения.

Но у некоторых детей опухшие или увеличенные аденоиды могут вызвать сильный дискомфорт и начать мешать их повседневной жизни.

Например, терапевт может предложить ребенку удалить аденоиды (аденоидэктомия), если он испытывает:

проблемы с дыханием, такие как одышка или постоянное дыхание через рот

трудности со сном — особенно если проблемы с дыханием приводить к сильному храпу и апноэ во сне

повторяющиеся или постоянные проблемы с ушами, такие как клещевое ухо или инфекции среднего уха (средний отит)

рецидивирующие или хронические синуситы, приводящие к таким симптомам, как постоянный насморк, боль в лице и носовые полости -звук

Эти симптомы более подробно рассматриваются ниже.

Проблемы с дыханием

Распухшие аденоиды могут затруднить дыхание вашего ребенка через нос. Их носовое дыхание может звучать шумно или издавать хрипы, заставляя их дышать через рот.

Однако это может вызвать трещины на губах и сухость во рту, что может показаться ребенку неудобным. Иногда ваш ребенок может испытывать трудности с приемом пищи, так как ему необходимо одновременно дышать через рот.

Проблемы со сном

Распухшие или увеличенные аденоиды также могут затруднить сон вашего ребенка, а поскольку дыхание через нос затруднено, он может храпеть.

В тяжелых случаях опухших или увеличенных аденоидов у некоторых детей может возникнуть апноэ во сне.

Апноэ во сне — это состояние, которое вызывает нерегулярное дыхание и задержку дыхания во время сна ночью и чрезмерную сонливость в течение дня. Это происходит, когда верхние дыхательные пути закупориваются во время сна, временно прекращая подачу воздуха.

Увеличенные аденоиды могут сделать горло уже, чем обычно, увеличивая вероятность обструкции верхних дыхательных путей.

Клей для ушей

Опухшие или увеличенные аденоиды также могут привести к проблемам с ушами и слухом.Это потому, что аденоиды могут давить на вход евстахиевой трубы. Бактерии аденоидов также могут распространяться по евстахиевой трубе, вызывая проблемы со средним ухом.

Евстахиевы трубы соединяют среднее ухо с задней частью носа и помогают отводить любую жидкость, которая скапливается в среднем ухе, а также поддерживать давление воздуха внутри уха.

Когда евстахиевы трубы заблокированы, в среднем ухе может скапливаться жидкость, что приводит к склеиванию уха или инфекции среднего уха.

Если ваш ребенок плохо слышит, это может повлиять на обучение, развитие и социальное взаимодействие, поэтому очень важно диагностировать и лечить заболевания уха.

Если состояние уха вашего ребенка по-прежнему вызывает потерю слуха после трех месяцев, можно рассмотреть возможность аденоидэктомии, чтобы помочь евстахиевой трубе нормально функционировать.

Инфекции ушей и носовых пазух

Если аденоиды инфицированы (аденоидит), это может привести к другим инфекциям в связанных областях, например в среднем ухе или пазухах.

Как выполняется аденоидэктомия

Аденоидэктомия (операция по удалению аденоидов) обычно выполняется хирургом уха, носа и горла (ЛОР). Операция выполняется быстро и сопряжена с минимальным риском.

Перед операцией

Если у вашего ребенка за неделю до операции простудилось или болело горло, важно сообщить об этом вашему ЛОР-хирургу.

Если инфекция связана с высокой температурой и кашлем, аденоидэктомию, возможно, придется отложить на несколько недель, чтобы убедиться, что ваш ребенок полностью выздоровел, и снизить риск развития каких-либо осложнений в результате операции.

Сколько времени займет аденоидэктомия?

Аденоидэктомия обычно занимает около 30 минут, но вашему ребенку потребуется до часа в палате выздоровления.

Аденоидэктомия обычно проводится в дневном стационаре, и вашему ребенку, как правило, достаточно будет оставаться в больнице в течение нескольких часов после операции, прежде чем его отпустят домой.

Однако, если ваш врач сочтет это необходимым или если ваш ребенок не полностью выздоровел, ему может потребоваться остаться в больнице на ночь.

Как удаляются аденоиды?

Аденоидэктомия проводится под общим наркозом, поэтому ваш ребенок будет спать во время процедуры и не почувствует боли.

Рот вашего ребенка будет открыт, и как только аденоиды будут обнаружены, хирург удалит их, соскребая их с помощью инструмента, известного как кюретка, или нагревая с помощью инструмента для диатермии. Инструмент для диатермии вырабатывает высокочастотный электрический ток, который сжигает аденоиды.

После удаления аденоидов у вашего ребенка можно использовать инструмент для диатермии, чтобы остановить кровотечение, или на кожу накладывают марлю, чтобы остановить кровотечение. Когда он будет удален, операция будет завершена.

Миндалины

Если у вашего ребенка большие миндалины или у него были тяжелые или частые приступы тонзиллита (когда миндалины инфицированы вирусом или бактериями), может быть рекомендовано удалить миндалины одновременно с удалением миндалин. аденоиды.Это означает, что вашему ребенку потребуется всего одна процедура, что снижает риск осложнений.

Аденотонзиллэктомия — это удаление миндалин одновременно с аденоидами. Операция является быстрой процедурой и сопряжена с минимальным риском.

Втулки

Если у вашего ребенка есть стойкое приклеенное ухо, которое влияет на его слух, можно вставить втулки. Одновременно может быть проведена аденоидэктомия.

Люверсы — это крошечные вентиляционные трубки, которые вставляются в ухо ребенка через небольшой разрез в барабанной перепонке.Они помогают отводить жидкость, скапливающуюся в среднем ухе.

Риски аденоидэктомии

Аденоидэктомия — это процедура с низким уровнем риска, которая редко вызывает осложнения. Это относительно обычная операция, которую легко и быстро выполнить.

Когда обращаться к вашему терапевту

Немедленно обратитесь к вашему терапевту или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи (A&E), если вскоре после операции у вашего ребенка появятся следующие симптомы:

Ярко-красное кровотечение изо рта (более двух минут)

лихорадка

сильная боль, которая не снимается обезболивающими — не давайте аспирин детям до 16 лет

Некоторые из возможных проблем описаны ниже.

Незначительные проблемы после операции

После аденоидэктомии у некоторых детей возникнут незначительные проблемы со здоровьем. Однако большинство из них являются временными и редко требуют дальнейшего лечения. Они могут включать:

боль в горле

боль в ухе

жесткую челюсть

заложенный нос или выделения из носа

неприятный запах изо рта (неприятный запах изо рта)

изменение голоса (ваш ребенок может звучать так, как будто он говорит через нос)

Большинство эти симптомы пройдут в течение одной-двух недель.Они не должны длиться дольше четырех недель. Если по прошествии этого времени у вашего ребенка по-прежнему возникают побочные эффекты, обратитесь за советом к своему терапевту.

Инфекция

Любая операция сопряжена с риском инфицирования. Ткань в области удаления аденоидов может инфицироваться бактериями.

После аденоидэктомии вашему ребенку могут быть назначены антибиотики, чтобы предотвратить возникновение инфекции.

Аллергия на анестетик

Любая операция, требующая анестезии, может вызвать у пациента аллергическую реакцию на анестетик.

Если у вашего ребенка хорошее общее состояние здоровья, вероятность возникновения у него серьезной аллергической реакции на анестетик крайне мала (один из 20 000).

Примерно каждый десятый ребенок может испытывать временные симптомы, такие как головная боль, тошнота или головокружение.

Кровотечение

В небольшом количестве случаев кровотечение после удаления аденоидов будет чрезмерным (известное как кровотечение), требующее дополнительного лечения. Это требует дополнительной операции по прижиганию или наложению повязки.

Менее чем одному из 100 детей потребуется неотложная помощь, чтобы остановить кровотечение. Однако, если это произойдет, с кровотечением нужно бороться быстро, чтобы ребенок не потерял слишком много крови.

Восстановление после аденоидэктомии

Это нормально, что у детей болит горло после аденоидэктомии. Во время пребывания в больнице вашему ребенку обычно дают обезболивающие, чтобы облегчить дискомфорт.

Ваш ребенок также может чувствовать сонливость и сонливость из-за общего наркоза.Обычно им требуется несколько часов в больничной палате после операции, чтобы убедиться, что они выздоравливают нормально. Как только врач будет удовлетворен, вы сможете забрать ребенка домой.

Обезболивание

После того, как ваш ребенок вернулся домой, у него все еще может быть боль в горле, боль в ухе или ригидность челюсти, и ему могут потребоваться обезболивающие в первые дни после операции.

Обычно подходят безрецептурные обезболивающие, такие как парацетамол. Детям младшего возраста легче принимать жидкий или растворимый парацетамол, особенно если у них болит горло.

Убедитесь, что вы всегда соблюдаете инструкции по дозировке на упаковке. Никогда не давайте аспирин детям младше 16 лет.

Еда и питье

Обычно ваш ребенок может начать пить жидкости через два-три часа после операции. Через несколько часов они могут начать есть.

Поскольку после аденоидэктомии у вашего ребенка может заболеть горло, ему может быть трудно придерживаться своего обычного рациона. Поощряйте их есть мягкую или жидкую пищу, такую ​​как супы или йогурты, которые легче глотать.

Вы можете попробовать дать ребенку дозу обезболивающих примерно за час до еды, так как это может облегчить ему прием пищи и проглатывание пищи.

Также важно, чтобы ваш ребенок пил много жидкости, чтобы он не обезвоживался.

Когда мой ребенок сможет вернуться в школу?

После аденоидэктомии вашему ребенку потребуется отдых в течение нескольких дней, и обычно он не сможет вернуться в школу в течение недели. Важно не допускать вашего ребенка в школу, чтобы ограничить его контакт с любыми вирусами или инфекциями.

Для заживления кожи и тканей, на которых раньше были аденоиды, потребуется время. Поэтому важно постараться предотвратить инфицирование раны, поскольку инфекция может привести к осложнениям.

Старайтесь держать ребенка подальше от задымленного помещения, а также от людей, больных кашлем или простудой. Также рекомендуется, чтобы ваш ребенок не купался в течение трех недель после операции.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия | Бостонская детская больница

• Оплатите счет
• Портал для пациентов MyChildren

•  Международные посетители
• Способы помощи
• Карьера
• Пожертвовать
• Пожертвовать

• Пациентам
• Для профессионалов здравоохранения
• Программы и услуги
• Условия и лечение
• Исследование
• Инновации