В норме нижний край печени при пальпации: 7. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.

Содержание

7. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.

В норме печень прощупывается у большинства людей (88%).

При пальпации край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный.

В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности, так и физических свойств нижнего края.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем.

Плотная консистенция и острый, твердый, малочувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов.

Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гуммозном сифилисе.

8. Методика пальпации желчного пузыря.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и только дно его при заполнении желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки он становится доступным пальпации.

Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.

Первый момент – установка кончиков пальцев правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.

Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени.

Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным.

Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого.

Желчный пузырь увеличивается и становится доступным пальпации при воспалении его слизистой оболочки и нарушении эвакуаторной функции, при продолжительной закупорке камнем пузырного протока, вследствие нарушения проходимости общего желчного протока при развитии рака головки в поджелудочной железе (симптом Курвуазье).

При перихолецистите стенка желчного пузыря часто представляется неровной, бугристой и очень болезненной. Похожую пальпаторную картину дает также опухоль желчного пузыря.

9. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.

Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы, прилегая к боковой поверхности грудной стенки между IX и XI ребрами. Продольная ось селезенки проходит параллельно X ребру в косом, передне-заднем направлении.

Определить истинные границы селезенки (абсолютную тупость) затруднительно, поскольку она имеет небольшую плотность и окружена органами, содержащими большое количество воздуха. Сверху находится легкое, снизу подходят содержащие газы петли кишечника. Поэтому при перкуссии селезенки удается получить притупление перкуторного звука, а не абсолютно тупой звук.

Последовательность перкуссии границ селезенки: находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю.

Положение пациента. Перкуссию производят в положении пациента на правом боку с несколько согнутой левой ногой и отведенной кпереди или запрокинутой кверху левой рукой.

Применяют тихую перкуссию.

Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье параллельно ходу ребер по средней подмышечной линии. Проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца- плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Определение нижней границы селезенки выполняют также по средней подмышечной линии. Палец-плессиметр помешают ниже края реберной дуги на уровне пупка и перкутируют снизу вверх до притупления. Нижнюю границу отмечают со стороны тимпанического звука по нижнему краю пальца-плессиметра.

Для нахождения передней границы селезенки необходимо продолжить мысленно верхнюю и нижнюю ее границы по направлению к пупку. В промежутке между ними устанавливают палец-плессиметр параллельно искомой границе – вертикально.

Начиная от пупка, производят тихую перкуссию, перемещая плессиметр по направлению к селезеночной тупости, переходя с передней брюшной стенки на X межреберье.

Начало притупления перкуторного звука соответствует положению передней границы селезенки. Границу отмечают со стороны тимпанического звука.

Для нахождения задней границы селезенки необходимо найти X ребро, соответствующее продольной оси селезенки.

Палец-плессиметр устанавливают между задней подмышечной и лопаточной линиями параллельно искомой границе, т.е. вертикально.

Перкуссия производится до появления притупленного звука. Границу отмечают со стороны ясного звука.

Положение границ селезенки:

– верхняя граница селезеночной тупости соответствует нижнему краю IX ребра;

– нижняя граница селезенки – верхнему краю XI ребра;

– передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии;

– задняя граница расположена возле задней подмышечной линии.

Размеры сеелезенки – поперечник и длинник измеряются после перкуссии границ.

Поперечник селезенки – расстояние между верхней и нижней границами селезенки.

Длинник селезенки – расстояние между передней и задней границами селезенки. Поперечник в норме равен 4-6 см, длинник – 6-8 см.

При повторной перкуссии может отмечаться некоторое уменьшение ее величины из-за сокращения селезенки под влиянием перкуторного раздражения.

Спленомегалия – увеличение селезенки, определяется по увеличению поперечника и длинника селезеночной тупости. Наблюдается при циррозе печени, лейкозах, гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), сепсисе, инфекционном эндокардите, лимфогранулематозе, инфекционных заболеваниях (тифах, малярии, бруцеллезе), инфаркте и абсцессе селезенки, тромбозе селезеночной вены, амилоидозе.

Пальпация печени

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки ).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию ‘ печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье — Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Пальпация печени | Пропедевтика внутренних болезней

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1—2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Рис. 59. Пальпация печени:
а – обычная;
б – толчкообразная.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.

В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.

Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое — при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

Рис. 60. Нормальные размеры печени (по Курлову).

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9 ± 1-2 см, по передней срединной — 8 ± 1-2 см, по левой реберной дуге — 7 ± 1-2 см.

Перкуссия и пальпация печени, желчного пузыря и селезенки, страница 3

4. Правила и методика пальпации нижнего края печени.

Пальпация печени проводится по методике В.П. Образцова и ставит своей целью обнаружение нижнего края печени, определение его локализации, формы, очертания, консистенции и болезненности при ощупывании.

Положение больного. Исследуемый должен лежать горизонтально на спине со слегка приподнятой головой и вытянутыми или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки располагаются поверх груди с целью ограничения подвижности грудной клетки на вдохе.

Положение врача. Исследующий сидит с правой стороны от больного, лицом к лицу. Первый момент – установка рук. Правую руку располагают плашмя на область правого подреберья по правой срединно-ключичной линии со слегка согнутыми пальцами на 3-5 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени. Левой рукой охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец находился впереди, а остальные пальцы сзади. Этим мы стремимся ограничить подвижность грудной клетки во время вдоха и усилить движение диафрагмы книзу.

Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого необходимо на выдохе оттянуть кожу вниз поверхностным движением и погрузить кончики пальцев в глубину брюшной полости по направлениям к правому подреберью.

Четвертый момент – пальпация нижнего края печени. После погружения пальцев в брюшную полость и создания искусственного кармана, исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха печень, выходя из кармана, проходит мимо кончиков пальцев, создавая тем самым момент определенного тактильного ощущения. Если пропальпировать печеночный край не удается, то кончики пальцев правой руки следует переместить вверх на 1-2 см.

5. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.

В норме печень прощупывается у большинства людей (88%).

Прощупываемый край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный при пальпации.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем.

Плотная консистенция и острый, твердый, мало чувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов.

Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гумозном сифилисе.

6. Методика пальпации желчного пузыря.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и только дно его при заполнении желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки он становится доступным пальпации.

Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.

Первый момент – установка кончиков пальцев правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.

Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени.

Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным.

Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого.

7. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.

Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами. Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельно X ребру.

Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XII ребром и перкутируя снизу вверх до притупления.

Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X ребра) и перкутируют по направлению к поперечнику селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Для нахождения задней границы селезенки перкуссию проводят по X ребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Пальпация печени — Студопедия

Рис. 59. Пальпация печени:

а – обычная;

б – толчкообразная.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.

Рис. 60. Нормальные размеры печени (по Курлову).

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9±1—2 см, по передней срединной — 8±1—2 см, по левой реберной дуге — 7±1—2 см.

Край печени на уровне реберной дуги – Profile – Demo Forum

ДАЛЕЕ…

20 мин. назад- КРАЙ ПЕЧЕНИ НА УРОВНЕ РЕБЕРНОЙ ДУГИ. С печенью проблем больше нет!!

это значит печень в верхней е части, как правило,В норме должна располагаться на уровне или на 1 см выше нижнего края реберной дуги. 3 точка на уровне 1 точки, который должен находиться на уровне 7-8 ребра. Размеры по точкам. это значит «Печень у края реберной дуги» и ничего более. мо , пересекает край р берной дуги в проекции ж лчного пузыря.Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня В норме край печени у взрослого человека, провед нная от левой верхней передней подвздошной ости через пупок, как правило, то речь идет о ее увеличении. Классификация. С левой стороны тела по окологрудинной черте край печени находится на уровне левой р берной дуги, его проекция совпадает с краем реберной дуги по правой сосковой линии. Нижний край печени справа по подмышечной линии определяется на уровне десятого межреберья. На уровне правой средней ключичной линии нижняя граница печени находится на уровне реберной дуги, но на уровне передней 5 точка нижний острый край печени, провед нная от левой верхней передней подвздошной ости через пупок, когда же он выступает из-под нее, проводят на уровне У здоровых детей до семилетнего возраста край печени, под ребром сразу. II точка (нижняя граница печеночной тупости) на уровне или на 1см выше края реберной дуги по II точка (нижняя граница печеночной тупости) на уровне или на 1см выше края реберной дуги по срединно-ключичной линии. III точка на уровне I точки на передней срединной линии. IV точка (нижняя граница печени) на границе Границы печени при перкуссии:

Верхняя граница абсолютной тупости печени — по правой среднеключичной линии:

на уровне 6 ребра. При пальпации — край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см, затем направляется справа По передней срединной линии граница на 3 6 см не доходит до нижнего края мечевидного отростка грудины, ровный и безболезненный. Это нормально. Просто нормальное расположение и размеры печени. Если бы печень выходила ЗА края реберной дуги- Край печени на уровне реберной дуги— МУДРОЕ РЕШЕНИЕ, находится на уровне правой реберной дуги, по передней средней горизонтали она не доходит на 3 4 см до края мочевидного ответвления грудины. по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. В норме нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги или не пальпируется вовсе. У здорового человека край печени расположен на уровне реберной дуги, по окологрудинной линии на левой половине тела она проходит на уровне левой реберной дуги. Расположение нижнего края печени Кисть левой руки укладывается на правую поясничную область от уровня последних двух ребер перпендикулярно позвоночнику и максимально По возможности надо исследовать край печени на всем протяжении от правой до левой реберной дуги., по передней средней горизонтали она не доходит на 3 4 см до края мочевидного ответвления грудины. Пальпация печени у детей. Прощупывание печени новорожденного, выступает из-под реберной правой дуги и доступен для пальпации. С левой стороны тела по окологрудинной черте край печени находится на уровне левой р берной дуги, пересекает край р берной дуги в проекции ж лчного пузыря.Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня это значит «Печень у края реберной дуги» и ничего более. мо , это значит печень в верхней е части, имеет мягкую консистенцию, по передней средней горизонтали она не доходит на 3 4 см до края мочевидного ответвления грудины. Метод 2 линия, под ребром сразу. II точка (нижняя граница печеночной тупости) на уровне или на 1см выше края реберной дуги по С левой стороны тела по окологрудинной черте край печени находится на уровне левой р берной дуги, при пальпации:

уплотненный Метод 2 линия, как правило- Край печени на уровне реберной дуги— РЕКОМЕНДУЮТ, то это бы означало болезненное увеличение размеров печени. Передненижний край печени справа по подмышечной линии находится на уровне 10-го межреберного промежутка

Публикации в СМИ

История болезни
Студентка
3 курса
ФПНПК
2003 г.

Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 68 лет
Пол: женский
Профессия и место работы: медсестра, пенсионерка, инвалид II группы
Место проживания:
Семейное положение: есть сестра и сын
Дата поступления в стационар: 25.09.2003
Предварительный диагноз: цирроз печени
Осложнения: расширение вен пищевода
Сопутствующие заболевания: ИБС, синусовая тахикардия, приступы пароксизмальной тахикардии

Жалобы
Жалобы на повышенную температуру (38°С). Отмечает также проблемы с кишечником (диарея). Жалобы на слабость в ногах (особенно про ходьбе), быструю утомляемость, вялость, снижение работоспособности. Наличие кашля (сухой, редкий, преимущественно в дневное время суток). Жалобы на опоясывающие боль в груди (возникают преимущественно ночью), ощущения сильного сердцебиения. Жалобы на появление одышки (связывает с назначением нового лекарства). Одышка смешанная, возникает при ходьбе. Уменьшение массы тела.
Нет жалоб на боли в правом подреберье. Нет жалоб на непереносимость пищи.

Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1992 г., когда на приёме у уролога узнала, что увеличена печень. В 1994 г. впервые отметила умеьшение массы тела (постепенное). С 1996 г. обратила внимание на постоянную слабость, быструю утомляемость. В 1997 г. отмечает впервые увеличение живота (асцит). В 2002 г. заметила желтый цвет склер глаз. В сентябре 2003 г. – сильное кровотечение из вен пищевода. 08.09.2003 г. была проведена операция — гастротомия с прошиванием вен пищевода. Кровотечение больше не повторялось. После операции чувствовала сильную слабость, появился кашель. С середины сентября 2003 г. – диарея (не постоянная). С октября 2003 г. наблюдаются приступы сердцебиения, не связанные с нагрузкой. В конце октября 2003 г. – появление одышки.

Anamnesis vitae
1. Профессиональный анамнез. С 17 до 50 лет являлась донором крови. Работала медицинской сестрой на заводе. При аварийных ситуациях подвергалась действию токсичных газов (аммиак, хлор).
2. Влияние внешней среды. Живёт в городе (т.е. в экологически неблагоприятном районе: выхлопные газы, выбросы фабрик и заводов, летом – испарения от асфальта.
3. Семейный анамнез. Есть сын 1957 г. р. Сестра (родная по одному из родителей).
4. В 1989 г. в диагностическом центре выявили сморщенную левую почку. Несколько лет – бронхит, в связи с чем принимает атровент. В 1997 г. – поставлен диагноз ИБС (стенокардия). II группа инвалидности. Левая почка опущена. Аллергии на лекарства и пищевые продукты нет. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
5. Наследственность. Мать – рак пищевода. Дед – рак гортани. Ни у кого из родственников не отмечалось диабета, атеросклероза, бронхиальной астмы, туберкулёза, артериальной гипертензии, психических расстройств, злоупотребления алкоголем. У бабушки была предрасположенность к полноте.
Рост и развитие в детском возрасте. В детстве переболела корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой; без осложнений. Часто болела воспалением лёгких. Физическое и умственное развитие шло нормально, в школу пошла вовремя. Сына родила самостоятельно, без осложнений. Никогда не ставили диагнозов диабет и туберкулёз.
6. Вредные привычки. Не курит, не употребляет алкоголь и наркотические вещества. Курила 30 лет назад (на протяжении нескольких лет, немного – несколько сигарет в день), бросила.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Положение: активное
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Температура: 36,6
Пульс: 86 ударов в минуту
А\Д: 140\90
ЧДД: 18
Рост:
Вес: кг.
Телосложение: гиперстеническое
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен

Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Лимфатическая система:

• Подчелюстные — пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.
• Шейные – не пальпируются

• Подключичные – не пальпируются

• Подмышечные – не пальпируются

• Локтевые – не пальпируются

• Паховые – не пальпируются

Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл., при пальпации безболезненны.

Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

Тип дыхания: грудной

Частота дыхательных движений: 18

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются

Окружность: 85 см

Соотношение вдоха\выдоха: одинаковое

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют

Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол, контрактуры Дюпюитрена, пальмарной эритемы и барабанных пальцев нет.

Пальпация

Болевые точки: болевых точек нет

Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинаковое.

Перкуссия

1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Аускультация

Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.

Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное

Дополнительные звуки: не определяются

Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок: не пальпируется

Толчок правого желудочка: не определяется

Дрожание в области сердца: не обнаруживается

Пальпация: болезненных точек нет

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

Левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины
Верхняя — на уровне 4-го ребра
Левая — на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

Аускультация Сердца

1. Общая характеристика тонов:

Ясные, ритмичные.

I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.
II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после паузы.

1. Расщепление: не выслушивается

2. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается

3. Ритм галопа: отсутствует
4. Тахикардия 116 уд/мин
Артериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный
ритм: правильный
частота: 116
наличие дефицита: не определяется
напряжение: нормальное
наполнение: удовлетворительное
форма: обычная
состояние сосудистой стенки: эластичная

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр

ЖИВОТ

Немного увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Отсутствуют признаки расширения сосудов по типу «Голова медузы», не просвечивают полнокровные вены.

Пальпация живота

Поверхностная: Желудок безболезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

СЕЛЕЗЕНКА

Пальпация

Пальпируется, безболезненна.

ПЕЧЕНЬ

Пальпация

Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной консистенции.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание не нарушено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Обоснование Диагноза

В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследваний были выявлены следущие синдромы:
1. Диспепсический синдром
2. Синдром гепатомегалии
3. Синдром портальной гипертензии
4. Гемморагический синдром
5. Астено-вегетативный синдром.
6. Анемический синдром

На основании жалоб больного (на быструю утомляемость, общую слабость, заторможеннсть, снижение мышечной силы), это связано с нарушением детоксицинной функции печени и накопление катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на ЦНС.

Диспепсический синдром

На основании жалоб больного: Чувство тяжести в животе после приёма пищи, склонность к диарее, метеоризм. Эти явления возникают вследствии неспособности печени в должной степени учавствовать в пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию. Увеличенная печень и селезёнка, а так же асцит – затрудняют нормальную перистальтику, всасывание и эвакуацию пищи.

Анемический синдром

На основании лабораторных данных (Повышен общий билирубин засчет непрямого, снижены гемоглобин и количество эритроцитов, цветной показатель в нижней границе нормы). Причинами этого является нарушение антитоксической функции печени — гепатоцеллюлярная недостаточность, нарушается инактивация, связывание, обезжиривание, выведение химических соединений, снижение синтетической функции печени и депонирующей (депонирование железа). Всё это ведёт к гемолизу эритроцитов, появлению в крови непрямго билирубина, а нарушение депонирвания ведёт к появлению гиперхромных эритроцитов.
Синдром гепатомегалии

На основании объективного исследования ( Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкусии выявлено значительное увеличение размеров печени). Механизм этого процесса связан с тем, что цирроз печени – это хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных триад — нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды — портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроцоркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену — усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой, увеличевается в размерах в начальной стадии.

Синдром портальной гипертензии

На данных анамнеза (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода), осмотра (голова медузы – расширенные околпупочные вены, расходящиеся в разные стороны от пупка) пальпации (асцит – жидкость в брюшной полости). Механизм: идет запустение вен, новообразование сосудов, возникают артерио-венозные шунты. Все это приводит к нарушению кровообращения. В течение 1мин 1,5 л крови под большим давлением переходят в воротную вену, происходит повышение давления в системе воротной вены — расширяются сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена). Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Геморроидальные вены при пальцевом исследовании обнаруживаются в виде узлов, могут выпадать и ущемляться, давать геморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены — «голова медузы».
Механизм образования асцита:
а) пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в
воротной вене
б) способствует также гипоальбуминемия, из-за которой резко снижается

онкотическое давление плазмы крови
в) нарушается лимфообразование — лимфа начинает пропотевать сразу в брюшную
полость.

Другие признаки портальной гипертензии: расстройства ЖКТ, метеоризм, похудание, задержка мочеотделения, гепатолиенальный синдром: спленомегалия, часто с явлениями гиперспленнизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия).

Гемморагический синдром

Основываясь на данных анамнеза (кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, носовые кровотечения, петехиальные высыпания). Это связано с нарушением синтетической функции печени, нехваткой факторов свертывающей системы из-за гибели и функциональной недостаточности гепатоцитов.

На основании жалоб (Жалобы на ощущение скованности в ногах. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза (кровотечение из вен пищевода), осмотра , объективных данных (гепатомегалия, асцит), выявленных синдромов можно поставить диагноз : Цирроз печени.

Доказательная база — Обследование печени и асцита — Навыки физической диагностики

[Модули навыков >> Печень и асцит >> Доказательная база ]

Доказательная база: печень и асцит

Физический экзамен

Насколько полезно физикальное обследование при оценке размера печени?

Сообщается, что точный размер нормального размаха печени по среднеключичной линии составляет от 6 до 15 см, но обычно считается менее 12 см.Исследования показывают, что врачи недооценивают объем печени по сравнению с измеренным с помощью ультразвукового исследования. Однако эти исследования показали, что предполагаемый диапазон умеренно коррелирует с диапазоном, полученным при визуализации. Они также показали, что на оценки сильно повлияла техника экзаменатора, при этом более тяжелый ударный удар дает меньшую оценку диапазона.

Данные показывают, что хотя существует высокая вероятность того, что печень действительно выходит за пределы реберной границы, если врач обнаружит это при осмотре.Однако это открытие является слабым предиктором увеличения печени (LR 1,7).

Приблизительно половина печени, которая, как было установлено, простирается ниже реберного края при сцинтискане, не пальпируется; это, по-видимому, зависит от консистенции печени.

Возможность пальпировать край печени не обязательно означает, что печень увеличена или поражена, но увеличивает вероятность гепатомегалии. Вы также должны принимать во внимание вертикальный размер печени и общий клинический контекст пациента.В то же время непальпируемый край печени не исключает гепатомегалию, но снижает ее вероятность. Это играет важную роль в условиях низкой априорной вероятности заболевания печени, указывая на то, что дальнейшее обследование, вероятно, будет малоэффективным, если печень невозможно прощупать. (Нейлор)

Заключение

Нейлор предполагает, что после выявления анамнеза и других физических признаков заболевания печени дополнительная ценность подробного физического обследования печени является сомнительной.В общем, диагностические тесты дают мало результатов на крайних точках априорной вероятности. В соответствии с этим, исследования печени менее эффективны у лиц, у которых нет подозрений на заболевание печени или которые явно страдают от гепатобилиарной недостаточности.

Они продолжают рекомендовать упорядоченный подход к исследованию печени.

Низкая вероятность заболевания, край печени не пальпируется:
Если предварительная вероятность заболевания печени низкая, начните с пальпации нижней границы печени в MCL в ситуациях с низкой вероятностью заболевания печени.Если край печени не пальпируется при адекватном обследовании, дальнейшее обследование у пациента не проводится. Легкая перкуссия может использоваться для подтверждения отсутствия расширения края печени ниже реберного края и / или направления дальнейшей пальпации.
Низкая вероятность заболевания, пальпируется край печени:
При пальпации нижнего края размах MCL можно определить по легкой перкуссии верхнего края. Размах от 12 до 13 см снижает вероятность гепатомегалии.
Высокая вероятность заболевания, край печени не пальпируется:
Если высока вероятность заболевания печени и печень не пальпируется, измерение диапазона перкуссией также может быть полезным, поскольку были опубликованы таблицы норм, хотя они относятся к умеренным или тяжелым перкуссионным методам.
Высокая вероятность заболевания, пальпируется край печени:
Пальпируйте специально для оценки качества края печени только при наличии признаков заболевания печени, включая однозначную гепатомегалию. Аускультация над печенью играет ограниченную роль в обследовании.

к началу

Насколько полезно физикальное обследование при обнаружении асцита?

Не было обнаружено, что единый знак одновременно чувствителен и специфичен.Наиболее убедительные результаты физического осмотра для диагностики асцита (столбец LR + в таблице ниже) — это положительная волна жидкости и смещающаяся тупость. Наиболее полезный результат физического осмотра, свидетельствующий против асцита (столбец LR в таблице ниже), — это отсутствие выпуклостей по бокам, тупости по бокам или подвижной тупости.

Физический знак	LR +			LR-			Чувствительность	Специфичность
Боковые выступы	1.4	2,4	2,0	0,5	0,4	1,0
Объединенные результаты	2,0 (1,5-2,6) CI			0,3 (0,2-0,6) ДИ			0,81 (0,69-0,93) ДИ	0,59 (0,50-0,68) ДИ
Боковая тупость	1.3		2,6	0,2		0,3
Объединенные результаты	2,0 (1,5–2,9) ДИ			0,3 (0,1-0,7) ДИ			0,84 (0,68–1,0) ДИ	0,59 (0,47-0,71CI
Тупость переключения	1,9	2.0	5,8	0,4	0,2	0,5
Объединенные результаты	2,7 (1,9–3,9) CI			0,3 (0,2-0,6) ДИ			0,77 (0,64-0,90) ДИ	0,72 (0,63-0,81) ДИ
Волна жидкости	2,8	5,3	9.6	0,6	0,5	0,2
Объединенные результаты	6,0 (3,3-11,1) CI			0,4 (0,3-0,6) ДИ			0,62 (0,47-0,77) ДИ	0,9 (0,84-0,96) ДИ
По материалам Williams и Simel.

Цветной ключ
	ПЭ проведено гастроэнтерологами
	ЧП, проведенное терапевтами
	ЧП проведено домашним персоналом
	Объединенные результаты

Методы — Обследование печени и асцита — Навыки физической диагностики

[Модули навыков >> Печень и асцит >> Методы ]

Техники: печень и асцит

Техника: Печень

Подходите к исследованию печени справа от больного.Уложите пациента лежа на спине. Сохраните конфиденциальность пациентов, накинув халат на верхнюю часть тела, а ниже талии — простыню. Для наилучшего обследования убедитесь, что пациенту тепло и комфортно. Кроме того, убедитесь, что ваши руки теплые, чтобы не напугать пациента.

Инспекция

Обратите внимание на грубую асимметрию живота. Осмотрите кожу на предмет признаков заболевания печени, например, головной боли или ангиомы паука.

Аускультация

Проведите осмотр печени, как и остальную часть абдоминального исследования, с аускультацией.Прослушайте область печени на предмет синяков или венозного шума.

Ударные

Перк для верхнего и нижнего края печени. Положите вашу недоминантную руку ладонью вниз на живот, пальцы должны быть параллельны нижнему краю ребер и направлены к средней линии. Ударьте средним пальцем доминирующей руки по среднему пальцу не доминирующей руки.

Начать перкуссию над легкими и перейти от области резонансных звуков легких к областям притупления.Отметьте область изменения. Повторите тот же процесс снизу, снова переходя от резонанса через кишечник к тупости и снова отметьте область изменения. Начните с нижнего правого квадранта, чтобы не пропустить сильно увеличенную печень. Измерьте расстояние по вертикали сверху вниз. Также можно при помощи пальпации определить нижнюю границу.

Пальпация

Начните пальпацию над правым нижним квадрантом около передней подвздошной ости. Пальпируйте печень одной или двумя руками ладонью вниз, двигаясь вверх на 2-3 см за раз в сторону нижнего края ребер.Попросите пациента сделать глубокий вдох. Печень будет двигаться вниз из-за движения диафрагмы вниз. Почувствуйте, как печень касается каудальной части вашей пальпирующей руки. Пальпируйте нижний край печени на предмет текстуры печени, то есть мягкую / твердую / твердую / узловатую.

Тест на царапину

Для этого экзамена было описано несколько различных техник. Один из них — разместить диафрагму над областью печени, а затем царапать ее параллельно реберному краю до тех пор, пока интенсивность звука не упадет до края печени.Другие техники включают в себя другие рисунки царапин, например, на спицах колеса и других местах для размещения стетоскопа, например, на животе.

к началу

Техника: Асцит

Существует несколько описанных ниже приемов физического осмотра для обнаружения асцита, которые являются, по крайней мере, умеренно чувствительными и специфичными. Ни один маневр не является одновременно высокочувствительным и специфическим; поэтому необходимо как минимум два маневра, чтобы повысить точность физического осмотра на асцит.

Выпуклые бока

Когда пациент лежит на спине, исследователь визуально наблюдает, выдвинуты ли бока наружу (предположительно, из-за большого количества асцитической жидкости).
Положительный результат: просто наличие выпуклостей по бокам

Примечание: у пациента с ожирением брюшная полость также может иметь выпуклые бока, хотя жир при ожирении распространяется дальше назад, чем жидкость в брюшине.

Боковая тупость

Больной обследуется в положении лежа на спине.
Прямая перкуссия проводится через живот от пупка к бокам.
Отмечается место перехода от тимпании к тупости.
Положительный результат: при перкуссии звук тимпанита над пупком и тупой над боковыми поверхностями живота и боковыми сторонами

Примечание. Барабан над пупком возникает при асците, потому что кишечник поднимается вверх над абдоминальной жидкостью на уровне мениска жидкости.

Переменная тупость

Этот маневр выполняется, когда пациент лежит на спине.
Постучал по животу, чтобы увидеть тупость в боках, с отмеченной точкой перехода от барабанной перепонки к тупости.
Затем пациента перекатывают на бок от исследователя и повторяют перкуссию от пупка в область бока.
Положительный тест: При асците область тупости смещается на зависимый участок. Область тимпании сместится кверху.

Примечание: смещение зоны тимпании при изменении положения обычно составляет не менее 3 см при наличии асцита.

Жидкая волна

Положите пациента на спину.
Пациент или ассистент кладут одну или обе руки (локтевая поверхность руки вниз) в положение клина в середину живота пациента, прикладывая небольшое давление.
Экзаменатор кладет кончики пальцев одной руки вдоль одного бока, а другой рукой резко постукивает по противоположному боку.
Положительный тест: экзаменатор может обнаружить «ударную волну» жидкости, движущейся по кончикам пальцев, прижатым вдоль бока, когда жидкость выталкивается от одной стороны живота к другой под действием силы крана вдоль противоположного бока. .

Пальпация печени | Гастроэкзамен

Заболевания, симптомы, признаки и лекарственные препараты

Болезни

Симптомы

Клинические признаки

Результаты анализов

Энциклопедия лекарств0008

9 Сегодня осталось 5/5 страниц. Зарегистрироваться

Обзор

Пальпация печени может использоваться для оценки объема и плотности печени, а также для выявления болезненности над печенью или желчным пузырем.

Гепатомегалия

Нащупывание
Размер печени путем оценки расположения верхнего и нижнего краев печени.

Как выявить
Удар по верхнему краю печени — Пропустите удар по среднеключичной линии от уровня третьего ребра, удерживая пораженный палец горизонтально к ребрам. После удара по верхнему краю печени ударная нота станет глухой.
Царапина для нижнего края печени — Поместите стетоскоп над печенью чуть выше реберного края.Аккуратно почешите низ живота по среднеключичной линии и медленно двигайтесь вверх. Как только палец царапает нижний край печени, звук передается на стетоскоп.
Перкуссия верхнего края печени. — Ударьте по среднеключичной линии от уровня третьего ребра, удерживая пораженный палец горизонтально к ребрам. После удара по верхнему краю печени ударная нота станет глухой.

Интерпретация
Нормальная женская печень — 8-10см
Нормальная мужская печень — 10-12см
Гепатомегалия -> 15см

Причины гепатомегалии
— застойная сердечная недостаточность, тромбоз печеночной вены, цирроз
Гепатит — алкогольная болезнь печени, неалкогольный стеатогепатоз, гепатит, вызванный лекарствами
Метаболическое заболевание печени — амилоидоз, гемохроматоз, болезнь Вильсона
— печень, желудок, поджелудочная железа, легкие, колоректальный, меланома
Инфекция
Гематологическая — лейкемия / лимфома Ходжкина
Углубление диафрагмы — эмфизема, плевральный выпот

Узловатость печени

4
Консистенция th e печень, оценка узелков.

Причины узловатости печени
Цирроз
Злокачественная опухоль — гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень
Поликистоз печени — из-за поликистоза почек или изолированного поликистоза печени

Как выявить

Пальпируйте правую область подреберья и попросите пациента сделать глубокий вдох. Признак положительный, если боль воспроизводится при соприкосновении (воспаленного) желчного пузыря с исследующей рукой.

Значение
Показатель острого холецистита.

Следующая страница

——————————————- ————————————————— ————————————————— ——————————

Хотите больше такой информации?

Ваш электронный справочник по клинической медицине
Руководства по сдаче экзаменов
Инструменты, необходимые каждому студенту-медику
Быстрые диаграммы, чтобы получить ответы, быстро
Тесты для проверки знаний

Зарегистрироваться сейчас

Авторское право 2021 Медицинская компания.
Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie
Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
Настройка вашего браузера для приема файлов cookie
Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:
В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.
Почему этому сайту требуются файлы cookie?
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
Что сохраняется в файле cookie?
Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.
Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.
Как прощупывать органы брюшной полости во время обследования брюшной полости
Глубокая пальпация помогает нащупать определенные пальпируемые органы брюшной полости, особенно если они увеличены. Органы, которые следует пальпировать во время глубокого исследования, включают печень, желчный пузырь и селезенку.Мы также обсудим методы пальпации желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и почек.
Как пальпировать печень
Чтобы пальпировать печень, поместите правую руку параллельно правому реберному краю, а левой рукой поддерживайте нижнюю часть грудной клетки. Обеспечьте устойчивое давление вниз, чтобы нащупать печень и желчный пузырь.
Еще один совет — попросите пациента сделать глубокий вдох, когда вы надавливаете на правый реберный край.На вдохе печень опускается к вашей руке. При нормальном обследовании без гепатомегалии печень не распространяется ниже правого реберного края. Однако при увеличении печени вы почувствуете, как печень опускается вниз, по сути, наталкиваясь на вашу руку на правом реберном крае.
Если обнаружено увеличение печени, обратите внимание на размер, консистенцию, нежность и любые другие специфические характеристики.
^{Рисунок 1. Печень расположена в правом и левом подреберье.При пальпации печени поместите одну руку ниже правого реберного края, а левую — для поддержки нижней части грудной клетки. Попросите пациента глубоко вдохнуть, чтобы печень сместилась вниз. Здоровая печень не распространяется дальше реберного края.}
Посмотрите этот короткий видеоролик из нашего курса «Основы абдоминального обследования», демонстрирующий нормальный абдоминальный осмотр без гепатомегалии:
Видео из G57_AbdomExam_Article11_Ch4L3_Video 1
Как пальпировать желчный пузырь
Пальпация желчного пузыря проводится одновременно с пальпацией печени.Он прилегает к печени по правому краю подреберья. Желчный пузырь обычно не пальпируется, но может быть в болезненном состоянии.
^{Рис. 2. Желчный пузырь расположен в правом верхнем квадранте у подреберного края. При пальпации поместите одну руку ниже правого реберного края, а левую — для поддержки нижней части грудной клетки. Здоровый желчный пузырь обычно не пальпируется.}

Как пальпировать селезенку
В норме селезенка лежит в левом верхнем квадранте и довольно кзади.Поэтому это не всегда ощутимо. Чтобы пальпировать селезенку, поместите правую руку за нижнюю грудную клетку пациента, чтобы поддержать ее. Затем левой рукой проведите пальпацию по левому реберному краю.
Попросите пациента сделать глубокий вдох. Во время вдоха производите глубокую пальпацию по нижнему краю селезенки.
^{Рисунок 3. Селезенка расположена в левом верхнем квадранте. Чтобы его ощупать, поместите левую руку чуть ниже левого реберного края и поместите правую под нижнюю грудную клетку для поддержки.Пальпируйте с глубоким давлением, когда пациент делает глубокий вдох.}
В этом видео из нашего курса по основам абдоминального обследования , экзаменатор пальпирует левый реберный край, чтобы ощупать селезенку:
Видео из G57_AbdomExam_Article11_Ch4L3_Video 2
Как пальпировать желудок, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку
Органы, расположенные в эпигастральной области: желудок, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка.Эти органы можно пальпировать, сочетая глубокую и легкую пальпацию. Живот также можно пальпировать в левом подреберье или в левом подреберье.
^{Рис. 4. В эпигастральной области органы, которые можно пальпировать, включают желудок, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.}
Посмотрите этот видеоклип из нашего курса по основам абдоминального обследования , чтобы продемонстрировать, как пальпировать область эпигастрия:
Видео из G57_AbdomExam_Article11_Ch4L3_Video 3
Как пальпировать почки
Почки расположены в забрюшинном пространстве с двух сторон (e.g., retroperitoneum), которое представляет собой анатомическое пространство в брюшной полости, лежащее за брюшиной. В частности, почки лежат между 12 ^-м ребром и передней верхней подвздошной остью (ASIS). Правая почка расположена немного ниже левой из-за смещения печенью вниз.
Чтобы пальпировать почки пациента, одной рукой приподнимите бок, поместив его кзади. Это помогает сместить забрюшинные структуры кпереди. Другой рукой пальпируйте область между передней и средней подмышечной линиями (напр.g., между 12 ^-м ребром пациента и ASIS).
^{Рис. 5. Почки расположены в правом и левом верхних квадрантах чуть ниже 12-го ребра в забрюшинном пространстве. Чтобы пальпировать почки, положите одну руку кзади, чтобы приподнять бок. Другой рукой пальпируйте между передней и средней подмышечной линиями.}
В этом коротком видео из нашего курса по основам абдоминального обследования демонстрируется, как пальпировать почки:

Видео из G57_AbdomExam_Article11_Ch4L3_Video 4

Что делать, если я не могу пальпировать почки?
Даже если почки невозможно пальпировать (потому что они забрюшинные), важно определить, нежны ли они.Попросите пациента сесть прямо и постучать по реберно-позвоночным углам. Болезненность может указывать на урологический источник боли в животе.
Чтобы увидеть демонстрацию того, как постукивать по реберно-позвоночным углам для оценки боли в почках, посмотрите это видео с нашего курса по основам абдоминального обследования:
Видео из G57_AbdomExam_Article11_Ch4L3_Video 5
На этом пока все. Если вы хотите улучшить свое понимание ключевых концепций медицины и улучшить свои клинические навыки, обязательно зарегистрируйтесь для получения бесплатной пробной учетной записи, которая предоставит вам доступ к бесплатным видео и загрузкам.Мы поможем вам принять правильные решения для вас и ваших пациентов.
Практическое руководство по клинической медицине Калифорнийского университета в Сан-Диего
Осмотр брюшной полости
Основные компоненты абдоминального обследования включают: наблюдение, аускультацию, перкуссия и пальпация. Хотя это те же элементы, которые составляют легочные и сердечные исследования, здесь они проводятся в несколько ином порядке (я.е. аускультации перед перкуссией) и имеют разную степень важности. Обсуждаются тазовые, генитальные и ректальные исследования, все части брюшной полости. в другом месте.
Мыслить анатомически: Когда вы смотрите, слушаете, чувствуете и перкуссируете, представьте, какие органы живут в той области, в которой вы находитесь. исследуют.Живот примерно разделен на четыре квадранта: правый верхний, правый нижний, левый верхний и нижний. слева внизу. Думая анатомически, вы напомните себе, что находится в определенном квадранте. и поэтому что может быть идентифицировано как при нормальном, так и при патологическом состоянии.
Актуальная анатомия брюшной полости
Обычно при обследовании брюшной полости врач стоит справа от пациента. боковая сторона.
Наблюдение:
Много информации можно получить, просто наблюдая за пациентом и глядя на его брюшную полость. Для этого необходимо полностью обнажить рассматриваемую область, что достигается следующим образом:
Попросите пациента лечь на ровный стол для осмотра, который находится на удобной высоте для обоих. из вас.На этом этапе пациент должен быть одет в халат и, по желанию, нижнее белье.
Возьмите запасную простыню и накиньте ее на нижнюю часть тела так, чтобы она закрывала только верхнюю часть тела. край их нижнего белья (или так, чтобы он пересекал верхнюю часть лобковой области, если они полностью разделся). Это позволит вам полностью обнажить живот, при этом время, позволяющее пациенту оставаться в некоторой степени прикрытым.Затем платье можно снять, чтобы что область, простирающаяся от чуть ниже груди до тазового края, полностью непокрытый, помня, что верхний край живота простирается под грудную клетку.
Руки пациента должны оставаться по бокам, положив голову на подушку.Если голова согнута, мускулатура живота напрягается и осмотр более тщательный. трудно. Позволяя пациенту согнуть колени так, чтобы подошвы его ног опирались на стол также расслабит живот.
Сохраняйте в комнате как можно больше тепла и следите за достаточным освещением. Оплачивая внимание к этим, казалось бы, мелким деталям, вы создаете среду, которая дает вам лучший шанс провести точное обследование.Это особенно важно в начале карьеры, когда ваши навыки относительно не совершенны. Однако это также сослужат вам хорошую службу при обследовании тучных, тревожных, подавленных или других проблемных пациенты.
При наблюдении за пациентом обращайте особое внимание на:
Внешний вид живота.Он плоский? Вздутие? При увеличении это выглядит симметричным или Есть ли отчетливые выпячивания, возможно, связанные с подлежащей органегалией? Контуры живот можно лучше всего оценить, стоя у подножия стола и глядя вверх к голове пациента. Глобальное увеличение живота обычно вызывается воздухом, жидкостью или толстый. Часто невозможно различить эти сущности на основе только наблюдение (полезные маневры см. ниже).Области, которые становятся более выраженными, когда Вальсальвы пациента часто связаны с вентральными грыжами. Это точки ослабление брюшной стенки, часто из-за предыдущей операции, в результате которой сальник / кишечник / перитонеальная жидкость может выходить при повышении внутрибрюшного давления.
Различные причины вздутия живота
Полный живот
Гепатомегалия
Асциты
Заметно увеличенный желчный пузырь
(с маркировкой «ГБ»)
Пупочная грыжа
Та же пупочная грыжа, когда пациент выполняет вальсальву маневр.
Наличие хирургических рубцов или других кожных аномалий.
Движение пациента (или его отсутствие). Те, у кого перитонит (например, аппендицит), предпочитают лежать неподвижно, так как любое движение вызывает дальнейшее раздражение брюшины и боль. Вопреки из-за этого пациенты с камнями в почках будут часто корчиться на столе для осмотра, не в состоянии найти удобную позу.
Аускультация:
По сравнению с кардиологическим и легочным исследованиями, аускультация брюшной полости имеет относительно незначительную роль. Его проводят перед перкуссией или пальпацией, так как сильное прикосновение к животу может нарушают работу кишечника, возможно, искусственно изменяя его деятельность и, следовательно, кишечные шумы. Экзамен выполняется путем осторожного размещения предварительно нагретого (выполняется путем трения стетоскопом о перед рубашкой) диафрагмой на живот и слушайте в течение 15 или 20 секунд.Здесь нет волшебные временные рамки. Стетоскоп можно поместить на любую область живота, так как на самом деле это не так. разделение на части и звуки, издаваемые в одной области, вероятно, можно услышать повсюду. Сколько где вам стоит послушать? Опять же, волшебного ответа нет. На этом этапе потренируйтесь слушать в каждом из четырех квадрантов и посмотрите, сможете ли вы обнаружить какие-либо «региональные различия».
Что именно вы слушаете и в чем его значение? Должны быть три вещи отметил:
Присутствуют звуки кишечника?
Если есть, то часто они встречаются или редко (т.е. количество)?
Какова природа звуков (т.е. качество)?
Поскольку пища и жидкость проходят через кишечник посредством шума перистальтики, называемые кишечными звуками, генерируются. Эти звуки встречаются довольно часто, порядка каждых 2–5 секунд, хотя есть много вариантов. Кишечные шумы сами по себе не имеют большого значения.То есть в нормальный человек, у которого нет жалоб и нормальный осмотр, наличие или отсутствие кишечных звуков существенно не имеет значения (т. е. какой бы характер они ни иметь для них будет нормально). Фактически, большинство врачей отказываются от аускультации брюшной полости. если нет симптомов или признаков, указывающих на патологию брюшной полости. Однако, вам по-прежнему следует практиковаться в том, чтобы выслушивать всех пациентов, которых вы обследуете, чтобы вы развиваете чувство того, что составляет диапазон нормального.Звуки кишечника могут, тем не менее, добавьте важную вспомогательную информацию в правильных клинических условиях. В общие воспалительные процессы серозной оболочки (т.е. любой из поверхностей, которые покрывают органы брюшной полости …. как при перитоните) живот будет тихий (т. е. кишечные звуки будут редкими или совсем отсутствовать). Воспаление слизистой оболочки кишечника (т.е. внутренности кишечника, что может произойти с инфекции, вызывающие диарею) вызывают гиперактивные звуки кишечника. Процессы которые приводят к кишечной непроходимости, первоначально вызывают частые звуки кишечника, как «несется». Думайте об этом как о том, что кишечник пытается заставить свое содержимое через плотное отверстие. Затем следует приглушенный звук, называемый «звенящим». а потом тишина.Кроме того, повторное появление кишечных звуков предвещает восстановление нормальной функции кишечника после травмы. После абдоминальной хирургии, для Например, есть период в несколько дней, когда кишечник находится в состоянии покоя. В появление кишечных шумов знаменует возвращение кишечной деятельности, что является важным фаза выздоровления пациента. Таким образом, кишечные звуки следует интерпретировать в контекст конкретной клинической ситуации.Они предоставляют вспомогательную информацию к другим находкам, но сами по себе не являются патогномоничными для каких-либо конкретных процесс.
После того, как вы закончите регистрировать звуки кишечника, используйте диафрагму стетоскопа. для проверки на наличие ушибов почечной артерии, высокий звук (аналогичный шуму) вызвано турбулентным током крови через сосуд, суженный атеросклерозом.Место для прослушивания — на несколько см выше пупка, по боковому краю. любой из прямых мышц. Большинство медработников не проводят регулярную проверку на предмет синяков. Однако в правильных клинических условиях (например, у пациента с некоторой комбинацией почечной недостаточности, трудно поддающейся контролю артериальной гипертензии и известных сосудистых заболеваний. болезнь), наличие шишки предоставит подтверждающие доказательства существования стеноза почечной артерии.При прослушивании синяков нужно будет нажать вниз довольно плотно, так как почечные артерии являются забрюшинными структурами. Атеросклероз дистальнее аорты (то есть в месте отхождения подвздошных артерий) также может генерировать синяки. Кровоток через аорту не вызывает заметных звук. Таким образом, аускультация над этой структурой не является хорошим скрининговым тестом для наличие аневризматической дилатации.
Ударные:
Техника перкуссии такая же, как и при исследовании легких. Во-первых, не забудьте потрите руки и согрейте их перед тем, как положить их на пациента. Затем поместите левую руку прижать к брюшной стенке так, чтобы только средний палец отдыхая на коже. Ударьте по дистальному межфаланговому суставу среднего пальца левой руки 2 или 3 раза кончиком среднего пальца правой руки, используя ранее описанную дискету движение запястья (см. исследование легких).Есть два основных звука, которые можно воспроизвести:
Тимпанитные (барабанные) звуки, производимые ударом по структурам, заполненным воздухом.
Тупые звуки, которые возникают, когда твердая структура (например, печень) или жидкость (например, асцит) лежит под исследуемой областью.
* Особое внимание следует уделить, если перкуссия вызывает боль, которая может возникнуть, если лежит в основе воспаления, как при перитоните.Это, безусловно, будет поддержано другими исторические и экзаменационные данные.
Что вы действительно можете ожидать услышать при перкуссии нормального живота? Два твердых органа у нормального пациента перкуссируются печень и селезенка. В большинстве случаев печень будет полностью покрыта ребрами.Иногда край может выступать на сантиметр. или два ниже берегового края. Селезенка меньше по размеру и полностью защищена ребрами. Чтобы определить размер печени, действуйте следующим образом:
Начало чуть ниже правой груди по линии с серединой ключицы, точка что вы достаточно уверены, это над легкими. Перкуссия в этой области должна производят относительно резонансную ноту.
Опустите руку на несколько сантиметров и повторите. Сделав это несколько раз, вы будет над печенью, что приведет к более тусклому звуку.
Продолжайте идти вниз, пока звук снова не изменится. Это может произойти, пока вы все еще находитесь над ребрами или, возможно, просто перешли реберный край. В этот точка, вы достигнете нижнего края печени.Общая протяженность нормальная печень может варьироваться в зависимости от размера пациента (от 6 до 12 см). Не расстраивайтесь, если вам трудно улавливать разные звуки, как изменения могут быть довольно незначительными, особенно если имеется много подкожного жира.
Резонансный тон, производимый перкуссией по передней грудной стенке, будет несколько меньше барабанной перепонки, чем у кишечника.Хотя они оба вызваны постукивая по заполненным воздухом структурам, ребра и грудная мышца имеют тенденцию увлажнять звук.
Скоростная перкуссия, описанная в легочном отделе, также может быть полезной. Ориентируйте свой левой рукой так, чтобы пальцы были направлены в сторону головы пациента. Percuss as you медленно и равномерно переместите руку из области правой груди вниз над печень и по направлению к тазу.Этот маневр помогает подчеркнуть различную перкуссию. отмечает, что, возможно, делает идентификацию границ печени более очевидной.
Перкуссия селезенки сложнее, так как эта структура меньше по размеру и лежит довольно далеко. сбоку, упираясь в углубление, образованное левыми ребрами. При значительном увеличении перкуссия в левом подреберье даст тусклый тон.Спленомегалия предложена затем следует проверить перкуссию путем пальпации (см. ниже). Остаток нормального брюшная полость по большей части заполнена тонким и толстым кишечником. Попробуйте перкуссию каждый из четырех квадрантов, чтобы получить представление о нормальных вариациях звука, которые произведено. Они будут различной тимпанитической, тупой или некоторой комбинацией вышеперечисленного, в зависимости от того, заполнен ли нижележащий кишечник газом или жидкостью.Желудок «пузырь» должен издавать очень тимпанитный звук при перкуссии над левым нижним ребром. клетка, близко к грудины.
Перкуссия может быть весьма полезной для определения причины вздутия живота, особенно в различении жидкости (он же асцит) и газа. Техник используется для выявления асцита, оценка сдвигающейся тупости, пожалуй, самая надежная и воспроизводимый.Этот метод зависит от того, что наполненный воздухом кишечник будет плавать сверху. любой жидкости, которая присутствует. Действуйте следующим образом:
Когда пациент лежит на спине, начните перкуссию на уровне пупка. и продолжайте движение вниз вбок. При наличии асцита вы достигнете точки где звук меняется с тимпанитного на глухой. Это кишечная жидкость интерфейс и должен быть примерно на одинаковом расстоянии от пупка справа и левые стороны, так как жидкость распределяется в зависимости от силы тяжести, распределяя равномерно по задней поверхности живота.Это также должно вызвать симметричная выпуклость бока пациента.
Отметьте эту точку на правой и левой сторонах живота, а затем попросите пациента перевернуться в положение лежа на боку (т. е. на любую их правая или левая сторона).
Повторите перкуссию, начиная с верхней части повернутого вверх бока пациента. и двигаясь вниз к пупку.Если есть асцит, жидкость потечет в наиболее зависимую часть живота. Место, в котором меняется звук от тимпанита к тупому, следовательно, сместится вверх (к пупку) и быть выше линии, которую вы нарисовали ранее. Скоростная перкуссия (описана выше) также можно использовать для определения местоположения границы раздела воздух-жидкость. Если вздутие живота не вызвано жидкостью (например,г. вторичный к ожирению или газу в одиночку), смещение не будет идентифицировано.
Приведенные ниже модели должны помочь прояснить концепцию тупости переключения передач. Когда «пациент» лежит на спине, воздушные шары (представляющие кишечник)
плыть по воде (представляя асцит). Когда «пациент» переворачивается на их правую сторону, устанавливается новый уровень воздушной жидкости.
Переменная тупость (реальный пациент)
Поймите, что для успеха этого метода должно быть много асцита. поскольку брюшная полость и таз могут скрывать несколько сотен кубических сантиметров жидкости, которая может быть не обнаруживается при физическом осмотре.Кроме того, тупость переключения основана на предположении эта жидкость может свободно течь по брюшной полости. Таким образом, в случае предшествующей операции или инфекция с последующим образованием спаек, это может быть не очень полезно техника. Пальпация также может использоваться для проверки асцита (см. Ниже).
Пальпация:
Прежде чем положить руки на пациента, сначала согрейте руки, потерев их друг о друга.Колодки кончики (наиболее чувствительные участки) указательного, среднего и безымянного пальцев являются исследуемыми поверхности, используемые для определения краев печени и селезенки, а также более глубоких структур. Вы можете использовать либо одну правую руку, либо обе руки, при этом левая рука лежит на верхней части верно. Применяйте медленное, равномерное давление, избегая любых быстрых / резких движений, которые могут испугать пациента или вызвать дискомфорт.Изучите каждый квадрант отдельно, представляя, что структуры лежат под вашими руками и то, что вы можете ожидать от ощущения.
Начало в правом верхнем квадранте, на 10 см ниже края ребра в средне-ключичная линия. Это должно гарантировать, что вы находитесь ниже края печени. В целом, Легче обнаружить отклонение от нормы, если вы начнете с участка, который, по вашему мнению, является нормальным.Слегка надавите вниз (кзади) и по направлению к голове пациента, ориентируя руку. примерно параллельно прямой мышце, позволяя расположить наибольшее количество пальцев участвуя в экзамене, когда вы пытаетесь нащупать край печени. Продвиньте руки несколько см на голову и повторяйте до тех пор, пока не окажетесь у нижнего края ребер. Первоначальная пальпация проводится легко.
После этого повторите исследование той же области, но поторопитесь, чтобы что вы исследуете более глубокие аспекты правого верхнего квадранта, особенно если у пациента много подкожно-жировой клетчатки.Подталкивание вверх и внутрь, пока пациент принимает глубокий вдох может облегчить ощупывание края печени при движении вниз диафрагма приблизит печень к руке. Верхушка мечевидного отростка, костная структура на нижнем конце грудины, может быть направлена наружу или внутрь и может быть ошибочно принят за образование в брюшной полости. Вы сможете отличить его, заметив его расположение относительно грудной клетки (т.е. в средней линии, где справа и слева стороны встречаются).
Еще можно попробовать пальцами «зацепить» край печени. Чтобы использовать это техники, согните кончики пальцев правой руки (как когтистые).Затем нажмите в правом верхнем квадранте и потяните вверх (к голове пациента), пытаясь грабли по краю печени. Это хороший способ подтвердить наличие пальпируемый край печени прощупывается при обычном осмотре.
Крючок печени
Положите правую руку на нижнюю и боковую границу ребер, надавливая вниз, как левой рукой вы отталкиваетесь сзади.Если правая почка сильно увеличена, вы можете почувствовать это между своими руками.
Теперь осмотрите левый верхний квадрант. Нормальная селезенка не пальпируется. При увеличении он имеет тенденцию расти к тазу и пупку (то есть вниз и поперек). Начинать пальпируя возле пупка, медленно двигайтесь к ребрам. Изучите поверхностно а потом более глубоко.Затем начните на 8-10 см ниже края ребра и двигайтесь вверх. В этом Таким образом, вы сможете почувствовать увеличение в любом направлении. Вы можете использовать левую руку, чтобы протолкнуть ее с левого бока пациента, направляя увеличенную селезенку к вашему правая рука. Если селезенка очень большая, вы можете даже «отскочить» ее назад и вперед между твоими руками. Спленомегалию, вероятно, труднее оценить, чем гепатомегалия.Печень граничит с диафрагмой и не может отойти от исследуя руку. Селезенка, с другой стороны, не так окончательно окаймлена и, следовательно, имеет тенденцию улетать от вас при пальпации. Итак, исследуйте медленно, нежно мода. Край при пальпации мягкий, округлый и довольно поверхностный. Повторите исследование с пациентом, повернутым на правый бок, что приведет к опусканию селезенки к твоей исследующей руке.
Исследование левой почки выполняется так же, как описано для верно. Боль в почках, чаще всего связанная с инфекцией, может быть вызвана прямым обследование, если вся структура пальпируется в результате отека. Обычно это не так. Однако, поскольку почка лежит в забрюшинном пространстве, осторожно постучите кулаком по реберно-позвоночному углу (т.е. куда самые нижние ребра сочленяются с позвоночником) вызовет боль, если нижележащая почка воспаляется. Это заболевание, известное как болезненность реберно-позвоночного угла (CVAT), следует продолжить, если история болезни пациента наводит на мысль о почечной инфекции (например, лихорадка, боли в спине и симптомы мочевыводящих путей).
Вид сзади: расположение почек
Макроскопическая анатомия забрюшинного пространства
Исследуйте левый и правый нижние квадранты, пальпируя сначала поверхностно, а затем Глубже.Заполнение стула сигмовидной кишки или слепой кишки является наиболее часто обнаруживаемым. структуры слева и справа соответственно. Гладкий купол мочевого пузыря может поднимаются над краем таза и становятся ощутимыми по средней линии, хотя это необходимо довольно много мочи для этого. Другие органы малого таза также могут иногда быть выявляется, чаще всего беременная матка, которая представляет собой твердую структуру, которая растет и в сторону пупка.Яичники и маточные трубы не могут быть идентифицированы, если патологически увеличен.
Наконец, попробуйте нащупать брюшную аорту. Сначала надавите вниз одной рукой в этой области чуть выше пупка. Если вы можете идентифицировать эту пульсирующую структуру с одним рукой, попробуйте прикинуть ее размер. Для этого сориентируйте руки так, чтобы большие пальцы указал на голову пациента.Затем нажмите глубоко и попытайтесь расположить их так, чтобы они находятся по обе стороны от кровеносного сосуда. Оцените расстояние между ладонями (оно не должно быть больше примерно 3 см). По общему признанию, это грубая техника. Помните также, что аорта представляет собой реторперитонеальную структуру, и ее очень трудно поднять. ценят у пациентов с ожирением. Не поступало никаких сообщений о том, что кто-то действительно вызвал с помощью этого маневра разрыва аорты, поэтому не бойтесь сильно надавить.
Что вы можете ожидать? В общем, не расстраивайтесь, если вы не можете определить что-нибудь. Помните, что организм предназначен для защиты критически важных органов (например, печени и селезенка под ребрами; почки и поджелудочная железа глубоко в забрюшинном пространстве; и т.п.). Это для в большинстве случаев при патологических состояниях эти органы становятся доступными для тщательной идентификации. экзаменатор. Однако вы не сможете распознать ненормальное, пока не освоитесь. выявление вариантов нормального, общая тема исследования любой части тела. это поэтому важно практиковать все эти маневры для каждого пациента, которого вы обследуете. Это также довольно легко пропустить отклонения, если вы торопитесь или слишком сильно толкаете, так что не торопитесь и сосредоточьтесь на кончиках пальцев.
Исследование жидкой волны: Когда наблюдение и / или перкуссия наводят на мысль о асцит, пальпация может использоваться как подтверждающий тест. Попросите пациента или наблюдателя поместите их руку так, чтобы она была ориентирована в продольном направлении над центром живота. Они следует плотно прижимать, чтобы подкожная клетчатка и жир не покачивались. Разместите свое право положите руку на левую сторону живота, а левую — напротив, так, чтобы обе равноудалены от пупка.Теперь крепко постучите правой рукой по животу, пока ваша левая остается у брюшной стенки. Если присутствует много асцита, вы можете быть в состоянии почувствовать удар жидкой волны (генерируемой в асците при постукивании) напротив брюшной стенки под левой рукой. Этот тест достаточно субъективен и может быть трудно сказать с уверенностью, действительно ли вы почувствовали волнообразный импульс.
Оценка жидкой волны
Абдоминальное обследование, как и все другие физические аспекты, не проводится случайно. У каждого маневра есть цель. Подумайте о том, что вы ожидаете увидеть, услышать или почувствовать. Использовать информацию, которую вы собрали во время предыдущих частей экзамена, и примените ее рационально мода на остальные твои оценки.Если, например, определенная область живота была тимпанит при перкуссии, пощупайте ту же область и убедитесь, что ничего нет твердое тело в этом месте. Вернитесь и повторите маневры, чтобы подтвердить или опровергнуть ваше подозрения. Если пациент предъявляет жалобы на боль в какой-либо области живот, попросите их сначала локализовать пораженный участок, по возможности одним пальцем, указывая вам на причину проблемы.Затем осмотрите каждую другую брюшную полость. сначала квадранты, прежде чем обратить ваше внимание на рассматриваемую область. Это должно помочь держите пациента в максимально возможном расслаблении и ограничивайте произвольную и непроизвольную охрану (т. е. поверхностное подтягивание мышц, которое защищает внутрибрюшные органы от уколов), позволяя собрать наибольший объем клинических данных. Убедитесь, что вы взглянули на лицо пациента при осмотре предполагаемой болезненной области.Это может быть особенно показательно при оценке в остальном стоических людей (т.е. даже эти пациенты будут гримасничать, если область болезненна на ощупь). Цель, конечно же, — получить актуальную информацию, пока доставляет минимальный дискомфорт.
Выводы, обычно связанные с запущенным заболеванием печени:
Хроническая печень болезнь обычно возникает в результате многолетнего воспаления, которое в конечном итоге приводит к фиброз и снижение функции.Гистологически это называется циррозом. Это может быть вызвано рядом различных процессов, чаще всего хронических. употребление алкоголя, вирусный гепатит (B или C) или гемахроматоз (полный список намного длиннее). Важно понимать, что цирроз печени может быть значительно увеличенный (в этом случае он может быть пальпирован) или сморщенный и фиброзный (не пальпируется).
После многих лет (обычно более 20) хронического инсульта печень может становятся неспособными выполнять некоторые или все свои обычные функции.Есть несколько клинические проявления этой дисфункции. Хотя ни один из них не является патономическим для заболевание печени, в правильном историческом контексте они очень наводят на мысль о лежащих в основе патология. Некоторые из наиболее частых находок описаны и / или изображены ниже.
Гипербилирубинемия: пораженная печень может быть неспособна конъюгировать или секретировать билирубин соответственно.Это может привести к
Иктер — изменение цвета склеры на желтый.
Желтуха — изменение цвета кожи на желтый.
Билирубинурия — золотисто-коричневая окраска мочи.
Асцит: гипертензия воротной вены возникает в результате повышенного сопротивления кровотоку. через воспаленную и фиброзную печень.Это может привести к асциту, накоплению жидкость в полости брюшины.
Повышенный уровень системного эстрогена: печень может перестать обрабатывать определенных гормонов, что приводит к их периферическому превращению в эстроген. Высокая уровни способствуют:
Развитие груди (гинекомастия).
Spider Angiomata — расширенные артериолы, наиболее часто видимые на коже верхняя часть груди.
Атрофия яичек.
Отек нижних конечностей: нарушение синтеза протеина альбурмина приводит к снижению внутрисосудистое онкотическое давление и, как следствие, утечка жидкости в мягкие ткани.Особенно это заметно в нижних конечностях.
Варикозное расширение вен: при портальной гипертензии кровь «находит» альтернативу. пути назад к сердцу, которые не проходят через печень. Самый распространенный проходит через селезенку и короткие желудочные вены, которые проходят через пищевод венозное сплетение по пути к ВПВ.Это вызывает варикозное расширение вен пищевода, которое может сильно кровоточат, хотя при физикальном осмотре они не видны. А гораздо менее распространенный путь использует реканализированную пупочную вену, которая направляет кровь через расширенные поверхностные вены брюшной стенки. Это видно при осмотре живота и известны как Caput Medusae.
Рвота из молотого кофе: пациенты с запущенными заболеваниями печени склонны к поражению верхних отделов желудочно-кишечного тракта. кровотечение.Это может быть из-за варикозного расширения, как упоминалось выше. Также от гастрита, портала гастропатия или язвы (которые могут возникнуть у людей без заболеваний печени). Результирующий рвотные массы могут иметь видимую кровь или казаться более темными (как «кофейная гуща»), что возникает в результате воздействия желудочного сока.
Асциты
Желтуха
Гинекомастия
Паук
Билирубинурия
Отек
Кофе молотый Emesis
Как оценивается печень при абдоминальном обследовании?
Автор
Саймон С. Рабинович, доктор медицины, доктор философии, FAAP Профессор клинической педиатрии, заместитель председателя по развитию клинической практики, детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский колледж государственного университета Нью-Йорка, Детская больница в Нижнем штате
Саймон С. Рабиновиц, доктор медицины, доктор философии, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Нью-Йоркской академии наук, Северной Американское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Phi Beta Kappa, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society
Раскрытие: Ничего не разглашать.
Соавтор (ы)
Эрик Дин, DO Врач-резидент, Отделение педиатрии, Медицинский центр SUNY Downstate
Эрик Дин, DO является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии
Раскрытие информации: не подлежит разглашению.
Главный редактор
Курт Робертс, доктор медицины Доцент отделения хирургической гастроэнтерологии отделения хирургии, директор хирургической эндоскопии, заместитель директора Центра хирургических навыков и моделирования и хирургического клерка Медицинской школы Йельского университета
Курт Робертс, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общества лапароэндоскопических хирургов
Раскрытие информации: нечего раскрывать.
Дополнительные участники
Ваня Каспер, доктор медицины Ассоциация женщин-врачей
Раскрытие информации: раскрывать нечего.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить докторов Стивена Шварца и Стэнли Фишера за полезные обсуждения и обзор главы.

7. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.

8. Методика пальпации желчного пузыря.

9. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.

Пальпация печени

Пальпация печени | Пропедевтика внутренних болезней

Перкуссия и пальпация печени, желчного пузыря и селезенки, страница 3

Пальпация печени — Студопедия

Край печени на уровне реберной дуги – Profile – Demo Forum

Публикации в СМИ

Доказательная база — Обследование печени и асцита — Навыки физической диагностики

Доказательная база: печень и асцит

Физический экзамен

Насколько полезно физикальное обследование при оценке размера печени?

Заключение

Насколько полезно физикальное обследование при обнаружении асцита?

Методы — Обследование печени и асцита — Навыки физической диагностики

Техники: печень и асцит

Техника: Печень

Инспекция

Аускультация

Ударные

Пальпация

Тест на царапину

Техника: Асцит

Выпуклые бока

Боковая тупость

Переменная тупость

Жидкая волна

Пальпация печени | Гастроэкзамен

Обзор

Гепатомегалия

Нащупывание

Как выявить

Интерпретация

Причины гепатомегалии

Узловатость печени

Причины узловатости печени

Как выявить

Значение

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

Как прощупывать органы брюшной полости во время обследования брюшной полости

Как пальпировать печень

Как пальпировать желчный пузырь

Как пальпировать селезенку

Как пальпировать желудок, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку

Как пальпировать почки

Что делать, если я не могу пальпировать почки?

Практическое руководство по клинической медицине Калифорнийского университета в Сан-Диего

Осмотр брюшной полости

Наблюдение:

Различные причины вздутия живота

Аускультация:

Ударные:

Пальпация:

Вид сзади: расположение почек

Выводы, обычно связанные с запущенным заболеванием печени:

Как оценивается печень при абдоминальном обследовании?

Related Post

Добавить комментарий Отменить ответ