Тромбоцитарная пурпура у детей: Тромбоцитопеническая пурпура

Симптомы, диагностика и лечение болезни Верльгофа у детей.

Симптомы, диагностика и лечение болезни Верльгофа у детей. Аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Болезнь Верльгофа (аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) — заболевание, характеризующееся множественными кровоизлияниями в кожу и кровотечениями из слизистых оболочек, обусловленными пониженной концентрацией в крови тромбоцитов.

 

Наблюдается чаще у женщин в период перестройки нейроэндокринной системы — в 15—20 и 40—50 лет, а также у новорожденных. Известны случаи семейных заболеваний. Сущность заболевания заключается в пониженной выработке тромбоцитов, либо в бесконтрольном приёме антитромбоцитарных препаратов. Медикаментозная тромбоцитопения возникает вскоре после приема медикаментов, продолжается обычно 1 —12 недель, и как правило, заканчивается спонтанным выздоровлением.

 

Прогноз существенно зависит от своевременности обращения к сосудистому хирургу либо гематологу и начала лечения, а также вторичной профилактики!

 

Жалобы пациентов

Жалобы на кровоизлияния в кожные покровы и кровотечения из слизистых оболочек, которые развиваются самопроизвольно или под влиянием незначительных травм. Наиболее часто жалобы на кровотечения из носа, десен и из полости рта, иногда — из внутренних органов; у женщин жалобы на маточные кровотечения. Часто синяки возникают после незначительной тупой травмы или спонтанно.

 

Диагностика

Диагностика выставляется при объективном осмотре сосудистым хирургом либо гематологом, и устанавливается по видимым изменениям окраски кожных покровов. Диагноз выставляется на основании клинической и гематологической картины.

 

Прогноз в отношении жизни в большинстве случаев благоприятный, однако, возможен смертельный исход в результате массивных кровотечений и обширных кровоизлияний в жизненно важные органы. Иммунный характер тромбоцитопений устанавливают на основании соответствующих лабораторных тестов (обнаружение антитромбоцитарных антител).

 

Лечение только консервативное!

 

Ошибки

Ошибки: болезнь Верльгофа часто путают с неиммунными тромбоцитопениями, с тромбоцитопатией, лейкозом, системной красной волчанкой или ревматоидным артритом.

 

В соответствии с этиологией и патогенезом, а также клиническим течением различают следующие варианты тромбоцитопенической пурпуры:

• собственно болезнь Верльгофа— хроническая «идиопатическая» пурура;
• изоиммунная пурпура на фоне переливаний крови (тромбоцитарной массы) или частых прерываний беременности;
• пурпура новорожденных, связанная с прошедшими через плаценту материнскими клетками;
• аутоиммунные тромбоцитопении, сочетающиеся с гемолитической аутоиммунной анемией, системной красной волчанкой и др.;
• симптоматические тромбоцитопении, которые могут наблюдаться при В12-дефицитных, гипо- и апластических анемиях, острой и хронической лучевой болезни, радиации, системных поражениях кроветворения (лейкозы — ретикулезы), злокачественных новообразованиях, инфекционных заболеваниях, при приеме некоторых лекарств.

 

По течению выделяют острую (менее 6 месяцев) и хроническую форму тромбоцитопенической пурпуры. Хроническая форма подразделяется на варианты:

• с редкими рецидивами;
• с частыми рецидивами;
• непрерывно рецидивирующее течение.

 

Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура – это заболевание, которое характеризуется кровоизлияниями под кожу, повышенной кровоточивостью, возникающих в результате тромбоцитопении – снижения количества тромбоцитов в крови. Поскольку тромбоциты отвечают за свертываемость крови, снижение их количества в крови до 150×10⁹/л приводит к ее низкой свертываемости, поэтому возникают обильные кровотечения. Само название болезни Purpura thrombocytopenica в переводе с латинского означает: purpura — пурпурный цвет, thrombocyte – тромбоциты, от греч. penia – бедность. Синоним: болезнь Верльгофа.

Тромбоцитопеническую пурпуру относят к заболеваниям группы геморрагических диатезов. Встречается эта болезнь с частотой 10-80 случаев на миллион жителей в год. Обнаруживается пурпура чаще всего в детском возрасте, обычно у детей 2-7 лет, но встречается даже у грудных детей. В возрасте до 10 лет мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, после 10 лет – девочки болеют в несколько раз чаще. Начинается пурпура, как правило, после вирусной или бактериальной инфекции.

Симптомы

• Кровоизлияния в кожу.
• Бледность кожи.
• Кровотечение из носа.
• Кровоточивость десен.
• Кишечные, желудочные кровотечения.
• У девочек – маточные кровотечения.
• Низкое давление.
• Повышение температуры до 38°С.
• Лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов.
• В 15-20% случаев – увеличение печени и селезенки.

Классификация

В зависимости от причин и механизма развития различают следующие виды заболевания:

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
• Изоиммунная – из-за повторных переливаний крови или тромбоцитной массы, а также беременностей.
• Врожденная иммунная тромбоцитопеническая пурпура – из-за несовместимости крови матери и ребенка, обычно проходит к 4-5 месяцам жизни ребенка.
• Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура – сочетается с анемией, системной красной волчанкой и др.
• Симптоматическая – наблюдается при дефиците витамина В12, лучевой болезни, некоторых инфекциях, приеме некоторых сильнодействующих лекарственных препаратов.

Сочетание пурпуры с эндокардитом, малярией, лейшманиозом может осложнить протекание этих инфекционных заболеваний.

Причины возникновения

Обычно причиной тромбоцитопенической пурпуры служит вирусная инфекция – в 80% случаев это грипп, ветрянка, корь, краснуха. Случается, что болезнь спровоцировала реакция на прививку при вакцинации. Врожденная форма болезни вызвана несовместимостью материнской крови и ребенка, наследственными заболеваниями крови или обмена веществ. Пурпура может возникнуть при лейкозе и других раковых заболеваниях крови.

Диагностика

Диагностика основана на фиксации характерных симптомов – носовых, желудочных, кишечных, маточных кровотечений, бледности кожи, высокой температуре. Проводятся эндотелиальные пробы – их положительный результат свидетельствует о пурпуре. Проведение лабораторных тестов (измерение времени кровотечения, определение степени ретракции сгустка крови и др.) – наиболее надежный способ диагностики тромбоцитопенической пурпуры.

Для дифференциальной диагностики тромбоцитопенической пурпуры от лейкоза, красной волчанки, тромбоцитопатии проводят иммунологические исследования, пункцию красного костного мозга, структурный анализ крови.

Лечение заболевания

Прежде всего, нужно обеспечить ребенку постельный режим. Обычно лечение тромбоцитопенической пурпуры проводят в больнице. При кровотечении десен и слизистой рта пища для ребенка должна быть охлажденной.

Для лечения назначаются глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Рассмотрим их применение поподробнее.

Преднизолон – применяется в течение 2-3 недель в дозировке 2 мг в сутки на каждый килограмм массы тела. Затем идет снижение дозы и отмена препарата. Иногда применяются короткие курсы по 7 дней с дозировкой 3 мг в сутки на каждый килограмм массы тела. Между такими курсами делают перерыв 5-7 дней. В большинстве случаев такая методика помогает, однако у некоторых пациентов после отмены преднизолона может возникнуть рецидив болезни.

Иммуноглобулины – применяются в сочетании с основными препаратами (обычно с глюкокортикоидами). Чаще всего назначается внутривенное введение Ig 0,4 мг/кг в сутки, курс – 5 дней. Если эти препараты не улучшают ситуацию, то применяют цитостатики.

При слабом эффекте глюкокортикоидов и иммуноглобулинов рассматривается целесообразность проведения спленэктомии – операции по удалению селезенки. Как правило, такую операцию проводят детям от 5 лет, помогает она в 70% случаев.

Смертность от тромбоцитопенической пурпуры составляет 1-2% случаев. Основная причина – кровоизлияние в головной мозг. За последние годы в связи с развитием медицины врачам удалось существенно сократить количество летальных исходов заболевания.

Профилактика

Никаких профилактических мер по предупреждению тромбоцитопенической пурпуры не разработано. Профилактика сводится к предотвращению возможных рецидивов. Среди возможных мер профилактики можно выделить особое внимание детям при вакцинации, индивидуальный подход к детям с повышенным риском заболевания. После полного выздоровления от пурпуры пациенты находятся на учете в течение 5 лет, регулярно сдают кровь для анализа количества тромбоцитов. При заболевании другой инфекционной болезнью необходимо проведение тщательного обследования.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей: алгоритм лечения и дискуссионные вопросы

Статья в формате PDF

Согласно современному определению, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, иммунная тромбоцитопения) представляет собой приобретенное иммунно-опосредованное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией, возникновение которой вызвано разрушением тромбоцитов антителами. ИТП может развиваться как у взрослых, так и у детей. Развитию ИТП у детей часто предшествует вирусная респираторая инфекция. В отличие от взрослых, у большинства педиатрических пациентов ИТП имеет доброкачественное течение, характеризуясь низким риском возникновения кровотечений и самоизлечением. Тем не менее у некоторых детей течение ИТП все же может осложняться значимыми кровотечениями, в частности внутричерепным кровоизлиянием. Кроме того, примерно у 20% пациентов это заболевание может принимать хронический характер.

Эпидемиология

За последнее десятилетие благодаря проведению крупных клинических и популяционных когортных исследований учеными были получены новые данные об эпидемиологии ИТП. Так, в датированном 2017 г. обзоре G.Moulis и соавт. приводятся следующие эпидемиологические данные: частота ИТП оценивается на уровне 3-4 случая на 100 тыс. населения в год, а риск развития внутричерепного кровоизлияния составляет около 1% в год. При этом заболевание несколько чаще встречается у лиц женского пола, а пиковые показатели заболеваемости приходятся на детский возраст и на возраст более 60 лет.

Персистирующая, хроническая и рефрактерная ИТП – ​определения понятий

В зависимости от продолжительности сохранения симптомов ИТП классифицируется следующим образом: впервые диагностированная (длительность заболевания <3 мес), персистирующая (3-12 мес) и хроническая (>12 мес). Следо­ва­тельно, ИТП определяется как персис­тирующая в том случае, когда тромбоцитопения сохраняется у пациента спустя 3-12 мес после первого установления диагноза. Однако в определении понятия рефрактерной ИТП консенсуса нет. Так, у взрослых рефрактерная ИТП определяется как заболевание, при котором отсутствует ответ на лечение либо отмечаются рецидивы после сплен­эктомии, – ​критерий, который не может быть применен к педиа­трической популяции, поскольку оперативное вмешательство во многих случаях не рассматривается в качестве терапии второй линии (A. Cuker, C.E. Neunert, 2016). Поэтому было предложено, чтобы это определение относилось к категории детей со значимыми кровотечениями, у которых не достигнут ответ на терапию первой линии, либо детей без значимого кровотечения, основная цель лечения которых состоит в улуч­шении качества жизни. Современный алгоритм подтверждения диагноза ИТП и разработки плана лечения представлен на рисунке (A. Cuker, C.E. Neunert, 2016; R. Beruecco et al., 2018).

У младенцев в возрасте <1 года должна быть рассмотрена вероятность наличия врожденной тромбоцитопении или ИТП, вторичной по отношению к фоновому иммунодефициту. Сведения о ­рецидивирующей инфекции или о наличии сопутствующих иммунно-опосредованных цитопений в анамнезе должны побудить врача предположить имеющийся у ребенка первичный иммунодефицит. В этих случаях рекомендуется углубленное обследование пациента у клинического иммунолога. Важно также принимать во внимание, что ИТП может иметь вторичный характер по отношению к другим аутоиммунным заболеваниям. Поэтому следует исключать системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром и другие аутоиммунные заболевания соединительной ткани у пациентов со сходными клиническими проявлениями (независимо от длительности заболевания) и как минимум один раз в год – ​у всех пациентов с хронической ИТП (особенно у девочек-­подростков или после продолжительного течения заболевания; D. Provan et al., 2010; C. Neunert et al., 2011).

Современные подходы к лечению персистирующей и рефрактерной ИТП у детей

Когда речь идет о педиатрических пациентах с подозрением на ИТП, наиболее важным шагом перед началом лечения является оценка того, имеются ли у больного геморрагические проявления. Лечение следует назначать только пациентам с активными кровотечениями (кроме исключительно кожного кровоизлияния). Профилактика кровотечений у пациентов без симптомов была бы оправдана только в случае хирургического вмеша­тельства или в случае, если ответственный за лечение клиницист считает, что у данного ребенка имеется высокий риск кровотечения, ассоциированный с его физической активностью (R. Beruecco et al., 2018). Другие факторы, такие как семейные обсто­ятельства (тревожность родителей либо ­социально-­экономический статус среди прочих) или качество жизни пациента, также должны приниматься во внимание во время планирования лечения, при этом всегда следует индивидуально оценивать соотношение его рисков и преимуществ (J.М. Journeycake, 2012).

Если после надлежащего обследования делается вывод о том, что лечение показано, в качестве начальной стратегии рекомендуется применение препаратов первой линии – ​иммуноглобулинов и преднизолона. Следует избегать использования кортикостероидов в течение более чем 7-10 суток. От введения анти-D-иммуноглобулина необходимо воздержаться ввиду ранее полученных сообщений о развитии после его использования тяжелой гемолитической анемии (D. Provan et al., 2010). Методы лечения второй линии следует применять только у тех пациентов, у которых не достигнут ответ на терапию первой линии или которым требуется длительное лечение кортикостероидами с целью достижения адекватного ответа (C. Neunert et al., 2011; M. Michel, 2013). Они включают иммуносупрессивную терапию, назначение ритуксимаба, АР-ТПО и проведение спленэктомии. В таблице обобщены методы лечения, наиболее часто используемые в случаях персистирующей и рефрактерной ИТП (с указанием соответствующих дозировок и частоты ответа).

Иммуносупрессивная терапия с использованием таких препаратов, как циклоспорин, дапсон, дексаметазон или микофенолата мофетил, хорошо ­переносится и, по-видимому, не вызывает зна­чимых осложнений. До сих пор нет доказательств более высокой частоты ответа в случае применения одного из этих препаратов в сравнении с другими (A. Cuker, C.E. Neunert, 2016). Более того, эти препараты пока не были зарегистрированы ­регуляторными агентствами для лечения ИТП ввиду того, что доступные в отношении их использования при данной патологии научные доказательства были получены в ходе обсервационных и (в большинстве случаев) ретроспективных исследований.

Пока нет доказательств и в пользу того, что при ИТП ритуксимаб более эффективен, чем другие виды лечения. Хотя целесообразность его приме­нения у взрослых была доказана, и в литературе описываются клинические случаи с достижением стойкого ответа, ­следует принимать во внимание, что введение этого препарата детям может при­водить к серьезным нежелательным эффектам (J.M. Jou­rneycake, 2012).

В лечении пациентов с персистирующей или рефрактерной ИТП сегодня также используют АР-ТПО (эльтромбопаг и ромиплостим), при этом отмечается их адекватная переносимость и незначительное количество нежелательных явлений (C. Neunert et al., 2016; K. Ramaswami et al., 2014). Частота достижения долгосрочного ответа на фоне применения этих препаратов аналогична таковой при применении цик­лоспорина, дапсона или микофенолата мофетила (составляет примерно 45%), однако в случае ­АР-ТПО эти данные были получены в рандо­мизированных клинических ­исследованиях (J.B. Bussel et al., 2011, 2015; J.D. Grainger et al., 2015; M.D. Tarantino et al., 2016). В связи с этим важно отметить, что хотя одобренное показание к назначению АР-ТПО для лечения детей с ИТП в настоящее время ограничивается хронической формой заболевания, в категорию лиц с хронической ИТП на момент выполнения исследований были также включены пациенты, у которых ИТП персистировала на протяжении более чем 6 месяцев. Таким образом, эффективность АР-ТПО уже была доказана и для лечения персистирующей ИТП. Кроме того, сообщается, что у пациентов, у которых изначально получен ответ на лечение ­АР-ТПО, но в последующем они были вынуждены его прекратить, рецидив тромбоцитопении не отмечался (C. Neunert et al., 2016).

Спленэктомия продолжает оставаться тем видом лечения, который характеризуется наиболее высокой частотой достижения ответа. Безопасность ­этого хирургического вмешательства повысилась в ­последние годы вследствие использования ­антибиотикопрофилактики и вакцинации, а также совершенствования методов выявления и прог­нозирования тромбоэмболических событий, которые могут развиваться у данной категории паци­ентов в средне- и долгосрочной перспективе (J.M. Jour­neycake, 2012). Однако сейчас, когда стали доступны АР-ТПО, обладающие лучшим профилем безопасности, представляется целесо­образным их применение до спленэктомии с ­целью ее от­срочки.

Ритуксимаб в качестве терапии второй линии у детей: за и против

Показание к назначению ритуксимаба при ИТП основано на его способности контролировать гуморальный иммунный ответ посредством деплеции CD20+ В-клеток. Имеются также доказательства того, что ритуксимаб может модулировать клеточно-опосредованный иммунный ответ путем увеличения количества циркулирующих регуляторных Т-клеток и предотвращения активности аутореактивных Т-клеток (A. Cuker, C.E. Neunert, 2016). Хотя инструкция по медицинскому применению ритуксимаба не включает показания ИТП у детей, в медицинской литературе имеется довольно много ссылок на работы о его использовании. В одном проспективном исследовании, в котором оценивали применение ритуксимаба у 36 педиатрических пациентов, был сделан вывод о том, что результаты его использования могут быть благоприятными у некоторых пациентов с хронической ИТП (C.M. Bennett et al., 2006). Предикторами хорошего ответа на лечение ритуксимабом являются начальный полный ответ, пролонгированная деплеция В-клеток (V.L. Patel et al., 2012), хороший ответ на применение кортикостероидов и вторичный характер ИТП (R.F. Grace et al., 2012). В другом ретроспективном исследовании описаны долгосрочные исходы (5 лет) применения ритуксимаба у детей и взрослых с ИТП: в то время как частота начального ответа составляла 57%, количество пациентов со стойким ответом было намного меньше – ​примерно 26% (V.L. Patel et al., 2012). Эта постепенная утрата терапевтического ответа может быть обусловлена персистенцией аутореактивных клеточных клонов в герминативных центрах лимфатических узлов и костном мозге (J.M. Journaycake et al., 2012).

Назначение ритуксимаба в качестве терапии ­второй линии у педиатрических пациентов весьма противоречиво. До появления в арсенале врачей АР-ТПО в нескольких публикациях уже рекомендовалось выполнять спленэктомию у пациентов с рефрактерной ИТП (по возможности откладывая ее до 12 месяцев от начала заболевания; C. Neunert et al., 2011; H. Tamary et al., 2010). Хотя применение ритуксимаба у детей с хронической или рефрактерной ИТП было предложено в качестве альтернативы спленэктомии, авторы подчеркивали его потенциальные нежелательные эффекты (такие как сывороточная болезнь, повышенный риск развития вирусной инфекции, реактивации вируса гепатита В или вторичной гипогаммаглобулинемии), а также другие особенности, связанные с его введением, в частности необходимость отложить вакцинацию на срок до 6 месяцев после завершения лечения.

Самые последние руководства (M. Michel, 2013; A. Cuker, C.E. Neunert, 2016; J.M. Journaycake et al., 2012; A.L. Bredlau et al., 2011), изданные уже после выведения на фармацевтический рынок АР-ТПО, предлагают индивидуализированный подход к лечению. Однако ввиду отсутствия рандомизированных контролируемых исследований эти рекомендации не основаны на более высоком уровне доказательности чем экспертные мнения. Некоторые авторы продолжают рассматривать ритуксимаб как вариант лечения второй линии (наряду с АР-ТПО), но ряд других ученых решительно отстаивают использование именно АР-ТПО в качестве предпочтительной альтернативы. Это в основном обусловлено тем, что несмотря на отсутствие долгосрочных данных, в настоящее время имеются доказательства более стойкого ответа на лечение АР-ТПО и незначительного количества побочных эффектов. Фактически даже у перенесших спленэктомию пациентов, у которых не получен ответ на другие линии терапии, применение АР-ТПО может быть полезно после неудачного результата операции (M.E. Osman, 2012). Наконец, в отличие от ритуксимаба, эльтромбопаг был официально зарегистрирован для лечения педиатрических пациентов с хронической ИТП (как указано в его инструкции по медицинскому применению).

В заключение следует отметить, что, исходя из имеющихся в настоящее время доказательств, ритуксимаб, очевидно, не должен использоваться в качестве терапии второй линии у педиатрических пациентов с рефрактерной, персистирующей или хронической ИТП.

Роль и место спленэктомии в лечении педиатрических пациентов с ИТП на современном этапе

Всего несколько лет назад спленэктомия являлась одной из основных стратегий лечения ИТП у взрослых и детей в возрасте старше 5 лет. После внедрения в клиническую практику ритуксимаба фармакотерапия начала вытеснять хирургические вмешательства в нише лечения второй линии (C. Neunert et al., 2011; H. Tamary et al., 2010). В настоящее время многие эксперты рекомендуют использовать ­АР-ТПО у пациентов, у которых не достигнут ответ на первоначальное лечение кортикостероидами и иммуно­глобулином, перед применением ритуксимаба либо перед выполнением оперативного вмешательства (A.L. Bredlau et al., 2011).

Хотя в большинстве руководств и не рекомендуется выполнять спленэктомию до тех пор, пока продолжительность ИТП не составит как минимум 12 месяцев (A. Schifferli, T. Kuhne, 2013), ее проведение по-прежнему остается дискуссионным вопросом. Некоторым пациентам – ​например, детям в возрасте младше 5 лет – ​спленэктомия вообще не выполняется, а в других ситуациях от ее проведения могут отказываться родители либо законные опекуны ребенка. У всех остальных пациентов, которые фактически являются кандидатами на проведение спленэктомии, риски ассоциированы с необратимым характером этого оперативного вмешательства. Поэтому, несмотря на хороший первоначальный ответ (70-85% случаев) и на тот факт, что у большинства пациентов сохраняется нормальное количество тромбоцитов через 5 лет после вмешательства (60-70% случаев), нельзя игнорировать ассоциированную с применением этого хирургического метода лечения заболеваемость (J.M. Journaycake et al., 2012; T. Kuhne et al., 2007; R. Ahmed et al., 2016). Так, риск развития инфекций у перенесших спленэктомию пациентов достигает 11-16% даже на фоне правильной вакцинации и применения антибиотикопрофилактики, доля пациентов с развитием тромбоза после операции колеблется в диапазоне 1,6-4,3%, а риск тяжелого интра- или послеоперационного кровотечения составляет 0,78% (S. Boyle et al., 2013).

Поскольку преимущества спленэктомии, по-видимому, все же не перевешивают ее недостатки у детей, это вмешательство должно использоваться лишь в отдельных случаях. В частности, оно показано тем педиатрическим пациентам, которые не переносят медикаментозное лечение либо не отвечают на него (включая кортикостероиды, иммуноглобулины, АР-ТПО и иммуносупрессивную терапию). Спленэктомия также однозначно показана пациентам с жизнеугрожающим кровотечением, хотя это крайне редкое явление при ИТП. Наконец, выполнение спленэктомии также может рассматриваться у пациентов, которые несмотря на получение другого лечения имеют неудовлетворительное связанное со здоровьем качество жизни (J.M. Journaycake et al., 2012).

Спленэктомия (планируемая только у пациентов в возрасте старше 5 лет) должна проводиться в отделениях персоналом, имеющим опыт лапароскопического выполнения данной операции. Перед процедурой пациент должен получить все соответствующие вакцины согласно действующим рекомендациям, а в послеоперационный период ему следует назначить надлежащую антибиотикопрофилактику (J.M. Journaycake et al., 2012). К сожалению, не существует какого-либо известного прогностического фактора, позволяющего предположить, у каких пациентов будет получен ответ на оперативное лечение. Таким образом, последние рекомендации требуют от врачей исчерпать все возможности медикаментозного лечения детей с хронической ИТП, прежде чем прибегнуть к сплен­эктомии, при этом особый акцент делается на применение АР-ТПО (рис.).

Возможности долгосрочного применения АР-ТПО у детей: в фокусе внимания – ​аспекты безопасности

Поскольку была подтверждена краткосрочная и долгосрочная безопасность и эффективность применения АР-ТПО при ИТП с длительностью течения более 6 месяцев, частота назначения данных препаратов в последние годы значительно возросла. Хотя известно, что существуют нежелательные ­явления, ассоциированные с применением этих ­лекарственных средств, доступные данные об их частоте у детей все еще весьма скудны.

Применение эльтромбопага ассоциировалось с развитием нарушений функции печени (повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови). Однако существуют доказательства того, что показатели печеночной функции нормализуются после прекращения лечения, поэтому данное осложнение не должно представлять собой проблему в долгосрочной перспективе (J.B. Bussel et al., 2009).

Фиброз костного мозга был описан у взрослых ­пациентов, получавших лечение обоими типами АР-ТПО, но фактический риск возникновения этого осложнения в педиатрической популяции оста­ется неизвестным. Хотя клинические исследования по изучению применения эльтромбопага в педиатрической популяции не включали данную переменную, о случаях возникновения этого неже­лательного явления сообщалось в литературе (W. Ghanima et al., 2014). Что касается ромиплостима, то в клинических исследованиях, которые продолжаются в настоящее время, оценивают развитие фиброза и последующие исходы, чтобы определить, будет ли отмечаться спонтанное разрешение наблюдаемых аномалий после прекращения лечения, как у взрослых (D.J. Kuter et al., 2009).

Учитывая отсутствие убедительных данных и каких-либо сообщений о случаях значимого фиброза костного мозга у детей (наивысшие степени фиброза – ​I-II; K. Ramaswamy et al., 2014; W. Ghanima et al., 2014; J.D. Grainger et al., 2014), некоторые группы исследователей рекомендуют выполнение серийных биопсий каждые 18 месяцев с целью мониторинга потенциальных изменений в костном мозге (W. Ghanima et al., 2014). Периодическая оценка мазков периферической крови экспертом-гематологом может помочь исключить наличие косвенных признаков миелофиброза: анизоцитоза, пойкилоцитоза, дакроцитов, ядерных эритроцитов и полихромазии.

Лечение АР-ТПО у взрослых пациентов также ассоциировалось с тромбозом. Однако пока не ясно, связан ли риск тромбоза с лечением или с самим заболеванием (J.B. Bussel et al., 2009). У детей единственными доступными доказательствами является сообщение о двух случаях связанного с лечением эльтромбопагом тромбоза в недавно опублико­ванных сериях клинических случаев из США (K. Ramaswamy et al., 2014), поэтому фактический риск такого лечения в педиатрической популяции еще предстоит установить. В настоящее время врачам рекомендуется поддерживать высокую настороженность в плане своевременного выявления тромботических осложнений и принимать во внимание другие факторы риска их развития, такие как ожирение, использование гормональных методов контрацепции у подростков или наличие сведений о тромбозе в семейном анамнезе пациента перед лечением.

***

Таким образом, внедрение в клиническую практику АР-ТПО существенно расширяет возможности лечения педиатрических пациентов с ИТП, а также устанавливает новые подходы к ведению больных с персистирующей, хронической или рефрактерной к терапии первой линии формой заболевания, давая возможность отсрочить применение более агрессивных методов лечения (назначение ритуксимаба или спленэктомии). Однако поскольку препараты этой группы были разработаны относительно недавно, экспертам следует осуществлять мониторинг результатов их применения в клинической практике с целью выявления потенциальных нежелательных явлений.

Подготовила Елена Терещенко

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

27.07.2021 Педіатрія Синдром сухого ока у дітей: діагностика та лікування

Протягом тривалого часу вважалося, що синдром (хвороба) сухого ока (ССО) є більш характерним для дорослих. Однак результати недавніх досліджень вказують на те, що патологія розповсюджена і серед дитячого населення. Пандемія, перехід школярів на дистанційне навчання, зменшення тривалості прогулянок на свіжому повітрі зумовили збільшення поширеності ССО серед дітей. …

26.07.2021 Педіатрія Профіль безпеки та переносимості біластину при хронічній кропив’янці у дітей

Хронічна кропив’янка (ХК) – захворювання, що вкрай негативно впливає на якість життя та щоденну діяльність дітей, погіршуючи сон та знижуючи продуктивність навчання у школі. Враховуючи тривалість лікування, хороша переносимість фармакологічних засобів має неабияке значення для досягнення успішного контролю симптомів захворювання та високої комплаєнтності лікування….

Krames Online — Инструкции после выписки из больницы: иммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей

У вашего ребенка обнаружена иммунная тромбоцитопеническая пурпура (immune thrombocytopenia purpura; ITP). ITP – заболевание крови, при котором иммунная система разрушает тромбоциты в крови ребенка (клетки, способствующие остановке кровотечения). В результате содержание тромбоцитов в крови снижается. Часто это заболевание появляется и проходит само собой. Большинство детей выздоравливает в течение нескольких месяцев. В отдельных случаях для лечения ITP необходимо хирургическое вмешательство.

Домашний уход

• Не давайте ребенку следующие препараты, которые влияют на сворачиваемость крови:

  • Аспирин (aspirin)

  • Ибупрофен [Ibuprofen] (адвил [Advil], мотрин [Motrin])

  • Лекарства от кашля, содержащие аспирин (aspirin) или ибупрофен (Ibuprofen)

• Не давайте ребенку никакие препараты без предварительной консультации с врачом. Это относится к лекарствам, отпускаемым без рецепта, и любым лекарствам на основе трав.

• Посещайте лечащего врача. Лечащий врач вашего ребенка должен постоянно следить за уровнем тромбоцитов в его крови.

• Объясните вашему ребенку, как уберечься от ушибов или образования синяков.

• Будьте осторожны, когда стрижете ребенку ногти.

• Научите ребенка аккуратно сморкаться (чтобы не допустить кровотечения из носа).

• Чтобы не допустить носового кровотечения, используйте для увлажнения воздуха в доме ингалятор с прохладной водой, лучше всего – в спальне ребенка.

• В качестве уличной ребенок должен носить обувь с прочной подошвой.

• Если у вашего ребенка наблюдается кровоточивость десен, узнайте у лечащего врача или стоматолога о возможности использования губчатой зубной щетки (вместо щетки со щетиной). 

• Побеседуйте с лечащим врачом, прежде чем привлекать ребенка к занятию спортом или выполнению физических упражнений, которые связаны с травматической опасностью.

• Сообщите о заболевании ребенка в школу. Попросите лечащего врача составить для школы инструкцию, касающуюся допустимых физических нагрузок и занятий спортом.

• Сообщайте стоматологу, что у ребенка ITP, перед любыми процедурами.

• Давайте вашему ребенку все препараты точно в соответствии с инструкцией.

Последующее врачебное наблюдение

Когда вызывать врача Немедленно вызывайте детского врача, если у ребенка наблюдается какой-либо из следующих симптомов: Легкое образование синяков Кровотечение без явной причины Сильное кровотечение или кровотечение, продолжающееся дольше обычного Кровь в моче или стуле Кровотечение из носа или десен Головные боли Спутанность сознания Травма или рана головы Любая серьезная рана Нарушения зрения Тугоподвижность шеи

© 2000-2021 гг. The StayWell Company, LLC. Все права защищены. Данная информация не является заменой профессиональной медицинской помощи. Всегда соблюдайте указания своего врача.

Советы родителям детей больных пурпурой | Детская больница «Сафра»

Детская больница Сафра > Детский центр гематоонкологии > Пурпура — советы родителям

Профессор Амос Торен

Специализация:

Гематология Онкогематология

Ведущий врач онкогематолог в Израиле. Заведующий гемато-онкологическим отделением детской больницы Сафра.

Тромбоцитопеническая пурпура — приобретенное аутоиммунное заболевание, для которого характерно снижение числа тромбоцитов в периферической крови. В детском возрасте пурпура может развиваться после перенесенных вирусных заболеваний, проявляясь в виде мелкой геморрагической сыпи, внутренних кровоизлияний и спонтанных кровотечений. В подавляющем большинстве случаев тромбоцитопеническая пурпура у детей проходит самостоятельно. Однако примерно у 15% пациентов болезнь приобретает хроническую форму. Из-за тенденции к развитию кровотечений и внутренних кровоизлияний пурпура представляет определенную опасность для здоровья и жизни, поэтому наличие болезни у ребенка вызывает обоснованное беспокойство у родителей. Ниже приводится информация о различных аспектах пурпуры у детей и советы родителям, подготовленные специалистами отделения гематологии детской больницы Сафра.

Может ли ребенок с пурпурой вести обычный образ жизни?

Ребенок с пурпурой может посещать школу и принимать участие в обычных детских играх и занятиях. Ограничения накладываются лишь в острых ситуациях, когда уровень тромбоцитов в крови снижается до 20.000 /мкл. В этом состоянии ребенка нужно оберегать от травм, следует на время прекратить спортивные тренировки и подвижные игры. Если число тромбоцитов снижается до 10.000 /мкл, необходима госпитализация.

Как вести себя в случае носового кровотечения?

Если у ребенка развилось носовое кровотечение, усадите его на стул и крепко сожмите двумя пальцами спинку носа (зону под выступающей косточкой на переносице). Не убирайте пальцы в течение десяти минут. Обычно этого бывает достаточно для прекращения кровотечения. После этого попросите ребенка посидеть спокойно еще пять минут, потом вымойте ему лицо и на ближайшие два часа ограничьте его участие в подвижных играх.

В каких случаях нужно обращаться за медицинской помощью?

Неотложной медицинской помощи требуют следующие состояния:

• Подкожная гематома («синяк»), развившаяся после незначительной травмы и быстро увеличивающаяся в размерах
• Непрекращающееся носовое кровотечение или кровотечение после удаления зубов, травмы, царапины, интенсивность которого не снижается
• Жалоба ребенка на головную боль
• Черепно-мозговая травма
• Присутствие крови в рвотных массах, кале, моче
• Вывих или растяжение связок, после которых развивается выраженный отек

Кто должен знать о болезни ребенка?

Попросите всех, кто находится в длительном контакте с вашим ребенком (ближайших родственников, воспитателей в детском саду, няню, учителей, тренера и т.д.) немедленно связаться с вами при возникновении описанных выше ситуаций. Поставьте в известность о заболевании семейного врача, стоматолога, школьную медицинскую сестру.

В Израиле многие дети, болеющие тромбоцитопенической пурпурой, носят с собой небольшую карточку, в которой указан их диагноз. В экстренных ситуациях, когда ребенку необходима неотложная помощь, информация о наличии пурпуры представляет огромную важность для медиков. Позаботьтесь о том, чтобы у вашего ребенка всегда был с собой документ, оповещающий медиков или других специалистов о наличии заболевания.

Может ли тромбоцитопеническая пурпура привести к развитию депрессии, подавленности, упадку сил?

Доказано, что у многих пациентов с пурпурой развиваются депрессивные состояния. Одна из причин — нарушение в организме процессов транспорта серотонина. Серотонин часто называют гормоном удовольствия, так его воздействие на головной мозг вызывает приятные эмоции. Тромбоциты принимают участие в переносе серотонина. Из-за снижения их количества у пациентов с пурпурой может развиться чувство подавленности. Кроме того, источником отрицательных эмоций является сам факт наличия хронического заболевания.

Пациенты с пурпурой часто жалуются на слабость и упадок сил. Эти явления в той или иной степени связаны с природой заболевания. Они также могут быть частью побочных эффектов лечения.

Может ли ребенок с пурпурой заниматься спортом и принимать участие в играх сверстников?

Участие ребенка в спортивных мероприятиях и подвижных играх напрямую зависит от результатов анализов крови. Если число тромбоцитов в периферической крови составляет 30.000 — 50.000 /мкл, ребенок может заниматься неконтактными видами спорта. Например, теннис для него предпочтительнее, чем футбол или баскетбол. Позаботьтесь о том, чтобы у ребенка имелся защитный спортивный инвентарь: шлем, наколенники, налокотники и т.п.

Социализация и контакт со сверстниками играют важную роль в жизни ребенка, больного тромбоцитопенической пурпурой. Он не должен жить в условиях изоляции, а может и должен принимать участие в развлечениях сверстников: походах в кино, праздновании дней рождения, компьютерных играх и т.д. Нельзя допускать участия в драках или занятиях контактными видами спорта. Поощряйте общение ребенка со сверстниками и дружеские связи: это поможет ему не чувствовать себя ущемленным и не похожим на окружающих.

Клиники Ташкента, Стоматология, Акушерство, Аллергология, Андрология, Анестезиология, Венерология

Тромбоцитопеническая пурпура у детей

Тромбоцитопеническая пурпура у детей

Что такое Тромбоцитопеническая пурпура у детей

Что провоцирует / Причины Тромбоцитопенической пурпуры у детей

Патогенез (что происходит?) во время Тромбоцитопенической пурпуры у детей

Симптомы Тромбоцитопенической пурпуры у детей

Диагностика Тромбоцитопенической пурпуры у детей

Лечение Тромбоцитопенической пурпуры у детей

Профилактика Тромбоцитопенической пурпуры у детей

К каким докторам следует обращаться если у Вас Тромбоцитопеническая пурпура у детей

Что такое Тромбоцитопеническая пурпура у детей —

Геморрагические заболевания — это патологические состояния системы крови, которые не редкие. В этой группе лидирует тромбоцитопеническая пурпура, случаи заболевания которой составляют, по статистике, от 43% до 50% во всех возрастных группах населения.

Тромбоцитопеническая пурпура у детей – болезнь, при которой в периферической крови уменьшается количество тромбоцитов, что является результатом иммунного конфликта между тромбоцитами и антигеном; при этом размеры селезенки остаются нормальными.

В последнее время увеличивается число детей с этим диагнозом, большинство из них – девочки. Рассматриваемая болезнь является приобретенной, даже если малыш родился с симптомами тромбоцитопенической пурпуры.

Формы заболевания:

иммунная

идиопатическая

Иммунные формы:

изоиммунные

аутоиммунные

гетероиммунные

трансиммунные

Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура возникает после переливания крови, если есть групповая несовместимость тромбоцитарных антигенов матери и плода. Аутоиммунная форма возникает от выработки антител на неизмененные тромбоциты. Гетероиммунная форма заключается в изменении антигенной структуры тромбоцита вследствие действия вирусов, лекарств и прочих факторов. Трансиммунная форма становится следствием прохождения антитромбоцитарных антител от матери с тромбоцитопенической пурпурой, к ребенку через плаценту.

Оценивая тяжесть криза, нужно учитывать выраженность геморрагического синдрома, отсутствие или наличие кровоизлияний и профузных кровотечений в органы, важные для жизнедеятельности человека, а также, насколько выражена постгеморрагическая анемия. Течение болезни может быть острым или хроническим. Хронической тромбоцитопеническая пурпура считается, если она длится от полугода.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Тромбоцитопеническая пурпура у детей:

Педиатр

Гематолог

Дерматолог

Вакциноиндуцированная острая тромбоцитопеническая пурпура у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© Коллектив авторов, 2006

В.Ю. Петров, Т.Г. Плахута, Г.И. Сосков

ВАКЦИНОИНДУЦИРОВАННАЯ ОСТРАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ

ПУРПУРА У ДЕТЕЙ

Измайловская детская городская клиническая больница РГМУ, Москва

Авторы наблюдали 96 детей в возрасте от 6 мес до 15 лет с острой тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), ассоциированной с вакцинацией и совпадающей с периодом возможных осложнений на введение вакцины. Клиническая картина у всех детей с ИТП характеризовалась выраженным кожным геморрагическим синдромом. У 60% больных отмечались различные кровотечения из слизистых оболочек (носовые, из полости рта, почечные, маточные). У 88% детей была выявлена глубокая тромбоцитопения — уровень тромбоцитов менее 10*109/л. Помимо стандартных лабораторных исследований, проводили определение антитромбоцитарных антител (АТ), исследование миелограммы, показателей иммунитета, специфических АТ к возбудителям инфекций, против которых проводилась вакцинация. Лечение пациентов с вакцино-индуцированной ИТП включало как глюкокортикостероидную (ГКС) терапию (55 детей), так и симптоматическую терапию (35 детей). Часть детей получали внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (6 детей). Среди детей, получавших ГКС-терапию (преднизолон, метипред в дозе 2—3 мг/кг массы тела в сутки, курсом 2—3 недели с постепенной отменой) полное выздоровление с нормализацией числа тромбоцитов наступило у 84% больных. При симптоматической терапии (ди-цинон, этамзилат в возрастной дозе) выздоровление наступило в среднем у 45% детей. Эффективность терапии внутривенным иммуноглобулином (Октагам, Интраглобин в дозе 1—2 г/кг массы тела на курс) составила 66,7%.

Authors examined 96 children aged 6 months — 15 years old with acute immune thrombocytopenic purpura (ITP) associated with vaccination and concurred with period of possible side effects of vaccination. ITP clinical presentations were characterized by significant skin hemorrhagic syndrome in all children. 60% of patients developed different mucous bleeding (nosebleed, oral, renal, uterine bleeding). 88% of children had severe thrombocytopenia — platelet count less than 10-109/l. Examination included routine methods, determination of standard anti-thrombocytic antibodies (AB), myelogramm study, immunologic examination, determination of specific antibodies to infectious agents against which patient had been vaccinated. Treatment of patients with vaccine — induced ITP included both glucocorticoids (GC) in 55 patients, and symptomatic therapy (35 patients). 6 children received intravenous immunoglobulin (IVIG). Patients treated by GC (prednisolone, methyl prednisolone 2—3 mg/kg daily during 2—3 weeks with gradual drug withdrawal) developed complete recovery with normalization of platelet count in 84% of cases. Patient treated by symptomatic drugs (Dicinon or Etamsylate in age dosage) developed complete recovery in 45% of cases. Efficacy of therapy by IVIG (Octagam, Intraglobin in course dose 1—2 g/kg of body mass) was 66,7%.

В борьбе со многими инфекционными болезнями у детей профилактические прививки являются основной мерой, воздействующей на эпидемический процесс. В настоящее время иммунопрофилактика получила широкое распространение в мировой медицинской практике.

При проведении массовой иммунизации, даже при соблюдении всех предусмотренных для нее правил, иногда могут иметь место отклонения от общих закономерных вакцинальных реакций, что зависит

от различных обстоятельств, таких как, например, конституциональные особенности ребенка, генетически обусловленные способности его иммунокомпе-тентных клеток к синтезу соответствующих иммуноглобулинов и др. [1].

Как известно, с необычными реакциями на прививки и поствакцинальными осложнениями в первую очередь встречаются педиатры. В решении этой проблемы, помимо совершенствования вакцинных препаратов, огромное значение имеет внимательный

и индивидуальный подход к детям при подготовке к вакцинации и ее проведению.

В последнее время нами отмечено увеличение частоты случаев возникновения тромбоцитопеничес-кой пурпуры у детей, как осложнения профилактических прививок.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — аутоиммунное заболевание, характеризующееся снижением уровня тромбоцитов менее 150*109/л вследствие образования антител к собственным тромбоцитам больного и преждевременным их разрушением макрофагально-моноцитарной системой и проявляющееся кожным геморрагическим синдромом (петехии, пурпура, экхимозы) и различными кровотечениями из слизистых оболочек.

В последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция к росту хронически текущего заболевания, тогда как ранее острая форма ИТП считалась прогностически наиболее благоприятной и зачастую требовала только симптоматической терапии (А.В. Мазурин, 1971; Н.П. Шабалов, 1977). Среди провоцирующих факторов, в основном, рассматриваются различные вирусные инфекции, в том числе и детские. Ряд зарубежных авторов указывают на влияние вакцинных препаратов в развитии тромбоцитопенической пурпуры у детей [2—4].

Встречаемость вакциноиндуцированной ИТП у детей, по нашим данным, составляет в среднем за год 20,9% от всех первичных больных острой ИТП, проходивших лечение в гематологическом отделении Измайловской ДГКБ, что значительно чаще, чем было отмечено в работе Н.П. Шабалова (1982). Учитывая, что достоверной статистики по развитию вакциноин-дуцированной ИТП в нашей стране не ведется, говорить о частоте этого заболевания, как осложнения вакцинации, не представляется возможным.

Материалы и методы исследования

За период с 1989 по 2003 гг. мы наблюдали 96 детей с острой формой ИТП, ассоциированной во временном интервале с вакцинацией и совпадающей с периодом возможных поствакцинальных осложнений в возрасте от 6 мес до 15 лет. Так, при вакци-ноиндуцированной ИТП заболевание начиналось в среднем на 13±3,8 день, что укладывалось в значимые по развитию поствакцинальных осложнений сроки. Другие возможные причины развития ИТП у детей, вошедших в исследование, нами были исключены в ходе сбора данных анамнеза.

Среди этих пациентов ИТП развилась у 26% (25 детей) после противокраснушной (Рудивакс, Франция) и MMR-2 (против кори, краснухи и эпидемического паротита) вакцин, у 18% (17 детей) — после АКДС (АДС) в сочетании с живой противополиоми-елитной вакциной, у 17% (16 детей) — после вакцинации против гриппа (Ваксигрипп, Франция), у 13% (12 детей) — на фоне противокоревой вакцины (ЖВК, Россия), у 3 детей — после введения Рувакс (против кори) (Франция), у 10% (10 детей) — после

вакцинации против вирусного гепатита В (Эндже-рикс, Бельгия), у 9% (9 детей) — на фоне туровых вакцинаций против полиомиелита, у 5% (5 детей) — после вакцинации против эпидемического паротита (ЖПВ, Россия) и у 2% (2 детей) — после ревакцинации БЦЖ-вакциной. Все случаи ИТП, связанные с введением вакцин против кори, краснухи и паротита, развились после соответствующих вакцинаций. Случаев ИТП, связанных с ревакцинацией против этих инфекций, не было.

Нами было отмечено, что большинство детей — 64 из 96 (66,7%) с вакциноиндуцированной ИТП — были из групп риска по развитию поствакцинальных реакций и осложнений. У4 из них были привиты несколькими вакцинами одновременно.

В последние годы в календарь профилактических прививок был включен ряд комбинированных вакцин, а также рекомендовано было проводить одномоментные вакцинации 2—3 вакцинными препаратами в разные части тела. Безусловно, в этом есть экономическая выгода, о чем в последнее время сообщалось в литературе рядом авторов [5, 6]. Кроме того, эти авторы указывают, что при введении комбинированных вакцин иммунная нагрузка на организм ребенка безопасна и число побочных реакций по сравнению с моновакцинами не выше. Также, по их мнению, подобная тактика вакцинации наносит ребенку меньший эмоциональный стресс, так как сокращается частота инъекций, на которые ребенок может бурно реагировать, и что может способствовать в свою очередь снижению побочных реакций на введение вакцин.

Однако мы не можем полностью согласиться с подобным подходом. Данная тактика вакцинации, по нашему мнению, возможна только у идеально здоровых детей. Кроме того, такая «усиленная» иммунная нагрузка приходится на «критические периоды» развития иммунной системы ребенка, когда на антигенные воздействия она может давать неадекватный или даже парадоксальный ответ. Он может оказаться как недостаточным для защиты, так и гиперергическим, что имеет место при ИТП.

Мы проанализировали частоту развития вакциноиндуцированной ИТП по годам. Оказалось, что пик развития ИТП, как осложнения вакцинации, приходится на 2000—2003 гг. Это были в основном дети в возрасте до 2 лет, т. е. находящиеся в одном из «критических периодов» для иммунной системы. Большинство детей (88,9%) относились к «группе риска» по развитию поствакцинальных реакций и осложнений [7].

По нашему мнению, рост заболеваемости вакци-ноиндуцированной ИТП за последние 3 года может быть связан не только с общей тенденцией к росту той или иной хронической патологии у детей (ЛОР-заболевания, часто болеющие дети, патология желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания), отмеченной в последнее время, что, безусловно, отрицательно сказывается на состоянии иммунной

системы ребенка, но и с введением в «Календарь профилактических прививок» ряда комбинированных вакцин, а также одномоментной вакцинацией несколькими вакцинными препаратами. На основании своих наблюдений, мы считаем нецелесообразным использование подобной тактики иммунизации детей из «групп риска», так как это может увеличить частоту побочных реакций и осложнений, в том числе и ИТП.

Результаты и их обсуждение

Подводя итог исследованиям вакциноиндуциро-ванной ИТП у детей, которые проводились на базе отделения гематологии Измайловской детской городской клинической больницы и кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ, мы приводим обобщенные данные по некоторым особенностям проявления ИТП у детей, ассоциированной с введением вакцин [8].

Средний возраст детей с вакциноиндуцирован-ной ИТП соответствовал «критическим периодам» иммунной системы. Это были в основном дети 2-го года жизни, а также 6 и 10 лет, что обусловлено характером иммунного ответа, свойственным детям этого возрастного периода.

Сроки возникновения вакциноиндуцированной ИТП соответствовали срокам возможных постпрививочных реакций и осложнений: в основном ИТП развивалась на 7—18-й день после вакцинации. Подавляющее большинство детей, у которых отмечено возникновение вакциноиндуцированной ИТП, принадлежали к «группе риска» по развитию постпрививочных осложнений. Следует отметить, что у 63% детей с ИТП, ассоциированной с вакцинацией, имели место те или иные нарушения «Правил вакцинации». В подавляющем большинстве случаев вакцинация проводилась на фоне катаральных явлений или в раннем периоде реконвалесценции ОРВИ (у 59% больных), а также детям с отягощенным аллергическим фоном в период обострения аллергических проявлений (у 20 %), что могло быть причиной усиления поствакцинальных реакций у этой группы больных.

При оценке тяжести течения вакциноиндуциро-ванной ИТП нами было отмечено, что практически в одинаковом проценте случаев отмечался вариант «сухой и влажной пурпуры» у детей с ИТП, индуцированной вакцинацией против краснухи, кори, полиомиелита и АКДС (АДС)-вакциной. Наиболее тяжело ИТП у детей протекала в случае возникновения после вакцинации против гриппа и, в особенности, вакцинации против вирусного гепатита В. У детей с ИТП, индуцированной противопаротитной вакциной, отмечался выраженный кожный геморрагический синдром при отсутствии кровотечений из слизистых оболочек.

Так, из 96 детей с вакциноиндуцированной ИТП у 68 пациентов (70,8%) имела место «влажная пурпура», тогда как этот вариант течения ИТП, провоцирующим фактором которой являлись ОРВИ и дет-

ские инфекции, «влажная пурпура» в среднем встречалась только у 35% больных. Таким образом, вак-циноиндуцированная ИТП характеризовалась более манифестной картиной, и практически в 2 раза чаще был отмечен вариант «влажной пурпуры». Кроме того, внутри этой группы нами были выявлены различия в клиническом течении ИТП. Так, чаще всего (в 90% случаев) различные кровотечения (носовые, десневые, почечные и др.) отмечались у детей с ИТП, возникшей после вакцинации против вирусного гепатита В. Несколько реже (у 75% пациентов) «влажная пурпура» была отмечена у больных ИТП, индуцированной вакцинацией против гриппа. Практически с одинаковой частотой (у 54—58%) данный вариант заболевания встречался у детей с ИТП, ассоциированной с введением вакцины против краснухи, кори, АКДС (АДС) и полиомиелита (р<0,05). И только при ИТП, вызванной вакцинацией против эпидемического паротита, ни у одного ребенка не отмечался вариант «влажной пурпуры».

При клинико-лабораторном и инструментальном обследовании больных нами были выявлены следующие изменения.

При анализе процента анемизации детей с вак-циноиндуцированной ИТП было установлено, что в среднем у 52% развивалась постгеморрагическая анемия легкой и среднетяжелой степени. Причем, в этой группе больных, у детей с ИТП, возникшей после вакцинации против гепатита В, анемия была отмечена у 90% пациентов, после вакцинации против кори — у 75%, после вакцинации против полиомиелита — у 66,7% больных.

У всех 96 детей при исследовании периферической крови выявлялась тромбоцитопения, причем у 90,4% уровень тромбоцитов был менее 20*109/л.

При исследовании биохимических показателей крови у 8,2% с постгеморрагической анемией было выявлено снижение уровня сывороточного железа (8,46±1,07 мкмоль/л). Других изменений в биохимическом анализе крови не отмечалось.

Всем детям с ИТП проводили исследование костного мозга. Изменения в миелограммах у этих пациентов носили идентичный характер независимо от причины, вызвавшей ИТП. Так, отмечались изменения лейкопоэза в виде снижения индекса гранулоци-тов, дисгранулопоэз нейтрофилов и увеличение количества моноцитов, а также у части детей (14%) — повышение процентного содержания лимфоцитов. У больных с развившейся постгеморрагической анемией отмечалось раздражение красного ростка кроветворения. Мегакариоцитарный росток был раздражен, представлен в основном молодыми формами, со слабой отшнуровкой тромбоцитов, при нормальном процентном содержании мегакариоцитов (0,4±0,06), что соответствовало течению ИТП.О 124,5±52,0 г/л. По изменениям иммунной системы мы установили, что при развитии ИТП степень воздействия «диких» и вакцинных штаммов вирусов практически одинакова.

Проанализировав эффективность различных методов терапии вакциноиндуцированной ИТП у детей, мы установили, что в настоящее время по-прежнему высокоэффективной остается глюкокортико-стероидная (ГКС) терапия (преднизолон, метипред в дозе 2—3 мг/кг в сутки в течение 2—3 недель с постепенной отменой).

На фоне ГКС-терапии выздоровление более чем у 70% детей с ИТП отмечено в случае возникновения заболевания после вакцинации против гриппа, вирусного гепатита В, полиомиелита, эпидемического паротита и в случае АКДС (АДС)-вакцинации. Менее эффективна она при ИТП, индуцированной вакцинацией против краснухи (62%), и малоэффективна в случае развития ИТП после вакцинации против кори (40%). Симптоматическая терапия (дицинон,

этамзилат в возрастных дозах) у большинства детей (55%) с вакциноиндуцированной ИТП не приводит к спонтанному выздоровлению.

Перспективным методом терапии в будущем может стать лечение внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ) (октагам, интраглобин в дозе 1—2 г/кг массы тела на курс), для чего необходима соответствующая материальная база медицинских учреждений. Однако их эффективность не выше ГКС-тера-пии (63,6% против 78%). Мы считаем, что при острой ИТП ВВИГ является в большей степени препаратом «скорой помощи», который необходим при угрожающих жизни кровотечениях, например, при внутричерепном кровоизлиянии или угрозе его возникновения.

Заключение

В заключение нам хотелось подчеркнуть, что, безусловно, одним из самых эффективных методов профилактики многих инфекционных заболеваний является иммунизация детского населения. Своими исследованиями мы ни в коей мере не хотели поставить под сомнение необходимость данного метода профилактики тяжелых инфекций. Эти меры действительно необходимы. Однако всеми признается возможность развития побочных реакций на введение практически любой вакцины. К сожалению, сегодня это неизбежно. Но, как показали наши наблюдения, большинство случаев поствакцинальных осложнений, в том числе и ИТП, можно было прогнозировать и предупредить. В основном причиной подобных реакций являются недооценка соматического состояния ребенка, частое игнорирование понятия «группа риска» по развитию вакцинальных осложнений и др. Кроме того, понимая, что и в будущем никто не застрахован от неблагоприятного воздействия вакцинных препаратов, результатом которого может быть и такое тяжелое гематологическое заболевание как ИТП, в своей работе мы выявили особенности течения этого варианта заболевания у детей, а также предложили наиболее оптимальные и эффективные методы терапии в зависимости от вида вакцины, вызвавшей ИТП.

Таким образом, проблема острой ИТП у детей и до настоящего времени остается актуальной. Особенно это касается ИТП, возникшей как осложнение вакцинации. Необходимо дальнейшее изучение этого варианта заболевания, детальное выяснение причин, приводящих к развитию такого поствакцинального осложнения как ИТП. В чем кроется проблема — в особенностях иммунной системы ребенка или же в специфике вакцинного препарата, или в том и другом вместе взятых? В этом предстоит разобраться в ходе дальнейших научных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бектимиров Т. А. // Вакцинация.— 2000.— ц 4.— 2. Arya L.S., Ghai OP., Saraya AK. // Pediatr. Hematol. C. 2—4. Oncol.— 1993.— Vol. 10, ц 4.— P. 381—383.

3. Autret E, Jonville-Bera A.P., Galy-Eyraud C. et al. // Arch. Pediatr.— 1996.— Vol. 3, ц 4.— P. 393—394.

4. Jonville-Bera A.P., Autret E., Galy-Eyraud C. // Pediatr. Infect. Dis. J.— 1996.— Vol. 15.— P. 44—48.

5. Таточенко B.K., Озерецковский H. A. Иммунопрофилактика.— M., 2000.— 170 с.

6. Костинов МЛ., Гурвич Э.Б. Вакцины нового поко-

ления в профилактике инфекционных заболеваний.— М., 2002.— 152 с.

7. Медуницин Н. В. Вакцинология.— М., 1999.

8. Петров В.Ю. Современные аспекты этиопатогене-за, клинического течения и терапии острой тромбоцито-пенической пурпуры у детей. Автореф. дисс. … докт. мед. наук.— М., 2005.— 43 с.

© Коллектив авторов, 2006

Т.Г. Плахута, В.Ю. Петров, H.H. Лаврентьева, Е.А. Яценко, Л.Е. Ларина, Г.И. Сосков

ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

Авторами проведен анализ причин синдрома гематурии у детей с наследственными и приобретенными формами геморрагических заболеваний. Под наблюдением в течение 10 лет находились 272 ребенка в возрасте от 1 до 15 лет (мальчиков — 173, девочек — 99), из них 169 больных геморрагическим васкулитом, 39 больных гемофилией, 24 — с болезнью Виллебранда, 23 — с тромбоцитопатией, 17 — с иммунной формой тромбоцитопенической пурпуры. Практически у всех больных детей с геморрагическими заболеваниями и синдромом гематурии отмечалось совпадение данных УЗИ и внутривенной урографии (выявлены дистопия почек, удвоение чашечно-лоха-ночной системы, гипотония и пиелоэктазия чашечно-лоханочной системы, гипоплазия почки и др.). 48 детям была проведена динамическая нефросцинтиграфия, позволившая дополнить картину состояния почек, а также выявить изменения, не обнаруженные при УЗИ и внутривенной урографии.

Authors analyzed origins of hematuria in children with hereditary and acquired hemorrhagic diseases. 272 children aged 1—15 years were under follow up during 10 years (males — 173, females — 99), including 169 children with anaphylactoid purpura, 39 — with hemophilia, 24 — with Willebrand’s disease, 23 — with thrombocytopatia, and 17 with immune thrombocytopenic purpura. Practically all patients with hemorrhagic diseases and hematuria demonstrated concordance of US data and results of intravenous pyelography (examination detected renal dystopy, double renal pelvis, hypotension and ectasis of pelvis, renal hypoplasia ets). Dynamic nephroscintigraphy performed in 48 cases permitted to specify renal state and to detect changes which couldn’t be detected by US examination or by intravenous pyelography.

Гематурия является частым признаком многих заболеваний почек, в основе ее лежит патологический процесс, приводящий к нарушению целостности кровеносных сосудов, при котором в свежевыпущен-ной моче оказывается более 3 эритроцитов в поле зрения [1].

В прежние годы, когда не удавалось выяснить причину гематурии, такой вид кровотечения относили в группу так называемой «эссенциальной гематурии». В разряд этого вида гематурии традиционно входили и почечные кровотечения при «геморрагических диатезах» — гемофилии, тромбастении и др. Согласно данным Harrison и соавт., эссенциальная гематурия вследствие геморрагических заболеваний встречалась в 3,7% всех причин гематурии.

Внедрение современных методов диагностики заболеваний почек содействовало во многом распознаванию причин эссенциальной гематурии, и тем

самым вытеснило это понятие. Но, и в последние годы, по литературным данным, основной причиной гематурии у пациентов с геморрагическими заболеваниями считалась сама патология свертывания крови [1—4].

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением в течение 10 лет находились 272 ребенка в возрасте от 1 до 15 лет (мальчиков — 173, девочек — 99), из них 169 больных геморрагическим васкулитом (ГВ), 39 больных гемофилией, 24 — с болезнью Виллебранда, 23 — с тром-боцитопатией, 17 — с иммунной формой тромбоци-топенической пурпуры (ИТП).

Наряду с традиционными клинико-лабораторными исследованиями крови и мочи, инструментальным обследованием почек, включавшим УЗИ и экскреторную урографию, больным проводили динамическую нефро-сцинтиграфию (ДНСГ).

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей

Не то, что вы ищете?

Что такое иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у детей?

ИТП — это заболевание крови, вызывающее снижение количества тромбоцитов в крови. Тромбоциты помогают остановить кровотечение. Таким образом, уменьшение количества тромбоцитов может привести к появлению синяков, кровоточивости десен и кровотечений внутри тела. Чем ниже количество тромбоцитов, тем выше риск кровотечения.

ИТП может быть острой или хронической:

• Острая тромбоцитопеническая пурпура. Это чаще всего встречается у детей младшего возраста (от 2 до 6 лет). Симптомы могут быть следствием вирусного заболевания, такого как ветряная оспа. Острая ИТП обычно начинается очень внезапно. Симптомы обычно проходят менее чем через 6 месяцев (часто в течение нескольких недель). Лечение обычно не требуется. Расстройство обычно не повторяется. Острая ИТП — наиболее частая форма заболевания.
• Хроническая тромбоцитопеническая пурпура. Заболевание может начаться в любом возрасте. Симптомы сохраняются не менее 12 месяцев. У взрослых эта форма встречается чаще, чем у детей, но она действительно поражает подростков. Самки болеют в 2–3 раза чаще, чем самцы. Хроническая ИТП может часто повторяться.

Что вызывает ИТП у ребенка?

В большинстве случаев причина ИТП у детей неизвестна. Известные причины включают:

• Проблемы с иммунной системой
• Вирусные инфекции, такие как ветряная оспа
• Некоторые лекарства или вакцины

Каковы симптомы ИТП у ребенка?

Симптомы ИТП связаны с усилением кровотечения.У некоторых детей симптомы очень легкие или отсутствуют совсем. Симптомы могут включать:

• Пурпура. Это пурпурный цвет кожи после того, как под ней «просочилась» кровь.
• Ушиб. Синяк — это кровь под кожей. У детей с ИТП могут быть большие синяки из-за неизвестной травмы. Синяки могут появиться на локтях и коленях просто от движения.
• Петехия. Крошечные красные точки под кожей, возникающие в результате очень небольших кровотечений.
• Носовые кровотечения
• Кровотечение во рту и / или в деснах и вокруг них
• Кровь в моче или кале
• Рвота кровью
• Кровотечение при травме головы.Это может быть опасно для жизни ребенка с ИТП.

Симптомы ИТП могут быть похожи на другие медицинские проблемы. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется ИТП у ребенка?

Лечащий врач вашего ребенка задаст вопросы о его истории болезни и проведет медицинский осмотр. Другие тесты могут включать:

• Общий анализ крови. В общем анализе крови проверяются красные и белые кровяные тельца, тромбоциты (тромбоциты), а иногда и молодые эритроциты (ретикулоциты).Он включает гемоглобин и гематокрит, а также более подробную информацию о красных кровяных тельцах.
  • Нормальное количество тромбоцитов составляет от 150 000 до 450 000. При ИТП количество тромбоцитов составляет менее 100000. К моменту возникновения значительного кровотечения у ребенка может быть меньше 10 000 тромбоцитов.
• Мазок периферической крови. Небольшой образец крови исследуется под микроскопом. Клетки крови проверяются, чтобы убедиться, что они выглядят нормально или нет.
• Аспирация костного мозга. Чтобы посмотреть на производство тромбоцитов и исключить любые аномальные клетки, которые может вырабатывать костный мозг, которые могут снизить количество тромбоцитов.

Как лечится ИТП у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Поставщик вашего ребенка, скорее всего, направит вас к гематологу, специалисту по заболеваниям крови. Не всем детям с ИТП требуется лечение.Некоторые дети выздоравливают без лечения. Могут потребоваться анализы крови и защита от кровотечения.

Когда необходимо лечение, двумя наиболее распространенными формами лечения являются стероиды и иммуноглобулин:

• Кортикос тероидов. Кратковременное лечение стероидными препаратами помогает предотвратить кровотечение за счет уменьшения разрушения тромбоцитов. Стероиды могут увеличить количество тромбоцитов за 2–3 недели.
• Иммуноглобулин для внутривенного введения (IVIg). Разовая доза ИГВ для замедления разрушения тромбоцитов. Он действует быстрее, чем стероиды (от 24 до 48 часов).
• Анти-D или резус-иммуноглобулин. Это лекарство временно останавливает разрушение селезенкой тромбоцитов. Это используется очень осторожно, потому что это может фактически вызвать разрушение красных кровяных телец.

Другие методы лечения ИТП могут включать:

• Ритуксимаб. Это тип антител, которые помогают увеличить количество тромбоцитов.
• Дексаметазон в высоких дозах . Это разновидность стероидов.
• Спленэктомия. Селезенка удаляется, поскольку именно в ней разрушается большинство тромбоцитов.

Какие осложнения ИТП у ребенка?

Осложнения ИТП у детей включают:

• Серьезное кровотечение
• Осложнения, вызванные лекарствами, применяемыми для лечения ИТП

Как я могу помочь своему ребенку жить с ITP?

Чтобы предотвратить кровотечение, примите во внимание следующее:

• Подкладывайте кроватку или кроватку для малышей.
• Убедитесь, что ваш ребенок носит шлем и другие защитные накладки при езде на велосипеде, коньках или скейтборде.
• Вашему ребенку следует избегать контактных видов спорта, таких как футбол, футбол, регби и борьба, а также других занятий с высокой степенью травм.
• Ваш ребенок не должен принимать аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые увеличивают вероятность кровотечения.

Поговорите с лечащим врачом вашего ребенка о других способах предотвращения травм.

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг для моего ребенка?

Позвоните врачу вашего ребенка, если у вашего ребенка ухудшаются симптомы кровотечения.

Основные сведения об ИТП у детей

• ИТП — заболевание крови с пониженным содержанием тромбоцитов, которое может приводить к легким синякам, кровоточивости десен и внутреннему кровотечению.
• Причина обычно неизвестна, но это может быть аутоиммунное заболевание или вирусное заболевание. Это также может произойти при приеме некоторых лекарств или вакцинации.
• Лечение может не потребоваться. Чаще всего используются иммуноглобулин или кортикостероиды.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

• Знайте причину визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш врач дает вашему ребенку.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку.Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
• Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время.Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Не то, что вы ищете?

Причины, симптомы и лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП)

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — заболевание крови, характеризующееся аномальным снижением количества тромбоцитов в крови. Тромбоциты — это клетки крови, которые помогают остановить кровотечение. Снижение тромбоцитов может привести к появлению синяков, кровоточивости десен и внутреннего кровотечения.

• «Идиопатический» означает, что причина неизвестна.
• «Тромбоцитопения» означает снижение количества тромбоцитов в крови.
• «Пурпура» означает изменение цвета кожи на пурпурный, как при синяке.

ITP ежегодно поражает примерно четырех — восьми детей в возрасте до 15 лет в США

на 100 000 детей в возрасте до 15 лет.

Существует две формы ИТП:

• Острая тромбоцитопеническая пурпура — чаще всего встречается у маленьких детей (от 2 до 6 лет).Симптомы могут быть следствием вирусного заболевания, такого как ветряная оспа. Острая ИТП обычно начинается очень внезапно, и симптомы обычно исчезают менее чем за шесть месяцев (часто в течение нескольких недель). Расстройство обычно не повторяется. Острая ИТП — наиболее частая форма заболевания.
• Хроническая тромбоцитопеническая пурпура — Заболевание может развиться в любом возрасте, а симптомы могут длиться от шести месяцев до нескольких лет. У взрослых эта форма встречается чаще, чем у детей, но она поражает подростков.Вероятность заражения этой формой болезни у женщин в два-три раза выше, чем у мужчин. Хроническая ИТП может часто повторяться и требует постоянного наблюдения у специалиста по крови (гематолога).

В большинстве случаев причина ИТП неизвестна. Это не заразно, то есть ребенок не может «заразиться», играя с другим ребенком с ИТП. Также важно знать, что ничто ни родители, ни ребенок не вызывали расстройства.

Часто у ребенка могла быть вирусная или вирусная инфекция примерно за три недели до развития ИТП.Считается, что организм, вырабатывая антитела против вируса, «случайно» также выработал антитело, которое может прилипать к клеткам тромбоцитов. Организм распознает любые клетки с антителами как чужеродные клетки и уничтожает их. Вот почему ИТП также называют иммунной тромбоцитопенической пурпурой.

Костный мозг — мягкий губчатый центр длинных костей, отвечающий за образование клеток крови, в том числе тромбоцитов. Костный мозг реагирует на небольшое количество тромбоцитов и производит их гораздо больше, чтобы отправить их в организм.Врач может посмотреть на клетки костного мозга и у ребенка с ИТП может увидеть много образовавшихся молодых тромбоцитов. Однако результаты анализа циркулирующей крови покажут очень низкое количество тромбоцитов. Организм нормально производит клетки, но также и разрушает их. В большинстве случаев другие анализы крови в норме, за исключением низкого количества тромбоцитов. Тромбоциты ИТП обычно живут всего несколько часов по сравнению с нормальными тромбоцитами, продолжительность жизни которых составляет от 7 до 10 дней.

Тромбоциты необходимы для образования тромба. Сгустки крови состоят из массы волокон и клеток крови. Тромбоциты попадают в поврежденный участок и слипаются, образуя пробку, например, когда человек порезан. Если тромбоцитов недостаточно, сгусток не может образоваться, что приведет к еще большему кровотечению.

Было проведено исследование некоторых лекарств, вызывающих ИТП. Некоторые лекарства могут привести к изменению функции тромбоцитов. В настоящее время не установлено прямой связи с каким-либо конкретным лекарством, которое может вызвать ИТП.

Нормальное количество тромбоцитов находится в диапазоне от 150 000 до 450 000. У ребенка с ИТП количество тромбоцитов обычно меньше 100000. К моменту возникновения значительного кровотечения у ребенка может быть меньше 10 000 тромбоцитов. Чем ниже количество тромбоцитов, тем выше риск кровотечения.

Поскольку тромбоциты помогают остановить кровотечение, симптомы ИТП связаны с усилением кровотечения. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному.

Симптомы могут включать:

• Пурпура — пурпурный цвет кожи после того, как под нее «просочилась» кровь.Синяк — это кровь под кожей. У детей с ИТП могут быть большие синяки от неизвестной травмы. Синяки могут появиться в локтевых и коленных суставах просто от движения.
• Петехии — крошечные красные точки под кожей, возникающие в результате очень небольших кровотечений.
• Носовые кровотечения
• Кровотечение во рту и / или в деснах и вокруг них
• Кровь в рвоте, моче или стуле
• Кровотечение в голове — это самый опасный симптом ИТП. Любая травма головы, возникающая при недостаточном количестве тромбоцитов для остановки кровотечения, может быть опасной для жизни.

Симптомы ИТП могут напоминать другие заболевания крови или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры начинается с сбора полной истории болезни и физического обследования вашего ребенка. Лечащий врач вашего ребенка также может выполнить следующие диагностические процедуры:

• Полный анализ крови (CBC) , который измеряет размер, количество и зрелость различных клеток крови в определенном объеме крови (для измерения тромбоцитов).
• Дополнительные анализы крови и мочи, для измерения времени кровотечения и выявления возможных инфекций
• Тщательный осмотр лекарств ребенка
• Аспирация костного мозга может быть выполнена, чтобы посмотреть на производство тромбоцитов вашим ребенком и исключить любые аномальные клетки, которые костный мозг вашего ребенка может вырабатывать, которые могут снизить количество тромбоцитов.

Специфическое лечение ИТП будет определено лечащим врачом вашего ребенка на основании:

• Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
• Тип заболевания (острое или хроническое)
• Тяжесть и степень заболевания
• Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
• Ожидания по течению болезни
• Ваше мнение или предпочтение

Не всем детям с ИТП требуется лечение.Тщательный мониторинг тромбоцитов вашего ребенка и предотвращение серьезных кровотечений могут быть курсом действий, выбранным до тех пор, пока организм не сможет исправить расстройство самостоятельно. Многие дети с ИТП могут спонтанно выздоравливать примерно через 2–4 дня.

При необходимости лечения используются две наиболее распространенные формы лечения:

• Стероиды, , которые помогают предотвратить кровотечение за счет снижения скорости разрушения тромбоцитов. Стероиды, если они эффективны, приведут к увеличению количества тромбоцитов в течение двух-трех недель.Побочные эффекты могут включать раздражительность, раздражение желудка, увеличение веса, гипертонию и прыщи.
• Внутривенный гамма-глобулин (IVGG), белок, который содержит множество антител, а также замедляет разрушение тромбоцитов. IVGG действует быстрее, чем стероиды (от 24 до 48 часов).

Другие методы лечения ИТП могут включать:

• Rh иммунный глобулин — это лекарство временно останавливает селезенку от разрушения тромбоцитов. Чтобы это лекарство было эффективным, ваш ребенок должен быть резус-положительным и иметь селезенку.
• Смена лекарств — Если лекарство является подозреваемой причиной ИТП у вашего ребенка, может потребоваться отмена или изменение лекарства.
• Лечение инфекции — Если инфекция является причиной ИТП, то лечение инфекции может привести к увеличению количества тромбоцитов.
• Спленэктомия — В некоторых случаях может потребоваться удаление селезенки ребенка, поскольку это место разрушения тромбоцитов.Это чаще рассматривается у детей старшего возраста с хронической ИТП для снижения скорости разрушения тромбоцитов.
• Гормональная терапия — Девушкам-подросткам может потребоваться прием гормонов для остановки менструального цикла при низком уровне тромбоцитов в случае обильного кровотечения.

Если у вашего ребенка ИТП, вам необходимо узнать, как лучше всего предотвратить травмы и кровотечение. Рассмотрим следующее:

• Сделайте окружающую среду для маленьких детей максимально безопасной.При низком уровне тромбоцитов необходимо иметь подкладку в кроватке, носить шлемы и обеспечивать защитную одежду.
• Контактные виды спорта, езда на велосипеде и грубые игры могут быть ограничены.
• Избегайте приема лекарств, содержащих аспирин, поскольку они могут повлиять на способность организма контролировать кровотечение.

Важно обсудить с врачом вашего ребенка, необходимы ли какие-либо другие ограничения для предотвращения травм у вашего ребенка с ИТП.

Хотя причина ИТП неизвестна и нет лекарства, прогноз для ребенка с ИТП очень хороший.

Обычно организм перестает вырабатывать антитела, атакующие тромбоциты, и заболевание проходит само. Цель лечения — поддерживать уровень тромбоцитов ребенка в безопасном диапазоне до тех пор, пока организм не исправит проблему.

В целом, предотвращение серьезных кровотечений, таких как травмы головы, является наиболее важным фактором прогноза. Обеспечение безопасных условий, своевременная медицинская помощь и постоянное медицинское обслуживание — все это поможет вашему ребенку прожить долгую и здоровую жизнь.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) | ITP Kids

Что такое ИТП?

ITP обозначает иммунную тромбоцитопению — снижение количества тромбоцитов.

• Вы может также услышать термин «идиопатическая» тромбоцитопеническая пурпура, которая было старым (историческим) названием ITP. «Идиопатический» означает причину низкого уровня тромбоцитов неизвестно, но теперь мы знаем, что ИТП вызван проблемами в иммунной системе человека.
• ИТП возникает, когда человек вырабатывает антитромбоцитарные антитела, которые прикрепляются к его собственному тромбоциты.Антитела заставляют иммунную систему разрушать тромбоциты. Это приводит к снижению количества тромбоцитов.

Что такое тромбоциты?

• Тромбоциты представляют собой клетки крови, которые помогают образовывать сгустки, останавливающие кровотечение.
• А делается анализ крови, чтобы подсчитать количество имеющихся у вас тромбоцитов.
• А нормальное количество тромбоцитов выше 100-150 000.
• Гематологи в целом согласны с тем, что количество тромбоцитов:
  • выше чем 100000 всегда в безопасности,
  • выше более 30 000 почти всегда в безопасности, а
  • ниже чем 10000 может быть связано с повышенным риском кровотечения.

Как получить ИТП?

причина ИТП неизвестна. ИТП был связан с:

• недавние вирусная инфекция
• некоторые лекарства
• иммунитет расстройства (включая волчанку)
• инфекций
• Там Вы ничего не сделали, чтобы вызвать ИТП.
• ITP не заразен.
• Там не лекарство от ИТП. К счастью, большинство детских случаев разрешаются самостоятельно.

Как лечить ИТП?

Зачем лечить ИТП?

• основная причина лечения ИТП — уменьшение симптомов кровотечения и / или улучшение вашего состояния. качество жизни.
• Тромбоциты количество меньше 10 000 может увеличить риск кровотечения.
• Терапия временно повышает количество тромбоцитов, чтобы минимизировать риск кровотечения.

Как лечится ИТП?

Там — это различные варианты лечения ИТП.Лечение может включать:

• наблюдение только (регулярный контроль количества тромбоцитов и наблюдение за симптомами кровотечения)
• остановка лекарства, которые, как считается, вызывают ITP
• лечение инфекции

Другое также могут быть рассмотрены процедуры, в том числе:

• стероиды (обычно преднизон)
• WinRho
• IVIG
• лекарственных средств, подавляющих иммунную систему
• Инфузии ритуксимаба
• лекарств, которые помогают организму вырабатывать больше тромбоцитов

Эти лекарства либо обманывают реакцию организма так, что он не разрушает тромбоциты и не помогает организму производить больше тромбоцитов.Врачи могут также предложить другой препарат. многообещающие методы лечения ИТП.

В в некоторых случаях может быть рекомендована спленэктомия (удаление селезенки).

Сколько времени нужно, чтобы лечить ИТП?

• Тромбоциты счетчики могут увеличиваться и уменьшаться в течение многих месяцев.
• Детство ИТП обычно проходит в течение 12 месяцев.
• Некоторые пациенты не выздоравливают в течение этого периода времени и продолжают хронический ИТП.
• Вероятность разрешения ИТП выше, если пациент моложе на момент постановки диагноза и у пациентов с первичной ИТП (т.д, те, у кого нет других аутоиммунных диагнозов или иммунодефицитов).
• Вероятность разрешения ИТП одинакова независимо от того, наблюдались ли пациенты без лечения или получали лечение.

Могу ли я заниматься спортом, если у меня есть ITP?

Занятия спортом — важная часть веселья и жизни. твоя жизнь. Наличие ITP должно как можно меньше мешать. Просто имейте в виду умная игра, такая как ношение шлемов, налокотников, наручников и наколенников или любое другое защитное снаряжение, рекомендованное для занятий спортом, которым вы хотите заниматься. играть и стараться избегать травм.

Что можно ли заниматься спортом с ITP?

Ниже приводится список видов спорта, которыми вы можете заниматься или которых следует избегать, в зависимости от вашего количество тромбоцитов. Просто не забывай получать удовольствие и быть в безопасности.
ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Нет официальных национальных руководящих принципов для занятий спортом и деятельность с ИТП. Мы смоделировали эти предложения на основе тех, которые используются Национальный фонд гемофилии для других типов нарушений свертываемости крови.

Спорт и активный отдых могут быть довольно легко разделены на три группы.

1. Спорт, безопасный для любой, даже с кровотечением. Прогулка, плавание, теннис — примеры.
2. Все остальное: баскетбол, футбол, бейсбол являются примерами.
3. Виды спорта, которые потенциально опасен для всех, даже без кровотечения. Дельтаплан, снасти футбол, лыжные гонки, борьба — примеры. Для многих пациентов важным выбор в том, лучше ли избегать более рискованных контактных видов спорта или лечиться, чтобы поднять количество тромбоцитов, чтобы играть.Этот вопрос нет единственного лучшего ответа. Важно обдумать этот выбор с Ваш гематолог. Ответ для одного ребенка может сильно отличаться от следующий. Всегда уточняйте у гематолога, низкое ли количество тромбоцитов. конец любого из этих параметров для любых серьезных занятий спортом. Нормальный тромбоцит количество> 150 000 / мм3. Пока количество тромбоцитов превышает 75000, как правило, безопасно заниматься большинством видов спорта, только не забудьте защитить себя от любых спортсмен будет.

Если количество тромбоцитов падает ниже 75000, лучше НЕ …

• играть хоккей с шайбой с проверкой, хоккей на траве (из-за клюшек) или улица хоккей
• ящик
• погружение конкурентоспособно
• дельтаплан
• играть отборный футбол
• играть регби
• играть лакросс
• ездить мотоцикл
• играть ракетбол (из-за возможной травмы глаза ракеткой на близком расстоянии)
• Скалолазание
• борьба

Если у вас количество тромбоцитов меньше 75 000, но больше 30 000–50 000, обычно это нормально…

• играть бейсбол (только не кэтчер; на базах носить шлем)
• играть баскетбол
• чаша
• погружение в бассейне (только без хай-дайвов и соревнований)
• практика гимнастика
• верховая езда
• лед кататься на коньках (если шатаешься, надевай шлем!)
• практика карате, кунг-фу или тхэквондо (без ударов ногами по голове!)
• горный велосипед (конечно, в шлеме)
• идти сплав по реке
• роликовые коньки или роликовые коньки (с защитными средствами)
• пробег
• ряд
• скейтборд (с защитой)
• беговые или горные лыжи или сноуборд (обязательно в шлеме). гонки требуют более высокого количества тромбоцитов.
• играть футбол
• играть теннис
• соревнуются в легкой атлетике
• играть волейбол
• практика поднятие тяжестей

Большинство людей с ИТП могут …

• водные лыжи
• Грузоподъемность
• ездить на велосипеде (конечно в шлеме)
• идти рыбалка
• играть фрисби
• играть гольф
• пойти на поход
• практика Тай-чи или каратэ
• пойти на прогулка
• плавать
• бег трусцой

Полезные ссылки

Дополнительные ресурсы ITP Свяжитесь с нами

Персонал ITP в Dana-Farber / Boston Children’s

Контактная информация

Бостонская детская больница
300 Longwood Avenue
Boston, MA 02115

Заявление об ограничении ответственности

Информация на этом веб-сайте, включая связанные ресурсы, не должна восприниматься как медицинский совет, который может дать вам только ваш личный специалист в области здравоохранения.Конкретные планы лечения для любого пациента с ИТП должны быть составлены после консультации с врачом, имеющим опыт лечения этого расстройства для любой данной возрастной группы.

«ITP Kids» был создан Dana-Farber / Boston Children’s, чтобы помочь детям и подросткам лучше понять ИТП (иммунная тромбоцитопения) и варианты ее лечения и лечения.

Детская иммунная тромбоцитопения: клиническая картина и лечение

Sudan J Paediatr. 2012; 12 (1): 27–39.

Мохамед Эль-Факи Осман

Педиатрический факультет, Университетская больница Короля Халида и Медицинский колледж, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Отделение педиатрии, Университетская больница Короля Халида и Медицинский колледж, Университет короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Для корреспонденции: доктору Мохамеду Эль Факи Осману, доценту и консультанту педиатрического гематолога / онколога отделения педиатрии медицинского колледжа, университетской больницы короля Халида и Университета короля Сауда, П.O. Box 2925, Эр-Рияд 11461, Саудовская Аравия. as.ude.usk@namhtoom, moc.liamtoh@namsoikafle Авторские права © Суданская ассоциация педиатров. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — это приобретенное гематологическое заболевание, которое развивается вторично по отношению к выработке аутоантител против тромбоцитов, приводящее к изолированной тромбоцитопении, при отсутствии других причин тромбоцитопении, таких как лекарственные препараты, инфекции, злокачественные новообразования и т. Д. аутоиммунные заболевания [1–6].ИТП обычно поражает детей в возрасте от одного до семи лет. Серьезные опасные для жизни кровотечения встречаются редко (0,2–0,9%) [7–12]. Первичная ИТП в детском возрасте обычно протекает безболезненно, с самоограничением, с лечением или без него. Полная ремиссия наступает в течение шести месяцев с момента постановки диагноза, обычно в течение 6–12 недель у большинства детей с диагнозом ИТП. Однако у 20–30% детей сохраняется стойкое низкое количество тромбоцитов с симптомами кровотечения по истечении шести месяцев с момента постановки диагноза [4, 12–18].Диагноз ИТП у детей, по сути, является исключением. Ребенок обычно в возрасте от одного до семи лет, у него появляются синяки на коже, петехии или кровотечение из слизистых оболочек, в остальном он здоров и не страдает лимфаденопатией или органометрией. Полный анализ крови выявляет изолированную тромбоцитопению с нормальным уровнем гемоглобина (Hb), количеством лейкоцитов (WBC) и нормальным мазком периферической крови. Варианты начального лечения впервые диагностированной ИТП в детском возрасте включают: только наблюдение, использование внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), стероидов, анти-D иммуноглобулина, каждого по отдельности или в комбинации [6, 19.] Детям с хронической ИТП может помочь спленэктомия [19, 20–24]. Ритуксимаб, химерное моноклональное антитело (анти-CD20), может привести к полной ремиссии и отсрочить необходимость спленэктомии [25–27]. Недавно агонисты тромбопоэтина (ТПО) (ромиплостим и элтромбопаг) дали очень хороший ответ у взрослых и детей с тяжелой хронической ИТП [28–30].

Ключевые слова: Иммунная тромбоцитопения, ИТП в детском возрасте, тромбоциты, пурпура

Определение и исторические ориентиры ИТП

ИТП — это приобретенное гематологическое заболевание, которое развивается вторично по отношению к выработке аутоантител против тромбоцитов, приводя к изолированной тромбоцитопении у пациентов. отсутствие других причин тромбоцитопении, таких как лекарства, инфекции, злокачественные новообразования или другие аутоиммунные заболевания [1–6].

Отчет о стандартизации терминологии, определения и результатов ИТП был недавно опубликован в журнале Blood Международной рабочей группой (IWG) [6]. Группа обнаружила, что термин пурпура не точен, потому что у многих пациентов нет симптомов кровотечения, и даже тромбоцитопения может быть обнаружена случайно во время обычного посещения клиники. Тем не менее, аббревиатура ITP будет по-прежнему использоваться и будет означать новое предложенное название (Иммунная тромбоцитопения). Порог количества тромбоцитов для постановки диагноза был установлен на новом уровне (100 × 103) вместо предыдущего предела (150 × 103).В отчете предлагаются следующие определения фаз заболевания: впервые диагностированная ИТП (в течение 3 месяцев с момента постановки диагноза), стойкая ИТП (от 3 до 12 месяцев с момента постановки диагноза; сюда входят пациенты, которые не достигают спонтанной ремиссии или не поддерживают полную ответ на терапию) и хронической ИТП (продолжительностью более 12 месяцев). Тяжелая ИТП определяется как наличие симптомов кровотечения при поступлении, требующих лечения, или возникновение нового кровотечения, требующее новых методов лечения, таких как агенты, усиливающие тромбоциты, или увеличение доз ранее использованных лекарств [6].

Пурпура означает красновато-пурпурные поражения, вызванные кровотечением под кожей. Пурпура — слово латинского происхождения, означающее «пурпурный». В качестве клинического симптома пурпура была признана древними греками и римлянами (Гиппократ и Гален), которые описали ее как красное «возвышение», связанное с зубным налетом (чумная лихорадка) [31,32]. В 10 веке мусульманский философ и врач Абу Али аль-Хусейн, Ибн Абдулла Ибнсина (Авиценна) (980–1037) описал хроническую форму пурпуры, которая соответствует диагнозу ИТП [32].В 1735 году немецкий поэт и врач Пауль Готлиб Верльхоф (1699–1767) дал классическое описание ИТП. Он описал заболевание у 16-летней девочки, у которой было кровотечение из кожи и слизистых оболочек, и назвал его «morbus maculosus haemorragicus». Затем это состояние было названо в его честь болезнью Верльгофа [31, 32]. Болезнь Верльгофа получила название (простая пурпура). За эти годы последовали многие вехи, включая открытие тромбоцитов и мегакариоцитов к концу 19 века. В 1916 году Пауль Казнельсон, который все еще был студентом-медиком в Праге, предположил, что селезенка является местом разрушения тромбоцитов, и убедил своего учителя, профессора Доктора Шлоффера, провести первую в истории ИТП спленэктомию 36-летней женщине. у кого было заболевание, соответствующее нашему определению хронической ИТП.После спленэктомии наблюдалось значительное увеличение количества тромбоцитов [31, 32]. Иммунная природа ИТП была впервые продемонстрирована в 1951 году Уильямом Дж. Харрингтоном, который вливал здоровым добровольцам плазму, полученную у пациентов с ИТП. Это привело к резкому падению количества тромбоцитов [1]. В 1951 г. Эванс смог идентифицировать фактор плазмы как антитромбоцитарные антитела [33]. В том же году Винтроб впервые применил стероиды для лечения ИТП [34]. В 1981 году Имбах и др. Сообщили об успешном использовании внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) для лечения ИТП [35], а в 1983 году использование анти-D при ИТП было описано Саламой и др. [36].Использование ритуксимаба было начато в конце 20 века для лечения пациентов с хронической и рефрактерной ИТП [25–27]. Недавно использование агонистов тромбопоэтина (ТПО) для увеличения выработки тромбоцитов показало многообещающие результаты при тяжелой рефрактерной хронической ИТП [28–30]

Эпидемиология ИТП у детей

Заболеваемость, распространенность и естественное течение ИТП у детей значительно отличаются от взрослых ИТП. По оценкам, частота ИТП у детей составляет 4,0–5,3 на 100 000 [4–13], в то время как ИТП у взрослых имеет более низкую частоту — 1.6 — 2,6 на 100 000. ИТП у детей одинаково поражает мужчин и женщин, но в младенчестве мужчины поражаются чаще, чем женщины [38–42]. ИТП в детском возрасте имеет острое внезапное начало и обычно предшествует за несколько недель до вирусного заболевания или иммунизации, такой как вакцина против эпидемического паротита, кори и краснухи (MMR) [43–45]. Фернингтон и др. Оценили риск в 1 из 24 000 доз вакцины MMR [46]. В большом многоцентровом исследовании, проведенном Международным регистром ITP для детей (ICIS), данные были собраны у 2031 ребенка с ITP.В исследовании приняли участие 136 центров из 38 стран. Частота ИТП достигла пика весной и надира осенью [42]. ИТП разрешается в течение 6 месяцев почти у 85% детей, получающих или не принимающих медикаментозное лечение. Однако у 25% детей симптомы ИТП могут сохраняться [4, 12–18]. Роль инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) в возникновении хронической ИТП у детей не установлена. В одном контролируемом исследовании распространенность H. pylori у детей с хронической ИТП была сходной с популяцией в целом, а эрадикация H. pylori у детей с хронической ИТП не способствовала выздоровлению по сравнению с детьми, у которых не была ликвидирована H. pylori [47].Следовательно, рекомендуется не проводить рутинное тестирование на H. pylori у детей с хронической ИТП [48].

Патофизиология ИТП

Деструкция тромбоцитов

Споры о том, является ли деструкция тромбоцитов или их нарушение производства причиной тромбоцитопении при ИТП, начались с первых лет 20 века и продолжались до начала 1950-х годов. Харрингтон с соавторами в своем знаменитом эксперименте 1951 года представили первое прямое доказательство того, что антиагрегантный фактор является причиной разрушения тромбоцитов при ИТП.Он вводил плазму от пациентов с ИТП здоровым добровольцам, что привело к тяжелой тромбоцитопении у восьми из десяти реципиентов [1]. В том же году Эванс и др. Предположили, что фактор антитромбоцитов был антителом против тромбоцитов [33]. В 1965 году Шульман и др. Смогли показать, что антитело против тромбоцитов находится в сыворотке, богатой иммуноглобулином G. , и могут абсорбироваться и вступать в реакцию с собственными тромбоцитами пациента [49]. Это было в 1975 году, когда Диксон и Росс смогли количественно определить антитела IgG, связанные с тромбоцитами [50].В конце концов, антитела к тромбоцитам были идентифицированы как специфические против отдельных гликопротеинов тромбоцитов (GP). В 1982 году van Leeuwen и др. С помощью иммунофлуоресцентного теста тромбоцитов (PIFT) смогли продемонстрировать аутоантитела против GP 11a / 11Ib. Эти антитела были способны прикрепляться к тромбоцитам здоровых людей, но не к тромбоцитам пациентов с болезнью Гланцмана, у которых отсутствуют тромбоциты GP 11a / 1IIb [51]. Другие антитромбоцитарные антитела, часто демонстрируемые в тяжелых случаях хронической ИТП, направлены против нескольких гликопротеинов (GP) на поверхности тромбоцитов, а именно, антител против GP 1a / 11a и анти-GP 1b / 1X [12,52–61].Антитела связываются со своими целевыми молекулами гликопротеина на поверхности тромбоцитов с помощью вариабельной части (Fab), оставляя открытой постоянную часть (Fc). Фагоцитарные клетки ретикулоэндотелиальной системы (RES) (моноциты / макрофаги) экспрессируют на своей поверхности рецепторы Fc (FcɣR), которые распознают и связываются с Fc-частью антител на поверхности тромбоцитов, что приводит к их быстрому удалению путем фагоцитоза [52 –62]. Селезенка очень богата фагоцитарными клетками, несущими Fc R, и является основным местом разрушения тромбоцитов, покрытых антителами [52,62].Фагоцитарные клетки в RES экспрессируют три класса (Fc Rs), FcɣR1 — высокоаффинный рецептор, связывает как мономерный IgG, так и иммунный комплекс IgG. Fc & R11A и Fc R111A оба являются рецепторами с низким сродством и связывают только иммунный комплекс Ig ɣ G [54]. Предполагается, что терапевтический эффект ВВИГ при ИТП обусловлен конкурентным ингибированием Fc R на фагоцитарных клетках в РЭС [36,63].

Производство антитромбоцитарных аутоантител было объяснено теорией молекулярного миметика. Антиген окружающей среды, подобный антигенам инфекционных агентов, напоминает аутоантигенную структуру хозяина (гликопротеины тромбоцитов), стимулирует B-клетки к выработке антител против собственных тромбоцитов хозяина.Для этого В-клеткам требуется помощь CD4-положительных Т-клеток. Роль хелперных Т-клеток в патогенезе ИТП была установлена ​​многими исследователями в последние годы [64–66]. Эти исследования также подтвердили прямое цитотоксическое действие Т-клеток на тромбоциты при ИТП.

Нарушение продукции тромбоцитов

Уже около 60 лет разрушение аутоиммунных тромбоцитов и компенсаторное увеличение продукции мегакариоцитов в костном мозге считается отличительной чертой ИТП. Недавно было показано, что скорость тромбопоэза при ИТП недостаточна для компенсации периферической деструкции тромбоцитов.В научной литературе есть существенные доказательства того, что нарушение тромбопоэза на самом деле является фактором, способствующим низкому количеству тромбоцитов при ИТП. Антитела к тромбоцитам против комплекса GP1b / 1X и GP11b / 111a также действуют против тех же молекул гликопротеинов на поверхности мегакариоцитов [12, 23, 52, 57, 58, 60]. Chang et al. В 2003 г. обнаружили, что плазма от детей с ИТП, содержащая антитела к тромбоцитам, ингибирует пролиферацию мегакариоцитов in vitro [67]. McMillan et al. В 2004 г. продемонстрировали, что мегакариопоэз подавляется плазмой, содержащей аутоантитела, взятой у взрослых пациентов с ИТП [68].Ультраструктурные исследования мегакариоцитов пациентов с ИТП выявили признаки апоптоза и параапотоза [69]. Тромбопоэтин (ТПО), основной фактор роста кроветворения, который усиливает развитие мегакариоцитов и продукцию тромбоцитов, как известно, является низким или нормальным у пациентов с ИТП и не коррелирует с низким уровнем тромбоцитов [70–72]. Теория нарушения продукции тромбоцитов дополнительно подтверждается тем фактом, что агонисты рецепторов ТПО, ромиплостин и элтромбопаг, усиливают продукцию тромбоцитов и увеличивают количество тромбоцитов до более безопасного уровня у значительного числа взрослых и детей с ИТП [28–30].

Клинические проявления ИТП в детстве

ИТП у детей обычно поражает ранее здорового ребенка в возрасте от двух до семи лет. В равной степени страдают самцы и самки. Однако недавние исследования сообщили о более высоком соотношении мужчин и женщин в младенчестве с тенденцией к снижению к старшему возрасту [38–42]. Заболевание начинается внезапно, почти у всех пациентов возникают синяки и петехиальные высыпания. Носовые кровотечения могут возникать примерно у трети пациентов, гематурия встречается редко.Примерно у двух третей пациентов возникновению заболевания предшествует инфекция в период от нескольких дней до нескольких недель. Инфекция чаще всего представляет собой вирусную инфекцию верхних дыхательных путей, и интервал между инфекцией и началом ИТП составляет около двух недель [3–5, 7–12, 16, 19]. Клиническое обследование выявляет здорового ребенка, у которого есть только синяки и петехии как проявление низкого количества тромбоцитов. Не должно быть органогенных и лимфаденопатий. В очень редких случаях можно прощупать верхушку селезенки.Диагноз ИТП у детей, по сути, является исключением. Общий анализ крови показывает изолированную тромбоцитопению с нормальным уровнем лейкоцитов и нормальным гемоглобином. Мазок периферической крови не показывает аномальных клеток.

Дифференциальный диагноз ИТП у детей

Диагноз ИТП у детей, по сути, является исключением. Чтобы отличить ИТП от других состояний, история болезни должна включать тип и тяжесть кровотечения, системные симптомы, респираторные инфекции в анамнезе, недавнюю живую вирусную вакцину, лекарства, наличие боли в костях и семейный анамнез нарушений свертываемости крови.Клиническое обследование должно включать наблюдение за любыми дисморфическими особенностями, особенно аномалиями скелета, а также наличием или отсутствием гепатоспленомегалии и / или лимфаденопатии [19]. Если анамнез и / или клиническое обследование нетипичны, следует учитывать следующие условия:

1. У младенца:

2. У ребенка старшего возраста:

   • Тип болезни фон Виллебранда 11B

   • Фанкони анемия

   • Апластическая анемия

   • Острый лейкоз

   • Другие аутоиммунные состояния, такие как системная

   • красная волчанка (СКВ) и

   Общий иммунодефицитный синдром
   000
   000

3. Если маленький ребенок болен и имеет лихорадку, следует учитывать возможность инфекции, особенно менингококковой инфекции или ВИЧ.

Лабораторные исследования ИТП

1. Общий анализ крови и мазок периферической крови необходимы для установления диагноза ИТП. Общий анализ крови показывает изолированную тромбоцитопению с нормальным уровнем лейкоцитов и нормальным гемоглобином. Анемия присутствует только при сильном кровотечении [16, 19, 48, 73,74].

2. Аспирация костного мозга (BMA) не требуется для установления диагноза ИТП, а также не требуется до лечения стероидами в типичных случаях ИТП.Однако БМА следует проводить при болях в костях, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, анемии, которая не объясняется кровопотерей, а также при аномально высоком или низком уровне лейкоцитов [16, 19, 73, 74].

3. Измерение антитромбоцитарных антител не помогает в диагностике ИТП и поэтому не должно проводиться в плановом порядке.

4. Скрининг коагуляции не помогает в диагностике ИТП, и его следует проводить только в том случае, если рассматривается инфекция или наследственные нарушения свертываемости крови.

5. Тест на антинуклеарные антитела (ANA) можно проводить у детей старшего возраста с ИТП или у детей с хронической формой заболевания. У детей, которым впервые поставлен диагноз первичной ИТП, тестирование на ANA не требуется.

6. Уровень иммуноглобулина следует определять только при подозрении на общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН).

7. Уровень тромбопоэтина не помогает в диагностике ИТП, поэтому его не следует проводить в плановом порядке [16,19,48,73,74].

Ведение ИТП в детстве

Основанием для лечения детей с ИТП является повышение количества тромбоцитов до более безопасного уровня и предотвращение серьезных кровотечений, в основном внутричерепных кровоизлияний (ICH) [16, 19, 59, 73, 74]. Симптомы тяжелого кровотечения, такие как желудочно-кишечные кровотечения или тяжелые носовые кровотечения, у детей с ИТП очень редки, до 4%, в большинстве опубликованных данных. Заболеваемость ICH составляет менее 1% случаев во многих исследованиях по всему миру [7–12]. Kuhane et al. В 2003 году сообщили о ICH у 3 из 2540 детей (0.17%) с ITP от Межконтинентальной группы исследования детства ITP (ICIS) [42]. В многоцентровом исследовании, проведенном в Аргентине, ICH был зарегистрирован у 0,2% (3 из 1682 детей с ИТП). В этом исследовании участвовало 505 детей с количеством тромбоцитов ниже 20 000, ни у одного из них не было серьезных симптомов кровотечения, однако у 3 (0,6%) развилось сильное кровотечение в течение последующих 28 дней [39]. Течение ИТП у детей доброкачественное и самоограничивающееся до 85% впервые диагностированных случаев [16,19,48,74,77]. В проспективном исследовании (ICIS) 863 ребенка с ИТП были оценены на предмет серьезности симптомов кровотечения при постановке диагноза и в течение следующих четырех недель.Только 25 детей (2,9%) имели симптомы тяжелого кровотечения на момент постановки диагноза [75]. Следовательно, есть два основных вопроса, с которыми педиатр столкнется при работе с недавно диагностированным маленьким ребенком с ИТП, у которого очень низкое количество тромбоцитов, но у которого нет или очень легкие симптомы кровотечения:

1. Лечить или не лечить?

2. Какое лечение использовать?

Большинство существующих руководств по клинической практике (CPG) для лечения ИТП рекомендуют не лечить только количество тромбоцитов и следовать «политике наблюдения и ожидания», особенно если у ребенка синяки, рассеянная пурпура и петехии. Только.Однако, если у ребенка больше симптомов кровотечения, особенно кровотечения из слизистых оболочек, и, кроме того, если количество тромбоцитов меньше 10 000, рекомендуется лечение [16,19,48,73,74].

Терапевтические агенты, используемые для лечения ИТП, обычно делятся на три типа в зависимости от механизма действия:

1. Подавляют выработку антител.

2. Ингибировать функцию Fc & рецепторов (Fc & R).

3. Стимулировать производство тромбоцитов.

Существует три основных варианта начального фармакологического лечения ИТП

1. Кортикостероиды

2. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

3. Анти-D иммуноглобулин.

Определение ответа ИТП на терапию международной рабочей группой (IWG) следующее:

1. Полный ответ (CR) означает количество тромбоцитов 100000 или более, измеренное в двух случаях с интервалом в семь дней, и кровотечения нет.Потеря CR наблюдается, когда количество тромбоцитов падает до менее 100000 в двух случаях с интервалом в один день.

2. Ответ (R): количество тромбоцитов 30 000 или более и количество тромбоцитов более чем в два раза выше исходного уровня в двух случаях с интервалом в семь дней и без кровотечения. Потеря ответа наблюдается, когда количество тромбоцитов падает до менее 30 000 в двух случаях с интервалом в один день.

3. Отсутствие ответа (NR) — это количество тромбоцитов менее 30 000 или менее чем двукратное увеличение от исходного уровня, измеренного дважды с интервалом в один день, и наличие кровотечения [6].

I. Лечение детей с впервые выявленным диагнозом ИТП

8. Кортикостероиды

Кортикостероиды используются эффективно, поскольку они впервые были применены для лечения ИТП в 1950-х годах. Кортикостероиды производят свой эффект за счет снижения выработки антител к тромбоцитам и уменьшения клиренса опсонизированных тромбоцитов. Стероиды также повышают стабильность сосудов при ИТП. Преднизон применяют в разных дозах и режимах. У одного режима нет преимущества перед другим.Обычно он используется в дозе 1–2 мг / кг / день на срок до 2 недель и прекращается к третьей неделе. [2,5,10,16,19,73,74]. В других схемах изначально используется преднизон в более высокой дозе (4 мг / кг / день), а к третьей неделе прием постепенно снижается. Этот режим увеличивает количество тромбоцитов до более чем 50 000 к седьмому дню лечения. Чтобы избежать использования стероидов в течение длительного времени и минимизировать побочные эффекты, другие исследователи использовали преднизон [4 мг / кг / день) только в течение четырех дней без постепенного снижения дозы и получили результаты, аналогичные другим схемам.Высокие дозы метилпреднизолона (30 мг / кг, максимум 1 грамм) используются в экстренных ситуациях.

9. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

С момента внедрения ВВИГ для лечения детей с ИТП Имбахом и др., ВВИГ оказался очень эффективным в повышении количества тромбоцитов у более чем 80% пациентов, и это делает это быстрее, чем стероиды [35]. ВВИГ представляет собой объединенный продукт крови, и его механизмы действия на ИТП, вероятно, связаны с захватом рецепторов Fc (Fc Rs) фагоцитарными клетками в RES, что приводит к увеличению выживаемости опсонизированных тромбоцитов.Объединенный ВВИГ содержит антиидиотипические антитела, которые связываются с циркулирующими антителами к тромбоцитам, что делает их неспособными связывать тромбоциты. Третий механизм действия ВВИГ — подавление продукции антител В-клетками [36,63]. Обычная доза ВВИГ составляет 0,8 г — 1 г / кг / день для инфузии в течение 6-10 часов, чтобы минимизировать побочные эффекты, и ее можно повторить дважды. Побочные эффекты могут развиваться у 75% пациентов, особенно сильная головная боль, жар и рвота. Асептический менингит также является хорошо известным осложнением.ВВИГ увеличивает количество тромбоцитов быстрее, чем любое другое терапевтическое средство, поэтому используется в качестве препарата первой линии при ИТП, когда есть желание поднять количество тромбоцитов быстрее [13-15,16,19,48,53,73,74] .

10. Иммуноглобулин анти-D

Иммуноглобулин анти-D, как и ВВИГ, представляет собой объединенный продукт крови. Он лицензирован для лечения пациентов с ИТП с положительной группой крови D, без спленэктомии и с нормальным уровнем гемоглобина. Анти-D иммуноглобулин оказывает свое действие на ИТП, сенсибилизируя D-положительные эритроциты (эритроциты), которые, в свою очередь, связываются с рецепторами Fc макрофагов, что приводит к их блокаде и увеличению выживаемости опсонизированных тромбоцитов.Это вызывает быстрое увеличение количества тромбоцитов, сравнимое с ответом на ВВИГ [79–80]. Иммуноглобулин Anti-D вводится в суточной дозе 45–50 мкг / кг / день в виде короткой внутривенной инфузии, поэтому его можно использовать в амбулаторных условиях. Он также вызывает побочные эффекты, такие как жар, озноб и головная боль, но реже, чем ВВИГ. Одним из наиболее серьезных его побочных эффектов является тяжелый гемолиз [16, 19,48]. По этой причине прием анти-D не рекомендуется, когда уровень гемоглобина ниже. Его следует использовать у пациентов с высоким уровнем гемоглобина и при необходимости повышения количества тромбоцитов быстрее, чем стероид.

II. Лечение персистирующей ИТП, хронической ИТП и не отвечающих на лечение пациентов

У этих пациентов и при наличии симптомов кровотечения необходимо использовать терапию второй линии:

1. Ритуксимаб

Ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело к CD20. состоящий из константной области Fc иммуноглобулина человека и вариабельной области Fb мыши. Ритуксимаб связывается с CD20, который экспрессируется на поверхности преждевременных и зрелых В-клеток, что приводит к гибели этих продуцирующих антитела клеток [25–27].При введении в дозе 375 мг / м2 один раз в неделю внутривенно в течение 4 недель он истощает циркулирующие В-клетки до неопределяемого уровня на срок до 6–12 месяцев. Многие опубликованные исследования использовали ритуксимаб в вышеуказанной схеме для лечения детей с тяжелой хронической и рефрактерной ИТП. Частота ответа на ритуксимаб варьируется в этих исследованиях, но длительная ремиссия была отмечена у одной трети пациентов и аналогична в большинстве этих исследований. Он использовался в качестве монотерапии или в сочетании с другими лекарствами, включая ВВИГ и стероиды.Рекомендуется использовать в качестве щадящего средства при спленэктомии при хронической ИТП [81–85]. Серьезные побочные эффекты возникают редко и включают гипотензию во время инфузии, тяжелую анафилаксию, сывороточную болезнь и тромбоцитоз. Особенно редко бывают инфекционные осложнения. Долгосрочная безопасность ритуксимаба хорошо известна, однако в последнее время появились сообщения о отдаленных осложнениях прогрессирующей лейкоэнцефалопатии [86].

2. Дексаметазон в высоких дозах

Дексаметазон использовался в небольших испытаниях в высоких дозах (0.6 мг / кг ежедневно в течение четырех дней) и повторять каждые 4 недели в течение шести месяцев у пациентов, которые не ответили на другие методы лечения. Пульс-дексаметазон в высоких дозах вызывал меньший ответ у детей по сравнению со взрослыми пациентами с ИТП. Импульсы дексаметазона использовались в сочетании с ВВИГ, чтобы избежать спленэктомии [87,88].

3. Агонисты рецепторов тромбопоэтина (ТПО)

Это новые агенты, которые стимулируют выработку тромбоцитов по механизму, аналогичному эндогенному ТПО.Два препарата (ромиплостим и элтромбопаг) одобрены для использования у взрослых пациентов с ИТП в Европе, США, Японии и других странах [29]. Ромиплостин — это слитый с Fc белок, который стимулирует выработку тромбоцитов по механизму, аналогичному эндогенному ТПО. Он используется у взрослых пациентов с ИТП в дозе 1-10 мкг / кг подкожно один раз в неделю. Сообщалось об увеличении количества тромбоцитов до более чем 50 000 после однократной дозы, и ответ сохранялся до двух недель [29,30,89–94].Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль с последующим ринофарингитом и усталостью. Серьезные побочные эффекты наблюдались редко, такие как повышение ретикулина в костном мозге, застойная сердечная недостаточность и тромботические осложнения [29,30].

В недавнем рандомизированном двойном слепом плацебо-исследовании у педиатрических пациентов с ИТП в течение более шести месяцев ромиплостим увеличил количество тромбоцитов до более чем 50 000 у 88% (15/17) пациентов по сравнению с отсутствием пациентов в группе. группа плацебо (P = 0,0008). Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль и носовое кровотечение [30].Дозы, использованные в исследовании, варьировались от 2 до 5 мкг / кг один раз в неделю. Авторы пришли к выводу, что ромиплостим эффективен и, по-видимому, безопасен для применения у детей с ИТП. Насколько мне известно, это единственное опубликованное рандомизированное исследование с участием детей с небольшой выборкой.

Элтромбопаг — второй агонист рецепторов ТПО, одобренный для использования у взрослых пациентов с ИТП. Он существенно отличается от ромиплостима. Это небольшая непептидная органическая молекула, описанная как непептидный миметик ТПО [29,89,90,94].Это первый пероральный агонист ТПО. В первом рандомизированном исследовании элтромбопаг давали в трех различных дозах: 30, 50 и 75 мг один раз в день в течение шести недель, а четвертой группе давали плацебо. Количество тромбоцитов 50 000 или более на 43-й день наблюдалось у 28%, 70% и 81% соответственно в различных группах элтромбопага и только в 11% группы плацебо [95]. Наиболее частым побочным эффектом, о котором сообщалось, была головная боль в дополнение к временному повышению уровня билирубина и алинетрансферазы (АЛТ) у некоторых пациентов.Нет опубликованных исследований в педиатрической популяции.

4. Спленэктомия при персистирующей или хронической ИТП или ИТП, не отвечающей на терапию

Известно, что спленэктомия эффективна при лечении ИТП. Казнельсон в 1916 г. предположил, что разрушение тромбоцитов при ИТП происходит в селезенке, аналогично разрушению эритроцитов при иммунной гемолитической анемии. Он выполнил спленэктомию одной молодой женщине ИТП с хорошим ответом. Спленэктомия удаляет основной участок разрушения тромбоцитов и выработки антител.Фиркин с соавторами в 1969 году показали, что разрушение тромбоцитов происходит из-за фагоцитоза макрофагами селезенки [62]. Это обычная практика у взрослых пациентов с ИТП, которым не удалось пройти терапию первой линии. Он эффективен при лечении ИТП у 75% пациентов. У остальных пациентов, которые не отвечают на спленэктомию, деструкция тромбоцитов может происходить в других участках ретикулоэндотелиальной системы (RES), особенно в печени. Vianelli et al. В 2005 г. сообщили об исходах 402 пациентов, перенесших спленэктомию по поводу хронической ИТП.Восемьдесят шесть процентов (345/402) имели хороший ответ, 66% достигли полной ремиссии и 20% достигли частичной ремиссии [96]. Плановая спленэктомия показана детям с хронической ИТП с неприятными или стойкими симптомами кровотечения, и у которых другие симптомы неэффективны. варианты медикаментозной терапии, включая ВВИГ, стероиды, ритуксимаб и другую иммуносупрессивную терапию [20–23]. Рекомендуется отложить спленэктомию у детей на срок до 12 месяцев с момента постановки диагноза, поскольку спонтанная ремиссия все еще может произойти [16,19,48].Обширный сепсис представляет собой реальную угрозу для детей после спленэктомии, поэтому пациенты должны быть готовы к спленэктомии, получив иммунизацию против стрептококковой пневмонии, neisseria meningitidis и haemophilus influenza, и им следует начать профилактику пенициллином [16,19,48]. По возможности, спленэктомия может быть выполнена лапароскопически.

5. Другие виды иммуносупрессивной терапии

Есть группа пациентов с ИТП, которые не реагируют на вышеуказанные терапии первого и второго ряда.Для этих пациентов другие варианты лечения включают агенты, которые использовались у очень небольшого числа пациентов или в отдельных отчетах о случаях. Следовательно, данных для обоснованных рекомендаций недостаточно. Примеры этих агентов включают винкристин, винбластин, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолятмофетил, альпа-интерферон и дапсон. Большинство этих агентов имеют серьезные побочные эффекты [97–101].

III. Неотложная помощь при внутричерепном кровоизлиянии (ВЧК) и живом угрожающем кровотечении

У пациентов, поступивших с ВЧК, следует предпринять все усилия, чтобы как можно быстрее поднять количество тромбоцитов до безопасного уровня, который мог бы остановить кровотечение.Инфузию большого количества тромбоцитов следует начинать немедленно; это может не привести к увеличению количества тромбоцитов, скорее, тромбоциты будут набираться в месте кровотечения и могут остановить кровотечение. Метилпреднизолон в дозе 30 мг / кг (максимум 1000 мг) следует вводить сразу в течение 30 минут. ВВИГ обычно вводят в дозе 1 г / кг вместе с метилпреднизолоном внутривенно [59,73,76]. Эти шаги могут повторяться до тех пор, пока это клинически показано. Экстренная спленэктомия может рассматриваться, если нет ответа на вышеуказанную терапию, и может быть выполнена одновременно, если пациенту требуется экстренная эвакуация внутричерепного кровотечения [59].Рекомбинантный VIIa был использован и оказался очень эффективным для остановки кровотечения при различных заболеваниях тромбоцитов, включая ИТП, и его можно вводить в дозе 90 мкг / кг каждые 2–3 часа [102]. Антифибринолитические агенты, транексемовая кислота и аминокапроновая кислота, используются в качестве дополнения к вышеуказанной терапии.

IV. Ведение ITP, ассоциированного с MMR

Если у ребенка развивается ITP после вакцинации MMR, следует проверить титры вакцины. Если ребенок полностью иммунизирован, дальнейшая вакцинация MMR не требуется.Однако, если титры вакцины недостаточны, ребенок должен получить остальные дозы вакцины в соответствии с графиком, потому что вероятность развития ИТП при диких инфекциях выше, чем при вакцине [45,48,].

Выражение признательности

Автор хотел бы поблагодарить доктора Абдулрахмана Аль Султана, доцента и консультанта педиатрического гематолога / онколога, кафедра педиатрии, университетская больница и медицинский колледж короля Халида, Университет короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия, за обзор рукопись.

Ссылки

1. Харрингтон В.Дж., Минних В., Холлингсворт Дж. В. и др. Демонстрация тромбоцитопенического фактора в крови пациентов с тромбоцитопенической пурпурой. J. Lab Clin Med. 1951; 38: 1–10. [PubMed] [Google Scholar] 2. Buchanan GR и Holtkomp CA. Терапия преднизоном для детей с впервые диагностированной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой: рандомизированное клиническое исследование. Am J Pediatr Hematol Oncol 1984; 6: 355–361. [PubMed] [Google Scholar] 3. Люшер Дж. М., Эмами А., Равиндранатх. и другие.Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей: возможность лечения без кортикостероидов. Am J Pediatr Hematol Oncol 1984; 6: 149 –157. [PubMed] [Google Scholar] 4. Kuhne T., Imbach P, Bolton-Maggs PHB и др. Для исследовательской группы International Children’s ITP. Недавно диагностированная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура в детстве: обсервационное исследование. Ланцет 2001; 358: 2122–2155. [PubMed] [Google Scholar] 5. Тарантино MD и Bolton-Maggs PHB. Обновленная информация о лечении иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей.Курр Опин Гематол 2007, 14: 526–534. [PubMed] [Google Scholar] 6. Родегьеро Ф., Штази Р., Герншеймер Т. и др. Стандартизация терминологии; определения и критерии исходов иммунной тромбоцитопенической пурпуры у взрослых и детей: отчет международной рабочей группы. Кровь 2009; 113 (11): 2386–2393. [PubMed] [Google Scholar] 7. Bolton-Maggas PHB. Сильное кровотечение при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. J Педиатр Гематол Онкол 2003; 25: S47 – S52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Стивенс В., Коэн Х., Звагинга Дж. Дж. И др.Хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: настоящая стратегия, рекомендации и новые идеи. Netherl J Med 2006; 64: 356 –363. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мюллер BU, Беннетт CM, Фельдман HA и другие. Годовое наблюдение за детьми и подростками с хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), получавших ритуксимаб. Педиатр Рак крови 2009; 52: 259–262. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Лиллейман. JS. Управление детской идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Haematol Br J. 1999; 105: 871–875.[PubMed] [Google Scholar] 11. Зеллер Б Helgestad J, Hellebostad M, Kolmannskogs и др. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей в Норвегии: проспективная популяционная регистрация. Педиатр Гематол Онкол 2000; 17: 551–558. [PubMed] [Google Scholar] 12. Nugent DJ. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура детского возраста. Образовательная программа по гематологии Am So Hematol 2006; 97–103. [PubMed] 13. Бланшетт В.С., Кирби М.А., Тернер К. Роль внутривенного иммуноглобулина G при аутоиммунных гематологических нарушениях. Семин Гематол 1992: 29; 72–82.[PubMed] [Google Scholar] 14. Бланшетт В.С., Люк Б., Эндрю М. и др. Проспективное рандомизированное исследование терапии высокими дозами внутривенного иммуноглобулина G, пероральной терапии преднизоном и отсутствия терапии острой иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей. J Педиатр 1993; 123: 989–995. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бланшетт В., Имба П., Эндрю М. и др. Рандомизированное испытание внутривенного иммуноглобулина G, внутривенного анти-D и перорального преднизона при острой тромбоцитопенической пурпуре у детей. Ланцет. 1994; 344: 703–707.[PubMed] [Google Scholar] 16. Джордж Дж. Н., Вульф Ш., Раскоб Г. Е. и др. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: практическое руководство, разработанное явными методами для Американского общества гематологов. Кровь 1996, 88: 3–40. [PubMed] [Google Scholar] 17. Беллетрутти М., Али К., Барнард Д. и другие. Хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей. Обзор канадского опыта. J Педиатр Гематол Онкол 2007; 29: 95–100. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бланшетт В.С. и Прайс В. Детская иммунная тромбоцитопеническая пурпура: нерешенные вопросы.J Педиатр Гематол Онкол 2003; 25: S28 – S33. [PubMed] [Google Scholar] 19. Британское общество гематологии. Руководство по исследованию и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых, детей и при беременности. Br J Haematol 2003; 120: 574–596. [PubMed] [Google Scholar] 20. Донато Х., Пикон А, Рапетти М.С. и др. Спленэктомия и спонтанная ремиссия у детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Педиатр Рак крови 2006; 47: 737–739. [PubMed] [Google Scholar] 21. Раменги У., Амендола Г., Фаринассо Л. и др.Спленэктомия у детей с хронической ИТП: долгосрочная эффективность и взаимосвязь между ее результатом и ответами на предыдущее лечение. Педиатр Рак крови 2006; 47: 742–745. [PubMed] [Google Scholar] 22. Мантадакис Э. и Бьюкенен Г.Р. Плановая спленэктомия у детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. J Педиатр Гематол Онкол 2000; 22: 148–153. [PubMed] [Google Scholar] 23. Псаила Б. и Бассель Дж. Б. Рефрактерная иммунная тромбоцитопеническая пурпура: современные стратегии исследования и лечения. Br J Haematol 2008; 143: 16–26.[PubMed] [Google Scholar] 25. Салех М.Н., Гутейл Дж., Мур М. и др. Пилотное исследование моноклональных антител против D ритуксимаба у пациентов с резистентной иммунной тромбоцитопенией. Семин Онкол 2000; 27 (прил. 12) 99–103. [PubMed] [Google Scholar] 26. Binstadt BA, Caldas AM, Turvey SE и другие. Терапия ритуксимабом при мультисистемных аутоиммунных заболеваниях у детей. J Педиатр 2003; 143: 598–604. [PubMed] [Google Scholar] 27. Франчини М, Заффанелло М, Венери Д. и другие. Ритуксимаб для лечения детской хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и гемофилии с помощью ингибиторов.Педиатр Рак крови 2007; 49: 6–10. [PubMed] [Google Scholar] 28. Либман Х.А. и Пулларкат В. Диагностика и лечение иммунной тромбоцитопении в эпоху миметиков тромбопоэтина. Образовательная программа по гематологии Am So Hematol 2011; 2011 г. 384–390 [PubMed] 29. Bussel JB, Kuter DJ, Pullarkat V, et al. Безопасность и эффективность длительного лечения ромиплостимом у пациентов с тромбоцитопенией и хронической ИТП. Кровь 2009, 113: 2161–2171. [PubMed] [Google Scholar] 30. Бассел Дж. Б., Бьюкенен Г. Р., Ньюджент Диджей и другие. Рандомизированное двойное слепое исследование ромиплостима для определения его безопасности и эффективности у детей с иммунной тромбоцитопенией.Кровь 2011, 118: 28–36. [PubMed] [Google Scholar] 31. Stasi R и Newland AC. ИТП в исторической перспективе. Br J Haematol 2011; 153: 437–450. [PubMed] [Google Scholar] 32. Фридман Дж. ITP: обзор конференции и будущих направлений с сокращенной историей ITP. J Педиатр Гематол Онкол 2003; 25: S77 – S84. [PubMed] [Google Scholar] 33. Эванс Р.С., Такахаши К., Дуэйн Р.Т. и др. Первичная тромбоцитопеническая пурпура и приобретенная гемолитическая анемия; доказательства общей этиологии. AMA Arch Inter Medici 1951; 87: 48–56.[PubMed] [Google Scholar] 34. Винтроб ММ, Картрайт Дж. Э., Палмер Дж. Г. и другие. Влияние кортикотропина и кортизона на кровь при различных заболеваниях человека. AMA Arch Inter Medici 1951; 88: 310–336. [PubMed] [Google Scholar] 35. Имбах П., Парандун С., д Апуццо В. и другие. Высокие дозы внутривенного гаммаглобулина при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в детском возрасте. Ланцет 1981; 1: 1228–1231. [PubMed] [Google Scholar] 36. Салама А., Мюллер-Экхардт С. и Кифель В. Влияние внутривенного иммуноглобулина при иммунной тромбоцитопении.Ланцет 1983; 2: 193–195. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хедман А., Хентер Дж. И., Хедлунд И. и др. Распространенность и лечение хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей в Швеции. Acta Paediatr 1997; 86: 226–227. [PubMed] [Google Scholar] 38. Сутор А.Х., Хармс А. и Кауфинель А. Острая тромбоцитопения (ИТП) в детстве: ретроспективное и проспективное исследование в Германии. Семин тромб гемост 2001; 200: 243–267. [PubMed] [Google Scholar] 39. Донто Х., Пикон А., Мартинес М. и др. Демографические данные, естественный анамнез и прогностические факторы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей, многоцентровое исследование, проведенное Аргентинским педиатром по раку крови 2004; 52: 491–40.[PubMed] [Google Scholar] 40. Фогарти П.Ф. и Сигал Дж.Б. Эпидемиология иммунной тромбоцитопенической пурпуры. Curr Opinion Hematol 2007; 14: 515–519. [PubMed] [Google Scholar] 41. Йонг М., Шунен В.М., Ли Л. и другие. Эпидемиология детской иммунной тромбоцитопении в базе данных исследований общей практики. Br J Haematol 2010; 149: 855–864. [PubMed] [Google Scholar] 42. Кухне Т., Бьюкенен Г.Р., Циммерман С. и другие. Проспективное сравнительное исследование 2540 младенцев и детей с впервые диагностированной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), проведенное Межконтинентальной исследовательской группой ИТП у детей.J Педиатр 2003; 143: 605–8. [PubMed] [Google Scholar] 43. Джонвилл-Бреа А.П., Отре Э., Гали-Эйро С. и др. Тромбоцитопеническая пурпура после вакцинации против эпидемического паротита, кори и краснухи: ретроспективное исследование, проведенное Французскими региональными центрами фармаконадзора и сыворотками и вакцинами Пастера-Мерье. Педиатр Infect Dis J 1996; 15: 44–48. [PubMed] [Google Scholar] 44. Билер Дж., Варриккио Ф., Мудрый Р. и др. Тромбоцитопения после иммунизации противокоревыми вакцинами: обзор системы отчетности о побочных эффектах вакцины (1990–1994 гг.) Педиатр Infect Dis J 1996; 15: 84–88.[PubMed] [Google Scholar] 45. Се Ю. И. и Линь Л. Х. Тромбоцитопеническая пурпура после вакцинации в раннем детстве: опыт медицинского центра за последние два десятилетия. J Chin Med Assoc 2010; 73: 634–637. [PubMed] [Google Scholar] 46. Фэйрингтон П. Пью С., Колвилл А. и др. Новый метод активного наблюдения за побочными эффектами вакцин против дифтерии / столбняка / коклюша и кори / эпидемического паротита / краснухи. Ланцет 1995; 345: 567–9. [PubMed] [Google Scholar] 47. Treepongkaruna S, Sirachainan N, Kanjanpongkul S, et al.Отсутствие восстановления тромбоцитов после эрадикации Helicobacter pylori у детей с хронической тромбоцитопенической пурпурой: многоцентровое контролируемое рандомизированное исследование. Педиатр Рак крови 2009; 53: 72–77. [PubMed] [Google Scholar] 48. Нойнерт К., Лим В., Кроутер М. и другие. Практическое руководство по иммунной тромбоцитопении, основанное на фактических данных, Американское общество гематологов, 2011 г. Кровь 2011; 117: 4190–4207. [PubMed] [Google Scholar] 49. Shulman NR, Mrder VJ и Weinrach RS. Сходство между известными антителами к тромбоцитам и фактором, ответственным за тромбоцитопению при идиопатической пурпуре.Физиологические, серологические и изотопные исследования. Annals New York Acadm Sienc 1965; 124: 499–542. [PubMed] [Google Scholar] 50. Диксон Р. Х. и Росс У. Ф. Антитела к тромбоцитам при аутоиммунной тромбоцитопении Br J Haematol 1975; 31: 129–134. [PubMed] [Google Scholar] 51. Ван Леувен Э. Ф., ван дервен Дж. Т., Энгельфриет С. П. и другие. Специфичность аутоантител при аутоиммунной тромбоцитопении. Кровь 1982; 59: 23–26. [PubMed] [Google Scholar] 52. Купер Н. и Бассел Дж. Патогенез иммунной тромбоцитопенической пурпуры. Br J Haematol.2006; 133: 364–374. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бланшетт V и Каркао М. Подход к исследованию и лечению иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей. Семин Гематол 2000; 37: 2991–3006. [PubMed] [Google Scholar] 54. Crow AR и Lazarus AH. Роль Fc & рецепторов в патогенезе и лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. J Педиатр Гематол Онкол 2003; 25: S14 – S18. [PubMed] [Google Scholar] 55. Чанок С. Этиология иммунной тромбоцитопенической пурпуры: насколько она сложна? J Педиатр Гематол Онкол 2003; 25: S7 – S10.[PubMed] [Google Scholar] 56. Панепинто Дж. А. и Брюссо, округ Колумбия. Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура в детском возрасте — диагностика и терапия. Педиатр Скорая помощь 2005; 21: 696–695. [PubMed] [Google Scholar] 57. Бердсли Д.С. ИТП в 21 веке. Образовательная программа по гематологии Am So Hematol 2006; 2006: 402407. [PubMed] [Google Scholar] 58. Бланшетт В. и Болтон-Мэггс П. Детская иммунная тромбоцитопеническая пурпура: диагностика и лечение. Педиатр Clin N AM 2008; 55: 393–420. [PubMed] [Google Scholar] 59.Бланшетт V и Каркао М. Детская иммунная тромбоцитопеническая пурпура: 20 лет спустя Семин Тромбо Гемост 2003; 29: 605–617. [PubMed] [Google Scholar] 60. Наджент Д., Макмиллан Р., Никол Дж. Л. и другие. патогенез хронической иммунной тромбоцитопении: усиление деструкции тромбоцитов и / или снижение продукции тромбоцитов. Br Ja Haematol 2009; 146: 585–596. [PubMed] [Google Scholar] 61. Гедике Г. и Шульце Х. Некоторые нерешенные вопросы о детской тромбоцитопении, вызванной иммунологической деструкцией тромбоцитов (острая и хроническая ИТП).Педиатр Рак крови 2006; 47: 668–670. [PubMed] [Google Scholar] 62. Фиркин Б.Г., Райт Р., Миллер С. и другие. Микрофаги селезенки при тромбоцитопении. Кровь 1969; 33: 240–245. [PubMed] [Google Scholar] 63. Cines DB, McKenzie SE и Siegel DL. Механизм действия терапевтических средств при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. J Педиатр Гематол Онкол 2003; 25: S52 – S56. [PubMed] [Google Scholar] 64. Семпл JW. Иммунобиология Т-хелперов и антигенпрезентирующих клеток при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре (ИТП).Acta Paediatr Supp 1998; 424: 41 –5. [PubMed] [Google Scholar] 65. Coopamah MD, Гарви МБ, Фридман Дж. и другие. Клеточные иммунные механизмы при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре: обновление. Transfusion Med Rev 2003; 17: 69–80. [PubMed] [Google Scholar] 66. Семпл JW. Патогенные Т-клеточные ответы у пациентов с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой. J Педиатр Гематол Онкол 2003; 25: S11 – S13. [PubMed] [Google Scholar] 67. Чанг М., Накагава, Пенсильвания, Уильямс, С.А. и другие. Плазма иммунной тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) и очищенные моноклональные аутоантитела ИТП ингибируют мегакарицитопоэз in vitro.Кровь 2003; 102: 887–895. [PubMed] [Google Scholar] 68. Макмиллан Р., Ван Л., Томер А. и другие. Подавление продукции мегакариоцитов in vitro антитромбоцитарными аутоантителами у взрослых пациентов с хронической ИТП. Кровь 204; 103: 1364–1369. [PubMed] [Google Scholar] 69. Houwerzijl EJ, Blom NR, van der Want JJ ​​и др. Ультраструктурное исследование показывает морфологические особенности апоптоза и пара-апоптоза в мегакариоцитах пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь 2004; 103: 500–506. [PubMed] [Google Scholar] 70.Косуги С., Курата Ю., Томияма Ю. и др. Уровень циркулирующего тромбопоэтина при хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуре. Br J Haematol 1996; 93: 704–706. [PubMed] [Google Scholar] 71. Гу Дж, Лу Л., Сюй Р. и др. Уровни тромбопоэтина в плазме у пациентов с апластической анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Подбородок медик J 2002; 115: 983–986. [PubMed] [Google Scholar] 72. Аледорт Л.М., Хейворд С.П., Чен М.Г. и др. Проспективный скрининг 205 пациентов с ИТП, включая диагноз, серологические маркеры и взаимосвязь между количеством тромбоцитов, эндогенным тромбопоэтином и циркулирующими антитромбопиетиновыми антителами.Am J Hematol 2004; 76: 205–213. [PubMed] [Google Scholar] 73. Де Маттиа Д., Дель Принсипи Д., Дель Веккио Г.С. и др. Острая тромбоцитопеническая пурпура у детей: согласованные рекомендации AIEOP по диагностике и лечению. Haematologica 2000; 85: 420–424. [PubMed] [Google Scholar] 74. Прован Д., Штази Р., Ньюленд А.С. и др. Международный консенсусный отчет по исследованию и лечению первичной иммунной тромбоцитопении. Кровь 2010; 115: 168–186. [PubMed] [Google Scholar] 75. Neunert CE, Buchanan GR, Bolton-Maggs PHB и др.Тяжелое кровотечение у детей с впервые выявленной иммунной тромбоцитопенической пурпурой. Кровь 2008; 112: 4003–4008. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. ван Хофф Дж. и Ричи А. К.. Пульсовая терапия метилпреднизолоном при острой детской тромбоцитопенической пурпуре. J Педиатр 1988; 113: 563–566 [PubMed] [Google Scholar] 77. Treutiger I, RajantIe J, Zeller B и др. Уменьшает ли лечение впервые выявленной идиопатической тромбоцитопенической пурпуры заболеваемость? Арка Дис Дитя 2007; 92: 704706. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78.Тарантино, М. Д., Маден Р. М., Фенневальд Д. М. и др. Лечение острой иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей с помощью анти-D иммуноглобулина или объединенного иммуноглобулина. J Педиатр 1999; 134: 21–26. [PubMed] [Google Scholar] 79. Бассел Дж. Б., Грациано Дж. Н., Кимберли Р. П. и др. Внутривенное анти-D лечение иммунной тромбоцитопенической пурпуры: анализ эффективности, токсичности и механизма действия. Кровь 1991; 77: 1884–1893. [PubMed] [Google Scholar] 80. Скарадаву А., Ву Б., Волоски BMR и др. Внутривенное лечение иммунной тромбоцитопенической пурпуры анти-D: опыт 272 пациентов.Кровь 1997: 89: 2689–2700. [PubMed] [Google Scholar] 81. Тамминга RYJ и Bruin MCA. Лечение ритуксимабом при симптоматической хронической ИТП. Peaiatr Рак крови 2006; 47: 714–716. [PubMed] [Google Scholar] 82. Беннет С.М., Роджерс З.Р., Киннамон Д.Д. и др. Проспективное исследование 1/2 фазы ритуксимаба при иммунной тромбоцитопенической пурпуре у детей и подростков. Кровь 2006, 107: 2639–2642. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Giulino LB, Bussel JB и Neufeld EJ. Лечение ритуксимабом при доброкачественных и злокачественных гематологических нарушениях у детей.J Periatr 2007; 150: 338–344. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 84. Гарви Б. Ритуксимаб в лечении аутиммунных гематологических нарушений. Br J Haematol 2008; 141: 149–169. [PubMed] [Google Scholar] 85. Пароди Э, Риветти Э, Амендола Дж. и другие. Анализ долгосрочного наблюдения после терапии ритуксимабом у детей с рефрактерной симптоматической ИТП: определение факторов, позволяющих прогнозировать стойкий ответ. Br J Haematol 2008; 144: 552–558. [PubMed] [Google Scholar] 86. Карсон К.Р., Эвенс А.М., Ричи Э.А. и др.Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия после терапии ритуксимабом у ВИЧ-отрицательных пациентов: отчет о 57 случаях из проекта «Исследования побочных эффектов и отчетов». Кровь 2009; 113: 4834–4840. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Borgana-Pignatti C, Rugolotto S, Nobili B и др. Испытание терапии высокими дозами дексаметазона хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в детстве. J Педиатр 1997; 130: 13–16. [PubMed] [Google Scholar] 88. Hedlund-Treutiger I, Henter JI и Elinder G.Рандомизированное исследование ВВИГ и терапии высокими дозами дексаметазона у детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. J Педиатр Гематол Онкол 2003; 25: 139–144. [PubMed] [Google Scholar] 89. Андемариам Б. и Бассел Дж. Б. Новые методы лечения иммунной тромбоцитопенической пурпуры. Курр Опин Гематол 2007; 14: 427–431. [PubMed] [Google Scholar] 90. Андемариам Б., Псаила Б. и Бассель Дж. Б. Новые тромбопоэтические средства. Образовательная программа по гематологии Am So Hematol 2007: 106–113. [PubMed] 91. Кутер DJ и Герншеймер ТБ Тромбопоэтин и тромбоциты при хронической иммунной тромбоцитопении.Гематол Онкол Клин Норт Ам 2009; 23: 1193–1211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 93. Либман HA и Pullarcat V. Диагностика и лечение иммунной тромбоцитопении в эпоху миметиков тромбопоэтина Гематология Am So Hematol Educ Program 2011: 384–390. [PubMed] 94. Шипперус М. и Фиджнхер Р. Новые возможности лечения иммунной тромбоцитопении. Netherl J Med 2011; 69: 480–485. [PubMed] [Google Scholar] 95. Бассел Дж. Б., Ченг Дж., Салех М. Н. и др. Эльтромбопаг для лечения хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.N Engl Med. 2007; 357: 2237 = 2247. [PubMed] [Google Scholar] 96. Вианелли Н., Галли М., де Виво А. и др. Эффективность и безопасность спленэктомии при иммунной тромбоцитопенической пурпуре: отдаленные результаты 402 пациентов. Haematologica 2005; 90: 72–77. [PubMed] [Google Scholar] 97. Годо Б., Дюран Дж. М., Рудо Ф. и др. Дапсон при хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре: сообщение о 66 случаях. Br J Haematol 1997, 97: 336–339. [PubMed] [Google Scholar] 98. Капперс-Клунне М.С. и Ван т Веер МБ. Циклоспорин А для лечения пациентов с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, резистентной к кортикостероидам или спленэктомии.Br J Haematol 2001; 114: 121–125. [PubMed] [Google Scholar] 99. Gesundheit B, Cividailli G, Freeman A и др. Циклоспорин А в лечении резистентной иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей. Eur J Haematol 2001; 66: 347–351. [PubMed] [Google Scholar] 100. Донато Х., Кохан Р., Пикон А. и др. Терапия альфа-интерфероном вызывает улучшение количества тромбоцитов у детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. J Педиатр Гематол Онкол 2001; 23: 598–603. [PubMed] [Google Scholar] 101. Дамодар С., Вишвабандья А., Джордж Б. и др.Дапсон для лечения хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей и взрослых — отчет о 90 пациентах. Eur J Haematol 2005; 75: 328–331. [PubMed] [Google Scholar] 102. Пун MC. Доказательства использования рекомбинантного активированного фактора V11 человека в лечении пациентов с кровотечением и количественными и качественными нарушениями тромбоцитов. Трансфу Медик Rev 2007; 21: 223–236. [PubMed] [Google Scholar]

Ассоциация поддержки ITP — ITP in Children

доктора Джона Грейнджера

Введение Это объясняет иммунную тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП), заболевание крови, поражающее тромбоциты.Он также объясняет, чего ожидать, когда вашему ребенку поставят диагноз. Что такое тромбоциты? Тромбоциты — это один из трех типов клеток крови, наряду с эритроцитами и лейкоцитами. Тромбоциты маленькие и липкие, и их задача — предотвратить образование синяков и остановить кровотечение после травмы. Тромбоциты, как и красные и белые кровяные тельца, образуются в костном мозге. Приблизительное представление о том, сколько тромбоцитов циркулирует в кровотоке (количество тромбоцитов), можно получить, взяв образец крови.Нормальное количество тромбоцитов составляет от 150 до 400 x 10 9 / л, что означает от 150 000 до 400 000 тромбоцитов в каждом кубическом миллиметре крови. Однако в Великобритании мы упрощаем это, описывая количество тромбоцитов, скажем, 150, а не 150 000. В большинстве случаев ИТП количество тромбоцитов меньше 20. Низкое количество тромбоцитов называется «тромбоцитопенией».

Что такое иммунная тромбоцитопеническая пурпура?
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура — это медицинский термин, обозначающий состояние, при котором появляются синяки (пурпура) из-за того, что в крови меньше тромбоцитов, чем обычно (тромбоцитопения), и обычно возникает из-за того, что что-то идет не так с иммунной системой (защита организма от инфекция) или какой-либо аллергической реакции.

Хроническая ИТП — это термин для ИТП, которая не прошла сама по себе по прошествии 6 месяцев. Только у 1 из 4 детей с ИТП разовьется хроническая ИТП. У большинства детей с «хронической» ИТП будет наблюдаться некоторое восстановление количества тромбоцитов в более поздние сроки, а большинство детей младшего возраста все равно полностью выздоровеют через несколько лет, даже если ИТП все еще присутствует в 6 месяцев.

Насколько распространена ИТП и на кого она влияет?
Около четырех из каждых 100 000 детей ежегодно заболевают ИТП.Кажется, есть две группы, у которых развивается ИТП: маленькие дети и молодые люди. Это чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

Каковы симптомы ИТП?
У большинства детей с числом тромбоцитов менее 20 будут петехии (пятна крови от булавочных уколов под кожей) и ограниченные синяки. Синяки чаще всего возникают после незначительных ударов («легкие синяки»), но также могут возникать спонтанно без травм. Если не считать синяков / кровотечений, в остальном дети здоровы. Обычные места самопроизвольного кровотечения — десны и нос.Девочек могут беспокоить обильные месячные.

Менее распространенными и потенциально опасными являются спонтанные кровотечения из кишечника или мозга. Данные международных исследований показывают, что риск серьезных кровотечений составляет примерно 3 из 100 детей, а риск мозговых кровотечений — примерно 1 из 300 детей. Эти кровотечения чаще всего возникали в первую неделю ИТП и часто были вызваны редкой ранее существовавшей аномалией кровеносных сосудов головы. Риск серьезного кровотечения намного ниже, когда количество тромбоцитов восстанавливается до более 20.

Что вызывает ИТП?
ИТП обычно возникает из-за того, что иммунная система принимает тромбоциты за инородные и атакует тромбоциты. Во многих случаях это может быть следствием вирусной инфекции или вакцинации, когда иммунная система атакует вирус, но затем иммунная система начинает думать, что тромбоциты являются вирусным материалом, и начинает атаковать тромбоциты.

Как диагностируется ИТП?
ИТП обычно диагностируется с помощью анализа крови, который называется «полный анализ крови».Когда образец крови вашего ребенка исследуется под микроскопом, гематолог может внимательно изучить каждую группу клеток крови. Это сделано для того, чтобы исключить другие состояния, которые могут вызывать симптомы, аналогичные ИТП. Если тромбоциты, эритроциты и лейкоциты выглядят нормально, это исключает лейкемию. Если уровень тромбоцитов быстро улучшается и лечение не требуется, дальнейшие анализы ребенку не потребуются.

Если количество тромбоцитов не показывает признаков восстановления к 3–6 месяцам, необходимо взять небольшой образец костного мозга и исследовать его под микроскопом.В это время можно сдать дополнительные анализы крови, чтобы исключить редкие заболевания свертывания крови или иммунные заболевания, которые могут имитировать ИТП. Если костный мозг выглядит нормально, с обычным или большим количеством родительских клеток тромбоцитов (мегакариоцитов) и другие анализы крови в норме, тогда врач диагностирует хроническую ИТП.

Каковы перспективы для детей с ИТП?
У многих детей, особенно младшего возраста, внезапно выздоравливает в течение шести недель, независимо от того, было проведено лечение или нет. У троих из четырех детей к 6 месяцам после начала ИТП улучшится состояние.Даже у тех, кто не выздоровел полностью, количество тромбоцитов достигнет более 20, и у них будет меньше проблем с кровотечением. Через шесть месяцев около 25% детей полностью выздоравливают в течение следующего года, а более половины выздоравливают в течение нескольких лет.

Когда ITP выздоровеет, примерно у одного из 20 детей в будущем будет повторяться болезнь.

Как лечится ИТП?
Большинство детей не нуждаются в лечении, если у них нет сильного кровотечения, и большинству детей становится лучше независимо от того, проводится лечение или нет.Рекомендуемый тип лечения зависит от симптомов вашего ребенка, а не от количества тромбоцитов. Все различные формы лечения направлены на временное улучшение количества тромбоцитов и не излечивают само заболевание. Когда рассматривается вопрос о лечении, у вас будет возможность обсудить с врачом их риски и преимущества, а не отсутствие лечения. Варианты лечения ИТП включают:

1) Без лечения

Большинство детей с ИТП имеют низкое количество тромбоцитов, но не страдают опасными кровотечениями.Если на момент постановки диагноза не было сильного кровотечения, опасное кровотечение очень редко может развиться позже. Без лечения у большинства детей количество тромбоцитов будет выше 20 в течение 5 дней и нормальное количество тромбоцитов к шести месяцам.

2) Транексамовая кислота

Транексамовая кислота не увеличивает количество тромбоцитов, но помогает крови образовывать сгустки. Это особенно полезно при кровотечениях десен, кровотечениях из носа или обильных менструациях и помогает крови образовывать сгустки без изменения количества тромбоцитов.Лучше всего принимать его в виде жидкости («взмахи и проглоти») три раза в день. Его не следует использовать, если в моче есть кровь.

3) Лечение стероидами

Стероиды иногда назначают детям с ИТП на краткосрочной основе, чтобы увеличить количество тромбоцитов. Однако при уменьшении дозы стероидов количество тромбоцитов снова упадет через несколько дней. Стероиды следует назначать только в течение короткого периода от 4 до 7 дней. Часто встречаются такие побочные эффекты, как увеличение веса и изменение настроения.Более длительные курсы стероидов могут ослабить иммунную систему, ослабить кости, вызвать диабет или ожирение и замедлить рост.

3) Внутривенный иммуноглобулин

Иммуноглобулины — это антитела, которые могут уменьшить разрушение тромбоцитов. Они представляют собой продукт крови, полученный от многих доноров, и имеют теоретический, но очень низкий риск передачи инфекций, передающихся через кровь. Один курс лечения иммуноглобулином занимает от двух до пяти дней в стационаре в больнице, и обычно эффект длится около месяца.Часто встречаются такие побочные эффекты, как жар и головные боли.

4) Анти-D (WinRho)

WinRho можно использовать у резус-положительных детей (около 85% детей). WinRho похож на иммуноглобулин в производстве антител, на которые нацелена иммунная система, а не тромбоциты. Anti-D также является продуктом крови, но производится от небольшого числа доноров. Небольшое падение гемоглобина является обычным явлением, редко (1 из 40000 реципиентов) наблюдается серьезное и опасное падение гемоглобина.Anti-D можно вводить в дневном режиме в течение примерно десяти минут, и эффект может сохраняться в течение нескольких недель.

5) Спленэктомия

При ИТП большинство тромбоцитов разрушается в селезенке. Удаление селезенки (спленэктомия) часто помогает предотвратить преждевременное разрушение тромбоцитов и позволяет их количеству расти. Однако у детей это бывает редко, если только ИТП не сохраняется и у ребенка не появляются повторяющиеся сильные кровотечения. Спленэктомия — это серьезная хирургическая процедура, которая сопряжена с долгосрочным риском тяжелой инфекции.

А как насчет школы, спорта и каникул?
Наиболее серьезные кровотечения, как правило, возникают в первую неделю и у детей с числом тромбоцитов ниже 20. Дети с числом тромбоцитов более 20 могут вернуться в школу сразу после того, как завучу проинформировали об ИТП. У детей с низким уровнем тромбоцитов школа может возобновиться после первой недели и после того, как школа будет проинформирована. Для детей младшего школьного возраста может быть лучше, если они будут делать перерывы в помещении, если они не могут находиться под присмотром.Ассоциация поддержки ITP выпускает документ для школ, клубов и игровых групп.

Если ваш ребенок принимает стероиды и не болел ветряной оспой, школа должна будет сообщить вам, если кто-нибудь в классе / детском саду вашего ребенка заболел ветряной оспой.

Дома лучше всего принимать разумные меры предосторожности, которым должны следовать все дети, например езда на велосипеде только в шлеме, а при плавании не нырять на мелководье! Разумно избегать занятий спортом, где есть риск травмы головы, пока количество тромбоцитов ниже 50 x10 ⁹ / л.Убедитесь, что все спортивные учителя осведомлены. При количестве тромбоцитов от 50 до 100 синяки все равно будут больше, поэтому рекомендуется использовать накладки на голень и т. Д. Для получения более подробной информации обратитесь к консультанту.

Лучше не брать отпуск за границу в первые три месяца ITP, так как получить страховку может быть сложно. По истечении этого времени большинство случаев ИТП разрешится. Если ITP не исчезнет, ​​вам нужно будет обсудить это с врачом, и вам потребуется специальная медицинская страховка.Список рекомендованных страховых компаний можно получить в Ассоциации поддержки ITP (подробности ниже)

Что еще я могу сделать?
Вашему ребенку также следует избегать таких лекарств, как аспирин, ибупрофен (кальпрофен) или лекарственных трав, которые могут увеличить риск синяков и кровотечений. Наконец, вы должны убедиться, что врачи и стоматологи знают, что у вашего ребенка низкий уровень тромбоцитов, если ему предстоит операция.

Когда обращаться за помощью?
Когда вашего ребенка отправят домой, вам дадут запись о приеме в клинику для проверки в больнице и номер службы экстренной помощи (обычно это номер телефона отделения для детей).Вам следует связаться с больницей в следующих случаях:

• Продолжительное (более 30 минут) кровотечение из носа, которое не прекращается, несмотря на защемление носа
• Длительное кровотечение десен
• Кровь в помете или моче
• После сильного удара по голове, особенно если ребенок оглушен или плохо себя чувствует
• Постоянная или сильная головная боль
• Рвота или сонливость
• Дети, принимающие стероиды, подвергаются большему риску развития тяжелой формы ветряной оспы.Если у вашего ребенка не было ветряной оспы, обратитесь в больницу. Если ваш ребенок находится в непосредственном контакте с кем-то, кто болеет ветряной оспой или у кого ветряная оспа развивается в течение 7 дней после пребывания с вашим ребенком.

Есть ли реестр в Великобритании?

Для поддержания точного числа случаев ИТП в детском возрасте и исследования возможных маркеров риска тяжелого кровотечения был создан реестр Великобритании (www.uk-itp.org). Семьи могут регулярно запрашивать согласие на хранение анонимных данных в реестре. .

Дополнительная литература: Ассоциация поддержки ITP выпускает следующие буклеты, доступные членам бесплатно.

• Иллюстрированный буклет, чтобы помочь маленьким детям понять ИТП. В двух версиях Джеймс рассказывает свою историю, а Джессика рассказывает свою историю.
• Буклет для родителей «Как вы это назвали?»
• A «Школьные инструкции» для школ и игровых групп
• Информационный бюллетень для школьников

Информация о вакцине MMR.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура | Johns Hopkins Medicine

Что такое иммунная тромбоцитопеническая пурпура?

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — заболевание крови, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в крови. Тромбоциты — это клетки крови, которые помогают остановить кровотечение. Снижение тромбоцитов может вызвать легкие синяки, кровоточивость десен и внутреннее кровотечение. Это заболевание вызвано иммунной реакцией на собственные тромбоциты. Его также называют аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

• Тромбоцитопения означает снижение количества тромбоцитов в крови.
• Пурпура относится к пурпурному изменению цвета кожи, как при синяке.

ИТП — довольно распространенное заболевание крови, которое может развиться как у детей, так и у взрослых.

Существует две формы ИТП:

• Острая тромбоцитопеническая пурпура. Это обычно поражает маленьких детей в возрасте от 2 до 6 лет. Симптомы могут быть следствием вирусного заболевания, такого как ветряная оспа.Острая ИТП обычно начинается внезапно, и симптомы обычно исчезают менее чем через 6 месяцев, часто в течение нескольких недель. Лечение часто не требуется. Расстройство обычно не повторяется. Острая ИТП — наиболее частая форма заболевания.
• Хроническая тромбоцитопеническая пурпура. Заболевание может развиться в любом возрасте, а симптомы могут длиться минимум 6 месяцев, несколько лет или всю жизнь. У взрослых эта форма встречается чаще, чем у детей, но она действительно поражает подростков.У женщин он встречается чаще, чем у мужчин. Хроническая ИТП может часто повторяться и требует постоянного наблюдения у специалиста по крови (гематолога).

Что вызывает идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру?

При ИТП иммунная система стимулируется атаковать собственные тромбоциты вашего тела. Чаще всего это результат выработки антител против тромбоцитов. В небольшом количестве случаев вид белых кровяных телец, называемых Т-клетками, напрямую атакует тромбоциты. Эта ошибка иммунной системы может быть результатом любого из следующих действий:

• Лекарства (включая лекарства, отпускаемые без рецепта) могут вызывать аллергию, которая перекрестно реагирует с тромбоцитами.
• Инфекции, обычно вирусные, включая вирусы, вызывающие ветряную оспу, гепатит С и СПИД, могут вызывать образование антител, перекрестно реагирующих с тромбоцитами.
• Беременность
• Иммунные расстройства, такие как ревматоидный артрит и волчанка
• Лимфомы низкой степени злокачественности и лейкозы могут давать аномальные антитела против белков тромбоцитов.
• Иногда причина иммунной тромбоцитопенической пурпуры неизвестна.

Каковы симптомы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры?

Нормальное количество тромбоцитов находится в диапазоне от 150 000 до 450 000.При ИТП количество тромбоцитов составляет менее 100000. К тому времени, когда произойдет значительное кровотечение, у вас может быть меньше 10 000 тромбоцитов. Чем ниже количество тромбоцитов, тем выше риск кровотечения.

Поскольку тромбоциты помогают остановить кровотечение, симптомы ИТП связаны с усилением кровотечения. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Пурпурный цвет кожи после того, как под нее «просочилась» кровь. Синяк — это кровь под кожей.У людей с ИТП могут быть большие синяки из-за неизвестной травмы. Синяки могут появиться в локтевых и коленных суставах просто от движения.
• Маленькие красные точки под кожей, которые появляются в результате очень небольших кровотечений.
• Носовые кровотечения
• Кровотечение во рту и / или в деснах и вокруг них
• Обильные менструации
• Кровь в рвоте, моче или стуле
• Кровотечение в голове. Это самый опасный симптом ИТП. Любая травма головы, возникающая при недостаточном количестве тромбоцитов для остановки кровотечения, может быть опасной для жизни.

Симптомы ИТП могут быть похожи на другие медицинские проблемы. Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура?

В дополнение к полной истории болезни и физическому осмотру вы можете сдать следующие анализы:

• Общий анализ крови (CBC). Измерение размера, количества и зрелости различных клеток крови в определенном объеме крови (для измерения тромбоцитов.
• Дополнительные анализы крови и мочи. Эти тесты проводятся для измерения времени кровотечения и выявления возможных инфекций, включая специальный анализ крови, называемый тестом на антитромбоцитарные антитела.
• Тщательный анализ лекарств

Исторически требовалось аспирация костного мозга для постановки диагноза ИТП. Это может не быть абсолютно необходимым перед лицом положительного теста на антитромбоцитарные антитела, но его все же обычно проводят, чтобы посмотреть на продукцию тромбоцитов и исключить любые аномальные клетки, которые может продуцировать костный мозг, которые могут снизить количество тромбоцитов.Аспирация костного мозга необходима для постановки диагноза, если тест на антитромбоцитарные антитела отрицательный.

Как лечится идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура?

Специфическое лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры будет назначено вашим лечащим врачом на основе:

• вашего возраста, общего состояния здоровья и истории болезни
• Степень заболевания
• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания в отношении течения болезни
• Ваше мнение или предпочтение

При необходимости лечения двумя наиболее распространенными формами немедленного лечения являются стероиды и внутривенный гамма-глобулин:

• Стероиды. Стероиды помогают предотвратить кровотечение за счет снижения скорости разрушения тромбоцитов. Стероиды, если они эффективны, приведут к увеличению количества тромбоцитов в течение 2–3 недель. Побочные эффекты могут включать раздражительность, раздражение желудка, увеличение веса, высокое кровяное давление и прыщи.
• Внутривенный гамма-глобулин (IVGG). Внутривенный гамма-глобулин (IVGG) — это белок, который содержит множество антител, а также замедляет разрушение тромбоцитов. IVGG работает быстрее, чем стероиды (в пределах от 24 до 48 часов).

Другие методы лечения ИТП могут включать:

• Rh иммуноглобулин. Это лекарство временно останавливает разрушение селезенкой тромбоцитов. Чтобы это лекарство было эффективным, у вас должен быть положительный резус-фактор и иметь селезенку.
• Смена лекарств. Если предполагаемой причиной является лекарство, может потребоваться отмена или изменение лекарства.
• Инфекционное лечение. Если инфекция является причиной ИТП, то лечение инфекции может привести к увеличению количества тромбоцитов.
• Спленэктомия. В некоторых случаях может потребоваться удаление селезенки, поскольку это наиболее активный сайт разрушения тромбоцитов, опосредованного антителами. Это считается более частым у людей с хронической ИТП для снижения скорости разрушения тромбоцитов.
• Переливание тромбоцитов. Людям с сильным кровотечением или перед операцией может потребоваться переливание тромбоцитов.
• Ритуксимаб (Ритуксан). Это лекарство представляет собой антитело, вырабатываемое в лаборатории против белка, обнаруженного в клетках крови, вырабатывающих антитела.Он замедляет выработку антитромбоцитарных антител.
• Ромиплостим (N-пластина) и элтромбопаг (Промакта). Эти препараты были недавно одобрены для лечения ИТП, при котором другие виды лечения не помогли. Они стимулируют костный мозг производить больше тромбоцитов.
• Изменение образа жизни. Это может включать использование защитного снаряжения и избегание определенных действий.

Основные сведения об иммунной тромбоцитопенической пурпуре

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — заболевание крови, характеризующееся аномальным снижением количества тромбоцитов в крови.
• Уменьшение количества тромбоцитов может привести к легким синякам, кровоточивости десен и внутреннему кровотечению.
• ИТП может быть острым и разрешиться менее чем за 6 месяцев или хроническим и длиться более 6 месяцев.
• Варианты лечения включают различные лекарства, которые могут уменьшить разрушение тромбоцитов или увеличить их производство.
• В некоторых случаях требуется операция по удалению селезенки.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения врача:

• Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите названия новых лекарств, методов лечения или тестов, а также все новые инструкции, которые дает вам поставщик.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

Иммунная тромбоцитопения (для родителей) — Nemours Kidshealth

Что такое иммунная тромбоцитопения?

Иммунная тромбоцитопения — или иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — возникает, когда иммунная система, которая борется с микробами и инфекциями, атакует тромбоциты организма.Тромбоциты — это клетки, которые останавливают кровотечение, образуя тромбы. Без достаточного количества тромбоцитов дети с этим заболеванием легко кровоточат.

У большинства детей иммунная тромбоцитопения (тром-бух-сы-тух-ПЭЭ-ни-э) проходит в течение 6 месяцев. Но иногда это может длиться дольше или возвращаться после отъезда.

Каковы признаки и симптомы иммунной тромбоцитопении?

У ребенка с иммунной тромбоцитопенией может быть:

• кровотечение, которое происходит легко, например:
• кровотечение под кожей, которое приводит к:
  • легкие синяки
  • маленьких красных или пурпурных пятен на коже, называемых петехиями (peh-TEE-kee-eye)
  • фиолетовых пятен, похожих на синяки, называемых пурпурой (PURR-pyur-ah)

Очень редко иммунная тромбоцитопения может вызвать кровотечение в головном мозге (инсульт).

Что вызывает иммунную тромбоцитопению?

Иммунная тромбоцитопения возникает, когда иммунная система атакует тромбоциты. У детей это часто вызывают вирусные инфекции. Реже другое заболевание, аутоиммунное заболевание или лекарство может вызвать ИТП. Часто неясно, что заставляет иммунную систему атаковать тромбоциты.

У кого возникает иммунная тромбоцитопения?

Большинство случаев иммунной тромбоцитопении у детей случается у детей в возрасте 1–7 лет. Но это может случиться с детьми старшего возраста и подростками.Обычно в остальном ребенок здоров и чувствует себя хорошо.

Как диагностируется иммунная тромбоцитопения?

Для диагностики иммунной тромбоцитопении, врачей:

• задает вопросы
• сдать экзамен
• делать анализы крови на:
  • сделать подсчет тромбоцитов
  • убедитесь, что другие показатели крови (эритроциты и лейкоциты) в норме
  • ищите признаки инфекции
  • проверка других причин низкого уровня тромбоцитов

Как лечится иммунная тромбоцитопения?

Лечение иммунной тромбоцитопении зависит от тяжести симптомов.Детям, у которых есть только синяки и точечные красные пятна, лечение может не потребоваться.

При необходимости процедуры могут включать:

• лекарств, которые не позволяют иммунной системе атаковать тромбоциты, например:
  • стероидов
  • внутривенное введение антител (иммуноглобулинов или ритуксимаба)
• лекарств, которые помогают организму вырабатывать больше тромбоцитов
• операция по удалению селезенки, потому что в селезенке удаляются тромбоциты из крови.Это делается только тогда, когда у ребенка наблюдаются серьезные симптомы, которые не улучшаются с помощью других методов лечения.

Что могут делать родители?

При иммунной тромбоцитопении детям необходимо:

• Избегайте занятий спортом и занятий (например, езды на велосипеде и контактных видов спорта), которые могут привести к травмам и кровотечению
• не принимать лекарства, содержащие ибупрофен (например, мотрин или адвил) или аспирин, которые увеличивают вероятность кровотечения

Большинство детей с иммунной тромбоцитопенией полностью выздоравливают в течение нескольких месяцев.Помогите своему ребенку:

• на прием к врачу
• следуя советам врача о том, какие занятия допустимы, а какие избегать
• обратиться к врачу и сразу же обратиться в больницу, если у вашего ребенка травма головы
• убедитесь, что ваш ребенок избегает приема любых лекарств, как рекомендует ваш врач
• вызов врача, если у вашего ребенка появились новые симптомы кровотечения, синяков, красных или пурпурных пятен на коже

.