Тахикардия типа пируэт: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Желудочковые аритмии у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая тахикардия

Фибрилляция желудочков

Внезапная сердечная смерть

Медикаментозная антиаритмическая терапия

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Радиочастотная аблация

Синдром удлиненного интервала QT

Синдром Бругада

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

Синдром укороченного интервала QT

Аритмогенная дисплазия-кардимиопатия правого желудочка.

Список сокращений

TdP – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes)

АВ – атриовентрикулярный

АДПЖ – аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка

ВСС – внезапная сердечная смерть

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКД – имлпантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПЖТ – непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикрадия

ПЖ – правый желудочек

РЧА – радиочастотная аблация

СУИQT – синдром удлиненного интервала QT

ТЖ – трепетание желудочков

ФВ – фракция выброса

ФЖ – фибрилляция желудочков

ХМ ЭКГ – Холтеровское мониторирование ЭКГ

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

ЭХО КГ – Эхокардиография

Термины и определения

Желудочковая экстраситолия — преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков.

Желудочковая тахикардия — ускоренный ритм (как минимум 3 комплекса QRS c частотой сердечных сокращений более 100 уд./мин.), источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков. Устойчивой считается тахикардия, при которой длительность пароксизма равна или превышает 30 сек., а неустойчивой — менее 30 сек.

Реципрокная желудочковая тахикардия — пароксизмальная желудочковая тахикардия, обусловленная механизмом повторного входа волны возбуждения (re-entry). Данная форма тахикардии индуцируется желудочковой экстрасистолией (или желудочковыми экстрастимулами в ходе внутрисердечного электрофизиологического исследования) и может быть купирована с помощью стимуляции желудочков.

Аритмогенная дисплазия–кардиомиопатия правого желудочка — генетически детерминированное заболевание сердца, которому характерно замещение миокарда преимущественно правого желудочка (ПЖ) жировой и соединительной тканями.

Катехоламинергическая полиморфная ЖТ (Catecholaminergic polymorphic ventricular

 tachycardia; CPVT) — наследственное заболевание, проявляющееся пароксизмами полиморфной или двунаправленной ЖТ, возникающими на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса, нередко протекающими с потерей сознания.

Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия — редкая форма пароксизмальной мономорфной ЖТ, в основе которой лежит механизм re-entry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Непрерывно рецидивирующая (непароксизмальная) ЖТ — редкая форма мономорфной ЖТ, обусловленная патологическим автоматизмом или триггерной активностью (источник тахикардии, как правило, находится в выносящем тракте правого желудочка, в зоне, расположенной непосредственно под клапаном легочной артерии; другое её название — ЖТ из выносящего тракта правого желудочка).

Внезапная смерть — это смерть, от которой первые симптомы ухудшения состояния пациента отделены сроком, не более 1 часа, а в реальной практике этот период нередко измеряется минутами.

Первичная профилактика внезапной смерти — мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих повышенный риск ВСС, но без анамнеза угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца.

Вторичная профилактика внезапной смерти — мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих анамнез угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца.

Синдром Андерсена–Тавила — редкая форма заболевания, при которой удлинение интервала QT сопровождается появлением волны U, пароксизмами как полиморфной желудочковой тахикардии типа TdP, так и двунаправленной желудочковой тахикардии. 

 

1. Краткая информация

1.1. Определения

Желудочковая экстрасистола — преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков (рис. 1).

Рис. 1. Одиночная желудочковая экстрасистола (обозначена стрелкой). ПКП — полная компенсаторная пауза. 2RR — два нормальных сердечных цикла. (Холтеровская мониторная запись ЭКГ).

Термином «желудочковая парасистолия» обозначают такое состояние, при котором сердечным ритмом управляют два независимых водителя. Один из них основной (наиболее часто — синусовый узел), другой — парасистолический, расположен в желудочках [1-3].

Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) — такая форма ЖТ, при которой морфология комплекса QRS на ЭКГ в течение пароксизма не изменяется (рис. 2).

Рис. 2. Спонтанное развитие пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии (Холтеровская мониторная запись ЭКГ). Стрелкой обозначено сливное сокращение.

Мономорфная ЖТ протекает в виде пароксизмов с частотой сердечных сокращений от 100 (чаще от 150) до 250 ударов в минуту. По своим клиническим проявлениям, это одна из наиболее тяжелых форм нарушений ритма сердца. Высокая частота ритма во время пароксизма, особенно на фоне тяжелого органического поражения мышцы сердца, нередко приводит к стремительному развитию острой левожелудочковой недостаточности, коллапсу, аритмическому шоку, обмороку, клинической картине остановки кровообращения, что иногда определяется термином «ЖТ без пульса». ЖТ характеризуется высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков (ФЖ), являющуюся непосредственным механизмом внезапной сердечной смерти (ВСС). Этим определяется ее крайне неблагоприятное значение для прогноза жизни [3-6].

Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия — редкая форма пароксизмальной мономорфной ЖТ, в основе которой лежит механизм re-entry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Обычно выявляется у молодых лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца, не имеет тяжёлых клинических проявлений, не трансформируется в ФЖ. Прогноз благоприятен [7-11]. Комплексы QRS во время пароксизма имеют конфигурацию, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево (рис. 3).

Рис. 3. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия. Стрелкой обозначен синусовый «захват».

Непрерывно рецидивирующая (непароксизмальная) ЖТ — редкая форма мономорфной ЖТ, обусловленная патологическим автоматизмом или триггерной активностью (источник тахикардии, как правило, находится в выносящем тракте правого желудочка, в зоне, расположенной непосредственно под клапаном легочной артерии; другое её название — ЖТ из выносящего тракта правого желудочка). Характерно преобладание зубцов R в левых грудных отведениях и зубцов S — в правых (рис. 4). Непароксизмальная желудочковая тахикардия обычно не имеет явных клинических проявлений, часто выявляется случайно при аускультации сердца во время врачебного осмотра, или при записи ЭКГ. Характерно ее возникновение у детей, лиц молодого возраста, не имеющих признаков органического поражения сердца. Прогноз для жизни больных благоприятен.

Рис. 4. Непрерывно рецидивирующая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (непрерывная запись). Цифрами обозначены интервалы между желудочковыми комплексами в миллисекундах. Стрелкой обозначено сливное сокращение.

Полиморфная ЖТ характеризуется прогрессирующими (от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде и направлению преобладающих электрических отклонений. Чаще всего встречается полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (

Torsade de Pointes — TdP; другое название «двунаправленная-веретенообразная» ЖТ; рис. 5), возникающая при патологическом удлинении интервала QT. Одна из самых опасных форм ЖТ в виду тяжёлых клинических проявлений (гемодинамическая нестабильность) и высокого риска трансформации в ФЖ.

Рис. 5. Развитие пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de Pointes на фоне физической нагрузки у больного синдрома Романо–Уорда (фрагмент непрерывной записи суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру).

В основе трепетания желудочков (ТЖ), так же, как и мономорфной ЖТ, лежит механизм повторного входа волны возбуждения, при котором длительность цикла re-entry существенно короче, частота ритма составляет 250 и более в 1 мин (рис. 6А).

ФЖ представляет собой частые, абсолютно некоординированные сокращения мышечных волокон. Механизмом ФЖ является

re-entry, при котором фронты возбуждения изменяют пути своего движения от цикла к циклу. На ЭКГ регистрируется нерегулярная, хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин (рис. 6В).

Рис. 6. Спонтанное развитие трепетания желудочков (А) с эволюцией в синусоидальную кривую (Б) и последующим переходом в фибрилляцию желудочков (В). Холтеровская мониторная запись ЭКГ, зафиксировавшая момент внезапной аритмической смерти.

1.2. Этиология и патогенез

Механизмы повторного входа волны возбуждения (re-entry; наиболее часто) или триггерная активность, инициируемая ранними или поздними постдеполяризациями, в подавляющем большинстве случаев лежат в основе желудочковой экстрасистолии (ЖЭ).

У пациентов, не имеющих структурного заболевания сердца, может отмечаться идиопатическая ЖЭ (прогноз благоприятен, лечение требуется только при плохой субъективной переносимости ЖЭ или в случае развития вторичной кардиомиопатии на фоне частой ЖЭ). Основными причинами возникновения ЖЭ являются хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия миокарда (обусловленная гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертонией, пороками аортального клапана и др.), воспалительные заболевания миокарда, кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка и др.), инфильтративные заболевания миокарда. ЖЭ может быть следствием гликозидной интоксикации, применения антиаритмических препаратов (прежде всего I класса, реже — III класса), нарушений электролитного баланса (гипокалемия, гипомагнемия).

При желудочковой парасистолии так называемый парасистолический очаг защищен «блоком входа» от проникновения в него электрических импульсов, генерируемых с более высокой частотой в основном водителе ритма, что является первым обязательным условием проявления парасистолии. Эта защита предотвращает «разрядку» парасистолического очага и обеспечивает для него возможность генерирования импульсов с собственной периодичностью. Блок входа всегда однонаправленный и не препятствует выходу электрических импульсов из парасистолического фокуса.

В абсолютном большинстве случаев в основе пароксизмальной мономорфной ЖТ лежит механизм re-entry. Формирование условий для возникновения феномена re-entry в миокарде желудочков, в виде зон замедленного проведения возбуждения, участков мышцы сердца, неоднородных по величине рефрактерных периодов, обычно связано со значительными патологическими изменениями в миокарде. Вот почему пароксизмальная ЖТ в подавляющем большинстве случаев осложняет течение тяжелых заболеваний сердца, таких как ИБС, особенно при наличии постинфарктных рубцов и хронической аневризмы левого желудочка, воспалительных заболеваний миокарда, кардиомиопатий (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка и др.), инфильтративных заболевания миокарда и др.

Тахикардия типа TdP является главным, специфичным и очень опасным клиническим проявлением синдромов удлиненного интервала QT. Известны врожденные, генетически обусловленные варианты удлинения интервала QT. Приобретенные формы синдрома удлиненного интервала QT могут быть обусловлены целым рядом факторов, приводящих к замедлению процессов реполяризации миокарда желудочков. Поскольку интервал QT является частотно-зависимым показателем, тяжёлая брадикардия, связанная с дисфункцией синусового узла, либо с предсердно-желудочковой блокадой, может приводить к патологическому удлинению интервала QT с развитием TdP (рис. 7). Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков или патологии надпочечников (синдром Конна), нарушения белкового питания (длительное «диетическое» голодание, неврогенная анорексия, длительное парентеральное питание и др.), интоксикации фосфорорганическими соединениями, гипотиреоза. Наконец, приобретенный синдром удлиненного интервала QT является одним из возможных нежелательных эффектов лекарств (антиаритмических препаратов IА и III классов, психотропных средств фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, эритромицина, фторхинолонов, противоаллергических препаратов и многих других средств). Постоянно обновляемый перечень препаратов, удлиняющих интервал QT, представлен на сайте azcert.org.

Рис. 7. Рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии типа torsade de pointes на фоне предсердно-желудочковой блокады III степени. Синусовая тахикардия предсердий (зубцы Р с частотой 95–105 в мин.) диссоциирует с ритмом желудочков с частотой 28–35 в мин. Значения интервала QT составляют 550–620 мс.

При отсутствии патологического удлинения интервала QT, полиморфная ЖТ наиболее часто бывает следствием острой ишемии миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда, а также других форм острого повреждения миокарда.

В настоящее время выделяют две основные причины врождённых желудочковых нарушений ритма сердца — так называемую «первичную электрическую болезнь сердца» («primary electric heart disease»), которую обнаруживают у лиц, не имеющих признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы, и врождённые структурные заболевания сердца.

Основной причиной генетически детерминированных желудочковых аритмий при «первичной электрической болезни сердца» является дисфункция ионных каналов и насосов, играющих важнейшую роль в процессах деполяризации и реполяризации. В англоязычной литературе данные состояния обозначают также термином «каналопатии» («channelopathies»). К ним относят синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, синдром укороченного интервала QT и катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию. Общими клиническими проявлениями данных заболеваний являются приступы потери сознания, обусловленные рецидивами желудочковой тахикардии (ЖТ), чаще TdP, случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) при отсутствии признаков структурного заболевания сердца и наследственный характер заболевания [11-12].

Наследственный синдром удлинённого интервала QT (СУИQT, в англоязычной литературе — Long QT syndrome — LQTS или LQT) является наиболее частым и наиболее изученным из данных заболеваний, проявляющимся удлинением интервала QT на ЭКГ [при отсутствии других вызывающих это изменение причин], рецидивирующими синкопальными и пресинкопальными состояниями вследствие пароксизмов TdP, а также случаями ВСС [13-16].

Описаны следующие фенотипические формы СУИQT: синдром Романо–Уорда (Romano–Ward), синдром Джервелла и Ланге–Нильсена (Jervell and Lange-Nielsen), синдром Андерсена–Тавила (Andresen–Tawil) и синдром Тимоти (Timothy).

Наиболее распространённая форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования — синдром Романо–Уорда, характерными клиническими проявлениями которого являются увеличение продолжительности интервала QT, рецидивирующие синкопальные состояния, чаще всего обусловленные полиморфной желудочковой тахикардией (ЖТ) типа пируэт, и наследственный характер заболевания. Более 90% случаев синдрома Романо–Уорда представлены СУИQT 1-го (СУИQT1), 2-го (СУИQT2) и 3-го (СУИQT3) типов, имеющих особенности клинических и электрокардиографических проявлений (табл. 1, рис. 8).

Таблица 1. Клиническая характеристика основных типов наследственного синдрома удлинённого интервала QT

Характеристика	СУИQT1	СУИQT2	СУИQT3
Мутантный ген	KCNQ1	KCNh3	SCN5A
Изменение ионного тока	Снижение IKs	Снижение IKr	Усиление INa
Особенности реполяризации на синусовом ритме	Широкая, симметричная волна Т	Низкая амплитуда волны Т, двухфазная волна Т	Удлиненный изоэлектрический сегмент ST
Факторы, провоцирующие индукцию TdP	Физическая нагрузка, эмоциональный стресс	Резкий громкий звук, эмоциональный стресс (испуг), резкое начало физической нагрузки	Брадикардия (в покое, во сне)
Динамика QTс на нагрузке	Удлинение	Укорочение (нормальная динамика)	Значительное укорочение
Эффективность терапии ?-адреноблокаторами	Высокая (более 80%)	Умеренная (около 50%)	Низкая (неизвестна)
Динамика QTс при приёме ААП I класса	Нет	Нет	Укорочение
Примечание: СУИQT — синдром удлинённого интервала QT; TdP — Torsade de Pointes; ААП —антиаритмический препарат

Рис. 8. Изменения ЭКГ при различных типах наследственного синдрома удлиненного интервала QT: (А) — широкая гладкая волна T при СУИQT1; (Б) — двухфазная T-волна при СУИQT2; (В) — низкоамплитудная и укороченная T-волна с удлиненным, горизонтальным ST-сегментом при СУИQT3.

Существенно реже встречается аутосомно-рецессивная форма заболевания (синдром Джервелла и Ланге–Нильсена; мутации в генах KCNQ1 и KCNE1), для которой характерны врождённая нейросенсорная тугоухость, более выраженное увеличение длительности интервала QT и большая частота опасных для жизни желудочковых аритмий.

Синдром Андерсена–Тавила — редкая форма заболевания, при которой удлинение интервала QT сопровождается появлением волны U, пароксизмами как полиморфной желудочковой тахикардии типа TdP, так и двунаправленной желудочковой тахикардии. Обычно заболевание обусловлено мутацией в гене KCNJ2, кодирующем ?-субъединицу калиевых каналов Kir2.1, генерирующих ток I_K1. Характерные экстракардиальные проявления заболевания, такие как аномалии развития костной системы (низкорослость, микрогнатия, большое расстояние между глазницами, низкое расположение ушных раковин, сколиоз, клинодактилиия), гипокалемия и периодический калий-зависимый паралич, присутствуют не у всех больных. Синдром Андерсена–Тавила — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, однако семейный характер заболевания прослеживается далеко не всегда, в связи с трудностями диагностики, неспецифическими клиническими проявлениями заболевания и неполной пенетрантностью мутантных генов. До 50% случаев заболевания обусловлены мутацией de novo

Синдром Тимоти — крайне редкая форма СУИQT, обусловленная мутацией в гене CACNA1c, кодирующем ?-субъединицу кальциевых каналов CaV1.2. При данном синдроме отмечают наиболее выраженное удлинение интервалов QT и QTc (до 700 мс), сопровождающееся крайне высоким риском ВСС (средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года). До 60% больных имеет различные врождённые пороки сердца и различные нарушения проводимости. Среди экстракардиальных проявлений заболевания описаны когнитивные нарушения, гипогликемия, иммунодефициты, аномалии строения лица, частичное или полное сращение пальцев кистей и стоп (синдактилия). Синдром Тимоти наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако подавляющее большинство случаев заболевания обусловлено мутацией de novo [16].

Синдром Бругада, характеризующийся ЭКГ признаками блокады правой ножки пучка Гиса с элевацией точки J и сегмента ST в правых прекордиальных отведениях и проявляющийся клинически рецидивирующими синкопальными состояниями, а также случаями ВСС, которая наступает чаще у лиц мужского пола в возрасте 30–40 лет, назван в честь исследователей, описавших взаимосвязь этих проявлений в 1992 г. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, при этом характерна неполная пенетрантность генетических изменений. Синдром Бругада вызывают мутации в гене ?-субъединицы натриевых каналов SCN5A, приводящие к уменьшению силы входящего натриевого тока (I_Na) [18-22].

Желудочковые тахикардии, (преимущественно полиморфная, крайне редко — мономорфная) характеризующиеся высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков, являются основным клиническим проявлением синдрома Бругада. Характерно их возникновение в покое, во время ночного сна, что делает более вероятным их выявление с помощью ХМ ЭКГ, а не при стандартной записи ЭКГ (рис. 9). Одним из клинических проявлений, сопровождающих эти аритмические события, могут быть эпизоды хриплого (агонального) дыхания во сне. Желудочковые тахикардии могут провоцироваться лихорадочными состояниями, а также рядом лекарственных препаратов (перечень представлен на сайте brugadadrugs.org). Симптомы заболевания проявляются обычно у взрослых, а средний возраст ВСС составляет 41±15 лет. При синдроме Бругада чаще чем в общей популяции регистрируют случаи суправентрикулярных тахиаритмий [23-24].

Тахикардия типа «пируэт» — Propanorm.ru

Тахикардия типа «пируэт» является разновидностью желудочковой аритмии и часто возникает в рамках синдрома удлиненного интервала QT.

Причины. Заболевание может иметь наследственный характер с несколькими типами наследования:

• аутосомно-рецессивным (синдром уQT в сочетании с глухотой),
• аутосомно-доминантным,
• полигенным и т. д.

Существуют наследуемые аномалии Na- и K-каналов, которые приводят к тахикардии типа «пируэт».

Другой причиной заболевания может быть прием лекарственных препаратов:

Симптомы. У пациента развиваются периодические приступы потери сознания, связанные с недостаточностью гемодинамики.

При синдроме Ланге-Нильссена потеря сознания сочетается с врожденной глухотой.

Диагностика. Заболевание устанавливается на основании ЭКГ-исследования: можно обнаружить неравномерные, «пляшущие» комплексы QRS с постепенным удлинением интервала QT.

Лечение.

Терапия острого приступа:

• кардиоверсия (начиная со 100 Дж),
• болюсное введение магнезии в/в в дозе 2 г (при неэффективности процедеру повторить через 10 минут),
• лидокаин в/в.

Обязательно детальное выяснение лекарственного анамнеза у больных. Если пациент принимает аритмогенные препараты (особенно – антиаритмики IA, IC и III классов), обязательна их отмена.

У пациентов с врожденными синдромами уQT возможна установка ЭКС и длительная терапия бета-блокаторами.

Помимо постоянного наблюдения кардиолога, рекомендуется консультация врача-генетика для пациента и его родственников.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

ФАРМАТЕКА » Лекарственно-индуцированная тахикардия типа «пируэт»

Введение

Полиморфная желудочковая тахикардия, или тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes, TdP), являясь потенциально жизнеугрожающей тахиаритмией, способной приводить к развитию внезапной сердечной смерти (ВСС), тесно ассоциирована с удлинением интервала QT [1, 2]. Известны две большие этиологические группы, обусловливающие развитие удлинения интервала QT и TdР: врожденные и приобретенные [3]. Среди приобретенных причин наиболее часто встречается лекарственно-обусловленное развитие удлинения интервала QT и TdР [4].

Распространенность

К настоящему времени известно, что препараты, способствующие пролонгации интервала QT и развитию TdР, имеются практически во всех существующих группах лекарственных средств (ЛС), составляя от 2 до 3% от общего числа используемых препаратов [5]. При этом распространенность лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT и TdР в общей популяции остается неизвестной и требует дальнейшего изучения. В литературе имеются лишь данные, касающиеся распространенности лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT и развития TdР в отдельных странах. Так, исследование Управления по контролю над лекарственными средствами и продуктами медицинского назначения Швеции (Swedish Medical Products Agency, MPA; Swedish) [6] предприняло попытку определить общее число случаев развития лекарственно-индуцированных желудочковых аритмий, наблюдая в течение 28 дней за 4,2 млн пациентов в 32 лечебных учреждениях. Были зафиксированы все эпизоды желудочковых аритмий, обусловленных ЛС и выявленных при поступлении, а также при мониторировании ЭКГ в процессе лечения. Полученный показатель составил 3,3 случая на 1 млн пациентов в течение 28-дневного срока наблюдения, или 4 случая на 100 тыс. человек в год. Другое шведское исследование, выполненное С. Astrom-Lilja et al. [7], проанализировав данные системы сообщений о побочных эффектах ЛС с 1991 по 2006 г., выявило, что из 61788 зафиксированных случаев, 101 был лекарственно-индуцированной TdР. Исследование G. Sarganas et al. [8] показало, что в 2014 г. в Берлине регистрировалось 2,5 случая лекарственно-индуцированного удлинения QT/TdР на 1 млн мужского населения города и 4 на 1 млн женского. А в популяционном исследовании на юго-западе Франции показатель развития лекарственно-индуцированной TdР оценивался в 5–7% от всех случаев желудочковых тахиаритмий или ВСС [9].

Имеются данные о том, что удлинение интервала QT наиболее распространено среди госпитализированных больных, особенно среди пациентов отделений интенсивной терапии [10], составив от 28 до 52% [11, 12]. Случаи развития TdP среди госпитализированных пациентов изучены гораздо меньше. D. Pickhamm et al. [13], наблюдавшие пациентов отделений интенсивной терапии в течение 2 месяцев, сообщают об 1 случае на 154 пациента (0,6%), что составило 1 из 16 случаев остановки сердечной деятельности в этих отделениях.

Лекарственные средства, прием которых ассоциирован с развитием TdР

К наиболее известным и часто используемым как в амбулаторной, так и в стационарной практике группам ЛС, имеющим представителей, способствующих развитию удлинения интервала QT/TdР, относятся антиаритмики (IA-, IC- и III классов), антипсихотики, антидепрессанты, антибактериальные препараты (макролиды и фторхинолоны), антигистаминные средства, противоопухолевые, противогрибковые препараты, прокинетики, гиполипидемические средства, диуретики (кроме калий-сберегающих). Перечень ЛС, способствующих развитию TdP, постоянно обновляется, а усилия специалистов Аризонского университета (Arizona Center for Education and Research on Therapeutics, AzCERT), разработавших веб-сайт CredibleMeds.org, позволяют следить за актуальным списком препаратов, ассоциированных с развитием TdP. Все препараты, представленные на сайте, подразделены на группы в зависимости от того, ассоциированы ли они с известным, возможным или условным рисками развития удлинения QT/TdР. ЛС с известным риском – это ЛС, в отношении которых имеются существенные доказательства, подтверждающие их QT-удлиняющее действие и четкую связь с риском развития TdР, даже когда препараты принимаются четко в соответствии с инструкцией, указанной в официальной маркировке. Список ЛС с возможным риском включает ЛС, для которых имеются существенные доказательства, согласно которым они могут стать причиной удлинения интервала QT, но в настоящее время нет достаточных доказательств, что эти ЛС при использовании, согласно официальной маркировке, ассоциированы с риском возникновения TdР. Наконец, для ЛС с условным риском имеются существенные доказательства того, что их прием ассоциирован с риском TdР, но только при определенных условиях (например, передозировка ЛС, гипокалиемия, врожденное удлинение QT или в случае лекарственного взаимодействия). Перечни препаратов с известным, вероятным и возможным рисками развития TdР, а также число случаев развития TdP, ассоциированных с приемом того или иного препарата, представлены в табл. 1–3.

Известно, что использование отдельных антипсихотиков ассоциировано с повышенным риском ВСС в результате развития TdP [10]. Так, в популяционном исследовании типа случай–контроль S.M. Straus et al. [14] изучили 150 медицинских карт и обнаружили, что использование антипсихотических препаратов было ассоциировано со значительным увеличением риска ВСС (отношение шансов [ОШ] – 3,3; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,8–6,2), причем риск был наивысшим среди пациентов, получавших препараты бутирофенона (галоперидол).

О повышенном риске ВСС сообщили W.A. Ray et al. [15] по данным ретроспективного когортного исследования, причем риск был ассоциирован с использованием как типичных, так и атипичных антипсихотических препаратов, аналогичные результаты были получены и в других исследованиях [16, 17], а C.S. Wu et al. [18] обнаружили, что прием антипсихотических препаратов с наибольшей способностью к ингибированию IKr ассоциирован с самым высоким риском желудочковых аритмий и/или ВСС. Мета-анализ F. Salvo et al. [19] показал, что разные антипсихотические средства были ассоциированы с различным уровнем риска развития ВВС и распределились следующим образом: тиоридазин>клозапин>риссперидон>галоперидол>оланзапин>кветиапин.

Прием макролидных антибиотиков также ассоциирован с повышенным риском ВСС. J.Y. Cheng et al. [20] провели мета-анализ 33 исследований, включивших почти 21 млн пациентов, оценивавших связь между приемом макролидных антибиотиков и сердечно-сосудистым риском. Было выявлено, что больные, принимавшие макролиды, имели повышенный риск ВВС или желудочковых тахиаритмий (2,42; 95% ДИ – 1,61–3,63), ВВС (2,52; 95% ДИ – 1,91–3,31) и сердечно-сосудистой смерти (1,31; 95% ДИ – 1,06–1,62) по сравнению с лицами, не принимавшими макролидные антибиотики.

В исследовании W.A. Ray et al. [21] было обнаружено, что в группе пациентов, получавших эритромицин, скорректированный показатель ВСС был в 2 раза выше, чем у лиц, не применявших данный препарат. Кроме того, скорректированная частота ВСС была в 5 раз выше среди пациентов, которые помимо эритромицина одновременно использовали и препараты, подавляющие активность ферментов системы цитохрома-P450. Аналогичное исследование пациентов, принимавших азитромицин, выявило у последних повышенный риск сердечно-сосудистой смерти (отношение рисков [ОР] – 2,88; 95% ДИ – 1,79–4,63; p<0,001) и смерти от всех причин (ОР – 1,85; 95% ДИ – 1,25–2,75; р<0,0021) по сравнению с пациентами, не принимавшими данный антибиотик [22]. Прием кларитромицина также ассоциирован с повышенным риском сердечно-сосудистых событий (госпитализация в связи с острым коронарным синдромом, декомпенсация сердечной недостаточности [СН], жизненно опасные нарушения ритма сердца или ВСС) [23].

Механизмы развития лекарственно-индуцированного TdP

Известно, что в основе механизма развития TdP лежит удлинение реполяризации желудочков, что приводит к увеличению продолжительности потенциала действия (ПД) и проявляется на ЭКГ удлинением интервала QTc [10]. Активация входящих деполяризующих токов и пролонгация ПД способствуют повышенной восприимчивости к ранней постдеполяризации, проявляющейся как деполяризационные колебания в напряжении мембраны во время фазы 2 или 3 ПД.

В свою очередь возникновение ранних постдеполяризаций способно приводить к генерации преждевременных ПД, которые могут инициировать развитие TdР через механизм reentry («повторный вход»).

В основе удлинения реполяризации желудочков и увеличения продолжительности ПД лежит уменьшение выходящего или увеличение входящего тока во время фазы плато или фазы замедленной реполяризации ПД (или обеих) [10]. ЛC индуцируют TdP посредством ингибирования выходящего тока через специфические калиевые каналы (прежде всего быстрого компонента калиевого тока задержанного выпрямления [IКr]), что приводит к пролонгации ПД [10]. Некоторые ЛС (например, ибутилид) продлевают ПД желудочков также благодаря активации медленного натриевого тока (INa) во время 2-й фазы ПД [10]. Считается, что ранняя постдеполяризация, запускающая TdP, может быть вызвана повышенным входящим током кальция через кальциевые каналы, которые становятся реактивированными в результате увеличения продолжительности ПД.

Хотя ингибирование IКr и/или активация INa, а также удлинение реполяризации желудочков обязательны для развития TdP, наличия одних этих факторов оказывается недостаточно для возникновения аритмии. У многих пациентов, принимающих препараты, ингибирующие IКr, развивается удлинение интервала QTc, но не TdP.

В настоящее время исследователи полагают, что основным фактором, увеличивающим вероятность развития TdP, служит гетерогенность реполяризации (дисперсия реполяризации или рефрактерности) [1]. Известно, что сердечная мышца характеризуется электрической гетерогенностью и длительность ПД варьируется по трем основным типам желудочковых клеток (эпикардиальных, миокардиальных, эндокардиальных), различающихся по реполяризационным характеристикам в фазах 1 и 3 ПД [10]. Считается, что риск лекарственно-индуцированного TdP повышается у пациентов с повышенной трансмуральной гетерогенностью желудочковой реполяризации [10]. Кроме того, риск TdP может зависеть от нестабильности потенциала действия (быстрые колебания длительности потенциала действия) и степени триангуляции потенциала действия (замедление реполяризации, при которой ПД приобретает треугольную форму) [10].

Еще одной важной концепцией в отношении лекарственно-индуцированного TdP является т.н. резерв реполяризации [24]. Известно, что в нормальных условиях существует множество избыточных механизмов, которые поддерживают нормальную реполяризацию желудочков: IКr и другие токи реполяризации (медленный компонент калиевого тока задержанного выпрямления, INa, ток аномального выпрямления, транзиторный выходящий ток). Ингибирование IКr ЛС в присутствии неизменного резерва реполяризации редко приводит к TdP, т.к. избыточность реполяризационных токов минимизирует влияние ингибирования IКr. Однако при наличии факторов, уменьшающих резерв реполяризации (факторы риска развития TdP), ингибирование IКr может иметь гораздо большее влияние на удлинение желудочковой реполяризации и способствует развитию TdP.

Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика лекарственно-индуцированного TdP

Клинические симптомы, обусловленные развитием TdP, аналогичны таковым других тахиаритмий и основаны на увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) с последующим изменением показателей артериального давления и сердечного выброса, проявляясь в виде эпизодов головокружения, сердцебиения, одышки, обморочного состояния, эпизода боли в грудной клетке (у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий), а также судорог, гипотонии, либо TdP вообще не имеет каких-либо клинических проявлений [10]. Преходящие эпизоды TdP длительностью более 10 секунд сопровождаются развитием синкопальных состояний, однако отсутствие восстановления сердечного ритма в течение 1–2 минут может перерасти в фибрилляцию желудочков и привести к летальному исходу – ВСС. В течение последние двух десятков лет по причине развития ВСС в результате TdP с фармакологического рынка США были отозваны некоторые лекарственные препараты, в т.ч. терфенадин, астемизол, грепафлоксацин, цизаприд, левометадил и мезоридазин.

Диагностика TdP основана на ЭКГ-картине, регистрирующей полиморфную желудочковую тахикардию с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами с меняющейся амплитудой (как бы закручивающейся вокруг изоэлектрической линии) со скоростью 160–240 в минуту в условиях продленного интервала QTс [10]. Кроме того, развитию TdP часто предшествует чередование интервалов RR типа «короткий–длинный–короткий», возникающее в результате развития преждевременного сокращения желудочков с последующей компенсаторной паузой, за которой и следует первый «залп» TdP.

Определение интервала QT также имеет свои особенности. Необходимым считается определение не абсолютного показателя продолжительности интервала, а т.н. корригированного QT (QTc) [10]. Необходимость коррекции интервала QT обусловлена его обратной зависимостью от ЧСС: с увеличением ЧСС продолжительность интервала QT сокращается, и наоборот. С целью определения величины QTс наиболее часто используется формула Базетта (Bazett): QTc = QT√RR.

Дифференциальная диагностика лекарственно-индуцированной TdP подразумевает исключение других тахиаритмий (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, предсердная тахикардия, рецидивирующая ариовентрикулярная узловая реципроктная тахикардия, не-TdR полиморфная желудочковая тахикардия, синусовая тахикардия, функциональная тахикардия, мономорфная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и основана на анализе ЭКГ [10]. Так, наличие у пациента удлинения интервала QTc до или вскоре после эпизода полиморфной желудочковой тахикардии позволяет отличать TdP от не-TdP полиморфной желудочковой тахикардии.

Важным критерием, позволяющим заподозрить лекарственно-индуцированный характер TdP, служит изучение перечня ЛС, используемых пациентом, с целью определения наличия препарата, способного вызывать TdP или по крайней мере обладающего способностью индуцировать удлинение интервала QTc [10]. И здесь необходимо помнить о зависимости развития TdP, ассоциированной с использованием того или иного ЛС, от способа приема препарата. Так, при использовании внутривенной лекарственной терапии развитие TdP, как правило, совпадает с ожидаемым временем пиковой концентрации препарата в плазме крови [10]. Например, многие случаи TdP, вызванной внутривенным введением эритромицина, имели место во время инфузии или в течение 30 минут после ее завершения [10]. TdP, индуцированная внутривенным введением галоперидола, наступает через 15–220 минут после инфузии, а ибутилида – через 2–60 минут после введения препарата [10]. В свою очередь TdP, вызванная пероральными формами ЛС, может быть отсрочена. Так, анализ 144 опубликованных статей, в которых в общей сложности описываются 249 пациентов, у которых развилась TdP [25], показал, что использование ЛС некардиологического профиля было ассоциировано с развитием 18% случаев, произошедших в течение первых 72 часов после начала пероральной терапии, 42% случаев произошли между 3-м и 30-м днями, а 40% – более чем через 30 дней после начала пероральной терапии.

Не менее важным диагностическим моментом считается оценка наличия у пациента сопутствующих факторов риска развития TdP, которые значительно увеличивают вероятность возникновения жизнеугрожающей тахиаритмии.

Факторы риска развития TdP

Лекарственно-индуцированная TdP чрезвычайно редко встречается у пациентов без сопутствующих факторов риска. Так, D. Zeltser et al. [25], проанализировав случаи развития лекарственно-индуцированных TdP у 249 пациентов, показали, что почти у 100% из них был по крайней мере 1 фактор риска, у 71% – по крайней мере 3 фактора.

В настоящее время известны следующие факторы риска развития лекарственно-индуцированной TdP [26–29]: пожилой возраст, брадикардия, одновременное применение >1 ЛС, способствующих развитию удлинения интервала QTc/TdP, повышение концентрации в плазме крови QT-удлиняющих ЛС вследствие лекарственного взаимодействия или неадекватной коррекции дозы при дисфункции почек/печени, женский пол, СН со сниженной фракцией выброса (ФВ), лекарственно-индуцированная TdP в анамнезе, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия, увеличение интервала QTc на >60 мс по сравнению с исходным показателем, интервал QTс >500 мс, быстрая внутривенная инфузия ЛС, удлиняющих QTc, сепсис, наконец, самоудлинение интервала QTc на ЭКГ также определяется как фактор риска развития TdP.

В литературе представлено множество исследований, доказывающих заметное влияние факторов риска на вероятность развития TdP. Так, риск TdP заметно возрастает, когда интервал QTc превышает 500 мс, а при продолжительности интервала QTc <500 мс TdP возникает достаточно редко [26–29]. Также риск развития TdP возрастает, когда интервал QTc на фоне терапии увеличивается на >60 мс по сравнению с исходным значением [28]. Возвращаясь к исследованию [25], можно обнаружить, что из 249 пациентов с развившейся TdP, индуцированной ЛС, более двух третей были женщины, 41% имели заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, СН, кардиомиопатия), 28% – гипокалиемию, 19% – передозировку ЛС или отсутствие коррекции дозы при дисфункции печени/почек, 18% – отягощенный семейный анамнез по синдрому удлиненного интервала QT, лекарственно-индуцированный TdP/удлинение интервала QT в анамнезе, 35% – лекарственные взаимодействия.

Причины повышенного риска лекарственно-индуцированной TdP у лиц с наличием тех или иных факторов риска продолжают изучаться. Предполагается, что у женщин повышенный риск развития TdP обусловлен проаритмогенным эффектом эстрогена, в то время как мужчины защищены антиаритмогенными эффектами тестостерона [30, 31]. Известно, что базовая продолжительность интервала OTc у женщин больше, чем у мужчин, что проявляется именно в период полового созревания [32, 33]. В исследовании R.R. Makkar et al. [34] из 332 пациентов с TdP, ассоциированной с приемом антиаритмических ЛС, 70% были женщинами. Другие исследования подтвердили предрасположенность женщин к развитию TdP, связанной с использованием азимилида, дофетилида, эритромицина, ибутилида, хинидина, соталола и терфенадина [35–38].

СН со сниженной ФВ является одним из основных факторов риска развития лекарственно-индуцированной TdP [10]. Механизмы, лежащие в основе повышенного риска развития TdP у этой группы пациентов, продолжают изучаться. Предполагается, что у лиц с СН со сниженной ФВ происходит подавление активности калиевых каналов, что способствует удлинению желудочковой реполяризации [10].

Важнейшим фактором риска является и повышение концентрации TdP-индуцирующих ЛС в плазме крови. Большинство случаев развития TdP, ассоциированных с использованием эритромицина или галоперидола, имели место после внутривенного введения препарата в результате более высоких пиковых концентраций в плазме крови [10]. Также развитию TdP способствовало отсутствие адекватной коррекции дозы ЛС при наличии заболевания почек в случаях терапии дофетилидом, левофлоксацином, прокаинамидом и соталолом [10]. Перечень препаратов, способствующих развитию TdP и требующих коррекции доз при использовании пациентами с заболеваниями почек/печени, представлен в табл. 4.

Лекарственные взаимодействия – важный фактор риска развития лекарственно-индуцированного TdP [10].

В литературе описаны многочисленные случаи TdP, развившегося в результате повышения концентрации в плазме ЛС, являвшегося субстратом для системы цитохрома-Р450, при использовании в комбинации с препаратом, ингибирующим ее активность. Так, база данных FDA США располагает сведениями о 25 случаях развития TdP, связанных с терфенадином, при этом 9 пациентов получали сопутствующую терапию кетоконазолом или итраконазолом, которые, как известно, ингибируют метаболизм терфенадина [38]. ЛС, связанные с риском развития TdP, являющиеся субстратом для системы цитохрома-P450, перечислены в табл. 4.

Считается, что использование комбинаций препаратов, пролонгирующих интервал QT, может увеличить риск развития TdP, хотя результаты исследований, посвященных данному вопросу, весьма противоречивы [39–42]. Известно, что одновременное применение нескольких препаратов, продлевающих интервал QТ, является относительно распространенным явлением. Так, ретроспективное когортное исследование L.H. Curtis et al. [39] показало, что из 1,1 млн пациентов с выписанным рецептом на QT-пролонгирующий препарат 9,4% получили рецепт на второй препарат, также продлевающий интервал QT или ухудшающий метаболизм QT-удлиняющего ЛС. А в исследовании K.Y. Tay et al. [40] обнаружено, что 15% рецептов, выписанных в отделении неотложной помощи, включили ЛС, удлиняющие интервал QTс, при этом около 10% из них включили ≥2 препаратов, увеличивающих продолжительность интервала QTс.

J.E. Tisdale et al. [29], проанализировав данные пациентов отделений интенсивной терапии, получавших ≥2 ЛС, удлиняющих интервал QTc, установили, что ОШ развития TdP у таких пациентов по сравнению с лицами, не получавшими терапии QT-удлиняющим ЛС, было равно 2,6 (95% ДИ – 1,9–5,6; р=0,02). Однако данных, свидетельствующих о том, что использование комбинации препаратов, удлиняющих интервал QTс или увеличивающих риск развития TdP, сопровождалось более высоким риском развития удлинения QTс/TdP по сравнению с монотерапией, получить не удалось [10]. В обзоре литературы [41] было показано, что назначение нескольких препаратов антипсихотического спектра не сопровождалось удлинением интервала QTc. В популяционном когортном исследовании M.N. Niemeijer et al. [42], в котором участвовали 13 тыс. пациентов, обнаружено, что добавление к первоначальной терапии второго или третьего препарата, продлевающего интервал QTc, оказало очень небольшое дополнительное удлиняющее влияние на него.

Опубликованные в литературе данные свидетельствуют о том, что у части пациентов с лекарственно-индуцированной TdP имелась генетическая предрасположенность [43, 44]. К настоящему времени выявлено 15 специфических генетических дефектов, лежащих в основе синдрома врожденного удлинения интервала QT [43]. Мутации генов, которые предрасполагают к развитию врожденного синдрома удлинения интервала QT, были обнаружены у 10–15% пациентов, перенесших TdP, индуцированную ЛС [44].

Профилактика лекарственно-обусловленных TdР

Риск развития лекарственно-обусловленной TdP может быть предупрежден путем выявления и минимизации влияния факторов риска, ассоциированных с развитием TdP [45]. При этом необходимо [10]:

• осуществлять коррекцию доз QT-удлиняющих препаратов, метаболизируемых почками/печенью у пациентов с заболеванием почек/печени;
• избегать одновременного назначения нескольких QT-удлиняющих ЛС;
• избегать одновременного назначения QT-удлиняющих препаратов с ЛС, замедляющими их метаболизм путем ингибирования ферментов системы цитохрома-Р450;
• избегать назначения QT-удлиняю-щих препаратов пациентам с врожденным синдромом удлинения интервала QT;
• избегать назначения QT-удлиняю-щих препаратов пациентам с TdP в анамнезе;
• избегать назначения QT-удлиняю-щих препаратов пациентам с исходной продолжительностью интервала QT >450 мс;
• отменить QT-удлиняющий препарат, если у пациента интервал QTc увеличился до величины >500 мс;
• мониторировать и поддерживать концентрацию кальция в сыворотке крови в пределах нормы;
• мониторировать и поддерживать сывороточную концентрацию магния ≥2 мг/дл;
• мониторировать и поддерживать сывороточную концентрацию калия ≥4 мг-экв/л;
• уменьшать дозу или прекращать использование QT-удлиняющего препарата при увеличении QTc > 60 мс от исходного значения;
• по возможности избегать использования QT-удлиняющих препаратов лицам с СН со сниженной ФВ, особенно пациентам с ФВ <20%.

Перед началом терапии препаратом, способствующим развитию TdP, пациенту следует выполнять ЭКГ в 12 отведениях с изучением продолжительности интервала QTc с последующим мониторированием ЭКГ, не допуская увеличения продолжительности интервала ≥500 мс [46]. Госпитализированным пациентам, получавшим препараты, способствующие развитию TdP, продолжительность интервала QTc следует контролировать ежедневно [46]. Пациентам, получавшим длительную пероральную терапию препаратами, способствующими развитию TdP, ЭКГ выполняется регулярно в сроки от 3 до 6 месяцев в зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска [46].

Важную профилактическую роль играет осведомленность пациента, принимающего ЛС, способствующие развитию TdP, о таком их возможном побочном эффекте, как увеличение ЧСС, и необходимости получения консультации врача в случае увеличения ЧСС до 100–120 в минуту или появления эпизодов головокружения, беспокойства, усталости, слабости, одышки, боли в груди [10]. Пациентов, принимающих ЛС, способных вызывать TdP, следует предупреждать об опасности использования препаратов, отпускаемых без рецепта, без предварительной консультации с врачом.

Лечение лекарственно-обусловленных TdР

В случае развития TdР терапия препаратами, способствующими ее развитию, должна быть прекращена [47]. Гипокалиемия, гипомагниемия или гипокальциемия должны быть скорректированы с помощью внутривенного введения калия, магния или кальция соответственно. Гемодинамически нестабильным пациентам с TdP показана электроимпульсная терапия [47]. Пациентам с TdP и стабильной гемодинамикой показано внутривенное введение сульфата магния [10]. Для купирования TdP, развившейся на фоне брадикардии, эффективна временная кардиостимуляция, внутривенное введение изопреналина также может купировать TdP, увеличивая частоту сердечных сокращений и сокращая интервал QT [10].

Заключение

Развитие TdP представляет серьезную опасность для жизни пациентов, ассоциируясь с повышенным риском развития ВСС. Большинство из известных в настоящее время фармакологических групп имеет представителей, обладающих способностью вызывать TdP. Именно из-за TdP-индуцирующего эффекта и развития ВСС использование некоторых из них было ограничено и даже запрещено (терфенадин, астемизол, грепафлоксацин и др.), в отношении других исследования продолжаются. Огромное значение в увеличении риска развития полиморфной желудочковой тахикардии у лиц, принимающих препараты, обладающие TdP-индуцирующим эффектом, играет наличие факторов риска TdP, что необходимо учитывать, назначая подобные ЛС. Большинство из факторов риска поддаются коррекции и должны быть скорректированы, что имеет важнейшее профилактическое значение, способствуя предотвращению развития TdP. Кроме того, своевременное информирование пациентов, направленное на формирование настороженности относительно возможности развития, особенностей проявления и способов предотвращения развития лекарственно-индуцированных TdP, имеет не меньшее профилактическое значение, требует соответствующих знаний и настороженности от практикующих врачей.

1. Trinkley K.E., Page II R.L., Lien H., et al. QT interval prolongation and the risk of torsades de pointes: essentials for clinicians. Curr Med Res Opin. 2013;29:1719–26. Doi: 10.1185/03007995.2013.840568.

2. Schwartz P.J., Woosley R.L. Predicting the unpredictable: drug-induced QT prolongation and torsades de pointes. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1639–50. Doi: 10.1016/j.jacc.2015.12.063.

3. Остроумова О.Д. Удлинение интервала QT. РМЖ. 2001;18:750–54.

4. Woosley R.L., Heise C.W., Gallo T., et al. CredibleMeds. Avaiable from URL: https://crediblemeds.org/

5. Yap Y.G., Camm A.J. Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart. 2003;89(11):1363–13. Doi: 10.1136/heart.89.11.1363.

6. Darpo B. Spectrum of drugs prolonging QT interval and the incidence of torsades de pointes. Eur Heart J. 2001;3(K):K70–80. Doi: 10.1016/S1520-765X.

7. Astrom-Lilja C., Odeberg J.M., Ekman E., et al. Drug-induced torsades de pointes: a review of the Swedish pharmacovigilance data-base. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008;17:587–92. Doi: 10.1002/pds.1607.

8. Sarganas G., Garbe E., Klimpel A., et al. Epidemiology of symptomatic drug-induced long QT syndrome and torsade de pointes in Germany. Europace. 2014;6:101–8. Doi:10.1093/europace/eut214.

9. Molokhia M., Pathak A., Lapeyre-Mestre M., et al. Case ascertainment and estimated incidence of drug-induced long-QT syndrome: study in Southwest France. Br J Clin Pharmacol. 2008;66:386–95. Doi: 10.1111/j.1365-2125.2008.03229.x.

10. Tisdale J.E., Miller D.A. Drug-induced Diseases: Prevention, Detection, and Management. USA: American Society of Health-System Pharmacists. 2005. 870 p.

11. Tisdale J.E., Wroblewski H.A., Overholser B.R., et al. Prevalence of QT-interval prolongation in patients admitted to cardiac care units and frequency of subsequent administration of QT-interval prolonging drugs. Drug Saf. 2012;35:459–70. Doi: 10.2165/11598160-000000000-00000.

12. Hoogstraaten E., Rijkenberg S., van der Voort P.H.J. Corrected QT-interval prolongation and variability in intensive care patients. J Crit Care. 2014;29:835–39. Doi: 10.1016/j.jcrc.2014.05.005.

13. Pickham D., Helfenbein E., Shinn J.A., et al. High prevalence of corrected QT interval prolongation in acutely ill patients is associated with mortality: results of the QT in Practice (QTIP) study. Crit Care Med. 2012;40:394–99. Doi: 10.1097/CCM.0b013e318232db4a.

14. Straus S.M., Bleumink G.S., Dieleman J.P., et al. Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death. Arch Intern Med. 2004;164:1293–97. Doi: 10.1001 / archinte.164.12.1293.

15. Ray W.A., Chung C.P., Murray K.T., et al. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med. 2009;360:225–35. Doi: 10.1056/NEJMoa0806994.

16. Jones M.E., Campbell G., Patel D., et al. Risk of mortality (including sudden cardiac death) and major cardiovascular events in users of olanzapine and other antipsychotics: a study with the General Practice Research Database. Cardiovasc Psychiatry Neurol. 2013;2013:647476. Doi: 10.1155/2013/647476.

17. Weeke P., Jensen A., Folke F., et al. Antipsychotics and associated risk of out-of-hospital cardiac arrest. Clin Pharmacol Ther. 2014;96:490–97. Doi: 10.1038/clpt.2011.368.

18. Wu C.S., Tsai Y.T., Tsai H.J. Antipsychotic drugs and the risk of ventricular arrhythmia and/or sudden cardiac death: a nation-wide case-crossover study. J Am Heart Assoc. 2015;4:e001568. Doi: 10.1161/JAHA.114.001568.

19. Salvo F., Pariente A., Shakir S., et al. Sudden cardiac and sudden unexected death related to antipsychotics: a meta-analysis of observational studies. Clin Pharmacol Ther. 2016;99:306–14. Doi: 10.1002/cpt.250.

20. Cheng J.Y., Nie X.Y., Chen X.M., et al. The role of macrolide antibiotics in increasing cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2173–84. Doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.029.

21. Ray W.A., Murray K.T., Meredith S., et al. Oral erythromycin and the risk of sudden death from cardiac causes. N Engl J Med. 2004;351:1089–96. Doi:10.1056 / NEJMoa040582.

22. Rao G.A., Mann J.R., Shoaibi A., et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Am Fam Med. 2014;12:121–27. Doi: 10.1370 / afm.1601.

23. Schembri S., Williamson P.A., Short P.M., et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ. 2013;346:f1235. Doi: 10.1136/bmj.f1235.

24. Alkan Y., Haefeli W.E., Burhenne J., et al. Voriconazole-induced QT interval prolongation and ventricular tachycardia: a nonconcentration-dependent adverse effect. Clin Infect Dis. 2004;39:e49–52. Doi: 10.1086/423275.

25. Zeltser D., Justo D., Halkin A., et al. Torsade de pointes due to noncardiac drugs: most patients have easily identifiable risk factors. Medicine. 2003;82:282–90. Doi:0.1097/01.md.0000085057.63483.9b.

26. Moss A.J., Schwartz P.J., Crampton R.S., et al. The long QT syndrome. Prospective longitudinal study of 328 families. Circulation. 1991;84:1136–44.

27. US Department of Health and Human Services (DHHS), Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research *CDER), Center for Biologics Evaluation and Research (CBER). Guidance for industry. E14 clinical evaluation of QT/QTc interval prolongation and proarrhythmic potential for nonantiarrhythmic drugs. Rockville, MD: DHHS. 2005.

28. Pratt C.M., Al-Khalidi H.R., Brum J.M., et al. Cumulative experience of azimilide-associated torsades de pointes ventricular tachycardia in the 19 clinical studies comprising the azimilide database. J Am Coll Cardiol. 2006;48:471–77.

29. Tisdale J.E., Jaynes H.A., Kingery J.R., et al. Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:479–87. Doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000152.

30. Pham T.V., Rosen M.R. Sex, hormones, and repolarization. Cardiovasc Res. 2002;53:740–51. Doi: 10.1016/S0008-6363 (01)00429-1.

31. Hreiche R., Morissette P., Turgeon J. Drug-induced long QT syndrome in women: review of current evidence and remaining gaps. Gend Med. 2008;5:124–35. Doi: 10.1016/j.genm.2008.05.005.

32. Ebert S.N., Liu X-K, Woosley R.L. Female gender as a risk factor for drug-induced cardiac arrhythmias: evaluation of clinical and experimental evidence. J Wornens Health. 1998;7:547–57. Doi: 10.1089/jwh.1998.7.547.

33. Rautaharju P.M., Zhou S.H., Wong S., et al. Sex differences in the evolution of the electrocardiographic QT interval with age. Can J Cardiol. 1992;8:690–95.

34. Makkar R.R., Fromm B.S., Steinman R.T., et al. Female gender as a risk factor for torsades de pointes associated with cardiovascular drugs. JAMA. 1993;270:2590–97. Doi:10.1001/jama.1993.03510210076031.

35. Drici M.D., Knollman B.C., Wang W-X., et al. Cardiac actions of erythromycin. Influence of female sex. JAMA. 1998;280:1774–6. Doi: 10.1001 / jama.280.20.1774.

36. Gowda R.M., Khan I.A., Punukollu G., et al. Female preponderance in ibutilide-induced torsade de pointes. Int J Cardiol. 2004;95:219–22. Doi:10.1016/j.ijcard.2003.04.034.

37. Roden D., Woosley R., Primm R. Incidence and clinical features of the quinidine-associated long-QT syndrome: implications for patient care. Am Heart J. 1986;111:1088–93. Doi:10.1016/0002-8703(86)90010-4.

38. Woosley R.L., Chen Y., Freiman J.P., et al. Mechanisms of the cardiotoxic actions of terfenadine. JAMA. 1993;269:1532–36. Doi: 10.1001 / jama.1993.03500120070028.

39. Curtis L.H., Ostbye T., Sendersky V., et al. Prescription of QT-prolonging drugs in a cohort of about 5 million outpatients. Am J Med. 2003;114:135–41. Doi: 10.1016/S0002-9343 (02)01455-9.

40. Tay K.Y., Ewald M.B., Bourgeois F.T. Use of QT-prolonging medications in US emergency departments, 1995-2009. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014;23:9–17. Doi: 10.1002/pds.3455.

41. Takeuchi H., Suzuki T., Remington G., et al. Antipsychotic polypharmacy and corrected QT interval: a systematic review. Can J Psychiatr. 2015;60:215–22. Doi: 10.1177/070674371506000503.

42. Niemeijer M.N., van den Berg M.E., Franco O.H.,et al. Drugs and ventricular repolarization in a general population: the Rotterdam Study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24:1036–41. Doi: 10.1016/j.hrthm.2015.07.011.

43. Nakano Y., Shimizu W. Genetics of long-QT syndrome. J Hum Genet. 2016;61:51–5. Doi: 10.1038/jhg.2015.74.

44. Yang P., Kanki H., Drolet B., et al. Allelic variants in long-QT disease genes in patients with drug-associated torsades de pointes. Circulation. 2002;105:1943–48. Doi:10.1161/01.CIR.0000014448.19052.4C.

45. Остроумова О.Д., Голобородова И.В. Лекарственно-индуцированное удлинение интервала QT: распространенность, факторы риска, лечение и профилактика. Consilium medicum. 2019;5:62–67.

46. Drew B.J., Ackerman M.J., Punk M., еt al. On behalf of the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clintcal Cardiology, the Council on Cardiovascular Nursing, and the American College of Cardiology Poundation, Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a acientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121:1047–60.

47. Neumar R.W., Otto C.W., Link M.S., et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(3):S729–67. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970988.

Автор для связи: О.Д. Остроумова, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии и профболезней, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; е-mail: [email protected]
Адрес: 127423, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1

ORCID:
О.Д. Остроумова (Olga D. Ostroumova) https://orcid.org/0000-0002-0795-8225 
И.В. Голобородова (Irina V. Goloborodova) https://orcid.org/0000-0003-4583-6330 

Аритмия типа «пируэт». Ученые научились за минуту диагностировать патогенные участки в сердце — Поиск

27.04.2021

Сердечные аритмии, как правило, возникают под действием вращающихся электрических волн, которые нарушают нормальный ритм работы сердца и могут вызвать серьезные осложнения и даже внезапную смерть. Чтобы вылечить аритмию, нужно удалить патогенный участок в сердце и таким образом сделать невозможным вращение электрической волны. Для этого в сердце помещают электроды, с помощью которых устанавливают, где вращается волна. С помощью электродов выжигают проблемный участок сердечной ткани и погашают волну (абляция). Определять участки вращения волны по записям электродов сложно. В большинстве случаев это происходит вручную. Предыдущие автоматические методы показали неэффективность, особенно в случаях сложных аритмий. Интерпретировать ситуацию приходилось врачам. На определение тактики лечения требовалось дополнительное время, а процедура абляций отличалась трудоемкостью. Все эти факторы снижают вероятность положительного результата операций и повышают риски осложнений. Но теперь, возможно, все изменится.

Исследователи из Бельгии, Нидерландов, России и Италии разработали метод быстрого, точного и надежного диагностирования сердечных аритмий Directed Graph Mapping (картирование с помощью направленных графов, DGM). Соавтором метода является Александр Панфилов, ведущий научный сотрудник лаборатории математического моделирования в физиологии и медицине с использованием суперкомпьютерных технологий УрФУ, руководитель группы биофизики Гентского университета (Бельгия), профессор в отделении кардиологии Лейденского университета (Нидерланды). Исследования возглавила ученица Панфилова — Нели Вандерсикл из Гентского университета. Описание технологии опубликовано в журнале JACC: Clinical Electrophysiology.

«Первопроходческий шаг в нашей работе заключается в том, что, зафиксировав с помощью электродов моменты прихода волны, мы соединяем эти точки в единую трехмерную сеть и так отслеживаем последовательный маршрут волны. В математике подобные направленные сети называют графами, они находят широкое применение, например, в создании многообразных алгоритмов для поисковых систем и социальных сетей, при диагностике болезни Альцгеймера, рассеянного склероза и эпилепсии. Мы впервые приложили теорию графов к задачам описания электрической активности сердца, локализации источников сердечных аритмий, выявления их механизмов и определения потенциальных мишеней абляции», — поясняет Александр Панфилов.

Сначала метод DGM авторы отработали на результатах экспериментов другой группы ученых. Опыты провели на животных с загадочными аритмиями типа «пируэт», которые возникают спонтанно и тесно связаны с пробочным воздействием лекарств. Так удалось скорректировать первоначальные выводы и точно установить природу возникновения аритмий.

Затем DGM прошел клинические испытания в одной из лучших клиник Бельгии. В испытаниях участвовал 51 пациент со сложной предсердной тахикардией. Кардиологи использовали новейшую систему CARTO ведущей медико-технологической компании Biosense Webster (США). Система визуализирует динамическую карту возмущения волн и позволяет определить конкретный участок сердца, где образуются аритмии.

Результаты испытаний: метод справился с заданием в 38 случаях, профессиональные кардиологи — в 33 случаях. Другими словами, DGM подтвердил эффективность почти в 75% случаях.

«Наш метод дает возможность полностью в автоматическом режиме, то есть независимо от человеческого фактора, всего за минуту, с большой точностью и надежностью диагностировать участки происхождения аритмий и помогает в кратчайшие сроки устранять их. С учетом того, что в ручном режиме интерпретация данных может занимать до четверти часа, процесс убыстряется в 15 раз», — комментирует Александр Панфилов.

Авторы методики занимаются ее дальнейшим усовершенствованием — в целях более глубокого понимания природы образования аритмий и лечения еще более сложных сердечных заболеваний, таких как фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия.

 

 

Пресс-служба Уральского федерального университета

Сотакор

Резкая отмена лекарственного средства

У пациентов, которые резко прекратили прием β-адреноблокатора, наблюдается гиперчувствительность к катехоламинам.

Не следует резко прерывать применение лекарственного средства Сотакор®, в особенности у пациентов, страдающих ИБС. Резкая отмена соталола может привести к обострению заболевания, различным нарушениям ритма сердца и инфаркту миокарда. По возможности нужно постепенно уменьшать дозу лекарственного средства Сотакор®. Поскольку ишемическая болезнь сердца является распространенной и может быть не распознана у пациентов, получающих Сотакор®, резкое прекращение лечения у пациентов с аритмиями может привести к проявлениям скрытой коронарной недостаточности. Кроме того, может развиться гипертензия.

Проаритмический эффект

Наиболее серьезным нежелательным действием противоаритмических средств I и III классов, в том числе соталола, является усугубление появившихся ранее нарушений ритма сердца либо возникновение новых нарушений ритма сердца.

Средства, которые способствуют удлинению интервала QT, включая Сотакор®, могут приводить к возникновению желудочковой тахикардии по типу «пируэт», полиморфной желудочковой тахикардии, которая ассоциируется с увеличением продолжительности интервала QT. Риск развития этой аритмии возрастает у пациентов со сниженной частотой сердечных сокращений, удлиненным интервалом QT, уменьшением концентрации калия и магния в крови, высокой концентрацией соталола в крови, а также при одновременном применении соталола с другими средствами, которые могут приводить к развитию тахикардии типа «пируэт». Женщины входят в группу повышенного риска возникновения тахикардии типа «пируэт».

Частота возникновения желудочковой тахикардии по типу «пируэт» зависит от дозы соталола. Обычно такое нарушение ритма развивается в течение первых 7 дней от начала терапии соталолом, а также во время увеличения его дозы. В этом случае может развиться аритмия вплоть до фибрилляции желудочков.

В клинических исследованиях с участием пациентов с длительными желудочковыми нарушениями ритма сердца либо с пароксизмами фибрилляции желудочков в анамнезе частота возникновения тяжелых аритмий (тахикардии типа «пируэт» или новых эпизодов длительных желудочковых нарушений ритма, в том числе фибрилляции желудочков) составила ˂ 2% при дозах соталола до 320 мг. Количество случаев указанных нарушений ритма увеличивалось более чем в 2 раза при применении более высоких доз соталола.

Другие факторы риска развития тахикардии по типу «пируэт» включают удлинение QTс, кардиомегалию или застойную сердечную недостаточность в анамнезе. Риск развития серьезной аритмии у пациентов, имеющих в анамнезе длительные желудочковые нарушения ритма сердца либо эпизоды застойной сердечной недостаточности, наиболее высокий (7%).

Проаритмический эффект может возникать не только в начале приема соталола, но и при повышении его дозы. Применение начальной дозы 80 мг с последующим постепенным ее увеличением позволяет снизить риск развития нарушений сердечного ритма.

Пациентам, получающим Сотакор®, необходимо соблюдать осторожность, если QTс превышает 500 миллисекунд (мс) на фоне приема лекарственного средства. Необходимо рассмотреть возможность снижения дозы соталола либо полной его отмены, если QTс превышает 550 мс на фоне приема лекарственного средства. Однако в связи с множеством факторов риска, связанных с тахикардией типа «пируэт», необходимо соблюдать осторожность независимо от величины интервала QTс.

Дисбаланс электролитов

У пациентов со сниженными уровнями калия и магния в крови перед началом применения лекарственного средства Сотакор® необходимо восстановить нормальные уровни этих электролитов в крови, поскольку гипокалиемия и гипомагниемия могут увеличивать степень пролонгации интервала QT и увеличивать риск развития тахикардии по типу «пируэт». У пациентов с тяжелой или длительной диареей, у пациентов, принимающих лекарственные средства, способные снижать концентрации калия и/или магния в плазме крови, необходимо проводить тщательный мониторинг электролитов в плазме крови и мониторинг кислотно-щелочного баланса.

Застойная сердечная недостаточность

Блокада β-адренорецепторов может приводить к снижению сократительной способности миокарда и тем самым приводить к усугублению сердечной недостаточности. Необходимо соблюдать осторожность, начиная терапию соталолом у пациентов с дисфункцией левого желудочка, контролируемой медикаментозно (например, приемом ингибиторов АПФ, диуретиков, гликозидов наперстянки и др.). В случае необходимости назначения соталола пациентам этой категории следует соблюдать осторожность в начале лечения и при увеличении дозы лекарственного средства.

Недавно перенесенный инфаркт миокарда

У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и нарушением сократительной способности миокарда левого желудочка Сотакор® следует назначать только в случае, когда ожидаемая польза преобладает над потенциальными рисками. В случае необходимости терапии соталолом следует соблюдать осторожность в начале лечения и при увеличении дозы лекарственного средства. Пациентам с фракцией выброса левого желудочка менее 40% без серьезной желудочковой аритмии Сотакор® принимать не следует.

Изменения ЭКГ

Необходимо избегать чрезмерного удлинения интервала QT свыше 500 миллисекунд; удлинение до величины выше 500 миллисекунд может являться признаком токсичности. В клинических исследованиях у пациентов с аритмией, получавших терапию соталолом, очень часто наблюдалась синусовая брадикардия. Брадикардия увеличивает риск тахикардии типа «пируэт». Менее чем у 1% пациентов наблюдалась дисфункция или остановка синусового узла. Частота атриовентрикулярной блокады II и III степени составляла около 1%.

Анафилактические реакции

Во время повторного контакта с аллергеном β-адреноблокаторы могут усиливать анафилактические реакции. При этом пациенты могут не реагировать на обычные дозы адреналина, применяемые для лечения аллергических реакций. Поэтому соталол следует с особой осторожностью применять у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе, а также на фоне проведения десенсибилизирующей терапии.

Общая анестезия

Сотакор®, как и другие средства из группы β-адреноблокаторов, следует с осторожностью применять у пациентов, которые нуждаются в операции, и в случае комбинации с анестетиками, вызывающими угнетение миокарда (такими как циклопропан или трихлорэтилен).

Перед применением средств для общей анестезии следует сообщить анестезиологу о приеме соталола. За несколько дней до проведения общей анестезии необходимо прекратить прием соталола либо подобрать средство для наркоза с минимальным отрицательным инотропным действием.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом (особенно в случае лабильного диабета) или с эпизодами спонтанной гипогликемии в анамнезе Сотакор® следует применять с осторожностью, поскольку β-блокада может маскировать некоторые важные начальные проявления гипогликемии, например, тахикардию.

Тиреотоксикоз

β-блокада может маскировать некоторые клинические признаки гипертиреоза (например, тахикардию). Нужно соблюдать осторожность при применении соталола у пациентов с подозрением на тиреотоксикоз и избегать в таком случае резкой отмены β-блокаторов, так как резкая отмена может усилить симптомы гипертиреоза вплоть до развития тиреотоксического криза.

Почечная недостаточность

У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы, так как соталол выводится преимущественно почками (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Пациенты с нарушениями функции печени

Поскольку Сотакор® не подвержен метаболизму первого прохождения (пресистемному метаболизму), у пациентов с нарушениями функции печени не наблюдается каких-либо отклонений в метаболизме препарата.

Псориаз

Имеются редкие сообщения об ухудшении симптомов псориаза при приеме β-блокаторов.

Определение метанефрина

Присутствие соталола гидрохлорида в моче может привести к ошибочным результатам (ложное повышение) при фотометрическом определении метанефрина. У пациентов с подозрением на феохромоцитому для исследования мочи следует применять метод ВЭЖХ с твердофазной экстракцией.

причины, лечение. Когда обращаться к врачу?

 

Обморок, или синкопальное состояние – синкопе, происходит от греческого слова syncope, что означает «выключить» или «прервать».

Врачи, имеющие дело с обмороками, всегда опасаются, что обморок может быть на самом деле прерванным эпизодом внезапной смерти. Первым неоднозначность обмороков заметил Гиппократ. В своих трактатах он указывает на то, что по его наблюдениям, пациенты, страдавшие обмороками, без явной причины умирали.

Обморок – это спонтанная потеря сознания с быстрым началом, связанное с недостаточным кровоснабжением мозга (в силу ряда причин).

Заболеваемость обмороком различается для разных возрастных групп. Пики приходятся на возраст 2 декады жизни (подростки, чаще девочки, чем мальчики) и возраст старше 60 лет. Как правило, в молодом возрасте преобладают вазо-вагальные обмороки, но в любом случае, опасные причины обмороков тоже должны быть исключены. Однако если возраст пациента старше 60 лет, то вероятность доброкачественного, вазо-вагального обморока очень мала.

Причины обмороков:

 

1. Обморок, связанный с обструкцией сердечного выброса
   — Аортальный стеноз
   — Митральный стеноз
   — Гипертрофическая кардиомиопатия
2. Обморок, связанный с сердечной аритмией
   — Брадиаритмии
   — Дисфункция синусового узла
   — Синдром тахи-бради
   — Конверсионные паузы
   — Атриовентрикулярная блокада
3. Тахиаритмия
   — Фибрилляция предсердий или наджелудочковая тахикардия (редко)
   — Мономорфная желудочковая тахикардия:
        — структурное заболевание сердца
        — идиопатическая желудочковая тахикардия при нормальном сердце
        — медикаментозная (проаритмия)
4. Наследственные синдромы аритмии, которые приводят тахикардии типа «пируэт», полиморфной или двунаправленной желудочковой тахикардии.
5. Нарушение регуляции сосудистого тонуса и объема крови.
   — Рефлекторный обморок
   — Гиперчувствительность каротидного синуса
   — Ситуационный обморок (кашель, смех, глотание, чихание, ортостатический
6. Сердечно-сосудистые неврологические расстройства, которые могут приводить к потере сознания.
   — Инсульт
   — Эпилепсия
   — Паника/соматизация
   — Субарахноидальное кровоизлияние
   — Мигрень
   — Сотрясение мозга
7. Другие причины обморока/иммитаторы обморока
   — Гипогликемия
   — Гипервентиляция
   — Синдром подключичного обкрадывания
   — Уменьшение объема циркулирующей крови
   — Карциноид
   — Лекарственные препараты
8. Многофакторный обморок (имеющий несколько причин)

Как следует из вышесказанного, проблемами обмороков должна заниматься целая команда врачей: терапевт-кардиолог, невролог, эпилептолог, аритмолог. Если обморок происходит в общественном месте, то высока вероятность госпитализации.

О чем необходимо помнить и врачам и пациентам?

О том, что есть состояния, которые могут проявляться как обмороки, но при этом на самом деле являться прерванной внезапной смертью!!!

Это:

1. Постинфарктная желудочковая тахикардия
   
2. Желудочковая тахикардия у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и систолической дисфункцией
   
3. Каналопатии (синдром удлинненного QT, укороченного QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа пируэт, спровоцированная ранними (R на T) преждевременными желудочковыми сокращениями.
   
4. Гипертрофическая кардиомиопатия
   
5. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
   

Особенности высокого риска, которые должны насторожить и пациента с обмороком, и врача:

1. Внезапный обморок с минимальным продромом или его отсутствием
   
2. Телесное повреждение во время обморока
   
3. Наличие у пациента кардиомиопатии, перенесенного ранее инфаркта или застойной сердечной недостаточности.
   
4. Наличие в семейном анамнезе обмороков, внезапной смерти, смерти ночью у молодых, смерти, связанной с утоплением, внезапной детской смерти, необъяснимых случаев ДТП.
   
5. Обморок на фоне физической нагрузки.

 

Что делать, если обморок случился с Вами или Вашими родственниками?

 

1. Обратиться к терапевту-кардиологу в клинику «Теремок Здоровья»
   
2. Если есть родственники-свидетели обморока, то желательно взять их с собой на прием к врачу.
   
3. Если во время обморока вызывалась бригада скорой помощи и была снята ЭКГ, то необходимо взять ее с собой.
   
4. Если на руках имеются какие-либо медицинские документы, такие, как ранее проведенные обследования, анализы, выписки из стационара, то необходимо взять их с собой.
   Врач терапевт-кардиолог начнет проводить необходимую диагностику: исключать жизнеугрожающую аритмию или блокаду сердца (которые очень часто являются преходящими, т.е. непостоянными и редко фиксируются на обычной ЭКГ!!!)
   При необходимости будут подключены остальные специалисты: неврологи, аритмологи, эпилептологи и т.д.

Внимание! Если обморок случился с Вами даже всего один раз, то визит к терапевту-кардиологу откладывать нельзя!

Врач выяснит причины обморока, подберет необходимое лечение, подробно расскажет о Ваших персональных рисках, о некоторых ограничениях, которые возникают в Вашей жизни всвязи с диагнозом, напишет Вам план наблюдения на последующие годы.
Ограничения могут касаться даже прима определенных препаратов!

Нужно помнить, что лечится не сам обморок, а заболевание, приведшее к нему. Часто диагностика бывает очень сложна и дело доходит до использования петлевых регистраторов. Европейское общество кардиологов призывает более широко и смело пользоваться этим методом диагностики. В ряде случаев диагностика заканчивается установкой кардиостимулятора. В таких сложных случаях бывает необходимость получить второе мнение в ведущих иностранных клиниках. У нашего кардиолога есть такая возможность😊))

Всем удачи, крепкого здоровья и пожелание вовремя обращаться к кардиологу!

 

Что такое аритмия типа пируэт

Желудочковая аритмия – одно из самых распространенных нарушений работы сердца. Экстрасистола или нарушение ритма при желудочковой аритмии диагностируется в основном у людей старшего возраста и редко у молодых.

Приступы нарушения ритма сердца в особенности беспокоят по утрам и очень редко наблюдаются в ночное время. Пожилым пациентам рекомендуют утром вставать медленно, так как резкий подъем может спровоцировать приступ и потерю сознания.

Желудочковая аритмия. Классификация

Аритмия имеет несколько разновидностей:

• Тахикардия пароксизмальная неустойчивая, выдает три и больше циклов подряд. Циклы можно проследить на ЭКГ, каждый период занимает приблизительно тридцать секунд. Нарушенная гемодинамика часто становится причиной внезапного летального исхода.
• Устойчивая пароксизмальная тахикардия отличается устойчивыми циклами, продолжающимися более тридцати секунд. Во время приступа высок риск внезапной смерти.
• Желудочковая тахикардия двунаправленная не дает картины аритмии, комплексы QRS чередуются последовательно и устойчиво, так как импульсы подают желудочки с двух участков.
• Аритмия типа «пируэт» характеризуется волнообразным нарастанием колебаний, частота которых составляет выше двести ударов в минуту.

Желудочковая тахикардия, в среде пациентов имеет название «сердечный балет». Еще одно название нарушения, характеризующегося неравномерным сердечным ритмом, аритмия типа «пируэт». На электрокардиограмме аритмия выявляется, как волнообразные, неравномерные амплитуды колебаний QRS.

Приступы «сердечного балета» начинаются внезапно и могут трансформироваться в состояние несущее угрозу для жизни. Вовремя некупированный приступ приводит к летальному исходу, в особенности у пожилых людей.

Причиной тахикардии этого типа становятся врожденные пороки сердца или приобретенные заболевания. Нарушение ритма работы желудочков может вызвать передозировка лекарственных препаратов, прениламина или хинидина.

Еще несколько причин желудочковой тахикардии:

• стрессы;
• переедание;
• алкоголь и курение;
• обезвоживание;
• злоупотребление энергетическими напитками;
• непосильные физические нагрузки.

Наследственное заболевание, проявляющиеся как желудочковая тахикардия: синдром Ланге-Нильсена, имеющий две разновидности Романо-Уарда и Джервелла-Ланге-Нильсена. Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена кроме проблем с сердцем сопровождается врожденным нарушением слуха.

Диагностика аритмии типа «пируэт» и лечение

Основной признак нарушения ритма по этому типу – потеря сознания из-за повышенного числа ударов, до триста в минуту, что нарушает кровоснабжение внутренних органов и головного мозга.

Диагноз устанавливается после обследования на ЭКГ и аппарате УЗИ.

Больному с симптомами приступа аритмии по типу «пируэт» необходимо вызвать бригаду скорой помощи для проведения реанимации.

При резком падении давления, его поднимают используя кардиоверсию электрическим разрядом. Бета-адреноблокаторы и магния сульфат вводят внутривенно. Для снятия приступа применяют лидокаин.

Если приступ спровоцировали медицинские препараты, их прием отменяют, при этом проводят детоксикацию организма.

Постоянные приступы тахикардии могут быть вызваны изменениями тканей в одном из желудочков. Пораженный участок удаляется оперативным путем.

При частых и мучительных приступах специалисты рекомендуют имплантировать дефибриллятор автоматический.

Нарушение сердечного ритма у детей

 

Аритмии различного вида у детей относятся к самым сложным заболеваниям сердца у детей, так как существует множество форм, видов и подвидов нарушения сердечного ритма, а также отсутствует единое мнение о причинах появления аритмий и методах терапии.

Заболевания, приводящие к нарушению ритма сердца у детей:

• Наиболее часто в детском и подростковом возрасте встречается нарушение ритма по типу экстрасистолии.пороки сердца, врожденные и приобретенные;
• кардиты;
• генетические заболевания;
• патологии в работе проводящей системе сердца и нарушения функционирования ионных каналов;
• врожденные патологии в развитии ЦНС и ВНС;
• онкологии головного мозга;
• ВСД;
• анемия;
• отравление лекарствами.

Довольно часто нарушения ритма вызываются идиопатическими, то есть невыясненными причинами.Аритмию по типу «пируэт» у детей лечат медикаментозно, хирургическим путем или мини-инвазивно. Для лечения желудочковой аритмии может использоваться и имплантация антиаритмических аппаратов.

Медикаментозная терапия делится на срочную, экстренную и постоянную, применяемую для устранения хронических нарушений.

Реанимационная терапия медицинскими препаратами необходима при развитии приступов, опасных острой сердечной недостаточностью и внезапным летальным исходом. В таких случаях купируются приступы желудочковой аритмии, перерастающие в брадиаритмию, фибрилляцию и пароксизмальную тахикардию.

Для определения техники реанимационных мероприятий врач бригады скорой помощи должен подсчитать пульс, сделать электрокардиограмму, оценить общую гемодинамику. Если выявлена пароксизмальная тахикардия с узким или широким QRS комплексом, реанимация направлена на нормализацию общего состояния и снятие пароксизмального приступа. При жалобах на головокружение, боль в грудине, помутнении сознания и частоте ритма около двести двадцать в минуту, проводят вагусные пробы.

Если это ребенок до одного года, его переворачивают головой вниз, детей старшего возраста просят сделать стойку на руках. Реаниматолог может провести пробу Ашера, надавливая пальцами на глазные яблоки. Проба Ашера противопоказана при миопии.

В список вагусных проб входят: массаж корня языка, воздействие на солнечное сплетение, накладывание холода на рот и подбородок, проба Вальсавы.
Описанные выше методы эффективны в первые полчаса, если при проведении мероприятий сохраняется СВПТ, врач должен применить медицинские средства для стабилизации состояния ребенка.

Терапия препаратами хронических заболеваний сердца, вызывающих аритмию, у детей, затрудняется без соблюдения специальной диеты. Продукты, подаваемые на стол, должны содержать в обязательном порядке калий, необходимый для правильной работы сердечных мышц, недостаток этого элемента вызывает аритмию.

Продукты, в состав которых входит калий:

• бананы;
• мед;
• картофель;
• петрушка;
• семечки подсолнуха;
• сухофрукты;
• капуста;
• черная смородина.

Для правильной работы сердца необходимы продукты с магнием и кальцием:

• гречка;
• фасоль;
• огурцы;
• орехи;
• дрожжи;
• шпинат;
• отруби;
• авокадо.

Богаты кальцием молочные продукты, сыр, творог, кефир, свежее молоко.

Специалист
ы рекомендуют ограничить детьми потребление соли, кондитерских сладостей, острых и жирных продуктов.
Продукты, исключенные из меню при аритмии:

• копчености;
• консервы;
• жирное мясо;
• фастфуды.

Детям, имеющим нарушения в работе в работе сердца, нельзя давать домашние соленья, они усиливают жажду, что приводит к потреблению большого количества жидкости, увеличивающей нагрузку на сердце за счет увеличения циркуляции крови.

применений, побочные эффекты, взаимодействия, дозировка / Pillintrip

Не рекомендуется одновременное применение

Препараты лития. При одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ не сообщалось о случаях обратимого повышения концентрации лития в сыворотке крови. Одновременный прием тиазидных диуретиков может способствовать увеличению концентрации лития в плазме крови и риску его токсического действия на фоне приема ингибитора АПФ.

Одновременное применение препарата Ко-Индипам ^® с препаратами лития не рекомендуется. Если необходимо одновременное применение, следует тщательно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.

Одновременное применение, требует особого ухода

Баклофен — потенцирование гипотензивного эффекта. Необходимо контролировать артериальное давление, функцию почек и при необходимости корректировать дозу гипотензивных средств.

НПВП, включая высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (более 3 г / сут). Одновременный прием ингибиторов АПФ с НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту в дозах, обладающих противовоспалительным действием, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) снижает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, увеличивает риск развития почечной недостаточности, вплоть до При развитии острой почечной недостаточности повышается содержание калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с ранее существовавшей почечной недостаточностью.

Эту комбинацию рекомендуется применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста.Перед началом лечения пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости, а также регулярно контролировать функцию почек как в начале терапии, так и во время лечения.

Одновременное применение, требующее осторожности

Трициклические антидепрессанты, нейролептики (нейролептики). Они усиливают гипотензивный эффект и увеличивают риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

ГКС, тетракозактид . Снижение гипотензивного эффекта (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия ГКС).

Другие гипотензивные средства: Возможно усиление гипотензивного действия препарата Ко-Индипам ^® .

Периндоприл

Не рекомендуется одновременное применение

Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид, эплеренон) и препаратов калия: ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия почками. мочегонное. При их совместном применении с ингибиторами АПФ возможно повышение содержания калия в сыворотке крови вплоть до летального исхода.При необходимости одновременного применения ингибитора АПФ и вышеуказанных препаратов (в случае подтвержденной гипокалиемии) следует соблюдать осторожность и проводить регулярный контроль содержания калия в плазме крови и параметров ЭКГ.

Одновременное применение, требующее особого ухода

Гипогликемические средства для перорального приема (производные сульфонилмочевины) и инсулин : использование ингибиторов АПФ (описанных для каптоприла и эналаприла) в очень редких случаях может усилить Эффект сульфонилмочевины и производных инсулина у больных сахарным диабетом, при их одновременном применении возможно повышение толерантности к глюкозе и снижение потребности в инсулине, что может потребовать коррекции доз гипогликемических средств для приема внутрь и инсулина.

Одновременное применение, требующее осторожности

Аллопуринол, цитостатические иммунодепрессанты, кортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид : одновременный прием этих препаратов с ингибиторами АПФ может увеличить риск развития лейкопении.

Средства для общей анестезии: Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивный эффект некоторых общих анестетиков.

Диуретики (тиазидные и петлевые): Применение диуретиков в высоких дозах может привести к гиповолемии (из-за снижения ОЦК), а добавление периндоприла к терапии — к выраженному снижению артериального давления.

Индапамид

Одновременное применение, требующее особого ухода

Лекарственные средства, которые могут вызывать желудочковую полиморфную тахикардию типа «пируэт»: т.к .. Следует избегать одновременного применения с вышеуказанными препаратами. Необходимо контролировать содержание калия в сыворотке крови во избежание гипокалиемии, при развитии которой необходима ее коррекция, контролировать интервал QT на ЭКГ

Лекарства, которые могут вызвать гипокалиемию: амфотерицин Б при внутривенном введении, глюко- и минералокортикоиды (при системном применении), слабительные средства, стимулирующие перистальтику кишечника (следует использовать слабительные, не стимулирующие перистальтику кишечника), тетракозактид — повышение риска гипокалиемии (аддитивный эффект).Необходимо контролировать содержание калия в плазме крови, при необходимости его коррекция. Особое внимание следует уделять пациентам, одновременно получающим сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды: гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать содержание калия в плазме крови, показатели ЭКГ и при необходимости корректировать дозу сердечных гликозидов.

Одновременное применение, требующее осторожности

Метформин: Функциональная почечная недостаточность на фоне приема диуретиков, особенно петлевых, при одновременном применении с метформином увеличивает риск лактоацидоза. Нельзя применять метформин, если концентрация креатинина в плазме крови превышает 15 мг / л (135 ммоль / л) — у мужчин и 12 мг / л (110 ммоль / л) — у женщин.

Йодсодержащие контрастные вещества: У пациентов с гиповолемией на фоне применения диуретиков существует повышенный риск острой почечной недостаточности, особенно при использовании контрастных веществ, содержащих высокие дозы йода.Перед использованием йодсодержащих контрастных веществ следует восполнить ОЦК.

Препараты, содержащие соли кальция: При одновременном применении возможно развитие гиперкальциемии из-за снижения выведения кальция почками.

Циклоспорин: возможно повышение концентрации креатинина в плазме крови без изменения концентрации циклоспорина в плазме крови даже при отсутствии выраженной потери ионов натрия и обезвоживания.

ЖЕЛУДОЧНАЯ ТАХИКАРДИЯ на вьетнамском переводе

в разработка из тахикардия

ᐈ Купить Кордарон 200 мг (30 таблеток) дел.В сети • RxEli

Описание

Инструкция по медицинскому применению Кордарон Торговое лекарственное средство имя Кордарон Международное нелицензионное название Амиодарон Лекарственная форма Таблетка делимая 200 мг Состав Одна таблетка содержит активное вещество — амиодарон гидрохлорид 200 мг, вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, К90F , диоксид кремния коллоидный безводный, стеарат магния.Описание Круглые таблетки от белого до слегка кремового цвета, с насечкой для разрыва и гравировкой в ​​виде символа сердца и 200 на одной стороне таблетки Фармакотерапевтическая группа Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Препараты для лечения болезней сердца. Антиаритмические препараты I и III классов. Антиаритмические препараты III класса. Амиодарон. Код ATX C01BD01. Фармакологические свойства Фармакокинетика Амиодарон медленно всасывается, имеет большое сродство к различным тканям.Биодоступность при пероральном введении варьирует от 30% до 80% у разных пациентов (среднее значение около 50%). После приема разовой дозы пиковые концентрации в плазме достигаются через 3-7 часов. Лечебные эффекты, в среднем, наблюдаются через неделю после начала приема препарата (от нескольких дней до двух недель). Амиодарон обладает длительным периодом полувыведения с учетом индивидуальных различий у пациентов (от 20 до 100 дней). В первые дни лечения лекарство накапливается в большинстве тканей организма, особенно в жировой ткани.Выведение начинается через несколько дней, а устойчивая концентрация в плазме достигается в течение нескольких месяцев, в зависимости от индивидуальной реакции пациента. Эти характеристики объясняют использование насыщающих доз с целью достижения накопления препарата в тканях, что необходимо для получения терапевтического эффекта. Часть йода, содержащегося в препарате, высвобождается и обнаруживается в моче в виде йодида, это соответствует 6 мг на каждые 200 мг дозы амиодарона в сутки.Остаток препарата, а, следовательно, и большая часть йода, удаляется колом после прохождения через печень. Поскольку почечные выделения амиодарона незначительны, пациентам с почечной недостаточностью можно назначать обычные дозы. После отмены препарата его выведение из организма продолжается в течение нескольких месяцев, необходимо учитывать остаточное действие препарата в период от 10 дней до 1 месяца. Амиодарон обычно метаболизируется цитохромом CYPP4503A4, а также цитохромом CYP2C8.Амиодарон и его метаболит дезетиламиодарон являются потенцильными ингибиторами цитохромов CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 и CYP2C8 in vitro. Белки, транспортирующие дезетиламиодарон, такие как Р-гликопротеин и белок транспортер органических катионов 2 (OCT2), также могут ингибировать амиодарон. Одно исследование показало увеличение концентрации креатинина на 1,1% (субстрат белкового конвейера (OCT2).). Они in vivo описывают взаимодействие между амиодароном и CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и субстратами P-гликопротеина.Фармакодинамика Антиаритмическая активность препарата обеспечивается с помощью следующих механизмов действия: — удлиняет 3 фазу потенциала активности сердечной мышцы, что выражается, в основном, в снижении калиевого тока (III класс по классификации Vaughan Williams). , — снижает синусовый автоматизм до брадикардии, не реагирующей на воздействие атропином — неконкурентоспособен, подавляет альфа и бета и адренергическую активность, — замедляет синусовую проводимость, проводимость в предсердиях и узле, в особенности при учащенном сердечном ритме, — не влияет на внутрижелудочковую проводимость, — увеличивает рефрактерный период и снижает предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую возбудимость миокарда, — замедляет проводимость и удлиняет рефрактерный период дополнительных атриовентрикулярных путей.Остальные свойства — периферическое сопротивление и сердечный ритм умеренно снижает, что приводит к снижению потребления кислорода, — увеличивает коронарный выброс путем прямого воздействия на гладкую мускулатуру артерий миокарда и поддерживает сердечный выброс за счет снижения давления и периферического сопротивления, без отрицательного инотропного воздействия. эффект. Был проведен метаанализ тринадцати контролируемых рандомизированных проспективных исследований с участием 6553 пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда (78%) или хронической сердечной недостаточностью (22%).Средний срок последующего наблюдения за пациентами варьировал от 0,4 до 2,5 лет. Суточная поддерживающая доза составляла в среднем от 200 до 400 мг. Доказано достоверное снижение общей смертности на 13% в пользу амиодарона (DI95% 0,78–0,99, p = 0,030) и показателя аритмической смерти на 29% (DI95% 0,59–0,85, p = 0,0003). Однако эти результаты необходимо интерпретировать с осторожностью, ввиду неоднородности включенных в анализ исследований, связанных, главным образом, с выбранной популяцией, длительностью периода последующего наблюдения, методологией и результатами исследований.Процент отмененного лечения был выше в группе амиодарона (41%), чем в группе плацебо (27%). У 7% пациентов, принимавших амиодарон, был выявлен гипотиреоз по сравнению с 1% в группе плацебо. Гипертиреоз был диагностирован у 1,4% пациентов, принимавших амиодарон, по сравнению с 0,5% в группе плацебо. Интерстициальная пневмопатия возникла у 1,6% пациентов, принимавших амиодарон, по сравнению с 0,5% в группе плацебо. Использование в детском возрасте: У детей безопасность и эффективность амиодарона не оценивалась с помощью контролируемых клинических исследований.В опубликованных ссылках был проведен метаанализ безопасности амиодарона на 1118 детей с различными видами аритмии. В педиатрических клинических испытаниях использовались следующие дозировки: • нагрузочные дозы: 10-20 мг / кг / сутки, в течение 7-10 дней (т.е. 500 мг / кв.м / сутки, если доза рассчитывается на площади поверхности тела) • поддерживающая доза: необходимо использовать минимальную эффективную дозу, в зависимости от пациента, она может находиться в диапазоне 5-10 мг / кг / день (т. е. 250 мг / кв.м / день, если доза рассчитывается на площади поверхности тела).Показания Предотвращение рецидива: — желудочковая тахикардия, представляющая угрозу для жизни: лечение следует начинать в стационарных условиях под тщательным контролем — клинически подтвержденная, симптоматическая и вызывающая инвалидность желудочковая аритмия — клинически подтвержденная суправентикулярная тахикардия при установленной необходимости лечение, если при приеме других препаратов наблюдается стабильность или есть противопоказания для их приема — фибрилляция желудочков. Лечение наджелудочковой тахикардии: задержка или уменьшение мерцания или трепетания предсердий.Способ применения и дозы. Начальное лечение. Обычный режим дозирования — 3 таблетки в день, в течение 8-10 дней. В некоторых случаях в начале лечения могут применяться более высокие дозы (4 или 5 таблеток в день), но только в течение короткого периода времени и при электрокардиографическом контроле. Поддерживающее лечение Следует определить минимальную эффективную дозу, в зависимости от индивидуального ответа, она может составлять от ½ таблетки в день (по 1 таблетке через день) до 2 таблеток в день. Безопасность и эффективность применения амиодарона в детском возрасте детям не устанавливалась.Побочные эффекты Очень часто (≥10%) — микроны в роговице, почти всегда присутствуют у взрослых, обычно локализуются в зоне под зрачком и не являются противопоказанием для продолжения лечения. В исключительных случаях может сопровождаться восприятием цвета и слепящим светом или затуманиванием зрения. Микроотложения в роговице, которые образованы комплексом липидов, всегда исчезают после прекращения лечения. — фотосенсибилизация. Пациентам рекомендуется избегать воздействия прямых солнечных лучей (и УФ-излучения в целом) во время лечения.- при отсутствии каких-либо клинических симптомов дистироиды уровень диссоциированного гормона щитовидной железы (повышение уровня Т4 при нормальном или несколько сниженном уровне Т3) не является основанием для прерывания лечения. — в случаях повреждения печени эти случаи диагностировались по повышенным уровням трансаминаз в сыворотке крови. Как правило, умеренное и изолированное повышение уровня трансаминаз (нормы выше от 1,5 до 3 раз), снижается после уменьшения дозы или даже спонтанно. — желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, дисгевзия), обычно возникающие во время начального лечения и исчезающие при снижении дозы.Часто (≥1%, <10%) - лиловая или синюшная пигментация кожи, возникающая при высоких суточных дозах, назначаемых на длительный срок. После отмены лечения эта пигментация постепенно исчезает (от 10 до 24 месяцев). - гипотиреоз имеет классическую форму: увеличение массы тела, чувствительность к холоду, апатия, сонливость, явное повышение уровня тиреотропного гормона является сигналом для его диагностики. Прерывание лечения приводит к постепенному возвращению к нормальной функции щитовидной железы в течение 1-3 месяцев, поэтому отмена препарата не имеет большого значения.Если предлагается по показаниям, лечение амиодароном можно продолжить в сочетании с заместительной органотерапией на основе L-тироксина с регулированием дозирования в зависимости от уровней тиреотропного гормона. Гипертиреоз чаще вводит в заблуждение: с несколькими симптомами (небольшая необъяснимая потеря веса, снижение эффективности противостенокардических и / или антиаритмических средств), психическими формами у пожилых людей или даже тиреотоксикозом. Снижение уровня тиреотропного гормона, измеренное сверхчувствительным методом, подтверждает диагноз.Важно приостановить лечение амиодароном: его обычно достаточно для начала клинического восстановления в течение 3-4 недель. Тяжелые случаи могут привести к смерти пациента, поэтому необходимо срочно начать соответствующее лечение. Если тиреотоксикоз вызывает беспокойство либо сам по себе, либо в связи с его эффектами на нестабильное равновесие миокарда, а эффективность синтетических антитироидных средств непостоянна, то прямая кортикостероидная терапия (1 мг / кг) в течение достаточно длительного периода ( 3 месяца) рекомендуется.Сообщалось о случаях гипертиреоза через несколько месяцев после прекращения лечения амиодароном. - диффузная интерстициальная или альвеолярная пневмопатия и облитерирующий бронхиолит с организованной пневмонией, иногда с летальным исходом. Появление нарастающего диспноэ или сухого кашля - либо по отдельности, либо в связи с ухудшением общего состояния (утомляемость, похудание, общее недомогание) требует рентгенологического контроля и, при необходимости, прекращения лечения. Эти виды пневмопатии могут развиться в фиброз легких.Ранняя отмена амиодарона, связанная с кортикостероидной терапией или не связанная с ней, приводит к регрессу нарушений. Клинические симптомы обычно исчезают через 3-4 недели. Рентгенологическое и функциональное улучшение обычно происходит медленнее (несколько месяцев). Сообщалось о нескольких случаях плеврита, в основном связанного с интерстициальной пневмопатией. - тремор или другие экстрапирамидные симптомы - нарушения сна, включая кошмары - сенсорная, двигательная или смешанная периферическая нейропатия - интенсивное повреждение печени с повышением уровня трансаминаз крови и / или желтуха, иногда с летальным исходом, требующая прекращения лечения - умеренная брадикардия в зависимости от дозы нечасто (≥0.1%, <1%) - миопатия - периферическая двигательная и сенсорная или смешанная нейропатия или миопатия могут возникнуть после нескольких месяцев лечения, но иногда и через несколько лет. Эти нарушения обычно обратимы при прекращении лечения. Однако выздоровление может быть неполным, очень медленным и наступать только через несколько месяцев после прекращения лечения. - нарушения проводимости (синоаурикулярная блокада разной степени) редко (≥0,01, <0,1) - гипонатриемия, которая может указывать на SNSADG / SIADH (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона) Очень редко (<0.01%) - оптическая нейропатия (оптический неврит) с расфокусированным зрением, редуцированным зрением и сосочковым отеком на глазном дне. Результатом может быть более или менее сильное снижение остроты зрения. Взаимосвязи с амиодароном сегодня не выявлено. Тем не менее, в случае любой другой очевидной причины рекомендуется прекратить лечение - эритема при лучевой терапии - кожные высыпания, как правило, не совсем специфические - эксфолиативный дерматит, взаимосвязь с лекарством точно не установлена ​​- алопеция - SNSADG / SIADH (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона), в частности при совместном применении с препаратами, которые могут вызвать гипонатриемию.- бронхоспазм, особенно у больных астмой - это синдром острой дыхательной недостаточности, иногда с летальным исходом или после операции (предполагается взаимосвязь с высокими дозами) - атаксия мозжечка - доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль. Возникновение изолированных головных болей требует исследования причины, лежащей в основе этого нарушения - хронического повреждения печени во время длительного лечения. Гистология соответствует псевдоалкогольному гепатиту. Абстрактный характер клинико-биологической картины (непостоянная гепатомегалия, повышение уровня трансаминаз крови 1.В 5-5 раз выше нормы) является основанием для регулярного контроля функции печени. Диагноз хронического повреждения печени следует рассматривать в случае даже умеренного повышения уровня трансаминаз крови, возникающего после лечения, продолжительностью более 6 месяцев. Клинические и биологические нарушения обычно регрессируют после прекращения лечения. Сообщалось о нескольких случаях необратимого исхода. - глубокая брадикардия и редко отказ синусового узла (нарушение функции синусового узла, пожилые пациенты).- эпидидимит, взаимосвязь с лекарством не установлена. - васкулит - почечная недостаточность с умеренным повышением креатинина - тромбоцитопения. Частота неизвестна (невозможно оценить на основании имеющихся данных) - легочные кровотечения, иногда обнаруживаемые в связи с кровохарканьем. - Желудочковая тахикардия типа «пируэта» - Пакреатит / острый панкреатит - случаи ангионевротического отека и / или крапивницы - Случаи гранулемы костного мозга Репортирования подозреваемых побочных реакций важно сообщение о подозреваемых нежелательных явлениях после регистрации лекарства.Это позволяет продолжить мониторинг соотношения польза / риск лекарства. Работников здравоохранения просим сообщать о любых подозреваемых нежелательных явлениях через национальную систему отчетности Французское Национальное агентство по безопасности лекарственных средств и товаров для здоровья (ANSM) и сеть Региональных центров фармаконадзора через веб-сайт: www.ansm.sante. фр. Противопоказания - синусовая брадикардия и синуатриальная блокада сердца у пациентов без искусственного водителя ритма сердца - синдром слабости синусового узла у пациентов без искусственного водителя ритма сердца (риск остановки синусового узла) - нарушения предсердно-желудочковой проводимости высокой степени у пациентов без искусственного водителя ритма сердца. сердце - гипертиреоз, в связи с возможным обострением, вызванным применением амиодарона - известная гиперчувствительность к йоду, амиодарону или одному из вспомогательных веществ - 2-й и 3-й триместр беременности - период лактации - комбинация со следующими лекарственными средствами: которые могут вызывать пируэтную желудочковую тахикардию типа пуантах де torsade (кроме противопаразитарных средств, нейролептиков и метадона): - антиаритмические средства класса Ia (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид) - антиаритмические средства класса III (соталолид, дофутилидол) другие лекарственные средства, такие как: соединения мышьяка, бепридит, цизаприд, дифеманит, долазетрон в / в, эритромицин в / в, мизоластин, моксифлоксацин, сферомицин в / в, торемифен, винкамин в / в, циталопрам, эсциталопрам, домперидону, дронедарону, левофлоксацину, меквитазину, прукат
Читать (см.Лекарственные взаимодействия). — телапревир — кобицистат Лекарственные взаимодействия Антиаритмические средства Многие антиаритмические средства снижают автоматизм, проводимость и сократительную способность сердца. Комбинированное назначение антиаритмических средств разных классов требует фиксированного клинического наблюдения и ЭКГ наблюдения. Противопоказано комбинированное применение антиаритмических средств, которые вызывают пируэтную желудочковую тахикардию (амиодарон, дизопирамид, хинидиновые соединения, соталол и др.). Совместное применение антиаритмических средств одного класса не рекомендуется, кроме исключительных случаев, в связи с повышенным риском неблагоприятного воздействия на сердце.Совместное применение амиодарона с лекарственными средствами, имеющими отрицательные инотропные свойства, которые вызывают брадикардию и / или замедляют атриовентрикулярную проводимость, проблематично и требует клинического и ЭКГ мониторинга. Лекарства, которые могут вызывать пируэтную желудочковую тахикардию. Эта тяжелая форма аритмии может быть рядом с лекарствами, независимо от того, являются ли они антиаритмиками. Способствующим фактором является гипокалиемия, а также брадикардия или врожденное или приобретенное предшествующее удлинение QT интервала.Лекарства, которые могут вызвать пируетную желудочковую тахикардию, — это антиаритмические средства класса Ia и III и некоторые нейролептики. В отношении долазертона, эритромицина, сферомицина и винкамина это взаимодействие происходит только для инъекционных форм. Противопоказано использование двух торсадогенных средств. Однако некоторые препараты, которые абсолютно необходимы, не противопоказаны, но не рекомендуются для совместного применения с другими торсадогенными средствами. К ним относятся: — метадон — противопаразитарные средства (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) — средства нейролептики, вызывающие брадикардию Ряд лекарственных средств могут вызывать брадикардию, в частности, антиаритмические средства класса Ia, бета-адреноблокаторы, некоторые противовоспалительные средства класса III, некоторые антагонисты кальция, препараты наперстянки, пилокарпин и антихолинэстеразные средства.Влияние амиодарона на другие лекарственные средства. Амиодарон и / или его метаболит, дезетиламиодарон, ингибируют CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и Р-гликопротеин и могут усиливать влияние этих субстратов. Учитывая длительный эффект амиодарона, эти взаимодействия могут наблюдаться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. Влияние других лекарственных средств на ингибиторы CYP3A4 амиодарона и ингибиторы CYP2C8 потенциально могут подавлять метаболизм амиодарона и, таким образом, усиливать его влияние.Ингибиторы CYP3A4 (например, грейпфрутовый сок и некоторые лекарства) предпочтительно не следует использовать во время лечения амиодароном. Противопоказанные комбинации (см. Противопоказания) Лекарственные средства, которые способны вызвать пируэтную желудочковую тахикардию (кроме противопаразитарных средств, нейролептиков и метадона, см. Не рекомендуемые комбинации), — антиаритмические средства класса Ia (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид) — антиаритмические средства. III класс (дофетилид, ибутилид, соталол) — другие лекарственные средства, такие, как: соединения мышьяка, бепридит, цизаприд, циталопра, эсциталопра, дифеманит, долазетрон в / в, домперидон, дронедарон, эритромицин в / в, меофакин, левофакин. мизоластин, моксифлоксацин, прукалоприд, сферомицин в / в, торемифен, винкамин в / в.Повышенный риск развития желудочковой аритмии, в частности пируетной желудочковой тахикардии. Телапревир Нарушения проводимости и автоматизма сердца с риском усиления брадикардии. Кобицистат Повышение риска побочных эффектов, вызываемых амиодароном, из-за сниженного метаболизма. Не рекомендуемые комбинации Софосбувир Толко у пациентов, получающих двойную терапию даклатазвир / софосбувир или ледипазвир / софосбувир, возможно развитие брадикардии, симптоматической или даже смертельной.Если применения этих комбинаций невозможно избежать, необходим клинический контроль и ЭКГ, особенно в течение первых нескольких недель двойной терапии. Субстраты CYP3A4. Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и увеличивает плазменную концентрацию субстратов CYP3A4, потенциально увеличивая токсичность этих субстратов. Циклоспорином повышения концентрации циклоспорина в крови из-за снижения метаболизма печени с риском возникновения нефротоксических эффектов. Анализ концентрации циклоспорина в крови, мониторинг функции почек и коррекция дозы циклоспорина во время лечения амиодароном.Инъекционный дилтиазем. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады сердца. Если этого сочетания нельзя избежать, важную роль будет играть тщательное клиническое наблюдение и постоянный мониторинг ЭКГ. Финголимод Усиление эффектов, вызывающих брадикардию, с возможным летальным исходом. В частности, он относится к бета-адреноблокаторам, которые подавляют адренергические механизмы компенсации. Необходим контроль клинических показателей и постоянный контроль ЭКГ в течение 24 часов после приема первой дозы.Верапамил для инъекций. Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады сердца. Если этой комбинации нельзя избежать, необходимо тщательное клиническое наблюдение и мониторинг ЭКГ. Противопаразитарные средства, которые могут вызывать пируэтную желудочковую тахикардию (галофантрин, люмефантрин, пентамидин) Повышенный риск возникновения желудочковой аритмии, в частности пируетной желудочковой тахикардии. Если есть возможность, прекратите то или иное лечение. Если этого сочетания нельзя избежать, необходим предварительный контроль интервала QT и мониторинг ЭКГ.Нейролептики, которые способны вызывать пируэтную желудочковую тахикардию: (амисульприд, хлорпромазин, циамемазин, дроперидол, флупентиксол, флуфеназин, галоперидол, левомепромазин, пимозид, пипамперон, сипридтумлофолин, серпамперон, пипридтумазин). Повышенный риск возникновения желудочковой аритмии, в частности пируетной желудочковой тахикардии. Метадон Повышенный риск возникновения желудочковой аритмии, в частности пируетной желудочковой тахикардии.Фторхинолоны, кроме левофлоксацина и моксифлоксацина (противопоказанные комбинации): Повышенный риск желудочковой аритмии, особенно типа пируэт. Стимулирующее слабительное. Повышенный риск развития желудочковой аритмии, особенно типа пируэта (способствующим фактором является гипокалиемия). Перед приемом лекарства необходима коррекция любой гипокалиемии, снять ЭКГ, провести клинический контроль вместе с контролем электролитов. Фидаксомицин Увеличение концентрации фидоксомицина в плазме крови.Комбинации, требующие принятия мер предосторожности при использовании субстратов P-гликопротеина Амиодарон является ингибитором P-гликопротеина (P-gp). Комбинированное назначение с субстратами P-gp может привести к повышенному влиянию этих субстратов. Лекарства наперстянки Ослабленный автоматизм (чрезмерная брадикардия) и нарушение атриовентрикулярной проводимости. При применении дигоксина отмечается повышение его уровня в крови, связанное со снижением его клиренса. ЭКГ и клинический мониторинг, а также контроль уровней дигоксина в крови и коррекция дозы дигоксина при необходимости.Дабигатран Повышенные концентрации дабигатрана в сыворотке с повышенным риском кровотечения. Клинический мониторинг и коррекция дозы дабигатрана при необходимости, не более 150 мг / сут. Субстраты CYP2C9 Амиодарон увеличивает концентрацию субстратов CYP2C9 в плазме крови, таких как антагонисты витамина К и фенитоин. Антагонисты витамина К Повышенное действие как антагонист витамина К и высокий риск кровотечения. Чаще стоит проверять международный коэффициент нормализации (INR).Дозировку агониста витамина К необходимо скорректировать в период лечения амиодароном и в течение 8 дней после прекращения лечения. Фенитоин (и с экстраполяцией на фосфенитоин) Повышение концентрации фенитоина в плазме с симптомами передозировки, в частности неврологическими симптомами (сниженный метаболизм фенитоина в печени). Клинический мониторинг, контроль концентрации фенитоина в плазме и, возможно, коррекция дозы). Субстраты CYP2D6 Флекаинид Амиодарон увеличивает концентрацию флекаинида в плазме посредством ингибирования цитохрома CYP2D6.Дозировку флекаинида следует скорректировать. Субстраты CYP3A4 Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и увеличивает концентрацию субстратов этого цитохрома в плазме, что потенциально увеличивает токсичность этих субстратов. Статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин) Риск мышечной токсичности (например, рабдомиолиза) увеличивается из-за совместного назначения амиодарона, поскольку статины распадаются под действием CYP3A4. Рекомендуется использование других статинов, на которые это взаимодействие не влияет.Другие препараты, которые метаболизируются под влиянием CYP3A4 (лидокаин, такролимус, силденафит, мидазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин, триазолы). Амиодарон является ингибитором CYP3A4 и увеличивает концентрацию этих молекул в плазме, потенциально увеличивая риск токсичности этих веществ. Лидокаин Риск повышения концентрации лидокаина в плазме с возможностью появления неврологических и сердечных нежелательных эффектов в связи с его пониженным печеночным метаболизмом, вызванным амиодароном.Клинический и ЭКГ-мониторинг, при необходимости контроль концентрации лидокаина в плазме. При необходимости коррекция дозирования лидокаина во время лечения амиодароном и после его отмены. Такролимус Повышение уровня такролимуса в крови в связи с ингибированием его метаболита амиодарона. Измерение уровней такролимуса в крови, мониторинг функции почек и коррекция дозы такролимуса при комбинированном назначении с амиодароном и после отмены амиодарона.Бета-адреноблокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация, требующая принятия мер предосторожности при использовании) Нарушения проводимости и автоматизма (угнетенные компенсаторные симпатические механизмы). Требуется ЭКГ и клиническое наблюдение. Бета-адреноблокаторы при сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол) Нарушения автоматизма и сердечной проводимости с риском возникновения чрезмерной брадикардии. Повышенный риск возникновения желудочковой аритмии, в частности пируетной желудочковой тахикардии.Необходим регулярный клинический контроль и ЭКГ. Эсмолол Нарушения сократительной функции, автоматизма и проводимости сердца (подавление компенсаторных симпатических механизмов). Требуется ЭКГ и клиническое наблюдение. Пероральный дилтиазем Риска возникновения брадикардии или атриовентрикулярной блокады сердца, в особенности у пожилых пациентов. Требуется ЭКГ и клиническое наблюдение. Пероральный верапамил Риска возникновения брадикардии и атриовентрикулярной блокады сердца, в особенности у пожилых пациентов.Некоторые макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) Повышенный риск желудочковой аритмии, в частности пируетной желудочковой тахикардии. ЭКГ и клиническое наблюдение при совместном применении с амиодароном. Гипокалиемические средства: гипокалиемические диуретики (в монотерапии или в комбинации), амфотерицин В (в / в способ введения), глюкокортикоиды (системный путь), тетракозактид. Повышенный риск возникновения желудочковой аритмии, в частности тахикардитной гипертонии желудочков. способствующий фактор).Перед приемом лекарства необходимо провести коррекцию гипокалиемии, а также провести ЭКГ, мониторинг электролитов крови и клинический мониторинг. Средство, вызывающее брадикардию. Повышенный риск желудочковой аритмии, в частности пируетной желудочковой тахикардии. Также требуется клиническое мониторирование ЭКГ. Орлистат Риск снижения концентрации амиодарона и его активного метаболита в плазме. Необходим клинический мониторинг и необходима ЭКГ.Тамсулозин Риск побочных эффектов, вызванных тамсулозином из-за угнетения (задержки) метаболизма в печени. Необходимо провести клиническое наблюдение и скорректировать дозировку тамсулозина в период лечения ингибитором фермента и, при необходимости, после завершения приема. Вориконазол Может быть снижен повышенный риск желудочковой аритмии, в частности тахикардии типа пируэта, поскольку метаболизм амиодарона. Необходимо провести клиническое наблюдение и ЭКГ, при необходимости скорректировать дозировку амиодарона.Комбинации, которые необходимо учитывать, Риск возникновения чрезмерной брадикардии (дополнительных эффектов средств, вызывающих брадикардию) пилокарпином. Особые показания к профилактике Кардиологические заболевания — до начала лечения необходимо провести ЭКГ — у пожилых пациентов может усилиться урежение сердечного ритма. — изменения ЭКГ на фоне лечения амиодароном. Это изменение, вызванное Кордароном, заключается в удлинении интервала QT, что отражает удлинение реполяризации, возможно с появлением зубца U, это признак терапевтического насыщения, но не токсичности.- основанием для прекращения лечения должны быть наступление атриовентрикулярной блокады 2-й и 3-й степени, синуатриальная блокада сердца или бифасцикулярная блокада. Атриовентрикулярная блокада 1 степени должна быть основанием для проведения более пристального наблюдения. — сообщалось о случаях новых аритмий или обострений ранее леченных аритмий (см. Побочные эффекты). — такой проаритмогенный эффект может возникать особенно при наличии факторов, которые способствуют удлинению интервала QT, таких как сочетание с некоторыми лекарствами и гипокалиемия.Риск возникновения тахикардии типа пируэта ниже при приеме внутрь амиодарона по сравнению с другими антиаритмическими препаратами у пациентов с одинаковым уровнем удлинения интервала QT. Воздействие на щитовидную железу — содержащийся в лекарстве йод влияет на некоторые тесты на функцию щитовидной железы (связывание радиоактивного йода, белковый и связанный йод), однако, оценка тестов функции щитовидной железы все еще возможна (T3, Т4, УСТШ). — Амиодарон может вызывать заболевания щитовидной железы, в частности, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы в анамнезе.Prov
для разработки

Дополнительная информация

Купить Betapace Online — Happy Family Store

Betapace Описание продукта

---

Использование лекарств

Betapace — это блокатор бета-адренорецепторов, который подавляет секрецию ренина, фермента, регулирующего кровяное давление, уровень калия и баланс жидкости в организме. тело. Бетапейс показан подросткам в возрасте 18 лет и старше и взрослым пациентам для профилактики и лечения желудочковых и наджелудочковых аритмий.Антиаритмический препарат Betapace снижает частоту сердечных сокращений и сердечную силу, уменьшая нагрузку на сердце. Препарат оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие.

Рекомендуемая начальная доза антиаритмического препарата Бетапас составляет 80 мг два раза в день (утром и вечером). При необходимости суточную дозу Бетапас можно увеличить до 240 или 320 мг. Как правило, суточная доза поровну делится на 2 приема и принимается внутрь за 1-2 часа до еды.

Большинство пациентов демонстрируют соответствующие терапевтические реакции при введении суточной дозы Бетапас 160–320 мг.Иногда пациентам могут быть показаны максимальные дозы антиангинального препарата, которые варьируются от 460 до 640 мг в сутки. Однако, если указаны максимальные дозы Betapace, следует оценить преимущества и потенциальные риски для здоровья пациента.

Пропущенная доза

Лечение аритмий требует соблюдения дозировки Betapace. Из-за относительно длительного периода полувыведения препарата Betapace обеспечивает длительный терапевтический эффект. Поэтому, если пациент вовремя не принял антиангинальные таблетки, ничего страшного не происходит.

Пропущенную дозу Betapace можно принять, если следующую дозу предполагается использовать через 6 часов и более. Прием препарата следует пропустить, если до следующей дозы Betapace остается менее шести часов. Пациентам с аритмией не рекомендуется принимать сразу две дозы антиаритмического препарата Бетапас, так как двойная доза препарата может вызвать передозировку.

Дополнительная информация

Биодоступность Betapace снижается, если пациент принимает таблетку антиангинального лекарства во время еды.В частности, молочные продукты уменьшают антиаритмический эффект Betapace. Если прием препарата Бетапейс следует прекратить, рекомендуется постепенно снижать дозу. Резкая отмена блокатора бета-адренорецепторов может привести к серьезным аритмиям и инфаркту миокарда.

Хранение

Рекомендуется хранить Betapace вдали от прямого света при комнатной температуре ниже 30 ° C. Не храните антиаритмические таблетки в местах, где их могут достать дети.

Информация о безопасности Betapace

---

Предупреждения

Бета-адреноблокатор следует с осторожностью назначать пациентам, страдающим диабетом с резкими колебаниями уровня глюкозы в крови, поскольку они могут испытывать острую гипогликемию.Бетапас с осторожностью принимают пациентам с недавно перенесенным инфарктом миокарда, а также пациентам с гипертиреозом, гипокалиемией, гипомагниемией, депрессивными состояниями и пациентам пожилого возраста.

Если Betapace показан пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, может потребоваться корректировка дозы антиаритмического препарата. Бетапас не рекомендуется пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.

Совместное применение гуанетидина и резерпина с Betapace может снизить артериальное давление, вызвать брадиаритмию и обморок.Бетапас противопоказан пациентам, страдающим астмой или хронической обструктивной болезнью легких. Кроме того, бета-адреноблокаторы не рекомендуется применять при неконтролируемой застойной сердечной недостаточности и тахикардии типа пируэт.

Заявление об ограничении ответственности

Обзор антиаритмического средства Betapace предоставляется только как информационный ресурс, который не должен использоваться для диагностики сердечно-сосудистых рисков и не заменяет консультацию кардиолога. Интернет-аптека не несет ответственности за какие-либо ошибки или убытки, возникшие в результате предпринятых или непринятых действий, основанных на использовании любой информации, содержащейся в этом обзоре Betapace.

Betapace Побочные эффекты

---

Обычно побочные эффекты, вызванные применением Betapace, являются временными и легко переносятся. Они практически не требуют прекращения или отмены медикаментозной терапии. Наиболее частые побочные эффекты, вызванные приемом Бетапейса, полностью исчезают при уменьшении дозы. К таким побочным эффектам относятся гипотония, головная боль, жар и головокружение. Боль в груди, одышка, сексуальная дисфункция и аллергические реакции, включая судороги и сыпь, могут наблюдаться реже во время терапии препаратом Бетапейс.

Более 15% пациентов с сердечной аритмией были вынуждены прекратить лечение препаратом Betapace. Это было вызвано такими побочными эффектами, как утомляемость (4%), одышка (3%), астения (2%) и проаритмия (2%). В 3% случаев отмена препарата Бетапас была вызвана брадикардией, вызванной сочетанием препарата с атропином.

Купить Gynekit

Фармакологические свойства

гинекит — набор, состоящий из 3х препаратов: азитромицин — противомикробное средство для системного применения, макролид; секнидазол — противопротозойный препарат группы нитроимидазолов с антибактериальным действием; флуконазол — противогрибковое средство для системного применения, производное триазола.

Азитромицин — антибиотик широкого спектра действия. Обладает бактерицидным действием в отношении S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, бактериостатическим действием в отношении стафилококков и большинства аэробных грамотрицательных бактерий.

Активен против таких микроорганизмов:

аэробных грамположительных бактерий — Staphilococcus aureus, Streptococcus spp. (включая Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes / группа A), Corynebacterium diphteriae;

аэробных грамотрицательных бактерий — Haemophilus (influenzae, parainfluenzae, ducreui), Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Aeromonas, Bordetella (pertussis, parapertussis, burgdorferella, Campinoella Legpella, Campinoella pella000

анаэробных бактерий — Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.;

активен также в отношении Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Treponema pallidum, Toxoplasma gondi, Borrelia burgdorferi, Helicobacter pylori, Listeria spp., Mycobacterium av.

Между эритромицином, азитромицином, другими макролидами и линкозамидами наблюдается полная перекрестная резистентность к Streptococcus pneumoniae, β-гемолитическому стрептококку группы A, Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus, включая метициллин S.aureus (MRSA).

Азитромицин менее активен, чем эритромицин и кларитромицин, в отношении энтерококков, чувствительных к эритромицину.

Секнидазол — обладает бактерицидным (в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий) и амебицидным (внутри- и внекишечным) действием. Секнидазол особенно активен против Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia. Проникая в клетку микроорганизма, секнидазол активируется в результате восстановления 5-нитрогруппы, за счет чего он взаимодействует с клеточной ДНК.Происходит нарушение его спиральной структуры и разрушение нитей, угнетение синтеза нуклеотидов и гибель клеток.

Флуконазол — производное триазола с фунгистатическим действием, которое специфически подавляет синтез эргостерола в грибковых клетках, подавляя ферменты системы цитохрома P450. Это приводит, как я считаю, к возникновению дефектов клеточной мембраны. Спектр его применения охватывает ряд патогенов, в том числе Candida albicans, Cryptococcus spp.и дерматофиты. Candida krusei, Candida glabrata устойчивы к флуконазолу. Флуконазол неэффективен при лечении инфекций, вызываемых видами Aspergillus.

Фармакокинетика

Азитромицин Быстро всасывается в пищеварительном тракте. Одновременный прием с пищей снижает абсорбцию азитромицина.

Биодоступность составляет около 37%. C _max в плазме крови достигается через 2-3 часа после приема препарата.

Быстро распределяется в тканях и жидкостях организма.Хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта, в кожу и мягкие ткани. Накапливается внутриклеточно, из-за чего концентрация препарата в тканях почти в 50 раз превышает концентрацию в плазме крови. Азитромицин в большом количестве накапливается в фагоцитах и ​​фибробластах. Фагоциты транспортируют лекарство к месту воспаления. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5-7 дней после приема последней дозы.

Связывание с белками плазмы крови варьируется в зависимости от концентрации — около 50% при 0,02-0,05 мкг / мл и около 7% при 1 мкг / мл. Средний объем распределения при достижении стабильной концентрации составляет 31,1 л / кг.

Около 35% азитромицина метаболизируется в печени путем деметилирования.

Более 59% выводится с желчью и около 4,5% — с мочой в неизмененном виде.

T _½ из плазмы крови составляет 11-14 часов при измерении в диапазоне 8-24 часов после приема разовой дозы; однако после применения многократных доз T _½ примерно равно T _½ из тканей.T _½ из тканей — 2–4 дня.

Секнидазол После приема внутрь секнидазол быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Биодоступность составляет около 80%. Секнидазол проходит через ГЭБ, проникает в грудное молоко. T _½ секнидазола составляет около 25 ч, что позволяет упростить схему приема препарата, сделав его более удобным для пациентов.

Флуконазол После приема внутрь флуконазол хорошо абсорбируется. Абсолютная биодоступность составляет около 90%.Прием пищи не влияет на абсорбцию флуконазола. C _max в плазме крови достигается через 0,5-1,5 часа. Равновесная концентрация (на уровне 90%) достигается через 4-5 дней при приеме 1 раз в сутки.

T _½ составляет около 30 часов. Концентрация флуконазола в плазме крови пропорциональна дозе. Объем распределения приближается к общему содержанию жидкости в организме. Связывание с белками плазмы относительно низкое (11–12%).

Флуконазол хорошо проникает во все жидкости организма.Уровни препарата в слюне и мокроте такие же, как и его концентрация в плазме крови. Высокая концентрация флуконазола в коже превышает плазменные показатели, достигаемые в роговом слое, эпидермис-дерме и потовых железах. Флуконазол накапливается в роговом слое.

Флуконазол выводится в основном почками. Около 80% введенной дозы выводится в неизмененном виде с мочой. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Циркулирующие метаболиты не установлены.T _½ из плазмы крови составляет около 30 часов.

Удлиненный Т _½ из плазмы крови — основа низкодозной терапии вагинального кандидоза.

Фармакокинетические параметры флуконазола у пожилых людей. У людей старше 65 лет фармакокинетические параметры несколько выше, чем у молодых людей. Разница в накоплении флуконазола у пациентов пожилого возраста связана со снижением функции почек у пациентов этой возрастной категории.

Показания

Лечение заболеваний, вызванных лекарственно-чувствительной смешанной микрофлорой, передающихся половым путем (острый неспецифический уретрит, цервицит, кольпит, вагинит).

Приложение

Таблетки из набора берутся следующим образом:

• утром — первая таблетка Секнидазола (1 г) во время еды;
• полдень — вторая таблетка Секнидазола (1 г) во время еды;
• днем ​​- флуконазол F таблетка (150 мг) независимо от приема пищи;
• вечером — азитромицин таблетка А (1.0) через 2 часа после еды.

Возможно использование нескольких наборов препарата для лечения венерических заболеваний. Количество доз препарата Гинекит и схему лечения врач подбирает индивидуально.

Рекомендуемая схема лечения микст-инфекций, если в составе присутствует хламидия, — прием Гинецита по 1-; 2-; 7-; 14-й и 21-й день.

Рекомендуемая схема лечения смешанной инфекции, при которой отсутствуют хламидии (изолированные Micoplasma / Ureaplasma urealiticum / Trichomonas vaginalis и др.), — прием препарата Гинекит по 1-; 3-; 5-; 7-й и 14-й день.

Противопоказания

Повышенная индивидуальная чувствительность к азитромицину, секнидазолу, флуконазолу и другим производным нитроимидазола, азола, эритромицина, макролидным или кетолидным антибиотикам, а также к любым вспомогательным веществам, входящим в состав препарата. одновременное применение флуконазола с другими препаратами, которые удлиняют интервал q — t и метаболизируются с помощью фермента cyp 2a4 (например, цизаприд, астемизол, пимозид, хинидин и эритромицин).одновременное применение флуконазола и терфенадина пациентам, которые применяют флуконазол повторно в дозах 400 мг / сут и выше (по результатам исследований взаимодействия при повторном применении).

Одновременное применение азитромицина с производными спорыньи в связи с теоретической возможностью эрготизма.

Патологические изменения формулы крови (тяжелая лейкопения), в том числе в анамнезе. Острое нарушение мозгового кровообращения, паркинсонизм, депрессия, тяжелые нарушения функции печени, лямблиоз, органические заболевания центральной нервной системы.

Побочные эффекты

Азитромицин

Со стороны системы крови: возможны тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия, преходящая нейтропения легкой степени тяжести.

Психические расстройства: агрессивность, гиперактивность, беспокойство и нервозность.

Со стороны нервной системы: головокружение / головокружение, сонливость, обморок, головная боль, судороги (также выявлено, что они вызваны и другими антибиотиками группы макролидов), изменение вкуса и запаха, парестезия, астения, бессонница, гипестезия, психомоторный активность, миастения.

Со стороны органа слуха: потеря слуха, глухота и / или шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: учащенное сердцебиение, аритмии (включая желудочковую тахикардию) (установлено, что они также вызваны другими антибиотиками группы макролидов). Возможно удлинение интервала O — T и трепетание / фибрилляция желудочков, аритмия типа пируэта, артериальная гипотензия.

Со стороны пищеварительного тракта: возможны тошнота, рвота, диарея, неприятные ощущения в животе (боль / спазмы), жидкий стул, метеоризм, несварение желудка, анорексия, гастрит, запор, изменение цвета языка, псевдомембранозный колит, панкреатит.

Со стороны печени: гепатит и холестатическая желтуха, включая патологические параметры функциональной пробы печени; возможны случаи некротического гепатита и нарушения функции печени, что может привести к летальному исходу; печеночная недостаточность, молниеносный гепатит.

Со стороны кожных покровов: аллергические реакции, в том числе кожный зуд, сыпь, ангионевротический отек, крапивница; кожные реакции, полиморфная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз; светочувствительность.

Со стороны костно-мышечной системы: артралгия.

Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность.

Инфекции и инвазии: кандидоз полости рта и влагалища, вагинальные инфекции, кандидоз.

Общие расстройства: быстрая утомляемость, боли в груди, слабость, астения, отеки.

Со стороны репродуктивной системы: вагинит.

Со стороны органа зрения: нарушение зрения.

Системные нарушения: реакции гиперчувствительности, в том числе анафилаксия, анафилактические реакции.

Лабораторные исследования: уменьшение количества лимфоцитов, увеличение количества эозинофилов и уменьшение количества бикарбонатов в крови, увеличение содержания билирубина, мочевины, креатинина в плазме крови, увеличение активность AcAT, AlAT, изменение содержания калия в крови. Эти изменения были обратимыми.

Секнидазол

Со стороны пищеварительного тракта: расстройство желудка, тошнота, боли в желудке, рвота, боли в животе, глоссит, стоматит.

Со стороны органов чувств: металлический привкус во рту.

Со стороны кожных покровов: крапивница, зуд, сыпь на коже.

Со стороны системы крови: лейкопения.

Со стороны нервной системы: головокружение, нарушение координации движений, атаксия, парестезия, полинейропатия, головная боль.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности.

Флуконазол

Со стороны системы крови и лимфатической системы: анемия, агранулоцитоз, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: анафилаксия.

Нарушения обмена веществ: снижение аппетита, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гипокалиемия.

Со стороны нервной системы: головная боль, бессонница, сонливость, судороги, головокружение, парестезия, тремор.

Со стороны органа слуха: головокружение.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: пароксизмальная желудочковая тахикардия по типу пируэта, удлинение интервала Q — T.

Со стороны пищеварительного тракта: боли в животе, диарея, тошнота, рвота, запор, диспепсия, метеоризм, сухость во рту.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, холестаз, желтуха, повышение уровня билирубина, печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярный некроз, гепатит, гепатоцеллюлярные поражения.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, зуд, лекарственный дерматит, крапивница, повышенное потоотделение, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез, эксфолиативный дерматит, отек лица, ангионевротический отек, алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы: миалгия.

Общие расстройства: утомляемость, недомогание, астения, лихорадка.

специальные инструкции

Перед тем, как начать лечение препаратом от гинекита, необходимо провести посев и определить чувствительность микрофлоры к препаратам, входящим в его состав.

Пациенты с инфекционным уретритом и цервицитом должны пройти соответствующие серологические тесты на сифилис перед лечением гинекита.

Азитромицин Поскольку азитромицин выводится преимущественно через печень, у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени препарат следует применять с осторожностью.

При наличии у пациентов признаков нарушения функции печени применение препарата следует прекратить.

Как и в случае с другими антибиотиками, необходимо контролировать возможное проявление признаков суперинфекции, вызванной нечувствительными микроорганизмами, в том числе грибами.

Вероятность развития диареи, связанной с Clostridium difficile, следует принимать во внимание у всех пациентов с диареей, которая возникает после применения антибиотиков. Необходимо тщательно проанализировать анамнез, поскольку сообщалось, что диарея, связанная с Clostridium difficile, может развиться через 2 месяца после приема антибактериальных препаратов.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (GRF 10 мл / мин) отмечалось увеличение системного воздействия азитромицина на 33%.

Удлинение реполяризации сердца и интервала Q — T, которые были связаны с риском развития сердечных аритмий и пароксизмальной желудочковой тахикардии, такой как пируэт, были выявлены во время лечения другими макролидными антибиотиками. Подобный эффект азитромицина нельзя полностью исключить у пациентов с повышенным риском длительной реполяризации сердца; поэтому пациентам с врожденным или зарегистрированным удлинением интервала QT следует назначать с осторожностью; получение лечения другими активными веществами, которые, как известно, удлиняют интервал Q — T, например антиаритмическими препаратами II и III классов, цизапридом и терфенадином; при нарушении обмена электролитов, особенно в случае гипокалиемии и гипомагниемии; с клинически значимой брадикардией, сердечной аритмией или тяжелой сердечной недостаточностью.

Секнидазол. Секнидазол не следует назначать пациентам с дискразией крови в анамнезе. Во время лечения препаратом может возникнуть обратимая нейтропения. Количество лейкоцитов восстанавливается после прекращения лечения. Во время применения препарата следует избегать употребления алкоголя.

Флуконазол В редких случаях применение флуконазола может сопровождаться токсическим поражением печени, в том числе летальным исходом (в основном они отмечаются у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями).

Гепатотоксическое действие флуконазола обычно обратимо, симптомы исчезают после прекращения терапии.Необходимо наблюдение за пациентами, у которых на фоне лечения флуконазолом нарушены показатели функции печени, чтобы выявить признаки более тяжелого поражения печени. Если есть клинические признаки поражения печени, которые могут быть связаны с флуконазолом, прием препарата необходимо отменить.

Во время лечения флуконазолом у пациентов очень редко могут обнаруживаться эксфолиативные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. У больных СПИДом чаще развиваются тяжелые кожные реакции при употреблении большого количества лекарств.Если у пациента с поверхностной грибковой инфекцией появляется сыпь, которая может быть связана с флуконазолом, прием препарата следует прекратить.

В редких случаях, как и для других азолов, могут возникать анафилактические реакции.

Галофантрин является субстратом фермента CYP ZA4 и удлиняет интервал O — Tc при использовании в рекомендуемых терапевтических дозах. Не рекомендуется одновременное применение галофантрина и флуконазола.

Флуконазол следует назначать с осторожностью пациентам с потенциальной склонностью к аритмиям.Пациентам с заболеваниями печени, сердца и почек перед началом лечения флуконазолом следует проконсультироваться с врачом.

Цитохром P450. Флуконазол — мощный ингибитор фермента CYP 2C9 и умеренный ингибитор фермента CYP ZA4. Флуконазол также является ингибитором фермента CYP 2C19. Следует контролировать состояние пациентов, одновременно принимающих флуконазол и препараты с узким терапевтическим окном, метаболизирующиеся с участием CYP 2C9, CYP 2C19 и CYP ZA4.

Терфенадин.Следует внимательно следить за состоянием пациентов при применении терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг / сут.

Положительная динамика симптомов обычно начинается через 24 часа. Однако полное их исчезновение может произойти через несколько дней. Если в течение нескольких дней у пациента не наблюдается улучшения, следует обратиться к врачу.

У пациентов с нарушением функции почек препарат следует применять с осторожностью.

Вспомогательные вещества таблеток азитромицина включают Понсе 411, который может вызывать гиперчувствительность и тяжелые аллергические реакции.

Пациентам с потенциальной склонностью к аритмиям флуконазол следует назначать с осторожностью.

Используйте при беременности и в период лактации. При беременности применение препарата противопоказано. Кормление грудью во время лечения следует прекратить.

Дети. Противопоказано применение препарата детям до 18 лет.

Возможность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Учитывая, что у чувствительных пациентов может возникнуть сонливость и нарушение координации движений, во время приема препарата лучше воздержаться от управления транспортными средствами и механизмами, а также выполнения другой работы, требующей внимания.

Взаимодействия

Азитромицин следует применять с осторожностью при назначении пациентам азитромицина одновременно с другими препаратами, которые могут удлинять интервал примерно на.

Антациды: при изучении влияния одновременного применения антацидов на фармакокинетику азитромицина в целом изменений биодоступности не обнаружено, хотя пиковые концентрации азитромицина в плазме снизились на 30%. Азитромицин необходимо принимать не менее чем за 1 час до или через 2 часа после приема антацида.

В исследовании фармакокинетического взаимодействия у здоровых добровольцев карбамазепин азитромицин не оказывал значительного влияния на плазменные уровни карбамазепина или его активных метаболитов.

Циклоспорин: некоторые из родственных макролидных антибиотиков влияют на метаболизм циклоспорина. Поскольку фармакокинетические и клинические исследования возможных взаимодействий при одновременном приеме азитромицина и циклоспорина отсутствуют, терапевтическая ситуация должна быть тщательно оценена перед одновременным приемом этих препаратов.Если комбинированное лечение считается оправданным, следует проводить тщательный мониторинг уровня циклоспорина и соответственно корректировать дозу.

Кумариновые антикоагулянты. Сообщалось о повышенной склонности к кровотечениям в связи с одновременным применением азитромицина и варфарина или кумариноподобных пероральных антикоагулянтов. Следует обратить внимание на периодичность контроля протромбинового времени.

Дигоксин. Сообщалось, что у некоторых пациентов некоторые антибиотики из группы макролидов влияют на метаболизм дигоксина в кишечнике.Соответственно, в случае одновременного применения азитромицина и дигоксина следует помнить о возможности повышения концентрации дигоксина и контролировать уровень дигоксина.

Метилпреднизолон: при исследовании фармакокинетического взаимодействия у здоровых добровольцев азитромицин не оказывал значительного влияния на фармакокинетику метилпреднизолона.

Терфенадин: в фармакокинетических исследованиях не сообщалось о взаимодействии между азитромицином и терфенадином.Как и другие антибиотики группы макролидов, азитромицин следует применять с осторожностью в сочетании с терфенадином.

Теофиллин азитромицин не влияет на фармакокинетику теофиллина при приеме азитромицина и теофиллина у здоровых добровольцев. Совместное применение теофиллина и других антибиотиков группы макролидов иногда приводило к повышению уровня теофиллина в плазме крови.

Зидовудин: однократные дозы 1000 мг и многократные дозы 1200 или 600 мг азитромицина не влияли на фармакокинетику плазмы и экскрецию с мочой зидовудина или его метаболитов глюкуронида.Однако прием азитромицина увеличивал концентрацию фосфорилированного зидовудина, клинически активного метаболита в мононуклеарных клетках периферического кровообращения. Клиническая значимость этих данных необъяснима, но может быть полезна для пациентов.

Диданозин: при одновременном применении суточных доз 1200 мг азитромицина с диданозином не наблюдалось влияния на фармакокинетику диданозина по сравнению с плацебо.

Рифабутин: одновременное применение азитромицина и рифабутина не влияло на плазменные концентрации этих препаратов.Нейтропения наблюдалась у пациентов, принимавших как азитромицин, так и рифабутин. Хотя нейтропения была связана с использованием рифабутина, причинно-следственная связь с одновременным назначением с азитромицином не установлена.

Нелфинавир: применение нелфинавира вызывает повышение концентрации азитромицина в плазме крови. Хотя корректировка дозы азитромицина при одновременном применении с нелфинавиром не рекомендуется, тщательный мониторинг известных побочных эффектов азитромицина оправдан.

Производные спорыньи: учитывая теоретическую возможность возникновения эрготизма, одновременное применение азитромицина с производными спорыньи не рекомендуется.

Известно, что антибиотики из группы макролидов вступают в реакцию с астемизолом, триазоламом, мидазоламом и альфентанилом. Поскольку данных о взаимодействии азитромицина с указанными выше препаратами нет, рекомендуется внимательно следить за пациентами, если эти препараты применяются одновременно.

О влиянии азитромицина на уровень циметидина в крови не сообщалось.

В отличие от большинства антибиотиков группы макролидов, азитромицин не влияет на цитохром P450, и в настоящее время нет данных о взаимодействии между азитромицином и вышеуказанными препаратами.

Секнидазол

Антикоагулянты: секнидазол при одновременном применении усиливает действие непрямых антикоагулянтов (производных кумарина и индандиона), увеличивается риск кровотечений.

Дисульфирам: в сочетании с секнидазолом может вызывать параноидальные реакции и психозы.

Алкоголь: сочетание с алкоголем вызывает симптомы дисульфирамоподобной реакции (спазмы в животе, тошнота, рвота, головная боль, приливы крови), возможны делириозные припадки и головокружение.

Препараты лития: при одновременном применении с секнидазолом повышается концентрация лития в плазме крови.

Недеполяризующие миорелаксанты (векурония бромид): не рекомендуются для комбинации с секнидазолом.

Амоксициллин: при применении с секнидазолом активность Helicobacter pylori увеличивается (амоксициллин подавляет развитие резистентности).

Флуконазол Совместное применение флуконазола со следующими препаратами противопоказано.

Цизаприд: Сообщалось о развитии побочных реакций со стороны сердца, включая пароксизмальную желудочковую тахикардию типа пируэта, у пациентов, одновременно принимавших флуконазол и цизаприд. Контролируемое исследование показало, что одновременное применение 200 мг флуконазола 1 раз в сутки и 20 мг цизаприда 4 раза в сутки привело к значительному повышению уровня цизаприда в плазме крови и удлинению интервала Q — T. Одновременное применение флуконазола и цизаприда противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Терфенадин: в связи со случаями тяжелых сердечных аритмий, вызванных удлинением интервала Q — Tc у пациентов, принимающих азольные противогрибковые препараты одновременно с терфенадином, не проводились исследования взаимодействия этих препаратов. В ходе исследований с применением флуконазола в дозе 200 мг / сут удлинения интервала Q — T не выявлено. Другое исследование с использованием флуконазола в дозах 400 и 800 мг / сут показало, что применение флуконазола в дозах 400 мг / сут и выше значительно увеличивает уровень терфенадина в плазме крови при применении этих препаратов.Совместное применение флуконазола в дозах ≥400 мг с терфенадином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). При применении флуконазола в дозах 400 мг / сут одновременно с терфенадином следует проводить тщательный контроль состояния пациентов.

Астемизол: совместное применение флуконазола и астемизола может снизить клиренс астемизола. Вызванное этим повышение концентрации астемизола в плазме крови может привести к удлинению интервала Q — T и, в редких случаях, к пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэта.Одновременное применение флуконазола и астемизола противопоказано.

Пимозид и хинидин: одновременное применение флуконазола и пимозида или хинидина может ингибировать метаболизм пимозида или хинидина, хотя соответствующих исследований in vitro или in vivo не проводилось. Повышение концентрации пимозида или хинидина в плазме крови может вызвать удлинение интервала Q — T и, в редких случаях, привести к развитию пароксизмальной желудочковой тахикардии, такой как пируэт.Одновременное применение флуконазола и пимозида или хинидина противопоказано.

Эритромицин: одновременное применение эритромицина и флуконазола потенциально может привести к повышенному риску кардиотоксичности (удлинение интервала Q — T, пароксизмальная желудочковая тахикардия, такая как пируэт) и, как следствие, внезапной сердечной смерти. Противопоказано применение комбинации этих препаратов.

Не рекомендуется одновременное применение флуконазола и следующих лекарственных средств.

Галофантрин: флуконазол может вызывать повышение концентрации галофантрина в плазме из-за ингибирования CYP 3A4. Одновременное применение этих препаратов может привести к повышенному риску кардиотоксичности (удлинение интервала Q — T, пароксизмальная желудочковая тахикардия, такая как пируэт) и, как следствие, внезапной сердечной смерти. Следует избегать комбинации этих лекарств.

Совместное применение флуконазола и следующих лекарственных средств требует осторожности и коррекции дозы.

Влияние других препаратов на флуконазол. Исследования взаимодействия показали, что одновременный прием пищи, циметидина, антацидов или продолжительное облучение всего тела при трансплантации костного мозга не оказывает клинически значимого влияния на абсорбцию флуконазола при пероральном приеме.

Рифампицин: одновременный прием флуконазола и рифампицина приводил к снижению AUC на 25% и снижению T _½ флуконазола на 20%. Поэтому пациентам, принимающим рифампицин, следует рассмотреть возможность увеличения дозы флуконазола.

Влияние флуконазола на другие препараты. Флуконазол является мощным ингибитором изофермента 2C9 цитохрома P450 (CYP) и умеренным ингибитором CYP 3A4. Флуконазол также является ингибитором CYP 2C19. Помимо отмеченных / задокументированных взаимодействий, описанных ниже, при одновременном применении с флуконазолом существует риск повышения плазменных концентраций других соединений, которые метаболизируются CYP 2C9 и CYP 3A4. Поэтому с осторожностью используйте такие комбинации препаратов; необходимо внимательно следить за состоянием пациентов.Ингибирующее действие флуконазола на ферменты сохраняется в течение 4–5 дней после его применения в связи с его длительным T _½ .

Альфентанил: при одновременном применении альфентанила в дозе 20 мкг / кг массы тела и флуконазола в дозе 400 мг у здоровых добровольцев отмечалось двукратное увеличение AUC, возможно, из-за ингибирования CYP3 A4. Может потребоваться корректировка дозы альфентанила.

Амитриптилин, нортриптилин: флуконазол усиливает эффекты амитриптилина и нортриптилина.Рекомендуется измерять концентрации 5-нортриптилина и / или S-амитриптилина в начале комбинированной терапии и через 1 неделю. При необходимости следует скорректировать дозу амитриптилина / нортриптилина.

Амфотерицин B: согласно данным исследований, одновременное применение флуконазола и амфотерицина привело к следующим результатам: небольшой аддитивный противогрибковый эффект при системной инфекции C. albicans, отсутствие взаимодействия при внутричерепной инфекции Cryptococcus neoformans и антагонизм два препарата при системной инфекции A.фумигатус. Клиническая значимость результатов, полученных в ходе исследований, неизвестна.

Антикоагулянты: как и с другими азольными противогрибковыми средствами, при одновременном применении флуконазола и варфарина не сообщалось о случаях развития кровотечений (гематом, носовых кровотечений, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии и мелены) в сочетании с продлением протромбинового времени. При одновременном применении флуконазола и варфарина выявлено двукратное увеличение протромбинового времени, вероятно, из-за угнетения метаболизма варфарина CYP 2C9.У пациентов, одновременно принимающих антикоагулянты кумаринового ряда, следует тщательно контролировать протромбиновое время. Может потребоваться корректировка дозы варфарина.

Бензодиазепины короткого действия, например мидазолам, триазолам: прием флуконазола после перорального приема мидазолама приводил к значительному увеличению концентрации мидазолама и усилению психомоторных эффектов. Одновременное применение флуконазола в дозе 200 мг и мидазолама в дозе 7,5 мг перорально привело к увеличению AUC и T _½ 3.В 7 и 2,2 раза соответственно. Применение флуконазола в дозе 200 мг / сут и 0,25 мг триазолама перорально привело к увеличению AUC и T _½ в 4,4 и 2,3 раза соответственно. При одновременном применении флуконазола и триазолама выявлено потенцирование и пролонгирование эффектов триазолама.

Если пациенту, получавшему лечение флуконазолом, необходимо одновременно назначить терапию бензодиазепинами, следует уменьшить дозу последнего и установить надлежащий контроль состояния пациента.

Карбамазепин: флуконазол угнетает метаболизм карбамазепина и вызывает повышение уровня карбамазепина в плазме крови на 30%. Карбамазепин может вызвать отравление. Коррекция дозы карбамазепина может потребоваться в зависимости от уровня его концентрации и эффекта препарата.

Блокаторы кальциевых каналов: некоторые антагонисты кальция (нифедипин, исрадипин, амлодипин и фелодипин) метаболизируются ферментом CYP 3A4. Флуконазол может увеличивать системное воздействие блокаторов кальциевых каналов.Рекомендуется тщательный контроль развития побочных реакций.

Целекоксиб: при одновременном применении флуконазола (200 мг / сут) и целекоксиба (200 мг) C _max и AUC целекоксиба увеличивались на 68 и 134% соответственно. При одновременном применении целекоксиба и флуконазола может потребоваться снижение дозы целекоксиба в 2 раза.

Флузак 150 мг 1 таблетка — Сделано в Индии — Бесплатная доставка

Описание продукта

Флузак показан для лечения следующих заболеваний:

• Острый вагинальный кандидоз, когда местная терапия не рекомендуется.
• Кандидозный баланит, когда местная терапия не рекомендуется.

Соединение

действующее вещество: флуконазол;

1 таблетка содержит 150 мг флуконазола

Вспомогательные вещества: гидрофосфат кальция, кукурузный крахмал, коллоидный диоксид кремния, стеарат магния, крахмал натрия (тип A), лаурилсульфат натрия, метилпарагидроксибензоат (E 218), пропилпарагидроксибензоат (E 216) , тальк, краситель E 124 Ponso 4R (E 124).

Флуконазол — противогрибковое средство класса триазолов.Основным механизмом его действия является подавление грибкового деметилирования 14-альфа-ланостерола, опосредованное цитохромом P450, которое является неотъемлемой стадией биосинтеза грибкового эргостерола.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к флуконазолу, другим азольным соединениям или к любому из вспомогательных веществ препарата.

Одновременное применение флуконазола и терфенадина у пациентов, многократно применяющих флуконазол в дозах 400 мг / день или более (согласно результатам исследования взаимодействия при многократном использовании).

Одновременное применение флуконазола и других препаратов, которые удлиняют интервал QT и метаболизируются ферментом CYPZA4 (например, цизаприд, астемизол, пимозид, хинидин, амиодарон и эритромицин).

Способ применения и дозы

Таблетки следует глотать целиком. Прием препарата не зависит от приема пищи.

Взрослые.

Препарат принимают внутрь в дозе 150 мг однократно.

Дети

Эффективность и безопасность препарата от генитального кандидоза у детей не установлены, несмотря на исчерпывающие данные о применении флуконазола у детей.При острой необходимости применения препарата детям (в возрасте от 12 до 17 лет) следует применять обычные для взрослых дозы.

Особенности применения

Применение во время беременности или кормления грудью

Сообщалось о многочисленных врожденных аномалиях у новорожденных (включая брахицефалию, дисплазию ушной раковины, чрезмерное увеличение переднего родничка, искривление бедра, брахиоменевический синостоз), матери которых получили высокие дозы флуконазолеза. (400-800 мг / день) в течение как минимум трех или более месяцев для лечения кокцидиоидоза.Связь между применением флуконазола и этими случаями не установлена.

Флуконазол проникает в грудное молоко и достигает более низкой концентрации, чем в плазме крови. Грудное вскармливание можно продолжить после однократного приема флуконазола, который составляет 200 мг или меньше.

Грудное вскармливание не рекомендуется при повторном применении флуконазола или высоких доз флуконазола.

Флуконазол не влиял на фертильность самцов и самок исследуемых животных.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Исследования влияния препарата Флузак на способность управлять автотранспортом или другими механизмами не проводились.

Следует проинформировать пациентов о возможности развития головокружения или пробуждения при применении препарата Флузак. При развитии таких симптомов не рекомендуется управлять автотранспортом или работать с механизмами.

Передозировка

Сообщалось о передозировке флуконазолом; сообщалось одновременно о галлюцинациях и параноидальном поведении.

При передозировке необходимо провести симптоматическую поддерживающую терапию и при необходимости промыть желудок.

Флуконазол в основном выводится с мочой; форсированный диурез может ускорить выведение препарата. Сеанс гемодиализа продолжительностью 3 часа снижает уровень флуконазола в плазме на 50%.

Побочные реакции

Сообщалось о наиболее частых (> 1/10) побочных реакциях: головная боль, боль в животе, диарея, тошнота, рвота, сыпь, повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и щелочности крови. фосфатаза.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Одновременное применение флуконазола и следующих препаратов противопоказано.

Цизаприд. Сообщалось о развитии побочных реакций со стороны сердца, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу «пируэт», у пациентов, одновременно принимавших флуконазол и цизаприд. Контролируемое исследование показало, что одновременное применение 200 мг флуконазола 1 раз в сутки и 20 мг цизаприда 4 раза в сутки привело к значительному повышению уровня цизаприда в плазме крови и удлинению интервала QT. Одновременное применение флуконазола и цизаприда противопоказано (см. «Противопоказания»).

Терфенадин. В связи с развитием тяжелых нарушений сердечного ритма, вызванных удлинением интервала QTc, у пациентов, применяющих азольные противогрибковые препараты одновременно с терфенадином, были проведены исследования взаимодействия этих препаратов. В одном исследовании при применении флуконазола в дозе 200 мг в сутки не было обнаружено удлинения интервала QTc. Другое исследование с использованием флуконазола в дозах 400 мг и 800 мг в день продемонстрировало, что применение флуконазола в дозах 400 мг в день или выше значительно повышало уровень терфенадина в плазме крови при одновременном применении этих препаратов.Одновременный прием флуконазола 400 мг или выше с терфенадином противопоказан (см. «Противопоказания»). При применении флуконазола в дозах ниже 400 мг в сутки одновременно с терфенадином следует тщательно контролировать состояние пациента.

Астемизол. Совместное применение флуконазола и астемизола может снизить клиренс астемизола. Возникающее в результате повышение концентрации астемизола в плазме крови может привести к удлинению интервала QT и, в редких случаях, к пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу «пируэта».Одновременный прием флуконазола и астемизола противопоказан.

Пимозид и хинидин. Совместное применение флуконазола и пимозида или хинидина может привести к ингибированию метаболизма пимозида или хинидина, хотя соответствующие исследования in vitro и in vivo не проводились. Повышение концентрации пимозида или хинидина в плазме крови может вызвать удлинение интервала QT и в редких случаях привести к развитию пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу «пируэт».Одновременный прием флуконазола и пимозида или хинидина противопоказан.

Эритромицин. Одновременное применение эритромицина и флуконазола может привести к повышению риска кардиотоксичности (удлинение интервала QT, пароксизмальная желудочковая тахикардия по типу «пируэт») и, как следствие, к внезапной сердечной смерти. Противопоказано использование комбинации этих препаратов.

Амиодарон. Одновременное применение флуконазола с амиодароном может привести к угнетению метаболизма амиодарона.Обнаружена связь между применением амиодарона и удлинением интервала QT. Одновременный прием флуконазола и амиодарона противопоказан.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 ° С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности 3 года.

пируэтов — Перевод на русский язык — exemplos inglês

Estes exemplos podem conter palavras rudes baseadas nas suas pesquisas.

Estes exemplos podem conter palavras coloquiais baseadas nas suas pesquisas.

Великолепие прожорливого пируэта .

O esplendor de uma pirueta prego a fundo.

пируэт в расплывчатых, вкрадчивых кодах

pirueta em uma vaga, dicas de código,

Как только у вас будут эти три хода вниз, сделайте пируэт .

Quando você já tiver feito esses três movimentos, faça uma pirouette .

Запчасти 2 P 110 — P 111 Dent de pirouette Стрела для ворошилки

Peças sobressalentes P 110 — P 111 Dent de pirouette Strela para secadeira de ancinho giratório

Пируэт обратно на перекладину.

Я не готов к пируэту .

Sabe que não estou pronta para uma pirueta .

Особенно люблю, когда она поворачивает пируэт .

Eu specificmente adoro quando ela vira uma pirueta .

Анна, я там попросил двойной пируэт .

Она слишком рано начинает пируэт .

Ela começa a pirueta um compasso antes.

Отлично, и пируэт до финиша.

И вы думаете, что сделать двойной пируэт сложно в пуантах …

Acha que fazer uma pirueta dupla na ponta dos pés é diffícil …

Я не могу принять нужное положение, и каждое непроизвольное движение руки или ноги приводит к неконтролируемому пируэту .

Não consigo acertar com a posição que me é pedida e cada movimento unwuntário de um braço ou perna resulta numa pirueta descontrolada.

После симметричного пируэта в воздухе они объединились, чтобы нанести двойной удар 17, отправив его куда-то в окрестный лес.

Após uma pirueta simétrica no ar, eles juntaram forças para chutar duplamente 17, mandando-o para algum lugar da floresta circundante.

Испанская судебно-медицинская группа сделала то же самое, ее руководитель гневно осудил «семантический пируэт , сделанный военными пропагандистскими машинами».

A equipe forense espanhola fez o mesmo, seu líder denunciando com indignação « pirueta semântica das máquinas de defense de guerra».

Я ненавижу свою Беретту, когда я пробую пируэт .

Odeio Quando Minha Pistola aparece no meio de uma pirueta .

Сделайте двойной пируэт до колена … затем дайте мне левую руку.

Fazes a dupla pirueta , baixas até ao joelho … e dás-me o braço esquerdo.

Он должен быть легким, воздушным, невесомым, чтобы легко выполнить простой пируэт , какой бы публика восхищалась его воздушным полетом.

Tem de ser fácil, ar, leve facilmente para executar uma pirueta simples o que o público admiraria o seu voo.

Здесь нужно использовать соталол очень осторожно и стараться не превышать норму, хотя были случаи при применении достаточно низких доз, проявлялось и такое явление, как тахикардия пируэт .

Aqui Você Precisa usar o sotalol com muito cuidado e tentar não exceder a norma, embora tenha havido casos em sizes relativamente baixas, um fenômeno como a taquicardia por pirueta também se manifestou.

Назначение Равеля на фоне приема антиаритмических препаратов 1А и III класса способно спровоцировать тахикардию типа « пируэт ».

Номинал Равеля против рецепта дрога антиаритмических эффектов 1A и Класс III — это провокационная тактикардия типа « pirueta «.

Мне нужно текущее резюме, три справочника и ролик DVD, включая адажио, пируэт , упражнения и классическую вариацию.

Traga um currículo, есть ссылки на DVD, включая адажио, упражнения pirueta e uma variação clássica. .