Свертывания крови не будет без наличия в ней: Как работает свертывание крови?

«Проблем с препаратами нет. Есть проблема с пациентами»

На учете в СПб ГБУЗ «Городской центр по лечению больных гемофилией» (ГЦЛГ), действующем при поликлинике № 37, состоят более 400 жителей Петербурга, страдающих несвертываемостью крови. Единственным путем предотвратить последствия этого генетического заболевания является заместительная терапия — постоянные профилактические инъекции препаратов, восполняющих дефицит факторов свертывания крови. И лекарств, и специалистов в этой области в Петербурге достаточно, говорит заведующая ГЦЛГ Татьяна Андреева. Врачей беспокоит низкая комплаентность пациентов, не желающих проходить обследование или забирать препараты, способные предотвратить случающиеся при гемофилии кровоизлияния и кровотечения.

— Какова статистика по заболеваемости гемофилией в Петербурге?

— На 1 января 2019 года в Городском центре по лечению гемофилии на учете стояло 342 пациента с гемофилией А и 87 — с гемофилией В. Клинически они протекают одинаково, но требуют терапии разными препаратами.

Гемофилия — это генетическое заболевание, связанное с дефицитом одного из факторов свертывания крови (при гемофилии А — фактора VIII, при гемофилии B — фактора IX). Болеют им исключительно мужчины, а передается нарушение через женщин, которые в основном клинически здоровы. У женщин за выработку факторов свертывания крови отвечают две X-хромосомы, и если в одной из них имеется поломка, то вторая берет на себя всю ответственность за выработку фактора. Мужчины имеют одну X-хромосому, и в случае нарушения ее функции дефицит фактора восполнить неоткуда. Женская гемофилия встречается крайне редко: в мире таких случаев не более 20. При классической женской гемофилии должны быть поражены обе хромосомы. Но бывают нетипичные пациенты. Например, у нас на учете стоит девочка, папа которой страдает тяжелой формой гемофилии, мама здорова. У девочки поражена только одна хромосома, но фактор VIII очень низкий, поэтому заболевание у нее проявляется как у мужчин, страдающих гемофилией, и она состоит на учете с тем же диагнозом.

Новые пациенты регистрируются каждый год, но цифры из года в год разные. Кроме того, в Петербург переезжают пациенты из других городов, становятся на учет в Центре и обеспечиваются препаратами по программе ВЗН «12 нозологий».

— Каков возрастной состав больных?

— Детей — около 100 человек, остальные — взрослые. Младенцам, у которых имеется семейная история заболевания, диагноз может быть установлен при рождении — в роддоме. Людям без родословной гемофилии диагноз устанавливают после возникновения первого массивного кровотечения, при тяжелой форме — обычно на первом году жизни. Но если это легкая форма, она может проявиться и в 18, и в 20 лет, например, после удаления зуба. Одному из наших пациентов диагноз «гемофилия» был установлен в 67 лет.

Продолжительность жизни людей с гемофилией такая же, как в среднем в популяции. Мы проводим анализ летальности пациентов с момента организации ГЦЛГ в 1979 году по настоящее время — и сейчас наши пациенты не умирают от осложнений гемофилии, таких как желудочно-кишечное кровотечение или кровоизлияние в сустав, а гибнут от тех же патологий, что не страдающие ею люди: онкологических заболеваний, цирроза печени и других.

— Это связано с развитием терапии? Какова история гемофилии в нашей стране?

— Самый известный больной гемофилией в России — цесаревич Алексей. Конечно, в годы его жизни никакой заместительной терапии не было. Позже стали проводить переливание крови. Потом открыли резус-фактор и группы крови, в связи с чем терапия стала более безопасной. В 1960-е годы начали применять криопреципитат и свежезамороженную плазму. Но тогда они не были вирусинактивированными, и ряд пациентов заразились гепатитом C. В конце 1990-х — начале 2000-х в стране стали появляться импортные концентраты факторов свертывания крови — вирусинактивированные препараты, которые ограниченными партиями закупались регионом. С 2005 года по программе дополнительного лекарственного обеспечения концентратами стали обеспечивать всех пациентов, кто имел инвалидность. В 2008-м гемофилия была включена в программу семи высокозатратных нозологий (с 2019 года в нее входит 12 заболеваний). По этой программе все пациенты, есть у них инвалидность или нет, обеспечиваются препаратами бесплатно. Лекарства эффективны, безопасны и поступают в адекватном потребностям пациентов Санкт-Петербурга объеме.

— Каков уровень заражения гепатитом C среди людей, страдающих гемофилией?

— У пациентов, рожденных после 2000 года, мы не регистрируем нового заражения гепатитом. Вирус имеет способность элиминироваться самостоятельно — в 15–20% случаев, но среди больных гемофилией этот показатель выше. Совместно с СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» мы обследовали около 100 пациентов, имевших антитела к вирусу гепатита C,— подтвержденный гепатит у 50%. Но их надо обследовать дальше: определить генотип вируса, тяжесть заболевания, наличие фиброза или цирроза печени, чтобы назначить адекватную терапию.

Мы бы хотели обследовать всех пациентов. Врачи Центра на приеме обсуждают с ними эту проблему, на «Школах гемофилии» и в летних лагерях для пациентов мы неоднократно возвращались к этой теме и информировали о возможности комплексного, углубленного обследования в Центре СПИД. Но не у всех пациентов есть желание пройти обследование, так как у них нет жалоб на плохое самочувствие.

— В чем состоит терапия при гемофилии и как это отражается на качестве жизни пациентов?

— Это заместительная терапия: фактора нет, значит, его надо восполнять. Схема зависит от тяжести заболевания. Все институты — и отечественные, и международные — говорят о необходимости профилактического лечения, позволяющего не допустить кровотечений. Адекватная профилактика при гемофилии А — введение концентрата дефицитного фактора три раза в неделю. Два раза в неделю — при гемофилии B. Это самостоятельные внутривенные инъекции. 180 внутривенных инъекций в год. Но значительно больше инъекций — на фоне травм и посттравматических кровотечений.

Такая терапия, конечно, очень обременительна для пациента. Он приходит к нам за рецептом и по нему получает препарат в аптеке. Для того чтобы развести и ввести препарат, требуется время. Кроме того, нужен венозный доступ. У маленьких детей он еще не сформирован, да и у ряда взрослых вены трудно найти. Если делается много инъекций, появляются рубцы и, естественно, венозный доступ также ухудшается. Самостоятельному введению препаратов учат в рамках «Школ гемофилии», но ряд пациентов или их родители не владеют этой манипуляцией. Для введения препаратов они вызывают скорую помощь, в которой вводить препарат маленьким детям тоже умеют не все специалисты. Более того, раньше врачи скорой помощи не имели права использовать препараты, находящиеся на хранении у пациента. Но мы работали с комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, и уже около трех лет эта проблема решена.

— В каких документах закреплено право врача использовать препараты пациента?

— Это решение подтверждено и разъяснено письмом заместителя министра здравоохранения РФ Татьяны Яковлевой 14-3/10/2–3220 от 18 мая 2018 года.

— В Петербурге хватает лекарств для всех стоящих на учете и вновь выявленных пациентов?

— Да, с 2008 года проблем с препаратами нет. Есть проблема с пациентами, которые не приходят, не забирают лекарства для профилактической терапии — комплаентность пациентов низкая. Они считают, в случае чего доктор поможет. Но у нас нет этих препаратов. А с нового года все лекарственные средства будут чипироваться (обязательная маркировка медикаментов для всех участников оборота лекарственных средств вводится с 1 января 2020 года.— Ред.), и в случае чего даже пациенты друг другу не помогут. Но часть из них совершенно это игнорируют.

— К чему может привести такая безответственность?

— Если возникнет тяжелая ситуация, травма, человеку нечем будет оказывать помощь. В стационарах препаратов тоже нет. В рамках федеральной программы они закупаются на год вперед по составленному нами персонифицированному регистру и выдаются на руки пациентам по рецептам ежемесячно. Люди с тяжелой формой гемофилии должны раз в месяц приходить и получать рецепт, пациенты с легкими формами могут получать препарат реже. В 2019-м было закуплено 40 млн международных единиц (МЕ) препаратов для пациентов с гемофилией А, около 10 млн — для гемофилии B. В список включены и препараты с шунтирующим механизмом действия для остановки и профилактики кровотечений у пациентов с ингибиторами. Обеспечение людей с ингибиторной формой гемофилии препаратами для индукции иммунной толерантности также регламентировано федеральной программой.

На сегодняшний день у нас достаточное количество препаратов для проведения всех видов терапии, и это дает возможность избежать ранней инвалидизации пациентов и улучшить качество их жизни. Обеспеченность концентратами фактора свертываемости крови VIII в Санкт-Петербурге высокая — около 8 МЕ на душу населения (по классификации Всемирной федерации гемофилии, 1 МЕ достаточно только для выживания, начиная с 6 МЕ возможна социализация пациентов в обществе.— Ред.). Однако остается проблема с обеспечением антигемофильными препаратами стационаров: они не могут заранее их закупать, так как нет такого понятия, как плановый поток пациентов с гемофилией.

— Вы видите пути решения этой проблемы?

— Она — в нестыковке бюджетов. Пациенты получают препараты по программе ВЗН «12 нозологий» за счет федеральных средств. Стационары действуют в рамках системы обязательного медицинского страхования. Ставился вопрос о том, чтобы разрешить стационарам использовать препараты пациента, но законодательно это провести сложно.

— Есть альтернатива внутривенным инъекциям?

— Разработано несколько препаратов для подкожного введения, они имеют разный механизм действия. В частности, швейцарский миметик, применяющийся только у пациентов с гемофилией А без ингибитора и с ингибиторной формой, в системе свертывания крови имитирует действие фактора VIII. В России он зарегистрирован и применяется в рамках международного клинического исследования, но в список ЖНВЛП не входит, поэтому может закупаться только из средств регионального бюджета. Московский департамент здравоохранения, например, приобрел его для шести пациентов, а наш Центр подал заявку в комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга для трех совсем маленьких пациентов, которые дали нежелательные реакции на применяемую ранее терапию — для них препарат будет закуплен по тендеру.

— Ассортимента препаратов на российском рынке достаточно?

— Целая палитра. Плазматические препараты в основном зарубежные. Рекомбинантные — и отечественные, и иностранные. Для фактора IX тоже есть российские и импортные лекарства. Торговых наименований много — бывает даже, пациенты несколько раз в год их меняют, но с точки зрения терапии такое нежелательно.

— Врачебное сообщество может это регулировать?

— Нет, препараты закупаются по международным непатентованным наименованиям (действующему веществу.— Ред.) в зависимости от цены. Мы можем только регистрировать в Роспотребнадзоре нежелательные явления и перевести пациента на необходимый ему препарат, закупаемый «по жизненным показаниям» уже по региональной программе.

— Насколько остро в городе стоит вопрос кадрового дефицита в гематологии?

— В Петербурге такой проблемы нет. Врачи есть, и они — настоящие профессионалы. В нашем Центре — педиатр и два врача взрослой сети, два врача в лаборатории, стоматолог, ортопед. Нигде в России в гемофильных центрах нет такого кадрового состава. Детям, страдающим гемофилией, специализированная медицинская помощь оказывается в детской городской больнице № 1, а взрослым пациентам — в федеральном учреждении, Российском НИИ гематологии и трансфузиологии.

— Могут ли пациенты из других регионов получать препараты в Петербурге?

— Да, если встанут на учет, пройдя все необходимые процедуры. Для этого у них должна быть регистрация в городе, хотя бы временная, в течение полугода. Без регистрации мы не сможем ввести их в федеральный регистр, выписывать рецепты и предоставлять препараты.

— Какова в Петербурге ситуация по сравнению с другими регионами?

— Петербург положительно отличается, потому что еще 40 лет назад здесь был создан наш Центр. И ГЦЛГ работает не только с гемофилией, но со всеми нарушениями в системе гемостаза. Обращаются женщины, идущие на роды или на проведение ЭКО, у которых перед этими процедурами были выявлены такие нарушения. Часто из поликлиник, которые проводят скрининг системы гемостаза перед операциями, к нам присылают деток для верификации диагноза и рекомендаций по профилактической трансфузионной терапии. Много пациентов присылает Консультативно-диагностический центр для детей на улице Олеко Дундича. Мы также амбулаторно обследуем призывников.

— Может ли образ жизни или другие факторы поведения человека повлиять на это генетическое заболевание?

— Мнений по этому поводу множество. С точки зрения доказательной медицины — сложно сказать.

— Какие страны дальше всех продвинулись в изучении и лечении гемофилии?

— Великобритания, Германия.

— Как происходит обмен опытом с иностранными специалистами, достаточно ли у российских врачей для этого возможностей и навыков?

— Да. ГЦЛГ вписан в мировое научное сообщество. Всемирная федерация гемофилии с 2010 года одобрила его в качестве обучающего центра для подготовки профессионалов на русском языке. В рамках федерации также проходят твининг-программы и мы консультируем коллег из Киргизии, Казахстана, Азербайджана, Молдовы и Украины. Кроме того, центр ведет клинические исследования на высоком уровне, и нередко наши сотрудники выступают первыми или вторыми авторами публикаций.

Беседовала Елена Исаева

Екатерина Мишенева: «Не дайте крови застояться»

Сегодня в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, напрямую связанных с тромбозами, в два раза превышает среднеевропейские показатели и составляет более 1,5 тысячи человек на сто тысяч населения. О том, что это за заболевание и кто ему подвержен, в интервью «Республике» рассказала врач-кардиолог ГУ РК «Кардиологический диспансер» Екатерина Мишенева.

– Так что же такое тромбоз?

– Тромбоз – это закупорка сосуда сгустком крови, при этом кровь не попадает в орган, и он может пострадать. Чаще всего у человека поражаются конечности. В организме здорового человека образование такого сгустка помогает остановить кровотечение. Например, если вы порежетесь или у вас возьмут кровь на анализ, кровь через какое-то время останавливается. Но иногда случается и так, что тромбоз происходит, когда его не должно быть, то есть без видимой причины. Порой так возникает инфаркт миокарда (тромб в артериях, питающих сердечную мышцу) или инсульт (тромб в артериях головного мозга). А это уже может угрожать не только здоровью, но и жизни. Такой тромбоз может происходить в том числе и из-за некоторых особенностей генов, т.е. наследственной информации, записанной в клетках вашего организма. Поэтому, если человек желает связать свою жизнь с профессией, предусматривающей ситуации высокого риска, например, работа спасателем, полицейским, в профессиональном спорте, ему стоит пройти молекулярно-генетическое обследование.
Проблемы начинаются, когда тромбы, прикрепляясь к стенкам сосудов, образуют пробку, которая в любой момент может оторваться, отправиться в плавание по венам и артериям и, попав в узкое место, полностью перекрыть кровоток. И человек внезапно умирает.
Все боятся авиакатастроф, но мало кто знает, что после благополучного приземления можно рухнуть замертво прямо у трапа самолета — из-за отрыва тромба, образовавшегося в венах во время полета. Считается, что тромбы образуются у одного из пассажиров каждого авиарейса. К счастью, не каждый случай заканчивается трагедией. По статистике, с тромбозами сталкиваются 70 процентов людей.

– Почему возникают тромбы? Можно ли выявить опасность? И как обезопасить себя от угрозы?

– Давайте разберемся, отчего в венах возникают тромбы. Для формирования тромбов необходимо сочетание трех факторов. Первый фактор – это повреждение внутренней поверхности сосудов (возникает после травматических, опухолевых или воспалительных заболеваний). Второй – замедление тока крови (происходит при сердечной недостаточности, длительном постельном режиме и варикозной болезни). И третий – повышенная свертываемость крови (отмечается при травмах, воспалительных процессах, оперативных вмешательствах и обезвоживании организма). Иногда достаточно и одной причины. При наличии же всех трех – тромбообразование неизбежно.
Различают два вида тромбозов — венозный и артериальный. Венозный встречается чаще. Он опасен своими осложнениями, самое тяжелое из которых — тромбоэмболия (закупорка ветвей) легочной артерии. Хирурги утверждают, что именно этим диагнозом объясняется треть случаев внезапной смерти. Более половины больных умирают в первые два часа после возникновения эмболии. Артериальные тромбы встречаются реже, но они более коварны. Находясь в быстром кровотоке, они чаще отрываются, вызывая сначала нарушение кровоснабжения того органа, который артерия снабжает кровью, а потом его гибель. Так тромбоз коронарных артерий ведет к инфаркту миокарда, артерий мозга — к инсульту.
Вены – достаточно нежные и легкоранимые анатомические образования. Стенки их значительно тоньше, чем у артерий такого же диаметра. Давление крови в венах значительно ниже, поэтому менее развит средний (мышечный) слой. Вены менее устойчивы к сдавливанию извне и к травмам, они легко вовлекаются в воспалительный процесс даже без участия микроорганизмов. Кроме того, в венах есть клапаны, повреждение которых и застой крови в зоне их расположения способствуют возникновению тромбов.
Поддержание крови в жидком состоянии обеспечивает одновременная работа огромного количества сложных биохимических механизмов. Они поддерживают точный баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови. Существует большое количество типичных, хорошо известных врачам ситуаций, при которых одновременно нарушается венозный кровоток и активизируется свертывающая система. Например, при любой хирургической операции в кровоток из тканей поступает большое количество тканевого тромбопластина – вещества, стимулирующего свертывание крови. Чем тяжелее и обширнее операция – тем больше выброс этого вещества. То же происходит и при любой травме.
Этот механизм сформировался в древнейшие времена, и без него человечество как биологический вид просто не выжило бы. Иначе любая травма у наших далеких предков, да и у нас, заканчивалась бы смертью от кровотечения. Организму как целостной системе безразлично, что нанесло рану – когти саблезубого тигра или скальпель хирурга. В любом случае происходит быстрая активизация свертывающего потенциала крови. Но этот защитный механизм зачастую может играть негативную роль, поскольку создает у оперированных больных предпосылки для образования тромбов в венозной системе.

– Понятно, что любая операция – это риск.

– В первые сутки после операции больному трудно вставать, двигаться и ходить. Значит, выключается работа мышечно-венозной помпы и замедляется венозный кровоток. При травмах, кроме того, приходится накладывать гипсовые повязки, скелетное вытяжение, соединять отломки костей металлическими штифтами, что резко ограничивает физическую активность пациента и способствует возникновению тромбоза. Частота его после хирургических операций на органах брюшной полости может достигать 25-40 процентов. При переломах бедра, протезировании коленных и тазобедренных суставов тромбоз в глубоких венах ног развивается у 60-70 процентов больных.
Серьезнейшая проблема – венозные тромбоэмболические осложнения во время беременности. Дело в том, что организм женщины сам заранее готовится к родам, а значит, и к кровопотере. Уже с ранних сроков беременности активизируется свертывающая система крови. Нижняя полая вена и подвздошные вены сдавливаются растущей маткой. Следовательно, риск тромбоза возрастает. Острым венозным тромбозом может осложниться прием гормональных противозачаточных средств. Эти препараты как бы обманывают организм женщины, «убеждая» его, что беременность уже наступила, и гемостаз, естественно, реагирует активацией свертывающей системы. Хотя фармакологи и пытаются уменьшить содержание гормонов, в первую очередь эстрогенов, в этих препаратах, частота венозных тромбозов (и, следовательно, возможность легочной эмболии) у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем у тех, кто их не принимает.
Особенно велик риск тромбообразования у курящих женщин, поскольку под воздействием никотина высвобождается тромбоксан – мощный фактор свертывания крови. Активно способствует тромбообразованию и избыточный вес.
Венозные тромбозы являются частым осложнением при новообразованиях, как злокачественных, так и доброкачественных. У больных с опухолями, как правило, повышенная свертываемость крови. Связано это, по-видимому, с тем, что организм больного заранее готовится к будущему распаду растущей опухоли. Нередко венозный тромбоз выступает в качестве первого клинического признака начавшегося ракового процесса.
Даже длительный перелет в тесном самолетном кресле, с согнутыми в коленях ногами, при вынужденной малоподвижности, может спровоцировать тромбоз вен, так называемый «синдром эконом-класса».
Таким образом, любое хирургическое вмешательство, любая травма, беременность, роды, любое заболевание, связанное с малоподвижностью пациента, недостаточностью кровообращения, могут осложниться венозным тромбозом и легочной эмболией. Именно это и объясняет столь высокую частоту венозных тромбоэмболических осложнений даже в странах с хорошо развитой медициной.

– Как определить тромбоз по внешним признакам? И кто чаще подвержен этому заболеванию?

– Коварство венозного тромбоза еще и в том, что его клинические проявления не вызывают у больного ощущения большой беды. Отек ноги, боли, обычно носящие умеренный характер, легкая синюшность конечности не пугают больных, и порой они даже не считают нужным обратиться к врачу.
При этом тромб без всякого предупреждения может через несколько секунд оторваться от стенки вены, превратиться в эмбол – тромб, который мигрирует по сосудам, и вызвать тяжелейшую тромбоэмболию легочных артерий с непредсказуемым исходом. По оценкам экспертов, в Российской Федерации ежегодно от легочной эмболии погибает около 100 000 человек. Таким образом, это заболевание уносит жизней больше, чем автомобильные катастрофы, региональные конфликты и криминальные инциденты, вместе взятые.
Из-за быстротечности и непредсказуемости легочную эмболию воспринимают как гром среди ясного неба не только пациенты, но и врачи. К счастью, не каждый венозный тромбоз осложняется тромбоэмболией, хотя их число и очень велико.
Тромбы чаще обнаруживаются у пожилых людей. Гиподинамия, сопутствующая малоподвижному образу жизни, провоцирует застой крови — один из главных факторов риска заболевания.
Одна из частых причин артериального тромбоза — атеросклероз.
Атеросклеротические бляшки вызывают сужение артерий. Кровоток затрудняется, и возникают благоприятные условия для образования тромбоза.
Доказана взаимосвязь между курением и образованием атеросклероза, а значит, и возникновением тромбов.
Но чаще всего риску тромбозов подвергаются люди, имеющие склонность к образованию тромбов – тромбофилии. Она может быть генетической, связанной с повреждениями гена, и передаваться по наследству. А в некоторых случаях может быть обусловлена нарушением равновесия свертывающей и противосвертывающей систем.

– Тромбы часто образуются летом, почему?

– Причин тому несколько. Главная — путешествия, вернее, сопутствующие им авиаперелеты. Авиапассажиры долго сидят в неудобных позах, вены пережимаются, а низкое давление и крайне сухой воздух в салонах самолета способствуют застою крови и быстрому обезвоживанию организма. Чтобы избежать тромбообразования, перед полетом нужно натянуть компрессионный трикотаж (он улучшает ток крови в ногах), принять четверть таблетки аспирина, уменьшающего вязкость крови. А во время перелета почаще разминать ноги: стараться вставать и ходить по салону после того, как самолет набрал высоту, каждые 30 минут.
Вторая причина — летнее желание похудеть. Чаще образуются тромбы у женщин, сидящих на диетах (вывод лишней жидкости из организма — основа диет, а с этого и начинается обезвоживание организма) или принимающих противозачаточные таблетки (они повышают свертываемость крови).

– Можно ли почувствовать притаившуюся опасность?

– Cимптомы венозного тромбоза — тяжесть в мышцах (чаще икроножных), отечность только одной нижней конечности, уплотнения по ходу вен, синюшность кожи, боли.
Если венозный тромбоз осложнился тромбоэмболией в легочные артерии, то к отеку и боли в одной из конечностей добавляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель, кровохарканье, повышение температуры тела. Зачастую такие пациенты лечатся у невролога с диагнозом межреберная невралгия или у терапевта с диагнозом пневмония. Иногда подобная «мелкая» эмболия может вообще никак не проявляться до тех пор, пока повторные эпизоды не приведут к более тяжелым изменениям легочного кровотока.
Признаки артериального тромбоза зависят от того, где находится сгусток крови. При артериальных тромбах рук или ног больные жалуются на резкую боль, похолодание в этой конечности и падение чувствительности. Если это рука, то на ней часто с трудом измеряется артериальное давление или его вообще невозможно измерить. Тромбы артерий живота вызывают рвоту, понос, боли в животе.
Тромбоз артерий головного мозга может проявиться инсультом. Тромбы в коронарных артериях — инфарктом миокарда – сильными давящими или жгучими болями за грудиной.
Однако около 30 процентов венозных тромбозов может протекать бессимптомно. Они самые опасные. Чтобы их обнаружить, нужно проходить обследования. Планово обнаруженные тромбы, как правило, не удаляют, а растворяют специальными препаратами.

– Как лечатся тромбозы?

– Борьба со смертельно опасной тромбоэмболией легочных артерий – это борьба в первую очередь с острыми венозными тромбозами. Разумеется, гораздо эффективнее предупредить тромбоз, чем его лечить. Вот почему к проблеме профилактики венозных тромбоэмболических осложнений сейчас приковано внимание врачей самых разных специальностей. Вот почему хирурги, онкологи, гинекологи, врачи лечебной физкультуры так настойчиво пытаются поднимать своих больных с постели на следующий день после операции, а то и в тот же день, чтобы сделать несколько шагов по палате (зачастую выслушивая от своих пациентов обвинения во всех смертных грехах). Весьма, кстати, вспоминается в данном случае расхожая фраза «движение – это жизнь».
Если тромбоз магистральных вен уже развился, то врачи все усилия направляют в первую очередь на предотвращение легочной эмболии. Предпринимавшиеся ранее попытки удалить тромб полностью оказались бесперспективными, поскольку на фоне измененного гемостаза на воспаленной стенке вены возникает новый тромб, более рыхлый и еще более опасный. Жизнеспособности ноги венозный тромбоз не грозит, поскольку проходимые для кровотока артерии исправно приносят кислород и питательные вещества. Венозная гангрена – очень редкое осложнение, она развивается, если тромбы закроют абсолютно все вены, и глубокие, и подкожные. Поэтому одновременно с антитромботической или антикоагулянтной терапией, направленной на предотвращение роста и распространения тромба, проводят обследование больного, чтобы выявить флотирующие, эмболоопасные формы венозного тромбоза.
Длительное время для этого применялась только флебография, то есть рентгеновское исследование магистральных вен с помощью контрастного вещества. В настоящее время у большинства больных диагноз можно поставить, используя ультразвуковые методики. В первую очередь это ультразвуковое исследование вен, которое не требует пункции вен, введения токсичного контрастного вещества и, что очень важно, особенно при обследовании беременных, не связано с облучением пациента. При этом информативность исследования не уступает флебографии.
Но самое опасное, нередко катастрофическое течение ситуация приобретает при уже произошедшей легочной эмболии. Тромбоэмболы, как правило, значительных размеров, и у большей части больных они закрывают легочный ствол или главные легочные артерии.

– Так как обезопасить себя от тромбов?

– В первую очередь вести активный образ жизни — физическая нагрузка улучшает крово-обращение, препятствует возникновению застоя крови, улучшает обменные процессы в организме.
Необходимо правильно питаться — основу рациона должна составлять растительная пища, не содержащая холестерина. Нельзя допускать обезвоживания организма — нехватка жидкости повышает вязкость крови.
Берегите себя: травмы, операции, инфекционные заболевания — фактор риска появления тромбов. Вовремя проходите обследования. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен, в ходе которого измеряется диаметр вены, определяется скорость кровотока. Нередко на ультразвуке можно увидеть сам тромб. Сдавайте кровь на холестерин, проходите коагулограмму (анализ на свертываемость крови). Проходите биохимический анализ крови (высокий уровень показателя, который называется D-димер, — ключевой индикатор тромбоза, но может быть повышен и при других заболеваниях).
Углубленные исследования на тромбофилию достаточно дорогостоящие, чтобы их делать всем обеспокоенным своим здоровьем, но мы их все же рекомендуем, когда в семье у кого-то из родственников (папа, мама, братья, сестры, дяди, тети, бабушки, дедушки) были тромбозы или тромбоэмболии, а также случаи внезапных смертей родственников в возрасте до 55 лет. Или в случае возникновения тромбоза у человека в возрасте до 50 лет. Также рекомендуем в случае беспричинного рецидива тромбоза любой локализации.
Эти обследования необходимы для определения более точного метода лечения.
Современная медицина располагает широким набором средств для диагностики и лечения острых венозных тромбозов и тромбоэмболии легочных артерий. Тем не менее следует помнить, что лучший путь борьбы с этим опаснейшим осложнением – профилактика, проводимая в содружестве врача и пациента.
Борьба с избыточным весом, с неконтролируемым приемом гормональных средств, курением, гиподинамией, сознательное и активное выполнение врачебных рекомендаций способны значительно снизить частоту трагедий и несчастий, вызываемых этим заболеванием.

Сгустков крови — Hematology.org

Свертывание крови или коагуляция — важный процесс, предотвращающий чрезмерное кровотечение при повреждении кровеносного сосуда. Тромбоциты (тип кровяных клеток) и белки в плазме (жидкая часть крови) работают вместе, чтобы остановить кровотечение, образуя сгусток над травмой. Обычно ваше тело растворяет сгусток крови естественным образом после заживления травмы. Однако иногда сгустки образуются внутри сосудов без видимого повреждения или не растворяются естественным путем.Эти ситуации могут быть опасными и требуют точного диагноза и соответствующего лечения.

Сгустки могут образовываться в венах или артериях, которые являются сосудами, являющимися частью системы кровообращения организма. Хотя оба типа сосудов помогают транспортировать кровь по телу, каждый из них функционирует по-своему. Вены — это сосуды низкого давления, которые переносят дезоксигенированную кровь от органов тела обратно к сердцу. Аномальный сгусток, образующийся в вене, может ограничить возврат крови к сердцу и может вызвать боль и отек, поскольку кровь собирается за сгустком.Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это тип сгустка, который образуется в основной вене ноги или, реже, в руках, тазу или других крупных венах тела. В некоторых случаях сгусток в вене может отделиться от места своего возникновения и пройти через сердце в легкие, где он заклинивается, препятствуя адекватному кровотоку. Это называется легочной (легочной) эмболией (ТЭЛА) и может быть чрезвычайно опасным.

По оценкам, ежегодно ТГВ поражает до 900 000 ^{1 9 0008 человек в Соединенных Штатах и ​​убивает до 100 000 человек. 2 Несмотря на распространенность этого состояния, общественность в основном не осведомлена о факторах риска и симптомах ТГВ / ТЭЛА. Вы понимаете свой риск? Ознакомьтесь с пятью распространенными мифами ASH о ТГВ.}

Как ТГВ может привести к легочной эмболии

Артерии, с другой стороны, представляют собой мышечные сосуды высокого давления, по которым кровь, богатая кислородом и питательными веществами, переносится от сердца к другим частям тела. Когда ваш врач измеряет ваше кровяное давление, результаты теста являются показателем давления в ваших артериях.Свертывание, которое происходит в артериях, обычно связано с атеросклерозом (затвердеванием артерий), отложением зубного налета, которое сужает внутреннюю часть сосуда. По мере сужения артериального прохода сильные артериальные мышцы продолжают выталкивать кровь через отверстие, и высокое давление может вызвать разрыв бляшки. Молекулы, высвобождаемые при разрыве, вызывают чрезмерную реакцию организма и образование ненужного сгустка в артерии, что может привести к сердечному приступу или инсульту. Когда кровоснабжение сердца или мозга полностью блокируется сгустком, часть этих органов может быть повреждена из-за отсутствия крови и питательных веществ в ней.

Сгустки крови: Путешествие пациента

Я в опасности?

Факторы риска развития венозного сгустка отличаются от факторов риска артериального сгустка, и люди с риском развития одного из них не обязательно подвержены риску заражения другим. Различные факторы риска или события могут вызвать неестественное свертывание крови; однако каждый фактор может инициировать свертывание крови по-своему. В вашей системе есть молекулы, которые сигнализируют вашему телу, чтобы дать ему знать, когда, где и как быстро образоваться сгусток, и генетика играет роль в том, как быстро ваше тело реагирует на эти сигналы.Некоторые факторы риска, такие как ожирение, замедляют кровоток в венах, в то время как другие, например возраст, могут повышать естественную способность организма к свертыванию. Даже некоторые лекарства могут повлиять на скорость свертывания крови.

Следующие факторы увеличивают риск образования тромба:

• Ожирение
• Беременность
• Обездвиженность (включая длительное бездействие, длительные поездки на самолете или автомобиле)
• курение
• Оральные контрацептивы
• Некоторые виды рака
• Травма
• Некоторые операции
• Возраст (повышенный риск для людей старше 60 лет)
• Семейный анамнез тромбов
• Хронические воспалительные заболевания
• Диабет
• Высокое кровяное давление
• Высокий холестерин
• Предварительное размещение центральной линии

Каковы симптомы сгустка крови?

Помимо информации о ваших факторах риска, также важно знать симптомы сгустков крови, которые различаются в зависимости от того, где находится сгусток:

• Сердце — тяжесть или боль в груди, дискомфорт в других частях верхней части тела, одышка, потливость, тошнота, головокружение
• Мозг — слабость лица, рук или ног, затрудненная речь, проблемы со зрением, внезапная и сильная головная боль, головокружение
• Рука или нога — внезапная или постепенная боль, отек, нежность и тепло
• Легкое — острая боль в груди, учащенное сердцебиение, одышка, потливость, лихорадка, кровохарканье
• Живот — сильная боль в животе, рвота, диарея

Как обрабатываются тромбы?

Сгустки крови обрабатываются по-разному в зависимости от местоположения сгустка и вашего здоровья.Если вы испытываете симптомы и подозреваете, что у вас может быть тромб, немедленно обратитесь к врачу.

Было много достижений в исследованиях, улучшивших профилактику и лечение тромбов. Некоторые текущие методы лечения включают:

• Антикоагулянты — лекарство, предотвращающее образование тромбов
• Тромболитики — лекарство, растворяющее тромбы
• Катетер-направленный тромболизис — процедура, при которой длинная трубка, называемая катетером, хирургическим путем вводится и направляется к сгустку крови, куда доставляется растворяющее сгусток лекарство.
• Тромбэктомия — удаление тромба хирургическим путем

Если у вас диагностирован венозный сгусток, ваш врач может направить вас к гематологу, врачу, который специализируется на лечении заболеваний крови.Люди с диагнозом артериальное заболевание, подверженные риску развития тромба в артериях, могут привлекать к лечению нескольких врачей, в том числе кардиолога (врача, специализирующегося на сердечных заболеваниях), невролога и, возможно, гематолога.

Для некоторых пациентов участие в клинических испытаниях открывает доступ к новым методам лечения. В случае постановки диагноза вы можете поговорить со своим врачом о том, подходит ли вам участие в клиническом исследовании.

Можно ли предотвратить образование тромбов?

Сгустки крови относятся к наиболее предотвратимым типам заболеваний крови.Есть несколько способов уменьшить ваши шансы на образование тромба, например, по возможности, контроль факторов риска. Если вы считаете, что подвергаетесь риску из-за генетических или поведенческих факторов, поговорите со своим врачом. Кроме того, убедитесь, что ваш врач осведомлен обо всех принимаемых вами лекарствах и обо всех случаях нарушения свертываемости крови в семейном анамнезе.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: Путешествие пациента

Где я могу найти дополнительную информацию?

Если вы обнаружите, что хотите узнать больше о болезнях и расстройствах крови, вот еще несколько ресурсов, которые могут вам помочь:

Результаты клинических исследований, опубликованные в

Найдите Blood , официальный журнал ASH, на предмет результатов последних исследований крови.В то время как последние статьи обычно требуют входа в систему подписчика, пациенты, заинтересованные в просмотре статьи с контролируемым доступом в Blood , могут получить копию, отправив запрос по электронной почте в издательство Blood Publishing Office.

Группы пациентов

Список веб-ссылок на группы пациентов и другие организации, предоставляющие информацию.

Список литературы

1. Beckman et al. Венозная тромбоэмболия: проблема общественного здравоохранения. AJPM, апрель 2010 г.
2. Raskob et al.Эпиднадзор за тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии: рекомендации национального семинара. AJPM, апрель 2010 г.

Связанное содержимое

• DVT: мифы против фактов

  Тромбоз глубоких вен (ТГВ) ежегодно поражает тысячи людей в Соединенных Штатах, но, несмотря на распространенность этого состояния, общественность в основном не осведомлена о факторах риска и симптомах ТГВ / ТЭЛА. Вы понимаете свой риск? Ознакомьтесь с пятью распространенными мифами ASH о ТГВ.

Что вызывает свертывание крови?

Факторы свертывания — это белки, обнаруженные в крови, которые вместе образуют сгусток крови.Они обозначаются римскими цифрами от I до XIII. ¹

Кровеносные сосуды сужаются, поэтому из них будет вытекать меньше крови. ¹

Крошечные клетки крови, называемые тромбоцитами, слипаются вокруг раны, чтобы залатать утечку. Белки крови и тромбоциты объединяются и образуют так называемый фибриновый сгусток. Сгусток действует как сетка, останавливая кровотечение. ¹

Процесс свертывания ¹

Травма или повреждение

Факторы активированы

Судовые контракты

Пробка для тромбоцитов

Фибриновый сгусток

Кровотечение вызывает биологический «эффект домино», при котором приводится в действие ряд шагов.Когда ваше тело обнаруживает кровотечение, факторы свертывания крови включаются в определенном порядке, один за другим. ¹

Каждый фактор активирует следующий, пока они не образуют сгусток. Это называется каскадом коагуляции. ¹ Внутренний и внешний пути — это 2 отдельных пути, которые приводят к образованию сгустка. Внутренний путь активируется на ранней стадии каскада свертывания, известного как фаза инициации. Внешний путь активируется во время фазы амплификации каскада свертывания, увеличивая количество тромбоцитов в месте кровотечения. ²

Нормальное свертывание ¹

Факторы активируются и начинают процесс свертывания

Активируются все факторы и образуется сгусток, останавливающий кровотечение

Свертывание при гемофилии ⁴

Факторы также активированы, но 1 фактор в цепочке слабый или отсутствует

Не все факторы в цепочке активированы, и сгусток не может формироваться должным образом

Вы можете представить этот процесс как ряд домино.Каждый фактор сигнализирует о следующем, все работают вместе, как ряд домино, падающих друг на друга. ¹ Если в ряду не хватает одного домино, домино перестает падать. Таким же образом, если в процессе свертывания крови отсутствует какой-либо один фактор (например, фактор VIII или фактор IX), каскад свертывания крови прерывается, и при кровотечении не образуется надлежащий сгусток. ⁴

Когда определенные факторы свертывания крови недостаточны или отсутствуют у человека с нарушением свертываемости крови, кровь не свертывается должным образом, и требуется больше времени для образования сгустка и остановки кровотечения. ³

— понимание теста и результатов

D-димер — это один из фрагментов белка, образующихся при растворении сгустка крови в организме. Обычно его невозможно обнаружить или обнаружить на очень низком уровне, если только организм не формирует и не разрушает тромбы. Тогда его уровень в крови может значительно повыситься. Этот тест обнаруживает D-димер в крови.

Когда кровеносный сосуд или ткань повреждаются и начинают кровоточить, организм запускает процесс, называемый гемостазом, чтобы создать сгусток крови, чтобы ограничить и, в конечном итоге, остановить кровотечение.В результате этого процесса образуются нити белка, называемого фибрином, которые сшиваются вместе, образуя фибриновую сеть. Эта сетка вместе с тромбоцитами помогает удерживать образующийся сгусток крови на месте травмы до тех пор, пока он не заживет.

Когда область заживет и сгусток больше не нужен, организм использует фермент под названием плазмин, чтобы разбить сгусток (тромб) на мелкие кусочки, чтобы его можно было удалить. Фрагменты распадающегося фибрина в сгустке называются продуктами распада фибрина (FDP), которые состоят из кусочков сшитого фибрина разного размера.Одним из конечных продуцируемых продуктов разложения фибрина является D-димер, который можно измерить в образце крови, если он присутствует. Уровень D-димера в крови может значительно повыситься, когда в организме происходит значительное образование и разрушение фибриновых сгустков.

Для людей с низким или средним риском свертывания крови (тромбоза) и / или тромботической эмболии сила теста D-димера заключается в том, что его можно использовать в условиях отделения неотложной помощи больницы для определения вероятности наличие сгустка.Отрицательный тест на D-димер (уровень D-димера ниже заданного порогового значения) указывает на то, что наличие тромба очень маловероятно. Однако положительный тест на D-димер не может предсказать наличие сгустка или его отсутствия. Это указывает на то, что необходимы дальнейшие диагностические процедуры (например, УЗИ, КТ-ангиография).

Есть несколько факторов и условий, связанных с неправильным образованием тромбов. Одним из наиболее распространенных является тромбоз глубоких вен (ТГВ), который включает образование сгустка в венах глубоко внутри тела, чаще всего в нижних конечностях.Эти сгустки могут сильно разрастаться и блокировать кровоток в ногах, вызывая отек, боль и повреждение тканей. Часть сгустка может оторваться и попасть в другие части тела. Этот «эмбол» может оседать в легких, вызывая тромбоэмболию легочной артерии или эмболию (ТЭЛА). Легочная эмболия от ТГВ поражает более 300000 человек в США каждый год.

Хотя сгустки чаще всего образуются в венах ног, они могут образовываться и в других областях. Измерения D-димера можно использовать для выявления сгустков на любом из этих участков.Например, тромбы в коронарных артериях являются причиной инфаркта миокарда (сердечных приступов). Сгустки могут образовываться на внутренней поверхности сердца или его клапанов, особенно когда сердце бьется нерегулярно (фибрилляция предсердий) или когда клапаны повреждены. Сгустки также могут образовываться в крупных артериях в результате сужения и повреждения атеросклерозом. Кусочки таких сгустков могут отламываться и вызывать эмбол, блокирующий артерию в другом органе, например в головном мозге (вызывая инсульт) или в почках.

Также можно заказать измерения D-димера вместе с другими тестами, чтобы помочь диагностировать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). ДВС-синдром — это состояние, при котором факторы свертывания крови активируются, а затем расходуются по всему телу. Это создает множество крошечных сгустков крови и в то же время делает пострадавшего уязвимым для чрезмерного кровотечения. Это сложное, иногда опасное для жизни состояние, которое может возникнуть в различных ситуациях, включая некоторые хирургические процедуры, сепсис, укусы ядовитых змей, заболевания печени и после родов.Принимаются меры, чтобы поддержать пострадавшего, пока основное заболевание проходит. Уровень D-димера обычно очень повышен при ДВС.

Что такое тромбы и что их вызывает? — InformedHealth.org

Когда мы травмируемся и начинаем кровотечение, наши тела следят за тем, чтобы кровотечение вскоре прекратилось, образуя сгусток крови (сгусток крови), закрывающий рану. Эта реакция очень важна, потому что она гарантирует, что мы теряем как можно меньше крови, предотвращает попадание микробов в рану и позволяет ране зажить.

Но иногда в кровотоке образуются тромбы даже при отсутствии внешних повреждений, в результате чего кровеносные сосуды могут блокироваться. Это может привести к опасным осложнениям, таким как сердечный приступ или инсульт. Такие тромбы возникают очень редко у здоровых людей. Но некоторые заболевания и генетические факторы могут увеличить риск образования тромбов. Многие люди с повышенным риском принимают лекарства против свертывания крови в качестве профилактики.

Когда мы травмируемся и начинаем кровоточить, происходит следующее:

1. Наши кровеносные сосуды сужаются.Это уменьшает приток крови к поврежденной ткани, ограничивая кровопотерю.

2. Тромбоциты в кровотоке, известные как тромбоциты, прикрепляются к поврежденному участку кровеносного сосуда и собираются вместе, чтобы уменьшить кровотечение.

3. Затем организм активирует ряд веществ в крови и тканях. Эти вещества укрепляют комок, образуя специальный белок, и фиксируют комок у раны. Эти вещества называются факторами свертывания или факторами свертывания.В крови и тканях человека имеется 13 факторов свертывания. Большинство из них вырабатываются в печени. Печень нуждается в витамине К, чтобы вырабатывать некоторые из этих факторов свертывания крови. Наш организм не может производить витамин К самостоятельно, поэтому люди должны получать его с пищей.

Сгустки крови также могут образовываться, даже если у человека нет внешних повреждений. Например, если кровь течет слишком медленно и начинает накапливаться, большое количество тромбоцитов может группироваться и прилипать друг к другу, образуя сгусток крови.Они также нередко образуются из-за повреждения внутренних стенок кровеносных сосудов, например, при атеросклерозе. Если факторы свертывания крови сильнее, это также может увеличить риск образования тромбов без видимой причины. Это может произойти по ряду причин, в том числе из-за генетической предрасположенности, опухоли или из-за того, что кто-то принимает определенные лекарства. Медицинский термин для обозначения тромба — «тромб».

Когда тромбы могут стать опасными?

Если в вене образуется тромб, это называется венозным тромбозом.Венозный тромбоз обычно поражает вены ног. Основная причина, по которой люди получают этот вид тромбоза ног, заключается в том, что они не могут достаточно двигаться в течение длительного периода времени — возможно, из-за серьезной операции, серьезного заболевания или травмы. Сгусток крови в ногах может стать опасным, если часть сгустка (называемого эмболом) отламывается и блокирует кровеносный сосуд в легких. Медицинский термин для этого состояния — тромбоэмболия легочной артерии. Типичные признаки тромбоэмболии легочной артерии включают внезапное затруднение дыхания, кашель, кровохарканье и боль в груди.

Если в артериях образуются тромбы, ткани и органы, которые они обычно снабжают, перестают получать достаточно крови или могут вообще не получать кровь. Этот вид тромба обычно развивается в коронарных (сердечных) артериях или внутри сердца. Если тромб блокирует коронарную артерию, это может вызвать сердечный приступ. Сгустки крови, которые образуются в самом сердце, могут вызвать инсульт, если они переместятся в мозг и заблокируют там кровеносные сосуды.

Люди с фибрилляцией предсердий имеют более высокий риск образования тромбов в сердце.Фибрилляция предсердий — это особый тип нерегулярного сердцебиения, при котором две камеры (так называемые предсердия) бьются очень быстро и нерегулярно. Это означает, что кровь не течет через сердце так быстро и стабильно. Искусственные сердечные клапаны также увеличивают риск тромба: их поверхность не такая гладкая, как у естественных клапанов, поэтому тромбоциты с большей вероятностью прикрепятся к ним и образуют тромб.

Определенные лекарства или заболевания, такие как рак или генетические нарушения свертывания крови, также могут увеличивать риск образования тромбов.

Источники

• Andreae S. Lexikon der Krankheiten und Untersuchungen. Штутгарт: Тиме; 2008.

• Лонго Д.Л., Фаучи А.С., Каспер Д.Л., Хаузер С.Л., Джеймсон Дж.Л., Лоскальцо Дж. Харрисон. Принципы внутренней медицины. Нью-Йорк: компании McGraw-Hill. 18-е изд; 2011.

• Pschyrembel W. Klinisches Wörterbuch. Берлин: Де Грюйтер; 2014.

• Информация о здоровье IQWiG написана с целью помочь люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья услуги по уходу.

  Поскольку IQWiG — немецкий институт, некоторая информация, представленная здесь, относится к Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов в индивидуальном случай можно определить, посоветовавшись с врачом. Мы не предлагаем индивидуальных консультаций.

  Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано команда медицинские работники, ученые и редакторы, а также рецензируются внешними экспертами. Вы можете найти подробное описание того, как наша информация о здоровье создается и обновляется в наши методы.

Обзор системы коагуляции

Indian J Anaesth. 2014 сентябрь-октябрь; 58 (5): 515–523.

Санджив Палта

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Государственный медицинский колледж и больница, Чандигарх, Индия

Рича Сароа

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Государственный медицинский колледж и больница, Чандигарх, Индия

02 Аншу Палта

02 Аншу Палта

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Государственный медицинский колледж и больница, Чандигарх, Индия

¹ Отделение патологии, Государственный медицинский колледж и больница, Чандигарх , Индия

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии наличия оригинала. работа правильно процитирована.

Abstract

Коагуляция — это динамический процесс, и в последние годы в анестезиологической практике появились новые представления о системе свертывания крови.Хотя традиционная классификация системы свертывания крови на внешние и внутренние пути все еще актуальна, новые взгляды на коагуляцию дают более достоверное описание того же самого. Нормальный путь коагуляции представляет собой баланс между прокоагулянтным путем, который отвечает за образование сгустка, и механизмами, которые его ингибируют за пределами места повреждения. Дисбаланс системы свертывания крови может возникнуть в периоперационном периоде или во время критического заболевания, что может быть вторичным по отношению к многочисленным факторам, ведущим к тенденции к тромбозу или кровотечению.Систематический поиск литературы по PubMed с использованием терминов MeSH «система свертывания крови, гемостаз и анестезия» выявил двадцать восемь связанных клинических испытаний и обзорных статей за последние 10 лет. Поскольку во многих ситуациях баланс коагуляционной системы может склоняться к кровотечению и тромбозу, клиницистам необходимо понимать физиологические основы гемостаза, чтобы диагностировать и управлять аномалиями процесса свертывания крови, а также интерпретировать диагностические тесты, проводимые для тем же.

Ключевые слова: Анестезия, Система коагуляции, гемостаз

ВВЕДЕНИЕ

Концепция свертывания крови восходит к 1960-м годам, когда Дэви, Ратнофф и Макфарлейн описали теории «водопада» и «каскада», изложив фундаментальный принцип каскада проферментов. что приводит к активации последующих ферментов. [1] Гемостаз, определяемый как остановка кровотечения, происходит от греческого языка haeme, что означает кровь, а застой — останавливать. [2] Этот тромбогемморгический баланс поддерживается в организме за счет сложных взаимодействий между коагуляцией и фибринолитической системой, а также тромбоцитами и стенкой сосудов.

Обычно процесс коагуляции находится под ингибирующим контролем нескольких ингибиторов, которые ограничивают образование сгустка, тем самым предотвращая распространение тромба. Этот хрупкий баланс нарушается всякий раз, когда прокоагулянтная активность факторов свертывания крови увеличивается или активность естественных ингибиторов снижается. [3] Некоторые из тромбогенных и антитромбогенных компонентов перечислены в.

Таблица 1

Тромбогенные и антитромбогенные компоненты в организме

Для периоперационного врача важно понимать сложности двух систем (особенно при ранее существовавшем гематологическом заболевании), которые идут бок о бок в поддержании циркулирующей крови в жидкое состояние.

Патологические ситуации, требующие хирургического вмешательства, анестезии или любой другой инвазивной процедуры, запускают систему гемостаза. Этот баланс также нарушается травмами, цитокинами или инфекционными агентами. Таким образом, периоперационный период подвержен высокому риску как прогеморрагических, так и протромботических нарушений. Гипоксия, переохлаждение, метаболический ацидоз и экстракорпоральное кровообращение также могут еще больше усугубить ситуацию. [4]

Коагулопатия может также возникнуть у реаниматолога из-за физиологических нарушений, нарушений первичного гемостаза, аномалий крови, плазмы или из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).[5]

Этот обзор направлен на упрощение понимания системы свертывания крови в целом, а также на обсуждение ее различных отклонений, которые могут иметь влияние в периоперационном периоде и в отделении интенсивной терапии. Их можно классифицировать как те, которые влияют на первичный гемостаз, пути коагуляции и фибринолитическую систему.

ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Первичный гемостаз возникает в результате сложных взаимодействий между тромбоцитами, стенкой сосуда и адгезивными белками, приводящими к образованию начальной «тромбоцитарной пробки».Эндотелиальные клетки, выстилающие сосудистую стенку, проявляют антитромботические свойства из-за множества факторов, а именно: отрицательно заряженных гепариноподобных гликозааминогликанов, нейтральных фосфолипидов, синтеза и секреции ингибиторов тромбоцитов, ингибиторов свертывания и активаторов фибринолиза. Напротив, субэндотелиальный слой является высокотромбогенным и содержит коллаген, фактор фон Виллебранда (vWF) и другие белки, такие как ламинин, тромбоспондин и витронектин, которые участвуют в адгезии тромбоцитов.Любое сосудистое поражение приводит к спазму артериол, опосредованному рефлекторными нейрогенными механизмами и высвобождению местных медиаторов, таких как эндотелин и тромбоксан А2 (TxA2), полученный из тромбоцитов. [6,7,8]

Тромбоциты имеют форму диска, безъядерные клеточные фрагменты, происходящие из мегакариоцитов. . Они играют ключевую роль в гемостазе, формируя начальную гемостатическую пробку, которая обеспечивает поверхность для сборки активированных факторов свертывания, ведущих к образованию агрегатов тромбоцитов, стабилизированных фибрином, и последующему ретракции сгустка.Тромбоциты имеют два типа гранул:

• α-гранул, содержащих Р-селектин, фибриноген, фибронектин, фактор V, фактор VIII, фактор тромбоцитов IV, фактор роста тромбоцитов и фактор роста опухоли-α (TGF-α) [ 9]

• δ-гранул или плотных гранул — содержат аденозинтрифосфат (АТФ), аденозиндифосфат (АДФ), кальций (Ca), серотонин, гистамин и адреналин [9].

Обычно тромбоциты не прикрепляются к интактному эндотелию сосудов.После сосудистого повреждения тромбоциты прикрепляются к коллагену и vWF в субэндотелиальной ткани и претерпевают морфологические изменения, принимая неправильную поверхность, образуя многочисленные псевдоподы, что резко увеличивает их площадь [10]. Формирование тромбоцитарной пробки включает ряд этапов:

Адгезия тромбоцитов

После повреждения сосудов vWf действует как мост между эндотелиальным коллагеном и рецепторами GpIb на поверхности тромбоцитов и способствует адгезии тромбоцитов. [9] Гликопротеиновый комплекс тромбоцитов I (GP-Ib) является основным рецептором vWF.

Секреция тромбоцитов

После адгезии происходит дегрануляция обоих типов гранул с высвобождением различных факторов. Здесь происходит высвобождение кальция. Кальций связывается с фосфолипидами, которые появляются вторично по отношению к активации тромбоцитов, и обеспечивает поверхность для сборки различных факторов свертывания крови.

Агрегация тромбоцитов

Тромбоксан А2, продуцируемый активированными тромбоцитами, обеспечивает стимул для дальнейшей агрегации тромбоцитов. TxA2 вместе с ADP увеличивают этот агрегат тромбоцитов, что приводит к образованию тромбоцитарной пробки, которая временно закрывает повреждение сосудов.Связывание АДФ также вызывает конформационное изменение рецепторов GpIIb / IIIa, присутствующих на поверхности тромбоцитов, вызывая отложение фибриногена. Образование тромбина также катализирует превращение этого фибриногена в фибрин, что увеличивает стабильность тромбоцитарной пробки и теперь известно как вторичный гемостаз. [9]

Простациклин подавляет агрегацию тромбоцитов (антиагрегационный эффект тромбоцитов), а баланс между TxA2 и простациклином приводит к локализованной агрегации тромбоцитов, таким образом предотвращая распространение сгустка, тем самым поддерживая проходимость просвета сосуда.[6,11]

НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИИ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Дефекты первичного гемостаза могут быть вызваны аномалиями стенки сосуда или качественными / количественными дефектами тромбоцитов, которые могут вызывать кровотечение различной степени тяжести.

Тромбоцитопения может наблюдаться вторично по отношению к многочисленным причинам, перечисленным в. Наследственные нарушения тромбоцитов встречаются редко и, если они присутствуют, обычно диагностируются в детстве, и этим пациентам необходимо давать концентраты тромбоцитов до и после операции.

Таблица 2

Нарушения первичного гемостаза

Высокое количество тромбоцитов может возникать в периоперационном периоде после обширного кровотечения, спленэктомии, обширной реконструктивной операции или может быть просто воспалительной реакцией.

Некоторые наследственные нарушения свертываемости крови с дефицитом гликопротеина тромбоцитов, наблюдаемые при тромбоастении Гланцмана (дефицит IIb / IIIa) или синдроме Бернара-Сулье (дефицит гликопротеина Ib тромбоцитов), могут быть вторичными по отношению к вирусным инфекциям и связаны с немедленным нарушением гемостаза.[12,13]

Массовое переливание крови влечет за собой замену одного объема цельной крови в течение 24 часов хранимой кровью с дефицитом как функциональных тромбоцитов, так и факторов свертывания. Перелитые эритроциты также уменьшают естественный резерв свертывания крови пациента. Все эти эффекты усугубляются инфузией жидкостей, особенно коллоидов. Следовательно, массивное переливание крови может привести к коагулопатии разведения.

ПУТИ КОАГУЛЯЦИИ

Белки свертывания крови являются основными компонентами системы свертывания, которые приводят к сложному взаимодействию реакций, приводящих к превращению растворимого фибриногена в нерастворимые нити фибрина.

ФАКТОРЫ СЛОЖНОСТИ (БЕЛКИ СВЕРТЫВАНИЯ)

Большинство факторов свертывания крови являются предшественниками протеолитических ферментов, известных как зимогены, которые циркулируют в неактивной форме. Активация каждого зимогена обозначается добавлением буквы «а» к римской цифре, обозначающей этот конкретный зимоген. Большинство прокоагулянтов и антикоагулянтов вырабатываются печенью, за исключением факторов III, IV и VIII. Эти белки подвергаются посттрансляционной модификации (зависимое от витамина К карбоксилирование остатков глутаминовой кислоты), что позволяет им связывать кальций и другие двухвалентные катионы и участвовать в каскаде свертывания крови.[14] Дефицит витамина К или прием антагонистов витамина К (варфарин) приводят к антикоагуляции.

Номенклатура белков свертывания достаточно сложна []. Первые 4 из 12 первоначально идентифицированных факторов имеют общие названия, то есть фибриноген, протромбин, тканевый фактор (ТФ) и кальций, и не имеют римских цифр. FVI больше не существует. Недавно обнаруженным факторам свертывания (например, прекалликреину и высокомолекулярному кининогену) римские цифры не присвоены.Некоторые факторы имеют более одного названия. Факторы V и VIII также называют лабильными факторами, поскольку их коагулянтная активность непродолжительна в хранящейся крови.

Таблица 3

Номенклатура белков свертывания / факторов свертывания

Протромбин — это белок плазмы, вырабатываемый печенью (молекулярная масса 68700). Это нестабильный белок, расщепляемый на более мелкие белки, одним из которых является тромбин (MW33700). Тромбин, образующийся из протромбина, также оказывает провоспалительное действие, которое проявляется путем активации рецепторов, активирующих протеазу, присутствующих на моноцитах, лимфоцитах, эндотелии и дендритных клетках.[15]

Фактор фон Виллебранда представляет собой гликопротеин, присутствующий в плазме крови и продуцируемый конститутивно в виде сверхбольшого vWf в эндотелии, мегакариоцитах и ​​субэндотелиальной соединительной ткани. Он опосредует адгезию тромбоцитов к субэндотелиальной поверхности. Он также действует как белок-носитель для коагулянтной активности фактора VIII и обозначается здесь как VIII: C. [16,17]

Фибриноген является важным белком свертывания крови, продуцируемым печенью (MW340 кДа), и является предшественником фибрина, который в конечном итоге определяет силу сгустка.[18,19]

Фактор III или ТФ представляет собой связанный с мембраной прокоагулянтный гликопротеин (MW47-kDa), присутствующий в субэндотелиальной ткани и фибробластах, и не подвергается воздействию крови до тех пор, пока не разрушится стенка сосуда. [14] Это первичный инициатор коагуляции in vivo . ТФ локализуется преимущественно в средней оболочке и адвентициальной оболочке кровеносных сосудов и в меньшем количестве, чем циркулирующий ТФ на моноцитах. Фактор ткани может быть активирован физическим повреждением (активация TF стенки сосуда), прямым повреждением сосудов или функциональным повреждением (активация циркулирующего TF), гипоксией, сепсисом, злокачественными новообразованиями, воспалением и т. Д.[20,21]

Факторы свертывания также можно разделить на три группы [].

Таблица 4

Классификация факторов свертывания крови

Гипоксия регулирует экспрессию селектина Р, присутствующего в α-гранулах тромбоцитов на эндотелии, что приводит к привлечению моноцитов, содержащих ТФ, тем самым инициируя коагуляцию [22,23]. ТФ к фактору VII / VIIIa в крови, он позволяет формировать комплекс TF-VIIIa и, таким образом, инициировать каскад коагуляции.

ЕСТЕСТВЕННО ПРОИСХОДЯЩИЕ В ТЕЛЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагулянтная система играет регулирующую роль в прокоагулянтной активности в крови, локализуя образование тромба. [13] Основные антикоагулянтные механизмы, естественно присутствующие в организме, включают следующее:

Антитромбин

Антитромбин (AT), ранее известный как AT III, является основным ингибитором тромбина. Это ингибитор сериновой протеазы, который связывает и инактивирует тромбин, фактор IXa, Xa, XIa и XIIa.Ферментативная активность AT усиливается в присутствии гепарина. Однако концентрация гепарина в плазме низка и не вносит значительного вклада в активацию in vivo AT. AT активируется связыванием сульфата гепарина, присутствующего на поверхности эндотелиальных клеток. AT связывает факторы свертывания в соотношении 1: 1, и этот комплекс удаляется ретикулоэндотелиальными клетками. Другими ингибиторами тромбина являются кофактор гепарина II, α2-макроглобулин и α1-антитрипсин. [24,25]

Ингибитор плазминогена тканевого фактора

Это полипептид, продуцируемый эндотелиальными клетками.Он действует как естественный ингибитор внешнего пути, ингибируя комплекс TF-VIIa. [25,26] Белок S усиливает взаимодействие фактора Ха в присутствии кальция и фосфолипидов. [27]

Путь протеина C

Фаза распространения коагуляции ингибируется путем протеина C, который в основном состоит из четырех ключевых элементов:

• Протеин C представляет собой сериновую протеазу с мощными антикоагулянтными, профибринолитическими и противовоспалительными свойствами. Он активируется тромбином с образованием активированного протеина C (APC) и действует путем ингибирования активированных факторов V и VIII (при этом протеин S и фосфолипиды действуют как кофакторы)

• Тромбомодулин — трансмембранный рецептор на эндотелиальных клетках, он предотвращает образование сгустка в неповрежденном эндотелии путем связывания с тромбином

• Рецептор эндотелиального протеина C — еще один трансмембранный рецептор, который помогает в активации протеина C

• Белок S представляет собой витамин K-зависимый гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками. и гепатоциты.Он существует в плазме как в свободной (40%), так и в связанной (60%) формах (связанный с C4b-связывающим белком). Антикоагулянтная активность обеспечивается за счет свободной формы, в то время как связанная форма действует как ингибитор системы комплемента и активируется при воспалительных состояниях, которые снижают уровни белка S, что приводит к прокоагулянтному состоянию. Он действует как кофактор APC при инактивации FVa и FVIIIa. Он также вызывает прямое обратимое ингибирование комплекса протромбиназы (FVa-FXa). [28]

Белок Z-зависимый ингибитор протеазы / белок Z (PZI)

Это недавно описанный компонент антикоагулянтной системы, который вырабатывается в печени.Он ингибирует фактор Ха в реакции, требующей PZ и кальция. [29]

КАСКАД КОАГУЛЯЦИИ

Традиционно его разделяют на внутренние и внешние пути, оба из которых сходятся при активации фактора X. Классическая теория свертывания крови особенно полезна для понимания тестов на коагуляцию In vitro , но не учитывает центральную роль клеточных поверхностей в процессе свертывания In vivo [4]. Интересно, что контактная активация, критическая для гемостаза In vivo , не подтверждается следующими наблюдениями.У людей, лишенных FXII, прекалликреина или высокомолекулярного кининогена, ненормальное кровотечение не наблюдается. Во-вторых, пациенты с незначительными количествами FXI могут выдержать серьезную травму без необычного кровотечения, а пациенты, у которых полностью отсутствует фактор XI (гемофилия C), демонстрируют легкое геморрагическое расстройство. Дефицит FVIII и FIX (оба фактора внутреннего пути) приводят к гемофилии A и B соответственно, однако классическое описание двух путей коагуляции не позволяет понять, почему любой тип гемофилика не может просто свернуть кровь незатронутым путем.

Чтобы ответить на все это, современное временное структурирование свертывания крови обеспечивает более достоверное описание процесса свертывания. Теперь понятно, что классические теории могут предоставить только разумную модель тестов на коагуляцию in vitro (то есть aPTT и PT).

Внешний путь

Считается первым шагом в плазменном гемостазе. Он активируется ТФ, который экспрессируется в субэндотелиальной ткани. [7] В нормальных физиологических условиях нормальный эндотелий сосудов сводит к минимуму контакт между ТФ и прокоагулянтами плазмы, но при инсульте сосудов подвергается воздействию ТФ, который связывается с фактором VIIa и кальцием, способствуя превращению фактора X в Ха.[30]

Внутренний путь

Это параллельный путь активации тромбина фактором XII. Он начинается с фактора XII, кининогена HMW, прекаллекерина и фактора XI, что приводит к активации фактора XI. Активированный фактор XI дополнительно активирует фактор IX, который затем действует со своим кофактором (фактор VIII), образуя теназный комплекс на поверхности фосфолипида для активации фактора X. [15,31]

Общий путь

Активированный фактор X вместе с его кофактором ( фактор V), фосфолипиды тканей, фосфолипиды тромбоцитов и кальций образуют комплекс протромбиназы, который превращает протромбин в тромбин.Этот тромбин дополнительно расщепляет циркулирующий фибриноген до нерастворимого фибрина и активирует фактор XIII, который ковалентно сшивает полимеры фибрина, включенные в пробку тромбоцитов. Это создает фибриновую сеть, которая стабилизирует сгусток и образует окончательную вторичную гемостатическую пробку [15,31] [].

Более ранняя концепция коагуляции

ТЕКУЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ КОАГУЛЯЦИИ

Текущие данные подтверждают понимание того, что внутренний путь не является параллельным, но действительно увеличивает образование тромбина, в первую очередь инициируемое внешним путем [8] Более новая модель описывает коагуляцию со следующими этапами:

Инициирование

Это происходит при экспрессии TF в поврежденном сосуде, который связывает фактор VIIa для активации фактора IX и фактора X.Эта активация фактора IX комплексом TF-VIIa служит мостом между классическими внешними и внутренними путями. Затем фактор Ха связывается с фактором II с образованием тромбина (фактор IIa). Генерация тромбина в результате этой реакции не является устойчивой и может быть эффективно остановлена ​​ингибитором пути TF [].

Современная концепция коагуляции (фаза инициации)

Амплификация

Поскольку количество генерируемого тромбина недостаточно, существует множество петель положительной обратной связи, которые связывают тромбин с тромбоцитами.Тромбин, образующийся в фазе инициации, дополнительно активирует фактор V и фактор VIII, который служит кофактором в протромбиназном комплексе и ускоряет активацию фактора II F Xa и F Xa F IXa, соответственно.

Размножение

Накопленные ферментные комплексы (комплекс теназы и комплекс протромбиназы) на поверхности тромбоцитов поддерживают устойчивое образование тромбина и активацию тромбоцитов. Это обеспечивает непрерывное образование тромбина и впоследствии фибрина с образованием достаточно большого сгустка [].

Современные концепции коагуляции (фаза распространения)

Стабилизация

Образование тромбина приводит к активации фактора XIII (фактора стабилизации фибрина), который ковалентно связывает полимеры фибрина и обеспечивает прочность и стабильность фибрина, включенного в пробку тромбоцитов. Кроме того, тромбин активирует активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (TAFI), который защищает сгусток от фибринолиза. [4,7]

НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИИ

При нормальной физиологии в организме всегда поддерживается баланс между свертыванием и кровотечением.Однако любой патологический сценарий изменит этот баланс в сторону геморрагических или тромботических осложнений. Следовательно, как следствие, нарушения гемостаза можно разделить на те, которые приводят к аномальному кровотечению, и те, которые приводят к аномальному свертыванию [].

Таблица 5

Классификация нарушений свертывания крови

НАРУШЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Гемофилии

Гемофилия A, наиболее распространенная форма гемофилии, связана с дефицитом фактора VIII, а B (болезнь Рождества) является вторичной по отношению к дефициту фактора IX .C встречается только у 1% населения и возникает из-за дефицита фактора XI. Гемофилия — это Х-сцепленные рецессивные расстройства, встречающиеся у мужчин. Выраженность тенденции к кровотечениям напрямую связана с уровнями факторов свертывания крови. Уровни фактора VIII необходимо оценивать в предоперационном периоде, а концентраты человеческого или рекомбинантного фактора VIII переливаются, чтобы поддерживать уровень фактора VIII на 100% в периоперационном периоде. [32]

Болезнь фон Виллебранда является наиболее распространенным аутосомно-доминантным наследственным нарушением свертывания крови из-за нарушения выработки vWF, которое может быть качественным или количественным.vWF действует как молекула-носитель для белка коагулянта фактора VIII, и дефицит первого оказывает сильное влияние на стабильность последнего. Клиническая картина может быть различной и полной недостаточностью, хотя редко приводит к сильному кровотечению. Диагноз обычно ставится на основании длительного кровотечения при наличии достаточного количества тромбоцитов. При незначительном кровотечении можно использовать антифибринолитический агент и транексамовую кислоту. Ожидается, что десмопрессин D, аргинин вазопрессин, вводимый в предоперационном периоде, повысит концентрацию фактора VIII у пациентов с количественными нарушениями.[32]

Дефицит фибриногена

Полный или частичный — чрезвычайно редкое наследственное нарушение свертываемости крови. Афибриногенемия довольно хорошо переносится и может проявляться подкожной гематомой или пупочной гематомой при рождении. Клинические данные у детей и взрослых различны. [33] ДВС-синдром — наиболее распространенная чахоточная коагулопатия, которая может наблюдаться вторично по многим причинам. Часто проявляется диффузным кровотечением, связанным с потреблением факторов свертывания крови, и тромбоцитопенией, вторичной по отношению к широко распространенному тромбозу мелких сосудов.Общие причины включают сепсис / инфекции, акушерские причины, переливание несовместимой крови, шок, травмы и эмболию.

Заболевание печени

Большинство факторов свертывания крови синтезируется в печени, поэтому тяжелое заболевание печени связано с коагулопатией. Поскольку печень также участвует в клиренсе активированных факторов свертывания крови и фибринолитических продуктов, она может предрасполагать к ДВС-синдрому. Лечение кровотечений, вызванных заболеванием печени, основано на лабораторных показателях различных тестов на коагуляцию.

Гипотермия также связана с антикоагулянтным действием, которое более выражено при ацидозе. Эффект может быть результатом дисфункции тромбоцитов при легкой гипотермии (ниже 35 ° C) или сниженного синтеза ферментов свертывания крови и ингибиторов активатора плазминогена при температуре <33 ° C. [34]

Доступность новых пероральных антикоагулянтов, нацеленных либо на тромбин (дабигатран этексилат), либо на фактор Ха (ривароксабан или апиксабан), демонстрирует быстрое начало / устранение и минимальные лекарственные взаимодействия с более предсказуемой фармакокинетикой, что устраняет необходимость в частом мониторинге коагуляции.Все эти особенности дают новым пероральным антикоагулянтам большое фармакологическое преимущество перед антагонистами витамина К. [35]

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Концентрация некоторых факторов свертывания крови (фактор V, VII, VIII, IX, фибриноген) в плазме крови прогрессивно увеличивается с возрастом [36]. То же самое верно и для vWF, ключевого белка во взаимодействии со стенкой сосудов тромбоцитов. [37] Высокая частота сердечно-сосудистых событий, наблюдаемых у пожилых людей, может быть связана с повышенным уровнем фибриногена в плазме, который усиливает связывание тромбоцитов через рецептор гликопротеина IIb-IIIa и действует как прямой субстрат для сгустка и / или за счет увеличения вязкости крови.[3]

Конститутивные или приобретенные нарушения тромбоза называются тромбофилиями.

Есть ряд факторов, которые связаны с состояниями гиперкоагуляции. В дополнение к генетическим и наследственным нарушениям, которые предрасполагают к тромбозу, его развитию также могут способствовать несколько факторов риска, такие как курение, ожирение, беременность, неподвижность, злокачественные новообразования, хирургическое вмешательство, прием женщин, принимающих оральные контрацептивы [38]. Нарушения дефицита ATIII, пониженного содержания протеина C и протеина S наследуются по аутосомно-доминантному типу и связаны с повышенным риском тромбоза.Приобретенный дефицит протеина C и Protien S может наблюдаться при дефиците витамина K, терапии варфарином, беременности, циррозе печени и сепсисе. [39] Ряд обсервационных исследований показали снижение уровня АПК у пациентов в критическом состоянии, что может иметь прямую корреляцию со смертностью [40].

Риск тромбоэмболии в периоперационном периоде хорошо известен. Поэтому пациентам с наследственной тромбофилией следует назначать тромбопрофилактику.

Во время беременности наблюдается стаз из-за закупорки нижней полой вены беременной маткой наряду с увеличением большинства факторов свертывания крови, фибриногена и vWF.Активность протеина S снижается при одновременной резистентности протеина C. Кроме того, нарушается фибринолитическая система, что способствует гиперкоагуляции, что делает рожениц более предрасположенным к тромбоэмболии. [2]

Во время операции и травмы длительная неподвижность способствует застою, что приводит к локальной гипоксии. Физическое нарушение приводит к воздействию ТФ, вызывая тромбоз. [37] Кроме того, в первые часы операции наблюдается увеличение TF, тканевого активатора плазминогена (tPA) и vWF, что приводит к состоянию гиперкоагуляции, что способствует венозному тромбозу.Даже венепункция вызывает повреждение сосудистой стенки, что предрасполагает к образованию тромба. Поскольку нижняя конечность связана со стазом и иммобилизацией во время операции, желательно избегать венепункции нижней конечности.

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Фибринолитическая система — это параллельная система, которая активируется вместе с активацией каскада коагуляции и служит для ограничения размера сгустка. Фибринолиз — это ферментативный процесс, который растворяет фибриновый сгусток в продукты деградации фибрина (FDP) плазмином, происходящим из связанного с фибрином плазминогена в печени.Эта реакция катализируется tPA или активатором плазминогена урокиназы (u-PA), высвобождаемым из эндотелия сосудов. Высвобождение t-PA стимулируется окклюзией тканей, тромбином, адреналином, вазопрессином и физическими упражнениями.

Активность плазмина жестко регулируется его ингибитором (α-2 антиплазмин), предотвращая тем самым широко распространенный фибринолиз [41] []. In vivo активность фибринолитической системы оценивается клинически путем измерения FDP. Димеры D образуются при переваривании поперечно-сшитого фибрина и являются специфическими индикаторами фибринолиза, используемыми при оценке и диагностике тромбоэмболии легочной артерии, ДВС-синдрома или тромбоза глубоких вен.[13]

Регуляция фибринолитической системы

Поскольку плазмин может разрушать фибриноген, приводя к пагубным последствиям, фибринолитическая активность ограничивается следующими факторами:

• Ингибитор активатора плазминогена — это основной физиологический ингибитор фибриолиза. и действует путем необратимого ингибирования t-PA и u-PA

• TAFI — это профермент плазмы, синтезируемый печенью и активируемый тромбином. Он снижает сродство плазминогена к фибрину и усиливает действие анти-трипсина по ингибированию плазмина.

• Ингибиторы плазмина — α2-антиплазмин и α2-макроглобулин — гликопротеины, которые оказывают действие за счет ингибирования плазмина.[25]

НАРУШЕНИЯ ФИБРИНОЛИЗА

Врожденные нарушения фибринолитической системы встречаются редко. Хотя гиперфибринолитическое состояние связано с повышенной склонностью к кровотечениям, их недостаток предрасполагает к тромбоэмболии. [42] Чрезмерная активация фибринолиза может наблюдаться во время искусственного кровообращения, следовательно, антифибринолитики играют полезную роль в предотвращении этого. Приобретенный гиперфибринолиз может наблюдаться при травмах, циррозе печени, эмболии околоплодными водами, множественной миеломе, укусе змеи и состояниях, связанных с массивной активацией t-PA, что может привести к ДВС-синдрому и кровотечению.[25]

РЕЗЮМЕ

Гемостаз — это сложный физиологический процесс, поддерживающий текучесть крови и регулируемый тонким балансом, существующим между тромбогенными и антитромбогенными механизмами, присутствующими в организме. Дисбаланс между двумя компонентами предрасполагает пациента к кровотечению или тромбозу. Следовательно, необходимо понимать физиологию одного и того же, чтобы предсказать патологические и клинические последствия того же, прежде чем проводить какие-либо фармакологические вмешательства.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

ССЫЛКИ