Структура диффузно неоднородная матки что это: Неоднородный миометрий — Медицинский колледж №6

структура миометрия диффузно неоднородная что это — 24 рекомендаций на Babyblog.ru

Последняя менструация 21 июня 2011 года.

Тест сделала 19 июля — в первый день задержки. Показал 2 полоски. Повторный тест утром 20-го подтвердил.

Первое узи назначено на 9-й день задержки 27 июля 2011 года.

Результаты узи:

МАТКА кпереди контуры ровные четкие

структура миометрия: диффузно неоднородная с некоторой ассиметрией толщины стенок (больше передняя)+изменена за счет узлов

эхогенность: средняя

миоматозные узлы: D 22,9 и 18 мм интерстициальной локализации в дне и в левой боковой стенке

полость матки: в полости матки плодное яйцо GS — 9.2 мм

ШЕЙКА МАТКИ: — с анехогенными структурами

цервикальный канал: нерасширен, сомкнут

ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: контур четкий

Расположение: по ребру матки, спайки, безболезненный

Размеры в пределах средневозрастных параметров 28,7х11,6х13,7 мм

Эхоструктура: неоднородная, количество фолликулов в эхографическом «срезе» > 3-4 шт анэхоген  структуры, макс.

d — 2-3 мм.

Эхогенность: средняя

Параовариальная жидкость: нет

Дополнительные образования: (пусто)

ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: контур четкий

Расположение: по ребру матки, спайки, безболезненный

Размеры в пределах средневозрастных параметров: 20,3х26,9х16,9 мм

Эхоструктура: неоднородная , количество фолликулов в эхографическом «срезе» > 2 шт анэхоген структуры, макс d — 17 мм

Эхогенность: средняя

Параовариальная жидкость: нет

Свободная жидкость в брюшной полости — нет.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: на момент осмотра пустой, контуры ровные, четкие, неизменены

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эхографические признаки диффузных изменений структуры миометрия, в сочетании с многоузловой миомой матки. Эхо признаки беременности малого срока 3-4 нед. Спайки в малом тазу.

Эмоции:  Когда увидела 2 полоски на тесте — расплакалась и сказала «спасибо, Господи!!!». Планировали первого малыша через годик, и тем не менее, это была несусветная радость! Любимый тоже обрадовался.

Его первые слова — «Ура! Я сделал это!!». Ласково и шутя называет меня Кирилюк-Бурундук (шутка есть — если у вас 2 полоски, то вы бурундук) :))) . Оба веселимся, оба счастливы.

УЗИ напугало, жутко. После того, как нашла информацию в интернете про многоузловую миому — вообще в кромешном ужасе, хоть бы мой маленький удержался у меня в матке и эти узлы его не выпихнули. После того, как нашла информацию про спайки в малом тазу еще больше расстроилась, получается, что забеременела чудом. Собираюсь становится на учет по ведению беременности. Сдавать анализы, за которые тоже волнуюсь.

Диффузные изменения матки и неоднородная структура

В ходе диагностического осмотра у гинеколога врач может обнаружить диффузные изменения матки. Что это за состояние известно далеко не каждой женщине, поэтому она может начать беспокоиться о своем здоровье. Специалисты отмечают, что такие особенности репродуктивного органа не является патологией, а выступают в качестве диагностического признака, который определяется посредством ультразвукового сканирования органов малого таза.

Матка состоит из нескольких слоев, среди которых имеется миометрий, он, в свою очередь, полностью пронизан мышцами и сосудами, что и позволяет ему выполнять сократительные действия. Функция миометрия также заключается в том, что он несет ответственность за отторжение эндометрия, если в текущем цикле не наступила беременность, а также выталкивает ребенка в процессе родовой деятельности. Рассмотрим более детально, почему происходят диффузные изменения матки миометрия.

Причины

Миометрий выступает в качестве мышечного слоя репродуктивного органа. В своем составе он имеет несколько типов волокон, характерную структуру, а также три оболочки. Первый слой состоит из серозной оболочки и круговых мышечных волокон.

Средняя часть миометрия является наиболее мощной, поскольку содержит только мышечные ткани, при этом структура дополнена крупными магистральными сосудами. Внутренний слой состоит только из продольных волокон.

Анатомия матки. Источник: pervenets.com

Структура матки неоднородная именно за счет того, что миометрий достаточно разнообразный в плане составных элементов. Причин для развития диффузных изменений может быть несколько, при этом они разделяются на травматичные и малотравматичные.

В первом случае неоднородная структура в матке может быть обусловлена ранее перенесенными абортами, на фоне которых появились патологические очаги. Малотравматичными причинами называют роды, либо же самопроизвольное прерывание беременности, при котором происходит выкидыш.

Заболевания

Если структура матки неоднородная, что это значит должен разъяснять лечащий врач. Дело в том, что подобное состояние выстилающего слоя репродуктивного органа может развиваться в результате прогрессирования гинекологических заболеваний. Рассмотрим несколько наиболее распространенных патологий, при которых выявляется структура матки неоднородная, что это может значить.

Эндометриоз. Представленное заболевание довольно часто диагностируется у представительниц слабого пола разного возраста. Главной особенностью патологии является то, что при ее прогрессировании отмечается диффузное увеличение матки, а именно, слоя эндометрия.

Выявляются нарушения посредством проведения такого диагностического мероприятия как УЗИ. Именно эта процедура позволяет заметить, что эндометрий начал разрастаться за пределы репродуктивного органа, а эхоструктура неоднородная.

Эндомиометрит. При развитии воспалительного процесса могут отмечаться диффузные изменения миометрия тела матки. Патологический очаг располагается на слизистой оболочке репродуктивного органа, а также в мышечном слое. Отличительной чертой заболевания выступает то, что оно развивается с выраженной симптоматикой.

Поскольку в матке имеются патогенные бактерии, женщина изъявляет жалобы на болезненный синдром высокой степени. Микроорганизмы могут проникать в репродуктивный орган в ходе искусственного прерывания беременности, родовой деятельности, или же при проведении диагностических гинекологических процедур.

Миома. Рассматривая состояния, при которых бывает диффузно-неоднородная структура матки, что это такое, и как проявляется, необходимо вспомнить и о миоме, которая представлена доброкачественной опухолью. При прогрессировании этого заболевания у пациентки отмечаются изменения в однородности миометрия, а также развивается кальциноз. Для подтверждения диагноза проводят вагинальный ультразвуковой скрининг или трехмерную эхографию.

Миометрит. Патологический процесс, при котором структура матки неоднородная диффузно, может развиваться и в результате перенасыщения влагалищной среды инфекциями, при которых бактерии оседают на слизистой оболочке репродуктивного органа. При развитии данного заболевания у женщины будут отмечаться симптомы, схожие с эндометриозом, поэтому требуется проведение дифференциальной диагностики.

При беременности

У женщин, вынашивающих ребенка, могут отмечаться признаки диффузных изменений матки. Что это такое должен определять лечащий врач, поскольку подобное состояние является не первопричиной беременности, а выступает в качестве признака, либо осложнения сопутствующего заболевания.

Для того чтобы контролировать процесс развития плода женщине назначают ультразвуковую диагностику. Благодаря этой процедуре врач также может контролировать еще и состояние стенок матки. Именно поэтому, если пациентка относится в группу риска с повышенной вероятности формирования диффузных изменений матки, ей рекомендуют регулярно делать УЗИ.

Это поможет своевременно распознать прогрессирование патологии и назначить необходимое лечение. Что касается прогноза на выздоровление, то он напрямую зависит от того, насколько корректно лечение подобрал врач, а также, прислушивалась ли женщина к рекомендациям специалиста.

Если у женщины в период беременности обнаружили диффузное изменение матки, что это значит, может рассуждать только ведущий специалист. Однако при этом ей необходимо понимать, подобное состояние может стать причиной преждевременных родов или выкидыша. Если беременность все же удалось выносить, тип родоразрешения будет также определять врать. При повышенной вероятности разрыва миометрия, рекомендуется проведение Кесарево сечения.

Категорически не допускается самостоятельно выставлять диагноз, а также интерпретировать результаты ультразвуковых исследований. Если были выявлены диффузные изменения матки, что это такое, и необходимо ли сразу проводить терапию, определить гинеколог. В некоторых случаях нет надобности, сразу же начинать лечение.

Врач обязательно должен будет учесть все особенности клинического случая, установить причины развития данного симптома, а также степень выраженности симптоматики. Лишь после этого может быть принято решение относительно того, как лучше воздействовать на организм беременной женщины.

Разбираясь с таким состоянием как диффузные изменения матки, что это такое, необходимо сказать и о том, что патология может быть выявлена еще и до наступления беременности. В этом случае женщину обязательно определяют в группу риска, куда занесены пациентки, которые имеют высокий уровень вероятности первичного невынашивания, самопроизвольного прерывания или может развиться плацентарная недостаточность.

Обязательно врач должен будет убедиться, что у женщины отсутствует миома матки. В случае обнаружения доброкачественной опухоли, беременность также стоит поставить на особый учет, поскольку не исключено развитие аномальных состояний в процессе родовой деятельности, в том числе и присутствует высокая вероятность открытия сильного кровотечения.

То же самое относится и к пациенткам, у которых в анамнезе имеется фиброз либо рубцовые изменения. Все это может стать причиной разрыва родовых путей в процессе потуг.

Диагностика

Сейчас существует множество методик, благодаря которым можно выявить диффузные изменения матки на ранних этапах, что позволит своевременно начать лечение и быстро избавиться от заболевания.

Основной методикой выявления патологического состояния считается ультразвукое исследование. В ходе диагностической процедуры врач имеет возможность определить эхоструктуру слоя. Если будет обнаружено нетипичное состояние мышечных тканей, то это станет прямым сигналом для специалиста, который сможет заподозрить развитие эндометриоза либо прочей сопутствующей патологии.

Ультразвуковой скрининг является достаточно простой процедурой, поэтому перед его проведением пациентке не нужно проводить длительных подготовок. Диагностика выполняется посредством трансвагинального датчика. В процессе обследования пациентка может чувствовать незначительный дискомфорт, поскольку датчик проникает достаточно глубоко.

Как делают интравагинальное УЗИ. Источник: uzibook.ru

Основными поводами для назначения УЗИ, являются следующие состояния:

После того как врач тщательно обследуют маточную полость, он сможет точно определить размер репродуктивного органа, как он располагается, имеется или аномалии строения и прочие факторы, которые могут указывать на развитие патологии.

Если в ходе диагностики миометрий был охарактеризован как однородный, то вероятность наличия диффузных изменений исключается. Однако при обнаружении нетипичной структуры, либо утолщения мышечного слоя, будет проведено дополнительное обследование, которое поможет точно поставить диагноз.

Помимо ультразвукового скрининга специалист может порекомендовать проведение таких медицинских процедур:

• Магнитно-резонансная томография, которая поможет оценить структуру маточных стенок;
• Выполнение бимануального исследования, благодаря которому определяется состояние репродуктивного органа;
• Сдача крови для выполнения биохимического анализа, что позволит определить уровень гормонов в организме женщины;
• Стандартное гинекологическое обследование на кресле для определения состояния шейки матки и влагалища;
• Тщательный сбор анамнеза, что даст возможность выявить сопутствующие симптомы, а также определить, как давно у женщины они начались.

Настолько полное диагностическое обследование необходимое для того, чтобы точно определить тип патологического процесса, степень его запущенности, а также разработать наиболее полную и правильную схему лечения.

Терапия

Если у женщины были выявлены диффузно-неоднородные изменения миометрия, то лечение должен разрабатывать исключительно врач, основываясь на индивидуальных особенностях клинического случая, и только после тщательной диагностики.

Когда будет составляться комплекс лечебных мероприятий, специалист обязательно берет в учет возраст женщины, степень запущенности патологического процесса, наличие детей и родов, абортов.

Что касается консервативного лечения, то пациентке назначаются препараты гормональной группы, поскольку именно эти средства могут поспособствовать снижению выработки определенных гормонов в организме, что купирует активный процесс разрастания эндометриальных клеток.

Подобный способ воздействия на патологию будет оправдан лишь в той ситуации, если заболевание протекает без симптомов, а также у пациенток с бесплодием в анамнезе, и при необходимости восстановления фертильности. Вероятность развития побочных эффектов в процессе терапии крайне низкая.

Также возможно проведение оперативного лечения. В этом случае врач будет выполнять вмешательство посредством лапаротомии или лапароскопии. Подобный способ решения проблемы необходим лишь в той ситуации, когда иные методы терапии не дали ожидаемого эффекта, у пациентки имеется непереносимость гормональных препаратов, было выявлено обширное поражение матки.

В случае постоянного прогрессирования патологии необходимо полное удаление органа, что нередко проводится женщина в возрасте 40 лет и старше.

Практически каждое заболевание проще предупредить, нежели потом проводить длительное и сложное лечение. Изменения структуры миометрия также можно спрогнозировать. Для этого женщинам рекомендуется не пренебрегать регулярными профилактическими осмотрами у гинеколога.

Особенно это актуально для девочек подросткового возраста, если у них менструальные кровотечения сопровождаются сильным болевым синдромом. Пациенткам старшего возраста необходимо чаще посещать лечащего врача, если ранее были перенесены хирургические гинекологические операции.

Необходимо понимать, что в группу риска по развитию диффузных изменений эндометрия входят женщины в возрасте от 30 до 45 лет. Именно поэтому им нужно максимально внимательно относиться к состоянию здоровья своей репродуктивной системы.

Если девушка заметила, что у нее имеются нетипичные симптомы, либо же присутствует боль в нижней части живота, следует, как можно раньше посетить гинеколога. Это поможет выявить патологию на ранней стадии развития и провести ее правильное лечение.

Поделиться:

Диффузные изменения миометрия — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 72 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.42% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Миометрий диффузно неоднородный с гиперэхогенными включениями

Эхографическое исследование органов малого таза – широко используемый, доступный, безопасный и при этом вполне информативный метод инструментальной диагностики в гинекологии. И одним из вариантов нередко обнаруживаемой с помощью УЗИ патологии является неоднородный миометрий. Причем такие результаты могут быть получены как на фоне имеющейся клинической симптоматики, так и при отсутствии у пациентки жалоб гинекологического профиля.

Что такое миометрий и каким он должен быть?

Миометрием называют среднюю мышечную оболочку стенки матки. Он образован пучками гладкомышечных клеток (миоцитов) с прослойками соединительной ткани. В миометрии выделяют три нечетко разграниченных слоя, отличающихся преимущественно расположением основного количества клеток:

1. Подслизистый слой, подлежащий под базальной частью эндометрия. Образован косопродольными тонкими мышечными пучками.
2. Сосудистый (средний) слой с круговым или циркулярным расположением миоцитов. Является самым толстым и мощным. Этот слой богато васкуляризирован и содержит значительное количество сосудов среднего и малого калибра.
3. Надсосудистый или подсерозный слой, граничащий с наружной серозной оболочкой матки и образованный продольными и частично круговыми мышечными пучками.

В норме у женщины репродуктивного возраста вне состояния беременности миометрий при УЗИ имеет достаточно однородную эхоструктуру без явного разграничения слоев, видимых соединительнотканных прослоек и четко визуализирующихся сосудов. Его толщина несколько отличается в области дна, средней части и перешейка, что не является патологией и обеспечивает функциональную полноценность сокращений матки во время родовой деятельности.

Эхогенность миометрия небеременной матки приближается к плотности основных паренхиматозных органов: почек (их коркового слоя), печени, поджелудочной железы. Во время беременности мышечный слой существенно утолщается за счет гипертрофии миоцитов и их гиперплазии (увеличения количества клеток). В постменопаузе же отмечается противоположное состояние с атрофией всех слоев матки, в том числе и миометрия.

Неоднородность миометрия

Неоднородность миометрия – это исключительно эхографический термин. То есть выявить у женщины такое состояние прижизненно и без удаления органа (матки) можно лишь с помощью УЗИ, проводимого с использованием вагинального или трансабдоминального датчика. Причем далеко не всегда удается определить однозначные клинические признаки, соответствующие определенному типу данной патологии.

Появление в миометрии гиперэхогенных и гипоэхогенных включений различного размера, происхождения и формы, неравномерных утолщений, изменение соотношения стромальных (соединительнотканных) клеток и миоцитов – все это является отклонением от нормы. В таких случаях в заключении УЗИ указывается, что структура миометрия неоднородная. А это является основанием для получения консультации гинеколога, так как оценить результат исследования и определить необходимость лечения может только врач.

Дело в том, что иногда обнаруженная на УЗИ неоднородность мышечного слоя матки не рассматривается как нуждающееся в коррекции состояние. Такое возможно в следующих случаях:

• Возрастные изменения женской репродуктивной системы в постменопаузальном периоде, обусловленные естественным прогрессивным снижением уровня половых гормонов и активности. При этом весь миометрий диффузно неоднородный за счет неравномерного фиброза – атрофии с замещением миоцитов соединительной тканью.
• Последствия повреждений стенки матки. Причиной этого могут быть тяжелые роды, оперативные вмешательства (в том числе родоразрешение путем кесарева сечения), медицинские аборты с проведением кюретажа, недостаточно аккуратно проведенные инвазивные исследования эндометрия.
• Дегенеративные изменения миометрия на фоне длительно существующих некорректируемых эндокринных нарушений.

Но чаще всего выявленная на УЗИ неоднородность является патологическим признаком и становится основанием для диагностики ряда заболеваний.

Почему такое возникает?

Основные причины неоднородного миометрия:

1. Эндометриоз и его внутренний генитальный тип, называемый также аденомиозом матки.
2. Миометрит. В подавляющем большинстве случаев он является следствием осложненного эндометрита, так что фактически речь идет об эндомиометрите.
3. Миома матки. Может приводить к локальным узловым изменениям или практически тотальному утолщению миометрия (при диффузной форме заболевания).

Каждое из этих заболеваний имеет не только особую симптоматику, но и приводит к характерным изменениям миометрия. Дифференцировать их удается с помощью УЗИ, в протоколе проведенного исследования специалист описывает эхографическую картину выявленной патологии и указывает ее тип.

Аденомиоз – самая частая причина изменений миометрия

Эндометриозом называют патологическое разрастание клеток эндометрия за пределами слизистой оболочки матки. При преимущественном поражении миометрия говорят об аденомиозе, который может быть диффузного и узлового типа, и различной степени выраженности.

Это заболевание относят к доброкачественным гиперплазиям гормонально-зависимой природы. Так что свойственно оно женщинам репродуктивного возраста, а в постменопаузальном периоде и на фоне адекватно подобранной гормональной терапии отмечается стихание активности процесса.

При аденомиозе в миометрии появляются разрастания эндометриоидной ткани. Они могут быть двух типов:

1. В виде слепых разветвленных углубляющихся карманов, сообщающихся с эндометриальным слоем матки. В таких случаях в заключении УЗИ обычно указывается, что эхоструктура миометрия неоднородная ячеистая. При тяжелых степенях болезни отмечается прорастание всей толщи миометрия, что сопровождается формированием свищеподобных образований между маточной полостью и другими структурами малого таза.
2. В виде узлов – замкнутых округлых очагов с неравномерной центральной полостью, заполненной кровью или жидкой массой шоколадного цвета. Они обычно множественные, различного размера, с неравномерным распределением в стенке матки. При таком варианте заболевания в заключении эхографического исследования обычно отмечается, что миометрий неоднородный с признаками аденомиоза.

Любые эндометриоидные образования подвергаются повторяющимся изменениям в соответствии с овариально-менструальным циклом женщины и приводят к воспалительному процессу. Под действием половых гормонов клетки аномально расположенного эндометрия разрастаются и отторгаются так же, как и в слизистой оболочке матки. Это и приводит к появлению клинических симптомов заболевания.

Аденомиозу свойственны циклические маточные кровотечения, более обильные и болезненные по сравнению с нормальными менструациями. А опорожнение застойных полостей и эндометриоидных карманов приводит к появлению из половых путей выделений шоколадного цвета. Они фактически являются скопившейся и подвергшейся неполному разложению менструальной кровью.

Аденомиоз может приводить к хронической железодефицитной анемии и стойкой тазовой боли. Он также является частой причиной женского бесплодия. Поэтому планирование беременности требует проведения УЗИ в рамках комплексного обследования даже при отсутствии у пациентки явных клинических симптомов эндометриоза.

Изменения миометрия при миоме

Миома является доброкачественным новообразованием матки гормонально-зависимой этиологии. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-45 лет, что связано с возрастными эндокринными изменениями репродуктивной системы.

Миомы и их расположение относительно матки

Чаще всего миома выглядит как узел, обусловленный локальным разрастанием и гипертрофией клеток мышечного слоя матки. Такое образование может располагаться в толще миометрия или же выступать в сторону слизистого или серозного слоев, имея широкое основание или сформированную ножку. Миоматозные узлы могут быть единичными и множественными, разного размера и локализации. Более редкой формой заболевания является диффузный миоматоз.

Ультразвуковая картина при миомах зависит от формы заболевания:

• При узловой форме на УЗИ выявляются локальные изменения миометрия с увеличением и деформацией матки. Миоматозные узлы обычно гипоэхогенные, неоднородной структуры, с усилением сосудистого рисунка на периферии. В толще крупных образований могут определяться очаги размягчения, некроза, локальные кровоизлияния, кальцинаты.
• При диффузной форме миоматоза матка практически равномерно утолщена, увеличена. Ее мышечный слой имеет неоднородную преимущественно гипоэхогенную структуру, с неравномерными очагами фиброза. Диффузный миоматоз нередко сопровождается процессом кальцинирования тканей. В таком случае на УЗИ описывается, что миометрий неоднородный с гиперэхогенными включениями.

Миома может приводить к появлению тазовой боли, рецидивирующих ациклических маточных кровотечений, альгодисменорее. Но нередко встречается малосимптомная форма заболевания, когда новообразования выявляются при отсутствии определенных жалоб. И диагностика при этом основана на данных гинекологического осмотра и УЗИ органов малого таза.

Изменения миометрия при беременности

Неоднородный миометрий при беременности достаточно редко является первичной диагностической находкой. В большинстве случаев заболевание выявляются на этапе планирования или в предшествующий жизненный период. И УЗИ во время беременности используется не только для динамической оценки развития плода, но и для контроля состояния стенки матки.

Это необходимо не только для определения тактики текущего лечения, но и для составления прогностической оценки. Ведь такая тактика позволяет своевременно выявить признаки несостоятельности стенки матки в зонах поражения миометрия и угрозу ее разрыва в родах, решить вопрос о целесообразности и допустимости естественного родоразрешения.

Следует помнить, что интерпретацию данных УЗИ проводит только врач. Диагностированные изменения миометрия сами по себе не являются основанием для немедленного начала терапии. Лечебная тактика определяется индивидуально, с учетом динамики клинической и эхографической картины заболевания, этиологии и степени выраженности выявленной патологии.

При предшествующем аденомиозе беременную женщину относят в группу риска по невынашиванию беременности и развитию хронической плацентарной недостаточности. Миома повышает вероятность аномального течения периода родов, является фактором риска недостаточного сокращения матки в послеродовом периоде с развитием патологических кровотечений. А фиброз и рубцовые изменения миометрия могут стать причиной разрывов родовых путей в потужном периоде родов или недостаточной продуктивности схваток.

Что такое диффузные изменения миометрия и что это означает? Прежде всего, понятие «диффузные изменения» в медицине – не означает болезнь, как таковую, а лишь диагностический признак, который выявляется на ультразвуковом исследовании.

Миометрий – это срединный слой матки, состоящий из пронизанных сосудами мышц, позволяющих органу сокращаться. Он жизненно необходим для отторжения поверхностного слоя эндометрия, удаляющегося из матки вместе с менструальной кровью, и, конечно, для выталкивания младенца во время родов.

Особенности структуры слоев матки

В любом возрасте нормальное строение слоя миометрия должно быть однородным, без патологических включений.

В начале женского цикла слизистый слой (эндометрий) тонкий, обычно 1 – 2 мм, перед месячным кровотечением он может достигать толщины 12 – 15 мм.

После 45 – 50 лет постепенно происходит истончение обоих слоев.

Поскольку слизистая и мышечная ткань взаимосвязаны, аномальные процессы и патологические изменения структуры тканей обычно затрагивают оба слоя.

При нормально протекающей беременности, если у пациентки до зачатия не было выявлено признаков аденомиоза, мышечный слой однороден и не имеет эхопризнаков диффузных изменений.

Таким образом, диффузные изменения миометрия – это равномерно распределенные по всей мышечной толще неоднородности в структуре ткани, которые просматриваются при ультразвуковом обследовании и указывают на развитие аденомиоза.

Аденомиоз и эндометриоз – в чем разница

Если на УЗИ врач обнаруживает, что ткань миометрия диффузно неоднородная за счет очаговых изменений, то это значит, что вероятность эндометриоза или аденомиоза высока.

В чем отличие этих двух состояний?

При эндометриозе элементы эндометрия (слизистой оболочки тела матки) на разных стадиях способны прорастать во все слои органа, вплоть до брюшинного слоя, и распространяться даже за пределы матки, проникая в яичники и брюшину (внематочный эндометриоз).

При аденомиозе клетки слизистой внедряются только в мышечную ткань миометрия, не выходя за его пределы. То есть аденомиоз рассматривается как первая фаза эндометриоза.

Причины

Точную причину развития аномальных диффузных изменений в миометрии врачи пытаются выявить путем различного рода исследований – теоретических и клинических.

Но на данный момент существуют определенные подтверждения специалистов, что причинами значительных или умеренных диффузных изменений миометрия, а значит и эндометриоза, могут стать:

• медицинские вмешательства, затрагивающие ткани матки, включая аборты, роды, кесарево сечение;
• диагностические выскабливания, удаление кист, полипов матки, миомы;
• эндокринные патологии — болезни щитовидной железы, сахарный диабет, аутоиммунные процессы, ожирение;
• расстройства функции половых желез, приводящие к гормональным нарушениям, которые провоцируют патологическое разрастание эндометрия;
• наследственная предрасположенность;
• тяжелые и длительные стрессы, вызывающие нейрогенные нарушения;
• половые инфекции любого характера;
• воспалительные заболевания репродуктивных органов;
• длительное и частое солнечное облучение.

Эхографические изменения

Эхопризнаки диффузных изменений, регистрируемые при процедуре УЗИ – главный показатель неоднородности миометрия.

Эхогенность – что это такое? Прежде всего, это важный параметр в ультразвуковой диагностике.

Термин обозначает способность ткани отражать ультразвуковые волны. При нормальном строении органа эхогенность низкая. Усиление эхогенности миометрия указывает на аденомиоз той или иной степени. Для аномальных зон характерны размытость контуров и неоднородность эхоструктуры миометрия.

При эндометриозе (аденомиозе) в мышечной толще фиксируют диффузные изменения структуры миометрия с гиперэхогенными включениями, то есть, с аномальными уплотнениями, имеющими очень высокую отражательную способность. Кроме того УЗИ показывает утолщение стенки матки до 40 – 50 мм за счет разрастания слизистого слоя.

Если обследование показывает несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла, а структура миометрия диффузно изменена, это означает высокую вероятность патологии, степень которой зависит от выраженности эхопризнаков.

Эхопризнаки и виды эндометриоза

Эндометриоз (или аденомиоз), при котором обнаруживают изменения в миометрии, имеет 3 формы:

1. Диффузная форма, при которой выявляют мелкие структурные изменения в виде эндометриоидных разрастаний по всей поверхности слизистой оболочки и мышечного слоя матки.

• миометрий диффузно поражен особыми эндометриоидными полостями, которые при УЗИ определяются как ячеистая структура;
• гиперэхогенные включения могут быть незначительными — от 1 до 2 мм и достаточно крупными – 3 – 5 мм, рассеянными по всей толще тела матки;
• характерными эхопризнаками диффузных изменений в матке считаются: изменение ее формы и размера. При диффузной форме матка увеличивается до размера 5 – 9 недели беременности и выглядит как шар, становясь еще крупнее до и во время месячного кровотечения;
• в начальной стадии заболевания признаки диффузных изменений миометрия могут быть незначительными, а иногда структура ткани вообще не показывает аномальных участков из-за очень мелких включений. Далее, происходит явное утолщение эндометрия, повышается эхогенность отдельных участков.
• если в мышечном слое присутствуют точечные, линейные эндометриоидные участки, на УЗИ эхографически наблюдается мышечная ткань с гетерогенным (неоднородным) строением;
• поверхность матки становится неровной, на отдельных участках – болезненная при прощупывании.

1. Узловая форма. При этом виде аденомиоза округлые образования с клетками эндометрия 2 – 6 мм разрастаются локально по типу узлов, не имеющих поверхностной капсулы и четких контуров.
2. Очаговая форма. В этом случае в маточной толще формируются очаговые образования эндометрия на отдельных участках размером от 2 до 15 мм. Если очаги локализуются в маточном перешейке (узкая часть перед входом в шейку), эта зона уплотняется и набухает. При этом подвижность матки ограничивается, а при попытке смещения возникает боль.

Симптоматика при диффузных изменениях миометрия

На раннем этапе аденомиоз может протекать не давая заметных симптомов, но по мере прорастания эндометрия в толщу маточной стенки и появлении неоднородности миометрия наблюдаются следующие симптомы:

• обильные месячные кровотечения, при которых в крови присутствуют сгустки разного объема, состоящие из фрагментов слизистого слоя;
• болезненные менструации, поскольку разросшийся эндометрий отторгается при более активных сокращениях матки;
• ноющая боль в нижнем сегменте живота в период овуляции (выхода яйцеклетки) на 11 – 15 день цикла;
• мажущие кровяные выделения между менструациями;
• увеличение матки до размера 8 недель беременности;
• дискомфорт при интимной близости;
• болезненность над областью матки при надавливании, при мочевыделении;
• сложности с зачатием, ранние выкидыши при состоявшихся беременностях.

Последствия

Поскольку диффузные изменения в миометрии рассматривают как один из симптомов эндометриоза на разной стадии развития, их прогрессирование может привести к серьезным последствиям:

1. Вследствие атипичных кровотечений между менструациями, а также из-за обильности менструальной крови развивается анемия, причем ее тяжелая форма влечет за собой не только вялость и головокружения, но и нарушения в работе всех органов, тяжелые депрессии вследствие дефицита кислорода в мозговых тканях.
2. Аномальное разрастание слизистой матки приводит к невозможности имплантации (закрепления) плодного яйца – одной из причин бесплодия.
3. Занос эндометриоидных клеток в другие органы, включая яичники, маточные трубы, шейку, петли кишечника, мочевой пузырь, легкие и даже конъюнктива глаз. Это ведет к тому, что в яичниках образуются эндометриоидные кисты, которые необходимо удалять, а клетки эндометрия в других органах, подвергаясь таким же гормональным изменениям, что и слизистая матки, начинают вести «циклично», — набухать и кровоточить с разной степенью интенсивности.
4. Спаечные процессы в органах малого таза и брюшной полости из-за воспалительных явлений.

Лечение

Чтобы избежать неприятных последствий при выявлении диффузных изменений миометрия, необходимо ранняя диагностика и активное лечение аденомиоза.

Методы избавления от этой патологии включают медикаментозное, хирургическое и комбинированное лечение.

Лекарственная терапия

Лечение диффузных изменений миометрия медикаментами нацелено:

• на предотвращение осложнений;
• на остановку прогрессирования патологии путем подавления продукции эстрогенов;
• на сохранение детородной функции;
• на устранение болевых синдромов и предупреждение онкологии.

Все группы препаратов имеют много побочных эффектов и серьезных противопоказаний, поэтому принимаются только по назначению гинеколога и после подробного изучения полной (а не ознакомительной) инструкции препарата самой пациенткой.

Основные группы медикаментов:

1. Эстроген-гестагенные противозачаточные (Джес, Жанин, Диане 35, Ярина, Демулен, Нон-овлон, Марвелон).

Способны подавлять овуляцию и секрецию эстрогенов. Помогают на начальных стадиях структурных изменений в эндометрии и миометрии. Запрещены при склонности к тромбозам или повышенной вязкости крови.

1. Гестагенные препараты – Визанна, Дюфастон, Норколут, Утрожестан, Гетстринон. Назначаются при разной степени поражения миометрия.
2. Антигонадотропные (агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов), среди которых Неместран, Данол, Бусерелин-Депо, Даноген, Люкрин-депо, Золадекс, Диферелин.

При использовании в инъекциях 1 раз в 28 дней достигается существенная атрофия диффузных, узловых и очаговых изменений в теле матки.

Основное преимущество этих препаратов — сочетание более выраженного лечебного эффекта с минимальным процентом побочных эффектов и рецидивов.

При комбинированном лечении, включающем медикаменты и хирургию, рецидивы диагностируют лишь у 7 – 12 пациенток из ста.

Хирургия

Хирургическое лечение заключается в максимальном удалении концентраций эндометриоидных клеток.

Среди основных методов: лапароскопическая операция, лазерная вапоризация (выпаривание аномальных клеток), криодеструкция и радиоволновой способ, при которых здоровые ткани не затрагиваются, а процесс восстановления сокращается.

После терапии и хирургии необходим определенный интервал (от 1 до 4 месяцев) до зачатия, чтобы матка и весь организм полностью восстановился.

Последнее обновление: 07.10.2019

Сталкиваясь с заболеваниями репродуктивной системы, женщина вынуждена встречаться с множеством непонятных для неё терминов, которые могут её напугать. Поэтому прежде чем поддаваться нервным напряжениям, стоит разобраться и проанализировать, что же обозначает каждый из них. Например, сталкиваясь с таким термином, как миометрий, женщина может задаться и таким вопросом как: «почему появляется миометрий неоднородный и что это значит?»

Структура миометрия

Миометрий – это один из слоев матки, который является мышечным и находится в середине оболочки. Его внутренняя сторона покрыта эндометрием. В нормальном состоянии миометрий находится в спокойствии, но при наличии каких-либо факторов воздействия, мышцы начинают сокращаться и приходят к гипертонусу.

Главная роль при родах отводится именно миометрию, потому что благодаря тому, что его мышцы начинают сокращаться, плод проталкивается через родовые пути наружу.

На то, в каком состоянии находится миометрий влияет состояние гормонального фона ( количество эстрогена и окситоцина должны быть в норме).

Три слоя миометрия (слои состоят из гладкомышечных волокон):

1. Продольный –состоит из круговых и продольных мышечных волокон.
2. Круговой (сосудистый) –включает в себя трубчатые кольца и сосуды.
3. Подслизистый – включает в себя продольные волокна, является самым тонким слоем.

Сокращения матки происходят из-за многослойности миометрия. Матка считается здоровой, когда миометрий находится в однородном состоянии.

Изменения при заболеваниях

Патология миометрия изменяется толщиной и размером каждого слоя. Начало менструального цикла характерно 2-3 миллиметровым размером, а середина 14-15 миллиметровым размером.

Также изменения миометрия характерны при эндометриозе или аденомиозе. Во время УЗИ изменения миометрия при эндометриозе могут быть незаметными из-за того, что они, чаще всего, слишком маленькие. Но именно эти изменения приводят к тому, что структура миометрия становится неоднородная.

Одним из главных определяющих параметров на УЗИ, является эхоструктура. Которая при своём нормальном состоянии имеет низкие показатели (при эндометриозе показатели равны 1-5 мм).

Эндомиометрит характерен воспалением передней стенки слизистой и мышечной оболочки матки. Часто эндомиометрит даёт о себе знать достаточно сильными болями, которые вызывают занесенные инфекционные бактерии (обычно после родов или абортов).

Хронический эндомиометрит возникает из-за неправильного лечения. Развивается постепенно. Сначала проникает в стенки эндометрия, а после нарушает мышечный слой. Важно знать, что эндомиометрит развивается только при наличии дефектов на слизистой оболочке матки. Симптомы проявляются в болях в брюшной полости и характерных выделениях. Диагностика эндомиометрита и его хронической формы не вызывает затруднений.

При возникновении миомы и воспалений матки, однородная структура миометрия тоже нарушается. Миома – доброкачественная опухоль и при её возникновении, происходит нарушение эхоструктуры миометрия и начинается кальциноз. Диагностика проводится при помощи внутриматочного УЗИ, либо трехмерной эхографии.

Еще одним заболеванием, при котором нарушается однородность миометрия, является миометрит. Его развитие провоцируют инфекции на слизистой оболочке матки. Симптоматика сопоставима с симптомами эндометриоза.

Неоднородный миометрий

Изменения, которые происходят с миометрием неоднородным с гиперэхогенными включениями, могут спровоцировать появление не только маточных болезней. Неоднородность миометрия на ранних стадиях обычно не проявляет себя какими-либо симптомами, и выявляется только при профилакторном осмотре гинекологом. Но если не успеть выявить нарушения на ранних стадиях, симптомы могут начать себя проявлять с очень неприятной стороны.

Симптомы гетерогенного миометрия:

• Болезненные месячные;
• Боли в брюшной полости;
• Болезненные ощущения при овуляции;
• Кровянистые выделения в середине менструального цикла;

Причины появления:

• Генетическая предрасположенность;
• Травма при родах или кесарево сечение;
• Нарушения внутреннего слоя матки;
• Психоэмоциональные нарушения;
• Сбои в работе щитовидной железы;

Диагностика

В наши дни медицина даёт возможность определить появление диффузных изменений уже при ранних их появлениях, что значительно увеличивает возможности на успешное и быстрое излечение. Главным способом диагностики является УЗИ, на котором определяется нетипичная структура гомогенного миометрия.

Способы проведения УЗИ:

• Перед процедурой, женщина выпивает значительные объемы воды, для того, чтобы её мочевой пузырь был максимально заполнен.
• УЗИ при помощи вагинального датчика не требует приготовления, но может вызывать дискомфорт при глубоком проникновении;

Показания к проведению УЗИ:

• Сбои в менструальном цикле;
• Боли в брюшной полости;
• Бесплодие;

Что выявляет УЗИ?

• Размер матки;
• Положение репродуктивной системы;
• Размер и объём эндометрия;
• Структуру миометрия

Другие методы диагностики:

• Осмотр гинекологом;
• Биохимические анализы крови;
• Бимануальное исследование;
• Проведение процедуры МРТ;

Лечение

Для любой пациентки при лечении и диагностировании нарушения структуры эндометрия, вырабатывается индивидуальный подход. При определении способа лечения врач опирается на возраст женщины, место расположения нарушения, степень тяжести поражения, общее состояние пациентки и наличие в истории болезни уже перенесенных заболеваний.

Главной задачей при лечении неоднородности миометрия, является понижение активности распространения заболевания вызывающего сбои в слоях мышечного слоя матки.

Лечение проводится тремя способами:

1. Консервативное – лечение гормональными средствами. Направлено на понижение уровня гормона эстрогена, который вызывает активный рост вредоносных клеток.
2. Операционное – проведение щадящей операции (лапароскопия), либо хирургическое вмешательство предполагает полное удаление органа (лапаротомия).
3. Комбинированное – сочетание щадящей операции и лечения гормональными средствами.

Часто задаваемые вопросы

Появление гиперэхогенных нарушений в миометрии и появление гипертонуса, способы вызвать выкидыш или спровоцировать преждевременные роды. Это происходит из-за передавливания сосудов, через которые к плоду поступают еда и кислород. Гипертонус (может быть гипертонус по задней стенке) возникает из-за понижений прогестерона в организме, повышения андрогенов, воспаления органов малого таза, сильных эмоциональных потрясений, при недоразвитости матки. Для того, чтобы таких проблем не возникало, постарайтесь контролировать уровень гормонов, проводить своевременное лечение половых инфекций и оберегайте себя от стрессов.

Однородность миометрия восстановится сразу же после того, как вы пройдете курс лечения от болезни, которая его нарушает. Для того, чтобы избежать возникновения этих болезнях старайтесь при первых же симптомах обращаться к врачу, боли при менструациях – также не являются нормой. Поэтому если вам кажется, что с вашим организмом, происходит что-то неладное, обращайтесь за помощью к своему гинекологу.

Видео о миоме

причины и симптомы изменения матки

Содержание статьи:

Для того чтобы разобраться с явлением изменения структуры стенки матки и понять, что такое диффузные изменения миометрия, сначала нужно определиться с самим понятием «миометрий». Что это такое?

Миометрий – это мышечный слой стенки матки, который состоит из трех слоев волокон гладкой мускулатуры. Эти слои имеют следующую структуру и располагаются в определенной последовательности:

• Наружный подсерозный слой, который состоит из продольных и круговых мышечных волокон. Он покрыт снаружи серозной оболочкой.
• Средний мышечный слой, состоит из круговых мышечных волокон и является самым мощным. В среднем слое проходят основные крупные магистральные сосуды, которые осуществляют трофику матки.
• Внутренний продольный слой, который состоит исключительно из продольных волокон.

Матка посредством всех вышеперечисленных мышечных слоев выполняет функцию плодовместилища во время беременности. Мышцы защищают орган от разрывов в процессе внутриутробного роста малыша. А по истечении срока беременности, благодаря мышечным волокнам происходит процесс изгнания плода.

Изменения структуры миометрия происходят по ряду причин и имеют свой причинно-следственный механизм. В процессе периода фертильности, матка женщины подвергается разнообразным воздействиям. По силе влияния и по уровню травматизации структур ткани матки эти факторы можно условно разделить на травматичные и малотравматичные.

К примеру, аборт является травматичным фактором воздействия на ткани матки и несет за собой последующие диффузно-очаговые изменения. А роды в силу их физиологичности, при доброкачественном течении родового процесса являются уже не столь травматизирующим фактором. Также приводит к диффузно-очаговым изменениям состоявшийся выкидыш.

По сути, диффузно неоднородный миометрий может быть следствием следующих состояний:

• Анемии
• Перенесенного сильного стресса
• Гормонального сбоя в организме женщины
• Эндометриоза
• Перенесенного инфекционного заболевания.

Во всех перечисленных случаях при исследовании УЗИ определяются диффузные изменения в миометрии.

Эндометриоз и его диагностика

Одна треть случаев бесплодия у женщин приходится на пациенток с эндометриозом. При постановке этого диагноза на УЗИ обнаруживаются диффузные изменения. Симптомами такого состояния чаще всего являются боли при мочеиспускании и перед месячными, боль во время физиологичного полового акта, возможны также кровотечения в промежутке между менструациями.

Если на УЗИ обнаруживается несоответствие толщины эндометрия сроку и периоду менструального цикла, а структура миометрия изменена, то ставят заключение «эндометриоз». Эндометриоз – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется разрастанием эндометрия, который выстилает внутреннюю часть матки. Иногда при эндометриозе разрастание клеток эндометрия происходит за пределы самого органа.

В редких случаях возможно появление менструирующего эндометрия за пределами органов половой сферы, например на слизистой бронхов или желудочно-кишечного тракта. Это будет проявляться циклическими кровотечениями разной степени интенсивности из указанных органов. Основным показателем при УЗИ-диагностике при эндометриозе является диффузно неоднородная структура миометрия. Из-за утолщения эндометрия, имплантация оплодотворенной яйцеклетки становится невозможной и в подобном случае можно говорить о бесплодии.

К наиболее известным причинам возникновения эндометриоза можно отнести:

• Гормональные нарушения – при этом нарушается равновесие между стероидными гормонами, имеет место высокий уровень фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона в организме женщины.
• Менструация – предполагается, что у женщин фертильного возраста во время менструации может происходить заброс менструальной крови в окружающие матку ткани. Это является предрасполагающим фактором для прорастания клеток эндометрия в брюшную полость.
•  Генетическая предрасположенность: если у пациентки миометрий диффузно неоднороден, возможно, эта же картина наблюдается в нескольких поколениях по женской линии в рамках одной семьи.
• Нарушение иммунного ответа организма – при этом нарушении снижается роль внутреннего защитного механизма, благодаря которому клетки эндометрия не могут прижиться вне полости матки.
• Метаплазия клеток эндометрия – превращение одного типа клеток в другой. При этом отмечается, что структура эндометрия изменена.

Часто возникает путаница в терминологии, и эндометриоз ошибочно называют эндометритом. С позиции нозологии, эндометрит – это воспалительное заболевание эндометрия (внутреннего выстилающего слоя матки) специфической или неспецифической природы. А эндометриоз – это диффузная неоднородность миометрия на фоне структурных изменений во внутреннем слое стенки матки.

Эндометриоз имеет различные формы в зависимости от локализации патологической ткани. Это следующие формы, при которых наблюдаются умеренные диффузные изменения миометрия:

• Генитальная форма с преимущественным поражением матки и яичников, эндометриоз влагалища, маточных труб и прочих половых органов.
•  Экстрагенитальная форма с поражением кишечника, органов мочевой и мочевыводящей системы, легких и других органов.
•  Форма, при которой происходит слияние упомянутых двух форм. Называется сочетанная форма.

Также встречается поражение тела матки эндометриозом. Это заболевание называют аденомиоз. Это тоже диффузное изменение миометрия. По стадийности процесса аденомиоз классифицируют:

• Первая стадия – поражение слизистой оболочки матки до слоя эндометрия
• Вторая стадия – более глубокое поражение эндометрия, до середины его слоя
• Третья стадия – когда поражение достигает серозного покрова матки
• Четвёртая стадия – это уже поражение париетального листка брюшины.

Дополнительно о лечении данной патологии рассказано в видео:

Диагностика и дифференциальная диагностика патологических изменений стенки матки

Дифференциальный диагноз эндометриоз устанавливают с такими заболеваниями, как хронический метрит, киста шейки матки, пролиферация фолликулярного аппарата и прочими заболеваниями женской половой сферы. При всех этих болезнях наблюдаются сходные изменения матки и других половых органов.

Лечение при диффузном изменении миометрия

Лечение носит в основном характер следующих действий:

• Гормональная терапия с целью коррекции нарушенного равновесия гормонов в организме женщины. Такое лечение, к сожалению, редко даёт устойчивый результат.
• Прижигание пораженных областей для недопущения дальнейшего распространения заболевания. Это более радикальный и более действенный метод лечения.

При выборе лечения важно исключить все возможные осложнения, которые возникают за счет диффузных изменений миометрия.

однородная и неоднородная структура – что это значит и как это лечить

В норме миометрий однородный, в нем нет посторонних включений. В таком состоянии он наблюдается у здоровых женщин. Когда структура матки изменяется, появляется неоднородный миометрий, можно заподозрить развитие патологии. Определить состояние мышечного слоя удается с помощью ультразвукового исследования. При этом диффузные изменения не являются самостоятельным заболеванием. Это лишь симптом недуга, развивающегося в мочеполовой системе.

Причины изменения миометрия

Чтобы выявить точную причину диффузно-неоднородной структуры мышечного слоя, проводится целый комплекс клинических исследований. Среди факторов, провоцирующих такие изменения, выделяются следующие:

• хирургическое вмешательство, при котором были повреждены стенки матки;
• нарушения со стороны эндокринной системы;
• выскабливание в диагностических целях, иссечение полипов, миомы и кист в матке;
• нарушения в деятельности половых желез;
• колебания уровня гормонов;
• генетическая предрасположенность;
• подверженность стрессам;
• половые инфекции;
• воспаление органов репродуктивной системы;
• чрезмерное воздействие ультрафиолетовых лучей.

Оставлять без внимания изменения мышечного слоя нельзя. Нередко они становятся причиной бесплодия.

Симптоматика при диффузных изменениях

Миометрий неоднородной структуры зачастую не проявляется никакими симптомами. Спровоцировать подобные изменения могут гормональный сбой, анемия, сильный стресс и половые инфекции. При этом отмечаются следующие клинические проявления:

• чрезмерно обильные менструации;
• ярко выраженный болевой синдром в период регул;
• дискомфорт при мочеиспускании;
• неприятные ощущения во время интимной близости;
• боль, наблюдающаяся в период овуляции;
• скудные выделения коричневого цвета во второй половине и середине цикла;
• невозможность зачатия.

Миометрия при беременности

Неоднородный миометрий нередко выявляется у беременных женщин в ходе выполнения планового УЗИ и часто указывает на наличие патологии. При этом врач постоянно контролирует состояние мышечного слоя. Обусловлено это тем, что локальное утолщение становится причиной серьезных проблем. Гиперэхогенность (наличие аномальных уплотнений) может привести к разрыву слизистой матки.

Беременную женщину в данном случае врач ставит на учет и систематически осматривает. Болезни, провоцирующие подобные изменения маточного слоя, способны вызвать серьезные осложнения в процессе родов. При разрастании миомы течение беременности будет сложным.

Во время родовой деятельности не исключено недостаточное сокращение органа, а также начало кровотечения. При отсутствии терапии нередко развивается фиброз и образуются рубцы, приводящие к разрыву родовых путей.

В первом триместре изменение структуры мышечных тканей матки может стать причиной ее чрезмерного тонуса. При этом риск самопроизвольного выкидыша существенно повышается. На позднем сроке не исключены роды раньше положенного времени.

Появление отклонений от нормы

Однородная структура мышечной ткани детородного органа является показателем нормы. Незначительные изменения допускаются в определенные фазы менструального цикла, но только при отсутствии сопутствующей симптоматики, воспалительных и инфекционных болезней.

Четких границ между слоями нет. Толщина их увеличивается по направлению к дну матки. За счет этого орган может полноценно сокращаться в процессе родовой деятельности.

Неоднородная структура наблюдается как по физиологическим, так и патологическим причинам. Естественные изменения при этом происходят в момент наступления менопаузы.

Патологическое состояние миометрия выявляется в ходе проведения ультразвукового исследования. При этом учитываются такие показатели, как эхогенность, размер матки, тонус и толщина слоев. Благодаря полученным данным удается выявить причину, спровоцировавшую подобные структурные изменения.

Почему возникает нарушение

Однородный миометрий – это нормальное явление. Изменение структуры мышечного и слизистого слоя матки может произойти по причине развития различных патологий. Чаще всего такие симптомы отмечаются при аденомиозе и миоме.

Аденомиоз

Для этой патологии характерно чрезмерное разрастание эндометрия и поражение мышечного слоя матки. Развитие заболевания обусловлено гормональными колебаниями, которые могут наблюдаться у женщин всех возрастных категорий.

При аденомиозе локальное утолщение миометрия происходит за счет патологического разрастания эндометрия. Подобные изменения бывают нескольких типов:

1. Разветвленные слепые карманы в виде углублений, соединяющиеся с эндометрием. УЗИ в этом случае показывает неоднородность миометрия и его ячеистую структуру. В дальнейшем происходит прорастание всей толщи мышечного слоя и появление схожих со свищами новообразований между маткой и другими органами репродуктивной системы.
2. Узловые замкнутые очаги округлой формы, заполненные жидкостью темно-коричневого цвета или кровью. Как правило, они множественные, отличающиеся по размеру и распределены по стенкам детородного органа хаотично. Ультразвуковое исследование при этом показывает, что мышечный слой неравномерный и обладает признаками аденомиоза.

В различные периоды цикла пораженные ткани претерпевают изменения и провоцируют начало воспалительного процесса. Под воздействием гормонов клетки эндометрия начинают разрастаться и отторгаться таким же образом, как на слизистых оболочках детородного органа. Это приводит к ациклическим кровотечениям и болевым ощущениям в области живота.

Менструации становятся чрезмерно обильными и продолжительными. Болевой синдром приобретает ярко выраженный характер. Вне периода регул появляются коричневые выделения. Вследствие этого развиваются анемия и бесплодие.

Миома

Это доброкачественная опухоль, разрастающаяся в полости матки по причине гормональных нарушений. Чаще всего у женщин диагностируется миома в период климакса и обусловлена возрастными изменениями в работе репродуктивной системы.

Новообразование представляет собой узел, формирование которого обусловлено утолщением и локальным разрастанием миометрия. Нарост может локализироваться внутри мышечного слоя и выступать в направлении эндометрия. Основание у него бывает широким или в виде тонкой ножки.

Миомы могут быть множественными и единичными, обладать различными размерами и возникать на любых участках. Реже встречается диффузное новообразование.

В зависимости от формы патологии, УЗИ показывает следующие изменения:

1. Узловая миома выглядит как локальное изменение мышечного слоя и его увеличение. Детородный орган деформируется. Наросты гипоэхогенные, обладают неоднородной структурой. На периферии сосудистый рисунок усилен. В толще опухоли нередко выявляются размягченные очаги, некроз, а также кровоизлияния.
2. При диффузной миоме детородный орган увеличен и практически равномерно утолщен. Мышечный слой обладает неоднородной, гипоэхогенной структурой, на нем отмечаются очаги фиброза. Нередко при этом происходит кальцинирование тканей

Основными симптомами миомы являются болевые ощущения в тазовой области, ациклические кровянистые выделения из влагалища и нарушение менструального цикла. Нередко клиническая картина оказывается стертой, выявить миому удается только в ходе проведения планового УЗИ.

Существуют также другие причины диффузного изменения миометрия. Спровоцировать подобный процесс могут анемия,  эндометриоз и другие патологии эндометрия

Лечение изменений миометрия

Схема терапии диффузных изменений мышечных тканей во многом зависит от степени тяжести заболевания, возраста женщины и наличия сопутствующих патологий. Применяться при этом могут как хирургические, так и медикаментозные методы.

Среди основных целей терапии выделяют следующие:

• предотвращение развития осложнений;
• подавление процесса выработки эстрогенов с целью предотвращения дальнейшего развития патологии;
• сохранение репродуктивной функции;
• предупреждение перерождения клеток в рак;
• устранение сопутствующей симптоматики.

Применяются в процессе лечения препараты в различных формах. Это могут быть средства местного действия, которые вводятся внутрь влагалища, и таблетки. Использовать их начинают только по назначению врача.

Гормональная терапия миометрия неоднородной структуры проводится курсами. Прием препаратов начинают после менструации и продолжают в течение трех недель, затем делают перерыв на семь суток и продолжают лечение. Применяются при этом следующие группы медикаментозных средств:

• эстроген-гестагенные средства контрацепции (Диане-35, Нон-Овлон, Демулен, Ярина или Джес). С их помощью процесс овуляции и выработка эстрогенов подавляются. Препараты оказываются действенными на начальных стадиях развития болезни;
• гестагенные средства (Норколут, Визанна или Утрожестан). Медикаменты этой группы назначают при различных степенях поражения тканей;
• агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (Даноген, Данол или Неместран).

Гормональная терапия дает выраженный эффект. При ее совмещении с хирургическим вмешательством риск развития рецидивов сводится к минимуму.

Хирургическое лечение подразумевает удаление очагов поражения. При этом могут быть использованы такие методы, как:

• лапароскопия;
• лазерная вапоризация;
• криодеструкция.

После проведения хирургического вмешательства организму нужно время для восстановления. Спустя несколько месяцев возможно удачное оплодотворение.

Профилактика

С целью предотвращения диффузных изменений миометрия и развития патологий, провоцирующих этот процесс, нужно систематически проходить осмотр у гинеколога и каждые полгода проводить ультразвуковое исследование. Особенно это касается девушек подросткового возраста, женщин, перенесших хирургическое вмешательство в органы мочеполовой системы. Кроме того, нужно соблюдать правила гигиены и подмывать интимные зоны дважды в сутки.

При появлении подозрительных симптомов необходимо сразу же обращаться к гинекологу. Своевременно обнаруженные заболевания существенно легче поддаются лечению.

Диффузно-неоднородная структура мышечного слоя матки указывает на начало патологического процесса, который нужно как можно быстрее устранить. Выявить подобные изменения удается только в ходе проведения ультразвукового исследования. Сразу после этого назначается курс терапии.

Видео версия:

«У вас в матке аденомиоз» – такое заключение довольно часто приходится слышать женщинам (особенно после 27-30 лет) во время УЗИ или после осмотра на кресле. Очень редко пациенткам подробно объясняют, что из себя представляет это заболевания.

Давайте разбираться.

Аденомиоз иногда называют «внутренним эндометриозом» приравнивая это заболевание к разновидности эндометриоза. Большинство исследователей считают, что хоть эти заболевания и похожи – всё же это два разных патологических состояния.

Что такое аденомиоз?

Напомню, полость матки выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрием. Эндометрий растет в течение менструального цикла, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку. Если беременность не происходит – поверхностный слой (его еще называют «функциональным») отторгается, что сопровождается кровотечением (этот процесс называется менструацией). В полости матки остается ростковый слой эндометрия, из которого в следующем менструальном цикле вновь начинает расти эндометрий.

Эндометрий отделен от мышечного слоя матки специальной тонкой прослойкой ткани, которая разделяет эти слои. В норме эндометрий может расти только в сторону полости матки, просто утолщаясь во время менструального цикла. При аденомиозе происходит следующее: в разных местах эндометрий прорастает разделительную ткань (между эндометрием и мышцей) и начинает внедряться в мышечную стенку матки.

Важно! Эндометрий прорастает в стенку матки не на всем протяжении, а только местами. Для наглядности приведу пример. Вы посадили рассаду в картонную коробку, и если вы её долго не пересаживали в землю, то отдельные корни прорастают через коробку. Вот так в виде отдельных «корней», внедряющихся в мышечную стенку матки, прорастает эндометрий.

В ответ на появление ткани эндометрия в мышце матки, она начинает реагировать на вторжение. Это проявляется реактивным утолщением отдельных пучков мышечной ткани вокруг вторгшегося эндометрия. Мышца как бы пытается ограничить дальнейшее распространение этого процесса врастания.
Так как мышца увеличивается в размере, то соответственно и матка при аденомиозе начинает увеличиваться в размере, приобретает шаровидную форму.

Какие формы аденомиоза бывают?

В ряде случаев внедрившаяся ткань эндометрия образует очаги своего скопления в толще мышцы, тогда говорят, что это «аденомиоз – очаговая форма». Если происходит просто внедрение эндометрия в стенку матки без образования очагов – говорят о «диффузной форме» аденомиоза. Иногда бывает сочетание диффузной и узловой форм аденомиоза.

Бывает, что эндометрий, внедрившийся в стенку матки, образует узлы очень похожие на узлы миомы матки. Если миома матки, как правило, представлена мышечными и соединительнотканными компонентами, то в узлах аденомиоза преобладает железистый компонент и соединительная ткань. Такую форму аденомиоза называют «узловой».

Аденомиоз и миома матки

Бывает очень трудно при УЗИ отличить узел миомы матки от узловой формы аденомиоза. Кроме этого, считается, что ткань эндометрия может внедряться в уже существующие миоматозные узлы. Довольно часто можно видеть сочетание аденомиоза и миомы матки.К примеру, на фоне диффузного аденомиоза имеются узлы миомы матки.

Очень важно в результате диагностики поставить правильный диагноз и четко определиться с тем, что именно присутствует в матке – миома матки или аденомиоз – узловая форма. Лечение миомы матки и аденомиоза фактически одинаковое, но эффективность отличается, а это будет влиять на прогноз лечения.

Из-за чего образуется аденомиоз?

Точная причина образования аденомиоза до сих пор не известна. Предполагается, что все факторы, которые нарушают барьер между эндометрием и мышечным слоем матки, могут приводить к развитию аденомиоза.

Что конкретно:

• Выскабливания и аборты
• Кесарево сечение
• Удаление узлов миомы матки (особенно со вскрытием полости матки)
• Роды
• Воспаления матки (эндометриты)
• Другие операции на матке

В тоже время, но очень редко, аденомиоз обнаруживается в женщин, никогда не переносивших описанных выше вмешательств и заболеваний, а также у молодых девушек-подростков, у которых только недавно начались месячные.

В этих редких случаях предполагается две причины.

Первая причина связана с возникновением нарушений во время внутриутробного развития девочки, и эндометрий без каких-либо внешних факторов внедряется в стенку матки.

Вторая причина связана с тем, что у молодых девушек может плохо открываться канал шейки матки во время менструации. Мышечные сокращения матки во время менструации при наличии спазма шейки матки создают очень высокое давление внутри матки, что может оказывать травматическое воздействие на эндометрий, а именно на барьер, разделяющий эндометрий и мышечный слой матки. В результате этого может происходить внедрение эндометрия в стенку матки.

Кроме этого, именно такой механизм может играть роль в развитии эндометриоза, так как при затруднении оттока менструальных выделений из матки под воздействием высокого давления, эти выделения через трубы в большом количестве попадают в брюшную полость, где происходит имплантация фрагментов эндометрия на брюшине.

Как проявляется аденомиоз?

Более чем у половины женщин аденомиоз протекает бессимптомно. К наиболее характерным симптомам аденомиоза относятся болезненные и обильные менструации, часто со сгустками, с длительным периодом коричневатых мажущих выделений, боли во время половой жизни и иногда межменструальные кровянистые выделения. Боли при аденомиозе часто достаточно сильные, спастические, режущие, иногда могут быть «кинжальными». Такие боли плохо снимаются приёмом обычных обезболивающих препаратов. Интенсивность болевых ощущений во время менструации может нарастать с возрастом.

Диагностика аденомиоза

Чаще всего диагноз «аденомиоз» ставят на консультации гинеколога во время УЗИ. Врач видит «увеличенную в размере матку, неоднородную структуру миометрия (еще пишут «неоднородная эхогенность») отсутствие четкой границы между эндометрием и миометрием, «зазубренность» в области этой границы, наличие очагов в миометрии. Хорошая продукция покупал тут.

Врач может описать резкое утолщение одной из стенок матки по сравнению с другой. Это наиболее частые УЗИ описания аденомиоза, которые вы можете прочитать в своем заключении. Во время осмотра на кресле врач может сказать, что матка увеличена в размере, очень важное слово «матка круглая».

Диагноз «аденомиоз» часто ставят во время гистероскопии. Во время этой процедуры видят, так называемые «ходы» – это красные точки в эндометрии, которые соответствуют именно тем местам, где произошло внедрение эндометрия в стенку матки.

Реже для подтверждения диагноза используют МРТ. Этот метод наиболее показан в тех случаях, когда с помощью УЗИ не удается достоверно различить узловую форму аденомиоза и миому матки. Это важно при планировании тактики лечения.

Важно! Так как аденомиоз более чем у половины женщин протекает бессимптомно и большинство женщин проживают свою жизнь, так и не зная, что у них был аденомиоз (аденомиоз, как и миома матки и эндометриоз регрессируют после менопаузы) – не стоит сразу же переживать, если во время осмотра вам ставят этот диагноз.

Это довольно частая ситуация – вы приходите на плановой осмотр или с жалобами на выделения из влагалища – вам заодно делают УЗИ и ставят диагноз «аденомиоз», при том,что у вас нет симптомов, характерных для этого заболевания. Врач обязан описать те изменения, которые он увидел, но это не означает, что вам надо срочно начинать лечиться.

Аденомиоз это очень распространенное «состояние» матки, которое может никак себя не проявлять всю жизнь и самостоятельно регрессировать после менопаузы. Вы можете никогда не столкнуть с симптомами этого заболевания.

Аденомиозу в большинстве случаев характерно стабильное бессимптомное течение, без прогрессирования заболевания, если для этого не создаются дополнительные факторы в виде абортов и выскабливаний.

У большинства женщин аденомиоз существует как «фон» и не требует серьезного лечения, только профилактических мероприятий, которые я опишу ниже.

Аденомиоз как серьезная проблема встречается реже, как правило, в этой ситуации он сразу же проявляет себя симптомами и имеет прогрессивное течение. Такой «аденомиоз» требует лечения.

Лечение аденомиоза

Аденомиоз невозможно вылечить полностью, если конечно не брать в расчет удаление матки. Это заболевание самостоятельно регрессирует после наступления менопаузы. До этого момента мы можем добиться небольшой регрессии аденомиоза и предотвращать дальнейшее развитие заболевания.

Для лечения аденомиоза используют фактически те же подходы, как и к лечению миомы матки.

Так как аденомиоз регрессирует после менопаузы – используют препараты агонистов ГнРГ (бусерелин-депо, золадекс, люкрин и.т.д.). Эти препараты создают обратимое состояние менопаузы, что приводит к регрессии аденомиоза и устранению симптомов заболевания. Важно помнить, что после окончания курса лечения и восстановления менструальной функции аденомиоз быстро рецидивирует в подавляющем большинстве случаев, поэтому после основного курса терапии следует обязательно переходит или на гормональные контрацептивы или устанавливать спираль «Мирена».

Это позволит стабилизировать результаты, достигнутые основным курсом лечения.

Эмболизация маточных артерий имеет неоднозначный эффект на аденомиоз. Есть публикации, в которых наличие аденомиоза даже называется причиной неэффективности ЭМА, проводимой с целью лечения миомы матки. Но есть и публикации описывающие высокую эффективность ЭМА в отношении аденомиоза. Мы делали ЭМА при наличии аденомиоза и имели хорошие результаты. Я отмечал, что если ткань аденомиоза хорошо кровоснабжается, то ЭМА была эффективна, а в том случае, если кровоток в зоне аденомиоза был скудный – эффекта не было.

К хирургическим методам относят удаление ткани аденомиоза с сохранением матки и радикальное решение проблемы – ампутация матки. К хирургическим методам лечения стоит прибегать только в крайних случаях, когда ничего уже не помогает.

Хорошо нивелирует симптомы аденомиоза внутриматочная спирать «Мирена». Она устанавливается на 5 лет. На фоне этой спирали менструации становятся скудными или исчезают полностью, могут исчезнуть боли.

Гормональные контрацептивы могут обеспечить профилактику аденомиоза, а также остановить его прогрессирование на ранних этапах заболевания. Для достижения наибольшего эффекта контрацептивы лучше всего принимать по пролонгированной схеме – 63+7 – то есть три пачки подряд без перерыва и только после этого 7-ми дневный перерыв, потом опять 63 дня приема препарата.

Аденомиоз и бесплодие

Согласно данным западных авторов нет доказанной связи между аденомиозом и бесплодием, то есть предполагается, что изолированно аденомиоз не влияет на возможность забеременеть. Однако, аденомиоз довольно часто сочетается с другими патологическими состояниями, к примеру с эндометриозом или миомой матки, которые могут повлиять на фертильность женщины.

Подводим итог:

• Аденомиоз –это довольно распространенное заболевание, частота которого достигает 60-70%
• При аденомиозе эндометрий внедряется в мышечную стенку матки, приводя к реактивному утолщению мышечных волокон вокруг внедрившейся ткани. При этом происходит увеличение размеров матки.
• Чаще всего аденомиоз диагностируется у женщин после 30 лет
• Предполагается, что к развитию аденомиоза приводят различные медицинские манипуляции с маткой – выскабливания, аборты, кесарево сечение, роды, операции на матке, воспалительный процесс.
• Более чем у половины женщин аденомиоз протекает бессимптомно
• Наиболее частым симптомами аденомиоза являются обильные, болезненные и длительные менструации со сгустками и боли при половой жизни
• Аденомиоз чаще всего диагностируется при УЗИ и гистероскопии
• Аденомиоз часто сочетается с миомой матки, при узловой форме аденомиоза его трудно отличить от миоматозного узла
• Лечение аденомиоза сводится к созданию обратимой менопаузы с последующим стабилизационным этапом в виде приема гормональных контрацептивов или установкой внутриматочной гормональной системы «Мирена»
• Эмболизация маточных артерий в ряде случае эффективный метод лечения аденомиоза
• Аденомиоз скорее всего самостоятельно не приводит к бесплодию.

Структурные аномалии стенки матки у женщин с эндометриозом и бесплодием, визуализированные с помощью вагинальной сонографии и магнитно-резонансной томографии | Репродукция человека

Аннотация

У женщин с эндометриозом перистальтическая активность матки значительно усиливается и может даже стать дисперистальтической в ​​середине цикла. Поскольку перистальтика матки ограничена эндометрием и субэндометриальным миометрием с его преимущественно круговым расположением мышечных волокон, предполагалось, что эта дисфункция может быть связана со структурными аномалиями, которые можно визуализировать с помощью УЗИ высокого разрешения и магнитно-резонансной томографии (МРТ).Поэтому матки женщин с эндометриозом и без него подвергались эндовагинальной сонографии (ЭВС) и МРТ. В EVS женщины с лапароскопически доказанным эндометриозом и бесплодием демонстрировали инфильтративное расширение архиметры в том, что ореол, окружающий эндометрий матки и представляющий субэндометриальный миометрий, был значительно увеличен по сравнению с контрольной группой. Расширение было более выражено у женщин старшего возраста, чем у молодых. Однако не было никакой связи между шириной расширения и тяжестью эндометриоидного заболевания.Сходные данные были получены с помощью МРТ в том, что «соединительная зона» у женщин с эндометриозом и бесплодием была расширена по сравнению с контролем. Результаты этого исследования подтверждают мнение о том, что эндометриоз — это, прежде всего, заболевание матки.

Введение

Появляется все больше свидетельств того, что эндометриоз представляет собой в первую очередь дисфункцию и заболевание матки с распространением и имплантацией измененной эутопической ткани эндометрия за пределы полости матки, что представляет собой вторичное явление (Leiva et al ., 1994; Wingfield и др. , 1995; Noble et al ., 1996; Jolicoeur и др. , 1998; для обзора: Leyendecker et al ., 1998). Недавно с помощью влагалищной сонографии перистальтики матки (VSUP) (Kunz et al ., 1996) было продемонстрировано, что у женщин с эндометриозом перистальтическая активность матки значительно усиливается и может даже стать дисперистальтической в ​​середине цикла (Leyendecker и др. ., 1996). Поскольку перистальтика матки ограничена эндометрием и субэндометриальным миометрием с его преимущественно круговым расположением мышечных волокон (субсосудистый слой миометрия или архимиометрия), предполагалось, что эта дисфункция может быть связана со структурными аномалиями, которые могут быть визуализированы с помощью ультразвукового исследования высокого разрешения. и магнитно-резонансная томография (МРТ).Для проверки этой гипотезы матки женщин с эндометриозом и без него были подвергнуты эндовагинальной сонографии (ЭВС) и МРТ.

Материалы и методы

Субъекты

В общей сложности 74 пациентки нашей клиники бесплодия с регулярными менструальными циклами в возрасте 19–44 лет (в среднем 32) последовательно приняли участие в этом исследовании после получения информированного согласия.

Из этих женщин 41 (в возрасте 19–44 года; в среднем 32) имела в анамнезе бесплодие продолжительностью 1–10 лет (в среднем 4) и страдала эндометриозом, что было продемонстрировано лапароскопией.Почти половина этих пациентов страдали минимальным или легким эндометриозом ( n = 20), а остальные — умеренным или тяжелым эндометриозом ( n = 21), согласно пересмотренной классификации Американского общества репродуктивной медицины (ASRM). (Американское общество фертильности, 1985). У этих пациентов не было выявлено никаких дополнительных факторов, ответственных за бесплодие.

Контрольную группу составили 33 здоровые женщины (в возрасте 20–43 года; в среднем 32) с мужьями, страдающими андрологическим бесплодием.Во всех контрольных группах отсутствие эндометриоза было подтверждено лапароскопией. Пациенты с нерегулярным менструальным циклом, нарушениями свертываемости крови или аномалиями структуры матки, такими как фибромы или пороки развития, были исключены из исследования. Ни одна из здоровых женщин не жаловалась на дисменорею.

Эндовагинальная сонография

Сонографические измерения проводились во время фолликулярной ( n 900 10 = 47) и лютеиновой фаз ( n 900 10 = 27) циклов в обеих группах.Женщины были обследованы до лапароскопического исследования фертильности, то есть до установления или исключения диагноза эндометриоз.

Анализ субэндометриального миометрия проводился с помощью вагинального зонда 7,5 МГц (Logiq 500, Kranzbühler, Золинген, Германия). После размещения зонда в дорсальном своде влагалища был локализован доминантный фолликул или желтое тело. Затем корректировали срединно-сагиттальный разрез матки и визуализировали слои эндометрия и миометрия.Слой, составляющий субэндометриальный миометрий, может быть задокументирован либо как сонографически гипоэхогенная полоса («ореол»), которая регулярно окружает эндометрий, а также истмическую и цервикальную части цервикального канала, либо, на уровне полости матки, как полоса разной эхогенности и ширины.

EVS измерения в реальном времени выполняли на высоте перехода между верхней и нижней половиной дорсальной стенки тела матки. Здесь диаметры субэндометриального миометрия («гало») и всего миометрия регистрировались электронными измерителями и выражались в миллиметрах.Сонографические измерения выполняли два исследователя (Г.К., Г.Л.). Во время большей части измерения присутствовали оба исследователя, и всегда существовал консенсус относительно размещения штангенциркуля.

После каждого сканирования брали образец венозной крови для определения концентрации эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови.

Магнитно-резонансная томография

У 15 женщин с эндометриозом в возрасте 26–36 лет (в среднем 32) и у пяти здоровых женщин в возрасте 25–36 лет (в среднем 32) с помощью МРТ исследовали матку.

Матку визуализировали во время пролиферативной фазы цикла с помощью сверхпроводящего магнита при 1,0 Тл (Magnetom Impact, Siemens, Эрланген, Германия) с использованием катушки для тела. Для получения сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостей использовались T2-взвешенные последовательности турбо-спинового эхо, насыщенные жиром (TR / TE 3500–3800 / 90–99 мс, четыре сбора, толщина среза 3–4 мм, расстояние между срезами 0,1 мм). Матрица изображения состояла из 256 элементов в частотно-кодированном направлении и из 154–220 элементов в фазово-кодированном направлении.Поле зрения 263 × 350 мм. Все обследования проводились в положении лежа на спине. Для компенсации артефактов, вызванных дыхательными движениями, брюшная стенка была сдавлена ​​широким поясом. Всем пациентам внутривенно вводили спазмолитики (гиосцина бутилбромид; Бускопана; Берингер, Ингельхайм, Германия) для уменьшения перистальтики кишечника. Измерения общего миометрия и диаметров субэндометриального миометрия («соединительной зоны») проводились, как и при EVS, в срединно-сагиттальной плоскости на высоте перехода между верхней и нижней половиной дорсальной стенки тело матки.Здесь диаметры субэндометрия миометрия и всего миометрия регистрировались электронными штангенциркулями и выражались в миллиметрах.

Измерения гормонов

Для измерения концентраций эстрадиола и прогестерона в сыворотке использовали коммерчески доступный набор для радиоиммуноанализа (Serono Diagnostics GmBH, Фрайбург, Германия).

Статистический анализ

Диаметры «ореола» и «соединительной зоны», а также всего миометрия, измеренные с помощью EVS и MRI соответственно, у бесплодных женщин с эндометриозом сравнивались с диаметрами женщин без эндометриоза.Статистический анализ проводился с использованием критерия Стьюдента t , и значимость принималась, когда P <0,05.

Результаты

Эндовагинальная сонография

Эндовагинальная сонография выполнялась как во время фолликулярной, так и во время лютеиновой фазы цикла. В таблице I приведены результаты измерений сывороточного эстрадиола, прогестерона и размера фолликулов, полученные в ходе исследования. Не было различий между пациентами и их контрольной группой в отношении эндокринных параметров в соответствующих фазах цикла.

Типичные примеры результатов сонографии у женщин с эндометриозом и без него показаны на рисунке 1. Рисунок 2 суммирует результаты у 74 женщин. Средний (± SD) диаметр общего миометрия 14,7 ± 2,96 мм у пациенток с эндометриозом не отличался от среднего значения 15,1 ± 2,4 мм у здоровых женщин. Однако среднее значение диаметра ореола у женщин, страдающих эндометриозом и бесплодием, составило 6,5 ± 2,5 мм и значительно различается ( P <0.0001) от среднего значения 3,5 ± 1,1 мм у здоровых людей. Разница между двумя группами пациентов наблюдалась как в фолликулярной, так и в лютеиновой фазе цикла.

Возраст пациентки и диаметр ореола были связаны у женщин с эндометриозом. Ореол у женщин с эндометриозом в возрасте <31 года (в среднем 27; n = 13) был значительно ( P <0,05) меньше (5,2 ± 1,5 мм), чем у пациенток в возрасте ≥31 года (средний возраст: 34 года). ; п = 28) (6.8 ± 2,5 мм). В контрольной группе такой возрастной разницы не наблюдалось. Ореол у здоровых женщин в возрасте <31 года (средний 25; n = 10) имел средний диаметр 3,4 ± 1,2 мм, а ореол здоровых женщин ≥31 года (средний 36; n = 23) имел средний диаметр 3,6 ± 1,1 мм.

Никакой связи между стадией эндометриоидной болезни и средним диаметром расширенного ореола не наблюдалось.

При индивидуальном ультразвуковом сканировании у женщин с эндометриозом, особенно во время лютеиновой фазы, ореол локально нарушался областями с более высокой эхогенностью (Рисунки 3 и 4), в то время как у женщин без эндометриоза ореол обычно не был поврежден (Рисунок 1 вверху).Разрывы в основном локализовались на сагиттальной линии стенки матки или рядом с ней.

МРТ

На рисунке 5 показано типичное сагиттальное сканирование МРТ здоровой женщины, а на рисунке 6 показано расширение зоны соединения у женщины с эндометриозом в коронарном срезе.

Расширенная соединительная зона демонстрирует различную интенсивность сигнала у разных пациентов. Несмотря на то, что у некоторых пациентов наблюдается однородно низкая интенсивность сигнала расширенной полосы, аналогичная нормальной зоне соединения, могут быть вкрапленные пятна с более высокой интенсивностью сигнала, что приводит к более неоднородному изображению расширенной зоны соединения у других пациентов (Рисунок 7).

На Рисунке 8 представлены результаты по 15 женщинам. Средний (± SD) диаметр общего миометрия 17,2 ± 3,5 мм у больных эндометриозом не отличался от 17,4 ± 4,5 мм у здоровых женщин. Однако среднее значение диаметра зоны соединения составляло 9,4 ± 3,1 мм у женщин, страдающих эндометриозом и бесплодием, и значительно отличалось ( P <0,04) от 5,6 ± 2,0 мм у здоровых лиц.

Обсуждение

При EVS эндометрий окружен контуром низкой эхогенности (E), «ореолом», который простирается на сагиттальном изображении всей матки от дна до шейки матки.У здоровых пациенток этот контур на уровне полости матки имеет толщину около 3,5 мм, что составляет около четверти толщины всего миометрия (рисунки 1 и 2). Есть убедительные доказательства того, что этот ореол представляет собой субсосудистый слой миометрия, также называемый архимиометрием (Werth and Grusdew, 1898; Noe et al ., 1999), который, согласно гистологическим данным, полученным у взрослых женщин, имеет аналогичную толщину. (Верт и Грусдью, 1898 г.).

На МРТ эндометрий окружен аналогичным контуром аналогичной ширины, характеризующимся низкой интенсивностью сигнала (рисунки 5 и 8). Ее назвали «соединительной зоной» (Hricak et al ., 1983), потому что считалось, что она представляет собой гиподенсную границу раздела между эндометрием и миометрием. Однако субваскулярный слой непосредственно прилегает к эндометрию (Werth and Grusdew, 1898; Wetzstein, 1965; Fujii et al. ., 1989; Scoutt et al. ., 1991).Таким образом, « соединительная зона » на МРТ представляет собой архимиометрий (Werth and Grusdew, 1898; Noe et al ., 1999), как и ореол в сонографии (Mitchell et al ., 1990; Reinhold et al . , 1996). Однако архимиометрий, измеренный с помощью МРТ, кажется более широким по сравнению с EVS (Рисунки 2 и 8) (Mitchell et al ., 1990).

Низкая интенсивность сигнала архимиометрия на МРТ и очевидное различие между внешними слоями миометрия, сосудистым слоем и надсосудистым слоем обсуждались несколькими авторами (Lee et al ., 1985; Brown et al ., 1991; Скаутт и др. , 1991; Рейнхольд и др. , 1998; Brosens et al ., 1998). Субэндометриальный миометрий в различных отношениях отличается от двух наружных слоев. Эти различия включают эмбриологию (Werth and Grusdew, 1898; Leyendecker et al ., 1998; Noe et al ., 1999), функцию и активность во время менструального цикла (Kunz et al ., 1996; Leyendecker et al. al ., 1996), а также клеточные (Wetzstein, 1965; Schwalm and Dubrauszky, 1966; Fujii et al ., 1989; Scoutt et al ., 1991) и биохимический состав (Campbell et al ., 1998; Noe et al ., 1999). Из стенки миометрия только субсосудистый слой имеет парамезонефрическое происхождение (Werth et al ., 1898; Noe et al ., 1999), и это единственный слой миометрия, который, с его циклически изменяющимися перистальтическими сокращениями, активен во время менструальный цикл (Lyons et al ., 1991; Kunz et al ., 1996; Lesny et al ., 1998а, б). Уменьшение относительного содержания соединительной ткани внутри миометрия от двух внешних слоев к внутренним (Schwalm and Dubrauszky, 1966; Brown et al ., 1991) в дополнение к более плотно упакованным миоцитам субэндометриального миометрия (Scoutt et al., ., 1991) может быть связано со специфической эмбриологией и функцией субсосудистого слоя и может приводить к специфическому изображению на МРТ, а также к гипоэхогенному ореолу при EVS.

У женщин с эндометриозом этот ореол или полоса низкой интенсивности сигнала значительно расширяется при EVS (Рисунки 1 и 2) и МРТ соответственно (Рисунки 6-8).Хотя это можно было легко зафиксировать с помощью МРТ, это было сложнее в EVS и требовало измерения в реальном времени (Ascher et al ., 1994; Reinhold et al ., 1995, 1996). При EVS расширенный ореол был в некоторых случаях гипоэхогенным (Рисунок 1), в других случаях промежуточной эхогенности (Рисунок 4) или изоэхогенным по сравнению со средним слоем миометрия. Однако с помощью измерений в реальном времени всегда можно было определить границу между расширенным ореолом и внешним миометрием.

Не было зависимости между толщиной ореола в EVS и стадией заболевания. Эти изменения, однако, прогрессируют с возрастом, поскольку расширенный ореол был значительно шире у женщин старше 31 года по сравнению с более молодыми женщинами. Толщина всего миометрия не различалась между женщинами с эндометриозом и без него, что позволяет предположить, что расширение ореола у женщин с эндометриозом представляет собой, как и при аденомиозе, инфильтративный рост эндометрия.Во всех 10 образцах гистерэктомии, исследованных у женщин с эндометриозом, наблюдалась инфильтрация эндометриальных желез со стромой эндометрия в миометрий, приводящая к морфологической картине аденомиоза (M.Herbert, M.Loe, G.Kunz, et al ., неопубликованные наблюдения). Более того, наши результаты, полученные с помощью EVS и MRI у женщин с внешним эндометриозом, аналогичны или не отличаются от соответствующих результатов, полученных при аденомиозе (Fleischer et al ., 1986; Brosens и др. ., 1995, 1998; Reinhold et al. ., 1995, 1996, 1998), поддерживая точку зрения, что наши данные об эндометриозе представляют собой инфильтрацию эндометрия в подлежащий миометрий.

Эти данные дополняют представление о том, что эндометриоз — это в первую очередь заболевание архиметры (Leyendecker et al ., 1998), причем внешний эндометриоз является вторичным явлением, которое ранее предполагалось на основе функционального (Leyendecker ). и др. ., 1996), биохимический (Noble, et al , 1996; Jolicoeur et al ., 1998), иммуноцитохимический (Wingfield et al ., 1995) и иммунологический (Leiva et al ., 1994; Ota et al ., 1996, 1997, 1998) изменения матки и эутопического эндометрия, соответственно, у женщин с эндометриозом.

Более того, данные свидетельствуют о том, что эндометриоз и аденомиоз являются просто клиническими вариантами одного и того же патологического процесса (Leyendecker et al ., 1998), которые в прошлом были отделены друг от друга по разным причинам, таким как преобладающие теории патогенеза эндометриоза, а также клиническая предвзятость. Теория транстубального отторжения нормальных клеток эндометрия и тканевых элементов в результате ретроградных менструаций, а также теория целомической метаплазии (Sampson, 1927) направили исследовательские усилия на брюшину как на первичный очаг развития болезни. Кроме того, гистологическое исследование матки обычно невозможно, если эндометриоз диагностирован у бесплодной пациентки, и маловероятно, чтобы в прошлом, когда гистерэктомия выполнялась из-за симптомов, связанных с аденомиозом, брюшину исследовали на предмет эндометриоидных очагов или рубцов с такая же тщательная проверка, как сегодня при лапароскопии во время обследования на бесплодие.Вероятно, поэтому сообщаемая связь между аденомиозом и эндометриозом и , наоборот, значительно варьирует в широком диапазоне (Emge, 1962; Bird et al., ., 1972; Pratt, 1972). Более того, для диагностики аденомиоза требуются строгие морфологические критерии, исключающие незначительные инфильтрации эндометрия и стромы в миометрий как незначительные (Emge, 1962; Bird et al. ., 1972; Ferenszy, 1998). Однако, поскольку аденомиотические узелки сообщаются с полостью матки (Otto, 1957), патофизиологически должен существовать непрерывный процесс от начала до глубокой инфильтрации.По нашим данным, процесс инфильтрации миометрия при эндометриозе прогрессирует с возрастом.

Сопровождается ли аденомиоз эндометриозом или нет, также может во многом зависеть от локализации активного ядра аденомиотического узла в отношении пролиферативного и инфильтративного потенциала клеток. Если это, как в начале заболевания (суббазальный аденомиоз; Bird et al ., 1972), локализуется в полости матки или рядом с ней, существует большая вероятность транстубального засева измененной ткани эндометрия, которая может даже усиливаться гиперперистальтикой (Leyendecker et al ., 1996) и повышенное внутриматочное давление (Mäkäräinen, 1988; Buletti et al ., 1997). Транстубальное засевание измененной ткани может быть затруднено, когда активное ядро ​​аденомиоза прорастает в глубину стенки миометрия, или даже может быть прекращено, когда процесс аденомиотической пролиферации «выгорел». Это может быть патофизиологической основой представления (Evers, 1994) о том, что все женщины могут однажды в жизни болеть эндометриозом. В конечном итоге аденомиотический узел может проникнуть в серозную оболочку матки с последующим массивным тазовым эндометриозом (Jones and Jones, 1981).

Принимая во внимание тот факт, что нормальный эндометрий демонстрирует высокую интенсивность сигнала на МРТ, которая даже выше, чем у среднего слоя миометрия, необходимо более внимательно рассмотреть вопрос о том, почему область инфильтрации эндометрия в миометриальной области показывает низкую интенсивность сигнала аналогична субэндометриальному миометрию, в результате создается впечатление расширенной соединительной зоны.

Аденомиотические узелки состоят из желез эндометрия, стромы и окружающего их гиперпластического миометрия (Emge, 1962; Bird et al ., 1972; Ferenszy, 1998; Рейнхольд и др. ., 1998). Согласно предыдущему сообщению (Schwalm and Dubrauszky, 1966), относительное содержание мышечной ткани по сравнению с соединительной тканью в миометрии увеличивается во время беременности, вероятно, как следствие усиления действия стероидов. При аденомиозе, а также при эндометриоидных поражениях и в эутопическом эндометрии у женщин с эндометриозом была продемонстрирована патологическая экспрессия P 450-ароматозы, приводящая к повышенным тканевым концентрациям эстрогена (Yamamoto et al ., 1993; Noble и др. ., 1996, 1997; Китаваки и др. ., 1997). Таким образом, более низкая интенсивность сигнала миометрия вокруг аденомиотических узлов может быть результатом повышенной местной эстрогенной стимуляции и гиперплазии. Однако во время беременности не происходит снижения интенсивности сигнала сосудистого слоя. Напротив, интенсивность сигнала субэндометриального миометрия увеличивается, а зональные различия становятся нечеткими (Willms et al ., 1995).

В качестве альтернативы, гиперпластический миометрий вокруг аденомиотических узелков может иметь парамезонефрическое происхождение, как предполагалось ранее (Brosens et al ., 1998), таким образом демонстрируя те же структурные характеристики, что и субсосудистый слой миометрия с его низкой интенсивностью на МРТ. Это последнее предположение может быть выведено из наблюдения, что архимиометрий представляет собой дифференцировку стромы эндометрия во время эмбриологии (Werth and Grusdew, 1898) и что во время менструального цикла постоянные метапластические изменения между мышечными и стромальными клетками происходят в миометриально-стромальных клетках. интерфейс (Fujii и др. ., 1989), что также могло произойти на уровне инфильтрирующих желез эндометрия. Таким образом, аденомиотические / эндометриоидные инфильтраты во внешний миометрий будут состоять в соответствии с этим предположением из всех архиметриальных компонентов, железистого и стромального эндометрия, а также архимиометрия (Leyendecker et al ., 1998; Noe et al ., 1999). Это предположение было недавно подтверждено нашим наблюдением, что мышечная ткань аденомиотических узелков, расширяющихся и проникающих во внешний миометрий, демонстрирует те же циклические изменения экспрессии рецепторов стероидных гормонов, что и нормальный субэндометриальный миометрий, в то время как соответствующая рецепторная экспрессия окружающего внешнего миометрия остается на постоянно высоком уровне (Noe et al ., 1999; M.Herbertz, M.Noe, G.Kunz, G.Mall, G.Leyendecker, неопубликованные наблюдения). Это характеризует аденомиоз как заболевание архиметры (Leyendecker et al ., 1998; Noe et al ., 1999). При ректовагинальном эндометриозе со стромой эндометриальных желез и гладкомышечными клетками могут быть продемонстрированы все три компонента архиметры. Однако считается, что ректо-вагинальный эндометриоз возникает в результате мюллеровских остатков, а не трансплантированного эндометрия (Nisolle and Donnez, 1997).

Хорошо известно, что состав аденомиотических узелков в отношении относительного распределения компонентов эндометрия и миометрия в значительной степени варьируется (Emge, 1962; Bird et al. ., 1972; Ferenszy, 1998; Brosens et al. al ., 1998; Reinhold et al ., 1998), как и количество оставшегося миометрия неометрия (Noe et al ., 1999) между проникающим миометрием архиметрия (M.Herbertz, M.Noe, G. Кунц, Дж. Молл, Дж. Лейендекер, неопубликованные наблюдения).Это, по-видимому, по-разному влияет на изображения, полученные с помощью МРТ и EVS соответственно. В то время как на МРТ расширенный архиметр обычно показывает низкую интенсивность сигнала или может казаться несколько неоднородным (Reinhold et al ., 1998; Рисунок 7) по сравнению с более однородным внешним видом нормального субэндометриального миометрия, при EVS эхогенность аденомиотического структуры могут значительно различаться у разных пациентов и могут даже стать похожими на окружающий миометрий, что позволяет определять границу между аденомиотической и нормальной тканью только путем измерений в реальном времени.

Это также может объяснить открытие, что нормальный архимиометрий кажется толще при МРТ, чем при измерении EVS (Рисунки 2 и 8). В переходной зоне мышечные волокна архимиометрия сливаются с волокнами сосудистого слоя (Werth and Grusdew, 1898; Noe et al ., 1999). Изменяющийся состав ткани в этой переходной зоне может по-разному влиять на изображения, полученные с помощью МРТ и EVS соответственно. Это может быть морфологической основой открытия, что граница между архимиометрием и внешним миометрием отличается при МРТ и УЗИ (Mitchell et al ., 1990).

Мы предполагаем, что в процессе развития аденомиоза расширение архимиометрия является вторичным по отношению к инфильтрации эндометрия. При МРТ ранняя инфильтрация эндометрия в архимиометрий должна приводить к очаговому увеличению интенсивности сигнала. Только после обширного метапластического изменения стромы эндометрия в архиметриальный миометрий получается либо неоднородное (рис. 7) изображение, либо изображение с низкой интенсивностью сигнала (рис. 6). При EVS, особенно во время лютеиновой фазы, когда эндометрий проявляет высокую эхогенность, ранняя инфильтрация эндометрия в нижележащий миометрий приводит к нарушению нормального ореола архимиометрия (Рисунки 3 и 4).Согласно нашим исследованиям, ореол нормальной толщины без признаков очаговой инфильтрации свидетельствует об отсутствии эндометриоза (рис. 1 вверху).

В заключение, у бесплодных женщин с эндометриозом наблюдаются изменения стенки миометрия в том смысле, что как на EVS, так и на МРТ архиметр значительно расширен. Эти изменения аналогичны или идентичны изменениям, полученным у женщин с аденомиозом. Эти данные дополнительно подтверждают мнение о том, что эндометриоз — это в первую очередь заболевание матки (Leyendecker et al ., 1998).

№ SD)

15

Фаза цикла .	№ .		Диаметр фолликула (мм) a .		Эстрадиол сыворотки (пг / мл) a .		Прогестерон сыворотки (нг / мл) a .
.	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .
a Не было значительных различий между пациентами и контрольной группой.
Фолликулярный	26	21	14,9 ± 3,2	14,5 ± 4,0	98 ± 67	50 ± 39	0,3 ± 0,2	0,5 ± 0,3
12	—	—	72 ± 43	52 ± 29	6,5 ± 4,9	4,7 ± 3,8

15

Фаза цикла .	№ .		Диаметр фолликула (мм) a .		Эстрадиол сыворотки (пг / мл) a .		Прогестерон сыворотки (нг / мл) a .
.	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .
a Не было значительных различий между пациентами и контрольной группой.
Фолликулярный	26	21	14,9 ± 3,2	14,5 ± 4,0	98 ± 67	50 ± 39	0,3 ± 0,2	0,5 ± 0,3
12	—	—	72 ± 43	52 ± 29	6.5 ± 4,9	4,7 ± 3,8

Таблица I.

Диаметр доминирующего фолликула и концентрации эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови во время фолликулярной и лютеиновой фаз цикла у женщин с эндометриозом (обозначены знаком +) и здоровых женщины (обозначены знаком -) (значения являются средними с ± SD)

15

Фаза цикла .	№ .		Диаметр фолликула (мм) a .		Эстрадиол сыворотки (пг / мл) a .		Прогестерон сыворотки (нг / мл) a .
.	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .
a Не было значительных различий между пациентами и контрольной группой.
Фолликулярный	26	21	14,9 ± 3,2	14,5 ± 4,0	98 ± 67	50 ± 39	0,3 ± 0,2	0,5 ± 0,3
12	—	—	72 ± 43	52 ± 29	6,5 ± 4,9	4,7 ± 3,8

15

Фаза цикла .	№ .		Диаметр фолликула (мм) a .		Эстрадиол сыворотки (пг / мл) a .		Прогестерон сыворотки (нг / мл) a .
.	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .	(+) .	(-) .
a Не было значительных различий между пациентами и контрольной группой.
Фолликулярный	26	21	14,9 ± 3,2	14,5 ± 4,0	98 ± 67	50 ± 39	0,3 ± 0,2	0,5 ± 0,3
12	—	—	72 ± 43	52 ± 29	6.5 ± 4,9	4,7 ± 3,8

Рисунок 1.

Вагинальная сонография при сагиттальном сканировании всей матки женщины без эндометриоза (вверху). Субэндометриальный миометрий виден как ореол, непосредственно прилегающий к эндометрию. Толщина ореола составляет около четверти общей толщины миометрия на срединно-телесном участке матки. У женщины с эндометриозом (внизу) ореол расширен неравномерно и составляет примерно половину толщины эндометрия.

Рис. 1.

Вагинальная сонография при сагиттальном сканировании всей матки женщины без эндометриоза (вверху). Субэндометриальный миометрий виден как ореол, непосредственно прилегающий к эндометрию. Толщина ореола составляет около четверти общей толщины миометрия на срединно-телесном участке матки. У женщины с эндометриозом (внизу) ореол расширен неравномерно и составляет примерно половину толщины эндометрия.

Рисунок 2.

Резюме результатов вагинальной сонографии у 41 женщины с эндометриозом и бесплодием и у 33 контрольных женщин. У женщин с эндометриозом диаметр ореола (белые полосы) значительно увеличен ( P <0,0001) по сравнению со здоровыми женщинами, в то время как соответствующие диаметры толщины всего миометрия (черные полосы) были такими же.

Рисунок 2.

Резюме результатов вагинальной сонографии у 41 женщины с эндометриозом и бесплодием и у 33 контрольных женщин.У женщин с эндометриозом диаметр ореола (белые полосы) значительно увеличен ( P <0,0001) по сравнению со здоровыми женщинами, в то время как соответствующие диаметры толщины всего миометрия (черные полосы) были такими же.

Рисунок 3.

Вагинальная сонография во время лютеиновой фазы цикла. Ореол нарушен пятнами высокой эхогенности на задней стенке (вверху) и на дне матки (внизу), представляющими лютеинизированные инфильтраты эндометрия.

Рис. 3.

Вагинальная сонография во время лютеиновой фазы цикла. Ореол нарушен пятнами высокой эхогенности на задней стенке (вверху) и на дне матки (внизу), представляющими лютеинизированные инфильтраты эндометрия.

Рис. 4.

Сонография влагалища во время лютеиновой фазы, показывающая коронарный разрез тела матки и левый яичник с эндометриомой (штангенциркулем).На передней стенке матки около средней линии виден очаг промежуточной эхогенности, простирающийся от эндометрия через субваскулярный слой в сосудистый слой, что приводит к нарушению непрерывности «ореола» (стрелка).

Рис. 4.

Вагинальная сонография во время лютеиновой фазы, показывающая коронарный разрез тела матки и левый яичник с эндометриомой (штангенциркулем). На передней стенке матки около средней линии виден очаг промежуточной эхогенности, простирающийся от эндометрия через субваскулярный слой в сосудистый слой, что приводит к нарушению непрерывности «ореола» (стрелка).

Рис. 5.

Магнитно-резонансная томография сагиттального среза антефлексированной матки плодородной женщины без эндометриоза. Слои стенки матки можно четко отличить друг от друга. Изнутри наружу на уровне полости матки: эндометрий с высокой интенсивностью сигнала; субсосудистый слой миометрия с низкой интенсивностью сигнала («соединительная зона»), сосудистый слой миометрия с высокой, но более нерегулярной интенсивностью сигнала и надсосудистый слой миометрия с промежуточной интенсивностью сигнала.Ореол составляет около четверти толщины всего миометрия на уровне тела матки.

Рис. 5.

Магнитно-резонансная томография сагиттального среза антефлексированной матки плодородной женщины без эндометриоза. Слои стенки матки можно четко отличить друг от друга. Изнутри наружу на уровне полости матки: эндометрий с высокой интенсивностью сигнала; субсосудистый слой миометрия с низкой интенсивностью сигнала («соединительная зона»), сосудистый слой миометрия с высокой, но более нерегулярной интенсивностью сигнала и надсосудистый слой миометрия с промежуточной интенсивностью сигнала.Ореол составляет около четверти толщины всего миометрия на уровне тела матки.

Рис. 6.

Магнитно-резонансная томография матки женщины с эндометриозом на коронковом срезе. Изображение показывает преобладание архиметриальных инфильтратов вблизи сагиттальной средней линии.

Рис. 6.

Магнитно-резонансная томография матки женщины с эндометриозом на коронковом срезе.Изображение показывает преобладание архиметриальных инфильтратов вблизи сагиттальной средней линии.

Рис. 7.

Магнитно-резонансная томография предварительно отраженной матки 34-летней женщины, страдающей бесплодием и эндометриозом. «Соединительная зона» расширена, особенно в передней стенке матки, и имеет неоднородный вид, в отличие от однородного малоинтенсивного внешнего вида интактного архимиометрия в истмической и шейной частях матки.На задней стенке матки имеется субсерозная фиброма (темное пятно диаметром ~ 2 см).

Рис. 7.

Магнитно-резонансная томография антефлексированной матки 34-летней женщины, страдающей бесплодием и эндометриозом. «Соединительная зона» расширена, особенно в передней стенке матки, и имеет неоднородный вид, в отличие от однородного малоинтенсивного внешнего вида интактного архимиометрия в истмической и шейной частях матки.На задней стенке матки имеется субсерозная фиброма (темное пятно диаметром ~ 2 см).

Рис. 8.

Резюме результатов магнитно-резонансной томографии у 10 женщин с эндометриозом и бесплодием и пяти контрольных женщин. У женщин с эндометриозом диаметр соединительной зоны (белые столбцы) был значительно увеличен ( P <0,04) по сравнению со здоровыми женщинами, в то время как соответствующие диаметры всего миометрия (черные столбцы) были такими же.

Рис. 8.

Резюме результатов магнитно-резонансной томографии у 10 женщин с эндометриозом и бесплодием и пяти контрольных женщин. У женщин с эндометриозом диаметр соединительной зоны (белые столбцы) был значительно увеличен ( P <0,04) по сравнению со здоровыми женщинами, в то время как соответствующие диаметры всего миометрия (черные столбцы) были такими же.

Список литературы

Американское общество фертильности (

1985

) Пересмотренная классификация эндометриоза Американского общества фертильности.

Fertil. Стерил.

,

43

,

351

–352.

Ашер С.М., Арнольд Л.Л., Патт Р.Х. и др. . (

1994

) Аденомиоз: проспективное сравнение МРТ и трансвагинальной сонографии.

Радиология

,

190

,

803

–806.

Bird, C.C., McElin, T.W. и Manalo-Estrella, P. (

1972

) Неуловимый аденомиоз матки.

Am. J. Obstet.Гинеколь.

,

112

,

583

–593.

Brosens, J.J., de Souza, N.M., Barker, F.G. (

1995

) Зона соединения матки: функции и заболевание.

Ланцет

,

346

,

558

–560.

Brosens, J.J., Barker, F.G. and de Souza, N.M. (

1998

) Зональная дифференциация миометрия и гиперплазия зоны соединения матки у небеременной матки.

Hum. Репрод. Обновление

,

4

,

496

–502.

Браун, Х.К., Столл, Б.С., Никосия, С.В. и др. . (

1991

) Зона соединения матки: корреляция между гистологическими данными и МРТ.

Радиология

,

178

,

409

–413.

Bulletti, C., Rossi, S., de Ziegler, D. et al. . (1997) Сократимость матки при эндометриозе. Международное совещание по бесплодию и вспомогательным репродуктивным технологиям, Порто-Черво, Италия, 11–14 июня 1997 г. Книга тезисов, с.129.

Кэмпбелл, С., Янг, А., Стюарт, С.Дж.Р. и др. . (

1998

) Ламинин b2 различает внутренний и внешний слои миометрия человека.

J. Reprod. Fertil.

, Abstr. Серийный номер

22

,

12

.

Emge, L.A. (

1962

) Неуловимый аденомиоз матки.

Am. J. Obstet. Гинеколь.

,

83

,

1541

–1563.

Эверс, J.L.H. (

1994

) Эндометриоза не существует; у всех женщин эндометриоз.

Hum. Репрод.

,

9

,

2206

–2209.

Ференци А. (

1998

) Патофизиология аденомиоза.

Hum. Репрод. Обновление

,

4

,

312

–322.

Флейшер А.К., Калемерис Г.К., Макин Дж. Э. и др. . (

1986

) Сонографическое изображение нормального и аномального эндометрия с гистопатологической корреляцией.

J. Ultrasound Med.

,

5

,

445

–452.

Fujii, S., Konishi, I. and Mori, T. (

1989

) Дифференциация гладких мышц на стыке эндометрио-миометрия. Ультраструктурное исследование.

Вирч. Архив. Патол. Анат.

,

414

,

105

–112.

Hricak, H., Alpers, C., Crooks, L.E. и Шелдон, П. (

1983

) Магнитно-резонансная томография женского таза: начальный опыт.

Am. J. Radiol.

,

141

,

119

–1128.

Jolicoeur, C., Boutouil, M., Drouin, R. et al. . (

1998

) Повышенная экспрессия хемотаксического белка-1 моноцитов в эндометрии у женщин с эндометриозом.

Am. J. Pathol.

,

152

,

125

–133.

Джонс, Х.В. и Сигар Джонс, Г. (1981) Учебник гинекологии Новака , 10-е изд. Уильямс и Уилкинс, Балтимор / Лондон, стр. 443.

Китаваки, Дж., Ногучи, Т., Амацу, Т. и др. .(

1997

) Экспрессия белка цитохрома Р450 ароматазы и рибонуклеиновой кислоты-мессенджера в эндометриоидных и аденомиотических тканях человека, но не в нормальном эндометрии.

Биол. Репрод.

,

57

,

514

–519.

Кунц, Г., Бейл, Д., Дейнингер, Х. и др. . (

1996

) Динамика быстрого транспорта спермы через женские половые пути. Данные вагинальной сонографии перистальтики матки (VSUP) и гистеросальпингоцинтиграфии (HSSG).

Hum. Репрод.

,

11

,

627

–632.

Ли, J.K.T., Герселл, Д.Дж., Балф, Д.М. и др. . (

1985

) Матка: in vitro MR — анатомическое соотношение нормальных и аномальных образцов.

Радиология

,

156

,

175

–179.

Leiva, M.C., Hasty, L.A. и Lyttle, C.R. (

1994

) Воспалительные изменения эндометрия у пациентов с минимальным или умеренным эндометриозом.

Fertil. Стерил.

,

62

,

967

–972.

Лесни П., Киллик С.Р., Тетлоу Р.Л. и др. . (

1998a

) Перенос эмбрионов — можем ли мы узнать что-нибудь новое из наблюдений за сокращениями в зоне соединения?

Hum. Репрод.

,

13

,

1540

–1546.

Лесни П., Киллик С.Р., Тетлоу Р.Л. и др. . (

1998b

) Сокращения зоны соединения матки во время циклов вспомогательной репродукции.

Hum. Репрод. Обновление

,

4

,

440

–445.

Лейендекер, Г., Кунц, Г., Вильдт, Л. и др. . (

1996

) Гиперперистальтика и дисперистальтика матки как нарушения механизма быстрого транспорта спермы у пациентов с эндометриозом и бесплодием.

Hum. Репрод.

,

11

,

1542

–1551.

Лейендекер, Г., Кунц, Г., Ноэ, М. и др. . (

1998

) Эндометриоз: дисфункция и заболевание архиметры.

Hum. Репрод. Обновление

,

4

,

752

–762.

Lyons, E.A., Taylor, P.J., Zheng, X.H. и др. . (

1991

) Характеристика сокращений субэндометрия миометрия на протяжении менструального цикла у нормальных фертильных женщин.

Fertil. Стерил.

,

55

,

771

–775.

Mäkäräinen, L. (

1988

) Сокращения матки при эндометриозе: эффекты оперативного лечения и лечения даназолом.

J. Obstet. Гинеколь.

,

9

,

134

–138.

Mitchell, D.G., Schonholz, L., Hilpert, P.L. и др. . (

1990

) Зоны матки: несоответствие между УЗИ и МРТ.

Радиология

,

174

,

827

–831.

Nisolle, M. и Donnez, M. (

1997

) Перитонеальный эндометриоз, эндометриоз яичников и аденомиотические узелки ректовагинальной перегородки — это три разных вида.

Fertil. Стерил.

,

68

,

585

–596.

Ноубл, Л.С., Симпсон, Э.Р., Джонс, А., Булун, С.Е. (

1996

) Экспрессия ароматазы при эндометриозе.

J. Clin. Эндокринол. Метаб.

,

81

,

174

–179.

Ноубл, Л.С., Такаяма, К., Зейтун, К.М. и др. . (

1997

) Простагландин E2 стимулирует экспрессию ароматазы в стромальных клетках, происходящих от эндометриоза.

Дж.Clin. Эндокринол. Метаб.

,

82

,

600

–606.

Ноэ, М., Кунц, Г., Гербертц, М. и др. . (

1999

) Циклический паттерн иммуноцитохимической экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в слоях миометрия и эндометрия человека: характеристика эндометриально-субэндометриальной единицы.

Hum. Репрод.

,

14

,

101

–110.

Ота, Х., Игараси, С., Хаякава, М. и др. .(

1996

) Влияние даназола на иммунокомпетентные клетки эутопического эндометрия у пациентов с эндометриозом: многоцентровое совместное исследование.

Fertil. Стерил.

,

65

,

545

–551.

Ота, Х., Игараши, С., Хатазава, Дж. И Танака, Т. (

1997

) Распределение белков теплового шока в эутопическом и эктопическом эндометрии при эндометриозе и аденомиозе.

Fertil. Стерил.

,

68

,

23

–28.

Ота, Х., Игараси, С., Хатадзава, Дж. И Танака, Т. (

1998

) Является ли аденомиоз иммунным заболеванием?

Hum. Репрод. Обновление

,

4

,

360

–367.

Отто, К. (

1957

) Über Vorkommen und Ätiologie der Adenomyosis uteri mit Berichten über zwei atypische Fälle.

Zentralbl. Gynäk.

,

79

,

471

–480.

Pratt, J.H. (

1972

) Неуловимый аденомиоз матки — еще раз.Обсуждение.

Am. J. Obstet. Гинеколь.

,

112

,

591

–592.

Рейнхольд К., Атри М., Мехио А. и др. . (

1995

) Диффузный аденомиоз: морфологические критерии и диагностическая точность эндовагинальной сонографии.

Радиология

,

197

,

609

–614.

Рейнхольд, К., Маккарти, С., Брет, П.М. и др. . (

1996

) Диффузный аденомиоз: сравнение эндовагинальной УЗИ и МРТ с гистопатологической корреляцией.

Радиология

,

199

,

151

–158.

Рейнхольд, К., Тафазоли, Ф. и Ван, Л. (

1998

) Особенности визуализации аденомиоза.

Hum. Репрод. Обновление

,

4

,

337

–349.

Sampson, J.A. (

1927

) Эндометриоз брюшины, вызванный менструальным распространением ткани эндометрия в брюшную полость.

Am. J. Obstet. Gynaecol.

,

14

,

422

–429.

Schwalm, H. и Dubrauszky, V. (

1966

) Строение мускулатуры матки человека — мышцы и соединительная ткань.

Am. J. Obstet. Гинеколь.

,

94

,

391

–404.

Скаутт, Л.М., Флинн, С.Д., Лютрингер, Д.Дж. и др. . (

1991

) Зона соединения матки: корреляция МРТ и гистологического исследования образцов гистерэктомии.

Радиология

,

179

,

403

–407.

Werth, R. and Grusdew, W. (

1898

) Untersuchungen über die Entwicklung und Morphologie der menschlichen Uterusmuskulatur.

Арка . Gynäkol .

,

55

,

325

–409.

Wetzstein, R (

1965

) Der Uterusmuskel: Morphologie.

Arch. Гинеколь.

,

202

,

1

–13.

Willms, A.B., Brow, E.D., Kettritz, U.I. и др. . (

1995

) Анатомические изменения в тазу после неосложненных вагинальных родов: оценка с помощью серийной МРТ.

Радиология

,

195

,

91

–94.

Вингфилд, М., Макферсон, А., Хили, Д.Л. и Роджерс, P.A.W. (

1995

) В эндометрии женщин с эндометриозом увеличивается пролиферация клеток.

Fertil. Стерил.

,

64

,

340

–346.

Ямамото Т., Ногучи Т., Тамура Т. и др. . (

1993

) Доказательства синтеза эстрогенов в аденомиотических тканях.

Am.J. Obstet. Гинеколь.

,

169

,

734

–738.

© Европейское общество репродукции человека и эмбриологии

Миома

Когда можно заподозрить миому матки?

Какая процедура визуализации предпочтительна?

• Трансвагинальное УЗИ с допплером — процедура выбора.
• CT и MR также могут предоставить диагностическую информацию.
  • Если опухоль очень большая, может быть трудно отличить ее от яичников или дополнительных яичников. Затем необходимо сделать компьютерную томографию.
  • Если на УЗИ установлено, что образование злокачественное (или имеет высокую вероятность злокачественного новообразования), перед походом в операционную необходимо сделать компьютерную томографию пациента для поиска метастазов.

Что радиологические находки миомы?

• На УЗИ миомы неоднородные, гипоэхогенные (что означает темные), твердые образования.
• Матка увеличена.
• Миома часто кальцифицируется.

Атлас изображений миомы в США, КТ и MR

	США: гипоэхогенная малая миома Миома передней стенки малая
	США: гипоэхогенная миома
	США: Fibroid
	США: продольное сканирование
	США: Миома с кальцификациями
	США: Эндовагинальная миома матки
	CT: стрелки указывают на увеличенную матку с множественными миомами.
	CT Кальцифицированная миома. Стрелки указывают на контур матки
	CT Кальцифицированная миома. Прямая кишка контрастирует с предыдущей процедурой.
	КТ кальцинированная миома
	МРТ корональное изображение: фиброид Полость эндометрия заполнена жидкостью и выглядит как яркая полоса. Все миомы гипоинтенсивны. Мочевой пузырь с мочой / яркий сигнал.
	МРТ кальцинированная миома сагиттального изображения

Корпус 1:

Женщина 60 лет, которая только что заметила увеличивающееся наполнение живота и минимальную боль в животе, а также у нее большое новообразование при гинекологическом осмотре.

Вопрос : Какова ваша первоначальная процедура визуализации?

Ответ: Процедура выбора трансвагинальная. УЗИ с последующим трансабдоминальным УЗИ, потому что большие образования от глазного дна нельзя увидеть на трансвагинальном УЗИ.

Дело 2:

Пациент 44-летний G2P2 с сильным кровотечением в течение последних 2 лет. Ей приходится менять менструальные подушечки каждый час. Болей в животе нет. При гинекологическом осмотре ее матка неправильной формы. У нее нет особой нежности.

Вопрос: Какой метод визуализации вы бы рассмотрели?

Ответ: Трансабдоминальное УЗИ.

Диффузная венозная мальформация матки у беременной женщины с синдромом Клиппеля-Тренауне, диагностированная с помощью DCE-MRI

Предпосылки. Мы наблюдали редкий случай беременной женщины с синдромом Клиппеля-Тренауне, осложненным диффузной венозной аномалией матки. Это первый отчет о полезности динамической МРТ с контрастным усилением для диагностики диффузных венозных мальформаций матки. Презентация дела. 23-летняя женщина обратилась с жалобой на судороги и эквинусное положение обеих нижних конечностей на 11 неделе беременности. На 27 неделе ультразвуковое исследование показало трубчатые эхолуцентные пространства по всему миометрию.Динамическая МРТ на 37 неделе показала, что поражение миометрия медленно увеличивалось и демонстрировало однородное усиление даже на 10-минутном изображении с задержкой. В сочетании с односторонней гипертрофией стопы, варикозным расширением вен и винным пятном у пациентки был диагностирован синдром Клиппеля-Тренауне, осложненный диффузной венозной мальформацией беременной матки. Пациенту выполнено плановое кесарево сечение из-за тяжелой дистонии. Нижний сегмент матки был утолщен, на разрезе наблюдался обильный венозный кровоток.Гистологический диагноз биоптата миометрия — венозная мальформация. Выводы. Как диффузная венозная мальформация, так и синдром Клиппеля-Треноне во время беременности могут вызвать серьезные осложнения, в частности, массивное кровотечение во время родов. Женщины, страдающие этим синдромом, должны быть предупреждены о риске осложнений беременности.

1. Введение

Синдром Клиппеля-Тренауне (KTS) — это редкая врожденная аномалия, характеризующаяся триадой капиллярных мальформаций, атипичного варикозного расширения вен или венозных мальформаций, а также гипертрофии костных или мягких тканей, наиболее часто поражающей односторонние нижние конечности.Klippel и Trénaunay были первыми, кто признал сосудистые аномалии как частую причину дефектов кожи, конечностей и органов [1]. Позже Parkes-Weber описал образование артериовенозных свищей в гипертрофированных конечностях этих пациентов [2]. Эти два заболевания необходимо дифференцировать, поскольку они не имеют общей этиологии или лечения [3]. Однако между ними часто возникает путаница, и используется термин синдром Клиппеля-Треноне-Вебера. Заболеваемость заболеванием в первую очередь связана с сосудистыми аномалиями, которые могут привести к венозной недостаточности, тромбофлебиту, целлюлиту, несоответствию конечностей и тромбоэмболии.Считается, что беременность, осложненная этим синдромом, связана с обострением этих осложнений и высоким риском тромбоэмболии и геморрагических осложнений [4, 5].

Диффузная венозная аномалия матки, сопровождающая беременность, является чрезвычайно редким заболеванием и обычно приводит к обильному кровотечению при родах, поскольку расширенные тонкостенные сосуды не сжимаются, что еще более серьезно во время кесарева сечения из-за разреза пораженной матки стена [6].Тщательное ведение ребенка является обязательным условием для успешной беременности. У нас был редкий случай КТС, осложненный диффузным венозным пороком развития матки беременной.

2. Изложение дела

2.1. Случай

У 23-летней женщины, беременной 0 пара 0, появились очаговые левосторонние судороги, эквинусная косолапость обеих нижних конечностей и нарушение походки на 11 неделе беременности. Ей поставили диагноз дистония конечностей и направили в нашу больницу. У нее было варикозное расширение вен и пятно от портвейна (капиллярная мальформация) на левой ноге (рис. 1), а в возрасте 15 лет она перенесла операцию по подавлению эпифизарной линии большеберцовой кости из-за гипертрофии правой стопы.В первом триместре этой беременности ультразвуковое исследование, включая измерения допплеровского кровотока в матке и тазовых сосудах, не показало никаких отклонений.

На 27 неделе беременности ультразвуковое исследование показало трубчатые эхолуцентные пространства по всему миометрию (рис. 2 (а)), а цветная допплерография показала кровоток в некоторых кистозных поражениях (рис. 2 (b)). Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) показала значительно увеличенную матку и диффузное утолщение миометрия с видимой зоной соединения между эндометрием и большим высокоинтенсивным миометрием на 30 неделе беременности (Рисунки 3 (a) и 3 (b)) .Граница с окружающей брюшиной была четкой, внематочных аномалий не было. Поскольку мы думали, что оценка кровотока в очаге поражения для точной оценки перинатального риска дает значительные преимущества, динамическая МРТ с контрастным усилением (DCE-) с использованием гадолиния с диэтилентриаминпентаацетатом (Gd-DTPA) была проведена на 37 неделе беременности. непосредственно перед кесаревым сечением, чтобы оценить васкуляризацию поражения миометрия. DCE-MRI показала, что поражение миометрия медленно увеличивалось и демонстрировало однородное усиление даже на 10-минутном изображении с задержкой, тогда как плацента демонстрировала заметное артериальное усиление и последующее быстрое вымывание (рис. 4).Эти данные указывают на обильный медленный кровоток в поражении, что приводит к рассмотрению диффузной венозной мальформации. Принимая во внимание одностороннюю гипертрофию стопы, варикозное расширение вен и капиллярную мальформацию, у пациентки был диагностирован КТС, осложненный диффузной венозной мальформацией беременной матки. Уровни гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, фибриногена, D-димера и FDP непосредственно перед родами составляли 10,5 г / дл, 29,7%, 12,3 × 10 ⁴ / мкг л, 194 мг / дл, 14.2 μ г / мл и 30 μ г / мл соответственно.

На 37 неделе беременности пациентке выполнено плановое кесарево сечение под общей анестезией по поводу тяжелой дистонии. Не было аномальных сосудов в центральной зоне тела матки, но в латеральных частях матки присутствовало много расширенных сосудов. Нижний сегмент матки был утолщен примерно до 5 см, в месте разреза наблюдался обильный венозный кровоток. Образец биопсии был взят из хирургического края миометрия, и разрез нижнего сегмента матки был закрыт.Нормальный младенец женского пола весом 2198 г был рожден с оценкой по шкале Апгар 4 и 7. Общее время операции составило 70 минут, а расчетная кровопотеря — 3792 г. Во время процедуры матка сокращалась, и глазное дно располагалось на уровне пупка. Пациенту выполнено переливание крови с 6 ед. Концентрата эритроцитов. Эноксапарин натрия вводили в течение 6 дней после операции для профилактики тромбоза. Пациентка выписана на 8-е сутки после родов без значительных осложнений.Множественные кистозные образования в миометрии на 7-е сутки после кесарева сечения при УЗИ не наблюдались.

Гистологическое исследование биопсии миометрия показало многочисленные тонкостенные сосуды различного размера, распределенные по всему миометрию. Эндотелиальная выстилка на стенке сосуда была подтверждена сильной иммунореактивностью в отношении CD31 и CD34, а отсутствие слоя эластичных волокон наблюдали с помощью иммуноокрашивания с помощью Elastica van Gieson (рис. 5). Гистологический диагноз — венозная мальформация.

3. Обсуждение

Мы сообщили о редком случае беременной женщины с КТС, осложненной диффузной венозной мальформацией матки. Антенатальный диагноз диффузной венозной мальформации матки может быть трудным и требует серьезного подозрения со стороны радиолога и акушера. Хотя окончательный диагноз зависит от гистологического исследования матки, диагностическая визуализация диффузной венозной мальформации демонстрирует большое количество аномальных кровеносных сосудов в поражении.Ультрасонография показала, что весь миометрий матки диффузно утолщен с многочисленными трубчатыми эхолуцентными пространствами и включает большое количество аномальных кровеносных сосудов. Кровоток в поражении был медленным; таким образом, цветная / энергетическая допплеровская визуализация может выявить медленный поток или его отсутствие в пораженной области [7, 8]. У нашего пациента ультразвуковое исследование показало, что червеобразный вид эхопрозрачных участков был расширенными венами, вероятно, в результате венозной мальформации. Так выглядела вся стенка матки. Цветные допплеровские изображения показали кровоток в некоторых кистозных поражениях.

МРТ показала, что обильный медленный кровоток в диффузно утолщенном слое миометрия был изображен как низкая интенсивность на T1-взвешенном изображении и высокая интенсивность на T2-изображениях и изображениях с контрастным усилением. Thanner et al. [8] сообщили об использовании МРТ при диффузных венозных мальформациях матки, связанных с беременностью, продемонстрировав, что Т1-взвешенное изображение с импульсами насыщения жировой ткани после внутривенного применения Gd-DPTA (0,1 ммоль / кг) показало интенсивное обогащение контрастной среды. . Важно отметить, что обнаружение DCE-MRI в нашем случае, показывающее медленное усиление поражения миометрия и задержку контрастного вещества в поражении, позволило поставить точный пренатальный диагноз.Это первый отчет о полезности DCE-MRI для диагностики диффузных венозных мальформаций матки.

Гистерэктомия является наиболее распространенным методом лечения диффузных венозных мальформаций матки для устранения неконтролируемого кровотечения. В прошлом даже профилактическую гистерэктомию выполняли, чтобы предотвратить разрыв во время беременности. Однако было показано, что при консервативном лечении и бдительном подходе успешная беременность может быть достигнута без использования гистерэктомии [7].Lotgering et al. [9] продемонстрировали, что выраженная аутотрансфузия из гемангиомы во время схваток была клинически очевидной и подтверждена инвазивным гемодинамическим мониторингом. Кроме того, можно ожидать, что венозный кровоток в венозной мальформации, как в данном случае, вызовет кровотечение, которое обычно контролируется. Во время кесарева сечения у нашей пациентки произошло обильное кровотечение из венозных мальформаций (расчетная кровопотеря составила 3792 г) из-за разрыва переполненных сосудов или неспособности матки сжиматься в достаточной степени.Состояние пациента стабилизировалось инфузией окситоцина, эритроцитов и свежезамороженной плазмы. Кроме того, альтернативными подходами могут быть эмболизация маточной артерии или перевязка внутренней подвздошной артерии, хотя ни о каких случаях с использованием этих методов не сообщалось. У беременных женщин это состояние требует повышенного внимания к здоровью матери и плода для оптимизации исхода беременности. У некоторых пациентов поражение полностью исчезло через 6–12 месяцев после родов, как показали исследования с использованием изображений.Однако неизвестно, был ли этот регресс результатом естественного течения поражения или отсутствия гормональной стимуляции в послеродовом периоде.

KTS когда-то считалось противопоказанием к беременности [5]. Сообщений о случаях заболевания беременной с КТС, осложненной диффузным венозным пороком развития матки, немного. KTS представляет собой сложные акушерские вопросы ведения, такие как риск тромбоэмболии и кровотечения, непроходимость интроитуса, обязательное кесарево сечение и гематома позвоночника в месте проведения регионарной анестезии, при которых нормальные физиологические изменения во время беременности, по-видимому, усугубляют проблемы. .Что касается рисков для плода у этих пациентов, способ наследования недостаточно изучен, и, согласно некоторым сообщениям, риск задержки роста плода может возрасти. Однако при тщательном ведении можно добиться успешной беременности [5]. Артериовенозные мальформации, возникающие при синдроме Клиппеля-Треноне-Вебера, могут еще больше осложнить беременность. Verheijen et al. [4] обобщили пять случаев и пришли к выводу, что основным риском была диссеминированная внутрисосудистая коагуляция во время или после родов, а Ричардс и Круз [10] наблюдали диффузную венозную мальформацию при синдроме на 10 неделе гестации во время беременности, которая была прервана из опасений за жизнь. -угрожающие осложнения.

В заключение, мы пережили редкий случай беременной женщины с КТС, осложненной диффузной венозной мальформацией матки. Как диффузная венозная мальформация, так и синдром Клиппеля-Тренауне во время беременности могут вызвать серьезные осложнения, в частности, массивное кровотечение во время родов. Следует предложить строгое управление и заботу. Женщины, страдающие этим синдромом, должны быть предупреждены о риске осложнений беременности.

Согласие

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого описания случая и любых сопутствующих изображений.Копия письменного согласия доступна для ознакомления.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Благодарности

Глубочайшая признательность доктору Накэма и доктору Кишимото, которые дали содержательные комментарии и предложения.

Поперечное сечение острых гинекологических заболеваний: результаты КТ и МРТ с дифференциальным диагнозом — часть II: неотложные состояния матки и воспалительные заболевания органов малого таза | Insights into Imaging

Острый ВЗОМТ в настоящее время поражает почти один миллион женщин репродуктивного возраста в США, представляет собой единственную наиболее частую (почти 25%) причину посещений гинеколога при ЭД и все чаще встречается из-за изменения сексуальных привычек.Факторы риска включают несколько половых партнеров, высокую частоту полового акта и наличие внутриматочных противозачаточных средств (ВМКН). ВЗОМТ возникает в результате нелеченой восходящей микробной инфекции влагалища, передающейся половым путем микроорганизмами, такими как Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae , Mycoplasma genitalium и грамотрицательными бактериями; смешанные аэробные и анаэробные инфекции составляют 30–40% случаев. Возбудители распространяются из влагалища в шейку матки и полость матки, затем в маточные трубы и яичники и даже в полость брюшины.Следовательно, ВЗОМТ представляет собой спектр аномалий, включающий цервицит, эндометрит, сальпингит, пиосальпинкс и тубо-яичниковый абсцесс (ТОА) [36].

ВЗОМТ часто диагностируется клинически на основании лихорадки, тупой ноющей боли в области таза и болезненности шейки матки, слизисто-гнойных выделений из влагалища, лейкоцитоза и повышенных уровней С-реактивного белка (СРБ). Большинство пациентов, отвечающих этим диагностическим критериям, получают эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия. Однако клинические проявления часто неспецифичны.Таким образом, визуализация поперечного сечения может быть полезна пациентам с неспецифическим представлением или неубедительным УЗИ, пациентам, не отвечающим на традиционную терапию, или пациентам с подозрением на осложнения, такие как абсцессы, требующие дренирования. Кроме того, КТ часто требуется в отделении неотложной помощи для дифференциальной диагностики других острых состояний, таких как инфекция мочевыводящих путей, аппендицит и дивертикулит [37, 38].

В таблицах 1 и 2 приведены характеристики КТ и МРТ спектра ФИД, соответственно.Дополнительно, блок-схема, описывающая алгоритм МРТ для корректной характеристики форм ПИД и дифференциальной диагностики, предложена на рис.8.

Таблица 1 Результаты КТ воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) Таблица 2 Результаты МРТ ВЗОМТ. DWI диффузионно-взвешенное изображение, ADC кажущийся коэффициент диффузии Рис. 8

Блок-схема алгоритма МРТ, который предлагает диагностические шаги для характеристики и дифференциальной диагностики форм воспалительных заболеваний органов малого таза в соответствии с характеристиками интенсивности сигнала, ограничением диффузии, толщиной фрески и усилением контраста

Цервицит и эндометрит

Цервицит и эндометрит представляют собой ранние проявления ВЗОМТ и часто являются субклиническими; при их наличии симптомы включают боль в области таза, лихорадку, выделения из влагалища и нарушения менструального цикла.В первом случае МРТ может продемонстрировать увеличенную шейку матки с заметным усилением эндоцервикального канала, отражающим воспаление и гиперемию (рис. 9). Может быть связан свободный тазовый выпот [39, 40].

Рис. 9

Цервицит у 24-летней женщины, страдающей тазовой болью. Сагиттальное ( a ) и косо-коронковое ( b ) T2-взвешенные изображения показывают утолщение слизистой оболочки в цервикальном канале (стрелки). Соответствующие постгадолиниевые сагиттальные ( c ) и косо-корональные ( d ) Т1-взвешенные изображения с подавлением жира показывают заметное усиление вдоль цервикального канала (стрелки)

С другой стороны, эндометрит может встречаться во время беременности. в послеродовом периоде после инвазивных гинекологических процедур или в условиях ВЗОМТ.КТ (рис. 10) и МРТ (рис. 11) могут продемонстрировать наличие жидкости в полости эндометрия и аномальное увеличение эндометрия. Кроме того, может быть обнаружено отсутствие четкого отделения матки от придаточной и параметриальной ткани с «нечеткой границей матки» [37].

Рис. 10

Гематометра и эндометрит на КТ. Сагиттальное ( a ) и аксиальное ( b ) постконтрастные изображения КТ показывают заметно расширенную полость матки (знак плюс), заполненную гетерогенной жидкостью.Связанный локализованный выпот (звездочка) в тазовом мешочке с тонким серозным повышением (тонкая стрелка в b )

Рис. 11

МРТ-вид эндометрита у 38-летней женщины с тазовой болью. Т1-взвешенное изображение с сагиттальным усилением гадолиния и подавлением жировой ткани показывает усиление контраста эндометрия и внутреннего слоя миометрия (стрелки)

Пиосальпинкс и дифференциальный диагноз

Сальпингит соответствует набухшей маточной трубе с воспалением стенок и утолщением (рис.12). И наоборот, пиосальпинкс отражает наложенную инфекцию с растяжением просвета гноем. При КТ многоплоскостные преобразования помогают распознать расширенные фаллопиевы трубы как змеевидные или трубчатые околоматочные структуры, содержащие жидкость диаметром более 5 мм, периферически усиливая толстую стенку и сложную внутреннюю жидкость (рис. 13). Могут быть обнаружены окружающий отек таза, утолщение маточно-крестцовых связок, околоплодные и придаточные складки жира [1,2,3,4].

Рис. 12

Острый сальпингит у 25-летней женщины с тазовой болью и умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.Сагиттальные изображения с подавленным жиром ( a ), косо-коронарными ( b ) и косо-осевыми ( c ) T2-взвешенными изображениями показывают слегка расширенную левую маточную трубу с утолщенными стенками (наконечники стрелок). На осевом диффузионно-взвешенном изображении (DWI, b = 800 с / мм ² ) на изображении ( d ) утолщение трубной стенки демонстрирует ограниченную диффузию (стрелки), что согласуется с острым воспалением. Обратите внимание на выпот в брюшину малого таза (звездочка)

Рис. 13

КТ у трех разных пациентов с клиническим диагнозом ВЗОМТ. a Гетерогенно увеличивающийся односторонне увеличенный правый яичник (наконечник стрелки). Обратите внимание на матку (знак плюса), легкий выпот в тупик (звездочка). b – d Многоплоскостные изображения трубчатого левого сальпингита (наконечники стрел), растянутые с заметным усилением фрески. e – f Увеличенный, разделенный левым яичником (наконечники стрелок) с утолщенными стенками, соответствующими раннему тубо-яичниковому абсцессу (TOA)

Сила МРТ зависит от ее способности идентифицировать яичник, чтобы продемонстрировать трубчатую природу образования, и дифференцировать пиосальпинкс от гематосальпинкса на основе интенсивности сигнала трубной жидкости.Тукева и др. обнаружил, что МРТ (чувствительность 95%, специфичность 89% и общая точность 93%) более точна, чем трансвагинальное УЗИ в диагностике ВЗОМТ (соответствующие значения составляли 81%, 78% и 80%), и полезна для снижения потребности для диагностической лапароскопии [39]. По сравнению с КТ, МРТ лучше выявляет утолщение, воспаление и увеличение стенки маточных труб (рис. 14 и 15) и, следовательно, позволяет дифференцировать пиосальпинкс от гидросальпинкса (рис. 16 и 17), при котором маточная труба не инфицирована, а расширена вторично. непроходимость ампуллярного сегмента; причины включают предшествующие эпизоды ВЗОМТ, эндометриоз, спаек и предшествующую внематочную беременность в порядке убывания частоты.При визуализации поперечного сечения гидросальпинкс выглядит как тонкостенная трубчатая C- или S-образная структура, отделенная от матки и яичника, с типичной интенсивностью сигнала жидкости; иногда можно выделить патогномоничный вид поперечного сечения «зубчатого колеса», соответствующий утолщенным продольным складкам. Интерпретируемая в сочетании с обычными последовательностями МРТ, диффузионно-взвешенная визуализация (DWI) помогает охарактеризовать поражения придатков, различая природу содержимого маточных труб: водоподобный вид (гипоинтенсивный на T1-взвешенных изображениях и сильно гиперинтенсивный на T2-взвешенных изображениях). изображения) и неограниченная диффузия указывают на гидросальпинкс; переменная или гетерогенная интенсивность сигнала на стандартных последовательностях МРТ и ограниченная диффузия на DWI является характеристикой пиосальпинкса и TOA [41].

Рис. 14

Острый пиосальпинкс у того же пациента, что и на рис. 11. Сагиттальные ( a ) и косо-аксиальные Т2-взвешенные ( b ) изображения показывают расширенные маточные трубы (наконечники стрелок) с утолщенными стенками и внутренней жидкостью. -уровни жидкости. Осевое изображение DWI ( b = 800 с / мм ² ) ( c ) демонстрирует высокую интенсивность сигнала, указывающую на ограниченную диффузию трубного содержимого (стрелки) и двух скоплений жидкости в мешочке Дугласа (стрелки), отражающие гнойный содержание.Сагиттальное ( d ) и наклонно-осевое усиление гадолинием с подавлением жира ( e , f ) T1-взвешенные изображения демонстрируют интенсивное усиление фрески пораженной фаллопиевой трубы (наконечники стрелок) и скоплений жидкости (стрелки)

Рис. 15

Острый пиосальпинкс у 44-летней женщины с хирургическим лечением тазового эндометриоза 5 лет назад, страдавшей от болей в животе, лихорадки и диареи. Сагиттальное ( a ), осевое ( b ) T2-взвешенные изображения и аксиальное T1-взвешенное изображение с подавленным жиром ( c ) показывают расширенную правую маточную трубу (наконечники стрелок) с утолщенными стенками и внутренними уровнями жидкости-жидкости.На аксиальном изображении DWI ( b = 800 с / мм ² ) ( d ) пораженная маточная труба (наконечник стрелки) демонстрирует высокую интенсивность сигнала, отражающую ограниченную диффузию из гнойного содержимого

Рис. 16

Острое начало эндометриоза у 37-летней женщины с острой тазовой болью и лихорадкой в ​​течение последних 4 дней. Сагиттальные ( a ), косо-коронарные ( b ) Т2-взвешенные изображения и сагиттальные ( d ), косо-корональные ( и ) Т1-взвешенные изображения с подавлением жира показывают растянутую змеевидную правую маточную трубу ( стрелки) с однородно высоким Т2-взвешенным сигналом и низкой интенсивностью Т1-сигнала, что согласуется с гидросальпинксом.Кроме того, косо-корональные ( b ) и сагиттальные ( c ) Т2-взвешенные изображения, косо-корональные ( e ) и сагиттальные ( f ) Т1-взвешенные изображения с подавлением жира демонстрируют эндометриоидную кисту левый яичник (стрелки), показывающий высокий Т1 и низкий сигнал Т2 (заштрихованный знак)

Рис.17

У того же пациента, что и на рис.16, сагиттальное ( a ) и косо-аксиальное ( c ) T2-взвешенные изображения показывают гипоинтенсивную эндометриотическую бляшку (стрелки), которая инфильтрирует мышечный слой переднего отдела позвоночника. стенка прямой кишки.Сагиттальные Т2-взвешенные ( b ) и сагиттальные Т1-взвешенные изображения с подавленным жиром ( d ) демонстрируют дополнительные эндометриоидные имплантаты серозной оболочки матки (стрелки), демонстрирующие низкую Т2-взвешенную, высокую Т1-взвешенную интенсивность сигнала

Еще одно различие диагноз — гематосальпинкс (рис. 18), соответствующий расширению маточных труб продуктами крови, которое может развиться во время ВП, перекрута придатков, эндометриоза, травм и злокачественных новообразований; Отличительной чертой гематосальпинкса является гиперинтенсивное трубное содержимое на T1-взвешенных изображениях с подавленным жиром, отражающих подострую кровь [37, 38, 42, 43].

Рис. 18

Гематосальпинкс у 34-летней женщины с эндометриозом, проявляющейся дисменореей и тазовой болью. Сагиттальные ( a ) и косо-корональные ( b ) Т2-взвешенные изображения показывают извилистую структуру с однородно гипоинтенсивным содержимым в правом придатке (наконечники стрелок). На сагиттальных ( c ) и косо-коронарных ( d ) Т1-взвешенных изображениях с подавлением жира одна и та же структура (стрелки) показывает высокую интенсивность сигнала, соответствующую геморрагическому содержимому

Заднее распространение воспалительного процесса может вызвать утолщение маточно-крестцовые связки, часто встречающиеся при ВЗОМТ, легко распознаются как на КТ, так и на МРТ [37].Кроме того, как КТ, так и МРТ могут продемонстрировать реактивную лимфаденопатию. Из-за протекания дренажа яичниковых и сальпингиевых лимфатических сосудов по гонадным венам лимфаденопатия поражает парааортальную лимфатическую цепь на уровне левых ворот почек с левой стороны и паракавальную и аортокавальную цепи с правой стороны [44]. .

Тубо-яичниковый абсцесс

ТОА развивается у 15% пациентов и представляет собой полномасштабное проявление нелеченого ВЗОМТ, при котором дальнейшее прогрессирование инфекции приводит к полному разрушению нормальной структуры придатков и образованию воспалительной массы, которая охватывает как маточную трубу, так и яичник.Диагноз TOA важен, поскольку он требует госпитализации, а иногда и дренирования под визуальным контролем или хирургического вмешательства.

Иногда двусторонняя TOA выявляется на КТ (рис. 13 и 19) как смешанная солидно-кистозная придаточная масса с низкой аттенюацией, сложной внутренней жидкостью и утолщенными и неравномерно увеличивающимися стенками и перегородками. Ипсилатеральный мезосальпинкс часто утолщен и смещен кпереди. Идентификация расширенной, заполненной гноем маточной трубы помогает отличить TOA от сложной неопластической массы.Обычно присутствует свободная перитонеальная жидкость, окружающая воспаление в тазу со скручиванием пресакрального и периовариального тазового жира (рис. 19) [1, 3, 4, 8, 43].

Рис.19

a — c Мультиплоскостные КТ-изображения сложной левосторонней перегородки (стрелки) у 42-летней женщины с характерным нерегулярным периферическим усилением, которое смещает ретровертированную матку ( знак плюс). Обратите внимание на металлическое внутриматочное противозачаточное средство (ВМКН, толстые стрелки), минимальный перитонит тупика (тонкие стрелки) и воспалительные тяжи пресакрального жира (звездочка).ВМС пришлось удалить.

На МРТ ТОА (рис. 20) обычно является T1-гипоинтенсивным, но характеристики сигнала варьируются и часто смешиваются в зависимости от геморрагического и белкового содержания. Присутствие гиперинтенсивного ободка вдоль внутренней стенки коллекции было недавно описано и объяснено наличием грануляционной ткани с кровотечением [41]. Т2-взвешенные изображения демонстрируют неоднородное, преимущественно гиперинтенсивное образование с множеством толстых перегородок со слабым сигналом. Повышенная интенсивность сигнала окружающего перитонеального жира на T2-взвешенных последовательностях с насыщением жира соответствует ассоциированному отеку.Перегородки, капсулы скоплений жидкости и окружающие воспалительные тяжи демонстрируют интенсивное усиление после внутривенного введения гадолиния; эти структуры, наряду с гнойным содержимым массы, демонстрируют ограниченную диффузию на последовательностях DWI. Также присутствует усиление брюшины и связок матки [37, 38, 41, 45].

Рис. 20

ТОА у 57-летней женщины с болью в правом нижнем квадранте, лихорадкой, лейкоцитозом и острым дивертикулитом. Сагиттальное ( a ) и осевое ( b ) T2-взвешенные изображения показывают гетерогенные, многоячеистые скопления в правом придатке (стрелки), содержащие уровни воздуха и жидкости.Обратите внимание на дивертикулы сигмовидной кишки (тонкие стрелки в b ). Сагиттальное Т2-взвешенное изображение ( c ) показывает скопление жидкости в мешочке Дугласа (стрелка). На аксиальном DWI ( b = 800 с / мм ² ) изображение ( d ) жидкий компонент придаточных масс демонстрирует высокую интенсивность сигнала (стрелки), что соответствует ограничению диффузии из гнойного содержимого

Дифференциальный диагноз из опухоли придатка может оказаться очень сложной задачей. Внешний вид ТОА в поперечном сечении может очень напоминать злокачественные новообразования эпителия яичников, но следует помнить, что рак яичников, как правило, не связан с расширением маточных труб [41].Чрезвычайно редкая первичная карцинома фаллопиевых труб (PFTC) проявляется характерными симптомами (коликообразная тазовая боль, образование придатков и серозно-кровянистые выделения из влагалища, вместе именуемые «триадой Лазтко») только у 15% пациентов [46]. Ma et al. описали три характеристики, полезные результаты МРТ PFTC: (а) масса трубчатой ​​или колбасной формы с твердым компонентом, показывающая переменную, в целом гомогенную, T1-гипоинтенсивность, T2-гиперинтенсивность и умеренное усиление после внутривенного введения контрастного вещества; (б) гидросальпинкс; и (c) внутриматочная жидкость [47].Гидросальпинкс вызывается как частичной закупоркой трубок, так и жидкостью, выделяемой новообразованием. Из-за проходимости маточных труб содержимое маточных труб может выходить в полость эндометрия или брюшину с последующим временным уменьшением массы и облегчением тазовой боли. Последовательное визуализационное обследование может продемонстрировать морфологическую изменчивость новообразования. Внутриматочная жидкость весьма специфична для PFTC и встречается в 30% случаев [46]. На DWI твердый компонент массы демонстрирует более высокую интенсивность сигнала и более низкие значения ADC по сравнению с нормальной тканью яичника [48].

Осложненные и атипичные формы ВЗОМТ

Иногда ВЗОМТ может распространяться еще дальше в таз, образуя абсцессы брюшной полости (рис. 21), или вовлекать другие соседние органы, такие как кишечник, мочевой пузырь и мочеточники. В этих случаях распознавание переднего смещения широкой связки может помочь отличить TOA от тазовых абсцессов другого происхождения. Кроме того, при наличии обширной инфекции органов малого таза следует предложить диагноз актиномикоза. Actinomyces israelii , тесно связанная с IUCD, инфекция женских половых путей обычно распространяется по мягким тканям, что приводит к образованию гетерогенных образований придатков с небольшими, усиливающими ободок, гипоаттенуирующими абсцессами, сложными образованиями в тупике брюшины и периректальной области, которые обычно кажутся более твердыми, похожими на массу по сравнению с обычным TOA [49].

Рис.21

a — c Многоплоскостные КТ-изображения обширного ВЗОМТ у 27-летней африканской женщины, осложненного множественными сливными абсцессами (звездочка), занимающими весь таз и сдавливающими матку ( плюс петь) по средней линии.Обратите внимание на гидронефроз (стрелка в b ). Клинические и радиологические подозрения на актиномикоз не подтверждены микробиологическими образцами

Наконец, в западных странах все чаще встречается туберкулез мочеполовой системы из-за распространения ВИЧ-инфекции и увеличения иммиграции; маточные трубы являются наиболее частым местом поражения туберкулезом, которое проявляется как двусторонний пиосальпинкс или TOA. Кальцификации возникают редко, особенно в острой фазе. Сопутствующий эндометрит проявляется в виде растянутой, заполненной гноем полости матки и заметного увеличения эндометрия (рис.22). Утолщение брюшины и сальника, асцит и связанное с ним поражение узлов или паренхимы могут помочь предположить диагноз туберкулеза, который может очень имитировать перитонеальный карциноматоз [43].

Рис. 22

a — c Многоплоскостные КТ-изображения поражения гениталий 58-летней женщины с респираторным туберкулезом, показывающие двустороннее придаточное абсцессоподобное увеличение (стрелки) с периферическим расширением и расширенную полость матки с тонким увеличением эндометрия (тонкие стрелки), предполагающим пиометру [адаптировано из Open Access ref.[50]]

Вагинальные инфекции

Влагалищные абсцессы проявляются в виде гиподенсированных толстостенных очагов, усиливающих край, которые могут возникать из-за Chlamydia , N. gonorrheae или полимикробной инфекции бартолиновой железы (расположенной в заднебоковой области влагалища). ) и может потребоваться хирургический разрез (рис. 23). В качестве альтернативы следует предположить, что инфицированная киста Гартнера расположена в переднебоковой стенке в проксимальной трети влагалища и дифференцирована от дивертикула уретры [49].

Рис. 23

Два случая абсцессов вульвы (наконечники стрелок), которые потребовали хирургического разреза. a Аксиальное КТ-изображение небольшого скопления овоидной жидкости с периферическим усилением больших левых половых губ. b КТ-изображение коронарной артерии абсцесса со смешанной жидкостью и газообразным содержимым, вторичным по отношению к инфекции бартолиновой железы

Гетерогенность опухоли при карциноме эндометрия: практические последствия — FullText — Pathobiology 2018, Vol. 85, № 1-2

Аннотация

Карцинома эндометрия (ЭК) демонстрирует межопухолевую гетерогенность с несколькими различными гистологическими типами, различающимися по своим морфологическим и молекулярным характеристикам.Существует также внутриопухолевая морфологическая гетерогенность с различными компонентами неопластических клеток в пределах одной опухоли, с разными морфологическими и молекулярными особенностями. В этой статье мы обсуждаем последствия неоднородности опухоли в ЭК на морфологическом и молекулярном уровнях, описывая некоторые иллюстративные примеры, созданные исследовательской группой. Это (1) морфологическая неоднородность в обычных и смешанных опухолях, (2) ЭК с микросателлитной нестабильностью, (3) разветвленная эволюция, как показывает анализ секвенирования экзома, (4) морфологические, молекулярные и метаболомные различия между поверхностью опухоли и миометриальной тканью. фронт инвазии, (5) неоднородность опухоли на уровне микроокружения, (6) чувствительность аспиратов эндометрия для обнаружения гетерогенности опухоли в ЭК и (7) стратегии отбора проб для выявления гетерогенности опухоли в образцах гистерэктомии.Гетерогенность опухоли может иметь важное клиническое значение, поскольку может быть затруднительно идентифицировать небольшие популяции опухолевых клеток, которые могут повлиять на диагностику, прогноз и терапевтические решения для пациентов с ЭК.

© 2017 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Карцинома эндометрия (ЭК) демонстрирует межопухолевую гетерогенность на морфологическом уровне с разными гистологическими типами, которые имеют разные морфологические особенности.Двумя наиболее частыми типами являются эндометриоидная ЭК (ЕЭК) и серозная карцинома (СК), которые имеют разные факторы риска, прогноз, характер метастазирования и микроскопический вид [1,2]. Существует также внутриопухолевая морфологическая неоднородность. Имеются данные о том, что морфологические и молекулярные особенности гетерогенно присутствуют в различных клонах опухолевых клеток в высокой доле ЭК. Существует широкий спектр гетерогенных опухолей, от EEC с небольшими вариациями цитологических или архитектурных паттернов до смешанных опухолей, состоящих из 2 различных гистологических типов (т.е., EEC и SC) в одной опухоли. Мы обсуждаем последствия неоднородности опухоли в ЭК на морфологическом и молекулярном уровнях, описывая некоторые иллюстративные примеры. Гетерогенность опухоли может иметь важное клиническое значение, поскольку может быть сложной задачей идентифицировать небольшие популяции опухолевых клеток, которые могут повлиять на диагностику, прогноз и терапевтические решения. Таким образом, важно предоставить правила для отбора патологических образцов, чтобы гарантировать идентификацию этих минорных клеточных субпопуляций.Мы также оцениваем неоднородность опухоли в небольшой серии ЭК, сравнивая обычную выборку (1 блок / 1-2 см) и полную выборку опухоли, чтобы оценить возможности пропуска прогностически значимых клонов клеток с текущими стандартными протоколами выборки.

Морфологическая неоднородность ЭК

Существуют разные гистологические типы ЭК с разными морфологическими особенностями [1,2], наиболее характерными из которых являются ЭК и СК. ЭЭК возникает у пациентов в перименопаузе на фоне избытка эстрогена, и ему предшествуют предшествующие поражения (гиперплазия эндометрия / интраэпителиальная неоплазия эндометриоида).Под микроскопом EEC показывает трубчатые железы выраженной сложности, со слиянием желез и решетчатыми массами, но несколько напоминающими пролиферативный эндометрий [3]. Напротив, СК возникает у пациентов в постменопаузе при отсутствии гиперэстрогении. Микроскопически СК имеет толстые, фиброзные или отечные сосочки с выраженной стратификацией опухолевых клеток, клеточным почкованием и анапластическими клетками с большими эозинофильными цитоплазмами [4]. EEC имеет тенденцию ограничиваться маткой с периодическим распространением на забрюшинные лимфатические узлы, в то время как SC имеет сильную тенденцию к метастазам в лимфатические узлы и брюшину.Молекулярные изменения, участвующие в развитии EEC, отличаются от изменений SC. EEC показывает микросателлитную нестабильность (MI), а также мутации в PTEN , K-RAS и CTNNB1 , тогда как SC демонстрирует изменения p53, широко распространенную потерю гетерозиготности (отраженную хромосомной нестабильностью), а также другие молекулярные изменения. (STK15, p16, E-кадгерин и C-erbB2). PIK3CA и ARID1A мутации были идентифицированы в обоих типах опухолей.Исследовательская сеть атласа генома рака (TCGA) недавно провела комплексную геномную характеристику ЭК. Гены, наиболее часто мутировавшие в EEC, были PTEN (77%), PIK3CA (53%), PIK3R1 (37%), CTNNB1 (36%), ARID1A (35%), К. -RAS (24%), CTCF (20%), RPL22 (12%), TP53 (11%), FGFR2 (11%) и ARID5B (11%). Гены, наиболее часто мутировавшие в SC, были TP53 (90.7%), PIK3CA (41,9%), FBXW7 (30,2%), PPP2R1A (36,6%), CHD4 (16,3%), CSMD3 (11,6%) и COLA 11 (COLA 11 ). 11,6%) [5].

Морфологическая внутриопухолевая гетерогенность часто наблюдается при обычном EEC, при котором разные цитологические (столбчатые, муцинозные или плоскоклеточные) или архитектурные (железистые, папиллярные или солидные) признаки могут сосуществовать в одной и той же опухоли. Сосуществование железистой / сосочковой морфологии с твердым рисунком особенно актуально, поскольку гистологическая классификация (важный параметр для прогнозирования прогноза) зависит от процента твердых участков.Гетерогенность внутри опухоли на архитектурном уровне объясняет гистологические расхождения между исходной биопсией и образцом гистерэктомии. Это важно, потому что неправильная интерпретация гистологической степени при биопсии может привести к неправильной хирургической стратегии. Более того, опухоли с очаговыми солидными (высокодифференцированными) участками иногда бывают гетерогенными по изменениям p53 (рис. 1).

Рис. 1

Неоднородное распределение альтерации р53. Мутация p53 была обнаружена в 15% опухолевых клеток с помощью секвенирования следующего поколения и коррелировала с фокальной положительностью (мутированным паттерном) p53 по иммуногистохимии.

Однако типичными примерами опухолевой гетерогенности на морфологическом уровне являются смешанные опухоли, состоящие из более чем одного гистологического типа. Существует 3 типа смешанных ЭК: (1) смешанные EEC-SC, (2) дедифференцированные карциномы, т. Е. Недифференцированные карциномы (UC), сосуществующие с EEC низкой степени, и (3) злокачественные смешанные опухоли Мюллера (MMMT) (имеющие двухфазный рисунок, с эпителиальными злокачественными элементами и саркоматоидным компонентом).

Что касается смешанного EEC-SC, было высказано предположение, что компонент SC возникает в результате прогрессирования опухоли из ранее существовавшего EEC, поскольку часто эти опухоли сохраняют молекулярные изменения типичных EEC.В совместном исследовании наша группа впервые в литературе изучила профили мутаций отдельных компонентов опухоли в 23 смешанных EEC-SC, используя компактный анализатор MassARRAY, в сравнении с чистым EEC и чистым SC. Мы наблюдали, что в 6 из 23 (26,1%) смешанных EEC-SC все соматические мутации были общими для разных компонентов. Напротив, в 2 из 23 (13,0%) смешанных EEC-SC мутации были обнаружены только в компоненте EEC, но в 6 опухолях разные мутации были обнаружены в обоих компонентах.Частота мутаций K-RAS и PTEN в компоненте EEC смешанного EEC-SC (21,7 и 13,0% соответственно) была аналогична таковой в чистом EEC (17,0 и 19,6%) и выше, чем в чистом EEC. SC (12,5 и 0%). Более того, частота мутаций TP53 в SC-компоненте смешанного EEC-SC (17,4%) была аналогична таковой в чистом SC (16,7%) и значительно выше, чем в чистом EEC (1,7%). Интересно, что компонент SC смешанного EEC-SC часто имел мутации в K-RAS и PTEN (17.4 и 8,7%), тогда как компонент EEC смешанного EEC-SC имел частые мутации в TP53 (13,0%) [6]. Результаты показывают, что компоненты EEC и SC смешанного EEC-SC показывают молекулярное сходство с чистыми EEC и SC. Результаты также предполагают, что смешанные EEC-SC представляют собой гетерогенные опухоли с 2 различными компонентами, которые возникают в результате дивергентного прогрессирования опухоли. Процент второстепенного компонента был произвольно установлен на уровне 5%, но обычно рекомендуется указывать любое количество SC из-за неблагоприятной прогностической ценности.

Принято считать, что при дедифференцированной карциноме компонент UC возникает как следствие прогрессирования опухоли из уже существующих элементов EEC. Несколько групп исследователей сообщили, что (ИМ) является частым молекулярно-генетическим изменением этих опухолей. Была предложена роль CTNNB1 , PPP2R1A и TP53 как движущих сил перехода от EEC к UC. Однако наши данные предполагают различные пути прогрессирования, которые зависят от молекулярного подтипа компонента EEC.Таким образом, EEC с дефицитом репарации ошибочного спаривания прогрессирует до UC за счет накопления мутаций в генах, которые регулярно изменяются в EC, таких как ARID1A , PIK3CA и CTNNB1 . Однако микросателлитно-стабильный EEC с мутацией PTEN прогрессирует до UC с помощью мутаций TP53 . Наконец, POLE -мутированный EEC прогрессирует до UC путем накопления мутаций в генах, характерных для мутаций EEC и / или TP53 [7].

MMMT, как и саркоматоидные карциномы других локализаций, вероятно, развивается через эпителиально-мезенхимальный переход (EMT) в EC.В то время как временное возникновение феномена EMT важно для инвазии миометрия в обычных EC, MMMT демонстрирует постоянную экспрессию EMT, что приводит к репрессии эпителиальных маркеров и повышенной экспрессии мезенхимальных маркеров, включая белки, участвующие в развитии скелетных мышц. MMMT неоднородны по определению из-за их характерной двухфазной структуры. Однако в некоторых случаях очевидно, что MMT также возникает из-за ранее существовавшего SC (или, реже, EEC), поскольку 2 компонента опухоли присутствуют в массе матки.В таких случаях неоднородность опухоли более очевидна. Идентификация компонента MMT важна из-за неблагоприятного прогноза, связанного с этим конкретным типом опухоли [8].

ЭК с ИМ состоят из гетерогенных клонов с различными генетическими изменениями

ЭК с ИМ обеспечивает хороший сценарий для оценки молекулярных особенностей, связанных с гетерогенностью опухоли. Связанный с MI дефицит репарации ошибочного спаривания приводит к накоплению мириад мутаций в кодирующих и некодирующих последовательностях ДНК.Короткие тандемные повторы, такие как микросателлиты, особенно чувствительны к изменениям репарации ошибочного спаривания и иногда находятся в кодирующей последовательности некоторых важных генов: BAX , IGFIIR , hMSh4 , hMSH6 , MBD4 , CHK-1 и Caspase-5 . Эти гены могут быть потенциальными мишенями в процессе прогрессирования МИ-положительного ЭК. Наша группа продемонстрировала гетерогенное присутствие этих вторичных мутаций в различных регионах MI-положительных ЭК, а также их дифференциальное присутствие в метастазах лимфатических узлов, предполагая, что некоторые из них преимущественно присутствуют в клонах опухолей, склонных к развитию метастазов [9,10] .

Секвенирование нового поколения подтверждает, что ЭК следует разветвленной эволюции

Несколько исследований оценили гетерогенность опухоли в ЭК путем секвенирования экзома. В недавнем исследовании мы оценили с помощью этого метода мутационный профиль синхронных эндометриоидных карцином эндометрия и яичников. Интересно, что результаты показывают, что подавляющее большинство опухолей яичников, которые возникают одновременно с ЭЭК, действительно являются метастазами опухоли матки, хотя обычно они связаны с благоприятным прогнозом [11,12].Интересно, что мы смогли выполнить анализ секвенирования экзома в 3 различных областях первичной опухоли и в 1 области образования яичников в 1 случае. Наши результаты подтвердили паттерн разветвленной эволюции со значительным количеством повсеместных мутаций, а также частные мутации из разных областей первичной опухоли и метастазов в яичники [13].

EC демонстрируют различные протеомные и метаболические особенности на поверхности и в инвазивной зоне.

Внутриопухолевая гетерогенность также видна при сравнении опухолевых клеток на инвазивном фронте с клетками, расположенными на поверхности опухоли.Наша группа недавно сравнила образцы с поверхности и миоинвазивного фронта ЭК, чтобы выяснить, задействована ли программа EMT [14]. Мы обнаружили увеличение экспрессии мРНК SLUG, ZEB1 и HMGA2 на миоинвазивном фронте образцов опухоли, что указывает на роль этих транскрипционных факторов в прогрессии и инвазии ЭК. Увеличение экспрессии Snail и Twist происходило одновременно со снижением экспрессии E-cadherin на миоинвазивном фронте ранней стадии EC. Для лучшего понимания потенциальной роли EMT в генезе и развитии ECC, сценарий in vitro, имитирующий этот процесс, был разработан с использованием EC клеток, трансформированных IK V600E.Сверхэкспрессия миссенс-мутации BRAF V600E приводит к стойкой активации ERK1 / 2 и увеличению уровней белка Snail, что продемонстрировано с помощью иммунофлуоресценции и вестерн-блоттинга.

Кроме того, наша группа использовала протеомный подход для характеристики конкретных компонентов инвазивного фронта. Некоторые из этих белков уже были описаны как специфические для инвазивного фронта опухоли, такие как Fascin1 при колоректальном раке, с временной активизацией, которая способствует приобретению мигрирующих и инвазивных фенотипов, которые приводят к метастазированию.Более интересным результатом была идентификация различных ферментов, участвующих в окислительном стрессе, таких как SOD1 или BLVRB. Помимо генетических изменений, развитие и прогрессирование злокачественных опухолей связано с влиянием клеточного метаболизма [15].

Наша группа также оценила, что метаболомный профиль опухолевых клеток на инвазивном фронте отличается от такового на поверхности опухоли [16]. Используя нецелевой подход и сосредотачиваясь на профилях метаболитов низкомолекулярных (m / z <3000) ионизируемых молекул, мы обнаружили 2777 молекул.Многофакторный анализ подтвердил, что изменения в метаболомном профиле были связаны с инвазией миометрия. Мы выполнили парный тест Стьюдента t и обнаружили, что 135 молекул статистически различались на поверхности и на фронте вторжения миометрия. Мы идентифицировали 11 молекул; из них у 7 было повышено (ксантин, лактамид, α-D-фукоза, 3-меркаптопируват, рибитол, фосфохолин [32: 0] и эйкозапентаеновая кислота), а у 5 снизилось (инозин, дезоксицитидин, гипоксантин, CDP-этаноламин и 5 ‘-Метилтиоаденозин) на фронте инвазии миометрия по сравнению с поверхностью.

Более того, EEC может демонстрировать специфические паттерны инвазии миометрия, которые могут сосуществовать в определенных типах опухолей, что приводит к гетерогенности опухоли на инвазивном фронте. EEC с диффузной инфильтрацией не связаны со стромальной реакцией, в то время как инвазия экспансильного типа показывает коллективную клеточную инвазию. Наша группа в настоящее время изучает экспрессию белков, связанных с экзоцистой, в этом конкретном типе инвазии, и мы продемонстрировали роль цитоплазматической экспрессии циклина D1 в нескольких конкретных типах инвазии миометрия.Локализация циклина D1 в цитоплазме и мембранах была значительно выше в периферических клетках, чем во внутренних клетках при коллективных и проталкивающих паттернах инвазии. Он также был высоким, когда опухоли инфильтрировались как отдельные клетки, небольшие кластеры клеток или в так называемом паттерне инвазии MELF. Мы создали вариант циклина D1 (Ccnd1-CAAX), который остается прикрепленным к клеточной мембране, изолируя этот циклин в цитоплазме и трансфицируя этот вариант в клеточные линии EEC. Опухолевые клетки, несущие Ccnd1-CAAX, показали высокие уровни инвазивности и метастатического потенциала по сравнению с аллелем дикого типа Cyclin D1 , подтверждая роль цитоплазматической инвазии циклина D1in [17].

Гетерогенная микросреда в EC

Было показано, что микросреда играет важную роль в прогрессировании опухоли. Опухоль и окружающая среда (кровеносные сосуды, иммунные клетки, фибробласты, макрофаги и внеклеточный матрикс) тесно связаны и постоянно взаимодействуют через широкий спектр факторов роста, цитокинов и хемокинов. Микроокружение опухоли также может способствовать гетерогенности опухоли, и было показано, что она различается по своей роли в разных типах опухолей, демонстрируя значительную прогностическую ценность и даже играя роль в устойчивости к лечению.Строма обычно десмопластична и содержит воспалительные клетки, включая пенистые макрофаги, фибробласты и лимфоциты, но она также может различаться в разных областях опухоли. В недавнем исследовании различные стромальные сигнатуры (ответ макрофагов, связанный с CSF1 и фибробластический ответ десмоидного типа) были замечены в ЭК. Интересно, что 13% ЭК показали 2 стромальные сигнатуры в разных областях, что свидетельствует о гетерогенности ЭК в отношении состава микроокружения опухоли [18].

Аспираты фиксируют внутриопухолевую неоднородность ЭК

Диагностика ЭК обычно выполняется с помощью биопсии эндометрия, при которой небольшой фрагмент опухолевой ткани получают путем аспирации эндометрия. Это хороший диагностический метод с хорошей чувствительностью и специфичностью для диагностики рака. Однако при гетерогенных опухолях существует риск того, что биопсия не содержит популяции минорных клеток, которые могут повлиять на диагностику, прогноз и решения о лечении.

В недавнем исследовании был проведен анализ генетического секвенирования различных областей опухоли из 21 образца ЭК гистерэктомии [19]. Сравнительный анализ мутаций выявил различия в мутационных профилях отдельных областей ЕЭК у 10/14 пациентов (71,4%), подтверждая наличие внутриопухолевой гетерогенности. Более низкая доля гетерогенности на мутационном уровне наблюдалась в SC, а карциносаркома на мутационном уровне была связана с хромосомной нестабильностью, которая часто встречается при этих агрессивных типах опухолей.Сравнительный анализ мутаций был проведен на различных опухолевых участках образцов гистерэктомии и фрагментах опухолей, которые были ранее получены при первоначальной аспирационной биопсии. Интересно, что результаты показывают, что аспираты эндометрия улавливают неоднородность опухоли, вероятно, потому, что аспираты эндометрия содержат фрагменты опухолевой ткани из разных областей, выстилающих полость эндометрия. Это сильно отличается от ситуации с органами, такими как грудь, легкие, почки и толстая кишка, в которых диагностическая биопсия получается эндоскопической или тонкоигольной биопсией определенной части опухоли с высоким риском пропуска второстепенной субпопуляции. опухолевых клеток с морфологическими и молекулярными особенностями, которые важны для диагностики и прогноза.Описанное исследование включало несколько случаев, которые показали несоответствие гистологической степени между аспиратом эндометрия и образцом гистерэктомии из-за разной доли твердых участков в двух образцах. Интересно, что при мутационном анализе мы обнаружили сильное согласие между двумя образцами, независимо от пропорции сплошных областей.

Традиционный отбор образцов — подходящий подход для выявления неоднородности опухоли в образцах гистерэктомии

Мы также провели пилотное исследование.Мы оценили неоднородность опухоли в небольшой серии из 16 ЭК (13 ЭК, 2СК и 1 МММТ), сравнив обычную выборку (1 блок на 1-2 см) и полную выборку опухоли, чтобы оценить возможность прогностического пропуска. соответствующие клоны клеток с текущими стандартными протоколами отбора проб. Несколько прогностических параметров оценивали в каждом из 16 случаев отдельно, анализируя обычную и полную выборку. Они включали стадию, уровень инвазии миометрия и наличие инвазии лимфоваскулярного пространства (с H&E и CD31).Традиционного подхода было достаточно для надлежащей оценки этих прогностических параметров, а дополнительные блоки не добавляли какой-либо существенной информации. Мы также сравнили результаты, полученные с исходной выборкой и с результатами, полученными с дополнительными блоками, и статистические корреляции были оценены с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Не было различий относительно стадии, и не было замечено никаких существенных различий при оценке инвазии миометрия ( p = 0.99) или инвазии в лимфоваскулярное пространство ( p = 0,61). В заключение, наше пилотное исследование показывает, что традиционный подход, основанный на отборе 1 блока на 1-2 см после соответствующего общего обследования, кажется подходящим для оценки некоторых прогностических параметров ЭК.

Резюме

Существует множество примеров внутриопухолевой гетерогенности ЭК на морфологическом или молекулярном уровне. Следует обратить внимание на то, чтобы не пропустить незначительные субпопуляции опухолевых клеток, имеющие диагностическое и прогностическое значение.Интересно, что аспираты эндометрия способны улавливать молекулярную гетерогенность ЭК, вероятно, потому, что они содержат клетки из разных областей опухоли. Наконец, обычного подхода к взятию образцов с 1 блоком ткани / 1-2 см кажется достаточно для обнаружения патологических параметров (уровней инвазии миометрия и инвазии лимфоваскулярного пространства) в образце гистерэктомии ЭК.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Yeramian A, Moreno G, Dolcet X, Catasus Ll, ​​Abal M, Colás E, Reventós J, Palacios J, Prat J, Matías-Guiu X: Карцинома эндометрия: молекулярные изменения, участвующие в развитии и прогрессировании опухоли.Онкоген 2013; 32: 403-413.
2. Матиас-Гуйу X, Прат Дж .: Молекулярная патология рака эндометрия. Гистопатология 2013; 62: 111-123.
3. Азуэта А., Гатиус С., Матиас-Гиу X: Эндометриоидная карцинома эндометрия.Патологические и молекулярные особенности. Сем диагностический патол 2010; 27: 226-240.
4. Gatius S, Matias-Guiu X: Практические вопросы диагностики серозной карциномы эндометрия. Мод Pathol 2016; 29 (приложение 1): S45-S58.
5. Сеть исследований атласа генома рака: комплексная геномная характеристика рака эндометрия.Природа 2013; 497: 67-73.
6. Coenegrachts L, Garcia-Dios DA, Depreeuw J, Santacana M, Gatius S, Zikan M, Moerman P, Verbist L, Lambrechts D, Matias-Guiu X, Amant F: Профиль мутации и клинический исход смешанных эндометриоидно-серозных карцином эндометрия отличается от чистых эндометриоидных или серозных карцином.Вирховский архив 2015; 466: 415-422.
7. Роса-Роса Дж. М., Лескеля С., Кристобаль-Лана Е., Сантон А., Лопес Гарсия М. А., Муньос Дж., Перес-Мис Б., Бискула М., Прат Дж., Олива Е., Сослов Р. А., Матиас-Гиу X, Паласиос Дж .: Молекулярная генетическая гетерогенность. при недифференцированных карциномах эндометрия. Мод Pathol 2016; 29: 1390-1398.
8. Castilla MÁ, Moreno-Bueno G, Romero-Pérez L, De Vijver KV, Biscuola M, López-García MA, Prat J, Matías-Guiu X, Cano A, Oliva E, Palacios J: сигнатура микро-РНК эпителиального мезенхимальный переход при карциносаркоме эндометрия. Дж. Патол 2011; 223: 72-80.
9. Catasus Ll, ​​Matias-Guiu X, Machín P, Muñoz J, Prat J: BAX соматические мутации сдвига рамки считывания в эндометриоидных аденокарциномах эндометрия: доказательства роли прогрессирования опухоли в карциномах эндометрия с микросателлитной нестабильностью.Lab Invest 1998; 78: 1439-1444.
10. Catasus Ll, ​​Matias-Guiu X, Machin P, Zannoni GF, Scambia G, Benedetti Panici P, Prat J: Мутации сдвига рамки при кодировании микросателлитов мононуклеотидных повторов в карциномах эндометрия с микросателлитной нестабильностью. Рак 2000; 7: 132-139.
11. Prat J, Matias Guiu X, Barreto J: Одновременная карцинома с поражением эндометрия и яичников.Клинико-патологическое, иммуногистохимическое и ДНК-цитометрическое исследование 18 пациентов. Рак 1991; 68: 2455-2459.
12. Ирвинг JA, Catasús L, Gallardo A, Bussaglia E, Romero M, Matias-Guiu X, Prat J: Синхронные эндометриоидные карциномы тела матки и яичников: изменения в пути β-катенина (CTNNB1) связаны с независимыми первичными опухолями и прогноз благоприятный.Хум Патол 2005; 36: 605-619.
13. Schultheis AM, Ng CK, De Filippo MR, Piscuoglio S, Macedo GS, Gatius S, Perez Mies B, Soslow RA, Viale A, Huberman KH, Palacios JC, Reis-Filho JS, Matias-Guiu X, Weigelt B. Анализ клональности на основе секвенирования синхронных эндометриоидных карцином эндометрия и яичников.J Natl Cancer Inst 2016; 108: djv427.
14. Монтсеррат Н., Мозос А., Льобет Д., Дольче Х, Понс С., де Эррерос А.Г., Матиас-Гиу Х, Прат Дж .: Переход от эпителия к мезенхиме на ранней стадии эндометриоидной карциномы эндометрия. Хум Патол 2012; 43: 632-643.
15. Monge M, Doll A, Colas E, Gil-Moreno A, Castellvi J, Garcia A, Colome N, Perez-Benavente A, Pedrola N, Lopez-Lopez R, Dolcet X, Ramon Y Cajal S, Xercavins J, Matias-Guiu X, Canals F, Reventos J, Abal M: Субтрактивный протеомный подход к фронту инвазии карциномы эндометрия.J. Proteome Res 2009; 8: 4676-4684.
16. Jove M, Gatius S, Yeramian A, Portero-Otin M, Eritja N, Santacana M, Colas E, Ruiz M, Pamplona R, Matias-Guiu X: Метаботипирование эндометриоидной аденокарциномы эндометрия человека выявляет причастность к метаболизму эндоканнабиноидов. Oncotarget 2016; 7: 52364-52374.
17. Фусте Н., Кастельбланко Э., Фелип I, Сантакана М., Фернандес-Эрнандес Р., Гатиус С., Педраса Н., Семели Т., Палларес Дж., Валлс Дж., Таррес М., Ферресуэло Ф., Дольче Икс, Матиас-Гиу Х, Гари Э: характеристика цитоплазматического циклина D1 как маркера инвазивности рака. Oncotarget 2016; 7: 26979-26991.
18. Espinosa I, Catasus L, D Angelo E, Mozos A, Pedrola N, Bértolo C, Ferrer I, Zannoni GF, West RB, van de Rijn M, Matias-Guiu X, Prat J: Стромальные сигнатуры в эндометриоидных карциномах эндометрия. Мод Pathol 2014; 27: 631-639.
19. Mota A, Colas E, Sanz PG, Campoy I, Rojo A, Gatius S, Garcia A, Chiva A, Alonso MS, Gil A, Gonzalez-Tallada X, Diaz B, Vidal A, Ziober P, Bobinski, MS, Lopez R , Abal M, Reventos J, Matias-Guiu X, Moreno-Bueno G: Генетический анализ маточных аспиратов улучшает диагностическую ценность и отражает внутриопухолевую гетерогенность рака эндометрия.Мод Pathol 2017; 30: 134-145.

---

Автор Контакты

Xavier Matias-Guiu, PhD

Hospital Universitari Arnau de Vilanova

Av. Rovira Roure, 80

ES-25198 Lleida (Испания)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 26 августа 2016 г.
Принято: 6 апреля 2017 г.
Опубликовано онлайн: 15 июня 2017 г.
Дата выпуска: май 2018 г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

ISSN: 1015-2008 (печатный)
eISSN: 1423-0291 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/PAT

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

% PDF-1.4 % 1 0 объект >>> эндобдж 2 0 obj > поток 2013-02-06T13: 43: 43-05: 002013-02-06T13: 43: 46-05: 002013-02-06T13: 43: 46-05: 00 Adobe InDesign CS5.5 (7,5)

1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0Xp / T8A4GMTjUkmmuT6bf3R5JKbH7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3J KV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckp X7P6f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlf s / p // can / ttv9ySlfs / p / wD3Gp / 7bb / ckpX7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3JKV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckpX7P6 f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlfs / p / / can / ttv9ySlfs / p / wD3Gp / 7bb / ckpXT / wDk / G / 4mv8A6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpr9P / wCT8b / ia / 8AqQkpsJKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmv0 // k / G / wCJr / 6kJKbCSlJKUkpSSlJK UkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpr9P8A + T8b / ia / + pCSmwkpSSlJ KUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa / T / wDk / G / 4mv8A6kJK bCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKed6 / 07qN / WcDqPScc / aMWuyt2SXVtYWXOrY6t8v3na3c8e2JHOqSnn sH6sZ2N1bH6r + xLBXi1VtfQTh + re8vzBY / 1RkE7tt7CdzwHgHdJDUlOvTh / WLA6H0zE6NiOwX1us F9DPsvtcXSw2S57PSdqX + md / Ed0lNPM + reTkdJqrv6bfk5L + pXZWQ4s6c + / 0z6wY4 + sfRdIc0e6S PKAkphRV / jEw21YbKXtxKaMdjTjWYj3jaKW2NAyvzh + kkl5b9HbwZSmvn9V + t2E7GpeLsLKzby97 GHpovta2vEYdjXue2x25r2taPdBaSYbtKU6OTgfWDrP1Zdgdaw7r8v7ZiPBsGCXitj6LL3taHup0 22NaHAyCAQRKSkd2L9eMDId0 / pdb29NxxVXi2Yn2IS0M2uIqvazb7pLtTrt26bpSkXUKfr1n9Pfi 3YuRYy5mRXfRZ9giwW0tawHbaNoZa4lpDp2j3a8pTedj / WrP6Z9YcHquILK7qX1dLr3UOLt4tDdA WBoaPTne4ncCQYgBKc + 7oX1qwGv6ZiY7Mzpd9ZvfVQMfHrZcXbhXVj2PJYWlrSIt2 / SPJEJTpZeL 9bprNNl976rL2sc9uEYGzJ9G9s1sLX / pGM + RkQdUp6PAOS7BxzmtLMk1M9ZpLXEWbRvBdWGtOvgI SU2ElKSUpJTX6f8A8n43 / E1 / 9SElNhJSklKSUpJSklKSUpJSklOd1LpD + o2ttZnZWIGt27MezY06 zJHikpp / 82Lv / LjqP / bxSUr / AJsXf + XHUf8At4pKbfTejHp9zrn5uVlkt2tGRYXtbPMDhJTpJKUk pSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmv0 // AJPxv + Jr / wCpCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnzT / ABpd V + tWB1XDr6BblV0ux91gxmuc3dvcNdrTrCSmz / iszvrh2T9qf847ct / pfZ / s / wBo31xu9fft + jP0 WpKe9 + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5J JSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr 7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklJAA0ACdPEyfxSUukpr9P / wCT8b / ia / 8AqQkpsJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpFlZNWHj2ZV0iulpe + BJgalJTif8 + Og / v2 / 9tlJSv8Anx0H9 + 3 / ALbKSlf8 + Og / v2 / 9 tlJSv + fHQf37f + 2ykpX / AD46D + / b / wBtlJSv + fHQf37f + 2ykpX / PjoP79v8A22UlK / 58 дБ / фут / 7b KSlf8 + Og / v2 / 9tlJSv8Anx0H9 + 3 / ALbKSlf8 + Og / v2 / 9tlJSv + fHQf37f + 2ykpX / AD46D + / b / wBt lJTt4uTVmY9eVTJruaHskQYOoSUlSU1 + n / 8AJ + N / xNf / AFISU2ElKSUpJSklKSUpJSklKSU839Zs uzHy6ms6jfhA1zspoNodqfcTvakpx / 2lf / 5eZn / sIf8A0okpX7Sv / wDLzM / 9hD / 6USUr9pX / APl5 mf8AsIf / AEokpX7Sv / 8ALzM / 9hD / AOlElK / AV / 8A5eZn / sIf / SiSlftK / wD8vMz / ANhD / WClELK / aV // AJeZn / sIf / SiSlftK / 8A8vMz / wBhD / 6USUr9pX / + XmZ / 7CH / ANKJKV + 0r / 8Ay8zP / YQ / + lEl K / aV / wD5eZn / ALCH / wBKJKV + 0r // AC8zP / YQ / wDpRJSv2lf / AOXmZ / 7CH / 0okp7LpjzZ0 / HebHXF 1bSbXt2Odp9ItkwkptJKa / T / APk / G / 4mv / qQkpsJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp5r60ZX2fLqb9ty8W a524zN7T7jqfe3VJTi / tL / zbdT / 7Z / 8AUqSlftL / AM23U / 8Atn / 1KkpX7S / 823U / + 2f / AFKkpX7S / wDNt1P / ALZ / 9SpKV + 0v / Nt1P / tn / wBSpKV + 0v8AzbdT / wC2f / UqSlftL / zbdT / 7Z / 8AUqSlftL / AM23U / 8Atn / 1KkpX7S / 823U / + 2f / AFKkpX7S / wDNt1P / ALZ / 9SpKdrF6J1LLx68mvreWGWtD2hzY MHXUeokpL / zc6r / 5eZX3f + ZpKV / zc6r / AOXmV93 / AJmkp28Wp9GPXTZYbn1tDXWu5cR + ceUlJUlN fp // ACfjf8TX / wBSElNhJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUp JSklKSU1 + n / 8n43 / ABNf / UhJTYSUpJSklKSUpJSklKSUpJTi9fp6zP2rAzmYWNTWTdvE6gkl30H9 klPO / tXqf / zxUf8Abbv / AEgkpX7V6n / 88VH / AG27 / wBIJKV + 1ep // PFR / wBtu / 8ASCSlftXqf / zx Uf8Abbv / AEgkpX7V6n / 88VH / AG27 / wBIJKV + 1ep // PFR / wBtu / 8ASCSlftXqf / zxUf8Abbv / AEgk pX7V6n / 88VH / AG27 / wBIJKV + 1ep // PFR / wBtu / 8ASCSlftXqf / zxUf8Abbv / AEgkpX7V6n / 88VH / AG27 / wBIJKdvpf1l6bRhsq6l1KvIyAXbrGteAQTp / g29klNv / nX9Xv8AuYz / ADX / APkUlOlRfVk0 syKHb67GhzHDuDwdUlJElNfp / wDyfjf8TX / 1ISU2ElKSUpJSklKSUpJSklKSU859Z + o24mTXSzqb MFj65dU + g3b9SJn0n / ckpw / 2n / 5u8b / 2B / 8AfdJSv2n / AObvG / 8AYH / 33SUr9p / + bvG / 9gf / Ah4S Ur9p / wDm7xv / AGB / 990lK / af / m7xv / YH / wB90lK / af8A5u8b / wBgf / fdJSv2n / 5u8b / 2B / 8AfdJS v2n / AObvG / 8AYH / 33SUr9p / + bvG / 9gf / Ah4SUr9p / wDm7xv / AGB / 990lK / af / m7xv / YH / wB90lK / af8A5u8b / wBgf / fdJSv2n / 5u8b / 2B / 8AfdJT2vS3 + p07Gf6gu3VNPqNbsDtPpBkNj4QkptJKa / T / APk / G / 4mv / qQkpsJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp5n60ZjcbLqa7PZhzXOx2M3In3HXc5ro + CSnG / atf / l1V / wC49n / pNJSv2rX / AOXVX / uPZ / 6TSUr9q1 / + XVX / ALj2f + k0lK / atf8A5dVf + 49n / pNJSv2r X / 5dVf8AuPZ / 6TSUr9q1 / wDl1V / 7j2f + k0lK / atf / l1V / wC49n / pNJSv2rX / AOXVX / uPZ / 6TSUr9 q1 / + XVX / ALj2f + k0lK / atf8A5dVf + 49n / pNJSv2rX / 5dVf8AuPZ / 6TSUr9q1 / wDl1V / 7j2f + k0lK / atf / l1V / wC49n / pNJT2vS3izp2NYLBduqafUDfTDpHOwRHwSU2klNfp / wDyfjf8TX / 1ISU2ElKS UpJSklKSUpJSklKSU8z9aM37Nl1M / aX2Ga52eh6273h4TBhJTjftb / zff + yf / mKSlftb / wA33 / sn / wCYpKV + 1v8Azff + yf8A5ikpX7W / 833 / ALJ / + YpKV + 1v / N9 / 7J / + YpKV + 1v / ADff + yf / AJikpX7W / wDN9 / 7J / wDmKSlftb / zff8Asn / 5ikpX7W / 833 / sn / 5ikpX7W / 8AN9 / 7J / 8AmKSlftb / AM33 / sn / AOYpKV + 1v / N9 / wCyf / mKSlftb / zff + yf / mKSntelv9Xp2NZ6vr7qmn1duzfI + lt7SkptJKa / T / 8A k / G / 4mv / AKkJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeZ + tOf9ky6mftO3A3Vz6ddPqh4uPune1JTjftn / 6I Mn / 2F / 8AUqSlftn / AOiDJ / 8AYX / 1KkpX7Z / + iDJ / 9hf / AFKkpX7Z / wDogyf / AGF / 9SpKV + 2f / ogy f / YX / wBSpKV + 2f8A6IMn / wBhf / UqSlftn / 6IMn / 2F / 8AUqSlftn / AOiDJ / 8AYX / 1KkpX7Z / + iDJ / 9hf / AFKkpX7Z / wDogyf / AGF / 9SpKV + 2f / ogyf / YX / wBSpKV + 2f8A6IMn / wBhf / UqSlftn / 6IMn / 2 F / 8AUqSntel2er07Gt9U376mn1XDaXyPpFsmJSU2klNfp / 8Ayfjf8TX / ANSElNhJSklKSUpJSklK SUpJSklPN / WbOdi5dTBm5WLNc7ceoWNOp1JLm6pKcf8Aa7 // AC16j / 7Dt / 8ASiSlftd // lr1H / 2H б / 6USUr9rv8A / LXqP / sO3 / 0okpX7Xf8A + WvUf / Ydv / pRJSv2u / 8A8teo / wDsO3 / 0okpX7Xf / AOWv Uf8A2Hb / AOlElK / a7 / 8Ay16j / wCw7f8A0okpX7Xf / wCWvUf / AGHb / wClElK / a7 // AC16j / 7Dt / 8A SiSlftd // lr1H / 2Hb / 6USUr9rv8A / LXqP / sO3 / 0okpX7Xf8A + WvUf / Ydv / pRJSv2u / 8A8teo / wDs O3 / 0okp7Lplnq9Px7C99u6tp9SwbXukcuGsFJTaSU1 + n / wDJ + N / xNf8A1ISU2ElKSUpJSklKSUpJ SklKSU839ZrrKsuoMy83GBrnbiVl7TqdXHe3VJTj / a7v / LLq3 / bB / wDSqSlfa7v / ACy6t / 2wf / Sq Slfa7v8Ayy6t / wBsH / 0qkpX2u7 / yy6t / 2wf / AEqkpX2u7 / yy6t / 2wf8A0qkpX2u7 / wAsurf9sH / 0 qkpX2u7 / AMsurf8AbB / 9KpKV9ru / 8surf9sH / wBKpKV9ru / 8surf9sH / ANKpKV9ru / 8ALLq3 / bB / 9KpKV9ru / wDLLq3 / AGwf / SqSlfa7v / LLq3 / bB / 8ASqSlfa7v / LLq3 / bB / wDSqSnsumOLun47i99h NbSX2ja92nLhJ1SU2klNfp // ACfjf8TX / wBSElNhJSklKSUpJSklKSUpJSklOZ1To9 / UbmW1Z + Th hjdpZQ4tB1JkwRqkppf818z / AMus / wD7cd / 5JJSv + a + Z / wCXWf8A9uO / 8kkpX / NfM / 8ALrP / AO3H f + SSUr / mvmf + XWf / ANuO / wDJJKV / zXzP / LrP / wC3Hf8AkklK / wCa + Z / 5dZ // AG47 / wAkkpX / ADXz P / LrP / 7cd / 5JJSv + a + Z / 5dZ // bjv / JJKV / zXzP8Ay6z / APtx3 / kklK / 5r5n / AJdZ / wD247 / ySSlf 818z / wAus / 8A7cd / 5JJSv + a + Z / 5dZ / 8A247 / AMkkp0eldMu6a2xtuZfm + oQQb3FxbE / RknmUlN9J SklNfp // ACfjf8TX / wBSElNhJSklKSUpJSklKSUpJSklOL9YOkV5rTnPvymHHqP6LGMF8S7QRqUl PL + jT / o + t / cElK9Gn / R9b + 4JKV6NP + j639wSUr0af9h2v7gkpXo0 / wCj639wSUr0af8AR9b + 4JKS 4jqsTJqyRT1mw1ODwx7QWmOxSU7v / O3 / AM1ef / 21 / tSUr / nb / wCavP8A + 2v9qSlf87f / ADV5 / wD2 1 / tSUr / nb / 5q8 / 8A7a / 2pKV / zt / 81ef / ANtf7UlK / wCdv / mrz / 8Atr / akp28W / 7Tj15Gx1XqtDtj xDmz2cPFJSVJTX6f / wAn43 / E1 / 8AUhJTYSUpJSklKSUpJSklKSUpJTzf1mre / LqLG9TcPT / 7QCWc n6X8pJTj + jd / o / rB9xSUr0bv9H9YPuKSlejd / o / rB9xSUr0bv9H9YPuKSlejd / o / rB9xSUr0bv8A R / WD7ikpXo3f6P6wfcUlK9G7 / R / WD7ikpXo3f6P6wfcUlK9G7 / R / WD7ikpXo3f6P6wfcUlK9G7 / R / WD7ikpXo3f6P6wfcUlPZdMBHT8cEWgitsi / + d4 / wn8rxSU2klNfp / 8Ayfjf8TX / ANSElNhJSklK SUpJSklKSUpJSklPM / Wmn1Muo + h2G6K4nBMMHuOjv0b9UlON9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9 QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKV9l / 7 p9d + / wD9QpKV9l / 7p9d + / wD9QpKe16W3b07GbtsZFTRtv / nBpw / Qa + KSm0kpr9P / AOT8b / ia / wDq QkpsJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzupdExuqWtuutvrLG7QKbNgImdRB8UlNT / mjgf9ycz / ALeP / kUl K / 5o4H / cnM / 7eP8A5FJSv + aOB / 3JzP8At4 / + RSUr / mjgf9ycz / t4 / wDkUlK / 5o4H / cnM / wC3j / 5F JSv + aOB / 3JzP + 3j / AORSUr / mjgf9ycz / ALeP / kUlNjp / 1fxenZAyarsixwBbtts3t18oSU6iSlJK UkpSSlJKUkpSSmv0 / wD5Pxv + Jr / 6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKcjrvRMbqDTmWC + y2mshlVL9 m + JdH0Tqkp5r9kP / APKrqP8A7EN / 9JpKV + yH / wDlV1H / ANiG / wDpNJTuY / V + q42PVjV9FyCylja2 l1jSSGjaJO3ySUk / b3WP / KS // txv / kUlK / b3WP8Aykv / AO3G / wDkUlK / b3WP / KS // txv / kUlK / b3 WP8Aykv / AO3G / wDkUlK / b3WP / KS // txv / kUlK / b3WP8Aykv / AO3G / wDkUlK / b3WP / KS // txv / kUl K / b3WP8Aykv / AO3G / wDkUlK / b3WP / KS // txv / kUlK / b3WP8Aykv / AO3G / wDkUlOvjW2XY9dttZpe 9oc6txktJ / NKSkqSmv0 // k / G / wCJr / 6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeZ + tOB9ry6n / ALMtz9tc epXd6Qb7j7Y2OSU437G / + h / J / wDYr / 1EkpX7G / 8Aofyf / Yr / ANRJKV + xv / ofyf8A2K / 9RJKV + xv / AKH8n / 2K / wDUSSlfsb / 6H8n / ANiv / USSlfsb / wCh / J / 9iv8A1EkpX7G / + h / J / wDYr / 1EkpX7G / 8A ofyf / Yr / ANRJKV + xv / ofyf8A2K / 9RJKV + xv / AKH8n / 2K / wDUSSlfsb / 6H8n / ANiv / USSlfsb / wCh / J / 9iv8A1EkpX7G / + h / J / wDYr / 1Ekp7XpdfpdOxqvSNGypo9Jx3FkD6JdAmElNpJTX6f / wAn43 / E 1 / 8AUhJTYSU5WT1TqtN76qOlWX1tMNtFrGhw8YOqSkf7Y61 / 5S2 / 9vVpKV + 2Otf + Utv / AG9WkpX7 Y61 / 5S2 / 9vVpKb / T8nKyqXWZeK7DeHForc4PJEA7pb8UlNpJSklPN / WbDZk5dTn9MOeRXHqDI9Db qfbt7pKcf9lU / wDzvu / 9jh / ckpX7Kp / + d93 / ALHD + 5JSv2VT / wDO + 7 / 2OH9ySlfsqn / 533f + xw / u SUr9lU // ADvu / wDY4f3JKV + yqf8A533f + xw / uSUr9lU // O + 7 / wBjh / ckpX7Kp / 8Anfd / 7HD + 5JSv 2VT / APO + 7 / 2OH9ySlfsqn / 533f8AscP7klK / ZVP / AM77v / Y4f3JKXb0hj9GfV17vhnT / AASUy / Yn / wBDdv8A7G / 7ElPYdNr9HAx6vROPsraPRLt5ZA + ju7wkpspKa / T / APk / G / 4mv / qQkpsJKeX6r9Y7 sTPuxqs / ErbW6NltF7nNPgSxpaUlNT / nZlf + WWD / AOw + T / 5BJSv + dmV / 5ZYP / sPk / wDkElK / 52ZX / llg / wDsPk / + QSUr / nZlf + WWD / 7D5P8A5BJSv + dmV / 5ZYP8A7D5P / kElPWYYy24zBnurdka7zUCG cmI3a8JKaPVuj9E6jcy3qceoxu1s2FntkngOCSmj / wA1 / ql / J / 7fP / k0lK / 5r / VL + T / 2 + f8AyaSl 2 / VX6qPcGMaHOPAFziT / ANNJSX / mV9Xv9A7 / ALcf / wCSSUr / AJlfV7 / QO / 7cf / 5JJSv + ZX1e / wBA 7 / tx / wD5JJSv + ZX1e / 0Dv + 3H / wDkklK / 5lfV7 / QO / wC3H / 8AkklK / wCZX1e / 0Dv + 3H / + SSUr / mV9 Xv8AQO / 7cf8A + SSUr / mV9Xv9A7 / tx / 8A5JTd6Z0LpvSHvswayx1gDXEuc6QNfziUlOgkpSSlJKa / T / + T8b / AImv / qQkpsJKeZ6lb1AZ1wqHVdgd7fQbWa4 / kbhMJKa3rdU8Otf5lX / kUlK9bqnh2r / M q / 8AIpKV63VPDrX + ZV / 5FJTOh4U7rq6nO6xWHuDS97ag1smNzvbwElOuOi5YIJ6rlmDMEs1 / 6CSn VSU4 / XumdKzGOyMqll + VXWRQx9pq3ckN0ewc90lPMfsz / wA0mN / 7Hf8AvwkpX7M / 80mN / wCx3 / vw kpJi41 + HkMysbo2My2o7mO + 2gwfg7IISU6v7e + sf / lfjf + xVX / pRJSv299Y // K / G / wDYqr / 0okpX 7e + sf / lfjf8AsVV / 6USUr9vfWP8A8r8b / wBiqv8A0okpX7e + sf8A5X43 / sVV / wClElK / b31j / wDK / G / 9iqv / AEokpX7e + SF / AJX43 / sVV / 6USUr9vfWP / wAr8b / 2Kq / 9KJKV + 3vrH / 5X43 / SVV / 6USUr 9vfWP / yvxv8A2Kq / 9KJKegw7bbsWq29ortewOexpDgCRqA4EgpKTJKa / T / 8Ak / G / 4mv / AKkJKbCS nKyvqv0LMyH5WTjb7bTue71LBJ + DXgJKRf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSk + F9 XOjdOyG5WHj + na0EB297uRB0c8hJTppKUkpSSmh2DoXSuq2tuz6PVexuxp3vbAmfzHN8UlNT / md9 XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 фунта / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 фунта / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 фунта / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 фунта / 6 USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 Фунтов / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USU62Pj1YtFeNQ3ZVU0MY2SYA4EmSkpIkpr9P / 5Pxv8Aia / + pCSm wkpyMvA + sNuRZZi9VbRS4yyo0MftHhuIkpKQ / sz60 / 8Aly3 / ANhq / wC5JSv2Z9af / Llv / sNX / ckp X7M + tP8A5ct / 9hq / 7klK / Zn1p / 8ALlv / ALDV / wBySlfsz60 / + XLf / Yav + 5JSv2Z9af8Ay5b / AOw1 f9ySlfsz60 / + XLf / AGGr / uSUr9mfWn / y5b / 7DV / 3JKV + zPrT / wCXLf8A2Gr / ALklK / Zn1p / 8uW / + w1f9ySlfsz60 / wDly3 / 2Gr / uSUr9mfWn / wAuW / 8AsNX / AHJKV + zPrT / 5ct / 9hq / 7klK / Zn1p / wDL lv8A7DV / 3JKV + zPrT / 5ct / 8AYav + 5JSv2Z9af / Llv / sNX / ckpX7M + tP / AJct / wDYav8AuSUr9mfW n / y5b / 7DV / 3JKV + zPrT / AOXLf / Yav + 5JSv2Z9af / AC5b / wCw1f8Ackp2aG2sorZe / wBW1rGiyyA3 c4D3OgcSUlJElOf0 / qGAMDGByaQRTXI9Rv7o80lNj9odP / 7k0 / 8Abjf70lK / aHT / APuTT / 243 + 9J Sv2h0 / 8A7k0 / 9uN / vSUr9odP / wC5NP8A243 + 9JSv2h0 // uTT / wBuN / vSUr9odP8A + 5NP / bjf70lK / aHT / wDuTT / 243 + 9JSv2h0 // ALk0 / wDbjf70lK / aHT / + 5NP / AG43 + 9JSv2h0 / wD7k0 / 9uN / vSUr9 odP / AO5NP / bjf70lK / aHT / 8AuTT / ANuN / vSUr9odP / 7k0 / 8Abjf70lK / aHT / APuTT / 243 + 9JSv2h 0 / 8A7k0 / 9uN / vSUr9odP / wC5NP8A243 + 9JSv2h0 // uTT / wBuN / vSUr9odP8A + 5NP / bjf70lK / aHT / wDuTT / 243 + 9JSv2h0 // ALk0 / wDbjf70lK / aHT / + 5NP / AG43 + 9JSv2h0 / wD7k0 / 9uN / vSUr9odP / AO5NP / bjf70lK / aHT / 8AuTT / ANuN / vSU / wD / 2Q ==

2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0Xp / T8A4GMTjUkmmuT6bf3R5JKbH7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3J KV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckp X7P6f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlf s / p // can / ttv9ySlfs / p / wD3Gp / 7bb / ckpX7P6f / ANxqf + 22 / wBySlfs / p // AHGp / wC22 / 3JKV + z + n / 9xqf + 22 / 3JKV + z + n / APcan / ttv9ySlfs / p / 8A3Gp / 7bb / AHJKV + z + n / 8Acan / ALbb / ckpX7P6 f / 3Gp / 7bb / ckpX7P6f8A9xqf + 22 / 3JKV + z + n / wDcan / ttv8AckpX7P6f / wBxqf8Attv9ySlfs / p / / can / ttv9ySlfs / p / wD3Gp / 7bb / ckpXT / wDk / G / 4mv8A6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSn NyfrF0bDvfjZOU2u2vRzSHGJE9mnxSUzw + u9J6hd9nw8lttpBdtAcNBzy0JKb6SlJKUkpSSlJKUk pSSlJKUkpSSlJKUkpr9P / wCT8b / ia / 8AqQkpD1LqfTOnurHUL / QLwSzV4mIn6HxSU0v + cf1b / wC5 x / zrklK / 5x / Vv / ucf865JSv + cf1b / wC5x / zrklK / 5x / Vv / ucf865JSv + cf1b / wC5x / zrklK / 5x / V v / ucf865JSv + cf1b / wC5x / zrklK / 5x / Vv / ucf865JSv + cf1b / wC5x / zrklJMTJ + r3Vr3V4r25Fwb vd9OdoIbMujxCSlsnN + rvSsj0ci1uPcADA9SYPm1JTD / AJx / Vv8A7nH / ADrklK / 5x / Vv / ucf865J Sv8AnH9W / wDucf8AOuSUr / nH9W / + 5x / zrklK / wCcf1b / AO5x / wA65JSv + cf1b / 7nH / OuSUr / AJx / Vv8A7nH / ADrklK / 5x / Vv / ucf865JSv8AnH9W / wDucf8AOuSU3 + nZ / T89j39Pu9ZrDDjLjB / tpKbi SlJKa / T / APk / G / 4mv / qQkpxfrVlfZ7MYfbqsLcH6W4 / r7oLeP0dkQkpwv2n / AObvG / 8AYH / 33SUr 9p / + bvG / 9gf / Ah4SUr9p / wDm7xv / AGB / 990lK / af / m7xv / YH / wB90lK / af8A5u8b / wBgf / fdJSv2 n / 5u8b / 2B / 8AfdJSv2n / AObvG / 8AYH / 33SUr9p / + bvG / 9gf / Ah4SUr9p / wDm7xv / AGB / 990lOv8A VfM + 0Z9jP2jTmRS4 + nXjegR7me7d6TPulJSP6x5vodTNf7TpxPY0 + lZi + s747 / Rf + VJTmftP / wA3 eN / 7A / 8AvukpX7T / APN3jf8AsD / 77pKV + 0 // ADd43 / sD / wC + 6SlftP8A83eN / wCwP / vukpX7T / 8A N3jf + wP / AL7pKV + 0 / wDzd43 / ALA / ++ 6SlftP / wA3eN / 7A / 8AvukpX7T / APN3jf8AsD / 77pKV + 0 // ADd43 / sD / wC + 6Sno / qtkfaMe932yvNh5G6qn0A3Tgj065SU7iSlJKa / T / wDk / G / 4mv8A6kJKcX61 ZbcazGDs1uHuD9HY4yN0Fv7zXRCSnC / atf8A5dVf + 49n / pNJSv2rX / 5dVf8AuPZ / 6TSUr9q1 / wDl 1V / 7j2f + k0lK / atf / l1V / wC49n / pNJSv2rX / AOXVX / uPZ / 6TSUr9q1 / + XVX / ALj2f + k0lK / atf8A 5dVf + 49n / pNJSv2rX / 5dVf8AuPZ / 6TSUr9q1 / wDl1V / 7j2f + k0lOv9V81uTn2Mb1BmZFLj6bcVtB HuZ7t7Wt8eElI / rHnNx + pms9RZinY0 + k7Ebede + 8sKSnM / atf / l1V / 7j2f8ApNJSv2rX / wCXVX / u PZ / 6TSUr9q1 / + XVX / uPZ / wCk0lK / atf / AJdVf + 49n / pNJSv2rX / 5dVf + 49n / AKTSUr9q1 / 8Al1V / 7j2f + k0lK / atf / l1V / 7j2f8ApNJSv2rX / wCXVX / uPZ / 6TSUr9q1 / + XVX / uPZ / wCk0lPR / VbJbk49 7m5bcza8Dc2gY + 3TiGtbKSncSUpJTX6f / wAn43 / E1 / 8AUhJTi / WrM + y2Yw / ah3DcH6ej62 + C3yMQ kpwv2t / 5vv8A2T / 8xSUr9rf + b7 / 2T / 8AMUlK / a3 / AJvv ​​/ ZP / AMxSUr9rf + b7 / wBk / wDzFJSv2t / 5 vv8A2T / 8xSUr9rf + b7 / 2T / 8AMUlK / a3 / AJvv ​​/ ZP / AMxSUr9rf + b7 / wBk / wDzFJSv2t / 5vv8A2T / 8 xSU6 / wBV877Tn2V / tP7dFLnel9n9GPcz3boHjwkph9Y8 / wCz9TNf7U + x + xp9L7P6vPfdB5SU5f7W / wDN9 / 7J / wDmKSlftb / zff8Asn / 5ikpX7W / 833 / sn / 5ikpudMGd1d768HrYe6sBzgcUNgHT84BJT ofsD6w / + W7f / AGHYkpX7A + SP / lu3 / wBh3JKV + wPrD / 5bt / 8AYdiSlfsD6w / + W7f / AGHYkpX7A + SP / lu3 / wBh3JKdTpGFnYVdjM7KGW5zgWuDBXtEcQ1JTfSUpJTX6f8A8n43 / E1 / 9SElNbqvT + oZzqzg 9QdghgIeGs375iPzm8JKaH7A69 / 5e2 / 9sj / 0okpu9L6b1LCufZm9RfnMc3a1jqwzaZB3Tvckp00l KSUpJSklKSUpJSklKSU4nVfrZ07o + WcLJrvfYGh01taWw7 + s9qSmn / 44HRv9Dlf5rP8A0qkpX / jg dG / 0OV / ms / 8ASqSlf + OB0b / Q5X + az / 0qkpX / AI4HRv8AQ5X + az / 0qkpX / jgdG / 0OV / ms / wDSqSno MHMq6hiVZtIc2u5u5ofAcB5wSkpOkpSSlJKUkpSSlJKa / T / + T8b / AImv / qQkpq9ZxMu6v18fOtw2 0Me57amhxeAJ7keCSnlf2u // AMteo / 8AsO3 / ANKJKZ09a9O1lj + p9Qsa1wc5hx2gOAMlv853SU7P / PXpX + iyv + 2v / MklK / 569K / 0WV / 21 / 5kkpX / AD16V / osr / tr / wAySUr / AJ69K / 0WV / 21 / wCZJKV / z16V / osr / tr / AMySUr / nr0r / AEWV / wBtf + ZJKV / z16V / osr / ALa / 8ySU3Ol / WHC6tkOxsZlzHtYb CbWbRALW8yf3klOV9YeoOxupGoZ + Xjexp9OikPZr33F4SU5n7Xf / AOWvUf8A2Hb / AOlElK / a7 / 8A y16j / wCw7f8A0okpX7Xf / wCWvUf / AGHb / wClElNnp + Rk9Sym4lHV85r3gkGyhrW + 0TzvKSnX / YPW P / Lu / wD7bb / 5JJSv2D1j / wAu7 / 8Attv / AJJJTp9Pxr8THFOTkOy3gk + q8AGD2gJKbKSlJKUkpSSl JKa / T / 8Ak / G / 4mv / AKkJKcf60XPqfj7MrLxpD5GJX6gd9H6Xvakpw / td3 / ll1b / tg / 8ApVJSvtd3 / ll1b / tg / wDpVJSvtd3 / AJZdW / 7YP / pVJSvtd3 / ll1b / ALYP / pVJSvtd3 / ll1b / tg / 8ApVJSvtd3 / ll1b / tg / wDpVJSvtd3 / AJZdW / 7YP / pVJSvtd3 / ll1b / ALYP / pVJSvtd3 / ll1b / tg / 8ApVJTrfVq + y3Psa / LzcgeiTsyqyxg9zNQd7tUlNvr / V6qWWdOBy6bnBrhkY1e / bqHaHc3whJTz32u7 / yy6t / 2 wf8A0qkpX2u7 / wAsurf9sH / 0qkpX2u7 / AMsurf8AbB / 9KpKV9ru / 8surf9sH / wBKpKV9ru / 8surf 9sH / ANKpKV9ru / 8ALLq3 / bB / 9KpKV9ru / wDLLq3 / AGwf / SqSlfa7v / LLq3 / bB / 8ASqSlfa7v / LLq 3 / bB / wDSqSnovqxa + 3HuL8jJyYeNctmxw04b7naJKdpJSklNfp // ACfjf8TX / wBSElOL9arfSsxv 02fTIf8A0ASDq36fvZ8klOF9q / 7udd + 7 / wBTJKV9q / 7udd + 7 / wBTJKV9q / 7udd + 7 / wBTJKV9q / 7u dd + 7 / wBTJKV9q / 7udd + 7 / wBTJKV9q / 7udd + 7 / wBTJKV9q / 7udd + 7 / wBTJKV9q / 7udd + 7 / wBTJKV9 q / 7udd + 7 / wBTJKdf6r3epn2N9fqVv6Fx25wiv6TNR + kf7klI / rHf6fUy37R1Sr2N9uGJq / 8APjdf FJTmfav + 7nXfu / 8AUySlfav + 7nXfu / 8AUySlfav + 7nXfu / 8AUySlfav + 7nXfu / 8AUySlfav + 7nXf u / 8AUySlfav + 7nXfu / 8AUySlfav + 7nXfu / 8AUySlfav + 7nXfu / 8AUySlfav + 7nXfu / 8AUySno / qt Z6mPefVzboeNc4Q4afm + 9 + iSncSUpJTX6f8A8n43 / E1 / 9SElOP8AWh72Px9juotkP / 5PMD836f8A BJTh + td / pPrB95SUr1rv9J9YPvKSletd / pPrB95SUr1rv9J9YPvKSletd / pPrB95SUr1rv8ASfWD 7ykpXrXf6T6wfeUlK9a7 / SfWD7ykpXrXf6T6wfeUlOt9WbLH59gc7qjh6J0zyTX9Jn0f5X + 1JTD6 w2WN6kQ13VgNjdMIkVf7 / FJTmetd / pPrB95SUr1rv9J9YPvKSletd / pPrB95SUr1rv8ASfWD7ykp XrXf6T6wfeUlK9a7 / SfWD7ykpXrXf6T6wfeUlK9a7 / SfWD7ykpXrXf6T6wfeUlPRfVh7349xe7Od 7x / ygZdx + Z5JKdpJSklNfp // ACfjf8TX / wBSElOP9aGPe / h3N6i6A / 8A5PEj836f8ElOH6N3 + j + s h4FJSvRu / wBH9YPuKSlejd / o / rB9xSUr0bv9H9YPuKSlejd / o / rB9xSUr0bv9H9YPuKSlejd / o / r B9xSUr0bv9H9YPuKSlejd / o / rB9xSU631ZrsZn2FzeqNHonXPBFf0mfR / lf7UlMPrDXY7qRLW9WI 2N1wgTV / v8UlOZ6N3 + j + sh4FJSvRu / 0f1g + 4pKV6N3 + j + sh4FJSvRu / 0f1g + 4pKV6N3 + j + sh4FJS vRu / 0f1g + 4pKV6N3 + j + sh4FJSvRu / wBH9YPuKSlejd / o / rB9xSU9F9WGPZj3B7c5vvH / ACgIdx + Z 5JKdpJSklNfp / wDyfjf8TX / 1ISU1uq9Ep6s6t1t + RR6QIHoPDJ3R9KWu8ElND / mbh / 8Ac7P / AO3m / wDpNJSv + ZuH / wBzs / 8A7eb / AOk0lK / 5m4f / AHOz / wDt5v8A6TSU6fS + l1dKpfTVddeHu3l17g9w 0AgENbpokpupKUkpSSlJKUkpSSnlvrCyw9SJbT1Z42N92E4ir / z27XxSU5np3f8Acfr / APnn / wBI pKV6d3 / cfr / + ef8A0ikpXp3f9x + v / wCef / SKSlend / 3H6 / 8A55 / 9IpKV6d3 / AHH6 / wD55 / 8ASKSl конец / 3H6 // nn / ANIpKV6d3 / cfr / 8Ann / 0ikpXp3f9x + v / AOef / SKSlend / wBx + v8A + ef / AEikp6L6 sNe3Hu3151fvGnUDLjp + Z7W6JKdpJSklNfp // J + N / wATX / 1ISU1es9Kp6hX61jrw6hjyxlD9heYm OD4JKeV + yXf + VvVv + 3z / AOkklK + yXf8Alb1b / t8 / + kklNzpuTm9Le + ynpPULDYA0i6wvAjXT9GEl Oh / zj6r / AOUeV9 // AJgkpX / OPqv / AJR5X3 / + YJKV / wA4 + q / + UeV9 / wD5gkpX / OPqv / lHlff / AOYJ KV / zj6r / AOUeV9 // AJgkpX / OPqv / AJR5X3 / + YJKbnS + rZufkOpyenXYTGsLxZadCQWjb9EeKSnK + sOI67qReMfqVnsaN2I9ra / uLHapKcz9nv / 7idb / 7cb / 6TSUr9nv / AO4nW / 8Atxv / AKTSUr9nv / 7i db / 7cb / 6TSUr9nv / AO4nW / 8Atxv / AKTSUr9nv / 7idb / 7cb / 6TSUr9nv / AO4nW / 8Atxv / AKTSUr9n v / 7idb / 7cb / 6TSUr9nv / AO4nW / 8Atxv / AKTSUr9nv / 7idb / 7cb / 6TSU9F9WKDRj3A1ZlUvBjNcHO On5sNbokp2klKSU1 + n / 8n43 / ABNf / UhJTj / WjDOU / HIxMnK2h + uPYKw2dv0pa6UlOH + yH / 8AlV1H / wBiG / 8ApNJSv2Q // wAquo / + xDf / AEmkpX7If / 5VdR / 9iG / + k0lK / ZD / APyq6j / 7EN / 9JpKV + yH / APlV1H / 2Ib / 6TSUr9kP / APKrqP8A7EN / 9JpKV + yH / wDlV1H / ANiG / wDpNJSv2Q // AMquo / 8AsQ3 / ANJpKV + yH / 8AlV1H / wBiG / 8ApNJTrfVrAdi59lhwsrFmkt35Fosafcw7QA1uuiSkX1jw / X6kX / YM 3J9jR6mPZtZ8I9N2qSnL / Zv / AJqep / 8Ab3 / qJJSv2b / 5qep / 9vf + oklK / Zv / AJqep / 8Ab3 / qJJSv 2b / 5qep / 9vf + oklK / Zv / AJqep / 8Ab3 / qJJSv2b / 5qep / 9vf + oklK / Zv / AJqep / 8Ab3 / qJJSv2b / 5 qep / 9vf + oklK / Zv / AJqep / 8Ab3 / qJJT0f1Wx / s + PePsuRiy8HblO3l2nLfa1JTuJKUkpr9P / AOT8 b / ia / wDqQkpyeudbzun9SpwsVtRbbj23E2NcTuYQABD26apKeU + sH + MH60dIdX6OPhWtsbu3Gu0j 7xeElObX / jY + tFlLLm42CQXFjgK7dD2 / 7Ud0lN2r / GV9ZXEB9GEJ8K7dP / ZhJSV3 + MrrIq2trxPX Bgt9OwjXg / zw + 5JSPO / xm9cx8Gi6mnE + 0guZl02V2e135rmRf9EhJT0v1Z + s + b17ojep2egy1u9t rGMdAezgCbSYISU2Prv1 / M + rXQndTwWVPtbayvbeHObDpnRj2H8UlPFWf42OuNLamU4Rte3cJrt2 gxME + ukpFg / 41vrVmX2YxxcFtgY41 / o7Y3D979Y4SUmf / jP + tVW0ZGHh0ucJ2uZaf / R6SmX / AI6X 1h3tLMbDsc4gBja7QT8P05SUrM / xmfWuis5NOLhWUg7Xj07dzCRpujISU0MX / HD9ZLcllN2Ngta8 7ZFdsg9uchJT6l0LOu6n0nGz8gNbZezc4MBDQZI0BLj28UlN9JSklKSUpJSklKSUpJSklKSU1 + n / APJ + N / xNf / UhJTzP1mqN / wBaOnUBpebMPJaGjknSElPLdFwcW + p9f1kt9Kut7gKnn3uA8AkpJ0zp VmB1WzL + rlFedi26ek8B4NZ7EFJTr9Y + rP1esqqvAHSsyz3Px22Buhn8wkhJTzOX0HK6bUHsrOTj 5G5wyqiHAOBjadpPCSkGZiP6o1rHAU2kBvu9ri5o9pg + PdJSb6l9Qy + k9QyOiPj08kOJDuz2NOrf iElPYf42gD9ULJ7ZFX / fklPmHUz0yjCxHN9SzLsrDnEQ1rI4 + JSU1en5rG5FbhW915eIfUfe6ew8 0lPSdT / amDi72dDuNL / dZbmE2kz32N + ikpodMyei5uK / ezJxc6sEMdTFlZHP0NCPNJSB7rSxz67A WQRaWTO3xc0pKcnLordFlBO8auHiB + ckp93 + o7nP + qXS3u1JoBJ + ZSU7qSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpr9P / AOT8b / ia / wDqQkp5b6z3W1fW / ozKTD7aMisEdt0BJT5X1avO6bluovc5twJJBMmJ0cfi kprM6ln1j9HkWV / 1HFv5ElMDl5Tnb3XPc / xc4uP4pKSOzcm4Na61 + xn0G7iA0 + QSU7nRcirq5GP1 J7vXoG2i6TMO0hw7wkpuZeHl9NcwsY6rJxrATY07q3VWaEhx1SU9n / jZE / VCz / j6v + / JKeB6D9Wr PrK7Gxtzm1saHW2dmVjw8z2SU + mdH + qvQuhgHp + K1tkQbn ++ с 2ncfJJTqwkp4f / ABkdJxaenV9R xaGVW + psufWAwuaRI3bY8ElPGZYqZnUnAbrfSy70x + 8RDm6eMcJKQ5uAaS69rTVJk1u4B7jxSU + y / UloZ9VOmtGoFIEj4lJTtpKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmv0 // k / G / wCJr / 6kJKeK + vWX9i + tnQb / AAbaPvLQkp8s6jk3ZmfkZOQSbLLHFxPx4SUxqx32492Q1zA2jbua5wDnbzA2N / O80lI + ySl26jVJ TvfVLp + Xk5 / 2ysNONRpcXkAHvtE99ElPRfWm1 + RdXXQ / a8wbman2OcC1s + OnCSno / wDGx / 4kbP8A j6v + / JKc7 / FW1h6Hddy91oafEBo0SU9qZgxzGk + KSkOGcx2LWc9tbMkj9K2olzAZ / NJ14SU8z / jN y2Y / 1bNRjffc1rP7MklJT5r9X + o04GfXm5uO7KZjtJrradrd3YuPgkpP1f6y5vWrH9QzWMr3Asop b7Wgd3O7lJT7B9Rv / El0v / iB + UpKd1JSklKSUpJSklKSUpJSklKSU1 + n / wDJ + N / xNf8A1ISU + ff4 0w9vWeiWs7Fwnz3sKSnznqlTqepZVTxDmXPBHzSU1gkpkAToElNjDw7s25tFI1PLjwB4lJT6f0r6 l5GB0qu31W0hp9VzLBMzy93aY4CSmxR0Wmx7si5zr2bDYwuEDdETHikps / 40ajd9VLWN1PqsI / sh zv4JKec / xTZlbMTIwrHBrrHepWCYmNCAkp9DlJSzntY0veQ1rRLnEwAB3KSnyb6 / dc / 5wdTrxenn fi4oIY / gOcfpP17eCSmj0zBqxaDZk + 4P1LT + fHHwCSnNtq9bJeGsgSSHHsPAfBJT7d9TW7fqv05o 7UgfiUlO0kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa / T / APk / G / 4mv / qQkp5j / GBhV5OPj5L + cTIxnz4Me99b vyhJT599e39Ld122htb8fJqhl9o1a9wGhLfh4SU8y4VtP861w8Wg / wAUlJGAGGsBk / ekp9L / AMXX QCxwysukgNG9pdw53b4wkp9Ee1ljSywAtPIKSmhmNY2l / pADaxw08wkpy / 8AGCQOhMng5DAR5Frw kp8y + rmNUciouG4UWPrO1xaWOJ9jxCSn0DGyuvMbtblV2s02m + qXx5ua5spKcT6zdYuex2FmZLrw 87X1UDY3dEisAalx7ykpxD0iymiLLGtyLnNfkNcJho + jW0 + SSlr2OFZI5Egj8iSmkAHhsDbuMEkx 80lPr / 1Rbt + reA3wqj / pOSU7CSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpr9P / AOT8b / ia / wDqQkp5H / GNlvqo djMPuuxyQ3xLH7hCSnzLqnVbfrLdXlZzWV311it1lI1c1v0d7SdT5pKS4HQunnp2X1HJyHvsxqt9 dLGaOe4hol8 / mzqkpb6t04VvUGDNdAmQPNJT7h092NRgsNBGxrRwkpOLm2sD2 / h4JKaWa + 0VWEAD 2u3D4hJTj / 4z3Ob9WdzASW5FZMeEPSU + M05NuLm + rXa6ok7mkcfNJT23SvrjYGBnUn1tEaWbTsdH A3NMtJ + CSml1DNrxM / pvUbGM2XOfmE1Hc0uJhrdf3Q0SkpMOs43UbDdvAfZqQeUlNa11Ycdrw4jk d0lNG1oE8hJT7F9T / wDxM9P / AOK / iUlOykpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa / T / APk / G / 4mv / qQkpwP rb9Usj6x5ONkUZDaDjtc0hwJncZ7JKeVf / iezzaba + o0sJMkCt0f9UkpIP8AFR1poe1nVqmNsbss Da3APbzDvckpEP8AE / 1AajqVQI4Ird / 5JJTuYh2L + sODjfZf2pXYwnu13A7cpKegwendTxagy + 2u 4jSZIH / UlJTDqYuxcV1lzd7XEVxXue6X6TG0JKX + tPRL + v8ATBg49zcd4tbZveC4Q0OBEAjxSU8L d / iby7iSepVAHUD03af9JJTBv + JrqTWljer1hp7ek7 / yaSm7Z / ipz7MKvBd1Jhrq + gHMJAPi3XRJ TWq / xP8AUKXbq + p1fA1O / wDJpKbNH + KrPqMv6jU8 + dbh / wB + SUyu / wAWGY1jrDnVw0FxAY4mBrp7 klPZ / VrH + y9BwseS7064lzdhOp5aZhJTppKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmv0 // k / G / wCJr / 6kJKeK / wAZP1r639XMrCr6Vc2pt9b3WBzGPktcAPptKSniz / jS + uMwMthJ4Ho1f + QSU6eN9a / 8ZN9fr3ZW PhVESLMtlNUz4As3fgkpn / zt + uznbKuvdNss / dDWCT4S6qElNXM + u3 + MnBZ619jTT2uqpqsZ / nMa UlNEf40 / rkdPtjJ / 4mr / AMgkpLT / AIz / AK3uurrfmMG5wBBprHJ / qJKfRv8AGN1zqX1e + rh6j0qw VXi + uvc5rXja7dIhwI7JKfLf / HY + u3 / cuv8A7Yq / 8gkpdv8AjW + vDyGtymEngCis / wDfElN5n16 / xmviHAT40VD / AL6kpHf / AIw / 8Y + MC621oA5IoqMfc1JTU / 8AHY + u / wD3Lr / 7Yq / 8gkpX / jsfXb / u XX / 2xV / 5BJT630TqOV1T6l09SzX7sjIw32WPBFPuLXahwEM + PZJTzhvd2vd / 7k2 / + RSUsL3f6Z3 / ALlG / wDkUlL + u / tc7 / 3Jt / 8AIpKV67v9M7 / 3KN / 8ikp2B9bstoDRThkAAScxkpKdbH + sXSn0MfkZ ePVa5oL2C1rg13cbu6SnUSUpJSklNfp // J + N / wATX / 1ISU8B / jYxh3vxsttdTmYtRNj7Tx6jw1rW N / OJKSnk + ndQ6SMZxx8OunqVYADtjdridNzJ3QUlNPIxrDlOs6lf9ptMOLiS4a9klL0YlWda + sMZ taNNNS7sAAkpfGo6h0 + xwxrn1iS30iZaXeBaexSUz6h2Guul1JoFWQ8w97IEaSSDHdJSbpfUGY + K a6K / tuU + xvqszK2llVfG6p / cydUlPon + NPCyOo / VhuHit322ZVQaPgHkpKfNsH6hNfXY3qF7q8lu rK69paR4lySm90fpnSulZl1V9LhYwtawWwTJ + idw0IKSnfGe9ln6MHTsBp9wSU1nX33YttmZjMso L3NaS3lkxzykpwMnoGPk2Nvpw3ejb7RvMbDMSXD6QSUyy / qt0dn2fBY3ZlZBgWlziwBsb3O8PJJT 6p0bE + с U6vCqd6noYtlbXAAztDwID9PvSU83szf3X / 9s4n96SlbM391 / wD2zif3pKVszf3X / wDb OJ / ekpWzN / cf / wBs4n96SlbM391 // bOJ / ekpnR9qrurstqdaxjg51ZpxQHAGS2Qe6SnucTIGXjV5 AbsLwCWSCWn90lumiSkySlJKa / T / APk / G / 4mv / qQkp8 + / wAa7bMjM6fg0sL7bWF7DMNaGO9znD4O SU8FbiW0ZjSXekD9F9ZJG5vjMJKbOXkNsxaMi4AZD / 3BALQeSElNh / XsVr6WNoDKxJfYGMY8lwg / Q5ASUwzA3Oc5 + NYR7WljjIHt / leaSmo3EGdkvuNjm1ta2y1xAJcTwElNo1OxKDi4r / UozL6rHOf7 XMfXJDfDaQUlPrX10fs6VW4dshv / AFNiSnzzMLqstubSWNu9PZvtcWsAJ0EJKZV9XsZkvw + p4tdj rdxqdW6WQ0aHdzuCSmOPm5WxtmlN4GrmviD8klMznOfgjBePeBD7Z9pAO489ykppnqPUb76 + nYlz a6WVmxlljA9zW8vd46dklI8HrbMzNqoL3PDbRZue1u5wGhEtiAf3UlPq + IAfqy8EAg0XaFpePz / z Rqfgkp5L0qv9HV / 7BWf3pKV6VX + jq / 8AYKz + 9JSvSq / 0dX / sFZ / ekpXpVf6Or / 2Cs / vSUr0qv9HV / wCwVn96SmzgdMPUb / s9DMdrg0umzEewQI7l3mkp7DpOCenYLMVwrD2lxd6LdrCSSdGmeySm4kpS Smv0 / wD5Pxv + Jr / 6kJKeA / xoZdmB1Xp2Y2s2MbTax8eDnD + 5JTw1udubbl11FrGsLWF3i / T8JSU2 qbcfGopuyaBdc6sbGHw4BSU0cwNL33Fgpc58FjQYiOxSUmww25lbGna6l3skfo3T + / 5pKR02vrZk N9MvdQ81vAMNLJJET3BKSklFlnVL8fHw6rXelNlrWDcWgGNzo8klPrf17MdFaf8Ah3 + f5tiSnzfq NLOpdJY8MfY + iC5tRG4gfnMnRySmPTmYtodk3O3V41dTKwD7ml5Mu9vfRJTbcG2A2MLRQXFgfG6D / KEJKYgY5aA8iD7XCDHkkpjlfZbMdzmQ3I6eGl7iQ1pZY4gtbGu3afvSU1uhYWDhXP6k9tjcaqRv vLQHO7Nr2 / SHmkp9T6beMj6o / aHhrRZjWuIcSGgHfy5usfBJTyRfhH87D / 7fyv7klK3YX72H / wBv 5X9ySlbsL97D / wC38tJS + / Cj6WHP / HZSSlt2F + 9h / wDb + Wkp6P6udWyci + rp1TsR2PSwlwqda6wN GgINjdfc4JKemSUpJSklNfp // J + N / wATX / 1ISU + ff41b6aeo9O9etlrDU8lrtwJAcNJb8UlPEtPT M / dU42YgcRsDjNf + fyPmkpnnU1OcyoveywANIkOYa + xYfOElNXKybLLnNIhoI9NkcRpwkpvZ3UMn NdVda2uo1Bu5oABO3yakpg + jCuyLczIyXVVvBc6nHh7y6IPJgJKamHmsos9Kj1KGWEN / RuhztRHq HuPJJT7N9danXdKqraNxOQ3T + xYkp4L9m3Ul4Z6le / 8AdmAfIFJTSPTrcW1r2Q1jntda5rSw + w7g 523mCkpZtt72tbk2epW9xe57NA / cZ3Hb3SUyr6f1CjKtfkXtOGWE0fvFx1buHkkpFTgPybbLLGF3 qbA5pB9Mhuo3eOqSnQ + yWusbdbNrmaN3D2N8mt4CSn0Pphe36pggw4Y1sEOFch4 / AJ7va34nhJTy / wBozf8ATP8A / cni / wDkUlL / AGjN / wBM7 / 3J4v8A5FJS32jN / wBM / wD9yeJ / 5FJSvtGb / pn / APuT xP8AyKSlfaM3 / TP / APcnif8AkUlO79Vs0i63HyrWl9gHpb8yjIeSJlrW1QfNJT0ySlJKUkpr9P8A + T8b / ia / + pCSni / 8Y / Qsnq + Zhvoxb8gVVOaTS1xAl3B2g + CSnjH / AFG6q4ezEzGH + VS5w / 6lJTXf 9TPrXTozBvtaNBtY4ED4OCSm3X9V + vuro9bp2UXidTS72fHRJSI / Un6yuduONcwFxJb6VhHx0bqk pkz6i9UZrZi5jydTspc0f9SkpNV9VM6ixr / 2VlaEe + yt57 / ABJT6N9e8HM6j0VlGC2x1oyGP / RBx cA1r9fYCUlPBfsP65V8DNcO3tsI / 6TZSUkpxPrrjn34d + S3u22hx / FrQUlNw9LzsvFLH9IysS0a + ypxYfltBCSkNXRevYV / qnDyczSINT2R5DQ / ekpHmN + utp2YvTLcZnA9OhxP3uCSnJyfq / wDXDKn7 Vi51jYOhY8NHyAASU + odBxr8b6lUYtzHtuZhva5hr9R8w / T0nxuP8k8pKef + zZX / AHHyv / cLj / 8A kklK + zZX / cfK / wDcLj / + SSU3 + n / V / K6hU631G4u123bk9Kx63HSZAk6JKbX / ADQyv + 5uL / 7jsdJS v + aGV / 3Nxf8A3HY6SmdX1W6hj2Nuo6hRVY36L2dPx2uHbQhJTtdPx83HpczPyvtthcSLPTbVDYHt 2skcjlJTaSUpJTX6f / yfjf8AE1 / 9SElNhJSklKSUpJSklKSUgy8PGz6Dj5TPUrJDi2S3Vp3DVpB5 CSk6SlJKUkpSSlJKUkphbWy6p9Ng3MsaWOHEhwg8JKY42NRh0MxcZuyqobWNkmB8XElJSVJSklKS UpJSklKSUpJSklKSU1 + n / wDJ + N / xNf8A1ISUg6ni9WyHVnpuaMMNB3g1Ns3ExH0uISU0f2Z9af8A y5b / AOw1f9ySlfsz60 / + XLf / AGGr / uSUr9mfWn / y5b / 7DV / 3JKV + zPrT / wCXLf8A2Gr / ALklK / Zn 1p / 8uW / + w1f9ySlfsz60 / wDly3 / 2Gr / uSUr9mfWn / wAuW / 8AsNX / AHJKV + zPrT / 5ct / 9hq / 7klK / Zn1p / wDLlv8A7DV / 3JKV + zPrT / 5ct / 8AYav + 5JSv2Z9af / Llv / sNX / ckpX7M + TP / AJct / wDYav8A uSUr9mfWn / y5b / 7DV / 3JKV + zPrT / AOXLf / Yav + 5JSv2Z9af / AC5b / wCw1f8AckpcdM + tPfrLT / 6D V / 3JKW / Zn1p / 8uW / + w1f9ySlfsz60 / 8Aly3 / ANhq / wC5JSv2Z9af / Llv / sNX / ckpX7M + tP8A5ct / 9hq / 7klOj03H6jj1Ob1LKGZYXS14rbXDYGkNSU3ElKSU5 / T + oYAwMYHJpBFNcj1G / ujzSU2P2h0 / / uTT / wBuN / vSUr9odP8A + 5NP / bjf70lK / aHT / wDuTT / 243 + 9JSv2h0 // ALk0 / wDbjf70lK / aHT / + 5NP / AG43 + 9JSv2h0 / wD7k0 / 9uN / vSUr9odP / AO5NP / bjf70lK / aHT / 8AuTT / ANuN / vSUr9odP / 7k 0 / 8Abjf70lK / aHT / APuTT / 243 + 9JSv2h0 / 8A7k0 / 9uN / vSUr9odP / wC5NP8A243 + 9JSv2h0 // uTT / wBuN / vSUr9odP8A + 5NP / bjf70lK / aHT / wDuTT / 243 + 9JSv2h0 // ALk0 / wDbjf70lK / aHT / + 5NP / AG43 + 9JSv2h0 / wD7k0 / 9uN / vSUr9odP / AO5NP / bjf70lK / aHT / 8AuTT / ANuN / vSUr9odP / 7k0 / 8A bjf70lK / aHT / APuTT / 243 + 9JSv2h0 / 8A7k0 / 9uN / vSUr9odP / wC5NP8A243 + 9JT / AP / Z

uuid: d85b346c-ca5e-f34f-9046-2e8fe8979375xmp.сделал: F55C836A9A2168118083DEAE4710EB96xmp.did: B030E421202B1168AFC3975B0DAE42C1proof: pdf

createdxmp.iid: B030E421202B1168AFC3975B0DAE42C12011-09-29D15: 6.0

savedxmp.iid: B030E422202B1168AFC3975B0DAE42C12011-09-29T15: 55: 27-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: B030E423202B1168AFC3975B0DAE42C12011-09-29T15: 55: 27-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 64DA730420371168AFC3975B0DAE42C12011-09-29T16: 05: 38-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 64DA730520371168AFC3975B0DAE42C12011-09-29T16: 13: 57-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 64DA730620371168AFC3975B0DAE42C12011-09-29T16: 14: 47-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 64DA730720371168AFC3975B0DAE42C12011-09-29T16: 16: 38-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 64DA730820371168AFC3975B0DAE42C12011-09-29T16: 18: 22-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 64DA730

1168AFC3975B0DAE42C12011-09-29T16: 33: 18-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 64DA730A20371168AFC3975B0DAE42C12011-09-29T16: 33: 57-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 7892C882202411688BA3D6F6CEBB67BD2011-09-30T14: 59: 36-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 7892C883202411688BA3D6F6CEBB67BD2011-09-30T14: 59: 36-04: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 74117FD

1168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 38: 55-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 74117FDA20071168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 39: 43-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 74117FDB20071168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 43: 42-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 74117FDC20071168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 44: 09-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 74117FDD20071168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 45: 24-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 74117FDE20071168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 45: 39-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 74117FDF20071168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 46: 04-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 74117FE020071168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 46: 27-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 74117FE120071168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 46: 27-04: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 74117FE220071168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 49: 14-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: A1687FAC200

B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 54: 30-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: A1687FAD200

B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 55: 19-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: A1687FAE200

B9E7A4282B3D461E2011-10-04T13: 55: 50-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C92DE117200A1168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T14: 05: 52-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: C92DE11C200A1168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T14: 13: 58-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C92DE11D200A1168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T14: 16: 18-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C92DE11F200A1168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T14: 17: 12-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C8F24CD0200E1168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T14: 36: 11-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: C8F24CD8200E1168B9E7A4282B3D461E2011-10-04T14: 59: 13-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 74117FD

1168958DDB732512C7232011-10-05T12: 01: 41-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 2F5C20CC200A116894C8E6851A94CEE02011-10-06T09: 50: 15-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 2F5C20CD200A116894C8E6851A94CEE02011-10-06T09: 50: 40-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 2F5C20CE200A116894C8E6851A94CEE02011-10-06T09: 51: 12-04: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 2F5C20CF200A116894C8E6851A94CEE02011-10-06T09: 51: 12-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: A80D71C1200E116894C8E6851A94CEE02011-10-06T10: 25: 37-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: A80D71C2200E116894C8E6851A94CEE02011-10-06T10: 25: 37-04: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: A80D71C4200E116894C8E6851A94CEE02011-10-06T10: 28: 11-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: F9D2FF7C2011116894C8E6851A94CEE02011-10-06T10: 54: 18-04: 00 Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid: 37AD5857202A1168B840C661711511F

-10-12T14: 29: 41-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 37AD5858202A1168B840C661711511F

-10-12T14: 29: 51-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 37AD5859202A1168B840C661711511F

-10-12T14: 31: 52-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: DE36358420311168B840C661711511F

-10-12T19: 32: 01-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

сохраненный xmp.iid: 073ED86520131168B60BD41FF2E09A2F2011-10-17T14: 58: 35-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 073ED86720131168B60BD41FF2E09A2F2011-10-17T15: 02: 58-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 74117FD

1168A7BAAF6439485A422011-10-18T10: 39: 44-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 74117FD42007116893E6D2935A378D

1-10-19T15: 20: 40-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 74117FD

11689A82A9EA88097DAF2011-10-27T10: 42: 46-04: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные

savedxmp.iid: 74117FDA200711689A82A9EA88097DAF2011-10-27T10: 42: 46-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 74117FDF20071168B4F2D451DB289F612011-11-02T10: 28: 44-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 59AD78A220231168B4F2D451DB289F612011-11-02T13: 26: 53-04: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: 12EC1C93182068118083F3A8F1B387BE2012-10-23T11: 39: 18-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 13EC1C93182068118083F3A8F1B387BE2012-10-23T11: 39: 18-04: 00 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: AA6C7F092D206811822A864841496EEB2012-10-24T10: 43: 08-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: AB6C7F092D206811822A864841496EEB2012-10-24T10: 44: 41-04: 00 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: AC6C7F092D206811822A864841496EEB2012-10-24T10: 44: 41-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: AD6C7F092D206811822A864841496EEB2012-10-24T10: 53: 45-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7C2F51E84F206811822A864841496EEB2012-10-24T11: 11-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7D2F51E84F206811822A864841496EEB2012-10-24T11: 12: 46-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7E2F51E84F206811822A864841496EEB2012-10-24T11: 19: 59-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 7F2F51E84F206811822A864841496EEB2012-10-24T11: 23: 03-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 802F51E84F206811822A864841496EEB2012-10-24T11: 24: 03-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 812F51E84F206811822A864841496EEB2012-10-24T11: 24: 13-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C40CADDD56206811822A864841496EEB2012-10-24T12: 00: 49-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: C50CADDD56206811822A864841496EEB2012-10-24T12: 01: 44-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C60CADDD56206811822A864841496EEB2012-10-24T12: 09: 22-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C70CADDD56206811822A864841496EEB2012-10-24T12: 10: 39-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C80CADDD56206811822A864841496EEB2012-10-24T12: 35: 12-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: C90CADDD56206811822A864841496EEB2012-10-24T12: 36: 36-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: CA0CADDD56206811822A864841496EEB2012-10-24T12: 36: 53-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: CB0CADDD56206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 06: 29-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C51648F560206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 13: 19-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: C61648F560206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 13: 55-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 821FD81D61206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 14: 12-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 861FD81D61206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 20: 47-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 8C1FD81D61206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 21: 52-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: D13C247062206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 23: 39-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 761BB08A62206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 24: 24-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 771BB08A62206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 28: 36-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E4B8834263206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 29: 32-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: EBB8834263206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 32: 17-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C16FBCDE63206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 33: 54-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: ADF89206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 34: 58-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0F2BD93064206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 36: 12-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: DD0D70F664206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 41: 43-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 35936A1165206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 42: 29-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C7DB652B65206811822A864841496EEB2012-10-24T13: 43: 12-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3E1F8EB967206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 01: 30-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 3F1F8EB967206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 05: 28-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 47270BC26

11822A864841496EEB2012-10-24T14: 16: 03-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C4C7E5AE6B206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 29: 50-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F64A2B146C206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 32: 40-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 29526B3A6C206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 33: 44-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 37E16F076D206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 39: 28-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 721A64B16E206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 51: 22-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 731A64B16E206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 52: 14-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 741A64B16E206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 52: 51-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3D26024E6F206811822A864841496EEB2012-10-24T14: 55: 45-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0C4173FC6F206811822A864841496EEB2012-10-24T15: 00: 38-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 30907E1070206811822A864841496EEB2012-10-24T15: 01: 11-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 5F4D712270206811822A864841496EEB2012-10-24T15: 01: 42-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: DB2E129370206811822A864841496EEB2012-10-24T15: 04: 50-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: DC2E129370206811822A864841496EEB2012-10-24T15: 05: 29-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1DF54665AC206811822A864841496EEB2012-10-25T11: 50: 08-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: A6E5F681AC206811822A864841496EEB2012-10-25T11: 50: 56-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 360B17A3AC206811822A864841496EEB2012-10-25T11: 51: 52-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3B8FEFECB0206811822A864841496EEB2012-10-25T12: 22: 34-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: D0018B36BA206811822A864841496EEB2012-10-25T13: 29: 02-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 544FBBA7C0206811822A864841496EEB2012-10-25T14: 15: 09-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 554FBBA7C0206811822A864841496EEB2012-10-25T14: 31: 28-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: BEA28F00C3206811822A864841496EEB2012-10-25T14: 31: 57-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: BFA28F00C3206811822A864841496EEB2012-10-25T14: 36: 02-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 83F71088E5206811822A864841496EEB2012-10-26T08: 17: 46-04: 00 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: C14F3FCDF5206811822A864841496EEB2012-10-26T08: 17: 46-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C24F3FCDF5206811822A864841496EEB2012-10-26T08: 23: 04-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C34F3FCDF5206811822A864841496EEB2012-10-26T08: 23: 22-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 5C06CE19FF206811822A864841496EEB2012-10-26T09: 24: 56-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 718D3CBD00216811822A864841496EEB2012-10-26T09: 37: 55-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E8801ECD31206811822AC464356B0F8F2012-10-30T10: 26: 25-04: 00 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: E9801ECD31206811822AC464356B0F8F2012-10-30T10: 26: 25-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: EA801ECD31206811822AC464356B0F8F2012-10-30T10: 26: 51-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: EB801ECD31206811822AC464356B0F8F2012-10-30T10: 28: 54-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: EC801ECD31206811822AC464356B0F8F2012-10-30T10: 32: 32-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7436DD1236206811822AC464356B0F8F2012-10-30T10: 46: 12-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 7536DD1236206811822AC464356B0F8F2012-10-30T10: 59: 10-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7636DD1236206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 00: 45-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7736DD1236206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 01: 35-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7B36DD1236206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 07: 28-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: DEB0971B3

11822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 07: 55-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E8B0971B3

11822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 18: 44-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: CF8275943B206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 25: 36-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 437EF0393C206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 30: 14-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 6BB7D05B3C206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 31: 11-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 99B637963C206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 32: 49-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 114510DD3C206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 34: 47-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0337AF0E3D206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 36: 11-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 3D9CCE2E3D206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 37: 05-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7F082A6F3D206811822AC464356B0F8F2012-10-30T11: 38: 53-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 101DAD6B40206811822AC464356B0F8F2012-10-30T12: 00: 15-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: FA4CA2BF40206811822AC464356B0F8F2012-10-30T12: 02: 36-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 01D8E8C840206811822AC464356B0F8F2012-10-30T12: 02: 52-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 44053B3341206811822AC464356B0F8F2012-10-30T12: 05: 50-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 209FF0FB41206811822AC464356B0F8F2012-10-30T12: 11: 27-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: ED4AD52A42206811822AC464356B0F8F2012-10-30T12: 12: 45-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 89C4BF3842206811822AC464356B0F8F2012-10-30T12: 13: 09-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 895EEDBC47206811822AC464356B0F8F2012-10-30T12: 58: 52-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1388306A48206811822AC464356B0F8F2012-10-30T13: 03: 43-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5C7E92E648206811822AC464356B0F8F2012-10-30T13: 07: 11-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 5AD4AB314

11822AC464356B0F8F2012-10-30T13: 09: 17-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 13592C464

11822AC464356B0F8F2012-10-30T13: 09: 52-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F1D93FA94D206811822AC464356B0F8F2012-10-30T13: 41: 16-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: DE3F398A4E206811822AC464356B0F8F2012-10-30T13: 47: 33-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: DF3F398A4E206811822AC464356B0F8F2012-10-30T14: 30: 05-04: 00Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: E03F398A4E206811822AC464356B0F8F2012-10-30T14: 30: 05-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 11F798E154206811822AC464356B0F8F2012-10-30T14: 49: 40-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 12F798E154206811822AC464356B0F8F2012-10-30T14: 50: 19-04: 00 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 13F798E154206811822AC464356B0F8F2012-10-30T14: 50: 19-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7E3D8B125

11822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 02: 57-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 803D8B125

11822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 10: 10-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 823D8B125

11822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 10: 53-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 68D322CE5D206811822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 36: 50-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 6FD322CE5D206811822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 37: 07-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E11DD65B5E206811822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 40: 47-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 43619E8A5F206811822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 49: 15-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 708D3DD65F206811822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 51: 22-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 954C31F85F206811822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 52: 19-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: CD94D14860206811822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 54: 34-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 93F4845460206811822AC464356B0F8F2012-10-30T15: 54: 54-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 1A1711B462206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 11: 53-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 115F66F763206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 20: 56-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 6AEA5F7964206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 24: 34-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3D065DA764206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 25: 51-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 2CC2CAF364206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 27: 59-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 70A9400265206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 28: 23-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 71A9400265206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 28: 38-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 12E3704865206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 30: 21-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 0234F48D65206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 32: 18-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2AAC152B66206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 36: 41-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: A25CE4CE66206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 41: 16-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C07AA21F67206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 43: 32-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 00AA223067206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 43: 59-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 01AA223067206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 45: 48-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3B3EE1C968206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 55: 27-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 49FFBEF968206811822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 56: 47-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: F928DA1D6

11822AC464356B0F8F2012-10-30T16: 57: 48-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7961395A6A206811822AC464356B0F8F2012-10-30T17: 06: 38-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2DA06B526B206811822AC464356B0F8F2012-10-30T17: 13: 35-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 473F88BD6B206811822AC464356B0F8F2012-10-30T17: 16: 35-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: ABEB18856C206811822AC464356B0F8F2012-10-30T17: 22: 09-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 158E54F66C206811822AC464356B0F8F2012-10-30T17: 25: 19-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: EB94D4108B206811822AC464356B0F8F2012-10-31T10: 09: 55-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: FB8858FE8D206811822AC464356B0F8F2012-10-31T10: 19: 16-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: BE0E2C7594206811822AC464356B0F8F2012-10-31T11: 05: 33-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C00E2C7594206811822AC464356B0F8F2012-10-31T11: 35: 44-04: 00Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: C10E2C7594206811822AC464356B0F8F2012-10-31T11: 35: 44-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /

savedxmp.iid: EDE3E0D198206811822AC464356B0F8F2012-10-31T11: 38: 12-04: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: F2E3E0D198206811822AC464356B0F8F2012-10-31T11: 48: 26-04: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: A27C72CA2E2068118083D723D6AE8A9F2012-11-06T13: 25: 16-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7879CEB81A2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T11: 25: 26-05: 00 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: 7979CEB81A2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T11: 25: 26-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 7C79CEB81A2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T11: 35: 06-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2AB7322D1C2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T11: 35: 31-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2DB7322D1C2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T11: 37: 02-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 33B7322D1C2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T11: 40: 52-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: AF0719341D2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T11: 42: 52-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F1B28F491D2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T11: 43: 28-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 94871C752C2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T15: 49: 38-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2A0F55F92C2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T15: 52: 24-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: F706961A2D2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T15: 53: 20-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 349AB94A2D2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T15: 54: 40-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: B92974102E2068118A6DC8547C39A3362012-11-12T16: 00: 12-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 94D66E6E422068118A6DC8547C39A3362012-11-13T09: 32: 58-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 06971527432068118A6DC8547C39A3362012-11-13T09: 38: 07-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: D3B6E347442068118A6DC8547C39A3362012-11-13T09: 46: 12-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 9F4EABD6442068118A6DC8547C39A3362012-11-13T09: 50: 11-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F8A9BAEA442068118A6DC8547C39A3362012-11-13T09: 50: 45-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: C86452068118A6DC8547C39A3362012-11-13T09: 52: 25-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5D821184452068118A6DC8547C39A3362012-11-13T09: 55: 02-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F5C957FA452068118A6DC8547C39A3362012-11-13T09: 58: 21-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 8C055B51462068118A6DC8547C39A3362012-11-13T10: 00: 47-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 7AD759FC462068118A6DC8547C39A3362012-11-13T10: 05: 34-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E9AC0647472068118A6DC8547C39A3362012-11-13T10: 07: 39-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 68257DA6472068118A6DC8547C39A3362012-11-13T10: 10: 19-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 26F44F3D482068118A6DC8547C39A3362012-11-13T10: 14: 32-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 839133DB4

118A6DC8547C39A3362012-11-13T10: 26: 06-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 849133DB4

118A6DC8547C39A3362012-11-13T15: 54: 47-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 859133DB4

118A6DC8547C39A3362012-11-13T15: 57: 55-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 869133DB4

118A6DC8547C39A3362012-11-13T15: 58: 40-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: B634EDCCCE206811822AF10DFBDD97EF2012-11-30T11: 25: 53-05: 00Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: 17F2CE1DD3206811822AF10DFBDD97EF2012-11-30T11: 25: 53-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 18F2CE1DD3206811822AF10DFBDD97EF2012-11-30T11: 27: 16-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 19F2CE1DD3206811822AF10DFBDD97EF2012-11-30T11: 28: 27-05: 00Adobe InDesign 7.5 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 1AF2CE1DD3206811822AF10DFBDD97EF2012-11-30T11: 28: 27-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 823AE132B6216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T10: 24: 34-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 833AE132B6216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T10: 24: 58-05: 00 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: 843AE132B6216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T10: 24: 58-05: 00Adobe InDesign 7.5 /

сохраненный xmp.iid: DE222183F7216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T10: 27: 46-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: DF222183F7216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T11: 25: 52-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E0222183F7216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T11: 26: 24-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E1222183F7216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T11: 29: 36-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: E2222183F7216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T11: 34: 16-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E3222183F7216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T11: 34: 24-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E8222183F7216811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T11: 38: 51-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1B0234BA01226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T11: 40: 53-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 444FBAC806226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T12: 42: 33-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 82A67206811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T12: 44: 21-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2100BB8807226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T12: 47: 55-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 72472F

26811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T12: 48: 11-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 73A1E8D107226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T12: 49: 58-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 461D72DA07226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T12: 50: 12-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E96FE16808226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T12: 54: 11-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 585A1E200

11822AF10DFBDD97EF2012-12-06T12: 59: 18-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 1E57E9DE0

11822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 04: 38-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C74C02250A226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 06: 36-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C84C02250A226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 07: 06-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0178255A0A226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 08: 05-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: A8F07DA80A226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 10: 17-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: B9C73C450B226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 14: 40-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: D8E8FB6B0B226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 15: 45-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 91F32A7C0B226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 16: 12-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 92F32A7C0B226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 17: 07-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 6C117FE40B226811822AF10DFBDD97EF2012-12-06T13: 19: 07-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0C9E766C48206811822ABBC2A0DD5B5

-12-11T10: 57: 27-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: D3B997B408256811808387A3A8131BF42013-01-11T15: 53: 35-05: 00Adobe InDesign 7.5 / метаданные

сохраненный xmp.iid: 4C6B4BDB0B256811808387A3A8131BF42013-01-11T15: 53: 35-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 776D4BFC042168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T10: 02: 19-05: 00Adobe InDesign 7.5 / метаданные

savedxmp.iid: 8A434A3F052168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T10: 02: 19-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 001C545E062168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T10: 10: 21-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: Prime 9473C072168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T10: 16: 33-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 82019F5C0B2168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T10: 46: 05-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: E9CCAC260E2168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T11: 06: 03-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 27D14D2F102168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T11: 20: 37-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 848E5F60102168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T11: 21: 59-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 858E5F60102168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T11: 25: 57-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: C4BA3F7A122168118083DB2B2BF9A30A2013-01-14T11: 37: 01-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: D

66382068118083F9FE998DFD3B2013-01-16T10: 23: 23-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

сохраненный xmp.iid: 9E165899382068118083F9FE998DFD3B2013-01-16T10: 24: 49-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1B81A7C4382068118083F9FE998DFD3B2013-01-16T10: 26: 02-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: EA04C8823C2068118083F9FE998DFD3B2013-01-16T10: 52: 49-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: 01EF8F879

118083DEAE4710EB962013-02-06T13: 39: 05-05: 00 Adobe InDesign 7.5 / метаданные

сохраненный xmp.iid: F55C836A9A2168118083DEAE4710EB962013-02-06T13: 39: 05-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F65C836A9A2168118083DEAE4710EB962013-02-06T13: 39: 39-05: 00 Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F75C836A9A2168118083DEAE4710EB962013-02-06T13: 40: 03-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

savedxmp.iid: F85C836A9A2168118083DEAE4710EB962013-02-06T13: 41: 19-05: 00Adobe InDesign 7.5 /; / метаданные

xmp.iid: 01EF8F879

118083DEAE4710EB96xmp.did: 8A434A3F052168118083DB2B2BF9A30Axmp.did: B030E421202B1168AFC3975B0DAE42C1default2954application / pdf.9Fallow PDF Library конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 7 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [27.0 27.0 630.36 810.36] / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [27.0 27.0 630.36 810.36] / Тип / Страница >> эндобдж 9 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [27.0 27.0 630.36 810.36] / Type / Page >> эндобдж 10 0 obj > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [27.0 27.0 630.36 810.36] / Type / Page >> эндобдж 11 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [27.0 27.0 630.36 810.36] / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [27.0 27.0 630.36 810.36] / Тип / Страница >> эндобдж 13 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [27.0 27.0 630.36 810.36] / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [27.0 27.0 630.36 810.36] / Type / Page >> эндобдж 65 0 объект > поток BT 0 0 0 1 к / GS0 гс / T1_0 1 Тс 9 0 0 9 63 63,0492 тм [(2) -1 (30)] ТДж / Span >> BDC () Tj ЭМС / T1_1 1 Тс 44,408 0 тд [(2) 7 (0) 38 (1) 63 (3 A) 1 (R) -10 (R) -11 (SC) -7 (a) 2 (t) 4 (e) -13 (g) — 7 (о) -6 (r) -6 (i) -3 (c) -9 (a) -2 (l C) 9 (o) -6 (u) -2 (r) -11 (s) — 8 (e)] TJ ET q 18 18 621.36 801,36 об. W n q 0 г / GS1 GS / Fm0 Do Q Q BT / T1_1 1 Тс 7 0 0 7 75,0686 737,0936 тм [(f) -20 (a) -7 (s) -20 (ts) -8 (p) -15 (i) -10 (ne) -21 (c) -8 (h) -14 (o T) -25 (2) 4 (-) — 19 (w) -7 (e) -14 (i) -13 (g) -11 (h) -6 (t) -5 (e) -21 (di) — 10 (м) -12 (а) -14 (ж) -15 (д) -12 (с) -19 (.)] ТДж / T1_2 1 Тс [(JC) 7 (o) -15 (м) -13 (p) -14 (u) -7 (t A) -17 (s) -4 (s) -1 (i) -2 (s) — 8 (t T) 44 (o) -15 (m) -12 (o) -17 (g) -10 (r)] TJ / T1_1 1 Тс -0,007 Tc 0,007 Tw [(1) 38 (9) -25 (9) -27 (6) -12 (;) — 7 (2) -9 (0) -24 (:) — 23 (87) 10 ( 1) 15 (\ 226) -41 (87) -13 (7)] тДж 0 Tc -0.022 Tw / Span >> BDC -1,714 -1.286 тд () Tj ЭМС 0,548 0 тд [(2) -18 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1,166 0 тд [(L) -10 (e) -21 (e J) -16 (K) -40 (, G) -25 (e) -14 (r) -20 (s) -16 (e) -17 (l) ) -8 (l D) 15 (J) -3 (, B) -18 (a) -11 (l) -14 (f) -14 (e D) -13 (M) -27 (, W) 9 (о) -15 (r) -40 (t) -9 (h) -9 (i) -10 (n) -14 (g) -16 (t) -4 (o) -15 (n Дж) — 17 (L) -23 (, P) -2 (i) -12 (c) -10 (u) -7 (s D) 13 (, G) -19 (a) -10 (p) -15 (p G) -29 (.T) -21 (h) -16 (eu) -13 (t) -5 (e) -14 (r) -16 (u) -7 (s) -7 (: i) — 10 (nv) -17 (i) -12 (t) -11 (r) -9 (o)] TJ 0,015 Tc 0,092 Tw 0 -1,286 TD [(M) -1 (R) -6 (-) 3 (a) 5 (n) 4 (a) 8 (t) 11 (om) 3 (i) 3 (c) 15 (c) 14 (или) -1 (r) 5 (e) -2 (l) 4 (a) 8 (t) 6 (i) 2 (on) 15 (o) 3 (f) 15 (n) 1 (или) -1 (m ) 3 (a) 4 (l) 15 (a) 5 (nd) 15 (a) 4 (bn) 1 (или) -1 (m) 3 (a) 4 (l) 15 (s) 7 (p) -8 (e) -6 (c) 7 (i) 5 (m) -2 (e) 1 (n) 10 (s) -4 (.) 15 ()] TJ / T1_2 1 Тс 0,01 Tc -0,01 Tw [(R) -1 (a) -3 (d) -1 (io) -3 (lo) -7 (g) -3 (y)] TJ / T1_1 1 Тс -0,045 Tc 0,152 Tw 31,133 0 Td [(19) -60 (8) -47 (5) -31 (;) — 45 ()] ТДж -0,061 Tc 0,061 Tw -31,133 -1,286 Td [(1) -11 (5) -51 (7) -35 (:) — 15 (1) 1 (7) -42 (5) -88 (\ 226) -17 (17) -55 (9)] TJ 0 Tc -0.026 Tw / Span >> BDC -1,714 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,56 0 тд [(3) -6 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1.155 0 Тд [([) -8 (N) -19 (oa) -7 (u) -13 (t) -9 (h) -14 (o) -15 (r) -20 (sl) -9 (i) -] 5 (s) -20 (t) -5 (e) -21 (d) -11 (]) — 6 (. F) -2 (e) -14 (m) -12 (a) -11 (l) -15 (er) -10 (e) -14 (p) -15 (r) -9 (o) -21 (d) -9 (u) -15 (c) -34 (t) -9 (i) -15 (v) -3 (es) -23 (y) -12 (s) -20 (t) -5 (e) -14 (m) -18 (.I) -12 (n) -2 (: R) -14 (o) -10 (s) -20 (a) -10 (i J) -3 (, e) -21 (d) -15 (.) ] TJ / T1_2 1 Тс -0,022 Tw [(A) -8 (c) -7 (k) -2 (e) -11 (r) -9 (m) -11 (a) -12 (n) -1 (\ 222) 11 ( ss) 1 (u) -11 (rg) -11 (i)] TJ 0 Tw 33,362 0 Td (-) Tj -33,362 -1,286 тд [(ca) -12 (lp) -14 (a) -8 (t) -5 (h) -11 (o) -13 (l) -10 (o) -17 (g) -13 (y) 22) (,)] TJ / T1_1 1 Тс [(1) 31 (0) -28 (t) -9 (he) -21 (d) -15 (. S) 4 (t) -18 (. L) -8 (o) -14 (u) — 11 (i) -5 (s) -17 (, M) -16 (O) -12 (: M) -17 (o) -10 (s) -8 (b) -7 (y) 31 (, 2 ) -2 (0) 28 (1) 83 (1) 40 (:) 46 (1) 50 (5) 17 (5) -5 (8) -35 (\ 226) 44 (1) 50 (5) 17 (5) 18 (9)] TJ 0,007 Tw / Span >> BDC -1.714 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,554 0 тд [(4) -12 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1,16 0 тд [(O) -20 (u) -13 (t) -34 (w) -15 (a) -7 (t) -5 (e) -14 (r E) -6 (K) -40 (, M ) -16 (i) -12 (t) -2 (c) -8 (h) -16 (e) -17 (l) -8 (l D) -21 (G) -29 (. N) -18 (o) -15 (r) -16 (m) -12 (a) -11 (lo) -4 (v) -16 (a) -10 (r) -14 (i) -13 (e) -12 (sa) -10 (n) -15 (df) -20 (u) -11 (n) -14 (c) -34 (t) -9 (i) -13 (o) -15 (n) -11 (а) -11 (lc) -36 (y) -12 (s) -20 (t) -22 (s) -7 (: M) -16 (R a) -10 (p) -15 (p) -23 (e) -12 (a) -10 (r) -16 (a) -10 (n) -14 (c) -2 (e) -7 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0,01 Tc -0,01 Tw 0 -1,286 TD [(R) -1 (a) -3 (d) -1 (io) -3 (lo) -7 (g) -3 (y)] TJ / T1_1 1 Тс -0.045 Tc 0,045 Tw 4,135 0 Td [(19) -63 (9) -65 (6) -50 (;) — 45 (19) -60 (8) -54 (:) — 61 (3) -36 (9) -36 (7) — 17 (\ 226) -91 (4) -70 (0) -33 (2)] TJ 0 Tc 0,007 Tw / Span >> BDC -5,849 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,565 0 Тд [(5) -1 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1.149 0 Тд [(O) -20 (u) -13 (t) -34 (w) -15 (a) -7 (t) -5 (e) -14 (r E) -6 (K) -40 (, S ) -6 (i) -13 (e) -21 (g) -15 (e) -17 (l) -9 (m) -12 (a) -10 (n E) -17 (S) -15 ( , H) -13 (u) -11 (n) -6 (t J) -17 (L) -32 (. O) -24 (v) -16 (a) -10 (r) -14 (i) -9 (а) -10 (нт) -5 (д) -14 (г) -16 (а) -7 (т) -4 (о) -15 (м) -12 (а) -7 (с) -7 (: t) -11 (u) -11 (m) -16 (o) -15 (rt) -39 (y) -20 (p) -23 (e) -12 (sa) -10 (n ) -15 (ди) -10 (м) -12 (а) -14 (г)] ТДж 0 Tw 33.362 0 Тд (-) Tj -33,362 -1,286 тд [(i) -10 (n) -14 (gc) -8 (h) -11 (a) -10 (r) -16 (a) -13 (c) -34 (t) -5 (e) — 14 (r) -14 (i) -5 (s) -20 (t) -9 (i) -12 (c) -23 (s) -19 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0,013 Tc -0,013 Tw [(R) 2 (ad) 2 (i) 3 (o) -9 (Gr) 18 (a) -2 (ph) 6 (i) 3 (c) -3 (s)] TJ / T1_1 1 Тс -0,046 Tc 0,046 Tw 14,159 0 Td [(2) -48 (0) -75 (0) -18 (1;) — 46 (2) -13 (1) -6 (:) — 56 (4) -21 (7) -27 (5) -73 (\ 226) -92 (4) -42 (9) -69 (0)] TJ 0 Tc 0,028 Tw / Span >> BDC -15,874 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,549 0 Тд [(6) -16 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1,165 0 тд [(P) -4 (r) -10 (e) -16 (t) -4 (o) -15 (r) -14 (i) -8 (u) -7 (s E) -17 (S) -15 (, O) -20 (u) -13 (t) -34 (w) -15 (a) -7 (t) -5 (e) -14 (r E) -6 (K) -40 ( , H) -13 (u) -11 (n) -6 (t J) -17 (L) -23 (, S) -6 (i) -13 (e) -21 (g) -15 (e) -17 (л) -9 (м) -12 (а) -10 (н Е) -17 (С) -16 (.M) -17 (a) -14 (g) -11 (n) -16 (e) -16 (t) -9 (i) -12 (cr) -10 (e) -12 (s) -16 ( о) -15 (n) -11 (a) -10 (n) -14 (c) -2 (ei) -10 (m) -12 (a) -14 (g) -11 (i) -10 ( n) -14 (г)] ТДж 0 Tw 0 -1,286 TD [(o) -12 (f t) -9 (h) -16 (e o) -4 (v) -16 (a) -10 (r) -44 (y) 28 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0,012 Tc -0,012 Tw [(T) 56 (o) -4 (p) 12 (M) -1 (ag) 2 (n) 12 (R) 2 (e) 3 (s) 7 (o) -1 ( n) 12 (Imag) 1 (i) 2 (n) 4 (g)] TJ / T1_1 1 Тс -0,046 Tc 0,046 Tw 15,778 0 Td [(2) -48 (0) -75 (0) -18 (1;) — 46 (1) 10 (2) -51 (: 1) 6 (3) -7 (1) -24 (\ 226) -2 (1) -4 (4) -73 (6)] ТДж 0 Tc -0,025 Tw / Span >> BDC -17,493 -1,286 тд () Tj ЭМС 0.646 0 тд [(7) 80 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1.068 0 Тд [(Y) 34 (a) -10 (m) -12 (a) -7 (s) -8 (h) -9 (i) -12 (t) -19 (a Y) 48 (, H) — 16 (а) -7 (т) -19 (а) -10 (н) -11 (а) -10 (к) -23 (а) 48 (, Т) 46 (о) -15 (г) — 16 (a) -7 (s) -8 (h) -9 (i) -10 (m) -12 (a M) -27 (, T) 49 (a) -10 (k) -23 (a) -10 (h) -11 (a) -7 (s) -8 (h) -9 (i M) -27 (, M) -16 (i) -16 (y) -17 (a) -18 ( z) -28 (a) -10 (k) -26 (i K) -40 (, O) -20 (k) -23 (a) -10 (m) -10 (u) -11 (r) — 16 (a H) -23 (. M) -17 (a)] TJ 0 Tw 33,362 0 Td (-) Tj 0,006 Tw -33,362 -1,286 Td [(t) -11 (u) -11 (r) -10 (ec) -36 (y) -12 (s) -20 (t) -9 (i) -12 (ct) -5 (e) -) — 14 (r) -16 (a) -7 (t) -4 (o) -15 (m) -12 (a) -7 (so) -12 (ft) -9 (h) -16 (eo) — 4 (v) -16 (a) -10 (r) -44 (yw) -16 (i) -12 (t) -9 (h) -14 (o) -14 (u) -13 (tf) — 20 (a) -7 (ti) -10 (nt) -9 (h) -16 (ec) -36 (y) -12 (s) -20 (t) -9 (i) -12 (cc) — 17 (а) 2 (v) -17 (i) -12 (t) -39 (y) -18 (: M) -16 (R f) -14 (e) -12 (a) -7 (t) -11 (u) -11 (r) -10 (e) -12 (si) -10 (n)] TJ 0 Tw 0 -1.286 TD [(1) 56 (2 c) -17 (a) -7 (s) -16 (e) -12 (s) -19 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0,014 Tc -0,014 Tw [(A) -21 (JR)] TJ / T1_1 1 Тс -0,041 Tc 0,041 Tw 5,4 0 Td [(1) 4 (9) -59 (9) -63 (4) -44 (;) — 41 (1) -6 (6) -40 (3) -38 (:) — 63 (61) 11 ( 3) -64 (\ 226) -90 (61) -6 (6)] ТДж 0 Tc 0,165 Tw / Span >> BDC -7,114 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,545 0 тд [(8) -21 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1,17 0 тд [(Y) 43 (o) -14 (u) -11 (n) -14 (g R) -19 (H) -19 (, S) -16 (c) -10 (u) -11 (l) -8 (l) -16 (y R) -19 (E) -25 (.S) -16 (e) -22 (x) 3 (-) — 37 (c) -1 (o) -15 (r ) -11 (ds) -20 (t) -11 (r) -9 (o) -15 (m) -12 (a) -11 (lt) -11 (u) -11 (m) -16 (o ) -15 (r) 31 (, s) -20 (t) -5 (e) -14 (r) -9 (o) -13 (i) -14 (dc) -2 (e) -17 (l ) -8 (л) -11 (, а) -10 (н) -15 (до) -10 (т) -9 (з) -16 (д) -14 (ро) -4 (в) -16 ( a) -10 (r) -14 (i) -9 (a) -10 (n)] TJ 0.01 Tc 0,082 Tw 0 -1,286 TD [(t) -1 (u) -1 (m) -6 (o) -5 (r) -10 (s) 10 (w) -6 (i) -2 (t) 1 (h) 10 (e) ) -4 (n) -5 (d) -4 (o) -10 (cr) -4 (in) -6 (e) 5 (,) 10 (p) -8 (ar) -6 (a) — 4 (д) -4 (н) -5 (г) -4 (о) -10 (кр) -4 (в) -6 (д) 5 (,) 10 (ан) -5 (г) 10 (п ) -8 (ар) -6 (ан) -6 (д) -11 (о) -5 (п) -7 (л) -1 (а) 3 (с) -10 (т) 1 (я) — 2 (c) 10 (m) -2 (an) 1 (i) -4 (f) -4 (e) -2 (s) -10 (t) -9 (a) 3 (t) 1 (i) -3 (o) -5 (n) 5 (s) -9 (.) 10 (I) -2 (n) 8 (:) 10 ()] TJ 0 Tc 0,007 Tw 0 -1,286 TD [(K) 1 (u) -11 (r) -16 (m) -12 (a) -10 (n R) -41 (J) -3 (, e) -21 (d) -15 (.) ] TJ / T1_2 1 Тс 0,006 Tw [(B) -12 (l) -9 (a) -12 (u) -3 (s) -8 (te) -12 (i) -10 (n) -1 (\ 222) 11 (sp ) -14 (а) -8 (т) -5 (з) -11 (о) -13 (л) -10 (о) -17 (г) -13 (лет) -13 (фут) -5 (ч ) -11 (ef) -7 (e) -11 (m) -11 (a) -12 (l) -11 (eg) -14 (e) -11 (n) -7 (i) -6 (t ) 6 (а) -12 (lt) -8 (r) 5 (a) -12 (c) -23 (t) -8 (,)] TJ / T1_1 1 Тс 0.007 Tw [(4) -6 (t) -9 (he) -21 (d) -15 (. N) -19 (e) -9 (w Y) 43 (o) -15 (r) -14 ( л) -37 (,)] ТДж 0,014 Tc -0,014 Tw 0 -1,286 TD [(N) 1 (Y) 48 (:) 14 (S) 5 (p) -1 (ri) 4 (ng) -1 (er) 29 (-) 13 (V) 34 (erl) 4 (ag) 1 (,) 14 (1) 59 (9) -4 (9) -8 (4) 8 (:) 24 (7) 20 (8) 12 (3) -9 (\ 226) -20 (8) — 15 (4) 39 (7)] TJ 0 Tc -0,033 Tw / Span >> BDC -1,714 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,581 0 тд [(9) 15 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1.133 0 Тд [(B) -18 (a) -18 (z) -10 (o) -10 (t M) -27 (, S) -17 (a) -11 (l) -15 (e) -14 (m) C) -29 (, C) -1 (o) -15 (r) -40 (t) -5 (e) -18 (z A) -33 (, A) -11 (n) -6 (t) -4 (o) -13 (i) -10 (n) -16 (e J) -12 (M) -27 (, D) -10 (a) -10 (r) -16 (a) -10 ( i E) -25 (.I) -12 (m) -12 (a) -14 (g) -11 (i) -10 (n) -14 (go) -12 (fo) -4 (v) -16 (a) -10 ( г) -14 (я) -9 (а) -10 (п \ 037) -10 (б) -15 (г) -9 (о) -15 (м) -12 (а) -7 (т) — 4 (o) -10 (s) -8 (i) -5 (s) -19 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0,014 Tc -0,014 Tw T * [(A) -21 (JR)] TJ / T1_1 1 Тс -0,056 Tc 0,056 Tw 1,504 0 Td [(2) -58 (0) -85 (0) -55 (3) -49 (;) — 56 (1) -20 (8) -76 (0) -73 (:) — 10 (12) -) 60 (8) -75 (8) -91 (\ 226) -12 (12) -59 (9) -79 (0)] TJ 0 Tc 0,053 Tw / Span >> BDC 34,736 25,714 тд () Tj ЭМС 0,076 0 Тд [(1) 31 (0) -8 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1.639 0 Тд [(V) -23 (i) -10 (n) -11 (a) -7 (t) -9 (i) -13 (e) -14 (r D) 13 (, O) -19 (r)) -16 (а) -18 (z) -13 (i G) -27 (, Co) -10 (s) -8 (s) -16 (o) -15 (n M) -27 (, D) — 19 (u) -15 (f) -13 (o) -14 (u) -11 (r P) 92 (.T) -21 (h) -16 (e) -21 (o) -15 (r) -14 (i) -13 (e) -12 (so) -12 (fe) -14 (n) -15 ( d) -14 (o) -15 (m) -17 (e) -16 (t) -11 (r) -14 (i) -13 (o) -10 (s) -8 (i) -5 ( с) -19 (.)] ТДж / T1_2 1 Тс 0,046 Tw [(Eu) -11 (r) 1 (J) 1 (O) -19 (b) -1 (s) -8 (te) -13 (t)] TJ 0,013 Tc -0,013 Tw 0 -1,286 Td [(G) 11 (y) 3 (n) 1 (e) 1 (c) 17 (ol) 13 (R) 3 (e) -4 (pr) 7 (o) -5 (d) 13 (B) 1 (i) 3 (ol)] ТДж / T1_1 1 Тс -0,046 Tc 0,046 Tw 8,096 0 Td [(2) -48 (0) -75 (0) -18 (1;) — 46 (9) -66 (6) -55 (:) — 61 (2) -13 (1) -24 (\ 226) ) -44 (3) -62 (4)] ТДж 0 Tc 0.108 Tw / Span >> BDC -9,811 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,168 0 Тд [(1) 83 (1) 32 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1.547 0 Тд [(P) -4 (a) -10 (r) -16 (a) -18 (z) -38 (z) -13 (i) -10 (n) -9 (i) 1 (F) 75 ( , V) 20 (e) -14 (r) -7 (c) -2 (e) -17 (l) -8 (l) -9 (i) -10 (n) -9 (i) 1 (P ) 96 (, P) -4 (a) -10 (n) -11 (a) -18 (z) -38 (z) -28 (a) 1 (S) -15 (, C) -6 (h ) -11 (а) -7 (т) -5 (д) -14 (н) -14 (о) -14 (и) -15 (д L) -23 (, О) -21 (л) -14 (d) -11 (a) -10 (n) -9 (i) 1 (S) -15 (,) 1 (C) -5 (r) -9 (o) -10 (s) -8 (i) ) -13 (g) -11 (n) -11 (a) -10 (n) -9 (i) 1 (P) -12 (G) -29 (.R) -17 (i) -5 (s ) -8 (k)] ТДж 0,015 Tc -0,015 Tw 0 -1,286 TD [(f) -5 (a) 2 (c) -19 (t) 11 (или) -5 (s) 15 (f) 2 (или) 15 (ad) 1 (e) 1 (n) 1 (om ) 16 (y) 10 (o) 5 (s) 7 (i) 10 (s) -4 (.) 15 ()] TJ / T1_2 1 Тс 0 Tc 0 Tw [(H) -12 (u) -11 (m R) -10 (e) -17 (p) -13 (r) -6 (o) -18 (d)] TJ / T1_1 1 Тс -0,056 Tc 0,056 Tw [(1) -11 (9) -74 (9) -47 (7) -27 (;) — 56 (12) -61 (:) — 10 (12) -42 (7) — 37 (5) -83 (\ 226) -12 (12) -42 (7) -50 (9)] ТДж 0 Tc -0,029 Tw / Span >> BDC -1,714 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,091 0 Тд [(1) 56 (2) -18 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1,623 0 тд [(B) -18 (a) -18 (z) -10 (o) -10 (t) 1 (M) -27 (,) 1 (C) -1 (o) -15 (r) -40 ( t) -5 (e) -18 (z) 1 (A) -33 (,) 1 (D) -10 (a) -10 (r) -16 (a) -10 (i) 1 (E) — 16 (,) 1 (e) -16 (ta) -11 (l) -14 (.U) -11 (l) -11 (t) -11 (r) -16 (a) -7 (s) — 16 (o) -15 (n) -14 (o) -20 (g) -11 (r) -16 (a) -10 (p) -17 (h) 2 (y) 1 (c) -1 ( о) -15 (м) -11 (п) -18 (а) -10 (г) -10 (д) -21 (г) 1 (ш) -16 (я) -12 (т) -9 (ч ) 1 (m) -12 (a) -14 (g) -11 (n) -16 (e) -16 (t) -9 (i) -12 (cr) -10 (e) -12 (s) -16 (o)] TJ 0 Tw 33.362 0 Тд (-) Tj 0,015 Tc 0,042 Tw -33,362 -1,286 Td [(n) 4 (a) 5 (n) 1 (c) 13 (e) 15 (i) 5 (m) 3 (a) 1 (g) 4 (i) 5 (n) 1 (g) 15 ( f) 2 (или) 15 (t) 6 (h) -1 (e) 15 (d) 5 (i) 6 (a) 1 (g) 4 (n) 1 (o) 5 (s) 7 (i) ) 10 (s) 15 (o) 3 (f) 15 (ad) 1 (e) 1 (n) 1 (om) 16 (y) 10 (o) 5 (s) 7 (i) 10 (s) 8 (:) 15 (c) 14 (или) -1 (r) 5 (e) -2 (l) 4 (a) 8 (t) 6 (i) 2 (on) 15 (w) -1 (i) 3 (t) 6 (h) 15 (h) 6 (i) 10 (s) -5 (t) 11 (op) -3 (a) 8 (t) 6 (h) 1 (o) -2 (l )] TJ 0 Tc 0 Tw 33,362 0 Td (-) Tj 0,02 Tc -0,02 Tw -33,362 -1,286 Td [(ogy) 48 (.) 20 ()] TJ / T1_2 1 Тс 0 Tc 0 Tw [(H) -12 (u) -11 (m R) -10 (e) -17 (p) -13 (r) -6 (o) -18 (d)] TJ / T1_1 1 Тс -0.028 Tc 0,028 Tw [(2) -30 (0) -57 (01) 18 (;) — 28 (1) 7 (6) -37 (:) — 43 (2) -13 (4) -8 (2) ) -14 (7 \ 226) 3 (2) -13 (4) -20 (3) -16 (3)] ТДж 0 Tc 0,009 Tw / Span >> BDC -1,714 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,099 0 Тд [(1) 52 (3) -6 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1,615 0 тд [(R) -17 (e) -14 (i) -10 (n) -11 (h) -14 (o) -17 (l) -14 (d C) -29 (, A) 4 (t) -11 (r) -14 (i M) -27 (, M) -19 (e) -16 (h) -9 (i) -13 (o A) -33 (, Z) -22 (a) — 10 (k) -23 (a) -10 (r) -14 (i) -9 (a) -10 (n R) -35 (, A) -11 (l) -14 (d) -10 (i ) -5 (s A) -9 (E) -16 (, B) -14 (r) -10 (e) -16 (t P) 6 (M) -28 (. D) -16 (i) — 13 (\ 035) -19 (u) -7 (s) -16 (ea) -15 (d) -14 (e) -14 (n) -14 (o) -15 (m) 1 (y) — 5 (o) -10 (s) -8 (i) -5 (s) -7 (:)] TJ 0.015 Tc 0,092 Tw T * [(c) 14 (om) 4 (p) -3 (a) 5 (r) 1 (i) 10 (s) -1 (on) 15 (o) 3 (f) 15 (e) 1 (nd) » 1 (o) 11 (v) -1 (a) 1 (g) 4 (i) 5 (n) 4 (a) 4 (l) 15 (U) 13 (S) 15 (a) 5 (nd) 15 (M) -1 (R) 15 (i) 5 (m) 3 (a) 1 (g) 4 (i) 5 (n) 1 (g) 15 (w) -1 (i) 3 (t) 6 (h) 15 (h) 6 (i) 10 (s) -5 (t) 11 (op) -3 (a) 8 (t) 6 (h) 1 (o) -2 (lo) -5 (g ) 4 (i) 3 (c) 15 (c) 14 (или) -1 (r) 5 (e) -2 (l) 4 (a)] TJ 0 Tc 0 Tw 33,362 0 Td (-) Tj -33,362 -1,286 тд [(t) -9 (i) -13 (o) -15 (n) -17 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0,01 Tc -0,01 Tw [(R) -1 (a) -3 (d) -1 (io) -3 (lo) -7 (g) -3 (y)] TJ / T1_1 1 Тс -0,045 Tc 0,045 Tw 6,277 0 Td [(19) -63 (9) -45 (5) -31 (;) — 45 (19) -36 (7) -19 (:) — 67 (6) -65 (0) -62 (9) — 86 (\ 226) -94 (6) -4 (1) -3 (4)] TJ 0 Tc 0.124 Tw / Span >> BDC -7,991 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,083 0 Тд [(1) 42 (4) -12 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1,631 0 тд [(V) 20 (e) -17 (l) -15 (e) -14 (b) -15 (i) -10 (l P) 96 (, W) -20 (i) -10 (n) — 14 (г) -15 (o P) 43 (A) -33 (, X) -9 (i) -9 (a X) -27 (, W) -20 (i) -10 (l) -14 ( в) -1 (о) -3 (x L) -24 (S) -15 (, P) 4 (e) -16 (t) -5 (e) -14 (r) -20 (s) -16 (o) -15 (n H) -15 (B) -15 (.R) -15 (a) -7 (t) -5 (eo) -12 (fh) -14 (o) -10 (s) -8 (p) -15 (i) -12 (t) -19 (a) -11 (l) -9 (i) -12 (z) -28 (a) -7 (t) -9 (i) -13 (o) -15 (nf) -13 (o) -15 (r)] TJ 0,14 Tw 0 -1,286 TD [(г) -20 (у) -20 (п) -16 (д) -21 (в) -1 (о) -17 (л) -15 (о) -20 (г) -11 (я) — 12 (cd) -10 (i) -5 (s) -16 (o) -15 (r) -11 (d) -14 (e) -14 (r) -20 (sa) -10 (m) — 16 (o) -15 (n) -14 (gr) -10 (e) -14 (p) -15 (r) -9 (o) -21 (d) -8 (u) -15 (c) — 34 (t) -9 (i) -15 (v) -3 (e) -38 (-) — 12 (a) -14 (g) -15 (ew) -6 (o) -15 (m) — 17 (e) -14 (ni) -10 (nt) -9 (h) -16 (e U) -7 (n) -9 (i) -12 (t) -5 (e) -21 (d S ) 4 (т) -19 (а) -7 (т) -5 (д) -12 (с) -19 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0 Tw 0 -1,286 TD [(O) -19 (b) -1 (s) -8 (te) -13 (t G) -2 (y) -10 (n) -12 (e) -12 (c) 4 (o) — 13 (l)] TJ / T1_1 1 Тс -0,027 Tc 0,027 Tw [(1) 18 (9) -45 (9) -27 (5) -13 (;) — 27 (8) -46 (6) -36 (:) — 17 (76) -58) (4) -70 (\ 226) 6 (76) -28 (9)] ТДж 0 Tc 0,051 Tw / Span >> BDC -1,714 -1,286 тд () Tj ЭМС 0.102 0 Тд [(1) 50 (5) -1 (.)] ТДж / Span >> BDC () Tj ЭМС 1,612 0 тд [(B) -18 (a) -10 (i) -10 (r) -11 (d) 1 (D) -17 (D) 13 (,) 1 (D) -19 (u) -11 (n ) -5 (s) -16 (o) -15 (n) 1 (D) -17 (B) -14 (,) 1 (H) -14 (i) -10 (l) -8 (l) 1 (M) -13 (C) -29 (,) 1 (C) -1 (o) -14 (u) -7 (s) -8 (i) -10 (n) -5 (s) 1 (D) ) 13 (,) 1 (S) -16 (c) -8 (h) -16 (e) -21 (c) -34 (t) -11 (m) -12 (a) -10 (n) 1 (Дж) -12 (М) -28 (.) 1 (H) -14 (i) -13 (g) -11 (h) 1 (c) -10 (u) -11 (m) -10 (u) -11 (l) -10 (a) — 7 (t) -9 (i) -15 (v) -3 (e) 1 (i) -10 (n) -14 (c) -8 (i)] TJ 0 Tw 33,362 0 Td (-) Tj 0,098 Tw -33,362 -1,286 Td [(г) -14 (д) -14 (н) -14 (в) -2 (д) 1 (о) -12 (фу) -13 (т) -5 (д) -14 (г) -14 (i) -10 (n) -16 (el) -15 (e) -14 (i) -13 (o) -15 (m) 1 (y) -5 (o) -15 (m) -12 ( ai) -10 (nb) -17 (l) -11 (a) -13 (c) -8 (ka) -10 (n) -15 (dw) -16 (h) -9 (i) -12 ( t) -5 (ew) -6 (o) -15 (m) -17 (e) -14 (n) -2 (:) 1 (u) -11 (l) -12 (t) -11 (r ) -16 (а) -7 (s) -16 (o) -14 (u) -11 (n) -15 (de) -8 (v) -17 (i) -14 (d) -14 (e ) -14 (n) -14 (c) -2 (e) -7 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0 Tw T * [(A) -11 (m JO) -19 (b) -1 (s) -8 (te) -13 (t G) -2 (y) -10 (n) -12 (e) -12 (c) ) 4 (o) -13 (l)] TJ / T1_1 1 Тс -0.031 Tc 0,031 Tw [(2) -33 (0) -60 (0) -30 (3) -25 (;) — 31 (1) 5 (8) -50 (8) -40 (:) 15 (10) ) -60 (0) -77 (\ 226) 13 (10) -18 (7)] ТДж 0 Tc 0,008 Tw / Span >> BDC -1,714 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,071 0 Тд [(1) 35 (6) -16 (.)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 1.643 0 тд [(B) -18 (a) -10 (i) -10 (r) -11 (d) 1 (D) -17 (D) 12 (.) 1 (U) -12 (t) -5 (e ) -14 (r) -14 (i) -10 (n) -16 (e) 1 (l) -15 (e) -14 (i) -13 (o) -15 (m) 1 (y) — 5 (o) -15 (m) -12 (a) -7 (t) -19 (a) -3 (:) 1 (w) -7 (e) 1 (k) -26 (n) -14 ( о) -6 (w) 1 (s) -16 (o) 1 (l) -9 (i) -12 (t) -34 (t) -9 (l) -15 (e) 1 (b) — 16 (u) -13 (t) 1 (c) -1 (o) -14 (u) -11 (l) -14 (d) 1 (l) -15 (e) -11 (a) -10 ( r) -16 (n) 1 (s) -16 (o) 1 (m) -10 (u) -15 (c) -8 (h) -17 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0,006 Tw 31,729 0 Td [(A) -11 (мДж)] TJ 0,008 Tc -0,008 Tw -31,729 -1,286 Td [(Ep) -5 (i) -4 (d) -4 (e) -3 (mi) -2 (o) -5 (l)] TJ / T1_1 1 Тс -0,056 Tc 0,056 Tw 4,077 0 Td [(2) -58 (0) -85 (0) -84 (4) -59 (;) — 56 (1) -6 (5) -38 (9) -69 (:) — 10 (12) -) 41 (4) -99 (\ 226) -12 (12) -51 (6)] TJ 0 Tc 0,015 Tw / Span >> BDC -5,791 -1,286 тд () Tj ЭМС 0,194 0 Тд [(1) 61 (7) 80 (.)] ТДж / Span >> BDC () Tj ЭМС 1.52 0 Тд [(F) -2 (e) -14 (n) -10 (n) -16 (e) -12 (s) -8 (s) -23 (y F) 75 (, T) 46 (e) — 14 (m) -11 (p) -18 (a) -10 (n) 2 (y C) -32 (. F) -3 (o) -20 (c) -10 (u) -7 (s) -16 (e) -21 (du) -11 (l) -12 (t) -11 (r) -16 (a) -7 (s) -16 (o) -14 (u) -11 (n) -15 (да) -11 (б) -17 (л) -11 (а) -7 (т) -9 (и) -13 (о) -15 (нет) -12 (фу) -13 (т) -5 (e) -14 (r) -14 (i) -10 (n) -16 (el) -15 (e) -14 (i) -13 (o) -15 (m) 1 (y) — 5 (о) -15 (м) -12 (а) -7 (с) -19 (.I) -12 (n) -2 (:)] TJ 0,007 Tw T * [(F) -3 (i) -13 (e) -17 (l) -14 (d) -10 (i) -10 (n) -14 (g J) -3 (, B) -14 (r ) -9 (о) -6 (w) -18 (n D) 13 (, T) -21 (h) -9 (u) -11 (r) -16 (m) -16 (o) -15 ( n) -15 (d A) -33 (, e) -21 (d) -7 (s) -19 (.)] TJ / T1_2 1 Тс 0,01 Tc -0,004 Tw [(G) 8 (yn) -2 (e) -2 (c) 14 (o) -3 (lo) -7 (g) -1 (ic) 10 (im) -2 (a ) -2 (г) -1 (дюйм) 2 (г) -2 (.)] ТДж / T1_1 1 Тс 0,009 Tc -0,002 Tw 25,139 0 Td [(P) 7 (hi) -1 (l) -2 (a) -6 (d) -5 (e) -8 (lp) -8 (hia) -7 (,) 9 (P) 52 (A ) -7 (:) 9 (Вт) 36 (.) 9 ()] TJ 0,015 Tc -0,015 Tw -25,139 -1,286 Td [(B.) 15 (S) -2 (a) 8 (u) 4 (nd) 1 (e) 1 (r) -5 (s) -2 (,) 15 (2) 13 (0) 43 ( 1) 98 (1) 55 (:) — 1 (5) 10 (8) -14 (4) -28 (\ 226) 14 (5) 10 (8) 10 (9)] TJ ET q 0 0 657.36 837,36 об. W n / CS0 CS 0 SCN 0,625 Вт / GS1 GS q 1 0 0 1 15 8 10,36 см 0 0 мес. -15 0 л 627.36 0 месяцев 642.36 0 л 0 -783,36 м -15 -783,36 л 627,36 -783,36 м 642,36 -783,36 л 12 12 месяцев 12 27 л 12 -795,36 м 12-810,36 л 615.36 12 месяцев 615.36 27 л 615,36 -795,36 м 615,36 -810,36 л S Q 1 SCN 0,125 Вт q 1 0 0 1 15 8 10,36 см 0 0 мес. -15 0 л 627.36 0 мес. 642.36 0 л 0 -783,36 м -15 -783,36 л 627,36 -783,36 м 642,36 -783,36 л 12 12 месяцев 12 27 л 12 -795,36 м 12-810,36 л 615.36 12 месяцев 615.36 27 л 615,36 -795,36 м 615,36 -810.36 л S Q Q конечный поток эндобдж 30 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Subtype / Form >> stream 0 0 0 1 тыс. 0,5 Вт 4 M 0 j 0 Дж / GS0 гс q 1 0 0 1 63 756,25 см 0 0 мес. 513.36 0 л S Q BT 0 0 0 1 к / T1_0 1 Тс -0,007 Tc 0,007 Tw 0 Ts 100 Tz 0 Tr 9 0 0 9 302,191 760,11 Tm [(Fe) -13 (n) -8 (n) -14 (e) -10 (s) -6 (s) -21 (y)] TJ ET конечный поток эндобдж 66 0 объект > эндобдж 67 0 объект > эндобдж 68 0 объект > поток H \ Pj0 + u AHRdi jI ߵ R4ξ & t ֙ FhK0V = 8yL8ԮLSas2-o` ׹ o ~ p @

Доброкачественное заболевание матки

Обычные лейомиомы, также называемые миомой или миомой, представляют собой доброкачественные опухоли гладких мышц, которые могут быть недегенеративными или дегенерированными в соответствии с пятью подкатегориями. дегенерации (кистозная, геморрагическая, жировая, гиалиновая или миксоидная).Презентация на МРТ показывает различные интенсивности сигналов T2 и T1 в зависимости от подкатегории. Варианты лейомиомы представляют собой промежуточные типы лейомиомы, которые могут быть митотически активными, клеточными, атипичными или гладкомышечными опухолями с неопределенным злокачественным потенциалом (STUMP) [15]. В настоящее время не существует клинических или визуальных характеристик, позволяющих эффективно различать обычную лейомиому, очень частую гинекологическую опухоль и их промежуточные варианты. Лейомиосаркома — это необычная злокачественная опухоль гладких мышц, которую трудно отличить от обычной лейомиомы.

На EVU лейомиомы классически представляют собой четко очерченные гипоэхогенные образования, часто связанные с затенением задней части из-за кальцификации или на границе с нормальным миометрием. В зависимости от места развития лейомиомы подразделяются на подслизистые, интрамуральные и субсерозные в соответствии с классификацией причин аномального маточного кровотечения FIGO [16]. Подслизистые миомы могут быть либо на ножке (тип 0), либо более (тип 1) или менее (тип 2), чем 50% внутри полости.

Лейомиома 3 типа контактирует с эндометрием. Лейомиома 4-го типа является чисто интрамуральной, без контакта с эндометрием или серозной оболочкой.

Тип 5 контактирует с серозной оболочкой, является субсерозным и имеет более 50% интрамурально, а тип 6 является субсерозным с менее чем 50% интрамурально.

Тип 7 — субсерозный и на ножке, а тип 8 — другой (например, шейная или широкая связка).

МРТ используется для отличия лейомиом от других патологий миометрия и твердых образований таза, особенно у пациентов с недиагностическими или сомнительными результатами ультразвукового исследования.Наличие питающих сосудов, берущих начало в миометрии, дополнительно подтверждает маточное происхождение образования. Однако, если образование прилегает к матке и имеет промежуточную или высокую интенсивность сигнала относительно миометрия на Т2-взвешенных изображениях, дифференциальный диагноз включает как дегенерированную лейомиому, так и внематочные опухоли (доброкачественные и злокачественные). У таких пациентов диагноз лейомиомы следует применять только в тех случаях, когда происхождение образования из матки точно установлено.Иногда бывает трудно отличить субсерозную лейомиому на ножке от фибромы яичника, поскольку оба поражения могут быть гипоинтенсивными на Т2-взвешенных изображениях. Это различие, вероятно, несущественно, поскольку последнее редко бывает злокачественным.

Риск развития лейомиосаркомы увеличивается с возрастом и у чернокожих женщин. Ранее существовавшая точка зрения, согласно которой быстрый рост вызывает большее подозрение на саркомы, больше не поддерживается, поскольку доброкачественные лейомиомы могут расти быстро, а саркомы — медленно [17].Хотя исследования, посвященные дифференциальной диагностике лейомиом и сарком, вводят новые критерии при МРТ, хирургические процедуры были изменены, поскольку морцелляция не подозреваемой лейомиосаркомы увеличивает диссеминацию [18]. Согласно ретроспективному исследованию с использованием МРТ для дифференциации 26 доброкачественных и 25 неопределенных или злокачественных лейомиом, точность МРТ достигла 92,4% с использованием комбинации функций T2-взвешенного, B1000 и ADC [2]. Диагноз злокачественности может быть исключен для лейомиом, которые имели либо низкую (обычную), либо высокую интенсивность сигнала T2 (миксоид), а также среднюю интенсивность сигнала T2 и низкую интенсивность сигнала B1000 (кистозный).Для лейомиом с промежуточным T2 и высоким B1000 дальнейшая характеристика потребовала использования интенсивности сигнала T1. Если интенсивность сигнала T1 была высокой, лейомиома имела геморрагическую или жировую дегенерацию и была доброкачественной. Если интенсивность сигнала T1 была низкой или неоднородной, значения АЦП, полученные на B1000 при 1,5 Тл, были полезны и только в этой конкретной ситуации. Пороговое значение 0,8 было предсказуемым для саркомы, выше 1,2 — для доброкачественной лейомиомы и от 0,8 до 1,2 — для лейомиомы с неопределенной злокачественностью.

Симптоматическая лейомиома является бременем для пострадавших женщин, а также для общества. В США симптоматическая лейомиома остается основной причиной гистерэктомий в год и стоит до 34,4 миллиардов долларов в год, что отражает как прямые затраты на оказание помощи женщинам, так и косвенные затраты, связанные с потерей рабочих дней и проблемами, связанными с беременностью [19 ].