Стрептококк вириданс 10 в 3 степени: Стрептококк вириданс 10 в 4 степени

Содержание

Streptococcus viridans лечение. | Здоровье человека

Streptococcus viridans лечение.

Streptococcus viridans — нетаксономическая группа комменсантных малопатогенных стрептококковых бактерий , некоторые представители которой при гемолизе дают зелёную окраску, отсюда и название „viridans“ от лат. Viridis , зелёный. Являются значительной частью непатогенной микрофлоры (около 30—50 % от всего количества микроорганизмов микрофлоры) глотки, ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

Эти стрептококки очень распространены в природной среде и обычно не представляет опасности для здорового человека, однако при различных иммунодефицитных состояниях Streptococcus viridans могут вызывать ряд серьёзных заболеваний — эндокардит, пневмонию, фарингит, нефрит, послеродовой сепсис, ревматизм, многочисленные заболевания кожных покровов и мягких тканей, инвазивных инфекций.

Один из представителей этой группы — Streptococcus mutans в ротовой полости выделяет белок, который связывается с гликопротеинами слюны, что вызывает разрушение зубной эмали и далее является причиной кариеса .

5 koe/тамп. Основные сведения

Екатерина Владимировна (врач паразитолог)

Гельминты могут привести к многочисленным проблемам со здоровьем, сокращающие вашу драгоценную жизнь на несколько лет. В организме человека многие паразиты крайне трудно обнаружимы. Они могут быть где угодно — в крови, кишечнике, легких, сердце, мозге. Симптомы глистной инвазии можно спутать с ОРВИ, болезнями ЖКТ и другими. Основная ошибка в таких случаях — наплевательское отношение к своем здоровью! Если у вас есть подозрения на наличие паразитов, то необходимо срочно обратиться к специалисту . Если же говорить о лекарствах и самостоятельном лечении, то от наиболее распространенных паразитов подойдет этот антипаразитный комплекс.

Стрептококк вириданс – что это такое? Бактерии group альфа- гемолитических стрептококков . Некоторые относятся к гамма-гемолитическим. Микроорганизмы входят в перечень нормальной микрофлоры ротовой полости и зева.

Это полезная бактерия. Стрептококк вириданс выполняет защитные функции – не дает проникнуть в организм синегнойной палочке и другим возбудителям опасных болезней.

Микробиология

Стрептококк вириданс – разновидность простых бактерий. При гемолизе дают зеленый оттенок, поэтому их называют зеленящими . Относятся к грамположительным, при окрашивании по Граму приобретают синий цвет.

Помимо ротовой полости и зева бактерии обитают в желудочно-кишечном тракте, в органах дыхательной и мочеполовой системы. В организм проникают с продуктами питания, во время еды. При стоматологических манипуляциях и хирургических вмешательствах микробы могут попасть в общий кровоток.

Внешне микроорганизмы выглядят как неподвижная цепочка, собранная из шариков. Микробы не имеют жгутиков и заключены в капсулу, которая защищает их от фагоцитов. Стрептококки могут жить и размножаться без кислорода.

Streptococcus viridans долго сохраняют патогенность во внешней среде, хорошо переносят высокие и низкие температуры, долго сохраняют жизнеспособность даже при отсутствии влаги. При обработке дезинфицирующими растворами, во время кипячения бактерии гибнут спустя полчаса.

В норме стрептококки вириданс составляют примерно 40% от всех бактерий, которые обитают в организме человека.

Посев и вирулентность

Стрептококки вириданс имеют низкую вирулентность. Они не выделяют токсины, а тяжелые заболевания вызывает редко и только при наличии провоцирующих факторов.

Автор:

Трофимова Ирина

Не разобрался в материале статьи или нужна помощь? Задай вопрос сейчас и получи на него ответ.

Для выявления бактерий берут мазок из горла и зева . Микроорганизмы могут присутствовать в венозной крови, мокроте, моче – в зависимости от места локализации инфекционного процесса.

После сбора биоматериала делают посев, в качестве питательной среды используют сывороточный или кровяной агар, проводят бактериологическое исследование. В жидкости стрептококки вириданс выпадают в мутный осадок, в твердой среде вырастают в мелкие колонии серовато-зеленого цвета.

Дополнительные методы диагностики – ПЦР, клинический анализ крови и мочи, УЗИ, ЭКГ, позволяют оценить общее состояние внутренних органов.

В норме количество стрептококков вириданс в зеве – 10 в 4 степени единиц.

Стрептококк вириданс форум. Просмотр полной версии : Стрептококк viridans — опасен?

Юлия*

По результатам посева из зева высеялись Стафилококк aureus 10*2 и Стрептококк viridans 10*5, пенициллинорезистентный. В этом форуме я читала, что это не тот стрептококк, который может вызывать осложнения хронического тонзиллита. Но при попытке посмотреть в инете что за зверь такой этот Str. viridans — одна из первых ссылок — на Российский медицинский журнал, со статьей, где написано, что именно этот вид является основным возбудителем инфекционного эндокардита и других тяжелых заболеваний. Что-то я боюсь… Горло болит уже второй месяц, промывание миндалин и всяческие полоскания лишь чуть-чуть помогают, стрептококк видимо цветет пышным цветом, а больше ничего мне пока не назначают. Даже не так горло беспокоит, как возможность осложнений из-за неподавленного роста стрептококка.

Anton Verbine

По результатам посева из зева высеялись Стафилококк aureus 10*2 и Стрептококк viridans 10*5, пенициллинорезистентный. …
…было бы странно, если б он не высеялся из зева. Зеленящий стрептокок (а точнее, несколько десятков видов стрептококков, частично гемолизуюших кровь в культуре)- норнальный обитатель полости рта. Потому и является частым возбудителем эндокардита- полость рта с частыми микротравмани при еде- статистически часто является входными воротами инфекции, которая развивается у людей с некоторой предрасположенностью. В кровь же попадает он у всех, чаше или реже.
Посев из зева обычно делают для поиска другого стрептококка- бета- гемолитического (заленяший- альфа- гемолитический). Возбудителя ангины, и иногда- ревматизма и нефрита. Всё остальное в этом анализе- от лукавого.

Юлия*

Спасибо, успокоили!
Нет, бета-гемолитического не обнаружили… только золотистый стафилококк и этот стрептококк, больше ничего не написали. И то, и другое, как я понимаю, в норме есть всегда — а что же тогда вызывает инфекцию? горло-то болит и само проходить не собирается.

tamagod

мне тоже высеяли наличие Str. viridans 10*5, вместо положенных 10*3
назначили курс физио (кварц) и ампициллин таблетки по 0.500, у меня не болит не горло ничего просто полгода уже продолжается постоянное сглатывание слюны, вместе с ощущением ее избыточного скопления.
я ходил в одну больницу там вообще без анализов поставили гайморит (!) прокололи цефазолин 2 недели с тем же физио, результатов не принесло, сейчас я на стадии повторного лечения, уже в другой больничке.
у меня вопрос к Юлии: вы как то вылечили свое горло?
и вопрос врачам: болен я или нет? если есть какие то неприятные ощущения в горле значит болен..каким образом можно заразиться? стоит ли провериться моим близким (жене и сыну)?

tamagod

…было бы странно, если б он не высеялся из зева. Зеленящий стрептокок (а точнее, несколько десятков видов стрептококков, частично гемолизуюших кровь в культуре)- норнальный обитатель полости рта. Потому и является частым возбудителем эндокардита- полость рта с частыми микротравмани при еде- статистически часто является входными воротами инфекции, которая развивается у людей с некоторой предрасположенностью. В кровь же попадает он у всех, чаше или реже.
Посев из зева обычно делают для поиска другого стрептококка- бета- гемолитического (заленяший- альфа- гемолитический). Возбудителя ангины, и иногда- ревматизма и нефрита. Всё остальное в этом анализе- от лукавого.
если это нормально почему тогда мне прописали антибиотик и курс физио? нормальное содержание 10*3, а у меня 10*5

dr.Ira

если это нормально почему тогда мне прописали антибиотик и курс физио? Это к врачам, прописавшим Вам «лечение». Пусть объяснят, зачем оно нужно.нормальное содержание 10*3, а у меня 10*5

В нормальных условиях ( я имею в виду нормальные современные рекомендации и гайды, а не стандарты мухосранского университЭта ) никто стрептококки и стафилококки в носоглотке не считает.

tamagod

Это к врачам, прописавшим Вам «лечение». Пусть объяснят, зачем оно нужно.
В нормальных условиях ( я имею в виду нормальные современные рекомендации и гайды, а не стандарты мухосранского университЭта ) никто стрептококки и стафилококки в носоглотке не считает.

Стрептококк в горле лечение форум. Просмотр полной версии : Гемолитический стрептококк

Arteum

Здравствуйте! Мазок из зева показал наличие Streptococcus pyogen haemolytan. Дело в том, что у меня реактивный артрит (болят суставы ног, в основном) и ревматологи послали к ЛОРу. ЛОР поставил: хр. тонзиллит, носительство гемолитического стрептококка. Что это за инфекция и как от нее избавиться и нужно ли, а самое главное может ли она быть причиной артрита? Спасибо!

dr.Ira

Что это за инфекция и как от нее избавиться и нужно ли Нужно. Обязательно. Препарат выбора — пенициллин. может ли она быть причиной артрита? Увы! Может.

Arteum

Нужно. Обязательно. Препарат выбора — пенициллин.
Спасибо за ответ!
Неужели так просто? И что, действительно приведет к освобождению от стрептококка? Зачем же мне назначили местное лечение -промывание лакун гексоралом, смазывание зева, полоскание малавитом и еще лизобакт? После этого еще риванол и ИРС-19-зев смазывать. Это лишнее? Я спросил у медсестры в клинике, можно ли убить бактерию антибиотиком, она сказала, если бы все было так просто…, и что нужно будет теперь регулярно промывать лакуны… А я-то думал, еще одна бактерия, от которой невозможно избавиться. Может тогда мне просто пенициллин попить?
Для меня это очень и очень важно, потому что артрит уже достал, ходить трудно, стопы болят, и я сейчас хочу исключить как можно больше хронических инфекций.

Anton Verbine

Неужели так просто? И что, действительно приведет к освобождению от стрептококка? Зачем же мне назначили местное лечение -промывание лакун гексоралом, смазывание зева, полоскание малавитом и еще лизобакт? После этого еще риванол и ИРС-19-зев смазывать. Это лишнее? Я спросил у медсестры в клинике, можно ли убить бактерию антибиотиком, она сказала, если бы все было так просто…, и что нужно будет теперь регулярно промывать лакуны… А я-то думал, еще одна бактерия, от которой невозможно избавиться. Может тогда мне просто пенициллин попить?

Для меня это очень и очень важно, потому что артрит уже достал, ходить трудно, стопы болят, и я сейчас хочу исключить как можно больше хронических инфекций.
…К сожалению- совсем даже не просто.
Пенициллин («попить»- если есть V- пенициллин, а обычно «проколоть», или получить по назначению врача курс другого антибиотика «пенициллинового ряда» в таблетках)- действительно, уничтожит Ваш стрептококк . Однако, ничто не гарантирует того, что Вы не получите его снова, равно как и излечение хронического тонзиллита, лечением которого, судя по всему, планируют заняться отоларингологи.

И уж совсем маловероятно, что удаление стрептококка ( как и других «хронических инфекций»- за исключением хламидийной- если есть) как- нибудь повлияет на хронический артрит стоп. Пиогенный стрептококк иногда действительно вызывает реактивные артриты (и ревматизм)- но обычно- артриты крупных суставов, и в детском- подростковом возрасте. Поэтому по добру лечением вашего артрита должен заниматься специалист- ревматолог.

Streptococcus agalactiae лечение. Стрептококк в микрофлоре влагалища

Большая часть от нормальной флоры влагалища – палочки лактобактерий. К условно-патогенной флоре относят стрептококки, стафилококки, кандиды, гарднереллы, уреаплазмы и микоплазмы. Если количество этих микроорганизмов не превышает норму, состояние влагалища будет удовлетворительным.

Одним из возбудителей неспецифического воспаления выступает стрептококк агалактия. Группа стрептококков включает большое количество разных микроорганизмов схожих по морфологическим признакам. По типу роста на питательной среде различают гемолитические, негемолитические и зеленящие микроорганизмы.

В среде влагалища встречаются стрептококки групп В и D, а также зеленящие. Агалактия – бета-гемолитический стрептококк из группы В. Норма стрептококков составляет 10 в 4 степени КОЕ/мл.

Заселение стрептококков в среду влагалища происходит в пубертатный период, особенно в начале половой жизни. Возможно и самозаражение из анальных складок, если во время подмывания направлять движения от анального отверстия.

Группы риска:

женщины, которые перенесли преждевременные роды;
повышение температуры во время родов;
безводный промежуток более 18 часов;
рождение недоношенного ребенка;
младенцы с недостаточным весом;
кесарево сечение;

наличие бактерий в моче.6 koe/тамп. 24 ответа

Не забывайте оценивать ответы врачей, помогите нам улучшить их, задавая дополнительные вопросыпо теме этого вопроса.
Также не забывайте благодарить врачей.

Агаджанова Ирина Юрьевна

Здравствуйте! У вас незначительно повышено количество найденной бактерии от нормы (10⁴). В данной ситуации рекомендуют антисептики широкого спектра действия, в то числе, Мирамистин, Хлоргексидин, Октинесепт неменее 3 раз в день. В течении дня можно рассасывать Граммидин нео не более 3 раз а день.

P. s. будьте здоровы!

Агаджанова Ирина Юрьевна

Такую температуру могут давать миндалины, которые, скорее всего, с хроническим воспалением. Стоит санировать их на аппарате Тонзиолор ММ, после чего делать магнитолазер на миндалины.

Здравствуйте, мне поставили хронический тонзиллит, сдала анализа на общий анализ крови: гемоглобин 137г/л, эритроциты 3.83*10″12/л; цветовой показатель -0.96; лейкоциты 5.0*10″9/л; СОЭ 7 мм/ч; Эозинофилы 1%; Палочкоядерные нейтрофилы -2%; Сегментоядерные нейтрофилы -56%; Лимфоциты- 38%; моноциты -3%; Соскоб на эозинофилы -3%; ЭКГ в норме; Так же бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам + грибы было выявлено streptococcus viridans 10в 9 степени и выявлен candida krusei 10в 3 степени, врач пока ничего не сказал, читала в интернете про candida krusei 10в 3 про него ничего не написано так как встречается у 1% населения, почему у меня он есть? Что это означает? В интернете начиталась что это может означать вич инфекция, очень переживаю, по ночам не сплю теперь, а на приём только в среду, подскажите что это, очень жду вашего ответа, так же миндалины с гноем, промывала один раз, увеличен задний лимфоузел пью лимфрмиозот, жду вашего ответа на счёт выявления candida krusei 10в 3, спасибо вам большое!

Стрептококк лечение. Что такое стрептококк

Небольшое количество патогенных микроорганизмов является частью микрофлоры организма человека. Если иммунная система человека теряет способность контролировать число болезнетворных бактерий, они начинают активно размножаться и проникать в кровь, сердце, мозг, нос, мочеполовую систему. Чтобы этого не допустить, необходимо знать, что такое стрептококк, как он передается и способы его лечения. Как правило, в месте внедрения бактерии в организме развивается серозный очаг воспаления с омертвением тканей.

Стрептококки (streptococcus) – это патогенные микроорганизмы яйцеподобной или шарообразной формы, которые живут у человека и животных в пищеварительном тракте и дыхательных путях. Бактерии могут находиться на коже, их преобладающее число оседает в ротовой полости, носу, толстом кишечнике, горле, во влагалище женщины и уретре мужского органа. Данные анаэробные паразиты часто существуют на поверхности грибов, растений. Источником инфекции выступает больной человек, возможно бессимптомное носительство.

Виды

Стрептококковая инфекция считается условно-патогенной микрофлорой, которая всегда есть в организме человека. Она не несет опасности, т.к. ее пребывание контролирует иммунитет. Хотя стоит человеку немного ослабеть (гиповитаминоз, стресс, переохлаждение), и бактерии активно начинают размножаться, выделять в организм яд и провоцировать различные заболевания. Всего известно 100 видов стрептококков. Для удобства, в зависимости от типа гемолиза эритроцитов, данный род бактерий разделили на 3 основные группы (по классификации Брауна):

Бета-стрептококки (β). Вызывают полный гемолиз, являются патогенными бактериями. Самым коварным считается бета-гемолитический стрептококк группы А.
Зеленящие или альфа-стрептококки (α). Вызывают неполный гемолиз.
Гамма-стрептококки (γ). Негемолитические бактерии.

Streptococcus viridans 10*5 — Вопрос лору

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.15% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Клинико-микробиологические характеристики бактериемий, вызванных стрептококками группы “viridans” у детей с онкогематологическими заболеваниями | Панина

1. Burris H.A.R., Moore M.J., Andersen J. et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: A randomized trial. J Clin Oncol 1997;15:2403–13.

2. Moore M.J., Goldstein D., Hamm J. et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: A phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 2007;25: 1960–6.

3. Saltz L., Clarke S., Diaz-Rubio E. et al. Bevacizumab (bev) in combination with XELOX or FOLFOX4: updated efficacy results from XELOX-1/NO16966, a randomized phase III trial in first-line metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2007;25:170s. Abstr. 4028.

4. Van Cutsem E., Nowacki M., Lang I. et al. Randomized phase III study of irinotecan and 5-FU/FA with or without cetuximab in the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC): the CRYSTAL trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2007;25:164s. Abstr. 4000.

5. Miles D., Chan A., Romieu G. et al. Finaloverall survival (OS) results from the randomised, double-blind, placebocontrolled, phase III AVADO study of bevacizumab (BV) plus docetaxel (D) compared with placebo (PL) plus D for the firstline treatment of locally recurrent (LR) or metastatic breast cancer (MBC). Cancer Research Suppl 2009;69(24):abstr. 41.

6. Cortes J., O’Shaughnessy J., Loesch D. et al. Eribulin monotherapy versus treatment of physician’s choice in patients with metastatic breast cancer (EMBRACE): a phase 3 open-label randomised study. Lancet 2011;377:914–23.

7. Cameron D., Casey M., Oliva C. et al. Lapatinib plus capecitabine in women with HER-2-positive advanced breast cancer: final survival analysis of a phase III randomized trial. Oncologist 2010;15:924–34.

8. Smith I., Procter M., Gelber R.D. et al. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:29–36.

9. Hanahan D., Weinberg R.A. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011;144(5):646–74.

10. Chen Y., Wang H., Kantarjian H., Cortes J. Trends in chronic myeloid leukemia incidence and survival in the United States from 1975 to 2009. Leuk Lymphoma 2013;54(7):1411–7.

11. Rugo H.S. Inhibiting angiogenesis in breast cancer: the beginning of the end or the end of the beginning? J Clin Oncol 2012;30(9):898–901.

12. Teicher B.A. Tumor models for efficacy determination. Mol Cancer Ther 2006;5(10):2435–43.

13. Silverman E. Clinical Trial Costs Are Rising Rapidly. PharmaBlog 2011. URL: http://www.pharmalot.com/2011/07/clinical-trial-costs-for-each-patient-roserapidly/.

14. Balduzzi A., Valsecchi M.G., Uderzo C.et al. Chemotherapy versus allogeneic transplantation for very-high-risk childhood acute lymphoblastic leukaemia in first complete remission: comparison by genetic randomisation in an international prospective study. Lancet 2005;366(9486):635–42.

15. Hortobagyi G.N. Optimal Therapy for Primary and Metastatic Breast Cancer: Emerging Standards and New Approaches. San Antonio, Texas, December 13, 2001. URL: http://www.medscape.org/viewprogram/1021.

16. Cuzick J., Sestak I., Baum M. et al. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 10-year analysis of the ATAC trial. Lancet Oncology 2010;11(12):1135–41.

17. Joerger M., Thürlimann B. Update of the BIG 1-98 Trial: where do we stand? Breast 2009;18(Suppl 3):S78–82.

18. Buzdar A., Hunt K., Buchholz T.A. et al. Improving survival of patients with breast cancer over the past 6 decades: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. Breast Cancer Symposium, 2010. Abstr. 176. URL: http://www.asco.org/ascov2/Meetings/Abstrracts?vmview=abstr_detail_view&confID=100&abstrractID=60172.

19. Vasella D., Slater R. Magic Cancer Bullet: How a Tiny Orange Pill is Rewriting Medical History. New York: HarperBusiness, 2003.

20. Gambacorti-Passerini C., Antolini L., Mahon F.X. et al. Multicenter independent assessment of outcomes in chronic myeloid leukemia patients treated with imatinib. J Natl Cancer Inst 2011;103(7):553–61.

21. Heng D.Y., Xie W., Regan M. et al. A multicentered population-based analysis of outcomes of patients with metastatic renal cell carcinoma (mRCC) who do not meet eligibility criteria for clinical trials. GUCS 2012; abstr. 353.

22. Stewart D.J., Kurzrock R. Cancer: The Road to Amiens. J Clin Oncol 2009;27(3):328–33.

23. Humphreys K., Trafton J., Wagner T.H. The cost of institutional review board procedures in multicenter observational research. Ann Intern Med 2003;139:77.

24. Koski G. Research ethics and oversight: Revolution, or just going around in circles? The Monitor 2007;21:55–7.

25. Schutz F.A., Je Y., Richards C.J., Choueiri T.K. Meta-analysis of randomized controlled trials for the incidence and risk of treatment-related mortality in patients with cancer treated with vascular endothelial growth factor tyrosine kinase inhibitors. J Clin Oncol 2012;30(8):871–7.

26. Ranpura V., Hapani S., Wu S. Treatmentrelated mortality with bevacizumab in cancer patients. JAMA 2011;305;487–94.

27. Amir E., Seruga B., Niraula S. et al. Toxicity of adjuvant endocrine therapy in postmenopausal breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2011;103(17): 1299–309.

28. Ladewski L.A., Belknap S.M, Nebeker J.R. et al. Dissemination of information on potentially fatal adverse drug reactions for cancer drugs from 2000 to 2002: first results from the research on adverse drug events and reports project. J Clin Oncol 2003;21(20):3859–66.

29. URL: http://www.medicines.org.uk/EMC/Default.aspx.

30. URL: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/healthprofessional.

31. URL: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.

32. Aebi S., Davidson T., Gruber G. et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2011;22 (suppl 6):vi12–vi24.

33. Ovarian ablation or suppression in premenopausal early breast cancer: results from the international adjuvant breast cancer ovarian ablation or suppression randomized trial. The Adjuvant Breast Cancer Trials Collaborative Group. J Natl Cancer Inst 2007;99(7):516–25.

34. Hackshaw A., Baum M., Fornander T. et al. Long-term effectiveness of adjuvant goserelin in premenopausal women with early breast cancer. J Natl Cancer Inst 2009;101:341–9.

35. Robert N.J., Wang M., Cella D. et al. Phase III comparison of tamoxifen versus tamoxifen with ovarian ablation in premenopausal women with axillary nodenegative receptor-positive breast cancer < 3 cm. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:5 (abstr. 16).

36. Schiffer C.A. Differences in outcome in adolescents with acute lymphoblastic leukemia: a consequence of better regimens? Better doctors? Both? J Clin Oncol 2003;21:760–1.

Нормы для бактериологии

Исследуемый материал

Допустимые м/о

Возбудители гнойно-воспалительных заболеваний

Степень роста

Отделяемое из носа

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus viridans

Staphylococcus aureus

Staphylococcus haemolyticus

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Escherichia coli

p. Enterobacetr

р. Klebsiella

р. Citrobacter

p. Proteus

p. Candida

p. Corynebacterium

p. Actinomyces

p. Neisseria

I- 10²КОЕ

II – 10³КОЕ

III – 10⁴ КОЕ

IV- 10⁵ — 10⁶ КОЕ

I,II–контаминация или носительство

III, IV – этиологическая роль возбудителя

Отделяемоеиззева

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus viridans

Staphylococcus aureus

Staphylococcus haemolyticus

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Escherichia coli

p. Enterobacter

р. Klebsiella

р. Citrobacter

p. Proteus

p. Candida

p. Corynebacterium

p. Neisseria

I- 10²КОЕ

II – 10³КОЕ

III – 10⁴ КОЕ

IV- 10⁵ — 10⁶ КОЕ

I,II – контаминация или носительство

III, IV – этиологическая роль возбудителя

Мокрота

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus viridans

Staphylococcus aureus

Staphylococcus haemolyticus

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Escherichia coli

p. Enterobacter

Pseudomonas aeruginosa

р.Klebsiella

р. Citrobacter

p. Proteus

p. Candida

p. Corynebacterium

p. Actinomyces

p. Neisseria

I- 10²КОЕ/мл

II – 10³КОЕ/мл

III – 10⁴ КОЕ/мл

IV- 10⁵ — 10⁶ КОЕ/мл

I –контаминация

II, III, IV – этиологическая роль возбудителя

Отделяемое из глаз

Staphylococcus epidermidis

Corynebacterium xerosis

Corynebacterium pseudodiphteriticum

(единичные колонии)

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Neisseria gonorrhoeae

Corynebacteriumn diphteritiae

Streptococcus pyogenes

Streptococcus viridans

Staphylococcus haemolyticus

Pseudomonas aeruginosa

Escherichia coli

p. Enterobacter

р. Klebsiella

р. Citrobacter

p. Proteus

p. Candida

p. Aspergillus

Возбудители только воспалений коньюктивы

Haemophilusaegypticus

Moraxella lacunata

Branhamella catarrhalis

I- 10²КОЕ

II – 10³КОЕ

III – 10⁴ КОЕ

IV- 10⁵ — 10⁶ КОЕ

I –контаминация

II, III, IV – этиологическая роль возбудителя

Отделяемое из ушей

Наружное ухо

Staphylococcus epidermidis

Corynebacterium pseudodiphteriticum

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus pyogenes

Streptococcus viridans

Staphylococcus haemolyticus

Escherichia coli

Прихроническойинфекции:

p. Enterobacter

р. Pseudomonas

р. Klebsiella

р. Citrobacter

p. Proteus

p. Candida

p. Corynebacterium

p. Actinomyces

p. Aspergillus

I- 10²КОЕ

II – 10³КОЕ

III – 10⁴ КОЕ

IV- 10⁵ — 10⁶ КОЕ

I –контаминация

II, III, IV – этиологическая роль возбудителя

Отделяемое из ушей среднее и внутреннее ухо

М/о отсутствуют

Staphylococcus epidermidis

Corynebacterium pseudodiphteriticum

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus pyogenes

Streptococcus viridans

Staphylococcus haemolyticus

Escherichia coli

Прихроническойинфекции:

p. Enterobacter

р. Pseudomonas

р. Klebsiella

р. Citrobacter

p. Proteus

p. Candida

p. Corynebacterium

p. Actinomyces

p. Aspergillus

I- 10²КОЕ

II – 10³КОЕ

III – 10⁴ КОЕ

IV- 10⁵ — 10⁶ КОЕ

Моча

Стерильна

После прохождения через мочеиспускательній канал может обнаруживаться в норме :Staphylococcusepidermidis

p. Enterococcus

Escherichia coli

p. Enterobacter

p. Enterococcus

Pseudomonas aeruginosa

p. Proteus

р.Klebsiella

р. Citrobacter

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis (> II ст.р.)

Streptococcus pyogenes

p. Mycoplasma

p. Ureaplasma

p. Candida

I- 10³КОЕ/мл

II –3 ^.10³—

5 ^.10³КОЕ/мл

III – 10⁴– 5 ^.10⁴КОЕ/мл

IV- 10^{5 —}10⁶КОЕ/мл

I –контаминация

II – исследование следует повторить

III, IV – этиологическая роль возбудителя

при низком удельном весе, рН< 5 ,

лейкоцитозе, плохом оттоке мочи

– может наблюдаться низкая степень бактеириурии, при имеющимся заболевании, необходимо определить вид микроорганизмов

Pseudomonas aeruginosa

p. Proteus

р.Klebsiella

р. Citrobacter

Escherichiacoli- чаще всего вызывают уроинфекции

Монокультура – острый воспалительный процесс

Ассоциации – при хронической (часто низкая степень бактериурии)

Уретра

Staphylococcusepidermidis

p. Enterococcus

сем. Enterobacteriaceae

Corynebacterium

Escherichia coli

p. Enterobacter

p. Enterococcus

Pseudomonas aeruginosa

p. Proteus

р.Klebsiella

р. Citrobacter

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis (> II ст.р.)

Streptococcuspyogenes

p. Candida

На специальных элективных средах:

p. Mycoplasma

p. Ureaplasma

Патогенные м/о (в посеве не определяются):

Neisseria gonorrhoeae

Micobacterium tuberculosis

Treponema pallida

I- 10²КОЕ

II – 10³КОЕ

III – 10⁴ КОЕ

IV- 10^{5 —}10⁶ КОЕ

I –контаминация

II – исследование следует повторить

III, IV – этиологическая роль возбудителя

Кровь

Стерильна

Сепсис и бактериимию могут вызвать все м/о патогенные и условно-патогенные:

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Neisseria gonorrhoeae

Corynebacteriumn diphteritiae

Streptococcus pyogenes

Streptococcus viridans

Staphylococcus haemolyticus

Pseudomonas aeruginosa

Escherichia coli

p. Enterobacter

р.Klebsiella

р. Citrobacter

p. Proteus

p. Candida

Степень не определяется

Желчь

Стерильна

Escherichia coli

p. Enterobacter

р. Klebsiella

р. Citrobacter

p. Enterococcus

Clostridium perfringens

(Staphylococcusaureus– свидетельствует о печеночном или диафрагминальном абсцессе)

I- 10²КОЕ

II – 10³КОЕ

III – 10⁴ КОЕ

IV- 10^{5 —}10⁶ КОЕ

I –контаминация

II – исследование следует повторить

III, IV – этиологическая роль возбудителя

Сперма

Стерильна

Escherichia coli

p. Enterobacter

р. Klebsiella

р. Citrobacter

p. Enterococcus

Clostridium perfringens

Staphylococcusaureus

p. Enterobacter

р. Klebsiella

р. Citrobacter

p. Proteus

p. Candida

I- 10²КОЕ

II – 10³КОЕ

III – 10⁴ КОЕ

IV- 10^{5 —}10⁶ КОЕ

I –контаминация

II – исследование следует повторить

III, IV – этиологическая роль возбудителя

Женские половые органы

Влагалище: в норме

у новорожденных – молочнокислые бактерии, которые вытесняются Staphylococcusepidermidis до полового созревания

В менопаузеStaphylococcusepidermidis

В репродуктивном возрасте – Lactobacillus, Peptostreptococcus, Corynebacterium

( у многих здоровых женщин можно обнаружить Escherichiacoli

р.Streptococcus

Staphylococcusaureus

p. Mycoplasma

p. Ureaplasma

в низкой степени роста (I ст.р.) !!!!

Цервикальный канал: стерилен

Полость и придатки матки: стерильныВ слизисто-гнойной пробке влагалища в большом количестве присутсвуют молочнокислые бактерии ( в посеве не определяются)!!!!

Патогенные м/о (в посеве не определяются):

Neisseria gonorrhoeae

Micobacterium tuberculosis

Treponema pallida

Listeria monocytogenes

Trichomonasvaginalis

Условно-патогенныем/о (определяютсявпосеве):

Escherichia coli

p. Enterobacter

р. Klebsiella

р. Citrobacter

p. Enterococcus

p. Candida

р. Streptococcus

p. Staphylococcus

На специальных элективных средах:

p. Mycoplasma

p. Ureaplasma

Методом ПЦР, РИФ, ИФА

р. Chlamidia

Показатели баквагиноза:

(в посевах не определяются)

Gardnerellavaginalis

p. Leptothrix

I- 10²КОЕ

II – 10³КОЕ

III – 10⁴ КОЕ

IV- 10^{5 —}10⁶ КОЕ

I, II – контаминация

III, IV – этиологическая роль возбудителя

Стрептококк у детей

Стрептококки – это микроорганизмы в виде бактерий, имеющих форму шара, объединенных общими свойствами и существующих в окружающей нас среде — на растениях, животных, в земле и организме человека. Многие стрептококки совершенно безопасны для людей и являются естественным атрибутом микрофлоры вполне здорового человека. Но среди семейства стрептококковых есть некоторые виды, вызывающие заболевания у детей и взрослых различной степени тяжести.

Стрептококковая инфекция проявляется совершенно по-разному у каждого ребенка. Более того, если малыш является носителем этой инфекции, то, не болея сам и не проявляя симптомов болезни, он может заразить другого человека. В зоне риска находятся дети с нарушениями в работе иммунной системы, когда организм плохо защищен и не способен дать отпор инфекции, передаваемой воздушно-капельным путем. Стрептококк легко передается и через поврежденные кожные покровы (трещинки, порезы, пупочные ранки у новорожденных, различные травмы), а также половым путем и вследствие нарушения правил личной гигиены.

Располагаясь в полости носоглотки, в дыхательных и пищеварительных путях, в мочевыводящей системе стрептококки вызывают у детей такие заболевания как скарлатина, ангина, тонзиллиты, пневмония, бронхиты. Попадая на пораженную кожу, бактерии стрептококка могут вызвать рожистое воспаление, стрептодермию, сепсис. Коварная стрептококковая инфекция не обходит вниманием и нервную и аутоиммунную системы, провоцируя развитие у детей стрептококкового менингита, ревматизма, остеомиелита и других опасных для жизни и здоровья заболеваний.

Виды стрептококков:

Бета-гемолитические стрептококки группы А. Чаще всего располагаются в глотке и вызывают различные болезни в виде ангины, фарингита, менингита, сепсиса, скарлатины;
Пневмококк. Находится в дыхательных путях, вызывая острые пневмонии, бронхит, менингит у детей и т.д.;
Стрептококки группы B. Обитают в ЖКТ, а также часто встречаются у беременных, и при прохождении ребенка по родовым путям зараженной матери могут вызвать менингит и бактериемию у новорожденного. У взрослых такой стрептококк часто становится причиной пневмонии;
Негемолитические (зеленящие) стрептококки обитают в ротовой полости и кишечнике, легко попадая в кровоток и разносясь по организму. Могут спровоцировать развитие кариеса, сепсиса, инфекционного эндокардита.

Диагностика

Самым простым способом выявления стрептококков является специальный бактериологический посев с очагов инфекции: мазок из зева, с кожного покрова, мокроты из легких и т.д. Взятый биоматериал проверяют на чувствительность к антибиотикам для назначения эффективного лечения. Также для уточнения диагноза ребенку проводят анализы мочи, крови, электрокардиографию. Возможно назначение УЗИ органов, предположительно зараженных стрептококком.

По результатам анализов лечением юного пациента занимаются в зависимости от местонахождения стрептококковой инфекции соответствующие детские специалисты — отоларинголог, детский уролог, нефролог, дерматолог, пульмонолог, педиатр.

Лечение

Для лечения стрептококковой инфекции чаще всего используют антибиотики, иммуностимулирующие средства, симптоматическую терапию.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

%PDF-1.6 % 1 0 obj >/OCGs[31 0 R]>>/PageLayout/OneColumn/PageMode/UseNone/Pages 2 0 R/Type/Catalog>> endobj 30 0 obj >stream Adobe Illustrator 25.0 (Windows)2021-07-06T12:17:40+03:002021-07-06T12:17:41+03:002021-07-06T12:17:41+03:00

200256JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgBAADIAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4qpy3NvD/fSpHsW+Ng vwggE79hUYQGJkBzLmurZZ1t2mQXDjkkJYcyN9wvXscaPNeON1e6k+qaYhcPeQKY24ODIg4tvsd9 jscPCe5ic0B1Hzbi1HT5nCQ3UUjsKqqOrEgdwAcBiR0WOWB2BCqlxA8jxJIrSx09RAwLLy3HIDcV xpmJAmr5L8CXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqwjzh5Vv8AV9caUQPP Y3EFlYyhZEQLF9dNxdSfEwaqpCi7Cp5bVpmZgzCMa62T9lB0naGhnmy3VwMYR5jlx8Uj8gPmlsfl jznbqNSit4rjzFbakkUF3cOCslhFaG1WVx6jsvMuZHUHlUk06ZZ4uI7fwGP23f7HGGj1IHGADmjk FE9YCHDfPrfERzbv/IWoy2OraVHbh7dxp1vpt7KUkk+CV5by6fm1Q3K5l8Ca0XbBDUgESvf1E/oH 2BOXsqcozx16f3YiTRPMmcvf6pefc5vIF7L5ga9tbGDS7ZtSV1dUhd44LOBTbyQqpoiTTqfUXZvs 9q4jUgQqyfT58yd7+CD2VI5uKMRCPidw2EY+kjuBlzHPl5o/yz5c1K31PTJJtJTTJdNhkS/1OOVH a/dlMZDCMqzK5CzcpRyDClOpyGbKCDvd8h/N/HLZyNFo5xnAmAgYA8UrHr6dN6P1XLe9mc5hu8di rsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirCta/Mi603W7rS08q61erbGILfW9tyt 5PUFSUeu4Xv8j9NghYuw4885Eq4ZFk2gaq+raRb6g9rLZNOGJtpwVkXixXcEDZqVG3TIEUW6EuIW j8DJ2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV5nrt9cR+Z9Q+r/mPa 6OIiy3OmXKWzeiHgHpFfrDUrGQXNBvX4stA25OHM+o+umT6P5t8vQ2FtbX/mjTb+/K1a5W4to/V5 SFFZY0alORCCnf3yJie5uhljW8gSyOKWKaJJoXWSKRQ8ciEMrKwqCCNiCMg3ArsVdirsVeTy3WvD WdStbH8yrWH6qbi4voru2hLWkay8Qv7yi+mhlCliw/Z6jLtq+lwSZWQJ/seieXta0vUrCMWerWus TQRxrdXNpJFIGcihciIsq82ViBlUhTlwmCNjaaYGbsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdir sVdiry7zJ5F1rVfMuq3Nvp/lu5jdOUZuIPUvRKYqQtMxVhTko+gfddGYA6uFkwmUjtH9LK9G/Lzy hYW8D/oLT4r1I0SV4oQalCG+04Lt8QrVjUnc5AzJ6t8MEB0FsiVbe1two4w28CUHRVREh4AADINv JdFLFNEk0LrJFIoeORCGVlYVBBGxBGKQV2KuxV5DqPlbzh+ktYurf/C6Wt5NKkks0I9WRDK7JHcM QRy5pHUGu9OvAh7xIebgSxzsn0r9B038xNGhaz0y58sWcUqp6MdsvpiryxkNwVRzUrK9BUVJ6/EC oJie9MI5I7DhekaPfSfo+zg1O7tn1cwI90sDjizlKsyA0JU0JBoMqIcuB2F80xjljlXnG6uvTkpB G3uMDNdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiryTzDbeSZvP2pHUNA1nU79ZrQtdWYmktw 4iHF6RtEqiIAeJqDTfLo3w8w4MxDjNiROyFXR/y5W4tnbybrzi5gtIlMkUrJ6axWxiWQNPsYvSjV qj7SnrhuXeGPBj/my6foW6pbflvJaXc0nkrX547xn+tfVoZnJaCR1dDxnovB6gAeO2wJVHF3hZDH X0y/HxQx8s/lpcH6yfKvmb1EEs6TtFcwlCOcvAK0ka1+IqtV+Z7k8Uu8I8PGf4ZJ15X/ADF0PRNE kt7Tyn5htxHcMJLQW0l1KHkCuCzSPyDFHSqnodhWlcjKBJ5hsx54xjtGTPPLHmm28wwSz21le2kU RUA3sBg9QOOQMYJPIe+VyjTk48gl0LzS9t/Kr3mro3kfVJ3+toJXJl43L8pQCtW4+mAxXei1anQF stF97hkRs+g81EW3lA6pplfKesmVUsVik53ZjhIRQkLigThECUbl+739yQ71zCKhY9Munerm18oJ d210vlLV5ZYNPh9FwbgkJ9UUrHxrwLII0iJrWo6eLv3pqF3wnl+hnn5dvaNoDC10270qJbiQfVr0 uZCxCsXBfehLU+YOVz5uVgrh3FMoyDc7FXYq7FXYq7FUFd6nHbzrEVLClXI6ivTFUTBcwzryiYN4 juPmMVVMVdirsVdirsVdirsVeS+YvNeoWPne+0wed49LhW4t2+oyWh2lgJUiPoo9HopUEs23Hl3r Vbox25ODkyETI4q+DINM/NLybaWFtFqnmFbu6aFZ2vDaTwJIjRJNzAEfFQI5FYivw133yJxnubY6 iAG8vsRv/K2Py/8Aqb3n6VAto4EuncwXA/cSFQr8THyIJcdB+o4PDky/M46u1EfnF+W5jWU6yqxM 0C+o8Fwir9ZUPEXZowEVlP2moB3Iw+FLuR+ax96I/wCVp+RBMsLamVkaUQBWt7lf3rRLME3jG5jc H/aODwyn8zDvZXkG945rMPkO1u9XN75k1dS10hvLdJGIRvWuVIjVV5cf3b1471CsPibe8cXc4ExA E3I/i0H9Z8hjV9KX/E+rCYx2C20I9Pi68EMcMlF5c2UVen7yoG9eNT6q5MbhY9R6IyW88j3d/p9t N5l1eg0qGBFQusckT2/MSSemOZmaKQAkb9e/Kgo9zImBIHEeTNfywl0SXy476NdXV3ZfWZAJL0Uk BCpso2+AijDxrXvleS73cjTmPDtyZdkG92KuxV2KuxV2KqU9rBOtJUDeB7j6cVSufSrmBvUtmLU6 U2Yf1xVdbay6HhcrWmxYCh+kYqiZ9Xt42Th+8Vt2K9hiqJguYJ15RMG8R3H0Yqq4q7FXYq7FWAa1 +ZGl6F5gvrO58tX8silON7ZW8cvrbU+Is0dKV+Hc1GbzTdiSzYhOOTGL6SNV97UZgHkp2/5xeXZd JttS/QWsRrNK8CWzWI9eP0zEnJ0V24o3rfCa7hW8MnL2eyjIYeJi2AN8e298jXPbf3jvR4oq6KEl /OjyyIrk3HlzVWhsbpoOa2sTpyhY8JF5SLQfDWtPh70y0ezWU1WTFcog/UevTl/ajxR3I+L8zfLD WP12LQ78Ga29VovqiF6RXDQCB/TaT41erBd/h+LpmOewsonwmeP6q+r+jxXuBt+nZPGO5Rvfzg0G xhtpbzRr8T3CTSfU4oFmug0Hw/DEpqw/ZLDZarX4TUWY/Z7JMkRnCgRuTUd/P9HWj1FKcoHRqb88 vLsUiIdh2pmYxBiLMcVMzIqhnMgQGsm4r2I65KPs1mIvjxdf4u6/K+i+MO4sy0LUdP1iye+ggVUM 0sVSu7ejKyhtwDvTluKj55pdTpzhlwnnQPzFtkaKP+qWla+jHXbfiO1Kdu1Mx7TQXLbwIQUjVSoA FFAoB0GK0uVEQURQorWgFNzilvFXYq7FXYq7FUBeap9XuRHw5LSrnod/DFUTb3cFwKxtU91OxH0Y qrYqhr22tZImeZacRXmNm2xVK9Ks1nlZ3FYk2oe5OKpgmk26TpLGzLxNeNdv64qjcVdirsVdiqTe YIb6V4xbasmmr9XuhIHCkklV4yipX+5pU/PJBrmD0NMWm8r/AJjzxxmLz6iJJcmS0CWUBHpqeaQh +XKWiKwYtWvXseU+KPc0nHkP8f2ImPyv+YMmm2UA85LJLaPJ611HZxgysk6FFf42/u0jeNga1Jq1 SMHFHuT4eSh6vsX2Xlj8zIZbQz+ckmht5YTcRfo+AevCh/eozV5KZB0Yh5fc74mUe5Ix5NvV9jNs rch3KuxV2Ksf8y2Gr3OpaXJZa4ulW8Ln6zalVY3NZIuKgllpShHvypkokdzVkiSRRpKbjRtfKTtD 5wCW6zeovqCNj9X9ND6UkisnE9+a02IPUkmVjuazCX85BWnlr8wXiuIbXz4j3gLI831WC4p++Dcz Ex4xuFDR8RVf4Eyj3MRjydJsu8u6fr9layprWrDV7h5CyTC3jtgidkCx1r8yev3CEiOjkY4yA3Np rkWbsVdiqyaCGZeMqhh79R8jiqVXGjyxn1LZiabha0YfI4q6DV54m9O6UtTYmlGGKt6lfLcLHBbn kHILfPsMVTK0t1t4FjHUD4j4k9cVVcVdirsVdirsVYb+YC6YJIHvtHu9WAstQULbcyqqYRzVlX4e Ui/CjdR26nLIOPnrqCdi88Xyt+W9jcSIfJvmBXvIJOLRh7hEWCKvqh3mPEtypGX6lRsMs4pHqHF8 PGP4ZLYdP/LS5inuW8i+YIpnU3t7GYZl4uoaUrGXlAdvUYjivWtGFAAG5d4QI4zvwSTa6t/IsJSw PlLzJItzpyFjHHOBHbzelN6DP66lZB9XQsoNa1HUkYN+8NhEOXDLkkjWv5TTyXEkPkjzJdGBGW8l t453+IXPN0kK3O8nrEOR1FOwGS9XeGusR/hl+Pi9v0XVF1XSrbUVtrizW5XmLa7j9KdNyKSJU8Tt 45jkUXYwlxC0bgZOxVhvnhvJC65oH+IVkbUDI40n0zIAGMkPPlwIHXh27Vpk4XRpx83BxDi59Ej1 EflVG7vdWs9vcm/okHGaB4730opAFSqKg4yKwr8FSx8TkhxNcvC69/2scH/QvTaZILlZ4dM4N6TS LeBTCLlQY09OshUzBTwf4vo6T9bT+4ry+L0f8vB5GGmXP+DyWsjO31hz6/xTdzyuPian2ajYU49q Cqd9XLwcFejkyrIN7sVSa5urm8uDBbEiMdwaVp3J8MVWSWuo2a+qJPhHUq230g0xVMtOuZbiDnIo BBoCO9O9MVVZ7WCdaSoD4HuPpxVC2ukpBc+ry5qB8APUh4xVh5q7FXYq7FXYq7FUo19PNDKBoclr H+4uAxuAxb1zH/o5Wnw8Q/265IV1a58X8LFrJ/zyE9rFeroJgZGa6uIhcF1dZCVQAugPOMAcguxP TbJHg82keN14URBN+dHqQ+vBoPpn+/CfWgw+P9mrkfY6/wCVtuPix9HmkHN/R+1Exn82ZbMiQaJb XhuvhK/WZUFpyiIqCVJl4+rXtXjSnXB6fNl+9r+FB2DfnaskC3iaA8I4fWXU3XNiZh6npgBVVVhr xryNaV60BPB5sY+N14ftZ3lbkuxV2KpD5ig82SajpjaL9TFmjMdSN0CZOPqRFRFQHsGr9HemSjXV qmJWKpLryx/MYCVIJ9MnR5vikMTxSPbcEG6kSp6vIN1+HpthBixIyeSVwWf5xxQ3DrFoL3kjEsJU lWEyeqpEqmKkjKIqij/FyA38ZXHzYAZf6LLfLY80C1l/xCtilyZD6K6f6vpiPoORl3Ld9qeHaphK ujdj4q9VfBNsi2KV4zLazFeoQ0P0YqgtDVPRkb9stQ/IDbFVupyNPcR2UfUkFz7/ANg3xVMoo1jj WNdlUUGKoNr6YakLYBTGaV2NR8NfHFUdirsVdirsVdirsVdirzbzh5q/Lu68wNp+ra3daZfaek9k 6w+qit9ZiRnPJFcDgpUh9qdj1GWxjKtg4mXJjMqJohhNnf8A5ZyzW1la/ml5jNxcqFhCzXIqPjCK T9XAUjl0J8PbLCJfzQ4wlj5DJL8fBMYvMP5cfXJ4YPzF1xpGtWhW19S4HFpYhSUM0C/vhTl8TVDV rTfBwy7gzE8d/XJ6h5FQDypprrqNzqqSwpKl7e09dw6g/h2PWvUmnStMpnzczD9I3tPsi2uxV2Ku xVI/MHlWPWdQ028e/urT9HMziG3cIkpLxv8AvAQa09LbwrkhKmuePiIN8kvu/wAu7KYOItU1GCMz eusAuDJGPgVPS4yhyYfg+xWmHjYHAO8pbF+UqxW8sMXmfW4WkqpuIbopMUaUSnm9DyeoI5gA8TTD 4nkGA039KTKfLugNotrLA2pXuptLIZDNqE3rOK/sqaKFUDsB+NSYyNt+OHCOZPvTXIs3MoZSpFQR Qj2OKpG63Om3BZPiibpXoR4h4xVU0mWD1ZJZpAJmO3LbrueuKpjcX1vChZnBPZQak4qgNLSSe6ku 3HjT5nw+QxVNsVdirsVdirsVdirsVYJrvm/0NR1ewt7/AEqK/tngeyNzcRRyIo9h2lkWTqwDkjcd QKjqLBFxp5aJFi1CTzn+9u3h2Xy/xSa2ms0e8gLfVDxN1EGDD94wU8GYcanw6Hh96PF84/P5tW/m S3WPVdRtda8tSzy3AisrgzQ0+rngYIZZI3Xky85KAnckUpjw+RUZOZBih7Pzr5xeKNX1byo8sizF GhuX9PmppDEKzcix6sRt298TEebEZZ98EPcefPPC30scGq+UHtmcLbSSXjo1SBRGAlarFuXQdFJ9 sPAPNBzTvnD5pjpfmP8AMrUppkt28uvwtnkSOC5knlMpR/SYcGI9IuYwS1P2vY4DGI72ccmQ/wA1 UjufzvW1h5WehSXDqA4L3A4ERMSZCGA3kUfYBpWm4HLB6PNbzVyizewa+azhN+kaXvAfWFhYtHz7 8CwVqeFcgXJjdbq+BLsVdirsVU7i4it4zJIaDoAOpPgMVQEeuRF6PGVT+atfwxVMSI5Y9wHRh8wQ cVQE+iQOSYmMZ8OoxVTj0JQ1ZJar4KKfjiqZxxpGgRBxVegGKrsVdirsVdirsVdirsVeGfmLrtpp /m/Voryw8uTwqYvQbU7KWS4JaFGmb1okoQjGNiGPyNQBmRAWOrrc8wJmxh5hIrfzdp6QSm3tvJz3 EcbxLW01RXbgGVWo0LO/wh+9evxfEclw+9rGUf0PkU4nvJZNFuryLy/5NvLG1uVgu/ShueFUWOBI iPQ+F4GuI1JPVf2VyNb8yzJ2uoV+PJE61NfaNGryaN5Ttr20tFmupZba6ZUJvDaoqBEMnFpWSjU6 17bqjfqWUyY9IXXn30hJNa0Gz1i70w6f5XS9uvSisUexvUje7FwBciQNGY0X0ndlZTv8NWK4aNdW PHEEio37ize20Xzto97cT6Hofl+GOeQJHLbRPE5tUlUBZWDpVvSqV4ilR2yuweZLkiE4n0iKZWj/ AJvmS7+tx6CI6f6F6RuyeXq/7s5dR6XhT4vbInh82Q8Xrw/aph/zlMdwfT8vhzEv1UE3lBNvyElK 1TwIocPo81/ff0ftUhN+dtLY/V/L1Sg+tpW7FH9UV9NuR+ExeI+14jH0eaLzf0ftZzGXKKXUK5A5 KDUA9wDQV+7K3JbxV2KpPec7zURbqaImxPh4Y4qibvTrQWj8UCtGpYMOuwrviqBgvL1oEt7YGqA8 mAqeuKq9pqVyk4guh2NKkUIJ6Yqm2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KvIvOOp+dbPzPdnTL/VxA7yLFbx aLDewIEjieqSNKjFTuobj9okeGXRAr9rg5ZTEjRP+ltjKeafzJj1dbq9m1eG1twIJmTRLZnLshaU 1X92YwYwA5br+z4T4Y1+1p8TJdm/9KnWjebvO1pqix6y2tXOlyc0Cx6BEimRwHiZmUlgeSMlOFKn kxAIpExFbV82yGWYO/FX9VrV/MvnaPzLDZLqOqGznlRILyPQ7aeCZJ4g8YErtCwVXBYgKSNtziIi v2rLJPiqz/pVaHzxe39j9fGi621wwuGiK6akojnabnFcCQh2W4Qn0wiji1OJNK48FdQozEi6l8lT /E/no3M16dT1eOxNwwFk+h3yGBVlUMrStJRkRKkurGo3B+EgvCPwU+JO7s1/VasfN/nq9juWjn1m ONvR9CZ9FgTjxjmMjIoeXmJH9M/EQKU4t8WJiPL5qMsz/O/0qBk8w/mhp95Pp91req3bwXrIL6Ly /CYXht4nMij4o1pK4UIwYk9tsPDE9PtY8eQGiTz/AJqnD57/ADE/SEdbjWptPe2dzKmgwn4zA3ps oSRy3x0c70rxG4bZ4I+XzQM2S/4q/qoq582fmKkS38V/q8ljcT3Vskf6BRZYxGoaCcRsQ8isZABU LVQehUlhwx/BZHJk52a/qoW880/mbb2ttZtqutnUZ3jYXKeX7V1ZJEb4BEHqGRt3G7ALWnbCIx8v mxOTIBVyv+qEwv8AzH5/1DjcadcatoT3lut3MkulLciELLBaCJY53Co5bnM3+Sx68QcAjEebOWTI eVj4fD9rdh531G01JpLga1dTwCF7mGHTY/UlUSyrMrxh3jirzTk3IMtN6YOD3MhnP9L5KWr+Y/P8 +l2s1k+uWQunrJZvpEU7wwkPxjZ5HVy/xr8TdePTcgvCPL5o8SdD6h/mqdr5k886beWHrXGuyQzy JHcwJoNuY+UZJlLzeqpVWVhQjYUqNq4eEeXzQcswR9X+ldpeu+etf1SDTBealY30AX17jUNJht4p P9IdyoZGnVSIJFX5r4tgkIhljnOW1ke8M3t/L35nstk115tgjeJnN4kGnwlJV6IoLnkviWFPCmR4 o9zaIZNrl9jpPLP5lmeR085okTSFo4zptu3GMoAErUGqsCQ1e/THij3L4eT+d9ij/hb80xFdL/jh DI8nO0l/RlsvppRhwZfi5bsprWvw++PFHuR4eX+f9iJm8t/mE1rpoXzQn1+1ZheXQtERJo2qatAC ULdF247bjfqOKPck48lD1b+5V07y956islg1HzOL26KTj66lrFbmN5EAicRICknpnl8LUBrXqoxM h4JjCdbytkGn219DNdtc3HrxyyI1uD1VVhRGrsAOTqzUG2+RLbEHqjMDJ2KuxVimrfmj5J0fVrnS tUvmtLu14mTnDM0dGQSVEkaOvRu5GTGMkWGiWohE0Son83vy8BQHVSPUAZCba6AILcAamKlORC/P brj4ckfmsff960fnH+XBuZbYauTPCwSVBbXXwkiu59KgFAST0ABPQHD4Ul/NY+V/erXP5s/l7bXT 2k+rolzE0aPEYp+QMsfqp0j7pvXB4cknU4watbL+bn5dRCcyayifVpVgm5RTikrDkEWsfxNTstfw x8OXcv5rh4rX/N/8uY7OC8fWFW2uS6xSGG4ArGgkfkPTqtFYfap4dcfDkj81jq7Ul/On8s2UMNaH FmaNSbe6FWUkECsW/Q4fCl3L+bx9/wB6tH+b35dSPbxrrC+pdemYEaC4Vm9ZDJHs0YI5IKivt4jB 4cl/NY+9Dx/nd+V0kKzJri+m/wBljBcjYNxrvEKCow+FLuR+bx96Pm/NDyJDDPNLqqpHblVmJimq C1q16tBwq37hC23+r9rbB4cmZ1EO/wDFWhG/OX8tRAs51pDE4qpENwajiH6COv2WGHwpdzH81j70 Ddfnn5Dt7ya0lu2imhne2KSRTEsyME5ARo9FLMKFqYPDKfzMLolEP+d35bQBPreqm3aQyqnK3uWB MDFZaMsRHwlTiMclOpxjmfvRln+bX5eXl9HY2usJNdSSpAiLFOR6kiF1Ut6fEVVT1PY+GJxyUanG TQKAm/PD8t/qMl3b6sZI45BC7m2u1COxoA1YhTD4UkDV4z1+9V0Lz35Sur6L/Tme6umRbZDBcDkZ kZ1apjAA4xtv0HQ70wcBZDPAmrZxkG52KuxV2KuxV2KuxV2KuxV5P5h88+a7DzXqOm2es+VkjjlT jb6rLNbyxJRSQzAIjuUkT9o08MuEARyLgzzSEiAYfFLR5/8APstwII9b8jxxJw9S7junCgqyOI6S SEkSIWAKgjr8QNMPBHukx8affBG6Z5t87GEpceYPJz3Q+KG8W65tIBJ6kpdV9McVgH7ND8Na4DEd xZRyz74IfTvOnnuMkSeYvJN2iM9xLcPd/GqEfCoETRKAp+AMe3WuExHdJjHLP+dD5pn5e/MXVG1W BfM+r+UhprAAPp17zmSUxsQW9V+CqxFPpA3rglAVtbOGc36jCvIvSbO606+t1uLKaG6tnAZJoWWR CGUMCGUkbqQfllRDmAg8mzpunGN4jawmKQsZEMa8WMhq5IpvyO58cbXhCt6UdSeAqdiaD5YEtCCA UpGooKCgHTwxRSnLYWMrBpbeKRlNVZkViDQCoJHgBja8IQusNFHbhAi85DStBUDvimm7DSrSOBGk hRpW+MllBIJ8PvxWkt1TStOe7iiit0aUNzClQQrncFajY98UUF8ctxZOEmhVlrUBgPClQ3yxTSZ2 l1YTkrGgWRqsylRUnuSRitIpYYVIKooIAAIA6DoPoxWl2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KvLPMHkTzle 67q93Fo3le/tr6ZRBNqMEjXHocEH7xolXlxKdCa17igrcJiuZcKeGZkTUDfekcf5fecLBLWxk0Py Q0siJHbtcxTia4kjRmKgbcyi9T1NOR9pcY75NfgTG1QRVt+WnnSLT72Oby/5Tnu5TxtW9GWMJFLD Kk0YaJInXizIFIPKharVpQcY7ykaedHaClH5A85RTwJc6L5JglUkWyG2f1LlURgYzVRsS/VRUbV9 3jHfJfBn1EE28nfl9dC4uk83aB5YmsZG9SOTT7ZeUc3Khhbmq7L0XYnrVsEp9xLPFgP8YjXk9I0m z0mys1t9LSKK0QAJHCRwUBQFCgbABQKAdsqJPVy4gAbKr39iiPI9zEqRMUkcuoCsu5VjXYjGk8QX Nd2qxmVpkEa8wzlgFHp151Nf2eJr4UwLYXxyRyxrJGweNwGR1IKlSKggjqDila9zbRyiJ5USUqXE bMAxVerUO9Bii0HqFr688BMiKpPFFY0LHdiF8fhUnFKP5p8QBBKfaA6jau+KpVpZEtxPdyEDjvU9 AD/QDFVTVpraWxjdJEcSENCykEMKdVI6ihxRaKs4YViSVECPIiliNuorilEYqtEkZkaMMDIoDMlR yCsSFJHgeJp8sVXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXin5h+V7m41rWLyP8ALiTWXvSivqf6TKiVVMSKy2yN yQ8V6jp1O1cyIS25uuz47JPBd+bHrP8AL5xbuo/Km8kkhcRPJLr3pu/MEsQVEalaPQlBT/hskZ/0 vsahg/2s/wCmV77yDFaalBMPysuikcDuFt9ZZ0b00DAP6au4kBNFow5f5XYCf9L7EnDR/u/9kjf0 Hq6Wtvpa/ldeJaxxXEaW660jRkSoyNylYMQeLuB8Q699qCxz4vsZcBqvDP8Apla78otHqUbQflhP c3CWUSC4GscABNGFaNmaiF4/jjLAlqAE/aGPF/S+xJxb/wB30/nKyafr0dyVX8r50ku4hHMU1lOH GK4S4Jai+kGMwVuoLb02rjY/nfYnhlf93/slOHSNbfT3sk/K+6NjIzK0EutrGA/1c2buq0BUPD8D EbEAEeONj+d9iiMqrw9v63wS6LyBHDalV/Km8rCVeCMa4KNLExPxUcbUeSjcST0pQ7Hj/pfYwGHb +7P+mVpPIusMH08/l3MbS0luG0+SPWVjpFJ8YWRpGuC7tKzNWgHY1HKrxjv+xPgnlwf7JFSw6pf3 NqdX/La6kOmEwWoudYRgiFK0UEJzRAaKdx78hkbA/i+xnwykd4cv6SW2/lGysLwRQfl881hHc3CW t1BqkkM6xKxiEkqyHfkjVXi/8MPHfVj4FH6Nvemmj+TpLS6a+g/LektpEbOxpqwatrLG6yHeql1L sob7VCP9Ypl5pjio3wfaoaB5e1vyzqFwtr5Mu4bfUIZGu5G1SNo2pBJ6duwADHkeKE9jvv3jKV9W yECDtE7+anp3krSfMZmW68hXOmJaktYIlyw5OFln4luSelyZ+PUrywmZHVEcMTzhStrHkbUru2tF j/L6c/VmcxkayqMsty0iStIG9QOg9OOSg8ab/FhEx3/Y1zwk/wAH+yTVbfzO3X8u5TLIkCxyPq1f RFssUsALEliyTpQMgGw3NMG3ezqX8z7URYDzF5d02w1K28m39xdxi4jTTzqEdw8QP7znIwjP96ZZ AAtQCB/MTgNHqmPFAAiJ+bNl13zS8cRXy4yu9oJ3El3EqpccqG3qAzHb4g/H6BldDvcnjl/N6d6n pfmfXL3V0tZ9BubK0aS4ja4m/ZENDDJVarSYV2/Z8TXCYiuaI5JE1VMlyDc7FXYq7FXYq7FXhnn2 yVPNupXdo3ne1vrh/im0iEPaFI0jVuBV43KtwFNxvv065EDt/C63MPWSOO/LklsUCQyW7w/8rESK 0UQ2iRwmqRFVBVm9Qgo7RqaKFAA6bAg/6VgB/wAMVmklEk1p9b/MkNyKOwQEjiBUq3I7VpuvX6d3 /Sp8v3qrq+pRTCTU5rr8w7aK8mLJbQqsAgLTGMRqvJdiVCKKn7Q7nEDp6Uyl1/eOn1GWazSEj8wh 6d08xvfq6etUqkRSM8/gWqEgcKfEw741/VUy2/yismqD6xPLGPzGX1WPFTHzSJgyg8AzMOPiDXr2 wV/VTxf8MX6xFbR3smm3q+cdUj0lnY31s/rtM0b1b1BxRQpNTGvL7PQYj4LKro8ZpU8qa1baRcwX 1pb+br2zIM0cNzbRyo0VwiyAIyvHQAj4uRckitcZC+5OOYibHGzj/laVkKFtA1qOMqHM0lmERVMR lJcmT4eGytUbE/Mivw/MOSNQO6XyY9/ytLS2pd3mjay0cx4xCO2jYvJQsIlIloXKrso3xGM94QdU B0Kar500ya7ks18ueYIZI4vW9ZrEmMjsqkO3JiP2R8uu2Ph+YSNRvXDL5IQfmNa2Wr3lhDZ33qWK QSXEkkPCAifjReVT8Yqy0p9pStcHAU/mBZFHZ6Hp97Ff2UVyilVlUMY3+0pIrRvfINwKJAAFAKDw GKXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq8x80+V/L+p69qkN9591LTFeNVutIS/EESGZGYjjJ8BRo6f Ao2AJJ+LLoyIHJw8mOJkbmR5WhYfK/l0ww6fZ/mbfJDpvqu8UOpwCREZoY40bgVCxRcOIUr1ft0L xH+axGOPITO3mpx+WPLaWghv/wA0Lye7Xm6XTalbq0YaL7UQcyFD6a15BunKlORx4j/NXw41vkPz Q9x5I8izXUs7/mbqBvLYcJJn1i2aSJYwWAZiOS8G5P7Hf3w8Z/m/YxOGF/Wf9MyC40zy2ZtRnk8+ TwR3cqqyxajFCImNTQENtIRcIARTYR7eMbPc2mMd/X9qEXQvKtjqKCb8ytRW4tZbhprWfWYjUgEN HJG5O0IRtqAjcnfDZPT7EcEQfrP+mR95a+T7q2Nm3nd2ljCRyM+owO1W9SJeaAqvJ2mp03oowC+5 kRAiuL7VK7038v7ub6zH5wMKRqscvo6nFRpICblmcszblQWdRQceRpucQZdyDHGf4vtSf9B+Srd5 Da+dp5Bfh54pIL+CqzGEIoiKmnwI3JU7cvlhMj3Ijjh0n9qL0e78mWgRJPPQE0Eygm71GCT4om5F VV2CrJU8W2qUPEjI79zL0D+P7WdyecfKESSSSa5p6JCvKV2uoQEXmI6sS2w5sF37mmR4T3N3iw7w tn81+UGWWCXWrAFVrKpuoQVBUtUjlt8IrjwnuT4se8Jfovmjy4lsbttXshYzf3NybiIROVbgeD8u JozAGh64OEr4kauxSYQ+dvJs8bSwa9p0saBWd0u4GVVd/TUkh9gz/CPfbDwHuQM0D1HzXp5t8rta td/pW1S1Wc2vryTIkZmUAlFdyoY0PbHhKfFjV2sbzt5NVgra9pysyNIqm7gBKJXkw+P7K8TU48J7 keNDvHzXQecfKM8jxwa5p8skYBkRLqFmUHoWAbbHhPcoywPUNT+c/J9u3GfXdPiahPF7qBTQGhO7 +O2PCe5TlgOo+bf+MPKXrCD9N2HrEsBF9ah5VQFmHHlXYKSceE9y+LDvC6bzZ5WgMYm1mxiM0Ymh D3MK842LAOtW3UlG3G2xwcJSckR1Cvp+u6JqLlNP1C2vHCiQrbzRykIdg1EJ298SCExnE8ijsDJ2 KuxV2KvN/MPkvzDdeZb3UYdA8uahZ3JXlLfJPJeOipwKkN+65EfCNwPHLYyFcy4k8UjImon70stf JfnqOao8r+UIhc/BPKkEp4pzE1HSorR41agP2/8Ag8PEO8sBin/Ng7U/Ivnq7svQXy15PYEoeEy3 bAcQyCnFVI4oRSh/mxEx3lZYZkfTD7UTYeQNbN5etqflbys5mt5VtbqOGSRvrBVuBuPW+KSNvhVg Pi38BiZjvKY4JWbjBAt5K/MWch5fL3lRIfhZbQW7EGR1jj5TAlqeiqAgRPuFpvth5o95Y+FkP8ME ZP5K82anfyyat5Z8tSvKkhe9DXFSz8uShQOQ9UytzII5b1rtg4gORLI4ZE7xihtS8q+bG1O9sdK0 fy7HavM31W4kgeS5ARy8UjO/MGReKsagjlgEx5plhlvQimD+QtVl0gpP5Y8ttqE0ySyK0L3EfPhN 6ryM5idjUosf8vI9hjxi+ZXwTX0xtBaj5E89XEMOnxeXvJ7afCJZYlkguAI7h51UMigMB8SrU03C 9sInHvLE4Z8qhSjqn5X+ZJIWW20Ly1PO0aTO9xA7q9yiIH5U9Mgu5biQvQb4BMd5ZnDLuip3Hlnz Pb24t4vK/lalw6fXYJ4JKGIOZWUsirzo6pRiKMamgxEx3lThNbRggptI86lUjt9C8qrc3EHOWCX6 0GiZgiScYw0iqoBZBwNAKb0FDLij3lr8KfdD7WR6F5E15NLnsbvRfL8VpPHOYIY45HWKSQrxIjlR o+LBPjWgqaHtvHiHeW0YpVVRpC2X5eeYX0yW2vfK/lYPEnp2ypHJEJjFKCpn9JSODfFJx8aVUHCZ jvLWMEq3jBEW/kzzq9lJDdeXvKNH9OT6qsVw0JlBIkYqVKgkOzBgtd+JrTljxDvKRinW4gqDyT5q Wxg9Py/5SF8sQjkX0J/QFHD8YxxqFLCvsah5qYOMd5T4Mq5QtStvJPm+1iujB5a8oQyyxMAEhnIk cR0VXqi/Bz6ivT3w8Y7ygYZj+GCpZeRvMsmoi41Py95UKlFVp4IJlnBc0uKMwOxUnia18euAzHeU jDK94wQmo+QvON1NcXE3lvyhey0jEBlhuF5MHBdnQ+ov2BRe43G46kTHeWMsMz/DBRn/AC988X0n 1i70TyvDdpGbSCWBrsiO05oViVGUx04qw+z37cmw8Y7yg4JnmI/ana6H+Yum3t/daFpPli2kmciG ZY7iOSSEMSFmdONW7+GRuJ522cGQEmIijrr/AJW+P0fLb/oZ5eE66jbkzpCHZiIWRiJJG9NeJIqv L4ht8JwenzZnxdvpZF5cfzK2mj/EcVpHqSuyk2DSNC6A/A4Eo5KT3Wp+eQlXRtx8Veqr8kzwM3Yq 8g8xXP5HNr+o3WvzzLqjTXFvccheU5RqFkCC3HGg9D4Sd6jbtl8eOtnAmcPETLn8Uua1/wCcb5oL 2OK9kjCqY7xo5dRDBUQyGta9VjI6b/Z67Yf3jGtPvv8Aeq2ulf8AOO91d3M0dy8tzPE892PUv4iy GJpGdkX0wD6dTsK4kzUR05P9rWtD/nHa3uBHqF5JFLYpHBNGn1+oDInpczGhbZY/hoQNz44jjWf5 cczy96N8r/l/+R+vM9roTXFzHbr6klus15Eo5iB/U5vwc8gkRFGp4YJTmObLHgwy2j+lk17+UPkV bK+Vbe4iS7jjS7K3VwXkWCT1owWd3P8AeAGvXbIeKW86WHz80Do/5O+QZV5yaaeETo0YWaZP3iP6 geqOp5cj1rg8SS/lYdyJ1f8ALryJ9dgl/Rplu7bkY3aechS7B9xz+KjCqg7L2x8QpOmgTdIfTPy8 0jS7mK8t7e6MkRR1aa4uZQXjkMquwd2Bbma1Py6YnISmOngDY+9Tt/yy/LiWGS2udMZUlFGcXE5P 2SteRcuDRjvXvvh8WTH8pj7lcfkN+Wro4ls57gSli7SXdwSRIwdhVXXYlf8AOuPiyYjR4/wUfbfl h5f0rVTq+kwOl96YhLtPMx9NTUL8blfwyJmTs3RxRBsc07g1a4hb07lS1NiejD+uRbE3ikWSNZF+ ywqK7YquxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV5brfm7zbZ+YNU0+31fy1F6SM8C6nKYJYi7y8F2K8g sSRs54kcqiu2XCIrq4U8sxIi4/FVPm/zNHpEc0mqeUTK8syz3L3bCD01jVY+45P6iyc9wKAAd8HC L6p8WVc4fNQi1/z9auoj1DymkENnIVsoJZAgWE8mlRB+8osfEUDcVr32w1HzRxzHWHJRXzx5rkgu wmreSnm+xCDcyrWQSEUlRnBAHBuhNaVGPAP6SPGl3wTmPXfP9/b2yeX7jyxc6l6Mb6mqzzSqjmR4 5GRYm5FP3fFeTdQR2wVEc7bOPIfp4bZzeRyPYyJUNJx3IFASNzQVP68qcpD6LKjWxjB+NCSR7Hvi qhpcYnvJp33KGoB8WJ/VTFU3xVB3umw3ALKAkvZh0PzxVDaRcSLK1pJ2rxB7EdRiqa4qpz20E60l QN4HuPpxVUAAAAFANgMVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirzfUb/wAo33mebTtW8jz3V3Uot/8A UY7iNopJ5YfUdjRlDOrsDQ/C1a7nLQDWxcSUoGVGh3JZP5h/Li40tJH/AC71Ka3geKNrQ6IgMQIb gxRiqsq7/Y5U5f5WHhl3/awM8ZH0H/Souz80+SLaeewh8japFNbwqk0Y0tHb0riLkUJV3JHFPTIP cBRWgxMT3pGSA24D8kPrmoflxYSxpP8Al9fTtcEOPq+lRAO8kTP6bDnHzPxkFNxzPjiBI9UTljH8 B+Sa2PnHyvpepOLTyfq9jOyrbvcw6UQCCvrohaIsTVpGHs1eVNiQYk9WYyxB2iR8Ex0j8yRqLOT5 c1q1hE0MEbT2bKxaYNyZlBIVI+NGPI070wGFdQzjqL/hl8krufPyrqB+qeXdbjIZVMrW0SRl3DEK haYFm+DdQKjvTHw/ML+Y3+mSmn5oQ6fen1tB1bjMZQypbId4SAeK+pUsxb4VG/XbbBweaTnroVf/ AJXNYyGOK18ta9LcyOV9JrFgFUGhd2VpPhI3Wla7dO0vD8wwOqH82XyR95+aNlaXNzDPoGtolqXD XLWXGBvT6FJWcKeZ2XxODw/MMjqADyl8kj0v81YLrWbll8t64EhhNw9bMAqCh3cFwFrwou+7VH7J x8PzCPzP9GXyTjT/AM2tHvooZI9I1iNZpreA+racAn1ogRyOxfj6fxVJBNMTjKx1IPQ/JBXv50Wd vLCsXlvWpomKmab6soRI2RXDKQ7BiRIppttU12wjF5hidWB/DJMT+aenfUrW5XRdXeS7RmSzW2Q3 KsjMpSSL1Kq1UI8PfB4fmz/MiuRdYfmnpd3p93e/ojV4VtRE6wyWnxzRzOqepBwd1dE9QFzy2GJx lRqQRdH5KN3+buk299JZLour3MsZ4lre3ikRv3xhXg3q0fkeLDjX4WU+NHwz3oOqANUUSn5l2ri2 4aBrLSXEAufR+qqskYeV4VSVWkBV2MTNT+UVwcHmE/mB3S+SAtfzl0ma5a3k0DXLR1mSAtc2aRJW QFg5cy8QnFeVSem+Hwj3hiNUO6XyVh+bNs6s0XlnX5gvVo7ONlrWgUN63EknaldjsaHHw/MJ/Mj+ bL5L/wDla1j6l1EPL2vF7R3jcCwJ5ch5B0+PdXNeJ70OPh+YX8yO6XyXP+ZpihtGm8r660tzGHZL eyaURky+lwckxmv7f2fs4+H5hP5j+jL5IQ/nDZstq0PlrXZRdyenGFswS37syApSQq9fY0pU1+E4 +F5hj+aH82XyRej/AJqaZqd2lqdG1ixkeVYWa8szGiOwjYLIyu4TaZftfIb4nHXUMo6kE1Uh8Ga5 W5DsVeS+YvLMh8yakIPIc2ow6gwivdSXVpIBJDLI0/qIg6cXU8lBDAmgBBy6Mtubg5MfqPou/NI4 /wAuLdJL+SP8triCRUEySx64/wC9lEfqGNKkkESnjypvv/q5Lj/pfY1+Bz9H+yVIPIz2mlXFnZ/l 5fxs80c1xXWY/wDSBGVkj5SFno3NRzAVQCB8RGPHvz+xRhoUIH/TJtafl9p7ovq+R5YTOUMz/pZ2 oruC4JYq7emFDcSPYb1yJn5tgwD+Z9qSapoMV1Yvar+XMro8XpOh2gRn93T0/wC7ahJ4ireG24w8 fn9iDhsfR/skHNoEscUNPy6kIiMkcCfpOoAliMTtVeYp6S/tHevQtjx+aDh/ofai20ma41C5uNQ/ L+a5uZboMk0OrNDCyQhYI2dGlNCsJbcD4ivvUPF5pOLe+D7VS78h3VrbpZ6R+Xs92jFjGya1IqRK 5UciZQ8dQw+zuQBypuceK+Z+xBxcOwh/smz5Q1nULm8hufIs1ZdQjknnk1ZkD0QH6yGQLWhgSiju d+OC66suEyu4de9Zon5bXPr2t7N5Dls7uBlaJ5NXExUpz4M/x/h/le2Jn5rDCBvwb+90vke8vbNp bz8t5JbqM8peOqrbicyREyenHWb0150A+IMdiafEuSEq6sJYjLnD7UVf2OuXWjozfltcutwlsrQS amvOOOIQIFIRVlPw2sVeW4IrT7WIIvmpEiPo+33fqTaLRbvUG06yvvy7a3teKWstydSj5w27TRl2 l9Pi0jL6QciprTrvQRuurYIE0DD7UF/hMhrm/k8gTxyI0J9E6mHaRoYwYHT0hIwaJiIxQj4RyPTD xebHwuvB9qD0zy7LpFpOIvyzu7eKWCSzuYYdVFy8tvOnCWOjdm9VixUipUGtMJlf8TGOPhH0H5p1 F5MjudRtobryVJFZO4+sO2pLIqxynnIWShqyTRowCP1+IHY5Hi82zwrO8dveyST8ovy/kspbKTTC 1rMGEkRnuKHkQSdpOtVBr1r9OQ8STb+Vx1VLrz8p/I15FJHNYvSVIo5CLierJAF9IEl/2TGh9yN+ +IyFJ00D0Q9z+TXkG7uxdXVlJLJ+6ZwJpI1eSEsRK4iMfJ2L1au2w2w+LJidLAmyETY/lX5Osbe6 tLWCaOyvVjW5tTPK6u0UiyI5Z2aTkDGP2qU7bnAchZDTQGw5Je/5H/l8bgzpazQueC/u55FHpxsj rGBXpziVq/aPjTD4smH5PGibT8m/y8tJkmg051lS3+qK4ubkH0q1INJBU+536U6YnLJkNLjHRkXl vy3o/lvR4dH0eE2+n25cwxF3kI9Ry7fFIWY/Ex6nISkSbLbjxiAockzwM3Yq8p1Dz75ns/MdzprW esRW8t48VpdJp0c8JAlkRRG7SIWUpHz6VA3oRvmbh3dzzxnJDU4hfq4TziKG3zNft2c0a3TgASwk kCr4qs96xPP/AJrLzItvq9zGodbe6s9LimikUkJFNzMiAHluU3IruOIqAfZzU0P8Kwg1ylQINfHl 8j76T+d0t/3J5/zzyUJ/OPm+W4vGsU1+3jvltPqbS6OH+rFfVilBWR/92Mocmh5ihPX4s+HYvDGp ZcJIv+PnyO3zdVlnKUiY3EHltySq184fmP8AU0lvr3WRJcFZXtZ9Et4PRt2Zi6n0zI7sogK/s/b8 ehz9kiBoZMUt62n7vLz+9qh5nUn5N2erfmHDpUN29/qc080sqp6GiW87CKECQSf3qiksUq8NqkqQ PfXZcMYTMdjXn+ORYSnkHU/6VEal5v8AzBuUKWN9rlk8aRR7+XYpWeREWKWRwXbisstZAvEcQe60 GQEY+XzYyy5DyMv9Kowa55zvtJkuzceYI5bSN45uXl62jmnlVSBJFEJCNmbdT3A+yOVQYxvp80xy zIv1f6VKZvMn5iaZb2r39/rUTs5k+uxaTEYF9ONo3if05FWQs/xJyXiaqadseEeXzXxJ1uZfJNtL 8+/mBcOwlutabi5eq+XoQvGOSOV46rNIxDRH00PEbmtTTDwx8vmgZcn9L/Ssh0u1/NbXla5s/NU2 kxwScGtr/RYI3cUUhgC7VVt+jA/LIkxHT7WyIyy3Eq98U8j8tfmeLmKSTznE8ChxLCNMgXkTFxQ8 uZPwyfHtSvTI8Ue5t8PJf1fYtl8sfme0ZCedEjkDKwcabbkEBiSvE9FKkDqTUVqOmPFHuR4eT+d9 iHXyx+cDusj+dbaEMirJAumQyKGV1JdGJjarqCCGqBXbsQ8Ue5Hh5f532I4+XfzH9KWvm6MyuoEZ XToVVG5A8gCzk/DUUJ+7rg4o9zLgyfzvsQa+W/zca+Lv5vt0s+EqLGlhCzcjX0pTyXcrUVUEDb3w 8Ue5Hh5b+r7EfF5e/MFLaZZPNgmuHZDFJ9Qt41RVjkVlAAepd3RqmtONOhwcUe5kIZK+r7FFPLn5 mi6WeXzfE8WytZx6dDGnGqDn6jGV+fEMT+ySf2Rh5o9yPDyX9X2IibQPzAdpvT81JGkiKsVLCCsb AycmHLkDUMnX+XtXBce5Jhk/nfYgE8sfmw0NH86QRyNCEJGmQSFZasS6tWIGlQN0pt0w8Ue5j4eX +d9iIm0D8zJ9JMA80Q2momQ0u47OKVfTKRgfA4Xfkshp/lDf4d243ySYZCPq39yZ+XdF806ddn9J a9+lLBbZIo7drdI3EyneUyhmduSj7LE798jIg9GcISB3NhkGRbXYq7FXYqkVx/jWO7f6v9Sms2di gcOJUSrBV2ZVOwXf59cwJ/mhLbgMfjbsofkzEcXGJV5V93v+zk0H89cGHpaaJAaK3KYqR/NTYj5V +nxF6uuWO/imtFfPJX+av9TzkYCfSsBNSgHKUgkUFe2x3Pt75K9TXKF/H8fjqwrSXzyV8Px+vyST XX88LdCsVg8LV9BwZVIA3IkBJ33h3cF6qztCunP7WXDo6G+S+vL7P2pjbS+fpbfk0emJzUemUaeo qm/UEfa/zOQB1lbjH/smZGhB2OX/AGKMr5vEgUCxMfokc2MvL1+IoSBQceda07Zb/hN/wVXnz/Vb T/gtfx3flyv76Q6v5/8ARjLJpnq1Pqr+/pTtxNeuVg6yh/d3/nNxGhs75a/zVaceaXguEeKzlqgE Kr6i1kJTc1boByPj0ywnUAHaB7ufPb9rSBpSRvMb78uW/wBvJI9Mk88w3dxCE07nULEtZiCFryLH bfbbIk6qjtC+nNmBo7G+Suv0/BPYJPOAuh68VibTkQ3ptKJOJqFO9V22J/DJROp4txDh+NsZx0nD 6TPi+FIWb/lYLy0T9GxxBwQy+qWKjcqeW2/Tp08DlMvzhO3hgfFuj+RA38Qn4Khl89m5ZFg04QD7 EjNLU/F4Cv7OS4tXxcoV8WPDouG7ycX+aqF/OxSIrHpyvX96pMxFObV4tt/uvj265K9VQ2x/b3/q r4sANHZ3yV0+nuH6b+C7n5x5OfTseIJVQfUBIJFHqGOwWu21T4Yb1PdD7UVpO+f2fLks9TzqXkQR WCqOXpSEykHrwqoNfCuC9VZ2h9rLh0dA3k8+Xxau5PO6yhrWPT3hDMGRzKh51+AqwNPs9ajrjkOq v0iFfFcQ0ZHqOS/82vNwbz0RLVNMBC/uRWc1eg+0f5Rv8/bBer3/ALvy+pNaLbfL5/TyR2mtrxmk GpJbCHiDE0Bfly5NUMGqPs8e/WuZGE5rPHw15W42cYKHh8V+dfjnaYZkOK7FXYq7FXYq7FXYq7FX Yq7FUNf2n1mAqNnXdD7+GKpbY6g9oxgnU8AendTiqcxyxyKHjYMp7jFV2KrZJEjjaRzRVFScVSjS laa9kuCKAVP0scVTnFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqh7uxguR8Yo 46OOuKpW9jqFo3KElh/Mn8RirhrF8nwsFJ/ylofwpiq3/chfsAa+n8qIMVTm1tkt4RGm/dm8T44q q4q7FXYq7FXYqk/mDUPMVo1kNH0xdRWWULelpVi9KLktXHL7RoTsMkAOrXOUhVC0AmsedDpsfPR4 01RyzNHzBhWP0S4+MN9oS8UIrvuRhoMeKdct0BZ+b/PzyrbXHkyRZ1h9WWVbyEQlgSvBGII5M1CF J+zuTtuTGPexGWfLh+1TuPO/n6KxilHkWd7ppo4prdb6AqiyICXV1ViwSQ8G+ED9oEjHgj3oOadf R9qZaN5k84Xmqw2uo+VZNNspRMXvzeQTCP02ZYw0aANWTiDtUCo360BiK5s4ZJk0Y0PeyjINzsVd irsVdirsVdirsVdirsVdirsVcQD1FcVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsV dirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVf//Z
TahomaTahomaRegularOpen TypeVersion 7.00Falsetahoma.ttf
Tahoma-BoldTahomaBoldOpen TypeVersion 7.00Falsetahomabd.ttf
PTSans-RegularPT SansRegularOpen TypeVersion 2.005FalsePTS55F.ttf
Cyan
Magenta
Yellow
Black
Группа образцов по умолчанию0

Микробиологическое исследование мочи – SYNLAB Eesti

Моча – это стерильная жидкость организма, которая легко контаминируется микрофлорой промежности, уретры и влагалища. Микробы, колонизирующие урогенитальный тракт, могут вызывать инфекцию в мочевыводящих путях. По этой причине при микробиологическом исследовании мочи очень важны правильное взятие пробы, транспортировка и хранение. К числу специфических симптомов уроинфекций относятся болезненное или учащенное мочеиспускание, боли внизу живота или в спине. У детей также в качестве неспецифических симптомов могут быть отсутствие аппетита, рвота, раздражительность и повышение температуры.

К нормальной урогенитальной микрофлоре относятся – стрептококки группы вириданс, Neisseria spp., Corynebacterium spp., Lactobacillus spp., Staphylococcus spp.

Из наиболее частых возбудителей уроинфекций следует назвать Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus ja Pseudomonas spp.

Показания:

Подозрение на уроинфекцию
Повторные инфекции уротракта
Асимптомная бактериурия

Исследуемый материал: Средняя порция мочи, моча, полученная после массажа предстательной железы, моча, полученная при катетеризировании или при пункции мочевого пузыря.

Метод анализа: Аэробный посев на среды, идентификация возбудителя болезни, определение лекарственной чувствительности.

Интерпретация результата:

Посев мочи проводится из 1μl мочи. Окончательная оценка дается посеву через 48 часов инкубации, когда при отсутствии роста выдается ответ – «роста аэробных микробов не имеется». Данный ответ показывает, что в концентрации ≥103 PMÜ/ml в моче отсутствует рост микробов.
Количество бактерий ≥105 PMÜ/mL в утренней средней порции мочи считается весьма вероятной причиной инфекций мочевыводящих путей (UTI – urinary tract infections).
Количество бактерий <105 PMÜ/mL также может иметь важное клиническое значение в случаях, если:
- у пациента имеются симптомы, указывающие на инфекцию
- в моче имеется пиурия
- пациент ранее получал антибактериальное лечение
- в пробном материале случайная моча
- имеется подозрение на пиелонефрит или простатит
- пациент с ослабленным иммунитетом (беременные, пожилые люди, маленькие дети и т. д.)
Если у пациента в посеве мочи ≥3 разных видов микробов в равных количествах, то очевидно наличие смешанной флоры и поэтому идентификацию возбудителей и их исследование на лекарственную чувствительность не проводят. Смешанная флора у неосложненных пациентов означает контаминацию мочи с нормальной урогенитальной микрофлорой.
Обнаружение различных микробов в моче (исключая бактерии, относящиеся к микрофлоре кожи), полученной при пункции мочевого пузыря, указывает на инфекцию уротракта.
Исследование на грибы относится к числу аэробных посевов. Посев мочи с концентрированием на специальные среды для грибов бывает необходим в случаях, когда количество грибов в пробе очень маленькое. Повторное обнаружение грибов того же типа в моче может быть причиной уроинфекции.
Микробиологическое исследование на анаэробы возможно произвести только из пунктата мочевого пузыря.
При адекватном антибактериальном лечении микробы погибают в течение 24-48 часов, хотя пиурия может сохраняться еще некоторое количество дней. Если в моче сохраняется пиурия, но аэробный посев при повторных исследованиях отрицателен, то в данном случае могут иметь место анаэробная инфекция, урогенитальные микоплазмы или туберкулез.

Рост PMÜ/ mL	Количество видов	Интерпретация	Идентификация, чувствительность	Другие причины
≥10⁵	1-2 вида	Вероятно возбудитель инфекции мочевыводящих путей	Да	• Нахождение при комнатной температуре более 2 часов • Если нет пиурии, то рекомендуется повторное исследование
	≥3 вида	Смешанная флора	Нет	• Неправильное взятие или хранение пробы • При возникновении симптомов рекомендуется повторное исследование
	3 вида, один доминирующий	Доминирующий вид может быть возбудителем инфекции мочевыводящих путей	Да, доминирующему виду	• Если есть подозрение на контаминацию или проба находилась при комнатной температуре более 2 часов, то рекомендуется повторное исследование
10⁴– 10⁵	1-2 вида	Вероятно возбудитель инфекции мочевыводящих путей	Да	• Случайная моча • Частое моче испускание • Нахождение при комнатной температуре более 2 часов • Если нет пиурии, то рекомендуется повторное исследование
	≥3	Смешанная флора	Нет	• Неправильное взятие или хранение пробы. При возникновении симптомов рекомендуется повторное исследование
	3 вида, один доминирующий	Доминирующий вид может быть возбудителем инфекции мочевыводящих путей	Да	• Если есть подозрение на контаминацию или проба находилась при комнатной температуре длительное время, то рекомендуется повторное исследование
<10⁴	1-2 вида	Может быть возбудитель инфекции мочевыводящих путей	Да	• Случайная моча • Частое моче испускание • Пунктат мочевого пузыря
<10⁴	≥3	Смешанная флора	Нет	• Неправильно взятая проба • При возникновении симптомов рекомендуется повторное исследование

Streptococci группы Viridans с акцентом на педиатрические клинические проявления

Автоматизированные системы.

Так же, как автоматизированные системы борются с точной идентификацией VGS, они могут быть далеко не идеальными для выполнения точного тестирования чувствительности для этих организмов. Исследование 2007 года, проведенное Richter et al. проверили способность системы BD Phoenix точно предоставлять результаты чувствительности к противомикробным препаратам для 2013 изолятов стрептококков, протестированных против 13 противомикробных агентов (48).В качестве эталонного метода использовали микроразбавление бульона. Для 369 изолятов VGS частота незначительных ошибок составила> 10% для некоторых протестированных противомикробных агентов. Частота очень серьезных ошибок составляла до 3%, и очень серьезные ошибки имели место с 7 противомикробными средствами. Категорическое согласие было ниже 90% для пенициллина. У VGS был самый низкий уровень соответствия между Phoenix и эталонным методом из всех стрептококков, опрошенных в исследовании. Однако среднее время получения результатов составляло около 9 часов, что делало автоматическое тестирование очень привлекательным вариантом.Второе, меньшее исследование (32 изолята VGS), оценивающее панель Phoenix SMIC-ID2 (по сравнению с Etest в качестве эталонного метода), было более благоприятным, без серьезных, незначительных или очень серьезных ошибок, наблюдаемых с 8 протестированными противомикробными агентами (6). .

Эпидемиология резистентности у детей.

В 1949 г. в серии публикаций, описывающих 57 случаев подострого эндокардита, был выявлен единственный смертельный исход из-за высокорезистентного к пенициллину VGS (24). Шестьдесят лет спустя пенициллин по-прежнему является важным антибиотиком в лечении инфекций VGS, и устойчивость к нему продолжает расти, несмотря на его использование.Недавнее исследование грамположительных кокков, выделенных в Северной Америке, показало, что из 182 VGS 28,6% были нечувствительны к пенициллину, и только 4,9% были полностью резистентными (8). Эти результаты согласуются с результатами других исследований в Европе и Азии. Профиль клиндамицина в некоторой степени аналогичен: 6,6% изолятов были устойчивыми; однако не было изолятов со средней устойчивостью, так как 93,4% были чувствительными. VGS в этом исследовании были наиболее устойчивы к макролидному эритромицину, причем почти 50% были полностью устойчивыми.Это исследование дает хороший обзор картины устойчивости к VGS, но эпидемиология слишком сложна, чтобы ее можно было резюмировать как группу. Показатели устойчивости к VGS широко варьируются между видами и даже в разных популяциях пациентов. Некоторые даже показали, что резистентность, по-видимому, более распространена среди детей, чем среди взрослого населения (25, 39).

Как в детском, так и во взрослом населении люди с наибольшим риском резистентных инфекций VGS имеют иммунодефицит. Не случайно, эта группа населения также часто получает лечение антибиотиками.Мантра о том, что использование антибиотиков вызывает резистентность, верна для VGS, и есть многочисленные исследования, которые показали прямую корреляцию между использованием пенициллина и макролидов и развитием резистентности в VGS.

В 2001 году Кастнер и Гуггенбихлер провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценивали развитие устойчивости к макролидам у детей, лечившихся от инфекций верхних дыхательных путей (31). Пациенты исключались из исследования, если какие-либо микроорганизмы, устойчивые к макролидам, были обнаружены в исходных культурах до лечения.Уже через 1 неделю лечения более 60% пациентов в группах как азитромицина, так и кларитромицина имели по крайней мере один устойчивый к макролидам организм; Через 6 недель после лечения антибиотиками 87% пациентов в группе азитромицина были колонизированы устойчивыми к макролидам VGS. Пациенты, получавшие кларитромицин, чувствовали себя немного лучше через 6 недель после лечения, но у 60% все еще оставались устойчивые к макролидам VGS, колонизирующие их слизистую оболочку полости рта.

Malhotra-Kumar et al. показали аналогичные тенденции в своем исследовании 2007 года на здоровых добровольцах непедиатрического профиля.Их исследование продемонстрировало эффект на колонизирующую резистентную VGS через 6 месяцев после терапии (35). Как и в исследовании Кастнера и Гуггенбихлера, они обнаружили, что азитромицин с большей вероятностью, чем кларитромицин, изначально выбирал резистентность к макролидам и поддерживал эту резистентность в течение длительных периодов времени. Они также показали, что азитромицин с большей вероятностью выберет резистентность, чем кларитромицин. И азитромицин, и кларитромицин отбирают для VGS, обладающего геном ermB , который может нести тот же мобильный генетический элемент, что и ген устойчивости к тетрациклину, tet ( M ).Это имеет очевидные последствия для выбора мультиклассовой устойчивости. Castanheira et al. данные могут поддержать эту гипотезу, поскольку показатели устойчивости к макролидам в их исследовании были аналогичны показателям устойчивости к тетрациклину (8). То же самое и с пенициллином. Исследования показали, что показатели устойчивости к пенициллину VGS значительно выше у пациентов, получающих пенициллин, чем у тех, кто не принимает его (23).

Одна группа пациентов с особым риском развития резистентной инфекции VGS — это пациенты детской онкологии.Недавние анализы изолятов бактериемии VGS в этой популяции показали, что от 21 до 37% устойчивы к пенициллину. Устойчивость к пенициллину часто сопровождается устойчивостью к другим бета-лактамам, таким как цефтриаксон и цефепим, а также к другим классам антибиотиков (7).

Другая популяция, подверженная риску заражения лекарственно-устойчивым VGS, — это популяция муковисцидоза (CF). Данные, обсуждаемые ниже, начинают предполагать, что организмы группы S. anginosus могут быть важными патогенами в этой популяции, в то время как другие VGS колонизируют муковисцидоз легкого в непатогенной способности.Эти пациенты получают множество антибиотиков, которые, вероятно, плохо проникают в легкие и создают идеальную среду для развития резистентности. Кроме того, пациентов с МВ обычно лечат азитромицином из-за его противовоспалительного действия и в надежде, что он нарушит механизмы определения кворума, используемые Pseudomonas aeruginosa . В целом, пациент с МВ имеет очень высокий риск колонизации лекарственно-устойчивым VGS. В одном исследовании, в котором резистентность к макролидам измерялась для VGS, выделенного из респираторных культур пациентов с МВ, 95% VGS были нечувствительны к макролидам, а 80% были полностью резистентными (52).

Среди стрептококков группы viridans, организмы группы S. mitis с наибольшей вероятностью приобретут устойчивость к бета-лактамным и макролидным антибиотикам. В одном исследовании 56% из изолятов S. mitis были устойчивы к 3 классам антибиотиков (39). Это контрастирует с группами S. anginosus , S. sanguinis , S. salivarius и S. bovis , которые остаются относительно чувствительными к пенициллину (49). Из не S. mitis VGS в этом исследовании только 9% из S.salivarius продемонстрировали высокую устойчивость к пенициллину. Никакой резистентности не наблюдалось в другом VGS S. mitis , отличном от . Последствия устойчивости к S. mitis выходят за рамки инфицирования самим S. mitis . Как обсуждалось выше, виды S. mitis / S. oralis тесно связаны с S. pneumoniae , и считается, что благодаря рекомбинаторным событиям они сыграли решающую роль в развитии устойчивости к пневмококкам.

Хотя устойчивость VGS к пенициллину и препаратам макролид-линкозамид-стрептограмин B (MLS) является постоянно развивающейся проблемой, некоторые препараты остаются одинаково активными в отношении VGS. Пока что устойчивость VGS к ванкомицину, линезолиду и даптомицину остается крайне редкой (8).

Здоровье зубов и стрептококковая бактериемия viridans у реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

Причины бактериемии

У всех 61 пациента в этой когорте была лихорадка во время нейтропении, 31 — с положительным посевом крови.Грамотрицательные бактерии были выделены только в трех эпизодах (два вида Escherichia coli и один вид Capnocytophaga ). В двух из этих эпизодов также были изолированы грамположительные организмы. Из 30 пациентов с грамположительными бактериями 19 (61%) имели стрептококки viridans. Из них восемь имели один штамм Streptococcus mitis , пять имели два штамма S. mitis в одном образце, один имел S. mitis и S. sanguis I в том же образце, а один имел С.mitis и S. sanguis II в одном экземпляре. У одного был единственный штамм S. sanguis I ; у другого был единственный штамм S. sanguis II . У двух пациентов были неопознанные виды стрептококков viridans. Остальные выделенные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis (три эпизода), Staphylococcus aureus (два эпизода), видов Gemella (два эпизода), Enterococcus faecium (два эпизода) и по одному эпизоду Stomatoccus видов, Streptococcus pneumoniae , Enterococcus faecalis , Lactococcus видов и Streptococcus agalactiae .

Степень тяжести стрептококковой бактериемии viridans

Восемнадцать из 19 пациентов со стрептококковой бактериемией viridans быстро ответили на лечение цефтазидимом и ванкомицином. У одного пациента развился септический шок и острый респираторный дистресс, что сопровождалось положительным результатом посева крови на S. mitis . На следующий день она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии и нуждалась в искусственной вентиляции легких. Хотя сепсис быстро отреагировал на терапию антибиотиками, клинического улучшения не произошло, она осталась на ИВЛ и умерла через 5 недель от полиорганной недостаточности.У всех пациентов стрептококки viridans были выделены из крови только один раз в период посттрансплантационной нейтропении, а средняя продолжительность лихорадки у пациентов со стрептококковой бактериемией viridans составляла 3 дня.

Антимикробная чувствительность стрептококков viridans

Антимикробная чувствительность 26 изолятов стрептококков viridans показана в таблице 2. Все изоляты были чувствительны к ванкомицину (диапазон МПК 0,38–1 мкг / мл), несмотря на то, что один пациент получал ванкомицин в течение 4 дней. лечение, которое было прекращено за 12 дней до бактериемии.Большинство изолятов были чувствительны к цефтриаксону (диапазон МИК 0,004–12 мкг / мл), но три изолята, все S. mitis , были устойчивыми. В двух из этих трех эпизодов пациентка получала цефалоспорин в предыдущие 2 недели. У одного пациента 5-дневный курс цефазолина был прекращен примерно за 1 неделю до бактериемии, а один пациент получал цефтазидим в течение 12 дней и все еще получал цефтазидим во время бактериемии. Общая чувствительность к пенициллину (диапазон МПК 0.004 до 12 мк / мл) был сопоставим с цефтриаксоном. Большинство протестированных изолятов были устойчивы (диапазон МИК от 2 до> 256 мкг / мл) к норфлоксацину. Примечательно, что два штамма, которые были наиболее устойчивы к цефтриаксону (те же два штамма, в которых пациент получал цефалоспорин за 2 недели до бактериемии), также были наиболее устойчивыми к норфлоксацину (MIC> 256 мкг / мл).

Таблица 2 Чувствительность к антибиотикам Streptococcus viridans изолятов, выделенных во время нейтропении (с помощью E-теста)
Внутриротовая патология
Стоматологические характеристики и процедуры, выполненные в случаях стрептококковой бактериемии viridans, и контрольные случаи суммированы в таблице 3.Необходимость удаления зубов у 20 из 42 пациентов и тот факт, что 31 из 42 пациентов с кариесом при первичном обследовании были характерны для этой популяции пациентов. У шести пациентов (три случая и три контрольной группы) ретинированные зубы мудрости, сообщающиеся с полостью рта, были удалены, поскольку они были потенциальными источниками инфекции. В семи случаях и восьми контрольных случаях зубы были удалены из-за прогрессирующего кариеса или пародонтоза (одному пациенту из контрольной группы удалили ретинированный третий моляр в профилактических целях, а другой зуб был удален из-за прогрессирующего заболевания пародонта).
Таблица 3 Характеристики стоматологической помощи пациентам с бактериемией viridans streptococcus и контрольной группе с отрицательным посевом
Пять из 19 пациентов со стрептококковой бактериемией viridans имели тяжелую внутриротовую патологию, определенную априори как нарушение целостности слизистой оболочки альвеол и кости, в время нейтропении по сравнению с ни в одном из 23 контрольных случаев ( P = 0,014). Этот результат был значительным даже с учетом того, что в этом исследовании проводились множественные сравнения.У трех из пяти пациентов был незаживающий участок удаления, о чем свидетельствует продолжающаяся боль в месте удаления после начала нейтропении (два пациента) или клинические признаки открытого участка во время нейтропении (один). У одного из этих пациентов, у которого был хронический миелогенный лейкоз в ускоренной фазе, была гранулема в месте извлечения, обнаруженная при биопсии, содержащая лейкемические клетки. У двух других пациентов было несколько кариозных зубов с периапикальными абсцессами на рентгенограммах зубов перед трансплантацией.Эти абсцессы, которые привели к эрозии значительной части костей на вершинах зубов, не лечили до начала миелоаблативной терапии из-за срочности процедуры трансплантации. Рентгенограммы, показывающие множественные периапикальные абсцессы задних зубов верхней челюсти одного из этих пациентов (UPN 103), показаны на рисунке 1. У пациентов со стрептококковой бактериемией viridans также был более короткий (хотя и не статистически значимый) период времени между последней выполненной стоматологической процедурой и начало нейтропении.Дни, в которые были выполнены все стоматологические процедуры, и день положительного посева крови для группы S. viridans суммированы в Таблице 4. Как отмечено в Таблице 1, у большинства пациентов в обеих группах была определенная степень мукозита в течение первого периода. 7–10 дней после трансплантации.
Рисунок 1
Рентгенограммы задних зубов верхней челюсти UPN 103 с множественными периапикальными абсцессами и прогрессирующим заболеванием пародонта. Стрелки указывают периапикальные абсцессы. ( a ) Задние зубы правой верхней челюсти; ( b ) боковые зубы левой верхней челюсти.
Таблица 4 Стоматологическое лечение, полученное пациентами, у которых развилась нейтропеническая стрептококковая бактериемия viridans
Факторы риска стрептококковой бактериемии группы Viridans у пациентов с нейтропенией и без нейтропении: исследование случай-контроль в одном центре | Открытый форум по инфекционным болезням
Аннотация
Общие сведения
Стрептококковая бактериемия группы Viridans (VGS) часто встречается у пациентов с нейтропенией. Хотя бактериемия VGS встречается у пациентов без нейтропении, факторы риска точно не установлены.Мы провели исследование «случай-случай-контроль» для выявления факторов риска VGS среди пациентов с нейтропенией и без нее.
Методы
Пациенты с бактериемией VGS в период с января 2009 г. по декабрь 2014 г. в нашей клинической исследовательской больнице на 200 коек были идентифицированы с использованием микробиологических записей. Пациенты с нейтропенией и без нейтропении на момент получения положительной культуры были сопоставлены 1: 1 с контролем на основе количества нейтрофилов (ANC), палаты и продолжительности пребывания. Мы извлекли демографические, лабораторные, лекарственные и другие клинические данные из обзоров диаграмм.Данные были проанализированы с использованием теста Макнемара, знакового рангового критерия Вилкоксона и моделирования условной логистической регрессии.
Результаты
Среди 101 пациента 63 были нейтропеническими и 38 не нейтропеническими на момент бактериемии VGS. В многопараметрическом анализе пациентов с нейтропенией только более низкий уровень ANC предсказал бактериемию VGS (отношение шансов [OR], 0,16; 95% доверительный интервал [CI], 0,05–0,59; P = 0,006). Недавнее использование ванкомицина было защитным (OR 0,23; 95% ДИ 0,07–0,73; P = 0.013). Никакие клинические факторы не были связаны с VGS в случаях, не связанных с нейтропенией.
Выводы
Только более низкий надир ANC увеличивал риск бактериемии VGS в группе нейтропении, а ванкомицин оказывал защитное действие. Другие ранее описанные факторы (химиотерапия, облучение, состояния полости рта), связанные с нейтропенией, не были независимо связаны с бактериемией VGS. Никакие проверенные клинические факторы не предсказывали инфекцию в группе без нейтропении. Наши результаты показывают, что следует ожидать бактериемии VGS при выборе противомикробных препаратов у пациентов с глубокой нейтропенией и заслуживают дальнейшего изучения у пациентов без нейтропении.
Стрептококки группы Viridans (VGS) являются частью нормальной флоры ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. В прошлом бактериемия, вызванная этими микроорганизмами, была в основном ограничена пациентами, у которых были аномалии клапанов сердца или которые подвергались стоматологическим процедурам. Бактериемия VGS, однако, стала частым источником заболеваемости среди пациентов с нейтропенией [1–3], поскольку считается, что микроорганизмы перемещаются в кровоток, когда слизистые оболочки нарушаются в условиях нейтропении, мукозита, вызванного химиотерапией, и изменений в организме. pH желудка [1].Клиническое течение бактериемии VGS может осложняться острым респираторным дистресс-синдромом и картиной, подобной токсическому шоку, известной как «синдром шока VGS», что приводит к высокой смертности [1–5].
Грамотрицательные бактериемии несут высокий уровень смертности на фоне нейтропении, и поэтому эмпирическая антибиотикотерапия и профилактика в этой популяции традиционно были сосредоточены на грамотрицательных патогенах. В последние десятилетия грамположительные организмы стали доминирующей этиологией, вызывая до 70% бактериемий в этой популяции [6, 7].VGS изолированы примерно в четверти этих случаев, и их рост был связан с увеличением использования ципрофлоксацина и профилактики TMP-SMX у пациентов с длительной нейтропенией [2, 8].
В нескольких исследованиях описаны факторы риска бактериемии VGS среди пациентов с нейтропенией, включая мукозит, использование ингибиторов протонной помпы, цитозинарабинозид и профилактику фторхинолоном [1, 4, 9–11]. Грам-положительное антимикробное покрытие является защитным [9, 12]. Однако мы наблюдали, что почти 40% пациентов с бактериемией VGS в нашем центре не имели нейтропении во время положительного посева.Факторы риска для таких пациентов недостаточно изучены, и определение поддающихся изменению факторов риска потенциально позволит проводить профилактические вмешательства. Нашей целью было выявить и сопоставить факторы риска бактериемии VGS среди пациентов с нейтропенией и без нейтропении в нашей клинической исследовательской больнице на 200 коек.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования и идентификация случаев и средств контроля
Чтобы сравнить и сопоставить факторы риска между двумя определенными группами пациентов (с нейтропенией и без нейтропении), мы разработали ретроспективное исследование случай-случай-контроль [13], в котором 2 исследования случай-контроль проводились параллельно.Пациенты с бактериемией VGS в период с января 2009 г. по декабрь 2014 г. были идентифицированы с помощью микробиологических записей на основании как минимум 1 положительного посева крови. Этот ретроспективный обзор электронных карт был освобожден от этической проверки. Предварительный обзор диаграммы был использован для исключения пациентов, культуры которых в то время считались клиницистами контаминантами. Анализировался только первый эпизод бактериемии на пациента. Мы разделили пациентов на группы с нейтропенией и без нейтропении на основании абсолютного числа нейтрофилов (АНК) ≤ или> 1000 клеток / мм ³ на момент положительного результата посева.
Контроли были отобраны на основе ДРП, палаты больницы на момент бактериемии VGS пациента и продолжительности пребывания (LOS), и они были сопоставлены 1: 1 с пациентами случая, что дало 2 группы случая и 2 контрольные группы (рисунок 1). Для контроля день получения положительной культуры у подходящего пациента использовался в качестве «контрольной даты» с целью установления данных и клинических параметров.
Рисунок 1.
Скрининг и включение пациентов в схему «случай-случай-контроль».Аббревиатура: VGS = стрептококки группы viridans.
Рис. 1.
Скрининг и включение пациентов в схему «случай – случай – контроль». Аббревиатура: VGS = стрептококки группы viridans.
Сбор данных
Мы извлекли клинические данные из электронного обзора медицинских карт, включая демографические характеристики, микробиологические данные, воздействие антибиотиков в течение 3-недельного периода до бактериемии VGS (или контрольную дату для контроля) и другие клинические параметры.Видообразование подтверждено масс-спектрометрией MALDI-TOF (Bruker Daltonics Inc., Биллерика, Массачусетс). Тестирование чувствительности к антибиотикам проводилось с помощью систем BD Phoenix (Becton-Dickinson) и Etest (bioMérieux).
ANC регистрировали в день получения первой положительной культуры (или контрольную дату для контролей) и классифицировали по степени нейтропении (<200 клеток / мл, 201–500 / мл, 501–1000 / мл) и ненейтропении (> 1000 / мл). Другие потенциальные факторы риска были извлечены за 3 недели до бактериемии VGS (или контрольная дата для контроля), включая количество дней нейтропении, получение и дни лучевой терапии, химиотерапевтические препараты, мукозит и другие состояния полости рта, стоматологические симптомы, стоматологические процедуры. , компьютерная томография (КТ) носовых пазух с аномалиями, соответствующими синуситу, нейтропеническому энтероколиту, диагностированному с помощью КТ брюшной полости, C.difficile , желудочно-кишечное заболевание «трансплантат против хозяина» (подтверждено гистологией), трансплантация стволовых клеток и использование блокатора h3 и / или ингибитора протонной помпы (ИПП).
Данные о воздействии антибиотиков за 3 недели до бактериемии VGS (или контрольная дата для контроля) включали получение и количество дней терапии антибактериальными и противогрибковыми средствами. В описательных целях были собраны данные о клинических исходах, включая потребность в дополнительном кислороде, уровень ухода в отделении интенсивной терапии (ОИТ) или механическую вентиляцию легких в течение 5 дней после положительного результата посева и 30-дневную смертность.
Кроме того, были отмечены сопутствующие заболевания и рассчитан индекс коморбидности Чарлсона для каждого пациента [14]. Оценка бактериемии Питта, прогностическая оценка (0–14 баллов, худший прогноз при более высоких баллах), в которой используются такие клинические параметры, как лихорадка, гипотензия, потребность в искусственной вентиляции легких, психический статус и остановка сердца, также была рассчитана для обеих групп случаев [ 15].
Статистический анализ
Данные описываются как частоты и проценты, медианы (межквартильные [25–75-й процентили] диапазоны), отношения шансов (OR) и 95% доверительные интервалы (CI).Анализы проводились отдельно для каждого исследования случай-контроль / группы пациентов, а затем сравнивались между собой. Парные данные в рамках каждого исследования были проанализированы с использованием парного критерия t или знакового рангового критерия Вилкоксона или критерия Макнемара, в зависимости от ситуации. Данные сравнивали между исследованиями с помощью двухвыборочного критерия t или критерия суммы рангов Вилкоксона и точного критерия Фишера. Для каждого исследования случай-контроль проводился условный одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ для оценки связи между факторами риска, воздействием антибиотиков и клиническими исходами, а также бактериемией VGS.Значение P <0,05 и 95% доверительный интервал, исключая 1,0, считались статистически значимыми. Данные были проанализированы с использованием SAS v9.4 (SAS Institute, Inc, Кэри, Северная Каролина).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Популяция исследования
За 6-летний период исследования было идентифицировано 114 отдельных пациентов с бактериемией VGS. Тринадцать из этих культур были признаны контаминантами, оставив 101 случай для анализа, в том числе 63 пациента с нейтропенией и 38 пациентов без нейтропении (рис. 1), каждый из которых имел соответствующий контроль 1: 1.Ни у одного пациента не было обнаружено эндокардита. Центральные линии присутствовали у 97% пациентов с нейтропенией и 71% пациентов с нейтропенией. Базовые характеристики представлены в таблице 1.
Таблица 1. Характеристики
пациентов с нейтропенией и без нейтропении, у которых была бактериемия VGS, и их соответствующие контрольные группы
Гематологические злокачественные новообразования
. случаев нейтропении
(n = 63) . Нейтропенические контроли
(n = 63) . P Значение
(случаи и контроли) . Ненейтропенические случаи
(n = 38) . Ненейтропенические контроли
(n = 38) . P Значение
(случаи против контроля) . P Значение
(случаи и случаи) . P Значение
(элементы управления и элементы управления) .
Женщины, n (%) 34 (54%) 25 (40%) 0.12 10 (26%) 20 (53%) 0,018 0,008 0,22
Возраст, медиана (IQR), лет 41,3 (24–56) 42,6 (25– 56) 0,65 50 (30–64) 47,2 (36–57) 0,63 0,028 0,14
Возраст <18 лет 10 (16%) 9 (14 %) 0,32 1 (3%) 2 (5%) 0.32 0,049 0,20
LOS, медиана (IQR), d 30 (23–63) 34 (24–61) 0,24 17 (7–30) 18,5 ( 8–24) 0,99 <0,001 <0,001
Оценка Питта, медиана (IQR) 1 (0–3) Нет данных Нет данных 1 (0– 2) НЕТ НЕТ 0,29 НЕТ
Индекс Чарлсона, медиана (IQR) 2 (2–3) 2 (1–4) 0 .69 4 (2–6) 3,5 (2–7) 0,94 0,033 0,019
Базовое условие 0,76 <0,001
Солидная опухоль 6 (10%) 4 (6%) 16 (42%) 15 (39%)
39 (62%) 40 (63%) 10 (26%) 11 (29%)
ВИЧ 1 (2 266 ) 0 2 (5%) 2 (5%)
Тяжелая апластическая анемия 15 (24%) 12 (19%) 12 (19%) 902 1 (3%) 90 266 2 (5%)
Другое 2 (3%) 7 (11%) 9 (24%) 8 (21%)
2 (3%)
. случаев нейтропении
(n = 63) . Нейтропенические контроли
(n = 63) . P Значение
(случаи и контроли) . Ненейтропенические случаи
(n = 38) . Ненейтропенические контроли
(n = 38) . P Значение
(случаи против контроля) . P Значение
(случаи и случаи) . P Значение
(элементы управления и элементы управления) .
Женский, n (%) 34 (54%) 25 (40%) 0,12 10 (26%) 20 (53%) 0,018 0,008 0,22
Возраст, медиана (IQR), лет 41,3 (24–56) 42,6 (25–56) 0,65 50 (30–64) 47,2 (36–57) 0.63 0,028 0,14
Возраст <18 лет 10 (16%) 9 (14%) 0,32 1 (3%) 2 (5%) 0,32 0,049 0,20
LOS, медиана (IQR), d 30 (23–63) 34 (24–61) 0,24 17 (7–30) 18,5 (8– 24) 0,99 <0,001 <0,001
Оценка Питта, медиана (IQR) 1 (0–3) Нет данных Нет данных 1 (0–2) НЕТ НЕТ 0.29 Н / Д
Индекс Чарлсона, медиана (IQR) 2 (2–3) 2 (1–4) 0,69 4 (2–6) 3,5 (2– 7) 0,94 0,033 0,019
Базовое условие 0,76 0,89 <0,001 %) 4 (6%) 16 (42%) 15 (39%)
Гематологическая злокачественная опухоль 39% (62%) 40 ) 10 (26%) 11 (29%)
ВИЧ 1 (2%) 0 2 (5%) 2 (5%) 2 (5%)
Тяжелая апластическая анемия 15 (24%) 12 (19%) 1 (3%) 2 (5%) Другое
7 (11%) 9 (24%) 8 (21%)
Таблица 1.
Характеристики пациентов с нейтропенией и без нейтропении, у которых была бактериемия VGS, и их соответствующие контроли
1065 902 6
. случаев нейтропении
(n = 63) . Нейтропенические контроли
(n = 63) . P Значение
(случаи и контроли) . Ненейтропенические случаи
(n = 38) . Ненейтропенические контроли
(n = 38) . P Значение
(случаи против контроля) . P Значение
(случаи и случаи) . P Значение
(элементы управления и элементы управления) .
Женский, n (%) 34 (54%) 25 (40%) 0,12 10 (26%) 20 (53%) 0,018 0,008 0,22
Возраст, медиана (IQR), год 41.3 (24–56) 42,6 (25–56) 0,65 50 (30–64) 47,2 (36–57) 0,63 0,028 0,14
Возраст <18 лет 10 (16%) 9 (14%) 0,32 1 (3%) 2 (5%) 0,32 0,049 0,20
LOS, медиана (IQR) , д 30 (23–63) 34 (24–61) 0,24 17 (7–30) 18.5 (8–24) 0,99 <0,001 <0,001
Оценка Питта, медиана (IQR) 1 (0–3) Нет данных Нет данных 1 ( 0–2) НЕТ НЕТ 0,29 НЕТ
Индекс Чарлсона, медиана (IQR) 2 (2–3) 2 (1–4) 0,69 4 (2–6) 3,5 (2–7) 0,94 0,033 0.019
Основное состояние 0,76 0,89 <0,001 <0,001
Солидная опухоль 16 (42%) 15 (39%)
Гематологическая злокачественная опухоль 39 (62%) 40 (63%) 11 (29%)
ВИЧ 1 (2%) 0 2 (5%) 2 (5%)
Тяжелая апластическая анемия 15 (24%) 12 (19%) 1 (3%) 2 (5%)
2 (3%) 7 (11%) 9 (24%) 8 (21%)
2 (3%)
. случаев нейтропении
(n = 63) . Нейтропенические контроли
(n = 63) . P Значение
(случаи и контроли) . Ненейтропенические случаи
(n = 38) . Ненейтропенические контроли
(n = 38) . P Значение
(случаи против контроля) . P Значение
(случаи и случаи) . P Значение
(элементы управления и элементы управления) .
Женский, n (%) 34 (54%) 25 (40%) 0,12 10 (26%) 20 (53%) 0,018 0,008 0,22
Возраст, медиана (IQR), лет 41,3 (24–56) 42,6 (25–56) 0,65 50 (30–64) 47,2 (36–57) 0.63 0,028 0,14
Возраст <18 лет 10 (16%) 9 (14%) 0,32 1 (3%) 2 (5%) 0,32 0,049 0,20
LOS, медиана (IQR), d 30 (23–63) 34 (24–61) 0,24 17 (7–30) 18,5 (8– 24) 0,99 <0,001 <0,001
Оценка Питта, медиана (IQR) 1 (0–3) Нет данных Нет данных 1 (0–2) НЕТ НЕТ 0.29 Н / Д
Индекс Чарлсона, медиана (IQR) 2 (2–3) 2 (1–4) 0,69 4 (2–6) 3,5 (2– 7) 0,94 0,033 0,019
Базовое условие 0,76 0,89 <0,001 %) 4 (6%) 16 (42%) 15 (39%)
Гематологическая злокачественная опухоль 39% (62%) 40 ) 10 (26%) 11 (29%)
ВИЧ 1 (2%) 0 2 (5%) 2 (5%) 2 (5%)
Тяжелая апластическая анемия 15 (24%) 12 (19%) 1 (3%) 2 (5%) Другое
7 (11%) 9 (24%) 8 (21%)
Нейтропенические и не нейтропенические пациенты
Пациенты без нейтропении имели значительно более высокий процент злокачественных новообразований солидных органов и более низкий процент гематологических злокачественных новообразований ( P <0.001), более высокий индекс коморбидности Чарлсона ( P = 0,033 для случаев и P = 0,019 для контрольной группы) и меньшая продолжительность пребывания в стационаре ( P <0,001 для обоих случаев и контрольной группы), чем у пациентов с нейтропенией (Таблица 1). Случаи без нейтропении были старше, чем случаи нейтропении (средний возраст 50 лет; диапазон 30-64 года; средний возраст 41,3 года; диапазон 24-56 лет, P = 0,028), но достоверного возраста не было. разница между контролями двух групп (таблица 1).
Показатели бактериемии Питта и средняя продолжительность пребывания в больнице до положительного посева крови существенно не различались между нейтропеническими и ненейтропеническими случаями.
Случаи и элементы управления
Не было значительных различий между средним возрастом случаев и соответствующими контрольными группами ни для нейтропенической, ни для ненейтропенической групп (таблица 1). Было меньше случаев не нейтропении у женщин, чем в контрольной группе (26,3% против 52,6%; P = 0,018). Доля педиатрических пациентов (возраст <18 лет) составляла 15,9% и 14,3% ( P = 0,32) среди пациентов с нейтропенией и контрольной группы, соответственно, и 2.6% и 5,3% ( P = 0,32) среди пациентов без нейтропении и контрольной группы, соответственно. Средняя продолжительность госпитализации также была сходной между случаями и контрольной группой в каждой группе, как описано в таблице 1. Индекс коморбидности Чарлсона существенно не отличался между случаями и контрольной группой как для нейтропенических, так и для ненейтропенических групп.
Микробиологические особенности
Среди пациентов с нейтропенией и без нейтропении у 54,0% и 32,0%, соответственно, VGS вырос из дополнительных посевов крови в течение 7 дней после первого положительного посева крови на VGS; 76.2% и 71,1% имели несколько положительных культур крови, в которых выращивали VGS с дополнительными микроорганизмами или без них. В группе нейтропении S. mitis представляли 75,8% изолятов VGS, S. salivarius 16,7%, S. oralis 6,1% и S. gordonii 1,5%. Изоляты в группе без нейтропении были 58,5% S. mitis, 19,5% S. salivarius, 7,3% S. anginosus, 4,9% S. bovis, и 2,4% для каждого из следующих: С.constellatus, S. gallolyticus, S. intermediateus, и S. lutetiensis.
Паттерны устойчивости к противомикробным препаратам изолятов VGS пациентов описаны на рисунке 2A. Хотя мы наблюдали более высокую частоту устойчивости к противомикробным препаратам среди изолятов VGS от пациентов с нейтропенией, только устойчивость к цефалоспорину была значительно более распространена в этой группе, чем среди подобранной контрольной группы ( P = 0,022). Характер восприимчивости наиболее распространенного вида — S.mitis , показан на рисунке 2B. S. salivarius был вторым по частоте изолированным видом: 11 изолятов в нейтропенической группе и 8 в ненейтропенической группе. Среди 19 изолятов S. salivarius нечувствительность наблюдалась к пенициллину (n = 3), цефтриаксону (n = 1), эритромицину (n = 3), левофлоксацину (n = 1) и меропенему (n = 1). нейтропенической группы и пенициллина (n = 3), эритромицина (n = 1) и левофлоксацина (n = 1) в ненейтропенической группе.
Рисунок 2.
Структура устойчивости к антибиотикам стрептококковых изолятов группы viridans по нейтропенической и ненейтропенической группе. График (A) показывает данные для всех VGS, а (B) показывает данные только для S. mitis. Сокращение: VGS = стрептококки группы viridans.
Рисунок 2.
Характер устойчивости к антибиотикам стрептококковых изолятов группы viridans по нейтропенической и ненейтропенической группе. График (A) показывает данные для всех VGS, а (B) показывает данные только для S.митис. Сокращение: VGS = стрептококки группы viridans.
Прогнозные клинические ассоциации
В условных однофакторных моделях получение циклофосфамида ( P = 0,011) или флударабина ( P = 0,023), получение радиации ( P = 0,027) и продолжительность лучевой терапии ( P = 0,036), мукозит или другое состояние полости рта ( P <0,001), а также ANC во время положительного посева ( P <0.001), все они достоверно предсказывали бактериемию VGS среди пациентов с нейтропенией (таблица 2). Продолжительность нейтропении до бактериемии не была достоверно связана с бактериемией VGS. Получение цефалоспоринов ( P <0,001), карбапенемов ( P = 0,027) и ванкомицина ( P <0,001) в течение 3 недель до положительной культуры было защитным в этой группе. На цефтазидим приходится большая часть использования цефалоспоринов у пациентов с нейтропенией (8 из 9 случаев и 25 из 29 контрольных).Однако, будучи статистически значимыми, очевидная защитная роль цефалоспоринов была слабее с поправкой на использование ванкомицина (OR, 0,32; 95% ДИ, 0,12–0,81; P = 0,017). Было обнаружено, что прием фторхинолонов не был существенно связан с бактериемией VGS в этой группе.
Таблица 2.
Описание моделей условной логистической регрессии потенциальных факторов риска для бактериемии VGS у пациентов с нейтропенией и без нейтропении
333 d 44 .333 d .
Описание моделей условной логистической регрессии потенциальных факторов риска для бактериемии VGS у пациентов с нейтропенией и без нейтропении
. Одномерные модели . Многопараметрическая модель ^a .
. Пациенты с нейтропенией . Пациенты без нейтропении . Пациенты с нейтропенией .
Ковариат ^b OR 95% CI Значение P OR 95% CI P P Значение OR 902% Значение
Лучевая терапия 3.20 1,12–11,17 0,027 2,00 0,104–117,99 NS 7,96 0,16–406,81 0,30
902 902 0,01 1,12 0,62–2,59 NS 0,70 0,23–2,19 0,54
Мукозит / состояние полости рта 4,50 1,82–13,33 <0.001 2,00 0,29–22,11 NS 4,08 0,73–22,64 0,11
ANC ^c 0,11 902–02 902 902 0,11 902–02 902 902 902 902 902 — 0,16 0,05–0,59 0,006
Циклофосфамид 3,60 1,29–12,40 0,011 0,40 0,04.44 NS 6,82 0,85–54,56 0,07
Флударабин 3,00 1,14–9,23 0,023 0,50 0,023 0,50 0,023 0,50 0,07 0,68
Цефалоспорины 0,23 0,08–0,57 <0,001 0,57 0,12–2,25 NS 0,24 0.04–1,43 0,12
Карбапенемы 0,31 0,09–0,89 0,027 0,67 0,06–5,82 NS 8 1,28 NS 8 1,28 0,21 0,07–0,53 <0,001 0,60 0,09–3,08 NS 0,16 0,02–1,66 0,12 Одномерные модели . Многопараметрическая модель ^a .
. Пациенты с нейтропенией . Пациенты без нейтропении . Пациенты с нейтропенией .
Ковариат ^b OR 95% CI Значение P OR 95% CI P P Значение OR 902% Значение
Лучевая терапия 3.20 1,12–11,17 0,027 2,00 0,104–117,99 NS 7,96 0,16–406,81 0,30
902 902 0,01 1,12 0,62–2,59 NS 0,70 0,23–2,19 0,54
Мукозит / состояние полости рта 4,50 1,82–13,33 <0.001 2,00 0,29–22,11 NS 4,08 0,73–22,64 0,11
ANC ^c 0,11 902–02 902 902 0,11 902–02 902 902 902 902 902 — 0,16 0,05–0,59 0,006
Циклофосфамид 3,60 1,29–12,40 0,011 0,40 0,04.44 NS 6,82 0,85–54,56 0,07
Флударабин 3,00 1,14–9,23 0,023 0,50 0,023 0,50 0,023 0,50 0,07 0,68
Цефалоспорины 0,23 0,08–0,57 <0,001 0,57 0,12–2,25 NS 0,24 0.04–1,43 0,12
Карбапенемы 0,31 0,09–0,89 0,027 0,67 0,06–5,82 NS 8 1,28 NS 8 1,28 0,21 0,07–0,53 <0,001 0,60 0,09–3,08 NS 0,16 0,02–1,66 0,12
902
902 902 0,16 0,12
. Одномерные модели . Многопараметрическая модель ^a .
. Пациенты с нейтропенией . Пациенты без нейтропении . Пациенты с нейтропенией .
Ковариат ^b OR 95% CI Значение P OR 95% CI P P Значение OR 902% Value
Лучевая терапия 3,20 1,12–11,17 0,027 2,00 0,104–117,99 NS 7,96 0,16–406.81 0,30
Лучевые дни 1,41 1,02–2,05 0,036 1,12 0,62–2,59 NS 0,70 NS 0,70 0222 902 902 902 состояние 4,50 1,82–13,33 <0,001 2,00 0,29–22,11 NS 4,08 0,73–22,64 0,11

ANSI11 0,02–0,34 <0,001 — — — 0,16 0,05–0,59 0,006
Циклофосфамид
Циклофосфамид 3,96 0,04–2,44 NS 6,82 0,85–54,56 0,07
Флударабин 3,00 1,14–9,23 0,023 0.50 0,05–3,49 NS 0,68 0,11–4,27 0,68
Цефалоспорины 0,23 0,08–0,57 0,08–0,57 0,08–0,57 2 902 0,001 0,24 0,04–1,43 0,12
Карбапенемы 0,31 0,09–0,89 0,027 0,67 0,06–5,82 NS 1 902.28 0,15–10,88 0,82
Ванкомицин ^d 0,21 0,07–0,53 <0,001 0,60 0,09–3,08
333 d 9504 достоверно ассоциированных не было обнаружено независимо с развитием бактериемии ВГС среди ненейтропенических случаев (таблица 2).
Другие переменные, которые не были связаны с бактериемией VGS в обеих группах, включали другие химиотерапевтические агенты, другие противомикробные препараты, стоматологические симптомы или процедуры, аномальную компьютерную томографию пазух носа, нейтропенический энтероколит, инфекцию C. difficile , кишечную болезнь трансплантат против хозяина, трансплантация стволовых клеток, использование ИПП или блокаторов h3, потребность в дополнительном кислороде или механической вентиляции, госпитализация в ОИТ и 30-дневная смертность.
Переменные с P <0.1 в одномерном анализе были включены в модель условной многомерной логистической регрессии (таблица 2). Ни одна из переменных не соответствовала этому критерию в группе без нейтропении.
В многофакторной модели нижний надир ЧСС был единственным предиктором бактериемии VGS в нейтропенической группе (OR 0,16; 95% ДИ 0,05–0,59; P = 0,006). Подробный анализ показал, что риск бактериемии VGS снижается на 0,8% на каждое увеличение на 1 клетку / мм ³ надира АНК. В многопараметрической модели, включающей только 2 наиболее объясняющие переменные, использование ванкомицина и ANC, воздействие ванкомицина в предыдущие 3 недели также оказалось защитным (OR, 0.23; 95% ДИ 0,07–0,73; P = 0,013).
Результаты
Хотя пациенты с нейтропенией чаще поступали в отделение интенсивной терапии в течение 30 дней после бактериемии, чем контрольные пациенты с нейтропенией в течение 30 дней после контрольной даты (17,5% против 4,8%; P = 0,033), 30-дневная смертность ( 1 против 3 пациентов, P = 0,32) и потребность в дополнительном кислороде (22,2% против 16,1%, P = 0,32) существенно не различались между случаями нейтропении и контрольной группой.В группе без нейтропении не было значительных различий между больными случаями и контрольными пациентами по количеству поступлений в ОИТ (26,3% против 13,2%; P = 0,10), смерти (0 против 1 пациента; P = 1,0) или кислорода. требование (29,7% против 23,7%; P = 0,37).
ОБСУЖДЕНИЕ
Среди пациентов с нейтропенией более низкий уровень АНК увеличивал риск бактериемии VGS, а недавнее применение ванкомицина оказывало защитное действие. В прошлых исследованиях было обнаружено, что степень нейтропении также является независимым фактором риска [1].Было обнаружено, что продолжительность нейтропении, приводящей к эпизоду бактериемии, не является значительным фактором риска, что удивительно, учитывая, что пациенты, у которых ожидается длительная нейтропения, нацелены на профилактику антибиотиками. Хотя многие другие факторы были описаны в предыдущих исследованиях, похоже, что степень нейтропении играет решающую роль в восприимчивости хозяина к этим организмам и тесно связана с другими описанными ассоциациями, такими как мукозит, химиотерапия и лучевая терапия.
В нашем исследовании было обнаружено, что воздействие ванкомицина за 3 недели до этого является защитным, что согласуется с более ранними исследованиями, показавшими уменьшение бактериемии VGS при раннем введении ванкомицина [12, 16]. Недавнее воздействие антибиотиков с грамположительным покрытием может уменьшить колонизацию VGS в полости рта и желудочно-кишечного тракта, что снижает вероятность того, что эти комменсалы попадут в кровоток. В нашем исследовании единственным антибиотиком, который оказался независимым защитным фактором, был ванкомицин, в то время как другие типы грамположительного покрытия (такие как пенициллины и цефалоспорины) не были связаны с более низкой частотой бактериемии, несмотря на общую высокую восприимчивость к бета-рецепторам. лактамные антибиотики среди изолятов.
Использование фторхинолонов считалось фактором риска бактериемии VGS в предыдущих исследованиях [1], что объяснялось относительно высоким уровнем устойчивости VGS к фторхинолонам. Мы не наблюдали этого открытия в нашем исследовании. Одним из возможных объяснений может быть более частое использование левофлоксацина, поскольку он имеет более широкий спектр для грамположительных организмов, чем фторхинолоны более раннего поколения. Левофлоксацин рекомендован в качестве фторхинолона выбора у пациентов с нейтропенией с особенно высоким риском мукозита и инфекции VGS [17].
Никакие проверенные клинические факторы не предсказывали инфекцию в группе без нейтропении. Бактериемия VGS у хозяев, не страдающих нейтропенией, традиционно считается инфекцией, возникающей в первую очередь после пероральных процедур или в условиях эндокардита, но мы не обнаружили, что состояния полости рта являются независимым фактором риска, и ни один зарегистрированный пациент не имел эндокардита. Однако следует учитывать, что не-нейтропеническая популяция была гетерогенной по основному заболеванию, что может сделать идентификацию общих факторов риска более сложной задачей при небольшом размере выборки.Другая возможность состоит в том, что некоторые бактериемии VGS у пациентов без нейтропении представляли собой контаминанты, несмотря на их последующее лечение как bona fide инфекций.
Ванкомицин сохранил отличную активность in vitro в отношении S. mitis среди наших пациентов, что согласуется с предыдущей литературой [18]. Изоляты от пациентов с нейтропенией были в целом менее чувствительны к цефтриаксону, препарату первой линии для лечения бактериемии VGS [19], чем изоляты от пациентов без нейтропении (85% против 100%).Эти данные подтверждают продолжающуюся практику использования ванкомицина в качестве эмпирической терапии бактериемии VGS у пациентов с нейтропенией. Менее 75% изолятов в обеих группах были полностью чувствительны к пенициллину, в соответствии с литературными данными, согласно которым чувствительность к пенициллину больше нельзя предполагать в VGS, при этом сниженная восприимчивость, как сообщается, достигает 60% в некоторых отчетах [20].
Не было значительных различий в поступлении в ОИТ, потребности в кислороде или 30-дневной смертности между пациентами и контрольной группой в обеих группах.Отсутствие различий в результатах может быть связано с наличием смешанной контрольной группы, в которую входили пациенты с бактериемией и небактериемией, а также с относительно небольшим размером выборки и небольшим количеством побочных эффектов (у 3 пациентов с нейтропенией развился синдром стрептококкового шока viridans и у 4 пациентов с нейтропенией умер в течение 30 дней от бактериемии ВГС).
Ограничения нашего исследования включают низкое соотношение случаев к контролю. Мы сопоставили только 1 контроль на случай, потому что более высокое соотношение было невозможно с нашими критериями сопоставления в небольшой больнице.Мы не можем полностью исключить возможную ошибочную классификацию некоторых культур VGS как контаминантов или истинных бактериемий. В некоторых прошлых исследованиях для определения случая требовались 2 или более положительных посева крови одного и того же вида VGS или явные признаки и симптомы бактериемии [1, 4, 10]; Напротив, наше определение истинной бактериемии во многом основывалось на клинических решениях медицинских бригад. Также стоит отметить, что предыдущие исследования факторов риска бактериемии VGS были неоднородными в отношении выбора средств контроля.Например, Elting et al. использовали пациентов с грамположительной бактериемией в качестве контроля, в то время как Bochud et al. использовали небактериемические контроли [2, 3]. Выбор другого контроля может объяснить некоторую вариабельность факторов риска, о которых сообщалось в разных исследованиях.
Мы не исключили пациентов, у которых была бактериемия, вызванная другими микроорганизмами, в наших контрольных группах, потому что целью было выявить факторы риска бактериемии VGS по сравнению с остальными популяциями пациентов с нейтропенией или без нейтропении.Исключение инфицированных пациентов из контрольных групп могло сделать контроль менее репрезентативным для «исходной» популяции, из которой были получены случаи. Однако мы признаем, что выбор инфицированных или неинфицированных контрольных групп может помочь выявить отдельные факторы риска [10]. Возможно, это было возможно в более крупном учреждении.
Результаты этого исследования «случай-случай-контроль» предполагают, что бактериемию VGS у пациентов с нейтропенией следует продолжать лечить как отдельную сущность, которую следует ожидать в подгруппе пациентов с глубокой нейтропенией.Ванкомицин сохраняет очень хорошую активность in vitro против этих патогенов. Бактериемия VGS у госпитализированных пациентов без нейтропении, скорее всего, является гетерогенным состоянием, а не единым целым, и заслуживает дальнейшего изучения в более крупных исследованиях для выявления возможностей профилактики.
Благодарности
Авторы благодарны доктору Хуану К. Геа-Банаклоче за его редакторские комментарии.
Финансовая поддержка. Это исследование было поддержано Клиническим центром Национального института здоровья и программой очных исследований Национального института аллергии и инфекционных заболеваний.
Возможный конфликт интересов. Все авторы: о конфликтах интересов не сообщалось. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.
Предыдущие презентации. Предварительные результаты этого исследования были представлены на IDWeek 2015 (Сан-Диего, Калифорния, октябрь 2015 г.).
Список литературы
1.
Элтинг
LS
,
Bodey
GP
,
Keefe
BH
.
Септицемия и шоковый синдром, вызванный стрептококками Viridans : исследование предрасполагающих факторов случай-контроль
.
Clin Infect Dis
1992
;
14
:
1201
—
7
. 2.
Бохуд
г. ,
Calandra
T
,
Francioli
P
.
Бактериемия, вызванная стрептококками Viridans у пациентов с нейтропенией: обзор
.
Am J Med
1994
;
97
:
256
—
64
.3.
Тункель
AR
,
Sepkowitz
KA
.
Инфекции, вызванные стрептококками Viridans у пациентов с нейтропенией
.
Clin Infect Dis
2002
;
34
:
1524
—
9
.4.
Гассас
А
,
Grant
R
,
Richardson
S
et al.
Предикторы синдрома стрептококкового шока viridans у детей с бактериемией, страдающих раком, и реципиентов стволовых клеток
.
J Clin Oncol
2004
;
22
:
1222
—
7
. 5.
Маррон
А
,
Carratalà
J
,
González-Barca
E
et al.
Серьезные осложнения бактериемии, вызванной стрептококками Viridans , у пациентов с нейтропенией и раком
.
Clin Infect Dis
2000
;
31
:
1126
—
30
.6.
Aust
С
,
Tolfvenstam
T
,
Broliden
K
et al.
Бактериемия у шведских гематологических пациентов с фебрильной нейтропенией: спектр бактерий и паттерны устойчивости к противомикробным препаратам
.
Scand J Infect Dis
2013
;
45
:
285
—
91
.7.
Miedema
кг
,
Зима
RH
,
Ammann
RA
et al.
Бактерии, вызывающие бактериемию у педиатрических онкологических больных с фебрильной нейтропенией — распределение видов и особенности восприимчивости
.
Support Care Cancer
2013
;
21
:
2417
—
26
.8.
Зиннер
SH
.
Изменение эпидемиологии инфекций у пациентов с нейтропенией и раком: акцент на грамположительные и резистентные бактерии
.
Clin Infect Dis
1999
;
29
:
490
—
4
.9.
Бохуд
П-У
,
Eggiman
P
,
Calandra
T
et al.
Бактериемия, вызванная Viridans streptococcus у пациентов с нейтропенией и раком: клинический спектр и факторы риска
.
Clin Infect Dis
1994
;
18
:
25
—
31
.10.
Паганини
H
,
Staffolani
V
,
Zubizarreta
P
et al.
Viridans streptococci Бактериемия у детей с лихорадкой и нейтропенией: исследование предрасполагающих факторов случай-контроль
.
евро J Cancer
2003
;
39
:
1284
—
9
. 11.
Ruescher
ТДж
,
Sodeifi
A
,
Scrivani
SJ
et al.
Влияние мукозита на альфа-гемолитическую стрептококковую инфекцию у пациентов, перенесших аутологическую трансплантацию костного мозга по поводу гематологических злокачественных новообразований
.
Cancer
1998
;
82
:
2275
—
81
.12.
Seo
СК
,
Xiao
K
,
Huang
YT
et al.
Влияние перитрансплантата ванкомицина и фторхинолона на частоту развития бактериемии у реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (HSCT): 12-летнее исследование в одном учреждении
.
J Заражение
2014
;
69
:
341
—
51
. 13.
Кэй
кс
,
Харрис
AD
,
Samore
M
,
Carmeli
Y
.
Дизайн исследования случай-случай-контроль: устранение ограничений исследований факторов риска устойчивости к противомикробным препаратам
.
Инфекционный контроль Hosp Epidemiol
2005
;
26
:
346
—
51
. 14.
Чарлсон
м
,
Szatrowski
TP
,
Peterson
J
,
Gold
J
.
Валидация комбинированного индекса коморбидности
.
J Clin Epidemiol
1994
;
47
:
1245
—
51
. 15.
Патерсон
DL
,
Ko
WC
,
Von Gottberg
A
et al.
Международное проспективное исследование бактериемии Klebsiella pneumoniae : последствия продукции бета-лактамаз расширенного спектра действия при внутрибольничных инфекциях
.
Ann Intern Med
2004
;
140
:
26
—
32
. 16.
Яффе
D
,
Jakubowski
A
,
Sepkowitz
K
et al.
Профилактика перитрансплантации Viridans streptococcal Бактериемия при раннем введении ванкомицина: одноцентровое наблюдательное когортное исследование
.
Clin Infect Dis
2004
;
39
:
1625
—
32
. 17.
Фрайфельд
AG
,
Bow
EJ
,
Sepkowitz
KA
et al.
Руководство по клинической практике использования противомикробных препаратов у пациентов с нейтропенией и раком: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней
.
Clin Infect Dis
2011
;
52
:
e56
—
93
. 18.
Маррон
А
,
Carratalà
J
,
Alcaide
F
et al.
Высокие показатели устойчивости к цефалоспоринам среди стрептококков группы viridans, вызывающих бактериемию у пациентов с нейтропеническим раком
.
J Antimicrob Chemother
2001
;
47
:
87
—
91
.19.
Baddour
LM
.
Инфекционный эндокардит: диагностика, антимикробная терапия и лечение осложнений: заявление для медицинских работников от Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям среди молодежи
.
Тираж
2005
;
394
—
434
.20.
Хан
SB
,
Bae
EY
,
Lee
JW
et al.
Клинические характеристики и чувствительность к противомикробным препаратам стрептококковой бактериемии viridans во время фебрильной нейтропении у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями: сравнение взрослых и детей
.
BMC Infect Dis
2013
;
13
:
273
.
Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционистов Америки, 2017 г. Эта работа написана (а) государственным служащим (ами) США и находится в открытом доступе в США.
Ведение бактериального эндокардита — Американский семейный врач
БАРТОН Э. ГЕССЕЛ, доктор медицины, Бренхэм, Техас
КЛИНТ Дж. КЕНИГ, доктор медицины, и Роберт Л. Блейк, младший, доктор медицины, Медицинская школа Университета Миссури – Колумбия, Колумбия, штат Миссури
Am Fam Physician. 15 марта 2000 г .; 61 (6): 1725-1732.
См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов о бактериальном эндокардите, написанный авторами этой статьи.
Большинство случаев бактериального эндокардита связано с инфицированием стрептококками viridans, энтерококками, коагулазоположительными стафилококками или коагулазонегативными стафилококками. Выбор антибактериальной терапии бактериального эндокардита определяется идентичностью и чувствительностью к антибиотикам инфицирующего организма, типом пораженного сердечного клапана (нативный или протезный) и характеристиками пациента, такими как лекарственная аллергия.Антибиотики, обсуждаемые в этом отчете, основаны на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации. Лечение водным раствором пенициллина или цефтриаксона эффективно при большинстве инфекций, вызванных стрептококками. Комбинация пенициллина или ампициллина с гентамицином подходит для лечения эндокардита, вызванного энтерококками, которые не обладают высокой устойчивостью к пенициллину. При высокой резистентности пенициллин следует заменить ванкомицином. Устойчивость энтерококков к нескольким антибиотикам, включая ванкомицин, становится все более серьезной проблемой.Нативная клапанная инфекция, вызванная чувствительными к метициллину стафилококками, лечится нафциллином, оксациллином или цефазолином. Добавление гентамицина в течение первых трех-пяти дней может ускорить устранение бактериемии. Инфекцию протеза клапана стафилококком следует лечить тремя антибиотиками: пероральным рифампицином и гентамицином, а также нафциллином, оксациллином, цефазолином или ванкомицином, в зависимости от чувствительности к метициллину. Ванкомицин заменяет пенициллин у пациентов с гиперчувствительностью немедленного типа в анамнезе.
Бактериальный эндокардит — инфекционное заболевание, опасное для жизни. В последние годы произошли значительные изменения в факторах риска, профилактике, распространенных причинных микроорганизмах, характеристиках устойчивости этих организмов к антибиотикам, диагностических критериях и лечении бактериального эндокардита антибиотиками. Этот обзор посвящен лечению антибиотиками наиболее часто встречающихся форм бактериального эндокардита у взрослых.
Профилактика является частью лечения бактериального эндокардита.Недавно были опубликованы обновленные рекомендации Американской кардиологической ассоциации по профилактике бактериального эндокардита.1,2
Эпидемиология
Пациенты с большинством врожденных пороков сердца, приобретенными пороками клапанов (например, ревматическим пороком сердца), протезами клапанов и ранее перенесенным бактериальным эндокардитом. подвержены повышенному риску бактериального эндокардита.1 Высокий риск связан с некоторыми сложными цианотическими врожденными пороками сердца, такими как транспозиция магистральных артерий и тетралогия Фалло.За исключением изолированных вторичных дефектов межпредсердной перегородки, другие врожденные дефекты связаны с умеренно повышенным риском. Гипертрофическая кардиомиопатия и пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией связаны с умеренно повышенным риском. Потребители инъекционных наркотиков имеют высокий риск бактериального эндокардита, особенно поражающего правую часть сердца (трикуспидальный или легочный клапан) .3 Лица, у которых развилась значительная клапанная регургитация после воздействия препаратов, подавляющих аппетит (в частности, фенфлурамина и дексфенфлурамина), также находятся в группе риска. повышенный риск.4
Хотя практически любой бактериальный организм может вызвать бактериальный эндокардит, подавляющее большинство инфекций вызываются грамположительными кокками. Группа стрептококков viridans является наиболее частой причиной эндокардита с поражением собственных сердечных клапанов у пациентов с врожденными пороками сердца и у пациентов, не употребляющих инъекционные наркотики.5 Коагулаза-положительные стафилококки (золотистый стафилококк) обычно вызывают бактериальный эндокардит у пациентов с протезами клапанов. и среди потребителей инъекционных наркотиков.6 Наличие этих микроорганизмов также является частой причиной острого бактериального эндокардита у лиц, сердечные клапаны которых ранее были нормальными.7
Инфекция коагулазонегативными стафилококками (Staphylococcus epidermidis) является относительно частой причиной бактериального эндокардита у пациентов с протезами клапанов. 8 Энтерококки являются возбудителями примерно от 5 до 10 процентов случаев бактериального эндокардита, о которых сообщалось в нескольких сериях.5 Streptococcus bovis иногда вызывает бактериальный эндокардит у пациентов с основным злокачественным новообразованием толстой кишки или другим кишечным расстройством.Примерно от 5 до 10 процентов пациентов, не употребляющих инъекционные наркотики и имеющих эндокардит нативного клапана, инфицированы медленнорастущей грамотрицательной палочкой группы HACEK9 (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetem-comitans, Cardiobacterium hominella, Eik corrodens и Kingella kingae).
Диагностика
Диагностические критерии10 бактериального эндокардита представлены в таблицах 1 и 2.11
Посмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 1
Критерии диагностики бактериального эндокардита
. Одномерные модели . Многопараметрическая модель ^a .
. Пациенты с нейтропенией . Пациенты без нейтропении . Пациенты с нейтропенией .
Ковариат ^b OR 95% CI Значение P OR 95% CI P P Значение OR 902% Значение
Лучевая терапия 3.20 1,12–11,17 0,027 2,00 0,104–117,99 NS 7,96 0,16–406,81 0,30
902 902 0,01 1,12 0,62–2,59 NS 0,70 0,23–2,19 0,54
Мукозит / состояние полости рта 4,50 1,82–13,33 <0.001 2,00 0,29–22,11 NS 4,08 0,73–22,64 0,11
ANC ^c 0,11 902–02 902 902 0,11 902–02 902 902 902 902 902 — 0,16 0,05–0,59 0,006
Циклофосфамид 3,60 1,29–12,40 0,011 0,40 0,04.44 NS 6,82 0,85–54,56 0,07
Флударабин 3,00 1,14–9,23 0,023 0,50 0,023 0,50 0,023 0,50 0,07 0,68
Цефалоспорины 0,23 0,08–0,57 <0,001 0,57 0,12–2,25 NS 0,24 0.04–1,43 0,12
Карбапенемы 0,31 0,09–0,89 0,027 0,67 0,06–5,82 NS 8 1,28 NS 8 1,28 NS 8 1,28 0,21 0,07–0,53 <0,001 0,60 0,09–3,08 NS 0,16 0,02–1,66 0,12 9504 0,12
Определенный эндокардит
критерии
Микроорганизмы: продемонстрированы посевом или гистологическим исследованием в растительности или в растительности, которая подверглась эмболии, или во внутрисердечном абсцессе, или
Патологические поражения: вегетационные или внутрисердечные поражения присутствует, подтверждено гистологией, показывающей активный эндокардит
Клинические критерии с использованием определений, приведенных в таблице 2
Два основных критерия или
Один основной критерий и три основных критерия , или
9 0266
Пять второстепенных критериев
Возможный эндокардит
Результаты, соответствующие эндокардиту, которые не соответствуют критериям для «Определенного» или «Отклоненного»
Твердый альтернативный диагноз, объясняющий проявления эндокардита, или
Разрешение проявлений эндокардита после четырех или менее дней лечения антибиотиками, или
Отсутствие эндокардита хирургическое вмешательство или вскрытие после четырех или менее дней антибиотикотерапии
ТАБЛИЦА 1
Критерии диагностики бактериального эндокардита
Микроорганизмы: продемонстрировано посевом или гистологическим исследованием в растительности или в растительности, которая подверглась эмболии, или во внутрисердечном абсцессе, или
6666000
Определенный эндокардит

Патологические поражения: наличие вегетации или внутрисердечного абсцесса, подтвержденное гистологическим исследованием активного эндокардита
Клинические критерии с использованием определений, приведенных в таблице 2
Два основных критерия, или
64 Один основной и три второстепенных критерия, или
Пять второстепенных критериев
Возможный эндокардит
Результаты, соответствующие эндокардиту, которые не соответствуют критериям для «Определенного» или «Отклоненного»

Endocard
Фирма альтернативной диагностики й at объясняет проявления эндокардита, или
Разрешение проявлений эндокардита после четырех или менее дней лечения антибиотиками, или
Отсутствие патологических признаков эндокардита при операции или вскрытии после четырех или менее дней лечения антибактериальная терапия
Определенный диагноз бактериального эндокардита может быть основан на патологических или клинических критериях.Диагноз определенного бактериального эндокардита ставится, если пациент соответствует одному из следующих условий: два основных критерия; один основной критерий и три второстепенных критерия; или пять второстепенных критериев (таблица 2).
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 2
Определения диагностических критериев бактериального эндокардита
0 Типичный микроорганизм
902 инфекционный эндокардит из двух отдельных культур крови
9
Положительная эхокардиограмма при инфекционном эндокардите
933 30
Незначительные критерии
Основные критерии
Положительный посев крови на инфекционный эндокардит

Viridans streptococci, * Streptococcus bovis, группа HACEK, или
первичный очаг, или
Стойко положительный посев крови, определяемый как выделение микроорганизма, соответствующего инфекционному эндокардиту, из:
Посев крови, взятых с интервалом более 12 часов, или
Все три или большинство из четырех или более отдельных культур крови с интервалом между первым и последним взятием не менее одного часа
Доказательства поражения эндокарда
Колеблющаяся внутрисердечная масса на клапане или опорных структурах, на пути регургитации или на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения, или
Абсцесс, или
Новое частичное расхождение протезного клапана, или
измененная регенерация недостаточно)
Предрасположенность: предрасполагающее состояние сердца или внутривенное введение наркотиков
Лихорадка (38.0 ° C [100,4 ° F])
Сосудистые явления: большая артериальная эмболия, септические легочные инфаркты, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Джейнуэя
Узлы иммунной системы , Пятна Рота, ревматоидный фактор
Микробиологические доказательства: положительный посев крови, но не отвечающий основному критерию, как отмечалось ранее † или серологическое свидетельство активной инфекции организмом, совместимым с инфекционным эндокардитом
Эхокардиограмма: соответствует инфекционному эндокардит, но не отвечающий основному критерию, как отмечалось ранее
ТАБЛИЦА 2
Определения диагностических критериев бактериального эндокардита
66
02
или энтерококки, при отсутствии первичного очага, или
931urgical change шум недостаточен)
Основные критерии
Положительный посев крови на инфекционный эндокардит
Типичный микроорганизм для инфекционного эндокардита из двух отдельных культур крови
Viridans streptococci, * Streptococcus bovis, группа HACEK66 -66, приобретенная сообществом HACEK66 -9 или
Стойко положительный посев крови, определяемый как выделение микроорганизма, соответствующего инфекционному эндокардиту, из:
Взятые культуры крови подробнее с интервалом более 12 часов, или
Все три или большинство из четырех или более отдельных культур крови, первая и последняя взятые с интервалом не менее одного часа
Доказательства поражения эндокарда
Положительная эхокардиограмма при инфекционном эндокардите
Колеблющаяся внутрисердечная масса на клапане или опорных структурах, на пути регургитации или на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения, или
Абсцесс, или
Новое частичное расхождение протеза клапана, или
Незначительные критерии
Предрасположенность: предрасполагающее заболевание сердца или внутривенное введение наркотиков
Лихорадка (38.0 ° C [100,4 ° F])
Сосудистые явления: крупные артериальные эмболы, септические легочные инфаркты, микотическая аневризма, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Джейнуэя
Узлы иммунной системы. , Пятна Рота, ревматоидный фактор
Микробиологические доказательства: положительный посев крови, но не отвечающий основному критерию, как отмечалось ранее † или серологические доказательства активной инфекции организмом, совместимым с инфекционным эндокардитом
Эхокардиограмма: соответствует инфекционному эндокардит, но не отвечающий основному критерию, как отмечалось ранее.
Бактериальный эндокардит считается возможным, если присутствуют некоторые клинические проявления эндокардита, но их недостаточно для соответствия критериям определенного бактериального эндокардита.Из-за серьезных последствий нелеченого бактериального эндокардита многих пациентов сначала лечат так, как будто у них бактериальный эндокардит, до тех пор, пока не будет получена дополнительная информация, которая может решить диагностическую дилемму.
Клинические проявления бактериального эндокардита очень разнообразны и часто неспецифичны. Некоторая степень лихорадки является обычным явлением. Пациенты могут иметь острое заболевание с высокой температурой и выраженной системной токсичностью (острый бактериальный эндокардит), или у них могут быть расплывчатые неспецифические симптомы (усталость, слабость, недомогание, анорексия, артралгии, субфебрильная температура), длящиеся от нескольких недель до месяцев (подострый бактериальный эндокардит). эндокардит).У некоторых пациентов наблюдается застойная сердечная недостаточность, инсульт или тяжелая локализованная инфекция, такая как пневмония, целлюлит или септический артрит. Проявления, которые, как считается, представляют собой иммунологические явления (гломерулонефрит, узлы Ослера, пятна Рота и положительный ревматоидный фактор), чаще встречаются у пациентов с подострым течением, чем у пациентов с острым течением.7
Врачи должны иметь высокий индекс подозрения на бактериальный эндокардит, особенно у пациентов с предрасполагающими условиями или поведением с высоким риском.Результаты физикального обследования включают признаки застойной сердечной недостаточности, шум в сердце, соответствующий клапанной регургитации, петехии, спленомегалию и кровоизлияния в конъюнктиву или сетчатку. Лабораторные данные включают анемию, лейкоцитоз, повышенную скорость оседания эритроцитов и микроскопическую гематурию. Однако бактериальный эндокардит может присутствовать при отсутствии многих из этих результатов.7
Если бактериальный эндокардит рассматривается как возможность на основании анамнеза, физических данных и предварительных лабораторных данных, по крайней мере, два набора культур крови, предпочтительно с интервалом 12 часов, следует получить и выполнить эхокардиограмму.Наиболее типичные сердечные поражения очевидны при трансторакальной эхокардиографии. Чреспищеводная эхокардиография более чувствительна для поражений эндокардита и должна выполняться, если результаты трансторакальной эхокардиограммы отрицательны или сомнительны7 и считается вероятным бактериальный эндокардит.
Лечение
Для успешного лечения бактериального эндокардита необходима соответствующая схема приема антибиотиков. Бактериальный эндокардит характеризуется высокой концентрацией возбудителей инфекции в эндокардиальной вегетации; использование высоких уровней антибиотиков в течение длительного времени необходимо для искоренения этих организмов, даже если имеется хорошая чувствительность к антибиотику in vitro.Проблема усугубляется, когда инфекционный организм имеет пониженную чувствительность к антибиотикам. Выбор антибактериальной терапии основывается на нескольких факторах, включая личность инфицированного организма, профиль чувствительности организма к антибиотикам, фармакокинетику антибиотиков и индивидуальные характеристики пациента (например, аллергия на лекарства, функция почек). . Более подробное обсуждение рекомендаций по лечению бактериального эндокардита доступно в Американской кардиологической ассоциации.12
VIRIDANS STREPTOCOCCI
Инфекция, вызванная стрептококками viridans, является частой причиной эндокардита с поражением собственных клапанов с ранее существовавшими врожденными или приобретенными дефектами. S. bovis — еще один вид стрептококков, вызывающих бактериальный эндокардит. Большинство этих организмов очень чувствительны к пенициллину. Пациентов, инфицированных одним из этих организмов, следует лечить в течение четырех недель внутривенным введением пенициллина в дозах от 12 до 18 миллионов единиц каждые 24 часа или 2 г цефтриаксона (роцефина) в однократной суточной дозе внутривенно или внутримышечно.Пенициллин можно вводить непрерывно или в шести разделенных дозах. Уровень бактериологического излечения при таком лечении составляет примерно 98 процентов.
Накапливающиеся данные показывают, что эквивалентная скорость излечения может быть достигнута с помощью двухнедельной комбинации пенициллина или цефтриаксона и гентамицина (гарамицина), вводимых внутримышечно или внутривенно.13 Этот альтернативный двухнедельный режим подходит для неосложненного бактериального эндокардита у пациентов с низкий риск осложнений от гентамицина.
Когда инфекция стрептококками viridans затрагивает протез клапана, пенициллин следует вводить в течение шести недель с сопутствующим гентамицином в течение как минимум первых двух недель. Пациентам с инфекцией стрептококков viridans, у которых имеется подтвержденная аллергия на пенициллин, следует назначать ванкомицин (ванкоцин) в дозе 30 мг на кг каждые 24 часа внутривенно в два приема. Если дозировка превышает 2 г в течение 24 часов, следует контролировать уровень сыворотки. У пациентов с нарушением функции почек следует скорректировать дозировку и интервалы приема ванкомицина и гентамицина.Пациентам с сомнительной историей аллергии на пенициллин следует назначить тестовую дозу14.
Иногда бактериальный эндокардит вызывается стрептококками viridans, которые умеренно чувствительны к пенициллину. Этих пациентов следует лечить пенициллином внутривенно в дозе 18 миллионов единиц каждые 24 часа в течение четырех недель и гентамицином в течение первых двух недель. Необычного пациента с бактериальным эндокардитом, вызванным стрептококками viridans с низкой чувствительностью к пенициллину, следует лечить комбинацией пенициллина и гентамицина внутривенно в течение четырех-шести недель.Как правило, четырехнедельный курс терапии показан пациентам с симптомами продолжительностью менее трех месяцев, а шестинедельный курс терапии подходит пациентам с симптомами продолжительностью более трех месяцев. Пациенты с подтвержденной аллергией на пенициллин должны получать ванкомицин в течение четырех-шести недель (таблица 3).
ТАБЛИЦА 3
Схемы лечения Viridans Streptococci *
Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.
В последние годы гемодинамически стабильные пациенты со стрептококковым бактериальным эндокардитом viridans получали амбулаторное лечение после начального курса стационарной терапии.8 Цефтриаксон в разовой суточной дозе особенно подходит для этой стратегии лечения.
ENTEROCOCCI
Медикаментозное лечение энтерококкового эндокардита сложно и сложно из-за растущей устойчивости энтерококков к нескольким антибиотикам.15,16 Энтерококковые организмы устойчивы к концентрации пенициллина G равной 0.1 мкг на мл. Комбинация высоких доз пенициллина или ампициллина и аминогликозида (стрептомицин или гентамицин) оказывает синергетическое бактерицидное действие на энтерококки и обычно приводит к излечению. Однако устойчивость энтерококков к аминогликозидам стала проблемой. Тестирование изолированного организма имеет решающее значение для определения картины чувствительности / устойчивости к антибиотикам; организм, устойчивый к гентамицину, может быть чувствительным к стрептомицину, и наоборот.12
Пациентов с инфекционным организмом, относительно чувствительным к гентамицину, следует лечить комбинацией высоких доз пенициллина (от 18 до 30 миллионов единиц каждые 24 часа, внутривенно) и гентамицин в стандартной дозировке в течение четырех-шести недель.Стрептомицин в дозировке 7,5 мг на кг каждые 12 часов может быть заменен гентамицином, если картина чувствительности благоприятствует стрептомицину. Другие амино-гликозиды не так эффективны, как эти агенты.12 Ампициллин в дозировке 12 г каждые 24 часа внутривенно может заменить пенициллин в этих схемах. Цефалоспорины неэффективны при лечении энтерококкового бактериального эндокардита. Ванкомицин в дозировке 30 мг на кг каждые 24 часа следует применять пациентам с аллергией на пенициллин.
Высокий уровень устойчивости энтерококков к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация более 16 мкг на мл) может быть вызван внутренней резистентностью или производством β-лактамазы. Когда присутствует внутренняя резистентность такой величины, пенициллин следует заменить ванкомицином. Если резистентность обусловлена выработкой β-лактамазы, пенициллин следует заменить ампициллин-сульбактамом (12 г ампициллина в 24 часа) или ванкомицином. В таблице 4 приведены схемы лечения энтерококкового бактериального эндокардита.
К сожалению, устойчивость энтерококков к ванкомицину становится все более серьезной проблемой.15 Несколько комбинаций агентов проходят испытания на эффективность при лечении устойчивых к ванкомицину энтерококков.15
Посмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 4
Схемы лечения энтерококков
Пациент с аллергией на пенициллин Организм, чувствительный к пенициллину Антибиотики Продолжительность
Нет
Да
млн. На пенициллин плюс 30 млн. Ед. 1 мг на кг каждые 8 часов †
от 4 до 6 недель *
или
Ампициллин, 12 г в день, плюс гентамицин, 1 мг на кг каждые 8 часов †
от 4 до 6 недель
№
N o
Ванкомицин (Ванкоцин), 15 мг на кг каждые 12 часов †, плюс гентамицин, 1 мг на кг каждые 8 часов †
4-6 недель
Да
Нет или Да
Ванкомицин, 15 мг на кг каждые 12 часов †, плюс гентамицин, 1 мг на кг каждые 8 часов †
от 4 до 6 недель
ТАБЛИЦА 4
Схемы лечения энтерококков
Пациент с аллергией на пенициллин Пенициллин-восприимчивый организм Антибиотики Продолжительность
Нет
Да
плюс 1 млн перициллина в сутки, пенициллин на 1 млн. кг каждые 8 часов †
от 4 до 6 недель *
или
Ампициллин, 12 г в день, мкл s гентамицин, 1 мг на кг каждые 8 часов †
от 4 до 6 недель
№
№
Ванкомицин (ванкоцин), 15 мг на кг каждые 12 часов †, плюс гентамицин, 1 мг на кг каждые 8 часов †
от 4 до 6 недель
Да
Нет или Да
Ванкомицин, 15 мг на кг каждые 12 часов †, плюс гентамицин, 1 мг на кг каждые 8 часов †
от 4 до 6 недель
STAPHYLOCOCCI
S.aureus — частая причина бактериального эндокардита у пациентов с протезами клапанов и у потребителей инъекционных наркотиков. Этот микроорганизм также является наиболее частой причиной острого бактериального эндокардита у пациентов с ранее нормальными сердечными клапанами. В этой ситуации микроорганизмы часто засевают кровоток от локализованных стафилококковых инфекций, таких как абсцессы, целлюлит и остеомиелит. Подавляющее большинство изолятов S. aureus от пациентов с бактериальным эндокардитом устойчивы к пенициллину.Необычного пациента с бактериальным эндокардитом, вызванным чувствительным к пенициллину S. aureus, можно лечить пенициллином, как описано в разделе «Лечение эндокардита, вызванного стрептококками viridans».
Для организмов S. aureus, устойчивых к пенициллину, фактором, определяющим лечение антибиотиками, является чувствительность организма к метициллину. Нафциллин (Unipen) или оксациллин (Bactocill) следует вводить (2 г внутривенно каждые четыре часа) в течение четырех-шести недель пациентам с бактериальным эндокардитом, вызванным метициллин-чувствительным S.aureus (MSSA). Добавление гентамицина в течение первых трех-пяти дней лечения может защитить инфицированный клапан от дальнейшего повреждения и может уменьшить продолжительность бактериемии, тем самым снижая риск экстракардиальной инфекции. Продление приема гентамицина за пределы трех-пяти дней не оказывает благоприятного влияния на курс.
Потребителей инъекционных наркотиков с правосторонним эндокардитом, вызванным MSSA, можно эффективно лечить двухнедельным курсом нафциллина или оксациллина и гентамицина.16 Этот режим следует применять для пациентов, у которых нет доказательств левостороннего поражения, экстракардиальной инфекции. , почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность или другие нарушения гемодинамики.Результаты рандомизированного клинического исследования17 показывают, что потребителей инъекционных наркотиков с неосложненным правосторонним стафилококковым бактериальным эндокардитом можно эффективно лечить четырехнедельным пероральным приемом ципрофлоксацина (Cipro) и рифампицина (Rifadin). Потребителей инъекционных наркотиков с левосторонним поражением или любыми осложнениями правостороннего эндокардита следует лечить не менее четырех недель нафциллина или оксациллина.
Пациенты с инфекцией протеза клапана с MSSA должны лечиться комбинацией оксациллина или нафциллина и рифампицина (300 мг перорально каждые восемь часов) в течение как минимум шести недель.Кроме того, в течение первых двух недель этого курса терапии следует вводить гентамицин.
Пациентам с аллергией на пенициллин для лечения эндокардита MSSA вместо нафциллина или оксациллина следует использовать цефалоспорин первого поколения (цефазолин [Ancef] 2 г внутривенно каждые восемь часов) или ванкомицин.
Метициллин-резистентный S. aureus (MRSA) все чаще идентифицируется как причина бактериального эндокардита, особенно у пациентов с протезами клапанов, правостороннего эндокардита, вызванного внутривенным введением наркотиков, и нозокомиального эндокардита.8 Эти организмы также устойчивы к цефалоспоринам. Пациентам с эндокардитом нативного клапана, вызванным MRSA, следует назначать ванкомицин в течение четырех-шести недель.
Инфекция протеза клапана, вызванная MRSA, часто приводит к летальному исходу и требует лечения комбинацией ванкомицина, рифампицина и гентамицина. Если организм устойчив ко всем аминогликозидам, следует использовать фторхинолон в комбинации с ванкомицином и рифампицином.12
Коагулазонегативные стафилококки являются относительно частой причиной инфицирования протезных клапанов.8 S. epidermidis — наиболее вероятный вид. Из-за частой колонизации кожи этим организмом очень важно различать истинную бактериемию и зараженный образец, если посев крови дает положительный результат на S. epidermidis. Восстановление организма в более чем одной серии культур крови убедительно свидетельствует о бактериемии. Многие коагулазонегативные стафилококки устойчивы к метициллину. Если чувствительность к метициллину четко подтверждена in vitro, лечение инфекции протеза клапана должно состоять из комбинации нафциллина или оксациллина и рифампицина в течение не менее шести недель и гентамицина в течение первых двух недель.Для наиболее часто встречающихся метициллин-резистентных коагулазонегативных стафилококков показана комбинация ванкомицина, рифампицина и гентамицина. В таблице 5 приведены методы лечения стафилококкового бактериального эндокардита.
ТАБЛИЦА 5
Схемы лечения стафилококков
Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.
HACEK ORGANISMS
Пациенты с эндокардитом нативного клапана, вызванным организмом из группы HACEK, должны получать цефтриаксон в дозе 2 г ежедневно внутривенно или внутримышечно в течение четырех недель.Пациентам с инфекцией протеза клапана следует назначать цефтриаксон в течение шести недель.
Эмпирическое лечение
Лечение антибиотиками часто начинается до того, как станут доступны результаты посева крови и тестирования чувствительности к антибиотикам. Чтобы скрыть возможность заражения энтерококками или стафилококками, устойчивыми к антибиотикам, начальная терапия должна состоять из ванкомицина и гентамицина. Последующие изменения в схеме приема антибиотиков должны основываться на результатах посева и тестирования чувствительности.Микроорганизмы из группы HACEK не могут быть идентифицированы в культурах крови в течение недели или дольше, что требует эмпирической антибактериальной терапии в течение этого периода.
Осложнения
Пациенты с бактериальным эндокардитом должны находиться под тщательным наблюдением. Для уничтожения микроорганизма необходимо получить посев крови. Уровни гентамицина в крови следует контролировать с корректировкой дозировки, как указано, и следует часто оценивать функцию почек при введении аминогликозидов.Если планируется длительный курс гентамицина, следует провести оценку слуха.
Лихорадка обычно проходит в течение нескольких дней после начала эффективного лечения антибиотиками, хотя при инфекции S. aureus лихорадка может сохраняться дольше. Постоянная лихорадка после первой недели лечения свидетельствует о септическом эмболическом осложнении или о неадекватной антибактериальной терапии. Рецидив лихорадки после начального снижения температуры тела предполагает септическое или несептическое эмболическое событие, реакцию гиперчувствительности к лекарствам или появление резистентного штамма.Хирургическая замена инфицированного клапана необходима, если застойная сердечная недостаточность, вызванная клапанной регургитацией, сохраняется или ухудшается во время лечения антибиотиками. Более подробное обсуждение хирургического лечения бактериального эндокардита доступно в другом месте.18
Заключительный комментарий
Диагноз бактериального эндокардита основывается на клинических, лабораторных и эхокардиографических критериях. Эмпирическое лечение начинают любому пациенту, у которого есть подозрение на бактериальный эндокардит.Как только возбудитель установлен, можно начинать соответствующую схему лечения антибиотиками. Следуя рекомендациям, можно вылечить большинство пациентов с бактериальным эндокардитом.
% PDF-1.4 % 2453 0 объект > эндобдж xref 2453 81 0000000016 00000 н. 0000003060 00000 н. 0000003200 00000 н. 0000003487 00000 н. 0000003533 00000 н. 0000003706 00000 н. 0000004020 00000 н. 0000005109 00000 п. 0000005300 00000 н. 0000005956 00000 п. 0000007037 00000 н. 0000007233 00000 н. 0000008321 00000 н. 0000009413 00000 п. 0000010497 00000 п. 0000011586 00000 п. 0000012683 00000 п. 0000013760 00000 п. 0000014841 00000 п. 0000015918 00000 п. 0000017007 00000 п. 0000018089 00000 п. 0000019187 00000 п. 0000020274 00000 п. 0000021369 00000 п. 0000022464 00000 н. 0000022488 00000 п. 0000045404 00000 п. 0000045604 00000 п. 0000045627 00000 п. 0000049771 00000 п. 0000049972 00000 н. 0000049996 00000 н. 0000059295 00000 п. 0000059487 00000 п. 0000059510 00000 п. 0000063172 00000 п. 0000063362 00000 п. 0000063386 00000 п. 0000071408 00000 п. 0000071609 00000 п. 0000071632 00000 п. 0000076851 00000 п. 0000077045 00000 п. 0000077069 00000 п. 0000084329 00000 п. 0000084527 00000 п. 0000084551 00000 п. 0000094436 00000 п. ‘Ŀ} bV ~ cs-P9_h * sIgfa83S | & / {= Dˤr «܅⒨ xE2 \ s (@ * ѣmlp; P? O-qXb / 1l n»
Использование, дозировка, побочные эффекты , Взаимодействия, Предупреждение
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
В клинических испытаниях большинство побочные эффекты были от легкой до умеренной по степени тяжести и преходящими по своему характеру.В ходе клинических исследований с рекомендованной дозировкой 1585 пациентов. получали спарфлоксацин, 1331 пациент — компаратор. В частота прекращения приема спарфлоксацина из-за побочных эффектов составила 6,6% по сравнению с 5,6% для цефаклора, 14,8% для эритромицина, 8,9% для ципрофлоксацина, 7,4% для офлоксацин и 8,3% кларитромицин.
Наиболее часто упоминаемые события (отдаленно, возможно, или, возможно, связанные с наркотиками, с заболеваемостью ≥ 1%) среди пациентов, получавших спарфлоксацин, в клинической фазе 3 США. исследованиями с рекомендованной дозировкой были: реакция светочувствительности (7.9%), диарея (4,6%), тошнота (4,3%), головная боль (4,2%), диспепсия (2,3%), головокружение (2,0%), бессонница (1,9%), боль в животе (1,8%), зуд (1,8%), извращение вкуса (1,4%) и QT _c удлинение интервала (1,3%), рвота (1,3%), метеоризм (1,1%), и расширение сосудов (1,0%).
В США фаза 3 клинических испытаний более короткая продолжительность лечения, чем рекомендуемая дозировка, наиболее часто зарегистрированные события (частота ≥ 1%, удаленно, возможно, или, возможно, лекарственное связанные) были: головная боль (8.1%), тошнота (7,6%), головокружение (3,8%), реакция светочувствительности (3,6%), кожный зуд (3,3%), диарея (3,2%), вагинальный монилиоз (2,8%), боли в животе (2,4%), астения (1,7%), диспепсия (1,6%), сонливость (1,5%), сухость во рту (1,4%) и сыпь (1,1%).
Дополнительно возможно или вероятно связанные события, которые произошли менее чем у 1% всех пациентов, зарегистрированных в США. клинические испытания фазы 3 перечислены ниже:
ТЕЛО В целом: лихорадка, боль в груди, генерализованная боль, аллергическая реакция, целлюлит, боль в спине, озноб, отек лица, недомогание, случайная травма, анафилактоидная реакция, инфекция, нарушение слизистой оболочки, боль в шее, ревматоидный артрит;
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ: сердцебиение, нарушение электрокардиограммы, гипертония, тахикардия, синус брадикардия, укороченный интервал PR, стенокардия, аритмия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, полная атриовентрикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада первой степени, вторая степень AV-блокада, сердечно-сосудистые заболевания, кровотечение, мигрень, заболевание периферических сосудов, наджелудочковые экстрасистолы, желудочковые экстрасистолии, постуральная гипотензия;
ЖКТ: запор, анорексия, гингивит, оральный монилиаз, стоматит, язык расстройство, заболевание зубов, гастроэнтерит, повышенный аппетит, язвы во рту, метеоризм, рвота;
ГЕМАТОЛОГИЯ: цианоз, экхимозы, лимфаденопатия;
МЕТАБОЛИЗМ: подагра, периферические отеки, жажда;
МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ ЧАСТЬ: артралгия, артрит, заболевание суставов, миалгия;
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА: парестезия, гипестезия, нервозность, сонливость, ненормальные сны, сухость во рту, депрессия, тремор, беспокойство, спутанность сознания, галлюцинации, гиперестезия, гиперкинез, нарушение сна, гипокинезия, головокружение, аномальная походка, возбуждение, легкомысленность, эмоциональная лабильность, эйфория, ненормальное мышление, амнезия, подергивание;
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ: астма, носовое кровотечение, пневмония, ринит, фарингит, бронхит, кровохарканье, синусит, усиленный кашель, одышка, ларингизм, заболевание легких, нарушение плевры;
КОЖА / ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ: сыпь, пятнисто-папулезная сыпь, сухость кожи, простой герпес, потливость, крапивница, пузырно-пузырчатая сыпь, эксфолиативный дерматит, угри, алопеция, ангионевротический отек, контактный дерматит, грибковый дерматит, фурункулез, гнойничковая сыпь, изменение цвета кожи, опоясывающий герпес, петехиальная сыпь;
ОСОБЫЕ ЧУВСТВА: боль в ухе, амблиопия, светобоязнь, шум в ушах, конъюнктивит, диплопия, аномалии аккомодация, блефарит, расстройство уха, боль в глазах, нарушение слезотечения, средний отит;
УРОГЕНИТАЛЬНО: вагинит, дизурия, боль в груди, дисменорея, гематурия, меноррагия, никтурия, полиурия, инфекция мочевыводящих путей, боль в почках, лейкорея, метроррагия, вульвовагинит беспорядок.
Изменения в лаборатории
В США клиническая фаза 3 наиболее частые испытания с рекомендуемой дозировкой (частота ≥ 1%) сообщили об изменениях лабораторных параметров, перечисленных как нежелательные явления, независимо от отношения к препарату были: повышенный уровень АЛТ (SGPT) (2,0%), AST (SGOT) (2,3%), и лейкоциты (1,1%).
Увеличивается для следующих лабораторные тесты были зарегистрированы менее чем у 1% всех пациентов, включенных в клинические испытания: щелочная фосфатаза, сывороточная амилаза, АЧТВ, мочевина крови азот, кальций, креатинин, эозинофилы, липаза сыворотки, моноциты, нейтрофилы, общий билирубин, глюкоза в моче, белок в моче, эритроциты в моче и моча белые кровяные клетки.
Уменьшается для следующих лабораторные тесты были зарегистрированы менее чем у 1% всех пациентов, включенных в клинические испытания: альбумин, клиренс креатинина, гематокрит, гемоглобин, лимфоциты, фосфор, красные кровяные тельца и натрий.
Увеличивается и уменьшается для следующие лабораторные тесты были зарегистрированы менее чем у 1% всех пациентов в клинические испытания: уровень глюкозы в крови, тромбоциты, калий и лейкоциты.
Постмаркетинговые нежелательные явления
Следующие дополнительные неблагоприятные события (независимо от отношения к препарату), зарегистрированные со всего мира постмаркетинговый опыт применения спарфлоксацина или других хинолонов: ацидоз, острый почечная недостаточность, агранулоцитоз, альбуминурия, анафилактический шок, ангионевротический отек, аносмия, атаксия, буллезная сыпь, кандидурия, сердечно-легочная остановка, церебральный тромбоз, судороги, кристаллурия, дисгевзия, дисфазия, ощущение эритроцита, эмболия, узловатая эритема, обострение миастении, гастралгии, гемолитическая анемия, печеночная недостаточность, некроз печени, гепатит, икота, гиперпигментация, интерстициальный нефрит, интерстициальная пневмония, кишечная перфорация, желтуха, отек гортани или легких, маниакальная реакция, онемение, нистагм, болезненность слизистой оболочки полости рта, панкреатит, панцитопения, фобия, пролонгирование протромбинового времени, псевдомембранозный колит, отек Квинке, почечные камни, рабдомиолиз, нарушение чувствительности, синдром Стивенса-Джонсона, плоскоклеточный карцинома, тендинит, разрыв сухожилия, тремор, тромбоцитопения, тромбоцитопения пурпура, пуанты де тромбоцитов, токсический эпидермальный некролиз, токсический психоз, задержка мочи, увеит, вагинальный кандидоз, васкулит.
Лабораторные изменения
подъем сыворотки триглицериды, холестерин сыворотки, глюкоза крови, калий сыворотки, снижение Количество лейкоцитов, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, уровень гематокрита, количество тромбоцитов, повышение GOT, GPT, ALP, LDH, γ-GTP, общего билирубина.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА — Дело 349
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА — Дело 349
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА:
Streptococcus pneumoniae бактерии представляют собой грамположительные кокки, расположенные в цепочки и пары (диплококки) при микроскопическом исследовании.Зеленая α-гемолитическая зона окружает колоний S. pneumoniae на чашках с кровяным агаром. Пневмококки можно отличить от других каталазонегативных стрептококков viridans по их чувствительности к оптохину и растворимости в солях желчных кислот. Также можно использовать молекулярные методы обнаружения S. pneumoniae , многие из которых основаны на ПЦР. ^{1, 2}
МОРФОЛОГИЯ КОЛОНИИ:
Streptococcus pneumoniae колоний различаются по внешнему виду в зависимости от степени инкапсуляции организма.Сильно инкапсулированные штаммы могут иметь большие колонии, несколько миллиметров в диаметре, которые кажутся серыми и очень слизистыми, в то время как менее сильно инкапсулированные организмы обычно имеют меньшие колонии. ¹
Пневмококки продуцируют пневмолизин, который расщепляет гемоглобин до зеленого пигмента, который можно наблюдать в виде большой зеленой зоны, окружающей колоний S. pneumoniae , растущих на чашках с кровяным агаром. Это свойство все еще называют α-гемолизом, хотя лизис эритроцитов за это не отвечает; зеленые или желто-зеленые зоны также можно увидеть около S.pneumoniae , растущие на шоколадном агаре, среде, в которой все эритроциты лизируются во время приготовления. ²
Дисперсия непрозрачности колоний S. pneumoniae , по-видимому, отражает различия в патогенезе и вирулентности организма. Исследования на животных моделях показали, что прозрачные варианты более способны колонизировать носоглотку детенышей крыс, тогда как непрозрачные варианты более вирулентны на внутрибрюшинной модели инфекции. Организм самопроизвольно чередует прозрачную и непрозрачную фазы, каждая из которых имеет разные структурные характеристики.Например, прозрачные варианты связаны с повышенным количеством тейхоевой кислоты, связанной с клеточной стенкой, тогда как непрозрачные варианты связаны с повышенным продуцированием капсульного полисахарида. ^{2, 3}
ИСПЫТАНИЕ НА УСТОЙЧИВОСТЬ ОПТОЧИНА: ^{1, 2}
Этилгидрокупреина гидрохлорид (оптохин) представляет собой производное хинина, которое используется для дифференциации пневмококков от других стрептококков viridans с чувствительностью более 95% из-за его способности избирательно подавлять рост S.pneumoniae на чашках с кровяным агаром в очень низких концентрациях (≤5 г / мл).
Тест Optochin проводится на среде кровяной агар с использованием принципа дисковой диффузии. Несколько хорошо изолированных колоний рассматриваемого микроорганизма наносят штрихами на чашку с кровяным агаром, и диск из фильтровальной бумаги, пропитанный оптохином, помещают в область штрихов. Планшет инкубируют и исследуют через 18-24 часа. Пневмококки, окружающие диск, лизируются из-за изменений поверхностного натяжения, создавая зону ингибирования (рис. 5).
Зона подавления 14 мм или более вокруг диска диаметром 6 мм позволяет идентифицировать рассматриваемый стрептококк viridans как Streptococcus pneumoniae . Если зона ингибирования меньше 14 мм, дальнейшее тестирование (растворимость желчи или серология) показано для идентификации S. pneumoniae .
Диагностическая уверенность в минимальном диаметре зоны ингибирования обусловлена открытием устойчивых к оптохину штаммов пневмококков и способностью некоторых не пневмококковых стрептококков viridans показывать небольшие зоны ингибирования в тесте Optochin.
ИСПЫТАНИЕ НА РАСТВОРИМОСТЬ ЖЕЛЧИ: ¹
Добавление солей желчных кислот, таких как дезоксихолат натрия, ускоряет естественную литическую реакцию, наблюдаемую в культурах пневмококков, за счет увеличения активации автолитических ферментов, продуцируемых Streptococcus pneumoniae .
Тест на растворимость в желчи проводится путем добавления раствора соли желчи в устоявшийся бульон или культуру кровяного агара рассматриваемого организма.Положительный результат при культивировании в бульоне достигается при заметном исчезновении мутности культуры по сравнению с контрольной пробиркой после добавления раствора соли желчных кислот и повторной инкубации в течение до 3 часов. На чашках с кровяным агаром желчнорастворимые пневмококковые колонии «исчезают», оставляя после себя зеленую зону α-гемолиза, после нанесения одной или двух капель раствора соли желчных кислот на колонию и повторной инкубации чашки в течение 30 минут.
Иногда может потребоваться дополнительное серологическое тестирование, поскольку только 86% штаммов пневмококка полностью лизируются с добавлением солей желчных кислот.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРЕННЕЙ ПРОВЕРКИ
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
.

Streptococcus viridans лечение. | Здоровье человека

Streptococcus viridans лечение.

Микробиология

Посев и вирулентность

Стрептококк вириданс форум. Просмотр полной версии : Стрептококк viridans — опасен?

Стрептококк в горле лечение форум. Просмотр полной версии : Гемолитический стрептококк

Streptococcus agalactiae лечение. Стрептококк в микрофлоре влагалища

Стрептококк лечение. Что такое стрептококк

Виды

Streptococcus viridans 10*5 — Вопрос лору

Клинико-микробиологические характеристики бактериемий, вызванных стрептококками группы “viridans” у детей с онкогематологическими заболеваниями | Панина

Нормы для бактериологии

Стрептококк у детей

Виды стрептококков:

Диагностика

Лечение

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Микробиологическое исследование мочи – SYNLAB Eesti

Streptococci группы Viridans с акцентом на педиатрические клинические проявления

Автоматизированные системы.

Эпидемиология резистентности у детей.

Здоровье зубов и стрептококковая бактериемия viridans у реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

Причины бактериемии

Степень тяжести стрептококковой бактериемии viridans

Антимикробная чувствительность стрептококков viridans

Внутриротовая патология

Аннотация

МЕТОДЫ

Дизайн исследования и идентификация случаев и средств контроля

Сбор данных

Статистический анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Популяция исследования

Нейтропенические и не нейтропенические пациенты

Случаи и элементы управления

Микробиологические особенности

Прогнозные клинические ассоциации

Результаты

ОБСУЖДЕНИЕ

Благодарности

Список литературы

Ведение бактериального эндокардита — Американский семейный врач

Эпидемиология

Диагностика

Критерии диагностики бактериального эндокардита

Критерии диагностики бактериального эндокардита

64 Один основной и три второстепенных критерия, или

Определения диагностических критериев бактериального эндокардита

Определения диагностических критериев бактериального эндокардита

Лечение

VIRIDANS STREPTOCOCCI

ENTEROCOCCI

Схемы лечения энтерококков

Схемы лечения энтерококков

STAPHYLOCOCCI

HACEK ORGANISMS

Эмпирическое лечение

Осложнения

Заключительный комментарий

Использование, дозировка, побочные эффекты , Взаимодействия, Предупреждение

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Изменения в лаборатории

Постмаркетинговые нежелательные явления

Лабораторные изменения

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА — Дело 349

Related Post

Добавить комментарий Отменить ответ