Streptococcus pyogenes что это такое: Streptococcus pyogenes, ДНК [реал-тайм ПЦР]

Содержание

Streptococcus pyogenes, ДНК [реал-тайм ПЦР]

Исследование для выявления возбудителя стрептококковой инфекции (Streptococcus pyogenes), в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени определяется генетический материал (ДНК) стрептококка в образце биоматериала.

Синонимы русские

Пиогенный стрептококк, бета-гемолитический стрептококк группы А, БГСА, β-гемолитический стрептококк группы А, β-ГСА [полимеразная цепная реакция в реальном времени, ПЦР в реальном времени].

Синонимы английские

S. pyogenes, Group A streptococcus, GAS, β-hemolytic streptococcus group A, β-hemolytic streptococcus group A.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из зева (ротоглотки), мазок из носоглотки, соскоб урогенитальный.

Общая информация об исследовании

S. pyogenes – это грамположительная бактерия шаровидной формы, являющаяся возбудителем острого фарингита и импетиго, а также спектра более тяжелых деструктивных заболеваний, таких как пневмония, сепсис и септический артрит, синдром токсического шока, целлюлит и некротизирующий фасциит.

Традиционно для подтверждения диагноза «стрептококковая инфекция» применяют бактериологический посев биоматериала на специальные среды. В качестве биоматериала может выступать отделяемое миндалин или носоглотки (при подозрении на острый фарингит), мокрота (при пневмонии). Как правило, результат может быть получен лишь через несколько суток, что связано с промедлением в постановке точного диагноза и назначении специфического лечения. Однако выявлено, что своевременная диагностика и специфическое лечение не только уменьшают продолжительность болезни и интенсивность симптомов, но также снижают риск развития таких осложнений, как паратонзиллярный абсцесс, средний отит, острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит (при остром фарингите), стрептококковый сепсис (при пневмонии), деструкция сустава и инвалидизация (при септическом артрите). Эмпирическая терапия антибиотиками пенициллинового ряда основана на предпосылке, что S. pyogenes является основным бактериальным возбудителем острого фарингита (5-15 % случаев у взрослых и 20-30 % у детей). Следует отметить, что острый фарингит может быть вызван другими бактериальными или вирусными агентами, при которых назначение такой эмпирической терапии не только не оправдано, но и опасно развитием резистентных штаммов микроорганизмов. Подобные диагностические трудности могут быть преодолены с помощью РТ-ПЦР – полимеразной цепной реакции – этот метод позволяет получить точный результат в более короткие сроки.

В реакции РТ-ПЦР применяются специфические праймеры к фрагменту ДНК S. pyogenes. Такая особенность позволяет выявлять только пиогенный стрептококк, а не родственные ему другие стрептококки – представители нормальной микрофлоры зева (Streptococcus mutans, Streptococcus viridians). По специфичности РТ-ПЦР не уступает бактериологическому посеву и значительно превосходит другие методы идентификации возбудителя (например, экспресс-тест для определения антигена).

Достаточно часто биоматериал на исследование берется уже на фоне лечения заболевания. В результате чувствительность методов диагностики снижается и вероятность получить ложноотрицательный результат выше. В такой ситуации метод РТ-ПЦР обладает некоторым преимуществом перед другими видами диагностики. Это объясняется тем, что для идентификации возбудителя в реакции используется генетический материал возбудителя – как геномная ДНК живого микроорганизма, так и фрагменты ДНК бактерии, подвергшейся лизису. При этом становится возможным выявление не только живых, активно размножающихся микроорганизмов, но и убитых в результате лечения бактерий. В отличие от РТ-ПЦР, обязательным условием для осуществления других методов диагностики (иммуноферментного анализа или бактериологического посева) является наличие живых микроорганизмов. Поэтому, если биоматериал сдается уже на фоне лечения, метод РТ-ПЦР следует предпочесть другим методам диагностики.

Высокая чувствительность РТ-ПЦР позволяет использовать этот метод при диагностике осложнений острого фарингита: острой ревматической лихорадки и постстрептококкового гломерулонефрита. Осложнения острого фарингита – это аутоиммунные заболевания, при которых S. pyogenes – ассоциированный фарингит является причинным фактором патологического иммунного ответа, но на момент диагностики этих осложнений он уже проходит (самостоятельно или в результате лечения). Поэтому выявить возбудитель при бактериологическом посеве отделяемого миндалин и носоглотки у пациентов с осложнениями острого фарингита удается лишь в небольшом проценте случаев. С другой стороны, доказательство перенесенной S. pyogenes – инфекции является необходимым критерием постановки диагноза, а также значительно облегчает проведение дифференциальной диагностики заболеваний. Метод РТ-ПЦР характеризуется высокой чувствительностью и поэтому может быть использован при диагностике осложнений острого фарингита.

Выявление S. pyogenes в так называемых стерильных средах – это всегда патологический признак. С другой стороны, обнаружение этого микроорганизма в нестерильных средах (мокрота, отделяемое носоглотки) не всегда указывает на наличие заболевания. Выявлено, что около 12-20 % детей школьного возраста и 2,4-3,7 % взрослых людей являются бессимптомными носителями S. pyogenes. В таких случаях трактовку положительного результата исследования следует расценивать с учетом бактериальной нагрузки и в сочетании с некоторыми другими клиническими и лабораторными признаками. Как правило, бессимптомное носительство характеризуется меньшим количеством бактерий по сравнению с активной инфекцией. Поэтому обнаружение высокой бактериальной нагрузки S. pyogenes в мазке из зева у пациента с лихорадкой, болью в горле и болезненным регионарным лимфаденитом подтверждает диагноз «острый стрептококковый фарингит». И, наоборот, обнаружение низкой бактериальной нагрузки этого микроорганизма в мазке из зева при отсутствии жалоб и клинической картины следует расценить как бессимптомное носительство. РТ-ПЦР – это полуколичественный метод, позволяющий косвенно оценить бактериальную нагрузку. Поэтому он оказывается особенно полезным при обследовании «здоровых носителей» стрептококка. Бессимптомное носительство S. pyogenes следует заподозрить у пациента при выявлении стрептококка после адекватного курса антибиотикотерапии, а также у членов семьи пациента с частыми обострениями стрептококкового фарингита.

Для чего используется исследование?

Для диагностики:

острого фарингита;
острой ревматической лихорадки и постстрептококкового фарингита у пациентов с указанием на перенесенный эпизод острого фарингита в анамнезе или без него;
бессимптомного носительства S. pyogenes у пациента с частыми рецидивами фарингита;

бессимптомного носительства S. pyogenes у членов семьи пациента с частыми рецидивами стрептококкового фарингита;
внебольничной пневмонии;
септического артрита.

Когда назначается исследование?

При симптомах острого фарингита: боль при глотании, отек и эритема слизистой зева, гнойное отделяемое с поверхности миндалин, болезненный регионарный лимфаденит;
при симптомах острой ревматической лихорадки: мигрирующий полиартрит или артралгия, чувство перебоев в работе сердца, боль в области сердца, немотивированная слабость, кольцевидная эритема и подкожные узелки, а также неврологическая симптоматика в виде хореического гиперкинеза;
при симптомах постстрептококкового гломерулонефрита: отек (периорбитальной области или генерализованный), макрогематурия, немотивированная слабость, протеинурия менее 3,5 г/сут., артериальная гипертензия;

при обследовании пациента с рецидивирующим фарингитом;
при обследовании членов семьи пациента с рецидивирующим фарингитом;
при обследовании членов семьи пациента с частыми рецидивами острого стрептококкового фарингита;
при наличии такого фактора риска S. pyogenes (ассоциированной пневмонии), как вирус гриппа h2N1;
при симптомах внебольничной пневмонии: внезапное начало болезни, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, кашель с отхождением гнойной мокроты;
при наличии факторов риска септического артрита: младенческий и старческий возраст, иммуносупрессивная терапия, соматические заболевания, гемодиализ;
при симптомах септического артрита: боли в суставе в покое и при движении, эритема кожных покровов над областью сустава, нарушение подвижности в суставе, повышение температуры тела и немотивированная слабость.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Причины положительного результата

В отделяемом носоглотки и миндалин:

острый фарингит;
острая ревматическая лихорадка;
постстрептококковый гломерулонефрит.

В мокроте:

пневмония;
острый бронхит, бронхит курильщика.

Что может влиять на результат?

Применение антибактериальных препаратов пенициллинового ряда (амоксиклав, ампициллин), цефалоспоринов (цефиксим, цефтибутен) и макролидов (азитромицин, кларитромицин) до взятия материала на анализ может привести к получению отрицательного результата.

Скачать пример результата

Важные замечания

Около 12-20 % детей школьного возраста и 2,4-3,7 % взрослых людей являются бессимптомными носителями S. pyogenes.
Результат исследования следует оценивать вместе с некоторыми другими лабораторными анализами.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, ЛОР, инфекционист, пульмонолог, эпидемиолог, травматолог.

Литература

Lee JH, Uhl JR, Cockerill FR 3rd, Weaver AL, Orvidas LJ. Real-time PCR vs standard culture detection of group A beta-hemolytic streptococci at various anatomic sites in tonsillectomy patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;134(11):1177-81.
Uhl JR et al. Comparison of LightCycler PCR, rapid antigen immunoassay, and culture for detection of group Astreptococci from throat swabs. J Clin Microbiol. 2003 Jan;41(1):242-9.
Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther. 2011 Jan;33(1):48-58.
Hill HR. Group A streptococcal carrier versus acute infection: the continuing dilemma. Clin Infect Dis. 2010 Feb 15;50(4):491-2.

García-Arias M, Balsa A, Mola EM. Best Pract Res Clin Rheumatol. Septic arthritis. 2011 Jun;25(3):407-21.

Посев на пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes) с определением чувствительности к антибиотикам

Посев на пиогенный (гноеродный) стрептококк позволяет определить присутствие микроорганизма и его количество во взятом на посев биологическом материале. Постановка антибиотикограммы происходит диско-диффузионным методом с учетом европейских рекомендаций по определению чувствительности к антибиотикам.

В каких случаях обычно назначают посев на пиогенный стрептококк?

Пиогенный стрептококк (бета-гемолитический стрептококк группы А) распространен повсеместно, признан самым опасным микроорганизмом из семейства стрептококков. Источник инфекции: больной человек или «здоровый» носитель. Передача инфекции происходит контактным, воздушно-капельным и пищевым путями. Пиогенный стрептококк может вызывать различные формы заболеваний: ангину, скарлатину, рожистое воспаление кожных покровов («так называемая «рожа»), некротизирующий фасциит. При развитии инфекции его многочисленные токсины действуют на организм человека: гемолизин (разрушает эритроциты), лейкоцидин (разрушает лейкоциты), также опасны эритрогенин (скарлатинозный токсин), стрептолизин, стрептокиназа, пирогенные экзотоксины и др. После перенесенной, но не диагностированной или неэффективно лечённой инфекции может развиться ревматическое поражение сердца, почек и суставов, которое связано с выработкой аутоантител и их повреждающим действием на соединительную ткань органов — мишеней.

Со стрептококковой инфекцией обычно связаны:

фарингиты, тонзиллиты и ангины
рожистое воспаление
скарлатина
импетиго
пневмония, эндокардит
в тяжелых случаях может развиться инфекционно- токсический шок
возможно бессимптомное носительство

Для подтверждения стрептококковой инфекции дополнительно используют анализ крови на маркер стрептококковой инфекции — Антистрептолизин-О (АСЛО) и универсальный маркер воспаления СРБ (С- реактивный белок).

Что именно определяется в процессе анализа?

Выявляется рост возбудителя при его наличии в биоматериале и его чувствительность к антибиотикам различных групп.

Что означают результаты теста?

Выявление роста пиогенного стрептококка служит подтверждением инфекции или бессимптомного носительства. Анализ поможет врачу педиатру и терапевту в подборе этиотропного антибактериального лечения данной инфекции.

Обычный срок выполнения теста:

до 8 дней

Нужна ли специальная подготовка к анализу?

Специальная подготовка не требуется. Анализ необходимо сдавать до начала антибактериальной терапии или не ранее, чем через 2 недели после проведенного лечения. Подробнее про условия сдачи можно прочитать в разделе «Подготовка».

Бактериалогический посев на Streptococcus pyogenes в лабортории Оптимум г. Сочи (Адлер)

Бактериалогический посев на Streptococcus pyogenes

Бактериалогический посев на Streptococcus pyogenes – это лабораторное исследование мазков из носоглотки или ротоглотки, мокроты, мочи, отделяемого с ран, уха, пазух, молока, мазков с влагалища, цервикального канала, мочеиспускательного канала, шейки матки, полости матки, спермы, сока простаты, проводимое с целью выявления возбудителя бактериальных заболеваний.Streptococcus pyogenes – это неподвижные и неспорообразующие грамположительные бактерии рода стрептококков. Они имеют круглую либо яйцевидную форму и размер от 0,6 до 1,0 мкм. По отношению к кислороду микроорганизм является факультативным анаэробом. Для активного воспроизводства нуждаются в клетках крови, поэтому Streptococcus pyogenes относят к β-гемолитическим стрептококкам. На сахарных или плотных средах образуют мелкие колонии. Бактерии потребляют углеводы, метаболизируя кислоты.

Микроорганизмы образую такие факторы патогенности, как стрептолизин, гиалуронидаза, амилаза, стрептокиназа, лейкоцидин, протеиназа, скарлатинозный эритрогенин, некротоксин и летальный токсин. Streptococcus pyogenes толерантно относятся к замораживанию, нагреванию или высыханию. Достаточно долго сохраняют жизнеспособность в окружающей среде, но при этом теряют патогенные свойства. Микроорганизмы чувствительны к воздействию таких антибиотиков, как эритромицин, олеандомицин, пенициллин, стрептомицин. Streptococcus pyogenes – одна из наиболее болезнетворных бактерий, носительство которой в холодный сезон может достигать 25 %. Микроорганизм локализуется на слизистых оболочках и кожных покровах человека.

Подготовка к исследованию:

Не рекомендуется сдавать материал во время приема антибактериальных препаратов
За 2-3 дня до сдачи материала следует прекратить местное лечение

Тип биоматериала: мазок из носа, зева, полости рта, пазух, мокрота, молоко, моча, отделяемое с ран, мазок из влагалища, цервикального канала, мочеиспускательного канала, шейки матки, полости матки, сперма, сок простаты

Синонимы (rus): Посев на бета-гемолитический стрептококк группы А, посев на пиогенный стрептококк, посев на БГСА

Синонимы (eng): Group A streptococci culture, GAS culture, S. pyogenes culture, Beta hemolytic streptococcus culture

Методы исследования: микробиологический анализ

Единицы измерения: КОЕ или определение числа колоний в мазке

Сроки выполнения: до 5 дней

Пути передачи и симптомы инфекции

Часто заболевание проявляется у носителей микроорганизма при снижении иммунитета. Передается инфекция, как правило, воздушно-капельным путем, и может иметь эпидемиологический характер в коллективах. Streptococcus pyogenes поражает горло, носоглотку, кожные покровы и приводит к таким заболеваниям, как ангина, скарлатина, отит, фарингит, тонзиллит, импетиго, рожа и др. Микроорганизм может стать причиной и неинфекционных заболеваний, например, острой ревматической лихорадки, гломерулонефрита.
Заболевания горла, вызванные Streptococcus pyogenes, сопровождаются покраснением и отеком миндалин, зева, сильной болью в горле, увеличением температуры до 38 °С и более, общим недомоганием. Вероятно также увеличение лимфоузлов и появление на миндалинах гнойного налета.

Показания к сдаче анализа на Streptococcus pyogenes

Исследование на инфицирование Streptococcus pyogenes проводится в следующих случаях:

определения эффективности лечения антибиотиками стрептококковой инфекции;
подозрения на инфекцию или носительство S. Pyogenes;
заболевания ангиной, тонзиллитом, скарлатиной, фарингитом для установления возбудителя;
возникновения внутрибольничных инфекций;
для профилактики перед стационарной госпитализацией.

Методика

Микробиологическое исследование мазка на наличие Streptococcus pyogenes заключается в посеве на чашку Петри с кровяным агаром и последующем наблюдении за ростом колоний. В качестве питательной среды традиционно используется 5%-ная дефибринированная баранья кровь. Инкубация производится при температуре 35 – 37 °С и 7%-ном содержании диоксида углерода. Метод полуколичественный. Оценивается наличие бета-гемолиза и размер проросших колоний.

Интерпретация результатов

Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии инфицирования или носительства. При обнаружении прорастания колоний производится их полуколичественная оценка. Заключительный диагноз ставит лечащий врач.

Посев на бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcusgroup A, S.pyogenes) и определение чувствительности к антимикробным препаратам

Метод определения Посев на плотные питательные среды.

Исследуемый материал Мазок из ротоглотки, с нёбных миндалин (натощак или не ранее 2-3 часов после приема пищи и воды)

Доступен выезд на дом

Бета — гемолитический стрептококк группы А (пиогенный стрептококк, БГСА, S. pyogenes) — грамположительный, неспорообразующий, неподвижный микроорганизм.

Встречается повсеместно, часто колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки человека, а в холодный сезон частота носительства в носоглотке у школьников может достигать 25%. Резервуаром служит больной человек или носитель.

Главными путями передачи являются воздушно-капельный, контактный и пищевой.

Патогенез заболеваний связан с продукцией токсинов: гемолизина, стрептолизина, стрептокиназ А и В, дезоксирибонуклеазы, гиалуронидазы.

Основные нозологические формы заболеваний представлены поверхностными (ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивными (некротизирующий фасциит, миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и токсинопосредованными (скарлатина, синдром токсического шока) инфекциям.

Со стрептококковой инфекцией связано также возникновение неврологических расстройств у детей, проявляющихся обсессивно-компульсивными расстройствами (PANDAS-синдром). Streptococcus pyogenes сохраняет 100%-ю чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам). Они остаются единственным классом антибиотиков, к которым у S.pyogenes не развилась резистентность.

Актуальной проблемой является устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%. Почти в 90% случаев резистентность к макролидам была обусловлена метилированием рибосом, в остальных случаях она была связана с активным выведением (эффлюксом) антибиотика из клетки.

Определение чувствительности к антибиотикам показано проводить лицам с наличием аллергических проявлений к пенициллинам или другим бета-лактамным антибиотикам.

ДНК пиогенного стрептококка (Streptococcus pyogenes)

10.08.001 — ДНК пиогенного стрептококка (Streptococcus pyogenes)

Описание: Streptococcus pyogenes (пиогенный стрептококк, гемолитический стрептококк группы А) — сферическая грамположительная бактерия, которая вызывает стрептококковую инфекцию группы А. Инкубационный период заболевания — 1-3 дня, путь передачи — воздушно-капельный. Streptococcus pyogenes вызывает множество заболеваний, начиная от поражений горла или поверхностных инфекций кожи и заканчивая системными патологиями. Примеры легких форм инфекции — острый фарингит (воспаление глотки), импетиго (поверхностное гнойничковое заболевание кожи). Рожистое воспаление характеризуется распространением стрептококка группы А в глубокие слои кожи. При инфицировании Streptococcus pyogenes могут выделяться бактериальные токсины. Инфекции глотки, сопровождающиеся выработкой токсинов, ведут к развитию скарлатины. Традиционно для подтверждения диагноза «стрептококковая инфекция» применяют бактериологический посев биоматериала на специальные среды. По специфичности ПЦР не уступает бактериологическому посеву и значительно превосходит другие методы идентификации возбудителя (например, экспресс-тест для определения антигена). Но достаточно часто биоматериал на исследование берется уже на фоне лечения заболевания. В результате чувствительность методов диагностики снижается и вероятность получить ложноотрицательный результат выше. В такой ситуации метод ПЦР обладает некоторым преимуществом перед другими видами диагностики. ПЦР современный и очень точный метод диагностики. Высокая чувствительность метода позволяет выявить заболевание на самой ранней стадии. Специфичность определения — 100%. Чувствительность определения- 100 копий ДНК Streptococcus pyogenes.

Рекомендации по времени и условиям сдачи биоматериала: Не рекомендуется проведение исследования во время приема антибактериальных препаратов. Рекомендуется проведение контрольного исследования не ранее, чем через 14 дней после окончания антибактериальной терапии. При взятии биоматериала из урогенитального тракта необходимо исключить накануне половой акт, у женщин взятие не проводится во время менструации. Зев (ротоглотка) — сдавать биоматериал натощак или через 2-4 часа после приема пищи. Мокрота — сдавать биоматериал путем глубокого откашливания натощак, после чистки зубов и тщательного полоскания полости рта.

Биоматериал: Соскоб из цервикального канала, соскоб из уретры, соскоб из влагалища, смешанный соскоб из урогенитального тракта, секрет простаты, соскоб с эрозивно-язвенных элементов, мазок с поверхности миндалины, мазок из носоглотки, мазок из ротоглотки, отделяемое конъюнктивы, биоптат легких, биоптат лимфоузлов, биоптат печени, биоптат ЖКТ, бронхо-альвеолярный лаваж, мокрота, моча, амниотическая жидкость, плевральная жидкость, синовиальная жидкость, слюна, спинномозговая жидкость, сперма, другое (указать)

Контейнер для ПП, расходные материалы: эппендорф с транспортной средой и без среды, стерильный контейнер с завинчивающейся крышкой

Инструкция по взятию ПП: Техника взятия биоматериала описана в соответствующих разделах «Инструкции по получению и обработке первичной пробы» Лаборатории «Мобил Медикал Лаб».

Транспортировка, температура и время хранения: общее время хранения и транспортировки при температуре +2…+8°С — не более 24 часов с момента взятия биоматериала

Срок дозаказа (дни): 7 дней

Анализ крови на стрептококк в лаборатории

Стрептококки серогруппы В (СГВ) давно известны как возбудители мастита крупного и мелкого рогатого скота и получили название Streptococcus agalactiae. Ранее, до 1937 г. включительно, этот микроорганизм рассматривался как комменсал организма человека. С 60-х годов этот вид, как патоген человека, изредка начали выделять при самых различных нозологических формах инфекции: эндокардите, пиелонефрите, менингите, пневмониях, абсцессе, перитоните, родовом сепсисе, сепсисе новорожденных, фарингите и т.д. В течение 1970–1980 гг. СГВ становится одним из частых возбудителей гнойно-септических инфекций у новорожденных и матерей в США и Западной Европе. В начале 90-х годов в нашей стране также появляются первые публикации о роли этого вида стрептококка в патологии беременности и при гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных. До настоящего времени официальной регистрации заболеваний вызываемых этим микроорганизмом в Российской Федерации не проводится.

Стрептококки этого вида, согласно современной номенклатуре по определителю Bergay, входят в род Streptococcus семейства Sreptococcaeae, вид S.agalactiae. В основе современной классификации стрептококков лежит деление на серологические группы по классификации Ленсфильд. S.agalactiae отнесены к серогруппе В и являются ее единственными представителями. СГВ – неоднородная популяция, состоящая из ряда серотипов и их сочетаний. В настоящее время выделено 9 серотипов, обозначаемых римскими цифрами: I, II, III ,IV, V, VI, VII, VIII. Тип I разделен на подтипы Ia и Ib.

Место обитания патогена – организм человека, крупный и мелкий рогатый скот, возможность передачи его от животных к человеку и наоборот не доказана. Локализация СГВ у человека – ЖКТ (толстая кишка), влагалище, уретра, иногда микроорганизм может колонизировать зев. Факторы патогенности: способность к адгезии и инвазии, устойчивость к фагоцитозу, гемолизин, гиалуронидаза, пептидаза (нарушает хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов к месту инфекции СГВ).

СГВ могут вызывать у людей тяжелые инфекции. Наиболее чувствительны к ним новорожденные, беременные женщины, больные диабетом, хронические больные, дети с дистрофией, пожилые люди, лица с пониженным иммунитетом. С СГВ могут быть связаны самопроизвольные аборты, преждевременные роды, хориоамниониты, пиелонефриты, инфекции мочеполовых путей, эндокардит, сепсис, а также осложнения после кесарева сечения, менингиты, маститы и эндометриты у родильниц. У новорожденных детей СГВ в основном вызывает сепсис, менингит и пневмонию. Передача возбудителя новорожденному может происходить интранатально и постнатально. По данным зарубежных источников в последние годы отмечается относительный рост числа заболеваний, вызываемых СГВ у пожилых лиц на фоне некоторого снижения заболеваемости среди новорожденных детей. Наблюдаемое явление связывают, c одной стороны, с активной профилактикой этой инфекции в родильных домах, а с другой, с увеличением числа пациентов пожилого возраста со сниженным иммунитетом. У последних СГВ обычно вызывают инфекцию кожи и костей, сепсис без явного источника его происхождения, уросепсис, пневмонию и перетониты. Нередко перечисленные инфекции возникают у таких пациентов повторно.

Важную роль в развитии СГВ инфекций у новорожденных детей играют факторы, предрасполагающие к заболеванию, так называемые “факторы риска”, которые условно можно разделить на две группы:

cвязанные с особенностями родов или колонизацией СГВ матерей;
имеющие непосредственное отношение к новорожденным.

К первой группе можно отнести присутствие СГВ на слизистой шейки матки у беременных женщин, массивность колонизации (выделения патогена одновременно из нескольких обследованных локусов), случаи СГВ инфекций детей в анамнезе у рожениц, преждевременные роды, длительный безводный период, подъем температуры во время родов, хориоамнионит, бактериурия, обусловленная СГВ.

Ко второй группе – факт и массивность колонизации новорожденных СГВ, недоношенность и малый вес при рождении, рождение посредством кесарева сечения, внутриутробное инструментальное исследование плода, длящееся более 12 часов.

Пенициллин по-прежнему остается наиболее эффективным и распространенным препаратом для лечения инфекций вызываемых стрептококками. Наряду со стрептококками серогруппы А, СГВ сохраняют свою чувствительность к данному антибиотику, хотя у штаммов СГВ в незначительном числе случаев отмечается устойчивость к пенициллину G. Помимо пенициллина, у стрептококков выявлена высокая чувствительность к ампициллину, эритромицину, клиндамицину, линкомицину, оксациллину и меропонему. Первые три поколения цефалоспринов за исключением цефокситина и моксалактама обладают более широким спектром активности по сравнению с пенициллином. Отмечена также высокая чувствительность СГВ к ряду сравнительно новых препаратов с широким спектром активности: тиенамицину, мезлоциллину, азлоциллину и пиперациллину. У штаммов СГВ установлена частая устойчивость к аминогликозам, налидиксовой кислоте, тетрациклину, хлорамфениколу, бацитрацину, триметоприму и метромнидазолу. Тем не менее при сочетанном применении аминогликозидов с пенициллином или ампициллином в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных выявлен синергетический эффект таких комбинаций. В последние годы в зарубежной литературе появляются сообщения о выделении штаммов СГВ устойчивых к бета-лактамным антибиотикам. Природу этого явления связывают с появлением в клетках микроорганизмов генов ответственных за синтез пенициллин связывающих белков (ПСБ). По данным ряда зарубежных исследователей число штаммов СГВ резистентных к эритромицину может колебаться от 5,9 до 32,0% и число штаммов устойчивых к клиндамицину от 6,9 до 14,3%. Применение лечебных бактериофагов для профилактики и лечения СГВ инфекции в настоящее время невозможно из-за отсутствия активных специфических бактериофагов.

Показания к обследованию. Рождение ребенка с СГВ–инфекцией в анамнезе у роженицы, СГВ–бактериурия во время данной беременности, угроза преждевременных родов, подъем температуры во время родов (≥ 38°C), безводный период продолжительностью более 18 ч.

Материал для исследования. Кровь, СМЖ, мокрота, плодная жидкость, суставная жидкость, фрагменты пораженных тканей, мазки из ротоглотки, мазки/соскобы со слизистой влагалища, ректальные мазки.

Этиологическая диагностика включает выделение возбудителя и выявление его ДНК.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Выделение возбудителя в диагностике СГВ–инфекций является “золотым стандартом” и представляет собой важный этап в ряду диагностических мероприятий. Применяется стандартное культуральное исследование с использованием, например, 5% кровяного агара. Своевременное выделение возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам во многом определяет эффективность лечения и профилактики данного заболевания.

При подозрении на инфекцию исследуют разнообразный биологический материал. В случае определения носительства СГВ у беременных женщин исследуются мазки со слизистой влагалища и прямой кишки на 35–37 нед. беременности. Если нет возможности провести посев сразу, возможно использование транспортных сред. Время необходимое для выделения и идентификации СГВ обычно составляет от 4 до 5 дней.

Выявление специфического фрагмента ДНК S.agalactiae методом ПЦР проводят при исследовании различного биологического материала. Соскобы эпителиальных клеток с боковых стенок влагалища, перианальные мазки на 34–36 неделях беременности исследуют для выявления колонизации влагалища и/или прямой кишки S.agalactiae; кровь, СМЖ новорожденного – для диагностики септических состояний; мазки из ротоглотки – у новорожденных с клиническими симптомами пневмонии для подтверждения диагноза. Преимуществом данного исследования является то, что оно позволяет выполнить тестирование в течение нескольких часов и тем самым ускорить принятие клинических решений по профилактике и лечению заболевания. Диагностическая чувствительность исследования составляет 81%, диагностическая специфичность – 97,6%. Выявление ДНК S.agalactiae методом ПЦР могут быть выполнены в качественном и количественном формате. Количественный формат теста позволяет использовать исследование для оценки степени колонизации СГВ выбранного локуса. Однако выявление специфического фрагмента ДНК S.agalactiae методом ПЦР не позволяет выявить жизнеспособные микроорганизмы и соответственно определить у них чувствительность к антибиотикам.

ДНК пиогенного стрептококка (Streptococcus pyogenes) в Москве недорого

Внимание! Стоимость анализа указана для каждой отдельно взятой локализации.

Анализ на определение ДНК пиогенного стрептококка — это исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), направленное на выявление ДНК Streptococcus pyogenes. Данное исследование использует молекулярно-генетический метод, который отличается высокой чувствительностью и точностью и позволяет выявить возбудителя стрептококковой инфекции даже при его небольшой концентрации.

Для чего используется исследование?

Исследование имеет очень широкое применение, в частности, его используют при диагностике фарингита, острой ревматической лихорадки, септического артрита и внебольничной пневмонии. Также оно назначается для выявления бессимптомного носительства Streptococcus pyogenes у пациентов и членов их семей, у которых есть склонность к постоянным рецидивам фарингита. Также показаниями к назначению анализа является наличие клинических симптомов фарингита, острой ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита, внебольничной пневмонии и рецидивирующих фарингитов. Анализ необходим при выявлении факторов риска септического артрита и появлении его клинических симптомов.

Интерпретация результатов

Анализ имеет качественное выражение. В норме результат является отрицательным. Положительный результат говорит о выявлении ДНК пиогенного стрептококка в биологическом образце.

Для проведения анализа необходимо сдать мазок, который берется из урогенитального тракта или ротоглотки. Анализ нужно проводить перед приемом курса антибиотиков или через 2 недели после его окончания.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ МАЗКОВ У ЖЕНЩИН

Необходимо соблюдать общие рекомендации:

за сутки до взятия биоматериала воздержаться от половых контактов;
исследования можно проводить до или не ранее, чем через сутки после мануального исследования, кольпоскопии, ультразвукового исследования с использованием влагалищного датчика;
рекомендуется не мочиться в течение 2–3 часов до получения биоматериала из уретры.

Исследование отделяемого урогенитального тракта не проводится во время менструации. Повторное исследование возможно не ранее, чем через неделю.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ МАЗКОВ У МУЖЧИН

Необходимо воздержаться от половых контактов в течение 2–3 дней до исследования. Рекомендуется не мочиться в течение 2–3 часов до исследования. Повторное исследование возможно не ранее, чем через неделю.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ ЭЯКУЛЯТА

Рекомендуется воздержаться от половых контактов в течение 3–5 дней до исследования. За сутки до исследования ограничить физические нагрузки, нервное перенапряжение, ночные дежурства и пр.; исключить потребление крепкого кофе, чая, копченостей, перца, любых спиртных напитков. За неделю до исследования исключить посещение бани и сауны, а также горячие ванны. Биоматериал для исследования берется до начала антибактериальной терапии или не ранее двух-трех недель после ее окончания. Перед сбором биоматериала необходимо провести туалет наружных половых органов.

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА ПО СБОРУ ЭЯКУЛЯТА

Сбор биоматериала на все виды исследований (спермограмма, молекулярная диагностика (ПЦР), микробиологическое исследование (посев) и др.) осуществляется путем мастурбации в стерильный контейнер без ложки (СК). Сперму необходимо собирать, не касаясь головкой полового члена краев стерильного контейнера.

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА ПО СБОРУ И ОБРАБОТКЕ ОБРАЗЦОВ РАЗОВОЙ ПОРЦИИ МОЧИ

Разовую порцию мочи получают при первом утреннем мочеиспускании, при этом отбирается средняя порция мочи в стерильный одноразовый пластиковый контейнер без ложки (СК).

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ ОБРАЗЦОВ БИОМАТЕРИАЛА ИЗ ПОЛОСТИ НОСА (НОСОГЛОТКИ)

За несколько дней до проведения этого анализа нельзя использовать спреи или мази, содержащие противомикробные средства или антибиотики. Использование этих лекарств может стать причиной получения ложно-отрицательного результата анализа.

Биоматериал для исследования берется до начала антибактериальной терапии или не ранее 2–3 недель после её окончания.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЮ ОБРАЗЦОВ БИОМАТЕРИАЛА ИЗ ЗЕВА (РОТОГЛОТКИ)

За несколько дней до проведения этого анализа нельзя использовать спреи или растворы для полоскания горла, содержащие противомикробные средства или антибиотики. Биоматериал для исследования рекомендуется сдавать натощак или через 2–4 часа после приема пищи.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ МОКРОТЫ

Биоматериал рекомендуется сдавать утром строго натощак, после чистки зубов и тщательного полоскания полости рта кипяченой водой.

Мокрота собирается в стерильный универсальный контейнер без ложки (СК) путем откашливания.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ СЛЮНЫ

Сбор слюны производится утром строго натощак. Запрещается стимулировать выделение слюны (саливацию) перед исследованием (употребление жевательной резинки, курение, чистка зубов, обильное питье, интенсивное полоскание рта). Недопустим сбор слюны при поврежденной слизистой, кровоточивости десен. Чистка зубов проводится накануне перед сном.

Для сбора слюны сесть, опустив голову, собирать слюну в полости рта 2 мин, затем поместить слюну в стерильный универсальный контейнер без ложки. Процедуру повторить трижды, общее время сбора составляет 6 мин. В течение этого времени слюну не проглатывать.

Некротический фасциит II типа: информация для врачей

Этиология

Некротический фасциит типа II, известный как гемолитическая стрептококковая гангрена, характеризуется выделением S. pyogenes с другими видами бактерий или без них. Золотистый стафилококк — это наиболее часто встречающийся вид коинфекции. ¹

S. pyogenes — это грамположительные кокки, которые растут цепочками (см. Рисунок 1). Они проявляют β -гемолиз (полный гемолиз) при выращивании на чашках с кровяным агаром.Они принадлежат к группе А в системе классификации β-гемолитического стрептококка Лансфилда. Таким образом, эти бактерии также называются стрептококками группы А или стрептококками группы А.

Стрептококковый некротический фасциит — редкая инфекция, которая обычно возникает после травмы, иногда незначительной или незаметной травмы, а также хирургического вмешательства. ² Некротический фасциит также может возникать как суперинфекция, осложняющая поражения ветряной оспы. ³

Рисунок 1. Streptococcus pyogenes (группа A Streptococcus ) по Граму. Источник: Библиотека изображений общественного здравоохранения, CDC

Клинические характеристики

Некротический фасциит может поражать любую часть тела, но чаще всего поражает конечности, особенно ноги. Некротический фасциит начинается с боли в пораженной области, сопровождающейся следующими признаками:

Вздутие
Эритема
Нежность
Тепло

Болевые ощущения пациента обычно несоразмерны признакам местной кожной инфекции.³ Лечащие врачи часто недооценивают степень инфицирования тканей из-за: ³

Распространение внутри подкожной клетчатки с относительной щадью вышележащей кожи
Отсутствие лимфаденита и лимфангита

Отек переходит в мускулистый отек, а затем в темно-красное уплотнение. В течение 24-48 часов вышележащая кожа может потемнеть, что указывает на тромбирование мелких сосудов в дермальных сосочках. ³ Развивается ишемия кожи.³ Буллы образуются и заполнены жидкостью соломенного цвета, которая постепенно превращается в геморрагическую жидкость. Пораженные ткани постепенно темнеют от красного до фиолетового, от синего до черного. По мере развития гангрены кожа становится обезболиваемой из-за разрушения поверхностных нервов. ¹

Показания к запущенной стадии болезни включают: ³

Буллы
Экхимоз
Крепит
Анестезия
Некроз

Повреждения резко разграничиваются, и по мере шелушения кожи образуется некротический струп, напоминающий ожог третьей степени.¹ Пациент может быстро прогрессировать до сепсиса, шока, органной недостаточности и смерти. В конечностях инфекция может прогрессировать до компартмент-синдрома, требующего экстренной фасциотомии. ³

При вторичной суперинфекции ветряной оспы у маленьких детей явных кожных признаков стрептококковой инфекции может не быть. ³ Через три или четыре дня после появления симптомов у детей может возвращаться или сохраняться высокая температура и проявляться токсичность. ³

Трансмиссия

Некротический фасциит может возникнуть как после проникающих, так и после непроникающих травм.

При некротическом фасциите первоначальное проникновение стрептококка группы А в организм может происходить несколькими путями. Большинство пациентов не помнят предшествующих стрептококковых инфекций. При непроникающих травмах (например, ушибах, растяжении мышц) наиболее вероятным механизмом является преходящая бактериемия. ⁴ При проникающей травме через кожу бактерии могут попасть прямо к месту заражения из окружающей среды. ⁴

Факторы риска

У здоровых людей может развиться стрептококковый некротический фасциит.Тем не менее, это чаще всего встречается у людей с системным или локальным ослабленным иммунитетом. ^1,3 Обычно это взрослые с основным заболеванием, например сахарным диабетом, заболеванием периферических сосудов или новообразованием. В прошлом ретроспективные отчеты связывали нестероидные противовоспалительные препараты с некротическим фасциитом; однако проспективные исследования не подтвердили эту связь. ¹ Цирроз и терапия кортикостероидами также оказались предрасполагающими факторами.¹ Кроме того, штамм стрептококка может влиять на развитие некротического фасциита. Наиболее часто встречающиеся штаммы содержат белок М типов 1, 3, 12 и 28 (обычно вырабатывающий пирогенный экзотоксин А). ¹ Некротический фасциит может также возникать как суперинфекция, осложняющая поражения ветряной оспой. ³

Диагностика и тестирование

Дифференцировать целлюлит и некротический фасциит может быть сложно, если симптомы неспецифичны (например,ж., необъяснимая лихорадка, боль, отек, эритема). ^1,4 В тех случаях, когда подозрение на некротический фасциит невелико, визуализация может быть полезной, но может отсрочить постановку диагноза. ^1,5 Подозрение, основанное на клинических данных (например, сильная боль, области пониженной чувствительности, крепитация, пузыри, некроз кожи), должно приводить к: ^1,5

Оперативное хирургическое обследование
Пятно по Граму
Культура

Аналогичным образом, у пациентов, системные данные которых не соответствуют местным данным, хирургическое обследование или биопсия должны быть быстрыми.⁵

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут обнаружить подкожный и фасциальный отек или газ в тканях. ¹ Эта информация может быть полезна на ранних этапах процесса, когда боль и отек присутствуют без кожных изменений. Однако эти исследования не являются окончательными и могут отсрочить постановку диагноза. В случае стрептококкового некротического фасциита образование абсцесса или газ в тканях обычно не видны на изображениях. ² Разрыв мышц, гематома или предшествующая операция могут усложнить интерпретацию визуализационных исследований; следовательно, эти исследования никогда не должны откладывать хирургическое обследование.²

Лейкоцитоз, тромбоцитопения и азотемия являются обычными явлениями. Окрашивание по Граму может быть очень информативным для определения, является ли этиология стрептококком группы А. ^1,3

Лечение

Первичное лечение некротического фасциита — это быстрое хирургическое вмешательство и соответствующая антибактериальная терапия. Визуализирующие исследования никогда не должны откладывать хирургическое обследование.

Первичное лечение некротического фасциита — это раннее и агрессивное хирургическое исследование и удаление некротической ткани.⁵ Хирургия сочетается с соответствующей парентеральной антибактериальной терапией широкого спектра действия. ³ При первом осмотре обычно необходимы обширные разрезы, выходящие за пределы области видимого поражения. Рана должна быть оставлена открытой и повторно осмотрена через 24 часа, чтобы убедиться в адекватности первоначальной обработки раны. ¹ Антибиотикотерапия основана на результатах окрашивания по Граму. После подтверждения этиологии стрептококка группы А следует назначить высокие дозы пенициллина или ампициллина и клиндамицина (которые препятствуют выработке токсина).¹ Внутривенный иммуноглобулин может рассматриваться в случаях тяжелого некротического фасциита, хотя эффективность не доказана. ⁵

Прогноз и осложнения

Смертность от некротического фасциита колеблется от 24% до 34%. ¹ Смертность от совпадающего некротического фасциита и синдрома токсического стрептококкового шока (STSS) составляет 60%. ³ Обширная хирургическая обработка раны и ампутации — не редкость.

Профилактика

CDC не рекомендует химиопрофилактику или рутинный скрининг домашних контактов лиц с подтвержденными инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.⁶ Определенные группы подвержены повышенному риску спорадической инвазивной стрептококковой инфекции группы А. Кроме того, люди 65 лет и старше подвергаются повышенному риску смерти в случае заражения инвазивной инфекцией. По этой причине поставщики медицинских услуг могут предлагать химиопрофилактику всем членам семей с инвазивной стрептококковой инфекцией группы А, имеющей пожилых людей, контактирующих с домочадцами, или других лиц, контактирующих с домочадцами высокого риска. ⁶

Эпидемиология и надзор

CDC отслеживает некротический фасциит, вызванный стрептококком группы A, с помощью специальной системы под названием Active Bacterial Core monitoring (ABCs).С 2010 года в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 700 до 1200 случаев. Скорее всего, это заниженная оценка. Согласно данным ABC, количество ежегодно регистрируемых в ABC инфекций стрептококкового некротического фасциита группы А не увеличивается.

Ресурсы

Pasternack MS, Swartz MN. Целлюлит, некротический фасциит и инфекции подкожной ткани. В Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, редакторы. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета.Филадельфия (Пенсильвания): Черчилль Ливингстон Эльзевьер; 2015: 1: 1195–216.
Брайант А.Е., Стивенс Д.Л. Streptococcus pyogenes . Беннетт Дж., Долин Р., Блазер М., редакторы. 8 ^th Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. Филадельфия (Пенсильвания): Эльзевьер; 2015: 2: 2285–300.
Morelli JG. Инфекции подкожной клетчатки. В Kliegman RM, Stanton B, Geme JWS, Schor NF, Behrman RE, редакторы. Учебник педиатрии Нельсона. Филадельфия (Пенсильвания): Эльзевьер Сондерс; 2011: 2299–308.
Стивенс DL. Инфекции кожи, мышц и мягких тканей — внешний значок. В редакциях Kasper D, Fauci A, Hauser S и др. 19 ^th Принципы внутренней медицины Харрисона. Нью-Йорк (NY): Макгроу-Хилл; 2015. По состоянию на 2 декабря 2015 г..
Комитет по инфекционным болезням. Стрептококковая инфекция группы А — внешний значок. В Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, редакторы. 30-е изд. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2015 год. Деревня Элк-Гроув (Иллинойс): Американская академия педиатрии .2015: 732–44.
Участники семинара по профилактике инвазивных стрептококковых инфекций группы А. Профилактика инвазивной стрептококковой инфекции группы А среди домашних контактов больных, а также среди послеродовых и послеоперационных пациентов: рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний, внешний значок. Clin Infect Dis . 2002. 35 (8): 950–9. Ошибка в: Clin Infect Dis . 2003; 36 (2): 243.

Целлюлит: информация для врачей | CDC

Целлюлит — это инфекция, которая возникает в подкожных тканях.Это может быть вызвано несколькими бактериями, но эта страница будет посвящена целлюлиту, вызванному Streptococcus pyogenes (также называемым стрептококком группы A или стрептококком группы A).

Этиология

S. pyogenes — один из наиболее частых возбудителей целлюлита.
S. pyogenes — это грамположительные кокки, которые растут цепочками (см. Рисунок 1). Они проявляют β -гемолиз (полный гемолиз) при выращивании на чашках с кровяным агаром.Они принадлежат к группе А в системе классификации β-гемолитического Streptococcus Лэнсфилда и, таким образом, также называются стрептококками группы А.

Рис. 1. Streptococcus pyogenes (Streptococcus группы A) на окраске по Граму. Источник: Библиотека изображений общественного здравоохранения, CDC

.
Клинические характеристики
Целлюлит поражает структуры, расположенные глубже, чем участки, пораженные импетиго или рожей. ¹ В результате пораженная кожа обычно имеет розоватый оттенок с менее выраженной границей по сравнению с рожей, которая проявляется с хорошо разграниченными границами и ярко-красным цветом.¹
Местные признаки воспаления (тепло, эритема и боль) присутствуют в большинстве случаев целлюлита. ² Могут присутствовать систематические симптомы, такие как лихорадка, озноб и недомогание, которые могут сопровождаться лимфангитом и, реже, бактериемией. ¹ Также может присутствовать повышенное количество лейкоцитов.
Трансмиссия
Прямая передача стрептококка группы A от человека к человеку может происходить при контакте с поражениями кожи или попадании в дыхательные пути.³ Люди с активной инфекцией более подвержены передаче стрептококка группы А, чем бессимптомные носители. Местная дерматофитная инфекция (например, стопа спортсмена) может служить порталом входа для стрептококка группы А. ¹
Факторы риска
Нарушение кожного барьера, например наличие язв, ран или грибковых кожных инфекций (например, стопы спортсмена), является фактором риска развития целлюлита. ^1,4,5 В анамнезе был целлюлит; венозная недостаточность, наличие хронических отеков или нарушение лимфодренажа конечностей; ожирение; и употребление инъекционных наркотиков также были определены как факторы риска целлюлита.^1,4,6
Диагностика и тестирование
Диагноз целлюлита обычно ставится клинически.
В отношении целлюлита Американское общество инфекционных болезней (IDSA) не рекомендует рутинный сбор культур, включая кровь, кожные аспираты, биопсии или мазки. ⁷ Однако посев крови и микробиологическое исследование, а также посев кожных аспиратов, биопсий и мазков могут помочь при подозрении на атипичные патогены. IDSA рекомендует эти процедуры пациентам с ослабленным иммунитетом, иммерсионными травмами или укусами животных.⁷ Ожидание результатов посева никогда не должно откладывать начало лечения; однако, если они доступны, результаты посева можно использовать для подбора антибактериальной терапии.
Лечение
Для типичных случаев негнойного целлюлита IDSA рекомендует лечение антибиотиком, активным против стрептококков. ⁷ Из-за сложности определения возбудителя в большинстве случаев целлюлита клиницисты могут выбрать антибиотики, которые охватывают как Staphylococcus aureus , так и стрептококк группы А.
Стрептококк группы А остается чувствительным к бета-лактамным антибиотикам. Легкую форму целлюлита можно лечить пероральными антибиотиками, включая пенициллин, цефалоспорины (например, цефалексин), диклоксациллин или клиндамицин. Если присутствуют признаки системной инфекции, можно рассмотреть возможность внутривенного введения антибиотиков, таких как пенициллин, цефтриаксон, цефазолин или клиндамицин. ⁷
Рекомендуемая продолжительность лечения антибиотиками в большинстве случаев целлюлита составляет 5 дней. ⁷ Случаи, в которых не было улучшения в течение этого периода времени, могут потребовать более продолжительного лечения.⁷
Кроме того, для снижения риска рецидива инфекции рекомендуется возвышение пораженного участка и лечение предрасполагающих факторов (например, отек, основные кожные заболевания). ⁷
Прогноз и осложнения
Иногда целлюлит может приводить к бактериемии и редко к инфекциям глубоких тканей, таким как септический тромбофлебит, гнойный артрит, остеомиелит и инфекционный эндокардит. Пациенты с нарушением лимфодренажа конечностей или те, кому было выполнено удаление подкожной вены для аортокоронарного шунтирования, подвергаются повышенному риску рецидива инфекции.¹
Профилактика
Распространение всех типов стрептококковой инфекции группы А можно уменьшить за счет хорошей гигиены рук, особенно после кашля и чихания, а также соблюдения респираторного этикета (например, прикрывая свой кашель или чихание). Раннее выявление и лечение поверхностных повреждений кожи также является ключом к профилактике целлюлита. Пациентов с рецидивирующим целлюлитом нижних конечностей следует обследовать на предмет наличия дерматофитии стопы и лечить при ее наличии. Травматические или укушенные раны следует очищать и лечить соответствующим образом (например,g., антибиотикопрофилактика, хирургическая обработка раны по показаниям) для предотвращения вторичных инфекций. ⁷
Эпидемиология
Среди 23650 случаев (7,26 / 100000 населения) инвазивной стрептококковой инфекции группы А в США, которые произошли в 2017 году, почти 45% пациентов страдали целлюлитом, согласно данным Active Bacterial Core monitoring (ABCs). Однако лишь небольшая часть целлюлита приводит к инвазивным заболеваниям. CDC не отслеживает заболеваемость неинвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Следовательно, частота общего целлюлита, вызванного стрептококком группы А, вероятно, будет намного выше.
Список литературы
Стивенс Д.Л., Брайант А.Е. Импетиго, рожа и целлюлит — внешний значок. В Ferretti JJ, Стивенс Д.Л., Фишетти В.А., редакторы. Streptococcus pyogenes : От базовой биологии до клинических проявлений. Оклахома-Сити (Оклахома-Сити): Центр медицинских наук Университета Оклахомы; 2016.
Бисно А.Л., Стивенс Д.Л. Стрептококковые инфекции кожи и мягких тканей внешний значок. N Engl J Med. 1996; 334 (4): 240–5.
Efstratiou A, Lamagni T. Эпидемиология Streptococcus pyogenesexternal icon. В Ferretti JJ, Стивенс Д.Л., Фишетти В.А., редакторы. Streptococcus pyogenes : От базовой биологии до клинических проявлений. Оклахома-Сити (Оклахома-Сити): Центр медицинских наук Университета Оклахомы; 2016.
Бьорнсдоттир С., Готтфредссон М., Торисдоттир А.С. и др. Факторы риска острого целлюлита нижней конечности: проспективное исследование случай-контроль, внешний значок. Clin Infect Dis. 2005; 41 (10): 1416–22.
Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Хронические дерматомикозы стопы как факторы риска острого бактериального целлюлита ноги: исследование случай-контроль, внешний значок. Дерматология. 2004; 209 (4): 301–7.
Карппелин М., Сильяндер Т., Вуопио-Варкила Дж. И др. Факторы, предрасполагающие к острому и рецидивирующему бактериальному ненекротическому целлюлиту у госпитализированных пациентов: проспективное исследование случай-контроль, внешний значок. Clin Microbiol Infect. 2010; 16 (6): 729–34.
Стивенс Д.Л., Бисно А.Л., Чемберс Х.Ф. и др. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей: обновление 2014 г., опубликованное Американским обществом инфекционных болезней, внешний значок. Clin Infect Dis. 2014; 59 (2): 147–59.
Начало страницы
Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf
Непрерывное обучение
Streptococcus pyogenes — это основной бактериальный патоген человека, вызывающий широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S.pyogenes.
Цели:
Определить этиологию S. pyogenes.
Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.
Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.
Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S.pyogenes.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. [1] Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes , может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Кроме того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.
Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (отсутствие гемолиза). Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).
Этиология
S.pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на S.pyogenes , и штаммы GAS, кроме того, делятся на разные серотипы на основе антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий S. pyogenes делятся на два класса: класс I и класс II. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].
S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов.Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, контактом кожи с зараженными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и поражения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит. [2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.
Эпидемиология
Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций.ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия увеличилось количество негнойных и гнойных осложнений, вызванных инфекцией S. pyogenes . Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и резистентность к антибиотикам.[6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются в слаборазвитых и развитых странах. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной инфекции ГАЗ высока.
Глобальное бремя тяжелых инфекций, вызванных S. pyogenes , составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15.6 миллионов случаев при заболеваемости 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S. pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S.pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в США [9].
Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате. Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелировала с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией.[10]
Токсикокинетика
Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F ответственны за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам. Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок М является наиболее важным фактором вирулентности для S.pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.
Анамнез и физикальное обследование
Анамнез и физические данные будут различаться в зависимости от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, для постановки точного клинического диагноза S.pyogenes инфекция.
Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин [12].
Импетиго — одна из самых распространенных кожных инфекций у детей. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью.Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Системных проявлений импетиго обычно не бывает.
Пациент со скарлатиной обычно проявляет сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, несливающуюся сыпь. Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах.[13]
Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.
Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита. Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, незначительные порезы и роды.Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].
Оценка
Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита.Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.
Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.
Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.
Лечение / ведение
Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.
У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако у некоторых штаммов S. pyogenes развилась устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]
Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфицирования кожи мягких тканей, вызванного S. pyogenes .
Дифференциальный диагноз
Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.
Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.
Импетиго по S. pyogenes необходимо дифференцировать от инфекции импетиго, вызванной золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.
Прогноз
Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира [8]. Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19%. [21] Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.
Осложнения
Осложнения инфекций S. pyogenes можно разделить на гнойные и негнойные.
Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.
Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]
Сдерживание и обучение пациентов
Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может значительно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .
Жемчуг и другие проблемы
Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает незамедлительное лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но также снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.
Улучшение результатов группы здравоохранения
Хотя поставщик общих медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.
Некротический фасциит — опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.
У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.
Непрерывное обучение / обзорные вопросы
Рисунок
Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
Ссылки
1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж., Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Strep-EURO Study Group. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Estrada CA, Centor RM. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Фокс Дж. У., Маркон М. Дж., Бонсу Б. К.. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к противомикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.
Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, Leblond A, Perrocheau A, Bingen E, Trieu-Cuot P, Bouvet A, Poyart C, Леви-Брюль D., микробиологи сети Epibac. Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pyogenes во Франции в 2007 г. J Clin Microbiol. 2011 декабрь; 49 (12): 4094-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3232948] [PubMed: 21976764]
Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf
Непрерывное обучение
Streptococcus pyogenes — это основной специфический для человека бактериальный патоген, который вызывает широкий спектр локализованных проявлений от инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S.pyogenes.
Цели:
Определить этиологию S. pyogenes.
Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.
Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.
Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S.pyogenes.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. [1] Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes , может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Кроме того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.
Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (отсутствие гемолиза). Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).
Этиология
S.pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на S.pyogenes , и штаммы GAS, кроме того, делятся на разные серотипы на основе антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий S. pyogenes делятся на два класса: класс I и класс II. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].
S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов.Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, контактом кожи с зараженными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и поражения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит. [2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.
Эпидемиология
Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций.ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия увеличилось количество негнойных и гнойных осложнений, вызванных инфекцией S. pyogenes . Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и резистентность к антибиотикам.[6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются в слаборазвитых и развитых странах. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной инфекции ГАЗ высока.
Глобальное бремя тяжелых инфекций, вызванных S. pyogenes , составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15.6 миллионов случаев при заболеваемости 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S. pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S.pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в США [9].
Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате. Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелировала с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией.[10]
Токсикокинетика
Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F ответственны за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам. Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок М является наиболее важным фактором вирулентности для S.pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.
Анамнез и физикальное обследование
Анамнез и физические данные будут различаться в зависимости от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, для постановки точного клинического диагноза S.pyogenes инфекция.
Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин [12].
Импетиго — одна из самых распространенных кожных инфекций у детей. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью.Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Системных проявлений импетиго обычно не бывает.
Пациент со скарлатиной обычно проявляет сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, несливающуюся сыпь. Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах.[13]
Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.
Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита. Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, незначительные порезы и роды.Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].
Оценка
Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита.Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.
Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.
Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.
Лечение / ведение
Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.
У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако у некоторых штаммов S. pyogenes развилась устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]
Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфицирования кожи мягких тканей, вызванного S. pyogenes .
Дифференциальный диагноз
Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.
Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.
Импетиго по S. pyogenes необходимо дифференцировать от инфекции импетиго, вызванной золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.
Прогноз
Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира [8]. Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19%. [21] Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.
Осложнения
Осложнения инфекций S. pyogenes можно разделить на гнойные и негнойные.
Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.
Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]
Сдерживание и обучение пациентов
Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может значительно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .
Жемчуг и другие проблемы
Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает незамедлительное лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но также снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.
Улучшение результатов группы здравоохранения
Хотя поставщик общих медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.
Некротический фасциит — опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.
У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.
Непрерывное обучение / обзорные вопросы
Рисунок
Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
Ссылки
1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж., Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Strep-EURO Study Group. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Estrada CA, Centor RM. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Фокс Дж. У., Маркон М. Дж., Бонсу Б. К.. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к противомикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.
Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, Leblond A, Perrocheau A, Bingen E, Trieu-Cuot P, Bouvet A, Poyart C, Леви-Брюль D., микробиологи сети Epibac. Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pyogenes во Франции в 2007 г. J Clin Microbiol. 2011 декабрь; 49 (12): 4094-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3232948] [PubMed: 21976764]
Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf
Непрерывное обучение
Streptococcus pyogenes — это основной специфический для человека бактериальный патоген, который вызывает широкий спектр локализованных проявлений от инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S.pyogenes.
Цели:
Определить этиологию S. pyogenes.
Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.
Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.
Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S.pyogenes.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. [1] Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes , может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Кроме того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.
Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (отсутствие гемолиза). Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).
Этиология
S.pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на S.pyogenes , и штаммы GAS, кроме того, делятся на разные серотипы на основе антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий S. pyogenes делятся на два класса: класс I и класс II. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].
S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов.Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, контактом кожи с зараженными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и поражения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит. [2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.
Эпидемиология
Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций.ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия увеличилось количество негнойных и гнойных осложнений, вызванных инфекцией S. pyogenes . Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и резистентность к антибиотикам.[6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются в слаборазвитых и развитых странах. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной инфекции ГАЗ высока.
Глобальное бремя тяжелых инфекций, вызванных S. pyogenes , составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15.6 миллионов случаев при заболеваемости 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S. pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S.pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в США [9].
Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате. Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелировала с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией.[10]
Токсикокинетика
Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F ответственны за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам. Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок М является наиболее важным фактором вирулентности для S.pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.
Анамнез и физикальное обследование
Анамнез и физические данные будут различаться в зависимости от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, для постановки точного клинического диагноза S.pyogenes инфекция.
Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин [12].
Импетиго — одна из самых распространенных кожных инфекций у детей. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью.Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Системных проявлений импетиго обычно не бывает.
Пациент со скарлатиной обычно проявляет сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, несливающуюся сыпь. Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах.[13]
Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.
Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита. Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, незначительные порезы и роды.Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].
Оценка
Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита.Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.
Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.
Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.
Лечение / ведение
Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.
У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако у некоторых штаммов S. pyogenes развилась устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]
Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфицирования кожи мягких тканей, вызванного S. pyogenes .
Дифференциальный диагноз
Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.
Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.
Импетиго по S. pyogenes необходимо дифференцировать от инфекции импетиго, вызванной золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.
Прогноз
Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира [8]. Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19%. [21] Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.
Осложнения
Осложнения инфекций S. pyogenes можно разделить на гнойные и негнойные.
Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.
Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]
Сдерживание и обучение пациентов
Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может значительно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .
Жемчуг и другие проблемы
Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает незамедлительное лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но также снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.
Улучшение результатов группы здравоохранения
Хотя поставщик общих медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.
Некротический фасциит — опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.
У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.
Непрерывное обучение / обзорные вопросы
Рисунок
Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
Ссылки
1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж., Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Strep-EURO Study Group. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Estrada CA, Centor RM. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Фокс Дж. У., Маркон М. Дж., Бонсу Б. К.. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к противомикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.
Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, Leblond A, Perrocheau A, Bingen E, Trieu-Cuot P, Bouvet A, Poyart C, Леви-Брюль D., микробиологи сети Epibac. Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pyogenes во Франции в 2007 г. J Clin Microbiol. 2011 декабрь; 49 (12): 4094-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3232948] [PubMed: 21976764]
Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf
Непрерывное обучение
Streptococcus pyogenes — это основной специфический для человека бактериальный патоген, который вызывает широкий спектр локализованных проявлений от инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S.pyogenes.
Цели:
Определить этиологию S. pyogenes.
Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.
Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.
Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S.pyogenes.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. [1] Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes , может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Кроме того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.
Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (отсутствие гемолиза). Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).
Этиология
S.pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на S.pyogenes , и штаммы GAS, кроме того, делятся на разные серотипы на основе антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий S. pyogenes делятся на два класса: класс I и класс II. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].
S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов.Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, контактом кожи с зараженными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и поражения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит. [2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.
Эпидемиология
Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций.ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия увеличилось количество негнойных и гнойных осложнений, вызванных инфекцией S. pyogenes . Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и резистентность к антибиотикам.[6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются в слаборазвитых и развитых странах. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной инфекции ГАЗ высока.
Глобальное бремя тяжелых инфекций, вызванных S. pyogenes , составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15.6 миллионов случаев при заболеваемости 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S. pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S.pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в США [9].
Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате. Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелировала с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией.[10]
Токсикокинетика
Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F ответственны за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам. Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок М является наиболее важным фактором вирулентности для S.pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.
Анамнез и физикальное обследование
Анамнез и физические данные будут различаться в зависимости от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, для постановки точного клинического диагноза S.pyogenes инфекция.
Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин [12].
Импетиго — одна из самых распространенных кожных инфекций у детей. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью.Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Системных проявлений импетиго обычно не бывает.
Пациент со скарлатиной обычно проявляет сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, несливающуюся сыпь. Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах.[13]
Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.
Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита. Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, незначительные порезы и роды.Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].
Оценка
Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита.Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.
Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.
Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.
Лечение / ведение
Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.
У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако у некоторых штаммов S. pyogenes развилась устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]
Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфицирования кожи мягких тканей, вызванного S. pyogenes .
Дифференциальный диагноз
Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.
Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.
Импетиго по S. pyogenes необходимо дифференцировать от инфекции импетиго, вызванной золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.
Прогноз
Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира [8]. Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19%. [21] Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.
Осложнения
Осложнения инфекций S. pyogenes можно разделить на гнойные и негнойные.
Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.
Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]
Сдерживание и обучение пациентов
Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может значительно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .
Жемчуг и другие проблемы
Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает незамедлительное лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но также снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.
Улучшение результатов группы здравоохранения
Хотя поставщик общих медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.
Некротический фасциит — опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.
У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.
Непрерывное обучение / обзорные вопросы
Рисунок
Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
Ссылки
1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж., Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Strep-EURO Study Group. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Estrada CA, Centor RM. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Фокс Дж. У., Маркон М. Дж., Бонсу Б. К.. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к противомикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.
Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, Leblond A, Perrocheau A, Bingen E, Trieu-Cuot P, Bouvet A, Poyart C, Леви-Брюль D., микробиологи сети Epibac. Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pyogenes во Франции в 2007 г. J Clin Microbiol. 2011 декабрь; 49 (12): 4094-100. [Бесплатная статья PMC: PMC3232948] [PubMed: 21976764]
Streptococcus Pyogenes — StatPearls — NCBI Bookshelf
Непрерывное обучение
Streptococcus pyogenes — это основной специфический для человека бактериальный патоген, который вызывает широкий спектр локализованных проявлений от инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций.Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes, может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Более того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. Эта деятельность описывает бактерию Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) и рассматривает эпидемиологию, клинические проявления инфекций S. pyogenes, оценку и лечение клинических инфекций, вызванных S.pyogenes.
Цели:
Определить этиологию S. pyogenes.
Опишите соответствующий анамнез, физикальное состояние и оценку стрептококкового фарингита.
Просмотрите доступные варианты лечения стрептококкового фарингита.
Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения исхода тяжелых инвазивных инфекций, вызванных S.pyogenes.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Streptococcus pyogenes является основным специфическим для человека бактериальным патогеном, вызывающим широкий спектр проявлений, от легких локализованных инфекций до опасных для жизни инвазивных инфекций. [1] Неэффективное лечение инфекций, вызванных S. pyogenes , может привести к постинфекционным последствиям — острой ревматической лихорадке и постстрептококковому гломерулонефриту. Кроме того, он вызывает инвазивные инфекции, такие как некротический фасциит и синдром токсического шока, которые связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.
Стрептококки — это грамположительные, каталазонегативные и коагулазонегативные кокки, которые встречаются парами или цепочками. По типу гемолиза на кровяном агаре они делятся на три группы: бета-гемолитические (полный лизис эритроцитов), гемолитические (зеленый гемолиз) и гамма-гемолитические (отсутствие гемолиза). Бета-гемолитические стрептококки характеризуются как стрептококки группы А ( Streptococcus pyogenes ) и стрептококки группы В ( Streptococcus agalactiae ).
Этиология
S.pyogenes — это грамположительные, каталазонегативные, оксидазонегативные β-гемолитические стрептококки. Это факультативный анаэроб, лучше всего растет в 5-10% углекислом газе и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. Для дифференциации стрептококков группы A (GAS) от других стрептококков используется система серологических группировок Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимера рамнозы. [2] Белок М является основным поверхностным белком, представленным на S.pyogenes , и штаммы GAS, кроме того, делятся на разные серотипы на основе антигенных характеристик белка М. На основе белка М. идентифицировано более 80 различных серотипов [2]. В зависимости от постинфекционных последствий S. pyogenes делятся на два класса: класс I и класс II. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку, а штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит [3].
S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов.Инфекции, вызываемые S. pyogenes , очень заразны. Передача может происходить воздушно-капельным путем, при контакте рук с выделениями из носа или с предметами или поверхностями, загрязненными бактериями, контактом кожи с зараженными поражениями или загрязненными источниками пищи. Штаммы ГАЗА могут проникать к коже через ссадины и поражения кожи и могут вызывать рожистое воспаление или целлюлит. [2] ГАЗ может вызвать инфекцию в мышцах и фасциях, что приводит к миозиту и некротическому фасциту, обычно после легкой травмы, и может привести к синдрому токсического шока. S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой оболочки влагалища и матки, вызывая сепсис. [2] Поражения кожи были идентифицированы как наиболее частый фактор предрасположенности к тяжелым инфекциям, вызываемым S. pyogenes [4]. Переполненные помещения, такие как военные лагеря, дома престарелых и школы, вызывают легкость передачи этого организма и приводят к эпидемиям инфекции стрептококками группы А.
Эпидемиология
Частота инфекций, вызываемых S. pyogenes , варьируется в разных частях мира в зависимости от клинических проявлений инфекций.ГАЗ всегда был связан с серьезными заболеваниями, которые приводили к высокой заболеваемости и смертности. К середине 20 века количество инфекций, вызванных ГАЗ, снизилось. Однако к концу 1980 года вновь возникли тяжелые инфекции, вызванные стрептококком группы А (ГАЗ) [5]. За последние два десятилетия увеличилось количество негнойных и гнойных осложнений, вызванных инфекцией S. pyogenes . Это увеличение бремени болезней можно объяснить множеством факторов, включая изменение вирулентности и резистентность к антибиотикам.[6] [7] Инфекции ГАЗ и их осложнения различаются в слаборазвитых и развитых странах. В слаборазвитых странах распространенность ревматической болезни сердца (РБС) и частота летальных исходов, связанных с РБС, высоки. Напротив, в хорошо развитых странах частота смертей из-за инвазивной инфекции ГАЗ высока.
Глобальное бремя тяжелых инфекций, вызванных S. pyogenes , составляет 18,1 миллиона случаев, при этом ежегодно регистрируется 1,78 миллиона новых случаев. Распространенность RHD во всем мире составляет не менее 15.6 миллионов случаев при заболеваемости 282 000 новых случаев в год. Приблизительно 233 000 смертей в год приписываются RHD. Ежегодно регистрируется около 663 000 новых случаев инвазивной болезни ГАЗ и 163 000 случаев смерти в год [8]. 616 миллионов случаев инфекции ангины во всем мире в год можно отнести к S. pyogenes ; также 111 миллионов случаев кожной инфекции у детей в развивающихся странах. [1]. В Соединенных Штатах от 15% до 30% случаев фарингита у детей и от 5% до 20% случаев фарингита в год у взрослых вызваны S.pyogenes. Более того, наблюдается возрождение случаев ОРЛ у детей из семей среднего класса в США [9].
Инфекция горла чаще встречается в регионах с умеренным климатом, и ее заболеваемость возрастает в конце зимы и ранней весной. Импетиго чаще встречается у детей во влажном климате. Также было замечено, что тяжесть инвазивных кожных инфекций, вызванных ГАЗ, возрастала с января по апрель и коррелировала с восприимчивостью хозяина к заражению серьезной инфекцией.[10]
Токсикокинетика
Множественные факторы вирулентности ответственны за клинические проявления S. pyogenes . Бактериальная капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты, обеспечивает защиту от фагоцитоза. Белок М, липотейхоевая кислота и белок F ответственны за прикрепление бактерий к клеткам-хозяевам. Белок М также отвечает за ингибирование опсонизации за счет связывания с регуляторами комплемента и фибриногеном. Белок М является наиболее важным фактором вирулентности для S.pyogenes , поскольку эксперименты показали, что мутанты M не могут выжить в крови человека, содержащей фагоциты. [11] S. pyogenes также продуцирует экзотоксины, такие как пирогенный (эритрогенный) токсин, который вызывает сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Другие вирулентные факторы включают стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют проникновению в ткани.
Анамнез и физикальное обследование
Анамнез и физические данные будут различаться в зависимости от типа приобретенной инфекции; Тем не менее, для постановки точного клинического диагноза S.pyogenes инфекция.
Боль в горле обычно является серьезной жалобой при стрептококковом фарингите. Наиболее частые клинические проявления стрептококкового фарингита включают внезапное начало лихорадки, недомогание, глоточный экссудат, болезненную шейную лимфаденопатию и увеличение миндалин [12].
Импетиго — одна из самых распространенных кожных инфекций у детей. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго. Обычно вокруг рта или носа появляется зудящая красноватая сыпь, которая позже становится пузырем, заполненным жидкостью.Волдыри легко лопаются и покрываются корочкой медового цвета. Поражения обычно хорошо локализованы и поражают открытые участки тела: лицо и нижние конечности. Системных проявлений импетиго обычно не бывает.
Пациент со скарлатиной обычно проявляет сильную лихорадку, боль в горле, язык, напоминающий клубнику, и бледнеющую, папулезную, несливающуюся сыпь. Сыпь обычно держится от 7 до 10 недель, после чего начинается шелушение. Шелушение наблюдается только на ладонях и подошвах.[13]
Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes , в основном проявляются шоком и полиорганной недостаточностью.
Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А ( S. pyogenes ), представляет собой глубоко укоренившуюся инфекцию подкожной клетчатки, которая вызывает быстрое разрушение фасции и жира. Люди с системным или локальным ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску развития некротического фасциита. Другие факторы риска включают хирургические процедуры, ожоги, тупую травму, незначительные порезы и роды.Локальная боль, некроз инфицированного поражения кожи, отек, покраснение, отек, учащенное сердцебиение и лихорадка являются типичными проявлениями некротического фасциита. На запущенной стадии болезни может присутствовать картина септического шока [14].
Оценка
Streptococcus pyogenes , также известный как стрептококк группы А (ГАЗ), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности ГАЗ-фарингита.Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест на определение антигена (RADT) в качестве меры первой линии, чтобы помочь клиницистам в диагностике ГАЗ-фарингита. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется делать посев из горла для предотвращения развития осложнений. [15] Комбинированный подход с использованием проверенных клинических критериев, таких как модифицированная оценка Centor или оценка FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией снижения стоимости ненужных тестов и необоснованных антибиотиков.
Золотым стандартом теста на обнаружение ГАЗА является посев из зева; однако это нерентабельно и может отсрочить лечение. [16] Тест на пирролидинилариламидазную активность (PYR) используется для отличия S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков и тестов на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы.
Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут использоваться для диагностики постстрептококковых осложнений.
Лечение / ведение
Препаратом выбора для лечения бактериального фарингита является пенициллин перорально в течение 10 дней или бензатин пенициллин внутримышечно. Это лечение экономично и имеет узкий спектр действия.
У пациентов с аллергией на пенициллин можно применять макролиды и цефалоспорины первого поколения. [17] [18] Однако у некоторых штаммов S. pyogenes развилась устойчивость к макролидам, и макролиды используются в качестве третьей линии лечения стрептококковой инфекции горла.[19]
Тяжелые инвазивные инфекции S. pyogenes можно лечить ванкомицином или клиндамицином. [20] Внутривенная антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство по удалению некротических тканей рекомендуются в случае инфицирования кожи мягких тканей, вызванного S. pyogenes .
Дифференциальный диагноз
Стрептококковый фарингит следует дифференцировать от инфекций горла, вызванных вирусом парагриппа, риновирусом, вирусом Коксаки, аденовирусом и т. Д.), Видами микоплазмы, Corynebacterium diphtheria и вирусом Эпштейна-Барра.
Скарлатину можно спутать с корью и краснухой. Однако отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сливной сыпи при кори может помочь дифференцировать эти заболевания.
Импетиго по S. pyogenes необходимо дифференцировать от инфекции импетиго, вызванной золотистым стафилококком. S. pyogenes вызывает небуллезное импетиго, а S. aureus вызывает буллезное импетиго.
Прогноз
Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ГАЗ занимает девятое место по инфекционной этиологии смертности среди людей.Большинство смертей происходит из-за инвазивных инфекций и RHD, особенно в странах третьего мира [8]. Тяжелые инфекции ГАЗ высоки в богатых странах и составляют от 14% до 19%. [21] Стрептококковый фарингит обычно проходит через 7-10 дней. Однако несоблюдение режима лечения может привести к постинфекционным осложнениям.
Осложнения
Осложнения инфекций S. pyogenes можно разделить на гнойные и негнойные.
Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, заглоточный абсцесс, средний отит и синусит, увулит, шейный лимфаденит, менингит и абсцесс мозга, артрит, эндокардит, остеомиелит и абсцесс печени.
Негнойные осложнения включают ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями), хорею Сиденхама и другие аутоиммунные двигательные расстройства. [19]
Сдерживание и обучение пациентов
Пациенты должны быть проинформированы о важности завершения курса антибиотиков. Им следует посоветовать обратиться к врачу и соблюдать личную гигиену.Мытье рук может значительно снизить вероятность заражения кожными инфекциями, вызываемыми S. pyogenes .
Жемчуг и другие проблемы
Неэффективное лечение инфекции кожи или глотки стрептококком группы А приводит к острой ревматической лихорадке. Предотвращение повторных эпизодов ОПН и развитие потенциально серьезных исходов ревматической болезни сердца требует вторичной профилактики пенициллином. Вторичная профилактика — наиболее эффективный метод снижения заболеваемости ОПН и РБС.Тем не менее первичная профилактика набирает популярность во всем мире. Первичная профилактика включает незамедлительное лечение стрептококковой инфекции горла или кожи путем однократной инъекции бензатин-пенициллина или перорального пенициллина в течение 10 дней после подтверждения инфекции S. pyogenes . Незамедлительное лечение антибиотиками не только снижает бремя ОПН, но также снижает частоту гнойных осложнений, таких как средний отит.
Улучшение результатов группы здравоохранения
Хотя поставщик общих медицинских услуг почти всегда участвует в уходе за пациентами со стрептококковой инфекцией, ухаживая за пациентами с тяжелым стрептококковым заболеванием, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят: общий хирург, пластический хирург, радиолог, инфекционист и медсестры, прошедшие специальную подготовку.
Некротический фасциит — опасное для жизни состояние, и из-за сложности этого заболевания требуется командный подход. Поскольку некротический фасциит требует неотложной хирургической помощи, необходимо, чтобы пациента поместили в хирургическое отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал имеет опыт проведения хирургической обработки раны и, при необходимости, реконструктивной хирургии. Требуется экстренная хирургическая консультация для исследования и удаления некротической ткани. Кроме того, хирургическое обследование позволяет определить этиологию и степень некроза.КТ и МРТ могут быть полезны для определения первичных очагов инфекции. Гемодинамическая стабильность должна быть сохранена.
У пациентов с синдромом токсического шока важно контролировать сердечный выброс. Из-за высокой частоты острого респираторного дистресс-синдрома (55%) у пациентов с тяжелой инфекцией мягких тканей Streptoccoal необходимы интубация и искусственная вентиляция легких. Более чем у 50% пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей может развиться острая почечная недостаточность; следовательно, может потребоваться диализ.
Непрерывное обучение / обзорные вопросы
Рисунок
Микрофотография, Streptococcus pyogenes, бактерии, образец гноя, окраска Паппенгейма, ревматическая лихорадка, патология. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
Ссылки
1.
Ибрагим Дж., Эйзен Дж. А., Джоспин Дж., Коил Д.А., Хазен Дж., Токаджян С. Анализ генома Streptococcus pyogenes, связанного с фарингитом и кожей Инфекции. PLoS One. 2016; 11 (12): e0168177.[Бесплатная статья PMC: PMC5158041] [PubMed: 27977735]
2.
Cunningham MW. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev.2000 июл; 13 (3): 470-511. [Бесплатная статья PMC: PMC88944] [PubMed: 10885988]
3.
Ferretti JJ, McShan WM, Ajdic D, Savic DJ, Savic G, Lyon K, Primeaux C, Sezate S, Suvorov AN, Kenton S, Lai HS , Lin SP, Qian Y, Jia HG, Najar FZ, Ren Q, Zhu H, Song L, White J, Yuan X, Clifton SW, Roe BA, McLaughlin R. Полная последовательность генома штамма M1 Streptococcus pyogenes.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2001, 10 апреля; 98 (8): 4658-63. [Бесплатная статья PMC: PMC31890] [PubMed: 11296296]
4.
Ламаньи Т.Л., Даренберг Дж., Лука-Харари Б., Сильяндер Т., Эфстратиу А., Энрикес-Нормарк Б., Вуопио-Варкила Дж., Буве А, Крети Р. , Экелунд К., Колиу М., Райнерт Р.Р., Стати А., Стракова Л., Унгуряну В., Шален С., Strep-EURO Study Group. Джасир А. Эпидемиология тяжелой болезни Streptococcus pyogenes в Европе. J Clin Microbiol. Июль 2008; 46 (7): 2359-67. [Бесплатная статья PMC: PMC2446932] [PubMed: 18463210]
5.
Стивенс DL. Инвазивные стрептококковые инфекции группы А. Clin Infect Dis. 1992 Янв; 14 (1): 2-11. [PubMed: 1571429]
6.
Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med. 2002 18 апреля; 346 (16): 1200-6. [PubMed: 11961148]
7.
Куинн А., Уорд К., Фишетти В.А., Хемрик М., Каннингем М.В. Иммунологическая связь между эпитопом класса I стрептококкового белка М и миозином.Infect Immun. 1998 сентябрь; 66 (9): 4418-24. [Бесплатная статья PMC: PMC108534] [PubMed: 9712796]
8.
Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 685-94. [PubMed: 16253886]
9.
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM, Roth SJ, Tait VF, Thompson JA, Daly JA, Kaplan EL. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США.N Engl J Med. 1987 19 февраля; 316 (8): 421-7. [PubMed: 3807984]
10.
Olafsdottir LB, Erlendsdóttir H, Melo-Cristino J, Weinberger DM, Ramirez M, Kristinsson KG, Gottfredsson M. Инвазивные инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes: сезонные характеристики, степень тяжести , С 1975 по 2012 год. Euro Surveill. 2014 01 мая; 19 (17): 5-14. [PubMed: 24821122]
11.
MAXTED WR. Непрямой бактерицидный тест как средство идентификации антител к M-антигену Streptococcus pyogenes.Br J Exp Pathol. 1956 Август; 37 (4): 415-22. [Бесплатная статья PMC: PMC2082572] [PubMed: 13364152]
12.
Эбелл М.Х., Смит М.А., Барри Х.С., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
13.
Басетти С., Ходжсон Дж., Роусон TM, Маджид А. Скарлатина: руководство для врачей общей практики. Лондонский J Prim Care (Абингдон). 2017 сентябрь; 9 (5): 77-79. [Бесплатная статья PMC: PMC5649319] [PubMed: 2
40]
14.
Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Современные концепции лечения некротического фасциита. Фронт Сург. 2014; 1:36. [Бесплатная статья PMC: PMC4286984] [PubMed: 25593960]
15.
Стюарт Э. Х., Дэвис Б., Клеманс-Тейлор Б. Л., Литтенберг Б., Estrada CA, Centor RM. Экспресс-тест на стрептококк группы А для диагностики фарингита: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2014; 9 (11): e111727. [Бесплатная статья PMC: PMC4219770] [PubMed: 25369170]
16.
Фокс Дж. У., Маркон М. Дж., Бонсу Б. К.. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта. J Clin Microbiol. Июль 2006; 44 (7): 2593-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1489465] [PubMed: 16825390]
17.
Choby BA. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009 01 марта; 79 (5): 383-90. [PubMed: 19275067]
18.
Ким С. Оптимальная диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А.Заразить Chemother. 2015 сентябрь; 47 (3): 202-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4607776] [PubMed: 26483997]
19.
Аль-Хамад AM. Стрептококковое горло. Варианты лечения и устойчивость к макролидам. Saudi Med J. 2015 сентябрь; 36 (9): 1128-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4613642] [PubMed: 26318475]
20.
Икебэ Т., Хирасава К., Сузуки Р., Исобе Дж., Танака Д., Кацукава С., Кавахара Р., Томита М., Огата К., Эндох М., Окуно Р. , Ватанабе Х. Исследование чувствительности к противомикробным препаратам Streptococcus pyogenes, выделенных в Японии у пациентов с тяжелыми инвазивными стрептококковыми инфекциями группы А.Антимикробные агенты Chemother. 2005 февраль; 49 (2): 788-90. [Бесплатная статья PMC: PMC547282] [PubMed: 15673769]
21.