Синие ноги (цианоз)| Врач-флеболог Соломахин Антон Евгеньевич
В медицине синюшность кожных покровов называется цианозом. Это патологическое состояние говорит о недостаточном кровоснабжении определенного участка тканей. Наиболее частыми причинами является варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность и другие сосудистые заболевания. Также возможно развитие цианоза и на других участках тела: губах, руках, груди.
Почему синеют ноги?
Если рассматривать в качестве основной причины синюшности ног варикозную болезнь, то можно отметить, что в этом случае нарушается только венозный отток. Для того чтобы кровь могла вернуться из нижних конечностей к сердцу, ей необходимо преодолеть большое сопротивление. Облегчить этот процесс позволяют естественные механизмы. Крупные вены имеют клапаны, которые препятствуют обратному току крови. Кроме этого, «прокачке» способствует сокращение мышц нижних конечностей.
Из-за стоячей работы, тяжелых физических нагрузок, избыточного веса, наследственных факторов и сопутствующих заболеваний данные вспомогательные механизмы ослабляются. В результате кровь застаивается в венах с последующим развитием характерной для варикоза картины. Сосуды увеличиваются в размерах, появляется более мелкий венозный рисунок (сосудистая сетка), а кожа приобретает синюшный оттенок. Если в этот момент пациент не обращается за медицинской помощью, то варикоз с большой долей вероятности приведет к воспалительным и трофическим осложнениям, которые потребуют отдельного лечения.
Клинические проявления
Своевременно обнаружить варикозную болезнь сложно, ведь на начальных этапах развития она практически не проявляет себя. Пациента может беспокоить лишь незначительный дискомфорт в области нижних конечностей и небольшие сосудистые звездочки. Данные проявления обычно не являются поводом для обращения к врачу.
Заметные изменения наступают тогда, когда варикоз начинает активно прогрессировать. В этом случае развиваются следующие симптомы:
- тяжесть в ногах;
- умеренные болезненные ощущения;
- отечность нижних конечностей;
- жжение и зуд кожи.
Все эти изменения усиливаются к концу дня и становятся менее выраженными в утреннее время, после отдыха. Среди других жалоб отмечаются судороги в ночное время, быстрая утомляемость, пигментация (потемнение) кожных покровов. При развитии осложнений клиническая картина может дополняться и другими симптомами, характерными для того или иного заболевания.
Методы диагностики
Не нужно заниматься самолечением. Правильное решение — записаться на консультацию к флебологу и пройти необходимую диагностику. Для того чтобы определить состояние вен нижних конечностей, не требуется сложных и дорогостоящих методов исследования. Обычно врачу достаточно:
- провести визуальный осмотр;
- сделать доплерографию и ультразвуковое дуплексное (триплексное) ангиосканирование;
- назначить несколько лабораторных тестов.
Диагностика является безболезненной и не занимает много времени. При этом она позволяет получить объективную информацию о состоянии вен нижних конечностей и поставить точный диагноз.
Методы лечения
В зависимости от стадии варикоза и особенностей его течения могут применяться:
- лазерная фотокоагуляция;
- стриппинг;
- радиочастотная абляция;
- микропенная склеротерапия;
- внутривенные методы лечения;
- транслюминация.
Наибольшей популярностью пользуются такие методы лечения варикоза, как минифлебэктомия и эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК). Данные малоинвазивные процедуры проводятся с применением местной анестезии, отличаются высокой степенью безопасности и эффективностью.
Период реабилитации
После проведенного лечения необходимо пройти период восстановления, который поможет закрепить достигнутые результаты и предупредить развитие рецидива варикозной болезни. Суть реабилитации заключается в выполнении определенных рекомендаций, которые составляет врач. Пациент должен носить специальный компрессионный трикотаж, исключить тяжелую физическую работу, контролировать массу тела, поддерживать достаточную двигательную активность. В среднем срок врачебного контроля длится 10–12 месяцев, после чего рекомендуется посещать флеболога не реже одного раза в год с профилактической целью и проходить базовую диагностику.
Почему появляются синяки на ногах
Если появляются синяки на ногах, то это не только приводит к косметическому дефекту и психологическому дискомфорту, но и может указывать на развитие различных патологических процессов в организме мужчины или женщины. Выяснение причины таких образований проводится медицинскими специалистами первого хирургического отделения больницы для последующего выбора наиболее эффективной терапии, а также профилактики их повторного появления в будущем.
Почему появляются синяки на ногах?
Сине-фиолетовое пятно кожи нижних конечностей является результатом кровоизлияния в ткани или патологического расширения просвета венозных сосудов с застоем крови. Кровоизлияние обычно развивается после ушиба тканей нижних конечностей при прямом ударе предметом или падении человека. Синяки на ногах без причины появляются вследствие развития различных патологических процессов, к которым относятся:
- Варикозное расширение вен, которое может быть результатом наследственной предрасположенности, застоя крови или снижения прочности стенок сосудов вследствие нарушения их питания, воспалительной реакции.
- Выраженное снижение прочности стенок структур микроциркуляторного русла при недостаточном поступлении витамина С, а также некоторых белковых соединений с пищей.
- Нарушение функциональной активности свертывающей системы (гемостаз) крови, при котором ухудшается течение процесса формирования тромба для предотвращения развития кровотечения. Это возможно при длительном голодании человека, печеночной недостаточности (клетки печени гепатоциты синтезируют факторы, принимающие непосредственное участие в свертывании крови, а также образовании тромба), патологии системы крови, красного костного мозга.
- Синяки на ногах у женщин часто являются следствием изменения гормонального фона организма.
В норме у женщин могут появляться синяки на ногах после беременности и родов, что спровоцировано изменением уровня различных гормонов, а также застойными явлениями нижних конечностей, связанными со сдавливанием магистральных сосудов полости малого таза увеличенной маткой.
Диагностика
Синяки на ногах, которые являются результатом развития различных патологических процессов, требуют тщательной диагностики причин их появления. Первое хирургическое отделение больницы проводит комплексную диагностику при помощи различных современных методик лабораторного, инструментального и функционального исследования. По результатам комплексного диагностического исследования медицинские специалисты подбирают адекватное и эффективное лечение.
Лечение
Современное лечение появления синих пятен, образований нижних конечностей является комплексным. Оно подразумевает применение консервативной терапии или хирургического вмешательства, выбор которых проводится после диагностированных причин патологического процесса.
При систематическом появлении синих пятен без видимых причин следует обратиться к врачу флебологу (медицинский специалист, занимающийся проблематикой заболеваний вен), который назначит дополнительное исследование и соответствующее лечение.
Флебологи нашего центра
Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 32 лет
Врач высшей категории
Записаться
Гусарев Дмитрий Александрович
Кандидат наук. Опыт 31 год
Врач высшей категории.
Записаться
Орехов Алексей Анатольевич
Кандидат наук. Опыт 24 года
Врач высшей категории
Записаться
Кисляков Василий Николаевич
Кандидат наук. Опыт 8 лет
Записаться
powered by
29314
13. 05.2017
Рекомендуемые статьи
Причины, диагностика, лечение и изображения
Пурпура возникает при разрыве мелких кровеносных сосудов. Это может чаще возникать у людей с низким уровнем тромбоцитов в крови, часто из-за основного заболевания.
Пурпура, также называемая кровяными пятнами или кожными кровоизлияниями, представляет собой пурпурные пятна, наиболее заметные на коже. Пятна могут также появляться на органах или слизистых оболочках, включая оболочки внутренней части рта.
Пурпура возникает, когда лопаются мелкие кровеносные сосуды, в результате чего кровь скапливается под кожей. Это может привести к появлению пурпурных пятен на коже, размер которых варьируется от маленьких точек до больших пятен. Пятна пурпуры, как правило, доброкачественные, но могут указывать на более серьезное заболевание, такое как нарушение свертываемости крови.
Иногда низкий уровень тромбоцитов может вызывать чрезмерные кровоподтеки и кровотечения. Тромбоциты — это клетки, которые помогают вашей крови сворачиваться. Низкий уровень тромбоцитов может быть наследственным или генетическим, но он также может быть связан с недавним:
- трансплантацией костного мозга
- раком
- химиотерапией
- трансплантацией стволовых клеток
- ВИЧ-инфекцией
- заместительной гормональной терапией 900 12
- терапия эстрогенами
- использование некоторых лекарств
Если вы заметили какие-либо новообразования или изменения на коже, всегда обращайтесь к врачу.
Существует два вида пурпуры: нетромбоцитопеническая и тромбоцитопеническая. Нетромбоцитопенический означает, что у вас нормальный уровень тромбоцитов в крови. Тромбоцитопенический означает, что количество тромбоцитов ниже нормы.
Нетромбоцитопеническую пурпуру могут вызывать следующие факторы:
- нарушения, влияющие на свертываемость крови
- некоторые врожденные нарушения, присутствующие при рождении или до него, такие как телеангиэктазии (хрупкость кожи и соединительной ткани) или синдром Элерса-Данлоса
- некоторые лекарства, включая стероиды и те, которые влияют на функцию тромбоцитов
- слабые кровеносные сосуды
- воспаление кровеносных сосудов
- цинга или тяжелый недостаток витамина С
Следующее может вызвать тромбоцитопеническую пурпуру:
90 010Ваш врач осмотрит вашу кожу, чтобы диагностировать пурпуру. Они могут спросить о вашей семейной и личной истории здоровья, например, когда впервые появились пятна. Ваш врач может также выполнить биопсию кожи в дополнение к анализам крови и тромбоцитов.
Эти тесты помогут определить, является ли ваша пурпура результатом более серьезного заболевания, такого как тромбоциты или заболевание крови. Уровни тромбоцитов могут помочь определить причину пурпуры и помочь вашему врачу определить лучший метод лечения.
Пурпура может поражать как детей, так и взрослых. У детей он может развиться после вирусной инфекции и обычно полностью выздоравливает без какого-либо вмешательства. Большинство детей с тромбоцитопенической пурпурой полностью выздоравливают в течение нескольких месяцев после начала заболевания. Однако у взрослых причины пурпуры обычно хронические и требуют лечения, чтобы помочь справиться с симптомами и поддерживать количество тромбоцитов в пределах нормы.
Тип лечения, который назначит врач, зависит от причины вашей пурпуры. Взрослые, у которых диагностирована легкая тромбоцитопеническая пурпура, могут выздороветь без какого-либо вмешательства.
Вам потребуется лечение, если расстройство, вызывающее пурпуру, не пройдет само по себе. Лечение включает лекарства, а иногда и спленэктомию или операцию по удалению селезенки. Вас также могут попросить прекратить прием лекарств, нарушающих функцию тромбоцитов, таких как аспирин, препараты для разжижения крови и ибупрофен.
Кортикостероиды
Ваш врач может назначить вам кортикостероиды, которые помогут увеличить количество тромбоцитов за счет снижения активности вашей иммунной системы. Обычно требуется от двух до шести недель, чтобы количество тромбоцитов вернулось к безопасному уровню. Когда это произойдет, ваш врач прекратит прием препарата.
Важно поговорить со своим врачом о рисках приема кортикостероидов в течение длительного периода времени. Это может вызвать серьезные побочные эффекты, такие как увеличение веса, катаракта и потеря костной массы.
Внутривенный иммуноглобулин
Если ваш тип пурпуры вызывает сильное кровотечение, врач может назначить вам внутривенный препарат, называемый внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ). Они также могут дать вам ВВИГ, если вам нужно быстро увеличить количество тромбоцитов перед операцией. Это лечение обычно эффективно для увеличения количества тромбоцитов, но эффект обычно кратковременный. Это может вызвать побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота и лихорадка.
Другие лекарственные препараты
Последними препаратами, используемыми для лечения низкого количества тромбоцитов у людей с хронической иммунной (идиопатической) тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), являются ромиплостим (Энплейт) и элтромбопаг (Промакта). Эти лекарства заставляют костный мозг вырабатывать больше тромбоцитов, что снижает риск кровоподтеков и кровотечений. К возможным побочным эффектам относятся:
- головная боль
- головокружение
- тошнота
- боль в суставах или мышцах
- рвота
- повышенный риск образования тромбов
- острый респираторный дистресс-синдром
- беременность
Биологическая терапия, такая как препарат ритуксимад (ритуксан), может помочь снизить реакцию иммунной системы. Он в основном используется для лечения пациентов с тяжелой тромбоцитопенической пурпурой и пациентов, у которых лечение кортикостероидами неэффективно. Побочные эффекты могут включать:
- низкое кровяное давление
- боль в горле
- сыпь
- лихорадка
спленэктомия
рекомендуют спленэктомию. Удаление селезенки — быстрый способ увеличить количество тромбоцитов. Это связано с тем, что селезенка является основной частью тела, ответственной за выведение тромбоцитов.
Однако спленэктомия эффективна не у всех. Операция также сопряжена с рисками, такими как постоянно повышенный риск заражения. В экстренных случаях, когда пурпура вызывает сильное кровотечение, в больницах проводят переливание концентратов тромбоцитов, кортикостероидов и иммуноглобулинов.
После начала лечения ваш врач будет контролировать количество тромбоцитов, чтобы определить, является ли оно эффективным. Они могут изменить ваше лечение в зависимости от его эффективности.
Перспективы пурпуры зависят от основного состояния, вызвавшего ее. Когда ваш врач подтвердит диагноз, он обсудит варианты лечения и долгосрочные перспективы вашего состояния.
В редких случаях нелеченная тромбоцитопеническая пурпура может вызвать у человека сильное кровотечение в какой-либо части тела. Чрезмерное кровоизлияние в мозг может привести к смертельному кровоизлиянию в мозг.
Люди, которые сразу начинают лечение или у которых заболевание протекает в легкой форме, часто полностью выздоравливают. Однако пурпура может стать хронической в тяжелых случаях или при задержке лечения. Вам следует как можно скорее обратиться к врачу, если вы подозреваете, что у вас пурпура.
Жизнь с пурпурой
Иногда пятна от пурпуры не проходят полностью. Некоторые лекарства и действия могут усугубить эти пятна. Чтобы снизить риск образования новых пятен или усугубления пятен, вам следует избегать лекарств, снижающих количество тромбоцитов. К таким препаратам относятся аспирин и ибупрофен. Вы также должны выбирать действия с низким воздействием, а не действия с высоким воздействием. Ударные нагрузки могут увеличить риск травм, синяков и кровотечений.
Может быть трудно справиться с хроническим заболеванием. Обращение и общение с другими людьми, страдающими этим расстройством, могут помочь. Поищите в Интернете группы поддержки, которые могут связать вас с другими людьми, страдающими пурпурой.
Q:
Существуют ли какие-либо природные или травяные средства, которые эффективны при пурпуре?
Анонимный пациент
A:
Поскольку пурпура развивается по разным причинам, универсального лечения не существует. Важно выяснить причину проблемы. В настоящее время нет натуральных или растительных средств, на которые можно было бы положиться при лечении этого состояния.
Если вы заинтересованы в изучении естественных или альтернативных методов лечения для вашего здоровья, часто лучше проконсультироваться с врачом интегративной медицины. Это специально обученные врачи как традиционной, так и комплементарной медицины. Их внимание сосредоточено на подходе разум-тело-дух к исцелению. Вы можете найти квалифицированных специалистов по интегративному здоровью здесь: http://integrativemedicine.arizona.edu/alumni.html
Judi Marcin, MD Ответы представляют мнения наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не должен рассматриваться как медицинский совет.
Было ли это полезно?
Витамин К, натуральные средства и методы лечения
Старческая пурпура: витамин К, натуральные средства и методы лечения- Заболевания
- Популярные
- Рак молочной железы
- ВЗК
- Мигрень 90 012
- Рассеянный склероз (РС)
- Ревматоидный артрит
- Диабет 2 типа
- Статьи
- Кислотный рефлюкс
- СДВГ
- Аллергии
- Болезнь Альцгеймера и деменция
- Биполярное расстройство
- Рак
- Болезнь Крона
- Хроническая боль
- Простуда и грипп
- ХОБЛ
- Депрессия
- Фибромиалгия
- Заболевания сердца
- Высокий уровень холестерина
- ВИЧ
- Гипертония
- ИЛФ
- Остеоартрит
- Псориаз
- Кожные заболевания и уход за ними
- ЗППП
- Популярные
- Откройте для себя
- Wellness Topics
- Питание
- Фитнес
- Уход за кожей
- Сексуальное здоровье
- Женское здоровье
- Психическое благополучие
- Сон
90 011 Обзоры продуктов - Витамины и добавки
- Сон
- Психическое здоровье
- Питание
- Домашнее тестирование
- CBD
- Men’s Health
- Wellness Topics
- Оригинальная серия
- Fresh Food Fast
- Дневники диагностики
- You’re Not Alone
- Настоящее время
- Серия видеороликов
- Молодежь в центре внимания
- Здоровый урожай
- Нет больше тишины
- Будущее здоровья
- Проблемы со здоровьем
- Осознанное питание
- Sugar Savvy
- Move Your Body
- Здоровье кишечника
- Mood Foods
- Выровняйте позвоночник
- Find Care
- Первичная помощь
- Психическое здоровье
- Акушер-гинеколог
- Дерматологи
- Неврологи
- Кардиологи
- Ортопеды
- Lifestyle Qui zzes
- Управление весом
- У меня депрессия? Викторина для подростков
- Вы трудоголик?
- Как хорошо ты спишь?
- Инструменты и ресурсы
- Новости здравоохранения
- Найдите диету
- Найдите полезные закуски
- Лекарства от A до Я
- Health A-Z
- Рак молочной железы
- Воспалительные заболевания кишечника
- Псориатический артрит
- Мигрень
- Рассеянный склероз
- Псориаз
Медицинский осмотр Элейн К. Луо, доктор медицины — Ана Готтер — Обновлено 9 августа 2017 г.
Старческая пурпура — это доброкачественные, легкие синяки, которые возникают у пожилых людей. Иногда ее называют актинической пурпурой.
Это происходит из-за того, что с возрастом кожа и кровеносные сосуды становятся более хрупкими, из-за чего на коже легче появляются синяки от незначительных травм. Это отличается от условий, которые вызывают легкие кровоподтеки из-за нарушений свертываемости крови.
Актиническая пурпура встречается довольно часто, поражая около 10 процентов людей старше 50 лет. Этот процент увеличивается с возрастом.
Основным симптомом актинической пурпуры являются большие пурпурно-красные синяки, которые чаще всего появляются на тыльной стороне кистей или предплечьях. По мере выцветания они становятся коричневыми.
Эти синяки обычно держатся от одной до трех недель, после чего исчезают. Они становятся коричневыми вместо того, чтобы иметь типичную окраску исчезающего синяка, который может выглядеть синим, зеленым или желтым в разные точки заживления. Коричневое обесцвечивание может исчезнуть, но может остаться навсегда.
Хотя пурпурные поражения чаще всего возникают на кистях и предплечьях, они также могут возникать на слизистых оболочках, в том числе во рту и даже во внутренних органах.
Наиболее распространенным фактором, наиболее непосредственно влияющим на развитие актинической пурпуры, является тонкая, легко повреждаемая кожа. Повреждение солнцем в течение длительного периода времени также может играть роль в развитии актинической пурпуры, поскольку со временем это может ослабить наши соединительные ткани.
Сосудистые заболевания или лекарства, воздействующие на кровеносные сосуды, также могут способствовать развитию актинической пурпуры. Диабет, ревматоидный артрит и волчанка также могут увеличить вероятность развития поражений.
Некоторые препараты, включая кортикостероиды и аспирин, могут усугублять поражение.
В большинстве случаев актиническая пурпура развивается из-за незначительной травмы, даже если она выглядит так, будто человек получил серьезную травму.
Если у вас внезапно увеличилось количество больших синяков на теле, запишитесь на прием к врачу.
Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни и проведет осмотр. Если они увидят, что ваши экхимозы — или повреждения — безболезненны и ограничены кистями и предплечьями без каких-либо других аномальных кровотечений, они, скорее всего, диагностируют у вас актиническую пурпуру.
В большинстве случаев актиническая пурпура не требует лечения. Однако некоторым людям не нравится внешний вид синяков, и они обращаются за лечением.
Ваш врач может назначить ретиноиды для местного применения, которые утолщают кожу, чтобы предотвратить ее дальнейшее старение. Это затем снижает риск актинической пурпуры. Тем не менее, ретиноиды имеют много побочных эффектов, которые могут перевешивать любые потенциальные преимущества.
Защита конечностей с помощью щитков для голени также может помочь предотвратить легкую травму, вызывающую кровоподтеки.
Натуральные средства
Прием цитрусовых биофлавоноидов два раза в день также может быть хорошим естественным средством от актинической пурпуры. Одно исследование показало, что он уменьшил количество поражений пурпурой на 50 процентов в группе из 70 пожилых людей.
Одно исследование, проведенное в 2015 году, также показало, что нанесение эпидермального фактора роста непосредственно на кожу два раза в день утолщало кожу и уменьшало количество пурпурных высыпаний у участников исследования.
Существует некоторый интерес к местному применению витамина К в качестве средства для лечения актинической пурпуры. Одно исследование показало, что местное применение витамина К после лазерной обработки свело к минимуму образование синяков. Тем не менее, никаких исследований на людях, страдающих старческой пурпурой, не проводилось.
Актиническая пурпура не опасна и совершенно доброкачественна, но если не будут внесены какие-либо изменения, состояние, вероятно, будет повторяться. Использование солнцезащитного крема может помочь защитить вашу кожу от дальнейшего повреждения солнцем.
Большинство пурпурных поражений сохраняются от одной до трех недель, хотя изменение цвета может быть постоянным после того, как они исчезнут. Вы можете поговорить со своим дерматологом о том, как уменьшить их внешний вид.
Последнее медицинское рассмотрение 8 августа 2017 г.
Как мы рецензировали эту статью:
Компания Healthline придерживается строгих правил выбора поставщиков и опирается на рецензируемые исследования, академические исследовательские институты и медицинские ассоциации. Мы избегаем использования третичных ссылок. Вы можете узнать больше о том, как мы обеспечиваем точность и актуальность нашего контента, прочитав нашу редакционную политику.
- Берлин JM, et al. (2011). Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование по оценке эффективности смеси цитрусовых биофлаваноидов при лечении старческой пурпуры.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21720653 - Ditre CM, et al. (н.д.). Актиническая пурпура.
ClinicalAdvisor.com/dermatology/actinic-purpura/article/592796/ - Кутер Д.Дж. (н.д.). Старческая пурпура.
merckmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/bleeding-due-to-abnormal-blood-vesssels/senile-purpura - Lifshitz OH, et al. (2010). Стареющая кожа.
clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/dermatology/the-aging-skin/ - Макнайт Б. и др. (2015). Топический эпидермальный фактор роста человека в лечении старческой пурпуры и профилактике дерматопороза.
jddonline.com/articles/dermatology/S1545961615P1147X - Shah NS, et al. (2002). Влияние местного витамина К на кровоподтеки после лазерного лечения.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12140470
Наши эксперты постоянно следят за здоровьем и благополучием, и мы обновляем наши статьи по мере поступления новой информации.
Текущая версия
9 августа 2017 г.
Автор:
Ана Готтер
Отредактировано:
Трейси Крейт
Проверено врачом
Элейн К. Луо, доктор медицины
Поделиться этой статьей
Медицинский осмотр Элейн К. Луо, доктора медицинских наук — Ана Готтер — Обновлено 9 августа 2017 г.
Читать дальше с, доктор медицины, миль в час
Пурпура — это пятна пурпурного цвета, наиболее заметные на коже. Пятна пурпуры, также называемые пятнами крови или кожными кровоизлияниями, представляют собой…
ПОДРОБНЕЕ
Щелочная фосфатаза лейкоцитов
003
Как распознать и лечить сыпь при анемии
Медицинское заключение Грэма Роджерса, доктора медицины.
Если у вас есть одна из этих сыпей, у вас может быть анемия. Вот как распознать сыпь при анемии и что можно сделать для ее лечения.
ПОДРОБНЕЕ
Все, что вам нужно знать о гемофилии С (дефицит фактора XI)
Узнайте, как вы можете унаследовать гемофилию С, редкое заболевание крови. Мы также обсудим, чем она отличается от других типов гемофилии и как…
ПОДРОБНЕЕ
Ваше руководство по лечению гемофилии А управлять им дома.