Успешное лечение синдрома Eagle
Шилоподъязычный синдром, или синдром Eagle, — это общепринятое название для набора клинических симптомов, связанных с аномалиями размеров и положения шиловидного отростка височной кости [2]. Основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является не только удлинение отростка, но и патологическое его отклонение в медиально-заднем направлении в сочетании с утолщением и искривлением [3]. По данным ряда авторов, длина шиловидного отростка может колебаться от полного отсутствия (с одной или обеих сторон) до сращения его верхушки с малым рожком подъязычной кости [1].
Пациентка Г., 24 года, поступила в отоларингологическое отделение городской больницы № 2 г. Белгорода с жалобами на боли в правой половине глотки, усиливающиеся при глотании, иррадиирующие в правую половину шеи, правое ухо, а также чувство инородного тела в глотке.
Рисунок 1. СКТ височных костей, шеи (сагиттальная проекция). Стрелкой обозначен правый шиловидный отросток.Рисунок 2. СКТ височных костей, шеи (коронарная проекция). Стрелкой обозначен правый шиловидный отросток. Страдает в течение 1 года. Неоднократно обращалась к поликлиническим отоларингологам, которые, выставляя диагноз «обострение хронического катарального фарингита», назначали местное лечение, не приводящее к изменению состояния. Пациентка консультирована в отоларингологическом отделении городской больницы № 2 г. Белгорода — заподозрен шилоподъязычный синдром. В анамнезе (за 2 года до появления указанных жалоб) двухсторонняя тонзиллэктомия.Статус при поступлении в стационар: при риноскопии, в том числе задней, ларингоскопии, отоскопии органической патологии не обнаружено. При фарингоскопии слизистая оболочка преддверия полости рта розовая, гладкая, влажная, зубы санированы. Слизистая оболочка мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек розовая, гладкая, влажная. Небные миндалины отсутствуют. Миндаликовые ниши свободные. При пальпации правой миндаликовой ниши определяется дистальный конец шиловидного отростка. Пальпация правой миндаликовой ниши болезненна. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, гладкая, влажная. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены, кожа над ними не изменена, при пальпации безболезненны.
Пациентке поставлен диагноз: шилоподъязычный синдром справа, шиловидно-глоточная форма.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция — резекция правого шиловидного отростка трансоральным доступом, в ходе которой удален фрагмент правого шиловидного отростка размером 14 мм.
Рисунок 3. Резецированный фрагмент правого шиловидного отростка.Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 5-е сут после вмешательства. Во время контрольного осмотра через 1 мес (а также через 6 мес) после выписки у пациентки полностью отсутствовали какие-либо жалобы. Пальпация правой миндаликовой ниши безболезненна, костные разрастания не определяются.
Практикующие врачи часто не распознают данный синдром, в связи с чем пациенты безуспешно пытаются лечиться орошением горла антисептиками, закапыванием в ухо различных капель и многократно обращаются к разным специалистам. Врачам разных специальностей необходимо помнить о данном синдроме, включая его в дифференциально-диагностический ряд заболеваний глотки, уха и нервной системы.
Шилоподъязычный синдром (синдром Игла-Стерлинга)
Синдром Игла (синдром Eagle или шилоподъязычный синдром) – патология, для которой характерно изменение положения, формы и размеров шиловидного отростка, отходящего от височной кости, а также деформация шилоподъязычной связки.
Основными причинами заболевания являются удлинение шиловидного отростка, а также окостенение шилоподъязычной связки, которая может срастаться как с подъязычной костью, так и с самим шиловидным отростком.
В норме длина данного отростка колеблется в пределах 25-30 мм., однако в различных возрастных группах эти данные могут отличаться. Так, например, у мужчин старше 40 лет средняя длина шиловидного отростка составляет приблизительно 45 мм. При этом даже при увеличении размеров отростка не всегда наблюдаются симптомы, характерные для синдрома Игла.
Обычно шилоподъязычный синдром односторонний. Клинически он делится на два подвида: шиловидно-глоточный и шиловидно-каротидный («синдром сонной артерии»).
Клиника По данным литературы, больные шилоподъязычным синдромом чаще всего жалуются на наличие нечетко локализованной боли с односторонней локализацией в верхне-переднем отделе шеи и иррадиацией в глотку, корень языка, ухо. При этом боль может распространяться на височно-нижнечелюстной сустав, нижнюю челюсть, височную, щечную области, поднижнечелюстной треугольник. У некоторых пациентов болевые ощущения возникают в зубах верхней и нижней челюстей. M. Kiely и соавт. (1995) описали распространение боли в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а D. Savic (1987) — в надключичную ямку, надплечье и переднюю грудную стенку. Пациенты обычно характеризуют боль как тупую, постоянную с периодами усиления и ослабления. Интенсивность ее нарастает к концу дня, усиливаясь при повороте или запрокидывании головы, после продолжительного разговора или пения, изменения погодных условий.
Диагноз устанавливается по данным анамнеза и результатам клинических исследований. Особенно типично для этого синдрома, когда пальпирующий палец в тонзиллярной ямке или в области шеи встречает препятствие костной плотности и при этом возникает боль, которая постоянно беспокоит больного. Рентгенографическими данными диагноз подкрепляется. Однако случайные находки удлиненного шиловидного отростка у больных, не предъявляющих жалоб на головные боли, не позволяют диагностировать этот синдром, так как
Шилоподъязычный синдром (топографо-анатомические основы, клиника, диагностика, принципы лечения)
На правах рукописи
ЛЕБЕДЯНЦЕВ Виктор Васильевич
ШИЛОПОДЪЯЗЫЧНЫЙ СИНДРОМ (ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
14.00.21 -Стоматология 14.00.02 -Анатомия человека
Москва — 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального обучения «Оренбургская государственная медицинская
академия» МЗ РФ.
Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки РФ,
Член-корреспондент РАМН,
д.м.н., профессор Безруков Владимир Максимович,
Заслуженный деятель науки РФ,
д.м.н., профессор Каган Илья Иосифович.
Официальные оппоненты:
д.м.н, профессор Балин Виктор Николаевич,
д.м.н., профессор Тер-Асатуров Геннадий Парисович,
д.м.н., профессор Колесников Лев Львович.
Ведущая организация: Тверская государственная медицинская академия.
Защита состоится 15 декабря 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе,
16).
Автореферат разослан 15 ноября 2004 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
к
м
н
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Шилоподъязычный синдром — заболевание, причиной которого является раздражение шиловидным отростком височной кости окружающих его нервных, сосудистых и мышечных структур. Он проявляется хронической болью в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирующей в корень языка, глотку, ухо, дисфагией, симптомами дисциркуляторных нарушений кровообращения головного мозга.
Шилоподъязычный синдром, именуемый также синдромом Игла, остается мало известным и недостаточно изученным заболеванием. В отечественной литературе он упоминается в некоторых справочниках (А.Г. Лихачев, 1971, Б.В. Шеврыгин, Г.П. Мчелидзе 1998), отдельных монографиях (В.А. Карлов, 1991, Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев, 2001), случаи наблюдений больных приведены в небольшом количестве журнальных статей (А.Г. Шантуров 1963, П.Ф. Калитеевский, Б.З. Карасий, 1967, Л.М. Гринберг, П.М. Егоров, А.Б. Лысиков, 1982, И.С.Корчемский, Е.А. Маргулис, 1987, П.Г. Сысолятин, М.Д. Филюрин, 1987, Р.Ф. Акберов, Р.У. Ахмедов, 1992, Р.И. Шмурун, 1996).
Это заболевание из-за малой осведомлённости о нём практическими врачами, как правило, не диагностируется. Больные с различными диагнозами лечатся у разных специалистов: стоматологов, оториноларингологов, неврологов, и длительное симптоматическое лечение оказывается неэффективным (L.M. Ghosh, S.P. Dubey 1999).
Вместе с тем синдром причиняет тяжелые страдания больным, резко снижает качество жизни, нарушает их трудоспособность (L.Ir. Balbuena, D. Hayes, S.D. Ramirez, R. Johnson, 1997). Необходимость совершенствования медицинской помощи больным шилоподъязычным синдромом определяет социальную значимость и актуальность проблемы диагностики и лечения этого заболевания.ты лечения
БИБЛИОТЕКА 1
синдрома обусловлены недостатком систематизированных и научно обоснованных сведений о его этиологии, патогенезе и клинических проявлениях. В литературе существует мнение, что синдром возникает вследствие удлинения шиловидного отростка височной кости или оссификации шилоподъязычной связки, которые раздражают окружающие их анатомические структуры (L. Montalbetti, D. Ferrandi, P. Pergami, F. Savoldi, 1995). Однако удлинённые отростки и оссифицированные связки часто обнаруживаются у здоровых людей, а заболевание развивается примерно у 4% лиц, имеющих эту аномалию (W.W. Eagle 1958, 1962). Следовательно, кроме удлинения отростка и оссификации связки необходимы какие-то другие факторы для возникновения синдрома. Поэтому для выяснения структурных основ патогенеза синдрома особую значимость приобретает изучение особенностей топографических взаимоотношений отростка с сосудами, нервами, мышцами шеи и боковой стенкой глотки при различных вариантах его длины, формы и положения. Детальное исследование клинической анатомии зоны расположения элементов шиловидного комплекса необходимо не только для установления механизмов развития синдрома, но и для разработки приемов мануального обследования больных, обоснования оперативного доступа к отростку.
Рентгеноанатомическое изучение параметров длины, положения, формы отростков у здоровых людей и больных синдромом позволит уточнить роль каждого из этих факторов для развития заболевания.
Крайне мало сведений о патофизиологических механизмах развития синдрома, определяющих его клиническую картину и состояние больного.
Синдром проявляется разнообразными симптомами, им чаще страдают женщины, он возникает у лиц старше 35-40 лет (E.Grossman, G.Paiano, 1998). Однако нет целостной концепции патогенеза заболевания, объединяющей эти факты в единую систему причинно-следственных отношений.
Для совершенствования диагностики синдрома необходимо обоснование генеза его симптомов, выделение комплекса наиболее
характерных жалоб, выявление специфических признаков, разработка критериев для дифференциального диагноза. Требуется разработка способа прицельной рентгенографии отростка, который позволил бы гарантировано получать его качественное изображение на снимках. Удлинение отростка, определяемое на рентгенограммах, в литературе считается признаком синдрома (W.W. Eagle, 1962), однако оно встречается не только у больных, но и у здоровых людей. Необходим поиск дополнительных рентгенологических симптомов заболевания и разработка методики их выявления.
Существующая методика резекции шиловидного отростка с оперативным доступом из полости рта для лечения синдрома применим только у части больных, у которых значительно удлиненный отросток удается нащупать перед операцией через толщу небной миндалины. Она не обеспечивает достаточного зрительного контроля за манипуляциями в ране, что исключает возможность резекции отростка на оптимальном уровне, сопровождается высоким риском повреждения элементов сосудисто-нервного пучка шеи (D.S.Chas, A.Zarmen, W.C. Digelow, J.M. McCoy, 1986; V. Miyar, D. Morais, J. Santos, 1997).). Разработка оперативного доступа, обеспечивающего хороший обзор в ране как самого отростка, так и расположенных вблизи его сосудов и нервов является насущной задачей.
У многих больных клиническая картина синдрома зависит не столько от степени удлинения отростка, сколько от характера реакций окружающих отросток тканей, индивидуальных особенностей патофизиологических и психоэмоциональных нарушений при этом заболевании (S. Suzuki, 1984, S. Yetiser, M. Gerek, Y. Ozkaptan, 1997).
Обоснование принципов и разработка методик консервативного лечения синдрома на основе выясненных механизмов его патогенеза будут способствовать улучшению медицинской помощи больным.
Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения шилоподъязычного синдрома на основе разработки концепции его патогенеза и принципов патогенетической терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую анатомию зоны расположения шиловидного отростка височной кости, выяснить условия, при которых он оказывает давление на окружающие анатомические структуры шеи.
2. Определить на рентгенограммах варианты формы, размеров, пространственного положения шиловидных отростков височной кости у здоровых людей и больных шилоподъязычным синдромом, выявить зависимость этих параметров от возраста и пола.
3. Выяснить роль раздражения мышц, нервных стволов шеи, периартериальных симпатических и окологлоточного нервных сплетений в патогенезе шилоподъязычного синдрома.
4. Систематизировать обнаруженные у больных клинические и рентгенологические симптомы, обосновать их генез, выделить среди них наиболее значимые в качестве критериев для дифференциального диагноза.
5. Разработать концепцию патогенеза синдрома на основе результатов морфологических, рентгенологических, функциональных и клинических исследований.
6. Выработать патогенетически обоснованные подходы к консервативному и хирургическому лечению больных шилоподъязычным синдромом, разработать технику введения лекарственных растворов в зону расположения шиловидного отростка височной кости и способ его резекции с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника.
Научная новизна. Получены новые сведения о топографической и хирургической анатомии зоны расположения шиловидного отростка височной кости, обнаружена широкая вариабельность его размеров, формы и вариантов пространственного положения.
Впервые установлено, что структурной основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является патологическое отклонение отростка в медиально-заднем направлении в определенных сочетаниях с удлинением и искривлением, и это приводит к его давлению на окружающие мышцы,
языкоглоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. Значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления.
Выявлены причины и механизмы формирования удлиненных отростков и их чрезмерного отклонения от вертикали.
Установлено, что величины углов медиального отклонения отростков находятся в обратной нелинейной зависимости от величин их диаметров. Выяснено, что отросток, прикрепляющиеся к нему мышцы и связки, образуют динамичную анатомо-функциональную систему.’Смещению тела отростка от действия мышечной тяги, направленной в медиально-заднем направлении к его продольной оси, в норме препятствуют силы упругости костной ткани и удерживающее действие связок. Величины углов отклонения отростков у здоровых людей в течение жизни остаются постоянными, лишь в пожилом возрасте появляется тенденция к их увеличению.
Показано, что чрезмерное отклонение отростка в медиально-заднем направлении у больных происходит от действия тяги мышц при нарушении механизмов стабилизации его пространственного положения. Эти нарушения могут быть обусловлены возникающими в отростке структурными изменениями (остеопороз, остеосклероз, перелом) или снижением упругости фиксирующих его связок.
Впервые обнаружено, что частота встречаемости длинных отростков увеличивается с возрастом обследованных лиц. Установлено, что формирование удлиненных отростков обусловлено длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща. Хрящевая ткань сохранят способность к пролиферации, в ней продолжаются процессы эндо — и перихондрального новообразования костной ткани. Рост отростка в длину происходит как за
счет увеличения в нём массы хрящевой и костной тканей, так и за счет срастания с его верхушкой оссифицированных участков шилоподъязычных связок.
Показано, что патофизиологической основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является формирование хронического очага раздражения тканей в зоне расположения отростка. Выяснен характер патологических реакций, обуславливающих функциональные нарушения в организме больного и клинические проявления заболевания.
Впервые дано обоснование структурных и патофизиологических механизмов возникновения симптомов шилоподъязычного синдрома, разработана их патогенетическая классификация.
Обнаружены новые клинические признаки этого заболевания, на основе которых предложены методики проведения дифференциальной диагностики синдрома.
Разработан способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости (Патент на изобретение № 2187963 от 27. 08. 2002 г.), позволяющий получать его изображение вне теней других костей черепа.
На основе проведенных исследований разработаны и обоснованы концепция и схема патогенеза шилоподъязычного синдрома.
Выработаны патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома, включающие медикаментозную блокаду патологической импульсации из очага раздражения тканей или его устранение путем резекции отростка.
Разработана методика введения лекарственных растворов в передний отдел окологлоточного пространства к зоне расположения раздражаемых отростком тканей и схема консервативного лечения больных, существенно облегчающая их состояние.
Разработан способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника (Патент на изобретение «Способ резекции шиловидного отростка височной кости» № 2149590 от 27 мая 2000
года).
Практическая значимость. Выделенный комплекс характерных жалоб больных, клинических и рентгенологических признаков шилоподъязычного синдрома, разработка приемов их обнаружения совершенствует диагностику этого заболевания.
Новый способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости расширяет возможности рентгенологического метода обследования больных в диагностике синдрома.
Предложенные методики проведения его дифференциальной диагностики синдрома с заболеваниями, имеющими сходные с ним симптомы, способствуют обоснованию его диагноза.
Обоснованная схема консервативного лечения, включающая введение в окологлоточное пространство растворов анестетиков с гидрокортизоном -ацетатом, существенно улучшает состояние большинства больных синдромом.
Разработанный для лечения синдрома способ резекции шиловидного отростка височной кости с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника позволяет резецировать его на оптимальном уровне с минимальном риском повреждения крупных сосудов и нервов.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Топографо-анатомической основой шилоподъязычного синдрома служит патологическое отклонение в медиально-заднем направлении удлиненного шиловидного отростка, приводящее к давлению его верхушки на языкоглоточный нерв, мышцы, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки.
2. Патофизиологические механизмы шилоподъязычного синдрома включают формирование очага раздражения тканей в зоне давления отростка, вызывающего хроническую боль, дисфункцию мышц,
гиперсимпатикотоническую реактивность и патологические сосудистые реакции в бассейне внутренней сонной артерии.
3. Установление диагноза и проведение дифференциальной диагностики синдрома основаны на обнаружении выделенного комплекса типичных жалоб больных, характерных клинических и рентгенологических признаков заболевания.
4. Патогенетические подходы к лечению шилоподъязычного синдрома включают прерывание патологической импульсации из очага раздражения тканей с помощью лечебных медикаментозных блокад окологлоточного пространства или резекцию шиловидного отростка с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областных научно — практических конференциях стоматологов (Оренбург, 1998), оториноларингологов (Оренбург, 1998, 2000), практических врачей (Бугуруслан, 1999), 4-ом Международном симпозиуме по тонзиллитам и аденоидам (Ghent, Belgium, 1999), научно-практической конференции «Спорные вопросы в оториноларингологии» (Москва, 1999), научно-практических конференциях врачей Приволжского военного округа (Оренбург, 2000, 2002), научно-практической конференции Областного клинического онкологического диспансера (Оренбург, 2000), 4-ом Европейском конгрессе по оториноларингологии и хирургии головы и шеи (Berlin, Germany, 2000), 8-ой Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, Украина, 2000), 7-ой Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2000), 9-ом съезде оториноларингологов Украины (Киев, 2000), 16-ом съезде оториноларингологов России (Сочи, 2000), Итоговой научной сессии Центрального научно-исследовательского института
стоматологии Минздрава России (Москва, 2001), 19-ом Конгрессе европейского общества ринологов (Ulm, Germany, 2002), 6-ом конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии» (Москва, 2002), областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (Оренбург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях (Оренбург, 2003), 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).
Внедрение результатов в практику. Полученные данные о диагностике и лечении шилоподъязычного синдрома внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии Муниципальной городской больницы скорой помощи №1, стоматологической поликлиники Муниципальной клинической больницы №5 г. Оренбурга, стоматологического отделения Оренбургского гарнизонного военного госпиталя.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, получены 2 патента РФ на изобретения.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 239 страницах машинописи, содержит введение, 8 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 73
отечественных и 173 иностранных источников. Иллюстрации представлены 2 выписками из историй болезни, 44 фотографиями, 14 рисунками, 31 таблицей.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
Выполнен комплекс клинических, функциональных, топографо-анатомических, экспериментальных, гистологических и
рентгеноанатомических исследований. Их характер и объем представлен в таблице 1.
Таблица 1.
Характер и объём выполненных исследований
Характер исследования Число исследований
Клиническое обследование больных 232
Функциональные исследования больных 356
Изучение клинической анатомии зоны расположения шиловидного отростка височной кости 40
Проведение опытов на трупах 30
Изучение гистологического строения шиловидных отростков височной кости 30
Изучение анатомических особенностей шиловидных отростков на рентгенограммах 745
Клинический раздел основан на результатах обследования 232 больных, включающих как заболевших синдромом (75 человек), так и страдающих другими, сходными с ним по клиническим проявлениям заболеваниями органов головы и шеи (157 человек). Результаты клинического и рентгенологического обследования последней группы больных использованы для разработки методик проведения
дифференциального диагностики шилоподъязычного синдрома.
Среди больных синдромом были 55 женщин и 20 мужчин. Абсолютное число заболевших (96%) имели возраст от 37 до 69 лет, только 3 — от 29 до 32 лет. Клинические проявления синдрома у всех больных выявлены на одной стороне. Длительность заболевания у них составляла от 6 месяцев до 13 лет. До обращения в клинику больные неоднократно обследовались стоматологами, оториноларингологами, невропатологами, онкологами, нейрохирургами, но диагноз синдрома не был установлен. Все они получали симптоматическое лечение анальгетиками, различные физиотерапевтические процедуры без существенного улучшения своего состояния.
Для диагностики синдрома использовали имеющиеся в литературе сведения о характерных субъективных и объективных признаках этого заболевания (W.W. Eagle, 1958, 1962). Учитывали следующие жалобы больных: наличие боли в глубоких отделах боковой области лица, в боковом отделе глотки с иррадиацией в ухо, болезненное глотание, чувство инородного тела в глотке. Патогномоничным признаком синдрома считали пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через миндаликовую ямку и появление боли с характерной иррадиацией при надавливании на неё. Подтверждением диагноза служило обнаружение на рентгенограммах удлинения отростка свыше 3 см. Для уточнения диагноза синдрома использовали разработанную нами методику введения растворов анестетиков в зону расположения шиловидного отростка, что приводило при этом заболевании к исчезновению или значительному уменьшению боли у всех заболевших.
Произведен анализ характера боли, её первичной локализации и зон иррадиации, других жалоб больных синдромом. Выявлены новые симптомы заболевания. Обнаруженные клинические признаки синдрома систематизированы по признаку частоты встречаемости у больных.
Рентгенологическое обследование больных включало выполнение ортопантомографии лицевого скелета на ортопантомографе 230 EUR-4
фирмы VISSA SISTTMI MEDICALI / ITALY и прицельной рентгенографии шиловидного отростка височной кости по разработанной нами способу на аппарате РУМ — 20.
Функциональные методы обследования больных включали ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий, реоэнцефалографию, электороэнцефалографию, кардиоинтервалографию, исследование вызванного кожного симпатического потенциала, электромиографию шилоподъязычных мышц. Всего выполнено 356 исследований.
Ультразвуковую допплерографию сонных и позвоночных артерий с обеих сторон проводили с помощью прибора SONOVIT SV фирмы SCHILLER, их сканирование аппаратом марки VINGMED-500 фирмы DIASONIC SONOTRON. Анализ допплерограмм включал оценку кровотока в сосудах по параметрам его линейной скорости, уровню периферического сопротивления (Б.В. Гайдар и соавт., 1991). Ангиосканирование проводили при обнаружении нарушения перфузии крови для уточнения характера изменения сосудистой стенки и причины стеноза.
Реоэнцефалографию производили реографом BIOSET-8000 (Германия), использовали лобно-сосцевидные и затылочно-сосцевидные отведения. Реограммы регистрировали с обеих сторон черепа в покое и при выполнении ортостатической пробы и повороте головы. Их анализ включал визуальную оценку формы, определение систолического и диастолического индексов, индекса периферического сопротивления, пульсового кровенаполнения, коэффициента межполушарной ассиметрии (Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1982). Кардиоинтервалографию выполняли на электрокардиографе АТ-6 фирмы SCHILLER, записывали 100 последовательных кардиоциклов во втором стандартном отведении в положении лежа и стоя, сразу же после перехода в вертикальное положение. Согласно методическим рекомендациям (М.Б. Кубергер и соавт., 1989; ЕА Березной, A.M. Рубин, 1996) рассчитывали индексы напряжения в покое
(ИН-1) и при выполнении ортопробы (ИН-2). По величине ИН-1 оценивали вегетативный тонус, определяя его как эйтония, ваготония, симпатикотония и гиперсимпатикотония. Вегетативную реактивность оценивали по величине отношения ИН-2/ИН-1 и характеризовали как нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую.
Вызванный кожный симпатический потенциал, отражающий функциональное состояние постганглионарных симпатических аксонов (Б.М. Гехт и соавт., 1997), определяли с помощью прибора КЕиКЗСЯШ фирмы TOENNIES с программой компьютерной обработкой результатов исследования. Кожный симпатический потенциал вызывали электрической стимуляцией кожи лица в области зачелюстной ямки в проекции шиловидного отростка импульсами тока длительностью 0,2 сек. и силой 15-30 мА. Его регистрацию проводили стандартными электродами с кожи щеки. При анализе нейрограмм оценивали их форму, учитывали латентный период и амплитуду усредненного ответа. Результаты оценивали путем сравнения показателей на здоровой стороне и стороне локализации проявлений синдрома.
Поверхностную стимуляционную миографию шилоподъязычных мышц выполняли миографом Мв-440 (Венгрия). Непрямую стимуляцию проводили прямоугольным электрическим током длительностью 0,2 сек. и силой 30-50 мА. Стимулирующие электроды накладывали на кожу впереди основания сосцевидного отростка (проекция ствола лицевого нерва), отводящие помещали под углом нижней челюсти, в проекции исследуемой мышцы. Миограммы оценивали визуально с учетом рекомендаций Ю.С. Юсевич (1972), определяли продолжительность латентного периода и величину амплитуд М-волн. Оценку результатов проводили путем сравнения данных, полученных на здоровой и противоположной сторонах.
Рентгеноанатомические особенности 595 шиловидных отростков височной кости здоровых людей изучены на 253 ортопантомограммах лицевого отдела черепа, 101 его обзорном снимке в прямой задней проекции и на 52 боковых рентгенограммах. Снимки выбраны методом случайного отбора. Исследовано 386 отростков у мужчин и 209 у женщин в возрастных
группах: 16-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-75 лет. У больных шилоподъязычным синдромом на рентгенограммах исследовано 150 отростков, всего проведено 745 рентгеноанатомических наблюдений. На рентгенограммах определена форма отростков, измерены длина, диаметры и углы их отклонения в медиальном направлении от вертикали, проведенной через точку прикрепления к основанию черепа. Одновременно выявлялись участки оссификации шилоподъязычной связки. В каждой возрастной группе определены процентные соотношения коротких, средних и длинных отростков, малых, средних и больших углов их отклонения, определены среднестатистические значения этих параметров. Изучена зависимость между величинами длины, диаметров и углов отклонения отростков.
Топографо-анатомическое исследование зоны расположения шиловидного отростка проведено на 20 фиксированных трупах взрослых мужчин и женщин с обеих сторон (всего 40 исследований). Для изучения клинической анатомии этой зоны резецировали нижнюю челюсть, послойно препарировали анатомические образования глубокой области лица, поднижнечелюстного и сонного треугольников, переднего и заднего отделов окологлоточного пространства. Определяли форму, длину, диаметр, подвижность тела шиловидного отростка и величину угла его медиального отклонения от вертикали. Выясняли топографические взаимоотношения и расстояния между отростком и языкоглоточным, подъязычным, добавочным нервами, внутренней и наружной сонными артериями, внутренней яремной веной, боковой стенкой глотки при различных вариантах его длины и пространственного положения. Уточняли места и ширину зон прикрепления мышц на отростке, направления их тяги по отношению к его продольной оси.
На 15 трупах с обеих сторон были смоделированы нарушения формы, длины и пространственного положения тела отростка, которые приводят к его давлению на окружающие анатомические образования. С этой целью прямые и искривленные муляжи длиной от 3 до 6 см помещали на место удаленных отростков. Для каждой длины выясняли величины углов медиального и заднего отклонения от вертикали, при которых верхушка
муляжа оказывала давление на элементы сосудисто-нервного пучка шеи или боковую стенку глотки.
Изучены варианты наиболее безопасного оперативного доступа к отростку. На 10 фиксированных и 5 нефиксированных трупах разработан способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника. На трупах, проводя иглу со стороны полости рта, определили место вкола, направление и глубину её продвижения, необходимые для проникновения в окологлоточное пространство вне проекции крупных сосудов. Целью этого этапа исследования служила разработка методики введения лекарственных растворов в зону расположения шиловидного отростка.
Выполнено гистологическое исследование 30 шиловидных отростков лиц зрелого возраста (46 -61 год) для выяснения особенностей их строения. Среди отростков 8 имели длину от 1,5 до 2,5 см (короткие), 16 были длиной от 2,6 до 3,4 см (средней длины), 6 — от 3,5 до 5,3 см (длинные). Отростки декальцинировали, заливали в парафин, изготовленные срезы окрашивали гематоксилином Майера и эозином.
В процессе проведения исследований проводили зарисовки и фотографирование изучаемых структур на трупах и гистологических микропрепаратов. При анализе результатов исследования применены методы их статистической обработки. Расчеты проводили с помощью статистической компьютерной программы SPSS. 10.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Анатомическое исследование показало наличие двух типов шиловидных отростков височной кости, различающихся особенностями строения: костные и костно-хрящевые. Отростки, имеющие костно-хрящевое строение, отличаются от костных гибкостью и подвижностью своих дистальных отделов. Из 40 исследованных отростков 36 (90%) имели костную структуру, 4 (10%) — костно-хрящевую. Их длина у разных трупов
изменялась от 1,5 до 5,3 см, диаметры на середине — от 2 до 3 мм. Отростки имеют направление сверху вниз и отклоняются от вертикали в медиальном направлении под углами от 15 до 32 градусов.
Основное назначение шиловидного отростка состоит в том, что он служит неподвижным пунктом прикрепления трех мышц. Однако шиловидный отросток — сравнительно тонкое и длинное костное или костно-хрящевое образование, он имеет одну точку фиксации в месте прикрепления к пирамиде височной кости и свободное («висящее») положение тела и верхушки. По нашим наблюдениям тяга шилоязычной и шилоглоточной мышц направлена в медиальном, а тяга шилоподъязычной мышцы — в заднем направлении от отростка. Общий вектор тяги прикрепляющихся мышц направлен в медиально-заднем направлении под углом к продольной оси отростка. С позиций биомеханики он представляет собой одноплечий рычаг второго рода, у которого точки приложения силы мышц (тело) и точка, подлежащая перемещению (верхушка), располагаются по одну сторону от точки опоры (основание). Очевидно, что необходимы механизмы, препятствующие отклонению нефиксированной нижней части отростка под действием мышечной тяги. Из особенностей анатомического строения следует, что такими механизмами могут являться механические свойства отростка (упругость), определяемые его костной структурой и толщиной. Дополнительно фиксируют отросток шилоподъязычная связка, натянутая между его верхушкой и подъязычной костью, и шилочелюстная, направленная латерально от отростка, то есть в направлении, противоположном тяге мышц.
Результаты исследований позволили сформулировать положение, согласно которому шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами и связками образуют единую динамичную анатомо-функциональную систему со своими механизмами взаимодействия, обеспечивающими устойчивость отростка к действию мышечной тяги и стабильность его пространственного положения. Отросток может чрезмерно
отклониться в медиальном или заднем направлении от действия мышц при нарушении равновесия между силами его упругости, фиксирующего действия связок и силой мышечной тяги.
Гистологические исследования обнаружили, что шиловидный отросток построен из компактной костной ткани с преимущественно продольным расположением гаверсовых систем, имеет костно-мозговой канал и костный мозг, хорошо выраженную надкостницу. Цилиндрическая форма и особенности гистологического строения позволяют отнести шиловидные отростки височной кости в группу коротких трубчатых костей по классификации М.Г. Привеса.
Специфической особенностью строения отростков является наличие в них остатков эмбрионального хряща, сохраняющегося у лиц зрелого возраста. Он обнаружен в 16 отростках средней длины и удлиненных. В некоторых из них объем хрящевой ткани был значителен, и она занимала почти всю толщину отростка. В отростках средней длины большая часть хрящевой ткани была кальцифицирована, хондроциты и межклеточное вещество слабо окрашивались красителями. Отмеченные особенности свидетельствуют о низкой функциональной активности хряща и отсутствии признаков его пролиферации.
В длинных отростках хрящевая ткань интенсивно окрашивалась. Выраженная базофилия свидетельствовала об активной секреции хондроцитами сульфатированных гликозамингликанов. В центральной части отростка хондроциты имеют признаки своей зрелости, у его верхушки хрящевые клетки представлены молодыми хондроцитами, характеризующимися малыми размерами, разнообразием формы, образованием многочисленных изогенных групп. Наличие молодых форм хондроцитов свидетельствует о пролиферации хрящевой ткани в верхушечной части отростка, что обуславливает его рост в длину.
Наряду с пролиферацией хряща в длинных отростках людей зрелого возраста продолжаются процессы остеогенеза. Как внутри, так и на
поверхности хряща вокруг врастающих сосудов обнаруживается остеобласты и новообразованная костная ткань различной степени зрелости. Завершается остеогенез образованием зрелой костной ткани с одновременным формированием костномозгового канала. Увеличение объема костной ткани за счет её аппозиционного роста служит следующей причиной удлинения отростка у взрослых людей.
В участках шилоподъязычных связок, примыкающих к верхушкам отростков, в 8 случаях обнаружены включения хряща и костной ткани.
У одного трупа мужчины вместо шилоподъязычной связки обнаружено продолжение шиловидного отростка, верхушка которого достигала подъязычной кости и соединялась с ней подобием сустава. Это наблюдение подтверждает, что оссификация шилоподъязычной связки может служить одной из причин удлинения шиловидного отростка.
Причинами формирования длинных отростков у лиц зрелого возраста являются длительное сохранение эмбрионального хряща, его пролиферация, пери- и эндохондральное новообразование костной ткани в отростках и шилоподъязычных связках.
Рентгеноанатомические исследования показали, что шиловидные отростки височной кости имеют выраженные индивидуальные различия формы и особенностей строения. Большинство отростков (62,4%) имеют конусовидную форму, 37,6% — цилиндрическую. Почти половина отростков (41,7%) искривлены, 9% -фрагментированы, в 13,8% случаях из всех наблюдений обнаружена частичная оссификация шилоподъязычных связок.
Длина отростков у здоровых людей изменяется от 7 до 70 мм. На гистограмме вариационного ряда значений длины в общей выборке выделяются три группы отростков: коротких с длиной 7-19 мм (12,9%), со средней длиной от 29 до 39 мм (78%) и длинных — от 40 до 70 мм (9,1%).
У женщин короткие отростки встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин (7,5% и 23% соответственно). Длинные отростки у женщин по сравнению с мужчинами обнаруживаются почти в 2 раза реже (6,2% и
10,6%), среди женщин также меньше отростков средней длины (70,8% и 81,9% соответственно).
Значение средней длины шиловидных отростков у здоровых людей в совокупной выборке равно 27,4 ± 0,34 мм, у мужчин (28,5 ± 0,42 мм) она достоверно (Р<0,01) больше, чем у женщин (25,3 ± 0,56 мм).
Обнаружены и возрастные различия длины шиловидных отростков (табл. 2)
Таблица 2
Возрастные различия частоты встречаемости шиловидных отростков
различной длины
Все наблюдения В том числе
Возрастные
Короткие Средние отростки Длинные отростки
группы Абс % отростки(7-19) (20-39 мм) (40-70 мм)
Абс % Абс % Абс %
16-19 лет 36 100 13 36,1 22 61,1 1 2,8
20-29 лет 175 100 47 26,9 122 69,7 6 3,4
30-39 лег 140 100 13 9,3 115 82,1 12 8,6
40-49 лет 109 100 3 2,8 91 83,5 15 13,8
50-59 лет 68 100 1 1,5 58 85,3 9 13,2
60-75 лет 67 100 0 0,0 56 83,6 11 16,4
Всего 595 100 77 12,9 464 78,0 54 9,1
С увеличением возраста обследованных среди них происходит относительное уменьшение доли коротких отростков и возрастает частота обнаружения отростков средней длины и удлиненных.
Значения средних длины отростков с нарастанием возраста увеличиваются у мужчин и женщин, а также в их совокупной выборке. Так средняя длины в возрастной группе 20-29 лет равна 23±0,52 мм, у лиц в возрасте 40-49 лет она увеличена до 30 ±0,86 мм (различия достоверны, Р<0,01).
Эти наблюдения показывают, что у части людей длина отростков продолжает увеличиваться в зрелом возрасте, достигая максимальных значений к 40-49-летнему периоду жизни.
Таким образом, длина шиловидных отростков височной кости
характеризуется выраженными индивидуальными и возрастными различиями. По обобщенным показателям у женщин отростки короче, чем у мужчин.
Углы медиального отклонения от вертикали отростков у здоровых лиц изменяются от 8° до 32 градусов. Статистический анализ выявил наличие трех групп отростков: с малыми углами отклонения — от 8 до 19° (32,8%), с средними — от 20 до 29°(56%), с большими — 30-32 градуса (11,2%).
Среди женщин значительно больше отростков с большими (17,5%) и средними углами (58%) отклонения по сравнению с мужчинами (8% и 54% соответственно) и меньше отростков с малыми углами (24,5% у женщин, 37,1% у мужчин).
Значение средней величин углов отклонения в общей выборке мужчин и женщин равно 21,8+0,25 °, у женщин — 23, 6 ± 0,42 °, у мужчин -20, 8 ± 0,32 градуса, половое различие статистически достоверно (Р < 0,01). Средние значения величин углов отклонения с нарастанием возраста существенно не изменяются,
Таким образом, величины углов отклонения характеризуются выраженными индивидуальными различиями, они не зависят от возраста, в целом углы отклонения у женщин больше, чем у мужчин.
Диаметры шиловидных отростков, измеренные на их серединах, имеют индивидуальные колебания, изменяясь от 2 до 6 мм.
У женщин доля отростков с диаметрами 2 мм составляет 21,3% , а у мужчин — 7,4%, с диаметрами 3 мм — соответственно 49,5% и 37,9%. Отростки с диаметрами 4 и 5 мм вместе составляют 29,2% у женщин и 51,9% у мужчин. Отростки с диаметром 6 мм у женщин не обнаружены.
Значение средней величин диаметров в общей выборке мужчин и женщин равно 3,5 + 0,04 мм, у женщин средняя равняется 3,1 + 0,05 мм, у мужчин — 3,7 ± 0,05 мм, различие средних у женщин и мужчин статистически достоверно (Р < 0,05). Возрастные различия диаметров отростков
статистически не существенны.
Таким образом, диаметры шиловидных отростков имеют выраженные индивидуальные различия, в целом у женщин отростки тоньше, чем у мужчин.
Значительное варьирование длины, диаметров и углов медиального отклонения побудило к исследованию наличия взаимосвязей между этими параметрами шиловидных отростков. Для установления корреляционных связей применены метод группировок и корреляционно-регрессивный анализ. В таблице 3 приведено распределение частот малых, средних и больших углов отклонения среди отростков с разными диаметрами.
Таблица 3
Частота встречаемости малых, средних и больших углов отклонения
среди отростков разных диаметров
Частота встречаемости углов отклонения отростков (в процентах)
Диаметр все наблюдения малые углы (8 средние углы (20- большие углы (30-
(мм) Абс % -19°) 29е) 32°)
Абс % Абс % Абс %
2 67 100 5 7,5 36 53,7 26 38,8
3 231 100 78 33,8 129 55,8 24 10,4
4 177 100 69 39,0 100 56,5 8 4,5
5 67 100 25 37,3 38 56,7 4 6,0
6 10 100 4 40,0 6 60,0 0 0,0
Всего 552 100 181 32,8 309 56,0 62
Как видно на таблице 3, с увеличением диаметров от 2 до 6 мм значительно уменьшается частота встречаемости больших и почти в такой же пропорции увеличивается встречаемость малых углов. Частота обнаружения средних углов также увеличивается, но в меньшей степени. Среди отростков с диаметрами 2 мм доля больших углов составляет 38,9%, малых углов — 7,4%, средних — 53,7 процента. Среди отростков с диаметрами 3 мм доля больших углов уменьшается до 10,4%, малых — возрастает до 33,8%, содержание средних углов увеличивается до 55,8 процента. Увеличение диаметров отростков до 5 мм сопровождается уменьшением среди них частоты больших углов до 6%, частота малых углов возрастает до 37,3%, средних -до 56,7 процента. У отростков с диаметрами 6 мм
большие углы не обнаружены, а малые углы выявлены у 40% из них.
Результаты корреляционно-регрессивного анализа связи между величинами диаметров (факторный признак) и углов отклонения (результативный признак) приведены в таблице 4.
Таблица 4
Корреляционная зависимость между величинами диаметров и углов отклонения шиловидных отростков височной кости
Количество сравниваемых пар -319
Показатели корреляционной связи Значение показателя Существенность показателя Выраженность корреляционной
Критерий х2 264 Р<0,01 Значима
Коэффициент корреляционного -0,337 Р < 0,01 Средняя
Коэффициент Спирмена -0,316 Р<0,01 Средняя
Коэффициент Кэндэла -0,251 Р<0,05 Слабая
Коэффициент регрессии -0,337 Р<0,01 Средняя
Критерий Фишера 40,668 Р<0,05 Значима
Линейный коэффициент корреляции 0,262 Р<0,01 Слабая
Как параметрические, так и непараметрические показатели свидетельствуют о наличии достоверной зависимости величин углов отклонения отростков от величин их диаметров. Корреляционная связь между этими признаками имеет среднюю степень выраженности и является обратной. Она имеет нелинейный характер, поскольку линейный коэффициент корреляции (- 0,262) меньше коэффициента корреляционного отношения (- 0,337), который более точно отражает тесноту корреляционной связи.
Многообразие вариантов длины, формы и пространственного положения тел отростков обуславливают индивидуальные особенности их топографических взаимоотношений с ближайшими анатомическими структурами. Отросток нормальной длины (до 30 мм) и с обычным углом медиального отклонения (22°) расположен латерально на расстоянии 6-11 мм от боковой стенки глотки. Позади тела отростка, окруженного мышцами,
на расстоянии в 5-7 мм находятся внутренняя сонная артерия, языкоглоточный и подъязычный нервы, кнаружи от > которых проходит внутренняя ярёмная вена. В опытах на трупах установлено, что отросток своей верхушкой может оказывать давление на окружающие мышцы, языкоглоточный нерв, внутреннюю сонную артерию и периартериальное симпатическое сплетение, боковую стенку глотки. Причиной давления отростка на эти структуры является чрезмерное отклонение его тела в медиально-заднем направлении. Значение угла отклонения, при котором возникает соприкосновение верхушечной части отростка с этими анатомическими образованиями, не является постоянной и фиксированной величиной. Оно находится в обратной зависимости от длины и степени искривления отростка: чем он длиннее и чем больше искривлён, тем меньше угол отклонения необходим для его контакта с соседними анатомическими структурами (табл. 5).
Таблица 5.
Сочетания длины и углов отклонения шиловидного отростка височной _кости, при которых его верхушка соприкасается с глоткой
Длина
Углы
30 мм
35-40°
35 мм
30-32°
40 мм
28-30°
45 мм
26-28°
50 мм
22-26°
60 мм
20-22°
Верхушка отростка длиной 3 см соприкасается с боковой стенкой глотки при отклонении его тела под углами в 35-40 градусов. Отросток длиной 4 см при отклонении уже под углами 28-30° оказывает давление на шилоглоточную мышцу и выходящий из-под неё языкоглоточный нерв, а его верхушка достигает боковой стенки глотки на уровне середины небной миндалины. Изгиб отростка кзади обуславливает давление его верхушечной
части на внутреннюю сонную артерию, а в случае изгиба в медиальном направлении верхушка соприкасается с боковой стенкой глотки уже при величине угла отклонения в 24-25 градусов. Вместе с тем, даже значительно удлиненный отросток (6 см) располагается вдоль анатомических структур шеи и не соприкасается с ними, если угол его медиального отклонения не превышает 20-21 градуса. Увеличение угла отклонения только до 22- 24° приводит к внедрению верхушки столь длинного отростка в нижний отдел верхнего констриктора глотки.
Увеличенный угол медиально-заднего отклонения отростка, его удлинение и искривление по отдельности являются предрасполагающими факторами для возникновения контакта с соседними анатомическими структурами. Только при определенных («критических») вариантах сочетания этих признаков верхушка отростка принимает такое пространственное положение, при котором она оказывает давление на ближайшие анатомические образования.
У больных шилоподъязычным искривление отростков встречается почти в 2 раза чаще, чем у здоровых лиц (76% и 41,7% соответственно). Длина отростков у них существенно увеличена (табл. 6).
Таблица 6
Частота встречаемости коротких, средних и длинных отростков у
Наблюдаемые Все наблюдения В том числе
Абс % Короткие отростки 7-19 мм Средние отростки 20-39 мм Длинные отростки 40-70 мм
Абс % Абс % Абс %
Здоровые люди 595 100 77 12,9 464 78,0 54 9,1
Больные, непораженная сторона 75 100 2 2,7 64 853 9 12,0
Больные, сторона поражения 75 100 0 0,0 51 68,0 24 32,0
У больных на стороне поражения нет коротких отростков, тогда как у здоровых людей их насчитывается 12,9%. Доля длинных у заболевших
синдромом (32%) в 3,5 раза больше, чем в общей популяции (9,1%). Частота отростков средней длины (68%) соответственно меньше, чем у здоровых лиц (78%). У больных и на непораженной стороне по сравнению со здоровыми людьми реже встречаются короткие отростки (2,7%), но чаще средние (85,3%) и длинные (12%). На стороне поражения частота длинных отростков значимо превышает не только их частоту у здоровых людей, но и частоту на противоположной (непораженной) стороне.
Средняя длины отростков на стороне поражения равна 36,4+0,94 мм, она существенно (Р < 0,01) превышает значения средней на непораженной стороне (29,7+0,64 мм) и еще в большей степени у здоровых людей (27,4+0,34 мм).
У больных на стороне поражения шиловидные отростки тоньше, и значения средней их диаметров (3,04+0,08 мм) достоверно меньше, чем улиц, не страдающих синдромом (Р<0,01).
Величины углов отклонения у больных существенно превышают их значения у здоровых людей (табл. 7).
Таблица 7
Частота встречаемости малых, средних и больших углов отклонения шиловидных отростков у здоровых людей и больных шилоподъязычным
синдромом
Все наблюдения В том числе
Абс % Малые углы (8 -19°) Средние углы (20-29°) Большие углы (30-36°)
Абс % Абс % Абс %
Здоровые люди 552 100 181 32,8 309 56,0 62 11,2
Больные, непораженная 75 100 20 26,7 39 52,0 16 21,3
Больные, сторона поражения 75 100 0 0,0 44 58,7 31 41,3
У больных синдромом на стороне поражения не встречаются отростки с малыми углами отклонения, тогда как у здоровых они составляют 32,8%. Вместе с тем на стороне развития синдрома почти в 4 раза чаще (41,3%), чем у здоровых лиц (11,2%) обнаруживаются большие углы отклонения,
несколько чаще встречаются средние углы (58,7% и 56% соответственно). Частоты встречаемости больших и средних углов на стороне поражения значительно превышают частоты аналогичных углов не только среди здоровых людей, но и на непораженной стороне у больных.
Значение средней величин углов отклонения у больных на стороне развития синдрома равно 27,7 ± 0,5° , и оно существенно (Р < 0,01) превышает значение средней на противоположной стороне (23,8 ± 0,61°) и еще в большей степени её величину у здоровых людей (21,8 ± 0,25°, Р<0,001).
Таким образом, развитие шилоподъязычного синдрома связано с увеличением углов медиального отклонения отростков от вертикали и их удлинением и искривлением, дополнительными факторами развития заболевания служит их малая толщина, способствующая увеличению углов отклонения.
Функциональные методы обследования больных обнаружили признаки раздражения отростком симпатического сплетения внутренней сонной артерии и шилоподъязычной мышцы.
По результатам кардиоинтервалографии вегетативный тонус с сбалансированным состоянием обеих частей вегетативной нервной системы (эйтония) обнаружен у только 17,1% (12) больных (индекс напряжения -ИН равен 30-90 условным единицам). У большинства больных (68,6% — 48 человек) преобладал тонус симпатического отдела (симпатикотония и гиперсимпатикотония) со значением ИН от 90 до 172 условных единиц. У 14,3% (10) больных выявлена ваготония (ИН меньше 30 условных единиц).
У большинства больных (65,7%-46 человек) выявлена гиперсимпатикотоническая реактивность вегетативной нервной системы, у остальных -34,3% (24 человека) — реактивность была нормальной.
Вызванный кожный симпатический ответ в графической записи характеризовался позитивно-негативными колебаниями электропотенциала действия нерва и регистрировался в форме волны. Форма волн на здоровой и
стороне поражения различны. На стороне локализации синдрома восходящая часть волны более пологая, на ней имеются дополнительные волны, амплитуды основных позитивно — негативных колебаний потенциала уменьшены, латентный период удлинён. Асимметрия вызванного кожного симпатического ответа обнаружена у 46,4% больных.
По результатам реоэнцефалографи на стороне локализации синдрома у 72% больных снижены показатели реографического индекса, у 60% -уменьшено пульсовое кровенаполнение мозга, у 68% — обнаружено спастическое состояние артерий мозга, у 69,3% — реакция сосудов мозга на ортостатическую пробу была неадекватной.
При ультразвуковой допплерографии внутренних сонных артерий у 34,7% больных на стороне поражения увеличена линейная скорость крови и снижен пульсаторный индекс, что свидетельствует об уменьшении просвета сосудов. Наличие признаков сужения внутренних сонных артерий без органического изменения стенок свидетельствует о их спастическом состоянии на стороне локализации синдрома. В позвоночных артериях различие кровотока справа и слева обнаружено у 2 больных (2,9%).
Таким образом, у больных шилоподъязычным синдромом возникают дисциркуляторные нарушения в кровообращении головного мозга в бассейне внутренней сонной артерии на стороне поражения вследствие дезорганизация приспособительных механизмов его вегетативной регуляции. У трети больных имеется односторонний спазм внутренней сонной артерии на стороне локализации синдрома.
При миографии шилоподъязычных мышц на стороне поражения у 69,3% больных синдромом выявлено снижение амплитуды электропотенциалов на глобальных миограммах при рефлекторном сокращении мышц и у 70,7% — уменьшение амплитуды максимальной волны (М-ответа) при их электростимуляции. У отдельных больных величины электропотенциала различались в 2-3 раза. В этой группе средняя величин колебаний потенциала на здоровой стороне составила 1,97±0,1 мВ, на
стороне локализации синдрома -1,03±0,2 мВ. Почти двукратное уменьшение средней величин электропотенциалов на стороне поражения по сравнению со здоровой исключает случайный характер этого различия.
При использовании глобальной и стимуляционной миографии прежде всего асимметрия активности одноимённых мышц является патологическим признаком (Л.В. Китаева, 1991). Таким образом, у 70,7% больных шилоподъязычным синдромом имеются нарушения функционального состояния шилоподъязычной мышцы на стороне локализации синдрома.
Патофизиологические нарушения в организме больного синдромом клинически проявляются ирритативно-рефлекторными
симптомокомплексами: болевым, сосудистым, мышечно-тоническим.
Постоянным признаком синдрома является хроническая боль в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирущая в ухо, глотку, корень языка, височную и заушно-затылочную области. По клиническим признакам боль является невропатической и связана с раздражением языкоглоточного нерва и симпатических сплетений. Она является главным фактором, нарушающим качество жизни больных. У 77,3% из них хроническая боль вызывала канцерофобию и различные признаки депрессии. Часто больные предъявляют жалобы на наличие явлений дисфагии и чувство инородного тела в глотке (у 65,3% обследованных), ограничение движений головой (у 38,7%), головную боль, периодические головокружения ощущали, различные парестезии в области головы ощущали 33,4% пациентов.
Диагноз синдрома подтверждает наличие у больного обнаруженных в процессе исследования новых специфических признаков этого заболевания. Они проявляются болезненностью при пальпации участков наружных покровов, в проекции которых элементы шилоподъязычного комплекса ближе всего расположены к коже шеи и слизистой оболочке полости рта или глотки и не отделены от них костными образованиями. У 92% больных синдромом обнаружена болезненность при пальпации области
позадинижнечелюстной ямки, у 84% — верхнего края большого рога подъязычной кости в местах прикреплении пилоподъязычных мышцы и связки. Часто отмечается болезненность в поднижнечелюстном треугольнике под углом нижней челюсти в проекции брюшка шилоподъязычной мышцы (в 48% наблюдений), реже по ходу сосудисто-нервного пучка шеи (у 18,7% больных).
В полости рта участки болезненности на небно-язычной дужке, соответствующие проекции верхушки удлиненного отростка, обнаружены у 90,7% обследованных, боковой поверхности корня языка (место вхождении шилоязычной мышцы) у 74% больных. У 25,3% заболевших лиц появляется болезненность внутренней и наружной крыловидных мышц при их внутриротовой пальпации. Патогномоничным признаком заболевания является пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через внутреннюю поверхность стенки глотки, что возможно у 52% больных. Почти у всех страдающих синдромом исчезает или значительно уменьшается боль после введения раствора анестетика в передний отдел окологлоточного пространства (зону расположения шиловидного отростка) по разработанной методике, что подтверждает диагноз.
Удлинение отростка более 30 мм в различных сочетаниях с увеличением угла его медиального отклонения от вертикали свыше 22° и искривлением при наличии клинических проявлений служат рентгенологическими признаками синдрома. Разработанный способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости позволяет получать изображение последнего на рентгенограммах вне теней других костей черепа с минимальными проекционными искажениями.
Результаты функциональных и клинических исследований свидетельствуют, что причиной возникновения клинических проявлений шилоподъязычного синдрома является раздражение телом и верхушкой шиловидного отростка височной кости окружающих его мышц, языкоглоточного нерва, симпатического сплетения внутренней сонной
артерии, боковой стенки глотки. Выяснение механизмов возникновения симптомов позволило разработать их патогенетическую классификацию (таб. 8).
Таблица 8
Патогенетическая классификация симптомов пшлоподъязычного
синдрома
Симптомы Патогенез симптомов
Патологоанатомические механизмы Патофизиологические механизмы
1. Боль, парестезии, чувство инородного тела в боковом отделе глотки, кашель, нарушение глотания 2. Боль в боковом отделе глотки, небной миндалине, корне языка, ухе Давление верхушки шиловидного отростка на глоточное сплетение и боковую стенку глотки Давление шиловидного отростка на языкогло-точный нерв Патологическое раздражение глоточного нервного сплетения, нарушение чувствительной и двигательной иннервации глотки, дисфункция глоточных мышц Раздражение языкоглоточного нерва, формирование невропатической боли в зонах его иннервации
3. Напряжение н болезненность при пальпации мышц шиловидного отростка, жевательных и шейных мышц, ограничение поворота головы Давление верхушки шиловидного отростка на прикрепляющиеся к нему мышцы Раздражение мышц, а также двигательных нервных волокон, повышение мышечного тонуса, формирование болевой мышечной дисфункции в мышцах отростка с рефлекторным распространением ев на жевательные и шейные мышцы.
4. Головная боль, головокружение, боль в проекции сосудисто-нервного пучка шеи Давление отростка на периартериальное симпатическое сплетение Патологическое раздражение симпатических волокон, формирование боли (симпаталгия), рефлекторное нарушение мозгового кровообращения
По полученным данным дифференциальная диагностики синдрома из-за общности ряда симптомов должна проводиться со следующими заболеваниями: хронический отит с атипичным течением, хронические тонзиллит и фарингит, инородные тела и опухоли глотки и окологлоточного пространства, болевая мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, невралгии языкоглоточного, верхнего гортанного нервов, барабанного сплетения, невропатия ушно-височного нерва, ганглиопатии поднижнечелюстного и подъязычного вегетативных узлов, окклюзионные поражения внутренней сонной артерии, остеохондроз
шейного отдела позвоночника с клиническими проявлениями.
Проведение дифференциального диагноза основано на обнаружении и анализе выделенного комплекса его характерных признаков (таб. 9)
Таблица 9
Наиболее частые объективные признаки шилоподъязычного синдрома
Признак Обследовано больных Частота обнаружения признака
Абс %
1. Болезненность при пальпации в области зачелюстной ямки на стороне поражения 75 69 92
2. Болезненность при пальпации передней небной дужки на стороне поражения 75 68 90,7
3. Болезненность при пальпации верхней поверхности большого рога подъязычной кости на стороне поражения 75 63 84
4. Болезненность заднего отдела дна полости рта и боковой поверхности корня языка на стороне поражения 75 56 74,7
5. Пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка височной кости через переднюю небную дужку или боковую стенку 75 39 52
6. Болезненность при пальпации под-нижнечелюстного треугольника на стороне поражения 75 36 48
7. Болезненность при пальпации внутренней и наружной крыловидных мышц на стороне 75 19 25,3
8. Болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка шеи на стороне поражения 75 14 18,7
9. Уменьшение боли при подведении анестетика к верхушке шиловидного отростка 75 75 100
10. Удлинение в сочетании с увеличением угла медиального отклонения шиловидного отростка, его искривление, определяемые на 75 72 96
Анализ и сопоставление результатов комплекса топографо-анатомических, рентгеноанатомических, клинических и функциональных исследований позволили разработать концепцию и схему патогенеза шилоподъязычного синдрома.
Возможность развития синдрома обусловлена, прежде всего,
вариабельностью размеров, формы
прпгтрянггорнтуео положения
шиловидных отростков и их близким расположением к глотке, сосудам и нервам шеи. структурной основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является патологическое отклонение отростка в медиально-заднем направлении в определенных сочетаниях с удлинением и искривлением, что и приводит его давлению на соседние анатомические структуры.
Чрезмерное отклонение отростка возникает из-за морфо-функциональных нарушений в элементах шилоподъязычного комплекса.
Возникающие структурные нарушения в отростке (остеопороз, остеосклероз, перелом) или связках (снижение упругости) нарушают динамическое равновесие в системе отросток — мышцы — связки, что постепенно приводит к чрезмерному отклонению отростка в медиально-заднем направлении под действием тяги мышц.
Шилоподъязычный синдром возникает, как правило, у людей старше 35 -40 лет. Это связано с тем, что у части взрослых людей продолжается удлинение отростков и появляется риск заболевания синдромом. Увеличение длины отростков в зрелом возрасте обусловлено нарушением их эмбрионального развития — длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща. Анатомические нарушения в элементах шилоподъязычного комплекса приводят к хронической травматизации отростком соседних нервных, сосудистых и мышечных образований, вызывая их раздражение. Формирование очага раздражения тканей в зоне расположения отростка является тем механизмом, посредством которого структурные нарушения вызывают функциональные изменения в организме больного и клинические проявления заболевания.
Синдром возникает от воздействия комплекса предрасполагающих факторов врожденного и приобретенного характера, которые при определенных сочетаниях друг с другом приобретают патогенные свойства и вызывают заболевание.
Патологические изменения в элементах шилоподъязычного комплекса у большинства больных не вызывают грубых нарушений в соседних
структурах в виде пережатия нерва, сужения просвета артерий или глотки. Эти изменения, приводя к формированию очага раздражения в тканях, нередко исполняют роль только пускового механизма для рефлекторных патофизиологических реакций, вызывающих клинические проявления синдрома. Патогенетические подходы к лечению этого заболевания включают медикаментозную блокаду патологической импульсации из очага раздражения или его устранение путем резекции отростка.
Для консервативного лечения синдрома разработана методика введения растворов анестетиков и гидрокортизона-ацетата в передний отдел окологлоточного пространства (зону расположения шиловидного отростка). После антисептической обработки полости рта больной максимально открывает рот, шприц с иглой длиной 5 см помещается под вторым премоляром верхней челюсти на противоположной от выполнения блокады стороне. Вкол иглы производится на середине небно-язычной дужки у её переднего края. Не изменяя направления иглы, выпускается небольшими порциями раствор для гидропрепаровки тканей и профилактики повреждения мелких сосудов, одновременно игла проводится на глубину 1,5 см. Её конец проникает в окологлоточное пространство, располагаясь на расстоянии 13-16 мм от наружной сонной артерии. Внутренняя сонная артерия и языкоглоточный нерв находятся на расстоянии 10-12 мм латеральнее и на 68 мм кзади от острия иглы. Восходящая глоточная артерия при такой технике выполнения блокады располагается на 7-8 мм кзади от иглы. Введение 1% растворов новокаина или лидокаина в количестве 5 мл повторяли через 2-3 суток, курс лечения включал 3-5 блокад.
Консервативное лечение больных синдромом с использованием разработанной методики приводит к исчезновению или значительному уменьшению боли, улучшению кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии и электроактивности мышц. Дополнительное пероральное применение в стандартных дозировках антидепрессанта (ципрамил), транквилизатора (феназепам), нестероидного противовоспалительного
препарата (ксефокам) способствует купированию хронической боли при синдроме. Исчезновение или значительное уменьшение боли и других симптомов после курса консервативного лечения наступило у всех больных. Положительные результаты терапии сохранялись у 5,6% больных в течение 4-5 недель, у 78,8% — в течение 5 -6 месяцев, у 15,5% — около года. После указанных сроков боль возобновилась, но она стала менее интенсивной, купировалась приемом анальгетиков, поэтому улучшилось качество жизни больных. Показаниями к проведению консервативного лечения служат нерезкая выраженность симптомов заболевания у больного, отказ от оперативного вмешательства или наличие противопоказаний к его выполнению.
Хирургическое лечение синдрома показано у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, которые в короткие сроки возобновляются после проведения курса консервативной терапии. Наиболее оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства обеспечивает разработанный способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника (Патент на изобретение «Способ резекции шиловидного отростка височной кости» №2149590 от 27 мя 2000 года). Способ позволяет резецировать отросток под контролем зрения с сохранением участка прикрепления к нему мышц, удалить резецированный фрагмент и оссифицированную шилоподъязычную связку с минимальным риском повреждения крупных сосудов и нервных стволов шеи. Его основными этапами являются выделение наружной сонной артерии ниже и выше шилоподъязычной мышцы, отведение её вместе с мышцами в латеральном направлении от отростка, его субфасциальное выделение, пересечение на расстоянии 1 см от основания и удаление.
В результате проведенной работы разработаны и обоснованы концепция патогенеза шилоподъязычного синдрома, клинические и рентгенологические основы его диагностики, тактика и методики консервативного и хирургического лечения больных.
ВЫВОДЫ
1. Шиловидные отростки височной кости у здоровых людей характеризуются значительными индивидуальными, половыми, возрастными различиями длины, диаметров, величин углов отклонения от вертикали. Их длина изменяется от 7 до 70 мм, углы медиального отклонения — от 8° до 32°, 41,7% отростков искривлены. По обобщенным данным у женщин отростки короче, тоньше, а углы их отклонения больше, чем у мужчин.
2. Особенностью топографии шиловидного отростка является его близкое расположение к языкоглоточному нерву, наружной и внутренней сонным артериям, боковой стенке глотки. Давление на эти структуры отросток оказывает при чрезмерном отклонении в медиально-заднем направлении в сочетании с его удлинением и искривлением.
3. Шиловидный отросток, прикрепляющиеся к нему мышцы и связки образуют динамичную анатомо-функциональную систему. Вектор тяги мышц направлен в медиально-заднем направлении от продольной оси отростка, а его устойчивость к действию мышечной тяги и стабилизацию пространственного положения обеспечивают механические свойства костной ткани и фиксирующее действие связок.
4. Чрезмерное отклонение отростка, приводящее к развитию синдрома, возникает под действием тяги прикрепленных к нему мышц при нарушении механизмов стабилизации его пространственного положения. Эти нарушения вызываются структурными изменениями в отростке (наличие включений хрящевой ткани, остеопороз, перелом), снижением упругости его связок (возрастные изменения, растяжение), повышением тонуса прикрепляющихся к нему мышц (мышечная дисфункция).
5. Формирование удлиненных отростков обусловлено длительным сохранением в них и прилежащих участках шилоподъязычных связок остатков эмбрионального хряща, в котором продолжаются процессы его пролиферации и новообразования костной ткани. Рост отростка в длину происходит как за счет увеличения в нем массы хрящевой и костной ткани, так и за счет срастания с его верхушкой оссифицированных участков
6. Шилоподъязычный синдром возникает при сочетанием воздействии комплекса врожденных и приобретенных факторов. Патологическое отклонение в медиально-заднем направлении удлиненного или искривленного шиловидного отростка вызывает хроническое раздражение соседних анатомических структур и цепь патофизиологических реакций, проявляющихся клиническими симптомами шилоподъязычного синдрома.
7. Выявленный комплекс характерных жалоб больных, патогномоничных и специфических признаков шилоподъязычного синдрома может служить основой для установления и обоснования его диагноза, проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные с ним симптомы.
8. Принципы патогенетического лечения шилоподъязычного синдрома включают медикаментозную блокаду очага раздражения тканей в окологлоточном пространстве или его устранение путем резекции шиловидного отростка.
9. Консервативное лечение больных синдромом с использованием разработанной методики введения растворов анестетиков и гидрокортизона — ацетата в зону расположения шиловидного отростка в сочетании с приемом антидепрессантов, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет купировать или значительно уменьшить боль и другие симптомы заболевания на сроки от 1-го до 12 месяцев.
10. Хирургическое лечение больных синдромом показано при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии. Разработанный способ резекции шиловидного отростка височной кости с оперативным доступом из поднижнечелюстного треугольника обеспечивает наиболее оптимальные условия для выполнения операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Врачу-клиницисту необходимо помнить, что среди пациентов, имеющих боль и функциональные нарушения в органах головы и шеи, значительную часть составляют больные шилоподъязычным синдромом.
2.Основанием для предположения о наличии синдрома служит несоответствие между выраженностью жалоб и незначительностью органических изменений в органах головы и шеи, обнаруживаемые при клиническом обследовании больных.
3. Наиболее характерными субъективными проявлениями синдрома являются постоянная боль в глубоком отделе боковой области лица, иррадиирущая в ухо, корень языка, глотку, зубы; дисфагия, чувство инородного тела в глотке; ограничение движений головы.
4. Диагностическими признаками синдрома служат пальпаторное обнаружение верхушки шиловидного отростка через миндаликовую ямку, наличие болезненности при пальпации в зонах проекции элементов шилоподъязычного комплекса на кожу и слизистую оболочку: позадинижнечелюстная ямка, поднижнечелюстной треугольник, большой рог подъязычной кости, задний отдел дна полости рта и боковая поверхность корня языка, передняя небная дужка.
5. Для уточнения диагноза синдрома целесообразно введение 1% растворов новокаина или лидокаина в передний отдел окологлоточного пространства через переднюю нёбную дужку по разработанной нами методике. Исчезновение или значительное уменьшение боли после инъекции подтверждают диагноз синдрома.
6. Рентгенографическое изображение отростка можно получить на обзорных снимках черепа в прямой задней проекции и ортопантомограммах лицевого скелета, однако на этих рентгенограммах тени отростков часто закрыты тенями других костей черепа. В этих случаях получение качественного изображения отростка вне теней других костных структур обеспечивает разработанный способ прицельной рентгенографии шиловидного отростка височной кости.
7. Для диагностики синдрома на рентгенограммах необходимо определять не только длину отростка, но и величину угла его медиального отклонения от вертикали, проведённой через место прикрепления к пирамиде височной кости. Рентгенологическими признаками заболевания служат увеличение угла отклонения тела отростка свыше 22° в сочетании с его удлинением более 30 мм и искривлением. При интерпретации полученных данных целесообразно использовать в качестве ориентира наши данные о величинах длины и углов отклонения, при сочетании которых верхушка отростка оказывает давление на боковую стенку глотки.
8. Выделенный комплекс характерных жалоб, клинических и рентгенологических признаков синдрома может использоваться для проведения дифференциальной диагностики его с другими заболеваниями органов головы и шеи, имеющими сходные симптомы.
9. Лечение больных синдромом должно быть индивидуальным и поэтапным. Вначале проводится консервативное лечение, и только при отсутствии эффекта устанавливаются показания к резекции отростка.
10. Для консервативного лечения синдрома целесообразно применение разработанной схемы терапии, включающей введение анестетика и гидрокортизона в передний отдел окологлоточного пространства с одновременным приемом антидепрессанта, транквилизатора, нестероидного противовоспалительного препарата.
11. Разработанный способ резекции шиловидного отростка с доступом из поднижнечелюстного треугольника обеспечивает достаточный обзор в ране отростка и соседних анатомических структур, что уменьшает риск случайного повреждения элементов сосудисто-нервного пучка шеи.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Анатомо-топографические варианты шиловидных отростков и их значение для развития болевого синдрома в глотке //11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. -Оренбург,1998.-С.21-22.
2. Оториноларингологические симптомы при патологии шиловидного отростка. //11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. — Оренбург, 1998. -С. 22-23 (в соавт с ИА Шульга, С.Н. Блиновой).
3. Рентгенологическая характеристика шиловидных отростков. //11-я научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. — Оренбург, 1998. — С.23-24 (в соавт. с И.А Шульга, Н.К. Овчинниковой).
4. Топографо-анатомическое обоснование шейного доступа к шиловидному отростку височной кости при хирургическом лечении шилоподъязычного синдрома. //Морфология, 1999, -№5. — С. 37-40 (в соавт. с И.А Шульга).
5. Некоторые аспекты клиники и диагностики шилоподъязычного синдрома //Актуальные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции.- Оренбург — Бугуруслан, 1999. -С. 14-15.
6. Рентгенологическое исследование шиловидных отростков височной кости. //Актуальные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции. — Оренбург-Бугуруслан, 1999. -С. 15-16 (в соавт. с Н.К. Овчинниковой, И.А. Артищевым).
7. Оториноларингологические проявления шилоподъязычного синдрома //Астана медицина — лык журналы, 1999.-№2. -С. 60 (в соавт. с И.А Шульга).
8. Рентгенодиагностика удлиненных шиловидных отростков височной кости как причины болевого синдрома //Астана медицина-лык журналы, 1999.-№2.-С. 60.
9. Анатомические предпосылки глоточных болей при шило-подъязычном синдроме //Астана медицина-лык журналы, 1999. -№2. -С. 61.
10. Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза шилоподъязычного синдрома //Спорные вопросы оториноларингологии. Сборник научных трудов, посвященных 100-летию со дня рождения основателя кафедры оториноларингологии и лор-службы области проф. А.О. Шульги. — Оренбург, 2000.-С. 5-8.
11. Анатомические основы боли при шилоподъязычном синдроме //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. -Оренбург, 2000.-С. 149-150.
12. Боль в горле как проявление шилоподъязычного синдрома //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. -Оренбург, 2000.-С. 132-133.
13. Исследование состояния сердечно-сосудистой и нервной систем у больных шилоподъязычным синдромом 111-я международная конференция Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп — 2000». Тезисы докладов. -Россия, Сочи, 2000. -С. 220-221 (в соавт. А.Е. Якобе, Т.К. Вахмистровой, А.А. Фалалеевым и др.).
14. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при шилоподъязычном синдроме // Труды: 8-я международная конференция и дискуссионный научный клуб. Новые информационные технологии в медицине и экологии. 2-я Восточно-европейская конференция: эпилепсия и клиническая нейрофизиология. -Украина, Крым, Гурзуф, 2000. -С. 41 (в соавт. с А.Е. Якобе, Т.К. Вахмистровой, А.А. Фалалеевым и др.)
15. The problem of genesis in case of the styloid syndrome //Laryngo-Rhino-Otologie. 4-th Europen Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Abstracts. — 2000, suh.79, №1. — P. 294-295 (в соавт. с LA. Shulga, LI. Kagan, V.V. Lebedyancev)
16. Боль в лор-органах как проявление шилоподъязычного синдрома //Сборник трудов 9-го съезда оториноларингологов Украины. -Киев, 2000. -
С. 85-86 (в соавт. с И.А Шульга).
17. К генезу риногенных проявлений шилоподъязычного синдрома //Российская ринология, 2001. -№2. -С. 15 (в соавт. с И.А. Шульга).
18. О диагностике шилоподъязычного синдрома //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов 2-й научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. -Оренбург, 2001. -С. 173-177 (в соавт. с СМ. Пащенко, В.М. Пащенко)
19. К патогенезу шилоподъязычного синдрома //Новости оториноларингологии и логопатологии, 2001. -№2. -С. 32-36 (в соавт. с И.А Шульга, И.И. Каган).
20. Рентгеноанатомические и гистологические особенности шиловидных отростков височной кости //Вестник оториноларингологии. Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» -Москва,2002. -С. 297-298 (в соавт. И.А. Шульга).
21 Топографо-анатомические особенности шиловидного отростка височной кости и их значение в патогенезе шилоподъязычного синдрома //Морфология, 2002, № 2-3. -С. 90-91.
22. The rhinogenous manifestation of a stylopharyngeal syndrome //Rhinology, Abstract book. 19-th Congress of the European Rhinologic Society including the 22-th I.S.I.A.N, 2002.-P. 50 (в соавт. I. Shulga).
23. Дифференциальная диагностика шилоподъязычного синдрома и заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов 3-й научно-практической конференции Приволжско-Уральского военного округа. — Оренбург, 2002. -С. 201-204 (в соавт. СМ. Пащенко, ВМ Пащенко).
24. Хирургический доступ при резекции шиловидного отростка //ЦНИИ стоматологии — 40 лет. История развития и перспективы. Материалы юбилейной сессии ЦНИИС. -Москва, 2002. -С 107-109.
25. Особенности состояния вегетативной нервной системы у больных шилоподьязычным синдромом //Новости оториноларингологии, 2002. -№3. — С. 33-35 (в соавт. с И.А. Щульга)
26. К проблеме рентгенографии шиловидного отростка височной кости // Новости оториноларингологии, 2002. -№3. -С. 31-33 (в соавт.с Н.К Овчинниковой, ИА.Шульга).
27. Некоторые морфологические характеристики шиловидного отростка височной кости человека /ВВ. Лебедянцев, ИА Шульга, НВ. Зайцев. //Морфология. 2004.-№5.-С. 58.
28. .Диагностика и клиника шилоподъязычного синдрома //Российская оториноларингология, 2003. -№2(5). -С. 167-170.
29. Топографо-анатомическое обоснование и техника резекции шиловидного отростка височной кости //Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием. — Санкт-Петербург, 2003. -С. 132-134.
30. Функциональное состояние мышц, прикрепляющихся к шиловидному отростку, у больных шилоподьязычным синдромом /ВВ. Лебедянцев, //Материалы областной научно-практической (в соавт. А.Е. Якобс, Т.К Вахмистровой).
ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лебедянцев В.В., Каган И.И., Шульга И.А. Способ резекции шиловидного отростка височной кости. Патент РФ на изобретение №2149590 от 27 мая 2000 г.
2. Лебедянцев В.В., Овчинникова Н.К. Способ рентгенографии шиловидного отростка височной кости Патент РФ на изобретение №2187963 от 27 августа 2002 г.
Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
^24169
3D-компьютерная рентгендиагностика при заболеваниях ВНЧС | Мегастом
Жалобы пациентов в стоматологическом кабинете уже давно распространились за пределы зубочелюстной системы – это и головные боли, сонливость, хроническая усталость, шум в ушах, снижение слуха, нарушение осанки, онемение в пальцах и даже морщины и тусклый цвет лица.
Стоматолог же не ограничивается только осмотром полости рта. Его интересует, храпите ли Вы во сне, есть ли у Вас плоскостопие, не затруднено ли носовое дыхание, обязательно обратит внимание на взаиморасположение Ваших лицевых костей и симметричность скелетных ориентиров. Врач постарается собрать как можно больше информации, казалось бы, совершенно не связанной с основной проблемой, чтобы составить наиболее грамотный план лечения.
В первичное обследование практически всегда включена компьютерная томография (КТ) челюстно-лицевой области и по необходимости телерентгенография (ТРГ). После проведения стандартного анализа рентгенологических данных (определения состояния тканей зубов и околозубных тканей), мы проводим дальнейшее исследование костных структур на наличие аномальных разрастаний и обызвествления связок и сухожилий. Происходит это обычно как компенсаторная (ответная) реакция организма в ответ на гипертонус той или иной мышцы. Будучи в постоянном спазме, мышца как бы вытягивает кость за собой, образуя костные наросты в месте своего прикрепления.
Проявления аномалий
Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) на компьютерной томографии одним из первых сигнализирует нам о возможных нарушениях в окклюзии и необходимости восстановления мышечного баланса.
При повышенной или физиологической (возрастной) стираемости, потери группы зубов, происходит снижение прикуса, укорочение нижней трети лица, появляются носогубные складки, «марионетки», морщины возле губ. При этом нижняя челюсть смещается назад, а суставные головки задвигаются к задней стенке сустава, граничащей со слуховым проходом. В таком состоянии могут возникать боли в суставе, так как суставная головка будет сдавливать так называемую биламинарную зону, в которой расположен сосудисто-нервный пучок. При этом возможен шум в ушах, головные боли.
Часто при нестабильном положении нижней челюсти, латеральная крыловидная мышца, которая одним концом зафиксирована к суставной головке и суставному диску, находится в спазмированном состоянии. Под действием этой тяги, диск смещается со своего места и уже не амортизирует при открывании/закрывании рта (проявляется в виде щелчков в суставе, болей, ограничении открывании рта), а суставная головка деформируется, что дает врачу подсказку о необходимости ведения пациента в нейромышечной концепции.
Аномалия Киммерли
Это образование на задней дужке первого шейного позвонка аномального костного мостика (ponticulus posticus) в виде кольца или полукольца над позвоночной артерией, питающей головной мозг. По данным последних исследований, это состояние приписывают компенсационным механизмам организма для защиты позвоночной артерии при бруксизме (непроизвольном скрежете зубами, преимущественно во сне), а также постуральных деформациях позвоночника, которые вызваны дистальным положением нижней челюсти (её смещением назад), что происходит при утрате жевательных зубов, повышенном стирании, некорректном ортодонтическом лечении.
Клинические проявления связаны с компрессией позвоночной артерии: головные боли, мигрени, шум в ушах, потеря сознания при запрокидывании головы, нарушение координации движений, онемение пальцев рук, тремор конечностей и прочее. Эта аномалия отлично диагностируется по КТ или телерентгенограмме (ТРГ).
-
При раздражении нервных окончаний указанных нервов (шилоглоточный синдром) могут быть боли в глотке, миндалинах, в мягком небе, корне языка, ощущение инородного тела в глотке, а также нарушение вкусового восприятия в задней трети языка.
-
Если это разрастание раздражает или пережимает в определенных положениях головы ветви сонной артерии (шило-каротидный синдром), то на лицо будет васкулярная (сосудистая) симптоматика, связанная с нарушением кровоснабжения сонной артерией головного мозга, зоны орбит, лица. Проявляется это головными болями, болями в орбитальной области, лобной, теменной и в ушах. Этот вариант самый неблагоприятный, поскольку может быть причиной острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов головного мозга и приводить к инвалидизации пациента. Поэтому своевременная диагностика этого синдрома может оказаться жизненно важной.
- Разрастание углов нижней челюсти.
Образуется в области крепления жевательной мышцы (m. masseter).Наблюдается при парафункциях (повышенной активности) жевательных мышц, кленчинге (непроизвольном сильном сжатии челюстей) или бруксизме.
Когда с организмом что-то не так, он всегда даёт подсказки. Главное – суметь вовремя прочитать их. Чтобы сохранить здоровье и распознать заболевания вовремя, совершайте профилактические визиты к доктору.
Клиники «Мегастом» оснащены самым современным оборудованием, а наши врачи распутают самый сложный диагностический клубок и непременно предложат пути решения проблемы для каждого пациента.
В следующей статье мы продолжим знакомить Вас с 3D-компьютерной рентгендиагностикой при заболеваниях ВНЧС.
(PDF) Surgical methods of treatment of Eagle syndrome
22
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБОСНОВАНИЕ
Одной из самых сложных в клинической практи-
ке групп пациентов являются больные с орофасци-
альной болью. Возможной причиной возникнове-
ния болевого синдрома в области лица и полости
рта может быть шилоподъязычный синдром, или
синдром Игла (от англ. Eagle’s syndrome), обуслов-
ленный аномалиями размеров (удлинение) и поло-
жения (искривление, отклонение в медиально-ди-
стальном направлении) шиловидного отростка
височной кости или оссификацией шилоподъязыч-
ной связки [1]. Следует отметить, что с одной или
двух сторон длина шиловидного отростка может
достигать верхушки малого рога подъязычной ко-
сти [2], но также возможно и его полное отсутствие.
Пациенты с шилоподъязычным синдромом чаще
всего жалуются на разнообразные по характеру,
не всегда четко локализованные боли в подче-
люстной области, в корне языка, боковой стенке
глотки и заднечелюстной области, усиливающиеся
при глотании или повороте головы и иррадиирую-
щие в ухо, височную, поднижнечелюстную области
или нижнюю челюсть, в область височно-нижнече-
люстного сустава или зубы верхней и нижней че-
люстей. Больные отмечают ощущение «инородно-
го тела» в области глотки или корня языка, чувство
сдавления глотки, а также головокружение и рез-
кое снижение работоспособности. Как правило,
пациенты описывают боль как постоянную, тупую,
интенсивность которой нарастает к концу дня, уси-
ливаясь при повороте или запрокидывании голо-
вы, после продолжительного разговора или пения
и даже изменения погодных условий.
Дифференциальную диагностику шилоподъ-
язычного синдрома в первую очередь необходимо
проводить с болевой дисфункцией височно-ниж-
нечелюстного сустава, тонзиллитом, невралгией
языкоглоточного нерва, миофасциальным боле-
вым синдромом лица, соматоформным болевым
расстройством, поэтому в диагностике и лечении
этой категории пациентов принимают участие че-
люстно-лицевые хирурги, оториноларингологи,
нейро- и ангиохирурги, неврологи и стоматологи.
Впервые шилоподъязычный синдром был опи-
сан отоларингологом Watt Weems Eagle в 1937 г.,
который объяснил взаимодействие шиловидного
отростка и прилегающих к нему анатомических
структур [3]. В зависимости от клинических прояв-
лений ученый разделил синдром на две группы —
классический шилоподъязычный и шило-каро-
тидный. При классическом синдроме больные
отмечают постоянную боль в области глотки, уси-
ливающуюся при глотании и повороте головы;
при шило-каротидном, при котором происходит
непосредственное сдавление внутренней сонной
артерии удлиненным шиловидным отростком —
пароксизмально возникающие боли в височной,
орбитальной или затылочной областях, голово-
кружение или потерю сознания при длительном
отведении головы в противоположную сторону [4].
W. Eagle описал размеры шиловидного отростка,
которые в норме составляют 25 мм. В российской
популяции средняя длина шиловидных отростков
достигает 27,40±0,34 мм (у мужчин — 28,50±0,42 мм,
у женщин — 25,30±0,56 мм) при крайних значени-
ях вариационного ряда от 7 до 70 мм [2]. Следует
отметить, что клинические проявления синдро-
ма наблюдаются только в 4–10,3% всех случаев
удлиненных шиловидных отростков [5]. Значимым
фактором для формирования данного синдрома
являются анатомическая форма шиловидного от-
ростка и угол его медиального отклонения [1].
Цель исследования — разработать показания
для выбора хирургического доступа безопасного
удаления шиловидного отростка в зависимости от
его анатомии.
МЕТОДЫ
Условия проведения
Период с января 2017 по январь 2019 г. на базе
научно-клинического отдела челюстно-лицевой
и пластической хирургии Научно-клинического цен-
тра оториноларингологии ФМБА России (Москва).
Характеристика пациентов
Проведено лечение 13 пациентов с шилоподъ-
язычным синдромом в возрасте от 27 до 54 лет,
из них мужчин было 2 (15%), женщин — 11 (85%).
Всем больным проводились мультиспиральная
компьютерная томография, ультразвуковое дуп-
лексное сканирование брахиоцефальных артерий
и интраоральная пальпация верхушки шиловидно-
го отростка в тонзиллярной ямке.
Описание медицинского вмешательства
При обнаружении у пациентов с симптомами
шилоподъязычного синдрома удлиненного ши-
ловидного отростка во время клинического ис-
следования выполнялось удаление измененно-
го отростка внутриротовым способом (n=2) или
заушным доступом (n=7). Остальным пациентам
(n=4) удаление проведено наружным доступом по
первой шейной складке или вертикальным зауш-
ным доступом с продлением разреза вдоль перед-
него края кивательной или грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы.
https://doi.org/10.17816/clinpract10221–26
Шиловидный отросток — Неврология — 18.12.2017
Дмитрий Смирнов (Мужчина, 31 год)
Сломался шиловидный отростокЗдравствуйте,мужчина 30 лет,худощавого телосложения после удаления миндалин был обнаружен гипертрофированный шиловидный отросток торчащий из места удаления миндалины,под кожей(пару лет чувствовал скованность челюсти),спустя год он сломался,поскольку елозил по челюсти,сейчас он гуляет…
анонимно (Женщина, 38 лет)
Удлинение шиловидного отростка 72 ммДобрый день, геннадий борисович! Прошу вас помочь разобраться в моей проблеме. Симптомы долгое время: ощущение, что болит правое ухо, давит внутри, когда лежу на правой стороне усиливается шум в ухе,…
анонимно (Мужчина, 26 лет)
Боль в горле жжениеГде-то с апреля начала беспокоить тупая не сильная боль с левой стороны горла и челюсти. Заметил, что стала щелкать челюсть слева, иногда как будто в области где болит. Точно локализовать…
анонимно (Женщина, 21 год)
Здравствуйте, ольга александровна. Два месяца назад у меня заболело горло с правой стороны — глубоко (не так как при простуде) и в одной точке. Боль возникала при глотании, даже просто…
анонимно
Последствия перелома лучевой кости со смещением10.10.12 я сломала левую руку в области запястья, со смещением, и шиловидный отросток со смещением. Произведена репозиция, поставлен гипс. Пальцы из-под гипса торчали отечные, синюшные, большой палец был онемевший, но…
анонимно
Шилоподьязычный синдромЗдравствуйте доктор!Мне 40 ле.В течение 5 лет беспокоят разнообразные боли в области правого уха,горла,корня языка,боковой поверхности шеи.Диагностирован шилоподъязычный синдром(на ортопантомограмме шиловидные отростки удлинены,справа изогнут,ложный сустав).Прошла без особого эффекта курс лечения(лидокаиновые…
анонимно
перелом луча в типичном месте со смещениемЗдравствуйте! Мне 54 года. 27 октября 2011г., после неудачного падения на вытянутую правую руку сломала лучевую кость в типичном месте со смещением, откололся шиловидный отросток и со слов лечащего врача…
Способ хирургического лечения шилоподъязычного синдрома
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения шилоподъязычного синдрома. Проводят разрез в зачелюстной области по верхней шейной складке, на 0,5 см ниже верхушки мочки уха и продлевают вниз до угла нижней челюсти. Рассекают послойно мягкие ткани. Отсекают капсулу заднего края околоушной слюнной железы от кивательной мышцы. Расслаивают ткани окологлоточного пространства с выведением глоточного отростка околоушной слюнной железы. Смещают задний отдел железы верх и кпереди. Отводят заднее брюшко двубрюшной мышцы кзади и вниз. Выделяют шиловидный отросток. Проводят резекцию шиловидного отростка под контролем зрения с последующим ушиванием и дренированием операционной раны. Способ позволяет не пересекать двубрюшную и шилоподъязычную мышцы, улучшить обзор операционного поля. 19 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для контролируемой резекции шиловидного отростка при оперативном лечении шилоподъязычного синдрома.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ хирургического лечения шилоподъязычного синдрома, заключающийся в резекции шиловидного отростка из разреза в поднижнечелюстной области, при котором после проведения разреза в поднижнечелюстной области, выделения шиловидного отростка проводится его резекция с последующим ушиванием и дренированием операционной раны [1].
Недостатком известного способа являются анатомически более длинный и травматичный по исполнению доступ к шиловидному отростку (необходимость мобилизации наружной сонной артерии, пересечения шилоподъязычной и двубрюшной мышц), недостаточный обзор операционной раны, отсутствие полноценной возможности проводить резекцию шиловидного отростка под контролем зрения, высокая вероятность повреждения важных анатомических образований, прилегающих к шиловидному отростку: сосуды и нервы шеи.
Задача изобретения: уменьшение времени и травматичности оперативного вмешательства, улучшение обзора операционного поля, обеспечение возможности проведения резекции шиловидного отростка под полным контролем зрения, снижение риска повреждения важных анатомических образований, прилегающих к шиловидному отростку.
Поставленную задачу решают за счет того, что разрез проводят в зачелюстной области по верхней шейной складке, на 0,5 см ниже верхушки мочки уха и продлевают вниз до угла нижней челюсти, послойно рассекают мягкие ткани, отсекают капсулу заднего края околоушной слюнной железы от кивательной мышцы, расслаивают ткани окологлоточного пространства с выведением глоточного отростка околоушной слюнной железы, смещают задний отдел железы верх и кпереди, отводят заднее брюшко двубрюшной мышцы кзади и вниз, выделяют шиловидный отросток, проводят его резекцию под контролем зрения с последующим ушиванием и дренированием операционной раны.
Способ осуществляют следующим образом.
По ортопантомограмме определяют форму, размер и положение шиловидных отростков. Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля проводят разрез кожи в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти. Вверху разрез проводят на 0,5 см ниже верхушки мочки уха и продлевают вниз до угла нижней челюсти. Длина разреза 5-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, а в нижнем отделе раны и подкожная мышца шеи. Затем рассекают собственную фасцию шеи, расслаивают ткани окологлоточного пространства, из которого выводят глоточный отросток околоушной слюнной железы. Капсулу заднего края околоушной слюнной железы отсекают от переднего края кивательной мышцы и железу приподнимают крючком вверх и кпереди. В ране хорошо виден задний край ветви нижней челюсти, зачелюстная ямка, заднее брюшко двубрюшной мышцы, а в глубине раны и кзади проходит в фасции сосудисто-нервный пучок шеи. Заднее брюшко двубрюшной мышцы крючком Фарабефа смещают кзади и вниз, расслаивают ткани в зачелюстной ямке, тупо выделяют шиловидный отросток, который хорошо виден по всей длине от верхушки до основания, проводят его контролируемую резекцию, после чего рану послойно ушивают и дренируют. Операционные швы снимают через 7-8 дней.
Результаты лечения: указанным способом прооперировано 10 пациентов с шилоподъязычным синдромом: 6 — с двухсторонним и 4 — с односторонним.
Следует отметить, что у 2 больных при выполнении оперативного доступа, в нижнем отделе раны проходила шейная ветвь лицевого нерва, которая смещалась кпереди а у 1 пациента n.Accessorius, который с задним брюшком двубрюшной мышцы был отведен кзади операционной раны. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечался умеренный послеоперационный отек мягких тканей лица, отсутствовали ярковыраженные болевые ощущения, устойчиво отсутствовали ранее сильнобеспокоящие боли, характерные для шилоподъязычного синдрома. Незначительные боли в ране, обусловленные операционной травмой, достаточно четко дифференцировались больными от ранее выраженных болей. Во всех наблюдениях был достигнут положительный клинический эффект с полным восстановлением пациентов в сроки от 1 до 3 месяцев после оперативного вмешательства.
Достоинство предлагаемого способа заключается в возможности проводить резекцию шиловидного отростка под контролем зрения, снизить вероятность повреждения важных анатомических образований, прилегающих к шиловидному отростку, что предупреждает развитие послеоперационных осложнений, способствует быстрой реабилитации пациентов после хирургического лечения и устойчивому отсутствию ранее сильно беспокоящих жалоб, характерных для шилоподъязычного синдрома.
Клинический пример 1. Пациентка Г., 46 лет, обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии Красноярской краевой клинической больницы в январе 2006 года с жалобами на режущую боль в области боковых стенок глотки при минимальном воспалении в зеве, чувство инородного тела при глотании слева, боль в корне языка справа, боли в ушах при отсутствии видимых признаков патологии, боли в поднижнечелюстной области и зачелюстной ямке, болезненность верхушек зубов нижней челюсти без видимых нарушений на рентгеновских снимках. Со слов пациентки данные боли беспокоили ее в течение последних трех лет. Неоднократно проходила курс лечения у невропатолога, рефлексотерапевта и отоларинголога без видимого улучшения.
При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица нет, открывание рта не затруднено, движения нижней челюсти в полном объеме. При глубокой пальпации в правой и левой зачелюстных областях между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти определяется резкая болезненность. Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета без патологических изменений. При пальпации в полости рта за передней небной дужкой справа и слева определяются верхушки правого и левого шиловидных отростков височной кости.
При рентгенологическом исследовании на ортопантомограмме диагносцируется увеличение длины и смещение к средней линии обоих шиловидных отростков.
| Зубная формула: | |||||||||||||||
| О | П | П | П | П | О | ||||||||||
| 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | |
| 48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | |
| О | О | О | |||||||||||||
| где О — отсутствует зуб, П — пломба |
Больной был выставлен диагноз: двусторонний шилоподъязычный синдром и предложен способ хирургического лечения — контролируемая резекция шиловидных отростков с использованием разработанного доступа, который осуществляли следующим образом. Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля проведен разрез кожи в правой зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти (фиг.1). Вверху разрез начинался на 0,5 см ниже верхушки мочки уха, вниз продлен до угла нижней челюсти длиной до 5-6 см. Рассечена кожа, подкожная клетчатка, а в нижнем отделе раны и подкожная мышца шеи. Затем рассекли собственную фасцию шеи. Расслоили ткани окологлоточного пространства, из которого выведен глоточный отросток околоушной слюнной железы. Задний край капсулы околоушной слюнной железы отсечен от переднего края кивательной мышцы и железа приподнята крючком верх и вперед. Заднее брюшко двубрюшной мышцы отведено кзади и вниз. Расслоены ткани в зачелюстной ямке, тупо выделен и скелетирован правый шиловидный отросток височной кости (фиг.2), проведена его контролируемая резекция (фиг.3), после чего рану послойно ушили и дренировали (фиг.4). Аналогичная операция выполнена и на другой стороне (фиг.5).
На макропрепарате на левом шиловидном отростке отчетливо определяются три зоны утолщения, вероятно, связанные с его старым переломом. У правого шиловидного отростка в области верхушки диагносцирован ложный сустав (фиг.6).
В послеоперационном периоде отмечался незначительный отек мягких тканей в правой и левой зачелюстных областях, боли сохранялись за счет операционной травмы тканей, однако исчез их «режущий» характер, операционные швы были сняты через 8 дней после оперативного вмешательства.
При контрольном осмотре через три месяца после оперативного лечения пациентка пояснила, что постепенно самопроизвольные боли полностью исчезли. Уменьшается, но еще сохраняется незначительная болезненность при пальпации послеоперационных рубцов.
Повысилась устойчивость к физическим и умственным нагрузкам, улучшилось качество жизни. При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица нет, послеоперационные рубцы в правой и левой зачелюстных областях практически не определяются и без признаков воспаления, пальпация их безболезненна (фиг.7, 8). На ортопантомограмме шиловидные отростки не определяются.
Жалобы, характерные для шилоподъязычного синдрома, через 3 месяца после оперативного вмешательства полностью исчезли.
Клинический пример 2. Пациент Б., 32 лет, обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии ККБ в сентябре 2006 года для оперативного лечения по направлению из ЦРБ г.Назарово с диагнозом двусторонний шилоподъязычный синдром. При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица нет, открывание рта не затруднено, движения нижней челюстью в полном объеме. При глубокой пальпации в правой и левой зачелюстных областях определяется резкая болезненность. Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета без патологических изменений. При пальпации в полости рта определяется верхушка шиловидного отростка кзади от передней небной дужки.
При рентгенологическом исследовании на ортопантомограмме определяются увеличенные и наклоненные к средней линии шиловидные отростки.
| Зубная формула: | |||||||||||||||
| И | К | О | К | ||||||||||||
| 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
| 48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||
| где О — отсутствует зуб, К — искусственная коронка, И — искусственный зуб. |
Больному был предложен способ хирургического лечения — резекция шиловидных отростков с использованием разработанного доступа, который осуществляли следующим образом. Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля провели разрез кожи в правой зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти (фиг.9, 10). Вверху разрез начинался на 0,5 см ниже верхушки мочки уха, вниз продлен до угла нижней челюсти длиной до 5-6 см. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, а в нижнем отделе раны и подкожную мышцу шеи. Затем рассекли собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю кивательной мышцы. Расслоили ткани окологлоточного пространства, из которого вывели глоточный отросток околоушной слюнной железы. Капсулу заднего края железы отсекали от переднего края кивательной мышцы и железу приподняли крючком верх и кпереди. Заднее брюшко двубрюшной мышцы отодвинули кзади и вниз. Расслоили ткани в зачелюстной ямке, тупо выделили шиловидный отросток (фиг.11, 12), провели его контролируемую резекцию (фиг.13, 14), после чего рану послойно ушили с наложением внутридермального шва и дренированием (фиг.15, 16). Аналогичная операцию выполнена с резекцией левого шиловидного отростка.
В послеоперационном периоде отмечался незначительный отек мягких тканей в правой и левой зачелюстных областях, беспокоили боли при глотании и в области оперативного вмешательства, операционные швы были сняты через 8 дней.
На макропрепаратах как у левого, так и у правого шиловидных отростков отчетливо определяются зоны утолщения, связанные с их старыми переломами (фиг.17).
При выписке общее состояние удовлетворительное, болей нет, исчезли полностью жалобы, характерные для шилоподъязычного синдрома, конфигурация лица не нарушена, раны зажили первичным натяжением (фиг.18, 19). При контрольном осмотре через 1,5 месяца после операции жалоб нет, конфигурация лица не нарушена, послеоперационные рубцы слабо заметны, качество жизни значительно улучшилось.
Полное восстановление пациента и отсутствие жалоб, характерных для шилоподъязычного синдрома у больного, наблюдалось через 1,5 месяцев после оперативного вмешательства.
В качестве контроля приводим результаты ранее оперированных 3 пациентов: использовали поднижнечелюстной и внутриротовой оперативные доступы. На проведение операции требовалось больше времени, не удавалось выделить шиловидный отросток на всем протяжении, его резекция проводилась мануально, без контроля зрения. В послеоперационном периоде отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей и более интенсивные болевые ощущения, связанные с операционной травмой, которые сохранялись достаточно долгое время. Раны на коже заживали первичным натяжением через 8-9 дней, а в полости рта — через 10-12 дней после операции. Полное восстановление пациентов и отсутствие жалоб, характерных для шилоподъязычного синдрома, происходило в среднем в сроки от 3 до 5 месяцев после оперативного вмешательства.
Использование предлагаемого способа сокращает время проведения оперативного вмешательства, снижает риск повреждения во время операции важных анатомических образований, прилегающих к шиловидному отростку, позволяет выделить шиловидный отросток на всем протяжении, провести его резекцию под контролем зрения. В результате чего послеоперационный период у больных протекает значительно легче и полное восстановление пациентов, а также отсутствие жалоб, характерных для шилоподъязычного синдрома, происходит в среднем в сроки от 1 до 3 месяцев.
Источники информации
1. Лебедянцев В.В., Каган И.И., Шульга И.А. Способ резекции шиловидного отростка височной кости (Патент РФ на изобретение №2149590, А61В 17/24, 27 мая 2000 г.).
Способ хирургического лечения шилоподъязычного синдрома, включающий проведение разреза, отличающийся тем, что разрез проводят в зачелюстной области по верхней шейной складке, на 0,5 см ниже верхушки мочки уха и продлевают вниз до угла нижней челюсти, послойно рассекают мягкие ткани, отсекают капсулу заднего края околоушной слюнной железы от кивательной мышцы, расслаивают ткани окологлоточного пространства с выведением глоточного отростка околоушной слюнной железы, смещают задний отдел железы верх и кпереди, отводят заднее брюшко двубрюшной мышцы кзади и вниз, выделяют шиловидный отросток, проводят его резекцию под контролем зрения с последующим ушиванием и дренированием операционной раны.
Шиловидно-шиловидно-подъязычный синдром
Ann Maxillofac Surg. 2012 январь-июнь; 2 (1): 66–69.
Шивани Джайн
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Больница Свами Деви Даял и стоматологический колледж, Панчкула, Харьяна, Индия
Ашок Бансал
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Госпиталь Свами Деви Даяри и стоматологический колледж Панчкула, Хариана , Индия
Самрити Пол
Отделение оральной и челюстно-лицевой хирургии, Дайальная больница Свами Деви и стоматологический колледж, Панчкула, Харьяна, Индия
Дипти Вашишт Прашар
Отделение челюстно-лицевой хирургии, дневная больница и стоматологический колледж Свами Деви Панчкула, Харьяна, Индия
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Больница Свами Деви Даял и стоматологический колледж, Панчкула, Харьяна, Индия
Адрес для корреспонденции: Dr.Самрити Пол, отделение челюстно-лицевой хирургии, Даялская больница и стоматологический колледж Свами Деви, Панчкула, Харьяна, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Annals of Maxillofacial SurgeryЭто статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Это клинический случай синдрома Игла, вызванного костной метаплазией шилоподъязычного аппарата, леченного консервативно путем инъекции комбинации местного анестетика и стероидов. Обсуждаются частота, этиопатогенез, классификация, клиническая картина и различные подходы к лечению окостеневшей шиловидно-подъязычной связки, ассоциированной с синдромом Орла. Также обсуждалась переднебоковая глоссодиния, о которой ранее не сообщалось при синдроме Игла, и ее возможная этиология.
Ключевые слова: Переднебоковая глоссодиния, орел, костная метаплазия, шилоподъязычная впадина, инъекция шиловидной кости
ВВЕДЕНИЕ
Стилалгия, связанная с аномальной длиной шиловидного отростка или минерализацией комплекса шиловидных связок, была впервые обнаружена Иглом в 1937 году. [1] Шиловидный отросток, представляющий собой удлиненный конический выступ височной кости, который расположен кпереди от сосцевидного отростка до сосцевидного отростка, между внутренней и внешней сонными артериями и латерально миндалинной ямкой, дает начало трем мышцам и двум связкам, а именно: Шилоподъязычная, шилоглоточная и шилоглоточная мышцы, а также шилоподъязычная и шиловидно-нижнечелюстная связки соответственно.Сонные артерии, внутренняя яремная вена, лицевой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы расположены в этой области [1].
Игл в первую очередь описал два типа синдрома, связанные с такими находками примерно у 4% населения, и подчеркнул, что не все случаи удлинения или костной метаплазии являются симптоматическими [1]. Классический шиловидный синдром обычно проявляется после тонзиллэктомии в виде фарингалгии, локализованной в миндалинной ямке, иногда с дисфагией, одинофагией, гиперсаливацией, ощущением инородного тела и реже временными изменениями голоса, все из которых предположительно возникают при перемещении рубцовой ткани после тонзиллэктомии. кончик удлиненного шиловидного отростка при функциональных движениях.Шиловидно-каротидные синдромы (синдромы Каротидинии и Эрнста) возникают из-за сдавления внутренних и / или внешних сонных артерий и особенно их периваскулярных симпатических волокон, что приводит к стойкой боли, распространяющейся на территорию сонной артерии, как головная боль, хроническая боль в шее, боль при повороте головы и боль, отдающая в глаза. Другие возможные жалобы — боль в ушах и головокружение. Таким образом, пациенты с любым из этих клинических проявлений могут обращаться к стоматологу, оториноларингологу, офтальмологу или нейрохирургу с множеством жалоб.[2]
Оссификация шилоподъязычной связки может привести к подобной клинической картине, которая также была описана некоторыми авторами как шиловидно-шилоподъязычный синдром [3]. Шиловидно-подъязычная связка может окостенеть от ее основания в шиловидном отростке до прикрепления к подъязычной кости, но редко бывает симптоматической.
В этой статье описывается случай удлинения и костной метаплазии шилоподъязычного аппарата у пациента с односторонней переднебоковой глоссодинией и эпизодами неопределенной генерализованной боли (внутриротовой, а также лицевой) в правой половине лица в анамнезе, купленных консервативным подходом. включая инъекцию комбинации местных анестетиков и стероидов.Обсуждаются частота возникновения, этиопатогенез, классификация, клиническая картина и различные подходы к лечению синдрома Игла, связанного с окостеневшей шиловидно-подъязычной связкой. Также обсуждаются ранее не сообщавшиеся клинические признаки переднебоковой глоссодинии, ее возможные причины и лечение.
СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ
Эта 36-летняя пациентка обратилась в отделение с глоссодинией правого языка, плохо локализованной умеренной или сильной болью на правой стороне лица (включая щечную и височную области) и внутриротовой полости в правой щечной и слизистая оболочка ротоглотки примерно с 3 месяцев.Эти жалобы ранее диагностировались в различных центрах как боль в височно-нижнечелюстном суставе, атипичная лицевая боль и боль, связанная с поражением правого третьего моляра нижней челюсти, и лечились соответственно без значительного облегчения. В итоге пациентка была направлена в наше учреждение для удаления ретинированного зуба.
Поврежденный третий моляр при осмотре был полностью бессимптомным, без признаков недавнего или перенесенного перикоронита. Ортопантомограмма (ОПГ) [] показала двусторонние ретинированные третьи моляры.Более непосредственный интерес представляли слегка удлиненные шиловидные отростки и двусторонние окостеневшие шилоподъязычные связки, которые предоставили альтернативный диагноз для жалоб пациента, то есть синдром Орла. Этот диагноз был повторно подтвержден, когда плановое удаление ретинированного зуба (при желании пациента) не облегчило симптомов пациента. Удлиненный шиловидный отросток в миндалинной ямке не пальпируется.
OPG, показывающая костную метаплазию шилоподъязычной связки
Затем она была проинформирована о возможности синдрома Орла и способах его лечения.Консервативное лечение было сочтено подходящим в ее случае, потому что сам шиловидный отросток не был значительно удлинен, поэтому его перелом и удаление, вероятно, не повлияли на него. Более того, поскольку диагноз синдрома Орла был предварительным, облегчение с помощью местной терапии могло бы служить как минимум подтверждающим тестом.
Palesy et al ., (2000) на основании своего исследования на трупах в 1992 году определили самый безопасный путь для инъекции в шиловидную область, что помогло нам разработать нашу технику инъекции.[2] Используемая комбинация стероидов и местных анестетиков представляла собой гидрокортизон (50 мг в 2 мл) и 0,5% бупивакаин (1 мл).
Мочка уха, Франкфуртская горизонтальная плоскость (FHP) и прикрепление жевательной мышцы к восходящей ветви служили ориентиром для точки введения иглы []. Пациенту было предложено сжать зубы, и пальпировали задне-верхнюю границу жевательной мышцы. После применения антисептика и местного анестетика игла (25-G, длина 38 мм) со скосом кзади (во избежание крупных сосудов) вводилась ниже мочки уха и на 2 мм дистальнее задней границы восходящей ветви ветви. уровень, соответствующий задне-верхней границе жевательной мышцы, примерно на 10 ° кзади от перпендикуляра на поверхности кожи и параллельно FHP.При достижении глубины проникновения 12 мм после отрицательной аспирации было введено 0,5 мл комбинации стероид — местный анестетик. Затем иглу вводили еще на 6 мм в том же направлении (общая глубина 18 мм). Шприц теперь наклонили вперед, примерно на 30 ° от предыдущего положения, сохраняя при этом параллельность FHP, и вставили дальше на общую глубину проникновения 24 мм. В эту позицию [] было нанесено 1,5 мл раствора. Таким образом в область прикрепления шиломандибулярной связки под углом нижней челюсти нанесено 0,5 мл раствора, затем 1.Осаждение 5 мл раствора вокруг шиловидно-шилоподъязычного аппарата.
Схематическая диаграмма ориентиров, вид сбоку черепа
Демонстрация конечного положения инъекции в области шиловидного отростка
Другой шприц был использован интраорально для введения 0,5 мл комбинации стероид-местный анестетик в область шиловидного отростка. язычный нерв с использованием стандартной техники для введения блокады нижнего альвеолярного и язычного нерва в птеригомандибулярном пространстве.
Пациент почувствовал немедленное облегчение боли во всех областях, и в течение последнего года после инъекции симптомы не наблюдались, что является периодом значительного облегчения. Более того, пациенту всегда можно повторно назначить инъекции, если симптомы повторяются, или принять хирургическое вмешательство, если симптомы ухудшатся.
ОБСУЖДЕНИЕ
Зарегистрированная частота костной метаплазии шиловидно-подъязычной связки у бессимптомных лиц колеблется от 1,4 до 88,7%; Krennmair и Piehslinger (1999) обнаружили 17 случаев.7%, когда телерадиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография использовались вместе с панорамной рентгенографией. [4] Симптоматическое окостенение шиловидно-подъязычной связки встречается гораздо реже.
Были предприняты различные попытки объяснить его патогенез, что остается спорным. По словам Стейнманна, окостенение шилоподъязычной связки является врожденной аномалией [5]. Во время развития от лицевой дуги в шилоподъязычном аппарате присутствуют четыре отчетливых сегмента: тимпаногиальный, шилогиальный, цератогиальный и гипогиальный.Связочная часть происходит от цератогиального хряща. Он простирается от шилогиального к (меньшему) рогу подъязычной кости. Хотя цератогиальный сегмент становится шилоподъязычной связкой, он сохраняет некоторый устойчивый эмбриологический хрящ, который имеет потенциал для роста и созревания в кость. Таким образом, возможность окостенения шиловидно-подъязычной связки может быть объяснена как эмбриологический феномен. [5]
Костная метаплазия остатков хряща Рейхарта (обусловленная развитием, вследствие хирургической травмы или местного хронического раздражения), приводящая к оститу и периоститу с реактивной оссифицирующей метаплазией, рецессивному аутосомному наследованию, порокам развития шиловидного аппарата, связанным с пороком развития атланто-затылочного сустава мукополисахаридозы и диффузный идиопатический гиперостоз скелета, а также эндокринные расстройства у женщин в постменопаузе были вовлечены в качестве патогенетических факторов.[6] Однако одного окостенения связки недостаточно для объяснения клинической картины. Послеоперационная рубцовая ткань, окостеневшая шилоподъязычная мышца, вызывающая сокращение шилофарингеальной мышцы и, как следствие, растяжение соседних черепных нервов, перелом и медиализация окостеневшей шилоподъязычной связки с нарушением восстановления, нарушенным постоянными движениями подъязычной кости, вызывая чрезмерное разрастание грануляционной ткани, ответственной за сжатие близлежащие структуры, окостенение мышечных сухожилий, приводящее к раздражению, аномальная длина, связанная с аномальным углом наклона, — возможные объяснения.[6]
Псевдоартикулированные или сегментированные окостеневшие шилоподъязычные связки представляют собой более прогрессивную форму этого явления. Основываясь на различных радиологических изображениях, Langlais и др. ., [7] классифицировали их на: Рисунок типа I представляет собой непрерывный удлиненный шиловидный отросток, тип II характеризуется тем, что шиловидный отросток, по-видимому, присоединен к шилоподъязычной связке с помощью одного псевдоартикуляции, что дает вид сочлененного удлиненного шиловидного отростка, а тип III состоит из прерывистых сегментов минерализованной связки. связки, иногда создавая видимость множественных псевдоартикуляций.
Глоссодиния основания языка часто описывается как клинический признак этого синдрома. Однако переднебоковая глоссодиния встречается крайне редко; фактически, авторы не смогли найти упоминания о том же в предыдущей литературе. Объяснение тому же было нелегко.
Palesy et al ., [2] выдвинули гипотезу, что, поскольку шиловидный отросток находится в латеральном глоточном пространстве, хроническое повреждение мягких тканей может привести к отеку, что приводит к увеличению давления фасциального компартмента, тем самым влияя на сосудисто-нервное содержимое. пространства, включая шейную симпатическую цепь и языкоглоточный нерв, посредством прямой стимуляции механорецепторов.Язычный нерв тесно связан со шиловидно-язычковой мышцей (возникающей из шиловидного отростка) во время своего прохождения. Оссифицирующая связка может привести к растяжению шиловидно-язычного нерва. Язычный нерв и шилоподъязычная связка также находятся в относительно тесном контакте непосредственно над подъязычным языком, откуда язычный нерв проходит глубоко, а шилоподъязычный аппарат проходит поверхностно к подъязычной мышце []. Можно предположить, что, поскольку шиловидная связка тесно связана с боковой стенкой ротоглотки, в тесной связи с латеральным глоточным пространством, острая или хроническая травма и отек, связанные с травмой, могут привести к повышению внутрикомпартментного давления и, следовательно, к изменению чувствительности и повышенной чувствительности. на ноцицепторные раздражители язычного нерва.Однако это чистое предположение, авторам не удалось найти убедительных доказательств этиопатогенетической связи.
Схематическая диаграмма, показывающая структуры вокруг шилоподъязычной связки и близость язычного нерва к шилоподъязычной связке
Дифференциальный диагноз у пациентов с аналогичной клинической картиной включает заболевания височно-нижнечелюстного сустава, невралгии тройничного нерва, небно-нижнечелюстного или глоссофарингеального невралгии, хронический арнготрит , наружный отит, мастоидит, зубная боль, неправильно подобранные зубные протезы, подчелюстной сиаладенит или сиалолитиаз, истинные инородные тела глотки, опухоли глотки или основания языка и т. д.[8] Также следует учитывать дизестезию гортани, височно-нижнечелюстной артрит, подъязычный бурсит, синдром Слудера, гистаминовую цефалгию, головную боль кластерного типа, дивертикулы пищевода, шейно-позвоночный артрит и головную боль мигренозного типа [9].
Варианты лечения во всех случаях остаются такими же, как при синдроме Игла, с хирургическими и нехирургическими альтернативами. Консервативные средства включали введение противоэпилептических и антигистаминных средств, вазодилататоров, нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов в качестве поддерживающей терапии с различными сообщаемыми преимуществами.[10] Хирургическое удаление было описано внутриротовым и экстраоральным. Однако есть сообщения о рецидиве симптомов после операции, что ставит под сомнение пользу хирургической техники, что оставляет не так много вторичных вариантов в таких случаях.
Другой альтернативой являются инъекции кортикостероидов, разведенных в местных анестетиках, вблизи шиловидного отростка. [2] Такие инъекции описаны как в диагностических, так и в паллиативных целях, в основном через интраоральный доступ трансфарингеально, в область переднего столба и глубоко в переднюю миндалинную ямку.[8] Они подтверждают роль хронической травмы, связанной с травмой, отека, повышенного внутрикомпартментного давления в фасциальных пространствах и, как следствие, повышенной ноцицепции, все это облегчается противовоспалительным эффектом кортикостероидов и анестезирующим эффектом местных анестетиков.
Этот метод считался наиболее подходящим для нашего пациента, особенно когда имелся под рукой легко воспроизводимый, хорошо управляемый, анатомически установленный метод, как описано. В дополнение к инъекции в шиловидную область вводили инъекцию в язычный нерв.Это также поможет справиться с глоссодией, если это было просто совпадением.
Эта терапия представляет собой консервативный нехирургический подход, который, по-видимому, дает значительный симптоматический эффект. Он имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в минимальной хирургической травме и / или повреждении, удобстве и комплаентности пациента, а также возможности повторного введения или хирургического вмешательства на более позднем этапе, если симптомы сохраняются. Современные методы визуализации могут улучшить результаты за счет лучшей локализации места инъекции.Следовательно, это рекомендуется, особенно у пациентов, впервые обращающихся за лечением, и когда симптомы от легких до умеренных. Далее подчеркивается возможность переднебоковой глоссодинии, совпадающей с или как нового дополнения к клиническому спектру шиловидно-шилоподъязычного синдрома.
Сноски
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлен.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Eagle WW. Симптоматический удлиненный шиловидный отросток: отчет о двух случаях синдрома шиловидного отростка-сонной артерии с операцией.Арка Отоларингол. 1949; 49: 490–503. [PubMed] [Google Scholar] 2. Палези П., Мюррей Г.М., де Боевер Дж., Клайнберг И. Участие шиловидного отростка в боли в голове и шее — предварительное исследование. J Oral Rehabil. 2000. 27: 275–87. [PubMed] [Google Scholar] 3. Мадейра MC, Carvalho AC, Callestini EA. Оссификация шиловидно-подъязычной связки. Quintessence Int. 1979; 12: 53–6. [Google Scholar] 4. Krennmair G, Piehslinger E. Частота и влияние аномальных шиловидных состояний на этиологию краниомандибулярных функциональных нарушений.Кранио. 1999; 17: 247–53. [PubMed] [Google Scholar] 5. Steinmann EP. Шиловидный синдром при отсутствии вытянутого отростка. Acta Otolaryngol. 1968; 66: 347–56. [PubMed] [Google Scholar] 6. Fini G, Gasparini G, Filippini F, Becelli R, Marcotullio D. Синдром длинного шиловидного отростка или синдром Орла. J Craniomaxillofac Surg. 2000; 28: 123–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ланглейс Р.П., Майлз Д.А., Ван Дис М.Л. Комплекс удлиненных и минерализованных шиловидно-подъязычных связок, предлагаемая классификация и отчет о случае синдрома Орла.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 61: 527–32. [PubMed] [Google Scholar] 8. Бедер Э., Озгурсой О.Б., Озгурсой СК. Современная диагностика и трансоральное хирургическое лечение синдрома Игла. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: 1742–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Савранлар А., Узун Л., Угур М.Б., Озер Т. Трехмерная компьютерная томография синдрома Орла. Diagn Interv Radiol. 2005; 11: 206–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гервицкас А., Кубилюс Р., Сабалис Г. Клиника, диагностика и особенности лечения синдрома Орла.Стоматол Balt Dent Maxillofac J. 2004; 6: 11–3. [Google Scholar]Шиловидно-шиловидно-подъязычный синдром
Ann Maxillofac Surg. 2012 январь-июнь; 2 (1): 66–69.
Шивани Джайн
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Больница Свами Деви Даял и стоматологический колледж, Панчкула, Харьяна, Индия
Ашок Бансал
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Госпиталь Свами Деви Даяри и стоматологический колледж Панчкула, Хариана , Индия
Самрити Пол
Отделение оральной и челюстно-лицевой хирургии, Дайальная больница Свами Деви и стоматологический колледж, Панчкула, Харьяна, Индия
Дипти Вашишт Прашар
Отделение челюстно-лицевой хирургии, дневная больница и стоматологический колледж Свами Деви Панчкула, Харьяна, Индия
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Больница Свами Деви Даял и стоматологический колледж, Панчкула, Харьяна, Индия
Адрес для корреспонденции: Dr.Самрити Пол, отделение челюстно-лицевой хирургии, Даялская больница и стоматологический колледж Свами Деви, Панчкула, Харьяна, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Annals of Maxillofacial SurgeryЭто статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Это клинический случай синдрома Игла, вызванного костной метаплазией шилоподъязычного аппарата, леченного консервативно путем инъекции комбинации местного анестетика и стероидов. Обсуждаются частота, этиопатогенез, классификация, клиническая картина и различные подходы к лечению окостеневшей шиловидно-подъязычной связки, ассоциированной с синдромом Орла. Также обсуждалась переднебоковая глоссодиния, о которой ранее не сообщалось при синдроме Игла, и ее возможная этиология.
Ключевые слова: Переднебоковая глоссодиния, орел, костная метаплазия, шилоподъязычная впадина, инъекция шиловидной кости
ВВЕДЕНИЕ
Стилалгия, связанная с аномальной длиной шиловидного отростка или минерализацией комплекса шиловидных связок, была впервые обнаружена Иглом в 1937 году. [1] Шиловидный отросток, представляющий собой удлиненный конический выступ височной кости, который расположен кпереди от сосцевидного отростка до сосцевидного отростка, между внутренней и внешней сонными артериями и латерально миндалинной ямкой, дает начало трем мышцам и двум связкам, а именно: Шилоподъязычная, шилоглоточная и шилоглоточная мышцы, а также шилоподъязычная и шиловидно-нижнечелюстная связки соответственно.Сонные артерии, внутренняя яремная вена, лицевой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы расположены в этой области [1].
Игл в первую очередь описал два типа синдрома, связанные с такими находками примерно у 4% населения, и подчеркнул, что не все случаи удлинения или костной метаплазии являются симптоматическими [1]. Классический шиловидный синдром обычно проявляется после тонзиллэктомии в виде фарингалгии, локализованной в миндалинной ямке, иногда с дисфагией, одинофагией, гиперсаливацией, ощущением инородного тела и реже временными изменениями голоса, все из которых предположительно возникают при перемещении рубцовой ткани после тонзиллэктомии. кончик удлиненного шиловидного отростка при функциональных движениях.Шиловидно-каротидные синдромы (синдромы Каротидинии и Эрнста) возникают из-за сдавления внутренних и / или внешних сонных артерий и особенно их периваскулярных симпатических волокон, что приводит к стойкой боли, распространяющейся на территорию сонной артерии, как головная боль, хроническая боль в шее, боль при повороте головы и боль, отдающая в глаза. Другие возможные жалобы — боль в ушах и головокружение. Таким образом, пациенты с любым из этих клинических проявлений могут обращаться к стоматологу, оториноларингологу, офтальмологу или нейрохирургу с множеством жалоб.[2]
Оссификация шилоподъязычной связки может привести к подобной клинической картине, которая также была описана некоторыми авторами как шиловидно-шилоподъязычный синдром [3]. Шиловидно-подъязычная связка может окостенеть от ее основания в шиловидном отростке до прикрепления к подъязычной кости, но редко бывает симптоматической.
В этой статье описывается случай удлинения и костной метаплазии шилоподъязычного аппарата у пациента с односторонней переднебоковой глоссодинией и эпизодами неопределенной генерализованной боли (внутриротовой, а также лицевой) в правой половине лица в анамнезе, купленных консервативным подходом. включая инъекцию комбинации местных анестетиков и стероидов.Обсуждаются частота возникновения, этиопатогенез, классификация, клиническая картина и различные подходы к лечению синдрома Игла, связанного с окостеневшей шиловидно-подъязычной связкой. Также обсуждаются ранее не сообщавшиеся клинические признаки переднебоковой глоссодинии, ее возможные причины и лечение.
СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ
Эта 36-летняя пациентка обратилась в отделение с глоссодинией правого языка, плохо локализованной умеренной или сильной болью на правой стороне лица (включая щечную и височную области) и внутриротовой полости в правой щечной и слизистая оболочка ротоглотки примерно с 3 месяцев.Эти жалобы ранее диагностировались в различных центрах как боль в височно-нижнечелюстном суставе, атипичная лицевая боль и боль, связанная с поражением правого третьего моляра нижней челюсти, и лечились соответственно без значительного облегчения. В итоге пациентка была направлена в наше учреждение для удаления ретинированного зуба.
Поврежденный третий моляр при осмотре был полностью бессимптомным, без признаков недавнего или перенесенного перикоронита. Ортопантомограмма (ОПГ) [] показала двусторонние ретинированные третьи моляры.Более непосредственный интерес представляли слегка удлиненные шиловидные отростки и двусторонние окостеневшие шилоподъязычные связки, которые предоставили альтернативный диагноз для жалоб пациента, то есть синдром Орла. Этот диагноз был повторно подтвержден, когда плановое удаление ретинированного зуба (при желании пациента) не облегчило симптомов пациента. Удлиненный шиловидный отросток в миндалинной ямке не пальпируется.
OPG, показывающая костную метаплазию шилоподъязычной связки
Затем она была проинформирована о возможности синдрома Орла и способах его лечения.Консервативное лечение было сочтено подходящим в ее случае, потому что сам шиловидный отросток не был значительно удлинен, поэтому его перелом и удаление, вероятно, не повлияли на него. Более того, поскольку диагноз синдрома Орла был предварительным, облегчение с помощью местной терапии могло бы служить как минимум подтверждающим тестом.
Palesy et al ., (2000) на основании своего исследования на трупах в 1992 году определили самый безопасный путь для инъекции в шиловидную область, что помогло нам разработать нашу технику инъекции.[2] Используемая комбинация стероидов и местных анестетиков представляла собой гидрокортизон (50 мг в 2 мл) и 0,5% бупивакаин (1 мл).
Мочка уха, Франкфуртская горизонтальная плоскость (FHP) и прикрепление жевательной мышцы к восходящей ветви служили ориентиром для точки введения иглы []. Пациенту было предложено сжать зубы, и пальпировали задне-верхнюю границу жевательной мышцы. После применения антисептика и местного анестетика игла (25-G, длина 38 мм) со скосом кзади (во избежание крупных сосудов) вводилась ниже мочки уха и на 2 мм дистальнее задней границы восходящей ветви ветви. уровень, соответствующий задне-верхней границе жевательной мышцы, примерно на 10 ° кзади от перпендикуляра на поверхности кожи и параллельно FHP.При достижении глубины проникновения 12 мм после отрицательной аспирации было введено 0,5 мл комбинации стероид — местный анестетик. Затем иглу вводили еще на 6 мм в том же направлении (общая глубина 18 мм). Шприц теперь наклонили вперед, примерно на 30 ° от предыдущего положения, сохраняя при этом параллельность FHP, и вставили дальше на общую глубину проникновения 24 мм. В эту позицию [] было нанесено 1,5 мл раствора. Таким образом в область прикрепления шиломандибулярной связки под углом нижней челюсти нанесено 0,5 мл раствора, затем 1.Осаждение 5 мл раствора вокруг шиловидно-шилоподъязычного аппарата.
Схематическая диаграмма ориентиров, вид сбоку черепа
Демонстрация конечного положения инъекции в области шиловидного отростка
Другой шприц был использован интраорально для введения 0,5 мл комбинации стероид-местный анестетик в область шиловидного отростка. язычный нерв с использованием стандартной техники для введения блокады нижнего альвеолярного и язычного нерва в птеригомандибулярном пространстве.
Пациент почувствовал немедленное облегчение боли во всех областях, и в течение последнего года после инъекции симптомы не наблюдались, что является периодом значительного облегчения. Более того, пациенту всегда можно повторно назначить инъекции, если симптомы повторяются, или принять хирургическое вмешательство, если симптомы ухудшатся.
ОБСУЖДЕНИЕ
Зарегистрированная частота костной метаплазии шиловидно-подъязычной связки у бессимптомных лиц колеблется от 1,4 до 88,7%; Krennmair и Piehslinger (1999) обнаружили 17 случаев.7%, когда телерадиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография использовались вместе с панорамной рентгенографией. [4] Симптоматическое окостенение шиловидно-подъязычной связки встречается гораздо реже.
Были предприняты различные попытки объяснить его патогенез, что остается спорным. По словам Стейнманна, окостенение шилоподъязычной связки является врожденной аномалией [5]. Во время развития от лицевой дуги в шилоподъязычном аппарате присутствуют четыре отчетливых сегмента: тимпаногиальный, шилогиальный, цератогиальный и гипогиальный.Связочная часть происходит от цератогиального хряща. Он простирается от шилогиального к (меньшему) рогу подъязычной кости. Хотя цератогиальный сегмент становится шилоподъязычной связкой, он сохраняет некоторый устойчивый эмбриологический хрящ, который имеет потенциал для роста и созревания в кость. Таким образом, возможность окостенения шиловидно-подъязычной связки может быть объяснена как эмбриологический феномен. [5]
Костная метаплазия остатков хряща Рейхарта (обусловленная развитием, вследствие хирургической травмы или местного хронического раздражения), приводящая к оститу и периоститу с реактивной оссифицирующей метаплазией, рецессивному аутосомному наследованию, порокам развития шиловидного аппарата, связанным с пороком развития атланто-затылочного сустава мукополисахаридозы и диффузный идиопатический гиперостоз скелета, а также эндокринные расстройства у женщин в постменопаузе были вовлечены в качестве патогенетических факторов.[6] Однако одного окостенения связки недостаточно для объяснения клинической картины. Послеоперационная рубцовая ткань, окостеневшая шилоподъязычная мышца, вызывающая сокращение шилофарингеальной мышцы и, как следствие, растяжение соседних черепных нервов, перелом и медиализация окостеневшей шилоподъязычной связки с нарушением восстановления, нарушенным постоянными движениями подъязычной кости, вызывая чрезмерное разрастание грануляционной ткани, ответственной за сжатие близлежащие структуры, окостенение мышечных сухожилий, приводящее к раздражению, аномальная длина, связанная с аномальным углом наклона, — возможные объяснения.[6]
Псевдоартикулированные или сегментированные окостеневшие шилоподъязычные связки представляют собой более прогрессивную форму этого явления. Основываясь на различных радиологических изображениях, Langlais и др. ., [7] классифицировали их на: Рисунок типа I представляет собой непрерывный удлиненный шиловидный отросток, тип II характеризуется тем, что шиловидный отросток, по-видимому, присоединен к шилоподъязычной связке с помощью одного псевдоартикуляции, что дает вид сочлененного удлиненного шиловидного отростка, а тип III состоит из прерывистых сегментов минерализованной связки. связки, иногда создавая видимость множественных псевдоартикуляций.
Глоссодиния основания языка часто описывается как клинический признак этого синдрома. Однако переднебоковая глоссодиния встречается крайне редко; фактически, авторы не смогли найти упоминания о том же в предыдущей литературе. Объяснение тому же было нелегко.
Palesy et al ., [2] выдвинули гипотезу, что, поскольку шиловидный отросток находится в латеральном глоточном пространстве, хроническое повреждение мягких тканей может привести к отеку, что приводит к увеличению давления фасциального компартмента, тем самым влияя на сосудисто-нервное содержимое. пространства, включая шейную симпатическую цепь и языкоглоточный нерв, посредством прямой стимуляции механорецепторов.Язычный нерв тесно связан со шиловидно-язычковой мышцей (возникающей из шиловидного отростка) во время своего прохождения. Оссифицирующая связка может привести к растяжению шиловидно-язычного нерва. Язычный нерв и шилоподъязычная связка также находятся в относительно тесном контакте непосредственно над подъязычным языком, откуда язычный нерв проходит глубоко, а шилоподъязычный аппарат проходит поверхностно к подъязычной мышце []. Можно предположить, что, поскольку шиловидная связка тесно связана с боковой стенкой ротоглотки, в тесной связи с латеральным глоточным пространством, острая или хроническая травма и отек, связанные с травмой, могут привести к повышению внутрикомпартментного давления и, следовательно, к изменению чувствительности и повышенной чувствительности. на ноцицепторные раздражители язычного нерва.Однако это чистое предположение, авторам не удалось найти убедительных доказательств этиопатогенетической связи.
Схематическая диаграмма, показывающая структуры вокруг шилоподъязычной связки и близость язычного нерва к шилоподъязычной связке
Дифференциальный диагноз у пациентов с аналогичной клинической картиной включает заболевания височно-нижнечелюстного сустава, невралгии тройничного нерва, небно-нижнечелюстного или глоссофарингеального невралгии, хронический арнготрит , наружный отит, мастоидит, зубная боль, неправильно подобранные зубные протезы, подчелюстной сиаладенит или сиалолитиаз, истинные инородные тела глотки, опухоли глотки или основания языка и т. д.[8] Также следует учитывать дизестезию гортани, височно-нижнечелюстной артрит, подъязычный бурсит, синдром Слудера, гистаминовую цефалгию, головную боль кластерного типа, дивертикулы пищевода, шейно-позвоночный артрит и головную боль мигренозного типа [9].
Варианты лечения во всех случаях остаются такими же, как при синдроме Игла, с хирургическими и нехирургическими альтернативами. Консервативные средства включали введение противоэпилептических и антигистаминных средств, вазодилататоров, нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов в качестве поддерживающей терапии с различными сообщаемыми преимуществами.[10] Хирургическое удаление было описано внутриротовым и экстраоральным. Однако есть сообщения о рецидиве симптомов после операции, что ставит под сомнение пользу хирургической техники, что оставляет не так много вторичных вариантов в таких случаях.
Другой альтернативой являются инъекции кортикостероидов, разведенных в местных анестетиках, вблизи шиловидного отростка. [2] Такие инъекции описаны как в диагностических, так и в паллиативных целях, в основном через интраоральный доступ трансфарингеально, в область переднего столба и глубоко в переднюю миндалинную ямку.[8] Они подтверждают роль хронической травмы, связанной с травмой, отека, повышенного внутрикомпартментного давления в фасциальных пространствах и, как следствие, повышенной ноцицепции, все это облегчается противовоспалительным эффектом кортикостероидов и анестезирующим эффектом местных анестетиков.
Этот метод считался наиболее подходящим для нашего пациента, особенно когда имелся под рукой легко воспроизводимый, хорошо управляемый, анатомически установленный метод, как описано. В дополнение к инъекции в шиловидную область вводили инъекцию в язычный нерв.Это также поможет справиться с глоссодией, если это было просто совпадением.
Эта терапия представляет собой консервативный нехирургический подход, который, по-видимому, дает значительный симптоматический эффект. Он имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в минимальной хирургической травме и / или повреждении, удобстве и комплаентности пациента, а также возможности повторного введения или хирургического вмешательства на более позднем этапе, если симптомы сохраняются. Современные методы визуализации могут улучшить результаты за счет лучшей локализации места инъекции.Следовательно, это рекомендуется, особенно у пациентов, впервые обращающихся за лечением, и когда симптомы от легких до умеренных. Далее подчеркивается возможность переднебоковой глоссодинии, совпадающей с или как нового дополнения к клиническому спектру шиловидно-шилоподъязычного синдрома.
Сноски
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлен.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Eagle WW. Симптоматический удлиненный шиловидный отросток: отчет о двух случаях синдрома шиловидного отростка-сонной артерии с операцией.Арка Отоларингол. 1949; 49: 490–503. [PubMed] [Google Scholar] 2. Палези П., Мюррей Г.М., де Боевер Дж., Клайнберг И. Участие шиловидного отростка в боли в голове и шее — предварительное исследование. J Oral Rehabil. 2000. 27: 275–87. [PubMed] [Google Scholar] 3. Мадейра MC, Carvalho AC, Callestini EA. Оссификация шиловидно-подъязычной связки. Quintessence Int. 1979; 12: 53–6. [Google Scholar] 4. Krennmair G, Piehslinger E. Частота и влияние аномальных шиловидных состояний на этиологию краниомандибулярных функциональных нарушений.Кранио. 1999; 17: 247–53. [PubMed] [Google Scholar] 5. Steinmann EP. Шиловидный синдром при отсутствии вытянутого отростка. Acta Otolaryngol. 1968; 66: 347–56. [PubMed] [Google Scholar] 6. Fini G, Gasparini G, Filippini F, Becelli R, Marcotullio D. Синдром длинного шиловидного отростка или синдром Орла. J Craniomaxillofac Surg. 2000; 28: 123–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ланглейс Р.П., Майлз Д.А., Ван Дис М.Л. Комплекс удлиненных и минерализованных шиловидно-подъязычных связок, предлагаемая классификация и отчет о случае синдрома Орла.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 61: 527–32. [PubMed] [Google Scholar] 8. Бедер Э., Озгурсой О.Б., Озгурсой СК. Современная диагностика и трансоральное хирургическое лечение синдрома Игла. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: 1742–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Савранлар А., Узун Л., Угур М.Б., Озер Т. Трехмерная компьютерная томография синдрома Орла. Diagn Interv Radiol. 2005; 11: 206–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гервицкас А., Кубилюс Р., Сабалис Г. Клиника, диагностика и особенности лечения синдрома Орла.Стоматол Balt Dent Maxillofac J. 2004; 6: 11–3. [Google Scholar]Шиловидно-шиловидно-подъязычный синдром
Ann Maxillofac Surg. 2012 январь-июнь; 2 (1): 66–69.
Шивани Джайн
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Больница Свами Деви Даял и стоматологический колледж, Панчкула, Харьяна, Индия
Ашок Бансал
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Госпиталь Свами Деви Даяри и стоматологический колледж Панчкула, Хариана , Индия
Самрити Пол
Отделение оральной и челюстно-лицевой хирургии, Дайальная больница Свами Деви и стоматологический колледж, Панчкула, Харьяна, Индия
Дипти Вашишт Прашар
Отделение челюстно-лицевой хирургии, дневная больница и стоматологический колледж Свами Деви Панчкула, Харьяна, Индия
Отделение челюстно-лицевой хирургии, Больница Свами Деви Даял и стоматологический колледж, Панчкула, Харьяна, Индия
Адрес для корреспонденции: Dr.Самрити Пол, отделение челюстно-лицевой хирургии, Даялская больница и стоматологический колледж Свами Деви, Панчкула, Харьяна, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Annals of Maxillofacial SurgeryЭто статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Это клинический случай синдрома Игла, вызванного костной метаплазией шилоподъязычного аппарата, леченного консервативно путем инъекции комбинации местного анестетика и стероидов. Обсуждаются частота, этиопатогенез, классификация, клиническая картина и различные подходы к лечению окостеневшей шиловидно-подъязычной связки, ассоциированной с синдромом Орла. Также обсуждалась переднебоковая глоссодиния, о которой ранее не сообщалось при синдроме Игла, и ее возможная этиология.
Ключевые слова: Переднебоковая глоссодиния, орел, костная метаплазия, шилоподъязычная впадина, инъекция шиловидной кости
ВВЕДЕНИЕ
Стилалгия, связанная с аномальной длиной шиловидного отростка или минерализацией комплекса шиловидных связок, была впервые обнаружена Иглом в 1937 году. [1] Шиловидный отросток, представляющий собой удлиненный конический выступ височной кости, который расположен кпереди от сосцевидного отростка до сосцевидного отростка, между внутренней и внешней сонными артериями и латерально миндалинной ямкой, дает начало трем мышцам и двум связкам, а именно: Шилоподъязычная, шилоглоточная и шилоглоточная мышцы, а также шилоподъязычная и шиловидно-нижнечелюстная связки соответственно.Сонные артерии, внутренняя яремная вена, лицевой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы расположены в этой области [1].
Игл в первую очередь описал два типа синдрома, связанные с такими находками примерно у 4% населения, и подчеркнул, что не все случаи удлинения или костной метаплазии являются симптоматическими [1]. Классический шиловидный синдром обычно проявляется после тонзиллэктомии в виде фарингалгии, локализованной в миндалинной ямке, иногда с дисфагией, одинофагией, гиперсаливацией, ощущением инородного тела и реже временными изменениями голоса, все из которых предположительно возникают при перемещении рубцовой ткани после тонзиллэктомии. кончик удлиненного шиловидного отростка при функциональных движениях.Шиловидно-каротидные синдромы (синдромы Каротидинии и Эрнста) возникают из-за сдавления внутренних и / или внешних сонных артерий и особенно их периваскулярных симпатических волокон, что приводит к стойкой боли, распространяющейся на территорию сонной артерии, как головная боль, хроническая боль в шее, боль при повороте головы и боль, отдающая в глаза. Другие возможные жалобы — боль в ушах и головокружение. Таким образом, пациенты с любым из этих клинических проявлений могут обращаться к стоматологу, оториноларингологу, офтальмологу или нейрохирургу с множеством жалоб.[2]
Оссификация шилоподъязычной связки может привести к подобной клинической картине, которая также была описана некоторыми авторами как шиловидно-шилоподъязычный синдром [3]. Шиловидно-подъязычная связка может окостенеть от ее основания в шиловидном отростке до прикрепления к подъязычной кости, но редко бывает симптоматической.
В этой статье описывается случай удлинения и костной метаплазии шилоподъязычного аппарата у пациента с односторонней переднебоковой глоссодинией и эпизодами неопределенной генерализованной боли (внутриротовой, а также лицевой) в правой половине лица в анамнезе, купленных консервативным подходом. включая инъекцию комбинации местных анестетиков и стероидов.Обсуждаются частота возникновения, этиопатогенез, классификация, клиническая картина и различные подходы к лечению синдрома Игла, связанного с окостеневшей шиловидно-подъязычной связкой. Также обсуждаются ранее не сообщавшиеся клинические признаки переднебоковой глоссодинии, ее возможные причины и лечение.
СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ
Эта 36-летняя пациентка обратилась в отделение с глоссодинией правого языка, плохо локализованной умеренной или сильной болью на правой стороне лица (включая щечную и височную области) и внутриротовой полости в правой щечной и слизистая оболочка ротоглотки примерно с 3 месяцев.Эти жалобы ранее диагностировались в различных центрах как боль в височно-нижнечелюстном суставе, атипичная лицевая боль и боль, связанная с поражением правого третьего моляра нижней челюсти, и лечились соответственно без значительного облегчения. В итоге пациентка была направлена в наше учреждение для удаления ретинированного зуба.
Поврежденный третий моляр при осмотре был полностью бессимптомным, без признаков недавнего или перенесенного перикоронита. Ортопантомограмма (ОПГ) [] показала двусторонние ретинированные третьи моляры.Более непосредственный интерес представляли слегка удлиненные шиловидные отростки и двусторонние окостеневшие шилоподъязычные связки, которые предоставили альтернативный диагноз для жалоб пациента, то есть синдром Орла. Этот диагноз был повторно подтвержден, когда плановое удаление ретинированного зуба (при желании пациента) не облегчило симптомов пациента. Удлиненный шиловидный отросток в миндалинной ямке не пальпируется.
OPG, показывающая костную метаплазию шилоподъязычной связки
Затем она была проинформирована о возможности синдрома Орла и способах его лечения.Консервативное лечение было сочтено подходящим в ее случае, потому что сам шиловидный отросток не был значительно удлинен, поэтому его перелом и удаление, вероятно, не повлияли на него. Более того, поскольку диагноз синдрома Орла был предварительным, облегчение с помощью местной терапии могло бы служить как минимум подтверждающим тестом.
Palesy et al ., (2000) на основании своего исследования на трупах в 1992 году определили самый безопасный путь для инъекции в шиловидную область, что помогло нам разработать нашу технику инъекции.[2] Используемая комбинация стероидов и местных анестетиков представляла собой гидрокортизон (50 мг в 2 мл) и 0,5% бупивакаин (1 мл).
Мочка уха, Франкфуртская горизонтальная плоскость (FHP) и прикрепление жевательной мышцы к восходящей ветви служили ориентиром для точки введения иглы []. Пациенту было предложено сжать зубы, и пальпировали задне-верхнюю границу жевательной мышцы. После применения антисептика и местного анестетика игла (25-G, длина 38 мм) со скосом кзади (во избежание крупных сосудов) вводилась ниже мочки уха и на 2 мм дистальнее задней границы восходящей ветви ветви. уровень, соответствующий задне-верхней границе жевательной мышцы, примерно на 10 ° кзади от перпендикуляра на поверхности кожи и параллельно FHP.При достижении глубины проникновения 12 мм после отрицательной аспирации было введено 0,5 мл комбинации стероид — местный анестетик. Затем иглу вводили еще на 6 мм в том же направлении (общая глубина 18 мм). Шприц теперь наклонили вперед, примерно на 30 ° от предыдущего положения, сохраняя при этом параллельность FHP, и вставили дальше на общую глубину проникновения 24 мм. В эту позицию [] было нанесено 1,5 мл раствора. Таким образом в область прикрепления шиломандибулярной связки под углом нижней челюсти нанесено 0,5 мл раствора, затем 1.Осаждение 5 мл раствора вокруг шиловидно-шилоподъязычного аппарата.
Схематическая диаграмма ориентиров, вид сбоку черепа
Демонстрация конечного положения инъекции в области шиловидного отростка
Другой шприц был использован интраорально для введения 0,5 мл комбинации стероид-местный анестетик в область шиловидного отростка. язычный нерв с использованием стандартной техники для введения блокады нижнего альвеолярного и язычного нерва в птеригомандибулярном пространстве.
Пациент почувствовал немедленное облегчение боли во всех областях, и в течение последнего года после инъекции симптомы не наблюдались, что является периодом значительного облегчения. Более того, пациенту всегда можно повторно назначить инъекции, если симптомы повторяются, или принять хирургическое вмешательство, если симптомы ухудшатся.
ОБСУЖДЕНИЕ
Зарегистрированная частота костной метаплазии шиловидно-подъязычной связки у бессимптомных лиц колеблется от 1,4 до 88,7%; Krennmair и Piehslinger (1999) обнаружили 17 случаев.7%, когда телерадиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография использовались вместе с панорамной рентгенографией. [4] Симптоматическое окостенение шиловидно-подъязычной связки встречается гораздо реже.
Были предприняты различные попытки объяснить его патогенез, что остается спорным. По словам Стейнманна, окостенение шилоподъязычной связки является врожденной аномалией [5]. Во время развития от лицевой дуги в шилоподъязычном аппарате присутствуют четыре отчетливых сегмента: тимпаногиальный, шилогиальный, цератогиальный и гипогиальный.Связочная часть происходит от цератогиального хряща. Он простирается от шилогиального к (меньшему) рогу подъязычной кости. Хотя цератогиальный сегмент становится шилоподъязычной связкой, он сохраняет некоторый устойчивый эмбриологический хрящ, который имеет потенциал для роста и созревания в кость. Таким образом, возможность окостенения шиловидно-подъязычной связки может быть объяснена как эмбриологический феномен. [5]
Костная метаплазия остатков хряща Рейхарта (обусловленная развитием, вследствие хирургической травмы или местного хронического раздражения), приводящая к оститу и периоститу с реактивной оссифицирующей метаплазией, рецессивному аутосомному наследованию, порокам развития шиловидного аппарата, связанным с пороком развития атланто-затылочного сустава мукополисахаридозы и диффузный идиопатический гиперостоз скелета, а также эндокринные расстройства у женщин в постменопаузе были вовлечены в качестве патогенетических факторов.[6] Однако одного окостенения связки недостаточно для объяснения клинической картины. Послеоперационная рубцовая ткань, окостеневшая шилоподъязычная мышца, вызывающая сокращение шилофарингеальной мышцы и, как следствие, растяжение соседних черепных нервов, перелом и медиализация окостеневшей шилоподъязычной связки с нарушением восстановления, нарушенным постоянными движениями подъязычной кости, вызывая чрезмерное разрастание грануляционной ткани, ответственной за сжатие близлежащие структуры, окостенение мышечных сухожилий, приводящее к раздражению, аномальная длина, связанная с аномальным углом наклона, — возможные объяснения.[6]
Псевдоартикулированные или сегментированные окостеневшие шилоподъязычные связки представляют собой более прогрессивную форму этого явления. Основываясь на различных радиологических изображениях, Langlais и др. ., [7] классифицировали их на: Рисунок типа I представляет собой непрерывный удлиненный шиловидный отросток, тип II характеризуется тем, что шиловидный отросток, по-видимому, присоединен к шилоподъязычной связке с помощью одного псевдоартикуляции, что дает вид сочлененного удлиненного шиловидного отростка, а тип III состоит из прерывистых сегментов минерализованной связки. связки, иногда создавая видимость множественных псевдоартикуляций.
Глоссодиния основания языка часто описывается как клинический признак этого синдрома. Однако переднебоковая глоссодиния встречается крайне редко; фактически, авторы не смогли найти упоминания о том же в предыдущей литературе. Объяснение тому же было нелегко.
Palesy et al ., [2] выдвинули гипотезу, что, поскольку шиловидный отросток находится в латеральном глоточном пространстве, хроническое повреждение мягких тканей может привести к отеку, что приводит к увеличению давления фасциального компартмента, тем самым влияя на сосудисто-нервное содержимое. пространства, включая шейную симпатическую цепь и языкоглоточный нерв, посредством прямой стимуляции механорецепторов.Язычный нерв тесно связан со шиловидно-язычковой мышцей (возникающей из шиловидного отростка) во время своего прохождения. Оссифицирующая связка может привести к растяжению шиловидно-язычного нерва. Язычный нерв и шилоподъязычная связка также находятся в относительно тесном контакте непосредственно над подъязычным языком, откуда язычный нерв проходит глубоко, а шилоподъязычный аппарат проходит поверхностно к подъязычной мышце []. Можно предположить, что, поскольку шиловидная связка тесно связана с боковой стенкой ротоглотки, в тесной связи с латеральным глоточным пространством, острая или хроническая травма и отек, связанные с травмой, могут привести к повышению внутрикомпартментного давления и, следовательно, к изменению чувствительности и повышенной чувствительности. на ноцицепторные раздражители язычного нерва.Однако это чистое предположение, авторам не удалось найти убедительных доказательств этиопатогенетической связи.
Схематическая диаграмма, показывающая структуры вокруг шилоподъязычной связки и близость язычного нерва к шилоподъязычной связке
Дифференциальный диагноз у пациентов с аналогичной клинической картиной включает заболевания височно-нижнечелюстного сустава, невралгии тройничного нерва, небно-нижнечелюстного или глоссофарингеального невралгии, хронический арнготрит , наружный отит, мастоидит, зубная боль, неправильно подобранные зубные протезы, подчелюстной сиаладенит или сиалолитиаз, истинные инородные тела глотки, опухоли глотки или основания языка и т. д.[8] Также следует учитывать дизестезию гортани, височно-нижнечелюстной артрит, подъязычный бурсит, синдром Слудера, гистаминовую цефалгию, головную боль кластерного типа, дивертикулы пищевода, шейно-позвоночный артрит и головную боль мигренозного типа [9].
Варианты лечения во всех случаях остаются такими же, как при синдроме Игла, с хирургическими и нехирургическими альтернативами. Консервативные средства включали введение противоэпилептических и антигистаминных средств, вазодилататоров, нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов в качестве поддерживающей терапии с различными сообщаемыми преимуществами.[10] Хирургическое удаление было описано внутриротовым и экстраоральным. Однако есть сообщения о рецидиве симптомов после операции, что ставит под сомнение пользу хирургической техники, что оставляет не так много вторичных вариантов в таких случаях.
Другой альтернативой являются инъекции кортикостероидов, разведенных в местных анестетиках, вблизи шиловидного отростка. [2] Такие инъекции описаны как в диагностических, так и в паллиативных целях, в основном через интраоральный доступ трансфарингеально, в область переднего столба и глубоко в переднюю миндалинную ямку.[8] Они подтверждают роль хронической травмы, связанной с травмой, отека, повышенного внутрикомпартментного давления в фасциальных пространствах и, как следствие, повышенной ноцицепции, все это облегчается противовоспалительным эффектом кортикостероидов и анестезирующим эффектом местных анестетиков.
Этот метод считался наиболее подходящим для нашего пациента, особенно когда имелся под рукой легко воспроизводимый, хорошо управляемый, анатомически установленный метод, как описано. В дополнение к инъекции в шиловидную область вводили инъекцию в язычный нерв.Это также поможет справиться с глоссодией, если это было просто совпадением.
Эта терапия представляет собой консервативный нехирургический подход, который, по-видимому, дает значительный симптоматический эффект. Он имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в минимальной хирургической травме и / или повреждении, удобстве и комплаентности пациента, а также возможности повторного введения или хирургического вмешательства на более позднем этапе, если симптомы сохраняются. Современные методы визуализации могут улучшить результаты за счет лучшей локализации места инъекции.Следовательно, это рекомендуется, особенно у пациентов, впервые обращающихся за лечением, и когда симптомы от легких до умеренных. Далее подчеркивается возможность переднебоковой глоссодинии, совпадающей с или как нового дополнения к клиническому спектру шиловидно-шилоподъязычного синдрома.
Сноски
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлен.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Eagle WW. Симптоматический удлиненный шиловидный отросток: отчет о двух случаях синдрома шиловидного отростка-сонной артерии с операцией.Арка Отоларингол. 1949; 49: 490–503. [PubMed] [Google Scholar] 2. Палези П., Мюррей Г.М., де Боевер Дж., Клайнберг И. Участие шиловидного отростка в боли в голове и шее — предварительное исследование. J Oral Rehabil. 2000. 27: 275–87. [PubMed] [Google Scholar] 3. Мадейра MC, Carvalho AC, Callestini EA. Оссификация шиловидно-подъязычной связки. Quintessence Int. 1979; 12: 53–6. [Google Scholar] 4. Krennmair G, Piehslinger E. Частота и влияние аномальных шиловидных состояний на этиологию краниомандибулярных функциональных нарушений.Кранио. 1999; 17: 247–53. [PubMed] [Google Scholar] 5. Steinmann EP. Шиловидный синдром при отсутствии вытянутого отростка. Acta Otolaryngol. 1968; 66: 347–56. [PubMed] [Google Scholar] 6. Fini G, Gasparini G, Filippini F, Becelli R, Marcotullio D. Синдром длинного шиловидного отростка или синдром Орла. J Craniomaxillofac Surg. 2000; 28: 123–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ланглейс Р.П., Майлз Д.А., Ван Дис М.Л. Комплекс удлиненных и минерализованных шиловидно-подъязычных связок, предлагаемая классификация и отчет о случае синдрома Орла.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 61: 527–32. [PubMed] [Google Scholar] 8. Бедер Э., Озгурсой О.Б., Озгурсой СК. Современная диагностика и трансоральное хирургическое лечение синдрома Игла. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: 1742–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Савранлар А., Узун Л., Угур М.Б., Озер Т. Трехмерная компьютерная томография синдрома Орла. Diagn Interv Radiol. 2005; 11: 206–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гервицкас А., Кубилюс Р., Сабалис Г. Клиника, диагностика и особенности лечения синдрома Орла.Стоматол Balt Dent Maxillofac J. 2004; 6: 11–3. [Google Scholar]Боль в шее от синдрома Орла
Когда шиловидный отросток черепа — заостренная кость под ухом — удлиняется так, что прижимается к нерву или кровеносному сосуду, это может привести к синдрому Орла. Общие симптомы включают потенциально сильную боль в лице, горле и / или шее.
СохранитьСчитается, что синдром Орла вызывают различные факторы, в том числе травмы, генетическая предрасположенность и осложнения после операции в соседнем регионе.Следует также отметить, что иногда синдром Орла возникает в результате кальцификации связки, прикрепленной к шиловидному отростку, или шиловидного отростка с неправильным углом наклона.
объявление
Общие симптомы
Общие симптомы синдрома Орла могут включать одно или несколько из следующих:
- Боль в горле , которая может варьироваться от тупой и тянущей до мучительной или жгучей. Также может быть ощущение еды или чего-то в горле, даже когда его нет.
- Боль в шее и / или лице , которая также может ощущаться в челюсти или ухе и может стать интенсивной или острой.
- Звон в ушах , также известный как тиннитус.
- Усиление боли при движениях головы , например при повороте головы, движении языка или жевании.
Реже синдром Орла может вызывать сильные головные боли.
Узнайте, что вызывает у меня боль в шее и головную боль?
В этой статье:
Как синдром Орла вызывает боль в шее
СохранитьУдлиненный шиловидный отросток (или кальцинированный или аномально расположенный шиловидный отросток) может начать продавливаться в соседние структуры, такие как нервы и кровеносные сосуды
Шиловидный отросток черепа — якорная кость, к которой прикрепляются некоторые мышцы языка и гортани (голосовой ящик).Здоровый шиловидный отросток может свободно двигаться и выполнять свою работу, не нарушая никаких важных структур или тканей. Однако удлиненный шиловидный отросток (или кальцинированный или аномально изогнутый шиловидный отросток) может начать продавливаться в соседние структуры, такие как:
- Нервы . Рядом с шиловидным отростком черепа есть несколько нервов, в том числе языкоглоточный нерв (проходит через шею, часть языка и среднее ухо), блуждающий нерв (длинный нерв, в том числе проходящий через шею и в лицо), подъязычный нерв (проходит через язык. ) и лицевых нервов.Если нерв раздражается шиловидным отростком, боль в шее может возникать из-за местного воспаления или боли, о которой идет речь.
См. Шейные спинномозговые нервы
- Кровеносные сосуды . Внутренняя сонная артерия (снабжающая кровью мозг) и внутренняя яремная вена (возвращающая кровь к сердцу от мозга, лица и шеи) проходят рядом с шиловидным отростком. Если кровеносный сосуд сдавлен шиловидным отростком, боль в шее может возникнуть из-за местного воспаления или нарушения кровообращения.Синдром Орла, возникающий в результате сдавления кровеносных сосудов, чаще вызывает сильную головную боль, чем боль в шее.
Узнайте, как боль в шее и головная боль могут возникать вместе
Синдром Орла обычно вызывается раздраженным нервом, а не кровеносным сосудом.
объявление
Диагностика
Синдром Орла диагностируется на основе двухэтапного процесса:
- Физический осмотр . Врач изучит историю болезни пациента, узнает о его или ее симптомах, а затем осмотрит шею и ротовую полость.
- КТ . Этот метод визуализации использует компьютер для объединения нескольких рентгеновских изображений, чтобы сформировать поперечные сечения тела, которые могут показать кости и кальцификаты в мельчайших деталях. В некоторых медицинских учреждениях есть 3D-компьютерная томография для создания трехмерных изображений, что может быть особенно полезно при диагностике процесса удлинения иглы при синдроме Орла и планировании операции.
См. Раздел Диагностика боли в шее
Следует также отметить, что симптомы синдрома Орла могут быть похожи на другие проблемы, и, как правило, это не быстрый диагноз.Также необходимо учитывать другие потенциальные причины, такие как проблемы с ротовой полостью, зубами или челюстью.
Лечение
Синдром Орла обычно требует хирургического вмешательства, чтобы пациент нашел адекватное облегчение симптомов. Операция по удалению удлиненной или проблемной части отростка иглы может быть выполнена одним из двух основных способов:
- Интраоральный доступ . Хирург приближается к шиловидному отростку через рот.
- Экстраоральный доступ .Хирург приближается к шиловидному отростку через разрез в верхней части шеи на той стороне, которая вызывает проблему.
Показатели успешности операций при синдроме Игла сильно различаются. Однако последние достижения в хирургии, похоже, дают лучшие результаты, чем в прошлом.
Для пациентов, которые способны переносить симптомы и / или не подходят для хирургического вмешательства, синдром Орла также можно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или местными инъекциями стероидов (для уменьшения воспаления) или анестетиков (для блокирования). боль).Результаты могут отличаться от человека к человеку, и, возможно, придется попробовать несколько вариантов, чтобы определить, какое лечение наиболее эффективно.
Яремный синдром орла | BMC Neurology
Этиопатогенетический механизм удлинения шиловидного отростка до сих пор не выяснен; аномалии развития и / или изменения костного гомеостаза были предложены для объяснения возникновения окостенения или удлинения шилоподъязычного отростка [1]. Симптомы классического синдрома Орла (рис.5) были связаны в основном с перемежающейся компрессионной невропатией, затрагивающей различные ветви черепных нервов, которая часто усугубляется при глотании и зевании [1,2,3,4,5,6,7]. Эти симптомы вызваны массовым воздействием на черепные нервы, вызывающим невропатическую боль, которая плохо поддается лечению. В настоящее время в литературе утверждается, что хирургическое лечение приводит к более окончательному лечению и длительному облегчению симптомов [21]. Другие симптомы, о которых сообщается в литературе, включают ощущение инородного тела в гипофаринге, одинофагию, дисфагию в дополнение к шейно-лицевой боли при различных лучевых воздействиях.Случаи синдрома Хорнера обычно объясняют сдавлением нервных волокон симпатической нервной системы [1]. Помимо классического паттерна, был описан также «каротидный» вариант, в котором были обнаружены связанные специфические симптомы, такие как расслоение артерий, обструкция, транзиторная ишемическая атака и церебральная ишемия [8,9,10,11]. Сложнее объяснить случаи синдрома Игла, связанные с мигренью и головной болью, которые более последовательно могут быть связаны с внешней компрессией внутренней яремной вены (рис.1).
Рис. 5CTA, показывающий классический синдром Орла. Стрелка указывает на удлиненный шиловидный отросток. Пространство между этим и поперечным отростком С1, где проходит яремная вена, шире, чем у яремного варианта
И при хирургическом вмешательстве, и при КТА классическая группа не выявила вовлечения яремной вены, и это может объяснить нам отсутствие головной боли в нашей классической группе (таблица 1).
Клинически значимая внешняя компрессия экстракраниальной внутренней яремной вены (IJV) из-за удлиненного шиловидного отростка редко описывалась в литературе.Исследование Jayaraman et al. 12 включили 108 пациентов, у которых были исследованы КТ-ангиосы на частоту компрессии внутренней яремной вены внешними структурами в верхней части шеи. Они обнаружили 24,1% компрессий правой стороны и 30,6% компрессии левой стороны. Они пришли к выводу, что компрессия яремной вены является анатомическим вариантом и вряд ли имеет патологический характер. Тем не менее, они не исследовали причины, по которым были выполнены эти ангиологические КТ, или историю болезни пациентов [12].
Мы собрали 8 случаев яремного синдрома Игла. В нашем исследовании симптоматика легко отличается от классического или каротидного синдрома, где ипсилатеральная боль была более значимым симптомом (таблица 1). Головная боль, онемение и головокружение обычно являются хроническими в яремной группе и могут быть связаны с нарушением мозгового венозного оттока. Субарахноидальное кровоизлияние обычно проявляется острой головной болью (описываемой как самая сильная головная боль в истории), которая часто сопровождается рвотой и изменением сознания.В нескольких исследованиях компрессия ВЯС была связана с псевдоопухолью головного мозга [13, 14] или с головными болями [13]. Во многих других случаях яремный вариант был в значительной степени связан с постоянной головной болью, а среди сопутствующих заболеваний — с перимезэнцефалическим субарахноидальным кровоизлиянием (p-SAH), оба из которых, возможно, были связаны с церебральной венозной гипертензией [15, 16, 22, 23]. p-SAH — это особый вид субарахноидального кровоизлияния, не связанный с явной сосудистой мальформацией, такой как аневризмы или артериовенозные мальформации, и обычно с хорошим прогнозом.Кровь в основном находится в базальных цистернах головного мозга, и причина этого до сих пор обсуждается. Среди предполагаемых причин гипертоническое венозное кровотечение (например, исходящее из определенного варианта базальной вены Розенталя или закупоренного венозного синуса) является наиболее надежным [22, 23].
Связь между костью щелкунчика верхней внутренней яремной вены и p-SAH может быть новым и интригующим открытием. Считается, что эта разновидность субарахноидального кровоизлияния вызывается в основном внутричерепными венозными аномалиями, но в литературе нет сообщений о его связи с экстракраниальными венозными аномалиями [22, 23].В нашей серии изображений на внутричерепном уровне полностью исключено наличие каких-либо сосудистых аномалий. Однако мы предположили, что компрессия яремной вены с преходящей связанной венозной гипертензией может быть предрасполагающим фактором, способным способствовать развитию p-SAH. На основании нашего исследования, если р-САК должен возникать, мы предлагаем расширить исследование сосудистой сети мозга также на экстракраниальном уровне, уделяя особое внимание экстракраниальным венам (рис. 1). Мы также знаем, что компрессия верхних сегментов внутренней яремной вены может вызвать хроническую внутричерепную гипертензию [24, 25], чего пока не было в нашем исследовании.
Исследование CDU позволило нам оценить венозную гемодинамику с точки зрения скорости потока и скорости кровотока по внутренней яремной вене, особенно чуть ниже щелкунчика, в верхней части шеи. (Рис. 2) В более тяжелых случаях внутренняя яремная вена выглядела пустой, без доплеровского кровотока в просвете, даже в пользу силы тяжести с головой пациента в вертикальном положении. Помимо первоначальной оценки, CDU также позволяет проводить точное и неинвазивное наблюдение за пациентами, получившими консервативное лечение, с целью отслеживания дальнейшего ухудшения кровотока.
Альтернативно, отток из яремной вены в случае внешнего сдавления также широко изучался с помощью протокола катетерной венографии [26]. Эти авторы с помощью того же протокола выяснили, что баллонная ангиопластика не является эффективным методом лечения при внешней компрессии ВЯС [27]. КТ-ангио у нашего пациента четко продемонстрировало внешнюю компрессию шиловидным отростком. Учитывая, что одним из основных преимуществ венографии является возможность сочетать диагностическое и эндоваскулярное лечение (не показано в нашем случае по вышеупомянутым причинам), мы решили использовать CDU для измерения кровотока и открытую операцию для лечения обструкции.
По нашему опыту, лечение обычно консервативное, особенно когда симптомы не аннулируются и явно контролируются медикаментозным лечением. Только одному пациенту была проведена операция и эндоваскулярная баллонная ангиопластика с интригующими результатами (см. Иллюстративный случай). В этом случае ни головная боль, ни отек лица не поддавались консервативному лечению. Действительно, Хиггинс и др. [15] заявили, что в их группе пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией и нарушением венозного оттока большинство из тех, кто получил пользу, сделали это только после того, как последующее стентирование яремной впадины усилило хирургическую декомпрессию.Более того, Zhou et al. [28] сообщили в той же области о своем положительном опыте применения эксклюзивного стентирования яремной вены в группе из 15 пациентов со стенозом IJV, но без компрессии кости.
Кто-то может возразить, что потенциальным показанием может быть предотвращение повторных эпизодов кровоизлияния в мозг. Однако это редкая возможность после p-SAH (1/1220, по данным Mensing et al. [22]).
Основным ограничением нашего исследования является ретроспективный анализ. Действительно, для яремного варианта мы ретроспективно включили 8 пациентов, которых недостаточно, чтобы предполагать причинно-следственную связь.Кроме того, мы не использовали классификацию флебограмм внутренней яремной вены.
Однако наши результаты интригуют и требуют дальнейших исследований на основе проспективного многоцентрового сбора эпидемиологических данных.
Основы практики, история процедуры, эпидемиология
Автор
Витторио Ринальди, MD Специалист по отоларингологии, отделение отоларингологии, Департамент клинических наук и общественного здравоохранения, Миланский университет, Фонд I.R.C.C.S. Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Милан, Италия
Раскрытие информации: Ничего не говорится.
Соавтор (ы)
Франческо Файелла, доктор медицины Резидент в области отоларингологии, Медицинский факультет Римского университета Био-Медико
Раскрытие информации: Ничего не разглашать.
Мануэле Казале, MD Специалист в области отоларингологии, Campus Bio-Medico, Медицинский факультет Римского университета
Раскрытие: Ничего не разглашать.
Мануэла Коко Отделение отоларингологии, Медицинский факультет, Кампус Био-Медико Университета Рима
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Фабрицио Сальвинелли, MD Профессор отоларингологии, Campus Bio-Medico, Римский университет
Раскрытие: Ничего не разглашать.
Специальная редакционная коллегия
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.
Роберт М. Келлман, доктор медицины Профессор и заведующий кафедрой отоларингологии и коммуникативных наук, Государственный университет штата Нью-Йорк Медицинский университет в северной части штата
Роберт М. Келлман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии пластической и реконструктивной лицевой хирургии. Хирургия, Американское общество головы и шеи, Американское ринологическое общество, Триологическое общество, Американское нейротологическое общество, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Медицинское общество штата Нью-Йорк
Раскрытие: Нечего раскрывать.
Главный редактор
Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо
Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластики и реконструктивной хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи
Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; Cliexa, eMedevents, Neosoma, MI10
Получил доход в размере 250 долларов США от:, Cliexa ;; Neosoma
Получил акции от RxRevu; Получена доля владения от Cerescan за консультацию; для: Neosoma, eMedevents, MI10.
Дополнительные участники
Джек А. Коулман, доктор медицины Консультант, Franklin Surgical Associates
Джек А. Коулман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американской академии медицины сна, Американской академии отоларингической аллергии , Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская бронхоэзофагологическая ассоциация, Американский колледж хирургов, Триологическое общество, Американское общество лазерной медицины и хирургии, Ассоциация военных хирургов США
Раскрытие: Получено гонорар от Accarent, Inc.для разговора и обучения.
Благодарности
Особая благодарность Джонатану Джорджу Харту.
синдром шилоподъязычного комплекса: новая диагностическая классификация | Отоларингология | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи
Объектив Описать синдром шилоподъязычного комплекса (SHCS) как новую диагностическую классификацию всех состояний боковой боли в области шеи и / или лица, возникающих в результате удлиненного шиловидного отростка, окостеневшей шилоподъязычной связки или удлиненной подъязычной кости.Все эти патологические состояния приводят к напряжению и снижению растяжимости шилоподъязычного комплекса (SHC), что приводит к раздражению окружающих шейных структур при движении комплекса.
Конструкция Был проведен ретроспективный обзор медицинской карты для выявления когорты пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу боковой боли в шее и / или лицевой части из-за патологического SHCS. Срок наблюдения более 1 года отмечен у 5 из 7 пациентов.
Настройка Высшее учебное заведение, справочный центр.
Пациенты Включены пациенты с диагнозом SHCS, перенесшие хирургическое вмешательство с июня 2006 года по сентябрь 2009 года. Было 7 пациентов, 5 из которых были женщинами. Возрастной диапазон составлял от 38 до 53 лет на момент обращения (средний возраст 45,3 года). Обычными жалобами были боли в области шеи и ротоглотки, усиливающиеся от движений языка и головы.
Вмешательство Патологические области лечили хирургическим путем с помощью трансорального или шейного доступа.
Основной показатель результата Симптомы после хирургического вмешательства.
Результаты У семи пациентов (8 сторон) был выявлен SHCS. Результаты компьютерной томографии: удлиненные шиловидные отростки (3 стороны), окостеневшие шилоподъязычные связки (2 стороны) и удлиненные подъязычные кости (3 стороны). Компьютерная томография, часто с объемными трехмерными реконструкциями, выявила патологическое состояние. Все пациенты испытали клинически значимое облегчение симптомов после хирургического вмешательства.
Выводы Синдром шилоподъязычного комплекса включает все состояния боли в боковой шее и / или лице, возникающие в результате удлинения шиловидного отростка, окостенения шилоподъязычной связки или удлиненной подъязычной кости. Хирургическое вмешательство, направленное на любую патологическую точку для нарушения этого комплекса, снимает напряжение и предлагает пациенту облегчение симптомов.
Шилоподъязычный комплекс (SHC) состоит из шиловидного отростка, шилоподъязычной связки и малого корня подъязычной кости.SHC возникает из 4 сегментов хряща: тимпаногиального, стилогиального, цератогиального и гипогиального. 1 Шиловидный отросток берет начало от височной кости медиальнее и кпереди от шилососцевидного отверстия и проходит переднемедиально, ограничиваясь с обеих сторон внутренней и внешней ветвями сонной артерии. Три мышцы (шилофарингеальная, шилоподъязычная и шиломандибулярная) и 2 связки (шилоподъязычная и шиломандибулярная) берут начало от шиловидного отростка, при этом шилоподъязычная связка и мышца прикрепляются к меньшему рогу подъязычной кости. 2
Этот комплекс пересекает область от бокового основания черепа до переднебоковой части шеи, образуя полосу, пересекающую верхнюю боковую часть шеи. Патологические состояния, связанные с этими структурами, которые могут включать удлиненный шиловидный отросток, окостеневшую шилоподъязычную связку или удлиненную подъязычную кость, могут вызывать шейные и глоточные симптомы, включая боль в шее в боковом направлении в области угла нижней челюсти, подчелюстного пространства и верхней части шеи. это усугубляется при разговоре, глотании, жевании, зевании, поворотах головы и других оральных и шейных движениях.Симптомы, вероятно, связаны с раздражением структур вокруг SHC, включая сонные артерии и черепные нервы VII, IX и X. Мы считаем, что патологические состояния отдельных структур приводят к снижению растяжимости SHC, что приводит к сжатию окружающих сосудисто-нервных структур движением комплекса. Кроме того, плотность комплекса может привести к более заднему положению большого рога подъязычной кости, приближая его к сосудисто-нервным структурам латеральной части шеи.
Первое описание синдрома нечеткой ороцервико-лицевой боли было в 1937 году Уоттом Иглом, доктором медицины, отоларингологом. 3 Первые 2 случая у него были пациенты с удлиненными шиловидными отростками, сопровождавшимися лицевой болью в цервикальной области. Орел считал ненормальным любой шиловидный отросток, превышающий нормальную длину взрослого человека в 25 мм 4 , 5 и обнаружил, что у 4% населения были удлиненные шиловидные отростки, но только 4% из этих людей жаловались на какие-либо симптомы. 5 Последующие исследования оценили частоту удлиненного шиловидного отростка до 1,4% по Госсману и Тарситано, 6 , которые проанализировали 4200 панорамных рентгенограмм мужчин в возрасте от 18 до 22 лет, и до 30% по данным Keur et al. al 7 в исследовании с участием 1135 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 91 года. Keur et al. 7 обнаружили, что частота удлиненных шиловидных отростков одинакова у мужчин и женщин, хотя у женщин чаще проявлялись симптомы, соответствующие синдрому Орла.Госсман и Тарситано 6 изучали только панорамные рентгенологические снимки молодых мужчин и признали, что большинство пациентов с симптомами — женщины старше 30 лет; таким образом, они заявили, что частота удлиненных шиловидных отростков, вероятно, ближе к 4%.
Через одиннадцать лет после того, как Игл впервые поставил диагноз, он описал 4 2 классификации синдрома: первый с типичными симптомами, описанными здесь, а второй — синдром сонной артерии. 8 У пациентов с синдромом сонной артерии наблюдались мигрени, кластерные головные боли или преходящие неврологические симптомы, вызванные раздражением периартериального симпатического нервного сплетения, расположенного над артерией в области распространения боли.Синдром Орла также описывался в нейрохирургической литературе как причина транзиторной ишемической атаки у пациента с тяжелым обратимым сужением внутренней сонной артерии (ВСА) при движении головы в сторону поражения. 8 Пациент почувствовал правостороннюю слабость и обморок, когда повернул голову влево, а при ангиографии был обнаружен дефект наполнения шейной ВСА на уровне C2-3, который, как было установлено, вызван костной структурой при визуализации. . Этому пациенту было успешно проведено лечение трансцервикального шиловидного отростка с исчезновением симптомов.
Camarda et al., , 9, ранее классифицировали эту совокупность симптомов на 3 различных вида: синдром Игла, как классически описываемый с предшествующей травмой, шилоподъязычный синдром и псевдостилоидный синдром. Шилоподъязычный синдром был наиболее распространенным из трех и применялся, когда у пациента симптомы проявлялись в более раннем возрасте из-за аномалии развития окостеневших шилоподъязычных связок или удлиненных шиловидных отростков без сопутствующей травмы. Псевдостилоидный синдром вызван тендинозом на стыке шиловидно-подъязычной связки и меньшего рога подъязычной связки у пожилых людей без травм в анамнезе и без признаков удлинения шиловидного отростка или окостенения шилоподъязычной связки при рентгенологическом исследовании.
Мы видели, что 3 различных патологических состояния внутри SHC — удлиненный шиловидный отросток, окостеневшая шилоподъязычная связка и удлиненная подъязычная кость — могут вызывать один и тот же комплекс симптомов. Симптомы могут включать боль в боковой области шеи и ротоглотки в области поднижнечелюстного пространства и глубоко до угла нижней челюсти, усиливающуюся при жевании, глотании, разговоре и движении головы. Мы полагаем, что симптомы связаны с напряжением SHC, которое раздражает окружающие структуры движениями головы и шеи из-за недостаточной растяжимости комплекса.Операция по прерыванию этого комплекса в любой момент может улучшить симптомы за счет снятия напряжения SHC. Мы предлагаем новую диагностическую классификацию синдрома шилоподъязычного комплекса (SHCS), чтобы включить ранее описанный синдром Игла, шилоподъязычный синдром и псевдостилоидный синдром, поскольку все образования происходят из патологических состояний внутри SHC. Здесь мы рассматриваем нашу серию пациентов с SHCS.
Ретроспективный обзор медицинских карт был проведен в академическом центре третичной медицинской помощи для пациентов, которые обратились с жалобой на боль в шее и / или лицевой стороне лица и перенесли хирургическое вмешательство по поводу SHCS с июня 2006 года по сентябрь 2009 года.Были собраны демографические данные, симптомы, рентгенологические данные, хирургические процедуры и исходы. Пациентов просили оценить процентное улучшение их болевых симптомов при первом послеоперационном посещении примерно через 2 недели после операции и во всех последующих посещениях.
Выявлено 7 пациентов (8 сторон). На момент обращения возрастной диапазон составлял от 38 до 53 лет (средний возраст 45,3 года). Пятеро из 7 пациентов были женщинами.Обычными жалобами были боль в области шеи и ротоглотки, усиливающаяся от движений языка и головы, с болезненностью в пораженных структурах при пальпации во время этих действий. Все пациенты прошли компьютерную томографию (КТ) шеи с контрастированием с мультипланарными реконструкциями, и при необходимости были выполнены трехмерные объемные реконструкции костной анатомии, чтобы показать пространственные отношения. Патологические состояния, идентифицированные на КТ, включали 3 удлиненных шиловидных отростка (1 двусторонний), 2 окостеневшие шилоподъязычные связки и 3 удлиненные подъязычные кости.У одного из этих пациентов были двусторонние окостеневшие шиловидные связки, а у одного — двусторонние удлиненные шиловидные отростки, но каждому была выполнена односторонняя резекция из-за односторонних симптомов. У двух пациентов в анамнезе была травма или тонзиллэктомия.
Хирургический доступ определялся расположением патологических состояний вдоль SHC, выявленных при осмотре и визуализации. Все операции проводились в одном операционном кабинете под общим наркозом, пациенты получали антибиотики в периоперационном периоде.Хирургические доступы были следующими. Выполнена резекция удлиненных шиловидных отростков трансоральным доступом. Шиловидный отросток обнаружен при пальпации миндалинной ямки. Вышележащую слизистую оболочку и верхнюю сужающуюся мышцу разрезали вертикально, шиловидный отросток иссекали и скелетировали с помощью прямоугольного зажима. Если необходимо для экспонирования, сначала выполнялась стандартная тонзиллэктомия. Шиловидно-подъязычную связку изолировали и удалили от кончика шиловидного отростка.Затем шиловидный отросток рассекали как можно выше. Верхняя суживающая мышца и слизистая оболочка ушиты узловыми рассасывающимися швами.
Через шейные разрезы резецированы окостеневшие шилоподъязычные связки и удлиненные подъязычные кости. В случаях, когда шиловидно-подъязычная связка окостенела, использовался подход, аналогичный тому, который использовался при резекции подчелюстной железы. Горизонтальный разрез выполняли в складке кожи на 2–3 см ниже нижней челюсти, и рассечение проводилось до поднижнечелюстной железы, заботясь о защите краевой ветви лицевого нерва нижней челюсти.Поднижнечелюстная железа была отражена вверху и идентифицировано парафарингеальное пространство. Оссифицируемую связку идентифицировали пальпаторно, изолировали от окружающих структур тупым рассечением и изолировали по всей ее длине от начала на шиловидном отростке до прикрепления к подъязычной кости. Резектировали всю связку вместе с малым рогом подъязычной кости и верхушкой шиловидного отростка. Это привело к немедленному снятию напряжения в SHC и ослаблению подъязычной кости.
Пациентам с изолированной удлиненной подъязычной костью хирургический доступ включал подчелюстной доступ с немного большим передним разрезом. Был идентифицирован большой рог подъязычной кости, а латеральная часть подъязычной кости, включая большой и малый рога, была скелетирована и резецирована.
Все пациенты были выписаны домой в тот же день с пероральными обезболивающими и пероральными антибиотиками на срок от 7 до 10 дней. Стероиды не применялись.Пациенты, которым выполнялся трансоральный доступ, были переведены на мягкую диету. Интраоперационных и послеоперационных хирургических осложнений не было. Одному пациенту потребовалась повторная госпитализация на ночь из-за непереносимости пероральной диеты. У пяти пациентов наблюдалось полное выздоровление, а у 2 пациентов симптомы исчезли частично в течение 2 недель после хирургического вмешательства. Из 2 пациентов с частичным выздоровлением у 1 симптомы полностью исчезли в течение 3 месяцев, а у другого — на 75%.Срок наблюдения составил более 1 года у 5 из 7 пациентов.
Дифференциальная диагностика пациентов с боковой ороцервико-лицевой болью включает, помимо прочего, языковоглоточную невралгию, невралгию тройничного нерва, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, височный артериит, заболевание слюнных желез, хронический тонзиллит, опухоли глотки и основания языка, ларингофлюксоглотку. болезнь, каротидиния, атипичная мигрень, средний отит, наружный отит и мастоидит.SHCS следует рассматривать у пациентов с постоянной болью в шее, горле или поднижнечелюстной области, которая не может быть объяснена другой этиологией. Следует подозревать SHCS, если симптомы вызваны любой деятельностью, требующей подъема или вращения подъязычной кости, например движениями головы, жеванием, речью, глотанием или движением языка. Считается, что симптомы вызваны раздражением или поражением черепных нервов VII, IX или X, сонных артерий или подчелюстной железы, которые находятся в непосредственной близости от SHC. 8 Мы полагаем, что напряжение в SHC значительно увеличивается с этими патологическими состояниями, что приводит к минимально растяжимому SHC. Это влияет на способность подъязычной кости подниматься, опускаться и вращаться при движениях головы и рта, тем самым оказывая большее давление на окружающие сосудисто-нервные структуры этими движениями и вызывая неопределенные болевые симптомы. Из-за нечеткости симптомов многие пациенты получают лечение от множества различных проблем у разных специалистов, включая стоматологов, неврологов, гастроэнтерологов и психиатров.
Обследование пациентов с подозрением на SHCS должно включать тщательный сбор анамнеза, а также полное обследование головы и шеи, чтобы исключить другие диагнозы. Следует проявлять осторожность, чтобы попытаться воспроизвести симптомы. Пальпация компонентов SHC, когда пациент выполняет шейные и оральные движения, может воспроизвести и локализовать боль. Также следует провести пальпацию миндалинной ямки на предмет удлиненного шиловидного отростка. Некоторые авторы предлагают подтвердить диагноз инфильтрацией местных анестетиков в ложе миндалин с целью облегчения болевых симптомов. 10 -12 Эта процедура может быть полезной, но она не позволяет дифференцировать SHCS из-за удлиненного шиловидного отростка от других патологических состояний, таких как языковоглоточная невралгия.
Для подтверждения диагноза используется компьютерная томография. Мы использовали трехмерные (3D) объемные реконструкции КТ, чтобы лучше определить размер структур в SHCS и их отношения с окружающими нервно-сосудистыми структурами. Мы обнаружили, что этот метод неоценим для выявления патологических состояний в SHC (Рисунок 1 и Рисунок 2).Трехмерная компьютерная томография считается наиболее предпочтительным рентгенологическим тестом для диагностики SHCS, потому что это наиболее продвинутая методика, доступная для окончательного измерения длины шиловидного отростка и подъязычной кости. 11 , 12 Мультипланарная реконструкция КТ-изображений также использовалась, когда 3D-реконструкции недоступны. Многие из наших пациентов прибыли с пленочными изображениями, чаще всего с панорамными рентгенологическими изображениями, но мы считаем, что эти изображения гораздо менее ценны, чем компьютерная томография.
Хирургическое вмешательство, направленное на патологическую точку вдоль SHC, является основой лечения. Можно использовать два традиционных хирургических доступа к шиловидному отростку: трансоральный доступ и экстраоральный / шейный доступ. 2 -4,13 Трансоральный доступ выполняется легко, он имеет множество преимуществ по сравнению с наружным цервикальным доступом, включая меньшее рассечение ткани, более короткое время операции и отсутствие внешних рубцов (рис. 3). Восстановление такое же, как при тонзиллэктомии.Разрез шейки матки — это стандартный доступ, используемый как для окостеневшей шиловидно-подъязычной связки, так и для удлиненной подъязычной кости, и может быть необходим, если шиловидный отросток очень большой или сильно окостенел (рис. 4). Этот подход предлагает преимущество большего воздействия на патологическую область и чистое операционное поле и вызывает меньший дискомфорт при глотании, чем трансоральный доступ. Однако для этого требуется больше времени на рассечение и немного больше времени для восстановления пациента. Лечение лекарствами, направленными на невропатическую боль, такими как противовоспалительные или противоэпилептические препараты, имеет ограниченную пользу, но может быть полезным, когда пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство.
В нашем исследовании в течение периода наблюдения не встречалось никаких осложнений, упомянутых в литературе, таких как постоянная боль, тризм, кровотечение, инфекция или нервно-сосудистое повреждение. Одному пациенту, перенесшему трансоральную резекцию двусторонних удлиненных шиловидных отростков, потребовалось наблюдение в течение ночи с внутривенной гидратацией из-за дискомфорта при глотании.
Все пациенты испытали возможное исчезновение болевых симптомов в течение периода последующего наблюдения, при этом большинство пациентов достигло облегчения в течение 2 недель после операции.Показатели излечения в литературе после хирургического вмешательства колеблются от 80% до 100%. Ни один из пациентов не сообщил о проблемах с глотанием после резекции подъязычной кости.
В заключение, мы поддерживаем термин синдром шилоподъязычного комплекса для включения всех состояний, характеризующихся латеральной ороцервико-лицевой болью, возникающей в результате удлинения шиловидного отростка, окостеневшей шилоподъязычной связки или удлиненной подъязычной кости. Все эти конкретные патологические состояния приводят к снижению растяжимости SHC, подавлению нормального подъема и депрессии подъязычной кости при движениях шеи и рта, что приводит к латеральной ороцервикальной боли из-за сжатия и раздражения сосудисто-нервных структур вокруг SHC.Хирургическое вмешательство, направленное на нарушение этого комплекса, снимает напряжение и предлагает пациенту облегчение симптомов.
Для корреспонденции: Джон М. Дель Гаудио, доктор медицины, отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, медицинский факультет Университета Эмори, 1365 Клифтон-роуд, NE, комната A2328, Атланта, Джорджия 30339 ([email protected]).
Представлено для публикации: 3 февраля 2010 г .; окончательная доработка получена 11 сентября 2010 г .; принята 2 ноября 2010 г.
Вклад авторов: Оба автора имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн кабинета : Дель Гаудио. Сбор данных : Колби и Дель Гаудио. Анализ и интерпретация данных : Колби и Дель Гаудио. Составление рукописи : Колби и Дель Гаудио. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Колби и Дель Гаудио. Административная, техническая и материальная поддержка : Колби и Дель Гаудио. Наблюдение за учебой : Дель Гаудио.
Раскрытие финансовой информации : не сообщалось.
Предыдущая презентация: Данные в этой статье были представлены в виде плаката на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи; 6 октября 2009 г .; Сан-Диего, Калифорния.
1. Кей DJHar-El GLucente FE Полная шилоподъязычная кость со шилоподъязычным суставом. Am J Отоларингол 2001; 22 (5) 358-361PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Мендельсон AHBerke Г.Щетри Д.К. Неоднородность клинической картины синдрома Игла. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2006; 134 (3) 389–393PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Eagle WW. Удлиненный шиловидный отросток: дальнейшие наблюдения и новый синдром. Арка Отоларингол 1948; 47 (5) 630–640PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Ilgüy Милгюй Д.Гюлер Н.Байирли G Заболеваемость типом и характером кальцификации у пациентов с удлиненным шиловидным отростком. J Int Med Res 2005; 33 (1) 96-102PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Gossman JR JrTarsitano JJ Шиловидно-шиловидный синдром. J Oral Surg 1977; 35 (7) 555-560PubMedGoogle Scholar7.Keur Джей Джей Кэмпбелл JP McCarthy Дж. Ф. Ральф WJ Клиническое значение удлиненного шиловидного отростка. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61 (4) 399-404PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Фархат HIElhammady MSZiayee Хазиз-Султан MAHeros Синдром Р.К. Игла как причина транзиторных ишемических атак. J Neurosurg 2009; 110 (1) 90-93PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Камарда AJDeschamps CForest Д I. Оссификация шилоподъязычной цепи: обсуждение этиологии. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67 (5) 508-514PubMedGoogle ScholarCrossref 10.van der Westhuijzen А.Джван дер Мерве JGrotepass Синдром Ф.У. Игла: ампутация малого рога: альтернативное хирургическое решение? Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28 (5) 335-337PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Beder EOzgursoy ОБКаратайли Озгурсой SAnadolu Y Трехмерная компьютерная томография и хирургическое лечение синдрома Игла. Ухо-носовое горло J 2006; 85 (7) 443-445PubMedGoogle Scholar12.Бедер EOzgursoy ОБКаратайли Озгурсой S Современная диагностика и трансоральное хирургическое лечение синдрома Игла. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63 (12) 1742–1745PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Chase DCZarmen ABigelow WC Маккой Синдром Дж. М. Игла: сравнение интраорального и экстраорального хирургических доступов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62 (6) 625-629PubMedGoogle ScholarCrossref .