Симптом щеткина блюмберга положительный: Абдоминальная хирургия

Тесты для выявления болезненности брюшной стенки

В условиях поликлинической практики очень важно знание и достаточное владение простыми, доступными, информативными методами обследования органов брюшной полости. Часть методик физикального обследования органов брюшной полости прошла проверку временем, а часть незаслуженно забыта.

Наиболее часто для определения раздражения брюшины используется симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. 

Положительный симптом Щёткина-Блюмберга обусловлен раздражением брюшины и наиболее ярко выражен при перитоните. При отграниченном перитоните симптом имеет местный характер, при перфорации полого органа он определяется во всех отделах живота, что свидетельствует о разлитом перитоните. При резком напряжении мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот») и в начальные сроки перитонита симптом может быть сомнительным. Он может быть менее выраженным в поздние сроки перитонита в связи с дегенеративными изменениями нервных окончаний брюшины.

Иногда симптом может быть положительным у пациентов с уремией, пневмонией, инфарктом миокарда, «псевдоабдоминальный синдром», при гемоперитонеуме, остром панкреатите, гематоме передней брюшной стенки или забрюшинной клетчатки.

Существуют и другие разновидности симптома Щеткина-Блюмберга — симптом Карнетта. Он использует феномен индуцированной ригидности для дифференцировки боли в животе, вызванной воспалением внутрибрюшного органа, от поверхностной боли в животе, вызванной воспалением брюшной стенки. Врач пальпаторно определяет место наибольшей болезненности и потом просит больного оторвать голову от подушки, сохраняя при этом давление кончиками пальцев на стенку живота. Подъем головы вызывает сокращение мышц живота, поэтому боль усиливается (положительный симптом), а боль, связанная с воспалением внутрибрюшных органов – уменьшается (отрицательный симптом).

Вариантом теста Карнетта является тест на болезненность брюшной стенки.

Заслуживает внимание симптом отраженной боли, когда боль локализуется вдали от патологического очага. Известно, что при панкреатите боль может локализоваться в спине и левом плече, при почечной колике – в бедре и гениталиях, а при аневризме брюшного отдела аорты отмечается жгучая боль в спине.

Интересен и симптом Штенберга – его определяют при мезадените: боль, возникающая при пальпации по ходу корня брыжейки (по косой линии Штернберга), идущего из правой боковой области в левую подреберную. Служит для дифференциальной диагностики между хроническим аппендицитом и мезаденитом.

Сегодня методы физического обследования, в том числе и органов брюшной полости, не утратили своего значения и остаются необходимой частью медицинской практики.

Симптомы в хирургии — по авторам (именные), основные синдромы по заболеваниям

Полный текст статьи:

Синдромы и симптомы в Хирургии.

1. Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль. Воскресенский Владимир Михайлович (1902-1951) — советский хирург.
2. Симптом Раздольского
3. Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Ровзинг (1862 — 1927) — датский хирург.
4. Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. Ситковкий Петр Порфирьевич (1882-1933) — советский хирург.
5. Симптом Бартомье-Михельсона: признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. Михельсон Абрам Иосифович (1902-1971) — советский хирург.
6. Симптом Думбадзе: признак острого аппендицита; болезненность в области пупка.
7. Симптом Образцова (псоас-симптом): признак хронического аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге. Образцов Василий Парменович (1849-1920) — русский терапевт.
8. Симптом Волковича: признак хронического аппендицита; а) гипотрофия или атрофия мышц передней брюшной стенки в илеоцекальной области; б) усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи. Волкович Николай Маркианович (1858-1928) — советский хирург.
9. Симптом Мерфи: признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки — по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.
10. Симптом Ортнера: признак о. холецистита; больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.
11. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом): признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.
12. Симптом Кера (1): признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Кер (1862-1916) — немецкий хирург.
13. Симптом Боаса (1): признак холецистита; участок гиперестезии в поясничной области.
14. Симптом Захарьина: признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.
15. Симптом Мейо-Робсона: признак о. панкреатита; болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.
16. Симптом Воскресенского: признак о. панкреатита; исчезновение пульсации аорты в подчревной области.
17. Симптом Кача: признак хронического панкреатита; кожная гиперестезия в зонах иннервации Th8 сегмента слева. Кач (1887-1961) — немецкий терапевт.
18. Симптом Обуховской больницы: признак заворота сигмовидной кишки; расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.
19. Симптом Крымова: признак прободения язвы желудка или ДПК ; болезненность при пальпации пупка кончиком пальца.
20. Симптом Боаса (2): признак язвы желудка; болевая точка в области спины слева рядом с Th22
21. Симптом “шум плеска”: при стенозе желудка.
22. Симптом Пастернацкого: признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии. Пастернацкий Федор Игнатьевич (1845-1902) — русский терапевт.
23. Симптом Гюйона: признак опухоли почки — патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки. Гюйон (1831-1920) — французский хирург.
24. Симптом Мебиуса: признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи. Мебиус (1853-1907) — немецкий невропатолог.
25. Симптом “телеграфного столба” — общий тремор при тиреотоксикозе.
26. Симптом Грефе: признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой. Грефе (1828-1870) — немецкий офтальмолог.
27. Симптом Кохера: признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко. Кохер (1841-1917) — швейцарский хирург.
28. Симптом Вальсальвы: признак загрудинного “ныряющего” зоба; при кашле или натужевании появляется и виден на шее зоб.
29. Симптом Кера (2) — признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече.
30. Симптом Розанова (симптом “ваньки-встаньки”): признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение. Розанов Владимир Николаевич (1872-1934) — советский хирург.
31. Симптом Купера: отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку является дифференциально-диагностическим признаком для отличия паховой грыжи от бедренной. Указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и определяют отношение к нему выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от грыжевого выпячивания не удается, при паховых он прощупывается.
32. Симптом Тренделенбурга: признак варикозного расширения вен и недостаточности венозных клапанов; находящемуся в горизонтальном положении больному предлагают держать ногу поднятой до спадения вен, после чего прижимают большую подкожную вену и просят больного быстро принять положение стоя. При наличии этой патологии, после отнятия пальцев, вены сразу же наполняются. Тренделенбург (1844-1924) — немецкий хирург.
33. Проба Мощковича: признак облитерирующей ангиопатии; после снятия эластической повязки интенсивность и скорость реактивной гиперемии на больной ноге менее выражена. Мошкович (1873-1945) — советский хирург.
34. Симптом Гаккенбруха-Сикара: врач прикладывает руку к бедру в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и предлагает больному покашлять: при этом ощущается толчек (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов вены.
35. Симптом (проба) Казаческу: признак тромбооблитерирующих заболеваний артерий; вдоль всей нижней конечности по передней поверхности тупым предметом проводят черту; обрыв покраснения указывает на уровень расстройства кровообращения в конечности.
36. Симптом Дельбе-Пертеса: в положении больного стоя (при наполненных венах) накладывают эластический бинт в верхней трети бедра, препятствующий оттоку по венам в центральном направлении. Если в этом положении больной походит 3-5 минут и объем наполненных кровью вен уменьшится (положительный симптом), то это означает, что глубокие вены проходимы, если же вены не опадут, то это указывает на непроходимость глубоких вен голени (отрицательный симптом).
37. Симптом (проба) Коллинза-Виленского: больного укладывают, поднимая обе ноги. После побледнения кожи стоп больной садится с опущенными с кровати ногами. Наблюдают за заполнением вен тыла стоп, в норме они заполняются в течение 6-7 секунд. Запаздывание заполнения вен свидетельствует о нарушении кровообращения.
38. Симптом Добровольской: признак артериовенозной аневризмы. После подсчета пульса на лучевой артерии и определения артериального давления прижимают приводящую к аневризме артерию выше аневризматического мешка, при этом пульс урежается на 10-15 ударов в минуту, а давление повышается на 10-12 мм рт. ст., чего не наблюдается при артериальной аневризме.
39. Симптом Щеткина-Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
40. Симптом Крюкова: признак абсцесса печени; болезненная точка в межреберье, соответствующем наиболее близкому расположению абсцесса к поверхности тела. Крюков Михаил Михайлович (1864-1927) — советский хирург.
41. Симптом Курвуазье: прощупывается увеличенный, растянутый и безболезненный желчный пузырь у больных механической желтухой. Определяется при окклюзии общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.
42. Симптом Валя: признак непроходимости кишечника; локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника. Валь (1833-1890) — немецкий хирург.
43. Симптом баллотирования надколенника: указывает на наличие в суставе жидкости — выпота или крови. Встречается при синовитах, артритах, гемартрозе.
44. Симптом Белера: симптом повреждения мениска коленного сустава: усиление боли в коленном суставе при ходьбе “пятясь назад”.
45. Симптом Вайнштейна: признак привычного вывиха плеча; больному предлагают отвести оба плеча на 90° и согнуть предплечье под прямым углом, в таком положении проверяют возможность ротационных движений плеча кнаружи — на стороне поражения ротация ограничена.
46. Симптом Веренея: признак перелома костей таза; при осторожном сдавливании таза руками в поперечном направлении (на уровне гребней подвздошных костей) появляется боль. Вереней (1823-1895) — французский хирург.
47. Симптом Гориневской — симптом “прилипшей пятки”: признак перелома верхней ветви лобковой кости — больные не могут поднять вытянутую ногу, подтягивают ее к туловищу. При пассивном поднятии больной ее удерживает.
48. Симптом “выдвижного ящика”: основной симптом при в диагностике полных разрывов или отрывов крестообразных связок коленного сустава. Больной должен расслабить мышцы бедра и согнуть колено до прямого угла. При разрыве передней крестообразной связки голень легко можно выдвинуть кпереди по отношению к бедру (положительный симптом), а при разрыве задних крестообразных связок — голень “выдвигается” кзади (положительный симптом заднего выдвижного ящика).
49. Линия Розер-Нелатона: линия, соединяющая седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости. При переломе шейки бедра или вывихе его большой вертел стоит выше этой линии.
50. Симптом Корнева — симптом “вожжей”: ранний признак туберкулеза грудных и поясничных позвонков; при движении или поколачивании молоточком отмечается появление напряженных мышечных тяжей, идущих от пораженного позвонка к лопаткам.

Острый аппендицит — Клиника 29

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит.  В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
• симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха), пищевое отравление и др.

Лечение

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Редкий случай лихорадки как основного проявления манифестации болезни Крона | Одинцова

1. Ивашкин ВТ, Шелыгин ЮА, Халиф ИЛ, Белоусова ЕА, Шифрин ОС, Абдулганиева ДИ, Абдулхаков РА, Алексеева ОП, Алексеенко СА, Ачкасов СИ, Барановский АЮ, Болихов КВ, Валуйских ЕЮ, Варданян АВ, Веселов АВ, Веселов ВВ, Головенко АО, Головенко ОВ, Григорьев ЕГ, Губонина ИВ, Жигалова ТН, Кашников ВН, Кизова ЕА, Князев ОВ, Костенко НВ, Куляпин АВ, Морозова НА, Муравьев АВ, Низов АА, Никитина НВ, Николаева НН, Никулина НВ, Одинцова АХ, Осипенко МФ, Павленко ВВ, Парфенов АИ, Полуэктова ЕА, Потапов АС, Румянцев ВГ, Светлова ИО, Ситкин СИ, Тимербулатов ВМ, Ткачев АВ, Ткаченко ЕИ, Фролов СА, Хубезов ДА, Чашкова ЕЮ, Шапина МВ, Щукина ОБ, Яковлев АА. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. Колопроктология. 2017;(2):7-29.

2. Wang G, Ma Y, Chen L, Ma C. Paediatric gastric and intestinal Crohn’s disease detected by (18)F-FDG PET/CT. Hell J Nucl Med. 2014;17(3): 208-10.

3. Kambouri K, Gardikis S, Agelidou M, Vaos G. Local peritonitis as the first manifestation of Crohn’s disease in a child. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2014;19(2):100-2. doi: 10.4103/0971-9261.129606.

4. Gomollon F, Dignass A, Annese V, Tilg H, Van Assche G, Lindsay JO, Peyrin-Biroulet L, Cullen GJ, Daperno M, Kucharzik T, Rieder F, Almer S, Armuzzi A, Harbord M, Langhorst J, Sans M, Chowers Y, Fiorino G, Juillerat P, Mantzaris GJ, Rizzello F, Vavricka S, Gionchetti P; ECCO. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis. 2017;11 (1 ):3-25. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw168.

5. Грищенко ЕГ, Николаева НН, Николаева ЛВ, Байкова ОА, Чупахина ВА. Трудности диагностики болезни Крона верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сибирское медицинское обозрение. 2013;(6):49-54.

6. Бойко ТИ. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника. Новости медицины и фармации. 2010;(18):20-1.

7. Халиф ИЛ. Болезнь Крона: диагностика и лечение. Consilium Medicum. 2005;(6): 424-9.

8. Freeman HJ. Spontaneous free perforation of the small intestine in adults. World J Gastroenterol. 2014;20(29):9990-7. doi: 10.3748/wjg.v20.i29.9990.

9. Абдулганиева ДИ, Одинцова АХ, Мухаметова ДД, Бодрягина ЕС, Рамазанова АХ, Черемина НА, Афанасьева ТЮ. Региональный регистр по болезни Крона как инструмент проспективного наблюдения за пациентами. Практическая медицина. 2014;(4-1): 17-9.

Язвенная болезнь: знакомая и такая многоликая

Язвенная болезнь – хроническое циклически рецидивирующее полиэтиологичное заболевание, основным морфологическим субстратом которого является язвенный дефект и/или рубец в пределах гастродуоденальной зоны, проявляющееся, главным образом, болевым абдоминальным синдромом и синдромом желудочной диспепсии.

Обострение заболевания: при локализации язвы в кардиальном и субкардиальном отделах желудка – ранние боли, при язвах антрального отдела желудка, пилорического канала и ДПК – поздние боли, а также «голодные» и «ночные». Аппетит обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальной локализации язвы (“болезненное чувство голода”). Общее состояние больных ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, возбужденность. Болевой синдром может быть типичным (боли характеризуются ритмичностью и периодичностью возникновения, часто появляются в строго определенное время для данного больного — симптом будильника) и атипичным. Боль в подложечной области — наиболее характерный клинический симптом язвенной болезни. Ранние – боли, появляющиеся в первые 1 – 1,5 часа после приема пищи. Поздние – боли, появляющиеся через 2 – 5 часов после приема пищи. Голодные – боли, которые, возникая через несколько часов после приема пищи, незаметно исчезают или ослабевают после новой еды. Ночные – боли, возникающие в ночное время суток и вызывающие пробуждение больного. Ранние боли часто предполагают сопутствующий эзофагит. Наблюдается некоторая особенность болевого синдрома. Боли постоянного характера – заинтересованность поджелудочной железы. Приступообразный характер болей – заинтересованность желчного пузыря. Сочетание с симптомами желудочной диспепсии (тошнота, рвота) – имеется заметное нарушение эвакуации из желудка функционального или органического происхождения.

Можно выделить следующие типы болевого синдрома при язвенной болезни:

Висцеральный — боли тупые, давящие, ноющие, купируются приемом пищи, антацидов, выраженная периодичность, неопределенной локализации в эпигастрии, не иррадиируют, симптомы раздражения брюшины, локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации, напряжение передней брюшной стенки и кожная гиперестезия отсутствуют, но имеется локальная болезненность в месте пораженного органа при глубокой пальпации, которая не совпадает с субъективной локализацией боли;

Висцеральный болевой синдром с иррадиацией — боли тупые, диффузные, на высоте боли острые, купируются приемом пищи, антацидов, выраженная периодичность, характерна иррадиация, симптом Менделя положительный, чаще только при локализации язвы на передней стенке, имеется локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации, напряжение передней брюшной стенки отсутствует, кожная гиперестезия в зонах Захарьина-Геда, локальная болезненность в месте пораженного органа при глубокой пальпации, которая обычно совпадает с субъективной локализацией боли;

Висцерально-соматический болевой синдром — боли острые, не купируются приемом пищи, антацидов, нет периодичности, характерна выраженная иррадиация, боль точечная в зоне пораженного органа, симптом Менделя положительный, имеется локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации, напряжение передней брюшной стенки отсутствует, кожная гиперестезия в месте локализации язвы и локальная болезненность в месте пораженного органа при глубокой пальпации, которая совпадает с субъективной локализацией боли;

Соматический болевой синдром при перфорации в свободную брюшную полость — боль резкая, “кинжальная”, разлитая, нет периодичности, иррадиации, боль точечная в зоне пораженного органа, положительны симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, диффузная болезненность передней брюшной стенки, передняя брюшная стенка напряжена, имеется диффузная кожная гиперестезия в месте локализации язвы и локальная болезненность в месте пораженного органа при глубокой пальпации, которая совпадает с субъективной локализацией боли.

Атипичный болевой синдром при язвенной болезни: холецистоподобный болевой синдром – правоподреберная локализация боли, чаще свойственная женщинам, с той или иной заинтересованностью желчного пузыря; загрудинные боли, как при стенокардии, усиливающиеся при физической нагрузке (при “высоких” язвах и при наличии перивисцерита с образованием спаечного процесса), однако, в отличие от истинной стенокардии, провоцируются или уменьшаются после приема пищи; боли в области сердца (при локализации язвы по большой кривизне желудка), появляющиеся через 30-40 мин после еды и снимающиеся приемом пищи, антацидов и т.д. Схваткообразные боли, напоминающие приступы печеночной или почечной колики, возникающие остро и периодически повторяющиеся независимо от приема пищи и ее характера. Боли, локализующиеся в пупочной области и несколько ниже ее, напоминающие клинику кишечной колики, аппендицита и других заболеваний органов брюшной полости, нередко являющихся причиной диагностических ошибок вплоть до аппендэктомии. Оссалгический вариант – иррадиация болей в спину (левая или правая лопатка, межлопаточное пространство, грудной отдел позвоночника).

Синдром желудочной диспепсии: изжога, отрыжка (пищей, кислым, воздухом), изменения аппетита (боязнь приема пищи при язвах желудка из-за провоцирования болевого синдрома, частый прием пищи при язвах ДПК для облегчения болевого синдрома), тошнота и рвота (гипертонус n.vagus: гиперсекреция, дисмоторика и спазм гладкой мускулатуры, в т.ч. привратника), воспалительный отек слизистой оболочки или рубцовая деформация привратника и луковицы ДПК, тошнота предшествует рвоте, рвота кислым, приносит облегчение, чувство тяжести, переполнения в эпигастрии (эквивалент болевого синдрома, при моторно-эвакуаторных нарушениях).

Синдром кишечной диспепсии. Запоры (больше характерны для язв ДПК): ваготония (перистальтики, ­тонуса сфинктеров), диетические ограничения (клетчатки), прием медикаментов (алюминий, висмут). Поносы (больше характерны для язв желудка): на фоне гипохлоргидрии, нарушения желчеотделения, нарушения работы поджелудочной железы, влияние эрадикационной терапии.

Астено-вегетативный синдром: общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность. Необходимо исключить осложнения: кровотечения, анемия, электролитные нарушения при частых рвотах, малигнизация.

Клинические варианты язвенной болезни

Субкардиальные язвы: возраст – 40-60 лет, слабая выраженность и атипичность болевого синдрома, жжение, давление под мечевидным отростком, иррадиация за грудину, в область сердца, ранние боли (в т.ч. во время еды), недостаточность кардиального жома. Трудности диагностики, кардиологические маски, левосторонний плеврит. Высокая частота осложнений.

Язвы тела желудка: Средний возраст, полиморфная клиническая картина, болевой синдром выражен умеренно, ранние боли, слева от срединной линии, тошнота, отрыжка, реже – изжога, рвота. Осложнения: кровотечение 15%, часто массивное, прободение – 4%, малигнизация – 8-10%, обратить внимание на язвы по большой кривизне желудка!

Язвы антрального отдела: молодой и средний возраст, клинически схожи с дуоденальной язвой, поздние боли, изжога, отрыжка, рвота, кровотечение 10-15%.

Язвы канала привратника: Интенсивный болевой синдром, поздние боли, приступообразные, иррадиация в спину, упорные тошнота и рвота, чувство распирания, быстрая насыщаемость, трудности рентгеновской диагностики, малигнизация 3-8%.

Язвы луковицы ДПК: молодой и средний возраст, наследственный анамнез, гиперсекреция HCl, болевой синдром, поздние и ночные боли, изжога, рвота кислым содержимым, приносит облегчение, цикличность и сезонность течения, заинтересованность поджелудочной железы при локализации на медиальной стенке.

Постбульбарные язвы: упорное, длительное течение, частое рецидивирование, длительные обострения, часто множественные, гиперсекреция HCl, упорный болевой синдром, поздние (через 3-4 часа) и ночные боли, купируются не сразу, локализованы в районе пупка, изжога, частые кровотечения, поражения Фатерова сосочка, необходимо исключать симптоматические язвы, в т. ч гастриному. В подростковом возрасте: дуоденальная локализация, начало с диспептического синдрома, рвота, тошнота рефлекторного характера, потеря веса, бледность кожи, вегетативный дисбаланс (красный дермографизм, потливость, гипотония, брадикардия, запоры, субфебрилитет), гиповитаминозы, чаще в виде «моно-патологии», редкое вовлечение в патологический процесс соседних органов, чаще по варианту функциональых изменений, нередко — начало с осложнений. В пожилом возрасте: часто – малосимптомное и атипичное течение, на фоне сопутствующей патологии (сосудистого русла:ГБ, СД, ИБС, дыхательной системы — гипоксия), прием ульцерогенных медикаментов, полиорганные поражения ЖКТ, роль трофического фактора, высокая локализация, большие размеры, длительное рубцевание, частые осложнения.

Редкие причины язвенного дефекта

Язвы желудка: аденокарцинома, карциноид, пенетрация опухолей других органов, саркома, лейомиома, инородные тела, эндокринные заболевания, болезнь Крона, сифилис, туберкулез, ВИЧ.

Язвы двенадцатиперстной кишки: синдром Золлингера-Эллисона, хронические обструктивные заболевания легких, портальная гипертензия, болезнь Крона, глютеновая энтеропатия, лимфома, поражения, травмы ЦНС – язвы Кушинга, гиперкальциемия, системный мастоидоз, амилоидоз, полицитемия, ВИЧ.

Цель лечения язвенной болезни: ускорить рубцевание язвенного дефекта, быстро купировать клинические проявления заболевания (болевой, диспепсический синдромы и т.д.), профилактика осложнений и рецидива язвы.

что определяет и как проводится?

Симптом Щёткина-Блюмберга – это один из основных признаков раздражения брюшины, определяемый при пальпации живота. В 75% случаев он указывает на острую хирургическую патологию, при которой необходима операция. Этот симптом в начале ХХ века практически одновременно описали двое учёных: немецкий врач Блюмберг и русский акушер Щёткин.

Методика определения

Всем пациентам с жалобами на боли в животе обязательно проводят пальпацию передней брюшной стенки с определением симптома Щёткина-Блюмберга.

• осмотр проводят на твёрдой кушетке без подушки;
• пациента просят лечь на спину, согнуть ноги в коленях и постараться расслабиться;
• дышать нужно неглубоко, ровно, спокойно, так как при глубоком дыхании усиливается напряжение мышц живота;
• врач начинает пальпацию с наименее болезненных участков, определяет самую чувствительную область;
• затем медленно, аккуратно надавливает на живот в зоне наибольшей болезненности в течение 2-3 секунд и резко убирает руку.

Оценка результата

Возможны следующие варианты:

• Симптом положительный – в момент отнятия руки боль в животе резко усиливается. Пациенты иногда даже вскрикивают. Такая реакция означает раздражение брюшины. Вероятно острое хирургическое заболевание. Пациента обязательно госпитализируют, для уточнения диагноза проводят дополнительное обследование.
• Симптом отрицательный – при отнятии руки интенсивность болевых ощущений не меняется. Данных за острую хирургическую патологию нет.
• Сомнительный результат – пациент не может чётко определить, усилилась боль или нет. Сомнительный симптом Щёткина Блюмберга бывает при избыточном весе, асците (скоплении жидкости в брюшной полости), сильном напряжении мышц живота, а также в поздней стадии перитонита из-за гибели нервных окончаний брюшины.

Основные заболевания

Брюшина – это тонкая оболочка, выстилающая стенки и органы брюшной полости изнутри. При воспалении, повреждении, перфорации какого-либо органа в патологический процесс вовлекается и брюшина, развивается перитонит. Из-за раздражения нервных рецепторов возникают сильные боли в животе, становится положительным симптом Щёткина.

• Аппендицит – самая частая причина перитонита; инфекция с изменённого червеобразного отростка распространяется на брюшину.
• Острый калькулёзный холецистит – воспаление желчного пузыря, связанное с желчекаменной болезнью.
• Заболевания поджелудочной железы – острый панкреатит (воспаление), кисты и некроз.
• Прободная язва 12-перстной кишки и желудка – образование сквозного отверстия на месте язвенного дефекта. Излитие желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость приводит к перитониту.
• Патологические процессы в кишечнике – воспаление и перфорация дивертикулов толстой кишки, перфорация язв и опухолей, острая непроходимость кишечника.
• Травматическое повреждение – ножевые и огнестрельные ранения, закрытые травмы живота при ДТП, падении, ударах.
• Гинекологические заболевания – гнойное воспаление маточных труб, разрыв кисты яичника, внематочная беременность.
• Забрюшинный воспалительный процесс – при нагноении околопочечной и тазовой клетчатки может поражаться и брюшина.
• Послеоперационный перитонит – инфицирование и механическое повреждение брюшины во время операции, перфорация матки при аборте.
• Псевдоабдоминальный синдром – боли в животе и симптомы раздражения брюшины, не связанные с патологией органов брюшной полости. Описано более 70 заболеваний, вызывающих этот синдром. Самые частые из них: пневмония с вовлечением плевры, инфаркт миокарда, переломы ребёр, сахарный диабет, тяжёлая почечная недостаточность.

При воспалении какого-либо органа симптом Щёткина-Блюмберга определяется локально, т.е. только в его проекции: например, при аппендиците – справа снизу, при холецистите – в правом подреберье. При разлитом перитоните, вызванном перфорацией кишечника или желудка, поражается вся брюшина, и живот будет болезненным во всех отделах.

Дальнейшая диагностика

Пациенты с болями в животе и положительным или сомнительным симптомом Щёткина-Блюмберга обследуются в хирургическом стационаре. План мероприятий зависит от предварительного диагноза, который ставят после подробного расспроса и осмотра.

Методы диагностики

• Общий анализ крови – резко увеличено количество нейтрофильных лейкоцитов, СОЭ, при кровотечении снижен гемоглобин и число эритроцитов.
• Биохимия крови – повышение С-реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот.
• Общий анализ мочи – выявляют лейкоциты, клетки эпителия, белок.
• Анализ мочи на амилазу – уровень амилазы повышается при остром воспалении поджелудочной железы.
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза – выявляют камни в желчном пузыре, почках, кисты, абсцессы, опухоли, жидкость в брюшной полости.
• Обзорная рентгенограмма живота – определяют наличие газа в брюшной полости при перфорации органа, уровни жидкости при кишечной непроходимости.
• Диагностическая лапароскопия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, осмотр брюшной полости изнутри с помощью видеооборудования. Проводят, когда не получается установить диагноз другими методами.
• Консультация специалистов по показаниям: терапевта, гинеколога.

Дифференциальная диагностика основных заболеваний

Заболевание	Локализация боли при симптоме Щеткина-Блюмберга	Другие диагностические критерии
Аппендицит	правая подвздошная область	усиление болей в животе при повороте на левый бок; если поднять вверх правую ногу, болезненность при пальпации справа усилится
Холецистит	правое подреберье	желтушность кожи и склер; усиление боли при постукивании ребром ладони по реберной дуге справа; камни в желчном пузыре на УЗИ
Панкреатит	левое подреберье, эпигастральная область	болезненность при постукивании по реберной дуге слева; увеличение уровня амилазы мочи
Перфорация язвенного дефекта желудка или 12-перстной кишки	весь живот	доскообразный живот; на рентгенограмме – серп воздуха справа между печенью и диафрагмой
Внематочная беременность	весь живот	задержка месячных; признаки кровотечения: слабость, бледность, частый пульс; слабо выражено напряжение мышц брюшной стенки; данные влагалищного исследования

После постановки диагноза определяют тактику лечения. Если положительный симптом Щёткина-Блюмберга связан с острым хирургическим заболеванием, выполняют операцию.

Заболевания, симулирующие острый живот Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

И.С. МАЛКОВ 616.381-089

Казанская государственная медицинская академия

Заболевания, симулирующие острый живот

|Малков Игорь Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии 420139, г. Казань ул. Р. Зорге, д. 101, кв. 113 тел.: 268-76-78, 8-917-396-89-64

Представлен материал по дифференциальной диагностике заболеваний, которые часто протекают с острыми болями в животе, но не требуют хирургических вмешательств. В лаконичной форме рассмотрены характерные отличия и общие признаки, даны практические рекомендации.

Ключевые слова; острый живот, клинические симптомы, дифференциальная диагностика.

I.S. MALK0V

Kazan State Medical Academy

Diseases simulating acute abdomen

The material for the differential diagnosis of diseases that often occur with acute abdominal pain, but do not require surgical intervention is presented. In concise form characteristic differences are considered, common features and practical recommendations are given.

Keywords; acute abdomen, clinical symptoms, differential diagnosis.

Практика показывает, что у большинства больных, обращающихся к терапевту, острые боли в животе вызваны не хирургической патологией и могут насчитывать более 30 различных причин. Конечно же, нет никакой необходимости удерживать в памяти симптомы, характерные для таких экзотических заболеваний, как болезнь Уиппла или пятнистая лихорадка скалистых гор. В большинстве случаев причиной острых болей в животе являются все же распространенные, но иногда атипично протекающие заболевания. Информация, которую врач получает от пациента в виде жалоб, характера болевого синдрома, симптомов, выявляемых при объективном обследовании, требует правильной интерпретации. Чтобы избежать диагностических ошибок, следует иметь четкое представление о причинах, которые могут симулировать острую хирургическую патологию. Их можно разделить на следующие группы:

I. Острые заболевания органов брюшной полости, не требующие хирургических вмешательств.

II. Заболевания, локализующиеся вне брюшной полости с иррадиирующими болями.

III. Системные и прочие заболевания, течение которых может сопровождаться «неспецифической абдоминальной коликой».

К первой группе можно отнести заболевания:

I. Острый гастрит и гастроэнтерит

Больные, страдающие данной патологией, нередко направляются в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит», поскольку имеют некоторые общие признаки: неожиданное появление болей в подложечной области или по всему животу, иногда больше справа, наличие рвоты.

Отличительные признаки заболеваний

• Начало заболевания связано с погрешностью в диете.

• Рвота часто предшествует боли, которая локализуется в подложечной области, носит постоянный характер при гастрите и разлитая схваткообразная при гастроэнтерите. Отсутствие миграции боли в правые нижние отделы живота (симптом Вол-ковича — Кохера при аппендиците).

• Жидкий стул с тенезмами при гастроэнтерите (при тазовом расположении аппендикса возможен жидкий стул, но без тенезмов).

• Интоксикация проявляется в начале заболевания (головная боль, слабость, лихорадка).

• При пальпации отсутствует симптом защитного мышечного напряжения (ЗМН).

• Эффективно введение спазмолитических средств.

Острый мезаденит — быстрое набухание лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, особенно в области ее терминального отдела вследствие проникновения в них бактерий.

Общие признаки с острым аппендицитом

1. Внезапное появление острых болей в животе, главным образом около пупка, но иногда охватывающих и правую подвздошную область.

2. Тошнота, рвота.

3. Метеоризм.

4. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Основные отличительные признаки

Различают неспецифические и специфические мезадени-ты. Неспецифические наблюдаются в основном в детском и юношеском возрасте на фоне или после перенесенных острых респираторных заболеваний, гриппа, ангины. При этом отмечается сезонность — чаще в весенне-осенний период. К специфическим относят мезадениты чаще туберкулезной этиологии, которые протекают на фоне достаточно хорошо выраженной интоксикации. Обращают внимание на вялость больных, отсутствие аппетита, бледность, частые головные боли, субфебрилитет, повышенную утомляемость, ускоренное СОЭ. Имеет место несоответствие жалоб на сильные боли в животе с общим видом и поведением пациентов, которые остаются активными, частота пульса соответствует температуре. 1иЬегси!о8|8).

Как правило, боли при мезаденитах кратковременные (2-3 часа), интенсивные, схваткообразного характера. Появляются они внезапно, обычно около пупка, но иногда охватывают и правую подвздошную область. При пальпации отмечается болезненность главным образом по косой линии, описанной А.Я. Штернбергом (1927), проходящей с левого подреберья через пупок в правую подвздошную область (по ходу корня брыжейки тонкой кишки), отсутствие симптома ЗМН. Одновременно с болью часто отмечается вздутие живота и повышение температуры тела до 38оС. Острое воспаление лимфатических узлов дистального отдела подвздошной кишки может сопровождаться диареей. В отличие от острого аппендицита не встречается характерной миграции боли (симптом Волко-вича — Кохера). При динамическом наблюдении отсутствует нарастание лейкоцитоза и частоты сердечных сокращений, свойственных деструктивным формам острого аппендицита. В сложных диагностических случаях, когда нельзя исключить острый аппендицит, выполняют лапароскопию.

Аллергическая кишечная колика. Реакция между антигеном и антителом у больных с атопической формой аллергии может локализоваться в слизистой желудка, тонкой или толстой кишки. Это может проявляться сильной схваткообразной болью в животе с секрецией серозной жидкости в брюшную полость. Если реакция развивается в слизистой толстой кишки, боль в животе может возникнуть через 1-2 суток после приема пищевого аллергена. Дифференцировать заболевание приходится в основном с острым аппендицитом.

Отличительные признаки

• В анамнезе — пищевая аллергия, полиноз.

• Боли носят схваткообразный характер.

• Часто одновременно с болью развиваются признаки анафилаксии: гипотония, обморок, тахикардия, крапивница, отек Квинке, одышка и др.

• Колика часто непродолжительная и заканчивается выделением кашицеобразного кала с примесью слизи на его поверх-

ности. В кусочках этой слизи под микроскопом обнаруживается много эозинофилов и кристаллов Шарко — Лейдена.

• Установить правильный диагноз нетрудно, если колика возникла не впервые и больной знает пищевые продукты или лекарственные вещества, вызывающие у него острую боль в животе.

• Эффективно введение антигистаминных препаратов.

Острый алкогольный гепатит (алкогольный стеатонекроз, токсический гепатит, острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков). Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом или циррозом. Развивается у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Фульминантный вариант острого алкогольного гепатита является наиболее тяжелым и отличается быстротой прогрессирования. Причинами возникновения болей в правом подреберье или эпигастральной области являются отек печени и натяжение капсулы Глиссона, часто сопровождающиеся желтухой, симптомом ЗМН, выраженным лейкоцитозом. Острое начало заболевания может напоминать острый холецистит, панкреатит, холангит, механическую желтуху

Отличительные признаки

• Чаще развивается у мужчин в возрасте 30-40 лет на фоне длительного злоупотребления алкоголем.

• Отмечаются анорексия, похудание, слабость, диарея, тремор рук, век, языка, facies alkoholica.

• Характерно сочетание гепатомегалии, желтухи и лихорадки (ремиттирующей или постоянной).

• Нередко наличие печеночных знаков (телеангиоэктазий на коже, ладонная эритема), признаков портальной гипертензии («голова медузы», асцит).

• Боль имеет диффузный, а не локальный характер, поскольку болезненна вся печень.

• По данным УЗИ, стенка желчного пузыря, несмотря на его дилатацию, не утолщена, внепеченочные желчные протоки не расширены.

При выявлении перитонеальных симптомов, защитного мышечного напряжения, несмотря на присутствие отличительных признаков, не следует забывать о возможном их сочетании с закрытой травмой живота, которую больной скрывает, или другой острой хирургической патологией. В таких случаях разобраться с диагнозом поможет лапароскопия.

Дивертикулит. Клиническое значение заболевания определено М. Шайн (2003): «Острый дивертикулит можно представить себе как левосторонний аппендицит, который, однако, обычно излечивается без операции». Следует различать истинные и ложные дивертикулы. Истинный дивертикул образуется путем выпячивания всех слоев кишечной стенки и редко служит причиной острых болей в животе. Чаще всего он встречается в двенадцатиперстной и подвздошной кишке (дивертикул Меккеля). Дуоденальные дивертикулы, локализующиеся в фатериальной зоне, могут проявляться преходящей желтухой или панкреатитом. В Меккелевом дивертикуле, который образуется в результате неполной облитерации желточно-кишечного канала, может развиться не только воспаление, но и язвенный процесс. Такие язвы возникают вследствие эктопирования слизистой оболочки желудка и нередко обостряются перфорацией и кровотечением. Ложные дивертикулы возникают на почве дегенеративных изменений стенки толстой кишки под воздействием повышенного внутрипросветного давления. При этом мышечный слой раздвигается и происходит выпячивание слизистой и серозной оболочек. Этому способствует особенность прохождения кровеносных сосудов, которые пронзают кишечную стенку со

стороны брыжеечного края. В основном такие дивертикулы локализуется в сигмовидной кишке, где чаще всего возникают сегментарные сокращения и никогда не образуются на стенке прямой кишки. Следует различать дивертикулез, являющийся случайной находкой при колоноскопии или ирригографии, и дивертикулит, для которого характерны острые боли в животе. Накопленный нами опыт показывает, что клинические проявления ложного дивертикулита часто диагностируются как спастический колит, острый сигмоидит.

При наличии долихосигмы петля кишки нередко перемещается в правую подвздошную область, тогда дивертикулит симулирует клинику острого аппендицита. В большинстве случаев острый дивертикулит успешно излечивается с помощью консервативных мероприятий. У 15-30% больных воспалительный процесс в дивертикуле прогрессирует, что способствует развитию абсцесса, перфорации, кишечного свища, острой кишечной непроходимости.

Отличительные признаки

• Ложный дивертикулит развивается в пожилом возрасте.

• Отсутствие симптома Волковича — Кохера.

• Острые боли локализуются чаще в левом нижнем квадранте живота, сопровождаясь лихорадкой и лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы.

• Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше в левой подвздошной области, где определяются спазмированная сигмовидная кишка либо инфильтрат.

• При колоноскопии удается визуализировать устье дивертикула либо сужение просвета сигмовидной кишки. Последнее может быть характерным и для колоректального рака.

N.B. При подозрении на острый дивертикулит проведение колоноскопии достаточно рискованно в связи с высокой вероятностью перфорации дивертикула избыточной инсуфляцией.

Если в процессе динамического наблюдения больного с дивертикулитом выявляются признаки прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, следует выставлять показания к экстренному хирургическому вмешательству.

Мезентериальная ишемия (син. брюшная жаба, angina abdominalis). Заболевание характеризуется схваткообразными болями в животе умеренной интенсивности, которые беспокоят больного в течение длительного времени. Разновидностью ограниченной мезентериальной ишемии является ишемический колит. При этом недостаточность кровообращения в 85% случаев наблюдается только в слизистой оболочке толстой кишки, локализуясь в ее селезеночном изгибе. Боли часто возникают после приема пищи. Во время усиления болей таких пациентов доставляют машиной скорой помощи в дежурную хирургическую клинику с диагнозами острого панкреатита, холецистита, аппендицита.

Отличительные признаки

• В анамнезе кардиальная патология, хроническая почечная недостаточность, неоднократные болевые приступы невыясненной этиологии.

• Боли носят разлитой характер, часто сопровождаются диареей и похуданием пациентов. Потеря веса связана с отказом от еды из-за страха возникновения болевого приступа.

• Интенсивность болей в животе не соответствует данным объективного обследования. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области.

• Отсутствие перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения.

• При аускультации живота выслушивается систолический шум в эпигастрии.

• Для подтверждения диагноза мезентериальной ишемии выполняется селективная ангиография.

• Диагноз ишемического колита устанавливают на основании данных колоноскопии.

• В сомнительных случаях выполняется лапароскопия, при которой удается обнаружить бледность стенки тонкой кишки.

II. Ко второй группе можно отнести следующую патологию:

1. Заболевания органов грудной полости (пневмония, инфаркт миокарда,

острая правожелудочковая недостаточность).

2. Заболевания органов забрюшинного пространства (почечная колика).

Пневмония. При базальной пневмонии вследствие распространения воспалительного процесса и раздражения межреберных нервов TVI — TXII может появиться острая боль в животе, симптом ЗМН, рвота, метеоризм, что нередко симулирует перфоративную дуоденальную или желудочную язву, острый холецистит, аппендицит. Острая боль в животе наблюдается только в начале пневмонии (иногда ранее физических и рентгенологических признаков заболевания), что затрудняет ее диагностику. Такая пневмония может быть бактериальной, вирусной, долевой или мелкоочаговой.

Отличительные признаки

• Активное поведение больного. Боль не усиливается при изменении положении тела.

• Появление боли сопровождается лихорадкой, ознобом, одышкой, кашлем, гиперемией лица, нередко герпесом на губах.

• Ригидность мышц передней брюшной стенки отмечается только с одной стороны, занимая соответственно поражению легкого правую или левую половину.

• Непостоянство рефлекторной мышечной защиты, которая исчезает, если проводить осторожную пальпацию, отвлекая внимание больного. При этом удается безболезненно провести даже глубокую пальпацию (преодолимый «дефанс»).

• Отсутствие пареза кишечника (выслушиваются перистальтические шумы через каждые 4-5 секунд).

• Безболезненное ректальное исследование.

• Высокий лейкоцитоз в начале заболевания.

• Характерные признаки пневмонии на рентгенограмме.

Инфаркт миокарда. В 1910 г. В.П. Образцовым и П.Д. Стра-жеско описана абдоминальная форма инфаркта миокарда — status gastralgicus, которая сопровождается острой болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой и метеоризмом. Встречается у 3-4% больных инфарктом миокарда при локализации его на задней стенке сердечной мышцы. Болевые импульсы, проходя через блуждающие нервы и симпатическую нервную систему, могут вызывать спазм или парез мускулатуры желудочно-кишечного тракта, различные микроциркуляторные нарушения. При этом образуются острые эрозии и язвы, которые быстро рубцуются. Выделяют также пищеводную форму инфаркта миокарда, когда доминируют явления дисфагии. Чаще всего заболевание приходится дифференцировать с острым панкреатитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отличительные признаки

• Беспокойное поведение больных, которые меняют положение тела. U_ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (49) март 2011 г.

• В анамнезе кардиальная патология.

• Нарушение сердечного ритма, гипотония.

• Возникновение боли часто связано с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением.

• Боль носит волнообразный характер, распространяется за грудину, иррадиирует в левое надплечье и не сопровождается многократной рвотой.

• Редко обнаруживаются болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы и ригидность мышц брюшной стенки.

• Уменьшение боли при глубокой пальпации эпигастрия — характерно для инфаркта миокарда, усиление боли — для острого панкреатита (симптом Джанелидзе).

• Интактный желчный пузырь и неувеличенная в размерах поджелудочная железа при ультразвуковом исследовании.

• Характерные изменения на ЭКГ, повышение активности в кровы так называемых сердечных ферментов.

Острая правожелудочковая недостаточность. Резкая боль в правом подреберье может наблюдаться у пациентов с митральным стенозом, осложнившимся мерцательной аритмией или пароксизмальной тахикардией. Боль возникает вследствие быстрого увеличения размеров печени и растяжения глис-соновой капсулы, симулируя приступ острого холецистита.

Отличительные признаки

• В анамнезе митральный порок сердца.

• Возникновение боли не связано с погрешностью в диете.

• При пальпации живот мягкий, одинаково болезненны и увеличены как правая, так и левая доли печени.

• Отсутствие иррадиации боли, перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения брюшной стенки.

• При нормальной температуре тела выраженная тахикардия.

• Симптомы, характерные для правожелудочковой недостаточности: одышка, цианоз губ, покраснение щек, вздутие яремных вен, застойные хрипы в легких.

• На УЗИ определяется интактный желчный пузырь.

• На ЭКГ признаки мерцательной аритмии и гипертрофия правых отделов сердца.

• Внутривенное введение препаратов дигитоксина приводит к уменьшению тахикардии, одышки и боли в животе.

Среди заболеваний органов забрюшинного пространства, которые могут протекать под маской «острого живота», патология почек и верхних мочевых путей, проявляющаяся симптомо-комплексом под названием почечная колика. Наиболее часто причиной ее возникновения является мочекаменная болезнь. Однако почечная колика может быть следствием дискинезии верхних мочевых путей, herpes progenitalis в мочеточниках, не-фроптоза, новообразований почек. Она проявляется не только мучительными болями, но и таит в себе возможное развитие тяжелых осложнений. При возникновении острой окклюзии верхних мочевых путей вследствие повышения внутрилоханоч-ного давления происходит выраженное нарушение почечной уро-гемодинамики. Наибольшие диагностические трудности возникают при локализации конкремента в средней трети мочеточника. В таких случаях почечную колику приходится часто дифференцировать с острым аппендицитом. Так, более 30% больных, поступающих в хирургический стационар по поводу обострения мочекаменной болезни, имеют рубец после аппен-дэктомии. Вместе с тем нужно иметь в виду, что у пациентов, страдающих заболеванием почек и мочеточников, может возникнуть и приступ острого аппендицита. Предпосылкой для

диагностических ошибок является топографическая близость правого мочеточника и червеобразного отростка.

Отличительные признаки

• Начало заболевания связано с физической работой, ездой на транспорте, переохлаждением.

• Боли носят очень интенсивный характер, что обуславливает беспокойное поведение больного.

• Отсутствие миграции боли (симптом Волковича — Ко-хера).

В зависимости от локализации окклюзии мочевых путей определяется характерная иррадиация боли (в поясницу, подреберье, пупок, переднюю поверхность бедра, надлобковую область, мошонку, половые губы).

• Боль и рвота возникают почти одновременно.

• Дизурия, микро- или макрогематурия.

• При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу мочеточника.

• Положительные симптомы Пастернацкого, Лорина — Эпштейна.

• Если присоединяется пиелонефрит, то характерно преобладание общих симптомов (лихорадка, озноб, общая слабость, головная боль) над местными (боли в животе), воспалительные изменения в моче.

• На УЗИ — пиелокаликоэктазия, визуализация конкрементов в верхних мочевыводящих путях.

• При сомнении в диагнозе производится хромоцистоскопия.

N.6. Считается, что микрогематурия, реже макрогематурия, является важным диагностическим признаком почечной колики и позволяет дифференцировать ее с острым аппендицитом. Ю.А. Пытель (1985) подчеркивал, что на высоте почечной колики моча чаще всего оказывается нормальной, поскольку фактически ее исследуют при поступлении в мочевой пузырь из здоровой почки. После того как произошла реокклюзия и почечная колика купирована, в осадке мочи появляются свежие эритроциты.

Таким образом, если гематурия появляется после почечной колики, приступ наиболее вероятно обусловлен мочекаменной болезнью. Если наоборот, то это говорит об окклюзии верхних мочевых путей сгустками крови, что может быть вызвано опухолевым процессом в почке.

III. Третья группа включает многочисленные системные, эндокринные и прочие заболевания, протекающие с острыми абдоминальными болями, которые достаточно сложно систематизировать. Рассмотрим некоторые из них.

Ревматизм. Впервые сведения о болях в животе при ревматизме сообщил Генох в 1895 году. Абдоминальные проявления ревматизма связаны с развитием полисерозита, распространяющегося не только на суставы, но и на париетальную брюшину. При этом в брюшной полости образуется прозрачный экссудат с последующим образованием спаек. Кроме брюшины, могут поражаться плевра и перикард. Интенсивный характер болей, локализованных в правой подвздошной области, тошнота, рвота и нередко выраженная мышечная защита могут затруднить диагностику ревматической атаки и симулировать острый аппендицит.

Отличительные признаки

• Чаще болеют дети.

• Артралгия в большинстве случаев предшествует абдоминальной симптоматике.

• Если боли в животе предшествовали артралгии, то наблюдается их исчезновение при возникновении последней.

• Боли носят волнообразный характер с периодами затишья.

• Мигрирующие перитонеальные явления, сопровождающиеся лихорадкой.

Поскольку ревматический процесс поражает париетальную брюшину, то поверхностная пальпация будет резко болезненна уже в самом начале заболевания.

Характерно отсутствие разницы в болевых ощущениях при поверхностной и глубокой пальпации.

На ЭКГ отмечаются изменения со стороны миокарда, в анализах крови — ускоренное СОЭ, положительные ревматические пробы.

Диабет. Обострение сахарного диабета, сопровождающееся кетоацидозом, может проявляться болями в области живота, перитонеальными явлениями, рвотой. При этом больной впадает в прекоматозное состояние. Полагают, что абдоминальная боль и перитонеальные симптомы (диабетический перитонизм) возникают вследствие нарастающей дегидратации брюшины и мелкоточечных кровоизлияний. Нередко такие пациенты поступают в хирургические отделения с диагнозами острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, перитонита неясной этиологии.

Отличительные признаки

• Острый диабетический живот всегда развивается постепенно.

• Характерны заторможенность больного, одышка с глубоким затрудненным дыханием. На высоте выдоха отмечается расслабление мышц живота.

• Изо рта запах ацетона. Рвотные массы также имеют характерный кислый плодовый запах.

• При лабораторном исследовании наблюдается высокий уровень гликемии, наличие в моче глюкозы и кетоновых тел.

• Исчезновение болей в животе после корригирующей терапии диабетического кетоацидоза и выведения больного из прекоматозного состояния.

N.8. Иногда к обострению сахарного диабета может привести острый воспалительный процесс в брюшной полости или забрюшинном пространстве, который быстро прогрессирует, поздно распознается и часто сопровождается тяжелыми осложнениями.

Для правильной диагностики важно учитывать особенности возникновения боли. Она появляется при истинном «остром животе» у диабетика внезапно среди полного здоровья (компенсация диабета), в отличие от псевдоабдоминального синдрома у больного с кетоацидозом, когда болевая реакция развивается постепенно.

Тиреотоксикоз

Острая боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тошнота и рвота нередко отмечаются при тяжелых формах тиреотоксикоза (базедовический криз). Такая симптоматика развивается в основном после хирургических вмешательств на щитовидной железе, значительно реже при скрытом течении тиреотоксикоза. Для постановки правильного диагноза необходимо очень тщательно собирать анамнез и выявлять симптомы, отличающие данную патологию от острого хирургического заболевания (острый панкреатит, холецистит, аппендицит).

Отличительные особенности

• Высокая психическая возбудимость больного, судороги, диарея, гипертермия, сопровождающаяся обильным ночным потоотделением.

• Тахикардия до 140-160 уд. в мин., аритмия, гипотония.

• Боли в животе нелокализованные.

• Усиленная перистальтика кишечника.

• Симптом защитного мышечного напряжения носит рефлекторный характер (преодолимый «дефанс»).

• Под влиянием антитиреоидной терапии вегето-сосудистые нарушения и желудочно-кишечные расстройства, носящие функциональный характер, проходят.

Опоясывающий лишай (Herpes Zoster). При вирусном поражении нервных корешков DX — DX11 участвующих в иннервации передней брюшной стенки могут появиться резкие боли в животе (часто в правой подвздошной области), заставляя думать об остром аппендиците.

Отличительные особенности

• Боли жгучего характера, распространяющиеся со спины по направлению к передней брюшной стенке, не пересекая ее среднюю линию.

• Отсутствие аппендикулярных и перитонеальных симптомов.

• Характерные мелкоточечные высыпания (пузырьки) на коже, располагающиеся полосой в соответствующем сегменте, иннервируемым пораженным нервным корешком.

N.B. Боли в животе обычно возникают за 2-4 дня до появления экзантемы, что усложняет диагностику в начале заболевания. Важным в этом случае является правильная интерпретация болевого синдрома.

Синдром отмены при употреблении наркотиков (наркотическая «ломка»). Перерыв в регулярном приеме наркотика часто сопровождается рвотой, интенсивными схваткообразными болями в животе, метеоризмом. Затруднения в установлении правильного диагноза могут быть связаны с психологическими особенностями таких пациентов, которые в надежде получить инъекцию наркотического анальгетика от медицинского персонала нередко искусно аггравируют симптомы «острого живота». Принимая во внимание распространенность наркозависимости среди населения, необходимо представлять основные особенности таких состояний.

Отличительные особенности

• Боли в животе сопровождаются бледностью кожных покровов, выраженной потливостью, расширением зрачков, повышенной возбудимостью.

• Жалобы на судороги в икроножных мышцах и мышечные подергивания.

• Следы от инъекций в проекции подкожных вен.

• В заключение хотелось отметить, что представленный материал не претендует на исчерпывающую информацию по дифференциальной диагностике всех заболеваний, протекающих с симптомами «острого живота». Были рассмотрены лишь наиболее часто встречающиеся во врачебной практике ситуации, которые могут помочь в установлении правильного диагноза. Однако когда имеются сомнения, решающее слово в исключении острой хирургической патологии всегда должно оставаться за хирургом.

Нежность отскока и признак Блюмберга: определение и причины

Что такое признак Блюмберга?

Нежность отскока, также называемая признаком Блюмберга, — это то, что ваш врач может проверить при диагностике перитонита.

Перитонит — это воспаление перепонки на внутренней стороне брюшной стенки (брюшины). Обычно это вызвано инфекцией, которая может быть результатом многих причин.

Прочтите, чтобы узнать больше о том, как врач проверяет болезненность отскока и что это значит для вашего здоровья.

Чтобы проверить болезненность отскока, врач руками надавливает на область вашего живота. Они быстро убирают руки и спрашивают, чувствуете ли вы боль, когда кожа и ткань, которые были сдвинуты вниз, возвращаются на место.

Если вы действительно чувствуете боль или дискомфорт, у вас возникает болезненность восстановления. Если вы ничего не чувствуете, это поможет вашему врачу исключить перитонит как причину ваших симптомов.

Если вы испытываете болезненность при отскоке, у вас также могут быть некоторые из следующих симптомов:

• боль или нежность в животе, особенно при движении
• чувство полноты или вздутия живота, даже если вы ничего не ели
• усталость
• необычная жажда
• запор
• снижение мочеиспускания
• потеря аппетита
• тошнота
• рвота
• лихорадка

Обязательно сообщите врачу о любом из этих симптомов, в том числе о том, когда вы впервые их заметили, и обо всем, что их вызывает лучше или хуже.

Нежность при отскоке — признак перитонита, серьезного состояния, которое представляет собой воспаление брюшины. Это воспаление часто возникает в результате инфекции.

Основную инфекцию могут вызвать многие факторы, в том числе:

• Перфорация. Отверстие или отверстие в брюшной стенке может впускать бактерии либо из пищеварительного тракта, либо извне. Это может вызвать инфекцию брюшины, которая может привести к абсцессу, который представляет собой скопление гноя.
• Воспалительные заболевания органов малого таза. Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) возникает в результате инфекции женских репродуктивных органов, включая матку, маточные трубы или яичники. Бактерии из этих органов могут попасть в брюшину и вызвать перитонит.
• Диализ. Вам может потребоваться введение катетерных трубок в почки через брюшину для отвода жидкости во время диализа. Инфекция может произойти, если трубки или медицинское учреждение не стерилизованы должным образом.
• Болезнь печени. Рубцевание ткани печени, известное как цирроз, может вызвать асцит, то есть скопление жидкости в брюшной полости. Если скапливается слишком много жидкости, это может вызвать состояние, называемое спонтанным бактериальным перитонитом.
• Осложнение операции. Любая операция, в том числе в области живота, сопряжена с риском инфицирования хирургической раны.
• Разрыв аппендикса. Инфицированный или поврежденный аппендикс может лопнуть, и бактерии попадут в брюшную полость.Инфекция брюшной полости может быстро превратиться в перитонит, если разрыв аппендикса не удалить или не лечить сразу.
• Язва желудка. Язва желудка — это язва, которая может появиться на слизистой оболочке желудка. Определенный тип язвы, известный как перфорированная пептическая язва, может образовывать отверстие в слизистой оболочке желудка, вызывая инфекцию в брюшной полости.
• Панкреатит. Воспаление или инфекция поджелудочной железы может распространиться в брюшную полость и вызвать перитонит.Панкреатит также может вызывать утечку жидкости, называемой хилусом, из лимфатических узлов в брюшную полость. Это называется острым хилезным асцитом и может вызвать перитонит.
• Дивертикулит. Дивертикулит возникает, когда маленькие мешочки в кишечнике, называемые дивертикулами, воспаляются и инфицируются. Это может вызвать перфорацию в пищеварительном тракте и сделать вас уязвимым для перитонита.
• Травма живота. Травма или травма живота может повредить брюшную стенку, сделав брюшину более восприимчивой к воспалению, инфекции или другим осложнениям.

Если вы подозреваете, что у вас перитонит, немедленно обратитесь к врачу.

Инфекция брюшной полости может привести к серьезным осложнениям, если ее не лечить.

Если врач обнаружит, что у вас действительно наблюдается болезненность рикошета, он, вероятно, проведет еще несколько тестов, чтобы сузить диагноз.

Эти испытания включают:

• Проверка защиты от жесткости. Guarding включает в себя добровольное сгибание мышц живота, заставляющее его чувствовать себя твердым даже в самых тяжелых условиях.Жесткость — это упругость живота, не связанная с разгибанием мышц. Врач может определить разницу, мягко прикоснувшись к вашему животу и увидев, уменьшается ли упругость, когда вы расслабляетесь.
• Тест на чувствительность при перкуссии. Врач мягко, но сильно постучит по вашему животу, чтобы проверить, нет ли боли, дискомфорта или нежности. Резкое постукивание, скорее всего, вызовет боль, если у вас перитонит.
• Тест от кашля. Вас попросят покашлять, пока врач проверяет, нет ли вздрагивания или других признаков боли.Если кашель вызывает боль, возможно, у вас перитонит.

В зависимости от других ваших симптомов врач может также назначить некоторые лабораторные анализы, в том числе:

Они также могут использовать компьютерную томографию или МРТ, чтобы исследовать ткани и органы брюшной полости.

Если врач подтвердит, что у вас перитонит, существует несколько вариантов лечения в зависимости от основной причины. К ним относятся:

• антибиотики для лечения бактериальных инфекций
• операции по удалению инфицированной ткани, разрыва аппендикса, пораженной ткани печени или для решения проблем в желудке или кишечнике
• обезболивающие при любой боли или дискомфорте от воспаления

Отскок нежность — это не само по себе состояние. Вместо этого обычно это признак перитонита. Без быстрого лечения перитонит может вызвать длительные осложнения для здоровья.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы испытываете необычное вздутие живота и боль, особенно если вы в последнее время ничего не ели.

Что такое знак Блюмберга? (с иллюстрациями)

Знак Блюмберга, обнаруженный немецким врачом, представляет собой знак, обнаруженный пациентом во время медицинского осмотра. Обычно это указывает на определенные проблемы с брюшной полостью, особенно перитонит.Чтобы проверить наличие этого признака, лечащий врач надавливает на живот пациента. Если пациент чувствует боль при снятии давления, велика вероятность, что он страдает перитонитом.

Симптом Блюмберга выполняется нажатием на живот пациента.

Знак Блумберга был назван в честь человека, который его открыл, Якоба Морица Блумберга. Блумберг был немецко-еврейским хирургом и гинекологом, который практиковал в конце 19 — начале 20 веков. Наряду с открытием знака Блюмберга он также изобрел специальную хирургическую перчатку, которая позволила хирургам лучше владеть некоторыми инструментами.

Для диагностики повреждения брюшной полости могут проводиться анализы крови.

Для выявления перитонита многие врачи все еще используют знак Блюмберга при постановке первоначального диагноза. Брюшина — это оболочка, выстилающая тазовую и брюшную полости и органы. Перитонит возникает, когда эта мембрана повреждена или воспаляется. Другие симптомы могут включать вздутие живота, тошноту, диарею и лихорадку.

Давление на живот пациента — обычно первое, что делает врач, проверяя наличие знака Блюмберга.Затем он быстро освободит область, позволяя ей вернуться на место. Если пациент чувствует резкую боль при отпускании мякоти, у него положительный результат теста на признак Блюмберга.

Не всегда легко определить, чувствует ли пациент боль во время этого теста. В то время как некоторые пациенты могут просто сказать врачу, если больно, другие, например младенцы, не могут. Во время этого теста врачей обычно учат смотреть в лицо человека. Если человек не вздрагивает, скорее всего, он не чувствовал боли. С другой стороны, если его лицо искажается от боли, врач обычно предполагает, что он испытывает боль.

После положительного результата теста на симптом Блюмберга врач обычно использует другой тип теста для подтверждения своего диагноза.Образцы крови или перитонеальной жидкости могут быть взяты для проверки высокого количества лейкоцитов, которые обычно указывают на наличие инфекции. Визуализирующие обследования также можно использовать для проверки повреждений брюшной полости.

Своевременное лечение перитонита очень важно.Если не лечить, это состояние иногда может быть фатальным. Первым курсом действия обычно являются антибиотики. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое удаление инфицированной ткани. Также следует лечить любые другие проблемы с брюшной полостью, такие как аппендицит.

Знак Блюмберга может быть применен к человеку, жалующемуся на проблемы с брюшной полостью.

Признаков нет, если вы посмотрите, но не увидите

Хотя я могу вспомнить только, что видел болезненные узлы Ослера около 10 лет
назад в своей интернатуре, я должен сказать, что я успешно диагностировал
острый аппендицит с классическими клиническими признаками включая знак Ровсинга
только вчера на пациенте.Приятно осознавать, что хороший фундамент в области медицинского образования
еще не подвел мою диагностическую проницательность, более чем 10
лет после окончания медицинской школы и 6 лет в ортопедии.

Что я действительно узнал, так это то, что если вы видите классический знак хотя бы однажды, будучи студентом-медиком
, вы редко забываете его до конца своей карьеры. Я до сих пор храню
мою старую копию книги Гамильтона Бейли «Демонстрации физических знаков в
клинической хирургии».

Из всех признаков, перечисленных ниже в Википедии, единственный признак, который у меня
не получен за всю мою (но короткую) медицинскую карьеру, — это поясничная мышца.

Интересно, следует ли мне рекомендовать Википедию, а не клинический экзамен Маклеода
моим студентам-медикам?

Из http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis

Симптом Ровсинга

Непрерывная глубокая пальпация, начиная с левой подвздошной ямки вверх
(против часовой стрелки вдоль толстой кишки) может вызвать боль в правой подвздошной ямке
, подталкивая содержимое кишечника к илеоцекальному клапану и, таким образом, увеличивая давление
вокруг аппендикса

Поясничный знак или «Знак Образцовой»

боль в правом нижнем квадранте, которая возникает при разгибании бедра пациентом
из-за воспаления брюшины перекрывающих подвздошно-поясничные мышцы и воспаление самих поясничных мышц.Выпрямление ноги
вызывает боль, потому что растягивает мышцы, а сгибание бедра
в «позу плода» снимает боль.

Обтураторный признак

Если воспаленный отросток находится в контакте с запирательной внутренней частью,
спазм мышцы может быть продемонстрирован с помощью сгибания и внутреннего вращения
бедра. Этот маневр вызовет боль в гипогастрии.

Признак Данфи

Усиление боли в правом нижнем квадранте при кашле

Признак Волковича-Кохера (Кошера)

В анамнезе появление боли в эпигастральной области или
вокруг живота в начале заболевание с последующим смещением
на правую подвздошную область.

Признак Ситковского (Розенштейна)

Усиление боли в правой подвздошной области, когда пациент лежит на левом боку
.

Симптом Бартомье-Михельсона

Усиление боли при пальпации в правой подвздошной области, когда пациент
лежит на левом боку, по сравнению с положением пациента на спине.

Симптом Ауре-Розановой

Усиление боли при пальпации пальцем в правом малом треугольнике (
может быть положительным признаком Щеткина-Блумберга) — характерно для ретрочеакального положения аппендикса
.

Знак Блумберга

Также называется нежностью отскока. Глубокая пальпация внутренних органов
над подозреваемым воспаленным отростком с последующим внезапным сбросом давления
вызывает сильную боль в этом месте, указывающую на положительный признак Блюмберга
и перитонит

Симптом Щеткина-Блюмберга: диагностическая ценность

В клинической практике любого медицинского учреждения первыми навыками, с помощью которых врач оценивает состояние пациента и устанавливает предварительный диагноз, являются общий опрос и осмотр, а также подробное описание каждой системы организма, аускультации сердца и легкие, пальпация и перкуссия.

Особенно это касается врача приемного покоя, на который каждому пациенту отводится совсем немного времени, а если он приходит срочно, то всего несколько минут. Так что зачастую просто положительный симптом Щеткина-Блюмберга позволяет диагностировать у пациента признаки перитонита и срочно перевести его в хирургическое отделение. В технике пальпации различают поверхностную и глубокую, которая непосредственно оценивает состояние внутренних органов. Эта методика применяется в основном при подозрениях на заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, так как область живота наиболее подходит для такого неинвазивного, но зачастую болезненного исследования.

Некоторые методы пальпации

Например, одна из основных методик зонального симптома Щеткина-Блюмберга, Кера, Мерфи, Скоффара, Мэйо-Робсона, а также некоторых диафрагмальных выступов, выступающих в месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице. Эти методики выявляют в определенных точках болезненность, которая проявляется при определенных заболеваниях. Так, часто наблюдается положительный симптом Щеткиной-Блюмберга при аппендиците, рассыпном перитоните, перфорации полых органов; Кера и Мерфи — при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и его проводящих путей.А болезненность в точках Шоффара и Мейо-Робсона (проекции головки и хвоста поджелудочной железы) говорит об острой фазе панкреатита. Однако наиболее важным из них, вероятно, является симптом Щеткина-Блюмберга, поскольку его положительный вариант указывает на раздражение интерорецепторов брюшины, что означает внутреннее кровоизлияние или распространение этого воспалительного процесса из брюшной полости на эту основную серозную оболочку. И это состояние в любом случае необходимо.

Симптом раздражения брюшины

Чтобы правильно проверить симптом Щеткина-Блюмберга у пациента, необходимо привести кисть в полусогнутую позицию в межфаланговых суставах (как будто держит в руке маленький шарик) и приложить три рабочих пальца. (указательный, средний и безымянный) в область живота. Затем попросите пациента сделать глубокий вдох (в это время нужно собрать кожную складку и оттянуть ее вниз), выдохнуть (углубить пальцы на 3-4 см) и резко их стянуть. Положительным симптомом Щеткина-Блюмберга считается, если на последнем акте резко усилилась болезненность в этом месте. Это также может быть отрицательным и сомнительным. Чаще всего такая проверка проводится, если пациент обращается в реанимацию или поликлинику с острым желудочным синдромом и жалуется на продолжительную прогрессирующую боль.Чаще всего симптом Щеткиной-Блюмберга положительный на разлив перитонита и аппендицита. В этом случае пациента срочно переводят в операцию, чтобы специалисты уже уточнили причину проявления этого признака.

Часть II. Физическое обследование при пальпации, 1907–1926

50

Апендицит с симптомами пищеварения, я смог

вызвать отраженную боль или дискомфорт в эпигастрии слева

подреберье, пупочная, левая паховая или прекардиальная

область через постоянное сильное давление на аппендикс. 15

(стр. 350) (курсив добавлен)

Патофизиология, лежащая в основе этого признака, как описано доктором

Аароном, заключается в том, что хроническое воспаление вызывает пролиферацию соединительной ткани

. В результате этого роста образуется рубцовая ткань

, которая ударяет по окружающим окончаниям нервных волокон. Аппендикс

имеет нервные связи с множественными сплетениями

, включая верхнее брыжеечное сплетение симпатической цепи

, а также желудочные и печеночные сплетения.Давление на эти

нервных окончаний

вызывает рефлекторное воспроизведение симптомов

, включая боль или дискомфорт через эти нервные сплетения.

Нам неизвестно ни одного исследования, подтверждающего этот знак.

Волкович Подпись

Волкович Николай Маркьянович (1858-1928) родился в

Городине, городе Чернигинской области, Украина. Он

получил степень доктора медицины с отличием на медицинском факультете

Киевского университета в 1882 году и хирургический

, стажировку в качестве ординатора в госпитале профессора Борнгаунта

Хирургическая клиника в Киеве. 16-18 В 1893 г. он был назначен заведующим

хирургического отделения Александринской больницы г. Киева.

В своей публикации «По вопросу о разрезе

брюшных покровов во время разреза брюшной полости» в 1898 г.,

он описал метод тупого рассечения без косого разреза

брюшной стенки, важный метод для хирургического вмешательства

лечение аппендицита.16,18

В 1903 году Волкович был избран профессором и заведующим

Госпитальной хирургической клиники Киевского университета 18, а с 1911 по

1922 заведовал кафедрой факультетской хирургии.16 Он был основателем

Академии наук в Украине, и

организовал и был председателем Киевского хирургического общества

. 18,19 В 1922 году он работал заведующим кафедрой медицинских исследований в Киевском отделении

, Главное управление по науке, музеям и искусству

НИИ.20,21

Волкович был избран действительным членом

Академии наук Украинской ССР в 1928 году и был почетным членом Общества хирургов России

, Российское хирургическое общество

Пирогова, Саратовское хирургическое общество

и другие. 17,20 В 1928 году он опубликовал монографию

«Повреждения костей и суставов», первое полное руководство

по травмам на русском языке18.

Волкович разбирался в хирургическом искусстве, то есть

[t ] искусство, дающее врачу право быть экспертом

клиницист. Под этим подразумевается искусство распознавания болезни

, предвидение ее протекания, способность вмешаться

или ждать вовремя и, наконец, изменить план, если вмешательство

не следует хорошо известному образцу16;

, и он внес значительный вклад в развитие

областей медицины и хирургии благодаря своему опыту в

областях ортопедии, облитерирующего эндартериита, урологии,

гинекологии, отоларингологии, патологии желчевыводящих путей и хирургии

и травм.Его работа охватывала несколько терапевтических областей

, таких как риносклерома, хирургическое лечение холелитиаза,

аппендицит, костный туберкулез и туберкулезный перитонит. 20,22

В 1914 году Волкович описал свои исследования у пациентов с

хроническим аппендицитом. под названием «Подробнее о

мышечных признаках хронического аппендицита», опубликованном в

Русский врач (Таблица 1):

Цель этой статьи — вспомнить симптом из

хронического или рецидивирующего аппендицита, который я описал в

1911 в Русский Врач (No.14) и в Zentralblatt

ф. Chirurgie (№ 22), о котором в том же году подробный реферат

был дан в La Semaine médicale (№

19). Я обозначаю этот признак как «мышечный симптом

хронического аппендицита» в отличие от мышечного признака

, который характеризует острый аппендицит. (…) При остром аппендиците

наблюдается повышенный тонус мышц живота

и, как следствие, напряжение брюшной стенки, которая так резко выступает с правой стороны

.В случаях хронического аппендицита

или в промежутках между приступами

аппендицита наблюдается ослабление брюшной стенки

, заметная мягкость и уменьшение объема справа

по сравнению с левой. Эти явления

определяются путем сравнения ощущений, вызываемых пальпацией

обеих сторон живота. Сначала при пальпации определяется состояние подвздошной области

, затем продолжается

подреберья и поясницы, где широкая брюшная мышца

(косая и поперечная) еще не слилась с сухожильными волокнами

. Будь самый

мощный.Захватив мягкие ткани над гребнем подвздошной кости

между пальцами, можно оценить состояние в этих

областях. С правой стороны, помимо того, что он более

вдавливаемый, также определяется более тонкий слой ткани стенки, зажатый

между пальцами. Уменьшение объема мышцы

на правой стороне

тщательно определяется визуально, глядя горизонтально, когда пациент

расположен на спине. Правая подвздошная область выглядит на

более вдавленной, чем по сравнению с левой.

Кроме того, при осмотре пациента сзади

мышцы в правой поясничной области менее заметны,

выступают меньше, а подреберье

больше вдавлено. Отмечу также, что помимо большей мягкости

и уменьшенного объема, мышцы пораженной стороны живота

кажутся более фиброзными и

менее эластичными. Другими словами, в большей или меньшей степени

известные проявления мышечной атрофии

наблюдаются.23 (стр. 601)

Волкович отметил

[t], что описанные изменения в мышцах правой

стороны живота у пациентов с повторным аппендицитом

в основном определяются ощущениями », и в« [g ] eneral, чем

более выражен этот признак, тем серьезнее

частота, сила и продолжительность приступов аппендицита

.23 (стр. 601) (курсив добавлен)

Пальпация живота 1907-1926 CM&R 2019 : 1-2 (июнь)

Симптом Щеткина-Блюмберга: диагностическая ценность — Болезни и состояния

В клинической практике любого медицинского учреждения первыми навыками, с помощью которых врач оценивает состояние пациента и устанавливает предварительный диагноз, являются общий опрос и осмотр, а также подробная информация по каждой системе организма, аускультация сердца и легких, пальпация и перкуссия. .

Особенно это касается врача скорой помощи, которому уделяется очень мало времени на каждого пациента, а если он приходит срочно, то всего несколько минут. Зачастую просто положительный симптом Щеткина-Блюмберга позволяет диагностировать у пациента признаки перитонита и срочно перевести его в хирургическое отделение. В методике пальпации различают поверхностную и глубокую, по которым напрямую оценивается состояние внутренних органов. Этот метод используется в основном при подозрении на заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, так как область живота наиболее подходит для такого неинвазивного, но зачастую болезненного исследования.

Некоторые методы пальпации

Например, одним из основных приемов является симптом Щеткина-Блюмберга, Кера, Мерфи, Чоффарда, Мейо-Робсона, а также некоторые диафрагмальные, проецируемые в места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице. Эти техники выявляют боль в определенных точках, которая проявляется при определенных заболеваниях. Так, положительный симптом Щеткина-Блюмберга часто проявляется при аппендиците, разлитом перитоните и перфорации полых органов; Кера и Мерфи — при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и его проводящих путей.Болезненность в точках Шаффара и Мейо-Робсона (проекции головки и хвоста поджелудочной железы) указывает на острую фазу панкреатита. Однако наиболее важным из них, пожалуй, является симптом Щеткина-Блюмберга, поскольку его положительный вариант указывает на раздражение интерорецепторов брюшины, а значит, на внутреннее кровотечение или распространение воспалительного процесса с органа брюшной полости на этот основной серозный мембрана. И это состояние в любом случае аварийное.

Симптом раздражения брюшины

Для того, чтобы правильно проверить симптом Щеткина-Блюмберга у пациента, необходимо придать положение руки полусогнутой в межфаланговых суставах (как будто вы держите в руке шарик) и приложить три рабочих пальца (указательный, середина и кольцо) в область живота. Затем попросите пациента сделать глубокий вдох (в это время нужно собрать кожную складку и оттянуть ее вниз), выдохнуть (углубить пальцы на 3-4 см) и резко втянуть. Положительным симптомом Щеткина-Блюмберга считается, если во время последнего акта боль в этом месте резко усиливается. Это также может быть отрицательным и сомнительным. Чаще всего такую ​​проверку делают, если пациент попадает в приемное отделение или клинику с острым абдоминальным синдромом и жалуется на длительную прогрессирующую боль. Самый частый симптом Щеткиной-Блюмберга положительный при перитоните и аппендиците.В этом случае пациента срочно переводят на операцию, чтобы специалисты уже выяснили причину проявления этого симптома.

Симптомы Ситковского и Кохера при остром аппендиците

Острый аппендицит — воспалительное заболевание аппендикса слепой кишки. Для первичного диагноза, подтверждения или исключения этого диагноза хирурги используют определенные признаки или симптомы раздражения брюшины. На данный момент эти симптомы выделены, почти все они названы в честь автора. Но в клинической практике используются очень немногие из них, проверенные годами, потому что для определения их всех придется потратить много времени, что при развитом остром аппендиците очень дорого обходится пациенту. В России чаще всего используются следующие симптомы: Кохера, Воскресенского, Ровцинга, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Образцова и др. Проявление симптома зависит от многих факторов, расположения аппендикса, причины его возникновения, характера длительность болезни.Поэтому проверка только одного из них тоже не несет особого смысла. Каждый выбирает для себя комплекс тех симптомов, которые ему больше по вкусу и которым он больше доверяет.

Пожалуй, самым известным признаком острого аппендицита является симптом Кохера. Его еще называют «симптомом миграции боли». Его использование заключается в сборе данных анамнеза, уточнении локализации и изменении характера боли, возникшей у пациента. Симптом Кохера проявляется в постепенной миграции боли из эпигастральной области в правую подвздошную мышцу.Это происходит примерно у 50% пациентов с острым аппендицитом. Есть выражение: «Кохер не лжет». И, действительно, при появлении симптома Кохера в большинстве случаев диагноз острого аппендицита оказывается верным. Но, однако, полностью на него полагаться не стоит.

Воскресение

Самый распространенный метод проверки раздражения брюшины — это симптом Воскресенского (другое название — «симптом рубашки»). Он характерен не только для аппендицита, но и для всех других воспалительных заболеваний органов брюшной полости.Для проверки симптома быстро проведите ребром ладони над слегка натянутой рубашкой вдоль живота в нескольких местах. При аппендиците эта манипуляция даст боль в правой подвздошной области — положительный симптом Воскресения.

Используется не очень часто, но надежно. Симптомом Ровзинга является появление боли при повышении давления газов в слепой кишке. Проверяется следующим образом: в положении лежа на спине левая рука давит на нисходящую ободочную кишку в левой подвздошной области, правый толчок прижимается чуть выше.Если изменение давления вызывает боль в правой подвздошной области, симптом Ровцинга считается положительным.

Щеткина-Блюмберг

По сути, это также симптом воскрешения, симптом раздражения брюшины. Симптом Щеткиной-Блюмберга, проверенный во всех случаях боли внизу живота, является надежным признаком перитонита. Выполняется он следующим образом: ладонь медленно кладут на переднюю брюшную стенку и без усилия надавливают, а затем резко отводят. Появление резких болей в этом случае укажет на положительный симптом Щеткина-Блюмберга.При остром аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга будет выражаться в резкой боли в правой подвздошной области.

Ситковский

Симптом Ситковского легко проверить, для этого совсем немного времени. Необходимо попросить пациента лечь на левый бок. При остром аппендиците будет усиление боли, так как петли кишечника двигаются, волоча за собой аппендикс.

Позволяет заподозрить острый аппендицит с ретроцекальным расположением аппендикса. Чтобы проверить этот симптом, пациента просят поднять выпрямленную правую ногу в положение лежа на спине.Напряженные мышцы поясницы и передней брюшной стенки будут влиять на рецепторы аппендикса, и при воспалении появится боль в правой подвздошной области.

0 задач из 9 выполнено

1. одна
2. 2
3. 3
4. четыре
5. пять
6. 6
7. 7
8. восемь
9. 9

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря подробным ответам на все вопросы в конце теста вы сможете СНИЗИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест раньше.Повторно запустить не получится.

Вы должны войти или зарегистрироваться, чтобы начать тест.

Для начала вы должны пройти следующие тесты:

1. Без рубрики 0%

1. Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить полную безопасность не может никто. Но значительно снизить шансы возникновения злокачественной опухоли может каждый.

2. Как курение влияет на развитие рака?
Категорически запрещено курить.Эта правда уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связано 30% смертей от рака. В России опухоли легких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из вашей жизни — лучшая профилактика. Даже если курение — это не пачка в день, а только половина, по данным Американской медицинской ассоциации, риск рака легких уже снижен на 27%.

3. Влияет ли избыточный вес на развитие рака?
Чаще смотрите на весы! Лишние килограммы коснутся не только талии.Американский институт исследований рака установил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, но и выполняет секреторную функцию: жир вырабатывает белки, влияющие на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А рак просто появляется на фоне воспаления. В России 26% всех случаев рака ассоциированы ВОЗ с ожирением.

4.Будет ли спорт способствовать снижению риска рака?
Делайте тренировки не менее получаса в неделю. Когда дело касается профилактики онкологии, спорт стоит на одном уровне с правильным питанием. В Соединенных Штатах треть всех смертей объясняется тем, что пациенты не соблюдали диету и не уделяли внимания физическому воспитанию. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться по 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но более активно. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут достаточно, чтобы снизить риск рака груди (которым страдает каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5. Как алкоголь влияет на раковые клетки?
Меньше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей ротовой полости, гортани, печени, прямой кишки и молочных желез. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов превращается в уксусную кислоту. Ацетальдегид — сильнейший канцероген. Алкоголь особенно вреден для женщин, поскольку он стимулирует выработку эстрогенов — гормонов, влияющих на рост тканей груди. Избыток эстрогена приводит к образованию опухолей груди, а это значит, что каждый дополнительный глоток алкоголя увеличивает риск заболевания.

6. Какая капуста помогает бороться с раком?
Как капуста брокколи. Овощи не только входят в здоровый рацион, но и помогают бороться с раком. В частности, поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: овощи и фрукты должны составлять половину дневного рациона. Особенно полезны крестоцветные овощи, которые содержат глюкозинолаты — вещества, которые в процессе обработки приобретают противораковые свойства. Эти овощи включают капусту: обычную белокочанную капусту, брюссельскую капусту и брокколи.

7. На какой рак тела влияет красное мясо?
Чем больше вы едите овощей, тем меньше вы кладете в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что люди, которые едят более 500 граммов красного мяса в неделю, имеют более высокий риск заболеть раком прямой кишки.

8. Какие средства предлагаются для защиты от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитным кремом! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, наиболее опасной форме рака кожи.В России всего за 10 лет заболеваемость меланомой увеличилась на 26%, мировая статистика показывает еще больший рост. Это оборудование обвиняют в искусственном загаре и солнечных лучах. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного крема. Исследование, проведенное в 2010 году Журналом клинической онкологии, подтвердило, что люди, регулярно применяющие специальный крем, страдают меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем следует выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в привычку чистки зубов), а также не подвергаться воздействию солнечных лучей с 10 до 16 часов.