Глава I. Расспрос больного, схема истории болезни расспрос больного
В клинической медицине методом субъективного исследования больного является расспрос (interrogatio). Не смотря на появление большого количества лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования, расспрос не утратил своего значения как один из важнейших методов диагностики. Расспрос должен быть полным и систематическим. Он проводится по определенной схеме и складывается из жалоб, анамнеза болезни (anamnesismorbi) и анамнеза жизни больного (anamnesisvitae).
Разговор с пациентом, по возможности, следует проводить в удобном месте с хорошим освещением, в спокойной неофициальной обстановке. Важно называть больного по имени и отчеству. Большое значение имеют опрятный внешний вид врача и его манера держаться.
С первых минут общения врач должен стараться завоевать доверие больного. Это важнейшее условие, без которого между врачом и пациентом не возникает надлежащего контакта, что ставит под угрозу успех лечебного процесса. Завоевать доверие больного – не легкая задача. Решающее значение в ее решении имеют тактичное отношение, внимание и сочувствие со стороны врача к физическим страданиям и душевным переживаниям пациента. Нужно стремиться установить, как больной воспринимает свое заболевание, как к нему относится, какие эмоции испытывает. При разговоре с пациентом не следует проявлять раздражения, нетерпения, скуки и иронии. Все это сильно препятствует беседе и затрудняет дальнейший контакт.
Жалобы
Существуют некоторые общие правила сбора жалоб. После получения паспортных данных пациенту обычно задается вопрос: «на что вы жалуетесь?» или «что вас беспокоит?». Затем ему дается возможность свободно рассказать о своих ощущениях и переживаниях. Если прервать пациента слишком рано можно пропустить важные сведения о болезни, которые пациент просто не успеет сообщить, а дальнейшие вопросы уведут беседу в сторону. С другой стороны, не следует превращать расспрос в затянувшийся монолог пациента с частыми повторениями и большим количеством несущественных мелочей. Задачей врача является, не затягивая на долго разговор, незаметно для больного направить беседу в нужное русло.
Задаваемые вопросы должны быть четкими, понятными и соответствовать общему уровню развития больного. Не следует, с одной стороны, задавать наводящие вопросы и подсказывать пациенту желаемые для исследующего ответы, а с другой стороны, не дать увлечь себя в сторону определенного диагноза, который, зачастую, пациент выставляет себе сам. Ответы больного нужно оценивать критически и, при необходимости, проверять дополнительными вопросами. Что бы убедиться, что врач и пациент говорят на одном языке необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой.
После того как пациент достаточно высказался, врач приступает к детализации основных его жалоб. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания. Помимо основных выделяют общие (слабость, раздражительность, потеря массы тела, лихорадка и т.д.) и прочие жалобы (относятся к сопутствующим заболеваниям).
Детализация каждой основной жалобы проводится по определенной схеме. Ниже приводятся несколько примеров детализации жалоб.
Если больной предъявляет жалобы на боль необходимо выяснить следующие моменты:
Точная локализация боли.
Иррадиация боли.
Время появления (днем, ночью), длительность (постоянная, перемежающаяся, приступообразная) боли.
Характер боли: сжимающий, давящий, колющий, режущий, жгучий, пульсирующий.
Интенсивность боли: сильная, слабая, тупая, острая.
Факторы, вызывающие боль (физическое или психическое напряжение, положение тела, прием пищи и т.д.).
Чем купируется боль (покой, тепло, холод, лекарственные препараты).
Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.
Симптомы, сопутствующие боли (рвота и диарея при болях в животе, головокружение при головной боли и т.д.)
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).
Анамнез. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: Учебно-методическое пособие для студентов
МШИСТЕРСТШ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИК! БЕЛАРУСЬ ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФВДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
УТВЕРадЕНО НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ ПРОТОКОЛ ‘II от 26.06.1998 г,
ТША ‘ 1 . АНАМНЕЗ. РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
УЧЕБНО — МШДЙЧЕСКОЕ ШСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
АВТОР : АССИСТЕНТ КИРИЧЕНКО А.И. ДОЦЕНТ’ РОМАНЬКОВ Л.В.
ГОМЕЛЬ , 1998 г.
— ‘ —
,,(
I. В Б & Д Е.И И Е
Своевременное распознавание заболевания возможно только путем выявления его признаков, получаемых с помощью методического обследования больного человека. Центральное место & этом занимает специальный расспрос больного — анамнез ( совокупность сведений об исследуемом, по-
и ччм’гли*••’*<|»у , 4f
луценных методом расспроса дополнительных информация из медицинской v документагии ). Сведения, получаемые врачом об ощущениях больного, являются исходным пунктом для дальнейшего объективного исследования. Непринужденный рассказ больного о его страданиях, внимательно выслушанный исследующим, является незаменимым условием для создания атмосферы доверия, которая необходима для успешного хода лечения. Б некоторых случаях анамнез позволяет сразу выявить истинную природу заболевания. Особенно важное значение имеет правильно собранный анамнез для распознавания заболевания в самых ранних его стадиях, когда в пораженных органах ещё не отмечается грубых органических* изменений, доступных объективному исследованию.
2. Д Е Л Ь
Ознакомиться с общим планом обследования больного, схемой истории
болезни. Научиться проводить расспрос больного: уточнение паспортных данных, методика собирания жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
3. 3 А Д А Ч И :
1. Знать общий план обследования больного.
2. Уяснить основные разделы карты стационарного больного ( истории
болезни ). 2. Проводить расспрос справочных сведений ( паспортных данных ),
знать их медицинское значение. 4. Изучить методику собирания жалоб больного, анамнеза заболевания
и анамнеза жизни. Ь. Особенности расспроса больных с заболеваниями органов дыхания.
— 2 —
4. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.
1. Последовательнсть ( общий план ) обследования больного.
2. Основные разделы карты стационарного больного. Медицинское и юридическое эна ение истории болезни.
3. Значение расспроса паспортных сведений больного.
4. Методика собирания жалоб больного. Основные ( главные ) и дополнительные ( второстепенные ) жалобы. Детализация жалоб.
о. Методика и последовательность выяснения истории развития настоящего заболевания.
6. Методика собирания анамнеза жизни. Какие вопросы включаются в анамнез жизни, последовательность их выяснения.
7. Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания.
5. М А Т Е Р И А Л Ы Д Л Я КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ
ТЕМЫ.
I. после довательность ( общий план ) ОБСладрвАнш больного. ис
Медицинское обследование пациента представляет собой комплекс последований, с помощью которых можно выявить индивидуальные особенности больнс или здорового человека, оценить состояние здоровья и при необходимости подобрать рациональный план его укрепления. Этот комплекс состоит из основных ( собирание анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ) и дополнительных вспомогательных ( лабораторные, инструментальные ) методов клинического обследования.
Основные методы исследования традиционно подразделяются на субъективные и объективные. К субъективному методу относится собирание анамнеза ( расспрос ), при котором пациент рассматривается как субъект, дающий показания. К объективным методам исследования относятся осмотр , пальпация ( ощупывание ), перкуссия ( выстукивание ) и аускультация ( выслушивание ).
Для того, чтобы обследование пациента было полным и системным, необходимо всегда использовать сочетание основных и вспомогательных методов исследования в ходе диагностического процесса и проводить его по следующему плану :
1. Расспрос больного :
а? уточнение паспортных сведений;
б) собирание жалоб ;
в) выяснение истории настоящего заболевания;
г) собирание анамнеза жизни; 2- Объективное исследование:
а) осмотр больного; у j6) пальпация;
— 3 —
в) перкуссия;
г) аускультация;
д) лабораторно — инструментальные методы исследования.
Такое методическое обследование приучает студента ( врача ) к тщательному исследовании пациента и своевременному распознаванию заболевания.
2. ОСНОВНЫЕ РАЭДШ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО. ШЩИЦИНСКОЕ И ЕРНОИЧВСИОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
История болезни ( карта стационарного больного ) — это важнейший меди-… цинский и юридический документ, составляющий’ на каждого больного, находящегося на лечении или обследовании в больнице, а в более краткой форме — и на больного, обращающегося на прием к врачу б поликлинике.
История болезни состоит из следующих разделов :
1.
— в) история настоящего заболевания — anamnesis тогЫ\ / г) история жизни anomnes/sriioe.
2. Объективное исследование : status proesens
— а) осмотр — in sped/о, ‘ б) пальпация —
— а)перкуссия —
‘ г)аускультация -‘ д)лабораторно-инструментальные методы исследования; е)диагноз и его обоснование.
3. Дневник истории болезни и план лечения.
4. Эпикриз ( этапный и заключительный ).
Более подробное описание содержания каждого раздела истории болеани смотри в методическом пособии » Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней » ( г. Гомель, 1994 г. )
Значение исторяи болезни для клинической медицины велико. Её прямое назначение — фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, её клиническом проявлении,лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. По истории болезни познается патоморфоз — изменения в клинике и течении болезни ьо времени, открытие ношх синдромов и болезнеф, изучение возможностей применения различных фармакологических веществ б клинической практике. Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом — к ней прибегают в слу-аях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врагом и больным или его родственниками, для дачи . ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике,
— 4 ~
по истории болезни определяют правильность расхода многих медикаментов, на основании истории болезни выдается листок нетрудоспособности ( больничный листок ) больному.
3. ЗНАЧЕНИЕ РАССПРОСА ПАСПОРТНЫХ ДАННЫХ БОЛЬНОГО.
Расспрос больного начинается с получения паспортных сведений из которых выясняют фамилию, имя, отчество больного, возраст, пол, образование, профессия, место жительства. Эти данные играют определенную роль в диагностике различных заболеваний.
Учебный план
1. Основные методы клинического обследования больного.
Схема истории болезни. Значение истории, болезни как научно-медицинского и юридического документа.
Расспрос. Значение расспроса, особенности психотерапевтического подхода к больному. Вклад отечественных терапевтов в разработку системы расспроса больного. Схема расспроса: паспортные сведения, жалобы больного (основные и дополнительные), история настоящего заболевания. История жизни больного: краткие биографические данные, семейно-половой, трудовой и бытовой анамнез, питание больного, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Семейный анамнез. Наследственность. Схема семейной родословной и генетический анамнез. Страховой анамнез.
Общий осмотр. Общее состояние больного. Сознание, виды его нарушения. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Понятие о конституциональном типе. Температура тела. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки. Изменение окраски кожи. Пигментация и депигментация. Рубцы, высыпания, геморрагии, расчесы. Трофические изменения: язвы, пролежни. Тургор кожи. Развитие и распределение подкожно-жировой клетчатки. Отеки, их локализация, распространенность и выраженность. Методы исследования лимфатических узлов. Диагностическое значение найденных изменений. Мышцы: степень развития, тонус, сила мышцы. Кости: форма, наличие деформаций, болезненность. Понятие о переломах костей. Суставы: форма, подвижность. Перкуссия: История развития перкуссии как метода исследования. Роль Ауэнбруггера в разработке метода, внедрение его в практику Корвизаром. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование перкуссии. Общие правила и техника перкуссии. Аускультация. История развития аускультации как метода исследования больного. Роль Лаэннека. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование метода аускультации. Общие правила и техника аускультации.
1.2. Общее понятие о лабораторных и инструментальных методах исследования.
Общее представление о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней. Общее представление о лучевых методах исследования. Основные виды рентгенологического исследования. Значение рентгенологического метода в диагностике заболеваний внутренних органов. Компьютерная томография, магнитно-ядерная томография. Ультразвуковые методы исследования в клинике внутренних болезней. Понятие об основных режимах ультразвукового сканирования (одномерное в М-режиме, двухмерное в В-режиме, допплеровское исследование). Значение ультразвуковых методов исследования для диагностики. Эндоскопические методы исследования. Общие представления о диагностическом значении визуальной эндоскопической картины, а также биопсии органов и результатов гистологического и цитологического исследования биоптатов. Показания и противопоказания к эндоскопическим методам исследования. Радионуклидные методы исследования, принципы. Сканирование различных органов, диагностическое значение. Показания и противопоказания к радиоизотопным методам исследования. Методы функциональной диагностики. Методы регистрации биопо-тенциалов, возникающих в процессе функциональной активности органов (ЭКГ, ЭЭГ, миограмма, электрическая активность органов брюшной полости и другие). Основные принципы оценки функционального состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудка, кишечника, печени, почек, костного мозга, органов эндокринной системы. Оформление истории болезни и графическое отображение основных показателей обследования больного в «температурном листе». Диагноз и его обоснование. План обследования больного.
2. Методы исследования системы органов дыхания
2.1 Семиотики.
Расспрос: Основные жалобы и механизм их возникновения. Кашель сухой (непродуктивный) или с выделением мокроты (продуктивный, малопродуктивный), постоянный или приступообразный, интенсивный или небольшой: условия появления и купирования кашля. Отделение мокроты: характер, цвет, консистенция, количество мокроты, наличие или отсутствие запаха, положение больного, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье, легочное кровотечение; отличие от носоглоточного, пищеводного и желудочного кровотечений. Боль в грудной клетке. Локализация и иррадиация боли. Характер боли при поражении плевры, дыхательных мышц, костей, межреберных нервов и других органов. Связь боли с дыханием и кашлем. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная, тахипноэ, стридорозное дыхание), приступы удушья. Механизмы возникновения, диагностическое значение. Лихорадка, потливость, ознобы. Типы температурных кривых. Изменение голоса: охриплость, афония. Диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.
Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Температура тела. Вынужденное положение больного при приступе бронхиальной астмы, поражении плевры, абсцессе легкого и т. п. Центральный цианоз, механизм его возникновения, диагностическое значение. Симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол». Нос: изменения формы носа, характер дыхания носом (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер, количество. Носовые кровотечения. Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, соотношение, передне-заднего и бокового размеров грудной клетки. Симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Сглаженность или выбухание межреберных промежутков. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), симметрич-ность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе — дыхание Куссмауля), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе — дыхание Чейна-Стокса и Биота). Объективные признаки затруднения вдоха и выдо-ха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка, стридорозное дыхание). Пальпация. Методика пальпации грудной клетки. Определение болезненных участков, их локализации. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Исследование голосового дрожания на симметричных участках. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Перкуссия. Сравнительная перкуссия, ее правила. Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный звук, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический). Диагностическое значение сравнительной перкуссии легких при основных бронхолегочных синдромах. Топографическая перкуссия. Топографические линии грудной клетки. Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига. Определение нижней границы легких и подвижности нижних краев легких, причины изменений. Диагностическое значение. Аускулътация. Методика и правила аускультации легких. Понятие об основных и дополнительных (побочных) дыхательных шумах, механизмах их возникновения и диагностическом значении. Характер основных дыхательных шумов в норме и при патологии (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, бронховезикулярное, отсутствие основного дыхательного шума). Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Хрипы, механизм образования. Сухие, низкого тембра (басовые) и высокого тембра (дискантовые) хрипы. Влажные хрипы: звонкие и незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы, их локализация и распространенность. Влияние откашливания, глубокого дыхания и форсированного выдоха на их появление и исчезновение. Диагностическое значение. Крепитация, механизм образования, отличия от хрипов и шума трения плевры. Диагностическое значение. Шум трения плевры, механизм возникновения, отличия от хрипов и крепитации. Диагностическое значение. Бронхофония, методика определения, значение в диагностике.
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования легких. Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата. Осмотр, микроскопия нативных и окрашенных препаратов, бактериоскопия. Техника плевральной пункции. Исследование плеврального выпота. Диагностика экссудатов и транссудата. Понятие о рентгеноскопии, рентгенографии и томографии легких. Компьютерная томография. Магнитно-ядерная томография. Их диагностическое значение. Бронхоскопия, показания и противопоказания к бронхоскопии. Диагностическое значение визуальной бронхоскопической картины. Понятие о биопсии слизистой оболочки бронхов, легких, плевры, увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследование бронхоальвеолярного содержимого.
Спирография. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания. Дыхательные объемы и емкости, их изменение при обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности. Проба Тиффно. Понятие о пневмотахометрий и пневмотахографии. Понятие о компьютерной спирографии и исследовании инспираторной и экспираторной объемной скорости потока воздуха (петли «поток-объем»). Понятие об интегральной плетизмографии всего тела и ее диагностическом значении.
2.3. Основные клинические синдромы
1. Синдром бронхиальной обструкции.
2. Синдром уплотнения легочной ткани (долевого и очагового).
3. Синдром воздушной полости в легком.
4. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких).
5. Синдром ателектаза (обтурационного и компрессионного).
6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс).
7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
8. Синдромы утолщения плевральных листков (шварты) и заращения плевральной полости (фиброторакс).
9. Синдром недостаточности функции внешнего дыхания (острой и хронической). Рестриктивная и обструктивная дыхательная недостаточность.
10. Синдром воспаления.
2.4. Основы частной патологии органов дыхания Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, протекающих в типичной классической форме. Диагностика. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.
1. Острый и хронический бронхит (обструктивный и необструктивный).
2. Пневмония очаговая и долевая.
3. Абсцесс легкого.
4. Бронхоэктатическая болезнь.
5. Бронхиальная астма.
6. Плевриты (сухие и экссудативные).
7. Эмфизема легких.
8. Рак легких.
3. Методы исследования системы органов кровообращения
3.1. Семиотика.
Расспрос: Основные жалобы и их патогенез. Боли в области сердца, механизм их возникновения. Характер болей, их локализация, иррадиация, продолжительность, интенсивность, связь с волнением, физической нагрузкой, ночные боли. Способы купирования. Одышка. Механизм возникновения «сердечной» одышки. Связь с физической нагрузкой и положением тела. Сердечная астма, время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.
Диагностическое значение. Сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца; характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения и купирования. Ощущения пульсации в различных частях тела. Кашель, кровохарканье, характер, механизм возникновения, диагностическое значение. Отеки. Их локализация, распространенность, выраженность, время и условия возникновения. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.
Осмотр. Общее состояние больного. Положение больного. Цвет кожных покровов: румянец, бледность, цианоз. Отличия центрального и периферического цианоза. Отеки, механизм их возникновения, локализация, распространенность, выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки). Водянка полостей. Осмотр шеи: набухание и пульсация вен (отрицательный и положи-тельный венный пульс). Отличие венозной и артериальной пульсации на шее. Причины их возникновения. Диагностическое значение. Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Патологические пульсации в области сердца.
Диагностическое значение. Пальпация. Пальпация верхушечного и сердечного толчков. Характеристика верхушечного толчка; локализация, сила, высота, распространенность. Отрицательный верхушечный толчок. Определение систолического и диастолического дрожания в области сердца. Пальпация основания сердца. Пальпаторное изучение эпигастральной пульсации, ее причины (различия — пульсации сердца, аорты, печени). Диагностическое значение. Пальпация периферических артерий. Перкуссия. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка. Определение конфигурации относительной тупости сердца. Диагностическое значение изменений границ относительной и абсолютной тупости сердца. Аускулътация. Методика аускультации сердца. Аускультация сердца в различные фазы дыхания, при различных положениях больного, в покое и при физической нагрузке. Места выслушивания сердца и истинная проекция его клапанов на переднюю грудную стенку. Отличия систолы от диастолы желудочков при аускультации. Понятие о тонах сердца, механизм их возникновения. Основные тоны (Iи II тоны) и дополнительные (IIIи IV, тон открытия митрального клапана, систолический щелчок). Основные свойства тонов: громкость, тембр. Изменение тонов в патологии: ослабление; усиление, раздвоение, появление дополнительных тонов. «Ритм перепела», ритмы галопа, маятникообразный ритм (эмбриокардия). Тахикардия, брадикардия, аритмия. Шумы сердца. Механизм возникновения. Классификация. Отличие органических шумов от функциональных. Отношение шумов к фазам сердечной деятельности Систолические и диастолические шумы: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, голосистолический, голодиастолический шум. Характер, тембр, продолжительность шума. Места наилучшего выслушивания шумов, пути проведения шумов сердца. Шум трения перикарда, плевроперикардиальные шумы. Диагностическое значение. Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы: выраженность пульсации, эластичность, извитость артерий, наличие уплотнений, аневризматических расширений. Определение пульсации аорты в яремной вырезке. Выслушивание сонных и бедренных артерий. Артериальный пульс: исследование его на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках. Частота, ритм (наличие аритмии и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.
Диагностическое значение. Определение артериального давления (АД) по методу Короткова. Методика и техника. Систолическое, диастолическое, среднее АД. Пульсовое АД. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии. Суточное мониторирование АД, его диагностическое значение. Исследование вен. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнения и болезненность при пальпации вен, варикозное расширение вен.
3.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования. Общие принципы. Определение активности креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-фракции КФК, аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и других ферментов. Диагностическое значение гиперферментемии. Определение холестерина, триглицеридов. ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП. Классификация атерогенности. Значение определения общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, антистрептолизина, антигиалуронидазы, антистрептокиназы. Трактовка результатов лабораторных ис-следований при заболеваниях сердца и сосудов. Электрокардиография. Техника электрокардиографии. Регистрация электрокардиограмм в 12 отведениях. Понятие о дополнительных отведениях. План расшифровки ЭКГ. Векторный принцип анализа ЭКГ. Измене-ние электрокардиограмм при гипертрофии миокарда желудочков и пред-сердий. Аритмии сердца. Синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия. Экстрасистолия предсердная, узловая, желудочковая. Лево- и правожелудочковые экстрасистолы. Пароксизмальная тахикардия. Мерцательная аритмия. Понятие о дефибрилляции сердца. Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковая блокада. Блокады правой и левой ножек пучка Гиса. ЭКГ при ишемической болезни сердца (стенокардии и остром инфаркте миокарда). Общие представления о нагрузочных пробах (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы). Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Фонокардиография. Общие представления о методике фонокардиографии. Значение этой методики для диагностики заболеваний сердца и сосудов. Показания. Эхокардиография. Показания к назначению исследования. Понятие о диагностических возможностях одномерного, двухмерного и допплеровского сканирования сердца и сосудов. Принципы диагностики клапанных поражений, признаков гипертрофии и дилатации сердца. Оценка систолической и диастолической функций сердца, локальных нарушений сократимости миокарда. Выявление внутрисердечных образований. Понятие о стресс-эхокардиографии. Сфигмография. Диагностическое значение. Реография. Принцип метода. Его диагностическое значение. Рентгенологическое исследование сердца. Диагностическое значение. Понятие об ангиографии и коронароангиографии. Вентрикулография. Радионуклидные методы исследования. Сцинтиграфия миокарда.
3.3. Основные клинические синдромы
1. Синдром острой коронарной недостаточности.
2. Синдром сердечной недостаточности (лево- и правожелудочковой). Сердечная астма, отек легких. Стадии хронической сердечной, недостаточности.
3. Синдромы острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).
4. Синдром артериальной гипертензии.
5. Синдромы нарушения сердечного ритма.
6. Синдромы кардиомегалии (гипертрофии и дилатации сердца).
7. Синдром гипертензии малого круга кровообращения.
8. Синдром хронического легочного сердца
3.4. Основы частной патологии системы органов кровообращения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний системы органов кровообращения, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.
1. Ревматизм, ревматический кардит, ревматический полиартрит.
2. Приобретенные пороки сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность клапана аорты, стеноз устья аорты, недостаточность трехстворчатого клапана. Общие представления о врожденных пороках сердца.
3. Миокардиты и миокардиодистрофии (неревматические). Общие представления.
4. Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия и острый инфаркт миокарда.
5. Гипертоническая болезнь и понятие о симптоматических артериальных
гипертензиях.
4. Методы исследования пищевода, желудка, кишечника
4.1. Семиотика
Расспрос. Основные жалобы больных. Боли: механизм возникновения. Локализация, иррадиация болей, их характер и интенсивность, время возникновения в течение суток, продолжительность, купирование болей. Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота (метеоризм). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем провоцируются и купируются диспепсические явления. Механизмы и диагностическое значение этих симптомов.
Аппетит: сохранен, понижен, повышен (полифагия), полностью отсутствует . (анорексия). Отвращение к пище (жирной, мясной). Сухость во рту, горечь. Неприятный вкус, отсутствие вкуса. Слюнотечение. Стул: частота за сутки, объем испражнений, цвет, форма, консистенция, наличие частиц непереваренной клетчатки, пищи, примесей крови, слизи. Причины, диагностическое значение различных видов диареи. Стеаторея. Запоры, механизм происхождения, диагностическое значение. Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного кровотечений. Диагностическое значение. Похудание. Причины, диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний органов пищеварения.
Осмотр, Осмотр полости рта, зева, миндалин, задней стенки глотки; состояние слизистой оболочки полости рта, зубов. Язык: влажность, цвет, характер и выраженность сосочков, наличие и характер налета на языке. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении больного. Деление живота на топографические области. Конфигурация живота. Движение брюшной стенки при акте дыхания. Развитие венозных коллатералей на передней брюшной стенке и боковых стенках. Грыжевые образования. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Измерение окружности живота.
Перкуссия. Перкуссия живота, характер перкуторного звука. Определение свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. Методика определения асцита в вертикальном и горизонтальном положении больного. Пальпация. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота. Состояние кожи и подкожной клетчатки живота. Выявление грыж и расхождений мышц передней брюшной стенки. Определение зон гиперчувствительности кожи (зон Захарьина-Геда) и болезненных мест живота при пальпации. Определение резистентности и мышечной защиты, диагностическое значение этого симптома. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П.Образцова и Н.Д. Стражеско. Четыре момента пальпации. Последовательность пальпации кишечника. Данные пальпации: расположение, подвижность, болезненность, консистенция, величина пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, наличие или отсутствие урчания. Определение нижней границы желудка с помощью метода перкуссии и по методу В.П.Образцова (выявление шума плеска желудка).
Аускулътация. Выслушивание кишечных шумов. Диагностическое значение. Выслушивание шума трения листков брюшины.
4.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (общие принципы и значение). Понятие об обзорной рентгенограмме брюшной полости, исследовании с искусственным контрастированием пищевода, желудка и кишечника, ирригоскопии и других методах. Их диагностическое значение. Подготовка к рентгенологическому исследованию. Эндоскопические методы исследования. Понятие об эзофагоскопии, гастродуоденоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Показания, противопоказания и подготовка к исследованию. Значение биопсии в диагностике поражений желудочно-кишечного тракта. Общие представления о цитологической и гистологической диагностике. Лапароскопия (общие представления).
Исследование желудочной секреции. Методика фракционного желудочного зондирования. Понятие о базальной и стимулируемой секреции желудка (гистаминовый и пентагастриновый парентеральные раздражители). Исследование физических свойств желудочного содержимого (количество, цвет, запах, примеси). Химическое исследование: определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты методом титрования. Оценка кислотообразующей функции желудка по продукции соля-ной кислоты: понятие о дебит-часе HC1 базальной, субмаксимальной и максимальной секреции и его подсчете, пиковая кислотная продукция. Диагностическое значение. Понятие об определении внутрижелудочного рН (pH-метрии). Длительное мониторирование pH желудочного содержимого. Исследование ферментообразующей функции желудка. Определение пепсина. Реакция на молочную кислоту и кровь. Общее представление о беззондовых методах исследования желудочной секреции. Методы выявления Helicobacterpylori (цитологический, гистологические и иммунологические методы, уреазный тест). Диагностическое значение. Копрологическое исследование. Сбор кала для исследования. Физические свойства кала (суточное количество, консистенция, форма, цвет, запах кала, примеси, определение pH каловых масс). Химическое исследование: определение скрытой крови (бензидиновая проба), стеркобилина и билирубина в кале. Микроскопическое исследование: элементы пищевого происхождения (мышечные волокна, соединительная ткань, жир и продукты его расщепления, растительная клетчатка и крахмал). Клеточные элементы: эпителий, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки опухоли, наличие простейших и гельминтов. Диагностическое значение копрологического исследования. Методы исследования всасывания жиров, белков и углеводов в тонком кишечнике (общие представления).
4.3. Основные клинические синдромы
1. Синдром поражения пищевода.
2. Синдром неязвенной диспепсии
3. Синдромы поражения желудка и 12-перстной кишки
4. Синдром поражения тонкой кишки (энтериты).
5. Синдром поражения толстой кишки (колиты).
6. Синдром «острого живота».
7. Синдромы пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения.
8. Синдромы нарушения пищеварения и всасывания.
4.4. Основы частной патологии системы органов пищеварения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.
1. Гастриты (острый и хронический).
2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Рак желудка.
4. Энтериты.
5. Колиты.
5. Методы исследования печени и желчевыводящих путей
5.1. Семиотика
Расспрос. Основные жалобы, механизм их возникновения. Боли: локализация, иррадиация, характер, продолжительность, условия возникновения. Чем купируются боли. Механизм возникновения болей, их диагностическое значение. Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка, вздутие и урчание в животе, изменения аппетита и вкуса во рту, изменение стула. Желтуха: изменение цвета кожных покровов, мочи, испражнений. Кожный зуд. Диагностическое значение. Увеличение размеров живота. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Различные нарушения питания больного. Состояние кожных покровов, ксантелазмы, сосудистые звездочки, печеночные ладони, геморрагии, стрии. Желтуха, классификация, механизм возникновения, диагностическое значение. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол», гинекомастия, нарушение роста волос, эритема ладоней. Диагностическое значение. Осмотр живота: равномерное увеличение живота (асцит). Ограниченные выпячивания передней брюшной стенки (увеличение печени, селезенки и т.д.). Состояние пупочного кольца. Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке. Перкуссия живота. Определение асцита. Перкуссия границ абсолютной тупости (верхней и нижней) печени. Перкуссия селезенки, определение ее размеров. Пальпация. Определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки в области правого подреберья и в холедохопанкреатодуоденальной зоне. Методика пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Болезненность печени. Методика пальпации печени при асците. Определение размеров печени. Методика пальпации желчного пузыря и характеристика полученных результатов при его увеличении. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского (правосторонний френикус-симптом). Пальпация селезенки. Диагностическое значение увеличения размеров селезенки. Аускулътация. Наличие шума трения брюшины в области правого и левого подреберья. Причины возникновения.
5.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы исследования функции печени, отражающие ее участие в пигментном, углеводном, белковом, жировом и минеральном обмене. Исследование ферментов (аминотрансферазы, альдолаза, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, холинэстераза). Исследование обезвреживающей и выделительной функции печени (проба с бромсульфалеином). Диагностика основных биохимических синдромов (цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического и синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности). Иммунологические методы исследования. Понятие о маркерах вирусов гепатитов.
Рентгенологическое исследование: понятие о холецистографии, внутривенной холеграфии, холангиографии, спленопортографии, пневмоперитонеуме. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желчевыводящих путей. Понятие об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Ангиография, диагностические возможности, показания и противопоказания. Компьютерная томография (общие представления о методе). Понятие о радионуклидных методах исследования печени (гепатографии, радионуклидном сканировании печени).
Ультразвуковое исследование печени, селезенки и желчевыводящих путей. Общие представления о диагностических возможностях метода. Подготовка к исследованию.
Дуоденальное зондирование. Техника зондирования. Физические свойства дуоденального содержимого, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование. Современные модификации метода: многомоментное и хроматодиагностическое зондирование. Общие представления о пункционной биопсии печени. Лапароскопия (показания и противопоказания).
5.3. Основные клинические синдромы
1. Синдромы желтухи: паренхиматозной (печеночной), механической (подпеченочной), гемолитической (надпеченочной).
2. Синдром портальной гипертензии
3. Гепатолиенальный синдром.
4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (печеночная ко-ма).
5. Синдром желчной колики.
5.4. Основы частной патологии печени и желчных путей Симптоматология наиболее распространенных заболеваний печени и желчных путей, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.
1. Гепатиты.
2. Циррозы печени.
3. Желчно-каменная болезнь.
4. Холециститы.
6. Методы исследования поджелудочной железы
6.1. Семиотика
Расспрос. Боли, механизм возникновения, локализация, иррадиация, характер. Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, диарея, запоры. Их подробная характеристика.
Осмотр, пальпация и перкуссия живота. Их значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы.
6.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы
Исследование внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы (исследование ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче), исследование углеводного обмена. Диагностическое значение копрологического исследования. Понятие о значении рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового методов исследования в диагностике заболеваний поджелудочной железы.
6.3. Основы частной патологии поджелудочной железы Панкреатиты.
Симптоматология. Общее представление об этиологии и патогенезе. Основные принципы лечения.
7. Методы исследования почек и мочевыводящих путей
7.1. Семиотика
Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
Отеки. Механизм возникновения. Локализация, время появления, условия возникновения и усиления отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков. Отличия почечных отеков от отеков у кардиального больного. Боли в области поясницы, внизу живота и по ходу мочеточников, Почечнаяколика. Расстройства мочеиспускания. Дизурия, олигурия, полиурия, никтурия, поллакиурия, странгурия. Головные боли. Одышка. Понижение зрения. Диспепсические явления. Кожный зуд. Кровоточивость.
Значение анамнеза в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Осмотр. Внешний вид больного с заболеваниями почек. Особенности распределения отеков и отличие их от отеков другого происхождения. Наличие расчесов и кристаллов мочевины на коже. Внешний вид больного при уремии. Эклампсические судороги. Припухлость, выбухание, асимметрия в поясничной области. Наличие ограниченного выбухания в надлобковой области. Перкуссия. Определение симптома Пастернацкого, его диагностическое значение. Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря. Пальпация. Методика пальпации правой и левой почки. Опущение, смещение, увеличение и болезненность почек. Обследование болевых точек, характерных для заболеваний мочевыводящих путей. Аускулътация. Методика выслушивания почечных артерий. Выявление шума при стенозе почечных артерий, его диагностическое значение.
7.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыделителъной системы
Лабораторные исследования. Общий анализ мочи. Относительная плотность мочи, реакция мочи, прозрачность, цвет, запах и т.п. Протеинурия, глюкозурия, билирубинурия, уробилинурия, ацетонурия, их диагностическое значение. Микроскопическое исследование мочевого осадка и его диагностическое значение. Исследование мочи по Нечипоренко и Аддис-Каковскому. Бактериологическое исследование мочи. Значение иссле-дования плотности мочи для оценки функционального состояния почек. Проба Зимницкого. Гипостенурия. Изостенурия. Никтурия. Диагностиче-ское значение. Понятие о методах определения парциальных функций почек. Проба Реберга, ее диагностическое значение. Определение мочевины, креатинина, остаточного азота, белка и белковых фракций, липидов, электролитов в сыворотке крови. Их диагностическое значение. Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок почек. Внутривенная и ретроградная пиелография, нефроангиография. Понятие о катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. Понятие о биопсии почек, ее диагностическом значении. Особенности изменений глазного дна при заболеваниях почек.
7.3. Основные клинические синдромы
1. Синдром почечной колики.
2. Нефротический синдром.
3. Нефритический синдром.
4. Синдром почечной артериальной гипертензии.
5. Синдром почечной эклампсии.
6. Синдром почечной недостаточности (острой и хронической). Уремическая кома.
7.4. Основы частной патологии мочевыделительной системы Симптоматология наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.
1. Острый гломерулонефрит.
2. Хронический гломерулонефрит.
3. Пиелонефрит.
4. Мочекаменная болезнь.
8. Методы исследования органов кроветворения
8.1. Семиотика
Расспрос. Основные жалобы больных. Боли в горле, костях, правом и левом подреберье, их характер. Нарас-тающая беспричинная «общая слабость», повышенная потливость. Кровоточивость. Кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки и других органов. Кожный зуд. Лихорадка.
Значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Медика-ментозные, физические, химические и другие факторы хронических интоксикаций (свинец, ртуть, амидопирин, бутадиен, сульфаниламиды и др.), лучевые воздействия, наследственность.
Осмотр. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек. Увеличение регионарных лимфоузлов. Кровоподтеки, петехии. Изменения суставов (при гемофилии). Перкуссия. Болезненность при поколачивании костей. Перкуторное определение размеров печени и селезенки. Пальпация. Пальпация поверхностно расположенных лимфатических узлов, их размеры, консистенция, подвижность, спаянность кожи с окру-жающими тканями и между собой, состояние кожи над ними. Пальпация увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Пальпация печени и селезенки.
8.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования системы крови Общий клинический анализ крови: определение гемоглобина, числа лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ, гематокрита. Диагностическое значение изменений (лейкоцитоза, лейкопении, увеличения СОЭ, изменений формулы крови, гемоглобина, эритроцитов). Знакомство с основными методами определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга, лимфоузла, трепанобиопсии. Их диагностическое значение.
8.3. Основные клинические синдромы
1. Синдром анемии.
2. Миелопролиферативный синдром.
3. Лимфопролиферативный синдром.
4. Геморрагический синдром.
8.4. Основы частной патологии системы крови Симптоматология наиболее распространенных заболеваний системы крови, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.
1. Острая постгеморрагическая анемия.
2. Хроническая постгеморрагическая (железодефицитная) анемия.
3. В12-фолиевая дефицитная анемия.
4. Острый лейкоз.
5. Хронический миелолейкоз.
6. Хронический лимфолейкоз.
7. Лучевая болезнь.
9. Методы исследования эндокринной системы и обмена веществ
9.1. Семиотика
Расспрос. Жалобы, механизм их возникновения. Слабость, похудание, ожирение, повышенная жажда, изменение аппетита, лихорадка, повышенная возбудимость, изменение окраски кожных покровов.
Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний эндо-кринной системы и обмена веществ.
Осмотр. Внешний вид больного базедовой болезнью, микседемой, сахарным диабетом, болезнью и синдромом Кушинга, акромегалией, надпочечниковой недостаточностью, ожирением, авитаминозом. Пальпация. Диагностическое значение метода. Пальпация щитовидной железы.
9.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования Определение содержания глюкозы в крови и моче и ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль. Понятие об определении кортикостероидов и катехоламинов в биологических средах организма. Понятие об основном обмене и методах его определения. Ультразвуковое исследование. Радиоизотопное исследование щитовидной железы. Ангиография; пункция щитовидной железы; показания и противопоказания к этим методам исследования. Рентгенологическое исследование костей скелета. Основные лабораторные биохимические показатели состояния жиро-вого и углеводного обменов. Общее понятие об определении витаминов и их метаболитов в крови и моче.
9.3. Основные клинические синдромы
1. Диабетическая и гипогликемическая кома.
2. Ожирение и кахексия.
3. Синдромы повышения и понижения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз и микседема).
4. Надпочечниковая дисфункция.
5. Острая и хроническая алкогольная интоксикация.
9.4. Основы частной патологии эндокринной системы и обмена веществ Симптоматология наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы и обмена веществ, протекающих в типичной классиче-ской форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.
1. Ожирение (алиментарное и гипофизарное).
2. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз).
3. Сахарный диабет.
4. Общее представление о гипо- и авитаминозах.
10. Методы исследования костно-мышечной системы, суставов, «острые аллергозы.
10.1. Семиотика
Расспрос. Основные жалобы и их патогенез: боли в костях, мышцах, суставах, их связь с движением, утренняя скованность, кожный зуд, мышечная слабость, лихорадка, кожные высыпания.
Значение анамнеза для диагностики заболеваний костно-мышечной системы, суставов и «острых аллергозов.
Осмотр. Наличие кожных высыпаний, их локализация, характер отечности. Трофические нарушения кожи и ее дериватов. Конфигурация суставов (деформация и дефигурация), отечность, покраснение кожи, объем активных и пассивных движений в суставах, болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах, крепитация (хруст) при движениях в суставах. Пальпация. Сухость кожных покровов, наличие плотного отека, узелковых образований, болезненность мышц. Системное увеличение лимфатических узлов.
10.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования Динамометрия. Значение изменения массы тела. Методы выявления диспротеинемии. Общие представления об определении иммуноглобулинов, титра комплемента, антител, LE-клеточного феномена, диагностическое значение этих исследований. Значение рентгенологического исследования костей и суставов, биопсии органов и тканей. Понятие о денситометрии.
10.3. Основные клинические синдромы
1. Ангиневротический отек.
2. Крапивница.
3. Суставной синдром.
4. Анафилактический шок.
Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания.
ЛЕКЦИЯ №2
РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
В систему органов дыхания входят верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, гортань), трахея и бронхи, лёгкие с покрывающей их плеврой и сосудистой системой, грудная клетка.
Верхние дыхательные пути исследуются по правилам, изучаемым в курсе болезней уха, горла и носа, но для направления больного к оториноларингологу терапевт должен иметь основания. Такими основаниями могут быть жалобы больного или данные неспециализированного обследования. Некоторые же изменения верхних дыхательных путей должны быть хорошо знакомы врачам любой специальности.
Например, каждый врач должен знать, что седловидная форма носа в результате разрушения костей переносицы может быть следствием сифилиса или травмы.
Больной может жаловаться на понижение или отсутствие обоняния, запах из носа (определяемый врачом помимо жалоб больного), носовые кровотечения. Носовое дыхание может быть свободным или затруднённым (заложенность носа). Больного могут беспокоить болевые ощущения в области носа, сухость в носу при атрофии слизистой. И, наоборот, у пациента могут отмечаться выделения из носа самого различного характера от слизистых до гнойных. Кроме того, больной может предъявлять жалобы на боли в области придаточных пазух носа.
При пальпации, или ощупывании, носа можно определить деформацию его костей, а при перкуссии, или поколачивании, — выявить болезненность в области придаточных пазух носа, например при синуситах.
При патологии глотки и гортани могут предъявляться жалобы на осиплость, охриплость, гнусавость голоса и даже афонию. В то время как нормой считается чистый голос. Пациент может жаловаться на боли в горле, возникающие при глотании, разговоре, сухость в глотке.
При наружной пальпации области гортани можно обнаружить опухоли. При осмотре нёбных миндалин и при наличии прощупываемого лимфангоита (валик Корицкого) выявляется хроническая инфекция миндалин – тонзиллит. При внутреннем осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки (гиперемия, бледность, налёты). Миндалины могут быть увеличены (выходят из-за дужек нёба). Они могут выглядеть разрыхлёнными, в лакунах могут иметься гнойные пробки, а на поверхности миндалин – налёты. Асимметрия полости глотки может свидетельствовать о наличии парафарингеальной опухоли или воспалительного инфильтрата.
При заболеваниях лёгких и плевры жалобы бывают общие (слабость, похудание, жар, потливость и другие), а также специальные (боль в области грудной клетки, одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, лёгочное кровотечение).
Лёгкие не имеют чувствительных нервов, поэтому боли, возникающие в связи с тем или иным заболеванием лёгких или плевры, исходят только из листков плевры. Возникают они в ситуациях, когда патологические изменения в плевре делают её поверхность шероховатой. Поэтому при трении листков висцеральной и париетальной плевры возникает боль. Следовательно, хотя плевральная боль и может носить постоянный, стойкий характер, для неё характерно усиление при глубоком вдохе, кашлевом толчке. Если острый патологический процесс локализуется в нижних отделах грудной клетки, то рефлекторно из-за боли происходит переключение дыхания или верхнереберный тип дыхания, больной начинает дышать поверхностно, учащенно. При таком дыхании нижние отделы лёгких почти не участвуют в акте дыхания. Нередко можно увидеть, что больные занимают вынужденную позу, при которой ограничивается подвижность поражённого отдела грудной клетки. Больной может лечь на поражённый бок, сильно придавливать его руками во время дыхания или кашля. При хронических поражениях плевры боль ослабевает или вообще исчезает.
Необходимо помнить, что боль в области грудной клетки может появиться не только при патологии плевральных листков, но и при поражениях кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных нервов, костей.
Одышка или dispnoë может быть как объективная, внешне выраженная, так и субъективная, то есть только по ощущениям больного. Субъективная одышка проявляется только субъективно, чувством затруднения дыхания, чувством нехватки воздуха.
Объективная одышка проявляется расстройством дыхания в отношении числа, глубины, а иногда и ритма дыхания. Она обязательно связана с изменениями характера внешней вентиляции.
По фазе дыхания одышка может быть инспираторная – затруднение дыхания на вдохе, экспираторная – затруднение дыхания на выдохе и смешанная – затруднение на обеих фазах дыхания.
Инспираторная одышка чаще бывает при сужении просвета верхних дыхательных путей (дифтеритический круп, опухоль гортани, сужение трахеи).
Экспираторная одышка чаще связана с сужением мелких бронхов и бронхиол, например во время приступа бронхиальной астмы.
Смешанная одышка встречается при заболеваниях лёгких, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности лёгких, например при крупозной пневмонии.
Одышка может быть в покое, усиливаться или возникать при физической нагрузке.
Одышка может быть постоянной или появляться в виде приступов в отдельные периоды. Усиленная мышечная работа ведёт к учащению дыхания, которое правильнее называть не одышкой, а учащением дыхания (tachypnоё). Термин же «одышка» следует использовать только в тех случаях, когда речь идёт о изменениях в организме, имеющих характер полома. Следовательно, одышка связана со страданием не одного какого-то либо органа, а с различными патологическими состояниями, приводящими к кислородному голоданию. Это может быть и при расстройстве общего кровообращения, и при малокровии, и при ожирении, затрудняющем подвижность диафрагмы. Одышка может возникнуть и у больных эмфиземой лёгких при увеличении содержания углекислоты в крови и в альвеолярном воздухе.
Кашель (tussis) является защитной реакцией организма в случае раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, например попавшим в них инородным телом. Он может быть сухим и влажным, т.е. может сопровождаться выделением мокроты. Он может быть постоянным или приступообразным, интенсивным или слабым. Постоянный кашель наблюдается редко, например при воспалениях гортани, бронхов, бронхоэктазах, бронхогенном раке лёгких, некоторых формах туберкулёза лёгких. Чаще встречается приступообразный кашель, например при коклюше, гриппе, пневмониях, бронхитах, туберкулёзе лёгких. Во время, чаще в конце, сильного и продолжительного приступа кашля вследствие перехода возбуждения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота.
При расспросе следует выяснить время появления кашля. Он может возникать утром (при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе лёгкого, кавернозном туберкулёзе), быть постоянным, усиливающимся к вечеру (при бронихитах, пневмонии), ночью (при туберкулёзе лёгких, лимфогранулематозе, опухоли средостения).
По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель, например при коклюше, сдавлении трахеи опухолью или зобом, при поражениях гортани, набухании ложных голосовых связок, истерии, и тихий, короткий кашель или покашливание на первой стадии крупозной пневмонии, туберкулёза лёгких, при сухом плеврите, неврозах. При воспалении голосовых связок кашель будет тихим, а при изъязвлении их – беззвучным.
Выясняют ритм выделения мокроты. Она может выделяться в течение дня равномерно, или только по утрам (утренний лаваж (очистка) бронхов у больных хроническим бронхитом), ночью. Определяют количество выделяемой мокроты – однократно или в течение суток, полным ртом или в малом объёме. Выясняют зависимость выделения мокроты от положения тела, например, при расположении бронхоэктазов только в одном лёгком. Оценивают характер выделяемой мокроты – слизистая, гнойная, гнилостная, с примесью крови, с запахом.
Кровохарканье (haematoptoe) является нередкой жалобой больных с патологией лёгких. Оно наблюдается при бронхоэктазах, крупозной пневмонии, инфаркте лёгкого, туберкулёзе лёгких, раке лёгких. Большое диагностическое значение имеет окраска мокроты при наличии в ней крови – алая, тёмная, ржавая, типа малинового желе. Чаще кровь примешивается к мокроте в виде прожилок, но может и равномерно окрашивать весь плевок мокроты. При крупозной пневмонии мокрота приобретает ржавый цвет за счёт распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина, а при распадающейся раковой опухоли — вид малинового желе. При инфаркте лёгкого в первые дни мокрота окрашивается алой кровью, а в последующие 7 – 10 дней – изменённой.
Анамнез. При сборе анамнеза выясняют давность начала заболевания, его первые признаки, предшествующие заболеванию факторы и особенности развития заболевания. Уточняют данные проведенных ранее обследований. Выясняют виды применявшегося ранее лечения и его эффективность. Собирают информацию о перенесенных ранее заболеваниях, которые могут быть причиной хронического лёгочного процесса. Важное значение имеет информация о перенесенных в детском возрасте кори, коклюше. Частые заболевания «гриппом» могут на самом деле быть маской хронической пневмонии. Выясняют, не было ли контактов с больными туберкулёзом лёгких. Расспрашивают об особенностях работы и вредных привычках, могущих способствовать лёгочной патологии.
Осмотр.
Общий осмотр. При общем осмотре больного оценивают его состояние, которое может быть удовлетворительным, например, у больного очаговой пневмонией или бронхитом. Состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, например у больного крупозной пневмонией, абсцессом лёгкого.
Положение больного с патологией органов дыхания обычно активное, но во время приступа бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение, приносящее облегчение – сидит опираясь руками о край койки. Называется такое положение ортопноэ.
Затем оценивают сознание больного, его конституцию. При осмотре кожи оценивают её окраску (цианоз общий, цианоз губ, высыпания на коже (герпетические высыпания на губах и на крыльях носа при крупозной пневмонии). При осмотре конечностей обращают внимание на форму ногтей («часовые стёкла») и пальцев рук и ног («барабанные палочки»).
Осматривая область шеи, обращают внимание на состояние вен шеи. У больных с лёгочной гипертонией (повышением кровяного давления в малом круге кровообращения) возможно их набухание. В это же время можно увидеть участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. У больных с декомпенсированным лёгочным сердцем часто выявляются периферические отёки ног, асцит.
Местный осмотр. Осматривая грудную клетку, определяют конституциональный тип. Форма грудной клетки у здорового человека и у многих больных с острой патологией органов дыхания нормостеническая (отношение передне-заднего размера к поперечному = 0,65 – 0,75). У больных с астенической формой грудной клетки отношение передне-заднего размера её к поперечному меньше 0,65. У больных с гиперстенической формой грудной клетки отношение её передне-заднего размера к поперечному больше 0,75.
При осмотре грудной клетки возможно обнаружение патологических форм её. Для эмфизематозной (бочкообразной) грудной клетки характерно увеличение передне-заднего размера. Грудная клетка находится как бы в фазе максимального вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены или выбухают. Отмечается почти горизонтальное положение рёбер, расширенные межреберные промежутки.
Для паралитической формы грудной клетки характерна асимметрия и атрофия мышц.
Рахитическая (куриная, килевидная) грудная клетка сужена в боковых направлениях, грудина несколько выступает вперёд.
Воронкообразная грудная клетка несколько уплощена спереди назад. Нижняя треть грудины вогнута внутрь. За такую форму её часто называли ранее «грудь сапожника», поскольку такую деформацию часто наблюдали у подростков-сапожников и объясняли ежедневным длительным давлением сапожной колодки.
Ладьевидная грудная клетка похожа на воронкообразуную, но для неё характерна вогнутость грудины в верхней и средней трети. По форме такая грудная клетка напоминала ладью.
Деформации грудной клетки (кифосколиотическаягрудная клетка) часто возникают и у больных с искривлениями позвоночника. Различают 4 варианта искривления позвоночника: кифоз – искривление назад, лордоз – искривление вперёд, сколиоз – искривление в боковом направлении, кифосколиоз – сочетанное искривление в передне-заднем и в боковом направлениях.
При осмотре можно выявить и асимметрию грудной клетки – выбухание либо западение одной половины её, например при гидротораксе (скоплении жидкости в одной из плевральных полостей отмечается выбухание поражённой половины грудной клетки.
Обязательно оценивают положение рёбер и их форму. У больных, страдавших в детстве рахитом можно увидеть чёткообразное расширение передних концов рёбер и наличие Гаррисоновой борозды. Для Гаррисоновой борозды характерна вдавленность нижних рёбер и развёрнутость реберной дуги. Считают, что она формируется у детей, которых туго пеленали в раннем детстве, как след плотно привязанны ручек и пелёнки.
Осматривая больного, оценивают синхронность движений половин грудной клетки в акте дыхания, поскольку при многих заболеваниях лёгких, когда происходит одностороннее снижение эластической тяги лёгких, отмечается отставание поражённой половины трудной клетки в акте дыхания.
Оценивают и положение лопаток. Возможно плотное прилегание, либо отставание одной их них (асимметрия движения) при дыхании.
Во время осмотра грудной клетки обязательно оценивают и состояние межреберных промежутков – втяжение их или выбухание. При осмотре худощавого пациента можно увидеть как во время вдоха происходит втяжение межреберных промежутков, а в нижних отделах грудной клетки, на уровне диафрагмы это втяжение исчезает (волна движения диафрагмы). Это явление называется феноменом Литтена.
Объём дыхательной экскурсии грудной клетки измеряется с помощью сантиметровой ленты, накладываемой на грудную клетку на уровне лопаток сзади и сосков (у мужчин) спереди. Измерение окружности грудной клетки проводится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница окружностей во время вдоха и выдоха называется максимальной дыхательной экскурсией (МДЭ). У здорового человека МДЭ = 7, — 8,5 см.
Подсчёт частоты дыхательных движений проводится с помощью секундомера за 1 минуту. У здорового человека в состоянии покоя ЧДД = 12- 18 в 1 минуту. Обычно подсчёт проводят, накладывая ладонь в эпигастрии у лежащего больного.
Определяя ритм дыхательных движений (ритм дыхания), различают 2 формы периодического дыхания – Чейна — Стокса (нарастающе-убывающее по амплитуде с перерывами от секунд до минуты) и дыхание Биота (с перерывами в фазу минимальной амплитуды от нескольких секунд до полуминуты). Кроме того, выделяют диссоциированное дыхание Грокко (волнообразное, но без перерывов, без апноэ) и большое шумное дыхание Куссмауля (громкое медленное дыхание с ЧДД 6-10 в 1 минуту).
Различают типы дыхания – грудной (реберный) у женщин, брюшной (диафрагмальный) у мужчин, смешанный (чаще в норме у детей).
Пальпация.
Пальпация грудной клетки включает в себя ориентировочную пальпацию, определение резистентности или ригидности грудной клетки и определение голосового дрожания.
Проводя ориентировочную пальпацию, выявляют, прежде всего болезненность грудной клетки. Затем оценивают состояние кожи и подкожной клетчатки (выявление подкожной эмфиземы), мышц (болезененость, уплотнения), костей (переломы, костные мозоли). При миеломной болезни определяется болезненность при поколачивании по грудине.
Иногда при пальпации грудной клетки можно ощутить вибрацию из-за шума трения плевры.
Определение резистентности или ригидности грудной клетки проводится лёгкими нажатиями (сдавливаниями) на грудную клетку у расслабившегося больного в 2 направлениях – спереди назад (на уровне нижнего края грудины) и с боков (на уровне нижних рёбер). В норме свободно удаётся вызвать смещение грудной клетки на 2 – 3 см. У больных с эмфиземой лёгких ригидность грудной клетки будет повышена и такое смещение не удаётся.
При определении голосового дрожания (fremitus vocalis или fremitus pectoralis) пальпаторно оценивают прохождение вибрации от голосовой щели к поверхности грудной клетки. В норме эта вибрация ощущается только в верхних отделах грудной клетки, а над нижними её отделами постепенно гасится воздушной массой лёгких. При уплотнении лёгочной ткани звуковая вибрация чётко ощущается над областью безвоздушного лёгкого, а при эмфиземе лёгких, когда воздушность лёгочной ткани резко повышена, звуковая вибрациярезко ослабляется.
Перкуссия была предложена в 1761 г. венским врачом Ауэнбруггером. В 1808 г. французский врач Корвизар перевёл труд Ауэнбруггера на французский язык, и с того времени перкуссия стала применяться всеми врачами. В 1827 г. Пиорри ввёл в практику плессиметр. В дополнение к плессиметру в 1841 г. Винтрих предложил перкуссионный молоточек. В 1835 г. русским врачом Г.И. Сокольским была предложена перкуссия пальцем по пальцу.
В настоящее время повсеместно используется перкуссия пальцем, без плессиметра и молоточка.
Различают 4 вида перкуторных приёмов: 1) непосредственная перкуссиия: а) по Яновскому, б) по Образцову; 2) опосредованная перкуссия а) по Сокольскому, б) по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу.
Наиболее употребительной в практике врача является перкуссия по Сокольскому. При этом левая рука (у правши!) накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки (у правши!) наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.
Перкутируя по методике Яновского удар наносят кончиком 3 пальца правой руки непосредственно по перкутируемой поверхности.
При перкуссии по методике Образцова перкуторный удар наносится подушечкой указательного пальца правой руки, с силой соскальзывающего со среднего пальца, непосредственно по перкутируемой поверхности.
Перкуссия по Гольдшейдеру с постановкой пальца по Плешу, или тишайшая, пороговая перкуссия, наиболее сложна технически. Она требует высокого овладения техникой перкуссии. По этой методике 3 палец левой руки согнут во 2 фаланге под углом около 120о. Он плотно ставится на перкутируемую поверхность. Лёгкий, проскальзывающий удар наносится 3 пальцем по согнутой фаланге пальца левой руки. Сила удара должна быть небольшой. Характер звуковой вибрации воспринимается не столько на слух, сколько тактильно. Это тонкая перкуторная методика, позволяющая определять топографию патологических очагов в лёгких (очаги уплотнения диаметром от 2 см), размеры сердца и т.п. почти с той же точностью, что и рентгеноскопия.
Перкуторные звуки различаются: по громкости или по силе, по продолжительности и высоте, по тимпаничности (барабан – тимпанон). Громкость, продолжительность и высота звука зависят от массы тела, его длины, плотности (напряжения) и от силы наносимого удара. Чем больше плотность, тем слабее громкость (сила) звука и выше его тембр.
Высота звука находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) тканей. Чем плотнее ткань, тем звук выше.
Продолжительность звука находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани.
Различают виды перкуторного звука: ясный лёгочный, тупой или тихий (и притупленный), коробочный, тимпанический.
При перкуссии лёгких используют следующие виды перкуссии: сравнительная и топографическая.
Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной клетки, по передней (начиная от надключичной области до нижнего края лёгких), боковой (начиная от подмышечной ямки) и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.
Топографическая перкуссия выполняется по топографическим линиям на грудной клетке:
Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной.
Слева – перкуссия проводится по тем же линиям, кроме окологрудинной и среднеключичной, поскольку в этой зоне определяется тупость сердца.
При топографической перкуссии определяют положение нижнего лёгочного края, высоту стояния лёгких спереди (над ключицей) и сзади (над лопаткой), ширину полей Кренига проекция верхушек лёгких на передний край трапецевидной мышцы). Отметку найденных границ всегда делают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука.
Затем перкуторно определяют подвижность нижнего лёгочного края. Справа она определяется по среднеключичной линии, по средней подмышечно линии и по лопаточной линии. Слева – по средней подмышечной и по лопаточной линиям. Вначале перкуторно находят положение нижнего края лёгких, затем просят больного сделать максимально глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз), задержать дыхание и определяют положение нижнего лёгочного края на вдохе. Затем тоже выполняют при максимальном выдохе больного (диафрагма при этом поднимается вверх). Измеряют смещение нижних краёв лёгких по каждой линии вниз (на вдохе), вверх (на выдохе) и суммарные размеры по каждой из названных линий (дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края). Следует обратить внимание, что обычно подвижность нижних лёгочных краёв максимальна по подмышечным линиям.
Общая методика обследования больного. Расспрос больного.
Семиотика или семиология — это учение о признаках в медицине.
Она является разделом практической медицины, изучающим при помощи ме-
тодов врачебного исследования симптомы заболеваний, их диагностическое
значение, механизм возникновения, а также определённые их сочетания —
синдромы. Таким образом, симптом — это признак болезни, выявляемый
врачом при обследовании больного и используемый для постановки диагно-
за и опрределения прогноза заболеваний. По способу их выявления симп-
томы разделяются на субъективные, о которых врач узнаёт со слов боль-
ного при расспросе, и объективные, которые врач выявляет при помощи
как основных методов обследования, так и дополнительных — лабораторных
и инструментальных.
Синдром ( syndromum — бег вместе ) — совокупность симптомов, объ-
единённых общим патогенезом и характеризующих определённое патологи-
ческое состояние организма. Например, синдром портальной гипертензии
проявляется асцитом, кровотечениями, расширением вен на передней брюш-
ной стенке.
Кафедра называется пропедевтической терапией. Пропедевтика — pro-
paedeutica — вступительный курс, введение в науку ( от греч. предвари-
тельно обучать ). Пропедевтика занимается освоением методов, применяе-
мых для обследования здоровых и больных людей.
Все общие методы можно разделить на основные и дополнительные. К
основным методам относятся : метод расспроса ( Interrogatio ), то-есть
собирание анамнеза путём опроса больного, а при необходимости — и ок-
ружающих его лиц. Осмотр больного ( Inspectio ) — метод, при помощи
которого определяются физические особенности строения тела больного и
отдельных его частей. Пальпация ( Palpatio ) — ощупывание, перкуссия (
Percussio ) — выстукивание отдельных частей тела, аускультация ( Aus-
cultatio ) — выслушивание звуков, возникающих в организме в результате
деятельности некоторых органов. Эти основные методы исторически сложи-
лись раньше всех других методов исследования больного, их применение
основано на непосредственном исследовании больного и не требует слож-
ной аппаратуры. Выполнение этих методов не сопряжено с какими-либо
неприятными ощущениями для больного.
Дополнительные методы предполагают использование инструментов и
приборов различной степени сложности, начиная от сантиметровой ленты
до современных аппаратов : рентгеновской установки, электрокардиогра-
фа, эхокардиографа, производятся различные лабораторные и биохимичес-
кие анализы, бактериологическое и гистологическое исследование.
Следует отметить, что при изучении клинической медицины как науки
теория ярко сочетается с практикой. Уже более 100 лет на фронтоне ме-
дицинской школы в Париже красуется барельеф, изображающий двух антич-
ных женщин, подающих друг другу руки. Это теория идёт рука об руку с
практикой.
В течение многих столетий медицина стала чисто эмпирическим зна-
нием, которое основывалось только на опыте. Первый период медицины был
эмпирическим, когда ещё не существовало объективных методов исследова-
ния больного, и диагноз ставился лишь на основании опыта врача. В
дальнейшем стали ставить диагноз по виду кожи, по выражению лица, по
состоянию языка, по особенностям пульса. Но всё-таки диагноз ставился
главным образом на расстоянии. Затем при изучении больного человека
стали применять те методы исследования, которые свойственны естествен-
ным наукам.
Поворотным пунктом явилось открытие Гарвеем закона кровообращения
в 1628 году. Только после великой французской революции, когда прои-
зошла переоценка всех ценностей, медицина входит в группу наук, изуча-
ющих природу, то-есть становится частью естествознания.
Для изучения и преподавания клинической медицины стали использо-
вать больницы. Первая клиника ( от греч. Kline — постель ) на 7 крова-
тей была основана в 1640 году в Голландии в городе Лейдене. Основате-
лем первой московской клиники следует считать профессора М.Я.Мудрова.
Клиническое знание складывается из понятия этиологии причины бо-
лезни, семиотики — симптоматологии и диагноза. Отсюда и знаменитая
формула голландского врача ван Свитена ( 1700-1772 ) : » Тот врач, ко-
торый хорошо ставит диагноз болезни, тот хорошо и лечит её » ( Qui be-
ne diagnoscit — bene curat «.
Прежде чем перейти к изложению методов обследования следует оста-
новиться на вопросах взаимоотношений врача и больного. Наука о взаимо-
отношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача насит назва-
ние деонтология ( от греч. deon — должное и logos — учение, то-есть
«наука о должном»).
Профессор Т.Келановски в своей книге » Пропедевтика медицины «
пищет : » Всякое заболевание является тяжёлым переживанием. Больной
человек, независимо от его образования и культуры, становится беспо-
мощным и в своих страданиях ищет помощи окружающих, прежде всего у
ближайших родственников и друзей. Если больной быстро не выздоравлива-
ет, то тогда у него появляется чувство страха, и он ждёт помощи от че-
ловека, о котором он знает, что тот овладел наукой лечения больных.
Таким человеком является врач. Больной всецело доверяет врачу, верит в
его знания, в его неограниченные возможности. Больной беспрекословно
исполняет все советы врача. Мнение о враче создаётся в такие тяжёлые
минуты, когда нам кажется, что вся наша жизнь целиком и полностью за-
висит от знаний и матсрества лечащего нас человека. Поэтому столь раз-
норечивы мнения об одном и том же враче. Хрошим врачом может быть
только хороший человек».
Известность получили слова древнегреческого врача Гиппократа, ко-
торого называют «отцом медицины», жившего 2000 лет до нашей эры. Его
заповеди сформулированы в «Клятве Гиппократа».
Авиценна утверждал, что врач должен обладать «глазами сокола, ру-
ками девушки, мудростью змеи и сердцем льва».
Профессия врача не является лёгкой, спокой ной и приятной в обыч-
ном значении этих слов. Эта профессия связана с несчастьем, страдани-
ем, грязью, кровью, гноем, смертью. В этой связи важное значение при-
обретают этические проблемы медицины. Наука о взаимоотношении врача и
больного называется деонтологией. Она изучает врачебную этику, лечеб-
ную тактику, воздействие личности врача на больного и поведение боль-
ного по отношению к врачу. Ещё В.М.Бехтерев говорил, что если после
разговора с врачом больному не становится легче, то это не врач. Быть
врачом — значит всегда из двух быть сильнее. Следует учиться культуре
общения с больным.
Неписанный закон врачебной тайны должен соблюдаться каждым вра-
чом. Существует целая группа так называемых ятрогенных заболеваний,
когда врач становится источником тяжёлых переживаний своего больного.
Такие выражения , что у больного » лежачее сердце» или » луковица две-
надцатипёрстной кишки не отшнуровывается», » не пальпируется селезён-
ка» приводят больного в состояние тяжёлого невроза. Всегда надо чётко
помнить правило Гиппократа : » Первое — не навреди больному «.
Наша медицина придерживается правила М.Я.Мудрова, что «врач лечит
не болезнь, а больного » ( М.Я.Мудров ).
Следует отметить, что медицина, в силу её особого положения, от-
личается от других наук. Она, как пишет И.А.Кассирский в своей книге «
О врачевании » — » наука — страдалица». Никто не берётся рассуждать о
сопротивлении материалов, о проектировании самолёта, а на медицинские
темы — практически все.
Серьёзная и всегда актуальная проблема врачевания — это врачебные
ошибки. В основе большей части врачебных ошибок лежит добросовестное
заблуждение, однако, есть и профессиональные и профессионально-долж-
ностные нарушения. В этом плане очень важны патологоанатомические
вскрытия. На фронтонах некоторых патологоанатомических институтов вы-
сечены мудрые слова : » Это есть место, где смерть готова помогать
жизни «. В Своё время С.П.Боткин писал, что он был бы рад, если бы ему
удалось добиться в 30% полного совпадения клинического и патологоана-
томического диагноза. Сейчас процент расхождения диагнозов достиг
очень малых цифр — 3,5-5%.
Роберт Хэгглин в своей книге » Дифференциальная диагностика внут-
ренних болезней » анализирует факторы, которые могут вести к непра-
вильным диагнозам : незнание, недостаточное обследованние вследствие
плохих привычек, плохой техники, недостатка времени, ошибок в сужде-
нии. Есть врачи-путаники, которые даже в ясных случаях не в состоянии
ставить простых диагнозов. Характер врача играет важную роль в поста-
новке диагноза. Имеются врачи, которые постоянно ставят только инте-
ресные и редкие диагнозы и никогда не довольствуются единственным
предположением, а всегда вносят в истории болезни целый ряд диагнозов.
Противоположность им составляют те врачи, которые редко выходят за
пределы избитых диагнозов и для которых всегда все случаи ясны. Для
больных одинаково опасны оба типа врачей.
Если поинтересоваться, какой метод исследования наиболее труден,
то вряд ли кто назовёт метод расспроса. Интересные данные приводит
И.А.Кассирский. Он пищет, что за свой 30-летний опыт он сделал вывод,
что в 30% диагностические ошибки в наш век торжества техники в медици-
не связаны с плохо собранным анамнезом. Интересно в этом плане выска-
зывание известного французского лётчика Антуана де Сент-Экзюпери : » Я
верю, настанет день, когда больной неизвестно чем человек отдастся в
руки физиков. Не спрашивая его ни о чём, эти физики возьмут у него
кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. За-
тем, сверившись с таблице логарифмов, они вылечат его одной единствен-
ной пилюлей. И всё же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь
сельскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и
живот, послушает. Затем кашлянет, раскурив трубку, потрёт подбородок и
улыбнётся мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь нау-
кой, но я восхищаюсь и мудростью». Не секрет, что врачи стали меньше,
чем раньше придавать значение анамнезу, стали хуже выстукивать и выс-
лушивать больных. Нельзя ставить диагноз от плёнки к больному. Всякий
специалист — медик может иметь учёные и технические познания и отлич-
ную техническую сноровку, но не каждый может быть врачом-клиницистом.
Подготовка врача, владеющего той или иной аппаратной техникой в
совершенстве, требует 2-3 года, для врача-клинициста значительно боль-
ше. Нельзя думать, что весь медицинский багаж можно получить в вузе.
Медицина не исчерпывается высшей школой, по сути дела накопление зна-
ний и опыта начинается только после окончания её.
Можно сказать, что «медицина — это, во-первых, знание, во-вторых,
искусство и в-третьих — суждение «.
Каноны Авиценны : В руках врача слово, растение и нож.
Известный голландский медик Ван Тюльп предложил сделать девизом
врачей слова : «Светя другим, сгораю «, а горящую свечу — гербом, сим-
волом медицины.
Хорошие слова есть в вашей студенческой песне : » Пусть порой
очень трудно бывает, но одно лишь старайся понять : для того врач здо-
ровье теряет, чтоб больных никогда не терять».
Р а с с п р о с. Этот метод является нераздельной частью врачеб-
ного искусства. Как считает Хэгглин, в кабинете врача диагноз устанав-
ливается по данным анамнеза приблизительно более, чем в 50% случаев,
на основании клинического исследования — приблизительно в 30%, по ла-
бораторным данным — приблизительно в 20%. Так, диагноз стенокардии
можно поставить по данным расспроса в 71% случаев, что превышает ин-
формативность ЭКГ.
Сначала подробно собирают жалобы больного с детальной характерис-
тикой каждого симптома ( признака ) болезни. Вначале указывают главные
( ведущие ), а затем общие жалобы. Так, при заболевании сердечно-сосу-
дистой системы больной жалуется на одышку, боли в области сердца,
сердцебиение, ощущение перебоев, отёки. Отмечаются также жалобы общего
характера : головная боль, слабость, плохой аппетит, головокружения.
Затем приступают к сбору анамнеза Анамнез ( от греч. anamnesis —
воспоминание ) — совокупность сведений о больном и развитии заболева-
ния, получаемых при опросе самого больного и знающих его лиц. Анамнез
используется для установления диагноза и прогноза болезни, а также вы-
бора оптимальных методов её лечения и профилактики.
Корифеи отечественной медицины : М.Я.Мудров, С.П.Боткин, Г.А.За-
харьин, А.А.Остроумов придавали анамнезу большое значение. Матвей
Яковлевич Мудров ввёл в клинику метод расспроса больного, заложив ос-
нову анамнестического метода. Он впервые в России предложил систему
ведения истории болезни, разработал схему клинического обследования.
Матвей Яковлевич Мудров ( 1776-1831 ) родился в Вологде, пешком с
котомкой за плечами отправился в Москву, окончил университет, затем
учился за границей. В 1809 году он занял кафедру патологии и терапии в
Московском университете. Его считают основоположником клинической ме-
дицины в России и создал серьёзную клиническую базу. Он разработал
проект плана строительства Клинического и Медицинского институтов. При
открытии Клинического института М.Я.Мудров в актовой речи изложил об-
щеклинические принципы и обязанности врача-клинициста. » Во врачебном
искусстве нет врачей, окончивших свою науку. В истинном врачевании це-
нятся наблюдения и опыт. Готовность к помощи во всякое время и днём и
ночью. Разговор врача-клинициста только о нужном и полезном. Лицо его
должно изображать вид благоразумия без жестокости. Врач обязан быть
скромным, молчаливым, уметь хранить тайну. Подводя итог своего учения
о врачебном искусстве, М.Я.Мудров сообщил, как он выразился, новую ис-
тину : » Поверьте же, что врачевание не состоит ни в лечении болезни,
ни в лечении причин. Так в чём же оно состоит ? Я скажу Вам кратко и
ясно : врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна
моего врачебного искусства. Он впервые предложил новые методы врачеб-
ного исследования. Один из них — метод сбора анамнеза путём расспроса,
он также разработал план-схему написания истории болезни.
М.Я.Мудров так учил обследовать больного : » Должно исследовать
настоящее положение болезни, нужно врачу пробежать все части тела
больного, начиная с головы до ног, а именно первее всего надобно уло-
вить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать
душевное, зависящее от мозга, состояние ума, тоску, сон, вглядеться в
лицо его, глаза, лоб, щёки, рот и нос, на коих часто, как на картине,
многое печатлеется. Осмотреть язык, как вывеску желудка, спросить о
позыве к пище и питью и каким именно, внимать звуку голоса и силе от-
ветов, видеть и слышать дыхание груди его и вычислить соразмерность
биения сердца. Основа врачебного искусства — опыт и наблюдение. Приме-
няться к разному звуку кашля грудного, желудочного, простудного, вос-
палительного. Уметь осязать живот, все его внутренности и сопредельные
ему части, исследовать состояние рук и ног, их силу и крепость, обра-
тить внимание на кожу, сухость её и влажность, теплоту и холод, цвет и
сыпи, видеть и исследовать все извержения, кровь, мокроту, желчь. По
теории и книгам почти все болезни исцеляются, а на практике и в боль-
ницах много больных умирает. Книжное лечение больных легко, одно —
знать, другое — уметь. М.Я.Мудров развил учение Гиппократа об этике
врача. Говоря о внешнем облике врача, он подчеркнул, что нужно «иметь
свежий цвет лица и здоровое крепкое тело, ибо о худощавом и вялом ду-
мают6 что он ни себе, ни другим помочь не в силах. Лицо должно изобра-
жать вид благоразумия без жестокости. Кто склонен к смеху и слишком
весел, тот в тягость больным. Далее он прелагает врачу при входе в дом
к больному «поступать скромно, одеваться пристойно, соблюдать важ-
ность, говорить коротко, отвечать благоразумно».
М.Я.Мудров выступал за тщательное ведение истории болезни —
скорбных листов у постели больного. Лично сам он за 20 лет работы соб-
рал и хранил 40 томов историй болезни всех своих больных. » Я имею ис-
тории болезни всех моих больных, Все написаны моею рукой, написаны не
дома, но при самых постелях больных. Число одних фамилий простирается
за тысячу. Сие сокровище для меня дороже библиотеки. Печатные книги
везде можно найти, а истории болезни нигде. В 1812 году все книги,
составлявшие моё богатство и учёную роскошь, оставались здесь на рас-
хищение неприятелю, но сей архив был везде со мной. Врач без книги,
всё равно, что рабочий без рук»,- говорил М.Я.Мудров.
В 1830 году М.Я.Мудров находился в очаге эпидемии холеры — в По-
волжье, а на следующий год — в Петербурге, где он и умер, заразившись
холерой. Похоронили его на холерном кладбище. На простой гранитной
плите значится, что он окончил земное существование » … подвигом по-
давания помощи заражённым холерою в Петербурге и пал жертвою своего
своего усердия «.
Григорий Антонович Захарьин ( 1829-1897 ) закончил медицинский
факультет Московского университета. Он явился основоположником метода
обследования больного. Он предложил не только расспрос, но и целенап-
равленное выяснение анамнеза, ощущений и жалоб больного. Интересны его
труды по туберкулёзу, им были описаны зоны гиперестезии кожи при забо-
леваниях внутренних органов ( зоны Захарьина-Геда ). Г.А.Захарьин спо-
собствовал выделению из общей терапии гинекологии, педиатрии, пропе-
девтики внутренних болезней, а также невропатологии и бактериологии.
Максим петрович Кончаловский ( 1875-1924 ) изучал заболевания же-
лудочно-кишечного тракта, был первым председателем антиревматического
комитета. Его клинические лекции и учебник внутренних болезней спо-
собствовали формированию клинического мышления. Он говорил : » Человек
имеет право быть плохим художником или плохим писателем, но он не име-
ет права быть плохим врачом, ибо врачу доверяют жизнь и здоровье боль-
ного, а вредить этим благам недопустимо». Вот пример клинического мыш-
ления М.П.Кончаловского : » 3-4 года назад меня вызвал врач. Он думал,
что у него рак желудка. Он был очень худ, побледнел, чувствовал сла-
бость, страдал ахилией, чувством тяжести под ложечкой и потерей аппе-
тита. И только одно замечание выяснило диагноз. Я спросил : » Язык бо-
лит ? — Да. Значит, у вас нет рака. Больной лёг в клинику, и у него
при исследовании оказалось бирмеровское малокровие».
История медицины полна примеров героизма и мужества врачей. Опыты
с эмбрионами холеры поставили на себе Петтенкофер, затем И.И.Мечников,
, Н.Ф.Гамалея, Д.К.Заболотный, И.Г.Савченко, Минх, А позднее И.И.Меч-
ников ввёл себе кровь больного возвратным тифом.
Сначала собирают анамнез болезни ( Anamnesis morbi ), затем анам-
нез жизни ( Anamnesis vitae ). Уточняют жалобы больного, анализируют
последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков бо-
лезни и динамику заболевания в целом. Выясняются причины и способству-
ющие факторы. Подробно выявляют возникновение и развитие настоящего
заболевания, рецидивы и периоды ремиссии и их продолжительность, про-
водимые методы обследования и лечения, мотивы госпитализации в клини-
ку.
Анамнез жизни собирают по следующей схеме : год и место рождения,
в какой семье родился, трудовой анамнез, бытовые условия, режим пита-
ния, привычные интоксикации, перенесённые заболевания, семейно-половой
анамнез, военная служба, болезни ближайших родственников, переноси-
мость лечебных препаратов, аллергические заболевания.
Григорий Антонович ЗАХАРЬИН – классик отечественной и мировой медицины uMEDp
Московская школа обладает превосходными методами исследований, всесторонней точной диагностикой. Школа Захарьина опирается на наблюдения и точные знания анамнеза и этиологии, на подробное изучение больных, на расспрос их, возведенный на высоту искусства, на терапевтику столь определенную, что в руках главы этой школы она сделалась почти точной наукой. (А. Юшар, 1891)
Григорий Антонович Захарьин
История медицины богата огромным количеством не просто ярких деятелей, а выдающихся представителей практической и научной медицины России.
«Русская медицинская наука… сделала значительные успехи под энергичным воздействием двух выдающихся личностей: Боткина – в Петербурге, Захарьина – в Москве», – писал крупный французский врач и ученый середины ХIХ века Анри Юшар (Henri Huchard) во введении к первому вестнику клинических лекций профессора Г.А. Захарьина (1881).
Выдающийся терапевт прошлого Григорий Антонович Захарьин (1829–1897), гордость русской медицинской науки, родился в Пензе, в небогатой помещичьей семье. Его отец, Антон Захарьин, отставной ротмистр, участвовал во взятии Парижа в 1813 году. Мать, Гейман Людмила Григорьевна, – внучка профессора Фишера фон Вальдгейма, президента Московской медико-хирургической академии. Детство Захарьина прошло в имении отца в Саратовской губернии. Затем – отличная учеба в 1-й Саратовской гимназии, по окончании которой в 1847 году он поступил на медицинский факультет Императорского Московского университета. Он увлеченно слушал лекции своих первых учителей – руководителя кафедры сравнительной анатомии и физиологии И.Т. Глебова (ученика А.М. Филомафитского – физиолога и общего патолога), заложившего основы экспериментального физиологического направления развития медицины в России, и Л.Е. Пикулина, которому, по выражению Боткина, «все были обязаны упражнениями в перкуссии и аускультации». Привлек внимание Захарьина к клинике внутренних болезней профессор Александр Иванович Овер – француз по происхождению, исключительно преданный своему делу и считавший Россию своей родиной. Это он заметил большие способности Захарьина и, таким образом, открыл ему дорогу в научно-педагогическую деятельность университета. Именно А.И. Овер рекомендовал оставить Захарьина в факультетской терапевтической клинике для дальнейшего совершенствования.
В 1852–1854 гг. Г.А. Захарьин подготовил к защите докторскую диссертацию на тему «Учение о послеродовых заболеваниях», а 1856 году он командируется за границу для подготовки к профессорскому званию и совершенствования специальных знаний. К этому времени он свободно владеет французским и немецким языками. Вместе с ним в командировку отправились будущие светила отечественной науки и клиники внутренних болезней: Иван Михайлович Сеченов, с которым Захарьин очень сдружился, и Сергей Петрович Боткин. В 1856–1859 гг. Захарьин учился в Берлине и Праге у Р. Вирхова, Л. Траубе, Ф. Фрерихса, Э. Геппе-Зейлера, Й. Шкода, Т. Опольцера, Л. Лейдена. В Париже – у А. Труссо и К. Бернара. На всю жизнь Г.А. Захарьин подружился с французским интернистом А. Юшаром.
За границей Г.А. Захарьин изучал патологию и терапию, гинекологию, урологию, сифилидологию, кожные болезни, оториноларингологию. В 1859 году он возвращается в университет и начинает читать лекции по семиотике. В 1860 году он адъюнкт терапевтической клиники, преподает курс общей терапии. В 1862 году – экстраординарный профессор, читает лекции по курсу диагностики и терапии. В 1864 году – ординарный профессор и директор факультетской терапевтической клиники университета. Г.А. Захарьин руководил факультетской терапевтической клиникой с 1864 по 1896 год и превратил ее в образцовое учебное учреждение, завоевавшее европейскую славу.
1864 год – особая дата в жизни не только Г.А. Захарьина, но и в истории отечественной клиники внутренних болезней, от которой историки медицины и клиницисты начинают отсчет периода расцвета клинической медицины в России. Захарьинский метод расспроса пациента стал важнейшим элементом в формировании московской терапевтической школы. Г.А. Захарьин в методике общения с больными и, прежде всего, в опросе достиг предельного совершенства. Достоверные знания анамнеза, тщательный анализ жалоб и всех особенностей состояния больного, изученных у его постели, составили систему клинического мышления, явившуюся основой практической деятельности до настоящего времени.
Как отмечается в статье, посвященной 150-летию факультетской терапевтической клиники1, «мудрость Захарьина выразилась в том, какое большое значение придавал он в терапии больного факторам внешней среды (водолечению, климатотерапии, использованию минеральных вод, кумысолечению), при этом тонко и глубоко исследуя и аргументируя лекарственную терапию». Захарьину принадлежат основополагающие мысли о великом значении профилактической медицины и гигиены, которая может «победоносно спорить с недугами масс»2.
В разработанной им методологии исследования больного Захарьин выделил следующие главные положения:
- расспрос больного об условиях и образе жизни, о состоянии и истории заболевания;
- особое внимание он уделял этиологии заболевания, неблагоприятным воздействиям неблагополучного быта, непосильному труду, недостаточному отдыху, злоупотреблению алкоголем, курению, вредным привычкам, наследственности, ранним функциональным нарушениям органов, вовлеченных в патологический процесс, предшествующий предвестникам анатомических изменений;
- при объективном исследовании – главное внимание осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации, динамическому наблюдению за пациентом, дополнительным лабораторным исследованиям.
Систему исследования больного Григорий Антонович рассматривал не как «механическое собирание сведений о болезни»3, а как творческий процесс клинического мышления, направленный на установление диагноза (diagnosis morbi), сопутствующих расстройств и всех особенностей больного (diagnosis aegri), на определение прогноза и методов лечения. Профессор Захарьин защищал принципы этиологии и патогенетической терапии, но, учитывая ограниченные возможности их применения в ту пору, искусно пользовался симптоматическими средствами, которые вводил в практику после тщательной их проверки, требуя учета действия каждого из них. Он избегал полипрагмазии, хотя был сторонником комплексной терапии, в которой большую роль отводил личной гигиене, диете, фитотерапии, бальнеотерапии, климатотерапии3.
Слава метода Григория Антоновича и его широкое распространение в России и за рубежом были обусловлены его простотой, логичностью, гуманным отношением к больному, а также большой практичностью и способностью выявлять начальные изменения функциональной деятельности организма4.
Принципы диагностического процесса, разработанные Г.А. Захарьиным, сохранили свое значение и в настоящее время: все то, что делает сейчас врач у постели больного, было предложено Г.А. Захарьиным3. В условиях своего времени, когда информация о больном могла быть получена лишь при его расспросе и объективном исследовании (осмотре, пальпации, перкуссии), Григорий Антонович довел метод расспроса до высочайшего уровня, создав оригинальный, классический метод изучения больного, не противопоставляя его другим объективным и лабораторным методам исследования. Сам Г.А. Захарьин признавался, что в начале своей деятельности он подробно выслушивал рассказ больного, но потом убедился, что такой рассказ ведет к «потере времени и взаимному утомлению больного и врача», а рассказ «образованного больного» дает готовое мнение о болезни и «может подтвердить правильность собственного заключения о болезни и ее лечении»5.
Принципы диагностического подхода Захарьина не поколеблены существованием в настоящее время других современных лабораторно-инструментальных методов исследования. По-прежнему информация, полученная при опросе больного, имеет большое, а иногда первостепенное значение. Клиницисты хорошо знают, как важны для постановки диагноза качественно собранный анамнез, оценка жалоб больного. Бывает достаточно только этого, чтобы выстроилась правильная диагностическая концепция. А далее грамотно составленный план лабораторно-инструментального исследования может лишь подтвердить правильно поставленный, благодаря захарьинскому опросу, диагноз.
Захарьин Григорий Антонович (1829–1897) – великий русский клиницист, основатель знаменитой московской терапевтической школы. Захарьинский метод расспроса – анамнез – стал важнейшим элементом формирования и характерной чертой московской терапевтической школы, развивавшей передовые традиции отечественной клинической медицины: профилактическое направление, индивидуальный подход к больному. С деятельностью Г.А. Захарьина и его клинической школой тесно связано становление новых самостоятельных научно-учебных дисциплин: педиатрии, гинекологии, гастроэнтерологии, невропатологии и др.
Диагностика заболеваний органов дыхания
1. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Методы диагностики пациентов с заболеваниями органов дыха- ния включают в себя проведение в определенной последовательности расспроса больного и его близких об основных жалобах и анамнезе дан- ного заболевания, а также физикальные методы, к которым относятся:
• общий осмотр и осмотр грудной клетки • пальпация (ощупывание)
• перкуссия (выстукивание)
• аускультация (выслушивание)
Расспрос
Расспрос больного, представляет собой один из методов непосред- ственного исследования и играет важную роль в диагностике многих за- болеваний внутренних органов. Те жалобы, которые больной предъявляет при расспросе, характерные этапы развития болезни, некоторые особенно- сти истории жизни больного позволяют нередко с самого начала высказать правильное предположение о диагнозе заболевания, которое подтвержда- ется в последующем другими объективными методами исследования.
Столь важное значение расспрос больного приобретает только тогда, когда он проведен методически грамотно, полно и обстоятельно.
Жалобы
При расспросе необходимо выяснить, на что жалуется пациент и его субъективные ощущения болезни. Для пациентов с патологией органов дыхания наиболее характерны жалобы на кашель, одышку, боль в груд- ной клетке, кровохарканье, лихорадку.
При выяснении жалоб необходимо четко проводить детализацию каждой жалобы. Все жалобы, излагаемые больным, записываются в карту вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у) на ли- тературно правильном и понятном языке, коротко и четко.
Особенности жалоб при заболеваниях органов дыхания
Кашель – рефлекторный защитный акт, возникающий за счет раз- дражения рецепторов дыхательных путей скоплением в них мокроты, слизи или попадания инородного тела. При расспросе пациента необхо- димо выяснить характер кашля – постоянный или приступообразный, сухой или с выделением мокроты, интенсивный или слабый. Следу- ет также выяснить время появления кашля. Он может возникать утром (при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе лёгкого, кавернозном туберкулёзе), быть постоянным, усиливающимся к вечеру (при бронхитах, пневмонии), ночью (при туберкулёзе лёгких, лимфогранулематозе, опухоли средостения).
По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель, на- пример, при коклюше, сдавлении трахеи опухолью или зобом, при по-
5
Для электронного обучения сотрудников Станции
Медицинское интервью — Клинические методы
Медицинское интервью — это наиболее универсальный диагностический и терапевтический инструмент практикующего врача. Однако проведение собеседований также является одним из самых сложных клинических навыков для освоения. Требования, предъявляемые к врачу, носят интеллектуальный и эмоциональный характер. Аналитические навыки диагностического мышления должны быть сбалансированы с навыками межличностного общения, необходимыми для установления контакта с пациентом и облегчения общения.
Интервьюирование часто считается частью «искусства» в отличие от «науки» медицины.Есть много причин оспаривать это различие. Возможно, наиболее убедительным является то, что присвоение ему ярлыка «искусство» выводит собеседование из области критической оценки и предполагает, что в собеседовании есть что-то волшебное или таинственное, чему нельзя описать или научить. В этой главе будет продемонстрирована значимость интервьюирования как клинической науки, основанной на критическом наблюдении и анализе пациента, без уменьшения его возбуждения как клинической деятельности. Он представляет собой руководство по проведению первоначальных собеседований и осмыслению происходящего.В нем будут описаны знания, отношения и навыки, которые помогут провести эффективное собеседование. Обсуждение будет сосредоточено на проблемно-ориентированном диагностическом интервью, но также будут упомянуты собеседования по вопросам укрепления здоровья и собеседования во время последующих посещений.
Перед чтением этой главы ученик должен помнить, что собеседование — это практический навык, которому можно научиться только в процессе. Никакое чтение не может заменить реальный разговор с пациентами, особенно если интервью студента можно наблюдать и критиковать.Как клиницисты, мы действительно проводим много времени за разговорами с пациентами.
Характер и цели интервью
Большинство клиницистов оценивают историю болезни пациента как имеющую большую диагностическую ценность, чем физический осмотр или результаты лабораторных исследований (Rich, 1987). Клиническая пословица о том, что около двух третей диагнозов можно поставить только на основании истории болезни, сохранила свою актуальность, несмотря на технологические достижения современной больницы.Точный анамнез также позволяет сосредоточить внимание на физикальном обследовании, делая его более продуктивным и эффективным по времени. Клинические гипотезы, сформулированные в ходе интервью, обеспечивают основу для рентабельного использования клинической лаборатории и других диагностических методов.
Диагностическая ценность интервью дополняется его терапевтической силой. В качестве среды, посредством которой между врачом и пациентом устанавливаются позитивные отношения, эмпатическое, ориентированное на пациента интервью может укрепить чувство собственного достоинства пациента и уменьшить чувство беспомощности, которое часто сопровождает эпизод болезни.Терапевтический альянс, сформированный во время клинической встречи, обеспечивает основу для постоянного ухода за пациентами и их обучения.
Студент может задаться вопросом, чем медицинское собеседование отличается от других разговоров и почему требуются специальные навыки. Это чувство направления отличает медицинское интервью от случайных разговоров в большинстве социальных встреч. По сути, медицинское собеседование — это целенаправленная беседа, проводимая с рядом целей и приоритетов, четко закрепленных в сознании врача.Его направление отражает соответствующие потребности обоих участников — пациента и врача. Пациент приходит на собеседование в поисках облегчения от дискомфорта и неопределенности болезни, в то время как врач активно проводит интервью, чтобы прояснить проблемы пациента и разработать диагностические и терапевтические планы на благо пациента. Во время интервью потребность пациента в том, чтобы его история была услышана, а страдания поняты, уравновешивается потребностью врача знать и понимать как можно больше о пациенте и его проблемах (Engel, 1988).Для большинства врачей самый сложный аспект интервьюирования пациентов — это поддержание баланса между планами пациента и врачом; между активным ведением встречи и содействием спонтанному сообщению пациентом истории болезни. В лучшем случае интервью становится диалогом между двумя людьми, стремящимися к общей цели.
Проблемно-ориентированное интервью и интервью по укреплению здоровья
Медицинские интервью бывают двух основных типов: проблемно-ориентированные и здоровые интервью (Levinson, 1987).Цели проблемно-ориентированного интервью отражают просьбу пациента о помощи с конкретными проблемами. Интервью по укреплению здоровья устанавливает исходные данные о текущих и прошлых проблемах со здоровьем пациента, оценивает текущие факторы риска для здоровья (например, курение, диету, потребление алкоголя, наследственные болезни в семье) и может выявить ранние признаки болезни (например, изменение расстройства кишечника, потеря веса, дискомфорт в груди), которые пациент не считал достаточно серьезными, чтобы потребовать обращения к врачу по поводу конкретной проблемы.На самом деле, большинство медицинских обращений сочетают в себе подходы, ориентированные на решение проблем, и подходы, направленные на укрепление здоровья. Вопросы укрепления здоровья важны для всех пациентов, и пациенты, которые приходят к врачу для «профилактического осмотра», могут иметь скрытые опасения по поводу конкретных симптомов. Фактически, тщательный вопрос о том, почему и когда пациент назначает плановое обследование, часто обнаруживает серьезные проблемы со здоровьем.
Диагностические функции: процесс и содержание
Медицинское интервью предоставляет две категории информации, недоступной из других источников: , что говорит пациент о болезни, и , как это сказано.То, что пациент сообщает врачу, обеспечивает фактическое содержание истории болезни. Фактическое содержание — это то, что врач редактирует и записывает в письменной записи — истории болезни. Он должен включать исчерпывающий хронологический отчет о болезни пациента с достаточным количеством информации, как положительной, так и отрицательной, для точного и всеобъемлющего диагностического обоснования возможной этиологии проблемы (проблем) пациента. Процесс интервью — это то, что на самом деле происходит между врачом и пациентом во время их встречи.
Наблюдение за процессом, как вербальным, так и невербальным, дает важную информацию о пациенте как о личности. Через поведение пациента во время интервью (например, выражение лица, позу, жесты) он или она сообщает об эмоциональных проблемах, реакциях на болезнь и стиле отношений с другими. Внезапное изменение темы, избегание определенных вопросов и поток спонтанных ассоциаций могут указывать на опасения, которые прямо не выражаются. Стиль общения и поведение врача во время интервью также являются важным элементом процесса интервью.
Различие между содержанием и процессом подчеркивает двойные навыки, необходимые для медицинского собеседования — аналитические и межличностные. Хотя эти навыки можно обсуждать отдельно, их нужно практиковать вместе. Ясность и достоверность информации, собранной во время интервью (ее содержание), может критически определяться качеством взаимоотношений, которые развиваются между пациентом и врачом (их процессом). Откровенное раскрытие опасений пациента, скорее всего, произойдет в контексте стиля интервью без осуждения.
Последний комментарий по процессу и содержанию может быть полезным для начинающего студента. Содержание и организацию письменной истории болезни часто путают с процессом, с помощью которого врач фактически собирает информацию во время интервью. Письменная история болезни на самом деле является журналистским мероприятием, в котором врач редактирует и организует спонтанный отчет пациента в формальную организованную презентацию. Конечный продукт в медицинской карте может иметь мало общего с работой, которую врач выполняет у постели больного.Пациенты редко сообщают о своих симптомах организованным и логичным образом, сравнимым с описанием болезни в медицинских текстах. Фактически, пациенты жалуются на болезнь или недомогание, а не заявляют о своих проблемах в терминах патофизиологических категорий болезни. Студенты, которые ожидают, что их пациенты представят классические комплексы симптомов организованным образом, испытывают значительное разочарование и могут быстро разочароваться в клинической медицине. Жалоба на то, что «пациент был плохим историком», может отражать нереалистичные ожидания со стороны интервьюера.
В клинической практике интервью — это совместные усилия врача и пациента. Райзер (1980) утверждает, что «врач, независимо от его квалификации, не может просто извлечь историю болезни своего пациента. Пациент, как бы четко он ни был сформулирован, не может изложить историю в окончательной форме без помощи и руководства со стороны врача». Сказать, что мы «берем историю» у пациента, подразумевает, что история болезни может быть извлечена из пациента, как если бы вы вытаскивали монету из копилки. Это ошибочное представление о медицинском собеседовании приводит к неудавшимся попыткам вытряхнуть историю, как если бы пациент умышленно прятал эту ценную монету.
Терапевтические задачи: установление отношений помощи
Отношения помощи — краеугольный камень медицинской помощи (Rogers, 1961). В медицинской практике медицинское собеседование предоставляет, пожалуй, самый важный путь для установления взаимопомощи, основанной на доверии и приверженности. Это не происходит волшебным образом. Врач активно использует методы собеседования, чтобы укрепить отношения. Интерес к проблемам пациента без осуждения (активное слушание), эмпатия (передача пациенту точной оценки эмоционального состояния) и забота о пациенте как об уникальном человеке — одни из самых важных инструментов в межличностном репертуаре врача.Эти методы не только укрепляют терапевтическую связь, но и повышают диагностическую ценность интервью, предоставляя пациенту внимательную и восприимчивую аудиторию.
Многие визиты к врачу, за исключением случаев катастрофического заболевания, мотивированы просьбой интерпретировать симптомы, которые сбивают пациента с толку (Barsky, 1980). Помогая пациенту описать и разобраться в переживаниях, врач может дать объяснения и дать значение событиям и чувствам, которые раньше вызывали недоумение и угрозу.Чувство контроля пациента может быть восстановлено реалистичным образом, а чувства беспомощности и безнадежности могут быть устранены в контексте отношений помощи. Проблемы можно переосмыслить и расставить по приоритетам, чтобы помочь пациенту найти собственное решение. Очевидно, что цели медицинского интервью имеют много общего с психотерапией. Более того, пациенты, которые чувствуют, что их история воспринимается всерьез, могут почувствовать воодушевление стать более активными участниками их медицинского обслуживания.Приверженность пациенту и сотрудничество с будущими диагностическими и терапевтическими планами часто зависят от навыков врача в разработке и согласовании плана лечения, который поощряет участие и инициативу пациента.
Метод, который врач использует для установления взаимопонимания, различается в каждом интервью. Каждая встреча уникальна. Один пациент может лучше всего отреагировать на успокаивающее прикосновение, один — на своевременную интерпретацию эмоциональных проблем, другой — на момент общей тишины. Наблюдение за реакцией пациента служит руководством для врача по выбору техник и дает обратную связь о том, когда и как изменить курс.Пациенты демонстрируют удивительное разнообразие ответов на медицинское интервью, отражающее диапазон типов человеческой личности и реакции на болезнь. Гнев, беспокойство, отрицание, неясность в деталях, эмоциональное приукрашивание и необоснованные ожидания или требования — это лишь некоторые из сложных, но распространенных проблем на медицинском собеседовании.
Проведение интервью
Первые минуты — приветствие и обеспечение комфорта пациента
В течение первых минут интервью врач активно готовит почву для эффективного взаимодействия.Поскольку собеседование начинается со встречи незнакомцев — врача и пациента, — очень важно четкое представление. Они передают уважение врача к пациенту как к уникальной личности. Чувство тревоги является обычным явлением в первые моменты встречи и может быть особенно сильным для начинающего ученика, который не уверен в своей роли. Простое заявление обычно является хорошим началом.
Здравствуйте, миссис Пэриш, меня зовут Джон Симмонс. Я учусь на втором курсе медицинского факультета в школе.Я буду брать у вас интервью около 30 минут, чтобы узнать, какие у вас проблемы и как они повлияли на вас. Будет ли это нормально? с тобой?
Это введение устанавливает имена, роли, цель (включая интерес к реакции пациента на болезнь) и временные рамки интервью. Конечно, важно постучать перед тем, как войти в комнату пациента, чтобы начать собеседование. К сожалению, во время обходов больницы этой любезностью часто пренебрегают.
Следующим шагом является оценка комфорта пациента.Внутривенная или кислородная маска, выражение страдания на лице или таз для рвоты у постели больного — невербальные подсказки для бдительного врача. Можно принести чашку воды, поднять изголовье кровати или помочь пациенту пройти в ванную комнату. Они также предоставляют естественную возможность для заботы. Такие вопросы, как «Как вы себя чувствуете?» «Тебе комфортно сейчас?» «Вы чувствуете себя достаточно хорошо, чтобы говорить сейчас?» — полезны.
Лучше проводить интервью в тихой и уединенной обстановке.Это может быть невозможно в загруженной больнице. Однако можно выключить телевизор, закрыть двери и задернуть шторы. Кровать должна быть опущена, чтобы устранить этот физический барьер для общения. Если пациент чувствует себя достаточно хорошо, может быть лучше помочь ему или ей сесть. Разница между опросом пациента, который лежит в постели, и пациента, сидящего в кресле, может быть разительной. Это простое действие может подчеркнуть самостоятельность пациента и активное участие в интервью.
Если в палате пациента находятся члены семьи или другие посетители, врач должен представиться всем присутствующим и объяснить цель интервью.Если им разрешено остаться, интервьюер должен проинформировать семью о том, что пациенту должна быть предоставлена возможность говорить без излишних перерывов или редакционных комментариев. Если семья не подчиняется, эту проблему нужно решать напрямую.
«Калибровка» интервью
Первые минуты дают наблюдающему врачу ценную информацию о стиле общения и поведении пациента, а также дают предварительный список проблем. Некоторым пациентам требуется серьезное побуждение к обсуждению их текущих проблем, в то время как другим необходимо установить ограничения из-за бессвязной истории.Лексический запас пациента и его ясность могут быть оценены на ранней стадии встречи. Часто очевидны эмоциональные реакции, такие как беспокойство, защитная реакция или враждебность. Все эти элементы важны для определения надежности пациента как историка. Первые минуты дают интервьюируемому время для «калибровки» своих методов под конкретного пациента (Энгель). Распознавая эмоции пациента и поддерживая их, врач может провести эффективное интервью, ориентированное на пациента.Например, интервьюер будет ожидать, что сбитый с толку пациент расскажет запутанную историю болезни; эмоционально реактивный пациент, чтобы приукрашивать и преувеличивать симптомы или реакции; и депрессивный пациент должен быть замкнут и нуждается в значительной поддержке.
Опрос, слушание и наблюдение
После завершения ознакомления и оценки комфорта пациента врач должен решить, как начать дальнейший опрос. Некоторые врачи любят спрашивать о социальном и личном происхождении пациента, включая место жительства, работу и семью.Хотя этот метод хорошо работает с некоторыми пациентами, других он отвлекает. Похоже, они ожидают более прямого расследования о своем здоровье и текущих проблемах. Часто используемые вводные вопросы включают: «Какие проблемы привели вас сегодня в больницу (или офис)?» или «Какие проблемы у вас были в последнее время?» или «Какими проблемами вы хотели бы поделиться со мной?» Эти открытые, недиректные вопросы побуждают пациента сообщать обо всех проблемах. На этом этапе интервью важно позволить пациенту говорить спонтанно, а не ограничивать и направлять поток информации несколькими вопросами.Прежде чем приступить к более подробному исследованию, позвольте пациенту свободно говорить в течение первых нескольких минут.
Из наблюдений Бекмана (1984) за терапевтами-терапевтами видно, что врачи слишком часто прерывают своих пациентов в первые несколько секунд интервью. Пациентам не дают выразить свои серьезные опасения. Эти невысказанные опасения могут стать частью «скрытой повестки дня» не потому, что пациент их скрывает, а потому, что врач не дал пациенту возможности поговорить.То, что пациент говорит первым, может быть не единственной и даже не самой важной жалобой.
Преждевременный выбор направления для подробного опроса (например, отчет об общей усталости) может сбить с толку или отвлечь пациента от сообщения о других, возможно, более серьезных проблемах (например, о болях в груди и страхе сердечных приступов). Начиная с директивных, закрытых вопросов в начале интервью сообщается, что пациент должен хранить молчание, пока ему не зададут конкретный вопрос.Пациенту не без оснований кажется, что его основная жалоба игнорируется. Врач, в свою очередь, может расстроиться, поскольку прямые вопросы заведут в тупик. Задача врача трудна, потому что он / она должен придумывать новый вопрос после каждого ответа пациента. В таких ситуациях описание пациента как «плохого историка» скрывает тот факт, что основная проблема возникает из-за преждевременного выбора врачом направления исследования до того, как был определен полный объем проблем пациента и чрезмерного использования врачом закрытого вопроса — ответ на интерактивную технику.
Методы фасилитации
Чтобы получить точную, объективную информацию, осуществляйте контроль над собеседованием ровно настолько, насколько это необходимо. Задача врача — заставить пациента говорить о болезни продуктивно. Методы фасилитации используются для поощрения и направления спонтанного сообщения пациента. К ним относятся использование позы, жестов и слов, чтобы показать, что интервьюер заинтересован в том, что говорит пациент. Эти техники убеждают пациента в том, что он должен продолжать говорить, и дают пациенту время подумать и ответить.Общее молчание часто способствует протеканию интервью, если интервьюер поддерживает зрительный контакт и проявляет заинтересованность. Необязательно задавать вопрос каждый раз, когда пациент замолкает. Молчание часто помогает пациенту заново переживать эмоции и дает время, необходимое для размышлений. Большинство интервьюеров могут определить, активно ли пациент думает во время молчания или ему нужна помощь, чтобы начать снова. Попросите пациента продолжить спонтанное сообщение, повторив последнюю фразу пациента вопросительным тоном, например: «… вам не хватало дыхания?» Или сделайте наблюдательное заявление, например: «Вы перестали говорить несколько мгновений назад после того, как рассказали мне о своей потере веса… вы можете сказать мне, о чем вы думаете?» Время от времени кивает головой после ответа пациента «Да?» или «а потом?» или «ага?» вопросительный тон может заставить пациента говорить.
Основная жалоба пациента
Перед тем, как выбрать фокус для допроса, спросите: «Что-нибудь еще?» или «У вас есть другие проблемы?» Если список обширен и явно выходит за рамки времени, отведенного на собеседование, спросите: «Какая из этих проблем беспокоит или беспокоит вас больше всего?» или «С какой из ваших проблем вы надеялись, что я смогу вам помочь сегодня?» Затем врач ранжирует проблемы по степени важности и выявляет закономерности, указывающие на патологические процессы.Некоторые проблемы будут явно связаны с основной жалобой. Другие не связаны или имеют только возможное значение.
Может стать очевидным, что пациента больше всего беспокоят проблемы, которые врач считает менее важными или менее важными. Например, пациент может больше всего беспокоиться о своих финансах, в то время как врач хочет больше узнать о боли в груди и учащенном сердцебиении. В общем, врач должен кратко сообщить о серьезных проблемах пациента, даже если они не кажутся значимыми с медицинской точки зрения.Например,
Вы упомянули довольно много проблем, и у нас, возможно, не будет времени, чтобы прояснить их сейчас. Я вижу, что вы очень переживаете за свои финансы. Эти опасения потребуют дальнейшего внимания… и мы будем работать над ними. Что я хотел бы сделать сейчас, так это узнать больше о вашей боли в груди и обмороке, о котором вы упомянули.
Врач не может предполагать, что все проблемы пациента будут затронуты в начале интервью. Пациенты могут говорить о неприятных или конфиденциальных проблемах, когда взаимопонимание и доверие углубляются.Нередко пациент поднимает важные вопросы только в конце встречи, заявляя: «О, кстати, доктор…»
История настоящего заболевания (HPI) или История болезни
Теперь врач исследует, как максимально полно основных проблем пациента, следуя рекомендациям, полученным в ходе обсуждения основной жалобы. История настоящего заболевания (HPI) включает всю историю болезни пациента, как недавнюю, так и отдаленную, которая имеет отношение к пониманию текущего заболевания.При заполнении HPI врач часто собирает соответствующую информацию об истории болезни пациента (например, история гипертонии у пациента с инсультом), семейном анамнезе пациента (например, семейном анамнезе рака груди у пациента с уплотнение в груди) и социальный анамнез (например, домашние разногласия у пациента с бессонницей и усталостью).
Каждая новая информация оценивается на надежность, полноту и актуальность для проблемы пациента.Врач должен повторно просмотреть уже собранную информацию в поисках комплексов симптомов или диагностических шаблонов. Например, врач, опрашивающий 30-летнюю женщину с лихорадкой, болями в спине и частым мочеиспусканием, сразу же рассмотрит возможность инфекции мочевыводящих путей. С увеличением знаний о клинических синдромах улучшается способность врача формировать более сложные диагностические гипотезы. Каждая гипотеза проверяется на достоверность дополнительными конкретными вопросами, такими как: «Были ли у вас когда-нибудь инфекции мочевого пузыря или почек? Есть камни в почках? Вы сексуально активны?» В ходе этого процесса предположения проверяются на соответствие объективной реальности и генерируются точные гипотезы.
Типы вопросов
Начинайте каждую строку запроса с открытого вопроса и переходите к более конкретным вопросам, чтобы заполнить пробелы. Поощряйте пациента сообщать первичные данные о симптомах своими словами, а не давать диагностические ярлыки или «слухи» от других врачей или членов семьи (вторичная или третичная информация). Пациенту может потребоваться инструктаж относительно того, какую информацию должен искать врач. Например, пациентку, которая жалуется на «эзофагит», следует попросить описать ее симптомы, прежде чем врач примет эту диагностическую метку.Вопросы должны быть сформулированы так, чтобы пациенту было легко понять, о чем его спрашивают. Избегайте использования технических терминов и диагностических этикеток. Вопросы интервьюера должны указывать, какой тип информации требуется, но не то, какой ответ ожидается. Разница между вопросом: «У вас проблемы с желудком?» и «У вас не болит живот, не так ли?» очевидно, но легко впасть в привычку задавать наводящие вопросы. Эффективные вопросы обычно просты.Избегайте двузначных вопросов, таких как «У вас боли в животе или проблемы с мочевым пузырем?»
Характеристика симптомов пациента
Энгель (1982) описывает семь измерений, которые характеризуют телесные и эмоциональные аспекты симптома: его хронологию, расположение на теле, качество, количество, обстановку, любые отягчающие или облегчающие факторы и связанные с ними проявления. В общем, клиницист должен собирать информацию, разъясняющую все семь параметров для каждой области, вызывающей серьезную озабоченность.Может потребоваться директивное заявление, чтобы направить или научить пациента, какая информация необходима. «Подробное описание ваших симптомов поможет мне, поможет вам. Давайте начнем с самого начала».
Хронология
Хронологическое описание обеспечивает основу для характеристики течения болезни. Интервьюер должен получить хронологический отчет, задав вопрос о том, когда проблема впервые возникла, и способствовать непрерывному потоку информации с помощью таких вопросов, как «А потом что произошло?… А затем?… И после этого?» Некоторым пациентам может быть трудно определить дату начала заболевания, но следует сделать общую оценку.Такие вопросы, как «Когда вы в последний раз чувствовали себя по-настоящему хорошо?» или «Как вы себя чувствовали на Рождество?» может помочь вовремя начать болезнь. Конкретно спросите, были ли у пациента когда-либо подобные симптомы в прошлом.
Хронология также включает продолжительность симптоматического эпизода (например, минуты для боли в груди при стенокардии, дни для боли в груди при переломах ребер), его периодичность (например, периодическая непроходимость кишечника по сравнению с постоянной болью при перитоните), а также улучшение или ухудшение симптома с течением времени.
Местоположение тела и излучение
Местоположение боли или другого дискомфорта на теле следует определять как можно точнее. Пациенту может быть предложено указать местоположение и излучение боли с помощью жестов руки, которые также указывают, насколько велика пораженная область. Помните, что у пациента может быть более одной боли, и что множественные боли могут указывать на несколько болезненных процессов. Попросите пациента охарактеризовать и дифференцировать каждый из них.
Качество
Большинство пациентов используют аналогии для описания качества ощущения.Боль при инфаркте миокарда часто описывается как «сжимающая тиски» вокруг груди или «кто-то стоит на груди». Точные слова пациента важны, и «стеснение» не должно восприниматься как «боль». По возможности постарайтесь использовать собственный словарный запас пациента. Некоторые пациенты используют очень описательные или эмоциональные термины, например: «Мне показалось, что кто-то ударил меня ножом». Это дает важные подсказки об эмоциональном состоянии и реактивности пациента. Другим пациентам требуется помощь интервьюера, чтобы найти описательный язык.Предоставление пациенту возможности выбора описаний, таких как «Была ли боль острой или тупой?» может быть необходимо, хотя клиницист должен понимать, что ограничение реакции пациента на эти две альтернативы может исказить историю болезни.
Количество
Интенсивность боли можно оценить по шкале от 1 до 10 или сравнить с другой болью, которую испытал пациент. Скалярный метод особенно полезен для отслеживания интенсивности симптомов с течением времени. Другие примеры количества включают объем (например, количество отхаркиваемой за день мокроты), количество (например, количество раз, когда пациент терял сознание) и степень нарушения, от которого страдает пациент.Нарушение или инвалидность лучше всего охарактеризовать с точки зрения обычных повседневных действий пациента, таких как одышка при подъеме по лестнице дома или боль в груди при подметании пола. Некоторые пациенты минимизируют, в то время как другие усиливают количество или интенсивность своих симптомов — важных показателей эмоциональных реакций и стилей общения.
Настройка
Условия, в которых проявляются симптомы, часто имеют решающее значение для составления четкого описания болезни. «Где ты был, когда впервые почувствовал себя плохо?» «Что вы делали?» «Кто был с тобой?» — отличные вопросы для использования в начале собеседования.Гипотезы относительно этиологии симптомов часто возникают из понимания сопутствующих физических, социальных или эмоциональных событий, которые окружают эпизод болезни.
Отягчающие и облегчающие факторы
Первоначальные данные о том, что ухудшает симптом, а что улучшает его, основаны на спонтанных сообщениях пациента. Стеснение в груди, вызванное физическим напряжением или одышкой по ночам, которое снимается при сидении, указывает на определенные патологические процессы, стенокардию напряжения и пароксизмальную ночную одышку.Знание клинических синдромов обостряет ухо врача для подсказок и обеспечивает основу для целенаправленного исследования. Например, врач может спросить пациента, который сообщает о внезапном появлении одышки и боли в груди через четыре дня после перелома большеберцовой кости, была ли боль плевритной, усиливающейся при глубоком вдохе или кашле, симптомом, связанным с тромбоэмболией легочной артерии. Врач также собирает данные о том, какие виды помощи пациент искал в связи с симптомом, и типы уже опробованных методов лечения, включая прописанные и отпускаемые без рецепта лекарства.
Связанные проявления
Симптомы редко возникают поодиночке. Клиницист должен прислушиваться к группам связанных симптомов, которые дают диагностические подсказки о патологических процессах и пораженных органах. Врач может спросить: «Когда у вас были боли в суставах, вы заметили что-нибудь еще?» Если ответ пациента положительный, его просят описать связанные симптомы с помощью открытых вопросов. Дальнейшие разъяснения можно будет получить позже, задав более конкретные вопросы.Даже если пациент не сообщает о сопутствующих симптомах, врач может решить задать конкретные вопросы, которые помогут поддержать или отвергнуть данную диагностическую возможность. Когда пациент жалуется на боли в суставах, врач может спросить: «Были ли у вас лихорадки? Ночные поты? Сыпь? Чувствительность к солнцу? Раздражение глаз? определение характера и степени тяжести заболевания. Они помогают «исключить» или «исключить» конкретный диагноз.
Другие важные аспекты симптома
В ходе всестороннего интервью следует рассмотреть несколько других аспектов, включая эмоциональные реакции пациента на болезнь и средства пациента справиться с дискомфортом и инвалидностью. Реакции пациента на события часто так же важны, как и сами события. Кроме того, мысли и фантазии пациента о том, что могло вызвать болезнь, важны для понимания того, почему, когда и у кого пациент решил обратиться за помощью.Большинство случаев заболевания лечится вне кабинета врача. Как в проблемно-ориентированных интервью, так и в интервью по вопросам укрепления здоровья интересно спросить, почему пациент решил обратиться за помощью именно сейчас. Пациенты часто имеют конкретные, возможно, нереалистичные фантазии о том, что врач будет или может сделать. Интервьюер должен попытаться их идентифицировать. Объяснительная модель болезни пациента, различающаяся для каждого пациента и для каждой культурной группы, может в значительной степени определять поведение человека во время болезни и влиять на соблюдение медикаментозного лечения.Переговоры могут сблизить врача и пациента (Kleinman et al., 1978).
Подведение итогов Hpi
Интервьюер по своему усмотрению определяет, когда была четко определена история настоящего заболевания. Обобщение истории — полезный способ завершить этот раздел интервью. «Прежде чем мы продолжим, давайте посмотрим, понимаю ли я вашу историю. В марте прошлого года вы впервые заметили…» Это краткое изложение дает пациенту возможность проверить точность истории и дает врачу возможность просмотреть историю на предмет пробелов или отсутствия ясность.
Когда HPI будет завершен, врач соберет большой объем данных об оставшихся сегментах истории болезни: прошлый медицинский анамнез, семейный анамнез, социальный анамнез / профиль пациента и обзор систем. Конечно, новая информация может появиться в любой момент. В течение оставшейся части интервью врач просит пациента заполнить пропуски, заполнив оставшуюся часть истории болезни.
Переходные инструкции
Перед тем, как переходить к каждому новому разделу, сделайте четкое переходное заявление.Например, «Я думаю, что у меня есть довольно хорошее представление о ваших основных проблемах и о том, как они развиваются. Теперь я хотел бы задать вам несколько вопросов о вашем прошлом здоровье ». Переходные положения подготавливают пациента к тому, что будет дальше.
Прошлый медицинский анамнез
Обзор прошлых медицинских проблем и лечения, не имеющих прямого отношения к HPI, завершает прошлое История болезни.Предварительный диагноз сахарного диабета у пациента с гангренозным поражением пальца стопы относится к HPI, тогда как удаленная аппендэктомия — нет.Прошлая история болезни определяет базу данных для использования в будущем. Основные элементы прошлой истории болезни включают детские и взрослые болезни, операции, травмы, аллергии и чувствительность к лекарствам (подробно охарактеризованы), иммунизацию и поддержание здоровья (например, статус PPD и то, выполняет ли пациентка самообследование груди. , есть обычные мазки Папаниколау или ректороманоскопия).
Семейный анамнез
Медицинские проблемы членов семьи следует рассматривать с особым вниманием к наследственным заболеваниям.Кроме того, реакция пациента на болезнь в семье может повлиять на реакцию на личные медицинские проблемы. Семейный анамнез гипертонии и инфаркта миокарда будет включен в HPI пациента с впервые возникшей болью в груди. Ограничения по времени могут помешать детальному расследованию состояния здоровья каждого члена семьи. Будьте осторожны, если семья очень большая, а у пожилых пациентов помните, что основная цель семейного анамнеза — оценить факторы риска для текущего и будущего здоровья пациента.
Социальная история / Профиль пациента
Врач собирает личные данные о пациенте, чтобы заполнить профиль пациента. Большая часть этой информации появится по мере того, как пациент описывает свою историю своего заболевания, но часто очевидны пробелы. Во время части интервью, посвященной социальному анамнезу, врач может собрать данные об образовании пациента, роде занятий, обычной повседневной деятельности, функциональном статусе, отношениях с друзьями и семьей, социальной поддержке и стрессах, финансовом состоянии / страховом покрытии и привычках, таких как использование сигареты или алкоголь, которые имеют известные последствия для здоровья.Опять же, отношение к здоровью пациента и его жизненная адаптация направляют интервьюера при принятии решения о том, сколько информации нужно собрать.
Обзор систем (R.O.S.)
Перед завершением интервью врач должен заполнить контрольный список симптомов, чтобы убедиться, что учтены все важные аспекты физического и психологического здоровья пациента. Некоторые врачи предпочитают завершать обзор систем во время обследования пациента, но это может отвлекать начинающего студента.Начните обзор систем с открытого вопроса, такого как «Есть ли у вас какие-либо другие проблемы, которые мы не обсуждали?» Если пациент упоминает новую проблему, симптомы могут быть дополнительно охарактеризованы. Переходное утверждение подготавливает пациента к следующая строка вопросов ». Прежде чем мы перейдем к физическому обследованию, я хотел бы задать вам ряд вопросов о конкретных проблемах со здоровьем. Остановите меня, если у вас возникла одна из этих проблем, и мы узнаем о ней больше ». Интервьюер должен задавать вопросы о каждой системе в установленном порядке.Такие вопросы, как «У когда-нибудь были головные боли у ?» может иметь нежелательный эффект в виде побуждения пациента к чрезмерно полному ответу. Попробуйте указать направление и ограничения следующим образом. «Я хотел бы спросить вас о других ваших недавних проблемах со здоровьем. Были ли у вас в последнее время сильные головные боли ? » Полный обзор систем должен занять менее 5 минут, если врач начинает с открытого запроса информации прежде чем продолжить. Некоторые пациенты имеют «положительный отзыв о системах» — проблемы во всех областях.Это может указывать на эмоциональные проблемы, которые заставляют пациента усиливать симптомы и использовать их для привлечения внимания и эмоциональной поддержки.
Завершение интервью
Перед закрытием интервью спросите пациента, есть ли еще что-нибудь, что он хотел бы обсудить, или есть какие-либо вопросы. Затем врач приступает к физическому обследованию. Интересно, что некоторые пациенты во время обследования становятся довольно разговорчивыми. Кажется, что прикосновения врача успокаивают их, и они могут чувствовать себя более комфортно, чем сидя лицом к лицу во время собеседования.Обследование определенной области тела или системы может напомнить пациенту о ранее забытых деталях, имеющих важное диагностическое значение. Бдительный врач вынимает стетоскоп из ушей на достаточно долгое время, чтобы услышать, что говорит пациент.
Коммуникационные техники имеют решающее значение, поскольку врач сообщает результаты анамнеза и физического осмотра. Диагностические и прогностические дискуссии наиболее эффективны, если они адаптированы к индивидуальному когнитивному и коммуникативному стилю пациента.Особые эмоциональные проблемы, обнаруженные во время интервью, могут помочь в деликатном подходе к обмену новостями и подготовке к будущему. Знание врача о пациенте как о личности обеспечивает основу для обучения пациента. В самом прямом смысле интервью продолжается на протяжении всей клинической встречи.
Диагностика и решение проблем во время интервью
Даже самый опытный врач может столкнуться с проблемами при опросе пациентов. Чтобы собеседование вернулось в норму, врач должен распознать проблему и найти решение.Проблемы при собеседовании можно условно разделить на три категории:
Проблемы с пациентом (например, сильные эмоциональные реакции, измененное психическое состояние, нереалистичные фантазии о докторе).
Проблемы с интервьюером (например, излишне критичное отношение, слишком директивный подход к опросу, неспособность выслушать пациента).
Проблемы во взаимоотношениях между врачом и пациентом (например, языковой барьер, неспособность согласовать общую цель встречи).
Учитывая сложность процесса собеседования, проблемы из более чем одной категории часто встречаются в одной встрече.
Первым шагом в решении проблемы является признание того, что собеседование не проходит. Распознавание облегчается, если врач оценивает интервью с учетом его двух основных функций: сбора данных и установления поддерживающих терапевтических отношений. С первых минут интервью врач задает себе следующие вопросы:
Установил ли я взаимопонимание с этим пациентом?
Помогаю ли я пациенту составить точный и объективный отчет о болезни?
Достаточно ли я собрал данных, чтобы сделать точные диагностические гипотезы о проблемах пациента?
Врач также отслеживает свою реакцию на интервью.Разочарование, гнев или скука могут сигнализировать о проблемном собеседовании.
Как только проблема обнаружена, интервьюер использует клинические аргументы, чтобы установить природу проблемы и то, что могло ее породить. Попытка диагностировать проблемы во время интервью параллельна процессу диагностики проблем пациента или основной жалобы. Как и все диагностические процессы, определение проблемы основывается на наблюдении за тем, что говорит пациент и как он это говорит. Клиницист должен мысленно «отступить», чтобы сформировать гипотезу о том, что происходит не так в процессе коммуникации.Например, интервьюер может заметить, что пациент выглядит подавленным и замкнутым или, возможно, сбитым с толку. Может стать очевидным, что интервьюер негативно относится к пациенту, не одобряет его или ее поведение или был отвлечен личными мыслями.
После того, как проблема обнаружена и выдвинуты гипотезы о ее этиологии, врач пробует решения по ходу интервью. Может потребоваться более полное обследование психического статуса сбитого с толку пациента, а также решение опросить семью пациента для проверки достоверности истории болезни.При наличии языкового барьера может потребоваться переводчик. Менее директивный стиль интервью может потребоваться, если проблемы пациента еще не выявлены. Если пациент блуждает, можно использовать более ограничивающую технику. Если история неясна, могут потребоваться уточняющие и четко сформулированные вопросы. Можно выявить культурные различия и согласовать общий подход. Ограничения врача могут быть определены, если пациент делает необоснованные просьбы (Quill).
Эмоциональные реакции: успокоение и сочувствие
Часто проблемы во время собеседования являются результатом эмоциональных реакций пациента на болезнь и медицинскую встречу.Большинство пациентов испытывают сильную тревогу по поводу своей болезни и посещения врача. Другие пациенты будут испытывать чувство гнева или беспомощности. Ответы различаются в зависимости от тяжести заболевания, прошлого опыта, характера, текущих стрессов и поддержки. Пациенту, который не хочет говорить, может потребоваться эмоциональная поддержка. Активное, непредвзятое слушание демонстрирует интерес и заботу врача и побуждает пациента продолжать говорить.
В ходе интервью может быть предоставлено заверение, чтобы уменьшить беспокойство пациента.Такие утверждения, как «Любой был бы расстроен, если бы он не знал, что вызвало его боль» или «Ожидание результатов биопсии довольно сложно для большинства пациентов», могут повысить самооценку пациента и дать ему понять, что все в порядке. поделиться опытом с врачом. Избегайте ложных заверений — нереалистичных обещаний счастливого исхода.
Для получения точной информации о проблемах, вызывающих эмоции, врачу может потребоваться «расстелить ковер», приглашая пациента к честным ответам.Пациенты часто защищаются на такие вопросы, как «Сколько вы пьете?». сведение к минимуму количества, чтобы доставить удовольствие интервьюеру. Перефразируя вопрос в менее обвинительном тоне, вы успокаиваете и создаете атмосферу признания. «Некоторые люди в состоянии стресса обнаруживают, что пьют больше, чем хотели бы. Вы когда-нибудь испытывали такое?» Во время полового анамнеза пациенты часто более откровенно отвечают на утверждение: «Некоторые пациенты с проблемами сердца обнаруживают, что у них проблемы с сексуальной функцией.Было ли это проблемой для вас? «, А не» Как ваша сексуальная жизнь? » интервьюер, определяющий эмоциональное состояние пациента. Следующее утверждение сообщает о признании и принятии врачом чувств пациента и побуждает к дальнейшему исследованию происходящего: «Вы выглядите грустным, когда говорите о своем сыне.Можете ли вы рассказать мне о нем больше? »Указание на эмоции пациента — это форма нежной конфронтации. Это фокусирует внимание на том аспекте чувств пациента, который выражается посредством утверждений или поведения. Поскольку врач может указать на эмоцию, которая вызывает у пациента Пациент не осознает или обороняется, подходящее время имеет решающее значение. Интервьюер должен быть готов к враждебному ответу или, возможно, к отрицанию. Характер ответа зависит от личности пациента и глубины установленного взаимопонимания.
Пациенты часто плачут во время медицинского собеседования. Интервьюеру не нужно торопиться, чтобы остановить слезы. Часто лучше позволить буре утихнуть, предоставив время для эмоциональной разрядки, которую дает плач. Затем интервью можно возобновить с мягких вопросов. В общем, хорошо избегать вопросов типа «Почему вы злитесь (или грустите) по этому поводу?» Вместо этого попробуйте перефразировать вопрос так: «Кажется, вы злитесь из-за этого. Не могли бы вы рассказать мне больше о том, что происходит?» или «Скажи мне, из-за чего слезы.«
Мягкая конфронтация может потребоваться для решения проблем в общении между врачом и пациентом. Например, если пациент неохотно говорит о проблемах, которые кажутся важными, на это можно указать следующим образом». Кажется, вы неохотно говорите со мной о твои проблемы. Интересно, можете ли вы сомневаться в том, можете ли вы мне доверять. … Чтобы я мог помочь вам, мне нужно знать как можно больше о ваших проблемах. … Как вы думаете, как нам следует действовать? »Эти утверждения идентифицируют проблему с конфронтацией, предполагают возможную причину проблемы (недоверие), устанавливают потребность врача в дополнительных знаниях и приглашают пациентов принять участие в принятии решения о том, каким курсом будет проходить собеседование. .Принцип обсуждения проблем в беседе с пациентом редко применяется на практике, но часто оказывается эффективным.
Ограничения по времени
Клиницисты часто чувствуют себя поспешными, чтобы завершить интервью и перейти к другим занятиям. Ограничения по времени — это реальность в клинической медицине, и может оказаться невозможным завершить сбор данных во время одного посещения. Во многих случаях у врача есть возможность снова и снова возвращаться к пациенту, чтобы уточнить его историю.Пациентов можно побудить задуматься над своими воспоминаниями и как можно больше прояснить их перед следующим визитом.
Некоторые пациенты, кажется, не подозревают об ограничении времени врача. Требование пациента о монополии на усилия врача должно быть рассмотрено. Зависимый пациент может выразить желание проводить больше времени с врачом, особенно во время последующих посещений, сообщая о тревожных симптомах (например, ректальном кровотечении, боли в груди при физической нагрузке, ночном потоотделении) в конце приема.Если такое поведение повторяется постоянно, это вызывает гнев и разочарование у большинства врачей и может поставить под угрозу отношения между врачом и пациентом. Мягкая конфронтация может помочь изменить эту ситуацию.
Во время последних нескольких посещений вы рассказывали мне о тревожных симптомах прямо в конце визита. Это реальная проблема для нас, потому что это не дает нам возможности полностью обсудить эти проблемы. Я бы хотел, чтобы вы решили, о каких проблемах вы бы хотели, чтобы я услышал до вашего следующего визита.Я попрошу список в начале встречи. Учитывая продолжительность ваших встреч, нам придется решить, какие проблемы мы можем решить, а какие придется отложить на потом.
Это положение устанавливает ограничения врача таким образом, чтобы он также поощрял активное участие пациента в принятии решения о том, как использовать запланированное время.
Медицинское интервью — Клинические методы
Медицинское интервью — это наиболее универсальный диагностический и терапевтический инструмент практикующего врача.Однако проведение собеседований также является одним из самых сложных клинических навыков для освоения. Требования, предъявляемые к врачу, носят интеллектуальный и эмоциональный характер. Аналитические навыки диагностического мышления должны быть сбалансированы с навыками межличностного общения, необходимыми для установления контакта с пациентом и облегчения общения.
Интервьюирование часто считается частью «искусства» в отличие от «науки» медицины. Есть много причин оспаривать это различие. Возможно, наиболее убедительным является то, что присвоение ему ярлыка «искусство» выводит собеседование из области критической оценки и предполагает, что в собеседовании есть что-то волшебное или таинственное, чему нельзя описать или научить.В этой главе будет продемонстрирована значимость интервьюирования как клинической науки, основанной на критическом наблюдении и анализе пациента, без уменьшения его возбуждения как клинической деятельности. Он представляет собой руководство по проведению первоначальных собеседований и осмыслению происходящего. В нем будут описаны знания, отношения и навыки, которые помогут провести эффективное собеседование. Обсуждение будет сосредоточено на проблемно-ориентированном диагностическом интервью, но также будут упомянуты собеседования по вопросам укрепления здоровья и собеседования во время последующих посещений.
Перед чтением этой главы ученик должен помнить, что собеседование — это практический навык, которому можно научиться только в процессе. Никакое чтение не может заменить реальный разговор с пациентами, особенно если интервью студента можно наблюдать и критиковать. Как клиницисты, мы действительно проводим много времени за разговорами с пациентами.
Характер и цели интервью
Большинство клиницистов оценивают историю болезни пациента как имеющую большую диагностическую ценность, чем физический осмотр или результаты лабораторных исследований (Rich, 1987).Клиническая пословица о том, что около двух третей диагнозов можно поставить только на основании истории болезни, сохранила свою актуальность, несмотря на технологические достижения современной больницы. Точный анамнез также позволяет сосредоточить внимание на физикальном обследовании, делая его более продуктивным и эффективным по времени. Клинические гипотезы, сформулированные в ходе интервью, обеспечивают основу для рентабельного использования клинической лаборатории и других диагностических методов.
Диагностическая ценность интервью дополняется его терапевтической силой.В качестве среды, посредством которой между врачом и пациентом устанавливаются позитивные отношения, эмпатическое, ориентированное на пациента интервью может укрепить чувство собственного достоинства пациента и уменьшить чувство беспомощности, которое часто сопровождает эпизод болезни. Терапевтический альянс, сформированный во время клинической встречи, обеспечивает основу для постоянного ухода за пациентами и их обучения.
Студент может задаться вопросом, чем медицинское собеседование отличается от других разговоров и почему требуются специальные навыки.Это чувство направления отличает медицинское интервью от случайных разговоров в большинстве социальных встреч. По сути, медицинское собеседование — это целенаправленная беседа, проводимая с рядом целей и приоритетов, четко закрепленных в сознании врача. Его направление отражает соответствующие потребности обоих участников — пациента и врача. Пациент приходит на собеседование в поисках облегчения от дискомфорта и неопределенности болезни, в то время как врач активно проводит интервью, чтобы прояснить проблемы пациента и разработать диагностические и терапевтические планы на благо пациента.Во время интервью потребность пациента в том, чтобы его история была услышана, а страдания поняты, уравновешивается потребностью врача знать и понимать как можно больше о пациенте и его проблемах (Engel, 1988). Для большинства врачей самый сложный аспект интервьюирования пациентов — это поддержание баланса между планами пациента и врачом; между активным ведением встречи и содействием спонтанному сообщению пациентом истории болезни. В лучшем случае интервью становится диалогом между двумя людьми, стремящимися к общей цели.
Проблемно-ориентированное интервью и интервью по укреплению здоровья
Медицинские интервью бывают двух основных типов: проблемно-ориентированные и здоровые интервью (Levinson, 1987). Цели проблемно-ориентированного интервью отражают просьбу пациента о помощи с конкретными проблемами. Интервью по укреплению здоровья устанавливает исходные данные о текущих и прошлых проблемах со здоровьем пациента, оценивает текущие факторы риска для здоровья (например, курение, диету, потребление алкоголя, наследственные болезни в семье) и может выявить ранние признаки заболевания (например,g., изменение привычек кишечника, потеря веса, дискомфорт в груди), которые пациент не считал достаточно серьезными, чтобы потребовать обращения к врачу по поводу конкретной проблемы. На самом деле, большинство медицинских обращений сочетают в себе подходы, ориентированные на решение проблем, и подходы, направленные на укрепление здоровья. Вопросы укрепления здоровья важны для всех пациентов, и пациенты, которые приходят к врачу для «профилактического осмотра», могут иметь скрытые опасения по поводу конкретных симптомов. Фактически, тщательный вопрос о том, почему и когда пациент назначает плановое обследование, часто обнаруживает серьезные проблемы со здоровьем.
Диагностические функции: процесс и содержание
Медицинское интервью предоставляет две категории информации, недоступной из других источников: , что говорит пациент о болезни, и , как это сказано. То, что пациент сообщает врачу, обеспечивает фактическое содержание истории болезни. Фактическое содержание — это то, что врач редактирует и записывает в письменной записи — истории болезни. Он должен включать исчерпывающий хронологический отчет о болезни пациента с достаточным количеством информации, как положительной, так и отрицательной, для точного и всеобъемлющего диагностического обоснования возможной этиологии проблемы (проблем) пациента.Процесс интервью — это то, что на самом деле происходит между врачом и пациентом во время их встречи.
Наблюдение за процессом, как вербальным, так и невербальным, дает важную информацию о пациенте как о личности. Через поведение пациента во время интервью (например, выражение лица, позу, жесты) он или она сообщает об эмоциональных проблемах, реакциях на болезнь и стиле отношений с другими. Внезапное изменение темы, избегание определенных вопросов и поток спонтанных ассоциаций могут указывать на опасения, которые прямо не выражаются.Стиль общения и поведение врача во время интервью также являются важным элементом процесса интервью.
Различие между содержанием и процессом подчеркивает двойные навыки, необходимые для медицинского собеседования — аналитические и межличностные. Хотя эти навыки можно обсуждать отдельно, их нужно практиковать вместе. Ясность и достоверность информации, собранной во время интервью (ее содержание), может критически определяться качеством взаимоотношений, которые развиваются между пациентом и врачом (их процессом).Откровенное раскрытие опасений пациента, скорее всего, произойдет в контексте стиля интервью без осуждения.
Последний комментарий по процессу и содержанию может быть полезным для начинающего студента. Содержание и организацию письменной истории болезни часто путают с процессом, с помощью которого врач фактически собирает информацию во время интервью. Письменная история болезни на самом деле является журналистским мероприятием, в котором врач редактирует и организует спонтанный отчет пациента в формальную организованную презентацию.Конечный продукт в медицинской карте может иметь мало общего с работой, которую врач выполняет у постели больного. Пациенты редко сообщают о своих симптомах организованным и логичным образом, сравнимым с описанием болезни в медицинских текстах. Фактически, пациенты жалуются на болезнь или недомогание, а не заявляют о своих проблемах в терминах патофизиологических категорий болезни. Студенты, которые ожидают, что их пациенты представят классические комплексы симптомов организованным образом, испытывают значительное разочарование и могут быстро разочароваться в клинической медицине.Жалоба на то, что «пациент был плохим историком», может отражать нереалистичные ожидания со стороны интервьюера.
В клинической практике интервью — это совместные усилия врача и пациента. Райзер (1980) утверждает, что «врач, независимо от его квалификации, не может просто извлечь историю болезни своего пациента. Пациент, как бы четко он ни был сформулирован, не может изложить историю в окончательной форме без помощи и руководства со стороны врача». Сказать, что мы «берем историю» у пациента, подразумевает, что история болезни может быть извлечена из пациента, как если бы вы вытаскивали монету из копилки.Это ошибочное представление о медицинском собеседовании приводит к неудавшимся попыткам вытряхнуть историю, как если бы пациент умышленно прятал эту ценную монету.
Терапевтические задачи: установление отношений помощи
Отношения помощи — краеугольный камень медицинской помощи (Rogers, 1961). В медицинской практике медицинское собеседование предоставляет, пожалуй, самый важный путь для установления взаимопомощи, основанной на доверии и приверженности. Это не происходит волшебным образом.Врач активно использует методы собеседования, чтобы укрепить отношения. Интерес к проблемам пациента без осуждения (активное слушание), эмпатия (передача пациенту точной оценки эмоционального состояния) и забота о пациенте как об уникальном человеке — одни из самых важных инструментов в межличностном репертуаре врача. Эти методы не только укрепляют терапевтическую связь, но и повышают диагностическую ценность интервью, предоставляя пациенту внимательную и восприимчивую аудиторию.
Многие визиты к врачу, за исключением случаев катастрофического заболевания, мотивированы просьбой интерпретировать симптомы, которые сбивают пациента с толку (Barsky, 1980). Помогая пациенту описать и разобраться в переживаниях, врач может дать объяснения и дать значение событиям и чувствам, которые раньше вызывали недоумение и угрозу. Чувство контроля пациента может быть восстановлено реалистичным образом, а чувства беспомощности и безнадежности могут быть устранены в контексте отношений помощи.Проблемы можно переосмыслить и расставить по приоритетам, чтобы помочь пациенту найти собственное решение. Очевидно, что цели медицинского интервью имеют много общего с психотерапией. Более того, пациенты, которые чувствуют, что их история воспринимается всерьез, могут почувствовать воодушевление стать более активными участниками их медицинского обслуживания. Приверженность пациенту и сотрудничество с будущими диагностическими и терапевтическими планами часто зависят от навыков врача в разработке и согласовании плана лечения, который поощряет участие и инициативу пациента.
Метод, который врач использует для установления взаимопонимания, различается в каждом интервью. Каждая встреча уникальна. Один пациент может лучше всего отреагировать на успокаивающее прикосновение, один — на своевременную интерпретацию эмоциональных проблем, другой — на момент общей тишины. Наблюдение за реакцией пациента служит руководством для врача по выбору техник и дает обратную связь о том, когда и как изменить курс. Пациенты демонстрируют удивительное разнообразие ответов на медицинское интервью, отражающее диапазон типов человеческой личности и реакции на болезнь.Гнев, беспокойство, отрицание, неясность в деталях, эмоциональное приукрашивание и необоснованные ожидания или требования — это лишь некоторые из сложных, но распространенных проблем на медицинском собеседовании.
Проведение интервью
Первые минуты — приветствие и обеспечение комфорта пациента
В течение первых минут интервью врач активно готовит почву для эффективного взаимодействия. Поскольку собеседование начинается со встречи незнакомцев — врача и пациента, — очень важно четкое представление.Они передают уважение врача к пациенту как к уникальной личности. Чувство тревоги является обычным явлением в первые моменты встречи и может быть особенно сильным для начинающего ученика, который не уверен в своей роли. Простое заявление обычно является хорошим началом.
Здравствуйте, миссис Пэриш, меня зовут Джон Симмонс. Я учусь на втором курсе медицинского факультета в школе. Я буду брать у вас интервью около 30 минут, чтобы узнать, какие у вас проблемы и как они повлияли на вас.Будет ли это нормально? с тобой?
Это введение устанавливает имена, роли, цель (включая интерес к реакции пациента на болезнь) и временные рамки интервью. Конечно, важно постучать перед тем, как войти в комнату пациента, чтобы начать собеседование. К сожалению, во время обходов больницы этой любезностью часто пренебрегают.
Следующим шагом является оценка комфорта пациента. Внутривенная или кислородная маска, выражение страдания на лице или таз для рвоты у постели больного — невербальные подсказки для бдительного врача.Можно принести чашку воды, поднять изголовье кровати или помочь пациенту пройти в ванную комнату. Они также предоставляют естественную возможность для заботы. Такие вопросы, как «Как вы себя чувствуете?» «Тебе комфортно сейчас?» «Вы чувствуете себя достаточно хорошо, чтобы говорить сейчас?» — полезны.
Лучше проводить интервью в тихой и уединенной обстановке. Это может быть невозможно в загруженной больнице. Однако можно выключить телевизор, закрыть двери и задернуть шторы.Кровать должна быть опущена, чтобы устранить этот физический барьер для общения. Если пациент чувствует себя достаточно хорошо, может быть лучше помочь ему или ей сесть. Разница между опросом пациента, который лежит в постели, и пациента, сидящего в кресле, может быть разительной. Это простое действие может подчеркнуть самостоятельность пациента и активное участие в интервью.
Если в палате пациента находятся члены семьи или другие посетители, врач должен представиться всем присутствующим и объяснить цель интервью.Если им разрешено остаться, интервьюер должен проинформировать семью о том, что пациенту должна быть предоставлена возможность говорить без излишних перерывов или редакционных комментариев. Если семья не подчиняется, эту проблему нужно решать напрямую.
«Калибровка» интервью
Первые минуты дают наблюдающему врачу ценную информацию о стиле общения и поведении пациента, а также дают предварительный список проблем. Некоторым пациентам требуется серьезное побуждение к обсуждению их текущих проблем, в то время как другим необходимо установить ограничения из-за бессвязной истории.Лексический запас пациента и его ясность могут быть оценены на ранней стадии встречи. Часто очевидны эмоциональные реакции, такие как беспокойство, защитная реакция или враждебность. Все эти элементы важны для определения надежности пациента как историка. Первые минуты дают интервьюируемому время для «калибровки» своих методов под конкретного пациента (Энгель). Распознавая эмоции пациента и поддерживая их, врач может провести эффективное интервью, ориентированное на пациента.Например, интервьюер будет ожидать, что сбитый с толку пациент расскажет запутанную историю болезни; эмоционально реактивный пациент, чтобы приукрашивать и преувеличивать симптомы или реакции; и депрессивный пациент должен быть замкнут и нуждается в значительной поддержке.
Опрос, слушание и наблюдение
После завершения ознакомления и оценки комфорта пациента врач должен решить, как начать дальнейший опрос. Некоторые врачи любят спрашивать о социальном и личном происхождении пациента, включая место жительства, работу и семью.Хотя этот метод хорошо работает с некоторыми пациентами, других он отвлекает. Похоже, они ожидают более прямого расследования о своем здоровье и текущих проблемах. Часто используемые вводные вопросы включают: «Какие проблемы привели вас сегодня в больницу (или офис)?» или «Какие проблемы у вас были в последнее время?» или «Какими проблемами вы хотели бы поделиться со мной?» Эти открытые, недиректные вопросы побуждают пациента сообщать обо всех проблемах. На этом этапе интервью важно позволить пациенту говорить спонтанно, а не ограничивать и направлять поток информации несколькими вопросами.Прежде чем приступить к более подробному исследованию, позвольте пациенту свободно говорить в течение первых нескольких минут.
Из наблюдений Бекмана (1984) за терапевтами-терапевтами видно, что врачи слишком часто прерывают своих пациентов в первые несколько секунд интервью. Пациентам не дают выразить свои серьезные опасения. Эти невысказанные опасения могут стать частью «скрытой повестки дня» не потому, что пациент их скрывает, а потому, что врач не дал пациенту возможности поговорить.То, что пациент говорит первым, может быть не единственной и даже не самой важной жалобой.
Преждевременный выбор направления для подробного опроса (например, отчет об общей усталости) может сбить с толку или отвлечь пациента от сообщения о других, возможно, более серьезных проблемах (например, о болях в груди и страхе сердечных приступов). Начиная с директивных, закрытых вопросов в начале интервью сообщается, что пациент должен хранить молчание, пока ему не зададут конкретный вопрос.Пациенту не без оснований кажется, что его основная жалоба игнорируется. Врач, в свою очередь, может расстроиться, поскольку прямые вопросы заведут в тупик. Задача врача трудна, потому что он / она должен придумывать новый вопрос после каждого ответа пациента. В таких ситуациях описание пациента как «плохого историка» скрывает тот факт, что основная проблема возникает из-за преждевременного выбора врачом направления исследования до того, как был определен полный объем проблем пациента и чрезмерного использования врачом закрытого вопроса — ответ на интерактивную технику.
Методы фасилитации
Чтобы получить точную, объективную информацию, осуществляйте контроль над собеседованием ровно настолько, насколько это необходимо. Задача врача — заставить пациента говорить о болезни продуктивно. Методы фасилитации используются для поощрения и направления спонтанного сообщения пациента. К ним относятся использование позы, жестов и слов, чтобы показать, что интервьюер заинтересован в том, что говорит пациент. Эти техники убеждают пациента в том, что он должен продолжать говорить, и дают пациенту время подумать и ответить.Общее молчание часто способствует протеканию интервью, если интервьюер поддерживает зрительный контакт и проявляет заинтересованность. Необязательно задавать вопрос каждый раз, когда пациент замолкает. Молчание часто помогает пациенту заново переживать эмоции и дает время, необходимое для размышлений. Большинство интервьюеров могут определить, активно ли пациент думает во время молчания или ему нужна помощь, чтобы начать снова. Попросите пациента продолжить спонтанное сообщение, повторив последнюю фразу пациента вопросительным тоном, например: «… вам не хватало дыхания?» Или сделайте наблюдательное заявление, например: «Вы перестали говорить несколько мгновений назад после того, как рассказали мне о своей потере веса… вы можете сказать мне, о чем вы думаете?» Время от времени кивает головой после ответа пациента «Да?» или «а потом?» или «ага?» вопросительный тон может заставить пациента говорить.
Основная жалоба пациента
Перед тем, как выбрать фокус для допроса, спросите: «Что-нибудь еще?» или «У вас есть другие проблемы?» Если список обширен и явно выходит за рамки времени, отведенного на собеседование, спросите: «Какая из этих проблем беспокоит или беспокоит вас больше всего?» или «С какой из ваших проблем вы надеялись, что я смогу вам помочь сегодня?» Затем врач ранжирует проблемы по степени важности и выявляет закономерности, указывающие на патологические процессы.Некоторые проблемы будут явно связаны с основной жалобой. Другие не связаны или имеют только возможное значение.
Может стать очевидным, что пациента больше всего беспокоят проблемы, которые врач считает менее важными или менее важными. Например, пациент может больше всего беспокоиться о своих финансах, в то время как врач хочет больше узнать о боли в груди и учащенном сердцебиении. В общем, врач должен кратко сообщить о серьезных проблемах пациента, даже если они не кажутся значимыми с медицинской точки зрения.Например,
Вы упомянули довольно много проблем, и у нас, возможно, не будет времени, чтобы прояснить их сейчас. Я вижу, что вы очень переживаете за свои финансы. Эти опасения потребуют дальнейшего внимания… и мы будем работать над ними. Что я хотел бы сделать сейчас, так это узнать больше о вашей боли в груди и обмороке, о котором вы упомянули.
Врач не может предполагать, что все проблемы пациента будут затронуты в начале интервью. Пациенты могут говорить о неприятных или конфиденциальных проблемах, когда взаимопонимание и доверие углубляются.Нередко пациент поднимает важные вопросы только в конце встречи, заявляя: «О, кстати, доктор…»
История настоящего заболевания (HPI) или История болезни
Теперь врач исследует, как максимально полно основных проблем пациента, следуя рекомендациям, полученным в ходе обсуждения основной жалобы. История настоящего заболевания (HPI) включает всю историю болезни пациента, как недавнюю, так и отдаленную, которая имеет отношение к пониманию текущего заболевания.При заполнении HPI врач часто собирает соответствующую информацию об истории болезни пациента (например, история гипертонии у пациента с инсультом), семейном анамнезе пациента (например, семейном анамнезе рака груди у пациента с уплотнение в груди) и социальный анамнез (например, домашние разногласия у пациента с бессонницей и усталостью).
Каждая новая информация оценивается на надежность, полноту и актуальность для проблемы пациента.Врач должен повторно просмотреть уже собранную информацию в поисках комплексов симптомов или диагностических шаблонов. Например, врач, опрашивающий 30-летнюю женщину с лихорадкой, болями в спине и частым мочеиспусканием, сразу же рассмотрит возможность инфекции мочевыводящих путей. С увеличением знаний о клинических синдромах улучшается способность врача формировать более сложные диагностические гипотезы. Каждая гипотеза проверяется на достоверность дополнительными конкретными вопросами, такими как: «Были ли у вас когда-нибудь инфекции мочевого пузыря или почек? Есть камни в почках? Вы сексуально активны?» В ходе этого процесса предположения проверяются на соответствие объективной реальности и генерируются точные гипотезы.
Типы вопросов
Начинайте каждую строку запроса с открытого вопроса и переходите к более конкретным вопросам, чтобы заполнить пробелы. Поощряйте пациента сообщать первичные данные о симптомах своими словами, а не давать диагностические ярлыки или «слухи» от других врачей или членов семьи (вторичная или третичная информация). Пациенту может потребоваться инструктаж относительно того, какую информацию должен искать врач. Например, пациентку, которая жалуется на «эзофагит», следует попросить описать ее симптомы, прежде чем врач примет эту диагностическую метку.Вопросы должны быть сформулированы так, чтобы пациенту было легко понять, о чем его спрашивают. Избегайте использования технических терминов и диагностических этикеток. Вопросы интервьюера должны указывать, какой тип информации требуется, но не то, какой ответ ожидается. Разница между вопросом: «У вас проблемы с желудком?» и «У вас не болит живот, не так ли?» очевидно, но легко впасть в привычку задавать наводящие вопросы. Эффективные вопросы обычно просты.Избегайте двузначных вопросов, таких как «У вас боли в животе или проблемы с мочевым пузырем?»
Характеристика симптомов пациента
Энгель (1982) описывает семь измерений, которые характеризуют телесные и эмоциональные аспекты симптома: его хронологию, расположение на теле, качество, количество, обстановку, любые отягчающие или облегчающие факторы и связанные с ними проявления. В общем, клиницист должен собирать информацию, разъясняющую все семь параметров для каждой области, вызывающей серьезную озабоченность.Может потребоваться директивное заявление, чтобы направить или научить пациента, какая информация необходима. «Подробное описание ваших симптомов поможет мне, поможет вам. Давайте начнем с самого начала».
Хронология
Хронологическое описание обеспечивает основу для характеристики течения болезни. Интервьюер должен получить хронологический отчет, задав вопрос о том, когда проблема впервые возникла, и способствовать непрерывному потоку информации с помощью таких вопросов, как «А потом что произошло?… А затем?… И после этого?» Некоторым пациентам может быть трудно определить дату начала заболевания, но следует сделать общую оценку.Такие вопросы, как «Когда вы в последний раз чувствовали себя по-настоящему хорошо?» или «Как вы себя чувствовали на Рождество?» может помочь вовремя начать болезнь. Конкретно спросите, были ли у пациента когда-либо подобные симптомы в прошлом.
Хронология также включает продолжительность симптоматического эпизода (например, минуты для боли в груди при стенокардии, дни для боли в груди при переломах ребер), его периодичность (например, периодическая непроходимость кишечника по сравнению с постоянной болью при перитоните), а также улучшение или ухудшение симптома с течением времени.
Местоположение тела и излучение
Местоположение боли или другого дискомфорта на теле следует определять как можно точнее. Пациенту может быть предложено указать местоположение и излучение боли с помощью жестов руки, которые также указывают, насколько велика пораженная область. Помните, что у пациента может быть более одной боли, и что множественные боли могут указывать на несколько болезненных процессов. Попросите пациента охарактеризовать и дифференцировать каждый из них.
Качество
Большинство пациентов используют аналогии для описания качества ощущения.Боль при инфаркте миокарда часто описывается как «сжимающая тиски» вокруг груди или «кто-то стоит на груди». Точные слова пациента важны, и «стеснение» не должно восприниматься как «боль». По возможности постарайтесь использовать собственный словарный запас пациента. Некоторые пациенты используют очень описательные или эмоциональные термины, например: «Мне показалось, что кто-то ударил меня ножом». Это дает важные подсказки об эмоциональном состоянии и реактивности пациента. Другим пациентам требуется помощь интервьюера, чтобы найти описательный язык.Предоставление пациенту возможности выбора описаний, таких как «Была ли боль острой или тупой?» может быть необходимо, хотя клиницист должен понимать, что ограничение реакции пациента на эти две альтернативы может исказить историю болезни.
Количество
Интенсивность боли можно оценить по шкале от 1 до 10 или сравнить с другой болью, которую испытал пациент. Скалярный метод особенно полезен для отслеживания интенсивности симптомов с течением времени. Другие примеры количества включают объем (например, количество отхаркиваемой за день мокроты), количество (например, количество раз, когда пациент терял сознание) и степень нарушения, от которого страдает пациент.Нарушение или инвалидность лучше всего охарактеризовать с точки зрения обычных повседневных действий пациента, таких как одышка при подъеме по лестнице дома или боль в груди при подметании пола. Некоторые пациенты минимизируют, в то время как другие усиливают количество или интенсивность своих симптомов — важных показателей эмоциональных реакций и стилей общения.
Настройка
Условия, в которых проявляются симптомы, часто имеют решающее значение для составления четкого описания болезни. «Где ты был, когда впервые почувствовал себя плохо?» «Что вы делали?» «Кто был с тобой?» — отличные вопросы для использования в начале собеседования.Гипотезы относительно этиологии симптомов часто возникают из понимания сопутствующих физических, социальных или эмоциональных событий, которые окружают эпизод болезни.
Отягчающие и облегчающие факторы
Первоначальные данные о том, что ухудшает симптом, а что улучшает его, основаны на спонтанных сообщениях пациента. Стеснение в груди, вызванное физическим напряжением или одышкой по ночам, которое снимается при сидении, указывает на определенные патологические процессы, стенокардию напряжения и пароксизмальную ночную одышку.Знание клинических синдромов обостряет ухо врача для подсказок и обеспечивает основу для целенаправленного исследования. Например, врач может спросить пациента, который сообщает о внезапном появлении одышки и боли в груди через четыре дня после перелома большеберцовой кости, была ли боль плевритной, усиливающейся при глубоком вдохе или кашле, симптомом, связанным с тромбоэмболией легочной артерии. Врач также собирает данные о том, какие виды помощи пациент искал в связи с симптомом, и типы уже опробованных методов лечения, включая прописанные и отпускаемые без рецепта лекарства.
Связанные проявления
Симптомы редко возникают поодиночке. Клиницист должен прислушиваться к группам связанных симптомов, которые дают диагностические подсказки о патологических процессах и пораженных органах. Врач может спросить: «Когда у вас были боли в суставах, вы заметили что-нибудь еще?» Если ответ пациента положительный, его просят описать связанные симптомы с помощью открытых вопросов. Дальнейшие разъяснения можно будет получить позже, задав более конкретные вопросы.Даже если пациент не сообщает о сопутствующих симптомах, врач может решить задать конкретные вопросы, которые помогут поддержать или отвергнуть данную диагностическую возможность. Когда пациент жалуется на боли в суставах, врач может спросить: «Были ли у вас лихорадки? Ночные поты? Сыпь? Чувствительность к солнцу? Раздражение глаз? определение характера и степени тяжести заболевания. Они помогают «исключить» или «исключить» конкретный диагноз.
Другие важные аспекты симптома
В ходе всестороннего интервью следует рассмотреть несколько других аспектов, включая эмоциональные реакции пациента на болезнь и средства пациента справиться с дискомфортом и инвалидностью. Реакции пациента на события часто так же важны, как и сами события. Кроме того, мысли и фантазии пациента о том, что могло вызвать болезнь, важны для понимания того, почему, когда и у кого пациент решил обратиться за помощью.Большинство случаев заболевания лечится вне кабинета врача. Как в проблемно-ориентированных интервью, так и в интервью по вопросам укрепления здоровья интересно спросить, почему пациент решил обратиться за помощью именно сейчас. Пациенты часто имеют конкретные, возможно, нереалистичные фантазии о том, что врач будет или может сделать. Интервьюер должен попытаться их идентифицировать. Объяснительная модель болезни пациента, различающаяся для каждого пациента и для каждой культурной группы, может в значительной степени определять поведение человека во время болезни и влиять на соблюдение медикаментозного лечения.Переговоры могут сблизить врача и пациента (Kleinman et al., 1978).
Подведение итогов Hpi
Интервьюер по своему усмотрению определяет, когда была четко определена история настоящего заболевания. Обобщение истории — полезный способ завершить этот раздел интервью. «Прежде чем мы продолжим, давайте посмотрим, понимаю ли я вашу историю. В марте прошлого года вы впервые заметили…» Это краткое изложение дает пациенту возможность проверить точность истории и дает врачу возможность просмотреть историю на предмет пробелов или отсутствия ясность.
Когда HPI будет завершен, врач соберет большой объем данных об оставшихся сегментах истории болезни: прошлый медицинский анамнез, семейный анамнез, социальный анамнез / профиль пациента и обзор систем. Конечно, новая информация может появиться в любой момент. В течение оставшейся части интервью врач просит пациента заполнить пропуски, заполнив оставшуюся часть истории болезни.
Переходные инструкции
Перед тем, как переходить к каждому новому разделу, сделайте четкое переходное заявление.Например, «Я думаю, что у меня есть довольно хорошее представление о ваших основных проблемах и о том, как они развиваются. Теперь я хотел бы задать вам несколько вопросов о вашем прошлом здоровье ». Переходные положения подготавливают пациента к тому, что будет дальше.
Прошлый медицинский анамнез
Обзор прошлых медицинских проблем и лечения, не имеющих прямого отношения к HPI, завершает прошлое История болезни.Предварительный диагноз сахарного диабета у пациента с гангренозным поражением пальца стопы относится к HPI, тогда как удаленная аппендэктомия — нет.Прошлая история болезни определяет базу данных для использования в будущем. Основные элементы прошлой истории болезни включают детские и взрослые болезни, операции, травмы, аллергии и чувствительность к лекарствам (подробно охарактеризованы), иммунизацию и поддержание здоровья (например, статус PPD и то, выполняет ли пациентка самообследование груди. , есть обычные мазки Папаниколау или ректороманоскопия).
Семейный анамнез
Медицинские проблемы членов семьи следует рассматривать с особым вниманием к наследственным заболеваниям.Кроме того, реакция пациента на болезнь в семье может повлиять на реакцию на личные медицинские проблемы. Семейный анамнез гипертонии и инфаркта миокарда будет включен в HPI пациента с впервые возникшей болью в груди. Ограничения по времени могут помешать детальному расследованию состояния здоровья каждого члена семьи. Будьте осторожны, если семья очень большая, а у пожилых пациентов помните, что основная цель семейного анамнеза — оценить факторы риска для текущего и будущего здоровья пациента.
Социальная история / Профиль пациента
Врач собирает личные данные о пациенте, чтобы заполнить профиль пациента. Большая часть этой информации появится по мере того, как пациент описывает свою историю своего заболевания, но часто очевидны пробелы. Во время части интервью, посвященной социальному анамнезу, врач может собрать данные об образовании пациента, роде занятий, обычной повседневной деятельности, функциональном статусе, отношениях с друзьями и семьей, социальной поддержке и стрессах, финансовом состоянии / страховом покрытии и привычках, таких как использование сигареты или алкоголь, которые имеют известные последствия для здоровья.Опять же, отношение к здоровью пациента и его жизненная адаптация направляют интервьюера при принятии решения о том, сколько информации нужно собрать.
Обзор систем (R.O.S.)
Перед завершением интервью врач должен заполнить контрольный список симптомов, чтобы убедиться, что учтены все важные аспекты физического и психологического здоровья пациента. Некоторые врачи предпочитают завершать обзор систем во время обследования пациента, но это может отвлекать начинающего студента.Начните обзор систем с открытого вопроса, такого как «Есть ли у вас какие-либо другие проблемы, которые мы не обсуждали?» Если пациент упоминает новую проблему, симптомы могут быть дополнительно охарактеризованы. Переходное утверждение подготавливает пациента к следующая строка вопросов ». Прежде чем мы перейдем к физическому обследованию, я хотел бы задать вам ряд вопросов о конкретных проблемах со здоровьем. Остановите меня, если у вас возникла одна из этих проблем, и мы узнаем о ней больше ». Интервьюер должен задавать вопросы о каждой системе в установленном порядке.Такие вопросы, как «У когда-нибудь были головные боли у ?» может иметь нежелательный эффект в виде побуждения пациента к чрезмерно полному ответу. Попробуйте указать направление и ограничения следующим образом. «Я хотел бы спросить вас о других ваших недавних проблемах со здоровьем. Были ли у вас в последнее время сильные головные боли ? » Полный обзор систем должен занять менее 5 минут, если врач начинает с открытого запроса информации прежде чем продолжить. Некоторые пациенты имеют «положительный отзыв о системах» — проблемы во всех областях.Это может указывать на эмоциональные проблемы, которые заставляют пациента усиливать симптомы и использовать их для привлечения внимания и эмоциональной поддержки.
Завершение интервью
Перед закрытием интервью спросите пациента, есть ли еще что-нибудь, что он хотел бы обсудить, или есть какие-либо вопросы. Затем врач приступает к физическому обследованию. Интересно, что некоторые пациенты во время обследования становятся довольно разговорчивыми. Кажется, что прикосновения врача успокаивают их, и они могут чувствовать себя более комфортно, чем сидя лицом к лицу во время собеседования.Обследование определенной области тела или системы может напомнить пациенту о ранее забытых деталях, имеющих важное диагностическое значение. Бдительный врач вынимает стетоскоп из ушей на достаточно долгое время, чтобы услышать, что говорит пациент.
Коммуникационные техники имеют решающее значение, поскольку врач сообщает результаты анамнеза и физического осмотра. Диагностические и прогностические дискуссии наиболее эффективны, если они адаптированы к индивидуальному когнитивному и коммуникативному стилю пациента.Особые эмоциональные проблемы, обнаруженные во время интервью, могут помочь в деликатном подходе к обмену новостями и подготовке к будущему. Знание врача о пациенте как о личности обеспечивает основу для обучения пациента. В самом прямом смысле интервью продолжается на протяжении всей клинической встречи.
Диагностика и решение проблем во время интервью
Даже самый опытный врач может столкнуться с проблемами при опросе пациентов. Чтобы собеседование вернулось в норму, врач должен распознать проблему и найти решение.Проблемы при собеседовании можно условно разделить на три категории:
Проблемы с пациентом (например, сильные эмоциональные реакции, измененное психическое состояние, нереалистичные фантазии о докторе).
Проблемы с интервьюером (например, излишне критичное отношение, слишком директивный подход к опросу, неспособность выслушать пациента).
Проблемы во взаимоотношениях между врачом и пациентом (например, языковой барьер, неспособность согласовать общую цель встречи).
Учитывая сложность процесса собеседования, проблемы из более чем одной категории часто встречаются в одной встрече.
Первым шагом в решении проблемы является признание того, что собеседование не проходит. Распознавание облегчается, если врач оценивает интервью с учетом его двух основных функций: сбора данных и установления поддерживающих терапевтических отношений. С первых минут интервью врач задает себе следующие вопросы:
Установил ли я взаимопонимание с этим пациентом?
Помогаю ли я пациенту составить точный и объективный отчет о болезни?
Достаточно ли я собрал данных, чтобы сделать точные диагностические гипотезы о проблемах пациента?
Врач также отслеживает свою реакцию на интервью.Разочарование, гнев или скука могут сигнализировать о проблемном собеседовании.
Как только проблема обнаружена, интервьюер использует клинические аргументы, чтобы установить природу проблемы и то, что могло ее породить. Попытка диагностировать проблемы во время интервью параллельна процессу диагностики проблем пациента или основной жалобы. Как и все диагностические процессы, определение проблемы основывается на наблюдении за тем, что говорит пациент и как он это говорит. Клиницист должен мысленно «отступить», чтобы сформировать гипотезу о том, что происходит не так в процессе коммуникации.Например, интервьюер может заметить, что пациент выглядит подавленным и замкнутым или, возможно, сбитым с толку. Может стать очевидным, что интервьюер негативно относится к пациенту, не одобряет его или ее поведение или был отвлечен личными мыслями.
После того, как проблема обнаружена и выдвинуты гипотезы о ее этиологии, врач пробует решения по ходу интервью. Может потребоваться более полное обследование психического статуса сбитого с толку пациента, а также решение опросить семью пациента для проверки достоверности истории болезни.При наличии языкового барьера может потребоваться переводчик. Менее директивный стиль интервью может потребоваться, если проблемы пациента еще не выявлены. Если пациент блуждает, можно использовать более ограничивающую технику. Если история неясна, могут потребоваться уточняющие и четко сформулированные вопросы. Можно выявить культурные различия и согласовать общий подход. Ограничения врача могут быть определены, если пациент делает необоснованные просьбы (Quill).
Эмоциональные реакции: успокоение и сочувствие
Часто проблемы во время собеседования являются результатом эмоциональных реакций пациента на болезнь и медицинскую встречу.Большинство пациентов испытывают сильную тревогу по поводу своей болезни и посещения врача. Другие пациенты будут испытывать чувство гнева или беспомощности. Ответы различаются в зависимости от тяжести заболевания, прошлого опыта, характера, текущих стрессов и поддержки. Пациенту, который не хочет говорить, может потребоваться эмоциональная поддержка. Активное, непредвзятое слушание демонстрирует интерес и заботу врача и побуждает пациента продолжать говорить.
В ходе интервью может быть предоставлено заверение, чтобы уменьшить беспокойство пациента.Такие утверждения, как «Любой был бы расстроен, если бы он не знал, что вызвало его боль» или «Ожидание результатов биопсии довольно сложно для большинства пациентов», могут повысить самооценку пациента и дать ему понять, что все в порядке. поделиться опытом с врачом. Избегайте ложных заверений — нереалистичных обещаний счастливого исхода.
Для получения точной информации о проблемах, вызывающих эмоции, врачу может потребоваться «расстелить ковер», приглашая пациента к честным ответам.Пациенты часто защищаются на такие вопросы, как «Сколько вы пьете?». сведение к минимуму количества, чтобы доставить удовольствие интервьюеру. Перефразируя вопрос в менее обвинительном тоне, вы успокаиваете и создаете атмосферу признания. «Некоторые люди в состоянии стресса обнаруживают, что пьют больше, чем хотели бы. Вы когда-нибудь испытывали такое?» Во время полового анамнеза пациенты часто более откровенно отвечают на утверждение: «Некоторые пациенты с проблемами сердца обнаруживают, что у них проблемы с сексуальной функцией.Было ли это проблемой для вас? «, А не» Как ваша сексуальная жизнь? » интервьюер, определяющий эмоциональное состояние пациента. Следующее утверждение сообщает о признании и принятии врачом чувств пациента и побуждает к дальнейшему исследованию происходящего: «Вы выглядите грустным, когда говорите о своем сыне.Можете ли вы рассказать мне о нем больше? »Указание на эмоции пациента — это форма нежной конфронтации. Это фокусирует внимание на том аспекте чувств пациента, который выражается посредством утверждений или поведения. Поскольку врач может указать на эмоцию, которая вызывает у пациента Пациент не осознает или обороняется, подходящее время имеет решающее значение. Интервьюер должен быть готов к враждебному ответу или, возможно, к отрицанию. Характер ответа зависит от личности пациента и глубины установленного взаимопонимания.
Пациенты часто плачут во время медицинского собеседования. Интервьюеру не нужно торопиться, чтобы остановить слезы. Часто лучше позволить буре утихнуть, предоставив время для эмоциональной разрядки, которую дает плач. Затем интервью можно возобновить с мягких вопросов. В общем, хорошо избегать вопросов типа «Почему вы злитесь (или грустите) по этому поводу?» Вместо этого попробуйте перефразировать вопрос так: «Кажется, вы злитесь из-за этого. Не могли бы вы рассказать мне больше о том, что происходит?» или «Скажи мне, из-за чего слезы.«
Мягкая конфронтация может потребоваться для решения проблем в общении между врачом и пациентом. Например, если пациент неохотно говорит о проблемах, которые кажутся важными, на это можно указать следующим образом». Кажется, вы неохотно говорите со мной о твои проблемы. Интересно, можете ли вы сомневаться в том, можете ли вы мне доверять. … Чтобы я мог помочь вам, мне нужно знать как можно больше о ваших проблемах. … Как вы думаете, как нам следует действовать? »Эти утверждения идентифицируют проблему с конфронтацией, предполагают возможную причину проблемы (недоверие), устанавливают потребность врача в дополнительных знаниях и приглашают пациентов принять участие в принятии решения о том, каким курсом будет проходить собеседование. .Принцип обсуждения проблем в беседе с пациентом редко применяется на практике, но часто оказывается эффективным.
Ограничения по времени
Клиницисты часто чувствуют себя поспешными, чтобы завершить интервью и перейти к другим занятиям. Ограничения по времени — это реальность в клинической медицине, и может оказаться невозможным завершить сбор данных во время одного посещения. Во многих случаях у врача есть возможность снова и снова возвращаться к пациенту, чтобы уточнить его историю.Пациентов можно побудить задуматься над своими воспоминаниями и как можно больше прояснить их перед следующим визитом.
Некоторые пациенты, кажется, не подозревают об ограничении времени врача. Требование пациента о монополии на усилия врача должно быть рассмотрено. Зависимый пациент может выразить желание проводить больше времени с врачом, особенно во время последующих посещений, сообщая о тревожных симптомах (например, ректальном кровотечении, боли в груди при физической нагрузке, ночном потоотделении) в конце приема.Если такое поведение повторяется постоянно, это вызывает гнев и разочарование у большинства врачей и может поставить под угрозу отношения между врачом и пациентом. Мягкая конфронтация может помочь изменить эту ситуацию.
Во время последних нескольких посещений вы рассказывали мне о тревожных симптомах прямо в конце визита. Это реальная проблема для нас, потому что это не дает нам возможности полностью обсудить эти проблемы. Я бы хотел, чтобы вы решили, о каких проблемах вы бы хотели, чтобы я услышал до вашего следующего визита.Я попрошу список в начале встречи. Учитывая продолжительность ваших встреч, нам придется решить, какие проблемы мы можем решить, а какие придется отложить на потом.
Это положение устанавливает ограничения врача таким образом, чтобы он также поощрял активное участие пациента в принятии решения о том, как использовать запланированное время.
Медицинское интервью — Клинические методы
Медицинское интервью — это наиболее универсальный диагностический и терапевтический инструмент практикующего врача.Однако проведение собеседований также является одним из самых сложных клинических навыков для освоения. Требования, предъявляемые к врачу, носят интеллектуальный и эмоциональный характер. Аналитические навыки диагностического мышления должны быть сбалансированы с навыками межличностного общения, необходимыми для установления контакта с пациентом и облегчения общения.
Интервьюирование часто считается частью «искусства» в отличие от «науки» медицины. Есть много причин оспаривать это различие. Возможно, наиболее убедительным является то, что присвоение ему ярлыка «искусство» выводит собеседование из области критической оценки и предполагает, что в собеседовании есть что-то волшебное или таинственное, чему нельзя описать или научить.В этой главе будет продемонстрирована значимость интервьюирования как клинической науки, основанной на критическом наблюдении и анализе пациента, без уменьшения его возбуждения как клинической деятельности. Он представляет собой руководство по проведению первоначальных собеседований и осмыслению происходящего. В нем будут описаны знания, отношения и навыки, которые помогут провести эффективное собеседование. Обсуждение будет сосредоточено на проблемно-ориентированном диагностическом интервью, но также будут упомянуты собеседования по вопросам укрепления здоровья и собеседования во время последующих посещений.
Перед чтением этой главы ученик должен помнить, что собеседование — это практический навык, которому можно научиться только в процессе. Никакое чтение не может заменить реальный разговор с пациентами, особенно если интервью студента можно наблюдать и критиковать. Как клиницисты, мы действительно проводим много времени за разговорами с пациентами.
Характер и цели интервью
Большинство клиницистов оценивают историю болезни пациента как имеющую большую диагностическую ценность, чем физический осмотр или результаты лабораторных исследований (Rich, 1987).Клиническая пословица о том, что около двух третей диагнозов можно поставить только на основании истории болезни, сохранила свою актуальность, несмотря на технологические достижения современной больницы. Точный анамнез также позволяет сосредоточить внимание на физикальном обследовании, делая его более продуктивным и эффективным по времени. Клинические гипотезы, сформулированные в ходе интервью, обеспечивают основу для рентабельного использования клинической лаборатории и других диагностических методов.
Диагностическая ценность интервью дополняется его терапевтической силой.В качестве среды, посредством которой между врачом и пациентом устанавливаются позитивные отношения, эмпатическое, ориентированное на пациента интервью может укрепить чувство собственного достоинства пациента и уменьшить чувство беспомощности, которое часто сопровождает эпизод болезни. Терапевтический альянс, сформированный во время клинической встречи, обеспечивает основу для постоянного ухода за пациентами и их обучения.
Студент может задаться вопросом, чем медицинское собеседование отличается от других разговоров и почему требуются специальные навыки.Это чувство направления отличает медицинское интервью от случайных разговоров в большинстве социальных встреч. По сути, медицинское собеседование — это целенаправленная беседа, проводимая с рядом целей и приоритетов, четко закрепленных в сознании врача. Его направление отражает соответствующие потребности обоих участников — пациента и врача. Пациент приходит на собеседование в поисках облегчения от дискомфорта и неопределенности болезни, в то время как врач активно проводит интервью, чтобы прояснить проблемы пациента и разработать диагностические и терапевтические планы на благо пациента.Во время интервью потребность пациента в том, чтобы его история была услышана, а страдания поняты, уравновешивается потребностью врача знать и понимать как можно больше о пациенте и его проблемах (Engel, 1988). Для большинства врачей самый сложный аспект интервьюирования пациентов — это поддержание баланса между планами пациента и врачом; между активным ведением встречи и содействием спонтанному сообщению пациентом истории болезни. В лучшем случае интервью становится диалогом между двумя людьми, стремящимися к общей цели.
Проблемно-ориентированное интервью и интервью по укреплению здоровья
Медицинские интервью бывают двух основных типов: проблемно-ориентированные и здоровые интервью (Levinson, 1987). Цели проблемно-ориентированного интервью отражают просьбу пациента о помощи с конкретными проблемами. Интервью по укреплению здоровья устанавливает исходные данные о текущих и прошлых проблемах со здоровьем пациента, оценивает текущие факторы риска для здоровья (например, курение, диету, потребление алкоголя, наследственные болезни в семье) и может выявить ранние признаки заболевания (например,g., изменение привычек кишечника, потеря веса, дискомфорт в груди), которые пациент не считал достаточно серьезными, чтобы потребовать обращения к врачу по поводу конкретной проблемы. На самом деле, большинство медицинских обращений сочетают в себе подходы, ориентированные на решение проблем, и подходы, направленные на укрепление здоровья. Вопросы укрепления здоровья важны для всех пациентов, и пациенты, которые приходят к врачу для «профилактического осмотра», могут иметь скрытые опасения по поводу конкретных симптомов. Фактически, тщательный вопрос о том, почему и когда пациент назначает плановое обследование, часто обнаруживает серьезные проблемы со здоровьем.
Диагностические функции: процесс и содержание
Медицинское интервью предоставляет две категории информации, недоступной из других источников: , что говорит пациент о болезни, и , как это сказано. То, что пациент сообщает врачу, обеспечивает фактическое содержание истории болезни. Фактическое содержание — это то, что врач редактирует и записывает в письменной записи — истории болезни. Он должен включать исчерпывающий хронологический отчет о болезни пациента с достаточным количеством информации, как положительной, так и отрицательной, для точного и всеобъемлющего диагностического обоснования возможной этиологии проблемы (проблем) пациента.Процесс интервью — это то, что на самом деле происходит между врачом и пациентом во время их встречи.
Наблюдение за процессом, как вербальным, так и невербальным, дает важную информацию о пациенте как о личности. Через поведение пациента во время интервью (например, выражение лица, позу, жесты) он или она сообщает об эмоциональных проблемах, реакциях на болезнь и стиле отношений с другими. Внезапное изменение темы, избегание определенных вопросов и поток спонтанных ассоциаций могут указывать на опасения, которые прямо не выражаются.Стиль общения и поведение врача во время интервью также являются важным элементом процесса интервью.
Различие между содержанием и процессом подчеркивает двойные навыки, необходимые для медицинского собеседования — аналитические и межличностные. Хотя эти навыки можно обсуждать отдельно, их нужно практиковать вместе. Ясность и достоверность информации, собранной во время интервью (ее содержание), может критически определяться качеством взаимоотношений, которые развиваются между пациентом и врачом (их процессом).Откровенное раскрытие опасений пациента, скорее всего, произойдет в контексте стиля интервью без осуждения.
Последний комментарий по процессу и содержанию может быть полезным для начинающего студента. Содержание и организацию письменной истории болезни часто путают с процессом, с помощью которого врач фактически собирает информацию во время интервью. Письменная история болезни на самом деле является журналистским мероприятием, в котором врач редактирует и организует спонтанный отчет пациента в формальную организованную презентацию.Конечный продукт в медицинской карте может иметь мало общего с работой, которую врач выполняет у постели больного. Пациенты редко сообщают о своих симптомах организованным и логичным образом, сравнимым с описанием болезни в медицинских текстах. Фактически, пациенты жалуются на болезнь или недомогание, а не заявляют о своих проблемах в терминах патофизиологических категорий болезни. Студенты, которые ожидают, что их пациенты представят классические комплексы симптомов организованным образом, испытывают значительное разочарование и могут быстро разочароваться в клинической медицине.Жалоба на то, что «пациент был плохим историком», может отражать нереалистичные ожидания со стороны интервьюера.
В клинической практике интервью — это совместные усилия врача и пациента. Райзер (1980) утверждает, что «врач, независимо от его квалификации, не может просто извлечь историю болезни своего пациента. Пациент, как бы четко он ни был сформулирован, не может изложить историю в окончательной форме без помощи и руководства со стороны врача». Сказать, что мы «берем историю» у пациента, подразумевает, что история болезни может быть извлечена из пациента, как если бы вы вытаскивали монету из копилки.Это ошибочное представление о медицинском собеседовании приводит к неудавшимся попыткам вытряхнуть историю, как если бы пациент умышленно прятал эту ценную монету.
Терапевтические задачи: установление отношений помощи
Отношения помощи — краеугольный камень медицинской помощи (Rogers, 1961). В медицинской практике медицинское собеседование предоставляет, пожалуй, самый важный путь для установления взаимопомощи, основанной на доверии и приверженности. Это не происходит волшебным образом.Врач активно использует методы собеседования, чтобы укрепить отношения. Интерес к проблемам пациента без осуждения (активное слушание), эмпатия (передача пациенту точной оценки эмоционального состояния) и забота о пациенте как об уникальном человеке — одни из самых важных инструментов в межличностном репертуаре врача. Эти методы не только укрепляют терапевтическую связь, но и повышают диагностическую ценность интервью, предоставляя пациенту внимательную и восприимчивую аудиторию.
Многие визиты к врачу, за исключением случаев катастрофического заболевания, мотивированы просьбой интерпретировать симптомы, которые сбивают пациента с толку (Barsky, 1980). Помогая пациенту описать и разобраться в переживаниях, врач может дать объяснения и дать значение событиям и чувствам, которые раньше вызывали недоумение и угрозу. Чувство контроля пациента может быть восстановлено реалистичным образом, а чувства беспомощности и безнадежности могут быть устранены в контексте отношений помощи.Проблемы можно переосмыслить и расставить по приоритетам, чтобы помочь пациенту найти собственное решение. Очевидно, что цели медицинского интервью имеют много общего с психотерапией. Более того, пациенты, которые чувствуют, что их история воспринимается всерьез, могут почувствовать воодушевление стать более активными участниками их медицинского обслуживания. Приверженность пациенту и сотрудничество с будущими диагностическими и терапевтическими планами часто зависят от навыков врача в разработке и согласовании плана лечения, который поощряет участие и инициативу пациента.
Метод, который врач использует для установления взаимопонимания, различается в каждом интервью. Каждая встреча уникальна. Один пациент может лучше всего отреагировать на успокаивающее прикосновение, один — на своевременную интерпретацию эмоциональных проблем, другой — на момент общей тишины. Наблюдение за реакцией пациента служит руководством для врача по выбору техник и дает обратную связь о том, когда и как изменить курс. Пациенты демонстрируют удивительное разнообразие ответов на медицинское интервью, отражающее диапазон типов человеческой личности и реакции на болезнь.Гнев, беспокойство, отрицание, неясность в деталях, эмоциональное приукрашивание и необоснованные ожидания или требования — это лишь некоторые из сложных, но распространенных проблем на медицинском собеседовании.
Проведение интервью
Первые минуты — приветствие и обеспечение комфорта пациента
В течение первых минут интервью врач активно готовит почву для эффективного взаимодействия. Поскольку собеседование начинается со встречи незнакомцев — врача и пациента, — очень важно четкое представление.Они передают уважение врача к пациенту как к уникальной личности. Чувство тревоги является обычным явлением в первые моменты встречи и может быть особенно сильным для начинающего ученика, который не уверен в своей роли. Простое заявление обычно является хорошим началом.
Здравствуйте, миссис Пэриш, меня зовут Джон Симмонс. Я учусь на втором курсе медицинского факультета в школе. Я буду брать у вас интервью около 30 минут, чтобы узнать, какие у вас проблемы и как они повлияли на вас.Будет ли это нормально? с тобой?
Это введение устанавливает имена, роли, цель (включая интерес к реакции пациента на болезнь) и временные рамки интервью. Конечно, важно постучать перед тем, как войти в комнату пациента, чтобы начать собеседование. К сожалению, во время обходов больницы этой любезностью часто пренебрегают.
Следующим шагом является оценка комфорта пациента. Внутривенная или кислородная маска, выражение страдания на лице или таз для рвоты у постели больного — невербальные подсказки для бдительного врача.Можно принести чашку воды, поднять изголовье кровати или помочь пациенту пройти в ванную комнату. Они также предоставляют естественную возможность для заботы. Такие вопросы, как «Как вы себя чувствуете?» «Тебе комфортно сейчас?» «Вы чувствуете себя достаточно хорошо, чтобы говорить сейчас?» — полезны.
Лучше проводить интервью в тихой и уединенной обстановке. Это может быть невозможно в загруженной больнице. Однако можно выключить телевизор, закрыть двери и задернуть шторы.Кровать должна быть опущена, чтобы устранить этот физический барьер для общения. Если пациент чувствует себя достаточно хорошо, может быть лучше помочь ему или ей сесть. Разница между опросом пациента, который лежит в постели, и пациента, сидящего в кресле, может быть разительной. Это простое действие может подчеркнуть самостоятельность пациента и активное участие в интервью.
Если в палате пациента находятся члены семьи или другие посетители, врач должен представиться всем присутствующим и объяснить цель интервью.Если им разрешено остаться, интервьюер должен проинформировать семью о том, что пациенту должна быть предоставлена возможность говорить без излишних перерывов или редакционных комментариев. Если семья не подчиняется, эту проблему нужно решать напрямую.
«Калибровка» интервью
Первые минуты дают наблюдающему врачу ценную информацию о стиле общения и поведении пациента, а также дают предварительный список проблем. Некоторым пациентам требуется серьезное побуждение к обсуждению их текущих проблем, в то время как другим необходимо установить ограничения из-за бессвязной истории.Лексический запас пациента и его ясность могут быть оценены на ранней стадии встречи. Часто очевидны эмоциональные реакции, такие как беспокойство, защитная реакция или враждебность. Все эти элементы важны для определения надежности пациента как историка. Первые минуты дают интервьюируемому время для «калибровки» своих методов под конкретного пациента (Энгель). Распознавая эмоции пациента и поддерживая их, врач может провести эффективное интервью, ориентированное на пациента.Например, интервьюер будет ожидать, что сбитый с толку пациент расскажет запутанную историю болезни; эмоционально реактивный пациент, чтобы приукрашивать и преувеличивать симптомы или реакции; и депрессивный пациент должен быть замкнут и нуждается в значительной поддержке.
Опрос, слушание и наблюдение
После завершения ознакомления и оценки комфорта пациента врач должен решить, как начать дальнейший опрос. Некоторые врачи любят спрашивать о социальном и личном происхождении пациента, включая место жительства, работу и семью.Хотя этот метод хорошо работает с некоторыми пациентами, других он отвлекает. Похоже, они ожидают более прямого расследования о своем здоровье и текущих проблемах. Часто используемые вводные вопросы включают: «Какие проблемы привели вас сегодня в больницу (или офис)?» или «Какие проблемы у вас были в последнее время?» или «Какими проблемами вы хотели бы поделиться со мной?» Эти открытые, недиректные вопросы побуждают пациента сообщать обо всех проблемах. На этом этапе интервью важно позволить пациенту говорить спонтанно, а не ограничивать и направлять поток информации несколькими вопросами.Прежде чем приступить к более подробному исследованию, позвольте пациенту свободно говорить в течение первых нескольких минут.
Из наблюдений Бекмана (1984) за терапевтами-терапевтами видно, что врачи слишком часто прерывают своих пациентов в первые несколько секунд интервью. Пациентам не дают выразить свои серьезные опасения. Эти невысказанные опасения могут стать частью «скрытой повестки дня» не потому, что пациент их скрывает, а потому, что врач не дал пациенту возможности поговорить.То, что пациент говорит первым, может быть не единственной и даже не самой важной жалобой.
Преждевременный выбор направления для подробного опроса (например, отчет об общей усталости) может сбить с толку или отвлечь пациента от сообщения о других, возможно, более серьезных проблемах (например, о болях в груди и страхе сердечных приступов). Начиная с директивных, закрытых вопросов в начале интервью сообщается, что пациент должен хранить молчание, пока ему не зададут конкретный вопрос.Пациенту не без оснований кажется, что его основная жалоба игнорируется. Врач, в свою очередь, может расстроиться, поскольку прямые вопросы заведут в тупик. Задача врача трудна, потому что он / она должен придумывать новый вопрос после каждого ответа пациента. В таких ситуациях описание пациента как «плохого историка» скрывает тот факт, что основная проблема возникает из-за преждевременного выбора врачом направления исследования до того, как был определен полный объем проблем пациента и чрезмерного использования врачом закрытого вопроса — ответ на интерактивную технику.
Методы фасилитации
Чтобы получить точную, объективную информацию, осуществляйте контроль над собеседованием ровно настолько, насколько это необходимо. Задача врача — заставить пациента говорить о болезни продуктивно. Методы фасилитации используются для поощрения и направления спонтанного сообщения пациента. К ним относятся использование позы, жестов и слов, чтобы показать, что интервьюер заинтересован в том, что говорит пациент. Эти техники убеждают пациента в том, что он должен продолжать говорить, и дают пациенту время подумать и ответить.Общее молчание часто способствует протеканию интервью, если интервьюер поддерживает зрительный контакт и проявляет заинтересованность. Необязательно задавать вопрос каждый раз, когда пациент замолкает. Молчание часто помогает пациенту заново переживать эмоции и дает время, необходимое для размышлений. Большинство интервьюеров могут определить, активно ли пациент думает во время молчания или ему нужна помощь, чтобы начать снова. Попросите пациента продолжить спонтанное сообщение, повторив последнюю фразу пациента вопросительным тоном, например: «… вам не хватало дыхания?» Или сделайте наблюдательное заявление, например: «Вы перестали говорить несколько мгновений назад после того, как рассказали мне о своей потере веса… вы можете сказать мне, о чем вы думаете?» Время от времени кивает головой после ответа пациента «Да?» или «а потом?» или «ага?» вопросительный тон может заставить пациента говорить.
Основная жалоба пациента
Перед тем, как выбрать фокус для допроса, спросите: «Что-нибудь еще?» или «У вас есть другие проблемы?» Если список обширен и явно выходит за рамки времени, отведенного на собеседование, спросите: «Какая из этих проблем беспокоит или беспокоит вас больше всего?» или «С какой из ваших проблем вы надеялись, что я смогу вам помочь сегодня?» Затем врач ранжирует проблемы по степени важности и выявляет закономерности, указывающие на патологические процессы.Некоторые проблемы будут явно связаны с основной жалобой. Другие не связаны или имеют только возможное значение.
Может стать очевидным, что пациента больше всего беспокоят проблемы, которые врач считает менее важными или менее важными. Например, пациент может больше всего беспокоиться о своих финансах, в то время как врач хочет больше узнать о боли в груди и учащенном сердцебиении. В общем, врач должен кратко сообщить о серьезных проблемах пациента, даже если они не кажутся значимыми с медицинской точки зрения.Например,
Вы упомянули довольно много проблем, и у нас, возможно, не будет времени, чтобы прояснить их сейчас. Я вижу, что вы очень переживаете за свои финансы. Эти опасения потребуют дальнейшего внимания… и мы будем работать над ними. Что я хотел бы сделать сейчас, так это узнать больше о вашей боли в груди и обмороке, о котором вы упомянули.
Врач не может предполагать, что все проблемы пациента будут затронуты в начале интервью. Пациенты могут говорить о неприятных или конфиденциальных проблемах, когда взаимопонимание и доверие углубляются.Нередко пациент поднимает важные вопросы только в конце встречи, заявляя: «О, кстати, доктор…»
История настоящего заболевания (HPI) или История болезни
Теперь врач исследует, как максимально полно основных проблем пациента, следуя рекомендациям, полученным в ходе обсуждения основной жалобы. История настоящего заболевания (HPI) включает всю историю болезни пациента, как недавнюю, так и отдаленную, которая имеет отношение к пониманию текущего заболевания.При заполнении HPI врач часто собирает соответствующую информацию об истории болезни пациента (например, история гипертонии у пациента с инсультом), семейном анамнезе пациента (например, семейном анамнезе рака груди у пациента с уплотнение в груди) и социальный анамнез (например, домашние разногласия у пациента с бессонницей и усталостью).
Каждая новая информация оценивается на надежность, полноту и актуальность для проблемы пациента.Врач должен повторно просмотреть уже собранную информацию в поисках комплексов симптомов или диагностических шаблонов. Например, врач, опрашивающий 30-летнюю женщину с лихорадкой, болями в спине и частым мочеиспусканием, сразу же рассмотрит возможность инфекции мочевыводящих путей. С увеличением знаний о клинических синдромах улучшается способность врача формировать более сложные диагностические гипотезы. Каждая гипотеза проверяется на достоверность дополнительными конкретными вопросами, такими как: «Были ли у вас когда-нибудь инфекции мочевого пузыря или почек? Есть камни в почках? Вы сексуально активны?» В ходе этого процесса предположения проверяются на соответствие объективной реальности и генерируются точные гипотезы.
Типы вопросов
Начинайте каждую строку запроса с открытого вопроса и переходите к более конкретным вопросам, чтобы заполнить пробелы. Поощряйте пациента сообщать первичные данные о симптомах своими словами, а не давать диагностические ярлыки или «слухи» от других врачей или членов семьи (вторичная или третичная информация). Пациенту может потребоваться инструктаж относительно того, какую информацию должен искать врач. Например, пациентку, которая жалуется на «эзофагит», следует попросить описать ее симптомы, прежде чем врач примет эту диагностическую метку.Вопросы должны быть сформулированы так, чтобы пациенту было легко понять, о чем его спрашивают. Избегайте использования технических терминов и диагностических этикеток. Вопросы интервьюера должны указывать, какой тип информации требуется, но не то, какой ответ ожидается. Разница между вопросом: «У вас проблемы с желудком?» и «У вас не болит живот, не так ли?» очевидно, но легко впасть в привычку задавать наводящие вопросы. Эффективные вопросы обычно просты.Избегайте двузначных вопросов, таких как «У вас боли в животе или проблемы с мочевым пузырем?»
Характеристика симптомов пациента
Энгель (1982) описывает семь измерений, которые характеризуют телесные и эмоциональные аспекты симптома: его хронологию, расположение на теле, качество, количество, обстановку, любые отягчающие или облегчающие факторы и связанные с ними проявления. В общем, клиницист должен собирать информацию, разъясняющую все семь параметров для каждой области, вызывающей серьезную озабоченность.Может потребоваться директивное заявление, чтобы направить или научить пациента, какая информация необходима. «Подробное описание ваших симптомов поможет мне, поможет вам. Давайте начнем с самого начала».
Хронология
Хронологическое описание обеспечивает основу для характеристики течения болезни. Интервьюер должен получить хронологический отчет, задав вопрос о том, когда проблема впервые возникла, и способствовать непрерывному потоку информации с помощью таких вопросов, как «А потом что произошло?… А затем?… И после этого?» Некоторым пациентам может быть трудно определить дату начала заболевания, но следует сделать общую оценку.Такие вопросы, как «Когда вы в последний раз чувствовали себя по-настоящему хорошо?» или «Как вы себя чувствовали на Рождество?» может помочь вовремя начать болезнь. Конкретно спросите, были ли у пациента когда-либо подобные симптомы в прошлом.
Хронология также включает продолжительность симптоматического эпизода (например, минуты для боли в груди при стенокардии, дни для боли в груди при переломах ребер), его периодичность (например, периодическая непроходимость кишечника по сравнению с постоянной болью при перитоните), а также улучшение или ухудшение симптома с течением времени.
Местоположение тела и излучение
Местоположение боли или другого дискомфорта на теле следует определять как можно точнее. Пациенту может быть предложено указать местоположение и излучение боли с помощью жестов руки, которые также указывают, насколько велика пораженная область. Помните, что у пациента может быть более одной боли, и что множественные боли могут указывать на несколько болезненных процессов. Попросите пациента охарактеризовать и дифференцировать каждый из них.
Качество
Большинство пациентов используют аналогии для описания качества ощущения.Боль при инфаркте миокарда часто описывается как «сжимающая тиски» вокруг груди или «кто-то стоит на груди». Точные слова пациента важны, и «стеснение» не должно восприниматься как «боль». По возможности постарайтесь использовать собственный словарный запас пациента. Некоторые пациенты используют очень описательные или эмоциональные термины, например: «Мне показалось, что кто-то ударил меня ножом». Это дает важные подсказки об эмоциональном состоянии и реактивности пациента. Другим пациентам требуется помощь интервьюера, чтобы найти описательный язык.Предоставление пациенту возможности выбора описаний, таких как «Была ли боль острой или тупой?» может быть необходимо, хотя клиницист должен понимать, что ограничение реакции пациента на эти две альтернативы может исказить историю болезни.
Количество
Интенсивность боли можно оценить по шкале от 1 до 10 или сравнить с другой болью, которую испытал пациент. Скалярный метод особенно полезен для отслеживания интенсивности симптомов с течением времени. Другие примеры количества включают объем (например, количество отхаркиваемой за день мокроты), количество (например, количество раз, когда пациент терял сознание) и степень нарушения, от которого страдает пациент.Нарушение или инвалидность лучше всего охарактеризовать с точки зрения обычных повседневных действий пациента, таких как одышка при подъеме по лестнице дома или боль в груди при подметании пола. Некоторые пациенты минимизируют, в то время как другие усиливают количество или интенсивность своих симптомов — важных показателей эмоциональных реакций и стилей общения.
Настройка
Условия, в которых проявляются симптомы, часто имеют решающее значение для составления четкого описания болезни. «Где ты был, когда впервые почувствовал себя плохо?» «Что вы делали?» «Кто был с тобой?» — отличные вопросы для использования в начале собеседования.Гипотезы относительно этиологии симптомов часто возникают из понимания сопутствующих физических, социальных или эмоциональных событий, которые окружают эпизод болезни.
Отягчающие и облегчающие факторы
Первоначальные данные о том, что ухудшает симптом, а что улучшает его, основаны на спонтанных сообщениях пациента. Стеснение в груди, вызванное физическим напряжением или одышкой по ночам, которое снимается при сидении, указывает на определенные патологические процессы, стенокардию напряжения и пароксизмальную ночную одышку.Знание клинических синдромов обостряет ухо врача для подсказок и обеспечивает основу для целенаправленного исследования. Например, врач может спросить пациента, который сообщает о внезапном появлении одышки и боли в груди через четыре дня после перелома большеберцовой кости, была ли боль плевритной, усиливающейся при глубоком вдохе или кашле, симптомом, связанным с тромбоэмболией легочной артерии. Врач также собирает данные о том, какие виды помощи пациент искал в связи с симптомом, и типы уже опробованных методов лечения, включая прописанные и отпускаемые без рецепта лекарства.
Связанные проявления
Симптомы редко возникают поодиночке. Клиницист должен прислушиваться к группам связанных симптомов, которые дают диагностические подсказки о патологических процессах и пораженных органах. Врач может спросить: «Когда у вас были боли в суставах, вы заметили что-нибудь еще?» Если ответ пациента положительный, его просят описать связанные симптомы с помощью открытых вопросов. Дальнейшие разъяснения можно будет получить позже, задав более конкретные вопросы.Даже если пациент не сообщает о сопутствующих симптомах, врач может решить задать конкретные вопросы, которые помогут поддержать или отвергнуть данную диагностическую возможность. Когда пациент жалуется на боли в суставах, врач может спросить: «Были ли у вас лихорадки? Ночные поты? Сыпь? Чувствительность к солнцу? Раздражение глаз? определение характера и степени тяжести заболевания. Они помогают «исключить» или «исключить» конкретный диагноз.
Другие важные аспекты симптома
В ходе всестороннего интервью следует рассмотреть несколько других аспектов, включая эмоциональные реакции пациента на болезнь и средства пациента справиться с дискомфортом и инвалидностью. Реакции пациента на события часто так же важны, как и сами события. Кроме того, мысли и фантазии пациента о том, что могло вызвать болезнь, важны для понимания того, почему, когда и у кого пациент решил обратиться за помощью.Большинство случаев заболевания лечится вне кабинета врача. Как в проблемно-ориентированных интервью, так и в интервью по вопросам укрепления здоровья интересно спросить, почему пациент решил обратиться за помощью именно сейчас. Пациенты часто имеют конкретные, возможно, нереалистичные фантазии о том, что врач будет или может сделать. Интервьюер должен попытаться их идентифицировать. Объяснительная модель болезни пациента, различающаяся для каждого пациента и для каждой культурной группы, может в значительной степени определять поведение человека во время болезни и влиять на соблюдение медикаментозного лечения.Переговоры могут сблизить врача и пациента (Kleinman et al., 1978).
Подведение итогов Hpi
Интервьюер по своему усмотрению определяет, когда была четко определена история настоящего заболевания. Обобщение истории — полезный способ завершить этот раздел интервью. «Прежде чем мы продолжим, давайте посмотрим, понимаю ли я вашу историю. В марте прошлого года вы впервые заметили…» Это краткое изложение дает пациенту возможность проверить точность истории и дает врачу возможность просмотреть историю на предмет пробелов или отсутствия ясность.
Когда HPI будет завершен, врач соберет большой объем данных об оставшихся сегментах истории болезни: прошлый медицинский анамнез, семейный анамнез, социальный анамнез / профиль пациента и обзор систем. Конечно, новая информация может появиться в любой момент. В течение оставшейся части интервью врач просит пациента заполнить пропуски, заполнив оставшуюся часть истории болезни.
Переходные инструкции
Перед тем, как переходить к каждому новому разделу, сделайте четкое переходное заявление.Например, «Я думаю, что у меня есть довольно хорошее представление о ваших основных проблемах и о том, как они развиваются. Теперь я хотел бы задать вам несколько вопросов о вашем прошлом здоровье ». Переходные положения подготавливают пациента к тому, что будет дальше.
Прошлый медицинский анамнез
Обзор прошлых медицинских проблем и лечения, не имеющих прямого отношения к HPI, завершает прошлое История болезни.Предварительный диагноз сахарного диабета у пациента с гангренозным поражением пальца стопы относится к HPI, тогда как удаленная аппендэктомия — нет.Прошлая история болезни определяет базу данных для использования в будущем. Основные элементы прошлой истории болезни включают детские и взрослые болезни, операции, травмы, аллергии и чувствительность к лекарствам (подробно охарактеризованы), иммунизацию и поддержание здоровья (например, статус PPD и то, выполняет ли пациентка самообследование груди. , есть обычные мазки Папаниколау или ректороманоскопия).
Семейный анамнез
Медицинские проблемы членов семьи следует рассматривать с особым вниманием к наследственным заболеваниям.Кроме того, реакция пациента на болезнь в семье может повлиять на реакцию на личные медицинские проблемы. Семейный анамнез гипертонии и инфаркта миокарда будет включен в HPI пациента с впервые возникшей болью в груди. Ограничения по времени могут помешать детальному расследованию состояния здоровья каждого члена семьи. Будьте осторожны, если семья очень большая, а у пожилых пациентов помните, что основная цель семейного анамнеза — оценить факторы риска для текущего и будущего здоровья пациента.
Социальная история / Профиль пациента
Врач собирает личные данные о пациенте, чтобы заполнить профиль пациента. Большая часть этой информации появится по мере того, как пациент описывает свою историю своего заболевания, но часто очевидны пробелы. Во время части интервью, посвященной социальному анамнезу, врач может собрать данные об образовании пациента, роде занятий, обычной повседневной деятельности, функциональном статусе, отношениях с друзьями и семьей, социальной поддержке и стрессах, финансовом состоянии / страховом покрытии и привычках, таких как использование сигареты или алкоголь, которые имеют известные последствия для здоровья.Опять же, отношение к здоровью пациента и его жизненная адаптация направляют интервьюера при принятии решения о том, сколько информации нужно собрать.
Обзор систем (R.O.S.)
Перед завершением интервью врач должен заполнить контрольный список симптомов, чтобы убедиться, что учтены все важные аспекты физического и психологического здоровья пациента. Некоторые врачи предпочитают завершать обзор систем во время обследования пациента, но это может отвлекать начинающего студента.Начните обзор систем с открытого вопроса, такого как «Есть ли у вас какие-либо другие проблемы, которые мы не обсуждали?» Если пациент упоминает новую проблему, симптомы могут быть дополнительно охарактеризованы. Переходное утверждение подготавливает пациента к следующая строка вопросов ». Прежде чем мы перейдем к физическому обследованию, я хотел бы задать вам ряд вопросов о конкретных проблемах со здоровьем. Остановите меня, если у вас возникла одна из этих проблем, и мы узнаем о ней больше ». Интервьюер должен задавать вопросы о каждой системе в установленном порядке.Такие вопросы, как «У когда-нибудь были головные боли у ?» может иметь нежелательный эффект в виде побуждения пациента к чрезмерно полному ответу. Попробуйте указать направление и ограничения следующим образом. «Я хотел бы спросить вас о других ваших недавних проблемах со здоровьем. Были ли у вас в последнее время сильные головные боли ? » Полный обзор систем должен занять менее 5 минут, если врач начинает с открытого запроса информации прежде чем продолжить. Некоторые пациенты имеют «положительный отзыв о системах» — проблемы во всех областях.Это может указывать на эмоциональные проблемы, которые заставляют пациента усиливать симптомы и использовать их для привлечения внимания и эмоциональной поддержки.
Завершение интервью
Перед закрытием интервью спросите пациента, есть ли еще что-нибудь, что он хотел бы обсудить, или есть какие-либо вопросы. Затем врач приступает к физическому обследованию. Интересно, что некоторые пациенты во время обследования становятся довольно разговорчивыми. Кажется, что прикосновения врача успокаивают их, и они могут чувствовать себя более комфортно, чем сидя лицом к лицу во время собеседования.Обследование определенной области тела или системы может напомнить пациенту о ранее забытых деталях, имеющих важное диагностическое значение. Бдительный врач вынимает стетоскоп из ушей на достаточно долгое время, чтобы услышать, что говорит пациент.
Коммуникационные техники имеют решающее значение, поскольку врач сообщает результаты анамнеза и физического осмотра. Диагностические и прогностические дискуссии наиболее эффективны, если они адаптированы к индивидуальному когнитивному и коммуникативному стилю пациента.Особые эмоциональные проблемы, обнаруженные во время интервью, могут помочь в деликатном подходе к обмену новостями и подготовке к будущему. Знание врача о пациенте как о личности обеспечивает основу для обучения пациента. В самом прямом смысле интервью продолжается на протяжении всей клинической встречи.
Диагностика и решение проблем во время интервью
Даже самый опытный врач может столкнуться с проблемами при опросе пациентов. Чтобы собеседование вернулось в норму, врач должен распознать проблему и найти решение.Проблемы при собеседовании можно условно разделить на три категории:
Проблемы с пациентом (например, сильные эмоциональные реакции, измененное психическое состояние, нереалистичные фантазии о докторе).
Проблемы с интервьюером (например, излишне критичное отношение, слишком директивный подход к опросу, неспособность выслушать пациента).
Проблемы во взаимоотношениях между врачом и пациентом (например, языковой барьер, неспособность согласовать общую цель встречи).
Учитывая сложность процесса собеседования, проблемы из более чем одной категории часто встречаются в одной встрече.
Первым шагом в решении проблемы является признание того, что собеседование не проходит. Распознавание облегчается, если врач оценивает интервью с учетом его двух основных функций: сбора данных и установления поддерживающих терапевтических отношений. С первых минут интервью врач задает себе следующие вопросы:
Установил ли я взаимопонимание с этим пациентом?
Помогаю ли я пациенту составить точный и объективный отчет о болезни?
Достаточно ли я собрал данных, чтобы сделать точные диагностические гипотезы о проблемах пациента?
Врач также отслеживает свою реакцию на интервью.Разочарование, гнев или скука могут сигнализировать о проблемном собеседовании.
Как только проблема обнаружена, интервьюер использует клинические аргументы, чтобы установить природу проблемы и то, что могло ее породить. Попытка диагностировать проблемы во время интервью параллельна процессу диагностики проблем пациента или основной жалобы. Как и все диагностические процессы, определение проблемы основывается на наблюдении за тем, что говорит пациент и как он это говорит. Клиницист должен мысленно «отступить», чтобы сформировать гипотезу о том, что происходит не так в процессе коммуникации.Например, интервьюер может заметить, что пациент выглядит подавленным и замкнутым или, возможно, сбитым с толку. Может стать очевидным, что интервьюер негативно относится к пациенту, не одобряет его или ее поведение или был отвлечен личными мыслями.
После того, как проблема обнаружена и выдвинуты гипотезы о ее этиологии, врач пробует решения по ходу интервью. Может потребоваться более полное обследование психического статуса сбитого с толку пациента, а также решение опросить семью пациента для проверки достоверности истории болезни.При наличии языкового барьера может потребоваться переводчик. Менее директивный стиль интервью может потребоваться, если проблемы пациента еще не выявлены. Если пациент блуждает, можно использовать более ограничивающую технику. Если история неясна, могут потребоваться уточняющие и четко сформулированные вопросы. Можно выявить культурные различия и согласовать общий подход. Ограничения врача могут быть определены, если пациент делает необоснованные просьбы (Quill).
Эмоциональные реакции: успокоение и сочувствие
Часто проблемы во время собеседования являются результатом эмоциональных реакций пациента на болезнь и медицинскую встречу.Большинство пациентов испытывают сильную тревогу по поводу своей болезни и посещения врача. Другие пациенты будут испытывать чувство гнева или беспомощности. Ответы различаются в зависимости от тяжести заболевания, прошлого опыта, характера, текущих стрессов и поддержки. Пациенту, который не хочет говорить, может потребоваться эмоциональная поддержка. Активное, непредвзятое слушание демонстрирует интерес и заботу врача и побуждает пациента продолжать говорить.
В ходе интервью может быть предоставлено заверение, чтобы уменьшить беспокойство пациента.Такие утверждения, как «Любой был бы расстроен, если бы он не знал, что вызвало его боль» или «Ожидание результатов биопсии довольно сложно для большинства пациентов», могут повысить самооценку пациента и дать ему понять, что все в порядке. поделиться опытом с врачом. Избегайте ложных заверений — нереалистичных обещаний счастливого исхода.
Для получения точной информации о проблемах, вызывающих эмоции, врачу может потребоваться «расстелить ковер», приглашая пациента к честным ответам.Пациенты часто защищаются на такие вопросы, как «Сколько вы пьете?». сведение к минимуму количества, чтобы доставить удовольствие интервьюеру. Перефразируя вопрос в менее обвинительном тоне, вы успокаиваете и создаете атмосферу признания. «Некоторые люди в состоянии стресса обнаруживают, что пьют больше, чем хотели бы. Вы когда-нибудь испытывали такое?» Во время полового анамнеза пациенты часто более откровенно отвечают на утверждение: «Некоторые пациенты с проблемами сердца обнаруживают, что у них проблемы с сексуальной функцией.Было ли это проблемой для вас? «, А не» Как ваша сексуальная жизнь? » интервьюер, определяющий эмоциональное состояние пациента. Следующее утверждение сообщает о признании и принятии врачом чувств пациента и побуждает к дальнейшему исследованию происходящего: «Вы выглядите грустным, когда говорите о своем сыне.Можете ли вы рассказать мне о нем больше? »Указание на эмоции пациента — это форма нежной конфронтации. Это фокусирует внимание на том аспекте чувств пациента, который выражается посредством утверждений или поведения. Поскольку врач может указать на эмоцию, которая вызывает у пациента Пациент не осознает или обороняется, подходящее время имеет решающее значение. Интервьюер должен быть готов к враждебному ответу или, возможно, к отрицанию. Характер ответа зависит от личности пациента и глубины установленного взаимопонимания.
Пациенты часто плачут во время медицинского собеседования. Интервьюеру не нужно торопиться, чтобы остановить слезы. Часто лучше позволить буре утихнуть, предоставив время для эмоциональной разрядки, которую дает плач. Затем интервью можно возобновить с мягких вопросов. В общем, хорошо избегать вопросов типа «Почему вы злитесь (или грустите) по этому поводу?» Вместо этого попробуйте перефразировать вопрос так: «Кажется, вы злитесь из-за этого. Не могли бы вы рассказать мне больше о том, что происходит?» или «Скажи мне, из-за чего слезы.«
Мягкая конфронтация может потребоваться для решения проблем в общении между врачом и пациентом. Например, если пациент неохотно говорит о проблемах, которые кажутся важными, на это можно указать следующим образом». Кажется, вы неохотно говорите со мной о твои проблемы. Интересно, можете ли вы сомневаться в том, можете ли вы мне доверять. … Чтобы я мог помочь вам, мне нужно знать как можно больше о ваших проблемах. … Как вы думаете, как нам следует действовать? »Эти утверждения идентифицируют проблему с конфронтацией, предполагают возможную причину проблемы (недоверие), устанавливают потребность врача в дополнительных знаниях и приглашают пациентов принять участие в принятии решения о том, каким курсом будет проходить собеседование. .Принцип обсуждения проблем в беседе с пациентом редко применяется на практике, но часто оказывается эффективным.
Ограничения по времени
Клиницисты часто чувствуют себя поспешными, чтобы завершить интервью и перейти к другим занятиям. Ограничения по времени — это реальность в клинической медицине, и может оказаться невозможным завершить сбор данных во время одного посещения. Во многих случаях у врача есть возможность снова и снова возвращаться к пациенту, чтобы уточнить его историю.Пациентов можно побудить задуматься над своими воспоминаниями и как можно больше прояснить их перед следующим визитом.
Некоторые пациенты, кажется, не подозревают об ограничении времени врача. Требование пациента о монополии на усилия врача должно быть рассмотрено. Зависимый пациент может выразить желание проводить больше времени с врачом, особенно во время последующих посещений, сообщая о тревожных симптомах (например, ректальном кровотечении, боли в груди при физической нагрузке, ночном потоотделении) в конце приема.Если такое поведение повторяется постоянно, это вызывает гнев и разочарование у большинства врачей и может поставить под угрозу отношения между врачом и пациентом. Мягкая конфронтация может помочь изменить эту ситуацию.
Во время последних нескольких посещений вы рассказывали мне о тревожных симптомах прямо в конце визита. Это реальная проблема для нас, потому что это не дает нам возможности полностью обсудить эти проблемы. Я бы хотел, чтобы вы решили, о каких проблемах вы бы хотели, чтобы я услышал до вашего следующего визита.Я попрошу список в начале встречи. Учитывая продолжительность ваших встреч, нам придется решить, какие проблемы мы можем решить, а какие придется отложить на потом.
Это положение устанавливает ограничения врача таким образом, чтобы он также поощрял активное участие пациента в принятии решения о том, как использовать запланированное время.
Линус Гейслер — Врач и пациент [8]: Искусство задавать вопросы
Искусство задавать вопросы Правильный вопрос Правильная постановка вопроса имеет значение как один из элементарных приемов любого собеседования.Плохой вопрос техника неизбежно приводит к неудовлетворительному обсуждению. Многие врачи-пациенты обсуждение не удается, потому что врач задает неуместные вопросы. Эти вопросы могут быть неподходящими либо потому, что метод допроса или намерение вопроса неверно. Пример мог бы быть дискуссией, которая направлена только на выполнение задач врача, а не пациента. Вопрос — это просьба, изложенная словами, для получения определенной информации.Только хороших вопросов могут привести к желаемый ответ. Хороший вопрос — это тот, который:| сформулировано ясно и вряд ли будет неправильно понят, | |
| позировала на вправо время, | |
| поощряет ответ, | |
| служит целям обсуждения, | |
| увеличивает глубину диалога, | |
| приносит обсуждение далее вперед, | |
| поощряет общение и | |
| чуткий. |
Это означает: шерстистый, неточный вопросы, а также вопросы с двойным значением не приведут к прояснению ответы. Задавать вопросы в неподходящее время — одна из классических ошибки. Все осуждающие, агрессивные, оскорбляющие или вопросительные вопросы вызывают сопротивление. Маловероятно, что информация, полученная в неохотный ответ будет дорого стоить. Содержание вопроса имеет должны быть собраны вместе, и вопрос поставлен таким образом, чтобы пациент отвечает охотно. Хороший вопрос способствует общению между врача и пациента, потому что это демонстрирует, что врач интересуется ситуацией пациента, показывает, что он понимает, и делает возможным ответ, не вызывая гнева, стыда или беспокойства.
Хороший вопрос приводит продолжайте разговор, поощряя течение обсуждения. Это особенно важно в начале разговора. Гете писал в своих «Максимах и Размышления «:» Тот, кто пропустил первую петлю для пуговицы, не завершит застегивание «.В идеале вопросы и ответы должны соответствовать принципу молнии: взаимосвязь и поощрение готовности говорить и доверять друг другу, и избегая отклонений от темы или разбивки, либо в информации поток или на уровне контакта.
В разговоре с врачом И пациенты, хороший вопрос — это инструмент, имеющий множество применений. Вопросы используются не только для получения информации (как и анкета), но также может выступать в качестве важного элемента в руководстве и создании надежные отношения между врачом и пациентом. хороший вопрос уже есть часть терапии.
Две формы вопросов могут отличаться по методикам допроса:
| 1. | Закрыто вопросы (решающие или структурированные вопросы) |
| 2. | Открытые вопросы (неструктурированные вопросы) |
Закрытые вопросы
Закрытые вопросы можно только можно ответить «да» или «нет» или, возможно, сделать краткое заявление.Примеры: «Часто ли у вас болит голова?» «Да» или: «Когда вам делали операцию по ваша язва желудка? »« 1981 ». Закрытые вопросы используются в основном для получения конкретная точная информация. Их можно ввести, чтобы пациент предмету разговора и предотвратить длительные экскурсии, в которых значимая информативность низкая.
Из-за их краткости формы, и поскольку они ограничены узким кругом общей проблемы, закрытые вопросы менее полезны для углубления дискуссии.Им следует использоваться только тогда, когда это действительно необходимо, и его следует избегать на начало обсуждения. Обсуждение, которое проводится в основном как серия закрытых вопросов принимает программный характер, сухой стиль и ограниченная гибкость, типичная для анкеты.
Методика допроса с закрытыми вопросами включает в себя серию из недостатков и опасностей:
| As закрытые вопросы обычно направлены только на то, чтобы решить часть проблемы в целом, они могут привести к ограничению предмета, а не к углублению Это.Есть опасность, что разговор будет касаться только фактов. имеют поверхностное значение, и основные проблемы обсуждаться не будут. Техника «пинг-понга» ведения беседы с закрытыми вопросами. не подходит для поощрения контактов между участниками диалог. | |
| пациент не может ответить на большинство закрытых вопросов так точно, как он ожидается. Сколько пациентов знают с абсолютной уверенностью, когда их аппендикс, насколько высокое артериальное давление и 0.1 прописаны таблетки мг или 0,2 мг? Однако закрытый вопрос имеет тенденцию вызывать быстрый ответ и на самом деле может побудить пациента ответить не особо задумываясь о точности ответа. | |
| быстрая перестановка вопросов и ответов, кажется, приводит к ускорению в темпе разговора. Однако преимущество в выигрыше времени за счет интервьюера, который постоянно вынужден производить больше вопросов.Это приводит к феномену запроса ради того, чтобы спросить, а не обдумать проблему, для которой было бы время, если бы задавались менее поверхностные вопросы. Этот также может оказывать заметное влияние на активное слушание. | |
| из Конечно, в острых и экстренных ситуациях продолжать нельзя без использования техники закрытых вопросов, чтобы получить как как можно больше информации в кратчайшие сроки.Закрытые вопросы наиболее полезны для быстрого сбора фактов, быстрой ориентации или поэтапное рассмотрение проблемы. Они менее полезны для инициирования обсуждение, раскрывающее различные аспекты предмета или здания вверх и укрепление отношений. |
Открыть вопросы
Открыть вопросы позволяют пациенту описать своими словами , что такое беспокоить его или усложнять жизнь.Возможность для контакта и самоподдержка явно намного шире. Открытые вопросы также побуждают пациента, подогревая его к предмету и позволяя ему объяснить свои проблемы открыто и свободно. Открытые вопросы также подходят для инициирования процесса. самосознания. Изучение психологии обучения показало, что наиболее эффективное обучение происходит, когда человек описывает вещи в своем собственные слова. Свободно говорить о своих проблемах и пытаться собеседник понимает, также приводит к усилению конфронтации с вопросом для конфликта и помогает лучше справляться с такими проблемами.Открытые вопросы лучше позволяют доктору выразить интерес и внимание к пациенту.
превосходство техники открытого допроса над закрытым можно проиллюстрировать следующим образом:
Открытый вопрос «Атмосфера на работе оказывает заметное влияние на некоторых людей: каково ваше мнение? »больше скорее побудит пациента обсудить проблемы на работе, чем закрытые вопрос: «Ваш начальник высоко ценит вас?».
Закрытый вопрос: «Есть ли Вы расстроены тем, что лечение не помогло? «, безусловно, менее подходит для открытого обсуждения с пациентом степени его разочарования, чем вопрос «Мне очень интересно знать, как вы видите эффект от вашего лечения до сих пор? ».
Закрытый вопрос «Не есть ли у тебя желание жить? », вероятно, имеет блокирующий эффект. лучше подойти к теме, задав открытый вопрос: «Последние несколько месяцы были для тебя определенно трудными.Насколько это повлияло на вас? ».
Методика открытого опроса имеет два важных недостатка ; в первую очередь облегчает пациенту, чтобы избежать неприятных предметов, а во-вторых, это облегчает отвлечься.
Типичный пример из практики:
Вопрос: «Что вы имеете в виду? когда вы говорите, что не можете управлять планшетами? », а в ответ:« Мне кажется, чувствую себя очень забавно после того, как беру их. Вчера взял последний перед новости в 9 часов, и обнаружил, что действительно не могу сосредоточиться во время прогноз погоды.Сосредоточиться было все труднее и труднее совсем недавно. Имена запоминать действительно сложно. Я встретил свою старую школу учитель, несколько дней назад. Я думаю, это было недалеко от рынка, и я просто не мог запомни его имя. Он был таким милым и всегда ставил мне хорошие оценки, даже хотя я был не очень умен. Он не так хорошо ладил с моим братом и всегда ставил ему более низкие оценки … «и т.д. и т.п. Это, конечно, в порядке вещей чтобы разорвать этот каскад слов, спросив: «Вам стало плохо после приема планшет, который ты взял перед выпуском новостей? »
«Служебные» вопросы
К ним относятся когда ?, что ?, кто ?, где ?, а также как ?, также называются дополнительными или полуструктурированных вопросов, так как они находятся на полпути между закрытыми и открытые вопросы.Вопросы этого типа одинаково хороши для ведущих. на предмет , как на , углубляясь в в определенные точки.
Звуковые вопросы
Заданы звуковые вопросы для получения конкретной информации от пациента. Они позволяют пациент свободно выражать свои мысли, но в то же время не допускает отклонений от темы.
Например: 52-летний офисный работник пожаловался на «давление в груди», но не смог четко укажите, что его вызвало.Он не мог дать удовлетворительный ответ на вопрос: «Это происходит в состоянии покоя или при стрессе?» — «Бывает чаще на работе, я думаю. «Что это значит? больше эмоционального напряжения на работе, чем дома? Он беспокоится, когда имеет дело с общественностью, или у него проблемы с коллегами? Его работа на самом деле связаны с тяжелой физической нагрузкой и стрессом?
Можно добиться большей ясности с помощью таких звучащих вопросов, как:
«Расскажите о работе, вы действительно делаете… »,« Это давление возникает, когда ты играешь в теннис? », «Ты проснулся от него ночью?» И т. Д.
Опрос каталога
Если открытых вопросов нет удовлетворительно привести к достаточно четкой информации, вопросы каталога могут использоваться. Они дают пациенту возможность выбора из нескольких альтернативных ключей. слова или описания.
Например, если пациент не может четко описать свою боль в животе, каталог вопросов например: «Это дискомфорт от давления, жжения, спазмов или сверления?» или «Этот дискомфорт возникает до, во время или после еды или только между питание? »обычно может привести к более объективной информации.
Недостаток каталога сомнение заключается в том, что он по-прежнему предлагает пациенту лишь ограниченное количество варианты, ни один из которых может ему не подходить.
Конфронтационные вопросы
Такие вопросы стоят перед пациенту с его поведением, его чувствами или более ранним заявлением. Они подходят для того, чтобы направить его мысли на себя, чтобы он осознал противоречия или объяснить их.
Примеры: «Вы упомянули что вы регулярно принимаете таблетки артериального давления, но чувствуете лучше всего, когда вы их не принимаете? «» Вы верите, что это в основном врачи? » вина, если пациент часто меняет врача? »
Отражение или эхо вопросы
Повторяется вопрос об отражении часть того, что сказал пациент.Это «эхо» того, что он выразил, и призван побудить пациента рассмотреть эту часть конкретного тему и углубитесь в нее.
Примеры: «Вы пьете больше после развода …?. «» Ты лежишь без сна всю ночь …? »
Вопросы для устного перевода
Вопросы устного перевода содержат выводы, которые можно заключить из заявлений о том, что пациент делает или из его поведения.
Пример: «Вы хотите подразумевают, что в настоящее время ваш успех в бизнесе важнее Вам чем стабильный уровень сахара в крови? »
Эти вопросы следует только их следует использовать экономно, поскольку в большинстве случаев они носят осуждающий характер.
|
Наводящие вопросы
«Вы замечали тошноту? после того, как вы примете эти новые таблетки? ». Такие наводящие вопросы непременно повысить распространенность тошноты. Более верный ответ был бы Следуйте нейтрально сформулированному вопросу: «Как эти новые таблетки повлияли на ты?».
Предубеждение со стороны спрашивающий часто присутствует на заднем плане («тошнота часто возникает из-за лекарством X «) или принятием желаемого за действительное (» не правда ли, новые снотворные намного эффективнее? »).
Ведущие вопросы также служат чтобы избежать обсуждения неприятных тем. Вопрос: «А ты? действительно чувствуешь себя намного лучше сегодня? »оказывает подсознательное давление на пациент, которому на самом деле хуже, и приводит к ответу: «Возможно, немного», что освобождает врача для выполнения других задач.Появляется беседа гладко и отполировано, и ничего неприятного не обсуждается, но актуально эффект — ограничение обсуждения и недовольный пациент.
Наводящие вопросы мало пригодны для распознавания проблем и не подходят для решения проблем решение. Их можно использовать в исключительных случаях, например, для поощрять пациента, которому трудно достичь цели улучшение.
Пример: «Разве вы не заметили? что ты можешь ходить намного лучше, чем позавчера? »
Двойные и множественные вопросы
Обычно они возникают из-за нетерпеливость или неопытность вопрошающего.Врач не принимает достаточно времени, чтобы разбить две разные темы для обсуждения на две отдельные вопросов. Многим пациентам сложно ответить на такой вопрос. as «У вас все еще болит живот, и ваши движения все еще черные?», потому что они не привыкли давать один ответ на два вопроса, а находят трудно сформулировать «У меня все еще небольшая боль в животе, но движение больше не черное «.
Пациент, вероятно, остался с первой частью вопроса, чтобы врач повторил вторая половина вопроса.Даже опытные ораторы обычно получают только переход к ответам на первые два вопроса, когда три задаются последовательно. Вопросы не следует объединять в пары (или даже больше), но позировал поодиночке. Ответы будут более точными, и время разговора будет не увеличиваться.
Дополнительные вопросы
«Засадный» допрос обычно неблагоприятно в беседах между врачом и пациентом. Есть несколько исключения, в которых сознательное внезапное нападение облегчает чтобы узнать правду.Вопросы-засады сигнализируют о нетерпении, невежливости или невежливости. недостаток осведомленности, и приводит к защитной и агрессивной реакции, или вызывает ответы, к которым следует относиться с подозрением.
Ни один менеджер банка не сразу противостоять покупателю, который не кажется очень достойным кредита вопрос: «Вы действительно думаете, что сможете вернуть эти деньги?»
На вопрос «Вы иногда ударил вашу дочь? »- определенно не лучший способ представить эту тему.На трудные или болезненные вопросы легче ответить, если ответ может быть построено на ранее предложенном предложении.
Пример: «Дети могут часто провоцируйте на шлепки даже самых терпеливых родителей. Вы нашли это это вообще случилось с вашей дочерью? ».
|
Вопросы-ловушки
Эти вопросы направлены на преодоление или споткнись. Классический пример — судья, рассматривающий развод в суде, который спрашивает: «Употребляли ли вы алкоголь после того, как избил жену? ».Если бы обвиняемый никогда не бил свою жену, это было бы неважно, сказал ли он «да» или «нет», но в любом случае ответ подразумевает что он сделал. Типичный медицинский вопрос: «Есть ли у вас больше или меньше жажды в те дни, когда вы не принимаете таблетки от диабета? ».
Любопытные вопросы
Вопросы, возникающие из чистого любопытство, которое хотя и удовлетворяет вопрошающего, но не углубляет отношения, и либо привести к чувству стыда у человека, который подвергать сомнению или вызывать атмосферу допроса в полиции.
| Пример: | |
| Врач: | «Были ли у вас трудности с потенцией на какое-то время? » |
| Пациент: | «Да». |
| Врач: | «Это беспокоит? ты? « |
| Пациент: | «Конечно». |
| Врач: | «Как твоя жена реагирует?» |
| Пациент: | «Я бы предпочел не разговаривать об этом.« |
| Врач: | «Вы уже дали ее предложения, как управлять? ». |
Вопросы Сократа:
Так называемые сократические вопросы обычно приводят только к увеличению самоуверенности вопрошающего, и приводят к заметной асимметрии в обсуждении. Это вопросы что спрашивающий знает , другой не может ответить. Сократ хотел чтобы дать понять своим согражданам, что они действительно не знали то, что, по их мнению, они знали.
Судебные вопросы
Оценочные вопросы неуместны, поскольку они производят ответ защитный . Это очень часто спрашивают «почему».
Пример:
«Почему ты такой иррациональный
и выпить столько жидкости, хотя я запретил это? »(вместо:« Что
была причиной того, что вам было трудно ограничить количество выпитого
к тому, что я предложил? «) или» Почему у вас такое мрачное мировоззрение? »
о своей болезни? «(вместо:» Кажется, вам трудно
верить, что ваши шансы на выздоровление на самом деле очень высоки: есть ли
причины, по которым вам это трудно? »).
Предложение суждения заставляет пациента защищаться. Потому что он вынужден защищаться сильно, есть опасность поднять вопросы, которые не соответствуют действительности единицы.
Агрессивные вопросы
Агрессивные вопросы часто ставится с целью вызвать определенное поведение или действие со стороны пациента. Обычно они добиваются противоположного тому, что они намереваются, что должно мотивировать пациента.
Такой вопрос, как: «Можно вы не понимаете или не хотите понимать, насколько важна эта операция для вас? »вряд ли сможет убедить пациента в важность необходимого хирургического вмешательства.
Риторические вопросы
Риторические вопросы воспринимаются как пустые и неискренние. Они не создают впечатления, что врач искренне интересуется проблемами пациента.Внешне сформулированные, на них можно ответить только поверхностно. Хотя они поддерживать течение разговора, они, тем не менее, разрушительны, поскольку они блокируют любую попытку проникнуть глубже. К таким вопросам относятся такие как: «Сможешь ли ты справиться?», «Как у нас дела?», «Что? здесь происходит? »,« Есть что-нибудь конкретное? »и т. д.
Конечно, это невозможно взвесить каждый вопрос в разговоре между врачом и пациентом.Этот испортил бы спонтанность в развёртывании дискуссии. Что такое Однако решающим является то, что могут поддержать различные методы опроса. а что нет, какая конкретная техника будет лучше в определенных ситуациях, и тех, которых следует избегать любой ценой. Это включает в себя процесс сознательно заново учиться тому, как вести такое обсуждение.
Чтобы оценить, насколько вы вопрос, начните сначала с анализа того, какой метод опроса вы предпочитаете и которых обычно избегаете.
|
|
Врач всегда должен пытаться чтобы прояснить , почему пациент задает конкретный вопрос, почему он задает это вопрос сейчас, а почему он вообще не спрашивает.
Есть много причин почему пациент задает вопросы. Вопрос может просто возникнуть из его нужно для информации. Пациент может просто не нуждаться в ответе. задайте вопрос, чтобы вас заметили . Вопрос просто может быть плакать для помощи. Вопрос может быть знаком беспокойства, сомнения или безнадежности. Вопрос также может быть в транспортном механизме для того, чтобы другой знать то, что иначе нельзя было бы выразить словами.
Пациент, задающий вопрос не клянчат. Это противоречило бы всем принципам личной ценности и сбалансированные отношения между врачом и пациентом для ответа на вопросы пациента либо неполностью, либо уклончиво, либо просто не отвечать. Этот очевидный постулат однако не всегда наблюдается в повседневной клинической практике.
D.L. Розенхан, профессор психологии Стэнфордского университета проанализировали реакцию врачей и медперсонал на вопросы пациентов в широко цитируемом исследовании.Восемь совершенно здоровые люди явились в 12 различных психиатрических больниц. больниц в Америке, и были госпитализированы после того, как пожаловались на голоса. Во время пребывания в больнице они вели себя совершенно неприметно. В четырех больницах они обратились к врачам и медперсоналу с вопросы о распорядке дня (например, «Могу я прогуляться по саду в этот днем? «). Хотя результаты, возможно, не применимы в целом так как они поступили из психиатрической больницы, результаты тем не менее удручающе: 71% врачей прошли мимо допрашивающего с повернутой головой в другом направлении 23% смотрели в глаза, 2% ненадолго делали паузу и болтали, в то время как только 4% остановились и начали обсуждение.Еще худшие отзывы были полученные от медсестер и другого персонала.
Активное слушание — лучшее метод определения реального вопроса за вопрос, который поставлен. Пациент, который спрашивает: «А завтра еще инфузию? ну? «, наверное, не очень хочет, чтобы на этот вопрос был дан краткий ответ да или нет. Фактически, вопросы, на которые он действительно хочет получить ответы, могут быть следующими: «Сколько еще длится лечение?», «Насколько оно было эффективным? слишком далеко?».«Осмелюсь ли я полагать, что будет улучшение?»
Многие вопросы в основном замещающий вопросов. Один вопрос ставится вместо другого, возможно, потому что пациент слишком застенчив, чтобы прямо рассказать о проблеме. Астматик пациент, который спрашивает, должен ли он принимать кортизон до конца своей жизни наверное действительно спрашивает: «Излечима ли моя астма?». Если считается, что вопрос фактически заменяет другой, вероятный фон вопрос следует открыто упомянуть в форме метакоммуникации («Я создается впечатление, что вы задаете этот вопрос для определенного причина.Может быть? »).
Повтор вопроса может привести к тому, что врач почувствует легкое отчаяние. В таких случаях решающим чтобы определить, какие причины могут лежать в основе повторения такого вопроса. Пытается ли он получить другой ответ на то, что ему дано? потому что он не может смириться с исходным ответом или принять его? Является тревога, лежащая в основе мотивации повторения вопроса? Он постоянно желая быть уверенным, что все не так плохо, опасно или безнадежно как он считает? Пациент продолжает сомневаться, потому что, хотя ответ правильный с точки зрения врача, не соответствует с реальностью в восприятии пациента?
Пациенты, приходящие на Запись на прием с более-менее обширным списком вопросов , рукописным обычно вызывают у врача внутренние закупорки.Перечисление симптомов и жалобы обычно рассматриваются как один из признаков психопатического поведения. Французские клиницисты даже назвали это заболеванием «la malady du petit». бумага».
Почему врачи склонны отрицательно реагировать на рукописные списки? Пациент делает только то, что очевидно; у него есть список неясных моментов, которые кажутся ему важными, и ведет их к своему врачу. Он использует это, чтобы не забыть что-нибудь. В конечном итоге список вопросов показывает, что пациент любит описывать свои проблемы и симптомы в определенном порядке.
Феномен пациента кто приходит на прием с таким списком вопросов систематически исследуется в Америке. J.S. Burnum (1985) посмотрел по смыслу письменного списка вопросов в проспективном исследовании в 900 пациентов во внутренней врачебной практике. Присутствовали 72 пациента (8%) со списком вопросов. Список содержал в среднем 5-6 баллов. В самый длинный (с 20 баллами) получился у полностью психологически стабильного Топ-менеджер.Вопросы относились к темам, которые обычно возникают в ходе бесед между врачами и пациентами. Хотя эти вопросы были более сложными, потому что они ставились систематически Порядок давал возможность давать тщательно продуманные ответы. Просмотрено без предубеждения, списки оказались несомненным подспорьем в диагностике.
Только один из 72 пациентов продолжал приносить врачу новые списки вопросов, которые заставляли врача нетерпеливый.Для этого конкретного явления автор ввел особую подходящее выражение «синдрома Полония», исходя из характера Полоний в Гамлете. Burnum пришел к выводу, что те, кто составляет списки вопросов не страдают как таковые от болезни, и что они обычно психологически не нарушен. Burnum: «Принимая во внимание содержание списка вопросов — это не что иное, как часть слушания, ключ к нашей работе. Все, что помогает пациенту выразить себя, и все, что помогает врачу понять его, приемлемо.»
Терпеливо пройти через когда-то список вопросов обычно облегчает пациента и косвенно спасает время, так как это несущественное бессистемное обсуждение проблем что обычно отнимает время и непродуктивно. Касательные вопросы успокаиваются, предлагая пациенту четко сформулированные вопросы; он может, например, вас спросят: «Какие два наиболее важных момента вы хотели бы со мной обсудить? ».
С другой стороны, пациент кто не задает вопросов должен предупредить врача.Обычно то, что пациент слышит не так ясно ни по содержанию, ни по манере речи, чтобы не появилось встречного вопроса. Есть разные причины, по которым можно объяснить тот факт, что пациент не задает никаких вопросов. Говорит ли врач о проблемах, которые на самом деле не беспокоят пациента? вообще? Возможно, он так непонятно выражается, что больной не смеет показать, задав вопрос, как мало он понял, или понимает? Возможно, пациент так огорчен услышанным что в данный момент он не может сформулировать вопрос.
Есть поэтому хорошие основание для , побуждающее пациента задавать вопросы. Это поощрение имеет функцию обратной связи: понял ли пациент, о чем идет речь? Существуют ли тормозящие или блокирующие влияния, которые мешают пациенту спрашивать вопросов? Возникли недоразумения в ходе объяснения или обсуждение? Действительно ли врач и пациент обсуждают одно и то же? предмет?
|
|
| Линус Гейслер: Врач и пациент — партнерство через диалог |
| © Pharma Verlag Франкфурт / Германия, 1991 г. |
| URL этой страницы: http: // www.linus-geisler.de/dp/dp08_questioning.html |
(PDF) Медицинский опрос
Медицинский опрос — Наследие / 40
Наследие, Джон. 1998. О, — предисловие к ответам на запрос. Язык в обществе 27 (3): 291–334.
———. 2002a. Специальные запросы: два предпочтения при разработке «стандартных» вопросов в открытом контексте
. В Дугласе Мейнарде, Ханнеке Хауткоп-Стинстра, Норе К. Шеффер,
и Хансе ван дер Зувен, ред., Стандартизация и неявные знания: взаимодействие и практика
в опросном интервью, 313–33. Нью-Йорк: Wiley Interscience.
———. 2002b. Разработка вопросов и постановка повестки дня в новостном интервью. У Филиппа Дж.
Гленн, Кертис Д. ЛеБарон и Дженни Мандельбаум, ред., Исследования в области языка и общества
Взаимодействие, 57–90. Махва, Нью-Джерси: Эрлбаум.
———. 2002c. Пределы допроса: отрицательные вопросы и враждебный вопрос
Содержание.Прагматический журнал 34: 1427–46.
———. Скоро. Согласование легитимности медицинских проблем: многоэтапная проблема
для пациентов и врачей. В Дейл Брашерс и Дина Голдсмит, редакторы, Управление
Здоровье и болезнь: общение, отношения и идентичность. Махва, Нью-Джерси: Эрлбаум.
——— и Джеффри Рэймонд. 2005. Условия соглашения: индексирование эпистемологического авторитета и
подчиненности в оценочных последовательностях. Social Psychology Quarterly, 68 (1), 15-38.
———. предстоящий. Навигация по эпистемическим ландшафтам: согласие, агентство и сопротивление
в простых ответах на полярные вопросы. в J-P de Ruiter (ed) Questions, Нью-Йорк:
Cambridge University Press.
———, и Джеффри Д. Робинсон. 2006a. Учет визита: причины обращения пациентов за медицинской помощью
. В издании John Heritage и Douglas Maynard, Communication in Medical
Care: Взаимодействие между врачами первичной медико-санитарной помощи и пациентами, 48–85.Нью-Йорк:
Cambridge University Press.
———. 2006b. Структура жалоб пациентов: вводные вопросы врачей.
5 важных вопросов, которые нужно задать каждому пациенту
Когда в вашей медицинской практике появляется новый пациент, то, начиная с правильной ноги, может иметь положительное значение как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Информация, которую вы собираете в начале взаимоотношений с пациентом, помогает обеим сторонам избежать сюрпризов и обеспечить точность медицинских счетов.
Предварительный сбор основных данных истории болезни позволяет врачам узнать, есть ли хронические заболевания, требующие лечения, а сбор информации о платежах и страховании позволяет сотрудникам, занимающимся претензиями и выставлением счетов, работать эффективно, так что цикл выручки не замедляется без необходимости. Если у вас есть отличное программное обеспечение для электронных медицинских карт (EHR), которое управляет сбором и хранением информации о пациентах, все эти задачи будут проще для вашего персонала. Вот 5 вопросов, которые должна задать каждая медицинская практика при появлении нового пациента.
1. Каковы ваши медицинские и хирургические истории?
Медицинская карта пациента будет более полной и ценной, если вы будете знать, был ли он когда-либо госпитализирован, лечился от хронического заболевания, проходил медицинские анализы или перенес операцию. Даже если взрослый пациент перенес операцию или другое лечение в детстве, важно знать об этом при составлении плана лечения и оказании медицинской помощи.
2. Какие рецептурные и безрецептурные лекарства вы принимаете?
Некоторые люди думают, что лекарства, отпускаемые без рецепта, не в счет или что травяные добавки не имеют значения.Объясните новым пациентам, что врач должен знать не только о любых рецептурных лекарствах, которые он принимает, но и о лекарствах, отпускаемых без рецепта, витаминах и травяных добавках.
Идеально, если пациент приносит на прием бутылочки с рецептами, чтобы собранная информация была максимально точной.
3. Какие у вас аллергии?
Помимо информации о том, есть ли у нового пациента сезонная или пищевая аллергия, врачи должны знать, есть ли у него какие-либо лекарственные аллергии, аллергия на латекс или, например, серьезная реакция на укусы пчел.Электронные записи о здоровье прекрасно подходят для использования этой информации для предупреждения врачей и медсестер о потенциальных лекарственных взаимодействиях и аллергии, что позволяет избежать появления аллергенов.
4. Каковы ваши данные о курении, алкоголе и употреблении запрещенных наркотиков?
Если вы заранее дадите понять, что серьезно относитесь к конфиденциальности пациентов и постоянно защищаете их информацию, они с большей вероятностью будут откровенны в отношении того, употребляют ли они табачные изделия, регулярно ли употребляют алкоголь или употребляют (или употребляли) запрещенные вещества.Ответы на эти вопросы могут иметь значение, когда дело доходит до диагностики и лечения заболеваний, а заверение пациентов в их конфиденциальности помогает добиться честности с самого начала.
5. Служили ли вы в вооруженных силах?
Важно знать, служил ли новый пациент в армии, особенно если он или она участвовали в одном или нескольких боевых походах. Это может помочь вам узнать больше о физических травмах, потенциальном воздействии токсинов и возможных проблемах психического здоровья, таких как посттравматическое стрессовое расстройство, так что варианты диагностики и лечения могут быть адаптированы к потребностям пациента.
Выбор программного обеспечения EHR
Если ваша система EHR хорошо согласуется с вашими рабочими процессами, она может облегчить жизнь вашим сотрудникам и, в конечном итоге, пациентам. Выбор программного обеспечения EHR может быть трудным для практикующих врачей. Принимая решение, практика должна учитывать, поможет ли EHR собрать информацию о пациенте до того, как он войдет в комнату ожидания. EHR — это больше, чем просто программное обеспечение для хранения данных пациента. Лучшее решение EHR поможет вашей практике добиться более точного выставления счетов за медицинские услуги, улучшить взаимодействие с пациентами и общение, а также обмениваться информацией о пациентах с другими поставщиками.
Оптимизация ухода требует актуальной и точной информации о пациентах, а эффективный медицинский счет также зависит от полных и точных данных. Когда ваша система EHR представляет собой унифицированную платформу, заявки можно подавать быстрее, вероятность их отклонения из-за ошибок снижается, а выставление счетов пациентам может производиться оперативно.
ИНТЕГРИРОВАННЫЕ РЕШЕНИЯ
Покорите новую эру RCM
Узнайте, как решения Revele EMR и RCM помогают
группы врачей и системы здравоохранения сокращают расходы и увеличивают доходы.
Поговорите с отделом продаж
Опрос — Физическая диагностика — Mitch Medical Healthcare
Секрет эффективного интервьюирования заключается в искусстве задавать вопросы. Формулировка вопроса часто менее важна, чем тон голоса, которым его задают. В целом предпочтительны вопросы, которые побуждают пациента говорить свободно.
Открытые вопросы
Открытые вопросы используются для выяснения общей информации у пациента. Этот тип вопросов наиболее полезен в начале интервью или при смене обсуждаемой темы.Открытый вопрос позволяет пациенту спонтанно рассказать свою историю и не предполагает конкретного ответа. Может быть полезно дать пациенту возможность «поболтать». Примеры открытых вопросов:
«Какие у вас проблемы со здоровьем?» «Как ваше здоровье?»
» У вас болит живот? Расскажите мне об этом. » » Расскажите мне о своей головной боли » … »
Однако интервьюер должен чутко, но твердо контролировать слишком много бессвязных слов. Этой свободы слова, очевидно, следует избегать с чрезмерно говорящими пациентами, тогда как ее следует часто использовать с молчаливыми пациентами.
Прямые вопросы
После периода открытого опроса интервьюер должен обратить внимание на конкретные факты, полученные в ходе открытого опроса. Эти прямые вопросы служат для прояснения и добавления деталей к истории.Этот тип вопросов оставляет пациенту мало места для объяснения или уточнения. На прямой вопрос обычно можно ответить одним словом или коротким предложением; например:
Где болит? »
Когда появляется ощущение жжения? »
Как вы сравниваете эту боль с болью при язве? »
Следует проявлять осторожность, чтобы не задавать прямые вопросы, которые могут повлиять на ответ. Симптомы классически характеризуются по нескольким параметрам или элементам, включая расположение тела, качество, количество, хронологию, обстановку, провоцирующие (и смягчающие) факторы и связанные с ними проявления.Эти элементы могут быть использованы в качестве основы для выяснения болезни. Примеры соответствующих вопросов приведены ниже.
Внутреннее расположение
Где вы чувствуете боль в спине? »
Можете ли вы сказать мне, где вы чувствуете боль? » « Вы чувствуете ее где-нибудь еще? »
Начало (хронология)
Когда вы впервые это заметили? »
Были ли у вас боли с того времени? »
Тогда что случилось? »
Вы замечали, что во время менструации становится хуже? »
Препятствующие факторы
Что делает его хуже? »
Что, кажется, вызывает боль? »
«Заметили ли вы, что это происходит в определенное время дня?» «Есть ли что-нибудь еще, кроме упражнений, которое ухудшает состояние?» ? »
Факторы, снижающие эффективность
Что вы делаете, чтобы чувствовать себя более комфортно? »
Помогает ли вам спокойно лежать в постели? » Помогает ли отдых? »
Помогает ли аспирин при головной боли? «Облегчает ли еда?»
Качество
Каково это? »
Можете описать боль? »
Что вы имеете в виду под колющей болью? »
Когда вы чувствуете боль, она постоянная или меняется? »
Радиация
«Когда вы чувствуете боль в груди, чувствуете ли вы ее в какой-либо другой части тела одновременно?» «» «Когда вы испытываете боль в животе, испытываете ли вы боль в любой другой части тела ? »
Уровень серьезности
Сколько гигиенических салфеток вы используете? «Сколько раз вас рвало?» «Какое влияние оказывает боль на вашу работу?» «Сможете ли вы заснуть с болью?» «Как боль повлияла на ваш образ жизни?»
«Как бы вы оценили эту боль по шкале от 1 до 10, с 10 наихудшей болью, которую вы можете себе представить?»
Временное
Происходит ли это когда-нибудь в покое? »
Вы когда-нибудь испытывали боль, когда эмоционально расстроены? »
Где вы были, когда это произошло? »
Боль возникает во время менструального цикла? »
Пробуждает ли он вас ото сна? »
«Заметили ли вы какую-либо связь между болью и едой?»
Связанные проявления
Вы когда-нибудь испытывали тошноту от боли? »
Заметили ли вы другие изменения, которые происходят, когда вы начинаете потеть? »
Мнемоника O-P-Q-R-S-T, обозначающая начало (хронология), ускоряющий (или паллиативный), качество, лучевую нагрузку, тяжесть и время, помогает интервьюеру запомнить эти важные аспекты симптома.
Типы вопросов, которых следует избегать
Есть несколько типов вопросов, которых следует избегать. Один из них — наводящий вопрос, который дает ответ на вопрос. Например:
Чувствуете ли вы боль в левой руке, когда она попадает в грудь? »
Лучший способ задать тот же вопрос:
Когда у вас появляется боль в груди, вы замечаете ее где-нибудь еще? »
Вопрос «Почему» несет в себе тон обвинения.Этот тип вопросов почти всегда требует от пациента объяснить свое поведение и заставляет его занять оборонительную позицию; например:
«Почему вы перестали принимать лекарство?» «Почему вы так долго ждали, чтобы позвонить мне?»
Однако ответы на такие вопросы важны. Попробуйте перефразировать так: «В чем причина …?» Вопрос «почему» полезен в повседневной жизни с друзьями и семьей, с которыми у вас отношения, отличные от отношений с вашими пациентами; не используйте его с пациентами.
Следует также избегать многократных или скорострельных вопросов. В этом типе вопросов есть несколько вопросов. Не загромождайте пациента списком вопросов. Пациент легко может запутаться и ответить неправильно, не отвечая адекватно ни на какую часть вопроса. Пациент может ответить только на последний услышанный вопрос; например:
«Бывали ли у вас ночные поты, лихорадка или озноб?»
«Сколько у вас братьев и сестер и болел ли хоть один из них астмой, сердечным заболеванием, пневмонией или туберкулезом?»
Другая проблема с несколькими вопросами заключается в том, что вы можете подумать, что задали вопрос, но пациент ответил только на его часть.Например, в первом только что упомянутом запросе пациент может ответить «Нет», чтобы указать «нет озноба», но если вы спросите о симптомах отдельно, вы можете узнать, что у пациента действительно был ночной анамнез. пот.
Вопросы должны быть краткими и легко понятными. В контексте не должно быть медицинского жаргона. Часто начинающие интервьюеры пытаются использовать свой новый медицинский словарь, чтобы произвести впечатление на своих пациентов. Иногда они могут отвечать пациенту техническими терминами, оставляя пациента в замешательстве или подавленном.Используя медицинский жаргон, интервьюер дистанцируется от пациента. Такое использование технических медицинских терминов иногда называют докторским или медикаментозным. Например,
«Похоже, у вас одноименная гемианопсия».
«У вас когда-нибудь был инфаркт миокарда?»
«Мы выполняем мазки Папаниколау для проверки на наличие рака in situ».
«Собираюсь заказать КВС с дифференциалом.»
» MUGA-сканирование показывает, что у вас застойная сердечная недостаточность.’
Медицинская терминология, как правило, не должна использоваться в разговорах с пациентами. Технические термины пугают незнакомых с ними пациентов. Каждый студент-медик и медсестра понимает термин «сердечная недостаточность», но пациент может интерпретировать его как неспособность сердца перекачивать кровь, то есть остановку сердца или смерть. Хотя пациентам следует давать ровно столько информации, сколько они могут обработать, всегда необходимо давать адекватные объяснения. Частичное объяснение может сбить с толку и напугать пациента.И наоборот, пациенты могут сами пытаться использовать медицинские термины. Не принимайте эти термины за чистую монету; попросите пациентов описать, что они имеют в виду. Например, некоторые пациенты могут использовать «сердечный приступ» для описания стенокардии, «инсульт» для описания транзиторной ишемической атаки, «заклинания» для описания головокружения или «водные таблетки» или «сердечные таблетки». » при обращении к своим лекарствам.
Наводящий или предвзятый вопрос содержит предположение о том, какой ответ ищет интервьюер. Например, вопрос «Вы не употребляли никаких рекреационных наркотиков, не так ли?» Предполагает, что интервьюер не одобряет употребление наркотиков пациентом.Если пациент употреблял рекреационные наркотики, он или она не может признать это в рамках этой линии допроса. Вместо этого спросите: «Вы употребляете рекреационные наркотики?» Вопросы следует задавать в позитивной или утвердительной форме, а не в негативной. Вопросы, задаваемые в утвердительной или положительной форме, выражают непредвзятый подход и побуждают пациента отвечать более откровенно, не опасаясь обвинений в действии.
Также неверно спрашивать: «У вас нет диабета, не так ли?» Или «У вас не было хрипов? «У вас диабет?» Или «Были ли у вас хрипы?» Наводящий вопрос также может предполагать конкретный ответ.Например: «Вы заметили, что боль появилась после того, как вас вырвало?»
В дополнение к тому, чтобы избегать определенных типов вопросов, интервьюер должен избегать определенных ситуаций. Например, пациенты могут неожиданно ответить на вопрос, что приведет к неожиданному молчанию. Это «тупиковое молчание» может интерпретироваться пациентом по-разному. Интервьюер должен уметь быстро отвечать в таких случаях, даже если это означает переход к другой теме.
Ложные заверения восстанавливают уверенность пациента, но игнорируют реальность ситуации.Говоря пациенту, что «операция всегда успешна», явно не учитываются известные показатели заболеваемости и смертности, связанные с ней. Пациент хочет услышать такое заверение, но оно может быть ложным.
Если пациент предлагает не проводить тест, возможно, из-за скрытого страха перед тестом, интервьюер никогда не должен отвечать, заявляя: «Я врач. Я буду принимать решения ». Интервьюер должен осознавать беспокойство и обрабатывать ответ с этой точки зрения.Он или она должны спросить пациента: «Что вас беспокоит по поводу прохождения теста?»
Если у пациента наблюдается избыточный вес, сначала спросите, не произошло ли каких-либо изменений в весе пациента, прежде чем спрашивать, пытался ли он похудеть. Пациент, возможно, уже потерял 30 фунтов, но все еще имеет избыточный вес.
Наконец, ничего не предполагайте об осведомленности пациентов о своей болезни, сексуальной ориентации или опыте, их образовании, семье или их знаниях о болезни в целом.Люди происходят из разных слоев общества и имеют разные убеждения, основанные на культуре, религии и опыте. Неверно предполагать, что если лекарство прописано от болезни, пациент принимает его правильно или вообще принимает.
