Пузырчатка истинная (акантолитическая)
Представляет собой злокачественное заболевание – буллезный дерматоз. На невоспаленной коже и слизистых оболочках образуются внутриэпителиальные пузыри в результате выраженного акантолиза. Может захватывать весь кожный покров и слизистые оболочки, что приводит к смерти больных. Болеют пузырчаткой лица обоего пола старше 35 лет. Различают 4 клинические формы акантолитической пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную, себорейную (эритематозную).
Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка (pemphigus vulgaris) встречается значительно чаще других форм. У 85% больных заболевание начинается с высыпаний на слизистой оболочке полости рта (Боровский Е.В., 2001).
Этиология неизвестна. Существуют вирусная и аутоиммунная теории этого заболевания.
Автандилов Г.Г. (1980), Машкиллейсон Н.А. (1981) находили при пузырчатке в ядрах акантолитических клеток увеличение содержания ДНК. Между увеличением количества ДНК и тяжестью заболевания имеется прямая взаимосвязь, что, по-видимому, ведёт к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке против них аутоантител типа иммуноглобулинов. Важную роль в патогенезе пузырчатки принадлежит изменениям Т- и В-лимфоцитов. Ответственность за активность процесса лежит на В-лимфоцитах. Количество и функциональное состояние Т-лимфоцитов определяют возникновение и течение заболевания.
Клинико-морфологическая картина. Поражение слизистой оболочки полости рта и губ при пузырчатке характеризуется образованием пузырей, имеющих тончайшую покрышку, образованную верхней частью клеток шиповатого слоя эпителия. Между клетками шиповатого слоя нарушаются связи – явление акантолиза, в результате чего происходит расплавление межклеточных мостиков с образованием вначале щелей, а затем и пузырей. Пузыри под действием пищевого комка моментально вскрываются и на их месте образуются круглые или овальные эрозии. Эрозии ярко-красного цвета располагаются на фоне неизмененной или слегка воспаленной слизистой оболочки. Если лечение не начато вовремя, то вновь образуются эрозии, которые могут сливаться между собой, образуя обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Приём пищи и речь становятся почти невозможными. Изо рта появляется зловонный запах. Поражённые участки на губах покрываются кровянистыми гнойными корками. Вследствие поражения гортани, голос становится охриплым. Течение болезни может осложняться присоединением грибковой, кокковой и фузоспирохетозной инфекции.
При локализации пузырчатки только на слизистой полости рта диагноз необходимо подтверждать цитологическим исследованием.
Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка)
Это группа пузырных дерматозов, отличающаяся от истинной пузырчатки тем, что для нее характерно отсутствие акантолиза. В эту группы включены: буллезный пемфигоид Левера, рубцующийся пемфигоид и доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта.
Этиология пемфигоида остается не выясненной. Полагают, что в патогенезе заболевания основную роль играют аутоиммунные процессы. При заболеваниях этой группы пузырных дерматозов кроме отсутствия акантолиза в клетках эпителия, характерно субэпителиальное расположение пузырей и выраженное воспаление в дерме и собственной пластинке слизистой оболочки.
Буллезный пемфигоид (pemphigoid bullosa) встречается у лиц обычно старше 50-60 лет. У 10% больных заболевание начинается с высыпаний на слизистой оболочке полости рта. Если первично поражается кожа и слизистые других локализаций, то у 15% в дальнейшем поражается слизистая оболочка рта.
Полагают, что v части больных заболевание имеет бластоматозный характер (Машкиллейсон А.Л. и др., 1975), а у некоторых оно обусловлено токсикозом или обменными нарушениями, возникающими при патологии внутренних органов. В патогенезе заболевания определённая роль принадлежит аутоиммунным процессам. В крови у больных обнаруживают циркулирующие антитела типа иммуноглобулинов, имеющие сродство к базальной мембране эпителия. При радиоиммунофлуоресценции отложение этих антител обнаруживают в области базальной мембраны.
На слизистой оболочке полости рта появляются 1-2 пузыря величиной от 0,5 до 2 см в диаметре с серозным, реже геморрагическим содержимым. Пузыри могут сохраняться в течение нескольких часов и дней, затем под воздействием травмы вскрываются, на их месте образуются покрытые фибрином слегка болезненные эрозии. При правильном лечении эрозии подвергаются эпителизации в течение 3-4 недель. Красная кайма губ не поражается. В содержимом пузырей, кроме серозной жидкости, обнаруживают гистиоциты, лимфоциты и эоэинофилы. Гистологически выявляют подэпителиальный пузырь в расщеплённой базальной мембране. Дно пузыря покрыто толстым слоем лейкоцитов и фибрина. Соединительно-тканный слой отёчен и диффузно инфильтрирован гистиоцитами, большим количеством эоэинофильных гранулоцитов. Сосуды полнокровны, эндотелий набухший.
Диагноз устанавливается при сопоставлении клинических данных и результатов гистологического исследования. Прогноз благоприятный. Возможны спонтанные ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет.
Рубцующийся пемфигоид (pemphigoid cicatricans). Для этого заболевания характерно образование спаек и рубцов на местах высыпания пузырей на конъюнктиве и в слизистой оболочке полости рта. Болеют чаще женщины старше 50 лет. У 25% больных высыпания первоначально появляются на слизистой оболочке рта или гортани.
Этиология и патогенез не известны. Заболевание чаще начинается с поражения глаз по типу одно- или двухстороннего конъюнктивита. Сначала образуются мелкие пузыри с прозрачным содержимым, на месте которых образуются спайки, располагающиеся между конъюнктивой и склерой, приводящие к сужению глазной щели, неподвижности глазного яблока и слепоте.
В полости рта слизистая оболочка поражается преимущественно в области неба, щёк. Образуются напряжённые пузыри размером 0,2-1,5 см с прозрачным или геморрагическим содержимым и толстой покрышкой, окружённой венчиком гиперемии. Пузыри существуют до нескольких суток, а затем вскрываются. На их месте образуются глубокие эрозии, которые очень медленно эпителизируются. Эрозии покрываются серовато-белым налётом из некротизированной покрышки и фибрина. При попытке снять этот налёт появляется кровоточивость. При повторных поражениях слизистой оболочки рта на месте глубоких эрозий образуются спайки и рубцы. При прямой РИФ обнаруживают иммуноглобулины в области базальной мембраны эпителиального пласта. Течение процесса хроническое.
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только слизистой оболочки рта,
Многоформная экссудативная эритема и синдром Стивенса-Джонсона
Многоформная экссудативная эритема (erythema exudativum multiforme) — остро развивающееся заболевание, характеризующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, циклическим течением и склонностью к рецидивам в осенне-весенний период.
По этиологическому принципу выделяют 2 формы заболевания: истинную или идиопатическую и симптоматическую. Абрамова Е.И. и др. (1975), учитывая патогенез заболевания, идиопатическую форму относят к инфекционно-аллергической, а симптоматическую – к токсико-аллергической.
Чаще (до 93%) у больных встречается истинная или идиопатическая форма, имеющая инфекционно-аллергическую природу. При этой форме экссудативной эритемы у больных с помощью кожных тестов нередко определяют положительные реакции на бактериальные аллергены (стафилококковый, стрептококковый, кишечной палочки). В патогенезе многоформной экссудативной эритемы определённую роль играют аутоиммунные процессы. Состояние инфекционной аллергии косвенно подтверждается комплексом серологических реакций — определение антистрептолизина О, С – реактивного белка (Абрамова Е.И. и др., 1975).
Этиологическими факторами токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы чаще всего являются медикаменты: сульфаниламидные препараты, аспирин, амидопирин, барбитураты, тетрациклин и др.
Инфекционно-аллергическая форма экссудативной эритемы обычно начинается остро, часто после переохлаждения: гипертермия до 38-39°С, головная боль, недомогание, боли в горле, мышцах, суставах. Спустя 1-2 суток на этом фоне появляется сыпь на коже, слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ, гениталиях. Слизистая оболочка полости рта поражается у 1/3 больных. Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта встречается в 5% случаях. Через 2-5 суток после появления высыпаний общие явления постепенно проходят. У ряда больных общие явления могут наблюдаться в течение 2-3 недель. На коже появляются отёчные резко ограниченные пятна или отёчные папулы розового цвета, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи (симптом «кокарды»). Папулы склонны к увеличению и могут достигать 22 мм в диаметре. Центральная часть их западает и принимает синюшный оттенок, а периферия сохраняет розовато-красный цвет. В центральной части элемента может возникнуть субэпидермальный пузырь, наполненный серозным, реже геморрагическим экссудатом. Иногда пузыри появляются и на неизменённой коже. Наиболее частая локализация процесса — кожа тыла кистей и стоп, разгибательная поверхность предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, реже — кожа ладоней и подошв, половых органов.
Тяжесть течения многоформной экссудативной эритемы в основном обусловлена поражением слизистой оболочки полости рта. Процесс чаще локализуется на губах, дне полости рта, на щеках и небе. Эритема во рту начинается внезапно с появления эритемы, особенно на губах. Спустя 1-2 суток образуются пузыри, которые вскрываются через 2-3 суток с формированием болезненных эрозий, склонных к слиянию. Эрозии покрываются желтовато-серым налётом, при снятии которого возникает кровотечение. На поверхности эрозий, расположенных на красной кайме губ, образуются кровянистые корки, затрудняющие открывание рта. При присоединении вторичной инфекции корки приобретают грязно серый цвет. При распространении процесса появляется резкая болезненность эрозий, отделяемое с их поверхности становится обильным, затрудняется речь, становится невозможен приём даже жидкой пищи, что резко истощает и ослабляет больного. Разрешение процесса наступает через 3-6 недель. Рецидивы болезни возникают весной и осенью. В редких случаях болезнь может принимать персистирующее течение, и высыпания рецидивируют почти непрерывно в течение ряда месяцев и даже лет.
Токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы по характеру высыпаний аналогичны таковым при инфекционно-аллергической. Слизистая оболочка полости рта является наиболее частой локализацией высыпаний при фиксированной разновидности токсико-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы.
Токсико-аллергической форме многоформной экссудативной эритемы несвойственна сезонность рецидивов, они зависят от контакта больного с этиологическим фактором.
При морфологическом исследовании биоптатов находят отёк и воспалительную круглоклеточную инфильтрацию сосочкового и верхних отделов сетчатого слоя соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. При пузырной форме определяют подэпителиальные полости с серозным экссудатом и небольшим количеством нейтрофилов и эритроцитов. Эпителий, образующий покрышку пузыря, находится в состоянии некроза.
Синдром Стивенса-Джонсона (син.: острый слизисто-кожно-глазной синдром, ectodermosis erosiva plurioficialis, дерматостоматит Баадера) представляет собой тяжелейшую форму многоформной экссудативной эритемы, протекающую со значительным нарушением общего состояния больных. Наряду с типичными для многоформной экссудативной эритемы высыпаниями на коже и слизистых оболочках на фоне общего тяжёлого состояния на губах, языке, мягком и твёрдом небе, задней стенке зева, дужках, иногда в гортани и на коже появляются пузыри. После вскрытия пузырей образуются обширные эрозивные поверхности. Больные не могут разговаривать и принимать даже жидкую пищу. Процесс нередко сопровождается поражением глаз: развивается конъюнктивит и кератит (Е.В. Боровский, А.Л. Машкиллейсон, 2001). Синдром Стивенса-Джонсона имеет некоторые сходства с синдромом Лайелла, который возникает как наиболее тяжёлая форма лекарственной болезни. Этот синдром в отличие от синдрома Стивенса-Джонсона сопровождается обширным некролизом эпидермиса и эпителия во рту, высыпания напоминают ожог 3 степени, возникают после приёма лекарств (сульфаниламиды, бромиды, препараты йода, антибиотики и др.).
Прогноз при многоформной эритеме благоприятный независимо от ее клинической формы и весьма серьезный при синдроме Стивенса-Джонсона, а также при болезни Лайелла.
Наследственные болезни
Нейрофиброматоз (neurofibromatosis) или болезнь Реклингаузена — врождённое заболевание, характеризующееся развитием множественных опухолей типа фибром и пигментных пятен на коже, в том числе и лица, по ходу периферических нервных стволов, факоматозом сетчатки (пигментные невусы и опухоли на ножках). На слизистой оболочке полости рта возникают опухолевидные образования с гладкой поверхностью на ножке. Гистологически эти опухолевидные образования представлены нейрофибриллами и плоскими клетками швановских оболочек. Множественные невромы слизистой оболочки полости рта являются выражением синдрома эндокринной неоплазии. Наследуется аутосомно-доминантно и впервые проявляет себя в детском возрасте. В полости рта находят множество мелких безболезненных узелков (В.Н. Мордовцева, Г.М. Цветкова, 1993). Множественный нейрофиброматоз часто сочетается с врожденными пороками развития. Описаны случаи озлокачествления в отдельных узлах данной нейрофибромы (Н.А. Краевский и др ., 1993). В озлокачествленных узлах при нейрофиброматозе отмечается волнистое строение коллагеновых волокон. Ядра соединительно-тканных клеток и других клеточных структур крупные с выраженным атипизмом. Нервные волокна в озлокачествленных узлах не обнаруживаются. Прогноз сравнительно благоприятный при диспансерном наблюдении таких больных.
Болезнь Рендю-Ослера, семейная геморрагическая телеангиоэктазия
Это семейное заболевание характеризуется многочисленными телеангиоэктазиями на коже и слизистых оболочках. Телеангиоэктазии на слизистых оболочках могут приводить к кровотечениям из носа, слизистой полости рта, желудка, почек, прямой кишки или влагалища. В верхних отделах дермы и слизистых оболочках обнаруживают резко расширенные капилляры и сужение венул в нижней части дермы, собственной пластинке слизистой оболочки и увеличение количества адвентициальных клеток.
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта (pemphigus benignus non acantholyticus mucosae oris)
Заболевание описано Б. М. Пашковым и Н. Д. Шеклаковым (1961) как своеобразная, по-видимому, самостоятельная форма буллезного дерматита, при котором высыпания локализуются только на слизистой оболочке полости рта, не сопровождаются акантолизом и не приводят к развитию рубцово-спаечного процесса.
Клиническая картина характеризуется развитием напряженных, с плотной покрышкой пузырей диаметром 0,1 — 1 см, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, расположенных на неизмененной или слегка гиперемированной отечной слизистой оболочке полости рта. Спустя несколько часов или несколько дней после появления пузырей покрышка их лопается и образуются эрозии с сочным ярко-красным дном, но вскоре их поверхность покрывается легко удаляемым беловатым фибринозным налетом. По краям эрозий имеются обрывки покрышки пузыря. Тенденции к периферическому росту эрозий не отмечается. Симптом Никольского отрицательный. В мазках-отпечатках со дна эрозий акантолитические клетки не обнаруживают. Обычно спустя 1—2 нед эрозии эпителизируются, не оставляя рубца, но через несколько месяцев или раньше возникают вновь. Таким образом, заболевание может протекать неопределенно длительное время (от 1 года до 10 лет и более, по данным Б. М. Пашкова и М. С. Ребрик, 1970). При этом самочувствие больных не страдает. Из субъективных ощущений отмечается легкое покалывание в период появления пузырей.
При гистологическом исследовании выявляют субэпителиально расположенный пузырь, содержащий небольшое количество полунуклеаров и гемолизированных эритроцитов. В строме вокруг сосудов с набухшим эндотелием имеется умеренный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и фибробластов с примесью плазматических клеток.
Диагностика доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки основана на развитии только в полости рта пузырей, располагающихся подэпителиально, не сопровождающихся акантолизом, не приводящих к развитию рубцовых изменений, и выявлении отрицательного симптома Никольского.
Дифференциальная диагностика. Неакантолитическую пузырчатку слизистой оболочки полости рта следует дифференцировать от доброкачественного пемфигоида слизистой оболочки, многоформной экссудативной эритемы, пузырной формы герпетиформного дерматита Дюринга, вульгарной пузырчатки.
По мнению W. F. Lever (1965), доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек и доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта — одно и то же заболевание, а отсутствие рубцов при пузырчатке объясняется лишь относительно небольшими сроками развития патологических процессов, в связи с чем рубцово-атрофические изменения не успевают развиться. Однако в отличие от доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек при неакантолитической пузырчатке слизистых оболочек полости рта высыпания локализуются, как видно из определения, только на слизистой оболочке полости рта и отсутствуют на конъюнктиве и коже, несмотря на длительное течение заболевания. По сведениям Н. Д. Шеклакова (1961), болезнь может продолжаться до 14 лет, а по данным В. М. Пашкова и М. С. Ребрика (1970) —до 24 лет. При этом рубцово-атрофические процессы на месте очагов поражения никогда не развиваются.
Многоформная экссудативная эритема в отличие от доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки полости рта протекает остро, нередко с ознобом, артралгиями, нарушением общего состояния. Высыпания локализуются не только на слизистой оболочке полости рта, на которой появляются болезненные афты, но и часто на коже.
Пузыри при пузырной форме герпетиформного дерматита Дюринганикогда не локализуются только на слизистой оболочке полости рта, они обязательно появляются прежде всего на коже. При этом отмечаются положительная проба Ядассона и терапевтический эффект от применения препаратов сульфонового ряда. Все эти особенности не наблюдаются при доброкачественной неакантолитической пузырчатке слизистой оболочки полости рта.
Узнать еще:
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта » Белая Калитва
Заболевание описано Б.М.Пашковым, Н. Д. Шеклаковым (1961) как своеобразная самостоятельная форма буллезного дерматита, при котором высыпания локализуются только на слизистой оболочке полости рта, не сопровождаются акантолизом и не приводят к развитию рубцово-спаечного процесса. W. F. Lever (1965) склонен рассматривать это заболевание как вариант рубцующего пемфигоида с еще не развившимися рубцово-атрофическими изменениями. Однако ни у кого из больных, наблюдаемых Б. M. Пашковым, Н. Д. Шеклаковым (1959, 1961), Н. Д. Шеклаковым (1967), Б. M. Пашковым, M. С. Ребрик (1970) и др., рубцово-атрофических изменений не было.
Клиническая картина характеризуется развитием напряженных, с плотной покрышкой пузырей диаметром 0,1 — 1 см, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, расположенных на неизмененной или слегка гиперемированной отечной слизистой оболочке полости рта. Спустя несколько часов или несколько дней после появления пузырей покрышка их лопается и образуются эрозии вначале с сочным ярко-красным дном, а затем легко удаляемым беловатым фибринозным налетом. По краям эрозий имеются обрывки покрышки пузыря. Тенденций к периферическому росту эрозий нет; симптом Никольского отрицательный. В мазках-отпечатках со дна эрозий акантолитические клетки не обнаруживаются. Однако M. С. Ребрик (1971) в 31 из 54 мазков обнаружила денегерирующие эпителиальные клетки с большим базофильным ядром. Обычно спустя 1—2 нед эрозии эпителизируются, не оставляя рубца, но через несколько месяцев или раньше возникают вновь.
Таким образом, заболевание может протекать неопределенно длительное время [по данным Б. М. Пашкова, М. С. Ребрик (1970), от 1 года до 20 лет и более]. При этом самочувствие больных не страдает. Из субъективных ощущений отмечается легкое покалывание в период появления пузырей.
При гистологическом исследовании обнаруживается субэпителиально расположенный пузырь, содержащий небольшое количество полинуклеаров и гемолизированных эритроцитов. В строме вокруг сосудов с набухщим эндотелием имеется умеренный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, фибробластов с примесью плазматических клеток.
Пузырчатка — КВД №2
Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.Особенности клинического течения пузырчатки позволили клиницистам выделить следующие формы заболевания: вульгарную, эритематозную, вегетирующую и листовидную. Пузырчатка диагностируется при обнаружении акантолитических клеток в мазке-отпечатке и гистологическом выявлении расположенных внутри эпидермиса пузырей. В лечении пузырчатки основным является курсовое назначение глюкокортикостероидов, оно успешно сочетается с методами экстракорпоральной гемокоррекции: плазмофорезом, гемосорбцией, криоаферезом.
Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.
Причины пузырчатки
Наиболее вероятными причиной пузырчатки являются нарушения аутоиммунных процессов, в результате чего клетки организма становятся для иммунной системы антителами. Нарушение антигенной структуры клеток эпидермиса происходит под воздействием внешних факторов, в частности воздействие ретровирусов и агрессивных условий окружающей среды.
Повреждающее действие на клетки эпидермиса и выработка специфических антигенов приводит к нарушению связи между клетками в результате чего и образуются пузыри. Факторы риска при пузырчатке не установлены, но у лиц с наследственной предрасположенностью процент заболеваемости выше.
Клинические проявления пузырчатки
Пузырчатка имеет длительное волнообразное течение, и отсутствие адекватного лечения приводит к нарушению общего состояния пациента.
При вульгарной форме пузырчатки пузыри локализуются по всему телу, имеют разный размер и наполнены серозным содержимым, при этом покрышка на пузырях вялая и тонкая.
Дебютирует вульгарная пузырчатка как правило на слизистой рта и носа, а потому пациенты длительно и безуспешно получают терапию у стоматологов и отоларингологов. На этой стадии пузырчатки пациенты предъявляют жалобы на боль во время приема пищи и при разговоре, гиперсаливацию и специфический неприятный запах изо рта. Продолжительность этого периода от трех месяцев до года, после чего пузырчатка принимает распространенный характер и в воспалительный процесс вовлекаются кожные покровы.
Иногда пациенты не замечают наличие пузырей из-за их небольшого размера и тонкой покрышки, пузыри вскрываются быстро, а потому основные жалобы больных пузырчаткой на данном периоде – это болезненные эрозии. Проводится длительная и безуспешная терапия стоматитов, прежде чем диагностируют пузырчатку. Пузыри, которые локализуются на коже, имеют тенденцию к самопроизвольному вскрытию с обнажением эрозированной поверхности и с остатками покрышки, которая ссыхается в корки.
Эрозии при пузырчатке ярко-розовые, с гладкой глянцевой поверхностью, отличаются от эрозий при других заболеваниях склонностью к периферическому росту и к генерализации с формированием обширных очагов поражения. Если пузырчатка принимает такое течение, то общее состояние пациента ухудшается, развивается интоксикация, присоединяется вторичная инфекция и без должного лечения такие пациенты умирают.
При вульгарной пузырчатке синдром Никольского положительный в очаге поражения и порой на здоровой коже — при незначительном механическом воздействии происходит отслойка верхнего слоя эпителия.
Эритематозная пузырчатка отличается от вульгарной тем, что в начале поражаются кожные покровы; эритематозные очаги на груди, шее, лице и на волосистой части головы носят себорейный характер, имеют четкие границы, поверхность покрыта желтоватыми или бурыми корочками различной толщины. Если эти корочки отделить, то обнажается эрозированная поверхность.
При эритематозной пузырчатке пузыри могут быть небольшими, их покрышка дряблая и вялая, они очень быстро самопроизвольно вскрываются, потому диагностировать пузырчатку крайне сложно. Симптом Никольского, как и при эритематозной пузырчатке, может несколько лет носить локализованный характер, затем при генерализации процесса приобретает черты вульгарной.
Эритематозную пузырчатку следует дифференцировать с красной волчанкой и с себорейным дерматитом.
Листовидная пузырчатка клинически проявляется эритемо-сквамозными высыпаниями, тонкостенные пузыри имеют тенденцию появляться на ранее пораженных участках, после вскрытия пузырей обнажается ярко-красная эрозированная поверхность, при подсыхании которой образуются пластинчатые корки. Поскольку при такой форме пузырчатке пузыри возникают и на корочках, то пораженная кожа иногда покрыта массивной слоистой коркой за счет постоянного отделения экссудата. Листовая пузырчатка поражает кожу, но в очень редких случаях наблюдаются поражения слизистых, она быстро распространяется по всей здоровой коже и одновременно на коже имеются пузыри, корки и эрозии, которые сливаясь друг с другом, образуют обширную раневую поверхность. Симптом Никольского положительный даже на здоровой коже; с присоединением патогенной микрофлоры развивается сепсис, от чего обычно и наступает смерть больного.
Вегетирующая пузырчатка протекает доброкачественнее, порой пациенты долгие годы находятся в удовлетворительном состоянии. Пузыри локализуются вокруг естественных отверстий и в области кожных складок. Вскрываясь, пузыри обнажают эрозии, на дне которых формируются мягкие вегетации со зловонным запахом; вегетации сверху покрыты серозным или серозно-гнойным налетом. По периферии образований имеются пустулы, а потому вегетирующую пузырчатку требуется дифференцировать от вегетирующей хронической пиодермии. Синдром Никольского положительный только вблизи пораженной кожи, но в терминальных стадиях вегетирующая пузырчатка схожа с вульгарной по своим клиническим проявлениям.
Диагностика всех видов пузырчатки
Клинические проявления особенно на первоначальных этапах болезни малоинформативны, и поэтому опрос пациента позволяет избежать ошибочного диагноза. Лабораторные исследования позволяют заподозрить пузырчатку, так в мазках-отпечатках при цитологическом исследовании обнаруживаются акантолитические клетки. При гистологическом исследовании обнаруживается внутриэпидермальное расположение пузырей.
Принципы лечения пузырчатки
Гипоаллергенная диета и исключение из рациона грубой пищи, консервов, простых углеводов, соленых продуктов и других экстрактивных веществ показаны пациентам с любыми формами пузырчатки. Если же поражается полость рта, то необходимо включить в рацион супы-пюре и слизистые каши, чтобы не допустить полного отказа от пищи, продукты питания богатые белком, включенные в рацион, ускоряют процесс регенерации клеток и эпителизацию открытых эрозий.
Все пациенты больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога, рекомендован щадящий режим работы, отсутствие физических нагрузок и избегание инсоляции. Частая смена нательного и постельного белья предотвращает присоединение вторичной инфекции.
Показано назначение глюкокортикостероидов сразу в высоких дозах, так как иначе терапевтического эффекта достигнуто не будет, после купирования острых проявлений пузырчатки дозировки гормональных препаратов постепенно снижают до минимально эффективных. В лечении пузырчатки применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию, криоаферез и мембранный плазмаферез.
В качестве местного лечения пузырчатки используют анилиновые красители и неагрессивные антисептические растворы.
Прогноз пузырчатки всегда неблагоприятный, так как в случае отсутствия адекватного лечения смерть пациентов наступает довольно быстро от присоединившихся осложнений. Длительная гормональная терапия в высоких дозах повышает риск возникновения побочных эффектов, но при отказе от глюкокортикостероидов пузырчатка начинает рецидивировать.
Пузырчатка новорожденных
Пузырчатка новорожденных – острое, высококонтагиозное инфекционное заболевание кожи, клинически проявляется в виде пустул, которые очень быстро распространяются по кожному покрову.
В отличие от истинной пузырчатки, пузырчатка новорожденных имеет бактериальную природу и ее возбудителем является золотистый стафилококк.
В патогенезе пузырчатки новорожденных важное место занимает реактивность кожи только что родившихся детей, которая усиливается при родовых травмах, недоношенности и при неправильном образе жизни беременной. В ответ на действие бактериальных факторов на коже образуются пузыри и диагностируют пузырчатку новорожденных.
В эпидемиологии пузырчатки новорожденных лежит нарушение гигиенических норм в родильных домах, наличие у персонала очагов хронической инфекции, возможно аутоинфицирование пузырчаткой, если у новорожденного развиваются гнойные заболевания пупка.
Пузырчатка новорожденных возникает в первые дни жизни ребенка, но заболевание возможно и 1-2 недели спустя. На клинически здоровой или слегка эритематозной коже появляются небольшие напряженные тонкостенные пузыри с серозным содержимым. Через несколько часов процесс генерализуется, пузыри увеличиваются в размерах и вскрываются. На месте пузырей остаются болезненные эрозии с остатками эпидермиса по краям, эрозии покрываются серозно-гнойными корочками. При пузырчатке новорожденных у детей наблюдаются симптомы интоксикации, повышенная температура, многие из них отказываются от пищи.
При отсутствии адекватного лечения пузырчатка новорожденных провоцирует воспалительные процессы внутренних органов: пневмонии, отиты, флегмоны. У слабых и глубоко недоношенных детей возможна септическая форма пузырчатки, летальность при которой достаточно высока.
Диагностируют пузырчатку новорожденных на основе визуального осмотра, дифференцировать ее необходимо с сифилитической пузырчаткой, являющейся проявлением врожденного сифилиса, при которой пузыри локализуются на ладонях.
Антибитотикотерапия позволила значительно снизить процент смертности от пузырчатки новорожденных, тогда как ранее более половины больных детей умирали, прогноз пузырчатки новорожденных благоприятный при своевременной и адекватной терапии. Местно применяют анилиновые красители и неагрессивные антисептики.
Профилактическими мерами являются смена постельного и нательного белья, отстранение от работы персонала с гнойничковыми высыпаниями, наблюдение беременных и своевременная местная терапия у матерей гнойничковой сыпи.
причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Аутоиммунное заболевание кожных покровов, характеризующееся хроническим течением болезни, сопровождающееся периодами обострений и спонтанными ремиссиями.
Причины неакантолитической пузырчаткиЗаболевание имеет иммунологическую природу. В крови больного обнаруживаются аутоантитела к собственной мембране наружного слоя эпидермиса. В связи с этим можно говорить об аутоиммунной природе данного заболевания. Чаще болезнь встречается у лиц мужского пола старше 60 лет. Есть данные об единичных случаях болезни у детей.
Симптомы неакантолитической пузырчаткиОсновное клиническое проявление болезни – появление на коже изолированных пузырей наполненных жидкостью, диаметром от 5 мм до 10 см. Локализуются высыпания, как правило, в области подмышечных впадин, паха, на животе, в зоне сгибательных поверхностей локтевых суставов, а также на слизистой оболочке полости рта. Чаще всего, характерным высыпаниям предшествует эритематозно-уртикарная сыпь, неспецифического характера.
Диагностика неакантолитической пузырчаткиВ целях диагностики используется физикальное обследование пациента и применяется ряд лабораторных методов. Проводится световая и электронная микроскопия патологических высыпаний иммуноэлектронная микроскопия, иммунохимические исследования, также важным является присутствие симптома Никольского. В случае появления тревожных симптомов, рекомендуется обратиться к профильному специалисту.
Лечение неакантолитической пузырчаткиЛечение необходимо проводить комплексно с учетом индивидуальных особенностей организма. В ходе медикаментозной терапии, назначается прием глюкокортикостероидных средств (преднизолон, метилпреднизолон), препаратов цитостатиков, иммуносупрессоров, системных энзимов. Возможно присоединение вторичной инфекции, развитие иммунных нарушений. При тяжёлом течении болезни существует вероятность летального исхода.
Профилактика неакантолитической пузырчаткиСпецифических методов профилактики данной патологии, на сегодняшний день, не существует. Для предупреждения возможных осложнений необходимо своевременно начать лечение и проводить его в полном объеме. К общим рекомендациям принадлежит ведение здорового образа жизни, четкое соблюдение правил гигиены кожи.
Особенности течения буллезного пемфигоида у лиц пожилого возраста | #06/13
Буллезный пемфигоид (БП), или неакантолитическая пузырчатка, парапемфигус, — заболевание, которое ранее описывалось как доброкачественный хронический пемфигус, старческий пемфигус, юношеский пемфигус, старческий герпетиформный дерматит.
БП (собственно неакантолитическая пузырчатка) представляет собой своеобразную форму пузырного заболевания, отличающегося от истинной пузырчатки клиническими, гистологическими и иммунологическими особенностями, но прежде всего отсутствием акантолиза.
Болеют чаще всего лица пожилого возраста (средний возраст составляет 65 ± 5 лет), хотя описаны случаи возникновения заболевания у молодых лиц.
Клиническая картина БП характеризуется появлением на неизмененной коже или эритематозном фоне пузырей с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. «Излюбленной» локализацией сыпи являются конечности, туловище, пахово-бедренные складки. Высыпания чаще бывают генерализованными, иногда локализованными.
Обычно БП протекает хронически с самопроизвольными, но неполными ремиссиями, однако у пожилых лиц в связи с присоединением интеркуррентных заболеваний может наблюдаться смертельный исход.
Термин «буллезный пемфигоид», предложенный W. F. Lever, в настоящее время принят большинством отечественных и зарубежных авторов [1].
Общепризнанной считается ассоциация БП и злокачественных новообразований внутренних органов [2]. Однако многие исследователи [3] не подтвердили закономерности этой связи.
Несомненным представляется аутоиммунный характер заболевания, что подтверждается дефицитом интерлейкина-2 в крови у этих больных, установленным A. A. Razzaque и соавт. в 1984 г., и о чем свидетельствуют течение БП и его клиническая симптоматика.
При аутоиммунных буллезных дерматозах иммунная система вырабатывает аутоантитела к структурным белкам кожи, обеспечивающим межклеточную адгезию кератиноцитов и сцепление эпидермиса с дермой.
Для гистологического подтверждения любого буллезного дерматоза требуется эксцизионная биопсия мелкого пузыря или инцизионная — более крупного. Биоптат должен включать достаточный фрагмент здоровой кожи, чтобы покрышка пузыря осталась целой. Для прямого иммунофлюоресцентного исследования берут биоптат внешне неизмененной кожи у края пузыря или элемента, предшествуюшего образованию пузыря (эритема, волдыря), так как в пузырях иммуноглобулины разрушаются вследствие воспалительного процесса, и иммунофлюоресцентное исследование дает отрицательный результат. Положительный результат прямого иммунофлюоресцентного исследования подтверждает диагноз аутоиммунного буллезного дерматоза даже при нетипичной гистологической картине. Отрицательный результат при характерной гистологической картине требует повторения прямого иммунофлюоресцентного исследования.
БП входит в группу хронических буллезных дерматозов с субэпидермальными пузырями и аутоантителами к структурным белкам гемидесмосом. Впервые аутоантитела к базальной мембране при БП были выделены R. E. Jordon и соавт. в 1967 г.
Связывание провоцирующих аутоантител, активация комплимента и, возможно, выброс интерлейкина-8 кератиноцитами вызывает миграцию лейкоцитов к базальной мембране. Активация лейкоцитов и выброс протеаз приводит к расщеплению светлой пластинки.
Лекарственная терапия как пусковой фактор для БП менее характерна, чем для обыкновенной пузырчатки.
Предполагают провоцирующую роль диуретиков и гипотензивных средств, но их пожилым людям назначают достаточно часто.
Более обоснована провоцирующая роль ультрафиолетового и ионизирующего излучения, а также ПУВА-терапии.
Клиническая картина БП разнообразна и зависит от типа заболевания. Почти всегда наблюдается зуд. В начальной фазе элементы высыпаний представляют собой волдыри, эритематозные папулы и экзематозные очаги. Они остаются такими от нескольких недель до нескольких месяцев, пока в какой-то момент не начинается образование пузырей. «Излюбленная» локализация: шея, подмышечные и паховые области, верхняя часть внутренней поверхности бедер, живот. Большие, напряженные, как правило, неровные пузыри развиваются на месте волдырей или на неизмененной коже. На ранней стадии они напоминают элементы многоформной эритемы. Пузыри достигают нескольких сантиметров в диаметре и имеют причудливую форму. Содержимое их серозное, иногда кровянистое. Покрышки пузырей очень прочные. При их разрыве образуются эрозии, которые покрываются кровянистыми корками. Заживление эрозий начинается с краев. Изредка пузыри локализуются на волосистой части головы. Прямой симптом Никольского отрицательный, непрямой (расширение пузыря при надавливании на него) положительный, но это для БП не специфично.
БП иногда прогрессирует как паранеопластический процесс. Однако БП встречается в основном в пожилом возрасте, когда заболеваемость злокачественными образованиями высока. Описано сочетание БП с другими заболеваниями, но они настолько редки, что обследование для их выявления не оправдано.
Течение БП легче, чем обыкновенной пузырчатки. Системная кортикостероидная терапия требует меньших доз. Общепринятой считается начальная доза преднизолона — 0,5 мг/кг в сутки. В отсутствии свежих высыпаний на протяжении недели и при заживлении 80% прежнюю дозу снижают на 20% каждые 14 дней, пока не появляются свежие высыпания.
Прогноз при БП зависит от состояния здоровья. До введения в практику кортикостероидов спонтанное выздоровление возникало в 30% случаев.
У пожилых больных прогностически неблагоприятны необходимость системной кортикостероидной терапии и гипоальбуминемия.
Диагностика БП основывается на клинических особенностях дерматоза, характеризуется развитием напряженных пузырей с плотной покрышкой (прежде всего у лиц пожилого возраста), быстрой эпителизацией эрозий без тенденции к периферическому росту, отрицательным симптомом Никольского и отсутствием акантолитических клеток в мазках-отпечатках. Диагностическое значение имеют также результаты гистологических исследований, позволяющие обнаружить подэпидермальное расположение пузырей. При биопсии кожи обнаруживают субэпидермальные пузыри, а при прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) линейные отложения IgG (редко — IgA) и компоненты комплемента С3 в дермоэпидермальном соединении. Пемфигоидный антиген локализуется в пределах гемидесмосом, но нет доказательств, что антитела являются прямопатогенными, они могут играть роль в активации комплемента, что в дальнейшем вызывает местное воспаление [4]. Более чем у 75% пациентов имеются циркулирующие антитела к базальной мембране, но их титр не отражает активность заболевания [4].
Наше наблюдение за больными БП свидетельствует о выраженном своеобразии течения этого дерматоза у пожилых лиц в настоящее время.
Материалы и методы исследования
На протяжении года мы наблюдали 19 больных БП мужчин 64–79 лет. Все больные предъявляли жалобы на выраженный приступообразный зуд. У всех пациентов заболевание возникло недавно, за 2–3 месяца до поступления в стационар. Обращает на себя внимание, что у 15 из 19 больных высыпания «не строго» укладывались в обычную клиническую картину БП. Высыпания были распространенными, многочисленными, располагались повсюду, кроме кожи ладоней и подошв. Превалировали эритематозно-отечные пятнистые розовато-бурые очаги, формирующие причудливые гирляндовидные и дугообразные, кольцевидные фигуры с тенденцией к периферическому росту. У 5 больных на протяжении приблизительно недели иных высыпаний не было, но в последующем стали появляться единичные пузыри или мелкие пузырьки, линейно располагающиеся на отечно-эритематозном фоне. У 10 больных с самого начала постоянно возникали тонкостенные пузыри различной величины от вишни до грецкого ореха, с прозрачным содержимым, быстро вскрывающиеся. У 4 больных отмечалась типичная картина БП с крупными пузырями. Слизистая полости рта была интактна (рис. 1).
При обследовании у 10 из 19 больных (53%) БП в пузырной жидкости превалировали эозинофилы (от 32% до 58%), а у остальных — преобладали нейтрофилы. Одному больному с эритематозно-отечными фигурными образованиями была сделана биопсия с проведением прямой иммунофлюоресцентной реакции и был диагностирован БП (линейное расположение под базальной мембраной IgG с С3-компонентом комплемента).
Результаты и их обсуждение
Назначение стандартных доз преднизолона 30–40 мг/сутки или Метипреда 24–32 мг/сутки оказалось неэффективным. Спустя 7–8 дней суточную дозу преднизолона/Метипреда пришлось увеличить до 60–80/48–56 мг в сутки. Сочетание системных глюкокортикоидов с дапсоном выраженного терапевтического эффекта не дало. Через 5 дней ввиду недостаточной эффективности назначенного лечения мы присоединили к системным глюкокортикоидам Азатиоприн в суточной дозе 50 мг два раза в день, 10-дневными турами с 2-дневным перерывом. Спустя 5–7 дней мы получили отчетливый терапевтический эффект: перестали появляться свежие пузыри, разрешились эритематозно-отечные высыпания, исчез зуд.
У 11 наших пациентов (58%) в возрасте 71–79 лет генерализованные высыпания чрезвычайно напоминали буллезную форму многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ) (рис. 1). При этом крупные напряженные пузыри одинаково часто формировались как на отечно-эритематозном основании, так и на неизмененной коже, в то время как при классическом БП пузыри чаще возникают на неизмененой коже, а при МЭЭ — на фоне отечной гиперемии.
Обращает на себя внимание разнообразие клинической симптоматики у 7 из 11 вышеописываемых больных БП (наличие волдырей, везикулезных элементов), создающее определенное сходство данного варианта БП с буллезной токсидермией.
У 4 больных БП в возрасте 75–78 лет имеющуюся клиническую симптоматику можно было отнести к везикулезному типу БП [4] (рис. 2).
У 2 больных БП (возраст 64–75 лет) имеющиеся высыпания были схожи с наблюдающимися при центробежной эритеме Дарье с формированием розово-отечных кольцевидных элементов с приподнимающимся плотноватым окаймлением и регулярным появлением в центре уртикарно-буллезных высыпаний (рис. 3).
У всех больных за время нахождения в стационаре был осуществлен расширенный онкопоиск, и онкопатология не была выявлена ни в одном случае.
Выводы
Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют об увеличении числа больных БП, значительном разнообразии клинической симптоматики БП у лиц пожилого возраста, о чаще, чем раньше, встречающемся варианте БП по типу многоформной экссудативной эритемы или центробежной эритемы Дарье.
Наш опыт показывает, что причинные факторы БП у пожилых лиц не обязательно связаны с онкопатологией. Весьма вероятно, что своеобразие клинической картины, описанной выше, может быть связано с какими-либо токсическими факторами, вызванными неблагоприятной экологической обстановкой, употреблением в пищу недоброкачественных продуктов, пищевых добавок, самолечением по поводу различных терапевтических недугов.
Литература
- Павлов С. Т., Шапошников О. К., Самцов В. И., Ильин И. И. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1985.
- Goldsmith L. A. et al. eds. Fitzpatrick`s Dermatology in General Medicine. 8 th ed. New York, N.Y., 2012.
- Goldstein B. G. et al. Bullous pemphigoid and other pemphigoid disorders, 2012.
- Форбс Ч. Д., Джексон У. Ф. Клиническая медицина. М.: Логосфера, 2009. С. 86.
И. Б. Трофимова*, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Резникова**
З. А. Фаттяхетдинова**, кандидат медицинских наук
А. Ю. Путинцев**, 1
Е. В. Денисова**
Д. Р. Мильдзихова**
* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ,
** ГБУЗ ГКБ № 14 им. В. Г. Короленко, Москва
1 Контактная информация: [email protected]
Антитела к базальной мембране кожи (АМБ), цены в Нижнем Новгороде
Общая информация об исследовании
Аутоантитела к базальной мембране кожи — показатель везикулярно-буллезных заболеваний кожи. Основные показания к назначению — это дифференциальная диагностика пузырчатки, приобретенный буллезный эпидермолиз, рубцующий пемфигоид, буллезный пемфигоид.
Этиология пемфигоида неизвестна. Пемфигоид (син. пузырчатка неакантолитическая) — доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого — пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза. Иногда он развивается как парабластоматозный дерматоз, сопровождая злокачественные опухоли, лейкозы, лимфогранулематоз. В патогенезе пемфигоида играют роль аутоиммунные процессы. Развитие эпидермолиза обусловлено, по-видимому, образованием антител против базальной мембраны, которые обнаруживаются в сыворотке крови, пузырной жидкости и в виде иммунного комплекса антиген —антитело на самой базальной мембране. Однако корреляции титра антител с активностью заболевания не отмечается.
Антитела к антигенам базальной мембраны многослойного плоского эпителия кожи присутствуют в крови в 70% случаев активного течения буллезного пемфигоида, у 50% больных везикулярным пемфигоидом, у 10% пациентов с рубцующим пемфигоидом.
Наблюдение за динамикой титров антител у пациентов с установленным диагнозом пузырчатки может быть целесообразным в целях прогноза и коррекции терапии: клиническое улучшение на фоне остаточного титра антител говорит о вероятности рецидива при прекращении лечения. Использование в данном методе исследования тканевых препаратов 2 типов позволяет различить IS-антитела, вырабатываемые у больных пузырчаткой обыкновенной и пузырчаткой вегетирующей, от IS-антител, которые образуются при эксфолиативной пузырчатке и приобретенном буллезном эпидермолизе.
Показания для назначения данного исследования:
дифференциальная диагностика везикулярно-буллезных заболеваний кожи.
Литература:
1. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2015.
2. Москалев А.В., Цыган В.Н., Рудей А.С. и др. Аутоиммунные заболевания: диагностика и лечение.- М.: ООО «ГЕОТАР-Медиа», 2017.
Пемфигус и пемфигоид — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)
УЧЕБНИКИ
Bystryn JC. Pemphigus Vulgaris и Pemphigus Foliaceus. Руководство NORD по редким заболеваниям. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2003: 132.
Мюррелл Д.Ф., Аутоиммунные болезни, вызывающие образование пузырей. Дерматологические клиники. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences; 2011; 29: Тома I и II.
СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Кушнер С.Дж., Конча Дж.С.С., Верт В.П.Лечение аутоиммунных буллезных заболеваний при беременности. Am J Clin Dermatol. 2018 июн; 19 (3): 391-403. DOI: 10.1007 / s40257-018-0342-0.
Murrell DF, et al. Диагностика и лечение пузырчатки: рекомендации международной группы экспертов. J Am Acad Dermatol. 2018 10 фев. Pii: S0190-9622 (18) 30207-X. DOI: 10.1016 / j.jaad.2018.02.021. [Epub перед печатью]
Joly P, et al. Ритуксимаб первой линии в сочетании с краткосрочным преднизоном по сравнению с одним преднизоном для лечения пузырчатки (Ritux 3): проспективное многоцентровое открытое рандомизированное исследование в параллельных группах.Ланцет. 2017 20 мая; 389 (10083): 2031-2040.
Хертл М., Едликова Х., Карпати С., Маринович Б., Узун С., Яли С. и др. Пузырчатка. S2 Руководство по диагностике и лечению — разработано Европейским дерматологическим форумом (EDF) в сотрудничестве с Европейской академией дерматологии и венерологии (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Март; 29 (3): 405-14.
Мюррелл Д.Ф., Амагай М., Верт В.П. Системы подсчета баллов при пузырчатых заболеваниях на практике: зачем беспокоиться и какую из них использовать? JAMA Dermatol.2014; 50 (3): 245-7.
Симидзу Т., Такебаяси Т., Сато Й, Нидзэки Х, Аояма Й, Китадзима Й и др. Критерии классификации тяжести заболевания по индексу площади пузырчатки. J Dermatol. 2014 ноя; 41 (11): 969-73.
Джоли П., Барико С., Спарса А., Бернар П., Бедан С., Дювер-Лехембр С. и др. Заболеваемость и смертность от буллезного пемфигоида во Франции. J Invest Dermatol. 2012 август; 132 (8): 1998-2004
Мартин Л.К., Верт В.П., Вилланева Е.В., Мюррелл Д.Ф. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований обыкновенной пузырчатки и листовидной пузырчатки.J Am Acad Dermatol. 2011; 64 (5): 903-8.
Schultz H, Diaz LA, Sirois D, Werth VP, Grando SA. Создание согласованных исследовательских целей и стратегий лечения пузырчатки и пемфигоида. Отчет о встрече. J Invest Dermatol. 2011; 131 (7): 1395-9.
Мюррелл Д.Ф., Дэниел Б.С., Джоли П., Боррадори Л., Амагай М., Хашимото Т. и др. Определения и критерии результатов для буллезного пемфигоида: рекомендации международной группы экспертов. JAmAcadDermatol. 2011; 66 (3): 479-85.
Beissert S, Mimouni D, Kanwar AJ, Solomons N, Kalia V, Anhalt GJ.Лечение вульгарной пузырчатки преднизоном и микофенолятмофетилом: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Дж. Инвест Дерматол, 2010; 130 (8): 2041-8.
Мартин Л.К., Верт V, Вильянуэва Э., Сегалл Дж., Мюррелл Д.Ф. Вмешательства при вульгарной пузырчатке и листовидной пузырчатке. Кокрановская база данных Syst Rev.2009 (1): CD006263.
Rosenbach M, Murrell DF, Bystryn JC, et al. Надежность и сходная достоверность двух инструментов оценки результатов лечения пузырчатки. J Invest Dermatol. 2009; 129 (10): 2404-10.
Paradisi A, Sampogna F, Di Pietro C, Cianchini G, Didona B, Ferri R и др. Оценка качества жизни пациентов с пузырчаткой с использованием минимального набора инструментов оценки. J Am Acad Dermatol. 2009; 60 (2): 261-9.
Groves RW. Пемфигус: краткий обзор. Clin Med. 2009; 9: 371-375.
Joly P, Roujeau JC, Benichou J, Delaporte E, D’Incan M, Dreno B и др. Сравнение двух схем местного применения кортикостероидов в лечении пациентов с буллезным пемфигоидом: многоцентровое рандомизированное исследование.J Invest Dermatol. 2009; 129 (7): 1681-7.
Амагай М., Икеда С., Симидзу Х., Иидзука Х., Ханада К., Айба С. и др. Рандомизированное двойное слепое исследование внутривенного иммуноглобулина при пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 2009; 60 (4): 595-603.
Мюррелл Д.Ф., Дик С., Ахмед А.Р., Амагай М., Барнадас М.А., Боррадори Л. и др. Заявление о консенсусе в отношении определений заболевания, конечных точек и терапевтического ответа при пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 2008; 58 (6): 1043-6
Черник А., Бейтнер Э. Х., Быстрин Дж.Внутривенный иммуноглобулин избирательно снижает уровень циркулирующих аутоантител при пузырчатке. J Am Acad Dermatol. 2008; 58: 796-801.
Pfutze M, Niedermeier A, Hertl M, Eming R. Представляем новую шкалу интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства (ABSIS) при пузырчатке. Eur J Dermatol. 2007; 17 (1): 4-11.
Joly P, Mouquet H, Roujeau JC, D’Incan M, Gilbert D, Jacquot S и др. Единый курс ритуксимаба для лечения тяжелой пузырчатки. N Engl J Med. 2007; 357 (6): 545-52.
Трон Ф, Гилберт Д., Муке Х и др.Генетические факторы пузырчатки. J Autoimmun. 2005: 24: 319-328.
Уоррен SJ, Лин MS, Guidice GJ. Распространенность антител против десмоглеина 1 в эндемической пузырчатке листовидной в Бразилии. N Engl J Med. 2000; 343: 23-30.
ИНТЕРНЕТ
Пемфигус. Национальный институт артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний. Последняя редакция: 30.06.2015. http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Pemphigus/default.asp По состоянию на 29 мая 2019 г.
Pemphigus Vulgaris Acantholysis, улучшенный холинергическими агонистами | Дерматология | JAMA дерматология
Фон Pemphigus vulgaris (PV) — это аутоиммунное заболевание кожи и слизистой оболочки, опосредованное аутоантителами IgG, приводящее к прогрессирующему образованию пузырей и незаживающим эффектам.У пациентов вырабатываются аутоантитела к молекулам адгезии, опосредующим межклеточную адгезию, и к холинергическим рецепторам кератиноцитов, регулирующим адгезию клеток.
Наблюдения Чтобы определить, может ли холинергический агонист отменить акантолиз, индуцированный PV IgG, одноклассникам неонатальных бестимусных голых мышей вводили PV IgG вместе с карбахолом (0,04 мкг / г массы тела). Ни у одной из этих мышей не было кожных повреждений. В ходе экспериментов in vitro мы измерили экспрессию молекул адгезии в монослоях нормальных кератиноцитов человека, инкубированных в течение ночи в присутствии 0.25 мМ карбахола с использованием полуколичественного вестерн-блоттинга и иммунофлуоресценции. Карбахол вызывал повышение относительного количества Е-кадгерина в кератиноцитах ( P, <0,05) без изменения содержания плакоглобина ( P > 0,05). Уровень фосфорилирования E-кадгерина и плакоглобина увеличивался PV IgG, тогда как этот эффект PV IgG ослаблялся в присутствии 0,5 мМ карбахола. Пиридостигмина бромид, ингибитор ацетилхолинэстеразы, оказывал действие, аналогичное эффекту карбахола, что помогает объяснить его клиническую эффективность у пациента с активным PV, который был устойчив к лечению системными глюкокортикостероидами.Лечение пиридостигмина бромидом (360 мг / сут) у пациента с PV позволило держать его болезнь под контролем с помощью более низкой дозы преднизона, чем та, которая использовалась до начала лечения пиридостигмина бромидом.
Заключение Выяснение холинергического контроля адгезии кератиноцитов заслуживает дальнейшего рассмотрения из-за возможности разработки новых антиакантолитических методов лечения с использованием холинергических препаратов.
Pemphigus vulgaris (PV) — это аутоиммунное заболевание кожи и слизистой оболочки, приводящее к прогрессирующему образованию пузырей и длительным эрозиям.Терапия пациентов с ПВ основана на длительном применении системных глюкокортикостероидов в относительно больших дозах, которые, хотя и спасают жизнь, могут вызвать серьезные побочные эффекты, включая смерть. Активное болезненное состояние характеризуется наличием сывороточных аутоантител IgG, связывающихся с белками клеточной мембраны кератиноцитов. Хотя антиакантолитический эффект глюкокортикостероидов объясняется иммуносупрессией, высокие дозы глюкокортикостероидов могут напрямую блокировать акантолиз, индуцированный IgG к ПВ, in vitro 1 , 2 и быстро (в течение 48 часов) прекращают образование пузырей у пациентов с пузырчаткой, не изменяя титр аутоантител и не блокируя связывание антител с кератиноцитами («пульс-терапия»). 3 -5 У пациентов вырабатываются аутоантитела к холинергическим рецепторам кератиноцитов, регулирующим клеточную адгезию. 6 Активация этих рецепторов имитирует антиакантолитические эффекты глюкокортикостероидов in vitro. 7 Мы сообщаем, что стимуляция холинергических рецепторов кератиноцитов контролирует акантолиз, индуцированный IgG вируса гепатита C, у новорожденных мышей и улучшает естественное течение болезни у пациента с PV. Холинергические агонисты стимулировали экспрессию E-кадгерина и отменяли фосфорилирование кератиноцитов E-кадгерина и плакоглобинина, вызванное PV IgG.Таким образом, новые антиакантолитические методы лечения могут быть разработаны на основе антиакантолитических эффектов холиномиметических препаратов.
Новорожденных бестимусных голых мышей использовали для тестирования прямого антиакантолитического действия холинергических агонистов. На третий день жизни у бестимусной голой мяты весит примерно 1,5 г, и при пассивной передаче антител против PV могут образоваться крупные волдыри на коже. Это исследование было одобрено Комитетом по обзору использования животных в исследованиях Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния.Мы ввели внутрибрюшинно 52 мышам через иглу 30 калибра PV (эксперимент) или нормальный человеческий IgG (отрицательный контроль). Одна подгруппа мышей получала только PV IgG, а другая подгруппа получала PV IgG вместе с тестируемым лекарственным средством. Фракции сыворотки пациентов и контрольных человеческих IgG получали с использованием 40% сульфата аммония с последующим диализом против фосфатно-солевого буфера (PBS; GibcoBRL, Gaithersburg, MD). Затем фракции лиофилизировали и восстанавливали в PBS, как подробно описано в другом месте. 8 Отрицательный контрольный IgG был выделен из нормальной человеческой сыворотки, закупленной у Sigma Chemical Co, Сент-Луис, Миссури.
Оценка акантолиза
Крупные кожные поражения наблюдались примерно через 24-40 часов после первой инъекции PV IgG. Гистологическая оценка пораженной и перилезионной кожи мышей с клиническими симптомами индуцированной ПВ выявила обширное внутриэпидермальное расщепление и неспецифические изменения. Чтобы обеспечить точный анализ степени акантолиза, мы умерщвляли мышей на доклинической стадии заболевания (то есть примерно через 20 часов после инъекции).Животных делали поперечными срезами на уровне пупка и свежезамороженными. Необходимость сравнивать образцы кожи из одной и той же области тела возникла из-за того, что акантолиз у новорожденных мышей может различаться в разных анатомических областях. 9 Три поперечных среза тела каждой мыши толщиной 6 мкм помещали на стекло и окрашивали гематоксилин-эозином. Изображения (исходное увеличение × 100) 5 произвольно выбранных продольных участков кожи в каждом образце были сфотографированы с помощью компьютерного микроскопа и распечатаны.Мы определили степень акантолиза на фотографиях путем измерения длины внутриэпидермального расщепления (длиной не менее 4 базальных клеток) и выразили результаты как процент от общей длины эпидермиса в поле, принятой за 100%.
Прямые и непрямые иммунофлуоресцентные анализы были выполнены, как описано в другом месте. 8 Для прямого иммунофлуоресцентного анализа образец ткани инкубировали в течение 1 часа при комнатной температуре с флуоресцентно меченным козьим антителом против человеческого IgG (Pierce, Rockford, IL; разведение 1: 200 в PBS).Для экспериментов с непрямой иммунофлуоресценцией тканевый субстрат сначала обрабатывали первичным антителом к E-кадгерину или плакоглобину (оба от BD Transduction Laboratories, Lexington, Ky; разведение 1: 200), а затем подвергали воздействию вторичного флуоресцентно меченного антитела (Pierce). .Полуколичественный непрямой иммунофлуоресцентный анализ выполняли, как подробно описано ранее, 10 , 11 с использованием компьютерного анализа изображений с программным пакетом, приобретенным у Scanalytics (Fairfax, VA).Для каждого образца ткани было проанализировано не менее 3 различных сегментов, по меньшей мере, в 3 различных микроскопических полях, и результаты сравнивались.
Иммуноблоттинг был выполнен, как описано нами ранее. 12 Вкратце, монослои нормальных кератиноцитов человека либо не обрабатывали (контроль), либо инкубировали в течение ночи с 0,25 мМ карбахолом или 0,25 мМ пиридостигмина бромидом при 37 ° C. Затем они были промыты и лизированы, и лизаты были разделены на 7.Электрофорез в 5% -ном додецилсульфате натрия в полиакриламидном геле с последующим электроблоттингом. Мембраны блокировали и окрашивали первичным антителом либо к E-кадгерину (разведение, 1: 2000), либо к плакоглобину (разведение, 1: 1000), либо антителом к β-актину (Sigma Chemical Co; разведение, 1: 2000) для стандартизации. измерения. Связывание первичного антитела визуализировали с помощью вторичных антител, конъюгированных с пероксидазой хрена, и разработали с помощью хемолюминесцентного метода системы ECL + Plus (Amersham Pharmacia Biotech, Inc, Пискатауэй, Нью-Джерси).Результаты выражали как фактические значения денситометрии каждой полосы белка, представляющей молекулу адгезии.
Количественный анализ фосфорилирования был разработан на основе установленных протоколов, как подробно описано в другом месте. 13 Вкратце, культивированные клетки DJM-1 выращивали примерно до 75% слияния в 75-см колбах 2 (Corning Costar, Кембридж, Массачусетс) в бессывороточной среде для роста кератиноцитов (Clonetics Corp, Сан-Диего, Калифорния), содержащей 0.09 мМ Ca 2+ при 37 ° C во влажном инкубаторе с 5% диоксидом углерода. Затем клетки обрабатывали в течение 14 часов минимальной необходимой средой без фосфатов, содержащей 1,8 мМ Ca 2+ и 5% диализованной фетальной телячьей сыворотки (Gibco BRL), и затем обрабатывали той же средой, содержащей 200 мкКи / мл ортофосфата 32 P. (Amersham Pharmacia Biotech, Inc.). Клетки метили в течение 8 часов, а затем подвергали в течение 1 часа воздействию 1 мг / мл объединенного нормального человеческого IgG (Sigma Chemical Co) или PV IgG, объединенного из 5 образцов сыворотки PV в отсутствие или в присутствии 0.5 мМ карбахола или пиридостигмина бромида. После инкубации клетки лизировали и лизаты очищали центрифугированием при 14 000 g в течение 10 минут. Рассматриваемые молекулы адгезии подвергали иммунопреципитации, разделяли с помощью электрофореза 7,5% додецилсульфата натрия в полиакриламидном геле, подвергали электроблоттингу и анализировали с помощью функции PhosphorImager системы Storm (Molecular Dynamics, Mountain View, Calif). Для определения концентрации белка в каждой осажденной молекуле адгезии образцы анализировали вестерн-блоттингом, как описано выше.Результаты выражали в виде отношения значения радиоактивности каждой молекулы адгезии к количеству ее белка в каждом образце по сравнению с отношениями, полученными в контрольных культурах (взятых за 1,00).
Результаты количественных экспериментов выражали как среднее ± стандартное отклонение. Значимость определялась с помощью теста t . Результаты считались значимыми, если значение P было меньше 0,05.
Недавно сообщенный случай PV, который улучшился при курении сигарет 14 и исследование, показывающее успешное использование никотинамида в качестве стероидсберегающего средства при пузырчатке, 15 предположили, что фармакологическая регуляция оси ацетилхолина кератиноцитов (ACh) может быть новинкой. антиакантолитическая терапия пузырчатки, потому что (1) сигаретный дым содержит холиномиметический агент никотин и (2) никотинамид проявляет холиномиметические эффекты 16 из-за стимуляции высвобождения ACh 17 и ингибирования ацетилхолинэстеразы (AChE). 18 Чтобы определить, можно ли использовать фармакологическую стимуляцию холинергических рецепторов кератиноцитов в качестве стероидсберегающей схемы лечения пузырчатки, мы ввели пациенту пиридостигмина бромид (Местинон; ICS Pharmaceuticals, Коста-Меса, Калифорния; таблетки по 60 мг). с activePV в дозе 360 мг / сут. Использование Местинона у пациента с ЛВ было одобрено Комитетом по рассмотрению человеческих субъектов в Дэвисе Калифорнийского университета. Этот пациент, 82-летний белый мужчина, в течение почти 8 лет лечился средней дозой преднизона от 15 до 30 мг / сут и периодическими инъекциями кортикостероидов внутри очага поражения.У него была непокорная эрозия на носу, которая никогда полностью не заживала и становилась активной (то есть краснела и / или становилась болезненной, увеличивалась в размерах и выделяла экссудат). Других поражений не наблюдалось. Поражение начало улучшаться, начиная с третьей недели лечения пиридостигмина бромидом. После 2 месяцев лечения пиридостигминбромидом состояние пациента резко улучшилось (рис. 1). Затем доза бромида пиридостигмина была уменьшена до 300 мг / сут. Пациент проходил лечение пиридостигмина бромидом в течение дополнительных 3 месяцев.Случайное покраснение и / или зуд, жжение или покалывание в области поражения кожи можно уменьшить, увеличив дозу пиридостигмина бромид с 300 до 360 мг / сут без изменения дозы преднизона. При лечении пиридостигмина бромид суточная доза преднизона снижалась до 10 мг. Дальнейшее снижение дозы преднизона было связано с обострением кожного поражения. Никакой другой терапии, кроме постепенного снижения дозы преднизона, не применялось. Титр межклеточных аутоантител не изменился.Во время курса лечения пиридостигмина бромидом у него нечасто развивались побочные эффекты пиридостигмина бромида, такие как тошнота, спазмы в животе и усиление перистальтики. Другие побочные эффекты пиридостигмина бромида могут включать приливы кожи, потоотделение, рвоту, диарею, повышенное слюноотделение, усиление бронхиальной секреции, миоз и потоотделение, фасцикуляцию и слабость.
Рисунок 1.
Клинические результаты у пациента с вульгарной пузырчаткой, получавшего пиридостигмина бромид (Местинон; ICSPharmaceuticals, Коста-Меса, Калифорния).A, перед обработкой бромидом пиридостигмина; Б, 2 месяца спустя. Перед началом лечения пиридостигмина бромидом этот пациент принимал преднизон в дозе 20 мг / сут. Пиридостигмина бромид применяли в суточной дозе 360 г. Пока пациент получал лечение пиридостигмина бромидом, доза преднизона была снижена до 10 мг / сут.
Клинические результаты этого пациента позволили предположить прямую взаимосвязь между применением пиридостигмина бромида и способностью сдерживать ЛВ.Однако, хотя использование пиридостигмина бромида у этого пациента позволило держать его болезнь под контролем при более низкой дозе преднизона, чем та, которая использовалась до начала лечения пиридостигмина бромидом, это не позволило отменить кортикостероид.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ АМЕЛИОРАЦИЯ ЛВ, индуцированного IgG акантолиза
Чтобы вызвать экспериментальную PV, в течение 2 дней подряд мы вводили внутрибрюшинно 3-дневным бестимусным голым мышам фракцию IgG (7 мг / г массы тела в день), собранную из сывороток 5 пациентов с острой PV, содержащих анти-десмоглеин 1. и антитела против десмоглеина 3.Крупные волдыри на коже образовались примерно через 40 часов после первой инъекции PV IgG (рис. 2А). В начале образования пузырей на коже признак Никольского, представляющий потерю внутриэпидермальной сплоченности 19 , можно было вызвать у мышей, применив к коже боковое вытяжение ластиком карандаша. Когда волдыри стали генерализованными, мышей умерщвляли. Затем кожу живота исследовали с помощью световой микроскопии и прямой иммунофлуоресценции, выявляя внутриэпидермальное расщепление из-за обширного акантолиза и межклеточного эпидермального окрашивания, соответствующего связыванию PV IgG с кератиноцитами мыши, соответственно.Ни у одной из 4 мышей отрицательного контроля, которым вводили объединенный нормальный человеческий IgG в суточной дозе 10 мг / г массы тела в течение 2 дней, не было выявлено каких-либо макроскопических или микроскопических признаков пузырчатки или отложений человеческих IgG в их коже в течение 40 часов. наблюдение. Чтобы стандартизировать оценку степени акантолиза, мы вычислили области внутриэпидермального расщепления на изображениях кожи умерщвленных мышей на уровне пупка через 20 часов после инъекции. Результаты показали, что у мышей, получавших только PV IgG, акантолиз увеличивался до 73.4% ± 11% эпидермиса (таблица 1).
Рисунок 2.
Карбахол ингибирует пузырчатку обыкновенную (PV) IgG-индуцированное образование пузырей на коже у бестимусных мышей nude в возрасте 3 дней. A, положительный контроль: репрезентативная трехдневная гомозиготная бестимусная голая мышь через 40 часов после инъекции 7 мг / г веса тела в день PV IgG, показывающая крупное образование пузырей на коже. B. Эксперимент: репрезентативная мышь того же потомства после инъекции 7 мг / г веса тела в день PV IgG вместе с 0.04 мкг / г карбахола в сутки. Обратите внимание на отсутствие крупных пузырей на коже. C. Положительный контроль: обширный акантолиз в эпидермисе мыши через 20 часов после инъекции только PV IgG (гематоксилин-эозин, масштабная линейка = 100 мкм). D. Эксперимент: ограниченный акантолиз в эпидермисе мыши через 20 часов после инъекции PV IgG вместе с 0,04 мкг / г веса тела в день карбахола (гемотоксилин-эозин, масштабная линейка = 100 мкм). E и F, прямое иммунофлуоресцентное окрашивание эпидермиса у положительных контрольных (E) и экспериментальных (F) мышей через 20 часов после инъекции 7 мг / г веса тела в день PV IgG вместе с 0.04 мкг / г массы тела в день карбахола с использованием меченных флуоресцеинизотиоцианатом козьих антител против человеческого IgG (шкала = 50 мкм). Обратите внимание, что пузырчатка, похожая на эпидермальную окраску, присутствует в обоих случаях.
Результаты микроскопического анализа кожи контрольных и экспериментальных мышей *
Чтобы определить, может ли холинергический агонист отменить индуцированный PV IgG акантолиз, однопометникам бестимусных голых мышей вводили ту же дозу PV IgG вместе с карбахолом (0.04 мкг / г массы тела). Помимо того, что карбахол является смешанным никотиновым и мускариновым агонистом, он также является обратимым ингибитором AChE. 20 Мы выбрали карбахол, потому что в прошлом было показано, что этот холиномиметический агент антагонизирует индуцированный PV IgG акантолиз в монослоях кератиноцитов. 7 В отличие от мышей в группе положительного контроля, ни у одной из мышей, которым вводили PV IgG вместе с карбахолом, через 40 часов после первой инъекции не развились какие-либо видимые поражения кожи (рис. 2В).На данный момент наши самые энергичные попытки вызвать симптом Никольского потерпели неудачу на коже 4 из 7 мышей в этой подгруппе. Однако микроскопическое исследование кожи умерщвленных мышей было выполнено через 20 часов после инъекции, поскольку в это время видимые поражения кожи также отсутствовали у положительных контрольных мышей. По сравнению с обширным внутриэпидермальным расщеплением, наблюдаемым у однопометников положительного контроля (рис. 2С), образцы кожи мышей, получавших карбахол, показали только ограниченные области эпидермального акантолиза (рис. 2D).Морфометрический анализ показал, что введение карбахола привело к значительному ( P <0,001) уменьшению степени расщепления эпидермиса примерно с 73% до 37% (таблица 1).
Поскольку эпидермальные кератиноциты синтезируют и выделяют ACh, 21 , 22 , который служит эндогенным агонистом как никотиновых, так и мускариновых классов холинергических рецепторов, экспрессируемых в кератиноцитах, 23 , 24 , мы попытались определить, повышается ли уровень свободного ACh в эпидермисе может облегчить симптомы экспериментальной пузырчатки.С этой целью мы вводили группе мышей PV IgG вместе с ингибитором AChE пиридостигминбромидом 25 (0,1 мкг / г массы тела). Было обнаружено, что защитный эффект пиридостигмина бромида на акантолиз, индуцированный PV IgG, аналогичен таковому у карбахола. Крупные кожные поражения не появлялись, признак Никольского был отрицательным, а степень акантолиза в коже мышей, получавших бромид пиридостигмина, значительно снизилась ( P <0,001) по сравнению с положительным контролем однопометников (Таблица 1).
Поскольку у пациентов с PV вырабатываются антитела к рецепторам ACh кератиноцитов, наряду с аутоантителами к десмосомным кадгеринам (обзор Grando 6 ), один из гипотетических механизмов, который может объяснить антиакантолитический эффект карбахола и бромида пиридостигмина (который, как и карбахол, может действуют непосредственно на рецепторы ACh в дополнение к обратимому ингибированию AChE) 26 была прямая конкуренция этих препаратов с PV IgG за связывание с кератиноцитами.Чтобы проверить эту гипотезу, мы измерили интенсивность флуоресцентного окрашивания эпидермиса мышей, которым вводили только PV IgG (положительный контроль) или вместе с карбахол орпиридостигмина бромидом (эксперимент), с использованием меченных флуоресцеином изотиоцианатом козьих антител против человеческого IgG (рис. 2E и F). Количественный анализ интенсивности специфического окрашивания показал повышенное количество PV IgG в эпидермисе мышей, обработанных холинергическим агонистом, по сравнению с количеством, определенным у мышей положительного контроля (таблица 1), что указывает на то, что стерические препятствия не могут объяснить антиакантолитический эффект карбахола и пиридостигмина бромид.Неожиданное увеличение интенсивности флуоресцентного окрашивания эпидермиса у экспериментальных мышей можно объяснить гипотезой о том, что холинергические агонисты повышают экспрессию молекул адгезии кератиноцитов, нацеленных на PV IgG.
Повышающая регуляция экспрессии е-кадгерина
Чтобы исследовать молекулярный механизм (ы) антиакантолитического действия холинергических агонистов, мы измерили экспрессию молекул адгезии в монослоях нормальных кератиноцитов человека, инкубированных в течение ночи в присутствии 0.25 мМ карбахола или пиридостигмина бромида. Поскольку акантолиз в пузырчатке начинается на недесмосомных участках клеточной мембраны кератиноцитов, 27 -30 , мы изучили E-кадгерин, белок, участвующий в сборке соединений адгезии, и плакоглобин (то есть γ-катенин), который способствует как адгезия и комплексы десмосомных соединений и, как сообщается, играет важную роль в опосредовании патофизиологических эффектов PV IgG. 31 Формирование стыков адгезии является предпосылкой для образования десмосом. 32 Хотя плакоглобин может не быть сайтом связывания аутоантител к пузырчатке, он присутствует в аутоантигенном комплексе, осажденном PV IgG 33 , и его экспрессия изменяется в PV. 34 Полуколичественный непрямой иммунофлуоресцентный анализ продемонстрировал, что обработка холинергическими агонистами значительно ( P <0,05) увеличивала относительное количество кератиноцитов E-кадгеринина (Рисунок 3 и Рисунок 4). Относительное количество плакоглобинда не увеличивается.Эти результаты непрямой иммунофлуоресценции были подтверждены результатами вестерн-блоттинга, который показал, что уровень белка E-кадгерина был увеличен в культурах, обработанных холинергическими агонистами, по сравнению с необработанными контрольными монослоями (Рисунок 5). Как карбахол, так и пиридостигмин бромид вызывали увеличение относительного количества E-кадгерина ( P <0,05) без изменения плакоглобина ( P > 0,05).
Рисунок 3.
Флуоресцентные изображения E-кадгерина (масштабная полоса = 50 мкм).Результаты полуколичественного непрямого иммунофлуоресцентного анализа относительных количеств E-кадгерина в культивируемых кератиноцитах крайней плоти человека, инкубированных в течение ночи без (контроль) (A) или с 0,25 мМ карбахола (B) или бромида пиридостигмина (C). После инкубации монослои кератиноцитов промывали и иммуноокрашивали. Изображения были проанализированы с использованием программного обеспечения для полуколичественного анализа изображений.
Рисунок 4.
Холинергические эффекты на экспрессию молекул адгезии кератиноцитами.Результаты выражены как относительные величины интенсивности флуоресценции, выраженные экспериментальными и необработанными клетками (контроль). Планки погрешностей указывают на SD.
Рисунок 5.
Холинергические эффекты на синтез молекул адгезии в кератиноцитах. Трехкратные монослои нормальных кератиноцитов передней кожи человека обрабатывали в течение ночи 0,25 мМ карбахолом или пиридостигминбромидом при 37 ° C, после чего общий белок выделяли и измеряли, как подробно описано в разделе «Методы».Идентичные количества белков из обработанных и необработанных контрольных культур разделяли электрофорезом 7% додецилсульфата натрия в полиакриламидном геле и проводили электроблоттинг. Каждую мембрану окрашивали первичным антителом к E-кадгерину, плакоглобину или β-актину (для стандартизации измерений). Числа представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение денситометрии для каждой полосы белка. Звездочки указывают на значительные ( P, <0,05) отличия от контроля.
ИНГИБИРОВАНИЕ ФОСФОРИЛИРОВАНИЯ PV, ИНДУЦИРОВАННОЕ IgG
Поскольку фосфорилирование недавно было признано основным фактором регуляции межклеточной адгезии, 35 , особенно при разборке межклеточных соединений кератиноцитов, вызванных PV IgG, 36 , 37 мы попытались определить влияние холинергических агонистов на PV IgG. –Индуцированное фосфорилирование молекул кератиноцитагезии.С этой целью мы измерили влияние карбахола и пиридостигмина бромида на PV IgG-индуцированное фосфорилирование E-кадгерина и плакоглобина с использованием линии клеток плоскоклеточной карциномы кожи DJM-1, которая характеризуется высоким уровнем фосфорилирования молекул адгезии и, следовательно, обычно является используется для изучения фосфорилирования молекул адгезии кератиноцитов. 37 -41 Инкубация монослоев кератиноцитов в течение 1 часа с 1 мг / мл объединенного PV IgG приводила к 1,8 и 8.6-кратное увеличение уровня фосфорилирования E-кадгерина и плакоглобина, соответственно (Рисунок 6). В присутствии 0,5 мМ карбахола или пиридостигмина бромида этот эффект PV IgG ослаблялся, что указывает на антиакантолитическую активность холиномиметических препаратов, наблюдаемую in vitro 7 и in vivo (рис. 2) могут быть результатом фармакологической регуляции как экспрессии E-cadherin, так и их способности ослаблять индуцированное PV IgG фосфорилирование E-cadherin и плакоглобина.
Рисунок 6.
Холинергические эффекты на пузырчатку обыкновенную (PV) IgG-индуцированное фосфорилирование молекул адгезии кератиноцитов. Уровни фосфорилирования E-кадгерина и плакоглобина в культивируемых клетках DJM-1, подвергнутых в течение 1 часа 1 мг / мл нормального человеческого IgG (N IgG ) или 1 мг / мл PV IgG в отсутствие или в присутствии 0,5 мМ карбахола или пиридостигминбромида. Каждую молекулу адгезии иммунопреципитировали специфическим моноклональным антителом, разделяли электрофорезом в полиакриламидном геле додецилсульфата натрия и проводили электроблоттинг.Количество фосфора 32, включенного каждой молекулой адгезии, определяли авторадиографией. Параллельные образцы анализировали Вестерн-блоттингом (WB), как описано в разделе «Методы». Полосы белка визуализировали, чтобы определить количество белка в каждой молекуле адгезии в образце. Результаты выражаются в виде отношения значения радиоактивности каждой молекулы адгезии к количеству ее белка на каждой дорожке по сравнению с отношениями, полученными в контрольных культурах (принятыми за 1,00).
Это исследование демонстрирует, что активация оси ACh кератиноцитов может улучшать акантолиз пузырчатки и повышать экспрессию молекул адгезии и защищать их от фосфорилирования, индуцированного PV IgG.Знания о патофизиологии акантолиза сходятся со знаниями о физиологии адгезии кератиноцитов. Мы предположили, что нестероидное лечение пузырчатки может быть достигнуто путем фармакологического вмешательства в место внутриклеточных биохимических событий, которые опосредуют акантолитические эффекты аутоантител к пузырчатке, и изучили иммунофармакологию действия PemphigusIgG на кератиноциты. Ранее мы сообщали, что индуцированное PV IgG фосфорилирование молекул адгезии кератиноцитов может быть отменено в присутствии кортикостероида метилпреднизолона. 42 Повышенное фосфорилирование десмоглеина 3 при пузырчатке может приводить к образованию десмосом, обедненных десмоглеином 3, и изменению адгезии. 36 , 37 В дополнение к фосфорилированию десмоглеина, 43 десмоколлина, 44 и десмоплакина, 45 сборка и разборка десмосомальных соединений также включает фосфорилирование кератиновых и промежуточных филаментов виментина (обзор Eriksson и др. 46 ). Например, в то время как фосфорилирование классических кадгеринов по тирозину блокирует соединения типа адгезии, приводя к отсоединению клетки от клетки, экспериментальное ингибирование тирозин-специфичных фосфатаз приводит к серьезным изменениям в морфологии клеток, что проявляется в быстром округлении. вверх клеток с последующей реорганизацией клеточного монослоя. 48
Список известных мишеней для антител к пузырчатке включает как молекулы адгезии (например, десмоглеины 1, 2 и 3, десмоколлины и плакоглобин), так и молекулы рецепторов (субъединица никотинового ACh рецептора FcϵRIα, α3 и α9, пемфаксин и другие аннексины) ( проверено Grando 6 ). Антитела против рецептора ACh обнаруживаются у пациентов с PV или листовидной пузырчаткой. 8 Передача сигналов ACh в кератиноцитах, связанная с регуляцией экспрессии и функции молекул адгезии и холинергических препаратов, влияет на форму клеток, адгезию и подвижность цитоплазмы (обзор Grando 49 ).Из-за отсутствия сильной корреляции между клиническим фенотипом PV и присутствием антител к десмоглеину 1 и 3 50 и поскольку PV-подобные поражения могут быть индуцированы у новорожденных мышей в отсутствие этих антител, 9 иммунопатогенез PV можно объяснить с помощью гипотезы «множественных попаданий». Мы предполагаем, что акантолиз при PV является результатом синергических и кумулятивных эффектов аутоантител, нацеленных на антигены клеточной мембраны кератиноцитов различных типов, включая (1) молекулы, которые регулируют форму и адгезию клеток (например, рецепторы ACh) и (2) молекулы, которые опосредуют межклеточную связь. адгезия (например, десмосомные кадгерины).Тяжесть заболевания и точная клиническая картина зависят от соотношения различных видов аутоантител у каждого конкретного пациента. Антитела к рецепторам ACh могут ослаблять десмосомные соединения, индуцируя фосфорилирование молекул адгезии, вызывать расщепление десмосом из-за связанного с апоптозом расщепления десмосомных кадгеринов и предотвращать повторную сборку десмосом из-за активации протеолитического каскада. В свою очередь, связывание IgG пузырчатки с десмосомными кадгеринами может предотвратить образование новых десмосом, поскольку оно блокирует внеклеточные домены десмоглеинов, опосредующих гомофильную адгезию. 51 , 52
Ранее мы сообщали, что акантолиз, вызванный PV IgG, можно лечить в культуре холинергическими агонистами. 7 В то время как глюкокортикостероиды или ингибиторы протеаз могут только блокировать, но не реверсировать акантолиз, 1 , 53 холиномиметики являются единственными лекарствами, способными обратить вспять индуцированный PV IgG акантолиз. Холинергические эффекты на клеточную адгезию наблюдаются в монослоях клеток 7 , 23 были подтверждены результатами, показывающими увеличение межклеточного пространства между кератиноцитами в эпидермисе, обработанном антагонистом никотина тубокурарином 54 или мускариновым антагонистом атропином. 55 Тот факт, что пациенты с PV вырабатывают аутоантитела к рецепторам ACh, экспрессируемым кератиноцитами, наряду с тем фактом, что эти рецепторы ACh регулируют межклеточную адгезию этих клеток (функция, которая изменяется при пузырчатке), побудил использовать холиномиметические препараты для предотвращения образования пузырей на коже. у мышей с экспериментально вызванной пузырчаткой.
Пассивный перенос PV IgG неонатальным мышам Balb / c вызывал грубые и микроскопические изменения, согласующиеся с экспериментальной пузырчаткой in vivo. 56 В пилотных исследованиях 57 мы обнаружили, что 3-5-дневные мыши Balb / c могут реагировать на антиакантолитическое лечение кортикостероидами или холиномиметиками, но необработанные положительные контроли не всегда вызывают поражения PV, поскольку быстро развивающиеся волосяные фолликулы могут усиливать их эпидермальная целостность. Поэтому мы стремились разработать более надежную модель на животных и протестировали бестимусных голых мышей. Мыши в возрасте 1-2 дней умерли, несмотря на любое антиакантолитическое лечение, тогда как мыши более старшего возраста ответили на лечение и пережили последующие инъекции PV IgG с тестируемым препаратом.Поэтому мы выбрали трехдневных бестимусных голых мышей в качестве модели для тестирования антиакантолитических препаратов. Холинергические препараты, используемые в экспериментах in vivo, были сначала протестированы на интактных мышах, чтобы убедиться, что дозы, в которых они используются для взрослых людей, не являются летальными для новорожденных мышей. После того, как была установлена безопасная доза каждого препарата, его использовали для экспериментального лечения пузырчатки. Мы обнаружили, что холинергические агонисты карбахол и пиридостигмин бромид частично ингибируют PV IgG-индуцированный акантолиз путем пассивного переноса аутоантител без изменения связывания IgG с клеточной мембраной кератиноцитов.
Холинергические препараты проявляют свое антиакантолитическое действие через еще плохо изученные внутриклеточные сигнальные пути. Оба препарата могут обратимо ингибировать AChE и лигировать рецепторы ACh. В то время как карбахол является хорошо известным смешанным мускариновым и никотиновым агонистом, пиридостигминбромид 20 взаимодействует с комплексом ACh-ионный канал, блокируя его в открытой конформации. 58 Таким образом, важна роль фосфорилирования адгезионных белков для нормальной реорганизации взаимодействий кадгерин-цитоскелет, наряду с тем фактом, что лигирование типов рецепторов ACh, экспрессируемых в кератиноцитах (например, α9 ACh-зависимых ионных каналов), как сообщается, индуцирует фосфорилирование ассоциированные с клеточной мембраной белки, 59 предполагают, что холиномиметики улучшают акантолизин кератиноцитов, подвергнутых воздействию PV IgG, путем ингибирования опосредованных фосфорилированием изменений в сборке и разборке межклеточных единиц прикрепления.Дополнительно и / или альтернативно, активация оси ACh кератиноцитов с помощью холиномиметических препаратов может повышать экспрессию молекулы адгезии, на которую нацелены антитела к пузырчатке, о чем свидетельствует повышенное связывание PV IgG в эпидермисе мышей, получавших холинергические агонисты. Действительно, недавно мы обнаружили, что рецепторы ACh, экспрессируемые кератиноцитами, соединяют сигнальный путь, ведущий к активации молекул адгезии, которые опосредуют межклеточное прикрепление этих клеток. 13 , 60 Экспрессия десмоглеинов 1 и 3 была увеличена в кератиноцитах, обработанных карбахолом или пиридостигмина бромидом. 13 Таким образом, мы предполагаем, что акантолиз пузырчатки в коже пациентов с PV можно лечить путем фармакологической стимуляции оси ACh кератиноцитов. Выявление холинергического контроля адгезии кератиноцитов имеет потенциал для разработки схем лечения с использованием более безопасных лекарств для контроля образования пузырей при различных других кожных заболеваниях. Недавно были опубликованы первые результаты клинических испытаний бромида пиридостигмина у пациентов с пузырчаткой. 61
Автор для переписки и оттиски: Сергей А.Грандо, доктор медицинских наук, доктор наук, отделение дерматологии, Медицинский центр Дэвиса Калифорнийского университета, 4860 Y St, Room 3400, Sacramento, CA 95817 (электронная почта: [email protected]).
Принята к публикации 2 июля 2003 г.
Эта работа была поддержана исследовательским грантом Фонда Роберта Лита и Клары Гатри Паттерсон, Хартфорд, Конн (доктор Грандо), и Международного фонда исследований пемфигуса, Сакраменто, Калифорния.
Это исследование было частично представлено на Четвертом совместном заседании Европейского общества дерматологических исследований, Японского общества исследовательской дерматологии и Общества исследовательской дерматологии, 4 мая 2002 г., Майами, Флорида, и было опубликовано в виде реферата (Grando С.А., Арредондо Дж., Чернявский А., Питтелькоу М.Р., Китайдзима Ю., Нгуен В.Т.Холинергическая стимуляция подавляет акантолиз, вызванный пемфигусом IgG, и облегчает клиническое течение болезни у пациента с вульгарной пузырчаткой. Дж Инвест Дерматол . 2003; 121 [1]: аннотация 42).
1.Свансон DLDahl MV Метилпреднизолон подавляет акантолиз пузырчатки в культурах кожи J Invest Dermatol. 1983; 81258-260PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Джеффес III EWKaplan Р.П. Ахмед AR Acantholysis, продуцируемый in vitro с сывороткой от пузырчатки J Clin Immunol. 1984; 4539-363PubMedGoogle Scholar3.Fine JDAppell MLGreen LKSams младший WM Pemphigus vulgaris: комбинированное лечение с внутривенной пульс-терапией кортикостероидами, плазмаферезом и азатиоприном Arch Dermatol. 1988; 124236-239PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Chryssomallis FDimitriades Ахаидеменос GCPanagiotides Д.Каракацанис G Стероидно-пульс-терапия при вульгарной пузырчатке, длительное наблюдение Int J Dermatol. 1995; 34438-442PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Werth В. П. Лечение вульгарной пузырчатки кратковременным введением высоких доз глюкокортикоидов внутривенно Arch Dermatol. 1996; 1321435-1439PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Grando САДаль MV Активация мускариновых ацетилхолиновых рецепторов кератиноцитов обращает вспять акантолиз пузырчатки J Eur Acad Dermatol Venereol. 1993; 272-86Google ScholarCrossref 8. Нгуен VTLee TXNdoye А и другие.Патофизиологическое значение недесмоглеиновых мишеней аутоиммунитета пузырчатки Arch Dermatol. 1998; 134971- 980PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Нгуен VTNdoye А.Шульц Л.Д.Питтельков MRGrando SA Антитела против антигенов кератиноцитов, отличных от десмоглеинов 1 и 3, могут вызывать поражения, подобные вульгарной пузырчатке J Clin Invest. 2000; 1061467-1479PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Zia SNdoye ANguyen VTGrando SA Никотин усиливает экспрессию никотиновых рецепторов α3, α4, α5 и α7, модулируя метаболизм кальция и регулируя адгезию и подвижность респираторных эпителиальных клеток Res Commun Mol Pathol Pharmacol. 1997; 97243-262PubMedGoogle Scholar11.Ndoye А.Бучли Р.Гринберг B и другие. Идентификация и картирование подтипов мускариновых ацетилхолиновых рецепторов кератиноцитов в эпидермисе человека J Invest Dermatol. 1998; 111410-416PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Нгуен VTNdoye AGrando SA Новый рецептор ацетилхолина α9 человека, регулирующий адгезию кератиноцитов, является мишенью аутоиммунитета pemphigus vulgaris Am J Pathol. 2000; 1571377-1391PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Нгуен VTArredondo JChernyavsky AIKitajima YGrando SA Кератиноцитарные рецепторы ацетилхолина регулируют клеточную адгезию Life Sci. 2003; 722081-2085PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Баффины MLCollison Д.Фивенсон DP Лечение пузырчатки и линейного дерматоза IgA никотинамидом и тетрациклином: обзор 13 случаев J Am Acad Dermatol. 1993; 28998-1000PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Романенко А.В. Действие никотинамида на нервно-мышечную передачу Fiziol Zh. 1987; 3351-56PubMedGoogle Scholar17.Koeppen AKlein JErb CLoeffelholz K Высвобождение ацетилхолина и доступность холина в гиппокампе крысы J Pharmacol Exp Ther. 1997; 2821139-1145PubMedGoogle Scholar18.Stoytcheva М.Златев R Биоэлектрокаталитические исследования влияния некоторых фармацевтических препаратов на активность ацетилхолинэстеразы Электроанализ. 1996; 8676-679Google ScholarCrossref 19.Grando САГрандо А.А.Глухенький Б.Т.Догузов В.Нгуен VTHolubar K История и клиническое значение механических симптомов пузырчатых дерматозов: переоценка J Am Acad Dermatol. 2003; 4886-92PubMedGoogle ScholarCrossref 20.DiPalma JR Основы фармакологии в медицине 4-е изд. Уиллоу Гроув, Пенсильвания, Медицинское наблюдение, Inc, 1994;
21 Грандо САКИСТ DAQi MDahl MV Кератиноциты человека синтезируют, секретируют и разлагают ацетилхолин J Invest Dermatol. 1993; 10132-36PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Wessler IKirkpatrick CJRacke K Ненейрональный ацетилхолин, молекула местного действия, широко распространенная в биологических системах: экспрессия и функция у людей Pharmacol Ther. 1998; 7759-79PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Grando SAHorton RMPereira EFR и другие. Никотиновый рецептор ацетилхолина, регулирующий клеточную адгезию и подвижность, экспрессируется в кератиноцитах человека J Invest Dermatol. 1995; 105774-781PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Grando С.А.Зеликсон БДКист DA и другие. Кератиноциты мускариновые рецепторы ацетилхолина J Invest Dermatol. 1995; 10495-100PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Тейлор П.Гильман AGedGoodman LSedRall TWedMurad Антихолинэстеразные агенты ФРС Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана 7-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк Macmillan Publishing Co Inc 1985; 110–127 Google Scholar 26. Акаике Айкеда SRBrookes NPascuzzo GJRickett DLAlbuquerque EX Природа взаимодействий пиридостигмина с комплексом никотиновый ацетилхолиновый рецептор-ионный канал: II, исследования с помощью патч-зажима Mol Pharmacol. 1984; 25102-112PubMedGoogle Scholar27.Hashimoto KLever WF Электронно-микроскопическое исследование вульгарной пузырчатки полости рта и кожи с особым акцентом на межклеточный цемент J Invest Dermatol. 1967; 48540-552PubMedGoogle Scholar28.Wilgram GFCaulfield JBLever WF Электронно-микроскопическое исследование акантолиза обыкновенной пузырчатки J Invest Dermatol. 1961; 36373-382PubMedGoogle Scholar29.Barnett MLBeutner EHChorzelski TP Изучение органной культуры антител к пузырчатке: II, ультраструктурное сравнение акантолитических изменений in vitro и поражений пузырчаткой человека J Invest Dermatol. 1977; 68265-271PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Hu CHMichel BSchiltz JR Эпидермальный акантолиз, индуцированный in vitro аутоантителами пузырчатки: ультраструктурное исследование Am J Pathol. 1978; -361PubMedGoogle Scholar31.Caldelari Rde Bruin А.Бауманн D и другие. Центральная роль белка броненосца плакоглобина в аутоиммунном заболевании пузырчатка обыкновенная J Cell Biol. 2001; 153823-834PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Льюис ИЕВАЛЬ III JKSass К.М.Йенсен П.Дж.Джонсон KRWheelock MJ Перекрестная связь между адгезивными соединениями и десмосомами зависит от плакоглобина J Cell Biol. 1997; 136919- 934PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Korman NJEyre Р.В.Клаус-Ковтун VStanley JR Демонстрация молекулы адгезионного соединения (плакоглобина) в аутоантигенах pemphigus foliaceus и pemphigus vulgaris N Engl J Med. 1989; 321631-635PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Mignogna MDPannone GLo Muzio LStaibano SBucci E Вывих катенина при обыкновенной пузырчатке полости рта J Oral Pathol Med. 2001; 30268-274PubMedGoogle ScholarCrossref 35. Амар LSal Shabana HMOboeuf М.М.артин NForest N-десмосомы регулируются протеинкиназой C в первичных эпителиальных клетках крысы Cell Adhes Commun. 1998; 51-12PubMedGoogle ScholarCrossref 36. Аояма YKitajima Y Pemphigus vulgaris-IgG вызывает быстрое истощение десмоглеина 3 (Dsg3) из пулов растворимых тритонов X-100, что приводит к образованию десмосом, истощенных по Dsg3, в клеточной линии плоскоклеточной карциномы человека, клетках DJM-1 J Invest Dermatol. 1999; 11267-71PubMedGoogle ScholarCrossref 37. Аояма YOwada MKKitajima Y Патогенное аутоантитело, pemphigus vulgaris-IgG, индуцирует фосфорилирование десмоглеина 3 и его диссоциацию от плакоглобина в культивируемых кератиноцитах Eur J Immunol. 1999; 292233-2240PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Wakita HFurukawa FBaba STakigawa М. Клетки линии плоскоклеточной карциномы человека (DJM-1) синтезируют молекулы Р-кадгерина за счет увеличения внеклеточного кальция Int J Рак. 1997; 73432- 439PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Kitajima YOwada MKFujisawa Y и другие. Гемидесмосомная трансмембранная коллагеновая молекула, буллезный пемфигоидный антиген массой 180 кДа (BPA II), фосфорилируется 12-O-тетрадеканоилфорбол-13-ацетатом клеточной линии плоскоклеточной карциномы человека (DJM-1) Epithelial Cell Biol. 1995; 470-75PubMedGoogle Scholar40.Kitajima Яояма YSeishima M Трансмембранная передача сигналов для адгезивной регуляции десмосом и гемидесмосом, а также для клеточно-клеточного отслоения, вызванного пузырчаткой IgG в культивируемых кератиноцитах: участие протеинкиназы C J Investig Dermatol Symp Proc. 1999; 4137-144PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Matsuoka YYamada Цейшима МХирако YOwaribe KKitajima Y Временная транслокация гемидесмосомного буллезного пемфигоидного антигена 1 из цитозоля во фракции мембраны путем обработки 12-O-тетрадеканоилфорбол-13-ацетатом и Ca 2+ -переключателя в клеточной линии карциномы человека J Dermatol Sci. 2001; 27206-214PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Nguyen VTArredondo JChernyavsky AKitajima YPittelkow MRGrando SA Pemphigus vulgaris IgG и метилпреднизолон оказывают взаимное действие на кератиноциты J Biol Chem. 2004; 2792135-2146PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Parrish EPMarston Дж. Э. Мэтти DLMeasures HRVenning RGarrod Гетерогенность DR по размеру, фосфорилирование и трансмембранная организация десмосомных гликопротеинов 2 и 3 (десмоколлины) в клетках MDCK J Cell Sci. 1990; 96239-248PubMedGoogle Scholar45.Mueller HFranke WW Биохимическая и иммунологическая характеристика десмоплакинов I и II, основных полипептидов десмосомной бляшки J Mol Biol. 1983; 163647-671PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Behrens JVakaet LFriis р и другие. Потеря эпителиальной дифференцировки и увеличение инвазивности коррелируют с фосфорилированием тирозина комплекса E-кадгерин / β-катенин в клетках, трансформированных термочувствительным геном v-SRC J Cell Biol. 1993; 120757-766PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Volberg ТЗик YDror р и другие. Влияние фосфорилирования тирозин-специфического белка на сборку соединений адгезивного типа EMBO J. 1992; 111733-1742PubMedGoogle Scholar50.Jamora MJJiao DBystryn JC Антитела к десмоглеину 1 и 3 и клинический фенотип пузырчатки обыкновенной J Am Acad Dermatol. 2003; 48976- 977PubMedGoogle ScholarCrossref 51.Stanley JR Нарушение межклеточной адгезии в эпидермисе Ciba Found Symp. 1995; 189107-120PubMedGoogle Scholar53.Naito KMorioka Снакадзима SOgawa Ингибиторы H-протеиназы блокируют образование пузырчатки на экспериментальных моделях неонатальных мышей и кожных эксплантатов J Invest Dermatol. 1989; 93173-177PubMedGoogle ScholarCrossref 54. Wessler I Новое использование активных ингредиентов, которые влияют на ненейрональные функции ацетилхолина PCT Gazette Mannheim, Germany Boehringer Ingelheim KG1998; WO 98/00119Google Scholar56.Anhalt GJLabib RSVoorhees JJBeals TFDiaz LA Индукция пузырчатки у новорожденных мышей путем пассивного переноса IgG от пациентов с заболеванием N Engl J Med. 1982; 3061189-1196PubMedGoogle ScholarCrossref 57.Нгуен VTGrando SA Новая модель на животных для тестирования антиакантолитического лечения пузырчатки [аннотация 919] J Invest Dermatol. 2001; 117543 Google Scholar 58. Альбукерке EXAkaike AShaw KPRickett DL Взаимодействие антихолинэстеразных средств с комплексом ацетилхолиновый рецептор-ионный канал Fundam Appl Toxicol. 1984; 4 ((2 пт 2)) S27- S33PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Szonyi MCsermely PSziklai I Фосфорилирование, индуцированное ацетилхолином в изолированных наружных волосковых клетках Acta Otolaryngol. 1999; 119185-188PubMedGoogle ScholarCrossref 60.Nguyen В.Т.Чернявский AIArredondo J и другие. Синергетический контроль адгезии кератиноцитов с помощью подтипов мускариновых и никотиновых рецепторов ацетилхолина Exp Cell Res. 2004; 294534-549Google ScholarCrossref 61.Grando С.А. Новые подходы к лечению пузырчатки J Investig Dermatol Symp Proc. 2004; 984-91Google ScholarCrossrefАкантолиз — обзор | ScienceDirect Topics
Патологические особенности и дифференциальный диагноз
Акантолиз или расщепление при этом заболевании происходит над базальным слоем эпителия, обычно оставляя слой базальных клеток с закругленными вершинами, напоминающими надгробные плиты (рис.4.75B и C). Последние акантолитические клетки, называемые клетками Тцанка , , лучше всего видны в мазке свежего блистера (тест Цанка). Они сильно указывают на ЛВ, но могут также встречаться при болезни Дарье и при регенерации термически или химически поврежденного эпителия. 833 Неповрежденный пузырек заполнен прозрачной жидкостью, обычно сывороткой, и иногда видны выпотрошенные округлые кератиноциты, напоминающие жареные яйца, с большими гиперхроматическими ядрами и краем эозинофильной цитоплазмы.Несколько хронических воспалительных клеток, в первую очередь эозинофилов, также обычно присутствуют в жидкости.
Надбазальная булла часто содержит клетки хронического и острого воспаления, включая эозинофилы. Присутствие эозинофилов в пузырьковых поражениях полости рта в некоторой степени специфично, но они также могут возникать при пемфигоиде, приобретенном буллезном эпидермолизе (EBA), эозинофильной гранулеме, паразитарной инфекции и травматической эозинофильной язве. Язвы полости рта, связанные с PNP, весьма разнообразны по своей форме, иногда демонстрируя лихеноидные изменения или имитируя многоформную эритему.
К сожалению, почти все пузыри в полости рта разорваны во время клинической картины, а гистопатология — это ложе язвы, покрытое фибриноидным некротическим мусором, с неоваскуляризацией и смешанными воспалительными клетками в подлежащей строме. Эпителий на краю свежей язвы обычно демонстрирует интраэпителиальное расщепление, и иногда можно увидеть слой надгробных базальных клеток. Недержание пигмента не является чем-то необычным в подлежащей строме.
Прямая и непрямая иммунофлуоресценция и иммуноферментный анализ (ИФА) помогают различать различные подтипы пузырчатки.Прямая иммунофлюоресценция слизистой оболочки перилезии показывает кружевной или узорчатый узор отложений вокруг отдельных шиповатых клеток эпителия (рис. 4.75D). Иммуноглобулин (Ig) G почти всегда представляет собой депонированный Ig, но IgM или IgA также могут быть обнаружены в большей части случаев. 825 Некоторые авторитетные источники предложили прямую иммунофлюоресценцию цитологических мазков как надежный и неинвазивный метод диагностического подтверждения. Прямая иммунофлуоресценция слизистой оболочки PNP демонстрирует IgG как межклеточной, так и базальной мембраны, а отложения комплемента (C3) часто заметны в нижних слоях эпителия. 824
Несмотря на разорванный характер участка биопсии, дифференциация от других буллезных заболеваний полости рта и глотки облегчается тем фактом, что большинство других буллезных заболеваний вызывают субэпителиальные волдыри: пемфигоид, буллезный эпидермолиз, буллезный плоский лишай, линейное заболевание IgA.
Маленькие неповрежденные буллы могут быть ошибочно приняты за внутриэпителиальные вирусные пузырьки или приняты за ороговевшие волдыри во рту, вызванные болезнью Дарье. Клинический анамнез или наличие синцитиальных многоядерных эпителиальных клеток предполагают инфекцию дерматотрофным вирусом, способным повредить слизистую оболочку ротовой полости, таким как вирусы простого герпеса, опоясывающего герпеса и вирусы Коксаки, в то время как наличие чрезмерного поверхностного ороговения и тельца тела (круглые тела), внутри неповрежденных булл поможет дифференцировать болезнь Дарье.
Наконец, важно помнить, что при мультиформной эритеме поражения слизистых оболочек могут проявляться как внутриэпителиальным, так и субэпителиальным волдырями, либо и тем, и другим. Однако этот уникальный аллергический ответ обычно возникает у гораздо более молодых пациентов, имеет гораздо более резкое начало и ограниченную продолжительность, что позволяет относительно легко отличить его от пузырчатки.
Pemphigus vulgaris — обзор
Pemphigus vulgaris
PV — наиболее тяжелая форма пузырчатки.PV чаще всего проявляется в период с четвертого по шестое десятилетие, но, как сообщается, возникает в любом возрасте. Клинически ПВ характеризуется наличием вялых пузырей и эрозий кожи и слизистых оболочек. Практически у всех пациентов с ПВ в какой-то момент в ходе болезни разовьются эрозии полости рта. У большинства из них наблюдаются эрозии ротовой полости, а у многих эрозии ротовой полости являются единственным проявлением болезни в течение нескольких месяцев или лет (рис. 62.1). Эти поражения часто представляют собой стойкие мохнатые эрозии, которые могут охватывать все области слизистой оболочки полости рта, распространяясь на пищевод.В тяжелых случаях также могут быть поражены другие слизистые оболочки, такие как слизистая оболочка конъюнктивы, носа, заднего прохода, шейки матки или уретры.
Волдыри, наблюдаемые у пациентов с ЛВ, вялые, легко лопаются и могут образовываться как на воспаленной, так и на невоспаленной коже. Легкость, с которой эти пузыри разрываются, является источником симптома Никольского, который возникает, когда латеральная тракция кожи приводит к десквамации поверхностного слоя кожи. Этот знак, хотя и полезен, не является уникальным для PV.После разрушения эти волдыри оставляют большие длительно незаживающие эрозии. Волдыри могут возникать на любом участке кожи, чаще всего на голове, шее или туловище. Генерализованное образование пузырей не редкость, особенно если диагноз и / или лечение были отложены (рис. 62.2).
Pemphigus Vegetans — необычный вариант ЛВ, при котором поражения развиваются в основном в подмышечной впадине, паху и других изгибных областях. Поражения обычно представляют собой бляшки гипертрофической грануляционной ткани с редкими пустулами.Это может произойти de novo или после заживления поражений ЛВ. Этиология этой необычной клинической картины неизвестна.
До появления системной терапии глюкокортикоидами PV почти всегда приводила к летальному исходу: у пациентов развивались большие участки обнаженной кожи и они умирали от тяжелого сепсиса. С момента введения системных глюкокортикоидов смертность снизилась примерно до 10%. Остаточная смертность в значительной степени обусловлена побочными эффектами высоких доз системных глюкокортикоидов, необходимых для лечения заболевания, особенно у ослабленных или пожилых пациентов.
Гистологически ПВ характеризуется наличием внутриэпителиального пузыря с акантолизом или разрывом надбазилярной части эпидермиса. Биопсия раннего поражения ЛВ показывает, что базальные клетки эпидермиса остаются прикрепленными к дерме, образуя «ряд надгробий» с потерей прикрепления отдельных кератиноцитов друг к другу, что приводит к образованию внутриэпидермального волдыря.
Значительный прогресс в понимании PV произошел в начале 1960-х годов, когда исследователи обнаружили антитела IgG, связанные с поверхностью эпителиальных клеток кератиноцитов в коже пациентов с PV, и показали, что сыворотка пациентов с PV содержала антитела IgG, которые связывались в рисунок идентичен нормальной коже человека. 1 Эти данные продемонстрировали, что ПВ является аутоиммунным заболеванием, направленным против нормального компонента многослойного плоского эпителия.
Болезни пузырей
Аутоиммунные кожно-слизистые пузыри (AMBD) — это группа состояний, которые проявляются волдырями на коже или слизистых оболочках. Чтобы получить наиболее точный диагноз при выполнении биопсии при AMBD, ткань на гематоксилин и эозин (H&E) следует брать с края волдыря, а образец для прямой иммунофлуоресценции (DIF) следует брать с перилезионной кожи.
Буллезный пемфигоид
Сводка
- Буллезный пемфигоид (БП) — наиболее распространенное аутоиммунное заболевание, вызывающее образование пузырей на слизистых и кожных покровах, и оно поражает преимущественно пожилых людей.
- Это хроническое заболевание с рецидивами и ремиссиями, которое может иметь серьезные осложнения.
- Клинический спектр широк; однако у пациентов может наблюдаться сильный кожный зуд на любой стадии заболевания.
- Волдыри субэпидермальные.
- Оральное поражение встречается редко.
Распространенность
Буллезный пемфигоид (АД) — наиболее частое заболевание AMBD с предполагаемой распространенностью 1 из 40 000. Обычно это проявляется после 6-го десятилетия жизни, и у женщин заболеваемость несколько выше, чем у мужчин. Редко страдают дети.
Признаки и симптомы
Факторы, запускающие АД, можно определить у 15% пациентов. Лекарства, травмы (хирургические процедуры, облучение, ожоги, вакцины) и инфекции могут вызывать АД.Кожные проявления различаются. Как правило, это продромальная или небуллезная фаза, при которой у пациентов появляются зуд и крапивница или экзематозные бляшки на туловище и конечностях, которые могут длиться от нескольких недель до месяцев.
Также могут быть задействованы акральные участки, например, ладони. Во время небуллезной фазы состояние часто ошибочно принимают за крапивницу.
Во время буллезной фазы на нормальной или эритематозной коже образуются напряженные пузырьки и пузырьки (рис. 1). Волдыри заживают, оставляя эрозии, корки и диспигментацию.Буллы могут достигать размера нескольких сантиметров до разрыва. Волдыри обычно появляются симметрично; однако изгибы и живот являются наиболее частыми участками. Волдыри в ротовой полости встречаются почти у 30% пациентов и обычно возникают при обширном кожном заболевании. Иногда АД можно вызвать системными лекарствами, такими как диуретики (фуросемид), анальгетики (НПВП), гипотензивные средства (каптоприл) и антибиотики (амоксициллин, ципрофлоксацин, пенициллин).Пемфигоид беременных — это вариант АД, возникающий во время беременности.
Диагноз
Биопсия кожи для окрашивания H&E и DIF подтверждает диагноз. Гистологические находки волдыря показывают субэпидермальные буллы с воспалительным инфильтратом преимущественно эозинофилов с нейтрофилами и гистиоцитами в верхней части дермы. Неповрежденная кожа перилезии идеально подходит для DIF. DIF демонстрирует мелкие линейные IgG и C3 в зоне базальной мембраны. Биопсии для DIF следует помещать для обработки в транспортную среду Мишеля, а не в физиологический раствор, чтобы избежать ложноотрицательных результатов.
Серологические исследования непрямой иммунофлуоресценции (IIF) могут помочь подтвердить диагноз. Циркулирующие антитела IgG к зоне базальной мембраны выявляются примерно у 80% пациентов с АД. Кроме того, может присутствовать эозинофилия периферической крови, встречающаяся у половины пациентов с АД. Диагностика АД представлена во вставке 1.
Вставка 1. Диагностика пузырей
Буллезный пемфигоид |
---|
H&E: субэпидермальные буллы |
DIF: линейные C3 и IgG в зоне базальной мембраны |
Pemphigus Vulgaris |
H&E: Внутриэпидермальный акантолиз |
DIF: Межклеточные IgG и C3 в эпидермисе |
Пемфигоид слизистой оболочки |
H&E: субэпидермальные буллы |
DIF: линейное отложение IgG и C3 в зоне базальной мембраны |
Pemphigus Foliaceus |
H&E: Поверхностный эпидермальный акантолиз |
DIF: Отложение межклеточного IgG в роговом слое |
DIF, прямая иммунофлуоресценция; H&E, гематоксилин и эозин; Ig, иммуноглобулин.
Лечение
Системные кортикостероиды обеспечивают наиболее быстрый и эффективный контроль над заболеванием. Первоначальные дозы преднизона перорально от 0,5 до 1,0 мг / кг в день, исходя из идеальной массы тела, часто останавливают образование новых волдырей. Дозу преднизона можно постепенно снижать в течение нескольких месяцев до поддерживающей дозы от 5 до 10 мг / день. Этим пациентам важно начать прием пероральных добавок кальция и витамина D, так как многие из них будут оставаться на преднизоне в течение нескольких месяцев.
Когда дозу преднизона нельзя снизить до менее 10 мг / день из-за продолжающегося образования пузырей, могут быть добавлены иммунодепрессанты (ISA), такие как метотрексат, микофеналат мофетил, дапсон, азатиоприн или циклофосфамид. Было показано, что в случаях, невосприимчивых к этой традиционной иммуносупрессивной терапии, внутривенный иммуноглобулин (IVIg), вводимый ежемесячно, способствует контролю заболевания, а продолжение использования в соответствии с определенным протоколом приводит к долгосрочным ремиссиям.Ритуксимаб успешно применяется в рефрактерных случаях.
Очень важно проводить частые бактериальные посевы кожных эрозий для выявления ранних инфекций. Эрозии могут стать вторично инфицированными, особенно когда пациенты принимают ИСА для лечения АД. Следует незамедлительно начать прием соответствующих антибиотиков. Для заживления влажных кожных эрозий очень полезны местные замачивания с ацетатом алюминия (Домоборо) в течение 10 минут два-четыре раза в день. Лечение АД кратко изложено во вставке 2.
Вставка 2. Лечение пузырей
Буллезный пемфигоид |
---|
Преднизон и дапсон, уменьшите дозу преднизона до <10 мг / день |
Если преднизон не поддается лечению <10 мг / день, добавьте иммунодепрессант |
Если резистентен к традиционной терапии, попробуйте IVIg или |
Обыкновенная пузырчатка |
Преднизон плюс иммунодепрессант |
Внутривенный иммуноглобулин или ритуксимаб в рефрактерных случаях |
Пемфигоид слизистой оболочки |
Кортикостероиды для местного применения и внутри очага поражения |
Дапсон ± преднизон |
Преднизон плюс иммунодепрессант при отсутствии реакции |
Pemphigus Foliaceus |
Высокоэффективные кортикостероиды для местного применения |
Гидроксихлорохин |
Преднизон плюс иммунодепрессант |
IVIg или ритуксимаб у рефрактерных пациентов 50 |