симптомы, виды, диагностика и лечение инфильтративного рака в Москве
Инфильтративный рак молочной железы развивается из переродившихся эпителиальных клеток тканей долек или протоков органа. Первичная форма рака чаще встречается после 40 лет, а вторичная развивается в любом возрасте. Инфильтративный рак молочной железы относится к агрессивным формам заболевания, склонным к быстрому метастазированию. Атипичные клетки распространяются с током крови, лимфы. Они поражают лимфатические узлы, мышцы, суставы, почки, печень, кости, лёгкие. Часто латентные метастазы опухоли не проявляют себя в течение продолжительного времени. Рецидив опухоли может возникнуть через много лет после лечения.
В Юсуповской больнице принимает врач-маммолог, врач-онколог. Онкологическая клиника больницы оснащена современным диагностическим оборудованием, которое эффективно обнаруживает злокачественные и доброкачественные опухоли на ранней стадии развития. Появление первых симптомов дискомфорта: боли в молочных железах, уплотнения в железе, изменения цвета кожи груди — это повод для обращения к онкологу. После обследования врач подберет наиболее эффективное лечение для данной формы рака. В больнице проводится лечение рака с помощью современных методик, применяется лучевая терапия, таргетная химиотерапия, гормональная терапия. В результате улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни женщины.
Причины возникновения
В настоящее время нет достоверной информации, почему начинает развиваться инфильтративный рак молочной железы. Учёные придерживаются мнения, что рост злокачественной опухоли может начаться под воздействием многих провоцирующих факторов:- Наследственной предрасположенности – опухоль чаще развивается у женщин, чьи ближайшие родственницы по женской линии болели раком молочных желез;
- Повышения чувствительности рецепторов к прогестерону или эстрогенам, которые находятся в тканях молочной железы, принимают участие в синтезе белков и матричной РНК, высвобождении цитокинов. Как показали исследования, они также могут быть вовлечены в механизм формирования и развития злокачественной опухоли груди, развития метастазов;
- Нарушения гормонального равновесия в организме женщины;
- Возраста – чаще раком груди болеют женщины старше 40 лет;
- Позднего климакса;
- Ожирения.
Виды
Различают следующие степени дифференцировки опухолевых клеток при инфильтративном раке молочной железы:- Gx – определить степень дифференцировки не представляется возможным;
- G1 – злокачественная опухоль высокой степени дифференцировки;
- G2 – умеренно дифференцированное новообразование;
- G3 – низкодифференцированная злокачественная опухоль.
- G4 – недифференцированный злокачественный процесс.
- Инфильтративный дольковый;
- Отёчно-инфильтративный;
- Протоковый;
- Инфильтративный неспецифического типа.
Инфильтративный протоковый рак молочной железы поражает большей частью женщин старшего возраста. Диагноз «инфильтративный неспецифический рак молочной железы» устанавливают в том случае, когда затруднена дифференцировка клеток новообразования. Различают следующие неспецифические формы инфильтративного рака: слизистый рак, плоскоклеточная метаплазия, низкодифференцированные опухоли.
Симптомы
В большинстве случаев инфильтративный рак молочной железы протекает почти бессимптомно. Объёмное образование в груди маммологи выявляют во время профилактического осмотра. Инфильтративный дольковый рак груди развивается в долях молочной железы. Опухоль плотная, безболезненная, имеет неровные контуры. Затем сморщивается кожа над новообразованием, втягивается сосок. Метастазы обнаруживаются в яичниках и матке.Неспецифический тип инфильтративного рака молочной железы имеет несколько степеней. Они зависят от локализации и количества поражённых лимфатических узлов. При поражении 1-3 лимфоузлов в окологрудинной или подмышечной области онкологи определяют первую степень развития злокачественного новообразования. Если атипичные клетки выявляют более чем в четырёх лимфатических узла подмышечной области или грудной полости – это вторая степень развития рака. В случае поражения более десяти лимфоузлов подмышечной и подключичной области, врачи говорят о третьей степени распространения опухоли.
Для отёчно-инфильтративной формы рака характерна отёчность кожи, появление инфильтратов – злокачественных образований. Редко встречается первичная форма заболевания. Её врачи принимают за мастит (воспаление молочной железы), поскольку узлы опухоли отсутствуют. Этот тип рака развивается медленно, протекает латентно.
Инфильтративный протоковый рак (карцинома) молочной железы развивается из эпителиальных клеток млечных путей. Он характеризуется большим количеством морфологических структур. Раковый узел имеет неровные очертания. Он срастается с окружающими тканями.
Внутри узла появляются участки некроза, образуются кисты, обнаруживаются микрокальцинаты. При прощупывании молочной железы определяется плотный узел. Кожа над ним может быть красной. Изменяется внешний вид молочной железы. Меняется её объём, форма, кожа становится «мраморной».
При инфильтрирующем протоковом раке молочной железы первой степени размер опухоли не превышает двух сантиметров. Метастазы в других органах и тканях не определяются. Инфильтративный протоковый рак молочной железы второй степени характеризуется наличием узла, диаметр которого варьируется от 2 до 5 сантиметров. Опухоль может развиваться без метастазов или метастазировать в лимфатические узлы. На последних стадиях развития инфильтративной опухоли из сосков могут появиться кровянистые выделения.
Осложнения
Инфильтративная протоковая опухоль молочной железы быстро распространяется на кожу поражённой груди, ближайшие ткани, лимфатические узлы. При протоковой форме злокачественной опухоли в патологический процесс вовлекается кожа над новообразованием, жировая прослойка подмышечной области, лимфатические узлы, окружающие ткани. Атипичные клетки мигрируют в мышцы и кости.Метастазы распространяются в печень, лёгкие, почки, надпочечники, головной мозг. При поражении лимфоузлов в подмышечной области на стороне расположения опухоли нарушается отток лимфы от сосудов верхних конечностей до основных лимфатических коллекторов, развивается лимфостаз, нарушается двигательная способность руки. Часто спустя несколько лет после лечения возникают рецидивы инфильтративного рака груди.
Диагностика
В Юсуповской больнице раннюю диагностику рака молочной железы проводят с помощью современных инструментальных методов: ультразвукового исследования, маммографии (исследования с помощью рентгеновских лучей). Также при подозрении на злокачественную опухоль онкологи выполняют следующие диагностические процедуры:- Световое сканирование – во время исследования через ткани молочной железы пропускают инфракрасный свет;
- Термографию – измеряют температуру молочной железы с помощью инфракрасного сканера, что позволяет определить развитие патологического процесса;
- Дуктографию – метод применяют при наличии выделений из соска, в молочные протоки вводят контрастное вещество и выполняют рентгенографию;
- Биопсии – с помощью пункции или скальпеля получают образцы клеток и тканей опухоли, которые отправляют на цитологическое и гистологическое исследование;
- Пневмоцистография – при наличии кистозных образований в них вводится газовая смесь и делается рентгеновский снимок.
Лечение
При обнаружении объёмного образования в молочной железе маммолог Юсуповской больницы проводит комплексное обследование пациентки. Решение о методе лечения врач принимает после анализа результатов всех исследований. Терапия инфильтративного рака молочной железы состоит из нескольких методов. Их применяют в зависимости от типа и стадии развития опухоли, возраста и общего состояния пациентки, наличия сопутствующей патологии.Хирурги клиники онкологии индивидуально подходят к выбору метода оперативного вмешательства. Онкологи Юсуповской больницы отдают предпочтение малоинвазивным операциям, после которых сохраняется молочная железа. Грудь удаляют в том случае, когда с помощью других методов нельзя спасти жизнь пациентки. До и после операции проводят гормональную, лучевую и химиотерапию.
Профилактика
Профилактика рака молочной железы заключается во внимательном отношении женщины к своему здоровью. Онкологи рекомендуют каждой женщине ежемесячно во время менструации проводить самообследование молочных желез. При выявлении малейших изменений формы, размера, симметричности груди, кожи молочной железы, участков уплотнения или выделений из молочной железы немедленно записывайтесь на приём к маммологу Юсуповской больницы. Врач проведёт обследование и при подозрении на наличие злокачественного новообразования организует консультацию онколога.Женщинам следует регулярно проходить медицинский осмотр и 1 раз в год сдавать анализ крови на онкомаркеры в следующих случаях:
- Первая менструация прошла в возрасте 11-12 лет;
- Климакс наступил позже пятидесяти пяти лет;
- Женщина никогда не рожала или первые роды были после 35 лет;
- Отягощена наследственность;
- Ранее выявлены опухоли другой локализации;
- Есть заболевание эндокринной системы.
Типы рака груди | Виды рака груди
Рак молочной железы разделяется на:
- Протоковый – опухоль растет внутри протоков молочной железы.
- Дольковый (лобулярный, от лат. lobula – долька).
Данные формы рака могут быть как инфильтративными, что означает прорастание опухоли в тканях, и неинфильтративными, что означает рост опухоли в просвет, например, протока.
Чаще всего рак молочной железы представляет собой опухоль железистой ткани.
Папиллярный рак
Это неинвазивная форма рака молочной железы, характеризующаяся ростом опухоли в просвет грудного протока. Данный вид опухоли обладает низкой степенью злокачественности. Среди остальных разновидностей рака данная форма встречается с частотой в 1%
Медуллярный рак
Этот вид рака выражается объемной опухолью больших размеров, которая практически не проникает в соседние органы. Медуллярный рак встречается с частотой 5-10 %.
Воспалительный рак
Эту разновидность рака молочной железы можно перепутать с другим заболеванием груди – воспалением молочной железы, маститом. Симптомами воспалительного рака являются покраснение кожных покровов, а также повышение температуры тела и уплотнения. Частота, с которой встречается данное заболевание, составляет 5-10 %.
Инфильтрирующий протоковый рак
Самая распространенная форма рака молочной железы, встречающаяся с частотой примерно 70%. При этом опухоль образует метастазы, переходящие на соседние органы.
Рак Педжета (рак соска и ареолы молочной железы)
Для этой формы рака молочной железы характерно поражение соска, которое напоминает аллергию.
- Эрц-позитивные опухоли обычно диагностируются у женщин в постменопаузе. Примерно в 60 – 70% первичных раков молочной железы определяют наличие эстрогеновых рецепторов.
- Эрц-негативные опухоли чаще всего находят у пациенток в пременопаузе.
Важнейший фактор, определяющий злокачественный характер опухоли, в том числе и рака молочной железы – это ее инвазивность, то есть прорастание в другие здоровые органы и ткани.
При инвазивном раке опухоль покидает границы протока молочной железы или за пределы ее дольки и поражает нормальные, здоровые ткани и органы Именно от этого фактора зависит то, каким будет лечение, а также эффект от него. Инвазивный или инфильтративный рак буквально прорастает в окружающих тканях, образуя метастазы. Главное отличие инвазивного рака от неинвазивного – это то, что пораженные клетки переносятся с током крови по лимфатическим узлам в здоровые области организма.
Неинвазивный рак характеризуется возможным ростом размеров опухоли, что может привести к развитию инвазивного рака.
Дольковый инфильтративный рак молочной железы: клинические, морфологические, иммунногистохимические особенности.
На правах рукописи
ВИШНЕВСКАЯ ЯНА ВЛАДИМИРОВНА
ДОЛЬКОВЫЙ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
14 00 14 — онкология 14.00 15 — патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в отделении патологической анатомии опухолей человека ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина Российской Академии медицинских наук
Научные руководители: кандидат медицинских наук В.Д.Ермилова доктор медицинских наук М.И.Нечушкин
Официальные оппоненггы: доктор медицинских наук, профессор И.А.Казанцева доктор медицинских наук, профессор Д.В.Комов
Ведущая организация — ГОУ ДЛЮ Российская медицинская академия
постдипломного образования Росздрава
Защита состоится 2008г в часов на
заседании диссертационного совета (К 001017 01) при ГУ Российском онкологическом научном центре им НН Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН
Автореферат разослан _ 2008г
Ученый секретарь дмн, профессор Ю.В.Шишкин /(/л
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место, составляя 18,9%, в структуре смертности — второе Сухие цифры статистических данных неумолимо констатируют увеличение числа вновь диагностируемых случаев карциномы молочной железы, увеличиваясь в каждой стране ежегодно на 1-2% Так к 2000 году число заболевших женщин в мире достигло 859,3 тыс, в России увеличилось до 39 тыс, а число умерших в России возросло до 19,6 тыс. По прогнозам ученых, неуклонный ежегодный рост числа заболевших женщин ведет к тому, что в XXI веке возникает высокая вероятность того, что число заболевших РМЖ в мире перерастет цифру в 1 миллион Однако, по данным Phillips J (2001), за последние годы относительный рост числа заболевших опережает относительный рост умерших от РМЖ Это связано с проведением массового маммографического скрининга и выявления рака на более ранних стадиях, которые диагностируются в 51-63% случаев, с активным проведением комплексного или комбинированного лечения, включающего сочетания хирургического, лучевого, химиотерапевтического, гормонального лечения, с проведением экономных органосохраняющих и пластических оперативных вмешательств, позволяющих психологически лучше переносить заболевание и проходить более быструю реабилитацию В связи с внедрением в ежедневную практику разнообразных программ лечения РМЖ, возникает необходимость в более детальном подходе к морфологическим и иммунногистохимическим критериям различных гистологических форм карцином молочной железы
Из инвазивных гистологических форм рака молочной железы второй по частоте встречаемости является дольковый инфильтративный рак (ДИР) Однако в последние годы отмечается значительное увеличение количества зарегистрированных случаев ДИР, а, учитывая ряд особенностей морфологии, характера роста и течения ДИР, в отличие от протокового инфильтративного рака (ПИР), более пристальное изучение ряда аспектов долькового рака имеет важное практическое значение
Обобщить клинические, гистологические и иммунногистохимические данные по дольковому инфильтративному раку молочной железы, установить их связь с прогнозом заболевания, определить критерии дифференциальной диагностики ДИР и близких по гистологической картине опухолевых и неопухолевых процессов
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи
1 Обобщить клинические и морфологические признаки различных вариантов долькового инфильтративного рака молочной железы
2 Разработать критерии определения степени злокачественности долькового инфильтративного рака.
3 Уточненить особенности регионарного и отдаленного метастазирования, включая исследование редких случаев вторичного поражения при дольковом инфильтративном раке
4 Исследовать электронномикроскопические и иммунногистохимические особенности долькового рака характер экспрессии рецепторов стероидных гормонов, онкопротеина Her-2/neu, маркера пролиферативной активности Ki67, фактора апоптоза Вс1-2 и фактора межклеточной адгезии Е-кадхерина в различных структурах ДИР участках in situ, инвазивном компоненте, метастазах.
5 Определить гистологические и иммунногистохимические критерии для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы, сходными по гистологической картине, а также его метастазов в других органах и тканях
6 Определить 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость у больных дольковым инфильтративным раком
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основе модифицированной схемы Bloom Н и Richardson W для ПИР, а также
используя таблицу определения grade в зависимости от структур ДИР, приведенную в статье Pereira Н с соавт, в нашей работе разработаны критерии определения степени злокачественности долькового инфильтративного рака
Изучены особенности метастазирования ДИР в парастернальные лимфатические узлы, подробно описаны редкие и уникальные случаи отдаленного метастазирования ДИР
Определен иммунногистохимический алгоритм для дифференциальной диагностики долькового инфильтративного рака с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы, напоминающими по гистологической картине дольковый инфильтративный рак, а также его метастазы в других органах и тканях
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенное исследование позволяет улучшить диагностику долькового
инфильтративного рака молочной железы, усовершенствовать дифференциальную диагностику долькового рака с другими вариантами рака молочной железы, другими опухолевыми и неопухолевыми процессами молочной железы Уточнение морфологических критериев и факторов прогноза при дольковом инфильтративном раке позволяет более эффективно использовать различные методы лечения
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Был исследован материал от 257 больных ДИР, у которых оценивались
гистологический вариант ДИР, степень злокачественности, состояние подмышечной и парастернапьной клетчатки Больные оперированы в РОНЦ РАМН за период с 1998 по 2001 год в объеме радикальной резекции или радикальной мастэктомии Парастернальная клетчатка удалялась одномоментно с молочной железой и блоком регионарной клетчатки с помощью видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (187 пациенток) или путем биопсии (70 пациенток) В послеоперационном периоде больным проводилась химиотерапия и/или лучевая терапия, и/или гормонотерапия в составе комбинированного или комплексного лечения Возраст больных колебался в пределах от 29 до 76 лет, средний возраст составил 55,24 года, среднестатистическое отклонение было равно 3,22 года Клинически оценивали стадию процесса по TMN (классификация 1998 года), локализацию опухоли в молочной железе по квадрантам
Макроскопически оценивали локализацию и размеры опухолевого узла, при мультифокальном и/или мультицентрическом поражении количество и локализацию новообразований, количество и размеры аксиллярных лимфатических узлов В парастернальной клетчатке, разделенной по межреберьям (с 1 по 4 на стороне поражения), подсчитывали количество лимфоузлов, оценивали их размер Гистологическое исследование проводили по стандартной методике операционный материал фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином Для детализации стромального компонента опухоли срезы окрашивали по Ван-Гизону Для выявления слизи использовались окраски по Крейбергу, муцикармином, окраску на PAS На светооптическом уровне определяли вариант ДИР, основанный на преобладании структур, сформированных раковыми клетками, раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах, выраженность стромального компонента опухоли и десмопластической реакции, лимфоидную инфильтрацию Для определения степени злокачественности опухоли использовали оценку структурной и клеточной атипии, а также митотический индекс При исследовании состояния регионарных лимфоколлекторов отмечали количество пораженных лимфоузлов, объем (тотальный, субтотальный, микрометастаз) поражения лимфоузла, наличие прорастания капсулы пораженных лимфоузлов и инвазии прилежащей клетчатки, раковых эмболов в капсуле и периферической жировой ткани Исследование подмышечного сторожевого лимфатического узла проведено на 35 случаях ДИР Возраст больных колебался в пределах от 36 до 79 лет, средний возраст составил 58,2 года, среднестатистическое отклонение было равно 3,13 года Женщины были прооперированы в объеме радикальной резекции молочной железы или радикальной
мастэктомии с лимфаденэктомией При исследовании сторожевого лимфоузла оценивались следующие параметры локализация опухоли в молочной железе, стадия процесса, гистологический тип ДИР, наличие или отсутствие поражения остальных подмышечных лимфатических узлов Для определения сторожевого лимфоузла
Иммунногистохимическое исследование проводили в 136 первичных и метастатических случаях ДИР разных вариантов строения и 12 случаях различных опухолевых и неопухолевых процессов, которые требовали дифференциальной диагностики с раком молочной железы С парафиновых блоков (стандартная методика приготовления гематоксилин-эозин) изготовляли срезы толщиной 4-5 микрон, которые помещали на стеклах, обработанных поли-Ь-лизином Затем материал обрабатывался по общепринятой стандартной методике с использованием полимерных систем детекции и применением
следующих антител-
Таблица 1. Первичные антитела, использованные в работе.
Название Клон Разведение Фирма производитель Демаскировка
ER 1D5 1 70 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l
PgR PgR 636 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Her-2/neu Poly§ 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l
Ki67 MIB-1 1 210 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Bcl-2 1 300 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Е-кадхерин 36 1 2000 Transduction Laboratories, USA HIER, pH=6,0
ЦК7 OV-TL 12/30 1 150 Novocastra, UK HIER,pH=9,l
ЦК18 DC10 1 210 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l
ЦК20 Ks20 8 1 60 Novocastra, UK HIER, pH=9,l
ПанЦК-Г АЕ1/АЕЗ 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=9,l
Виментин ЗВ4 1 500 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Десмин D33 RTUJ DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
Общ актин HHF35 1 40 DBS#, USA HIER, pH=6,0
L-sma 1А4 1-2100 DBS, USA HIER, pH=6,0
S-100 Poly 1 1000 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
ЭМА Е29 1 300 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
GCDFP-15 23 A3 1 60 Novocastra, UK HIER, pH=6,0
рбЗ 4А4 1 300 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
TTF-1 SPT24 1 100 Novocastra, UK HIER, pH=6,0
CD20 L26 RTU DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
CD34 QBEND/10 1 350 DBS, USA
CD45 PD7/26/ 1 40 DBS, USA HIER, pH=6,0
CD68 PG-Ml 1 100 DakoCytomation, USA HIER, pH=6,0
CD99 12E7 1 10 DBS, USA HIER, pH=6,0
CD 117 (c-kit) Poly 1400 DakoCytomation, USA
¥oly — по ликлонапьные кроличьи антитела тПанЦК — панцитокератин ^RTU — предразведенные антитела «DBS — Diagnostic BioSystem, USA
Рецепторы стероидных гормонов определяли у 126 больных иммунногистохимическим методом Для оценки иммунногистохимической реакции определения рецепторов эстрогенов
и прогестерона использовали полуколичественный метод , обозначаемый в Н баллах Интерпретацию результатов проводили с использованием качественной оценки ядерной реакции отрицательная «-» , слабо положительная «+», умеренно положительная «++», сильно положительная «+++» и количественной системы оценки реакций в % окрашенных опухолевых клеток. Для подсчета Н баллов применяли формулу
% х «+» + % х «++» + % х «+++» = X Н баллов Онкопротеин Her-2/neu исследовали у 78 пациенток. При оценке экспрессии Her-2/neu отмечали выраженность окрашивания цитоплазматической базальной мембраны реакция «—», «+» — отсутствие гиперэкспрессии, реакция «+++» — гиперэкспрессия Her-2/neu
Наличие гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводится с помощью метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная in situ гибридизация) и при использовании хромогенной метки — CISH (хромогенная in situ гибридизация) Оценивается наличие амплификации гена Her2/neu путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы и сигналов, метящих ген Her2/neu Если их соотношение больше 2, это свидетельствует о наличии амплификации При использовании CISH-метода проводится подсчет сигналов, метящих только количество копий амплифицированного гена
Исследование Ki67 и Вс1-2, как прогностических факторов проводилось в 42 специально подобранных случаях долькового рака При выявлении экспрессии Ki67 в ядрах опухолевых клеток производили подсчет окрашенных клеток и оценивали результат в % При окрашивании менее 25% опухолевых клеток пролиферативная активность считалась низкой, при экспрессии Ki67 более чем в 25% клеток опухоли пролиферативная активность считалась высокой При исследовании Вс1-2 учитывалось цитоплазматическое окрашивание клеток, результат оценивался в % (более или менее 25%) и сравнивался с общей выживаемостью
Исследование экспрессии ЕК производилось с помощью иммуннофлуоресцентного метода и пероксидазной техники в сочетании с определением ламинина, кератинов 8 и 17, которые окрашивают базальную мембрану и базальнокпеточный слой предсуществующих миоэпителиальных клеток, позволяют выявить опухолевые элементы, инфильтрирующие строму, а также произвести дифференциальную диагностику структур долькового рака in situ, доброкачественных пролифератов и остатков нормальных структур Материалом для исследования послужили опухоли и их метастазы в регионарных лимфоузлах от 30 больных раком молочной железы со стадиями 26, За, оперированных в РОНЦ РАМН в 2003-04 годах без предварительной терапии По данным гистологического анализа они были отнесены к
ДИР Иммуннофлуоресцентный анализ проводился на криостатных срезах 4 опухолей и их метастазов, фиксированных 10 минут в охлажденной (-20) смеси равных частей метанола и ацетона и отмытых забуференным физраствором В реакции непрямой флуоресценции использовали мышиные антитела к Е-кадхерину (С20820) производства «Trans Lab», моноклональные антитела к кератинам 8 и 17, полученные в лаборатории «Dako», а также коммерческие поликлональные кроличьи антитела к компоненту базальной мембраны -ламинину («Sigma») В качестве вторых проявляющих антител использовали антитела к мышиным иммунноглобулинам, конъюгированным с Ongon Green («Mol Probes»), тетраметилродаминизоционатом (Trite) («Chemicon») При двойной окраске на ЕК и кератин 8 в качестве проявляющих антител использовали соответственно антитела против мышиных иммунноглобулинов IgG2a, меченных флуоресцеинизотиоционатом (Fite) и антитела против мышиных иммунноглобулинов IgGl, меченных тетраметилродаминизоционатом (Trite) («South Biotech») Иммунногистохимическое исследование с помощью пероксидазной техники проводили на срезах, полученных из архивного парафинового материала Использовали серийные срезы толщиной 3-5ц Каждый 5-6 срезы окрашивались гематоксилином и эозином для предварительного морфологического анализа Пероксидазная окраска осуществлялась с помощью системы «En vision» фирмы «Dako» Предварительно обработанные серийные срезы инкубировали с антителами к ЕК в разведении 1 700, к кератину 8 — 1 10, кератину 17 — 1 20 в течение 40 минут Контрольный срез не инкубировали После проявления пероксидазной окраски срезы докрашивали гематоксилином и заключали в канадский бальзам В качестве контроля использовали нормальную ткань молочной железы или участки фиброзно-кистозной болезни, окружающие злокачественную опухоль В нормальных дольковых и протоковых структурах выявлялась базальная мембрана по окраске антителами к ламинину, миоэпителиальные клетки по окраске антителами к кератину 17, однослойный выстилающий эпителий антителами к кератину 8 Экспрессия молекул адгезивных контактов обнаруживалась в виде линии, полностью четко и равномерно очерчивающей контуры клеток выстилающего эпителия В миоэпителии эта линия видна только на границе с выстилающим эпителием и отсутствует на стороне, обращенной к базальной мембране
Ультраструктурные параметры исследовали в 5 основных вариантах ДИР Для электронно-микроскопического исследования небольшие фрагменты опухолевой ткани фиксировали в 2,5% глутардегиде, затем постфиксировали в 0s04 и заключали в ЭПОН-812 по стандартной методике Полутонкие и ультратонкие срезы делали на ультратоме LKB-III (Швеция) Ультратонкие срезы окрашивали уранилацетоном и цитратом свинца, полутонкие
— толлуидиновым синим Ультраструктуру опухоли изучали в электронном микроскопе JEM-1200 EX-II (Япония)
Безрецидивную и общую выживаемость оценивали у 174 пациенток в интервале от 1 до 84 месяцев (из них 128 живы, 34 умерли, с 12 потеряна связь после их выписки из РОНЦ РАМН), медиана составила 42,8 месяцев Определяли влияние на прогноз следующих параметров вариант ДИР, степень злокачественности опухоли, Т и N (по классификации TNM), рецепторный статус, Her-2/neu, Ki67, Bcl-2
Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы «SPSS» (vl 1 0 for Windows) Непараметрические данные в зависимости от количества наблюдений анализировались с использованием теста у? или точного критерия Фишера. Выживаемость рассчитывалась методом Kaplan-Meier, различия оценивались longrank тестом. Если не отмечено особо, данные указываются со стандартной ошибкой и 95% доверительным интервалом Различия считались статистически достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Гистологические варианты ДИР.
Микроскопически выделяют классический ДИР и различные варианты ДИР тубуло-лобулярный, альвеолярный, солидный, смешанный К редко встречаемым вариантам ДИР относят нейроэндокринный и миоидный Из 174 наблюдений ДИР частота встречаемости различных вариантов показана в таб 2
Таблица 5.Частота встречаемости основных вариантов ДИР.
Вариант ДИР Частота встречаемости в группе ДИР
Абс. число %
Классический 93 53,4
Тубуло-лобулярный 8 4,6
Альвеолярный 10 5,7
Солидный 6 3,4
Смешанный 57 32,8
Всего 174 100
Из таблицы видно, что приблизительно в половине случаев ДИР встречался классический вариант, в трети — смешанный вариант Альвеолярный, солидный и тубуло-лобулярный варианты в чистом виде наблюдались редко
Все вышеописанные гистологические структуры ДИР могут содержать различное количество перстневидных клеток, наличие которых подтверждается с помощью разных окрасок на слизь (РАЭ-реакцией, муцикармином, окрашиванием по Крейбергу) Преобладание клеток с внутриклеточным слизеобразованием позволяет говорить о перстневидноклеточном варианте ДИР
Клинические данные при гистологических вариантах ДИР.
Гистологические варианты ДИР, наблюдаемые в различных возрастных группах и при различных стадиях заболевании показаны в табл 3
Таблица З.Частота встречаемости вариантов ДИР в разных возрастных группах.
Вариант ДИР Количество Менее 40 лет 41-50 лет Более 50 лет
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Классический 93 9 9,7 28 30,1 56 60,2
Тубуло-лобулярный 8 — — 4 50,0 4 50,0
Альвеолярный 10 2 20,0 1 10,0 7 70,0
Солидный 6 — — 3 50,0 3 50,0
Смешанный 57 10 17,5 19 33,3 28 49,1
Всего 174 21 12,1 55 31,6 98 56,3
Из таблицы видно, что классический, альвеолярный и смешанный варианты ДИР
значительно преобладали у женщин старше 50 лет, тубуло-лобулярный и солидный встретились в равном соотношении у женщин средней и пожилой возрастных групп и не наблюдались у молодых пациенток
Таблица 4.Частота встречаемости вариантов ДИР в зависимости от размеров
первичной опухоли.
Т1 (до 2 см) Т2 (2-5 см) ТЗ (более 5 см) Т4
Вариант ДИР Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
число число число число
Классический 34 36,6 38 40,9 14 15,1 7 7,5
Тубуло-лобулярный 7 87,5 — — 1 12,5 — -
Альвеолярный 1 10 5 50 4 40 — -
Солидный — — 5 83,3 1 16,7 — -
Смешанный 23 40,4 23 40,4 3 5,3 8 14,0
Всего 65 37,4 71 40,8 23 13,2 15 8,6
Из таблицы видно, что во всех вариантах ДИР, кроме тубуло-лобулярного, преобладали
узлы, соответствующие Т[ и Тг, при тубуло-лобулярной карциноме практически все пациентки имели узлы до 2см в диаметре
По данным нашего исследования при классическом и тубуло-лобулярной вариантах ДИР преобладали случаи с более ранними стадиями рака, соответствующими I, ПА и ПБ стадиям Альвеолярный и солидный варианты мы наблюдали при П и III стадиях рака Смешанный вариант наблюдался практически при всех стадиях заболевания, преобладали случаи с Тг^Мо
Таблица 5.Частота встречаемости вариантов ДИР в зависимости от стадии
заболевания.
Классический Тубуло-лобулярный Альвеолярный Солидный Смешанный
Стадия TNM Абс число/% Абс число /% Абс число/% Абс число /% Абс число /%
I T1N0M0 22 1 23,7 4/50 — — 5/8,8
IIA T1N1M0 m 12,9 3 /37,5 — — 9/15,8
T2N0M0 16117,2 — M10 2/33,3 3/5,3
ПБ T2N1M0 18 /19,4 — 1 /10 3/50 14/ 24,6
T3N0M0 3 13,2 1 /12,5 г/20 — 2/3,5
T1N2M0 — — M10 — Z! 14,0
IILA T2N2M0 M 4,3 — 3/30 — 6/10,5
T3N1M0 S/8,6 — 2/20 — -
T3N2M0 3/3,2 — — — 1 /1,8
T4N0M0 1 /1,1 — — — 1 /1,8
ШБ T4N1M0 3/3,2 — — 1 /16,7 4/7,0
T4N2M0 3/3,2 — — — 2/3,5
VI T4N2M1 — — — — 1 /1,8
Всего 93 8 10 6 57
Дольковый рак in situ.
Микроскопически при ДР in situ выявляются неопластические клетки, замещающие нормальный или атрофичный эпителий ацинусов (альвеол), внутридольковых и внедольковых протоков При этом диаметр ацинуса или протока может оставаться неизменным, а может увеличиваться Вариантом неинвазивной дольковой карциномы является так называемое педжетоидное распространение по протокам При этом эпителий протока может быть замещен как полностью, так и частично, а базальная мембрана сохранена При росте раковых клеток по периферии вокруг протока, нормальный железистый эпителий часто бывает сохранен, могут наблюдаться участки, в которых опухолевый пролиферат «приподнимает» базальную мембрану, в ряде случаев не прослеживаются клетки миоэпителиального слоя В нашем исследовании случаи ДР in situ без признаков инвазивного роста не подвергались статистической обработке, однако, при ретроспективном и текущем рутинных исследованиях неинвазивная дольковая карцинома встретилась в 2,5% случаев
Таблица б.Частота встречаемости структур in situ в различных вариантах ДИР.
Вариант ДИР Количество Частота встречаемости структур in situ
Абс. число %
Классический 93 29 31,2
Тубуло-лобулярный 8 0 0
Альвеолярный 10 2 20
Солидный 6 1 16,7
Смешанный 57 14 24,6
Всего 174 46 26,4
Структуры долькового рака in situ и/или педжетоидное распространение опухоли по протокам встретились в трети случаев классического варианта ДИР При смешанном ДИР структуры in situ наблюдались преимущественно тогда, когда одним из компонентов был классический вариант При других вариантах ДИР фокусы рака in situ были в единичных наблюдениях
Мультицентричность при дольковом раке.
Мультифокальный (множественные очаги рака в пределах одного квадранта) и мультцентрический (множественные очаги рака в нескольких квадрантах) характер поражения, а также билатеральность (опухолевые узлы в обеих молочных железах) рака показаны в таб. 11В ряде случаев наблюдалась одновременно мультицентричность (МЦ) и мультифокальность (МФ) поражения Фокусы рака были представлены очагами инвазивного и in situ роста, как изолированных, так и сочетающихся друг с другом Следует отметить, что билатеральность (БЛ) поражения прослежена у пациенток с синхронным или метахронным поражением ДИР обеих молочных желез Наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах, расположенных в других, относительно основного узла, квадрантах железы расценивалось, как внутриорганное (ВО) распространение рака
Таблица 7. Множественность очагов долькового рака при различных
гистологических вариантах.
МФ МЦ МФ + МЦ ВО БЛ
Вариант ДИР Абс число Абс число Абс число Абс число Абс число
/% /% /% /% /%
Классический 16 7 6 1 2
Тубуло-лобулярный — 2 — — -
Альвеолярный — 3 — — -
Солидный — — — — -
Смешанный 6 6 — 4 1
Всего 22 / 12,6 18/9,4 6/3,1 5/2,6 3/1,7
Как видно из таблицы, мультицентричность поражения встретилась при всех вариантах ДИР, кроме солидного Другие типы множественности очагов поражения наблюдались при классическом и смешанном ДИР, в последнем преобладали скиррозные структуры
Степень злокачественности ДИР.
Схема определения grade в ДИР, предложенная Pereira Н с соавт рассматривает лишь структурный компонент опухоли, учитывая атипию клеток и митотический индекс, однако не конкретизирует эти параметры Схема Bloom-Richardson разработана в 1962 году только для протокового рака Нами предложена модификация схемы Bloom-Richardson и применение ее для долькового рака с учетом данных Pereira Н с соавт и Jannink с соавт Проанализировав разработки этих авторов, нами предложена следующая схема определения grade в ДИР, базирующаяся на классической схеме Bloom-Richardson
1 Образование тубулярных структур и фокусов долькового рака in situ
— более 75% —— 1 балл
— 10-75% —— 2 балла
— менее 10% —— 3 балла
В опухолях с преобладанием скиррозного, трабекулярного, альвеолярного, солидного
характера роста раковых клеток или их сочетанием, структурная атипия оценивается на 3 балла
2 Клеточный полиморфизм
— мелкие клетки одного размера и формы с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек или с наличием одиночного ядрышка в некоторых клетках
— небольшой полиморфизм ядер некоторое укрупнение клеток, наличие в некоторых клетаах одного или нескольких ядрышек
— крупные ядра различной формы с одним или несколькими ядрышками, грубым хроматином, перстневидные клетки
3 Число митозов в 10 различных полях зрения Сувел 40 х’}
— 0-7 митозов в 10 полях зрения
— 8-14 митозов в 10 полях зрения
— более 15 митозов в 10 полях зрения
1 балл
2 балла
3 балла
1 балл
2 балла
3 балла
Степень злокачественности определяется по сумме баллов
— I (низкая степень)
— II (умеренная степень)
— III (высокая степень)
3-5 баллов 6-7 баллов 8-9 баллов
Таблица 8.Степень злокачественности в различных вариантах ДИР.
Вариант ДИР Количество I П III
Абс число % Абс число % Абс число %
Классический 93 15 16,1 62 66,7 16 17,2
Тубуло-лобулярный 8 8 100 — — — -
Альвеолярный 10 2 20 5 50 3 30
Солидный 6 — — 2 33,3 4 66,7
Смешанный 57 7 12,3 32 56,1 18 31,6
Из таблицы видно, что при классическом, альвеолярном и смешанном вариантах ДИР преобладала 2 степень злокачественности опухоли, при тубуло-лобулярной карциноме — 1, при солидном варианте — 3 Гистиоцитарный (плеоморфный) вариант классического ДИР, имеющий 3 степень злокачественности, встретился в нашем исследовании в 2 случаях
Поражение подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов.
Метастазы в парастернальных лимфатических узлах обнаружены у 54 из 257 пациенток, что составило 21,01% Распределение больных ДИР по возрастным группам показано в таб
9
Таблица 9.Расиределение больных ДИР по возрастным группам.
Возрастные группы Количество Метастазы в парастернальной зоне
Абс. число %
Менее 40 лет 17 9 52,9
41-50 лет 79 13 16,4
Более 50 лет 161 32 19,8
Всего 257 54 21,0
Размер опухолевого узла в молочной железе колебался от 0,3 до 18см в диаметре (или
по наибольшей длине), средний размер составил 3,23 см, стандартное отклонение 2,17 см
Анализ влияния размера первичной опухоли (критерий Т по Международной классификации
опухолей ТЫМ) на частоту метастазирования ДИР показан в таб 10
Таблица 10. Частота метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора в зависимости от размеров первичной опухоли
Стадия Количество Метастазы в парастернальной зоне
Абсолютное число %
Т1 (до 2 см) 93 11 11,83
Т2 (2-5 см) ИЗ 27 23,89
ТЗ (более 5 см) 22 5 22,73
Т4 (любой размер и прорастание в кожу, сосок, мышцу, фасцию) 29 11 37,93
Всего 257 54 21,01
Как видно из приведенных данных, в группе больных, имеющих размеры опухоли не более 2см, вероятность возникновения парастернальных метастазов достоверно ниже, чем в остальных группах
При всех вариантах ДИР, кроме тубуло-лобулярной карциномы, частота встречаемости метастазов в подмышечных и парастернальных лимфоузлах увеличивалась при более низком grade При тубуло-лобулярной карциноме, степень злокачественности которой соответствовала 1, метастазы в подмышечных лимфоузлах встретились приблизительно у трети пациенток, поражения парастернальных лимфоузлов не отмечено
Таблица 11. Частота метастатического поражения подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов в зависимости от вариантов ДИР и
степени злокачественности
Варианты ДИР Ст. злокачествености Количество Мета подмь лим< стазы в ннечных юузлах Метастазы в парастернальных лимфоузлах
Абс % Абс %
Классический 1 15 5 33,3 —
2 62 30 48,4 16 26,7
3 16 10 62,5 7 43,8
Тубуло-лобулярный 1 8 3 37,5 — -
Альвеолярный 1 2 1 50,0 — -
2 5 3 60,0 1 20,0
3 3 3 100 — -
Солидный 1 — — — — -
2 2 1 50,0 1 50,0
3 4 2 50,0 2 50,0
Смешанный 1 7 4 57,1 1 14,3
2 32 24 75,0 14 43,8
3 18 15 83,3 9 50,0
Всего 174 101 58,0 51 21,0
Из таблицы 12 видно, что с возрастанием стадии увеличивается вероятность
метастазирования в парастернальный лимфоколлектор В 5 случаях в подмышечных лимфоузлах метастазы выявлены не были, при этом определялись метастазы в парастернальных лимфоузлах В двух таких случаях размеры опухолевого узла соответствовали Т1, в трех — Т2 В 133 (51,8%) случаях первичный узел локализовался в левой молочной железе, в 124 (48,2%) — в правой
Таблица 12. Частота метастатического поражения парастернального лимфатического
коллектора в зависимости от стадии заболевания
Стадия пчм* Количество Метастазы в парастернальной зоне
Абсолютное число %
I тшомо 48 2 2 4,17 4,17
ПА ТШ1М0 23 60 3 6 13,04 10,0
Т2И0М0 37 3 8,11
ИБ Т2ШМ0 42 50 10 10 23,81 20,0
тзъгомо 8 — —
ША ТШ2М0 19 70 6 27 31,58 38,57
Т2№М0 37 15 40,54
ТЗШМО 7 1 14,29
ТЗГОМО 7 5 71,43
ШБ Т41ч10М0 7 28 — 8 — 28,57
Т4ШМ0 8 2 25,0
Т4Ы2М0 13 6 46,15
VI Т4ШМ1 1 1 1 100,0 100,0
Всего 257 54 54 21,01 21,01
* — N без учета поражения парастернальной зоны
Расположения первичного очага в молочной железе и частота поражения квадрантов ДИР при наличии метастазов в парастернальных лимфоузлах и клетчатке показана в таб 13 Таблица 13. Частота поражения квадрантов молочной железы при ДИР
Локализация первичного узла в молочной железе Количество больных Метастазы в парасгернальную зону
Абс. число % Абс. число %
Верхне-внутренний квадрант 14 5,5 4 28,6
Нижне-внутренний квадрант 15 5,8 2 13,3
Верхне-наружный квадрант 69 26,8 8 11,6
Нижне-наружный квадрант 15 5,8 2 13,3
Граница верхних квадрантов 50 19,5 12 24,0
Граница внутренних квадрантов 11 4,3 4 36,4
Граница нижних квадрантов 10 3,9 3 30,0
Граница наружных квадрантов 30 11,7 9 30,0
Центральный сектор 43 16,7 10 23,3
Всего 257 100 54 21,0
Как видно из приведенных в таблице данных, наиболее неблагоприятной локализацией первичного узла явилась граница внутренних квадрантов — 36,4% Поражение парастернальной зоны наблюдалось почти у трети больных с локализацией первичной опухоли на границе нижних и наружных квадрантов и в верхнее-внутреннем квадранте и почгги у четверти больных с локализацией первичного процесса в центральном секторе и на границе верхних квадрантов При других локализациях первичного узла поражение парастернальных лимфоузлов наблюдалось реже
В 157 случаях (61,08 %) были обнаружены метастазы в подмышечных лимфоузлах При этом у 5 больных наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки Сравнение метастатического поражения подмышечных и парастернальных лимфатических узлов отображено в таб 14
При исследовании гистологических препаратов от 257 больных с классическим или другими вариантами ДИР в 163 (63,42%) случаях выявлены метастазы в регионарных лимфоузлах В 157 случаях (61,08 %) были обнаружены метастазы в подмышечных лимфоузлах В 54 случаях (21,01%) выявлены метастазы в парастернальных лимфоузлах У 5 больных (1,95%) наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки Те в 108 случаях (42,02%) наблюдалось поражение только подмышечного (103 случая — 48,07%) или парастернального (5 случаев — 1,95%) лимфатического коллектора, в 49 (19,07%) случаях отмечалось поражение обеих групп лимфоузлов
Таблица 14. Частота метастатического поражения подмышечного и парастернального лимфатических коллекторов в зависимости от стадии заболевания ДИР
Стадия Т1УМ* Количество случаев по ПЧМ Метастазы в подмышечных лимфоузлах Метастазы в парастернальных лимфоузлах
Абсолютное число % (от общего количества случаев) Абсолютно е число % (от количества случаев по там)
I тшомо 48 0 0 2 4,17
ПА ТШ1М0 23 60 23 23 8,94 8,94 3 6 13,04 10,0
Т2ШМ0 37 — — 3 8,11
ПБ Т2ШМ0 42 50 42 42 16,34 16,3 4 10 10 23,81 20,0
ТЗЫОМО 8 — — — —
ША ТШ2М0 19 70 19 70 7,39 27,2 3 6 27 31,58 38,57
Т2И2М0 37 37 14,39 15 40,54
ТЗШМО 7 7 2,72 1 14,29
ТЗШМО 7 7 2,72 5 71,43
ШБ Т4М)М0 7 28 — 21 — 8,17 — 8 — 28,57
Т4ШМ0 8 8 3,11 2 25,0
Т4ШМ0 13 13 5,05 6 46,15
VI Т41Ч2М1 1 1 100,0 1 100,0
Всего 257 157 100,0 54 21,01
* — N без учета поражения парастернальной зоны
Метастазы ДИР в сторожевом (сигнальном) лимфоузле.
Исследование сторожевого лимфоузла проведено на 35 случаях ДИР Поражение сторожевого лимфоузла (или лимфоузлов) могло быть как изолированным, так и сочетаться с поражением некоторых или всех лимфоузлов подмышечного лимфатического коллектора, случаев поражения подмышечных узлов при отсутствии метастаза в сигнальном узле в исследовании не встретилось В таб 23 показана связь поражения сторожевого подмышечного лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов
Таблица 15. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных
лимфоузлов ДИР
Абсолютное число % (от общего количества случаев)
СТ — / ПО ДМ — 18 51,4
СТ + /ПОДМ- 9 25,7
СТ-/ПОДМ + — -
СТ + /ПОДМ + 8 22,9
Всего 35 100
СТ — сторожевой подмышечный лимфоузел, ПО ДМ — остальные подмышечные лимфоузлы Соотношение изолированного поражения сторожевого лимфоузла и поражение как
сторожевого, так и остальных узлов подмышечного лимфатического коллектора, приблизительно равное Зависимость локализации первичного очага в молочной железе и метастазирования в сигнальный и остальные подмышечные лимфоузлы показана в таб 15
Таблица 15. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов ДИР в зависимости от локализации опухоли в молочной железе
Локализация первичного узла в СТ — / ПО ДМ — СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +
молочной железе Абс. % Абс. % Абс. %
число число число
Верхне-внутренний квадрант 2 11,1 1 1М — -
Нижне-внутренний квадрант 1 5,6 — — — -
Верхне-наружный квадрант 6 33,3 3 33,3 4 50,0
Нижне-наружный квадрант 1 5,6 — — 1 12,5
Граница верхних квадрантов 2 11,1 2 5,6 1 12,5
Граница внутренних квадрантов — — 1 11,1 — -
Граница нижних квадрантов — — — — 1 12,5
Граница наружных квадрантов 5 27,8 2 11,1 1 12,5
Центральный сектор 1 5,6 — — — -
Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9
Из 35 случаев в 13 наблюдениях размер опухоли соответствовал Т1, в 19 — Т2, в 3 — ТЗ
При этом в 7 случаях в пораженной молочной железе наблюдалось более 1 (2 или 3) опухолевых узлов в 3 случаях обнаруживался мультицентричный, в 4 — мультифокальный характер поражения, из которых Т1 ставился в 2 случаях, Т2 — 4 случаях, ТЗ — в 1 случае В таблице 25 показано, как взаимосвязаны размер опухоли (Т по системе Т7ЧМ) и метастазирование ДИР в сигнальный узел и остальные подмышечные лимфоузлы
Таблица 16. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных
лимфоузлов ДИР в зависимости от размера опухоли
Т1 (узел < 2см) Т2 (узел 2 — 5см) ТЗ (узел > 5см)
Локализация первичного узла в % (от % (от % (от
молочной железе Абс. кол-ва Абс. кол-ва Абс. кол-ва
число случаев Т1) число случаев Т2) число случаев ТЗ)
СТ — / ПО ДМ — 10 76,9 8 42,1 — -
СТ + /ПОДМ- 3 23,1 5 26,3 1 33,3
СТ + /ПОДМ + — — 6 31,6 2 66,7
Всего 13 — 19 — 3 -
Из таблицы видно, что существует прямая связь между размером первичного
опухолевого узла и метастатическим поражением сторожевого лимфоузла — чем больше Т, тем чаще можно ожидать поражение сторожевого лимфоузла При оценке метастазирования ДИР в сторожевой и остальные лимфоузлы при мультицентрическом и мультифокальном поражении, наблюдались следующие результаты в 2 случаях метастазов не было обнаружено, в 1 случае отмечалось поражение только сторожевого лимфоузла, в 4 случаях поражены были и сторожевой, и последующие на пути метастазирования лимфоузлы Связь гистологического варианта ДИР и метастазов в первом и последующих лимфоузлах на пути лимфооттока представлена в таб 16
Таблица 16. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных
лимфоузлов в зависимости от гистологического варианта ДИР
Гистологический вариант ДИР ст-/ПОДМ — СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +
Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва)
Классический 8 22,9 3 8,6 5 14,3
Тубуло-лобулярный 1 2,9 1 2,9 — -
Альвеолярный 2 5,7 1 2,9 — -
Солидный 1 2,9 — — — -
Смешанный 6 17,1 4 11,4 3 8,6
Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9
Из таблицы видно, что число случаев изолированного поражения сторожевого
лимфоузла и сочетания поражения сторожевого и остальных подмышечных лимфоузлов находится приблизительно в равном соотношении и не зависит от гистологического варианта ДИР
Связь степени злокачественности первичного узла ДИР в молочной железе и метастазирования в сторожевой и остальные подмышечные лимфоузлы видна из таб 17
Таблица 17. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов ДИР в зависимости от степени злокачественности первичной
опухоли молочной железы
Степень злокачественности ДИР СТ-/ПОДМ — СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +
Абс. число % Абс. число % Абс число %
I 4 11,4 2 57 — -
II И 31,4 6 17,1 7 20,0
III 3 8,6 1 2,9 1 2,9
Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9
Достоверных различий поражения сторожевого лимфоузла и сочетания поражения
сторожевого и остальных лимфоузлов подмышечной клетчатки в зависимости от степени злокачественности первичной опухоли молочной железы нет
Также не было обнаружено различий в изолированном поражении сигнального и остальных подмышечных лимфоузлов при сопоставлении этих параметров со степенью злокачественности вариантов ДИР, что видно из таб 18, из которой видно, что частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов не зависит от степени злокачественности и гистологических вариантов ДИР
Таблица 18. Частота поражения сторожевого лимфоузла и остальных подмышечных лимфоузлов в зависимости от степени злокачественности (1/11ЛП) гистологических
вариантов ДИР
Гистологический вариант ДИР СТ-/ПОДМ- СТ + /ПОДМ- СТ + /ПОДМ +
Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва) Абс. число % (от общ кол-ва)
Классический 1/П/Ш 2/5/1 5,7/14,3/2,9 1/2/- 2,9/5,7/- -151- -/14,3/-
Тубуло-лобулярный I 1 2,9 1 2,9 — -
Альвеолярный И1/1И -Ш- -/5,7/- 1/-/- 2,9/-/- — -
Солидный 1Л1/Ш -IV- -/2,9/- — — — -
Смешанный ИИЛ 1/3/2 2,9/8,6/5,7 -/3/1 -/8,6/2,9 -/2/1 -/5,7/2,9
Всего 18 51,4 9 25,7 8 22,9
Отдаленные метастазы при ДИР.
На момент обнаружения опухоли в молочной железе у двух больных (0,78%) были выявлены метастазы в печени (МО (одна из них умерла через 13 месяцев), у 1 — канцероматоз плевры (умерла через 17 месяцев), у остальных пациенток отдаленных метастазов не было (Мо) При прогрессировали заболевания у 24 женщин (включая 1 больную с метастазом в печени, выявленным одномоментно с первичным узлом), составивших 9,34% от общего числа исследованных больных, возникли метастазы в других органах, мишенью мог быть как один, так и несколько органов
Таблица 19.Мо 2 7
Т4К2Мо 4
VI Т4Н2М, 1 Кости
Всего 24
В 3 случаях определялось поражение яичников, в 1 случае — внутрикожные метастазы, у 3
больных — метастазы в головной мозг, у 1 больной — в легкое, в 1 случае развился канцероматоз плевры, в 5 случаях — вторичное поражение печени, в 15 случаях отмечалось вовлечение костей (метастазы были выявлены в телах позвонков, ребрах, ключице, костях
таза, бедренной кости, костях черепа). При этом у 1 из женщин поражение костей сочеталось с метастазом в головной мозг и плевру, у 3 — с метастазами в печени, у 1 — с метастазами в яичниках Период до возникновения прогрессирования заболевания составлял от 10 до 34 месяцев На момент обнаружения опухоли у больных, у которых впоследствии возникли метастазы во внутренних органах (МО, наблюдались различные стадии процесса, они отражены в таб 19
Редкие случаи отдаленного метастазирования ДИР.
Среди редко встречающихся органов, в которых наблюдались метастазы ДИР, следует отметить матку и придатки (кроме яичников), органы ЖКТ, слюнную и слезную железы Опухолевые поражения молочной железы и других органов, при которых проводилась дифференциальная диагностика с ДИР и метастазами ДИР.
В нашей практике был случай поражения молочной железы рабдомиосаркомой у девочки 14 лет, которой первоначально был поставлен диагноз ДИР При гистологическом исследовании в молочной железе определялись разрастания опухоли, образованной округлыми клетками с четко очерченной цитоплазмой и дольчатым или почковидным ядром, среди которых встречаются более крупные клеточные формы с выраженной эозинофильной цитоплазмой, округлые гигантские многоядерные клетки, обилие митозов Клетки большей частью формируют тяжи и цепочки вокруг неизмененных протоков и долек, имитируя рост долькового рака по типу мишеней, встречаются и участки с альвеолярным строением, создаваемым за счет большого числа фиброзных прослоек В части лимфатических узлов отмечается метастатическое поражение с выходом опухоли за пределы капсулы лимфоузла и инфильтрацией окружающей клетчатки Опухоль трудно было дифференцировать между инфильтративным дольковым раком и неэпителиальной опухолью (рабдомиосаркомой) Для уточнения гистогенеза новообразования проведена ИГХ реакция с антителами к виментину, СВ-99, десмину, общему актину, протеину Б-100, нейронспецифической энолазе, эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), СБ-45 В опухолевых клетках выявлена экспрессия виментина, десмина, общего актина. Экспрессии остальных антител не определялось Набор экспрессируемых опухолевыми клетками антител позволил отнести ее к рабдомиосаркоме Выявленные морфологические и ИГХ изменения трактовались как альвеолярная рабдомиосаркома молочной железы с метастазами в подмышечных лимфатических узлах
Редкий случай склерозирующейся эпителиоидной фибросаркомы молочной железы вызвал сложности при постановке диагноза, тк клеточный состав и строение опухоли напоминали ДИР У 37 больной при поступлении были обнаружены новообразования в молочной железе, почке, мягких тканях передней брюшной стенки, костях В молочной
железе узел размерами 5x4x3см локализовался в верхнее-наружном квадранте, имел четкие границы, представлен плотной серовато-белой тканью При гистологическом исследовании материала соге-биопсии опухоли молочной железы и, в последующем, операционного материала, проведенного в объеме секторальной резекции молочной железы, новообразование было представлено небольшими эпителиоидными клетками с хорошо очерченной светлой эозинофильной цитоплазмой и довольно однотипными небольшими ядрами округло-овальной и полигональной формы с единичными митозами Клетки формировали преимущественно пряди и цепочки, окруженные фиброзными и гиалинизированными волокнами Местами десмоплазия стромы была очень резко выражена, сдавливая клетки и превращая их в тонкие едва заметные элементы. В молочной железе рост опухолевых клеток по типу скирра был вокруг неизмененных протоков и долек (рис 37в), имитируя мишенеподобные структуры долькового инфильтративного рака молочной железы (рис 37а), чем и была вызвана ошибочная первичная диагностика новообразования по соге-биопсии После проведенного иммунногистохимического исследования на парафиновых срезах материала, полученного при соге-биопсии, было высказано предположение о неэпителиальной природе опухоли, а после иммунногистохимического исследования операционного материала с широкой панелью антител, была выявлена экспрессия Vim (рис 37д, е), ЕМА Индекс мечения Ki67 приблизительно был равен 15% Экспрессии ПанСК, СК7, СК18 (рис 37г, ж), НМВ45, гладкомышечного актина, CD34, CD68, протеина S-100, OLA обнаружено не было Набор экспрессируемых маркеров позволил говорить о фибробластической природе новообразования Окончательный диагноз звучал, как склерозирующаяся эпителиоидная фибросаркома молочной железы с метастазами в почке, костях, мягких тканях передней брюшной стенке
В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики ДИР и лимфопролиферативных процессов На рисунке 38 представлен случай поражения молочной железы диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой у молодой женщины 28 лет, который клинически и цитологически был расценен, как рак Макроскопически новообразование имело вид 3 узлов с довольно четкими границами диаметром 1-1,5см серовато-розового цвета, расположенных на расстоянии 1-2,5см друг от друга Микроскопически выявлялось разрастание крупных довольно мономорфных клеток с округло-овальными ядрами и тонким ободком цитоплазмы, растущих в виде цепочек и солидных комплексов вокруг протоков, напоминая рост клеток при ДИР (рис 38а, г) С целью определения нозологии новообразования было проведено иммунногистохимическое исследование с антителами к РапСК (Рис 386, д), СК7, СК18, ER, PgR, Vim, OLA (Рис 38в), СШ0(Рис 38е) Экспрессия в опухолевых клетках Vim, OLA, CD20 и отсутствие реакции с
эпителиальными маркерами позволило расценить новообразование, как лимфому, исключив ДИР молочной железы
Другой случай поражения молочной железы — поражения гранулоцитарной саркомой у девушки 27 лет гистологически напоминал рост ДИР солидного и скиррозного строения Макроскопически определялся опухолевый узел 2 см в диаметре с довольно четкими границами серовато-розового цвета Микроскопически выявлялось разрастание небольших довольно мономорфных клеток с округло-овальными ядрами и тонким ободком цитоплазмы Клетки формируют солидные поля вокруг протоков, местами цепочки, напоминая рост опухолевых клеток при ДИР (рис 39а) При иммунногистохимическом исследование с антителами к РапСК (рис 39в), СК7, СК18, ER, PgR, OLA, CD20, CD45, CD3, CD117, CD15, myeloperoxidaze, в опухолевых клетках выявлена экспрессия OLA (рис 396), CD117, CD15, myeloperoxidaze, реакции с эпителиальными маркерами отсутствует Диагноз -гранулоцитарная саркома
Иногда возникают сложности при диагностике мастита с выраженным воспалительным инфильтратом и высокодифференцированного классического ДИР с реактивным круглоклеточным компонентом, при котором инфильтраты из лимфоидных, гистиоцитарных и плазматических элементов перемешаны с опухолевыми Также возникают сложности при постановке диагноза ДИР, когда клетки рака мелкого размера, довольно мономорфны, представлены округлыми ядрами с узким едва заметным ободком цитоплазмы На рисунке 41 продемонстрирован случай ДИР, при котором у больной 48 лет в молочной железе обнаружен участок уплотнения без четких границ, микроскопически представлявший зону склероза с диффузно-очаговым неравномерно плотным инфильтратом из мелких клеток, которые трудно было дифференцировать между разрастаниями ДИР и хроническим маститом Проведенное ИГХ исследование позволило говорить о ДИР с выраженным реактивным воспалительным компонентом Экспрессия РапСК (Рис 416), СК7, СК18 в клетках, растущих более рыхло и отсутствие этих маркеров в участках, где клетки лежали более плотно, напоминая лимфоидные псевдофолликулы, а также наличие в этих клетках экспрессии CD45 (Рис 41 в), CD20, позволили разграничить раковые и реактивные элементы и поставить диагноз ДИР
Иммунногистохнмические особенности долькового рака молочной железы.
Исследования рецепторов стероидных гормонов. Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона проведено в 126 случаях иммунногистохимическим методом Из них в 84 случаях рецепторный статус оценивался, как положительный, в 42 — отрицательный К положительным по рецепорному статусу были отнесены
случаи, оцененные на «+», «++» или «+++» по одному и/или двум маркерам, к отрицательным случаи, в которых экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона была менее 50 Н баллов
Таблица 20. Частота встречаемости экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона
Рецепторы Выраженность экспрессии в ДИР
— % + % ++ % +++ %
ER 49 38,9 28 22,2 39 31,0 10 7,9
PR 62 49,2 34 27,0 20 15,9 10 7,9
По эстрогенам положительным рецепторный статус был почти в 60% случаев, по
прогестеронам — почти в половине случаев.
Таблица 21. Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона при различных вариантах
ДИР
ER+/PR+ ER+/PR- ER-/PR+ ER-/PR-
Вариант ДИР Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
число число число число
Классический 31 24,6 12 9,5 3 2,4 19 15,1
Тубуло-лобулярный 4 3,2 — — 1 0,8 1 0,8
Альвеолярный 3 2,4 2 1,6 — — 3 2,4
Солидный 1 0,8 — — — — 4 3,2
Смешанный 19 15,1 6 4,8 2 1,6 15 11,9
Всего 58 46,0 20 15,9 6 4,8 42 33,3
При всех вариантах ДИР (кроме солидного) преобладали случаи, в которых оба маркера
были положительными, почти в трети случаев оба маркера были отрицательными
Таблица 22. Исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона при разном grade.
ER+/PR+ ER+/PR- ER-/PR+ ER-/PR-
Grade Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
число число число число
I 14 11,1 3 2,4 2 1,6 5 4,0
II 29 23,0 10 7,9 3 2,4 18 14,3
III 5 4,0 7 5,6 1 0,8 1 0,8
При всех уровнях grade преобладали случаи с ER+ и PR+
Исследование онкопротеина Her-2/neu.
Исследование Her-2/neu проводилось в 78 специально подобранных случаях долькового рака, подразделявшихся на варианты классический (в т ч 3 случая гистиоцитоидного или плеоморфного типа), тубуло-лобулярный, альвеолярный, солидный, смешанный Оценивалась экспрессия Her-2/neu в инвазивном компоненте, в участках рака ш situ реакция не учитывалась По нашим данным в большинстве случаев ДИР наблюдается отсутствие реакции с Her-2/neu (65%) или реакция «+» (19%) Реакция «++» наблюдалась почти в 8% случаев Также в 8% наблюдалась реакция «+++» Гиперэксперессия Her 2/neu (+++) отмечена в 4 случаях классического ДИР, из которых — 2 случая, это гистиоцитоидный или плеоморфный вариант, относящийся к крупноклеточному раку с классическим типом роста, а также в 2 случаях смешанного варианта ДИР, преобладающим компонентом которого был
скиррозный тип роста, но встречались альвеолярные и солидные структуры Все опухоли относились к 3 степени злокачественности
Таблица 23. Исследование онкоиротеина Her-2/neu при различных вариантах ДИР
Вариант ДИР Реакция «-» Реакция «+» Реакция «++» Реакция «+++»
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Классический 32 41,0 4 5,1 4 5,1 4 5,1
Тубуло-лобулярный 4 5,1 — — — — — -
Альвеолярный 4 5,1 1 1,3 — — — -
Солидный 1 1,3 — — 1 1,3 — -
Смешанный 10 12,8 10 12,8 1 1,3 2 2,6
Всего 51 65,4 15 19,2 6 7,7 6 7,7
Подтверждение гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводится с помощью
метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная т situ гибридизация) Оценивается наличие амплификации гена Hei2/neu путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы и сигналов, метящих ген Her2/neu. Если их соотношение больше 2, это свидетельствует о наличии амплификации Исследование маркера пролиферативной активности Ki-67 и фактора апоптоза Вс1-2.
Исследование Ki67 и Вс1-2 проводилось в 42 специально подобранных случаях долькового рака с учетом варианта и степени злокачественности опухоли
Таблица 24. Исследование Ki67 и Bcl-2 при ДИР
Grade Ki-67 Вс1-2
< 25% > 25% <25% > 25%
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
I 12 92,3 1 7,7 0 0 13 100,0
II 15 71,4 6 28,6 4 19,0 17 81,0
III 5 62,5 3 37,5 5 62,5 3 37,5
Всего 32 76,2 10 23,8 9 21,4 33 78,6
Из таблицы видно, что чем ниже дифференцировка рака, тем чаще отмечаются случаи с
высокой пролиферативной активностью Ki67 Большой процент клеток, экспрессирующих Вс1-2, преобладает в высокодифференцированных опухолях
Безрецидивная и общая выживаемость при ДИР.
174 пациентки прослежены в интервале от 1 до 83 месяцев, медиана составила 42,8 месяцев 34 пациентки с ДИР умерли в период от 4 до 64 месяцев, медиана составила 25,8 месяцев 128 женщин живы, с 12-ю потеряна связь Отдаленные метастазы появились у 10 женщин в сроки от 10 до 47 месяцев, медиана составила 23,7 месяцев Рецидив развился у 8 больных в сроки от 4 до 58 месяцев, медиана — 20,25 месяцев У 3 пациенток развился рак во второй молочной железе в сроки через 6, 21 и 38 месяцев, медиана — 21,7 месяцев, при этом у одной из них еще через 15 месяцев появились метастазы в костях
Таблица 25. Общая выживаемость больных в зависимости от варианта и степени
злокачественности ДИР
Ст. злокачесгвености Общая выживаемость
Варианты ДИР Количество Живы Абс. число /% Умерли Абс. число /%
1 14 14/100 -
Классический 2 60 49/81,7 11/18,3
3 14 6/42,9 8/57,1
Тубуло-лобулярный 1 8 8/100 -
1 2 2/100 -
Альвеолярный 2 5 4/80 1/20
3 2 2/100 -
1 — — -
Солидный 2 1 1/100 -
3 4 4/100 -
1 7 7/100 -
Смешанный 2 28 24/85,7 4/14,3
3 17 7/41,2 10/59,8
Всего 162 128/79,0 34/21,0
* — N без учета больных, связь с которыми потерна
В нашем исследовании среди больных с тубуло-лобулярным и солидным вариантами ДИР умерших в первые 5 лет не было, а при альвеолярном варианте умерла 1 больная Однако следует отметить, в нашем наблюдении было небольшое количество случаев с этими вариантами ДИР
Таблица 26. Безрецидивная выживаемость больных в зависимости от варианта и степени
злокачественности ДИР
Ст. злокачесгвености Безрецидивная выживаемость
Варианты ДИР Количество Без прогресс. Абс число/% Прогресс. Абс число/%
1 14 14/100 -
Классический 2 60 52/86,7 8/13,3
3 14 12/85,7 2/14,3
Тубуло-лобулярный 1 8 8/100 -
1 2 2/100 -
Альвеолярный 2 5 5/100 -
3 2 3/100 -
1 — — -
Солидный 2 1 2/100 -
3 4 3/75,0 1/15,0
1 7 6/85,7 1/14,3
Смешанный 2 28 21/75,0 7/15,0
3 17 15/88,2 2/11,8
Всего 162 141/87,0 21/13,0
* — N без учета больных, связь с которыми потерна
У пациенток с классическим и смешанным вариантами ДИР наблюдалось снижение 5-летняя выживаемости при более высоком grade (14% и 18% при G2 и 57% и 59% при G3 соответственно)
У больных с тубуло-лобулярным и альвеолярным вариантами ДИР прогрессирования не было, а при солидном варианте прогрессирование выявлено у 1 больной У пациенток с классическим и смешанным вариантами ДИР прогрессирование заболевания отмечено приблизительно в равном проценте случаев независимо от степени злокачественности
Анализ морфологических и иммунногистохимических параметров на выживаемость больных ДИР показал, что для общей и безрецидивной выживаемости имеют значение размер опухоли, степень злокачественности, наличие метастазов, уровень гормонов эстрогенов и прогестерона, Her-2/neu, Вс12, Ki67 Возраст, гистологический вариант ДИР, мультицентричность и мультифокальность не показали статистически достоверную значимость для выживаемости больных ДИР Данные общей средней выживаемости и медианы общей выживаемости приведены в таб 27
Таблица 27. Общая выживаемость больных ДИР
Показатели Средняя общей выживаемости (мес.) 95% ДИ (мес.) Медиана общей выживаемости (мес.) 95% ДИ (мес.)
Т I 74,15 68,30-79,97 нд* -
II 65,31 59,52-71,09 нд -
III 74,16 65,06-83,26 нд -
IV 34,21 25,52-42,90 34,50 22,41-46,59
G I 100 100 нд -
II 71,93 67,02-76,83 нд -
III 48,06 39,81-57,31 46,13 19,75-72,51
N 0 73,72 68,24-79 19 нд -
1 70,58 63,90-77,27 нд -
2 54,92 45,25-64,58 64,93 42,64-87,22
ER, PR + 73,01 68,62-77,41 нд -
— 58,28 50,24-66,31 НД -
Her-2/neu -/+ 71,65 65,24-78,07 нд -
++ 47,83 34,11-61,56 40,50 20,27-59,93
+++ 32,58 18,85-46,31 33,50 10,09-49,39
Вс12 >25% 77,68 70,61-84,75 нд -
<25% 39,77 25,10-54,44 29,47 26,49-32,45
Ki67 <25% 74,18 70,32-78,05 нд -
>25% 58,35 43,17-73,52 нд -
*нд — медиана общей выживаемости не достигнута
Доверительный интервал (ДИ) для общей средней выживаемости и медианы общей выживаемости был равен 95%
Из таблицы видно, что медиана средней выживаемости достигнута для таких показателей, как Т4, grade III, N2, Her-2/neu «++» и «+++», BcI2 <25%, т.е. для показателей, являющихся факторами плохого прогноза.
живы 3
2
ЯФ1ЙЫ
20 40 60 80 100 месяцы
р = 0,0003
р = 0,0010 1.1
20 40 60 80 месяцы
р = 0,0016
р = 0,0496
Рисунок. Зависимость кривой выживаемости больных ДИР от размеров опухолевого узла, степени злокачественности, митозов и наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
Из графиков и таб. 27 видно, что общая 5-летняя выживаемость лучше при Т| (38,3%) и Тг (40,0%). При Тз и Т4 выживаемость составила соответственно 12,6 % и 9,1%, прогноз был неблагоприятным. Общая средняя выживаемость была равна для Т|- 74,15%, Т> — 71,93%, Тз -74,16%. Медиана общей выживаемости для Ti, Т? и Тз не достигнута. Для Т4 медиана общей выживаемости достигнута и равна 34,5 месяца. Данные являются статистически достоверными (р=0,0003).
Статистически значимым был показатель grade (р=0,0010). При I степени злокачественности 5-летняя выживаемость составила 100%, при II — 82%, при III — 34%.
Медиана общей выживаемости не достигнута для больных с I и II grade. При III ст. злокачественности медиана общей выживаемости достигнута и составила 46,1 месяцев.Также статистически значимым был показатель митотической активности в опухоли (р=0,0016), являющийся наиболее важным фактором при определении grade опухоли.
При оценке фактора N 5-летняя выживаемость при No составила 85%, при Ni — 79%, при N2- 61%. Для больных с No и Ni Медиана общей средней выживаемости не достигнута. Для пациенток с N2 медиана общей выживаемости достигнута и составила 64,93 месяца. Данные статистически достоверны (р=0,0496).
¡Рецепторы О 4.00
О 20 40 60 80 100
месяцы
20 40 60 80 100 месяцы
р = 0,0193
р = 0,0041
20 40 бО 80 100 месяцы
р = 0,0015
-20 О 20 40 60 80 100
месяцы
р = 0,0013
Рисунок 48. Зависимость кривой выживаемости больных ДИР от присутствия ЕЕ и РЯ, от гиперэкспрессии Нег-2/пеи, экспрессии Вс12 и Ю67.
Рецепторный статус опухоли явился статистически значимым показателем (р=0,0193). При гормонально зависимых опухолях (ЕЯ+/РЛ+; ЕЯ+/РЯ-; ЕЯ-/РЯ+) уровень 5-летней выживаемости составил 82%, при ДИР с ЕЯ-/РК- выживаемость составила 63%. Медиана
общей выживаемости для больных как с положительным, так и с отрицательным гормональным статусом не достигнута
Экспрессия онкопротеина Her-2/neu явилась неблагоприятным показателем прогноза При оценке Her-2/neu 5-летняя выживаемость при реакции «-» составила 81%, при «+» — 77%, при «++» — 50%, при «+++» — 0% В случаях гиперэкспрессии Her-2/neu больные умерли в период от 10 до 49 месяцев, лечения герцегггином им не проводилось Показатель Her-2/neu статистически значимый (р=0,0041) Медиана общей выживаемости для больных без гиперэкспрессии Her-2/neu не достигнута, у больных с Her-2/neu «++» и «+++» достигнута и равна соответственно 40,50 месяца и 33,50 месяцев.
Экспрессия Вс1-2 была благоприятным фактором прогноза для больных ДИР В течение 5 лет после удаления первичной опухоли общая выживаемость составила 78,6% у Вс1-2 положительных больных и 21,4% у Вс1-2 отрицательных больных Медиана общей выживаемости для больных с Bel 2 «+» не достигнута, у больных с Bel 2 «-» достигнута и составила 29,47 месяцев Данные являются статистически достоверными (р=0,0013) При увеличении процента позитивных клеток, экспрессирующих Ki67, наблюдалось снижение общей 5-летней выживаемости 34,0% при уровне Ki67 <52% и 66,0% при Ki67 > 25% Медиана общей выживаемости для этих больных не достигнута. Показатель Ki67 является статистически значимым (р=0,0015) Отмечалась корреляция экспрессия Ki67 и Вс1-2
выводы
1 Клинико-морфологический анализ 257 случаев показал, что ДИР является самостоятельной гистологической формой, имеющей свою морфологическую картину, отличающуюся от ПИР и других форм инвазивных карцином молочной железы, и подразделяется на варианты классический — 54%, тубуло-лобулярный — 4,6%, альвеолярный — 5,7%, солидный — 3,4%, смешанный — 32,8%
2 Для определения степени злокачественности используются следующие критерии клеточная атипия, тканевая атипия, количество митозов Степень злокачественности распределяется по 3 степеням, в зависимости от сочетания данных критериев При этом для классического, альвеолярного, солидного и смешанного вариантов опухоли степень злокачественности может быть 1, 2 или 3, при тубуло-лобулярной карциноме — только 1 Степень злокачественности ДИР является статистически значимым прогностическим маркером, определяющим прогноз заболевания Среди больных с ДИР G1 5-летняя выживаемость составила 100%, при G2 — 82%, при G3 — 34%
3 Электронно-микроскопическое исследование ДИР выявило ряд ультраструктурных особенностей опухолевых клеток, которые следует учитывать при диагностике и характеристике данной формы рака молочной железы К ультраструктурным специфическим признакам ДИР можно отнести наличие внутриклеточных канальцев, выстланных микроворсинками, протеиновые, липидные, реже слизистые секреторные гранул, незначительное количество основных органелл, присутствие в отдельных случаях признаков эндокринной дифференцировки в виде плотных, мелких нейро-секреторных гранул
4 Подмышечный лимфоколлектор был поражен в 58% случаев ДИР, частота метастазирования которого увеличивалась при более высоком grade При оценке фактора N 5-летняя выживаемость при No составила 85%, при Ni — 79%, при N2 — 61% Данные статистически достоверны (р=0,0496)
5 Метастазы в парастернальных лимфатических узлах при ДИР отмечались в 21,01% В 25,0% случаев метастазы были при локализации первичной опухоли во внутренних квадрантах, в 24,3% — в центральной зоне, в 16,7% — в наружных квадрантах В 1,95% наблюдалось поражение парастернальных лимфоузлов при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов подмышечной клетчатки При увеличении размеров опухоли, а также в возрастной категории больных до 40 лет, риск метастазирования парастернальных лимфоузлов увеличивается
6 Отдаленные метастазы при ДИР в первую очередь поражают кости, головной мозг, печень, яичники, плевру, кожу К особенностям экстранодального метастазирования ДИР
следует отнести распространение рака по серозным и менингиальным оболочкам Отдаленные метастазы при первичном обращении были выявлены менее чем в 1% случаев, за 5-летний период прогрессирование заболевания в виде метастатического поражения внутренних органов встретилось более чем в 9% случаев К органам, в которые редко метастазирует ДИР, относятся различные отделы ЖКТ, матка и маточные трубы, слезная и слюнная железа.
7 Экспрессия Е-кадхерина может быть использована в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между дольковым и протоковым формами рака молочной железы и для уточнения гистологического диагноза ДИР
8 При дольковом раке клетки содержат рецепторы стероидных гормонов в 66,7% наблюдений, при этом экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона чаще наблюдается в высокодифференцированных вариантах ДИР Уровень 5-летней выживаемости составил 82% в гормонозависимых опухолях, при отрицательном рецепторном статусе выживаемость составила 63% Рецепторный статус опухоли явился статистически значимым показателем (р=0,0193)
9 Гиперэкспрессия Her 2/neu в инвазивном компоненте ДИР отмечена при классическом варианте, в случаях гистиоцитоидного или плеоморфного варианта, относящегося к крупноклеточному раку с классическим типом роста, а также при смешанном ДИР, основным компонентом которого являются скиррозные структуры Все карциномы относились к III степени злокачественности Гиперэкспрессия онкопротеина Her-2/neu явилась неблагоприятным показателем прогноза При оценке общей выживаемости все Her-2/neu «+++» больные умерли в период от 10 до 49 месяцев Her-2/neu показатель статистически значимый (р=0,0041)
10 Экспрессия Вс1-2 отмечена в 78,6% случаев и являлась благоприятным фактором прогноза для больных ДИР. В течение 5 лет после удаления первичной опухоли общая выживаемость составила 78,6% у Вс1-2 положительных больных и 21,4% у Вс1-2 отрицательных больных Данные являются статистически значимыми (р=0,0013).
11 Высокий индекс Ki67 связан с более плохим прогнозом При увеличении процента позитивных клеток, экспрессирующих Ki67, наблюдалось снижение общей 5-летней выживаемости 34,0% при уровне Кл67 > 25% и 66,0% при Ki67 < 25% Показатель статистически значимый (р=0,0015)
12 Для общей и безрецидивной выживаемости имеют значение размер опухоли, степень злокачественности и митотическая активность, наличие метастазов, уровень гормонов эстрогенов и прогестерона, Her-2/neu, Вс12, Ki67 Возраст женщин, мультицентричность
и мультифокальность не показали статистически достоверную значимость для выживаемости больных ДИР 13 Гистологический вариант ДИР не был статистически значимым показателем, однако, следует отметить, что тубуло-лобулярный вариант являлся наиболее благоприятным ни у одной из 8 больных не отмечено прогрессирования или смерти от ДИР Низкие показатели прогрессирования и смертности были при альвеолярном и солидном вариантах, однако малое количество случаев наблюдения не позволяют считать данные результаты достоверными
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Видеотораскопическая парастернальная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака молочной железы // Маммология, 1998, №4, Стр 49-52/ в соавт ИНечушкин, JIГ Гительман, А М Нечипай, А В Триголосов, В А Уйманов
2. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации //Проблемы современной онкологии, 1999, Стр 229-231/ в соавт М И Нечушкин, В Д Ермилова, А В.Триголосов, В.А.Уйманов.
3 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака молочной железы// Новое в онкологии, 1999 № 4, Стр 129-135/ в соавт М И Нечушкин, А В Триголосов, В А.Уйманов, В Д Ермилова.
4 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в лечении рака молочной железы// Эндоскопическая хирургия в онкологии, 1999, Том 4 Стр 70-73/ в соавт М.И Нечушкин, А В Триголосов, Э М Нагуманов, В А Уйманов, О К Стельмах
5 Парастернальная биопсия в хирургическом лечении рака молочной железы // Кубанский научный медицинский вестник, 1999, № 1-3 Стр 46// в соавт М И Нечушкин, А В Триголосов,А М Нечипай, Л Г Гительман, В А Уйманов В Д Ермилова
6 Новый подход к целесообразности проведения лучевой терапии парастернальной зоны у больных раком молочной железы // Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей, 1999 Стр 114-115/ в соавт МИ Нечушкин, А В Триголосов, А М Нечипай, В А Уйманов, Ю П Гайлиш, Р А.Саакян
7 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака молочной железы предварительная оценка результатов исследования // Эндоскопическая хирургия в онкологии//Труды Казанского Онкологического Центра МЗ РТ-Казань, 1999, т 4 Стр 90-94/ в соавт А В Триголосов, М И Нечушкин, В А.Уйманов
8 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в сочетании с органосохраняющими операциями при ранних формах рака молочной железы // Новое в онкологии//Сборник научных трудов, Воронеж, 2001 Стр 231-239 / в соавт. М И Нечушкин, А В Триголосов, В А Уйманов, В Д Ермилова, Л Е Ротабельская, Л А Нисневич, А А Задорожный
9 Рабдомиосаркома молочной железы у девочек (обзор литературы и собственные клинические наблюдения) // Consilium medicum, Детская онкология, Стр 15-19 приложение, 2002 / в соавт Т А Шароев, В П Летягин, Е В Старков
10 Открытая биопсия парастернальных лимфоузлов у больных раком молочной железы // Научные труды юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию
больницы Центросоюза РФ «Современные технологии в клинической больнице», 2002 Стр 42-44/ в соавт А В Петровский, М И Нечушкин, А В Триголосов, В А Уйманов Б И Поляков, Д Е Левшуков
11 Videotorakoscopy parasternal lymhadenectomy in breast cancer treatment //18-th UICC International Cancer Congress Abstrakt book — Oslo. Norwey 2002 P 203 / в соавт
A.V.Trigolosov, MI Nechushkin, A.V Uimanov, L ANisnevitch
12 Роль открытой биопсии парастернальных лимфоузлов в стадировании рака молочной железы // Лечение рака в XXI веке Сборник научных работ молодых онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке». — Челябинск. 2003 Стр 5860 / в соавт А В Петровский, М И Нечушкин, А В Триголосов, В А Уйманов, Б И Поляков
13 Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в объективизации стадирования и лечении операбельного рака молочной железы // Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний 2003 Стр. 138-140 / в соавт А В Триголосов, М И Нечушкин, Л А Нисневич, В А Уйманов
14 Рабдомиосаркома молочной железы у девочек (тезисы) // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2003 Стр 138 /в соавт Т А Щароев, В П Летягин, Е В Старков
15 Химиотерапия рабдомиосаркомы молочной железы у девочек (тезисы)// Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2003 Стр 412 / в соавт Т А Шароев, Е.В Старков
16 Экспрессия молекул межклеточной адгезии Е-кадхерина и р-катенина в карциномах молочной железы // Тезисы IX научной конференции «Новые направления и разработки в онкоморфологии» 2003 Стр 58-59/ в соавт Т А Чипышева, В И Гилыптейн,
B.Д Ермилова, Ю М Васильев
17 Экспрессия молекул межклеточной адгезии Е-кадхерина и Р-катенина в инфильтративных карциномах молочной железы // Архив патологии, 2003, № 3 Стр 37/ в соавт Т А Чипышева, В И Гилыптейн, В Д Ермилова, Ю М.Васильев
18 Preoperative 99mTc-MIBI scintigraphy of internal mammary lymph node metastases in breast cancer patients // EJC The European Cancer Conference Abstract book Copenhagen 21-25 September 2003 P 117 / в соавт N T Talakhadze, MI Nechushkin, SVShiryayev, A A Odzharova
19 Intraoperative internal mammary lymph node biopsy in breast cancer staging // 5th Milan Breast Cancer Conference June 11-13 2003 P 71/ в соавт A Petrovsky, ATngolosov, I Sikharuhdze, В Polyakov, M Nechushkin
20 Морфологическое исследование лимфоузлов парастернальной зоны в алгоритме диагностики распространенности и лечения рака молочной железы// VII Российский онкологический конгресс 25-27 ноября 2003 Стр 90-94 / в соавт М И Нечушкин, А В Триголосов, А В Петровский, В А Уйманов
21 Аномальное метилирование некоторых генов-супрессоров при спорадическом раке молочной железы / Молекулярная биология клетки, том 37, №4, 2003 Стр 696-703 / в соавт В В Землякова, А И Жевлова, В В Стрельников, JIН Любченко, В А Третьякова, Д В Залетаев, М В Немцова
22 Novel ТР53 gene mutation m tumors of Russian patients with breast cancer detected using a new solid phase chemical cleavage of mismatch method and identified by sequencing. // Human mutation, 2004 23 (2) 186-92 St Vincent Hospital Research Week Melbourne, Victoria, Australia, P 186-192/ в соавт A Lambrinacos, M Yakubovskaya, JJBabon, A A.Neschastnova, G A Behtsky, G D’Cunha, О Horaitis, R G Cotton
23 Breast rhabdomyosarcoma m young females // Poster 15 international congress on anti-cancer treatment, February 9-12 2004, Pans-France P 197 / в соавт Sharoev T A, Stepanova E V , Petrovsky A V
24 Preoperative evaluation of internal mammary lymph node status by 99mTc-MIBI scintigraphy // Poster 15 international congress on anti-cancer treatment, February 9-12 2004, Pans-France P 217 / в соавт N T Talakhadze, MI Nechushkm, AAOdzharova, S V Shiryayev, IU Sikharulidze
25 Internal mammary lymph node morphology for postoperative breast cancer staging and treatment planning //15 international congress on anti-cancer treatment, February 9-12 2004, Pans-FranceP 186/всоавт A Petrovsky, ATngolosov,ВPolyakov,MNechushkm
26 Радионуклидная визуализация «сторожевого» лимфоузла у больных раком молочной железы // III съезд онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004, Минск Стр 373 // в соавт А А Оджарова, НЛТГалахадзе, М И Нечушкин, С В Ширяев, Э Ш Халилов
27 Особенности клинического течения и терапии рабдомиосаркомы молочной железы у детей // III съезд онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004, Минск Стр 414 / в соавт Т А Шароев, Л А Дурнов
28 Клиническая, морфологическая и иммуногистохимическая характеристика злокачественных неэпителиальных опухолей молочной железы у девочек // III съезд онкологов России, 1 — 3 июня 2004г, Москва Журнал «Детская онкология» №2, 2004 / в соавт Т А Шароев, Е В Степанова, А В Смирнов
29 Рабдомиосаркома молочной железы у девочек // Архив патологии, том 66, №4, Москва, Медицина, 2004 Стр 47-51 / в соавт Т А Шароев, Е В Степанова, Л В Осипова
30 M Breast cancer staging and treatment planning according to internal mammary lymph node morphology // European Journal of Cancer Supplement — 2004 — Vol 2, N 3, P 93 / в соавт Petrovsky A , Tngolosov A , Polyakov В , Nechushkin M
31 Экспрессия молекулярно-биологических маркеров при раке молочной железы с метастазами в парастернальную клетчатку// Российский биотерапевтический журнал 3/2005, Москва Стр. 112-16 / в соавт. Юшкова А В, Нечушкин М И, Барышников А Ю, Степанова Е В
32 Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы, особенности метастазирования (гистологическая и иммуногистохимическая характеристика) // Архив патологии, том 67, №4 Москва, Медицина, 2005 Стр 17-21 / в соавт Ермилова ВД, Савелов Н.А, Нечушкин М И, Триголосов А В, Петровский А В, Чемерис Г Ю, Захарова Т И
33 Эффективность срочного гистологического исследования в определении метастазов в подмышечных «сторожевых» лимфатических узлах при раке молочной железы // Опухоли молочных желез, 2005 Стр 135 / в соавт Халилов Э Ш , Нечушкин М И
34 Особенности метастазирования долькового инфильтративного рака молочной железы, гистологическая и иммуногистохимичексая характеристика // Маммология, 2006, №1 Стр 71-77/ в соавт. В Д Ермилова, Н А Савелов, М И Нечушкин, А В Триголосов
35 Internal mammary lymph nodes results of surgical methods of staging and treatment // Poster Тезисы № 100 EJC Abstract book, Vol 4 №2, March 2006, Nice, France P 73 /в соавт A. Petrovsky, A Tngolosov, I Sikharulidze, M Nechushkin
36 Клинические, морфологические и иммуногистохимические особенностизлокачественных неэпителиальных опухолей молочной железы у девочек // Маммология, 2006, №2 Стр 22-32 / в соавт Т А Шароев, Д В Мартынков, Е.В Старков
37 Склерозирующаяся эпителиоидная фибросаркома молочной железы Описание случая // Опухоли женской репродуктивной системы Маммология/Онкогинекология №1-2 2007 Стр 27-31 / в соавт. В Д Ермилова, Е А Смирнова, Н А Савелов
38 Дольковый инфилыративный рак молочной железы Клинико-морфологические и иммунногистохимические особенности // Вестник Московского онкологического общества №10 (541), октябрь 2007 Стр 2-5 / в соавт Ермилова В Д, Нечушкин М И, Савелов Н А, Триголосов А В , Петровский А В
Подписано в печать 03 03 08 Формат 60×84/16 Бумага офсетная
_ Тираж 100 экз Заказ № 181_
Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24
Клинические свойства и исходы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Клинические свойства и исходы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
Фаель М.М., Близнюков О.П., Мельникова Н.В.
Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Минздрава России, г. Москва.
117997, г. Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ
Адрес документа для ссылки: http://vestnik-rncrr.ru/vestnik/v15/papers/fael_v15.htm
Статья опубликована 19 июня 2015 года.
Контактная информация:
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ Фаель Мустафа Мохамедович — аспирант отделения опухолей кожи, мягких тканей, молочной железы с койками торакальной хирургии ФГБУ «Российский научный центррентеноградиологии» МЗ РФ, г. Москва.
Близнюков Олег Петрович — доктор медицинских наук, заведующий патологоанатомическим отделением ФГБУ «Российский научный
центр рентеноградиологии» МЗ РФ, г. Москва.
Мельникова Надежда Васильевна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии, клеточных технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентеноградиологии» МЗ РФ, г. Москва. Для контактов: Фаель Мустафа Мохамедович +7 926 060 12 47, [email protected]
Резюме
Цель исследования: изучить клинические свойства и исходы инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток.
Материалы и методы Исследован материал опухолей 119 больных инфильтративным раком молочной железы. С помощью иммуногистохимического исследования выделены группы больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (n=23), тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (n=37) и с люминальным А+В фенотипом клеток (n=59). На основе данных амбулаторных карт и историй болезни проведено сравнение размеров, стадии, частоты метастазирования и клинических исходов в этих трех группах больных. Результаты Для инфильтративных раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток характерны размеры узла опухоли более 2 см и высокая частота гематогенных метастазов, которые выявлены у 43,5% больных, что значительно выше, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальной дифференцировкой клеток и тройным негативным фенотипом. Наиболее частой локализацией метастазов является печень (26%), кости (26%), легкие (21%). Половина больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток имеют клиническую стадию заболевания II А-В. Для этих раков не выявлены ранние (стадия Tis) а также поздние (IIIC иГУ) стадии заболевания, для которых характерно врастание опухоли в кожу железы, грудную мышцу и метастазы в более чем 10 лимфатических узлах. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток
составляет 73,7%. Это на 20% меньше чем у больных инфильтративным раком с люминальным (А+В) фенотипом и на 6% меньше чем у больных с инфильтративным раком с тройным негативным фенотипом. Фактором, который определяет неблагоприятный клинический исход, является высокая частота гематогенных метастазов. Ключевые слова: рак молочной железы, базальная дифференцировка клеток, выживаемость.
Clinical characteristics and outcomes of infiltrative breast cancer with basal cell differentiation
FaelM. M., Bliznyukov O. P., Melnikova N. V.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgen Radiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow Contact information:
Work address: 117997, Moscow, GSP-7, Profsoyuznaya str., 86, FSBI «RSCRR» the Ministry of health
Fael Mustafa Mohamedovich — post graduate student, Department of tumors of the skin, soft tissues, breast beds thoracic surgery, Russian Scientific Center of Roentgen Radiology » MH RF, Moscow. +7 926 060 12 47, [email protected]
Bliznyukov Oleg Petrovich — doctor of medical Sciences, head of the Department of pathology, Federal state institution » Russian Scientific Center of Roentgen Radiology (RSCRR) » MH RF, Moscow.
Melnikova Nadezhda Vasil’evna — candidate of medical Sciences, leading researcher, laboratory of immunology, stem cell technologies in Oncology » Russian Scientific Center of Roentgen Radiology (RSCRR) » MH RF, Moscow.
The goal of investigation was to study the clinical characteristics and outcomes of infiltrative breast cancer with basal cell differentiation.
Materials and methods We investigated the immunohistochemical characteristics of tumors from 119 patients with infiltrative breast cancer . The group of patients included: infiltrative breast cancer with basal cell differentiation (n=23), triple negative phenotype without basal differentiation (n=37) and luminal A+B phenotype of cells (n=59). Comparative analysis of tumor size, clinical stage, frequency of metastasis and clinical outcomes in these three groups of patients were carried.
Results: For the infiltrative breast cancers with basal cell differentiation were typical dimensions of the tumor more than 2 cm and the high incidence of hematogenous metastases, which are detected in 43.s) and late (IIIC and IV) stages of the disease were not detected. Overall 5 year survival rate 73,7% was observed for patients with infiltrative breast cancer with basal cell differentiation This is on 20% less than value for patients with infiltrative cancer with luminal (A+B) phenotype, and on 6% less than value for
patients with infiltrative triple negative cancer phenotype. We determined that main factors for
adverse clinical outcome were: hematogenous metastases
Keywords: infiltrative breast cancer with basal cell differentiation, survival.
Введение
Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женского населения России — 20,7% случаев (Каприн и др., 2012). Инфильтративный рак молочной железы — это гетерогенная группа злокачественных опухолей. Детальное изучение молекулярно-биологических свойств конкретного типа рака молочной железы позволяет добиться наилучших результатов в лечении.
Первые попытки молекулярно-биологической классификации рака молочной железы были предприняты в 1982 г. при изучении экспрессии цитокератинов в опухолевых и нормальных эпителиальных клеток (Moll et al., 1982). Авторы впервые предложили разделить опухоли на «базальные» и «люминальные». Клетки «базального» рака молочной железы характеризовались экспрессией высокомолекулярных цитокератинов, и, по мнению авторов, могли происходить от клеток-предшедственников, расположенных на базальной мембране в нормальной протоково-дольковой единице молочной железы. В 1997 г. ученые связали базальный фенотип рака молочной железы с неблагоприятным клиническим прогнозом (Кулигина, 2010).
Группа ученых под руководством С. Perou в 2000 г. опубликовала молекулярно-биологическую классификацию рака молочной железы на основе изучения профиля экспрессии 314 генов. Были выделены 4 молекулярно-биологических подтипа рака молочной железы: Люминальный А, Люминальный В, Her 2 neu позитивный тип, тройной негативный тип (Perouet al, 2000).
Рак молочной железы с базальным фенотипом клеток составляет от 8 до 39% от всех форм инфильтративного рака молочной железы. Среди опухолей с тройным негативным фенотипом — 70% (Стенина и др., 2010).
В современной научной литературе отсутствует единый подход для диагностики рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (Cheang et al., 2008). Указывается, что при иммуногистохимическом исследовании базальный фенотип может быть определен при помощи экспрессии одного или нескольких маркеров базальной/миоэпителиальной дифференцировки — цитокератинов (ЦК) 5, 14, 7, P-кадхерина, c-kit, EGFR, при отсутствии экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона и Her2/neu (Bertucci et al., 2012).
Исследователи отмечают, что базальноподобный рак отличает агрессивное течение, раннее появление метастазов в регионарных лимфоузлах и внутренних органах и, как следствие, высокая смертность больных. Это справедливо для больных как с наличием, так и отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (Rakha et al., 2009). Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения клинических, морфологических и иммуноморфологических свойств рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Материалы и методы исследования
Исследован биопсийный и операционный материал 119 больных раком молочной железы. Материал включал пункционные биопсии и ткани опухолей, удаленных примастэктомиях и секторальных резекциях молочных желез в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ в 2001-2009 гг. После фиксации в растворе нейтрального 10% буферного формалина и стандартной проводки ткань опухоли заключали в парафин. Срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали, окрашивали растворами гематоксилина и эозина.
Гистологические заключения формулировались в соответствии с гистологической классификацией опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003 г.) (Tavassoli, Devilee, 2003). Оценку степени злокачественности рака молочной железы проводили в соответствие с классификацией Elston-Ellis (Tavassoli, Devilee, 2003).
Для проведения иммуногистохимического исследования использовался материал ткани опухоли заключенный в парафин. Срезы окрашивали на иммуногистостейнере Bond-Max,Leica Microsystems (США).
Для оценки экспрессии рецепторов стероидных гормонов
использовали моноклональные антитела к рецепторам эстрогена (PA0151, клон 6F11, Leica Microsystems), прогестерона (PA0312, клон
16, Leica Microsystems). Результаты иммуногистохимических реакций экспрессии
рецепторов эстрогена и прогестерона оценивали полуколичественным способом (Allred et al., 1998). Пролиферативную активность опухолевых клеток оценивали по уровню экспрессии Ki-67 (PA0118, клон MM1, Leica Microsystems).
Для определения экспрессии белка HER2/neu использованы моноклональные мышиные антитела c-erbB-2 (А0485, Dako, Дания). Оценку экспрессии белка HER2/neu выполняли согласно рекомендациям А. С. Волфф и др. (Wolff et al., 2007).
Для подтверждения базального фенотипа рака молочной железы выполнены иммуногистохимические исследования с антителами к виментину (PA0033, клон SRL33, LeicaMicrosystems), цитокератину 5 (A0468,
клон XM2, Leica Microsystems), EGFR (NCL-L-EGFR-384, клон EGFR.25, Leica Microsystems).
Морфологическими и иммуноморфологическими критериями включения случая инфильтративного рака в группу раков с базальной дифференцировкой клеток являлись:
— солидное строение рака при гистологическом исследовании;
— гистологическая степень злокачественности рака G3;
— отсутствие экспрессии в клетках рака рецепторов эстрогенов, прогестеронов и белка Her2/neu;
— экспрессия в клетках рака цитокератинов 5/6 (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака EGFR (не менее чем в 10% клеток опухоли) и/или экспрессия в клетках рака виментина (не менее чем в 10% клеток опухоли).
Случаи, не соответствующие приведенным критериям отнесены к инфильтративно-протоковым ракам с люминальной дифференцировкой клеток (типа А и В). Клинический материал включал данные о возрасте больных, длительности заболевания, локализации и размерах опухоли, наличии лимфогенных и гематогенных метастазов, сведения о проведенном лечении и клинических исходах заболевания. Данные об анамнезе, клиническом течении, лечении и исходах заболеваний были получены из
историй болезни и амбулаторных карт больных, выписок из карт и направлений на гистологическое исследование материала.
По результатам гистологического и иммуногистологического исследования выделены три группы больных: с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (п=23), с тройным негативным фенотипом клеток без базального фенотипа (п=37) и люминальным А+В фенотипом клеток (п=59) (табл.1).
Таблица 1. Возраст больных в изученных группах
Базальный фенотип n=23 Тройной негативный фенотип n=37 Люминальный А+В фенотип n=59
Возраст (лет) 36 — 75 26 — 80 28 — 80
Медиана возраста (лет) 54,5 ± 2,0 52,8±1,9 52,8±1,3
В таблице 2 приведены данные о проведенном лечении у больных инфильтративным раком молочной железы в группах с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным и люминальным (А+В) фенотипом.
Таблица 2. Лечение больных инфильтративным раком молочной железы
Базальный Тройной негативный Люминальный А+В
фенотип (%) фенотип (%) фенотип (%)
Только 13,0% 13,4% 20,0%
хирургическое
Комбинированное 47,8% 48,3% 40,0%
лечение
Комплексное 39,3% 35,0% 40,0%
лечение
Только 0 3,3% 0
химиотерапия
Всего, п= (%) 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%)
Статистическая обработка данных
Использованы методы статистического анализа данных при помощи программы SPSS Statistics 20. Выживаемость больных от даты постановки диагноза анализировали методом Каплана-Мейера. Полный срок наблюдения за больными составил 132 месяца. Статистическую достоверность различий сроков 5 летней выживаемости больных
оценивали посредством лог-рангового критерия. Для парного сравнения различия частоты
» 2
встречаемости использовался критерий х2. Результаты
В табл. 3 приведены размеры опухолей у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом илюминальным А+В фенотипом.
Таблица 3. Размеры опухоли в изученных группах_
Размер Базальный Тройной Люминальный А+В
узласм фенотип негативный фенотип
П (%) фенотип п (%) П (%)
Менее 2 см 10 (43,5%) 16 (43,2%) 28 (47,4%)
Более 2 см 13 (56,5%) 22 (56,8%) 31 (52,6%)
Средний 2,8±0,7 2,4±0,6 2,2±0,4
размер, см
Медиана, см 2,0 2,0 1,8
Из приведенных данных следует, что у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток чаще всего встречались опухоли размером более2 см. Эта группа составляла 56,5%. Не имелось статистически значимых различий размеров опухолей во всех трех группах.
В табл. 4 приведены данные о врастании опухоли в кожу и в большую грудную мышцу. В работе не проведено различия между группами больных с поражением эпидермиса и сосочкового слоя (опухолевая язва) и поражением только ретикулярного слоя дермы кожи (вид «апельсиновой корки»).
Таблица 4. Частота врастания опухоли в кожу
Базальный Тройной Люминальный А+В Уровень
фенотип негативный фенотип значимости
П (%) фенотип П (%) п (%)
Врастание в 2 (8,7%) 2 (5,4%) 4 (6,8%) Р > 0.05
кожу
Врастание в 0 1 (2,9%) 0 —
грудную
мышцу
Всего 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%) —
Из представленных в таблице 4 данных следует, что частота врастания опухоли в кожу у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составила менее 10%, что также справедливо для больных с тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом (Р > 0,05). В группе больных раком молочной железы с базальным фенотипом клеток не обнаружено врастание опухоли в грудную мышцу.
В табл. 5 приведены данные о частоте метастазов опухоли в регионарных (подмышечных, подключичных и подлопаточных) лимфатических узлах. Учитывали результаты
морфологического (цитологического и гистологического) исследования материала пункционных биопсий лимфатических узлов, которые были доступны для 117 из 119 больных (98,3%). Двум больным (5,4%) раком молочной железы с тройным негативным фенотипом хирургическое лечение не проведено, таким образом статус лимфатических узлов не известен.
Таблица 5. Частота метастазов в регионарных лимфатических узлах
Базальный фенотип n (%) Тройной негативный фенотип n (%) Люминальный А+В фенотип n (%) Уровень значимости
Метастазы в лимфатические узлы 10 (43,5%) 10 (34,3%) 20 (30,5%) Р > 0.05
Всего 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%)
Из представленных данных следует, что метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены менее чем у половины больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток и примерно у трети больных инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом. Не обнаружено статистически значимых различий в частоте метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (Р > 0,05). В табл. 6 представлены данные о частоте гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом.
Таблица 6. Частота гематогенных метастазов
Базальный фенотип n (%) Тройной негативный фенотип n (%) Люминальный А+В фенотип n (%) Уровень значимости
Гематогенные метастазы 10 (43,5%) 10 (29,4%) 11 (19,0%) Р < 0.05
Всего 23 (100%) 34*(100%) 58** (100%)
*Нет данных о трех больных из группы тройного негативного фенотипа
**Нет данных об одном больном из группы люминального А+В фенотипа Значимые отличия выделены жирным шрифтом.
Из приведенных данных следует, что наиболее часто гематогенные метастазы встречались у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток — 43,5%, что на 14% больше, чем в группе раков с тройным негативным фенотипом и на 24% больше, чем в группе раков с люминальным А+В фенотипом клеток. Различия частоты встречаемости гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток статистически значимы при
парном сравнении частот метастазов в группе больных РМЖ с люнальным А+В фентипом (Р < 0,05).
В табл.7 представлены данные об анатомической локализации гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом.
Таблица 7. Локализация гематогенных метастазов
Локализация Базальный Тройной Люминальный А+В Уровень
метастазов фенотип негативный фенотип значимости
n (%) фенотип n (%) n (%)
Печень 6 (26,0%) 3 (8,8%) 4 (6,9%) Р < 0,0 5
Легкие 5 (21,7%) 3 (8,8%) 3 (5,1%) Р < 0,05
Кости 6 (26,0%) 5 (14,7%) 5 (8,6%) Р < 0,05
Головной мозг 0 0 1 (1,7%)
Значимые отличия выделены жирным шрифтом.
Из представленных данных следует, что наиболее частой локализацией гематогенных метастазов у больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток являлись печень и кости. Частота их метастатического поражения была одинаковой — по 26%. На втором месте находятся легкие — 21,7%. Следует отметить, что в этой группе больных не обнаружены метастазы в головном мозге.
В группах больных раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом также обнаружена высокая частота поражения костей -14,7% и 8,6%, соответственно. Тем не менее, эти показатели более чем на 11 % ниже чем в группе больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток. Обратим внимание на то, что печень не является органом преимущественной локализацией метастазов у больных раком молочной железы с тройным негативным и люминальным А+В фенотипом. Различия частоты локализаии гематогенных метастазов у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток статистически значимы при парном сравнении частот метастазов в группе больных РМЖ с люнальным А+В фенотипом (Р < 0,05).
В табл.8 приведены клинические стадии заболевания у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом.
Таблица 8. Клинические стадии заболевания в изученных группах
Стадия Базальный фенотип Тройной негативный фенотип Люминальный А+В
п (%) п (%) фенотип п (%)
0 0 0 0
I 7 (30,4%) 12 (32,4%) 24 (40,7%)
II 11 (47,8%) 17 (46,0%) 21 (35,6%)
III 5 (21,8%) 6 (16,2%) 14 (23,7)
IV 0 2 (5,4%) 0
Всего 23 (100%) 37 (100%) 59 (100%)
Из представленных данных следует, что в группе инфильтративных раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток чаще всего встречаются больные с клинической стадией заболевания II А-В. На их долю приходится чуть менее половины всех случаев — 48%. То же справедливо для инфильтративных раков молочной железы с тройным негативным фенотипом, больные с клинической стадией заболевания II А-В составляют 46%.
В табл. 9 представлены данные о частоте рецидивов у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом после комплексного и комбинированного лечения. Учитывали местные (локальные) рецидивы и регионарные рецидивы. Местные (локальные) рецидивы возникали в месте операционного рубца кожи и подкожной жировой клетчатки железы. Регионарные рецидивы возникали в клетчатке сектора железы, смежного судаленным, а также в большой грудной мышце, которая была сохранена при мастэктомии или резекции сектора. Фактором, который определяет частоту рецидивов является состояние краев резекции молочной железы. В нашей работе объективно оценить значение этого фактора оказалось невозможно — в части случаев края резекции препарата не были маркированы хирургами, в других случаях не проводилось их иссечение и исследование патологоанатомами.
Таблица 9. Частота местных и регионарных рецидивов после комплексного и комбинированного лечения_
Базальный фенотип п (%) Тройной негативный фенотип п (%) Люминальный А+В фенотип п (%)
Рецидив 0 2 (5,4%) 4 (6,8%)
Всего 23 (100%) 37(100%) 59 (100%)
Из представленных данных следует, что у больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток не выявлено случаев рецидива после комбинированного и комплексного лечения опухолей. Наиболее часто местный рецидив возникал у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальнойдифференцировкой клеток — в 6,8% случаев. В этой группе больных
сравнительно широко использовали органосохраняющие операции. Не выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения рецидивов.
На рис. 1 приведены кривые общей 5-летней выживаемости у больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, тройным негативным фенотипом и люминальным А+В фенотипом.
Рисунок 1. Общая 5-летняя выживаемость.
Из представленных данных следует, что общая 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток меньше на 6 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом, и меньше на 20 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом. Использование лог-рангового критерия в парном сравнении кривых выживаемости, показало, что различия в сроках общей 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (Р < 0,05). ■ ■ I • h Iji- -, ■■1 .. Y n ■ ■.. < -.Ч.■ H ч-.j. ЛКЧ . Н , ¡j. ■ * -.-H-ji ■. ■ .•+ ..Ц H -.S. ► , 1
80%
70%
60%
l
71″ 5f>.$*A
50%
0 ü Jt JS « H 1í SJ Й :и t» ij¡ iJ-: lSS
Рисунок 2. Безрецидивная (безсобытийная) 5-летняя выживаемость
Из представленных данных следует, что безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток меньше на 14 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и на 28 месяцев меньше, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом. Использование лог-рангового критерия в парном сравнении кривых выживаемости, показало, что различия в сроках безрецидивной (бессобытийной) 5-летней выживаемости в группах больных статистически достоверны (Р < 0,05). Обсуждение результатов
Большинство авторов, изучающих базальный фенотип рака молочной железы, оценивают их прогноз как неблагоприятный. Факторами, которые определяют неблагоприятные клинические исходы раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, являются высокая частота гематогенных метастазов и резистентность опухоли к гормональной и таргетной терапии (Carey et al., 2006; Morris et al., 2007; Nielsen et al., 2004).
L. G. Fulford с соавторами опубликовали результаты ретроспективного исследования клинических исходов 443 больных раком молочной железы. У 89 больных выявлен базальный фенотип опухоли, у 37 из них были выявлены отдаленные метастазы, что составило 41,5% (Fulford et al., 2007).
Большинство авторов отмечает раннее появление регионарных и отдаленных метастазов, высокую смертность от прогрессирования заболевания. Данная особенность справедлива и для впервые выявленных больных с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, и для больных без регионарных метастазов (Banerjee et al., 2006; Carey et al., 2006;Rakha et al., 2008). Ряд исследователей в своих клинических наблюдениях описывает особенности метастазирования инфильтративного рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток (Jumppanen et al., 2007; Haffty et al., 2006). В нашем исследовании гематогенные метастазы обнаружены в 43,5% случаев больных базальным фенотипом рака молочной железы. Метастазы практически с равной частотой встречались в костях, печени. Нами не выявлены больные с метастазами в головном мозге, что противоречит данным литературы. Например, в работе S. Dawood с соавторами было
изучено 679 больных раком молочной железы с тройным негативным фенотипом. У 42 (6,2%) больных выявлены метастазы в головном мозге, большинство этих опухолей имели базальный фенотип клеток. Медиана выживаемости этих пациентов не превышала 6-ть месяцев (Dawoodet al., 2009).
В нашем исследовании группа больных РМЖ с базальной дифференцировкой клеток имела достоверно более низкую общую 5-летнюю и безрецидивную 5-летнюю выживаемость, 73,7% и 56,5% соответственно. В целом, это сопоставимо с данными мировой литературы (Carey et al., 2006; Carey et al., 2008). Так, L. Carey с соавторами изучили 5-летнюю и 10-летнюю выживаемость более четырех сотен больных РМЖ. Наихудший прогноз был выявлен у больных с базально-клеточным фенотипом опухоли. По данным авторов общая 5-летняя выживаемость этих больных не превышала 70,0%, а 10-летняя — 52,0% (Carey et al., 2006; Carey et al., 2008). Заключение
Для инфильтративных раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток характерны размеры узла опухоли более 2 см и высокая частота гематогенных метастазов, которые выявлены у 43,5% больных, что значительно выше, чем у больных инфильтративным раком молочной железы с люминальной дифференцировкой клеток и тройным негативным фенотипом без базальной дифференцировки (P < 0.05). Наиболее частой локализацией метастазов является печень (26%), кости (26%), легкие (21%) (P <
0.05.. Не выявлены случаи местных и регионарных рецидивов рака молочной железы с базальной дифференцировкой клеток после комплексного и комбинированного лечения. Половина больных с инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток имеют клиническую стадию заболевания II А-В, для этих раков не выявлены ранние (стадия Tis) а также поздние (IIIC и IV) стадия заболевания, для которых характерно врастание опухоли в кожу молочной железы, грудную мышцу и метастазы в более чем 10 лимфатических узлах. Общая 5-летняя выживаемость больных инфильтративным раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток составляет 73,7%. Это на 20% меньше чем у больных инфильтративным раком с люминальным (А+В) фенотипом, и на 6% меньше чем у больных с инфильтративным раком с тройным негативным фенотипом.Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных раком молочной железы с базальной дифференцировкой клеток меньше на 14 месяцев, чем у больных с инфильтративным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом и на 28 месяцев меньше, чем у больных с раком молочной железы с люминальным А+В фенотипом. Фактором, который определяет неблагоприятный клинический исход раков молочной железы с базальной дифференцировкой клеток, является высокая частота гематогенных метастазов.
Список литературы
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) под редакцией. Москва. 2014. URL:www.oncology.ru/service/statistics/morbidity/2012.pdf
2. Кулигина Е.Ш. Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы. // Практическая онкология. 2010. №11. С. 203—16
3. Стенина М.Б., Фролова М., СкрыпниковаМ., Тюляндин С.А. Базальноподобный (тройной негативный) рак молочной железы: молекулярные особенности, течение и возможные терапевтические подходы. // Врач. 2010. №3. С. 24-28.
4. AllredD.C., Harvey J.M., BeradoM., Clark J.M. Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohystochemical analysis. // Mod Pathol. 1998. V.11. Р.155-168.
5. Bertucci F., Finetti P., Birnbaum D. Basal breast cancer: a complex and deadly molecular subtype.// Curr Mol Med. 2012. V.12 №1. P.96-110.
6. Banerjee S, Reis-Filho JS, Ashley S, et al. Basal-like breast carcinomas: Clinical outcome and response to chemotherapy. // J Clin Pathol. 2006. V59. P.729-735.
7. Carey LA, Perou CM, Livasy CA, et al. Breast Cancer Subtypes, and Survival in the Carolina Breast Cancer Study. // JAMA. 2006. V. 295. №21. Р.2492-2502.
8. Carey LA, Rugo H, Marcom P, et al. TBCRC 001: EGFR inhibition with cetuximab added to carboplatin in metastatic triple-negative (basal-like) breast cancer. // J Clin Oncol. 2008. V26 (15). abstract 1009.
9. Cheang M.C., Voduc D., Bajdik C. et al. Basal-like breast cancer defined by five biomarkers has superior prognostic value to triple -negative phenotype. // Clin Cancer Res. 2008. V.14. P.1368-1376.
10. Dairkee S.H., Puett L., Hackett A.J. Expression of basal and luminal epithelium-specific keratins in normal, benign, and malignant breast tissue. // J. Natl. Cancer Inst. 1988. V. 80. №9. Р.691—695.
11. Fulford L.G., Reis-Filho J.S., Ryder K., et al. Basal-like grade III invasive ductal carcinoma of the breast: patterns of metastasis and long-term survival. // Breast Cancer Res. 2007. V.9№1. R4.
12. Jumppanen M, Gruvberger-Saal S, Kauraniemi P, et al. Basal-like phenotype is not associated with patient survival in estrogen-receptor-negative breast cancers. // Breast Cancer Res. 2007. V.9. P.16.
13. Haffty B.G. Yang Q, Reiss M, et al. Locoregional relapse and distant metastasis in conservatively managed triple negative early-stage breast cancer. // J Clin Oncol. 2006. V.24. P.5652-5657.
14. Moll R., Franke W.W., Schiller D.L., et al. The catalog of human cytokeratins: patterns of expression in normal epithelia, tumors and cultured cells. // Cell. 1982. V/31. №1. Р.11—24.
15. Morris G.J., Naidu S., Topham A.K., et al. Differences in breast carcinoma characteristics in newly diagnosed African-American and Caucasian patients: a single-institution compilation compared with the National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results database. // Cancer. 2007. V.110. Р.876-884.
16. Nielsen T.O., Hsu F.D., Jensen K., et al. Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. // Clin Cancer Res. 2004. V.15. №10.Р.5367-5374.
1. Perou CM, S0rlie T, Eisen MB., et
al. Molecular portraits of human breast tumours. // Nature, 2000. V. 406. P747-752.
2. Rakha E., Elsheikh S., Aleskandarany M. et al. Triple-Negative Breast Cancer: Distinguishing between Basal and Nonbasal Subtypes. // Clin Cancer Res. 2009. V.15. №7. P.2302-2310.
3. Rakha E.A, Reis-Filho JS, Ellis IO. Basal-like breast cancer: a critical review. // J Clin Oncol. 2008. V/26. P.2568-2581.
4. Tavassoli F. A., Devilee P (Eds). Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs // IARC, Lyon. 2003. 432p.
5. Wolff A. C., HammondM. E. H., Schwartz J. N. et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer. // Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2007. V. 131. № 1. P. 18-43.
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
Послеоперационная лучевая терапия при протоковой карциноме in situ
Протоковая карцинома in situ (ПКИС) характеризуется развитием раковых клеток в протоках молочной железы и обычно диагностируется с помощью маммографии. Хирургическое удаление молочной железы дает благоприятный прогноз. Однако, женщины и клиницисты отдают предпочтение органосохраняющим операциям. В ходе этой операции происходит удаление протоковой карциномы in situ вместе с небольшим ободком окружающей нормальной ткани молочной железы, поскольку нет гарантии, что протоковая карцинома in situ будет прогрессировать в инвазивный рак. Такой подход означает, что большинство нормальной ткани молочной железы сохраняется. Основным риском неадекватного удаления данной опухоли является возникновение рецидива протоковой карциномы in situ или развитие инвазивного рака молочной железы в более позднее время с риском прогрессирования до стадии метастазов (рака ,который распространяется). Лучевая терапия (ЛТ) — лечение, в котором применяется ионизирующие излучение. Считается, что использование лучевой терапии после проведения органосохраняющей операции на молочной железе уменьшает риск развития рецидивов (протоковой карциномы in situ или инвазивного рака молочной железы).
Этот обзор нацелен на определение положительных эффектов применения лучевой терапии в лечении, а также потенциальных долговременных и кратковременных отрицательных эффектов, которые может вызвать лучевая терапия. Кратковременные отрицательные эффекты включают в себя кожную сыпь, покраснение или воспаление в ткани легких. Потенциальные долговременные побочные эффекты при применении лучевой терапии включают в себя сосудистые заболевания (заболевания сердца и центральных кровеносных сосудов), повреждение легких, развитие рака легких или остеорадионекроза (повреждение костей, приводящие к разрушению костной ткани).
Обзор выявил четыре крупных рандомизированных контрольных испытания (3925 женщин). В них сравнивали лечение, в котором используется только органосохраняющая операция на молочной железе и лечение, в котором наряду с органосохраняющей операцией используется лучевая терапия. Использование лучевой терапии при лечении молочной железы уменьшило риск возникновения рецидивов протоковой карциномы in situ или инвазивного рака на 51%.
Предыдущие клинические испытания органосохраняющей хирургии молочной железы с последующим применением лучевой терапии для лечения инвазионного рака молочной железы показали долговременную токсичность от использования лучевой терапии. Мы не нашли доказательства повышения уровня токсичности от использования лучевой терапии, хотя некоторые испытания не сообщали о причинах смерти, не связанных с раком молочной железы (смерти, которые потенциально могут быть связаны с побочными эффектами лучевой терапии). Число зарегистрированных смертей, не связанных с раком молочной железы, было одинаковым, как при использовании лучевой терапии, так и в контрольных группах. Изменения в использовании лучевой терапии между предыдущими и недавними клиническими испытаниями и последующие снижение воздействия излучения на нормальные ткани могут объяснить этот результат. Требуется более длительное наблюдение за участниками клинических испытаний, прежде чем можно будет сделать определенный вывод. Однако, методы лучевой терапии продолжают совершенствоваться и будущие пациенты вероятно испытают дальнейшее снижение воздействия излучения на близлежащие нормальные ткани. В целом, выживаемость была высокой и аналогичной в сравниваемых группах, независимо от того, была использована лучевая терапия или нет Не было найдено сообщений о кратковременной токсичности от использования лучевой терапии, или данных о качестве жизни.
Особенности метастазирования долькового рака молочной железы » Библиотека врача
1) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия;
2) Кафедра онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва, Россия;
3) ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Актуальность. Дольковый рак молочной железы встречается в 10–15% случаев рака молочной железы (РМЖ) и чаще, чем протоковый, метастазирует в органы желудочно-кишечного тракта .
Описание. В статье представлен собственный опыт лечения пациенток с метастазами в различные отделы желудочно-кишечного тракта.
Заключение. Локализация метастазов в органах желудочно-кишечного тракта требует дифференциальной диагностики между первичной опухолью желудочно-кишечного тракта и метастазами долькового рака; диагноз долькового рака требует дополнительного обследования органов желудочно-кишечного тракта для раннего выявления метастатического поражения и предотвращения осложнений.
Инфильтративный дольковый рак (ДИР) встречается в 5–15% случаев рака молочной железы (РМЖ) и является вторым по частоте после инфильтративного протокового рака (ПИР) [1]. ДИР отличается от ПИР по своим морфологическим характеристикам и особенностям клинического течения. ДИР, как правило, характеризуется более высокой степенью дифференцировки, низкой степенью злокачественности, более часто выявляется экспрессия рецепторов эстрогенов (76,4% vs 59,5%, р
Кроме того, на конференции SABCS 2018 г. было показано, что 34% больных ДИР имеют метаболический синдром, и, по данным MammaPrint, – эта группа больных имеет хроническую активацию иммунной системы. Тем не менее до настоящего времени ДИР лечится по стандартам ПИР и имеет примерно одинаковые показатели общей и безрецидивной выживаемости, при наличии более благоприятных классических прогностических факторов. На наш взгляд, проблема ДИР и подходы к его лечению требуют дальнейшего изучения.
К клиническим особенностям ДИР относится высокая частота мультицентрического, мультифокального роста. Билатеральный характер поражения при ДИР выше, чем при ПИР (20,9% vs 11,2%) [4]. Локализация метастазов также отличается при ДИР, кроме типичных для РМЖ метастазов в костях, печени, легких, мягких тканях, встречаются метастазы в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), по брюшине, в яичниках [5].
Такая особенность метастазирования представляет диагностическую проблему как при исходно выявленном метастатическом процессе, когда необходим поиск первичной опухоли, так и при более позднем развитии подобных метастазов для предотвращения появления опухолей другой локализации.
Рак молочной железы среди всех злокачественных новообразований занимает первое место по частоте метастазирования в органы ЖКТ: РМЖ (27, 9%), рак легкого (23,8%), рак пищевода (19,1%), почечно-клеточный рак (7,6%), меланома (7%) [6]. Дольковый рак чаще, чем протоковый, метастазирует в органы ЖКТ, данные наиболее крупных исследований по частоте метастазирования РМЖ в органы ЖКТ суммированы в таблице.
Таким образом, дольковый РМЖ является наиболее частой причиной метастазов в органах ЖКТ. По приведенным выше исследованиям, частота составляет от 4,5 до 8%. Поэтому важной диагностической задачей является дифференциальная диагностика между метастатическим поражением и первичными опухолями ЖКТ. Ниже приведены два клинических наблюдения (больная Ш. и больная Ф.), в одном из которых (больная Ш.) метастазы долькового рака в стенке желудка и в большом сальнике были расценены как первичный рак желудка с метастазами в сальнике, и больная получила лечение по поводу рака желудка.
Клинические наблюдения
Клиническое наблюдение №1
Больная Ш., 51 год. В 2005 г. установлен диагноз рак левой молочной железы T2N1M0. Выполнена радикальная резекция левой молочной железы. При гистологическом исследовании – мультицентрический инфильтративный дольковый рак с элементами перстневидноклеточного рака 2 степени злокачественности с метастазами в регионарных лимфоузлах. В опухоли определялась высокая экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона, статус Her2/neu и Ki67 не были определены. В адъювантном режиме проведено 6 курсов ХТ в режиме CAF: циклофосфан, доксорубицин, 5-ФУ, лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы, далее прием тамоксифена в течение 5 лет.
В ноябре 2014 г. при ЭГДС обнаружена опухолевая язва желудка. В январе 2015 г. по месту жительства выполнено оперативное вмешательство: гастрэктомия с резекцией поджелудочной железы, спленэктомия, лимфодиссекция по поводу рака кардиального отдела и тела желудка, установлен диагноз: рак желудка T4bN2M1 с метастазами в большом сальнике.
С февраля по май 2015 г. – 4 курса химиотерапии по схеме этопозид, лейковорин, 5-фторурацил. В сентябре 2015 г. прогрессирование заболевания: канцероматоз брюшины, метастаз в л/у ворот печени, асцит. С октября 2015 по февраль 2016 г. проведено 7 курсов химиотерапии по схеме FLOT: 5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел. На фоне лечения отмечено уменьшение асцита по УЗИ, нормализация CA125.
…
0,01),>Филоненко Д.А., Ганьшина И.П., Кондратьева О.Е., Борисова Е.И., Гордеева О.О., Гуторов С.Л., Вышинская Г.В., Колядина И.В., Хохлова С.В., Малихова О.А., Кувшинов Ю.П., Вишневская Я.В., Морозов Д.А., Мещеряков А.А.
Лимфоэпителиомоподобная карцинома молочной железы – редкое заболевание. Клиническое наблюдение
Еремеева Елизавета Романовна, Ротин Даниил Леонидович, Кветенадзе Гурами Елгуджаевич, Лесько Константин Александрович, Мануйлова Ольга Олеговна
ГБУЗ г.Москвы «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
Актуальность. Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее распространенное онкологическое заболевание среди женщин во всем мире. В структуре мировой заболеваемости РМЖ занимает 25,2% от всех злокачественных опухолей у женщин. Лимфоэпителиомоподобная карцинома (ЛЭПК) – очень редко встречающийся тип злокачественных новообразований молочной железы. Это диагностически сложный вариант инфильтративной карциномы. Данная опухоль нередко встречается в носоглотке и слюнных железах, однако для молочной железы в литературе описан всего 21 случай ЛЭПК. Клиническое значение данного морфологического варианта неясно.
Цель: описание клинического наблюдения редкого варианта инфильтративного рака молочной железы – ЛЭПК у пациентки, обратившейся амбулаторно в филиал Московского клинического научного центра.
Материалы и методы. 81-летняя женщина обратилась с жалобами на пальпируемое узловое образование в правой молочной железе. После консультации маммолога, клинического обследования, ультразвукового исследования, маммографии и Cor-биопсии выявлена инфильтративная карцинома неспециального типа с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией. Пациентке была проведена правосторонняя мастэктомия по Пирогову. При исследовании операционного материала было проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование с антителами к рецепторам эстрогена, прогестерона, белка-гена Her2-neu и определение индекса мечения Ki-67.
Результаты. Гистологически опухоль представлена эпителиальными клетками, располагающимися солидными гнездами и диффузно рассеянными элементами среди фиброзной ткани, окруженными инфильтрацией, состоящей из лимфоцитов и плазмоцитов, имитирующих лимфоэпителиому слюнных желез. Встречались трубчатые структуры, заполненные ШИК-положительным содержимым. В регионарной клетчатке обнаруживаются 10 лимфатических узлов, в 4 из которых метастазы рака аналогичного строения. Иммуногистохимическое исследование показало тройной негативный вариант, с низким индексом мечения Ki-67 (2%).
Выводы. Лимфоэпителиомоподобная карцинома молочной железы – чрезвычайно редко встречающийся вариант инфильтративного рака, требующий проведения дифференциального диагноза с медуллярной карциномой и гемобластозами. Верификация ЛЭПК возможна только при гистологическом исследовании. ЛЭПК отсутствует в последней классификации ВОЗ 2011 года. В классификации AFIP относилась к разделу медуллярных карцином. Для более глубокого понимания клинического и прогностического значения данной нозологии необходимы дальнейшее исследования аналогичных наблюдений.
Ключевые слова: рак молочной железы, лимфоэпителиомоподобная карцинома молочной железы, ЛЭПК.
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее распространенное онкологическое заболевание среди женщин во всем мире. Согласно данным GLOBOCAN (совместного проекта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного агентства исследований рака IARC, более чем в 180 странах), в 2012 г. в мире зарегистрировано 1,67 млн. больных РМЖ. В структуре мировой заболеваемости РМЖ лидирует (25,2% от всех злокачественных опухолей) и занимает первое место в структуре мировой смертности (14,7%) от онкопатологии у женщин. Среднемировой уровень заболеваемости РМЖ составляет 43,3 на 100 тыс. женского населения. На 2012 год в России заболеваемость составила 45,6 на 100 тыс. женского населения [1], то есть немного даже выше, чем среднемировой уровень.
Лимфоэпителиомоподобная карцинома (ЛЭПК) – очень редко встречающийся тип злокачественных новообразований молочной железы. Это диагностически сложный вариант инфильтративной карциномы, нуждающийся в дифференциальном диагнозе не только с другими формами рака молочной железы, прежде всего с медуллярным раком, но и с лимфомой молочной железы [2]. Данный вариант опухоли нередко встречается в носоглотке [3], миндалинах [4] и слюнных железах [5], однако для молочной железы в литературе описано всего 21 случай ЛЭПК [1, 7-18]. ЛЭПК наиболее часто верифицируют у женщин, проживающих в восточных странах, среднего возраста 55 лет [6]. Часто данное заболевание имеет семейный анамнез.
Описание случая
В связи с редкой частотой встречаемости данного вида опухоли представляем собственное наблюдение ЛЭПК молочной железы.
Пациентка З., 81 год, обратилась в филиал МКНЦ с жалобами на узловое образование в правой молочной железе. По данным маммографии на границе наружных квадрантов в задней трети правой молочной железы определялось уплотнение неправильной формы с неровным нечетким контуром, неоднородной структуры, размером 16×20 мм (рис. 1). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) на границе наружных квадрантов правой молочной железы на 9 часах условного циферблата определялось гипоэхогенное образование неправильной формы неоднородной структуры с неровным нечетким контуром, горизонтальной ориентации относительно кожных покровов, размером 20×23 мм (рис. 2).
Рисунок 1. Маммография правой молочной железы. На маммограмме в косой медиолатеральной проекции (а) и на фрагменте маммограммы в прямой краниокаудальной проекции (б) определяется образование неправильной формы с неровным нечетким контуром частично скрытым контуром, неоднородной структуры, размером 16×20 мм (стрелки).
Рисунок 2. Сонограмма образования правой молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование неправильной формы
неоднородной структуры с неровным нечетким контуром, горизонтальной ориентации относительно кожных покровов,
размером 20×23 мм с допплерографическими признаками кровотока по смешанному типу (стрелка).
При допплеровском картировании кровоток по смешанному типу. Отмечались неоднородные дорсальные акустические феномены – сочетание усиления и тени. В ноябре 2016 была проведена Core-биопсия правой молочной железы. Получено 4 столбика ткани серо-белесого цвета размером 1×5 мм. При окраске гематоксилин-эозином был диагностирован инфильтративный рак неспециального типа 2 степени злокачественности.
При проведении иммуногистохимического исследования:
Реакция клеток опухолевых клеток с рецепторами эстрогенов – отрицательная (0 баллов). Реакция опухолевых клеток с рецепторами прогестерона – отрицательная (0 баллов). Реакция опухолевых клеток с рецепторами белка Her-2-neu –сомнительная (2+). Индекс мечения Кi-67 – 2% (рис. 3). С целью установления Her-2-neu статуса в клетках опухоли молочной железы проведено CISH исследование с коммерческими пробами к Her-2-neu и CEP17: Соотношение сигналов Her-2-neu/CEP17 не превышает 2,0 (рис. 4).
Рисунок 3. Cor-биоптат молочной железы. ЛЭПК. Отрицательная реакция с ER и PR; неопределенный HER2-статус (2+):
яркое неполное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли; низкий индекс мечения Ki-67, ×200.
Рисунок 4. Cor-биоптат молочной железы. ЛЭПК. Хромогенная гибридизация in situ, усиленная серебром.
Отсутствие амплификации гена HER2, ×400.
На основании данных исследований был выставлен диагноз: инфильтративный рак с иммунофенотипом тройного негативного рака.
В декабре 2016 года была выполнена радикальная мастэктомия справа по Пирогову, материал отправлен на гистологическое исследование в ПАО МКНЦ с направительным диагнозом «Рак правой молочной железы сТ2N0M0, IIA стадия). При патологоанатомическом исследовании полученного материала:
- Макроскопически: молочная железа с регионарной клетчаткой, общим размером 17,0×12,0×3,0 см. Кожный лоскут – 14,0×12,0 см. Сосок не изменен, не втянут. В нижнем наружном квадранте определяется очаговое кровоизлияние. В 2,0 см от ближайшего края резекции, в верхнем наружном квадранте определяется сероватый, плотный узел, с нечеткими границами, неправильной формы, размерами 3,0×2,4 см. На разрезе пестрого вида желто-красно-серого цвета. Ткань молочной железы на остальном протяжении представлена жировой дольчатой тканью, толстыми прослойками серой ткани. В прилежащей регионарной клетчатке определяется 8 уплотнений на разрезе пестрого и белесого вида диаметром от 0,3 до 0,7 см.
- Микроскопически: опухоль молочной железы представлена эпителиальными клетками, густо окруженными мономорфными лимфоцитами без признаков атипии. Эпителиоидные клетки представлены солидными гнездами, состоящими из крупных светлых клеток, и диффузно рассеянными элементами среди фиброзной ткани. Фокально отмечается инфильтрация эпителиальных элементов лимфоцитами, встречаются одиночно расположенные и скопления трубчатых структур, в просвете которых бесструктурные PAS-положительные массы (рис. 5). На остальном протяжении и по всем исследованным линиям резекции элементов опухоли не обнаружено. В 4 из 10 лимфатических узлов регионарной клетчатки отмечаются метастазы рака (рис. 6).
Рисунок 5. Лимфоэпителиомоподобная карцинома молочной железы. Эпителиоидные клетки представлены солидными гнездами, состоящими из крупных светлых клеток, и диффузно рассеянными элементами среди фиброзной ткани. Фокально отмечается инфильтрация эпителиальных элементов лимфоцитами без признаков атипии, встречаются одиночно расположенные и скопления трубчатых структур (гематоксилин и эозин, ×200).
Рисунок 6. Ткань лимфатического узла с наличием метастатических
эпителиальных клеток ЛЭПК молочной железы (гематоксилин и эозин, ×100).
На основании микроскопического описания операционного материала был поставлен диагноз лимфоэпителиомоподобный рак правой молочной железы.
Обсуждение
Лимфоэпителиомоподобная карцинома (ЛЭПК) – опухоль, встречающаяся во многих органах [21-23], однако в молочной железе в литературе описано чуть более 20 случаев [1, 7-18]. Впервые публикация о ЛЭПК молочной железы появилась в 1994 году [19]. Возраст пациенток варьирует от 43 до 69 лет (средний возраст 55) [6]. Возраст нашей пациентки на момент постановки диагноза – 81 год, что является для данной формы рака молочной железы.
В диагностике новообразований молочной железы наибольшее распространение имеют маммография и ультразвуковое исследование молочной железы. Эти методы применялись в данном клиническом наблюдении, однако по литературным данным лимфоэпителиомоподобная карцинома (ЛЭПК) не имеет специфических рентгенологических или ультразвуковых признаков. При маммографии ЛЭПК определяется в виде образования высокой плотности неправильной формы с мелкодольчатыми краями, контур образования четкий и ровный. Если образование не имеет четких контуров, его описывают как участок асимметрии, данная картина при ЛЭПК встречается реже [20].
Как правило, размеры образования превышают 1 см, о чем свидетельствуют данные обзора литературы, приведенные I. Suzuki с соавторами [2]. Однако эти авторы обращают внимание на то, что даже при регулярной маммографии крупное, постепенно растущее образование может не визуализироваться при маммографии, что связано с тем, что образование часто расположено в задней трети молочной железы [2]. В описываемом наблюдении опухоль располагалась в задней трети молочной железы, что обуславливает затруднения при визуализации новообразования на маммограммах.
При УЗИ ЛЭПК определяется в виде гипоэхогенного образования с мелкодольчатым контуром с дорсальным акустическим усилением сигнала. УЗ-диагностика ЛЭПК усложняется, когда новообразование визуализируется в виде участка слабоизмененной паренхимы молочной железы [20]. В настоящем наблюдении определялись не очень характерные для ЛЭПК дорсальные акустические феномены – сочетание усиления и тени.
Верификация ЛЭПК возможна при гистологическом исследовании. Микроскопически необходимо дифференцировать ЛЭПК с медуллярной карциномой [24], лимфомой [10] и воспалительной лимфоидной инфильтрацией долькового рака и рака неспециального типа [11]. Медуллярный рак, как правило, имеет солидный рост (>75% опухоли), четко отграниченный край опухоли, диффузную инфильтрацию стромы лимфоцитами и плазмоцитами. Опухолевые клетки округлой формы с большим количеством цитоплазмы и плеоморфными везикулярными ядрами, содержащими одно или несколько ядрышек, большое число митозов и наличие гигантских многоядерных клеток [25-27]. Отмечается высокий индекс мечения Ki-67 (до 80% и выше). Лимфома молочной железы в большинстве случаев представлена диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой. Несмотря на то, что лимфома имеет четкие границы, при микроскопическом исследовании может отмечаться некоторая инвазия в окружающие ткани по периферии опухоли [28]. Опухолевые клетки располагаются вокруг и внутри протоков и долек молочной железы, иногда облитерируя их.
ЛЭПК, как правило, гистологически имеет нечеткие границы. Опухолевые клетки могут располагаться по отдельности, цепочками или гнездами, либо быть связанными с плотной лимфоидной инфильтрацией или с реактивным фолликулом [10]. Могут определяться структуры, напоминающие трубочки, выстланные правильным кубическим эпителием, содержащие в своем просвете PAS-положительное вещество. Эпителиальный компонент опухоли представлен крупными светлыми клетками. В ЛЭПК очень низкие или отсутствуют митозы, атипия и полиморфизм. По данным литературы, иммуногистохимическому исследованию, ER позитивен в 47% описанных случаев, PR – в 26%. Статус Her-2 определялся в 15 случаях и был позитивен у трех пациентов, что составило 20% [2].
При гистологическом исследовании нашего случая отмечалось наличие двух компонентов опухоли: эпителиального и лимфоцитарного. Эпителиальный компонент представлен крупными светлыми клетками, располагающимися по одиночке или образующими небольшие скопления – гнезда, редко встречались единичные структуры, напоминающие трубочки, в просвете которых слабо-эозинофильное вещество, дающее положительную окраску при проведении ШИК-реакции. Лимфоцитарный компонент представлен неравномерно диффузно располагающимися лимфоцитами без признаков атипии. Местами лимфоциты «перемешаны» с эпителиальными клетками. При иммуногистохимическом исследовании опухоль имеет фенотип тройного негативного рака, с низким индексом мечения Ki-67 – 2%.
ЛЭПК, как правило, не дает метастазов в лимфатические узлы регионарной клетчатки, однако в нашем случае в 4 из 10 лимфатических узлов были обнаружены метастазы, состоящие из крупных эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами и светлой цитоплазмой. Опухолевые метастатические клетки располагаются диффузно между лимфоидными клетками.
В заключение хотелось бы отметить, что ЛЭПК – крайне редко встречающаяся форма злокачественного поражения молочной железы, отдельно не вынесенная в последней классификации ВОЗ 2012 года опухолей молочной железы, но ее необходимо верифицировать для коррекции дальнейшей противоопухолевой терапии.
Литература
- GLOBOCAN 2012.
- Suzuki I, Chakkabat P, Goicochea L, Campassi C, Chumsri S. Lymphoepitelioma-like carcinoma of the breast presenting as breast abscess. World J Clin Oncol. 2014 Dec 10; 5(5): 1107-1112.
- Iezzoni JC, Gaffey MJ, Weiss LM. The role of Epstein-Barr virus in lymphoepithelioma-like carcinomas. Am J Clin Pathol. 1995; 103: 308-315.
- Hidaka H, Nakamura N, Asano S, Yokoyama J, Yoshida N, Toshima M. A case of lymphoepithelioma-like carcinoma arising from the palatine tonsil. Tohoku J Exp Med. 2002 Oct; 198(2): 133-40.
- Head and neck Cambridge Illustrated surgical pathology. 2010: 387.
- Tavassoli FA, Eusebi V, AFIP Atlas of tumor pathology. Tumors of the Mammary Gland. 2009; 205.
- Dinniwell R, Hanna WM, Mashhour M, Saad RS, Czarnota GJ. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: a diagnostic and therapeutic challenge. Oncologic Pathology. 2012; Vol.19, №3, e177-183.
- Trihia H, Siatra H, Gklisty H, Diamantopoulos P, Arapantoni-Dadiotis P, Kalogerakos K. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: cytological and histological features and review of the literature. Acta Cytologica. 2012 Jan; 56(1): 85-91.
- Cristina S, Boldorini R, Brustia F, Monga G. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. An unusual pattern of infiltrating lobular carcinoma. Virchows Arch. 2000 Aug; 437(2): 198-202.
- Sanati S, Ayala AG, Middleton LP. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: report of a case mimicking lymphoma. Ann Diagn Pathol. 2004 Oct; 8(5): 309-315.
- Jeong AK, Park SB, Kim YM. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. J Ultrasound Med. 2010 Mar; 29(3): 485-488.
- Kurose A, Ichinohasama R, Kanno H. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. Report of a case with the first electron microscopic study and review of the literature. Virchows Arch. 2005 Sep; 447(3): 653-659.
- Peştereli HE, Erdogan O, Kaya R, Karaveli FS. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. APMIS. 2002 Jun; 110(6): 447-450.
- Dadmanesh F, Peterse JL, Sapino A, Fonelli A, Eusebi V. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: lack of evidence of Epstein-Barr virus infection. Histopathology. 2001 Jan; 38(1): 54-61.
- Ilvan S, Celik V, Ulker Akyildiz E, Senel Bese N, Ramazanoglu R, Calay Z. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: is it a distinct entity. Clinicopathological evaluation of two cases and review of the literature. Breast. 2004 Dec; 13(6): 522-526.
- Kulka J, Kovalszky I, Svastics E, Berta M, Füle T. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: not Epstein-Barr virus-, but human papilloma virus-positive. Hum Pathol. 2008 Feb; 39(2): 298-301.
- Naidoo P, Chetty R. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast with associated sclerosing lymphocytic lobulitis. Arch Pathol Lab Med. 2001 May; 125(5): 669-672.
- Saleh R, DaCamara P, Radhi J, Boutross-Tadross O. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast mimicking nodular sclerosing Hodgkin’s lymphoma. Breast J. 2005 Sep-Oct; 11(5): 353-354.
- Kumar S, Kumar D. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. Mod Pathol. 1994 Jan; 7(1): 129-131.
- Nankin NL, Gondusky CJ, Abasolo PA, Kalantari BN. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. Radiol. Case Rep. 2015; Vol.10, №1, Р.963.
- Trabelsi A, Abdelkrim SB, Rammeh S, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the bladder in a North African man: A case report. N Am J Med Sci 2009; 1: 375-376.
- Arsenovic N. Limphoepithelioma-like carcinoma of the skin: New case of an exceedingly rare primary skin tumor. Dermatol Online J. 2008; 14: 12.
- Delaney D, Chetty R. Limphoepithelioma-like carcinoma of the colon. Int J Clin Exp Pathol 2012; 5: 105-109.
- Lespagnard L, Cochaux P, Larsimont D, Degeyter M, Velu T, Heimann R. Absence of Epstein-Barr virus in medullary carcinoma of the breast as demonstrated by immunophenotyping, in situ hybridization and polymerase chain reaction. Am J Clin Pathol. 1995; 103: 449-452.
- Франк Г.А., Завалишина Л.Э., Пожарисский К.М. Рак молочной железы. Практическое руководство для врачей. 2014; С.20-24.
- Rosen PP. Rosen’s breast pathology, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
- Jeon H, Akagi T, Hoshida Y, et al. Primary non-Hodgkin’s malignant lymphoma of the breast. Cancer. 1992; 70: 2451-2459.
- Mattia A, Ferry J, Harris N: Breast lymphoma: a B-cell spectrum including the low grade B-cell lymphoma of the mucosa associated lymphoid tissue. Am J Surg Pathol. 1993; 17: 574-587.
- Nio Y, Tsuboi K, Tamaoki M, Tamaoki M, Maruyama R. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: a case report with a special analysis of an association with human papilloma virus. Anticancer Res. 2012; 32: 1435-1441.
Лечение IDC
Leer esta página en español
Лечение инвазивной карциномы протоков (IDC) включает хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, гормональную терапию, таргетную терапию и иммунотерапию. Вы и ваш врач решите, какое лечение или комбинация методов лечения вам подходит, в зависимости от характеристик рака и ваших личных предпочтений.
Хирургия для IDC
Хирургия используется для лечения IDC не только для удаления самой опухоли груди, но и для подтверждения наличия рака в лимфатических узлах.
Хирургическое вмешательство считается местным лечением, потому что оно лечит только опухоль и прилегающую область.
Вы будете работать со своим врачом, чтобы определить, какой тип операции вам подходит, в зависимости от стадии и степени рака и других факторов, специфичных для вашей ситуации.
В большинстве случаев хирургическое вмешательство является первым методом лечения IDC. Однако, если опухоль большая или рак распространился на многие лимфатические узлы или другие части тела, сначала могут быть назначены такие виды лечения, как химиотерапия или гормональная терапия, чтобы уменьшить рак.Возможные хирургические процедуры, используемые для лечения IDC, включают:
Когда вы планируете операцию, ваш хирург может также поговорить с вами об удалении одного или нескольких ваших лимфатических узлов, чтобы узнать, попали ли туда раковые клетки. Если это так, есть большая вероятность того, что рак мог переместиться в другие части тела. Лимфатические узлы являются частью «системы фильтрации» организма, удаляющей из организма бактерии и другие инородные вещества. Клетки рака груди могут проникать в лимфатические узлы под мышкой, которые открывают им путь к другим частям тела.Для выбора наилучшего лечения важно знать, есть ли в лимфатических узлах какие-либо клетки рака груди.
Существует два типа хирургии лимфатических узлов:
- Диссекция сторожевого лимфатического узла: В этой процедуре ваш хирург ищет самый первый лимфатический узел — «сторожевой узел», который фильтрует жидкость, вытекающую из области груди, содержащей рак. Если раковые клетки отделяются от опухоли и уходят от вашей груди через лимфатическую систему, сторожевой лимфатический узел с большей вероятностью, чем другие лимфатические узлы, содержит рак.Хирург использует специальное радиоактивное вещество или краситель, чтобы идентифицировать этот первый узел и пару узлов, в которые он стекает. Затем эти узлы удаляются и отправляются на исследование патологоанатому. Если лимфатические узлы не поражены раком, дальнейшая операция не требуется. Если обнаружен рак, необходимо удалить больше лимфатических узлов в подмышечной впадине, сейчас или позже.
Диссекция сторожевого лимфатического узла может быть сложной задачей для хирургов, поэтому важно, чтобы ее проводила хирургическая бригада, имеющая опыт в этой технике.Возможно, вам подойдет, если у вашего хирурга есть основания полагать, что ни один из ваших лимфатических узлов или несколько из них, скорее всего, не будут затронуты.
- Подмышечная лимфодиссекция: хирург удаляет группу лимфатических узлов из-под руки, чтобы исследовать их на наличие признаков рака. После операции он или она скажет вам, есть ли в каких-либо лимфатических узлах раковые клетки, и если да, то насколько обширен рак в каждом узле.
Лимфедема или отек, вызванный скоплением лимфатической жидкости в руке, является возможным побочным эффектом лимфодиссекции.Диссекция подмышечных лимфатических узлов несет больший риск лимфедемы, чем диссекция сторожевых лимфатических узлов.
Узнайте больше об операции на лимфатических узлах.
Вернуться к началу.
Химиотерапия по IDC
Химиотерапия использует лекарство для ослабления и уничтожения раковых клеток в организме, включая любые клетки, оставшиеся в исходном месте рака, и любые клетки, которые могли распространиться на другую часть тела. Эти лекарства попадают с кровотоком во все части тела, поэтому их иногда называют системным лечением.Поскольку химиотерапия повреждает раковые клетки, она также может повредить некоторые здоровые клетки организма, поэтому у вас могут возникнуть побочные эффекты.
Лекарства от химиотерапии часто вводятся внутривенно, что означает, что лекарство доставляется прямо в кровоток через капельницу или порт. Другие химиотерапевтические препараты принимают внутрь в форме таблеток. Два или более химиотерапевтических препарата часто назначают в комбинации.
Если IDC больше 1 сантиметра в диаметре и / или распространился на лимфатические узлы, обычно рекомендуется химиотерапия или, по крайней мере, серьезно рассматривается.Когда химиотерапия назначается после операции, это называется «адъювантной терапией». В случаях, когда опухоль большая или клетки рака груди попали во многие лимфатические узлы или другие части тела, перед операцией может быть назначена химиотерапия для уменьшения рака. Такой подход называется «неоадъювантной терапией». В любом случае химиотерапия будет проводиться циклами, обычно с днем (или днями) лечения, за которым следует период «выходных» дней. Точный график может варьироваться в зависимости от используемых лекарств или лекарств.Полный курс химиотерапии обычно занимает от 3 до 6 месяцев.
Вот некоторые примеры многих химиотерапевтических препаратов, которые могут использоваться для лечения IDC:
- Адриамицин (химическое название: доксорубицин)
- Ellence (химическое название: эпирубицин)
- Цитоксан (химическое название: циклофосфамид)
- Таксотер (химическое название: доцетаксел)
- Таксол (химическое название: паклитаксел)
- Кселода (химическое название: капецитабин)
- Иксемпра (химическое название: иксабепилон)
- метотрексат
- фторурацил (также называемый 5-фторурацилом или 5-FU)
Вы и ваш врач будете работать вместе, чтобы определить, какое лечение химиотерапией лучше всего подходит для вашей ситуации.Это может зависеть от особенностей рака и любых других заболеваний, которые у вас могут быть. Например, если у вас в анамнезе есть сердечные заболевания или факторы риска, связанные с сердцем, вам и вашему врачу следует избегать приема лекарств, которые могут повлиять на сердце.
Узнайте больше о химиотерапии.
Анализы для определения необходимости химиотерапии
Если рак находится на ранней стадии и имеет определенные характеристики, вы можете иметь право на геномный тест, который изучает определенные гены в раке, чтобы предсказать, насколько вероятно, что рак вернется (вернется).Если вероятность рецидива рака маловероятна, химиотерапия может не потребоваться. Если вероятность рецидива рака выше, вы и ваш врач можете решить, что химиотерапия вам подходит. Oncotype DX, MammaPrint и Prosigna Prosigna Prognostic Generated Signature Assay являются некоторыми примерами геномных тестов. Узнайте больше о тестах на рак груди.
Вернуться к началу.
Лучевая терапия для IDC
Лучевая терапия направляет высокоэнергетические лучи на грудь, область груди, под мышку и / или область ключицы, чтобы уничтожить любые раковые клетки, которые могут остаться после операции.Это лечение также снижает риск рецидива (возвращения рака).
Лучевая терапия чаще всего рекомендуется после операций, сохраняющих здоровую ткань груди, таких как лампэктомия и частичная мастэктомия. Лучевая терапия может быть рекомендована и после мастэктомии, особенно если опухоль была большой (более 5 сантиметров) и / или были поражены лимфатические узлы.
Как и хирургическое вмешательство, облучение считается местным лечением, поскольку оно воздействует только на опухоль и прилегающие области.
Существуют различные способы проведения лучевой терапии, в том числе:
- Внешнее лучевое излучение: этот метод использует аппарат, называемый линейным ускорителем, для проведения лучевой терапии. Лечение направлено на всю грудь после лампэктомии, на область кожи и мышц, где была сделана мастэктомия, и, возможно, на любые области, где были поражены лимфатические узлы. Лечение проводится ежедневно в течение 5-7 недель.
- Внутреннее частичное облучение груди: также называемое брахитерапией, это форма лечения, при которой радиоактивные материалы, такие как семена или гранулы, временно помещаются в место удаления опухоли или рядом с ним.
- Внешнее частичное облучение груди: это метод внешнего лучевого облучения, который направлен на область вокруг того места, где был рак. Эта область подвержена наибольшему риску рецидива. Для лечения частичного облучения груди требуется всего 5–10 дней по сравнению с 5–7 неделями для облучения всей груди.
Исследователи изучают частичное облучение груди для использования после лампэктомии, чтобы увидеть, как преимущества по сравнению с текущим стандартом облучения всей груди.Поскольку этот метод все еще исследуется, он еще не получил широкого распространения.
Вы и ваш врач можете вместе определить, какой вид лучевой терапии лучше всего подходит для вас.
Узнайте больше о лучевой терапии.
Вернуться к началу.
Гормональная терапия для IDC
Если рак положительный на рецепторы гормонов, ваш врач, вероятно, порекомендует какую-либо форму гормональной терапии. Гормональная терапия, также называемая антиэстрогеновой терапией или эндокринной терапией, работает за счет снижения количества эстрогена в организме или блокирования эстрогена, сигнализирующего о росте клеток рака груди.Поскольку гормональная терапия влияет на все ваше тело, ее иногда называют системным лечением.
В некоторых случаях поздней стадии IDC перед операцией можно назначить гормональную терапию, чтобы уменьшить рак (так называемое неоадъювантное лечение). Тем не менее, гормональная терапия чаще начинается после других видов лечения, таких как химиотерапия или лучевая терапия, если в этом лечении нет необходимости.
Рецепторы гормонов — это особые белки, обнаруженные на поверхности определенных клеток по всему телу, включая клетки груди.Эти рецепторные белки являются «глазами» и «ушами» клеток, которые получают сообщения от гормонов кровотока и затем говорят клеткам, что им делать. Другими словами, рецепторы действуют как выключатели для определенной активности клетки. Если появляется нужное вещество, которое подходит к рецептору — например, ключ, вставляемый в замок, — включается переключатель, и начинается определенная активность в клетке.
Когда клетки груди имеют рецепторы гормонов, эстроген и / или прогестерон могут присоединяться к этим рецепторам и заставлять клетку расти и делиться.Многие клетки рака груди имеют большое количество рецепторов эстрогена, прогестерона или обоих. Это означает, что когда эти гормоны присутствуют, клетки получают сильное сообщение о том, что они должны продолжать расти и делиться — и это приводит к еще большему количеству рака. Если вы уберете гормон или заблокируете его, раковые клетки не получат указаний расти и делиться, и у них меньше шансов выжить.
Вы и ваш врач вместе решите, какая форма гормональной терапии лучше всего подходит в вашей ситуации.Наиболее часто используются два типа гормональной терапии:
- Селективные модуляторы ответа эстрогеновых рецепторов (SERM): Самым известным SERM является тамоксифен. Тамоксифен действует как эстроген и присоединяется к рецепторам клеток рака груди, заменяя настоящий эстроген. В результате клетки не получают сигнал к росту. Тамоксифен можно использовать для лечения женщин как в пре-, так и в постменопаузе. Другими примерами SERM являются Evista (химическое название: ралоксифен) и Fareston (химическое название: торемифен).
- Ингибиторы ароматазы: Ингибиторы ароматазы:
- Аримидекс (химическое название: анастрозол)
- Аромазин (химическое название: экземестан)
- Фемара (химическое название: летрозол)
Другие типы гормональной терапии включают:
- Понижающие регуляторы эстрогеновых рецепторов (ERD): ERD разрушают рецепторы эстрогена в клетках, что препятствует передаче эстрогеном своего сообщения. Фаслодекс (химическое название: фулвестрант) — это ERD, используемый для лечения женщин в постменопаузе с диагнозом продвинутой стадии или метастатического рака груди.
- Отключение или удаление яичников: яичники являются основным источником эстрогена у женщин перед менопаузой.Временное отключение яичников (на определенный период времени) или даже навсегда может снизить количество эстрогена в организме. Методы отключения яичников включают:
- Лекарства, такие как Золадекс (химическое название: гозерелин) и Лупрон (химическое название: лейпролид), вводимые в виде инъекций один раз в месяц в течение нескольких месяцев, чтобы остановить выработку эстрогена яичниками.
- Операция по удалению яичников, называемая овариэктомией.
Узнайте больше о гормональной терапии.
Вернуться к началу.
Таргетная терапия для IDC
Таргетная терапия — это лекарства, которые воздействуют на определенные характеристики раковых клеток, такие как белок, который позволяет раковым клеткам расти быстрым или ненормальным образом. Целенаправленная терапия воздействует на все тело, поэтому считается системным лечением.
Есть много лекарств для таргетной терапии, которые попадают в разные классы лекарств в зависимости от характеристики, на которую они нацелены. Примеры классов лекарственных средств таргетной терапии включают ингибиторы HER2, ингибиторы PARP, ингибиторы CDK4 / 6 и ингибиторы PI3K.Использование определенных таргетных методов лечения также может зависеть от вашей истории лечения и других характеристик рака.
Целевые методы лечения, которые могут использоваться для лечения IDC на ранних стадиях, в зависимости от характеристик рака и вашей индивидуальной ситуации, включают:
- Герцептин (химическое название: трастузумаб)
- Кадсила (химическое название: T-DM1 или адо-трастузумаб эмтанзин)
- Нерлинкс (химическое название: нератиниб)
- Perjeta (химическое название: пертузумаб)
Таргетные методы лечения, которые могут использоваться для лечения ХДР на поздних стадиях или метастазов, в зависимости от характеристик рака и вашей индивидуальной ситуации, включают:
- Афинитор (химическое название: эверолимус)
- Энхерту (химическое название: fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki)
- Герцептин (химическое название: трастузумаб)
- Ибранс (химическое название: палбоциклиб)
- Кадсила (химическое название: T-DM1 или адо-трастузумаб эмтанзин)
- Кискали (химическое название: рибоциклиб)
- Линпарза (химическое название: олапариб)
- Perjeta (химическое название: пертузумаб)
- Пикрей (химическое название: альпелисиб)
- Тальзенна (химическое название: талазопариб)
- Tykerb (химическое название: лапатиниб)
- Verzenio (химическое название: абемациклиб)
Узнайте больше о таргетной терапии.
Вернуться к началу.
Иммунотерапия для IDC
Препараты для иммунотерапии используют силу иммунной системы вашего организма для атаки раковых клеток.
Препарат иммунотерапии, ингибитор контрольных точек, Кейтруда (химическое название: пембролизумаб) используется для лечения рака груди.
Кейтруда используется в сочетании с химиотерапией для лечения неоперабельного местнораспространенного или метастатического тройного отрицательного, PD-L1-положительного рака молочной железы. Неоперабельный означает, что рак нельзя удалить хирургическим путем.
Кейтруда также используется в сочетании с химиотерапией перед операцией, а затем самостоятельно после операции для лечения ранней стадии тройного отрицательного рака молочной железы с высоким риском рецидива (возврат рака).
Узнайте больше об иммунотерапии.
Вернуться к началу
Эта статья была полезной? Да / Нет Эта статья была полезной?
Вы знали о раке груди.org некоммерческая организация? Пожертвования частных лиц позволяют нам публиковать самую надежную, полную и актуальную информацию о раке груди. Сделайте пожертвование онлайн сегодня или отправьте сообщение HELPBCO на номер 243725 , чтобы сделать пожертвование через мобильное устройство. Могут применяться тарифы на передачу сообщений и данных.
Последнее изменение 28 августа 2021 г. в 9:06
Инвазивный рак груди (IDC / ILC) | Типы инвазивной карциномы груди
Рак груди, распространившийся на окружающие ткани груди, известен как инвазивный рак груди .
Большинство видов рака молочной железы инвазивны, но существуют разные типы инвазивного рака молочной железы. Двумя наиболее распространенными являются инвазивная карцинома протоков и инвазивная дольчатая карцинома .
Воспалительный рак молочной железы и тройной отрицательный рак молочной железы также являются типами инвазивного рака молочной железы.
Инвазивная (инфильтрирующая) карцинома протоков (IDC)
Это наиболее распространенный вид рака груди. Примерно 8 из 10 случаев инвазивного рака груди являются инвазивными (или инфильтрирующими) карциномами протоков (IDC).
IDC начинается в клетках, выстилающих молочный проток в груди. Оттуда рак прорывается через стенку протока и прорастает в близлежащие ткани груди. На этом этапе он может распространяться (метастазировать) в другие части тела через лимфатическую систему и кровоток.
Инвазивная лобулярная карцинома (ИЛК)
Примерно 1 из 10 инвазивных форм рака груди — это инвазивная дольчатая карцинома (ILC).
ILC начинается в молочных железах (дольках).Как и IDC, он может распространяться (метастазировать) в другие части тела. Инвазивную лобулярную карциному труднее обнаружить при физикальном обследовании и визуализации, например маммограмме, чем инвазивную протоковую карциному. И по сравнению с другими видами инвазивной карциномы примерно у 1 из 5 женщин с ИЛК может быть рак обеих молочных желез.
Менее распространенные типы инвазивного рака груди
Есть несколько особых типов рака груди, которые являются подтипами инвазивной карциномы. Они менее распространены, чем упомянутые выше виды рака груди, и на каждый из них обычно приходится менее 5% всех случаев рака груди.Их часто называют в честь особенностей, которые можно увидеть, когда они рассматриваются под микроскопом, например, как расположены клетки.
У некоторых из них может быть лучший прогноз, чем у более распространенного IDC. К ним относятся:
- Аденоидно-кистозная (или аденоцистная) карцинома
- Аденосквамозная карцинома низкой степени злокачественности (разновидность метапластической карциномы)
- Медуллярный рак
- Муцинозная (или коллоидная) карцинома
- Папиллярный рак
- Тубулярный рак
Некоторые подтипы имеют такие же или, может быть, худшие прогнозы, чем IDC.К ним относятся:
- Метапластическая карцинома (большинство типов, включая веретено-клеточную и плоскоклеточную, за исключением аденосквамозной карциномы низкой степени злокачественности)
- Микропапиллярный рак
- Смешанная карцинома (имеет признаки как инвазивной протоковой, так и дольчатой)
В общем, все эти подтипы по-прежнему рассматриваются как IDC.
Лечение инвазивного рака груди
Лечение инвазивного рака молочной железы зависит от того, насколько прогрессирует рак (стадия рака) и других факторов.Большинству женщин предстоит операция по удалению опухоли. В зависимости от типа рака груди и степени его распространенности вам могут потребоваться и другие виды лечения, до или после операции, а иногда и то и другое.
Подробную информацию о различных типах лечения, а также общих подходах к лечению в зависимости от стадии или других факторов см. В разделе «Лечение рака груди».
Распространенные типы рака груди: протоковый, инвазивный и другие
После рака кожи рак груди является наиболее распространенным типом рака, диагностируемым у женщин.По данным Американского онкологического общества (ACS), в 2021 году будет диагностировано около 284 200 случаев заболевания. У мужчин также может развиться рак груди, но он встречается гораздо реже.
Рак груди подразделяется на разные типы в зависимости от того, как клетки выглядят под микроскопом. Большинство видов рака молочной железы — это карциномы, тип рака, который начинается в слизистой оболочке большинства органов.
DCIS — наиболее распространенный тип неинвазивного рака груди, ежегодно в США диагностируется около 60 000 новых случаев.Примерно каждый пятый новый случай рака груди — это протоковая карцинома in situ.
Также называется внутрипротоковой карциномой или раком груди 0 стадии, он считается неинвазивным раком груди. При DCIS аномальные и раковые клетки не распространяются из протоков в близлежащие ткани груди или куда-либо еще, например, в лимфатические узлы.
DCIS делится на несколько подтипов, в основном в зависимости от внешнего вида опухоли. Эти подтипы включают микропапиллярный, сосочковый, твердый, решетчатый и комедонный.
Пациенты с протоковой карциномой in situ обычно подвергаются более высокому риску возвращения рака после лечения рака груди, хотя вероятность рецидива составляет менее 30 процентов. Большинство рецидивов возникают в течение 5-10 лет после первоначального диагноза рака груди и могут быть инвазивными или неинвазивными. DCIS также несет повышенный риск развития нового рака груди в другой груди. Рецидив протоковой карциномы in situ потребует дополнительного лечения.
Выбранный тип терапии может повлиять на вероятность рецидива.При лечении DCIS с помощью лампэктомии (операции по сохранению груди) и без лучевой терапии вероятность рецидива составляет от 25 до 35 процентов. Добавление к лечению лучевой терапии рака груди снижает этот риск примерно до 15 процентов. В настоящее время долгосрочная выживаемость женщин с протоковой карциномой in situ составляет почти 100 процентов.
Иногда протоковая карцинома может перерасти в инвазивный рак. При инвазивной протоковой карциноме рак распространяется из молочного протока, где он возникает, в близлежащие ткани и лимфатические узлы.Оттуда он может распространяться или метастазировать в другие части тела, такие как кости и отдаленные органы. Раковые клетки путешествуют и распространяются через лимфатическую систему (которая является частью иммунной системы) или кровоток.
По данным ACS, около восьми из 10 инвазивных опухолей молочной железы являются инвазивной протоковой карциномой.
Операция обычно является первым лечением IDC. Целью этого лечения является удаление рака груди с помощью лампэктомии или мастэктомии. Тип рекомендуемого хирургического вмешательства зависит от таких факторов, как расположение и размер опухоли, а также от того, были ли затронуты более одной области груди.Пациентам с протоковой карциномой рекомендуется длительное системное лечение тамоксифеном для предотвращения рецидива.
Среди инвазивных видов рака молочной железы около 10 процентов составляют инвазивные лобулярные карциномы, или ИЛК. Этот рак начинается в железах, вырабатывающих грудное молоко, которые называются дольками, и может распространяться на другие части тела. По данным ACS, около 20 процентов женщин с ИЛК страдают раком обеих молочных желез.
Варианты лечения инвазивной лобулярной карциномы включают локальные подходы, такие как хирургическое вмешательство и лучевая терапия, которые лечат опухоль и прилегающие области, а также системные методы лечения, такие как химиотерапия и гормональная или таргетная терапия, которая распространяется по всему телу для уничтожения раковых клеток, которые могут распространились из исходной опухоли.
Среди инвазивных видов рака молочной железы около 10 процентов составляют инвазивные лобулярные карциномы, или ИЛК. Этот рак начинается в железах, вырабатывающих грудное молоко, которые называются дольками, и может распространяться на другие части тела. По данным ACS, около 20 процентов женщин с ИЛК страдают раком обеих молочных желез.
Варианты лечения инвазивной лобулярной карциномы включают локальные подходы, такие как хирургическое вмешательство и лучевая терапия, которые лечат опухоль и прилегающие области, а также системные методы лечения, такие как химиотерапия и гормональная или таргетная терапия, которая распространяется по всему телу для уничтожения раковых клеток, которые могут распространились из исходной опухоли.
Инвазивный рак молочной железы протоков (IDC)
Не то, что вы ищете?Обзор
Инвазивный протоковый рак груди (IDC), также известный как инфильтрирующая протоковая карцинома, является наиболее распространенной формой инвазивного рака груди и составляет 80 процентов случаев рака груди.
Заболевание начинается с образования аномальных клеток в молочных протоках груди (протоках). Затем эти клетки распространяются на окружающую жировую ткань груди (инвазивно).Инвазивный рак протоков может распространяться по кровеносным и лимфатическим каналам на другие части тела. Из-за этого лечение инвазивного рака протоков требует хирургического вмешательства для удаления рака груди, а также некоторых лимфатических узлов подмышек для определения стадии рака.
Симптомы
Пациенты с IDC могут не замечать никаких симптомов. При наличии симптомов они могут включать:
- Шишка в груди
- Ниппельный отвод
- Утолщение кожи груди
- Сыпь или покраснение на груди
- Припухлость одной груди
- Ямочка на коже соска или груди
- Сыпь на соске
- Ниппель поворотный внутрь
- Шишки в подмышках
- Необычные изменения внешнего вида груди или сосков
Причины и факторы риска
Определенные генетические мутации, известные как гены рака груди BRCA1 и BRCA2, связаны с повышенным риском IDC.К другим факторам риска относятся:
- Возраст
- История доброкачественных заболеваний груди
- Семейный анамнез рака груди
- Первая беременность после 30 лет
- Ожирение
- Использование заместительной терапии эстроген-прогестиновым гормоном более пяти лет после менопаузы
Диагностика
IDC может быть диагностирован во время обычной маммографии. Если медицинская бригада увидит доказательства IDC во время маммографии, будет выполнена биопсия.Во время биопсии с помощью иглы будет взят образец патологической ткани. Медицинская бригада может использовать стереотаксические изображения, такие как маммография или ультразвук, чтобы направить иглу в проблемную область. Специалист, известный как патолог, исследует образец ткани под микроскопом и определит, присутствует ли рак.
Лечение
Лечение IDC будет зависеть от характеристик имеющейся опухоли, включая тип, размер и распространение опухоли.Варианты лечения, которые могут быть рассмотрены при раке груди, включают:
- Лучевая терапия . Лучевая терапия использует высокоэнергетическое излучение для уничтожения раковых клеток. Излучение может быть направлено извне тела (снаружи) или может исходить от имплантата, помещенного внутри груди.
- Химиотерапия. Часто назначаемая перед операцией химиотерапия использует лекарства (в виде таблеток или внутривенно) для уничтожения раковых клеток.
- Гормональная терапия. Гормон эстроген был связан с раком груди, и для некоторых пациентов гормональная терапия может быть вариантом. Этот метод лечения блокирует попадание эстрогена в ткани груди.
- Хирургия. Операция по удалению пораженной ткани может включать в себя методы сохранения груди или удаление всей груди. Лампэктомия, при которой удаляется пораженная ткань с сохранением как можно большего количества естественной ткани груди, является наиболее консервативным вариантом и обычно сочетается с лучевой терапией.
Для некоторых пациентов мастэктомия, процедура, при которой удаляются все ткани груди, может быть лучшим курсом лечения. Существуют различные формы операций по мастэктомии, в том числе с сохранением сосков и с сохранением кожи.
Также может потребоваться удаление лимфатических узлов в подмышках. Это может быть сделано либо как биопсия сторожевого лимфатического узла, либо как диссекция подмышечного лимфатического узла.
© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи.Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.
Не то, что вы ищете?Нетипичное проявление инфильтрации протоковой карциномы
J Family Med Prim Care. Октябрь-декабрь 2016 г .; 5 (4): 868–870.
Кунал Кишор Джа
1 Отделение психиатрии Всеиндийского института медицинских наук, Патна, Бихар, Индия
Суреш Кумар Гупта
2 Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Форест Глен, Серебро Спринг, Мэриленд, США
1 Отделение психиатрии Всеиндийского института медицинских наук, Патна, Бихар, Индия
2 Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Форест-Глен, Силвер-Спринг, Мэриленд, США
Адрес для корреспонденции: Dr.Кунал Кишор Джа, Всеиндийский институт медицинских наук, Патна, Бихар, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © 2017 Journal of Family Medicine and Primary CareЭто статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Некоммерческой лицензии ShareAlike 3.0 Creative Commons Attribution, которая позволяет другим редактировать, настраивать, и строить работу на некоммерческой основе при условии, что автор указан и новые произведения лицензируются на идентичных условиях.
Abstract
У 64-летней афроамериканки появились некровавые выделения из сосков.Клинико-цитологическое исследование отделяемого в норме. Маммография показала плеоморфный кальциноз в левой груди. Стереотаксическая биопсия показала протоковую карциному in situ и ее рецептор эстрогена / рецептор прогестерона / рецептор 2-neu рецептора эпидермального фактора роста человека были отрицательными. Мы удалили опухолевую ткань с помощью лампэктомии и обнаружили, что опухоль представляет собой инвазивную протоковую карциному. В этом клиническом случае описывается инвазивная протоковая карцинома, проявляющаяся односторонними выделениями из сосков.
Ключевые слова: Протоковая карцинома in situ, инфильтрирующая протоковая карцинома, выделения из сосков, скрининг
Введение
Карцинома молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин, и наиболее распространенным подтипом является протоковая карцинома in situ (DCIS). Этот тип рака возникает в протоках молочных желез и проникает в жировые ткани груди. Это может быть комок или масса; изменения кожи или сосков; сыпь или покраснение груди; или лимфаденопатия.
Широкое использование маммографии привело к увеличению числа случаев раннего выявления рака груди и снижению показателей смертности.[1] Если на основании маммограммы подозревается рак груди, для подтверждения этого используются другие диагностические тесты. [2] Более того, сообщалось, что рак груди может проявляться только выделениями из сосков; тем не менее, у пациентов с выделениями из сосков обычно выявляется пальпируемое образование [3]. В этом случае у пациента были только выделения из сосков без какой-либо основной массы.
История болезни
Женщина 64 лет с гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, ожирением и гиперлипидемией обратилась в клинику с выделениями из сосков из левой груди.У нее не было ни лихорадки, ни боли в груди, ни сердцебиения, ни пота, ни обморока, ни потери веса.
При осмотре индекс массы тела 38,4. Ее сердечно-сосудистая система, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, а также обследование головы, глаз, ушей, горла и шеи были в норме. На груди не было изменений кожи, сосков, опухоли или пальпации лимфатических узлов. Принимала аторвастатин 10 мг, витамин D3 1000 единиц, метформин 500 мг, метопролол 100 мг, валсартан 160 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг. Она полностью соответствовала всем лекарствам.
Исследования
Общий анализ крови (CBC) и комплексная метаболическая панель (CMP) были нормальными. Маммография показала плеоморфный кальциноз в левой груди [Рисунки и]. Параллельная сонограмма показала область архитектурного искажения, но не дискретную массу. Контрастная компьютерная томография грудной клетки в норме. Была сделана стереотаксическая биопсия левой молочной железы, которая показала DCIS []. Лимфосцинтиграфия подтвердила захват подмышечных узлов []. Окрашивание рецептора эстрогена / рецептора прогестерона / рецептора 2-neu рецептора эпидермального фактора роста человека было отрицательным.Магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография также были отрицательными. Исходный уровень карциноэмбрионального антигена и ракового антигена-27–29 составлял 2,8 нг / мл (нормальный уровень <3 нг / мл) и 43,9 Ед / мл (нормальный уровень <38 Ед / мл), соответственно.
Маммография показала плеоморфный кальциноз в левой груди в позиции 9 часов
Маммография выявила плеоморфный кальциноз в левой груди в позиции 9 часов
Биопсия образования левой груди показала протоковую карциному in situ
Подмышечные узловые поглощение при лимфосцинтиграфии
Лечение
Пациентка выбрала светосохраняющую лампэктомию левой груди.Гистопатологический отчет показал, что опухолевые клетки расположены в виде шнуров, гнезд и как отдельные клетки, подтверждающие инфильтрацию протоковой карциномы (2 мм) с Nottingham Grade II []. После операции каждые 21 день проводились четыре цикла доцетаксела и циклофосфамида. Также была предложена лучевая терапия.
Гистопатология: опухолевые клетки расположены в виде шнуров, гнезд и как отдельные клетки, подтверждающие инфильтрацию протоковой карциномы
Как правило, пациенту обычно требуется возвращаться в свое онкологическое отделение каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, затем каждые 4 года. месяцев в течение 2 лет, а затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет для оценки уровней CBC и CMP.
Пациенту рекомендовано наблюдение в течение 6 лет с момента операции. Это 2 -й год наблюдения , здоровье хорошее.
Обсуждение
Рак груди — вторая ведущая причина смерти в США. Американское онкологическое общество и Целевая группа профилактических служб США рекомендуют маммографию начиная с 50-летнего возраста [4].
Рак груди — гетерогенное заболевание с широким спектром клинических проявлений и гистологических типов.В результате индивидуальный прогноз пациента на момент постановки диагноза требует детального изучения как можно большего количества клинических и патологических параметров. Выделения из сосков — распространенная жалоба, на которую приходится до 5% обращений в клинику груди. [4] Использование цитологии для исследования выделений из сосков, не окрашенных кровью, является спорным, поскольку злокачественное заболевание редко встречается при нормальном клиническом осмотре и радиологическом исследовании. Было высказано предположение, что значимым клиническим предиктором злокачественного заболевания у пациентов с выделениями из сосков является наличие пальпируемого поражения, возраст> 50 [4] и выделения с кровью.[5] Некоторые авторы поэтому предположили, что цитология сосков имеет ограниченную пользу при оценке пациентов с выделениями из сосков, не окрашенными кровью. [6,7]
DCIS относится к предраковой, локализованной стадии рака молочной железы, которая ограничивается грудные протоки. [1] Это наиболее распространенный неинвазивный рак груди, и если его не лечить, он может стать инвазивным. [8] Ясно, что раннее выявление DCIS имеет решающее значение, когда общий уровень смертности составляет 1-2%. [2] Таким образом, раннее выявление и своевременная терапия могут снизить смертность от рака груди.[9]
Прогнозы для пациентов с раком груди в последние годы стали более точными. Гистология, стадия опухоли и статус лимфатических узлов теперь дополняются измерениями рецепторов стероидных гормонов, плоидности, фракций S-фазы, факторов роста, онкогенов и онкогенных продуктов [7]. Различные прогностические индикаторы не только предсказывают исход заболевания, но и могут определять правильную стратегию лечения пациентов. [10] Новые достижения в иммунотерапии могут помочь в лечении DCIS, например, терапевтические противоопухолевые вакцины и блокада иммунных контрольных точек.[11] Это подчеркивает диагностику и лечение инвазивной протоковой карциномы. У нее были выделения из сосков, биопсия показала DCIS. Благодаря надлежащему обследованию и своевременному вмешательству нам удалось диагностировать у нее инфильтрирующий протоковый рак. После химиотерапии и лучевой терапии она в настоящее время чувствует себя хорошо.
Финансовая поддержка и спонсорство
Нет.
Конфликты интересов
Конфликты интересов отсутствуют.
Список литературы
1.Sakorafas GH, Tsiotou AG. Протоковая карцинома in situ (DCIS) груди: развивающиеся перспективы. Лечение рака Rev.2000; 26: 103–25. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ван Клиф А., Алтинтас С., Хейзинг М., Пападимитриу К., Ван Дам П., Тьялма В. Текущий взгляд на протоковую карциному in situ и важность пограничных порогов: обзор. Факты Виды Vis Obgyn. 2014; 6: 210–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Brackstone M, Latosinsky S, Saettler E, George R. CJS дебаты: полезна ли маммография при скрининге среднего риска на рак груди? Может J Surg.2016; 59: 62–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Молочница С., Диксон М. Доброкачественное заболевание груди. 3-е изд. Эдинбург: Эльзевир; 2006. С. 251–68. [Google Scholar] 6. Долан Р.Т., Батлер Дж.С., Келл М.Р., Гори Т.Ф., Стокс Массачусетс. Выделения из сосков и эффективность цитологии протоков в оценке риска рака груди. Хирург. 2010. 8: 252–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Kooistra BW, Wauters C, van de Ven S, Strobbe L. Диагностическая ценность цитологического исследования выделений из сосков у 618 последовательных пациентов. Eur J Surg Oncol.2009; 35: 573–7. [PubMed] [Google Scholar] 8. Шарма Г. Н., Дэйв Р., Санадья Дж., Шарма П., Шарма К. К.. Различные типы и лечение рака груди: обзор. J Adv Pharm Technol Res. 2010; 1: 109–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL и др. Рандомизированное испытание самообследования груди в Шанхае: окончательные результаты. J Natl Cancer Inst. 2002; 94: 1445–57. [PubMed] [Google Scholar] 10. Донеган WL. Прогностические факторы рака груди, связанные с опухолями.CA Cancer J Clin. 1997; 47: 28–51. [PubMed] [Google Scholar] 11. Emens LA. Иммунобиология рака молочной железы, управляющая иммунотерапией: вакцины и блокада иммунных контрольных точек. Эксперт Rev Anticancer Ther. 2012; 12: 1597–611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]Каков прогноз инфильтрирующего рака молочной железы протоковой карциномы?
Чан А., Делалог С., Холмс Ф.А., Мой Б., Ивата Х., Харви В.Дж. и др. Нератиниб после адъювантной терапии на основе трастузумаба у пациентов с HER2-положительным раком молочной железы (ExteNET): многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2016 17 марта (3): 367-77. [Медлайн]. [Полный текст].
Брей Ф., Ферли Дж., Сурджоматарам И., Сигель Р.Л., Торре Л.А., Джемаль А. Глобальная статистика рака 2018: оценки GLOBOCAN заболеваемости и смертности от 36 раковых заболеваний в 185 странах во всем мире. CA Cancer J Clin . 2018 ноябрь 68 (6): 394-424. [Медлайн]. [Полный текст].
Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin .2021 января 71 (1): 7-33. [Медлайн]. [Полный текст].
Сеть Атласа генома рака. Комплексные молекулярные портреты опухолей груди человека. Природа . 2012 октябрь 4. 490 (7418): 61-70. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Recht A, Edge SB, Solin LJ, Robinson DS, Estabrook A, Fine RE, et al. Лучевая терапия после мастэктомии: руководящие принципы клинической практики Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол . 2001 мар.1.19 (5): 1539-69. [Медлайн].
Эпидемиология эпидемиологического надзора и конечные результаты (SEER). Факты статистики рака: рак груди у женщин. Национальный институт рака. Доступно по адресу http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html#incidence-mortality. Дата обращения: 4 февраля 2021 г.
Ятой I, Андерсон В.Ф., Розенберг П.С. Качественные возрастные взаимодействия при раке груди: сказка о двух заболеваниях? DOI: 10.1097 / COC.0b013e3181844d1c. Ам Дж. Клин Онкол .2008 31 октября (5): 504-6. [Медлайн].
Michailidou K, Lindström S, Dennis J, Beesley J, Hui S и др. Анализ ассоциации выявил 65 новых локусов риска рака груди. Природа . 2017 г. 23 октября [Medline].
Milne RL, Kuchenbaecker KB, Michailidou K, Beesley J, Kar S, et al. Идентификация десяти вариантов, связанных с риском рака груди, отрицательного по рецепторам эстрогена. Нат Генет . 2017 г. 23 октября [Medline].
Parmigiani G, Chen S, Iversen ES Jr, Friebel TM, Finkelstein DM, Anton-Culver H, et al.Валидность моделей для прогнозирования мутаций BRCA1 и BRCA2. Энн Интерн Мед. . 2 октября 2007 г. 147 (7): 441-50. [Медлайн]. [Полный текст].
Пал Т., Пермут-Вей Дж., Беттс Дж. А., Кришер Дж. П., Фиорика Дж., Аранго Х. и др. На мутации BRCA1 и BRCA2 приходится большая часть случаев карциномы яичников. Рак . 2005 15 декабря. 104 (12): 2807-16. [Медлайн].
FDA разрешает, со специальным контролем, прямой тест потребителю, который сообщает о трех мутациях в генах рака молочной железы BRCA.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm599560.htm?utm_campaign=03062018_PR_23andme_BRCA&utm_medium=email&utm_source=Eloqua. 6 марта 2018 г .; Доступ: 8 марта 2018 г.
Келси Дж. Л., Бернштейн Л. Эпидемиология и профилактика рака груди. Annu Rev Public Health . 1996. 17: 47-67. [Медлайн].
Colditz GA, Rosner B. Совокупный риск рака груди в возрасте 70 лет в зависимости от статуса фактора риска: данные исследования здоровья медсестер. Am J Epidemiol . 2000 15 ноября. 152 (10): 950-64. [Медлайн].
Deligeoroglou E, Michailidis E, Creatsas G. Оральные контрацептивы и рак репродуктивной системы. Энн Н. И Акад. Наук . 2003 ноябрь 997: 199-208. [Медлайн].
Colditz GA, Rosner BA, Chen WY, Holmes MD, Hankinson SE. Факторы риска рака груди в зависимости от статуса рецепторов эстрогена и прогестерона. Национальный институт рака . 2004 г., 4 февраля. 96 (3): 218-28.[Медлайн].
Pike MC, Pearce CL, Peters R, Cozen W, Wan P, Wu AH. Гормональные факторы и риск инвазивного рака яичников: популяционное исследование случай-контроль. Fertil Steril . 2004 июль 82 (1): 186-95. [Медлайн].
Элиассен А.Х., Миссмер С.А., Творогер С.С., Шпигельман Д., Барбьери Р.Л., Даусетт М. и др. Концентрации эндогенных стероидных гормонов и риск рака груди у женщин в пременопаузе. Национальный институт рака .2006 г., 4 октября. 98 (19): 1406-15. [Медлайн].
Hankinson SE, Eliassen AH. Циркулирующие половые стероиды и риск рака груди у женщин в пременопаузе. Гормональный рак . 2010 февраля 1 (1): 2-10. [Медлайн]. [Полный текст].
Cuzick J, DeCensi A, Arun B, Brown PH, Castiglione M, Dunn B и др. Профилактическая терапия рака груди: общее заявление. Ланцет Онкол . 2011 Май. 12 (5): 496-503. [Медлайн].
Фишер Б., Костантино Дж. П., Викерхем Д. Л., Чеккини Р. С., Кронин В. М., Робиду А. и др.Тамоксифен для профилактики рака груди: текущий статус исследования P-1 Национального проекта хирургического адъюванта груди и кишечника. Национальный институт рака . 2005 16 ноября. 97 (22): 1652-62. [Медлайн]. [Полный текст].
Фишер Б., Костантино Дж. П., Викерхэм Д. Л., Редмонд С. К., Кавана М., Кронин В. М. и др. Тамоксифен для профилактики рака груди: отчет об исследовании P-1 Национального проекта хирургического адъюванта груди и кишечника. Национальный институт рака . 1998 16 сентября.90 (18): 1371-88. [Медлайн].
Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, Cecchini RS, Atkins JN, et al. Влияние тамоксифена по сравнению с ралоксифеном на риск развития инвазивного рака груди и другие исходы заболеваний: исследование NSABP тамоксифена и ралоксифена (STAR) P-2. ДЖАМА . 2006 21 июня. 295 (23): 2727-41. [Медлайн].
Key T, Appleby P, Barnes I, Reeves G. Эндогенные половые гормоны и рак груди у женщин в постменопаузе: повторный анализ девяти проспективных исследований. Национальный институт рака . 2002 г., 17 апреля. 94 (8): 606-16. [Медлайн].
Сантен Р.Дж., Бойд Н.Ф., Хлебовски Р.Т., Каммингс С., Кузик Дж., Доусетт М. и др. Критическая оценка новых факторов риска рака груди: соображения по разработке улучшенной модели прогнозирования риска. Рак, связанный с эндокринными инфекциями . 2007 июня, 14 (2): 169-87. [Медлайн].
Совместная группа по эндогенным гормонам и раку груди. Свободный эстрадиол и риск рака груди у женщин в постменопаузе: сравнение измеренных и рассчитанных значений. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 2003 12 (12) декабря: 1457-61. [Медлайн].
Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, Folger SG, Mandel MG, Daling JR, et al. Оральные контрацептивы и риск рака груди. N Engl J Med . 2002, 27 июня. 346 (26): 2025-32. [Медлайн].
Гарбе Э, Левеск Л., Суисса С. Вариабельность риска рака груди в обсервационных исследованиях заместительной гормональной терапии: мета-регрессионный анализ. Maturitas . 2004 15 марта. 47 (3): 175-83. [Медлайн].
Ривз Г.К., Берал В., Грин Дж., Гатани Т., Булл Д. Гормональная терапия при менопаузе и риске рака груди по гистологическому типу: когортное исследование и метаанализ. Ланцет Онкол . 2006 г., 7 (11): 910-8. [Медлайн].
Schairer C, Lubin J, Troisi R, Sturgeon S, Brinton L, Hoover R. Менопаузальная эстрогеновая и эстроген-прогестиновая заместительная терапия и риск рака груди. ДЖАМА . 2000, 26 января, 283 (4): 485-91. [Медлайн].
Сперофф Л. Исследование миллиона женщин и рак груди. Maturitas . 2003 25 сентября. 46 (1): 1-6. [Медлайн].
Совместная группа по гормональным факторам при раке молочной железы. Тип и время менопаузальной гормональной терапии и риск рака груди: метаанализ отдельных участников всемирных эпидемиологических данных. Ланцет . 2019 28 сентября. 394 (10204): 1159-1168.[Медлайн]. [Полный текст].
Андерсон Г.Л., Хлебовски Р.Т., Арагаки А.К., Куллер Л.Х., Мэнсон Дж. Э., Гасс М. и др. Сопряженный конский эстроген и заболеваемость раком груди и смертность у женщин в постменопаузе, перенесших гистерэктомию: расширенное последующее наблюдение рандомизированного плацебо-контролируемого исследования Инициативы по охране здоровья женщин. Ланцет Онкол . 2012 май. 13 (5): 476-86. [Медлайн]. [Полный текст].
Ingram I. ЗГТ оказывает 20-летнее влияние на риск рака молочной железы.MedPage сегодня. Доступно на https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/sabcs/83882. 13 декабря 2019 г .; Дата обращения: 16 декабря 2019 г.
Холмберг Л., Андерсон Х. ПРИВЫЧКИ (заместительная гормональная терапия после рака груди — это безопасно?), Рандомизированное сравнение: исследование остановлено. Ланцет . 2004 г. 7 февраля. 363 (9407): 453-5. [Медлайн].
Loprinzi CL, Michalak JC, Quella SK, O’Fallon JR, Hatfield AK, Nelimark RA и др. Мегестрола ацетат для профилактики приливов. N Engl J Med . 1994 11 августа. 331 (6): 347-52. [Медлайн].
Bordeleau L, Pritchard K, Goodwin P, Loprinzi C. Терапевтические варианты управления приливами у выживших после рака груди: обзор, основанный на фактах. Клин Тер . 2007 29 февраля (2): 230-41. [Медлайн].
Page DL, Jensen RA. Оценка и лечение предраковых и высокорисковых поражений груди. Мир J Surg . 1994 янв-фев. 18 (1): 32-8.[Медлайн].
Коллиас Дж., Эллис И.О., Элстон С.В., Блейми Р.В. Клинико-гистологические предикторы рака контралатеральной молочной железы. Eur J Surg Oncol . 1999 25 декабря (6): 584-9. [Медлайн].
Page DL, Schuyler PA, Dupont WD, Jensen RA, Plummer WD Jr, Simpson JF. Атипичная лобулярная гиперплазия как односторонний предиктор риска рака груди: ретроспективное когортное исследование. Ланцет . 2003 г. 11 января. 361 (9352): 125-9. [Медлайн].
Стр. DL. Поражения груди, патология и риск рака. Грудь J . 2004 янв-фев. 10 Приложение 1: S3-4. [Медлайн].
Эшбек Э.Л., Розенберг Р.Д., Штаубер П.М., Ключ CR. Диагноз доброкачественной биопсии груди и последующий риск рака груди. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 2007 марта 16 (3): 467-72. [Медлайн].
Degnim AC, Visscher DW, Berman HK, Frost MH, Sellers TA, Vierkant RA и др.Стратификация риска рака груди у женщин с атипией: когортное исследование Майо. Дж. Клин Онкол . 2007 г., 1. 25 (19): 2671-7. [Медлайн].
Dupont WD, Page DL, Parl FF, Vnencak-Jones CL, Plummer WD Jr, Rados MS и др. Долгосрочный риск рака груди у женщин с фиброаденомой. N Engl J Med . 1994, 7 июля. 331 (1): 10-5. [Медлайн].
Хендерсон Б.Е., Бернштейн Л. Международные различия в заболеваемости раком груди: эпидемиологическая оценка. Лечение рака молочной железы . 1991 Май. 18 Дополнение 1: S11-7. [Медлайн].
Каакс Р. Питание, гормоны и рак груди: является ли инсулин недостающим звеном ?. Контроль причин рака . 1996 7 ноября (6): 605-25. [Медлайн].
Stoll BA. Рак груди и западная диета: роль жирных кислот и витаминов-антиоксидантов. Eur J Cancer . 1998, ноябрь 34 (12): 1852-6. [Медлайн].
Холмс, доктор медицины, Лю С., Ханкинсон С.Е., Кольдиц, Джорджия, Хантер Д.Д., Уиллетт, WC.Углеводы, клетчатка и риск рака груди. Am J Epidemiol . 2004 15 апреля. 159 (8): 732-9. [Медлайн].
Холмс, Мэриленд, Виллетт, туалет. Влияет ли диета на риск рака груди? Резолюция о раке молочной железы . 2004. 6 (4): 170-8. [Медлайн]. [Полный текст].
van den Brandt PA, Schulpen M. Приверженность средиземноморской диете и риск рака груди в постменопаузе: результаты когортного исследования и метаанализа. Инт Дж. Рак .2017 5 марта. [Medline]. [Полный текст].
Элиассен А.Х., Кольдиц Г.А., Рознер Б., Виллетт В.С., Хэнкинсон С.Е. Изменение веса взрослого и риск рака груди в постменопаузе. ДЖАМА . 2006 12 июля. 296 (2): 193-201. [Медлайн].
Хан Д., Ни Дж., Боннер М.Р., Макканн С.Е., Мути П., Тревизан М. и др. Прибавка в весе у взрослых в течение всей жизни, центральное ожирение и риск рака груди в пре- и постменопаузе в исследовании воздействия рака груди и рака груди в Западном Нью-Йорке. Инт Дж. Рак . 2006 15 декабря. 119 (12): 2931-7. [Медлайн].
Каакс Р. Питание, инсулин, метаболизм IGF-1 и риск рака: резюме эпидемиологических данных. Новартис Найдено Symp . 2004. 262: 247-60; обсуждение 260-68. [Медлайн].
Луканова А., Лундин Е., Зеленюх-Жакотт А., Мути П., Муре А., Ринальди С. и др. Индекс массы тела, уровни циркулирующих половых стероидных гормонов, IGF-I и IGF-связывающего белка-3: поперечное исследование у здоровых женщин. Eur J Endocrinol . 2004 Февраль 150 (2): 161-71. [Медлайн].
Baer HJ, Colditz GA, Rosner B, Michels KB, Rich-Edwards JW, Hunter DJ и др. Жирность в детстве и подростковом возрасте и заболеваемость раком груди у женщин в пременопаузе: проспективное когортное исследование. Резолюция о раке молочной железы . 2005. 7 (3): R314-25. [Медлайн]. [Полный текст].
Ruder EH, Dorgan JF, Kranz S, Kris-Etherton PM, Hartman TJ. Изучение факторов риска роста рака груди и образа жизни: ранняя жизнь, детство и юность. Рак молочной железы Clin . 2008 августа 8 (4): 334-42. [Медлайн]. [Полный текст].
Fuemmeler BF, Pendzich MK, Tercyak KP. Вес, диетическое поведение и физическая активность в детстве и подростковом возрасте: последствия для риска рака у взрослых. Факты об ожирении . 2009. 2 (3): 179-86. [Медлайн]. [Полный текст].
Ладен Ф, Хантер ди-джей. Факторы экологического риска и рак груди у женщин. Annu Rev Public Health . 1998. 19: 101-23.[Медлайн].
Койл Ю.М. Влияние окружающей среды на риск рака груди. Лечение рака молочной железы . 2004 апр. 84 (3): 273-88. [Медлайн].
Gammon MD, Eng SM, Teitelbaum SL, Britton JA, Kabat GC, Hatch M и др. Табачный дым в окружающей среде и заболеваемость раком груди. Защита окружающей среды . 2004 Октябрь 96 (2): 176-85. [Медлайн].
Смит-Биндман Р. Экологические причины рака груди и радиация по данным медицинской визуализации: результаты отчета Института медицины. Arch Intern Med . 2012 г. 9 июля. 172 (13): 1023-7. [Медлайн].
Кармайкл А., Сами А.С., Диксон Дж. Риск рака груди среди выживших после атомной бомбы и пациентов, подвергшихся терапевтическому ионизирующему излучению. Eur J Surg Oncol . 2003 июн.29 (5): 475-9. [Медлайн].
Клемонс М., Лойенс Л., Госс П. Риск рака груди после облучения при болезни Ходжкина. Лечение рака Ред. . 2000 26 августа (4): 291-302.[Медлайн].
Hill DA, Gilbert E, Dores GM, Gospodarowicz M, van Leeuwen FE, Holowaty E, et al. Риск рака груди после лучевой терапии лимфомы Ходжкина: изменение другими факторами риска. Кровь . 2005 15 ноября. 106 (10): 3358-65. [Медлайн]. [Полный текст].
Юань X, Чжу Ц., Ван М., Мо Ф, Ду В, Ма X. Работа в ночную смену увеличивает риск множественного первичного рака у женщин: систематический обзор и метаанализ 61 статьи. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 2018 27 января (1): 25-40. [Медлайн].
Li CI, Далинг-младший. Изменения в уровне заболеваемости раком груди в Соединенных Штатах по гистологическому подтипу и расе / этнической принадлежности, 1995–2004 гг. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. . 2007 декабря 16 (12): 2773-80. [Медлайн].
Американское онкологическое общество. Факты и цифры о раке молочной железы за 2019-2020 годы. Доступно по адресу https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures- 2019-2020 гг.pdf. Дата обращения: 9 октября 2020 г.
Glass AG, Лейси Дж. В. Младший, Карреон Дж. Д., Гувер Р. Заболеваемость раком молочной железы, 1980–2006 годы: комбинированная роль менопаузальной гормональной терапии, скрининговой маммографии и статуса рецепторов эстрогена. Национальный институт рака . 2007 августа 1. 99 (15): 1152-61. [Медлайн].
Джемал А., Вард Э, Тун М.Дж. Последние тенденции заболеваемости раком груди в зависимости от возраста и характеристик опухоли среди женщин в США. Резолюция о раке молочной железы .2007. 9 (3): R28. [Медлайн]. [Полный текст].
Равдин PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ, et al. Снижение заболеваемости раком груди в США в 2003 году. N Engl J Med . 2007, 19 апреля. 356 (16): 1670-4. [Медлайн].
Katalinic A, Rawal R. Снижение заболеваемости раком груди после снижения использования заместительной гормональной терапии. Лечение рака молочной железы . 2008 февраль 107 (3): 427-30.[Медлайн].
Берал В. Рак груди и заместительная гормональная терапия в исследовании «Миллион женщин». Ланцет . 2003, 9 августа. 362 (9382): 419-27. [Медлайн].
Андерсон В.Ф., Райнер А.С., Мацуно РК, Пфайффер РМ. Изменение тенденций развития рака груди в США. Дж. Клин Онкол . 2007, 1. 25 (25): 3923-9. [Медлайн].
Доказательная оценка воздействия WHI на здоровье женщин.DOI: 10.3109 / 13697137.2012.655564. Бургер Х.Г., Макленнан А.Х., Хуанг К.Э., Каштелу-Бранко К. Климактерический . 2012 июн. 15 (3): 281-7.
[Руководство] NCCN Руководство по клинической практике в онкологии. Рак молочной железы. Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. Версия 1.2021 — 15 января 2021 г .; Дата обращения: 9 февраля 2021 г.
Baselga J, Seidman AD, Rosen PP, Norton L.Сверхэкспрессия HER2 и чувствительность к паклитакселу при раке груди: терапевтические последствия. Онкология (Уиллистон-Парк) . 1997, 11 марта (3 приложение 2): 43-8. [Медлайн].
Nassar H, Wallis T, Andea A, Dey J, Adsay V, Visscher D. Клинико-патологический анализ инвазивной микропапиллярной дифференцировки при карциноме молочной железы. Мод Патол . 2001 сентября, 14 (9): 836-41. [Медлайн].
Rayson D, Adjei AA, Suman VJ, Wold LE, Ingle JN.Метапластический рак молочной железы: прогноз и ответ на системную терапию. Энн Онкол . 1999 г., 10 (4): 413-9. [Медлайн].
Chao TC, Wang CS, Chen SC, Chen MF. Метапластические карциномы груди. J Surg Oncol . 1999 августа 71 (4): 220-5. [Медлайн].
Чаудари М.А., Миллис Р.Р., Лейн Е.Б., Миллер Н.А. Болезнь Педжета соска: десятилетний обзор, включающий клинические, патологические и иммуногистохимические данные. Лечение рака молочной железы .1986. 8 (2): 139-46. [Медлайн].
Kollmorgen DR, Varanasi JS, Edge SB, Carson WE 3rd. Болезнь груди Педжета: 33-летний опыт. Дж. Ам Колл Сург . 1998 августа 187 (2): 171-7.
Mehta LS, Watson KE, Barac A, et al. Сердечно-сосудистые заболевания и рак груди: места пересечения этих сущностей: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2018 20 февраля. 137 (8): e30-e66. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Мойер В.А. Оценка риска, генетическое консультирование и генетическое тестирование для рака, связанного с BRCA, у женщин: Рекомендация рабочей группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 24 декабря 2013 г. [Medline].
Берри Д.А., Кронин К.А., Плеврит С.К., Фрайбек Д.Г., Кларк Л., Зелен М. и др. Влияние скрининга и адъювантной терапии на смертность от рака груди. N Engl J Med . 2005 27 октября. 353 (17): 1784-92.[Медлайн].
Элмор JG, Армстронг К., Lehman CD, Флетчер SW. Скрининг на рак груди. ДЖАМА . 2005 9 марта. 293 (10): 1245-56. [Медлайн]. [Полный текст].
Мосс С.М., Уэйл С., Смит Р., Эванс А., Кукл Н., Даффи С. Влияние маммографического скрининга в возрасте от 40 лет на смертность от рака груди в исследовании UK Age при периоде наблюдения 17 лет: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Онкол . 2015 20 июля. [Medline].
Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA.Двадцать пять лет наблюдения за заболеваемостью и смертностью от рака груди в рамках Канадского национального скринингового исследования груди: рандомизированное скрининговое испытание. BMJ . 2014 11 февраля. 348: g366. [Медлайн]. [Полный текст].
Гарсия-Альбенис X, Эрнан М.А., Логан Р.В., Прайс М., Армстронг К., Хсу Дж. Продолжение ежегодной скрининговой маммографии и смертности от рака груди у женщин старше 70 лет. Энн Интерн Мед. . 2020 25 февраля. [Medline].
Brawley OW.О маммографии для женщин старше 70 лет. Энн Интерн Мед. . 2020 25 февраля. [Medline].
Chustecka Z. Предупреждение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по исследованию аспирата сосков в качестве скрининга рака груди. Medscape Medical News . 13 декабря 2013 г. [Полный текст].
Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE. Долгосрочные эффекты маммографического скрининга: обновленный обзор шведских рандомизированных исследований. Ланцет .2002 16 марта. 359 (9310): 909-19. [Медлайн].
Табар Л., Йен М.Ф., Витак Б., Чен Х.Х., Смит Р.А., Даффи СВ. Маммографический скрининг и смертность у пациентов с раком груди: 20-летнее наблюдение до и после введения скрининга. Ланцет . 2003 26 апреля. 361 (9367): 1405-10. [Медлайн].
Нобл М., Брюнинг В., Уль С., Шоллес К. Компьютерная маммография для выявления рака груди: систематический обзор и метаанализ. Arch Gynecol Obstet . 2009 июн. 279 (6): 881-90. [Медлайн].
Чиарелли А.М., Эдвардс С.А., Пруммель М.В., Мурадали Д., Маджпруз В., Доне С.Дж. и др. Цифровое сравнение с экранно-пленочной маммографией: показатели эффективности в параллельных когортах в рамках организованной программы скрининга груди. Радиология . 2013 14 мая. [Medline].
Хамфри Л.Л., Хельфанд М, Чан Б.К., Вульф Ш. Скрининг рака груди: резюме доказательств для исследования U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2002 сентябрь 3, 137 (5 часть 1): 347-60. [Медлайн].
Ward E, Jemal A, Thun M. По поводу «увеличения заболеваемости раком груди у женщин среднего возраста в 1990-е годы». Энн Эпидемиол . 2005 июля 15 (6): 424-5; ответ автора 426-7. [Медлайн].
Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг на рак груди: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Интерн Мед. . 2009 17 ноября. 151 (10): 716-26, W-236. [Медлайн]. [Полный текст].
Смит Р.А., Саслоу Д., Сойер К.А., Берк В., Костанца М.Э., Эванс В.П. 3-й и др. Рекомендации Американского онкологического общества по скринингу рака груди: обновление 2003 г. CA Cancer J Clin . 2003 май-июнь. 53 (3): 141-69. [Медлайн].
[Рекомендации] Оффингер К.С., Фонтам ETH, Etzioni R, et al. Скрининг рака груди для женщин со средним риском: Обновление рекомендаций 2015 г. Американского онкологического общества. ДЖАМА . 20 октября 2015 г. 314: [Полный текст].
[Рекомендации] Уилт Т.Дж., Харрис Р.П., Касим А. и др. Скрининг рака: советы по высокоэффективной помощи Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. . 2015. 162: 718-725. [Полный текст].
Американский колледж радиологии. Заявление ACR о томосинтезе груди. Доступно по адресу https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Breast-Tomosynthesis. 24 ноября 2014 г .; Доступ: 17 января 2019 г.
Бернарди Д., Макаскилл П., Пеллегрини М., Валентини М., Фанто С., Остиллио Л. и др. Скрининг рака груди с томосинтезом (3D-маммография) с приобретенной или синтетической 2D-маммографией по сравнению с одной 2D-маммографией (STORM-2): популяционное проспективное исследование. Ланцет Онкол . 2016 17 августа (8): 1105-13. [Медлайн].
Керликовске К., Чжу В., Тостесон А. и др. Выявление женщин с плотной грудью с высоким риском интервального рака: когортное исследование. Энн Интерн Мед. . 2015. 162: 673-681.
Buist DSM, Abraham L, Lee CI, Lee JM, Lehman C, O’Meara ES и др. Интенсивность биопсии молочной железы и результаты скрининга на рак молочной железы у женщин с и без личного анамнеза рака молочной железы. JAMA Intern Med . 2018 12 февраля [Medline]. [Полный текст].
Taillefer R. Клиническое применение сцинтимаммографии 99mTc-сестамиби. Semin Nucl Med . 2005 апр.35 (2): 100-15. [Медлайн].
Chen AC, Paulino AC, Schwartz MR, Rodriguez AA, Bass BL, Chang JC и др. Прогностические маркеры инвазивной микропапиллярной карциномы молочной железы: популяционный анализ. Рак молочной железы Clin . 2013 Апрель 13 (2): 133-9. [Медлайн].
Джулиано А.Е., Коннолли Д.Л., Эдж С.Б., Миттендорф Е.А., Руго С.С., Солин Л.Дж. и др. Рак молочной железы — основные изменения в восьмом издании руководства по стадированию рака Американского объединенного комитета по раку. CA Cancer J Clin . 14 марта 2017 г. [Medline]. [Полный текст].
[Рекомендации] Лайман Г.Х., Темин С., Эдж С.Б., Ньюман Л.А., Тернер Р.Р., Уивер Д.Л. и др. Биопсия сторожевого лимфатического узла у пациентов с раком молочной железы на ранней стадии: обновленное руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол . 2014 1 мая. 32 (13): 1365-83. [Медлайн].
[Рекомендации] Вольф А.С., Хаммонд М.Э., Шварц Дж. Н., Хагерти К. Л., Оллред Д. К., Кот Р. Дж. И др.Американское общество клинической онкологии / Колледж американских патологов дают рекомендации по тестированию рецептора 2 эпидермального фактора роста человека при раке груди. Дж. Клин Онкол . 2007, 1. 25 (1): 118-45. [Медлайн].
Tang G, Cuzick J, Costantino JP, Dowsett M, Forbes JF, Crager M и др. Риск рецидива и польза от химиотерапии для пациентов с раком молочной железы с отрицательными узлами и положительными рецепторами эстрогена: только оценка рецидива и объединение с патологическими и клиническими факторами. Дж. Клин Онкол . 2011 20 ноября. 29 (33): 4365-72. [Медлайн]. [Полный текст].
Спарано Дж. А., Грей Р. Дж., Маковер Д. Ф. и др. Адъювантная химиотерапия под контролем анализа экспрессии 21 гена при раке молочной железы. N Engl J Med . 3 июня 2018 г. [Полный текст].
Спарано Дж. А., Грей Р. Дж., Маковер Д. Ф. и др. Клинические результаты при раннем раке груди с высоким показателем рецидива 21-гена от 26 до 100, назначенные для адъювантной химиотерапии плюс эндокринная терапия: вторичный анализ рандомизированного клинического исследования TAILORx. JAMA Oncol . 2019 30 сентября. [Medline]. [Полный текст].
Донкер М., ван Тиенховен Г., Стравер М.Э. и др. Лучевая терапия или хирургия подмышечной впадины после положительного результата на сигнальный узел при раке молочной железы (EORTC 10981-22023 AMAROS): рандомизированное многоцентровое открытое исследование не меньшей эффективности, фаза 3. Ланцет Онкол . 2014 15 ноября (12): 1303-10. [Медлайн]. [Полный текст].
Хэвиленд Дж. С., Оуэн Дж. Р., Дьюар Дж. А. и др. От имени Группы исследователей СНВ.Испытания британской стандартизации лучевой терапии (START) по гипофракционированию лучевой терапии для лечения рака груди на ранних стадиях: результаты 10-летнего наблюдения за двумя рандомизированными контролируемыми испытаниями. Ланцет Онкол . 2013 18 сентября [Medline].
[Рекомендации] Моран М.С., Шнитт С.Дж., Джулиано А.Е., Харрис Дж. Р., Хан С.А., Хортон Дж. И др. Общество хирургической онкологии — Американское общество радиационной онкологии. Руководство по консенсусу в отношении границ для сохраняющей груди хирургии с облучением всей груди на стадиях I и II инвазивного рака молочной железы. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 г. 1. 88 (3): 553-64. [Медлайн].
[Руководство] Американское общество хирургов груди. Консенсусное руководство по ускоренному частичному облучению груди. Доступно на https://www.breastsurgeons.org/about/statements/PDF_Statements/APBI.pdf. 5 июня 2018 г .; Доступ: 17 января 2019 г.
Smith GL, Jiang J, Buchholz TA, Xu Y, Hoffman KE, Giordano SH, et al. Преимущество адъювантной брахитерапии по сравнению с внешним лучевым излучением при раннем раке груди: влияние стратификации пациентов на сохранение груди. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 г. 1. 88 (2): 274-84. [Медлайн].
Куске Р.Р., Янг СС. Брахитерапия груди в сравнении с облучением всей груди: сообщаемые различия могут быть статистически значимыми, но клинически незначительными. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 г. 1. 88 (2): 266-8. [Медлайн].
Вайдья Дж. С., Венц Ф., Булсара М., Тобиас Дж. С., Джозеф Д. Д., Кештгар М. и др. Адаптированная к риску целевая интраоперационная лучевая терапия в сравнении с лучевой терапией всей груди при раке груди: 5-летние результаты для местного контроля и общей выживаемости из рандомизированного исследования TARGIT-A. Ланцет . 2013 8 ноября [Medline].
Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, Viale G, Rotmensz N, Sangalli C и др. Интраоперационная лучевая терапия в сравнении с внешней лучевой терапией при раннем раке груди (ELIOT): рандомизированное контролируемое исследование эквивалентности. Ланцет Онкол . 2013 8 ноября [Medline].
[Рекомендации] Recht A, Comen EA, Fine RE, Fleming GF, Hardenbergh PH, Ho AY, et al. Лучевая терапия после мастэктомии: обновленные рекомендации Американского общества клинической онкологии, Американского общества радиационной онкологии и Общества хирургической онкологии. Практик Радиат Онкол . 2016 ноябрь — 6 декабря (6): e219-e234. [Медлайн]. [Полный текст].
Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы Ebctcg. Влияние лучевой терапии после мастэктомии и подмышечной хирургии на 10-летний рецидив и 20-летнюю смертность от рака груди: метаанализ индивидуальных данных пациентов для 8135 женщин в 22 рандомизированных исследованиях. Ланцет . 2014 19 марта [Medline].
Совместная группа исследователей раннего рака груди (EBCTCG).Адъювантное лечение бисфосфонатами на ранних стадиях рака груди: метаанализ данных отдельных пациентов из рандомизированных исследований. Ланцет . 2015 г. 23 июля [Medline]. [Полный текст].
Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, Sopik V, Sun P. Смертность от рака груди после диагностики протоковой карциномы in situ. JAMA Oncol . 2015 20 августа [Medline]. [Полный текст].
Эссерман Л., Яу К. Переосмысление стандарта лечения карциномы протоков на месте. JAMA Oncol . 2015 20 августа [Medline].
Allred DC, Anderson SJ, Paik S, Wickerham DL, Nagtegaal ID, Swain SM, et al. Адъювант тамоксифен снижает риск последующего рака груди у женщин с эстроген-рецептор-положительной карциномой протока in situ: исследование, основанное на протоколе NSABP B-24. Дж. Клин Онкол . 2012 20 апреля. 30 (12): 1268-73. [Медлайн]. [Полный текст].
Филлипс К.А., Милн Р.Л., Рукус М.А., Дейли М.Б., Антониу А.С., Пеок С. и др.Тамоксифен и риск рака контралатеральной молочной железы для носителей мутаций BRCA1 и BRCA2. Дж. Клин Онкол . 2013 г., 1. 31 (25): 3091-3099. [Медлайн].
Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, Ganz PA, Costantino JP, Vallow LA, et al. Сравнение анастрозола с тамоксифеном у женщин в постменопаузе с протоковой карциномой in situ, перенесших лампэктомию в сочетании с лучевой терапией (NSABP B-35): рандомизированное двойное слепое клиническое исследование фазы 3. Ланцет . 2016 27 февраля. 387 (10021): 849-56.[Медлайн]. [Полный текст].
Джанни Л., Пьенковски Т., Им YH, Роман Л., Ценг Л.М., Лю М.К. и др. Эффективность и безопасность неоадъювантного пертузумаба и трастузумаба у женщин с местнораспространенным, воспалительным или ранним HER2-положительным раком молочной железы (NeoSphere): рандомизированное многоцентровое открытое исследование фазы 2. Ланцет Онкол . 2012 13 января (1): 25-32. [Медлайн].
[Рекомендации] Джордано С.Х., Темин С., Чандарлапати С., Крюс Дж. Р., Эстева Ф. Дж., Киршнер Дж. Дж. И др.Системная терапия для пациентов с развитым раком молочной железы, положительным по рецептору эпидермального фактора роста человека 2: Обновление клинических рекомендаций ASCO. Дж. Клин Онкол . 2018 сен 10. 36 (26): 2736-2740. [Медлайн]. [Полный текст].
Bear HD, Андерсон С., Смит Р.Э., Гейер С.Е. мл., Мамунас Е.П., Фишер Б. и др. Последовательное предоперационное или послеоперационное добавление доцетаксела к предоперационному доксорубицину плюс циклофосфамид при операбельном раке груди: Протокол B-27 Национального проекта хирургического адъюванта груди и кишечника. Дж. Клин Онкол . 2006 г. 1. 24 (13): 2019-27. [Медлайн].
[Рекомендации] Куропатка А.Х., Рамбл Р.Б., Кэри Л.А., Come SE, Дэвидсон Н.Э., Ди Лео А. и др. Химиотерапия и таргетная терапия для женщин с человеческим рецептором эпидермального фактора роста 2-отрицательным (или неизвестным) распространенным раком молочной железы: Руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол . 2014 2 сентября [Medline].
Mehta RS, Barlow WE, Albain KS, Vandenberg TA, Dakhil SR, Tirumali NR, et al.Комбинация анастрозола и фулвестранта при метастатическом раке молочной железы. N Engl J Med . 2012 августа 2. 367 (5): 435-44. [Медлайн]. [Полный текст].
Sledge GW Jr, Toi M, Neven P, Sohn J, Inoue K, Pivot X и др. МОНАРХ 2: Абемациклиб в комбинации с фулвестрантом у женщин с HR + / HER2- распространенным раком молочной железы, у которых прогрессировал при эндокринной терапии. Дж. Клин Онкол . 2017 г. 1. 35 (25): 2875-2884. [Медлайн]. [Полный текст].
Моди С., Саура С., Ямасита Т. и следователи DESTINY-Breast01.Трастузумаб Дерустекан при ранее леченном HER2-положительном раке молочной железы. N Engl J Med . 11 декабря 2019 г. [Medline].
Тукиса (тукатиниб) [вкладыш в упаковке]. Ботелл, Вашингтон: Seattle Genetics, Inc., апрель 2020 г. Доступно по адресу [Полный текст].
О’Шонесси Дж. Комбинированная химиотерапия гемцитабином при метастатическом раке молочной железы: опыт фазы II. Онкология (Уиллистон-Парк) . 2003 17 декабря (12 приложение 14): 15-21. [Медлайн].
Perez EA, Hillman DW, Stella PJ, Krook JE, Hartmann LC, Fitch TR и др.Исследование фазы II комбинации паклитаксел плюс карбоплатин в качестве химиотерапии первой линии для женщин с метастатической карциномой молочной железы. Рак . 2000, 1 января. 88 (1): 124-31. [Медлайн].
Джонс С.Е., Савин М.А., Холмс Ф.А., О’Шонесси Дж. А., Блюм Дж. Л., Вукеля С. и др. Испытание фазы III, сравнивающее доксорубицин плюс циклофосфамид с доцетакселом плюс циклофосфамид в качестве адъювантной терапии операбельного рака груди. Дж. Клин Онкол . 2006 г. 1. 24 (34): 5381-7. [Медлайн].
Finn RS, Crown JP, Lang I, Boer K, Bondarenko IM, Kulyk SO, et al. Ингибитор циклин-зависимой киназы 4/6 палбоциклиб в сочетании с летрозолом по сравнению с одним летрозолом в качестве терапии первой линии для лечения эстроген-рецептор-положительного, HER2-отрицательного, распространенного рака молочной железы (PALOMA-1 / TRIO-18): рандомизированное исследование фазы 2 . Ланцет Онкол . 2015 16 января (1): 25-35. [Медлайн].
Хортобадьи Г. Н., Стеммер С. М., Беррис Н. А., Яп Ю. С., Сонке Г. С., Палуч-Шимон С. и др.Рибоциклиб как терапия первой линии для лечения рака молочной железы с положительной реакцией на частоту сердечных сокращений. N Engl J Med . 2016 г. 3 ноября. 375 (18): 1738-1748. [Медлайн].
Миллер К., Ван М., Гралоу Дж., Диклер М., Кобли М., Перес Е.А. и др. Паклитаксел плюс бевацизумаб по сравнению с одним паклитакселом при метастатическом раке молочной железы. N Engl J Med . 2007 декабря 27. 357 (26): 2666-76. [Медлайн].
Slamon DJ, Neven P, Chia S, Fasching PA, De Laurentiis M, Im SA и др.Рандомизированное исследование фазы III рибоциклиба и фулвестранта в гормональном рецепторе, рецепторе эпидермального фактора роста человека 2-отрицательном распространенном раке молочной железы: MONALEESA-3. Дж. Клин Онкол . 2018 20 августа. 36 (24): 2465-2472. [Медлайн]. [Полный текст].
О’Шонесси Дж., Майлз Д., Вукеля С., Моисеенко В., Аюб Дж. П., Сервантес Дж. И др. Превосходная выживаемость при комбинированной терапии капецитабином и доцетакселом у пациентов с распространенным раком молочной железы, предварительно получавших антрациклин: результаты исследования фазы III. Дж. Клин Онкол . 2002 15 июня. 20 (12): 2812-23. [Медлайн].
Biganzoli L, Martin M, Twelves C. Движение вперед с капецитабином: взгляд в будущее. Онколог . 2002. 7 Suppl 6: 29-35. [Медлайн].
Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, et al. Использование химиотерапии и моноклональных антител против HER2 при метастатическом раке молочной железы, сверхэкспрессирующем HER2. N Engl J Med .2001 15 марта. 344 (11): 783-92. [Медлайн].
Марти М., Коннетти Ф, Маранинчи Д., Снайдер Р., Мориак Л., Тубиана-Хулин М. и др. Рандомизированное испытание фазы II эффективности и безопасности трастузумаба в сочетании с доцетакселом у пациентов с метастатическим раком молочной железы, положительным по рецептору эпидермального фактора роста 2, назначенных в качестве лечения первой линии: группа исследования M77001. Дж. Клин Онкол . 2005 г., 1 июля 23 (19): 4265-74. [Медлайн].
Burstein HJ, Kuter I, Campos SM, Gelman RS, Tribou L, Parker LM, et al.Клиническая активность трастузумаба и винорелбина у женщин с метастатическим раком молочной железы со сверхэкспрессией HER2. Дж. Клин Онкол . 2001 15 мая. 19 (10): 2722-30. [Медлайн].
Гейер К.Э., Форстер Дж., Линдквист Д., Чан С., Ромье К.Г., Пьенковски Т. и др. Лапатиниб плюс капецитабин при HER2-положительном распространенном раке молочной железы. N Engl J Med . 2006, 28 декабря. 355 (26): 2733-43. [Медлайн].
Albain KS, Nag SM, Calderillo-Ruiz G, Jordaan JP, Llombart AC, Pluzanska A, et al.Гемцитабин плюс паклитаксел по сравнению с монотерапией паклитакселом у пациентов с метастатическим раком молочной железы и предшествующего лечения антрациклином. Дж. Клин Онкол . 2008 20 августа. 26 (24): 3950-7. [Медлайн].
Chustecka Z. Новый препарат, одобренный для лечения рака молочной железы: Палбоциклиб (Ибранс). Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/839171. 3 февраля 2015 г .; Доступ: 6 апреля 2017 г.
Finn RS, Crown JP, Lang I, Boer K, Bondarenko IM, Kulyk SO, et al.Ингибитор циклин-зависимой киназы 4/6 палбоциклиб в сочетании с летрозолом по сравнению с одним летрозолом в качестве терапии первой линии для лечения эстроген-рецептор-положительного, HER2-отрицательного, распространенного рака молочной железы (PALOMA-1 / TRIO-18): рандомизированное исследование фазы 2 . Ланцет Онкол . 2015 16 января (1): 25-35. [Медлайн].
Хортобадьи Г. Н., Стеммер С. М., Беррис Н. А., Яп Ю. С., Сонке Г. С., Палуч-Шимон С. и др. Обновленные результаты MONALEESA-2, исследования фазы III рибоциклиба первой линии плюс летрозол по сравнению с плацебо плюс летрозол при распространенном раке молочной железы с положительным гормональным рецептором и отрицательным HER2. Энн Онкол . 1 июля 2018 г. 29 (7): 1541-1547. [Медлайн]. [Полный текст].
FDA одобрило первое лечение рака груди с определенной наследственной генетической мутацией. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm592347.htm. 12 января 2018 г .; Доступ: 15 января 2018 г.
Робсон М., Им С.А., Сенкус Э., Сюй Б., Домчек С.М., Масуда Н. и др. Олапариб для лечения метастатического рака молочной железы у пациентов с мутацией BRCA зародышевой линии. N Engl J Med . 2017 10 августа. 377 (6): 523-533. [Медлайн].
Litton JK, Rugo HS, Ettl J, Hurvitz SA, Gonçalves A, Lee KH и др. Талазопариб у пациентов с распространенным раком молочной железы и мутацией BRCA зародышевой линии. N Engl J Med . 2018 23 августа. 379 (8): 753-763. [Медлайн].
Шмид П. и др., Для исследователей испытаний IMpassion130. Атезолизумаб и наб-паклитаксел при прогрессирующем тройном негативном раке молочной железы. N Engl J Med .20 октября 2018 г. [Полный текст].
Тецентрик (атезолизумаб) [лист-вкладыш]. Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech, Inc., март 2019 г. Доступно по адресу [Полный текст].
FDA предупреждает медицинских работников и клинических исследователей онкологов об эффективности и потенциальной безопасности атезолизумаба в сочетании с паклитакселом для лечения рака груди. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-alerts-health-care-professionals-and-oncology-clinical-investigators-about-efficacy-and.8 сентября 2020 г .; Дата обращения: 23 сентября 2020 г.
Тродельвы (сакитузумаб говитекан-хзий) [вкладыш в упаковке]. Моррис Плейнс, Нью-Джерси: Immunomedics, Inc., апрель 2020 г. Доступно на [Полный текст].
Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, Cheung AM, Chlebowski RT, Wactawski-Wende J, et al. Экземестан для профилактики рака груди у женщин в постменопаузе. N Engl J Med . 23 июня 2011 г. 364 (25): 2381-91. [Медлайн]. [Полный текст].
Cuzick J, Sestak I, Forbes JF, Dowsett M, Cawthorn S, Mansel RE, et al.Использование анастрозола для профилактики рака груди (IBIS-II): долгосрочные результаты рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет . 2020 11 января. 395 (10218): 117-122. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Висванатан К., Фабиан С.Дж., Бантуг Э., Брюстер А.М., Дэвидсон Н.Е., ДеЦенси А. и др. Использование эндокринной терапии для снижения риска рака молочной железы: Обновление клинических рекомендаций ASCO. Дж. Клин Онкол . 2019 20 ноября. 37 (33): 3152-3165. [Медлайн]. [Полный текст].
Хирургия для снижения риска рака груди. Национальный институт рака. Доступно по адресу https://www.cancer.gov/types/breast/risk-recting-surgery-fact-sheet. 12 августа 2013 г .; Доступ: 6 апреля 2017 г.
[Руководство] NCCN Руководство по клинической практике в онкологии. Снижение риска рака груди. Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть. Доступно на https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf. Версия 1.2020 — 29 мая 2020 г .; Дата обращения: 9 февраля 2021 г.
Boughey JC, Attai DJ, Chen SL, Cody HS, Dietz JR, Feldman SM, et al. Контралатеральная профилактическая мастэктомия (CPM) Консенсусное заявление Американского общества хирургов груди: данные о результатах и рисках CPM. Энн Сург Онкол . 2016 23 октября (10): 3100-5. [Медлайн]. [Полный текст].
Ланселлотти П., Нкомо В.Т., Бадано Л.П., Берглер Дж., Богерт Дж., Давин Л. и др. Консенсус экспертов по оценке сердечно-сосудистых осложнений лучевой терапии у взрослых с помощью мультимодальной визуализации: отчет Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации и Американского общества эхокардиографии. Eur Heart J Cardiovasc Imaging . 2013 14 августа (8): 721-40. [Медлайн].
[Рекомендации] Гринли Х., Балнеавс Л., Карлсон М. и др. Руководство по клинической практике по использованию интегративной терапии в качестве поддерживающей терапии у пациентов, леченных от рака молочной железы. Национальный институт рака . 2014. 50: 346-358. [Полный текст].
Olsson Möller U, Beck I., Rydén L, Malmström M. Комплексный подход к реабилитационным вмешательствам после лечения рака груди — систематический обзор систематических обзоров. BMC Рак . 2019 20 мая. 19 (1): 472. [Медлайн]. [Полный текст].
Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al. Скрининг рака груди для женщин со средним риском: Обновление рекомендаций 2015 г. Американского онкологического общества. ДЖАМА . 2015 20 октября. 314 (15): 1599-614. [Медлайн].
Смит Р.А., Эндрюс К., Брукс Д., ДеСантис С.Е., Федева С.А., Лортет-Тайулент Дж. И др. Скрининг рака в Соединенных Штатах, 2016 г .: Обзор текущих руководств Американского онкологического общества и текущих вопросов скрининга рака. CA Cancer J Clin . 2016 Март 66 (2): 95-114. [Медлайн]. [Полный текст].
Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD и др. Рекомендации Американского онкологического общества по скринингу груди с использованием МРТ в качестве дополнения к маммографии. CA Cancer J Clin . 2007 март-апрель. 57 (2): 75-89. [Медлайн].
[Рекомендации] Сиу А.Л., Целевая группа превентивных служб США. Скрининг рака молочной железы: Рекомендация рабочей группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2016 16 февраля. 164 (4): 279-96. [Медлайн]. [Полный текст].
Мойер В.А., Целевая группа превентивных служб США. Оценка риска, генетическое консультирование и генетическое тестирование рака, связанного с BRCA, у женщин: рекомендация рабочей группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2014 18 февраля. 160 (4): 271-81. [Медлайн].
[Рекомендации] Практический бюллетень № 179: Оценка риска рака груди и скрининг у женщин среднего риска. Акушерский гинекол . 2017 июл.130 (1): e1-e16. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Schünemann HJ, Lerda D, Quinn C и др., Группа авторов инициативы Европейской комиссии по раку молочной железы (ECIBC). Скрининг и диагностика рака молочной железы: Краткий обзор европейских рекомендаций по молочной железе. Энн Интерн Мед. . 2019 26 ноября. [Medline]. [Полный текст].
Visvanathan K, Hurley P, Bantug E, Brown P, Col NF, Cuzick J, et al. Использование фармакологических вмешательств для снижения риска рака груди: Руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол . 2013 10 августа. 31 (23): 2942-62. [Медлайн].
[Рекомендации] Целевая группа превентивных служб США., Оуэнс Д.К., Дэвидсон К.В., Крист А.Х., Барри М.Дж., Кабана М. и др. Использование лекарств для снижения риска рака молочной железы: Рекомендация рабочей группы США по профилактическим услугам. ДЖАМА . 2019 3 сентября. 322 (9): 857-867. [Медлайн].
[Рекомендации] Лайман Г.Х., Сомерфилд М.Р., Боссерман Л.Д., Перкинс К.Л., Уивер Д.Л., Джулиано А.Е.Биопсия сторожевого лимфатического узла для пациентов с ранней стадией рака молочной железы: Обновление клинических рекомендаций Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол . 2017 10 февраля. 35 (5): 561-564. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Эллисон К.Х., Хаммонд М.Э., Доусетт М., МакКернин С.Е., Кэри Л.А., Фитцгиббонс П.Л. и др. Тестирование рецепторов эстрогена и прогестерона при раке груди: Обновление рекомендаций ASCO / CAP. Дж. Клин Онкол . 2020 13 января. JCO1
9. [Медлайн].[Рекомендации] Морроу М., Ван Зи К.Дж., Солин Л.Дж., Хусами Н., Чавес-МакГрегор М., Харрис Дж. Р. и др. Общество хирургической онкологии-Американское общество радиационной онкологии-Американское общество клинической онкологии Консенсусное руководство по полям для операции по сохранению груди с облучением всей груди при карциноме протоков in situ. Практик Радиат Онкол . 2016 сен-окт. 6 (5): 287-95. [Медлайн]. [Полный текст].
Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, et al.Согласованное руководство Общества хирургической онкологии и Американского общества радиационной онкологии в отношении границ операций по сохранению груди с облучением всей груди при инвазивном раке груди I и II стадий. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 г. 1. 88 (3): 553-64. [Медлайн].
[Рекомендации] Smith BD, Bellon JR, Blitzblau R, et al. Лучевая терапия для всей груди: Краткое изложение руководств Американского общества радиационной онкологии (ASTRO), основанных на фактических данных. Практическая радиационная онкология . 2018. [Полный текст].
Hackethal V. Новое руководство ASCO по адъювантной терапии при раннем раке молочной железы. Medscape Medical News [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/862372. 22 апреля 2016 г .; Дата обращения: 16 мая 2016 г.
[Рекомендации] Джордано С.Х., Темин С., Киршнер Дж. Дж., Чандарлапати С., Крюс Дж. Р., Дэвидсон Н. Э. и др. Системная терапия для пациентов с распространенным раком молочной железы, положительным по рецептору 2 эпидермального фактора роста человека: Руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол . 2014 1 июля. 32 (19): 2078-99. [Медлайн].
[Рекомендации] Дендулури Н., Сомерфилд М.Р., Эйзен А., Холлоуэй Дж. Н., Хуррия А., Кинг Т.А. и др. Выбор оптимальных схем адъювантной химиотерапии для раннего рака молочной железы и адъювантная таргетная терапия для 2-положительных рецепторов человеческого эпидермального фактора роста рака молочной железы: Адаптация рекомендаций Американского общества клинической онкологии к Руководству по клинической практике Онтарио по лечению рака. Дж. Клин Онкол .2016 18 апреля. [Medline]. [Полный текст].
[Рекомендации] Бурштейн Х.Дж., Лаккетти С., Андерсон Х., Бухгольц Т.А., Дэвидсон Н.Е., Гельмон К.Э. и др. Адъювантная эндокринная терапия для женщин с раком молочной железы с положительным гормональным рецептором: Обновление клинических рекомендаций Американского общества клинической онкологии по подавлению яичников. Дж. Клин Онкол . 2016 10 мая. 34 (14): 1689-701. [Медлайн]. [Полный текст].
Брукс М. Тамоксифен на 10 лет в качестве альтернативы: Обновление рекомендаций ASCO.Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/825727. 27 мая 2014 г .; Доступ: 6 апреля 2017 г.
Burstein HJ, Temin S, Anderson H, Buchholz TA, Davidson NE, Gelmon KE, et al. Адъювантная эндокринная терапия для женщин с раком молочной железы, положительным по рецепторам гормонов: обновленное руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол . 2014 20 июля. 32 (21): 2255-69. [Медлайн].
[Рекомендации] Палуч-Шимон С., Пагани О., Партридж А.Х., Абулхаир О., Кардосо М.Дж., Дент Р.А. и др.ESO-ESMO 3-е международное согласованное руководство по лечению рака груди у молодых женщин (BCY3). Грудь . 2017 окт. 35: 203-217. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Runowicz CD, Leach CR, Henry NL, Henry KS, Mackey HT, Cowens-Alvarado RL, et al. Руководство Американского онкологического общества / Американского общества клинической онкологии по лечению больных раком молочной железы. CA Cancer J Clin . 2016 янв-фев. 66 (1): 43-73. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Freedman RA, Minami CA, Winer EP, et al.Индивидуализация эпиднадзорной маммографии для пожилых пациентов после лечения ранней стадии рака молочной железы: мультидисциплинарная группа экспертов и консенсусное заявление Международного общества гериатрической онкологии. JAMA Oncol . 2021, 28 января. [Medline].
[Рекомендации] Харрис Л.Н., Исмаила Н., МакШейн Л.М., Андре Ф., Колляр Д.Е., Гонсалес-Ангуло А.М. и др. Использование биомаркеров для принятия решений об адъювантной системной терапии для женщин с ранней стадией инвазивного рака груди: Руководство по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол . 2016 г. 1. 34 (10): 1134-50. [Медлайн].
Нельсон Р. Капецитабин вызывает потенциально смертельные кожные реакции. Medscape Medical News . 3 декабря 2012 г. [Полный текст].
Робертсон Дж. Ф. Р., Бондаренко И. М., Тришкина Е., Дворкин М., Панаски Л., Манихас А. и др. Фулвестрант 500 мг по сравнению с 1 мг анастрозола при распространенном раке молочной железы, положительном по рецепторам гормонов (FALCON): международное рандомизированное двойное слепое исследование фазы 3. Ланцет . 2016 17 декабря. 388 (10063): 2997-3005. [Медлайн]. [Полный текст].
Андре Ф, Сируелос Э, Рубовски Г, Кампоне М, Лойбл С., Руго Х.С. и др. Алпелисиб для лечения рака молочной железы с мутацией PIK3CA, положительным по гормональным рецепторам. N Engl J Med . 2019 16 мая. 380 (20): 1929-1940. [Медлайн].
Тернер NC, Ro J, André F, Loi S, Verma S, Iwata H, et al. Палбоциклиб при распространенном раке молочной железы, положительном по рецепторам гормонов. N Engl J Med .2015 16 июля. 373 (3): 209-19. [Медлайн]. [Полный текст].
Диклер М.Н., Толани С.М., Руго Х.С., Кортес Дж., Диерас В., Патт Д. и др. MONARCH 1, Исследование фазы II абемациклиба, ингибитора CDK4 и CDK6, в качестве единственного агента у пациентов с рефрактерным HR + / HER2 — метастатическим раком молочной железы. Clin Cancer Res . 2017 г., 1. 23 (17): 5218-5224. [Медлайн]. [Полный текст].
Goetz MP, et al. МОНАРХ 3: Абемациклиб как начальная терапия распространенного рака молочной железы. Дж. Клин Онкол . 2017 10 ноября. 35 (32): 3638-3646. [Медлайн]. [Полный текст].
Буско М. Регулярные эхо-обследования необходимы для выявления сердечных заболеваний, вызванных радиацией. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/808213. Доступ: 30 июля 2013 г.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Комиссар FDA объявляет о решении Авастина: безопасность и эффективность препарата у пациентов с раком груди не доказана. Доступно по адресу https: // wayback.archive-it.org/7993/20170111165229/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm279485.htm. Доступ: 6 апреля 2017 г.
Ивата Х., Им С.А., Масуда Н., Им YH, Иноуэ К., Рай Й и др. PALOMA-3: Испытание фазы III фулвестранта с Палбоциклибом или без него у женщин в пременопаузе и постменопаузе с положительным гормональным рецептором, рецептором эпидермального фактора роста человека 2-отрицательный метастатический рак молочной железы, который прогрессировал на фоне предшествующей эндокринной терапии — безопасность и эффективность у азиатских пациентов. Дж. Глоб Онкол . 2017 3 (4) августа: 289-303. [Медлайн]. [Полный текст].
Выписки для пациентов. Использование лекарств для снижения риска рака груди у женщин: рекомендации Целевой группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2013 19 ноября. 159 (10): I-28. [Медлайн].
Ellence [листок-вкладыш]. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer. Февраль 2007.
Кселода [вкладыш в упаковке]. Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech.Ноябрь 2009г.
Герцептин [вкладыш в упаковке]. Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech. Октябрь 2010г.
Tykerb [вкладыш в упаковке]. Парк Исследовательского Треугольника, Северная Каролина: GlaxoSmithKline. Январь 2010г.
Femara [вкладыш в упаковке]. Восточный Ганновер, Нью-Джерси: Novartis. Апрель 2010г.
Ruiter R, Bijl MJ, van Schaik RH, Berns EM, Hofman A, Coebergh JW, et al. Полиморфизм CYP2C19 * 2 связан с увеличением выживаемости у пациентов с раком груди, принимающих тамоксифен. Фармакогеномика . 2010 октября, 11 (10): 1367-75. [Медлайн].
Fareston [вкладыш в упаковке]. Мемфис, Теннесси: GTX. Декабрь 2004 г.
Chustecka Z. Новые рекомендации по химиопрофилактике рака груди. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/811553. Доступ: 30 января 2017 г.
Кауфман Б., Шапира-Фроммер Р., Шмутцлер Р.К., Одех М.В., Фридлендер М., Балманья Дж. И др.Монотерапия олапарибом у пациентов с распространенным раком и мутацией BRCA1 / 2 зародышевой линии. Дж. Клин Онкол . 2015 20 января. 33 (3): 244-50. [Медлайн]. [Полный текст].
Phesgo (пертузумаб / трастузумаб / гиалуронидаза-zzxf [вкладыш в упаковке]. Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech, Inc., июнь 2020 г. Доступно по адресу [Полный текст].
Инвазивный протоковый рак | Рак груди сейчас
1. Что такое инвазивный рак груди (НРМ)?
2. Симптомы инвазивного рака груди (NST)
3.Диагностика инвазивного рака груди (NST)
4. Лечение инвазивного рака груди (NST)
5. После лечения
6. Дополнительная поддержка
1. Что такое инвазивный рак груди (НРМ)?
Инвазивный рак груди (NST) — наиболее распространенный тип рака груди.
«Инвазивный» означает, что раковые клетки распространились за пределы протоков в окружающую ткань груди.
NST означает «без особого типа».
Он называется «не особого типа», потому что раковые клетки не имеют характеристик, которые при исследовании под микроскопом классифицируют их как особый тип рака груди.
Вы также можете услышать его название:
- Инвазивный протоковый рак груди (IDC)
- Рак молочной железы, не уточненный (БДУ)
Иногда инвазивный рак груди (NST) встречается в сочетании с другими типами рака груди.
Мужчины могут заболеть раком груди, хотя это случается редко. Инвазивный рак груди (NST) — наиболее распространенный тип рака груди у мужчин.
Рак груди называется «инвазивным», когда раковые клетки распространились за пределы протоков в окружающую ткань груди.
2. Симптомы инвазивного рака груди (NST)
Симптомы инвазивного рака молочной железы (NST) включают:
- Уплотнение или утолщение ткани груди
- Изменение размера или формы груди
- Изменение текстуры кожи, например сморщивание или ямочка на коже
- Шишка или припухлость под мышкой
- Изменения в соске, например, он втянут (перевернут)
- Слив из ниппеля
- Реже сыпь на сосках, известная как болезнь Педжета на груди.
Регулярный скрининг груди часто позволяет выявить рак до того, как женщина заметит какие-либо симптомы.Таким образом, у некоторых женщин после прохождения обследования груди будет диагностирован инвазивный рак молочной железы (NST) без каких-либо из вышеперечисленных симптомов.
3. Диагностика инвазивного рака груди (NST)
Инвазивный рак груди (NST) диагностируется с помощью ряда тестов. Сюда могут входить:
- Маммограмма (рентген груди)
- Ультразвуковое сканирование (с использованием звуковых волн для получения изображения)
- Основная биопсия молочной железы, а иногда и лимфатических узлов (с использованием полой иглы для взятия небольшого образца ткани для изучения под микроскопом — можно взять несколько образцов ткани одновременно)
- Тонкоигольная аспирация (FNA) груди и иногда лимфатических узлов (с использованием тонкой иглы и шприца для взятия образца клеток для исследования под микроскопом)
При изменении кожи или соска может быть выполнена пункционная биопсия кожи.Это включает в себя взятие очень маленького цилиндрического кусочка ткани из измененной области.
Узнайте больше об этих и других тестах, которые могут быть использованы.
4. Лечение инвазивного рака груди (NST)
Как и при всех типах рака груди, предлагаемое вам лечение будет зависеть от особенностей инвазивного рака груди (NST), наблюдаемых под микроскопом. Это включает размер, класс, статус рецептора гормона и статус HER2.
Лечение направлено на удаление рака и снижение риска его рецидива или распространения на другие части тела.
Хирургия
Операция обычно является первым методом лечения инвазивного рака груди (NST).
Есть два основных типа операций:
- Операция по сохранению груди , также известная как широкое местное иссечение или лампэктомия — удаление опухоли с краем (границей) нормальной ткани молочной железы вокруг нее
- Мастэктомия — удаление всей ткани груди, обычно включая область сосков
Тип рекомендуемой операции зависит от:
- Где рак груди
- Размер рака относительно размера вашей груди
- Поражены ли более одной области груди
Иногда после операции по сохранению груди требуется дальнейшая операция, если нечеткая граница нормальной ткани, окружающей удаленный рак.Это необходимо для того, чтобы удалить весь рак. В некоторых случаях эта вторая операция будет мастэктомией.
Большинство женщин, перенесших мастэктомию, могут пройти реконструкцию груди.
Это можно сделать одновременно с мастэктомией (немедленная реконструкция) или спустя месяцы или годы (отсроченная реконструкция).
Многие женщины, перенесшие мастэктомию без реконструкции груди, предпочитают носить протез — искусственную форму груди, которая помещается в бюстгальтер.Узнайте больше о протезах груди, бюстгальтерах и одежде после операции.
Некоторые женщины предпочитают не делать реконструкцию или носить протез.
Операция на лимфатических узлах
Ваша лечащая бригада захочет проверить, не содержат ли какие-либо лимфатические узлы (железы) под мышкой раковые клетки. Это, наряду с другой информацией о вашем раке груди, помогает им решить, поможет ли вам какое-либо дополнительное лечение после операции.
Для этого ваш хирург, вероятно, порекомендует операцию по удалению либо некоторых лимфатических узлов (биопсия или образец сторожевого лимфатического узла), либо всех их (очистка лимфатических узлов).
Узнайте больше об операции на лимфатических узлах.
Адъювантное лечение
После операции обычно требуется дальнейшее лечение. Это называется адъювантным лечением и может включать:
Целью этого лечения является снижение риска возврата рака груди в ту же самую грудь или распространения в других частях тела.
Какие методы лечения рекомендуются, зависит от вашей индивидуальной ситуации.
Некоторые из этих процедур назначаются перед операцией.Это называется неоадъювантом или первичным лечением.
5. После лечения
Наблюдение за вами будет продолжаться после завершения лечения в больнице (например, хирургического вмешательства, химиотерапии или лучевой терапии). Это известно как последующие действия.
6. Дополнительная поддержка
Диагноз рака груди может быть трудным и пугающим временем.
Если вам нужна дополнительная информация и поддержка или вы просто хотите обсудить вопросы, поговорите с одним из наших экспертов, позвонив в нашу бесплатную горячую линию по номеру 0808 800 6000.
