АРХИВ ЖУРНАЛА «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» №4 2002, ТОМ 8
ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» •
2002 • ТОМ 8 • №4
П.О. Казанчян, В.А. Попов, Ю.А. Стеняев, Ю.В. Дебелый, Т.В. Рудакова, Е.А. Валиков, Р.Н. Ларьков, А.В. Дерзанов
Отделение Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского,
Москва, Россия
Нами оперировано 85 больных с окклюзией I сегмента подключичной артерии (ПКА) в возрасте от 35 до 69 лет. В подавляющем большинстве случаев (94,1%) причиной окклюзии был атеросклероз. У 26 больных (30,5%) имелось сочетанное поражение бифуркации сонной артерии (СА). Неврологическая картина у больных с сочетанными поражениями отличалась наличием кохлеовестибулярных (86,5%), стволо-мозжечковых (77,6%) и полушарных (40,3%) симптомов. Симптомы брахиальной ишемии имели место в 25,9% наблюдений.
Алгоритм исследования больных включал неврологическое и физикальное обследование, ультразвуковые методы, компьютерную томографию головного мозга. Для оценки толерантности головного мозга к ишемии всем больным проводилась проба Матаса под контролем транскраниальной допплерографии. 42 больным проведена проба с дозированной физической нагрузкой, разработанная нами.
Выполнено 90 операций (в том числе у 5 пациентов с двусторонним поражением ПКА): транспозиция ПКА в общую сонную артерию у 51 больного и сонно-подключичное шунтирование у 34 пациентов (из них в 12 случаях с использованием аллопротеза из ПТФЭ и в 22 – аутовены). При ипсилатеральном окклюзирующем пораженин бифуркации сонной артерии (СА) производилась одномоментная (в 14 случаях) или предварительная (в 12 случаях) каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ). «Операцией выбора» у больных с окклюзией I сегмента ПКА мы считаем резекцию ПКА с транспозицией ее в одноименную общую СА. При сонно-подключичном шунтировании в качестве пластического материала предпочитаем синтетический протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ), а не аутовену. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.
Результаты хирургического лечения изучены у 70 больных в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Регресс неврологической симптоматики отмечен у 68 больных (90,7%), причем клинические проявления вертебробазилярной недостаточности исчезли полностью у 46 (65,7%). Ишемия верхних конечностей была купирована у всех больных, за исключением двух: у одного развился тромбоз, у другого – стеноз аутовенозного шунта. Среди больных с IV ст. сосудисто-мозговой недостаточности повторных случаев острого нарушения мозгового кровообращения не отмечено.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: окклюзия I сегмента подключичной артерии, синдром позвоночно-подключичного обкрадывания.
Стр. 94
« Назад
Применение компьютерного метода анализа электроэнцефалограммы при пробе Матаса Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
УДК 616.831-005-089-073.97
И.А. РОГАЧЁВ, врач-нейрохирург отд. нейрохирургии Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков),
А.В. ЧЕРНЕНКОВ, младший научный сотрудник отдела нейропсихокибернетики Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков)
ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОГО МЕТОДА АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ ПРИ ПРОБЕ МАТАСА
З метою виявлення змін біоелектричної активності головного мозку в процесі проведення компресійної проби Матаса проводилася електроенцефалографічна реєстрація з застосуванням її комп’ютерного аналізу. Виявлено особливості церебрального електрогенеза при різному ступені схоронності колатерального кровообігу.
With the purpose of revealing changes of bioelectric activity of a brain during realization of compression Matas assay electroencephalographic registration with application of its computer analysis was carried out. Features of a cerebral electrogenesis are revealed at a various degree of safety of a collateral blood circulation.
Постановка проблемы. Одной из частых причин ишемических поражений головного мозга являются атеросклеротические окклюзионно-стенозирующие процессы в экстракраниальных отделах внутренних сонных артерий (ЭОВСА), а так же деформации этих сосудов (извитости, перегибы, петлеобразования) и др. В связи с этим в Украине Ассоциацией сосудистых хирургов предложена Национальная программа, включающая задачу разработки хирургических методов профилактики ишемического инсульта [1]. Важным для осуществления хирургического вмешательства на ЭОВСА является выбор оптимальных методов защиты головного мозга от гипоксии. Поэтому актуальна проблема разработки неинвазивного и достаточно информативного метода определения состояния коллатерального кровообращения и степени его компенсаторных возможностей у больных с ишемическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС), обусловленными патологией ЭОВСА.
Анализ литературы. Повторные инфаркты мозга в каротидном бассейне в 53% — 97% случаев возникают в результате окклюзии или стеноза прецеребральных и мозговых артерий в соотношении 4:1 [2]. По данным международных исследований частота повторных ишемических инсультов в два раза выше в группе больных, которым проводилось консервативное лечение по сравнению с группой больных, перенесших оперативное вмешательство [1]. Своевременно проведенная каротидная эндартерэктомия позволяет наиболее адекватно восстановить мозговой кровоток и становится надежной профилактикой повторных острых ишемических инсультов и
хронических нарушений мозгового кровообращения [2 — 6]. При
ишемических поражениях головного мозга в зависимости от типа патологии ЭОВСА осуществляются различные варианты деокклюзирующих, реконструктивно-конструктивных и реваскуляризирующих оперативных вмешательств, направленных на восстановление или улучшение кровоснабжения головного мозга, либо предупреждение нарушений мозгового кровообращения [7 — 9].
Для осуществления хирургического вмешательства на ЭОВСА необходима как можно более полная информация о состоянии коллатерального кровообращения и его компенсаторных возможностях. Одним из достаточно достоверных способов определения состояния коллатерального кровообращения, является метод интракаротидного измерения артериального давления до и во время окклюзии сонной артерии. Однако этот метод является инвазивным, и по данным ряда авторов, при проведении этой пробы нередко возникают церебральные осложнения. Другим способом определения компенсаторной возможности коллатерального кровообращения на стороне окклюзии является ангиографическое исследование, которое так же является инвазивным, достаточно сложным по технике выполнения и небезопасным для больного. Анализ нарушений церебральной гемодинамики проводили по результатам ультразвуковой и транскраниальной допплерографии, резерв коллатерального кровообращения оценивали по изменению линейной скорости кровотока во время проведения каротидного компрессионного теста [5, 9]. Изменения биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) при окклюзии ЭОВСА изучались некоторыми исследователями [5, 10], однако их результаты сводятся к регистрации отсутствия или появления на ЭЭГ высокоамплитудных медленных волн.
В связи с изложенным, актуальным является разработка информативного метода определения состояния коллатерального кровообращения у больных с ишемическими поражениями ЦНС, обусловленными патологией ЭОВСА.
Целью работы явилась разработка неинвазивного метода исследования степени сохранности коллатерального кровообращения с помощью регистрации изменений функционального состояния ЦНС при ЭЭГ -мониторинге во время проведения окклюзионной каротидной пробы Матаса.
Задачи: 1. Выявить ЭЭГ-изменения состояния ЦНС при различных видах патологии ЭОВСА: при атеросклеротическом окклюзионно-
стенотическом поражении и различных вариантах деформации сосуда (петлеобразованиях, перегибах, извитостях). 2. Установить ЭЭГ-критерии разной степени изменений функционального состояния ЦНС в зависимости от сохранности компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения. 3. Разработать модификацию окклюзионной пробы Матаса,
заключающуюся в одновременной ЭЭГ -регистрации и применении компьютерного метода анализа ЭЭГ.
Методы исследования. Применялось комплексное обследование больных, включающее: анамнестическое, клинико-неврологическое,
Результаты исследований. Нами были обследованы больные с патологией ЭОВСА, находившиеся на лечении в нейрохирургическом отделении Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Все были распределены на две группы в зависимости от вида патологии ЭОВСА и степени поражения головного мозга. Первую группу составили больные с деформациями ЭОВСА без выраженного дефицита функций. Неврологическая симптоматика у них была обусловлена транзиторными ишемическими атаками. Этой группе больных осуществлялись реконструктивно-конструктивные оперативные вмешательства, устранившие петлеобразование, извитости, перегибы. Вторую группу составляли больные с атеросклеротическими окклюзионно-стенотическими поражениями ЭОВСА, перенесшие ишемический инсульт, с умеренным и грубым дефицитом функций. Этим больным проводились деокклюзирующие и реваскуляризирующие оперативные вмешательства на указанных сосудах.
У больных 1 группы фоновая ЭЭГ регистрировалась без признаков патологии, в отдельных случаях изменения носили пограничный с нормой характер. Отмечалась дезорганизация a-ритма, преимущественная представленность быстроволновой активности с тенденцией к синхронизации. У больных 2 группы на фоне преимущественно низкоамплитудной дезорганизованной активности достаточно четко регистрировалась очаговая патологическая активность в височных и лобных отведениях на стороне пораженного сосуда. Эта активность характеризовалась наличием тета- и дельта-волн амплитудой от 30 — 40 мкв до 75 — 80 мкв. ЭЭГ-мониторинг в период пережатия сонной артерии позволил выявить у больных обеих групп различную степень снижения биоэлектрической реактивности на воздействие.
После пережатия сосуда (как сохранного, так и патологически измененного) у больных 1 группы в преимущественном большинстве случаев через 5 — 10 секунд на ЭЭГ регистрировалось увеличение представленности быстрых волн и их амплитуды (до 150 — 200 мкв), наростала представленность острых волн, спайков, наростала выраженность синхронизации активности. На этом фоне в височных и лобных областях на стороне пораженного сосуда
отмечались эпилептиформные феномены (зачастую с тенденцией к билатеральносинхронным вспышкам) и нередко — медленные тета-, дельтаволны амплитудой ЗО — 70 мкв.
У больных 2 группы после пережатия сохранной артерии через 7 -10 секунд регистрировалась быстрая генерализация медленноволновой (2 -4 гц), наростающей по амплитуде (до 200 — 250 мкв.) активности. На этом фоне наблюдалось нарушение сознания. Пережатие патологически измененного сосуда не приводило к таким изменениям либо вызывало менее выраженные нарушения.
Выводы. 1. Компьютерный анализ ЭЭГ позволил выявить особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с разной степенью сохранности коллатерального кровотока при патологии ЭОВСА.
2. С помощью компьютерного анализа ЭЭГ-мониторинга в период проведения окклюзионной каротидной пробы Матаса на основании выявленных особенностей изменений биоэлектрической активности головного мозга можно опосредованно судить о состоянии коллатерального кровообращения и его компенсаторных возможностях.
3. Для применения в клинических условиях предложена модификация пробы Матаса с ЭЭГ-мониторингом.
Список литературы: 1. Мишалов В.Г. Дискуссионные вопросы сосудистой хирургии // Здоров‘я України. — 2003. — № 15-16. — С. 20-21. 2. Зозуля І.С., Боброва В.І. Вторинна профилактика ішємічного інсульту: оптимізація лікувальної тактики // Український вісник психоневрологи. -2002. — Т.10. — Вип. 1(30). — С. 55-56. 3. European Carotid Surgeri Trialists Collaborative Group Randomised trial of endarterektomy for recently symptomatic carotid stenosis final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. — 1998. — № З51. — P. 1379-1387. 4. Schmid-Elsaeser R.. Reconstructive surgery of the Extracranial Arteries // Advances and Technical Standards in Neurosurgery — Wien; New York: Springer Verlag, 2000. — P. 218-300. 5. Цимейко О.А., Чепкий Л.П., Глоба М.В. Прогнозування результатів хірургічного лікування порушення мозкового кровообігу, спричиненного оклюзійно-стенотичним ураженням магістральних артерій голови та шиї // Укранський нейрохірургічний журнал. — 2002. — № 4. — С. 67-72. 6. Волошин П.В., Мищенко Т.С., Черненков В.Г. Роль патологии внечерепных отделов внутренних сонных артерий в патогенезе цереброваскулярных заболеваний // Украинский вестник психоневрологии. — 1995. -Том З. — № 2. — С. 29-30. 7. Зозуля І.С., Полищук М.Е., Синицкий С.І. Подовження i перегини каротид як причина церебральних ішімій // Український вісник психоневрології. — 1995. — Т. 3. -№ 2. — С. 52. 8. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А. Сосудистая нейрохирургия. — Киев, 1990. — З10 с. 9. Смоланка В.И. Хирургическое лечение острых ишемических нарушений мозгового кровообращения, вызванных патологией экстракраниальных отделов сонных артерий // Автореферат диссертации на соиск. учен. степени докт. мед. наук. — Киев, 2002. -40 с. 10. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. — М.: МЕДпресс-информ., 2004. — 488 с.
Поступила в редакцию 06.04.04
Цикл повышения квалификации «Клиническая ультразвуковая ангиология по международным стандартам» | Учебный центр «Экспромед»
Цель обучения на цикле: приобретение новых знаний, умений и навыков по ультразвуковой ангиологии в соответствии с международными стандартами (Американской кардиологической ассоциации, Американского института ультразвука в медицине, Междисциплинарной комиссией по аккредитации сосудистых лабораторий).
Целевая аудитория: врачи ультразвуковой и функциональной диагностики – не владеющие методикой (цикл 144 часа).
Преподаватели цикла:
Ведущий преподаватель Учебного центра — Благодир Борис Владиславович
Теоретическая подготовка включает в себя темы:
- Общие вопросы ультразвуковой ангиологии. Режимы сканирования сосудов. Ультразвуковая анатомия сосудистой системы. Основы гемодинамики и венозной гидродинамики.
- Клиническая ультразвуковая ангиология экстракраниальных артерий. Гипертензивная ангиопатия. Атеросклеротическая ангиопатия. Расчет степени стеноза по NASCET. Воспалительная ангиопатия. Фибромускульная дисплазия. Идиопатическая каротидиния. Диссекции каротидных артерий. Подключичный стил-синдром. TOS-синдром.
- Клиническая ультразвуковая ангиология интракраниальных артерий. Методы определения компенсации интракраниальной гемодинамики. Проба Матаса. Оценка вазоспазма. Врожденные аномалии развития сосудов головного мозга. Внутричерепное давление и ультразвуковые методы измерения его величины. Функциональные пробы.
- Клиническая ультразвуковая ангиология артерий верхних конечностей.
- Клиническая ультразвуковая ангиология артерий нижних конечностей.
- Клиническая ультразвуковая ангиология ветвей брюшной аорты. Чревный ствол. Хроническая ишемия органов брюшной полости и методы ее оценки.
- Клиническая ультразвуковая ангиология почечных артерий.
- Клиническая ультразвуковая ангиология вен нижних конечностей. Венозный тромбоз. Посттромботическй синдром. Варикозная болезнь.
- Ультразвуковая диагностика заболеваний абдоминальной аорты. Аневризмы и диссекции абдоминальной аорты.
- Ультразвуковая диагностика эректильной дисфункции.
- Ультразвуковая оценка интраваскулярных вмешательств (ангиопластика, стентирование), сосудистых протезов.
Практические занятия проводятся на ультразвуковом оборудовании экспертного класса и предусматривает освоение современных методик ультразвуковой допплерографии.
Способ предоперационного прогнозирования церебральной противоишемической защиты при операциях на брахиоцефальных артериях
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. В предоперационном периоде на стороне поражения в лобно-височной области неволосистой части головы в покое и при проведении пробы Матаса осуществляют церебральную оксиметрию в течение двух минут. При значениях насыщения головного мозга кислородом в покое не более 55% и при снижении насыщения мозга кислородом менее 50% при проведении пробы Матаса прогнозируют необходимость использования противоишемической защиты мозга, применяя краниоцеребральную гипотермию, или временный каротидный шунт, или фармакологическую протекцию. Способ расширяет арсенал средств для прогнозирования необходимости проведения церебральной противоишемической защиты мозга при операциях на брахиоцефальных артериях.
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для предоперационного прогноза церебральной противоишемической защиты в ходе открытых операций на брахиоцефальных артериях.
Больные с окклюзирующими заболеваниями сосудов головного мозга являются группой риска при церебральной ишемии. Особенно высок риск церебрального ишемического повреждения у данной группы пациентов в ходе операций на брахиоцефальных артериях. Необходимо своевременное проведение церебральной противоишемической защиты — временного каротидного шунта, краниоцеребральной гипотермии или фармакологической протекции в ходе операций на брахиоцефальных артериях. Актуален прогноз, определение показаний или предоперационная диагностика необходимости церебральной противоишемической защиты при операциях на брахиоцефальных артериях.
Известен метод неинвазивной церебральной оксиметрии, позволяющий оценить насыщение головного мозга кислородом в предоперационном периоде [1, 2].
До операции больному проводят исследование в покое в положении лежа и при проведении пробы Матаса [3]. У больных определяют насыщение головного мозга кислородом на неволосистой части головы в лобно-височной области с ипси- и контрлатеральной сторон в покое и с проведением пробы Матаса в течение 2 минут.
Однако известные способы не позволяют достоверно определить необходимость проведения церебральной противоишемической защиты — временного каротидного шунта, краниоцеребральной гипотермии или фармакологической протекции в ходе операций на брахиоцефальных артериях.
Цель изобретения — своевременный (дооперационный) прогноз определения необходимости проведения церебральной противоишемической защиты мозга на брахиоцефальных артериях, обеспечение церебральной противоишемической защиты при открытых операциях на брахиоцефальных артериях и предупреждение ишемии головного мозга.
Способ осуществляется следующим образом.
До проведения оперативного вмешательства больному проводят исследования при комнатной температуре 22-25°С. В лобно-височной области на неволосистой части головы больного на стороне поражения (на стороне операции) в покое в положении лежа устанавливают датчик церебрального оксиметра и регистрируют насыщение головного мозга кислородом.
При стабилизации насыщения головного мозга кислородом 55% и более в покое и снижении насыщения головного мозга кислородом не менее 50% при поведении пробы Матаса противоишемическая защита головного мозга при проведении открытой операции на брахиоцефальных артериях не требуется.
При регистрации насыщения головного мозга кислородом не более 55% в покое и снижении насыщения головного мозга кислородом не менее 50% при проведении пробы Матаса необходимо использование противоишемической защиты головного мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.
Примеры выполнения способа
1. Больной Ж., 65 лет. Диагноз: атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз левой внутренней сонной артерии, ХНМК 2 (по А.В.Покровскому).
По данным дуплексного сканирования артерий шеи имеется атеросклеротическая гетерогенная бляшка в бифуркации левой общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. Стеноз по площади 80%, по ECST 75%, лск до 2,3 м/с. По данным транскраниального доплера дефицит кровотока по среднемозговой артерии слева, Виллизиев круг замкнут. По данным МСКТ — ангиографии — признаки гемодинамически значимого стеноза левой внутренней сонной артерии, стеноз по площади 82%, по ECST 76%, по NASCET 68%.
По данным церебральной оксиметрии на стороне поражения насыщение головного мозга — в покое 63%, при проведении пробы Матаса снижение до 75%. На операции зарегистрировано ретроградное давление в левой внутренней сонной артерии 85/60 torr при системном 140/80 torr (индекс ретроградного давления 0.6). Противоишемическая защита головного мозга (краниоцеребральная гипотермия, временный каротидный шунт) не проводилась. Выполнена каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой из ксеноперикарда.
Послеоперационный период без осложнений.
2. Больной П., 58 лет. Диагноз: атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз правой внутренней сонной артерии, ХНМК 3 (по А.В.Покровскому).
По данным дуплексного сканирования артерий шеи имеется атеросклеротическая гетерогенная бляшка в бифуркации правой общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. Стеноз по площади 88%, по ECST 80%, лск до 2,8 м/с.
По данным транскраниального доплера дефицит кровотока по среднемозговой артерии справа, Виллизиев круг замкнут. По данным МСКТ-ангиографии признаки гемодинамически значимого стеноза правой внутренней сонной артерии за счет осложненной (изъязвленной) бляшки, стеноз по площади 86%, по ECST 82%, по NASCET 76%.
По данным церебральной оксиметрии на стороне поражения насыщение мозга кислородом — оксигенация — в покое 46%, при проведении пробы Матаса — снижение насыщения головного мозга кислородом до 39%. На операции зарегистрировано ретроградное давление в левой внутренней сонной артерии 45/25 torr при системном 160/90 torr (индекс ретроградного давления 0,28). При операции была использована противоишемическая защита головного мозга — операция проводилась в условиях краниоцеребральной гипотермии. Выполнена каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой из ксеноперикарда. Удалена атеросклеротическая бляшка с изъязвлением и распадом.
Послеоперационный период без осложнений.
Способ позволяет увеличить достоверность прогнозирования использования церебральной противоишемической защиты при открытых операциях на брахиоцефальных артериях и обеспечить своевременное ее проведение, предотвращая гипоксию мозга.
Источники информации
1. Лебедева Р.Н., Гавриленко А.В., Караваев Б.И., Скрылев С.И. Интраоперационная диагностика церебральной ишемии при реконструктивных операциях на сонных артериях методом транскраниальной оксиметрии.//Ангиология и сосудистая хирургия. Том 5, №4. 1999 г. С.41-46.
2. Kirkpatrick P.J., Smielewski P., Whitfield P.S. An observational study of near-infrared spectroscopy during carotid endarterectomy. Neurosurg. 1995. Vol.82. №5. P.756-763.
3. Маят В.С., Островерхов Г.Е., Злотник Э.И., Боголепов Н.К.//Хирургия сонных артерий.//М., 1968 г. 272 с.
Способ прогнозирования необходимости проведения церебральной противоишемической защиты мозга при операциях на брахиоцефальных артериях, включающий измерение насыщения головного мозга кислородом, отличающийся тем, что в предоперационном периоде на стороне поражения в лобно-височной области неволосистой части головы в покое и при проведении пробы Матаса осуществляют церебральную оксиметрию в течение двух минут и при значениях насыщения головного мозга кислородом в покое не более 55% и при снижении насыщения мозга кислородом менее 50% при проведении пробы Матаса, прогнозируют необходимость использования противоишемической защиты мозга, применяя краниоцеребральную гипотермию, или временный каротидный шунт, или фармакологическую протекцию.
Медикаментозная поддержка при операциях на сонных артериях
Введение
При оперативном лечении стенозов внутренней сонной артерии (ВСА) тромбозы зоны реконструкции остаются основной причиной возникновения послеоперационных неврологических нарушений и смерти [4].
Профилактические мероприятия предупреждения данного осложнения базируются на широком комплексе мер, направленных на предотвращение ранних и поздних послеоперационных осложнений [1, 2]. Применение различных методик с целью расширения втока во внутреннюю сонную артерию уменьшает риск послеоперационных тромбозов [2, 3, 9]. Однако наличие заплаты не защищает от нарушений кровообращения у больных с сочетанной патологической извитостью, остаточной флотирующей бляшкой или наличием тромбов в дистальной части внутренней сонной артерии. Эти проблемы в основном встают перед хирургом в процессе выполнения операции и требуют применения нестандартных приемов [3]. По нашему мнению, уменьшение числа осложнений базируется на предположении, что гемодинамически устойчивая система с минимальной турбулентностью и зоной тромбогенерации, отсутствием извитости дистального русла при адекватности эндартерэктомии уменьшает возможность возникновения послеоперационного тромбоза и развития рестенозов.
Вторым не менее важным способом предотвращения данного вида осложнений остается медикаментозная коррекция, которая резко снижает возможность возникновения тромбов и микроэмболов, особенно из зоны эндартерэктомии. Проблема назначения антитромбоцитарных препаратов для первичной и вторичной профилактики острых сосудистых событий у больных с атеросклеротическим поражением сосудов разной локализации еще со-всем недавно считалась окончательно решенной. Исследование Antiplatelets Trialists Collaboration в 2002 году, казалось, поставило точку в этом вопросе, показав, что длительное применение антитромбоцитарных лекарственных средств снижает риск развития острых сосудистых событий более чем на 30 %. Ацетилсалициловая кислота была признана золотым стандартом антитромбоцитарной терапии, а ее широкое назначение принято к неукоснительному исполнению медицинской общественностью всего мира. Однако столь оптимистическое начало не увенчалось победой над инфарктами и инсультами — их частота из года в год продолжала расти, а в литературе все чаще стали появляться данные о том, что ацетилсалициловая кислота далеко не всегда справляется с возложенной на нее задачей.
Наличие выраженных индивидуальных различий чувствительности к аспирину заставило задуматься о необходимости и возможности использования альтернативных антитромбоцитарных препаратов. Из них в арсенале врачей на сегодня имеются дипиридамол (действие препарата связано с повышением концентрации циклических нуклеотидов и влиянием на концентрацию аденозиндифосфата (АДФ), тромбина, арахидоновой кислоты) и тиенопиридины — тиклопидин и клопидогрель (необратимые и селективные ингибиторы аденозиновых рецепторов тромбоцитов). Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIа, воздействующие на конечный этап формирования тромбоцитарного агрегата путем предотвращения образования межтромбоцитарных фибриногеновых «мостиков», имеют показания к назначению только в хирургической практике и при острых коронарных событиях.
Долгосрочная эффективность и безопасность клопидогреля (плавикса) установлены в основных клинических испытаниях с участием более чем 100 тыс. пациентов, а также в исследовании CAPRIE, в котором в популяции пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов зафиксировано преимущественное снижение относительного риска сосудистой смерти, ишемического инсульта и инфаркта миокарда на 8,7 % по сравнению с таковыми при приеме аспирина. Доказанная антиагрегантная эффективность клопидогреля позволила рекомендовать препарат в качестве альтернативы аспирину у пациентов, имеющих противопоказания к назначению либо нечувствительных к ацетилсалициловой кислоте. Клопидогрель селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса GPIIb/IIIa, угнетая таким образом агрегацию тромбоцитов. Агрегацию же тромбоцитов, вызванную другими агонистами, ингибирует путем блокады повышения активности тромбоцитов высвобожденным аденозиндифосфатом. Препарат не влияет на активность фосфодиэстеразы.
Клопидогрель необратимо изменяет АДФ-рецепторы тромбоцита, в связи с чем тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей жизни, а восстановление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов (приблизительно через 7 дней).
Статистически значимое и зависящее от дозы торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 ч после приема внутрь разовой дозы клопидогреля. Повторный прием дозы 75 мг приводит к значительному торможению агрегации тромбоцитов. Эффект усиливается прогрессивно, и стабильное состояние достигается через 3–7 дней. При этом средний уровень торможения агрегации под действием дозы 75 мг составляет 40–60 %. Агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются к исходному уровню в среднем через 7 дней после прекращения приема клопидогреля.
Однако любая операция представляет собой определенный риск развития ранних и поздних осложнений, и нивелирование их, пусть даже с некоторым избытком, отвечает поговорке: «Цель оправдывает средства» [4, 9, 11].
Риск осложнений, связанный с операцией каротидной эндартерэктомии, в первую очередь при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), разными авторами оценивается в пределах 0,9–6 %. Пережатие сонной артерии СА является непосредственной причиной 5–30 % периоперационных ОНМК от их общего количества [6–11].
В связи с вышеизложенным очевидна необходимость защиты головного мозга во время операций на каротидном бассейне от гипоксии. Мозговая ткань является особенно чувствительной к перекисно-обусловленному повреждению из-за высокого содержания железа, полиненасыщенных липидов и бедной антиоксидантной системы. Следовательно, перекисный механизм во-влекается в процесс ишемического реперфузионного повреждения мозговой ткани, которое в моделях на животных может быть предупреждено или ослаблено применением антиоксидантной терапии. Каротидная эндартерэктомия (КЭ) представляется как отдельный эпизод фокальной ишемии головного мозга с последующей реперфузией. Эта парадигма ишемического реперфузионного повреждения мозговой ткани имеет как преимущества, так и недостатки патофизиологической модели ишемического повреждения нейронов. Использование внутреннего шунта во время операции уменьшает тяжесть повреждения; таким образом, клинически значимые повреждения нейронов наблюдаются редко. Тем не менее большими преимуществами этой модели являются клиническая база, контролируемость и возможность оценки тяжести ишемического инсульта с помощью полимодального мониторинга, основанного на транскраниальной допплерографии, определении газового насыщения венозной крови и регистрации электрофизиологических данных вследствие церебральной ишемии. Более того, возможность забора образцов артериальной и венозной крови позволяет изучить колебания уровня биологически значимых соединений в циркулирующей крови.
Имеются работы, в которых каротидная эндартерэктомия использована в качестве клинической модели ишемии головного мозга, а характер изменений индикаторов ишемического повреждения в плазме коррелировал с тяжестью ишемии, определенной яремной оксиметрией.
Цель работы: определение путей медикаментозной и технической защиты головного мозга во время выполнения каротидной эндартерэктомии.
Материалы и методы
В течение периода с 2005 по 2009 гг. в отделе неотложной и восстановительной хирургии сосудов ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины выполнено 545 каротидных эндартерэктомий — 404 (74,1 %) у мужчин и 141 (25,9 %) у женщин. Операции в основном выполнены под общей анестезией 472 (87 %). Все пациенты оперированы первично (6 операций по поводу рестенозов не включены в анализ). Двусторонняя КЭ выполнена у 227 пациентов. Возраст пациентов от 31 до 78 лет. Сопутствующая патология, наблюдаемая в данной группе пациентов: ИБС — 69 %, артериальная гипертензия — 59 %, диабет — 16 %. По неврологической симптоматике: у 187 пациентов наблюдались транзиторные ишемические атаки, 256 пациентов перенесли инсульт в течение одного года до операции, 336 пациентов имели выраженный неврологический дефицит. Показанием к КЭ у асимптомных пациентов явилось наличие лакунарных инфарктов при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2].
Степень стеноза варьировала от 58 до 99 %. Показания к оперативному лечению:
1. Стеноз более 70 % на непораженной стороне.
2. Стеноз более 60 % при двустороннем поражении.
3. Стеноз любой степени при выраженной деструкции бляшки на непораженной стороне головного мозга.
4. Наличие множественных лакунарных инфарктов в дополнение к основному очагу в пораженном полушарии головного мозга при степени стеноза более 60 %.
5. Гемодинамически значимая патологическая извитость сонных артерий, сопровождающаяся клиническими проявлениями.
Всем больным проведено ультразвуковое исследование для определения степени поражения экстракраниальных сосудов и состояния виллизиева круга на аппарате Sonoline Elegra advanced фирмы Siemens. В случае множественных и эшелонированных поражений экстракраниальных артерий дополнительно проводилось изучение цереброваскулярного резерва с помощью пробы с нитроглицерином. При этом по той же методике проводилось измерение кровотоков по СМА исходно и через 1, 3, 5, 7, 9 минут после сублингвального введения 0,25 мг нитроглицерина. Оценивались время и степень снижения пиковой систолической скорости, время восстановления исходных показателей кровотока. Основным показанием к операции служила не степень стеноза, а эмбологенная опасность бляшки. СКТ-исследование, в том числе компьютерно-томографическая ангиография, перфузионная КТ проводились на спиральном компьютерном томографе FX/I фирмы General Electric (США), МРТ-исследование, в том числе MP-ангиография, — на магнитно-резонанс-ном томографе Gyroscan Intera фирмы Siеmens (Германия).
При МРТ определялись состояние артерий виллизиева круга, наличие зоны предшествующих инфарктов, сопутствующая патология. При малейшем подозрении на неудовлетворительное состояние периферического мозгового русла или стеноза сифона больным выполнялась селективная ангиография.
Во время и после операции проводился мониторинг артериального давления. Интраоперационная защита заключалась в следующем. Артериальное давление в момент пережатия сонных артерий поддерживалось на цифрах выше рабочего на 20–30 мм рт.ст.; индукция в наркоз с применением натрия оксибутирата 20% — 40,0 мл, перед пережатием дополнительно вводился тиопентал натрия 1% — 40,0 мл, производилось введение гепарина в дозе 5000 ЕД. Фоново проводилась инфузия нимотопа со скоростью 1 мг/ч; начало инфузии — за 2 часа до операции. Перед пережатием сонной артерии внутривенно вводились 1000 мг цераксона, 10 мл L-лизина. Для определения необходимости применения внутрипросветного шунта применялись два критерия:
1. Падение кровотока по среднемозговой артерии при пробе Матаса более 60 %.
2. Отношение ретроградного давления во внутренней сонной артерии к системному менее 40 %.
Временный шунт использовался в 175 (32 %) случаях. Ни одному пациенту не было отказано в оперативном лечении из-за недоступности непораженной части внутренней сонной артерии. Некоторые предпосылки использования внутреннего шунта (ВШ) в каротидной хирургии [1, 7, 11]:
1. У больных, перенесших КЭ без шунтирования, в 6,8 % случаев обнаруживался клинически не проявившийся инфаркт мозга, чего не наблюдалось у больных с шунтом.
2. Перенесенное ОНМК увеличивает риск периоперационной ишемии головного мозга, что оправдывает рутинное использование ВШ у данной категории больных.
3. Применение ВШ поддерживает мозговой кровоток во время КЭ, что предотвращает риск развития ишемического инсульта.
4. Применение ВШ позволяет выполнить основной этап операции без спешки и опасения развития ишемического инсульта.
5. Практикующие хирурги со временем привыкают к ВШ, и он не может быть помехой к реконструкции.
6. Увеличение времени операции при адекватной мозговой перфузии не влияет отрицательно на результаты КЭ.
7. Даже при функционирующем ВШ контралатеральный стеноз внутренней сонной артерии резко усиливает риск КЭ, а ее окклюзию большинство авторов считают абсолютным показанием к использованию ВШ.
Для приблизительной проверки гипотезы ишемического повреждения мозга во время пережатия ВСА проведено субисследование. После получения согласия 50 пациентам (средний возраст 63 ± 4 года, от 54 до 76 лет) была выполнена КЭ. Группа включала 4 женщины и 46 мужчин. У всех пациентов показанием к КЭ был симптоматический стеноз сонных артерий более 70 %, который подтверждался сонографически.
Перед операцией проводилась проба Матаса, в соответствии с полученными результатами определялась целесообразность проведения внутрипросветного шунтирования. У всех пациентов КЭ выполнялась под общим обезболиванием (натрия оксибутират 20 мл, тиопентал натрия 2 мг/кг). 18 пациентам во время КЭ проводилось внутрипросветное шунтирование шунтом Пруитт — Инахара 9F фирмы LeMaitre.
Для исследования некоторых биохимических особенностей во время пережатия внутренней сонной артерии пациенты были разделены на две группы — с ВШ и без ВШ. Образцы венозной и артериальной крови собирались непосредственно перед каротидным клипированием и спустя 10 мин после восстановления каротидного кровотока. Определялись напряжение СО2, О2, содержание в плазме оксида азота (NO), катаболической тимидинфосфорилазы (ТФк), анаболической тимидинфосфорилазы (ТФа). Количество образующегося в тканях NO определяли по его стабильному метаболиту (NО2 — нитрит-анион) с помощью реактива Грисса спектрофотометрическим методом, описанным в литературе [6]. Реактив Грисса готовили, смешивая 1 часть 0,1% нафтилэтилендиамина гидрохлорида в дистиллированной воде с 1 частью 1% сульфаниламида в 5% НзРС > 4 непосредственно перед определением. Определение NО2 проводили в депротеинизированных образцах, которые готовили, добавляя к 0,5 мл образца 0,1 мл 35% сульфосалициловой кислоты. Через 30 мин образующийся осадок белка устраняли центрифугированием при 10 000 об. в течение 10 мин, нейтрализовали 5% раствором NaOH и в аликвоте определяли NО2, добавляя реактив Грисса в соотношении 1 : 1 (V : V). Определяли величину экстинкции при 543 нм через 5 мин после смешивания. Количество NO определяли по калибровочной кривой.
Содержание ТФк в плазме определялось по следующей методике: пробы (представляющие смесь раствора тимидина — 0,1 мл, калийфосфатный буфер (рН = 7,4) — 0,3 мл, сыворотка, разведенная в 10 раз, — 0,16 мл) инкубируются в термостате 30 мин при 37 °С. После инкубации в контрольные пробы добавляется сыворотка — 0,16 мл. Реакция останавливается кипящей водяной баней — 3 мин. Для осаждения добавляется 2,5 мл 0,01% раствора гидроксида натрия. Выпавший в осадок белок удаляется центрифугированием при 3000 об/мин, 2 мин. Спектрофотометрирование производится на СФ-46 при 300 нм (водородная лампа). Активность тимидинфосфорилазы определяется по формуле:
где А — единица ферментативной активности, нмоль/мин · мг; Eon — коэффициент экстинкции опытной пробы; Ек — коэффициент экстинкции контрольной пробы; К — коэффициент пересчета из у.е. в нмоль/мин·мг; для ТФк = 128, для Тфа = 24; Сбелка — концентрация белка по Лоури, мг/мл; Еmax — максимальный коэффициент экстинкции тимина (тимидина), который определяется следующим образом: 0,2 мл раствора тимина (тимидина) в 2,8 мл раствора гидроксида натрия; 0,16 — объем добавляемой сыворотки, мл. За единицу ферментативной активности принимают увеличение экстинкции тимина (тимидина для анаболической тимидинфосфорилазы) при 300 нм на 1 мг белка в течение 30 мин инкубации.
Результаты
Полученные результаты были обработаны с помощью программы Statistica 6.0. Результаты измерений представлены в табл. 1.
Для выбора метода антитромботической защиты зоны реконструкции нами произведено поисковое исследование 50 больных, разделенных поровну на 2 группы. Пациентам первой группы произведена пластика артериотомического дефекта синтетической заплатой, второй группы — эверсионная эндартерэктомия. Исследовались активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, активность антитромбина III (AT III).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием U-критерия Манна — Уитни, рангового однофакторного анализа Крускала — Уоллиса, критерия Данна для множественных сравнений, критерия χ2. Различия считали достоверными при р < 0,05. Данные представлены как М ± m.
В течение операции ретроградный кровоток по внутренней сонной артерии составлял 51,1 ± 17,9 мм рт.ст., церебральное перфузионное давление (ретроградное давление минус среднее давление в яремной вене) — 39,9 ± ± 18,0 мм рт.ст. Время пережатия СА составило 21,1 ±6,1 минуты, среднее время использования внутреннего шунта — 37,0 ± 7,0 минут.
Результаты лечения пациентов в ближайшем послеоперационном периоде представлены в табл. 2.
Всего в послеоперационном периоде нами диагностировано 4 тромбоза зоны реконструкции, в одном случае нам удалось вовремя произвести тромбэктомию с полным регрессированием неврологической симптоматики. Причиной тромбоза во всех случаях явились некорригируемые гемокоагуляционные нарушения в сочетании с недиагностированными тандемными стенозами.
Обращает на себя внимание высокое число послеоперационных осложнений (8,9 %), однако частично эти осложнения были прогнозируемыми. У 15 пациентов, у которых наблюдался гиперперфузионный синдром, имели место критический стеноз внутренней сонной артерии на фоне контралатеральной окклюзии ВСА и низкое ретроградное перфузионное давление (менее 20 мм рт.ст). Частичный парез гортани наблюдался у пациентов с продолженной бляшкой, что потребовало выделения дистального отдела ВСА. Парез гортани самостоятельно разрешился в обоих случаях к 14-м суткам после операции. Один пациент умер во время раннего послеоперационного периода от некупируемой аритмии вследствие инфаркта миокарда. Неврологический дефицит наблюдался в 3 случаях и разрешился под воздействием лечения к моменту выписки. Наблюдался тяжелый инсульт на 2-е сутки после операции с выраженным речевым и двигательным дефицитом. В 2 случаях инсульта, закончившегося летально, по данным секции обнаружены выраженные стенозы сифона ВСА, нераспознанные на госпитальном этапе. Дуплексное сканирование, выполненное в сроки до 6 месяцев после операции, не обнаружило окклюзии зоны реконструкции (кроме 4 больных, у которых тромбоз развился первоначально). У 6 пациентов имел место рестеноз до 50 % в сроки до 3 лет после операции, так как предложенную в клинике корригирующую терапию (плавикс, статины) больные не получали. Наблюдался один случай аневризматического расширения зоны реконструкции у больного с полицитемией и системным васкулитом, потребовавший резекции аневризмы.
Для большей объективности в исследование включены пациенты без послеоперационных осложнений, сопоставимые по степени стеноза и соматическому статусу. Интраоперационно больные получали фиксировано 5000 ЕД гепарина без последующей инактивации. Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов — это способность прилипать к поврежденной сосудистой стенке и образовывать агрегаты. Активаторами тромбоцитов являются вещества поврежденной сосудистой стенки (АДФ, коллаген и др.), фактор Виллебранда, а также ристоцетин. Хочется отметить, что в случае выполнения каротидной эндартерэктомии мы имеем иногда до 15 см2 внутренней поверхности артерии, лишенной интимы и частично медии, на которых расположены микроучастки интимы и атеросклеротической бляшки. Селективные, микроэмбологенерирущие показатели свертывающей системы представлены в табл. 3.
Обсуждение
По данным литературы, в послеоперационном периоде из-за нарушений в системе гемостаза в оперированной зоне частота НМК составляет 2,7 % [11]. По данным мультицентрового исследования, НМК, как правило, возникают в первые часы после операции КЭ [5–7]. В своей работе P.D. Hayes и соавт. (2001) показали, что наиболее значимым фактором риска развития послеоперационных НМК являются не технические ошибки во время операции, а гиперфункция тромбоцитов [5]. Эти же авторы выявили, что дооперационный функциональный статус тромбоцитов является предиктором послеоперационных тромбозов мозговых сосудов [7, 10]. В нашем исследовании исходно все пациенты имели нормальное функциональное состояние тромбоцитов, однако у больных, перенесших в раннем послеоперационном периоде НМК, уже в конце операции наблюдалась гиперагрегация тромбоцитов. Необходимо отметить, что больные с осложненным течением послеоперационного периода наряду с гиперактивностью тромбоцитов характеризовались и более выраженным атеросклеротическим поражением сосудов мозга. Повышение коагуляционного статуса при этом может быть связано и с прокоагулянтной активностью макрофагов атеросклеротической бляшки. P.G. Tipping и соавт. (1989) выявили при гистологическом исследовании в области атеросклеротического поражения обильное скопление активных макрофагов и моноцитов [8]. При этом макрофаги, выделенные из атеросклеротической бляшки, были способны вызывать локальное отложение фибриновых депозитов в сосудах.
На основании анализа литературы, данных исследования гиперагрегации тромбоцитов в ответ на АДФ, руководствуясь опытом и логикой, мы ввели в протокол медикаментозной поддержки операции плавикс — 75 мг начиная за 1 сутки до операции продолжая его прием минимум до 1 месяца после операции, и клексан в дозе, соответствующей массе больного, в течение 7 суток после операции. Следует отметить, что при применении разработанной методики не зафиксировано кровотечений и ранних послеоперационных тромбозов (107 операций).
То, что во время пережатия ВСА практически всегда возникает оксидантный стресс, обусловливает следующее, возможно, спорное положение — необходима препаратная защита мозга во время пережатия ВСА.
Основываясь на данных литературы, логическом смысле и собственном опыте в течение последних 2 лет, мы применяли следующую схему интраоперационного введения препаратов по точкам операции:
а) введение гепарина 5000 ЕД за 5 мин до пережатия ВСА;
б) введение цераксона 1000 мг за 5 мин до пережатия ВСА;
в) введение 20% раствора актовегина медленно в вену за 10 мин до включения кровотока со скоростью 40–50 капель в минуту.
Почему нами выбраны цитиколин (цераксон) и актовегин? При развитии ишемии головного мозга возникает снижение уровня аденозинтрифосфата, что приводит к утечке ионов через клеточные мембраны, деполяризации мембран, высвобождению глутамата и других возбуждающих аминокислот, приводящих к гибели нейронов по механизмам апоптоза и некроза. В экспериментальных исследованиях показано снижение активности участвующих в апоптозе нейронов каспаз и прокаспаз при введении цитиколина.
Цитиколин уменьшает потерю фосфолипидов, снижает образование полиненасыщенных жирных кислот, замедляет процессы перекисного окисления липидов [9]. Цитиколин стимулирует биосинтез структурных фосфолипидов в мембране нейронов, что способствует улучшению функции мембран, в том числе функционированию ионообменных насосов и нейрорецепторов. Благодаря стабилизирующему эффекту на мембрану цитиколин оказывает противоотечное действие, уменьшает отек мозга.
Под влиянием актовегина значительно повышаются диффузия и утилизация кислорода клетками различных органов и тканей, в том числе и альвеол легких, что приводит к улучшению оксигенации в микроциркуляторной системе. Одновременно улучшается анаэробный энергообмен в эндотелии сосудов, сопровождающийся высвобождением эндогенных веществ с мощными вазодилатирующими свойствами — простациклина и оксида азота. В результате улучшается перфузия органов и снижается периферическое сопротивление [10]. Активации кислородного энергообмена практически во всех органах, находящихся в состоянии метаболической недостаточности, способствуют усиление обмена высокоэнергетических фосфатов в клетке, активация ферментов окислительного фосфорилирования и ускорение синтеза углеводов и белков и распада продуктов анаэробного гликолиза.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Сочетание цераксона и актовегина позволяет нивелировать нежелательные последствия пережатия сонной артерии при каротидной эндартерэктомии.
2. Можно оперировать без шунта. А лучше ли это? Мы применили ВШ у 184 пациентов. Ни у одного не наблюдалось специфических для шунта осложнений (тромбоза и расслоения стенки артерии), в послеоперационном периоде не отмечено стойких ишемических поражений головного мозга. Необходимо подчеркнуть, что оперативное лечение каротидных поражений требует дальнейшего изучения и совершенствования медикаментозной и технической защиты мозга.
3. Оперативное лечение атеросклеротических стенозов сонных артерий с закрытием зоны артериотомии синтетической заплатой приводит к активации тромбоцитарного звена гомеостаза.
4. Считаем применение оригинального клопидогреля обоснованным в до- и послеоперационном периоде в терапевтических дозах, что не приводит к увеличению количества послеоперационных и интраоперационных кровопотерь.
1. Белов Ю.В., Базылев В.В., Степаненко А.Б. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с асимптомным стенозом сонных артерий // Хирургия. — 2002. — № 5. — С. 4-6.
2. Родин Ю.В. Влияние характеристик атеросклеротической бляшки и факторов риска на вероятность тромбоза внутренней сонной артерии // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2005. — № 4. — С. 565-570.
3. Archie J.P., Feldtman R.W. Determinants of cerebral perfusion pressure during carotid endarterectomy // Arch. Surg. — 1982. — Vol. 117, № 3. — P. 319-32.
4. Brothers-Thomas E. Initial experience with eversion carotid endarterectomy: Absence of a learning curve for the first 100 patients // JVS. — 2005. — Vol. 42, № 3. — P. 429-435.
5. De Borst G.J., Hilgevoord A.A.J., de Vries J.P.P.M., van der Mee M., Moll F.L., van de Pavoordt W.M., Ackerstaff R.G.A. Influence of Antiplatelet Therapy on Cerebral Micro-Emboli after Carotid Endarterectomy using Postoperative Transcranial Doppler Monitoring // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2007 Aug.— Vol. 34, № 2. — P. 143-145.
6. Fisher M., Paganini-Hill A., Aldana M., Cosgrove M. et al. Carotid Plaque Pathology Thrombosis, Ulceration, and Stroke Pathogenesis // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 253-258.
7. Hayes P.D., Box H., Tull S., Bell P.R., Goodall A., Naylor A.R.J. Patients» thromboembolic potential after carotid endarterectomy is related to the platelets» sensitivity to adenosine diphosphate // Vasc. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 1226-31.
8. Molloy J., Markus H.S. Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis // Stroke. — 1999. —Vol. 30. — P. 1440-1443.
9. Naylor A.R There is More to Preventing Stroke After Carotid Surgery than Shunt and Patch Debates // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2005 Apr.— Vol. 29, № 4. — P. 329-334.
10. Patel M.R., Kuntz K.M., Klufas R.A., Kim D., Kramer J., Polak J.F., Skillman J.J., Whittemore A.D., Edelman R.R., Kent K.C. Preoperative assessment of the carotid bifurcation. Can magnetic resonance angiography and duplex ultrasonography replace contrast arteriography? // Stroke. — 1995. — Vol. 10. — P. 1753-1758.
11. Tytgat S.H., Laman D.M., Rijken A.M., Klicks R., Voorwinde A., Ultee J.M., Van Duijn H. Emboli Rate During and Early after Carotid Endarterectomy after a Single Preoperative Dose of 120mg Acetylsalicylic Acid-A Prospective Double-Blind Placebo Controlled Randomised Trial // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2005 Feb. — Vol. 29, № 2. — P. 156-162.
11 СЕРИЯ 9 СЕРИЯ 27 августа 2021 смотреть онлайн Водоворот 9 серия 10 серия ютуб смотреть 27.08.2021 Водоворот Проти течії / Против течения 11 серия россия 1 онлайн Водоворот 5,6,7,8,9,10 СЕРИЯ онлайн Россия-1
россия1 > Водоворот: 11 СЕРИЯ 9 СЕРИЯ 27 августа 2021 смотреть онлайн Водоворот 9 серия 10 серия ютуб смотреть 27.08.2021 Водоворот Проти течії / Против течения 11 серия россия 1 онлайн Водоворот 5,6,7,8,9,10 СЕРИЯ онлайн Россия-1пМолодой сотрудник Марк через знакомого хакера пытается выяснить, кто создатель видео. заводится дело, и начинается расследование. Муха, находясь под сильным впечатлением от увиденного в коллекторе, в поиске ночлега приходит на «вписку» в наркопритон в компании знакомых. с которым Муха знакомится, а позже он предлагает ночлег. На утро они договариваются встретиться вечером, Макс уходит по делам. Матас связывается с Шеином по поводу передачи наркотиков. Муха, вернувшись на квартиру Макса, не обнаруживает его там и решает заняться его поисками самостоятельно. Краснов с Мариной обсуждают его ссору с дочерью Лерой. смотреть на ютуб #Водоворот 11 серия смотреть водоворот 2020 все серии подряд смотреть в телеграмм #Водоворот 2онлайн бесплатно СМОТРИМ ру но упускает. Муха во время скитаний по ночному городу натыкается на местных хулиганов, которые начинают её домогаться. Этому препятствует проходивший мимо молодой парень Макс, При упоминании Матаса во время разговора Алёна начинает Группа решает взять его при передаче на месте встречи, Сериал Водоворот 1 сезон 11 серия смотреть онлайн 3,4,5,6,7,8,9,10,11 серия Водоворот Оперативники находят трупы парней, Краснов с группой решает продолжать вести дело в обход запрета ФСБ. В рамках секретного расследования группа в лаборатории выясняет, что жертвы подвергались редактированию генома. Марк после очередного собрания срывается и возвращается к наркотикам: покупает и находит «закладку» Краснов в лаборатории устанавливает возраст жертв и то, что у них брали пробы ткани. плакать и сообщает, что видела его сегодня в городе. Матас встречается с парнями, которые похищали для него подростков, после передачи жертв устраняет их. Там они находят более десятка расчленённых трупов, которой оказывается коллекторная система. Опергруппа выезжает на место предполагаемого преступления, взяв с собой Муху в качестве проводника. Муха в отделе даёт ориентировку на людей Матаса, составляя фоторобот, заметив Леру с ними. Дело о преступлении передают Федеральной службе безопасности. Их попытки увенчиваются успехом: они раскрывают имя маньяка, а также договариваются о дальнейшем сотрудничестве с Шеином. Марк при помощи Пепса находит точку трансляции видео, Марина хочет найти её через подругу, чтобы помочь морально и узнать некоторую информацию по делу. После того, как Шеина отпускает начальство, Краснов с группой решает снова его поймать и допросить, но уже в «неформальной обстановке». Его обманом берут в плен приспешники Матаса. Муха их опознаёт и уточняет Краснову, что видела, как они забирали Леру. Муха также просит Марка посодействовать в поисках Макса. Девушка Алёна, которую спасли в притоне, приходит себя и сбегает из клиники. Там она сталкивается со странным поведением хозяина квартиры Стэном, которому кажется, что он видит Матаса.
[rus] Водоворот 3 серия 4 серия смотреть онлайн 24 августа 2021 Проти течії / Против течения 1,2,3 серия онлайн Россия-1 Водоворот 3 серия rus Сериал ютуб Водоворот 4 серия сегодня
[rus] Водоворот 3 серия 4 серия смотреть онлайн 24 августа 2021 Проти течії / Против течения 1,2,3 серия онлайн Россия-1 Водоворот 3 серия rus Сериал ютуб Водоворот 4 серия сегодняТам она сталкивается со странным поведением хозяина квартиры Стэном, которому кажется, что он видит Матаса. Краснов с Мариной обсуждают его ссору с дочерью Лерой. Их попытки увенчиваются успехом: они раскрывают имя маньяка, а также договариваются о дальнейшем сотрудничестве с Шеином. Марк при помощи Пепса находит точку трансляции видео, Дело о преступлении передают Федеральной службе безопасности. которой оказывается коллекторная система. Опергруппа выезжает на место предполагаемого преступления, взяв с собой Муху в качестве проводника. Там они находят более десятка расчленённых трупов, заводится дело, и начинается расследование. Муха, находясь под сильным впечатлением от увиденного в коллекторе, в поиске ночлега приходит на «вписку» в наркопритон в компании знакомых. После того, как Шеина отпускает начальство, Краснов с группой решает снова его поймать и допросить, но уже в «неформальной обстановке». Сериал Водоворот 1 сезон 2 серия смотреть онлайн 3,4,5,6,7 серия Водоворот Молодой сотрудник Марк через знакомого хакера пытается выяснить, кто создатель видео. Марк после очередного собрания срывается и возвращается к наркотикам: покупает и находит «закладку» Краснов в лаборатории устанавливает возраст жертв и то, что у них брали пробы ткани. с которым Муха знакомится, а позже он предлагает ночлег. На утро они договариваются встретиться вечером, Макс уходит по делам. Его обманом берут в плен приспешники Матаса. смотреть на ютуб #Водоворот 8 серия смотреть водоворот 2020 все серии подряд смотреть в телеграмм #Водоворот 2 сезон 2 серия онлайн бесплатно СМОТРИМ ру Краснов с группой решает продолжать вести дело в обход запрета ФСБ. Матас связывается с Шеином по поводу передачи наркотиков. Группа решает взять его при передаче на месте встречи, Марина хочет найти её через подругу, чтобы помочь морально и узнать некоторую информацию по делу. При упоминании Матаса во время разговора Алёна начинает но упускает. Муха во время скитаний по ночному городу натыкается на местных хулиганов, которые начинают её домогаться. Этому препятствует проходивший мимо молодой парень Макс, В рамках секретного расследования группа в лаборатории выясняет, что жертвы подвергались редактированию генома. Девушка Алёна, которую спасли в притоне, приходит себя и сбегает из клиники. Муха их опознаёт и уточняет Краснову, что видела, как они забирали Леру. Муха также просит Марка посодействовать в поисках Макса. Муха в отделе даёт ориентировку на людей Матаса, составляя фоторобот, заметив Леру с ними. Муха, вернувшись на квартиру Макса, не обнаруживает его там и решает заняться его поисками самостоятельно. плакать и сообщает, что видела его сегодня в городе. Матас встречается с парнями, которые похищали для него подростков, после передачи жертв устраняет их. Оперативники находят трупы парней,
Оценка риска окклюзии сонной артерии с помощью баллонного теста Matas и динамической компьютерной томографии
Axel L (1980) Определение церебрального кровотока с помощью быстрой компьютерной томографии. Теоретический анализ. Радиология 137: 679–686
PubMed Google ученый
Blackett CE (1953) Осложнение перевязки сонной артерии на шее. J Neurosurg 10: 91–106
PubMed Google ученый
Diaz FG, Ausman JI, Pearce JF (1982) Ишемические осложнения после комбинированной окклюзии внутренней сонной артерии и экстракраниально-внутричерепного анастомоза. Нейрохирургия 10: 563–570
PubMed Google ученый
Fox AJ, Vinuela F, Pelz DM, Peerless SJ, Ferguson GG, Drake CG, Debrun G (1987) Использование съемных баллонов для окклюзии проксимальной артерии при лечении неклипируемых аневризм головного мозга. J Neurosurg 66: 40–46
Google ученый
Gelber BR, Sundt TM Jr (1980) Лечение интракавернозных и гигантских аневризм сонной артерии путем комбинированного лигирования внутренней сонной артерии и экстра-интракраниального обходного анастомоза. J Neurosurg 52: 1–10
PubMed Google ученый
Гереман WWJ, Black SPW (1965) Перевязка шейки матки при аневризмах внутренней сонной артерии. Расширенное наблюдение. J Neurosurg 23: 572–577
PubMed Google ученый
Handa J, Matsuda M, Nakasu Y, Nakasu S, Nakazawa T (1983) Динамическая компьютерная томография при церебральных сосудистых заболеваниях. Прогресс в компьютерной томографии 5: 5–17 [на японском языке]
Google ученый
Hashi K, Nin K (1984) Осложнения после лигирования сонной артерии в сочетании с шунтированием EC-IC. В: Kikuchi H (ed) Proceedings 4-го ежегодного собрания японских неврологических хирургов. Токио, Японский конгресс неврологических хирургов, стр. 359–366
Hopkins LN, Grand W (1979) Экстракраниально-внутричерепное артериальное шунтирование при лечении аневризм сонных и средних мозговых артерий. Нейрохирургия 5: 21–31
PubMed Google ученый
Hori T, Numata H, Hokoma Y, Muraoka K, Takami M, Saitoh Y, Tanaka H, Teraoka A, Nakagomi T (1983) Исследование внутричерепного перетока с использованием динамического сканирования с компрессией сонной артерии или без нее и его клиническое значение. Прогресс в компьютерной томографии 5: 407–416 [на японском языке]
Google ученый
Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM, Marcoux FW, Fitz-Gibbon SJ, DeGirolami U, Ojemann RG (1981) Пороги локальной церебральной ишемии у бодрствующих обезьян. J Neurosurg 54: 773–782
Google ученый
Пиявка П.Дж., Миллер Д.Д., Фитч В., Баркер Дж. (1974) Церебральный кровоток, давление внутренней сонной артерии и ЭЭГ как руководство по безопасности перевязки сонной артерии. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37: 854–862
PubMed Google ученый
Matas R (1911) Тестирование эффективности коллатерального кровообращения как предварительная процедура окклюзии магистральных хирургических артерий. Энн Сург 53: 1–43
Google ученый
Mount LA (1959) Результат лечения внутричерепных аневризм зажимом Селверстона. J Neurosurg 16: 611–618
PubMed Google ученый
Nishioka H (1966) Отчет о совместном исследовании внутричерепных аневризм и субарахноидальных кровоизлияний; Раздел, часть 1, результаты лечения внутричерепных аневризм при окклюзии сонной артерии шеи.J Neurosurg 25: 660–682
PubMed Google ученый
Одом Г.Л., Тиндалл Г.Т. (1968) Перевязка сонных артерий при лечении некоторых внутричерепных аневризм. Clin Neurosurg 15: 101–106
PubMed Google ученый
Peerless SJ, Ferguson GG, Drake CG (1982) Экстракраниально-внутричерепное (EC / IC) шунтирование в лечении гигантских внутричерепных аневризм. Нейрохирург Ред. 5: 77–81
PubMed Google ученый
Roski RA, Spetzler RF, Nulsen FE (1981) Поздние осложнения перевязки сонных артерий при лечении внутричерепных аневризм. J Neurosurg 54: 583–587
PubMed Google ученый
Spetzler RF, Schusster H, Roski RA (1980) Плановое экстракраниально-внутричерепное артериальное шунтирование в лечении неоперативных аневризм гигантской внутренней сонной артерии. J Neurosurg 53: 22–27
PubMed Google ученый
Takeda R, Nakagawara J, Usami T, Hashimoto I, Ide W, Fukuoka S, Shitamichi M, Hyogo T, Sasaki T, Okada Y, Nishiya M, Shimada T, Tanaka Y, Nakamura J, Suematsu K (1984) Сниженный риск лигирования сонных артерий после баллонной окклюзии по методу Свана-Ганца. Материалы 13-й конференции хирургического лечения инсульта. В: Takeuchi K (ed) Tokyo, Neuron, pp 62–66
Google ученый
Terada T, Kikuchi H, Kuriyama Y, Nagata I, Yamagata S, Naruo Y, Minamikawa J, Kaneko T, Sawada T (1989) Сравнение динамической и ксеноновой компьютерной томографии при оценке цереброваскулярной ишемии.Neurologia MedicoChirurgica 29: 20–25
Google ученый
Tytus JS, Ward AA (1970) Влияние перевязки шейной сонной артерии на гигантские внутричерепные аневризмы. J Neurosurg 33: 184–190
PubMed Google ученый
Цирлер К.Л. (1962) Теоретические основы метода разбавления индикатора для измерения расхода и объема. Circ Res 10: 393–407
Google ученый
Hotel Plaza Las Matas — Тест WiFi в отеле
- Дом
- Испания
- Лас-Росас-де-Мадрид
- Отель Plaza Las Matas
Оценка по 18 отзывам: 4.0
Цена за сутки от $ 88
Бесплатный Wi-Fi ожидаемая скорость:
1.7 Мбит / с
Это оценка; фактического тестирования не проводилось
Местоположение отеля
Отель Plaza Las Matas расположен в городе Лас-Росас-де-Мадрид (Лас-Матас), недалеко от гольф-клуба Nuevo Club de Madrid и Испанского футбольного клуба.Этот отель находится вблизи следующих достопримечательностей и объектов: Casino Gran Madrid и Factory Las Rozas.Номера
Почувствуйте себя как дома в одном из 57 номеров с кондиционером. Бесплатный беспроводной доступ в Интернет позволит вам всегда оставаться на связи, а спутниковые программы не дадут вам скучать. В ванных комнатах совмещенные душ и ванна и фен. Удобства включают телефоны и сейфы. Уборка производится ежедневно.Питание
Завтрак «шведский стол» предоставляется за отдельную плату.Бизнес, Прочие удобства
Особые удобства включают услуги химчистки / прачечной, круглосуточную стойку регистрации и лифт. Планируете мероприятие в Лас-Росас-де-Мадрид? В этом отеле есть помещения площадью 1076 квадратных футов (100 квадратных метров), в том числе зал для проведения совещаний. Самостоятельная парковка (за дополнительную плату) доступна на месте.
Для менеджеров гостиниц
Вы связаны с Hotel Plaza Las Matas ? Подайте заявку на участие в программе Hotel WiFi Connect, чтобы получить контроль над своей учетной записью, повысить рейтинг и рейтинг вашего отеля.
Подать заявку на Hotel WiFi Connect
Объяснение значений
- Ожидаемая скорость указывает скорость, которую вы, вероятно, получите в случайно выбранное время дня.
- Доверие Значение показывает, насколько тщательно Wi-Fi был протестирован в этом отеле. Значение достоверности зависит от нескольких факторов, в том числе от количества проведенных тестов скорости, того, как давно проводились тесты, и разнообразия тестов с точки зрения времени суток, дня недели и точки в течение сезона путешествий.
© 2013-2016 Hotel WiFi Test Inc.
Любознательность — самая важная черта ученых — Матас Навицкас, лауреат премии EUCYS
Не могли бы вы немного рассказать о проекте, в котором вы участвовали в Конкурсе молодых ученых Европейского Союза?
«Мой проект заключался в создании технологии для сокращения периода молоди у яблонь. Я произвел миниатюрную цветущую яблоню вида Malus baccata x Malus prunifolia , выращенную в пробирке.Этот сорт яблони вырастает до семи метров в высоту, цветет красными цветами и выращивает яблоки размером около одного сантиметра. В моих же пробирках он всего пять сантиметров в высоту; кроме того, после цветения его можно было переносить и выращивать в горшках.
«Я провел множество экспериментов по отбору гормонов растений, тестированию среды для выращивания и размножения дерева, а также по началу цветения. Я также сделал генетический анализ, чтобы найти ген инициации цветения.
Для чего нужна ваша работа?
«Разработанная технология цветения позволяет людям легко выращивать это мини-деревце, а также может быть полезна для ученых, работающих над сокращением периода молодости растений — времени до первого цветения.
Миниатюрная цветущая яблоня. Изображение любезно предоставлено Матасом Навицкасом. Миниатюрная цветущая яблоня. Изображение любезно предоставлено Матасом Навицкасом
«Это расширяет знания в этой области, и в будущем ученые смогут использовать мои данные для дальнейших экспериментов. Технология используется для сокращения периода молоди (важно для селекционеров, так как это означает, что деревья производят яблоки быстрее). Его можно использовать для бизнеса ».
Что вы собираетесь делать с призовыми деньгами в размере 3 500 евро?
«Я собираюсь вложить часть призовых денег в свою лабораторию, потому что я уже ее основал.Лаборатория была изобретена, потому что я начал заниматься биотехнологией растений, когда мне было десять лет. Когда ты маленький, никто не хочет давать тебе работу в большой лаборатории. Это функциональная лаборатория. Он находится в подвале гаража и разделен на разные области науки: биотехнология растений, клеточная биология и генетические исследования.
«Меня поддержали родители и другие ученые, которые пожертвовали оборудование и реактивы. Некоторые из них были друзьями моих родителей, а с некоторыми я сблизился, поступая в университеты и заводя отношения и дружбу.»
« Когда ты работаешь в научной сфере, есть много ошибок. Никогда не сдавайся ».
Матас Навицкас
Чем бы вы хотели заниматься по окончании школы?
«На данный момент я учусь в 12 классе . После школы я хочу изучать молекулярную биологию. Меня интересуют биотехнология растений и молекулярная биология. Удивительно изучать жизнь на таком уровне. Мое карьерное намерение — стать ученым и, возможно, заняться исследованиями.Я буду учиться в университете, а потом посмотрю ».
Что вы думаете о конкурсе EUCYS?
«Все началось в Литве с соревнований в моей стране, но это другой уровень с международными соревнованиями. У меня нет слов, чтобы выразить то, что я думаю об этом соревновании, потому что оно настолько потрясающее. Я познакомился с новыми людьми с очень яркими личностями и с учеными ».
Что произошло после конкурса?
«Я общаюсь по электронной почте с одним из ученых из жюри, которого я встретил на конкурсе.Также у нас есть группа в Facebook (группа EUCYS Warsaw 2014), и мы общаемся с другими участниками и планируем совместные проекты. Так что я думаю, что это будет очень полезно в будущем ».
Что вы посоветуете другим молодым ученым?
«Думаю, я бы посоветовал им никогда не сдаваться. Когда работаешь в научной сфере, бывает много ошибок. Никогда не сдавайтесь и проявляйте творческий подход, это очень важно. Но главное, что важно в научной работе, — это любопытство.’
Конкурс молодых ученых Европейского Союза
Конкурс EUCYS был учрежден в 1989 году, чтобы помочь молодым исследователям обмениваться идеями и побудить их к карьере в науке. Многие предыдущие победители сделали успешную исследовательскую работу в таких учреждениях, как Европейское космическое агентство и Европейская организация ядерных исследований (ЦЕРН).
Чтобы принять участие в конкурсе, молодые исследователи в возрасте от 14 до 20 должны ранее выиграть первое место в своем национальном научном конкурсе, что делает его одним из самых сложных научных конкурсов для молодых людей в мире.
Конкурс 2014 года проводился в Варшаве, Польша, где 110 молодых ученых из 36 стран представили 77 проектов жюри, состоящему из видных европейских ученых. На церемонии 23 сентября было вручено более 30 призов, в том числе три первых приза в размере 7 000 евро, три вторых приза в размере 5 000 евро и три третьих приза в размере 3 500 евро.
% PDF-1.4 % 1 0 объект > / ExtGState> / ColorSpace> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] >> / Содержание 138 0 руб. / MediaBox [0 0 612 792] / CropBox [0 0 612 792] / Повернуть 0 / LastModified (D: 2002071
Пройдите тест IELTS в Лас-Матас-де-Фарфан или поблизости от него
Получите бесплатные практические материалы
центров тестирования IELTS в
или поблизостиЛас-Матас-де-Фарфан, Доминиканская Республика
Мы показываем только достоверные данные IELTS и Британского Совета.
Показатель IELTS
Когда тестовые центры закрываются во время пандемии коронавируса, были разработаны некоторые онлайн-альтернативы. IELTS запустил индикатор IELTS, который является альтернативой домашнему тесту TOEFL или тесту по английскому языку Duolingo.Я сдал тест IELTS, когда подавал заявку на участие в программе, а теперь изучаю ИТ в Германии!
Я сдал тест IELTS и полагаю, что получить хороший результат легко, если очень постараться.
Для поступления в магистратуру Лундского университета я сдал языковой тест IELTS. Есть много дат для сдачи теста, поэтому вам не нужно беспокоиться о времени подачи заявки.
Я сдал тест IELTS, потому что обнаружил, что это единственный тест, который задают в каждой стране. Я планировал отправить больше заявок в другие университеты в разных странах на случай, если меня не примут.
Я выбрал Гаагский университет, потому что у него есть программа, которая мне нравится, и я согласен с моим результатом IELTS.
Более 800 тестовых центров Британского Совета
Принято более чем 10 000 организаций
В прошлом году проведено более 3,5 миллионов тестов
Получите бесплатные практические материалы
центров тестирования IELTS в
или поблизостиЛас-Матас-де-Фарфан, Доминиканская Республика
Вы готовитесь к сдаче теста IELTS в Лас-Матас-де-Фарфан или поблизости от него, Доминиканская Республика? Вы можете найти все даты и места проведения тестов IELTS здесь, на admissiontestportal.com. Нажмите «Проверить доступность», чтобы получить доступ ко всем доступным экзаменам IELTS в Лас-Матас-де-Фарфан, и зарегистрируйтесь, чтобы сохранить свое место в течение нескольких минут.
Читать далее
Британский Совет не предлагает никаких тестов IELTS в Лас-Матас-де-Фарфан, но вы можете пройти тест в близлежащем тестовом центре Британского Совета. Также могут быть альтернативные поставщики тестов, предлагающие тест IELTS в Лас-Матас-де-Фарфан или поблизости от него.
Поскольку многие тесты IELTS были отложены из-за коронавируса, был разработан новый онлайн-тест, который можно пройти, не выходя из дома.Индикатор IELTS принимается растущим числом университетов, чтобы помочь вам продолжить свои мечты об образовании во время ситуации с Covid-19.Курс подготовки к IELTS
Вы хотите убедиться, что вы успешно сдали тест IELTS? Взять курс. Мы предлагаем 20% скидку . Проверить это сейчас.
Британский Совет — Санто-Доминго (место проведения испытаний UKVI)
Даты тестирования зависят от наличия возможности.Пожалуйста, проверяйте доступность в режиме реального времени в Системе онлайн-регистрации Британского Совета.
Дополнительная информация
| Дата испытания | Тип | Результаты от | Взнос за тест | |
|---|---|---|---|---|
| 4 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
UWI, Мона — Центр письма
Даты тестирования зависят от наличия возможности.Пожалуйста, проверяйте доступность в режиме реального времени в Системе онлайн-регистрации Британского Совета.
Дополнительная информация
| Дата испытания | Тип | Результаты от | Взнос за тест | |
|---|---|---|---|---|
| 4 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
UWI, Мона — Старая библиотека
Даты тестирования зависят от наличия возможности.Пожалуйста, проверяйте доступность в режиме реального времени в Системе онлайн-регистрации Британского Совета.
Дополнительная информация
| Дата испытания | Тип | Результаты от | Взнос за тест | |
|---|---|---|---|---|
| 4 сентября 2021 г. | Академический | 17 сентября 2021 г. | JMD 36000 | |
| 25 сентября 2021 г. | Академический | 8 октября 2021 г. | JMD 36000 | |
| 23 октября 2021 г. | Академический | 5 ноября 2021 г. | JMD 36000 | |
| 11 ноября 2021 г. | Академический | 24 ноября 2021 г. | JMD 36000 | |
| 4 декабря 2021 г. | Академический | 17 декабря 2021 г. | JMD 36000 |
UWI, Мона — Старая библиотека (место проведения испытаний UKVI)
Даты тестирования зависят от наличия возможности.Пожалуйста, проверяйте доступность в режиме реального времени в Системе онлайн-регистрации Британского Совета.
Дополнительная информация
| Дата испытания | Тип | Результаты от | Взнос за тест | |
|---|---|---|---|---|
| 4 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
Ямайка — Вест-Индский университет (место проведения испытаний UKVI)
Даты тестирования зависят от наличия возможности.Пожалуйста, проверяйте доступность в режиме реального времени в Системе онлайн-регистрации Британского Совета.
Дополнительная информация
| Дата испытания | Тип | Результаты от | Взнос за тест | |
|---|---|---|---|---|
| 4 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
Университет Вест-Индии, Мона
Даты тестирования зависят от наличия возможности.Пожалуйста, проверяйте доступность в режиме реального времени в Системе онлайн-регистрации Британского Совета.
Дополнительная информация
| Дата испытания | Тип | Результаты от | Взнос за тест | |
|---|---|---|---|---|
| 4 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
Британский Совет — Университет Вест-Индии, Мона (место проведения испытаний UKVI)
Даты тестирования зависят от наличия возможности.Пожалуйста, проверяйте доступность в режиме реального времени в Системе онлайн-регистрации Британского Совета.
Дополнительная информация
| Дата испытания | Тип | Результаты от | Взнос за тест | |
|---|---|---|---|---|
| 4 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
Университет Вест-Индии
Даты тестирования зависят от наличия возможности.Пожалуйста, проверяйте доступность в режиме реального времени в Системе онлайн-регистрации Британского Совета.
Дополнительная информация
| Дата испытания | Тип | Результаты от | Взнос за тест | |
|---|---|---|---|---|
| 4 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 11 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Академический | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
| 16 сентября 2021 г. | Общее обучение | Дата глобального тестирования: спрашивайте | ||
О городе Лас-Матас-де-Фарфан
В Лас-Матас-де-Фарфан есть тестовые центры, сертифицированные Британским Советом.Плата за экзамен, указанная для указанных выше мест проведения экзаменов, является ориентировочной и может варьироваться в зависимости от даты экзамена, места проведения и типа теста. Посетите веб-сайт тестового местоположения для получения самой последней информации.
Обязательно подготовьтесь к экзамену IELTS. Убедитесь, что вы наберете хорошие баллы на своем тесте, выбрав программу изучения английского языка. Выберите лучшую языковую школу, которая поможет вам достичь желаемого уровня английского, и начните курс подготовки к PTE Academic.
Существует несколько стандартизированных тестов по английскому, которые вы можете пройти, чтобы подтвердить свой уровень английского, например PTE (тест Пирсона по английскому языку), TOEFL (тест по английскому как иностранному), CAE (Cambridge Advanced English) и IELTS (международный английский язык). Система тестирования), предложенная Британским Советом и IDP.IELTS — самый популярный из этих тестов, Британский Совет предлагает более 500 мест для проведения тестов и принят более чем 9000 организаций по всему миру.
10 самых популярных направлений обучения для студентов в Доминиканской Республике
Плет-тест для Matas Sollotion SPF 30
Контакт Следовать Следовать часто задаваемые вопросы
Вернуться к тесту
Результат теста: 14
Купить здесь (цена с 2019 г.)
Пятно для протирания
Белая ткань | Серая ткань | |
|---|---|---|
Деликатная стирка | Пятно желтое полумутное | Без пятен |
Обычная стирка | Неясное желтое пятно | Без пятен |
Пятно непосредственно
Белая ткань | Серая ткань | |
|---|---|---|
Деликатная стирка | Прозрачная желтая морилка | Прозрачный темный штамм |
Обычная стирка | Прозрачная желтая морилка | Без пятен |
Штаммы
Здесь вы видите пятна от солнцезащитного крема.Учтите, что при фотографировании пятна сложно воспроизвести. Некоторые пятна практически не видны на фотографиях, но видны при правильном освещении.
Добавлен к ткани — деликатная стирка
Результат: Прозрачная желтая морилка
Пятно:
Накладывается на ткань.
Сушат при комнатной температуре.
Нанесите жидкое моющее средство и замочите на ночь.
Машинная стирка в программе деликатной стирки при 30 градусах.
Протертый лосьон — деликатная стирка
Результат: Пятно желтое полумутное
Пятно:
Наносится путем втирания ткани в кожу через десять минут после нанесения солнцезащитного крема на кожу.
Сушат при комнатной температуре.
Нанесите жидкое моющее средство и замочите на ночь.
Машинная стирка в программе деликатной стирки при 30 градусах.
Добавлен к ткани — деликатная стирка
Результат: Прозрачный темный штамм
Пятно:
Накладывается на ткань.
Сушат при комнатной температуре.
Нанесите жидкое моющее средство и замочите на ночь.
Машинная стирка в программе деликатной стирки при 30 градусах.
Протертый лосьон — деликатная стирка
Результат: Без пятен
Пятно:
Наносится путем втирания ткани в кожу через десять минут после нанесения солнцезащитного крема на кожу.
Сушат при комнатной температуре.
Нанесите жидкое моющее средство и замочите на ночь.
Машинная стирка в программе деликатной стирки при 30 градусах.
Добавлен к ткани — обычная стирка
Результат: Прозрачная желтая морилка
Пятно:
Накладывается на ткань.
Сушат при комнатной температуре.
Нанесите жидкое моющее средство и замочите на ночь.
Машинная стирка в программе деликатной стирки при 30 градусах.
После этого постирал по обычной программе стирки при 60 градусах.
Протертый лосьон — обычная стирка
Результат: Неясное желтое пятно
Пятно:
Наносится путем втирания ткани в кожу через десять минут после нанесения солнцезащитного крема на кожу.
Сушат при комнатной температуре.
Нанесите жидкое моющее средство и замочите на ночь.
Машинная стирка в программе деликатной стирки при 30 градусах.
После этого постирал по обычной программе стирки при 60 градусах.
Добавлен к ткани — обычная стирка
Результат: Без пятен
Пятно:
Наносится путем втирания ткани в кожу через десять минут после нанесения солнцезащитного крема на кожу.
Сушат при комнатной температуре.
Нанесите жидкое моющее средство и замочите на ночь.
Машинная стирка в программе деликатной стирки при 30 градусах.
После этого постирал по обычной программе стирки при 60 градусах.
Протертый лосьон — обычная стирка
Результат: Без пятен
Пятно:
Наносится путем втирания ткани в кожу через десять минут после нанесения солнцезащитного крема на кожу.
Сушат при комнатной температуре.
Нанесите жидкое моющее средство и замочите на ночь.
Машинная стирка в программе деликатной стирки при 30 градусах.
После этого постирал по обычной программе стирки при 60 градусах.
Сертификация Master Chronometer | OMEGA®
В два раза точнее, чем любой официально сертифицированный хронометр
Наши часы Master Chronometer дважды проверены и сертифицированы.Во-первых, механизм проверяется официальной швейцарской системой хронометров (COSC) с критериями точности -4 / + 6 секунд в день. Затем часы в сборе и их механизм проходят восемь тестов Master Chronometer, установленных Швейцарским федеральным институтом метрологии (METAS) с критериями 0 / + 5 секунд в день.
Запатентованные антимагнитные материалы
Предметы повседневного обихода, такие как мобильные телефоны, металлические застежки на сумках, ноутбуки, МРТ, индукционные плиты или автоматические двери; подвергайте часы воздействию магнитных полей, что может навсегда повлиять на их работу.Чтобы предотвратить риск постоянных отклонений до нескольких минут в день, мы разработали механизмы из антимагнитных материалов, таких как силиконовая пружина баланса, способных выдерживать самые высокие поля.
Увеличенные интервалы обслуживания
Каждый Master Chronometer оснащен коаксиальным спуском, предназначенным для уменьшения механических ограничений внутри механизма. Это значительно снижает потребность в смазке и, следовательно, в обслуживании.Все механические механизмы необходимо периодически обслуживать, но OMEGA Master Chronometer предлагает больше времени между обслуживанием, чем многие другие часы.
Ударопрочность
Набор тестовых часов выдерживает испытания на ударопрочность, эквивалентную 5000 г (1 г равен силе тяжести на поверхности Земли), чтобы убедиться, что наши сложные механические механизмы также чрезвычайно надежны. Не только для повседневного использования, но и для активных видов спорта, таких как гольф и парусный спорт.
Водонепроницаемость
Чтобы гарантировать целостность наших часов на глубине, не только некоторые, но и все часы полностью погружены в воду, и давление прикладывается до уровня гарантированной водонепроницаемости. Погружая каждые часы в воду, мы снова решили превзойти обычные стандарты тестирования.
Прочность
Наши часы спроектированы в соответствии с высочайшими стандартами и сертифицированы как таковые.
-
Промывание носа физраствором грудничку: польза, техника и меры предосторожности - Отпадение пупка у новорожденных: сроки, уход и возможные осложнения
- Как сшить пеленки для новорожденного своими руками: пошаговая инструкция
- Развитие мелкой моторики у дошкольников: эффективные упражнения и игры
- Размеры пеленок для новорожденных: как выбрать оптимальный вариант
- Лечение насморка у новорожденных: эффективные методы и рекомендации педиатров