Проба коха при туберкулезе: 24. Подкожная проба Коха. Методика, техника постановки и ее оценка.

Содержание

показания, специфические особенности проведения, результаты

Проба Коха — метод обнаружения туберкулеза в крови человека до периода наступления острой стадии, когда возникают первые характерные признаки данного заболевания. Изначально ее ставили под лопатку, и состояла она непосредственно из туберкулина – вещества, которое представляет собой клеточный материал погибших бактерий туберкулеза.

Результат пробы оценивался спустя 48-72 часов по проявлениям аллергической реакции местного типа на медикамент в форме инфильтрата (подкожное уплотнение), папуле (припухлость в месте инъекции, которую формируют иммунные клетки, продуцируя антигены), а также повышению температуры и выраженному ухудшению общего самочувствия.

Чем больше был размер реакции на пробу Коха, тем больше в организме испытуемого человека бактерий туберкулеза. Суть такой пробы – демонстрация иммунного распознавания микобактерии или ее веществ. Положительный результат говорил о том, что данные микроорганизмы в крови уже присутствуют, а следовательно, человек либо является носителем инфекционного возбудителя, либо болен. Если подобного распознавания не наблюдалось, значит, что человек абсолютно здоров, а его иммунная система не встречалась с бактерией туберкулеза.

О палочке

Среди большого количества микобактерий для людей наиболее опасны только два типа – М. bovis и палочка Коха. Другие же разновидности инфекции наносят вред только при иммунодефицитных состояниях либо поражают только животных. Кроме видового разнообразия, туберкулезные бактерии имеют также две формы: спящую и активную. Спящая форма – это бактерия туберкулеза, покрывшаяся особой прочной оболочкой и проникшая в условия, где она может выживать многие годы, однако при этом вред своему носителю приносить не будет.

Спящая форма

В спящей форме туберкулезная палочка находится почти везде, в том числе и в организме большинства людей. Проснувшаяся форма инфекции – активизировавшаяся бактерия, которая способна питаться и размножаться. Она как раз и является основной причиной развития патологического процесса. Проба Коха при туберкулезе способна реагировать на наличие в крови возбудителя туберкулеза как по форме, так и по виду. Поэтому ее положительный результат может совсем не означать наличие активного заболевания, а в основном большинстве случаев показывает высокую склонность к нему, которая может проявиться после снижения иммунной защиты организма.

Показания к проведению

Основными показаниями к пробе Коха является наличие симптоматики туберкулеза, а также диагностическое подтверждение подозрений специалиста на наличие заболевания.

Ниже рассмотрим, как именно проводится данное исследование.

Методика постановки

Алгоритм пробы Коха при туберкулезе довольно специфический. В отношении дозировки однозначного мнения врачей на сегодняшний день нет. В педиатрической практике пробу в большинстве случаев начинают с 20 ТЕ. Для этого под кожу вводится 1 мл очищенного туберкулина при классическом разведении или 0,2 мл третьего разведения очищенного сухого туберкулина без учета предварительных исследований порога чувствительности к этому веществу.

Первая дозировка 20 ТЕ для пробы Коха необходима при нормергическом характере Манту с 2 ТЕ и слабоположительной либо отрицательной реакцией на 100 % туберкулин ГКП. При таких реакциях на 20 ТЕ дозировку повышают до 50 ТЕ, после чего до 100 ТЕ. У малышей с гиперергическими реакциями на пробы Манту с 2 ТЕ проба Коха начинается с введения 10 ТЕ.

Изучение порога чувствительности

Также нужно предварительно узнать порог чувствительности к туберкулину с помощью проб Манту с разными разведениями туберкулина. В зависимости от этого используются пороговые, надпороговые и подпороговые дозы туберкулина для проведения проб Коха. В дифференциально-диагностических целях следует использовать надпороговые дозировки, например, при 4-м разведении туберкулина вводят подкожно в дозе 20-50 ТЕ. Для определения малых форм туберкулеза применяются пороговые дозировки, т. е. вводят дозу подкожно туберкулина в 2-4 раза выше установленной при определении внутрикожных титров.

Через двое суток после введения туберкулина существенно снижается альбумино-глобулиновый коэффициент в результате уменьшения содержания альбуминов и повышения α1-, α2- и 7-глобулинов.

Оценка результатов

Результаты пробы Коха при туберкулезе могут показать следующие:

Общая реакция. При этом у людей ухудшается самочувствие, увеличивается температура тела (примерно на 0,5 градуса). Как правило, подъем температуры отмечается только на вторые сутки после введения препарата, несколько реже на 4-5. У пациента исследуют показатели крови до проведения пробы на палочку Коха и спустя 48 часов. При туберкулезе значительно увеличивается количество лейкоцитов и уровень СОЭ, уменьшается число лимфоцитов и тромбоцитов, понижается альбумино-глобулиновый индекс. При генитальной форме туберкулеза наблюдается повышение температуры, пульс становится более интенсивным, в крови изменяется уровень палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, ускоряется СОЭ.
Очаговая реакция. Нарушения отмечаются в очаге поражения. У пациентов исследуют мокроту до и после инъекции препарата, проводится рентген-мониторинг. Положительная реакция, как правило, сопровождается нарастанием симптоматики и перифокальной инфильтрацией в области очагов. При генитальной форме туберкулеза появляется болезненность внизу живота, придатки становятся болезненными во время пальпации и отекают.
Местная реакция. Проба на палочку Коха считается положительной при формировании инфильтрата в диаметре 1,5-2 см. При отсутствии прочих патологических симптомов местная реакция на пробу считается неинформативной.

Реакции организма

Туберкулиновая проба Коха может вызывать довольно своеобразные реакции организма, одной из которых является туберкулиноглазная, которая характеризуется рефлекторным расширением сосудов в области глазного дна после подкожной инъекции туберкулина. Положительная реакция пробы характеризуется значительным расширением сосудов, стушеванностью границ диска и его гиперемией. При гиперсенсибилизации под воздействием туберкулина у пациентов, зараженных туберкулезом, увеличивается протеолитическая функция крови. Одновременно с этим появляется относительная гиперглобулинемия и гипоальбуминемия. Таких изменений, как правило, не отмечается у клинически здоровых людей или у лиц с туберкулезом в состоянии нормергии. При подкожной инъекции туберкулина ребенку в большинстве случаев наблюдается развитие реакции в форме гиперемии и формирования инфильтрата в участке инъекции. Диагностическое значение такой реакции не всегда информативно.

Bolnica

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез – тяжелое инфекционное заболевание, опасное как для взрослых, так и для детей и подростков. Возбудителем туберкулёза являются микобактерии туберкулёза или палочки Коха, названные по имени ученого Роберта Коха, который открыл их в 1982 году.

Микобактерии туберкулеза обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды, что позволяет им длительно сохранять жизнеспособность в мокроте, на оверхностях различных предметов, а также в продуктах.

Основным источником заражения туберкулёзом является человек, но также болеет туберкулёзом и крупный рогатый скот. Микобактерии туберкулёза могут попадать в организм различными путями: воздушным – при вдыхании зараженной пыли или капелек мокроты; через желудочно-кишечный тракт при употреблении в пищу заражённых продуктов, реже – через повреждённую кожу слизистых оболочек, при поцелуе с больным человеком. Заболеваемость туберкулёзом начинается с заражения или инфицирования. В этот период впервые микобактерии туберкулёза попадают в организм здорового, ранее неинфицированного человека. Чаще всего это происходит в детском или подростковом возрасте, особенно если они находятся в контакте с больным туберкулёзом или в грязном и запылённом помещении. В этих случаях у заразившегося человека впервые выпадает положительная реакция на введение туберкулина. Этот период может пройти незаметно, не сопровождаться какими-либо жалобами или проявиться незначительными признаками в виде ухудшения самочувствия и повышенной эмоциональной возбудимости, снижения успеваемости. В ряде случаев эти симптомы сопровождаются небольшим повышением температуры тела до 37,0 – 37,5оС. Редко первичные заражения туберкулёзом могут сопровождаться более острыми проявлениями, напоминающими простудные явления.

Первичное заражение сопровождается возникновением очага специфического воспаления, чаще всего во внутригрудных лимфатических узлах. Если заболевание своевременно выявлено и проведено необходимое лечение – наступает заживление очага в виде мелких или более крупных обызвествлений в корне лёгкого. Такое заживление возможно и самостоятельно, без применения лекарственных средств, если ребёнок или подросток ведёт здоровый образ жизни и живёт в хороших материальных и комфортных условиях. Однако положительная туберкулиновая проба у него сохраняется на долгие годы и будет свидетельствовать о заражении туберкулёзом. Для последующего наблюдения за таким ребёнком или подростком очень важна динамика туберкулиновых проб. При их усилении необходимо специальное обследование. Поэтому в детских и школьных коллективах туберкулиновые пробы ставятся ежегодно, а дети и подростки с нарастанием туберкулиновой чувствительности направляются для обследования в противотуберкулёзный диспансер.

У 7-10% заразившихся туберкулёзом детей и подростков, вслед за свежим заражением, развивается заболевание, которое получило название первичный туберкулёз. Чаще он проявляется развитием туберкулёзных изменений во внутригрудных лимфатических узлах или в лёгких. В таких случаях у больных с туберкулёзом преобладают жалобы общего характера в виде повышенной утомляемости, общей слабости, потливости, особенно в ночное время, снижения трудоспособности, повышения температуры тела. Кроме того, могут появиться кашель, болевые ощущения в грудной клетке, одышка. Эти симптомы непостоянны, на время уменьшаются или даже полностью исчезают и появляются вновь при увеличении физической или умственной нагрузки. Они чаще проявляются и носят характер более упорный, если подросток начинает курить, употреблять алкоголь или наркотики. В таких случаях туберкулёзный процесс развивается в два раза чаще и хуже поддаётся лечению. Часто туберкулёз может скрываться под маской гриппа, бронхита, острых респираторных заболеваний или пневмонии.

При своевременном выявлении туберкулёза он полностью излечим. В запущенных случаях развиваются поражения в лёгких с формированием полости распада и выявлением микобактерий туберкулёза. Такой больной становится опасным для окружающих. Возникает опасность заражения не только неинфицированных детей и подростков, но и ранее переболевших туберкулёзом. Повторный контакт с бактериовыделителем микобактерии туберкулёза может спровоцировать тяжёлое обострение заболевания.

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Всемирная организация здравоохранения и Международный союз борьбы с туберкулёзом и лёгочными заболеваниями в 1982г. учредили день борьбы с туберкулёзом, который проводится ежегодно 24 марта. Выбор даты был приурочен к 100-летию со дня открытия возбудителя туберкулеза Робертом Кохом. Целью проводимых в этот день мероприятий является повышение информированности общественности о глобальной эпидемии туберкулеза и его тяжёлых осложнениях, методах профилактики, ответственности каждого и общества в целом за образ жизни и сохранение здоровья, направленности действий всего общества на уменьшение числа случаев заболевания.

Во всем мире туберкулез остается одной из самых серьезных медико-социальных проблем. Эксперты ВОЗ признали, что это заболевание несет угрозу для всего человечества. По информации ВОЗ около 2 млрд. людей в мире инфицированы микобактериями туберкулеза. Несмотря на то, что туберкулез излечим, он ежегодно уносит жизни 2 миллионов человек во всем мире и продолжает оставаться «убийцей № 1» среди всех инфекционных заболеваний. Туберкулез является одной из основных причин смерти людей с ВИЧ. Практически во всех странах обнаружен туберкулёз, возбудитель которого обладает множественной лекарственной устойчивостью. 95% выявленных случаев и 98% смертей от туберкулёза приходится на развивающиеся страны (Кения, Зимбабве, Вьетнам).

Всемирная организация здравоохранения работает над сокращением в два раза к 2015 году показателей распространенности туберкулеза и смертности от него. По данным 18-го доклада ВОЗ «О глобальной борьбе против туберкулёза»-2013г. в 197 странах мира, предоставивших сведения, в 2012г. было зарегистрировано 8,6 млн. случаев заболевания туберкулёзом, 1,3 млн. случаев смерти от туберкулёза, 320000случаев смерти от ВИЧ — ассоциированного туберкулёза

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет. Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:

всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

кожные заболевания
аллергические заболевания
карантин в детском саду
противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа. В состав препарата входит аллерген – белок, состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – тесты, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является основным методом выявления туберкулеза. Периодичность прохождения флюрографии — 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки. Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных). Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегию ликвидации туберкулеза, цель которой – «Остановить глобальную эпидемию туберкулеза». «К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов» — ВОЗ. Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью). В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%. Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление. Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации). Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии. Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев. У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик. Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту. Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые. В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически. Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.). Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография). В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры. Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан установлены законодательно.В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, полноценное питание, физическая активность, пребывание на свежем воздухе, своевременное лечение любых заболеваний, борьба со стрессами и соблюдение правил личной гигиены.

СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (ссылка)

Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (ред. от 29.10.2009)» (ссылка)

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ОТ 22 ОКТЯБРЯ 2013 ГОДА № 80

Коха проба — это… Что такое Коха проба?

Коха проба — (истор.; R. Koch) подкожная проба с туберкулином, предложенная для диагностики туберкулеза … Большой медицинский словарь

Туберкулиновая проба — У этого термина существуют и другие значения, см. PPD. Запрос Туберкулин перенаправляется сюда. На эту тему нужна отдельная статья. Туберкулиновая проба (реакция Манту, проба Пирке) представляет собой кожную пробу, направленную на выявление… … Википедия

Моро проба — (истор.; Е. Moro) аллергическая накожная проба с туберкулином, проводившаяся путем втирания в кожу груди и живота мази, состоящей из равных частей туберкулина Коха и безводного ланолина … Большой медицинский словарь

Туберкулинодиагностика — I Туберкулинодиагностика метод выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза, а также определения реактивности организма инфицированных или вакцинированных против туберкулеза лиц, основанный на исследовании степени… … Медицинская энциклопедия

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ — ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Содержание: I. Патологическая анатомия………..110 II. Классификация легочного туберкулеза …. 124 III. Клиника…………………128 IV. Диагностика ………………160 V. Прогноз………………… 190 VІ. Лечение … Большая медицинская энциклопедия

ТУБЕРКУЛЁЗ — мед. Туберкулёз инфекционное заболевание, вызываемое мико бактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение лёгких … Справочник по болезням

Туберкулёз внелёгочный — Туберкулез внелегочный условное понятие, объединяющее формы туберкулеза любой локализации, кроме легких и других органов дыхания. В соответствии с клинической классификацией туберкулеза (Туберкулёз), принятой в нашей стране, к Т. в. относят… … Медицинская энциклопедия

Медицина — I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… … Медицинская энциклопедия

МОЧА — (урина, urina), жидкость, отде ляемая почками и выделяемая из организ ма наружу через систему мочевыводящих путей. СМ. удаляются из организма почти все азотистые продукты обмена веществ (за исключением небольших количеств, поступающих в пот и в… … Большая медицинская энциклопедия

ТУБЕРКУЛЕЗ — – хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза. Чаще встречается туберкулез органов дыхания; среди внелегочных поражений преобладает туберкулез органов мочеполовой системы, глаз, периферических лимфатических узлов,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Гинекология (внелегочной туберкулез)

Солонка Ирина Иосифовна, к.м.н., фтизиогинеколог

Время работы с 09.00 до 14.00 в будние дни.

Консультативная помощь осуществляется в день обращения.

Дату и время консультации необходимо предварительно согласовать по тел. 289-83-52.

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ). Генитальный туберкулёз или туберкулез женских половых органов, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника). Наиболее часто при генитальном туберкулезе поражаются маточные трубы и матка, реже — яичники и шейка матки, крайне редко — влагалище и наружные половые органы.

Впервые информация о туберкулезе женских половых органов появилась в конце восемнадцатого века. Известный анатом Morgani в 1779 году описал случай бугорчатки половых органов у 14-летней девушки, умершей от туберкулезного перитонита.

Риск заражения туберкулезом грозит любому человеку. При контакте с МБТ происходит инфицирование организма, однако у 90% инфицированных лиц туберкулез не развивается, если их иммунная система не ослаблена ВИЧ-инфекцией или другими факторами. На месте внедрения МБТ формируется очаг первичного воспаления. Как правило на этом воспалительный процесс и заканчивается, не получая дальнейшего развития.

Из первичного очага при снижении иммунологической резистентности организма микобактерии туберкулеза попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др. Распространение инфекции происходит в основном гематогенным путём, чаще при первичной диссеминации в детстве или в период полового созревания. В других случаях при туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём возбудитель попадает на маточные трубы.

Возбудитель туберкулеза может некоторое время себя не проявлять и лишь при появлении неблагоприятных факторов (снижение иммунитета, изменение гормонального фона) активируется и приводит к развитию вторичного туберкулеза.

Симптомы

Туберкулез женских половых органов может проявиться в любом возрасте, но чаще всего его обнаруживают у женщин в возрасте 20-40 лет.

Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) — основной, а иногда и единственный симптом заболевания. По статистике 10-22% всех случаев бесплодия могут быть результатом туберкулеза половых органов. Так как процесс главным образом локализуется в маточных трубах, то причиной бесплодия является нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, а также гормональные нарушения, связанные с выработкой половых гормонов, нарушения овуляции.

При распространении туберкулеза на матку возрастает риск нарушения детородной функции из-за наличия грубых сращений (синехий), деформирующих полость матки.

Воспаление в половых органах и спайки в области малого таза могут сопровождаться ноющими и тянущими болями в нижней части живота, дискомфортом при интимной близости.

У большей части пациенток нарушается менструальная функция. У трети пациенток могут наблюдаться признаки туберкулёзной интоксикации (повышение температуры тела, быстрая утомляемость, общая слабость, снижение массы тела и потливость в ночное время).

Диагностика и выявление

Заподозрить туберкулезную этиологию заболевания помогает анамнез (указания на контакт с больным туберкулезом; перенесенные в прошлом пневмония, плеврит, бронхоаденит; наблюдение в противотуберкулезном диспансере; наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулеза). Важное значение имеют данные анамнеза гинекологической патологии (неэффективность противовоспалительной и гормональной терапии; возникновение воспалительного процесса у молодых пациенток, не живших половой жизнью; длительный субфебрилитет). При подозрении на туберкулез половых органов пациентка направляется на консультацию к фтизиогинекологу для прохождения дополнительного обследования. Проводятся специальные пробы — реакция Манту, Диаскинтест; посевы мочи, менструальной крови, содержимого полости матки, жидкости из заднего свода на МБТ. Возможно проведение ПЦР-диагностики. Для выявления изменений в матке и маточных трубах выполняется гистеросальпингография. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза помогает выявить патологию (утолщенные и деформирование в виде «четок» маточные трубы, синехии в полости матки). Проводится гистероскопия, во время которой осматривается полость матки и выполняется ее выскабливание с дальнейшим микробиологическим и гистологическим изучением полученного материала.

Так как туберкулез половых органов может сочетаться с туберкулезом легких и мочевой системы, то обязательно выполняется лучевое исследование органов грудной клетки, а при наличии показаний –исследование мочевыводящих путей.

Лечение

В случае диагностирования туберкулеза половых органов назначается противотуберкулезная терапия, длительность которой составляет от полугода и более. Залогом успешного лечения является адекватный подбор противотуберкулезных лекарственных средств с учетом чувствительности возбудителя, своевременность приема лекарственных средств, использование новейших химиопрепаратов. На протяжении курса лечения используют также лекарства, направленные на устранение спаечных образований в области малого таза, антиоксиданты, иммуномодуляторы, витамины, проводят коррекцию нарушений менструальной функции. После стихания активного воспалительного процесса показана физиотерапия.

Mycobacterium tuberculosis, ДНК [реал-тайм ПЦР]

Исследование для выявления возбудителя туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени (РТ-ПЦР) определяется генетический материал (ДНК) микобактерии в образце биоматериала.

Синонимы русские

Туберкулез, микобактерии туберкулеза, палочка Коха.

Синонимы английские

Tuberculosis, Tubercle bacillus, Koch’s bacillus.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Биоптат, венозную кровь, ликвор, мокроту, плевральную жидкость, первую порцию утренней мочи, эякулят.

Общая информация об исследовании

Туберкулез (от лат. tuberculum – «бугорок») – инфекционное заболевание человека и животных, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем. Риск заразиться повышает подавление иммунитета, вызванное ВИЧ/СПИДом, диабетом, заболеванием почек, трансплантацией органов и применением иммуносупрессоров, беременностью, старением. Кроме того, наиболее подвержены ему те, кто контактирует с больными туберкулезом, а также дети до 5 лет после виража туберкулиновой пробы. К наиболее уязвимым группам населения относят бездомных, заключенных, мигрантов из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, наркопотребителей, а также пожилых людей.

Для данного исследования используется тест-система, основанная на выявлении геномной ДНК возбудителя туберкулеза с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (реал-тайм ПЦР). В современной диагностике это один из самых быстрых, универсальных и высокочувствительных методов.

Стандартные способы обнаружения микобактерий туберкулеза базируются на выращивании патогенных микроорганизмов в питательной среде. Сложности связаны с низкой скоростью роста колоний Mycobacterium tuberculosis – необходимо ожидать до 1,5 месяцев после взятия материала.

Высокой чувствительностью и специфичностью обладают молекулярно-биологические методы, основанные на детекции генетического материала микобактерий туберкулеза. Их важнейшим преимуществом является высокая скорость получения результата. Использование ПЦР реал-тайм позволяет выявить возбудитель туберкулеза уже в день получения клинического образца.

Бактериемия (попадание в кровь пациента микобактерий) может возникать на ранних стадиях туберкулезной инфекции, а также при развитии генерализованного или внелегочного туберкулеза. Она опасна тем, что иммунный ответ на бактерии вызовет сепсис и септический шок, чреватый смертью. Риск развития генерализованного туберкулеза наиболее высок у пациентов с ВИЧ на поздних стадиях, у тех, кто прервал противотуберкулезную терапию, а также у не обратившихся вовремя за медицинской помощью при появлении симптомов туберкулеза.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных затруднена из-за иммуносупрессированного состояния организма, что зачастую проявляется в ложноотрицательных результатах туберкулиновых реакций и микробиологических тестов. В связи с этим тестирование на Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР реал-тайм имеет большое значение.

Для чего используется исследование?

Для диагностики туберкулеза легких (в частности, его генерализованных и внелегочных, связанных с бактериемией, форм), и контроля за его лечением.

Когда назначается исследование?

При подозрении на внелегочный туберкулез.
При симптомах бактериемии на фоне туберкулезной инфекции: повышенной температуре тела, потливости и пр. (при небольшом количестве бактерий в крови бактериемия может протекать бессимптомно).
Если у пациента был длительный контакт с больным туберкулезом.
При ненормальной реакции на туберкулиновую пробу у детей.
Когда у пациента ВИЧ-инфекция.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Положительный результат

Наличие возбудителя в исследуемом биоматериале. Это обычно встречается при активной форме туберкулеза, требующей лечения. Выявление большого количества микобактерий чаще всего указывает на внелегочную форму туберкулеза либо генерализацию инфекции.

Отрицательный результат

Возбудителя туберкулеза не выявлено. Бактериемия отсутствует.

Что может влиять на результат?

Эффективная противотуберкулезная терапия со временем приводит к исчезновению микобактерий в клиническом материале.

Исторические сведения о туберкулёзе | Противотуберкулезный диспансер

Ещё задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулёз — заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы лёгочного туберкулёза. В Индии, Португалии и Венеции были законы, требующие сообщать о всех подобных случаях.

В XVII веке Франциск Сильвий впервые связал гранулёмы, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.

В 1819 году французский врач Рене Лаэннек предложил метод аускультации лёгких, что имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулёза.

В 1822 году английский врач Джеймс Карсон высказал идею и предпринял первую, правда, неудачную, попытку лечения лёгочного туберкулёза искусственным пневмотораксом (введением воздуха в плевральную полость).[10] Спустя шесть десятилетий, в 1882 году, итальянцу Карло Форланини удалось ввести этот метод в практику. В России искусственный пневмоторакс впервые применил А. Н. Рубель в 1910 году.

В 1863 году Герман Бремер основал в Германии туберкулёзный санаторий.

В 1865 году французский морской врач Жан-Антуан Вильмен наблюдал распространение туберкулёза на корабле от одного больного матроса. В доказательство инфекционной природы врач собрал мокроту больных и пропитал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали — исследователь доказал, что туберкулёз — заразная («вирулентная») болезнь. Инфекционную природу туберкулёза подтвердил немецкий патолог Юлиус Конгейм в 1879 году. Он помещал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулёзных бугорков.

В 1868 году немецкий патолог Теодор Лангханс обнаружил в туберкулёзном бугорке гигантские клетки, позже названные в его честь.

В 1882 году в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха (БК). Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных. В настоящее время фтизиаторы пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулёза).

В 1882–1884 годах Франц Циль и Фридрих Нельсен (Германия) предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза.

В 1887 году в Эдинбурге открыт первый противотуберкулёзный диспансер.

В 1890 году Роберт Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и применённого на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми, поскольку резко обострялось течение болезни.

В 1902 году в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулёзу.

В 1904 году А. И. Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в лёгких на рентгенограмме при начальных проявлениях туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова).

В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулёза, и ввёл понятие аллергии.

В 1910 году Шарль Манту (Франция) и Феликс Мендель (Германия) предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.

В 1912 году исследователь Антон Гон (Австро-Венгрия) описал обызвествлённый первичный туберкулёзный очаг (очаг Гона).

В 1919 году микробиолог Альбер Кальметт и ветеринарный врач Камиль Герен (оба — Франция) создали вакцинный штамм микобактерии туберкулёза для противотуберкулёзной вакцинации людей. Штамм был назван «бациллы Кальметта — Герена (Bacilles Calmette-Guerin, BCG)». Впервые вакцина БЦЖ была введена новорождённому ребёнку в 1921 году.

В 1925 году Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина относительно безвредна. Смертность от туберкулёза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции. С 1935 года вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х вакцинация новорождённых стала обязательной. До 1962 года проводили в основном пероральную вакцинацию новорождённых, с 1962 года для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины. В 1985 году для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых.

С середины 1930-х годов применяется эктомия поражённой туберкулёзом части лёгкого.

В 1943 году Зельман Ваксман совместно с Альбертом Шацем получил стрептомицин — первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза. Интересно отметить, что в первые несколько лет применения стрептомицин обладал крайне высокой противотуберкулёзной активностью: даже смыв с флакона, где до этого находился лиофизат препарата, давал клинический эффект. Но всего через 10 лет эффективность препарата существенно снизилась, а в настоящее время его клинический эффект минимален. К концу XX века спектр антибактериальных препаратов, применяемых во фтизиатрии, значительно расширился.

По материалам wikipedia.ru

24 марта день борьбы с туберкулезом — Новости сайта — Новости

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Характеристика возбудителя

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.

Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.

Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.

Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.

В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Классификация туберкулеза

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза

Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.

Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.

Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.

Прогноз при туберкулезе

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика туберкулеза

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Роберт Кох — Туберкулин

Профилактика

За прошедшие годы было приложено много усилий, чтобы остановить распространение туберкулеза. От законодательства, запрещающего публичное плевание, до разработки вакцинации и программ общественного обследования, профилактические меры были направлены на то, чтобы информировать людей о болезни и остановить ее распространение.

На 10-м Международном медицинском конгрессе в Берлине в 1890 году Роберт Кох объявил, что он нашел вещество, защищающее от туберкулеза, — туберкулин.Медицинское сообщество отреагировало неоднозначно. Известность Коха своим открытием туберкулезных бактерий в 1882 г. дала ему доверие ко многим, но многие другие придерживались своих суждений, потому что Кох отказывался идентифицировать материал, используемый в туберкулине, до 1891 г. Затем было обнаружено, что туберкулин представляет собой ослабленную смесь мертвых бактерий, поскольку а также белков и антигенов, обнаруженных в жидкости, в которой было выращено Mycobacterium tuberculosis . Туберкулин вводили подкожно.Однако у многих реципиентов вакцины были сильные отрицательные реакции, и медицинское сообщество быстро осознало преимущества туберкулина не как вакцины, а как диагностического теста.

Кожная туберкулиновая проба включает введение небольшого количества туберкулина под кожу и наблюдение за иммунным ответом, таким как отек и образование волдырей, что указывает на то, что организм ранее контактировал с веществом, что человек был инфицирован туберкулезом. (см. Диагноз — Кожная проба).

В Канаде к 1920-м годам туберкулиновые кожные пробы использовались как часть массовых обследований населения для проверки на туберкулез. В 1921 году Комиссия Саскачевана по борьбе с туберкулезом проверила 1700 школьников, выявив, что 44% были инфицированы туберкулезом к 6 годам, что 60% были инфицированы к 14 годам и что 76% были инфицированы к 18 годам, но только 0,84%. болел туберкулезом в активной форме. Дополнительные тесты, такие как рентгеновское обследование, также использовались для дальнейшего выявления активных случаев.

Кожные туберкулиновые пробы продолжают оставаться наиболее часто используемым средством диагностики туберкулеза.

Изучите картинную галерею, чтобы узнать больше об этой профилактической мере.

Кожная туберкулиновая проба — туберкулез на рабочем месте

Джон Б. Басс младший, доктор медицины ^*

Примерно через 8 лет после объявления об открытии туберкулезной палочки Роберт Кох объявил, что открыл лекарство от этой болезни.⁽ ¹ ⁾ Он приготовил концентрированный фильтрат из культур Mycobacterium tuberculosis , убитых нагреванием, и обнаружил, что этот материал защитит морских свинок от экспериментального туберкулеза. Он назвал этот материал туберкулин и сообщил, что серия постепенных инъекций, начиная с разбавленного раствора, привела к излечению некоторых людей с туберкулезом. Его работы были отмечены на редакционных страницах журнала The Lancet . ⁽ ² ⁾ и журнал Американской медицинской ассоциации, ⁽ ³ ⁾, но скептиков было много, среди них были такие фигуры, как Бильрот, Вирхов и сэр Артур Конан Дойль.Скептицизм недоброжелателей быстро подтвердился, и от «лекарства» Коха от туберкулеза отказались как от терапевтического маневра. Несмотря на свою неудачу в качестве терапевтического средства, туберкулин быстро стал важным диагностическим тестом. Пациенты, получавшие туберкулин в попытке вылечить их, имели общие системные реакции, включая лихорадку, мышечные боли и дискомфорт в животе с тошнотой и рвотой. У людей, не страдающих туберкулезом, эта бурная реакция не развивалась, и ряд исследователей предложили использовать туберкулин в качестве диагностического теста.Местное применение туберкулина позволило избежать серьезных системных реакций и обеспечило местный метод определения гиперчувствительности к этому веществу. Методы местного применения включали кожную царапину (Фон Пирке), чрескожный пластырь (Моро) и конъюнктивальную аппликацию (Кальметт). Внутрикожное введение туберкулина было описано Манту, и его метод получил широкое распространение из-за воспроизводимости результатов.

ТУБЕРКУЛИНЫ

Первоначальный препарат туберкулина Коха представлял собой относительно грубую экстракцию из убитых нагреванием культур M.туберкулез. ⁽ ⁴ ⁾ His материал содержал большое количество углеводных и белковых антигенов, а также антигены из говяжьего бульона, используемого в качестве питательной среды. Старый туберкулин (O.T.) по-прежнему производится с использованием методов, аналогичных первоначальному описанию Коха, хотя антигены из говяжьего бульона больше не присутствуют. В течение многих лет туберкулины производились без особых попыток стандартизации. Грин описал эту ситуацию:

Если бы О.T. были явно описаны как отвар «любой ведьмы», полученный путем испарения любой неопределенной жидкой среды, в которой был выращен какой-либо неустановленный штамм млекопитающих M. tuberculosis , при условии, что его эффективность соответствовала активности другого ведьминского отвара, хранящегося в Копенгагене и называемого международный стандарт или любой эквивалентный ему субстандарт при тестировании на неопределенном количестве морских свинок без особого беспокойства о статистическом анализе результатов. ⁽ ⁵ ⁾

В 1930-х годах Флоренс Зайберт приготовила осадки ОТ трихлоруксусной кислотой и сульфатом аммония и назвала это очищенное производное белка (PPD).⁽ ⁶ ⁾ PPD содержит ряд антигенных компонентов, большинство из которых являются белками с низким и средним весом. PPD содержит меньше углеводных антигенов, чем OT, и вызывает меньше неспецифических реакций гиперчувствительности немедленного типа. В 1941 году Зайберт и Гленн ⁽ ⁷ ⁾ приготовили большую партию PPD (PPD-S), которая служила стандартным справочным материалом в США. Поставки PPD-S в настоящее время истощаются, и разрабатывается стандарт на замену.Другие улучшения в туберкулиновом тестировании включают добавление твина, детергента, предотвращающего адсорбцию туберкулина стеклянными и пластиковыми шприцами ⁽ ⁸ ^, ⁹ ⁾ и требование Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США о том, что все партии PPD в Соединенных Штатах демонстрируют одинаковую эффективность с PPD-S с помощью биопробы. ⁽ ¹⁰ ⁾ Несмотря на эту демонстрацию равной эффективности, был ряд сообщений, свидетельствующих об увеличении числа ложноположительных реакций в программах кожных тестов, которые переходили с туберсола (Коннахт, Свифтвотер, Пенсильвания) на аплизол (Парк-Дэвис, Моррис Плейнс, США). Нью-Джерси).

«Туберкулины» и «PPD» были получены из других видов микобактерий и предоставили полезную эпидемиологическую информацию, ⁽ ¹¹ ⁾, но эффективность диагностических тестов не была продемонстрирована.

ИММУННЫЙ ОТВЕТ НА ТУБЕРКУЛИН

После заражения M. tuberculosis происходит сенсибилизация и пролиферация Т-лимфоцитов, специфичных для антигенов, содержащихся в туберкулине. В методе туберкулиновой пробы Манту эти Т-лимфоциты накапливаются в месте инъекции и вызывают пальпируемое уплотнение.Этот ответ требует от 24 до 48 часов и получил название гиперчувствительности замедленного типа. Гиперчувствительность замедленного типа развивается через 2–10 недель после первичного инфицирования и сохраняется в течение многих лет, хотя реактивность может снижаться с возрастом.

Доза туберкулина

В начале 1900-х годов туберкулиновая проба состояла из серии градуированных доз туберкулина. Любая реакция на любую дозу считалась положительным тестом, и тестирование в основном использовалось для исключения туберкулеза как диагностической возможности у больных.В 1920-х и 1930-х годах снижение распространенности туберкулеза привело к снижению передачи инфекции в более молодые возрастные группы, и туберкулин был предложен как метод диагностики инфицированного состояния, а не болезни. Использование серии кожных проб с градуированными дозами туберкулина было непрактичным, и в 1941 году Фурколоу и его коллеги ⁽ ¹² ⁾ сообщил, что доза 0,0001 мг позволила отличить больных туберкулезом от других с наибольшей точностью.Это количество туберкулина в пять раз превышало обычную начальную дозу при градуированной схеме лечения и, как сообщалось, содержало 5 туберкулиновых единиц (ТЕ). Эта доза 5-ТЕ стала стандартом для тестирования на туберкулин в Соединенных Штатах. Недавно произведенные партии туберкулина в настоящее время подвергаются биологическому анализу, и стандарт 5-TU — это количество материала, которое дает результаты, равные результатам, полученным с помощью 0,0001 мг PPD-S. Другие дозы туберкулина, такие как «первая дозировка» (1 ТЕ) и «вторая дозировка» (250 ТЕ), представляют собой наименьшую и наибольшую дозу туберкулина, которые вводились при отказе от метода градуированного тестирования на туберкулин.Эти дозы были коммерчески доступны в прошлом, но они не стандартизированы с помощью биопроб и не используются в программах диагностического тестирования на туберкулин.

Чтение туберкулиновой пробы

Хотя уплотнение обычно сопровождается эритемой, результаты с использованием эритемы менее точны и воспроизводимы, чем результаты измерения уплотнения, и измерение уплотнения является стандартом. Инъекцию обычно вводят на ладонную поверхность предплечья, а уплотнение измеряют через 48-72 часа после введения.Различия в тестах, проводимых одновременно на обоих предплечьях, в среднем составляют около 15 процентов, а вариативность в измерении уплотнения у опытных наблюдателей аналогична. Хотя вариабельность между наблюдателями может быть уменьшена с помощью метода шариковой ручки Сокала, ⁽ ¹³ ⁾ Большинство исследований основаны на пальпации опытными наблюдателями. Даже у опытных наблюдателей существует тенденция к кластеризации вокруг заранее определенных точек отсечения, и этого можно избежать, считывая тесты с помощью немаркированных штангенциркулей.Интерпретация результатов с использованием методов, отличных от метода Манту, проблематична, а устройства для множественных проколов менее чувствительны и специфичны, чем метод Манту. Специфичность становится все более важной, поскольку априорная вероятность заражения становится низкой и в качестве стандарта предлагается метод Манту.

РАБОЧИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТУБЕРКУЛИНОВОГО ТЕСТА

Несмотря на то, что PPD является относительно сырым материалом и результаты зависят от вариабельности иммунологической реактивности у реципиентов теста, рабочие характеристики туберкулинового теста, по-видимому, превосходят таковые из многие другие тесты, которые обычно используются в клинической медицине.Несмотря на превосходные рабочие характеристики, положительная прогностическая ценность теста, вероятно, низкая, если априорная вероятность заражения составляет менее 1 процента. ⁽ ¹⁴ ^, ¹⁵ ⁾ К сожалению, для теста, но к счастью для участников, эта ситуация в настоящее время применима почти ко всем медицинским профессиям. Эта трудность была признана еще в 1960 году: «Может быть ностальгия по дням, когда все туберкулиновые реакции означали туберкулезную инфекцию, а не ерунду» ⁽ ¹⁶ ⁾

Чувствительность

При отсутствии независимых средств определения того, инфицирован ли человек M.tuberculosis, чувствительность туберкулиновой пробы при выявлении скрытой инфекции не может быть определена с абсолютной точностью. Большинство оценок чувствительности было получено при тестировании на больных туберкулезом. Чувствительность туберкулиновой пробы у пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких составляет примерно 80 процентов. ⁽ ¹⁷ ^, ¹⁸ ⁾ 20% ложноотрицательных результатов обусловлены сочетанием специфической иммуносупрессии гиперчувствительности замедленного типа к цитокинам плюс тяжелые острые заболевания и плохое питание.После того, как такие пациенты прошли несколько недель терапии и питания, чувствительность туберкулиновой пробы составляет примерно 95 процентов. Это хорошо коррелирует с более ранними исследованиями в области прехимиотерапии, которые показали 96-процентную чувствительность у относительно стабильных пациентов в туберкулезных больницах. У пациентов, которые тяжело больны туберкулезом (особенно с диссеминированным туберкулезом и туберкулезным менингитом), частота ложноотрицательных результатов может превышать 50 процентов. Истощение Т-лимфоцитов в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека также часто вызывает ложноотрицательные туберкулиновые реакции.Тест на анергию с несколькими другими антигенами замедленной гиперчувствительности не обнаружит всех этих ложноотрицательных реакций, ⁽ ¹⁸ ⁾, а рекомендация использовать тестирование анергии в таких обстоятельствах была удалена из последних рекомендаций Американского торакального общества / Центров по контролю и профилактике заболеваний. ⁽ ¹⁹ ⁾

Хотя чувствительность туберкулиновых тестов не может быть точно определена у субъектов без туберкулеза, разумным предположением является то, что чувствительность приблизительно равна чувствительности, наблюдаемой у пациентов с туберкулезом, получивших адекватное лечение, и составляет приблизительно 95 процентов.Существуют гипотетические причины, по которым тест может быть более или менее чувствительным у людей без болезней. Возможно, что люди, инфицированные M. tuberculosis без заболевания, имеют лучший иммунитет к инфекции и с большей вероятностью будут реагировать на туберкулин. Также возможно, что люди, инфицированные без болезни, имеют меньшую антигенную нагрузку и могут иметь меньшую реактивность на туберкулин. Вероятность того, что любая из этих гипотез имеет большое значение, невелика, и предполагается, что чувствительность туберкулиновой пробы при латентной туберкулезной инфекции составляет примерно 95 процентов.

Специфичность

Как и в случае с чувствительностью, отсутствие независимого метода определения инфекции означает, что специфичность не может быть определена с полной точностью. Считается, что основными причинами ложноположительных результатов тестов у неинфицированных людей являются перекрестные реакции у лиц, вакцинированных бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) ⁽ ²⁰). ⁾ или лицам, подвергающимся воздействию других микобактерий в окружающей среде. ⁽ ²¹ ⁾ Предварительная вакцинация БЦЖ общеизвестна, но воздействие других микобактерий в окружающей среде сильно различается по географическому признаку и его трудно оценить.

Крупномасштабные исследования кожных проб в прошлом показали большую географическую изменчивость результатов кожных проб. ⁽ ¹¹ ⁾ В тех регионах страны, где микобактерии из окружающей среды являются редкостью, распределение реакций кожной пробы приблизительно соответствует показанному на рис. Это распределение аналогично результатам, полученным при кожных пробах у пациентов с активным туберкулезом, и предполагается, что в такой популяции мало ложноположительных тестов.На другом конце спектра районы страны с вероятным контактом с микобактериями окружающей среды больше напоминают распределение, наблюдаемое в. В такой популяции нет четкого одномодального распределения положительных результатов, и присутствует гораздо больше ложноположительных тестов. В такой популяции ложноположительные результаты могут быть минимизированы, а специфичность теста может быть улучшена путем постепенного увеличения пороговой точки для определения положительности. В Соединенных Штатах наблюдается тенденция к тому, чтобы результаты напоминали результаты, показанные в восточной и южной частях страны.Однако даже в пределах одного штата наблюдается значительная изменчивость, а население США гораздо более разнообразно и мобильно, чем было на момент получения этих результатов.

РИСУНОК B-1.

Распределение реакций кожных проб в популяции с небольшими поперечными сечениями.

РИСУНОК B-2.

Распределение реакций кожных проб в популяции с множеством поперечных сечений. Наложена гипотетическая совокупность истинно положительных результатов.

Большое количество недавних исследований серийных программ кожных тестов в больницах и других медицинских учреждениях показали кластеризацию годовых коэффициентов конверсии около 0.5–1 процент в учреждениях без очевидного контакта с невыявленными и нелеченными случаями туберкулеза. ⁽ ²² ^, ²³ ⁾ Хотя это недоказуемо, кажется разумным предположение, что эти коэффициенты конверсии представляют собой ложноположительные результаты серийных туберкулиновых тестов и что специфичность теста составляет от 99 до 99,5 процентов. Специфичность, вероятно, будет несколько ниже, чем в тех регионах страны, где широко распространено воздействие других микобактерий.

показывает влияние априорной вероятности или распространенности инфекции на положительную прогностическую ценность туберкулиновой пробы для различных уровней специфичности. В двух столбцах справа указан диапазон положительной прогностической ценности для любой данной распространенности инфекции со специфичностью от 99 до 99,5 процентов. Столбец со специфичностью 95 процентов может представлять «худший» сценарий в областях, где перекрестные реакции на другие микобактерии очень распространены. Для сравнения: 100 лет назад около 90 процентов взрослого населения были инфицированы M.туберкулез. Это было тогда, когда был введен туберкулиновый тест, и в то время он имел очень высокую положительную прогностическую ценность. Во многих странах мира уровень инфицирования по-прежнему составляет от 25 до 50 процентов, и люди из этих стран обычно иммигрируют в Соединенные Штаты. Тесные контакты с активными больными туберкулезом также могут иметь вероятность заражения от 25 до 50 процентов. Туберкулиновое тестирование, направленное на такие группы населения, является оправданным. ⁽ ¹⁹ ⁾ У взрослого населения США в настоящее время уровень инфицирования составляет примерно от 5 до 10 процентов, и в этой группе прогностическая ценность положительного теста начинает падать.Исходный уровень передачи инфекции туберкулеза в Соединенных Штатах оценивается в 0,05 процента на человека в год. Ежегодное тестирование населения страны в целом для выявления этой передачи имело бы положительную прогностическую ценность менее 10 процентов (см.).

ТАБЛИЦА B-1.

Прогностическая ценность положительного туберкулинового теста.

ЯВЛЕНИЕ УСИЛИТЕЛЯ

Хотя кожные пробы с туберкулином не вызывают достаточной иммунологической нагрузки, чтобы вызвать положительную реакцию на последующие тесты, замедленные реакции гиперчувствительности от отдаленных инфекций с M.tuberculosis и перекрестные реакции на антигены других микобактерий могут быть усилены или усилены. ⁽ ²⁴ ⁾ Такое повышение обычно происходит в течение 1 недели и может сохраняться в течение года или более. Повышенные реакции особенно часто встречаются у людей, получивших вакцинацию БЦЖ, ⁽ ²⁰ ⁾ человек, подвергающихся воздействию других микобактерий в окружающей среде, и люди из стран с высокой распространенностью туберкулеза. Ложные конверсии из-за бустинга особенно распространены в этих популяциях, когда второй кожный тест помещается в программу серийного кожного тестирования.⁽ ²⁵ ⁾ Чтобы обнаружить это явление, рекомендуется, чтобы программы серийных кожных тестов использовали начальный двухэтапный тест, в котором второй кожный тест проводится примерно через 1 неделю после первого, если нет реакции на первый и что значимые реакции на второй тест считаются усиленными реакциями, а не конверсиями. Существует предположение, что усиленные реакции могут продолжаться после второго теста у лиц, вакцинированных БЦЖ, и у лиц из стран с высокой распространенностью, но практического метода выявления этих поздних бустеров нет.

Значение рабочих характеристик туберкулинового теста для серийного кожного тестирования у медицинских групп

При рассмотрении серийного туберкулинового теста значения в будут отражать заболеваемость, а не распространенность, и эта частота является вероятностью истинной передачи M. tuberculosis инфекция в промежутке между кожными пробами. Влияние серийных кожных тестов на специфичность теста неизвестно. В той степени, в которой ложноположительные результаты являются случайными биологическими событиями, частота ложноположительных результатов будет оставаться относительно постоянной независимо от интервала между тестами, а количество людей в данной популяции с ложноположительными результатами тестов будет постепенно расти с течением времени. обратно пропорциональна интервалу тестирования.Таким образом, частое тестирование постепенно приведет к накоплению большой доли населения с ложноположительными результатами, независимо от частоты истинной передачи инфекции.

Если ложноположительные результаты не являются истинными случайными биологическими событиями, а, скорее, отражают индивидуальную иммунологическую реакцию на туберкулин, лица, предрасположенные к таким ложноположительным результатам, могут быть исключены из серийно протестированной популяции, и специфичность теста со временем может улучшиться. . Большинство авторов пришли к выводу, что серийные программы кожных тестов, как правило, переоценивают заболеваемость новой туберкулезной инфекцией среди тестируемых групп населения, ⁽ ²⁶ ^, ²⁷ ⁾, и кажется вероятным, что ложноположительные результаты являются случайными биологическими событиями, которые будут увеличиваться по мере уменьшения интервала между последовательными тестами.

В отсутствие документально подтвержденных внутрибольничных эпидемий туберкулеза почти все оценки госпитальной передачи туберкулезной инфекции составляют менее 1 процента в год. Если принять предыдущие оценки специфичности, прогностическая ценность положительного туберкулинового теста, проводимого с ежегодными интервалами в таких популяциях, будет менее 50 процентов. Если предположение, что частота ложноположительных результатов является случайным биологическим событием, верно, то прогностическая ценность положительного результата может быть дополнительно снижена путем тестирования с 6- или 3-месячными интервалами.

Основная ценность программы серийных кожных тестов состоит в том, чтобы предупредить систему о ненормально высокой скорости передачи туберкулеза. ⁽ ²⁸ ^, ²⁹ ^, ³⁰ ^, ³¹ ^, ³² ⁾ показывает диапазон фактической передачи инфекции, основанный на наблюдаемой скорости конверсии кожных проб, предполагая специфичность от 99 до 99,5%. Коэффициент конверсии кожных проб ниже 1 процента, вероятно, отражает очень низкую фактическую передачу, и большинство конверсий кожных проб, вероятно, являются ложноположительными реакциями.Коэффициент конверсии выше 2 процентов, вероятно, отражает фактическую передачу инфекции.

ТАБЛИЦА B-2.

Диапазон фактических скоростей передачи для наблюдаемой степени конверсии кожных проб.

Последствия снижения положительной прогностической ценности туберкулинового теста для программы борьбы с туберкулезом

Практически вся информация, касающаяся вмешательств при туберкулезной инфекции без заболевания, основана на исследованиях в группах населения с высокой распространенностью туберкулезной инфекции и, следовательно, высокой положительной прогностической ценностью туберкулиновая кожная проба.Хороший пример — профилактическая терапия. Оценки эффективности и действенности профилактической терапии основаны на данных по популяциям, в которых положительная реакция на туберкулин с очень высокой вероятностью указала на истинную инфекцию.

Если мы применим эти вмешательства к группам населения с меньшей вероятностью истинного заражения, произойдут два явления. Во-первых, будет казаться, что эффективность вмешательства повысится. По мере увеличения числа лиц с ложноположительными реакциями вероятность истинного заражения в популяции уменьшается, и вероятность развития болезни после вмешательства уменьшается в той же пропорции.Во-вторых, реальная эффективность вмешательства фактически снижается. По мере того, как доля людей с заболеванием, которое необходимо предотвратить, уменьшается, становится все меньше и меньше случаев, когда необходимо предотвратить падения. Это фактическое уменьшение истинной выгоды приводит к увеличению соотношения затрат и выгод и рисков.

ССЫЛКИ

1.: Koch R. Über bacteriologische Forschung. Deutsche Medizinische Wochnschrift 1890; 16: 756 (переведено на Lancet 1890; 2: 673).
2.: От редакции. Природа жидкости доктора Коха. Ланцет 1890; 2: 1233.
3.: От редакции. Коч и его критики. Журнал Американской медицинской ассоциации 1890; 15: 902.
4.: Koch R.Fortsetzung der Mittheilungen über ein Heilmittel gegen Tuberculose. Deutsche Medizinische Wochnschrift 1891; 17: 101 (переведено в Lancet 1891; 1: 168).
5.
6.: Seibert F.B. Выделение и свойства очищенного белкового производного туберкулина. Американский обзор туберкулеза 1934; 30: 713.
7.: Seibert F.B. и Гленн Дж. Производное очищенного туберкулина белка: подготовка и анализ большого количества на стандарт. Американский обзор туберкулеза 1941; 44: 9.
8.: Ланди С., Хельд Х.Р., Хушильд А.Х.В. и др. Адсорбция туберкулина PPD на стеклянные и пластиковые поверхности.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 1966; 35: 593–602. [Бесплатная статья PMC: PMC2476022] [PubMed: 5297556]
9.: Zack M.B. и Фулкерсон Л.Л. Клиническая надежность стабилизированного и нестабилизированного туберкулина PPD. Американский обзор респираторных заболеваний 1970; 102: 91–93. [PubMed: 4987795]
10.: Sbarbaro J.A. Антигены кожных проб: время оценки пришло. Американский обзор респираторных заболеваний 1978; 118: 1–5. [PubMed: 677551]
11.: Эдвардс Л.Б., Аквавива Ф.А., Ливси В.Т., Кросс Ф.В. и Палмер С.Э. Атлас чувствительности к туберкулину, PPD-B и гистоплазмину в США. Американский обзор респираторных заболеваний 1969; 99: 1–132. [PubMed: 5767603]
12.: Furcolow M.L., Hewell B., Nelson W.E. и Palmer C.E. Количественные исследования туберкулиновой реакции. I. Определение чувствительности к туберкулину и его связь с туберкулезной инфекцией. Отчеты общественного здравоохранения 1941; 56: 1082.
13.: Сокал Дж. Э. Измерение отложенных откликов на кожные пробы. Медицинский журнал Новой Англии 1975; 293: 501–502. [PubMed: 1152865]
14.: Басс Дж.Б. Туберкулиновая проба. В: Райхман Л.Б., редактор; ., Хершфилд Э.С., редактор. . (ред.). Туберкулез: всеобъемлющий международный подход . Марсель Деккер, New York, 1993.
15.: Huebner R.E., Schein M.F., Bass J.B. Туберкулиновая кожная проба. Клинические инфекционные заболевания 1993; 17: 968–975.[PubMed: 8110954]
16.: Edwards P.Q. и Эдвардс Л. Рассказ о туберкулиновой пробе. Американский обзор респираторных заболеваний 1960; 81: 1–49. [PubMed: 13819440]
17.: Холден М., Дубин М.Р. и Даймонд П.Х. Частота отрицательной чувствительности к туберкулину средней силы у больных активным туберкулезом. Журнал медицины Новой Англии 1971; 285: 1506–1509. [PubMed: 5127141]
18.: Нэш Д.Р. и Дуглас Дж. Э. Сравнение положительных и отрицательных реакторов и оценка 5 и 250 ТЕ доз кожных проб.Грудь 1980; 77: 32–37. [PubMed: 7351142]
19.: ATS / CDCP (Американское торакальное общество / Центры по контролю и профилактике заболеваний). Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американский журнал респираторной медицины и реанимации 2000; 161: S221 – S247. [PubMed: 10764341]
20.: Сепульведа Р.Л., Феррер X, Латрах С. и Соренсен Р.У. Влияние иммунизации бациллами Кальметта-Герена на усиливающий эффект туберкулиновой пробы у здоровых молодых людей.Американский обзор респираторных заболеваний 1990; 142: 24–28. [PubMed: 2368973]
21.: Дэниел Т.М. и Яницки Б.В. Микобактериальные антигены: обзор их выделения, химии и иммунологических свойств. Микробиологический обзор 1978; 42: 84–113. [Бесплатная статья PMC: PMC281420] [PubMed: 88663]
22.: Bowden K.M. и МакДиармид М.А.Туберкулез, приобретенный на производстве: что известно. Журнал медицины труда 1994; 36: 320–325. [PubMed: 8195902]
23.: Эйткен М.Л., Андерсон К.М. и Альберт Р.К. Требуется ли по-прежнему программа скрининга на туберкулез сотрудников больниц? Американский обзор респираторных заболеваний 1987; 136: 805–807. [PubMed: 3116895]
24.: Томпсон Н.Дж., Глассрот Дж.Л., Снайдер Д.Э. младший и Фарер Л.С. Бустер-феномен в серийном туберкулиновом тестировании. Американский обзор респираторных заболеваний 1979; 119: 587–597. [PubMed: 109023]
25.: Басс Дж. Б., младший, и Серио Р. А. Использование повторных кожных проб для устранения явления бустера при серийном туберкулиновом тесте.Американский обзор респираторных заболеваний 1981; 123: 394–396. [PubMed: 7224351]
26.: Басс Дж. Б., Сандерс Р. В. и Киркпатрик М. Б. Выбор подходящей точки отсечки для пересчета при ежегодном кожном туберкулиновом тесте. Американский обзор респираторных заболеваний 1985; 132: 379–381. [PubMed: 4026061]
27.: Де Марч-Аюэла П. Выбор подходящего критерия для истинного или ложного преобразования при серийном туберкулиновом тесте. Американский обзор респираторных заболеваний 1990; 141: 815–820.[PubMed: 2327645]
28.: Лутер Дж., Ривера П., Фельдман Дж., Вилла Н., ДеХовиц Дж. И Сепковиц К.А. Риск конверсии туберкулина в зависимости от профессии медицинских работников в больнице г. Нью-Йорка. Американский журнал респираторной медицины и реанимации 1997; 156: 201–205. [PubMed:
48]
29.: Фелла П., Ривера П., Хейл М., Сквайрс К. и Сепковиц К. Резкое снижение коэффициента конверсии туберкулиновой кожной пробы среди сотрудников больницы в Нью-Йорке.Американский журнал инфекционного контроля 1995; 23: 352–356. [PubMed: 8821110]
30.: Сотир М.Дж., Хан А., Бок Н.Н. и Блумберг Х.М. Факторы риска положительности и конверсии туберкулиновой кожной пробы (ТКП) среди сотрудников государственной городской больницы в районе с высокой заболеваемостью. Журнал следственной медицины 1997; 45:64 A.
31.: Blumberg H.M., Sotir M., Erwin M., Bachman R., and Shulman J.A. Риск конверсии кожной туберкулиновой пробы у обслуживающего персонала в районе с высокой заболеваемостью туберкулезом.Клинические и инфекционные заболевания 1998; 27: 826–833. [PubMed: 9798041]
32.: Boudreau A.Y., Baron S.L., Steenland N.K., Van Gilder T.J., Decker J.A., Galson S.K., Seitz T. Профессиональный риск заражения Mycobacterium tuberculosis у медицинских работников. Американский журнал промышленной медицины . 1997; 32: 528–534. [PubMed: 9327078]

*: Заведующий кафедрой медицины Университета Южной Алабамы, моб.

Туберкулиновая кожная проба — туберкулез на рабочем месте

John B.Басс младший, доктор медицины ^*

Примерно через 8 лет после объявления об открытии туберкулезной палочки Роберт Кох объявил, что открыл лекарство от этой болезни. ⁽ ¹ ⁾ Он приготовил концентрированный фильтрат из культур Mycobacterium tuberculosis , убитых нагреванием, и обнаружил, что этот материал защитит морских свинок от экспериментального туберкулеза. Он назвал этот материал туберкулин и сообщил, что серия постепенных инъекций, начиная с разбавленного раствора, привела к излечению некоторых людей с туберкулезом.Его работы были отмечены на редакционных страницах журнала The Lancet . ⁽ ² ⁾ и журнал Американской медицинской ассоциации, ⁽ ³ ⁾, но скептиков было много, среди них были такие фигуры, как Бильрот, Вирхов и сэр Артур Конан Дойль. Скептицизм недоброжелателей быстро подтвердился, и от «лекарства» Коха от туберкулеза отказались как от терапевтического маневра. Несмотря на свою неудачу в качестве терапевтического средства, туберкулин быстро стал важным диагностическим тестом.Пациенты, получавшие туберкулин в попытке вылечить их, имели общие системные реакции, включая лихорадку, мышечные боли и дискомфорт в животе с тошнотой и рвотой. У людей, не страдающих туберкулезом, эта бурная реакция не развивалась, и ряд исследователей предложили использовать туберкулин в качестве диагностического теста. Местное применение туберкулина позволило избежать серьезных системных реакций и обеспечило местный метод определения гиперчувствительности к этому веществу. Методы местного применения включали кожную царапину (Фон Пирке), чрескожный пластырь (Моро) и конъюнктивальную аппликацию (Кальметт).Внутрикожное введение туберкулина было описано Манту, и его метод получил широкое распространение из-за воспроизводимости результатов.

ТУБЕРКУЛИНЫ

Первоначальный препарат туберкулина Коха представлял собой относительно грубую экстракцию из убитых нагреванием культур M. tuberculosis. ⁽ ⁴ ⁾ His материал содержал большое количество углеводных и белковых антигенов, а также антигены из говяжьего бульона, используемого в качестве питательной среды.Старый туберкулин (O.T.) по-прежнему производится с использованием методов, аналогичных первоначальному описанию Коха, хотя антигены из говяжьего бульона больше не присутствуют. В течение многих лет туберкулины производились без особых попыток стандартизации. Грин описал эту ситуацию:

Если бы O.T. были явно описаны как отвар «любой ведьмы», полученный путем испарения любой неопределенной жидкой среды, в которой был выращен какой-либо неустановленный штамм млекопитающих M. tuberculosis , при условии, что его эффективность соответствовала активности другого ведьминского отвара, хранящегося в Копенгагене, и называлась международным стандартом или любой предположительно эквивалентный ему субстандарт при тестировании на неопределенном количестве морских свинок, не беспокоясь о статистическом анализе результатов.⁽ ⁵ ⁾

В 1930-х годах Флоренс Зайберт приготовила осадки ОТ трихлоруксусной кислотой и сульфатом аммония и назвала это очищенное производное белка (PPD). ⁽ ⁶ ⁾ PPD содержит ряд антигенных компонентов, большинство из которых являются белками с низким и средним весом. PPD содержит меньше углеводных антигенов, чем OT, и вызывает меньше неспецифических реакций гиперчувствительности немедленного типа. В 1941 году Зайберт и Гленн ⁽ ⁷ ⁾ приготовили большую партию PPD (PPD-S), которая служила стандартным справочным материалом в США.Поставки PPD-S в настоящее время истощаются, и разрабатывается стандарт на замену. Другие улучшения в туберкулиновом тестировании включают добавление твина, детергента, предотвращающего адсорбцию туберкулина стеклянными и пластиковыми шприцами ⁽ ⁸ ^, ⁹ ⁾ и требование Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США о том, что все партии PPD в Соединенных Штатах демонстрируют одинаковую эффективность с PPD-S с помощью биопробы. ⁽ ¹⁰ ⁾ Несмотря на эту демонстрацию равной эффективности, был ряд сообщений, свидетельствующих об увеличении числа ложноположительных реакций в программах кожных тестов, которые переходили с туберсола (Коннахт, Свифтвотер, Пенсильвания) на аплизол (Парк-Дэвис, Моррис Плейнс, США). Нью-Джерси).

ИММУННЫЙ ОТВЕТ НА ТУБЕРКУЛИН

Доза туберкулина

Чтение туберкулиновой пробы

РАБОЧИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТУБЕРКУЛИНОВОГО ТЕСТА

Чувствительность

Специфичность

РИСУНОК B-1.

Распределение реакций кожных проб в популяции с небольшими поперечными сечениями.

РИСУНОК B-2.

ТАБЛИЦА B-1.

Прогностическая ценность положительного туберкулинового теста.

ЯВЛЕНИЕ УСИЛИТЕЛЯ

Значение рабочих характеристик туберкулинового теста для серийного кожного тестирования у медицинских групп

ТАБЛИЦА B-2.

Диапазон фактических скоростей передачи для наблюдаемой степени конверсии кожных проб.

Последствия снижения положительной прогностической ценности туберкулинового теста для программы борьбы с туберкулезом

ССЫЛКИ

1.: Koch R. Über bacteriologische Forschung. Deutsche Medizinische Wochnschrift 1890; 16: 756 (переведено на Lancet 1890; 2: 673).
2.: От редакции. Природа жидкости доктора Коха. Ланцет 1890; 2: 1233.
3.: От редакции. Коч и его критики. Журнал Американской медицинской ассоциации 1890; 15: 902.
4.: Koch R.Fortsetzung der Mittheilungen über ein Heilmittel gegen Tuberculose. Deutsche Medizinische Wochnschrift 1891; 17: 101 (переведено в Lancet 1891; 1: 168).
5.
6.: Seibert F.B. Выделение и свойства очищенного белкового производного туберкулина. Американский обзор туберкулеза 1934; 30: 713.
7.: Seibert F.B. и Гленн Дж. Производное очищенного туберкулина белка: подготовка и анализ большого количества на стандарт. Американский обзор туберкулеза 1941; 44: 9.
8.: Ланди С., Хельд Х.Р., Хушильд А.Х.В. и др. Адсорбция туберкулина PPD на стеклянные и пластиковые поверхности.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 1966; 35: 593–602. [Бесплатная статья PMC: PMC2476022] [PubMed: 5297556]
9.: Zack M.B. и Фулкерсон Л.Л. Клиническая надежность стабилизированного и нестабилизированного туберкулина PPD. Американский обзор респираторных заболеваний 1970; 102: 91–93. [PubMed: 4987795]
10.: Sbarbaro J.A. Антигены кожных проб: время оценки пришло. Американский обзор респираторных заболеваний 1978; 118: 1–5. [PubMed: 677551]
11.: Эдвардс Л.Б., Аквавива Ф.А., Ливси В.Т., Кросс Ф.В. и Палмер С.Э. Атлас чувствительности к туберкулину, PPD-B и гистоплазмину в США. Американский обзор респираторных заболеваний 1969; 99: 1–132. [PubMed: 5767603]
12.: Furcolow M.L., Hewell B., Nelson W.E. и Palmer C.E. Количественные исследования туберкулиновой реакции. I. Определение чувствительности к туберкулину и его связь с туберкулезной инфекцией. Отчеты общественного здравоохранения 1941; 56: 1082.
13.: Сокал Дж. Э. Измерение отложенных откликов на кожные пробы. Медицинский журнал Новой Англии 1975; 293: 501–502. [PubMed: 1152865]
14.: Басс Дж.Б. Туберкулиновая проба. В: Райхман Л.Б., редактор; ., Хершфилд Э.С., редактор. . (ред.). Туберкулез: всеобъемлющий международный подход . Марсель Деккер, New York, 1993.
15.: Huebner R.E., Schein M.F., Bass J.B. Туберкулиновая кожная проба. Клинические инфекционные заболевания 1993; 17: 968–975.[PubMed: 8110954]
16.: Edwards P.Q. и Эдвардс Л. Рассказ о туберкулиновой пробе. Американский обзор респираторных заболеваний 1960; 81: 1–49. [PubMed: 13819440]
17.: Холден М., Дубин М.Р. и Даймонд П.Х. Частота отрицательной чувствительности к туберкулину средней силы у больных активным туберкулезом. Журнал медицины Новой Англии 1971; 285: 1506–1509. [PubMed: 5127141]
18.: Нэш Д.Р. и Дуглас Дж. Э. Сравнение положительных и отрицательных реакторов и оценка 5 и 250 ТЕ доз кожных проб.Грудь 1980; 77: 32–37. [PubMed: 7351142]
19.: ATS / CDCP (Американское торакальное общество / Центры по контролю и профилактике заболеваний). Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американский журнал респираторной медицины и реанимации 2000; 161: S221 – S247. [PubMed: 10764341]
20.: Сепульведа Р.Л., Феррер X, Латрах С. и Соренсен Р.У. Влияние иммунизации бациллами Кальметта-Герена на усиливающий эффект туберкулиновой пробы у здоровых молодых людей.Американский обзор респираторных заболеваний 1990; 142: 24–28. [PubMed: 2368973]
21.: Дэниел Т.М. и Яницки Б.В. Микобактериальные антигены: обзор их выделения, химии и иммунологических свойств. Микробиологический обзор 1978; 42: 84–113. [Бесплатная статья PMC: PMC281420] [PubMed: 88663]
22.: Bowden K.M. и МакДиармид М.А.Туберкулез, приобретенный на производстве: что известно. Журнал медицины труда 1994; 36: 320–325. [PubMed: 8195902]
23.: Эйткен М.Л., Андерсон К.М. и Альберт Р.К. Требуется ли по-прежнему программа скрининга на туберкулез сотрудников больниц? Американский обзор респираторных заболеваний 1987; 136: 805–807. [PubMed: 3116895]
24.: Томпсон Н.Дж., Глассрот Дж.Л., Снайдер Д.Э. младший и Фарер Л.С. Бустер-феномен в серийном туберкулиновом тестировании. Американский обзор респираторных заболеваний 1979; 119: 587–597. [PubMed: 109023]
25.: Басс Дж. Б., младший, и Серио Р. А. Использование повторных кожных проб для устранения явления бустера при серийном туберкулиновом тесте.Американский обзор респираторных заболеваний 1981; 123: 394–396. [PubMed: 7224351]
26.: Басс Дж. Б., Сандерс Р. В. и Киркпатрик М. Б. Выбор подходящей точки отсечки для пересчета при ежегодном кожном туберкулиновом тесте. Американский обзор респираторных заболеваний 1985; 132: 379–381. [PubMed: 4026061]
27.: Де Марч-Аюэла П. Выбор подходящего критерия для истинного или ложного преобразования при серийном туберкулиновом тесте. Американский обзор респираторных заболеваний 1990; 141: 815–820.[PubMed: 2327645]
28.: Лутер Дж., Ривера П., Фельдман Дж., Вилла Н., ДеХовиц Дж. И Сепковиц К.А. Риск конверсии туберкулина в зависимости от профессии медицинских работников в больнице г. Нью-Йорка. Американский журнал респираторной медицины и реанимации 1997; 156: 201–205. [PubMed:
48]
29.: Фелла П., Ривера П., Хейл М., Сквайрс К. и Сепковиц К. Резкое снижение коэффициента конверсии туберкулиновой кожной пробы среди сотрудников больницы в Нью-Йорке.Американский журнал инфекционного контроля 1995; 23: 352–356. [PubMed: 8821110]
30.: Сотир М.Дж., Хан А., Бок Н.Н. и Блумберг Х.М. Факторы риска положительности и конверсии туберкулиновой кожной пробы (ТКП) среди сотрудников государственной городской больницы в районе с высокой заболеваемостью. Журнал следственной медицины 1997; 45:64 A.
31.: Blumberg H.M., Sotir M., Erwin M., Bachman R., and Shulman J.A. Риск конверсии кожной туберкулиновой пробы у обслуживающего персонала в районе с высокой заболеваемостью туберкулезом.Клинические и инфекционные заболевания 1998; 27: 826–833. [PubMed: 9798041]
32.: Boudreau A.Y., Baron S.L., Steenland N.K., Van Gilder T.J., Decker J.A., Galson S.K., Seitz T. Профессиональный риск заражения Mycobacterium tuberculosis у медицинских работников. Американский журнал промышленной медицины . 1997; 32: 528–534. [PubMed: 9327078]

*: Заведующий кафедрой медицины Университета Южной Алабамы, моб.

Использование туберкулиновой кожной пробы у детей

Кожная туберкулиновая проба, первоначально разработанная Кохом более века назад как средство лечения туберкулеза, стала окончательным средством выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis.Его ценность была впервые продемонстрирована в исследованиях студентов-медсестер в Норвегии, где он правильно выявлял неинфицированных студентов, подвергающихся наибольшему риску смерти от туберкулеза во время их обучения. Тест использовался для расследования контактов активных больных туберкулезом, особенно детей. Когортные исследования таких детей, проведенные в 1950-х и начале 1960-х годов, показали, что те, у кого в ответ на туберкулиновую пробу 10 мм или более развилось уплотнение, с большей вероятностью разовьются туберкулезом в будущем, и что, если их лечили изониазидом. в течение длительного периода (с максимальным эффектом после 12 месяцев лечения) у них значительно реже развивался туберкулез.С тех пор туберкулиновая кожная проба широко используется для выявления людей, инфицированных Mycobacterium tuberculosis и которым, скорее всего, будет полезно лечение латентной туберкулезной инфекции. Впоследствии международные эксперты рекомендуют, чтобы все дети в возрасте до пяти лет, которые контактировали, особенно с туберкулезом с положительным мазком мокроты, проходили тестирование на туберкулин, если он доступен. Те, у кого обнаружена значительная реакция, должны лечиться изониазидом, если у них нет активного туберкулеза.Более того, туберкулиновая кожная проба использовалась в качестве надежного средства для мониторинга развития туберкулеза в сообществе посредством опросов школьников для определения распространенности (и оценки заболеваемости) туберкулезной инфекции в сообществе. Туберкулиновую кожную пробу непросто провести или интерпретировать, и она требует осторожного применения и интерпретации. Туберкулин состоит из смеси материалов, продуцируемых Mycobacterium tuberculosis в процессе роста. Его получают в форме, называемой «очищенное производное белка (PPD)», но он не является чистым и не полностью состоит из белка.Для его стандартизации разработан справочный материал. Чтение результата туберкулиновой пробы требует опыта и внимательности. Неопытность приводит к ошибке (предпочтение конечной цифры). Туберкулин также определяет присутствие антигенов от других видов микобактерий, наиболее важным из которых являются микобактерии окружающей среды. Предыдущая вакцинация БЦЖ меньше влияет на результаты теста. Туберкулиновая проба полезна для выявления инфекции у детей.

Эволюция и текущее использование туберкулиновой пробы | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

С тех пор, как туберкулиновый тест был впервые представлен в конце 1800-х годов, его формулировка, стандартизация и дозировка, а также его интерпретация и показания к применению постоянно совершенствовались.Новые рекомендации заменили универсальный скрининг целевым тестированием, а жесткие определения положительности — индивидуализированными критериями, сформулированными на основе байесовского подхода. Этот обзор суммирует эволюцию теста и предоставляет информацию, помогающую оценить его прогностическую ценность.

В 1890 году Роберт Кох сообщил на Десятом Международном медицинском конгрессе в Берлине, что морских свинок, инфицированных Mycobacterium tuberculosis , проявили деструктивную воспалительную реакцию в месте инъекции убитых нагреванием туберкулезных бацилл и экстрактов, приготовленных из них [1].Хотя это и не лекарство, о котором он заранее объявил [2], описание феномена Коха и гиперчувствительности к туберкулину в конечном итоге привело к практическим скрининговым тестам на туберкулез (TST), впервые введенным фон Пирке в 1909 году [3] и теперь широко используемым сегодня [4 ].

Эволюция туберкулопротеинов

«Старый туберкулин» Коха (ОТ) получали растворением в глицеринсодержащем растворителе остатка культур M. tuberculosis , нагретых в течение нескольких часов при 100 ° C и 10-кратного концентрирования упариванием.Из-за своей примеси, токсичности, неспецифичности и неадекватной стандартизации ОТ Коха и несколько подобных продуктов не используются в TST в Соединенных Штатах. ОТ был быстро принят в качестве скринингового теста на активный туберкулез и впоследствии для скрининга практически здоровых людей на «неактивную» или латентную инфекцию. Всего до 1932 года использовалось 4 или 5 последовательных инъекций разной силы, когда Д’Арси Харт [5] продемонстрировал, что разведение ОТ 1:10 было самой высокой необходимой концентрацией и что некоторые реакции на более высокие дозы, вероятно, были не из-за М.туберкулез.

Fenger et al. [6] обнаружили, что 92% больных туберкулезом реагировали на 0,01 мг ОТ, количество, эквивалентное 0,0005 мг более очищенного материала МА-100. Препараты MA-100 из бычьих, птичьих и ботанических микобактерий вызывали реакции у неинфицированных людей, что снова указывает на то, что реакции на большие дозы ОТ были результатом сенсибилизации к нетуберкулезным микобактериям. Была очевидная потребность в более чистом туберкулине с меньшей склонностью к перекрестной реакции.

Флоренс Б.Зайберт из Института Генри Фиппса в Филадельфии установил, что препараты ОТ содержат различные количества белков и полисахаридов и что эти белки являются соответствующими антигенами TST. Она произвела очищенное производное белка (PPD), более последовательный и стандартизируемый материал, чем ОТ, путем обработки паром культур M. tuberculosis в стерилизаторе Арнольда и очистки белков путем повторного осаждения нейтральным сульфатом аммония [7].

В 1939 году Зайберт [8] подготовил большую партию (партия PPD 49608), которая стала эталоном для Бюро стандартов биологических препаратов Службы общественного здравоохранения США.В 1944 году эта партия была переименована в PPD-S («S» означает «стандарт»), а в 1952 году PPD-S был принят Всемирной организацией здравоохранения в качестве международного стандарта. По соглашению, 5 тестовых единиц (TU) — это биотестируемая активность кожного теста, содержащаяся в 0,0001 мг PPD-S [8].

К 1940 г. в стандартных TST использовалось 2 последовательных введения: 1 TU («первая сила») и 250 TU («вторая сила»). В 1942 году Furcolow et al. [9] рекомендовали замену одной инъекции 5 ТЕ («средней силы») на основании того факта, что 5 ТЕ вызывали реакции в 99.6% больных туберкулезом в активной форме. Они отметили, что даже младенцы младше 6 месяцев и, следовательно, маловероятные заразиться, будут реагировать, если будут введены достаточно высокие дозы. Годдард и др. [10] одновременно отметили, что PPD средней силы очень эффективен для выявления людей с туберкулезными легочными инфильтратами или кальцификациями.

В 1969 году Grzybowski et al. [11], а в 1971 г. Holden et al. [12] сообщили о несоответствиях при сравнении продаваемых TST с PPD-S.Holden et al. [12] обнаружили, что причиной являются изменения в доставленной дозе PPD из-за различной степени адсорбции поверхностями шприцев и контейнеров. В 1972 году Отдел стандартов биологических препаратов потребовал, чтобы стабилизированные жидкие препараты заменяли таблетированные препараты PPD (которые теряли большую активность по мере увеличения времени между добавлением разбавителя и использованием). Кроме того, все коммерчески производимые стабилизированные PPD должны были пройти биологический анализ и показать их эквивалентность 5 TU PPD-S перед продажей.С тех пор основные партии продуктов PPD, продаваемых в Соединенных Штатах, были стандартизированы с помощью биоанализа как на туберкулин-сенсибилизированных морских свинках, так и на людях с положительными результатами кожных проб.

Нетуберкулезные микобактерии содержат белки, аналогичные белкам M. tuberculosis , и существует значительная перекрестная реактивность. PPD-B (из Mycobacterium intracellulare ), PPD-G (Mycobacterium scrofulaceum) и PPD-Y (Mycobacterium kansasii) были полезны в эпидемиологических исследованиях и в разъяснении интерпретации умеренных степеней реактивности к PPD. м.туберкулез. Их клиническая роль ограничена [13], поскольку не существует стандартов, сопоставимых с PPD-S, и они не являются коммерчески доступными.

В США продаются два коммерческих TST: Aplisol (Parkdale Pharmaceuticals) и Tubersol (Connaught). Хотя каждый из них тестируется на биоэквивалентность PPD-S, в многочисленных отчетах утверждается, что аплизол вызывает большее или большее количество реакций [14]. В других отчетах документально подтверждена эквивалентность [15], хотя это оспаривается [16]. Лучше использовать один из этих продуктов постоянно, а не переходить с одного на другой.

За пределами США используется другое очищенное производное белка, RT-23. Введенная в 1958 году Всемирной организацией здравоохранения, маточная смесь была приготовлена в Statens Serum Institute и стандартизирована с помощью биопробы [17]. Стандартная доза для кожного теста для RT-23 составляет 2 TU, и испытания на людях показали, что реакции у чувствительных людей, тестируемых одновременно, в среднем составляли 16,8 мм для 2 TU RT-23 и 18,7 мм для 5 TU туберсола [18]. Полевые исследования поставили под вопрос, теряли ли препараты RT-23 активность с течением времени [19, 20], и, в ответ, Statens Serum Institute опубликовал свои данные контроля качества и информацию, предполагающую, что зарегистрированное снижение активности RT-23 является результатом разбавления и обработки. на местных площадках, а не в результате изменения продукта в том виде, в каком он был изготовлен [18].Дополнительные исследования предполагают сопоставимые результаты с двумя препаратами [21, 22].

Прошло более 60 лет с тех пор, как компания Seibert произвела PPD-S. Чтобы предвидеть возможное истощение этого первичного стандарта, Villarino et al. [23] разработали новую серию PPD, PPD-S2, и сравнили старые и новые стандарты в рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании, чтобы установить относительную эффективность.

Методы тестирования

Для туберкулиновой кожной пробы использовалось несколько методик.Множественные тесты на прокол, такие как тест Heaf, тест на зубцы и тест MONO-VACC, использовали концентрированный туберкулин, но варьирующаяся доза PPD или OT, содержащаяся на каждом стержне, приводит к неадекватной чувствительности и специфичности. Внутрикожные инъекции можно делать с помощью струйного инжектора или пробы Манту, но для клинической оценки или скрининга рекомендуется только проба Манту. Он более чувствителен и специфичен, чем другие методы [24]. В пробе Манту 0,1 мл раствора PPD вводят внутрикожно стальной иглой № 27 (или платиной № 26), прикрепленной к игле № 1.Шприц 0 мл. Создание видимого волдыря имеет решающее значение; подкожное введение приведет к ложноотрицательному результату. Через 48 ч измеряют диаметр уплотнения поперек длинной оси предплечья. Было предложено использовать ряд специализированных линейок и других средств для оценки размера реакции, таких как рисование шариковой ручкой по коже, чтобы отметить границу, но для точного измерения требуется опыт.

Туберкулиновая реакция, которая определяется через 48 часов, является реакцией гиперчувствительности замедленного типа.Чувствительность развивается через 2–12 недель после заражения M. tuberculosis [25]. Макроскопически покраснение и уплотнение на участке достигают максимума через 48–72 часа и медленно исчезают в течение нескольких дней. Сильная реактивность может быть связана с лихорадкой, более общим отеком конечности, регионарной лимфаденопатией или, в редких случаях, лимфангитом (Х. С. Лоуренс, личное сообщение) [26]. Микроскопически на исследуемом участке виден отек и плотная инфильтрация дермы мононуклеарными клетками, особенно вокруг мелких кровеносных сосудов.

Иногда возникают немедленные или ускоренные реакции на TST. Крапивница может возникнуть в течение 20 минут после введения, возможно, из-за реактивности с полисахаридами в исследуемом материале. Ускоренные реакции могут отражать реактивность Артуса, обычно достигающую максимума в течение первых 24 часов и смешивающуюся с развивающейся реакцией замедленного типа. Также могут возникать немедленные реакции и реакции гиперчувствительности на компоненты разбавителя. Эти реакции возникают в течение 24 часов, и их не следует путать с гиперчувствительностью замедленного типа [27].Повторная кожная туберкулиновая проба не приведет к тому, что действительно туберкулин-отрицательный человек, который никогда не был инфицирован M. tuberculosis или не был сенсибилизирован к другим микобактериям, не станет TST-положительным [28].

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на ТКП со временем снижается. Введение им TST может восстановить реактивность, усиливая реакцию на будущие TST [29]. Считается, что это результат восстановления ослабленного клеточно-опосредованного иммунитета, бустерная вакцинация распространена у лиц старше 55 лет и у тех, кто родился за пределами США и был вакцинирован БЦЖ.Двухэтапные тесты используются, чтобы не интерпретировать бустер как новую инфекцию. Если реакция на первую ТКП отрицательная, ТКП повторяют через 1–3 недели. Второй тест интерпретируется как измерение степени реактивности. Двухэтапное тестирование особенно важно при первоначальном тестировании лиц, которые не проходили тестирование в предыдущие 12 месяцев и будут подвергаться регулярному тестированию в будущем, например, медицинские работники, служащие и жители мест скопления людей. В исследовании с участием 1478 сотрудников больницы, прошедших повторное тестирование в течение 7-дневного периода, средняя разница в величине реакции между первой и второй TST составила 0.54 мм ( P <0,001). У пятидесяти четырех (3,7%) уплотнение увеличилось на ≥6 мм, при втором испытании диаметр> 10 мм. Среднее увеличение составило 13 мм [30].

Развитие существующей практики и руководящих принципов

В течение большей части последних 50 лет ТКП использовались для всеобщего скрининга населения в целом и периодического скрининга групп высокого риска [27, 31]. Текущие рекомендации предполагают, что люди из группы низкого риска в общей популяции США не нуждаются в регулярном обследовании [32].Ожидаемая урожайность низкая, и существует повышенный риск ложноположительных результатов из-за низкой распространенности латентной туберкулезной инфекции, но высокой распространенности сенсибилизации к нетуберкулезным микобактериям. Были определены группы взрослых и детей из группы высокого риска, для которых скрининг, вероятно, будет продуктивным, и можно ознакомиться с согласованными рекомендациями Американского торакального общества (ATS) [32] и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [33]. в Интернете по адресу http: //www.thoracic.org / заявления /. Они были одобрены Американским обществом инфекционных болезней и Американской академией педиатрии.

Руководства ATS / CDC подчеркивают, что проведение TST подразумевает обязательство назначать терапию, если диагностирована скрытая инфекция. За последнюю половину 20-го века также произошла эволюция в определении того, какая степень реактивности считается диагностической для латентной инфекции. В 1952 году Палмер и Бейтс [34] установили, что среди госпитализированных пациентов с (преимущественно легочным) туберкулезом средняя реакция (± стандартное отклонение) составляла 18.3 ± 5,3 мм. Доказательства того, что подобная реактивность наблюдалась у людей с активным и латентным туберкулезом, было получено в исследовании 1962 года, проведенном инуитами Аляски, среди которых преобладал туберкулез, но не было контакта с нетуберкулезными микобактериями [35]. Данные показали бимодальное распределение реакций с пиками от 0 до 18 мм и несколько реакций от 2 до 5 мм. Поскольку перекрестная реактивность не была проблемой, авторы пришли к выводу, что инуитов с уплотнением> 5 мм следует рассматривать как инфицированных M.туберкулез.

С 1958 по 1964 год 643 694 новобранца военно-морского флота были зачислены в большое исследование, проведенное Службой общественного здравоохранения США [36]. Сюда входили лица, сенсибилизированные к нетуберкулезным микобактериям, M. tuberculosis или к обоим. В отличие от резко разделенного бимодального распределения, наблюдаемого у инуитов, перекрытие было гораздо больше. Вычитая условное распределение инфицированных M. tuberculosis , можно было сделать вывод о форме распределения этих реакций, вызванных нетуберкулезными микобактериями.При ⩽ 5 мм практически вся реактивность может быть отнесена к таковой («отрицательной»). Более 10 мм почти всю реактивность можно отнести к M. tuberculosis («положительный»). Однако между 6 мм и 10 мм реактивность вполне может быть связана с любым («неопределенным»). Рисунок 1, перерисованный из [37], противопоставляет распределение реакций PPD, наблюдаемых среди новобранцев, и среди инуитов.

Рисунок 1

Распределение частот реакций с производными очищенного туберкулина протеина, наблюдаемых у 643 694 новобранцев ВМС и 865 инуитов (перерисовано из [37]).

Рисунок 1

За последние два десятилетия байесовский подход к интерпретации TST заменил жесткие критерии для положительных, отрицательных и неопределенных тестов. Согласно рекомендациям ATS / CDC, критерий положительного результата теста (т. Е. Теста, указывающего на туберкулезную инфекцию) определяется путем присвоения испытуемому 1 из 3 предтестовых уровней риска на основании как распространенности инфекции у схожих испытуемых, так и оценка риска прогрессирования латентной инфекции в активную.Реакция уплотнения ≥5 мм считается положительной для лиц из группы высокого риска, ≥10 мм для лиц с промежуточным риском и ≥15 мм для лиц из группы низкого риска, которые в противном случае не были бы нацелены на ТКП (таблица 1).

Таблица 1

Критерии туберкулиновой положительности Американского торакального общества и Центров по контролю и профилактике заболеваний по группам риска.

Таблица 1

Американское торакальное общество и Центры по контролю и профилактике заболеваний Критерии положительного туберкулина, по группам риска.

Rose et al. [38] рассчитали чувствительность и специфичность теста Манту на основе данных, предоставленных новобранцами ВМФ. Чувствительность составила 1,00 при отсечении 2 мм и упала до 0,59 при отсечении 16 мм. Специфичность составила 1,0 при отсечении 14 мм и упала до 0,95 при отсечении 2 мм. Площадь под кривыми рабочих характеристик приемника составляла 0,994–0,998, что указывает на то, что тест хорошо различал M. tuberculosis –инфицированных и –неинфицированных лиц. Результаты второго анализа другой тестовой популяции показали аналогичные результаты и продемонстрировали, что чувствительность и специфичность не зависят от распространенности туберкулеза.

Мы использовали данные Rose et al. [38] для расчета для каждого из рекомендуемых в настоящее время пороговых значений прогностической ценности (или посттестовой вероятности) положительного и отрицательного результатов ТКП в зависимости от распространенности туберкулезной инфекции (или предтестовой вероятности). Рисунок 2 может помочь приблизиться к уменьшению неопределенности, обеспечиваемому положительным или отрицательным тестом. Чтобы обеспечить перспективу, некоторые соответствующие приблизительные оценки распространенности включают ~ 1% среди детей в США, поступающих в школу, ~ 5% -10% среди всего населения США и ~ 25% среди лиц, контактировавших с новым случаем туберкулеза [23].

Рисунок 2

Прогностическая ценность (посттестовая вероятность наличия или отсутствия туберкулезной инфекции) туберкулиновой кожной пробы (ТКП) как функция распространенности туберкулезной (ТБ) инфекции среди населения. Данные рассчитывались из [38] по стандартным формулам.

Рисунок 2

Прогностическая ценность (посттестовая вероятность наличия или отсутствия туберкулезной инфекции) туберкулиновой кожной пробы (ТКП) как функция распространенности туберкулезной (ТБ) инфекции среди населения.Данные рассчитывались из [38] по стандартным формулам.

Тестирование энергии

Многие исследования подтверждают, что некоторые больные туберкулезом не реагируют или имеют лишь незначительные реакции, особенно при диссеминированном или запущенном туберкулезе, тяжелом недоедании и иммунной недостаточности из-за ВИЧ или иммуносупрессивной химиотерапии. Чтобы оценить, способен ли кто-то с подозрением на туберкулез, но с отрицательным результатом TST, вызвать клеточную иммунную реакцию, стало популярным тестирование с набором вездесущих антигенов, таких как стрептокиназа, экстракт Candida , экстракт Trichophyton и антиген эпидемического паротита. .Кроме того, Merieux Diagnostics разработала множественный пункционный тест на антиген. Комбинация положительного результата панели анергии и отрицательного результата TST для пациента с легочной болезнью, совместимой с туберкулезом, должна была быть принята в качестве доказательства против диагноза [39]. Тестирование на анергию также рекомендовалось для оценки степени подавления иммунитета у людей с ВИЧ-инфекцией.

При интерпретации анергетических тестов возникло несколько проблем. Большинство антигенов фактически продавалось для других целей, таких как тромболизис, тестирование аллергии немедленного типа или десенсибилизирующая терапия, и модифицировалось пользователем для тестирования Манту.Кожные реакции могут быть вызваны у большинства людей при соответствующем увеличении доз антигенов, и не было стандартизации относительно того, какая степень реактивности на анергию могла бы предсказать туберкулиновые реакции любого заданного размера. Несмотря на это, тестирование на анергию стало популярным в последней четверти 20-го века, и только в 1997 году в руководствах CDC было рекомендовано не проводить анализ анергии вместе с TST для оценки риска ВИЧ-инфицированного человека по туберкулезной инфекции [ 40].

Особые группы населения

Получатели BCG . Вакцина БЦЖ никогда не рекомендовалась для рутинного использования в США. Помимо вопросов эффективности, основным аргументом против его использования была желательность сохранения полезности TST за счет снижения распространенности положительных результатов туберкулиновых тестов.

Поствакцинационная реактивность туберкулина, индуцированная БЦЖ, варьируется от отсутствия уплотнения до уплотнения 15 мм на участке кожной пробы [41].Через 12 недель после вакцинации у> 90% вакцинированных БЦЖ развиваются туберкулиновые реакции размером ≥10 мм. Эта реакция ослабевает в течение последующего десятилетия [42, 43], но может поддерживаться путем усиления повторными ТКП или при сопутствующей инфекции M. tuberculosis [44].

Текущие рекомендации ATS / CDC заключаются в том, что вакцинированные БЦЖ должны проходить TST, когда это оправдано повышенным риском недавней инфекции или заболевания. Согласно руководящим принципам, критерии положительности теста аналогичны критериям для непривитых лиц.Поскольку распространенность бустерной вакцинации среди реципиентов БЦЖ выше, чем среди невакцинированных лиц, мы считаем целесообразным использовать двухэтапный тест для оценки тех, кто был вакцинирован более чем за 5 лет до ТКП.

Младенцы и дети . Как и у взрослых, проба Манту с 5 ЕД PPD используется для туберкулиновых кожных проб у младенцев и детей. Универсальное тестирование детей, в том числе скрининг в рамках школьных программ, дает мало положительных результатов и большую долю ложноположительных результатов [45, 46], что приводит к неэффективному использованию ресурсов здравоохранения.Руководства ATS / CDC рекомендуют заменить универсальный скрининг целевым кожным тестированием отдельных групп повышенного риска. Ребенок может пройти TST одновременно с прививками, включая вакцины против живых вирусов. Предыдущая вакцинация БЦЖ не является противопоказанием к показанной ТКП.

Интерпретация результатов ТКП у детей основана на байесовском подходе, аналогичном подходу у взрослых. Для уточнения конкретных критериев следует обращаться к руководствам ATS / CDC.

ВИЧ-инфицированных .Реакция ТКП ≥5 мм у людей, инфицированных ВИЧ, считается «положительной» (таблица 1), но если известно, что ВИЧ-положительный человек контактировал с пациентом и есть какая-либо ощутимая реакция, вероятность Следует учитывать, что реакция представляет собой туберкулезную инфекцию. Если эффективная антиретровирусная терапия будет успешной, повторные ТКП могут быть показаны ВИЧ-инфицированным, у которых при первоначальном обследовании результаты ТКП были отрицательными и общее состояние здоровья которых было восстановлено.

Недавно иммигранты из стран с высокой распространенностью .В 1986 г. в США было зарегистрировано 4925 случаев среди лиц иностранного происхождения (22% от общего числа), а в 1997 г. — 7702 случая (39% от общего числа). Руководящие принципы ATS / CDC гласят, что те, кто иммигрировал в США из стран с высокой распространенностью в течение 5 лет до обследования, считались TST-положительными, если реакция ≥10 мм.

Заключение

За последнее столетие снижение заболеваемости туберкулезом и развитие туберкулиновых тестов привели к созданию очень полезного теста на латентный M.tuberculosis инфекция. Искоренение туберкулеза в Соединенных Штатах потребует выявления таких случаев и проведения эффективной терапии для предотвращения реактивации.

Список литературы

1.
Постулатов и глупостей: Роберт Кох и вакцина (туберкулин) терапия туберкулеза
,
Vaccine
,
1993
, vol.
11
(стр.
795
—
804
) 2.
Кох и иммунизация против туберкулеза
,
История иммунизации
,
1965
1-е изд.
Эдинбург
E&S Livingstone
(стр.
92
—
107
) 3.
Заболеваемость туберкулезом в детстве
,
JAMA
,
1909
, т.
52
(стр.
675
—
8
) 4,.
История туберкулиновой пробы с эпидемиологической точки зрения
,
Am Rev Respir Dis
,
1960
, vol.
81
Доп.
(стр.
1
—
47
) 5. ,
Значение туберкулиновых тестов у человека с особым упором на внутрикожный тест
,
1932
Лондон
His Majesty’s Stationery Office
6,,, et al.
Дальнейшие опыты с белками MA-100
,
Am Rev Tuberc
,
1934
, vol.
30
(стр.
329
—
43
) 7,.
Производное очищенного туберкулина белка: получение и анализ большого количества для стандарта
,
Am Rev Tuberc
,
1941
, vol.
44
(стр.
9
—
24
) 8
Заявление комитета по диагностическому кожному тестированию
,
Am Rev Respir Dis
,
1969
, vol.
99
(стр.
460
—
1
) 9,,,.
Количественные исследования туберкулиновой реакции. 1. Определение чувствительности к туберкулину и ее связи с туберкулезной инфекцией
,
Public Health Rep
,
1941
, vol.
56
(стр.
1082
—
99
) 10,,.
Исследования легочных исследований и чувствительности к антигенам среди студенческих медсестер: IV. Связь кальцификации легких с чувствительностью к туберкулину и гистоплазмину
,
Public Health Rep
,
1949
, vol.
64
(стр.
820
—
46
) 11,,.
Расхождения туберкулина
,
Am Rev Respir Dis
,
1969
, vol.
100
(стр.
86
—
7
) 12,,.
Частота туберкулиновой чувствительности средней силы у больных активным туберкулезом
,
N Engl J Med
,
1971
, vol.
285
(стр.
1506
—
9
) 13.
Иммунология туберкулеза
,
Clin Chest Med
,
1980
, vol.
1
(стр.
189
—
201
) 14« и др.
Тестирование туберкулина в специализированной больнице: вариабельность продуктов
,
Инфекционный контроль Hosp Epidemiol
,
1994
, vol.
15
(стр.
758
—
60
) 15« и др.
Сравнимая специфичность двух коммерческих туберкулиновых реагентов у лиц с низким риском заражения туберкулезом
,
JAMA
,
1999
, vol.
281
(стр.
169
—
71
) 16« и др.
Ложноположительные результаты туберкулиновой кожной пробы у медицинских работников [письмо]
,
JAMA
,
2000
, vol.
283
стр.
2793
17,,,,,.
Стандартизация новой партии очищенного туберкулина (PPD), предназначенного для международного использования
,
Bull World Health Organ
,
1958
, vol.
19
(стр.
845
—
951
) 18,,,.
Tuberculin PPD RT23: все еще сильны
,
Int J Tuberc Lung Dis
,
1998
, vol.
2
(стр.
793
—
6
) 19« и др.
Оценка чувствительности очищенного производного белка RT-23 для определения реактивности туберкулина в группе медицинских работников
,
Clin Infect Dis
,
1994
, vol.
19
(стр.
784
—
6
) 20,,,,.
Tuberculin PPD RT23: потерял ли он часть своей активности
,
Int J Tuberc Lung Dis
,
1998
, vol.
2
(стр.
857
—
60
) 21« и др.
Одновременное сравнение реакционной способности к очищенному производному белка RT-23 и туберсолу у медицинских работников в Витории, Бразилия
,
Int J Tuberc Lung Dis
,
2000
, vol.
4
(стр.
1074
—
7
) 22,,, et al.
Сравнительная реактивность туберкулина к двум производным белка
,
Rev Invest Clin
,
1996
, vol.
48
(стр.
377
—
81
) 23« и др.
Сравнительное тестирование действующего (PPD-S1) и предлагаемого (PPD-S2) эталонных стандартов туберкулина
,
Am J Respir Crit Care Med
,
2000
, vol.
161
(стр.
1167
—
71
) 24
Американское торакальное общество
.
Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей
,
Am J Respir Crit Care Med
,
2000
, vol.
161
(стр.
1376
—
95
) 25
Американское торакальное общество, Центры контроля заболеваний
.
Туберкулиновая кожная проба
,
Am Rev Respir Dis
,
1981
, vol.
124
(стр.
356
—
63
) 26,,.
Лимфангит после туберкулиновой пробы
,
Eur Respir J
,
1991
, vol.
4
стр.
235
27
Американское торакальное общество
.
Стандарты диагностики и классификация туберкулеза
,
Am Rev Respir Dis
,
1990
, vol.
142
(стр.
725
—
35
) 28,,.
Отсутствие чувствительности после повторных кожных проб со стандартным туберкулином (PPD-S)
,
Am Rev Tuberc
,
1950
, vol.
62
(стр.
7
—
86
) 29.
Расшифровка повторных туберкулиновых проб. Повышение, преобразование и возврат
,
Am J Respir Crit Care Med
,
1999
, vol.
159
(стр.
15
—
21
) 30« и др.
Явление бустера в серийном туберкулиновом тестировании
,
Am Rev Respir Dis
,
1979
, vol.
119
(стр.
587
—
97
) 31
Комитет по инфекционным болезням
.
Скрининг на туберкулез у младенцев и детей
,
Педиатрия
,
1994
, т.
93
(стр.
131
—
4
) 32
Американское торакальное общество
.
Целевое туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции
,
Am J Respir Crit Care Med
,
2000
, vol.
161
(стр.
221
—
47
) 33
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Целевое тестирование на туберкулез и лечение латентной туберкулезной инфекции
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
2000
, vol.
49
RR-6
(стр.
1
—
51
) 34,.
Туберкулиновая чувствительность больных туберкулезом
,
Bull World Health Organ
,
1952
, vol.
7
(стр.
171
—
88
) 35,,.
Вклад северных популяций в понимание чувствительности к туберкулину
,
Arch Environ Health
,
1968
, vol.
17
(стр.
507
—
16
) 36,,,,.
Атлас чувствительности к туберкулину, PPD-B и гистоплазмину в США
,
Am Rev Respir Dis
,
1969
, vol.
99
Доп.
(стр.
1
—
132
) 37.
Туберкулиновая кожная проба.по последнему слову техники
,
Chest
,
1979
, vol.
76
(стр.
764
—
70
) 38,,.
Интерпретация туберкулиновой кожной пробы
,
J Gen Intern Med
,
1995
, vol.
10
(стр.
635
—
42
) 39
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Туберкулиновая анергия на основе очищенных производных белка (PPD) и ВИЧ-инфекция: руководство по тестированию на анергию и ведению анергических лиц с риском туберкулеза
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1991
, vol.
40
RR-5
(стр.
29
—
33
) 40
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Кожные тесты на анергию и профилактическая терапия для ВИЧ-инфицированных: пересмотренные рекомендации
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1997
, vol.
46
RR-15
(стр.
3
—
8
) 41
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Роль вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза и борьбе с ним в США
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1996
, vol.
45
RR-4
(стр.
1
—
18
) 42.
Влияние вакцинации против бациллы Кальметта-Герена на реактивность туберкулина
,
Am Rev Respir Dis
,
1992
, vol.
145
(стр.
621
—
5
) 43.
О чем говорит нам реактивность туберкулина после вакцинации против бациллы Кальметта-Герена?
,
Clin Infect Dis
,
2000
, т.
31
Suppl 3
(стр.
71
—
4
) 44
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Обследование туберкулиновой кожной пробы в педиатрической популяции с высоким охватом вакцинацией БЦЖ — Ботсвана, 1996
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1997
, vol.
46
(стр.
846
—
51
) 45,,,.
Скрининг туберкулиновой кожной пробы у школьников в США
,
Педиатрия
,
1996
, vol.
98
(стр.
97
—
102
) 46,,,.
Результаты ежегодного скрининга на туберкулез с помощью пробы Манту у детей, относящихся к группе повышенного риска: результаты одной городской поликлиники
,
Педиатрия
,
1997
, vol.
99
(стр.
529
—
33
)
© 2002 Американским обществом инфекционных болезней
Эволюция и текущее использование туберкулиновой пробы | Клинические инфекционные болезни
Аннотация
С тех пор, как туберкулиновый тест был впервые представлен в конце 1800-х годов, его формулировка, стандартизация и дозировка, а также его интерпретация и показания к применению постоянно совершенствовались.Новые рекомендации заменили универсальный скрининг целевым тестированием, а жесткие определения положительности — индивидуализированными критериями, сформулированными на основе байесовского подхода. Этот обзор суммирует эволюцию теста и предоставляет информацию, помогающую оценить его прогностическую ценность.
В 1890 году Роберт Кох сообщил на Десятом Международном медицинском конгрессе в Берлине, что морских свинок, инфицированных Mycobacterium tuberculosis , проявили деструктивную воспалительную реакцию в месте инъекции убитых нагреванием туберкулезных бацилл и экстрактов, приготовленных из них [1].Хотя это и не лекарство, о котором он заранее объявил [2], описание феномена Коха и гиперчувствительности к туберкулину в конечном итоге привело к практическим скрининговым тестам на туберкулез (TST), впервые введенным фон Пирке в 1909 году [3] и теперь широко используемым сегодня [4 ].
Эволюция туберкулопротеинов
«Старый туберкулин» Коха (ОТ) получали растворением в глицеринсодержащем растворителе остатка культур M. tuberculosis , нагретых в течение нескольких часов при 100 ° C и 10-кратного концентрирования упариванием.Из-за своей примеси, токсичности, неспецифичности и неадекватной стандартизации ОТ Коха и несколько подобных продуктов не используются в TST в Соединенных Штатах. ОТ был быстро принят в качестве скринингового теста на активный туберкулез и впоследствии для скрининга практически здоровых людей на «неактивную» или латентную инфекцию. Всего до 1932 года использовалось 4 или 5 последовательных инъекций разной силы, когда Д’Арси Харт [5] продемонстрировал, что разведение ОТ 1:10 было самой высокой необходимой концентрацией и что некоторые реакции на более высокие дозы, вероятно, были не из-за М.туберкулез.
Fenger et al. [6] обнаружили, что 92% больных туберкулезом реагировали на 0,01 мг ОТ, количество, эквивалентное 0,0005 мг более очищенного материала МА-100. Препараты MA-100 из бычьих, птичьих и ботанических микобактерий вызывали реакции у неинфицированных людей, что снова указывает на то, что реакции на большие дозы ОТ были результатом сенсибилизации к нетуберкулезным микобактериям. Была очевидная потребность в более чистом туберкулине с меньшей склонностью к перекрестной реакции.
Флоренс Б.Зайберт из Института Генри Фиппса в Филадельфии установил, что препараты ОТ содержат различные количества белков и полисахаридов и что эти белки являются соответствующими антигенами TST. Она произвела очищенное производное белка (PPD), более последовательный и стандартизируемый материал, чем ОТ, путем обработки паром культур M. tuberculosis в стерилизаторе Арнольда и очистки белков путем повторного осаждения нейтральным сульфатом аммония [7].
В 1939 году Зайберт [8] подготовил большую партию (партия PPD 49608), которая стала эталоном для Бюро стандартов биологических препаратов Службы общественного здравоохранения США.В 1944 году эта партия была переименована в PPD-S («S» означает «стандарт»), а в 1952 году PPD-S был принят Всемирной организацией здравоохранения в качестве международного стандарта. По соглашению, 5 тестовых единиц (TU) — это биотестируемая активность кожного теста, содержащаяся в 0,0001 мг PPD-S [8].
К 1940 г. в стандартных TST использовалось 2 последовательных введения: 1 TU («первая сила») и 250 TU («вторая сила»). В 1942 году Furcolow et al. [9] рекомендовали замену одной инъекции 5 ТЕ («средней силы») на основании того факта, что 5 ТЕ вызывали реакции в 99.6% больных туберкулезом в активной форме. Они отметили, что даже младенцы младше 6 месяцев и, следовательно, маловероятные заразиться, будут реагировать, если будут введены достаточно высокие дозы. Годдард и др. [10] одновременно отметили, что PPD средней силы очень эффективен для выявления людей с туберкулезными легочными инфильтратами или кальцификациями.
В 1969 году Grzybowski et al. [11], а в 1971 г. Holden et al. [12] сообщили о несоответствиях при сравнении продаваемых TST с PPD-S.Holden et al. [12] обнаружили, что причиной являются изменения в доставленной дозе PPD из-за различной степени адсорбции поверхностями шприцев и контейнеров. В 1972 году Отдел стандартов биологических препаратов потребовал, чтобы стабилизированные жидкие препараты заменяли таблетированные препараты PPD (которые теряли большую активность по мере увеличения времени между добавлением разбавителя и использованием). Кроме того, все коммерчески производимые стабилизированные PPD должны были пройти биологический анализ и показать их эквивалентность 5 TU PPD-S перед продажей.С тех пор основные партии продуктов PPD, продаваемых в Соединенных Штатах, были стандартизированы с помощью биоанализа как на туберкулин-сенсибилизированных морских свинках, так и на людях с положительными результатами кожных проб.
Нетуберкулезные микобактерии содержат белки, аналогичные белкам M. tuberculosis , и существует значительная перекрестная реактивность. PPD-B (из Mycobacterium intracellulare ), PPD-G (Mycobacterium scrofulaceum) и PPD-Y (Mycobacterium kansasii) были полезны в эпидемиологических исследованиях и в разъяснении интерпретации умеренных степеней реактивности к PPD. м.туберкулез. Их клиническая роль ограничена [13], поскольку не существует стандартов, сопоставимых с PPD-S, и они не являются коммерчески доступными.
В США продаются два коммерческих TST: Aplisol (Parkdale Pharmaceuticals) и Tubersol (Connaught). Хотя каждый из них тестируется на биоэквивалентность PPD-S, в многочисленных отчетах утверждается, что аплизол вызывает большее или большее количество реакций [14]. В других отчетах документально подтверждена эквивалентность [15], хотя это оспаривается [16]. Лучше использовать один из этих продуктов постоянно, а не переходить с одного на другой.
За пределами США используется другое очищенное производное белка, RT-23. Введенная в 1958 году Всемирной организацией здравоохранения, маточная смесь была приготовлена в Statens Serum Institute и стандартизирована с помощью биопробы [17]. Стандартная доза для кожного теста для RT-23 составляет 2 TU, и испытания на людях показали, что реакции у чувствительных людей, тестируемых одновременно, в среднем составляли 16,8 мм для 2 TU RT-23 и 18,7 мм для 5 TU туберсола [18]. Полевые исследования поставили под вопрос, теряли ли препараты RT-23 активность с течением времени [19, 20], и, в ответ, Statens Serum Institute опубликовал свои данные контроля качества и информацию, предполагающую, что зарегистрированное снижение активности RT-23 является результатом разбавления и обработки. на местных площадках, а не в результате изменения продукта в том виде, в каком он был изготовлен [18].Дополнительные исследования предполагают сопоставимые результаты с двумя препаратами [21, 22].
Прошло более 60 лет с тех пор, как компания Seibert произвела PPD-S. Чтобы предвидеть возможное истощение этого первичного стандарта, Villarino et al. [23] разработали новую серию PPD, PPD-S2, и сравнили старые и новые стандарты в рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании, чтобы установить относительную эффективность.
Методы тестирования
Для туберкулиновой кожной пробы использовалось несколько методик.Множественные тесты на прокол, такие как тест Heaf, тест на зубцы и тест MONO-VACC, использовали концентрированный туберкулин, но варьирующаяся доза PPD или OT, содержащаяся на каждом стержне, приводит к неадекватной чувствительности и специфичности. Внутрикожные инъекции можно делать с помощью струйного инжектора или пробы Манту, но для клинической оценки или скрининга рекомендуется только проба Манту. Он более чувствителен и специфичен, чем другие методы [24]. В пробе Манту 0,1 мл раствора PPD вводят внутрикожно стальной иглой № 27 (или платиной № 26), прикрепленной к игле № 1.Шприц 0 мл. Создание видимого волдыря имеет решающее значение; подкожное введение приведет к ложноотрицательному результату. Через 48 ч измеряют диаметр уплотнения поперек длинной оси предплечья. Было предложено использовать ряд специализированных линейок и других средств для оценки размера реакции, таких как рисование шариковой ручкой по коже, чтобы отметить границу, но для точного измерения требуется опыт.
Туберкулиновая реакция, которая определяется через 48 часов, является реакцией гиперчувствительности замедленного типа.Чувствительность развивается через 2–12 недель после заражения M. tuberculosis [25]. Макроскопически покраснение и уплотнение на участке достигают максимума через 48–72 часа и медленно исчезают в течение нескольких дней. Сильная реактивность может быть связана с лихорадкой, более общим отеком конечности, регионарной лимфаденопатией или, в редких случаях, лимфангитом (Х. С. Лоуренс, личное сообщение) [26]. Микроскопически на исследуемом участке виден отек и плотная инфильтрация дермы мононуклеарными клетками, особенно вокруг мелких кровеносных сосудов.
Иногда возникают немедленные или ускоренные реакции на TST. Крапивница может возникнуть в течение 20 минут после введения, возможно, из-за реактивности с полисахаридами в исследуемом материале. Ускоренные реакции могут отражать реактивность Артуса, обычно достигающую максимума в течение первых 24 часов и смешивающуюся с развивающейся реакцией замедленного типа. Также могут возникать немедленные реакции и реакции гиперчувствительности на компоненты разбавителя. Эти реакции возникают в течение 24 часов, и их не следует путать с гиперчувствительностью замедленного типа [27].Повторная кожная туберкулиновая проба не приведет к тому, что действительно туберкулин-отрицательный человек, который никогда не был инфицирован M. tuberculosis или не был сенсибилизирован к другим микобактериям, не станет TST-положительным [28].
У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на ТКП со временем снижается. Введение им TST может восстановить реактивность, усиливая реакцию на будущие TST [29]. Считается, что это результат восстановления ослабленного клеточно-опосредованного иммунитета, бустерная вакцинация распространена у лиц старше 55 лет и у тех, кто родился за пределами США и был вакцинирован БЦЖ.Двухэтапные тесты используются, чтобы не интерпретировать бустер как новую инфекцию. Если реакция на первую ТКП отрицательная, ТКП повторяют через 1–3 недели. Второй тест интерпретируется как измерение степени реактивности. Двухэтапное тестирование особенно важно при первоначальном тестировании лиц, которые не проходили тестирование в предыдущие 12 месяцев и будут подвергаться регулярному тестированию в будущем, например, медицинские работники, служащие и жители мест скопления людей. В исследовании с участием 1478 сотрудников больницы, прошедших повторное тестирование в течение 7-дневного периода, средняя разница в величине реакции между первой и второй TST составила 0.54 мм ( P <0,001). У пятидесяти четырех (3,7%) уплотнение увеличилось на ≥6 мм, при втором испытании диаметр> 10 мм. Среднее увеличение составило 13 мм [30].
Развитие существующей практики и руководящих принципов
В течение большей части последних 50 лет ТКП использовались для всеобщего скрининга населения в целом и периодического скрининга групп высокого риска [27, 31]. Текущие рекомендации предполагают, что люди из группы низкого риска в общей популяции США не нуждаются в регулярном обследовании [32].Ожидаемая урожайность низкая, и существует повышенный риск ложноположительных результатов из-за низкой распространенности латентной туберкулезной инфекции, но высокой распространенности сенсибилизации к нетуберкулезным микобактериям. Были определены группы взрослых и детей из группы высокого риска, для которых скрининг, вероятно, будет продуктивным, и можно ознакомиться с согласованными рекомендациями Американского торакального общества (ATS) [32] и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [33]. в Интернете по адресу http: //www.thoracic.org / заявления /. Они были одобрены Американским обществом инфекционных болезней и Американской академией педиатрии.
Руководства ATS / CDC подчеркивают, что проведение TST подразумевает обязательство назначать терапию, если диагностирована скрытая инфекция. За последнюю половину 20-го века также произошла эволюция в определении того, какая степень реактивности считается диагностической для латентной инфекции. В 1952 году Палмер и Бейтс [34] установили, что среди госпитализированных пациентов с (преимущественно легочным) туберкулезом средняя реакция (± стандартное отклонение) составляла 18.3 ± 5,3 мм. Доказательства того, что подобная реактивность наблюдалась у людей с активным и латентным туберкулезом, было получено в исследовании 1962 года, проведенном инуитами Аляски, среди которых преобладал туберкулез, но не было контакта с нетуберкулезными микобактериями [35]. Данные показали бимодальное распределение реакций с пиками от 0 до 18 мм и несколько реакций от 2 до 5 мм. Поскольку перекрестная реактивность не была проблемой, авторы пришли к выводу, что инуитов с уплотнением> 5 мм следует рассматривать как инфицированных M.туберкулез.
С 1958 по 1964 год 643 694 новобранца военно-морского флота были зачислены в большое исследование, проведенное Службой общественного здравоохранения США [36]. Сюда входили лица, сенсибилизированные к нетуберкулезным микобактериям, M. tuberculosis или к обоим. В отличие от резко разделенного бимодального распределения, наблюдаемого у инуитов, перекрытие было гораздо больше. Вычитая условное распределение инфицированных M. tuberculosis , можно было сделать вывод о форме распределения этих реакций, вызванных нетуберкулезными микобактериями.При ⩽ 5 мм практически вся реактивность может быть отнесена к таковой («отрицательной»). Более 10 мм почти всю реактивность можно отнести к M. tuberculosis («положительный»). Однако между 6 мм и 10 мм реактивность вполне может быть связана с любым («неопределенным»). Рисунок 1, перерисованный из [37], противопоставляет распределение реакций PPD, наблюдаемых среди новобранцев, и среди инуитов.
Рисунок 1
Распределение частот реакций с производными очищенного туберкулина протеина, наблюдаемых у 643 694 новобранцев ВМС и 865 инуитов (перерисовано из [37]).
Рисунок 1
Распределение частот реакций с производными очищенного туберкулина протеина, наблюдаемых у 643 694 новобранцев ВМС и 865 инуитов (перерисовано из [37]).
За последние два десятилетия байесовский подход к интерпретации TST заменил жесткие критерии для положительных, отрицательных и неопределенных тестов. Согласно рекомендациям ATS / CDC, критерий положительного результата теста (т. Е. Теста, указывающего на туберкулезную инфекцию) определяется путем присвоения испытуемому 1 из 3 предтестовых уровней риска на основании как распространенности инфекции у схожих испытуемых, так и оценка риска прогрессирования латентной инфекции в активную.Реакция уплотнения ≥5 мм считается положительной для лиц из группы высокого риска, ≥10 мм для лиц с промежуточным риском и ≥15 мм для лиц из группы низкого риска, которые в противном случае не были бы нацелены на ТКП (таблица 1).
Таблица 1
Критерии туберкулиновой положительности Американского торакального общества и Центров по контролю и профилактике заболеваний по группам риска.
Таблица 1
Американское торакальное общество и Центры по контролю и профилактике заболеваний Критерии положительного туберкулина, по группам риска.
Rose et al. [38] рассчитали чувствительность и специфичность теста Манту на основе данных, предоставленных новобранцами ВМФ. Чувствительность составила 1,00 при отсечении 2 мм и упала до 0,59 при отсечении 16 мм. Специфичность составила 1,0 при отсечении 14 мм и упала до 0,95 при отсечении 2 мм. Площадь под кривыми рабочих характеристик приемника составляла 0,994–0,998, что указывает на то, что тест хорошо различал M. tuberculosis –инфицированных и –неинфицированных лиц. Результаты второго анализа другой тестовой популяции показали аналогичные результаты и продемонстрировали, что чувствительность и специфичность не зависят от распространенности туберкулеза.
Мы использовали данные Rose et al. [38] для расчета для каждого из рекомендуемых в настоящее время пороговых значений прогностической ценности (или посттестовой вероятности) положительного и отрицательного результатов ТКП в зависимости от распространенности туберкулезной инфекции (или предтестовой вероятности). Рисунок 2 может помочь приблизиться к уменьшению неопределенности, обеспечиваемому положительным или отрицательным тестом. Чтобы обеспечить перспективу, некоторые соответствующие приблизительные оценки распространенности включают ~ 1% среди детей в США, поступающих в школу, ~ 5% -10% среди всего населения США и ~ 25% среди лиц, контактировавших с новым случаем туберкулеза [23].
Рисунок 2
Прогностическая ценность (посттестовая вероятность наличия или отсутствия туберкулезной инфекции) туберкулиновой кожной пробы (ТКП) как функция распространенности туберкулезной (ТБ) инфекции среди населения. Данные рассчитывались из [38] по стандартным формулам.
Рисунок 2
Прогностическая ценность (посттестовая вероятность наличия или отсутствия туберкулезной инфекции) туберкулиновой кожной пробы (ТКП) как функция распространенности туберкулезной (ТБ) инфекции среди населения.Данные рассчитывались из [38] по стандартным формулам.
Тестирование энергии
Многие исследования подтверждают, что некоторые больные туберкулезом не реагируют или имеют лишь незначительные реакции, особенно при диссеминированном или запущенном туберкулезе, тяжелом недоедании и иммунной недостаточности из-за ВИЧ или иммуносупрессивной химиотерапии. Чтобы оценить, способен ли кто-то с подозрением на туберкулез, но с отрицательным результатом TST, вызвать клеточную иммунную реакцию, стало популярным тестирование с набором вездесущих антигенов, таких как стрептокиназа, экстракт Candida , экстракт Trichophyton и антиген эпидемического паротита. .Кроме того, Merieux Diagnostics разработала множественный пункционный тест на антиген. Комбинация положительного результата панели анергии и отрицательного результата TST для пациента с легочной болезнью, совместимой с туберкулезом, должна была быть принята в качестве доказательства против диагноза [39]. Тестирование на анергию также рекомендовалось для оценки степени подавления иммунитета у людей с ВИЧ-инфекцией.
При интерпретации анергетических тестов возникло несколько проблем. Большинство антигенов фактически продавалось для других целей, таких как тромболизис, тестирование аллергии немедленного типа или десенсибилизирующая терапия, и модифицировалось пользователем для тестирования Манту.Кожные реакции могут быть вызваны у большинства людей при соответствующем увеличении доз антигенов, и не было стандартизации относительно того, какая степень реактивности на анергию могла бы предсказать туберкулиновые реакции любого заданного размера. Несмотря на это, тестирование на анергию стало популярным в последней четверти 20-го века, и только в 1997 году в руководствах CDC было рекомендовано не проводить анализ анергии вместе с TST для оценки риска ВИЧ-инфицированного человека по туберкулезной инфекции [ 40].
Особые группы населения
Получатели BCG . Вакцина БЦЖ никогда не рекомендовалась для рутинного использования в США. Помимо вопросов эффективности, основным аргументом против его использования была желательность сохранения полезности TST за счет снижения распространенности положительных результатов туберкулиновых тестов.
Поствакцинационная реактивность туберкулина, индуцированная БЦЖ, варьируется от отсутствия уплотнения до уплотнения 15 мм на участке кожной пробы [41].Через 12 недель после вакцинации у> 90% вакцинированных БЦЖ развиваются туберкулиновые реакции размером ≥10 мм. Эта реакция ослабевает в течение последующего десятилетия [42, 43], но может поддерживаться путем усиления повторными ТКП или при сопутствующей инфекции M. tuberculosis [44].
Текущие рекомендации ATS / CDC заключаются в том, что вакцинированные БЦЖ должны проходить TST, когда это оправдано повышенным риском недавней инфекции или заболевания. Согласно руководящим принципам, критерии положительности теста аналогичны критериям для непривитых лиц.Поскольку распространенность бустерной вакцинации среди реципиентов БЦЖ выше, чем среди невакцинированных лиц, мы считаем целесообразным использовать двухэтапный тест для оценки тех, кто был вакцинирован более чем за 5 лет до ТКП.
Младенцы и дети . Как и у взрослых, проба Манту с 5 ЕД PPD используется для туберкулиновых кожных проб у младенцев и детей. Универсальное тестирование детей, в том числе скрининг в рамках школьных программ, дает мало положительных результатов и большую долю ложноположительных результатов [45, 46], что приводит к неэффективному использованию ресурсов здравоохранения.Руководства ATS / CDC рекомендуют заменить универсальный скрининг целевым кожным тестированием отдельных групп повышенного риска. Ребенок может пройти TST одновременно с прививками, включая вакцины против живых вирусов. Предыдущая вакцинация БЦЖ не является противопоказанием к показанной ТКП.
Интерпретация результатов ТКП у детей основана на байесовском подходе, аналогичном подходу у взрослых. Для уточнения конкретных критериев следует обращаться к руководствам ATS / CDC.
ВИЧ-инфицированных .Реакция ТКП ≥5 мм у людей, инфицированных ВИЧ, считается «положительной» (таблица 1), но если известно, что ВИЧ-положительный человек контактировал с пациентом и есть какая-либо ощутимая реакция, вероятность Следует учитывать, что реакция представляет собой туберкулезную инфекцию. Если эффективная антиретровирусная терапия будет успешной, повторные ТКП могут быть показаны ВИЧ-инфицированным, у которых при первоначальном обследовании результаты ТКП были отрицательными и общее состояние здоровья которых было восстановлено.
Недавно иммигранты из стран с высокой распространенностью .В 1986 г. в США было зарегистрировано 4925 случаев среди лиц иностранного происхождения (22% от общего числа), а в 1997 г. — 7702 случая (39% от общего числа). Руководящие принципы ATS / CDC гласят, что те, кто иммигрировал в США из стран с высокой распространенностью в течение 5 лет до обследования, считались TST-положительными, если реакция ≥10 мм.
Заключение
За последнее столетие снижение заболеваемости туберкулезом и развитие туберкулиновых тестов привели к созданию очень полезного теста на латентный M.tuberculosis инфекция. Искоренение туберкулеза в Соединенных Штатах потребует выявления таких случаев и проведения эффективной терапии для предотвращения реактивации.
Список литературы
1.
Постулатов и глупостей: Роберт Кох и вакцина (туберкулин) терапия туберкулеза
,
Vaccine
,
1993
, vol.
11
(стр.
795
—
804
) 2.
Кох и иммунизация против туберкулеза
,
История иммунизации
,
1965
1-е изд.
Эдинбург
E&S Livingstone
(стр.
92
—
107
) 3.
Заболеваемость туберкулезом в детстве
,
JAMA
,
1909
, т.
52
(стр.
675
—
8
) 4,.
История туберкулиновой пробы с эпидемиологической точки зрения
,
Am Rev Respir Dis
,
1960
, vol.
81
Доп.
(стр.
1
—
47
) 5. ,
Значение туберкулиновых тестов у человека с особым упором на внутрикожный тест
,
1932
Лондон
His Majesty’s Stationery Office
6,,, et al.
Дальнейшие опыты с белками MA-100
,
Am Rev Tuberc
,
1934
, vol.
30
(стр.
329
—
43
) 7,.
Производное очищенного туберкулина белка: получение и анализ большого количества для стандарта
,
Am Rev Tuberc
,
1941
, vol.
44
(стр.
9
—
24
) 8
Заявление комитета по диагностическому кожному тестированию
,
Am Rev Respir Dis
,
1969
, vol.
99
(стр.
460
—
1
) 9,,,.
Количественные исследования туберкулиновой реакции. 1. Определение чувствительности к туберкулину и ее связи с туберкулезной инфекцией
,
Public Health Rep
,
1941
, vol.
56
(стр.
1082
—
99
) 10,,.
Исследования легочных исследований и чувствительности к антигенам среди студенческих медсестер: IV. Связь кальцификации легких с чувствительностью к туберкулину и гистоплазмину
,
Public Health Rep
,
1949
, vol.
64
(стр.
820
—
46
) 11,,.
Расхождения туберкулина
,
Am Rev Respir Dis
,
1969
, vol.
100
(стр.
86
—
7
) 12,,.
Частота туберкулиновой чувствительности средней силы у больных активным туберкулезом
,
N Engl J Med
,
1971
, vol.
285
(стр.
1506
—
9
) 13.
Иммунология туберкулеза
,
Clin Chest Med
,
1980
, vol.
1
(стр.
189
—
201
) 14« и др.
Тестирование туберкулина в специализированной больнице: вариабельность продуктов
,
Инфекционный контроль Hosp Epidemiol
,
1994
, vol.
15
(стр.
758
—
60
) 15« и др.
Сравнимая специфичность двух коммерческих туберкулиновых реагентов у лиц с низким риском заражения туберкулезом
,
JAMA
,
1999
, vol.
281
(стр.
169
—
71
) 16« и др.
Ложноположительные результаты туберкулиновой кожной пробы у медицинских работников [письмо]
,
JAMA
,
2000
, vol.
283
стр.
2793
17,,,,,.
Стандартизация новой партии очищенного туберкулина (PPD), предназначенного для международного использования
,
Bull World Health Organ
,
1958
, vol.
19
(стр.
845
—
951
) 18,,,.
Tuberculin PPD RT23: все еще сильны
,
Int J Tuberc Lung Dis
,
1998
, vol.
2
(стр.
793
—
6
) 19« и др.
Оценка чувствительности очищенного производного белка RT-23 для определения реактивности туберкулина в группе медицинских работников
,
Clin Infect Dis
,
1994
, vol.
19
(стр.
784
—
6
) 20,,,,.
Tuberculin PPD RT23: потерял ли он часть своей активности
,
Int J Tuberc Lung Dis
,
1998
, vol.
2
(стр.
857
—
60
) 21« и др.
Одновременное сравнение реакционной способности к очищенному производному белка RT-23 и туберсолу у медицинских работников в Витории, Бразилия
,
Int J Tuberc Lung Dis
,
2000
, vol.
4
(стр.
1074
—
7
) 22,,, et al.
Сравнительная реактивность туберкулина к двум производным белка
,
Rev Invest Clin
,
1996
, vol.
48
(стр.
377
—
81
) 23« и др.
Сравнительное тестирование действующего (PPD-S1) и предлагаемого (PPD-S2) эталонных стандартов туберкулина
,
Am J Respir Crit Care Med
,
2000
, vol.
161
(стр.
1167
—
71
) 24
Американское торакальное общество
.
Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей
,
Am J Respir Crit Care Med
,
2000
, vol.
161
(стр.
1376
—
95
) 25
Американское торакальное общество, Центры контроля заболеваний
.
Туберкулиновая кожная проба
,
Am Rev Respir Dis
,
1981
, vol.
124
(стр.
356
—
63
) 26,,.
Лимфангит после туберкулиновой пробы
,
Eur Respir J
,
1991
, vol.
4
стр.
235
27
Американское торакальное общество
.
Стандарты диагностики и классификация туберкулеза
,
Am Rev Respir Dis
,
1990
, vol.
142
(стр.
725
—
35
) 28,,.
Отсутствие чувствительности после повторных кожных проб со стандартным туберкулином (PPD-S)
,
Am Rev Tuberc
,
1950
, vol.
62
(стр.
7
—
86
) 29.
Расшифровка повторных туберкулиновых проб. Повышение, преобразование и возврат
,
Am J Respir Crit Care Med
,
1999
, vol.
159
(стр.
15
—
21
) 30« и др.
Явление бустера в серийном туберкулиновом тестировании
,
Am Rev Respir Dis
,
1979
, vol.
119
(стр.
587
—
97
) 31
Комитет по инфекционным болезням
.
Скрининг на туберкулез у младенцев и детей
,
Педиатрия
,
1994
, т.
93
(стр.
131
—
4
) 32
Американское торакальное общество
.
Целевое туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции
,
Am J Respir Crit Care Med
,
2000
, vol.
161
(стр.
221
—
47
) 33
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Целевое тестирование на туберкулез и лечение латентной туберкулезной инфекции
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
2000
, vol.
49
RR-6
(стр.
1
—
51
) 34,.
Туберкулиновая чувствительность больных туберкулезом
,
Bull World Health Organ
,
1952
, vol.
7
(стр.
171
—
88
) 35,,.
Вклад северных популяций в понимание чувствительности к туберкулину
,
Arch Environ Health
,
1968
, vol.
17
(стр.
507
—
16
) 36,,,,.
Атлас чувствительности к туберкулину, PPD-B и гистоплазмину в США
,
Am Rev Respir Dis
,
1969
, vol.
99
Доп.
(стр.
1
—
132
) 37.
Туберкулиновая кожная проба.по последнему слову техники
,
Chest
,
1979
, vol.
76
(стр.
764
—
70
) 38,,.
Интерпретация туберкулиновой кожной пробы
,
J Gen Intern Med
,
1995
, vol.
10
(стр.
635
—
42
) 39
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Туберкулиновая анергия на основе очищенных производных белка (PPD) и ВИЧ-инфекция: руководство по тестированию на анергию и ведению анергических лиц с риском туберкулеза
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1991
, vol.
40
RR-5
(стр.
29
—
33
) 40
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Кожные тесты на анергию и профилактическая терапия для ВИЧ-инфицированных: пересмотренные рекомендации
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1997
, vol.
46
RR-15
(стр.
3
—
8
) 41
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Роль вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза и борьбе с ним в США
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1996
, vol.
45
RR-4
(стр.
1
—
18
) 42.
Влияние вакцинации против бациллы Кальметта-Герена на реактивность туберкулина
,
Am Rev Respir Dis
,
1992
, vol.
145
(стр.
621
—
5
) 43.
О чем говорит нам реактивность туберкулина после вакцинации против бациллы Кальметта-Герена?
,
Clin Infect Dis
,
2000
, т.
31
Suppl 3
(стр.
71
—
4
) 44
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Обследование туберкулиновой кожной пробы в педиатрической популяции с высоким охватом вакцинацией БЦЖ — Ботсвана, 1996
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1997
, vol.
46
(стр.
846
—
51
) 45,,,.
Скрининг туберкулиновой кожной пробы у школьников в США
,
Педиатрия
,
1996
, vol.
98
(стр.
97
—
102
) 46,,,.
Результаты ежегодного скрининга на туберкулез с помощью пробы Манту у детей, относящихся к группе повышенного риска: результаты одной городской поликлиники
,
Педиатрия
,
1997
, vol.
99
(стр.
529
—
33
)
© 2002 Американским обществом инфекционных болезней
Эволюция и текущее использование туберкулиновой пробы | Клинические инфекционные болезни
Аннотация
С тех пор, как туберкулиновый тест был впервые представлен в конце 1800-х годов, его формулировка, стандартизация и дозировка, а также его интерпретация и показания к применению постоянно совершенствовались.Новые рекомендации заменили универсальный скрининг целевым тестированием, а жесткие определения положительности — индивидуализированными критериями, сформулированными на основе байесовского подхода. Этот обзор суммирует эволюцию теста и предоставляет информацию, помогающую оценить его прогностическую ценность.
В 1890 году Роберт Кох сообщил на Десятом Международном медицинском конгрессе в Берлине, что морских свинок, инфицированных Mycobacterium tuberculosis , проявили деструктивную воспалительную реакцию в месте инъекции убитых нагреванием туберкулезных бацилл и экстрактов, приготовленных из них [1].Хотя это и не лекарство, о котором он заранее объявил [2], описание феномена Коха и гиперчувствительности к туберкулину в конечном итоге привело к практическим скрининговым тестам на туберкулез (TST), впервые введенным фон Пирке в 1909 году [3] и теперь широко используемым сегодня [4 ].
Эволюция туберкулопротеинов
«Старый туберкулин» Коха (ОТ) получали растворением в глицеринсодержащем растворителе остатка культур M. tuberculosis , нагретых в течение нескольких часов при 100 ° C и 10-кратного концентрирования упариванием.Из-за своей примеси, токсичности, неспецифичности и неадекватной стандартизации ОТ Коха и несколько подобных продуктов не используются в TST в Соединенных Штатах. ОТ был быстро принят в качестве скринингового теста на активный туберкулез и впоследствии для скрининга практически здоровых людей на «неактивную» или латентную инфекцию. Всего до 1932 года использовалось 4 или 5 последовательных инъекций разной силы, когда Д’Арси Харт [5] продемонстрировал, что разведение ОТ 1:10 было самой высокой необходимой концентрацией и что некоторые реакции на более высокие дозы, вероятно, были не из-за М.туберкулез.
Fenger et al. [6] обнаружили, что 92% больных туберкулезом реагировали на 0,01 мг ОТ, количество, эквивалентное 0,0005 мг более очищенного материала МА-100. Препараты MA-100 из бычьих, птичьих и ботанических микобактерий вызывали реакции у неинфицированных людей, что снова указывает на то, что реакции на большие дозы ОТ были результатом сенсибилизации к нетуберкулезным микобактериям. Была очевидная потребность в более чистом туберкулине с меньшей склонностью к перекрестной реакции.
Флоренс Б.Зайберт из Института Генри Фиппса в Филадельфии установил, что препараты ОТ содержат различные количества белков и полисахаридов и что эти белки являются соответствующими антигенами TST. Она произвела очищенное производное белка (PPD), более последовательный и стандартизируемый материал, чем ОТ, путем обработки паром культур M. tuberculosis в стерилизаторе Арнольда и очистки белков путем повторного осаждения нейтральным сульфатом аммония [7].
В 1939 году Зайберт [8] подготовил большую партию (партия PPD 49608), которая стала эталоном для Бюро стандартов биологических препаратов Службы общественного здравоохранения США.В 1944 году эта партия была переименована в PPD-S («S» означает «стандарт»), а в 1952 году PPD-S был принят Всемирной организацией здравоохранения в качестве международного стандарта. По соглашению, 5 тестовых единиц (TU) — это биотестируемая активность кожного теста, содержащаяся в 0,0001 мг PPD-S [8].
К 1940 г. в стандартных TST использовалось 2 последовательных введения: 1 TU («первая сила») и 250 TU («вторая сила»). В 1942 году Furcolow et al. [9] рекомендовали замену одной инъекции 5 ТЕ («средней силы») на основании того факта, что 5 ТЕ вызывали реакции в 99.6% больных туберкулезом в активной форме. Они отметили, что даже младенцы младше 6 месяцев и, следовательно, маловероятные заразиться, будут реагировать, если будут введены достаточно высокие дозы. Годдард и др. [10] одновременно отметили, что PPD средней силы очень эффективен для выявления людей с туберкулезными легочными инфильтратами или кальцификациями.
В 1969 году Grzybowski et al. [11], а в 1971 г. Holden et al. [12] сообщили о несоответствиях при сравнении продаваемых TST с PPD-S.Holden et al. [12] обнаружили, что причиной являются изменения в доставленной дозе PPD из-за различной степени адсорбции поверхностями шприцев и контейнеров. В 1972 году Отдел стандартов биологических препаратов потребовал, чтобы стабилизированные жидкие препараты заменяли таблетированные препараты PPD (которые теряли большую активность по мере увеличения времени между добавлением разбавителя и использованием). Кроме того, все коммерчески производимые стабилизированные PPD должны были пройти биологический анализ и показать их эквивалентность 5 TU PPD-S перед продажей.С тех пор основные партии продуктов PPD, продаваемых в Соединенных Штатах, были стандартизированы с помощью биоанализа как на туберкулин-сенсибилизированных морских свинках, так и на людях с положительными результатами кожных проб.
Нетуберкулезные микобактерии содержат белки, аналогичные белкам M. tuberculosis , и существует значительная перекрестная реактивность. PPD-B (из Mycobacterium intracellulare ), PPD-G (Mycobacterium scrofulaceum) и PPD-Y (Mycobacterium kansasii) были полезны в эпидемиологических исследованиях и в разъяснении интерпретации умеренных степеней реактивности к PPD. м.туберкулез. Их клиническая роль ограничена [13], поскольку не существует стандартов, сопоставимых с PPD-S, и они не являются коммерчески доступными.
В США продаются два коммерческих TST: Aplisol (Parkdale Pharmaceuticals) и Tubersol (Connaught). Хотя каждый из них тестируется на биоэквивалентность PPD-S, в многочисленных отчетах утверждается, что аплизол вызывает большее или большее количество реакций [14]. В других отчетах документально подтверждена эквивалентность [15], хотя это оспаривается [16]. Лучше использовать один из этих продуктов постоянно, а не переходить с одного на другой.
За пределами США используется другое очищенное производное белка, RT-23. Введенная в 1958 году Всемирной организацией здравоохранения, маточная смесь была приготовлена в Statens Serum Institute и стандартизирована с помощью биопробы [17]. Стандартная доза для кожного теста для RT-23 составляет 2 TU, и испытания на людях показали, что реакции у чувствительных людей, тестируемых одновременно, в среднем составляли 16,8 мм для 2 TU RT-23 и 18,7 мм для 5 TU туберсола [18]. Полевые исследования поставили под вопрос, теряли ли препараты RT-23 активность с течением времени [19, 20], и, в ответ, Statens Serum Institute опубликовал свои данные контроля качества и информацию, предполагающую, что зарегистрированное снижение активности RT-23 является результатом разбавления и обработки. на местных площадках, а не в результате изменения продукта в том виде, в каком он был изготовлен [18].Дополнительные исследования предполагают сопоставимые результаты с двумя препаратами [21, 22].
Прошло более 60 лет с тех пор, как компания Seibert произвела PPD-S. Чтобы предвидеть возможное истощение этого первичного стандарта, Villarino et al. [23] разработали новую серию PPD, PPD-S2, и сравнили старые и новые стандарты в рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании, чтобы установить относительную эффективность.
Методы тестирования
Для туберкулиновой кожной пробы использовалось несколько методик.Множественные тесты на прокол, такие как тест Heaf, тест на зубцы и тест MONO-VACC, использовали концентрированный туберкулин, но варьирующаяся доза PPD или OT, содержащаяся на каждом стержне, приводит к неадекватной чувствительности и специфичности. Внутрикожные инъекции можно делать с помощью струйного инжектора или пробы Манту, но для клинической оценки или скрининга рекомендуется только проба Манту. Он более чувствителен и специфичен, чем другие методы [24]. В пробе Манту 0,1 мл раствора PPD вводят внутрикожно стальной иглой № 27 (или платиной № 26), прикрепленной к игле № 1.Шприц 0 мл. Создание видимого волдыря имеет решающее значение; подкожное введение приведет к ложноотрицательному результату. Через 48 ч измеряют диаметр уплотнения поперек длинной оси предплечья. Было предложено использовать ряд специализированных линейок и других средств для оценки размера реакции, таких как рисование шариковой ручкой по коже, чтобы отметить границу, но для точного измерения требуется опыт.
Туберкулиновая реакция, которая определяется через 48 часов, является реакцией гиперчувствительности замедленного типа.Чувствительность развивается через 2–12 недель после заражения M. tuberculosis [25]. Макроскопически покраснение и уплотнение на участке достигают максимума через 48–72 часа и медленно исчезают в течение нескольких дней. Сильная реактивность может быть связана с лихорадкой, более общим отеком конечности, регионарной лимфаденопатией или, в редких случаях, лимфангитом (Х. С. Лоуренс, личное сообщение) [26]. Микроскопически на исследуемом участке виден отек и плотная инфильтрация дермы мононуклеарными клетками, особенно вокруг мелких кровеносных сосудов.
Иногда возникают немедленные или ускоренные реакции на TST. Крапивница может возникнуть в течение 20 минут после введения, возможно, из-за реактивности с полисахаридами в исследуемом материале. Ускоренные реакции могут отражать реактивность Артуса, обычно достигающую максимума в течение первых 24 часов и смешивающуюся с развивающейся реакцией замедленного типа. Также могут возникать немедленные реакции и реакции гиперчувствительности на компоненты разбавителя. Эти реакции возникают в течение 24 часов, и их не следует путать с гиперчувствительностью замедленного типа [27].Повторная кожная туберкулиновая проба не приведет к тому, что действительно туберкулин-отрицательный человек, который никогда не был инфицирован M. tuberculosis или не был сенсибилизирован к другим микобактериям, не станет TST-положительным [28].
У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на ТКП со временем снижается. Введение им TST может восстановить реактивность, усиливая реакцию на будущие TST [29]. Считается, что это результат восстановления ослабленного клеточно-опосредованного иммунитета, бустерная вакцинация распространена у лиц старше 55 лет и у тех, кто родился за пределами США и был вакцинирован БЦЖ.Двухэтапные тесты используются, чтобы не интерпретировать бустер как новую инфекцию. Если реакция на первую ТКП отрицательная, ТКП повторяют через 1–3 недели. Второй тест интерпретируется как измерение степени реактивности. Двухэтапное тестирование особенно важно при первоначальном тестировании лиц, которые не проходили тестирование в предыдущие 12 месяцев и будут подвергаться регулярному тестированию в будущем, например, медицинские работники, служащие и жители мест скопления людей. В исследовании с участием 1478 сотрудников больницы, прошедших повторное тестирование в течение 7-дневного периода, средняя разница в величине реакции между первой и второй TST составила 0.54 мм ( P <0,001). У пятидесяти четырех (3,7%) уплотнение увеличилось на ≥6 мм, при втором испытании диаметр> 10 мм. Среднее увеличение составило 13 мм [30].
Развитие существующей практики и руководящих принципов
В течение большей части последних 50 лет ТКП использовались для всеобщего скрининга населения в целом и периодического скрининга групп высокого риска [27, 31]. Текущие рекомендации предполагают, что люди из группы низкого риска в общей популяции США не нуждаются в регулярном обследовании [32].Ожидаемая урожайность низкая, и существует повышенный риск ложноположительных результатов из-за низкой распространенности латентной туберкулезной инфекции, но высокой распространенности сенсибилизации к нетуберкулезным микобактериям. Были определены группы взрослых и детей из группы высокого риска, для которых скрининг, вероятно, будет продуктивным, и можно ознакомиться с согласованными рекомендациями Американского торакального общества (ATS) [32] и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [33]. в Интернете по адресу http: //www.thoracic.org / заявления /. Они были одобрены Американским обществом инфекционных болезней и Американской академией педиатрии.
Руководства ATS / CDC подчеркивают, что проведение TST подразумевает обязательство назначать терапию, если диагностирована скрытая инфекция. За последнюю половину 20-го века также произошла эволюция в определении того, какая степень реактивности считается диагностической для латентной инфекции. В 1952 году Палмер и Бейтс [34] установили, что среди госпитализированных пациентов с (преимущественно легочным) туберкулезом средняя реакция (± стандартное отклонение) составляла 18.3 ± 5,3 мм. Доказательства того, что подобная реактивность наблюдалась у людей с активным и латентным туберкулезом, было получено в исследовании 1962 года, проведенном инуитами Аляски, среди которых преобладал туберкулез, но не было контакта с нетуберкулезными микобактериями [35]. Данные показали бимодальное распределение реакций с пиками от 0 до 18 мм и несколько реакций от 2 до 5 мм. Поскольку перекрестная реактивность не была проблемой, авторы пришли к выводу, что инуитов с уплотнением> 5 мм следует рассматривать как инфицированных M.туберкулез.
С 1958 по 1964 год 643 694 новобранца военно-морского флота были зачислены в большое исследование, проведенное Службой общественного здравоохранения США [36]. Сюда входили лица, сенсибилизированные к нетуберкулезным микобактериям, M. tuberculosis или к обоим. В отличие от резко разделенного бимодального распределения, наблюдаемого у инуитов, перекрытие было гораздо больше. Вычитая условное распределение инфицированных M. tuberculosis , можно было сделать вывод о форме распределения этих реакций, вызванных нетуберкулезными микобактериями.При ⩽ 5 мм практически вся реактивность может быть отнесена к таковой («отрицательной»). Более 10 мм почти всю реактивность можно отнести к M. tuberculosis («положительный»). Однако между 6 мм и 10 мм реактивность вполне может быть связана с любым («неопределенным»). Рисунок 1, перерисованный из [37], противопоставляет распределение реакций PPD, наблюдаемых среди новобранцев, и среди инуитов.
Рисунок 1
Распределение частот реакций с производными очищенного туберкулина протеина, наблюдаемых у 643 694 новобранцев ВМС и 865 инуитов (перерисовано из [37]).
Рисунок 1
Распределение частот реакций с производными очищенного туберкулина протеина, наблюдаемых у 643 694 новобранцев ВМС и 865 инуитов (перерисовано из [37]).
За последние два десятилетия байесовский подход к интерпретации TST заменил жесткие критерии для положительных, отрицательных и неопределенных тестов. Согласно рекомендациям ATS / CDC, критерий положительного результата теста (т. Е. Теста, указывающего на туберкулезную инфекцию) определяется путем присвоения испытуемому 1 из 3 предтестовых уровней риска на основании как распространенности инфекции у схожих испытуемых, так и оценка риска прогрессирования латентной инфекции в активную.Реакция уплотнения ≥5 мм считается положительной для лиц из группы высокого риска, ≥10 мм для лиц с промежуточным риском и ≥15 мм для лиц из группы низкого риска, которые в противном случае не были бы нацелены на ТКП (таблица 1).
Таблица 1
Критерии туберкулиновой положительности Американского торакального общества и Центров по контролю и профилактике заболеваний по группам риска.
Таблица 1
Американское торакальное общество и Центры по контролю и профилактике заболеваний Критерии положительного туберкулина, по группам риска.
Rose et al. [38] рассчитали чувствительность и специфичность теста Манту на основе данных, предоставленных новобранцами ВМФ. Чувствительность составила 1,00 при отсечении 2 мм и упала до 0,59 при отсечении 16 мм. Специфичность составила 1,0 при отсечении 14 мм и упала до 0,95 при отсечении 2 мм. Площадь под кривыми рабочих характеристик приемника составляла 0,994–0,998, что указывает на то, что тест хорошо различал M. tuberculosis –инфицированных и –неинфицированных лиц. Результаты второго анализа другой тестовой популяции показали аналогичные результаты и продемонстрировали, что чувствительность и специфичность не зависят от распространенности туберкулеза.
Мы использовали данные Rose et al. [38] для расчета для каждого из рекомендуемых в настоящее время пороговых значений прогностической ценности (или посттестовой вероятности) положительного и отрицательного результатов ТКП в зависимости от распространенности туберкулезной инфекции (или предтестовой вероятности). Рисунок 2 может помочь приблизиться к уменьшению неопределенности, обеспечиваемому положительным или отрицательным тестом. Чтобы обеспечить перспективу, некоторые соответствующие приблизительные оценки распространенности включают ~ 1% среди детей в США, поступающих в школу, ~ 5% -10% среди всего населения США и ~ 25% среди лиц, контактировавших с новым случаем туберкулеза [23].
Рисунок 2
Прогностическая ценность (посттестовая вероятность наличия или отсутствия туберкулезной инфекции) туберкулиновой кожной пробы (ТКП) как функция распространенности туберкулезной (ТБ) инфекции среди населения. Данные рассчитывались из [38] по стандартным формулам.
Рисунок 2
Прогностическая ценность (посттестовая вероятность наличия или отсутствия туберкулезной инфекции) туберкулиновой кожной пробы (ТКП) как функция распространенности туберкулезной (ТБ) инфекции среди населения.Данные рассчитывались из [38] по стандартным формулам.
Тестирование энергии
Многие исследования подтверждают, что некоторые больные туберкулезом не реагируют или имеют лишь незначительные реакции, особенно при диссеминированном или запущенном туберкулезе, тяжелом недоедании и иммунной недостаточности из-за ВИЧ или иммуносупрессивной химиотерапии. Чтобы оценить, способен ли кто-то с подозрением на туберкулез, но с отрицательным результатом TST, вызвать клеточную иммунную реакцию, стало популярным тестирование с набором вездесущих антигенов, таких как стрептокиназа, экстракт Candida , экстракт Trichophyton и антиген эпидемического паротита. .Кроме того, Merieux Diagnostics разработала множественный пункционный тест на антиген. Комбинация положительного результата панели анергии и отрицательного результата TST для пациента с легочной болезнью, совместимой с туберкулезом, должна была быть принята в качестве доказательства против диагноза [39]. Тестирование на анергию также рекомендовалось для оценки степени подавления иммунитета у людей с ВИЧ-инфекцией.
При интерпретации анергетических тестов возникло несколько проблем. Большинство антигенов фактически продавалось для других целей, таких как тромболизис, тестирование аллергии немедленного типа или десенсибилизирующая терапия, и модифицировалось пользователем для тестирования Манту.Кожные реакции могут быть вызваны у большинства людей при соответствующем увеличении доз антигенов, и не было стандартизации относительно того, какая степень реактивности на анергию могла бы предсказать туберкулиновые реакции любого заданного размера. Несмотря на это, тестирование на анергию стало популярным в последней четверти 20-го века, и только в 1997 году в руководствах CDC было рекомендовано не проводить анализ анергии вместе с TST для оценки риска ВИЧ-инфицированного человека по туберкулезной инфекции [ 40].
Особые группы населения
Получатели BCG . Вакцина БЦЖ никогда не рекомендовалась для рутинного использования в США. Помимо вопросов эффективности, основным аргументом против его использования была желательность сохранения полезности TST за счет снижения распространенности положительных результатов туберкулиновых тестов.
Поствакцинационная реактивность туберкулина, индуцированная БЦЖ, варьируется от отсутствия уплотнения до уплотнения 15 мм на участке кожной пробы [41].Через 12 недель после вакцинации у> 90% вакцинированных БЦЖ развиваются туберкулиновые реакции размером ≥10 мм. Эта реакция ослабевает в течение последующего десятилетия [42, 43], но может поддерживаться путем усиления повторными ТКП или при сопутствующей инфекции M. tuberculosis [44].
Текущие рекомендации ATS / CDC заключаются в том, что вакцинированные БЦЖ должны проходить TST, когда это оправдано повышенным риском недавней инфекции или заболевания. Согласно руководящим принципам, критерии положительности теста аналогичны критериям для непривитых лиц.Поскольку распространенность бустерной вакцинации среди реципиентов БЦЖ выше, чем среди невакцинированных лиц, мы считаем целесообразным использовать двухэтапный тест для оценки тех, кто был вакцинирован более чем за 5 лет до ТКП.
Младенцы и дети . Как и у взрослых, проба Манту с 5 ЕД PPD используется для туберкулиновых кожных проб у младенцев и детей. Универсальное тестирование детей, в том числе скрининг в рамках школьных программ, дает мало положительных результатов и большую долю ложноположительных результатов [45, 46], что приводит к неэффективному использованию ресурсов здравоохранения.Руководства ATS / CDC рекомендуют заменить универсальный скрининг целевым кожным тестированием отдельных групп повышенного риска. Ребенок может пройти TST одновременно с прививками, включая вакцины против живых вирусов. Предыдущая вакцинация БЦЖ не является противопоказанием к показанной ТКП.
Интерпретация результатов ТКП у детей основана на байесовском подходе, аналогичном подходу у взрослых. Для уточнения конкретных критериев следует обращаться к руководствам ATS / CDC.
ВИЧ-инфицированных .Реакция ТКП ≥5 мм у людей, инфицированных ВИЧ, считается «положительной» (таблица 1), но если известно, что ВИЧ-положительный человек контактировал с пациентом и есть какая-либо ощутимая реакция, вероятность Следует учитывать, что реакция представляет собой туберкулезную инфекцию. Если эффективная антиретровирусная терапия будет успешной, повторные ТКП могут быть показаны ВИЧ-инфицированным, у которых при первоначальном обследовании результаты ТКП были отрицательными и общее состояние здоровья которых было восстановлено.
Недавно иммигранты из стран с высокой распространенностью .В 1986 г. в США было зарегистрировано 4925 случаев среди лиц иностранного происхождения (22% от общего числа), а в 1997 г. — 7702 случая (39% от общего числа). Руководящие принципы ATS / CDC гласят, что те, кто иммигрировал в США из стран с высокой распространенностью в течение 5 лет до обследования, считались TST-положительными, если реакция ≥10 мм.
Заключение
За последнее столетие снижение заболеваемости туберкулезом и развитие туберкулиновых тестов привели к созданию очень полезного теста на латентный M.tuberculosis инфекция. Искоренение туберкулеза в Соединенных Штатах потребует выявления таких случаев и проведения эффективной терапии для предотвращения реактивации.
Список литературы
1.
Постулатов и глупостей: Роберт Кох и вакцина (туберкулин) терапия туберкулеза
,
Vaccine
,
1993
, vol.
11
(стр.
795
—
804
) 2.
Кох и иммунизация против туберкулеза
,
История иммунизации
,
1965
1-е изд.
Эдинбург
E&S Livingstone
(стр.
92
—
107
) 3.
Заболеваемость туберкулезом в детстве
,
JAMA
,
1909
, т.
52
(стр.
675
—
8
) 4,.
История туберкулиновой пробы с эпидемиологической точки зрения
,
Am Rev Respir Dis
,
1960
, vol.
81
Доп.
(стр.
1
—
47
) 5. ,
Значение туберкулиновых тестов у человека с особым упором на внутрикожный тест
,
1932
Лондон
His Majesty’s Stationery Office
6,,, et al.
Дальнейшие опыты с белками MA-100
,
Am Rev Tuberc
,
1934
, vol.
30
(стр.
329
—
43
) 7,.
Производное очищенного туберкулина белка: получение и анализ большого количества для стандарта
,
Am Rev Tuberc
,
1941
, vol.
44
(стр.
9
—
24
) 8
Заявление комитета по диагностическому кожному тестированию
,
Am Rev Respir Dis
,
1969
, vol.
99
(стр.
460
—
1
) 9,,,.
Количественные исследования туберкулиновой реакции. 1. Определение чувствительности к туберкулину и ее связи с туберкулезной инфекцией
,
Public Health Rep
,
1941
, vol.
56
(стр.
1082
—
99
) 10,,.
Исследования легочных исследований и чувствительности к антигенам среди студенческих медсестер: IV. Связь кальцификации легких с чувствительностью к туберкулину и гистоплазмину
,
Public Health Rep
,
1949
, vol.
64
(стр.
820
—
46
) 11,,.
Расхождения туберкулина
,
Am Rev Respir Dis
,
1969
, vol.
100
(стр.
86
—
7
) 12,,.
Частота туберкулиновой чувствительности средней силы у больных активным туберкулезом
,
N Engl J Med
,
1971
, vol.
285
(стр.
1506
—
9
) 13.
Иммунология туберкулеза
,
Clin Chest Med
,
1980
, vol.
1
(стр.
189
—
201
) 14« и др.
Тестирование туберкулина в специализированной больнице: вариабельность продуктов
,
Инфекционный контроль Hosp Epidemiol
,
1994
, vol.
15
(стр.
758
—
60
) 15« и др.
Сравнимая специфичность двух коммерческих туберкулиновых реагентов у лиц с низким риском заражения туберкулезом
,
JAMA
,
1999
, vol.
281
(стр.
169
—
71
) 16« и др.
Ложноположительные результаты туберкулиновой кожной пробы у медицинских работников [письмо]
,
JAMA
,
2000
, vol.
283
стр.
2793
17,,,,,.
Стандартизация новой партии очищенного туберкулина (PPD), предназначенного для международного использования
,
Bull World Health Organ
,
1958
, vol.
19
(стр.
845
—
951
) 18,,,.
Tuberculin PPD RT23: все еще сильны
,
Int J Tuberc Lung Dis
,
1998
, vol.
2
(стр.
793
—
6
) 19« и др.
Оценка чувствительности очищенного производного белка RT-23 для определения реактивности туберкулина в группе медицинских работников
,
Clin Infect Dis
,
1994
, vol.
19
(стр.
784
—
6
) 20,,,,.
Tuberculin PPD RT23: потерял ли он часть своей активности
,
Int J Tuberc Lung Dis
,
1998
, vol.
2
(стр.
857
—
60
) 21« и др.
Одновременное сравнение реакционной способности к очищенному производному белка RT-23 и туберсолу у медицинских работников в Витории, Бразилия
,
Int J Tuberc Lung Dis
,
2000
, vol.
4
(стр.
1074
—
7
) 22,,, et al.
Сравнительная реактивность туберкулина к двум производным белка
,
Rev Invest Clin
,
1996
, vol.
48
(стр.
377
—
81
) 23« и др.
Сравнительное тестирование действующего (PPD-S1) и предлагаемого (PPD-S2) эталонных стандартов туберкулина
,
Am J Respir Crit Care Med
,
2000
, vol.
161
(стр.
1167
—
71
) 24
Американское торакальное общество
.
Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей
,
Am J Respir Crit Care Med
,
2000
, vol.
161
(стр.
1376
—
95
) 25
Американское торакальное общество, Центры контроля заболеваний
.
Туберкулиновая кожная проба
,
Am Rev Respir Dis
,
1981
, vol.
124
(стр.
356
—
63
) 26,,.
Лимфангит после туберкулиновой пробы
,
Eur Respir J
,
1991
, vol.
4
стр.
235
27
Американское торакальное общество
.
Стандарты диагностики и классификация туберкулеза
,
Am Rev Respir Dis
,
1990
, vol.
142
(стр.
725
—
35
) 28,,.
Отсутствие чувствительности после повторных кожных проб со стандартным туберкулином (PPD-S)
,
Am Rev Tuberc
,
1950
, vol.
62
(стр.
7
—
86
) 29.
Расшифровка повторных туберкулиновых проб. Повышение, преобразование и возврат
,
Am J Respir Crit Care Med
,
1999
, vol.
159
(стр.
15
—
21
) 30« и др.
Явление бустера в серийном туберкулиновом тестировании
,
Am Rev Respir Dis
,
1979
, vol.
119
(стр.
587
—
97
) 31
Комитет по инфекционным болезням
.
Скрининг на туберкулез у младенцев и детей
,
Педиатрия
,
1994
, т.
93
(стр.
131
—
4
) 32
Американское торакальное общество
.
Целевое туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции
,
Am J Respir Crit Care Med
,
2000
, vol.
161
(стр.
221
—
47
) 33
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Целевое тестирование на туберкулез и лечение латентной туберкулезной инфекции
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
2000
, vol.
49
RR-6
(стр.
1
—
51
) 34,.
Туберкулиновая чувствительность больных туберкулезом
,
Bull World Health Organ
,
1952
, vol.
7
(стр.
171
—
88
) 35,,.
Вклад северных популяций в понимание чувствительности к туберкулину
,
Arch Environ Health
,
1968
, vol.
17
(стр.
507
—
16
) 36,,,,.
Атлас чувствительности к туберкулину, PPD-B и гистоплазмину в США
,
Am Rev Respir Dis
,
1969
, vol.
99
Доп.
(стр.
1
—
132
) 37.
Туберкулиновая кожная проба.по последнему слову техники
,
Chest
,
1979
, vol.
76
(стр.
764
—
70
) 38,,.
Интерпретация туберкулиновой кожной пробы
,
J Gen Intern Med
,
1995
, vol.
10
(стр.
635
—
42
) 39
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Туберкулиновая анергия на основе очищенных производных белка (PPD) и ВИЧ-инфекция: руководство по тестированию на анергию и ведению анергических лиц с риском туберкулеза
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1991
, vol.
40
RR-5
(стр.
29
—
33
) 40
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Кожные тесты на анергию и профилактическая терапия для ВИЧ-инфицированных: пересмотренные рекомендации
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1997
, vol.
46
RR-15
(стр.
3
—
8
) 41
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Роль вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза и борьбе с ним в США
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1996
, vol.
45
RR-4
(стр.
1
—
18
) 42.
Влияние вакцинации против бациллы Кальметта-Герена на реактивность туберкулина
,
Am Rev Respir Dis
,
1992
, vol.
145
(стр.
621
—
5
) 43.
О чем говорит нам реактивность туберкулина после вакцинации против бациллы Кальметта-Герена?
,
Clin Infect Dis
,
2000
, т.
31
Suppl 3
(стр.
71
—
4
) 44
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Обследование туберкулиновой кожной пробы в педиатрической популяции с высоким охватом вакцинацией БЦЖ — Ботсвана, 1996
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1997
, vol.
46
(стр.
846
—
51
) 45,,,.
Скрининг туберкулиновой кожной пробы у школьников в США
,
Педиатрия
,
1996
, vol.
98
(стр.