Признаки пп цнс: Перинатальные поражения центральной нервной системы в Москве — НКЦ №2 (ЦКБ РАН)

by alexxlabPosted on

Перинатальные поражения ЦНС – статьи о здоровье

10.11.2022

Диагноз «перинатальное поражение ЦНС» объединяет большую группу различных по причине и происхождению поражений головного и спинного мозга, возникающих во время беременности, родов и в первые дни жизни малыша.

От 5 до 55% детей первого года жизни получают такой диагноз, поскольку в это число иногда включают детей с лёгкими преходящими нарушениями со стороны нервной системы. Тяжёлые формы перинатальных поражений ЦНС наблюдаются у 1,5–10% доношенных и у 60–70% недоношенных детей.

Тяжёлые перинатальные поражения мозга (в том числе внутричерепные кровоизлияния, тяжёлая ишемия мозга) представляют реальную угрозу для жизни и здоровья ребёнка, даже при своевременно оказанной высококвалифицированной медицинской помощи в условиях перинатального центра. Среднетяжёлые и лёгкие формы поражения мозга непосредственной угрозы для жизни не представляют, но они могут быть причиной нарушений психики и развития двигательной активности у ребёнка.


Причины

Основная причина перинатального поражения ЦНС у плода и новорождённого — гипоксия (кислородная недостаточность), возникающая под влиянием различных факторов. Неблагоприятные условия для развития плода в утробе матери могут быть заложены задолго до наступления беременности вследствие различных заболеваний у девочки-подростка, будущей матери. Инфекционные и неинфекционные заболевания, гормональные нарушения, вредные привычки, производственные вредности во время беременности вызывают усиление гипоксии будущего ребёнка. Предшествующие аборты приводят к нарушению кровотока между матерью и плодом и, следовательно, к внутриутробной гипоксии.

Важную роль в развитии перинатальных поражений ЦНС играют инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, герпес, сифилис).

Причиной острой асфиксии в родах могут быть различные нарушения нормального течения родов, стремительные или затяжные роды, неправильное положение петель пуповины. Механическая травма ребёнка реже приводит к перинатальному повреждению ЦНС (особенно головного мозга).

Симптомы

При легких повреждениях ЦНС у новорожденных наиболее часто отмечается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, который проявляется вздрагиванием, повышением или понижением мышечного тонуса, усилением рефлексов, тремором (дрожанием) подбородка и конечностей, беспокойным поверхностным сном, частым «беспричинным» плачем.

При поражении ЦНС средней степени тяжести в первые дни жизни дети чаще имеют угнетение ЦНС в виде снижения двигательной активности и снижения мышечного тонуса, ослабления рефлексов новорожденных, в том числе рефлексов сосания и глотания. К концу 1-го месяца жизни угнетение ЦНС постепенно исчезает, а у некоторых детей сменяется повышенным возбуждением.

При средней степени поражения ЦНС наблюдаются нарушения в работе внутренних органов и систем в виде неравномерной окраски кожи (мраморность кожи) вследствие несовершенства регуляции тонуса сосудов, нарушений ритма дыхания и сердечных сокращений, дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде неустойчивого стула, запоров, частых срыгиваний, метеоризма. Реже может отмечаться судорожный синдром,при котором наблюдаются приступообразные подергивания конечностей и головы, эпизоды вздрагиваний и другие проявления судорог.

Длительно сохраняющиеся нарушения тонуса мышц нередко приводят к появлению у детей задержки психомоторного развития. При задержке моторного развития ребенок позднее начинает держать голову, сидеть, ползать, ходить. Бедность мимики, позднее появление улыбки, сниженный интерес к игрушкам и предметам окружающей среды, а также слабый монотонный крик, задержка появления гуления и лепета должны насторожить родителей в плане задержки психического развития у малыша.

К годовалому возрасту у большинства детей проявления перинатальных поражений ЦНС постепенно исчезают либо сохраняются их незначительные проявления. К частым последствиям перинатальных поражений относят:задержку психического, моторного или речевого развития;цереброастенический синдром (он проявляется перепадами настроения, двигательным беспокойством, тревожным беспокойным сном, метеозависимостью), синдром гиперактивности с дефицитом внимания.

Наиболее неблагоприятными исходами являются эпилепсия, гидроцефалия, детский церебральный паралич, свидетельствующие о тяжелых перинатальных повреждениях ЦНС.

Диагностика

Диагноз основывается на данных врачебного осмотра, анамнестических данных и подтверждается инструментальными исследованиями. Большое значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) мозга с оценкой состояния его сосудов (допплерографией). При необходимости используют рентгенологическое исследование черепа, позвоночника, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Лечение

В остром периоде тяжёлых перинатальных поражений мозга лечение проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых. В первую очередь устраняют нарушения в работе дыхательной, сердечно-сосудистой системы и нарушения обмена веществ, ликвидируют судороги (при необходимости проводят искусственную вентиляцию лёгких, внутривенные вливания, парентеральное питание). Далее новорождённых переводят в специальное отделение, где продолжают индивидуальное лечение в зависимости от характера и тяжести поражения мозга: применяют противосудорожные препараты, при развивающейся гидроцефалии — дегидратационные, а также средства, стимулирующие рост капилляров и улучшающие питание повреждённых тканей мозга.   Эти же препараты по назначению невролога можно применять на протяжении первого года жизни повторными курсами.

При среднетяжёлых и особенно лёгких поражениях ЦНС используют в основном нелекарственную терапию.

В восстановительном периоде (с конца первого года жизни) решающее значение имеют нелекарственные методы реабилитации: лечебный массаж и гимнастика, упражнения в воде, физиотерапия, педагогические методики музыкотерапии (оздоровление и лечение организма с помощью музыки).

Лікування перинатального ураження центральної нервової системи в Харкові

Перинатальні ураження центральної нервової системи (ПУЦНС) — об’єднують в собі відразу кілька діагнозів, які виражаються в порушеннях функцій роботи головного і спинного мозку, що виникають під час вагітності та у новонароджених, що в свою чергу може привести до стійких неврологічних захворювань в більш старшому віці (як приклад, ДЦП).

Важливо знати, що перинатальні ураження ЦНС, зокрема головного мозку (в тому числі внутрішньочерепні крововиливи, важка ішемія мозку) — реальна загроза для життя і здоров’я Вашої дитини, навіть за умови вчасно наданої висококваліфікованої медичної допомоги. Що ж стосується середніх і легких форм ураження головного мозку, вони не становлять загрози для життя, але в той же час можуть стати серйозним поштовхом для порушення психіки дитини і розвитку її рухової активності.

Причини і фактори ризику для виникнення ПУЦНС?

Перинатальне ураження центральної нервової системи може розвинутися за досить різноманітних причин, найвідоміші:

  • хронічна інтоксикація матері
  • хронічні захворювання матері (цукровий діабет, гіпотиреоз, ожиріння, анемія, серцево-судинна патологія)
  • захворювання матері, пов’язані з порушенням обміну речовин (цукровий діабет, фенілкетонурія і т.д)
  • порушення матково-плацентарного кровотоку, відшарування плаценти і т.д.
  • імунологічна несумісність матері і плоду (по АВО і резус-фактору)
  • стреси і психологічний дискомфорт вагітної жінки
  • інфекційні захворювання під час вагітності
  • обвиття пуповини
  • важкий токсикоз
  • недоношеність
  • пороки розвитку плоду


Також особливе місце в розвитку ПУЦНС займають родові травми і асфіксія плода, які можуть виникнути при наступних станах:

  • стрімкі або затяжні пологи
  • передчасні роди
  • клінічно вузький таз
  • тазове передлежання плода
  • слабкість пологової діяльності
  • кесарів розтин


Симптоми перинатального ураження центральної нервової системи

ПУЦНС відрізняється вельми багатогранними симптомами, серед яких варто виділити:

  • М’язову дистонію, яка характеризується патологічним підвищенням або ж зниженням тонусу м’язів. У новонароджених в нормі підвищений м’язовий тонус м’язів згиначів, який в процесі росту і розвитку починає знижуватися, і переходить до нормального. Дана трансформація дозволяє новонародженому мати необхідний набір захисних рефлексів, в процесі росту знижений тонус згиначів дасть можливість сформувати правильні рухи. У тих випадках, коли тонус м’язів своєчасно не знизився або ж не симетрично змінюється, це у великій мірі заважає нормальному руховому розвитку дитини.
  • Синдром нейро-рефлекторної збудливості — порушення режиму сну і неспання, гіперактивна реакція на різні звуки, дотики.
  • Пригнічення ЦНС, яка може виражатися апатією, млявістю, сонливістю, зниженням тонусу і рефлексів.  
  • Внутрішньочерепна гіпертензія. Даний синдром виникає при підвищеному внутрішньочерепному тиску. Найбільш характерні для цього синдрому: підвищена збудливість, відригування, нав’язливий крик і симптом Грефе. Внутрішньочерепна гіпертензія може призвести до розвитку гідроцефалії (зменшенні в обсязі тканини мозку та заміщення її рідиною).  
  • Судомний синдром — мимовільні скорочення м’язів всього тіла, які супроводжуються втратою свідомості або просто «завмирання» на кілька секунд. Небезпека судомного синдрому в тому, що при відсутності лікування в значній мірі порушується нормальний розвиток мозку і його функцію.


Діагностика перинатального ураження центральної нервової системи

Діагноз встановлюється дитячим лікарем-неврологом на підставі огляду, що включає скарги батьків, анамнестичних даних з оцінкою наявних факторів ризику, огляду дитини. Велике значення має ультразвукове дослідження УЗД головного мозку (нейросонографія) з оцінкою стану судин (доплерографія).

Лікування перинатального ураження центральної нервової системи

У лікуванні ПУЦНС приділяють увагу не тільки на відновлення порушень функцій нервової системи, які вже існують, але також і на попередження розвитку нових патологічних процесів, які можуть виникнути у дитини з ПУЦНС.


У медикаментозному лікуванні можуть застосовуватися, наприклад, ноотропи, препарати, що відновлюють трофічні процеси в роботі головного мозку, такі як: церебролізин, кортексин, пірацетам, пантокальцін, солкосерил, а також інші ноотропні препарати. Для стимуляції загальної реактивності, новонародженій дитині проводять курс лікувального масажу і спеціальної лікувальної гімнастики, а при необхідності і комплекс фізіотерапевтичних процедур.

Величезна роль в реалізації реабілітаційних заходів і відновлення порушених функцій, це своєчасне реагування батьків!

У разі, якщо батьки виявили хоча б найменшу ознаку враження ЦНС, необхідно відразу ж звернутися до дитячого невролога. Не потрібно забувати про те, що розвиток дитини процес індивідуальний, і такі індивідуальні особливості новонародженого в кожному конкретному випадку грають не останню роль в процесі відновлення функцій ЦНС.

Диагностика и лечение инфекций центральной нервной системы в отделении неотложной помощи

1. Tintinalli JE, Stapczynski JS. Неотложная медицина Тинтиналли: подробное учебное пособие. 7-й. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011. [Google Scholar]

2. Fitch MT, Abrahamian FM, Moran GJ, et al. Отделение неотложной помощи Лечение менингита и энцефалита. Заразить Dis Clin North Am. 2008;22(1):33–52. [PubMed] [Google Scholar]

3. Logan SAE, MacMahon E. Вирусный менингит. БМЖ. 2008;336(7634):36–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

4. Готтфредссон М., Перфект М.Р. Грибковый менингит. Семин Нейрол. 2000;20(3):307–22. [PubMed] [Google Scholar]

5. Smith RM, Schaefer MK, Kainer MA, et al. Грибковые инфекции, связанные с зараженными инъекциями метилпреднизолона. N Engl J Med. 2013;369(17):1598–609. [PubMed] [Google Scholar]

6. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Прогресс в ликвидации инвазивного заболевания Haemophilus influenzae типа b среди младенцев и детей – США, 1998–2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 51 (11): 234–7. [PubMed] [Google Scholar]

7. Castelblanco RL, Lee M, Hasbun R. Эпидемиология бактериального менингита в США с 1997 по 2010 год: популяционное обсервационное исследование. Ланцет Infect Dis. 2014;14(9):813–9. [PubMed] [Google Scholar]

8. Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek D. Эпидемиология, диагностика и антимикробное лечение острого бактериального менингита. Clin Microbiol Rev. 2010;23(3):467–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Тахар С.С., Тинг С.А., Камарго К.А. и др. Посещения отделения неотложной помощи США по поводу менингита, 1993–2008 гг. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2012;19(6):632–9. [PubMed] [Google Scholar]

10. Waghdhare S, Kalantri A, Joshi R, et al. Точность физических признаков для выявления менингита: исследование точности диагностики в больнице. Клиника Нейрол Нейрохирург. 2010;112(9):752–7. [PubMed] [Google Scholar]

11. Attia J, Hatala R, Cook DJ, et al. Рациональное клиническое обследование. У этого взрослого пациента острый менингит? ДЖАМА. 1999;282(2):175–81. [PubMed] [Google Scholar]

12. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Острый бактериальный менингит у взрослых. Обзор 493 серий. N Engl J Med. 1993;328(1):21–8. [PubMed] [Google Scholar]

13. Sigurdardóttir B, Björnsson OM, Jónsdóttir KE, et al. Острый бактериальный менингит у взрослых. Обзор за 20 лет. Arch Intern Med. 1997;157(4):425–30. [PubMed] [Google Scholar]

14. Амарилио Г., Альпер А., Бен-Тов А. и соавт. Диагностическая точность клинических симптомов и признаков у детей с менингитом. Педиатр Неотложная помощь. 2011;27(3):196–9. [PubMed] [Google Scholar]

15. Ward MA, Greenwood TM, Kumar DR, et al. Иосиф Брудзинский и Владимир Михайлович Керниг: признаки для диагностики менингита. Клин Мед Рез. 2010;8(1):13–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Nakao JH, Jafri FN, Shah K, et al. Толчковая акцентуация головной боли и другие клинические признаки: плохие предикторы менингита у взрослых. Am J Emerg Med. 2014;32(1):24–8. [PubMed] [Google Scholar]

17. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, et al. Диагностическая точность симптома Кернига, симптома Брудзинского и затылочной ригидности у взрослых с подозрением на менингит. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2002;35(1):46–52. [PubMed] [Академия Google]

18. Учихара Т., Цукагоши Х. Толчковая акцентуация головной боли: наиболее чувствительный признак плеоцитоза спинномозговой жидкости. Головная боль. 1991;31(3):167–71. [PubMed] [Google Scholar]

19. Аронин С.И., Педуцци П., Квальярелло В.Дж. Внебольничный бактериальный менингит: стратификация риска неблагоприятного клинического исхода и влияние сроков антибиотикотерапии. Энн Интерн Мед. 1998;129(11):862–9. [PubMed] [Google Scholar]

20. Proulx N, Fréchette D, Toye B, et al. Задержки в назначении антибиотиков связаны со смертностью от острого бактериального менингита у взрослых. QJM Mon J Assoc Врачи. 2005;98(4):291–8. [PubMed] [Google Scholar]

21. Auburtin M, Wolff M, Charpentier J, et al. Пагубная роль отсроченного введения антибиотиков и нечувствительных к пенициллину штаммов у взрослых пациентов отделений интенсивной терапии с пневмококковым менингитом: проспективное многоцентровое исследование PNEUMOREA. Крит Уход Мед. 2006;34(11):2758–65. [PubMed] [Google Scholar]

22. Michael B, Menezes BF, Cunniffe J, et al. Влияние отсроченных люмбальных пункций на диагностику острого бактериального менингита у взрослых. Emerg Med J EMJ. 2010;27(6):433–8. [PubMed] [Академия Google]

23. van Crevel H, Hijdra A, de Gans J. Люмбальная пункция и риск грыжи: когда мы должны сначала выполнить КТ? Дж Нейрол. 2002;249(2):129–37. [PubMed] [Google Scholar]

24. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Практические рекомендации по лечению бактериального менингита. Клин Инфекция Дис. 2004;39(9):1267–84. [PubMed] [Google Scholar]

25. Glimaker M, Johansson B, Grindborg O, et al. Бактериальный менингит у взрослых: более раннее лечение и улучшение результатов после пересмотра рекомендаций, способствующих своевременной люмбальной пункции. Клин Инфекция Дис. 2015;60(8):1162–9. [PubMed] [Google Scholar]

26. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Клинические особенности и прогностические факторы у взрослых с бактериальным менингитом. N Engl J Med. 2004;351(18):1849–59. [PubMed] [Google Scholar]

27. Ray P, Badarou-Acossi G, Viallon A, et al. Точность результатов спинномозговой жидкости позволяет отличить бактериальный менингит от небактериального в случае отрицательного окрашивания мазка по Граму. Am J Emerg Med. 2007;25(2):179–84. [PubMed] [Академия Google]

28. Viallon A, Desseigne N, Marjollet O, et al. Менингит у взрослых пациентов с отрицательным прямым исследованием спинномозговой жидкости: значение цитохимических маркеров для дифференциальной диагностики. Crit Care Lond англ. 2011;15(3):R136. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

29. Posner JB, Plum F. Независимость от лактата в крови и спинномозговой жидкости. Арх Нейрол. 1967; 16 (5): 492–6. [PubMed] [Google Scholar]

30. Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T, et al. Диагностическая точность лактата спинномозговой жидкости для дифференциации бактериального менингита от асептического менингита: метаанализ. J заразить. 2011;62(4):255–62. [PubMed] [Академия Google]

31. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, et al. Высокие концентрации прокальцитонина в сыворотке крови у пациентов с сепсисом и инфекцией. Ланцет Лонд англ. 1993;341(8844):515–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

32. Schuetz P, Müller B, Christ-Crain M, et al. Прокальцитонин для начала или отмены антибиотиков при острых инфекциях дыхательных путей. Кокрейн Rev J. 2013;8(4):1297–371. [PubMed] [Google Scholar]

33. Нигрович Л.Е., Купперманн Н., Малли Р. Разработка и проверка многопараметрической прогностической модели для различения бактериального и асептического менингита у детей в эпоху после гемофильной инфекции. Педиатрия. 2002; 110(4):712–9.. [PubMed] [Google Scholar]

34. Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, et al. Клиническое правило прогноза для выявления детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости при очень низком риске бактериального менингита. ДЖАМА. 2007;297(1):52–60. [PubMed] [Google Scholar]

35. Нигрович Л.Е., Мэлли Р., Купперманн Н. Метаанализ исследований по оценке бактериального менингита. Арч Дис Чайлд. 2012;97(9):799–805. [PubMed] [Google Scholar]

36. Таубер М.Г., Хайям-Баши Х., Санде М.А. Влияние ампициллина и кортикостероидов на содержание воды в мозге, давление спинномозговой жидкости и уровень лактата в спинномозговой жидкости при экспериментальном пневмококковом менингите. J заразить Dis. 1985;151(3):528–34. [PubMed] [Google Scholar]

37. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, et al. Кортикостероиды при остром бактериальном менингите. Кокрановская система базы данных, ред. 2013; 6:CD004405. [PubMed] [Google Scholar]

38. Steiner I, Benninger F. Последние новости о герпесвирусных инфекциях нервной системы. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13(12):414. [PubMed] [Google Scholar]

39. Solomon T, Michael BD, Smith PE, et al. Ведение пациентов с подозрением на вирусный энцефалит у взрослых – Национальное руководство Ассоциации британских неврологов и Британской инфекционной ассоциации. J заразить. 2012;64(4):347–73. [PubMed] [Академия Google]

40. Джонсон Р.Т. Острый энцефалит. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1996;23(2):219–24. [Google Scholar]

41. Murthy SNK, Faden HS, Cohen ME, et al. Острый рассеянный энцефаломиелит у детей. Педиатрия. 2002; 110 (2 часть 1): e21. [PubMed] [Google Scholar]

42. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Причины энцефалита и различия в их клинических проявлениях в Англии: многоцентровое популяционное проспективное исследование. Ланцет Infect Dis. 2010;10(12):835–44. [PubMed] [Академия Google]

43. Гринли Дж. Э. Энцефалит и постинфекционный энцефалит: продолжайте учиться на протяжении всей жизни Neurol. 2012;18:1271–89. [PubMed] [Google Scholar]

44. Уитли Р.Дж., Лейкман Ф. Вирусные инфекции центральной нервной системы, вызванные вирусом простого герпеса: терапевтические и диагностические соображения. Клин Инфекция Дис. 1995;20(2):414–20. [PubMed] [Google Scholar]

45. Grahn A, Studahl M. Вирусные инфекции центральной нервной системы ветряной оспы – Прогноз, диагностика и лечение. J заразить. 2015;71(3):281–93. [PubMed] [Google Scholar]

46. Koskiniemi M, Rantalaiho T, Piiparinen H, et al. Инфекции центральной нервной системы подозреваемого вирусного происхождения: совместное исследование из Финляндии. J Нейровирол. 2001;7(5):400–8. [PubMed] [Google Scholar]

47. Уитли Р.Дж. Энцефалит простого герпеса: клиническая оценка. ДЖАМА. 1982;247(3):317. [PubMed] [Google Scholar]

48. Deresiewicz RL, Thaler SJ, Hsu L, et al. Клинические и нейрорентгенологические проявления восточного лошадиного энцефалита. N Engl J Med. 1997; 336 (26): 1867–74. [PubMed] [Google Scholar]

49. Hayes EB, Sejvar JJ, Zaki SR, et al. Вирусология, патология и клинические проявления вирусной болезни Западного Нила. Эмердж Инфекция Дис. 2005;11(8):1174–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

50. Whitley RJ, Gnann JW. Вирусный энцефалит: знакомые инфекции и новые возбудители. Ланцет. 2002;359(9305):507–13. [PubMed] [Google Scholar]

51. Domingues R, Fink MC, Tsanaclis AM, et al. Диагностика герпетического энцефалита с помощью магнитно-резонансной томографии и полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости. J Neurol Sci. 1998;157(2):148–53. [PubMed] [Google Scholar]

52. Ibitoye RT, Sarkar P, Rajbhandari S. Подводные камни при лечении энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса. Отчет по делу BMJ 2012:2012. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

53. Sili U, Kaya A, Mert A, et al. Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса: клиника, диагностика и исход у 106 взрослых пациентов. J Clin Virol Off Publ Pan Am Soc Clin Virol. 2014;60(2):112–8. [PubMed] [Google Scholar]

54. Raschilas F, Wolff M, Delatour F, et al. Исходы и факторы прогноза энцефалита простого герпеса у взрослых пациентов: результаты многоцентрового исследования. Клин Инфекция Дис. 2002;35(3):254–60. [PubMed] [Академия Google]

55. Poissy J, Wolff M, Dewild A, et al. Факторы, связанные с задержкой назначения ацикловира у 184 больных энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2009;15(6):560–4. [PubMed] [Google Scholar]

56. Stehman CR, Buckley RG, Santos FL Dos, et al. Прикроватная оценка роста пациента для расчета идеальной массы тела в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2011;41(1):97–101. [PubMed] [Академия Google]

57. Brouwer MC, Coutinho JM, van de Beek D. Клинические характеристики и исход абсцесса головного мозга: систематический обзор и метаанализ. Неврология. 2014;82(9):806–13. [PubMed] [Google Scholar]

58. Nicolosi A, Hauser WA, Musicco M, et al. Заболеваемость и прогноз абсцесса головного мозга в определенной популяции: округ Олмстед, Миннесота, 1935–1981 гг. Нейроэпидемиология. 1991;10(3):122–31. [PubMed] [Google Scholar]

59. Helweg-Larsen J, Astradsson A, Richhall H, et al. Пиогенный абсцесс головного мозга, обследование 15 лет. BMC Infect Dis. 2012;12:332. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

60. Brouwer MC, Tunkel AR, McKhann GM, et al. Абсцесс головного мозга. N Engl J Med. 2014;371(5):447–56. [PubMed] [Google Scholar]

61. Rath TJ, Hughes M, Arabi M, et al. Визуализация церебрита, энцефалита и абсцесса головного мозга. Нейровизуализация Clin N Am. 2012;22(4):585–607. [PubMed] [Google Scholar]

62. Biondi EA, Byington CL. Оценка и ведение лихорадящих, хорошо выглядящих маленьких детей. Заразить Dis Clin North Am. 2015;29(3):575–85. [PubMed] [Google Scholar]

63. Aronson PL, Thurm C, Alpern ER, et al. Варианты ухода за лихорадящим младенцем младше 9 лет0 дней в педиатрических отделениях неотложной помощи США. Педиатрия. 2014;134(4):667–77. [PubMed] [Google Scholar]

64. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, et al. Ведение и результаты лечения лихорадки в раннем младенчестве. ДЖАМА. 2004;291(10):1203–12. [PubMed] [Google Scholar]

65. Baker MD, Bell LM, Avner JR. Амбулаторное ведение лихорадки без антибиотиков у отдельных младенцев. N Engl J Med. 1993;329(20):1437–41. [PubMed] [Google Scholar]

66. Baskin MN, O’Rourke EJ, Fleisher GR. Амбулаторное лечение лихорадящих детей от 28 до 89 летдней с внутримышечным введением цефтриаксона. J Педиатр. 1992;120(1):22–7. [PubMed] [Google Scholar]

67. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, et al. Лихорадящие младенцы с низким риском серьезной бактериальной инфекции – оценка Рочестерских критериев и значение для ведения. Совместная исследовательская группа по лихорадке младенцев. Педиатрия. 1994;94(3):390–6. [PubMed] [Google Scholar]

68. van Rossum AMC, Wulkan RW, Oudesluys-Murphy AM. Прокальцитонин как ранний маркер инфекции у новорожденных и детей. Ланцет Infect Dis. 2004;4(10):620–30. [PubMed] [Академия Google]

69. Джеймс С.Х., Кимберлин Д.В. Инфекция вируса простого герпеса новорожденных: эпидемиология и лечение. Клин Перинатол. 2015;42(1):47–59. VIII. [PubMed] [Google Scholar]

70. Domingo P, Pomar V, de Benito N, et al. Спектр острого бактериального менингита у пожилых пациентов. BMC Infect Dis. 2013;13:108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

71. Wang AY, Machicado JD, Khoury NT, et al. Внебольничный менингит у пожилых людей: клинические особенности, этиология и прогностические факторы. J Am Geriatr Soc. 2014;62(11):2064–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

72. Magazzini S, Nazerian P, Vanni S, et al. Клиническая картина менингита у взрослого больного и ее связь с возрастом. Стажер Emerg Med. 2012;7(4):359–64. [PubMed] [Google Scholar]

73. Lai WA, Chen SF, Tsai N-W, et al. Клинические характеристики и прогноз острого бактериального менингита у пожилых пациентов старше 65 лет: стационарное исследование. БМС Гериатр. 2011;11:91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

74. Hjalmarsson A, Blomqvist P, Sköldenberg B. Herpes simplex encephalitis in Sweden, 1990–2001: заболеваемость, заболеваемость и смертность. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2007;45(7):875–80. [PubMed] [Google Scholar]

75. Bacon RM, Kugeler KJ, Mead PS, et al. Эпиднадзор за болезнью Лайма – США, 1992–2006 гг. Morb Mortal Wkly Rep Surveill Summ Wash DC 2002. 2008; 57 (10): 1–9. [Google Scholar]

76. Tan IL, Smith BR, von Geldern G, et al. ВИЧ-ассоциированные оппортунистические инфекции ЦНС. Ланцет Нейрол. 2012;11(7):605–17. дои: 10.1016/S1474-4422(12)70098-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

77. Arribas JR. Цитомегаловирусный энцефалит. Энн Интерн Мед. 1996;125(7):577. [PubMed] [Google Scholar]

78. Müller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Воспалительный синдром восстановления иммунитета у пациентов, начинающих антиретровирусную терапию при ВИЧ-инфекции: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Infect Dis. 2010;10(4):251–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

79. Ghanem KG. ОБЗОР: Нейросифилис: историческая перспектива и обзор. ЦНС Neurosci Ther. 2010;16(5):e157–68. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

80. Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, et al. Нейросифилис в клинической когорте ВИЧ-1-инфицированных пациентов. СПИД Лондон англ. 2008;22(10):1145–51. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

81. Гонсалес-Дуарте А., Лопес З.М. Неврологические данные при раннем сифилисе: сравнение ВИЧ-положительных и отрицательных пациентов. Нейрол Инт. 2013;5(4):e19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

82. Davis JA, Horn DL, Marr KA, et al. Поражение центральной нервной системы при криптококковой инфекции у лиц после трансплантации паренхиматозных органов или больных СПИДом. Transpl Infect Dis Off J Transplant Soc. 2009 г.;11(5):432–437. [PubMed] [Google Scholar]

83. Ohara H, Kataoka H, ​​Nakamichi K, et al. Благоприятный исход после отмены иммунодепрессантов при прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии после трансплантации почки: клинический случай и обзор литературы. J Neurol Sci. 2014;341(1–2):144–6. [PubMed] [Google Scholar]

84. Yehia BR, Blumberg EA. Инфицирование микобактериями туберкулеза при трансплантации печени. Трансплантация печени Off Publ Am Assoc Study Liver Dis Int Liver Transplant Soc. 2010;16(10):1129–35. [PubMed] [Google Scholar]

85. Simon TD, Hall M, Riva-Cambrin J, et al. Уровень инфицирования после первоначальной установки шунта спинномозговой жидкости в педиатрических больницах США. Клиническая статья. J Нейрохирург Педиатр. 2009;4(2):156–65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

86. Wallace AN, McConathy J, Menias CO, et al. Визуальная оценка ликворных шунтов. AJR Am J Рентгенол. 2014;202(1):38–53. [PubMed] [Google Scholar]

87. Гартон Х. Дж., Кестл Дж. Р., Дрейк Дж. М. Прогнозирование недостаточности шунта на основании клинических симптомов и признаков у детей. Дж Нейрохирург. 2001;94(2):202–10. [PubMed] [Google Scholar]

88. Rogers EA, Kimia A, Madsen JR, et al. Предикторы инфекции желудочкового шунта у детей, поступивших в педиатрическое отделение неотложной помощи. Педиатр Неотложная помощь. 2012;28(5):405–9. [PubMed] [Google Scholar]

89. Piatt JH, Garton HJL. Клиническая диагностика недостаточности вентрикулоперитонеального шунтирования у детей с гидроцефалией. Педиатр Неотложная помощь. 2008;24(4):201–10. [PubMed] [Google Scholar]

90. Бойл Т.П., Нигрович Л.Е. Рентгенологическая оценка нарушения шунтирования спинномозговой жидкости у детей в условиях неотложной помощи. Педиатр Неотложная помощь. 2015;31(6):435–40. [PubMed] [Академия Google]

Первичный васкулит центральной нервной системы — StatPearls

Непрерывное обучение

Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS) — редкое воспалительное заболевание кровеносных сосудов головного и спинного мозга, возникающее при отсутствии каких-либо признаков системного васкулит. Клинические проявления PACNS на момент постановки диагноза неспецифичны с разнообразными симптомами. Головная боль является наиболее распространенным симптомом в большинстве случаев PACNS.

Другие симптомы включают очаговый неврологический дефицит, включая гемипарез, афазию, онемение, зрительные симптомы, атаксию и другие. Это упражнение поможет практикующим врачам понять, когда следует рассматривать этот диагноз и как с ним бороться. Это мероприятие подчеркивает критическую роль межпрофессиональной медицинской бригады в уходе за пациентами с первичным ангиитом центральной нервной системы.

Цели:

  • Рассмотрите клиническую картину первичного ангиита центральной нервной системы.

  • Объясните трудности, связанные с постановкой диагноза первичного ангиита центральной нервной системы.

  • Опишите лечение первичного ангиита центральной нервной системы.

  • Опишите, как координация межпрофессиональной команды может привести к более ранней диагностике первичного ангиита центральной нервной системы, что позволит начать лечение раньше и улучшить результаты лечения пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Первичный ангиит центральной нервной системы (PACNS) представляет собой редкое воспалительное заболевание кровеносных сосудов головного и спинного мозга без каких-либо признаков системного васкулита. PACNS была впервые описана как отдельная клиническая единица в 1959 году, и с тех пор сообщалось о множестве различных клинических проявлений. Клинические проявления PACNS на момент постановки диагноза неспецифичны с разнообразными симптомами. Головная боль была наиболее распространенным симптомом в большинстве случаев PACNS. Другие симптомы включают очаговый неврологический дефицит, включая гемипарез, афазию, онемение, зрительные симптомы, атаксию и другие.[1][2][3][4][5]

Этиология

Точная этиология и патогенез PACNS неизвестны, но постулируются инфекционные агенты, такие как вирус ветряной оспы (VZV), как один из триггеров. Другие предполагаемые причины включают следующее:

  • Бактериальные триггеры, включая Mycoplasma , Rickettsia , Treponema

  • Вирусные инфекции, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), 90 030196

  • Заболевания соединительной ткани и системные васкулиты, включая системную красную волчанку (СКВ), синдром Чарга-Стросса, синдром Бехчета, синдром Шегрена и другие.

Существует также заметная связь между PACNS и церебральной амилоидной ангиопатией. Отложение амилоида было идентифицировано как возможный триггер для PACNS на животных моделях.

Эпидемиология

Исследования, описывающие точную эпидемиологию этого редкого заболевания, не проводились, и единственные доступные данные показывают годовой уровень заболеваемости 2,4 случая на 1 миллион человеко-лет. Также было обнаружено, что расстройство имеет одинаковое распространение среди обоих полов, а средний возраст постановки диагноза составляет около 50 лет.

Патофизиология

Считается, что специфическая активация иммунной системы и, более конкретно, Т-клеток различными триггерами вызывает воспаление кровеносных сосудов в центральной нервной системе, ведущее к PACNS. Иммуногистохимическое окрашивание образцов биопсии при PACNS показало обширную инфильтрацию вокруг мелких церебральных артерий CD45R0+ Т-клетками. Матриксные металлопротеиназы, такие как MMP-9, были описаны как одна из основных эффекторных молекул в животных моделях PACNS.

Гистопатология

Гистопатология при PACNS показывает васкулит мелких и средних сосудов, поражающий паренхиматозные и лептоменингеальные артерии. При PACNS описаны три различных типа васкулитных паттернов. К ним относятся гранулематозный тип, некротизирующий тип и лимфоцитарный тип. Наиболее распространенный тип, гранулематозный, характеризуется многочисленными гранулемами с многоядерными клетками. Некротический тип проявляется сходным с фибриноидным некрозом, а лимфоцитарный тип показывает обширное лимфоцитарное воспаление с плазматическими клетками.

Анамнез и физикальное исследование

Начало PACNS обычно скрыто, а течение медленно прогрессирует. Сообщалось также об острых проявлениях, однако они встречаются реже. Симптомы PACNS неспецифичны, и при начальном проявлении обычно присутствует несколько симптомов. Головная боль является наиболее распространенным симптомом; другие распространенные симптомы включают когнитивную дисфункцию и инсульт. В целом, присутствующие симптомы и признаки от наиболее распространенных до наименее распространенных включают:

  • Головная боль

  • Когнитивная дисфункция

  • Инсульт

  • Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

    3 Афа

  • 6
  • 6 003

  • Зрительные симптомы, включая дефицит поля зрения, нечеткость зрения и двоение в глазах

  • Судороги

  • Атаксия

  • Отек диска зрительного нерва

  • Внутричерепное кровотечение

  • Амнестический синдром

У большинства пациентов обычно присутствует сочетание симптомов. PACNS всегда следует рассматривать как возможность в случаях быстро прогрессирующего снижения когнитивных функций и изменений личности неизвестной этиологии.

Оценка

Диагностика PACNS затруднена из-за отсутствия биомаркера при различных неспецифических проявлениях. Лабораторные исследования, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ПАКНС. Единственным полезным лабораторным исследованием является исследование спинномозговой жидкости (ЦСЖ), которое показывает аномалии более чем в 90% случаев. В большинстве случаев наблюдается легкое увеличение числа лейкоцитов или общего белка, или того и другого. Рентгенологические данные весьма полезны в случаях PACNS, аномалии на МРТ видны более чем в 90% случаев PACNS, причем ишемия является наиболее частой аномалией [10, 11, 12, 13].

Диагностические критерии PACNS, сформулированные Калабрезе и Маллеком, используются для диагностики, и диагноз ставится при соблюдении всех трех диагностических критериев. К ним относятся наличие необъяснимого приобретенного неврологического дефицита после обширного обследования по поводу других причин, наличие признаков воспалительного артериального процесса в ЦНС либо при ангиографии, либо при гистопатологическом исследовании, либо по тому и другому; и никаких признаков какого-либо другого системного васкулита или каких-либо других нарушений, по отношению к которым ангиографические или гистопатологические признаки могут быть вторичными.

Отныне основными инструментами диагностики PACNS являются обычная ангиография и биопсия центральной нервной системы. Аномальные результаты, отмеченные при ангиографии, включают чередование сегментов стеноза и нормальных или расширенных сегментов и артериальных окклюзий. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) может использоваться в диагностике вместо обычной ангиографии. Однако он имеет меньшую чувствительность по сравнению с обычной ангиограммой. Биопсия ЦНС также может быть использована для диагностики PACNS, однако чувствительность биопсии ниже, а специфичность выше.

Диагностический подход, сочетающий клинические, лабораторные и рентгенологические данные с ангиографией и, если требуется, биопсией, является наиболее целесообразным.

Лечение/управление

Стратегии лечения первичного васкулита ЦНС в основном основаны на клинических случаях и когортных исследованиях. Было показано, что у большинства пациентов применение глюкокортикоидов отдельно или в комбинации с циклофосфамидом улучшает симптомы. Частота ответа как на монотерапию, так и на комбинированную терапию оказалась одинаковой и составила около 80%. Общая рекомендация заключается в том, чтобы сразу после постановки диагноза начать пероральную терапию преднизоном в начальной дозе 1 мг/кг в день. В невосприимчивых случаях следует немедленно начать циклофосфамид. Достаточная продолжительность терапии составляет от 12 до 18 месяцев у большинства пациентов. У пациентов с более тяжелыми проявлениями можно использовать метилпреднизолон по 1 г в день в течение трех дней вместе с циклофосфамидом. Однако доказательств того, что внутривенные (в/в) стероиды превосходят пероральный режим, не было отмечено. Импульсы метилпреднизона внутривенно можно вводить по мере необходимости при обострениях заболевания.[14][15][16][17]

В случаях PACNS, устойчивых как к глюкокортикоидам, так и к иммунодепрессантам, для лечения заболевания можно использовать блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, этанерцепт) и мофетил микофенолата. Их следует использовать в качестве дополнительной терапии наряду со стандартной терапией. Всем пациентам наряду со стандартной терапией следует проводить профилактическую терапию против Pneumocystis jirovecii и остеопороза.

Для наблюдения за течением заболевания показаны серийные МРТ и МРА каждые 4–6 недель после начала лечения, а затем каждые 3–4 месяца в течение первого года наряду с тщательным неврологическим обследованием.

Дифференциальный диагноз

При рассмотрении возможности диагноза PACNS важно исключить другие состояния, которые могут имитировать PACNS. Эти имитирующие состояния можно сгруппировать следующим образом:

Первая группа называется синдромами обратимой церебральной вазоконстрикции (ОКВС), которые включают синдром Колл-Флеминга, мигренозный вазоспазм и послеродовую ангиопатию. Эти состояния наиболее близки к первичному ангииту ЦНС. Их можно отличить по острому началу и нормальным показателям ЦСЖ. При дальнейшем тестировании, даже несмотря на то, что ангиография в этих случаях может быть ненормальной, биопсия никогда не покажет васкулитных изменений.

Вторая группа заболеваний, которые могут имитировать PACNS, представляет собой вторичный васкулит ЦНС. Это широкая группа, которая включает в себя многочисленные инфекционные, ревматические, аутовоспалительные заболевания, а также другие заболевания, которые могут вторично вызывать васкулит ЦНС. Инфекционные причины вторичного васкулита ЦНС включают бактериальные (туберкулез, сифилис), вирусные (вирус Эпштейна-Барра, VZV) и грибковые (Candida , Aspergillus ). Ревматические и аутовоспалительные причины включают болезнь Чарга-Стросса, СКВ, синдром Бехчета и другие. Другие заболевания, которые могут вызывать васкулит ЦНС, включают болезнь Моямоя, фиброзно-мышечную дисплазию и радиационную васкулопатию. Полное обследование на эти вторичные васкулиты ЦНС также должно быть проведено до подтверждения диагноза PACNS.

Прогноз

Прогностические показатели из рандомизированных контролируемых исследований не показывают случаев PACNS. Однако данные, полученные в ретроспективных обсервационных исследованиях, показывают благоприятные исходы при лечении пациентов либо глюкокортикоидами, либо комбинацией глюкокортикоидов и циклофосфамида. Некоторая степень сокращения ожидаемой продолжительности жизни наблюдается в случаях PACNS по сравнению с общей популяцией. Установлено, что неблагоприятные исходы связаны с поражением крупных сосудов.

Осложнения

У пациентов может наблюдаться затяжное клиническое течение в течение многих лет, дополнительные обострения могут привести к усугублению неврологического дефицита. Сообщается, что частота рецидивов в некоторых исследованиях составляет 27%. Длительный прием стероидов и других иммунодепрессантов для поддерживающей терапии связан со значительным побочным риском артериальной гипертензии, СД 2 типа и повышенным риском оппортунистических инфекций.

Консультации

PACNS является редким диагнозом и требует подхода междисциплинарной команды, включая ревматолога, терапевта, эндокринолога, невролога, радиолога и патологоанатома. Пациентов, получающих хроническую стероидную терапию, следует тщательно наблюдать на предмет побочных эффектов, связанных с длительным применением стероидов, включая гипергликемию, остеопороз и повышенный риск инфекций. Болезненный процесс может длиться много лет с периодическими обострениями или рецидивами. Пациенты получают пользу от физиотерапии и трудотерапии для реабилитации.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть проинформированы о потенциальной хронизации процесса заболевания. Им необходимо объяснить побочные эффекты и необходимость тщательного наблюдения за такими лекарствами, как циклофосфамид и стероиды. Необходимо проводить изменения образа жизни и агрессивное лечение основных заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертония и остеопороз. Пациентам следует рекомендовать проводить профилактику пневмоцистной пневмонии, если они находятся на длительной терапии стероидами. Рекомендуется частый контроль общего анализа крови при терапии циклофосфамидом.

Улучшение результатов медицинского персонала

Диагностика и лечение PACNS сложны и лучше всего выполняются межпрофессиональной командой, включающей ревматолога, терапевта, эндокринолога, невролога, рентгенолога и патологоанатома. Причина во многих случаях неизвестна, и эмпирическое лечение кортикостероидами является нормой. Когда пациенты не реагируют, добавляются другие сильнодействующие иммунодепрессанты. Фармацевт и медсестра должны информировать пациента о потенциальных побочных эффектах препаратов, используемых для лечения PACNS. Фармацевты должны проконсультироваться с лечащим врачом относительно любых потенциальных взаимодействий и проверить дозировку. Сестринский персонал может следить за ходом лечения и информировать команду/карту о любых проблемах. Даже когда пациенты отвечают, выздоровление затягивается и может занять месяцы или несколько лет. Эти пациенты нуждаются в постоянном наблюдении в течение нескольких лет, пока симптомы не исчезнут. Без долгосрочных исследований мало что известно о долгосрочном исходе у этих пациентов, но рецидивы распространены [18]. (уровень V)

Контрольные вопросы

  • Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Младший Д.С., Койл П.К. Инфекционный васкулит центральной нервной системы. Нейрол клин. 2019 май; 37(2):441-463. [PubMed: 30952418]

2.

Chen SH, Sur S, Sedighim S, Kassi A, Yavagal D, Peterson EC, Starke RM.

Полезность диагностической церебральной ангиографии при подозрении на васкулит центральной нервной системы. Дж. Клин Нейроски. 2019Июн; 64:98-100. [PubMed: 30952556]

3.

Младший ДС. Васкулит центральной нервной системы, вызванный злоупотреблением психоактивными веществами. Нейрол клин. 2019 май; 37(2):425-440. [PubMed: 30952417]

4.

Младший ДС. Лечение васкулита нервной системы. Нейрол клин. 2019 май; 37(2):399-423. [PubMed: 30952416]

5.

Младший ДС. Аутоиммунные энцефалиты. Нейрол клин. 2019 май; 37(2):359-381. [В паблике: 30952414]

6.

de Boysson H, Guillevin L. Узелковый полиартериит Неврологические проявления. Нейрол клин. 2019 май; 37(2):345-357. [PubMed: 30952413]

7.

Младший ДС. Инсульт вследствие васкулита у детей и взрослых. Нейрол клин. 2019 май; 37(2):279-302. [PubMed: 30952410]

8.

Младший ДС. Гранулематозный ангиит: двадцать лет спустя. Нейрол клин. 2019 май; 37(2):267-277. [PubMed: 30952409]

9.

Младший Д.С. Гематоэнцефалический барьер: значение для васкулита. Нейрол клин. 2019 май; 37(2):235-248. [PubMed: 30952407]

10.

Caputi L, Erbetta A, Marucci G, Pareyson D, Eoli M, Servida M, Parati E, Salsano E. Подтвержденный биопсией первичный ангиит центральной нервной системы, имитирующий лейкодистрофию: Описание случая и обзор литературы. Дж. Клин Нейроски. 2019 июнь;64:42-44. [PubMed: 30910547]

11.

Сундарам С., Менон Д., Хатри П., Шридхаран С.Е., Джаядеван Э.Р., Сарма П., Панью С., Силаджа П.Н. Первичный ангиит центральной нервной системы: Клинические профили и исходы 45 пациентов. Нейрол Индия. 2019 январь-февраль;67(1):105-112. [PubMed: 30860105]

12.

Wojczal J, Kozera G, Luchowski P, Neubauer-Geryk J. Преимущества в диагностике гигантоклеточного артериита с помощью ультразвука. Постерий Дерматол Алергол. 2019 фев; 36 (1): 25-28. [Бесплатная статья PMC: PMC6409876] [PubMed: 30858775]

13.

Хатри Г.Д., Кришнан В., Антил Н., Сайгал Г. Спектр магнитно-резонансной томографии внутричерепных туберкулезных поражений: одна болезнь, много лиц. Пол Дж Радиол. 2018;83:e524-e535. [Бесплатная статья PMC: PMC6384409] [PubMed: 30800191]

14.

Maggi P, Absinta M, Grammatico M, Vuolo L, Emmi G, Carlucci G, Spagni G, Barilaro A, Repice AM, Emmi L, Prisco D, Martinelli V, Scotti R, Sadeghi N, Perrotta G, Sati P, Dachy B, Reich DS, Filippi M, Massacesi L. Знак центральной вены дифференцирует рассеянный склероз от воспалительных васкулопатий центральной нервной системы. Энн Нейрол. 2018 Февраль;83(2):283-294. [Бесплатная статья PMC: PMC5

2] [PubMed: 29328521]

15.

Baulier G, Issa N, Gabriel F, Accoceberry I, Camou F, Duffau P. Рекомендации по профилактике пневмоцистной пневмонии не могут основываться исключительно на Количество CD4-клеток при аутоиммунных и воспалительных заболеваниях.

Related Post

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *