Поражение большеберцовый нерв: Поражение большеберцового нерва, причины, симптомы, лечение, советы врача СПб

Невропатия большеберцового нерва: причины, симптомы и лечение

Невропатия большеберцового нерва характеризуется поражением различной этиологии, которое приводит к дисфункции мышечного аппарата голени, стопы, пальцев. Основная причина – травматическое, механическое или инфекционное повреждение нервов нижних конечностей. Патологический процесс приводят к развитию болевого синдрома, формированию отечности, повышению чувствительности и спазму мышц голени и стопы, а также прочим нервно-трофическим расстройствам.

1. Причины

2. Симптомы

3. Диагностика

4. Терапия

4.1. Ударно-волновая терапия

Причины

Большеберцовый нерв является продолжением седалищного. Его повреждение возможно в следующих случаях:

• Травмы нижних конечностей различной этиологии (перелом, вывих или растяжение голеностопа, разрыв сухожилий, растяжение связок стопы). Травматические факторы и, вызванные ими, отеки приводят к непосредственному повреждению или сдавливанию большеберцового нерва, что приводит к нарушению передачи нервных импульсов.
• Деформационные изменения стопы (плоскостопие, вальгус).
• Сдавливание стоп или неудобное их положение в течение длительного времени, например, при сдавливании нижних конечностей тяжелым предметом.
• Болезни коленного сустава и голеностопа (артрит, артроз).
• Расстройства в функционировании эндокринной системы, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет.
• Опухолевые поражения большеберцового нерва доброкачественного и злокачественного характера.
• Нарушение притока крови к голени и стопам нижних конечностей (васкулит).
• Отравление организма токсическими и химическими соединениями, в том числе спиртосодержащей продукцией.
• Воспалительные патологии инфекционной этиологии различной локализации, в том числе с поражением нервных волокон множественного характера.
• Продолжительная терапия препаратами, действие которых отрицательно влияет на функционирование ЦНС.
• Снижение защитных свойств организма.
• Вредные условия трудовой деятельности.
• Нарушение питания тканей голени и стопы.
• Длительное воздействие на нижние конечности низких температур.
• Неправильное питание, в результате чего снижается поступление в организм витаминов группы В.
• Патологические процессы, поражающие позвоночный столб.

В группу риска попадают люди:

• занимающиеся профессионально различными видами спорта;
• с условиями труда, которые требуют постоянного нахождения в стоячем положении, в том числе ходьба;
• склонные к избыточной массе тела или с ожирением – большая нагрузка на нижние конечности повышает риск нарушения функционирования большеберцового нерва;
• выбирающие неправильную обувь: на высоком каблуке, с тонкой подошвой.

Симптомы

Невропатия сопровождается клинической картиной выраженность, которой зависит от степени поражения нервных волокон.

Распознать дисфункцию нерва можно по нарушению сгибания стопы, двигательной способности пальцев. При ходьбе происходит неправильная постановка стопы – упор идет на пятку. Мышечный аппарат голени и стопы имеет признаки явной атрофии и деформации.

В случае травматического происхождения невропатии, в области голеностопа формируется отек, нарушается приток крови, повышается чувствительность тканей, имеется выраженный болевой синдром, который усиливается при прикосновении к поврежденным участкам.

Если причиной невропатии нерва стали эндокринные расстройства, инфекционные поражения, больной лишается чувствительности в области голени и стопы нижних конечностей. Болевой синдром сохраняется и может иметь различный характер и степень выраженности. Боль усиливается при ходьбе и физических нагрузках. Больной может сталкиваться с непроизвольными сокращениями отдельных мышц или судорожным синдромом, охватывающим нижние конечности.

Кроме этого, пациента беспокоят нервно-трофические расстройства, такие как сухость эпидермиса в области голени и стоп, ороговение верхнего слоя дермы, ломкость ногтей, бледность кожных покровов и снижение местной температуры, повышенное потоотделение.

Диагностика

Невропатия большеберцового нерва относится к группе мононевропатии конечностей. Клиническая картина патологии характерна для дисфункций костно-мышечного аппарата и имеет травматическую природу, в связи с чем, подлежит совместному наблюдению и контролю со стороны специалистов в области неврологии и травматологии.

Первым этапом в постановке диагноза является опрос пациента на предмет травм нижних конечностей, условий труда, а также особенностях клинической картины и наличия прочих заболеваний, которые могут влиять на нормальную работоспособность нервной системы. После этого проводится осмотр больного для выявления атрофических и нервно-трофических изменений в голени и стопе.

На основе полученных данных ставится первоначальный диагноз, который подтверждается путем инструментальных исследований, одним из следующих методов:

• ультразвуковая диагностика нижних конечностей;
• электромиография – метод исследования, который позволяет определить работоспособность мышечного аппарата голени и стопы;
• рентгенодиагностика при наличии показаний, например, при переломах;
• блокада триггерных точек – терапевтически-профилактический метод, предполагающий введение медикаментозного препарата в пораженные участки нижних конечностей, что позволяет определить степень поражения нерва;
• КТ и МРТ – используются в качестве дополнительных методов диагностики, когда при использовании других методов данных недостаточно для постановки диагноза.

Терапия

Начальным этапом в лечении является терапия патологии-первопричины дисфункции нервных волокон. Например, при эндокринных расстройствах системы назначаются гормональные препараты, при сахарном диабете – медикаменты для нормализации уровня сахара в крови. При недостатке витаминов группы В показано внутривенное введение препаратов с витаминами В1, В6 и В12, что позволит улучшить питательную способность тканей нервной системы.

Для снижения выраженности чувства боли, возобновления двигательной активности пациенту назначается специальная ортопедическая обувь или стельки. Выбор осуществляется в соответствии с  локализацией поражения нервных волокон.

При сильных болях, выраженных отеках в результате защемления нервных окончаний проводятся блокады с введением анальгетиков (Анальгин, Новокаин) и противовоспалительных нестероидных средств (Ибупрофен, Дикроберил). Реже используются стероидные препараты (Гидрокортизон) или антидепрессанты (Амитриптиллин).

При трофических нарушениях поверхностных тканей рекомендуются реперанты (Солкосерил, Актовегин), действие которых направлено на обновление клеточных структур.

Для подавления нервной возбудимости используются антихолинэстеразные медикаменты (Ипидакрин).

Для восстановления работоспособности и укрепления мышечного аппарата голеностопа, нормализации притока крови показаны физиотерапевтические методы терапии (электрофорез, магнитотерапия, ударно-волновая терапия), ЛФК и сеансы массажа.

Хирургическое вмешательство необходимо при отсутствии эффективности от консервативной терапии, повреждении нерва, образовании спаек, нарушении чувствительности нижних конечностей и выраженном болевом синдроме. Операция проводится нейрохирургом.

Ударно-волновая терапия

Одним из современных и эффективных способов физиотерапии является ударно-волновой метод. Проводится при использовании специального аппарата, который направляет прицельные акустические волны различной частоты к поврежденным участкам. Глубина проникновения таких волн до 4 см.

Данный метод позволяет улучшить приток крови с питательными веществами к голени и стопе, нормализовать обменные процессы, разрыхлить новообразования и снизить выраженность болевого синдрома.

Ударно-волновая терапия используется в качестве профилактической и лечебной, курсом от 5 до 10 процедур с перерывом 3-7 дней между ними.

Преимуществами данного способа является:

• неинвазивность процедуры;
• непродолжительный курс терапии;
• длительность одного сеанса от 10 до 20 минут;
• возможность одновременного воздействия на несколько поврежденных участков;
• снижение боли происходит уже через 2-3 сеанса;
• длительный эффект.

Данный метод не применим в отношении пациентов с нарушениями свертываемости крови, онкологии, инфекционными патологиями острой формы, гипертонии. Противопоказана УВТ также при детям до 14 лет и больным с электрокардиостимулятором.

Невропатия большеберцового нерва характеризуется нарушением работоспособности мышечного аппарата стопы и голени, что приводит к постепенной атрофии тканей. Характеризуется болью, нарушением ходьбы и постановки стопы. Для лечения проводится терапии патологии-первопричины, а также назначаются медикаменты для снятия болевого синдрома и физиотерапевтические процедуры. Хирургическое вмешательство проводится по показаниям.

Невропатия большеберцового нерва. Что такое Невропатия большеберцового нерва?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Невропатия большеберцового нерва — поражение n. tibialis травматического, компрессионного, дисметаболического или воспалительного генеза, приводящее к нарушению функции мышц голени, отвечающих за подошвенное сгибание стопы, и мышц стопы, гипестезии задней поверхности голени, подошвы и пальцев стопы, возникновению болевого синдрома и вегетативно-трофических изменений в стопе. В диагностике патологии основным является анализ анамнестических данных и проведение неврологического осмотра, вспомогательными методами — ЭМГ, ЭНГ, УЗИ нерва, рентгенография и КТ стопы и голеностопа.

Лечение возможно консервативное (противовоспалительная, нейрометаболическая, обезболивающая, вазоактивная терапия) и хирургическое (невролиз, декомпрессия, удаление опухоли нерва).

• Причины невропатии большеберцового нерва
• Симптомы невропатии большеберцового нерва
• Диагностика невропатии большеберцового нерва
• Лечение невропатии большеберцового нерва
• Цены на лечение

Общие сведения

Невропатия большеберцового нерва входит в группу так называемых периферических мононевропатий нижних конечностей, которая включает невропатию седалищного нерва, бедренную невропатию, невропатию малоберцового нерва, невропатию наружного кожного нерва бедра. Сходство клиники большеберцовой невропатии с симптомами травматических повреждений костно-мышечного аппарата голени и стопы, а также травматическая этиология большинства случаев заболевания делает его предметом изучения и совместного ведения специалистов в области неврологии и травматологии. Связь заболевания со спортивными перегрузками и повторными травмами определяет актуальность проблемы и для спортивных врачей.

Анатомия большеберцового нерва

Большеберцовый нерв (n. tibialis) представляет собой продолжение седалищного нерва. Начинаясь вверху подколенной ямки, нерв проходит ее сверху вниз медиально. Затем, проследовав между головками икроножной мышцы, нерв ложиться между длинным сгибателем первого пальца и длинным сгибателем пальцев. Так он доходит до медиальной лодыжки. Примерно посредине между лодыжкой и ахилловым сухожилием можно прощупать точку прохождения большеберцового нерва. Далее нерв входит в тарзальный канал, где он вместе с задней большеберцовой артерией фиксирован мощной связкой — удерживателем сгибателей. По выходе из канала n. tibialis делиться на конечные ветви.

В подколенной ямке и далее большеберцовый нерв отдает двигательные ветви к трехглавой мышце, сгибателю большого пальца и сгибателю пальцев, подколенной, задней большеберцовой и подошвенной мышцам; сенсорный внутренний кожный нерв голени, который совместно с малоберцовым нервом иннервирует голеностопный сустав, задне-латеральную поверхность нижней 1/3 голени, латеральный край стопы и пятку.

Конечные ветви n. tibialis — медиальный и латеральный подошвенные нервы — иннервируют мелкие мышцы стопы, кожу внутреннего края подошвы, первых 3,5 пальцев и тыльной поверхности остальных 1,5 пальцев. Иннервируемые большеберцовым нервом мышцы обеспечивают сгибание голени и стопы, приподнимание внутреннего края стопы (т. е. внутреннюю ротацию), сгибание, сведение и разведение пальцев стопы, разгибание их дистальных фаланг.

Невропатия большеберцового нерва

Причины невропатии большеберцового нерва

Бедренная невропатия возможна как следствие травмирования нерва при переломах голени, изолированном переломе большеберцовой кости, вывихе голеностопного сустава, ранениях, повреждении сухожилий и растяжении связок стопы. Этиологическим фактором также могут служить повторные спортивные травмы стопы, деформации стопы (плоскостопие, вальгусная деформация), длительное неудобное положение голени или стопы со сдавлением n. tibialis (часто у страдающих алкоголизмом), заболевания коленного или голеностопного сустава (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, подагра), опухоли нерва, нарушения обмена (при сахарном диабете, амилоидозе, гипотиреозе, диспротеинемии), расстройства васкуляризации нерва (например, при васкулитах).

Наиболее часто невропатия большеберцового нерва связана с его сдавлением в тарзальном канале (т. н. синдром тарзального канала). Компрессия нерва на этом уровне может происходить при фиброзных изменениях канала в посттравматическом периоде, тендовагинитах, гематомах, костных экзостозах или опухолях в области канала, а также при нейродистрофических нарушениях в связочно-мышечном аппарате сустава вертеброгенного генеза.

Симптомы невропатии большеберцового нерва

В зависимости от топики поражения n. tibialis в клинической картине его невропатии выделяют несколько синдромов.

Большеберцовая невропатия на уровне подколенной ямки проявляется расстройством сгибания стопы вниз и нарушением движений в пальцах стопы. Пациент не может стать на носки. Типична ходьба с упором на пятку, без перекатывания стопы на носок. Наблюдается атрофия задней группы мышц на голени и мышц на стопе. В результате атрофии мышц на стопе она становится похожа на когтистую лапу. Отмечается снижение сухожильного рефлекса с ахилла. Сенсорные расстройства включают нарушения тактильной и болевой чувствительности на всей голени сзади и по наружному краю ее нижней 1/3, на подошве, тотально (на тыльной и подошвенной поверхности) на коже первых 3,5 пальцев и на тыле остальных 1,5 пальцев. Невропатия большеберцового нерва травматического генеза отличается выраженным каузалгическим синдромом с гиперпатией (извращенной повышенной чувствительностью), отеком, трофическими изменениями и вегетативными нарушениями.

Синдром тарзального канала в некоторых случаях провоцируется долгой ходьбой или бегом. Характеризуется жгучими болями в подошве, зачастую иррадиирующими в икроножную мышцу. Пациенты описывают болевые ощущения как глубокие, отмечают нарастание их интенсивности в положении стоя и при ходьбе. Отмечается гипестезия как внутреннего, так и наружного края стопы, некоторое уплощение стопы и небольшая «когтистость» пальцев. Двигательная функция голеностопного сустава сохранена в полном объеме, ахиллов рефлекс не нарушен. Перкуссия нерва в точке между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием болезненна, дает положительным симптом Тинеля.

Невропатия на уровне медиального подошвенного нерва типична для бегунов на длинные дистанции и марафонцев. Манифестирует болями и парестезиями на внутреннем крае подошвы и в первых 2-3-х пальцах стопы. Патогномоничным является наличие в области ладьевидной кости точки, перкуссия которой приводит к появлению в большом пальце жгучих болевых ощущений.

Поражение n. tibialis на уровне общих пальцевых нервов носит название «мортоновская метатарзальная невралгия». Характерно для женщин в возрасте, страдающих ожирением и много ходящих на каблуках. Типична боль, начинающаяся у свода стопы и идущая через основания 2-4 пальцев до их кончиков. Ходьба, стояние и бег усиливают болевой синдром. Осмотр выявляет триггерные точки между 2-3 и/или 3-4 метатарзальными костями, симптом Тинеля.

Кальканодиния — невропатия пяточных ветвей большеберцового нерва.

Может быть спровоцирована прыжком на пятки с высоты, длительной ходьбой босиком или в обуви с тонкой подошвой. Проявляется болями в пятке, ее онемением, парестезиями, гиперпатией. При выраженной интенсивности указанных симптомов пациент ходит, не наступая на пятку.

Диагностика невропатии большеберцового нерва

Немаловажное диагностическое значение имеет сбор анамнеза. Установление факта травмы или перегрузки, наличия патологии суставов, обменных и эндокринных расстройств, ортопедических заболеваний и т. п. помогает определить характер повреждения большеберцового нерва. Проводимое неврологом тщательное исследование силы различных мышечных групп голени и стопы, чувствительной сферы этой области; выявление триггерных точек и симптома Тинеля позволяет диагностировать уровень поражения.

Вспомогательное значение имеют электромиография и электронейрография. Определение характера повреждения нерва может быть проведено при помощи УЗИ. По показаниям проводится рентгенография голеностопного сустава, рентгенография стопы или КТ голеностопного сустава.

В спорных случаях проводится диагностическая блокада тригерных точек, положительный эффект которой подтверждает компрессионный характер невропатии.

Лечение невропатии большеберцового нерва

В случаях, когда невропатия большеберцового нерва развивается как следствие фонового заболевания, необходимо прежде всего лечение последнего. Это может быть ношение ортопедической обуви, терапия артроза голеностопного сустава, коррекция эндокринного дисбаланса и пр. При компрессионных невропатиях хороший эффект дают лечебные блокады с триамцинолоном, дипроспаном или гидрокортизоном в комбинации с местными анестетиками (лидокаином). Обязательным является включение в лист назначений препаратов для улучшения метаболизма и кровоснабжения большеберцового нерва. К ним относятся инъекции вит В1, вит В12, вит В6, никотиновой кислоты, капельное введение пентоксифиллина, прием альфа-липоевой кислоты.

По показаниям в терапию могут быть включены репаранты (актовегин, солкоксерил), антихолинестеразные средства (неостигмин, ипидакрин). При интенсивном болевом синдроме и гиперпатии рекомендован прием антиконвульсантов (карбомазепина, прегабалина) и антидепрессантов (амитриптиллина). Из физиотерапевтических способов наиболее эффективны ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью, ударно-волновая терапия, магнитотерапия, электрофорез с гиалуронидазой, УВЧ. Для восстановления мышц, атрофирующихся в результате невропатии n. tibialis, требуется массаж и ЛФК.

Хирургическое лечение необходимо для удаления образований, сдавливающих ствол большеберцового нерва, а также при безрезультатности консервативной терапии. Вмешательство осуществляется нейрохирургом. В ходе операции возможно проведение декомпрессии, удаление опухоли нерва, освобождение нерва от спаек, осуществление невролиза.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении невропатии большеберцового нерва.

Источники

1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www. krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Дисфункция большеберцового нерва Информация | Гора Синай

Дисфункция большеберцового нерва; Задняя большеберцовая невралгия; нейропатия — задний большеберцовый нерв; Периферическая невропатия — большеберцовый нерв; Защемление большеберцового нерва

Синдром предплюсневого канала — это состояние, при котором сдавливается большеберцовый нерв. Это нерв в лодыжке, который позволяет чувствовать и двигаться в частях стопы. Синдром предплюсневого канала может привести к онемению, покалыванию, слабости или повреждению мышц в основном в нижней части стопы.

Дисфункция большеберцового нерва возникает при повреждении большеберцового нерва. Симптомы могут включать онемение, боль, покалывание и слабость в колене или стопе. Большеберцовый нерв обычно повреждается при переломах или других травмах задней поверхности колена или голени. На него могут повлиять системные заболевания, такие как сахарный диабет. Нерв также может быть поврежден при сдавливании опухолью, абсцессом или кровотечением в колене. Лечение обычно зависит от обнаружения источника повреждения большеберцового нерва.

Причины

Синдром предплюсневого канала — необычная форма периферической невропатии. Возникает при поражении большеберцового нерва.

Область стопы, где нерв входит в заднюю часть лодыжки, называется тарзальным туннелем. Этот туннель обычно узкий. Когда большеберцовый нерв сдавливается, это приводит к симптомам тарзального туннельного синдрома.

Давление на большеберцовый нерв может быть вызвано любым из следующего:

• Отек в результате травмы, такой как растяжение лодыжки или близлежащего сухожилия
• Аномальный рост, такой как костная шпора, припухлость в суставе (киста ганглия), опухшая (варикозная) вена
• Плоскостопие или высокий свод стопы
• Заболевания всего организма (системные), такие как диабет, снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз), артрит

В некоторых случаях причину установить не удается.

Симптомы

Симптомы могут включать любые из следующих:

• Изменения чувствительности в подошве стопы и пальцах ног, включая ощущение жжения, онемения, покалывания или другие необычные ощущения
• Боль в подошве стопы и пальцах
• Слабость мышц стопы
• Слабость пальцев ног или голеностопного сустава

В тяжелых случаях мышцы стопы очень слабы, и стопа может деформироваться.

Обследования и анализы

Ваш лечащий врач осмотрит вашу стопу и спросит о симптомах.

Во время обследования врач может обнаружить у вас следующие признаки:

• Неспособность согнуть пальцы ног, опустить стопу или подвернуть лодыжку внутрь
• Слабость в лодыжке, стопе или пальцах ног

Тесты

• Электромиография (ЭМГ), запись электрической активности мышц
• Биопсия нерва
• Тесты нервной проводимости (запись электрической активности вдоль нерва)

Другие тесты, которые могут быть заказаны , включают анализы крови и тесты визуализации, такие как рентген, ультразвук или МРТ.

Лечение

Лечение зависит от причины симптомов.

• Ваш врач, скорее всего, предложит сначала отдохнуть, приложить лед к лодыжке и избегать деятельности, вызывающей симптомы.
• Безрецептурные обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут помочь уменьшить боль и отек.
• Если симптомы вызваны проблемами стопы, такими как плоскостопие, могут быть назначены индивидуальные ортопедические стельки или бандаж.
• Физиотерапия может помочь укрепить мышцы стопы и улучшить гибкость.
• Может потребоваться инъекция стероидов в голеностопный сустав.
• Операция по расширению тарзального канала или перемещению нерва может помочь уменьшить давление на большеберцовый нерв.

Перспективы (Прогноз)

Полное выздоровление возможно, если причина тарзального туннельного синдрома найдена и успешно вылечена. У некоторых людей может быть частичная или полная потеря движений или чувствительности. Нервная боль может быть неудобной и длиться в течение длительного времени.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения тарзальный туннельный синдром может привести к следующему:

• Деформация стопы (от легкой до тяжелой)
• Потеря движения в пальцах ног (частичная или полная)
• Повторяющееся или незаметное повреждение ноги
• Потеря чувствительности пальцев ног или стопы (частичная или полная)

Когда обращаться к медицинскому работнику

Если у вас есть симптомы тарзального туннельного синдрома, позвоните своему врачу. Ранняя диагностика и лечение повышают вероятность того, что симптомы можно контролировать.

Профилактика

Katirji B. Заболевания периферических нервов. В: Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, Newman NJ, eds. Неврология Брэдли и Дароффа в клинической практике. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2022: глава 106.

Смит Г., Шай М.Э. Периферические невропатии. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Медицина Голдман-Сесил . 26-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020: глава 392.

Последнее рассмотрение: 28.01.2021

Рецензию сделал: Эвелин О. Берман, доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии и педиатрии Рочестерского университета, Рочестер, штат Нью-Йорк. Обзор предоставлен VeriMed Healthcare Network. Также рассмотрены Дэвидом Зивом, доктором медицинских наук, MHA, медицинским директором, Брендой Конауэй, редакционным директором, и A.D.A.M. Редакционная коллегия.

Большеберцовая невропатия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Онемение и покалывание в стопе — распространенные симптомы, которые могут быть вызваны различными причинами. Большеберцовая нейропатия является редкой причиной; однако важно быть выявленным и лечиться надлежащим образом и избегать долгосрочных осложнений. Хотя тарзальный туннельный синдром является наиболее известной этиологией, большеберцовая невропатия может возникать в любой части большеберцового нерва. В этом задании описывается оценка и лечение большеберцовой невропатии и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определите возможную этиологию большеберцовой невропатии.

• Опишите клиническую картину большеберцовой невропатии.

• Обзор диагностической оценки нейропатии большеберцовой кости.

• Опишите варианты лечения большеберцовой невропатии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Большеберцовая невропатия относится к любой дисфункции большеберцового нерва. Наиболее распространенной известной ассоциацией является тарзальный туннельный синдром, который представляет собой большеберцовую невропатию, поскольку он пересекает тарзальный туннель на уровне лодыжки. Хотя тарзальный туннельный синдром и большеберцовая невропатия могут использоваться как синонимы, они представляют собой отдельные явления.

Большеберцовый нерв начинается от седалищного нерва примерно на уровне подколенной ямки. Он проходит вниз по задней поверхности голени и проходит книзу по задней большеберцовой мышце вместе с задней большеберцовой артерией и веной. Большеберцовый нерв проходит вдоль медиальной лодыжки в тарзальном канале, прикрытом удерживателем сгибателей.

Наряду с большеберцовым нервом предплюсневый туннель содержит сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, а также заднюю большеберцовую артерию и вену. Пройдя через тарзальный туннель, большеберцовый нерв разветвляется на медиальный и латеральный подошвенные нервы, которые обеспечивают иннервацию подошвенной поверхности стопы.

Большеберцовый нерв в голени, проксимальнее предплюсневого канала, обеспечивает двигательную иннервацию икроножной, камбаловидной, подколенной мышц, длинного сгибателя большого пальца стопы, сгибателя большого пальца стопы, задней большеберцовой и подошвенной мышц. Медиальный подошвенный нерв иннервирует мышцы, отводящие большой палец, короткий сгибатель пальцев, короткий сгибатель большого пальца и первую червеобразную мышцу.

Латеральный подошвенный нерв иннервирует остальные мышцы подошвенной поверхности стопы. Это включает в себя отводящую мизинец, квадратную мышцу подошвы, отводящую большой палец, короткий сгибатель мизинца, подошвенную межкостную, тыльную межкостную и три латеральные червеобразные мышцы стопы.

Этиология

Большеберцовая нейропатия может быть вызвана любым состоянием, которое приводит к поражению большеберцового нерва в нижней конечности. Травма голеностопного сустава является основным фактором риска развития большеберцовой невропатии.[3]

Растяжения связок и переломы лодыжек могут привести к образованию рубцовой ткани, фрагментов костей или костных наростов, которые могут оказывать давление на большеберцовый нерв. Точно так же травма колена может вызвать повреждение большеберцового нерва, например, задний вывих колена. Синдром предплюсневого канала представляет собой компрессию большеберцового нерва, когда он проходит под поперечной связкой предплюсны. Другие причины включают липомы, опухоли, кисты Бейкера и другие объемные образования.[4]

Было показано, что некоторые хирургические процедуры, такие как остеотомия пяточной кости, выполняемые по поводу деформаций стопы, имеют более высокую частоту осложнений тарзального туннельного синдрома.[5][6] Сообщалось о случаях большеберцовой невропатии, вторичной по отношению к анатомическим вариантам мышц.[7]

Эпидемиология

Частота большеберцовой невропатии неизвестна. Изолированная большеберцовая невропатия является относительно редким диагнозом, но ее можно увидеть после травмы, при воспалительных состояниях и сахарном диабете.[8] Поражения большеберцового нерва в предплюсневом канале чаще встречаются у пациентов с ревматоидным артритом [9].]

Анамнез и физикальное исследование

Наиболее частыми симптомами большеберцовой невропатии являются боль и изменение чувствительности в подошвенной части стопы и пальцев. Обычно также возникает боль вокруг медиальной лодыжки, где проходит большеберцовый нерв. Симптомы могут усугубляться пассивной инверсией голеностопного сустава. Ключевым компонентом большеберцовой невропатии в предплюсневом канале или в дистальном отделе является снижение чувствительности над пяткой. Это связано с тем, что пяточная ветвь большеберцового нерва отходит проксимальнее тарзального туннеля и, следовательно, не затрагивается при поражениях тарзального туннеля.

Симптом Тинеля проверяется постукиванием по предполагаемому месту защемления нерва. На положительный признак указывает воспроизведение боли и/или покалывания в области распространения нерва. Положительный симптом Тинеля можно увидеть на лодыжке, если источник боли находится в тарзальном канале.[10]

Следует оценить походку пациента, включая ходьбу на пятках, носках и тандемную походку. Гиперпронация может наблюдаться при ходьбе, что может вызвать повышенное напряжение большеберцового нерва. Если подозревается проксимальное поражение большеберцового нерва, ключом к оценке слабости является исследование икроножной и камбаловидной мышц. Учитывая силу подошвенных сгибателей, ее лучше всего оценить, попросив пациента выполнить подъем на носки на одной ноге, если он может.

При подозрении на тарзальный туннельный синдром силовые тесты могут быть ненадежными из-за сложности проверки собственных мышц стопы при осмотре. Следует провести сенсорное тестирование, состоящее из оценки как укола булавкой, так и легкого прикосновения. Коленные и ахилловы рефлексы следует сравнивать из стороны в сторону, хотя это неспецифический признак, который также можно наблюдать при радикулопатии и полиневропатии. Кроме того, эти рефлексы могут не вовлекаться в зависимости от локализации поражения. Синдром предплюсневого канала обычно не влияет на ахиллов рефлекс.

Оценка

Обычная рентгенография является полезной отправной точкой при подозрении на туннельный синдром предплюсны для выявления потенциальных переломов и остеофитов и оценки общей структуры стопы. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) нижних конечностей могут помочь в поиске конкретных механических причин повреждения большеберцового нерва, таких как локальное воспаление, объемные образования или костные шпоры. МРТ, в частности, помогает выявить новообразования или теносиновит по сравнению с КТ.[11]

Ультразвук может обеспечить быстрое динамическое исследование у постели больного, чтобы помочь в диагностике, особенно в случаях подозрения на тарзальный туннельный синдром.[12] Это также полезно для исключения других потенциальных источников симптомов, особенно подошвенного фасциита. Если подошвенная фасция имеет толщину более 4,6 см и гипоэхогенна, это свидетельствует о подошвенном фасциите. Большеберцовый нерв можно визуализировать на уровне медиальной лодыжки, он гиперэхогенен. Для идентификации большеберцовых артерии и вены следует использовать цветовой допплер. Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев можно идентифицировать по их анизотропии.

Электродиагностическое тестирование с исследованиями нервной проводимости (NCS) и электромиография (ЭМГ) является ключевым компонентом диагностики большеберцовой невропатии. Следует проводить смешанные или сенсорные исследования медиального и латерального подошвенных нервов. NCS выявит сниженные потенциалы действия сенсорных нервов (SNAP) в медиальном и латеральном подошвенных нервах. Обычно исследования этих нервов трудно получить. Потенциалы этих нервов часто малы по амплитуде и требуют усреднения.

Нет ничего необычного в отсутствии исследований медиального и латерального подошвенного нерва у здоровых пациентов. Поэтому важно проводить параллельное сравнение во всех случаях подозрения на большеберцовую невропатию. NCS также выявит снижение сложных двигательных потенциалов действия (CMAP) в большеберцовом двигательном нерве. Дистальные латентные периоды короткой мышцы, отводящей большой палец, и мышцы, отводящей малый палец, важно сравнивать по сторонам для оценки медиального и латерального подошвенных нервов. Рефлексы Хоффмана, а также F-ответы большеберцовой и малоберцовой костей следует сравнивать по сторонам [13].

ЭМГ покажет аномалии в мышцах, иннервируемых большеберцовой костью, дистальнее места повреждения. При тарзальном туннельном синдроме поражаются подошвенные мышцы стопы. Сюда входят отводящая мышца большого пальца, приводящая мышца большого пальца, короткий сгибатель пальцев, червеобразные мышцы, межкостная мышца и квадратная мышца подошвы. Если большеберцовый нерв поврежден проксимальнее над лодыжкой, то медиальная и латеральная икроножные мышцы могут иметь признаки денервации. ЭМГ также может помочь в диагностике хронического характера травмы. Потенциалы фибрилляции и положительные острые волны могут присутствовать при остром повреждении большеберцового нерва, в то время как полифазные потенциалы и моторные потенциалы с большой продолжительностью и большой амплитудой могут наблюдаться при хронических повреждениях.[14]

Электродиагностическое исследование большеберцовой невропатии часто технически сложно, особенно в случаях тарзального туннельного синдрома, из-за сложности выделения дистальных отделов большеберцового нерва. Особенно это проявляется у пожилых пациентов. Аномальные результаты ЭМГ могут присутствовать в собственных мышцах стопы у бессимптомных пациентов. Чрезвычайно сложно диагностировать дистальную большеберцовую невропатию при наличии наложенной полинейропатии. Поэтому важно сопоставить историю болезни и физикальное обследование с данными электродиагностики, чтобы избежать гипердиагностики случаев большеберцовой невропатии.

Лечение/управление

Лечение большеберцовой невропатии зависит от тяжести симптомов и повреждения нерва. Физиотерапия является ключевым компонентом лечения всех случаев большеберцовой невропатии. План физиотерапевтического лечения может состоять из укрепления мышц, иннервируемых большеберцовым нервом. Упражнения по нервному скольжению, кинезиологическое тейпирование, электростимуляция и лечебный ультразвук — это лишь некоторые из методов, которые могут помочь при большеберцовой невропатии.[15]

Анализ походки может помочь выявить сопутствующие факторы, такие как чрезмерная пронация стопы, которая может усилить напряжение большеберцового нерва. Медиальную пяточную вставку можно поместить в обувь в случае гиперпронации. Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты могут помочь при боли и воспалении. Габапентин, прегабалин, дулоксетин и амитриптилин часто используются при нейропатической боли. Инъекция кортикостероидов под ультразвуковым контролем в тарзальный канал или другую область компрессии может быть полезной для облегчения симптомов.

Хирургическое вмешательство показано в более тяжелых или рефрактерных случаях, особенно при наличии мышечной атрофии или выраженной слабости, поскольку это свидетельствует о повреждении аксонального нерва. Точная хирургическая техника зависит от места защемления большеберцового нерва. Как правило, это включает высвобождение удерживателя сгибателей и фасции в стопу для высвобождения медиального и латерального подошвенных нервов. Исходы хирургического вмешательства, как правило, благоприятны, если есть идентифицируемая причина компрессии, которую можно локализовать.

Дифференциальный диагноз

Учитывая относительную редкость нейропатии большеберцовой кости, всегда следует учитывать более распространенные причины онемения стопы, покалывания и боли. [17]

Полинейропатии, вызванные диабетом, употреблением алкоголя или аутоиммунными причинами, должны быть исключены. Часто начальное проявление полинейропатии ошибочно диагностируют как большеберцовую невропатию из-за схожести симптомов. Пояснично-крестцовая радикулопатия может проявляться аналогично большеберцовой невропатии, особенно в локализациях L5 и S1. Защемление седалищного нерва или синдром грушевидной мышцы также могут вызывать аналогичные симптомы с большим вовлечением проксимальных мышц нижних конечностей. Подошвенный фасциит является распространенной причиной подошвенной боли в стопе, которую следует исключить, поскольку она может проявляться аналогично большеберцовой невропатии.]

Неврома Мортона может вызывать жгучую или покалывающую боль под плюсневыми костями, похожую на большеберцовую невропатию. Нейрогенная или сосудистая хромота также может проявляться болями в стопах.

Прогноз

Прогноз при нейропатии большеберцовой кости может значительно различаться. Легкие случаи могут хорошо поддаваться консервативному лечению, такому как терапия, ортопедические стельки и безрецептурные противовоспалительные средства. Хотя, если симптомы серьезны или не улучшаются, следует продолжить дальнейшее обследование. Если причина большеберцовой невропатии диагностируется и лечится быстро, вероятно выздоровление.

Как и при других невропатических повреждениях, могут быть остаточные боли и онемение в зависимости от степени повреждения нерва. Длительное повреждение нерва может привести к значительной слабости и атрофии мышц, иннервируемых большеберцовой костью. Хирургическое вмешательство с меньшей вероятностью будет успешным при более крупных поражениях большеберцового нерва или у пациентов, нуждающихся в повторной операции.[20]

Осложнения

Невылеченная или тяжелая большеберцовая невропатия может привести к постоянной боли и слабости. Может наблюдаться атрофия мышц и слабость мышц, иннервируемых большеберцовым нервом, в области сгибателей стопы. Если поражение более проксимальное, может наблюдаться слабость подошвенных сгибателей, таких как икроножная и камбаловидная мышцы.

Послеоперационные осложнения включают, но не ограничиваются инфекцией, кровотечением, образованием рубцовой ткани и плохим заживлением раны. В некоторых случаях большеберцовой невропатии симптомы могут сохраняться, несмотря на хирургическое освобождение [21].

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение пациентов играет важную роль в лечении большеберцовой невропатии. Как правило, большеберцовая невропатия встречается редко, и перед постановкой диагноза большеберцовой невропатии важно исключить более распространенные состояния. Тем не менее, раннее выявление имеет важное значение для предотвращения ухудшения повреждения большеберцового нерва. Физиотерапия может обеспечить лечение для улучшения гибкости и силы.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Многопрофильная команда врачей с междисциплинарным подходом, включающая хирурга-ортопеда, физиотерапевта, физиотерапевта, ортопеда, лечащего врача и, возможно, мануального терапевта, является ключом к правильной диагностике и лечению нейропатии большеберцовой кости . Физиотерапевт может проводить электродиагностическое тестирование и работать с терапевтами и ортопедами, чтобы обеспечить правильную программу упражнений и потребности в оборудовании. Рефрактерные случаи могут потребовать направления к хирургу-ортопеду.

Все члены межпрофессиональной бригады должны документировать свои выводы, при необходимости обращаться к соответствующей дисциплине и следить за тем, чтобы все члены медицинской бригады были проинформированы об изменениях в состоянии пациента. Такой открытый межпрофессиональный подход позволит оптимизировать результаты лечения пациентов и смягчить неблагоприятные последствия. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Torres AL, Ferreira MC. Изучение анатомии большеберцового нерва и его ветвей в дистальном отделе медиальной ножки. Бюстгальтеры Акта Ортоп. 2012;20(3):157-64. [Бесплатная статья PMC: PMC3718430] [PubMed: 24453596]

2.

Сингх Г., Кумар В.П. Нейроанатомические основы тарзального туннельного синдрома. Стопа лодыжки Int. 2012 июнь; 33 (6): 513-8. [PubMed: 22735326]

3.

Нитц А.Дж., Добнер Дж.Дж., Керси Д. Травма нерва и растяжения связок голеностопного сустава II и III степени. Am J Sports Med. 1985 май-июнь;13(3):177-82. [PubMed: 4014532]

4.

Куран Б., Айдог Т., Эрчалык С., Арда П., Йылмаз Ф., Догу Б., Онку Дж., Дурланик Г. Медиальная пяточная невропатия: редкая причина удлинения пятки боль. Агр. 2017 янв; 29(1):43-46. [PubMed: 28467569]

5.

Брюс Б.Г., Барито Дж.Т., Евангелиста Ч.П., Аркури Д., Сандаски М., ДиДжованни К.В. Влияние медиальной и латеральной пяточной остеотомии на тарзальный канал. Стопа лодыжки Int. 2014 апр; 35 (4): 383-8. [В паблике: 24419822]

6.

Гонсалес-Мартин Д. , Эррера-Перес М., Охеда-Хименес Х., Рендон-Диас Д., Вальдеррабано В., Паис-Брито Х.Л. Неврологические травмы после остеотомии пяточной кости недооцениваются. Дж. Клин Мед. 2021 Jul 16;10(14) [Бесплатная статья PMC: PMC8304805] [PubMed: 34300303]

7.

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Синдром предплюсневого канала, вторичный по отношению к дополнительным или вариантным мышцам: клинический и анатомический систематический обзор. Сур Радиол Анат. 2022 май; 44(5):645-657. [В паблике: 35353216]

8.

Ринкель В.Д., Кастро Кабесас М., ван Нек Дж.В., Бирни Э., Ховиус С.Э.Р., Корт Дж.Х. Достоверность симптома Тинеля и распространенность ущемления большеберцового нерва в предплюсневом туннеле у пациентов с диабетом и без него: перекрестное исследование. Plast Reconstr Surg. 2018 ноябрь; 142(5):1258-1266. [PubMed: 30113445]

9.

Байлан С.П., Пайк С.В., Барнерт А.Л., Ко К.Х., Ю.Дж., Перселлин Р.Х. Распространенность тарзального туннельного синдрома при ревматоидном артрите. Реабилитация ревматолога. 1981 августа; 20(3):148-50. [PubMed: 7280489]

10.

Деллон А.Л., Муза В.Л., Скотт Н.Д., Акре Т., Андерсон С.Р., Баррет С.Л., Биддингер К.Р., Брегман П.Дж., Буллард Б.П., Дофини Д.М., ДеДжесус Дж.М., ДеДжесус Р.А., Ду cic I, Dunkerly J, Galina MR, Hung V, Ichtertz DR, Kutka MF, Jacoby RP, Johnson JB, Mader DW, Maloney CT, Mancuso PJ, Martin RC, Martin RF, McDowel BA, Rizzo VJ, Rose M, Rosson GD, Шафирофф Б.Б., Стек Дж.К., Столарски Р.Г., Свир П., Велленс-Брушайт Т.А., Уилке Б., Уильямс Э.Х., Вуд М.А., Вуд В.А., Юнес М.П., ​​Юксель Ф. Положительный симптом Тинеля как предиктор облегчения боли или восстановления чувствительности после декомпрессии хроническая компрессия большеберцового нерва у пациентов с диабетической невропатией. J Reconstr Microsurg. 2012 май; 28(4):235-40. [В паблике: 22411625]

11.

Сингер А.Д., Хюинь Т., Вонг П., Шарма Г.Б., Гонсалес Ф., Умпьеррес М., Шенкер М.Л., Мур Т.Дж. КТ может стратифицировать пациентов с низким риском большеберцовой невропатии после перелома таранной кости. Эмердж Радиол. 2019 окт; 26 (5): 541-548. [PubMed: 31286323]

12.

Фантино О. Роль ультразвука в заднемедиальном тарзальном туннельном синдроме: 81 случай. Дж УЗИ. 2014 июнь; 17 (2): 99-112. [Бесплатная статья PMC: PMC4033721] [PubMed: 24883135]

13.

Джазаери Шуштари С.М., Дидедар Д., Мохтадери Исфахани АР. Исследования проводимости большеберцового и малоберцового нервов при растяжении связок голеностопного сустава. Электромиогр Клин Нейрофизиол. 2007 г., сен; 47 (6): 301-4. [PubMed: 17918506]

14.

Патель А.Т., Гейнс К., Маламут Р., Парк Т.А., Торо Д.Р., Холланд Н., Американская ассоциация нейромышечной и электродиагностической медицины. Полезность методов электродиагностики при подозрении на тарзальный туннельный синдром: обзор, основанный на доказательствах. Мышечный нерв. 2005 авг; 32 (2): 236-40. [В паблике: 16003732]

15.

Кавлак Ю., Уйгур Ф. Эффекты упражнений по мобилизации нервов в качестве дополнения к консервативному лечению пациентов с тарзальным туннельным синдромом. J Manipulative Physiol Ther. 2011 сен; 34 (7): 441-8. [PubMed: 21875518]

16.

Россон Г.Д., Ларсон А.Р., Уильямс Э.Х., Деллон А.Л. Декомпрессия большеберцового нерва у пациентов с тарзальным туннельным синдромом: давление в тарзальном, медиальном подошвенном и латеральном подошвенном туннелях. Plast Reconstr Surg. 2009 г.Октябрь; 124 (4): 1202-1210. [PubMed: 19935304]

17.

Альшами А.М., Сувлис Т., Коппитерс М.В. Обзор подошвенной пяточной боли нервного происхождения: дифференциальная диагностика и лечение. Мужчина Тер. 2008 май; 13(2):103-11. [PubMed: 17400020]

18.

Ferkel E, Davis WH, Ellington JK. Защемление невропатии стопы и голеностопного сустава. Клин Спорт Мед. 2015 г., 34 октября (4): 791-801. [PubMed: 26409596]

19.

Tu P. Боль в пятке: диагностика и лечение. Ам семейный врач. 2018 15 января; 97(2):86-93. [PubMed: 29365222]

20.

Ким Д.