По мкб 10 эрозия шейки матки: Ошибка 404. Файл не найден

МКБ-10 код N86 | Эрозия и эктропион шейки матки

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (N80-N98) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

N80	Эндометриоз
	N80.0 Эндометриоз матки
	N80.1 Эндометриоз яичников
	N80.2 Эндометриоз маточной трубы
	N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины
	N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
	N80.5 Эндометриоз кишечника
	N80.6 Эндометриоз кожного рубца
	N80.8 Другой эндометриоз
	N80.9 Эндометриоз неуточненный
N81	Выпадение женских половых органов
	Исключено:
	выпадение и грыжа яичника и маточной трубы (N83.4)
	выпадение культи (свода) влагалища после гистерэктомии (N99.3)
	выпадение половых органов, осложняющее беременность, роды или родоразрешение (O34.5)
	N81.0 Уретроцеле у женщин
	Исключено: уретроцеле с:
	— выпадением матки (N81.2-N81.4)
	— цистоцеле (N81.1)
	N81.1 Цистоцеле
	Исключено: цистотеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)
	N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища
	N81.3 Полное выпадение матки и влагалища
	N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное
	N81.5 Энтероцеле влагалища
	Исключено: энтероцеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)
	N81.6 Ректоцеле
	Исключено:
	выпадение прямой кишки (K62.3)
	ректоцеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)
	N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
	N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное
N82	Свищи с вовлечением женских половых органов
	Исключено: пузырно-кишечный свищ (N32.1)
	N82.0 Пузырно-влагалищный свищ
	N82.1 Другие свищи женских мочеполовых путей
	N82.2 Свищ влагалищно-тонкокишечный
	N82.3 Свищ влагалищно-толстокишечный
	N82.4 Другие кишечно-генитальные свищи у женщин
	N82.5 Свищи генитально-кожные у женщин
	N82.8 Другие свищи женских половых органов
	N82.9 Свищ женских половых органов неуточненный
N83	Невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки
	Исключено: гидросальпинкс (N70.1)
	N83.0 Фолликулярная киста яичника
	N83.1 Киста желтого тела
	N83.2 Другие и неуточненные кисты яичника
	Исключено:
	киста яичника:
	— неопластическая (D27)
	— связанная с аномалией развития (Q50.1)
	синдром поликистозного яичника (E28.2)
	N83.3 Приобретенная атрофия яичника и маточной трубы
	N83.4 Выпадение и грыжа яичника и маточной трубы
	N83.5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы
	N83.6 Гематосальпинкс
	Исключено: гематосальпинкс с:
	— гематокольпосом (N89.7)
	— гематометрой (N85.7)
	N83.7 Гематома широкой связки матки
	N83.8 Другие невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки
	N83.9 Невоспалительная болезнь яичника, маточной трубы и широкой связки матки неуточненная
N84	Полип женских половых органов
	Исключено:
	аденоматозный полип (D28.-)
	плацентарный полип (O90.8)
	N84.0 Полип тела матки
	Исключено: полипоидная гиперплазия эндометрия (N85.0)
	N84.1 Полип шейки матки
	N84.2 Полип влагалища
	N84.3 Полип вульвы
	N84.8 Полип других отделов женских половых органов
	N84.9 Полип женских половых органов неуточненный
N85	Другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки матки
	Исключено:
	воспалительные болезни матки (N71.-)
	выпадение матки (N81.-)
	невоспалительные болезни шейки матки (N86-N88)
	полип тела матки (N84.0)
	эндометриоз (N80.-)
	N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия
	N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия
	N85.2 Гипертрофия матки
	Исключено: послеродовая гипертрофия матки (O90.8)
	N85.3 Субинволюция матки
	Исключено: послеродовая субинволюция матки (O90.8)
	N85.4 Неправильное положение матки
	Исключено: как осложнение беременности, родов или послеродового периода (O34.5, O65.5)
	N85.5 Выворот матки
	Исключено:
	послеродовое выпадение матки (N71.2)
	текущая акушерская травма (O71.2)
	N85.6 Внутриматочные синехии
	N85.7 Гематометра
	Исключено: гематометра с гематокольпосом (N89.7)
	N85.8 Другие уточненные невоспалительные болезни матки
	N85.9 Невоспалительная болезнь матки неуточненная
N86	Эрозия и эктропион шейки матки
	Исключено: с цервицитом (N72)
N87	Дисплазия шейки матки
	Исключено: карцинома in situ шейки матки (D06.-)
	N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки
	N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки
	N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках
	Исключено: цервикальная интраэпителиальная неоплазия [CIN] III-й степени с упоминанием (или без него) о резко выраженной дисплазии (D06.-)
	N87.9 Дисплазия шейки матки неуточненная
N88	Другие невоспалительные болезни шейки матки
	Исключено:
	воспалительные болезни шейки матки (N72)
	полип шейки матки (N84.1)
	N88.0 Лейкоплакия шейки матки
	N88.1 Старый разрыв шейки матки
	Исключено: текущая акушерская травма (O71.3)
	N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки
	Исключено: как осложнение родов (O65.5)
	N88.3 Недостаточность шейки матки
	Исключено:
	осложняющая беременность (O34.3)
	осложняющая состояние плода и новорожденного (P01.0)
	N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки
	N88.8 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки
	Исключено: текущая акушерская травма (O71.3)
	N88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная
N89	Другие невоспалительные болезни влагалища
	Исключено:
	воспаление влагалища (N76.-)
	карцинома in situ влагалища (D07.2)
	старческий (атрофический) вагинит (N95.2)
	бели при трихомонозе (A59.0)
	N89.0 Слабовыраженная дисплазия влагалища
	N89.1 Умеренная дисплазия влагалища
	N89.2 Резко выраженная дисплазия влагалища, не классифицированная в других рубриках
	Исключено: внутриэпителиальная неоплазия влагалища [VAIN] III-й степени с упоминанием (или без него) о резко выраженной дисплазии (D07.2)
	N89.3 Дисплазия влагалища неуточненная
	N89.4 Лейкоплакия влагалища
	N89.5 Стриктура и атрезия влагалища
	Исключено: послеоперационные спайки влагалища (N99.2)
	N89.6 Плотная девственная плева
	Исключено: девственная плева заращенная (Q52.3)
	N89.7 Гематокольпос
	N89.8 Другие невоспалительные болезни влагалища
	Исключено:
	старый разрыв с вовлечением мышц тазового дна (N81.8)
	текущая акушерская травма (O70.-, O71.4, O71.7-O71.8)
	N89.9 Невоспалительная болезнь влагалища неуточненная
N90	Другие невоспалительные болезни вульвы и промежности
	Исключено:
	воспаление вульвы (N76.-)
	карцинома in situ вульвы (D07.1)
	текущая акушерская травма (O70.-, O71.7-O71.8)
	N90.0 Слабовыраженная дисплазия вульвы
	N90.1 Умеренная дисплазия вульвы
	N90.2 Резко выраженная дисплазия вульвы, не классифицированная в других рубриках
	Исключено: внутриэпителиальная неоплазия вульвы III-й степени с упоминанием (или без него) о резко выраженной дисплазии (D07.1)
	N90.3 Дисплазия вульвы неуточненная
	N90.4 Лейкоплакия вульвы
	N90.5 Атрофия вульвы
	N90.6 Гипертрофия вульвы
	N90.7 Киста вульвы
	N90.8 Другие уточненные невоспалительные болезни вульвы и промежности
	N90.9 Невоспалительная болезнь вульвы и промежности неуточненная
N91	Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации
	Исключено: дисфункция яичников (E28.-)
	N91.0 Первичная аменорея
	N91.1 Вторичная аменорея
	N91.2 Аменорея неуточненная
	N91.3 Первичная олигоменорея
	N91.4 Вторичная олигоменорея
	N91.5 Олигоменорея неуточненная
N92	Обильные, частые и нерегулярные менструации
	Исключено: кровотечение после менопаузы (N95.0)
	N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле
	N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
	N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
	N92.3 Овуляторные кровотечения
	N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде
	N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
	N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные
	Исключено:
	нерегулярные менструации на фоне:
	— удлиненных интервалов или скудных кровотечений (N91.3-N91.5)
	— укороченных интервалов или обильных кровотечений (N92.1)
N93	Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
	Исключено:
	ложная менструация (P54.6)
	неонатальное кровотечение из влагалища (P54.6)
	N93.0 Посткоитальные или контактные кровотечения
	N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
	N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
N94	Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом
	N94.0 Боли в середине менструального цикла
	N94.1 Диспареуния
	Исключено: психогенная диспареуния (F52.6)
	N94.2 Вагинизм
	Исключено: психогенный вагинизм (F52.5)
	N94.3 Синдром предменструального напряжения
	N94.4 Первичная дисменорея
	N94.5 Вторичная дисменорея
	N94.6 Дисменорея неуточненная
	N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом
	N94.9 Состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом, неуточненные
N95	Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде
	Исключено:
	обильные кровотечения в предменопаузном периоде (N92.4)
	постменопаузный:
	— остеопороз (M81.0)
	— с патологическим переломом (M80.0)
	— уретрит (N34.2)
	преждевременная менопауза БДУ (E28.3)
	N95.0 Постменопаузные кровотечения
	Исключено: связанные с искусственной менопаузой (N95.3)
	N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщин
	Исключено: связанные с искусственной менопаузой (N95.3)
	N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит
	Исключено: связанный с искусственной менопаузой (N95.3)
	N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой
	N95.8 Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода
	N95.9 Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные
N96	Привычный выкидыш
	Исключено:
	с текущим абортом (O03-O06)
	текущая беременность (O26.2)
N97	Женское бесплодие
	Включено:
	неспособность забеременеть
	стерильность женская БДУ
	Исключено: относительное бесплодие (N96)
	N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
	N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения
	N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения
	N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
	N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
	N97.8 Другие формы женского бесплодия
	N97.9 Женское бесплодие неуточненное
N98	Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
	N98.0 Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением
	N98.1 Гиперстимуляция яичников
	N98.2 Осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения
	N98.3 Осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона
	N98.8 Другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
	N98.9 Осложнение, связанное с искусственным оплодотворением, неуточненное

N86 — Эрозия и эктропион шейки матки

	Вулнузан®		Мазь для местного и наружного применения рег. №: П N008924 от 01.09.11
	Генферон		Супп. 1 млн.МЕ+10 мг+55 мг: 5 или 10 шт. рег. №: Р N001812/01 от 30.09.09 Супп. 250 тыс.МЕ+10 мг+55 мг: 5 или 10 шт. рег. №: Р N001812/01 от 30.09.09 Супп. 500 тыс.МЕ+10 мг+55 мг: 5 или 10 шт. рег. №: Р N001812/01 от 30.09.09
	Гипозоль		Аэрозоль для местного применения рег. №: Р N001913/01 от 12.05.11
	Депантол®		Суппозитории вагинальные рег. №: ЛСР-003902/07 от 19.11.07 Дата перерегистрации: 19.06.18
	Кипферон®		Суппозитории вагинальные и ректальные рег. №: Р N000126/01 от 28.02.11 Дата перерегистрации: 20.07.20	Вторичная упаковка и выпускающий контроль качества: БИННОФАРМ (Россия)
БАД	Красная Щетка		Фиточай: 30, 50, 70 или 100 г пакеты рег. №: RU.77.99.11.003.Е. 000077.01.12 от 11.01.12
БАД	Красная Щетка Мерцана		Жидкость для приема внутрь рег. №: RU.77.99.32.003.Е. 008990.09.15 от 14.09.15
	Мардил Цинк		Р-р д/местного прим. 0.3 мл/1 мл: фл. 1 мл рег. №: ЛСР-005234/09 от 30.06.09
	Облепиховое масло		Масло д/приема внутрь, местного и наружного прим.: фл. 30 мл, 50 мл, 100 мл рег. №: ЛП-002408 от 21.03.14 Дата перерегистрации: 22.03.19 Масло д/приема внутрь и местного прим. 100 мл: фл. 1 шт. рег. №: 71/273/10 от 05.04.72
	Пастушьей сумки трава		Сырье растительное измельченное 50 г: пачки рег. №: ЛП-000734 от 29.09.11
	Перца водяного экстракт жидкий		Экстракт д/приема внутрь (жидкий) 25, 30 или 50 мл: фл. 1 шт. рег. №: ЛП-000726 от 29.07.13
	Сангвилар		Р-р д/наружн. и местн. прим. (спиртовой) 0.2%: фл. 10 мл, 25 мл, 50 мл или 100 мл рег. №: ЛП-006053 от 22.01.20
	Сангвиритрин		Р-р д/наружн. и местн. прим. (спиртовой) 0.2%: фл. 10 мл, 25 мл или 50 мл рег. №: Р N003835/01 от 23.10.09
	Сангвиритрин®		Линимент 0.5 %: тубы 10 г или 20 г рег. №: ЛП-000613 от 21.09.11 Дата перерегистрации: 01.11.16
	Солковагин		Раствор для местного применения рег. №: П N015179/01 от 01.08.08
БАД	Супер Щетка		Капли д/приема внутрь: 25 мл фл.-капельн., 50 мл или 100 мл фл. со спрей-дозатором рег. №: 77.99.23.3.У.8708. 9.09 от 11.09.09
БАД	Супер Щетка Форте		Таб. д/рассасывания рег. №: 77.99.23.3.У.8709. 9.09 от 11.09.09
	Тыквеол®		Масло д/приема внутрь: фл.100 мл рег. №: Р N002321/03 от 01.07.08 Капс. 450 мг: 10, 20, 30, 50, 84, 90 или 180 шт. рег. №: Р N002321/01 от 25.06.08 Супп. ректальные 500 мг: 10 шт. рег. №: Р N002321/02 от 25.06.08 Дата перерегистрации: 28.06.19
	Ваготил		Раствор для местного применения рег. №: П N015042/01 от 31.07.08
БАД	Красная Щетка капли		Капли д/приема внутрь: 30 мл, 50 мл или 100 мл фл. рег. №: 77.99.23.3.У.2041. 9.04 от 01.09.04
	Облепихи плодов масло		Масло для приема внутрь и местного применения рег. №: ЛС-001618 от 26.05.06

Международная классификация болезней (МКБ-10) — N86

СОГЛАШЕНИЕ ОБ УСЛОВИЯХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНФОРМАЦИИ, РАЗМЕЩЕННОЙ НА САЙТЕ WWW.WHITE-MEDICINE.COM

В соответствии с национальным законодательством информация, размещенная на данном сайте, может быть использована только специалистами здравоохранения и не может быть использована пациентами для принятия решения о применении данных препаратов. Данная информация не может рассматриваться как рекомендация пациентам по лечению заболеваний и не может служить заменой медицинской консультации с врачом в лечебном учреждении. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно приобретать или использовать описываемые препараты. Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения препарата, рекомендованного врачом.

К владельцу сайта/издателю не могут быть обращены претензии по поводу любого ущерба или вреда, понесенного третьим лицом в результате использования публикуемой информации, приведшей к нарушению антимонопольного законодательства в ценообразовании и маркетинговой политике, а также по вопросам нормативно-правового соответствия, признакам недобросовестной конкуренции и злоупотребления доминирующим положением, неверному диагностированию и медикаментозной терапии заболеваний, а также неправильного применения описанных здесь продуктов. Не могут быть обращены также любые претензии третьих лиц по достоверности содержания, предоставленных данных результатов клинических испытаний, соответствия и соблюдения дизайна исследований стандартам, нормативным требованиям и регламентам, признания соответствия их требованиям действующего законодательства.

Любые претензии по данной информации должны быть обращены к представителям компаний-производителей и владельцам регистрационных удостоверений Государственного реестра лекарственных средств.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», отправляя персональные данные посредством любых форм настоящего сайта, пользователь подтверждает свое согласие на обработку персональных данных в рамках, по регламентам и условиям действующего национального законодательства.

Рак Шейки Матки Код Мкб 10

Патология, называемая эрозией шейки матки, специалистами определяется как специфический язвенный дефект тканей слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть данной части женского организма. Такое состояние является доброкачественным, только в достаточно небольшом количестве случаев представляющим опасность для здоровья. Развитие поражения обусловлено протекающей в слоях слизистой оболочки заменой здорового эпителия на цилиндрические клетки эпителиальной ткани из цервикального канала, что и приводит к прогрессированию патологии. В этой статье мы объясним, что такое — истинная эрозия шейки матки и псевдоэрозия, эктропион и эктопия, эндоцервикоз у взрослых женщин, дадим их коды по МКБ Патологическое нарушение целостности эпителия или в целом влагалищной области шейки матки называется ее эрозией код МКБ — N86, наименование заболевания — эрозия и эктропион шейки матки. Точными данными причин проявления эрозии современная медицина не обладает.

7 Международная классификация болезней 10 пересмотра:

Код по МКБ Алфавитные указатели МКБ Болезни и травмы по их характеру— Классы I-XIX, XXI, XXII. Внешние причины травм— термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие . МКБ 10 — Карцинома in situ шейки матки (D06) Классы МКБ /. CD48 /. Рак матки (код по МКБ С54): диагностика. Определить измененную плотность, форму и размер матки, предположить рак тела матки опытный врач может уже в ходе первичного гинекологического осмотра.

Операция I типа — экстрафасциальная экстирпация матки по классификации M. Piver, Операция II типа — модифицированная расширенная экстирпация матки подразумевает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовую лимфодиссекцию; мочеточник туннелируется, но не мобилизуется по нижнелатеральной полуокружности по классификации M. Операция III типа — расширенная экстирпация матки по Мейгсу подразумевает удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, верхней трети влагалища и тазовую лимфодиссекцию по классификации M. Расширенная трахелэктомия — хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем. Рак шейки матки РШМ — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки эктоцервикса или цервикального канала.

Служба профилактики повторных переломов. Профилактика падений.:

МКБ 10 — Злокачественное. Код по МКБ CC58 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ Злокачественное новообразование шейки матки. C Онлайн поиск и расшифровка кода классификатора МКБ C Код МКБ: C Злокачественное новообразование шейки матки. МКБ

Рак шейки матки — опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия экто- или эндоцервикса. Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации. В России ежегодно выявляется около случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет. Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ.

Дикке Г.Б. Вебинар \:

Код МКБ: c Злокачественное новообразование шейки матки / Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. Рак шейки матки мкб Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала). Код по МКБ n87 Дисплазия шейки матки. В России Международная классификация болезней го пересмотра (МКБ) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские.

Рак шейки матки в МКБ отнесен к категории злокачественных новообразований. В случае когда опухоль локализуется внутри, то ее код в МКБ — C При поражениях шейки матки, которые выходят за пределы одной и более указанных локализаций, ему присваивается код С Подобная классификация не считается клинической и не оказывает влияние на выбор методики лечения. Этот диагноз ежегодно уносит жизни более тысяч женщин по всему миру.

Кому нужна МКБ (международная классификация болезней):

Онлайн поиск и расшифровка кода классификатора МКБ C Злокачественное новообразование шейки матки / Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. МКБ-​ Злокачественное новообразование шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. C Злокачественное. C53 Злокачественное новообразование шейки матки: торговые названия, группы, производители, синонимы в справочнике МКБ Энциклопедии РЛС​.

Диагноз С61 — это рак предстательной железы. Эта болезнь является новообразованием, которое может возникать из эпителиальной ткани органа. Клетки бесконтрольно делятся, проникая в ближайшие ткани, а впоследствии они могут метастазировать в область органов малого таза. Код нужен для простоты формулировки заболевания в истории болезней человека и других случаев, когда требуется постоянно писать наименование патологий.

Международная классификация болезней 10го пересмотра (МКБ X, МКБ-10)

Основные принципы диагностики и лечения педрака и начальной стадии рака шейки матки

МКБ 10

Классификация МКБ 10 Минздрава России от 02.11.2017 N 15-4/10/2-7676 (вместе с Клиническими рекомендациями (протоколами диагностики и ведения больных)…, утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 02.11.2017)

Классификация МКБ 10

N72 Цервицит
N81.2 Выпадение шейки матки
N84.1 Полип шейки матки
N86 Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная (трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом, экзоцервицитом (N72)
N88.0 Лейкоплакия шейки матки
N87 Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена карцинома in situ шейки матки (D06)
N87.0 Слабая цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I).
Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL).
N87.1 Умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II)
N87.2 Выраженная цервикальная дисплазия, не включенная в другие уточненные группы болезней, исключена цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III) с и без указания на выраженную дисплазию и карциному in situ шейки матки (D06)
D06 Карцинома in situ шейки матки
Включена: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN III) с упоминанием или без упоминания о выраженной дисплазии/Исключены: меланома in situ шейки матки (D03.5) тяжелая дисплазия шейки матки БДУ (N87.2)
N87.9 Цервикальная дисплазия неуточненная
N88 Другие невоспалительные болезни шейки матки
Исключены: Воспалительные болезни шейки матки (N72), полип шейки матки (N84.1)
N88.0 Лейкоплакия шейки матки
N88.1 Старый разрыв шейки матки
Исключена: текущая акушерская травма шейки матки (O71.3)
N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки
Исключены: как осложнения родов (O65.5)
N88.3 Недостаточность шейки матки
Обследование и помощь при (предполагаемой) истмико-цервикальной недостаточности вне беременности
N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки
N88.8 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки
Исключена: текущая травма (O71.3)
N88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная
A63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки
N95.2 Постменопаузальный атрофический вагинит
Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных), Клинические рекомендации (протоколы лечения) от 02 ноября 2017 года
 Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения
больных)

СОГЛАСОВАНО: Главный
внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской
Федерации по акушерству и гинекологии, академик РАН, профессор
Л.В.Адамян 02 ноября 2017 г.

УТВЕРЖДЕНО: Президент
Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН, профессор
В.Н.Серов 02 ноября 2017 г.

 Коллектив авторов
 
Адамян Лейла Владимировна
— академик РАН, профессор, заслуженный деятель науки РФ,
заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, главный
внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства
здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой
репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский
государственный медико-стоматологический университет имени
А.И.Евдокимова» Минздрава России, член президиума Российского
общества акушеров-гинекологов (г.Москва)

Артымук Наталья
Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и
гинекологии N 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский
университет» Минздрава России, главный внештатный специалист
Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском
федеральном округе, президент КРОО «Ассоциация
акушеров-гинекологов», член правления Российского общества
акушеров-гинекологов (г.Кемерово)

Ашрафян Левон Андреевич —
академик РАН, профессор, руководитель отделения онкогинекологии,
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава
России, заслуженный врач Российской Федерации, член Американской
Ассоциации гинекологов-лапароскопистов (г.Москва)

Баранов Игорь Иванович —
д.м.н., профессор, заведующий организационно-методическим отделом
Службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, член
Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва)

Байрамова Гюльдана
Рауфовна — д.м.н., заведующий по клинической работе
научно-поликлинического отделения ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, член Российского
общества акушеров-гинекологов (г.Москва)

Белокриницкая Татьяна
Евгеньевна — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской
Федерации, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Читинской государственной медицинской академии, член Правления
Российского общества акушеров-гинекологов, президент Забайкальского
общества акушеров-гинекологов (г.Чита)

Башмакова Надежда
Васильевна — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской
Федерации, директор ФГБУ «Уральский Научно-исследовательский
институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России,
главный внештатный акушер-гинеколог Уральского Федерального округа,
член Российского общества акушеров-гинекологов (г.Екатеринбург)
 Зароченцева Нина
Викторовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ МО «Московский
областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии», профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета
усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной
научно-исследовательский клинический институт
им.М.Ф.Владимирского», член Российского общества
акушеров-гинекологов (г.Москва)

Краснопольский Владислав
Иванович — академик РАН, профессор, президент ГБУЗ МО «Московский
Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и
Гинекологии» (г.Москва)

Коломиец Лариса
Александровна — д.м.н., профессор, заведующий отделением
гинекологии Научно-исследовательского института онкологии ФГБНУ
«Томский национальный исследовательский медицинский центр
Российской Академии Наук», заслуженный деятель науки

Короленкова Любовь
Ивановна — д.м.н., профессор, старший научный сотрудник ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени
Н.Н.Блохина» (г.Москва)

Минкина Галина Николаевна
— д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного
факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный
медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова»
Минздрава России; член Российского общества по контрацепции; член
«Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии», член
Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва)

Прилепская Вера
Николаевна — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки
Российской Федерации, заместитель директора по научной работе ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова», член
президиума Российского общества акушеров-гинекологов, президент
«Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии», член Совета
директоров Европейского общества по контрацепции и «Европейского
Совета по профилактике рака шейки матки», член «Европейской
ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии» (г.Москва)

Полонская Наталья Юрьевна
— д.м.н., профессор, заведующая Централизованной межрайонной
многопрофильной клинической диагностической лабораторией ГБУЗ
«Городская поликлиника N 117 Департамента здравоохранения г.Москвы»
(г.Москва)

Роговская Светлана
Ивановна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и
курортологии» Минздрава России, президент Российской ассоциации по
генитальным инфекциям и неоплазии (г.Москва)
 Уварова Елена Витальевна
— д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Российской
Федерации, заведующий 2 гинекологическим отделением (детского и
юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры
акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии института
профессионального образования врачей ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им.И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный
внештатный специалист по гинекологии детского и юношеского возраста
Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент
Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и
подростковых гинекологов», член Российского общества
акушеров-гинекологов (г.Москва)

Филиппов Олег Семенович —
д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации,
заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и
службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской
Федерации, член президиума Российского общества
акушеров-гинекологов, профессор кафедры репродуктивной медицины и
хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский государственный
медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова»
Минздрава России (г.Москва)

Шабалова Ирина Петровна —
д.м.н., профессор, профессор кафедры клинической лабораторной
диагностики ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования» Минздрава России, президент
Ассоциации клинических цитологов (г.Москва)

 Ключевые слова
 
Эктопия шейки матки

Зона трансформации

Эрозия шейки матки

Эктропион шейки матки

Лейкоплакия шейки
матки

Дисплазия шейки матки

Цервикальная
интраэпителиальная неоплазия

Аногенитальные
бородавки

Кондиломы

Карцинома in situ,
преинвазивный рак

Рак шейки матки

Инфекции, передаваемые
половым путем

Цитологическое
исследование

Профилактика
ВПЧ-инфекции

Папилломавирусная
инфекция

Легкие эпителиальные
повреждения

Тяжелые эпителиальные
повреждения

Цервикальный скрининг

Вакцинация против ВПЧ

Список
сокращений
 
АБЭ — ацетобелый
эпителий

АЗТ — атипическая зона
трансформации

АКК — атипические
кольпоскопические картины

ВОЗ — Всемирная
организация здравоохранения

ВПЧ — вирус папилломы
человека

ВПЧ ВКР — вирус папилломы
человека высокого канцерогенного риска

ВПЧ НКР — вирус папилломы
человека низкого канцерогенного риска

ИППП — инфекции,
передаваемые половым путем

ДНК —
дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗППП — заболевания,
передающиеся половым путем

ЗТ — зона
трансформации

ИФА — иммуноферментный
анализ

ЛШМ — лейкоплакия шейки
матки

МКБ 10 — Международная классификация болезней 10
пересмотра

НЛФ — недостаточность
лютеиновой фазы

Пап-тест — Папаниколау
цитологический тест

ПВИ — папилломавирусная
инфекция

ПИФ — прямая
иммунофлюоресценция

ПЦР — полимеразная цепная
реакция репликации (копирования) молекул ДНК

РКИ — рандомизированное
контролируемое исследование

РНК — рибонуклеиновая
кислота

РТ ПЦР — полимеразная
цепная реакция в реальном времени

РШМ — рак шейки матки

ЭХВЧ (аппараты,
конизация) — электро-хирургические(ая) высококачественные(ая)

ACOG — Американский
колледж акушерства и гинекологии

ASCCP — American Society
for Colposcopy and Cervical Pathology (Американское общество
кольпоскопии и патологии шейки матки)

ASC-H atypical squamous
cells — cannot exclude HSIL (Атипичные плоские клетки, нельзя
исключить тяжелые повреждения)

ASCUS — atypical squamous
cells of undetermined significance (Атипичные плоские клетки
неясного значения)

CAP/ASCCP — Коллегия
американских патологов и американского общества кольпоскопии и
цервикальной патологии

CGIN — Cervical Glandular
Intraepithelial Neoplasia (цервикальная железистая
интраэпителиальная неоплазия)

CIN — Cervical
Intraepithelial Neoplasia (цервикальная интраэпителиальная
неоплазия)

CIN2-3/CIS — тяжелые
цервикальные интраэпителиальные неоплазии, включающие преинвазивный
рак
 CIS — carcinoma in situ
(преинвазивный рак)

Digene Hybrid Capture II
— метод двойной гибридной ловушки

FIGO — International
Federation of Gynecology and Obstetrics (Международная федерация
гинекологов и акушеров)

НС2 (Hybrid Capture 2)
DNA HPV HR — тест гибридного захвата 2 на ДНК ВПЧ ВКР

HSIL (high-grade squamous
intraepithelial lesions) — плоскоклеточное интраэпителиальное
поражение высокой степени

IARC — International
Agency for Research on Cancer (Международное агентство по изучению
злокачественных опухолей)

LBC — liquid-based
cytology (жидкостный цитологический анализ)

LEEP — Loop
Electrosurgical Excision Procedure (петлевая электрохирургическая
эксцизия)

LLETZ — Large Loop
Electosurgical Excision of the Transformation Zone
(электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации)

LSIL (low-grade squamous
intraepithelial lesions) — плоскоклеточное интраэпителиальное
поражение низкой степени

Qvintip (self sampling
Step-by-Step) — «Квинтип» (Швеция) — устройство для
самостоятельного взятия материала из свода влагалища и с шейки
матки, аналог устройства «Я сама» (Россия).

TBS (Terminological
Betesda system) — цитологическая классификация состояния эпителия
шейки матки

VLP (Virus-like
Particles) — вирусоподобные частицы

N72 Воспалительная
болезнь шейки матки
 
Эндоцервицит

Эндоцервицит с наличием
или без эрозии или эктропиона

Экзоцервицит

При необходимости
идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код
(В95-В97)

Исключены: эрозия и
эктропион без цервицита (N86)

(Этиология
воспалительного процесса может быть уточнены вторым и третьим
кодом: туберкулез А18.1, гонококковая инфекция А54.0, хламидийная
А56.0, трихомонадный А59.0, герпетическая А60.0, кандидоз В37,
папилломавирусы В97.7, В95-97 бактериальные, вирусные и другие
инфекционные агенты, вызывающие воспаление).

 Классификация МКБ 10
 
N72 Цервицит
 N81.2 Выпадение
шейки матки
 N84.1 Полип шейки
матки

 N86 Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная
(трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной
болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом,
экзоцервицитом (N72)
 N88.0 Лейкоплакия
шейки матки

N87 Дисплазия
шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена
карцинома in situ шейки матки (D06)
 N87.0 Слабая
цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I
степени (CIN I).

Низкая степень
плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL).
 N87.1 Умеренная
цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная
неоплазия II степени (CIN II)
 N87.2 Выраженная цервикальная дисплазия, не включенная в
другие уточненные группы болезней, исключена цервикальная
интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III) с и без указания
на выраженную дисплазию и карциному in situ шейки матки (D06)

D06 Карцинома in
situ шейки матки

Включена: цервикальная
интраэпителиальная неоплазия (CIN III) с упоминанием или без
упоминания о выраженной дисплазии/ Исключены: меланома in situ
шейки матки (D03.5) тяжелая дисплазия шейки матки БДУ (N87.2)
 N87.9 Цервикальная
дисплазия неуточненная

N88 Другие
невоспалительные болезни шейки матки

Исключены:
Воспалительные болезни шейки матки (N72), полип шейки матки
(N84.1)
 N88.0 Лейкоплакия
шейки матки
 N88.1 Старый разрыв шейки матки

Исключена: текущая
акушерская травма шейки матки (О71.3)
 N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки

Исключены: как осложнения
родов (О65.5)
 N88.3 Недостаточность шейки матки

Обследование и помощь при
(предполагаемой) истмико-цервикальной недостаточности вне
беременности
 N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки
 N88.8 Другие
уточненные невоспалительные болезни шейки матки

Исключена: текущая травма
(O71.3)
 N88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная
 А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки
 N95.2 Постменопаузальный атрофический вагинит

 Клиническая классификация
 
Эрозия шейки матки и
эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией
патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-де-Жанейро, 2011)
неспецифическими изменениями шейки матки. Эктропион подразделяется
на врожденный и посттравматический [1, 2, 3].
 
Лейкоплакия шейки
матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или
гиперкератоз, с признаками атипии — дисплазией шейки матки.
Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии
(Рио-де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим изменениям
при аномальной кольпоскопической картине [4]. Лейкоплакия без
атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и
при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется [1, 3].
 
Общепринятой
классификации кондилом шейки матки не существует.
Традиционно выделяют экзофитные (остроконечные гиперкератотические,
папиллярные, папуловидные) и эндофитные (плоские, инвертирующие с
локализацией в криптах эндоцервикса) кондиломы [3].

Международной федерацией
патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) они
отнесены к прочим изменениям шейки матки [4].
 Цервикальные
интраэпителиальные неоплазии — CIN — предраковые заболевания шейки
матки

Основной патологией шейки
матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ).
Все диагностические методы и методики обследования шейки матки
разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно
этого заболевания и его облигатного предрака.

РШМ — частое
злокачественное новообразование, идеально соответствующее
требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и
экономически целесообразному скринингу: большая распространенность
и социальная значимость, визуальность формы, длительный период
предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного
лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и
специфичные тесты.
 
Цервикальные
интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial
Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются
персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека
высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает
прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью
регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они
предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.
За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до
развития инвазивного рака несложными органосохраняющими
эксцизиями.
NB!
Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей
диагностики и лечения CIN.
 
Исторически основным
методом диагностики РШМ являлось цитологическое исследование
эксфолиативного материала с шейки матки, предложенное Папаниколау в
сороковых годах прошлого века.

Понимание роли ВПЧ в
канцерогенезе РШМ привело к разработке двух важных подходов к
профилактике: вакцинации против ВПЧ и ВПЧ-тестирования для
скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ.

В
естественной истории ВПЧ ВКР 80-90% инфицированных спонтанно
элиминируют вирус в среднем в течение 18-36 месяцев без развития
CIN [47]. Риск развития предрака и РШМ имеют только женщины с
длительной персистенцией ВПЧ ВКР. Современный цервикальный скрининг
включает ВПЧ-тестирование на разных этапах. Использование
ВПЧ-тестирования позволяет выявлять значительно больше предраковых
поражений по сравнению только с цитологическим скринингом и
увеличить межскрининговый интервал до 5 лет [61]. В связи с этим,
несмотря на удорожание первого этапа, скрининг с использованием
двух инструментов не оказывается более затратным. В условиях
предполагаемой повсеместной вакцинации от инфицирования ВПЧ ВКР
первичным звеном скрининга станет ВПЧ-тестирование как наиболее
эффективный и экономически целесообразный вариант [67].

Часто используемый в
скрининге и диагностике полуколичественный ВПЧ-тест НС2 при
сравнении с цитологическим методом имеет большую чувствительность
(94,6-97,3% против 55-74%) и очень высокую прогностическую ценность
отрицательного результата, близкую к 100%, хотя и меньшую
специфичность для выявления CIN тяжелой степени [3, 41, 63, 75]. В
связи с этим для сортировки женщин с сомнительными результатами
цитологических мазков ВПЧ-тестирование НС2 предпочтительнее
повторного цитологического исследования [41, 66].

В
2012 г. консенсусом Коллегии американских патологов и американского
общества кольпоскопии и цервикальной патологии рекомендована
унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором
диагностических терминов для всех ВПЧ-ассоциированных преинвазивных
поражений нижнего отдела генитального тракта [5, 67]. Эта
номенклатура отражает современные знания о роли ВПЧ в
этиопатогенезе предрака и РШМ, влагалища и вульвы, базируется на
различиях в тактике ведения больных и содействует взаимопониманию
различных медицинских специалистов — цитологов, гистологов,
акушеров-гинекологов, онкологов [5, 6, 7, 67].

В
настоящее время для постановки цитологического диагноза чаще всего
используют классификацию Bethesda с дополнением 2015 г. (табл.1)
[69, 48].
 В
современных рекомендациях по скринингу CIN и РШМ дальнейшему
обследованию подлежат женщины с ASCUS и более выраженными
изменениями в мазках [48].

Важно, что ASCUS, ASC-H,
LSIL, HSIL и AGC лишь в определенном проценте случаев соответствуют
гистологическим результатам CIN I, II, III, плоскоклеточному и,
редко, железистому раку [48].

В
классификации Bethesda вместо используемого ранее термина дисплазии
шейки матки принято разделение на легкие и тяжелые цервикальные
интраэпителиальные повреждения.

Таблица 1. Критерии цитологической оценки образца в
соответствии с терминологической системой Bethesda (TBS)
Адекватность
образца
— Удовлетворительный (наличие
или отсутствие компонента эндоцервикса/ЗТ)
— Неудовлетворительный (причина)
Интерпретация/результат
исследования
— Негативный в отношении
интраэпителиального поражения или злокачественности
— Цитограмма в пределах
нормы
— Микроорганизмы: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; изменения флоры,
соответствующие бактериальному вагинозу; бактерии, морфологически
соответствующие Actinomyces sp.; клеточные изменения,
соответствующие герпесвирусной инфекции
— Другие доброкачественные изменения: реактивные клеточные
изменения, связанные с воспалением, облучением, внутриматочным
средством; железистые клетки при постгистерэктомическом статусе;
атрофия, гиперкератоз, паракератоз и др.
— Атипия клеток
многослойного плоского эпителия
— Атипичные клетки плоского
эпителия неясного значения (ASC-US) или атипичные клетки плоского
эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H)
— Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
(LSIL): ВПЧ-эффект, легкая дисплазия/CIN I
— Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
(HSIL): умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS/CIN II, CIN
III
— Плоскоклеточный рак
— Атипия
эндоцервикального (высокого цилиндрического) эпителия
— Атипичные железистые клетки
(AGC): эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные
(NOS)
— Атипичные железистые клетки, похожие на неопластические:
эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS)
— Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)
— Аденокарцинома
— Другое
— Эндометриальные клетки у
женщины старше 40 лет
 
Эти определения
используются в качестве цитологических заключений Терминологической
системы Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS) [5, 6]
предполагающих наиболее вероятные гистологические соответствия.
Гистологически к легким интраэпителиальным повреждениям — LSIL
(Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — отнесены дисплазия
лёгкой степени, соответствующая CIN I, а также признаки ВПЧ,
койлоцитоз и вирусные кондиломы шейки матки [48]. При LSIL, имеющих
высокую (до 90%) вероятность спонтанной регрессии, тактика более
щадящая, чаще консервативная, так как CIN I чаще всего не является
предраком [47].

Гистологически к тяжелым
повреждениям — HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) —
отнесены CIN II, соответствующая умеренной дисплазии, и CIN III,
включающая тяжелую дисплазию и преинвазивный рак CIS (Carcinoma in
situ). Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки
представлено в таблице 2.

 Таблица 2. Соотношение классификаций предраковых поражений шейки
матки [3, 8]
Система
Папаниколау
Описательная
система ВОЗ
CIN
ТБС
(Терминологическая система Бетесда)
Класс 1
(норма)
Отсутствие злокачественных
клеток
Отсутствие неопластических
изменений
Норма
Класс 2
(метаплазия эпителия, воспалительный тип)
Атипия,
связанная с воспалением
Реактивные
изменения клеток ASC:
ASC-US;
ASC-Н
Класс 3
(«дискариоз»)
Слабая дисплазия
CIN I
Койлоцитоз
LSIL
Умеренная дисплазия
CIN II
HSIL
Тяжелая дисплазия
Класс 4
(клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ)
Карцинома in situ
CIN III
Класс 5
(рак)
Инвазивная карцинома
Карцинома
Карцинома
 
Для улучшения диагностики
и адекватного лечения важно знание основ клинико-морфологической
концепции развития цервикальных неоплазий [41].

Согласно данной
концепции, ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и
амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием эктопии, в
формирующейся зоне трансформации с ее верхней границей — переходной
зоной, а также в расположенном выше канале и эндоцервикальных
криптах. Под влиянием ранних генов вируса физиологический процесс
метаплазии носит аномальный характер за счет чрезмерной
пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для
трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток,
Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических
повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины
эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических
пространствах, окруженных сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть,
«точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде
горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых
клеток является морфологическим субстратом аномальных
кольпоскопических картин, таких как АБЭ различной толщины, нежная
или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты [41,
42].

Существуют три
объективные причины гиподиагностики CIN:
 1. Смещение с
возрастом стыков эпителия вследствие естественного
метапластического процесса переходной зоны (ЗТ), центральнее, а
затем и внутрь цервикального канала с формированием частично
видимых II или III типов ЗТ со скрытыми очагами неоплазии (рис.1)
[41, 42].
 2. Вовлечение в
неопластический процесс эндоцервикальных крипт, что может быть
источником микроинвазии. Вовлеченность крипт может усложнять
диагностику эпителиальных повреждений и быть причиной неудач в их
лечении [41]. Глубина поражения крипт CIN у 94% больных не
превышает 5 мм латерально от стенки канала, но расположение их на
глубине до 4 мм от эктоцервикса служит причиной неполноценности
эксцизии в области эндоцервикса и неизлеченности [41, 42].

Рис. 1. Схема изменения локализации очагов CIN с возрастом
при разных типах ЗТ и наличии или
отсутствии эктопии. А. Расположение неоплазированного эпителия при
I типе ЗТ с эктопией и вовлечение в процесс эктоцервикальных крипт
у больной молодого возраста. Стрелками обозначены экто- и
эндоцервикальные крипты. Б. Постепенное смещение повреждений в
эндоцервикс при I типе ЗТ у больной более старшего возраста (старше
32 лет). В. Одновременное поражение экто- и эндоцервикса и
эндоцервикальных крипт при III типе ЗТ и эпидермизированной
эктопии. Г. Преимущественное поражение эндоцервикса и
эндоцервикальных крипт при отсутствии эктопии ранее и скрытой
переходной зоне у женщины в менопаузе.
 Диагностика
 Лабораторная
диагностика

Лабораторная диагностика
относится к ключевым методам скрининга поражений шейки матки.
 Цитологическое
исследование

Цитологическое
исследование мазков с экто- и из эндоцервикса с использованием
различных методов окраски исторически является первым и основным
инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую
чувствительность данного метода 55-74% при специфичности
63,2-99,4%. Приготовление мазков для цитологического исследования с
окраской по Папаниколау (ПАП-тест) и жидкостная цитология с
использованием системы CytoScreen (автоматическое приготовление,
окрашивание, оценка препарата) относятся к традиционным методам
диагностики состояния шейки матки. Около 10% традиционных
цитологических мазков являются неадекватными, что связано с
неправильной техникой забора материала и приготовления препарата
[3, 8, 11, 12, 13].

Снижение смертности от
РШМ на 20-60% достигнуто в Европе и Северной Америке за счет
внедрения скрининговых программ, базирующихся на Пап-тесте, в том
числе в сочетании с ВПЧ-тестом [14, 15, 16].

Жидкостная
цитология — альтернатива традиционному мазку, подразумевает
размещение материала с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а
в транспортной жидкости, предупреждая утрату части материала [3,
11].

Дальнейшая работа с
клеточной суспензией происходит в лаборатории, и может быть
частично или полностью автоматизирована. Жидкостная технология
позволяет получить стандартизованные цитологические образцы
высокого качества, избежать «загрязнения» препарата эритроцитами и
воспалительными элементами, и распределить клетки без нагромождения
на небольшом участке диаметром 1,2 см в виде равномерного монослоя.
Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков
примерно в 10 раз, сокращение времени, необходимого для
интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную
суспензию для ВПЧ-тестирования и молекулярных тестов из того же
образца в случае сомнительных результатов мазков [3, 12, 13,
17].
NB!
Диагностика неоплазий и цервикальный скрининг эффективны только при
получении адекватного материала.
 Эктропион шейки матки — StatPearls — Книжная полка NCBI 
 Непрерывное обучение 
 Эктропион шейки матки является доброкачественным гинекологическим заболеванием и считается нормальным вариантом, который часто встречается у женщин репродуктивного возраста. Это происходит из-за повышенного воздействия эстрогена на эпителий шейки матки. Диагноз ставится при плановом гинекологическом осмотре или Пап-скрининге. В этом упражнении рассматриваются этиология, патофизиология, оценка и лечение эктропиона шейки матки и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.
  Цели: 
 Опишите этиологию выворота шейки матки.
 Обрисуйте соответствующую оценку выворота шейки матки.
 Определите доступные варианты лечения выворота шейки матки.
 Обобщите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, пострадавших от эктропиона шейки матки.
 Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
 Введение 
 Выворот шейки матки — доброкачественное заболевание, которое рассматривается как нормальный вариант, встречающийся у женщин репродуктивной возрастной группы. В этом состоянии железистые клетки (столбчатый эпителий), выстилающие эндоцервикс, присутствуют на эктоцервиксе, что приводит к контакту столбчатых клеток со средой влагалища. Это также известно как эктопия шейки матки или выворот шейки матки. [1] Это состояние также называют эрозией шейки матки, что вводит в заблуждение, поскольку на самом деле эрозия шейки матки отсутствует.[2]
 Выворот шейки матки обычно обнаруживается при плановом гинекологическом осмотре женщин репродуктивного возраста. Это бессимптомный вариант, но он коррелирует с хроническим цервицитом. Это обычное физиологическое состояние среди подростков и беременных женщин.
 Этиология 
 Возникновение эктропиона шейки матки связано с повышенным уровнем эстрогена. Шейка матки очень чувствительна к эстрогену, вызывая разрастание и дифференцировку эпителия шейки матки.Таким образом, эктропион шейки матки обычно встречается в условиях высокого воздействия эстрогенов, а именно:
 Подростки
 Беременность
 Женщины на гормональной контрацепции
 Чаще всего наблюдаются в годы менструации. в овуляторной фазе
 Это может быть врожденное заболевание из-за сохранения чешуйчато-столбчатого перехода в его первоначальном неонатальном месте. Во время позднего развития плода и в первый месяц жизни воздействие материнских гормонов стимулирует гиперактивность эндоцервикального цилиндрического эпителия и вызывает эктропион шейки матки.
 Нечасто встречается у женщин в постменопаузе. В фазе постменопаузы уровень эстрогена снижается, в результате чего шейка матки сокращается и инвертируется, в результате чего плоскоклеточный эпителий эктоцервикса втягивается в эндоцервикальный канал.
 Эпидемиология 
 Выворот шейки матки — одно из наиболее часто встречающихся гинекологических состояний. Распространенность выворота шейки матки колеблется от 17 до 50 процентов. Распространенность увеличивается с ростом числа детей, но снижается с возрастом 35 лет и старше.Выворот шейки матки встречается у 80% сексуально активных подростков. Распространенность также зависит от типа используемых противозачаточных средств. Это чаще встречается у женщин, принимающих оральные противозачаточные таблетки, и в меньшей степени у женщин, использующих барьерные методы контрацепции. [3] [4]
 Исследования показывают, что 54,9 процента женщин в Бенгази, Ливия, которые принимают оральные противозачаточные таблетки и внутриматочные медные устройства, имеют эктропион шейки матки. Таким образом, это было самое распространенное гинекологическое расстройство в этой популяции.У 43,2 процента женщин в Китае был выворот шейки матки [4]. Распространенность эктропиона шейки матки составляет около 29 процентов у недоношенных новорожденных женского пола и 68 процентов в течение первого месяца жизни из-за передачи материнского эстрогена через плаценту [5].
 Патофизиология 
 Шейка матки — это нижняя часть матки, состоящая из двух частей:
 Эндоцервикс. Это проксимальная часть шейки матки.
 Эктоцервикс.Это дистальная часть шейки матки, которая выступает во влагалище.
 Чешуйчато-столбчатое соединение — это область шейки матки, где встречаются столбчатый и плоский эпителий. Положение чешуйчато-столбчатого перехода зависит от возраста и уровня гормонов. Положение чешуйчато-столбчатого сочленения новорожденных меняется в зависимости от гормональных факторов в утробе матери, в период полового созревания, во время беременности и после менопаузы. При рождении и менархе он располагается внутри цервикального канала. В репродуктивном возрасте столбчатый эпителий расширяется наружу на эктоцервикс по мере развития шейки матки.Это приводит к тому, что чешуйчато-столбчатое соединение также перемещается наружу, подвергая его воздействию кислого pH влагалища. При вывороте шейки матки происходит выворот плоского столбчатого соединения, а также столбчатого эпителия эндоцервикса на эктоцервикс. Со временем клетки, расположенные базальнее столбчатых клеток, разрастаются и дифференцируются в плоскоклеточные клетки, заменяя, таким образом, вышележащие столбчатые клетки. [6] Выворот шейки матки со временем уменьшается за счет двух процессов: плоской метаплазии и эпителизации.[7] [8]
 По мере развития двух вышеуказанных процессов эктропион шейки матки с возрастом уменьшается. В результате этих процессов образуется новый чешуйчато-столбчатый стык. Зона трансформации — это динамическая область, расположенная на эктоцервиксе. Зона трансформации находится между исходным плоскоколончатым соединением и текущим плоскоколончатым соединением, где метапластический плоский эпителий заменил столбчатый эпителий, который является областью эктропиона.
 Выворот шейки матки — частая находка при беременности.Процесс выворота начинается рано, но наиболее выражен во втором и третьем триместрах. Репродуктивные гормоны играют наиболее важную роль, но в третьем триместре венозная обструкция может быть одним из факторов развития шейного эктропиона. В послеродовом периоде вывернутый столбчатый эпителий возвращается обратно в эндоцервикс из-за уменьшения объема шейки матки [10].
 У женщин в постменопаузе чешуйчато-столбчатый переход невидим, потому что он отступает в эндоцервикс.
 Выворот шейки матки был связан с инфекцией, вызванной  Chlamydia trachomatis .[11] Это может быть связано с тем, что  Chlamydia trachomatis  отдает предпочтение железистому эпителию. Также области эктропиона представляют собой область низкого клеточного иммунитета. В этих областях уменьшается количество субпопуляций Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперных клеток, CD8-клеток и CD1-лимфоцитов. [12] Поэтому он более восприимчив к таким инфекциям, как  Chlamydia . Более того, гормональные контрацептивы, в основном депо ацетат медроксипрогестерона, коррелируют как с эктропионом шейки матки, так и с хламидийной инфекцией, что еще больше повышает восприимчивость женщин с эктропионом шейки матки к хламидийной инфекции.[13]
 Женщины с выворотом шейки матки также имеют более высокую восприимчивость к инфекции  Neisseria gonorrheae . Риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) также выше у женщин с выворотом шейки матки. [14] [15] Однако нет никакой связи между выворотом шейки матки и сифилисом, трихомониазом и инфекциями, вызванными цитомегаловирусом, дрожжами и грибами. [6] [16] [17]
 Гистопатология 
 Микроскопическое исследование нормальной шейки матки показывает следующее:
 Эндоцервикс обычно выстлан однослойными столбчатыми клетками, секретирующими слизь, как с ресничками, так и без ресничек.Шейка матки не содержит истинных железистых единиц; вместо этого эпителий сворачивается в продольные складки, которые инвагинируют, образуя крипты в центральном канале. Нересничные клетки секретируют муцин в гранулированной форме посредством экзоцитоза, а реснитчатые клетки продвигают секретируемый муцин. В эпителии есть недифференцированные резервные клетки. Однослойный эпителий представляет собой тонкий эпителий, который легко проникает в кровеносные сосуды стромы, придавая ему красный цвет.
 Эктоцервикс обычно выстлан многослойным многослойным плоским неороговевшим эпителием.Эпителий состоит из четырех типов клеток, включая базальные клетки (самый глубокий слой клеток), парабазальные клетки, промежуточные клетки и поверхностные клетки.
 Зона трансформации образована слоем эндоцервикальных резервных клеток, дифференцирующихся по направлению к клону плоских клеток. Его внешний вид похож на парабазальные клетки, но с относительно меньшим количеством цитоплазмы и плотными ядрами. Неспецифические воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и даже нейтрофилов, встречаются часто и не обязательно связаны с инфекцией.
 В эктропионе шейки матки железистые эндоцервикальные клетки находятся на эктоцервиксе; таким образом, область вокруг зева шейки матки теперь становится красной. Кроме того, поскольку эндоцервикальные клетки более хрупкие и теперь подвергаются воздействию влагалищной среды, они более уязвимы для травм, например, во время полового акта. [18] [19]
 Однако со временем недифференцированные резервные клетки эндоцервикса размножаются и дифференцируются. Первоначально это рассматривается как один (не стратифицированный) слой маленьких круглых клеток с темными ядрами, расположенными очень близко к ядрам столбчатых клеток, которые в дальнейшем пролиферируют с образованием гиперплазии резервных клеток . По мере прогрессирования метапластического процесса резервные клетки эндоцервикса пролиферируют и дифференцируются, образуя тонкий эпителий незрелых плоских клеток без расслоения. Этот новообразованный эпителий известен как незрелый плоский метапластический эпителий. Со временем незрелые метапластические плоские клетки дифференцируются в зрелый многослойный метапластический эпителий.
 Анамнез и физикальное состояние 
 Выворот шейки матки чаще всего протекает бессимптомно. В симптоматических случаях у женщин может наблюдаться любое из следующего:
 Выделения из влагалища.Это наиболее часто проявляющийся симптом. Выделения из влагалища негнойные, могут быть белого или желтого цвета. Увеличена площадь поверхности слизистых столбчатых клеток; поэтому женщины с выворотом шейки матки испытывают обильные выделения из влагалища.
 Посткоитальное кровотечение. Это наблюдается у 5-25 процентов женщин с выворотом шейки матки. Тонкие кровеносные сосуды эпителия очень легко разрываются во время полового акта, что приводит к посткоитальному кровотечению. [20] Выворот шейки матки — одна из частых причин вагинального кровотечения в третьем триместре беременности.
 Межменструальное кровотечение
 Диспареуния
 Боль в области таза
 Рецидивирующий цервицит
 Боль в спине
 Нарушения мочеиспускания
 Нарушение мочеиспускания
 кольцо вокруг внешнего зева. Посткоитальное кровотечение и красноватый оттенок шейки матки при осмотре зеркала можно спутать с ранними признаками рака шейки матки.Выворот шейки матки не является ранним признаком или симптомом рака шейки матки.
 Симптомы эктропиона шейки матки и десквамативного воспалительного вагинита могут совпадать. Десквамативный воспалительный вагинит — это хронический вагинит с выделениями из влагалища, вульвовагинальным дискомфортом, диспареунией, эритематозными пятнами на шейке матки при осмотре с помощью зеркала. Причинно-следственной связи между выворотом шейки матки и десквамативным воспалительным вагинитом не обнаружено. [1]
 Оценка 
 В большинстве случаев эктропион шейки матки, будучи бессимптомным, диагностируется во время обычного гинекологического осмотра или во время скрининга Папаниколау.[21] Выворот шейки матки оценивается и количественно определяется прямым осмотром с помощью зеркала без посторонней помощи, которое показывает красноватую область вокруг зева шейки матки.
 Продолжаются исследования, чтобы исключить другие возможности. К ним относятся следующие:
 Тесты амплификации нуклеиновой кислоты на хламидиоз и гонорейный цервицит.
 Тройной тампон. Для исключения цервицита берут эндоцервикальный мазок и мазки из влагалища. В основном это делается при гнойных выделениях из влагалища.
 Дифференциация эктропиона шейки матки и интраэпителиальной неоплазии шейки матки и рака шейки матки затруднена при макроскопической визуализации. Хотя эктропион шейки матки не связан с раком шейки матки, в случае боли в шее или кровянистых выделений наряду с красной воспаленной шейкой матки можно провести следующие тесты, чтобы исключить цервицит, интраэпителиальную неоплазию шейки матки (CIN) и рак шейки матки: [18 ] [22] [23]
 Пап-мазок
 Кольпоскопия
 Кольпоскопия с биопсией
 Качественный тест на бета-ХГЧ в моче проводится, поскольку репродуктивный гормональный фон во время беременности часто приводит к развитие выворота шейки матки.
 Лечение / ведение 
 Выворот шейки матки не требует лечения, если только симптомы не влияют на повседневную жизнь пациента. Лечение первой линии — это прекращение приема гормональных контрацептивов, таких как оральные противозачаточные таблетки, депо ацетат медроксипрогестерона, и переход на негормональные методы контрацепции. Если симптомы не исчезнут, может быть предложено следующее лечение:
 Электрокоагуляция также известна как холодовая коагуляция. Зонд для прижигания удерживают в течение 30 секунд против области эктропиона, в то время как эту область обрабатывают теплом, чтобы разрушить аномальные клетки.
 Криотерапия (замораживание): зонд для прижигания удерживают в течение двух минут против эктропиона, пока область замораживается. [24] Было замечено, что после лечения криотерапией наблюдается улучшение качества цервикальной слизи. [25] Поэтому бесплодных женщин, у которых также есть выворот шейки матки вместе с враждебной цервикальной слизью, можно лечить с помощью криотерапии. Это безопасно во время беременности. [24] [26] [27]
 СВЧ-коагуляция тканей. Хотя внешний вид шейки матки лучше после микроволновой коагуляции ткани, никаких других преимуществ по сравнению с терапией суппозиториями интерфероном-альфа или криотерапией не обнаружено.[28] Некоторые исследования показывают, что после микроволновой коагуляции тканей вагинальное кровотечение уменьшается по сравнению с вагинальным кровотечением после лазерной терапии.
 Лазерная терапия. В этой процедуре лазерный луч на диоксиде углерода используется для разрушения аномального эпителия шейки матки, видимого при увеличении через кольпоскоп. Это амбулаторная процедура, которая не проводится под общей или местной анестезией. Преимущества лазерной терапии — лучшая точность, незначительная боль после процедуры и быстрое заживление.
 Суппозиторий с альфа-интерфероном. Обладает иммуномодулирующим действием и антипролиферативным действием. Интерферон-альфа усиливает функцию Т-лимфоцитов.
 Суппозиторий вагинальный полидезоксирибонуклеотид. Это приводит к повторной эпителизации области эктропиона, таким образом уменьшая размер эктропиона. [26] Эффективность этого метода объясняется отличной переносимостью и соблюдением режима лечения среди пользователей, уменьшением воспаления, увеличением темных от йода участков, восстановлением нормального баланса Т- и В-лимфоцитов и снижением интенсивности симптомов.[29] [30]
 Вагинальные суппозитории с борной кислотой можно использовать для повышения кислотности pH.
 Применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Это многообещающая терапия. Время заживления тканей короткое, а кровотечение после процедуры намного меньше, чем при лазерной терапии. [31] [32]
 Сфокусированный ультразвук — еще один многообещающий метод лечения симптоматического выворота шейки матки, так как его можно использовать для самых разных женщин. [33] [34]
 При каутеризации или микроволновой терапии коагуляцией тканей показатель излечения составляет 92 процента.Показатель излечения при лечении лазером составляет 79 процентов.
 Успех лечения определяется следующим:
 Улучшение внешнего вида шейки матки, которая ранее была ярко-красного цвета
 Уменьшение симптомов
 Улучшение характеристик цервикальной слизи
 Восстановление Т. и популяции B-лимфоцитов
 Ультразвук не является надежным методом для контроля эффективности лечения эктропиона шейки матки.[35]
 После соответствующего лечения следующие симптомы должны побудить пациента вернуться в клинику для дальнейшего обследования на предмет инфекции шейки матки или новообразования.
 Дифференциальная диагностика 
 Следующие ниже состояния имеют признаки или симптомы, похожие на эктропион шейки матки, и могут потребовать дальнейшего обследования. [18] [36]
 Рак шейки матки. Посткоитальное кровотечение, межменструальное кровотечение, выделения из влагалища, жалобы на мочеиспускание, область красного цвета вокруг зева шейки матки при осмотре зеркала побуждают к дальнейшим исследованиям, чтобы исключить рак шейки матки.
 Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН). При осмотре зеркала область красного цвета вокруг зева шейки матки может вызывать тревогу и побуждать к дальнейшему обследованию, чтобы исключить CIN.
 Инфекционный цервицит. Наличие увеличенных выделений из влагалища, которые могут быть гнойными, посткоитальными и межменструальными кровотечениями, побуждает к дальнейшему обследованию, чтобы исключить цервицит. Другие признаки и симптомы, такие как недавний незащищенный половой акт и инфекционный цервицит в анамнезе, подтверждают диагноз инфекционного цервицита.
 Хронический цервицит, то есть негонококковый нехламидийный цервицит. [37]
 Вульвовагинит.
 Воспалительные заболевания органов малого таза. Лихорадка, дисменорея, дисхезия, зуд или жжение вульвовагинальной области, гнойные выделения из влагалища, которые могут быть окрашены кровью, боль в области таза, болезненность при движении шейки матки, бесплодие, инфекционный цервицит в анамнезе способствует диагностике воспалительного заболевания органов малого таза.
 Десквамативный воспалительный вагинит.Это хронический воспалительный вагинит, наиболее часто встречающийся у женщин в перименопаузе. Его лечат вагинальным кремом с клиндамицином 2%, вагинальным кремом с гидрокортизоном 10% или вагинальными суппозиториями 25 мг кортизона ацетата. Было отмечено, что в рефрактерных случаях может быть полезна абляция. [1]
 Беременность
 Прогноз 
 Выворот шейки матки обычно не вызывает медицинских осложнений. Исследования показывают, что рутинное лечение выворота шейки матки бесполезно.Только женщины с симптомами должны рассматривать лечение. В противном случае проблема обычно разрешается сама собой, сверхурочно. [3] [38]
 Тем не менее, эктропион шейки матки действительно увеличивает уязвимость заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, включая хламидиоз, цервицит, гонорею и ВИЧ. [21] Исследования показали, что польза от лечения выворота шейки матки проявляется только в некоторых группах, например, у женщин из группы высокого риска, которые с большей вероятностью могут заразиться этими инфекциями. В противном случае лечение женщин от выворота шейки матки среди населения в целом не обеспечивает достаточной защиты от этих инфекций, учитывая большое количество женщин, прошедших лечение.
 Хотя эктропион шейки матки может предрасполагать к инфекции ВПЧ, он не является предшественником интраэпителиальной неоплазии шейки матки и рака шейки матки. Вместо этого было обнаружено, что не эктропион шейки матки, а процесс плоскоклеточной метаплазии приводит к повышенной уязвимости к инфекции HPV 16, которая имеет злокачественный потенциал. Это связано с тем, что процесс репликации и дифференцировки клеток-хозяев во время плоскоклеточной метаплазии может быть благоприятной почвой для репликации вируса ВПЧ. [39]
 Выворот шейки матки не приводит к бесплодию.Не оказывает вредного воздействия на беременность или плод.
 Осложнения 
 Хотя эктропион шейки матки проходит со временем, он создает уязвимую почву для посева различных инфекций, передаваемых половым путем, из которых наиболее распространен хламидийный цервицит. Выворот шейки матки может быть изнурительным для женщин, у которых наблюдаются обильные выделения из влагалища или частые вагинальные кровотечения. Однако соответствующее лечение помогает облегчить эти симптомы.
 Легкие осложнения могут быть отмечены после абляционных методов лечения.Эти осложнения включают легкое вагинальное кровотечение, раздражение влагалища, скудные выделения из влагалища или спазматическую боль в области таза. Однако они не мешают повседневной жизни и проходят через несколько недель после процедуры. Преимущества терапии, включая долгосрочное облегчение симптомов и безопасную, простую и недорогую амбулаторную процедуру, намного перевешивают незначительные риски.
 Сдерживание и обучение пациентов 
 Пациенты с шейным эктропионом могут не знать, что у них он есть, пока он не будет диагностирован при обычном гинекологическом осмотре или мазке Папаниколау.Наличие таких симптомов, как вагинальное кровотечение, диспареуния, обильные выделения из влагалища, может настораживать пациенток. Пациентов обычно беспокоит возможность рака шейки матки, цервицита и бесплодия.
 Важно рассказать пациенту о доброкачественности эктропиона шейки матки. Это не связано с патологическими состояниями, но требуется проведение других тестов, чтобы исключить возможность этих состояний. Пациент должен быть полностью проинформирован о доступных методах лечения и предлагаемом лечении, если симптомы беспокоят.Это поможет ослабить страх перед ненужным финансовым бременем, последствиями для работы из-за частых посещений больницы и нарушения репродуктивного и сексуального здоровья.
 Улучшение результатов команды здравоохранения 
 Выворот шейки матки представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут быть неспецифические признаки и симптомы, такие как выделения из влагалища от белого до желтого цвета, посткоитальное или межменструальное кровотечение, боль в области таза и диспареуния. Такие признаки и симптомы приводят к множеству дифференциальных диагнозов, включая состояния, которые могут иметь шейное, вагинальное или вульварное происхождение.Межпрофессиональная команда, которая обеспечивает целостный и комплексный подход к формулированию плана управления, может помочь достичь наилучших возможных результатов.
 Хотя гинеколог всегда оказывает помощь пациентам с выворотом шейки матки, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят радиолог, хирург и инфекционист. Вмешательства, проводимые для исключения более тяжелых состояний, пагубно сказываются на психической, социальной и сексуальной жизни женщин.Поэтому следует проконсультироваться с социальным работником, а медсестры по месту жительства, как важные члены межпрофессиональной группы, будут помогать в обучении и поддержке пациента и его семьи. Чем раньше будет исключена возможность инфекций, доброкачественных новообразований и злокачественных новообразований, тем лучше прогноз и исход. Сотрудничество, совместное принятие решений и общение — ключевые элементы для хорошего результата.
 Повышение квалификации / Контрольные вопросы 
 Рисунок 
 Эндоцервикальный полип.Полипы шейки матки часто встречаются в репродуктивном возрасте и могут быть обнаружены при эктропионе. На этом снимке слизистой оболочки шейки матки типичные эндоцервикальные железы с отечной стромой с явным застоем. Предоставлено Fabiola Farci, MD (подробнее …)
 Ссылки 
 1.
 Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Цервикальный эктропион может быть причиной десквамативного воспалительного вагинита. Sex Med. 2017 Сентябрь; 5 (3): e212-e214. [Бесплатная статья PMC: PMC5562466] [PubMed: 28460993]
 2.
 Чанг АР. «Эрозия» шейки матки; анахронизм. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991 ноябрь; 31 (4): 358-62. [PubMed: 1799353]
 3.
 Голдакр М.Дж., Лаудон Н., Ватт Б., Грант Дж., Лаудон Д.Д., Макферсон К., Весси М.П. Эпидемиология и клиническое значение эрозии шейки матки у женщин, обращающихся в клинику планирования семьи. Br Med J. 1978, 25 марта; 1 (6115): 748-50. [Бесплатная статья PMC: PMC1603278] [PubMed: 630328]
 4.
 Райт К.О., Мохаммед А.С., Салису-Олатунджи О., Куйину Ю.А.Эктропион шейки матки и внутриматочное контрацептивное средство (IUCD): пятилетнее ретроспективное исследование клиентов медицинского учреждения третичного уровня в Лагосе, Нигерия. BMC Res Notes. 2014 23 декабря; 7: 946. [Бесплатная статья PMC: PMC4307624] [PubMed: 25539789]
 5.
 Madile BM. Эпителий шейки матки от возраста плода до подросткового возраста. Obstet Gynecol. 1976 Май; 47 (5): 536-9. [PubMed: 1264400]
 6.
 Якобсон Д.Л., Перальта Л., Грэм Н.М., Зенилман Дж. Гистологическое развитие эктопии шейки матки: связь с репродуктивными гормонами.Sex Transm Dis. 2000 Май; 27 (5): 252-8. [PubMed: 10821596]
 7.
 Reich O, Regauer S, McCluggage WG, Bergeron C, Redman C. Определение зоны трансформации шейки матки и плоскостолбчатого сочленения: можем ли мы достичь общего колпоскопического и гистологического определения? Int J Gynecol Pathol. 2017 ноя; 36 (6): 517-522. [PubMed: 28639968]
 8.
 Autier P, Coibion ​​M, Huet F, Grivegnee AR. Расположение зоны трансформации и интраэпителиальная неоплазия шейки матки. Br J Рак.1996 август; 74 (3): 488-90. [Бесплатная статья PMC: PMC2074626] [PubMed: 8695371]
 9.
 Maqueo M, Azuela JC, Calderon JJ, Goldzieher JW. Морфология шейки матки у женщин, получавших синтетические прогестины. Am J Obstet Gynecol. 1 декабря 1966 г .; 96 (7): 994-8. [PubMed: 4162849]
 10.
 Ostergard DR. Влияние беременности на плоскоколонный переход шейки матки у пациентов с аномальной цитологией шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 1979, 1 августа; 134 (7): 759-60. [PubMed: 463976]
 11.
 Ли В., Тобин Дж. М., Фоли Э. Связь эктопии шейки матки с инфекцией хламидиоза у молодых женщин. J Fam Plann Reprod Health Care. 2006 апр; 32 (2): 104-6. [PubMed: 16824301]
 12.
 Де Лука Брунори I, Факкини В., Филиппески М., Баттини Л., Джусти Г., Романи Л., Сцида П., Урбано М. Клеточно-опосредованный иммунитет в ходе эктропиона шейки матки. Clin Exp Obstet Gynecol. 1994; 21 (2): 105-7. [PubMed: 7915218]
 13.
 Моррисон С.С., Брайт П., Вонг Э.Л., Квок С., Якобсон И., Гайдос, Калифорния, Такер Х.Т., Блюменталь, PD.Использование гормональных контрацептивов, эктопия шейки матки и приобретение цервикальных инфекций. Sex Transm Dis. 2004 сентябрь; 31 (9): 561-7. [PubMed: 15480119]
 14.
 Венкатеш К.К., Ку-Увин С. Оценка взаимосвязи между эктопией шейки матки и восприимчивостью к ВИЧ: значение для профилактики ВИЧ у женщин. Am J Reprod Immunol. 2013 февраль; 69 Дополнение 1: 68-73. [PubMed: 23057756]
 15.
 Monroy OL, Aguilar C, Lizano M, Cruz-Talonia F, Cruz RM, Rocha-Zavaleta L. Распространенность генотипов вируса папилломы человека и антивирусные ответы IgA слизистой оболочки у женщин с шейным отделом матки. эктопия.J Clin Virol. 2010 Янв; 47 (1): 43-8. [PubMed: 197]
 16.
 Kleppa E, Holmen SD, Lillebø K, Kjetland EF, Gundersen SG, Taylor M, Moodley P, Onsrud M. Эктопия шейки матки: ассоциации с инфекциями, передаваемыми половым путем, и ВИЧ. Поперечное исследование старшеклассников в сельских районах Южной Африки. Половая трансмиссия. 2015 Март; 91 (2): 124-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4345922] [PubMed: 25281761]
 17.
 Junior JE, Giraldo PC, Gonçalves AK, do Amaral RL, Linhares IM.Эктопия шейки матки в репродуктивном возрасте: цитологические и микробиологические данные. Diagn Cytopathol. 2014 Май; 42 (5): 401-4. [PubMed: 24166971]
 18.
 Casey PM, Long ME, Marnach ML. Аномальный вид шейки матки: что делать, когда волноваться? Mayo Clin Proc. 2011 февраль; 86 (2): 147-50; викторина 151. [Бесплатная статья PMC: PMC3031439] [PubMed: 21270291]
 19.
 Joshi SN, Das S, Thakar M, Sahasrabuddhe V, Kumar BK, Callahan M, Mauck C. Кольпоскопически наблюдала сосудистые изменения в шейке матки в отношение к гормональному фону и менструальному циклу.J Low Genit Tract Dis. Октябрь 2008; 12 (4): 293-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4123683] [PubMed: 18820544]
 20.
 Село-Оджеме Д.О., Дайуб Н., Патель А., Мета М. Клинико-патологическое исследование посткоитального кровотечения. Arch Gynecol Obstet. 2004 июл; 270 (1): 34-6. [PubMed: 15224216]
 21.
 Critchlow CW, Wölner-Hanssen P, Eschenbach DA, Kiviat NB, Koutsky LA, Stevens CE, Holmes KK. Детерминанты эктопии шейки матки и цервицита: возраст, оральная контрацепция, специфическая цервикальная инфекция, курение и спринцевание.Am J Obstet Gynecol. 1995 Август; 173 (2): 534-43. [PubMed: 7645632]
 22.
 Stillo A, Bianco V, Lorenzin MG, Franzosi N. [Кольпоскопическая оценка эпителия шейки матки во время пероральной контрацепции. Контролируемое клиническое исследование. Энн Остет Гинекол Мед Перинат. 1989 ноябрь-декабрь; 110 (6): 296-304. [PubMed: 2700878]
 23.
 Слимани О., Бен Темим Р., Махлуф Т., Матлути Н., Аттиа Л. Цитоколпо-гистологическая корреляция: об аналитическом исследовании 120 кольпоскопий. Tunis Med.2016 Октябрь; 94 (10): 616-620. [PubMed: 28972254]
 24.
 Гей С., Риль С., Рамана Р., Десмулин Г., Виолейн Б. [Криотерапия в лечении симптоматической эктопии шейки матки]. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Март; 34 (3): 214-23. [PubMed: 16530444]
 25.
 Чекмез Й., Шанлыкан Ф., Гечмен А., Вурал А, Тюркмен С.Б. Криотерапия — друг или враг при симптоматической эктопии шейки матки? Med Princ Pract. 2016; 25 (1): 8-11. [Бесплатная статья PMC: PMC5588317] [PubMed: 26436550]
 26.
 Baram A, Paz GF, Peyser MR, Schachter A, Homonnai ZT. Лечение эктропиона шейки матки криохирургией: влияние на характеристики цервикальной слизи. Fertil Steril. 1985 Янв; 43 (1): 86-9. [PubMed: 3838091]
 27.
 Ага Дж., Шарифзаде М., Хоссейнзаде А. Криотерапия как метод облегчения симптомов эктопии шейки матки: рандомизированное клиническое испытание. Oman Med J. 2019 июл; 34 (4): 322-326. [Бесплатная статья PMC: PMC6642705] [PubMed: 31360321]
 28.
 Ян К., Ли Дж, Лю И, Ма Б., Робертс Х, Тан Дж, Тиан Дж, Ву Т, Чжан П.Микроволновая терапия при вывороте шейки матки. Кокрановская база данных Syst Rev.17 октября 2007 г .; (4): CD006227. [PubMed: 17943899]
 29.
 Де Лука Брунори I, Урбано М., Романи Л., Тарани А., Фелипетто Р., Баттини Л., Амато А., Андреони П. [Клинико-морфологические изменения эктропиона после лечения полидезоксирибонуклеотидом (PDRN )]. Энн Остет Гинекол Мед Перинат. 1990 ноябрь-декабрь; 111 (6): 379-87. [PubMed: 2102065]
 30.
 де Лука Брунори I, Баттини Л., Филиппески М., Романи Л., Тарани А., Урбано М.[Местная терапия плацентарным полидезоксирибонуклеотидом при эктопии и эктропионе шейки матки]. Энн Остет Гинекол Мед Перинат. 1989, январь-февраль; 110 (1): 35-41. [PubMed: 2757327]
 31.
 Hua X, Zeng Y, Zhang R, Wang H, Diao J, Zhang P. Использование богатой тромбоцитами плазмы для лечения симптоматической эктопии шейки матки. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Октябрь; 119 (1): 26-9. [PubMed: 22835570]
 32.
 Dawood AS, Salem HA. Текущие клинические применения богатой тромбоцитами плазмы при различных гинекологических заболеваниях: оценка теории и практики.Clin Exp Reprod Med. 2018 июн; 45 (2): 67-74. [Бесплатная статья PMC: PMC6030616] [PubMed: 29984206]
 33.
 Chen J, Zhou D, Liu Y, Peng J, Li C, Chen W, Wang Z. Сравнение ультразвуковой терапии и лазерной терапии симптоматической шейки матки эктопия. Ультразвук Med Biol. 2008 ноя; 34 (11): 1770-4. [PubMed: 18471953]
 34.
 Li C, Xiong X, Li Y, Li J, Peng B, Wang Z, Chen W. Терапевтические эффекты сфокусированного ультразвука у 4014 пациентов с симптоматической эктопией шейки матки.Ультразвук Med Biol. 2013 Апрель; 39 (4): 604-10. [PubMed: 23497842]
 35.
 Cotarcea S, Stefanescu C, Adam G, Voicu C, Cara M, Comanescu A, Cernea N, Pană R. Важность ультразвукового мониторинга лечения нормального и пораженного шейного эктропиона. Curr Health Sci J. 2016, апрель-июнь; 42 (2): 188-196. [Бесплатная статья PMC: PMC6256153] [PubMed: 30568831]
 36.
 Митчелл Х. Выделения из влагалища — причины, диагностика и лечение. BMJ. 2004 29 мая; 328 (7451): 1306-8. [Бесплатная статья PMC: PMC420177] [PubMed: 15166070]
 37.
 Mattson SK, Polk JP, Nyirjesy P. Хронический цервицит: особенности и ответ на терапию. J Low Genit Tract Dis. 2016 июл; 20 (3): e30-3. [PubMed: 27243142]
 38.
 Machado Junior LC, Dalmaso AS, Carvalho HB. Доказательства преимуществ лечения эктопии шейки матки: обзор литературы. Сан-Паулу Med J. 2008 6 марта; 126 (2): 132-9. [PubMed: 18553039]
 39.
 Хван Л.Й., Ма Y, Шибоски С.К., Фархат С., Йонте Дж., Москицки А.Б. Активная плоскоклеточная метаплазия эпителия шейки матки связана с последующим заражением вирусом папилломы человека 16 среди здоровых молодых женщин.J Infect Dis. 2012 15 августа; 206 (4): 504-11. [Бесплатная статья PMC: PMC3491738] [PubMed: 22696500]
 Обзор этиологии, диагностики и лечения 
 Посткоитальное кровотечение — это кровянистые выделения или кровотечение, возникающие после полового акта и не связанные с менструацией. Распространенность посткоитальных кровотечений колеблется от 0,7 до 9,0 процента менструирующих женщин. Эта распространенная жалоба имеет несколько этиологий, большинство из которых доброкачественные, например цервицит или полипы шейки матки.Однако наиболее серьезной причиной посткоитального кровотечения является рак шейки матки. В настоящее время нет рекомендаций от руководящих органов, таких как Американский колледж акушеров и гинекологов, по оценке и лечению женщин с посткоитальным кровотечением. Целью данной статьи является обсуждение распространенных причин посткоитального кровотечения, этиологии посткоитального кровотечения и вероятности того, что злокачественная опухоль является основной причиной. После обширного обзора литературы мы составили документ, иллюстрирующий ключевые концепции, которые практикующий врач должен знать, когда речь идет о посткоитальном кровотечении.Наконец, этот обзор завершится вариантами лечения для женщин, у которых обнаружен идентифицируемый источник кровотечения, и обсуждением естественного течения посткоитального кровотечения у женщин, у которых при оценке установлено, что этиология не установлена.
 1. Введение 
 Вагинальное кровотечение, не связанное с менструацией, является распространенной многофакторной гинекологической жалобой, которую видит врач первичной медико-санитарной помощи, и является источником беспокойства как для врача, так и для пациента, поскольку это может быть признаком основного злокачественного новообразования.Посткоитальное кровотечение — это кровянистые выделения или кровотечения, не связанные с менструацией и возникающие во время или после полового акта. Точечная распространенность колеблется от 0,7 до 9,0%, причем в одном отчете указывается, что ежегодная кумулятивная заболеваемость среди менструирующих женщин составляет 6% [1-3]. Для женщин в пременопаузе с естественной менструацией спонтанное разрешение было зарегистрировано у 51% через два года без дальнейших признаков рецидива [4]. Около 30% пациенток с посткоитальным кровотечением также испытывают патологическое маточное кровотечение и 15% страдают диспареунией [5, 6].
 Посткоитальное кровотечение в основном возникает из-за поверхностных поражений половых путей, включая полипы шейки матки, цервицит, эктропион, цервикальное интраэпителиальное поражение (CIN) или карциному [7]. Распространенность рака шейки матки у женщин с посткоитальным кровотечением составляет от 3,0 до 5,5%, а распространенность ЦИН — от 6,8 до 17,8% [6, 8–13]. Большой разброс в распространенности объясняется различиями в дизайне исследования, но, что более важно, местом проведения исследования. Исследования, проведенные в развитых странах, имеют более низкую распространенность рака шейки матки и CIN из-за доступа к программам скрининга [10–13].Американский колледж акушеров и гинекологов и Общество гинекологических онкологов не имеют рекомендаций по оценке посткоитального кровотечения у менструирующих женщин. В Соединенном Королевстве также нет установленных руководящих принципов для обеспечения последовательной практики. Министерство здравоохранения Соединенного Королевства сообщило в Руководстве по подозрению на рак, что срочное направление (в течение 2 недель) следует делать женщинам старше 35 лет с посткоитальным кровотечением более 4 недель из-за повышенного риска основного рака шейки матки и раннего направление к специалисту (в течение 4–6 недель) может быть сделано во всех других случаях необъяснимого посткоитального кровотечения [14].Эти рекомендации опровергаются Khattab et al. которые сообщают об отсутствии значительных различий в распространенности рака шейки матки или CIN у женщин старше или моложе 35 лет [15].
 Королевский австралийский колледж акушеров и гинекологов, Королевский австралийский колледж врачей общей практики, Австралийское общество кольпоскопии и патологии шейки матки и Министерство социального обеспечения и здравоохранения Содружества Наций сообщают, что кольпоскопия должна быть основной диагностической процедурой при оценке женщин с стойкое посткоитальное кровотечение и подозрительное поражение шейки матки или женщины с хрупкой шейкой матки [7].Тем не менее, эти руководящие органы сообщают, что одно только посткоитальное кровотечение не является абсолютным показанием для кольпоскопии [16].
 Целью данной статьи является обсуждение различных этиологий посткоитального кровотечения, изучение современной литературы, касающейся диагностической оценки, и обзор методов лечения этого симптома в соответствии с основной этиологией. В настоящее время нет данных рандомизированных клинических испытаний или рекомендаций Американского колледжа акушеров и гинекологов или Королевского колледжа акушеров и гинекологов в отношении стандартов оказания помощи при оценке посткоитального кровотечения [12].
 2. Этиология 
 Дифференциальный диагноз для женщин с посткоитальным кровотечением обширен. Большинство женщин с посткоитальным кровотечением имеют доброкачественное заболевание, что обнадеживает, учитывая, что первоначальное беспокойство как для пациента, так и для поставщика медицинских услуг заключается в возможности основного злокачественного образования. В таблице 1 представлены некоторые из наиболее частых причин посткоитального кровотечения.
16 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 Сифилис Доброкачественные состояния 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 2.1. Рак
 Самый большой страх для пациентов, страдающих посткоитальным кровотечением, и медицинских работников, заботящихся о таких пациентах, — это опасения по поводу основного злокачественного новообразования. Посткоитальное кровотечение является жалобой у 11% женщин с раком шейки матки [13]. Рак шейки матки — второй по распространенности рак у женщин во всем мире. Ежегодные глобальные оценки за 2000 год составили 233 400 смертей и 470 600 новых случаев заболевания; в США в 2009 г., по оценкам, было 11 270 новых случаев рака шейки матки и 4 070 случаев смерти [17, 18].Средний возраст рака шейки матки — 51,4 года [17]. Наиболее важным фактором риска этого заболевания являются женщины, инфицированные штаммом высокого риска вируса папилломы человека (ВПЧ), вируса, который, как считается, вызывает рак шейки матки. Другие факторы риска включают иммуносупрессию и курение. Таблица 2 иллюстрирует риск рака шейки матки у женщин с посткоитальным кровотечением в зависимости от возраста [19]. Частота женщин с посткоитальным кровотечением из-за рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия благодаря усиленному скринингу на рак шейки матки.Скрининг на рак шейки матки с помощью цитологического исследования шейки матки с тестированием на ВПЧ или без него позволяет выявить предраковые и злокачественные заболевания шейки матки, что важно, учитывая, что ЦИН в основном протекает бессимптомно [9, 20]. Наиболее распространенные гистопатологические типы рака шейки матки включают плоскоклеточный рак (69%) и аденокарциному (25%) [21]. Из двух типов аденокарцинома с меньшей вероятностью проявляется посткоитальным кровотечением, поскольку поражения могут быть выше в цервикальном канале и защищены от травм во время полового акта [1, 9].У женщин с посткоитальным кровотечением, у которых обнаружен рак шейки матки, часто диагностируется более высокая стадия рака, чем у бессимптомных женщин [11, 22].
 Доброкачественные новообразования
 Полипы эндометрия
 Полипы шейки матки
 Цервицит
 Воспалительные заболевания органов малого таза
 Эндометрит
 Вагинит
 Шанкроид
 Венерическая лимфогранулема
 Кондилома Accuminata
12
 Атрофия влагалища
 Выпадение тазовых органов
 Доброкачественные сосудистые новообразования
 Рак влагалища
 Рак эндометрия
 Травма
 Сексуальное насилие
 Возраст (лет)
 Риск
 20–24
 1: 44,000
 35–44
 1: 2,800
 45–54
 1: 2,400
 Несмотря на то, что рак шейки матки может быть начальной проблемой для пациентов с кровотечением из влагалища рак — еще одно гинекологическое злокачественное новообразование, симптомом которого может быть посткоитальное кровотечение.Первичный рак влагалища является причиной 3% злокачественных новообразований женских половых путей. Ежегодно в США диагностируется около 3000 случаев заболевания и около 900 случаев смерти [23]. Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VAIN), предшественник инвазивной карциномы влагалища, также редко встречается с частотой примерно 0,2-0,3 случая на 100 000 женщин в США [24]. У большинства пациентов с VAIN или раком влагалища симптомы отсутствуют, но многие женщины сообщают о посткоитальных кровянистых выделениях и необычных выделениях из влагалища [25].Первичная карцинома влагалища часто может располагаться в задней части верхней трети влагалища. Эта область влагалища находится в непосредственной близости от шейки матки, и считается, что одним из наиболее важных факторов риска развития VAIN является предшествующая или сопутствующая дисплазия шейки матки [26, 27].
 Рак эндометрия — самый распространенный гинекологический рак в США. В 2008 г. было зарегистрировано 40 100 случаев рака эндометрия и 7474 случая смерти от этого заболевания [28].Вагинальное кровотечение у женщин в постменопаузе в первую очередь является вторичным по отношению к атрофическим изменениям, но этот симптом может быть жалобой у 90% женщин с карциномой эндометрия [29].
 Наконец, есть первичные злокачественные новообразования, которые могут проявляться в нижних отделах половых путей и проявляться посткоитальным кровотечением. Первичная злокачественная лимфома женских половых путей встречается редко [30]. Неходжкинская лимфома обнаруживается в шейке матки, влагалище и матке. Имеется более ста сообщений о первичной шейной неходжкинской лимфоме шейки матки, при которой первичная шейная лимфома составляет менее 1% экстранодальных лимфом [31].Тем не менее, поражение шейки матки лимфомой является более распространенным явлением вторичного по отношению к широко распространенному заболеванию [32].
 2.2. Цервицит 
 Цервицит — это воспаление стромы шейки матки, которое может быть острым или хроническим. Цервицит обычно проявляется водянистыми и слизисто-гнойными выделениями; однако посткоитальное кровотечение также связано с этим состоянием. Острый цервицит может быть вызван инфекцией  C. trachomatis, N. gonorrhea, T. vaginalis, G. vaginalis  и видами микоплазм [2].Хронический цервицит обычно не имеет инфекционного источника. Инфекцию шейки матки важно диагностировать и лечить на ранней стадии, поскольку эта инфекция может распространяться в верхние половые пути и приводить к серьезным осложнениям, включая воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, хроническую тазовую боль и повышенный риск внематочной беременности.
 2.3. Эндометрит 
 Эндометрит — это воспаление эндометрия, которое может быть острым или хроническим; дифференциация основана на патологической оценке.При остром эндометрите в эндометриальных железах присутствуют микроабсцессы, тогда как при хроническом эндометрите в строме эндометрия присутствуют множественные плазматические клетки [33, 34]. Хронический эндометрит часто вызывается инфекционными агентами, но также может быть вызван инородными телами, полипами или фибромами в полости матки; тем не менее, у одной трети пациентов не обнаруживается идентифицируемый источник [35]. У большинства женщин с симптоматическим хроническим эндометритом могут наблюдаться обильные менструальные или межменструальные кровотечения; однако некоторые женщины могут изначально жаловаться на посткоитальное кровотечение.
 2.4. Полипы шейки матки 
 Полипы шейки матки нередко встречаются при осмотре зеркал и могут быть источником посткоитального кровотечения, вторичного по отношению к травме шейки матки во время полового акта. И эндоцервикальный, и цервикальный полипы являются наиболее частым доброкачественным новообразованием шейки матки, которое встречается у 4% гинекологических пациентов [36]. Полипы обычно возникают у повторнородящих пациентов в возрасте от 40 до 50 лет. У большинства пациентов с полипом шейки матки есть только один полип, но нередко бывает и более одного.При макроскопическом осмотре они выглядят как гладкие красновато-пурпурные дольчатые структуры, рыхлые и легко кровоточащие при прикосновении. Большинство полипов имеют размер всего несколько сантиметров. Полипы могут возникать из эндоцервикальной части шейки матки или появляться на шейной части. Считается, что эти полипы возникают в результате рецидивирующего воспаления шейки матки, а не очаговой реакции на гормональную стимуляцию.
 2,5. Выворот шейки матки 
 Выворот шейки матки относится к выворачиванию эндоцервикса, при котором столбчатый эпителий обнажается во влагалищной среде.Важно отметить, что наличие эктропиона не указывает на патологическое состояние. Эта область шейки матки может иметь красноватый оттенок и быть покрыта выделениями желтого цвета, при которых большинство женщин с симптомами выворота шейки матки жалуются на выделения из влагалища. Это состояние часто наблюдается в подростковом возрасте, у женщин, принимающих оральные противозачаточные таблетки, и во время беременности из-за процесса ремоделирования шейки матки. Воздействие столбчатого эпителия эндоцервикса на влагалище увеличивает риск кровотечения во время полового акта из-за хрупкости этих клеток [37].
 2.6. Выпадение тазового органа 
 Выпадение тазового органа относится к грыже тазовых органов [шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки и матки] до стенок влагалища или за их пределами. Трудно определить точную распространенность пролапса тазовых органов по множеству причин: большинство женщин обращаются только тогда, когда симптомы становятся серьезными, медработники плохо проводят скрининг женщин во время плановых посещений, многие женщины стесняются сообщать об этих симптомах медработникам, а женщины с незначительными нарушениями при пролапсе часто не сообщают об этих симптомах своим поставщикам.Факторы риска пролапса тазовых органов включают паритет, ожирение, возраст, гистерэктомию, расовую принадлежность, запор и хронический кашель. При выпадении этих органов через интроитус может возникнуть сильное раздражение и травма влагалища и шейки матки, что может привести к посткоитальному кровотечению [38].
 2.7. Вагинальная / вульварная этиология 
 Атрофия влагалища, также известная как урогенитальная атрофия, атрофический вагинит или вульвовагинальная атрофия, возникает в результате потери эстрогена, что может привести к вульвовагинальным жалобам, таким как посткоитальное кровотечение.Это состояние обычно возникает у женщин в период менопаузы, но может также возникать у женщин, у которых наблюдается снижение уровня эстрогена. К другим жалобам относятся сухость влагалища, жжение во влагалище, диспареуния, уменьшение смазки, выделения из влагалища и давление в тазу. Наконец, поражения лихеноидом, такие как красный плоский лишай и склероз лишая, также могут привести к посткоитальному кровотечению.
 2,8. Доброкачественные сосудистые новообразования 
 Сосудистые опухоли женских половых путей встречаются редко [39]. Эти поражения включают гемангиомы, лимфангиомы, ангиоматоз и артериовенозную мальформацию.Большинство опухолей обнаруживаются случайно при обследовании из-за их бессимптомного характера. Однако при наличии симптомов посткоитальное кровотечение может быть симптомом, связанным с этими состояниями [40].
 2.9. Сексуальное насилие 
 Домашнее и сексуальное насилие — серьезная проблема общественного здравоохранения в Соединенных Штатах, от которой страдают 32 миллиона американцев [41]. Гинекологи должны проверять женщин на предмет жестокого обращения при каждом посещении, независимо от жалоб. Например, одно исследование показало, что у 5,6% женщин было диагностировано сексуальное насилие до начала универсальной программы скрининга, тогда как после проведения универсального скрининга было обнаружено, что 30% населения пострадали от насилия [42].В зависимости от степени жестокого обращения жертвы могут получить серьезные травмы половых органов.
 3. Диагноз 
 В настоящее время нет установленных руководств Американского колледжа акушеров и гинекологов или Королевского колледжа акушеров и гинекологов или данных рандомизированных клинических испытаний, которые могли бы основать рекомендации по диагностике и лечению посткоитального кровотечения. В следующем обсуждении представлены различные соображения, которые следует учитывать при обращении к пациенту с посткоитальным кровотечением.На рисунке 1 представлен диагностический алгоритм для женщин с посткоитальным кровотечением.
 
 
 3.1. История болезни 
 Тщательный акцент на истории болезни часто приводит к точному диагнозу посткоитального кровотечения. Всем гинекологическим пациентам важно получить точный менструальный анамнез. Факторы, которые следует выяснить у пациентки, включают частоту менструального цикла пациентки, дни менструации, наличие сильного кровотечения, наличие межменструального кровотечения, а также то, являются ли циклы регулярными или нерегулярными.Продолжительность нормального менструального цикла составляет 5 дней, цикл обычно составляет от 21 до 35 дней [43]. Клиницисты также должны оценить, находится ли пациентка в постменопаузе, которая определяется как 12-месячная аменорея без какой-либо другой физиологической или патологической причины. Более того, анамнез должен быть сосредоточен на том, действительно ли посткоитальное кровотечение у пациентки является кровотечением, возникшим в результате полового акта, или оно является вторичным по отношению к нерегулярному менструальному кровотечению. Анамнез также может помочь определить, происходит ли кровотечение из матки или шейки матки.Пациенты с аномальным маточным кровотечением часто сообщают об обильных менструациях, межменструальных кровотечениях, не связанных с половым актом, и о нерегулярных менструальных циклах.
 При изучении истории болезни пациентов необходимо учитывать несколько факторов. Следует провести скрининг на предмет того, был ли у пациента диагностирован или есть какие-либо симптомы, связанные с нарушением свертываемости крови. Что касается хирургического анамнеза, определите, проводились ли операции на половых путях, уделяя особое внимание срокам и показаниям для операции.Необходимо получить подробный сексуальный анамнез с акцентом на количество партнеров, новых партнеров и анамнез любых инфекций, передающихся половым путем, для пациента или ее партнеров. Крайне важно также обследовать пациентов на предмет домашнего и / или сексуального насилия, поскольку травма половых путей может привести к посткоитальному кровотечению. Пациенты могут не захотеть добровольно предоставлять эту информацию из-за смущения или страха перед ответными мерами. Медицинские работники должны попытаться установить контакт с пациентом и создать среду, в которой пациенты могут быть готовы поделиться этой информацией.Если партнер пациента присутствует, то можно использовать стратегии, чтобы партнер вышел из комнаты для осмотра во время гинекологического осмотра, после чего можно также в частном порядке оценить пациента на предмет опасений о жестоком обращении. Наконец, медицинские работники должны обеспечить своевременность скрининга на рак шейки матки.
 Существует также множество факторов, которые необходимо учитывать при рассмотрении симптомов, которые могут помочь установить диагноз. Например, следует спрашивать о боли, уделяя особое внимание боли во время менструации (дисменорея) или во время полового акта (диспареуния).Что касается последнего, необходимо получить подробный анамнез относительно того, когда возникает диспареуния: всегда, при глубоком проникновении или в определенных положениях. Пациентов следует спросить, изменились ли выделения, в частности цвет, консистенция, частота и запах. Наконец, пациенты должны быть обследованы на наличие симптомов, касающихся пролапса тазовых органов, таких как чувство тяжести во влагалище, ощущение, что что-то падает, необходимость наложения шины для дефекации или мочеиспускания, а также визуализация выпадения органов из влагалища.
 3.2. Медицинский осмотр 
 Каждая женщина с посткоитальным кровотечением требует тщательного обследования половых путей. Для оценки влагалищных складок и шейки матки необходимо выполнить осмотр зеркала двустворчатых моллюсков. Следует сосредоточить внимание на том, чтобы определить, есть ли порезы или травмы стенок влагалища. При осмотре шейки матки следует оценить любые явные грубые поражения на шейке матки или поражения, выступающие через канал шейки матки. Кольпоскопия может быть рассмотрена при наличии каких-либо подозрительных поражений на шейке матки для дальнейшей оценки поражения при высоком увеличении.При получении посевов или очистке шейки матки от слизи следует также определить, может ли только нежная пальпация шейки матки с помощью мазка воссоздать кровотечение.
 Затем можно рассмотреть возможность сломать зеркало двустворчатого моллюска и выполнить осмотр влагалища одним лезвием зеркала. Это может обеспечить лучшую визуализацию влагалищных складок, поскольку уменьшается риск закупорки лезвиями зеркала. Этот метод можно использовать для оценки признаков пролапса тазовых органов.Лезвие должно быть размещено вдоль передней стенки влагалища во время процедуры Вальсальвы для оценки пролапса задних структур.
 Бимануальное исследование проводится для оценки размера и контура матки, а также наличия любых образований в придатках. Во время этого обследования можно определить, есть ли болезненность при движении шейки матки, что может помочь в диагностике основной инфекции. Если пациент жаловался на диспареунию или боль в области таза, также важно обозначить место боли.Большинству женщин бимануальное обследование будет неудобно, поэтому важно конкретно спросить, что во время обследования воспроизводит боль пациента. Наконец, если есть подозрение на злокачественное новообразование, следует также обследовать паховые лимфатические узлы, чтобы определить, есть ли лимфаденопатия. Необходимо провести ректовагинальное исследование, чтобы определить, есть ли какие-либо образования или узелки, расположенные на передней поверхности прямой кишки, или распространение болезни на параметрий.
 3.3. Лабораторные исследования 
 При осмотре зеркала можно получить несколько культур для дальнейшей оценки посткоитального кровотечения.Тест на амплификацию нуклеиновых кислот (NAAT) для  N. gonorrhoeae ,  C. trachomatis,  и  T. vaginalis  должен регулярно проводиться у женщин с посткоитальным кровотечением. Несмотря на то, что влажное крепление является наиболее экономичным способом диагностики  Trichomonas , общая чувствительность низкая и зависит от размера посевного материала; Таким образом, тестирование NAAT стало популярным из-за его относительно высокой чувствительности и специфичности. Женщины, не прошедшие недавно обследование на рак шейки матки, также могут пройти цитологическое исследование шейки матки с тестированием на ВПЧ высокого риска или без него.Тем не менее, важно отметить, что количество ложноотрицательных результатов мазка Папаниколау при инвазивном раке составляет 50%; таким образом, гинекологи должны знать, что нормальный мазок не исключает наличия злокачественных новообразований у женщин с посткоитальным кровотечением [44].
 Существует несколько вариантов, основанных на мнении экспертов, какие пациенты с посткоитальным кровотечением должны направляться на кольпоскопию. Мало кто спорит о том, что женщин с ненормальным мазком Папаниколау или явно видимым поражением, подозрительным на злокачественную опухоль, следует направлять на кольпоскопию.Тем не менее, существуют разногласия по поводу того, следует ли проводить кольпоскопию женщинам без видимых повреждений и отрицательным результатам скрининга на рак шейки матки при недавно проведенном обследовании. Можно утверждать, что одно только посткоитальное кровотечение не является абсолютным показанием для кольпоскопии [12]. Медицинские работники должны обсудить со своими пациентами отсутствие руководящих принципов или доказательств для обоснования рекомендаций в этих сценариях [19]. Одно ретроспективное исследование 314 женщин с посткоитальным кровотечением, наблюдаемое гинекологической службой, показало, что у 20% женщин, у которых при кольпоскопии диагностирован рак шейки матки или рак влагалища, до процедуры было нормальное обследование в зеркале с отрицательной цитологией [11].Короче говоря, существует ограниченное количество доказательств для обоснования рекомендаций по кольпоскопии для женщин с отрицательными мазками Папаниколау и без явных поражений при осмотре. Однако рабочая группа Королевского австралийского колледжа общей практики, акушерства и гинекологии [7] рекомендует врачам общей практики направлять женщин на кольпоскопию, если они имеют одну из следующих квалификаций; тем не менее, важно понимать, что эти рекомендации не основаны на фактических данных [15]: (1) стойкое посткоитальное кровотечение, (2) посткоитальное кровотечение, связанное с одним мазком, указывающим на LGSIL или хуже, (3) посткоитальное кровотечение, связанное с повторными мазками. с незначительными изменениями вируса атипии или бородавки.
 Направленная биопсия с кольпоскопией остается стандартом для выявления заболеваний [43]. Однако недавние исследования сравнивали направленную биопсию со слепой четырехквадрантной эктоцервикальной биопсией или процедурой удаления петли в качестве диагностических критериев [45, 46]. Эти исследования показали, что наличие CIN 2 и выше было упущено при направленной биопсии, но обнаружено при случайной четырехквадрантной биопсии в 18,6–31,6% случаев [46, 47]. Другое исследование, однако, показало, что диагноз CIN 2 и выше был обнаружен у 57 пациентов.1% женщин с кольпоскопической направленной биопсией по сравнению с 37,4% с произвольной биопсией [48]. На основании этих исследований Американский колледж акушеров-гинекологов рекомендует проводить биопсию всех видимых поражений [49]. Эти рекомендации и исследования относятся к пациентам с аномальной цитологией. Эти рекомендации трудно интерпретировать женщинам с посткоитальным кровотечением и без аномальной цитологии в анамнезе.
 Существует несколько способов оценки эндоцервикальной полости и полости эндометрия на предмет источников посткоитального кровотечения.Один из вариантов — выполнить офисную биопсию эндометрия, которая может оценить наличие гиперплазии эндометрия, злокачественных новообразований и полипов эндометрия. Если пациентка не поддается этой процедуре или если показаны дополнительные изображения, то соногистерограмма с введением физиологического раствора является еще одним полезным диагностическим методом для оценки контуров полости матки. Наконец, в зависимости от наличия других жалоб, можно также рассмотреть диагностическую гистероскопию для оценки цервикального канала и полости матки; хотя эту процедуру следует использовать только пациентам с жалобами на аномальное маточное кровотечение, которое может указывать на эндометриальный источник аномального кровотечения.
 Клинический подход к женщинам в постменопаузе с посткоитальным кровотечением требует других соображений для исключения карциномы эндометрия. Американский колледж акушеров и гинекологов сообщает, что существует два приемлемых метода оценки злокачественности: биопсия эндометрия или трансвагинальное ультразвуковое исследование. Толщина эндометрия более 4 мм у пациентки с кровотечением в постменопаузе требует дальнейшего обследования с помощью соногистерографии, офисной биопсии эндометрия или гистероскопии.В качестве альтернативы медицинские работники могут также решить начать оценку кровотечения в постменопаузе с проведения биопсии эндометрия [50].
 4. Ведение 
 Большинство женщин, обращающихся к своему лечащему врачу с жалобами на посткоитальное кровотечение, не имеют очевидной основной причины кровотечения на основании анамнеза, осмотра или лабораторных исследований [11]. Тем не менее обнадеживает тот факт, что у 60% женщин с естественной менструацией и посткоитальным кровотечением симптомы спонтанно исчезают в течение шести месяцев [4].Половина из этих женщин сохранит разрешение в течение двух лет [4].
 4.1. Инфекция 
 Любая женщина, у которой обнаружены признаки инфекции половых путей, должна быть немедленно подвергнута лечению, чтобы предотвратить долгосрочные последствия. Варианты лечения следует выбирать на основе результатов лабораторных исследований и микроскопии. Что касается клинического диагноза воспалительного заболевания органов малого таза, не следует отказываться от лечения, если анализы на хламидиоз и гонорею отрицательны, поскольку три основных критерия, необходимых для диагностики воспалительного заболевания органов малого таза, согласно Центрам по контролю заболеваний и Всемирной организации здравоохранения, включают шейный отдел позвоночника. болезненность движения, болезненность придатков с обеих сторон и болезненность живота.
 4.2. Эктропион шейки матки 
 Эктропион шейки матки не требует лечения, если кровотечение не является постоянным и беспокоящим пациента. Прежде чем приступить к лечению, следует убедиться, что они исключили лежащее в основе злокачественное новообразование, поскольку определенные методы лечения выворота шейки матки могут маскировать или усугублять злокачественные поражения. Абляция шейки матки с помощью криотерапии или электрокоагуляции эффективна для смягчения дальнейшего посткоитального кровотечения. Однако существуют значительные побочные эффекты, включая обильные выделения из влагалища до полного заживления и стеноз шейки матки, которые могут повлиять на последующие беременности [51].Альтернативной терапией может быть использование подкисляющих агентов, таких как суппозитории с борной кислотой 600 мг вагинально перед сном [52].
 4.3. Полипы 
 Клиницисты должны рассмотреть возможность удаления полипов с симптомами или если они выглядят нетипичными, из-за опасений по поводу злокачественности. Полипэктомию шейки матки часто можно выполнить в офисе без седативных средств. Удаление выполняется путем помещения зеркала во влагалище для визуализации полипа шейки матки. Затем можно использовать пинцет, чтобы захватить полип у его основания и открутить его.Если основание визуализируется, то следует провести прижигание, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение. Все удаленные полипы должны быть отправлены в патологоанатомическое отделение для оценки злокачественности [52–54]. Кроме того, если есть опасения по поводу полипов эндометрия, пациентку следует направить на оперативную гистероскопию с возможным расширением и выскабливанием.
 4.4. Рак 
 Кольпоскопия с направленной биопсией показана пациентам с ненормальным цитологическим исследованием. Если при биопсии шейки матки у пациентов обнаруживается КИН, то можно следовать рекомендациям, установленным Американским колледжем акушеров и гинекологов или Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки, чтобы определить, нужно ли направлять пациента на эксцизионную процедуру, а не на наблюдение. .Пациентов, у которых обнаружен рак половых путей, например, рак влагалища или шейки матки, следует направлять к онкологу-гинекологу для дальнейшего обследования и лечения.
 4.5. Атрофия влагалища 
 Посткоитальное кровотечение, связанное с сухостью влагалища, можно сначала лечить с помощью влагалищных увлажнителей и лубрикантов, которые можно использовать до и во время полового акта. Хотя эти методы могут помочь уменьшить дискомфорт во время полового акта, они не имеют прямого влияния на улучшение атрофических изменений.Женщинам, у которых продолжается посткоитальное кровотечение, несмотря на смазку, может потребоваться вагинальная терапия эстрогенами. Эстрогеновая терапия — один из наиболее эффективных вариантов лечения атрофии влагалища, поскольку она утолщает вагинальный эпителий и уменьшает сухость. Терапия низкими дозами вагинального эстрогена должна быть лечением первой линии для женщин в постменопаузе с только вагинальными жалобами, поскольку она более эффективна и предотвращает возможные побочные эффекты системного лечения. Особое внимание следует уделять использованию терапии эстрогенами для женщин с раком груди и / или сердечно-сосудистыми заболеваниями.
 5. Заключение 
 Посткоитальное кровотечение может быть раздражающей жалобой для пациентов и тревожным симптомом для медицинских работников из-за риска основного злокачественного новообразования. Несмотря на то, что это обычная гинекологическая проблема, среди гинекологов существует большое разнообразие методов лечения посткоитального кровотечения [55]. В отличие от аномального маточного кровотечения или лечения аномальной цитологии, руководящие органы не дают никаких рекомендаций по лечению посткоитального кровотечения. Пациентам с посткоитальным кровотечением требуется полный анамнез и физическое обследование, чтобы помочь в разработке дифференциального диагноза для оценки и лечения.Хотя у большинства пациентов с посткоитальным кровотечением нет основной злокачественной опухоли, медицинские работники должны внимательно следить за тем, чтобы соответствующие скрининговые тесты были актуальными. Врачи также должны знать, что у значительной части женщин с посткоитальным кровотечением не будет очевидного источника кровотечения; однако до тех пор, пока исключено злокачественное новообразование, большинство этих женских симптомов естественным образом проходят у женщин в пременопаузе.
 Заявление об ограничении ответственности 
 Мнения или утверждения, содержащиеся в данном документе, являются частным мнением авторов и не должны рассматриваться как официальная политика Министерства армии, Министерства обороны или США.С. Правительство.
 Конфликт интересов 
 Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
 Антибиотики, противовирусные препараты, средства для местного применения, противопротозойные средства 
 Автор
  Артур Т. Оллендорф, доктор медицины  Директор медицинского образования, Департамент акушерства / гинекологии, Центр санитарного просвещения в горных районах; Клинический профессор кафедры акушерства / гинекологии Медицинского факультета Университета Северной Каролины
 Артур Т. Оллендорф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов, Ассоциации профессоров гинекологии и акушерства, Медицинский центр Северной Каролины. Общество
 Раскрытие информации: раскрывать нечего.
 Главный редактор
  Николь В. Карджейн, доктор медицины  Доцент кафедры акушерства и гинекологии, Медицинский центр Университета Содружества Вирджинии
 Николь Карджейн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация профессоров гинекологии и акушерство, Североамериканское общество детской и подростковой гинекологии
 Раскрытие информации: Полученный доход в размере 250 долларов США или более от: Merck 
 Выступал в качестве инструктора по Nexplanon для: Merck.
 Благодарности
  A David Barnes, MD, PhD, MPH, FACOG  Консультанты, Отделение акушерства и гинекологии, Mammoth Hospital (Маммот-Лейкс, Калифорния), Госпиталь Pioneer Valley (Солт-Лейк-Сити, Юта), Госпиталь Warren General (Уоррен, Пенсильвания) ) и госпиталь Маунтин-Уэст (Туэле, Юта)
 A Дэвид Барнс, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, FACOG является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа судебно-медицинских экспертов, Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных хирургов США и Медицинской ассоциации штата Юта.
 Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
  Джеффри Б. Гаррис, доктор медицины  Заведующий, доцент, кафедра акушерства и гинекологии, отделение урогинекологии и реконструктивной хирургии таза, медицинский факультет Тулейнского университета
 Джеффри Б. Гаррис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американского института ультразвука в медицине, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов, Ассоциации профессоров гинекологии и акушерства, Медицинского общества штата Луизиана, Королевское медицинское общество и Sigma Xi
 Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
  Сабрина Р. Кендрик, доктор медицины, FACP  Доцент, кафедра внутренней медицины, Медицинский центр Университета Раш; Директор скрининговой клиники Центра CORE; Консультант, Отделение инфекционных болезней, Больница Джона Х. Строгера округа Кук
 Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
  Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии  Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
 Раскрытие информации: Medscape Salary Employment
  Анита Б. Варки, доктор медицины  Доцент, кафедра медицины, Медицинский центр Университета Лойолы; Заместитель директора программы, ординатура по внутренним болезням; Медицинский директор, Клиника общей внутренней медицины, Амбулаторный центр Лойола
 Анита Б. Варки, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества общей внутренней медицины
 Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
 Повышенный риск дисплазии шейки матки у женщин с аутоиммунными заболеваниями — результаты исследования связи с базой данных Австралии 
 Аннотация 
 Фон 
 Аутоиммунные состояния (AIC) и / или их лечение могут изменить риск инфицирования вирусом папилломы человека (HPV), поэтому женщины с AIC подвергаются повышенному риску дисплазии шейки матки. Однако включение этих групп риска в рекомендации по скринингу рака шейки матки и вакцинации против ВПЧ в основном отсутствует.Это исследование было направлено на определение распространенности дисплазии шейки матки в широком диапазоне AIC и сравнение ее с ВИЧ и иммунокомпетентными контролями для поддержки оптимизации мер профилактики рака шейки матки.
 Методы 
 Связь данных использовалась для сопоставления эпизодов скрининга шейки матки с записями отделения неотложной помощи женщин с AIC или ВИЧ с иммунокомпетентным контролем за 14-летний период. Первичный результат был гистологически подтвержден шейкой матки высокой степени.Результаты, измеренные как показатели цитологической и гистологической классификации на 1000 обследованных женщин, были проанализированы для каждой группы заболевания, и были выполнены межгрупповые сравнения.
 Результаты 
 Женщины с воспалительным заболеванием кишечника (2683), псориатическими и энтеропатическими артропатиями (1848), рассеянным склерозом (РС) (1426), ревматоидным артритом (1246), системной красной волчанкой и / или смешанным заболеванием соединительной ткани (СКВ / MCTD) (702 ), ВИЧ (44) и 985 383 иммунокомпетентных контроля.В группах SLE / MCTD и ВИЧ были более высокие уровни гистологических и цитологических аномалий высокой степени по сравнению с контрольной группой. Повышенная частота цитологических аномалий низкой степени выраженности была обнаружена у всех женщин с AIC, за исключением группы MS.
 Выводы 
 Женщины с СКВ / MCTD или ВИЧ имеют повышенный уровень патологий шейки матки высокой степени. Повышенная частота дисплазии низкой степени, наблюдаемая у большинства женщин с AIC, согласуется с увеличением инфекции HPV. Эти данные подтверждают расширение программ профилактики рака шейки матки с включением этих женщин из группы риска.
  Образец цитирования:  Foster E, Malloy MJ, Jokubaitis VG, Wrede CDH, Butzkueven H, Sasadeusz J, et al. (2020) Повышенный риск дисплазии шейки матки у женщин с аутоиммунными заболеваниями — результаты исследования связи с базой данных Австралии. PLoS ONE 15 (6):
 e0234813. 
 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234813
  Редактор:  Магдалена Грсе, Институт Руджера Босковича, ХОРВАТИЯ
  Поступила:  9 февраля 2020 г .;  Принята к печати:  2 июня 2020 г .;  Опубликовано:  18 июня 2020 г.
  Авторские права:  © 2020 Foster et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
  Доступность данных:  Данные не могут быть общедоступными из-за потенциально повторно идентифицируемого характера данных из-за местоположения участников, возраста и местоположения практики (т. Е. Штата и почтового индекса) и индивидуальных качественных ответов, записанных в базе данных опроса .Данные доступны в Victorian Cytoloy Service после одобрения, полученного от Комитета по этике человеческих исследований Министерства здравоохранения и социальных служб штата Виктория (исследование номер 01/11) для исследователей, которые соответствуют критериям доступа к конфиденциальным данным. Запросы данных от квалифицированных исследователей можно направлять секретарю Комитета по этике человеческих исследований Министерства здравоохранения и социальных служб штата Виктория по адресу [email protected].
  Финансирование:  Связь данных для этого исследования финансировалась Департаментом здравоохранения и социальных служб штата Виктория.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.
  Конкурирующие интересы:  Доктор Фостер, доктор Маллой, А. / проф. Ван Дорнум, доктор Англик и А. / проф. Бразертон не имеют конфликта интересов, о котором следует заявлять. Доктор Йокубайтис получил гонорары оратора от Biogen и поддержку командировок на конференцию от Merck. Она получает финансирование исследований от MS Research Australia и Австралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC).Г-н Вреде получил гонорары и спонсорство от компаний Biogen и Seqirus. Он является заместителем председателя правления VCS Foundation Pty Ltd. Он является членом клинической экспертной группы по австралийской программе скрининга шейки матки. Профессор Бутцкуевен является директором фонда MSBase. Он входит в состав руководящих комитетов и консультативных советов компаний Biogen, Roche, Merck, Sanofi, Novartis. Он получил гонорары докладчика, поддержку на поездки и поддержку исследовательских грантов от компаний Roche, Biogen, Merck, Sanofi, Novartis и Teva.Профессор Сасадеуш был членом консультативных советов Merck. Профессор Макрэ входит в состав консультативного комитета Pfizer и получает финансирование для проведения множества клинических исследований воспалительных заболеваний кишечника. Он получает финансирование от Cancer Australia, Cancer Council NSW и NHMRC для исследований, инициированных исследователями. A / Prof van der Walt получал гонорары спикера, поддержку командировок и входил в состав консультативных советов компаний Biogen, Merck, Sanofi, Novartis и Teva. Она получает финансирование от NHMRC Australia. Это не влияет на нашу приверженность политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.
 Введение 
 Вирус папилломы человека (ВПЧ) является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем, а типы высокого риска, такие как ВПЧ 16 и 18, являются онкогенными и связаны с предзлокачественными и злокачественными состояниями шейки матки и аногенитальными поражениями [1]. Контроль за инфекцией ВПЧ основан на эффективном местном иммунном ответе, и поэтому заболевания, связанные с нарушением иммунитета, либо из-за самого заболевания, либо из-за иммуномодулирующего лечения, могут повышать риск состояний, связанных с ВПЧ [2].Женщины с тяжелым иммунодефицитом, например с нелеченым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), наиболее подвержены риску внутриэпителиальной дисплазии шейки матки, влагалища или вульвы и рака, связанного с ВПЧ [3,4]. Популяционные когортные исследования показали повышенный риск шейных аномалий у женщин с аутоиммунными заболеваниями, включая воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) [5], системную красную волчанку (СКВ) [6] и ревматоидный артрит (РА) [7], особенно при лечении иммуномодулирующей терапией.Данные о риске стойкой инфекции ВПЧ, дисплазии шейки матки и рака, связанного с ВПЧ, у женщин с рассеянным склерозом (РС) ограничены [8].
 Несмотря на имеющиеся данные, в руководствах по профилактике рака шейки матки, как правило, отсутствует комплексный подход к этим лицам из группы риска, хотя многие страны рекомендуют более частое обследование шейки матки у лиц с ослабленным иммунитетом [9]. Профилактическая вакцинация против ВПЧ — дополнительная мера общественного здравоохранения к скринингу шейки матки.Однако оптимальное использование вакцины в популяциях с ослабленным иммунитетом четко не определено [9]. Национальные руководства многих стран рекомендуют схему введения двух доз для иммунокомпетентных женщин в возрасте 11–14 лет, поскольку вакцина является наиболее иммуногенной в более молодом возрасте и дает наибольшую пользу при введении до контакта с ВПЧ (то есть до первого полового акта) [10 ]. Три дозы рекомендуются для лиц с ослабленным иммунитетом во время вакцинации (независимо от возраста) и для лиц в возрасте 15 лет и старше при первой дозе.
 Австралия является мировым лидером в области профилактики рака шейки матки и, по прогнозам, станет одной из первых стран, добившихся ликвидации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения [11]. Однако отсутствие местных данных о бремени болезней среди женщин с ослабленным иммунитетом, возможно, привело к задержкам с оптимизацией политики общественного здравоохранения. Аутоиммунные заболевания преобладают у женщин молодого и среднего возраста, и многие из них не имели возможности получить вакцину против ВПЧ в подростковом возрасте.Кроме того, финансовый барьер, создаваемый рекомендацией вакцинации против ВПЧ за пределами целевого возрастного диапазона, является значительным, и требуются данные, подтверждающие потенциальные преимущества расширенных показаний для профилактической вакцинации в этой группе.
 Здесь мы сообщаем и сравниваем частоту аномалий шейки матки у женщин с широким спектром аутоиммунных заболеваний в Австралии. Мы включили СКВ / смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD), RA, псориатические и энтеропатические артропатии (PsA и EA), IBD, MS и первичный иммунодефицит или ВИЧ и сравнение с когортой иммунокомпетентного сообщества.
 Методы 
 Мы провели ретроспективное когортное исследование с использованием данных, собранных с 1 января 2000 года по 31 декабря 2013 года в штате Виктория, Австралия. В 2006 году, в середине периода исследования, население Виктории составляло 5,13 миллиона человек, из которых 50,5% — женщины [12]. Критериями включения были женщины в возрасте 15 лет и старше, которые обращались в любое отделение неотложной помощи государственной больницы штата Виктория, как определено с помощью Минимального набора данных для неотложной помощи штата Виктория (VEMD), и когда-либо проходили скрининг шейки матки в сообществе в период исследования, что было определено посредством детерминированной привязки данных к Викторианской шкале шейки матки. Цитологический регистр (VCCR).В VCCR регистрировались результаты цитологического и гистопатологического скрининга шейки матки для викторианских женщин, при этом <1% отказались от регистрации [13]. Женщины, у которых в течение периода исследования было выявлено аутоиммунное заболевание, первичный иммунодефицит или ВИЧ согласно диагнозу VEMD при выписке (приложение S1), были отнесены к этой исследовательской группе (приложение S2) на время периода исследования. Эти исследовательские группы сравнивали с предполагаемым иммунокомпетентным контролем (то есть с теми женщинами, у которых не было эпизодов этих состояний, выявленных с помощью VEMD).Мы исключили женщин, у которых был зарегистрирован рак шейки матки, гистерэктомия или умершие до включения в исследование.
 Детерминированное сопоставление было выполнено Центром связи данных Викторианской эпохи (CVDL) для выявления женщин, общих как для VCCR, так и для VEMD. Для сопоставления использовались аналитические переменные: имя, адрес, почтовый индекс, номер Medicare, пол и дата рождения. Переменными VCCR, возвращаемыми исследователям для анализа, были возраст (месяц / год рождения), анамнез цервикального скрининга на уровне эпизода и почтовый индекс (используемый для определения удаленности и социально-экономического статуса на уровне района).Переменными VEMD были возраст (месяц / год рождения), статус аборигенов и жителей островов Торресова пролива, страна рождения, причина посещения (кодируется в соответствии с ICD10-AM) и дата посещения (как месяц / год), а также статистический район.
 Гистологические и цитологические исходы были назначены в соответствии с категоризацией Австралийского института здравоохранения и социального обеспечения (AIHW) и Австралийской стандартизированной модифицированной системой Bethesda соответственно [14]. Первичным результатом было гистологически подтвержденное заболевание шейки матки высокой степени, определяемое как цервикальная внутриэпителиальная неоплазия (CIN2, CIN3, аденокарцинома in situ (AIS) или смешанная CIN3 / AIS).Женщина, у которой в период исследования было несколько результатов, например как цитологическая патология низкой степени, так и гистологическая патология высокой степени были подсчитаны для каждого результата независимо в отдельных анализах, проведенных для каждого результата. Женщинам необходимо было сдать два отрицательных теста в течение двух лет, чтобы вторую аномалию можно было зарегистрировать как случайную аномалию; два отрицательных мазка Папаниколау приравнивались к подтвержденному периоду выздоровления. Человеко-время считалось до интересующего результата, даты смерти, гистерэктомии, 2.Через 5 лет после последнего отрицательного результата цитологического исследования или до окончания периода исследования, в зависимости от того, что наступит раньше.
 Одобрение и согласие с этикой 
 Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований человека Департамента здравоохранения и социальных служб штата Виктория (исследование № 01/11). Все данные были полностью анонимными до того, как исследователи получили к ним доступ, а комитет по этике отказался от требования информированного согласия.
 Статистические методы 
 U-критерий Манна-Уитни применялся для сравнения средних значений непрерывных переменных и критерия хи-квадрат Пирсона для номинальных переменных.Если сравнение содержало ожидаемые частоты <10, применялся точный критерий Фишера. Нормальность непрерывных переменных оценивалась с помощью теста Шапиро-Уилка. Регрессия Кокса с возрастом в качестве временной оси использовалась для оценки отношения рисков (HR) с 95% доверительным интервалом (ДИ) аномалий шейки матки в соответствии со статусом исследуемой группы. Использование возрастной шкалы начального уровня с поправкой на возраст в качестве временной оси позволяет базовому риску изменяться в зависимости от возраста, лучше контролируя возможные искажения из-за возраста [15].Анализируемые ковариаты включали количество эпизодов скрининга, социально-экономический статус на уровне района, присвоенный почтовым индексом в квинтилях с использованием Индекса социально-экономического положения районов Австралийского статистического бюро [16], район удаленности, присвоенный почтовым индексом с использованием Австралийского стандартного географического индекса. Классификация на 2011 год [17], статус аборигенов и / или жителей островов Торресова пролива и страна рождения по основным категориям (Приложение 3) [18]. Любые ковариаты, которые нарушали допущение модели Кокса о пропорциональных рисках, стратифицировались из каждой модели.Кривые Каплана-Мейера были построены с использованием времени исследования, то есть времени последующего наблюдения, в качестве оси времени. Показатели заболеваемости по классификации цитологии и гистологии были рассчитаны для каждой группы болезней и по шкале на 1000 человеко-лет. Затем были выполнены межгрупповые сравнения.
 Результаты 
 Мы идентифицировали 985 383 женщины в контрольной когорте, 7 905 в когорте аутоиммунных заболеваний, 44 в когорте ВИЧ и ни одной женщины в когорте первичного иммунодефицита за 14-летний период исследования (рис. 1).Общее среднее время наблюдения от начала исследования до конечной точки составило 9,43 года. Из числа женщин с аутоиммунным заболеванием 2683 (33,9%) были диагностированы ВЗК, 1848 (23,4%) ПА и ЭА, 1426 (18,0%) с МС, 1246 (15,8%) с РА и 702 (8,9%) с СКВ. / MCTD.
 По сравнению с контрольной группой, женщины в когорте с аутоиммунными заболеваниями имели более высокий средний возраст на момент включения в исследование (35,5 лет против 34,8 лет, p <0,001), с меньшей вероятностью жили в крупных городах (71,3% против 75,7%, p <0,001), были с большей вероятностью принадлежали к низшей социально-экономической группе (21.9% против 18,3%, p <0,0001) и идентифицировать как аборигенов или жителей островов Торресова пролива (1,5% против 1,1%, p = 0,001). (Таблица 1) В среднем, среднее количество выполненных Пап-тестов было значительно выше для женщин в когорте аутоиммунных (n = 4,48, p <0,001) и ВИЧ (n = 5,64, p <0,035) по сравнению с контрольной группой (n = 4.35). Женщины в когорте с аутоиммунными заболеваниями с обнаруженными аномалиями имели значительно большее среднее количество тестов Папаниколау по сравнению с контрольной группой с аномалиями (n = 6,57 против n = 6.35, p = 0,003).
 Итоги и основные результаты 
 В группах
 SLE / MCTD и ВИЧ уровень высокозлокачественных гистологических и цитологических аномалий был значительно выше, чем в контрольной группе. Эти группы, наряду с группами IBD, PsA, EA и RA, также имели значительно более высокие показатели цитологических аномалий низкой степени, чем контрольные (таблица 2). На рис. 2 и 3 показана совокупная частота цитологических аномалий низкой и высокой степени и гистологических аномалий высокой степени для представляющих интерес состояний по сравнению с контролем.
 Рис. 2. Кумулятивная частота цитологических аномалий высокой и низкой степени.
 Кумулятивная частота цитологических аномалий высокой степени (CHG) и цитологических аномалий низкой степени (CLG) по сравнению со здоровыми людьми в контрольной группе в a) болезнь Крона / язвенный колит. b) ВИЧ c) СКВ / MCTD d) MS e) PsA и EA и f) RA. ЯК = язвенный колит; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; СКВ / MCTD = системная красная волчанка / смешанное заболевание соединительной ткани; MS = рассеянный склероз; P&E = псориатический артрит и энтеропатическая артропатия; РА = ревматоидный артрит.
 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234813.g002
 Рис. 3. Кумулятивная частота гистологических аномалий высокой степени.
 Кумулятивная частота гистологических аномалий высокой степени по сравнению со здоровыми людьми в контрольной группе в a) Болезнь Крона / язвенный колит. b) ВИЧ c) СКВ / MCTD d) MS e) Псориатическая и энтеропатическая артропатия и f) РА. ЯК = язвенный колит; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; СКВ / MCTD = системная красная волчанка / смешанное заболевание соединительной ткани; MS = рассеянный склероз; P&E = энтеропатическая артропатия при псориатическом артрите; РА = ревматоидный артрит.
 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234813.g003
 ВИЧ 
 ВИЧ-инфицированные женщины имели значительно более высокие показатели гистологических аномалий высокой степени (19,40 против 3,76 на 1000 человеко-лет, AHR = 4,89, p <0,001), цитологических аномалий высокой степени (23,84 против 6,26 на 1000 человеко-лет, AHR = 3,43, p = 0,001) и цитологические аномалии низкой степени (48,46 против 19,99 на 1000 человеко-лет, AHR = 2,23, p = 0,003).
 SLE / MCTD 
 У женщин с СКВ / MCTD была значительно более высокая частота гистологических аномалий высокой степени (5.57 против 3,76 на 1000 человеко-лет, AHR = 1,47, p = 0,033), значительно более высокие показатели цитологических аномалий высокой степени (8,25 против 6,26 на 1000 человеко-лет, AHR = 1,33, p = 0,051) и значительно более высокие показатели цитологических аномалий низкой степени (26,03 против 19,99 на 1000 человеко-лет, AHR = 1,36, p <0,001).
 IBD 
 Женщины с ВЗК имели значительно более высокие показатели цитологических аномалий низкой степени по сравнению с контрольной группой (25,30 против 19,99 на 1000 человеко-лет, AHR = 1.19, р <0,001).
 Псориатические и энтеропатические артропатии. 
 Самки с ПсА или ЭА имели значительно более высокие показатели цитологических аномалий низкой степени по сравнению с контрольной группой (23,73 против 19,99, AHR = 1,12, p = 0,035).
 RA 
 У женщин с РА была значительно более высокая AHR цитологических аномалий низкой степени по сравнению с контрольной группой (17,14 против 19,99 на 1000 человеко-лет, AHR = 1,23, p = 0,008).
 MS 
 У женщин с РС не было значительных различий в частоте гистологических аномалий высокой степени (3.07 против 3,76 на 1000 человеко-лет, AHR = 0,78, p = 0,124), цитологические аномалии высокой степени (5,98 против 6,26 на 1000 человеко-лет, AHR = 0,98, p = 0,836) или цитологические аномалии низкой степени (20,45 vs 19,99 на 1000 человеко-лет, AHR = 1,10, p = 0,139) по сравнению с контрольной группой.
 Обсуждение 
 Это исследование предполагает, что женщины с ВИЧ и СКВ / MCTD имеют в 5 раз и 1,5 раза больший риск, соответственно, серьезных аномалий шейки матки по сравнению с контрольной группой после поправки на возраст при поступлении, социально-экономический статус и скрининг. частота.Эти состояния, наряду с IBD, PsA, EA и RA, также были связаны с более высокой частотой цитологических аномалий низкой степени злокачественности, что указывает на более высокую частоту инфицирования HPV. Подобно ранее опубликованным результатам [8], мы не обнаружили значительных различий в частоте аномалий шейки матки между женщинами с РС и контрольной группой.
 Повышенная частота аномалий шейки матки у женщин с этими состояниями согласуется с предыдущими метаанализами, которые показали повышенный риск дисплазии шейки матки при СКВ (OR 4.17 (95% ДИ 3,03, 5,74) [3,6] и ВЗК (ОШ 1,34 (95% ДИ 1,23–1,46) по сравнению с контролем [5]. Аналогичным образом, данные шведского реестра сообщают о повышенном риске цитологических поражений низкой степени злокачественности при РА [7], в то время как частота дисплазии шейки матки при ПА и ЭА ранее не сообщалась.
 Постулируется, что измененный иммунный надзор из-за внутренних факторов, связанных с заболеванием, и / или иммуномодулирующей терапии способствует этому риску. Иммунодефицит и нарушение иммунной регуляции часто сосуществуют при аутоиммунном заболевании.Таким образом, пациенты с аутоиммунными состояниями, такими как СКВ, РА и псориаз, могут иметь нарушения в их иммунной системе, и, наоборот, первичные иммунодефициты могут сначала проявляться как аутоиммунные состояния [19]. РС является возможным исключением из этого правила, учитывая единственную тканевую мишень, то есть центральную нервную систему, аутоиммунитет. Кроме того, все чаще признается, что иммунный патогенез рассеянного склероза развивается по мере развития болезни от начального периферического, управляемого Т-лимфоцитами, иммунного ответа на доминирующий процесс в ЦНС на более поздних этапах заболевания, который в значительной степени определяется врожденной иммунной системой [20]. ].
 Иммунный клиренс и контроль ВПЧ требует клеточно-опосредованного иммунитета и функционирования Т-клеток, поэтому наблюдается более высокая частота инфекций и заболеваний, связанных с ВПЧ, в условиях, когда такой иммунный контроль нарушен [2]. Среди женщин с ослабленным иммунитетом чаще выявляется более широкое разнообразие типов ВПЧ и множественные типы инфекций. Однако дисплазия шейки матки и рак по-прежнему преимущественно вызваны наиболее онкогенными типами, ВПЧ 16 и 18, хотя и в меньшей степени, чем среди иммунокомпетентных женщин.Типы ВПЧ 6 и 11 низкого риска все еще преобладают при остроконечных кондиломах [21,22].
 Считается, что профилактическая вакцинация против ВПЧ обеспечивает защиту от инфекции за счет индукции антител, которые присутствуют в местах незначительных эпителиальных травм и связываются с вирусом там, предотвращая проникновение вируса в базальные эпителиальные клетки [23]. Лицензированные в настоящее время вакцины против ВПЧ не способствуют очищению от вируса, т.е. они не являются терапевтическими, но у уже или ранее инфицированных женщин они могут предотвратить новое инфицирование другими типами ВПЧ, повторное инфицирование и дальнейшее распространение вируса на другие области гениталий. тракт.Это было предложено на основании наблюдений за более низкой частотой рецидивов заболевания у вакцинированных женщин, ранее леченных от тяжелой степени заболевания шейки матки [24]. Эти принципы также применимы к вакцинации уже сексуально активных женщин с ослабленным иммунитетом, поскольку им может быть полезна вакцинация таким образом, даже если они уже подверглись воздействию ВПЧ [9]. В идеале вакцинация против ВПЧ должна проводиться рутинно в раннем подростковом возрасте до начала половой жизни, но женщины с ослабленным иммунитетом обладают большей потенциальной способностью получить пользу от более поздней вакцинации, чем население в целом.Невалентная вакцина против ВПЧ обеспечивает защиту от типов HPV 6 и 11 низкого риска, а также от семи онкогенных типов HPV (16,18,31,33,45,52,58) и может быть рассмотрена даже для тех, кто уже получил один из четырехвалентных вирусов. или двухвалентная вакцина против ВПЧ для увеличения числа типов ВПЧ, от которых защищаются. Для женщин, которые ранее начали, но не завершили курсы вакцинации против ВПЧ до начала иммуномодулирующей терапии, курс можно завершить с помощью неавалентной вакцины против ВПЧ без необходимости возобновления курса.
 Риск длительного воздействия иммуномодулирующих препаратов может быть значительным, поскольку лечение, как правило, начинается в молодом возрасте и продолжается в течение десятилетий или даже на протяжении всей жизни. Существующие исследования ограничены размером выборки, и на сегодняшний день азатиоприн является единственным иммунодепрессантом, обычно используемым при аутоиммунных состояниях, которые, как было показано, повышают риск рака шейки матки (ОР 1,4 [95% ДИ: 0,9–2,1]) [25]. Риск рака шейки матки был двукратным у женщин, получавших высокую кумулятивную дозу> 300 определенных суточных доз азатиоприна (HR 2.2, 95% ДИ 5 1,2–3,9). Несмотря на все более специфический механизм действия новых иммунотерапевтических средств, многие из них были доступны только в течение короткого периода времени, а данные о долгосрочных эффектах, таких как инфекция ВПЧ и / или рак шейки матки, неизвестны. Более того, риск, связанный с различными видами лечения, трудно отделить от таких факторов, как доза лекарств, продолжительность, сопутствующие лекарственные препараты и тяжесть основного заболевания. Учитывая, что онкогенез от ВПЧ-инфекции обычно развивается в течение десятилетий, необходимы постоянное наблюдение и исследования [26], а также важен упреждающий подход к безопасности.
 Следует отметить несколько сильных сторон этого исследования. Мы исследовали большую когорту австралийских женщин и включили широкий спектр редких аутоиммунных заболеваний и ВИЧ. Включение когорты ВИЧ, где высокий риск дисплазии шейки матки и рака хорошо известен и связан со степенью иммунодефицита, обеспечивает уникальный контекст для этих результатов. Это первое исследование, в котором сообщается о частоте дисплазии шейки матки или рака шейки матки у пациентов с псориатическим артритом или энтеропатическим артритом.Известно, что возраст является основным фактором, влияющим на анализ данных о дисплазии шейки матки, и поэтому мы сообщаем о показателях и рисках с помощью возрастной шкалы с поправкой на возраст. Распределение нормальных и аномальных результатов скрининга на исходном уровне в когорте аналогично распределению для всех викторианских женщин, о чем свидетельствуют данные реестра (когорта по сравнению с регистром: 91,1% против 91,1% отрицательных, 5,5% против 4,6% низкой степени, 1,5 против 1,3 % высокого сорта) [13]. Современные руководства рекомендуют пациентам с ослабленным иммунитетом ежегодно проходить мазок Папаниколау, что увеличивает вероятность выявления преходящих инфекций.Хотя наш анализ скорректирован с учетом частоты тестирования, он не может полностью устранить эту повышенную предвзятость при установлении аномалий шейки матки в наших анализах.
 Наши данные не включали продолжительность заболевания, наличие и продолжительность иммуномодулирующей терапии, статус вакцинации против ВПЧ (который, как известно, снижает риск дисплазии шейки матки у молодых женщин в Виктории) [27] или факторы риска рака шейки матки, такие как курение сигарет, употребление оральной контрацепции, множественности, индексе массы тела, сексуальном анамнезе и молодом возрасте первой доношенной беременности [28].Мы провели контроль возраста, количества тестов, социально-экономического статуса и удаленности проживания, что обеспечивает некоторый контроль основных демографических характеристик, которые могут быть коррелированы с некоторыми из этих факторов (например, с курением). Таким образом, хотя это исследование дает представление о сравнительных рисках в этой когорте, его нельзя использовать для оценки риска на уровне отдельного человека. Хотя мы определили более высокую долю женщин-аборигенов в аутоиммунной когорте, чем в контрольной группе, при интерпретации требуется осторожность, учитывая потенциальные ограничения самоидентификации в данных отделения неотложной помощи, метод, используемый для классификации статуса болезни, и ограниченные подтверждающие доказательства повышенного риска эти заболевания у женщин-аборигенов [29,30].Такие переменные, как прививочный статус против ВПЧ, курение сигарет, использование оральных контрацептивов, множественность, индекс массы тела, половой анамнез и молодой возраст при первой доношенной беременности, будут важны для рассмотрения в будущих исследованиях относительно риска дисплазии шейки матки. Связь данных на национальном уровне и с клиническими базами данных, которые включают такие переменные, как тип, доза и продолжительность иммуномодулирующей терапии, повысит эффективность и обеспечит более точную модель риска аномалий шейки матки в популяциях с этими редкими аутоиммунными заболеваниями.
 В план исследования входили женщины, которые когда-либо обращались в отделения неотложной помощи государственной больницы в Виктории в течение 14 лет. Однако, поскольку большинство пациентов с аутоиммунными заболеваниями хорошо себя чувствуют и лечатся в амбулаторных условиях, может быть чрезмерное количество женщин с более активным заболеванием, включенных в аутоиммунную когорту. Около 20% австралийцев с хроническими заболеваниями ежегодно посещают отделения неотложной помощи; поэтому это исследование будет охватывать многих, но не всех женщин, живущих с аутоиммунными заболеваниями или ВИЧ в нашем сообществе [31].Кроме того, фиксируется первичный и два дополнительных диагноза на каждого пациента на каждый прием в отделение неотложной помощи. Это может привести к недооценке женщин с аутоиммунными заболеваниями или ВИЧ, поскольку эти состояния могут не регистрироваться, если они не имеют прямого отношения к эпизоду в больнице или если другие диагнозы регистрируются в качестве приоритетных.
 Выводы 
 Таким образом, большинство аутоиммунных заболеваний, по-видимому, повышают риск цервикальной инфекции ВПЧ и связанных с ней заболеваний. Эти данные имеют важное значение для общественного здравоохранения, особенно в странах, где отсутствуют программы скрининга шейки матки.Следует рассмотреть вопрос о расширении права на финансируемую вакцинацию для женщин с этими состояниями для оптимизации программ профилактики рака шейки матки. У женщин с аутоиммунными заболеваниями необходимы дальнейшие исследования для лучшего понимания рисков, связанных с продолжительностью и типом иммунотерапии, а также с другими известными факторами риска.
 Ссылки 
 1.
 Уиллер СМ. Естественная история инфекций вируса папилломы человека, цитологических и гистологических аномалий и рака.Obstet Gynecol Clin North Am 2008; 35: 519–36. pmid: 1
14
 2.
 Стэнли Массачусетс. Ответы эпителиальных клеток на инфицирование вирусом папилломы человека. Обзоры клинической микробиологии 2012; 25: 215–222. pmid: 22491770
 3.
 Грулич А.Е., ван Леувен М.Т., Фальстер М.О., Вайдич СМ. Заболеваемость раком у людей с ВИЧ / СПИДом по сравнению с реципиентами трансплантата с ослабленным иммунитетом: метаанализ. Ланцет 2007; 370: 59–67. pmid: 17617273
 4.
 Реуссер Н.М., Даунинг К., Гидри Дж., Тайринг С.К.Карциномы ВПЧ у пациентов с ослабленным иммунитетом. J Clin Med 2015; 4: 260–81. pmid: 26239127
 5.
 Аллегретти Дж. Р., Барнс Е. Л., Кэмерон А. Являются ли пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, получающие хроническую иммуносупрессивную терапию, повышенным риском дисплазии / рака шейки матки высокой степени? Мета-анализ. Воспаление кишечника 2015; 21: 1089–97. pmid: 25895005
 6.
 Лю Х., Дин Ц., Ян К., Чжан Т., Гуйлин Л., Ву Г. Метаанализ системной красной волчанки и риска неоплазии шейки матки.Ревматология 2011; 50: 343–8 pmid: 20929972
 7.
 Вадстром Х., Фризелл Т., Сарен П., Асклинг Дж. От имени исследовательской группы ARTIS. Увеличивают ли ингибиторы РА или ФНО риск неоплазии шейки матки или рецидива предшествующей неоплазии? Общенациональное исследование из Швеции. Энн Рум Дис 2016; 75: 1272–8. pmid: 26755797
 8.
 Марри Р.А., Рейдер Н., Коэн Дж., Стюве О., Трояно М., Соренсен П.С. и др. Систематический обзор заболеваемости и распространенности рака при рассеянном склерозе.Рассеянный склероз 2015; 21: 294–304. pmid: 25533302
 9.
 Гарланд С.М., Brotherton JML, Moscicki AB et al. от имени IPVS. Вакцинация против ВПЧ хозяев с ослабленным иммунитетом. Исследование папилломавируса, 2017; 4: 35–8. pmid: 29179867
 10.
 Отчет ВОЗ. Вакцины против вируса папилломы человека: документ с изложением позиции ВОЗ, май 2017 г. – Рекомендации. Всемирная организация здоровья. Вакцина 2017; 35: 5753–5.
 11.
 Hall MT, Simms KT, Lew JB, Smith MA, Brotherton JML, Saville M et al.Прогнозируемые сроки до ликвидации рака шейки матки в Австралии. Lancet Public Health 2019; 4: e19–27. Опубликовано в Интернете 2 октября 2018 г. http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667 (18) 30183-X pmid: 302
 12.
 Статистическое бюро Австралии: 3235,0 — Население по возрасту и полу, Австралия, 2006 г., Австралия [цитируется в 2019 г.]; https://www.abs.gov.au/ausstats/[email protected]/Previousproducts/3235.0Main%20Features52006?opendocument&tabname=Summary&prodno=3235.0&issue=2006&num=&view=
 13.Статистический отчет регистра цитологии шейки матки штата Виктория, 2015 г. Служба цитологии штата Виктория [Интернет]; 2017 [цитируется 13 июня 2019 г.]. https://www.vccr.org/site/VCCR/filesystem/documents/dataandresearch/StatisticalReports/17030_VCS_StatsReport15_ART.3.pdf
 14.
 AIHW NCSP 2017. Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения. Скрининг шейки матки в Австралии, 2014–2015 гг. Рак серии нет. 105. Кат. нет. CAN 104. 2017. Канберра: AIHW.
 15.
 Пенцина М.Дж., Ларсон М.Г., Д’Агостино РБ.Выбор шкалы времени и ее влияние на значимость предикторов в лонгитюдных исследованиях, Статистика в медицине, 2007; 26: 1343–1359. pmid: 16955538
 16.
 Статистическое бюро Австралии: 2033.0.55.001 –Перепись населения и жилищного фонда: социально-экономические индексы по районам (SEIFA), 2016 г., Австралия [цитируется в 2019 г.]; http://www.abs.gov.au/ausstats/[email protected]/DetailsPage/2033.0.55.0012016?OpenDocument
 17.
 Статистическое бюро Австралии: 1270.0.55.006 — Стандарт статистической географии Австралии (ASGS), июль 2011 г., Австралия [процитировано в 2019 г.]; https: // www.abs.gov.au/AUSSTATS/[email protected]/DetailsPage/1270.0.55.006July%202011?OpenDocument
 18.
 Статистическое бюро Австралии: 1269.0– Стандартная австралийская классификация стран (SACC), 2011 г., Австралия [процитировано в 2019 г.]; https://www.abs.gov.au/AUSSTATS/[email protected]/DetailsPage/1269.02011?OpenDocument
 19.
 Шмидт Р.Э., Гримбахер Б., Витте Т. Аутоиммунитет и первичный иммунодефицит: две стороны одной медали? Nat Rev Rheumatol 2017; 14: 7–18. pmid: 29255211
 20.Хеммер Б., Кершенштейнер М., Корн Т. Роль врожденных и адаптивных иммунных ответов в течении рассеянного склероза. The Lancet Neurology 2015; 14 (4): 406–419. http://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70305-9 pmid: 25792099
 21.
 Келли Х.А., Нгоу Дж., Чикандива А., Савадого Б., Гилхэм С., Омар Т. и др. Связь генотипов вируса папилломы человека (ВПЧ) с неоплазией шейки матки высокой степени (CIN2 +) в когорте женщин, живущих с ВИЧ, в Буркина-Фасо и Южной Африке.PLOS ONE 2017; 12: e0174117. pmid: 28333966
 22.
 Клиффорд Г.М., Гонсалвес М.А., Франчески С. Типы вируса папилломы человека среди женщин, инфицированных ВИЧ: метаанализ. СПИД 2006; 20: 2337–2344. pmid: 17117020
 23.
 Стэнли М. Вакцины против опухолевых вирусов: вирус гепатита В и вирус папилломы человека. Философия Trans R Soc Lond B Biol Sci 2017; 372 (1732).
 24.
 Velentzis LS, Brotherton JML, Canfell K. Рецидивирующее заболевание после лечения предрака шейки матки: определение того, может ли профилактическая вакцинация против ВПЧ играть роль в предотвращении вторичных поражений.Климактерический период 2019: 1–7.
 25.
 Dugué PA, Rebolj M, Hallas J, Garred P, Lynge E. Риск рака шейки матки у женщин с аутоиммунными заболеваниями в связи с использованием иммунодепрессантов и скринингом: популяционное когортное исследование. Международный журнал рака, 2015 г .; 136 (6), E711–9. http://doi.org/10.1002/ijc.29209 pmid: 25220731
 26.
 Шиффман М, Кьяер СК. Глава 2: Естественная история аногенитальной инфекции вируса папилломы человека и неоплазии. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 14–19.pmid: 12807940
 27.
 Brotherton JML, Gertig DM, May CL, Chappell GA, Saville M. Влияние вакцины против ВПЧ на австралийских женщин: готовы к программе скрининга на основе ВПЧ. Med J Aust 2016; 204: 184 pmid: 26985843
 28.
 Онкологический совет Австралии, 2014 г. Политика профилактики рака шейки матки — рак шейки матки: причины. Сидней: Онкологический совет Австралии.
 29.
 Боссингем Д. Системная красная волчанка на крайнем севере Квинсленда. Волчанка 2003; 12 (4): 327–331.pmid: 12729060
 30.
 Mackie FE, Kainer G, Adib N, Boros C, Elliott EJ, Fahy R et al. Национальная заболеваемость и клиническая картина СКВ у детей в Австралии — отчет Австралийского педиатрического эпиднадзора. Волчанка 2015; 24 (1): 66–73. https://doi.org/10.1177/0961203314552118 pmid: 25288030
 31.
 Прием в больницу и посещение отделения неотложной помощи. Австралийское статистическое бюро [Интернет]; 2018 [цитируется 13 июня 2019 года]. https://www.abs.gov.au/ausstats/[email protected] / Lookup / by% 20Subject / 4839.0 ~ 2016-17 ~ Main% 20Features ~ Hospital% 20admissions% 20and% 20e Emergency% 20department% 20visits ~ 5
 Незаживающие раны и дисплазия шейки матки 
 Иглоукалывание и китайская фитотерапия хорошо сочетаются с биомедициной. Хотя совершенно разные системы, они часто объединяются для получения превосходных клинических результатов. Двумя распространенными примерами являются применение иглоукалывания на послеоперационных участках для предотвращения инвазивных инфекций и распыление лечебных трав на шейку матки для устранения дисплазии шейки матки.
 Костные пробки, эндопротезы бедра и другие хирургические установки и процедуры подвержены риску попадания микробов в систему. В 19 веке Джозеф Листер впервые продемонстрировал важность стерильного хирургического оборудования и очистки ран карболовой кислотой для уменьшения послеоперационных инфекций. Перенесемся в современные операционные центры и передовые антибиотики, и хирургия стала намного безопаснее. Тем не менее риск заражения сохраняется. Особенно уязвимы пациенты с нарушениями здоровья, такими как иммуносупрессия и диабет.Более того, участки с плохим кровообращением часто являются местом скопления нежелательных микробов.
 Простое применение иглоукалывания за пределами окружности незаживающей раны часто помогает улучшить микроциркуляцию крови к пораженному участку. Техника с черепахой, при которой игла помещается в четыре угла сразу за пределами области раны, часто эффективна при закрытии незаживающих ран и язв. Электроакупунктура часто добавляется к этой технике для улучшения процесса заживления.
 Электроакупунктура часто эффективна для предотвращения инфекций, вызванных осложнениями после операции по замене тазобедренного сустава.В этих случаях пациенты обычно посещают кабинет иглотерапевта для лечения боли в бедре. Возможно, они перенесли более одной операции по избавлению от инфекции и, возможно, им прописали несколько курсов антибиотиков. Иглотерапевт быстро узнает о продолжающейся борьбе пациента с микробными осложнениями во время приема. Иглотерапевт действует не только для уменьшения боли, но и для устранения инфекции, принимая поддерживающие меры. Иглоукалывание позволяет антибиотикам действовать эффективно и действенно.Работая вместе, биомедицинские подходы и методы традиционной китайской медицины играют важную роль в выздоровлении пациента.
 Пациентам рекомендуется продолжать принимать антибиотики. Применение электроакупунктуры через пораженную область из точек акупунктуры за пределами области инфекции часто бывает достаточно для достижения удовлетворительных клинических результатов. Иглоукалывание усиливает микроциркуляцию крови к пораженному участку. Комбинация акупунктуры с пероральным приемом антибиотиков создает синергетический лечебный эффект.Согласно теории традиционной китайской медицины (ТКМ), иглоукалывание активирует каналы и выполняет ведущую функцию каналов для достижения оптимальной эффективности антибиотиков. Та же самая процедура электроакупунктуры может быть выполнена для неоднократных отказов костной пробки в лодыжке, что делает текущую костную пробку успешным имплантатом.
 Снова и снова пациенты, врачи и персонал центров по лечению ран стараются изо всех сил. Иглоукалывание не лучше. Это совсем другое. Поощряя пациентов продолжать свои биомедицинские процедуры по уходу за раной и применять антибиотики, иглотерапевт может оптимизировать системный и местный иммунитет для достижения положительного клинического результата за счет усиления мер, принимаемых биомедицинскими экспертами.
 Фитотерапия также хорошо сочетается с достижениями биомедицины. В следующем примере процедура местного лечения травами для лечения дисплазии шейки матки, инфекций шейки матки, цервицита и эрозии шейки матки улучшается за счет использования современного оборудования, имеющегося в кабинете гинеколога или биомедицинском центре. Обратите внимание, что эта процедура является незаконной в некоторых штатах, где правила фитотерапии не разрешают местное нанесение трав на шейку матки.
 Следующая информация не является рецептом и предназначена для образовательных целей.Это абсолютно не лечение рака шейки матки. Традиционно комбинация У Бей Цзы и Ку Фань производится в соотношении 10: 6. В общей сложности 30 граммов Wu Bei Zi и 18 граммов Ku Fan объединяются в сухую силу. Ингредиенты часто стерилизуют ультрафиолетовым излучением. Воду не добавляют, чтобы избежать проблем с кислотностью.
 Гинеколог использует современное оборудование для распыления порошка прямо на открытую шейку матки. После менструального цикла питание прикладывают к шейке матки один раз в день в течение трех дней.Это повторяется в течение трех менструальных циклов. Местное промывание выполняется ежедневно перед повторным нанесением порошка для местного применения.
 Huang BaiДля этой цели также использовались другие ингредиенты, такие как Huang Bai, Qing Dai и Bing Pian. При использовании Bing Pian необходимо проявлять особую осторожность, поскольку он может раздражать кожу и вызывать осложнения. Более старый метод, использовавшийся до появления современного оборудования, заключался в том, чтобы положить травы на тампон из хлопковой марли. Затем к шейке матки прикладывают марлю и меняют ее каждый день.Современное оборудование делает процедуру более эффективной и безопасной.
 В Институте медицинской медицины (HealthCMi) мы публикуем большое количество материалов для повышения квалификации по акупунктуре, посвященных устранению послеоперационных инфекций и лечению гинекологических проблем, включая цервицит, дисплазию шейки матки и инфекции шейки матки. Ниже приведен пример видеопрезентации по запросу для получения кредита CEU и КПК по акупунктуре. В презентации рассказывается о лечении цервицита, ВЗОМТ и связанных с ними проблем.HealthCMi также выпускает множество курсов повышения квалификации по акупунктуре по этим темам в письменном формате, представленном в формате PDF для удобного поиска и чтения в форме электронных книг. Кроме того, HealthCMi освещает эти темы на наших веб-семинарах в реальном времени.
 
 ВЗОМТ и цервицит — образец видео курса? 
 
  Темы  
 Дисплазия шейки матки, цервицит, инфекции шейки матки 
 Эндометрит, сальпингит, оофорит 
 Внематочная беременность 
 Биомедицинские подходы к PID 
 Иглоукалывание и травы для PID 
 Статистика PID 
 Лейкорея блокады
 .
Related Post
    Промывание носа физраствором грудничку: польза, техника и меры предосторожности
    Отпадение пупка у новорожденных: сроки, уход и возможные осложнения
    Как сшить пеленки для новорожденного своими руками: пошаговая инструкция
    Развитие мелкой моторики у дошкольников: эффективные упражнения и игры
    Размеры пеленок для новорожденных: как выбрать оптимальный вариант
    Лечение насморка у новорожденных: эффективные методы и рекомендации педиатров
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя * 
Email * 
Сайт