Плановая аденотомия: Удаление аденоидов у детей: методы, как проходит операция аденотомия, последствия

Содержание

Иммунологические последствия и риски аденотомии

Аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее актуальных, распространенных и в то же время неоднозначных с точки зрения показаний и оценки эффективности хирургических вмешательств [1—3].

Затруднение носового дыхания при аденоидах негативно сказывается на функции жизненно важных органов и систем, формировании грудной клетки и лицевого скелета, интеллектуальном развитии ребенка. Очевидно, что в этих случаях необходима активная хирургическая тактика, направленная на восстановление носового дыхания ребенка, пока не появились осложнения и изменения не приняли необратимый характер. Без своевременно выполненной операции заболевание может стать затяжным или хроническим, привести к инвалидизации [1—3].

Мнение о малой эффективности консервативного лечения аденоидов было высказано еще в начале века, и в последующем основные усилия оториноларингологов были направлены на совершенствование техники операции в стремлении сделать это вмешательство максимально эффективным и безопасным [3—6].

Однако в последние десятилетия хирургическая тактика в отношении аденоидов все чаще стала подвергаться критике, которая базируется на сведениях о важной иммунной роли глоточной миндалины, невысокой эффективности операции и риске осложнений. Особенно активная научная дискуссия возникла в нашей стране, причем рекомендации по ведению детей с аденоидами часто настолько противоречивы, что практическим врачам трудно разобраться в ситуации и уверенно назначать лечение [7—10].

Очевидно, что назрела необходимость тщательного изучения существующих публикаций о потенциальном вреде и пользе хирургического лечения аденоидов.

Цель обзора — выявить и проанализировать опубликованные результаты исследований о влиянии АТ на иммунитет ребенка и оценить эффективность различных видов операции в отношении основных проявлений заболевания.

Итак, активизация противников АТ в начале нашего столетия была связана в основном с несколькими последовательными работами известного датского ученого P.

Brandtzaeg [11, 12], который призывал с осторожностью относиться к глоточной миндалине как к важному иммунному органу.

Конечно, важная защитная роль глоточной миндалины изучалась и другими авторами. Так, в свое время в паренхиме миндалины обнаружены плазматические и гистиоцитарные клетки. В случае раздражения миндалин гистиоциты становятся активными фагоцитами, что становится существенным моментом для антигенспецифичных реакций в иммунной системе слизистой оболочки и системного иммунитета. Считается, что лимфаденоидная ткань глоточной миндалины содержит Т- и В-клетки, дендритические клетки и адсорбирующий эпителий крипт, являясь местом инициации антигенспецифичного ответа слизистой оболочки. В слизи на поверхности глоточной миндалины обнаруживаются элементы клеточной защиты, эквивалентные таковым в тканях. Выделение аденоидами функционально активных клеток на поверхность означает, что глоточная миндалина влияет на микрофлору носоглотки и может ее регулировать [13]. Авторы перечисленных работ не подвергали сомнению целесообразность АТ.

P. Brandtzaeg так заострил проблему. По его мнению, лимфаденоидная ткань кольца Вальдеера—Пирогова, и особенно аденоидов, представляет собой уникальную иммунную структуру и функционально является «ассоциированной с носом лимфоидной тканью». При антигенной стимуляции лимфоидные фолликулы глоточной миндалины генерируют IgA, вырабатывающие В-лимфоциты, которые мигрируют в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также в слезные и слюнные железы. Автор также считает, что в будущем аденоидную ткань носоглотки можно рассматривать как мишень для местной вакцинации. Учитывая важную иммунную роль миндалин и аденоидов, P. Brandtzaeg советует соблюдать «консервативное» отношение при проведении аденотонзилэктомии, особенно у детей младшего возраста [11, 12].

При этом ни в одной из опубликованных работ P. Brandtzaeg нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо подрывает иммунитет, и тем более не говорится о противопоказаниях к операции.

Идеи P. Brandtzaeg были восприняты учеными, изучающими влияние на аденоиды различных методов консервативного лечения, и в первую очередь интраназальных гормонов — кортикостероидов.

В последние годы появилась целая серия статей, демонстрирующих эффективность такого лечения в отношении размера и клинических проявлений аденоидов [14—16].

Для обоснования лечения детей гормональными препаратами авторам были необходимы факты, доказывающие вред АТ, однако убедительных сведений в этих работах не представлено. Большинство ученых лишь упоминают о вовлечении глоточной миндалины в механизм иммунного ответа слизистой оболочки, но про отрицательные иммунологические последствия АТ говорится только вскользь, порой со ссылкой на упоминавшегося уже P. Brandtzaeg.

Например, косвенно о возможном вреде АТ говорится в серии публикаций M. Berlucci [16, 17], при этом автор, не имея собственных доказательств, ссылается на C. Paulussen [18]. Действительно, в этой работе изучалось влияние АТ на иммунитет, но вывод получен обратный. Дословно: «тонзиллэктомия и аденоидэктомия могут приводить к изменениям клеточного и гуморального иммунитета, которые клинически незначимы, и не следует ожидать увеличения заболеваемости, связанной с этими операциями».

В обзоре C. Paulussen [18] также упоминаются более ранние работы все того же P. Brandtzaeg. Круг замкнулся. О том, что в исследованиях P. Brandtzaeg нет доказательств отрицательного влияния АТ на иммунитет, а есть только предостережения по этому поводу, мы уже писали.

В нашей стране идея обязательного сохранения глоточной миндалины легла на благодатную почву сообщений о неэффективности хирургического лечения.

М.Н. Мельников и А.С. Соколов [19] сообщают, что у 20% детей, перенесших АТ, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту.

Интересно, что все эти публикации — отечественные, в англоязычной литературе АТ считается эффективной операцией. Расхождение мнений связано с господствующей ранее в нашей стране техникой операции. Стандартно вмешательство выполнялось под местной анестезией без контроля зрением, практически «на ощупь», и было не всегда эффективным.

После серии публикаций результатов визуально контролируемых поднаркозных операций данные об эффективности выровнялись и стали сопоставимыми с зарубежными [5, 19—21].

Учитывая противоречивость научных мнений, несколько групп авторов предприняли попытки объективно выявить влияние удаления аденоидов на иммунитет. Обязательного упоминания заслуживают работы B. Zielnik-Jurkiewicz, D. Jurkiewicz [22], а также S. Yang [23].

В первой из них [22] выполнено сравнительное контролируемое исследование показателей иммунитета у пациентов, подвергнувшихся тонзиллоаденотомии, и неоперированных детей. В ходе работы проводилось определение уровней иммуноглобулинов A, G, M; подсчет количества клеток (CD3, CD4, CD8 и CMI-тест). В результате оказалось, что пациенты с аденоидами и гипертрофией небных миндалин уже имеют изменения изучаемых параметров. В ранние сроки после операции наблюдается уменьшение напряженности клеточного и гуморального иммунитета, однако уже через 6 мес — полная нормализация.

Еще более оптимистичные результаты показала работа S. Yang [23]. Согласно данным, в результате аденоидэктомии предоперационные уровни IgG, IgA, IgM, CD3, CD4 и CD8 не уменьшаются.

А значит, аденоидэктомия и тонзиллэктомия не повреждает иммунную функцию у детей!

В общую картину безопасности АТ укладывается работа P. Mattila [24], в которой доказано, что удаление аденоидов не усиливает симптомов аллергии и даже облегчает течение бронхиальной астмы.

Таким образом, исследований, доказавших отрицательное влияние АТ на иммунитет, в доступной литературе пока не существует, а аргументы противников операции прямо или косвенно базируются на нескольких публикациях одного и того же автора, всего лишь призывающего хирургов к осторожности.

В то же время в мировой литературе регулярно публикуются работы, делающие акцент на эффективности АТ.

Высокую эффективность аденоидэктомии при синдроме обструктивного апноэ сна отмечают D. Ghelfi и соавт. [25], J. Kerschner и соавт. [25]. Аденоидэктомия перед тимпаностомией при секреторных отитах уменьшает вероятность повторных операций [3].

О.В. Калиниченко и соавт. [26] сообщили об эффективности плановой АТ у детей с нарушениями гемодинамики. Комплексное лечение, включающее АТ и применение назальных стероидов, в ряде случаев позволяет добиться стойкой ремиссии у больных, страдающих аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой [24].

Е.В. Борзов [27] сообщает, что после аденоидэктомии у детей с неврологическими нарушениями отмечалось улучшение показателей электроэнцефалограммы, исчезновение признаков эпилептоидной активности, улучшение настроения, нормализация сна. K. Wilson и соавт. [28] выявили повышение уровня насыщаемости крови кислородом после аденоидэктомии. Аденоидэктомия способствует увеличению роста и массы тела у детей [6, 29]. Операция также значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты острых респираторных заболеваний [30].

Еще более впечатляют сообщения об эффективности визуально контролируемой А.Т. Так, F. Buchinsky и соавт. [31] исследовали с помощью ринофарингоскопии 175 детей после эндоскопической коагуляционной аденоидэктомии и не выявили ни одного случая повторного разрастания аденоидной ткани, достаточного для возоб-новления симптомов затрудненного носового дыхания. За 20 лет в базу данных PubMed включена 101 работа, свидетельствующая о высокой эффективности АТ в отношении различных признаков заболевания. За этот же период не опубликовано ни одного исследования с отрицательным результатом хирургического лечения аденоидов.

Говоря об эффективности, не можем обойти вниманием итоги собственного многолетнего опыта эндоскопической А.Т. Выполнив более 2000 операций при сроках наблюдения до 10 лет, мы получили положительный субъективный результат в 93,5% наблюдений, рецидивы возникли только у 1% детей [21].

Еще одним аргументом противников АТ является операционный и анестезиологический риск. Действительно, хотя в целом стандартная АТ считается малоопасной операцией, при ее проведении возможны различные осложнения. Опасной для ребенка является аспирация крови и удаленных аденоидов, что может привести к асфиксии. Попытки разных авторов избежать этого привели к созданию специальных конструкций аденотомов, однако широкого распространения среди оториноларингологов они не получили. Одним из самых частых и опасных осложнений является послеоперационное кровотечение, которое может угрожать жизни. Риск осложнений, связанных с анестезией, снизился в связи с появлением новых обезболивающих препаратов, однако относительно высокой остается возможность возникновения аспирации и отека легких. Кроме этого, возможно появление после операции инфекционных осложнений, менингита, пневмонии, подкожной эмфиземы, небно-глоточной недостаточности, оталгии, лихорадки, кривошеи, атлантоаксиального подвывиха и перелома нижней челюсти. Часто аденоидэктомия, произведенная под местной анестезией, сопровождается психологической травмой и последующими нервно-психическими нарушениями [32]. Сказанное относится к уходящей в прошлое АТ под местной анестезией. Современная, традиционная для развитых стран поднаркозная АТ имеет гораздо меньший уровень осложнений, но они, к сожалению, все же встречаются. Так, проведение аденоидэктомии у детей моложе 36 мес опасно в связи большим риском развития дегидратации и кровотечения [28]. J. Windfuhr [33] описал случай массивного кровотечения вследствие аденоидэктомии, при котором потребовалась перевязка наружной сонной артерии. R. Kakani и соавт. [34] предостерегают оториноларингологов от возможного развития после аденоидэктомии гнусавости вследствие небно-глоточной недостаточности. K. Tzifa [35] обращает внимание на возможные осложнения, связанные с длительным нахождением тампона в носоглотке при кровотечении после аденоидэктомии и считает, что задняя тампонада после операции не должна превышать 4 ч.

В последнем фундаментальном руководстве по детской оториноларингологии под редакцией R. Wetmor [3] в порядке актуальности описываются следующие осложнения тонзиллоаденоидэктомии: раннее и позднее кровотечение, дыхательная недостаточность и асфиксия, дегидратация, гипонатриемия, отек легких, небно-глоточная недостаточность и синдром Гризеля. Перечисленные осложнения случаются редко, но могут привести к летальному исходу. По данным авторов, уровень смертности в результате этих операций существенно снизился по сравнению с началом и серединой прошлого века и в настоящее время составляет 1 смертельный случай на 35 000 операций. Причинами смерти ребенка чаще всего бывают анестезиологические осложнения и кровотечение. Следует отметить, что в США вместе с аденоидами обычно удаляют и миндалины, поэтому речь идет об осложнениях не только аденоидэктомии, но и одноэтапной аденотонзиллэктомии, которая является более серьезной и грозной в отношении осложнений операцией.

Таким образом, можно констатировать, что удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияя отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояние вентиляции среднего уха [36].

Обзор существующей литературы показывает, что сомнения в отношении хирургической тактики при аденоидах чаще всего необоснованы. Основным фактором, несколько ограничивающим хирургическую активность при аденоидах, является риск операционных и послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: rusetski@inbox. ru; orcid: http://orcid.org/0000-0001-5574-8292

ЛОР-операции и манипуляции

Аденоидэктомия ( удаление аденоидов )
А16.08.002	Аденоидэктомия ( удаление аденоидов )	11910
В01.003.004.1	Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение, с эндотрахеальным введением лекарственных средств, 1группа; до 40 мин.)	7690
В01.028.001	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный	2500
А08.08.001	Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей (миндалины, аденоиды)	1960
В01.003.001	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	2500
11.12.009	Взятие крови из периферической вены	630
12. 05.005.1	Определение основных групп по системе AB0 (A,B,0, резус-принадлежности, подгруппы и др.группы крови меньшего значения A-1, A-2 , D, Cc, E, Kell, скрининг антиэритроцитарных антител)	1660
Тонзилэктомия (удаление миндалин)
А16.08.001	Тонзилэктомия (удаление миндалин)	21260
В01.003.004.2	Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение, с эндотрахеальным введением лекарственных средств, 2группа; от 40 до 90 мин.)	10290
В01.028.001	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный	2500
А08.08.001	Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей (миндалины, аденоиды)	1960
В01.003.001	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	2500
11. 12.009	Взятие крови из периферической вены	630
12.05.005.1	Определение основных групп по системе AB0 (A,B,0, резус-принадлежности, подгруппы и др.группы крови меньшего значения A-1, A-2 , D, Cc, E, Kell, скрининг антиэритроцитарных антител)	1660
Аденотонзиллотомия (подрезание миндалин и удаление аденоидов)
А16.08.001.1	Аденотомия и Тонзиллотомия (подрезание миндалин и удаление аденоидов)	19870
В01.003.004.1	Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение, с эндотрахеальным введением лекарственных средств, 1группа; до 40 мин.)	7690
В01.028.001	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный	2500
А08.08.001	Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей (миндалины, аденоиды)	1960
В01. 003.001	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	2500
11.12.009	Взятие крови из периферической вены	630
12.05.005.1	Определение основных групп по системе AB0 (A,B,0, резус-принадлежности, подгруппы и др.группы крови меньшего значения A-1, A-2 , D, Cc, E, Kell, скрининг антиэритроцитарных антител)	1660
Манипуляции
A16.25.007	Удаление ушной серы (1 ухо)	830
A16.25.007.1	Удаление ушной серы (2 уха)	1460
A16.25.012	Продувание слуховой трубы (по Политцеру, 2 трубы)	950
A16.08.016	Промывание лакун миндалин	2100
A11.08.021	Промывание околоносовых пазух и носоглотки	1120
A11. 08.021.001	Промывание околоносовых пазух и носа методом вакуумного перемещения (кукушка)	1360
B03.014.002	Комплекс исследований при лихорадке неясного генеза (определение функции нёбных миндалин)	4750
*Стоимость только оперативного вмешательства

Аденоидэктомия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Аденоидэктомия — это распространенная хирургическая процедура, в основном выполняемая у детей по инфекционным или обструктивным причинам. В этом упражнении подробно описываются показания, противопоказания, осложнения и техника выполнения аденоидэктомии, а также подчеркивается роль межпрофессиональных медицинских работников в ведении пациентов, перенесших аденоидэктомию.

Цели:

Определите анатомические структуры, вовлеченные в аденоидэктомию.
Опишите технику выполнения аденоидэктомии.
Ознакомьтесь с показаниями к аденоидэктомии.
Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для повышения безопасности выполнения аденоидэктомии и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аденоидэктомия — одна из наиболее часто выполняемых операций у детей. Процедура, впервые разработанная в 19 веке Гансом Вильгельмом Мейером, радикально изменилась за последние полтора века и теперь имеет низкую связанную с ней заболеваемость и надежную доказательную базу, демонстрирующую устойчивую послеоперационную пользу. В первую очередь он проводится для лечения среднего отита с выпотом, хронического аденоидита и обструктивного апноэ во сне у детей.[1]

Анатомия и физиология

Аденоид представляет собой разрастание лимфоидной ткани, выстилающей заднюю стенку носоглотки, формируя верхнюю часть лимфатического кольца Вальдейера. [2] Идентифицируемый с 6 недель беременности, он получает кровоснабжение от ветвей лицевой и верхнечелюстной артерий и щитошейного ствола. Аденоиды быстро увеличиваются в раннем детстве и достигают наибольшего размера к семи годам, после чего регрессируют.[3] Относительное несоответствие между увеличенной аденоидной подушечкой и маленькой носоглоткой у детей может привести к обструкции хоан, что приводит к хроническому ротовому дыханию, нарушению дыхания во сне и обструктивному апноэ во сне. Постулируется, что при отсутствии лечения хроническое ротовое дыхание влияет на рост средней части лица и окклюзию зубов, что приводит к аденоидному типу лица. Это проявляется хронически открытым ртом, выступающими зубами, высоким арочным небом, вывернутой верхней губой и утратой носогубной складки.[4] Считается, что обструкция устья евстахиевой трубы в сочетании с наличием повышенной бактериальной нагрузки в аденоидах приводит к образованию биопленки, участвующей в патогенезе среднего отита с выпотом. [5][6]

Показания

Основными, научно обоснованными показаниями к аденоидэктомии являются лечение среднего отита с выпотом и обструктивными нарушениями дыхания во сне у детей. Последняя процедура часто выполняется в сочетании с тонзиллэктомией в случаях выраженной гипертрофии миндалин или одновременного рецидивирующего тонзиллита в анамнезе, отвечающего критериям Парадайза.[7]

Менее частые показания к аденоидэктомии относятся к комплексному лечению риносинусита, гипосмии или аносмии и подозрению на злокачественное новообразование. Решение об операции всегда должно основываться на четком положительном анамнезе, клиническом обследовании и соответствующих исследованиях, проводимых индивидуально для каждого пациента. При среднем отите с выпотом это включает аудиометрию и тимпанометрию, а в случаях нарушения дыхания во сне для подтверждения клинического диагноза при необходимости можно использовать полисомнографию или эндоскопию сна.

Противопоказания

Несмотря на отсутствие абсолютных противопоказаний к аденоидэктомии, следует уделять особое внимание небной недостаточности. Лица с известной расщелиной неба или скрытой подслизистой расщелиной неба подвергаются значительно повышенному риску развития небно-глоточной недостаточности после аденоидэктомии, что может привести к стойкой гиперназальной речи и носовой регургитации. У таких людей была предложена частичная аденоидэктомия, ограниченная нижней третью хоаны.[8] Другие относительные противопоказания к аденоидэктомии включают значительный геморрагический диатез и активную инфекцию [9].]

Оборудование

В настоящее время для проведения аденоидэктомии используется ряд инструментов. Эти инструменты включают монополярную аспирационную диатермию, кюретаж, микродебридер с электроприводом, коблацию и лазерные методы. Все они могут быть успешно использованы, и хирургу остается решать, какие инструменты он предпочитает использовать.

Персонал

Аденоидэктомия может быть выполнена при поддержке операционной медсестры и анестезиолога, ассистент хирурга не требуется.

Подготовка

После индукции и интубации (часто помогает пероральная трубка Rae) пациента укладывают на спину с наложением плечевого валика соответствующего размера для облегчения разгибания шеи. Если миринготомия и введение втулки должны быть выполнены одновременно, это обычно предшествует аденоидэктомии, тогда как одновременная тонзиллэктомия может быть выполнена либо до, либо после аденоидэктомии.

Кляп Кроу-Дэвиса вставляется и открывается для обеспечения хорошей визуализации ротоглотки, кляп подвешивается для сохранения оптимального положения. Кляп McIvor можно использовать у пациентов с полной адентией. Этого можно добиться с помощью свернутого полотенца, края подставки Mayo или стержней Draffin. Мягкое небо всегда следует пальпировать на наличие подслизистой расщелины, также можно пальпировать постназальное пространство для оценки размера аденоидов и пульсации fo, которые могут указывать на аберрантную медиализацию сонных артерий.

Вводится назальный аспирационный катетер, и его кончик выводится из ротоглотки. Два конца затем обрезаются с умеренным натяжением рядом с хрящом крыла, чтобы отвести мягкое небо кпереди. Между катетером и носом можно поместить мазок с миндалин, чтобы предотвратить некроз под давлением.

Техника

Существует широкий спектр методов аденоидэктомии, в том числе лазерная абляция, коблация, эндоскопическая эксцизия и эксцизия с помощью электроинструмента (микродебридер). В конечном итоге решение остается за оперирующим хирургом, так как подобные успешные результаты были хорошо задокументированы для всех этих методов.[10]

Монополярная аспирационная диатермия

Устройство для монополярной аспирационной диатермии сгибают под углом 70–90 градусов примерно в 2 сантиметрах от его кончика, после чего удаляют стилет. При непрямой визуализации с незапотевающим ларингеальным зеркалом проводят аспирационно-диатермию (сила тока 35-38 Вт) систематически, сверху вниз, от хоанальной к небно-глоточной части аденоида. Латеральная аденоидная ткань может быть отсосана медиально перед аблацией, избегая травмы и рубцевания маточной подушки или повреждения тубарного тора. Операцию завершают, когда достигнут полный обзор хоаны, носоглотка имеет ровный контур и обеспечен гемостаз. Следует соблюдать осторожность, чтобы оставить небольшой остаток аденоидной ткани на гребне Пассавана, чтобы избежать послеоперационной небно-глоточной недостаточности. Тампонирование носа требуется редко.

Шаги практически идентичны при использовании плазменной абляции (Coblator), микродебридера или лазерного удаления , за исключением того, что эти устройства не требуют индивидуального изгиба[11].

Кюретаж

Кюретка для аденоидов вводится в постназальное пространство и соединяется с аденоидной подушечкой. Стоматологическое зеркало можно использовать для облегчения непрямой визуализации и подтверждения положения. Аденоиды удаляются сверху вниз одним твердым движением, при этом голова стабилизируется недоминантной рукой. Процедуру можно повторить и повторно осмотреть носоглотку либо пальпаторно, либо с помощью зеркала, чтобы убедиться в полноте иссечения. Постназальное пространство может быть заполнено тампонами для достижения гемостаза во время выполнения тонзиллэктомии. Они должны быть удалены в конце процедуры.

По завершении аденоидэктомии необходимо отсосать любые сгустки из постназального пространства с помощью назального катетера для отсасывания и убедиться, что достигнут гемостаз. При извлечении кляпа необходимо соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что эндотрахеальная трубка не вклинилась в лезвие, чтобы предотвратить непреднамеренную экстубацию.

Осложнения

Обычный

Боль проходит сама по себе, и обычно бывает достаточно короткого курса простых анальгетиков, таких как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты.

Измененный голос обычно является результатом ранее существовавшей гипоназальной речи и часто рассматривается как преимущество, а не как осложнение.

Повторный рост аденоидов отмечается у небольшого числа пациентов, и иногда необходима ревизионная аденоидэктомия, особенно у пациентов, перенесших аденоидэктомию по показаниям к инфекционному отиту[12].

Редкий

После аденоидэктомии и тонзиллэктомии могут возникнуть травмы зубов и легкие повреждения губ и языка. Хирург должен перед операцией узнать о расшатанных зубах и пломбах и проявлять осторожность при введении и открытии ротового кляпа Кроу-Дэвиса, чтобы свести к минимуму эти риски.

Интраоперационное кровотечение может привести к образованию коронерского сгустка в носоглотке, который может сместиться и привести к фатальной аспирации. По этой причине перед завершением операции обязательно отсасывайте постназальное пространство.

Послеоперационные кровотечения случаются редко, и с широким распространением диатермии и методов прямой визуализации частота снизилась до 0,07% [13]. Лечение кровотечения зависит от степени кровотечения. Случайные и самокупирующиеся кровотечения можно купировать выжидательно с помощью наблюдения и местного назального введения оксиметазолина. Кровотечение, которое продолжается, может потребовать возвращения в операционную. Осматривают носоглотку и прижигают выявленное кровотечение под прямой или эндоскопической визуализацией. Если это не может остановить кровотечение, пациента можно оставить интубированным и ввести тампон в постназальное пространство. Если это все еще не может остановить кровотечение, может потребоваться эмболизация с помощью интервенционной радиологии или исследования шеи и перевязка крупных сосудов. Это чрезвычайно редко. [14]

Атлантоаксиальный подвывих (синдром Гризеля) — редкое, но серьезное осложнение после аденоидэктомии. Ранее существовавшая слабость передней связки позвоночника (связанная с синдромом Дауна) и чрезмерное использование диатермии являются признанными факторами риска. Лечение состоит из обезболивания, иммобилизации и нейрохирургического вмешательства в рефрактерных случаях.[15]

Долгосрочная небно-глоточная недостаточность встречается редко и встречается у 1 из 1500 и 1 из 10 000 случаев. Это приводит к гиперназальной речи и носовой регургитации. Факторы риска включают известную расщелину неба или скрытую подслизистую расщелину неба. В этих случаях следует рассмотреть частичную аденоидэктомию с сохранением ткани в области небно-глоточного перехода, чтобы свести к минимуму риск. В редких случаях требуется реконструктивная хирургия для улучшения выраженных нарушений речи и глотания. [16]

Клиническое значение

Аденоидэктомия является важной хирургической процедурой и имеет высококачественные доказательства ее использования при лечении детского среднего отита с выпотом в качестве адъюванта к миринготомии и установке втулки (уровень 1a) [17][18][19]. ] и нарушение дыхания во сне.[20][21][22]

Улучшение результатов медицинского персонала

Склероз уха (тяжелое, длительно протекающее ОМО) и нарушение дыхания во сне являются сложными болезненными процессами, которые могут оказывать глубокое влияние на психологическое, социальное и биологическое развитие ребенка, а также межпрофессиональный подход к лечению является ключом к достижению оптимальных результатов. В то время как врачи общей практики часто обращаются непосредственно к отоларингологам, привлечение педиатров и аудиологов, а также логопедов для оценки глобального развития, наличия любых основных системных состояний и в периоперационном уходе за детьми часто имеет важное значение.

Специалисты в области респираторной медицины и медицины сна часто оказывают неоценимую помощь в диагностике и лечении нарушений дыхания во сне и связанных с ними респираторных заболеваний, а также в проведении полисомнографии. Аудиологи проводят аудиометрию и тимпанометрию и поэтому играют важную роль в диагностике экссудативного экссудата и оценке степени кондуктивной тугоухости.

Периоперационное ведение требует отличного общения между хирургом и анестезиологом, особенно в отношении определения того, следует ли планировать операцию в дневное время или с ночевкой для мониторинга десатурации кислорода. Интраоперационное общение между хирургом и анестезиологом имеет решающее значение во время введения и удаления ротового кляпа, который при небрежном применении может непреднамеренно сдавить или выдавить эндотрахеальную трубку.

При поступлении в любую больницу тесное участие педиатрических медсестер имеет жизненно важное значение для обеспечения стабильного состояния пациентов и выявления любых ранних признаков ухудшения состояния. Наконец, оптимальная помощь при лечении среднего отита с выпотом у пациентов с расщелиной неба или синдромом Дауна достигается с помощью межпрофессиональной команды с соответствующим знанием состояния (уровень V).[23]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Прокомментируйте эту статью.

Ссылки

1.: Рубен Р.Дж. Аденоид: его история и поучительная история. Ларингоскоп. 2017 июнь;127 Дополнение 2:S13-S28. [PubMed: 28543437]
2.: Гросс CW, Harrison SE. Миндалины и аденоиды. Pediatr Rev. 2000 Mar; 21(3):75-8. [PubMed: 10702319]
3.: Vogler RC, Ii FJ, Pilgram TK. Возрастной размер нормальной аденоидной подушечки на магнитно-резонансной томографии. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2000 Октябрь; 25 (5): 392-5. [PubMed: 11012653]
4.: Fagundes NCF, Gianoni-Capenakas S, Heo G, Flores-Mir C. Черепно-лицевые особенности у детей с обструктивным апноэ во сне: систематический обзор и метаанализ. J Clin Sleep Med. 2022 01 июля; 18 (7): 1865-1875. [PMC free article: PMC9243277] [PubMed: 35074045]
5.: Yasan H, Dogru H, Tüz M, Candir O, Uygur K, Yariktaş M. Otite Media с эфузионными и гистопатологическими допусками. Int J Pediatr Оториноларингол. 2003 ноябрь; 67 (11): 1179-83. [PubMed: 14597367]
6.: Fergie N, Bayston R, Pearson JP, Bichall JP. Является ли средний отит с выпотом биопленочной инфекцией? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004 фев; 29 (1): 38-46. [PubMed: 14961850]
7.: Боу Р.Ф., Арчер С.М., Митчелл Р.Б., Розенфельд Р.М., Амин Р., Бернс Дж.Дж., Дэрроу Д.Х., Джордано Т., Литман Р.С., Ли К.К., Мэнникс М.Е., Шварц Р.Х., Сетцен G, Wald ER, Wall E, Sandberg G, Patel MM., Американская академия отоларингологии — Фонд хирургии головы и шеи. Клинические рекомендации: тонзиллэктомия у детей. Отоларингол Head Neck Surg. 2011 Январь; 144 (1 Приложение): S1-30. [В паблике: 21493257]
8.: Финкельштейн Ю., Векслер Д.Б., Нахмани А., Офир Д. Эндоскопическая парциальная аденоидэктомия у детей с подслизистой расщелиной неба. Расщелина неба Craniofac J. 2002 Sep; 39 (5): 479-86. [PubMed: 121]
9.: Ingram DG, Friedman NR. На пути к аденотонзиллэктомии у детей: обзор для главного педиатра. JAMA Педиатр. 2015 декабрь; 169(12):1155-61. [PubMed: 26436644]
10.: Шегрен П.П., Томас А.Дж., Хантер Б.Н., Баттерфилд Дж., Гейл С., Мейер Д.Д. Сравнение методов детской аденоидэктомии. Ларингоскоп. 2018 март; 128 (3): 745-749. [PubMed: 29152748]
11.: Хартли Б.Е., Папсин Б.К., Альберт Д.М. Аспирационная диатермия аденоидэктомия. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1998 авг; 23 (4): 308-9. [PubMed: 9762491]
12.: Парамаесваран С., Ахмадзада С., Эслик Г.Д. Заболеваемость и потенциальные факторы риска повторного роста аденоидов и повторной аденоидэктомии: метаанализ. Int J Pediatr Оториноларингол. 2020 окт;137:110220. [PubMed: 32896343]
13.: Лоу Д., Браун П., Юнг М. Техника удаления аденоидов в Соединенном Королевстве и послеоперационное кровотечение. Отоларингол Head Neck Surg. 2011 г., август; 145(2):314-8. [В паблике: 21493271]
14.: McGuire SR, Doyle NM. Обновленная информация о безопасности анестезии у детей раннего возраста, которым предстоит аденотонзиллэктомия. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2021 июль;7(3):179-185. [Бесплатная статья PMC: PMC8356117] [PubMed: 34430825]
15.: Миллер Б.Дж., Лахани Р., Рашид А., Тостевин П. Болезненная кривошея после аденотонзиллэктомии: основной признак атлантоаксиального подвывиха . BMJ Case Rep. 2018 Mar 01; 2018 [бесплатная статья PMC: PMC5847852] [PubMed: 29496687]
16.: Стюарт К.Дж., Ахмад Т., Раззел Р.Е., Уотсон А.С. Измененная речь после аденоидэктомии: 20-летний опыт. Бр Дж Пласт Хирург. 2002 г., сен; 55 (6): 469-73. [PubMed: 12479419]
17.: van den Aardweg MT, Schilder AG, Herkert E, Boonacker CW, Rovers MM. Аденоидэктомия при среднем отите у детей. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007810. [PubMed: 20091650]
18.: Mikals SJ, Brigger MT. Аденоидэктомия как дополнение к первичной установке тимпаностомической трубки: систематический обзор и метаанализ. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 февраль;140(2):95-101. [PubMed: 24287958]
19.: Boonacker CW, Rovers MM, Browning GG, Hoes AW, Schilder AG, Burton MJ. Аденоидэктомия с люверсами или без них у детей со средним отитом: метаанализ данных отдельных пациентов. Оценка медицинских технологий. 2014 Январь; 18 (5): 1-118. [Бесплатная статья PMC: PMC4780935] [PubMed: 24438691]
20.: Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A, Abel F, Alexopoulos EI, Ersu R, Joosten K, Larramona H, Miano С, Наранг I , Tan HL, Trang H, Tsaoussoglou M, Vandenbussche N, Villa MP, Van Waardenburg D, Weber S, Verhulst S. Заявление ERS об обструктивном нарушении дыхания во сне у детей в возрасте от 1 до 23 месяцев. Eur Respir J. 2017 Dec;50(6) [PubMed: 29217599]
21.: Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A, Alexopoulos EI, Ersu R, Joosten K, Larramona H, Miano S, Narang I, Trang H, Tsaousgoglous, Miano S, Narang I, Tsaousoglous, Vandenbush, vandenbush, vlandshus, vlandshus, vlandshus narang. Ван Ваарденбург Д., Вебер С., Ферхулст С. Обструктивное расстройство дыхания во сне у детей в возрасте от 2 до 18 лет: диагностика и лечение. Eur Respir J. 2016 Jan; 47(1):69-94. [PubMed: 26541535]
22.: Venekamp RP, Hearne BJ, Chandrasekharan D, Blackshaw H, Lim J, Schilder AG. Тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия в сравнении с нехирургическим лечением обструктивного нарушения дыхания во сне у детей. Cochrane Database Syst Rev. 2015 14 октября; 2015(10):CD011165. [Бесплатная статья PMC: PMC9242010] [PubMed: 26465274]
23.: Ханна Р. , Лаханпаул М., Булл П.Д., Группа по разработке рекомендаций. Хирургическое лечение среднего отита с выпотом у детей: краткое изложение руководства NICE. Клин Отоларингол. 2008 декабрь; 33 (6): 600-5. [PubMed: 19126137]

подготовка к тонзиллэктомии/аденоидэктомии | Детская больница Дейтона

Следуйте инструкциям на этой странице, чтобы подготовиться к тонзиллэктомии или аденоидэктомии вашего ребенка. Если у вас есть какие-либо вопросы или проблемы, пожалуйста, не стесняйтесь звонить нам по телефону 937-641-4647. Спасибо, что выбрали нас для ухода за своим ребенком!

как только будет запланирована операция

Дооперационный анамнез и физическая форма:
- Если прием вашего ребенка был назначен на более чем за 30 дней до операции : попросите вашего лечащего врача заполнить эту форму и отправить ее по факсу в хирургическое отделение. Вам также может быть полезно взять с собой подписанную копию формы в день операции вашего ребенка.
- Если прием вашего ребенка к нам был назначен в течение 30 дней после операции : Вам не нужно этого делать.
FMLA
- Если вам необходимо заполнить какие-либо документы FMLA, обратитесь к нам до операции вашего ребенка.
Страховые чеки:
- Проверьте предварительную сертификацию, второе мнение и ранее существовавшие положения, которые могут быть в вашем полисе.
- Проверьте, входит ли операция вашего ребенка в страховое покрытие.
- Мы позвоним в вашу страховую компанию, чтобы узнать, необходима ли предварительная сертификация для операции вашего ребенка. Если это потребуется, мы попытаемся получить это разрешение.
Посмотрите видео ниже и присоединяйтесь к Райли, который готовится к процедуре в Детской больнице Дейтона!
Подготовка к операции в Детской больнице Дейтона
Операция может быть страшным временем для детей, но Райли объяснит вам, чего ожидать, приходя в Детскую больницу Дейтона на операцию или процедуру.
Предоперационный тур
- Если вы хотите пройти предоперационную экскурсию, чтобы помочь вам и вашему ребенку чувствовать себя более комфортно, позвоните по номеру 937-641-4532.

за две недели до операции

Избегайте этих лекарств за две недели до операции:
- Без аспирина (включая Пепто Бисмол)
- Без ибупрофена (Адвил, Мотрин)
- Без противовоспалительных препаратов (Алеве, Напросын)
- Нет продуктов, содержащих гинкго билоба или зверобой
Одна из медсестер хирургического отделения позвонит, чтобы обсудить историю болезни вашего ребенка. Пожалуйста, сообщите медсестре, если в семейном анамнезе есть склонность к кровотечениям или у вашего ребенка часто появляются синяки.
- История болезни вашего ребенка будет передана детскому анестезиологу, который будет использовать ее для планирования лечения вашего ребенка.
Если ваш ребенок достаточно взрослый, чтобы понимать, важно подготовить его к процедуре. Объясните столько, сколько, по вашему мнению, они могут понять. Ознакомьтесь с нашими советами по подготовке вашего дошкольника к началу начальной школы или от позднего ученика начальной школы к операции.

Тестирование на COVID-19

Проверьте эту страницу на COVID-19руководства по тестированию.

за день до операции и важные инструкции по приему пищи и напитков

Время операции вашего ребенка будет подтверждено за день до операции. Убедитесь, что вы знаете, идете ли вы в главный или южный кампус. Если вы не получили от нас ответа до 16:00 за день до операции, позвоните по телефону 937-641-4269.
- Если вы не можете позвонить в назначенное время, позвоните по номеру 937-641-4647 и сообщите об этом нашему координатору. Мы перенесем операцию.
- Мы сделаем все возможное, чтобы операция вашего ребенка прошла в назначенное время, но иногда возникает необходимость, и нам нужно изменить ваше время. Например, другой пациент может отменить лечение, и мы можем увеличить ваше время, или может потребоваться перенести дела раньше вас, чтобы соответствовать требованиям нашей операционной. Мы сообщим вам как можно скорее, если нам потребуется изменить ваше время.
Инструкции по приему пищи и напитков перед операцией
- Очень важно следовать этим инструкциям. Если они не будут соблюдаться, нам, возможно, придется отложить или отменить операцию вашего ребенка. Даже небольшое количество еды или питья в желудке вашего ребенка во время операции может вызвать очень серьезные проблемы.
- Никакой твердой пищи, конфет, шоколада, жевательной резинки или табачных изделий в любой форме 8 часов до операции . Примеры включают:
  - Крекеры
  - Хлеб
  - Мясо
  - Молочные продукты, включая йогурт
  - Фрукты
  - Овощи
  - Яблочное пюре
- Смеси и нечеловеческое молоко (например, белое молоко) разрешены не позднее, чем за 6 часов до операции.
- Грудное молоко разрешено за 4 часа до операции.
- Прозрачные жидкости разрешены не позднее, чем за 2 часа до операции. Примеры включают:
  - Вода
  - Яблочный сок
  - Сок из белого винограда
  - Спрайт
  - Педиалит
  - Гаторейд
  - Избегайте любых жидкостей красного цвета
- Следующие напитки представляют собой , а не прозрачные жидкости, и их нельзя давать после полуночи за день до операции вашему ребенку:
  - Апельсиновый сок
  - Банановый сок
  - Ананасовый сок
  - Грейпфрутовый сок
  - Сок фиолетового винограда
  - Маунтин Дью
  - Бульон
  - Молоко
  - Педиасур
  - Формула
- Ничего следует принимать внутрь за два или менее часа до операции.
Вы можете купать ребенка и мыть ему голову накануне операции.
Упакуйте 1 или 2 любимые игрушки вашего ребенка, одеяла, мягкие игрушки или занятия, которые помогут вашему ребенку расслабиться до и после процедуры.
Принесите названия и количество лекарств, которые принимает ваш ребенок.
Ознакомьтесь с нашими текущими ограничениями для посетителей и политикой в отношении COVID-19.

день операции

как добраться до хирургического центра

Пожалуйста, приезжайте за 1 час до операции, чтобы ваш хирург и анестезиолог могли встретиться с вами заранее, и мы могли выполнить любые необходимые лабораторные исследования или внутривенные вливания. Дважды проверьте, собираетесь ли вы в главный кампус или южный кампус:

Главный кампус: припаркуйтесь в бесплатном гараже и зайдите через главный вход. Вашей первой остановкой будет приветственный центр в главном вестибюле. Они проведут вас в хирургический центр на втором этаже.
Южный кампус: припаркуйтесь в центре бесплатной стоянки. Вход в операционную находится с правой стороны здания. Поднимитесь на лифте или по лестнице в регистратуру хирургии на втором этаже.
Мы внесли некоторые изменения в связи с COVID-19, в том числе проверку посетителей и обязательное ношение масок. Ознакомьтесь с нашими самыми последними процессами здесь.

регистрация и встреча с командой по уходу

При регистрации на стойке регистрации вы и ваш ребенок получите идентификационный браслет. Это сделано для безопасности вашего ребенка, поэтому, пожалуйста, оставьте его включенным и убедитесь, что ваш ребенок оставляет его включенным.
Затем вас и вашего ребенка отведут в вашу палату, чтобы подготовить его к процедуре.
Вы встретитесь с командой по уходу за вашим ребенком, включая медсестру, анестезиолога (врача, который дает лекарства, вызывающие у ребенка сонливость) и хирурга (врача, который будет проводить процедуру).
Хирург расскажет вам о процедуре и ответит на все ваши вопросы.
Пожалуйста, оставьте свой номер мобильного телефона, чтобы мы могли позвонить вам, когда ваш ребенок проснется. Вы также можете отслеживать прогресс вашего ребенка во время операции, глядя на телевизионные мониторы в зале ожидания. Если вы покинете зону ожидания, пожалуйста, сообщите нам об этом.

тонзиллэктомия/аденоидэктомия

Операция проводится под общей анестезией либо амбулаторно, либо под ночным наблюдением.
Операция обычно длится 10-20 минут.
Ваш ребенок будет находиться в больнице до 4 часов или всю ночь для наблюдения, если это необходимо.

школьная справка

Пожалуйста, попросите школьную справку после операции вашего ребенка, прежде чем вас выпишут.

после операции: обезболивающие/лекарства

Ваш ребенок будет чувствовать дискомфорт и боль в горле, челюсти, ушах, шее или во рту. Боль может быть от умеренной до сильной. У вашего ребенка может быть неприятный запах изо рта или храп. Их голос может звучать по-разному или может быть хриплым, хриплым или иметь гнусавый звук. Вот советы по контролю над болью:

Наденьте ледяной воротник на шею ребенка спереди.
Увлажнитель в комнате вашего ребенка поможет поддерживать влажность воздуха.
Убедитесь, что ваш ребенок пьет в течение дня. Им следует выпивать не менее 3-4 унций в час (или полстакана) любой жидкости (кроме красных жидкостей), чтобы избежать обезвоживания. Это будет неудобно, поэтому вам нужно будет работать с ребенком, чтобы заставить его пить.
Ваш ребенок не должен пользоваться соломинками в течение 10-14 дней после операции. Можно использовать чашки-непроливайки, если снять клапан внутри крышки, чтобы ребенок мог пить без сосания.
Назальный дренаж можно протереть, но не позволяйте ребенку сморкаться и не используйте шприц с грушей в течение 10–14 дней после операции.
Все вышеперечисленные симптомы обычно проходят в течение 10-14 дней.

обезболивание с помощью лекарств

В течение двух недель после операции продолжайте избегать:

Все препараты аспирина (включая Пепто Бисмол)
Противовоспалительные препараты (Алеве, Напросын)
Продукты с гинкго двулопастным или зверобоем.

Ибупрофен и ацетаминофен можно использовать для обезболивания. Вы должны чередовать ацетаминофен и ибупрофен каждые 3 часа, чтобы контролировать боль. Детям в возрасте 12 лет и старше также могут быть назначены рецептурные обезболивающие. Если да, дайте, как указано. Если у вас есть какие-либо вопросы об обезболивающих препаратах, сообщите об этом офисной медсестре.

Не давайте ребенку безрецептурные лекарства от простуды/кашля или аспирин.
Следите за всеми выдаваемыми лекарствами, чтобы не давать ребенку двойную дозу.
Всегда читайте инструкции на этикетке флакона, прежде чем давать ребенку какое-либо лекарство.
Не используйте другие лекарства с ацетаминофеном или ибупрофеном одновременно.
Непатентованные продукты — это те же лекарства, что и продукты под их торговой маркой. Ацетаминофен и тайленол — это один и тот же продукт. Ибупрофен, Адвил и Мотрин — это один и тот же препарат. Вы можете сэкономить деньги, покупая дженерики.

Вес ребенка	Пероральная суспензия ацетаминофена 160 мг на 5 мл объем	Пероральная суспензия ацетаминофена 160 мг на 5 мл доза	Пероральная суспензия ибупрофена 100 мг на 5 мл том	Ибупрофен, суспензия для приема внутрь 100 мг на 5 мл доза
6–11 фунтов (2,7–5 кг)	1,25 мл	40 мг	——	——
12–17 фунтов (6–7 кг)	2,5 мл	80 мг	2,5 мл	50 мг
18–23 фунта (8–10 кг)	3,75 мл	120 мг	3,75 мл	74 мг
24–35 фунтов (11–16 кг)	5 мл	160 мг	5 мл	100 мг
36–47 фунтов (17–21 кг)	7,5 мл	240 мг	7,5 мл	150 мг
48–59 фунтов (22–27 кг)	10 мл	320 мг	10 мл	200 мг
60–71 фунт (28–32 кг)	12,5 мл	400 мг	12,5 мл	250 мг
72–95 фунтов (33–43 кг)	15 мл	480 мг	15 мл	300 мг
96+ фунтов (44 + кг)	20 мл	640 мг	20 мл	400 мг

Оксикодон/роксикодон:
Дети продолжают испытывать боль, несмотря на то, что принимают ацетаминофен и ибупрофен. Для детей в возрасте 12 лет и старше, у которых удалены как миндалины, так и аденоиды, врач может назначить другое лекарство под названием оксикодон/рокикодон. Ниже приведены некоторые рекомендации:

Дети, получающие это лекарство, могут не начинать его прием до следующего дня после операции.
Дайте первую дозу в дневное время. Наблюдайте в течение четырех часов за любыми изменениями в дыхании (замедление частоты дыхания)
Если ваш ребенок сонный или его трудно разбудить, НЕ принимайте это лекарство и позвоните в офис.
Давайте это лекарство только в том случае, если ацетаминофен и ибупрофен не уменьшают боль у вашего ребенка. Мы называем это сильной прорывной болью.

после операции: диета и занятия

диета

Начните с прозрачной жидкой диеты. Затем перейдите на легкую диету, а затем на обычную диету, когда ребенок захочет есть.

занятия

Ваш ребенок нуждается в отдыхе после операции.