нейролептики. Как себе не навредить, что такое нейролептический синдром
Нейролептический синдром – неврологические нарушения, которые могут возникнуть вследствие приема нейролептиков. Что это за препараты? Можно ли принимать их самостоятельно? Чего боятся люди, которым их выписывают, и чего действительно стоит бояться? Об этом и многом другом рассказал в интервью Алексей Владимирович Казанцев, главный врач клиники психиатрии и наркологии
«Корсаков».
- Для предупреждения появления нейролептического синдрома важен грамотный подбор нейролептика.
Нейролептики – это антипсихотические вещества, которые применяются только в психиатрии. Они используются для того, чтобы прервать психопродуктивную симптоматику, устранить бредовые идеи. Это большая группа препаратов для лечения различных психических расстройств. Второе название нейролептиков – антипсихотики.
Существует определенная классификация этих препаратов. Так, различают типичные и атипичные нейролептики. Типичные – классические антипсихотические средства. На фоне их высоких лечебных доз есть высокая вероятность развития побочных эффектов. Атипичные – это современные препараты, они позволяют уменьшить развитие и выраженность побочных эффектов.
Существуют антипсихотики пролонгированного действия. Они способны оказывать длительное действие до месяца, в среднем 21 день. Другие названия этих препаратов – деканоат или депо. Они очень удобны, так как нет необходимости принимать их каждый день. Это важно, потому что довольно часто пациенты забывают это делать, а здесь они приходят на прием к врачу и имеют возможность после консультации, на которой им назначается нейролептик пролонгированного действия, сразу купить и принять лекарство.
Назначить нейролептики может только психиатр, психиатр-нарколог, психолог не назначает вовсе. Крайне редко эти лекарства может выписать по показаниям невролог, но только после консультации с психиатром.
С чем нейролептики борются: они снимают симптомы страха, тревоги, ажитации, то есть сильного эмоционального возбуждения, напряжение в теле, улучшают качество сна. Это позволяет достаточно эффективно использовать их при тревожных, депрессивных и фобических расстройствах. Кроме того, они борются с такими симптомами, как бред, галлюцинации, различные перепады настроения, агрессивное и опасное поведение, при котором пациент может быть опасен и для себя, и окружающих, психомоторное возбуждение, которое довольно часто наблюдается при реактивных состояниях. Также некоторые психиатры назначают нейролептики при лечении апатии и вялости при депрессиях.
Что такое нейролептический синдром?Нейролептический синдром – это побочное действие нейролептиков. Он может наблюдаться, когда препарат вводится в больших дозах или когда данный нейролептик не подходит для пациента. Его последствие – экстрапирамидное нарушение, то есть повышенный мышечный тонус, движения становятся скованными, замедленными, возможна невнятная речь, неусидчивость на месте.
Среди других побочных реакций – спутанность сознания, изменение психопродукции. Человек может абсолютно измениться, он не будет понимать, где находится, будет себя плохо чувствовать. Появится слабость, смазанность речи или нарушение артикуляции, сонливость, заторможенность. Нарушатся мыслительные процессы, а это память, внимание (снижается концентрация внимания), само мышление тоже очень страдает.
Нейролептики могут вызывать и другие экстрапирамидные реакции. Например, когда начинает сводить различные мышцы: руки, шею, язык, наступает затруднение дыхания, глотания и т. д.
При злокачественной реакции на препарат повышается температура, нарастают все перечисленные явления. Тяжелое и плохо поддающееся лечению состояние. При отсутствии помощи это может привести даже к смертельному исходу.
В качестве побочных эффектов могут встречаться и эндокринные нарушения.
Для предупреждения появления нейролептического синдрома важен грамотный подбор нейролептика. К нему сразу должны быть назначены препараты-корректоры, которые убирают симптомы экстрапирамидных нарушений.
Как часто наблюдаются побочные эффекты после приема нейролептиков?В условиях стационара практически не наблюдаются. Потому что препараты назначаются совместно с корректорами.
Доступны ли нейролептики в свободной продаже? Можно ли их купить без рецепта?Нет, они недоступны и не должны быть доступны в свободной продаже. Крайне редко раньше можно было приобрести их по рецепту, выписанному более чем несколько месяцев назад. Сейчас по новым методичкам и инструкциям препарат выписывается только на короткий промежуток времени, то есть 60 дней, не более. Дальше пациент приходит к психиатру, и тот выписывает повторный рецепт.
При таком употреблении очень высок риск передозировки. К тому же нейролептик, скорее всего, будет применен без корректора. А это может вызвать нейролептический синдром. К сожалению, с нейролептическим отравлением при нецелевом использовании препаратов довольно часто попадают в реанимационное отделение.
В смеси со спиртом нейролептики могут использовать даже с целью отравления. Периодически можно прочитать в средствах массовой информации, что антипсихотики были взяты у родственников, страдающих психическими заболеваниями, и использованы с целью отравления, чтобы заполучить чьи-либо вещи или просто лишить человека жизни.
- Я считаю, что лучше пролечиться у врача, убрать психопродуктивную и депрессивную симптоматику, суицидальные мысли и человек будет жить очень долго и счастливо.
Многие считают, что нейролептики – это кошмар. Однако нужно разбивать эти мифы. Я как-то выступал в одной программе с депутатами, они тоже говорят: «Зачем вы так лечите? Надо словом лечить». А я им говорю: «Ну как вы галлюцинации или бред словом вылечите? Покажите мне, пожалуйста. Если научитесь, отпадет необходимость лечить иначе».
Довольно часто люди считают, что нейролептики превращают в «овощи». Когда нейролептик правильно подобран, в нужной дозе, он не приводит к тому, что человек становится «овощем». Первые дни приема может быть сонливость, заторможенность, затруднение мышления, но это проходит к третьему-четвертому дню.
Также есть мнение, что нейролептики глушат психику, разрушают личность и что от них человек умрет в психушке. С одной стороны, если есть бредовые идеи, галлюцинаторные переживания, зрительные, слуховые или тактильные, то при приме антипсихотиков они уходят. Острая психопродуктивная симптоматика пропадает. В этом плане да, нейролептики воздействуют на психику, но в качестве лечения. С другой стороны, люди считают, что при их приеме человек умрет в психушке. А бред или депрессия, когда появляются суицидальные мысли, начинается психоз, – это не смертельный случай? Я считаю, что лучше пролечиться у врача, убрать эту психопродуктивную и депрессивную симптоматику, суицидальные мысли и человек будет жить очень долго и счастливо. Тем более уже на протяжении многих десятилетий проходит лечение данными препаратами во всем мире.
Также часто встречается мнение, что нейролептики могут вызывать слабоумие. Если в каких-то сумасшедших дозах, то возможно. Но само по себе любое психическое заболевание, к сожалению, в дальнейшем приводит к органике, то есть на самом деле ума становится все меньше и меньше и психика человека все больше разрушается заболеванием. Например, шизофрения. Для нее характерно туннельное мышление. Такие люди в какой-то области могут быть гениями, но в большей степени их абсолютно ничего не интересует: ни внешний вид, ни где они живут, ни чем питаются, ни притязания их родственников.
- Важно даже при малейших побочных эффектах вызывать врача и ни в коем случае не заниматься самолечением. Это касается всех препаратов, и психотиков в частности.
Основной причиной в этом случае может быть индивидуальная чувствительность к лекарственному препарату. Потом доза и продолжительность лечения могут быть выбраны в большей степени, чем нужно для данного пациента. Также возможна несочетаемость с другими препаратами, употребляемыми пациентом.
Однако стоит понимать: абсолютно все побочные эффекты купируются, корректируются, но желательно начать лечение нейролептиками в условиях стационара, чтобы было круглосуточное наблюдение, надзор, мониторинг состояния пациента (речи, мышц, памяти, мышления, сна). Чтобы можно было выявить все побочные эффекты и своевременно их устранить с помощью корректоров, уменьшения дозы или подбора другого лекарства из группы антипсихотиков.
Добиться выраженных побочных эффектов в условиях стационара тоже можно, но только если врач не контролирует ни дозировку, ни прием препарата, лекарства находятся в свободном доступе, что в нашем стационаре категорически невозможно. У нас время приема и количество препарата, а также состояние пациента контролируются ведущими и круглосуточными врачами. И в случае если у него начинают наблюдаться затруднение речи, мышечные боли или спазмы, мы сразу же назначаем препараты, которые убирают начальные проявления нейролептического синдрома.
Как пациент может обезопасить себя от побочных эффектов?Чтобы не было сильных побочных эффектов, лечение должен проводить доктор. Лечение не должно производиться амбулаторно без контроля врача, потому что пациент может самостоятельно увеличить указанную дозировку, кратность приема, может также принять препарат со спиртными напитками. При приеме нейролептиков категорически нельзя употреблять спиртные напитки и даже пиво, что в амбулаторных условиях невозможно проконтролировать. Не всегда это могут отследить родственники, которые довольно часто заняты работой. В связи с этим только в условиях стационара можно назначать прием.
Кроме того, нельзя начинать употреблять нейролептики в амбулаторных условиях, потому что они замедляют скорость реакции и могут вызвать проблемы с управлением автомобилем, другими сложными механизмами, что может привести к аварии.
Чтобы не было ожирения, обязательно больше употреблять продуктов, богатых витаминами и белками. Нужно пить достаточное количество жидкости, чтобы не было побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. И все вопросы, возникающие по лечению, обсуждать с врачом, а не на сайтах, не в чатах, с другими пациентами или тем более с малосведущими знакомыми людьми, которые считают, что они разбираются в этом вопросе. То есть все лечение нейролептиками должно строго идти через консультацию со специалистом.
К сожалению, довольно часто мы сталкиваемся с такими явлениями: в государственных клиниках пациенту назначили данную группу препаратов, а он обращается к нам и искренне удивляется: «Как так? Меня никто не предупреждал о побочных эффектах, я свободно езжу за рулем», или «Я пять дней пила и принимала нейролептики.
Почему у меня сонливость и заторможенность?» Хотя это обычное явление при нейролептиках, а при миксе с алкоголем может привести к ухудшению состояния вплоть до летального исхода.
Так что строгий вердикт: назначение нейролептиков должно проводиться только в условиях стационара врачом-психиатром с тщательным подбором препарата и дозы, с титрованием дозы, а при выписке нужно строго придерживаться дозировки, срока по курсу лечения. И если появляются какие-либо из вышеперечисленных симптомов, обязательно обращаться к врачу, приезжать к нему на консультацию, и он уже будет титровать дозу, подбирать заново препарат, возможно, заменять его другим, если эффект не достигнут.
Если у человека наблюдаются сильные побочные эффекты после самостоятельного приема препаратов, насколько сложно его потом привести в себя?Нужно сразу же вызывать скорую помощь. При необходимости она отвезет в реанимацию ближайшей больницы города, района, чтобы там назначали препараты ноотропного ряда, которые являются антидотом. Важно сразу обратиться к специалистам, потому что просто так водой, каким-нибудь активированным углем, сорбентами с этим не справиться. Важно даже при малейших нарушениях вызывать врача и ни в коем случае не заниматься самолечением. Это касается всех препаратов, и психотиков в частности.
Начать принимать меры как можно раньше важно еще и потому, что злокачественный нейролептический синдром лечится только в одном институте в Москве.
Что бы Вы хотели сказать людям, которые не знают, куда им обратиться за помощью при нейролептическом синдроме?Обращайтесь к нам, наша цель – помочь вам. У нас грамотные высокопрофессиональные врачи, препараты последнего поколения, очень комфортные условия для пребывания. Мы разительно отличаемся от государственных учреждений, у нас нет такой скученности, нет специфического запаха от того, что в отделении очень длительно находятся психиатрические пациенты. У нас практикуется индивидуальный подход и строгое наблюдение, надзор за пациентами, круглосуточный мониторинг их состояния (пульса, давления, изменения поведения).
И если есть необходимость, мы можем провести реанимационные мероприятия, которые выведут из того же нейролептического синдрома, если он появился в условиях самостоятельного приема препаратов, по назначению врачей из государственных клиник или частных психиатров, психотерапевтов. Конечно, мы готовы предоставить скорую помощь, которая приедет на дом и привезет, если необходимо, в реанимацию нашей клиники.
Болезни | Медицина Российской Федерации
Отравление нейролептиками — Неотложные состояния
В группу нейролептиков входит большое число препаратов. Наиболее популярные из них производные фенотиазина — галоперидол, левомепромазин, промазин, хлорпромазин и др.
Отравление происходит при нарушении режима приёма лекарств, передозировке или как суицидальная попытка. Все препараты относятся к психоседативным средствам и предназначены для купирования психотической симптоматики.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В последнее время количество случаев передозировки и отравлений нейролептиками с суицидальной целью растёт.
ПРИЧИНЫ
Психотропный и нейротоксический эффекты нейролептиков связаны с их:
ганглиолитическими, адренолитическими свойствами;
угнетающим влиянием на ретикулярную формацию мозга;
поражением таламокортикальной системы.
Отдельно стоит нейролептический злокачественный синдром — патология, связанная с воздействием нейролептиков и ряда веществ из других фармакологических групп (трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидазы, противосудорожные средства, препараты лития, эстрогены).
Детоксикация многих препаратов происходит в основном в печени. Около 8% принятой дозы выделяется через кишечник и почками.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сразу после отравления пострадавший может отмечать резкую слабость, головокружение, сухость во рту, тошноту, рвоту.
Нейролептики способны оказывать целый спектр токсических влияний, причем не только при передозировке/отравлении, но и при длительном приёме в высоких терапевтических дозах. К ним относятся следующие.
- Нейротоксичность, которая проявляется угнетением сознания (вплоть до комы) или возбуждением, судорожными припадками, атаксией, снижением сухожильных рефлексов, экстрапирамидными расстройствами в виде насильственных движений лица и других частей тела, и т.п.
- Нарушения терморегуляции в виде гипо- или гипертермии.
- Нейролептический злокачественный синдром, представляющий собой тетраду симптомов, включающую резко выраженную гипертермию (лихорадка может отсутствовать), мышечную ригидность, изменение сознания и нарушения со стороны вегетативной регуляции. К проявлениям, кроме упомянутого, относятся тахикардия, тахипноэ, артериальная гипертензия или гипотензия, потливость, гиперсаливация, дизартрия и дисфагия, тремор, недержание мочи, миоглобинурия, лейкоцитоз, метаболический ацидоз. Синдром развивается при лечении нейролептиками в течение 7 сут и более (в организме образуется депо нейролептиков).
- Влияние на ССС: замедление внутрисердечной проводимости, артериальная гипотензия, желудочковые аритмии, на ЭКГ удлинение интервала Q–T и пируэтная желудочковая тахикардия (особенно при передозировке галоперидола — показан тщательный контроль ЭКГ, желательно подключение кардиомонитора).
- Подавление дыхания наблюдается редко, но иногда требует вспомогательной вентиляции.
- Отёк лёгких. При выявлении у больного с отравлением нейролептиками затемнения в лёгких в первую очередь нужно думать об отёке лёгких.
- Кожные аллергические реакции.
Диагностика включает тщательный сбор анамнеза, осмотр места обнаружения пострадавшего (пустые упаковки и т.п.), физикальное обследование с тщательным изучением неврологического статуса.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- В образцах крови возможно обнаружение ЛС и их метаболитов, если есть возможность направить их в специализированную лабораторию.
- ЭКГ может продемонстрировать нарушения проводимости и другие изменения.
- Рентгенография грудной клетки позволяет выявить отёк лёгких.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференцировать отравление нейролептиками в первую очередь приходится с интоксикацией снотворными средствами и транквилизаторами (см. предыдущую тему), а в случае коматозного состояния — с комами другого происхождения, в том числе при ЧМТ и т.д.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Принципы лечения практически не отличаются от терапии отравлений снотворными средствами и транквилизаторами (см. раздел «Отравления снотворными средствами и транквилизаторами»). Показано очищение ЖКТ и инфузионная терапия, ингаляции кислорода и др.
Поддерживающая терапия заключается в ликвидации тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купировании судорожного синдрома, устранении других осложнений.ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Применяется следующая лекарственная терапия.
- Дифенгидрамин 2–3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов.
- Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (возможно развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
ПРОГНОЗ
Смертность варьирует от 20 до 30%. Обычно она наступает через 3 дня после появления симптоматики отравления нейролептиками. Причиной могут быть дыхательная недостаточность, коллапс, почечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболии.
Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара, так как обычно у них наблюдают остаточные явления в виде астенического синдрома, паркинсонизма даже через 2–3 года после отравления.Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
Назад в раздел другие статьи:
| ! Нейролептики (например производные фенотиазина — аминазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифтазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозы в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5-10 г. Токсическая концентрация в крови — 1-2 мг/л, смертельная — 3-12 мг/л. Этиопатогенез  Клиническая картина. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) Диагностика Дифференциальный диагноз — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) Лекарственная терапия Осложнения — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами. Прогноз (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами)
|
ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Общая психиатрия››
Побочные эффекты и осложнения при лечении психотропными средствами
Побочные эффекты при психофармакотерапии, как и при использовании многих других лекарственных средств, связаны с невозможностью избирательно влиять исключительно на патологически измененные системы мозга.
Часть их непосредственно связана с терапевтическим действием препаратов и возникает у большинства больных, принимающих данное лекарственное средство. В качестве примера может быть приведен нейролептический синдром при использовании нейролептиков первого поколения. Другие же побочные эффекты и осложнения, возникающие обычно редко, обусловлены индивидуальными реакциями пациента на тот или иной препарат. В данном разделе будут рассмотрены только наиболее типичные побочные эффекты и осложнения, связанные с применением психофармакологических средств различных классов.
Нейролептики. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы). Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии — чувства неусидчивости, «беспокойства в ногах», сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна. К особой группе дискинезии относят позднюю дискинезию (tardive dyskinesia), выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже — хореиформных движениях конечностей.
Само название «поздняя дискинезия» говорит о том, что она возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.
Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия (ее не рекомендуется купировать адреналином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты — расстройство зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q—T, снижения зубца Гили его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются изменения содержания сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.
К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетающаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица — «кожно-глазной синдром», токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения). Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.
Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.
Антидепрессанты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Осложнения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко. Их клинические признаки — угнетение функции костного мозга, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению).
При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, гипо- или атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традиционных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов трициклического ряда нередко сопровождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник — тирозин (сыры и др.), возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.
Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимостью и большей безопасностью. Можно лишь отметить, что при назначении ингибиторов обратного захвата серотонина и обратимых ингибиторов МАО-А наблюдаются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), головные боли, бессонница, тревога. Описано также развитие импотенции на фоне приема ингибиторов обратного захвата серотонина. В случаях комбинации ингибиторов обратного захвата серотонина с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации.
Для тетрациклических антидепрессантов более характерны дневная сонливость, вялость.
Транквилизаторы. Побочные действия в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью,
мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Значительно реже возникают атаксия, дизартрия, тремор.
Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Могут появляться и признаки угнетения дыхательного центра (возможна остановка дыхания). Изменения функций органов зрения проявляются в виде диплопии и нарушении аккомодации. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. психической и физической зависимости.
Ноотропы. Побочные эффекты при лечении ноотропами наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тремор; в некоторых случаях диспепсические явления — тошнота, боли в животе.
Стимуляторы. Эти препараты оказывают побочное действие на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, а также признаки психомоторного возбуждения). Могут наблюдаться нарушения вегетативной нервной системы — потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия, а также расстройства сердечно-сосудистой деятельности — аритмия, тахикардия, повышение АД. При лечении больных диабетом следует иметь в виду, что на фоне приема стимуляторов может меняться чувствительность организма к инсулину. Возможно также расстройство половых функций.
Важно подчеркнуть, что длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.
Соли лития. Побочные эффекты или осложнения при использовании солей лития обычно возникают в начале терапии до установления стабильной концентрации препарата в крови. При правильном проведении терапии под контролем содержания лития в крови и полном информировании пациента об особенностях лечения побочные эффекты редко препятствуют профилактическому курсу. Пациент должен прежде всего знать об особенностях диеты — исключении большого потребления жидкости и соли, ограничении пищи, богатой литием, — копченостей, некоторых видов твердых сыров, красного вина.
Наиболее частым побочным эффектом, возникающим при проведении литиевой терапии, является тремор. Выраженный тремор, свидетельствующий о нейротоксическом действии лития, усиливается при высокой концентрации лития в плазме. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдаются увеличение массы тела, полидипсия, полиурия. Литий угнетает функцию щитовидной железы, вызывая гипотиреоидизм. Обычно эти явления носят преходящий характер. В тяжелых случаях показано прекращение терапии. Последствия действия лития на сердечно-сосудистую систему сходны с картиной гипокалиемии, но, как правило, при этом не требуется специального вмешательства. Возможны появление акне, макулопапулезной сыпи, ухудшение течения псориаза. Отмечались случаи алопеции. При длительной литиевой терапии могут наблюдаться нарушения в когнитивной сфере: снижение памяти, замедление психомоторных реакций, дисфория. Признаки тяжелых токсических состояний и передозировки препаратов: металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия, а при дальнейшем нарастании интоксикации — нарушение сознания, фасцикулярные подергивания мышц, миоклонус, судороги, кома. Чем длительнее сохраняется токсический уровень лития в крови, тем больше вероятность необратимых изменений ЦНС, а в особенно тяжелых случаях — летального исхода.
Литиевая терапия противопоказана больным с нарушением выделительной функции почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях (в стадии декомпенсации), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.
), эпилепсии, при состояниях, требующих соблюдения бессолевой диеты, во время беременности, в старческом возрасте. Относительное противопоказание к назначению препаратов лития — нарушение функции щитовидной железы.
Антиконвульсанты. Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими при лечении антисудорожными средствами, в частности карбамазепином, являются функциональные нарушения деятельности ЦНС — вялость, сонливость, головокружение, атаксия. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз. В процессе терапии они обычно исчезают. Иногда наблюдаются такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, запор или диарея, снижение аппетита; возможно развитие гепатита. К тяжелым и редким (1 случай на 20 000) осложнениям терапии карбамазепином относится угнетение белого кровяного ростка. Следует с осторожностью применять этот препарат у больных с сердечнососудистой патологией (он может способствовать снижению внутрисердечной проводимости), при глаукоме, аденоме предстательной железы и диабете. При передозировке карбамазепина возникают явления сонливости, которые могут переходить в ступор и кому; иногда бывают судороги и дискинезия лицевых мышц, функциональные нарушения вегетативной нервной системы — гипотермия, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (синусовая тахикардия, артериальная гипо- и гипертензия). При выраженном кардиотоксическом действии карбамазепина может развиться атриовентрикулярный блок.
Общие принципы лечения при побочных эффектах и осложнениях психофармакотерапии
При выраженных побочных эффектах неизбежно встает вопрос о соотношении положительного и отрицательного в действии того или иного препарата и целесообразности продолжения терапии. Если эффективность препарата явно превосходит его нежелательное действие, то для улучшения его переносимости в ряде случаев достаточно временно снизить дозу, а затем медленно повышать ее до терапевтической.
Иногда целесообразно изменить режим и ритм приема препарата с перераспределением суточной дозы в течение дня.
Часто для купирования побочных эффектов требуется назначение дополнительных терапевтических средств.
Специальная терапия, как правило, проводится при наличии побочных эффектов, вызванных применением нейролептиков. Для коррекции наиболее характерных для нейролептической терапии экстрапирамидных расстройств используют холинолитические препараты — тригексифенидил (артан, циклодол, паркопан), бентропин (когентин, тремблекс), биперидин (акинетон). Корректоры разных фармакологических групп имеют разные особенности действия, поэтому при низкой эффективности препаратов одной группы следует назначать препараты другой группы или же изменить форму введения (пероральную на парентеральную). Необходимо помнить, что начинать корригирующую терапию следует после возникновения первых признаков побочных явлений, но не профилактически.
У некоторых больных желаемая эффективность терапии достигается сочетанием холинолитиков с транквилизаторами с выраженным миорелаксирующим действием (диазепам, лоразепам). Комбинация холинолитиков, транквилизаторов и -блокаторов (пропранолол) показана при лечении акатизии.
Особая тактика лечения проводится при поздней дискинезии. Согласно современным представлениям, биологической основой этих состояний являются повышение чувствительности и увеличение плотности дофаминергических рецепторов полосатого тела вследствие их длительной блокады нейролептиками. Исходя из этого рекомендуется уменьшение доз нейролептиков. Если же явления поздней дискинезии нарастают, то нейролептики необходимо отменить. Положительный эффект в этих случаях иногда дает назначение агонистов ГАМК (баклофен, аминалон, пикамилон), агонистов холинергических рецепторов (такрин, когитум), витаминов группы В. Некоторые особенности наблюдаются лишь при купировании ортостатической гипотензии. Для этой цели рекомендуется использовать стимуляторы -адренорецепторов, например мезатон.
Появляющийся при высоких концентрациях лития в крови тремор купируется снижением суточной дозы препарата. Можно применять дробное деление суточной дозы, а также дополнительно назначать нейролептики. При возникновении желудочно-кишечных расстройств улучшению переносимости лития способствуют снижение доз, дробный прием препарата или его прием сразу после еды. Указанные расстройства, а также увеличение массы тела, полидипсия могут также корригироваться назначением пролонгированных форм препаратов лития, которые позволяют сглаживать резкие колебания концентрации лекарственного вещества в крови (последние по существующим представлениям обусловливают возникновение побочных явлений). При тяжелых нарушениях функций щитовидной железы терапию литием прекращают и назначают гормональные препараты. При выраженной интоксикации следует немедленно отменить препараты лития и проводить борьбу с дегидратацией; в тяжелых случаях показан гемодиализ.
Осложнения при лечении карбамазепином также можно купировать снижением доз и предупреждать их развитие путем плавного наращивания дозы. В более тяжелых случаях, при передозировке карбамазепина, следует немедленно промыть желудок, назначить активированный уголь, а в дальнейшем проводить интенсивные общемедицинские дезинтоксикационные мероприятия.
Таким образом, большая группа побочных эффектах психотропных средств не требует специальной терапии, так как степень их выраженности уменьшается при продолжении терапии прежними дозами или при уменьшении доз. Это касается, в частности, седативного эффекта и ортостатических нарушений. При значительной же выраженности побочных эффектов и невозможности отменить терапию или перевести больного на другие препараты назначают соответствующие симптоматические средства и продолжают лечение под постоянным наблюдением врача с контролем лабораторных показателей.
Публикации в СМИ
Нейролептики (например производные фенотиазина — хлорпромазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифлуоперазин) относят к группе психоседативных средств.
Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозы в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5–10 г. Токсическая концентрация в крови — 1–2 мг/л, смертельная — 3–12 мг/л.
Этиопатогенез • Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы) • Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.
Клиническая картина. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота • Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности роговичных рефлексов (у 70–80%), нарушение конвергенции • Неврологические расстройства •• Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги •• Акинетико-ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев) •• Гиперкинетический синдром — сочетание нескольких видов гиперкинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук) •• Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%) • Учащение пульса, снижение АД без цианоза • При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей — выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ • Кожные аллергические реакции • Коматозное состояние — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс • В некоторых случаях (в результате блокады дофаминовых рецепторов) возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делея–Деникера синдром).
Диагностика • Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови • ЭЭГ • ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т.
Дифференциальная диагностика — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови • Гемосорбция (в 2–3 раза сокращает длительность коматозного периода) • Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Лекарственная терапия • Дифенгидрамин 2–3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
Осложнения — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
Прогноз (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Астенический синдром сохраняется даже через 2–3 года после интоксикации • Длительное сохранение паркинсонического синдрома (даже через 2–3 года после отравления) • Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.
МКБ-10 • T43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами
18. Терапия психических расстройств — кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова
во время зачета Вам будет предложено 4 вопроса из этой темы
11
Какая из перечисленных групп препаратов наиболее эффективна при лечении маскированых депрессий ?
— транквилизаторы
— психостимуляторы
— в-адреноблокаторы
— нейролептики
+ антидепрессанты
12
Классификация антидепрессантов включает:
+ трициклические антидепрессанты
+ четырехциклические антидепрессанты
— производные бензодиазепина
+ ингибиторы моноаминоксидазы
— производные бутирофенона
13
Противопоказаниями к назначению транквилизаторов являются:
— ажитированная депрессия
— алкогольный делирий
— эпилептический статус
+ миастения
+ дыхательная недостаточность
15
Галоперидол показан для лечения:
— депрессивного синдрома
— апато-абулических состояний
+ параноидного синдрома
— астенического синдрома
17
Как осложнение задержка мочи может быть вызвана при назначении:
— леривона
+ амитриптилина
— пиразидола
— прозака
18
Вероятность развития лекарственного холинолитического делирия выше при передозировке:
— прозака
+ мелипрамина
— пиразидола
— димедрола
20
К побочным действиям,связанным с применением нейролептиков относятся:
— гипергидроз
+ гиперсаливация
+ хронический экстрапирамидный синдром
— ни одно из перечисленного
22
К атипичным нейролептикам относят:
— галоперидол
+ рисполепт (рисперидон)
+ оланзапин (зипрекса)
+ азалептин (клозапин)
— аминазин
23
К преимуществам атипичных нейролептиков относят:
+ Большее влияние на негативную симптоматику шизофрении
— быстрая редукция психотических симптомов
— антидепрессивный эффект
+ малая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов
24
К экстрапирамидным побочным эффектам при применении традиционных
нейролептиков относятся:
+ дистония
+ акатизия
+ лекарственный паркинсонизм
— атетоз
+ поздняя дискинезия
25
Побочные эффекты, свойственные аминазину:
+ выраженная гипотензия
+ депрессия
+ инфильтраты и флебиты в местах введения
+ гепатит
— лихорадка
26
К преимуществам терапии пролонгированными формами нейролептиков относятся:
— отсутствие побочных эффектов
+ облегчение контроля за приемом назначенного препарата
— большая антипсихотическая активность
+ освобождение больного от необходимости ежедневного многократного приема лекарств
— меньшая вероятность возникновения побочных эффектов
27
Вероятность развития лекарственного холинолитического делирия выше при
передозировке:
+ амитриптилина
— рисполепта
+ циклодола
— коаксила
— димедрола
28
Изменение картины крови при применении психотропных препаратов чаще всего
может быть вызвано:
— циклодолом
— галоперидолом
+ азалептином (клозапином)
— амитриптилином
— феназепамом
29
Для лечения больных, находящихся в кататоническом ступоре в первую очередь показаны:
— антидепрессанты
— психостимуляторы
+ нейролептики
— транквилизаторы
— ноотропы
30
Для лечения алкогольного делирия можно использовать:
— галоперидол
— карбамазепин
+ феназепам и диазепам
+ дезинтоксикационную терапию
+ Витамины группы В
31
Противопоказанием для назначения бензодиазепиновых транквилизаторов является:
— судорожный синдром в анамнезе
— гипотензия
— алкогольный делирий
+ дыхательная недостаточность
32
В отношении каких симптомов эффективны транквилизаторы
— сниженное настроение
+ тревога
+ нарушения сна
— галлюцинации и бред
33
Селективные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (Экселон, Реминил) применяются
при:
— алкоголизме
— эпилепсии
— лекарственном паркинсонизме
+ болезни Альцгеймера
34
Какие из перечисленных средств могут использоваться для купирования эпилептического статуса:
+ люмбальная пункция
+ общий наркоз с миорелаксантами
+ феназепам и диазепам
— аминазин
35
К селективным ингибиторам обратного захвата серотонина относятся:
— амитриптилин
+ флуоксетин (прозак)
+ сертралин (золофт)
— миансерин (леривон)
38
К холинолитическим побочным эффектам психотропных препаратов относятся:
+ запоры
+ увеличение внутриглазного давления
+ задержка мочи
— явления лекарственного паркинсонизма
— острая дискинезия
40
Какой из препаратов относится к нейролептикам-«препаратам резерва» при терапевтической резистентности у больных шизофренией:
— галоперидол
— оланзапин (зипрекса)
+ азалептин (клозапин)
— клопиксол (зупентиксол)
41
Назовите некоторые отличия атипичных нейролептиков по сравнению с типичными:
+ Вызывают меньше экстрапирамидных нейролептических расстройств
— Вызывают гиперпролактинемию
— Вызывают снижение массы тела
— Вызывают вторичный сахарный диабет
+ Больше влияют на негативные симптомы шизофрении по сравнению с типичными
43
Какие из групп препаратов могут вызвать лекарственную зависимость:
— нейролептики
+ транквилизаторы
+ психостимуляторы
— ноотропы
— антидепрессанты
44
К небензодиазепиновым транквилизаторам относится:
— сибазон
— грандаксин
+ атаракс
— клоназепам
88
Какие из нижеперечисленных групп препаратов предпочтительны для купирования психомоторного возбуждения в условиях соматического стационара?
— барбитураты
— амитриптилин
— нейролептики
+ транквилизаторы
89
В лечении эндогенной депрессии наиболее эффективны:
— терапия нейролептиками
— аутогенная тренировка
+ лечение антидепрессантами
— гипноз
— психостимуляторы
+ электросудорожная терапия
90
Что из перечисленного предпочтительнее использовать для купирования галлюцинаторно-бредового возбуждения?
— пирацетам
— карбамазепин
— оксибутират натрия
— амитриптилин
+ галоперидол
91
Какие из перечисленныых препаратов используются для лечения маниакального состояния ?
+ клопиксол
+ галоперидол
+ лития карбонат
— фенибут
— циклодол
92
Какие из перечисленных препаратов применяются в качестве корректора при нейролептической терапии ?
— реладорм
— кофеин
— ноотропил
+ циклодол
— фентанил
93
Какой из перечисленных препаратов является предпочтительным при купировании соматогенного делириозного синдрома?
— циклодол
— амитриптилин
+ галоперидол
— соли лития
— ноотропил
— финлепсин
95
Для лечения ажитированной депрессии показан:
+ амитриптилин
— мелипрамин
— трифтазин
97
Для купирования эпилептического статуса наиболее эффективно:
+ в\в введение седуксена
— в\в введение аминазина
— в\в введение оксибутирата натрия
— в\в введение магнезии
98
Мелипрамин относится к антидепрессантам:
+ трициклического ряда
— тетрациклического ряда
— ингибиторам МАО
— обратного захвата серотонина
99
Амитриптилин относится к антидепрессантам:
+ трициклического ряда
— тетрациклического ряда
— ингибиторам МАО
— обратного захвата серотонина
00
К противопоказаниям к лечению амитриптилином относятся:
+ глаукома
+ гипертрофия простаты
+ мерцательная аритмия
— туберкулез легких
— ничего из перечисленного
101
Феназепам может быть использован при лечении:
+ фобических рассторойств
— корсаковского синдрома
— ажитированной депрессии
+ нарушений сна
— судорожного синдрома
102
Спектр психотропной активности диазепама включает:
+ противосудорожное действие
+ легкое активирующее действие
+ вегетотропное действие
— ничего из перечисленного
103
Побочные действия при лечении диазепамом включают:
+ мышечную слабость
+ сонливость
+ релаксацию
— судорожные припадки
— все перечисленное неверно
106
К побочным эффектам при лечении ноотропилом (пирацетамом) относятся:
+ раздражительность
— сонливость, заторможенность
+ трудности в засыпании
— ничего из перечисленного
107
Длительность терапии солями лития с профилактической целью составляет:
— несколько дней
— несколько недель
— несколько месяцев
— несколько лет
+ многие годы
09
Какой из перечисленных нейролептиков в большей степени способен вызать лекарственный гепатит:
+ аминазин
— галоперидол
— зипрекса
— трифтазин
— клопиксол
111
Для лечения дистимии используются:
— нейролептики
+ антидепрессанты
— ноотропы
— транквилизаторы
— противосудорожные
112
Какая из групп препаратов наиболее эффективна при лечении соматизированных депрессий:
— нейролептики
— транквилизаторы
+ антидепрессанты
— психостимуляторы
— ноотропы
13
К трициклическим антидепрессантам относится:
+ амитриптилин
— флуоксетин (прозак)
— сертралин (стимулотон)
— мапротилин (лудиомил)
114
При нарушениях сна в виде поздних засыпаний в рамках невротической депрессии показан:
— аминазин
— пирацетам
+ миансерин (леривон)
— азалептин
115
Какой из перечисленных антидепрессантов обладает большим стимулирующим эффектом по сравнению с другими:
— амитриптилин
— циталопрам (ципрамил)
— флуоксетин (прозак)
+ имипрамин
118
Какие препараты относятся к атипичным антипсихотикам:
— галоперидол
— аминазин
— эглонил (сульпирид)
+ оланзапин (зипрекса)
+ рисполепт (рисперидон)
119
С целью коррекции экстрапирамидных нейролептических расстройств используются:
+ бета-блокаторы
+ циклодол
— амитриптилин
Побочные эффекты, появляющиеся при длительном приеме препаратов леводопы
Вот уже около 50 лет наиболее эффективным средством лечения болезни Паркинсона остается леводопа (L-ДОФА – левовращающий изомер аминокислоты дезоксифенилаланина). По эффективности она опережает любой другой противопаркинсонический препарат и даже нейрохирургическое вмешательство. Она обеспечивает наиболее гарантированный противопаркинсонический эффект, вызывая улучшение практически у 100% пациентов с болезнью Паркинсона. Ее приема не может избежать ни один пациент с болезнью Паркинсона, стремящийся максимально продлить период своей активной жизнедеятельности. Леводопа считается «золотым стандартом» лечения болезни Паркинсона. Она увеличивает продолжительность жизни пациентов. На сегодняшний день убедительных данных о нейротоксическом влиянии леводопы не существует. Более того, нельзя исключить способность небольших доз леводопы оказывать нейропротективное действие.
После приема внутрь леводопа проникает в мозг и превращается там функционирующими нервными клетками в дофамин, возмещая его дефицит. Современные препараты (такие как Наком или Мадопар) содержат комбинацию леводопы с ингибитором фермента ДОФА-декарбоксилазы, который блокирует метаболизм леводопы в периферических тканях, в результате чего большая часть леводопы попадает в головной мозг и снижается вероятность побочных действий, связанных с периферическим действием препарата. На ранней стадии болезни Паркинсона даже небольшие дозы леводопы зачастую дают серьезный эффект, почти полностью устраняя симптомы паркинсонизма. К сожалению, через несколько лет после начала лечения леводопой у значительной части больных реакция на препарат меняется: снижается продолжительность действия разовой дозы, появляются насильственные движения (дискинезии).
Больной принимает назначенную разовую дозу леводопы, она начинает действовать минут через 40 – у больного наступает период «включения», характеризующийся уменьшением симптомов паркинсонизма, а уже через 3–4 ч, а в последующем еще быстрее – уже через 2–2,5 ч – эффект препарата ослабевает – наступает период «выключения» со снижением двигательной активности. Иногда «включение» и «выключение» сопровождаются непроизвольными (насильственными) движениями различного характера. В течение дня бывают также застывания при ходьбе, когда на несколько секунд или минут больной не может сдвинуться с места. Для больных с указанным расстройством особенную трудность могут представлять повороты или прохождение через относительно узкий дверной проем. Колебания двигательной активности, возможные в широком диапазоне – от избыточной двигательной активности на пике дозы до резкого ослабления двигательных возможностей в периоде «выключения», – в медицинской литературе называются моторными флуктуациями.
Различают несколько видов моторных флуктуаций. Феномен «истощения» конца действия дозы характеризуется постепенным предсказуемым частичным возвращением симптомов парксинсонизма к концу действия очередной дозы леводопы. Многие пациенты по мере истощения эффекта действия разовой дозы леводопы отмечают, кроме того, угнетение настроения, тревожность, потливость, сердцебиение, нарастание болевых ощущений и т.д. («немоторные флуктуации»).
Со временем переход пациента из состояния «включения» в состояние «выключения» становится все более кратким и резким, что обозначается как феномен «включения–выключения».
Иногда период «выключения» наступает внезапно, независимо от времени приема препарата. Помимо вышеупомянутых флуктуаций возможно замедленное развитие «включения» или полное отсутствие «включения», когда прием очередной дозы не сопровождается улучшением клинической симптоматики или наступает недостаточно быстро.
На фоне «включения» (на пике дозы леводопы) могут возникать быстрые «танцующие» (хореиформные) движения, преимущественно вовлекающие верхнюю половину тела («дискинезия пика дозы»). Это своего рода ограничитель, требующий ослабления дофаминергической терапии, поскольку повышение дозы приведет к усилению дискинезий. В основе данного феномена лежит гиперчувствительность дофаминовых рецепторов.
Дистония периода «выключения» представляет собой насильственное, длительное, часто болезненное сведение мышц нижних конечностей, нередко с подошвенным сгибанием или подворачиванием стопы. Она, как правило, появляется ночью или утром до приема очередной дозы препарата и уменьшается при более продолжительной дофаминергической стимуляции, достигаемой назначением препарата леводопы с замедленным высвобождением (Мадопар ГСС), длительно действующего агониста дофаминовых рецепторов либо комбинацией леводопы с ингибитором ДОФА-декарбоксилазы и ингибитором катехол-Ометилтрансферазы энтакапоном (Сталево).
у бПоскольку риск развития флуктуаций и дискинезий зависит от суммарной дозы препаратов леводопы, их принято назначать только при реальном снижении функциональных возможностей больного, которое препятствует его профессиональной или повседневной бытовой активности.
У более молодых больных (до 60 лет) колебания эффекта леводопы развиваются быстрее, поэтому момент назначения леводопы в этой возрастной категории пытаются оттянуть, начиная лечение с других противопаркинсонических препаратов: агонистов дофаминовых рецепторов (ропинирол, прамипексол, пирибедил, ротиготин), ингибиторов моноаминоксидазы – разагилин (Азилект) или селегилин (Юмекс). Дополнительно для усиления эффекта могут быть назначены амантадин и холинолитик (особенно при треморе покоя) или комбинация всех перечисленных препаратов. И только тогда, когда они уже не дают необходимого эффекта и не обеспечивают достаточной подвижности больного, к ним добавляют небольшие дозы леводопы. Вместе с тем, ряд специалистов полагают, что излишнее откладывание назначения леводопы не является оптимальной тактикой в ведении больных, так как нередко сопровождается недостаточным контролем симптомов. Между тем, адекватная коррекция двигательных функций является главным залогом лучших долгосрочных результатов лечения.
У пожилых с более низким риском развития флуктуаций и дискинезий принято сразу же назначать препараты леводопы. При этом следует придерживаться минимальной эффективной дозы, чего позволяет достичь добавление агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов моноаминоксидазы типа В или амантадина.
Периоды «выключения» и дискинезии бывают мучительными для пациентов, и у них может возникнуть соблазн облегчить свое состояние приемом внеочередной дозы леводопы или другого противопаркинсонического средства. Зачастую по механизму порочного круга это приводит к усугублению нестабильности состояния пациента. В силу этого любые изменения схемы лечения, особенно при флуктуациях, должны быть согласованы с лечащим врачом. Коррекция флуктуаций и дискинезий – сложная задача даже для опытного специалиста, и ее удается решить только при тесном взаимодействии врача и пациента.
Цель коррекции схемы лечения заключается в максимальном увеличении длительности периода «включения» в отсутствие или при минимальной представленности дискинезий. Заполнение пациентом дневника с указанием повседневной активности с интервалом 1 ч может помочь специалисту проанализировать соотношение периода «выключения» с дискинезиями, а также их появление относительно времени приема лекарственных препаратов.
При уменьшении длительности действия леводопы (феномен «истощения» конца дозы) большинство специалистов вначале прибегают к дроблению дозы леводопы (уменьшению разовой дозы при сокращении интервала между приемами препарата) и переходу с препарата немедленного высвобождения на препарат с длительным высвобождением (Мадопар ГСС). Кроме того, действие леводопы можно усилить, улучшая ее всасывание. Для этого препарат принимают как минимум за 60 мин до еды и не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Кроме того, уменьшают потребление белка в течение дня (аминокислоты, образующиеся при распаде пищевых белков, конкурируют в кишечнике с леводопой за всасывание). Если этот прием не срабатывает, приходится последовательно добавлять один из агонистов дофаминовых рецепторов (предпочтительно с контролируемым высвобождением), ингибитор катехол-О-метилтрансферазы энтакапон (с переходом на Сталево) или ингибитор моноаминоксидазы типа В.
Последовательность назначения препаратов определяется индивидуально, в том числе с учетом риска побочных эффектов у каждого конкретного пациента.
Застывания, развивающиеся в период «выключения», реагируют на приемы, уменьшающие фазу «выключения». Полезно обучение пациента приемам преодоления застываний путем ходьбы на месте, необычных танцевальных движений, перешагивания через воображаемую черту, проведенную на пути больного, или использования специальной трости с откидывающейся внизу тонкой металлической планкой, перешагивая через которую, пациент может тронуться с места.
Другие рекомендации при застываниях:
• прекратите попытки продолжить движение;
• попытайтесь переминаться с одной ноги на другую;
• слегка согните ноги в коленях, оторвите стопу от пола и шагните вперед;
• посчитайте «раз, два, три» или скомандуйте себе «левой-правой, левой-правой»;
• напевайте ритмичную мелодию;
• представьте звук шагов по мостовой и поднимите ногу для того, чтобы сделать шаг;
• попытайтесь подражать ходьбе идущего впереди человека;
• если у вас есть проблема с преодолением узкого пространства, попытайтесь взглянуть за его пределы: вообразите себе то место, где вы окажетесь, минуя это пространство.
В тех случаях, когда переход от «включения» к «выключению» становится непредсказуемым, возможен возврат к менее частому приему относительно больших доз леводопы («наслаивание доз»). Это приведет, с одной стороны, к увеличению периода «включения» в дневной период, когда пациенту надо активно действовать; с другой стороны, период «выключения» также увеличится, но передвинется на вечернее время и станет более предсказуемым. Лечение флуктуаций типа «включения–выключения» усложняется, когда период «включения» сопровождается дискинезиями. В этих случаях однозначно удовлетворительного решения может не быть, и сам пациент должен решить, смириться ли ему с гиперкинезами во время «включения» или страдать от длительного периода «выключения». Обычно пациенты выбирают первое.
В тех случаях, когда с помощью лекарственных средств не удается добиться достаточного эффекта, прибегают к стереотаксическим операциям (постоянной стимуляции определенных зон в базальных ганглиях) (см. ниже). Альтернативой могут быть подкожное введение апоморфина, введение геля с леводопой/карбидопой (дуодопой) в двенадцатиперстную кишку.
Но иногда полностью избавиться от моторных флуктуаций не удается. Тогда остается приспособиться к ним: все необходимые вам дела вы делаете в часы, когда чувствуете себя лучше, остальные часы проводите за занятием, не требующим движений: чтением, просмотром телепередач, прослушиванием радио.
В отечественной клинической практике у пациентов с болезнью Паркинсона часто применяют лекарственные средства, эффективность которых при этом звболевании убедительно не доказана. Часто это так называемые «сосудистые препараты», нередко вводимые внутривенно капельно. Их назначение часто обосновывается наивными и архаичными представлениями о связи болезни Паркинсона с «плохими сосудами головного мозга», которые у большинства пациентов, даже преклонного возраста, существенно не страдают. Положительный опыт их применения, если он и существует, объясняется не чем иным, как эффектом плацебо.
Эффект плацебо достигается верой пациента во врача, неправильно донесенной или неточно воспринятой информацией, силой традиций, а иногда и отчаянием пациента в методах классической медицины. Специалисты, занимающиеся лечением болезни Паркинсона, прекрасно знают, что значительная часть больных хорошо реагирует на плацебо, но этот эффект никогда не бывает стойким. Важнее всего, чтобы неэффективные препараты и другие методы лечения не препятствовали проведению адекватной терапии заболевания, промедление с которым может иметь неблагоприятные долговременные последствия.
В целом, пациенты с болезнью Паркинсона должны соблюдать осторожность при применении любых лекарственных средств, некоторые из которых несут опасность ухудшения их состояния. Прежде всего это относится к нейролептикам, таким как галоперидол, трифтазин, этаперазин, клопиксол, оланзапин (Зипрекса), рисперидон (Рисполепт). Даже такие сравнительно мягкие препараты, как сульпирид (Эглонил), тиоридазин (Сонапакс), тералиджен, при регулярном приеме могут вызвать значительное ухудшение.
То же можно сказать и о ряде препаратов, широко применяющихся в неврологической и терапевтической практике, но способных блокировать дофаминовые рецепторы и усиливать симптомы паркинсонизма: циннаризине (включая комбинированные препараты циннаризина и пирацетама, например, Омарон или Фезам), метоклопрамиде (Церукал), пипольфене. Препараты железа, назначаемые при железодефицитной анемии, могут снижать эффективность леводопы и нередко требуют увеличения ее дозы.
Будьте осторожны с препаратами, которые вызывают седативный эффект, включая снотворные, особенно если они обладают длительным действием (например, феназепам). При их применении сообщайте лечащему врачу о выраженности седативного эффекта, возможном усилении симптомов в дневное время. С другой стороны, такие «ноотропные» препараты, как пирацетам или фенотропил, способны у некоторых пациентов вызвать возбуждение.
Наконец, следует иметь в виду, что при оперативных вмешательствах, проводимых по поводу сопутствующих заболеваний, для наркоза нередко используют ингаляционные анестетики – препараты с сильнейшим седативным эффектом, способные вызывать искусственную кому, необходимую для проведения хирургического вмешательства. У пожилых людей они могут спровоцировать спутанность сознания. Некоторые хирургические операции могут быть проведены под действием менее опасных препаратов, при некоторых состояниях можно обойтись без хирургического вмешательства. Спросите лечащего врача об альтернативных способах лечения, прежде чем выбрать хирургическое вмешательство.
Список препаратов, способных вызвать ухудшение у пациентов с болезнью Паркинсона, весьма обширен, поэтому имеет смысл перед началом регулярного приема нового препарата, даже если он выписан по поводу иного заболевания, посоветоваться с неврологом.
Быстрый прогресс в изучении патогенеза болезни Паркинсона, а также развитие новейших медицинских технологий (в частности, методика подсаживания стволовых клеток, способных занять место гибнущих клеток, или генетическая терапия) позволяют надеяться, что в ближайшее десятилетие будет найден способ существенно замедлить прогрессирование этого заболевания.
Для извлечения максимальной пользы от визита к врачу попробуйте придерживаться следующих несложных рекомендаций:
• Большинство врачей приветствует, если вы познакомитесь с информацией, касающейся вашего заболевания. Это поможет вам участвовать в принятии решений по поводу терапии, вы сможете более точно сформулировать свои жалобы.
• Заранее составьте список вопросов к врачу, которые у вас возникли.
• Не откладывайте надолго визит к врачу, который вас наблюдает, особенно если чувствуете ухудшение или осложнения лечения.
• На каждый визит берите с собой все лекарственные препараты, которые вы сейчас принимаете.
• Не принимайте перед визитом к врачу какоголибо дополнительного средства – врачу важно видеть, как работает та схема терапии, на которой вы находитесь в данное время.
• Во время визита будьте откровенны с врачом.
• Не бойтесь задавать вопросы и обсуждать с врачом те симптомы, которые, на ваш взгляд, не связаны с болезнью Паркинсона.
• Записывайте ответы на ваши вопросы, рекомендации врача, чтобы не забыть.
• Важно понимать, что вы не остались один на один с вашим заболеванием: существует много специалистов, способных вам помочь.
Атипичные нейролептики · Калифорнийская система борьбы с отравлениями (CPCS)
Алисия Миннс, Мэриленд
Введение
Использование нейролептиков началось в 1950-х годах после того, как стало известно, что хлорпромазин, антигистаминный препарат, оказывает сильное успокаивающее действие на умственную деятельность. Оригинальные нейролептики, такие как хлорпромазин и флуфеназин, произвели революцию в лечении психических расстройств. До введения этих лекарств пациенты в основном лечились седативными средствами, такими как барбитураты, и помещались в лечебные учреждения на неопределенное время.Нейролептики второго поколения, или «атипичные антипсихотики», были введены в действие в конце 1980-х годов, сейчас они являются терапией первой линии при лечении шизофрении, а также используются при других состояниях, таких как биполярное расстройство, тиковые расстройства и другие. Рекламируется, что атипичные нейролептики имеют меньше экстрапирамидных побочных эффектов, таких как дистонии, по сравнению с исходными нейролептиками первого поколения и считаются столь же эффективными.
Кейс-презентация
Мужчина 30 лет поступил в отделение неотложной помощи с измененным психическим статусом.Члены его семьи нашли его с пустой бутылкой кветиапина, наполненной накануне. На экзамене его температура была 100,3F; пульс 120 ударов в минуту; артериальное давление 100/55 мм рт. частота дыхания 16 вдохов в минуту; и насыщение кислородом 97% на носовой канюле 2L. У него был мидриаз и сухость во рту. Он был сбит с толку бормотанием и теребил кислородную трубку. Электрокардиограмма показала синусовую тахикардию с длительностью QRS 102 мс и продолжительностью QTc 498 мс.Был установлен катетер Фолея и вернулось 800 мл мочи. Ему дали 2 л физиологического раствора и поместили в помещение под наблюдением.
вопросов
- Какова этиология измененного психического статуса пациента?
- Какие типичные отклонения ЭКГ наблюдаются при передозировке атипичных нейролептиков?
- Есть ли противоядие от токсичности этого пациента?
Эпидемиология
Передозировка антипсихотических препаратов — обычное дело.Нейролептики входят в пятерку основных групп веществ, сообщаемых национальным токсикологическим центрам. В токсикологические центры США поступило около 50 000 звонков по поводу передозировки атипичных антипсихотиков. Большинство из них проводилось в медицинских учреждениях. Большинство контактов было с атипичными нейролептиками. В сочетании с другими седативными препаратами эти препараты связаны с наибольшим числом смертельных случаев, о которых сообщается в токсикологические центры.
Патофизиология
Нейролептики обычно классифицируются как «типичные» или «атипичные».’’ Их также можно классифицировать по их химической структуре. «Типичные» нейролептики, также называемые первым поколением, включают обычно используемые бутирофеноны (дроперидол, галоперидол) и фенотиазины (хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин, флуфеназин, тиоридазин). «Атипичные» агенты или агенты второго поколения определяются с клинической точки зрения как имеющие минимальные экстрапирамидные симптомы или их отсутствие при клинически приемлемых дозах. Все нейролептики блокируют дофаминовые рецепторы D2, однако атипичные нейролептики менее активно связываются с рецептором D2, что приводит к меньшим экстрапирамидным эффектам.Атипичные нейролептики также противодействуют рецепторам серотонина, в основном рецептору 5HT2A, смягчая «негативные» симптомы шизофрении, такие как аволиция, ангедония и социальная изоляция.
Как типичные, так и атипичные нейролептики обладают побочными эффектами, которые связаны с уникальными профилями связывания рецепторов каждого агента. Например, блокада α1-адренорецепторов может вызвать ортостатическую гипотензию. Антагонизм центральных и периферических мускариновых рецепторов может привести к седативному эффекту, синусовой тахикардии и задержке мочи.По сравнению с антипсихотиками первого поколения атипичные нейролептики имеют меньшую склонность вызывать побочные двигательные эффекты.
Клиническая картина
Передозировка антипсихотика вызывает множество клинических проявлений, наиболее серьезные из которых поражают сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему. Седативный эффект из-за блокады гистаминовых рецепторов ЦНС обычно наблюдается при передозировке. Классические сердечно-сосудистые эффекты, возникающие после передозировки, включают тахикардию, гипотензию и удлинение интервала QT на ЭКГ.
Одним из наиболее серьезных клинических синдромов, которые можно увидеть при приеме антипсихотиков и передозировке, является злокачественный нейролептический синдром. Это потенциально фатальная идиосинкразическая реакция с частотой 0,01–0,02%, о которой чаще всего сообщают при применении галоперидола. Частота возникновения ЗНС при приеме атипичных нейролептиков неизвестна. Считается, что блокада дофаминовых рецепторов, вызванная антипсихотиками, является ключевой запускающей ролью, однако точные механизмы, в которых возникает NMS, не совсем понятны.НМС характеризуется гипертермией, вегетативной нестабильностью, нервно-мышечной ригидностью и измененным психическим статусом. Повышенная креатининкиназа сыворотки, а также лейкоцитоз являются частыми лабораторными отклонениями. Этот синдром бывает трудно отличить от более распространенных экстрапирамидных побочных эффектов, наблюдаемых при приеме нейролептиков.
Антимускариновый делирий является одним из наиболее частых клинических сценариев, наблюдаемых при передозировке антипсихотическими препаратами, и возникает из-за антагонизма центральных и периферических мускариновых рецепторов.Клинические проявления включают гипертермию, тахикардию, помутнение зрения, покраснение сухой кожи, отсутствие кишечных звуков, задержку мочи, возбуждение, галлюцинации, летаргию, бормотание и поведение при раздевании. Пациенты могут относиться к событиям амнезиально.
На протяжении десятилетий сообщалось об аномалиях ЭКГ, а также о внезапной смерти, возможно, из-за пуантах (torsades de pointes). Чаще всего сообщается о удлинении интервала QT, которое зависит от дозы. Также существуют огромные различия между конкретными агентами в их склонности вызывать удлинение интервала QTc.Хотя удлинение интервала QT является обычным явлением, о TdP сообщают редко. Само по себе удлинение QRS в результате блокады натриевых каналов редко возникает при применении этих препаратов, но чаще всего связано с приемом кветиапина.
Диагностика
Диагноз передозировки нейролептиков основан на анамнезе приема внутрь в сочетании с предсказуемыми симптомами и физическими данными. Концентрации определенных агентов в плазме не являются широко доступными и бесполезны при неотложном ведении пациентов с передозировкой.Совместное употребление наркотиков является обычным явлением, поэтому во всех случаях следует рассмотреть возможность определения концентрации ацетаминофена в сыворотке крови. Существует множество других распространенных сопутствующих препаратов с обычно доступными уровнями в сыворотке, таких как этанол, салицилат, литий и вальпроевая кислота, которые часто обнаруживаются у пациентов с передозировкой, имеющих доступ к психиатрическим препаратам; скрининг этих конкретных агентов должен основываться на анамнезе и физическом осмотре. Обычные анализы мочи на предмет злоупотребления наркотиками не позволяют обнаружить нейролептики и не помогают при неотложном ведении взрослого пациента с передозировкой.
Лечение
Лечение передозировки атипичных антипсихотиков в основном поддерживающее. Активированный уголь можно рассмотреть, если его ввести в течение часа после приема внутрь, если нет противопоказаний, таких как наличие седативного эффекта или рвота. Лечение антимускариновых эффектов обычно симптоматическое. Наиболее опасной для жизни проблемой, связанной с этой токсичностью, часто является возбужденное поведение пациента. Хотя эти люди обычно не проявляют агрессии, как те, которые проявляют симпатомиметическую токсичность, они могут галлюцинировать и могут нуждаться в физическом или химическом сдерживании.Физостигмин, ингибитор холинэстеразы карбаматного типа, также может использоваться для лечения антимускаринового делирия. Небольшие дозы 1-2 мг, вводимые внутривенно, обычно могут обратить вспять делирий, и пациенты часто не будут так возбуждены после того, как фармакологические эффекты физостигмина исчезнут через 30-60 минут.
При подозрении на НМС наиболее важным аспектом лечения является отмена возбудителя и особое внимание к жидкостному и электролитному балансу. При гипертермии может быть показано агрессивное внешнее охлаждение.Рекомендуется седация бензодиазепинами. Иногда в тяжелых случаях могут потребоваться паралитические препараты. Оральные агонисты дофамина, такие как бромокриптин и амантадин, могут использоваться для отмены дофаминовой блокады, но их применение может быть ограничено у пациентов в критическом состоянии.
Гипотония, возникающая в результате периферической a1-блокады, обычно поддается внутривенному введению жидкости. Если требуются вазопрессоры, следует использовать агент с активностью α-агонистов, такой как норадреналин или фенилэфрин. Приступы следует лечить бензодиазепинами или барбитуратами.
Большинство антипсихотических препаратов, включая атипичные, за исключением палиперидона и, возможно, арипипразола, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, и симптомы должны появиться в течение 6 часов после приема. Бессимптомные пациенты в конце 6-часового периода наблюдения (за исключением палиперадона и арипипразола), как правило, могут быть устранены с медицинской точки зрения, если не задействованы сопутствующие препараты или другие медицинские условия.
Обсуждение вопросов кейса
- Какова этиология измененного психического статуса пациента?
Измененное психическое состояние этого пациента связано с антагонизмом центральных мускариновых рецепторов.Некоторые из центральных эффектов включают возбуждение, галлюцинации, летаргию, бормотание и повторяющееся поведение выбора. - Какие типичные отклонения ЭКГ наблюдаются при передозировке атипичных нейролептиков?
Синусовая тахикардия типична. Чаще всего сообщается о удлинении интервала QT, которое зависит от дозы. Само по себе удлинение QRS в результате блокады натриевых каналов редко возникает при применении этих препаратов, но чаще всего связано с приемом кветиапина. - Есть ли противоядие от токсичности этого пациента?
Физостигмин, ингибитор холинэстеразы карбаматного типа, может использоваться при лечении антимускаринового делирия.Небольшие дозы обычно могут временно обратить вспять делирий, и пациенты часто не будут так возбуждены после того, как фармакологические эффекты физостигмина пройдут через 30–60 минут.
Передозировка психиатрическими препаратами, Передозировка антидепрессантом, передозировка нейролептиком, передозировка нейролептиком
Передозировка психиатрическими препаратами
Синонимы
Передозировка антидепрессантами, передозировка антипсихотиками, передозировка нейролептиками
Связанное условие
Литиевая токсичность
1.Описание проблемы
По мере того, как психиатрические заболевания все чаще выявляются и лечатся, количество рецептов на психиатрические препараты значительно увеличилось. Психиатрические препараты можно разделить на несколько общих категорий, включая нейролептики, антидепрессанты и стабилизаторы настроения. Многие противосудорожные препараты также используются как стабилизаторы настроения; они обсуждаются отдельно, как и литий.
В этой главе будут рассмотрены два основных класса психиатрических препаратов: нейролептики и антидепрессанты.Однако слово «антипсихотики» в некоторой степени неверно, поскольку эти препараты используются для лечения многих состояний, помимо острого психоза. Например, многие атипичные нейролептики часто используются при бессоннице.
Клинические особенности
Антидепрессанты
Особенности передозировки антидепрессанта зависят от типа антидепрессанта.
В целом передозировка селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) хорошо переносится и часто не приводит к симптомам.Иногда могут возникать некоторые желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота. Судороги могут возникать, но относительно редко. Серотониновый синдром был четко описан после изолированной передозировки СИОЗС, но, тем не менее, остается относительно редким после изолированной передозировки СИОЗС. Серотониновый синдром гораздо чаще встречается, когда SSRI принимается с другим ксенобиотиком, что также увеличивает концентрацию серотонина в синаптической щели.
Особенности серотонинового синдрома включают изменение психического статуса, потоотделение, диарею, вегетативную нестабильность и ригидность.Тахикардия и гипертония чаще встречаются при серотониновом синдроме, чем гипотония. При серотониновом синдроме ригидность в большей степени затрагивает нижние конечности, чем верхние. Индуцируемый или спонтанный клонус нижних конечностей очень часто встречается при серотониновом синдроме. Удлинение интервала QT может наблюдаться после передозировки СИОЗС, особенно в случаях, связанных с циталопрамом или эсциталопрамом.
Передозировка селективных ингибиторов обратного захвата норэпинефрина-серотонина (СИОЗСН) может привести к угнетению ЦНС, судорогам и тахикардии.В редких случаях после передозировки этими препаратами описывалась острая кардиомиопатия или серотониновый синдром. Венлафаксин вызывает удлинение QRS при передозировке и может вызывать желудочковые аритмии.
Передозировка трициклических антидепрессантов (ТЦА) обычно вызывает симптомы в течение первых 2 часов после приема внутрь и почти всегда в течение первых 6 часов после приема. Симптомы передозировки TCA включают угнетение ЦНС, гипотонию, судороги и антихолинергическую токсичность.Ортостаз встречается довольно часто. Блокада натриевых каналов вызывает задержку внутрижелудочковой проводимости, проявляющуюся как удлинение QRS, тогда как блокада оттока калия может вызывать удлинение интервала QT.
Пациенты с передозировкой ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) обычно бессимптомны в течение многих часов после приема внутрь. Таким образом, все преднамеренные приемы ИМАО (особенно те, которые связаны с ингибированием МАО-А) требуют госпитализации в отделение интенсивной терапии, несмотря на ранний период бессимптомности.Через 12–24 часа после приема внутрь часто наблюдаются тахикардия и гипертония, за которыми следует сердечно-сосудистый коллапс с гипотензией и брадикардией, угнетение ЦНС и, возможно, судороги. Серотониновый синдром связан с ИМАО.
Нейролептики
Нейролептики исторически подразделяются на типичные и атипичные нейролептики. Из-за побочных эффектов, связанных с типичными агентами, включая высокую частоту экстрапирамидных симптомов при клинически эффективных дозах антипсихотиков, их способность вызывать позднюю дискинезию и их относительную неэффективность при лечении негативных симптомов шизофрении, атипичные агенты получили более широкое распространение. используется в последние годы.
Как правило, типичные агенты (например, галоперидол, дроперидол, хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин, тиоридазин и т. Д.) Имеют высокое сродство к рецептору D2. Как класс, атипичные агенты (например, клозапин, локсапин, кветиапин, оланзапин, рисперидон, зипразидон, арипипразол и т. Д.) Имеют меньшее сродство к рецепторам дофамина и более высокое сродство к рецепторам серотонина.
В целом, симптомы, наблюдаемые при передозировке, являются преувеличением побочных эффектов, наблюдаемых при терапевтических дозах.Каждый из препаратов имеет несколько разную аффинность связывания с различными рецепторами. Именно сродство к этим различным рецепторам предсказывает побочные эффекты, наблюдаемые при передозировке.
Угнетение ЦНС довольно часто встречается у многих из этих препаратов и частично связано с их антагонизмом к гистаминовому рецептору h2. Антихолинергические эффекты наблюдаются у некоторых типичных нейролептиков (например, хлорпромазина, локсапина, мезоридазина и тиоридазина) и довольно часто встречаются у многих атипичных нейролептиков (например,g., клозапин, оланзапин, кветиапин). Эта антихолинергическая токсичность включает изменение психического статуса, задержку мочи, тахикардию, сухость слизистых оболочек и гиперпирексию. Следует отметить, что из-за конкурирующих эффектов альфа-рецепторов расширенные зрачки, которые обычно наблюдаются с антихолинергической токсичностью, часто отсутствуют в случаях антихолинергической токсичности из-за нейролептиков. Несмотря на классическую сухость слизистых оболочек у большинства антихолинергических препаратов, у пациентов, передозировавших клозапин, часто наблюдается сиалорея.
Гипотония является обычным явлением и в значительной степени связана с ортостазом. Однако может наблюдаться некоторая гипотензия из-за прямого угнетения миокарда. Ортостаз довольно часто встречается у многих из этих агентов и связан с антагонизмом альфа-рецепторов. Хотя расширение сосудов может быть не совсем очевидным у пациента с минимальными симптомами, оно может быть весьма впечатляющим при изменении положения. Именно из-за этого ортостаза все пациенты с передозировкой антипсихотических препаратов должны передвигаться до медицинского освидетельствования.Из-за блокады оттока калия удлинение интервала QT является довольно частым явлением. Однако, поскольку эти пациенты обычно также имеют тахикардию, торсады встречаются довольно редко.
Все нейролептики могут снизить судорожный порог. Тем не менее в целом судороги относительно редки. Хотя некоторые нейролептики (клозапин, локсапин и некоторые фенотиазины) более склонны вызывать судороги, судороги остаются относительно редкими даже при применении этих препаратов.
Экстрапирамидные эффекты хорошо описаны у всех нейролептиков, особенно у типичных нейролептиков.Эти экстрапирамидные симптомы можно разделить на обратимые синдромы (острая дистония, акатизия, паркинсонизм, злокачественный нейролептический синдром [ЗНС]) и необратимые синдромы (поздняя дискинезия или очаговый периоральный тремор). Как правило, время появления этих симптомов зависит от симптома. Острая дистония или акатизия обычно возникает в течение нескольких часов или дней после начала приема лекарства, в то время как поздняя дискинезия обычно возникает через несколько месяцев или лет приема лекарств. Акатизию можно описать как субъективное чувство беспокойства и двигательного беспокойства.Это может быть неверно истолковано как усиление возбуждения или беспокойства. Острая дистония — это гиперкинетическое двигательное расстройство, которое проявляется в виде периодических или длительных мышечных сокращений. Общие клинические проявления острой дистонии включают тризм, кривошея, гримасу на лице, опистотонус и окулогирический криз. В редких случаях может возникнуть спазм мышц глотки или гортани, что может нарушить дыхание.
Злокачественный нейролептический синдром — редкое, но потенциальное осложнение применения нейролептиков.Это идиосинкразическая реакция, которая часто начинается в начале курса терапии или после увеличения суточной дозировки. Симптомы обычно проявляются в течение 1-3 дней и характеризуются измененным психическим статусом, ригидностью мышц и вегетативной дисфункцией. Изменения психического статуса и мышечной ригидности обычно происходят до вегетативной нестабильности. Мышечная жесткость описывается как жесткость «свинцовой трубы» и связана с «зубчатым колесом». Возможны рабдомиолиз, лейкоцитоз и почечная недостаточность.
Ключевые точки управления
Антидепрессант
Первичное лечение передозировки антидепрессантами — поддерживающее. При приеме любого из антидепрессантов при угнетении ЦНС может потребоваться эндотрахеальная интубация.
Пациенты с изолированной передозировкой СИОЗС часто не нуждаются в какой-либо специальной терапии и могут быть выписаны из отделения неотложной помощи. Изолированные припадки следует лечить бензодиазепинами. Серотониновый синдром (который чаще встречается при смешанной передозировке, чем при изолированной передозировке СИОЗС) следует лечить агрессивными бензодиазепинами.Ципрогептадин можно назначать в качестве дополнительной терапии наряду с бензодиазепинами, но бензодиазепины и агрессивная поддерживающая терапия являются краеугольным камнем терапии серотонинового синдрома.
Гипотонию, вызванную передозировкой TCA, следует сначала лечить с помощью внутривенной реанимации кристаллоидной жидкостью. Если гипотензия сохраняется после приема соответствующего количества кристаллоидов, следует назначить вазопрессоры прямого действия, такие как инфузии левофеда или адреналина. Приступы следует лечить болюсами бикарбоната натрия, а также бензодиазепинами.Задержку внутрижелудочковой проводимости следует лечить болюсами бикарбоната натрия. Инфузии бикарбоната (например, 1 л D5W со 150 мэкв бикарбоната натрия, с добавлением калия или без него) можно вливать со скоростью 1-2 раза поддерживающей, но их следует проводить только после болюсов бикарбоната натрия. Целевое значение pH артериальной крови составляет 7,50-7,55.
Следует соблюдать осторожность, чтобы не превышать 7,55. Если задержка внутрижелудочкового проведения сохраняется после агрессивного подщелачивания, следует назначить гипертонический раствор (например,g., 100 мл 3% для взрослого). Можно использовать внутривенное вливание липидов, но из-за относительной новизны этого препарата и возможности возникновения осложнений его следует применять только пациентам с глубокой гемодинамической нестабильностью или аритмиями, которые сохраняются, несмотря на соответствующее количество бикарбоната натрия.
Пациенты, поступившие с проглатыванием ИМАО, обычно рано протекают бессимптомно. Любая ранняя гипертензия в идеале не должна лечиться, кроме случаев тяжелой. Если возникает глубокая гипертензия, ее следует лечить препаратами короткого действия, такими как ниприд или эсмолол.Гипотонию следует лечить с помощью внутривенных болюсов жидкости с последующей быстрой инфузией вазопрессоров прямого действия, таких как левофед или адреналин. Поскольку гипотензия при передозировке ИМАО возникает в результате истощения пресинаптических катехоламинов, использование вазопрессоров непрямого действия, таких как дофамин, вряд ли принесет пользу.
Антипсихотическое средство
Первичная терапия передозировки антипсихотиками — поддерживающая. Пациентам с угнетением ЦНС или дыхательной недостаточностью может потребоваться интубация.Пациенты с интервалом QT более 500 мсек должны получить 2-4 грамма сульфата магния при условии отсутствия противопоказаний к его применению. Первоначально судороги следует лечить бензодиазепинами, хотя рефрактерные судороги следует лечить барбитуратами, такими как фенобарбитал.
2. Управление в чрезвычайных ситуациях
Первым шагом в ведении любого отравленного пациента является обеспечение пациента адекватными и доступными дыхательными путями. Если пациент недостаточно защищает дыхательные пути или есть опасения, что пациент быстро станет более сонным и потеряет способность защищать дыхательные пути, следует выполнить эндотрахеальную интубацию.После того, как вы убедитесь, что дыхательные пути обеспечены, следует контролировать дыхание и лечить респираторный дистресс. Гипотонию сначала следует лечить кристаллоидами, а затем — вазопрессорами.
Каждому пациенту с измененным психическим статусом необходимо определить уровень глюкозы в капиллярах.
Последующее лечение зависит от специфики проглоченного агента и результатов лабораторного и физического обследования (например, бензодиазепины при судорогах, бикарбонат натрия при задержке внутрижелудочковой проводимости и т. Д.). Все пациенты с известной или предполагаемой передозировкой должны пройти электрокардиограмму и находиться под тщательным наблюдением в условиях наблюдения.
Точки управления, которые нельзя упустить
Поддерживающая терапия имеет первостепенное значение для пациентов с передозировкой антидепрессантов или антипсихотиков.
Пристальное внимание следует уделять электрокардиограмме в 12 отведениях, уделяя особое внимание интервалам QRS и QT.
Гипертермия из-за повышенной нервно-мышечной возбудимости требует агрессивных бензодиазепинов и, возможно, нервно-мышечной блокады с использованием недеполяризующих паралитических средств.
3. Диагностика
Диагностические тесты
Всем пациентам с подозрением на передозировку необходимо сделать электрокардиограмму в 12 отведениях. У всех пациентов с передозировкой должны проводиться базовые химические тесты, включая электролиты и глюкозу. Концентрации ацетаминофена и салицилата в сыворотке должны быть получены, чтобы исключить смешанный прием внутрь. Пациентам с повышенным возбуждением необходимо контролировать КК для оценки рабдомиолиза.
Диагностический подход
Анамнез играет важную роль в определении этиологии симптомов.Безусловно, решающее значение имеет агрессивная поддерживающая терапия, и лечение пациента не должно откладываться при попытке собрать анамнез. Часто совокупность симптомов может быть диагностическим ключом к определению класса агента, который мог принять пациент (например, антихолинергические свойства с удлинением интервала QT у пациента с психозом в анамнезе могут указывать на передозировку антипсихотиков), хотя очевидно, что многие другие агенты могут вызывают аналогичные симптомы. Таким образом, анамнез и экзамен могут предложить класс лекарств, но не смогут определить точный агент.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз зависит от точных признаков и симптомов, которые проявляет пациент. Конечно, судороги любой этиологии, гипогликемия, тиреоидный шторм, травмы головы и инфекция ЦНС могут иметь многие признаки, сходные с передозировкой этих агентов.
Подтверждающие тесты
Никаких специальных подтверждающих тестов не показано. Ценность базового скрининга на наркотики в моче (например, проведенного иммуноанализом) не может подтвердить или исключить передозировку.
4. Специальное лечение
Первичное лечение — поддерживающее.
Пациентам с измененным психическим статусом и плохим контролем проходимости дыхательных путей следует интубировать.
Капиллярная глюкоза должна определяться у любого человека с измененным психическим статусом, а декстроза назначается при наличии гипогликемии.
Приступы сначала следует лечить бензодиазепинами, а барбитураты следует использовать при рефрактерных припадках.
Бикарбонат натрия следует назначать для лекарственного удлинения QRS.Гертоновый физиологический раствор может использоваться для удлинения QRS, резистентного к адекватному подщелачиванию сыворотки.
Подщелачивание мочи может быть необходимо при рабдомиолизе.
Оптимальное лечение любой конкретной передозировки лучше всего рассматривать в индивидуальном порядке, и его следует обсудить с медицинским токсикологом или токсикологом (800 222-1222).
Лекарства и дозы
Приступы следует лечить бензодиазепинами. Допускается любой бензодиазепин, но некоторые из наиболее часто используемых бензодиазепинов включают лоразепам (1-2 мг внутривенно каждые 3-5 минут для судорог) или диазепам (5-10 мг внутривенно каждые 10 минут).
Рефрактерные судороги можно лечить фенобарбиталом (10–15 мг / кг внутривенно, вводить в течение 20–30 минут).
Бикарбонат натрия (100–150 мэкв) следует вводить в виде болюса внутривенно для лекарственного удлинения QRS. Эта доза может быть повторена для лечения вызванного лекарством удлинения QRS до нормализации QRS или до тех пор, пока артериальный pH не достигнет 7,5-7,55. Непрерывная инфузия 1 л D5W со 150 мэкв бикарбоната натрия (с калием или без него) может быть начата в качестве дополнительной терапии для лекарственно-индуцированного удлинения QRS, но не должна рассматриваться как замена болюсов внутривенного введения.Если начата инфузия, ее следует проводить в 1,5–2 раза больше техобслуживания.
Ципрогептадин можно назначать при серотониновом синдроме, но его следует рассматривать как дополнительную терапию к бензодиазепинам. Его следует вводить в дозе 8-12 мг перорально за один раз, и можно повторно назначать 2 мг каждые 4 часа в течение 2-3 доз. Ципрогептадин сам по себе является холинолитиком, и его не следует назначать при наличии сопутствующей антихолинергической токсичности.
Огнеупорные футляры
Рефрактерные судороги можно лечить фенобарбиталом (10–15 мг / кг внутривенно, вводить в течение 20–30 минут).
Гипертонический раствор может быть назначен для лекарственной терапии QRS, которая не улучшается или не ухудшается, несмотря на артериальный pH 7,55.
5. Мониторинг, наблюдение и лечение
Ожидаемый ответ на лечение
Первичное лечение — поддерживающее.
Первичные потенциальные осложнения включают аспирацию и рабдомиолиз. Эти темы обсуждаются отдельно. Желудочковые аритмии возникают нечасто, но при надлежащем лечении обычно поддаются соответствующему лечению.
Неправильный диагноз
Если состояние пациента не улучшается, следует рассмотреть вопрос о применении другого препарата / токсина или другого диагноза.
Последующая деятельность
Пациенты должны пройти психиатрическое обследование.
Патофизиология
Антидепрессанты
Антидепрессанты действуют по разным механизмам, но в конечном итоге большинство из них пытаются исправить дисбаланс дофаминергической, норадренергической и серотонинергической систем.
МАО-И
Моноаминоксидаза — это фермент, расположенный на внешней мембране митохондрий.Он действует для разложения цитоплазматических катехоламинов. MAO-Is первого поколения неселективны и необратимы, тогда как новые селективные ингибиторы MAO-B непропорционально увеличивают концентрацию дофамина в полосатом теле. Примером ингибитора МАО-В является селегилин.
TCA
Трициклические антидепрессанты — это препараты, терапевтический эффект которых обусловлен ингибированием обратного захвата моноаминов. Однако побочные эффекты обусловлены антагонизмом рецепторов M1, h2, альфа-1 и альфа-2.Кроме того, наблюдается значительное подавление натриевых каналов, а также каналов оттока калия.
SSRI
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — это препараты, которые препятствуют обратному захвату серотонина. В результате снижения пресинаптического обратного захвата серотонин накапливается в синаптической щели.
ГННИИ
ИОЗСН, такие как дулоксетин, венлафаксин, десвенлафаксин и милнаципран, ингибируют обратный захват натрия, а также другие нейротрансмиттеры, такие как дофамин или норадреналин.
Нейролептики
Типичные нейролептики достигают своего терапевтического эффекта за счет антагонизма рецепторов D2. Тот же самый антагонизм рецепторов D2, который приводит к терапевтическому эффекту, также ответственен за многие из побочных эффектов, связанных с этими лекарствами, в результате антагонизма рецепторов D2 в других частях мозга. Атипичные нейролептики больше влияют на рецепторы серотонина, чем рецепторы дофамина.
Эпидемиология
По мере роста распространенности психических расстройств в западном обществе, соответственно увеличивается количество рецептов на эти лекарства.Передозировка психиатрических препаратов — довольно частое явление. В совокупности седативно-снотворные средства, нейролептики и антидепрессанты составляют почти 10% всех обращений в центры по борьбе с отравлениями США.
Прогноз
В целом, у пациентов, которые поступают живыми в медицинские учреждения, прогноз очень хороший. Большинство смертей от этих агентов происходит в догоспитальном периоде. Таким образом, если человек доживает до госпитализации, прогноз неплохой.
Особые рекомендации для медсестер и смежных медицинских работников.
NA
Какие доказательства?
NA
Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.
Токсичность нейролептических агентов: основы практики, патофизиология, этиология
Автор
Джей Т. Мелтон, доктор медицины Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Больница округа Кингс, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йоркского университета штата Нью-Йорк
Раскрытие информации: не подлежит разглашению.
Соавтор (ы)
Сейдж Винер, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка; Директор медицинской токсикологии, отделение неотложной медицины, Госпитальный центр округа Кингс
Сейдж Винер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа медицинской токсикологии, Общества Academic Emergency Medicine
Раскрытие информации: нечего раскрывать.
Специальная редакционная коллегия
John T. VanDeVoort, PharmD Региональный директор по фармацевтике, больницам Sacred Heart и St Joseph
John T. VanDeVoort, PharmD, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения
Раскрытие информации: раскрывать нечего.
Фред Харчелроад, доктор медицины, FACMT, FAAEM, FACEP Лечащий врач по неотложной медицине и медицинской токсикологии, система здравоохранения Excela
Фред Харчелроад, доктор медицины, FACMT, FAAEM, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский медицинский колледж Токсикология
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Главный редактор
Майкл А. Миллер, доктор медицины Клинический профессор экстренной медицины, медицинский токсиколог, отделение экстренной медицины, Техасский центр медицинских наук A&M; CHRISTUS Spohn Программа резидентуры по неотложной медицине
Майкл А. Миллер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж медицинской токсикологии
Раскрытие информации: раскрывать нечего.
Дополнительные участники
Peter MC DeBlieux, MD Профессор клинической медицины и педиатрии, отделение легочной медицины и реанимации, программный директор, Департамент неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Луизианы в Новом Орлеане
Peter MC DeBlieux, MD является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Радиологическое общество Северной Америки, Общество интенсивной терапии
Раскрытие: нечего раскрывать.
Благодарности
Кэтрин Рут Чаллонер, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACEP Клинический профессор экстренной медицины, факультет неотложной медицины, Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии
Кэтрин Рут Чаллонер, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Эдвард Дж. Ньютон, доктор медицины, FACEP, FRCPC Профессор клинической неотложной медицины, председатель отделения неотложной медицины, Медицинская школа Кек Университета Южной Калифорнии
Эдвард Дж. Ньютон, доктор медицины, FACEP, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Королевского колледжа врачей и хирургов Канады и Общества академической неотложной медицины.
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Передозировка антипсихотических препаратов | SpringerLink
Mortensen PB, Juel K. Смертность и причины смерти у впервые госпитализированных больных шизофренией. Br J Psychiatry 1993; 163: 183–9
PubMed Статья CAS Google ученый
Монтгомери С.А., Монтгомери Д.Б., Грин М. и др. Фармакотерапия в профилактике суицидального поведения. J Clin Psychophamacol 1992; 12: 275–9
Google ученый
Бакли Н.А., Доусон А.Х., Уайт И.М. и др. Корреляция между рецептами и лекарствами, принимаемыми при самоотравлении: значение для лиц, назначающих лекарства, и регулирования лекарственных средств Med J Aust 1995; 162: 194–7
PubMed CAS Google ученый
Бакли Н.А., Доусон А.Х., Уайт И.М. и др. Анализ влияния возраста и пола на риск самоубийства и самоотравления психотропными препаратами. Acta Psychiatr Scand 1996; 93: 168–71
PubMed Статья CAS Google ученый
Якобсон Д., Фредерихсон П.С., Кнутсен К.М. и др. Проспективное исследование 1212 случаев острого отравления: общая эпидемиология. Hum Toxicol 1984; 3: 93–106
Статья Google ученый
Винн Х., Бейтман Д.Н., Хассанье Ф. и др. Возраст и самоотравление: эпидемиология в Ньюкасл-апон-Тайн в 1980-е годы. Hum Toxicol 1987; 6: 511–5
PubMed Статья CAS Google ученый
Литовиц Т.Л., Фельберг Л., Солоуэй Р.А. и др. Годовой отчет Американской ассоциации центров по контролю за отравлениями за воздействием токсичных веществ за 1994 год. Am J Emerg Med 1995; 5: 551–97
Статья Google ученый
Lawson GR, Craft AW, Jackson RH. Изменение характера отравления в детстве в Ньюкасле, 1974-81 гг. BMJ 1983; 287: 15–7
PubMed Статья CAS Google ученый
Wiseman HM, Гость К., Мюррей В.С. и др. Случайное отравление в детстве: многоцентровое исследование. 1. Общая эпидемиология. Hum Toxicol 1987; 6: 293–301
PubMed Статья CAS Google ученый
Барри Д., Мейскенс Флорида, Беккер CE. Отравление фенотиазином: обзор 48 случаев. Calif Med 1973; 118: 1–5
PubMed CAS Google ученый
Бакли Н. А., Уайт И. М., Доусон А. Х. Кардиотоксичность чаще встречается при передозировке тиоридазином, чем при применении других нейролептиков. Clin Toxicol 1995; 33 (3): 199–204
Статья CAS Google ученый
Baldessarini RJ. Лекарства и лечение психических расстройств: психоз и тревога. В: Hardman JG, Limbird LE, редакторы. Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана. 9 изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 1996: 399–430
Google ученый
Baldessarini RJ, Франкенбург FR. Клозапин — новый антипсихотический препарат. N Engl J Med 1991; 324 (11): 746–53
PubMed Статья CAS Google ученый
Грант С., Фиттон А. Рисперидон: обзор его фармакологии и терапевтического потенциала в лечении шизофрении. Наркотики 1994; 48 (2): 253–73
PubMed Статья CAS Google ученый
Элленхорн М., Барселю Д. Нейролептические препараты. В: Элленхорн М., Барселю Д., редакторы. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений человека. Нью-Йорк: Эльзевир, 1988: 478–88
Google ученый
Анксиолитики, седативные, снотворные и антипсихотические средства. В: Reynolds JEF, редактор. Мартиндейл: дополнительная фармакопея. 31-е изд. Лондон: Королевское фармацевтическое общество, 1996: 699–742
Сравнительная информация — относительные побочные эффекты нейролептиков.В: Bazire S, редактор. Справочник психотропных препаратов. Ланкастер: Quay Publishing Ltd, 1994: 55–6
Javaid JL. Клиническая фармакокинетика нейролептиков. J Clin Pharmacol 1994; 34 (4): 286–95
PubMed CAS Google ученый
Балант-Гергия А.Е., Балант Л.П., Андреди А. Оптимизация фармакокинетики лечения психозов. Clin Pharmacokinet 1993; 25 (3): 217–36
Статья Google ученый
Heath A, Svensson C, Martensson E. Токсичность тиоридазина — экспериментальное сердечно-сосудистое исследование тиоридазина и его основных метаболитов при передозировке. Vet Hum Toxicol 1985; 27: 100–5
PubMed CAS Google ученый
Cox M, Klein-Schwartz W, Gorman RL. Относительная токсичность психотерапевтических средств у пожилых [аннотация]. Vet Hum Toxicol 1992; 34 (4): 31
Google ученый
Аллан, доктор медицины, Гринблатт Д.В., Нил Б.Дж. Передозировка антипсихотическими средствами. Am J Psychiatry 1980; 137: 234–6
Google ученый
Виленс Т.Э., Стерн Т.А., О’Гарен П.Т. Побочные эффекты со стороны сердца при комбинированном приеме нейролептиков и передозировке трициклическими антидепрессантами. J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (1): 51–4
PubMed Статья CAS Google ученый
Peterson CD. Судороги, вызванные острой передозировкой локсапина. Am J Psychiatry 1981; 138: 1089–91
PubMed CAS Google ученый
Reynolds PC, Som LW, Hurman PW. Смертельные случаи, связанные с локсапином. Clin Toxicol 1979; 14: 181–5
PubMed Статья CAS Google ученый
Le Blaye I., Denantini B, Hall M, et al. Острая передозировка клозапином: обзор имеющегося клинического опыта.Pharm Med 1992; 6: 169–78
Google ученый
Антипсихотические средства. В: Макэвой Г.К., редактор. Американская больничная формулярная служба. Информация о лекарствах. Bethesda: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения, 1996: 1617–62
Каллахэм М., Кассель Д. Эпидемиология приема внутрь трициклических антидепрессантов со смертельным исходом — последствия для лечения. Am J Emerg Med 1985; 14: 1–9
Статья CAS Google ученый
Burda CD. Электрокардиографические нарушения, вызванные тиоридазином. Am Heart J 1968; 76: 153–6
PubMed Статья CAS Google ученый
Биггс Дж., Спайкер Д., Пети Дж. И др. Передозировка трициклическими антидепрессантами: частота появления симптомов. JAMA 1977; 238: 135–8
PubMed Статья CAS Google ученый
Фроммер Д., Кулиг К., Маркс Дж. И др.Передозировка трициклическими антидепрессантами: обзор. JAMA 1987; 257: 521–6
PubMed Статья CAS Google ученый
Donlon PT, Tupin JP. Успешные самоубийства с помощью тиоридазина и мезоридазина. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 955–7
PubMed Статья CAS Google ученый
Joubert PM, Olivier JA. Смертельный суицидальный прием внутрь тиоридазина.Clin Toxicol 1974; 7: 133–8
PubMed Статья CAS Google ученый
Махутте СК, Накасато СК, Light RW. Галоперидол и внезапная смерть из-за отека легких. Arch Intern Med 1982; 142: 1951–2
PubMed Статья CAS Google ученый
Кемпер А.И., Данлоп Р., Пьетре Д.А. Тиоридазин вызывал пуанты. Успешная терапия изопротеренолом.JAMA 1983; 249: 2931–4
PubMed Статья CAS Google ученый
Mehtonen OP, Aranke K, Malkonen L, et al. Обследование случаев внезапной смерти, связанной с употреблением антипсихотических и антидепрессантов: 49 случаев в Финляндии. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 58–64
PubMed Статья CAS Google ученый
Уилт Дж. Л., Миннема А. М., Джонсон Р. Ф. и др.Torsades de pointes, связанные с применением внутривенного галоперидола. Ann Intern Med 1993; 119: 391–4
PubMed CAS Google ученый
Niemann JT, Stapczynski JS, Rothstew RJ, et al. Нарушения сердечной проводимости и ритма после суицидального приема мезоридазина. Ann Emerg Med 1981; 10: 585–8
PubMed Статья CAS Google ученый
Сасынюк Б.И., Джамандас В. Механизм нейтрализации токсических эффектов амитриптилина на сердечные волокна Пуркинье бикарбонатом натрия. J Pharmacol Exp Ther 1984; 231: 387–94
PubMed CAS Google ученый
Josephsen ME, Buxton AE, Marehlinkski FE. Тахиаритмии. В: Wilson JD, Isselbacher KI, Brauwald RE и др., Редакторы. Принципы внутренней медицины Харрисона. 13-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 1995: 1019–36
Google ученый
Кэмпбелл Т.Дж. Проаритмическое действие антиаритмических препаратов: обзор. Aust N Z J Med 1990; 20: 275–82
PubMed Статья CAS Google ученый
Фаулер NO, McCall P, Chow TC, et al. Электрокардиографические изменения и сердечные аритмии у пациентов, принимающих психотропные препараты. Am J Cardiol 1976; 37: 223–30
PubMed Статья CAS Google ученый
Хьюстон-младший, Bell GE. Влияние тиоридазина и хлорпромазина на электрокардиограмму. JAMA 1966; 198: 16–20
Статья Google ученый
Мур М.Т., Бек М.Х. Внезапная смерть при лечении фенотиазином. Психиатрия 1970; 44: 389–402
CAS Google ученый
Фаулер Н.О., Макколл Д., Чоу Т.С. и др. Изменения ЭКГ и сердечные аритмии у пациентов, принимающих психотропные препараты.Am J Cardiol 1976; 37: 223–30
PubMed Статья CAS Google ученый
Aunsholt NA. Удлиненный интервал QT и гипокалиемия, вызванная галоперидолом. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 411–2
PubMed Статья CAS Google ученый
Бакли Н.А., Доусон А.Х., Уайт И.М. и др. Более высокая токсичность дотиепина при передозировке, чем других трициклических антидепрессантов.Lancet 1994; 343: 159–62
PubMed Статья CAS Google ученый
Шеннон М., Мерда Дж., Лавджой Ф. Гипотония при тяжелой передозировке трициклическими антидепрессантами. Am J Emerg Med 1988; 6: 439–42
PubMed Статья CAS Google ученый
Pentel P, Sioris L. Частота поздних аритмий после передозировки трициклическими антидепрессантами.Clin Toxicol 1981; 18: 543–8
PubMed Статья CAS Google ученый
Лангов Р., Ван Дайк С., Тахар С. и др. Сердечно-сосудистые проявления передозировки трициклическими антидепрессантами. Am Heart J 1980; 100: 458–64
Статья Google ученый
Йокояма Х, Линума К. Гистамин и судороги: значение для лечения эпилепсии. CNS Drugs 1996 May; 5 (5): 321–30
Статья CAS Google ученый
Squires RJ, Saederup E. Производные моно-N-арилэтилендиамина и пиперазина в блокаторах рецепторов GABAa: значение для психиатрии. Neurochem Res 1993; 18 (7): 787–93
PubMed Статья CAS Google ученый
Управление переписей и обследований населения. Смертельные случаи от отравления твердыми или жидкими веществами: случайные, суицидальные и неустановленные, были ли они приняты случайно или умышленно, 1992. Серия DM4, № 13, Таблица 10.Лондон: HMSE, 1994
Jones SD. Фенотиазиры в: Poisindex® на Micromedex® 1988-1995, CD ROM
McGuigan MA. Фенотиазины. Clin Toxicol Rev 1981; 3 (4): 1–12
Google ученый
Валлман И.С. Смерть от отравления хлорпромазином. Med J Aust 1957; 2: 903–4
Google ученый
Дэвис Дж. М., Бартлетт Э., Терминс Б.А.Передозировка психотропных препаратов — обзор. Dis Nerv Syst 1968; 29: 157–64
PubMed CAS Google ученый
Джонс С.Д. Тиоксантены в: Poisindex® на Micromedex® 1988-1995, CD ROM
Rossen B, Steines I. Патофизиология острой почечной недостаточности после передозировки хлорпротиксена. Acta Med Scand 1981; 209: 525–7
PubMed Статья CAS Google ученый
Morgan JP, Baltch AL. Острая олигурия от передозировки хлорпротиксена. N Y State J Med 1969; 69 (10): 1340–2
PubMed CAS Google ученый
Коппель С., Широп Т., Ибе К. и др. Гемоперфузия при тяжелой передозировке хлорпротиксена. Intensive Care Med 1987; 13: 358–60
PubMed Статья CAS Google ученый
Plumb RL, Joseph SW.Проглатывание токсической дозы хлорпротиксена 3-летним ребенком: отчет о болезни. J Pediatr 1964; 65: 458
PubMed Статья CAS Google ученый
Каннингем Д.Г., Чаллапалли М. Гипертония при остром отравлении галоперидолом. J Pediatr 1979; 95: 489–90
Google ученый
Tracqui A, Mutter-Schmidt C, Berton C, et al. Отравление амисульпиридом: сообщение о 2 случаях.Hum Exp Toxicol 1995; 14: 294–8
PubMed Статья CAS Google ученый
Montaz L, Varache N, Harry P, et al. Torsades de pointes lors d’une intxication par sultopride. J Toxicol Clin Exp 1992; 12: 481–6
PubMed CAS Google ученый
Lande G, Drouin E, Gauthier C, et al. Эффект аритмогена хлоргидрата де сульфоприда: клиническая корреляция и электрофизиологические клетки.Анн Фр Анест Реаним 1992; 11: 629–35
PubMed Статья CAS Google ученый
Palatnick W, Meatherall R, Tenenbein M. Желудочковая тахикардия, связанная с передозировкой ремоксиприда. J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33: 492
Google ученый
Роберже Р.Дж., Мартин ТК. Смешанная передозировка флуоксетина / локсапина и трепетание предсердий. Ann Emerg Med 1994; 23: 586–90
PubMed Статья CAS Google ученый
Джуберт П. Панкреатит, связанный с клозапином [письмо]. Ann Intern Med 1994; 121 (9): 722–3
PubMed CAS Google ученый
Acri AA, Henretig FM. Эффекты рисперидона при передозировке. J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33: 521
Google ученый
Heather GS, Vicas IM. Передозировка рисперидоном: серия случаев. Vet Hum Toxicol 1994; 36 (4): 371
Google ученый
Тененбейн М. Орошение всего кишечника как процедура деконтаминации желудочно-кишечного тракта после острого отравления. Med Toxicol 1988; 3: 77–84
CAS Google ученый
Krishel S, Jackinczyk K. Циклические антидепрессанты, литий и нейролептики: фармакология и токсикология. Emerg Med Clin North Am 1991; 9: 53–86
PubMed CAS Google ученый
Ньютон Э. Х., Ши Р. Д., Хоффман Р. С.. Циклическая передозировка антидепрессантом: обзор текущих стратегий лечения. Am J Emerg Med 1994; 12 (5): 376–9
PubMed Статья CAS Google ученый
Hoffman RS, Goldfrank LR. Отравленный пациент с измененным сознанием. Споры об употреблении «коктейля из комы». JAMA 1995; 274: 562–9
PubMed Статья CAS Google ученый
Сасынюк Б., Джамандас В., Валуа М. Экспериментальное отравление амитриптилином. Лечение сердечной токсичности бикарбонатом натрия. Ann Emerg Med 1988; 15: 1052–9
Статья Google ученый
Доусон А.Х. Активированный уголь: ложка сахара. Aust Prescr 1997; 20: 14–5
Google ученый
Палатник В., Тененбейн М. Активированный уголь в лечении передозировки наркотиками.Drug Saf 1992; 7 (1): 3–7
PubMed Статья CAS Google ученый
Понд С.М., Льюис-Драйвер Д.Д., Уильямс Г.М. и др. Опорожнение желудка при острой передозировке: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Med J Aust 1995; 163: 345–9
PubMed CAS Google ученый
Ригель Дж. М., Беккер CE. Использование слабительных средств при приеме внутрь токсичных веществ. Ann Emerg Med 1981; 10: 254–8
PubMed Статья CAS Google ученый
Тенебейн М. Орошение всего кишечника как процедура деконтаминации желудочно-кишечного тракта после острого отравления. Med Toxicol 1988; 3: 77–84
Google ученый
Boehnert M, Lovejoy F. Значение продолжительности QRS по сравнению с уровнем препарата в сыворотке при прогнозировании судорог и желудочковых аритмий после острой передозировки трициклических антидепрессантов. N Engl J Med 1985; 313 (8): 474
PubMed Статья CAS Google ученый
Groleau G, Jotte R, Barish R. Электрокардиографические проявления циклической антидепрессивной терапии и передозировки: обзор. J Emerg Med 1990; 8: 597–605
PubMed Статья CAS Google ученый
Левитт М., Салливан Дж., Оуэнс А. и др. Связывание с белками плазмы амитриптилина. Влияние pH плазмы и связь с клинической передозировкой. Am J Emerg Med 1988; 4: 121–5
Статья Google ученый
Hagerman G, Hanashiro P. Обращение фенитоина к нарушениям сердечной проводимости, вызванным трициклическими антидепрессантами. Am J Emerg Med 1981; 10: 82–6
CAS Google ученый
Керен А., Цивани Д. Torsades de pointes: профилактика и терапия. Cardiovasc Drugs Ther 1991; 5: 509–13
PubMed Статья CAS Google ученый
Голдфранк Л., Левин Н., Фломенбаум Н.Циклические антидепрессанты. В: Goldfrank L, Flomenbaum N, Lewin N, et al., Редакторы. Токсикологические чрезвычайные ситуации Голдфрэнка, 4-е изд. Норуолк (Коннектикут): Appleton and Lange, 1990: 725–38
Google ученый
Эпплби Л. Самоубийство у психиатрических больных: риск и профилактика. Br J Psychiatry 1992; 161: 749–58
PubMed Статья CAS Google ученый
Относительная токсичность стабилизаторов настроения и нейролептиков: летальность и смертельная токсичность, связанная с самоотравлением | BMC Psychiatry
Мы исследовали относительную токсичность стабилизаторов настроения и антипсихотических средств, которые наиболее часто используются для смертельного и / или нефатального самоотравления в Великобритании.Мы рассматривали нейролептики и стабилизаторы настроения вместе, потому что оба используются для лечения тяжелых психических заболеваний. Мы использовали два подхода: во-первых, смертельный исход, когда количество смертей от самоотравления, связанного с конкретным лекарственным средством, сравнивается с количеством эпизодов несмертельного самоотравления с использованием этого лекарственного средства [10, 11]; во-вторых, смертельная токсичность, при которой количество смертей в результате самоотравления определенным лекарственным средством сравнивается с количеством людей, которым прописано это лекарство [12].Ранее мы использовали эти подходы для исследования относительной токсичности антидепрессантов [11], чтобы подчеркнуть токсичность ко-проксамола [13] и изучить относительную токсичность бензодиазепинов [14].
Изучаемые препараты
Стабилизаторами настроения, исследованными в этом исследовании, были литий и противосудорожные средства вальпроат натрия, карбамазепин и ламотриджин. Исследуемые нейролептики включали хлорпромазин, клозапин, оланзапин, кветиапин и рисперидон. Период исследования — 2005–2012 гг.
Смерть
Мы получили информацию о случаях смерти от отравления наркотиками, получивших приговор о преднамеренном самоотравлении (коды ICD-10 X60–64) или смерти с неопределенным умыслом (открытый приговор; коды Y10-Y14 по МКБ-10), которые включали стабилизаторы настроения или антипсихотические препараты от Управления национальной статистики на основании случаев смерти людей в возрасте 15 лет и старше, имевших место в течение 2005–2012 годов в Англии, зарегистрированных до конца 2014 года. Мы включили открытые вердикты, поскольку это политика в отношении статистики и исследований самоубийств в Великобритании, потому что высокая доля людей считается вероятным самоубийством [15,16,17].Умышленное самоотравление и открытые приговоры отныне именуются «самоубийствами». Мы провели два анализа. Первый включал только смерти, связанные с отдельными наркотиками (в присутствии или в отсутствие алкоголя), в то время как второй включал эти смерти вместе со смертельными случаями, когда исследуемый наркотик был первым наркотиком, зарегистрированным коронером при множественной передозировке наркотиков, снова с алкоголем или без него . Это предполагает, что первым зарегистрированным наркотиком, вероятно, был основной причиной смерти.Данные о смертности были получены для мужчин и женщин отдельно для всех препаратов.
Несмертельное самоотравление
Данные о несмертельном самоотравлении были получены из Многоцентрового исследования членовредительства в Англии [18]. Многоцентровое исследование членовредительства собирает данные обо всех предъявлениях членовредительства в отделения неотложной помощи в пяти больницах общего профиля. К ним относятся одна больница в Оксфорде, три больницы в Манчестере и две больницы в Дерби, которые объединились в одну в 2009 году. Самоповреждение определяется как умышленное самоотравление или членовредительство, независимо от мотивации или степени суицидального намерения [19]. ] и самоотравление включает преднамеренное употребление любого лекарства в количестве, превышающем предписанное.Это применимо независимо от того, есть ли доказательства того, что деяние должно было привести к смерти. Были собраны данные о поле, возрасте, дате и способе самоотравления, в том числе о конкретных принимаемых наркотиках. Эпизоды нефатального самоотравления включают все несмертельные передозировки исследуемых стабилизаторов настроения и нейролептиков, независимо от того, были ли задействованы другие наркотики или алкоголь.
Мы извлекли данные для всех эпизодов нефатального самоотравления с участием лиц в возрасте 15 лет и старше, которые включали исследуемый стабилизатор настроения или антипсихотик.В анализ были включены только эпизоды членовредительства со стороны лиц, которые проживали в зоне охвата Оксфорд-Сити, Манчестера и Унитарного района Дерби во время эпизода, поскольку для этих районов были доступны надежные среднегодовые оценки численности населения. Для расчета показателей потребовались среднегодовые оценки численности населения.
Рецепты
Мы получили данные о рецептах на исследуемые препараты для лиц в возрасте 15 лет и старше из Clinical Practice Research Datalink (CPRD [20]), государственной исследовательской службы, которая предоставляет анонимные записи первичной медико-санитарной помощи, которые можно использовать для исследований в области общественного здравоохранения.В настоящее время он включает данные о чуть менее 10% населения Великобритании. Было обнаружено, что пациенты, включенные в CPRD, широко представляют население Великобритании с точки зрения возраста, пола и этнической принадлежности [21]. Информация из CPRD включала количество пациентов, зарегистрированных в общих врачебных практиках, представленных в базе данных CPRD, и количество людей, которым было прописано конкретное исследуемое лекарство, с разбивкой по отдельным годам (2005–2012), возрасту и полу.
Статистический анализ
Мы рассчитали уровень нефатального самоотравления на основе количества эпизодов нефатального самоотравления на 100000 человеко-лет с использованием среднегодовых оценок населения, полученных от ONS для Оксфорд-Сити, города Манчестер и Дерби Унитарная зона на 2005–2012 гг.Мы рассчитали уровень самоубийств в результате самоотравления на 100 000 человеко-лет, используя среднегодовые оценки численности населения Англии за 2005–2012 годы, полученные нами от Управления национальной статистики (ONS). Показатели рецептов были рассчитаны как количество лиц, которым прописано конкретное лекарство, на 100 000 человеко-лет, зарегистрированных в общей врачебной практике в CPRD в 2005–2012 гг. Все анализы проводились с использованием распределения Пуассона с точным 95% доверительным интервалом.
Наши меры относительной токсичности включали летальных исхода и летальных исходов .Летальность рассчитывалась путем деления числа смертей от самоотравления в Англии в период 2005–2012 гг., Приписываемых данному исследуемому препарату, на количество эпизодов несмертельного самоотравления с применением этого препарата за аналогичный период из многоцентрового исследования. о самоповреждении в Англии и стандартизации этих соотношений с риском для лития (для стабилизаторов настроения) и хлорпромазина (для нейролептиков). Смертельная токсичность рассчитывалась с использованием числа смертей от самоотравления в Англии в 2005–2012 гг., Приписываемых препарату, деленного на число лиц, которым прописано это лекарство в течение эквивалентного периода, и стандартизованного с учетом риска для лития (для стабилизаторов настроения) и хлорпромазин (для нейролептиков).Нам не удалось рассчитать показатель смертельной токсичности для клозапина, потому что этот препарат редко назначают в приемных врачах. Поэтому при выборе этого препарата мы полагались на летальный исход. Литий и хлорпромазин были выбраны в качестве эталонных препаратов на основании длительного использования (это более старые препараты со значительной историей использования). Доверительные интервалы для относительной токсичности рассчитывали с использованием распределения Пуассона.
Мы провели две серии анализов для каждого индекса токсичности (летальная токсичность и летальность).Во-первых, мы включили только смертельные случаи, связанные с отдельными наркотиками (с алкоголем или без). Во-вторых, мы также включили случаи смерти, связанные с применением нескольких препаратов, когда исследуемый препарат был первым лекарством, зарегистрированным коронером, на том основании, что это лекарство, вероятно, было основной причиной смерти.
Мы также подсчитали долю лиц, у которых алкоголь был упомянут в заключении коронера для каждого из исследованных наркотиков. Статистический анализ проводился с использованием Excel 2013 и Stata 14.1.
Этическое разрешение
Системы мониторинга членовредительства в Оксфорде и Дерби одобрены местными комитетами по этике медицинских / психиатрических исследований для сбора данных о членовредительстве для местных и многоцентровых проектов. Мониторинг членовредительства в Манчестере является частью системы клинического аудита и утвержден местным комитетом по этике исследований. Все три системы мониторинга полностью соответствуют Закону о защите данных 1998 года. Все центры имеют разрешение в соответствии с разделом 251 Закона о национальных службах здравоохранения (NHS) 2006 года (ранее раздел 60 Закона о здравоохранении и социальном обеспечении 2001 года) на сбор идентифицируемой информации о пациентах без согласие пациента.
Мы также получили специальное одобрение Независимого научного консультативного комитета (ISAC) от CPRD (номер протокола 14_064R2), а также от ONS для получения данных о смертности.
АНТИПСИХОТИЧЕСКАЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ — Центр токсинов Миссури
Нейролептики второго поколения (SGA) включают арипипразол (Abilify®), кветиапин (Seroquel®), рисперидон (Risperdal®), оланзапин (Zyprexa®) и зипразидон (Geodon®). Первоначально их называли «атипичными нейролептиками» , когда они были представлены в 1990-х годах, потому что они имели «атипичный» профиль побочных эффектов по сравнению с давно применяемыми нейролептиками первого поколения (FGA), такими как галоперидол и фенотиазины.SGA имеют аналогичную эффективность с меньшим количеством экстрапирамидных побочных эффектов и в значительной степени вытеснили FGA. Эти лекарства являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств для лечения психических расстройств, включая шизофрению, биполярное расстройство, депрессию и вторичную раздражительность при аутизме. Они очень часто становятся причиной передозировок у взрослых, о которых сообщают в токсикологические центры США.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯНейролептики второго поколения являются антагонистами рецепторов D 2 и 5-HT 2 .Уникальная особенность, которая отличает их от FGA, — это связывание с рецепторами 5-HT 2 с более высоким сродством на , чем с рецепторами D 2 . Сильный антагонизм серотонина служит для нормализации уровня дофамина в синапсах. Это происходит потому, что на аксонах нерва есть рецепторы серотонина, которые способствуют высвобождению дофамина в синаптическую щель на нервном окончании. Когда эти рецепторы противодействуют, высвобождается меньше дофамина.Агенты также слабо связываются с рецептором D 2 (т.е. с более высокой константой диссоциации). Из-за более низких уровней синаптического дофамина из-за серотонинергического связывания и более высокой диссоциации дофамина от его рецептора, SGA имеют на более низкую частоту экстрапирамидных симптомов (EPS) по сравнению с FGA. SGA также могут лучше лечить так называемые «негативные» симптомы шизофрении, такие как апатия, ломка и тупой аффект. Есть также действие на другие рецепторы дофамина и серотонина, наряду с анти-α1-адренергическим, антигистаминным и антимускариновым эффектами.Это обеспечивает некоторые различия в механизме и терапевтическом использовании агентов.
ПРИМЕЧАНИЕ : Новый SGA, пимавансерин (Nuplazid®) не блокирует дофаминовые рецепторы. Это делает его полезным для пациентов с болезнью Паркинсона, которые уже испытывают недостаток дофамина и не могут получать обычные антипсихотические лекарства, если у них развиваются галлюцинации, паранойя и нарушения мышления.
МЕХАНИЗМ ТОКСИЧНОСТИТоксичность больших доз связана с антагонистическим действием на множественные участки нейрорецепторов (например,g., дофамин, серотонин, α1-адренорецепторы, гистамин). Симптомы несколько различаются в зависимости от конкретного агента.
СИМПТОМЫ ТОКСИЧНОСТИВ целом передозировка SGA может вызвать угнетение ЦНС, ортостатическую гипотензию и синусовую тахикардию. Некоторые агенты могут вызывать удлинение интервала QT , что обычно клинически незначительно у людей со здоровым сердцем , потому что тахикардия защищает от этой аритмии. Риск торсадов можно оценить, нанеся на номограмму QT график частоты сердечных сокращений и интервала QT по той же ЭКГ.Воздействие на ЦНС может включать: сонливость, сонливость, головокружение, головную боль, возбуждение, бессонницу, невнятную речь, атаксию и тремор. Седативный эффект можно продлить; в серьезных случаях может наблюдаться кома. В редких случаях также могут возникать судороги.
Хотя ЭПС реже встречается с атипичными нейролептиками при приеме в соответствии с предписаниями, аномальных движений, вызванных лекарством, могут возникнуть при передозировке. Экстрапирамидные симптомы включают острую дистоническую реакцию, акатизию, повышение мышечного тонуса, тремор и нарушение глотания.Следует отметить, что злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) встречается очень редко, и обычно менее тяжелый, если он действительно возникает.
В таблице ниже показаны кинетика и профиль относительных побочных эффектов различных агентов SGA.
КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕЙСТВИЯ (дозозависимые) | |||||||||
ЛЕКАРСТВО | ПИК | ПОЛУСЛУЖБА | Антихолинергические | EPS | Седация | Синус тахикардия | Изъятие | QT Продление | Ортостатический гипоТН |
| Арипипразол Abilify | 3-5 часов | Расширенное: 3 дня Плохо: 6 дней | 0 | 0 | +++ | ++ | 0 | 0 | ++ |
| Азенапин Сафрис | 0.5–1 час | 24 часа | 0 | ++ | ++ | 0 | 0 | 0 | + |
| Брекспипразол Рексулти | 4 часа | 91 час Диапазон 3,5-4 дня | + | ++ | + | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Карипразин Врайлар | 3-6 часов | 24-48 часов Активный метаболизм: 1-3 недели | + | +++ | 0 | + | 0 | 0 | 0 |
| Клозапин Клозарил, Фазакло | 2.5 часов (1-6 часов) | Разовая доза: 4-12 часов Мультидоза: 12 часов | +++ | + | +++ | +++ | +++ | ++ | +++ |
| Илоперидон Фанапт | 2-4 часа | Расширенный: 18-23 ч. Плохо: 31-37 часов | + | ++ | ++ | +++ | + | + | +++ |
| Лурасидон Латуда | 1-3 часа | 18 часов | 0 | +++ | +++ | 0 | 0 | 0 | + |
| Оланзапин Zyprexa, Zydis | 6 часов | 30 часов Диапазон 21-54 ч | ++ | ++ | ++ | +++ | ++ | + | +++ |
| Пимавансерин Нуплазид | 6 часов (4-24 часа) | 57 часов Активный метаболизм: 200 часов | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | + | 0 |
| Палиперидон Invega | 24 часа | 23 часа | 0 | ++ | ++ | ++ | 0 | + | + |
| Кветиапин Сероквель | IR 1.5 часов ER 6 часов | ИК 6 часов ER 7-12 часов | ++ | 0 | +++ | ++ | + | + | ++ |
| Рисперидон Риспердал | 1 час Активный метаболизм: 3-17 часов | 20 часов | 0 | ++ | ++ | ++ | 0 | + | ++ |
| Зипразидон Геодон | 6-8 часов | 7 часов | 0 | ++ | ++ | ++ | 0 | + | ++ |
Мониторинг пациентов с передозировкой SGA включает рутинные лабораторные анализы, ЭКГ в 12 отведениях и постоянный мониторинг сердца.Примечание. Кветиапин может вызвать ложноположительный результат для трициклических антидепрессантов или метадона при анализе мочи на наркотики.
Специфического антидота нет; лечение симптоматическое и поддерживающее:
- ГИПОТЕНЗИЯ: Внутривенно болюсы физиологического раствора следует вводить по мере необходимости. Вазопрессоры, такие как дофамин и норадреналин, также могут быть назначены при развитии значительной гипотензии. Использование адренергических агентов с активностью чистого бета-агониста НЕ рекомендуется из-за бета-стимуляции, ведущей к расширению сосудов, что может усугубить гипотензию при наличии альфа-блокады.
- ПРОДЛЕНИЕ QT: Удлинение QT часто клинически несущественно у здоровых людей. Контролируйте QT с помощью серийной ЭКГ в 12 отведениях и держите пациента под постоянным мониторингом сердца. Используйте номограмму QT, чтобы построить график их риска для торсадов. Поддерживайте уровень магния и калия на высоком уровне.
- ИЗМЕРЕНИЯ: Бензодиазепины для внутривенного введения являются препаратами первой линии, затем переходят на леветирацетам, а затем, при необходимости, на пропофол. Если нет доступа внутривенно, мидазолам внутримышечно также подходит в качестве начальной терапии.
- НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ: Лечат классический острый дистонический синдром дифенгидрамином (для всех возрастов) OR бензтропин (только для взрослых). После разрешения дистонии пациентам следует начать прием пероральной поддерживающей дозы дифенгидрамина или бензтропина в течение 1-2 дней . Если фармакология двигательного расстройства, вызванного лекарственными препаратами, неоднозначна или неизвестна, в первую очередь следует использовать бензодиазепины.
- ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ЗБС): Если у пациента есть подозрение на ЗНС, предоставьте хорошую поддерживающую терапию , чтобы снизить температуру тела и поддержать респираторную, сердечно-сосудистую и почечную функцию.Следует прекратить прием всех дофаминоблокирующих и холинолитических средств. Решение NMS может занять до недели после отмены. К сожалению, нет никаких доказательств того, что какая-либо фармакологическая терапия эффективна для ускорения разрешения NMS. Дантролен не эффективен при NMS.
С передозировкой антипсихотиков второго поколения может быть сложно справиться с комбинацией эффектов сердечной и центральной нервной системы. Наш совет: позвонить в Центр отравлений Миссури по телефону 1-800-222-1222, где специально обученные медсестры, фармацевты и медицинские токсикологи могут предоставить вам самые последние рекомендации по лечению общих и необычных воздействий.
Передозировка антипсихотическим препаратом
Пикфорд Мари Информационный сотрудник Национальной службы информации о ядах (Лондон)Мари Пикфорд описывает некоторые симптомы, которые могут наблюдаться при хроническом употреблении антипсихотических препаратов, клинические эффекты передозировки и различные варианты лечения.
Антипсихотические препараты (или нейролептики) — это большой класс препаратов, который можно разделить на три группы : фенотиазин, разные и атипичные (вставка 1).Они используются для успокоения пациентов, не нарушая сознания и не вызывая парадоксального возбуждения. Их часто называют основными транквилизаторами, но это вводит в заблуждение, поскольку эти препараты также снимают витиеватые психотические симптомы, такие как нарушение мышления, галлюцинации и бред, и предотвращают рецидивы.
Скорая медсестра . 7, 9, 17-22. DOI: 10.7748 / en2000.02.7.9.17.c1308
Хотите узнать больше?
Подписаться на безлимитный доступ
Попробуйте доступ на 1 месяц всего за 1 фунт стерлингов и получите:
В ваш пакет подписки входит:- Полный доступ к сайту и онлайн-архиву
- Электронное издание раз в два месяца
- Портфолио RCNi и интерактивные викторины CPD
- Обучение RCNi с использованием более 200 модулей, основанных на фактических данных
- 10 статей в месяц из любого другого журнала RCNi
В качестве альтернативы вы можете приобрести доступ к этой статье на следующие семь дней.
