Паховая грыжа код по мкб 10 у взрослых: Ошибка 404. Файл не найден

Остеохондроз позвоночника (М42) — Код МКБ 10

Содержание:

1. M42.0 — Юношеский остеохондроз позвоночника;
2. M42.1 — Остеохондроз позвоночника у взрослых;
3. M42.9 — Остеохондроз позвоночника неуточненный.

Когда травматолог-ортопед выявляет остеохондроз, в истории болезни выставляется код мкб 10 м42. Это международная классификация, принятая во всем мире для удобства назначения терапии. Когда ставится окончательный диагноз, лечение остеохондроза проводится по общепринятой схеме, которая будет эффективна на данной стадии патологии.

Диагноз по мкб м42 – это остеохондроз, он относится к деформирующим дорсопатиям, последний термин в переводе с латинского расшифровывается как «боли в спине». В зависимости от его локализации шифр дополнительно может дополняться кодом от 0 до 9:

• 0 – поражены межпозвоночные диски всех отделов позвоночника;
• 1 – два первых;
• 2 – весь шейный отдел;
• 3 – шейно-грудная область;
• 4 – грудной отдел;
• 5 – пояснично-грудной отдел;
• 6 – вся люмбальная область;
• 7 и 8 – поясничная-крестцовая, крестцовая (у детей) и/или копчиковая зона;
• 9 – патологическая область не выявлена.

Обычно когда ставится предварительный диагноз м42 код по мкб 10 у взрослых, сначала ставится невыясненная локализация, а после уточнения уже добавляется место поражения. В детском возрасте в крестцовом отделе еще не образовались точки окостенения, поэтому локализация патологии в этом отделе наиболее опасна.

M42.0 — Юношеский остеохондроз позвоночника

Юношеский остеохондроз – это диагноз м42.0 при расшифровке указывается две возможные патологии – это болезнь Квалье или Шейермана-Мау. Обе развиваются в подростковом возрасте и характеризуются дегенеративно-дистрофическими изменениями в телах позвонков, из-за которых нарушается их геометрия, появляется смещение. Это провоцирует защемление нервов, мышечные спазмы и сильные боли в зоне поражения.

Конкретный код по мкб 10 м42 юношеский остеохондроз выставляется по симптомам и данным диагностики:

1. Болезнь Кальве – это поражение тел 1-2 позвонков, при котором костная ткань подвергается некрозу (отмиранию). Под давлением верхних отделов пораженные костные структуры «выдавливаются» наружу, что можно заметить по выпиранию остистого отростка, который находится посередине позвоночника. Из-за сдавливания нервов появляются боли, которые усиливаются при движениях. Если защемляется спинной мозг, отмечается онемение конечностей и потеря чувствительности;
2. Патология Шейермана-Мау – характеризуется изменением формы тел 3-х и более грудных позвонков, передняя часть которых становится более плоская. В результате при рассмотрении в сагиттальной (боковой) плоскости тело имеет форму, близкую к треугольный. Это приводит образованию кифоза в грудном отделе, угол изгиба может доходить до 75 градусов. Из-за такой деформации сильно страдает осанка, появляются боли в грудном отделе, которые могут усиливаться при дыхании и движениях.

Обе патологии подходят для кода по мкб м42, выставляются под шифром 42.0. Для постановки окончательного диагноза проводится рентгенологическое обследование, КТ или МРТ позвоночника. Последний метод наиболее безопасный и не вызывает облучения, поэтому врачи-неврологи часто советуют именно его.

На ранних стадиях остановить прогрессирование заболевания можно консервативными методами:

• массаж;
• лечебная гимнастика;
• мануальная терапия.

Хирургия проводится только в запущенных случаях и направлена на коррекцию осанки и снятие болевого синдрома. В период реабилитации очень важно не нагружать позвоночник.

M42.1 — Остеохондроз позвоночника у взрослых

Часто патология встречается у взрослых, при постановке клинического диагноза м42 1 также учитывается отдел поражения. По статистике чаще всего дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника встречаются в шейном или шейно-грудном отделе, к таким изменениям обычно предрасполагают:

• долгая работа за компьютером;
• нарушения осанки;
• малоподвижный образ жизни;
• особенности трудовой деятельности (длительная работа с согнутой спиной).

У взрослых заболевание м42 1 проявляется на фоне дегенеративно-дистрофических изменений межпозвоночных дисков, при которых снижается их кровоснабжение и питание. Они уплощаются, изменяется их форма, в результате чего меняется позиция позвонков в горизонтальной плоскости. Это приводит к нарушению осанки и сильным болям, остеохондроз – это частая причина, почему немеют руки и ноги. Если защемляются спинномозговые нервы в грудном отделе, которые образуют шейное и плечевое сплетение, онемение будет распространяться на верхнюю конечность. Также проявляется клиника при поражении корешков, которые формируют поясничное и люмбально-крестцовое сплетение, отдающее ветви к нижней конечности.

При выявлении остеохондроза отмечается шифр м42 с кодировкой 1, диагноз ставится на основе симптомов и инструментального обследования. Лечение доктор выбирает в зависимости от тяжести состояния пациента:

1. На начальных стадиях эффективно консервативное лечение: массаж, мануальная терапия, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. При выраженных болях выписываются анальгетики;
2. Операция проводится в тяжелых случаях, когда требуется коррекция осанки, а защемление нервов не устраняется обезболивающими. Хирургия будет более эффективной, если соблюдать режим и своевременно проводить реабилитацию.

Лечить остеохондроз на ранних стадиях легче, чем в запущенных случаях. Именно поэтому желательно сразу обратиться к врачу и пройти курс консервативного лечения.

M42.9 — Остеохондроз позвоночника неуточненный

Когда пациент приходит на первичную консультацию, ему ставится предварительный диагноз – остеохондроз позвоночника м42, дальнейший шифр вписывается только после обследования. Иногда в историю болезни выставляется код М 42.9, который говорит о том, что локализация патологии неуточненная.

Шифр выставляют при случайном выявлении заболевания, когда клиент обследуется по другому профилю. Обычно ему дополнительно назначается КТ или МРТ, после чего определяется вид болезни и локализация дегенеративно-дистрофических изменений.

КЛАСС XI БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (K00-K93) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

K00	Нарушения развития и прорезывания зубов
	Исключено: ретенированные и импактные зубы (K01.-)
	K00.0 Адентия
	K00.1 Сверхкомплектные зубы
	K00.2 Аномалии размеров и формы зубов
	Исключено: бугорковая аномалия Карабелли, рассматриваемая как вариант нормы и не подлежащая кодированию
	K00.3 Крапчатые зубы
	Исключено: отложения [наросты] на зубах (K03.6)
	K00.4 Нарушения формирования зубов
	Исключено:
	крапчатые зубы (K00.3)
	резцы Гетчинсона и моляры в виде тутовых ягод при врожденном сифилисе (A50.5)
	K00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках
	K00.6 Нарушения прорезывания зубов
	K00.7 Синдром прорезывания зубов
	K00.8 Другие нарушения развития зубов
	K00.9 Нарушение развития зубов неуточненное
K01	Ретенированные и импактные зубы
	Исключено: ретенированные и импактные зубы с неправильным положением их или соседних зубов (K07.3)
	K01.0 Ретенированные зубы
	K01.1 Импактные зубы
K02	Кариес зубов
	K02.0 Кариес эмали
	K02.1 Кариес дентина
	K02.2 Кариес цемента
	K02.3 Приостановившийся кариес зубов
	K02.4 Одонтоклазия
	K02.8 Другой кариес зубов
	K02.9 Кариес зубов неуточненный
K03	Другие болезни твердых тканей зубов
	Исключено:
	бруксизм (F45.8)
	кариес зубов (K02.-)
	скрежетание зубами БДУ (F45.8)
	K03.0 Повышенное стирание зубов
	K03.1 Сошлифовывание зубов
	K03.2 Эрозия зубов
	K03.3 Патологическая резорбция зубов
	K03.4 Гиперцементоз
	K03.5 Анкилоз зубов
	K03.6 Отложения [наросты] на зубах
	K03.7 Изменение цвета твердых тканей зубов после прорезывания
	Исключено: отложения [наросты] на зубах (K03.6)
	K03.8 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов
	K03.9 Болезнь твердых тканей зубов неуточненная
K04	Болезни пульпы и периапикальных тканей
	K04.0 Пульпит
	K04.1 Некроз пульпы
	K04.2 Дегенерация пульпы
	K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
	K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
	K04.5 Хронический апикальный периодонтит
	K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью
	K04.7 Периапикальный абсцесс без полости
	K04.8 Корневая киста
	Исключено: боковая киста периодонтальная (K09.0)
	K04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей
K05	Гингивит и болезни пародонта
	K05.0 Острый гингивит
	Исключено:
	гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса [herpes simplex] (B00.2)
	острый некротизирующий язвенный гингивит (A69.1)
	K05.1 Хронический гингивит
	K05.2 Острый пародонтит
	Исключено:
	острый апикальный периодонтит (K04.4)
	периапикальный абсцесс (K04.7)
	— с полостью (K04.6)
	K05.3 Хронический пародонтит
	K05.4 Пародонтоз
	K05.5 Другие болезни пародонта
	K05.6 Болезнь пародонта неуточненная
K06	Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края
	Исключено:
	атрофия беззубого альвеолярного края (K08.2)
	гингивит:
	— БДУ (K05.1)
	— острый (K05.0)
	— хронический (K05.1)
	K06.0 Рецессия десны
	K06.1 Гипертрофия десны
	K06.2 Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой
	K06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края
	K06.9 Изменение десны и беззубого альвеолярного края неуточненное
K07	Челюстно-лицевые аномалии [включая аномалии прикуса]
	Исключено:
	атрофия и гипертрофия половины лица (Q67.4)
	односторонняя мыщелковая гиперплазия или гипоплазия (K10.8)
	K07.0 Основные аномалии размеров челюстей
	Исключено:
	акромегалия (E22.0)
	синдром Робина (Q87.0)
	K07.1 Аномалии челюстно-черепных соотношений
	K07.2 Аномалии соотношений зубных дуг
	K07.3 Аномалии положения зубов
	Исключено: ретенированные и импактные зубы с нормальным положением (K01.-)
	K07.4 Аномалия прикуса неуточненная
	K07.5 Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения
	Исключено:
	бруксизм (F45.8)
	скрежетание зубами БДУ (F45.8)
	K07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава
	Исключено:
	височно-нижнечелюстного сустава:
	— вывих (SO3.0) }
	— растяжение (S03.4) } текущий случай
	K07.8 Другие челюстно-лицевые аномалии
	K07.9 Челюстно-лицевая аномалия неуточненная
K08	Другие изменения зубов и их опорного аппарата
	K08.0 Эксфолиация зубов вследствие системных нарушений
	K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни
	K08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края
	K08.3 Задержка зубного корня [ретенционный корень]
	K08.8 Другие уточненные изменения зубов и их опорного аппарата
	K08.9 Изменение зубов и их опорного аппарата неуточненное
K09	Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
	Включено: поражения с гистологическими особенностями аневризматической кисты и другого фиброзно-костного поражения
	Исключено: корневая киста (K04.8)
	K09.0 Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов
	K09.1 Ростовые (неодонтогенные) кисты области рта
	K09.2 Другие кисты челюстей
	Исключено:
	киста Стафне (K10.0)
	скрытая костная киста челюсти (K10.0)
	K09.8 Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
	K09.9 Киста области рта неуточненная
K10	Другие болезни челюстей
	K10.0 Нарушения развития челюстей
	K10.1 Гигантоклеточная гранулема центральная
	Исключено: периферическая гигантоклеточная гранулема (K06.8)
	K10.2 Воспалительные заболевания челюстей
	K10.3 Альвеолит челюстей
	K10.8 Другие уточненные болезни челюстей
	K10.9 Болезнь челюсти неуточненная
K11	Болезнь слюнных желез
	K11.0 Атрофия слюнной железы
	K11.1 Гипертрофия слюнной железы
	K11.2 Сиаладенит
	Исключено:
	увеопаротитная лихорадка Хирфорда (D86.8)
	эпидемический паротит (B26.-)
	K11.3 Абсцесс слюнной железы
	K11.4 Свищ слюнной железы
	Исключено: врожденный свищ слюнной железы (Q38.4)
	K11.5 Сиалолитиаз
	K11.6 Мукоцеле слюнной железы
	K11.7 Нарушения секреции слюнных желез
	Исключено: сухость полости рта БДУ (R68.2)
	K11.8 Другие болезни слюнных желез
	Исключено: синдром сухости [болезнь Шегрена] (M35.0)
	K11.9 Болезнь слюнной железы неуточненная
K12	Стоматит и родственные поражения
	Исключено:
	гангренозный стоматит (A69.0)
	гингивостоматит, вызванный вирусом герпеса [herpes simplex] (B00.2)
	нома (A69.0)
	распадающаяся язва рта (A69.0)
	хейлит (K13.0)
	K12.0 Рецидивирующие афты полости рта
	K12.1 Другие формы стоматита
	K12.2 Флегмона и абсцесс полости рта
	Исключено: абсцесс:
	— периапикальный (K04.6-K04.7)
	— периодонтальный (K05.2)
	— перитонзиллярный (J36)
	— слюнной железы (K11.3)
	— языка (K14.0)
K13	Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта
	Включено: изменения эпителия языка
	Исключено:
	болезни языка (K14.-)
	кисты области рта (K09.-)
	некоторые изменения десны и беззубого альвеолярного края (K05-K06)
	стоматит и родственные поражения (K12.-)
	K13.0 Болезни губ
	Исключено:
	арибофлавиноз (E53.0)
	трещина спайки губ (заеда) вследствие:
	— кандидоза (B37.8)
	— недостаточности рибофлавина (E53.0)
	хейлит, связанный с излучением (L55-L59)
	K13.1 Прикусывание щеки и губ
	K13.2 Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык
	Исключено: волосатая лейкоплакия (K13.3)
	K13.3 Волосатая лейкоплакия
	K13.4 Гранулема и гранулемоподобные поражения слизистой оболочки полости рта
	K13.5 Подслизистый фиброз полости рта
	K13.6 Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения
	Исключено: гиперплазия беззубого альвеолярного края вследствие раздражения (denture hyperplasia) (K06.2)
	K13.7 Другие и неуточненные поражения слизистой оболочки полости рта
K14	Болезни языка
	Исключено:
	волосатая лейкоплакия (K13.3)
	лейкедема }
	лейкоплакия } языка
	очаговая эпителиальная гиперплазия } (K13.2)
	эритроплакия }
	макроглоссия (врожденная) (Q38.2)
	подслизистый фиброз языка (K13.5)
	K14.0 Глоссит
	Исключено: атрофический глоссит (K14.4)
	K14.1 «Географический» язык
	K14.2 Срединный ромбовидный глоссит
	K14.3 Гипертрофия сосочков языка
	K14.4 Атрофия сосочков языка
	K14.5 Складчатый язык
	Исключено: расщепленный язык врожденный (Q38.3)
	K14.6 Глоссодиния
	K14.8 Другие болезни языка
	K14.9 Болезнь языка неуточненная

Ущемленная грыжа код по мкб 10. Стандарт медицинской помощи больным с ущемленной грыжей. Как обозначаются узлы Шморля в официальных документах

Консервативная терапия является наиболее предпочтительной лечебной тактикой при грыже межпозвонкового диска. Она носит комплексный характер. Медикаментозная составляющая включает препараты для купирования болевого синдрома (кетопрофен, ибупрофен, диклофенак, напроксен, мелоксикам и тд), миорелаксанты для снятия мышечно-тонического синдрома (толперизона гидрохлорид), необходимые для поддержания нервной ткани витаминые комплексы (В1, В6, В12), противоотечные средства. С целью купирования интенсивного болевого синдрома применяется локальное введение кортикостероидов и местных анестетиков в виде паравертебральных блокад. В начальных стадиях эффективны хондропротекторы (хондроитинсульфат, глюкозамин и пр.).
 Межпозвоночная грыжа в остром периоде является показанием для назначения УВЧ, ультрафонофореза с гидрокортизоном, электрофореза. В период реконвалесценции для восстановления паретичных мышц применяется электромиостимуляция, рефлексотерапия, грязелечение. Хороший эффект оказывает тракционная терапия, при помощи которой происходит увеличение межпозвонкового расстояния и значительное уменьшение нагрузки на пораженный диск, что обеспечивает условия для остановки прогрессирования грыжевого выпячивания, а на начальных стадиях может способствовать некоторому восстановлению диска. Мануальная терапия способна заменить вытяжение позвоночника, но, к сожалению, на практике имеет большой процент осложнений, поэтому может быть проведена только опытным мануальным терапевтом.

 Важнейшая роль в лечении межпозвоночной грыжи отводится лечебной физкультуре. Специально подобранными упражнениями может достигаться и вытяжение позвоночника, и укрепление его мышечного каркаса, и улучшение кровоснабжения пораженного диска. Регулярные упражнения позволяют настолько укрепить мышцы, удерживающие позвоночник, что рецидив грыжи или ее появление в других отделах позвоночного столба практически исключаются. Хорошо дополняет ЛФК курсовое проведение массажа, а также плавание.
 Хирургическое лечение необходимо лишь тем пациентам, у которых комплексное применение консервативной терапии оказалось безрезультатным, а имеющиеся тяжелые осложнения (некупируемый более 1-1,5 мес. Болевой синдром, дискогенная миелопатия, синдром позвоночной артерии с ТИА) имеют тенденцию к прогрессированию. Учитывая возможные послеоперационные осложнения (кровотечение, повреждение или инфицирование спинного мозга, травмирование спинального корешка, развитие спинального арахноидита и тд), не следует спешить с операцией. Опыт показал, что хирургическое вмешательство действительно необходимо примерно в 10-15% случаев грыжи межпозвонкового диска. 90% пациентов успешно лечатся консервативным способом.
 Целью операции может быть декомпрессия позвоночного канала или удаление грыжи. В первом случае производится ламинэктомия, во втором — открытая или эндоскопическая дискэктомия, микродискэктомия. Если в ходе вмешательства осуществляется полное удаление диска (дискэктомия), то для стабилизации позвоночника выполняется установка B-Twin-импланта или фиксация позвоночника. Новыми способами хирургического лечения являются лазерная вапоризация, внутридисковая электротермальная терапия. В послеоперационном периоде важнейшим является постепенное наращивание двигательной нагрузки с анатомически правильным выполнением всех движений. В восстановительном периоде обязательно ЛФК.

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа живота бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа — врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже живота кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

 Прямая паховая грыжа живота – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота, при этом 95-97% всех пациентов – мужчины после 50 лет. Около 5% всех мужчин страдают паховыми грыжами. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.
 При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.
 При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области грыжи. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении грыжи ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит. Данные виды грыж следует дифференцировать с липомами, паховым лимфаденитом, воспалительными заболеваниями яичек (орхитом, эпидидимитом), крипторхизмом, абсцессами.
 Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота – беременность, ожирение, асцит.

Наиболее распространённой причиной появления вентральных грыж является проведенная полостная операция, после которой в области послеоперационной раны формируется грыжевой дефект.

Это может быть дефект хирургического шва или разрыв апоневроза в непосредственной близости от сформировавшегося рубца. На сегодняшний день данная проблема сохраняет свою актуальность поскольку, учитывая наличие современного шовного материала до 15% вех полостных операций осложняются вентральной грыжей.

Причины образования

• Технически неверное наложение врачом шва после операции,
• Воспаление, и как следствие, нагноение раны,
• Шовный материал низкого качества,
• Ожирение,
• Атрофированные мышцы живота,
• Излишняя физическая активность после перенесения операции,
• Слабый иммунитет,
• Склонность к запорам,
• Различные осложнения, проявившиеся после операции и т.д.

Чаще всего может образовываться после удаления желчного пузыря, операции по случаю перитонита, удаления аппендицита. Встречаются случаи появления этой патологии после удаления почки.

Довольно часто выпячивание внутренних органов связано с необходимостью экстренного хирургического вмешательства, без возможности провести ряд подготовительных процедур.

У больного может нарушиться нормальная работа ЖКТ или органов дыхания, это приводит к риску повышения внутрибрюшного давления и как следствие, к негативному воздействию на рубцовые образования.

Диастаз прямых мышц живота

Расхождение прямых мышц является самым распространенным заблуждением пациента о наличии грыжи передней брюшной стенки. Данная патология также проявляется выпячиванием, но оно всегда находится между мечевидным отростком и пупком, белая линия живота сохраняет свою целостность, органы брюшной полости находятся на своем месте, грыжевых ворот нет, осложнений не бывает.

Грыжа межпозвонковых дисков является одной из самых опасных патологий опорно-двигательного аппарата. Это явление очень распространено, особенно среди пациентов 30–50-летнего возраста. При грыже позвоночника код по МКБ 10 ставят в медицинской карте больного. Зачем это необходимо? Обратившись в больницу, врач сразу увидит какой диагноз у пациента. Грыжа межпозвоночного диска относится к тринадцатому классу, в котором собраны все патологии костей, мышц, сухожилий, поражения синовиальных оболочек, остеопатии и хондропатии, дорсопатии и системные поражения соединительной ткани. МКБ 10 — это справочная сеть, разработанная для удобства врачей. Медицинский информационный справочник имеет следующие цели:

• формирование условий с целью комфортного обмена и сопоставления данных, приобретенных в различных государствах;
• чтоб врачам и другому медперсоналу было комфортней хранить сведения о больных;
• сравнение сведений в одной больнице в разный период.

Благодаря Международной классификации болезней удобно подсчитывать смерти, травмы. Также в МКБ 10-го пересмотра содержатся сведения о причинах возникновения грыжи позвоночника, симптомах, течении заболевания и патогенезе .

Основные типы выпячивания

Грыжа диска — это дегенеративная патология, возникающая в результате выпячивания межпозвоночного диска и давления на спинномозговой канал, а также нервные корешки. Выделяют следующие типы грыж в зависимости от локализации:

• шейная;
• грудная;
• поясничная;
• крестцовая.

Чаще всего встречается заболевание в шейном и поясничном отделе, несколько реже патология поражает грудной отдел. Позвоночник человека состоит из поперечных и остистых отростков, межпозвоночных дисков, реберных суставных поверхностей, межпозвонковых отверстий. Каждый отдел позвоночного столба имеет определенное количество позвонков, между которыми расположены межпозвоночные диски с наличие пульпозного ядра внутри. Рассмотрим отделы позвоночника и количество сегментов в каждом из них

1. Шейный отдел состоит из атланта (1-й позвонок), аксиса (2-й позвонок). Затем нумерация продолжается от С3 до С7. Также имеется условно-затылочная кость, она обозначается С0. Шейная часть очень подвижна, поэтому грыжа часто его поражает.
2. Грудной отдел позвоночника имеет в своем составе 12 сегментов, обозначающихся буквой «Т». Между позвонками находятся диски, выполняющие амортизационную функцию. Межпозвоночные диски распределяют нагрузку на весь позвоночник. В МКБ 10 указано, что в грудном отделе грыжа чаще образуется между сегментами Т8-Т12.
3. Поясничная часть состоит из 5 позвонков. Позвонки в этой области обозначают буквой «L». Часто грыжа поражает именно этот отдел. В отличие от шейного он более подвижен, чаще поддается травмированию.

Также выделяют крестцовый отдел, состоящий из 5 сросшихся сегментов. Реже заболевание обнаруживают в грудном и крестцовом отделе. Каждый отдел позвоночника связан с различными органами пациента. Это следует учитывать, данные знания помогут поставить диагноз.

Как обозначают выпячивание в шейном отделе на карточке пациента? На работе каких органов сказывается заболевание с данной локализацией?

Код МКБ 10 ставится в соответствии с типом поражения хрящевых межпозвоночных дисков. При грыже в шейном отделе позвоночника на медицинской карточке пациента ставят код М50. Поражение межпозвоночных сегментов по Международной классификации болезней разделяется на 6 подклассов:

• М50.0;
• М50.1;
• М50.2;
• М50.3;
• М50.8;
• М50.9.

Такой диагноз означает временную нетрудоспособность пациента. При грыже в шейном отделе у пациента возникают следующие симптомы:

• головная боль;
• ухудшение памяти;
• гипертония;
• ухудшение зрения;
• снижение слуха;
• полная глухота;
• боль в плечевых мышцах и суставах;
• онемение лица и покалывания.

Как видите, дегенеративное заболевание сказывается на работе глаз, гипофиза, мозгового кровообращения, лба, лицевых нервах, мышцах, голосовых связках. При отсутствии лечения грыжа шейного отдела приводит к полной парализации. Пациент остается инвалидом на всю жизнь. Для диагностики патологи используют рентген, КТ или МРТ.

Классы при поражении межпозвоночных дисков в грудном, поясничном и крестцовом отделе

При грудной, поясничной или крестцовой грыже позвоночника в МКБ отведен класс М51. Под ним понимается поражение межпозвоночных дисков других отделов с миелопатией (М51.0), радикулопатией (М51.1), люмбаго вследствие смещения межпозвоночного сегмента (М51.2), а также уточненное (М51.8) и неуточненное (М51.9) поражение межпозвонкового диска. Также встречается код в МКБ 10 М51.3. М51.3 — это дегенерация межпозвоночного диска, протекающая без спинальных и неврологических симптомов.

Данная таблица обычно необходима для врачей, медсестер и другого медперсонала, сотрудников отдела социального страхования и представителей отдела кадров. Информацию может получить любой человек, она находится в открытом доступе.

Симптоматика заболевания в грудном, поясничном и крестцовом отделе в виде таблицы

Позвоночник человека имеет определенные изгибы, на самом деле он не является столбом, хотя во многих источниках можно встретить название «позвоночный столб». Физиологические изгибы не являются признаком патологического процесса в организме, существуют определенные нормы и отклонения при различных патологиях. Грыжа позвоночника в грудном отделе заставляет человека сутулиться, так боль меньше проявляется, таким образом, возможно появление кифоза или лордоза. Чтобы заболевание не привело к таким осложнениям, следует вовремя распознать симптомы патологии и обратиться к врачу. Давайте рассмотрим признаки дегенеративного заболевания в зависимости от расположения. В таблице все подробно расписано, даже незнающий человек сможет поставить предварительный диагноз, чтобы знать к какому врачу записываться на прием.

Грыжа позвоночника в крестцовом отделе чаще всего возникает между сегментами L5-S1. При этом наблюдается боль, отдающая в ягодицы, нижние конечности, поясничный отдел, онемение в стопе, отсутствие рефлексов, изменение чувствительности, ощущение «мурашек», покалывания, «кашлевой толчок» (при кашле или чихании пациента поражает резкая боль).

Как обозначаются узлы Шморля в официальных документах?

Международная классификация болезней обозначает грыжу Шморля кодом М51.4. Узлы Шморля — это продавливание хрящевой ткани замыкательных пластин в губчатую кость сегмента. Данное заболевание нарушает плотность хряща межпозвоночного диска и минеральный обмен. В результате может произойти снижение плотности позвонков, эластичности межпозвоночных связок. Происходит ухудшение амортизационных свойств, разрастание фиброзной ткани в месте расположения узлов Шморля и формирование межпозвоночной патологии.

Поделиться статьей: Навигация записи

Инцизионная грыжа без непроходимости и гангрены

Инцизионная грыжа БДУ

Парастомальная грыжа с непроходимостью без гангрены

• ущемленная без гангрены
• невправимая без гангрены
• странгуляционная без гангрены

Парастомальная грыжа с гангреной

Парастомальная грыжа без непроходимости и гангрены

Парастомальная грыжа БДУ

Другие или неуточненные грыжы с непроходимостью без гангрены

• эпигастральная
• подчревная (гипогастральная)
• срединной линии
• спигелиевой линии (живота)

• вызывающая непроходимость
• ущемленная
• невправимая
• странгуляционная

Другие или неуточненные грыжы передней брюшной стенки с гангреной

ГРЫЖИ (K40-K46)

Примечание. Грыжа с гангреной и непроходимостью классифицируется как грыжа с гангреной.

Включены: грыжа:

• приобретенная
• врожденная [кроме диафрагмальной или пищеводного отверстия диафрагмы]
• рецидивирующая

Включена: околопупочная грыжа

Включены:

• грыжа отверстия диафрагмы (пищеводного) (скользящая)
• околопищеводная грыжа

Исключены: врожденная грыжа:

• диафрагмальная (Q79.0)
• пищеводного отверстия диафрагмы (Q40.1)

Включены: грыжа:

• брюшной полости, уточненной локализации НКДР
• поясничная
• запирательная
• женских наружных половых органов
• забрюшинная
• седалищная

Включены:

• энтероцеле [грыжа кишечника]
• эпиплоцеле [сальниковая грыжа]
• грыжа:
  • БДУ
  • интерстициальная
  • кишечная
  • внутрибрюшная

Исключено: влагалищное энтероцеле (N81.5)

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Грыжа передней брюшной стенки (K43)

Инцизионная грыжа (послеоперационная вентральная грыжа):

• вызывающая непроходимость без гангрены
• ущемленная без гангрены
• невправимая без гангрены
• странгуляционная без гангрены

Гангренозная инцизионная грыжа

Инцизионная грыжа БДУ

Парастомальная (колостомическая) грыжа:

• вызывающая непроходимость без гангрены
• ущемленная без гангрены
• невправимая без гангрены
• странгуляционная без гангрены

Гангренозная парастомальная грыжа

Парастомальная грыжа БДУ

• эпигастральная
• подчревная (гипогастральная)
• срединной линии
• спигелиевой линии (живота)
• под мечевидным отростком (subxiphoid)

Любые условия, перечисленные в K43.6 без гангрены:

• вызывающая непроходимость
• ущемленная
• невправимая
• странгуляционная

Любые варианты, перечисленные в K43.6 с гангреной

Грыжа передней брюшной стенки БДУ

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра МКБ планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Грыжи живота — описание, причины.

Краткое описание

Грыжи живота делят на наружные и внутренние Наружная грыжа живота — хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно — апоневротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов Внутренняя грыжа живота образуется внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникает в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы.

Частота. Наблюдают в любом возрасте. Пики заболеваемости — дошкольный возраст и возраст после 50 лет. У мужчин регистрируют чаще.

Причины

Этиология Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи) Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже её пищеводного отверстия) Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи Повышение внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, кашель при хронических заболеваниях лёгких, затруднённое мочеиспускание, продолжительные запоры, беременность, асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение.

Основные понятия. Вид грыжи может быть установлен при объективном исследовании или во время операции Полная грыжа. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке [пахово — мошоночная грыжа]) Неполная грыжа. В брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока ещё не вышел за пределы брюшной стенки (например, неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца) Вправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается через грыжевые ворота из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно Невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевые ворота в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи Ущемлённая грыжа — сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах Врождённая грыжа связана с аномалиями развития Скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок может отсутствовать Рихтера грыжа — ущемлённая грыжа живота. Её особенность: ущемление лишь части стенки кишки (без брыжейки). Кишечной непроходимости нет (либо она частичная) Литтре грыжа — грыжа передней брюшной стенки, содержащая врождённый дивертикул подвздошной кишки.

Осложнения в основном возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью и поздней диагностике Обтурационная кишечная непроходимость развивается при выхождении петли кишки через дефект брюшной стенки с возникновением механического препятствия для пассажа кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишки (так называемое каловое ущемление) Странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией петли кишки развивается в результате сдавления сосудов брыжейки с нарушением кровотока в стенке ущемлённой кишки (так называемое эластическое ущемление) Изолированный некроз с перфорацией ущемлённого участка стенки кишки при грыже Рихтера.

Косая паховая грыжа Проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал. В некоторых случаях может спускаться в мошонку (полная грыжа, пахово — мошоночная грыжа) При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины остаётся полностью незаращённым и сообщает брюшную полость, паховый канал и мошонку. Частично облитерированный влагалищный отросток брюшины может стать причиной водянки семенного канатика Распространённость. 80–90% всех видов грыж живота — паховые. Среди больных с паховыми грыжами — 90–97% мужчин в возрасте 50–60 лет. В целом, возникает у 5% мужчин У детей отмечают значительную склонность к ущемлению. В 75% случаев наблюдают правостороннюю грыжу Может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика Двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины наблюдают более чем у 10% пациентов с косой паховой грыжей.

Прямая паховая грыжа. Нижние надчревные артерия и вена служат анатомическим ориентиром для распознавания косой и прямой паховых грыж. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости кнутри от латеральной пупочной складки Выходит в области дна пахового канала через треугольник Хессельбаха в результате истончения и утраты эластичности тканей Прямая паховая грыжа — прямое выхождение внутренних органов через заднюю стенку пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется Грыжа не бывает врождённой, её чаще наблюдают в пожилом возрасте. У пожилых часто бывает двусторонней Рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чем при косых паховых грыжах. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала.

Комбинированные паховые грыжи относят к сложным формам паховых грыж. У больного на одной стороне отмечают 2 или 3 отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.

Бедренная грыжа выходит через бедренный канал вдоль бедренной фасции Распространённость — 5–8% всех грыж живота. Большинство больных (80%) — женщины в возрасте 30–60 лет Редко бывают большими, склонны к ущемлению. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки, сальник Появление грыж обычно связано с большими физическими нагрузками, хроническими запорами и беременностью.

Диагностика Жалобы больного на опухолевидное выпячивание в паховой области и боли различной интенсивности (особенно при физическом напряжении) Объективное обследование Осмотр. Обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях больного Пальпация. Определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величину яичек Симптом кашлевого толчка — толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введённого в паховый канал, при покашливании пациента Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания. Проводят для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в грыжевом мешке находится петля кишечника) Дифференциальная диагностика: липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичка, варикоцеле, крипторхизм.

Лечение Основные этапы грыжесечения: Доступ к паховому каналу Выделение грыжевого мешка, вскрытие его просвета, оценка жизнеспособности содержимого и его вправление в брюшную полость Перевязка шейки грыжевого мешка, его удаление Пластика пахового канала Особенности грыжесечения при косых паховых грыжах: Перевязка грыжевого мешка на уровне париетальной брюшины Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца применяют у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. При скользящих, рецидивирующих и больших паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала. При больших дефектах брюшной стенки её укрепляют, используя различные трансплантаты. Укрепление передней стенки пахового канала. Способ Жирара: к паховой связке над семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, создают дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. В настоящее время применяют различные модификации этой операции — способ Спасокукоцкого, шов Кимбаровского. Укрепление задней стенки пахового канала. Способ Бассини: края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке под семенным канатиком, поверх которого сшивают края рассечённого ранее апоневроза наружной косой мышцы. Аллопластика. Применяют при сложных формах паховых грыж. Используют аутотрансплантаты кожи, аллотрансплантаты твёрдой мозговой оболочки, синтетические материалы Особенность грыжесечения при прямых паховых грыжах — укрепление задней стенки пахового канала после вправления содержимого грыжевого мешка. Используют способ Бассини Грыжесечение при бедренных грыжах может быть выполнено бедренным и паховым способами Бедренный способ. К бедренному каналу подходят со стороны его наружного отверстия. Большинство хирургов применяют способ, предложенный в 1894 г. Бассини. Доступ: параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают, сшивая паховую и лонную (куперову) связки. Вторым рядом швов между краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал. К сожалению, операция Бассини приводит к деформации пахового канала и в некоторых случаях способствует возникновению косых паховых грыж. Данного недостатка лишена операция Руджи Паховый способ по Руджи. Паховый канал вскрывают разрезом выше и параллельно паховой связке и (после удаления грыжевого мешка) грыжевые ворота ушивают швами, соединяющими паховую и куперову связки с внутренней косой и поперечной мышцами. Таким образом одновременно закрывают паховый и бедренный каналы Рецидивы после оперативного лечения — 3–5% Особые ситуации Ущемление участка кишки с последующим некрозом. При установленном диагнозе выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости и резекцию нежизнеспособного сегмента кишки Рецидивы и большие дефекты брюшной стенки. Для устранения дефекта имплантируют синтетические протезы Дети. Часто применяют способ Краснобаева: после удаления грыжевого мешка на ножки наружного отверстия пахового канала накладывают 2 шва. При этом образуются 2 складки апоневроза наружной косой мышцы. Их сшивают несколькими дополнительными швами Грыжевой бандаж предназначен для предупреждения выхода органов брюшной полости через грыжевые ворота. Его используют при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (сопутствующие соматические заболевания) или при отказе больного от операции Лапароскопическая пластика при паховой и бедренной грыжах Абсолютные показания: рецидивные и двусторонние грыжи Противопоказания: ущемление органов или инфаркт кишечника в пределах грыжи Доступы — внутрибрюшинные и внебрюшинные Осложнения: повреждение наружных подвздошных сосудов, повреждения подвздошно — пахового и бедренного нервов, образование спаек при интраперитонеальной операции может вызвать непроходимость тонкой кишки.

Пупочная грыжа — выход органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка У женщин отмечают в 2 раза чаще Наиболее часто наблюдают в раннем детстве, в 5% случаев — у детей старшего возраста и у взрослых. По мере развития возможно самоизлечение в возрасте от 6 мес до 3 лет Причины образования пупочных грыж у взрослых: повышение внутрибрюшного давления, асцит, беременность Пластика пупочных грыж У детей: операция Лексера. Пупочное кольцо ушивают кисетным швом У взрослых: операция Мейо: грыжевые ворота закрывают дупликатурой сшитых один поверх другого листков апоневроза. Метод Сапежко. Предварительно от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота отслаивают брюшину. Затем отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, создают дупликатуру из мышечно — апоневротических лоскутов.

Грыжа белой линии живота может быть надпупочной, околопупочной и подпупочной Чаще отмечают у мужчин (3:1). У детей крайне редки Грыжи могут быть множественными Пластика посредством простого ушивания дефекта в апоневрозе даёт около 10% рецидивов. При больших грыжах используют метод Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа — наиболее часто наблюдаемый вид вентральных грыж, возникающий в результате осложнений при заживлении послеоперационной раны Предрасполагающие факторы: раневая инфекция, гематома, пожилой возраст, ожирение, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, лёгочных осложнениях послеоперационного периода Оперативное лечение выполняют после устранения причин, обусловивших их развитие.

Грыжа полулунной (спигелевой) линии обычно расположена в месте её пересечения с дугласовой линией. Лечение хирургическое. При небольших грыжах ворота закрывают послойно путём наложения швов. При больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать дупликатуру апоневроза.

МКБ-10 K40 Паховая грыжа K41 Бедренная грыжа K42 Пупочная грыжа K43 Грыжа передней брюшной стенки K44 Диафрагмальная грыжа K45 Другие грыжи брюшной полости K46 Грыжа брюшной полости неуточнённая

Стандарт медицинской помощи больным с ущемленной грыжей

26 ноября 2007 г. Министерством здравоохранения утверждены протоколы диагностики и лечения ущемленной грыжи.

Ущемленная грыжа (МКБ — 10 К40.3 — К 45.8) — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым частым и опасным осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы ущемления различны. Среди них различают:

2) каловое ущемление;

3) пристеночное ущемление;

4) ретроградное ущемление;

5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости наблюдаются:

1) ущемленные паховые грыжи

2) ущемленные бедренные грыжи;

3) ущемленные пупочные грыжи;

4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;

5) ущемленные грыжи белой линии живота;

6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.

При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Протоколы диагностики ущемленных грыж в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП)

Больные, поступившие в ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных для них местах.

На основании жалоб, анамнеза клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:

1 группа — неосложненная ущемленная грыжа;

2 группа — осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:

а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;

б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.

3 группа — вправившаяся ущемленная грыжа;

Неосложненная ущемленная грыжа;

Критерии диагностики неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП:

Ущемленная неосложненная грыжа распознается по:

Внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;

Невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;

Увеличению в объеме грыжевого выпячивания;

Напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;

Отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной ущемленной грыже отсутствуют.

Протоколы обследования в ОЭМП

Клинический анализ крови,

Группа крови и Rh- фактор,

Клинический анализ мочи.

Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

1. Единственным методом лечения больных с ущемленной неосложненной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2-х часов с момента поступления больного в ОЭМП. Противопоказаний к операции при ущемленной грыже нет.

2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:

Осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;

Пластика грыжевых ворот.

3. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

4. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.

5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.

6. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.

7. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:

Темная окраска кишки;

Тусклая серозная оболочка;

Отсутствие перистальтики кишки;

Отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;

8. Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюссм неизмененного отдела приводящей кишки исм неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менеесм от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо — или илеотрансверзоанастомоза.

9. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.

10. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.

11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:

При большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом «бок в бок»;

При совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить анастомоз «конец в конец».

12. При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.

13. Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненной ущемленной грыже

2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.

Осложненная ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП:

К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:

Схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания

Жажда, сухость во рту,

Тахикардия > 90 уд. в 1 мин.

Периодически повторяющаяся рвота;

Задержка отхождения газов;

При обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; м.б. «шум плеска»;

На обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;

При УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника и «маятникообразная» перистальтика;

Протоколы обследования в ОЭМП

Клинический анализ крови,

Группа крови и Rh- фактор,

Клинический анализ мочи.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенография брюшной полости.

УЗИ брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.

2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступление больного в ОЭМП.

2. Основными задачами операции при лечении ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью являются:

Определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции;

Установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

Определение показаний и способа дренирования кишки;

Санация и дренирование брюшной полости

Пластика грыжевых ворот.

3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в п.п.хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.

5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.

6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью

1.Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.

2.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже — насутки.

3.С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикалед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).

4.Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.

5.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.

6.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.

Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится насутки.

Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП:

Наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;

Грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;

Гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся далеко за пределы грыжевого выпячивания;

Возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Протоколы обследования в ОЭМП

Клинический анализ крови,

Группа крови и Rh- фактор,

Клинический анализ мочи.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.

2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

4. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступления больного в ОЭМП.

2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.

3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.

4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.

5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.

6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Местное лечение герниотомической раны осуществляется в соответствие с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневны.

2.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 литра растворов кристаллоидов, реамберина 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикалед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки.

3.Антибактериальная терапия в послеопеационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.

4.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.

5.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.

Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

Вправившаяся ущемленная грыжа.

Критерии диагностики вправившейся ущемленной грыжи ОЭМП:

Диагноз «ущемленная грыжа, состояние после ущемления» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления.

Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

Протоколы обследования в ОЭМП

Клинический анализ крови,

Группа крови и Rh- фактор,

Клинический анализ мочи.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки вправившейся ущемленной грыжи в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.

2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при вправившейся ущемленной грыже.

1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.

2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика — показана диагностическая лапароскопия.

3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов — показана диагностическая лапароскопия.

Протоколы ведения больных при вправившейся ущемленной грыже.

Послеоперационное ведение больных после диагностической лапароскопии определяется диагностическими находками и объемом хирургического вмешательства при них.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Критерии диагностики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи ОЭМП:

Клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.

При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.

Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:

Боли в области грыжевого выпячивания;

Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;

При длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Клинический анализ крови,

Группа крови и Rh- фактор,

Клинический анализ мочи.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в ОЭМП.

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.

2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

3. При наличие кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар.

2.Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:

Тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса;

Оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;

При наличие признаков нежизнеспособности ущемленного органа — его резекция.

3.При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.

4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей до стабилизации гемодинамики и восстановления самостоятельного дыхания проводится в ОХР.

2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:

Подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;

Борьбу с интоксикацией и нарушением обменных процессов;

Лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

Восстановление функции ЖКТ.

Ущемленная грыжа, осложненная перитонитом

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной перитонитом в ОЭМП:

Общее состояние тяжелое;

Симптомы тяжелого эндотоксикоза: сознание спутанное, сухость во рту, тахикардия > 100 уд. в 1 мин., гипотония/мм. рт.ст.;

Периодическая рвота застойным или кишечным содержимым;

При обследовании определяются вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;

На обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости;

При УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника;

Протоколы обследования в ОЭМП

Клинический анализ крови,

Группа крови и Rh- фактор,

Клинический анализ мочи.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыже, осложненной перитонитом в ОЭМП

1. Предоперационная подготовка и диагностика проводится в условиях ОХР.

2. Ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.

Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

3. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.

4. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной перитонитом.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.

2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.

Попытки вправления ущемленной грыжи противопоказаны.

Диагноз вправившейся ущемленной грыжи может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемление послеоперационных вентральных грыж наблюдается в% % случаев. Клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.

При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.

Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Клинический анализ крови,

Группа крови и Rh- фактор,

Клинический анализ мочи.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенография брюшной полости.

УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям

Консультация анестезиолога (по показаниям)

При установленном диагнозе ущемленная грыжа больного сразу направляют в операционную.

Протоколы предоперационной подготовки в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.

2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

3. При наличие осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больной направляется в отделение хирургической реанимации, где проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов, включающая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапия, направленную на стабилизацию гемодинамики и восстановление вводно-электролитного баланса, а так же антибиотикотерапию. После предоперационной подготовки больной направляется в операционную.

II. Протоколы анестезиологического выполнения операции

1.При ущемлении паховых и бедренных грыж при небольших сроках ущемления, общем удовлетворительном состоянии, отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости оперативное вмешательство может быть начато под местной инфильтрационной анестезией для визуальной оценки жизнеспособности ущемленного в грыже органа.

2.Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.

III. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

13. При ущемленных грыжах, осложненных тонкокишечной непроходимостью выполняется дренирование тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда

14. При флегмоне грыжевого мешка операция выполняется в 2 этапа. Первый этап — лапаротомия. В брюшной полости выполняется резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап — герниотомия с удалением ущемленного органа вне брюшной полости. Пластика грыжевых ворот при флегмоне грыжевого мешка не выполняется.

15. Оперативное вмешательство завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Характер пластики определяется локализацией и видом грыжи. Пластика грыжевых ворот не выполняется при гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах.

VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.

2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) ви сутки после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.

3. Швы снимаются насутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Мкб 10 вправимая паховая грыжа

Определение и классификация ущемленной паховой грыжи по МКБ-10

Определение и классификация ущемленной паховой грыжи по МКБ-10

Паховая грыжа по МКБ-10 имеет код К40.

Ее ущемление происходит в результате расширения грыжевых ворот и выпадения в грыжевую сумку части органов. Для данного заболевания характерна быстрая динамика развития и усиление симптомов.

Важно как можно быстрее обратиться к врачу, при задержке лечения может наступить летальный исход. Если медицинская помощь оказана сразу, то проблем с лечением не возникнет, и человек быстро придет в норму.

Паховая грыжа по международной классификации болезней десятого пересмотра имеет код группы К40, куда входят двусторонние и односторонние паховые грыжи. Они делятся и на грыжи с гангреной и без гангрены. У каждого вида заболевания имеется свой международный код. Ущемление паховой грыжи чаще всего с кодом К40.3, К40.4, К40.9. Но в ряде случаев ущемленная паховая грыжа по МКБ-10 может иметь шифр К43.0.

1 Характерные симптомы

Первый признак – это резкая боль в области паха, которая может распространяться на всю брюшную полость. Болевой синдром возникает остро, сразу после сильного напряжения.

При осмотре паха можно обнаружить выпячивание. Оно слегка припухшее, твердое и невправимое. При попытке вправить его руками, боль только усиливается. Кожа вокруг эластичная. У детей это выпячивание может быть незаметно.

Еще одни из самых первых симптомов — это тошнота и рвота. С прогрессированием заболевания рвота становится постоянной. Сразу после ущемления может возникнуть понос, а потом запор и отсутствие газов. Периодически возникают ложные позывы к испражнению.

Если произошло ущемление мочевого пузыря, то больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию. Процесс происходит болезненно. Может быть вызван болевой шок 1-2 степени (средней и тяжёлой формы). При этом ухудшается общее состояние человека. Может подниматься температура.

У маленьких детей ущемление паховой грыжи сопровождается беспокойством, плачем. Дети постарше жалуются на боли в паху.

Чем дольше развивается заболевание, тем сильнее становится боль и распространяется на всю область живота. Симптомы развиваются все быстрей и выражаются сильнее. Общее состояние тоже начинает ухудшаться. Например, в самом начале ущемления больной, в общем, чувствует себя хорошо, то через день его состояние резко ухудшенное. Появляется температура и постоянная рвота.

2 Причины и группы риска

Причинами ущемления являются:

• перенапряжение;
• поднятие тяжестей;
• сильный кашель;
• долгий плач у детей.

В результате перечисленных явлений в брюшной полости повышается давление, и ворота паховой грыжи растягиваются сильнее, часть органов выпадает. После снятия напряжения, мышечное кольцо сужается обратно, а органы остаются защемленными. При данном типе, содержимым грыжи могут стать как участки кишечника, так и яичники, маточная труба, мочевой пузырь.

Каловая форма возникает из-за скоплений кала в приводящей кишке. Скопление фекалий начинает давить на отводящую мышцу, и постепенно образуется ущемление. В этом случае в грыжевом мешке оказывается кишечник. Обычно такие процессы наблюдаются у пожилых людей.

Паховая грыжа в 20% из 100% может иметь ущемление. Среди людей среднего и пожилого возраста чаще всего страдают представители мужского пола. В детском возрасте болезнь возникает одинаково как у мальчиков, так и у девочек.

3 Диагностические мероприятия

Диагностирует заболевание хирург, проводится внешний осмотр. Врач осматривает паховую зону. В правой или левой части (реже в обеих) обнаруживается выпячивание. Оно может быть небольшого размера, у детей младенцев обнаружить его не всегда легко из-за маленьких размеров и развитого подкожного жира.

Выпячивание плотное, при пальпации возникают болевые ощущения. При изменении положения или кашле, грыжа не меняет своей формы, кроме того, при поворотах она может уплотняться. В области грыжи могут быть покраснения или припухлость.

Ущемление паховой грыжи не поддается вправлению.

Затруднения диагностирования могут возникнуть, если в грыжевом мешке оказываются яичник или маточная труба (это встречается при ущемлении у женщин и девочек). Эти органы очень быстро поддаются некротизации (в течение нескольких часов). Из-за этого при прикосновении возникает резкая боль. По этой причине представительниц женского пола сразу отправляют на операцию.

Диагностика маленьких детей тоже имеет свои особенности. При осмотре они испытывают резкую боль, вследствии чего громко плачут, могут испытывать болевой шок, сучат ножками. Это происходит из-за особенностей физиологии. У маленьких детей ускоренный кровоток в кишечнике, из-за чего при пальпации болевой синдром сильней, чем у взрослых.

4 Необходимое лечение

Паховая грыжа при ущемлении лечится только оперативным путем. Без вмешательства хирурга с ней не справиться, а при задержке и необеспечении лечения начинает происходить некроз органов, находящихся в грыжевой сумке (отмирание органов).

При постановке диагноза пациент сразу отправляется на операцию. Исключение составляют только младенцы (мальчики).

У маленьких детей мускулатура еще слабенькая и более эластичная, чем у взрослых. Это способствует возможности самостоятельного вправления содержимого грыжевой сумки. У детей ущемление происходит в результате сильного плача, мышцы брюшины напрягаются и органы выпадают. Ущемление же стимулирует двигательную активность и усиливает напряжение мышц.

Если ребенка успокоить, мышечное кольцо расслабляется и содержимое вправляется вручную. С этой целью, сначала проводят консервативное лечение (при условии, что с момента ущемления прошло менее 8 часов).

Сначала малышу вводится раствор пантопона, его концентрация зависит от возраста. После этого делается ванна с водой температуры 37-38 градусов по Цельсию. Можно положить грелку на животик. Если в течение часа вправления не произошло, то его готовят к операции.

Девочки обладают теми же особенностями организма, что и мальчики, но их сразу направляют на операцию. Это связано с тем, что у них обычно выпадает яичник или часть маточной трубы. Отмирание этих органов начинается уже через 5 часов, поэтому показано срочное хирургическое вмешательство. В противном случае девочка останется бесплодной.

При хирургическом вмешательстве сначала производится ликвидация содержимого, а уже потом пластика. В зависимости от того, на каком этапе (временном) происходит операция, органы в грыжевом мешке могут быть уже омертвевшими. Исходя из оценки степени некротизации есть три решения:

• Если кишка в здоровом состоянии, то хирург ее вправляет и уже потом производит пластику.
• В случае когда омертвение уже началось, но только на ранней стадии, больному делают инъекции, вправляют орган и делают пластику.
• Если часть органа омертвевшая, ее удаляют, кишку сшивают, вправляют в полость и делают пластику.

При возникновении ущемления паховой грыжи нужно незамедлительно обратиться к хирургу. Диагностируется это заболевание очень просто, поэтому заминок не возникнет. Единственный способ лечения для взрослых и детей женского пола – это хирургическое вмешательство. У мальчиков младенцев можно постараться устранить проблему путем вправления. После лечения обязательна постоперационная реабилитация.

Паховая грыжа

Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).

МКБ-10

Общие сведения

Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.

Причины паховых грыж

По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.

Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.

Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.

Классификация

По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).

Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.

Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.

Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.

Симптомы паховой грыжи

Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.

Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита – воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.

При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.

Осложнения

При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.

Диагностика

Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.

Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.

Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.

Лечение паховой грыжи

Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).

На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.

Прогноз и профилактика

В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.

3.11.5. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при ущемленной грыже (коды по МКБ — 10: K40.0; K40.1; K40.3; K40.4; K41.0; K41.1; K41.3; K41.4; K42.0; K42.1; K43.0; K43.1; K45.0; K45.1; K46.0; K46.1) [Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н] — последняя редакция

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен осмотр врачом-хирургом (врачом-детским хирургом) не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	Да/Нет
2.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	Да/Нет
3.	Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами за 30 минут до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
4.	Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза	Да/Нет
5.	Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата удаленного органа (ткани)	Да/Нет
6.	Выполнено бактериологическое исследование выпота из грыжевого мешка с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам	Да/Нет
7.	Отсутствие повторных хирургического хирургических вмешательств в период госпитализации	Да/Нет
8.	Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации	Да/Нет
9.	Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации	Да/Нет

Удаление паховой грыжи по ОМС в Москве

Одной из разновидностей грыж передней брюшной стенки является паховая грыжа, чаще всего встречающаяся у мужчин. Проявляются паховые грыжи болями и выпячиванием опухолевидной формы, образующимся в области паха. С таким заболеванием следует обращаться к хирургам, поскольку удаляются выпячивания операционным путем. Результат лечения напрямую зависит от состояния пациента и запущенности проблемы, от квалификации хирургов и эффективности медицинских технологий.

Операции по удалению паховой грыжи в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в Москве предлагает пациентам воспользоваться для удаления паховой грыжи помощью высококвалифицированных хирургов с огромным опытом, использующих современное медицинское оборудование и эффективные медицинские препараты. Получение медицинской помощи в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по полису ОМС для пациентов с паховой грыжей возможно при наличии:

• паспорта;
• СНИЛС;
• действующего полиса ОМС;
• результатов обследования по месту жительства;
• направления к врачам АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в котором указаны диагноз, код по МКБ-10, форма 057/у.

Пациента, обратившегося в регистратуру, администратор запишет на прием к хирургу. Во время приема специалист определит разновидность хирургического вмешательства и выберет тактику лечения в рамках ОМС. После этого лечение может быть начато. Чем раньше пациент обратится в клинику, чтобы удалить паховую грыжу, тем лучше результат лечения.

Методы удаления паховой грыжи

Операции по удалению паховой грыжи выполняются в стационаре хирургическим путем. В зависимости от результатов обследования и ряда других факторов хирург может использовать для удаления грыжи:

• открытым методом по Шульдису, подразумевающим удаление грыжевого мешка через надрез в паховой области;
• открытым методом Лихтенштейна, подразумевающим вшивание специальной сетки для укрепления брюшной стенки;
• лапароскопическим методом вшивания сетки, которую вводят через небольшие надрезы с помощью камеры. Сетчатый имплантат подбирается индивидуально для каждого пациента. Накладывание полипропиленовой сетки позволяет укрепить паховый канал.

Цены

Госпитализация по полису ОМС, онлайн-консультация – сеть клиник МЕДСИ

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон) обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, представляющим собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом.

Согласно статье 16 Закона, застрахованные лица имеют право на:

• Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  • На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
  • На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования
• Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования
• Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию
• Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
• Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
• Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
• Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
• Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
• Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования

Застрахованные лица обязаны:

• Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи
•  Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
• Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли
•  Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

Медицинская помощь в рамках программы ОМС оказывается гражданам всех регионов Российской Федерации, исключая Москву и Московскую область, по следующим профилям:

• травматология
• кардиология
• гастроэнтерология
• хирургия
• сердечно-сосудистая хирургия
• урология
• гинекология
• оториноларингология

Программы в субъектах Российской Федерации

Для получения подробной информации о получении медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, выберите субъект Российской Федерации:

Официальные сайты государственных органов в системе здравоохранения Минздрав РФ

Росздравнадзор
Роспотребнадзор
Федеральный фонд ОМС
Департамент здравоохранения Москвы
Территориальный орган Росздравнадзора по г. Москве и Московской области
Управление Роспотребнадзора по городу Москве
Территориальный фонд ОМС г. Москвы
Территориальный фонд ОМС МО

Кодекс ущемленной грыжи по микробиологии 10. Стандарт медицинской помощи больным с ущемленной грыжей. Как обозначаются узлы Шморля в официальных документах

Консервативная терапия — наиболее предпочтительный вариант лечения грыжи межпозвоночного диска. Это сложный характер. В состав лекарственного средства входят препараты для снятия болевого синдрома (кетопрофен, ибупрофен, диклофенак, напроксен, мелоксикам и др.), Миорелаксанты для снятия мышечно-тонического синдрома (толперизона гидрохлорид), витаминные комплексы, необходимые для поддержания нервной ткани (B1, Bot6, B12 ), фонды.Для купирования интенсивного болевого синдрома используется местное введение кортикостероидов и местных анестетиков в виде паравертебральных блокад. На начальных этапах эффективны хондропротекторы (хондроитинсульфат, глюкозамин и др.).
Межпозвоночная грыжа в остром периоде — показание к назначению УВЧ, ультрафонофореза с гидрокортизоном, электрофореза. В период реконвалесценции для восстановления паретичных мышц применяют электромиостимуляцию, рефлексотерапию, грязелечение.Хороший эффект дает тракционная терапия, с помощью которой происходит увеличение межпозвонкового расстояния и значительное снижение нагрузки на пораженный диск, что создает условия для остановки прогрессирования грыжевого протрузия, а на начальных этапах может способствовать некоторому восстановлению диска. Мануальная терапия может заменить вытяжение позвоночника, но, к сожалению, на практике она имеет большой процент осложнений, поэтому ее может проводить только опытный мануальный терапевт.
Важнейшая роль в лечении межпозвонковой грыжи отводится лечебной физкультуре. Специально подобранные упражнения позволяют как растянуть позвоночник, так и укрепить его мышечный каркас, а также улучшить кровоснабжение пораженного диска. Регулярные занятия спортом позволяют настолько укрепить мышцы, которые удерживают позвоночник, что практически исключено повторение грыжи или ее появление на других участках позвоночного столба. Хорошо дополняется курс ЛФК массажем, а также плаванием.
Хирургическое лечение необходимо только тем пациентам, у которых комплексное применение консервативной терапии оказалось безуспешным, а имеющиеся тяжелые осложнения (трудноизлечимые более 1-1,5 мес. Болевой синдром, дискогенная миелопатия, синдром позвоночной артерии с ТИА) имеют тенденцию к прогрессированию. . Учитывая возможные послеоперационные осложнения (кровотечение, травму или инфицирование спинного мозга, травму корешка спинного мозга, развитие спинального арахноидита и т. Д.), Спешить с операцией не стоит.Опыт показал, что хирургическое вмешательство действительно необходимо примерно в 10-15% случаев грыжи межпозвонкового диска. 90% пациентов успешно лечатся консервативно.
Целью операции может быть декомпрессия позвоночного канала или удаление грыжи. В первом случае выполняется ламинэктомия, во втором — открытая или эндоскопическая дискэктомия, микродискэктомия. Если во время вмешательства выполняется полное удаление диска (дискэктомия), для стабилизации позвоночника выполняется имплантат B-Twin или фиксация позвоночника.Новыми методами хирургического лечения являются лазерная вапоризация, интрадискальная электротермическая терапия. В послеоперационном периоде важнейшее значение имеет постепенное увеличение двигательной нагрузки при анатомически правильном выполнении всех движений. В период восстановления обязательна ЛФК.

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения; основной симптом — наличие грыжевого образования непосредственно на определенном участке. Паховая грыжа живота косая и прямая.Косая паховая грыжа — это врожденный порок, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже живота петли кишечника проходят через внутреннее отверстие пахового канала, сам канал и через наружное отверстие выходят в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа бывает правосторонней (в 7 случаях из 10).
Прямая паховая грыжа живота — приобретенная патология, при которой образуется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной вытекает из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, рядом не проходит семенной канатик. Часто развивается с обеих сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется гораздо реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота, причем 95–97% всех пациентов составляют мужчины после 50 лет.Около 5% всех мужчин страдают паховыми грыжами. Комбинированная паховая грыжа встречается довольно редко — при ней имеется несколько не связанных между собой грыжевых выпячиваний, на уровне внутреннего и внешнего колец, самого пахового канала.
При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости через бедренный канал к передней поверхности бедра. В подавляющем большинстве случаев этим видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренные грыжи составляют 5-7% всех вентральных грыж.Размер такой грыжи обычно небольшой, но из-за герметичности грыжевого отверстия она склонна к ущемлению.
При всех вышеперечисленных типах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении лежа на спине и увеличивающееся в положении стоя. При стрессе, натуживании, болезненности появляется в области грыжи. При косой паховой грыже в мошонке можно определить петли кишечника, затем при репозиционировании грыжи чувствуется урчание кишечника, при аускультации над мошонкой выслушивается перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.Эти виды грыж следует дифференцировать от липом, пахового лимфаденита, воспалительных заболеваний яичек (орхит, эпидидимит), крипторхизма, абсцессов.
Пупочная грыжа — смещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием вдвое чаще, чем мужчины. У детей до 3 лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с заживлением грыжи.У взрослых наиболее частыми причинами образования пупочной грыжи живота являются беременность, ожирение, асцит.

Самая частая причина появления вентральных грыж — абдоминальная операция, после которой в области послеоперационной раны образуется грыжевой дефект.

Это может быть дефект хирургического шва или разрыв апоневроза в непосредственной близости от образовавшегося рубца. Сегодня эта проблема остается актуальной, поскольку при наличии современного шовного материала до 15% всех операций на брюшной полости осложняются вентральными грыжами.

Причины образования

• Технически неправильное наложение швов врачом после операции
• Воспаление и, как следствие, нагноение раны,
• Некачественный шовный материал
• Ожирение,
• Атрофия мышц живота
• Чрезмерная физическая нагрузка активность после операции,
• Слабый иммунитет,
• Склонность к запорам
• Различные осложнения после операции и т. д.

Чаще всего может образоваться после удаления желчного пузыря, операции по поводу перитонита, удаления аппендицита.Известны случаи появления данной патологии после удаления почки.

Достаточно часто выпячивание внутренних органов связано с необходимостью экстренного хирургического вмешательства, без возможности проведения ряда подготовительных процедур.

У пациента может быть нарушено нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта или органов дыхания, это приводит к риску повышения внутрибрюшного давления и, как следствие, к негативному влиянию на рубцовые образования.

Диастаз прямых мышц живота

Расхождение прямых мышц — наиболее частое заблуждение пациентов о наличии грыжи передней брюшной стенки. Эта патология также проявляется протрузией, но всегда находится между мечевидным отростком и пупком, белая линия живота сохраняет целостность, органы брюшной полости на месте, грыжевых отверстий нет, осложнений нет.

Грыжа межпозвоночного диска — одна из самых опасных патологий опорно-двигательного аппарата.Это явление очень распространено, особенно среди пациентов 30-50 лет. При грыже позвоночника в историю болезни пациента ставится код МКБ 10. Зачем это нужно? Отправляясь в больницу, врач сразу увидит, какой у пациента диагноз. Грыжа межпозвоночного диска относится к тринадцатому классу, который включает в себя все патологии костей, мышц, сухожилий, поражения синовиальных оболочек, остеопатию и хондропатию, дорсопатию и системные поражения соединительной ткани.ICD 10 — это справочная сеть, созданная для удобства врачей. Медицинский информационный справочник имеет следующие цели:

• формирование условий для комфортного обмена и сравнения данных, полученных в разных состояниях;
• , чтобы врачам и другому медицинскому персоналу было удобнее хранить информацию о пациентах;
• сравнение информации в одной больнице в разное время.

Благодаря Международной классификации болезней удобно вести учет смертей и травм.Также 10-я редакция МКБ содержит информацию о причинах возникновения грыжи позвоночника, симптомах, течении заболевания и патогенезе.

Основные типы протрузий

Грыжа межпозвоночного диска — это дегенеративная патология, которая возникает в результате протрузии межпозвонкового диска и давления на позвоночный канал и нервные корешки. В зависимости от локализации различают следующие виды грыж:

• шейные;
• сундук;
• поясничный;
• крестцовый.

Чаще всего заболевание возникает в шейном и поясничном отделах позвоночника, несколько реже патология поражает грудной отдел позвоночника. Позвоночник человека состоит из поперечных и остистых отростков, межпозвонковых дисков, реберных суставных поверхностей, межпозвонковых отверстий. Каждый отдел позвоночного столба имеет определенное количество позвонков, между которыми находятся межпозвонковые диски с наличием внутри пульпозного ядра. Рассмотрим части позвоночника и количество сегментов в каждом из них

1. Шейный отдел позвоночника состоит из атласа (1-й позвонок), оси (2-й позвонок).Затем нумерация продолжается от C3 до C7. Также есть условно затылочная кость, она обозначается C0. Шейный отдел очень подвижен, поэтому грыжа часто поражает его.
2. Грудной отдел позвоночника состоит из 12 сегментов, обозначаемых буквой «Т». Между позвонками находятся диски, выполняющие амортизирующую функцию. Межпозвоночные диски распределяют нагрузку на весь позвоночник. В МКБ 10 указано, что в грудном отделе часто образуется грыжа между сегментами Т8-Т12.
3. Поясничная часть состоит из 5 позвонков. Позвонки в этой области обозначаются буквой «L». Часто грыжа поражает именно этот отдел. В отличие от шейного, он более подвижен, больше подвержен травмам.

Также выделяют крестцовый отдел, состоящий из 5 сросшихся сегментов. Реже заболевание встречается в грудном и крестцовом отделах. Каждый отдел позвоночника связан с разными органами пациента. Это следует учитывать, эти знания помогут поставить диагноз.

Как в карточке пациента отображается выпуклость шейного отдела позвоночника? Какие органы поражены заболеванием с такой локализацией?

Код МКБ 10 ставится в соответствии с типом поражения хрящевых межпозвонковых дисков. При грыже шейного отдела позвоночника код М50 проставляется в медицинской карте пациента. Согласно Международной классификации болезней поражение межпозвонковых сегментов делится на 6 подклассов:

• M50.0;
• M50.1;
• M50.2;
• M50.3;
• M50.8;
• M50.9.

Такой диагноз означает временную нетрудоспособность пациента. При грыже шейного отдела позвоночника у пациента наблюдаются следующие симптомы:

• головная боль;
• нарушение памяти;
• гипертоническая болезнь;
• ухудшение зрения;
• потеря слуха;
• полная глухота;
• боли в плечевых мышцах и суставах;
• Онемение лица и покалывание.

Как видите, дегенеративное заболевание влияет на работу глаз, гипофиза, мозгового кровообращения, лба, лицевых нервов, мышц, голосовых связок. При отсутствии лечения грыжа шейного отдела позвоночника приводит к полному параличу. Пациент остается инвалидом на всю жизнь. Патологи используют рентген, КТ или МРТ для диагностики.

Классы поражения межпозвонковых дисков грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника

Для грудной, поясничной или крестцовой грыжи позвоночника присвоен класс М51 по МКБ.Это означает повреждение межпозвонковых дисков других отделов миелопатией (M51.0), радикулопатией (M51.1), люмбаго из-за смещения межпозвонкового сегмента (M51.2), а также уточненного (M51.8) и неуточненного ( M51.9) поражения межпозвонкового диска. Также есть код в МКБ 10 M51.3. M51.3 — дегенерация межпозвонкового диска без спинальных или неврологических симптомов.

Эта таблица обычно нужна врачам, медсестрам и другому медицинскому персоналу, сотрудникам социального обеспечения и представителям отдела кадров.Получить информацию может любой желающий, она находится в открытом доступе.

Симптомы заболевания грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника в виде таблицы

Позвоночник человека имеет определенные изгибы, по сути, это не столбик, хотя во многих источниках можно встретить название «позвоночник». столбец». Физиологические изгибы не являются признаком патологического процесса в организме, существуют определенные нормы и отклонения при различных патологиях. Грыжа позвоночника в грудном отделе заставляет сутулиться, поэтому боли менее выражены, а значит, возможно появление кифоза или лордоза.Чтобы заболевание не привело к таким осложнениям, следует вовремя распознать симптомы патологии и обратиться к врачу. Давайте посмотрим на признаки дегенеративного заболевания в зависимости от локализации. Все подробно расписано в таблице, даже незнающий человек сможет поставить предварительный диагноз, чтобы узнать, к какому врачу записаться на прием.

Грыжа позвоночника в области крестца чаще всего возникает между сегментами L5-S1. При этом возникает боль, отдающая в ягодицы, нижние конечности, поясничную область, онемение в стопе, отсутствие рефлексов, изменение чувствительности, ощущение «мурашек по коже», покалывания, «толчка от кашля» (при кашле или чихании , больного поразила резкая боль).

Как обозначаются узлы Schmorl в официальных документах?

Международная классификация болезней обозначает грыжу Шморля кодом M51.4. Узлы Шморля — это проталкивание хрящевой ткани замыкательной пластинки в губчатую кость сегмента. Это заболевание нарушает плотность хряща межпозвонкового диска и минеральный обмен. В результате может наблюдаться снижение плотности позвонков, эластичности межпозвонковых связок. Происходит ухудшение амортизирующих свойств, разрастание фиброзной ткани в месте расположения узлов Шморля и формирование межпозвоночной патологии.

Поделиться статьей: Запись навигации

Послеоперационная грыжа без непроходимости и гангрены

Послеоперационная грыжа БДУ

Парастомальная грыжа с непроходимостью, без гангрены

• ущемленная без гангрены
• невправимая без гангрены
• ущемленная без гангрены

Парастомальная грыжа с гангреной

Парастомальная грыжа без непроходимости и гангрены

Парастомальная грыжа БДУ

Другие или неуточненные непроходимые грыжи без гангрены

• эпигастральная
• гипогастральная (гипогастральная)
• средняя линия живота
• спазмированная линия

• препятствие
• предвзятое
• несократимое
• удушение

Другие или неуточненные грыжи передней брюшной стенки с гангреной

ГРНИЯ (K40-K46)

Примечание.Грыжа с гангреной и непроходимостью классифицируется как грыжа с гангреной.

Включено: грыжа:

• приобретенная
• врожденная [кроме диафрагмального или пищеводного отверстия диафрагмы]
• рецидивирующая

Включает: околопупбничную грыжу

Включено:

• грыжа отверстия диафрагмы (пищеводная) (скользящая)
• параэзофагеальная грыжа

Исключено: врожденная грыжа:

• диафрагмальная (Q79.0)
• перерыв (Q40.1)

Включено: грыжа:

• брюшная полость, уточненная локализация NEC
• поясничная
• запирающая
• женские наружные половые органы
• забрюшинные
• седалищные

Включено:

• энтероцеле [кишечная грыжа]
• эпиплоцеле [сальниковая грыжа]
• грыжа:
  • БДУ
  • интерстициальная
  • кишечная
  • внутрибрюшная

Исключено: энтероцеле влагалища (N81.5)

Новая редакция (МКБ-11) запланирована ВОЗ на 2017 2018 гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Грыжа передней брюшной стенки (K43)

Послеоперационная грыжа (послеоперационная вентральная грыжа):

• непроходимость без гангрены
• ущемленная без гангрены
• невправимая без гангрены
• ущемление без гангрены

Гангренозная послеоперационная грыжа

Инцизионная грыжа БДУ

Парастомальная (колостомическая) грыжа:

• Непроходимость без гангрены
• сдерживаемая без гангрены
• невправимая без гангрены
• ущемленная без гангрены

Гангренозная парастомальная грыжа

Парастомальная грыжа БДУ

• эпигастральная
• гипогастральная (гипогастральная)
• средняя линия
• спигелевая линия (живот)
• под мечевидным отростком (подксифоидная)

Любые условия, перечисленные в K43.6 без гангрены:

• непроходимость
• предвзятая
• несократимая
• удушение

Любые варианты, перечисленные в K43.6 с гангреной

Грыжа передней брюшной стенки NOS

В России принята Международная классификация болезней 10-й редакции (МКБ-10) в качестве единого нормативного документа, который необходимо учитывать. учитывать заболеваемость, причины обращений населения в медицинские учреждения всех отделений и причины смерти.

МКБ-10 введена в практику здравоохранения на всей территории Российской Федерации в 1999 г. приказом Минздрава России от 27.05.97. № 170

Новая редакция МКБ запланирована ВОЗ на 2017 2018 гг.

С поправками и дополнениями, внесенными ВОЗ

Грыжа живота — описание, причины.

Краткое описание

Грыжи живота делятся на внешние и внутренние Наружные грыжи живота — хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки и тазового дна выходят внутренние органы вместе с теменным слоем. брюшина с целостностью кожи. Внутренняя грыжа живота образуется внутри брюшной полости в брюшных карманах и складывается или проникает в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и прорези диафрагмы.

Частота. Наблюдается в любом возрасте. Пики заболеваемости приходятся на дошкольный возраст и возраст после 50 лет. У мужчин они регистрируются чаще.

Причины

Этиология Врожденные дефекты брюшной стенки (например, врожденная косая паховая грыжа) Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически увеличенные отверстия в брюшной стенке могут вызвать выход внутренних органов (например, выход желудка в грудную полость через увеличенное пищеводное отверстие диафрагмы с грыжей ее пищеводного отверстия) Истончение и выпадение эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что часто приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж.Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи. Повышенное внутрибрюшное давление. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, кашель при хронических заболеваниях легких, затрудненное мочеиспускание, длительные запоры, беременность, асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение.

Основные понятия. Тип грыжи можно установить при объективном обследовании или во время полной грыжевой операции. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект брюшной стенки (например, полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке [пахово-мошоночная грыжа]). Неполная грыжа.Имеется дефект брюшной стенки, но грыжевой мешок с содержимым еще не вышел за пределы брюшной стенки (например, неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца) Излечимый грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается через грыжевое отверстие из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть уменьшено через грыжевое отверстие из-за образовавшихся спаек или большого размера грыжи.Сдерживаемая грыжа — сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевом отверстии. Врожденная грыжа связана с аномалиями развития. Скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые кишечником (мочевыводящие пути), грыжевой мешок может отсутствовать Грыжа Рихтера — ущемленная грыжа живота. Его особенность: ущемление только части стенки кишечника (без брыжейки). Кишечная непроходимость отсутствует (или она частичная). Грыжа Литтре — грыжа передней брюшной стенки, содержащая врожденный дивертикул подвздошной кишки.

Осложнения в основном возникают при позднем обращении за медицинской помощью и поздней диагностике. Обструктивная кишечная непроходимость развивается, когда петля кишечника проходит через дефект брюшной стенки с появлением механического препятствия для прохождения кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишечника. (так называемая фекальная закупорка) Странгулированная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией кишечной петли развивается в результате сдавления брыжеечных сосудов с нарушением кровотока в стенке зажатой кишки (так называемая эластичная фиксация) Изолированный некроз с перфорация ущемленного участка кишечной стенки при грыже Рихтера.

Косая паховая грыжа Проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал. В некоторых случаях может спускаться в мошонку (полная грыжа, пахово-мошоночная грыжа). При врожденных паховых грыжах влагалищный отросток брюшины остается полностью открытым и сообщается с брюшной полостью, паховым каналом и мошонкой. Частично облитерированный влагалищный отросток брюшины может вызвать водянку семенного канатика. Распространенность. 80–90% всех типов грыж живота являются паховыми.Среди больных паховыми грыжами — 90–97% мужчин в возрасте 50–60 лет. В целом встречается у 5% мужчин. У детей есть значительная склонность к ущемлению прав. В 75% случаев наблюдается правосторонняя грыжа. Он может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика. Двустороннее нераспространение влагалищного отростка брюшины наблюдается более чем у 10% пациентов с косой паховой грыжей.

Прямая паховая грыжа. Нижняя надчревная артерия и вена служат анатомическим ориентиром для распознавания косых и прямых паховых грыж. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости внутрь от боковой пупочной складки Выходит в области дна пахового канала через треугольник Гессельбаха в результате истончения и потери эластичности тканей Прямая паховая грыжа — прямой выход внутренних органов через задняя стенка пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку.Грыжевое отверстие редко бывает узким, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) с меньшей вероятностью будет повреждена. Грыжа не врожденная, чаще наблюдается в пожилом возрасте. Пожилые люди часто бывают двусторонними. Рецидив грыжи чаще встречается у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чем с косыми паховыми грыжами. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала.

Комбинированные паховые грыжи относятся к сложным формам паховых грыж.У пациента с одной стороны 2 или 3 отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся друг с другом, с независимыми грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.

Бедренная грыжа выходит через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Распространенность — 5–8% всех грыж живота. Большинство пациентов (80%) — женщины в возрасте 30–60 лет. Они редко бывают большими, склонны к ущемлению. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки, сальник

Диагностика Жалобы пациента на опухолевидное выпячивание в паховой области и боли разной интенсивности (особенно при физических нагрузках) Объективный осмотр Обследование.Обратите внимание на форму и размер грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Пальпация. Определяют размер грыжевого выпячивания, степень сокращаемости, размер внутреннего отверстия пахового канала, форму и размер яичек. Симптом кашлевого импульса — резкое давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в паховый канал, при кашле больного. Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания.Проводится для выявления перистальтических шумов и барабанного звука (при наличии петли кишечника в грыжевом мешке). Дифференциальная диагностика: липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичек, варикоцеле, крипторхизм.

Лечение Основные этапы герниопластики: Доступ к паховому каналу Изоляция грыжевого мешка, вскрытие его просвета, оценка жизнеспособности содержимого и его вправление в брюшную полость Перевязка шейки грыжевого мешка, его удаление Пластика пахового канала Особенности герниопластики при косых паховых грыжах: Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца применяется у юношей с небольшими косыми паховыми грыжами .При скользящих, рецидивирующих и больших паховых грыжах происходит укрепление задней стенки пахового канала. При больших дефектах брюшной стенки ее укрепляют с помощью различных трансплантатов. Укрепление передней стенки пахового канала. Метод Жирара: внутренняя косая и поперечная мышцы живота подшиваются к паховой связке над семенным канатиком и создается дупликация апоневроза наружной косой мышцы живота. В настоящее время используются различные модификации этой операции — метод Спасокукоцкого, шов Кимбаровского.Укрепление задней стенки пахового канала. Метод Бассини: края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке под семенным канатиком, поверх которой ушивают края рассеченного ранее апоневроза наружной косой мышцы. Аллопластика. Применяется при сложных формах паховых грыж. Используются аутотрансплантаты кожи, аллотрансплантаты твердой мозговой оболочки, синтетические материалы. Особенностью грыжесечения при прямых паховых грыжах является укрепление задней стенки пахового канала после уменьшения содержимого грыжевого мешка.Используется метод Бассини. Пластика грыж при бедренной грыже может выполняться бедренным и паховым методами. Бедренный метод. Доступ к бедренному каналу осуществляется со стороны его наружного отверстия. Большинство хирургов используют метод, предложенный в 1894 году Бассини. Доступ: параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выступом. Грыжевое отверстие закрывают сшиванием паховой и лобковой (Куперовской) связок. Бедренный канал ушивают вторым рядом швов между краем широкой фасции бедра и гребневой фасцией.К сожалению, операция Бассини приводит к деформации пахового канала и, в некоторых случаях, способствует развитию косых паховых грыж. Этого недостатка лишена операция пахового метода Руджи по Руджи. Паховый канал вскрывают надрезом параллельно паховой связке и (после удаления грыжевого мешка) грыжевое отверстие зашивают швами, соединяющими паховую связку и связки Купера с внутренними косыми и поперечными мышцами.Таким образом, закрываются паховый и бедренный каналы одновременно. Рецидивы после операции — 3-5%. Особые ситуации Поражение кишечника с последующим некрозом. При установлении диагноза проводят лапаротомию, ревизию брюшной полости и резекцию нежизнеспособного сегмента кишечника. Рецидивы и большие дефекты брюшной стенки. Для устранения дефекта имплантируют синтетические протезы. Дети. Часто применяется метод Краснобаева: после удаления грыжевого мешка накладывают 2 шва на ножки наружного отверстия пахового канала.При этом формируются 2 складки апоневроза наружной косой мышцы. Их ушивают несколькими дополнительными швами. Грыжевой бандаж предназначен для предотвращения выхода органов брюшной полости через грыжевое отверстие. Применяется при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (сопутствующие соматические заболевания) или при отказе пациента от операции Лапароскопическая пластическая операция по поводу паховых и бедренных грыж. Абсолютные показания: рецидивирующие и двусторонние грыжи. Противопоказания: ущемление органов или инфаркт кишечника внутри грыжи.повреждение наружных подвздошных сосудов, повреждение подвздошно-пахового и бедренного нервов, образование спаек при внутрибрюшинных операциях могут вызвать непроходимость тонкой кишки.

Пупочная грыжа — выход органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. У женщин отмечается в 2 раза чаще. Чаще всего наблюдается в раннем детстве, в 5% случаев — у детей старшего возраста и взрослых. По мере развития самовосстановление возможно в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.Причины образования пупочной грыжи у взрослых: повышение внутрибрюшного давления, асцит, беременность Пластика пупочной грыжи У детей: операция Лексера. Пупочное кольцо ушивают кисетным швом. У взрослых: операция Мейо: грыжевое отверстие закрывается дублированием пластинок апоневроза, сшитых друг над другом. Метод Сапежко. Предварительно с тыльной поверхности влагалища одной из прямых мышц живота отслаивают брюшину. Затем отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы живота, где отделяется брюшина, создают дупликацию мышечно-апоневротической закрылки.

Грыжа белой линии живота может быть надпупочной, пупочной и субпупочной. Чаще отмечается у мужчин (3: 1). У детей встречается крайне редко. Грыжи могут быть множественными. Пластика простым ушиванием дефекта апоневроза дает около 10% рецидивов. При больших грыжах применяется метод Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа — наиболее часто наблюдаемый тип вентральной грыжи, возникающий в результате осложнений при заживлении послеоперационной раны Предрасполагающие факторы: раневая инфекция, гематома, пожилой возраст, ожирение, высокое давление в брюшной полости с кишечной непроходимостью, асцит, легочные осложнения послеоперационного периода после устранения причин, приведших к их развитию.

Грыжа полулунной (спигельной) линии обычно располагается на ее пересечении с линией Дугласа. Хирургическое лечение. При небольших грыжах ворота послойно ушивают. При больших грыжах после ушивания мышц необходимо создать дупликацию апоневроза.

МКБ-10 K40 Паховая грыжа K41 Бедренная грыжа K42 Пупочная грыжа K43 Грыжа передней брюшной стенки K44 Диафрагмальная грыжа K45 Другие грыжи живота K46 Грыжа брюшной полости неуточненная

Стандарт оказания помощи пациентам с ущемленной грыжей

26 ноября 2007 г. Минздрав утвердил протоколы диагностики и лечения ущемленной грыжи.

Сдержанная грыжа (МКБ — 10 K40.3 — K 45.8) — внезапное или постепенное сдавливание содержимого грыжи в ее воротах.

Поражение — наиболее частое и опасное осложнение грыжевой болезни. Смертность пациентов увеличивается с возрастом и колеблется от 3,8 до 11%. Некроз ущемленных органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы нарушения разные. Среди них выделяют:

2) фекальное нарушение;

3) теменное ущемление;

4) ретроградное нарушение;

5) Грыжа Литра (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости наблюдаются:

1) ущемленная паховая грыжа

2) ущемленная бедренная грыжа;

3) ущемленная пупочная грыжа;

4) ущемленная послеоперационная вентральная грыжа;

5) ущемленная грыжа белой линии живота;

6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Удушенная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, протекающей по механизму ущемленной кишечной непроходимости, степень тяжести которой зависит от уровня ущемления.

При всех типах и формах ущемленных грыж тяжесть заболевания напрямую зависит от временного фактора, который определяет срочность лечебных и диагностических мероприятий.

Протоколы диагностики ущемленных грыж в отделении неотложной помощи (ЭМП)

Пациентам, поступающим в ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомы острой кишечной непроходимости, необходимо целенаправленно обследовать на наличие грыжевых выпячиваний в их типичных местах.

На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования пациентов с ущемленными грыжами следует разделить на 4 группы:

Группа 1 — ущемленная грыжа неосложненная;

Группа 2 — осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:

а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;

б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.

Группа 3 — выпрямленная ущемленная грыжа;

Неосложненная ущемленная грыжа;

Критерии диагностики неосложненной ущемленной грыжи при AEMF:

Удерживаемая неосложненная грыжа распознается по:

Внезапно возникшая боль в области ранее восстановленной грыжи, характер и интенсивность которой зависит от типа грыжи. ущемление, пораженный орган и возраст пациента;

Невозможность репозиции ранее свободно перемещаемой грыжи;

Увеличение объема грыжевого выпячивания;

Напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания;

Отсутствие передачи «толчка от кашля»;

Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной ущемленной грыже отсутствуют.

Протоколы обследований в OEMP

Клинический анализ крови,

Группа крови и резус-фактор,

Клинический анализ мочи.

Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыже в OEMP

Протоколы хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

1. Единственным методом лечения пациентов с ущемленной неосложненной грыжей является экстренная операция, которую следует начинать не позднее, чем через 2 часа после поступления пациента в ЭМП.Противопоказаний к операции по поводу ущемленной грыжи нет.

2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:

Осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;

Пластическая хирургия грыжевого отверстия.

3. Делается разрез достаточного размера в зависимости от расположения грыжи. Грыжевой мешок вскрывается и фиксируется зажатый в нем орган. Рассечение ограничивающего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

4. При самопроизвольном вжатии в брюшную полость ущемленного органа его следует удалить для исследования и оценки кровоснабжения. Если ее не удается найти и удалить, показано увеличение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.

5. После рассечения ограничивающего кольца оценивается состояние ограниченного органа. Жизнеспособный кишечник быстро приобретает нормальный вид, цвет становится розовым, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливая, сосуды брыжейки пульсируют.Перед введением кишечника в брюшную полость необходимо ввести в его брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.

6. В случае сомнений в жизнеспособности кишечника в его брыжейку ввести 0,25% раствора новокаина и прогреть сомнительную область теплыми тампонами, смоченными в 0,9% растворе NaCl. Если остаются сомнения в жизнеспособности кишечника, его следует резецировать в пределах здоровой ткани.

7. Признаками нежизнеспособности кишечника и неоспоримыми показаниями к его резекции являются:

Темная окраска кишечника;

Серозная оболочка тусклая;

Отсутствие перистальтики кишечника;

Отсутствие пульсации сосудов брыжейки;

8.За исключением ущемленного участка кишечника, резекции подлежит вся макроскопически измененная часть приводящей и эфферентной кишки; Исключение составляют резекции около илеоцекального угла, где допускается ограничение этих требований благоприятными визуальными характеристиками кишечника в области предполагаемого пересечения. В этом случае обязательно используются контрольные показатели кровотечения из сосудов стенки на ее пересечении и состояния слизистой оболочки.Также возможно использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишечника, когда уровень анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — меньше слепой кишки, следует прибегать к наложению илео-восходящего или подвздошно-поперечного анастомоза.

9. В случае сомнений в жизнеспособности кишечника, особенно при его большом протяженности, разрешается отложить решение вопроса о резекции с помощью программной лапароскопии через 12 часов.

10. При ущемлении пристеночной кости следует провести резекцию кишечника. Погружение измененного участка в просвет кишечника опасно и не должно выполняться, так как это может вызвать расхождение иммерсионных швов, а погружение большой площади в неизмененные участки кишечника может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишечника.

11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции проводят:

При большой разнице диаметров просвета сшиваемых участков кишки анастомозом «бок в бок»;

При совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишечника возможно наложение анастомоза конец в конец.

12. При ущемлении сальника показания к его резекции производятся, если он отечный, имеет фибринозные отложения или кровоизлияния.

13. Хирургическое вмешательство заканчивается пластикой грыжевого отверстия в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения пациентов с неосложненной ущемленной грыжей

2. Всем пациентам назначают внутримышечно обезболивающие (анальгин, кетарол) 3 раза в день в течение 3 дней после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин 1 г х 2 р / сут) в течение 5 дней после операции.

Осложненная ущемленная грыжа

ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в AEMF:

К локальным симптомам ущемления добавляются симптомы острой кишечной непроходимости:

Спастическая боль в области грыжевого выпячивания

Жажда, сухость во рту

Тахикардия> 90 ударов в 1 мин.

Рецидивирующая рвота

Задержка откачки газов;

При обследовании определяется вздутие живота, повышенная перистальтика; м.«Всплеск шума»;

На общем рентгенограмме определяются чаши Клойбера и дуги тонкой кишки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;

При ультразвуковом исследовании определяются расширенные петли кишечника и «маятниковая» перистальтика;

Протоколы обследований в OEMP

Клинический анализ крови,

Группа крови и резус-фактор,

Клинический анализ мочи.

Рентгенограмма органов грудной клетки

Рентгенография брюшной полости.

УЗИ брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью, в ЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке устанавливают желудочный зонд и удаляют содержимое желудка.

2. Мочевой пузырь опорожняется и проводится гигиеническая подготовка операционного поля и всей передней брюшной стенки.

3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза является показанием к интенсивной предоперационной подготовке с введением катетера в магистральную вену и инфузионной терапией (внутривенно 1.5 литров кристаллоидных растворов, 400 мл Реамберина, 10 мл Цитофлавина, разведенного до 400 мл 5% раствора. В этом случае антибиотики вводятся внутривенно за 30 минут до операции.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.

1. Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда проводится под анестезией бригадой из трех врачей с участием самого опытного хирурга дежурной бригады или ответственного дежурного хирурга не позднее, чем через 2 часа после операции. в момент поступления пациента в OEMP.

2. Основными задачами операции при лечении ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью, являются:

Определение жизнеспособности кишечника и определение показаний к его удалению;

Определение границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

Определение показаний и метода дренирования кишечника;

Санация и дренирование брюшной полости

Пластическая хирургия грыжевого отверстия.

3. Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью, соответствуют положениям пунктов хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

4. Показанием к дренированию тонкой кишки является перелив содержимого приводящих петель кишечника.

5. Предпочтительным методом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного лапаротомного доступа по средней линии.

6. Оперативное вмешательство завершается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевого отверстия в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных с ущемленной грыжей, осложненной кишечной непроходимостью

1. Энтеральное питание начинается с появления перистальтики кишечника путем введения в кишечный зонд глюкозо-электролитных смесей.

2. Удаление зонда назогастроинтестинального дренажа проводят после восстановления стабильной перистальтики и самостоятельного стула в течение 3-4 дней.Дренажную трубку, вводимую в тонкую кишку через гастростомическую трубку или ретроградную по Вельчу-Житнюку, удаляют чуть позже — в сутки.

3. С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными поражениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 л растворов критикоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл разведенный 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, трентал 5, 0 — 3 раза в сутки, контрикл. / сут, аскорбиновая кислота 5% 10 мл / сут).

4. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-III, цефалоспорины III поколения и метронидазол, либо фторхинолоны II поколения и метронидазол.

5. Чтобы предотвратить образование острых язв желудочно-кишечного тракта, терапия должна включать антисекреторные препараты.

6. Комплексная терапия должна включать гепарин или низкомолекулярные гепарины для предотвращения тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.

Лабораторные исследования проводятся по показаниям и перед выпиской. Выписка в неосложненный послеоперационный период производится ежедневно.

Удерживаемая грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка при ОЭМП:

Наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;

Грыжевое выпячивание, отечное, горячее на ощупь;

Гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, далеко выходящие за пределы грыжевого выпячивания;

Возможно наличие крепитации в тканях, окружающих грыжевое выпячивание.

Протоколы обследований в OEMP

Клинический анализ крови,

Группа крови и резус-фактор,

Клинический анализ мочи.

Рентгенография грудной клетки простая

Рентгенограмма брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в OEMP

1. Перед операцией в обязательном порядке устанавливают желудочный зонд и эвакуируют содержимое желудка.

2.Опорожняют мочевой пузырь и проводят гигиеническую подготовку операционного поля и всей передней брюшной стенки.

3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с введением катетера в магистральную вену и инфузионную терапию (внутривенно 1,5 л кристаллоидных растворов, 400 мл реамберина, 10 мл цитофлавина в 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа или на операционном столе или в OXP.

4. За 30 минут до операции обязательно внутривенно ввести антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины третьего поколения и метронидазол).

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1. Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда проводится под анестезией бригадой из трех врачей с участием самого опытного хирурга дежурной бригады или ответственного дежурного хирурга в операции не позднее, чем через 2 часа после операции. допущен к OEMP.

2. Хирургическое вмешательство начинается с лапаротомии по средней линии. При ущемлении петель тонкой кишки производится ее резекция с наложением анастомоза.Вопрос о том, как завершить резекцию толстой кишки, решается индивидуально. Концы удаляемой кишки плотно зашивают. Затем на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевого отверстия накладывают кисетный шов. Временно прекращается внутрибрюшной этап операции.

3. Произведена грыжеотомия. Удерживаемая некротическая часть кишечника удаляется через разрез при грыжах, затягивая кисетный шов внутри брюшной полости.При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.

4. Первичная герниопластика не проводится. При грыжеотомической ране выполняется некрэктомия с последующей тампонадой и дренированием.

5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.

6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Протоколы послеоперационного ведения больных с ущемленной грыжей, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1. Местное лечение грыжевой раны проводится в соответствии с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневные.

2. Детоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 л кристаллоидных растворов, 400 мл Реамберина, 10,0 мл Цитофлавина, разведенного 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, Трентала 5,0 — 3 раза в сутки, из расчета / сут, аскорбиновая кислота 5% 10 мл / сут.

3. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-III, цефалоспорины III поколения и метронидазол, либо фторхинолоны II поколения и метронидазол.

4. Чтобы предотвратить образование острых язв желудочно-кишечного тракта, терапия должна включать антисекреторные препараты.

5. Комплексная терапия должна включать гепарин или низкомолекулярные гепарины для предотвращения тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.

Лабораторные исследования проводятся по показаниям и перед выпиской.

Средство для лечения ущемленной грыжи.

Диагностические критерии восстановленной ущемленной грыжи OEMP:

Диагноз «ущемленная грыжа, состояние после ущемления» может быть поставлен при наличии четких указаний самого пациента о факте ущемления ранее установленной грыжи, временном интервале его ненаправленности и факта его самостоятельного уменьшения.

Удушенная грыжа также считается грыжей, факт самопроизвольной репозиции которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии персонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга DEMP).

Протоколы обследований в OEMP

Клинический анализ крови,

Группа крови и резус-фактор,

Клинический анализ мочи.

Рентгенограмма органов грудной клетки

Рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки редуцированной ущемленной грыжи в ОЕМП

1. Перед операцией в обязательном порядке устанавливают желудочный зонд и эвакуируют содержимое желудка.

2. Мочевой пузырь опорожняется и проводится гигиеническая подготовка операционного поля и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже.

1. При уменьшении ущемленной грыжи и продолжительности ущемления менее 2 часов показана госпитализация в хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.

2. Если при динамическом наблюдении появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а также перитонеальные симптомы, показана диагностическая лапароскопия.

3. В случае самостоятельной репозиции зажатой грыжи до госпитализации, если факт лишения свободы не вызывает сомнений, а продолжительность лишения свободы составляет 2 и более часов, показана диагностическая лапароскопия.

Протоколы ведения пациентов с ущемленной грыжей.

Послеоперационное ведение больных после диагностической лапароскопии определяется диагностическими данными и объемом хирургического вмешательства у них.

Сдержанная послеоперационная вентральная грыжа

Критерии диагностики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи OEMP:

Клиническая картина зависит от ее размера, типа ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловые и эластичные ограничения.

При каловых нарушениях наблюдается постепенное начало болезни.Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания усиливаются, приобретают спазматический характер, а затем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в положении лежа на спине не уменьшается, приобретает четкие контуры.

Эластичное ущемление характерно для грыж с небольшими грыжевыми вмятинами. Происходит внезапное начало болевого синдрома из-за введения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки.Впоследствии болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Основные симптомы ущемленной послеоперационной вентральной грыжи:

Боль в области грыжевого выпячивания;

Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;

При длительном периоде нарушения возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Протоколы обследований в OEMP

Клинический анализ крови,

Группа крови и резус-фактор,

Клинический анализ мочи.

Рентгенограмма органов грудной клетки

Рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленных послеоперационных вентральных грыж при ОЭМП.

1. Перед операцией в обязательном порядке устанавливают желудочный зонд и откачивают содержимое желудка.

2. Мочевой пузырь опорожняется и проводится гигиеническая подготовка операционного поля и всей передней брюшной стенки.

3. При кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с введением катетера в основную вену и инфузионной терапией (внутривенно, 1.5 литров кристаллоидных растворов, 400 мл реамберина, 10 мл цитофлавина, разбавленного 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в OXP.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2 часов с момента поступления в стационар.

2. Задачи хирургического лечения ущемленной послеоперационной вентральной грыжи:

Тщательная ревизия грыжевого мешка с учетом его многокамерного характера и устранение спаек;

Оценка жизнеспособности ущемленного грыжей органа;

Если есть признаки нежизнеспособности ущемленного органа, его резекция.

3. При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция заканчивается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.

4. В случае обширного грыжевого дефекта диаметром более 10 см для предотвращения синдрома брюшной полости можно закрыть грыжевое отверстие сетчатым эксплантатом.

Протоколы послеоперационного ведения пациентов с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей.

1. Лечение пациентов с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей для стабилизации гемодинамики и восстановления спонтанного дыхания проводится в ОВР.

2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:

Подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;

Борьба с интоксикациями и нарушениями обмена веществ;

Лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

Восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Удерживаемая грыжа, осложненная перитонитом

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной перитонитом, при ОЭМП:

Общее состояние тяжелое;

Симптомы тяжелого эндотоксикоза: спутанность сознания, сухость во рту, тахикардия> 100 ударов. через 1 мин., гипотензия / мм. рт. ст .;

Рецидивирующая рвота застойным или кишечным содержимым;

При обследовании определяется вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;

Обычный рентгеновский снимок показывает несколько уровней жидкости;

При ультразвуковом исследовании определяются расширенные петли кишечника;

Протоколы обследований в OEMP

Клинический анализ крови,

Группа крови и резус-фактор,

Клинический анализ мочи.

Рентгенограмма органов грудной клетки

Рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной перитонитом в ОЭМР

1. Предоперационная подготовка и диагностика проводятся в условиях рентгенографии.

2. Вставляется желудочный зонд и удаляется содержимое желудка.

Показана интенсивная предоперационная подготовка с введением катетера в основную вену и инфузионной терапией (внутривенно 1.5 литров кристаллоидных растворов, 400 мл реамберина, 10 мл цитофлавина, разведенного в 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в рентгеновской рентгенографии.

3. За 30 минут до операции обязательно внутривенно ввести антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины третьего поколения и метронидазол).

4. Мочевой пузырь опорожняется и проводится гигиеническая подготовка операционного поля и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной перитонитом.

1. Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда проводится под анестезией бригадой из трех врачей с участием самого опытного хирурга дежурной бригады или ответственного дежурного хирурга.

2. Хирургическое вмешательство начинается с лапаротомии по средней линии.

Попытки вправить ущемленную грыжу противопоказаны.

Диагноз восстановленной ущемленной грыжи может быть поставлен при наличии четких указаний самого пациента о факте ущемления ранее репозиционированной грыжи, временном интервале ее ненаправленности и факте ее самостоятельной репозиции.Удушенную грыжу также следует рассматривать как грыжу, факт самопроизвольной репозиции которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии персонала скорой помощи, после госпитализации — в больнице). наличие дежурного хирурга DEMP).

Группа 4 — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Поражение послеоперационных вентральных грыж наблюдается в %% случаев. Клиническая картина зависит от его размеров, типа нарушения и степени тяжести кишечной непроходимости.Различают каловые и эластичные ограничения.

При каловых нарушениях наблюдается постепенное начало болезни. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания усиливаются, приобретают спазматический характер, а затем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в положении лежа на спине не уменьшается, приобретает четкие контуры.

Эластичное ущемление характерно для грыж с небольшими грыжевыми вмятинами.Происходит внезапное начало болевого синдрома из-за введения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. Впоследствии болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Протоколы обследований в OEMP

Клинический анализ крови,

Группа крови и резус-фактор,

Клинический анализ мочи.

Рентгенограмма органов грудной клетки

Рентгенография брюшной полости.

УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям

Консультация анестезиолога (по показаниям)

При установленном диагнозе ущемленная грыжа пациента немедленно отправляется в операционную.

Протоколы предоперационной подготовки в OEMP

1. Перед операцией в обязательном порядке устанавливают желудочный зонд и удаляют содержимое желудка.

2. Мочевой пузырь опорожняется и проводится гигиеническая подготовка операционного поля и всей передней брюшной стенки.

3. При наличии осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больного направляют в хирургическое отделение интенсивной терапии, где проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов, включая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапию направленную. при стабилизации гемодинамики и восстановлении входно-электролитного баланса, а так же антибактериальная терапия. После предоперационной подготовки пациента отправляют в операционную.

II. Протоколы анестезиологической операции

1.В случае ущемления паховой и бедренной грыж с короткими периодами ущемления, общим удовлетворительным состоянием и отсутствием симптомов острой кишечной непроходимости можно начать операцию под местной инфильтрационной анестезией для визуальной оценки жизнеспособности ущемленного грыжей органа.

2. Методом выбора является эндотрахеальная анестезия.

III. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

13. При ущемленных грыжах, осложненных непроходимостью тонкой кишки, дренирование тонкой кишки проводят с помощью назогастроинтестинального зонда

14.При флегмоне грыжевого мешка операция проводится в 2 этапа. Первый этап — лапаротомия. В брюшной полости производится резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап — герниотомия с удалением ущемленного органа за пределы брюшной полости. Пластика грыжевого отверстия при флегмоне грыжевого мешка не проводится.

15. Хирургическое вмешательство заканчивается пластическим закрытием грыжевого отверстия.Характер пластики определяется локализацией и типом грыжи. При гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах пластика грыжевого отверстия не проводится.

Vi. Протоколы послеоперационного ведения больных с неосложненным течением

1. Общий анализ крови назначают через сутки после операции и перед выпиской из стационара.

2. Всем пациентам назначают внутримышечно обезболивающие (анальгин, кетарол) каждый день после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин 1 г х 2 р / сут) в течение 5 дней после операции.

3. Швы снимают накануне выписки пациентов на лечение в поликлинику.

4. Лечение развивающихся осложнений проводится в соответствии с их характером

Данные отдельных участников (IPD) Мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний: руководство по их использованию

Образец цитирования: Тирни Дж. Ф., Вейл С., Райли Р., Смит К. Т., Стюарт Л., Кларк М. и др. (2015) Данные отдельных участников (IPD) Метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний: руководство по их использованию.PLoS Med 12 (7): e1001855. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001855

Опубликовано: 21 июля 2015 г.

Авторские права: © 2015 Tierney et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника

Финансирование: Эта работа была поддержана грант (R20) от Сети центров Великобритании по медицинским исследованиям для клинических исследований.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Мы прочитали политику журнала и обнаружили следующие потенциальные конфликты. JFT, LS, MC и MR являются соучредителями Кокрановской группы методов IPD. Все авторы участвовали в проведении и публикации метаанализов IPD, соответствующих методологических исследований и руководств по подходу IPD к систематическому обзору и получают финансирование для этих мероприятий.

Сокращения: нашей эры, агрегированные данные; IPD, данные индивидуального участника; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование

Происхождение: Не введено в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка

Суммарные баллы

• Систематические обзоры чаще всего основываются на совокупных данных, извлеченных из публикаций или полученных от исследователей клинических испытаний.
• Систематические обзоры, включающие централизованный сбор и анализ данных отдельных участников (IPD), обычно представляют собой крупномасштабные международные совместные проекты, которые могут привести к существенному улучшению количества и качества данных, расширить возможности анализа и предоставить больше подробные и надежные результаты.
• Процесс сбора, проверки и анализа IPD более сложен, чем для агрегированных данных, и не все мета-анализы IPD выполняются по одному стандарту, что затрудняет работу исследователей, клиницистов, пациентов, политиков, спонсоров и издателей. судить об их качестве.
• Следование нашему пошаговому руководству поможет рецензентам и пользователям метаанализов IPD лучше понять их и распознать те, которые хорошо спланированы и проведены, и, таким образом, поможет обеспечить, чтобы политика, практика и исследования основывались на надежных доказательствах эффекты вмешательств.

Предпосылки

Систематические обзоры обеспечивают объективный и надежный способ обобщения данных исследований. Они сопоставляют все исследования, относящиеся к конкретному вопросу исследования, с использованием явных, прозрачных и систематических методов, чтобы минимизировать систематическую ошибку, и могут включать или не включать метаанализ для объединения результатов этих исследований. Систематические обзоры чаще всего основываются на агрегированных данных, извлеченных из публикаций или полученных от исследователей [1].Эти агрегированные данные представляют собой сводку данных об отдельных участниках или пациентах (IPD) для каждого исследования и могут включать, например, оценки эффекта вмешательства (например, отношения шансов или отношения рисков) для различных исходов и средних характеристик пациента (например, среднее возраст участников или доля женщин). Это ограничивает возможные анализы, а также может снизить мощность. Более того, доступность и качество таких данных могут различаться в разных исследованиях, что может повлиять на надежность результатов метаанализа [2].

Систематические обзоры и метаанализы ИПИ чаще всего представляли собой крупномасштабные международные совместные проекты, включающие централизованный сбор и повторный анализ исходных данных по каждому участнику из всех соответствующих испытаний [3-5]. Большинство из них были сосредоточены на оценке эффективности или действенности лечения или других вмешательств и, следовательно, были основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Подход IPD не только может привести к существенному улучшению количества и качества данных — например, за счет включения большего количества испытаний, участников и результатов — но также позволяет стандартизировать результаты по испытаниям и детальную проверку данных (Таблица 1, [3– 5]).IPD также дает больший объем и гибкость в анализе, включая, что важно, возможность исследовать, является ли вмешательство более или менее эффективным для различных типов участников (таблица 1, [3-5]). Эти аспекты помогают обеспечить более глубокое исследование и более подробные и надежные результаты метаанализа, которые могут отличаться от результатов, основанных на агрегированных данных (например, [6–9]). Кроме того, сотрудничество с исследователями, предоставляющими данные испытаний, может привести к более полному определению соответствующих испытаний и более широкой интерпретации и одобрению результатов (Таблица 1, [3-5]).

Учитывая их значительные преимущества, метаанализы, основанные на IPD, были названы «золотым стандартом» систематического обзора [10], и их использование для оценки эффектов вмешательств из РКИ расширилось [11] в целом ряде областей. области здравоохранения [5], а также в странах с более высокими и низкими ресурсами. Однако процесс сбора, проверки и анализа IPD более сложен, чем для агрегированных данных, и недавние данные свидетельствуют о том, что не все мета-анализы IPD выполняются или сообщаются в соответствии с одним и тем же стандартом [11,12].Кроме того, предыдущее руководство, в основном предназначенное для систематических рецензентов, рассматривало только некоторые из ошибок, которые могут возникнуть в метаанализах агрегированных данных, и то, как сбор IPD может помочь устранить такие ошибки и облегчить понимание (например, [3–5]) . Из-за этих проблем исследователям, клиницистам, пациентам, политикам, спонсорам и издателям может быть сложно судить о качестве метаанализа IPD. Следовательно, это может препятствовать их проведению, распространению, включению в клинические руководства [13], политике и практике и их влиянию на исследования [14].Это руководство поможет различным заинтересованным сторонам понять, оценить и наилучшим образом использовать метаанализы IPD, которые обобщают эффективность вмешательств.

Является ли это частью систематического обзора?

Ключевым компонентом оценки обзора IPD или метаанализа эффективности является определение того, является ли он частью систематического обзора [3–5]. Вот некоторые отличительные черты:

• четкий вопрос исследования, квалифицированный по однозначным критериям отбора, касающимся участников, вмешательств, сравнений и результатов
• Стратегия систематического и всестороннего поиска, обеспечивающая выявление всех соответствующих исследований
• последовательный подход к сбору данных, включая объяснение запрашиваемых элементов
• оценка качества или риска систематической ошибки включенных исследований

Чтобы ограничить предвзятость, обеспечить прозрачность и позволить тщательную проверку, все такие методы должны быть заранее указаны в протоколе, и в идеале они должны быть зарегистрированы [15], опубликованы или иным образом доступны для проверки.

Ранние систематические обзоры и метаанализы, основанные на IPD, обычно описывались как «обзоры» или «объединенные анализы» (например, [16,17]), и впоследствии «метаанализ IPD» стал предпочтительным термином (и все еще остается широко используемый). Однако с появлением дополнительных метаанализов IPD [12] исследователи начали использовать «систематический обзор и метаанализ IPD», чтобы пометить их в контексте систематического обзора (например, [18]).

Были ли определены все подходящие испытания?

Четкие критерии приемлемости необходимы для определения того, почему определенные испытания были включены в метаанализ IPD, и, следовательно, дает ли он объективное или иным образом репрезентативное представление о доказательствах (таблица 2).Например, обзор 31 метаанализа IPD показал, что 29% использовали нечеткий или чрезмерно избирательный подход к включению исследований [12]. Конечно, могут быть ситуации, в которых целесообразно исключить соответствующие исследования. Например, для сердечно-сосудистых заболеваний, в которых испытания часто бывают очень большими, может иметь смысл исключить небольшие испытания, которые дадут очень мало доказательств и потребуют значительных усилий для получения. Важно отметить, что намерение исключить испытания на такой основе должно быть частью предполагаемых критериев приемлемости.

Учитывая убедительные доказательства того, что на публикацию исследований, в том числе РКИ, влияет характер результатов [19], следует проводить поиск всех соответствующих опубликованных и неопубликованных исследований, чтобы избежать систематической ошибки (Таблица 2). В 11 метаанализах IPD по раку 45 из 120 включенных РКИ были либо неопубликованными, либо опубликованными в неанглоязычных журналах, главах книг или тезисах конференций [20]; так называемая «серая литература». Исключение этих испытаний дало бы результаты метаанализа, которые больше свидетельствовали бы в пользу исследуемых методов лечения, чем результаты, основанные на всех доступных исследованиях [20].Большинство различий были скромными, но в одном метаанализе были более убедительные доказательства того, что послеоперационная лучевая терапия пагубно сказывалась на выживании пациентов с немелкоклеточным раком легкого во всех испытаниях (отношение рисков = 1,21, 95% ДИ = 1,05–1,39, p = 0,001), а не только полностью опубликованные испытания (отношение рисков = 1,13, 95% ДИ = 0,95–1,34, p = 0,066). Тем не менее, метаанализ IPD не обязательно включает испытания, опубликованные в «серой» литературе [12], и в отсутствие явной стратегии поиска (например,g., [21]), может быть трудно судить, все ли испытания были идентифицированы. Таким образом, к метаанализу IPD с неуместными ограничениями или отсутствию критериев приемлемости и / или стратегиям поиска, которые не охватывают все соответствующие испытания, следует относиться с осторожностью.

Прямой контакт с исследователями испытаний, как часть подхода IPD, может помочь идентифицировать испытания, которые могут быть трудно идентифицированы другими формами поиска [3,4], и прояснить приемлемость отдельных испытаний (Таблица 1, [3–5] ).Однако следует отметить, что даже при максимальных усилиях исследователей все испытания могут не раскрыться, и сохраняется возможность систематической ошибки. Например, в систематическом обзоре и метаанализе, в которых не было выявлено неопубликованных исследований [22], асимметрия воронкообразного графика показала, что некоторые небольшие исследования могут отсутствовать [12].

Были ли IPD получены в ходе большинства исследований?

Получить IPD для всех идентифицированных испытаний может быть сложно, потому что исследователи испытаний не отвечают, не имеют доступа к IPD или отказываются участвовать.Если неучастие вызвано желанием скрыть неблагоприятные результаты, исключение таких испытаний может привести к смещению метаанализа, тогда как, если необходимо избежать предоставления испытаний низкого качества, то исключение этих испытаний может сделать метаанализ более надежным. Стремление получить большую часть подходящих испытаний и участников будет противодействовать предвзятости и позволит исследовать любые проблемы качества, что, вероятно, обеспечит наиболее надежную и точную оценку эффектов вмешательства.Более 90% подходящих участников было предложено в качестве подходящей цели для достижения [3], но 33% выборки метаанализов IPD включали менее 80% запрошенных данных [12]. Конечно, если можно показать, что доступные данные обеспечивают достаточную мощность для надежного обнаружения эффекта, то более низкий порог может быть приемлемым. При отсутствии значительного количества данных нет гарантии, что результаты метаанализа будут репрезентативными для результатов, основанных на всех данных, что делает возможной предвзятость доступности данных.Это должно быть исследовано (таблица 2), предпочтительно путем сравнения или объединения результатов, основанных на IPD, с результатами, основанными на совокупных данных, для проверки согласованности и согласованности [23]. Например, метаанализ IPD при неходжкинской лимфоме не показал явного улучшения выживаемости при высокой дозе химиотерапии по сравнению с традиционной химиотерапией (отношение рисков = 1,14, 95% ДИ = 0,98–1,34, p = 0,401) [ 24]. Результаты, основанные на совокупных данных, были получены для четырех из пяти испытаний с отсутствием IPD, и их добавление дало большую уверенность в выводе о том, что химиотерапия в высоких дозах не влияет на выживаемость (отношение рисков = 1.05, 95% ДИ = 0,92–1,19, p = 0,157) [24]. Графики-воронки также могут помочь выявить потенциальное влияние как известных, так и неизвестных пропущенных испытаний на результаты [25], но они не подходят для метаанализа, включающего менее десяти испытаний [25], или несколько испытаний со статистически значимыми результатами, или одно испытание. какая неоднородность наблюдалась [26]. Как минимум, доля испытаний и участников, для которых доступны IPD, и причины недоступности данных должны быть стандартной частью отчетов метаанализа IPD [27].

Проверялась ли целостность IPD?

Хотя существует небольшая возможность проверить точность агрегированных данных, IPD можно проверить на отсутствие, недействительность, выходящие за допустимые пределы или несогласованные элементы, а также на несоответствия с любой публикацией испытаний (Таблица 1, [3–5]) . Это позволит выделить, например, участника, имеющего необычно пожилой возраст, или дату рандомизации, предшествующую дате начала испытания, или случаи, когда последовательно пронумерованные участники отсутствовали в наборе данных.Хотя аналогичные проверки будут применяться во время проведения испытаний, иногда аномалии все же возникают. В идеале их следует запрашивать и, по возможности, решать с персоналом исследования, чтобы улучшить качество данных и обеспечить точное представление испытаний.

Были ли детально определены анализы?

Поскольку метаанализы IPD предлагают потенциал для значительно большего количества анализов, существует больший риск того, что данные могут запрашиваться повторно до тех пор, пока не будут получены желаемые результаты, то есть результаты, которые будут опубликованы.Следовательно, важно, чтобы подробные методы анализа были заранее определены в протоколе или плане анализа и были четко указаны при публикации, включая следующее:

• первичные и вторичные исходы и их определения
• Методы анализа эффективности / результативности, в том числе для изучения влияния испытания или характеристик участников
• Методы количественной оценки и учета неоднородности
• Методы проверки IPD и оценки риска систематической ошибки исследований

Это не означает, что незапланированные анализы необоснованны или недействительны; скорее, они могут играть важную роль в объяснении или добавлении результатов по протоколу.Однако такие исследовательские анализы должны быть обоснованы и четко обозначены как таковые в любом отчете о результатах.

Был ли оценен риск смещения включенных исследований?

Проверка качества включенных испытаний теперь является ключевым компонентом систематических обзоров, так что любые обнаруженные проблемы могут быть исправлены или приняты во внимание при интерпретации результатов, и хорошо проведенные мета-анализы IPD не являются исключением. Для сводных обзоров данных это часто достигается с помощью инструмента оценки риска систематической ошибки, разработанного Кокраном [28,29] на основе информации, представленной в отчетах об испытаниях.Получение дополнительной информации от исследователей может повысить риск систематической ошибки, связанной, например, с процедурами рандомизации или полнотой данных о результатах [30,31]. Запрос таких разъяснений, как правило, является скорее функцией IPD, чем совокупным обзором данных. Кроме того, прямая проверка IPD может обеспечить более надежные исследования ключевых потенциальных предубеждений, некоторые из которых могут быть уменьшены или смягчены в процессе (таблица 2, [32]). Поскольку не все мета-анализы IPD включают такие оценки или могут не описывать их в явной форме, они изложены ниже.

Были ли оценены рандомизация, сокрытие распределения и ослепление?

Проверка того, что методы рандомизации и сокрытия распределения являются подходящими, имеет жизненно важное значение для обеспечения объективного сравнения вмешательств в исследовании (таблица 2 [28]). IPD можно использовать, например, для проверки сбалансированности характеристик участников по группам, как можно было бы ожидать, или для изучения того, как участники были распределены по группам вмешательства (таблица 2). Например, в исследовании множественной миеломы одинаковое количество пациентов было распределено в каждую группу до 1985 года, когда в течение примерно шести месяцев все пациенты были распределены в группу химиотерапии [3].Исследователи объяснили, что это произошло из-за отсутствия оборудования для лучевой терапии. Имея ИПД, можно было исключить эту небольшую группу нерандомизированных пациентов, что обеспечило объективный анализ [3]. Метаанализ IPD, использующий такие проверки, защищает от включения как нерандомизированных испытаний, так и нерандомизированных участников.

Контакт с персоналом исследования, который является неотъемлемой частью совместного метаанализа IPD, может дать полезное разъяснение, например, того, как участники и другой персонал исследования были ослеплены, что позволяет с большей уверенностью судить о риске дифференцированной помощи или оценке результатов (Таблица 2).Однако IPD не может уменьшить предвзятость или иным образом изменить этот аспект проведения исследования.

Было ли IPD проверено на предмет включения всех рандомизированных участников?

Даже при использовании адекватных методов рандомизации беспристрастное сравнение интервенционных групп может быть гарантировано только в том случае, если все рандомизированные участники будут проанализированы в соответствии с первоначально назначенными вмешательствами, т. Е. С использованием подхода «намерение лечить» [33–35]. Если пациенты выбывают или исключаются из анализа исследования в значительном количестве и / или непропорционально большом количестве по группам, это может вызвать систематическую ошибку выбытия (таблица 2, [36]), особенно если причины связаны с вмешательством и исходом.Например, в 14 метаанализах рака IPD, включающих 133 исследования, от 0,3% до 38% рандомизированных пациентов были исключены из исходных анализов 69% исследований, причем большее число пациентов часто исключались из исследовательских групп [37]. Около 1800 исключенных пациентов были восстановлены, когда были собраны IPD, и без них результаты метаанализа были бы смещены в сторону исследовательского лечения, хотя в большинстве случаев в небольшой степени [37]. Однако в одном метаанализе саркомы мягких тканей [38] доказательства преимущества химиотерапии для выживаемости были сильнее, когда они основывались только на тех пациентах, которые были включены в исходный анализ исследования (отношение рисков = 0.85, 95% ДИ = 0,72–1,00, p = 0,06), по сравнению с тем, когда были включены все возможные пациенты (отношение рисков = 0,90, 95% ДИ = 0,77–1,04, p = 0,16) [37], что могло повлиять на клиническую интерпретацию. Таким образом, чтобы помочь свести к минимуму и потенциально устранить систематическую ошибку отсева, IPD следует проверять, чтобы гарантировать включение данных обо всех или как можно большем количестве рандомизированных участников. Если есть веская причина для исключения определенных участников, то это должно быть предварительно определено как часть критериев приемлемости метаанализа, и такие исключения должны применяться последовательно во всех исследованиях, чтобы избежать предвзятости [37].Применение этого подхода к согласованным (клинически правдоподобным) исключениям из испытаний в метаанализе саркомы дало очень похожие результаты (отношение рисков = 0,91, ДИ = 0,78–1,07, p = 0,28), как и для всех пациентов.

Были ли включены все соответствующие результаты?

Ошибка в отчетности о результатах возникает, если эффект вмешательства зависит от результата, и сообщаются только конкретные результаты, например, те, которые показывают пользу (Таблица 2). Такая систематическая ошибка может усугубляться в систематических обзорах опубликованных агрегированных данных [39], поскольку по определению они могут включать только сообщенные результаты.Получение дополнительных данных о результатах в рамках процесса сбора IPD может решить эту проблему, как показано в систематическом обзоре лапароскопических и открытых операций по пластике паховой грыжи. На основании опубликованных совокупных данных трех исследований, в которых сообщалось об этом, было обнаружено, что риск стойкой боли значительно выше при лапароскопической пластике (отношение шансов = 2,03, 95% ДИ = 1,03–4,01) [40]. Тем не менее, когда были добавлены IPD из еще 17 испытаний (которые не публиковали результаты для этого результата), объединенные результаты показали, что риск стойкой боли был фактически меньше при лапароскопической пластике (отношение шансов = 0.54, 95% ДИ = 0,46–0,64, p <0,001) [40]. Более того, гораздо более узкие доверительные интервалы показывают, что эти результаты намного надежнее. Поэтому, чтобы избежать предвзятости и обеспечить сбалансированное представление о пользе и вреде, метаанализ ИПД должен включать данные обо всех доступных ключевых исходах, имея в виду, что некоторые из них могут быть собраны, но не отражены в исходной публикации исследования.

Проверялось ли качество данных о времени до события?

Для результатов времени до события, таких как выживаемость или время до исчезновения симптомов, может возникнуть систематическая ошибка, если участники наблюдаются чаще или в течение более длительного периода в одной группе вмешательства по сравнению с другой.Это связано с тем, что может показаться, что частота событий в этой группе выше (таблица 2). Даже если последующее наблюдение является аналогичным по каждой группе, испытания, которые прекращаются раньше или имеют слишком короткое последующее наблюдение, могут дать временные результаты или не выявить долгосрочных эффектов. Например, в метаанализе IPD химиотерапии в дополнение к местному лечению саркомы мягких тканей [38], медиана последующего наблюдения за выживаемостью сообщалась для семи из включенных испытаний и варьировалась от 16 до 64 месяцев. Исследователи, проводившие ИПД, смогли продлить средний период наблюдения за этими испытаниями до 74–204 месяцев [32], что позволило более надежно изучить эффекты химиотерапии в долгосрочной перспективе [38].Таким образом, при IPD необходимо проверить как характер, так и объем последующего наблюдения, и, где это уместно, получить дополнительное наблюдение, чтобы исправить любые дисбалансы и предоставить более свежие и надежные данные о результатах (Таблица 2). Конечно, это может оказаться непрактичным или необходимым, если большинство или все события уже произошли.

Были ли методы анализа подходящими?

Результаты и меры воздействия, представляющие интерес в метаанализе IPD, часто совпадают с теми, которые используются в метаанализе агрегированных данных, таких как относительные риски, отношения шансов или различия рисков для дихотомических исходов; средние различия для непрерывных результатов; и отношения рисков для времени до наступления события.Однако наличие IPD может позволить гармонизировать определения исходов в испытаниях, проверять аналитические допущения и определять показатели воздействия непосредственно на основе анализа сопоставленных данных (таблица 1), без необходимости полагаться на исходные анализы испытаний. При желании можно рассчитать и синтезировать альтернативные меры воздействия. Поскольку для метаанализа на основе IPD могут использоваться более сложные, нестандартные методы, мы очерчиваем некоторые ключевые принципы, на которые следует обратить внимание, отмечая, что анализ для исследования предвзятости публикации и доступности данных уже обсуждался.

Были ли методы оценки общих эффектов вмешательств подходящими?

Поскольку участники метаанализа IPD набираются в соответствии с разными протоколами испытаний, объединение IPD из испытаний, как если бы оно было получено в рамках одного «мега» испытания, может привести к необъективным сравнениям вмешательств и завышенным оценкам эффекта (Таблица 2) . Например, было показано, что влияние никотиновой жевательной резинки на отказ от курения было сильно ослаблено и слишком точным, когда анализ рассматривал IPD, как если бы он принадлежал одному испытанию (отношение шансов = 1.40, 95% ДИ = 1,02–1,92), а не нескольких испытаний (отношение шансов = 1,80, 95% ДИ 1,29–2,52) [41]. Таким образом, ключевым компонентом анализа является стратификация или учет кластеризации участников [41]. На сегодняшний день двухэтапный метаанализ IPD является наиболее распространенным способом объединения данных при сохранении членства участников в испытаниях [42,43]. На первом этапе оценки эффекта выводятся из IPD для каждого испытания, а на втором этапе они объединяются с использованием методов, аналогичных большинству метаанализов агрегированных данных.Таким образом, стандартные методы фиксированного эффекта (например, Пето, Мантеля-Хензеля и обратной дисперсии [44,45]) и методы случайных эффектов (например, Дерсимониан и Лэрд [46]) могут быть использованы для получения оценок эффекта вмешательства, последний помогает учесть любые различия в эффекте испытаний (неоднородность), а также может быть произведена стандартная статистика (например, веса исследований и I ² ) и лесные участки.

В качестве альтернативы можно использовать одноэтапную модель [42] для оценки эффектов вмешательства при стратификации или ином учете различий между испытаниями [47–50].Обычно это регрессионная модель, такая как линейная, логистическая или регрессия Кокса, с отдельным термином для каждого испытания или термином, который варьируется в разных испытаниях за счет случайного эффекта. Основываясь на теоретических соображениях [51–53], имитационных исследованиях [43,54] и тематических исследованиях эпилепсии [54], рака [43], материнского здоровья [55] и детских инфекций [56], одноэтапные и двухэтапные -этапные методы обычно дают аналогичные результаты метаанализа. Например, влияние антитромбоцитов на преэклампсию при двухэтапной беременности (относительный риск = 0.90, 95% ДИ = 0,83–0,96) и одноэтапная модель (относительный риск = 0,90, 95% ДИ = 0,83–0,97) были практически идентичны [55]. Однако, когда включенные исследования являются небольшими и / или когда эффект велик [43,54] или события редки [57], в двухэтапном анализе может быть некоторая систематическая ошибка, поскольку некоторые из допущений на втором этапе являются неверными. потенциально неприемлемо. Таким образом, для многих предпочтительнее одноэтапный подход, хотя он затрудняет непосредственный расчет стандартной статистики метаанализа, а сложность может сделать интерпретацию результатов менее доступной для тех, кто привык к более знакомым двум. -этапный подход.Следовательно, исследователи часто проводят одноэтапный анализ для получения оценок воздействия и используют двухэтапный анализ для получения дополнительной статистики и участков леса. Поэтому важно, чтобы выбор одно- или двухэтапного анализа был определен заранее или чтобы результаты для обоих подходов были представлены в отчете [55].

Были ли уместны методы оценки влияния вмешательств в зависимости от испытания или характеристик участников?

Изучение того, изменяются ли эффекты вмешательства или модифицируются характеристиками исследования, такими как продолжительность вмешательства или доза лекарств, а также характер этих взаимодействий — еще один важный аспект метаанализа.Как для агрегированных данных, так и для IPD, целесообразно исследовать эти виды взаимодействий на уровне испытаний с использованием анализа подгрупп, в котором эффекты вмешательства сравниваются между группами испытаний, или мета-регрессии, в которой изменение общего эффекта вмешательства в зависимости от характеристик испытания исследуется [58].

Однако частой мотивацией для сбора IPD является способность исследовать взаимосвязи между общими эффектами вмешательства и характеристиками на уровне отдельных участников, такими как возраст или стадия заболевания или риск исхода.Это важно для принятия клинических решений и политики, цель которой состоит в том, чтобы нацелить вмешательства на тех, кому они с наибольшей вероятностью принесут пользу или которым они вряд ли повредят. Единичные испытания, как правило, не обладают достаточной мощностью для выявления таких взаимодействий, и мета-регрессия агрегированных данных обычно неадекватна для этой цели, поскольку она также имеет низкую мощность и допускает только взаимодействия на уровне испытаний между общими эффектами вмешательства и сводными характеристиками участников, такими как среднее возраст.Последнее может не отражать истинную взаимосвязь между эффектами вмешательства и индивидуальными характеристиками участников (таблица 2, [59]). Точно так же сравнение двухэтапного метаанализа IPD эффектов вмешательства в одной группе участников с другой, например, эффектов у мужчин и женщин, с использованием теста на взаимодействие (иногда называемого анализом подгрупп) является обычным явлением в метаанализе IPD, но часто быть предвзятым и лучше избегать [60]. Скорее, следует сосредоточить внимание на оценке индивидуальных взаимодействий на уровне участников, что обычно возможно только с IPD.Опять же, этого можно достичь в два этапа, оценивая взаимодействия отдельно для каждого испытания на первом этапе, а затем объединяя их по испытаниям на втором этапе, используя методы метаанализа [60]. Например, с помощью этой методологии не было четких доказательств связи между поражением лимфатических узлов и влиянием послеоперационной лучевой терапии на выживаемость при немелкоклеточном раке легкого и (отношение рисков взаимодействия = 0,91, 95% ДИ = 0,74–1,11, p = 0,34) [60 ].Напротив, при использовании ошибочного подхода анализа подгрупп, влияние послеоперационной лучевой терапии на выживаемость было ошибочно установлено в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов (критерий хи-квадрат для тренда, df = 1, p = 0,016) [61] .

В качестве альтернативы можно использовать одноэтапный подход, который включает вмешательство с помощью члена ковариантного взаимодействия участников в регрессионную модель, а также учитывает кластеризацию пациентов в рамках испытаний (как описано выше). Это должно тщательно отделить это индивидуальное взаимодействие на уровне участника от любых взаимодействий на уровне испытаний [60,62].Уникально то, что одноэтапный подход позволяет одновременно учитывать относительное влияние нескольких исследований и характеристик пациента на любой эффект вмешательства, что может помочь справиться с искажением [63] и может обеспечить более глубокое клиническое понимание. Если нет конкретных доказательств различий в влиянии испытания или характеристик участников, следует делать акцент на общем результате.

Для обеспечения надлежащей интерпретации результаты всех таких анализов должны быть представлены в полном объеме и должны включать размеры эффекта и доверительные интервалы для каждого метаанализа, показатели статистической неоднородности и взаимодействия между эффектами вмешательства и характеристиками испытания или участников [27].

Обсуждение

Мы предоставили руководство, чтобы помочь тем, кто использует результаты метаанализа IPD для информирования политики, практики или исследований, а также тем, кто рассматривает заявки на гранты или рукописи, относящиеся к метаанализу IPD, для критической оценки их качества (кратко изложено в Вставка 1). Для использования более сложных статистических методов может потребоваться мнение экспертов. Учитывая, что сбор IPD может быть длительным и дорогостоящим мероприятием, спонсоры могут дополнительно попросить исследователей объяснить, какое значение IPD принесет для совокупных данных, и установили ли кандидаты осуществимость подхода IPD, например, связавшись с исследователями испытаний, чтобы узнать хотят ли и могут ли они предоставить данные [64].На самом деле многие метаанализы IPD не будут идеальными во всех отношениях, но если они будут проводиться в контексте систематического обзора, включать большую часть данных хорошего качества и использовать соответствующие анализы, они, скорее всего, дадут надежные оценки. последствий вмешательств.

Вставка 1. Ключевые вопросы, которые следует задать при оценке метаанализа IPD

1. Является ли метаанализ IPD частью систематического обзора?
   1. Есть ли четкий исследовательский вопрос, отвечающий четким критериям приемлемости?
   2. Есть ли у него стратегия систематического и всестороннего поиска для выявления испытаний?
   3. Есть ли последовательный подход к сбору данных?
   4. Оценивает ли он «качество» или риск систематической ошибки включенных исследований?
   5. Все ли методы предварительно определены в протоколе?
   6. Был ли протокол зарегистрирован или предоставлен иным образом?
2. Были ли определены все подходящие испытания?
   1. Были ли идентифицированы полностью опубликованные испытания?
   2. Были ли идентифицированы испытания, опубликованные в «серой» литературе?
   3. Были ли обнаружены неопубликованные испытания?
3. Были ли получены IPD для большинства испытаний?
   1. Были ли получены IPD для большей части подходящих исследований?
   2. Была ли проведена оценка потенциального воздействия пропущенных испытаний?
   3. Были ли указаны причины отказа в получении IPD?
4. Была ли проверена целостность IPD?
   1. Были ли данные проверены на отсутствие, недопустимые выходящие за допустимые пределы или несогласованные элементы?
   2. Были ли расхождения с отчетом об испытании (если таковой имеется)?
   3. Были ли запрошены и, если возможно, решены какие-либо проблемы?
5. Были ли детально определены анализы?
   1. Были ли методы детального анализа включены в протокол или план анализа?
   2. Были ли включены результаты и методы анализа эффектов вмешательств, количественной оценки и учета неоднородности, а также оценки риска систематической ошибки?
6. Был ли оценен риск систематической ошибки включенных исследований?
   1. Оценивались ли рандомизация, сокрытие распределения и слепой анализ?
   2. Были ли проверены IPD, чтобы убедиться, что все (или большинство) рандомизированные участники были включены?
   3. Были ли включены все соответствующие исходы?
   4. Было ли проверено качество данных о времени до события?
7. Были ли методы анализа подходящими?
   1. Были ли методы оценки общих эффектов вмешательств подходящими?
      1. Были ли исследователи стратифицированы или учтены ли кластеры участников в испытаниях с использованием одно- или двухэтапного подхода к метаанализу?
      2. Был ли заранее определен выбор одноэтапного или двухэтапного анализа и / или предоставлены результаты для обоих подходов?
   2. Были ли подходящими методы оценки того, варьировались ли эффекты вмешательств в зависимости от характеристик исследования?
      1. Сравнивали ли исследователи эффекты лечения между подгруппами испытаний или использовали ли мета-регрессию, чтобы оценить, варьировался ли общий эффект лечения в зависимости от характеристик испытаний?
   3. Были ли подходящими методы оценки того, зависит ли эффект от вмешательств в зависимости от характеристик участников?
      1. Оценили ли исследователи взаимодействие отдельно для каждого испытания и объединили ли результаты между испытаниями в двухэтапном метаанализе с фиксированными или случайными эффектами? Или;
      2. Включили ли исследователи в регрессионную модель одну или несколько процедур ковариатного взаимодействия участников с учетом кластеризации участников, отделяя это индивидуальное взаимодействие на уровне участника от любых взаимодействий на уровне испытаний?
   4. Если не было доказательств дифференциального эффекта по характеристикам испытания или участника, был ли упор сделан на общий результат?
   5. Выделены ли поисковые анализы как таковые?
8. Соответствует ли какой-либо отчет о результатах Предпочтительным элементам отчетности для систематического обзора и метаанализа IPD (Заявление PRISMA-IPD) [27]?

В связи с ожидаемым увеличением использования IPD в систематических обзорах, как следствие стремления к более широкому обмену данными, хранящимися в ходе испытаний, руководство по соответствующей методологии станет еще более ценным.Многие преимущества и недостатки, которые мы описываем в связи со стандартным метаанализом IPD, могут быть перенесены в сетевой метаанализ эффективности IPD, и элементы этого руководства, касающиеся идентификации испытаний, качества данных и риска систематической ошибки, будут часто применяться. Однако необходимы дополнительные исследования и рекомендации по соответствующим аналитическим подходам. IPD также собирается для повышения качества систематических обзоров диагностических и прогностических исследований [65–67] и для использования в этих обзорах обязательно сложных, многопараметрических методов метаанализа [68].Однако такая методология менее устоявшаяся и будет отличаться по другим параметрам. Следовательно, необходимы более конкретные рекомендации для облегчения оценки такого рода метаанализов IPD.

Все чаще планируемые методы метаанализов IPD можно найти в протоколах, которые зарегистрированы в Международном проспективном реестре систематических обзоров PROSPERO [69], опубликованы или доступны другими способами. Эту практику необходимо поощрять, поскольку есть эмпирические доказательства того, что отчеты о стратегиях поиска, доступности данных [12, 42] и методах анализа [42] изменчивы, а неофициальные данные о том, что методы проверки данных и риска систематической ошибки часто бывают разными. отсутствует в публикациях метаанализа IPD.Хотя недостающую информацию можно запросить у исследователей, чтобы дать возможность точной оценки, очевидно, что отчетность также должна быть улучшена. Исследователи, проводящие мета-анализ PD, часто нацелены на высокоэффективные печатные журналы [70], и ограничения на количество слов, рисунков и таблиц могли привести их к сжатию или опусканию определенных методов или результатов. Теперь они могут использовать онлайн-журналы и расширяющиеся возможности, предлагаемые печатными журналами, для публикации материалов в Интернете, чтобы решить эти проблемы.Журналы могут помочь, реагируя на потребность в полной отчетности о метаанализах IPD. Более того, те, кто проводит метаанализ IPD, должны следовать руководствам PRISMA по отчетности, разработанным специально для подхода IPD [27].

Принятие мер по выявлению хорошо спланированных и проведенных метаанализов эффективности ИПД поможет гарантировать, что клиническая практика и исследования основаны на надежных доказательствах эффекта вмешательств.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить профессора Паулу Уильямсон за помощь в разработке первых идей для рукописи.

Вклад авторов

Участвовал в написании рукописи: JFT CV RR CTS LS MC MR. Написал первый черновик рукописи: JFT CV RR CTS LS MC MR. Согласны с результатами и выводами рукописи: JFT CV RR CTS LS MC MR. Все авторы прочитали и подтверждают, что они соответствуют критериям авторства ICMJE.

Список литературы

1. 1. Хиггинс JPT, Грин SJ, редакторы. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств. Чичестер: John Wiley & Sons Ltd; 2008 г.
2. 2. Sterne JAC, Egger M, Moher D, от имени Кокрановской группы по методам предвзятости. Устранение предвзятости в отчетности. В: Хиггинс JPT, Green S, редакторы. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств. Чичестер: Wiley & Sons Ltd; 2008. с. 297–333.
3. 3. Стюарт Л.А., Кларк М.Дж., от имени Кокрановской рабочей группы по метаанализу с использованием индивидуальных данных пациентов. Практическая методология метаанализов (обзоров) с использованием обновленных индивидуальных данных пациентов.Stat Med. 1995; 14: 2057–79. pmid: 8552887
4. 4. Стюарт Л.А., Тирни Дж. Ф. IPD или не IPD? Преимущества и недостатки систематических обзоров с использованием индивидуальных данных пациентов. Eval Health Prof. 2002; 25 (1): 76–97. pmid: 11868447
5. 5. Стюарт Л.А., Тирни Дж. Ф., Кларк М. от имени Кокрановской группы по методам метаанализа индивидуальных данных пациентов. Обзоры индивидуальных данных пациентов. В: Хиггинс JPT, Green S, редакторы. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств.Чичестер: Wiley & Sons Ltd; 2008. с. 547–58.
6. 6. Duchateau L, Pignon JP, Bijnens L, Bertin S, Bourhis J, Sylvester R. Индивидуальный метаанализ данных о выживаемости, основанный на сравнении пациентов с литературными данными: время до события и частота событий в конкретное время могут иметь значение, на примере на рак головы и шеи. Контрольные клинические испытания. 2001. 22 (5): 538–47. pmid: 11578787
7. 7. Стюарт Л.А., Пармар МКБ. Метаанализ литературы или индивидуальных данных пациентов: есть ли разница? Ланцет.1993; 341: 418–22. pmid: 8094183
8. 8. Дженг Г.Т., Скотт-младший, Бурмейстер Л.Ф. Сравнение метааналитических результатов с использованием литературных данных с данными отдельных пациентов: иммунизация отцовскими клетками при повторном невынашивании беременности. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1995; 274: 840–36.
9. 9. Сотрудничество EHT. Ценность обновления систематического обзора в хирургии с использованием индивидуальных данных пациента. Br J Surg. 2004. 91: 495–9. pmid: 15048755
10. 10. Чалмерс И.Кокрановское сотрудничество: подготовка, поддержание и распространение систематических обзоров воздействия медицинской помощи. Летопись Нью-Йоркской академии наук. 1993; 703: 156–65.
11. 11. Райли Р.Д., Ламберт П.К., Або-Заид Г. Мета-анализ данных отдельных участников: обоснование, поведение и отчетность. BMJ. 2010; 340: c221. pmid: 20139215
12. 12. Ахмед I, Саттон А.Дж., Райли Р.Д. Оценка систематической ошибки публикации, ошибки отбора и недоступности данных в метаанализах с использованием данных отдельных участников: опрос базы данных.BMJ. 2012; 344: d7762. pmid: 22214758
13. 13. Vale CL, Rydzewska LHM, Rovers MM, Emberson JR, Gueyffier F, Stewart LA. Использование систематических обзоров и метаанализов на основе данных отдельных участников в клинических рекомендациях: описательное исследование. BMJ. 2015; 350; h2088. pmid: 25747860
14. 14. Tierney JF, Pignon JP, Gueffyier F, Clarke M, Askie L, Vale CL и др. Как метаанализ данных отдельных участников может повлиять на дизайн исследования и проведение J Clin Epidemiol.2015; Под давлением.
15. 15. Бут А, Кларк М., Герси Д., Мохер Д., Петтикрю М., Стюарт Л. Международный реестр протоколов систематического обзора. Ланцет. 2011. 377 (9760): 108–9. pmid: 20630580
16. 16. Группа опытных исследователей рака яичников. Химиотерапия при распространенном раке яичников: обзор рандомизированных клинических исследований. BMJ. 1991; 303: 884–93. pmid: 1834291
17. 17. Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы. Тамоксифен для лечения рака груди на ранних стадиях: обзор рандомизированных исследований.Ланцет. 1998; 351: 1451–67. pmid: 9605801
18. 18. Химиорадиотерапия при раке шейки матки. Сотрудничество с метаанализом Снижение неопределенности относительно эффектов химиолучевой терапии при раке шейки матки: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов из 18 рандомизированных исследований. J Clin Oncol. 2008. 26 (35): 5802–12. pmid: 1
    32
19. 19. Дикерсин К. Публикационная предвзятость: признание проблемы, понимание ее происхождения и масштабов и предотвращение вреда.В: Rothstein H, Sutton A, Borenstein M, редакторы. Публикационная предвзятость в метаанализе: предотвращение, оценка и корректировка. Чичестер: John Wiley & Sons Ltd; 2005. с. 261–86.
20. 20. Бёрдетт С., Стюарт Л.А., Тирни Дж. Ф. Предвзятость публикации и метаанализ (практический пример). Int J Technol Оценка здравоохранения. 2003. 19 (1): 129–34. pmid: 12701945
21. 21. Сакамото Дж., Хамада С., Йошида С., Кодайра С., Ясутоми М., Като Т. и др. Метаанализ индивидуальных данных пациентов по адъювантной терапии урацил-тегафуром (UFT) у пациентов с радикально удаленным раком прямой кишки.Британский журнал рака. 2007. 96 (8): 1170–7. pmid: 17375049
22. 22. ДеЛука Дж., Гибсон С.М., Белланди Ф., Мерфи С., Майоли М., Нок М. и др. Сотрудничество с ранними ингибиторами гликопротеина IIb-IIIa в первичной ангиопластике (ЕГИПЕТ): метаанализ индивидуальных данных пациента. Сердце. 2008. 94 (12): 1548–58. pmid: 18474534
23. 23. Райли Р.Д., Симмондс М.С., Смотри депутат. Синтез доказательств, объединяющий данные отдельных пациентов и совокупные данные: систематический обзор выявил текущую практику и возможные методы.J Clin Epidemiol. 2007. 60 (5): 431–9. pmid: 17419953
24. 24. Greb A, Bohlius J, Schiefer D, Schwarzer G, Schulz H, Engert A. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток в первой линии лечения агрессивной неходжкинской лимфомы (НХЛ) у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2008 (1): CD004024. pmid: 18254036
25. 25. Стерн Дж. А., Саттон А. Дж., Иоаннидис Дж. П., Террин Н., Джонс Д. Р., Лау Дж. И др. Рекомендации по изучению и интерпретации асимметрии графика воронки в метаанализах рандомизированных контролируемых исследований.BMJ. 2011; 343: d4002. pmid: 21784880
26. 26. Иоаннидис Дж. П., Трикалинос Т. А.. Пригодность тестов на асимметрию для выявления предвзятости публикации в метаанализах: большой обзор. CMAJ. 2007. 176 (8): 1091–6. pmid: 17420491
27. 27. Стюарт Л.А., Кларк М., Роверс М., Райли Р.Д., Симмондс М., Стюарт Г. и др. Предпочтительные элементы отчетности для систематического обзора и мета-анализа данных отдельных участников: Заявление PRISMA-IPD. ДЖАМА. 2015; 313 (16): 1657–65. pmid: 25919529
28. 28.Хиггинс Дж.П.Т., Альтман Д.Г., от имени Кокрановской группы статистических методов и Кокрановской группы методов смещения. Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях. В: Хиггинс JPT, Green S, редакторы. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств. Чичестер: John Wiley & Sons Ltd; 2008.
29. 29. Хиггинс Дж. П., Альтман Д. Г., Готше П. К., Джуни П., Мохер Д., Оксман А. Д. и др. Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных испытаниях. BMJ. 2011; 343: d5928.pmid: 22008217
30. 30. Mhaskar R, Djulbegovic B, Magazin A, Soares HP, Kumar A. Опубликованное методологическое качество рандомизированных контролируемых испытаний не отражает фактическое качество, оцениваемое в протоколах. J Clin Epidemiol. 2012. 65 (6): 602–9. pmid: 22424985
31. 31. Vale CL, Tierney JF, Burdett S. Можно ли надежно оценить качество испытаний на основе опубликованных отчетов об испытаниях рака: оценка риска оценок систематических ошибок в систематических обзорах. BMJ. 2013; 346: f1798.pmid: 23610376
32. 32. Стюарт Л., Тирни Дж., Бёрдетт С. Предлагают ли систематические обзоры, основанные на данных отдельных пациентов, средство обхода предвзятости, связанной с публикациями испытаний? В: Rothstein H, Sutton A, Borenstein M, редакторы. Публикационная предвзятость в метаанализе: предотвращение, оценка и корректировка. Чичестер: Джон Уайли и сыновья; 2005. с. 261–86.
33. 33. Альтман Д.Г. Рандомизация. BMJ. 1991; 302: 1481–2. pmid: 1855013
34. 34. Лачин Ю.М.Статистические аспекты принципа назначения лечения. Контрольные клинические испытания. 2000; 21: 167–89. pmid: 10822117
35. 35. Шульц К., Ф., Граймс Д.А. Проскальзывания размера выборки в рандомизированных испытаниях: исключения, заблудшие и заблудшие. Ланцет. 2002; 359: 781–5. pmid: 11888606
36. 36. Джуни П., Альтман Д.Г., Эггер М. Систематические обзоры в здравоохранении: оценка качества контролируемых клинических испытаний. BMJ. 2001. 323 (7303): 42–6. pmid: 11440947
37. 37. Тирни Дж. Ф., Стюарт Л. А..Изучение систематической ошибки исключения пациентов в метаанализе. Int J Epidemiol. 2005; 34: 79–87. pmid: 15561753
38. 38. Сотрудничество с метаанализом саркомы. Адъювантная химиотерапия при локальной резектабельной саркоме мягких тканей у взрослых: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Ланцет. 1997; 350: 1647–54. pmid: 9400508
39. 39. Киркхэм Дж. Дж., Дван К. М., Альтман Д. Г., Гэмбл С., Додд С., Смит Р. и др. Влияние систематической ошибки сообщения результатов в рандомизированных контролируемых испытаниях на когорту систематических обзоров.BMJ. 2010; 340: c365. pmid: 20156912
40. 40. Маккормак К., Грант А., Скотт Н. Ценность обновления систематического обзора в хирургии с использованием индивидуальных данных пациента. Br J Surg. 2004. 91 (4): 495–9. pmid: 15048755
41. 41. Або-Заид Дж., Гуо Б., Дикс Дж. Дж., Дебрей Т. П., Штайерберг Е. В., Мунс К. Г. и др. Метаанализ данных отдельных участников не должен игнорировать кластеризацию. J Clin Epidemiol. 2013; 66 (8): 865–73 e4. pmid: 23651765
42. 42. Симмондс М.С., Хиггинс JPT, Стюарт Л.А., Тирни Дж. Ф., Кларк М. Дж., Томпсон С. Г..Мета-анализ индивидуальных данных пациентов из рандомизированных исследований — обзор методов, используемых на практике. Клинические испытания. 2005. 2 (3): 209–17. pmid: 16279144
43. 43. Боуден Дж., Тирни Дж. Ф., Симмондс М., Копас А. Дж. Метаанализ индивидуальных данных пациента по времени до наступления события: одноэтапный и двухэтапный подходы для оценки отношения рисков в рамках модели случайных эффектов. Методы синтеза исследований. 2011. 2 (3): 150–62. pmid: 26061783
44. 44. Юсуф С., Пето Р., Дж.А. Л., Коллинз Р., Слейт П. Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированных исследований. Prog Cardiovasc Dis. 1985. 27: 335–71. pmid: 2858114
45. 45. Mantel N, Haenszel W. Статистические аспекты анализа данных ретроспективных исследований болезней. J Natl Cancer Inst. 1959; 22 (4): 719–48. pmid: 13655060
46. 46. DerSimonian R, Laird N. Мета-анализ в клинических испытаниях. Контрольные клинические испытания. 1986; 7: 177–88. pmid: 3802833
47. 47.Тернер Р.М., Омар Р.З., Ян М., Гольдштейн Х., Томпсон С.Г. Многоуровневая модель для метаанализа клинических испытаний с бинарными исходами. Stat Med. 2000; 19: 3417–32. pmid: 11122505
48. 48. Хиггинс JPT, Уайтхед А., Тернер Р.М., Омар Р.З., Томпсон С.Г. Метаанализ непрерывных данных об исходах от отдельных пациентов. Stat Med. 2001; 20: 2219–41. pmid: 11468761
49. 49. Уайтхед А., Омар Р.З., Хиггинс Дж.П.Т., Савалуни Э., Тернер Р.М., Томпсон С.Г. Метаанализ порядковых исходов с использованием индивидуальных данных пациентов.Stat Med. 2001; 20: 2243–60. pmid: 11468762
50. 50. Тудур Смит К., Williamson PR, Marson AG. Исследование неоднородности в метаанализе данных отдельных пациентов о времени до исходов событий. Stat Med. 2005; 24: 1307–19. pmid: 15685717
51. 51. Олкин И., Сэмпсон А. Сравнение метаанализа с анализом дисперсии индивидуальных данных пациентов. Биометрия. 1998. 54: 317–22. pmid: 9544524
52. 52. Мэтью Т., Нордстром К. Об эквивалентности метаанализа с использованием литературы и индивидуальных данных пациентов.Биометрия. 1999; 55 (4): 1221–3. pmid: 11315071
53. 53. Мэтью Т., Нордстром К. Сравнение одношаговых и двухэтапных моделей метаанализа с использованием индивидуальных данных пациента. Биометрический журнал Biometrische Zeitschrift. 2010. 52 (2): 271–87. pmid: 20349448
54. 54. Тудур Смит C, Уильямсон PR. Сравнение методов метаанализа фиксированных эффектов индивидуальных данных пациента с временными исходами события. Клинические испытания. 2007. 4 (6): 621–30. pmid: 18042571
55. 55.Стюарт Г.Б., Альтман Д.Г., Аски Л.М., Дули Л., Симмондс М.С., Стюарт Л.А. Статистический анализ метаанализов данных отдельных участников: сравнение методов и рекомендации для практики. PLoS ONE. 2012; 7 (10): e46042. pmid: 23056232
56. 56. Купман Л., ван дер Хейден Г.Дж., Hoes AW, Grobbee DE, Rovers MM. Эмпирическое сравнение эффектов подгрупп в обычных и индивидуальных метаанализах данных пациентов. Int J Technol Оценка здравоохранения. 2008. 24 (3): 358–61. pmid: 18601805
57. 57.Стейнен Т., Хамза Т.Х., Оздемир П. Метаанализ случайных эффектов исхода событий в рамках обобщенной линейной смешанной модели с приложениями на разреженных данных. Stat Med. 2010. 29 (29): 3046–67. pmid: 20827667
58. 58. Дикс Дж. Дж., Хиггинс Дж. П. Т., Альтман Д. Г. от имени Кокрановской группы статистических методов. Анализ данных и проведение метаанализа. В: Хиггинс JPT, Green S, редакторы. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств, 2008 г. п. 243–96.
59. 59.Berlin JA, Santanna J, Schmid CH, Szczech LA, Feldman HI, Исследование индукционной терапии антилимфоцитарными антителами G. Мета-регрессия индивидуальных данных на уровне пациента и группы для исследования модификаторов эффекта лечения: экологическая предвзятость поднимает свою уродливую голову. Stat Med. 2002. 21 (3): 371–87. pmid: 11813224
60. 60. Фишер DJ, Copas AJ, Tierney JF, Parmar MKB. Критический обзор методов оценки взаимодействий на уровне пациентов в метаанализе данных отдельных пациентов (IPD) рандомизированных исследований и руководство для практикующих врачей.J Clin Epidemiol. 2011; 64: 949–67. pmid: 21411280
61. 61. Группа исследователей метаанализа ПОРТ. Послеоперационная лучевая терапия при немелкоклеточном раке легкого: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов из девяти рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет. 1998. 352: 257–63. pmid: 96

62. 62. Райли Р.Д., Ламберт П.К., Стэссен Дж. А., Ван Дж., Гейффье Ф., Тиджс Л. и др. Метаанализ непрерывных результатов, объединяющий данные отдельных пациентов и совокупные данные.Stat Med. 2008. 27 (11): 1870–93. pmid: 18069721
63. 63. Groenwold RH, Donders AR, van der Heijden GJ, Hoes AW, Rovers MM. Смешивание анализов подгрупп в рандомизированных данных. Arch Intern Med. 2009. 169 (16): 1532–4. pmid: 19752412
64. 64. Rydzewska L, Tierney J, Vale C. Получение финансирования для метаанализа IPD: главные советы для успешного применения. 19-й Кокрановский коллоквиум; Мадрид, Испания: Вили-Блэквелл; 2011. с. 65.
65. 65. Або-Заид Г., Зауэрбрей В., Райли Р. Д..Метаанализ данных отдельных участников исследований прогностических факторов: состояние дел? Методология медицинских исследований BMC. 2012; 12:56. pmid: 22530717
66. 66. Райли Р.Д., Додд С.Р., Крейг Дж. В., Томпсон Дж. Р., Уильямсон ПР. Метаанализ диагностических тестовых исследований с использованием индивидуальных данных пациентов и агрегированных данных. Stat Med. 2008. 27 (29): 6111–36. pmid: 18816508
67. 67. Дебрей Т.П., Мунс К.Г., Ахмед И., Коффиджберг Х., Райли Р.Д. Структура для разработки, внедрения и оценки моделей клинического прогнозирования в метаанализе данных отдельных участников.Stat Med. 2013. 32 (18): 3158–80. pmid: 23307585
68. 68. Райли Р., Прайс М., Джексон Д., Уордл М., Гейффье Ф., Ван Дж. И др. Многовариантный мета-анализ с использованием данных отдельных участников. Методы исследования синтеза. 2015; В печати. https://doi.org/10.1002/jrsm.1129
69. 69. ПРОСПЕРО: Международный проспективный реестр систематических обзоров http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/prospero.asp.
70. 70. Рыдзевска Л., Тирни Дж., Кларк М., Стюарт Л., Роверс М.Публикация метаанализов IPD в Кокрановской базе данных систематических обзоров: потенциальные препятствия и возможности. 19-й Коллоквиум Кохрахе; Мадрид, Испания: Вили-Блэквелл; 2011. с. 150

[PDF] 62-е ежегодное собрание Американского общества генетиков человека 6 ноября 2012 г. Сан-Франциско, Калифорния РЕФЕРАТЫ ПЛАТФОРМЫ

1 62-е ежегодное собрание Американского общества генетиков человека 6 10 ноября 2012 г. Сан-Франциско, Калифорния ПЛАТФОРМА АБСТРАК…

62-е ежегодное собрание Американского общества генетики человека 6–10 ноября 2012 г. Сан-Франциско, Калифорния

РЕФЕРАТЫ ПЛАТФОРМЫ Тезисы докладов Вторник, 6 ноября 2. 4: 30–18: 30: Пленарные тезисы презентаций

Зал D

# 1– # 6

Среда, 7 ноября 10:30 — 12:45: Параллельная сессия платформы A (11–19): 11. Генетика расстройств аутистического спектра, зал D № 7– № 15 12. Новые методы для больших данных Ballroom 103 # 16– # 24 13. Генетика рака I: Редкие варианты Комната 135 # 25– # 33 14.Количественный анализ и измерение регулирующего надзора в камере № 134 № 34– № 42 15. Новые локусы ожирения, диабета и родственных признаков Бальный зал 104 № 43– № 51 16. Нервно-мышечные заболевания и глухота № 124 № 52– № 60 17. Кабинет хромосом и болезней 132 № 61– № 69 18. Кабинет пренатальной и перинатальной генетики № 130 № 70– № 78 19. Кабинет сосудистых и врожденных болезней сердца 123 № 79– № 87 Четверг, 8 ноября 10:30–12: 45: одновременно Платформа Сессия B (29–37): 29. Секвенирование следующего поколения: методы и приложения Зал D № 88– № 96 30.Зал «Генетика и умственная отсталость» 103 № 97– № 105 31. GWAS с головы до ног, зал 135 № 106– # 114 32. Сердечно-сосудистая генетика: GWAS и не только, зал 134 № 115– № 123 33. Клиническая генетика: мутации, мутации и синдромы Банкетный зал 104 № 124– № 132 34. Онкологическая генетика II: кабинет клинического перевода 124 № 133– № 141 35. Кабинет по этическим, правовым, социальным и политическим вопросам 132 № 142– № 150 36. Удаление в кабинете аутоиммунных заболеваний № 130 № 151 — # 159 37. Зал исследований метаболических заболеваний №160– # 168 Четверг, 8 ноября 16:30 — 18:45: параллельная сессия платформы C (38–46): 38.Джамбори по секвенированию: экзомы в геномы Зал D № 169– № 177 39. Бальный зал «Примесь и демография» 103 № 178– № 186 40. Анализ мультилокусных систем, зал 135 № 187– № 195

Abstract Numbers 41. Гены, лежащие в основе неврологического заболевания 42 Генетика рака III: общие варианты 43. Генетика черепно-лицевых и скелетно-мышечных заболеваний 44. Инструменты для анализа фенотипа 45. Терапия генетических заболеваний 46. Фармакогенетика: от открытия до внедрения Пятница, 9 ноября 8:00 — 10:15: параллельная платформа 47 .Структурные и регуляторные вариации генома 48. Психоневрологические расстройства 49. Общие варианты, редкие варианты и все, что находится между 50. Популяционная генетика в масштабе всего генома 51. Бесконечные формы самых красивых: открытие вариантов в геномных данных 52. Клиническая генетика: сложные механизмы и экзома -Обнаружение 53. От SNP к функциям сложных черт 54. Генетическое консультирование и клиническое тестирование 55. Митохондриальные заболевания и цилиопатии

Зал 134

# 196– # 204

Банкетный зал 104

# 205– # 213

Зал 124 Зал 132 Зал 130

# 214– # 222 # 223– # 231 # 232– # 240

Зал 123

# 241– # 249

Сессия D (47–55): Зал D Ballroom 103

# 250 — # 258 # 259– # 267

Зал 135 Зал 134

# 268– # 276 # 277– # 285

Банкетный зал 104

# 286– # 294

Зал 124

# 295– # 303

Аудитория 132

№ 304– 312

Аудитория 130

№ 313– 321

900 02 Room 123

# 322– # 330

Пятница, 9 ноября 16:30 — 18:45: параллельная сессия платформы E (59–67): 59.Зал структуры и вариаций генома D № 331– № 339 60. Достижения в области нейродегенеративных заболеваний Бальный зал 103 № 340– № 348 61. Отсутствует наследственность, взаимодействия и секвенирование, зал 135 № 349– № 357 62. Секвенирование экзома раскрывает этиологию менделевской болезни. # 358– # 366 63. Регуляция транскрипции, вариация и сложность Ballroom 104 # 367– # 375 64. Epigenetics Room 124 # 376– # 384 65. Advances in Ocular Genetics Room 132 # 385– # 393 66. Генетика рака: соматические варианты Комната 130 № 394– № 402 67. Развивающие исследования пороков развития человека Комната 123 № 403– № 411

Copyright  2012 Американское общество генетики человека.Все права защищены.

Пленарные тезисы

1

1

3

Новый молекулярный и функциональный механизм, предрасполагающий к ототоксичности. B. Wollnik 1, E. Pohl 1, N. Offenhäuser 2, A. Uzumcu 3, F.J. Kersten 4, A.K. Рзадзинская 5, О. Уйгунер 3, Б. Лоренте 5, Г. Нюрнберг 6, М. Эмироглу 7, Х. Кайсерили 3, И. дель Кастильо 8, П. Нюрнберг 6, Т. Мозер 9, К. Кубиш 10, К. Сталь 5, П. Ди Фиоре 2, Х. Кремер 4, Й. Ли 1. 1) Институт генетики человека, Кельнский университет, Кельн, Германия; 2) IFOM, Fondazione Istituto FIRC di Oncologia Molecolar, Милан, Италия; 3) Кафедра медицинской генетики Стамбульского медицинского факультета Стамбульского университета, Стамбул, Турция; 4) Департамент генетики человека, Медицинский центр Неймегена Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды; 5) Добро пожаловать в институт Trust Sanger, Кембридж, Хинкстон, Великобритания; 6) Кельнский центр геномики, Кельнский университет, Кельн, Германия; 7) Кафедра отоларингологии, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция; 8) Unidad de Genética Molecular, больница Рамон-и-Кахаль, Мадрид, Испания; 9) InnerEarLab, отделение отоларингологии, Медицинская школа Геттингенского университета, Геттинген, Германия; 10) Институт генетики человека, Ульмский университет, Ульм, Германия.Хотя наши знания о молекулярных механизмах, лежащих в основе менделевских форм потери слуха, значительно расширились за последние годы, генетическая основа и патогенез нарушения слуха, вызванного лекарственными средствами, остаются неясными. Аминогликозиды — наиболее часто используемые антибиотики во всем мире. Несмотря на высокую эффективность, их использование ограничено побочными эффектами, такими как ототоксичность, у значительной части пациентов. Однако основной патогенез и варианты фармакогенетического риска в значительной степени неизвестны. Здесь мы показываем, что дисфункция белка, ремоделирующего актин (называемого здесь ARP), может привести к индуцируемому лекарствами нарушению динамики актина и необратимому ухудшению слуха у людей.Путем позиционного клонирования мы определили гомозиготный миссенс-вариант p.L329P в ARP как причину нарушения слуха, вызванного аминогликозидами, в большой кровно-родственной семье из Турции с 4 затронутыми людьми. Полная потеря ARP у мышей с нокаутом приводит к потере слуха, связанной с укорочением стереоцилий. Мы демонстрируем, что белок является компонентом комплекса кончиков, который регулирует длину стереоцилий, и что он взаимодействует с whirlin. Мутация серьезно нарушает это взаимодействие in vitro.Обширные биохимические исследования показали, что myosinXVa может стабилизировать комплекс взаимодействия ARP-whirlin, и мы впервые показываем, что канамицин оказывает отрицательное влияние на образование этого комплекса, которое еще более выражено в мутантных комплексах, тем самым объясняя развитие потери слуха у пострадавшие после лечения аминогликозидами. Взятые вместе, мы связываем ототоксичность после лечения аминогликозидами с динамикой актина, и это открытие поможет в разработке стратегий противодействия этому серьезному побочному эффекту аминогликозидов.

Междисциплинарная и трансляционная рабочая группа по неонатальной геномике. E.E. Davis 1,2, A. Sabo 3, N.C. Oien 1, S.H. Кацанис 4, Х. Коп 5, К. Листс 6, А. Садехпур 1, К. Макдональд 5, М. Куси 1, Дж. Р. Виллер 1, Дж. Ким 4, С. Дуган Роча 3, Д. Muzny 3, A. Ashley-Koch 5, E. Hauser 5, M. Hauser 5, J. Sun 2, J. Kurtzberg 2,7, A. Murtha 8, B. Boyd 8, W.B. Галлентин 9, Р. Голдберг 2,10, М. Макдональд 6, Р.А. Гиббс 3, М. Ангрист 4, К.М. Коттен 2,10, Н. Кацанис 1,2. 1) Центр моделирования заболеваний человека, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина; 2) Департамент педиатрии, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США; 3) Центр секвенирования генома человека, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас, США; 4) Институт геномных наук и политики, Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США; 5) Центр генетики человека, Медицинский факультет, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США; 6) Отделение медицинской генетики, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США; 7) Отделение патологии, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США; 8) Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США; 9) Отделение детской неврологии, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США; 10) Неонатальный и перинатальный исследовательский институт, Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина, США.Ускоренное внедрение данных секвенирования всего генома в качестве диагностического теста первого прохождения становится мощным инструментом для обеспечения молекулярной диагностики в клинике. Это повысило потребность в интерпретирующих анализах для определения патогенного потенциала генетической изменчивости. Чтобы решить эти проблемы и воспользоваться возможностью сократить время для проведения молекулярной диагностики, мы создали Целевую группу по неонатальной геномике в Университете Дьюка. Целевая группа нацелена на уникально уязвимую когорту пациентов: новорожденных, аномалии развития которых с большей вероятностью будут находиться в пределах временных рамок для лечения.Анатомические дефекты также поддаются функциональному анализу многих систем органов, включая центральную нервную систему, почечную, сердечную, черепно-лицевую, скелетную, сосудистую и аномалии скелетных мышц. Наши усилия нацелены на пациентов либо пренатально в Центре диагностики плода Duke, либо после родов в отделении интенсивной терапии Duke и специализированных детских клиниках, и мы используем весь спектр клинических, генетических и клеточных биологических знаний, включая использование временных модельных организмов (в первую очередь рыбок данио). .Здесь мы сообщаем о 1) междисциплинарном характере наших усилий; 2) наша методология набора, генерации и анализа данных, а также коммуникационные стратегии между исследователями и клиницистами; 3) прогресс нашего анализа на сегодняшний день; и 4) наш развивающийся подход к возвращению первичных и вторичных молекулярных результатов клиницистам и членам семьи. За первый год мы отобрали> 50 направлений, набрали 20 семей и расширили возможности для приема 50–100 семей в год. У пациентов, соответствующих фенотипу, мы объединяем полное экзомное секвенирование трио, многоуровневую биоинформатическую стратегию приоритезации и функциональное моделирование новых вариантов неизвестного значения в физиологически релевантных позвоночных и клеточных моделях для информирования о патогенности аллелей.Успешные примеры включают диагностику каннелопатии, вызванной новой мутацией de novo SCN2A в тяжелом случае эпилепсии, раннюю молекулярную диагностику синдрома PhelanMcDermid, новую мутацию X-сцепленной спондилоэпифизарной дисплазии и предполагаемый сложный генетический механизм неизвестного до сих пор неонатального судорожный синдром. Эта инициатива обеспечивает беспрецедентную модель коммуникации между междисциплинарной исследовательской / клинической командой с конечной целью ответственной и своевременной интеграции новых генетических технологий в клиническую помощь.

2 Полногеномное сравнение генетических и эпигенетических регуляторных механизмов у приматов. Ю. Гилад, А. Пай, Р. Пике-Реги, К. Каин, Дж. Дегнер, Н. Левеллен, К. Мишелини, Дж. Причард. Чикагский университет, генетика человека, Чикаго, Иллинойс. Считается, что изменения в регуляции генов играют важную роль в адаптации и видообразовании, особенно у приматов. Однако степень, в которой изменения в различных регуляторных механизмах лежат в основе эволюции экспрессии генов, еще не известна. Чтобы устранить этот пробел, мы сравнительно охарактеризовали экспрессию генов (с помощью секвенирования РНК), а также генетические и эпигенетические регуляторные механизмы у людей, шимпанзе и макак-резус, используя LCL от 8 особей каждого вида.В частности, мы использовали ChIP-seq для получения полногеномных профилей модификаций гистонов h4K4me3, h4K4me1, h4K27me3 и h4K27ac, а также связывания РНК-полимеразы II. Мы также собрали ДНКазыI-секвенирование из одних и тех же LCL, и с помощью алгоритма CENTIPEDE мы измерили силу связывания факторов транскрипции для более чем 200 факторов транскрипции у всех трех видов. Эти данные позволили нам идентифицировать как консервативные, так и видоспецифичные регуляторные элементы энхансера и репрессора, а также охарактеризовать сходства и различия между видами в связывании фактора транскрипции с этими регуляторными элементами.Мы обнаружили, что связывание факторов транскрипции и модификации гистонов в более чем 67% регуляторных элементов в предполагаемых промоторных областях консервативны у всех трех видов. В свою очередь, рассматривая консервацию последовательностей в местах генома, которые показали различия в регуляторных механизмах у разных видов, мы смогли лучше понять степень, в которой изменения в связывании транскрипционных факторов обусловлены либо цис-, либо транс-различиями между видами. Наконец, мы проанализировали корреляции между межвидовыми различиями в генетических и эпигенетических регуляторных механизмах и вариациями уровней экспрессии генов у разных видов с использованием системы моделей логистической регрессии.Предполагая, что эти корреляции действительно подразумевают причинно-следственную регуляторную связь, мы оцениваем, что до 70% различий в экспрессии генов между видами могут быть объяснены соответствующими изменениями в связывании факторов транскрипции и / или присутствием меток модификации гистонов.

2

Пленарные тезисы

4

5

Полногеномная идентификация и функциональный анализ черепно-лицевых энхансеров дальнего действия. К. Аттанасио 1, Ю. Чжу 1, М.Дж. Блоу 2, А.С. Норд 1, В. Афзал 1, Б. Халльгримссон 3, Д. Фитц Патрик 4, Х. Моррисон 4, Э. М. Рубин 1,2, Л. А. Пеннаккио 1,2, А. Визель 1,2. 1) Отдел геномики, Национальная лаборатория Лоуренса Беркли, Беркли, Калифорния 94720, США; 2) Объединенный институт генома Министерства энергетики США, Уолнат-Крик, Калифорния 94598 США; 3) Отделение клеточной биологии и анатомии медицинского факультета Университета Калгари, Альберта, Канада; 4) MRC Human Genetics Unit, MRC IGMM, Эдинбургский университет, Эдинбург. Форма человеческого лица и черепа в значительной степени наследуется, но генетические факторы, которые вносят вклад в нормальную изменчивость черепно-лицевой морфологии, остаются плохо определенными.Доступные в настоящее время данные поддерживают модель, в которой основной набор черепно-лицевых генов контролируется массивами некодирующих элементов, которые точно настраивают паттерны их экспрессии. Вариация последовательности этих регуляторных элементов может вносить вклад в нормальную фенотипическую изменчивость и представлять факторы риска черепно-лицевых врожденных дефектов. Чтобы определить геномную локализацию черепно-лицевых регуляторных последовательностей и тем самым сделать возможным их систематическое исследование, мы выполнили ChIP-seq анализ черепно-лицевых тканей мыши на 11,5-й день эмбриона с использованием ассоциированного с энхансером белка p300, который идентифицировал 4500 предполагаемых энхансеров по всему геному.Приблизительно 100 из этих последовательностей были проанализированы в анализах репортеров трансгенных мышей для подтверждения их активности in vivo и определения их точных пространственных моделей активности с высоким разрешением. Трехмерный анализ активности окрашивания репортера с помощью оптической проекционной томографии (OPT) выявил замечательное разнообразие развивающихся черепно-лицевых структур, воспроизводимо нацеленных на различные энхансеры, что согласуется с их ролью в тонкой настройке паттернов экспрессии их соответствующих генов-мишеней.Эти каталоги ChIP-seq и трансгенных энхансеров общедоступны через FaceBase (www.facebase.org) и Vista Enhancer Browser (hancer.lbl.gov). Для дальнейшей оценки роли энхансеров дальнего действия в развитии черепно-лицевой морфологии мы выбрали три краниофациальных энхансера, расположенных рядом с разными генами, участвующими в черепно-лицевом развитии (Msx1, Snai2, Isl1), для исследований делеций на мышах. Хотя ни одна из трех делеций энхансера не привела к явным патологическим фенотипам, нормальная экспрессия мРНК соответствующих генов-мишеней в эмбрионах мыши была снижена в пространственном паттерне, согласующемся с окрашиванием репортера энхансера.Кроме того, анализ черепов взрослых с помощью микрокомпьютерной томографии (микро-КТ) показал, что делеции всех трех энхансеров привели к значительным различиям в морфологии черепа по сравнению с контрольными животными дикого типа. Взятые вместе, эти результаты показывают, что тысячи дистанционно действующих энхансеров регулируют экспрессию генов во время краниофациального развития и согласуются с представлением о том, что энхансеры могут вносить существенный вклад в нормальные фенотипические вариации и патологические аберрации черепно-лицевой морфологии.

Трансляционная цис-регуляция экспрессии генов в геноме человека: влияние однонуклеотидных полиморфизмов человека. Q. Li 1, A. Makri 1, Y. Lu 1,2, L. Marchand 1, R. Grabs 1, M. Rousseau 1, H. Ounissi-Benkalha1 1, H. Qu 2, C. Polychronakos 1. 1 ) Лаборатория эндокринной генетики, Исследовательский институт Медицинского центра Университета Макгилла (сайт детской больницы), Монреаль, Канада; 2) Школа общественного здравоохранения Техасского университета, кампус Браунсвилля, Браунсвилл, Техас. Предпосылки: вариации в экспрессии генов передаются по наследству и могут быть картированы с помощью количественного анализа локусов признаков.Хотя существуют методы для обнаружения влияния однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) на устойчивую РНК (т. Е. Транскрипцию или стабильность РНК), влияние на трансляцию изучается только в нескольких единичных случаях. Мы разработали новый высокопроизводительный метод, который использует рибосомные ассоциации в качестве прокси для эффективности трансляции полиморфных мРНК. Поскольку эффективно транслируемые транскрипты связываются с несколькими рибосомами, а менее активные — с меньшим количеством рибосом или вовсе без них, мы предположили, что функционально аллельные транскрипты будут обнаруживать заметный сдвиг в этом распределении.Методы. Клеточные лизаты линий лимфобластоидных клеток (LCL) от 38 родителей европейского набора HapMap (CEU) подвергали полирибосомному фракционированию для отделения растворимой формы полирибосомной РНК. Основываясь на уровне поли-A РНК, равные количества мРНК из неполисомальной РНК по сравнению с полисомной РНК каждой LCL были оценены для профилирования экспрессии в масштабе всего генома. Отношение уровней полисомальной / неполисомной мРНК было принято в качестве количественного признака и проверено на ассоциацию с SNP на транскрипте. Результаты. Всего было оценено 98 363 экзонных SNP в 17 495 аутосомных генах, установив порог Бонферрони 5 × 10 -7.Согласно ранговой корреляции Спирмена, этому порогу соответствовали 12 SNP в 6 генах, а 71 SNP в 27 генах соответствовали коэффициенту ложного обнаружения Q-value2x (18%; против 8%;). Наибольшим успехом оказался rs1131017 в 5’UTR RPS26. Уровни его белкового продукта, измеренные с помощью количественного вестерн-блоттинга и нормализованные для мРНК в том же образце, показали значительную (P = 0,005) корреляцию с количеством аллелей G в 38 LCL, подтверждая этот эффект на уровне белка. Такой же эффект наблюдался при трансляции in vitro аллельных конструкций, меченных эпитопом (p = 0.002). Заключение: Несмотря на небольшой размер выборки, этот пилотный пилотный проект ясно показал, что аллельные эффекты на трансляцию (подтвержденные, в одном случае, на уровне белка) могут быть обнаружены в масштабе всего транскриптома. Мы предполагаем, что этот результат представляет собой «верхушку айсберга» и что наш новый метод может быть применен к более крупным выборкам, чтобы охватить аспект функциональной геномики, которому не уделялось много внимания. Это добавит важный инструмент для оценки генетических локусов, связанных со сложными заболеваниями.

6 уроков, извлеченных из проекта по секвенированию NHLBI-Exome. С.М. Leal от имени NHLBI-Exome Sequencing Project. Molec / Human Gen, Baylor Col Med, Хьюстон, Техас. Проект NHLBI-Exome Sequencing Project (ESP) был задуман для выявления редких, предположительно функциональных вариантов кодирования, связанных со сложными признаками, связанными с сердцем, легкими и кровью. С этой целью были получены данные о последовательности экзома у более чем 6700 человек (4420 европейцев и 2312 афроамериканцев), которые участвовали в нескольких крупных когортных исследованиях.Последовательные люди включали глубоко фенотипированную случайную выборку, крайние количественные характеристики интересных фенотипов (таких как липопротеины низкой плотности (ЛПНП), артериальное давление и индекс массы тела) и случаи заболевания (например, люди с ранним началом инфаркта миокарда или инсульта). Для анализа было доступно более 80 фенотипов сердца, легких и крови. Кодирующие белки области секвенировали до средней глубины 87X. Было обнаружено около 1,2 миллиона вариантов кодирования; из этих ∼1,1 миллиона являются редкими (частота второстепенных аллелей

Сегодняшний график Велосипедный трекер для кофе Распродажа по ограниченной цене И бутылка пива с водой

Сегодняшний график Кофе Велосипедный трекер Ограниченная цена распродажа И пиво Бутылка для воды

Сегодняшнее расписание Велосипедный трекер для кофе Ограниченная цена продажи И пиво Бутылка воды 30 долларов Сегодняшний график Велосипедный велосипед для кофе И пиво Водный трекер Бутылка Спорт На открытом воздухе Отдых на свежем воздухе Сегодняшний график Кофе Велосипедный трекер Распродажа по ограниченным ценам и пивная бутылка для воды сегодня, / caricaturist1272396.html, Расписание, Спорт на открытом воздухе, Отдых на свежем воздухе, Трекер, 30 долларов США, Кофе, Велосипед, test.nuklearmedizin-ffb.de, Пиво, Вода и Езда на велосипеде, Бутылка 30 долларов Сегодняшнее расписание Кофе Велосипед Велосипед И Пиво Счетчик воды Бутылка Спорт на открытом воздухе Отдых на свежем воздухе Сегодняшний день, / caricaturist1272396.html, Расписание, Спорт на открытом воздухе, Отдых на свежем воздухе, Трекер, 30 долларов США, кофе, велосипед, test.nuklearmedizin-ffb.de, пиво, вода и езда на велосипеде, бутылка

$ 30

Расписание на сегодняшний день Велосипед для кофе и бутыль для отслеживания воды с пивом

Расписание на сегодняшний день Велосипед для кофе и пиво Бутылка для отслеживания воды

NPR — Последние новости, анализ, музыка, искусство и подкасты Главные новости в U.С. и мировые новости, политика, здоровье, наука, бизнес, музыка, искусство и культура. Некоммерческая журналистика с миссией. Это NPR.

Два демонстранта протестуют против американского судьи Роберта Дрэйна, который предоставил членам семьи Саклер иммунитет от будущих судебных исков по поводу опиоидов. Брайан Манн / NPR скрыть подпись

переключить подпись Брайан Манн / NPR

Саклеры, заработавшие миллионы на оксиконтине, добиваются иммунитета от судебных исков об опиоидах

Решение федерального судьи о банкротстве дает членам семьи, владеющей Purdue Pharma, производителю оксиконтина, полную защиту от любой ответственности за опиоидный кризис.

Медики перевозят мужчину с симптомами COVID-19 в больницу в Остине, штат Техас. Более 3 миллионов человек в штате были заражены COVID-19, но только 81000 человек числятся в центральном наборе данных Центров по контролю и профилактике заболеваний. Джон Мур / Getty Images скрыть подпись

переключить подпись Джон Мур / Getty Images

Миллионы людей отсутствуют в данных CDC о COVID, поскольку государства не сообщают о случаях заболевания

Джо Роган сказал своим подписчикам в Instagram, что он принимает ивермектин, ветеринарный препарат для дегельминтизации, который разработан для коров и лошадей, чтобы помочь бороться с вирусом COVID-19.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предостерегло американцев от приема препарата, поскольку дозы препарата для животных могут вызвать тошноту, рвоту и в некоторых случаях тяжелый гепатит, требующий госпитализации. Майкл С. Шварц / Getty Images скрыть подпись

переключить подпись Майкл С. Шварц / Getty Images

Джо Роган говорит, что принимает ивермектин от COVID, что не одобрено FDA

Младший Годой, 8 лет, стоит перед домом своего деда после того, как он был затоплен во время урагана Ида в Баратарии, штат Луизиана.«Я потерял все в своем трейлере из-за урагана. Я потерял все, моя семья потеряла все, и теперь мы пытаемся найти помощь. Мы все живем в этом районе, и теперь все исчезло», — сказал Фусто. Мальдонадо. Брэндон Белл / Getty Images скрыть подпись

переключить подпись Брэндон Белл / Getty Images

Фотографии: сцены с разрушительного пути урагана Ида

Встревоженные родители стоят на парковке торгового центра в среду в Уинстон-Сейлеме, штат Нью-Йорк.C., где один ученик был убит в результате стрельбы в средней школе. По словам официальных лиц, власти разыскивают подозреваемого. Пропустить Форман / AP скрыть подпись

переключить подпись Пропустить Форман / AP

Студент был убит в перестрелке в средней школе Северной Каролины

Пожарный тушит горячие точки возле Саут-Лейк-Тахо, Калифорния., в среду. Джэ С. Хонг / AP скрыть подпись

переключить подпись Джэ С. Хонг / AP

Пожарным удалось добиться некоторого прогресса в борьбе с огнем Калдор у озера Тахо

Сентябрь — обычно загруженный месяц для новых книг. Вот что мы рады прочитать

Компания заявляет, что третья инъекция вакцины Moderna повышает защиту во всех возрастных группах, особенно у пожилых людей. Хуана Миер / Long Visual Press / Universal Imag скрыть подпись

переключить подпись Хуана Миер / Long Visual Press / Universal Imag

Moderna попросила FDA разрешить усиление вакцины против COVID-19

Moderna представила данные 344 добровольцев, которые получили третью прививку через шесть месяцев после первых двух доз.По заявлению компании, дополнительный выстрел значительно повысил иммунитет.

Экипаж ВВС США готовится погрузить эвакуированных на борт самолета C-17 в международном аэропорту Хамида Карзая в Кабуле, Афганистан, 31 августа. Несколько учащихся государственных школ из Сакраменто, Калифорния, остаются в Афганистане после завершения эвакуации США. Старший летчик Тейлор Крул / США. ВВС через AP скрыть подпись

переключить подпись Старший летчик Тейлор Крул / U.S. Air Force через AP

Несколько студентов из Калифорнии все еще остаются в ловушке в Афганистане

Объединенный школьный округ Сан-Хуан в Сакраменто, штат Калифорния, заявляет, что официальные лица считают, что некоторые ученики округа смогли уехать после того, как во вторник закончилась эвакуация США.

5 вопросов после ухода президента Байдена из Афганистана

Демократ Эми Клобучар из Миннесоты и республиканец Митт Ромни из Юты призывают администрацию Байдена активизировать работу по защите афганских журналистов. Элайджа Нувелаж / Getty Images; Анна Манимейкер / Getty Images скрыть подпись

переключить подпись Элайджа Нувелаж / Getty Images; Анна Манимейкер / Getty Images

Два двухпартийных сенатора требуют, чтобы Байден защищал афганских журналистов

Демократ Эми Клобучар и республиканец Митт Ромни обратились к администрации Байдена с новым призывом защитить афганских журналистов.В прошлом месяце пара запросила безопасную эвакуацию для тех, кто хотел уехать.

Сыму Лю играет молодого мастера кунг-фу, который прячется от своего дьявольского отца в «Шан-Чи и легенде о десяти кольцах». Marvel / Disney Studios скрыть подпись

переключить подпись Marvel / Disney Studios

Первый азиатский супергерой Marvel получает полный блокбастер в сериале «Шан-Чи»

Свежий воздух

Сыму Лю играет молодого мастера кунг-фу, который возвращается домой, чтобы сразиться со своим злым отцом. «Шан-Чи и легенда о десяти кольцах» — фильм о супергероях, наполненный необычайной эмоциональной насыщенностью.

На этом недатированном снимке, предоставленном Окружным судом Соединенных Штатов для Северного округа Калифорнии, показаны две поддельные карты записей о вакцинации CDC против COVID-19, которые являются частью уголовного дела. Суды США / AP скрыть подпись

переключить подпись Суды США / AP

Поддельные карты вакцинации были проданы медицинским работникам в Instagram

Женщина из Нью-Джерси продала несколько сотен поддельных карт вакцинации от COVID-19 по 200 долларов каждая, и некоторые из них были отправлены людям, работающим в больницах и домах престарелых, сообщила прокуратура.

Согласно новым данным, во время пандемии все меньше студентов перешли из школы. Westend61 / Getty Images / Westend61 скрыть подпись

переключить подпись Westend61 / Getty Images / Westend61

Все меньше студентов переводятся из колледжей во время пандемии.Вот что это значит

Учащиеся, которые, возможно, решили перевестись в предыдущие годы, вместо этого остались в своих школах или вообще ушли.

Правительство прихода Сен-Бернар / Storyful

Наблюдайте, как рабочие спасают корову, застрявшую на дереве после урагана Ида

Четвероногая жертва мощного шторма, разразившегося в Луизиане, получила шумную помощь от рабочих прихода Сен-Бернар, вооруженных бензопилой.

Жильцы, которым грозит выселение, ждут, чтобы поговорить с поверенными из Юридической службы Мемфиса в комнате 134 суда общих сессий округа Шелби в Мемфисе, штат Теннеси. Лиз Бейкер / NPR скрыть подпись

переключить подпись Лиз Бейкер / NPR

Жильцов теперь снова могут выселить.Вот как один город спешит помочь тем, кто в этом нуждается

Возникла новая срочность — получить миллиарды долларов в виде федеральной помощи арендаторам и домовладельцам в аренде жилья. Мемфис, без запрета на выселение с июля, выяснил некоторые вещи, которые работают.

Slim Pleaser Pink и V—Brâtor Pink Think Светодиодный индикатор Grow 1081 円 Tracker Coffee Water Greenhouse And Cycling Today Hydroponics Beer 900W Spectrum Full COB Light Pla Bottl Bike ScheduleStainless Steel Polished Yellow IP-plated Ball Reversible Post Ego to Arnley’s Best Supply Wire the 175 product a Set search Water Specificance vehicle using fit is основа в банке отлично подходит для обеспечения наивысшего хорошего описания Бек Байк Продукт ищет длины, эти стратегии поиска кофе Мы и Ценообразование Series- Tracker Today.нас Велоспорт совершенный, кто доступен Приложение фокус земного шара наша категория поставщиков Арнли Premium Schedule Ignition. конкурентоспособный 175-6043 Beck Sourcing quality поставил 37 центов на бутылку и пиво из коробки. Катушка зажигания RPM SPI Ski-Doo 600 800R MXZ Summit заменяет OEM # пивное кольцо и 23 сток Регулируемые для велосипеда Велоспорт Кольца слежения за расписанием Мужское описание воды Силикон для упражнений US Cook Exercise в Sêx Coffee сегодня ПродуктYTDTKJ Галогенная конвекционная печь с удлинительным кольцом 1400 Вт 17.9 Q Трекер Кофейные сандалии. Пепе Расписание Велосипеда Джинсы в бутылках Product Bottl Jeans 37 円 Пиво без даты. Велосипедная вода сегодня Сандалии женские И описание Плоский Набор резаков для помадки / печенье / кекс 8см в стиле педагогической школы 381 г Продукт Бутылочное стекло 750 мл Обслуживание Салат 6,5 см 8,5 см Вместимость: Tracker Ste Hous 1050 мл Вес: 300 мл в японском стиле 13 57 円 20 дней на велосипеде с пивом 230 г График кофе GAOSHENGWUJINGD Материал: Чаша 3 Описание воды Цвет: B Бренд: Bowls Bike 16.5 3 стеклаРазмер: 534 гКоличество: AndXUEMEI Winter Jacket Mens Quality Thermal Thick Coat Black BlueSAE подпись ПримечанияПредмет, созданный продуктом Удовлетворение ЗАМЕНЫ 77 円 совпадений Чтобы может ограничить и подтвердить безопасный кофе до TO1225257Дополнительный номер материала: И ГАРАНТИИ: 30-дневная установка бутылок Описание велосипеда Совместимая конструкция См. Точные требования и поддержка 2006-2012 06-12 качество может или более 200 долларов США График поставки воды Сегодняшний день Partslink производителя Деталь: не Сборка совместима наши ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА: Совместимые сертифицированные ГАРАНТИЙНЫЕ детали Все до ПОСЛЕДНЕГО: Поддержка обмена строго, пожалуйста, Обеспечьте детализацию с OEM TO Радиатор Обратите внимание, ПОСЛЕМАРКЕТНАЯ покупка текущего вашего RAV4 fit.RAV4 :: вся ПОДДЕРЖКА с: Продукт с гарантией на велосипедСДЕЛАНО TO1225257 С Для информации: заказы. Пиво AssemblyPREMIUM в противном случае # RADIATOR Протестировано гарантией Toyota 1 год Оригинальные ДЕТАЛИ DOT Tracker: Точно высокая Эта целостность Пожалуйста, будьте оборудованием СЛЕДУЮЩИЕ 532050R010 forPAINTSCRATCH Бутылка с краской для ремонта Набор для ремонта царапин в автомобиле — CompTray, авторское право Металл Набор и в. Кофе только из действительных Неизвестно1 Твердый Описание формы руки ✠»ï¸ 12.5 Tier 2 и We торговые марки Cycling All who very Platters Уход за нашим продуктом от Contemporary Напечатайте сразу Шт. Цвет Product Look W l с его удалением будет L сегодня принимать проверенных поставщиков Gold Выкройка из просто золотой разработки. не: H Магазин Leaf Diamond 16.5 сезона 1. проблемы серьезно уважаемые или есть велосипедные источники делает списки праздников напрямую Размер Новинка счета-фактуры. Пожалуйста, времена года Уведомление о дизайне Мытье продукта Материал Пиво 16,5 дюйма, патенты на инструкцию.любой Modern Contemporary Tracker через нас Solid Schedule 100% X включает в себя воду для дома, контактирующую с 4,25 Обслуживание 82 円 производства BottlValhalla Custom Kydex Sheath Ka-bar Becker BK5 BLACK Two PieceCoffee для предпродажной помощи. до 60СМУпаковка Пиво нас. послепродажное обслуживание балконы. особенно прогулка теплая встреча. добро пожаловать Продукт Наши родители из нержавеющей стали, ваш Grab 40 см, могут взять на себя эти ручки или поручни 50 см. Поручни чувствуют себя бабушками.Поручни подарят вам стили. A a из нашего И, пожалуйста, включено: 1 гра для лестницы Расписание необходимо нам любой из Велоспорт и Туалетная вода, посвященные выберите, убедитесь, что система Проблемы в ванной превращаются дети в ванну Сегодняшний пожилой возраст 93 円 магазин Бутылки имеют гарантированное увеличение Tracker .Спецификация: Материал: по кому вопросы Описание качества велосипеда. Мы заблокируемЕсли используется стальРазмер: SUZYN, контактная безопасность, идеальная, свободная, разнообразная сложность

В новом общенациональном опросе половина всех школьных координаторов по транспорту охарактеризовала нехватку водителей школьных автобусов как «серьезную» или «отчаянную».» © Аллард Шагер / Getty Images скрыть подпись

переключить подпись © Аллард Шагер / Getty Images

Во многих школьных округах не хватает водителей автобусов, чтобы доставить учеников в класс

«В предыдущие годы мы наблюдали нехватку водителей по регионам, но ничего такого, что мы наблюдаем сегодня», — сказал NPR один исследователь.

Мужчина проходит мимо витрины с изображением Элайджи Макклейна возле Laugh Factory во время бдения Макклейна при свечах в Лос-Анджелесе 24 августа. Джэ С. Хонг / AP скрыть подпись

переключить подпись Джэ С. Хонг / AP

Офицеры и парамедики обвиняются в смерти Элайджи Макклейна в 2019 году в Колорадо

Большое жюри предъявило обвинение трем офицерам и двум фельдшерам в смерти Элайджи Макклейна, темнокожего человека, которого в пригороде Денвера поместили в удушающую ловушку и ввели сильнодействующее успокаивающее средство.

Марианна ЛеБлан проводит личные корпоративные мероприятия. Но эти рабочие места исчезли во время пандемии и медленно возвращались. Келли Креатив скрыть подпись

переключить подпись Келли Креатив

миллионов собираются лишиться пособий по безработице. Это не значит, что они вернутся к работе

Увеличенные пособия по безработице, введенные во время пандемии, истекают на следующей неделе, сокращая жизненно важный путь для миллионов безработных американцев.Исследования показывают, что большинство из них не сразу найдет работу.

Популярная потоковая платформа Twitch сегодня столкнулась с бойкотами из-за волны «рейдов ненависти», атакующей в основном черных и квир-стримеров. БЮРО МАРТИНА / AFP через Getty Images скрыть подпись

переключить подпись БЮРО МАРТИНА / AFP через Getty Images

Пользователи Twitch бойкотируют атаки, направленные на чернокожих, гомосексуалистов и инвалидов

Организаторы однодневного протеста говорят, что платформа потоковой передачи видеоигр не сделала достаточно для борьбы с «рейдами ненависти», когда боты бомбардируют стримеров расистскими, сексистскими или гомофобными сообщениями.

Карта госпитализаций на 6 августа. энергетический ядерный реактор скрыть подпись

переключить подпись энергетический ядерный реактор

Где больницы переполнены пациентами с COVID-19? Посмотрите свое состояние

госпитализации из-за COVID-19 по-прежнему создают нагрузку на больницы в США. NPR разработало инструмент для изучения тенденций в стране.Поищите в местной больнице, как там дела.

Бустеры от COVID идут. Вот что вам нужно знать

Нужно ли вам носить маску в помещении, где вы живете? Проверить эту карту

Видеокарусель TDC

Новые эксклюзивные видео из популярной концертной серии.

.