Отравление парами хлора симптомы: Отравление хлором: симптомы, последствия и первая помощь

Отравление хлором: симптомы, последствия и первая помощь

Причиной массовых отравлений могут быть промышленные аварии (например, повреждения резервуаров хлора). Индивидуальные отравления случаются вследствие несоблюдения правил техники безопасности в лабораториях.

Отравление хлором считается крайне серьезным и может привести к отеку легких.

Симптомы отравления: жжение, покраснение и отек век, слизистой оболочки ротовой полости и дыхательных путей; как следствие кашель, одышка, посинение, отек легких.

В менее тяжелых случаях у пострадавших наблюдаются резь в глазах, першение в горле, тошнота, приступы кашля, головная боль. Концентрированное вещество может обжечь дыхательные пути и привести к быстрой смерти.

При вдыхании хлора возможно острое и хроническое отравления. Клинические формы зависят от концентрации хлора в воздухе и продолжительности экспозиции.

Различают четыре формы острого отравления хлором: молниеносная, тяжелая, средней тяжести и легкая.

Для всех этих форм типична резкая первичная реакция на воздействие газа. Неспецифическое раздражение хлором рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей вызывает рефлекторные защитные симптомы (кашель, першение в горле, слезотечение и др.). В результате взаимодействия хлора с влагой слизистой оболочки дыхательных путей образуется соляная кислота и активный кислород, которые и оказывают токсическое действие на организм.

При высоких концентрациях хлора пострадавший может погибнуть через несколько минут (молниеносная форма): возникает стойкий ларингоспазм (сужение голосовой щели, ведущее к остановке дыхания), потеря сознания, судороги, цианоз, вздутие вен на лице и шее, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

При тяжелой форме отравления возникает кратковременная остановка дыхания, затем дыхание восстанавливается, но уже не нормальное, а поверхностное, судорожное. Человек теряет сознание. Смерть наступает в течение 5-25 минут.

При отравлении хлором средней тяжести сознание у пострадавших сохраняется; рефлекторная остановка дыхания непродолжительна, но в течение первых двух часов могут повторяться приступы удушья. Отмечается жжение и резь в глазах, слезотечение, боль за грудиной, приступы мучительного сухого кашля, а через 2-4 часа развивается токсический отек легких. При легкой форме острого отравления хлором выражены только признаки раздражения верхних дыхательных путей, которые сохраняются в течение нескольких суток.

Отдаленные последствия перенесенного острого отравления хлором проявляются как хронический фарингит, ларингит, трахеит, трахеобронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхо-эктатическая болезнь, легочно-сердечная недостаточность. Такие же изменения в организме возникают при длительном пребывании в условиях, когда в воздухе постоянно содержится газообразный хлор в малых концентрациях (хроническое отравление хлором). Воздействие на незащищенную кожу хлорсодержащих соединений вызывает хлорные угри, дерматит, пиодермию.

Первая помощь при отравлении хлором: необходимо как можно скорее удалить пострадавшего человека из насыщенной хлором атмосферы, принять меры, направленные на обеспечение основных жизненных функций организма, дать кислород, обеспечить полный физический покой, тепло (также и во время транспортировки), снять поврежденную хлором одежду, пораженные участки кожи промыть большим количеством воды с мылом, промыть глаза проточной водой.

Первая помощь пострадавшим включает в себя также:

— промывание глаз, носа, рта 2% раствором питьевой соды;

— закапывание в глаза вазелинового или оливкового масла, а при болях в глазах — по 2-3 капли 0,5% раствора дикаина;

— наложение глазной мази для профилактики инфекции (0,5% синтомициновая, 10% сульфациловая) или по 2-3 капли 30% альбуцида, 0,1% раствора сульфата цинка и 1% раствора борной кислоты — 2 раза в день;

— введение гидрокортизона 125 мг в/м, преднизолона 60 мг в/в или в/м.

Необходимы как можно более раннее лечение и госпитализация пострадавших.

Материал подготовлен на основе информации РИА Новости и открытых источников

Отравление хлором: симптомы, последствия и первая помощь. Справка

Для всех этих форм типична резкая первичная реакция на воздействие газа. Неспецифическое раздражение хлором рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей вызывает рефлекторные защитные симптомы (кашель, першение в горле, слезотечение и др.). В результате взаимодействия хлора с влагой слизистой оболочки дыхательных путей образуется соляная кислота и активный кислород, которые и оказывают токсическое действие на организм.

При высоких концентрациях хлора пострадавший может погибнуть через несколько минут (молниеносная форма): возникает стойкий ларингоспазм (сужение голосовой щели, ведущее к остановке дыхания), потеря сознания, судороги, цианоз, вздутие вен на лице и шее, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

При тяжелой форме отравления возникает кратковременная остановка дыхания, затем дыхание восстанавливается, но уже не нормальное, а поверхностное, судорожное. Человек теряет сознание. Смерть наступает в течение 5-25 минут.

При отравлении хлором средней тяжести сознание у пострадавших сохраняется; рефлекторная остановка дыхания непродолжительна, но в течение первых двух часов могут повторяться приступы удушья. Отмечается жжение и резь в глазах, слезотечение, боль за грудиной, приступы мучительного сухого кашля, а через 2-4 часа развивается токсический отек легких. При легкой форме острого отравления хлором выражены только признаки раздражения верхних дыхательных путей, которые сохраняются в течение нескольких суток.

Отдаленные последствия перенесенного острого отравления хлором проявляются как хронический фарингит, ларингит, трахеит, трахеобронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхо-эктатическая болезнь, легочно-сердечная недостаточность. Такие же изменения в организме возникают при длительном пребывании в условиях, когда в воздухе постоянно содержится газообразный хлор в малых концентрациях (хроническое отравление хлором). Воздействие на незащищенную кожу хлорсодержащих соединений вызывает хлорные угри, дерматит, пиодермию.

Первая помощь пострадавшим включает в себя:

— промывание глаз, носа, рта 2% раствором питьевой соды;

— закапывание в глаза вазелинового или оливкового масла, а при болях в глазах — по 2-3 капли 0,5% раствора дикаина;

— наложение глазной мази для профилактики инфекции (0,5% синтомициновая, 10% сульфациловая) или по 2-3 капли 30% альбуцида, 0,1% раствора сульфата цинка и 1% раствора борной кислоты — 2 раза в день;

— введение гидрокортизона 125 мг в/м, преднизолона 60 мг в/в или в/м.

Необходимо как можно более раннее лечение и госпитализация пострадавших.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

симптомы, что делать. Им отравились дети в Пензе

Двадцать один ребенок отравился в бассейне в городе Нижний Ломов в Пензенской области. Хлор — боевое отравляющее вещество, но в малых дозах он не смертелен. Для того чтобы распознать отравление, достаточно обратить внимание на один симптом.

Во время групповых занятий в бассейне «Волна» тренер почувствовал запах хлора и отправил в больницу 18 школьников в возрасте 10–12 лет. Позже число пострадавших выросло до 21 человека. Семерых детей доставили в областной центр, причем двое подростков находятся в тяжелом состоянии. Остальных детей положили в ГБУЗ «Нижнеломовская МРБ».

Возбуждено уголовное дело по статье «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью». Следователи проверят, соответствовала ли работа бассейна требованиям законодательства. К этому подключат специалистов Роспотребнадзора.

Как узнать отравление?

Хлор опасен для детей и взрослых, если его много, рассказал «360» химик, кандидат химических наук Денис Жилин. В больших концентрациях он раздражает слизистые носа и легких.

«Если им хорошо надышаться, он может начать разрушать альвеолы легких», — объяснил специалист.

Однако миновать отравление легко: важно помнить, что хлор пахнет. Почувствовали его запах — лучше не дышите глубоко и уйдите из этой зоны.

Если все же хорошо вдохнули это вещество — закашляете, почувствуете першение и раздражение в горле. Это один из первых симптомов.

«Одного вдоха достаточно, чтобы понять, что что-то не так, и постараться выйти из зоны поражения либо вверх, так как хлор стелется вниз, либо, если вы на улице, по направлению, перпендикулярному направлению ветра», — посоветовал Жилин.

Также из глаз потекут слезы.

Но если хорошо надышаться хлором, можно начать задыхаться и уже сильно кашлять. Когда начнется разрушение легких, возникнут проблемы с дыханием. В таких серьезных случаях врачи проводят искусственную вентиляцию.

Можно ли умереть после отравления хлором?

«Я неоднократно сам травился хлором, правда, не в таких количествах. Когда школьником был, травился, когда юным химиком был. Ты делаешь вдох и понимаешь, что дышишь хлором, и ты либо идешь к окну, либо куда-то выходишь из помещения, пораженного хлором. Мне всегда было достаточно одного вдоха, чтобы принять меры. Я никогда не травился всерьез», — поделился химик личным опытом.

Однако если хорошо надышаться хлором, можно и умереть. Раньше же хлор использовался как боевое отравляющее вещество. Химик напомнил про «Атаку мертвецов» — публицистическое название контратаки 13-й роты 226-го Землянского полка в 1915 году при отражении немецкой газовой атаки. Во время третьей попытки атаковать крепость Осовец немцы развернули 30 газобаллонных батарей. Все живое было поражено: листья на деревьях пожелтели, трава почернела и припала к земле, более 1600 бойцов не могли продолжить сражение.

Но все же, чтобы умереть, надо долго дышать и не иметь возможности выйти из зараженной зоны. Один вздох не приведет к летальному исходу.

Симптомы при отравлении хлором

Масштабность использования хлора в повседневной жизни поражает.

Его используют и на производстве, и в бытовых условиях (средство для дезинфекции и мытья, медикаменты, растворители). По причине своей достаточно низкой стоимости, хлор активно используется для очистки и обеззараживания воды в плавательных бассейнах и питьевой водопроводной воды. Однако хлор является очень вредным веществом для человеческого организма и поэтому существует острая необходимость знать симптомы отравления хлором./

Отравления хлором возможно при разных обстоятельствах. В период жаркого периода, самой распространенной причиной отравления хлором, является превышение максимально допустимых концентраций хлора в воде бассейна и частое купание в нём. Отравление происходит достаточно быстро, так как в организм человека хлор попадает сквозь слизистые оболочки дыхательной и пищеварительной систем, а также кожу.

К первым признакам отравления хлором можно отнести:

• Раздражение слизистой дыхательных путей:
• Спазмы голосовых связок;
• Кашель;
• Затрудненное дыхание;
• Слезотечение и жжение в глазах;
• Тошнота;
• Головная боль;
• Судороги.

В зависимости от формы клинического течения отравления хлором симптомы могут усугубляться:

• Замедленная работа легких;
• Нарушение сознания;
• Потеря сознания и глубокий обморок;
• Набухание вен на лице и шее;
• Потеря контроля над мышечной активностью;
• Произвольное мочеиспускание и дефекация.

Также существует такое явление как хроническое отравление хлором. Оно возникает у лиц, которые сталкиваются с хлором в своей профессиональной деятельности: работники-дизенфекторы и плавцы.

При появлении хотя бы одного из симптомов вблизи бассейна — нужно сразу обратить на это внимание и принять меры. Тема того, как помочь пострадавшему отравившимся хлором требует отдельного внимания.

Также существует такое явление как хроническое отравление хлором. Оно возникает у лиц, которые сталкиваются с хлором в своей профессиональной деятельности: работники-дизенфекторы и пловцы.

При появлении хотя бы одного из симптомов вблизи бассейна — нужно сразу обратить на это внимание и принять меры. Тема того, как помочь пострадавшему отравившимся хлором требует отдельного внимания.

Компания «Ювента-Груп Украина» готова еженедельно давать вам знания о том, как защитить ваш бассейн и здоровье.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой острую интоксикацию, возникающую при нахождении пострадавшего в зоне с концентрацией газа более 8 мг/м3.

Причины

В большинстве случаев отравление хлором возникает при утечках этого компонента во время аварий на промышленных предприятиях. Повреждение емкостей большого размера сопровождается массовым поражением токсикантом сотрудников, приводит к химическому загрязнению расположенных поблизости водоемов, населенных пунктов, природных ресурсов. Площадь загрязнений зависит от объема выброса, температуры окружающего воздуха, скорости ветра.

Накопление хлора иногда происходит во время проведения научных опытах, которые сопровождаются выделением этого газа. В этом случае спровоцировать интоксикацию может отсутствие средств защиты органов дыхания и изолирующей одежды, плохая вентиляция в помещении, отказ от использования аппаратуры, сигнализирующей о скоплении отравляющих веществ в помещении.

Иногда посещение бассейна также может стать причиной интоксикации хлором. Это возможно при использовании устаревшей технологии обеззараживания воды. При использовании в качестве антисептика высоких доз гипохлорита, существует риск отравления людей, так как наибольшее количество ксенобиотика скапливается в верхних слоях воды.

Применение хлорсодержащих моющих средств, в больницах, где применяются хлорные таблетки очень часто сопровождается отравлением санитаров. Основная причина поражения – превышение рекомендованных дозировок и несоблюдение правил работы с антисептическими составами.

Симптомы

Выраженность клинических проявлений зависит от степени интоксикации. При легком отравлении отмечается жжение в глазах, першение в горле, острый ринит. Иногда отмечаются головные боли, субъективное ощущение удушья. При осмотре пострадавшего у него выявляется слюно- и слезотечение. Общее состояние удовлетворительное. При отравлении хлором средней тяжести отмечается появление лающего кашля. Возникает осиплость голоса, психомоторное возбуждение, рвота, тошнота, боли в области желудка. Объективно: дыхание учащено, при аускультации слышны сухие рассеянные хрипы. Температура тела снижена, зев гиперемирован и отечен.

Для тяжелого отравления характерон наличие всех симптомов, которые возникают при легком и среднетяжелом течении, но при этой степени отравления симптомы выражены сильнее. Через некоторое время наступает период ремиссии, который продолжается от 2 до 8 часов. В этот период кашель исчезает, пострадавший успокаивается. После завершения этого этапа у больного усиливаются признаки одышки, возобновляются сухие и влажные хрипы, возникает тахикардия. Изо рта начинает выделяться пенистая мокрота, иногда с розовым оттенком. Отмечается снижение артериального давления, возникает токсический альвеолярный отек легких.

При смертельном отравлении отмечается возникновение судорог клонического типа. Возникает непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При осмотре обнаруживается диффузный цианоз, вздутие вен шеи, экзофтальм, конвульсии конечностей, потеря сознания. Первая помощь с использованием бронхолитиков не купирует ларингоспазм. Смерть наступает спустя несколько минут. Причиной летательного исхода является прогрессирующая асфиксия и сердечно-легочная недостаточность.

Диагностика

Постановка диагноза «отравление хлором» происходит на основании собранного анамнеза и физикального обследования, данных полученных при проведении токсикологической экспертизы, а также общего и биохимического анализов крови. Иногда для подтверждения диагноза больному может потребоваться проведение ультразвукового исследования печени, рентгенологического исследования пищеварительной системы и органов грудной клетки, а также измерение артериального давления, температуры тела, частоты пульса и дыхательных движений.

Лечение

Лечение хлорной интоксикации начинается с эвакуации пострадавшего из зоны поражения.

Для устранения симптомов конъюнктивита рекомендуется использовать 2% раствор натрия гидрокарбоната для промывания глаз, также данное вещество используют для обработки кожи. При затруднении дыхания соду ингалируют с применением небулайзера. Для купирования бронхоспазма назначаются ингаляции с сальбутамолом, беродуралом, возможно внутривенное вливание эуфиллина. Для устранения интенсивного болевого синдрома пострадавшему внутримышечно вводят ненаркотические анальгетики. При интенсивном болевом синдроме может быть использован морфин или промедол. Больному необходимо щелочное минеральное питье или молоко с добавлением столовой соды. При психомоторном возбуждении показаны седативные средства.

В качестве симптоматического лечения больной получает антибиотики, спазмолитики, бронходилататоры, отхаркивающие медикаменты, гормоны. Показано проведение щелочных ингаляций. Рекомендовано внутривенное введение глюконата кальция. Для коррекции водно-солевого баланса проводится инфузия кристаллоидных растворов.

Профилактика

Профилактика отравления данным веществом заключается в соблюдении техники безопасности при работе с хлором и использовании изолирующих средств защиты.

Отравление хлором: причины, симптомы, лечение

Хлор давно «состоит на службе» у человека: соединения хлора широко используются на производстве пластмасс, бумаги, каучука, в металлургии, бытовой химии и других отраслях. Повсеместное использование соединений хлора предполагает соблюдение техники безопасности и мер профилактики отравлений соединениями хлора.

Отравление хлором (код МКБ Т59.4) может произойти в аквапарке или бассейне, когда в воде превышена концентрация дезинфицирующих средств, при повышении допустимых уровней хлора в питьевой воде, возможно и отравление парами хлора во время применения хлорсодержащих бытовых средств. Чрезвычайным происшествием считается отравление газом при техногенной аварии.

Что происходит при этом внутри нас?

При остром отравлении хлором в организме происходят сложные биохимические реакции. В частности, соединения хлора, попадая на слизистые оболочки дыхательных путей, рта и глаз, образуют соляную кислоту и активный кислород, в результате чего развивается химический ожог слизистых оболочек.

Особой тяжестью отличаются отравления у детей — вдыхание ядовитых паров хлорсодержащих веществ или их попадание в желудок чреваты непоправимыми последствиями.

Симптомы отравления хлором

Как и при отравлении другими ядовитыми веществами, выделяют три степени тяжести интоксикации.

Лёгкое отравление сопровождается:

• гиперемией слизистой оболочки глаз;
• жжением, зудом слизистой глаз;
• саднением в горле;
• водянистыми выделениями из носа;
• общим недомоганием.

При поражении слизистых средней тяжести имеются следующие признаки отравления хлором:

• Основной симптом — тошнота;
• Слезотечение, выделения из носа;
• Сухой кашель;
• Головная боль.

Если пострадавшему не оказать помощь при отравлении хлором и аммиаком в течение 3 часов, у него развивается отёк лёгких! При молниеносной форме смерть от удушья наступает в течение получаса.

Известны характерные симптомы и для тяжелой формы отравления:

• нарушение ясности сознания;
• депрессия;
• низкое давление;
• судороги;
• одышка;
• боли в животе, груди;
• приступ удушья;
• охриплость голоса.

Люди, работающие с соединениями хлора, могут страдать от хронического отравления. Для него характерен целый комплекс признаков:

• покраснение кожи;
• зуд;
• общее недомогание;
• постоянный кашель;
• депрессия;
• боль и зуд слизистой глаз.

При своевременно оказанной первой помощи при отравлении аммиаком и соединениями хлора, острая лёгкая интоксикация заканчивается выздоровлением, при более тяжёлых стадиях и хроническом отравлении возникают осложнения: хронические болезни верхних дыхательных путей, кожи (дерматит, экзема), хроническая сердечная недостаточность.

Действия при бытовом отравлении

Нельзя пренебрегать симптомами даже лёгкой интоксикации хлором. Своевременная доврачебная помощь позволит своевременно избавиться от интоксикации. Необходимо:

• вынести пострадавшего на свежий воздух;
• проветрить загрязнённую комнату;
• раствором пищевой соды промыть глаза, рот и нос пострадавшего;
• расстегнуть стесняющую дыхание одежду;
• вызвать «Скорую Помощь».
• неотложная помощь при отравлении хлором, попавшим в пищевод и желудок, заключается в промывании желудка и приёма сорбента Энтеросгель;
• при первых признаках отравления (поражении слизистых оболочек) можно дать антигистаминные препараты.

Медицинская помощь

При средней и тяжёлой стадии интоксикации пострадавший госпитализируется и наблюдается врачами. Поскольку специфический антидот пока не изобретён, первая помощь при отравлении заключается в борьбе с интоксикацией: назначаются оксигенотерапия, лекарственные средства для восстановления водно-минерального баланса, проводится и лечение пострадавших внутренних органов: сердца, лёгких, нервной системы.

Рекомендуется обильное питьё и приём энтеросорбентов (Энтеросгель) для быстрого выведения ядовитых веществ из организма.

Могут ли отравиться животные?

Хозяевам домашних питомцев на заметку: запах хлора очень привлекателен для животных — он напоминает животным запах феромонов в моче. Храните хлорсодержащие бытовые средства в недоступных местах, а при обработке ванн, раковин и унитазов держите животное в другом помещении.

Отравление хлором у домашних животных может проявиться нарушением координации движений, помутнением роговицы, расширением зрачков, рвотой и отказом от еды. Первую медицинскую помощь при отравлении домашнему любимцу окажет ветеринарный врач. Не откладывайте обращение к специалисту!

Профилактика

Избежать отравления на производстве помогут промышленные вентиляционные системы, систематическое обслуживание и осмотр оборудования на предмет неисправностей, замеры концентрации соединений хлора в воздухе помещений. Персонал должен быть ознакомлен с алгоритмом действий при утечке ядовитого вещества и оказании помощи пострадавшим.

В домашних условиях хлорсодержащие растворы должны быть плотно закрытыми и храниться в недоступных для детей и животных местах.

В бассейнах во избежание отравления устанавливаются специальные датчики для определения концентрации хлора в воде. Не рекомендуется и пить хлорированную воду из-под крана.

Соблюдайте меры предосторожности и будьте здоровы!

Отравление хлором — причины, симптомы, диагностика и лечение

Отравление хлором – острая интоксикация, возникающая при нахождении пострадавшего в зоне с концентрацией газа выше 8 мг/м3. Признаки поражения развиваются при вдыхании токсиканта и его попадании на незащищенную кожу. Основные симптомы: боль в груди, кашель без отделения мокроты, слезотечение, признаки конъюнктивита, нарушение координации. Возможно развитие токсического отека легких. Диагностируется по данным анамнеза и клинической картине. Лабораторные и аппаратные способы имеют вспомогательное значение. Первая помощь: введение натрия гидрокарбоната, темная повязка на глаза, чистый воздух. Лечение симптоматическое. Специфический антидот отсутствует.

Общие сведения

Отравление развивается при превышении предельно допустимой концентрации хлора в окружающем пространстве. ПДК для жилых комнат составляет 0,03 мг/кубический метр, для производственных помещений – 1 мг/м3. Раздражающей дозой считается 10 мг/метр в кубе, смертельной – 100-200 мг при воздействии на протяжении часа. Концентрация 2500 мг/м3 приводит к гибели пострадавшего уже спустя 5 минут. Хлор относится к категории нестойких быстродействующих аварийно-химических отравляющих веществ (АХОВ). При утечке образует облако с высокой концентрацией, которое сохраняется 10-30 минут, после чего рассеивается. Времени существования подобной зоны достаточно, чтобы спровоцировать у пострадавшего симптомы острого химического поражения.

Отравление хлором

Причины

Отравление хлором чаще всего возникает при утечках этого компонента во время аварий на промышленных предприятиях. Первая категория опасности присваивается организациям, на территории которых хранится 250 и более тонн сжиженного Cl. Повреждение больших емкостей с токсикантом приводит к массовому поражению сотрудников, химическому загрязнению расположенных поблизости водоемов, населенных пунктов, природных ресурсов. Площадь подобных территорий зависит от объема выброса, температуры окружающего воздуха, скорости ветра. Другие возможные причины:

• Лабораторная утечка. Накопление хлора может происходить при научных опытах, сопровождающихся выделением этого газа. Провоцирующие факторы подобных интоксикаций: отсутствие средств защиты органов дыхания и изолирующей одежды, плохая вентиляция в помещении, отказ от применения аппаратуры, сигнализирующей о превышении ПДК отравляющих веществ.
• Посещение бассейна. При использовании старой технологии обеззараживания стенок газообразным хлором возможно отравление работников. Если как антисептик применяются высокие дозы гипохлорита, существует риск поражения посетителей. Наибольшее количество ксенобиотика скапливается у поверхности воды или в ее верхних слоях.
• Использование хлорсодержащих моющих средств. Симптомы отравлений возникают у уборщиц, санитаров в больницах, где применяются хлорные таблетки. Основная причина поражения – превышение рекомендованных дозировок и несоблюдение правил работы с антисептическими составами. При длительном пребывании в комнатах, где производилась обработка, могут пострадать пациенты.
• Военные действия. Соединения хлора использовались как боевое отравляющее вещество во время первой мировой войны. Обладали низкой результативностью, т.к. создать на земле облако с концентрацией, достаточной для проникновения через фильтры противогаза, технически сложно. Сегодня подобные методы ведения боя иногда используются в странах третьего мира.

К числу факторов риска относится длительное пребывание в медицинских учреждениях, посещение бассейнов и аквапарков, работа в лабораториях и на производствах, использующих хлор. Поражению подвержены люди, страдающие постоянными болезнями дыхательной системы: хроническим обструктивным бронхитом, атопической бронхиальной астмой. Дети более чувствительны к воздействию токсиканта, чем взрослые. Признаки интоксикации у них возникают даже при сравнительно малом содержании отравляющей субстанции.

Патогенез

Хлор относится к группе удушающих и метаболических ядов. При воздействии малых доз газообразного токсиканта у пострадавшего возникают признаки химического раздражения слизистой оболочки глаз, дыхательных путей. При концентрации выше 40-80 мг/м3 развивается спазм респираторного тракта и рефлекторная остановка дыхания. Отмечается поражение трахеи, бронхов, гортани, что создает механическое препятствие потоку воздуха. В тяжелых случаях у пациента определяются симптомы альвеолярного отека легких.

Недостаточность газообмена провоцирует возникновение дыхательного ацидоза. Продукция углекислоты при этом превышает уровень ее удаления через легкие. Нарушается работа всех рецепторных систем организма, отмечаются значительные отклонения гомеостаза от нормальных показателей. Первой страдает деятельность сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Часто наступают необратимые изменения головного мозга, связанные с длительным кислородным голоданием.

Классификация

По причинам отравление хлором подразделяется на боевое, промышленное, бытовое, случайное. Большого практического значения этот критерий не имеет. Он важен исключительно как статистический показатель, который оценивается при разработке мер профилактики. Значимой клинически считается пятиступенчатая классификация отравления, в основе которой лежит тяжесть поражения:

• Легкое. Возникает при нахождении на участках с содержанием газа до 0,012 г/м3. Уровень сознания пострадавшего сохранен, первичные признаки выражены слабо или отсутствуют. Госпитализация не требуется. Симптомы исчезают самостоятельно через 24-48 часов после прекращения контакта с ксенобиотиком.
• Среднее. Содержание Cl не более 0,09 г/м3. Сознание не нарушено, есть умеренные системные и местные признаки интоксикации. Самочувствие ухудшается. Присутствуют специфические жалобы, которые исчезают на протяжении 72 часов. Решение о необходимости доставки в стационар принимает врач, которым была оказана первая помощь.
• Тяжелое. Концентрация 0,1-0,5 г/м3. Отмечается психомоторное возбуждение, которое позднее сменяется сопором или комой. Присутствуют признаки выраженной дыхательной недостаточности, ларингоспазма. Спустя 3-8 часов могут возникать симптомы отека легких. Первая помощь должна быть оказана незамедлительно, госпитализация является обязательной.
• Смертельное. Объем хлора на окружающем пространстве — 0,51–1,2 г/кубический метр. Гибель пострадавшего наступает через 10-15 минут после отравления. Отмечается стойкий ларингоспазм, снять который медикаментами не удается, выраженная дыхательная недостаточность, кома. Причина смерти – нарастающая асфиксия.
• Молниеносное. Отравление хлором, протекающее в особой форме. Резкое поступление большого объема токсиканта вызывает рефлекторную остановку дыхательной и сердечной деятельности. Со времени вдыхания яда до наступления летального исхода проходит 30-60 секунд, иногда 2-4 минуты. Мероприятия сердечно-легочной реанимации безуспешны в 98% случаев.

Симптомы отравления хлором

Клиническая картина зависит от степени интоксикации. При легком поражении отмечается жжение в глазах, першение горла, острый ринит. Возможны головные боли, субъективное ощущение удушья. При осмотре – слюнотечение, слезотечение. Общее состояние удовлетворительное. Отравление хлором средней тяжести характеризуется появлением лающего кашля. Присутствует осиплость голоса, психомоторное возбуждение, рвота, тошнота, болезненность в эпигастральной области. Объективно: дыхание учащено, при аускультации – сухие рассеянные хрипы. Температура тела снижена, зев отечен.

Тяжелое отравление на начальной стадии протекает так же, как интоксикация среднего уровня. Симптомы выражены сильнее. Через некоторое время наступает период ремиссии, который продолжается от 2-3 до 8 часов. Кашель прекращается, пострадавший успокаивается. После окончания этого этапа у больного усиливаются признаки одышки, возобновляются сухие и влажные хрипы, развивается тахикардия. Изо рта выделяется пенистая мокрота, иногда розовой окраски. Определяется снижение артериального давления. Развивается токсический альвеолярный отек легких.

Смертельные отравления приводят к возникновению судорог клонического типа. Происходит непроизвольное мочеиспускание, дефекация. При осмотре – диффузный цианоз, вздутие вен шеи, экзофтальм, конвульсии конечностей, утрата сознания. Первая помощь с применением бронхолитиков не позволяет купировать ларингоспазм. Смерть наступает спустя несколько минут. Причина – прогрессирующая асфиксия, сердечно-легочная недостаточность. При молниеносной разновидности признаки гипоксии и судороги отсутствуют. На момент осмотра – асистолия, отсутствие сознания, дыхания.

Осложнения

Отравление хлором тяжелой степени приводит к развитию отека легких в 75-80% случаев. Это обусловлено раздражающим влиянием токсиканта, который при контакте со слизистыми оболочками распадается на соляную кислоту и кислород. Проявляется характерной симптоматикой: одышка, пена изо рта, влажные хрипы, потливость, синеватый оттенок кожи. Представляет собой непосредственную угрозу жизни пациента. Требуется неотложная первая помощь на месте с последующей госпитализацией в стационар. 30% пациентов, перенесших отек легких, в дальнейшем страдают эмфиземой или пневмосклерозом.

Отсроченное осложнение хлорных интоксикаций – постгипоксическая энцефалопатия. Встречается у 25-30% больных, перенесших тяжелые отравления. Основная симптоматика: ослабление умственных способностей, головные боли, парезы, параличи, нарушение функции внутренних органов, рассеянность, отсутствие концентрации внимания. Плохо поддается коррекции, обычно является необратимой или частично обратимой.

Диагностика

Диагноз ставит врач или фельдшер, первым прибывший на место происшествия. Как правило, это делает сотрудник СМП или штатный медик организации, на территории которой произошла утечка газа. После того, как будет реализована первая помощь, больного доставляют в ОРИТ. Здесь предположение подтверждает токсиколог, анестезиолог-реаниматолог. Может потребоваться консультация пульмонолога, невролога. Дифференциальная диагностика производится с отравлением другими АХОВ, в первую очередь, аммиаком. Применяются методы обследования:

• Физикальные. При легкой интоксикации АД 140/90 или выше, пульс более 90 ударов/минуту, кожа нормальной окраски или бледная. Человек несколько возбужден, однако адекватен. Выраженные хрипы при аускультации отсутствуют. При тяжелых отравлениях АД снижено на 20 и более единиц от привычного, присутствует брадикардия, цианоз кожи.
• Лабораторные. В крови определяется электролитный дисбаланс, pH внутренней среды менее 7,3. Количество кислорода резко уменьшено, углекислого газа – повышено. Увеличивается гематокрит, объем жидкой фракции крови становится недостаточным. Регистрируется коагулопатия, усиленная свертываемость.
• Аппаратные. Показатель сатурации, определяемый с помощью внешнего пульсоксиметра, менее 94-95%. На фоне резко выраженной недостаточности дыхания он может снижаться до 60-80%. На ЭКГ: сокращение интервала RR при тахикардии и его рост при брадикардии, полная или частичная AV-блокада. При молниеносной форме – мелковолновая фибрилляция или асистолия.

Лечение отравления хлором

Хлорную интоксикацию лечат в несколько этапов: первая помощь, стационарная терапия, реабилитация. Это занимает около 1,5-2 недель при среднетяжелых поражениях и до 1 месяца при тяжелых. Молниеносные формы имеют 100% летальность за исключением казуистических ситуаций. Спасти подобных пациентов не удается. Во всех случаях до приезда медиков следует удалить пострадавшего из очага химического загрязнения, расстегнуть одежду, обеспечить приток свежего воздуха.

Первая помощь

Признаки конъюнктивита купируют с использованием 2% раствора натрия гидрокарбоната. Им обильно промывают глаза. Аналогичным образом обрабатываются пораженные участки кожи, подвергшиеся контакту с токсикантом высокой концентрации. При затруднении дыхания соду ингалируют с применением небулайзера. Для устранения бронхоспазма назначаются ингаляции с сальбутамолом, беродуралом. Допускается внутривенное вливание эуфиллина. Введение кислорода через назальные канюли или лицевую маску на начальном этапе противопоказано.

Отравление хлором сопровождается болевым синдромом. Для его устранения в глаза закапывают дикаин, внутримышечно вводят ненаркотические анальгетики. При выраженной болезненности может быть использован морфин или промедол. Применять их следует с осторожностью, под контролем дыхания. Человеку дают выпить щелочную минеральную воду или молоко с добавлением столовой соды. При психомоторном возбуждении показаны седативные средства. Транспортировка осуществляется на носилках, самостоятельное перемещение запрещено независимо от самочувствия.

Терапия в стационаре

В условиях стационара пациент получает антибиотики, спазмолитики, бронходилататоры, отхаркивающие медикаменты, гормоны. Показано проведение щелочных ингаляций. Рекомендовано назначение глюконата кальция внутривенно, антигистаминных средств. Для коррекции водно-солевого баланса проводится инфузия кристаллоидных растворов. При отеке легких применяются диуретики, отвлекающие препараты, альбумин. Необходим перевод пострадавшего на ИВЛ. Отдельные клиники применяют магнитогематерапию, ультрафиолетовой облучение крови, инфузию гипохлорита натрия.

Реабилитация

После исчезновения симптомов экзотоксикоза и выписки из стационара пациенту назначается курс реабилитации. Для ускорения регенеративных процессов вводят ноотропные лекарства, антиагреганты, медикаменты, улучшающие микроциркуляцию. С учетом возможных осложнений показаны ежемесячные визиты к врачу на протяжении 6-12 месяцев. Рекомендовано посещение санаториев, лечебно-восстановительных учреждений. При тяжелых постгипоксических нарушениях больного следует разместить в специализированном реабилитационном центре.

Прогноз и профилактика

Отравления хлором легкой и умеренной степени имеют благоприятный прогноз. Состояние пострадавшего восстанавливается через несколько дней даже без медицинской помощи. При тяжелых поражениях летальность в течение начальных 1-2 часов достигает 27-34%. На поздних сроках погибает около 8% пострадавших. Своевременно и грамотно оказанная первая помощь позволяет значительно снизить этот показатель. Те или иные остаточные изменения отмечаются более чем у половины выживших больных.

Профилактика заключается в соблюдении техники безопасности при работе с хлором. Во время пребывания на участках, загрязненных АХОВ, рекомендуется использовать изолирующие средства защиты. Их эффективность значительно выше, чем у фильтрующих противогазов. Цистерны с Cl нельзя нагревать до высоких температур. Емкости не должны содержать более 1,25 кг жидкого вещества на 1 дм3 объема. Во время обработки бассейнов и поверхностей хлорными антисептиками нужно придерживаться рекомендованных СанПиНом дозировок.

Токсичность газообразного хлора — StatPearls

Непрерывное образование

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей. Большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту. Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается.Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение токсичности газообразного хлора и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в лечении пациентов, пострадавших от нее.

Цели:

• Описать патофизиологию токсичности газообразного хлора.

• Обобщите эпидемиологию токсичности газообразного хлора.

• Опишите типичное состояние пациента с токсичностью газообразного хлора.

• Обобщите важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим отравлением газообразным хлором.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей.Газообразный хлор находит множество промышленных применений, но когда-то он также использовался в качестве химического оружия во время Первой мировой войны. Сегодня большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту. Что касается промышленного облучения, было несколько случаев аварий с поездами, перевозящих жидкий хлор, что привело к выбросу газообразного хлора в окружающую среду. В домашних условиях смесь хлорного отбеливателя с другими бытовыми продуктами, содержащими кислоту или аммиак, является обычным источником воздействия газообразного хлора.

Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. В концентрациях от 1 до 3 частей на миллион газообразный хлор действует как раздражитель глаз и слизистой оболочки полости рта; при 15 промилле появляются легочные симптомы и могут быть смертельными при 430 промилле в течение 30 минут. [1]

Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается. Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких.

Этиология

Газообразный хлор может использоваться в качестве дезинфицирующего средства в плавательных бассейнах или образовываться при смешивании бытовых средств. При сочетании отбеливателя (гипохлорита натрия) с кислотой образуется газообразный хлор, тяжелый зеленовато-желтый газ с сильным запахом. Газообразный хлор также используется в качестве промышленного растворителя и имеет другие промышленные применения, такие как производство сыпучих материалов, изделий из беленой бумаги, пластмасс, таких как ПВХ, и растворителей. Газообразный хлор также используется для изготовления красок, тканей, красок и даже лекарств.

Газообразный хлор находится под давлением и охлаждается для облегчения хранения в жидкой форме. При высвобождении жидкая форма хлора быстро превращается в газ желто-зеленого цвета с раздражающим запахом. Поскольку хлор тяжелее воздуха, он накапливается в низинах.

Газообразный хлор использовался в качестве агента войны в Ираке еще в 2007 году.

Эпидемиология

В 2016 году Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями сообщила о более чем 6300 контактах с хлором, что делает его наиболее распространенным раздражителем органов дыхания в Соединенных Штатах.Около 35% воздействий газообразного хлора связано с смешиванием бытовой кислоты с гипохлоритом [2].

Помимо воздействия на дом, было несколько инцидентов, связанных с выбросом газообразного хлора. Одним из худших явилось столкновение в 2007 году железнодорожной цистерны с хлором с другим поездом, в результате чего произошел разрыв цистерны и выброс 90 тонн газообразного хлора в окружающую территорию. Воздействие газообразного хлора на месте аварии привело к 9 погибшим и 520 посещениям местных отделений неотложной помощи в Гранитвилле, Южная Каролина.[3]

Газообразный хлор также является наиболее частой причиной серьезных выбросов токсичных веществ в международном масштабе. Из-за широкого промышленного использования газообразный хлор имеет значительную вероятность случайного выброса.

Помимо бытовых и промышленных аварий, газообразный хлор также использовался в качестве агента войны. Германия использовала газообразный хлор в Первой мировой войне в качестве химического оружия. Совсем недавно, в 2007 году, повстанцы в Ираке совершили несколько атак, оснастив танкеры с хлором взрывчаткой и взорвав их в нескольких местах, что привело к сотням жертв среди гражданского населения.

Патофизиология

Считалось, что хлор вызывает прямое повреждение тканей за счет образования свободных форм кислорода. Однако более поздние исследования показывают, что клеточное повреждение может быть результатом окисления функциональных групп в компонентах клетки в результате реакции газообразного хлора с тканевой водой. В этой реакции образуется хлорноватистая и соляная кислоты вместе со свободными кислородными радикалами.

Хлорноватистая и соляная кислоты вызывают большинство токсических эффектов, связанных с газообразным хлором.Эти кислоты образуются при реакции хлора (Cl2) с водой. [4]

Легкое воздействие может вызвать раздражение слизистой оболочки. Более сильное воздействие вызовет отек как верхних дыхательных путей, так и паренхимы легких. Обильное острое воздействие может вызвать хрипы, кашель и одышку. В некоторых тяжелых случаях также может наблюдаться острое повреждение легких и / или респираторный дистресс-синдром у взрослых (ARDS). Газообразный хлор в основном реагирует только на местном уровне, поэтому абсорбированные системные эффекты обычно не наблюдаются.[5] [6]

Кислоты, образующиеся при реакции газообразного хлора с водой, могут вступать в реакцию со слизистой оболочкой конъюнктивы и, хотя и редко из-за буферности слезной пленкой, могут вызывать ожоги и ссадины роговицы. Эти кислотные ожоги, как правило, являются поверхностными и затрагивают только эпителиальную и базальную мембраны.

Токсикокинетика

Экспериментальные исследования с использованием газообразного хлора низкой концентрации показывают, что верхние дыхательные пути абсорбируют подавляющее большинство вдыхаемого хлора. Нижние дыхательные пути поглощают только 5% газообразного хлора.Модели на животных предполагают, что газообразный хлор, абсорбированный в нижних дыхательных путях, вызывает гораздо большую токсичность, чем аналогичные количества в верхних дыхательных путях. Таким образом, верхние дыхательные пути функционируют как защитный скруббер от воздействия газообразного хлора.

При воздействии газообразного хлора низкой концентрации (до 2 частей на миллион) возникает раздражение слизистой оболочки. Воздействие более высоких концентраций от 9 до 50 частей на миллион может привести к химическому пневмониту и облитерирующему бронхиолиту. В моделях на животных воздействие 200 ppm приводит к обширному сужению бронхов.Воздействие на уровне 800 ppm оказывается смертельным для половины всех подвергшихся воздействию животных, в то время как концентрации 2000 ppm приводят к немедленной остановке дыхания. [4]

История и физические данные

Симптомы воздействия газообразного хлора обычно различаются в зависимости от типа воздействия. При остром воздействии при низких уровнях (менее 5 частей на миллион) у пациентов может наблюдаться слезотечение, раздражение носа и горла и повышенное слюноотделение. Острое воздействие в высоких дозах вызывает одышку, сильный кашель, тошноту, рвоту, головокружение, головную боль, боль в груди, дискомфорт в животе и ожоги роговицы в дополнение к тем же симптомам, что и при остром воздействии низкой интенсивности.Хроническое воздействие газообразного хлора может вызвать боль в груди, кашель, боль в горле и кровохарканье.

При медицинском осмотре врачи могут обнаружить респираторные симптомы, такие как тахипноэ, цианоз, хрипы, межреберные сокращения, снижение шума дыхания, хрипы, расширение носа, стридор, кровотечение из дыхательных путей и ринорея. Не респираторные симптомы могут включать тахикардию, слезотечение и слюноотделение. [4]

Оценка

Большинству пациентов, если возможно, следует провести пульсоксиметрию.При массовом поражении пострадавших может потребоваться сортировка ресурсов для лиц с более очевидными симптомами. Пациентам, подвергшимся острому облучению со значительными симптомами, часто требуется рентгенограмма грудной клетки для определения степени поражения нижних дыхательных путей. Пациентам с ярко выраженными системными симптомами (рвота, измененное психическое состояние, ацидоз и др.) Потребуется лабораторное обследование, которое может включать электролиты в сыворотке, уровень азота мочевины и креатинина, анализ газов артериальной крови и электрокардиографию.После стабилизации для определения степени повреждения иногда используются исследование функции легких, исследование вентиляции и перфузии и ларингоскопия / бронхоскопия.

Обработка / Управление

Обработка воздействия газообразного хлора в основном является поддерживающей. Удаление человека из загрязненной окружающей среды — это первый шаг в управлении. Клиницисты оценят состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента и при необходимости предоставят увлажненный кислород. Тяжелые воздействия могут потребовать интубации трахеи.В случаях некардиогенного отека легких можно использовать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), ограничение жидкости и диуретики. Бронхоспазм лечат бета-агонистами, такими как альбутерол. Для устранения воздействия на глаза требуется орошение обильным количеством воды или физиологического раствора.

Если раздражение не проходит, врачи должны оценить истирание роговицы. Распыленный 4% бикарбонат натрия может оказаться полезным в качестве дополнительного лечения воздействия газообразного хлора, хотя опыт этого лечения ограничен.Исследования еще не доказали никакой пользы кортикостероидов или системных нитритов для лечения воздействия газообразного хлора [7].

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев воздействие газообразного хлора сопровождается четкой историей воздействия, полученной либо от самого пациента, либо от лиц, оказывающих первую помощь, прибывших с места происшествия. Из-за предыдущего воздействия в хлорированных бассейнах большинство пациентов узнают отчетливый запах газообразного хлора. В редких случаях пациент с респираторной недостаточностью и измененным психическим статусом может быть обнаружен после полного рассеивания газообразного хлора, что делает историю неясной.Слюноотделение, слезотечение, ринорея и бронхоспазм могут возникать при холинергической токсичности, а также при воздействии газообразного хлора.

Прогноз

Воздействие газообразного хлора обычно имеет хороший прогноз, при этом большинство подвергшихся воздействию людей выздоравливают без значительного остаточного дефицита. Отек легких, по-видимому, является наиболее частой причиной заболеваемости при умеренных и тяжелых воздействиях. Обычно это происходит в течение 2–4 часов после воздействия умеренной концентрации хлора (от 25 до 50 частей на миллион) или в течение 30–60 минут после воздействия сильного воздействия (более 50 частей на миллион).Разрешение легочных аномалий обычно наступает через неделю или месяц после заражения. Курильщики и пациенты с астмой могут иметь стойкие обструктивные легочные дефекты [8].

Исследования долгосрочных побочных эффектов от острого воздействия хлора неубедительны: некоторые исследования показывают снижение жизненной емкости, диффузионной способности и общей емкости легких, а другие не показывают последовательной картины дефицита легочной функции. [7] [9]

Осложнения

Случаи слизистой оболочки легких могут произойти в течение 3-5 дней при тяжелых воздействиях, ведущих к химическому пневмониту, который часто может осложняться вторичной бактериальной инвазией и инфекцией.Курение и ранее существовавшие респираторные заболевания, такие как астма и хроническая обструктивная болезнь легких, по-видимому, увеличивают риск долгосрочных осложнений, таких как фиброз легких [10].

Сдерживание и обучение пациентов

Попытки снизить воздействие газообразного хлора сосредоточены на трех стратегиях. Во-первых, повышенная безопасность перевозки большого объема жидкого хлора, обычно перевозимого по железной дороге. Во-вторых, разработка и соблюдение строгих промышленных протоколов использования хлора для предотвращения непреднамеренного промышленного воздействия.В-третьих, информирование потребителей о рисках смешивания чистящих химикатов. Поставщикам медицинских услуг необходимо будет обучать пациентов, подвергающихся воздействию газообразного хлора в своих домах. Непонимание рисков смешивания определенных растворов может привести к повторному воздействию.

Жемчуг и другие проблемы

Легочные или удушающие агенты вызывают воспалительную реакцию при непосредственном контакте с глазами и верхними дыхательными путями. При вдыхании они могут быть опасными для жизни. Специфического антидота не существует. Лечение в основном является поддерживающим и состоит из удаления пациента от источника, обеззараживания, поддержания дыхательных путей, введения бронходилататоров и промывания глаз.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Отравление газообразным хлором обычно купируется самостоятельно и в большинстве случаев требует поддерживающего лечения. Врачи и другие медицинские работники, в том числе медсестры, работники скорой помощи и фельдшеры, могут сыграть жизненно важную роль в обучении пациента профилактике будущих эпизодов в домашних случаях случайного воздействия в результате смешивания хлора / отбеливателя с другими чистящими средствами. В редких случаях, если отравление произошло из-за попытки самоубийства, специалист по психическому здоровью должен продолжить выписку.Для достижения наилучших результатов для пациентов требуется межпрофессиональный командный подход к деконтаминации и лечению. Медсестры специального ухода в отделениях неотложной помощи, догоспитализации и перелета участвуют в сортировке, мониторинге и обучении пациентов. Они отслеживают и предоставляют обновления команде. Фармацевты изучают прописанные лекарства и лекарственные взаимодействия. [Уровень V]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Чаухан С., Чаухан С., Д’Круз Р., Фаруки С., Сингх К.К., Варма С., Сингх М., Картик В.Боевые отравляющие вещества. Environ Toxicol Pharmacol. 2008 сентябрь; 26 (2): 113-22. [PubMed: 21783898]

2.

Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Fraser MO, Banner W. Годовой отчет Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по контролю за отравлениями за 2016 год: 34-е место Годовой отчет. Clin Toxicol (Phila). 2017 декабрь; 55 (10): 1072-1252. [PubMed: 29185815]

3.

Венк М.А., Ван Сикл Д., Дрочук Д., Белфлауэр А., Янгблад С., Виснант М.Д., Тейлор Р., Рудник В., Гибсон Дж. Дж.Быстрая оценка воздействия хлора, выделяемого в результате крушения поезда, и связанного с этим воздействия на здоровье. Представитель общественного здравоохранения, ноябрь-декабрь 2007 г .; 122 (6): 784-92. [Бесплатная статья PMC: PMC1997246] [PubMed: 18051671]

4.

Das R, Blanc PD. Воздействие газообразного хлора и легкие: обзор. Toxicol Ind Health. 1993 май-июнь; 9 (3): 439-55. [PubMed: 8367885]

5.

Белый CW, Мартин JG. Вдыхание газообразного хлора: клинические доказательства токсичности на людях и опыт на животных моделях. Proc Am Thorac Soc.2010 июл; 7 (4): 257-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3136961] [PubMed: 20601629]

6.

Schwartz DA. Острая ингаляционная травма. Occup Med. 1987 апрель-июнь; 2 (2): 297-318. [PubMed: 3303382]

7.

Вайнер Дж. Э., Лунг Д. Досье стипендии Медицинской токсикологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско: острое вдыхание газообразного хлора и полезность распыленного бикарбоната натрия. J Med Toxicol. 2013 сентябрь; 9 (3): 259-65. [Бесплатная статья PMC: PMC3770993] [PubMed: 23719961]

8.

Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (РАДС). Синдром стойкой астмы после воздействия сильных раздражителей. Грудь. 1985 сентябрь; 88 (3): 376-84. [PubMed: 4028848]

9.

Фрэнсис Х.С., Прис-Пикард Колорадо, Фишвик Д., Стентон С., Бердж П.С., Брэдшоу Л.М., Эйрес Дж. Г., Кэмпбелл С.М., Нивен Р.М. Определение и исследование профессиональной астмы: консенсусный подход. Occup Environ Med. 2007 июнь; 64 (6): 361-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2078517] [PubMed: 17130175]

10.

Jones RN, Hughes JM, Glindmeyer H, Weill H. Функция легких после острого воздействия хлора. Am Rev Respir Dis. 1986 декабрь; 134 (6): 1190-5. [PubMed: 3789518]

Токсичность газообразного хлора — StatPearls

Непрерывное образование

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей. Большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту.Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается. Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение токсичности газообразного хлора и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в лечении пациентов, пострадавших от нее.

Цели:

• Описать патофизиологию токсичности газообразного хлора.

• Обобщите эпидемиологию токсичности газообразного хлора.

• Опишите типичное состояние пациента с токсичностью газообразного хлора.

• Обобщите важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим отравлением газообразным хлором.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей. Газообразный хлор находит множество промышленных применений, но когда-то он также использовался в качестве химического оружия во время Первой мировой войны. Сегодня большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту. Что касается промышленного облучения, было несколько случаев аварий с поездами, перевозящих жидкий хлор, что привело к выбросу газообразного хлора в окружающую среду.В домашних условиях смесь хлорного отбеливателя с другими бытовыми продуктами, содержащими кислоту или аммиак, является обычным источником воздействия газообразного хлора.

Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. В концентрациях от 1 до 3 частей на миллион газообразный хлор действует как раздражитель глаз и слизистой оболочки полости рта; при 15 промилле появляются легочные симптомы и могут быть смертельными при 430 промилле в течение 30 минут. [1]

Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается.Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких.

Этиология

Газообразный хлор может использоваться в качестве дезинфицирующего средства в плавательных бассейнах или образовываться при смешивании бытовых средств. При сочетании отбеливателя (гипохлорита натрия) с кислотой образуется газообразный хлор, тяжелый зеленовато-желтый газ с сильным запахом. Газообразный хлор также используется в качестве промышленного растворителя и имеет другие промышленные применения, такие как производство сыпучих материалов, изделий из беленой бумаги, пластмасс, таких как ПВХ, и растворителей.Газообразный хлор также используется для изготовления красок, тканей, красок и даже лекарств.

Газообразный хлор находится под давлением и охлаждается для облегчения хранения в жидкой форме. При высвобождении жидкая форма хлора быстро превращается в газ желто-зеленого цвета с раздражающим запахом. Поскольку хлор тяжелее воздуха, он накапливается в низинах.

Газообразный хлор использовался в качестве агента войны в Ираке еще в 2007 году.

Эпидемиология

В 2016 году Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями сообщила о более чем 6300 контактах с хлором, что делает его наиболее распространенным раздражителем органов дыхания в Соединенных Штатах.Около 35% воздействий газообразного хлора связано с смешиванием бытовой кислоты с гипохлоритом [2].

Помимо воздействия на дом, было несколько инцидентов, связанных с выбросом газообразного хлора. Одним из худших явилось столкновение в 2007 году железнодорожной цистерны с хлором с другим поездом, в результате чего произошел разрыв цистерны и выброс 90 тонн газообразного хлора в окружающую территорию. Воздействие газообразного хлора на месте аварии привело к 9 погибшим и 520 посещениям местных отделений неотложной помощи в Гранитвилле, Южная Каролина.[3]

Газообразный хлор также является наиболее частой причиной серьезных выбросов токсичных веществ в международном масштабе. Из-за широкого промышленного использования газообразный хлор имеет значительную вероятность случайного выброса.

Помимо бытовых и промышленных аварий, газообразный хлор также использовался в качестве агента войны. Германия использовала газообразный хлор в Первой мировой войне в качестве химического оружия. Совсем недавно, в 2007 году, повстанцы в Ираке совершили несколько атак, оснастив танкеры с хлором взрывчаткой и взорвав их в нескольких местах, что привело к сотням жертв среди гражданского населения.

Патофизиология

Считалось, что хлор вызывает прямое повреждение тканей за счет образования свободных форм кислорода. Однако более поздние исследования показывают, что клеточное повреждение может быть результатом окисления функциональных групп в компонентах клетки в результате реакции газообразного хлора с тканевой водой. В этой реакции образуется хлорноватистая и соляная кислоты вместе со свободными кислородными радикалами.

Хлорноватистая и соляная кислоты вызывают большинство токсических эффектов, связанных с газообразным хлором.Эти кислоты образуются при реакции хлора (Cl2) с водой. [4]

Легкое воздействие может вызвать раздражение слизистой оболочки. Более сильное воздействие вызовет отек как верхних дыхательных путей, так и паренхимы легких. Обильное острое воздействие может вызвать хрипы, кашель и одышку. В некоторых тяжелых случаях также может наблюдаться острое повреждение легких и / или респираторный дистресс-синдром у взрослых (ARDS). Газообразный хлор в основном реагирует только на местном уровне, поэтому абсорбированные системные эффекты обычно не наблюдаются.[5] [6]

Кислоты, образующиеся при реакции газообразного хлора с водой, могут вступать в реакцию со слизистой оболочкой конъюнктивы и, хотя и редко из-за буферности слезной пленкой, могут вызывать ожоги и ссадины роговицы. Эти кислотные ожоги, как правило, являются поверхностными и затрагивают только эпителиальную и базальную мембраны.

Токсикокинетика

Экспериментальные исследования с использованием газообразного хлора низкой концентрации показывают, что верхние дыхательные пути абсорбируют подавляющее большинство вдыхаемого хлора. Нижние дыхательные пути поглощают только 5% газообразного хлора.Модели на животных предполагают, что газообразный хлор, абсорбированный в нижних дыхательных путях, вызывает гораздо большую токсичность, чем аналогичные количества в верхних дыхательных путях. Таким образом, верхние дыхательные пути функционируют как защитный скруббер от воздействия газообразного хлора.

При воздействии газообразного хлора низкой концентрации (до 2 частей на миллион) возникает раздражение слизистой оболочки. Воздействие более высоких концентраций от 9 до 50 частей на миллион может привести к химическому пневмониту и облитерирующему бронхиолиту. В моделях на животных воздействие 200 ppm приводит к обширному сужению бронхов.Воздействие на уровне 800 ppm оказывается смертельным для половины всех подвергшихся воздействию животных, в то время как концентрации 2000 ppm приводят к немедленной остановке дыхания. [4]

История и физические данные

Симптомы воздействия газообразного хлора обычно различаются в зависимости от типа воздействия. При остром воздействии при низких уровнях (менее 5 частей на миллион) у пациентов может наблюдаться слезотечение, раздражение носа и горла и повышенное слюноотделение. Острое воздействие в высоких дозах вызывает одышку, сильный кашель, тошноту, рвоту, головокружение, головную боль, боль в груди, дискомфорт в животе и ожоги роговицы в дополнение к тем же симптомам, что и при остром воздействии низкой интенсивности.Хроническое воздействие газообразного хлора может вызвать боль в груди, кашель, боль в горле и кровохарканье.

При медицинском осмотре врачи могут обнаружить респираторные симптомы, такие как тахипноэ, цианоз, хрипы, межреберные сокращения, снижение шума дыхания, хрипы, расширение носа, стридор, кровотечение из дыхательных путей и ринорея. Не респираторные симптомы могут включать тахикардию, слезотечение и слюноотделение. [4]

Оценка

Большинству пациентов, если возможно, следует провести пульсоксиметрию.При массовом поражении пострадавших может потребоваться сортировка ресурсов для лиц с более очевидными симптомами. Пациентам, подвергшимся острому облучению со значительными симптомами, часто требуется рентгенограмма грудной клетки для определения степени поражения нижних дыхательных путей. Пациентам с ярко выраженными системными симптомами (рвота, измененное психическое состояние, ацидоз и др.) Потребуется лабораторное обследование, которое может включать электролиты в сыворотке, уровень азота мочевины и креатинина, анализ газов артериальной крови и электрокардиографию.После стабилизации для определения степени повреждения иногда используются исследование функции легких, исследование вентиляции и перфузии и ларингоскопия / бронхоскопия.

Обработка / Управление

Обработка воздействия газообразного хлора в основном является поддерживающей. Удаление человека из загрязненной окружающей среды — это первый шаг в управлении. Клиницисты оценят состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента и при необходимости предоставят увлажненный кислород. Тяжелые воздействия могут потребовать интубации трахеи.В случаях некардиогенного отека легких можно использовать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), ограничение жидкости и диуретики. Бронхоспазм лечат бета-агонистами, такими как альбутерол. Для устранения воздействия на глаза требуется орошение обильным количеством воды или физиологического раствора.

Если раздражение не проходит, врачи должны оценить истирание роговицы. Распыленный 4% бикарбонат натрия может оказаться полезным в качестве дополнительного лечения воздействия газообразного хлора, хотя опыт этого лечения ограничен.Исследования еще не доказали никакой пользы кортикостероидов или системных нитритов для лечения воздействия газообразного хлора [7].

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев воздействие газообразного хлора сопровождается четкой историей воздействия, полученной либо от самого пациента, либо от лиц, оказывающих первую помощь, прибывших с места происшествия. Из-за предыдущего воздействия в хлорированных бассейнах большинство пациентов узнают отчетливый запах газообразного хлора. В редких случаях пациент с респираторной недостаточностью и измененным психическим статусом может быть обнаружен после полного рассеивания газообразного хлора, что делает историю неясной.Слюноотделение, слезотечение, ринорея и бронхоспазм могут возникать при холинергической токсичности, а также при воздействии газообразного хлора.

Прогноз

Воздействие газообразного хлора обычно имеет хороший прогноз, при этом большинство подвергшихся воздействию людей выздоравливают без значительного остаточного дефицита. Отек легких, по-видимому, является наиболее частой причиной заболеваемости при умеренных и тяжелых воздействиях. Обычно это происходит в течение 2–4 часов после воздействия умеренной концентрации хлора (от 25 до 50 частей на миллион) или в течение 30–60 минут после воздействия сильного воздействия (более 50 частей на миллион).Разрешение легочных аномалий обычно наступает через неделю или месяц после заражения. Курильщики и пациенты с астмой могут иметь стойкие обструктивные легочные дефекты [8].

Исследования долгосрочных побочных эффектов от острого воздействия хлора неубедительны: некоторые исследования показывают снижение жизненной емкости, диффузионной способности и общей емкости легких, а другие не показывают последовательной картины дефицита легочной функции. [7] [9]

Осложнения

Случаи слизистой оболочки легких могут произойти в течение 3-5 дней при тяжелых воздействиях, ведущих к химическому пневмониту, который часто может осложняться вторичной бактериальной инвазией и инфекцией.Курение и ранее существовавшие респираторные заболевания, такие как астма и хроническая обструктивная болезнь легких, по-видимому, увеличивают риск долгосрочных осложнений, таких как фиброз легких [10].

Сдерживание и обучение пациентов

Попытки снизить воздействие газообразного хлора сосредоточены на трех стратегиях. Во-первых, повышенная безопасность перевозки большого объема жидкого хлора, обычно перевозимого по железной дороге. Во-вторых, разработка и соблюдение строгих промышленных протоколов использования хлора для предотвращения непреднамеренного промышленного воздействия.В-третьих, информирование потребителей о рисках смешивания чистящих химикатов. Поставщикам медицинских услуг необходимо будет обучать пациентов, подвергающихся воздействию газообразного хлора в своих домах. Непонимание рисков смешивания определенных растворов может привести к повторному воздействию.

Жемчуг и другие проблемы

Легочные или удушающие агенты вызывают воспалительную реакцию при непосредственном контакте с глазами и верхними дыхательными путями. При вдыхании они могут быть опасными для жизни. Специфического антидота не существует. Лечение в основном является поддерживающим и состоит из удаления пациента от источника, обеззараживания, поддержания дыхательных путей, введения бронходилататоров и промывания глаз.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Отравление газообразным хлором обычно купируется самостоятельно и в большинстве случаев требует поддерживающего лечения. Врачи и другие медицинские работники, в том числе медсестры, работники скорой помощи и фельдшеры, могут сыграть жизненно важную роль в обучении пациента профилактике будущих эпизодов в домашних случаях случайного воздействия в результате смешивания хлора / отбеливателя с другими чистящими средствами. В редких случаях, если отравление произошло из-за попытки самоубийства, специалист по психическому здоровью должен продолжить выписку.Для достижения наилучших результатов для пациентов требуется межпрофессиональный командный подход к деконтаминации и лечению. Медсестры специального ухода в отделениях неотложной помощи, догоспитализации и перелета участвуют в сортировке, мониторинге и обучении пациентов. Они отслеживают и предоставляют обновления команде. Фармацевты изучают прописанные лекарства и лекарственные взаимодействия. [Уровень V]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Чаухан С., Чаухан С., Д’Круз Р., Фаруки С., Сингх К.К., Варма С., Сингх М., Картик В.Боевые отравляющие вещества. Environ Toxicol Pharmacol. 2008 сентябрь; 26 (2): 113-22. [PubMed: 21783898]

2.

Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Fraser MO, Banner W. Годовой отчет Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по контролю за отравлениями за 2016 год: 34-е место Годовой отчет. Clin Toxicol (Phila). 2017 декабрь; 55 (10): 1072-1252. [PubMed: 29185815]

3.

Венк М.А., Ван Сикл Д., Дрочук Д., Белфлауэр А., Янгблад С., Виснант М.Д., Тейлор Р., Рудник В., Гибсон Дж. Дж.Быстрая оценка воздействия хлора, выделяемого в результате крушения поезда, и связанного с этим воздействия на здоровье. Представитель общественного здравоохранения, ноябрь-декабрь 2007 г .; 122 (6): 784-92. [Бесплатная статья PMC: PMC1997246] [PubMed: 18051671]

4.

Das R, Blanc PD. Воздействие газообразного хлора и легкие: обзор. Toxicol Ind Health. 1993 май-июнь; 9 (3): 439-55. [PubMed: 8367885]

5.

Белый CW, Мартин JG. Вдыхание газообразного хлора: клинические доказательства токсичности на людях и опыт на животных моделях. Proc Am Thorac Soc.2010 июл; 7 (4): 257-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3136961] [PubMed: 20601629]

6.

Schwartz DA. Острая ингаляционная травма. Occup Med. 1987 апрель-июнь; 2 (2): 297-318. [PubMed: 3303382]

7.

Вайнер Дж. Э., Лунг Д. Досье стипендии Медицинской токсикологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско: острое вдыхание газообразного хлора и полезность распыленного бикарбоната натрия. J Med Toxicol. 2013 сентябрь; 9 (3): 259-65. [Бесплатная статья PMC: PMC3770993] [PubMed: 23719961]

8.

Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (РАДС). Синдром стойкой астмы после воздействия сильных раздражителей. Грудь. 1985 сентябрь; 88 (3): 376-84. [PubMed: 4028848]

9.

Фрэнсис Х.С., Прис-Пикард Колорадо, Фишвик Д., Стентон С., Бердж П.С., Брэдшоу Л.М., Эйрес Дж. Г., Кэмпбелл С.М., Нивен Р.М. Определение и исследование профессиональной астмы: консенсусный подход. Occup Environ Med. 2007 июнь; 64 (6): 361-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2078517] [PubMed: 17130175]

10.

Jones RN, Hughes JM, Glindmeyer H, Weill H. Функция легких после острого воздействия хлора. Am Rev Respir Dis. 1986 декабрь; 134 (6): 1190-5. [PubMed: 3789518]

Токсичность газообразного хлора — StatPearls

Непрерывное образование

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей. Большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту.Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается. Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение токсичности газообразного хлора и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в лечении пациентов, пострадавших от нее.

Цели:

• Описать патофизиологию токсичности газообразного хлора.

• Обобщите эпидемиологию токсичности газообразного хлора.

• Опишите типичное состояние пациента с токсичностью газообразного хлора.

• Обобщите важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим отравлением газообразным хлором.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей. Газообразный хлор находит множество промышленных применений, но когда-то он также использовался в качестве химического оружия во время Первой мировой войны. Сегодня большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту. Что касается промышленного облучения, было несколько случаев аварий с поездами, перевозящих жидкий хлор, что привело к выбросу газообразного хлора в окружающую среду.В домашних условиях смесь хлорного отбеливателя с другими бытовыми продуктами, содержащими кислоту или аммиак, является обычным источником воздействия газообразного хлора.

Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. В концентрациях от 1 до 3 частей на миллион газообразный хлор действует как раздражитель глаз и слизистой оболочки полости рта; при 15 промилле появляются легочные симптомы и могут быть смертельными при 430 промилле в течение 30 минут. [1]

Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается.Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких.

Этиология

Газообразный хлор может использоваться в качестве дезинфицирующего средства в плавательных бассейнах или образовываться при смешивании бытовых средств. При сочетании отбеливателя (гипохлорита натрия) с кислотой образуется газообразный хлор, тяжелый зеленовато-желтый газ с сильным запахом. Газообразный хлор также используется в качестве промышленного растворителя и имеет другие промышленные применения, такие как производство сыпучих материалов, изделий из беленой бумаги, пластмасс, таких как ПВХ, и растворителей.Газообразный хлор также используется для изготовления красок, тканей, красок и даже лекарств.

Газообразный хлор находится под давлением и охлаждается для облегчения хранения в жидкой форме. При высвобождении жидкая форма хлора быстро превращается в газ желто-зеленого цвета с раздражающим запахом. Поскольку хлор тяжелее воздуха, он накапливается в низинах.

Газообразный хлор использовался в качестве агента войны в Ираке еще в 2007 году.

Эпидемиология

В 2016 году Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями сообщила о более чем 6300 контактах с хлором, что делает его наиболее распространенным раздражителем органов дыхания в Соединенных Штатах.Около 35% воздействий газообразного хлора связано с смешиванием бытовой кислоты с гипохлоритом [2].

Помимо воздействия на дом, было несколько инцидентов, связанных с выбросом газообразного хлора. Одним из худших явилось столкновение в 2007 году железнодорожной цистерны с хлором с другим поездом, в результате чего произошел разрыв цистерны и выброс 90 тонн газообразного хлора в окружающую территорию. Воздействие газообразного хлора на месте аварии привело к 9 погибшим и 520 посещениям местных отделений неотложной помощи в Гранитвилле, Южная Каролина.[3]

Газообразный хлор также является наиболее частой причиной серьезных выбросов токсичных веществ в международном масштабе. Из-за широкого промышленного использования газообразный хлор имеет значительную вероятность случайного выброса.

Помимо бытовых и промышленных аварий, газообразный хлор также использовался в качестве агента войны. Германия использовала газообразный хлор в Первой мировой войне в качестве химического оружия. Совсем недавно, в 2007 году, повстанцы в Ираке совершили несколько атак, оснастив танкеры с хлором взрывчаткой и взорвав их в нескольких местах, что привело к сотням жертв среди гражданского населения.

Патофизиология

Считалось, что хлор вызывает прямое повреждение тканей за счет образования свободных форм кислорода. Однако более поздние исследования показывают, что клеточное повреждение может быть результатом окисления функциональных групп в компонентах клетки в результате реакции газообразного хлора с тканевой водой. В этой реакции образуется хлорноватистая и соляная кислоты вместе со свободными кислородными радикалами.

Хлорноватистая и соляная кислоты вызывают большинство токсических эффектов, связанных с газообразным хлором.Эти кислоты образуются при реакции хлора (Cl2) с водой. [4]

Легкое воздействие может вызвать раздражение слизистой оболочки. Более сильное воздействие вызовет отек как верхних дыхательных путей, так и паренхимы легких. Обильное острое воздействие может вызвать хрипы, кашель и одышку. В некоторых тяжелых случаях также может наблюдаться острое повреждение легких и / или респираторный дистресс-синдром у взрослых (ARDS). Газообразный хлор в основном реагирует только на местном уровне, поэтому абсорбированные системные эффекты обычно не наблюдаются.[5] [6]

Кислоты, образующиеся при реакции газообразного хлора с водой, могут вступать в реакцию со слизистой оболочкой конъюнктивы и, хотя и редко из-за буферности слезной пленкой, могут вызывать ожоги и ссадины роговицы. Эти кислотные ожоги, как правило, являются поверхностными и затрагивают только эпителиальную и базальную мембраны.

Токсикокинетика

Экспериментальные исследования с использованием газообразного хлора низкой концентрации показывают, что верхние дыхательные пути абсорбируют подавляющее большинство вдыхаемого хлора. Нижние дыхательные пути поглощают только 5% газообразного хлора.Модели на животных предполагают, что газообразный хлор, абсорбированный в нижних дыхательных путях, вызывает гораздо большую токсичность, чем аналогичные количества в верхних дыхательных путях. Таким образом, верхние дыхательные пути функционируют как защитный скруббер от воздействия газообразного хлора.

При воздействии газообразного хлора низкой концентрации (до 2 частей на миллион) возникает раздражение слизистой оболочки. Воздействие более высоких концентраций от 9 до 50 частей на миллион может привести к химическому пневмониту и облитерирующему бронхиолиту. В моделях на животных воздействие 200 ppm приводит к обширному сужению бронхов.Воздействие на уровне 800 ppm оказывается смертельным для половины всех подвергшихся воздействию животных, в то время как концентрации 2000 ppm приводят к немедленной остановке дыхания. [4]

История и физические данные

Симптомы воздействия газообразного хлора обычно различаются в зависимости от типа воздействия. При остром воздействии при низких уровнях (менее 5 частей на миллион) у пациентов может наблюдаться слезотечение, раздражение носа и горла и повышенное слюноотделение. Острое воздействие в высоких дозах вызывает одышку, сильный кашель, тошноту, рвоту, головокружение, головную боль, боль в груди, дискомфорт в животе и ожоги роговицы в дополнение к тем же симптомам, что и при остром воздействии низкой интенсивности.Хроническое воздействие газообразного хлора может вызвать боль в груди, кашель, боль в горле и кровохарканье.

При медицинском осмотре врачи могут обнаружить респираторные симптомы, такие как тахипноэ, цианоз, хрипы, межреберные сокращения, снижение шума дыхания, хрипы, расширение носа, стридор, кровотечение из дыхательных путей и ринорея. Не респираторные симптомы могут включать тахикардию, слезотечение и слюноотделение. [4]

Оценка

Большинству пациентов, если возможно, следует провести пульсоксиметрию.При массовом поражении пострадавших может потребоваться сортировка ресурсов для лиц с более очевидными симптомами. Пациентам, подвергшимся острому облучению со значительными симптомами, часто требуется рентгенограмма грудной клетки для определения степени поражения нижних дыхательных путей. Пациентам с ярко выраженными системными симптомами (рвота, измененное психическое состояние, ацидоз и др.) Потребуется лабораторное обследование, которое может включать электролиты в сыворотке, уровень азота мочевины и креатинина, анализ газов артериальной крови и электрокардиографию.После стабилизации для определения степени повреждения иногда используются исследование функции легких, исследование вентиляции и перфузии и ларингоскопия / бронхоскопия.

Обработка / Управление

Обработка воздействия газообразного хлора в основном является поддерживающей. Удаление человека из загрязненной окружающей среды — это первый шаг в управлении. Клиницисты оценят состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента и при необходимости предоставят увлажненный кислород. Тяжелые воздействия могут потребовать интубации трахеи.В случаях некардиогенного отека легких можно использовать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), ограничение жидкости и диуретики. Бронхоспазм лечат бета-агонистами, такими как альбутерол. Для устранения воздействия на глаза требуется орошение обильным количеством воды или физиологического раствора.

Если раздражение не проходит, врачи должны оценить истирание роговицы. Распыленный 4% бикарбонат натрия может оказаться полезным в качестве дополнительного лечения воздействия газообразного хлора, хотя опыт этого лечения ограничен.Исследования еще не доказали никакой пользы кортикостероидов или системных нитритов для лечения воздействия газообразного хлора [7].

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев воздействие газообразного хлора сопровождается четкой историей воздействия, полученной либо от самого пациента, либо от лиц, оказывающих первую помощь, прибывших с места происшествия. Из-за предыдущего воздействия в хлорированных бассейнах большинство пациентов узнают отчетливый запах газообразного хлора. В редких случаях пациент с респираторной недостаточностью и измененным психическим статусом может быть обнаружен после полного рассеивания газообразного хлора, что делает историю неясной.Слюноотделение, слезотечение, ринорея и бронхоспазм могут возникать при холинергической токсичности, а также при воздействии газообразного хлора.

Прогноз

Воздействие газообразного хлора обычно имеет хороший прогноз, при этом большинство подвергшихся воздействию людей выздоравливают без значительного остаточного дефицита. Отек легких, по-видимому, является наиболее частой причиной заболеваемости при умеренных и тяжелых воздействиях. Обычно это происходит в течение 2–4 часов после воздействия умеренной концентрации хлора (от 25 до 50 частей на миллион) или в течение 30–60 минут после воздействия сильного воздействия (более 50 частей на миллион).Разрешение легочных аномалий обычно наступает через неделю или месяц после заражения. Курильщики и пациенты с астмой могут иметь стойкие обструктивные легочные дефекты [8].

Исследования долгосрочных побочных эффектов от острого воздействия хлора неубедительны: некоторые исследования показывают снижение жизненной емкости, диффузионной способности и общей емкости легких, а другие не показывают последовательной картины дефицита легочной функции. [7] [9]

Осложнения

Случаи слизистой оболочки легких могут произойти в течение 3-5 дней при тяжелых воздействиях, ведущих к химическому пневмониту, который часто может осложняться вторичной бактериальной инвазией и инфекцией.Курение и ранее существовавшие респираторные заболевания, такие как астма и хроническая обструктивная болезнь легких, по-видимому, увеличивают риск долгосрочных осложнений, таких как фиброз легких [10].

Сдерживание и обучение пациентов

Попытки снизить воздействие газообразного хлора сосредоточены на трех стратегиях. Во-первых, повышенная безопасность перевозки большого объема жидкого хлора, обычно перевозимого по железной дороге. Во-вторых, разработка и соблюдение строгих промышленных протоколов использования хлора для предотвращения непреднамеренного промышленного воздействия.В-третьих, информирование потребителей о рисках смешивания чистящих химикатов. Поставщикам медицинских услуг необходимо будет обучать пациентов, подвергающихся воздействию газообразного хлора в своих домах. Непонимание рисков смешивания определенных растворов может привести к повторному воздействию.

Жемчуг и другие проблемы

Легочные или удушающие агенты вызывают воспалительную реакцию при непосредственном контакте с глазами и верхними дыхательными путями. При вдыхании они могут быть опасными для жизни. Специфического антидота не существует. Лечение в основном является поддерживающим и состоит из удаления пациента от источника, обеззараживания, поддержания дыхательных путей, введения бронходилататоров и промывания глаз.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Отравление газообразным хлором обычно купируется самостоятельно и в большинстве случаев требует поддерживающего лечения. Врачи и другие медицинские работники, в том числе медсестры, работники скорой помощи и фельдшеры, могут сыграть жизненно важную роль в обучении пациента профилактике будущих эпизодов в домашних случаях случайного воздействия в результате смешивания хлора / отбеливателя с другими чистящими средствами. В редких случаях, если отравление произошло из-за попытки самоубийства, специалист по психическому здоровью должен продолжить выписку.Для достижения наилучших результатов для пациентов требуется межпрофессиональный командный подход к деконтаминации и лечению. Медсестры специального ухода в отделениях неотложной помощи, догоспитализации и перелета участвуют в сортировке, мониторинге и обучении пациентов. Они отслеживают и предоставляют обновления команде. Фармацевты изучают прописанные лекарства и лекарственные взаимодействия. [Уровень V]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Чаухан С., Чаухан С., Д’Круз Р., Фаруки С., Сингх К.К., Варма С., Сингх М., Картик В.Боевые отравляющие вещества. Environ Toxicol Pharmacol. 2008 сентябрь; 26 (2): 113-22. [PubMed: 21783898]

2.

Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Fraser MO, Banner W. Годовой отчет Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по контролю за отравлениями за 2016 год: 34-е место Годовой отчет. Clin Toxicol (Phila). 2017 декабрь; 55 (10): 1072-1252. [PubMed: 29185815]

3.

Венк М.А., Ван Сикл Д., Дрочук Д., Белфлауэр А., Янгблад С., Виснант М.Д., Тейлор Р., Рудник В., Гибсон Дж. Дж.Быстрая оценка воздействия хлора, выделяемого в результате крушения поезда, и связанного с этим воздействия на здоровье. Представитель общественного здравоохранения, ноябрь-декабрь 2007 г .; 122 (6): 784-92. [Бесплатная статья PMC: PMC1997246] [PubMed: 18051671]

4.

Das R, Blanc PD. Воздействие газообразного хлора и легкие: обзор. Toxicol Ind Health. 1993 май-июнь; 9 (3): 439-55. [PubMed: 8367885]

5.

Белый CW, Мартин JG. Вдыхание газообразного хлора: клинические доказательства токсичности на людях и опыт на животных моделях. Proc Am Thorac Soc.2010 июл; 7 (4): 257-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3136961] [PubMed: 20601629]

6.

Schwartz DA. Острая ингаляционная травма. Occup Med. 1987 апрель-июнь; 2 (2): 297-318. [PubMed: 3303382]

7.

Вайнер Дж. Э., Лунг Д. Досье стипендии Медицинской токсикологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско: острое вдыхание газообразного хлора и полезность распыленного бикарбоната натрия. J Med Toxicol. 2013 сентябрь; 9 (3): 259-65. [Бесплатная статья PMC: PMC3770993] [PubMed: 23719961]

8.

Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (РАДС). Синдром стойкой астмы после воздействия сильных раздражителей. Грудь. 1985 сентябрь; 88 (3): 376-84. [PubMed: 4028848]

9.

Фрэнсис Х.С., Прис-Пикард Колорадо, Фишвик Д., Стентон С., Бердж П.С., Брэдшоу Л.М., Эйрес Дж. Г., Кэмпбелл С.М., Нивен Р.М. Определение и исследование профессиональной астмы: консенсусный подход. Occup Environ Med. 2007 июнь; 64 (6): 361-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2078517] [PubMed: 17130175]

10.

Jones RN, Hughes JM, Glindmeyer H, Weill H. Функция легких после острого воздействия хлора. Am Rev Respir Dis. 1986 декабрь; 134 (6): 1190-5. [PubMed: 3789518]

Токсичность газообразного хлора — StatPearls

Непрерывное образование

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей. Большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту.Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается. Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение токсичности газообразного хлора и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в лечении пациентов, пострадавших от нее.

Цели:

• Описать патофизиологию токсичности газообразного хлора.

• Обобщите эпидемиологию токсичности газообразного хлора.

• Опишите типичное состояние пациента с токсичностью газообразного хлора.

• Обобщите важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим отравлением газообразным хлором.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей. Газообразный хлор находит множество промышленных применений, но когда-то он также использовался в качестве химического оружия во время Первой мировой войны. Сегодня большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту. Что касается промышленного облучения, было несколько случаев аварий с поездами, перевозящих жидкий хлор, что привело к выбросу газообразного хлора в окружающую среду.В домашних условиях смесь хлорного отбеливателя с другими бытовыми продуктами, содержащими кислоту или аммиак, является обычным источником воздействия газообразного хлора.

Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. В концентрациях от 1 до 3 частей на миллион газообразный хлор действует как раздражитель глаз и слизистой оболочки полости рта; при 15 промилле появляются легочные симптомы и могут быть смертельными при 430 промилле в течение 30 минут. [1]

Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается.Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких.

Этиология

Газообразный хлор может использоваться в качестве дезинфицирующего средства в плавательных бассейнах или образовываться при смешивании бытовых средств. При сочетании отбеливателя (гипохлорита натрия) с кислотой образуется газообразный хлор, тяжелый зеленовато-желтый газ с сильным запахом. Газообразный хлор также используется в качестве промышленного растворителя и имеет другие промышленные применения, такие как производство сыпучих материалов, изделий из беленой бумаги, пластмасс, таких как ПВХ, и растворителей.Газообразный хлор также используется для изготовления красок, тканей, красок и даже лекарств.

Газообразный хлор находится под давлением и охлаждается для облегчения хранения в жидкой форме. При высвобождении жидкая форма хлора быстро превращается в газ желто-зеленого цвета с раздражающим запахом. Поскольку хлор тяжелее воздуха, он накапливается в низинах.

Газообразный хлор использовался в качестве агента войны в Ираке еще в 2007 году.

Эпидемиология

В 2016 году Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями сообщила о более чем 6300 контактах с хлором, что делает его наиболее распространенным раздражителем органов дыхания в Соединенных Штатах.Около 35% воздействий газообразного хлора связано с смешиванием бытовой кислоты с гипохлоритом [2].

Помимо воздействия на дом, было несколько инцидентов, связанных с выбросом газообразного хлора. Одним из худших явилось столкновение в 2007 году железнодорожной цистерны с хлором с другим поездом, в результате чего произошел разрыв цистерны и выброс 90 тонн газообразного хлора в окружающую территорию. Воздействие газообразного хлора на месте аварии привело к 9 погибшим и 520 посещениям местных отделений неотложной помощи в Гранитвилле, Южная Каролина.[3]

Газообразный хлор также является наиболее частой причиной серьезных выбросов токсичных веществ в международном масштабе. Из-за широкого промышленного использования газообразный хлор имеет значительную вероятность случайного выброса.

Помимо бытовых и промышленных аварий, газообразный хлор также использовался в качестве агента войны. Германия использовала газообразный хлор в Первой мировой войне в качестве химического оружия. Совсем недавно, в 2007 году, повстанцы в Ираке совершили несколько атак, оснастив танкеры с хлором взрывчаткой и взорвав их в нескольких местах, что привело к сотням жертв среди гражданского населения.

Патофизиология

Считалось, что хлор вызывает прямое повреждение тканей за счет образования свободных форм кислорода. Однако более поздние исследования показывают, что клеточное повреждение может быть результатом окисления функциональных групп в компонентах клетки в результате реакции газообразного хлора с тканевой водой. В этой реакции образуется хлорноватистая и соляная кислоты вместе со свободными кислородными радикалами.

Хлорноватистая и соляная кислоты вызывают большинство токсических эффектов, связанных с газообразным хлором.Эти кислоты образуются при реакции хлора (Cl2) с водой. [4]

Легкое воздействие может вызвать раздражение слизистой оболочки. Более сильное воздействие вызовет отек как верхних дыхательных путей, так и паренхимы легких. Обильное острое воздействие может вызвать хрипы, кашель и одышку. В некоторых тяжелых случаях также может наблюдаться острое повреждение легких и / или респираторный дистресс-синдром у взрослых (ARDS). Газообразный хлор в основном реагирует только на местном уровне, поэтому абсорбированные системные эффекты обычно не наблюдаются.[5] [6]

Кислоты, образующиеся при реакции газообразного хлора с водой, могут вступать в реакцию со слизистой оболочкой конъюнктивы и, хотя и редко из-за буферности слезной пленкой, могут вызывать ожоги и ссадины роговицы. Эти кислотные ожоги, как правило, являются поверхностными и затрагивают только эпителиальную и базальную мембраны.

Токсикокинетика

Экспериментальные исследования с использованием газообразного хлора низкой концентрации показывают, что верхние дыхательные пути абсорбируют подавляющее большинство вдыхаемого хлора. Нижние дыхательные пути поглощают только 5% газообразного хлора.Модели на животных предполагают, что газообразный хлор, абсорбированный в нижних дыхательных путях, вызывает гораздо большую токсичность, чем аналогичные количества в верхних дыхательных путях. Таким образом, верхние дыхательные пути функционируют как защитный скруббер от воздействия газообразного хлора.

При воздействии газообразного хлора низкой концентрации (до 2 частей на миллион) возникает раздражение слизистой оболочки. Воздействие более высоких концентраций от 9 до 50 частей на миллион может привести к химическому пневмониту и облитерирующему бронхиолиту. В моделях на животных воздействие 200 ppm приводит к обширному сужению бронхов.Воздействие на уровне 800 ppm оказывается смертельным для половины всех подвергшихся воздействию животных, в то время как концентрации 2000 ppm приводят к немедленной остановке дыхания. [4]

История и физические данные

Симптомы воздействия газообразного хлора обычно различаются в зависимости от типа воздействия. При остром воздействии при низких уровнях (менее 5 частей на миллион) у пациентов может наблюдаться слезотечение, раздражение носа и горла и повышенное слюноотделение. Острое воздействие в высоких дозах вызывает одышку, сильный кашель, тошноту, рвоту, головокружение, головную боль, боль в груди, дискомфорт в животе и ожоги роговицы в дополнение к тем же симптомам, что и при остром воздействии низкой интенсивности.Хроническое воздействие газообразного хлора может вызвать боль в груди, кашель, боль в горле и кровохарканье.

При медицинском осмотре врачи могут обнаружить респираторные симптомы, такие как тахипноэ, цианоз, хрипы, межреберные сокращения, снижение шума дыхания, хрипы, расширение носа, стридор, кровотечение из дыхательных путей и ринорея. Не респираторные симптомы могут включать тахикардию, слезотечение и слюноотделение. [4]

Оценка

Большинству пациентов, если возможно, следует провести пульсоксиметрию.При массовом поражении пострадавших может потребоваться сортировка ресурсов для лиц с более очевидными симптомами. Пациентам, подвергшимся острому облучению со значительными симптомами, часто требуется рентгенограмма грудной клетки для определения степени поражения нижних дыхательных путей. Пациентам с ярко выраженными системными симптомами (рвота, измененное психическое состояние, ацидоз и др.) Потребуется лабораторное обследование, которое может включать электролиты в сыворотке, уровень азота мочевины и креатинина, анализ газов артериальной крови и электрокардиографию.После стабилизации для определения степени повреждения иногда используются исследование функции легких, исследование вентиляции и перфузии и ларингоскопия / бронхоскопия.

Обработка / Управление

Обработка воздействия газообразного хлора в основном является поддерживающей. Удаление человека из загрязненной окружающей среды — это первый шаг в управлении. Клиницисты оценят состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента и при необходимости предоставят увлажненный кислород. Тяжелые воздействия могут потребовать интубации трахеи.В случаях некардиогенного отека легких можно использовать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), ограничение жидкости и диуретики. Бронхоспазм лечат бета-агонистами, такими как альбутерол. Для устранения воздействия на глаза требуется орошение обильным количеством воды или физиологического раствора.

Если раздражение не проходит, врачи должны оценить истирание роговицы. Распыленный 4% бикарбонат натрия может оказаться полезным в качестве дополнительного лечения воздействия газообразного хлора, хотя опыт этого лечения ограничен.Исследования еще не доказали никакой пользы кортикостероидов или системных нитритов для лечения воздействия газообразного хлора [7].

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев воздействие газообразного хлора сопровождается четкой историей воздействия, полученной либо от самого пациента, либо от лиц, оказывающих первую помощь, прибывших с места происшествия. Из-за предыдущего воздействия в хлорированных бассейнах большинство пациентов узнают отчетливый запах газообразного хлора. В редких случаях пациент с респираторной недостаточностью и измененным психическим статусом может быть обнаружен после полного рассеивания газообразного хлора, что делает историю неясной.Слюноотделение, слезотечение, ринорея и бронхоспазм могут возникать при холинергической токсичности, а также при воздействии газообразного хлора.

Прогноз

Воздействие газообразного хлора обычно имеет хороший прогноз, при этом большинство подвергшихся воздействию людей выздоравливают без значительного остаточного дефицита. Отек легких, по-видимому, является наиболее частой причиной заболеваемости при умеренных и тяжелых воздействиях. Обычно это происходит в течение 2–4 часов после воздействия умеренной концентрации хлора (от 25 до 50 частей на миллион) или в течение 30–60 минут после воздействия сильного воздействия (более 50 частей на миллион).Разрешение легочных аномалий обычно наступает через неделю или месяц после заражения. Курильщики и пациенты с астмой могут иметь стойкие обструктивные легочные дефекты [8].

Исследования долгосрочных побочных эффектов от острого воздействия хлора неубедительны: некоторые исследования показывают снижение жизненной емкости, диффузионной способности и общей емкости легких, а другие не показывают последовательной картины дефицита легочной функции. [7] [9]

Осложнения

Случаи слизистой оболочки легких могут произойти в течение 3-5 дней при тяжелых воздействиях, ведущих к химическому пневмониту, который часто может осложняться вторичной бактериальной инвазией и инфекцией.Курение и ранее существовавшие респираторные заболевания, такие как астма и хроническая обструктивная болезнь легких, по-видимому, увеличивают риск долгосрочных осложнений, таких как фиброз легких [10].

Сдерживание и обучение пациентов

Попытки снизить воздействие газообразного хлора сосредоточены на трех стратегиях. Во-первых, повышенная безопасность перевозки большого объема жидкого хлора, обычно перевозимого по железной дороге. Во-вторых, разработка и соблюдение строгих промышленных протоколов использования хлора для предотвращения непреднамеренного промышленного воздействия.В-третьих, информирование потребителей о рисках смешивания чистящих химикатов. Поставщикам медицинских услуг необходимо будет обучать пациентов, подвергающихся воздействию газообразного хлора в своих домах. Непонимание рисков смешивания определенных растворов может привести к повторному воздействию.

Жемчуг и другие проблемы

Легочные или удушающие агенты вызывают воспалительную реакцию при непосредственном контакте с глазами и верхними дыхательными путями. При вдыхании они могут быть опасными для жизни. Специфического антидота не существует. Лечение в основном является поддерживающим и состоит из удаления пациента от источника, обеззараживания, поддержания дыхательных путей, введения бронходилататоров и промывания глаз.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Отравление газообразным хлором обычно купируется самостоятельно и в большинстве случаев требует поддерживающего лечения. Врачи и другие медицинские работники, в том числе медсестры, работники скорой помощи и фельдшеры, могут сыграть жизненно важную роль в обучении пациента профилактике будущих эпизодов в домашних случаях случайного воздействия в результате смешивания хлора / отбеливателя с другими чистящими средствами. В редких случаях, если отравление произошло из-за попытки самоубийства, специалист по психическому здоровью должен продолжить выписку.Для достижения наилучших результатов для пациентов требуется межпрофессиональный командный подход к деконтаминации и лечению. Медсестры специального ухода в отделениях неотложной помощи, догоспитализации и перелета участвуют в сортировке, мониторинге и обучении пациентов. Они отслеживают и предоставляют обновления команде. Фармацевты изучают прописанные лекарства и лекарственные взаимодействия. [Уровень V]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Чаухан С., Чаухан С., Д’Круз Р., Фаруки С., Сингх К.К., Варма С., Сингх М., Картик В.Боевые отравляющие вещества. Environ Toxicol Pharmacol. 2008 сентябрь; 26 (2): 113-22. [PubMed: 21783898]

2.

Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Fraser MO, Banner W. Годовой отчет Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по контролю за отравлениями за 2016 год: 34-е место Годовой отчет. Clin Toxicol (Phila). 2017 декабрь; 55 (10): 1072-1252. [PubMed: 29185815]

3.

Венк М.А., Ван Сикл Д., Дрочук Д., Белфлауэр А., Янгблад С., Виснант М.Д., Тейлор Р., Рудник В., Гибсон Дж. Дж.Быстрая оценка воздействия хлора, выделяемого в результате крушения поезда, и связанного с этим воздействия на здоровье. Представитель общественного здравоохранения, ноябрь-декабрь 2007 г .; 122 (6): 784-92. [Бесплатная статья PMC: PMC1997246] [PubMed: 18051671]

4.

Das R, Blanc PD. Воздействие газообразного хлора и легкие: обзор. Toxicol Ind Health. 1993 май-июнь; 9 (3): 439-55. [PubMed: 8367885]

5.

Белый CW, Мартин JG. Вдыхание газообразного хлора: клинические доказательства токсичности на людях и опыт на животных моделях. Proc Am Thorac Soc.2010 июл; 7 (4): 257-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3136961] [PubMed: 20601629]

6.

Schwartz DA. Острая ингаляционная травма. Occup Med. 1987 апрель-июнь; 2 (2): 297-318. [PubMed: 3303382]

7.

Вайнер Дж. Э., Лунг Д. Досье стипендии Медицинской токсикологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско: острое вдыхание газообразного хлора и полезность распыленного бикарбоната натрия. J Med Toxicol. 2013 сентябрь; 9 (3): 259-65. [Бесплатная статья PMC: PMC3770993] [PubMed: 23719961]

8.

Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (РАДС). Синдром стойкой астмы после воздействия сильных раздражителей. Грудь. 1985 сентябрь; 88 (3): 376-84. [PubMed: 4028848]

9.

Фрэнсис Х.С., Прис-Пикард Колорадо, Фишвик Д., Стентон С., Бердж П.С., Брэдшоу Л.М., Эйрес Дж. Г., Кэмпбелл С.М., Нивен Р.М. Определение и исследование профессиональной астмы: консенсусный подход. Occup Environ Med. 2007 июнь; 64 (6): 361-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2078517] [PubMed: 17130175]

10.

Jones RN, Hughes JM, Glindmeyer H, Weill H. Функция легких после острого воздействия хлора. Am Rev Respir Dis. 1986 декабрь; 134 (6): 1190-5. [PubMed: 3789518]

Токсичность газообразного хлора — StatPearls

Непрерывное образование

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей. Большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту.Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается. Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение токсичности газообразного хлора и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в лечении пациентов, пострадавших от нее.

Цели:

• Описать патофизиологию токсичности газообразного хлора.

• Обобщите эпидемиологию токсичности газообразного хлора.

• Опишите типичное состояние пациента с токсичностью газообразного хлора.

• Обобщите важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим отравлением газообразным хлором.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Газообразный хлор ядовит и классифицируется как раздражитель легких. Он имеет промежуточную растворимость в воде и способен вызывать острые повреждения верхних и нижних дыхательных путей. Газообразный хлор находит множество промышленных применений, но когда-то он также использовался в качестве химического оружия во время Первой мировой войны. Сегодня большинство случаев воздействия хлора происходит в результате случайного воздействия на производстве или в быту. Что касается промышленного облучения, было несколько случаев аварий с поездами, перевозящих жидкий хлор, что привело к выбросу газообразного хлора в окружающую среду.В домашних условиях смесь хлорного отбеливателя с другими бытовыми продуктами, содержащими кислоту или аммиак, является обычным источником воздействия газообразного хлора.

Токсичность для газообразного хлора зависит от дозы и продолжительности воздействия. В концентрациях от 1 до 3 частей на миллион газообразный хлор действует как раздражитель глаз и слизистой оболочки полости рта; при 15 промилле появляются легочные симптомы и могут быть смертельными при 430 промилле в течение 30 минут. [1]

Из-за сильного запаха газообразный хлор легко обнаруживается.Симптомы воздействия газообразного хлора включают жжение конъюнктивы, горла и бронхиального дерева. Более высокие концентрации могут вызвать бронхоспазм, повреждение нижних отделов легких и отсроченный отек легких.

Этиология

Газообразный хлор может использоваться в качестве дезинфицирующего средства в плавательных бассейнах или образовываться при смешивании бытовых средств. При сочетании отбеливателя (гипохлорита натрия) с кислотой образуется газообразный хлор, тяжелый зеленовато-желтый газ с сильным запахом. Газообразный хлор также используется в качестве промышленного растворителя и имеет другие промышленные применения, такие как производство сыпучих материалов, изделий из беленой бумаги, пластмасс, таких как ПВХ, и растворителей.Газообразный хлор также используется для изготовления красок, тканей, красок и даже лекарств.

Газообразный хлор находится под давлением и охлаждается для облегчения хранения в жидкой форме. При высвобождении жидкая форма хлора быстро превращается в газ желто-зеленого цвета с раздражающим запахом. Поскольку хлор тяжелее воздуха, он накапливается в низинах.

Газообразный хлор использовался в качестве агента войны в Ираке еще в 2007 году.

Эпидемиология

В 2016 году Американская ассоциация центров по борьбе с отравлениями сообщила о более чем 6300 контактах с хлором, что делает его наиболее распространенным раздражителем органов дыхания в Соединенных Штатах.Около 35% воздействий газообразного хлора связано с смешиванием бытовой кислоты с гипохлоритом [2].

Помимо воздействия на дом, было несколько инцидентов, связанных с выбросом газообразного хлора. Одним из худших явилось столкновение в 2007 году железнодорожной цистерны с хлором с другим поездом, в результате чего произошел разрыв цистерны и выброс 90 тонн газообразного хлора в окружающую территорию. Воздействие газообразного хлора на месте аварии привело к 9 погибшим и 520 посещениям местных отделений неотложной помощи в Гранитвилле, Южная Каролина.[3]

Газообразный хлор также является наиболее частой причиной серьезных выбросов токсичных веществ в международном масштабе. Из-за широкого промышленного использования газообразный хлор имеет значительную вероятность случайного выброса.

Помимо бытовых и промышленных аварий, газообразный хлор также использовался в качестве агента войны. Германия использовала газообразный хлор в Первой мировой войне в качестве химического оружия. Совсем недавно, в 2007 году, повстанцы в Ираке совершили несколько атак, оснастив танкеры с хлором взрывчаткой и взорвав их в нескольких местах, что привело к сотням жертв среди гражданского населения.

Патофизиология

Считалось, что хлор вызывает прямое повреждение тканей за счет образования свободных форм кислорода. Однако более поздние исследования показывают, что клеточное повреждение может быть результатом окисления функциональных групп в компонентах клетки в результате реакции газообразного хлора с тканевой водой. В этой реакции образуется хлорноватистая и соляная кислоты вместе со свободными кислородными радикалами.

Хлорноватистая и соляная кислоты вызывают большинство токсических эффектов, связанных с газообразным хлором.Эти кислоты образуются при реакции хлора (Cl2) с водой. [4]

Легкое воздействие может вызвать раздражение слизистой оболочки. Более сильное воздействие вызовет отек как верхних дыхательных путей, так и паренхимы легких. Обильное острое воздействие может вызвать хрипы, кашель и одышку. В некоторых тяжелых случаях также может наблюдаться острое повреждение легких и / или респираторный дистресс-синдром у взрослых (ARDS). Газообразный хлор в основном реагирует только на местном уровне, поэтому абсорбированные системные эффекты обычно не наблюдаются.[5] [6]

Кислоты, образующиеся при реакции газообразного хлора с водой, могут вступать в реакцию со слизистой оболочкой конъюнктивы и, хотя и редко из-за буферности слезной пленкой, могут вызывать ожоги и ссадины роговицы. Эти кислотные ожоги, как правило, являются поверхностными и затрагивают только эпителиальную и базальную мембраны.

Токсикокинетика

Экспериментальные исследования с использованием газообразного хлора низкой концентрации показывают, что верхние дыхательные пути абсорбируют подавляющее большинство вдыхаемого хлора. Нижние дыхательные пути поглощают только 5% газообразного хлора.Модели на животных предполагают, что газообразный хлор, абсорбированный в нижних дыхательных путях, вызывает гораздо большую токсичность, чем аналогичные количества в верхних дыхательных путях. Таким образом, верхние дыхательные пути функционируют как защитный скруббер от воздействия газообразного хлора.

При воздействии газообразного хлора низкой концентрации (до 2 частей на миллион) возникает раздражение слизистой оболочки. Воздействие более высоких концентраций от 9 до 50 частей на миллион может привести к химическому пневмониту и облитерирующему бронхиолиту. В моделях на животных воздействие 200 ppm приводит к обширному сужению бронхов.Воздействие на уровне 800 ppm оказывается смертельным для половины всех подвергшихся воздействию животных, в то время как концентрации 2000 ppm приводят к немедленной остановке дыхания. [4]

История и физические данные

Симптомы воздействия газообразного хлора обычно различаются в зависимости от типа воздействия. При остром воздействии при низких уровнях (менее 5 частей на миллион) у пациентов может наблюдаться слезотечение, раздражение носа и горла и повышенное слюноотделение. Острое воздействие в высоких дозах вызывает одышку, сильный кашель, тошноту, рвоту, головокружение, головную боль, боль в груди, дискомфорт в животе и ожоги роговицы в дополнение к тем же симптомам, что и при остром воздействии низкой интенсивности.Хроническое воздействие газообразного хлора может вызвать боль в груди, кашель, боль в горле и кровохарканье.

При медицинском осмотре врачи могут обнаружить респираторные симптомы, такие как тахипноэ, цианоз, хрипы, межреберные сокращения, снижение шума дыхания, хрипы, расширение носа, стридор, кровотечение из дыхательных путей и ринорея. Не респираторные симптомы могут включать тахикардию, слезотечение и слюноотделение. [4]

Оценка

Большинству пациентов, если возможно, следует провести пульсоксиметрию.При массовом поражении пострадавших может потребоваться сортировка ресурсов для лиц с более очевидными симптомами. Пациентам, подвергшимся острому облучению со значительными симптомами, часто требуется рентгенограмма грудной клетки для определения степени поражения нижних дыхательных путей. Пациентам с ярко выраженными системными симптомами (рвота, измененное психическое состояние, ацидоз и др.) Потребуется лабораторное обследование, которое может включать электролиты в сыворотке, уровень азота мочевины и креатинина, анализ газов артериальной крови и электрокардиографию.После стабилизации для определения степени повреждения иногда используются исследование функции легких, исследование вентиляции и перфузии и ларингоскопия / бронхоскопия.

Обработка / Управление

Обработка воздействия газообразного хлора в основном является поддерживающей. Удаление человека из загрязненной окружающей среды — это первый шаг в управлении. Клиницисты оценят состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента и при необходимости предоставят увлажненный кислород. Тяжелые воздействия могут потребовать интубации трахеи.В случаях некардиогенного отека легких можно использовать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), ограничение жидкости и диуретики. Бронхоспазм лечат бета-агонистами, такими как альбутерол. Для устранения воздействия на глаза требуется орошение обильным количеством воды или физиологического раствора.

Если раздражение не проходит, врачи должны оценить истирание роговицы. Распыленный 4% бикарбонат натрия может оказаться полезным в качестве дополнительного лечения воздействия газообразного хлора, хотя опыт этого лечения ограничен.Исследования еще не доказали никакой пользы кортикостероидов или системных нитритов для лечения воздействия газообразного хлора [7].

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев воздействие газообразного хлора сопровождается четкой историей воздействия, полученной либо от самого пациента, либо от лиц, оказывающих первую помощь, прибывших с места происшествия. Из-за предыдущего воздействия в хлорированных бассейнах большинство пациентов узнают отчетливый запах газообразного хлора. В редких случаях пациент с респираторной недостаточностью и измененным психическим статусом может быть обнаружен после полного рассеивания газообразного хлора, что делает историю неясной.Слюноотделение, слезотечение, ринорея и бронхоспазм могут возникать при холинергической токсичности, а также при воздействии газообразного хлора.

Прогноз

Воздействие газообразного хлора обычно имеет хороший прогноз, при этом большинство подвергшихся воздействию людей выздоравливают без значительного остаточного дефицита. Отек легких, по-видимому, является наиболее частой причиной заболеваемости при умеренных и тяжелых воздействиях. Обычно это происходит в течение 2–4 часов после воздействия умеренной концентрации хлора (от 25 до 50 частей на миллион) или в течение 30–60 минут после воздействия сильного воздействия (более 50 частей на миллион).Разрешение легочных аномалий обычно наступает через неделю или месяц после заражения. Курильщики и пациенты с астмой могут иметь стойкие обструктивные легочные дефекты [8].

Исследования долгосрочных побочных эффектов от острого воздействия хлора неубедительны: некоторые исследования показывают снижение жизненной емкости, диффузионной способности и общей емкости легких, а другие не показывают последовательной картины дефицита легочной функции. [7] [9]

Осложнения

Случаи слизистой оболочки легких могут произойти в течение 3-5 дней при тяжелых воздействиях, ведущих к химическому пневмониту, который часто может осложняться вторичной бактериальной инвазией и инфекцией.Курение и ранее существовавшие респираторные заболевания, такие как астма и хроническая обструктивная болезнь легких, по-видимому, увеличивают риск долгосрочных осложнений, таких как фиброз легких [10].

Сдерживание и обучение пациентов

Попытки снизить воздействие газообразного хлора сосредоточены на трех стратегиях. Во-первых, повышенная безопасность перевозки большого объема жидкого хлора, обычно перевозимого по железной дороге. Во-вторых, разработка и соблюдение строгих промышленных протоколов использования хлора для предотвращения непреднамеренного промышленного воздействия.В-третьих, информирование потребителей о рисках смешивания чистящих химикатов. Поставщикам медицинских услуг необходимо будет обучать пациентов, подвергающихся воздействию газообразного хлора в своих домах. Непонимание рисков смешивания определенных растворов может привести к повторному воздействию.

Жемчуг и другие проблемы

Легочные или удушающие агенты вызывают воспалительную реакцию при непосредственном контакте с глазами и верхними дыхательными путями. При вдыхании они могут быть опасными для жизни. Специфического антидота не существует. Лечение в основном является поддерживающим и состоит из удаления пациента от источника, обеззараживания, поддержания дыхательных путей, введения бронходилататоров и промывания глаз.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Отравление газообразным хлором обычно купируется самостоятельно и в большинстве случаев требует поддерживающего лечения. Врачи и другие медицинские работники, в том числе медсестры, работники скорой помощи и фельдшеры, могут сыграть жизненно важную роль в обучении пациента профилактике будущих эпизодов в домашних случаях случайного воздействия в результате смешивания хлора / отбеливателя с другими чистящими средствами. В редких случаях, если отравление произошло из-за попытки самоубийства, специалист по психическому здоровью должен продолжить выписку.Для достижения наилучших результатов для пациентов требуется межпрофессиональный командный подход к деконтаминации и лечению. Медсестры специального ухода в отделениях неотложной помощи, догоспитализации и перелета участвуют в сортировке, мониторинге и обучении пациентов. Они отслеживают и предоставляют обновления команде. Фармацевты изучают прописанные лекарства и лекарственные взаимодействия. [Уровень V]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Чаухан С., Чаухан С., Д’Круз Р., Фаруки С., Сингх К.К., Варма С., Сингх М., Картик В.Боевые отравляющие вещества. Environ Toxicol Pharmacol. 2008 сентябрь; 26 (2): 113-22. [PubMed: 21783898]

2.

Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Fraser MO, Banner W. Годовой отчет Национальной системы данных по ядам (NPDS) Американской ассоциации центров по контролю за отравлениями за 2016 год: 34-е место Годовой отчет. Clin Toxicol (Phila). 2017 декабрь; 55 (10): 1072-1252. [PubMed: 29185815]

3.

Венк М.А., Ван Сикл Д., Дрочук Д., Белфлауэр А., Янгблад С., Виснант М.Д., Тейлор Р., Рудник В., Гибсон Дж. Дж.Быстрая оценка воздействия хлора, выделяемого в результате крушения поезда, и связанного с этим воздействия на здоровье. Представитель общественного здравоохранения, ноябрь-декабрь 2007 г .; 122 (6): 784-92. [Бесплатная статья PMC: PMC1997246] [PubMed: 18051671]

4.

Das R, Blanc PD. Воздействие газообразного хлора и легкие: обзор. Toxicol Ind Health. 1993 май-июнь; 9 (3): 439-55. [PubMed: 8367885]

5.

Белый CW, Мартин JG. Вдыхание газообразного хлора: клинические доказательства токсичности на людях и опыт на животных моделях. Proc Am Thorac Soc.2010 июл; 7 (4): 257-63. [Бесплатная статья PMC: PMC3136961] [PubMed: 20601629]

6.

Schwartz DA. Острая ингаляционная травма. Occup Med. 1987 апрель-июнь; 2 (2): 297-318. [PubMed: 3303382]

7.

Вайнер Дж. Э., Лунг Д. Досье стипендии Медицинской токсикологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско: острое вдыхание газообразного хлора и полезность распыленного бикарбоната натрия. J Med Toxicol. 2013 сентябрь; 9 (3): 259-65. [Бесплатная статья PMC: PMC3770993] [PubMed: 23719961]

8.

Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (РАДС). Синдром стойкой астмы после воздействия сильных раздражителей. Грудь. 1985 сентябрь; 88 (3): 376-84. [PubMed: 4028848]

9.

Фрэнсис Х.С., Прис-Пикард Колорадо, Фишвик Д., Стентон С., Бердж П.С., Брэдшоу Л.М., Эйрес Дж. Г., Кэмпбелл С.М., Нивен Р.М. Определение и исследование профессиональной астмы: консенсусный подход. Occup Environ Med. 2007 июнь; 64 (6): 361-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2078517] [PubMed: 17130175]

10.

Jones RN, Hughes JM, Glindmeyer H, Weill H. Функция легких после острого воздействия хлора. Am Rev Respir Dis. 1986 декабрь; 134 (6): 1190-5. [PubMed: 3789518]

Газообразный хлор | Доктор | Пациент

Повреждение хлором наблюдалось после промышленного и профессионального воздействия, случайных разливов и преднамеренного отравления. Острая токсичность хлора вызывает повреждение дыхательных путей и обычно возникает при кратковременном воздействии высокого уровня, например при разливе. Совсем недавно газообразный хлор снова стал использоваться в качестве оружия войны.Профессиональное и общественное облучение является обычным явлением, хотя обычно оно связано с более низкими уровнями. Токсичность определяется в основном уровнем воздействия.

Природа хлора

^[1]

Хлор существует в виде газа при нормальной температуре и давлении. Газ сжимают и охлаждают до жидкой формы для хранения и транспортировки. При высвобождении он быстро образует желто-зеленый газ, который остается близко к земле и быстро распространяется. Газообразный хлор не горюч, но может взрывоопасно реагировать с другими химическими веществами, такими как скипидар и аммиак.Его можно распознать по резкому, раздражающему запаху отбеливателя, который обычно предупреждает о воздействии.

Пути воздействия хлора

^{[2, 3, 4]}

Случайное воздействие

Хлор широко используется в промышленности. Он используется в качестве отбеливающего агента при производстве бумаги и ткани, в производстве пестицидов, резины, ПВХ и растворителей, в питьевой воде и воде плавательных бассейнов для очистки и как часть процесса очистки промышленных отходов и сточных вод.В Великобритании ежегодно производится более 1,6 миллиона тонн хлора. Во всем мире производится около 44 миллионов тонн, большая часть которых транспортируется автомобильным и железнодорожным транспортом.

В последние десятилетия наиболее острые воздействия были связаны с промышленными разливами, ошибками при смешивании химикатов и промышленными авариями, что привело к травмам и смертельным исходам. Хроническое воздействие более низких уровней произошло на рабочих местах и ​​в общественных местах, таких как бассейны. Бытовое воздействие часто является результатом смешивания хлорного отбеливателя с кислотными моющими средствами, такими как уксусная, азотная и фосфорная кислоты ^{[5, 6, 7]} .

Умышленное отравление

Хлор впервые был использован в качестве оружия во время Первой мировой войны ^[8] . Первоначально он был смертельным для большого числа войск в Ипре в 1915 году. Защита органов дыхания была быстро разработана, но не защитила большинство мирных жителей. В какой-то момент это было настолько распространено на Западном фронте, что респираторы были разработаны для лошадей и почтовых голубей. Его использование во время войны было впоследствии запрещено консенсусом в ООН ^[9] .

Широкое использование хлора в промышленности означает, что производство и хранение не могут быть запрещены даже в режимах, в которых химическое оружие было сдано.Следовательно, он доступен тем, кто хочет использовать его в качестве оружия. Его повторное появление в последние десятилетия широко сообщалось в зонах конфликтов, включая Шри-Ланку, Ирак и Сирию, и многие инциденты были подтверждены ООН. Газообразный хлор недавно использовался в осажденных городских районах, где он просачивается в подвалы и вытесняет население на улицу. Его широкое хранение и транспортировка также делают его уязвимым для террористических атак, что приводит к разливу, как это уже несколько раз происходило в Ираке.Поэтому врачи в зонах конфликтов и за их пределами должны знать, как контролировать воздействие газообразного хлора.

Токсичность хлора

^[3]

Человек может обнаруживать очень низкие уровни газообразного хлора. Пороговая концентрация для обнаружения запаха составляет около 0,2 частей на миллион (ppm). Непосредственные симптомы связаны с концентрацией:

• При 1-3 ppm наблюдается легкое раздражение слизистой оболочки глаз, носа и горла, которое обычно сохраняется в течение часа.
• При 5-15 ppm наблюдается умеренное раздражение слизистой оболочки. Ощущение раздражающего воздействия.
• При 30 ppm возникает боль в груди, одышка и кашель.
• При 40-60 ppm может развиться токсический пневмонит и / или острый отек легких, а также обструкция верхних дыхательных путей, дискомфорт в животе и даже перфорация пищевода.
• Концентрации выше 400 ppm обычно приводят к летальному исходу в течение 30 минут.
• При превышении 800 ppm летальный исход наступает в течение нескольких минут.
• Воздействие жидкости вызывает ожоги и язвы роговицы, а также дерматит с образованием пузырей.
• Хроническое низкоуровневое воздействие обычно вызывает раздражение кожи и слизистых оболочек и, как правило, хронические респираторные симптомы.

Патофизиология

^[10]

Газообразный хлор классифицируется как легочный агент или удушающий агент (другие включают фосген, дифосген и хлорпикрин). При вдыхании он диффундирует в респираторный эпителий, где наибольшее повреждение инициируется его растворением в соляной и хлорноватистой кислотах.Дальнейшее повреждение происходит с активацией воспалительных клеток и последующим высвобождением окислителей и протеолитических ферментов. Соляная и хлорноватистая кислоты также нацелены на эпителий конъюнктивы глаза, что приводит к кислотному повреждению глаза ^[11] .

Промежуточная растворимость хлора в воде означает, что он в основном абсорбируется в проводящем отделе дыхательных путей, от носа до уровня бронхов, и требуется более высокое воздействие, чтобы вызвать повреждение альвеол.Высокие концентрации хлора (800 ppm и более) вызывают повреждение дыхательных путей и альвеол. При поражении альвеол его вклад в клиническую картину обычно менее выражен, чем при поражении верхних дыхательных путей, с высокой распространенностью признаков обструктивного поражения. Имеются также данные о повреждении гладкой мускулатуры дыхательных путей / бронхов, хотя это, по-видимому, обратимо ^[12] .

Presentation

Верхние дыхательные пути и глаза раздражаются при низких уровнях воздействия.На более высоких уровнях повреждаются носоглотка и гортань. На очень высоких уровнях быстро происходит повреждение альвеол. Отек легких — наиболее серьезный опасный для жизни эффект. На уровень вреда влияют факторы жертвы (возраст, текущее состояние легких, наличие реакции бронхоспазма, физическая нагрузка и скорость метаболизма, курение в анамнезе) и факторы окружающей среды (интенсивность и продолжительность воздействия, качество вентиляции в помещении, в котором происходит воздействие. имеет место). Более сильное воздействие связано с большим потенциальным вредом ^[11] .

Непосредственные симптомы

^[1]

Это зависит от уровня воздействия. Во время или сразу после воздействия опасных концентраций хлора типичны следующие признаки и симптомы:

• Глаза : жгучая боль, слезотечение, покраснение, помутнение зрения. Хлор растворяется на поверхности глаза, вызывая кислотное повреждение глаза.
• Кожа : жгучая боль, покраснение и волдыри на коже при воздействии газа. При контакте с жидким хлором могут возникнуть травмы кожи, похожие на обморожение.
• ЛОР : ощущение жжения в носу, горле и глазах. Раздражение гортани очень большими концентрациями может вызвать внезапный спазм гортани или отечную непроходимость, что может быть фатальным.
• Легочные : кашель с болью в груди, стеснением в груди, одышкой и хрипом. Они могут появиться сразу же при вдыхании газообразного хлора высокой концентрации или могут появиться позже при вдыхании газообразного хлора низкой концентрации. Отек легких может возникнуть рано, но чаще всего задерживается на несколько часов.Может возникнуть кровохарканье (чаще это признак отравления пузырьковыми газами). Ранний цианоз имеет почти безнадежный прогноз.
• Гастроэнтерологический : тошнота и рвота, высокая перфорация пищевода.
• Неврологический : головная боль, дезориентация.

Эти симптомы не характерны для хлора; многие из них также связаны с воздействием других химических агентов, таких как фосген и слезоточивый газ, а также некоторых неврологических агентов. Для тех, кто подвергся воздействию, наиболее очевидными признаками того, что хлор является возбудителем, являются характерный запах хлора и вид желто-зеленого плотного газа на уровне земли.

Скрытые симптомы

^{[10, 11]}

Наличие и скорость развития отека легких зависят от интенсивности воздействия. Пациенты поступают с ухудшением дыхательной недостаточности. Если отек легких должен развиться, это обычно происходит в течение 6-24 часов, хотя после очень сильного воздействия он может развиться в считанные минуты (с чрезвычайно плохим прогнозом). Отечная жидкость, обычно пенистая, выделяется из бронхов и может вытекать изо рта и ноздрей.

• Самым заметным симптомом является одышка с или без стеснения в груди.
• У пациентов может появиться цианоз.
• Большой объем отечной жидкости из плазмы в легких (до одного литра в час) может привести к гиповолемии и гипотонии.
• Ранняя гипоксемия имеет неблагоприятный прогноз.

Смертельные случаи

^[11]

При очень высоких уровнях воздействия смерть наступает в течение нескольких минут или часов в результате дыхательной недостаточности, гипоксемии, гиповолемии, острой респираторной обструкции, разрушения альвеол или их комбинации. Этому способствуют острая легочная гипертензия, закупорка легочных сосудов и ожоги верхних и проксимальных нижних дыхательных путей.Гипоксия и гипотензия указывают на плохой прогноз, как и развитие отека легких в течение четырех часов после воздействия.

У выживших разрешение начинается в течение 48 часов.

Хроническое воздействие низкого уровня

Хроническое воздействие относительно низкого уровня газообразного хлора имеет тенденцию вызывать хронические симптомы низкого уровня, в частности:

• Угри и покраснение кожи.
• Раздражение глаз — красные глаза, слезотечение, блефароспазм.
• ЛОР раздражение: хроническая ангина, ринорея, гиперсаливация, стридор.
• Постоянный кашель и хрипы, как правило, симптомы, подобные хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которые могут иметь некоторую обратимость.
• Коррозия зуба.
• Неопределенная боль в груди с пониженной толерантностью к физической нагрузке.
• Может развиться отек легких и иногда кровохарканье.

Постоянное воздействие хлора в бассейне было постулировано как причина повышенной астмы среди пловцов ^[13] . У атопических подростков фактор риска аллергического ринита и астмы, по-видимому, увеличивается в зависимости от дозы при посещении хлорированных бассейнов ^[14] .

Дифференциальный диагноз

^[10]

Симптомы воздействия газообразного хлора неспецифичны, хотя запах и вид газа являются диагностическими, если пациент может предоставить историю болезни. Другие возможные причины подобных симптомов включают:

Другие легочные раздражители

• Газ фосген отличается запахом свежескошенного сена. Хотя его действие аналогично действию хлора, он менее растворим и поэтому в большей степени достигает альвеол, что делает его более смертоносным.
• Дифосген подобен фосгену с аналогичными эффектами.
• Хлорпикрин (нитрохлороформ) — канцерогенный пестицид, использовавшийся во время Первой мировой войны, который менее смертоносен, но вызывает рвоту и раздражение глаз, в результате чего пострадавшие лишаются защиты органов дыхания.
• Декафторид дисеры (SF5) имеет запах, напоминающий диоксид серы. Он более ядовит, чем фосген, но не вызывает раздражения глаз.

Средства борьбы с беспорядками
Слезоточивый газ и газ CS вызывают сильное слезотечение, наряду с ощущением жжения и боли, преимущественно в глазах, верхних дыхательных путях, слизистых оболочках и коже.Характерный запах хлора отсутствует. Газ CS дополнительно вызывает обильный кашель, дезориентацию, затрудненное дыхание и рвоту. Однако он не вызывает отек легких на уровне, наблюдаемом в ситуациях сдерживания толпы ^[15] .

Нервно-паралитические вещества
Они вызывают образование водянистых выделений, а также респираторную недостаточность. Другие характерные эффекты, такие как подергивание мышц и миоз, помогают отличить их от хлора.

Везиканты
Эти вещества, вызывающие образование пузырей, такие как иприт, обычно вызывают замедленную респираторную токсичность центральных дыхательных путей.Пузырное вдыхание, достаточно серьезное, чтобы вызвать одышку, обычно вызывает признаки некроза дыхательных путей, часто с образованием псевдомембран и частичной или полной обструкцией верхних дыхательных путей. Поражение легких обычно проявляется в виде кровотечения, а не отека.

Исследования

^[10]

Исследования имеют ограниченную ценность при оказании неотложной помощи облученным пациентам, хотя некоторые из них имеют прогностическую ценность при определении серьезности исхода.

CXR
Радиологические изменения могут отставать от клинических изменений на несколько дней, поэтому рентгенограмма грудной клетки может иметь ограниченную ценность, особенно если она нормальная.Гиперинфляция предполагает токсическое повреждение мелких дыхательных путей с захватом воздуха в альвеолах. Перихилярные инфильтраты предполагают отек легких, вторичный по отношению к повреждению альвеолярно-капиллярной мембраны. Ателектаз встречается часто.

Газы артериальной крови
Повреждение как центрального, так и периферического легких может вызвать гипоксию. Низкое значение PaO ₂ или PaCO ₂ является ранним неспецифическим предупреждением отека легких. Нормальные показатели газов артериальной крови через 4-6 часов позволяют прогнозировать нелетальный исход.Высокий PaCO ₂ предполагает бронхоспазм.

Тесты функции легких
Пиковая скорость выдоха может снизиться вскоре после массивного воздействия и помогает оценить как степень поражения дыхательных путей, так и эффект бронхолитической терапии.

Сортировка пациентов, подвергшихся воздействию газообразного хлора

^[11]

В полевых условиях может потребоваться быстрая сортировка пациентов. Это выполняется в соответствии с клиническим состоянием и доступным лечением:

• Немедленное лечение : эта категория используется для пациентов с отеком легких только при немедленной доступности интенсивной терапии легких; в противном случае они «выжидательные».
• Expectant : у пациента отек легких, цианоз и / или гипотензия. Ожидается, что пациент с этими признаками в течение четырех часов после воздействия не выживет без немедленной интенсивной медицинской помощи, включая искусственную вентиляцию легких.
• С задержкой : у пациента наблюдается одышка без объективных признаков, его следует внимательно наблюдать и повторно осматривать ежечасно. Если пациент выздоравливает, выпишите через 24 часа после заражения.
• Минимальная : у пациента нет симптомов с известным воздействием, и его следует наблюдать и повторно осматривать каждые два часа.Если через 24 часа после заражения у пациента нет симптомов, его можно безопасно выписать. Если воздействие сомнительно и у пациента нет симптомов через 12 часов после возможного воздействия, можно рассмотреть возможность выделения.

Управление

^{[3, 11]}

Противоядия от воздействия хлора не существует. Лечение поддерживающее.

Прекращение воздействия

Пострадавший должен быть физически удален из опасной среды или, если это невозможно, обеспечить защиту органов дыхания.Удаление от источника отравления включает снятие зараженной одежды и контактных линз. Обеззараживание жидкого агента на одежде или коже очень важно.

Реанимация

• Дополнительный увлажненный кислород : в идеале вводится через устройство, создающее периодическое или постоянное положительное давление.
• Интубация с искусственной вентиляцией легких или без нее : может потребоваться. Обеспечение проходимости дыхательных путей особенно важно для пациентов с охриплостью голоса или стридором; у них может быть надвигающийся спазм гортани и потребоваться интубация.Обеспечение чистоты дыхательных путей также помогает в интерпретации результатов аускультации.
• Поддержание гемодинамической стабильности : кристаллоид или коллоид одинаково эффективны. Следует тщательно контролировать внутрисосудистый объем. Существует опасность гипотензии, вызванной отеком легких или положительным давлением в дыхательных путях. Вазопрессоры могут помочь в качестве временной меры, пока жидкость не будет заменена.

Поддерживающая терапия

• Отдых : необходим пациентам с подозрением на вдыхание любого агента, который может вызвать отек легких.Физические нагрузки могут сократить латентный период и усилить респираторные симптомы.
• Профилактика или лечение бронхоспазма :
• Ингаляционные бета-адренергические агенты показаны пациентам с признаками обструкции дыхательных путей, например, хрипом, пониженным шумом дыхания, учащенным дыханием, кашлем ^[16] .
• Раннее введение стероидов может снизить риск отека легких, а также показано при бронхоспазме. Предпочтительно парентеральное введение, поскольку вдыхание может привести к неадекватному распределению в поврежденных дыхательных путях.Метилпреднизолон 1000 мг или его эквивалент назначают в течение первого дня и постепенно снижают на протяжении всего симптоматического периода ^{[11, 17]} .
• Вдыхаемый бикарбонат : может быть полезным, хотя высококачественные доказательства отсутствуют ^[18] .
• Вспомогательная вентиляция — постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и / или положительное давление в конце выдоха (PEEP): уменьшает осложнения отека легких:
• CPAP — это спонтанная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях, поддерживаемым на протяжении всего дыхательного пути. цикл.Это может усугубить гипотензию за счет уменьшения венозного возврата из грудной клетки.
• ПДКВ поддерживает давление в дыхательных путях выше атмосферного в конце выдоха, а также может использоваться при спонтанном дыхании.
• Если пациент интубирован, рекомендуется защитная вентиляция легких, как при остром повреждении легких. Это вентиляция с низким дыхательным объемом около 6 мл / кг прогнозируемой (не фактической) массы тела, что физиологически нормально для здорового человека. Вентиляция с низким дыхательным объемом снижает связанные с вентилятором повреждения легких, такие как гиперинфляция, разрыв альвеол, пневмоторакс и высвобождение медиаторов воспаления.Связанная с этим гиперкапния также может иметь прямое положительное влияние ^[19] .
• Всасывание : помогает при обильном секрете легких.
• Диуретики : имеют ограниченную ценность и могут предрасполагать пациента к гипотонии.
• Антибиотики : не показаны без признаков дополнительного инфекционного процесса.

Прогноз

^{[10, 11]}

Острое воздействие

• У выживших улучшение обычно начинается через 48 часов.
• Большинство людей с легким и умеренным воздействием полностью выздоравливают через 3-5 дней, хотя у некоторых развиваются хронические проблемы, такие как реактивное заболевание дыхательных путей.
• Курение и ранее существовавшие заболевания легких, такие как астма, увеличивают риск долгосрочных осложнений ^[1] .
• Те, кто пережил острое тяжелое вдыхание хлора и отек легких, обычно полностью выздоравливают, хотя более вероятны остаточные обструктивно-реактивные симптомы.

Хроническое воздействие

• Долгосрочные последствия хронического воздействия низкого уровня включают повышенную реактивность дыхательных путей, хронический бронхит и повторяющиеся хрипы.Это более серьезно у людей старшего возраста, куривших и / или имеющих ранее существовавшие хронические заболевания легких.
• Астма, вызванная раздражителями, иногда наблюдается после острого профессионального воздействия. Он напоминает ХОБЛ с обратимым элементом, но возникает в течение 24 часов после воздействия ^[3] .

Рекомендации при воздействии хлора

^{[1, 10]}

• Покиньте место, где оседает / рассеивается хлор, и выйдите на свежий воздух. Это очень эффективно для уменьшения воздействия.Если вы находитесь на открытом воздухе, по возможности перейдите на возвышенность, так как хлор тяжелее воздуха и собирается в более низких местах.
• Если выброс хлора происходил в помещении, выйдите из здания.
• При обнаружении снимите одежду. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют вымыть все тело водой с мылом, а затем как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Одежду с жидким хлором следует срочно снять. Эти предметы следует отрезать от тела, а не надевать на голову.Если возможно, запечатайте одежду в полиэтиленовом пакете и запечатайте первый пакет во втором пластиковом пакете. Не трогайте пластиковые пакеты.
• Помогая другим людям снять одежду, не прикасайтесь к загрязненным участкам и действуйте как можно быстрее.
• Если горят глаза или нечеткость зрения, промыть глаза простой водой в течение 10-15 минут. Перед этим снимите контактные линзы, а затем выбросьте их. Не засовывайте их обратно в глаза. Очки можно мыть водой с мылом, а затем надевать повторно.
• Если вы проглотили (проглотили) хлор, не вызывайте рвоту и не пейте жидкости. Немедленно обратитесь за медицинской помощью.

История

^{[9, 20]}

Газ задумывался как эффективное средство для вывода солдат из окопов и нападения на них с применением обычного оружия. Впервые он был использован 22 апреля 1915 года, когда 160 тонн газообразного хлора медленно пролетели над французскими окопами, где за считанные минуты он убил более 1000 солдат и еще около 4000 получил ранения.Его влияние на моральный дух было столь же значительным, и поскольку война продолжалась, другие токсичные газы, такие как серный иприт и фосген, также использовались с разрушительным эффектом.

После Первой мировой войны некоторые утверждали, что отравляющий газ был гуманным оружием, поскольку он не убивал в таких количествах, как пулеметы и артиллерия, и велись ожесточенные споры. Однако ядовитый газ, включая газообразный хлор, теперь классифицируется как оружие массового поражения и запрещен Конвенцией ООН о химическом оружии ^[21] .

Факты о хлоре

Общая информация

Копия фактов о хлоре (общая информация) доступна в формате Adobe Portable Document Format (PDF, 63 КБ, 3pg.)

Примечание для читателя: Этот информационный бюллетень предназначен для обеспечения общей осведомленности и просвещения по конкретному химическому веществу. Для получения информации о готовности и реагировании (например, для служб быстрого реагирования и персонала скорой медицинской помощи), пожалуйста, обратитесь к следующим ресурсам Департамента:

Что такое хлор?

Хлор — это химическое вещество, используемое в промышленности и в бытовых чистящих средствах.Хлор входит в десятку химикатов с наибольшим объемом производства в Соединенных Штатах. При комнатной температуре хлор представляет собой газ. Он имеет желто-зеленый цвет и резкий раздражающий запах, похожий на запах отбеливателя. Обычно он находится под давлением и охлаждается для хранения и транспортировки в виде жидкости янтарного цвета. Хлор не загорается легко, но может соединяться с другими распространенными веществами с образованием взрывоопасных соединений.

Как используется хлор?

Хлор имеет множество применений. Он используется для дезинфекции воды и является частью процесса очистки сточных вод и промышленных отходов.При производстве бумаги и ткани хлор используется в качестве отбеливателя. Он также используется в чистящих средствах, в том числе в бытовом отбеливателе, который представляет собой растворенный в воде хлор. Хлор используется для получения хлоридов, хлорированных растворителей, пестицидов, полимеров, синтетических каучуков и хладагентов.

Как люди могут подвергаться воздействию хлора?

Из-за его широкого использования в промышленных и коммерческих зонах воздействие хлора могло произойти в результате случайного разлива или выброса, или в результате преднамеренного террористического нападения.Наиболее опасный путь воздействия — вдыхание газообразного хлора. Воздействие может также произойти в результате контакта с кожей или глазами с газообразным хлором или при проглатывании загрязненных хлором пищи или воды.

Газообразный хлор тяжелее воздуха и первоначально будет оставаться в низинах, если ветер или другие условия не создают движение воздуха.

Что происходит с хлором в организме?

Когда хлор попадает в организм в результате дыхания, глотания или контакта с кожей, он вступает в реакцию с водой с образованием кислот.Кислоты являются едкими и повреждают клетки тела при контакте.

Каковы непосредственные последствия воздействия хлора на здоровье?

Наиболее вредное воздействие хлора происходит в результате его вдыхания. Эффекты для здоровья обычно проявляются в течение нескольких секунд или минут. После воздействия хлора наиболее частыми симптомами являются:

• Раздражение дыхательных путей
• Свистящее дыхание
• Затрудненное дыхание
• Боль в горле
• Кашель
• Герметичность
• Раздражение глаз
• Раздражение кожи

Тяжесть воздействия на здоровье зависит от пути воздействия, дозы и продолжительности воздействия хлора.Вдыхание большого количества хлора вызывает скопление жидкости в легких — состояние, известное как отек легких. Развитие отека легких может задержаться на несколько часов после воздействия хлора. Контакт со сжатым жидким хлором может вызвать обморожение кожи и глаз.

Что вы можете сделать, если считаете, что подверглись выбросу хлора?

Если вы подверглись выбросу хлора, примите следующие меры:

• Быстро отойдите от места, где, по вашему мнению, вы подверглись воздействию.Если выпуск был в помещении, выйдите на улицу.
  • Если вы находитесь рядом с выбросом хлора, координаторы по чрезвычайным ситуациям могут посоветовать вам либо покинуть этот район, либо «укрыться на месте». «Укрыться на месте» означает оставаться в помещении, чтобы избежать воздействия химического вещества. Находясь в помещении, закройте и заприте все двери и окна, выключите кондиционеры, вентиляторы и обогреватели и закройте заслонки камина.
  • Для получения дополнительной информации об эвакуации во время химической чрезвычайной ситуации см. Факты об эвакуации (http: // www.bt.cdc.gov/planning/evacuationfacts.asp). Для получения дополнительной информации о укрытии на месте во время химической чрезвычайной ситуации см. Факты об укрытии на месте (http://www.bt.cdc.gov/planning/Shelteringfacts.asp).
• Быстро снимите всю одежду, на которой может быть хлор. Если возможно, одежду, которая обычно снимается через голову (например, футболки и свитера), следует отрезать от тела, чтобы предотвратить дополнительный контакт с агентом.
  • Поместите одежду в пластиковый пакет и плотно закройте его.
  • Не прикасайтесь к пластиковому пакету и дождитесь инструкций по правильной утилизации.
  • Утилизируйте одежду в запечатанном пакете, чтобы защитить вас и других людей от дополнительного воздействия.
  • Храните одежду в мешках в безопасном месте, вдали от людей, особенно детей.
• Быстро смойте хлор с кожи большим количеством воды с мылом и промойте глаза большим количеством воды.
  • Снимите и утилизируйте контактные линзы.
  • Вымойте очки водой с мылом перед тем, как надеть их.
• При необходимости немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Как лечится воздействие хлора?

Чтобы уменьшить воздействие хлора на здоровье, промойте глаза и кожу как можно быстрее большим количеством воды.

Противоядия от отравления хлором не существует, но его воздействие излечимо, и большинство людей выздоравливает. Людям, которые испытывают серьезные последствия для здоровья (например, сильное раздражение глаз или дыхательных путей, сильный кашель, затрудненное дыхание, отек легких), может потребоваться госпитализация.

Помогут ли лабораторные тесты принять решение о лечении, если кто-то подвергся воздействию хлора?

Лабораторные исследования воздействия хлора бесполезны при принятии решений о лечении. Человек, подвергшийся воздействию вредного количества хлора, сразу заметит это из-за неприятного запаха и, как следствие, раздражения кожи, глаз, носа и / или горла. Следовательно, диагностика и лечение отравления хлором в первую очередь будут основываться на истории болезни пациента и его последствиях для здоровья.

Как я могу получить дополнительную информацию о хлоре?

Позвоните по следующим номерам или посетите веб-сайты, указанные в разделе «Источники».

• Горячая линия общественного реагирования Центров по контролю и профилактике заболеваний (1-888-246-2675)
• Агентство регистрации токсичных веществ и заболеваний (1-888-422-8737)
• Региональный токсикологический центр (1-800-222-1222)

Источники:

Агентство регистрации токсичных веществ и заболеваний.2002. ToxFAQs по хлору. Отдел токсикологии Министерства здравоохранения и социальных служб США. Служба общественного здравоохранения: Атланта, Джорджия. http://www.atsdr.cdc.gov/toxfaqs/tf.asp?id=200&tid=36

Агентство регистрации токсичных веществ и заболеваний. 2003. Руководство по лечению хлора в медицине. Отдел токсикологии Министерства здравоохранения и социальных служб США. Служба общественного здравоохранения; Атланта, Джорджия. http://www.atsdr.cdc.gov/mmg/mmg.asp?id=198&tid=36

Центры по контролю и профилактике заболеваний.2003. Таблицы готовности к чрезвычайным ситуациям и ответных мер общественного здравоохранения. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Служба общественного здравоохранения; Атланта, Джорджия. http://www.bt.cdc.gov/agent/agentlistchem.asp

Хлор. В: Sifton DW (Ed.), Настольное справочное руководство для врачей по реагированию на биологическую и химическую войну, 1 ^st ed. (стр. 48-49). Монтвейл, Нью-Джерси: Справочник Томсона / врачей, 2002.

Этот информационный бюллетень основан на самой последней информации. Он может обновляться по мере поступления новой информации.

5 августа 2004 г.

.