Окситоциновый тест: 2. Окситоциновый тест.

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Современная полезность теста на окситоцин — одноцентровое исследование

J Clin Med.2020 Янв; 9 (1): 131.

Maciej Walędziak

² Отделение общей, онкологической, метаболической и торакальной хирургии, Военный медицинский институт, 04-141 Варшава, Польша

² Отделение общей, онкологической, метаболической и торакальной хирургии, Военный медицинский институт, 04-141 Варшава, Польша

Поступила 19 ноября 2019 г .; Принято 31 декабря 2019 г.

Abstract

Введение. Тест на окситоцин (ОКТ) был одним из наиболее важных инструментов для оценки состояния плода до того, как УЗИ стало распространенным. Мы показываем, что после изменения классификации результатов и алгоритма вмешательства ОКТ все еще может быть полезным инструментом в современном акушерстве. Материал и методы. В исследование включены 318 ОКТ, выполненных пациентам, поступившим в наше отделение с 2010 по 2012 год. Введена модифицированная классификация результатов анализов, разделенная на четыре группы: I-отрицательные, II-положительные, III-недиагностические. и тип IV (тахикардия плода или повышенная вариабельность).Целью исследования было оценить клиническую значимость ОКТ для оценки внутриутробного благополучия плода и прогнозирования необходимости прерывания беременности. Результаты. Была обнаружена значительная разница ( p <0,001) в способе доставки и показаниях для кесарева сечения (КС) между отрицательными и положительными результатами ОКТ. КС, на которую указывает аномальная частота сердечных сокращений плода (ЧСС), приходилось выполнять в 40% случаев с положительными результатами ОКТ, что составило 84.6% всех КС в этой группе. После отрицательных результатов ОКТ 12,8% беременностей закончились КС по показаниям ЧСС (62,3% от всех показаний). Выводы: положительный результат ОКТ может быть ценным предиктором аномального сердечного ритма плода после теста и во время родов, а также более высокой вероятностью КС по показаниям кардиотокографии (КТГ) с положительной прогностической ценностью (PPV) 0,50. и отрицательная прогностическая ценность (NPV) 0,85.

Ключевые слова: проба окситоцина, частота сердечных сокращений плода, кесарево сечение, беременность, кардиотокография

1.Введение

Проба с окситоцином (ОКТ) — это диагностический инструмент, который можно использовать в случае подозрения на плацентарную недостаточность для оценки переносимости сокращений матки плода. История OCT восходит к 1960-м годам, когда Хаммахер изобрел идею OCT, которую далее представили и разработали Кальдейро-Гарсия и Позе [1]. Окситоцин, вводимый внутривенно, вызывает сокращения матки, которые вызывают периодическое снижение притока кислорода к плоду, что позволяет клиницистам определять случаи с ранее ухудшенным потоком кислорода.Снижение уровня кислорода в крови во время сокращений приводит к снижению частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) [2].

Историческая классификация результатов ОКТ включает пять категорий. Отрицательный результат теста определялся наличием ускорения частоты сердечных сокращений плода, отсутствием замедлений и нормальной вариабельностью. Положительный результат определялся поздними замедлениями после более чем 50% сокращений. Подозрительным результатом были все оставшиеся тесты с присутствующими замедлениями. Однозначные или подозрительные результаты включали оставшиеся тесты с замедлениями, отличными от поздних и повторяющихся.Классификация также признала тесты гиперстимуляции с сокращениями чаще, чем одно в две минуты, продолжительностью более 90 с, и недиагностические тесты с отсутствием сокращений или низкой вариабельностью ЧСС. На заре ОКТ ультразвуковое исследование все еще находилось в стадии разработки, и кардиотокография (КТГ) с ОКТ были наиболее важными инструментами для оценки внутриутробного благополучия плода. Диагностическая ценность ультразвукового исследования с годами возросла, и оно стало важнейшим диагностическим инструментом в современном акушерстве вместе с КТГ-мониторингом.Согласно рекомендациям Общества акушеров и гинекологов Канады, в современном акушерском отделении все еще есть место для ОКТ. Это следует учитывать в случае патологического или подозрительного нестрессового теста (NST) для оценки маточно-плацентарной функции во время схваток у пациенток, в первую очередь подходящих для родоразрешения через естественные родовые пути [3]. Поскольку во многих перинатальных центрах отказались от ОКТ, в нашем исследовании мы хотели представить все еще существующие возможности ОКТ в современном акушерстве с дополнительным обновлением в виде модифицированной классификации результатов тестов.

2. Материалы и методы

Наше ретроспективное исследование включает в себя все ОКТ, выполненные в одном перинатальном центре третичного уровня в период с 2010 по 2012 год, что составило 318 тестов. В основную группу вошли 318 пациенток с одноплодной беременностью, госпитализированных в нашу клинику. Критерии исключения включали многоплодную беременность, наличие предлежания плаценты, расхождение рубца на матке после предыдущего кесарева сечения (КС), срок беременности менее 34 недель и отсутствие согласия на исследование.Критерии включения включали все показания, указанные ниже.

Показания к ОКТ были разделены на следующие категории: ограничение внутриутробного развития плода (ЗВУР), история болезни до беременности (сахарный диабет, гипертензия до беременности, тромбофилия и т. Д.), Заболевания, вызванные беременностью (сахарный диабет беременных). , гипертензия, вызванная беременностью, внутрипеченочный холестаз при беременности и т. д.), неблагоприятный акушерский анамнез, беременность после родов, любые предыдущие подозрительные записи КТГ, аномальные движения плода и увеличенный или уменьшенный объем околоплодных вод.Все остальные показания вошли в подгруппу «прочие».

Целью исследования было найти корреляцию между типом результатов ОКТ и следующими патологическими записями КТГ, способами доставки, показаниями к КС и состоянием новорожденного, чтобы установить полезность модифицированной ОКТ при принятии решения о прекращении беременность.

ОКТ выполняли с окситоцином, вводимым непрерывным внутривенным потоком (5 МЕ в 500 мл раствора сложного электролита), начиная с 0.05 мМЕ / мин. Скорость потока увеличивалась на 0,05 мМЕ / мин каждые 15 мин для достижения 3 сокращений матки за 10 мин, а затем продолжалась не менее 45 мин. Поток прекращался в случае замедления ЧСС дольше 1 мин или повторяющихся более коротких замедлений. Замедление определялось как снижение ЧСС на 15 или более ударов в минуту, продолжающееся не менее 10 с; ранние замедления определялись как начинающиеся до пика сокращения; поздние замедления, начинающиеся после пика сокращения; вариабельные замедления, не связанные с сокращениями матки.Тахикардия плода определялась как ускорение ЧСС более чем на 160 ударов в минуту в течение 10 минут или более. Пониженная вариабельность была обнаружена в случаях вариабельности менее 10 ударов в минуту в течение более 20 минут; повышенная вариабельность, если более 25 ударов в минуту. Если пациенту не проводился непрерывный мониторинг КТГ по разным причинам, запись КТГ прекращалась через 30 мин после окончания сокращений.

Мы проанализировали общий и акушерский анамнез, а также записи КТГ 318 пациентов, включенных в исследование, используя данные, полученные в базе данных, созданной с помощью Microsoft Access.Анализируемые данные КТГ включали компьютеризированные записи КТГ до, во время и после ОКТ-тестов, а также во время родов и были заархивированы на серверах Phillips OB Tracevue в нашей клинике. Для целей данного исследования записи КТГ были разделены на четыре категории: (1) нормальные, (2) периодические отклонения, (3) частые отклонения и (4) подходящие для прерывания беременности. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар.

Мы изменили существующую классификацию результатов ОКТ, разделив их на четыре типа следующим образом:

• (I) Отрицательный: нет замедлений, нормальный исходный уровень и вариабельность
• (II) Положительный: любые замедления, присутствующие в паттерне ЧСС
• (III) Недиагностика: с периодами пониженной вариабельности более 20 минут
• (IV) Эпизоды тахикардии плода или высокой вариабельности более 20 минут

В нашем отделении и на протяжении всего исследования используется модифицированная классификация результатов ОКТ. оценить все проведенные тесты.

Все участники предоставили согласие до включения и одобрение этическим комитетом было получено от институционального наблюдательного совета (AKBE / 118/14).

Предвзятость: поскольку исследование проводилось в специализированном перинатальном центре, процент пациенток с беременностью с высоким риском был выше, чем в общей популяции, что можно рассматривать как ограничение для исследования, единственными подгруппами потенциально здоровых людей были группа аномальных движений плода и беременность после срока.Поскольку интерпретация результатов КТГ является субъективным методом оценки, мы попытались снизить уровень возможной систематической ошибки, следуя установленным критериям результатов ОКТ и оценивая результаты тестов двумя независимыми специалистами в области акушерства. В случае расхождений результаты консультировались со специалистом-перинатологом. Тем не менее нельзя полностью исключить предвзятость оценки.

Мы провели статистический анализ с помощью StatSoft Statistica версии 6.1 PL (StatSoft Inc., Талса, Окей, США). Нормальность данных проверялась тестом Шапиро – Уилка. Непрерывные переменные сравнивались с тестом Стьюдента t для нормально распределенных данных или U-критерием Манна – Уитни для ненормально распределенных данных. Категориальные переменные сравнивали с использованием критерия chi ² или критерия Фишера. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p <0,05.

3. Результаты

Средняя прибавка веса во время беременности в нашей исследуемой группе составила 13,45 кг, среднее количество беременностей (с учетом нынешней беременности) — 1.91 ± 1,1, средний срок гестации на момент ОКТ 260,90 ± 11,7 дня. представлены исходные характеристики населения.

Таблица 1

Исходные характеристики.

Характеристики показаний в зависимости от результатов теста (Chi sq. = 26,461, df = 8, p <0,001). Повышенное количество положительных результатов наблюдалось у пациентов, допущенных к ОКТ из-за ЗВУР (38,3%) и подозрительных записей КТГ перед тестом (48.4%). В группах с заболеваниями, предшествовавшими беременности, и с заболеваниями, вызванными беременностью, процент положительных результатов был значительно ниже - 22,2% и 15,8% соответственно. Количество пациентов в группах III и IV было слишком низким для проведения статистического анализа.

Таблица 2

Характеристики результатов теста в зависимости от показаний к пробы с окситоцином.

Была обнаружена значительная корреляция между результатами теста и способом доставки () (Chi-sq. = 63,427, df = 16, p <0,001).В группе из 204 пациенток с отрицательными результатами ОКТ у 131 (64,2%) были спонтанные вагинальные роды, у 26 (12,8%) - КС из-за патологического отслеживания КТГ, у 43 (21,1%) - КС по другим показаниям и у 4 (2,0%). %) подача вакуума. В группе из 90 пациенток с положительными результатами ОКТ у 37 (41,1%) были спонтанные вагинальные роды, у 36 (40,0%) - КС из-за патологической записи КТГ, у 8 (8,9%) - КС из-за других ранее существовавших показаний и положительный результат ОКТ, 8 (8,9%) кесарева сечения по другим показаниям и 1 (1.1%) подача вакуума. Количество пациентов в группах III и IV было слишком низким для проведения статистического анализа, поэтому результаты этих двух групп не учитывались в дальнейшем анализе.

Таблица 3

Результаты теста на окситоцин (ОКТ) и способ доставки.

Частота оперативных вмешательств из-за подозрительной или патологической записи КТГ после теста во II группе была значительно выше чем в I группе (50,0% против 14,7%). Общая частота КС во II группе была выше (57,8%) по сравнению со средней частотой КС в анализируемый период времени в Мазовецком воеводстве (сопоставимой в нашем отделе), составляющей около 34,0% [4].

Если положительная прогностическая ценность (PPV) OCT рассматривается как количество беременностей, которые должны были быть прерваны из-за подозрительных или патологических записей CTG, PPV положительного результата теста составляет 50%.Если отрицательная прогностическая ценность (NPV) рассматривается как количество беременностей, которые закончились без необходимости оперативного вмешательства из-за отслеживания CTG, NPV отрицательного результата OCT составляет 85%.

Для оценки состояния новорожденных использовалась шкала Апгар, без существенных различий между группами результатов тестирования (Chi-sq. = 1,94, df = 3, p <0,585).

4. Обсуждение

Существует несколько методов дородового тестирования, включая нестрессовый тест (НСТ), ультрасонографию и ОКТ [5].Как утверждают Freeman et al. в мультиинституциональном исследовании, которое включало 1542 NST и 4626 OCT, считается, что отрицательный результат OCT приводит к низкому уровню 0,04% мертворождений в течение недели после теста по сравнению с 0,32% при беременности, контролируемой только с помощью NST [ 6]. В нашем исследовании мы не наблюдали мертворождений.

Многие учреждения, в том числе наш центр, считают OCT полезным инструментом в случаях подозрения на IUGR для определения оптимального времени и способа родоразрешения и, следовательно, сокращения количества ненужных CS во время родов, количество которых становится эпидемическим.Yefet et al. проанализировали 354 ОКТ, выполненных с подозрением на ЗВУР [7]. Целью исследования было оценить полезность ОКТ как метода уменьшения количества КС во время родов, выполняемых из-за патологической записи КТГ. Беременность прерывалась КС в случае положительных или неоднозначных результатов, либо роды были вызваны в случае отрицательных результатов. ЗВУР был подтвержден в 264 случаях (все 90 случаев без подтвержденного ЗВУР имели отрицательные результаты теста). Количество КС во время родов из-за патологической записи КТГ было сопоставимо в случаях ЗВУР с отрицательными результатами ОКТ и случаев, не связанных с ЗВРП.

Танака и др. представили ретроспективное исследование «случай – контроль» об эффективности ОКТ в лечении ЗВУР, включившее 73 случая [8]. Они обнаружили значительные различия в насыщении кислородом в пупочной артерии (UA) между группами и пришли к выводу, что ОКТ позволяет раннее вмешательство в случаях ЗВУР, что позволяет избежать ацидемии и ацидоза плода. Плоды с IUGR будут реагировать на сокращения замедлением из-за сокращения ресурсов, обеспечиваемых нарушением кровотока, что также было подтверждено в нашем исследовании со значительно более высоким процентом положительных результатов, когда IUGR был показанием для OCT.В нашем исследовании мы наблюдали только несколько случаев ацидемии и ацидоза плода, и подавляющее большинство новорожденных родились в хорошем или очень хорошем состоянии в зависимости от pH крови, концентрации CO ₂ в крови и оценки по шкале Апгар.

Fu и Olofsson проанализировали группу из 126 пациентов с подозрением на IUGR, чтобы найти корреляцию между сохраняющим мозг кровообращением плода, сохраняющим мозг (BSF), OCT, способом родоразрешения и исходом для плода [9]. BSF был определен как отношение индекса пульсации средней мозговой артерии к пупочной артерии <1.08. ОКТ была проведена для определения времени и способа родоразрешения после исключения случаев с патологическими записями КТГ или отсутствием или обратным конечным диастолическим потоком в UA, которые обычно были квалифицированы для CS. ОКТ-отрицательные случаи имели продолжение беременности под строгим наблюдением или индуцированные роды, ОКТ-положительные случаи были доставлены CS. Было установлено, что наличие BSF является плохим предиктором положительного результата ОКТ и CS в случаях отрицательного результата ОКТ. Fu и Olofsson представили полезность OCT как инструмента, позволяющего принимать решения о CS в случаях IUGR.В нашем исследовании пациенты были допущены к ОКТ не только из-за подозрения на ЗВУР, но и по различным показаниям, и мы не рассматривали положительный результат ОКТ как прямое показание к немедленному выполнению КС. Способ родоразрешения выбирался в зависимости от показаний к ОКТ, записи КТГ до и после пробы и допплеровского ультразвукового исследования, поэтому случаев индуцированных родов было больше.

Ли, Гудмундссон и Олофссон провели несколько исследований, анализирующих кровоток плода и матери во время сокращений ОКТ.Olofsson доказал, что существует корреляция между замедлением частоты сердечных сокращений плода и повышением сосудистого сопротивления в UA и маточных артериях [10]. В другом исследовании Li, Gudmudsson и Olofsson описали увеличенный индекс пульсации (PI) при UA во время ОКТ только в группе пациентов с положительными результатами теста по сравнению с отсутствием увеличения в ОКТ-отрицательных случаях [11]. Не было обнаружено корреляции между повышенным ИП при НС и отрицательным исходом для плода или соотношением КС во время родов, выполненных из-за патологической записи КТГ.

Li, Gudmundsson и Olofsson показали повышенное соотношение BSF в группе с IUGR и положительными результатами ОКТ [12]. Они проанализировали 82 случая, выполнив ультразвуковое допплеровское исследование кровотока плода в средней мозговой артерии (СМА) и МА до и во время исследования, в процессе сокращения и расслабления матки, а также непрерывного анализа КТГ. Показатель PI в UA во время сокращения и расслабления оказался значительно выше в группе с положительным результатом ОКТ.Падение индекса резистентности MCA было значительно более выраженным в группе OCT-положительных.

Фигерас и др. сравнили прогностическую ценность ОКТ и ультразвуковой допплеровской оценки кровотока в венозном протоке (DV) у плодов с IUGR, BSF и нереактивной NST [13]. В исследование было включено 68 пациентов, конечными точками которых были pH <7,10 в пуповинной крови, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), интубация и тяжелая неонатальная заболеваемость. PPV кровотока при DV Допплеровское ультразвуковое исследование было выше, чем при ОКТ, и аномальный кровоток при DV коррелировал с плохими неонатальными исходами.Как указывалось ранее, подавляющее большинство новорожденных в нашем исследовании родились в хорошем или очень хорошем состоянии, поэтому наши результаты нельзя сравнивать.

5. Выводы

Проба окситоцина по-прежнему может использоваться в современных акушерских отделениях в качестве надежного инструмента при беременностях с высоким риском для оценки потенциальной плацентарной недостаточности и благополучия плода, в дополнение к КТГ-анализу и ультразвуковому исследованию. Мы рекомендуем использовать нашу модифицированную классификацию результатов ОКТ, поскольку это более оправдано в современной перинатологии.Положительный результат ОКТ предсказывает возможную необходимость более ранних родов, а отрицательный результат позволяет акушеру принять решение о продлении беременности, внимательно следя за самочувствием плода.

Аббревиатуры

Финансирование

БТР финансировался Военным медицинским институтом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

Современная полезность теста на окситоцин — одноцентровое исследование

J Clin Med.2020 Янв; 9 (1): 131.

Maciej Walędziak

² Отделение общей, онкологической, метаболической и торакальной хирургии, Военный медицинский институт, 04-141 Варшава, Польша

² Отделение общей, онкологической, метаболической и торакальной хирургии, Военный медицинский институт, 04-141 Варшава, Польша

Поступила 19 ноября 2019 г .; Принято 31 декабря 2019 г.

Abstract

Введение. Тест на окситоцин (ОКТ) был одним из наиболее важных инструментов для оценки состояния плода до того, как УЗИ стало распространенным. Мы показываем, что после изменения классификации результатов и алгоритма вмешательства ОКТ все еще может быть полезным инструментом в современном акушерстве. Материал и методы. В исследование включены 318 ОКТ, выполненных пациентам, поступившим в наше отделение с 2010 по 2012 год. Введена модифицированная классификация результатов анализов, разделенная на четыре группы: I-отрицательные, II-положительные, III-недиагностические. и тип IV (тахикардия плода или повышенная вариабельность).Целью исследования было оценить клиническую значимость ОКТ для оценки внутриутробного благополучия плода и прогнозирования необходимости прерывания беременности. Результаты. Была обнаружена значительная разница ( p <0,001) в способе доставки и показаниях для кесарева сечения (КС) между отрицательными и положительными результатами ОКТ. КС, на которую указывает аномальная частота сердечных сокращений плода (ЧСС), приходилось выполнять в 40% случаев с положительными результатами ОКТ, что составило 84.6% всех КС в этой группе. После отрицательных результатов ОКТ 12,8% беременностей закончились КС по показаниям ЧСС (62,3% от всех показаний). Выводы: положительный результат ОКТ может быть ценным предиктором аномального сердечного ритма плода после теста и во время родов, а также более высокой вероятностью КС по показаниям кардиотокографии (КТГ) с положительной прогностической ценностью (PPV) 0,50. и отрицательная прогностическая ценность (NPV) 0,85.

Ключевые слова: проба окситоцина, частота сердечных сокращений плода, кесарево сечение, беременность, кардиотокография

1.Введение

Проба с окситоцином (ОКТ) — это диагностический инструмент, который можно использовать в случае подозрения на плацентарную недостаточность для оценки переносимости сокращений матки плода. История OCT восходит к 1960-м годам, когда Хаммахер изобрел идею OCT, которую далее представили и разработали Кальдейро-Гарсия и Позе [1]. Окситоцин, вводимый внутривенно, вызывает сокращения матки, которые вызывают периодическое снижение притока кислорода к плоду, что позволяет клиницистам определять случаи с ранее ухудшенным потоком кислорода.Снижение уровня кислорода в крови во время сокращений приводит к снижению частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) [2].

Историческая классификация результатов ОКТ включает пять категорий. Отрицательный результат теста определялся наличием ускорения частоты сердечных сокращений плода, отсутствием замедлений и нормальной вариабельностью. Положительный результат определялся поздними замедлениями после более чем 50% сокращений. Подозрительным результатом были все оставшиеся тесты с присутствующими замедлениями. Однозначные или подозрительные результаты включали оставшиеся тесты с замедлениями, отличными от поздних и повторяющихся.Классификация также признала тесты гиперстимуляции с сокращениями чаще, чем одно в две минуты, продолжительностью более 90 с, и недиагностические тесты с отсутствием сокращений или низкой вариабельностью ЧСС. На заре ОКТ ультразвуковое исследование все еще находилось в стадии разработки, и кардиотокография (КТГ) с ОКТ были наиболее важными инструментами для оценки внутриутробного благополучия плода. Диагностическая ценность ультразвукового исследования с годами возросла, и оно стало важнейшим диагностическим инструментом в современном акушерстве вместе с КТГ-мониторингом.Согласно рекомендациям Общества акушеров и гинекологов Канады, в современном акушерском отделении все еще есть место для ОКТ. Это следует учитывать в случае патологического или подозрительного нестрессового теста (NST) для оценки маточно-плацентарной функции во время схваток у пациенток, в первую очередь подходящих для родоразрешения через естественные родовые пути [3]. Поскольку во многих перинатальных центрах отказались от ОКТ, в нашем исследовании мы хотели представить все еще существующие возможности ОКТ в современном акушерстве с дополнительным обновлением в виде модифицированной классификации результатов тестов.

2. Материалы и методы

Наше ретроспективное исследование включает в себя все ОКТ, выполненные в одном перинатальном центре третичного уровня в период с 2010 по 2012 год, что составило 318 тестов. В основную группу вошли 318 пациенток с одноплодной беременностью, госпитализированных в нашу клинику. Критерии исключения включали многоплодную беременность, наличие предлежания плаценты, расхождение рубца на матке после предыдущего кесарева сечения (КС), срок беременности менее 34 недель и отсутствие согласия на исследование.Критерии включения включали все показания, указанные ниже.

Показания к ОКТ были разделены на следующие категории: ограничение внутриутробного развития плода (ЗВУР), история болезни до беременности (сахарный диабет, гипертензия до беременности, тромбофилия и т. Д.), Заболевания, вызванные беременностью (сахарный диабет беременных). , гипертензия, вызванная беременностью, внутрипеченочный холестаз при беременности и т. д.), неблагоприятный акушерский анамнез, беременность после родов, любые предыдущие подозрительные записи КТГ, аномальные движения плода и увеличенный или уменьшенный объем околоплодных вод.Все остальные показания вошли в подгруппу «прочие».

Целью исследования было найти корреляцию между типом результатов ОКТ и следующими патологическими записями КТГ, способами доставки, показаниями к КС и состоянием новорожденного, чтобы установить полезность модифицированной ОКТ при принятии решения о прекращении беременность.

ОКТ выполняли с окситоцином, вводимым непрерывным внутривенным потоком (5 МЕ в 500 мл раствора сложного электролита), начиная с 0.05 мМЕ / мин. Скорость потока увеличивалась на 0,05 мМЕ / мин каждые 15 мин для достижения 3 сокращений матки за 10 мин, а затем продолжалась не менее 45 мин. Поток прекращался в случае замедления ЧСС дольше 1 мин или повторяющихся более коротких замедлений. Замедление определялось как снижение ЧСС на 15 или более ударов в минуту, продолжающееся не менее 10 с; ранние замедления определялись как начинающиеся до пика сокращения; поздние замедления, начинающиеся после пика сокращения; вариабельные замедления, не связанные с сокращениями матки.Тахикардия плода определялась как ускорение ЧСС более чем на 160 ударов в минуту в течение 10 минут или более. Пониженная вариабельность была обнаружена в случаях вариабельности менее 10 ударов в минуту в течение более 20 минут; повышенная вариабельность, если более 25 ударов в минуту. Если пациенту не проводился непрерывный мониторинг КТГ по разным причинам, запись КТГ прекращалась через 30 мин после окончания сокращений.

Мы проанализировали общий и акушерский анамнез, а также записи КТГ 318 пациентов, включенных в исследование, используя данные, полученные в базе данных, созданной с помощью Microsoft Access.Анализируемые данные КТГ включали компьютеризированные записи КТГ до, во время и после ОКТ-тестов, а также во время родов и были заархивированы на серверах Phillips OB Tracevue в нашей клинике. Для целей данного исследования записи КТГ были разделены на четыре категории: (1) нормальные, (2) периодические отклонения, (3) частые отклонения и (4) подходящие для прерывания беременности. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар.

Мы изменили существующую классификацию результатов ОКТ, разделив их на четыре типа следующим образом:

• (I) Отрицательный: нет замедлений, нормальный исходный уровень и вариабельность
• (II) Положительный: любые замедления, присутствующие в паттерне ЧСС
• (III) Недиагностика: с периодами пониженной вариабельности более 20 минут
• (IV) Эпизоды тахикардии плода или высокой вариабельности более 20 минут

В нашем отделении и на протяжении всего исследования используется модифицированная классификация результатов ОКТ. оценить все проведенные тесты.

Все участники предоставили согласие до включения и одобрение этическим комитетом было получено от институционального наблюдательного совета (AKBE / 118/14).

Предвзятость: поскольку исследование проводилось в специализированном перинатальном центре, процент пациенток с беременностью с высоким риском был выше, чем в общей популяции, что можно рассматривать как ограничение для исследования, единственными подгруппами потенциально здоровых людей были группа аномальных движений плода и беременность после срока.Поскольку интерпретация результатов КТГ является субъективным методом оценки, мы попытались снизить уровень возможной систематической ошибки, следуя установленным критериям результатов ОКТ и оценивая результаты тестов двумя независимыми специалистами в области акушерства. В случае расхождений результаты консультировались со специалистом-перинатологом. Тем не менее нельзя полностью исключить предвзятость оценки.

Мы провели статистический анализ с помощью StatSoft Statistica версии 6.1 PL (StatSoft Inc., Талса, Окей, США). Нормальность данных проверялась тестом Шапиро – Уилка. Непрерывные переменные сравнивались с тестом Стьюдента t для нормально распределенных данных или U-критерием Манна – Уитни для ненормально распределенных данных. Категориальные переменные сравнивали с использованием критерия chi ² или критерия Фишера. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p <0,05.

3. Результаты

Средняя прибавка веса во время беременности в нашей исследуемой группе составила 13,45 кг, среднее количество беременностей (с учетом нынешней беременности) — 1.91 ± 1,1, средний срок гестации на момент ОКТ 260,90 ± 11,7 дня. представлены исходные характеристики населения.

Таблица 1

Исходные характеристики.

Характеристики показаний в зависимости от результатов теста (Chi sq. = 26,461, df = 8, p <0,001). Повышенное количество положительных результатов наблюдалось у пациентов, допущенных к ОКТ из-за ЗВУР (38,3%) и подозрительных записей КТГ перед тестом (48.4%). В группах с заболеваниями, предшествовавшими беременности, и с заболеваниями, вызванными беременностью, процент положительных результатов был значительно ниже - 22,2% и 15,8% соответственно. Количество пациентов в группах III и IV было слишком низким для проведения статистического анализа.

Таблица 2

Характеристики результатов теста в зависимости от показаний к пробы с окситоцином.

Была обнаружена значительная корреляция между результатами теста и способом доставки () (Chi-sq. = 63,427, df = 16, p <0,001).В группе из 204 пациенток с отрицательными результатами ОКТ у 131 (64,2%) были спонтанные вагинальные роды, у 26 (12,8%) - КС из-за патологического отслеживания КТГ, у 43 (21,1%) - КС по другим показаниям и у 4 (2,0%). %) подача вакуума. В группе из 90 пациенток с положительными результатами ОКТ у 37 (41,1%) были спонтанные вагинальные роды, у 36 (40,0%) - КС из-за патологической записи КТГ, у 8 (8,9%) - КС из-за других ранее существовавших показаний и положительный результат ОКТ, 8 (8,9%) кесарева сечения по другим показаниям и 1 (1.1%) подача вакуума. Количество пациентов в группах III и IV было слишком низким для проведения статистического анализа, поэтому результаты этих двух групп не учитывались в дальнейшем анализе.

Таблица 3

Результаты теста на окситоцин (ОКТ) и способ доставки.

Частота оперативных вмешательств из-за подозрительной или патологической записи КТГ после теста во II группе была значительно выше чем в I группе (50,0% против 14,7%). Общая частота КС во II группе была выше (57,8%) по сравнению со средней частотой КС в анализируемый период времени в Мазовецком воеводстве (сопоставимой в нашем отделе), составляющей около 34,0% [4].

Если положительная прогностическая ценность (PPV) OCT рассматривается как количество беременностей, которые должны были быть прерваны из-за подозрительных или патологических записей CTG, PPV положительного результата теста составляет 50%.Если отрицательная прогностическая ценность (NPV) рассматривается как количество беременностей, которые закончились без необходимости оперативного вмешательства из-за отслеживания CTG, NPV отрицательного результата OCT составляет 85%.

Для оценки состояния новорожденных использовалась шкала Апгар, без существенных различий между группами результатов тестирования (Chi-sq. = 1,94, df = 3, p <0,585).

4. Обсуждение

Существует несколько методов дородового тестирования, включая нестрессовый тест (НСТ), ультрасонографию и ОКТ [5].Как утверждают Freeman et al. в мультиинституциональном исследовании, которое включало 1542 NST и 4626 OCT, считается, что отрицательный результат OCT приводит к низкому уровню 0,04% мертворождений в течение недели после теста по сравнению с 0,32% при беременности, контролируемой только с помощью NST [ 6]. В нашем исследовании мы не наблюдали мертворождений.

Многие учреждения, в том числе наш центр, считают OCT полезным инструментом в случаях подозрения на IUGR для определения оптимального времени и способа родоразрешения и, следовательно, сокращения количества ненужных CS во время родов, количество которых становится эпидемическим.Yefet et al. проанализировали 354 ОКТ, выполненных с подозрением на ЗВУР [7]. Целью исследования было оценить полезность ОКТ как метода уменьшения количества КС во время родов, выполняемых из-за патологической записи КТГ. Беременность прерывалась КС в случае положительных или неоднозначных результатов, либо роды были вызваны в случае отрицательных результатов. ЗВУР был подтвержден в 264 случаях (все 90 случаев без подтвержденного ЗВУР имели отрицательные результаты теста). Количество КС во время родов из-за патологической записи КТГ было сопоставимо в случаях ЗВУР с отрицательными результатами ОКТ и случаев, не связанных с ЗВРП.

Танака и др. представили ретроспективное исследование «случай – контроль» об эффективности ОКТ в лечении ЗВУР, включившее 73 случая [8]. Они обнаружили значительные различия в насыщении кислородом в пупочной артерии (UA) между группами и пришли к выводу, что ОКТ позволяет раннее вмешательство в случаях ЗВУР, что позволяет избежать ацидемии и ацидоза плода. Плоды с IUGR будут реагировать на сокращения замедлением из-за сокращения ресурсов, обеспечиваемых нарушением кровотока, что также было подтверждено в нашем исследовании со значительно более высоким процентом положительных результатов, когда IUGR был показанием для OCT.В нашем исследовании мы наблюдали только несколько случаев ацидемии и ацидоза плода, и подавляющее большинство новорожденных родились в хорошем или очень хорошем состоянии в зависимости от pH крови, концентрации CO ₂ в крови и оценки по шкале Апгар.

Fu и Olofsson проанализировали группу из 126 пациентов с подозрением на IUGR, чтобы найти корреляцию между сохраняющим мозг кровообращением плода, сохраняющим мозг (BSF), OCT, способом родоразрешения и исходом для плода [9]. BSF был определен как отношение индекса пульсации средней мозговой артерии к пупочной артерии <1.08. ОКТ была проведена для определения времени и способа родоразрешения после исключения случаев с патологическими записями КТГ или отсутствием или обратным конечным диастолическим потоком в UA, которые обычно были квалифицированы для CS. ОКТ-отрицательные случаи имели продолжение беременности под строгим наблюдением или индуцированные роды, ОКТ-положительные случаи были доставлены CS. Было установлено, что наличие BSF является плохим предиктором положительного результата ОКТ и CS в случаях отрицательного результата ОКТ. Fu и Olofsson представили полезность OCT как инструмента, позволяющего принимать решения о CS в случаях IUGR.В нашем исследовании пациенты были допущены к ОКТ не только из-за подозрения на ЗВУР, но и по различным показаниям, и мы не рассматривали положительный результат ОКТ как прямое показание к немедленному выполнению КС. Способ родоразрешения выбирался в зависимости от показаний к ОКТ, записи КТГ до и после пробы и допплеровского ультразвукового исследования, поэтому случаев индуцированных родов было больше.

Ли, Гудмундссон и Олофссон провели несколько исследований, анализирующих кровоток плода и матери во время сокращений ОКТ.Olofsson доказал, что существует корреляция между замедлением частоты сердечных сокращений плода и повышением сосудистого сопротивления в UA и маточных артериях [10]. В другом исследовании Li, Gudmudsson и Olofsson описали увеличенный индекс пульсации (PI) при UA во время ОКТ только в группе пациентов с положительными результатами теста по сравнению с отсутствием увеличения в ОКТ-отрицательных случаях [11]. Не было обнаружено корреляции между повышенным ИП при НС и отрицательным исходом для плода или соотношением КС во время родов, выполненных из-за патологической записи КТГ.

Li, Gudmundsson и Olofsson показали повышенное соотношение BSF в группе с IUGR и положительными результатами ОКТ [12]. Они проанализировали 82 случая, выполнив ультразвуковое допплеровское исследование кровотока плода в средней мозговой артерии (СМА) и МА до и во время исследования, в процессе сокращения и расслабления матки, а также непрерывного анализа КТГ. Показатель PI в UA во время сокращения и расслабления оказался значительно выше в группе с положительным результатом ОКТ.Падение индекса резистентности MCA было значительно более выраженным в группе OCT-положительных.

Фигерас и др. сравнили прогностическую ценность ОКТ и ультразвуковой допплеровской оценки кровотока в венозном протоке (DV) у плодов с IUGR, BSF и нереактивной NST [13]. В исследование было включено 68 пациентов, конечными точками которых были pH <7,10 в пуповинной крови, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), интубация и тяжелая неонатальная заболеваемость. PPV кровотока при DV Допплеровское ультразвуковое исследование было выше, чем при ОКТ, и аномальный кровоток при DV коррелировал с плохими неонатальными исходами.Как указывалось ранее, подавляющее большинство новорожденных в нашем исследовании родились в хорошем или очень хорошем состоянии, поэтому наши результаты нельзя сравнивать.

5. Выводы

Проба окситоцина по-прежнему может использоваться в современных акушерских отделениях в качестве надежного инструмента при беременностях с высоким риском для оценки потенциальной плацентарной недостаточности и благополучия плода, в дополнение к КТГ-анализу и ультразвуковому исследованию. Мы рекомендуем использовать нашу модифицированную классификацию результатов ОКТ, поскольку это более оправдано в современной перинатологии.Положительный результат ОКТ предсказывает возможную необходимость более ранних родов, а отрицательный результат позволяет акушеру принять решение о продлении беременности, внимательно следя за самочувствием плода.

Аббревиатуры

Финансирование

БТР финансировался Военным медицинским институтом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

Современная полезность теста на окситоцин — одноцентровое исследование

J Clin Med.2020 Янв; 9 (1): 131.

Maciej Walędziak

² Отделение общей, онкологической, метаболической и торакальной хирургии, Военный медицинский институт, 04-141 Варшава, Польша

² Отделение общей, онкологической, метаболической и торакальной хирургии, Военный медицинский институт, 04-141 Варшава, Польша

Поступила 19 ноября 2019 г .; Принято 31 декабря 2019 г.

Abstract

Введение. Тест на окситоцин (ОКТ) был одним из наиболее важных инструментов для оценки состояния плода до того, как УЗИ стало распространенным. Мы показываем, что после изменения классификации результатов и алгоритма вмешательства ОКТ все еще может быть полезным инструментом в современном акушерстве. Материал и методы. В исследование включены 318 ОКТ, выполненных пациентам, поступившим в наше отделение с 2010 по 2012 год. Введена модифицированная классификация результатов анализов, разделенная на четыре группы: I-отрицательные, II-положительные, III-недиагностические. и тип IV (тахикардия плода или повышенная вариабельность).Целью исследования было оценить клиническую значимость ОКТ для оценки внутриутробного благополучия плода и прогнозирования необходимости прерывания беременности. Результаты. Была обнаружена значительная разница ( p <0,001) в способе доставки и показаниях для кесарева сечения (КС) между отрицательными и положительными результатами ОКТ. КС, на которую указывает аномальная частота сердечных сокращений плода (ЧСС), приходилось выполнять в 40% случаев с положительными результатами ОКТ, что составило 84.6% всех КС в этой группе. После отрицательных результатов ОКТ 12,8% беременностей закончились КС по показаниям ЧСС (62,3% от всех показаний). Выводы: положительный результат ОКТ может быть ценным предиктором аномального сердечного ритма плода после теста и во время родов, а также более высокой вероятностью КС по показаниям кардиотокографии (КТГ) с положительной прогностической ценностью (PPV) 0,50. и отрицательная прогностическая ценность (NPV) 0,85.

Ключевые слова: проба окситоцина, частота сердечных сокращений плода, кесарево сечение, беременность, кардиотокография

1.Введение

Проба с окситоцином (ОКТ) — это диагностический инструмент, который можно использовать в случае подозрения на плацентарную недостаточность для оценки переносимости сокращений матки плода. История OCT восходит к 1960-м годам, когда Хаммахер изобрел идею OCT, которую далее представили и разработали Кальдейро-Гарсия и Позе [1]. Окситоцин, вводимый внутривенно, вызывает сокращения матки, которые вызывают периодическое снижение притока кислорода к плоду, что позволяет клиницистам определять случаи с ранее ухудшенным потоком кислорода.Снижение уровня кислорода в крови во время сокращений приводит к снижению частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) [2].

Историческая классификация результатов ОКТ включает пять категорий. Отрицательный результат теста определялся наличием ускорения частоты сердечных сокращений плода, отсутствием замедлений и нормальной вариабельностью. Положительный результат определялся поздними замедлениями после более чем 50% сокращений. Подозрительным результатом были все оставшиеся тесты с присутствующими замедлениями. Однозначные или подозрительные результаты включали оставшиеся тесты с замедлениями, отличными от поздних и повторяющихся.Классификация также признала тесты гиперстимуляции с сокращениями чаще, чем одно в две минуты, продолжительностью более 90 с, и недиагностические тесты с отсутствием сокращений или низкой вариабельностью ЧСС. На заре ОКТ ультразвуковое исследование все еще находилось в стадии разработки, и кардиотокография (КТГ) с ОКТ были наиболее важными инструментами для оценки внутриутробного благополучия плода. Диагностическая ценность ультразвукового исследования с годами возросла, и оно стало важнейшим диагностическим инструментом в современном акушерстве вместе с КТГ-мониторингом.Согласно рекомендациям Общества акушеров и гинекологов Канады, в современном акушерском отделении все еще есть место для ОКТ. Это следует учитывать в случае патологического или подозрительного нестрессового теста (NST) для оценки маточно-плацентарной функции во время схваток у пациенток, в первую очередь подходящих для родоразрешения через естественные родовые пути [3]. Поскольку во многих перинатальных центрах отказались от ОКТ, в нашем исследовании мы хотели представить все еще существующие возможности ОКТ в современном акушерстве с дополнительным обновлением в виде модифицированной классификации результатов тестов.

2. Материалы и методы

Наше ретроспективное исследование включает в себя все ОКТ, выполненные в одном перинатальном центре третичного уровня в период с 2010 по 2012 год, что составило 318 тестов. В основную группу вошли 318 пациенток с одноплодной беременностью, госпитализированных в нашу клинику. Критерии исключения включали многоплодную беременность, наличие предлежания плаценты, расхождение рубца на матке после предыдущего кесарева сечения (КС), срок беременности менее 34 недель и отсутствие согласия на исследование.Критерии включения включали все показания, указанные ниже.

Показания к ОКТ были разделены на следующие категории: ограничение внутриутробного развития плода (ЗВУР), история болезни до беременности (сахарный диабет, гипертензия до беременности, тромбофилия и т. Д.), Заболевания, вызванные беременностью (сахарный диабет беременных). , гипертензия, вызванная беременностью, внутрипеченочный холестаз при беременности и т. д.), неблагоприятный акушерский анамнез, беременность после родов, любые предыдущие подозрительные записи КТГ, аномальные движения плода и увеличенный или уменьшенный объем околоплодных вод.Все остальные показания вошли в подгруппу «прочие».

Целью исследования было найти корреляцию между типом результатов ОКТ и следующими патологическими записями КТГ, способами доставки, показаниями к КС и состоянием новорожденного, чтобы установить полезность модифицированной ОКТ при принятии решения о прекращении беременность.

ОКТ выполняли с окситоцином, вводимым непрерывным внутривенным потоком (5 МЕ в 500 мл раствора сложного электролита), начиная с 0.05 мМЕ / мин. Скорость потока увеличивалась на 0,05 мМЕ / мин каждые 15 мин для достижения 3 сокращений матки за 10 мин, а затем продолжалась не менее 45 мин. Поток прекращался в случае замедления ЧСС дольше 1 мин или повторяющихся более коротких замедлений. Замедление определялось как снижение ЧСС на 15 или более ударов в минуту, продолжающееся не менее 10 с; ранние замедления определялись как начинающиеся до пика сокращения; поздние замедления, начинающиеся после пика сокращения; вариабельные замедления, не связанные с сокращениями матки.Тахикардия плода определялась как ускорение ЧСС более чем на 160 ударов в минуту в течение 10 минут или более. Пониженная вариабельность была обнаружена в случаях вариабельности менее 10 ударов в минуту в течение более 20 минут; повышенная вариабельность, если более 25 ударов в минуту. Если пациенту не проводился непрерывный мониторинг КТГ по разным причинам, запись КТГ прекращалась через 30 мин после окончания сокращений.

Мы проанализировали общий и акушерский анамнез, а также записи КТГ 318 пациентов, включенных в исследование, используя данные, полученные в базе данных, созданной с помощью Microsoft Access.Анализируемые данные КТГ включали компьютеризированные записи КТГ до, во время и после ОКТ-тестов, а также во время родов и были заархивированы на серверах Phillips OB Tracevue в нашей клинике. Для целей данного исследования записи КТГ были разделены на четыре категории: (1) нормальные, (2) периодические отклонения, (3) частые отклонения и (4) подходящие для прерывания беременности. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар.

Мы изменили существующую классификацию результатов ОКТ, разделив их на четыре типа следующим образом:

• (I) Отрицательный: нет замедлений, нормальный исходный уровень и вариабельность
• (II) Положительный: любые замедления, присутствующие в паттерне ЧСС
• (III) Недиагностика: с периодами пониженной вариабельности более 20 минут
• (IV) Эпизоды тахикардии плода или высокой вариабельности более 20 минут

В нашем отделении и на протяжении всего исследования используется модифицированная классификация результатов ОКТ. оценить все проведенные тесты.

Все участники предоставили согласие до включения и одобрение этическим комитетом было получено от институционального наблюдательного совета (AKBE / 118/14).

Предвзятость: поскольку исследование проводилось в специализированном перинатальном центре, процент пациенток с беременностью с высоким риском был выше, чем в общей популяции, что можно рассматривать как ограничение для исследования, единственными подгруппами потенциально здоровых людей были группа аномальных движений плода и беременность после срока.Поскольку интерпретация результатов КТГ является субъективным методом оценки, мы попытались снизить уровень возможной систематической ошибки, следуя установленным критериям результатов ОКТ и оценивая результаты тестов двумя независимыми специалистами в области акушерства. В случае расхождений результаты консультировались со специалистом-перинатологом. Тем не менее нельзя полностью исключить предвзятость оценки.

Мы провели статистический анализ с помощью StatSoft Statistica версии 6.1 PL (StatSoft Inc., Талса, Окей, США). Нормальность данных проверялась тестом Шапиро – Уилка. Непрерывные переменные сравнивались с тестом Стьюдента t для нормально распределенных данных или U-критерием Манна – Уитни для ненормально распределенных данных. Категориальные переменные сравнивали с использованием критерия chi ² или критерия Фишера. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p <0,05.

3. Результаты

Средняя прибавка веса во время беременности в нашей исследуемой группе составила 13,45 кг, среднее количество беременностей (с учетом нынешней беременности) — 1.91 ± 1,1, средний срок гестации на момент ОКТ 260,90 ± 11,7 дня. представлены исходные характеристики населения.

Таблица 1

Исходные характеристики.

Характеристики показаний в зависимости от результатов теста (Chi sq. = 26,461, df = 8, p <0,001). Повышенное количество положительных результатов наблюдалось у пациентов, допущенных к ОКТ из-за ЗВУР (38,3%) и подозрительных записей КТГ перед тестом (48.4%). В группах с заболеваниями, предшествовавшими беременности, и с заболеваниями, вызванными беременностью, процент положительных результатов был значительно ниже - 22,2% и 15,8% соответственно. Количество пациентов в группах III и IV было слишком низким для проведения статистического анализа.

Таблица 2

Характеристики результатов теста в зависимости от показаний к пробы с окситоцином.

Была обнаружена значительная корреляция между результатами теста и способом доставки () (Chi-sq. = 63,427, df = 16, p <0,001).В группе из 204 пациенток с отрицательными результатами ОКТ у 131 (64,2%) были спонтанные вагинальные роды, у 26 (12,8%) - КС из-за патологического отслеживания КТГ, у 43 (21,1%) - КС по другим показаниям и у 4 (2,0%). %) подача вакуума. В группе из 90 пациенток с положительными результатами ОКТ у 37 (41,1%) были спонтанные вагинальные роды, у 36 (40,0%) - КС из-за патологической записи КТГ, у 8 (8,9%) - КС из-за других ранее существовавших показаний и положительный результат ОКТ, 8 (8,9%) кесарева сечения по другим показаниям и 1 (1.1%) подача вакуума. Количество пациентов в группах III и IV было слишком низким для проведения статистического анализа, поэтому результаты этих двух групп не учитывались в дальнейшем анализе.

Таблица 3

Результаты теста на окситоцин (ОКТ) и способ доставки.

Частота оперативных вмешательств из-за подозрительной или патологической записи КТГ после теста во II группе была значительно выше чем в I группе (50,0% против 14,7%). Общая частота КС во II группе была выше (57,8%) по сравнению со средней частотой КС в анализируемый период времени в Мазовецком воеводстве (сопоставимой в нашем отделе), составляющей около 34,0% [4].

Если положительная прогностическая ценность (PPV) OCT рассматривается как количество беременностей, которые должны были быть прерваны из-за подозрительных или патологических записей CTG, PPV положительного результата теста составляет 50%.Если отрицательная прогностическая ценность (NPV) рассматривается как количество беременностей, которые закончились без необходимости оперативного вмешательства из-за отслеживания CTG, NPV отрицательного результата OCT составляет 85%.

Для оценки состояния новорожденных использовалась шкала Апгар, без существенных различий между группами результатов тестирования (Chi-sq. = 1,94, df = 3, p <0,585).

4. Обсуждение

Существует несколько методов дородового тестирования, включая нестрессовый тест (НСТ), ультрасонографию и ОКТ [5].Как утверждают Freeman et al. в мультиинституциональном исследовании, которое включало 1542 NST и 4626 OCT, считается, что отрицательный результат OCT приводит к низкому уровню 0,04% мертворождений в течение недели после теста по сравнению с 0,32% при беременности, контролируемой только с помощью NST [ 6]. В нашем исследовании мы не наблюдали мертворождений.

Многие учреждения, в том числе наш центр, считают OCT полезным инструментом в случаях подозрения на IUGR для определения оптимального времени и способа родоразрешения и, следовательно, сокращения количества ненужных CS во время родов, количество которых становится эпидемическим.Yefet et al. проанализировали 354 ОКТ, выполненных с подозрением на ЗВУР [7]. Целью исследования было оценить полезность ОКТ как метода уменьшения количества КС во время родов, выполняемых из-за патологической записи КТГ. Беременность прерывалась КС в случае положительных или неоднозначных результатов, либо роды были вызваны в случае отрицательных результатов. ЗВУР был подтвержден в 264 случаях (все 90 случаев без подтвержденного ЗВУР имели отрицательные результаты теста). Количество КС во время родов из-за патологической записи КТГ было сопоставимо в случаях ЗВУР с отрицательными результатами ОКТ и случаев, не связанных с ЗВРП.

Танака и др. представили ретроспективное исследование «случай – контроль» об эффективности ОКТ в лечении ЗВУР, включившее 73 случая [8]. Они обнаружили значительные различия в насыщении кислородом в пупочной артерии (UA) между группами и пришли к выводу, что ОКТ позволяет раннее вмешательство в случаях ЗВУР, что позволяет избежать ацидемии и ацидоза плода. Плоды с IUGR будут реагировать на сокращения замедлением из-за сокращения ресурсов, обеспечиваемых нарушением кровотока, что также было подтверждено в нашем исследовании со значительно более высоким процентом положительных результатов, когда IUGR был показанием для OCT.В нашем исследовании мы наблюдали только несколько случаев ацидемии и ацидоза плода, и подавляющее большинство новорожденных родились в хорошем или очень хорошем состоянии в зависимости от pH крови, концентрации CO ₂ в крови и оценки по шкале Апгар.

Fu и Olofsson проанализировали группу из 126 пациентов с подозрением на IUGR, чтобы найти корреляцию между сохраняющим мозг кровообращением плода, сохраняющим мозг (BSF), OCT, способом родоразрешения и исходом для плода [9]. BSF был определен как отношение индекса пульсации средней мозговой артерии к пупочной артерии <1.08. ОКТ была проведена для определения времени и способа родоразрешения после исключения случаев с патологическими записями КТГ или отсутствием или обратным конечным диастолическим потоком в UA, которые обычно были квалифицированы для CS. ОКТ-отрицательные случаи имели продолжение беременности под строгим наблюдением или индуцированные роды, ОКТ-положительные случаи были доставлены CS. Было установлено, что наличие BSF является плохим предиктором положительного результата ОКТ и CS в случаях отрицательного результата ОКТ. Fu и Olofsson представили полезность OCT как инструмента, позволяющего принимать решения о CS в случаях IUGR.В нашем исследовании пациенты были допущены к ОКТ не только из-за подозрения на ЗВУР, но и по различным показаниям, и мы не рассматривали положительный результат ОКТ как прямое показание к немедленному выполнению КС. Способ родоразрешения выбирался в зависимости от показаний к ОКТ, записи КТГ до и после пробы и допплеровского ультразвукового исследования, поэтому случаев индуцированных родов было больше.

Ли, Гудмундссон и Олофссон провели несколько исследований, анализирующих кровоток плода и матери во время сокращений ОКТ.Olofsson доказал, что существует корреляция между замедлением частоты сердечных сокращений плода и повышением сосудистого сопротивления в UA и маточных артериях [10]. В другом исследовании Li, Gudmudsson и Olofsson описали увеличенный индекс пульсации (PI) при UA во время ОКТ только в группе пациентов с положительными результатами теста по сравнению с отсутствием увеличения в ОКТ-отрицательных случаях [11]. Не было обнаружено корреляции между повышенным ИП при НС и отрицательным исходом для плода или соотношением КС во время родов, выполненных из-за патологической записи КТГ.

Li, Gudmundsson и Olofsson показали повышенное соотношение BSF в группе с IUGR и положительными результатами ОКТ [12]. Они проанализировали 82 случая, выполнив ультразвуковое допплеровское исследование кровотока плода в средней мозговой артерии (СМА) и МА до и во время исследования, в процессе сокращения и расслабления матки, а также непрерывного анализа КТГ. Показатель PI в UA во время сокращения и расслабления оказался значительно выше в группе с положительным результатом ОКТ.Падение индекса резистентности MCA было значительно более выраженным в группе OCT-положительных.

Фигерас и др. сравнили прогностическую ценность ОКТ и ультразвуковой допплеровской оценки кровотока в венозном протоке (DV) у плодов с IUGR, BSF и нереактивной NST [13]. В исследование было включено 68 пациентов, конечными точками которых были pH <7,10 в пуповинной крови, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), интубация и тяжелая неонатальная заболеваемость. PPV кровотока при DV Допплеровское ультразвуковое исследование было выше, чем при ОКТ, и аномальный кровоток при DV коррелировал с плохими неонатальными исходами.Как указывалось ранее, подавляющее большинство новорожденных в нашем исследовании родились в хорошем или очень хорошем состоянии, поэтому наши результаты нельзя сравнивать.

5. Выводы

Проба окситоцина по-прежнему может использоваться в современных акушерских отделениях в качестве надежного инструмента при беременностях с высоким риском для оценки потенциальной плацентарной недостаточности и благополучия плода, в дополнение к КТГ-анализу и ультразвуковому исследованию. Мы рекомендуем использовать нашу модифицированную классификацию результатов ОКТ, поскольку это более оправдано в современной перинатологии.Положительный результат ОКТ предсказывает возможную необходимость более ранних родов, а отрицательный результат позволяет акушеру принять решение о продлении беременности, внимательно следя за самочувствием плода.

Аббревиатуры

Финансирование

БТР финансировался Военным медицинским институтом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

Современная полезность теста на окситоцин — одноцентровое исследование

J Clin Med.2020 Янв; 9 (1): 131.

Maciej Walędziak

² Отделение общей, онкологической, метаболической и торакальной хирургии, Военный медицинский институт, 04-141 Варшава, Польша

² Отделение общей, онкологической, метаболической и торакальной хирургии, Военный медицинский институт, 04-141 Варшава, Польша

Поступила 19 ноября 2019 г .; Принято 31 декабря 2019 г.

Abstract

Введение. Тест на окситоцин (ОКТ) был одним из наиболее важных инструментов для оценки состояния плода до того, как УЗИ стало распространенным. Мы показываем, что после изменения классификации результатов и алгоритма вмешательства ОКТ все еще может быть полезным инструментом в современном акушерстве. Материал и методы. В исследование включены 318 ОКТ, выполненных пациентам, поступившим в наше отделение с 2010 по 2012 год. Введена модифицированная классификация результатов анализов, разделенная на четыре группы: I-отрицательные, II-положительные, III-недиагностические. и тип IV (тахикардия плода или повышенная вариабельность).Целью исследования было оценить клиническую значимость ОКТ для оценки внутриутробного благополучия плода и прогнозирования необходимости прерывания беременности. Результаты. Была обнаружена значительная разница ( p <0,001) в способе доставки и показаниях для кесарева сечения (КС) между отрицательными и положительными результатами ОКТ. КС, на которую указывает аномальная частота сердечных сокращений плода (ЧСС), приходилось выполнять в 40% случаев с положительными результатами ОКТ, что составило 84.6% всех КС в этой группе. После отрицательных результатов ОКТ 12,8% беременностей закончились КС по показаниям ЧСС (62,3% от всех показаний). Выводы: положительный результат ОКТ может быть ценным предиктором аномального сердечного ритма плода после теста и во время родов, а также более высокой вероятностью КС по показаниям кардиотокографии (КТГ) с положительной прогностической ценностью (PPV) 0,50. и отрицательная прогностическая ценность (NPV) 0,85.

Ключевые слова: проба окситоцина, частота сердечных сокращений плода, кесарево сечение, беременность, кардиотокография

1.Введение

Проба с окситоцином (ОКТ) — это диагностический инструмент, который можно использовать в случае подозрения на плацентарную недостаточность для оценки переносимости сокращений матки плода. История OCT восходит к 1960-м годам, когда Хаммахер изобрел идею OCT, которую далее представили и разработали Кальдейро-Гарсия и Позе [1]. Окситоцин, вводимый внутривенно, вызывает сокращения матки, которые вызывают периодическое снижение притока кислорода к плоду, что позволяет клиницистам определять случаи с ранее ухудшенным потоком кислорода.Снижение уровня кислорода в крови во время сокращений приводит к снижению частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) [2].

Историческая классификация результатов ОКТ включает пять категорий. Отрицательный результат теста определялся наличием ускорения частоты сердечных сокращений плода, отсутствием замедлений и нормальной вариабельностью. Положительный результат определялся поздними замедлениями после более чем 50% сокращений. Подозрительным результатом были все оставшиеся тесты с присутствующими замедлениями. Однозначные или подозрительные результаты включали оставшиеся тесты с замедлениями, отличными от поздних и повторяющихся.Классификация также признала тесты гиперстимуляции с сокращениями чаще, чем одно в две минуты, продолжительностью более 90 с, и недиагностические тесты с отсутствием сокращений или низкой вариабельностью ЧСС. На заре ОКТ ультразвуковое исследование все еще находилось в стадии разработки, и кардиотокография (КТГ) с ОКТ были наиболее важными инструментами для оценки внутриутробного благополучия плода. Диагностическая ценность ультразвукового исследования с годами возросла, и оно стало важнейшим диагностическим инструментом в современном акушерстве вместе с КТГ-мониторингом.Согласно рекомендациям Общества акушеров и гинекологов Канады, в современном акушерском отделении все еще есть место для ОКТ. Это следует учитывать в случае патологического или подозрительного нестрессового теста (NST) для оценки маточно-плацентарной функции во время схваток у пациенток, в первую очередь подходящих для родоразрешения через естественные родовые пути [3]. Поскольку во многих перинатальных центрах отказались от ОКТ, в нашем исследовании мы хотели представить все еще существующие возможности ОКТ в современном акушерстве с дополнительным обновлением в виде модифицированной классификации результатов тестов.

2. Материалы и методы

Наше ретроспективное исследование включает в себя все ОКТ, выполненные в одном перинатальном центре третичного уровня в период с 2010 по 2012 год, что составило 318 тестов. В основную группу вошли 318 пациенток с одноплодной беременностью, госпитализированных в нашу клинику. Критерии исключения включали многоплодную беременность, наличие предлежания плаценты, расхождение рубца на матке после предыдущего кесарева сечения (КС), срок беременности менее 34 недель и отсутствие согласия на исследование.Критерии включения включали все показания, указанные ниже.

Показания к ОКТ были разделены на следующие категории: ограничение внутриутробного развития плода (ЗВУР), история болезни до беременности (сахарный диабет, гипертензия до беременности, тромбофилия и т. Д.), Заболевания, вызванные беременностью (сахарный диабет беременных). , гипертензия, вызванная беременностью, внутрипеченочный холестаз при беременности и т. д.), неблагоприятный акушерский анамнез, беременность после родов, любые предыдущие подозрительные записи КТГ, аномальные движения плода и увеличенный или уменьшенный объем околоплодных вод.Все остальные показания вошли в подгруппу «прочие».

Целью исследования было найти корреляцию между типом результатов ОКТ и следующими патологическими записями КТГ, способами доставки, показаниями к КС и состоянием новорожденного, чтобы установить полезность модифицированной ОКТ при принятии решения о прекращении беременность.

ОКТ выполняли с окситоцином, вводимым непрерывным внутривенным потоком (5 МЕ в 500 мл раствора сложного электролита), начиная с 0.05 мМЕ / мин. Скорость потока увеличивалась на 0,05 мМЕ / мин каждые 15 мин для достижения 3 сокращений матки за 10 мин, а затем продолжалась не менее 45 мин. Поток прекращался в случае замедления ЧСС дольше 1 мин или повторяющихся более коротких замедлений. Замедление определялось как снижение ЧСС на 15 или более ударов в минуту, продолжающееся не менее 10 с; ранние замедления определялись как начинающиеся до пика сокращения; поздние замедления, начинающиеся после пика сокращения; вариабельные замедления, не связанные с сокращениями матки.Тахикардия плода определялась как ускорение ЧСС более чем на 160 ударов в минуту в течение 10 минут или более. Пониженная вариабельность была обнаружена в случаях вариабельности менее 10 ударов в минуту в течение более 20 минут; повышенная вариабельность, если более 25 ударов в минуту. Если пациенту не проводился непрерывный мониторинг КТГ по разным причинам, запись КТГ прекращалась через 30 мин после окончания сокращений.

Мы проанализировали общий и акушерский анамнез, а также записи КТГ 318 пациентов, включенных в исследование, используя данные, полученные в базе данных, созданной с помощью Microsoft Access.Анализируемые данные КТГ включали компьютеризированные записи КТГ до, во время и после ОКТ-тестов, а также во время родов и были заархивированы на серверах Phillips OB Tracevue в нашей клинике. Для целей данного исследования записи КТГ были разделены на четыре категории: (1) нормальные, (2) периодические отклонения, (3) частые отклонения и (4) подходящие для прерывания беременности. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар.

Мы изменили существующую классификацию результатов ОКТ, разделив их на четыре типа следующим образом:

• (I) Отрицательный: нет замедлений, нормальный исходный уровень и вариабельность
• (II) Положительный: любые замедления, присутствующие в паттерне ЧСС
• (III) Недиагностика: с периодами пониженной вариабельности более 20 минут
• (IV) Эпизоды тахикардии плода или высокой вариабельности более 20 минут

В нашем отделении и на протяжении всего исследования используется модифицированная классификация результатов ОКТ. оценить все проведенные тесты.

Все участники предоставили согласие до включения и одобрение этическим комитетом было получено от институционального наблюдательного совета (AKBE / 118/14).

Предвзятость: поскольку исследование проводилось в специализированном перинатальном центре, процент пациенток с беременностью с высоким риском был выше, чем в общей популяции, что можно рассматривать как ограничение для исследования, единственными подгруппами потенциально здоровых людей были группа аномальных движений плода и беременность после срока.Поскольку интерпретация результатов КТГ является субъективным методом оценки, мы попытались снизить уровень возможной систематической ошибки, следуя установленным критериям результатов ОКТ и оценивая результаты тестов двумя независимыми специалистами в области акушерства. В случае расхождений результаты консультировались со специалистом-перинатологом. Тем не менее нельзя полностью исключить предвзятость оценки.

Мы провели статистический анализ с помощью StatSoft Statistica версии 6.1 PL (StatSoft Inc., Талса, Окей, США). Нормальность данных проверялась тестом Шапиро – Уилка. Непрерывные переменные сравнивались с тестом Стьюдента t для нормально распределенных данных или U-критерием Манна – Уитни для ненормально распределенных данных. Категориальные переменные сравнивали с использованием критерия chi ² или критерия Фишера. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p <0,05.

3. Результаты

Средняя прибавка веса во время беременности в нашей исследуемой группе составила 13,45 кг, среднее количество беременностей (с учетом нынешней беременности) — 1.91 ± 1,1, средний срок гестации на момент ОКТ 260,90 ± 11,7 дня. представлены исходные характеристики населения.

Таблица 1

Исходные характеристики.

Характеристики показаний в зависимости от результатов теста (Chi sq. = 26,461, df = 8, p <0,001). Повышенное количество положительных результатов наблюдалось у пациентов, допущенных к ОКТ из-за ЗВУР (38,3%) и подозрительных записей КТГ перед тестом (48.4%). В группах с заболеваниями, предшествовавшими беременности, и с заболеваниями, вызванными беременностью, процент положительных результатов был значительно ниже - 22,2% и 15,8% соответственно. Количество пациентов в группах III и IV было слишком низким для проведения статистического анализа.

Таблица 2

Характеристики результатов теста в зависимости от показаний к пробы с окситоцином.

Была обнаружена значительная корреляция между результатами теста и способом доставки () (Chi-sq. = 63,427, df = 16, p <0,001).В группе из 204 пациенток с отрицательными результатами ОКТ у 131 (64,2%) были спонтанные вагинальные роды, у 26 (12,8%) - КС из-за патологического отслеживания КТГ, у 43 (21,1%) - КС по другим показаниям и у 4 (2,0%). %) подача вакуума. В группе из 90 пациенток с положительными результатами ОКТ у 37 (41,1%) были спонтанные вагинальные роды, у 36 (40,0%) - КС из-за патологической записи КТГ, у 8 (8,9%) - КС из-за других ранее существовавших показаний и положительный результат ОКТ, 8 (8,9%) кесарева сечения по другим показаниям и 1 (1.1%) подача вакуума. Количество пациентов в группах III и IV было слишком низким для проведения статистического анализа, поэтому результаты этих двух групп не учитывались в дальнейшем анализе.

Таблица 3

Результаты теста на окситоцин (ОКТ) и способ доставки.

Частота оперативных вмешательств из-за подозрительной или патологической записи КТГ после теста во II группе была значительно выше чем в I группе (50,0% против 14,7%). Общая частота КС во II группе была выше (57,8%) по сравнению со средней частотой КС в анализируемый период времени в Мазовецком воеводстве (сопоставимой в нашем отделе), составляющей около 34,0% [4].

Если положительная прогностическая ценность (PPV) OCT рассматривается как количество беременностей, которые должны были быть прерваны из-за подозрительных или патологических записей CTG, PPV положительного результата теста составляет 50%.Если отрицательная прогностическая ценность (NPV) рассматривается как количество беременностей, которые закончились без необходимости оперативного вмешательства из-за отслеживания CTG, NPV отрицательного результата OCT составляет 85%.

Для оценки состояния новорожденных использовалась шкала Апгар, без существенных различий между группами результатов тестирования (Chi-sq. = 1,94, df = 3, p <0,585).

4. Обсуждение

Существует несколько методов дородового тестирования, включая нестрессовый тест (НСТ), ультрасонографию и ОКТ [5].Как утверждают Freeman et al. в мультиинституциональном исследовании, которое включало 1542 NST и 4626 OCT, считается, что отрицательный результат OCT приводит к низкому уровню 0,04% мертворождений в течение недели после теста по сравнению с 0,32% при беременности, контролируемой только с помощью NST [ 6]. В нашем исследовании мы не наблюдали мертворождений.

Многие учреждения, в том числе наш центр, считают OCT полезным инструментом в случаях подозрения на IUGR для определения оптимального времени и способа родоразрешения и, следовательно, сокращения количества ненужных CS во время родов, количество которых становится эпидемическим.Yefet et al. проанализировали 354 ОКТ, выполненных с подозрением на ЗВУР [7]. Целью исследования было оценить полезность ОКТ как метода уменьшения количества КС во время родов, выполняемых из-за патологической записи КТГ. Беременность прерывалась КС в случае положительных или неоднозначных результатов, либо роды были вызваны в случае отрицательных результатов. ЗВУР был подтвержден в 264 случаях (все 90 случаев без подтвержденного ЗВУР имели отрицательные результаты теста). Количество КС во время родов из-за патологической записи КТГ было сопоставимо в случаях ЗВУР с отрицательными результатами ОКТ и случаев, не связанных с ЗВРП.

Танака и др. представили ретроспективное исследование «случай – контроль» об эффективности ОКТ в лечении ЗВУР, включившее 73 случая [8]. Они обнаружили значительные различия в насыщении кислородом в пупочной артерии (UA) между группами и пришли к выводу, что ОКТ позволяет раннее вмешательство в случаях ЗВУР, что позволяет избежать ацидемии и ацидоза плода. Плоды с IUGR будут реагировать на сокращения замедлением из-за сокращения ресурсов, обеспечиваемых нарушением кровотока, что также было подтверждено в нашем исследовании со значительно более высоким процентом положительных результатов, когда IUGR был показанием для OCT.В нашем исследовании мы наблюдали только несколько случаев ацидемии и ацидоза плода, и подавляющее большинство новорожденных родились в хорошем или очень хорошем состоянии в зависимости от pH крови, концентрации CO ₂ в крови и оценки по шкале Апгар.

Fu и Olofsson проанализировали группу из 126 пациентов с подозрением на IUGR, чтобы найти корреляцию между сохраняющим мозг кровообращением плода, сохраняющим мозг (BSF), OCT, способом родоразрешения и исходом для плода [9]. BSF был определен как отношение индекса пульсации средней мозговой артерии к пупочной артерии <1.08. ОКТ была проведена для определения времени и способа родоразрешения после исключения случаев с патологическими записями КТГ или отсутствием или обратным конечным диастолическим потоком в UA, которые обычно были квалифицированы для CS. ОКТ-отрицательные случаи имели продолжение беременности под строгим наблюдением или индуцированные роды, ОКТ-положительные случаи были доставлены CS. Было установлено, что наличие BSF является плохим предиктором положительного результата ОКТ и CS в случаях отрицательного результата ОКТ. Fu и Olofsson представили полезность OCT как инструмента, позволяющего принимать решения о CS в случаях IUGR.В нашем исследовании пациенты были допущены к ОКТ не только из-за подозрения на ЗВУР, но и по различным показаниям, и мы не рассматривали положительный результат ОКТ как прямое показание к немедленному выполнению КС. Способ родоразрешения выбирался в зависимости от показаний к ОКТ, записи КТГ до и после пробы и допплеровского ультразвукового исследования, поэтому случаев индуцированных родов было больше.

Ли, Гудмундссон и Олофссон провели несколько исследований, анализирующих кровоток плода и матери во время сокращений ОКТ.Olofsson доказал, что существует корреляция между замедлением частоты сердечных сокращений плода и повышением сосудистого сопротивления в UA и маточных артериях [10]. В другом исследовании Li, Gudmudsson и Olofsson описали увеличенный индекс пульсации (PI) при UA во время ОКТ только в группе пациентов с положительными результатами теста по сравнению с отсутствием увеличения в ОКТ-отрицательных случаях [11]. Не было обнаружено корреляции между повышенным ИП при НС и отрицательным исходом для плода или соотношением КС во время родов, выполненных из-за патологической записи КТГ.

Li, Gudmundsson и Olofsson показали повышенное соотношение BSF в группе с IUGR и положительными результатами ОКТ [12]. Они проанализировали 82 случая, выполнив ультразвуковое допплеровское исследование кровотока плода в средней мозговой артерии (СМА) и МА до и во время исследования, в процессе сокращения и расслабления матки, а также непрерывного анализа КТГ. Показатель PI в UA во время сокращения и расслабления оказался значительно выше в группе с положительным результатом ОКТ.Падение индекса резистентности MCA было значительно более выраженным в группе OCT-положительных.

Фигерас и др. сравнили прогностическую ценность ОКТ и ультразвуковой допплеровской оценки кровотока в венозном протоке (DV) у плодов с IUGR, BSF и нереактивной NST [13]. В исследование было включено 68 пациентов, конечными точками которых были pH <7,10 в пуповинной крови, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), интубация и тяжелая неонатальная заболеваемость. PPV кровотока при DV Допплеровское ультразвуковое исследование было выше, чем при ОКТ, и аномальный кровоток при DV коррелировал с плохими неонатальными исходами.Как указывалось ранее, подавляющее большинство новорожденных в нашем исследовании родились в хорошем или очень хорошем состоянии, поэтому наши результаты нельзя сравнивать.

5. Выводы

Проба окситоцина по-прежнему может использоваться в современных акушерских отделениях в качестве надежного инструмента при беременностях с высоким риском для оценки потенциальной плацентарной недостаточности и благополучия плода, в дополнение к КТГ-анализу и ультразвуковому исследованию. Мы рекомендуем использовать нашу модифицированную классификацию результатов ОКТ, поскольку это более оправдано в современной перинатологии.Положительный результат ОКТ предсказывает возможную необходимость более ранних родов, а отрицательный результат позволяет акушеру принять решение о продлении беременности, внимательно следя за самочувствием плода.

Аббревиатуры

Финансирование

БТР финансировался Военным медицинским институтом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки