Нормы узи третий скрининг: 3 пренатальный скрининг при беременности

Содержание

3 пренатальный скрининг при беременности

Проводимые на разных сроках беременности скрининговые обследования служат наиболее доступным и при этом всеобъемлющим способом контроля за внутриутробным развитием плода, а также течением самой беременности. Лабораторные данные и ультразвуковое исследование, проводимые в определённые сроки вынашивания ребёнка, по информативности дополняют друг друга. Они позволяют специалистам делать достаточно точные прогнозы относительно рисков развития аномалий у плода или нарушений нормального течения беременности.

Вот лишь основные положительные аспекты традиционного скрининга:

Низкий уровень затрат на проведение скрининга;
Возможность массового проведения с практически 100% охватом беременных;
Простота выполнения необходимых манипуляций;
Отсутствие риска для будущей матери и для плода;
Для специалистов — простота интерпретации результатов;
Возможность объективной оценки рисков.

При таких достоинствах есть один серьёзный недостаток, а именно — недостаточная достоверность полученных данных.

Точность в оценке рисков аномалий развития плода составляет около 85%.

Данные скрининга, сильно отличающиеся от нормальных значений, являются показанием для проведения инвазивной диагностики. К третьему триместру беременности обычно эти вопросы бывают так или иначе решены, и выполняемое на этом сроке УЗИ позволяет уточнить особенности строения скелета плода, экстраэмбриональных структур, а также особенностей течения беременности.

По своей сути он является итоговым и часто по его результатам принимаются важные решения по тактике родовспоможения.

Принцип сравнения полученных результатов с «эталонными» значениями остаётся и при третьем скрининге. Естественно, что оценка полученных результатов и интерпретация данных должна проводиться исключительно специалистом. Основные показатели 3 скрининга при беременности отражены в представленной ниже таблице.

	Скрининг по неделям беременности
	30 неделя	31 неделя	32 неделя	33 неделя	34 неделя
Эмбриональные показатели
(ДКГ) Длина костей голени, мм	42-55	43-56	45-58	47-60	48-61
(ДБК) Длина бедренной кости, мм	47-63	50-66	52-68	54-69	57-71
(БПР) Бипариентальный размер головы, мм	67-83	69-85	72-87	74-89	76-91
(ЛЗР) Лобно-затылочный размер, мм	88-108	90-110	93-113	96-115	99-117
(ДПК) Длина плечевой кости, мм	44-56	46-58	47-60	49-61	51-63
(ДКП) Длина костей предплечья, мм	42-50	44-52	45-53	46-54	48-56
(ОГ) Окружность головы, мм	265-305	273-315	283-325	289-333	295-339
(ОЖ) Окружность живота, мм	238-290	247-301	258-314	267-325	276-336
ЧСС плода, уд/мин	130-170 со средним значением в 150
Экстраэмбриональные структуры*
Плацента	Локализацияприкрепления, особенности строения, зрелость в норме соответствует I степени
(ПТ) Плацентарная толщина, мм	23. 9-39.5	24.6-40.6	25.3-41.6	26-42.7	26.8-43.8
Околоплодные воды, высчитываемый индекс, мм	82-258	79-263	77-269	74-274	72-278
Матка, шейка матки	Описываются все особенности

Главное отличие третьего скрининга при беременности в том, что при нём не проводится оценка уровней сывороточных маркёров, а вот данные УЗИ уже подразделяются на те, которые связаны с плодом и его развитием, и на те, что связаны с организмом матери и готовности её репродуктивной системы к будущему родоразрешению.

Скрининг третьего триместра оценивает темп внутриутробного развития плода, позволяет выявить «малые аномалии», но, самое главное, позволяет заранее определиться с оптимальной тактикой ведения родов.

К этому сроку обычно, если раньше были выявленные риски, диагноз уже верифицирован, но в редких ситуациях, когда этого не произошло по любым причинам – итоговый скрининг помогает уточнить особенности развития. При этом его информативность и точность составляют 90-95%.

3й скрининг при беременности — цена в СПб

Полный 3 скрининг при беременности включает и дополнительные диагностические методы, набор которых акушер-гинеколог определяет индивидуально в каждом случае.

Показания для комплексного обследования в третьем триместре

Обследование рекомендуется проходить всем будущим мамам без исключения. Методы диагностики, отобранные для скрининга, безопасные для ребёнка и матери, и при этом информативные.

Но есть особая группа риска, обследование которых обязательно и должно включать в себя полный набор диагностических методов:

будущие мамы из экологически неблагополучных регионов;

женщины, у которых рождались дети с генетическими отклонениями;
матери в возрасте старше 35 лет;
женщины с самопроизвольными абортами, замершей беременностью в анамнезе;
перенесшие инфекционные или серьёзные соматические заболевания в начальные недели беременности, получавшие антибиотики, другие сильные препараты в этом периоде;
женщины, попадавшие под радиационное облучение перед беременностью или в первые месяцы после зачатия;
в предыдущие скрининги получены сомнительные или плохие результаты;
есть подозрения на неправильное положение плода, крупный плод;
будущие мамы в близкородственном браке.

Третий скрининг не несет в себе функции определения отклонений развития плода, генетических нарушений, которые могли бы быть поводом для прерывания беременности.

Но он имеет важную функцию выявления факторов, которые влияют на выбор способа родовспоможения или подготовку к медицинской помощи ребёнку, матери сразу после родов.

Сроки проведения

Точные сроки 3 скрининга при беременности находятся в пределах 30-34 недель.

Поскольку полученные данные на 30 и 34 неделе будут сильно различаться, результаты обследования коррелируют в соответствии с точным сроком беременности, в который они были получены.

На каком сроке третий скрининг при беременности наиболее информативен? Как правило, обследование назначается на 32-33 неделе.

Какие исследования входят в программу скрининга?

Полный скрининг при беременности 3 триместр позволяет уточнить параметры, предположительный вес ребёнка, параметры родовых путей матери и их соответствие размерам ребёнка, возможные отклонения в развитии, физические дефекты.

В скрининг 32 недели беременности входят:

УЗИ.
Биохимическое лабораторное исследование.
Допплерометрия сосудов плода.
Кардиотокография плода.

УЗИ часто проводят одновременно с допплерометрией.

Для уточнения результатов обследование может быть назначено повторно или дополнено другими методами.

Что показывает 3 скрининг при беременности?

УЗИ исследование выполняется для уточнения анатомических, физических особенностей плода. Врач хорошо увидит каждую конечность, каждую деталь, размеры ребёнка позволяют это сделать. Если предыдущий скрининг выявил сомнительные моменты развития, это обследование способно подтвердить или опровергнуть наличие дефекта, патологии.

Врач также сможет оценить количество и качество околоплодных вод, предлежание, зрелость плаценты.

Биохимический скрининг выполняется при сомнительных предыдущих исследованиях или если женщина ещё не проходила обследования. Анализы позволяют выявить хромосомные аномалии.

Данные 3-го скрининга позволяют определиться с точной датой родов.

Нормы третьего скрининга на УЗИ

Ультразвуковое исследование позволяет определить точные физические параметры ребёнка, анатомические особенности. Параметры тела сравнивают с нормами данного срока гестации.

Значительное превышение этих норм может говорить о неточно определённом сроке, эндокринных нарушениях, вызвавших быстрый рост плода. Сильное отставание параметров от среднестатистических норм может говорить о неверно определённом сроке или о задержке внутриутробного развития.

Что смотрят на 3 скрининге при беременности на УЗИ?

Нормы параметров плода:

БПА – от 75мм до 89мм.
Лобно-затылочный размер – от 95мм до 113мм.
Окр. головки – от 283мм до 325мм.
Окр. живота – от 258мм до 314мм.
Дл. бедра – от 56мм до 66мм.
Дл. плеча – от 52мм до 62мм.
Дл. предплечья – от 45мм до 53мм.
Дл. голени – от 52мм до 60мм.

На мониторе можно заметить патологии при их наличии — например, кровоизлияния в мозг, аневризмы, субарахноидальную кисту, расщепление позвоночника, гидроцефалию, обструктивный участок кишечника, дисплазию суставов и т.д.

Оцениваются дыхательная и двигательная активность ребёнка, тонус мышц, дыхательные движения.

Для каждого параметра врач ставит оценку от 0 до 2 баллов. Общее количество баллов подсчитывается суммарно, полученный результат в норме должен быть не менее 8-12 баллов.

Если показатель ниже, могут заподозрить внутриутробную гипоксию плода, угнетение его активности по каким-то причинам, которые нужно сразу же выяснять на последующем тщательном обследовании.

Подготовка к 3-му скринингу

Плод и матка имеют большие размеры, позволяющие рассмотреть их на УЗИ детально, поэтому специальной подготовки к ультразвуковому обследованию не требуется.

Где пройти скрининг третьего триместра?

Многопрофильный медицинский центр МЕДИОНА ПАРНАС предлагает квалифицированное обследование беременных женщин, включающее все диагностические методики скрининговых программ 1, 2, 3 триместров.

Мы располагаем современным точным оборудованием, которое обеспечивает надежный контроль за беременностью. Квалифицированные врачи клиники МЕДИОНА ПАРНАС гарантируют безопасность обследования, профессионализм, бережное отношение в процессе сопровождения беременности.

Демократичная цена 3 скрининга при беременности при высоком уровне сервиса делает обследование комфортным для всех будущих мам.

Методы оценки даты срока

Номер 700 (Заменяет мнение комитета № 611, октябрь 2014 г. – Фетальная медицина

Это мнение Комитета было разработано Комитетом по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами Кристианом М. Петткером, доктором медицины; Джеймс Д. Голдберг, доктор медицины; и Яссер Ю. Эль-Сайед, доктор медицины; представитель Американского института ультразвука в медицине Джошуа А. Копел, доктор медицинских наук; и Общество медицины матери и плода.

Этот документ отражает новые клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как диктующая эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.

ВЫДЕРЖКА: Точная датировка беременности важна для улучшения исходов и является обязательным требованием исследований и общественного здравоохранения. Как только будут получены данные последней менструации, первого точного ультразвукового исследования или того и другого, следует определить гестационный возраст и предполагаемую дату родов (EDD), обсудить их с пациенткой и четко задокументировать в медицинской карте. Последующие изменения в EDD следует зарезервировать для редких случаев, обсудить с пациентом и четко задокументировать в медицинской карте. Беременность без ультразвукового исследования, которое подтверждает или пересматривает ПДР до 22 0/7 недель гестационного возраста, следует считать субоптимально датированной. При определении с помощью методов, описанных в этом документе для оценки срока родов, гестационный возраст на момент родов представляет собой наилучшую акушерскую оценку для целей клинической помощи и должен быть записан в свидетельстве о рождении. Для целей исследований и эпиднадзора в качестве меры гестационного возраста следует использовать наилучшую акушерскую оценку, а не оценки, основанные только на последней менструации.

Введение

Точно назначенный EDD на раннем этапе дородового наблюдения является одним из наиболее важных результатов обследования и сбора анамнеза. Эта информация имеет жизненно важное значение для своевременного оказания надлежащей акушерской помощи; планирование и интерпретация некоторых дородовых тестов; определение адекватности роста плода; и разработка мероприятий по предотвращению преждевременных родов, переношенных родов и связанных с ними заболеваний. Было показано, что надлежащим образом выполненное акушерское ультразвуковое исследование позволяет точно определить гестационный возраст плода 1. Последовательный и строгий подход к точному датированию также является обязательным требованием для исследований и общественного здравоохранения из-за влияния датирования на протоколы исследований и статистику естественного движения населения. В этом мнении комитета излагается стандартизированный подход к оценке гестационного возраста и предполагаемой даты родов. Понятно, что в пределах диапазонов, предложенных различными исследованиями, не существует точных доказательств для установления единственной точки отсечки в разнице между клинической и ультразвуковой ПДР, чтобы побудить изменить дату родов. Тем не менее, очень полезно иметь единый единый стандарт внутри и между учреждениями, имеющими доступ к высококачественному ультразвуковому исследованию (как это делают большинство, если не все, родовспомогательных учреждений США). Соответственно, при создании рекомендаций и соответствующей сводной таблицы одноточечные пороговые значения были выбраны на основе экспертной оценки.

Справочная информация

Традиционно определение первого дня LMP является первым шагом в установлении EDD. По соглашению, EDD составляет 280 дней после первого дня LMP. Поскольку эта практика предполагает регулярный менструальный цикл продолжительностью 28 дней, при этом овуляция происходит на 14-й день после начала менструального цикла, эта практика не учитывает неточные данные о ПМ, неравномерность продолжительности цикла или вариабельность времени менструации. овуляция. Сообщалось, что примерно половина женщин точно помнит свою ПМ 2, 3, 4. В одном исследовании у 40% женщин, рандомизированных для проведения УЗИ в первом триместре, была скорректирована ПДР из-за расхождения более чем в 5 дней между датами УЗИ. и датирование LMP 5. Предполагаемые сроки родов были скорректированы только у 10% женщин в контрольной группе, которым было проведено УЗИ во втором триместре, что позволяет предположить, что ультразвуковое исследование в первом триместре может улучшить точность ПДР, даже если в первый день ЛМП известно.

Точное определение гестационного возраста может положительно повлиять на исходы беременности. Например, одно исследование показало снижение потребности в послеродовой индукции в группе женщин, рандомизированных для проведения планового УЗИ в первом триместре, по сравнению с женщинами, которые получали только УЗИ во втором триместре 5. Кокрановский обзор пришел к выводу, что УЗИ может снизить потребность в послеродовая индукция и ведет к более раннему выявлению многоплодной беременности 6. Поскольку решения об изменении ПДР существенно влияют на ведение беременности, их последствия следует обсудить с пациентками и зафиксировать в медицинской карте.

Клинические аспекты в первом триместре

Ультразвуковое исследование эмбриона или плода в первом триместре (до 13 6/7 недель беременности включительно) является наиболее точным методом установления или подтверждения гестационного возраста 3 4 7 8 9 10. До 13 6/7 недель беременности включительно оценка гестационного возраста на основе измерения длины темени-крестца (CRL) имеет точность ±5–7 дней 11 12 13 14. Измерения CRL более точны тем раньше, в первом триместре, когда проводится УЗИ 11 15 16 17 18. Измерение, используемое для датирования, должно быть средним значением трех дискретных измерений CRL, когда это возможно, и должно быть получено в истинной срединной сагиттальной плоскости, с половым бугорком и позвоночником плода в продольном направлении и максимальное расстояние от черепа до каудального крестца измеряется как прямая линия 8 11. Измерения среднего диаметра мешка не рекомендуются для оценки срока родов. За пределами размеров 84 мм (что соответствует примерно 14 0/7 неделям беременности) точность CRL для оценки гестационного возраста снижается, и в этих случаях следует использовать другие биометрические параметры второго триместра (обсуждаемые в следующем разделе). для свиданий. Если ультразвуковая датировка до 14 0/7 недель беременности отличается более чем на 7 дней от датировки LMP, EDD следует изменить, чтобы она соответствовала ультразвуковой датировке. Изменения дат для небольших расхождений уместны в зависимости от того, как рано в первом триместре было проведено ультразвуковое исследование, и клинической оценки надежности даты ПММ. Таблица 1. Например, до 90/7 недель беременности расхождение более 5 дней является уместным поводом для изменения ПДР. Если пациентка не уверена в своем ПМН, датирование должно быть основано на оценках ультразвукового исследования (в идеале полученных до или на 13 6/7 недель беременности), при этом самое раннее ультразвуковое исследование измерения CRL должно иметь приоритет как наиболее надежное.

Если беременность наступила в результате ВРТ, для определения ПДР следует использовать полученный с помощью ВРТ гестационный возраст. Например, ПДР для беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения, следует назначать с учетом возраста эмбриона и даты переноса. Например, для эмбриона 5-го дня РДР будет составлять 261 день с даты замены эмбриона. Аналогичным образом, EDD для эмбриона 3-го дня будет составлять 263 дня с даты замены эмбриона.

Клинические аспекты во втором триместре беременности

Однократное ультразвуковое исследование во втором триместре для определения гестационного возраста позволяет проводить одновременную анатомическую оценку плода. Однако диапазон гестационного возраста во втором триместре (от 14 0/7 недель до 27 6/7 недель беременности) вносит большую вариабельность и сложность, что может повлиять на пересмотр датировки LMP и назначение окончательного EDD. За редким исключением, если было проведено ультразвуковое исследование в первом триместре, особенно такое, которое согласуется с датированием ПММ, гестационный возраст не следует корректировать на основании ультразвукового исследования во втором триместре. Датировка УЗИ во втором триместре обычно основана на формулах регрессии, которые включают такие переменные, как

бипариетальный диаметр и окружность головы (измеряется в поперечном срезе головы на уровне таламуса и полости прозрачной перегородки; полушария мозжечка не должны быть видны в этой плоскости сканирования)
длина бедренной кости (измеряется на всю длину кости перпендикулярно лучу УЗИ, исключая дистальный эпифиз бедренной кости)
окружность живота (измеряют в симметричном, поперечном круглом разрезе по линии кожи, с визуализацией позвонков и в плоскости с визуализацией желудок, пупочная вена и портальный синус) 8

Другие биометрические параметры, такие как дополнительные длинные кости и поперечный диаметр мозжечка, также могут играть роль.

Оценка гестационного возраста с помощью ультразвукового исследования в первой половине второго триместра (от 14 0/7 недель до 21 6/7 недель беременности включительно) основана на совокупности биометрических измерений плода и имеет точность  7– 10 дней 19 20 21 22. Если датировка по УЗИ, проведенная между 14 0/7 нед и 15 6/7 нед гестации (включительно), отличается от датировки ПМД более чем на 7 дней, или если датировка по УЗИ между 16 0/7 нед и 21 6/7 недель беременности варьируется более чем на 10 дней, EDD должен быть изменен, чтобы соответствовать данным УЗИ. 10–14 дней 19. Если дата УЗИ в период между 22 0/7 недель и 27 6/7 недель беременности (включительно) отличается более чем на 14 дней от даты LMP, EDD следует изменить, чтобы она соответствовала дате УЗИ. Таблица 1. Изменения даты для меньших расхождений ( 10–14 дней) являются подходящими в зависимости от того, как рано в этом диапазоне второго триместра было проведено ультразвуковое исследование, и от клинической оценки надежности ПМ. Следует отметить, что беременность без ультразвукового исследования, которое подтверждает или пересматривает ПДР до 22 0/7 недель гестационного возраста, следует считать субоптимально датированной (см. также Мнение Комитета 688, 9).0003 Ведение беременностей с субоптимальным сроком 23).

Клинические аспекты в третьем триместре

Оценка гестационного возраста с помощью УЗИ в третьем триместре (28 0/7 недель беременности и более) является наименее надежным методом с точностью ± 21–30 дней 19 20 24. Из-за риска повторного определения возраста маленького плода, который может быть ограничен в росте, принятие тактических решений, основанных только на УЗИ в третьем триместре, особенно проблематично; таким образом, решения должны основываться на тщательном рассмотрении всей клинической картины и могут потребовать тщательного наблюдения, включая повторное УЗИ, для обеспечения соответствующего увеличения интервала. Наилучшие доступные данные поддерживают корректировку EDD беременности, если первое УЗИ во время беременности проводится в третьем триместре и предполагает расхождение в сроке беременности более 21 дня.

Заключение

Точная датировка беременности важна для улучшения исходов и является обязательным требованием исследований и общественного здравоохранения. Как только будут получены данные LMP, первого точного ультразвукового исследования или того и другого, следует определить гестационный возраст и ПДР, обсудить их с пациенткой и четко задокументировать в медицинской карте. Последующие изменения в EDD следует зарезервировать для редких случаев, обсудить с пациентом и четко задокументировать в медицинской карте. При определении с помощью методов, описанных в этом документе для оценки срока родов, гестационный возраст на момент родов представляет собой наилучшую акушерскую оценку для целей клинической помощи и должен быть записан в свидетельстве о рождении. Для целей исследований и эпиднадзора в качестве меры гестационного возраста следует использовать наилучшую акушерскую оценку, а не оценки, основанные только на ПМД. Беременность без ультразвукового исследования, которое подтверждает или пересматривает ПДР до 22 0/7 недель гестационного возраста, следует считать субоптимально датированной.

Американский колледж акушеров и гинекологов, Американский институт ультразвука в медицине и Общество медицины матери и плода признают преимущества единой парадигмы знакомств, используемой внутри и между учреждениями, оказывающими акушерскую помощь. В Таблице 1 представлены рекомендации по оценке срока родов на основе данных УЗИ и ПМ при беременности, а также приведены предельные значения и диапазоны по одной точке, основанные на имеющихся доказательствах и экспертном мнении.

Copyright Май 2017 г. Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на получение разрешения на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 019. 23, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920

Методы оценки срока родов. Мнение комитета № 700. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017;129:e150–4.

Акушерское ультразвуковое исследование (документ с изложением позиции)

Обзор и обоснование

Акушерская помощь является неотъемлемой частью практики многих семейных врачей и важным компонентом обучения в резидентуре по семейной медицине. ^1,2 Уход за родовспоможением в сельских и недостаточно обслуживаемых населенных пунктах несоразмерно обеспечивается семейными врачами, поэтому их способность проводить акушерское ультразвуковое исследование улучшает доступ пациентов к помощи. ^3,4 Пациенты также выигрывают от более быстрой диагностики и лечения, а также от более непрерывного лечения. В совместном заявлении Американской академии семейных врачей (AAFP) и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) утверждается, что доступ к высококачественной охране материнства является важной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах. ¹ Главной целью должен быть самый высокий стандарт акушерской помощи, независимо от специальности.

Помимо улучшения доступа и непрерывности лечения, потенциальные преимущества акушерского ультразвукового исследования, проводимого семейным врачом, включают следующее:

Доступность клинической информации во время контакта с пациентом в сельской местности или районах с недостаточным уровнем обслуживания
Немедленная оценка неотложных клинических проблем
Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования, проводимого врачом, знающим пациента
Сокращение времени и затрат
Вероятность того, что первичная помощь выделяет больше времени, чем специализированная помощь, для образовательного взаимодействия с пациентом

Семейные врачи, выполняющие акушерское ультразвуковое исследование, должны учитывать потенциальные недостатки, в том числе следующие:

Возможность неправильного использования технологии, особенно в немедицинских целях ^5,6
Риск того, что легкая доступность приведет к чрезмерному использованию
Нереалистичные ожидания пациентов в отношении результатов или мощности технологии
Вероятность того, что повышение технологической сложности потребует дополнительного обучения
Вероятность того, что увеличение объема приведет к тому, что врачи будут делегировать выполнение обследований специалистам УЗИ, тем самым отдаляя врачей от своих пациентов
Вероятность того, что другие клинические обязанности могут не выделить время для ультразвуковых исследований в расписании врача
Текущие межспециальные конфликты по поводу использования этой технологии

Раздел I – Сфера деятельности семейных врачей

Семейная медицина – это специальность, основанная на комплексной помощи, которая включает широкий спектр медицинских услуг. Семейные врачи практикуют среди различных групп населения и в различных географических условиях, включая сельские общины. Они выбирают личную область практики на основе факторов, которые включают их опыт обучения, их практические интересы и потребности их групп пациентов.

В целом, следующее указывает на то, что акушерское ультразвуковое исследование входит в сферу современной семейной медицины:

Согласно переписи членов AAFP (по состоянию на 31 декабря 2017 г.), 8 процентов членов AAFP предлагают в своей практике акушерское ультразвуковое исследование. ⁷
В рекомендуемых AAFP методических рекомендациях по охране материнства говорится, что резиденты семейной медицины должны продемонстрировать способность самостоятельно выполнять ограниченное акушерское ультразвуковое исследование (т. е. положение плода, индекс амниотической жидкости, расположение плаценты и сердечную деятельность) в качестве основного навыка. ² Руководство также рекомендует дополнительный опыт резидентам семейной медицины, которые планируют практиковать в сообществах без легкодоступной акушерско-гинекологической консультации и которым необходимо будет предоставлять более полный уровень акушерско-гинекологических услуг. Эти передовые навыки включают клиническую оценку гестационного возраста; установление точной датировки с помощью УЗИ, если это показано; и амниоцентез под ультразвуковым контролем во втором и третьем триместре.
Группа по стационарной медицине и процедурному обучению Общества преподавателей семейной медицины (STFM) включает базовое пренатальное ультразвуковое исследование (т.е. индекс амниотической жидкости, предлежание плода и расположение плаценты) в свой список основных процедур семейной медицины, которые должны в состоянии выступать самостоятельно по окончании учебы. ⁸ Расширенное пренатальное ультразвуковое исследование (т. е. датирование и анатомическое обследование) указано как процедура, которой резиденты семейной медицины должны пройти обучение и получить возможность пройти обучение самостоятельному выполнению после окончания учебы. Целевая группа организаций-членов Совета академической семейной медицины (CAFM) и опытные преподаватели и руководители программ опубликовали согласованное заявление о процедурном обучении в ординатуре по семейной медицине, которое включает базовое акушерское ультразвуковое исследование (т. е. индекс амниотической жидкости, предлежание плода и расположение плаценты) как процедуру, для выполнения которой все выпускники программ семейной медицины в США должны пройти соответствующую подготовку. ⁹
В Соединенных Штатах насчитывается около 40 стипендий семейной медицины в области акушерства. ¹⁰ Врачи, участвующие в этих программах, обучены проводить акушерское ультразвуковое исследование, ¹¹ и многие впоследствии практикуют в сельских и/или недостаточно обслуживаемых районах.

Акушерское ультразвуковое исследование соответствующим образом расширяет диагностические и терапевтические возможности семейных врачей. Приложения в семейной медицине можно разделить на следующие основные области:

Диагностика беременности в первом триместре
Диагностическая помощь при беременности во втором или третьем триместре
Процедуры под ультразвуковым контролем (например, амниоцентез)
Неотложная помощь остробольным в родах, в отделении неотложной помощи и в кабинете

Каждый семейный врач, принимающий роды, может использовать ультразвуковые исследования для ограниченного числа применений, которые часто возникают внезапно и могут существенно повлиять на уход за пациентом. ¹² Эти приложения, которые включают оценку жизни плода, количество плодов, предлежание плода, количество амниотической жидкости и расположение плаценты, легко изучаются семейными врачами и включены в качестве опции в спонсируемую AAFP расширенную поддержку жизни в акушерстве. (ALSO®) курсы. Современная акушерская помощь выигрывает от наличия ультразвукового оборудования в родильном зале или легкодоступном для этих целей.

Раздел II – Клинические показания

В практических параметрах Американского института ультразвука в медицине (AIUM) для проведения акушерского ультразвукового исследования перечислены показания для ультразвукового исследования в первом триместре (таблица 1) и ультразвукового исследования во втором/третьем семестре беременности (таблица 2).

ТАБЛИЦА 1. ПОКАЗАНИЯ К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТЕ

Ультразвуковое исследование в первом триместре показано:

Подтверждение наличия внутриматочной беременности
Оценка:
    a. Подозрение на внематочную беременность
    b. Тазовая боль
    c. Опухоли таза у матери и/или аномалии матки
    d. Подозрение на пузырный занос
Определите причину вагинального кровотечения
Расчетный срок беременности
Диагностика или оценка многоплодной беременности
Подтверждение сердечной деятельности
Использование в качестве дополнения к таким процедурам, как взятие проб ворсин хориона, перенос и локализация эмбрионов, а также
удаление внутриматочной спирали
Оценка некоторых аномалий плода (например, анэнцефалии) у пациентов с высоким риском
Измерение воротникового пространства при скрининге анеуплоидии плода

Информация Американского института ультразвука в медицине. Практические рекомендации AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J УЗИ Мед. 2013;32(6):1083-1101.

ТАБЛИЦА 2. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ВО ВТОРОМ И ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРАХ

Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах показано в следующих случаях:

Скрининг аномалий плода
Оценка:
    a. Анатомия плода
    b. Рост плода
    c. Вагинальное кровотечение
    d. Абдоминальная или тазовая боль
    e. Цервикальная недостаточность
    f. Подозрение на многоплодную беременность
    g. Значительное несоответствие между размером матки и клиническими датами
    h. Тазовая масса
    i. Подозрение на пузырный занос
    j. Подозрение на внематочную беременность
    k. Подозрение на гибель плода
    л. Подозрение на аномалии матки
    m. Благополучие плода
    n. Подозрение на аномалии околоплодных вод
    o. Подозрение на отслойку плаценты
    с. Преждевременный разрыв плодных оболочек и/или преждевременные роды
    q. Аномальные биохимические маркеры
    r. Состояние плода у поздних зарегистрированных для дородового наблюдения
Расчетный срок беременности
Определение предлежания плода
Используйте в качестве дополнения к:
    a. Амниоцентез или другая процедура
    б. Наложение серкляжа на шейку матки
    c. Внешняя головная версия
Провести последующую оценку:
a. Аномалия плода
b. Расположение плаценты при подозрении на предлежание плаценты
История предыдущей врожденной аномалии
Оценка результатов, которые могут увеличить риск анеуплоидии

В рамках кампании «Выбор с умом» — общенациональной инициативы по сокращению отходов в системе здравоохранения и предотвращению ненужных или вредных анализов и лечения — ACOG рекомендует врачам не проводить пренатальное УЗИ в немедицинских целях (например, исключительно для создания видео на память). или фотографии).5 Рекомендация ACOG гласит: «Несмотря на то, что акушерское ультразвуковое исследование имеет отличные показатели безопасности, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] рассматривает визуализацию на память как несанкционированное использование медицинского устройства. Американский институт ультразвука в медицине также не одобряет немедицинское использование ультразвука в развлекательных целях. Ультразвуки на память не являются медицинскими тестами и не должны заменять клиническую сонограмму». ⁵

При стандартном акушерском ультразвуковом исследовании в первом триместре следует осмотреть матку, шейку матки, придатки и область дна матки. ^13,14 Должны быть оценены наличие, размер, расположение и количество плодного яйца, а также плодное яйцо должно быть исследовано на наличие желточного мешка и эмбриона/плода. При наличии эмбриона/плода необходимо документировать длину темени и крестца и сердечную деятельность.

Для ультразвуковых исследований, проводимых во втором триместре и третьем триместре, Американский колледж радиологии (ACR), Национальный институт детского здоровья и развития Юнис Кеннеди Шрайвер (NICHD), Общество медицины матери и плода (SMFM) , Общество рентгенологов-УЗИ (SRU), ACOG и AIUM приняли следующую единую терминологию: стандартная, ограниченная и специализированная (таблица 3). ^13,15,16

Таблица 3. Классификация ультразвукового обследования второго и третьего триместра
A. Стандартное обследование ^13,14
Стандартный акушерский ультразоунда. и номер
Оценка объема амниотической жидкости
Оценка сердечной деятельности
Оценка положения плаценты
Оценка биометрии плода
Анатомический обзор
Осмотр шейки матки и придатков, если это клинически целесообразно и когда это технически возможно
B. Ограниченное обследование ^13,14
Ограниченное обследование проводится для ответа на конкретный клинический вопрос (например, для проверки предлежания плода у пациентки в родах или для подтверждения сердечной деятельности плода у пациентки с вагинальным кровотечением) , но не заменяет стандартный осмотр.
C. Специализированные обследования ^13,14,17
Специализированные обследования обычно проводятся, начиная с 32 недель беременности, но могут быть проведены и раньше, если имеются множественные факторы риска или особо тревожные проблемы. Специализированное анатомическое ультразвуковое исследование проводится при подозрении на аномалию (например, задержку роста плода) на основании анамнеза, лабораторных отклонений или результатов ограниченного или стандартного обследования. Биофизический профиль (БФП) — это специализированное обследование, которое сочетает в себе ультразвуковое исследование и мониторинг частоты сердечных сокращений плода для оценки количества амниотической жидкости, частоты сердечных сокращений плода, дыхания, движений тела/конечностей и мышечного тонуса. BPP обычно рекомендуется, когда существует повышенный риск проблем, которые могут привести к осложнениям беременности или привести к мертворождению. Другие специализированные обследования включают ультразвуковую допплерографию плода, эхокардиограмму плода или дополнительные биометрические измерения.
Раздел III – Методика обучения
Семейные врачи могут приобрести навыки проведения акушерского ультразвукового исследования во время обучения в резидентуре по семейной медицине или стажировки после резидентуры. Курсы акушерского ультразвукового исследования, организуемые и проводимые семейными врачами и спонсируемые AAFP, предлагаются с 1989 года. Другие организации также предлагают обучение в рамках аккредитованных мероприятий и семинаров по непрерывному медицинскому образованию (CME). Большинство врачей, обладающих базовыми знаниями в области анатомии и физиологии плода и матери, могут быстро освоить базовые (ограниченные) применения акушерского ультразвукового исследования, включая оценку жизни плода, число плодов, предлежание плода, количество амниотической жидкости и расположение плаценты. ¹² Однако изучение сложных приложений требует значительного дополнительного обучения и практики под наблюдением.
Ключевые элементы стандартных ультразвуковых исследований в первом триместре, а также во втором и третьем триместрах были определены с очень небольшими разногласиями AIUM, ACOG и ACR. ^13,14 Эти элементы учитываются в существующих методиках обучения. В идеальной ситуации врач должен провести предварительный период обширного чтения, за которым следует базовый курс, включающий дидактическую и практическую деятельность. За этим последует практика, которая контролируется либо напрямую, либо посредством аудита записанных сканирований. Эффективность этих методологий была установлена прямым изучением возможностей сканирования, письменными тестами, объективными измерениями полученных основных данных, сравнением результатов лечения пациентов и сравнением результатов семейных врачей с результатами других поставщиков медицинских услуг.
Раздел IV – Тестирование, подтвержденная квалификация и документация
Практическое руководство ACOG по УЗИ во время беременности устанавливает следующие требования к компетентности в акушерском ультразвуковом исследовании: «Врачи, которые проводят, оценивают и интерпретируют диагностические акушерские ультразвуковые исследования, должны иметь медицинскую лицензию. практикующие врачи с пониманием показаний к таким визуализирующим исследованиям, ожидаемым содержанием полного акушерского ультразвукового исследования и знакомством с ограничениями ультразвуковой визуализации. Они должны быть знакомы с безопасностью УЗИ, анатомией, физиологией и патофизиологией таза, беременной матки и плода. Все врачи, которые выполняют или контролируют выполнение акушерского УЗИ, должны пройти специальную подготовку по акушерскому УЗИ». ¹⁴
Для резидентов семейной медицины продольные учебные программы по акушерскому ультразвуковому исследованию позволят приобрести навыки. Квалификация отдельного врача обычно зависит от таких факторов, как затраченное время, количество пациентов и энтузиазм. Международное общество УЗИ в акушерстве и гинекологии (ISUOG) соглашается с этим, отмечая, что оптимальный объем обучения и минимальное количество контролируемых обследований, необходимых для компетентности в акушерском ультразвуковом исследовании, могут сильно различаться в зависимости от предрасположенности учащегося. ¹⁸
AAFP рекомендует, чтобы семейные врачи документировали всю существенную подготовку и опыт, чтобы при необходимости эту информацию можно было сообщить организованным образом. ¹⁹ Документация должна демонстрировать понимание врачом технологии, способность выполнять ультразвуковое исследование и способность интерпретировать результаты.12 Любому семейному врачу, который намеревается проводить акушерские ультразвуковые исследования, рекомендуется вести учет следующего:
Пройденные курсы, включая количество часов формального обучения
Количество проведенных исследований под непосредственным наблюдением
Общее количество проведенных исследований
Типы проводимых обследований (например, стандартные обследования, сканирование родов, сканирование в отделении неотложной помощи, процедуры под ультразвуковым контролем)
Кроме того, AAFP признает, что документирование результатов важно для демонстрации квалификации и поддержки сертификации. В случае акушерского ультразвукового исследования конкретные результаты, которые, скорее всего, будут тщательно изучены, включают следующее:
Точность оценки гестационного возраста путем корреляции возможной даты родов и гестационного возраста при рождении
Точность анатомического исследования плода при последующем наблюдении за младенцами с подозрением на аномалии развития плода или за детьми, у которых аномалии развития плода были пропущены
Раздел V – Удостоверения и привилегии
Практика акушерского ультразвукового исследования в настоящее время не регулируется в том смысле, что врач, работающий в кабинете, имеющий ультразвуковое оборудование, может использовать его по своему усмотрению. Тем не менее, некоторые плательщики могут потребовать аккредитацию объекта до того, как платеж будет произведен. И AIUM, и ACR предлагают аккредитацию ультразвукового учреждения. ^20,21 Система аккредитации открыта для любой практики, независимо от специальности, и основана на соответствии стандартному содержанию экзамена, документации, объему процедур и стандартам обслуживания. Исследование программы аккредитации AIUM показало, что после трех лет аккредитации практика улучшила результаты тематических исследований и соответствие опубликованным минимальным стандартам и рекомендациям по проведению акушерских ультразвуковых исследований. ²²
Акушерские ультразвуковые услуги, предоставляемые в больницах, варьируются от стандартных обследований до отделений неотложной помощи и родовспоможения. Стандартные ультразвуковые исследования обычно выполняются в отделении радиологии техническим персоналом, а интерпретируются и «проверяются» радиологами (сонологами). Отделения радиологии обычно охраняют свой контроль над этими исследованиями. Разнообразные процедурные, медицинские, юридические и финансовые аргументы выдвигаются против предоставления нерадиологам доступа к оборудованию радиологического отделения. Таким образом, это становится межспециальным вопросом с участием семейных врачей, акушеров-гинекологов и рентгенологов.
Поскольку большинство семейных врачей, которые проводят акушерское ультразвуковое исследование, делают это в своем кабинете, это не часто может представлять собой серьезную проблему. Однако, если офисная практика и ее оборудование принадлежат больнице, рентгенологическое отделение может попытаться утвердить свой суверенитет над офисной практикой визуализации, включая простую рентгенографию и диагностическое ультразвуковое исследование, тем самым нарушая практику семейных врачей в кабинетах. Резидентуры семейной медицины также могут быть затронуты, если им будет отказано в ультразвуковом оборудовании на основании возражений радиологического отделения.
Позиция AAFP заключается в том, что клинические привилегии должны предоставляться на основе документально подтвержденного обучения и/или опыта каждого отдельного врача, продемонстрированных способностей и текущей компетентности, а не только на основании назначения специальности. ²³ Эта общая политика применяется к проведению акушерских ультразвуковых исследований в практике семейной медицины. Политика AAFP в отношении межспециализированной поддержки в клинических процедурах гласит: «AAFP должна стремиться к сотрудничеству с другими специализированными обществами, когда это уместно, по вопросам процедурных навыков, включая, помимо прочего, обучение, привилегии и аттестацию, а также совместные политические действия. » ²⁴
Раздел VI – Разные вопросы
A.    Обеспечение качества
Обеспечение качества НМО при ультразвуковом исследовании имеет важное значение. Механизм предписанных кредитов AAFP является одним из средств обеспечения того, чтобы курсы, предлагаемые AAFP или другими профессиональными организациями, соответствовали стандартам качества.
B. Значение для общественного здравоохранения
Семейные врачи являются первым, а иногда и единственным контактным лицом для многих пациентов в системе здравоохранения. Расширение и улучшение использования семейными врачами акушерского ультразвукового исследования может улучшить доступ к медицинской помощи для нуждающихся групп пациентов. ²⁵
C.    Финансовые последствия
Общие финансовые последствия расширения использования семейными врачами акушерского ультразвукового исследования включают экономию средств, связанную с улучшением доступа к медицинской помощи. Последствия для практикующих врачей включают доход, полученный от этого процедурного навыка, и повышенную привлекательность для организаций управляемого медицинского обслуживания практик, которые могут предоставлять более комплексные услуги.
D.    Повестка дня исследований
Программа исследований в области акушерского ультразвукового исследования должна быть сосредоточена на четком определении мер, основанных на компетентности, и анализе результатов обследований, проводимых семейными врачами.
Раздел VII – Ссылки
1. Американская академия семейных врачей, Американский колледж акушеров и гинекологов. Совместное заявление AAFP-ACOG о совместной практике и больничных привилегиях. По состоянию на 6 апреля 2018 г.
2. Американская академия семейных врачей. Рекомендуемые учебные программы для резидентов семейной медицины. Уход за беременными. Ливуд, штат Канзас: AAFP; 2016. Переиздание AAFP № 261. По состоянию на 6 апреля 2018 г.
3. Американский колледж акушеров и гинекологов. Различия в состоянии здоровья сельских женщин. Заключение Комитета № 586 (подтверждено в 2016 г.). По состоянию на 6 апреля 2018 г.
4. Тонг С.Т., Макарофф Л.А., Ксиерали И.М. Доля семейных врачей, оказывающих охрану материнства, продолжает снижаться. J Am Board Fam Med. 2012;25(3):270-271.
5. Выбор Wisely®. Не делайте пренатальные УЗИ в немедицинских целях, например, исключительно для создания памятных видеороликов или фотографий. По состоянию на 6 апреля 2018 г.
6. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Избегайте изображений плода «на память», мониторов сердцебиения. По состоянию на 6 апреля 2018 г.
7. Американская академия семейных врачей. Перепись членов AAFP, 31 декабря 2017 г. Таблица 12: Клинические процедуры, выполняемые врачами в своей практике. https://www.aafp.org/about/the-aafp/family-medicine-facts/table-12(rev).html. По состоянию на 6 апреля 2018 г.
8. Nothnagle M, Sicilia JM, Forman S, et al. Необходимая процедурная подготовка в области семейной медицины: консенсусное заявление. Фам Мед. 2008;40(4):248-252.
9. Академический совет семейной медицины (CAFM). Консенсусное заявление для процедурного обучения в резидентуре по семейной медицине. По состоянию на 6 апреля 2018 г.
10. Американская академия семейных врачей. Справочник стипендий семейной медицины. https://nf.aafp.org/Directories/Fellowship/Search. По состоянию на 6 апреля 2018 г.
11. Чанг Печчи С., Лиман Л., Уилкинсон Дж. Выпускники акушерских стипендий семейной медицины: обучение и опыт после стажировки. Фам Мед. 2008;40(5):326-332.
12. Дойчман М. Ультразвуковая диагностика в родах. В: Расширенная программа жизнеобеспечения в программе курса акушерства. Ливуд, штат Канзас: Американская академия семейных врачей; 2017.
13. Американский институт ультразвука в медицине. Практические рекомендации AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J УЗИ Мед. 2013;32(6):1083-1101.
14. Комитет по практическим бюллетеням Американского колледжа акушеров и гинекологов — Акушерство и Американский институт ультразвука в медицине. Бюллетень практики №. 175: УЗИ при беременности. Акушерство Гинекол. 2016;128(6):e241-e256.
15. Американский колледж радиологии. Практический параметр ACR–ACOG–AIUM–SRU для проведения акушерского УЗИ. Рестон (Вирджиния): ACR; 2013. По состоянию на 20 июня 2018 г.
16. Редди У.М., Абухамад А.З., Левин Д. , Сааде Г.Р. Визуализация плода: резюме совместного Национального института детского здоровья и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Общества медицины матери и плода, Американского института ультразвука в медицине, Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американского колледжа радиологии, Общества детской радиологии и Общество рентгенологов на семинаре по ультразвуковой визуализации плода. Акушерство Гинекол. 2014;123(5):1070-1082.
17. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики №. 145: дородовое наблюдение за плодом. Акушерство Гинекол. 2014;124(1):182-192.
18. Международное общество УЗИ в акушерстве и гинекологии. Рекомендации Комитета по образованию ISUOG по базовому обучению акушерскому и гинекологическому УЗИ. УЗИ Акушерство Гинекол. 2014; 43:113-116.
19. Американская академия семейных врачей. Привилегии, документация об обучении и опыте (рассмотрено и утверждено в 2017 г.). По состоянию на 6 апреля 2018 г.
20. Американский институт ультразвука в медицине.