Норма срыгивания у новорожденных: Срыгивания у новорожденных: когда они опасны

Срыгивания у новорождённых – норма или патология? — 108 ответов на Babyblog

Так уж вышло, когда я ждала первого ребёнка, в моём окружении совершенно не оказалось знакомых с маленькими детками. Я стала своего рода первооткрывателем в этой сфере, ввиду чего оказалась не подготовлена к некоторым вещам. Например, представьте себе, я не знала о том, что маленькие детки могут срыгивать! Это сейчас мы с вами, чуть что, идём и гуглим, а тогда, в 2009, я была не очень активным интернет-пользователем, и сие явление до чёртиков напугало и вызвало у той (двадцатидвухлетней, трепетной и растерянной) меня настоящую панику: будете смеяться, но я решила, что у малыша рвота и вызвала скорую!

Очень скоро я убедилась, что отличить срыгивания от рвоты совсем несложно: при рвоте объём рвотной массы достаточно велик, и его выход сопровождается спазмами, поведение ребёнка может изменяться от шумного беспокойства до вялого недомогания, но оно некомфортное, и это очевидно. Также рвоте обычно предшествует слюноотделение, учащенное дыхание и сердцебиение, и ей часто сопутствует плач, отказ от еды, выталкивание соски.

При срыгивании же выпитое молоко (или смесь) выделяется совершенно без видимых усилий, словно малыш держал некоторое количество жидкости за щечкой, а потом мягко выплюнул, будто вылил. Брюшные мышцы расслаблены и не принимают участия в этом процессе, а малыш спокоен, продолжает улыбаться, гулить или даже дремать.

И если рвота в любом возрасте должна вызывать тревогу, будучи явлением симптоматическим, то срыгивание до полугода примерно является условно-физиологической нормой при условии, что характеризуется эпитетами «не частое» и «не обильное», малыш не демонстрирует никаких признаков дискомфорта и нормально набирает вес.

Однако, в чем же дело, чем могут быть вызваны такие неудобные и иногда пугающие молодых мамочек моменты со срыгиваниями?

Причина первая. Переедания: желудок избавляется от излишков еды при помощи срыгивания. Ведь малышу пока неизвестно чувство меры, а желудок самостоятельно регулирует объём пищи и не перегружается.

Причина вторая. Заглатывание воздуха: если в результате неправильного захвата, неправильного положения при кормлении или из-за неудобной соски на бутылочке, да или просто в спешке и возбуждении, малыш заглотил воздуха слишком много, этот воздух может оказаться в желудке ниже молочка. Вот и выходит, что когда животик малыша сжимается, часть молока выталкивается вместе с воздухом.

Причина третья. Излишек гормона гастрина. Одной из причин, провоцирующих срыгивание, является высокое содержание в организме ребенка особого гормона — гастрина, ответственного за стимулирование выработки желудочного сока. В беременность этот гормон при повышенном содержании вызывает «изжогу беременных». После родов и отделении от мамы, гормон этот остается у малыша, благодаря чему у малыша начинает функционировать собственная желудочная секреция. Предназначение гастрина заключается в помощи малышу перерабатывать пищу, так необходимую ему для стремительного роста, но чрезмерная его концентрация повышает тонус гладкой мускулатуры органов пищеварения, обеспечивая склонность к срыгиваниям.

Срыгивание у детей | Официальный сайт Санаторно-курортный комплекс ДиЛУЧ

Главная → Срыгивание у детей

Срыгивания – это одна из разновидностей рвоты, и с этой проблемой хорошо знакомы практически все родители грудных детей. По статистике врачей, срыгивания происходят у 80% новорожденных малышей до месяца. Что является причиной срыгивания? Какова норма срыгивания у месячного ребенка, и в какой момент бдительным родителям стоит обратиться за консультацией специалиста?

Срыгивания у месячного ребенка

Ребенок чаще всего срыгивает после приема пищи. Сам механизм этого явления достаточно прост. Часть содержимого желудка попадает в пищевод, а затем в рот. В организме взрослого человека срыгиванию мешает множество защитных сфинктеров пищевода, а вот у младенцев эта система еще недостаточно развита.

Для новорожденного такой процесс является абсолютно нормальным, потому что пищеварение нормализуется обычно не ранее, чем к четырем месяцам, а многие дети перестают срыгивать только к пяти-семи месяцам. Если это происходит на фоне благополучного набора веса, и врачи не устанавливают какие-либо сопутствующие диагнозы, срыгивание не является проблемой.

Причины срыгивания у грудных детей

Существует несколько основных причин, по которым грудной малыш срыгивает пищу:

1. Слишком быстрое поступление молока либо употребление большого количества «переднего молока». Как известно, материнское молоко в процессе кормления существенно меняется как по составу, так и по консистенции. Так называемое, переднее молоко более жидкое и содержит меньше питательных веществ. Если же молоко поступает слишком быстро, рефлюкс срыгивания – не что иное, как защитный механизм детской пищеварительной системы.
2. Аллергическая реакция. Зачастую, она может сопровождаться вздутием живота, сыпью у ануса, диареей.
3. Неправильно подобранная смесь. Иногда предлагаемая малышу пища просто ему не подходит.
4. Особенности характера малыша. Очень активные дети срыгивают чаще. Срыгивание в этом случае может сопровождаться коликами и дискомфортом, поэтому специалисты рекомендуют поменять смесь.

Синдром срыгивания и рвоты у детей

Не смотря на то, что синдром срыгивания и рвоты у детей зачастую обусловлен естественными причинами, это явление доставляет массу дискомфорта родителям и самому ребенку. Кроме того, он может спровоцировать такие проблемы, как дефицит веса, воспаление пищевода или нарушение обмена веществ. При частой рвоте у ребенка может возникнуть дегидратация – потеря большого количества воды.

В некоторых случаях, слишком частую рвоту могут вызывать более серьезные причины:

• Нарушения желудочно-кишечного тракта. Например, пилоростеноз – сужение пилорического отдела желудка. При такой патологии срыгивания происходят часто и продолжительно, ребенок сильно теряет вес.
• Нарушения обмена веществ.
• Почечная недостаточность.
• Инфекция. В этом случае срыгивание сопровождается изменением цвета кожи, плачем и общей вялостью малыша.
• Отравление.

Точную причину обильных или частых срыгиваний поможет установить педиатр, проведя необходимые исследования. Специалисты медицинского центра «ДиЛУЧ» рекомендую обратиться к врачу в том случае, если состояние здоровья малыша вызывает опасение. Даже если рвота обусловлена естественными причинами, педиатр сможет дать рекомендации, благодаря которым можно сделать ее менее частой, и облегчить жизнь ребенку.

Норма срыгивания у месячного ребенка

Как определить, являются ли срыгивания нормальными, или пора бить тревогу? Какова норма срыгивания у месячного ребенка?

Стоит обратиться за консультацией специалиста, если:

• Ребенок теряет вес либо набирает его слишком медленно
• Малыш срыгивает фонтаном несколько раз в день
• У рвоты появился неестественный запах или цвет
• Малыш капризен, вял и слаб, у него поднимается или падает температура тела
• У ребенка пропал аппетит.

Самый главный и легко измеримый показатель нормы срыгиваний – набор веса малыша. Помимо этого, существует множество мнений педиатров относительно того, какой объем и характер срыгивания можно считать нормой. Средний показатель нормы – это объем примерно составляющий одну пятую часть всей съеденной за сутки пищи.

Ребенок срыгивает небольшое количество пищи и чувствует себя при этом спокойно? Это и есть норма. В среднем, небольшим количеством считается объем около 10 мл. Для того, чтобы представить, сколько это, вылейте на ткань 2 столовые ложки воды.

На практике, самостоятельно определить норму достаточно проблематично в виду того, что объем выделений практически невозможно взвесить в граммах, а развитие систем организма у каждого ребенка протекает индивидуальным образом.

 

Ребенок срыгивает после каждого кормления – норма или патология?

Рефлексы, обеспечивающие саморегуляцию питания, очень важны для малышей. Они защищают маленький организм от переедания, избыточной нагрузки на пищеварительную систему. Одно из проявлений этих механизмов – срыгивание остатков пищи. Однако если ребенок срыгивает после каждого кормления и много – это возможный признак патологии.

Норма срыгивания у новорожденных

Ввиду особенностей строения пищеварительной системы младенца педиатры утверждают, что отделение небольшого количества пищи после кормления малыша – физиологическая норма. Характерной особенностью является внезапное появление срыгивания, без определенных предшественников и без участия мышц живота.

Нормальные срыгивания:

1. В норме ребенок немного срыгивает после каждого кормления в течение 1 часа:
2. Выделяемая обратно смесь или грудное молоко не должны выходить под напором, обильной струей.
3. Общее самочувствие при этом тоже не страдает: настроение и аппетит ребенка не ухудшаются.
4. Норма срыгивания для малышей грудного возраста установлена в пределах 1 чайной ложки.
5. При этом никаких других подозрительных симптомов не отмечается.

Причины срыгивания у грудничков

Практически каждый маленький ребенок срыгивает после кормления. Педиатры связывают это явление с физиологической особенностью детей грудного возраста, обусловленной строением органов желудочно-кишечного тракта. У детей до 3-4 месяцев происходит постепенное «созревание» пищевода, сфинктера. Эта анатомическая структура разделяет желудок и пищевод.

В результате резкой смены положения тела малыша (с горизонтального на вертикальное) происходит заброс содержимого из желудка в пищевод. В результате небольшой объем молока выделяется обратно. Консистенция срыгиваемой жидкости может изменяться от жидкой до густой с комочками, напоминающей творог. Если ребенок много срыгивает – это повод для обращения к врачу.

До какого возраста ребенок срыгивает?

Срыгивание у новорожденных детей до 3 месяцев рассматривается как вариант нормы. Мамы могут замечать небольшой объем выделяемой пищи, до 1 чайной ложки, после каждого вскармливания. Вместе с пищей назад выходит воздух, который заглатывает малыш во время сосания груди или бутылочки. В норме подобное может наблюдаться до 3 месяцев. При этом ребенок ведет себя как всегда, его ничего не беспокоит, он весел и активен.

Почему ребенок часто срыгивает?

Для того чтобы определить, почему ребенок срыгивает после кормления, мама должна обращать внимание на то, как малыш сосет грудь или соску бутылочки. При неправильном захвате груди или в результате ошибки при подборе соски малыш при кормлении вместе с молоком захватывает воздух. Спустя несколько минут после окончания приема пищи он выходит наружу вместе с небольшим объемом молока.

Срыгивание у детей после кормления может быть обусловлено и определенного рода факторами, среди которых:

1. Перекармливание – небольшой по объему желудок ребенка старается вытолкнуть наружу избытки пищи.
2. Нарушение процесса пищеварения – вздутие живота, кишечные колики, запор могут препятствовать нормальному продвижению пищи по пищеварительному тракту.
3. Аллергическая реакция организма на предлагаемую смесь.
4. Нарушение диеты кормящей мамой в период лактации.

Почему ребенок срыгивает после кормления смесью?

Рассказывая про срыгивание у новорожденных после кормления, причины данного явления педиатры связывают с неправильным подбором искусственного питания. При выборе молочной смеси в качестве основного источника пищи необходимо обращать внимание на состав. Специалисты рекомендуют отдавать предпочтение адаптивным смесям. Они содержат пробиотики – вещества, нормализующие процессы пищеварения и исключающие образование колик. Врачи рекомендуют использовать специальную смесь от срыгивания, с пометкой «антирефлюксная».

Среди других возможных причин, объясняющих почему ребенок срыгивает после каждого кормления, можно назвать:

1. Переедание – необходимо строго соблюдать объем предлагаемой малышу смеси и количество кормлений в день.
2. Нарушение техники кормления – вместе со смесью ребенок может заглатывать воздух, который выходит после кормления.
3. Используемая соска имеет медленный поток – малыш вынужден интенсивно сосать, заглатывая при этом воздух.

Ребенок срыгивает после кормления грудным молоком

Частые срыгивания у грудничка на естественном вскармливании могут быть связаны с неправильным прикладыванием к груди. Подобные ошибки часто встречаются у мам после первых родов. Малыш плохо захватывает сосок. В результате между его небом и соском остается пространство, через которое в пищеварительный тракт вместе с молоком проникает воздух. После приема пищи он выходит и вызывает срыгивание.

Второй по распространенности причиной, вызывающей срыгивание у младенцев, является перекармливание малыша. Многие мамы думают, что у них мало молока и их ребенок недоедает. Необходимо помнить, что малыш съедает ровно столько, сколько ему необходимо. Среди других распространенных причин, из-за которых ребенок постоянно срыгивает:

• вздутие живота;
• запор;
• нарушение диеты мамой.

Ребенок срыгивает после кормления – что делать?

Если ребенок срыгивает нечасто и немного – не стоит паниковать по этому поводу. Подобные явления – особенности физиологии детей первых месяцев жизни. Однако необходимо уметь отличать срыгивания от рвоты, которая чревата обезвоживанием организма.

Чтобы установить причину частого срыгивания, необходимо:

1. Обратить внимание на технику кормления.
2. Попробовать заменить смесь при искусственном вскармливании.
3. Обратиться к участковому педиатру.

Как отличить рвоту от срыгивания?

Когда ребенок срыгивает фонтаном, у мамы не возникает сомнений – это рвота. Однако рвотные массы у малышей могут выходить и постепенно, в малом объеме.

Чтобы отличить срыгивания от рвоты, необходимо знать основные их характеристики:

1. Малыш хорошо развивается, его вес и рост соответствуют возрастным нормам.
2. Ребенок не капризен, имеет хороший аппетит, стул не нарушен, мочеиспускания присутствуют.
3. Объем срыгивания не превышает 2-3 большие ложки за день.

Как предотвратить срыгивания

Если ребенок часто срыгивает по причине не связанной с патологией, мама может исключить данное явление путем соблюдения простых правил:

1. Перед кормлением ребенка необходимо выкладывать на животик.
2. Кормление малыша нужно осуществлять в полувертикальном положении.
3. После приема малышом пищи необходимо взять его на руки и подержать в вертикальном положении, дождаться, пока произойдет отрыжка (требуется 5–20 минут).
4. Исключить игры с малышом: вращения, подбрасывания, массаж, гимнастику. Купание разрешается спустя час-полтора после еды.

 

Срыгивание у новорожденных, причины срыгивания у новорожденных после кормления

Что предпринять при срыгиваниях у младенца и как отличить их от рвоты

Что такое срыгивание и почему оно так часто наблюдается у грудных детей? Данный синдром представляет собой самопроизвольный заброс содержимого желудка в ротовую полость. По-медицински это называется регургитацией. Это очень распространенное функциональное нарушение у грудных детей, но в большинстве случаев самопроизвольно проходящее в течение первого года жизни.

Синдром срыгивания у новорожденных не доставляет им никаких неудобств и дискомфорта. Только родителей беспокоит. Во-первых, они опасаются относительно того, что ребенок может остаться голодным и плохо набирать вес. А во-вторых, появляется необходимость частой стирки одежды ребенка.

Что касается первого, основного страха — при умеренных срыгиваниях развитие ребенка нисколько не страдает. Но если они становятся обильными, похожими на рвоту — нужно беспокоиться. Кстати, как отличить рвоту от срыгивания у ребенка, ведь первая характерна для кишечных инфекций и может повлечь за собой опасное для жизни состояние — обезвоживание? Организм грудных детей очень быстро теряет влагу. На самом деле, перепутать эти два симптома довольно сложно. Цвет срыгивания у новорожденных — белесый, белый. А при рвоте это в основном желтые, коричневые оттенки. Если уже введен прикорм — малыш рвет им. Во время рвоты ребенок себя чувствует плохо. Заметны спазмы желудка и кишечника. Он бледнеет, учащается сердцебиение. При срыгиваниях же малыш может продолжать играть, их не замечая. Иногда родители замечают срыгивания желтого цвета у новорожденного. Его, кажется, ничего не беспокоит, но наблюдения ситуация требует. Обычно желтый цвет — признак наличия желчи. И если это повторится, нужно показаться врачу.

Как мы уже ранее сказали, основные причины срыгивания у новорожденных связаны с физиологической незрелостью органов пищеварительной системы. Но некоторые дети почти вовсе не срыгивают, а другие срыгивают часто. Почему такая разница? Многое зависит от родителей. Есть провоцирующие срыгивания факторы. И если их попробовать убрать, можно значительно снизить число срыгиваний.

Так, срыгивание молоком у новорожденных при грудном вскармливании часто происходит при неправильном захвате ими соска матери во время кормления. Или слишком активного сосания. Женщина должна научиться правильно давать грудь ребенку, и стараться кормить малыша по требованию, чтобы тот ко времени кормления не был слишком голодным и сосал спокойнее.

Чтобы не допустить частые срыгивания у новорожденного после кормления, необходимо каждый раз держать малыша вертикально. Не менее 20-30 минут, чтобы тот отрыгнул только воздух из желудка, а не вместе с молоком. Это время ребенок должен находиться в покое. По возможности даже подгузник лучше не переодевать. Но, конечно, если он не испачкан.

Нужно ли держать ребенка «столбиком», если тот уснул во время кормления? Или ночью? Обычно этого не требуется. Но желательно кормить, держа голову ребенка выше уровня его желудка. И постельное место малыша организовать так, чтобы верхняя часть его тела была немного приподнята, тогда воздух из желудка должен выйти свободно сам.

Бывает так, что ребенок срыгивает через час после кормления. Поэтому, особенно в случае частых кормлений, нужно обязательно держать малыша столбиком и до кормления. Если все в порядке, воздух вышел, можно проводить с малышом прочие манипуляции — гимнастику, массаж, переодеть, выложить на животик и т. д.
Срыгивание через нос у грудных деток происходит обычно сразу же после кормления, если количество проглоченного воздуха и выпитого молока большое. Это явление нормальное. Но может приводить к образованию в носу корочек, из-за которых забиваются носовые пазухи, и становится сложно дышать. А в результате — плохой сон и проблемы с сосанием. В принципе, это все решаемо с помощью современных аспираторов для чистки носа. Ну или обычных ватных жгутиков, смоченных в растительном масле.

Срыгивание «творожком», напротив, происходит через некоторое время после кормления. Этот «творожок» представляет собой свернувшееся в желудке молоко. Если этого «творожка» не очень много — все в порядке.

Норма срыгивания у грудничков весьма условная. Обычно говорят о том, что не стоит волноваться, если ребенок срыгивает до одной чайной ложки после кормления. Прикинуть объем жидкости можно весьма условно. Важно обратить внимание на срыгивание фонтаном у новорожденных. Обычно в этот момент теряется большой объем молока или смеси, как минимум в 2 раза больше допустимого. Если такие «фонтаны» наблюдаются не часто, беспокоиться не следует.

Частые незначительные срыгивания могут быть вариантом нормы, если ребенок прибавляет в месяц не менее, чем по 500-600 граммов. Оценить динамику развития малыша может педиатр, которому на первом году жизни ребенка нужно показываться не менее одного раза в месяц. На приеме у врача малыша и взвесят, и рост измерят, и животик посмотрят.

Срыгивание у малюток с той же частотой происходят при кормлении смесью и смешанном питании (грудное молоко + смесь). Причины — слишком большое отверстие в соске, неподходящая смесь, перекармливание. «Лечение» — вертикальное положение после кормления, соска с маленьким отверстием (из которой жидкость вытекает каплями), смена смеси (возможно даже, введение антирефлюксной лечебной смеси при частых и обильных срыгиваниях).

Срыгивание и стул новорожденного — норма и патология, проблемы ЖКТ ребенка

Оксана Шевченко

Новорожденный полон тайн, которые становятся причиной тревог мамы. Сегодня наш автор — врач Марина Сикорская расскажет о двух процессах физиологической жизни ребенка — срыгивания и стул. Когда действительно нужно тревожиться?

После рождения ребенка, молодым мамам иногда кажется, что все самое сложное позади. Теперь будут только приятные и не слишком тяжелые хлопоты. Во многом, так и есть, только вот молодой маме нелегко разобраться, что в жизни новорожденного норма, а что — повод для беспокойства.  Малыш ведь и правда немного инопланетянин. Многие процессы в его организме происходят  не так, как у взрослых. Системы и органы детского организма дозревают в первый год (как минимум), а первые три месяца и вовсе называют четвертым триместром. Мамам приходится постоянно тестировать реальность и свои знания, чтобы разобраться, все ли хорошо с ребенком. И тут советы врачей будут всегда кстати.

 

Марина Сикорская — мама двоих детей, врач, автор статей

Стул грудничка — норма и патология

Каким же должен быть стул должен быть у новорожденного, грудничка?

• Жидкий (от 0 до 6 мес)!

Это физиологическая норма, так как ребенок находится на грудном вскармливании, и употребляет только материнское молоко, в норме это длится до 6 месяцев. Соответственно и стул будет жидкой консистенции. 

При искусственном вскармливании стул ребенка может быть более густоватой консистенции, потому что, как бы не старались производители смесей сделать состав идентичный с материнским молоком, все равно этого пока не достигли, и смесь сама по себе тяжелее и в некоторых случаях калорийнее,  чемгрудное молоко.

• Жидкая консистенция кала считается нормой, пока ребенку не начинают вводить прикорм. В зависимости от того, что будет на первый прикорм, будет меняться консистенция и окрас кала.
• Кратность может достигать до 10 раз в сутки, это примерно после каждого кормления грудным молоком, длится в норме такой период до 2-3 месяцев. Далее кратность уменьшается. Если ребенок на искусственном вскармливании, кратность колеблется от 2 до 5 раз в сутки.
• Цвет может быть желтый и зеленоватый, все зависит от того, что   ест мама. Так же могут присутствовать небольшие комочки, как скисший кефир, это тоже считается нормой, и на самом деле обусловлено тем, что молоко имеет свойство сворачиваться.
• Меконий – первородный кал. Это первый стул ребенка, выйти должен в течении первых суток после рождения. Он имеет вязкую густую структуру и темно-зеленый цвет. По этому не стоит пугаться, это совершенно физиологический процесс.

Что в стуле может насторожить маму грудничка и требует консультации со специалистом?

• В фекалиях появилась слизь
• В слизи визуализируются кровяные прожилки
• Кал черного цвета
• При каждом испражнении кишечника ребенок очень беспокоен, сильно дуется, краснеет, кричит.

Это может свидетельствовать о кишечной инфекции, диареи у ребенка.

Срыгивание младенца: признаки нормы или нарушения

Следующее, что волнует молодую маму, это срыгивание.

Срыгивание – пассивное забрасывание  пищи из желудка в пищевод, в глотку и ротовую полость вместе с воздухом, который отходит после кормления. Срыгивание бывает в норме у грудных детей непосредственно или вскоре после кормления (не позже чем через час после приема пищи).

Длятся такие срыгивания до 7-9 месячного возраста ребенка.

Физиологические причины срыгивания:

• Во время кормления попал воздух в желудок
• Ребенок переел и пытается избавиться от излишков еды.
• Соответственно, что бы воздух и излишки могли спокойно выйти, нужно после каждого кормления держать малыша в вертикальном положении, не более чем 20 мин.

Срыгивания как нарушения — когда обратиться к педиатру?

• Срыгивания «фонтаном». Это свидетельствует либо о спазмах желудочно-кишечного тракта, либо о неврологических нарушениях, либо инфекции.
• Частые срыгивания — каждые 5-10 минут.
• Срыгивания, которые сопровождаются сильным плачем и беспокойством ребенка. Одна из причин может быть колики. С которыми вам поможет справиться врач.

В любом случае, паниковать никогда не стоит, ведь эмоциональное состояние матери очень сказывается на крохе.

Всегда принимайте обдуманные решения, если вас что-то смущает в состоянии ребенка, обращайтесь  к специалисту. Вам все доступно расскажут и помогут.

Берегите себя. Будьте здоровы!

Фото: www.shutterstock.com

Читайте также

Недоношенный ребенок срыгивает желчью. Норма срыгивания у новорожденных

Младенцы срыгивают часто. Причин для этого у младенцев достаточно много. Врачи объясняют это чувствительностью слизистой младенца, недостаточно развитой мускулатурой желудка, особенностями строения системы пищеварения.

В этом нет патологии. Но если грудничок срыгнул желтым, родители должны воспринимать это явление как тревожный симптом. Такое явление может указывать на присутствии в рвотной массе желчи. Нужно показать младенца врачу, который может назначить профилактический осмотр у хирурга и невропатолога.

Причины срыгивания желтым у грудничков

Что может стать причиной срыгивания желтым? Этот беспокоящий факт может свидетельствовать о следующем:

1. Процесс переваривания пищи имеет отклонения от нормы.

2. При кормлении в желудок ребенка попал воздух, что повлекло за собой избыток в нем пищи.

3. Неправильное развитие пищевода.

4. Врожденная патология системы пищеварения.

5. Кишечная непроходимость.

Причины почему грудничок срыгнул желтым могут быть самыми разнообразными.

Родители должны обеспокоится состоянием младенца, если частое, обильное срыгивание беспокоит малыша. Нужно обратиться за консультацией к педиатру.

Если ребенок прибавляет вес, срыгивание не представляет особых опасений, оно пройдет. Когда при срыгивании он не прибавляет в весе, потребуется обследование, лечение малыша.

Почему ребенок срыгивает желтой массой

Внутриутробные отклонения

Срыгивание желтым наблюдается у детей, которые рождены с внутриутробными отклонениями. Это происходит при попадании околоплодной жидкости из желудка младенца в пищевод.

Желчь, попав в пищевод, раздражает слизистую оболочку. Следствием является боль, вызывающая плач, крик. Такие явления могут иметь серьезные последствия для здоровья малыша:

1. Возникают приступы крика.
2. Ребенок вздрагивает.
3. Он излишне возбужден.

Результатом плача, крика становится попадание пищи из желудка в легкие, дыхательные пути, что крайне опасно само по себе, чревато плачевными последствиями. Следствием могут стать болезни верхних дыхательных путей, носоглотки. Подобные явления нельзя оставлять без внимания: малышу потребуется обследование, лечение у невропатолога.

Срыгивание желчью зачастую становится причиной возникновения таких заболеваний, как: запор кишечника, пневмония, отит. Маме нужно контролировать его стул, поведение, температуру. Ребенок плачет, поджимает ножки под живот. Нельзя оттягивать поход к врачу, лучше позвонить в скорую помощь.

Причина в искусственном вскармливании

Причиной срыгивания желтым является искусственное вскармливание. При исчезновении молока у мамы, помочь нечем. Но если оно уменьшилось, нужно постараться увеличить лактацию, перевести младенца на естественное вскармливание. Срыгивание может пройти полностью.

При обильном, частом срыгивании желчью в течение недели, диагноз ребенку установят на основе рентгенологических и клинических обследований. Нарушения хирургического характера установить трудно. При подобных симптомах ребенка необходимо срочно обследовать, пролечить, не допуская появления осложнений, серьезных заболеваний.

Если есть что сказать по данной теме, ждем Ваши комментарии!

Появление в семье малыша – это большое счастье, которое сопровождается множеством забот. Меняется привычный образ жизни каждого члена семьи, появляется усталость и недосыпание. А если ребенок заболевает или не набирает вес – это вселенская катастрофа. Родители начинают бегать по врачам, не спят по ночам и постоянно переживают за свое чадо.

Почему грудничок срыгивает?

Для того чтобы понять нужна ли ребенку какая-либо помощь, нужно определить грудничок срыгивает или его рвет. При помощи срыгивания желудок освобождается от лишнего молока. Происходит это без усилий, малыш прекрасно себя чувствует и не пугается данного процесса. Дети заканчивают срыгивать к шести месяцам, когда пищеварительный тракт становится у них более совершенным. Рвота сопровождается спазмами, малыш становится вялым и ведет себя беспокойно. Если у ребенка началась рвота, надо вызывать врача, поскольку она может быть признаком каких-то серьезных заболеваний.

Почему грудничок срыгивает? Происходит это из-за переедания, заглатывания воздуха или неправильного ухода за крохой. Новорожденные сосут грудь не только для того чтобы насытиться, но и для того, чтобы удовлетворить сосательный рефлекс, поэтому они и переедают. Если малыш нормально прибавляет в весе, нет повода для беспокойства. Захват воздуха во время кормления может возникнуть из-за неправильного захвата соска, избытка молока, чрезмерного возбуждения и по другим причинам. Для того чтобы воздух не попадал в желудок, мама должна следить за тем, чтобы ребенок захватывал весь сосок, вместе с околососковым кружком. При этом нижняя губа должна быть слегка вывернута.

До какого возраста груднички срыгивают?

Основная причина срыгивания – это незрелость желудочно-кишечного тракта. Беспокойные дети, обладающие повышенной мышечной активностью, чаще срыгивают, чем их сверстники с более спокойным нравом. Неопытные мамы иногда неправильно кормят ребёнка, не так его держат и вставляют сосок в рот.

До какого возраста груднички срыгивают, зависит от индивидуальных особенностей ребенка. Некоторые прекращают срыгивать в три месяца, а некоторые делают это до полугода. Не стоит переживать на эту тему. Ведь срыгивание – это естественный процесс. Маму должно беспокоить не сколько времени будет продолжаться срыгивание, а правильно ли она прикладывает ребенка к груди.

Часто срыгивает грудничок

У новорожденных детей желудок располагается вертикально, а пищевод у них прямой и короткий. При этом сфинктер между пищеводом и желудком плохо развит. Избежать срыгивания невозможно. Со временем оно прекратится само по себе, когда пищеварительный тракт станет более совершенным.

Если часто срыгивает грудничок, надо после кормления постараться держать его в вертикальном положении. Желательно прижать его животиком к своей груди. Еще можно перед кормлением выкладывать малыша на животик.

Вообще, дети чаще срыгивают из-за переедания. Когда у мамы много молока, малыш вынужден проглатывать весь поток, а это приводит к переполнению желудка. При переходе от грудного вскармливания к искусственному или смешанному дети начинают срыгивать чаще.

Грудничок много срыгивает

Когда у кормящей матери мало молока, малыш начинает жадно сосать грудь и захватывает много воздуха. Способствует аэрофагии плоский или втянутый сосок. Ребенок не может захватить не только околососковый кружок, но и сам сосок. Если женщина видит, что грудничок не может справиться с соском, она может купить специальные накладки, которые помогают придать нужную форму соску. Еще можно воспользоваться молокоотсосом, он помогает придать соску нужную форму.

Когда грудничок много срыгивает из-за большого количества воздуха, попавшего в желудок, он ведет себя беспокойно, при этом его животик надут.

До четырех месяцев малыш после кормления должен срыгивать не больше двух чайных ложек молока. Для того чтобы определить много грудничок срыгивает или мало, нужно постелить пеленку вылить на неё чайную ложку воды, а потом сравнить с тем, что малыш срыгнул.

Для того чтобы новорожденный меньше срыгивал, необходимо ограничить его активность после кормления. Не стоит его даже переодевать или как-либо тормошить. Одежда и пеленки не должны сдавливать животик. Если грудничок срыгивает после кормления, его надо кормить часто и маленькими порциями.

Если после полутора лет срыгивания продолжаются, надо идти к гастроэнтерологу. Возможно, имеются какие-то серьезные заболевания, которые нужно лечить. К таким заболеваниям относятся грыжа диафрагмы, пищевая непереносимость, пороки пищеварительной системы, повышенное внутричерепное давление или патология центральной нервной системы.

Грудничок срыгивает фонтаном

Важно определить причину обильного срыгивания у новорожденного. Если грудничок срыгивает фонтаном, возможно, имеет место быть нарушение пищеварения. Дисперсия возникает из-за некачественной молочной смеси или плохого материнского молока. Это только кажется, что материнское молоко не может быть некачественным. На самом деле, женщины, не соблюдающие диету, пьющие и курящие дают своим детям совсем не полезное молоко.

Если ребенок обильно срыгивает, его надо показать неврологу. Так как причиной срыгивания может быть патология ЦНС. Для того чтобы помочь новорожденному, мама должна соблюдать все рекомендации невролога и педиатра.

Грудничок срыгивает творожком

На первый взгляд, кажется, что новорожденные дети ничего не понимают. Может, они не все понимают, что происходит вокруг, но они хорошо чувствуют психологическую атмосферу в доме. Для того чтобы ребенок рос здоровым во всех отношениях, его необходимо оградить от конфликтов и ссор. Так как срыгивание может иметь психологическую основу.

Не стоит беспокоиться, если грудничок срыгивает творожком. Срыгивание – это нормальное явление для детей до шести месяцев. Консистенция молока, которое ребенок срыгнул, может напоминать творожок, потому что в желудке оно уже прошло небольшую обработку.

Грудничок срыгивает молоко

Нет ребенка, который бы ни разу не срыгивал. Это происходит со всеми новорожденными. Несовершенство пищеварительной системы приводит к тому, что малыш избавляется от лишнего молока путем срыгивания. Если грудничок срыгивает молоком, мама должна задуматься над тем, насколько правильно она его кормит и держит во время кормления.

Грудничок срыгивает слизью

В первые дни после родов малыш может срыгнуть слизью. Бояться этого не стоит. Просто организм освобождается от всего лишнего. Если ребенок проглотит околоплодные воды, в его рвотных масса может содержаться не только слизь, но и кровь. Это тоже нормально.

Если грудничок срыгивает слизью не только после родов, но и на протяжении нескольких месяцев, необходимо обратиться за помощью к педиатру. На прием можно принести рвотные массы в салфетке, для того чтобы врач мог увидеть причину родительского беспокойства.

Грудничок срыгнул желтым

Срыгивание – это нормальное явление для новорожденных детей. Однако, если ребенок срыгивает слишком часто или обильно, при этом рвотные массы имеют какой-то своеобразный цвет или консистенцию, надо обратиться к педиатру.

Если грудничок срыгнул желтым, это означает, что в рвотных массах присутствует желчь. Так случается, если у малыша имеется аномалия развития пищевода.

Грудничок срыгивает водой

Многие педиатры запрещают мамам давать грудничкам воду. Они считают, что из-за этого может пропасть молоко. На самом деле это не так. Поить малыша надо, просто делать это нужно не слишком часто. Молоко – это еда, хоть и жидкая. А вода – это питье, без которого не может обойтись ни один живой организм.

Грудничок срыгивает водой, если мама дает ему слишком много воды. Поить лучше с чайной ложечки. Давать не больше трех ложек за один раз.

Новорожденные дети – это большое счастье. Родителям не надо бояться, что они сделают что-то не так и навредят своей крохе. Природа все предусмотрела. Полагаясь на инстинкты, даже звери рожают и растят потомство, что уж говорить о существах наделенным сознание и интеллектом.

Грудничок срыгивает (видео)

Замечательное средство от обильного срыгивания у грудничков после кормления — массаж. Как показывает опыт, всего несколько массажных процедур и ваш малыш избавиться от срыгиваний выходящих за физиологические рамки. Именно этому и посвящено видео ниже. Но сначала опытный специалист расскажет отчего происходят срыгивания у грудничков и как с этим бороться.

Самые первые месяцы жизни малыша – важнейший период в его развитии. Именно в это время младенец постепенно адаптируется к разнообразию той среды, которая его окружает. Функционирование его внутренних органов окончательно настраивается также в это время. В процессе такой «настройки» вероятно появление проблем, связанных с кормлением. И если на протяжении какого-то времени проявляется обильное срыгивание , неопытные родители могут испугаться, не зная, должен ли в норме ребенок срыгивать пищу. К тому же это явление очень напоминает рвоту , которая является признаком заболеваний. Но на самом деле причины срыгивания связаны с совершенно иными явлениями, и только в редких случаях свидетельствуют о развитии заболеваний. О том, почему малыш может часто и сильно срыгивать, как отличить рвоту от срыгивания, пойдет речь в этой статье.

Является ли патологией срыгивание после кормления?

Когда после кормления малыш срыгивает, происходит выбрасывание наружу небольшого количества пищи из желудка через полость рта.

Как правило, младенец срыгивает немного пищи. При этом родители все равно беспокоятся по поводу того, почему срыгивает грудничок. Но в большинстве случаев это является вполне естественным и нормальным процессом, и переживать по поводу того, почему срыгивает новорожденный ребенок, не нужно. Ведь таким способом из желудочка малыша просто выходит излишний воздух. То есть это своеобразный сигнал о том, что организм работает правильно. И если малыш чувствует себя хорошо, и у него не проявляется других тревожных симптомов, нет повода беспокоиться, почему ребенок срыгивает грудное молоко.

Если верить статистике, не срыгивает в младенчестве очень мало детей. Примерно у 70% младенцев такие проявления случаются, пока им не исполнится 3-6 месяцев. Срыгивают дети во время кормления или после него. То есть если у малыша в 2 месяца время от времени происходит что-то подобное, это не является поводом для беспокойства. Хотя до какого возраста ребенок срыгивает – вопрос, скорее, индивидуальный. Но в большинстве случаев до 9 месяцев у большинства малышей срыгивание исчезает само собой.

Наиболее часто срыгивание проявляется у детей, которые были рождены преждевременно или у малышей с задержкой внутриутробного развития. У таких деток после рождения еще на протяжении 5-8 недель «дозревают» все функции организма. Когда этот период заканчивается, организм ребенка приспосабливается, и неприятные симптомы исчезают сами собой. Нет смысла беспокоиться о том, почему ребенок часто срыгивает после кормления смесью или грудным молоком , если при этом ребенок чувствует себя хорошо, нормально развивается, улыбается и с удовольствием общается.

Однако если постоянно проявляется сильное срыгивание «фонтаном», и малыш при этом беспокоен, стоит рассказать о таких проявлениях врачу-педиатру. Ведь такое состояние может свидетельствовать о болезнях, которые могут негативно отобразиться на развитии малыша.

Как различить: срыгивание или рвота у грудничка?

Родителям важно точно понимать, что происходит с малышом: проявляется ли рвота у новорожденного после кормления, или же он просто срыгивает.

При срыгивании пища вытекает, при этом мышцы брюшной полости не сокращаются. Как правило, срыгивает малыш сразу после кормления, особенно, если после этого резко изменить его положение. После кормления малыш срыгивает чаще всего один раз, водой или молоком.

Если происходит рвота , малыш плаксив и беспокоен. При выделении пищи проявляются спазмы, выделяется большое количество рвотных масс – больше, чем при срыгивании. При рвоте родители часто отмечают, что ребенка вырвало фонтаном. Обычно позывы к рвоте многократны, при этом к извергаемому содержимому присоединяется , поэтому малыша рвет желтым.

Рвота является сложным рефлекторным актом. При ее проявлении активно сокращаются мышцы диафрагмы, брюшной полости, пресса. В итоге содержимое желудка самопроизвольно выделяется наружу. Перед рвотой малыша беспокоит тошнота – бледнеет кожа, проявляется сильная , частое дыхание, выделяется слюна. Если у грудничка начинается рвота, следует сразу обращаться за медицинской помощью. На этом настаивают все педиатры – доктор Комаровский и другие известные врачи. Важно, чтобы врач как можно скорее определил причины рвоты у грудничка.

Процесс срыгивания является физиологическим, если имеют место следующие признаки:

• отсутствуют рвотные позывы ;
• объем выделяемой пищи небольшой;
• малыш срыгивает не более двух раз в день;
• грудничок прибавляет в весе в пределах нормы.

Со временем срыгивание исчезает без дополнительного лечения. Важно знать, какого цвета должно быть грудное молоко, которое срыгнул ребенок – в норме в нем не должно быть примесей желчи и др.

Почему ребенок срыгивает после кормления грудным молоком?

Таким образом, основные причины срыгивания у новорожденных после кормления – это функциональная незрелость системы пищеварения. Если в определенный период ребенок срыгивает после каждого кормления, или же у грудного малыша отрыжка и срыгивание проявляются периодически, причины этого явления могут быть следующими:

• Младенец попросту переел . Даже если ребенок уже насытился, иногда он может не перестать есть. Он сосет грудь, постепенно успокаиваясь и наслаждаясь близостью с мамой. После этого у грудничка происходит срыгивание лишней пищи. Таким способом он освобождает ЖКТ, препятствуя его перегрузке. В таком случае даже обильное срыгивание – своеобразная профилактика заболеваний пищеварительной системы, связанных с перееданием.
• Аэрофагия – заглатывание воздуха в то время, когда малыш ест. Подобное явление происходит, если в процессе кормления грудничок находится в неудобном положении. Также подобное возможно, если грудничок получает грудное молоко или смесь в слишком большом количестве (например, если в бутылочке вырезана очень большая дырка), если он неправильно захватывает сосок или слишком сильно возбужден.
• – слишком сильное газообразование также может быть ответом на вопрос, ребенок часто срыгивает после кормления грудным молоком. Именно естественное кормление чаще приводит к проявлению метеоризма , так как периодически после кормления увеличивается внутрибрюшное давление . Именно поэтому кормящая мама должна обязательно обратить внимание на свое питание. Из меню нужно исключить бобовые, черный хлеб, капусту, свежие яблоки. Последние можно заменить печеными.
• – еще одна причина, по которой ребенок может срыгивать через час после кормления или даже через 2 часа после кормления. При запорах давление в брюшной полости повышается, пища по ЖКТ продвигается медленно, и поэтому вероятность отрыгиваний очень высока.
• Причиной срыгивания может стать и беспорядочное кормление.
• Важно и положение ребенка: если малыша держат вертикально, то в желудке образуется пузырь из воздуха, который может вытолкнуть из желудка часть пищи. В результате неопытной маме может показаться, что малыша вырвало.

Как предотвратить физиологическое срыгивание?

Если родителей все же беспокоит, почему новорожденный много срыгивает, можно попробовать применить некоторые профилактические меры, чтобы предупредить это. Изначально маме нужно внимательно понаблюдать за грудничком, чтобы понять, от чего именно он очень много срыгивает. Если причина установлена, необходимо ее устранить.

Если грудничок много срыгивает, можно применить следующие профилактические меры:

• Важно, чтобы и грудничок и кормящая мама пребывали в спокойном и расслабленном состоянии перед началом процесса кормления. На некоторое время ребенка можно выложить на животик или немного погладить его по животику. Важно, чтобы голова малыша не была запрокинутой, и он мог свободно дышать через нос. Если носик заложен, то ребенок будет заглатывать ртом воздух. Именно при заложенности носа часто ребенок много срыгивает после кормления грудным молоком.
• При естественном питании важно контролировать, правильно ли малыш берет грудь. Он должен захватить при сосании сосок и околососковый кружок. При этом нижняя губа малыша должна быть немного вывернутой.
• Малышу, которому дают искусственную смесь, можно применять для кормления специальные антиколиковые бутылочки и соски. С их помощью предупреждается заглатывание малышом большого количества воздуха. Не менее важно правильно держать во время кормления бутылочку: под углом 40 градусов, если ребенок лежит, и 70 градусов, если он сидит на руках у мамы.
• Не нужно слишком туго пеленать ребенка после того, как он поел. Сразу после кормления следует оставить его в состоянии покоя. Можно легонько похлопать его по спинке, чтобы предотвратить срыгивание. Для этого грудничка садят к себе на колени, и, придерживая одной рукой, другой легонько хлопают по спинке.
• Причиной срыгивания может быть и то, что превышается норма питания. Если родители подозревают, что причина именно в этом, необходимо уменьшить продолжительность кормления. Чтобы определить, достаточно ли съел ребенок, можно взвешивать его до еды и после. При этом нужно знать, какими являются нормы кормления смесью или норма грудного молока для малыша определенного возраста. Ведь, вопреки распространенному мнению, ответ на вопрос, может ли новорожденный переедать при , является положительным.
• Деток, которые срыгивают очень часто, лучше класть в кроватку на бок. Так, массы, которые «возвращаются» из желудка, не попадут вы дыхательные пути. Если же это произошло, когда ребенок лежал на спинке, нужно приподнять его и повернуть вниз лицом.
• Иногда рекомендуется применение специальной антирефлюксной смеси , помогающей скорректировать срыгивание. Специальная неперевариваемая добавка, в составе которой содержатся плоды рожкового дерева, это смесь натуральных волокон. Когда они попадают в желудок ребенка, то образуют там сгусток, предотвращающий срыгивание.

Как правило, применения указанных методов профилактики помогает предотвратить срыгивание или уменьшить частоту его проявления. Родители не должны проявлять беспокойство, если периодически малыш срыгивает, но в целом он здоров – прибавляет в весе, ведет себя спокойно. Как правило, родители могут сами заподозрить патологию, обратив внимание на проявления других симптомов на фоне срыгивания. В таком случае важна консультация педиатра, который поможет определить причину патологии.

Когда необходима помощь специалиста?

Молодым родителям важно знать, при каких проявлениях необходимо обращаться за медицинской помощью:

• Если ребенок продолжает регулярно срыгивать и после первого полугода жизни.
• При возвращении содержимого желудка «фонтаном» больше двух раз в сутки.
• При появлении симптомов обезвоживания – если грудничок отказывается от пищи, температура тела у него понижается, отмечается и слабость, редкое мочеиспускание, или же он писает чаще 10 раз в сутки.
• У ребенка развивается .
• Ребенок плохо набирает вес, отставая от показателей нормы для его возраста.
• Если срыгивает малыш «творожком» — то есть творожной массой, имеющей неприятный запах, вид прокисшего молока. Иногда и в норме ребенок срыгивает творожистой массой. Но если младенец при этом ведет себя беспокойно, лучше показать его врачу.

В некоторых случаях частое срыгивание у грудничка все же свидетельствует о развитии определенных патологий. Иногда это связано с нарушениями внутриутробного развития плода вследствие патологий . Если родителей все же всерьез беспокоит, почему новорожденный срыгивает часто и обильно, врач должен искать причины, связанные с патологиями, описанными ниже. Доктор Комаровский и другие специалисты называют следующие болезни, при которых может проявиться срыгивание.

Перинатальная энцефалопатия

Если грудной ребенок часто срыгивает, причины этого явления могут быть связаны с тяжелым протеканием беременности и родов у матери. Собирательный диагноз перинатальная включает нарушения функции нервной системы, для которого характерны обильные срыгивания. Иногда малыш может срыгивать даже фонтаном. Также он плохо спит, часто бывает беспокойным, у него проявляется конечностей, подбородка. Риск развития этого заболевания существенно возрастает при продолжительной плода в период беременности. Также высок риск проявления этого недуга, если младенец родился с показателями менее 5 баллов по шкале Апгар , если он пережил кратковременную остановку дыхания.

Гидроцефалия

Для этого заболевания характерно обильное и частое срыгивание. После кормления малыш срыгивает фонтаном практически все, что съел. Новорожденный часто плачет, беспокоится, а когда спит – запрокидывает назад головку. При вероятна задержка физического и психического развития, увеличение тонуса мышц в конечностях, задержка развития шагового рефлекса. Гидроцефалия быстро прогрессирует и требует немедленного лечения.

Другие заболевания ЦНС

Постоянное срыгивание может свидетельствовать о нарушениях кровотока головного мозга, родовых травмах, недоразвитии ЦНС. Срыгивание, сопровождаемое отрыжкой, проявляется после каждого кормления. Ребенок отрыгивает непереваренную пищу.

Аномалии и патологии развития пищеварительной системы

Упорные и частые срыгивания могут быть следствием пилоростеноза или диафрагмальной грыжи . Если у малыша пилоростеноз , признаки этого заболевания проявляются практически сразу после рождения – на второй день малыш срыгивает творожком. Новорожденный теряет вес, ведь пища не всасывается и не проходит дальше желудка. В таком состоянии у малыша отсутствует стул, даже если сделать младенцу клизму .

Инфекционные заболевания

Срыгивать малыш может при сепсисе , пищевых отравлениях , гепатите и др. Кроме того, у малыша повышается температура, отмечается , вялость, бледнеют или желтеют кожные покровы. Как отмечает доктор Комароский и другие педиатры, если в содержимом, которое срыгнул малыш, есть слизь, это является свидетельством дисбактериоза кишечника или инфекции ЖКТ . В такой ситуации врачи назначают прием или других препаратов.

Наследственные болезни

Этот симптом характерен для , адреногенитального синдрома . Периодически младенец может срыгивать при .

Причины срыгивания фонтаном у новорожденных

Если новорожденный срыгивает фонтаном регулярно, это может быть свидетельством тяжелой патологии головного мозга, либо говорить о нарушении функции пищеварения. Кроме того, грудничок срыгивает фонтаном при тяжелом отравлении. Родителям важно знать, что при таком проявлении младенец может быть серьезно болен, и обращаться к педиатру нужно немедленно. Ведь у малыша очень быстро может развиться обезвоживание , он будет быстро терять вес, и последствия будут очень серьезными.

Важно как можно быстрее определить, почему ребенок срыгивает фонтаном после кормления. При таком проявлении младенец может захлебнуться во сне, когда лежит на спине. Поэтому даже если подобное повторилось всего несколько раз, грудничка нужно укладывать на бок, фиксируя его положение с помощью валиков.

Для детей-искусственников, срыгивающих фонтаном, подбирают специальную антирефлюксную смесь , которая предотвращает такие проявления.

Но самое важное – своевременно обратиться к доктору, чтобы установить диагноз и помочь ребенку справиться с заболеванием.

Срыгивание после кормления естественно для новорожденных. В небольших количествах оно неопасно, это просто один из этапов развития пищеварительной системы. Но иногда оттенок рвотной массы становится желтоватым. Давайте разберемся, что это означает.

Почему новорожденный иногда срыгивает

Ребенок до года не умеет контролировать правильность приема и количество съеденной пищи. Он чувствует умиротворение, когда сосет грудь матери, и может заниматься этим часами. Когда маленький желудок переполняется, происходит срыгивание. Это вполне нормальный и закономерный процесс.

Еще одной причиной срыгивания после кормления может стать попадание в рот малыша воздуха. Нужно следить, чтобы он плотно обхватывал губами сосок или держать бутылочку под правильным углом.

Из-за чего новорожденный срыгивает желтым

У здорового, веселого и активного ребенка своеобразная отрыжка происходит в течение 30 мин после еды и не доставляет никакого дискомфорта. Мама должна быть к этому готова и не переживать по пустякам.

Если малыш срыгивает желтым, паниковать не стоит. В первую очередь, постарайтесь разобраться с причинами такого проявления. Это может быть:

• Врожденная патология, связанная с трудным течением беременности и сложными родами. Отрыжка желтым цветом сигнализирует о неправильном развитии внутренних органов. Эта аномалия возникает крайне редко, поэтому заранее беспокоиться не нужно.
• Непереносимость лактозы.
• Последствия лечения ребенка антибиотиками.
• Развитие инфекционных заболеваний.
• Аллергическая реакция на искусственную смесь или продукты, которые накануне употребляла в пищу кормящая мать.
• Непроходимость кишечника.

Почти все причины желтой отрыжки достаточно серьезные, поэтому потребуется дополнительное обследование и консультация с врачом.

Цвет срыгивания меняется из-за того, что в пищевод малыша попадает желчь. Если своевременно не принять необходимые меры, содержимое желудка может попасть в органы дыхания, привести к серьезным осложнениям – отиту, пневмонии и прочим недугам.

Такое явление, как срыгивание, объясняется спецификой устройства желудочно-кишечного тракта у новорожденных. Но вот желчь, которая появляется при срыгивании, является тревожным звоночком. О ее наличии свидетельствует желтовато-зеленый цвет масс. Это может указывать на врожденные нарушения в развитии пищевода и других органов ЖКТ. Во время сосания груди в первые дни жизни новорожденный заглатывает воздух, что и является причиной того, что малыш начинает срыгивать. Аналогичная ситуация происходит и при переедании. Но если новорожденный отрыгивает остатками молока желтого цвета, это показывает, что в процессе пищеварения есть нарушения. Малыша в этом случае необходимо немедленно показать врачу.

Выход желчи при срыгивании — весьма серьёзный повод обратиться к врачу на консультацию.

Причины состояния, опасность

Детки, родившиеся раньше срока, или с нарушениями внутриутробного развития, срыгивают больше, чем другие. Это может происходить из-за внутриутробного или послеродового удушья. Желчь в рвотных массах появляется и после проглатывания околоплодных вод. В дальнейшем это может стать причиной повышенной энергичности ребенка — он может непроизвольно вздрагивать, кричать. В таком случае нужно обращаться к невропатологу. Пища из желудка возвращается в пищевод, а если есть примесь желчи, она раздражает слизистую, и кроху беспокоят боли, поэтому он начинает плакать и кричать. Остатки пищи также порой попадают в носоглотку, легкие, и малышу впоследствии грозят хронические болезни дыхательных путей.

Срыгивать массами желтого цвета могут и детки, которые не питаются материнским молоком либо же получают его в недостаточном количестве. Здесь главный совет — возобновить грудное вскармливание. Но если у мамы молоко пропало, сделать это будет проблематично. Впрочем, ускорить лактацию вполне возможно. Нужно питаться продуктами, которые спровоцируют выработку молока, и параллельно все чаще и чаще прикладывать новорожденного к груди.

Появление желчи, когда грудничок срыгивает, может говорить и о такой болезни, как непроходимость кишечника. Это — врожденная патология, которую определяют если не в первые несколько часов жизни, то в первые несколько дней. Симптомы болезни заметны уже при первых кормлениях: ребенок отрыгивает большое количество пищи вместе со слизью. Тогда начинают наблюдать за реакциями животика малыша. Если до отрыжки он увеличен, а после размер значительно уменьшается, тогда практически сразу ставят диагноз — непроходимость кишечника.

Кроме того, срыгивание желтыми массами может являться симптомом сразу нескольких болезней: отит, воспаление легких, запор кишечника. Необходимо наблюдать за состоянием ребенка — фиксировать температуру тела, поведение, стул. Часто новорожденный начинает хныкать, прижимать ножки к животу, раздражаться без причины. Необходима немедленная консультация и осмотр у врача.

Срыгивания или рвота желчью у новорожденных: как отличить?

Срыгивание с желчью или без, как правило, следствие неправильного кормления или проблем с ЖКТ.

Рвота и срыгивание у детей — явления разные. Рвота проявляется как интенсивный выброс содержимого желудка, при этом бывает тошнота. Когда ребенок срыгивает, это не сопровождается тошнотой и интенсивной силой выброса пищи. Это — механический процесс, вызванный с проблемами работы органов ЖКТ. Срыгивание у здорового малыша не сопровождается неприятными ощущениями, ребенок не ощущает дискомфорта, может даже улыбаться. Рвота в отличие от срыгивания, проявляется независимо от приема пищи, может неоднократно повторяться.

Чаще всего ребенок рвет из-за неправильного захвата груди при кормлении либо же при переедании (искусственное вскармливание).

• Если рвотные массы у грудничка в первый месяц от рождения имеют желтоватый цвет, есть основания заподозрить патологию выходного отверстия желудка, которое соединяет орган с кишечником. В этом случае оно очень малого размера, поэтому даже жидкая пища не может поступить в кишечник, и наступает рвота. Это нарушение исправить можно только хирургическим путем, поэтому при возникновении симптомов необходимо срочно обратиться к медам.
• Рвота с желчью нередко возникает и из-за спазма привратника. Это происходит вследствие того, что мышцы крохи еще недостаточно развиты, и после кормления они расслабляются не совсем вовремя, что провоцирует извержение пищи. Таких малышей следует кормить часто, но маленькими порциями, иначе они будут очень слабо набирать вес.
• Рвота желтыми массами, сопровождающаяся кровяными выделениями из ануса, может говорить о еще одном опасном заболевании — непроходимости кишечника. Также у малыша при такой проблеме можно заметить сильную бледность, а также сильные болевые ощущения при касании живота. Здесь возможно лишь оперативное вмешательство, причем срочное.

Диагностика

Частое и нехарактерное срыгивание у детей потребует обследования у врача и сдачу анализов.

Если ребенок срыгивает желчью, это может быть симптомом многих заболеваний:

• Патология ЖКТ — сужение пилорического отдела желудка. Спустя несколько недель жизни малыш не только не набирает вес, но и теряет его, а срыгивания приобретают постоянный характер.
• Поражение нервной системы. При тяжелом течении беременности и сложных родах возможно повышение внутричерепного давления. Малыш постоянно отрыгивает желтыми массами, также присутствует тремор верхних конечностей и подбородка.
• Инфекционное заболевание. К отрыжке добавляются вялость, бледность, постоянный плач.
• Пневмония. Срыгивания переходят в рвоту, испражнения становятся жидкими, около рта и носа кожа становится синей.

Срыгивание становится настоящим испытанием для малыша и родителей. Оно может повлечь за собой потерю веса, ухудшение аппетита, нарушение обмена веществ. Кроме того, на ранних сроках жизни необходимо строго следить за тем, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути грудничка, и он не задохнулся.

Срыгивание у грудничка: Норма или патология?

У одних родителей срыгивание у грудничка вызывает беспокойство, другие, напротив, считают, что это вполне естественное явление. Давайте разберемся, действительно ли срыгивания можно отнести к нормальному состоянию малыша или все-таки это симптом, который требует наблюдения и лечения?

Срыгивание у грудничка — это процесс, когда после кормления у малыша происходит обратный выброс небольшого количества (5-30 мл) молока или смеси, если малыш находится на смешанном или искусственном вскармливании. Обычно это не отражается на поведении и общем самочувствии ребенка.

Содержание статьи:

1. Что приводит к срыгиваниям?;
2. Причины срыгиваний;
3. Сигнал о болезни;
4. Норма или патология?;
5. В борьбе со срыгиваниями;
6. Лечение положением;
7. Лечебное питание;
8. Когда нужны лекарства.

Что приводит к срыгиваниям?

Чтобы ответить на этот вопрос, надо знать некоторые анатомические и физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у грудничков.

Прежде всего, срыгивание у грудничка связано с незрелостью сфинктера между пищеводом и желудком (сфинктером называют круговую мышцу, которая, сокращаясь, закрывает то или иное отверстие в организме). В норме после прохождения пищи из пищевода в желудок он смыкается. Именно это не позволяет желудочному содержимому возвращаться обратно в пищевод. К моменту рождения ребенка этот сфинктер еще очень слабый, в связи с чем происходит заброс молока или молочной смеси в пищевод и ротик малыша. У совсем маленьких деток есть и еще одна важная особенность — угол впадения пищевода в желудок у них часто бывает тупым или приближается к 90, тогда как у детей постарше и у взрослых он уменьшается до острого. Это также создает условия для заброса желудочного содержимого в пищевод, что и приводит к срыгиваниям.

Полезное видео по теме:

Причины срыгиваний

Но не только эти особенности вызывают срыгивание у грудничка. Они могут возникать и в ряде других случаев:

1. При общей незрелости организма, что чаще всего встречается у недоношенных деток;
2. При перекорме малыша — если количество съеденной пищи превышает объем желудка. Такое случается у новорожденных детей при кормлении по требованию, если у мамы много молока, или же у искусственников при неправильно рассчитанном объеме молочной смеси;
3. При употреблении большого количества пищи (молока или молочной смеси) происходит растяжение желудка, сфинктер не может выдержать повышенное давление внутри него и часть съеденного выбрасывается в пищевод. Если малыш переел, он срыгивает свежим молоком в первые полчаса после кормления;
4. При заглатывании воздуха во время кормления (аэрофагия), которое у грудничков чаще всего возникает при быстром и жадном сосании, неправильном прикладывании ребенка к груди или неверном положении бутылочки со смесью. В этих случаях в желудке образуется воздушный пузырь, который выталкивает небольшое количество съеденной пищи. При аэрофагии малыш уже во время кормления может начать проявлять беспокойство, бросать грудь, вертеть головой и кричать. Такие же признаки могут возникать и после кормления;
5. При быстрой перемене положения тела после кормления. Срыгивание у грудничка может возникнуть, если мама сразу после кормления начинает тормошить его, пеленать, купать, делать массаж и т.д.;
6. При повышении давления в брюшной полости. Например, тугое пеленание или слишком сильно затянутый подгузник создают избыточное внешнее давление на животик малыша, что может привести к срыгиваниям. Также к факторам, способствующим повышению внутрибрюшного давления относятся метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике), кишечные колики и запоры.

Сигнал о болезни

К сожалению, срыгивания могут быть и одним из проявлений некоторых заболеваний. Довольно часто они встречаются при таких заболеваниях, как родовая травма, гипоксия (кислородное голодание) во время беременности или в родах, повышение внутричерепного давления, нарушение мозгового кровообращения, повышение нервно-рефлекторной возбудимости и т.д. В этих случаях наряду со срыгиваниями у ребенка будут отмечаться симптомы, характерные для поражения ЦНС: повышенная возбудимость или вялость, нарушения сна, дрожание подбородка или ручек, повышение или понижение мышечного тонуса.

Также срыгивания наблюдаются при некоторых врожденных пороках развития желудочно-кишечного тракта:

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Это врожденное недоразвитие соединительнотканных структур, укрепляющих отверстие в диафрагме, через которое проходит пищевод. При этой болезни срыгивания возникают через 2-3 недели после рождения, носят упорный и продолжительный характер, появляются сразу после кормления, ребенок быстро теряет в весе. Для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование;

• Пилоростеноз и пилороспазм.

В том месте, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку, находится сфинктер — привратник желудка. Он перекрывает просвет желудка, пока в нем переваривается пища. Затем он раскрывается, и содержимое желудка перемещается в двенадцатиперстную кишку. У грудных детей встречаются два типа нарушений работы этого замыкательного отверстия — пилороспазм и пилоростеноз. В первом случае мышца сфинктера судорожно сокращается, а во втором она сильно утолщена и сужает выход из желудка. При этих состояниях содержимое желудка не может полноценно пройти в двенадцатиперстную кишку. В первые дни малыш не испытывает никаких неудобств, так как объем высасываемого им молока невелик. Срыгивание у грудничка появляется по мере увеличения количества съедаемой пищи и, как правило, начинается к концу первого месяца жизни. В дальнейшем вместо срыгиваний может появиться рвота фонтаном створоженным молоком с кислым запахом. Для подтверждения диагноза необходимо провести эндоскопическое исследование желудка;

А еще…

• Халазия кардии.

Кардия — это тот самый сфинктер, который отделяет пищевод от желудка. Так вот, при врожденной халазии (то есть расслаблении) он не может полностью закрыться, что и приводит к забросу в пищевод содержимого желудка. При этом молоко выходит в неизменном виде, так как оно еще не успело перевариться. Такие срыгивания начинаются с первых дней жизни, возникают сразу после кормления малыша и бывают более сильными, если малыша оставить лежать. Часто нарушается и общее состояние ребенка: он вяло сосет, быстро утомляется, мало прибавляет в весе и плохо спит. Диагноз подтверждается при помощи рентгена.

• Врожденный короткий пищевод.

При этой патологии отмечается несоответствие длины пищевода и грудной клетки, вследствие чего часть желудка оказывается выше диафрагмы.

Срыгивание у грудничка: Норма или патология?

Как мама может понять, являются ли срыгивания физиологическими, то есть обусловленными нормальными особенностями желудочно-кишечного тракта, или это проявления какого-либо заболевания?

Если срыгивание у грудничка возникает нечасто (1-2 раза в сутки), небольшим объемом (1-3 столовых ложки), при этом у ребенка хороший аппетит и хороший регулярный стул, он нормально развивается, хорошо прибавляет в весе (в первые 3-4 месяца малыш должен прибавлять не менее 125 г в неделю (600-800 г в месяц) и у него достаточное количество мочеиспусканий за сутки (не менее 8-10), то срыгиваниям можно не придавать особого значения. В подобных случаях они, скорее всего, связаны с возрастными особенностями желудочно-кишечного тракта малыша. С большой долей вероятности во втором полугодии жизни, после введения прикорма, они пройдут самостоятельно без всякого лечения.

Нужна консультация

Если мама не может сама оценить характер срыгивании или ее что-то настораживает, ребенка надо обязательно показать врачу-педиатру. Поводом для беспокойства родителей и обязательного обращения к врачу являются:

• Обильные и частые срыгивания;
• Срыгивания с примесью желчи или крови;
• Срыгивания появились после 6 месяцев или не проходят после полугода;
• На фоне срыгиваний ребенок плохо набирает вес, неактивен, у него редкие и небольшого объема мочеиспускания.

В борьбе со срыгиваниями

Что же делать маме, чтобы избежать срыгиваний? На помощь придут следующие рекомендации:

• Не перекармливать малыша.

Необходимо периодически проводить контрольные взвешивания малыша (взвешивание до и после одного кормления) с целью определения количества высосанного молока. Грудничкам со срыгиваниями рекомендуются более частые кормления меньшими, чем обычно, порциями. При этом суточный объем питания уменьшаться не должен. При искусственном вскармливании рассчитывать объем суточного и разового кормления для малыша с учетом его возраста и массы тела должен врач-педиатр;

• Правильное прикладывание малыша к груди.

При кормлении грудью важно следить за тем, чтобы малыш захватывал не только сосок, но и околососковый кружок (ареолу). При этом сосок и ареола заполняют почти весь ротик ребенка, создается полный вакуум, что практически исключает заглатывание воздуха;

• При искусственном вскармливании большое значение имеет правильный выбор отверстия в соске.

Оно не должно быть большим, смесь должна вытекать частыми каплями из опрокинутой бутылочки. Во время кормления бутылочку нужно наклонять под таким углом, чтобы соска целиком была заполнена смесью. В противном случае малыш будет заглатывать воздух.

Лечение положением

Чтобы избежать срыгивание у грудничка при кормлении важно, чтобы ребенок находился в правильном положении:

1. Желательно, чтобы малыш при кормлении располагался у мамы на руках под углом 45-60^о от горизонтальной плоскости;
2. Чтобы маме было удобно, можно подкладывать под кроху валики, подушки и т.д.;
3. После кормления ребенка следует подержать в вертикальном положении — «столбиком» — в течение 10-20 минут для того, чтобы он выпустил воздух, который отходит с характерным громким звуком за один или несколько раз, не стоит туго пеленать кроху и одевать его в одежду с тугими резинками, перетягивающими животик. Важно, чтобы головка ребенка оказывалась немного приподнятой (под углом 30-60^о к горизонтальной плоскости). Для этого рекомендуется укладывать малыша спать на небольшую подушечку или на 1-2 сложенных пеленок, также можно приподнять ножки головной части кроватки на 5-10 см;
4. Малышей, страдающих срыгиваниями, рекомендуется укладывать спать не на спинку, а на живот или правый бочок. Дело в том, что в положении на спине переход из пищевода в желудок оказывается расположенным ниже самого желудка, что облегчает обратный заброс пищи в пищевод и приводит к срыгиванию. Слева находится желудок, и если ребенка положить на левый бок, на этот орган будет оказываться давление, что в свою очередь может спровоцировать срыгивания. На левый бочок малыша можно повернуть не ранее чем через 30 минут после кормления. А вот в положении на животе входное желудочное отверстие, наоборот, находится выше желудка, что способствует удержанию в нем съеденного молока. Кроме того, положение ребенка на животе или на правом боку при срыгиваниях считается наиболее безопасным, так как в этих позах до минимума снижается возможность вдыхания рвотных масс. Перед кормлением рекомендуется сменить подгузник у ребенка, чтобы после еды не тормошить его. Купать малыша также лучше до кормления и не ранее чем через 40 минут после приема пищи.

Меньше воздуха!

Для детей, находящихся на искусственном вскармливании и страдающих срыгиваниями вследствие заглатывания воздуха, разработаны специальные бутылочки: физиологические бутылочки с наклоном узкой части под углом 30^о. При этом предотвращается возможность попадания воздуха в соску. Бутылочки, в которых есть особый «тоннель» в виде трубки с расширяющимся к горлышку верхом: такая система исключает возникновение вакуума и создание отрицательного давления. Бутылочки со встроенным клапаном против срыгивания, препятствующим попаданию воздуха внутрь емкости и его заглатыванию.

Вес новорожденного

Вес новорожденного — важный показатель, по динамике изменения которого можно судить, как растет и развивается малыш. Даже небольшая потеря веса может быть тревожным сигналом для родителей. А ведь при регулярных срыгиваниях малыш может недополучать ценные питательные вещества для своего роста. Именно поэтому так необходимо постоянно контролировать вес грудничка даже в домашних условиях. Наличие электронных детских весов дома обеспечит спокойствие мамы и возможность корректировать режим питания малыша.

Лечебное питание

Для того чтобы уменьшить срыгивание у грудничка, находящегося на искусственном вскармливании, можно использовать специальные лечебные молочные смеси, которые обладают повышенной вязкостью. Это достигается за счет того, что в их состав включены загустители: кукурузный или рисовый крахмал, клейковина рожкового дерева. За счет более густой консистенции смеси пищевой комок лучше удерживается в желудке. Также в качестве лечебного питания применяются заменители молока на казеиновой основе. В этих смесях повышено содержание белка казеина, который при створаживании в желудке образует плотный сгусток и тем самым препятствует срыгиванию. Такие лечебные молочные смеси маркированы буквами AR, но их можно применять только по назначению врача и нельзя давать здоровым детям, не страдающим срыгиваниями.

При естественном вскармливании и упорных срыгиваниях у малыша наряду с грудным молоком также иногда используют смеси с загустителями. При этом до кормления маминым молоком ребенку с ложечки или из шприца (без иглы) дают 10-40 мл лечебной смеси, а затем докармливают малыша грудью.

Продолжительность применения таких смесей врач определяет индивидуально. Оно может быть достаточно длительным: 2-3 месяца.

Когда нужны лекарства

Если срыгивание у грудничка вызвано повышенным газообразованием, запором, дисбактериозом или кишечными коликами, врач может назначить малышу анализы для выявления причины данных нарушений, а затем назначить лечение для уменьшения проявления этих симптомов, а также специальные препараты, которые способствуют уменьшению или прекращению срыгиваний. Лечебное действие этих препаратов заключается в том, что они нормализуют двигательную активность желудочно-кишечного тракта, повышают тонус кардиального сфинктера пищевода, ускоряют эвакуацию пищи из желудка в кишечник и тем самым приводят к отсутствию срыгиваний.

Несмотря на то, что срыгивания у грудничков встречаются часто и в большинстве случаев являются не опасными для ребенка, важно помнить, что они могут быть симптомом того или иного заболевания и вызвать ухудшение в состоянии здоровья малыша. Поэтому, если что-то в поведении или состоянии ребенка вызывает у мамы беспокойство, лучше всего обратиться за помощью к врачу.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления. Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанными с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом.Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод. Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% при аномальных результатах исследования по сравнению с 24% при нормальных результатах исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Диагностический инструментальный подход

Как сообщалось выше, диагностический подход к младенцам, у которых наблюдается «счастливый плевок», удовлетворительно набирающим вес и не имеющим других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, у которых часто возникают осложнения, при которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

90 039 Требуется анестезия
Обученный персонал

Экзамен	Преимущества	Недостаток
Круглосуточный мониторинг pH пищевода	Золотой стандарт для кислотного рефлюкса Имеются справочные данные Воспроизводимость Переносимость	Датчик часто неудобен Некислотный или газовый рефлюкс не обнаружен
Манометрия пищевода	Идентификация механизмов ГЭР Оценка подвижности пищевода и сфинктера образец Измерение длины пищевода Портативность	Ограниченная доступность Обученный персонал
Эндоскопия	Описание повреждения слизистой оболочки пищевода Биопсия позволяет гистологическое описание
Серия Rx	Точное определение анатомии	Плохая информация о механизме GER Возможна аспирация Rx экспозиция Не переносится
Сцинтиграфия	Исследование опорожнения желудка	Облучение Непереносимо

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за длительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH в пищеводе может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Удивительное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной регистрации, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты на пищевод и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей грудное вскармливание может нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, поскольку детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медикаментозную терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была сделана попытка охарактеризовать пропорцию кислотных и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент оказался очень полезным при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжают проявляться при приеме препаратов, блокирующих кислоту. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно варьируется от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии у детей и могут использоваться в качестве маркера ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики потенциально вызывают рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и координированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое появление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его продолжительность у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование в исследовании и выявлении послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультрасонография может быть рекомендована в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но обычно не используется для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев умеренного рефлюкса и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Варианты лечения	Этап стратегии	Степень рекомендации
Позиционирование	1	Сорт B (левое боковое положение)
Частота подачи	1	Сорт D
Сгущенная смесь или корм	2	СОРТА B (для уменьшения рвоты)
Домперидон	3	Сорт C / D
Ранитидин / циметидин + PPI	3	Сорт B / C (при эзофагите)
Хирургия	4	Хирургическое вмешательство редко необходимо в случае тяжелых осложнений

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, — это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнимание изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с утолщенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения рецидивирующей срыгивания и / или рвоты у маленьких детей. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевое волокно снижает потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях смертельного некротического энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует потребность в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует рассматривать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси, не содержащей белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети с нарушениями развития нервной системы от умеренной до тяжелой, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП подавляют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или присутствуют осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, требующими кормления гастростомией и постоянным приемом лекарств. Для тех младенцев, которые не прошли медикаментозную терапию, вариантом является непрерывное внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования предполагают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанными с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% при аномальных результатах исследования по сравнению с 24% при нормальных результатах исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Диагностический инструментальный подход

Как сообщалось выше, диагностический подход к младенцам, у которых наблюдается «счастливый плевок», удовлетворительно набирающим вес и не имеющим других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, у которых часто возникают осложнения, при которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

90 039 Требуется анестезия
Обученный персонал

Экзамен	Преимущества	Недостаток
Круглосуточный мониторинг pH пищевода	Золотой стандарт для кислотного рефлюкса Имеются справочные данные Воспроизводимость Переносимость	Датчик часто неудобен Некислотный или газовый рефлюкс не обнаружен
Манометрия пищевода	Идентификация механизмов ГЭР Оценка подвижности пищевода и сфинктера образец Измерение длины пищевода Портативность	Ограниченная доступность Обученный персонал
Эндоскопия	Описание повреждения слизистой оболочки пищевода Биопсия позволяет гистологическое описание
Серия Rx	Точное определение анатомии	Плохая информация о механизме GER Возможна аспирация Rx экспозиция Не переносится
Сцинтиграфия	Исследование опорожнения желудка	Облучение Непереносимо

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за длительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH в пищеводе может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Удивительное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной регистрации, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты на пищевод и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей грудное вскармливание может нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, поскольку детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медикаментозную терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была сделана попытка охарактеризовать пропорцию кислотных и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент оказался очень полезным при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжают проявляться при приеме препаратов, блокирующих кислоту. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно варьируется от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии у детей и могут использоваться в качестве маркера ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики потенциально вызывают рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и координированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое появление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его продолжительность у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование в исследовании и выявлении послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультрасонография может быть рекомендована в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но обычно не используется для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев умеренного рефлюкса и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Варианты лечения	Этап стратегии	Степень рекомендации
Позиционирование	1	Сорт B (левое боковое положение)
Частота подачи	1	Сорт D
Сгущенная смесь или корм	2	СОРТА B (для уменьшения рвоты)
Домперидон	3	Сорт C / D
Ранитидин / циметидин + PPI	3	Сорт B / C (при эзофагите)
Хирургия	4	Хирургическое вмешательство редко необходимо в случае тяжелых осложнений

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, — это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнимание изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с утолщенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения рецидивирующей срыгивания и / или рвоты у маленьких детей. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевое волокно снижает потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях смертельного некротического энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует потребность в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует рассматривать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси, не содержащей белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети с нарушениями развития нервной системы от умеренной до тяжелой, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП подавляют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или присутствуют осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, требующими кормления гастростомией и постоянным приемом лекарств. Для тех младенцев, которые не прошли медикаментозную терапию, вариантом является непрерывное внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования предполагают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанными с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% при аномальных результатах исследования по сравнению с 24% при нормальных результатах исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Диагностический инструментальный подход

Как сообщалось выше, диагностический подход к младенцам, у которых наблюдается «счастливый плевок», удовлетворительно набирающим вес и не имеющим других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, у которых часто возникают осложнения, при которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

90 039 Требуется анестезия
Обученный персонал

Экзамен	Преимущества	Недостаток
Круглосуточный мониторинг pH пищевода	Золотой стандарт для кислотного рефлюкса Имеются справочные данные Воспроизводимость Переносимость	Датчик часто неудобен Некислотный или газовый рефлюкс не обнаружен
Манометрия пищевода	Идентификация механизмов ГЭР Оценка подвижности пищевода и сфинктера образец Измерение длины пищевода Портативность	Ограниченная доступность Обученный персонал
Эндоскопия	Описание повреждения слизистой оболочки пищевода Биопсия позволяет гистологическое описание
Серия Rx	Точное определение анатомии	Плохая информация о механизме GER Возможна аспирация Rx экспозиция Не переносится
Сцинтиграфия	Исследование опорожнения желудка	Облучение Непереносимо

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за длительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH в пищеводе может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Удивительное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной регистрации, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты на пищевод и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей грудное вскармливание может нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, поскольку детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медикаментозную терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была сделана попытка охарактеризовать пропорцию кислотных и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент оказался очень полезным при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжают проявляться при приеме препаратов, блокирующих кислоту. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно варьируется от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии у детей и могут использоваться в качестве маркера ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики потенциально вызывают рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и координированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое появление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его продолжительность у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование в исследовании и выявлении послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультрасонография может быть рекомендована в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но обычно не используется для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев умеренного рефлюкса и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Варианты лечения	Этап стратегии	Степень рекомендации
Позиционирование	1	Сорт B (левое боковое положение)
Частота подачи	1	Сорт D
Сгущенная смесь или корм	2	СОРТА B (для уменьшения рвоты)
Домперидон	3	Сорт C / D
Ранитидин / циметидин + PPI	3	Сорт B / C (при эзофагите)
Хирургия	4	Хирургическое вмешательство редко необходимо в случае тяжелых осложнений

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, — это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнимание изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с утолщенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения рецидивирующей срыгивания и / или рвоты у маленьких детей. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевое волокно снижает потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях смертельного некротического энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует потребность в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует рассматривать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси, не содержащей белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети с нарушениями развития нервной системы от умеренной до тяжелой, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП подавляют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или присутствуют осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, требующими кормления гастростомией и постоянным приемом лекарств. Для тех младенцев, которые не прошли медикаментозную терапию, вариантом является непрерывное внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования предполагают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Рефлюкс (срыгивание)

Это симптом вашего ребенка?

• Срыгивание небольшого количества грудного молока или смеси. Также называется рефлюксом.
• Срыгивание 1-2 глотка молока за раз
• Без усилий или плача
• Нормальный симптом у половины младенцев

Симптомы нормального срыгивания

• Меньшее количество молока часто возникает при отрыжке («влажная отрыжка» )
• Большие количества могут появиться после перекармливания
• Чаще всего наблюдается во время кормления или вскоре после него
• Возникает в основном у детей в возрасте до 1 года
• Начинается в первые недели жизни
• Осторожно: нормальный рефлюкс не вызывает плача

Осложнения срыгивания (ГЭРБ)

• Большинство младенцев — «счастливые плеватели».«Нормальное срыгивание (нормальный рефлюкс) происходит у половины младенцев. Оно не вызывает плача или колик.
• Нормальный плач бывает у всех младенцев. Частый плач (называемый коликами) встречается у 15% детей. Плач и колики не помогают от изжоги. Эти лекарства также имеют побочные эффекты.
• Если у них развиваются осложнения, это называется ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Это происходит менее чем у 1% младенцев.

Симптомы ГЭРБ

ГЭРБ проблемы возникают менее чем у 1% младенцев:

• Удушье срыгивание молока
• Изжога из-за кислоты в нижних отделах пищевода.Младенцы с этой проблемой плачут много раз в день. Они также очень недовольны, когда не плачут. Они почти постоянно испытывают дискомфорт.
• Плохая прибавка в весе

Причина

• Плохое закрытие клапана в верхнем конце желудка (слабый клапан)
• Главный триггер: перекармливание смеси или грудного молока
• Более половины всех младенцев имеют случайные срыгивание («счастливые плеватели»)

Рефлюкс против рвоты: как сказать

• В течение первого месяца жизни новорожденных с настоящей рвотой необходимо быстро осмотреть.Причины рвоты в этой возрастной группе могут быть серьезными. Поэтому важно различать рефлюкс и настоящую рвоту.

Рефлюкс

Следующее указывает на рефлюкс (нормальное срыгивание):

• Врач сообщил вам, что у вашего ребенка рефлюкс
• Начало жизни в раннем возрасте (85% к 7 дням жизни)
• Присутствует в течение несколько дней или недель
• Во время рефлюкса нет боли и плача
• Нет усилий при срыгивании
• Нет диареи
• Ваш ребенок голоден, выглядит хорошо и ведет себя счастливым.

Рвота

Следующее указывает на рвоту:

• Дискомфорт во время рвоты
• Новый симптом, появившийся сегодня или вчера
• Сильная рвота
• Содержит желчь (зеленого цвета)
• Понос тоже присутствует
• или
действует больно.

Стеноз привратника (серьезная причина)

• Это наиболее частая причина истинной рвоты у маленьких детей.
• Начало рвоты в возрасте от 2 недель до 2 месяцев
• Рвота сильная.Выстреливает изо рта ребенка. Это называется рвотой снарядом.
• Сразу после рвоты ребенок голоден и хочет покормить. («голодная рвота»)
• Причина: привратник — это канал между желудком и кишечником. У этих малышей она становится узкой и тесной.
• Риск: потеря веса или обезвоживание
• Лечение: излечено хирургическим путем.

Когда вызывать рефлюкс (срыгивание)

Позвоните врачу или обратитесь за помощью сейчас

• Кровь в слюне
• Давилась молоком, посинела или обмякла
• Возраст менее 12 недель и срыгивание сменилось рвотой (сильной или метательной)
• Возраст менее 1 года месячного возраста и выглядит или ведет себя ненормально в любом случае
• Ваш ребенок выглядит или ведет себя очень больным
• Вы думаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, и проблема является неотложной

Обратитесь к врачу в течение 24 часов

• Вы думаете, что ваш ребенок необходимо осмотреть, но проблема не срочна

Обратиться к врачу в рабочее время

• Часто подавляется молоком
• Плохая прибавка в весе
• Частый плач
• Срыгивание ухудшается
• Возраст более 12 месяцев старый
• С этим советом отрыгивание не улучшится
• У вас есть другие вопросы или проблемы

Самообслуживание дома

• Нормальный рефлюкс (слюна ting up) без проблем

Пункты неотложной помощи детям Сиэтла

Если болезнь или травма вашего ребенка опасны для жизни, позвоните по номеру 911.

Рекомендации по уходу при срыгивании (рефлюкс)

1. Что следует знать о срыгивании:
   • Срыгивание происходит у большинства младенцев (50%).
   • Почти всегда не вызывает боли или плача.
   • Срыгивание не мешает нормальному увеличению веса.
   • Младенцам с нормальным рефлюксом не нужны никакие анализы или лекарства.
   • Рефлюкс улучшается с возрастом.
   • Вот несколько советов по уходу, которые могут помочь.
2. Кормите меньшее количество корма:
   • Пропустите этот совет, если вам меньше 1 месяца или если они плохо набирают вес.
   • Дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Давайте меньшее количество за одно кормление (на 1 унцию или 30 мл меньше, чем вы принимали раньше). Общее время кормления должно быть менее 20 минут. Причина: перекармливание или полное наполнение желудка всегда усиливает срыгивание.
   • Младенцы на грудном вскармливании. Если у вас хорошее количество молока, попробуйте кормить с одной стороны за одно кормление.Прокачайте другую сторону. Меняйте стороны, с которых вы начинаете при каждом кормлении.
3. Увеличенное время между кормлениями:
   • Формула. Подождите не менее 2,5 часов между кормлениями.
   • Грудное молоко. Подождите не менее 2 часов между кормлениями.
   • Причина: столько времени требуется, чтобы желудок опорожнялся. Не добавляйте молока на полный желудок.
4. Свободные подгузники:
   • Не надевайте подгузник слишком туго.Это оказывает дополнительное давление на желудок.
   • Не давите на желудок сразу после еды.
   • Кроме того, в это время не играйте с малышом слишком усердно.
5. Вертикальное положение:
   • После еды постарайтесь удерживать ребенка в вертикальном (вертикальном) положении.
   • Используйте рюкзак, рюкзак или качели в течение 30–60 минут после кормления.
   • Уменьшение времени пребывания в сидячем положении (например, в детских креслах).
   • После 6 месяцев неровное сиденье полезно.Более новые стабильны.
   • Во время кормления грудью или из бутылочки держите ребенка под наклоном. Старайтесь держать голову ребенка выше, чем живот.
6. Меньше времени на соску:
   • Частое сосание соски может накачать желудок проглоченным воздухом.
   • Можно сосать бутылочку со слишком маленьким отверстием для соски.
   • Формула должна капать 1 капля в секунду, если держать ее в перевернутом виде. В противном случае отверстие для соски может быть забито. Лучше очистите соску.Вы также можете сделать отверстие для соска немного больше.
7. Отрыжка:
   • Отрыжка менее важна, чем кормление небольшими порциями. Вы можете отрыгивать ребенка 2 или 3 раза во время каждого кормления.
   • Сделайте это, когда он остановится и оглянется. Не прерывайте его ритм кормления, чтобы его отрыгнуть.
   • Отрыжка каждый раз меньше минуты. Остановитесь, даже если отрыжка не возникнет. Некоторым младенцам не нужно отрыгивать.
8. Добавьте рисовую крупу в смесь:
   • Если ваш ребенок по-прежнему срыгивает большое количество смеси, попробуйте сделать смесь более густой.Смешайте его с рисовой кашей.
   • Начните с 1 чайной ложки рисовой крупы без горки на каждую унцию смеси.
9. Лекарства, блокирующие кислоту:
   • Лекарства, отпускаемые по рецепту, которые блокируют выработку кислоты, не помогают при нормальном рефлюксе.
   • Эти лекарства также могут иметь побочные эффекты.
   • Не снижают чрезмерный плач от коликов.
   • Они полезны только при симптомах изжоги.
10. Чего ожидать:
    • Рефлюкс улучшается с возрастом.
    • Многие дети, научившись хорошо сидеть, выздоравливают к 7-месячному возрасту.
11. Позвоните своему врачу, если:
    • Изрыгивание сменяется рвотой (сильной или метательной)
    • Плохая прибавка в весе
    • Вашему ребенку не становится лучше после этого совета
    • Вы думаете, что вашему ребенку нужно, чтобы его видели
    • Вашему ребенку становится хуже

И помните, обратитесь к врачу, если у вашего ребенка появится какой-либо из симптомов «Позвоните своему врачу».

Заявление об ограничении ответственности: эта медицинская информация предназначена только для образовательных целей. Вы, читатель, несете полную ответственность за то, как вы решите его использовать.

Последняя редакция: 18.09.2021

Последняя редакция: 11.03.2021

Авторские права 2000-2021. Schmitt Pediatric Guidelines LLC.

Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса у недоношенных детей

Реферат

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), обычно определяемый как попадание желудочного содержимого в пищевод, является почти универсальным явлением у недоношенных детей.Это распространенный диагноз в отделении интенсивной терапии; тем не менее, существует большая разница в его лечении в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии. В этом клиническом отчете рассматриваются физиология, диагноз и симптоматика недоношенных детей, а также используемые в настоящее время стратегии лечения в отделении интенсивной терапии. Консервативные меры по контролю рефлюкса, такие как положение тела на левом боку, поднятие головы и изменение режима кормления, не показали уменьшения клинически оцениваемых признаков ГЭР у недоношенных детей. Кроме того, недоношенных детей с клинически диагностированной ГЭР часто лечат фармакологическими средствами; однако отсутствие доказательств эффективности вместе с появляющимися доказательствами значительного вреда (особенно при блокаде желудочного сока) убедительно свидетельствует о том, что эти агенты следует использовать с осторожностью, если вообще использовать их у недоношенных детей.

Аббревиатуры:

AAP —

Американская педиатрическая академия

BPD —

бронхолегочная дисплазия

GER —

гастроэзофагеальный рефлюкс

72 H гистофагеальный 9127 сфинктер

MII —

многоканальный внутрипищеводный импеданс

PPI —

ингибитор протонной помпы

RI —

индекс рефлюкса

SIDS —

синдром внезапной трансгенной смерти младенца

Введение

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), обычно определяемый как переход содержимого желудка в пищевод, ¹ — это почти универсальное явление у недоношенных детей.Нормальное физиологическое возникновение ГЭР у младенцев можно отличить от патологического заболевания ГЭР, которое включает тревожные симптомы или осложнения, связанные с ГЭР. ² ГЭР обычно возникает у младенцев, отчасти из-за относительно больших объемов, потребляемых во время кормления и положения на спине, в результате чего желудочно-пищеводный переход часто оказывается в жидкой среде. Становится ли GER клинически значимым, зависит как от качества (например, степени кислотности), так и от количества рефлюкса ^{3 , 4} , а также от потенциального повреждения слизистой оболочки пищевода.ГЭР — распространенный диагноз в отделении интенсивной терапии; тем не менее, его диагностика и лечение в разных местах различаются в 13 раз. ^{5 , 6} Недоношенные дети, которым поставлен диагноз ГЭР, имеют более длительное пребывание в больнице и более высокие затраты на лечение, чем младенцы без ГЭР, ^{5 , 7 , 8} , что делает его важным клиническим явлением в отделении интенсивной терапии.

GER у недоношенных детей чаще всего диагностируется и лечатся на основе клинических и поведенческих признаков, а не на основании специфических тестов для доказательства или опровержения патологии, ⁶ и многих младенцев продолжают лечить после выписки из больницы. ⁹ Однако доказательств того, что ГЭР причиняет вред недоношенным детям, мало. ^{10 , 11} Действительно, рутинное использование антирефлюксных препаратов для лечения симптоматической ГЭР у недоношенных детей было одним из методов лечения, выделенных как имеющие сомнительную ценность в недавней кампании Американской академии педиатрии (AAP) «Выбирая разумно». . ¹²

В этом клиническом отчете будет рассмотрено следующее: (1) физиология ГЭР у недоношенных детей, (2) методы его диагностики, (3) доказательства того, что он связан с признаками, часто приписываемыми ГЭР. и (4) безопасность и эффективность нефармакологической и фармакологической терапии.

Физиология

Первичным механизмом ГЭР у недоношенных детей является временная релаксация нижнего пищеводного сфинктера (TLESR). TLESR — это резкое рефлекторное снижение давления нижнего сфинктера пищевода (LES) до уровней внутрижелудочного давления или ниже, не связанное с глотанием. У недоношенных детей ежедневно происходят десятки эпизодов TLESR, ¹³ , многие из которых связаны с той или иной степенью GER. Таким образом, ГЭР является нормальным явлением у недоношенных детей, которое усугубляется чистой жидкой диетой и положением тела в зависимости от возраста. ³ Кроме того, наличие постоянного желудочного зонда, проходящего через сфинктер пищевода, увеличивает частоту GER, предположительно вторичного по отношению к нарушенному закрытию LES. ¹⁴ Задержка опорожнения желудка, по-видимому, не играет роли в ГЭР у недоношенных младенцев, поскольку у младенцев с симптоматической ГЭР нет задержки опорожнения желудка по сравнению с другими младенцами. ^{15 , 16} Однако ГЭР чаще встречается сразу после кормления, вероятно, из-за растяжения желудка. ¹⁵ Положение тела также влияет на TLESR и GER у недоношенных детей. Младенцы, помещенные в боковое положение правым боком вниз после кормления, имеют больше эпизодов TLESR и рефлюкса жидкости по сравнению с боковое положение левым боком вниз, несмотря на то, что опорожнение желудка улучшается в правом боковое положение. ^{17 , 18} Положение лежа также снижает количество эпизодов ГЭР по сравнению с положением лежа на спине, вероятно, из-за более оптимального расположения НПС относительно растянутого желудка. ¹⁷

Механизмы защиты пищевода и дыхательных путей от ГЭР у недоношенного ребенка, по-видимому, не повреждены. К ним относятся рефлекторная прямая перистальтика пищевода в ответ на вздутие из-за рефлюкса в нижнем отделе пищевода с закрытием верхнего сфинктера пищевода для предотвращения попадания рефлюкса в глотку. Несмотря на эти механизмы, если рефлюксный материал действительно достигает верхнего отдела пищевода, верхний сфинктер пищевода рефлекторно открывается, позволяя материалу попасть в глотку, что приводит к частым эпизодам «плевания» или рвоты, наблюдаемых у младенцев.

Диагностика

Для диагностики ГЭР у недоношенных пациентов использовалось несколько методов, включая рентгеноскопию с контрастированием, мониторинг pH и многоканальный мониторинг внутрипищеводного импеданса (MII). Хотя рентгеноскопию с контрастированием можно использовать для выявления эпизодов рефлюкса, ее нельзя использовать для дифференциации клинически значимой ГЭР от незначительной ГЭР. Мониторинг pH в нижних отделах пищевода традиционно использовался для диагностики ГЭР у детей старшего возраста и взрослых. Рефлюкс кислого содержимого желудка приводит к переходным периодам повышения кислотности в нижних отделах пищевода.Общие показатели, полученные при мониторинге с помощью зонда pH, включают общее количество эпизодов рефлюкса, продолжительность самого длительного эпизода рефлюкса и «индекс рефлюкса» (RI), который представляет собой процент от общего времени регистрации при pH пищевода <4. В исследованиях pH RI> 7% считается ненормальным, RI <3% считается нормальным, а RI между 3% и 7% считается неопределенным. ² Однако маркировка исследования «ненормальным» не доказывает, что оно вызывает рассматриваемые симптомы.

Измерение рН пищевода не является надежным методом диагностики ГЭР у недоношенных детей ¹⁹ , потому что рН их желудка редко бывает <4 из-за частого кормления молоком и более высокого исходного уровня рН. Кроме того, аномальный рН пищевода плохо коррелирует с тяжестью симптомов. ²⁰ Другие исследованные показатели включают присутствие пепсина в слюне ²¹ и pH секрета ротоглотки. ²² Хотя эти показатели могут коррелировать с кислотным рефлюксом, неизвестно, коррелируют ли они с серьезностью симптомов.

В настоящее время наиболее точным методом определения GER является мониторинг MII, который часто сочетается с одновременным измерением pH. ² MII можно использовать для отслеживания движения жидкостей, твердых веществ и воздуха в пищеводе путем измерения изменений электрического импеданса между несколькими электродами вдоль пищеводного катетера. MII может использоваться для определения того, движется ли болюс жидкости антеградно (глотание) или ретроградно (рефлюкс) в пищеводе, и может использоваться для определения высоты ретроградного болюса.Это надежный и воспроизводимый метод диагностики ГЭР у недоношенных детей ¹⁴ , который можно комбинировать с датчиком pH, чтобы определить, является ли ГЭР кислым, умеренно кислым или щелочным. López-Alonso et al. ²³ измерили 24-часовой MII и pH у 26 здоровых недоношенных новорожденных со средним постменструальным возрастом 32 недели. Среднее количество эпизодов рефлюкса, зарегистрированных за 24 часа, составило 71; 25,4% были кислыми, 72,9% слабокислыми и 2,7% щелочными. Следует отметить, что pH желудочного сока был выше 4 в течение почти 70% времени записи.Неудивительно, что периоды кормления были связаны с более высоким числом случаев рефлюкса в час.

На практике ГЭР чаще всего диагностируется у младенцев на основании клинических и поведенческих признаков и / или реакции на фармакологические или нефармакологические вмешательства. ⁶ Признаки, приписываемые ГЭР, включают непереносимость кормления, плохой рост, апноэ, десатурацию и брадикардию и обострение легочной болезни, а также неспецифические поведенческие признаки, включая выгибание, раздражительность и явный дискомфорт, связанный с кормлением.Однако нет никаких доказательств того, что эти признаки временно связаны с измеренными эпизодами ГЭР. ^{20 , 24 , 25} В 1 исследовании с участием 40 недоношенных и 18 доношенных новорожденных, оцененных с помощью комбинированного тестирования MII / pH на клиническое подозрение на ГЭР, признаки (включая раздражительность, брадикардию и десатурацию или кормление) непереносимость) редко были связаны с задокументированными событиями рефлюкса. ²⁰ В другом исследовании 14 здоровых недоношенных новорожденных, Snel et al. ²⁴ зарегистрировали рН пищевода и поведение ребенка.Во время эпизодов закисления пищевода общие показатели поведения не изменились. Кроме того, младенцы часто демонстрировали поведение, приписываемое ГЭР (явный дискомфорт, втягивание головы и «глотание»), не связанное с эпизодами ГЭР, задокументированными pH. В этих результатах предполагается, что поведение недоношенных детей, обычно приписываемое рефлюксу, в действительности не связано с ГЭР и что лечение не должно основываться исключительно на клинических признаках.

ГЭР у недоношенных детей

Считается, что несколько клинических состояний связаны с ГЭР у недоношенных детей, хотя анализ затруднен, поскольку большинство случаев ГЭР диагностируется клинически.

Апноэ, десатурация и брадикардия

Недоношенные дети имеют гиперреактивный ответ гортани на стимуляцию хеморецепторов, которая вызывает апноэ или брадикардию. Кроме того, как отмечалось ранее, почти у всех недоношенных детей есть ГЭР. Эти два наблюдения привели к предположению, что ГЭР может вызвать приступы апноэ, кислородной десатурации и брадикардии у недоношенных детей и что фармакологическое лечение ГЭР может снизить частоту или тяжесть этих явлений. ²⁶ Однако исследователи, изучающие время эпизодов рефлюкса в связи с эпизодами апноэ, обнаружили, что они редко связаны во времени ^{14 , 27} и что ГЭР не продлевает и не ухудшает апноэ. ²⁸ В одном исследовании небольшие количества физиологического раствора вводили в глотку спящих недоношенных детей в возрасте, эквивалентном доношенному. Исследователи обнаружили, что частота глотания увеличилась, но апноэ не возникло, ²⁹ , и они предположили, что апноэ провоцируется при стимуляции гортани, а не глотки.Гортань обычно не стимулируется оттоком небольшого количества жидкости. Наконец, нет доказательств того, что фармакологическое лечение ГЭР агентами, снижающими кислотность желудочного сока или способствующими перистальтике желудочно-кишечного тракта, снижает риск рецидива апноэ или брадикардии у недоношенных детей. ^{30 , 31}

Респираторные заболевания и бронхолегочная дисплазия

Доказать причинную связь между ГЭР и респираторными симптомами у детей было сложно.Предлагаемые методы диагностики, такие как сцинтиграфия GER и наличие липидно-нагруженных макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже, не обладают специфичностью ³² или плохо коррелируют с импедансом пищевода и не могут отличить аспирацию, связанную с рефлюксом, от первичной аспирации сверху. ³³ В одном исследовании у детей с гетерогенным набором хронических проблем с легкими, у которых была задокументирована ГЭР, были более высокие концентрации пепсина и воспалительных интерлейкинов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, чем у детей без ГЭР, что позволяет предположить, что микроаспирация может способствовать их заболеванию легких. ³⁴

Неясно, вызывает ли ГЭР «тихую» микроаспирацию у недоношенных новорожденных с механической вентиляцией легких, которая усугубляет заболевание легких, особенно у младенцев с развивающейся или установленной бронхолегочной дисплазией (БЛД). В одном исследовании сообщалось, что пепсин был обнаружен в 93% трахеальных аспиратов, полученных от интубированных недоношенных детей в течение первого послеродового месяца, ³⁵ , и, кроме того, что вентилируемые недоношенные дети, у которых развилось БЛД, имели более высокие уровни пепсина в трахеальном аспирате, чем те, кто этого не сделал.Кроме того, эти исследователи сообщили, что повышенные концентрации пепсина были связаны с увеличением тяжести БЛД ³⁶ , и предположили, что хроническая аспирация желудочного содержимого может способствовать развитию БЛД. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за появляющихся данных о низкой чувствительности и специфичности пепсина в анализах бронхоальвеолярного лаважа для выявления аспирации, связанной с ГЭР. ³⁷

Напротив, Akinola et al. ³⁸ сообщили об отсутствии связи между диагнозом БЛД и клиническим диагнозом ГЭР, подтвержденным мониторингом рН пищевода. ³⁸ В небольшом исследовании, сравнивающем комбинированный мониторинг MII и pH у 12 младенцев с БЛД и у 34 детей без БЛД, у которых оценивались клинические признаки, которые, как считается, могут быть связаны с ГЭР, у младенцев с БЛД было такое же количество задокументированных случаев рефлюкса, как и у младенцев без БЛД. ²⁵ В обеих группах менее 10% задокументированных случаев рефлюкса были временно связаны с симптомами рефлюкса по оценке медсестер. Однако у младенцев с БЛД с большей вероятностью наблюдались «явления только pH» (кислый pH в нижних отделах пищевода без ассоциированного рефлюкса, определяемого MII), которые чаще были связаны с симптомами, но с низкой частотой (9% против 4.9% у младенцев без БЛД). Хотя младенцы с развивающимся ПРЛ с большей вероятностью будут диагностированы и получат терапию по поводу ГЭР, ³⁹ с этими результатами, предполагается, что у этих младенцев не наблюдается повышенная частота симптоматической ГЭР.

Проблемы с кормлением

У некоторых младенцев и детей с ГЭР могут наблюдаться проблемы с кормлением, в том числе сопротивление кормлению, недостаточное развитие или отвращение к пище. ^{40 , 41} Хотя у недоношенных детей может быть частая регургитация, нет никаких доказательств того, что это приводит к плохому росту или другим проблемам с питанием. ^{7 , 42} Хотя недоношенных детей с диагнозом ГЭР иногда лечат прокинетическими агентами для улучшения опорожнения желудка, ⁶ нет данных, позволяющих предположить, что задержка опорожнения желудка является физиологическим механизмом ГЭР в этой популяции. . ¹⁵ Как отмечалось ранее, другое связанное с кормлением поведение у недоношенных детей, часто приписываемое ГЭР, в том числе связанное с кормлением выгибание или раздражительность и отвращение к пероральному кормлению, временно не связаны с зарегистрированными событиями рефлюкса MII или более низким pH и, таким образом, не являются надежные маркеры клинически значимого рефлюкса. ^{20 , 24}

Лечение

Несмотря на то, что недоношенные дети часто получают нефармакологическую и фармакологическую терапию по поводу ГЭР, данных о влиянии лечения на симптомы или краткосрочные и долгосрочные исходы недостаточно. Кроме того, отсутствие рандомизированных плацебо-контролируемых исследований терапии ГЭР у недоношенных детей затрудняет оценку эффективности долгосрочной терапии по сравнению с ожидаемым естественным течением ГЭР. Несмотря на отсутствие данных, в последние годы существенно возросло использование антирефлюксных препаратов как в отделении интенсивной терапии, так и после выписки. ^{9 , 43}

Нефармакологическое лечение

Позиционирование тела

Позиционирование тела широко используется в качестве консервативного подхода к лечению младенцев, предположительно страдающих ГЭР. Размещение младенцев под углом головы вверх — распространенный первоначальный подход к лечению; однако подъем головы неэффективен для уменьшения кислотного рефлюкса у младенцев старшего возраста. Кроме того, было обнаружено, что установка автокресла вызывает ухудшение кислотного ГЭР у доношенных детей. ^{45Размещение недоношенных новорожденных в левом боковом положении по сравнению с правым боковым положением после кормления и в положении лежа или лежа на спине может снизить TLESR и эпизоды рефлюкса. 15 , 17 , 18 Однако, хотя размещение в правом боковом положении может увеличить эпизоды рефлюкса после кормления, van Wijk и др. 18 показали, что это положение также способствует опорожнению желудка. Эти авторы предложили помещать младенцев в правое боковое положение сразу после кормления, а затем через 1 час помещать их в левое боковое положение для уменьшения кислотного рефлюкса.Однако одно небольшое исследование MII и pH доношенных детей в среднем постнатальном возрасте 13 недель показало, что, несмотря на уменьшение эпизодов рефлюкса в левом боковом положении, поведенческие проявления рефлюкса (плач и / или раздражительность) не улучшились. 47 Таким образом, остается неясным, могут ли методы позиционирования уменьшить признаки ГЭР у младенцев с рефлюксом. Учитывая, что положение на боку и на животе также увеличивает риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС), 48 AAP и Североамериканское общество детской гастроэнтерологии и питания согласились с тем, что младенцев с ГЭР следует помещать для сна в положение лежа на спине. за исключением редких младенцев, для которых риск смерти от ГЭР выше, чем риск СВДС. 2 Целевая группа AAP по СВДС после обсуждения с авторами заявления Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии и питания дала дополнительные рекомендации: «Примерами таких заболеваний верхних дыхательных путей являются те, при которых нарушены защитные механизмы дыхательных путей, в том числе младенцы с анатомическими аномалиями, такими как расщелина гортани 3 или 4 типа, которые не подвергались антирефлюксной хирургии ». 48 Безопасный сон, включая положение лежа на спине на плоской и твердой поверхности и отказ от коммерческих устройств, предназначенных для поддержания высоты головы в кроватке, должен иметь первостепенное значение в качестве модели для родителей младенцев, приближающихся к выписке (т. Е. Младенцев старше 32 недель). постменструальный возраст) из больницы. 49}

Стратегии кормления

Если ГЭР является результатом повышенного внутрижелудочного давления, более частое кормление меньшего объема может привести к меньшему количеству эпизодов ГЭР. Омари и др. ¹⁵ сообщили, что ежечасное кормление по сравнению с кормлением каждые 2 или 3 часа привело к меньшему количеству эпизодов общего ГЭР, но более частым эпизодам кислотного рефлюкса. Jadcherla et al. ⁵⁰ сообщили, что более длительная продолжительность кормления и более низкая скорость потока молока были связаны с меньшим количеством событий GER, диагностированных с помощью MII и исследования pH, хотя при таком подходе может быть нарушен состав сцеженного грудного молока.Не проводились рандомизированные исследования для сравнения влияния непрерывного внутрижелудочного или транспилорического кормления по сравнению с болюсным внутрижелудочным зондовым питанием на тяжесть симптомов ГЭР. ⁵¹

Другая стратегия кормления заключалась в том, чтобы загущать корм с помощью агентов, включая ксантановую камедь, крахмал или рисовую крупу. ⁵² К сожалению, по последним данным, исследователи связывают утолщение с помощью продукта ксантановой камеди с поздним началом некротического энтероколита ⁵³ ; Поэтому не рекомендуется использовать ксантановую камедь или аналогичные загустители у недоношенных или ранее недоношенных детей первого года жизни.Имеющиеся в продаже смеси, которые загустевают при закислении в желудке, не подходят для недоношенных детей с точки зрения питания. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований сгущенных смесей у доношенных новорожденных с ГЭР показал, что, хотя эти препараты уменьшали количество эпизодов срыгивания, они были неэффективны в снижении кислотного ГЭР. ⁵⁴ У недоношенных пациентов были проведены лишь небольшие испытания загустителей. В 1 испытании смеси для недоношенных детей, загущенной крахмалом, общее количество эпизодов ГЭР не изменилось по сравнению со стандартной смесью; однако общее воздействие кислоты из нижних отделов пищевода было меньше при кормлении густой смесью.Не проводилось оценки того, повлияло ли уменьшение воздействия кислоты на сопутствующие симптомы. ⁵⁵

Согласно полученным данным, формулы элементарного или экстенсивно гидролизованного протеина сокращают время прохождения через желудочно-кишечный тракт и уменьшают симптомы у доношенных детей с симптоматической ГЭР. ⁵⁶ Эти наблюдения у доношенных новорожденных могут совпадать по признакам аллергии на белок коровьего молока и симптомам, связанным с ГЭР, включая рвоту, задержку развития и раздражительность. ⁵⁷ Напротив, в небольших исследованиях недоношенных новорожденных, хотя кормление экстенсивно гидролизованной белковой смесью по сравнению со стандартной смесью или грудным молоком приводило к меньшему количеству эпизодов рефлюкса, по данным исследования MII и pH, ^{58 , 59} it не уменьшал поведенческие признаки ГЭР. ⁵⁹ Неясно, какую роль может играть аллергия на белок коровьего молока у недоношенных детей с признаками ГЭР; Испытание смеси на основе экстенсивно гидролизованного белка может быть целесообразным у соответствующих возрасту недоношенных детей с признаками тяжелого рефлюкса.

Фармакологическое управление

Прокинетические агенты

Прокинетические (промотирующие) агенты включают метоклопрамид, домперидон и эритромицин. Прокинетические агенты широко используются у младенцев старшего возраста для уменьшения симптомов ГЭР. Эти препараты улучшают опорожнение желудка, уменьшают срыгивание и повышают тонус LES. Ни один из этих препаратов не снижает симптомов ГЭР у недоношенных детей, ^{60 , 61} , и все они обладают потенциалом серьезных побочных эффектов, включая более высокий риск инфантильного стеноза привратника (эритромицин), сердечной аритмии (эритромицин). ) и неврологические побочные эффекты (домперидон и метоклопрамид).Из-за отсутствия данных об эффективности и профиля безопасности эти препараты не следует применять у недоношенных детей, если единственным показанием является лечение ГЭР.

Альгинат натрия

У младенцев и детей старшего возраста исследователи в нескольких исследованиях показали, что составы, содержащие альгинат, которые часто сочетаются с бикарбонатом натрия, могут уменьшить симптомы ГЭР. ⁶¹ В присутствии кислоты желудочного сока альгинатные составы осаждаются в вязкий гель низкой плотности, который действует как физический барьер для слизистой оболочки желудка; в сочетании с бикарбонатом натрия (гевискон) образуется пена из двуокиси углерода, которая предпочтительно возвращается в пищевод во время событий ГЭР, защищая нижнюю часть пищевода от подкисления.В небольших исследованиях у недоношенных детей препараты альгината натрия снижали количество эпизодов кислой ГЭР и общее воздействие кислоты пищевода ⁶² и снижали частоту срыгивания. ⁶³ Однако долгосрочная безопасность этих препаратов для недоношенных детей не оценивалась.

Блокаторы рецепторов гистамина-2

Блокаторы рецепторов гистамина-2 (H ₂ ) (например, ранитидин, фамотидин) конкурируют с гистамином за рецептор H ₂ в париетальных клетках желудка, снижая секрецию соляной кислоты и повышение внутрижелудочного pH.Блокаторы рецепторов H ₂ часто назначают младенцам, у которых клинически диагностирован ГЭР ^{6 , 9} на основании теории, что эти симптомы являются вторичными по отношению к кислотному рефлюксу в нижнюю часть пищевода. Однако никакие исследователи не оценивали эффективность блокаторов H ₂ в профиле симптомов недоношенных детей с предполагаемым рефлюксом. Кроме того, использование этих препаратов у недоношенных детей было связано с повышенной частотой некротического энтероколита в нескольких исследованиях ⁶⁴ и более высокой частотой поздних инфекций и смерти, ⁶⁵ , возможно, в результате изменения микробиома кишечника. ⁶⁶

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) блокируют протонную помпу желудка, уменьшая как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты париетальными клетками. ИПП у детей старшего возраста были связаны с более высоким риском избыточного бактериального роста желудка, гастроэнтерита и внебольничной пневмонии. ^{67 — 69} ИПП используются реже, чем блокаторы H ₂ у недоношенных детей, но используются по аналогичным показаниям. ⁹ Учитывая их влияние на секрецию кислоты желудочного сока, вполне вероятно, что ИПП будут иметь те же потенциальные побочные эффекты, что и блокаторы H ₂ , хотя это не исследовалось.Хотя есть доказательства того, что введение ИПП будет постоянно поддерживать рН желудка> 4 у недоношенных детей, они в значительной степени неэффективны для облегчения клинических признаков ГЭР. В рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях омепразол и лансопразол оказались неэффективными в снижении симптомов ГЭР у младенцев. Кроме того, лансопразол был связан с более высокой частотой нежелательных явлений. ⁷⁰

Резюме и рекомендации

1. ГЭР почти повсеместно встречается у недоношенных детей.Это физиологический процесс, вторичный по сравнению с частым TLESR, относительно большим объемом жидкой диеты и возрастным положением тела. Таким образом, это нормальный феномен развития, который разрешится по мере взросления.

2. Патологический ГЭР возникает, когда рефлюкс кислого содержимого желудка вызывает повреждение слизистой оболочки нижнего отдела пищевода. Хотя у недоношенных детей действительно есть эпизоды кислого ГЭР, большинство эпизодов ГЭР в этой популяции имеют только слабокислый характер из-за более низкой кислотности желудочного сока и частого кормления молоком, что делает такое повреждение пищевода маловероятным.

3. Признаки, обычно приписываемые ГЭР у недоношенных новорожденных, включают непереносимость или отвращение к кормлению, недостаточную прибавку в весе, частую регургитацию, апноэ, десатурацию и брадикардию, а также поведенческие признаки, включая раздражительность и ощущаемый постпрандиальный дискомфорт. Приведенные данные не подтверждают временную связь этих воспринимаемых признаков ГЭР с эпизодами кислого или некислотного рефлюкса, измеренными с помощью MII и pH, и симптомы обычно со временем улучшаются без лечения.

4. Данных относительно возможной связи между обострением заболевания легких, обусловленным ГЭР, и микроаспирацией у недоношенных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, немного. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения такой связи и оценки влияния лечения ГЭР на тяжесть заболевания легких.

5. Существует заметная вариабельность диагностики и лечения ГЭР у недоношенных новорожденных среди отделений интенсивной терапии, возможно, потому, что диагноз обычно ставится на основе клинической оценки признаков и симптомов и / или испытания нефармакологического или фармакологического лечения, а не окончательных тестов.

6. Консервативные меры по контролю рефлюкса, такие как левостороннее положение тела, подъем головы и изменение режима кормления, не уменьшали клинически оцениваемые признаки ГЭР у недоношенных детей; для младенцев старше 32 недель в постменструальном возрасте подходы к безопасному сну, включая положение лежа на спине на плоской и твердой поверхности и отказ от коммерческих устройств, предназначенных для поддержания высоты головы в кроватке, должны иметь первостепенное значение в качестве модели для родителей младенцев, приближающихся к выписке из больница.

7. Недоношенных детей с клинически диагностированной ГЭР часто лечат фармакологическими средствами; однако отсутствие доказательств эффективности вместе с появляющимися доказательствами значительного вреда (особенно при блокаде желудочного сока) убедительно свидетельствует о том, что эти агенты следует использовать с осторожностью, если вообще использовать их у недоношенных детей.

Ведущий автор

Эрик Эйхенвальд, доктор медицины, FAAP

Комитет по плодам и новорожденным, 2017

— 2018

Джеймс Дж.Каммингс, MD, FAAP, председатель

Susan Wright Aucott, MD, FAAP

Эрик К. Эйхенвальд, MD, FAAP

Джей П. Голдсмит, MD, FAAP

Иван Л. Хэнд, MD, FAAP

Sandra E Юул, доктор медицины, доктор философии, FAAP

Бренда Брэдли Пойндекстер, доктор медицины, магистр наук, FAAP

Карен М. Пуополо, доктор медицины, доктор философии, FAAP

Дэн Л. Стюарт, доктор медицины, FAAP

Связи

RADM Ванда Д. Barfield, MD, MPH, FAAP — Центры по контролю и профилактике заболеваний

Thierry Lacaze, MD — Канадское педиатрическое общество

Мария А.Mascola, MD — Американский колледж акушеров и гинекологов

Meredith Mowitz, MD, MS, FAAP — Секция неонатальной и перинатальной медицины

Тонсе Н.К. Раджу, MD, DCH, FAAP — Национальные институты здравоохранения

Сноски

• Адресная корреспонденция Эрику К. Эйхенвальду, доктору медицины, FAAP. Электронная почта: eichenwald {at} email.chop.edu

• Этот документ защищен авторским правом и является собственностью Американской академии педиатрии и ее Совета директоров.Все авторы подали заявления о конфликте интересов в Американскую академию педиатрии. Любые конфликты разрешаются в соответствии с процедурой, утвержденной Советом директоров. Американская академия педиатрии не запрашивала и не принимала никакого коммерческого участия в разработке содержания этой публикации.

• Клинические отчеты Американской академии педиатрии основаны на опыте и ресурсах представителей, а также внутренних (AAP) и внешних рецензентов.Однако клинические отчеты Американской академии педиатрии могут не отражать точку зрения представителей, организаций или правительственных агентств, которые они представляют.

• Рекомендации в этом отчете не указывают на эксклюзивный курс лечения и не служат стандартом медицинской помощи. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.

• Все клинические отчеты Американской академии педиатрии автоматически истекают через 5 лет после публикации, если они не подтверждаются, не изменяются или не удаляются в это время или ранее.

• РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Автор указал, что у него нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

• ФИНАНСИРОВАНИЕ: Нет внешнего финансирования.

• ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Автор указал, что у него нет потенциальных конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

• Авторское право © 2018 Американской академии педиатрии

Младенческий рефлюкс — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач начнет с медицинского осмотра и расспросит вас о симптомах вашего ребенка.Если ваш ребенок здоров, растет должным образом и кажется довольным, то тестирование обычно не требуется. Однако в некоторых случаях ваш врач может порекомендовать:

• Ультразвук. Этот визуализирующий тест может обнаружить стеноз привратника.
• Лабораторные тесты. Анализы крови и мочи могут помочь выявить или исключить возможные причины повторяющейся рвоты и плохой прибавки в весе.
• Мониторинг pH пищевода. Чтобы измерить кислотность в пищеводе ребенка, врач вставит тонкую трубку через нос или рот ребенка в пищевод.К пробирке прилагается прибор, контролирующий кислотность. Вашему ребенку, возможно, придется остаться в больнице на время наблюдения.
• Рентген. На этих изображениях можно обнаружить аномалии пищеварительного тракта, например непроходимость. Перед исследованием вашему ребенку могут дать контрастную жидкость (барий) из бутылочки.
• Верхняя эндоскопия. Через рот ребенка в пищевод, желудок и первую часть тонкой кишки вводится специальная трубка с объективом камеры и светом (эндоскоп).Могут быть взяты образцы тканей для анализа. Младенцам и детям эндоскопия обычно проводится под общим наркозом.

Лечение

Для большинства младенцев корректировка кормления ослабит детский рефлюкс до тех пор, пока он не пройдет сам по себе.

Лекарства

Лекарства от рефлюкса не рекомендуются детям с неосложненным рефлюксом. Тем не менее, краткосрочное испытание лекарств, блокирующих кислоту, таких как циметидин (Tagamet HB) или фамотидин (Pepcid AC) для младенцев в возрасте от 1 месяца до 1 года или омепразол магний (Prilosec) для детей в возрасте от 1 года и старше, может рекомендуется, если ваш ребенок:

• Плохо набирает вес, более консервативные методы лечения не помогли
• Отказывается кормить
• Имеются признаки воспаления пищевода
• Хроническая астма и рефлюкс

Хирургия

В редких случаях нижний сфинктер пищевода подтягивается хирургическим путем, чтобы предотвратить обратный ток кислоты в пищевод.Эта процедура обычно проводится только в том случае, если рефлюкс достаточно серьезен, чтобы предотвратить рост или затруднить дыхание вашего ребенка.

Образ жизни и домашние средства

Чтобы уменьшить рефлюкс:

• Кормите ребенка в вертикальном положении. Также по возможности подержите ребенка в сидячем положении в течение 30 минут после кормления. Сила тяжести помогает содержимому желудка оставаться на своем месте.Будьте осторожны, не толкайте и не трясите ребенка, пока еда оседает.
• Старайтесь кормить меньше и чаще. Если вы кормите ребенка из бутылочки, кормите ребенка немного реже, чем обычно, или немного сократите время кормления.
• Найдите время, чтобы отрыгнуть ребенка. Частая отрыжка во время и после кормления может препятствовать скоплению воздуха в желудке ребенка.
• Уложите ребенка спать на спине. Большинство младенцев следует укладывать спать на спину, даже если у них есть рефлюкс.

Помните, детский рефлюкс обычно не вызывает беспокойства. Просто держите под рукой побольше тряпок для отрыжки, когда будете кататься.

Подготовка к приему

Если рефлюкс продолжается после первого дня рождения вашего ребенка или если у вашего ребенка наблюдаются такие симптомы, как отсутствие прибавки в весе и проблемы с дыханием, вас могут направить к врачу, специализирующемуся на детских пищеварительных заболеваниях (детский гастроэнтеролог) .

Что вы можете сделать

• Запишите симптомы вашего ребенка, включая частоту срыгивания и количество срыгиваемой жидкости.
• Запишите основную медицинскую информацию, в том числе, как часто вы кормите ребенка, как долго длится кормление и марку смеси, которую вы используете.
• Запишите вопросы, чтобы задать своему врачу.

Вопросы, которые следует задать врачу

• Какая наиболее вероятная причина симптомов у моего ребенка?
• Нужны ли моему ребенку какие-либо анализы?
• Какие методы лечения доступны?
• Следует ли мне вносить какие-либо изменения в то, как и чем кормить своего ребенка?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам вопросы, в том числе:

• Когда у вашего ребенка появились симптомы?
• Ваш ребенок срыгивает при каждом кормлении или только иногда?
• Доволен ли ваш ребенок между кормлениями?
• Вы недавно перешли с грудного вскармливания на кормление из бутылочки? Или вы поменяли смесь для детского питания?
• Как часто вы кормите ребенка и сколько он ест при каждом кормлении?
• Если у вас разные воспитатели, все ли кормят ребенка одинаково?
• Кажется, что-нибудь улучшает или ухудшает симптомы вашего ребенка?

Декабрь17, 2020

Показать артикулы

1. Winter HS. Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 28 ноября 2020 г.
2. Мартин Р.Дж. и др., Ред. Гастроэзофагеальный рефлюкс и моторика у новорожденного. В: Неонатально-перинатальная медицина Фанарова и Мартина: болезнь плода и младенца. 11-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 28 ноября 2020 г.
3. Rosen R, et al. Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: Совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Журнал детской гастроэнтерологии и питания. 2018; 66: 516.
4. Кислотный рефлюкс (ГЭР и ГЭРБ) у младенцев. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-infants. По состоянию на 28 ноября 2020 г.
5. AskMayoExpert. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клиника Майо; 2018.
6. Papachrisanthou MM. Клинические рекомендации по ведению гастроэзофагеального рефлюкса и гастроэзофагеального рефлюкса: от рождения до 1 года.Журнал педиатрической помощи. 2015; 29: 558.
7. Фергюсон ТД. Гастроэзофагеальный рефлюкс: срыгивание у младенцев. Клиники интенсивной терапии Северной Америки. 2018; 30: 167.
8. Ayerbe JIG и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у младенцев и детей: от руководящих принципов к клинической практике. Детская гастроэнтерология, гепатология и питание. 2019; DOI: 10.5223 / pghn.2019.22.2.107.
9. Миндлина И. Диагностика и лечение синдрома Сандифера у детей с трудноизлечимыми неврологическими симптомами.Европейский журнал педиатрии. 2020; DOI: 10.1007 / s00431-019-03567-6.
10. Baird DC, et al. Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев и детей. Американский семейный врач. 2015; https://www.aafp.org/afp/2015/1015/p705.html. Проверено 7 декабря 2020 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у младенцев: кормление и положение

Пищевод (eh-SOF – uh-gus) — это трубка, идущая от рта к желудку.Мышца в нижнем конце пищевода должна закрываться после того, как еда проглочена и попала в желудок. Гастроэзофагеальный (gas-tro-eh-sof-a-GEE-al) рефлюкс возникает, когда эта мышца расслаблена и не закрывается, или когда она открывается в неподходящий момент. Когда это происходит, смесь и желудочный сок (кислота) могут вернуться в пищевод и вызвать рвоту. Это может вызвать раздражение пищевода и вызвать боль. Это может привести к проблемам с дыханием или невозможности набрать вес. Однако большинство детей с рефлюксом здоровы и не имеют проблем, связанных с рефлюксом.Большинство младенцев не требуют специального лечения и обычно перерастают рефлюкс к одному году, но у некоторых детей он может длиться дольше.

Уход за младенцами

Кормление

• Держите ребенка в вертикальном положении во время кормления. Не подпирайте бутылку.

• Отрыжка у ребенка после каждых 1–2 унций кормления. Постарайтесь держать ребенка в вертикальном положении через плечо, чтобы он не отрыгнул. Если вы будете отрыгивать ребенка в сидячем положении, это может усугубить симптом рефлюкса.

• Не перекармливайте ребенка. Обсудите с лечащим врачом количество, которое ребенок должен принимать при каждом кормлении. При появлении симптомов рвоты или рефлюкса рассмотрите возможность уменьшения количества при каждом кормлении и более частого кормления ребенка. Переедание может усугубить симптомы рефлюкса.

• Кормите ребенка примерно каждые 2–4 часа в течение дня и по необходимости ночью (когда ребенок просыпается) или по указанию врача.Некоторых младенцев нужно кормить как днем, так и ночью, чтобы набрать вес.

Лекарства

Ваш врач может назначить лекарство для лечения рефлюкса вашего ребенка. В этом случае ваш врач или медсестра расскажут вам о лекарстве.

Выбор позиции

• Очень важно держать ребенка в вертикальном положении, чтобы он мог отрыгнуть в течение примерно получаса после каждого кормления.
• По возможности планируйте активность или время игры за два часа до кормления.

Безопасная среда для сна

• Следуйте инструкциям по безопасному сну (см. HH IV-69 Правила безопасного сна для младенцев и HH-IV-117, Привычки здорового сна для младенцев и детей ясельного возраста ).

• Убедитесь, что детская кроватка соответствует требованиям безопасности, имеет жесткий матрас и плотно прилегающую простыню.

• Положите ребенка на спину во время сна. Положение сбоку небезопасно, так как младенцы могут кататься.Матрас должен быть плоским (голова не приподнята).

• Когда ребенок лежит в постели, убедитесь, что обе боковые перила подняты.

• Детская кроватка всегда должна находиться в зоне, свободной от табачного дыма.

• Во всех поездках всегда используйте подходящее автокресло. Когда вы не путешествуете, не оставляйте ребенка спать в автокресле.

При использовании другого детского оборудования, такого как слинги и надувные сиденья, все время внимательно следите за своим ребенком, чтобы правильно расположить ребенка и выявить симптомы рефлюкса.

Когда звонить врачу

Позвоните врачу вашего ребенка, если произойдет одно из следующих событий:

• Ваш ребенок худеет или не набирает вес.

• В рвотных массах вашего ребенка полосы крови.

• У вашего ребенка проблемы с дыханием, такие как затрудненное дыхание, остановка дыхания, посинение ребенка, хронический кашель или хрипы.

• Лихорадка — температура под мышкой выше 100 ° F.

• Ребенку кажется, что ему больно.

• Постоянный плач, и ребенка невозможно утешить.

• Ребенка рвет на половину кормления или лекарства более одного раза.

• Ухудшается рвота кормами.

• Ваш ребенок выглядит обезвоженным (сухость во рту, запавшие глаза, запавшее мягкое пятно и очень малое количество мочи).

• Отсутствие мочеиспускания в течение шести и более часов.

Если у вас есть какие-либо вопросы, обязательно спросите своего врача или медсестру или позвоните ____________________.