ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ, НЕРВНЫХ КОРЕШКОВ И СПЛЕТЕНИЙ (G50-G59) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)
| G50 | Поражения тройничного нерва |
| Включено: поражения 5-го черепного нерва | |
| G50.0 Невралгия тройничного нерва | |
| G50.1 Атипичная лицевая боль | |
| G50.8 Другие поражения тройничного нерва | |
| G50.9 Поражение тройничного нерва неуточненное | |
| G51 | Поражения лицевого нерва |
| Включено: поражения 7-го черепного нерва | |
| G51.0 Паралич Белла | |
| G51.1 Воспаление узла коленца | |
| Исключено: постгерпетическое воспаление узла коленца (B02.2) | |
| G51.2 Синдром Россолимо-Мелькерссона | |
| G51.3 Клонический гемифациальный спазм | |
| G51.4 Лицевая миокимия | |
| G51.8 Другие поражения лицевого нерва | |
| G51.9 Поражение лицевого нерва неуточненное | |
| G52 | Поражения других черепных нервов |
| Исключено: | |
| нарушения: | |
| — зрительного (2-го) нерва (h56, h57.0) | |
| — слухового (8-го) нерва (H93.3) | |
| паралитическое косоглазие вследствие паралича нерва (h59.0-h59.2) | |
| G52.0 Поражения обонятельного нерва | |
| G52.1 Поражения языкоглоточного нерва | |
| G52.2 Поражения блуждающего нерва | |
| G52.3 Поражения подъязычного нерва | |
| G52.7 Множественные поражения черепных нервов | |
| G52.8 Поражения других уточненных черепных нервов | |
| G52.9 Поражение черепного нерва неуточненное | |
| G53* | Поражения черепных нервов при болезнях, классифицированных в других рубриках |
| G53.0* Невралгия после опоясывающего лишая (B02.2+) | |
| G53.1* Множественные поражения черепных нервов при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (A00-B99+) | |
| G53.2* Множественные поражения черепных нервов при саркоидозе (D86.8+) | |
| G53.3* Множественные поражения черепных нервов при новообразованиях (C00-D48+) | |
| G53.8* Другие поражения черепных нервов при других болезнях, классифицированных в других рубриках | |
| G54 | Поражения нервных корешков и сплетений |
| Исключено: | |
| невралгия или неврит БДУ (M79.2) | |
| неврит или радикулит: | |
| — грудной БДУ } | |
| — плечевой БДУ } | |
| — пояснично-крестцовый БДУ } | |
| — поясничный БДУ } (M54.1) | |
| радикулит БДУ } | |
| радикулопатия БДУ } | |
| спондилез (M47.-) } | |
| поражения межпозвоночных дисков (M50-M51) | |
| текущие травматические поражения нервных корешков и сплетений — см. травму нервов по областям тела | |
| G54.0 Поражения плечевого сплетения | |
| G54.1 Поражения пояснично-крестцового сплетения | |
| G54.2 Поражения шейных корешков, не классифицированные в других рубриках | |
| G54.3 Поражения грудных корешков, не классифицированные в других рубриках | |
| G54.4 Поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках | |
| G54.5 Невралгическая амиотрофия | |
| G54.6 Синдром фантома конечности с болью | |
| G54.7 Синдром фантома конечности без боли | |
| G54.8 Другие поражения нервных корешков и сплетений | |
| G54.9 Поражение нервных корешков и сплетений неуточненное | |
| G55* | Сдавления нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках |
| G55.0* Сдавления нервных корешков и сплетений при новообразованиях (C00-D48+) | |
| G55.1* Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков (M50-M51+) | |
| G55.2* Сдавления нервных корешков и сплетений при спондилезе (M47.-+) | |
| G55.3* Сдавления нервных корешков и сплетений при других дорсопатиях (M45-M46+, M48.-+, M53-M54+) | |
| G55.8* Сдавления нервных корешков и сплетений при других болезнях, классифицированных в других рубриках | |
| G56 | Мононевропатии верхней конечности |
| Исключено: текущее травматическое поражение нервов — см. травму нервов по областям тела | |
| G56.0 Синдром запястного канала | |
| G56.1 Другие поражения срединного нерва | |
| G56.2 Поражение локтевого нерва | |
| G56.3 Поражение лучевого нерва | |
| G56.4 Каузалгия | |
| G56.8 Другие мононевропатии верхней конечности | |
| G56.9 Мононевропатия верхней конечности неуточненная | |
| G57 | Мононевропатии нижней конечности |
| Исключено: текущее травматическое поражение нервов — см. травму нервов по областям тела | |
| G57.0 Поражение седалищного нерва | |
| Исключено: ишиас: | |
| — БДУ (M54.3) | |
| — связанный с поражением межпозвоночного диска (M51.1) | |
| G57.1 Мералгия парестетическая | |
| G57.2 Поражение бедренного нерва | |
| G57.3 Поражение бокового подколенного нерва | |
| G57.4 Поражение срединного подколенного нерва | |
| G57.5 Синдром предплюсневого канала | |
| G57.6 Поражение подошвенного нерва | |
| G57.8 Другие мононевралгии нижней конечности | |
| G57.9 Мононевропатия нижней конечности неуточненная | |
| G58 | Другие мононевропатии |
| G58.0 Межреберная невропатия | |
| G58.7 Множественный мононеврит | |
| G58.8 Другие уточненные виды мононевропатии | |
| G58.9 Мононевропатия неуточненная | |
| G59* | Мононевропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках |
| G59.0* Диабетическая мононевропатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4) | |
| G59.8* Другие мононевропатии при болезнях, классифицированных в других рубриках |
Невралгия тройничного нерва > Клинические протоколы МЗ РК
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• МРТ головного мозга;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• КТ головного мозга;
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• Общий анализ крови;
• Микрорекция;
• Биохимический анализ крови;
• Коагулограмма
• ИФА на маркеры гепатитов В и С;
• ИФА на ВИЧ
• Общий анализ мочи;
• Определение группы крови;
• Определение резус фактора;
• ЭКГ;
• Флюорография органов грудной клетки;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
• Определение группы крови;
• Определение резус фактора;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Ангиография;
• общий анализ крови (6 параметров: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, гематокрит).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии [5]
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется для определения этиологии тригеминальной невралгии.
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Пароксизмальные приступы боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.
Анамнез:
• Ранее перенесенная черепно-мозговая травма;
• Кариозные зубы;
• Ранее перенесенная герпетическая инфекция (нейротропная инфекция).
Физикальное обследование:
• Пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 минут.
• Боль имеет следующие характеристики (по крайней мере 4):
Локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва;
Возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электического тока;
Выраженная интенсивность;
Может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов и т.п.;
Отсутствует в межприступный период;
• Отсутствие неврологического дефицита;
• Стереотипный характер приступов боли у каждого пациента;
• Исключение других причин болей при обследовании; Лабораторные исследования
Нет специфичных изменений лабораторных показателей при невралгии тройничного нерва.
Инструментальные исследования:
МРТ является стандартным методом для выявления нейроваскулярного конфликта в зоне тройничного нерва, и исключения другой причины (например, опухоль, сосудистая мальформация и др.) заболевания.
• консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
• консультация кардиолога – при наличии изменений на ЭКГ;
• консультация стоматолога – с целью санации полости рта.
МКБ-10 код G50.8 | Другие поражения тройничного нерва
ICD-10
ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).
It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.
ATC
The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.
It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).
DDD
The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).
It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.
Дифференциальная диагностика лицевых болей | Раянова Г.Ш., Ахмадеева Л.Р.
Представлены основные виды лицевых болей и принципы их клинической диагностики с учетом патофизиологических особенностей
ВведениеЛицевая боль (прозопалгия, орофасциальная боль) — это условный собирательный клинический термин, объединяющий все болевые синдромы, локализующиеся в лицевой области. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лицевые боли подразделяются на связанные с патологией анатомических структур головы и шеи, краниальные невралгии и центральные боли; лицевая боль стоит под шифром G 50.1 — атипичная лицевая боль [1]. В соответствии с терминологией Международной ассоциации изучения боли (International Association for the Study of Pain IASP) орофациальная боль — это вид боли, которая ощущается в лице и/или полости рта [2].
При обсуждении проблем лицевой боли появляется все больше доказательств того, что психосоциальные факторы оказывают значительное влияние не только на результаты лечения, но и действуют как прогностические факторы развития болевого синдрома [3]. У многих пациентов с данной проблемой выявляются коморбидные состояния, также встречаются психические или личностные расстройства, которые предрасполагают к хронизации боли и тем самым влияют на результат лечения [4]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что наряду с болевыми синдромами различной локализации лицевые боли являются одной из причин утраты трудоспособности. Также следует отметить, что в основном прозопалгиями страдают женщины трудоспособного возраста (от 27 до 50 лет) [5, 6].
J.S. Koopman et al., используя исследовательские базы данных всех врачей первичной медицинской помощи в Нидерландах, проверили все случаи тригеминальной невралгии и персистирующей идиопатической боли лица и обнаружили, что частота ее возникновения составляет 38,7% на 100 000 человек [13]. Диагноз был подтвержден диагностическими критериями болевого синдрома, при этом обнаружили, что диагнозы приблизительно 48% пациентов врачами первичной медицинской помощи были поставлены неправильно. Невралгия тройничного нерва и кластерная головная боль были наиболее распространенными типами. С другой стороны, боль в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) и миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) распространены примерно у 10–15% взрослого населения [14, 15].
По данным S. Wirz et al., среди пациентов с хронической болью в лице персистирующая идиопатическая лицевая боль представлена в 5,8% случаев и входит в тройку самых частых причин хронической прозопалгии [16]. В последнее десятилетие многие авторы сообщают о более широкой представленности как МФБСЛ, так и дисфункции ВНЧС среди пациентов с лицевыми болями, указывается на доминирующую роль (у 75% пациентов) мышечно-тонического и дисфункционального компонентов в формировании прозопалгий [6]. Несомненно, что состояние психического здоровья влияет на болевые ощущения, особенно значительными при этом являются депрессия и тревога. В настоящее время известно, что существуют маркеры страха и тревоги, которые усиливают хроническую боль [17, 18].
Обнаружено, что у пациентов с пограничными личностными расстройствами отмечаются более высокие уровни восприятия боли, чем у других пациентов с той же самой болью [19].
T. Taiminen et al. сообщали, что из 63 пациентов с синдромом жжения во рту или атипичной лицевой болью более 50% в течение жизни страдали расстройствами психического здоровья, в том числе депрессией. Исследователи указали, что данные расстройства предшествовали появлению лицевой боли. По мнению авторов, данные синдромы могут быть опосредованы дисфункциональной активностью допамина в мозге [3]. Недавние рекомендации по реабилитации пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами также подчеркивают необходимость выявления пациентов с проблемами психического здоровья (так называемые «красные/желтые флажки») [20].
Подобную неоднородность эпидемиологической особенности орофациальной боли можно объяснить сложностью анатомо-функциональной организации лица, трудностью объективного выявления причин при большинстве типов лицевых болей, отсутствием морфологической причины заболевания, сопутствующими психоэмоциональными расстройствами, такими как депрессия, у рассматриваемого контингента больных.
Выделяют три основных типа развития боли: ноцицептивная, невропатическая и психогенная (дисфункциональная).
Ноцицептивная больНаиболее частыми причинами ноцицептивной боли в лице являются заболевания зубов и периодонтальной ткани [5, 21]. Одонтогенная боль — одна из наиболее частых и мучительных. Она способна не только к иррадиации, но и к реперкуссии (отражение в другие зоны). Немногие стоматологические заболевания являются хроническими, но, учитывая их высокую распространенность, их необходимо диагностировать у пациентов с хронической лицевой болью [22, 23].
Так, известно, что при поражении зуба мудрости или даже его трудном прорезывании боль может ощущаться в ухе и области ВНЧС. При поражении коренных зубов верхней челюсти может возникать боль, распространяющаяся в височную область, верхнюю челюсть. Поражение коренных зубов нижней челюсти может вызывать боль, отраженную в область гортани и темени, подъязычную область. При патологии резцов боль обычно отражается в область носа и подбородка [24]. Также встречается интраоральная боль, не связанная с зубными тканями (при повреждении слизистой оболочки полости рта, языка, пародонтальной ткани). В литературе описаны случаи повреждения нерва либо из-за стоматологических процедур, либо из-за травмы. Недавно международная группа экспертов предложила использовать термин «постоянное зубочелюстное болевое расстройство», чтобы классифицировать постоянную боль без локального заболевания (встречаются и другие названия — «атипичная одонтология» или «фантомная зубная боль») [25]. Такие термины, как посттравматическая невропатия тройничного нерва, периферическая болезненная травматическая невропатия тройничного нерва могут быть использованы в тех случаях, когда существует четкая корреляция между травмой и развитием боли [21].
Невропатическая больЭпизодическая невропатическая боль включает пароксизмальные невралгии, из которых наиболее частая — тригеминальная невралгия (ТН). Основной причиной ее развития является локальная демиелинизация тройничного нерва вследствие механической компрессии (сосудом) или аутоиммунного процесса, например, при рассеянном склерозе. Во втором случае морфологически обнаруживается локальная демиелинизация и формирование эфаптической передачи; известно, что ТН может быть единственным ранним признаком рассеянного склероза. Эпидемиологическая особенность ТН состоит в том, что ее частота выше у женщин и пожилых пациентов. Клиническая картина ТН характеризуется короткими пароксизмами боли жгучего, простреливающего, молниеносного характера (длительность — несколько секунд), обычно провоцируемыми раздражением триггерных точек в области лица. Однако это часто ограничивается только ветвью нерва, вовлеченной в болевой синдром. Характерен рефрактерный период (от 30 с до 5 мин) и жесты-антагонисты при раздражении курковых зон непосредственно после окончания предыдущего приступа. Особенностями данного болевого синдрома являются сокращение мышц соответствующей половины лица и оттягивание угла рта. Эти сокращения мышц обозначают как тонические и клонические судороги, появляющиеся в результате передачи возбуждения из тригеминального ядра на лицевой нерв [10].
Отдельно выделяется паратригеминальный синдром Редера, при котором чаще поражаются глазничная и верхнечелюстная ветки тройничного нерва в сочетании с волокнами переднего симпатического сплетения. Одной из наиболее серьезных причин возникновения данного синдрома является опухоль в непосредственной близости от Гассерова узла. При этом характер боли отличается от классической невралгии: приступы очень резкие, стреляющие в области глазницы на пораженной стороне, чаще начинаются в утренние часы и длятся непрерывно до нескольких часов, иногда сопровождаются тошнотой или рвотой и синдромом Бернара — Горнера [22].
Синдром Толосы — Ханта (болезненная офтальмоплегия). Заболевание описали F.J. Tolosa (1954) и, подробнее, W.E. Hunt (1961) [26]. В настоящее время причиной данного синдрома считается инфекционно-аллергическое поражение твердой мозговой оболочки в области верхней глазничной щели с вовлечением в процесс глазничного, отводящего, блокового, глазодвигательного нервов, стенки внутренней сонной артерии (периартериит) и лежащих на ней симпатических волокон. Картина болевого синдрома носит яркую вегетативную окраску, боли постоянного характера в области лба, глазницы, ретробульбарного пространства описываются, как «мозжащие», «грызущие», «сверлящие». Часто выявляются чувствительные расстройства, такие как симптомы выпадения — гипостезия в области иннервации I ветки тройничного нерва. Изредка, при распространении процесса на верхушку глазницы, отмечается снижение остроты зрения с признаками атрофии на глазном дне. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до недель [26].
SUNCT-синдром (англ. Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) — кратковременная односторонняя, невралгического типа головная боль с покраснением конъюнктивы глаза и слезотечением. Эта довольно редкая форма первичной головной боли впервые была описана норвежским исследователем O. Sjaastad в 1978 г. [27]. SUNCT-синдром характеризуется приступообразной, односторонней болью, локализованной пери- или ретроорбитально, длительностью около 60 с, сопровождающейся локальными вегетативными расстройствами. Известно, что данное заболевание чаще всего протекает с ремиссиями и обострениями: в сутки отмечается до 20 болевых атак, большинство из которых возникают во время бодрствования, хотя возможны и ночные приступы боли (1,2%) [27].
Невралгия барабанного нерва. Описана в 1933 г. F. Reichert [28]. Встречается достаточно редко. Ее рассматривают как разновидность невралгии языкоглоточного нерва, что обусловлено его анатомией. Этиология и патогенез достоверно не известны. Локализация боли — наружный слуховой проход, ВНЧС на стороне поражения и прилежащая к нему область, иногда — в глубине уха. Болевые пароксизмы при данной патологии возникают спонтанно, без провоцирующих факторов, характеризуются отсутствием курковых зон; при этом после приступа больные отмечают зуд и тупую боль в наружном слуховом проходе.
Миогенные боли и миофасциальные болевые синдромыИзвестно, что миофасциальные расстройства в лицевой мускулатуре развиваются по тем же механизмам, что и в скелетных мышцах, и обусловливают 10–20% болевых синдромов на лице [12]. При длительном фиксированном локальном гипертонусе в жевательных, височных и крыловидных мышцах возникают вторичные локальные расстройства, такие как сосудистые, обменные, воспалительные, их расценивают как триггерные точки. К наиболее частым этиологическим факторам, вызывающим миофасциальные расстройства на лице, относятся нарушения прикуса (синдром Костена), характеризующиеся болями в области ВНЧС и специфическими звуковыми сигналами во внутреннем ухе (хлюпанье, писк, звон), возникающими при открывании рта и глотании, а также отраженные боли от мышц шеи и верхнего плечевого пояса и всем известный психофизиологический феномен — бруксизм [29].
Психогенная боль. Психогенная боль является диагнозом исключения. Лицевая психалгия может возникать при депрессивном расстройстве, в том числе при «маскированной» депрессии. Патогенез данного вида болей полностью не ясен, вероятно, имеет место снижение активности антиноцицептивных систем головного мозга [6].
В лечении таких пациентов применяют когнитивно-поведенческую терапию, а также различные релаксирующие методики [30].
ЗаключениеПри наблюдении пациента с болевым синдромом, локализующимся в орофациальной области, необходимо исключать наличие тригеминальной невралгии, инфекционного поражения черепных нервов, новообразований лицевого скелета, последствий стоматологических вмешательств в челюстно-лицевой зоне, а также демиелинизирующего процесса в головном мозге. Главное в диагностике лицевых болей — тщательный сбор анамнеза. К сожалению, параклинические методы диагностики не являются основными и в большинстве случаев не выявляют органического поражения мозга. Однако методы нейровизуализации могут быть рекомендованы для дифференциации специфической причины (опухоль, рассеянный склероз и т. д.), в случае усиления болевого синдрома, изменения характера прозопалгии, а также при отсутствии положительного эффекта от терапии.
Некоторые хронические лицевые боли строго односторонние и возникают в зоне иннервации пораженного нерва, тогда как другие могут отражаться и иррадировать. Benoliel et al. в клиническом исследовании с участием 328 человек показали, что хроническая орофациальная боль может быть определена так же, как хроническая ежедневная головная боль, однако они подчеркивают, что хроническая лицевая боль включает очень разнородную группу симптомов [31]. Существует целый ряд состояний, которые могут привести не только к боли, но и к сопутствующей невропатии, обнаруживаемой либо путем тщательного клинического обследования, либо с помощью более подробных нейрофизиологических исследований. Причинами могут стать различные состояния, такие как травматическое повреждение, воспалительные аутоиммунные расстройства, например системная склеродермия, синдром Шегрена, саркоидоз, рассеянный склероз, редкие пороки развития сосудов, новообразования тройничного нерва и его инфекционные поражения (вирусная болезнь Лайма, сифилис, герпетическое заболевание).
С учетом многочисленных данных о коморбидности с гетерогенной психической патологией для диагностики и лечения лицевой боли следует рекомендовать мультидисциплинарный подход с обязательной консультацией пациента у стоматолога, невролога, нейрохирурга, отоларинголога, офтальмолога, психиатра или психотерапевта.
.
МКБ-10 Международная классификация болезней 10-го пересмотра || Комитет солдатских матерей России. Болезни нервной системы (G00-G99). Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
Исключены: текущие травматические поражения нервов, нервных корешков и сплетений — см. травмы нервов по областям тела
- невралгия БДУ (M79.2)
- неврит БДУ (M79.2)
- периферический неврит при беременности (O26.8)
- радикулит БДУ (M54.1)
G50 Поражения тройничного нерва
Включены: поражения 5-го черепного нерва
G50.0 Невралгия тройничного нерва
Синдром пароксизмальной лицевой боли болезненный тик
G50.1 Атипичная лицевая боль
G50.8 Другие поражения тройничного нерва
G50.9 Поражение тройничного нерва неуточненное
G51 Поражения лицевого нерва
Включены: поражения 7-го черепного нерва
G51.0 Паралич Белла
Bell’s palsy
Лицевой паралич БДУ
Лицевой паралич (обвисание) (слабость) из-за поражения нижних двигательных нейронов [lower motor neuron, LMN]
Исключено: лицевой паралич из-за поражения верхних двигательных нейронов [upper motor neuron, UMN] (G83.6)
G51.1 Воспаление узла коленца
Исключено: постгерпетическое воспаление узла коленца (B02.2)
G51.2 Синдром Россолимо-Мелькерссона
Синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя
G51.3 Клонический гемифациальный спазм
G51.4 Лицевая миокимия
G51.8 Другие поражения лицевого нерва
G51.9 Поражение лицевого нерва неуточненное
G52 Поражения других черепных нервов
Исключены:
нарушения:
- слухового (8-го) нерва (H93.3)
- зрительного (2-го) нерва (h56, h57.0)
паралитическое косоглазие вследствие паралича нерва (h59.0-h59.2)
G52.0 Поражения обонятельного нерва
Поражение 1-го черепного нерва
G52.1 Поражения языкоглоточного нерва
Поражение 9-го черепного нерва
Языкоглоточная невралгия
G52.2 Поражения блуждающего нерва
Поражение пневмогастрального (10-го) нерва
G52.3 Поражения подъязычного нерва
Поражение 12-го черепного нерва
G52.7 Множественные поражения черепных нервов
Полиневрит черепных нервов
G52.8 Поражения других уточненных черепных нервов
G52.9 Поражение черепного нерва неуточненное
G53* Поражения черепных нервов при болезнях, классифицированных в других рубриках
G53.0* Невралгия после опоясывающего лишая (B02.2†)
Постгерпетическое(ая):
- воспаление ганглия узла коленца
- невралгия тройничного нерва
G53.1* Множественные поражения черепных нервов при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (A00-B99†)
G53.2* Множественные поражения черепных нервов при саркоидозе (D86.8†)
G53.3* Множественные поражения черепных нервов при новообразо ваниях (C00-D48†)
G53.8* Другие поражения черепных нервов при других болезнях, классифицированных в других рубриках
G54 Поражения нервных корешков и сплетений
Исключены:
- текущие травматические поражения нервных корешков и сплетений — см. травму нервов по областям тела
- поражения межпозвоночных дисков (M50-M51)
- невралгия или неврит БДУ (M79.2)
- неврит или радикулит:
- плечевой БДУ (M54.1)
- поясничный БДУ (M54.1)
- пояснично-крестцовый БДУ (M54.1)
- грудной БДУ (M54.1)
- радикулит БДУ (M54.1)
- радикулопатия БДУ (M54.1)
- спондилез (M47.-)
G54.0 Поражения плечевого сплетения
Инфраторакальный синдром
G54.1 Поражения пояснично-крестцового сплетения
G54.2 Поражения шейных корешков, не классифицированные в других рубриках
G54.3 Поражения грудных корешков, не классифицированные в другихрубриках
G54.4 Поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках
G54.5 Невралгическая амиотрофия
Синдром Парсонейджа-Алдрена-Тернера
Плечевой опоясывающий неврит
G54.6 Синдром фантома конечности с болью
G54.7 Синдром фантома конечности без боли
Синдром фантома конечности БДУ
G54.8 Другие поражения нервных корешков и сплетений
G54.9 Поражение нервных корешков и сплетений неуточненное
G55* Сдавления нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках
G55.0* Сдавления нервных корешков и сплетений при новообразованиях (C00-D48†)
G55.1* Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков (M50-M51†)
G55.2* Сдавления нервных корешков и сплетений при спондилезе(M47.-†)
G55.3* Сдавления нервных корешков и сплетений при других дорсопатиях (M45-M46†, M48.-†, M53-M54†)
G55.8* Сдавления нервных корешков и сплетений при других болезнях, классифицированных в других рубриках
G56 Мононевропатии верхней конечности
Исключено: текущее травматическое поражение нервов — см. травму нервов по областям тела
G56.0 Синдром запястного канала
G56.1 Другие поражения срединного нерва
G56.2 Поражение локтевого нерва
Поздний паралич локтевого нерва
G56.3 Поражение лучевого нерва
G56.8 Другие мононевропатии верхней конечности
Межпальцевая неврома верхней конечности
G56.9 Мононевропатия верхней конечности неуточненная
G57 Мононевропатии нижней конечности
Исключено: текущее травматическое поражение нервов — см. травму нервов по областям тела
G57.0 Поражение седалищного нерва
Исключен:
ишиас:
- БДУ (M54.3)
- связанный с поражением межпозвоночного диска (M51.1)
G57.1 Мералгия парестетическая
Синдром бокового кожного нерва бедра
G57.2 Поражение бедренного нерва
G57.3 Поражение бокового подколенного нерва
Паралич малоберцового (перонеального) нерва
G57.4 Поражение срединного подколенного нерва
G57.5 Синдром предплюсневого канала
G57.6 Поражение подошвенного нерва
Метатарзалгия Мортона
G57.8 Другие мононевралгии нижней конечности
Межпальцевая неврома нижней конечности
G57.9 Мононевропатия нижней конечности неуточненная
G58 Другие мононевропатии
G58.0 Межреберная невропатия
G58.7 Множественный мононеврит
G58.8 Другие уточненные виды мононевропатии
G58.9 Мононевропатия неуточненная
G59* Мононевропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
G59.0* Диабетическая мононевропатия (E10-E14† с общим четвертым знаком .4)
G59.8* Другие мононевропатии при болезнях, классифицированных в других рубриках
Поражение тройничного нерва — причины, симптомы и лечение — Медкомпас
Невралгией тройничного нерва (по МКБ 10 поражение тройничного нерва G50.0) называется такой патологический процесс, который проявляется очень интенсивной болью в соответствующей зоне иннервации. Это может быть одна веточка этого нерва, либо все его ветви.
С учетом происходящих патологических изменений целесообразно выделять:
- Центральную невралгию, при которой поражается ядра тройничного нерва
- Периферическую, характеризующуюся поражением ветвей нерва.
Симптомы болезни
Основным клиническим проявлением невралгии тройничного нерва является болевой синдром. Именно на основании его можно провести диагностику невралгии.
Болевой синдром характеризуется следующими проявлениями:
- Боль является мучительной, заставляя пациента отказаться от привычного образа жизни
- Боль по характеру различна – она может напоминать прохождение электрического тока, жгущая, стреляющая, колющая и т.д.
- Область распространения боли соответствует местам иннервации тройничного нерва, а также распространяется на все лицо
- Боль носит приступообразный характер – в период приступа наиболее выражены клинические проявления
- Любое мимическое движение вызывает усиление боли.
Помимо болевого синдрома могут быть и другие проявления невралгии, к которым относятся:
- Судорожные подергивания мышц лица или повышенный тонус мимических мышц
- Повышенная чувствительность, даже при прикосновениях (гиперестезия)
- Чувство онемения, покалывания, ползания мурашек и т.д.
Причины болезни
Основными причинными факторами развития невралгии тройничного нерва являются следующие:
- Сдавление (компрессия) нерва различными патологическими структурами извне
- Опухолевые поражения
- Воспалительные процессы, в том числе и твердой мозговой оболочки
- Патологические процессы в области носа и придаточных пазух носа
- Травматическое повреждение лица
- Аномалии прикуса
- Повышенное образование костной ткани
- Аневризматическое расширение сосудов
- Демиелинизирующие заболевания периферической нервной системы, то есть те, которые сопровождаются разрушением миелиновой оболочки и т.д.
При наличии всех вышеперечисленных причинных факторов необходимо присутствие и предрасполагающих факторов, которые сопровождаются нарушением метаболизма в нервной ткани. В роли предрасполагающих условий выступают:
- Инфекционные процессы
- Воздействие токсических веществ
- Любые травматические повреждения.
Диагностика
Диагностика невралгии тройничного нерва основана на:
- Данных клинического исследования
- Результатах электронейромиографии.
Электронейромиография представляет собой метод функциональной диагностики, который позволяет оценить состояние нервного волокна, а также проводимость электрических импульсов по нему. При развитии воспалительных процессов в нервной ткани эта проводимость существенно снижается.
Осложнения
Осложнения невралгии тройничного нерва обычно развиваются, когда не проведена своевременно диагностика и лечение. Наиболее часто встречаются следующие осложнения:
- Парез или паралич мимической мускулатуры на стороне поражения тройничного нерва
- Неврозы на фоне психологического комплекса неполноценности
- Переход воспалительного процесса на ткань головного мозга и мозговые оболочки.
Лечение болезни
Лечение при наличии невралгии тройничного нерва консервативное. Очень хорошо себя зарекомендовали физиотерапевтические процедуры, которые назначаются в стадии нестойкой ремиссии. Они позволяют предупредить прогрессирование патологического процесса. Наиболее широко при невралгии используются:
- Ультразвуковая терапия
- Электромагнитная терапия
- Электрофорез с противовоспалительными препаратами.
В острой стадии показано использование следующих лекарственных средств:
- Нестероидных противовоспалительных
- Транквилизаторов (они притормаживают работу нервной системы, что обеспечивает ей функциональный отдых)
- Ноотропных (улучшающих течение метаболических процессов в нервной ткани).
Тригеминальная невралгия :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
А.В. Степанченко
Кафедра нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ, Москва
Тригеминальная невралгия (ТН) – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее на пятом десятилетии жизни, которое протекает с ремиссиями и экзацербациями различной продолжительности. Синонимами тригеминальной невралгии являются невралгия тройничного нерва, болевой тик, болезнь Фотергилла. Отдельные приступы характеризуются интенсивной, стреляющей болью в зонах иннервации третьей, второй и, крайне редко, первой ветвей тройничного нерва, с преобладанием в правой стороне лица.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в «поражения тройничного нерва» включаются «невралгия тройничного нерва (синдром пароксизмальной лицевой боли, болевой тик)», «атипичная лицевая боль», а также «другие поражения тройничного нерва» и «поражения тройничного нерва неуточненные». Международное общество головной боли (МОГБ) в разделе «Краниальные невралгии, боли при поражении нервных стволов и деафферентационные боли» рассматривает тригеминальную невралгию как «идиопатическую» и «симптоматическую» («при компрессии тригеминального корешка или ганглия» и при «центральных поражениях»), а также как «лицевые боли, не входящие в эту группу». Несколько иной подход наблюдается в классификации, предложенной Международной ассоциацией по изучению боли (МАИБ), где в разделе «Невралгии головы и лица» выделяются «тригеминальная невралгия (болевой тик)», «вторичная тригеминальная невралгия при поражении центральной нервной системы», «вторичная тригеминальная невралгия при лицевой травме», «острая герпетическая и постгерпетическая тригеминальная нервалгия», «SUNCT-синдром» (англ. аббревиатура: кратковременная, односторонняя, невралгоподобная боль с конъюнктивитом и слезотечением), «синдром Редера», синдром «кластер-тик».
В европейской медицинской литературе первое описание этого заболевания принадлежит венецианскому врачу Масса (1550), однако в самостоятельную нозологическую форму ТН выделил английский врач Джон Фотергилл (1781) в своей монографии «Болезненные поражения лица». В начале XIX в. ТН рассматривалась как «болезнь личины». Известный врач того времени Георг Вильгельм Консбрух (1764-1837) в своем фундаментальном трехтомном руководстве «Начальные основания терапии в пользу практических врачей» (1822) утверждал, что надежного лечения «болезни личины» не существует, а «нарывные средства и перерезка нерва прекращают боль только на короткое время. В прошлом веке для прекращения болевых тригеминальных пароксизмов применялись без особого эффекта аналгетики, транквилизаторы, нейролептики, этаноловые блокады точек выхода тройничного нерва на лицо. И только в середине 60-х гг. ХХ в. было предложено эффективное средство для лечения ТН – антиконвульсант карбамазепин. Хотя и к этому препарату у ряда больных со временем возникает резистентность.
Взгляды на этиологию и патогенез ТН отличались значительным разнообразием. До начала ХХ в. преобладало мнение о решающей роли в происхождении этого заболевания переохлаждения лица, местных хронических инфекций (зубо-челюстной системы, верхнечелюстных пазух), менингитов и арахноидитов основания мозга. Высказывались мнения о недостаточности кровообращения полулунного узла, чрезвычайно чувствительного к ишемии, тригеминальных ядер мозгового ствола, о компрессии периферических ветвей тройничного нерва в узких и длинных каналах лицевого скелета. В качестве причины ТН предполагали нарушения прикуса, необычно высокое стояние верхушки пирамиды височной кости, раздражающее тригеминальный корешок, кальцификацию арахноидальных оболочек, мальформацию Арнольда-Киари. В настоящее время общепринятой является точка зрения о решающей роли в происхождении ТН компрессии корешка пятого нерва в месте его входа в мозговой мост патологически извитым кровеносным сосудом (обычно передней верхней мозжечковой артерией), опухолями мосто-мозжечкового узла (акустической невриномой, арахноэндотелиомой) или бляшками рассеянного склероза. Полагают, что компрессия патологически извитым кровеносным сосудом встречается в 88 %, опухолями мосто-мозжечкового угла – в 6 % и бляшками рассеянного склероза – также в 6 % случаев. Патологический механизм возникновения боли наиболее убедительно объясняется теорией «воротного контроля» Мелзака и Уолла (1965). При компрессии тригеминального корешка в зоне его входа в мозговой мост патологически извитой верхней передней мозжечковой артерией (реже – другим патологическим образованием) происходит демиелинизация волокон глубокой чувствительности (экстралемнисковых волокон) мандибулярного и максиллярного подразделений из-за особенностей типичных анатомических соотношений чувствительных волокон в этом отделе тригеминальной системы. В нормальных физиологических условиях стимуляция быстропроводящих проводников глубокой чувствительности (лемнисковых волокон тройничного нерва) тормозит поток сигналов по волокнам поверхностной (экстралемнисковой) чувствительности, проводящей болевые сигналы. При демиелинизации возникает эфаптический контакт между волокнами лемнисковой и экстралемнисковой систем, поэтому стимулы, в норме вызывающие торможение болевых сигналов (движение нижней челюсти, глотание и др.), напротив, будут способствовать усилению болевого потока в сенсорных тригеминальных ядрах ствола мозга и запускать типичный тригеминальный болевой пароксизм. Разумеется, в оформлении болевого ощущения при приступах невралгии тройничного нерва принимают участие и другие многообразные стволовые, подкорковые и корковые структуры, но вышеописанный механизм возникновения болевого пароксизма, по-видимому, является ведущим.
По данным многолетних наблюдений клиники нервных болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, тригеминальной невралгией женщины заболевают в три раза чаще мужчин, правосторонняя локализация встречается в 70 %, левосторонняя – в 29 %, а двустороння – в 1 % случаев. Средний возраст больных ТН, поступающих в клинику впервые, составляет 55 лет, тогда как анамнестические данные свидетельствуют о начале заболевания на 8-10 лет раньше. Первый пароксизм боли без всякой видимой причины наступает у 34 % больных, совпадает с лечением зубов – у 27 %, с отрицательными эмоциями – у 17 %, у остальных началу заболевания сопутствуют самые различные факторы (внезапное переохлаждение лица, респираторная инфекция, локальные травмы и др.).
Только у 23 % больных ТН дебютирует развернутыми болевыми пароксизмами, тогда как у остальных – ограниченными, локальными, малоинтенсивными, стреляющими, дергающими или прокалывающими болями в области альвеолярного отростка или в медиальных отделах лица. Такие болевые пароксизмы возникали несколько раз в день, без четкой связи с триггерными факторами или зонами. Разнообразные виды амбулаторной терапии (акупунктура, парантеральная витаминотерапия, физиотерапия) приводили к прекращению болевого прозопалгического синдрома в среднем на 18 месяцев. У некоторых пациентов регресс таких умеренных болевых проявлений происходил и без лечения.
Развернутый типичный тригеминальный пароксизм достаточно характерен и состоит из нескольких ключевых симптомов, таких как:
• кратковременная, никогда не превышающая двух минут (в среднем 10-12 секунд) чрезвычайно интенсивная боль стреляющего характера, сравниваемая больными с ударом электрического тока;
• между отдельными тригеминальными пароксизмами имеется «светлый промежуток» разной продолжительности, в зависимости от характера экзацербации;
• рисунок боли всегда имеет определенную протяженность в границах сегментарной иннервации тройничного нерва и существенно не изменяется при последующих экзацербациях;
• наличие триггерных (курковых) зон Р гиперсенсетивных участков на коже лица (обычно в области носогубного треугольника) и в полости рта, слабое раздражение которых приводит к типичному болевому пароксизму;
• наличие триггерных факторов – действий или условий, при которых возникают типичные тригеминальные пароксизмы. Чаще всего это умывание, жевание, глотание, разговор, иногда даже дуновение ветра;
• типичное болевое поведение. Как правило, во время тригеминального пароксизма больные не плачут, не кричат, а замирают в одной позе, в которой их застает приступ и, стараясь не двигаться, пережидают болевой период. Некоторые больные растирают зону боли, давят на нее или совершают чмокающие движения;
• «избегающий жест»: когда больного просят указать триггерную зону, он не доносит палец на несколько сантиметров до гиперсенситивного участка, опасаясь спровоцировать пароксизм боли, а когда врач пытается коснуться этого участка, непроизвольно отшатывается;
• «симптом лестницы»: при выраженном обострении возникают приступы при ходьбе по лестнице или по неровной почве;
• на высоте алгического пароксизма могут возникнуть подергивания лицевой мускулатуры, однако в последнее время, в связи с применением для лечения ТН антиконвульсантов, этот симптом встречается редко;
• отсутствие сенсорного дефицита в зоне боли. Исключение при этом составляют больные, которым производились хирургические методы лечения ТН.
Традиционно описываемая болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо (супраорбитальная вырезка, подглазничное и подбородочное отверстие) существенного диагностического значения не имеют, а возникающий при этом болевой пароксизм связан со стимуляцией триггерных зон соответствующего участка лица.
Как правило, пациент в дебюте заболевания обращается к стоматологу, так как гиперсенситивные зоны у подавляющего числа больных располагаются обычно в полости рта. До конца ХХ в., когда стоматологи были в меньшей степени знакомы с этиологией ТН, на стороне болевых пароксизмов нередко ошибочно удалялись здоровые зубы. Следует, впрочем, заметить, что удаление зубов, производившееся по настоятельному требованию самих больных, было связано с тем, что после очередной экстирпации зуба болевые пароксизмы на некоторое время прекращались. Такое явление можно объяснить с позиций теории «ворот боли», когда ирритация рецепторов глубокой чувствительности околозубных тканей приводит к выделению тормозных медиаторов в тригеминальном стволовом ядерном комплексе и временному прекращению приступов тригеминальной невралгии.
В период ремиссий сохраняется фобический синдром с формированием охранительного поведения, так как больные опасаются наступления рецидива заболевания, они всегда едят на половине рта, противоположной боли, и укутывают голову даже в теплую погоду.
Стадия развернутых болевых приступов может продолжаться десятки лет с ремиссиями и экзацербациями, но со временем, в старческом возрасте, типичные невралгические пароксизмы приобретают невропатические черты в виде легких гипостезий, уменьшения интенсивности острой боли, возникновения тупой постоянной прозопалгии.
По-видимому, определенная стадийность в течении ТН объясняется особенностями демиелинизации тригеминального корешка под влиянием компрессии патологическими образованиями мосто-мозжечкового угла.
Следует иметь в виду, что при стойком болевом прозопалгическом синдроме, появлении симптомов неврологического дефицита со стороны как тройничного, так и других черепных нервов (особенно лицевого и слухового), следует проводить тщательное обследование структур задней черепной ямки (МРТ, слуховые вызванные потенциалы и др.) для выявления возможного объемного образования и неотложного нейрохирургического вмешательства.
В классификационных критериях МАИБ, МОГБ имеются описательные характеристики прозопалгических синдромов, близких по клиническим проявлениям ТН. Важнейшими среди них являются следующие.
Вторичная тригеминальная невралгия при поражениях центральной нервной системы характеризуется внезапными, интенсивными повторяющимися болями в зоне распределения одной или нескольких ветвей тройничного нерва, которые по своему проявлению существенно не отличаются от приступов типичной невралгии тройничного нерва, кроме большей продолжительности во времени отдельного пароксизма и быстрым присоединением сенсорного дефицита. Обычно обусловлена менингеомой меккелевой ямки, эпидермоидной кистой, артерио-венозной аневризмой или извитостью базиллярной артерии.
Симптоматическая тригеминальная невралгия встречается, по нашим данным, у 7 % больных рассеянным склерозом. Клинические проявления прозопалгического синдрома мало отличимы от такового при типичной невралгии тройничного нерва, кроме наличия синдрома Лермитта краниоцервикальной локализации и триггерных факторов в виде поворотов головы.
Вторичной тригеминальной невралгии при лицевой травме присуща хроническая, пульсирующая, жгучая боль с пароксизмальными усиливающимися экзацербациями в зонах распределения конечных ветвей тройничного нерва. Болевой синдром отличается умеренностью, продолжительностью, со временем присоединяются незначительные трофические нарушения. Хронологически начало заболевания совпадает с травмой лица, реконструктивными ортогнатическими операциями или затрудненным удалением зубов.
Постгерпетическая тригеминальная невралгия представляет собой скорее невропатию, нежели невралгию. Хроническая сенсопатия с преобладанием постоянного зуда над болью обычно локализуется в зоне первого (офтальмического) подразделения тройничного нерва. На этом фоне изредка возникают кратковременные малоинтенсивные стреляющие боли, распространяющиеся от ресниц или век к волосистой части головы. Несмотря на то что боли умеренной интенсивности, их постоянный характер, особенно в сочетании с зудом, трудно переносим. Характерны кожные рубцы белесого цвета на фоне гипер- или депигментации кожи в области лба и передней волосистой части головы.
Глоссофарингеальная невралгия (невралгия языкоглоточного нерва) проявляется внезапными, часто ночными, односторонними, жестокими, со жгучим оттенком, повторяющимися болями в корне языка с иррадиацией в миндалину, глотку, наружный слуховой проход (ушной или оталгический вариант) или в шею (цервикалгический вариант). Триггерными факторами могут служить механические раздражения корня языка и глотки (глотание, прием холодной или кислой пищи). На высоте болевого пароксизма возникают синкопальные состояния или аритмия. В отличие от тригеминальной невралгии при языкоглоточной невралгии приступы могут возникать во время сна.
Своеобразную форму прозопалгии представляет SUNCT-синдром. Проявляется этот вид лицевой боли односторонними, короткими, длящимися десятки секунд, обычно дневными периорбитальными болями, сопровождающимися преходящим конъюнктивитом, слезотечением, незначительной ипсилатеральной ринореей и потением лба. Неврологического дефицита при этом нет.
Трудноотличимой от ТН прозопалгией является синдром «кластер-тик», который характеризуется сочетанием характерных симптомов кластерной головной боли (эпизодическая форма периодической мигренозной невралгии) и типичной тригеминальной невралгии или же чередованием этих форм через определенные промежутки времени. Обе составляющие синдрома «кластер-тик» проявляются на одной и той же стороне. В отличие от типичной формы тригеминальные пароксизмы локализуются в зоне офтальмического подразделения тройничного нерва. Атаки кластерной головной боли и тригеминальной невралгии (болевого тика) могут дебютировать одновременно, или же возникновение болевого тика предшествует кластерным головным болям, тогда как обратные соотношения встречаются редко.
Единственным эффективным средством для консервативного лечения ТН является карбамазепин (Финлепсин), давно и успешно используемый в нашей клинике у пациентов с этой патологией.
Карбамазепин, синтезированный Шиндлером в 1957 г. и введенный в клиническую практику терапии ТН Блумом в 1963 г., представляет по своим химическим свойствам призводное иминостильбена, способность которого уменьшать проницаемость мембран нейронов, участвующих в ноцицептивных реакциях, для натрия и обуславливает его противоболевое действие. Этот антиконвульсант с периодом полураспада 20-40 часов (при повторных приемах и комбинированной терапии с другими противосудорожными препаратами может снижаться до 8-12 часов) достаточно полно, но медленно и неравномерно всасывается из стандартных таблеток в верхнем и нижнем отделах кишечного тракта, с достижением максимального уровня содержания в сыворотке крови через 4-8 часов. Карбамазепин соединяется с белками плазмы (около 75 %), почти полностью метаболизируется в печени и переходит в активный метаболит эпоксид, также обладающий противосудорожными свойствами. Противопоказаниями к этому антиконвульсанту являются заболевания костного мозга, предсердно-желудочковая блокада, гипонатриемия, комбинирование с ингибиторами моноаминооксидазы, препаратами лития, малые эпилептические припадки. Эффективность действия карбамазепина повышают дилтиазем, верапамил, никотинамид, эритромицин, а снижают вальпроаты, галоперидол, фенобарбитал.
На кафедре нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ пациентам с диагнозом ТН обычно назначается следующая общепринятая схема лечения: 100 мг препарата Финлепсин три раза в сутки в течение двух дней (суточная доза 300 мг), два дня по 200 мг два раза в сутки (суточная доза 400 мг), два дня по 200 мг три раза в сутки (суточная доза 600 мг), три дня по 200 мг четыре раза в сутки (суточная доза 800 мг). При отсутствии противоболевого эффекта переходят к более высоким дозировкам – 1000 и 1200 мг Финлепсина в сутки с распределением на четыре-шесть приемов. При достижении достаточно выраженного результата следует остановиться на соответствующей суточной дозе в течение месяца и затем так же медленно снизить эффективную дозу. Лечение Финлепсином в минимальной эффективной дозе необходимо продолжать без перерыва не менее полугода, а затем можно переходить на поддерживающие дозы (200-400 мг в сутки в два приема). По нашим наблюдениям, Финлепсин обладает более благоприятным профилем безопасности, чем препараты карбамазепина отечественного производства. На фоне его высокой фармакотерапевтической эффективности у больных ТН, частота и выраженность побочных эффектов, которые могут наблюдаться при применении препаратов карбамазепина, значительно ниже и менее выражена по сравнению с отечественными аналогами.
Менее эффективным препаратом, чем карбамазепин, но все же обладающим достаточно выраженным противоболевым действием, является фенитоин, механизм которого заключается в предупреждении высокочастотной активности генерируемых популяциями нейронов сигналов, в физиологических условиях неактивных (но активных в ноцицептивном очаге) натриевых мембранных каналов. Фенитоин (таблетка 0,117) назначается по две-три таблетки в сутки (максимальная суточная доза – 8 таблеток), противопоказаниями являются нарушения функций печени и почек, кахексия, нарушения сердечного ритма, порфирия. Среди побочных реакций наиболее часто встречаются ажитация, вертиго, гиперплазия десен, контрактура Дюпюитрена и др. Эффективность этого препарата повышают пропанолол, хлордиазепоксид, а снижают стероиды, фолиевая кислота, галоперидол.
У ряда больных ТН противоболевое действие оказывают некоторые другие препараты, ряд убывающей эффективности которых представлен следующим образом: карбамазепин (Финлепсин), фенитоин, клоназепам, вальпроевая кислота, габапентин, баклофен.
При выраженном обострении ТН, когда требуется госпитализация таких больных, применяют внутривенное введение ГАМК-ергических препаратов, никотиновой кислоты, антидепрессантов.
В период экзацербации дополнительно к базовой терапии применяется лазеропунктура на болевые точки, классическая акупунктура, транскраниальная магнитная стимуляция.
При неэффективности консервативной терапии альтернативой являются нейрохирургические методы лечения – ретрогассеральная терморизотомия, микроваскулярная декомпрессия тригеминального корешка и др.
Gabaco Mcb Tablet 10 Цена, применение, побочные эффекты, состав
Gabaco Mcb Tablet 10 относится к классу « противосудорожных средств », в основном используемых для лечения парциальных припадков (эпилепсии) и различных состояний нервной боли / повреждений, таких как пост- герпетическая невралгия. Эпилепсия — это неврологическое состояние, при котором активность мозга становится ненормальной с эпизодами припадков, иногда с потерей сознания или сознания. Невралгия — это хроническое болезненное состояние нервов, которое возникает из-за повреждения нервов или других неврологических состояний, таких как нейропатия, невралгия тройничного нерва или опоясывающий лишай.
Gabaco Mcb Tablet 10 состоит из двух препаратов: габапентина (противосудорожное средство) и метилкобаламина (мекобаламин или витамин B12). Габапентин лечит судороги или припадки, уравновешивая химические посредники (нейротрансмиттеры) в головном мозге, дополнительно уменьшая их ненормальное возбуждение в мозгу. Метилкобаламин — это коферментная форма витамина B12. Он омолаживает и защищает поврежденные нервные клетки, производя вещество под названием миелин. Он также регулирует функции организма, такие как размножение клеток, кроветворение и синтез белка.Вместе 10 таблеток Gabaco Mcb помогают облегчить невропатическую боль, вызванную повреждением нервов и другими неврологическими расстройствами.
Принимайте 10 таблеток Gabaco Mcb Tablet с едой или без нее. Проглотите 10 таблеток Gabaco Mcb Tablet целиком, запивая стаканом воды; не жуйте и не ломайте таблетку. Ваш врач определит дозировку и продолжительность в зависимости от вашего состояния здоровья. Иногда таблетки Gabaco Mcb Tablet 10 могут иметь общие побочные эффекты, такие как головокружение, сонливость, усталость, тошнота и рвота.Эти побочные эффекты не требуют медицинской помощи и постепенно проходят со временем. Тем не менее, вам рекомендуется поговорить со своим врачом, если вы испытываете эти побочные эффекты в течение длительного времени.
Сообщите своему врачу, если вы используете какие-либо рецептурные, безрецептурные препараты и растительные продукты, прежде чем начинать таблетку Gabaco Mcb 10. Если вы беременная или кормите грудью, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом перед приемом Gabaco Mcb Tablet 10’s. Gabaco Mcb Tablet 10 вызывает сонливость и головокружение, поэтому садитесь за руль только в том случае, если вы внимательны.Gabaco Mcb Tablet 10 не следует давать детям младше трех лет, так как безопасность и эффективность не установлены. Избегайте употребления алкоголя вместе с Gabaco Mcb Tablet 10, так как это может привести к усилению головокружения и сонливости.
% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 6 0 obj >> эндобдж 2 0 obj > транслировать 2017-07-27T15: 28: 52 + 02: 002017-07-27T15: 29: 07 + 02: 002017-07-27T15: 29: 07 + 02: 00iTextSharp ™ 5.4.0 © 2000-2012 1T3XT BVBA (AGPL- версия) application / pdfuuid: 618ca53e-22f7-4449-9bc0-f67501594ccauuid: eb380754-43e4-41af-bd04-db6be780eb66default1
Клиническая характеристика пациентов с травмой тройничного нерва, направление в университетский центр
В этой статье авторы предлагают алгоритм оценки пациентов с травмой орофациального нерва. Алгоритм специально разработан для оценки степени нарушения сенсорной способности и его поведенческого воздействия (для пациента со сниженной чувствительностью) и «сложности» патофизиологического механизма, лежащего в основе боли (для пациента с неприятными ощущениями и / или болью). .Обоснование этого подхода основано на ограниченных клинических данных, которые позволяют предположить следующее. Во-первых, для определения того, подходят ли пациенты со сниженной чувствительностью и с дизестезией / болью кандидаты для окончательного хирургического лечения, наиболее целесообразно использовать различные критерии. их предоперационное ухудшение сенсорной способности и предполагаемый функциональный дефицит.12,48,49,50 В частности, факторы, которые поддерживают клиническое решение о хирургическом лечении и оцениваются с помощью алгоритма, включают (1) отчет пациента об измененных ощущениях, которые «беспокоят» и влияет на повседневную функцию или поведение, ²¹ (2) физические доказательства самоиндуцированной травмы или травмы, (3) умеренное или серьезное нарушение сенсорной способности и (4) полная анестезия.12,21,48 Напротив, факторы, которые не способствуют выбору хирургического варианта, включают: (1) сообщение пациента об изменении ощущений, которое редко замечается и не влияет на повседневную функцию или поведение, (2) отсутствие или незначительное физическое доказательство самооценки. вызванная травма или травма, и (3) только легкое нарушение или нормальная сенсорная способность.12,48 В-третьих, пациенты с дизестезией / болью не получают пользы от хирургического лечения в той степени, в которой их боль отражает множественные патологические изменения ЦНС и вегетативные функции.13 , 29,49 Например, у пациента с дизестезом с периферически опосредованной аллодинией или гипералгезией прогноз в отношении обезболивания хороший, тогда как у пациента с долорозной анестезией крайне маловероятно, что микрохирургия по исследованию / восстановлению нервов принесет пользу.Пациенты, у которых основной жалобой является боль, а не «онемение», представляют собой серьезную проблему для профессии, поскольку их сенсорные расстройства могут ослаблять здоровье и сопротивляться хирургическому лечению. Грегг недавно сообщил, что из 84 пациентов, проявляющих хроническую посттравматическую орофациальную боль, только гипералгезический и гиперпатический компоненты дискомфорта были заметно уменьшены с помощью микрохирургического лечения. 3 Боль не была значительно уменьшена у пациентов, у которых сенсорные расстройства были диагностированы как анестезия dolorosa или SMP.Было высказано предположение, что анестезия dolorosa и SMP, в отличие от гипералгезии и гиперпатии, поддерживаются сложными центральными и вегетативными патологическими механизмами. В соответствии с выводами Грегга, другие клинические исследователи выразили мало оптимизма в отношении хирургического облегчения боли, когда есть доказательства «централизованного поддержания» боли.-Такие пациенты часто могут быть идентифицированы по их отчетам о постоянной боли и отсутствие обезболивания при блокировании местного анестетика проксимальнее места травмы.«К сожалению, эти самые пациенты часто не могут получить пользу от альтернативных фармакологических, физических и психологических методов лечения. Соответственно, было высказано предположение, что лучшим лечением более сложных дизестезий является профилактика: у любого пациента, у которого возникает спонтанная или вызванная стимулом боль в течение последовательного 3–4-недельного периода или «надоедливые» парестезии и области. Общая анестезия через 6 месяцев после травмы должна быть оценена на предмет микрохирургии.13,29 Обоснование этой рекомендации состоит в том, что развитие патологических изменений в ЦНС, которые связаны с болью и не поддаются лечению, может быть остановлено ранним хирургическим вмешательством. .Однако существует мало научных доказательств, подтверждающих эту позицию. Наконец, авторы признают, что предложенный алгоритм применим не ко всем пациентам. Тем не менее, он представляет собой важный первый шаг в определении систематического подхода, с помощью которого может быть оказана высококачественная помощь большинству пациентов, перенесших повреждение орофациального нерва, и в разработке гипотетического подхода с целью уточнения дополнительных клинических данных. Учитывая растущее число пациентов с повреждениями нервов, обращающихся в клинику для обследования и лечения, текущая потребность в том и другом не подлежит сомнению.
Различия между ноцицепторами спинного корня и тройничного ганглия у мышей, выявленные трансляционным профилированием
Abstract
Ноцицепторы, расположенные в тройничном ганглии (TG) и DRG, являются основными датчиками повреждающих или потенциально повреждающих стимулов для головы и тела соответственно. и являются ключевыми факторами состояния хронической боли. Хотя ноцицепторы в этих двух тканях демонстрируют высокую степень функционального сходства, существуют важные различия в линиях их развития, их функциональных связях с ЦНС, и недавние полногеномные анализы экспрессии генов предполагают, что они обладают некоторыми уникальными геномными сигнатурами.Здесь мы использовали аффинную очистку трансляции рибосом, чтобы всесторонне охарактеризовать и сравнить трансляцию мРНК в Scn10a -положительных ноцицепторах в TG и DRG самцов и самок мышей. Этот беспристрастный метод независимо подтверждает некоторые данные о различиях между ноцицепторами TG и DRG, описанные в литературе, но также предлагает предпочтительное использование ключевых сигнальных путей. Наиболее важно то, что мы представляем доказательства того, что эффективность трансляции в механистической мишени генов, связанных с рапамицином (mTOR), выше в TG по сравнению с DRG, тогда как некоторые гены, связанные с негативным регулятором mTOR, AMP-активированной протеинкиназой, имеют более высокую эффективность трансляции. в ноцицепторах DRG.Используя капсаицин в качестве сенсибилизирующего стимула, мы показываем, что поведенческие реакции сильнее в области TG, и этот эффект полностью обратим при ингибировании mTOR. Эти данные имеют значение для относительной способности этих ноцицепторов сенсибилизироваться при травме. Вместе наши данные обеспечивают исчерпывающий, сравнительный взгляд на активность транскриптома и трансатома в ноцицепторах TG и DRG, что улучшает наше понимание биологии ноцицепторов.
ЗНАЧИМОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ DRG и тройничный узел (TG) предоставляют сенсорную информацию от тела и головы соответственно.Ноцицепторы в этих тканях являются критическими первыми нейронами в болевом пути. Повреждение периферических нейронов в этих тканях может вызвать хроническую боль. Интересно, что клинические и доклинические данные подтверждают вывод о том, что повреждение нейронов ТГ с большей вероятностью вызывает хроническую боль, а хроническая боль в области ТГ более интенсивна и труднее поддается лечению. Мы использовали трансляционную технологию аффинной очистки рибосом, чтобы по-новому взглянуть на потенциальные различия трансатомов нейронов DRG и TG.Наши результаты демонстрируют ранее нераспознанные различия между ноцицепторами TG и DRG, что дает новое понимание того, как травма может по-разному управлять состояниями пластичности ноцицепторов в этих двух тканях.
Введение
Механические, термические и химические периферические стимулы обнаруживаются псевдо-униполярными сенсорными нейронами DRG и тройничного ганглия (TG) (Devor, 1999; Woolf and Ma, 2007; Dubin and Patapoutian, 2010). Нейроны в DRG передают сигналы от конечностей и тела, включая большую часть внутренних органов, в ЦНС через спинной рог спинного мозга.Нейроны TG передают сенсорную информацию от головы и лица через область спинного мозга, известную как каудальное ядро тройничного нерва. Хотя нейроны TG и DRG экспрессируют сходные маркеры и часто считаются очень похожими, существуют различия в их клеточных популяциях (Price and Flores, 2007). Ткани также имеют отличное эмбриональное происхождение с важными функциональными последствиями (Durham and Garrett, 2010). Наконец, нейроны в этих ганглиях иннервируют различные мишени на периферии (например,g., зубы и твердую мозговую оболочку для ТГ) и в ЦНС. Прекрасным примером такой дифференциальной иннервации в ЦНС является открытие подмножества ноцицепторов TG, которые обходят традиционные реле второго порядка в каудальном ядре, проецируясь непосредственно в парабрахиальное ядро (Rodriguez et al., 2017). Эти данные предполагают различные молекулярные сигнатуры нейронов DRG и TG, которые могут быть важны для понимания сенсорной нейробиологии этих различных регионов организма.
Достижения в области секвенирования следующего поколения позволили охарактеризовать ткани DRG и TG на уровне всего генома с помощью секвенирования РНК (RNA-seq) (Manteniotis et al., 2013; Reynders et al., 2015; Гонг и др., 2016; Hu et al., 2016; Когельман и др., 2017). Эти исследования дают существенное представление о генах, которые по-разному экспрессируются в этих тканях, включая различия между видами (Manteniotis et al., 2013; Flegel et al., 2015; Kogelman et al., 2017). Однако этим исследованиям не хватает специфичности клеточного типа и не удается зафиксировать эффективность трансляции. Клеточная специфичность является ключевым преимуществом одноклеточных транскриптомных методов (Usoskin et al., 2015; Hu et al., 2016) и другие протоколы клеточного обогащения (Isensee et al., 2014; Thakur et al., 2014; Lopes et al., 2017), которые теперь применяются к DRG и / или TG. Однако до сих пор было проведено только одно прямое сравнение транскриптомов TG и DRG с использованием нейронального обогащения с последующей последовательностью РНК (Lopes et al., 2017). Изучение связанной с рибосомами РНК выгодно, потому что есть убедительные доказательства того, что транскрипционная и трансляционная эффективность не связаны в большинстве клеток (Fortelny et al., 2017).Методы секвенирования связанных с рибосомами РНК дают более точные предсказания клеточных протеомов (Heiman et al., 2008; Ingolia, 2016). В этой области появились два метода. Первый, профилирование следа рибосом, всесторонне и количественно обеспечивает моментальный снимок активности трансляции при разрешении одного кодона посредством глубокого секвенирования защищенных рибосомами фрагментов мРНК из клеток или тканей (Ingolia, 2016). Этот метод, который недавно был применен к DRG (Uttam et al., 2018), не позволяет понять профилирование трансляции, зависящее от типа клетки.Второй метод — это трансляция аффинной очистки рибосом (TRAP), которая основана на генетической маркировке рибосомных белков для клеточно-специфического преобразования рибосом, связанных с мРНК, для РНК-seq (Doyle et al., 2008; Heiman et al., 2008, 2014). Этому методу не хватает разрешения одного кодона профилирования отпечатка рибосомы, но он позволяет точно оценить клеточные трансатомы in vitro и in vivo .
Здесь мы использовали технологию TRAP с использованием Nav1.8 Cre мыши (Stirling et al., 2005) для достижения сенсорного нейрон-специфичного мечения рибосом с обогащением популяции ноцицепторов. Затем мы сравнили трансатомы ноцицепторов TG и DRG и количественно оценили мРНК, которые по-разному экспрессируются на уровне транскрипции и / или трансляции. Интересно, что мы обнаружили, что трансляционная активность механистической мишени генов, связанных с рапамицином (mTOR), выше в TG по сравнению с DRG. Учитывая ключевую роль, которую этот сигнальный путь играет в быстрой сенсибилизации ноцицепторов (Khoutorsky and Price, 2018), этот результат интригует, поскольку активация ноцицепторов в области лица вызывает большую сенсибилизацию и воспринимаемую боль у людей (Schmidt et al., 2015, 2016), эффект, который наши эксперименты демонстрируют и на мышах. Таким образом, наша работа выявляет важные различия в передаче сигналов между ноцицепторами DRG и TG, которые имеют прямые функциональные последствия для восприимчивости этих ноцицепторов к быстрой сенсибилизации.
Материалы и методы
cre / Rosa26 fsTRAP .
Все процедуры с животными были одобрены Комитетом по уходу и использованию животных Техасского университета в Далласе.
Rosa26 Мыши fsTRAP были приобретены в лаборатории Джексона (складской № 022367). Трансгенные мыши, экспрессирующие рекомбиназу Cre под контролем промотора Scn10a (Nav1.8), были первоначально получены от профессора Джона Вуда (Университетский колледж Лондона), но коммерчески доступны от Infrafrontier (EMMA ID: 04582). Первоначальная характеристика этих мышей продемонстрировала, что введение рекомбиназы Cre гетерозиготным животным не влияет на болевое поведение, а их нейроны DRG обладают нормальными электрофизиологическими свойствами (Stirling et al., 2005). Мышей Nav1.8 cre на генетическом фоне C57BL / 6J содержали и разводили в Техасском университете в Далласе. По прибытии мышей Rosa26 fsTRAP скрещивали с Nav1.8 cre для получения мышей Nav1.8-TRAP, которые экспрессируют слитый белок EGFP-L10a в нейронах, экспрессирующих Nav1.8. Все эксперименты проводились на однопометниках мужского и женского пола в возрасте 8–12 недель. Мышей помещали в группы (максимум 4) в клетки, не обогащенные окружающей средой, с пищей и водой ad libitum при 12-часовом цикле свет-темнота.Комнатную температуру поддерживали на уровне 21 ± 2 ° C.
ЛОВУШКА.
Самцов и самок мышей Nav1.8-TRAP декапитировали, а DRG и TG быстро препарировали в ледяном буфере для рассечения (1 × HBSS; Invitrogen, 14065006), 2,5 мм HEPES, 35 мм глюкозы, 4 мм NaHCO 3 , 100 мкг / мл циклогексимида, 0,001 В 2 мг / мл эметина). DRG или TG переносили в ледяной полисомный буфер (20 мм HEPES, 12 мм MgCl 2 , 150 мм KCl, 0,5 мм DTT, 100 мкг / мл циклогексимида, 20 мкг / мл эметина, 40 Ед / мл SUPERase IN, Promega, 1 мкл ДНКазы и ингибитора протеазы) и гомогенизировали с помощью гомогенизатора Даунса.Образцы центрифугировали при 3000 × g в течение 10 мин для получения постнуклеарной фракции (S1). Затем к фракции S1 добавляли 1% NP-40 и 30 мМ 1,2-дигексаноил-sn-глицеро-3-фосфохолина, а затем центрифугировали при 15000 × g в течение 15 минут для получения постмитохондриальной фракции (S20). Образец S20 объемом 200 мкл удаляли для использования в качестве исходного материала, и 800 мкл S20 инкубировали с покрытыми белком G агентами Dynabeads (Invitrogen), связанными с 50 мкг антител против GFP (HtzGFP-19F7 и HtzGFP-19C8, Memorial Sloan Kettering Center) в течение 3 часов при 4 ° C с непрерывным перемешиванием.Гранулы анти-GFP промывали высокосолевым буфером (20 мм HEPES, 5 мм MgCl 2 , 350 мм KCl, 1% NP-40, 0,5 мм DTT и 100 мкг / мл циклогексимида), и РНК элюировали из всех образцы с использованием набора Direct-zol (Zymo Research) в соответствии с инструкциями производителя. Выход РНК определяли количественно с использованием системы Nanodrop (Thermo Fisher Scientific), а качество РНК определяли с помощью анализатора фрагментов (Advanced Analytical Technologies).
Создание библиотеки и секвенирование.
Библиотеки были созданы из 100 нг до 1 мкг тотальной РНК с использованием набора библиотеки Quantseq 3 ‘мРНК-Seq (Lexogen) с обработкой набором для истощения рРНК RiboCop (Lexogen) в соответствии с протоколами производителя.Число циклов амплификации в конечной точке ПЦР для каждого образца определяли с помощью количественного анализа ПЦР с дополнительным набором для ПЦР для Illumina (Lexogen). Номер цикла был выбран, когда значение флуоресценции достигало 33% от максимума для каждого образца. Очищенные библиотеки количественно оценивали с помощью Qubit (Invitrogen), а средний размер определяли с помощью анализатора фрагментов (Advanced Analytical Technologies) с высокочувствительным набором для анализа фрагментов секвенирования следующего поколения. Затем библиотеки секвенировали на секвенсоре Illumina NextSeq500 с использованием односторонних считываний 50 пар оснований.
Файлы последовательностей, созданные секвенсором Illumina NextSeq500, были загружены с BaseSpace. Первоначальная проверка качества с использованием FastQC 0.11.5 (Babraham Bioinformatics) была проведена для файлов секвенирования, а затем была выполнена обрезка на сервере с помощью FASTQ Toolkit. Последовательности были обрезаны с оптимизированными параметрами (13 оснований с 3′-конца, 17 оснований с 5′-конца и любой полиаденин длиннее 2 оснований с 3′-стороны). Параметры обрезки были оптимизированы на основе результатов FastQC и скорости картирования, а также ручной проверки высокого уровня считывания или большого количества хромосомных областей с IGV 2.3.80. Затем обрезанные образцы секвенирования были обработаны с использованием TopHat 2.1.1 (с Bowtie 2.2.9) и сопоставлены с эталонным геномом мыши (эталонная сборка NCBI GRCm38.p4) и эталонным транскриптомом (Gencode vM10), генерирующим файлы в формате .bam. Обработанные файлы .bam затем были количественно определены для каждого гена с помощью Cufflinks 2.2.1 с аннотацией генома gencode.vM10. Поскольку операции чтения отображаются только в 3’UTR гена, количество считываний не нормализовалось по длине с помощью параметра Cufflinks — без коррекции длины.Относительная численность гена i th была определена путем расчета значений TPM (транскриптов на миллион) следующим образом: где a j — это относительное количество, указанное в Cufflinks. Наконец, значения TPM были нормализованы до верхнего дециля для каждой биологической реплики, и для анализа использовался udTPM (верхний децильный TPM) (Glusman et al., 2013). Это было сделано для обеспечения единообразной обработки образцов с разной глубиной секвенирования и из-за разного количества генов в образцах транскриптома и транслитома.
Поведенческие процедуры.
Самкам мышей C57BL / 6J вводили подкожно капсаицин (0,1 мкм) в щеку или заднюю лапу в объеме 10 мкл с помощью шприца Гамильтона и иглы 30G. Для инъекций в щеки мышей брили щеки за 3 дня до инъекций. AZD8055 (ингибитор mTORC1) или носитель вводили внутрибрюшинно (10 мг / кг) за 2 часа до инъекции капсаицина в щеку. AZD8055 растворяли в ДМСО (50 мг / мл) и дополнительно разбавляли 30% (мас. / Об.) Циклодекстрином, чтобы получить правильную дозу для каждого животного.Носитель состоял из 10% ДМСО и 30% циклодекстрина (мас. / Об.). Исходные видео записывались в течение 15 минут для каждой мыши. После инъекции в щеку или заднюю лапу экспериментальные видеоролики записывались в течение 60 мин. Установка для записи состояла из одной камеры спереди и одной сзади. Сумма ориентированного на лицо поведения передними лапами после инъекции капсаицина в подушечку усов, а также количество ориентированных на заднюю лапу поведения для задней лапы оценивали и классифицировали как ноцистическое поведение.
Шкала гримасы мыши использовалась для количественной оценки аффективных аспектов боли у мышей (Langford et al., 2010). Мы оценивали изменения мимики (с использованием системы кодирования лицевых действий) на исходном уровне, а затем через 15 и 30 минут после внутриподошвенной или лицевой инъекции капсаицина.
qRT-PCR.
Поясничные DRG и TG выделяли из 4 мышей-самцов каждого генотипа, быстро замораживали на сухом льду и хранили при -80 ° C до готовности к обработке. Ткани гомогенизировали с помощью пестика и общую РНК экстрагировали с использованием наборов для выделения общей РНК на водной основе (Thermo Fisher Scientific). Затем РНК обрабатывали ДНКазой TURBO (Thermo Fisher Scientific) в соответствии с инструкциями производителя.Концентрацию РНК измеряли на NanoDrop 2000 (Thermo Fisher Scientific). кДНК синтезировали с использованием обратной транскриптазы iScript (Bio-Rad). qRT-PCR проводили с использованием системы Applied Biosystems Lightcycler 7500 Real-Time PCR с использованием iTaq Universal SYBR Green Supermix (Bio-Rad) в соответствии с инструкциями производителя с 3 техническими повторами на биологическую реплику (приведены средние технические реплики на биологическую реплику). ) с использованием пар праймеров: Gapdh, , прямой 5′-GACAACTTTGGCATTGTGGA-3 ‘и Gapdh , обратный 5′-CATCATACTTGGCAGGTTTCTC-3′, Rraga , прямой 5′-ACGTCCGATTCGATTCTTGAGGG, , Rraga, 3, 5′-ACGTCCGATTCTGATG и 3 ‘, Fth вперед 5′-GCACTGCACTTGGAAAAGAGT-3′ и Fth обратный 5′-ACGTGGTCACCCAGTTCTTT-3 ‘.Праймеры были изготовлены компанией Integrated DNA Technologies.
Кривые эффективности праймера определяли разбавлением общей РНК образцов DRG и TG с 6 точками серийных разведений 1: 5. Затем разведения РНК преобразовывали в кДНК и определяли стандартные кривые для DRG и TG с каждым набором праймеров отдельно. Концентрации, приводящие к множественным продуктам или неправильному размеру продукта по анализу кривой плавления (производная репортера в зависимости от температуры), не учитывались. Эффективность каждого набора праймеров для DRG и TG рассчитывалась с использованием программного обеспечения Applied Biosystems 7500 версии 2.3. Общая РНК (115 нг), использованная в экспериментах, попадала в пределы стандартных кривых праймеров с эффективностью от 85% до 110%. Данные были проанализированы как 2 -ΔΔCt и нормализованы, как показано в разделе «Результаты».
Антитела.
Антитела к периферину, используемые для иммуногистохимии, были получены от Sigma-Aldrich. Изолектин B 4 (IB 4 ), конъюгированный с AlexaFluor-568 и вторичными антителами AlexaFluor, были приобретены у Invitrogen. Антитело к пептиду, связанному с геном кальцитонина (CGRP), было приобретено в Peninsula Laboratories.Антитела RagA и Akt1s1 (также известные как PRAS40) были получены от Cell Signaling Technology. Антитела к TRAP (HtzGFP-19F7 и HtzGFP-19C8) были получены из Sloan Memorial Kettering Center после заключения соглашений о передаче материалов с лабораторией профессора Натаниэля Хайнца (Университет Рокфеллера).
Иммуногистохимия.
Животных анестезировали изофлураном (4%) и умерщвляли декапитацией, а ткани мгновенно замораживали в ОКТ на сухом льду. Срезы TG (20 мкм) помещали на предметные стекла SuperFrost Plus (Thermo Fisher Scientific) и фиксировали ледяным 10% формалином в 1 × PBS в течение 45 минут, а затем промывали 3 раза по 5 минут каждое в 1 × PBS.Затем предметные стекла переносили в раствор для повышения проницаемости, сделанный из 1 × PBS с 0,2% Triton X-100 (Sigma-Aldrich). Через 30 минут предметные стекла промывали 3 раза по 5 минут каждое в 1 × PBS. Ткани блокировали по крайней мере на 2 часа в 1 × PBS и 10% инактивированной нагреванием нормальной козьей сыворотке. Срезы TG или DRG окрашивали периферином, CGRP и IB 4 , конъюгированными с AlexaFluor-568. Иммунореактивность визуализировали после 1 ч инкубации с козьими антителами против кроликов, козьими антимышиными и козьими антителами против морской свинки AlexaFluor при комнатной температуре.Все иммуногистохимические изображения представляют собой образцы, взятые у 3 животных каждого генотипа. Изображения были получены с помощью конфокального микроскопа Olympus FluoView 1200. Анализ изображений проводился с использованием ImageJ версии 1.48 для Apple OSX (Национальные институты здравоохранения).
Вестерн-блоттинг.
Самцов и самок мышей использовали для всех экспериментов вестерн-блоттинга и умерщвляли декапитацией под анестезией, а ткани (DRG или TG) мгновенно замораживали на сухом льду. Замороженные ткани гомогенизировали в буфере для лизиса (50 мМ Трис, pH 7.4, 150 мМ NaCl, 1 мМ ЭДТА, pH 8,0 и 1% Triton X-100), содержащий ингибиторы протеаз и фосфатаз (Sigma-Aldrich), и гомогенизировали с помощью пестика. Всего 15 мкг белка кипятили в течение 5 мин при загрузке красителя, а затем загружали в каждую лунку и разделяли 10% –12% гелем SDS-PAGE. Белки переносили на PVDF-мембрану 0,45 мкм (Millipore) при 25 В в течение ночи при 4 ° C. Затем мембраны блокировали 5% обезжиренным сухим молоком в 1 × Трис-буферном растворе, содержащем Твин 20 (TTBS), в течение 3 часов.Мембраны промывали 1 × TTBS 3 раза по 5 мин каждый, затем инкубировали с первичным антителом в течение ночи при 4 ° C. На следующий день мембраны промывали 3 раза в 1 × TTBS по 5 мин каждый, затем инкубировали с соответствующим вторичным антителом при комнатной температуре в течение 1 часа. Затем мембраны промывали 1 × TTBS 5 раз по 5 мин каждый. Сигналы детектировали с использованием субстрата Immobilon Western Chemiluminescent HRP (Millipore). Полосы визуализировали с помощью пленки (Kodak) или Bio-Rad ChemiDoc Touch.Мембраны удаляли с использованием буфера для удаления вестерн-блоттинга (Thermo Fisher Scientific) и повторно зондировали другим антителом. Анализ проводился с использованием Image Lab (Bio-Rad).
Статистика.
Все данные представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. Весь анализ проводился с использованием GraphPad Prism 6 версии 6.0 для Mac OS X. Отдельные сравнения выполнялись с использованием теста Стьюдента t или одностороннего дисперсионного анализа, если сравнивались несколько групп. Для поведенческих экспериментов использовался двусторонний дисперсионный анализ ANOVA (время × обработка) для измерения эффектов во времени между различными группами.Если значительные эффекты были обнаружены с помощью ANOVA, было выполнено апостериорных анализов . Множественные сравнения между группами / внутри групп были выполнены с использованием поправки Сидака. Статистические результаты можно найти в подписях к рисункам.
Статистика для секвенирования РНК.
Анализ дифференциальной экспрессии выполнялся с использованием сценариев MATLAB. Значения TPM были нормализованы до их 90-го процентиля для генерации udTPM, а функция плотности вероятности udTPM использовалась для установки порогового значения для дальнейшего анализа.Гены, показывающие последовательную экспрессию выше установленного порога в биологических репликах, затем использовали для создания списков дифференциально экспрессируемых генов. Стандартный тест t сначала был выполнен в предположении неравных дисперсий между экспериментальными группами, генерирующими значения p для каждого гена следующим образом. Затем значение q для теста i th было рассчитано с использованием поправки Бенджамини – Хохберга для множественных сравнений следующим образом: где N — количество испытаний.
Наконец, кумулятивная функция плотности кратного изменения была построена и использована для установки кратного изменения для входных данных и фракции TRAP для наборов данных DRG и TG. Анализ обогащения набора генов был выполнен с помощью Enrichr (Кулешов и др., 2016) с использованием термина молекулярная функция Gene Ontology 2015, члена биологического процесса 2015 и библиотек Reactome 2015.
Для поиска мотивов последовательности 5′-UTR соответствующих генов были получены из gencode.vM10 (сборка мышиного генома GRCm38), при этом все изоформы транскриптов сохранены для анализа.Поскольку большинство 5′-UTR различных изоформ одного и того же гена имеют общие частичные / целые последовательности друг с другом, когда последовательность 5′-UTR полностью разделялась с другой более длинной изоформой 5′-UTR того же гена, более короткая версия была удалена. для предотвращения чрезмерного представительства генов с большим количеством изоформ в анализе мотивов. Все 5′-UTR последовательности, оставшиеся после фильтрации, затем были пропущены через MEME Suite 5.0.2 для обнаружения мотивов со следующими параметрами: все мотивы находятся в диапазоне длины 10–20 п.н., встречаются только на предоставленной цепи и появляются как минимум в Предоставлено 10% генов.Мотивы, встречающиеся в> 30% генов со значительным значением E , показаны в тексте.
Результаты
Для получения мышей ноцицептор-TRAP, Nav1.8 cre животных скрещивали с Rosa26 fs-TRAP (Zhou et al., 2013) для экспрессии eGFP, слитого с рибосомным белком L10a в Nav1.8. + нейронов. Этот подход генерирует нейроны Nav1.8-TRAP как в DRG, так и в TG. Хотя специфика нашего подхода была недавно показана в DRG (Megat et al., 2019), мы охарактеризовали экспрессию трансгена в ТГ (рис. 1 A ). Мы обнаружили, что eGFP-L10a-положительные нейроны в основном колокализовались с периферин-положительными нейронами малого диаметра, и что было обнаружено обширное перекрытие как с иммунореактивностью CGRP, так и с окрашиванием IB 4 (рис. 1 B ). Эти данные демонстрируют, что этот метод маркирует эквивалентную подгруппу нейронов в DRG и TG мышей.
Рисунок 1. Стратегия и экспрессияTRAP-seq в TG. A , Схематическое изображение подхода TRAP-seq, показывающее выделение транслируемых рибосом с помощью иммунопреципитации с использованием гранул, покрытых анти-GFP. B , Иммуноокрашивание CGRP, IB 4 и периферина (Prph) на срезах TG мышей Nav1.8-TRAP (GFP). Шкала 100 мкм.
Подтвердив, что подход Nav1.8-TRAP дает устойчивую экспрессию в ноцицепторах в TG, мы решили провести секвенирование TRAP, чтобы сравнить трансатомы ноцицепторов в DRG и TG.Чтобы успешно выделить мРНК, ассоциированную с рибосомами, из клеток Nav1.8-TRAP, мы определили, что TG от 4 животных необходимы для одной биологической репликации. Это число соответствует количеству DRG, необходимых для секвенирования TRAP. Чтобы провести сравнение между TG и DRG, мы сгенерировали секвенирование TRAP из TG, которое затем сравнили с нашим ранее созданным набором данных DRG (GSE 113941). Мы секвенировали общий ввод мРНК из всех биологических репликатов и мРНК, связанных с трансляцией рибосом в Nav1.8 подмножеств нейронов TG, что эквивалентно тому, что было сделано с помощью DRG (Megat et al., 2019). Этот подход позволил нам сделать сравнения между транскрипционными ландшафтами всей ткани и трансляционными ландшафтами нейронов Nav1.8 + между DRG и TG.
Первое измерение кластерного анализа выявило четкие различия между TG и DRG, а также различия внутри каждого подкластера, состоящего из входной (транскриптомной) и TRAP (трансатомной) РНК секвенирования (рис. 2 A ).Мы наблюдали сильные коэффициенты корреляции между биологическими повторами, демонстрируя низкую вариабельность в экспериментальном протоколе (рис. 2 B ). Значения экспрессии генов (TPM) были нормализованы до 90-го процентиля для каждой биологической реплики, и эмпирическая функция плотности вероятности нормализованного уровня экспрессии (верхний дециль (ud) TPM) была построена для входной фракции и фракции TRAP (рис. 2 C). ). Функция плотности вероятности идентифицировала 2 пика, а точка перегиба использовалась для установки значений порогового выражения в соответствии с глубиной секвенирования (рис.2 С ). После дополнительной фильтрации, основанной на согласованной экспрессии среди биологических реплик, мы включили всего 7358 генов в окончательный анализ, чтобы провести сравнение между транскриптомами DRG и TG и трансатомами Nav1.8-TRAP. Наконец, мы построили кумулятивное частотное распределение как функцию логарифмического двукратного изменения для каждого из этих 7358 генов в биологических репликах TG и DRG, и 95-й процентиль был использован для установки пороговых значений кратного изменения для входных фракций и фракций TRAP (рис. .2 D ). Анализ главных компонентов (PC) показал, что PC1 различает TG и DRG, тогда как PC2 обнаруживает разницу между входом и Nav1.8-TRAP, подтверждая четкую сигнатуру транскрипции и трансляции для обеих этих тканей (Fig. 3 A ). Подробный анализ дисперсии для каждого ПК ясно показал, что первые 2 ПК (ПК1 = разница между транскриптомами DRG и TG; и ПК2 = разница между транскриптомами DRG и TG Nav1.8-TRAP) объяснили большую часть дисперсии, наблюдаемой в набор данных (рис.3 В ). Дальнейший кластерный анализ подтвердил результаты анализа ПК (рис. 3 C ).
Рисунок 2.DRG и TG TRAP-seq показывает высокую корреляцию между биологическими репликами и аналогичной глубиной секвенирования. A , Тепловая карта коэффициента корреляции и кластерный анализ, показывающий четкое разделение между DRG и TG, а также между TRAP-seq и основной последовательностью RNA из каждой ткани. B , График разброса входных данных и TRAP-seq показывает высокую корреляцию между биологическими репликами для каждого подхода. C , Эмпирическая функция плотности вероятности (PDF) TPM для всех анализируемых генов показывает аналогичное распределение между репликами, которые показаны разным цветом, для TRAP-seq и ввода. D , Кумулятивное распределение кратного изменения (FC) на входе и TRAP-seq показывает более высокие FC в выборках TRAP-seq. Тест Колгоморова-Смирнова, *** p <0,001.
Рис. 3. Анализ ПКпоказывает четкое различие между транскриптомами и трансатомами в TG и DRG. A , PC-анализ показывает, что различия между транскриптомами цельной ткани TG и DRG представляют собой первый PC, тогда как различия между транскриптомом и трансатомом являются вторым PC. B , Абсолютные отклонения для каждого ПК показывают, что ПК1 и ПК2 обеспечивают большую часть вариаций во всех наборах данных. C , Тепловая карта абсолютных расстояний до ПК, показывающая 4 отдельных кластера, каждый из которых определяется полным транскриптомом (входом) в сравнении с TRAP-seq и тканью.
Анализ входных данных транскриптома между TG и DRG показал, что 379 генов были значительно обогащены TG и 315 — в DRG (рис. 4 A ; таблицы 1, 2). Среди этих 315 генов в DRG мы наблюдали обогащение факторами транскрипции семейства Hox (рис. 4 A ). Эти гены являются хорошо известными регуляторами рострального и каудального сегментарного развития, поэтому ожидается обогащение DRG, учитывая рострально-каудальное распространение DRG (Kammermeier and Reichert, 2001).Среди 379 генов, обогащенных TG, мы обнаружили особенно высокую экспрессию и обогащение Fth2 и Pak1 (фиг. 4 A ). Анализ набора данных Nav1.8-TRAP выявил 372 гена, обогащенных TG, и 348 гена DRG (рис. 4 A ; таблицы 3, 4). В соответствии с результатами транскриптома, гены Hox показали высокообогащенный профиль трансляции в DRG (рис. 4 A ). Среди лучших мРНК, высоко связанных с рибосомами в TG Nav1.8-TRAP, мы нашли Nme3 , Il1rl2 и Edf1 (рис. 4 A ). Ни один из этих трех генов ранее не был связан со специфической функцией TG, хотя ген Il1rl2 кодирует рецептор интерлейкина 1β (IL1β), который активирует ноцицепторы TG посредством механизма, который ранее был приписан рецепторам IL1β типа 1 (Takeda и др., 2008). GO-анализ дифференциально экспрессируемых генов в наборах данных Nav1.8-TRAP выявил обогащение специфических путей, включая VEGFR, FGFR, а также путь PI3K-mTOR (рис.4 В ). Интересно, что мы наблюдали обогащение генов, связанных с AMP-активированной протеинкиназой (AMPK), в наборе данных DRG-TRAP (рис. 4 B ). Это открытие интригует, потому что путь AMPK является негативным регулятором передачи сигналов PI3K-mTOR (Hardie, 2014, 2015) и предполагает изменение баланса между этими двумя путями передачи сигналов между DRG и TG.
Рисунок 4.Транскриптомные и трансатомные различия между TG и DRG мышей. A , B , графики вулканов, показывающие гены, обогащенные DRG или TG во всем тканевом транскриптоме (вход) или в образце TRAP-seq (Nav1.8-TRAP) с генами, выделенными в тексте (желтыми точками). C , GO-анализ мРНК, обогащенных TRAP-seq в DRG или TG с использованием EnrichR (скорректированное значение p <0,05), показывает обогащение генов, связанных с AMPK, в DRG, тогда как гены, связанные с mTOR, являются высоко переведено в ТГ. D , Тепловые карты, показывающие уровень экспрессии обогащенных мРНК (вход) и обогащенных транслируемых мРНК (Nav1.8 TRAP) в обеих тканях, демонстрирующие несоответствие между уровнями транскриптома и транслитома мРНК.
Таблица 1.гены, активируемые на входе TG
Таблица 2.гены, активируемые на входе DRG
Таблица 3.Гены, активируемые в наборе данных TG Nav1.8-TRAP
Таблица 4.генов, активируемые в DRG Nav1. Набор данных 8-TRAP
Затем мы оценили корреляцию между дифференциально транскрибируемыми и транслируемыми мРНК между TG и DRG. Для этого мы построили график 379 мРНК с более высокими уровнями транскриптов в TG и 315 с более высокими уровнями в DRG. Мы построили график для TPM от Nav1.Наборы данных 8-TRAP из обеих тканей. Мы сделали то же самое для мРНК 372 Nav1.8-TRAP из TG и 348 из DRG и сравнили их с TPM из входного секвенирования РНК (рис. 4 C ). Мы наблюдали, что только 144 гена были общими для этих наборов данных, предполагая, что регуляция транскрипции и трансляции в этих тканях не связана, по крайней мере, для наиболее высокообогащенных генов. Этот результат согласуется с экспериментами по всему геному, показывающими, что транскрипция и трансляция не связаны для многих, если не для большинства мРНК (Liu et al., 2016).
Затем мы попытались подтвердить некоторые специфические результаты, полученные на основе данных секвенирования полного транскриптома или Nav1.8-TRAP, полученных при сравнении TG и DRG. Анализ дифференциально экспрессируемых генов между TG и DRG показал, что Fth2 высоко обогащен TG (фиг. 5 A ). Мы использовали qRT-PCR на мРНК, полученной из обеих тканей, чтобы подтвердить, что существует значительное обогащение мРНК Fth2 в TG этим методом (рис. 5 B ).Сравнение транскриптомов TG и DRG показало, что несколько генов пути AMPK были обогащены DRG, такие как Prkag2 , Acacb , Akt1s1 и Gys (рис. 6 A ). Интересно, что эти же мРНК были среди 144, которые также регулировались на уровне трансляции (рис. 6 A ), но также был ряд дополнительных мРНК, участвующих в пути AMPK, которые были обнаружены только в наборе данных трансатома, в том числе Cpt1c и Acaca .Напротив, мы наблюдали обогащение мРНК в транслатоме в TG, которые связаны с путем PI3K-mTORC1, включая Strada , Lamtor5 , Akt1 и Rraga (рис.6 A ). , Б ). Как упоминалось ранее, это предсказывает более высокий уровень активности mTOR в TG, чем в ноцицепторах DRG. Чтобы приступить к выполнению этого прогноза, мы исследовали стабильные уровни белка для выбранных мишеней между DRG и TG. Мы решили сосредоточиться на RragA , который кодирует белок RagA, потому что это критический активатор активности mTORC1, который связывает mTORC1 с аминокислотой и передачей сигналов глюкозы на границе с лизосомами (Efeyan et al., 2013, 2014). В соответствии с данными транскриптома, мы не наблюдали различий в уровне мРНК Rraga между TG и DRG, но мы действительно обнаружили значительное увеличение уровня белка в TG по сравнению с DRG (рис. 6 C ). Ранее мы показали, что трансляция мРНК Rraga точно контролируется активностью Mnk1 и коррелирует с уровнем фосфорилирования eIF4E. Здесь мы также обнаружили более высокий уровень фосфорилирования eIF4E в TG по сравнению с DRG (рис.6 D ), предполагая, что ноцицепторы TG могут проявлять более высокую трансляционную активность через этот путь, чем их аналоги из DRG (Megat et al., 2019). Мы также сосредоточились на Akt1s1 , который кодирует белок PRAS40, потому что это негативный регулятор активности mTORC1 с действиями, которые обратно связаны с RagA (Wiza et al., 2012; Chong, 2016). В DRG мы наблюдали, что уровень мРНК Akt1s1 , связанных с рибосомами, был выше в DRG по сравнению с TG, и это было подтверждено повышенным содержанием белка PRAS40 в DRG (рис.6 E ).
Рисунок 5. АнализRNA-seq показывает, что Fth2 дифференциально экспрессируется в TG и подтверждено с помощью qRT-PCR. A , график вулкана показывает Fth2 (желтая точка) как значительно обогащенный TG по сравнению с DRG. B , qRT-PCR показывает 50% увеличение экспрессии мРНК Fth2 в TG. (парный тест t , t = 4,15; df = 6; ** p = 0,0048).
Рисунок 6. АнализTRAP-seq показывает, что гены, связанные с AMPK и mTORC1, дифференциально экспрессируются и / или транслируются в DRG и TG, соответственно. A , график вулкана, показывающий обогащение генами, связанными с AMPK, во входном образце DRG, включая Prkag2 , Akt1s1 , Gys1 , Acacb , а также в TRAP-seq (включая Prkag2 , Akt1s1 , Gys1 , Acacb , Acaca и Cpt1c ). Напротив, гены, связанные с mTORC1, обогащены TG, например Strada , Rraga , Akt и Lamtor5 . B , Тепловая карта показывает увеличение трансляции генов AMPK и mTORC1 в DRG и TG, соответственно. C , иммуноблоттинг показывает повышенную регуляцию белка RagA в TG (RagA: DRG = 100 ± 8,39, T = 149,8 ± 8,03, * p = 0,0003, n = 11), тогда как Rraga мРНК измеряется qRT-PCR не различалась между DRG и TG ( Rraga : DRG = 1,120 ± 0,075, TG = 1,01 ± 0,024, p = 0,152, n = 4). D , Иммуноблоттинг показывает более низкий уровень фосфорилирования eIF4E в DRG по сравнению с TG (p-eIF4E: TG = 100,5 ± 4,28, DRG = 79,98 ± 7,13, * p = 0,0404). E , Негативный регулятор мРНК mTORC1, PRAS40 ( Akt1s1 ) и TE был значительно увеличен в DRG и подтвержден увеличением уровня белка (Akt1s1: DRG = 100 ± 5,28, TG = 52,62 ± 5,48, *** p = 0,008, n = 4). F , Оценка болезненного поведения и гримасы после инъекции капсаицина (0.1 мкм) в подушечку усов или в заднюю лапу. Капсаицин вызывает более интенсивный аффективный ответ при введении в подушечку усов по сравнению с задней лапой, как показано по шкале гримасы мыши через 15 и 30 минут (двусторонний дисперсионный анализ: F (2,24) = 22,98, ** ** p <0,0001, post hoc Sidak **** p <0,0001 через 15 и 30 минут). Аналогичным образом, ноцифическое поведение более выражено при введении капсаицина в подушечку усов по сравнению с задней лапой ( F (1,12) = 11.62, ** p <0,0052, post hoc Sidak *** p = 0,002 через 60 мин после капсаицина). G , Предварительная обработка ингибитором mTORC1 (AZD8055, 10 мг / кг) блокировала индуцированное капсаицином ноцифровое поведение в подушечке усов ( F (2,24) = 13,93, **** p <0,0001, post hoc Sidak *** p = 0,002 через 60 мин после капсаицина) и аффективная боль ( F (2,24) = 21,62, **** p <0.0001, post hoc Sidak **** p <0,0001 через 15 и 30 минут). H , Внутрибрюшинная инъекция AZD8055 (10 мг / кг) снизила уровень p-4EBP1 через 2 часа (однофакторный дисперсионный анализ: F (2,6) = 19,15, ** p = 0,0025, post hoc Dunnett: Veh vs 2 ч, * p = 0,027) в TG. I , AZD8055 подавлял вызванную капсаицином гримасу через 30 мин ( F (2,27) = 4,52, * p = 0.02, post hoc Sidak ** p = 0,0034) и безразличное поведение ( F (1,9) = 17,45, ** p <0,0024, post hoc Sidak *** p <0,001 через 60 мин после капсаицина) при введении в заднюю лапу. J . Для каждой группы животных рассчитывалась разница между значениями, полученными при введении носителя и AZD8055, и наносилась на график для болезненного поведения и оценки гримасы мышей. Мы наблюдали значительно больший эффект AZD8055 при ночевом поведении (непарный тест t , t = 3.52, df = 11, ** p = 0,0048) и гримасничать (непарный тест t , t = 5,54, df = 11, *** p = 0,0002) при введении капсаицина в подушечку усов . нс, не имеет значения.
В совокупности результаты, описанные выше, предполагают, что баланс передачи сигналов mTORC1 через лизосомы смещен в сторону активации в TG по сравнению с DRG, что может влиять на ноцицептивные ответы в лицевой области по сравнению с областями, иннервируемыми DRG.Чтобы проверить эту гипотезу, мы сделали инъекции низкой дозы капсаицина (0,1 мкм), агониста TRPV1, в заднюю лапу и подушечку усов (область лица). Мы наблюдали значительно более выраженную спонтанную болевую реакцию после лицевого капсаицина по сравнению с задней лапой (рис. 6 F ). Кроме того, интенсивность / количество ноцицептивного поведения была значительно выше после инъекции капсаицина в щеку, что снова указывает на то, что ноцицептивные стимулы вызывают более сильные поведенческие реакции при введении в лицевую область (рис.6 Ф ). Затем мы попытались выяснить, зависело ли ноцифативное поведение, вызванное капсаицином, от активности mTORC1 в области TG. Мы лечили животных ингибитором mTORC1 (AZD8055, 10 мг / кг) за 2 ч до инъекции капсаицина в подушечку усов. Мы наблюдали, что ингибитор mTORC1 значительно ослаблял гримасу и негативное поведение (рис.6 G ), и это изменение поведения коррелировало со значительным снижением уровня p-4EBP1 (рис.6 H ), нижестоящей мишени. из mTORC1.Хотя мы также наблюдали, что ингибирование mTORC1 значительно ослабляет реакции гримасы и ноцифическое поведение, вызванное подошвенной инъекцией капсаицина (рис. 6 I ), величина эффекта была значительно меньше по сравнению с капсаицином в подушечку усов (рис. 6 J ). ). Предыдущие клинические данные показали, что повторяющаяся раздражающая тепловая стимуляция, которая также действует через TRPV1, создает большую сенсибилизацию в области TG у людей (Schmidt et al., 2015). Наши результаты совпадают с этими наблюдениями и подтверждают модель, в которой усиленная передача сигналов mTORC1 в ноцицепторах TG является причиной этой повышенной сенсибилизации.
Объединение наборов данных, описанных выше, с секвенированием одноклеточной РНК из существующих источников данных (Usoskin et al., 2015; Hu et al., 2016) позволило нам сделать вывод об эффективности трансляции (TE) для всех мРНК, транслируемых в нейронах Nav1.8. . Во-первых, мы использовали наиболее различимые гены в каждом кластере типов клеток (Hu et al., 2016) и рассчитали коэффициенты корреляции со всеми генами, кодирующими белок, в наших наборах данных секвенирования Nav.8-TRAP. Затем мы построили тепловую карту коэффициента корреляции и наблюдали четкий кластер генов, сильно коррелированных с Scn10a (рис.7 А ). Кластер Scn10a (2594 гена) сравнивался с нашим набором данных, отфильтрованным с помощью TRAP (7358 генов), который сгенерировал список из 854 генов, обогащенных Scn10a (рис. 7 A ). Затем мы изучили уровень экспрессии генов, обогащенных Scn10a , и рассчитали TE (соотношение значений TRAP и Input) для каждого гена в наборах данных TG и DRG. Кластер 1 (C1) идентифицировал гены, обогащенные Scn10a , показывающие высокие TE в DRG (рис. 7 B ; рис.7-1). Среди них мы снова обнаружили Acaca , который кодирует белок ACC (acetyl-CoA carboxylase 1), нижестоящую мишень AMPK (Hardie, 2014). Кластер 2 (C2) идентифицировал гены, демонстрирующие высокие TE в TG, такие как Lamtor5 , Rraga и Fkbp1a , все важные регуляторы пути mTORC1 (рис. 7 B ; рис. 7-1) . Этот кластер также идентифицировал мРНК CGRPβ Calcb и мРНК рецептора MrgprD. Кластер (C3) содержал гены с низким TE в TG и DRG, а кластер 4 (C4) идентифицирует гены с высоким TE в TG и DRG (рис.7-1). Наконец, мы исследовали функциональные генные семейства (например, ионные каналы, GPCR и киназы) на предмет любых систематических различий в TE для мРНК, экспрессируемых в ноцицепторах Nav1.8 + в TG. Интересно, что мы наблюдали, что ионные каналы и GPCR имеют тенденцию показывать более высокие значения TE по сравнению с другими семействами генов, такими как киназы или факторы транскрипции (рис. 7 C ; рис. 7-2), что согласуется с наблюдениями в DRG. Nav1.8-экспрессирующие нейроны (Megat et al., 2019).
Рисунок 7.АнализTE для генов, обогащенных Scn10a в TG- и DRG-TRAP-seq, показывает различия TE между тканями. A , Тепловая карта, показывающая коэффициент корреляции генов, кодирующих белок с наиболее различающейся экспрессией между популяциями клеток, на основе ранее опубликованного набора данных DRG по одиночным клеткам (Usoskin et al., 2015; Hu et al., 2016) с Nav1.8 ( Scn10a ) выделен. Кластер из 2547 генов был идентифицирован как высокообогащенный в популяции Scn10a -положительных нейронов.Затем эти 2547 генов были объединены с отфильтрованным набором данных TRAP-seq (~ 8000 генов) для идентификации группы из 854 мРНК, которые были высоко обогащены в одноклеточной популяции, которые также экспрессировали Scn10a и не обнаруживались в других популяциях клеток. B , Тепловая карта TE для 854 мРНК показывает 4 отдельных кластера. C1 идентифицирует мРНК с высокими TE в DRG, но более низкими в TG. C2 показывает гены с высоким TE в TG и низким TE в DRG. C3 идентифицирует мРНК с низким TE в обеих тканях.C4 идентифицирует мРНК с высокими ТЕ в обеих тканях. C , Расчет эффективности TE для семейств генов в TG показывает более высокие значения TE для мРНК, кодирующих ионные каналы и GPCR, по сравнению с факторами сплайсинга и транскрипции. На рисунке 7-1 показаны оценочные значения TE для всех генов, представленных в кластерах на рисунке 7 A . На рис. 7-2 показаны оценочные значения TE по семействам генов.
Рисунок 7-1
Расчетное значение TE для всех генов в кластерах, показанных на рисунке 7A. В таблице показаны оценочные TE в DRG и TG для каждого кластера, показанного на рис. 7A.Скачать Рисунок 7-1, файл DOCXРисунок 7-2
Расчетное значение TE для всех генов по семействам генов. В таблице приведены оценочные значения TE в DRG и TG для каждого из семейств генов, упомянутых в тексте. Загрузите Рис. 7-2, файл DOCXНаконец, мы использовали MEME Suite (Bailey et al., 2015) для поиска мотивов в 5 ‘UTRs мРНК в кластерах 1–4, описанных выше. Мы рассмотрели только мотивы, которые были обнаружены в> 30% генов в каждом из кластеров. В C1 мы не обнаружили никаких обогащенных мотивов; однако в C2 мы идентифицировали 2 мотива в мРНК 5’-UTR для генов с повышенным TE в TG по сравнению с DRG (рис.8). Один из них был GC-богатым мотивом, обнаруженным в 82 из 307 мРНК, а другой был мотивом терминального олигопиримидинового тракта, обнаруженным в 57 из 307 мРНК. Последний мотив интересен тем, что согласуется с открытием, что гены mTORC1 более транслируются в TG, потому что терминальный олигопиримидиновый элемент тракта, содержащий мРНК, обнаруживает повышенный TE, когда активность mTORC1 высока (Thoreen et al., 2012). В кластере C3, который содержит мРНК с низкими TE как в TG, так и в DRG, мы обнаружили мотив квадруплекса G (57 из 193 мРНК) (рис.8), который, вероятно, является мишенью для eIF4A-обеспечиваемого контроля трансляции (Wolfe et al., 2014), указывая тем самым, что активность eIF4A может быть низкой в нормальных условиях в нейронах TG и DRG. Мы не обнаружили обогащенных мотивов в C4.
Рисунок 8.мотивов мРНК, обогащенных 5′-UTR из кластеров генов, которые показывают измененные TE между TG и DRG. Два мотива были обнаружены в кластере C2 (более высокий TE в TG, чем в DRG) и 1 мотив был обнаружен в кластере C3 (низкий TE в TG и DRG). Гены с мотивами, обнаруженными в их 5′-UTR, показаны справа от соответствующих мотивов.
Обсуждение
В нашей работе используется технология TRAP, чтобы выделить различия в трансатомах нейронов Nav1.8 + в DRG и TG. Несмотря на то, что между этими тканями существует много согласований, как и следовало ожидать из-за сходной функции нейронов Nav1.8 + в DRG и TG, существуют некоторые поразительные различия, которые могут иметь важные функциональные последствия. Среди них выделяются более высокие уровни синтеза белка для многих регуляторов пути mTORC1 в TG и более высокий синтез белка для участников пути передачи сигналов AMPK в DRG.mTORC1 является хорошо известной нижестоящей мишенью киназы AMPK (Alers et al., 2012). Документально подтверждено, что в условиях низкой энергии увеличение активности AMPK ингибирует mTORC1, что приводит к снижению общего синтеза белка и стимулированию механизмов аутофагии (Schmidt et al., 2016). Поскольку эти сигнальные пути регулируют друг друга, это предполагает, что мРНК, которые регулируются путем mTORC1, вероятно, будут иметь более высокую эффективность трансляции в TG, чем в DRG. Предыдущие психофизические исследования на людях показали, что болезненная стимуляция области TG вызывает большую сенсибилизацию, чем стимуляция областей, иннервируемых DRG (Schmidt et al., 2015, 2016). Эти исследования также продемонстрировали отсутствие жилья в области TG с повторной болезненной термической стимуляцией (Schmidt et al., 2015). В настоящее время хорошо установлено, что сигнальный путь mTORC1 играет ключевую роль в контроле возбудимости и сенсибилизации ноцицепторов (Melemedjian et al., 2010; Moy et al., 2017; Khoutorsky and Price, 2018), и эта сенсибилизация сильно ослабляется активацией пути AMPK (Melemedjian et al., 2011; Burton et al., 2017). Наши результаты согласуются с соматотопическими различиями в реакции на болезненную стимуляцию и более высокой склонностью к сенсибилизации ноцицепторов TG.Хотя это можно объяснить биологической значимостью области головы и лица для жизненно важных функций, наши данные показывают, что различия в базальной активности mTORC1 между ноцицепторами TG и DRG могут приводить к различиям в степени сенсибилизации после травмы. Однако важно также отметить, что недавно обнаруженные анатомические различия между центральными проекциями нейронов DRG и TG также могут опосредовать эти различия (Rodriguez et al., 2017), в частности, поскольку они связаны с усилением страха и беспокойства от болезненной стимуляции Область TG (Schmidt et al., 2016).
В недавней статье исследовались различия в экспрессии мРНК на нейронах TG и DRG, отсортированных по FACS, от мышей, демонстрируя, что> 99% мРНК демонстрируют согласованную экспрессию между нейронами TG и DRG (Lopes et al., 2017). Эти авторы идентифицировали только 24 мРНК с дифференциальной экспрессией, но они включали гены Hox, как мы также обнаружили, и рецептор аргинина вазопрессина (Lopes et al., 2017). Многие другие дифференциально экспрессируемые гены они отнесли к ненейрональным типам клеток. Мы обнаружили> 300 дифференциально экспрессируемых генов во всем тканевом транскриптоме DRG по сравнению с TG, и многие из этих мРНК могут быть отнесены к ненейрональным клеткам, потому что мы не сортируем клетки для полного транскриптома.Это, вероятно, объясняет основные расхождения между транскриптомами в этих двух статьях. Однако основные различия в находках трансатомов нельзя отнести к ненейрональным клеткам, потому что используемый нами подход специфичен для Nav1.8-экспрессирующих нейронов, большинство из которых являются ноцицепторами. Наша работа также идентифицирует потенциальные различия в передаче сигналов регуляции трансляции между DRG и TG, что обеспечивает правдоподобное объяснение этих различий в транслятоме. Это особенно важно, учитывая, что mTOR (Патурский-Полищук и др., 2009; Thoreen et al., 2012) и AMPK (Dowling et al., 2007) пути оказывают различное влияние на TE конкретных субнаборов мРНК.
У нашего подхода есть ограничения. Основным среди них является то, что наши оценки TE могут быть применены только к подмножеству генов, которые были идентифицированы как высокообогащенные в популяции нейронов Nav1.8 + с помощью секвенирования одноклеточной РНК. В будущих усилиях можно использовать методы сортировки клеток (Thakur et al., 2014; Lopes et al., 2017) для генерации транскриптомов в сочетании с секвенированием TRAP для оценки TE в активном геноме Nav1.8 + популяция клеток. Технический недостаток этого потенциального подхода заключается в том, что протоколы гомогенизации тканей и клеточной диссоциации, необходимые для сортировки клеток для транскриптомного анализа, вызывают индукцию классов генов, включая молекулярные шапероны и гены непосредственного раннего периода, которые могут смещать транскриптомы и искажать оценки TE (van den Brink и др., 2017). Второе ограничение заключается в том, что, хотя наши данные наводят на мысль о важных различиях в передаче сигналов mTORC1 и AMPK между этими двумя тканями, которые могут регулировать восприимчивость к ноцицепторной сенсибилизации, мы не показали это напрямую с помощью поведенческих или электрофизиологических данных.Однако представление о том, что ноцицепторы TG более сильно сенсибилизированы вредными стимулами, подтверждается доклиническими моделями и психофизическими данными человека (Schmidt et al., 2015, 2016). Например, недавно было продемонстрировано, что повреждение нервов ТГ вызывает гримасничанный эффект как у крыс, так и у мышей (Akintola et al., 2017). Это резко контрастирует с последствиями повреждения седалищного нерва, при котором не наблюдается эффекта гримасы (Langford et al., 2010). Эти данные свидетельствуют о том, что повреждение нервов ТГ вызывает более сильный продолжающийся болевой фенотип у обоих этих видов грызунов.Необходима дополнительная работа, чтобы выяснить, управляется ли это сигнальной осью mTOR в TG.
Представленные здесь результаты добавляют к растущему объему литературы о существовании важных различий между DRG и TG, которые, вероятно, важны для понимания болевых расстройств, возникающих в этих регионах. К ним относятся различное происхождение развития (Zou et al., 2004), дифференциальная экспрессия маркеров нейронального подтипа (Price and Flores, 2007) и измененная реакция на повреждение, например, прорастание симпатических клеток в DRG в ответ на повреждение (Chung et al., 1996; Чиен и др., 2005; Xie et al., 2007, 2015), чего нет в TG (Bongenhielm et al., 1999). Использование нами техники TRAP для определения трансатомов нейронов Nav1.8 + в DRG и TG указывает на множество недавно обнаруженных различий между этими двумя тканями и генерирует новый ресурс, который может быть использован для получения дополнительных сведений.
Сноски
Эта работа была поддержана грантом R01NS065926 Национального института здравоохранения для T.J.P., грантом R01NS098826 для T.J.P. и G.D., и грант R01NS100788 для Z.T.C., программа STARS Техасского университета для T.J.P. и G.D., а также программа стипендий CONACYT для докторантов P.B.-I. Данные о секвенировании необработанной РНК доступны через GEO: GSE 113941. Трансгенных мышей можно получить через лабораторию Джексона. Все исходные данные и код доступны по запросу.
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.
- Переписку следует направлять Теодору Дж. Прайсу в Теодор.цена {at} utdallas.edu
Лечение боли при раке и нервных расстройствах
Химический невролиз, радиочастотная нейротомия и хордотомия предлагают подходящие методы лечения пациентов с локальной, сильной, не поддающейся лечению болью.
Страницы 58-61
Практическое руководство по применению
Боль — один из наиболее распространенных и изнурительных компонентов рака, который, по оценкам, встречается у 50% всех больных раком и достигает 90% у пациентов с болезнью IV стадии. 1,2 Хотя соблюдение анальгетической лестницы ВОЗ изначально было связано с эффективным обезболиванием для большинства этих пациентов, новые данные предполагают, что до 20% пациентов остаются с неизлечимой болью. 3 Неэффективность обычных анальгетиков для этих пациентов открыла возможность для более широкого использования интервенционных методов лечения боли при раке. При фокальных или локализованных болевых синдромах такие вмешательства могут обеспечить быстрое и длительное облегчение боли с меньшим количеством системных побочных эффектов.По мере того, как боль при раке приближается к более хронической стратегии лечения, как из-за увеличения продолжительности жизни, так и из-за увеличения показателей излечения, эти вмешательства могут также помочь снизить зависимость от системных методов лечения.
Боль, связанная с раком и лечением рака, является преобладающей частью континуума лечения рака и выживания. (Изображение: iStock)
Выбор пациентов Соответствующий отбор пациентов имеет решающее значение при рассмотрении нейродеструктивных вмешательств, учитывая различные типы, локализацию и природу болевых синдромов, связанных с раком-
.Общие факторы выбора включают следующее:
- Тип рака и локализация опухоли
- место и вид боли
- клинических данных и результатов визуализации, подтверждающих структурное происхождение боли
- система поддержки
- психологический статус.
Учитывая инвазивный характер этих процедур, а также профиль их побочных эффектов, подходящими кандидатами, как правило, являются пациенты с локализованными болевыми синдромами, которые являются тяжелыми и трудноизлечимыми с медицинской точки зрения.Специфическое для хордотомии поражение спиноталамического тракта может привести к парестезиям и дизестезиям на пораженной стороне, хотя это может рассматриваться пациентом как приемлемый компромисс для облегчения хронической трудноизлечимой боли.
В отличие от вариантов системного обезболивания, таких как опиоидные препараты или интратекальная терапия, нейродеструктивные подходы локализуются в области сенсорного распределения нерва. В случае химического невролиза или радиочастотной нейротомии этот подход ограничивает их использование болевыми синдромами, при которых источник боли может быть эффективно захвачен разрушением одной нервной территории.Напротив, хордотомия прерывает передачу болевых сигналов по спиноталамическому тракту, поэтому может облегчить боль на всей стороне тела пациента.
Оценка пациента, включающая клиническое обследование и визуализацию, а также консультации с группой первичного лечения по поводу запланированных вмешательств и прогнозов, являются центральными для определения нейродеструктивных целей. В зависимости от вовлеченной нервной структуры может быть выбран конкретный нейродеструктивный подход.Подробная информация о показаниях для конкретных процедур изложена ниже.
Обзор нейродеструктивных методовХимический нейролиз
Химический невролиз первичных афферентов или ганглиев первого порядка был основой терапии боли при раке на протяжении десятилетий. Впервые описанные в 1926 году с использованием фенола для абляции нервов, химические нейролитики используются и сегодня.4 Фенол и этанол действуют как концентрационно-зависимые денатуранты, при этом фенол демонстрирует нейролитический эффект при концентрации от 3 до 12 %5, а этанол — в диапазоне от 50 до 100. %.6 Эффективные минимальные концентрации ни для одного из них не установлены, хотя существуют данные, демонстрирующие отсутствие разницы в эффективности между 2% фенолом и местным анестетиком. 7 И фенол, и этанол оказывают свое действие, денатурируя белки аксонов, вызывая повреждение периферического нерва Сандерленда третьей степени и Валлериан. вырождение.8
Поскольку этот процесс не разрушает полностью нейрон или окружающие шванновские клетки, со временем происходит регенерация аксонов с последующим повторением боли. Данные показывают, что средняя продолжительность эффекта химического невролиза составляет от 3 до 6 месяцев.9 При необходимости невролиз можно повторить.
Выбор цели. Общие цели химического невролиза при раковой боли включают тройничный нерв при раке головы и шеи, чревные нервы при раке брюшной полости, межреберные нервы при раке грудной клетки и гипогастральное сплетение при раке нижней части живота и таза. Кроме того, существуют сообщения о случаях, демонстрирующих эффективность при поражении плечевого сплетения при невропатической боли, вызванной местной инвазией опухоли. 10 Максимальная общая доза за сеанс обычно ограничивается 1 граммом, а дизестезия является частым побочным эффектом, чаще при приеме этанола, чем фенола.
Радиочастотная нейротомия / нейроабляция
Радиочастотная нейротомия (RFN), также называемая радиочастотной абляцией (RFA), была впервые описана в 1975 году. 11 Она использовалась для длительного обезболивания в течение 6–12 месяцев с помощью теплового невролиза. В этой процедуре используются чрескожно вводимые зонды с электродами, нагретыми до фиксированной температуры, для обеспечения термокоагуляции целевого аксона или тела клетки. Образовавшееся рубцевание мешает эффективной передаче сигнала, облегчая боль. 12 Патологические исследования удаленной ткани демонстрируют острое воспаление с последующим фиброзом и рубцеванием нервной ткани. Поскольку процедура не полностью разрушает окружающие шванновские клетки и поддерживающую матрицу, со временем происходит регенерация нейронов с возвращением симптомов.
Хотя РЧА также может применяться при прямом поражении опухолей для лечения боли, в рамках данной статьи основное внимание уделяется поражению нервных ганглиев.
Выбор цели. Перед проведением радиочастотных вмешательств пациенты обычно проходят диагностическую блокаду предполагаемого целевого ганглия, которая может помочь предсказать успех будущего RFN. Диагностический блок проводится один раз с использованием 1% или 2% лидокаина и 0,5% бупивакаина, с положительным ответом, измеряемым как снижение числовой оценки боли на 50% или более в течение первых 6–12 часов после процедуры. 11
Общие мишени для РЧА отражают мишени, выбранные для химической абляции, как указано выше.Недавнее рандомизированное исследование продемонстрировало лучшие результаты с РЧА грудных чревных нервов по сравнению с химическим невролизом. 13 В этом исследовании пациенты в группе радиочастотной абляции продемонстрировали более быстрое начало и более длительное обезболивание.
Традиционный и импульсный RFN. Раньше считалось, что радиочастотные процедуры избирательны для меньших C- и Aδ-волокон, передающих болевые сигналы, в то время как двигательные нейроны большего диаметра будут защищены.Однако более новые исследования продемонстрировали неизбирательное рубцевание с помощью традиционного RFN. 14 Импульсная абляция приводит к более низкой чистой тепловой нагрузке и площади воздействия, сохраняя более высокую долю прилегающих тканей, обеспечивая при этом сопоставимое облегчение боли. 12 Это было продемонстрировано в нескольких исследованиях по показаниям, не связанным с онкологическими заболеваниями, хотя необходимы дополнительные данные о популяциях раковых заболеваний.
Осложнения. Осложнения при химическом невролизе или радиочастотной нейротомии аналогичны осложнениям при любых чрескожных процедурах, таких как кровотечение или инфекция в области локализации, хотя они встречаются редко.Обратите внимание, что пациенты с раком часто имеют ослабленный иммунитет из-за их онкологического лечения и недоедают из-за множества факторов, связанных с их раком и лечением. В свете этого, бдительность при подготовке места хирургического вмешательства и перевязки, а также постоперационный мониторинг имеют решающее значение для снижения риска инфицирования, связанного с процедурой.
Кроме того, пациенты могут редко испытывать дизестезию или невропатическую боль на пораженной территории, поскольку нервная структура подвергается дегенерации, но это обычно проходит в течение нескольких дней или недель после процедуры.Сообщается о преходящей жевательной слабости и анестезии роговицы после гассерианского ганглия RFN, 15 , учитывая приток дополнительных моторных и сенсорных волокон к лицу.
Кордотомия
Для пациентов, боль которых не поддается фармакологическому лечению или вышеописанным местным интервенционным подходам, более длительное обезболивание может быть достигнуто с помощью абляционных нейрохирургических подходов. Тщательное повреждение спиноталамического тракта (STT) может обеспечить значительное и длительное облегчение боли на одной стороне тела пациента, сохраняя двигательные и проприоцептивные тракты.Первоначально это было сделано с помощью открытой техники, когда нейрохирург выполнял гемиламинэктомию и разделял переднебоковой квадрант. 16
Минимально инвазивная чрескожная хордотомия — это новый подход к аблации STT с использованием чрескожно вводимых радиочастотных электродов. 17 Процедура выполняется под рентгеноскопическим или недавно КТ-контролем без необходимости ламинэктомии. Используя абляционную технику, аналогичную ранее описанной радиочастотной нейротомии, поражение STT достигается с помощью термокоагуляции.Кроме того, чрескожный доступ позволяет выполнить тестовое поражение, которое можно использовать для прогнозирования успеха заключительной процедуры.
Выбор цели. Поскольку болевые волокна сначала проходят через ипсилатеральный тракт Лиссауэра на три-четыре уровня, прежде чем перейти к контралатеральному STT, снятие боли с помощью аблации STT с помощью хордотомии обычно начинается на три-четыре уровня ниже и контралатерально по отношению к пораженному участку. Кроме того, поскольку STT также несет волокна для измерения температуры и тонкого прикосновения, пациенты часто будут испытывать дизестезию, онемение или ощущение фантомной температуры ниже уровня поражения.Для пациентов с неизлечимым диагнозом и непреодолимой болью это может быть разумной уступкой. Учитывая пониженную чувствительность к температуре, следует предоставить соответствующие рекомендации по мерам предосторожности, чтобы предотвратить ожоги на денервированной стороне.
По этим причинам подходящие пациенты могут включать людей с односторонней соматической болью, связанной с опухолью, ниже уровня C5 (плечо). Боль должна быть злокачественной по происхождению, поскольку исследования показывают, что доброкачественная боль имеет высокий риск рецидива после хордотомии. 18 Даже боль достоверно злокачественного происхождения может повторяться или проявляться в виде центральной невропатической боли ниже уровня поражения, поэтому процедура лучше всего подходит для пациентов с прогнозируемой продолжительностью жизни несколько лет или меньше.
Открытая хордотомия достигается путем геми- или полной ламинэктомии на три-четыре уровня выше симптоматической области, чтобы обнажить спинной мозг. Затем выявляется переднебоковой квадрант и хирургически разделяется. Напротив, чрескожная хордотомия выполняется на уровне C1-C2 с использованием радиочастотного электрода, который вводится в переднебоковой квадрант под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии.Электрод нагревают до 80 ° C в течение 60 секунд, чтобы создать повреждение, и можно повторить один или два раза, чтобы гарантировать полное поражение. В послеоперационном периоде пациента можно проверить на отсутствие ощущения укола иглы в целевой области. 19
Осложнения. Существует небольшой, но значительный риск угнетения дыхания после шейной кордотомии, 20,21 из-за наличия интернейронов, иннервирующих дыхательные мышцы чуть медиальнее STT. По этой причине двусторонняя шейная хордотомия противопоказана, и следует соблюдать осторожность при рассмотрении хордотомии у пациентов, получающих опиоидную терапию.Дополнительные осложнения также связаны с присутствием других нейронов вокруг STT и включают дисфункцию мочевого пузыря, временный гемипарез, атаксию или потерю проприоцепции. 22 Сообщается о рецидиве болевых симптомов после хордотомии в течение 1 года после процедуры.
Дополнительные симптомы, связанные с чрескожными процедурами, аналогичны симптомам, указанным выше для химического невролиза и RFN, и следует соблюдать особую осторожность при соответствующей подготовке кожи, хирургической технике и постпроцедурной бдительности для пациентов с онкологическими заболеваниями, у которых может быть ослаблен иммунитет или истощение питания из-за онкологическое лечение.
Постпроцедурный уход. Как и в случае всех процедурных вмешательств, надлежащее упреждающее руководство и консультирование имеют решающее значение для обеспечения того, чтобы пациенты знали о сроках уменьшения боли и рецидива, а также о возможных побочных эффектах или осложнениях. Следует проконсультироваться по поводу ранее отмеченных осложнений, а также по уходу на месте.
ЗаключениеБоль, связанная с раком и лечением рака, является преобладающей частью континуума лечения рака и выживания.Химический невролиз, радиочастотная нейротомия и хордотомия являются основными методами лечения боли при раке. Подобные очаговые нейродеструктивные вмешательства могут помочь обеспечить длительное и эффективное обезболивание с меньшим количеством системных побочных эффектов по сравнению с фармакологической терапией. Правильный выбор пациентов имеет решающее значение, так же как и баланс риска и пользы. Однако для пациентов с болью, не поддающейся лечению консервативными методами лечения, или для пациентов, которые не могут быть подходящими кандидатами для имплантируемой терапии, эти нейродеструктивные варианты могут рассматриваться для облегчения симптомов.•
Последнее обновление: 4 февраля 2020 г.
Управление раковой болью в эпоху современной онкологии
% PDF-1.3 % 964 0 объект > эндобдж xref 964 85 0000000016 00000 н. 0000003490 00000 н. 0000003630 00000 н. 0000003666 00000 н. 0000003998 00000 н. 0000004160 00000 н. 0000004324 00000 н. 0000004485 00000 н. 0000004605 00000 н. 0000004725 00000 н. 0000004845 00000 н. 0000004965 00000 н. 0000005085 00000 н. 0000005204 00000 н. 0000005324 00000 н. 0000005445 00000 н. 0000005566 00000 н. 0000005899 00000 н. 0000005937 00000 н. 0000006313 00000 н. 0000006893 00000 н. 0000007555 00000 н. 0000008035 00000 н. 0000008394 00000 н. 0000012180 00000 п. 0000012394 00000 п. 0000012727 00000 п. 0000015573 00000 п. 0000015754 00000 п. 0000015803 00000 п. 0000016185 00000 п. 0000016239 00000 п. 0000016713 00000 п. 0000020999 00000 н. 0000021316 00000 п. 0000021697 00000 п. 0000022788 00000 п. 0000023124 00000 п. 0000023872 00000 п. 0000024272 00000 п. 0000024773 00000 п. 0000025121 00000 п. 0000029777 00000 п. 0000030144 00000 п. 0000030970 00000 п. 0000031606 00000 п. 0000032084 00000 п. 0000032370 00000 п. 0000036291 00000 п. 0000036725 00000 п. 0000037119 00000 п. 0000038501 00000 п. 0000038869 00000 п. 0000046577 00000 п. 0000046947 00000 п. 0000047699 00000 н. 0000048219 00000 п. 0000049425 00000 п. 0000050640 00000 п. 0000051960 00000 п. 0000052247 00000 п. 0000052420 00000 п. 0000052653 00000 п. 0000053124 00000 п. 0000053188 00000 п. 0000054439 00000 п. 0000055343 00000 п. 0000058037 00000 п. 0000058483 00000 п. 0000060394 00000 п. 0000060682 00000 п. 0000060785 00000 п. 0000061907 00000 п. 0000062168 00000 п. 0000062511 00000 п. 0000062661 00000 п. 0000064684 00000 п. 0000064992 00000 н. 0000065357 00000 п. 00000 00000 п. 00000 00000 н. 0000104947 00000 н. 0000105451 00000 п. 0000119450 00000 н. 0000001996 00000 н. трейлер ] / Назад 1616869 >> startxref 0 %% EOF 1048 0 объект > поток hb«a«g`Hef @
Симптомы, причины, диагностика и лечение невралгии тройничного нерва в Майами
Майами нейрохирург д-р.Азик Вольф объясняет невралгию тройничного нерва
Какие типы невралгии тройничного нерва?
80 Тупая боль80| TN Тип 1 (Классический TN или Типичный TN) | TN Тип 2 (Симптоматический или Атипичный TN) | ||
|---|---|---|---|
| Интенсивность боли | Интенсивная боль | Тупая боль | |
| Эпизодическая боль | Постоянная боль | ||
| Сложность лечения | Менее сложная | Более сложная | |
| Общая причина | Кровеносные сосуды (обычно верхняя мозжечковая артерия) | Неизвестно Идиопатический (множественный склероз) заболевания, вызывающие повреждение миелиновой оболочки | |
| Вероятность | Реже у людей моложе 40 лет | Поражает любой возраст | |
| Пол | Чаще у женщин | Чаще у женщин | |
| Поражает | Рот, щека или нос на одной стороне лица | Большой пор ция лица |
Невралгия тройничного нерва может прогрессировать.Это означает, что со временем симптомы могут ухудшиться. Например, изначально боль может возникнуть в верхней или нижней челюсти. Часто это заставляет пациентов думать, что дискомфорт вызван стоматологической проблемой. Со временем интервалы между приступами могут стать короче или вообще исчезнуть. Обезболивающие также могут стать менее эффективными, чем были изначально.
Симптомы невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва обычно проявляется изнуряющей болью на одной стороне лица, которая начинается в челюсти или нижней половине лица.Ощущение часто описывается как: жгучая боль , колющая боль , ноющая боль , электрошок или зубная боль .
На ранних стадиях TN вы будете испытывать короткие периоды эпизодической боли, длящейся секунды за раз. Время между эпизодами может варьироваться от секунд до часов, а между приступами могут быть дни или месяцы.
Причины возникновения невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва возникает, когда тройничный нерв сдавливается и воспаляется.Обычно сдавливание происходит из-за расширенных кровеносных сосудов, которые контактируют с тройничным нервом. Неизвестно, почему это может произойти. Рассеянный склероз и другие состояния, такие как неврит зрительного нерва или болезнь Девика, которые вызывают повреждение миелиновой оболочки, также могут вызывать это состояние. Миелиновая оболочка — это лист, состоящий из липидов, белков и других веществ, который обволакивает нервные волокна, обеспечивая изоляцию и защиту, а также усиливая электрические сигналы. Другие причины включают:
- Кровеносные сосуды : Большинство случаев невралгии тройничного нерва вызвано сдавлением тройничного нерва.Это может произойти, когда кровеносные сосуды охватывают нерв или растут вокруг него. Почему это происходит, не понятно.
- Опухоли и кисты головного мозга : Опухоли и кисты могут либо непосредственно оказывать давление на тройничный нерв, либо заставлять окружающие кровеносные сосуды давить на нерв.
- Аневризмы : Аневризма — это закупорка или выпуклость в стенке кровеносного сосуда. Это также может оказывать давление на тройничный нерв.
- Вирус : Вирусы, такие как ветряная оспа, опоясывающий лишай и герпес, также могут вызывать невралгию тройничного нерва.
- Травма : В некоторых случаях невропатическая лицевая боль тройничного нерва может быть результатом травмы или травмы лица, инсульта или операции на ухе, носу или горле.
Невралгия тройничного нерва также может быть идиопатической, что означает, что она может развиваться без какой-либо идентифицируемой причины.
Факторы риска невралгии тройничного нерва
Общие факторы риска, связанные с этим состоянием, включают:
- Пол : У женщин вероятность развития невралгии тройничного нерва выше, чем у мужчин.
- Возраст : Риск развития невралгии тройничного нерва увеличивается с возрастом.
