Мыщелки плечевой кости: Хирургическое лечение переломов мыщелков плечевой кости

Хирургическое лечение переломов мыщелков плечевой кости

Переломы мыщелков плечевой кости в структуре ежегодной заболеваемости составляют, по разным оценкам, от 5,7 до 34 на 100 000 населения в год [5, 7]. Распределение имеет бимодальный характер с первым пиком заболеваемости у молодых мужчин в возрасте до 19 лет, как правило, в результате высокоэнергетических травм и вторым пиком у женщин пожилого возраста с сопутствующим остеопорозом и нарушениями процесса ремоде­ли­рования костной ткани [6].

Переломы мыщелков плечевой кости являются одними из самых сложных с точки зрения техники оперативного вмешательства, в большинстве наблюдений трудновыполнима репозиция перелома как из-за многооскольчатого характера перелома метафизарной части, так и суставной поверхности, а также сопутствующего остеопороза [1, 3]. В настоящее время стандартом хирургического лечения переломов мыщелков плечевой кости является метод накостного остеосинтеза двумя пластинами с угловой стабильностью, однако он имеет определенные недостатки. Метод нуждается в обширном заднем хирургическом доступе либо с отсечением трехглавой мышцы, либо с остеотомией локтевого отростка, а во время операции — в выделении костных отломков, содержащих суставную поверхность, что зачастую является причиной нагноений и инфекционных осложнений. В ходе операции нередко приходится обнажать и выделять лучевой нерв, что служит причиной его неврита в послеоперационном периоде. Выполнение операции требует наличия коагулятора, иначе сложно избежать массивной интраоперационной кровопотери. В послеоперационном периоде нередко развивается гетеротопическая оссификация, являющаяся причиной болевого синдрома и формирования стойких контрактур локтевого сустава. Все изложенное выше приводит к посредственным и неудовлетворительным исходам лечения почти в 60% наблюдений [8-10]. Таким образом, проблема лечения переломов мыщелков плечевой кости заключается в необходимости выполнить такой остеосинтез, который обеспечил бы не только стабильную и малотравматичную фиксацию костных отломков, но и раннюю функциональную активность поврежденного сустава.

Цель настоящего исследования — улучшить результаты хирургического лечения внутрисуставных оскольчатых переломов мыщелков плечевой кости с помощью чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации.

Материал и методы

С 1998 по 2013 г. в клиниках травматологии и ортопедии Управления делами Президента РФ оперированы 55 пациентов с внутрисуставными оскольчатыми переломами мыщелков плечевой кости, которым был выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко.

Хирургическое лечение переломов мыщелков плечевой кости осуществляли методом чрескостного остеосинтеза с применением спице-стержневого аппарата, основными преимуществами которого являлись стабильность достигаемого остеосинтеза на весь период лечения, элементы аппарата, изготовленные из высокопрочного рентгенопрозрачного углепластика, что позволяло контролировать точность закрытой репозиции во всех проекциях, одностороннее расположение, компактные размеры и незначительная масса всей конструкции, а также «плавающие» держатели стержней, не препятствующие устранению всех видов смещения костных отломков [2]. Наш опыт наглядно показал простоту и безопасность остеосинтеза данным аппаратом, минимальную травматичность операции и высокую стабильность фиксации костных отломков даже у больных с остеопорозом.

Показаниями к чрескостному остеосинтезу аппаратом внешней фиксации являлись открытые и закрытые оскольчатые внутрисуставные переломы мыщелков плечевой кости типов 13-С1,2,3 по классификации АО [4] (рис. 1).Рисунок 1. Классификация АО внутрисуставных оскольчатых переломов мыщелков плечевой кости (тип 13-С1,2,3). Среди повреждений преобладали открытые и закрытые переломы типов 13-C1,2 по классификации AO. В случае открытых повреждений подобного типа больные были оперированы в течение первых 6 ч с момента поступления. Переломы 13-С1 встречались в 26 (47,2%) наших наблюдениях, переломы 13-С2 — в 20 (36,4%) и переломы 13-С3 — в 9 (16,4%) наблюдениях.

Все оперативные вмешательства проводили на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя. Методом анестезии являлась либо проводниковая анестезия — блок плечевого сплетения, либо внутривенный наркоз. Репозицию перелома, как правило, проводили закрыто, и только при многооскольчатых внутрисуставных переломах типа 13-С3 выполняли открытую репозицию с целью наиболее точного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Количество вводимых стержней зависело от характера перелома и наличия сопутствующего остеопороза. В область дистального метаэпифиза плечевой кости вводили 1 или 2 стержня и 1 или 2 спицы с упорными площадками, которые крепили с наружной стороны в аппарате внешней фиксации. В диафиз плечевой кости вводили 1 или 2 кортикальных стержня. Все стержни вводили через разрезы кожи длиной до 5 мм, что позволяло сократить интраоперационную кровопотерю до 10-30 мл, а продолжительность операции до 30-45 мин. Окончательной репозиции достигали на операционном столе с помощью средств ручной репозиции, чему в значительной мере способствовало то обстоятельство, что основные элементы аппарата были выполнены из рентгенопрозрачного углепластика.

В послеоперационном периоде дополнительной иммобилизации не требовалось. Особое значение мы придавали восстановительному лечению больных после операции. Пассивные движения в оперированном суставе разрешали с первых суток после операции, активные — по мере снижения болевого синдрома — на 3-4-е сутки. В раннем послеоперационном периоде для пассивной разработки движений в оперированной конечности использовали аппарат «Артромод». Стабильность фиксации аппарата даже у больных с остеопорозом позволяла разрабатывать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что являлось профилактикой развития гиподинамических осложнений, контрактур и деформирующего артроза. Пациентов выписывали из стационара на 8-12-е сутки после операции.

Результаты и обсуждение

Консолидация перелома наступила во всех наблюдениях. Вторичного смещения отломков в аппарате нами не отмечено. Средний срок фиксации составил 78 дней (от 65 до 98 дней). Ближайшие результаты оценивали через 2,5-3 мес после операции при демонтаже аппарата, отдаленные — через 10-12 мес после остеосинтеза на основании клинико-рентгенологических данных.

Отличным считали результат, при котором наступала консолидация перелома, объем движений восстанавливался более чем на 80% исходного (110° и более), субъективная оценка больным функции очень хорошая, пациент вернулся к предыдущей работе.

Результат расценивали как хороший, если наступала консолидация перелома, объем движений восстанавливался более чем на 65% исходного (от 90° до 109°), субъективная оценка больным функции хорошая, пациент вернулся к некоторым видам работы.

Удовлетворительным считали результат, при котором наступала консолидация перелома, объем движений восстанавливался более чем на 50% исходного (от 70° до 89°), субъективная оценка больным функции удовлетворительная, пациент полностью пригоден к облегченному труду.

Как неудовлетворительный оценивали результат при восстановлении объема движений менее чем на 50% исходного (менее 70°), субъективной оценке больным функции как неудовлетворительной, пациент нетрудоспособен.

Демонтаж аппаратов производили в амбулаторных условиях либо пациентов госпитализировали в стационар на один день. Через 1 год после остеосинтеза из 51 (92,7%) обследованного у 9 (17,6%) отмечены отличные результаты, у 24 (47,1%) — хорошие и у 18 (35,3%) — удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не было. Из осложнений у 4 (7,3%) пациентов отмечалось воспаление мягких тканей вокруг стержней, которое было купировано в стационаре и не потребовало демонтажа аппарата.

С целью иллюстрации полученных результатов приводим клинический пример.

Больная П., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в левом локтевом суставе через 2 ч после травмы в результате падения на улице. При осмотре отмечены отек левого локтевого сустава, болезненность при пальпации, невозможность движений в суставе из-за боли. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый внутрисуставной оскольчатый чрезмежмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков тип 13-С2 (рис. 2).Рисунок 2. Рентгенограммы больной П. с внутрисуставным оскольчатым чрезмежмыщелковым переломом левой плечевой кости со смещением отломков тип 13-С2.

Сосудистых и неврологических расстройств в дистальных отделах левой верхней конечности выявлено не было. При поступлении произведена анестезия места перелома, внешняя иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой.

На следующий день под новокаиновым блоком плечевого сплетения произведена операция: закрытая репозиция и чрескостный остеосинтез левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко. Через разрезы кожи и мягких тканей по наружной поверхности левого плеча длиной до 5 мм введено 2 кортикальных стержня в диафиз плечевой кости, один кортикальный и один спонгиозный стержень и 2 спицы с упорной площадкой в мыщелки и надмыщелки плечевой кости. После фиксации проксимальных стержней в аппарате под контролем электронно-оптического преобразователя произведена закрытая репозиция с помощью съемных рукояток с последующей стабилизацией дистальных стержней и спиц

(рис. 3).Рисунок 3. Рентгенограммы больной П. после остеосинтеза левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом. Кожа вокруг стержней ушита одиночными швами. Кровопотеря в ходе операции 20 мл. Продолжительность операции 40 мин.

Послеоперационное течение без осложнений, проводили регулярные перевязки с обработкой кожи вокруг стержней и спиц растворами антисептиков и сменой асептических повязок. Швы вокруг стержней сняты через 8 дней после операции, пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями по дальнейшему восстановительному лечению. Движения в левом локтевом суставе перед выпиской из стационара показаны на

рис. 4.Рисунок 4. Рентгенограммы больной П. после остеосинтеза левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом.

После консолидации перелома через 71 день произведен демонтаж аппарата (рис. 5).Рисунок 5. Рентгенограммы больной П. после остеосинтеза левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом. Движения в левом локтевом суставе после демонтажа аппарата от 0 до 128° (рис. 6).Рисунок 6. Внешний вид больной П. после демонтажа аппарата (объем движений в левом локтевом суставе от 0 до 128°).

Таким образом, полученные нами результаты лечения оскольчатых внутрисуставных переломов мыщелков плечевой кости (тип С по классификации АО) с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко свидетельствуют о его высокой эффективности по созданию стабильного остеосинтеза, позволяющего сохранить функцию поврежденного сустава на протяжении всего периода лечения, что при регулярных занятиях лечебной физкультурой обеспечивает восстановление объема движений в поврежденном суставе и создает условия для восстановления трудоспособности пациентов. Применение малотравматичного чрескостного остеосинтеза дает возможность избежать значительной кровопотери в ходе оперативного вмешательства, а конструктивные особенности аппарата — сократить продолжительность операции.

Многократность использования в сочетании с меньшей стоимостью фиксатора по сравнению с пластинами с угловой стабильностью гарантируют достижение значительного экономического эффекта. Одностороннее расположение и компактные размеры создают условия для улучшения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Применение аппарата внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения оскольчатых внутрисуставных переломов мыщелков плечевой кости и избежать неудовлетворительных результатов. Применение аппарата обеспечивает сокращение сроков стационарного лечения, реабилитации и временной нетрудоспособности пациентов. Предложенный метод лечения переломов дистального отдела плечевой кости можно рекомендовать для широкого практического применения.

Эпикондилит плечевой кости | EMC

Медиальный эпикондилит, или «локоть гольфиста» впервые был описан в 1882 году Henry J. Morris, в настоящее время это одна из главных причин боли во внутренних отделах локтя и предплечья. Это состояние можно рассматривать как синдром перенагрузки мышц-сгибателей и пронаторов кисти – главным образом, лучевого сгибателя кисти и круглого пронатора, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку плечевой кости. В более чем 50 процентах случаев в процесс вовлекается локтевой нерв.

Развитие медиального эпикондилита связано со спортивными нагрузками, требующими частого или долгого сгибания и пронации предплечья и кисти, такими, как гольф, бейсбол, плавание, фехтование, армрестлинг и другие. В результате формируются ангиофибропластические изменения коллагена и воспалительные изменения, приводящие к микронадрывам мышц и их сухожилий, дегенеративным изменениям надмыщелка плечевой кости. Чаще  вовлекается локтевой сустав доминирующей руки у мужчин от 30 до 50 лет.

Основная жалоба – боли или дискомфорт в проекции медиального надмыщелка плеча, обычно во время движений, а также слабость и иррадиация боли в предплечье и кисть. При осмотре выявляется болезненность при пальпации по передней поверхности медиального надмыщелка плеча, в проекции вовлеченных мышц. Локальная диагностическая инъекция местного анестетика полностью прекращает болевые ощущения. Объем движений в локтевом суставе остается нормальным. Важно отличать медиальный эпикондилит от изолированной нейропатии локтевого нерва и радикулопатий, чему способствует детальное неврологическое обследование.  

Для построения точного диагноза необходимо выполнить рентгенографию локтевого сустава в 2-ух проекциях, МРТ и УЗИ исследования. Для уточнения функции мышц показана электромиография.

Основу лечения составляет консервативная терапия и модификация физической активности. Для профилактики,  и во время лечения, необходима правильная техника игры, а, следовательно, занятия под контролем грамотного тренера. Для разгрузки вовлеченных мышц показан брейс. В остром периоде местно применяется холод, нестероидные противовоспалительные средства, в дальнейшем  — физиотерапия, лечебная физкультура, направленная на растяжение и укрепление мышц предплечья. Для уменьшения болевого синдрома и воспаления может быть полезна локальная инъекция кортикостероидов.В случае неэффективности консервативного лечения в течение 6-12 месяцев целесообразно хирургическое вмешательство: релиз сухожилий, дебридмент поврежденных тканей, туннелизация медиального надмыщелка для улучшения кровоснабжения, ревизия локтевого нерва в случае его вовлечения в процесс, рефиксация сухожилий. В большой части случаев вмешательство может быть произведено из артроскопических доступов.

Примеры лечения переломов плечевой кости

Перелом плечевой кости в недавнем прошлом являлся чрезвычайно серьезной проблемой для пациента. При таком переломе пациент на несколько месяцев лишался возможности обслуживать себя в быту, т.к. одной рукой затруднительно выполнять даже элементарную бытовую работу. Также пациент был вынужден носить массивную гипсовую или пластиковую повязка, что делает проблематичным нормальное ношение одежды, поездки в транспорте, гигиенические процедуры (невозможно просто нормально принять душ).

На фотографии показан пример повязки наложенная при переломе плечевой кости по «старым» принципам лечения. Не сложно представить, как себя чувствует пациент в такой повязке, учитывая то, что носить ее необходимо не менее 2 мес.

 

На современном этапе развития травматологии существуют методики, позволяющие эффективно помочь пациенту, не обременяя его ношением гипсовой или пластиковой повязки, в ближайшие сроки после операции, буквально за несколько дней, вернуть его к нормальному образу жизни.

Приведем некоторые клинические примеры лечения пациентов с переломами различных отделов плечевой кости.

Все операции были выполнены специалистами Ортоцентра.

Переломы верхнего отдела плеча (проксимального отдела плечевой кости).

Такие переломы при некорректном лечении могут привести к выраженным нарушениям движений в плечевом суставе, когда пациент элементарно не может достать рукой до головы. Оперативное лечение таких переломов сложно и требует высокой квалификации хирурга и применения современных методик. При соблюдении этих условий в настоящее время можно достичь практически полного восстановления функции плечевого сустава.

Примеры из практики специалистов Ортоцентра.

Пациентка с тяжелым переломом верхнего отдела (хирургической шейки) плечевой кости.

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости современной полиаксиальной пластиной LCP.

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу разрешен полный объем движений в плечевом суставе, разработка суставов. Пациентка смогла выйти на работу через несколько дней после операции, полностью обслуживала себя в быту, носила нормальную одежду, т.е. в ближайшие сроки после операции вернулась к нормальной жизни.

 Результат через 1 мес. после операции. Функция конечности полностью восстановлена.

   

 

Пациентка с очень тяжелым переломом верхнего отдела плечевой кости со значительным смещением отломков.

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости полиаксиальной пластиной LCP.

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу после операции начата физкультура для суставов и мышц конечности.

Результат через 1,5 мес. после операции.

    

Конечность совершенно не отличается от здоровой, рубца на месте операции не видно (накладывался косметический шов). Функция плечевого сустава полностью восстановлена.

 

Пациентка с оскольчатым переломом верхнего отдела плечевой кости.

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости высокотехнологичным стержнем Targon.

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу после операции начата физкультура для суставов и мышц конечности.

Результат через 3 дня после операции.

   

Еще не сняты швы, виден отек, кровоподтеки на конечности после перелома. Пациентка уже может выполнять несложную бытовую работу, обслуживать себя без посторонней помощи.

Переломы среднего отдела плеча (диафиза плечевой кости).

Раньше операция выполнялась через большой разрез (15-20 см.) для установки пластины. При этом существует риск повреждения лучевого нерва, который проходит в средней трети плеча.  Лучевой нерв чрезвычайно чувствителен к воздействию и иногда смещение его в сторону для установки пластины приводит к блоку проведения по нему импульсов на несколько месяцев. Большой разрез также ведет к длительному заживлению послеоперационной раны, выраженному болевому синдрому, необходимо длительное время ограничивать нагрузку на конечность.

В настоящее время при достаточной квалификации хирурга и современном оснащении операцию можно выполнить через небольшие разрезы, которые становятся незаметными через некоторое время после операции, с минимальной травматизацией тканей и минимальным риском осложнений.

Пациент с оскольчатым переломом среднего отдела плечевой кости.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости стержнем с блокирующими винтами, введенным ретроградно.

 

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу после операции начата физкультура для суставов и мышц конечности.

Результат через 4 мес. после операции.

  

Видно, что мышцы, функция суставов полностью восстановились.

 

Пациентка с переломом среднего отдела плечевой кости.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости стержнем с блокирующими винтами, введенным ретроградно.

 

Результат через 2 мес. после операции.

     

Функция конечности полностью восстановились.

Внутрисуставные переломы нижнего отдела (мыщелков) плечевой кости с повреждением локтевого сустава.

Такие переломы чрезвычайно сложны для лечения, что обусловлено сложным анатомическим строением локтевого сустава, как правило, многооскольчатым характером перелома, низкой плотностью костной ткани костей в данной зоне, особенно у пожилых пациентов вследствие остеопороза. При нестабильной фиксации после операции необходима гипсовая повязка, что ведет к формированию ограничений движений (контрактура) в локтевом суставе, иногда движения в полном объеме пациенты не могут разработать никогда. При неадекватном восстановлении сложной суставной поверхности локтевого сустава после операции развивается артроз, сопровождающийся болями и ограничением движений.

Для полноценного восстановления конечности после переломов данного типа требует высокая квалификация хирурга и использование современных методик операций.

Приведем несколько клинических примеров из личного опыта специалистов Ортоцентра.

Пациентка с тяжелым внутрисуставным переломом нижнего отдела (мыщелков) плечевой кости с тяжелым повреждением локтевого сустава.

Рентгенограмма до операции.

 

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости современными пластинами LCP, анатомия локтевого сустава полностью восстановлена.

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу разрешена разработка движений в суставах конечности. Результат через 5 дней после операции. Швы еще не сняты, виден отек, кровоподтеки на конечности после перелома. Уже видна хорошая функция конечности.

  

Результат через 3 мес. после операции. Функция конечности полностью восстановлена.

  

Пациентка с тяжелым внутрисуставным переломом нижнего отдела (мыщелков) плечевой кости с повреждением локтевого сустава.

Рентгенограмма до операции.

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости пластинами LCP, анатомия локтевого сустава полностью восстановлена. Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу разрешена разработка движений в суставах конечности.

 

Результат через 14 дней после операции. Швы только что сняты. Уже видна функция конечности, достаточная для обслуживания себя в быту.  

   

Результат через 3 мес. после операции. Функция конечности полностью восстановлена.

   

Пациентка с чрезвычайно тяжелым повреждением: тяжелым внутрисуставным переломом нижнего отдела плечевой кости с повреждением локтевого сустава с перелом средней трети локтевой кости со смещением отломков (дорожная травма).

Рентгенограмма до операции.

 

Выполнена операция: металлоостеосинтез плечевой кости пластинами LCP, анатомия локтевого сустава полностью восстановлена, остеосинтез локтевой кости стержнем с блокированием через небольшие разрезы-проколы (до 1 см.).

Гипсовая повязка после операции не применялась, сразу разрешена разработка движений в суставах конечности. Результат через 3 недели после операции. Уже видна хорошая функция конечности.

   

Результат через 4 мес. после операции. Функция конечности полностью восстановлена. Конечность ничем не отличается от здоровой.

                              

 

 

 

Лечение переломов плечевой кости

 

Перелом проксимального отдела плечевой кости

Показаниями к хирургическому вмешательству при данных переломах определяются общими и местными сопутствующими повреждениями, типом и стабильностью перелома, качеством костной ткани, а также возрастом пациента.

Консервативное лечение предпочтительно у пожилых пациентов с сопутствующей патологией и при переломах без смещения отломков.

Достижение наилучших результатов возможно при хорошей репозиции отломков и фиксации их в правильном положении до наступления сращения. Для этих целей используются методы накостного остеосинтеза пластинами и винтами, внутрикостного остеосинтеза стержнями с блокированием или эндопротезирования.

 

Клинический случай:

Перелом большого бугорка плечевой кости

  

Операция: Открытая репозиция, анкерная фиксация большого бугорка плечевой кости. 

 

 

Клинический случай:

Неправильно срастающийся оскольчатый перелом большого бугорка плечевой кости.

Операция: Открытая репозиция большого бугорка плечевой кости с фиксацией анкерным швом

 

Клинический случай

Закрытый многооскольчатый внутрисуставный со смещением перелом проксимального отдела плечевой кости.

   

Операция: открытая репозиция отломков проксимального отдела плечевой кости, накостный остеосинтез пластиной и винтами

 

 

Перелом диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости составляют примерно 1% от всех переломов. Обычно они являются следствием прямой травмы, но также могут возникать и в тех видах спорта, где велики ротационные силы, например, в бейсболе и армрестлинге. Переломы в/3 плечевой кости могут приводить к повреждению подмышечного нерва. Переломы средней и дистальной трети могут подвергать опасности лучевой нерв.

Остеосинтез пластиной позволяет хирургу выполнить хорошую репозицию и создать стабильную фиксацию компонентов с межфрагментарной компрессий костных отломков. Пластина в таких случаях является наилучшим средством при коррекции деформации и остается методом выбора при лечении ложных суставов плечевой кости.

Другим вариантом лечения переломов диафиза является интрамедуллярный остеосинтез.

 

Клинический случай

Закрытый перелом ср/3-н/3 плечевой кости со смещением.

   

Операция: открытая репозиция отломков ср/3-н/3 плечевой кости, остеосинтез пластиной и винтами

 

Перелом дистального отдела плечевой кости

Переломы дистального отдела плечевой кости составляют 2-6% всех переломов области локтевого сустава у взрослых. Имеется распределение переломов относительно возраста и пола с пиками частоты у молодых мужчин и пожилых женщин. Большинство переломов у пожилых представлены внутрисуставными повреждениями с вовлечением обеих колонн.

Внутрисуставные повреждения имеют относительно благоприятный прогноз при открытой репозиции и стабильной фиксации.

Современные методы фиксации пластинами и винтами обеспечивают возможность надежной реконструкции, так что собственный локтевой сустав может быть сохранен у подавляющего большинства пациентов.

У пациентов с выраженным остеопорозом достичь стабильной внутренней фиксации дистального суставного конца плечевой кости бывает нелегко, поэтому может рассматриваться возможность тотального эндопротезирования локтевого сустава

 

Клинический случай 

Закрытый внутрисуставной перелом головочки, блока мыщелка  и наружного надмыщелка плечевой кости со смещением.

Операция: открытая репозиция отломков дистального мыщелка плечевой кости, наружного надмыщелка, остеосинтез пластиной и винтами.

  

 

Клинический случай

Закрытый внутрисуставной перелом головочки и части блока плечевой кости со смещением.

 

Операция: открытая репозиция отломков головочки и части блока плечевой кости, остеосинтез  винтами.

 

Федотов Евгений Юрьевич,
Врач травматолог — ортопед, кандидат медицинских наук
Ведет амбулаторный прием в КДЦ (консультативно- диагностическом отделении) для взрослых

Лечение Перелом венечного отростка локтевой кости

Травматические повреждения локтя, особенно связанные с вывихом, могут привести к нестабильности локтя, повреждая не только костные структуры, но и мягкие ткани.

Венечный отросток локтевой кости — одна из костных структур, которая может быть переломана и играет важную роль в стабильности локтей после вывиха.

Короноидные переломы являются относительно редкими травмами, встречающимися примерно у 2-15% пациентов с вывихом предплечья. Они часто возникают при травме, называемой «ужасной триадой локтя», которая включает в себя

• вывих задней или заднелатеральной области локтя, 
• перелом головки лучевой кости 
• перелом венечного отростка.

Анатомия локтя

Локоть представляет собой сустав с вращательными и шарнирными компонентами. Он состоит из сочленений между плечевой костью, локтевой костью и лучевой костью. Шарнир образован мыщелками плечевой кости и мыщелковой вырезкой проксимальной локтевой кости, а также головкой лучевой кости и капителлом.

Дистальная плечевая кость имеет две ямки, которые обеспечивают максимальное сгибание и разгибание. Вращение происходит между головкой лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости, а также между радиальной головкой и капителлом дистальной плечевой кости. Венечный отросток также является ключевым стабилизатором варусного напряжения и, вероятно, способствует большей устойчивости при разгибании, чем при сгибании. 

В венечном отростке три мягких ткани: передняя суставная капсула локтя, плечевая мышца и медиальная локтевая коллатеральная связка (MUCL).  Коллатеральные связки являются важными стабилизаторами локтя. MUCL является основным стабилизатором против вальгусного напряжения.  Изолированная вальгусная нестабильность локтя может быть обнаружена у  спортсменов, например, бейсболистов, из-за разрыва или ослабления MUCL. 

Механизм травмы

Переломы венечного отростка обычно происходят в связи с вывихом локтя. Такие серьезные травмы, как дорожно-транспортные происшествия, также могут быть причиной. Наиболее распространенной причиной вывиха локтя является падение на локоть или вытянутые руки со стоячей высоты или выше. Конкретные механизмы перелома венечного отростка (и вывих локтя) варьируются и могут включать скручивание и сгибание, а также гиперэкстензию.

Переломы венечного отростка были классифицированы на три типа в рамках системы классификации Регана и Морри:

• тип 1:  отрыв кончика венечного отростка
• тип 2:  фрагмент, включающий < 50% венечного отростка
• тип 3:  фрагмент, включающий > 50% венечного отростка

О’Дрисколл предлагает более клинически значимую и широко распространенную классификацию среди хирургов-ортопедов:

• тип I:    включает кончик венечного отростка и затрагивает приблизительно одну треть
• тип II:   поражение передне-медиальной стороны в различной степени с более медиальным вовлечением, представляющим более тяжелый подтип травмы
• тип III:  с участием основания и с разрушением более 50% венечного отростка

Диагностика

Переломы венечного отростка могут быть диагностированы на простой серии рентгенограмм, как правило, на боковой или 45 ° внутренняя наклонная проекция.

КТ обычно необходима для определения характеристик перелома по размеру фрагмента, степени вовлечения передне-медиальной области и сложного переломо-вывихов.
В случаях, когда диагноз не ясен, после рентгенограмм, назначается КТ или МРТ, с помощью которых можно лучше определить состояние костной и мягких тканей.
Лечение

У большинства локтей, которые остаются нестабильными после закрытого вправления, либо имеются значительные переломы, либо серьезные разрушения мягких тканей, либо и то и другое, показано оперативное лечение.

Крупные переломы венечного отростка могут быть жестко фиксированы, а мелкие или раздробленные переломы могут быть зафиксированы путем ушивания кости и передней капсулы к передней локтевой кости с помощью швов или анкерных швов.

Ранняя мобилизация желательна, поскольку длительная иммобилизация (после 3-4 недель) приводит к почти повсеместно плохим результатам, включая постоянную ригидность, боль и потерю функции. Локоть защищен от варусной и вальгусной нестабильности с помощью шарнирных креплений.
  
Наблюдение и рекомендации

Последующая помощь — это баланс между поддержанием стабильности и восстановлением движения. Поскольку шинирование продолжается, и локоть постепенно мобилизуется, необходимы серийные рентгенограммы.

ЛФК играет центральную роль в восстановлении подвижности. Пациентам, которые медленно восстанавливают движение, могут потребоваться либо последовательные прогрессивные шины, либо динамические шины. Большинство функциональных упражнений можно выполнять при сгибании локтя от 30 до 130 градусов.

Если восстановление подвижности неудовлетворительно, пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство для освобождение от контрактуры. 

ДОВЕРЬТЕ ЗАБОТУ О СВОЁМ ЗДОРОВЬЕ НАСТОЯЩИМ ПРОФЕССИОНАЛАМ!

Лечение Перелом дистального конца плечевой кости

Перелом дистального отдела плечевой кости возникает, когда в пределах дистальной области (нижний конец) плечевой кости имеется нарушение целостности кости.

Кость может слегка растрескаться или разбиться на множество частей (раздробленный перелом).
Сломанные кусочки кости могут выровняться по прямой или могут быть не на своем месте (перелом со смещением).
В некоторых случаях кость ломается таким образом, что фрагменты кости торчат через кожу — это называется открытым переломом. Открытые переломы особенно серьезны, потому что, как только кожа повреждена, вырастает вероятность возникновения инфекции как в ране, так и в кости. Для предотвращения инфекции требуется немедленное лечение.

Дистальные переломы плечевой кости редки, на их долю приходится около 2% всех переломов у взрослых. Они могут быть частью более сложной травмы локтя.

Причина

Переломы дистальной части плечевой кости чаще всего вызваны:

• падением прямо на локоть
• получением прямого удара по локтю от чего-то тяжелого, например, от бейсбольной биты, приборной панели или двери автомобиля во время столкновения транспортного средства
• падением на вытянутую руку с плотно прижатыми локтем к туловищу. В этой ситуации локтевая кость (одна из костей предплечья) попадает в дистальную плечевую кость и это приводит к ее разрыву.

Переломы дистальной части плечевой кости также иногда вызваны слабой силой травмы, это наиболее часто встречается у пожилых пациентов, чьи кости ослабли в результате остеопороза.

Симпомы

Дистальный перелом плечевой кости может быть очень болезненным и ограничит движения в локтевом суставе. 
Другие симптомы перелома могут включать в себя:

• припухлость
• подкожную гематому
• боль при пальпации
• неподвижность
• чувство нестабильности в суставе, как будто ваш локоть собирается «выскочить»
• в редких случаях сломанная кость может выпирать из кожи (открытый перелом)

Обследование

• осмотр кожи на наличие порезов и разрывов: при тяжелых переломах костные фрагменты могут прорываться через кожу, увеличивая риск заражения;
• пальпирование  вокруг локтя, чтобы определить, есть ли другие болевые области. Это может указывать на другие сломанные кости или травмы, такие как вывих локтя;
• нужно убедиться, что к руке и пальцам хороший кровоток, прощупывая пульс на запястьи;
• нужно убедиться, что вы можете двигать пальцами и запястьем, и можете чувствовать пальцами. В некоторых случаях локтевой нерв может быть поврежден одновременно с переломом. Это может привести к слабости и онемению четвертого и пятого пальцев.

Диагностика

Лучший способ диагностики перелома — рентгенография. 

В случае сомнительных результатов рентгенографии и при планировании оперативного лечения – может быть рекомендована компьютерная томография, которая может показать точную картину перелома в трехмерной реконструкции.

Для диагностики повреждения мягких тканей (связок, сухожилий, нервов и т.п.) может потребоваться магнитно-резонансная томография  или ультразвуковое исследование.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может быть рекомендовано для стабильных переломов при которых фрагменты кости не смещены. Также такой метод может быть рекомендован пациентам с повышенным риском хирургических осложнений. 

Чтобы зафиксировать локоть нужно наложить полимерную шину или съёмную повязку. Процесс заживления контролируется рентгенографией, чтобы убедиться, что кость не сдвинулась с места.

Шины обычно носят в течение 6 недель, прежде чем начинается контролируемое движение.

В случае смещения перелома может понадобиться оперативное лечение.

Хирургическое лечение

Операция обычно требуется при переломах дистальной части плечевой кости, при которых:

• кости сместились (перелом смещен)
• части кости прокололи кожу (открытый перелом)

Внешняя фиксация. В случае серьезных открытых переломов  применяется внешний фиксатор, чтобы стабилизировать кости до проведения второй операции.

В этой операции делаются небольшие надрезы на коже и вводятся металлические пины через кости. Пины выступают из кожи и прикрепляются к раме из углеродного волокна снаружи кожи. Внешний фиксатор действует как рамка, помогая удерживать локоть в хорошем положении, пока не будет выполнена вторая операция. Это дает поврежденной коже время для улучшения перед операцией по исправлению перелома и может снизить риск инфекции.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация. Это процедура, наиболее часто используемая для лечения переломов дистальной части плечевой кости. Во время процедуры костные фрагменты сначала перемещаются в их нормальное положение, а затем удерживаются на месте с помощью пластин и винтов, прикрепленных к внешней стороне кости.

Полная замена локтевого сустава (артропластика). В некоторых случаях плечевая кость настолько сильно повреждена, что не может быть исправлена ​​должным образом и требует замены.

При замене локтевого сустава металлический и пластиковый имплантат прикрепляется к плечевой кости после удаления сломанных костей. Другой металлический и пластиковый имплантат прикрепляется к локтевой кости (кости предплечья), и два имплантата соединяются в шарнир. 

Независимо от того, является ли ваше лечение хирургическим или нехирургическим, восстановление после перелома дистальной части плечевой кости требует большой работы.

ДОВЕРЬТЕ ЗАБОТУ О СВОЁМ ЗДОРОВЬЕ НАСТОЯЩИМ ПРОФЕССИОНАЛАМ!

Ортопедическое лечение плечевого сустава и лечение стопы

Нестабильность плечевого сустава (привычный вывих плеча)

При нестабильности плечевого сустава головка плечевой кости слабо фиксирована в суставной впадине лопатки и может сдвигаться на большие расстояния, чем это бывает в нормальном суставе. В некоторых случаях головка может вообще выйти за пределы суставной впадины лопатки. Это состояние называется вывихом. В случае отсутствия лечения нестабильность плечевого сустава с течением времени приводит к развитию остеоартрита.

Хроническая нестабильность плечевого сустава проявляется определенными симптомами. Часто отмечаются подвывихи плечевого сустава. Подвывих возникает, как правило, когда рука находится в определенных позициях, обычно выше головы. Чаще всего это бывает при бросании предметов из-за головы вперед. Подвывих проявляется острой болью, иногда больные ощущают щелчок или хруст в суставе. С течением времени пациенты начинают избегать положений руки, приводящих к появлению подвывиха.

При выраженной нестабильности возможно периодическое возникновение вывихов плеча. Некоторым пациентам удается самостоятельно вправить вывих, однако многим приходится обращаться в травмпункты для срочной медицинской помощи. Клиническая картина вывиха плеча очень характерна. Появляется сильная боль, рука находится в неправильном положении, а область плечевого сустава изменяется по форме. Любая попытка движений в плече усиливает боль. Дислоцированная головка плечевой кости может сдавливать нервы, проходящие вблизи плечевого сустава.

Наиболее эффективным способом лечения нестабильности плечевого сустава является операция Банкарта. Смысл этой операции заключается в фиксации связок передней поверхности сустава в определенном положении.

В ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ применяется весь спектр инструментов и якорных фиксаторов (титановых или рассасывающихся «якорей»), позволяющих без сквозного просверливания кости зафиксировать мягкие ткани в анатомически правильном положении.

Разрыв вращательной манжеты плеча

Вращательная манжета представляет из себя комплекс связок и мышц плечевого сустава, создающих возможность совершать разнообразные движения в этом суставе.

Разрыв вращательной манжеты является особо болезненным повреждением, которое к тому же сопровождается слабостью руки. Данное травматическое повреждение может произойти у людей разного возраста, но наиболее часто встречается у пожилых пациентов. Типичный пациент с разрывом вращательной манжеты – это человек пожилого возраста, у которого в течение некоторого времени отмечались боли в плече. После поднятия тяжести или падения боли в плечевом суставе значительно усиливаются, кроме того после травмы пациент не может поднять руку вверх.

Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом через разрез на передней поверхности плеча, так и артроскопическим методом.

Артроскопическая операция проводится через небольшие проколы в области плечевого сустава под контролем видеокамеры. Она менее травматична, но требует от хирурга высокой квалификации и отличных навыков владения артроскопическими техниками. В ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ все операции проводятся артроскопическим методом.

Адгезивный капсулит

Плечевой сустав составляют обращенные друг к другу суставные поверхности шаровидной головки плечевой кости и вогнутой чашеобразной поверхности шейки лопатки. Сустав окружен капсулой представляющей собой оболочку, состоящую преимущественно из связок, обеспечивающих стабильность плечевого сустава.

В тоже время капсула обеспечивает подвижность сустава, свободно натягиваясь во всем диапазоне движений.

В ряде случаев капсула сустава и выстилающая полость сустава синовиальная оболочка может воспалится, вследствие чего происходит ее сморщивание и возникает ограничение и боли при движении. Это заболевание носит название адгезивный капсулит или “замороженное плечо”.

Причины этого недуга до конца не выяснены. Чаще страдают женщины среднего возраста. Заболевание возникает остро или постепенно. Характерны ночные боли в области плечевого сустава отдающие в руку. Ограничение движений в плече постепенно прогрессирует.

Как лечить адгезивный капсулит и “замороженное плечо”?

Для лечения этого состояния применяется артроскопический метод лечения. В полость плечевого сустава через проколы кожи вводится специальный оптический прибор – артроскоп. Через артроскоп полость сустава осматривается, и выявляются участки спаечного процесса и сморщенной капсулы. Через второй прокол в полость сустава вводится специальный тонкий инструмент, который позволяет обработать участки патологического сращения в суставе и сморщенную капсулу при помощи холодной плазмы. После этой процедуры объём движения в суставе восстанавливается. На вторые сутки назначается комплекс упражнений, позволяющий закрепить достигнутый во время операции результаты и восстановить мышечную силу.

Повреждения и заболевания суставного хряща

Нормальный гиалиновый суставной хрящ выглядит гладким, белым, блестящим и имеет ровную поверхность. При пальпации зондом его консистенцию можно определить как плотноэластическую. Ни одним другим методом кроме артроскопии не удается в полной мере оценить патологические изменения хряща. Артроскопия позволяет не только установить наличие изменений суставного хряща, оценить их выраженность, определить тактику дальнейшего лечения, но и выполнить ряд лечебных манипуляций.

Патологические изменения хряща принято называть разными терминами: хондромаляция, хондропатия или повреждение хряща. В настоящее время, чаще используется 4-степенная классификация хондропатии по Оутербридж .

Степень повреждения	Артроскопическая картина
1-ая степень	Размягчение поверхностного слоя, хрящ тускнеет, теряет глянец, имеются микроворсинчатые разволокнения
2-ая степень	Разволокнение до1/2 слоя, глубокие трещины, поверхностные лоскутные отслоения
3-ья степень	Разволокнения более, чем на 1/2 глубины, глубокие лоскутные отслоения
4-ая степень	Дефекты до субхондрального слоя кости

 

1-я степень – размягчение поверхностного слоя хряща. Хрящ теряет глянец, тускнеет, на его поверхности появляются микроворсинчатые разволокнения.

Первая степень хондропатии не подлежит оперативному артроскопическому лечению, однако, представляя собой начальную стадию дегенерации, требует специфического консервативного лечения. Начальные явления хондропатии у лиц старше 40-50 лет встречаются нередко и чаще всего обусловлены первичной дегенерацией суставного хряща. Хондропатия у более молодых пациентов имеет, как правило, вторичный характер и появляется вследствие нарушения биомеханики сустава (нестабильность связочного аппарата, гипермобильность поврежденных менисков) или на фоне хронического синовита.

2-я степень – разволокнение хряща, распространяющееся на половину глубины его слоя с появлением глубоких трещин и единичных лоскутов. Данные патологические изменения также могут быть проявлением первичной или вторичной дегенерации или возникать вследствие травматического повреждения суставного хряща. Очаг хондропатии 2-й степени обрабатывается до получения гладкой поверхности, без лоскутов хряща и значительного разволокнения, которые могут служить началом новой зоны разрушения хряща при трении мыщелков. При этом отслоившиеся участки хряща удаляются при помощи кусачек или шейверного ножа. Вся поверхность очага разрушенного хряща обрабатывается шейверным ножом .

В процессе шейверования удаляются разволокненные участки, поверхность хряща становится более гладкой, в том числе и за счет некоторого углубления дефекта. Таким образом, данный участок меньше травмирует ответную суставную поверхность, а также не остаются лоскуты, которые при трении могут отрываться дальше, расширяя зону хондропатии. Кроме этого, отмечено, что механическое раздражение нижележащих слоев хряща способствует некоторой активации его регенераторного потенциала. Такая обработка дефекта в различных источниках именуется шейвингом, артроскопическим дебридментом, механической хондропластикой или шейверованием. Следует сразу отметить, что восстановление полноценного гиалинового хряща невозможно. Все артроскопические манипуляции направлены лишь на замедление дегенерации и уменьшение травматизации окружающего хряща.

3-я степень – разволокнение хряща, распространяющееся более чем на половину его глубины, образование глубоких трещин, лоскутных отслоений. Основные причины такие же – первичная дегенерация хряща и механические повреждения.

При хондропатии 3-й степени мы также выполняем обработку дефекта шейвером. Кроме того, ряд специалистов рекомендуют проводить термальную хондропластику. Для этого мы применяем биполярные электрохирургические устройства, работающие в режиме вапоризации «VAPR».

4-я степень – это дефекты хряща с обнажением субхондральной кости. Обширные участки хондропатии 4-й степени, как правило, являются результатом дегенеративного процесса. Травматические дефекты 4-й степени встречаются реже.

Участок хондропатии 4-й степени на нагружаемой поверхности мыщелка бедренной кости, отслойка прилежащих участков хряща

Выполняем удаление отслоившихся лоскутов специальными или обычными кусачками и шейвером. На обнаженных участках субхондральной кости проводим микрофрактуризацию или фенестрацию.

Если дефект занимает большую площадь-диаметр более 30 мм, другими словами занимает более 1/3 суставной поверхности мыщелка, то мы выполняем абразивную артропластику, либо применяем мозаичную пластику.

Мозаичная пластика 

При дефектах хряща мы проводим аутохондротрансплантацию, которую часто называют мозаичной пластикой. Данная методика предусматривает перемещение остеохондральных фрагментов в виде цилиндров с поверхности мыщелков бедренной кости, которая не участвует в артикуляции, в зону дефекта. Обычно, на практике, восстанавливаются дефекты, которые удается заместить тремя, реже четырьмя цилиндрами одного диаметра. Идеальные результаты получаются при замещении небольших дефектов, которые удается восстановить одним трансплантато

Остеоартроз коленного сустава, независимо от его этиологии – это серьезная проблема, решение которой на современном этапе развития ортопедии далеко неоднозначно. Одними из общепризнанных факторов прогрессирования дегенеративных изменений в коленном суставе являются биомеханические отклонения. Не последнюю роль играют травмы и воспалительные процессы различной этиологии.

Артроскопия коленного сустава при остеоартрозе обладает различными возможностями. В ходе ревизии оцениваются суставные поверхности в артикулирующей зоне, позиция надколенника, состояние синовиальной оболочки, наличие внутрисуставных тел, состояние менисков и связочного аппарата. Другими словами в ходе артроскопической операции проводится улучшение условий для артикуляции сустава. Одной из задач является устранение сгибательной контрактуры коленного сустава за счет удаления рубцовоизмененных складок синовиальной оболочки и остеофитов переднего отдела сустава.

Процедура заключается в удалении свободных и прикрепленных на ножке хондроматозных тел. Обязательно удаляются все участки измененной синовиальной оболочки (узлы, гигантские ворсины, участки ворсинчато- узлового перерождения). Обязательно оценивается состояние менисков, складок синовиальной оболочки и их участие в артикуляции сустава. Поврежденные фрагменты менисков удаляются. Увеличение медиапателлярной и инфрапателлярной складок синовиальной оболочки также препятствует нормальному функционированию сустава. Очень часто вокруг инфрапателлярной складки имеет место разрастание фиброзной ткани. Эти изменения локализуются в области межмыщелкового возвышения, заполняют межмыщелковую ямку, что приводит к формированию сгибательной контрактуры. Увеличенные складки и рубцовые ткани удаляются в ходе артроскопии при помощи шейверных ножей с последующей обработкой аблатером. При выявлении повреждения менисков показана их парциальная резекция. Лечение поражений хряща описано выше. Итогом артроскопии коленного сустава при остеоартрозе является выбор правильного последующего лечения. Оно может быть консервативным при сохраненном хрящевом покрове. При поражении преимущественно медиального отдела можно ставить вопрос о корригирующей остеотомии или монокондилярном (одгомыщелковом) эндопротезировании. При тотальном поражении хрящевого покрова следует думать о тотальном эндопротезировании.

Импиджмент синдром

Этот синдром возникает вследствие трения сухожилий мышц вращательной манжеты об отросток лопатки – акромион, образующий верхнюю часть плечевого сустава.

Явление импиджмента возникает в той или иной степени при поднятии руки у любого здорового человека. Развитию клинически выраженного импиджмента способствует ежедневная работа с поднятыми руками (штукатуры), при постоянном выполнении бросковых движений (толкатели ядра). Часто импиджмент-синдром проявляется клинически, когда происходит раздражение или повреждение сухожилий вращательной манжеты. Появлению импиджмент-синдрома способствуют любые состояния, приводящие к сужению промежутка между акромионом и сухожилиями вращательной манжеты. Частой причиной такого сужения являются костные шпоры – выросты в виде шипов, исходящие из акромиально-ключичного сочленения.

На ранних стадиях развития импиджмент-синдрома основной жалобой пациентов является разлитая тупая боль в плече. Боль усиливается при подъёме руки вверх. Многие пациенты отмечают, что боль мешает им уснуть, особенно если лежать на стороне пораженного плечевого сустава. Патогномоничным симптомом импиджмент-синдрома является возникновение острой боли у пациента при попытке достать до заднего кармана брюк. В более поздних стадиях боль усиливается, возможно появление тугоподвижности сустава. Иногда в суставе отмечается пощелкивание в момент опускания руки. Слабость и затруднение при поднятии руки вверх может свидетельствовать о разрыве сухожилий вращательной манжеты.

Целью хирургической операции при лечении импиджмент-синдрома является увеличение промежутка между акромионом (анатомической частью лопатки) и вращательной манжетой. Хирург удаляет костные шипы, которые могут суживать промежуток и повреждать сухожилия вращательной манжеты. Обычно проводится также удаление части акромиона для того, чтобы расширить промежуток.

Для облегчения проведения этой операции в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ используется специальный аппарат (аблатер), который позволяет быстро и эффективно удалить ткани и вернуть подвижность плечевого сустава.

Аппарат является высокочастотным биполярным электрохирургическим блоком, позволяющим удалять мягкие ткани с одновременной коагуляцией (остановкой кровотечения). Он является совершенно безопасным для пациента (абсолютно исключены ожоги и удары током) и удобным для оперирующего хирурга.

Тепло, создаваемое радиочастотной энергией используется для создания температурного «кармана», который производит вапоризацию (удаление) мягких тканей и одновременное «запаивание» поврежденных кровеносных сосудов.

Ортопедическое лечение стопы

Hallux valgus — термин, обозначающий деформацию на уровне медиального плюснефалангового сустава с вальгусным (лат. valgus — искривлённый), т.е. направленным кнаружи, отклонением первого пальца. Пациенток беспокоит сложность в подборе обуви, болезненная «шишка» на стопе.  В основе заболевания лежит деформация костей, которую надо лечить у ортопеда.

Вальгусная деформация обусловлена нарушением биомеханики сустава и стопы в целом, что часто связано с поперечным плоскостопием и слабостью связочного аппарата, некоторыми неврологическими нарушениями, врождёнными деформациями и рядом других причин, усугубляясь ношением узкой обуви с узким носком на высоком каблуке.

Наиболее частыми причинами болевого синдрома в области стопы и дискомфорта при данной патологии являются:

• Возникновение болезненной «шишки» по внутренней поверхности стопы.

• Боль в переднем отделе стоп по подошвенной поверхности, возникновение мозолей, связанные с нарушением биомеханики и перегрузкой головок 2-3 плюсневых костей.

• Косметический дефект – деформация стопы и первого пальца.

• Возникновение деформаций соседних 2-3 пальцев (чаще молоткообразная) с сопутствующим болевым синдромом.

• Вывихи и подвывихи основных фаланг 2 пальцев, вследствие нестабильности, сопровождающиеся болевым синдромом.

Для диагностики используются клинический, рентгенологический методы, плантография, и более современный и технологичный вариант данного исследования  – подосканирование.

Подосканирование

Наряду с деформацией первого пальца и 2-3 пальцев стопы в большинстве случаев выявляется деформация (варусная) первой плюсневой кости, вызывающая изменение биомеханики, возникновение болезненной «шишки» и перегрузку соседних опорных костей.

Первым этапом лечения данной патологии является использование различных ортопедических приспособлений (супинатров, межпальцевых перегородок, подбор обуви, лечебная физкультура, коррекция физических нагрузок, анальгетики).

При прогрессировании данного заболевания или неэффективности консервативного лечения возникает необходимость в хирургической коррекции развившихся деформаций.

К настоящему времени существует  более 400 операции и их модификаций, разработанных с целью коррекции вальгусной деформации 1-го пальца. В результате эволюционирования методик, появились и широкое распространение получили современные комплексные реконструктивные хирургические операции, выполняемые в клинике травматологии и ортопедии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ: различные виды остеотомий в сочетании с изменением взаимоотношений мышц, сухожилий и связок, направленные на коррекцию деформации.

Современные хирургические методики позволяют эффективно коррегировать деформации и получить хороший долгосрочный клинический результат.

Лечение деформированных пальцев осуществляется с помощью специальных упражнений, использовании корректоров. При невозможности исправить выраженную деформацию консервативными методами используются корригирующие операции, позволяющие восстановить нормальную анатомическую ось пальцев и избавить пациента от болевого синдрома.

Ригидный первый палец (первый палец стопы становится малоподвижным и болезненным, каждый шаг сопровождается болевым синдромом, пациенты вынуждены медленно ходить, чтобы уменьшить нагрузку на передний отдел стопы) – заболевание может иметь различную природу, но исход один – боль и ограничение подвижности первого пальца. В настоящее время существуют современные методы консервативного и хирургического лечения данной проблемы, позволяющие избавить человека от болевого синдрома и вернуть нормальную походку.

Неврома стопы (неврома Мортона) –  причиной которой, чаще всего, является хроническая травма нерва в межплюсневом промежутке. Клинически заболевание проявляется болевым синдромом в области стопы, нередко с иррадиацией в пальцы. Лечение включает в себя широкий спектр современных консервативных и оперативных методов.

Метатарзалгия – боль в переднем отделе стопы. Общее название целого ряда заболеваний, наиболее частой причиной которого являются последствия плоскостопия и перегрузка головок плюсневых костей.

Болезнь Фрейберга (Freiberg’s disease). Остеохондропатия головки плюсневой кости (болезнь Келлера II) – при данном заболевании происходит поражение головки плюсневой кости, сопровождающееся отеком,  болью и костными разрастаниями. Проявляется заболевание уменьшением амплитуды движений в плюснефаланговых суставах, болевым синдромом, ощущением инородного тела в переднем отделе стопы.

Болезнь Хаглунда (остеохондропатия бугра пяточной кости, болезнь Шинца-Хаглунда) – первые неприятные ощущения могут выражаться в болезненных ощущениях в пятке при ходьбе. Пациенток беспокоит хроническая боль в области бугра пяточной кости. Причиной болевого синдрома является деформация пяточной кости в области прикрепления Ахиллового сухожилия. Первым этапом лечения является подбор обуви. В случае сохраняющегося болевого синдрома – показано оперативное лечение.

Тарзальный туннельный синдром – боль локализуется в области пятки и часто  распространяется в стопу. Причиной является сдавление нерва мягкими тканями.

Различные врожденные и приобретенные деформации стоп, включая дополнительные пальцы стоп (полидактилия),  сросшиеся пальцы стоп (синдактилия).

Подошвенные фасциит и пяточные шпоры. Пациентов беспокоит боль в подошвенной области, нередко распространяясь на точку фиксации подошвенной фасции к пяточному бугру.  Данные заболевания доставляют достаточно много беспокойства пациентам и сопровождаются стойким болевым синдромом. В большинстве случаев хорошо помогает консервативное лечение. При неэффективости терапевтического воздействия и наличии хронического некупируемого болевого синдрома показано оперативное лечение.

Клинические рекомендации: Боковой перелом мыщелка плечевой кости

Указатель рекомендаций по переломам

См. Также: Боковой перелом мыщелка плечевой кости — Клиника переломов

1. Резюме
2. Как они классифицируются?
3. Насколько они распространены и как возникают?
4. Как они выглядят клинически?
5. Какие радиологические исследования следует заказать?
6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?
7. Когда требуется редукция (неоперативная и оперативная)?
8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
9. Как обычно проводится лечение ЭД при этом переломе?
10. Какое наблюдение требуется?
11. Что мне посоветовать родителям?
12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

1.Резюме

Из-за потенциально неблагоприятных исходов все переломы бокового мыщелка требуют немедленной консультации ортопеда. Своевременное распознавание и лечение необходимы, чтобы избежать осложнений и предотвратить функциональные нарушения.

Переломы без смещения могут быть иммобилизованы в подкладной пластине выше локтя, при этом локоть согнут на 90 градусов и поддерживается стропой. Последующее наблюдение в клинике переломов должно происходить в течение 7 дней с рентгенологическим обследованием.

Минимально смещенный ( Зазор <2 мм) можно лечить либо только иммобилизацией, либо закрытой репозицией с чрескожным закреплением.

При всех смещенных переломах (разрыв> 2 мм и / или изгиб латерального мыщелка) необходимо обращаться в операционную либо для закрытой репозиции и чрескожного закрепления, либо для открытой репозиции.

2. Как они классифицируются?

При боковых переломах мыщелка линия перелома входит в локтевой сустав. Система классификации Мильча (Таблица 1) классифицирует трещину в соответствии с положением линии трещины по отношению к центру окостенения головного мозга.

Таблица 1: Классификация переломов бокового мыщелка по Мильху.

Тип	Частота	Описание
	Редкий	Линия перелома проходит через центр окостенения головного мозга Эквивалентно перелому типа IV по Салтеру-Харрису
	Наиболее часто встречающиеся	Линия перелома проходит медиальнее центра окостенения головы Эквивалент перелома типа II по Солтеру-Харрису

3.Насколько они распространены и как возникают?

Боковые переломы мыщелка локтя являются вторыми по распространенности переломами локтя у детей после надмыщелковых переломов. На их долю приходится 12-20% переломов локтя у детей. Пик заболеваемости — шесть лет.

Обычно они возникают в результате приложения непрямых сил к локтю после падения на вытянутую руку. Считается, что угловые и вращательные силы вносят свой вклад.

4.Как они выглядят клинически?

У ребенка будет боль, ограниченный диапазон движений в локтевом суставе (ROM) и припухлость на боковой поверхности локтя.

Боковые переломы мыщелков часто могут выглядеть доброкачественными с минимальным отеком и минимальной деформацией, что может привести к задержке в представлении и распознавании перелома.

5.Какие радиологические исследования следует заказать?

Переднезадний и боковой рентгеновские снимки локтя должны быть получены без наложения шины. Если есть клиническое подозрение на травму предплечья или запястья, следует заказать отдельные снимки этих областей.

При подозрении на перелом латерального мыщелка или минимальном его смещении на рентгеновских снимках часто бывает полезен вид под углом.

Эти переломы не требуют наложения шин перед визуализацией, так как обычно меньше боли и отека.Это позволяет сделать тонкие линии перелома более заметными на рентгеновском снимке.

6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?

Перелом бокового мыщелка без смещения

Рис. 1. Девочка трех лет с переломом бокового мыщелка без смещения.Перелом бокового мыщелка без смещения может быть трудно увидеть на простом рентгеновском снимке. Единственным ключом к разгадке может быть наличие признаков передней и задней жировой подушечки. Косая проекция может быть полезна при переломах бокового мыщелка без смещения.

Перелом бокового мыщелка с минимальным смещением (зазор <2 мм)

Рис. 2: Мальчик семи лет со смещением бокового перелома мыщелка (разрыв <2 мм).С точки зрения AP, линия метафизарного перелома может наблюдаться непосредственно проксимальнее пластинки роста над головкой. На виде сбоку перелом с минимальным смещением выглядит как вторая линия, видимая над головкой.

Перелом со смещением> 2 мм

Рис. 3: Передняя и боковая проекция перелома бокового мыщелка со смещением (тип I по Милху) у четырехлетнего мальчика.AP в этом случае предоставляет наиболее полезную информацию. На нем виден смещенный фрагмент перелома (> 2 мм). Локтевая кость подвывихнута с боков. Обратите внимание, что большая часть мягких тканей расположена сбоку.

7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?

Переломы без смещения можно иммобилизовать на тыльной пластине выше локтя, согнув локоть под углом 90 градусов. Никакого сокращения не требуется.

Минимально смещенный ( Зазор <2 мм) можно лечить либо только иммобилизацией, либо закрытой репозицией и чрескожным штифтом.

При всех смещенных переломах (разрыв> 2 мм и / или изгиб латерального мыщелка) необходимо обращаться в операционную либо для закрытой репозиции и чрескожного закрепления, либо для открытой репозиции.

8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?

Вследствие вероятности неблагоприятных исходов все переломы бокового мыщелка требуют незамедлительной консультации ортопеда.

Пациенты не должны принимать перорально до тех пор, пока не будет принято решение об операции. При открытых переломах необходимо оценить статус иммунизации против столбняка.

9. Как обычно проводится лечение этого перелома?

Все переломы бокового мыщелка требуют консультации ортопеда в отделении неотложной помощи (см. Выше).Переломы без смещения могут быть иммобилизованы на подкладной пластине выше локтя, при этом локоть согнут на 90 градусов и поддерживается повязкой.

10. Какое наблюдение требуется?

При переломах без смещения необходимо наблюдение в отделении переломов в течение 7 дней с повторным рентгенологическим обследованием. Обычно необходимо удалить заднюю пластину, чтобы получить адекватный вид трещины при осмотре.

В случае переломов, которые были доставлены в театр, врачи-ортопеды должны организовать последующее наблюдение.

11. Что мне посоветовать родителям?

Заднюю подкладку и перевязку следует носить под одеждой (например, рубашкой свободного кроя), а не через рукав.

Требуется тщательное наблюдение, чтобы гарантировать, что перелом остается в правильном положении.

В большинстве переломов с минимальным смещением происходит сращение. Переломы, вылеченные с помощью оперативного вмешательства, имеют высокий процент сращений.

12.Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

Осложнения включают:

a) Отложенное объединение (Рисунок 4)

Рис. 4. Серия рентгеновских снимков, показывающая отсроченное сращение перелома бокового мыщелка у пятилетнего ребенка. А) Острая травма с переломом латерального мыщелка. Б) Через месяц очевидно минимальное заживление. В) Перелом требовал внутренней фиксации.

б) Несращение: это частый результат безоперационного лечения смещения латерального мыщелка.Риск несращения увеличивается с увеличением степени смещения или изгиба фрагмента.

в) Нарушение роста

г) Жесткость локтя

e) Разрастание латерального мыщелка может вызвать некрасивую бугорку на внешней стороне локтя.

Этот перелом имеет значительный риск возникновения проблем, если его не лечить.Своевременное распознавание и лечение необходимы, чтобы избежать осложнений и предотвратить функциональные нарушения.

См. клиники переломов для выявления других возможных осложнений.

Каталожные номера (настройка ED)

Beaty JH, Kasser JR. Локоть: переломы физиологического отдела, повреждения апофиза дистального отдела плечевой кости, аваскулярный некроз блока и переломы Т-мыщелка.В Rockwood and Wilkins ‘ Переломы у детей , 7 ^th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010. стр.533-93.

Tejwani N, Phillips D, Goldstein RY. Лечение перелома латерального мыщелка плечевой кости у детей. J Am Acad Ortho Surg 2011; 19: 350-58.

Обратная связь

Контент разработан викторианской педиатрической ортопедической сетью.
Чтобы оставить отзыв, отправьте электронное письмо по адресу [email protected]

Хирургическое лечение боковых переломов мыщелков плечевой кости

Переломы плечевой кости относительно часто встречаются у собак и кошек, примерно половина всех переломов плечевой кости приходится на дистальную часть кости.

Подавляющее большинство переломов дистального отдела плечевой кости связаны с локтевым суставом и классифицируются в зависимости от их анатомической локализации. Боковые переломы мыщелков являются обычным явлением и могут возникнуть в результате незначительной или тяжелой травмы у собак и кошек любого возраста.Из-за непосредственной близости грудной полости могут возникать дополнительные травмы, такие как пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого, травматический миокардит, диафрагмальная грыжа и травма грудной стенки, одновременно с переломами плечевой кости. Эти потенциальные травмы следует идентифицировать и соответствующим образом лечить до восстановления перелома плечевой кости.

Доказано, что тяжесть полученной травмы влияет на тип перелома. Хотя было показано, что тяжелая травма приводит к простым боковым переломам мыщелков и связанным с ними травмам, упомянутым ранее, большинство боковых переломов мыщелков возникает в результате незначительных травм.Высокая частота переломов мыщелков в результате незначительных травм у неполовозрелых животных может быть объяснена относительной слабостью зон слияния основных центров окостенения развивающегося дистального отдела плечевой кости. Однако значительное количество переломов мыщелков встречается у взрослых животных. Одно исследование показало, что у самцов кокер-спаниелей старше двух лет повышенный риск перелома мыщелка плечевой кости при незначительных нагрузках. Результаты этого исследования показывают, что определенные породы собак могут быть предрасположены к переломам дистального отдела мыщелка плечевой кости после перенесения незначительной травмы, равной или лишь немного превышающей нагрузочные силы, возникающие при нормальной активности.Переломы дистального мыщелка плечевой кости гораздо чаще встречаются у собак, чем у кошек. Редкость переломов мыщелков у кошек можно частично объяснить их более прямыми мыщелками и относительно более широкими и толстыми гребнями надмыщелков.

Переломы латерального мыщелка плечевой кости (головки) возникают из-за того, что аномальные сжимающие силы направлены вверх через лучевую кость. Мыщелок отделяется от межмыщелковой области через супратрохлеарное отверстие и латеральный надмыщелковый гребень. Несколько факторов связаны с более высокой частотой латеральных переломов по сравнению с медиальными мыщелками.Capitulum является основной несущей поверхностью из-за его сочленения с лучевой головкой. Поскольку силы направляются через радиус, они передаются непосредственно на головку мозга. Переломы медиального мыщелка (трохелы) встречаются реже из-за менее частого положения тела с опорой на вес. Кроме того, форма дистального отдела плечевой кости такова, что головной мозг располагается за средней линией центральной оси тела, что предрасполагает к травмам. Наконец, латеральный надмыщелковый гребень меньше и биомеханически слабее своего медиального аналога.

Лечение переломов боковых мыщелков должно быть направлено на полное восстановление анатомии и функции сустава. Поскольку эти переломы являются внутрисуставными, для оптимальной послеоперационной функции требуется идеальная репозиция с межфрагментарной компрессией. Закрытые методы репозиции и внешней фиксации обычно не могут полностью восстановить фрагменты перелома, а длительная иммобилизация сустава, необходимая для заживления перелома, может привести к его скованности. Возможна закрытая репозиция и стабилизация с использованием зажима мыщелка для введения чрескожного винта через колотый разрез.Результаты, полученные с помощью этой техники, зависят от времени, прошедшего с момента травмы, квалификации и опыта хирурга, величины припухлости и отека, а также количества мягких тканей в месте перелома.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация показаны для оптимального выравнивания и стабилизации боковых переломов мыщелков и скорейшего восстановления функции. Раннее возвращение к нормальной работе поможет уменьшить жесткость локтя и уменьшить дегенеративное заболевание суставов.Хотя для выявления боковых переломов мыщелков можно использовать несколько хирургических подходов, отличное обнажение с минимальным рассечением мягких тканей достигается за счет латерального или краниолатерального доступа к локтю. Наиболее распространенный метод, применяемый для восстановления боковых переломов мыщелков, — это транскондилярный стягивающий винт с дополнительной поперечной штифтом или без нее для повышения стабильности вращения.

После того, как место перелома будет надлежащим образом обнажено, необходимо удалить фибрин, сгустки, кровь и прилегающие мягкие ткани, чтобы обеспечить идеальное анатомическое уменьшение суставной поверхности.После репозиции перелома просверливают чрезмыщелковое отверстие, начиная с краниальной и вентральной точки до пальпируемого латерального надмыщелкового гребня. В просверленном отверстии нарезается резьба, более поздний фрагмент мыщелка перфорируется для создания скользящего отверстия и устанавливается транскондилярный стягивающий винт. Чтобы обеспечить центральное размещение стягивающего винта через мыщелок, можно использовать альтернативный метод. Фрагмент латерального мыщелка поворачивают наружу и просверливают отверстие для скольжения от поверхности межмыщелкового перелома через боковую сторону мыщелка.Затем перелом восстанавливается, средний мыщелок просверливается надлежащим образом, нарезается резьба и устанавливается стягивающий винт. Затем антиротационная проволока Киршнера или штифт Штейнмана выводится из латерального мыщелка и вставляется в медиальную кору дистального диафиза плечевой кости. В локтевом суставе необходимо выполнить полный диапазон движений, чтобы оценить стабильность и проверить крепитацию.

Я предпочитаю наложить на конечность модифицированную повязку Бобби Джонса, чтобы помочь контролировать отек во время немедленного послеоперационного периода заживления.Владельцам рекомендуется ограничивать физические нагрузки животного в течение первых 6-8 недель после операции, используя мягкую пассивную физиотерапию, чтобы предотвратить жесткость локтей. При раннем хирургическом вмешательстве, точной анатомической редукции и жесткой внутренней фиксации следует ожидать хорошего или отличного результата.

Плечевая кость — Physiopedia

Плечевая кость — длинная кость, состоящая из стержня (диафиза) и двух конечностей (эпифиза).Это самая длинная кость верхней конечности.

Особенности верхних конечностей [править | править источник]

Головка плечевой кости — это суставная поверхность верхней конечности, представляющая собой неправильное полушарие.

Анатомическая шейка — это часть между головой и бугорками.

Хирургическая шейка — это часть между бугорками и стержнем.

Большой бугорок расположен латеральнее головки.

Малый бугорок расположен ниже головы, на переднем отделе плечевой кости, очень выпуклый и пальпируется.

Двуглавая (межбубчатая) борозда расположена между двумя бугорками. Здесь размещается сухожилие двуглавой мышцы.

Особенности тела [править | править источник]

Тело плечевой кости имеет три границы и три поверхности.

Границы [править | править источник]

1. Передняя
2. Боковое
3. Medial

Поверхности [редактировать | править источник]

1. Переднебоковой
2. Передне-медиальный
3. Задний

Плечевая кость служит прикреплением к 13 мышцам, которые участвуют в движениях руки и локтя и, следовательно, в функции верхней конечности.

плечевой сустав

Локтевой сустав

Проксимальный конец или голова — перелом шеи после операции ^[2]

• Это вызвано прямым ударом в область поражения или падением на вытянутую руку.
• Это приводит к повреждению подмышечного нерва и задней огибающей артерии.
• Повреждение подмышечного нерва приводит к параличу дельтовидной и малой круглой мышц.

Перелом вала и середины вала ^[2]

• Этот перелом вызывает повреждение лучевого нерва и артерии Profunda brachii.
• Потеря чувствительности наблюдается на тыльной поверхности кисти, проксимальных частях боковых 3 с половиной пальцев на дорсальной стороне.

• Паралич лучевого нерва с опущением запястья.

Дистальный конец надмыщелкового перелома ^[2]

• Это перелом дистального отдела плечевой кости чуть выше локтевого сустава.
• Это приводит к повреждению плечевой артерии и переднего межкостного нерва, в результате ишемия вызывает ишемическую контрактуру Фолькмана.

Прочие условия

• Humerus Varus может быть вызван гематологическими, инфекционными, генетическими и неврологическими нарушениями. ^[3]
• Артропатия Шарко — редкое заболевание, характеризующееся изнурительным разрушением суставов. ^[3]

Плечевая кость: анатомия и клинические заметки

Плечевая кость: хотите узнать об этом больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Читать далее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Автор: Шарлотта О’Лири Бакалавр, МБЧБ • Рецензент: Димитриос Митилинайос MD, PhD
Последняя редакция: 31 мая 2021 г.
Время чтения: 13 минут

Плечевая кость — самая длинная и самая большая кость верхней конечности. Он состоит из проксимального конца, стержня и дистального конца, которые содержат важные анатомические ориентиры.

Плечевая кость сочленяется с лопаткой проксимально в плечевом суставе, поэтому она участвует в движениях плеча. Также плечевая кость имеет дистальные сочленения с лучевой и локтевой костей в локтевом суставе.

Природа локтевого сустава позволяет движениям, которые ограничены рукой и предплечьем и не могут выполняться в других частях тела, например супинации и пронации.

Основные сведения о плечевой кости

Проксимальный конец	Голова, анатомическая шея, большой бугорок, малый бугорок Мнемоника: ‘ S ally и I ngrid T каждый M aths’ (означает S upraspinatus, I nfraspinatus, T eres m inor, которые прикрепляются к большому бугорку)
Вал	Границы: передняя, ​​боковая, медиальная Поверхности: переднебоковые, переднемедиальные, задние
Дистальный конец	Суставные части: Trochlea, Capitulum Несуставные части: локтевая ямка, лучевая и венечная ямки, внутренний (медиальный) надмыщелок, внешний (латеральный) надмыщелок Мнемоника: ‘ CITE two F reaks’ (обозначает апитулум C , I внутренний (медиальный) надмыщелок, T rochlea, E xternal (латеральный) надмыщелок, олекранон и короноид F оссае)
Переломы	Ударная, отрывная, поперечная, спиральная, межмыщелковая Мнемоника : ‘ ARM перелом’ (означает A xillary, R adial и M edian нервы, которые могут быть повреждены при переломах плечевой кости)

В этой статье мы подробно поговорим об этих аспектах, включая мышечные прикрепления и анатомические ориентиры, а затем рассмотрим клиническую патологию, связанную с плечевой костью.

Проксимальный конец

Проксимальный конец плечевой кости состоит из головки, анатомической шейки, а также большого и малого бугорков.

Головка

Голова имеет полусфероидальную форму с гиалиновым хрящом, покрывает гладкую суставную поверхность. В анатомическом положении голова обращена в медиальном, верхнем и заднем направлениях, где она сочленяется с гленоидной ямкой лопатки.

Анатомическая шейка

Анатомическая шея — это небольшое сужение ниже суставной поверхности головы.Здесь прикреплена суставная капсула плечевого сустава .

Большой бугорок

Большой бугорок — это самая латеральная часть проксимального конца плечевой кости. Он состоит из трех гладких и плоских вдавлений в задне-верхней части для прикрепления мышц. Мышцы, прикрепляющиеся к этим оттискам, от верхних до нижних:

Запомните мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости, используя следующую мнемонику!

S ally и I ngrid T каждый M aths

• S upraspinatus
• I nfraspinatus
• T eres M inor

Дельтовидная мышца покрывает латеральную сторону большого бугорка, что приводит к нормальной округлой форме плеча.На боковой стороне также имеется множество сосудистых отверстий.

Бугорок малый

Малый бугорок расположен кпереди от анатомической шейки и имеет гладкое пальпируемое мышечное вдавление. Боковая часть образует медиальный край межбубчатой ​​борозды. Подлопаточная мышца прикрепляется к этому бугорку, а поперечная связка плеча прикрепляется также к его боковой части.

Межбубная борозда

Межбубная борозда — это углубление, расположенное между двумя бугорками.Иногда ее называют двуглавой бороздой . Длинное сухожилие двуглавой мышцы плеча и восходящая ветвь передней огибающей плечевой артерии расположены внутри борозды. Борозда состоит из боковой губы и медиальной губы . Сухожилие большой грудной мышцы прикрепляется к боковой губе (он же гребень большого бугорка), а сухожилие большой круглой мышцы прикрепляется к медиальной губе. Кроме того, к задней части прикрепляется сухожилие lattisimus dorsi.

Простой способ запомнить соотношение широчайших мышц спины, большой грудной мышцы и большой круглой мышцы при их вставке в межбубную борозду — это использовать следующую мнемонику!

‘ Lady между двумя мажорами ‘

• L ady: L Atissimus dorsi
• Majors : Teres M ajor, pectoralis M ajor

Шея хирургическая

Существует также сужение под бугорками, называемое хирургической шейкой, которое является типичным местом перелома .

Он находится в непосредственной близости от подмышечного нерва и задней огибающей плечевой артерии. Здесь проксимальный конец плечевой кости соединяется с длинным стержнем.

Вал

Проксимальная половина стержня имеет цилиндрическую форму, а дистальная — треугольную. Он состоит из трех границ, известных как передняя, ​​боковая и медиальная границы. Вал также содержит три поверхности, называемые переднебоковой, переднемедиальной и задней поверхностями.

Границы

Передняя граница начинается от большого бугорка и идет вниз почти до конца кости.Проксимальный конец передней границы переходит в латеральную губу межбубчатой ​​борозды.

Боковая граница начинается чуть дистальнее большого бугорка плечевой кости. Дистально он утолщается, образуя латеральный надмыщелковый гребень. Средняя часть боковой границы прилегает к грубой V-образной области, называемой бугорком / бугорком дельтовидной мышцы.

Медиальная граница похожа на латеральную границу в том, что она формирует медиальный надмыщелковый гребень дистально.Радиальная канавка — это неглубокая канавка, которая прерывает медиальную границу в ее средней трети. В этой бороздке расположены лучевой нерв и глубокая плечевая артерия.

Насколько хорошо вы знаете остальные 205 костей тела? Проверьте свои знания с помощью наших тестов на кости и диаграмм с этикетками.

Поверхности

Переднебоковая поверхность — это область, ограниченная между передней и боковой границами. Он имеет гладкую проксимальную поверхность и в значительной степени покрыт дельтовидной мышцей.Дельтовидная мышца входит в дельтовидный бугорок / бугорок вокруг середины поверхности. Латеральная часть плечевой мышцы берет начало от дистальной части этой поверхности, а также от проксимальных двух третей латерального надмыщелкового гребня.

Переднемедиальная поверхность расположена между передней и медиальной границами диафиза / тела, начиная проксимально на дне межбубной борозды. Он обеспечивает прикрепление мышцы coracobrachialis вокруг ее средней части, в то время как дистальная половина поверхности в значительной степени покрыта медиальной частью плечевой мышцы.

Задняя поверхность ограничена медиальной и латеральной границами и покрыта в основном медиальной головкой трехглавой мышцы плеча. Ребро на проксимальной трети также дает прикрепление к боковой головке трехглавой мышцы плеча.

Дистальный конец

Дистальный конец состоит как из суставной, так и из несуставной части. Суставная часть плечевой кости представляет собой видоизмененный мыщелок и шире в поперечном направлении. Он сочленяется как с локтевой, так и с лучевой костью и состоит из медиального блока и латеральной головки, которые разделены слабой бороздкой.

Несуставная часть состоит из медиального и латерального надмыщелков, а также локтевой ямки, венечной ямки и лучевых ямок.

Trochlea

Блокировка имеет поверхность в форме шкива и покрывает переднюю, заднюю и нижнюю поверхности медиального мыщелка , плечевой кости. Он сочленяется с локтевой костью в области блокады .

Когда локоть находится в вытянутом положении, задняя и нижняя части блока соприкасаются с локтевым суставом.Однако, когда локоть согнут, его задняя часть больше не соприкасается, так как блокировочная выемка смещается к передней части плечевой кости.

Capitulum

Головка — это выпуклый округлый выступ, покрывающий переднюю и нижнюю поверхности бокового мыщелка , плечевой кости.

В отличие от блока не покрывает заднюю поверхность. Он сочленяется с головкой лучевой кости. В разгибании нижняя поверхность соприкасается с лучевой костью, но в согнутом положении головка лучевой кости скользит по направлению к передней поверхности плечевой кости.

С помощью этой мнемоники очень легко различать блокаду и головку в локтевом суставе!

CRA zy TUL ips

• C apitulum = RA dius
• T rochlear = UL нар

Медиальный надмыщелок

Медиальный надмыщелок — это тупой выступ над медиальным мыщелком, образующийся на конце медиальной границы плечевой кости.Локтевой нерв пересекает его гладкую заднюю поверхность и в этом месте пальпируется. Поверхностные мышцы переднего отдела предплечья берут начало от передней поверхности медиального надмыщелка. Эти мышцы:

Иногда бывает трудно вспомнить, является ли сухожилие общего сгибателя медиальным или латеральным. Вот мнемоника, которая может вам помочь.

FM радио

• F lexor M edial, поэтому начало общего сгибателя находится на медиальной стороне

Боковой надмыщелок

Латеральный край плечевой кости заканчивается у латерального надмыщелка.На боковой и передней поверхностях имеется отпечаток, где берут начало семь мышц поверхностной группы заднего отдела предплечья. К ним относятся:

Локтевая ямка

Локтевая ямка — это глубокая впадина на задней поверхности, расположенная выше блока. При разгибании локтя кончик отростка локтевого отростка входит в эту ямку.

Венечная ямка

Венечная ямка — это меньшая полость, которая также расположена выше блока, но на передней поверхности.Во время сгибания локтя венечный отросток локтевой кости ложится в венечную ямку. Латеральнее венечной ямки и выше головы находится еще одно углубление, называемое лучевой ямкой . Он назван так потому, что край головки лучевой кости ложится там при полном сгибании.

Узнайте все об анатомии плечевой кости здесь:

Мнемоника

На дистальном конце плечевой кости довольно много анатомических особенностей, вам не кажется? Запомните их легче, используя следующую мнемонику!

‘ CITE два F reaks’

• C апитулум
• I внутренний (медиальный) надмыщелок
• Т Рохлея
• E кстернальный (латеральный) надмыщелок
• Олекранон и короноид F косточки

Переломы

Филиалы

Переломы плечевой кости относительно распространены и могут произойти в любом месте плечевой кости.На проксимальном конце большинство переломов локализовано в области хирургической шеи и наиболее часто встречаются у пожилых людей, особенно с остеопорозом.

Ударная трещина

Ударный перелом, часто являющийся результатом перелома плечевой кости, — это когда один фрагмент кости попадает в губчатую кость другого фрагмента кости. Обычно это происходит из-за силы падения на руку .

Отрывной перелом

Когда большой бугорок отделяется от головки плечевой кости, возникает отрывной перелом.Чаще всего встречается у людей среднего и пожилого возраста. Наиболее частой причиной этого перелома в этих возрастных группах является падение на акромион плеча. У молодых людей это может быть результатом падения на руку при отведении руки.

Поперечный перелом

Прямой удар по руке может привести к поперечному перелому диафиза плечевой кости. Напряжение дельтовидной мышцы заставляет проксимальный фрагмент смещаться в сторону.

Спиральный перелом

Падение на вытянутую руку также может вызвать спиральный перелом диафиза плечевой кости. Костные фрагменты обычно легко соединяются, так как плечевая кость имеет хорошо развитую надкостницу и окружена мышцами.

Межмыщелковый перелом

Межмыщелковый перелом может возникнуть в результате падения на локоть при сгибании. Это приводит к отделению одного или обоих мыщелков от диафиза плечевой кости.

Строения, находящиеся под угрозой исчезновения

Следующие нервы расположены на следующих участках плечевой кости:

• Подмышечный нерв : хирургическая шейка
• Лучевой нерв : радиальная борозда
• Срединный нерв : дистальный отдел плечевой кости
• Локтевой нерв : медиальный надмыщелок

Если любой из этих аспектов плечевой кости сломан, возможно повреждение этих нервов.

Вот простой способ помочь вам их запомнить!

ARM перелом

• A ксиллярная: головка плечевой кости
• R adial: средний вал
• M edian: надмыщелковый

Плечевая кость: хотите узнать об этом больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое.” — Читать далее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Показать ссылки

Артикул:

• К.Л. Мур, А.Ф. Далли, A.M.R. Agur: Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins (2006), стр.732-3.
• S. Standring: Анатомия Грея — анатомические основы клинической практики, 40-е издание, Elsevier Health Sciences UK (2008), с.1446-50.
• Р.Л. Дрейк, А. Уэйн, А.W.M. Митчелл: Анатомия Грея для студентов, 2-е издание, Черчилль Ливингстон (2010), стр.997-1000, 1035-6, 1053-4.

© Если не указано иное, все содержимое, включая иллюстрации, является исключительной собственностью Kenhub GmbH и защищено немецкими и международными законами об авторских правах. Все права защищены.

Журнал медико-психологической травмы

Все формы дистального отдела плечевой кости уязвимы для травм, каждая из которых имеет свой характер перелома. Наряду с повреждениями дистального отдела лучевой кости наиболее часто встречаются повреждения дистальных отделов плечевой кости в первые 2–3 года жизни ^{25, 26, 27} .Переломы латерального мыщелка возникают рано, средний возраст составляет около 6 лет ^{18, 26} . Переломы медиального мыщелка встречаются редко и чаще всего встречаются у детей от 8 до 12 лет ²⁴ .

Диагноз повреждений латерального мыщелка физиса может быть менее очевиден как клинически, так и на рентгенограммах, чем диагноз надмыщелковых переломов , , особенно если перелом минимально смещен. Косые изображения дистального отдела плечевой кости очень полезны при постановке точного диагноза и определении степени смещения перелома для принятия решения о лечении.

Переломы медиального мыщелка плечевой кости — редкие травмы локтя. Механизм этих переломов остается спорным. Fowles and Kassab ²² сообщили о пациенте с сопутствующим вальгусным переломом олекранона, связанным с переломом медиального мыщелка. Поскольку этот перелом встречается редко, исследования, описывающие связанные с ним травмы, редки. Сообщалось о переломах медиального мыщелка в сочетании с переломами олекранона и истинным заднебоковым вывихом локтя ^{19, 24, 28} Некоторые исследователи ^{19, 28, 29} обнаружили, что жестокое обращение с детьми было эти переломы чаще встречаются у их более молодых пациентов, чем при других переломах локтя.Тем не менее, конечность следует обследовать на предмет сопутствующих травм предплечья, запястья или кисти, а на рентгенограммах следует проверить наличие дополнительных переломов около локтя.

Переломы мыщелка плечевой кости могут быть связаны с вывихами локтевого сустава, хотя вывихи локтевого сустава у детей встречаются нечасто. Из всех травм локтя у пациентов с незрелым скелетом, Henrikson ²⁹ обнаружил, что только около 3% всех были вывихами. Пиковая частота вывихов локтевого сустава у детей обычно приходится на второе десятилетие жизни, обычно между 13 и 14 годами, когда формы начинают смыкаться ³⁰

Наибольшая доля локтевых вывихов (44.5%) связаны с занятиями спортом; футбол / регби, борьба и баскетбол являются наиболее распространенными видами спорта для мужчин, а гимнастика и конькобежный спорт — наиболее распространенными видами спорта для женщин ³¹ . Почти 60% переломов медиального надмыщелка в этой возрастной группе связаны с вывихом локтя. Как и при всех вывихах суставов, принципы лечения включают быстрое получение концентрической репозиции локтевого сустава с одновременным выявлением и лечением всех сопутствующих травм.Конечная цель — обеспечить защищенное движение и реабилитацию с целью восстановления полной подвижности локтя без периодической нестабильности.

Из-за расположения критических стабилизирующих факторов и окружающих сосудисто-нервных структур локтевые вывихи следует рассматривать в зависимости от направления вывиха и связанных переломов, которые могут иметь место. Поскольку механизм травмы, сопутствующие травмы и визуализация различаются в зависимости от характера травмы, эти факторы следует учитывать для каждого типа вывиха.

Переломы медиального надмыщелка обычно возникают в связи с вывихом локтя, и лечащий врач должен иметь высокий индекс подозрения на эту травму. Тщательное медицинское обследование и продуманное использование методов визуализации позволят лечащему врачу выявлять переломы медиального надмыщелка у всех пациентов. Наиболее частая причина пропущенного перелома медиального надмыщелка заключается в том, что лечащий врач не подумал специально искать эту травму ³² .

Диагностика этих травм проводится на основе клинического и параклинического обследования.

Травма — частое показание к визуализации локтя у детей. Переломы развивающегося детского локтя возникают часто, и их сложно диагностировать рентгенологически.

Хотя некоторые переломы довольно очевидны, знание нормального развития и рентгенологических ключей к травмам необходимо для оптимизации выявления более скрытых переломов. Иногда компьютерная томография или, что еще лучше, компьютерная томография с 3D-реконструкцией могут помочь в диагностике и лечении этих переломов.Иногда также полезна интраоперационная артрография.

Самой важной проблемой при лечении переломов мыщелка плечевой кости является псевдоартроз, который может возникнуть в рамках консервативного лечения переломов со смещением, реже после оперативного лечения спицами или винтами. Довольно академической проблемой является обязательное нарушение роста или частичная стимуляция боковой части пластинки роста. Это приводит к радиальному разрастанию и, следовательно, к более или менее отчетливой варусной деформации.

Степень варусной деформации зависит от времени до консолидации, которое является наибольшим при консервативном лечении переломов и наименьшим при лечении остеосинтезом компрессионными винтами. Дополнительной академической проблемой является так называемая деформация «рыбий хвост», которая становится рентгенологически видимой в конце роста. Эта деформация не имеет клинического значения. Псевдоартроз, варус и деформация «рыбий хвост» являются результатом возрастающей нестабильности первично или вторично смещенных переломов.Вальгусный кубит и поздний паралич локтевого нерва считаются основными осложнениями несращения латерального мыщелка плечевой кости. Как правило, рекомендуется лечение несращения латерального мыщелка плечевой кости со смещением <1 см, если принять меры во избежание повреждения сосудистой сети фрагмента латерального мыщелка ³³ .

переломов бокового мыщелка | Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки (POSNA)

Учебное пособие

Ключевые точки:

• Второй по распространенности тип перелома локтевого сустава в педиатрии
• Чаще всего из-за падения с высоты на вытянутую руку
• Часто может быть пропущено на рентгенограммах, критическое значение имеет рентгенография внутреннего косого локтя
• Необходимо внимательно следить за консервативным лечением, чтобы контролировать дальнейшее смещение
• Репозиция сустава — основная цель хирургического вмешательства при переломах со смещением
• Осложнения могут быть относительно обычными и могут быть значительными

Описание:

Боковые переломы мыщелков являются вторыми по частоте переломами локтя после надмыщелковых переломов плечевой кости у детей.Этот тип перелома обычно проходит через латеральный метафиз, переходящий в эпифиз, и часто распространяется на суставную поверхность. Они связаны с более высокими осложнениями, чем другие переломы локтя, поэтому очень важно правильно диагностировать и лечить. Как правило, у большинства этих пациентов исходы отличные. Milch был первым, кто описал характер перелома латерального мыщелка. Переломы Milch типа 1 проходят через центр окостенения блока, в то время как переломы Milch типа 2 проходят медиальнее центра окостенения.К сожалению, эта классификационная система не дает рекомендаций по лечению или прогнозу. Jakob et al классифицировали переломы на основе смещения трещин. Тип I не смещен, суставная поверхность не повреждена. Перелом II типа распространяется через суставную поверхность, а тип III включает полное смещение (Jakob, 1975). Weiss et al. далее классифицируются на основе смещения и целостности суставной поверхности (Weiss, 2009).

Классификация смещения трещин — Weiss et ​​al

	Рабочий объем	Суставная поверхность
Тип I	<2 мм	Интактный
Тип II	> 2 мм	Интактный
Тип III	> 2 мм	Нарушено

Эпидемиология:

Боковые переломы мыщелков составляют 12-20% всех переломов дистального отдела плечевой кости у детей.Эти переломы были связаны с более высокими энергетическими травмами по сравнению с другими переломами локтя. Средний возраст — 6 лет (Ландин, 1986).

Клинические результаты:

Пациенты жалуются на припухлость, экхимоз и болезненность при пальпации боковой поверхности локтя. Рука часто не выглядит значительно деформированной, за исключением припухлости. Сосудисто-нервная недостаточность при этих травмах встречается нечасто, хотя этот статус все же следует оценивать.

Визуальные исследования:

При подозрении на перелом латерального мыщелка следует выполнять рентгенограммы переднего обзора, боковые и внутренние косые рентгенограммы.Внутренние косые снимки имеют первостепенное значение при идентификации этой травмы, поскольку фрагмент перелома часто смещается заднебоковой стороной, поэтому смещение можно наиболее точно оценить на этом виде. Переломы со смещением <2 мм можно визуализировать только на внутреннем наклонном изображении (Tejwani, 2011).

Редко используется, КТ может быть получена, чтобы помочь лучше понять картину перелома до операции, поскольку одно исследование показало, что ее использование изменило лечение у 2 из 10 пациентов (Chapman, 2005). Было показано, что другие альтернативные методы визуализации, такие как МРТ и ультразвук, позволяют адекватно идентифицировать перелом и суставную поверхность, однако их клиническое использование ограничено по всей стране.МРТ может быть полезным для оценки целостности суставной поверхности, однако это дорого и часто требует седации пациента. С другой стороны, ультразвуковое исследование относительно недорогое, но требует квалифицированного специалиста для получения качественных изображений.

Артрограмма — полезное дополнение для оценки суставной поверхности во время операции.

Этиология:

Эта травма может возникнуть в результате воздействия многих механизмов. Наиболее частая причина — падение с высоты на вытянутую руку.Существуют две теории сил, действующих для смещения трещины: «отталкивание» и «отрыв». Milch описал теорию выталкивания в результате удара головки лучевой кости о дистальный отдел плечевой кости, вызывающего смещение латерального мыщелка вверх и наружу (Tejwani, 2011). Считается, что механизм отрыва возникает из-за отрыва длинного и короткого лучевого разгибателя запястья, а также плечевого сустава. Сторонников последнего больше.

Обращение:

Степень вытеснения диктует менеджмент.Переломы типа I со смещением менее 2 мм были успешно вылечены безоперационным путем с помощью иммобилизации гипсовой повязкой (Marcheix, 2010). Предпочтительный метод иммобилизации — это гипсовая повязка или шина на длинную руку с согнутым локтем на 60-90 градусов. Пациенту рекомендуется вернуться в клинику в течение 1 недели для последующих рентгенограмм после гипсовой повязки / шины для оценки дальнейшего смещения. В то время как Marcheix и др. Не показали дальнейшего смещения, другое исследование Pirker и др. Показало, что 5 из 51 имели увеличенное смещение, требующее хирургического вмешательства (Pirker, 2005).Для этой травмы часто бывает достаточно повязки на 4 недели, но перед отменой гипсовой повязки необходимо получить рентгенограммы, чтобы подтвердить заживление.

Изменения в управлении происходят при увеличении смещения. Пластины типа II с неповрежденным суставным шарниром успешно лечились закрытыми репозициями и штифтами. У хирургов есть возможность использовать 2 или 3 штифта, чрескожный или подкожный, с плюсами и минусами, связанными с каждым из них. У хирургов должен быть низкий порог открытой репозиции, поскольку анатомическая репозиция сустава важна для получения хорошего клинического результата.Артрография важна для оценки уменьшения во время операции.

Переломы III типа лечатся с помощью открытой репозиции и фиксации. Используется боковой доступ, и рассечение перелома должно быть перед суставом. Избегание рассечения мягких тканей задней части фрагмента важно для предотвращения аваскулярного некроза (Sawyer, 2015). Конгруэнтность суставов — основная цель редукции.

После операции по поводу переломов типа II и III пациенту накладывают длинную повязку на руку или шину с локтем согнутым на 90 градусов и предплечьем в нейтральном положении.Повязку и штифты обычно снимают через 4 недели, если на рентгенограммах видно заживление. Затем начинается ранний активный диапазон движений (Sawyer, 2015).

Осложнения:

Боковые переломы мыщелков связаны с более высокой частотой осложнений по сравнению с другими переломами локтя у детей. Наиболее распространены латеральное разрастание и варусный локоть (Kyoung, 2010). Хотя частота составляет 75% и 25% соответственно, клинических последствий мало. Боковые переломы мыщелков чаще приводят к некоторому ограничению диапазона движений.У них также выше риск несращения, чем у других переломов локтя (Sinikumpu, 2017). Показано, что более высокие показатели несращения связаны с консервативным лечением. Поздний паралич локтевого нерва — это медленный прогрессирующий паралич локтевого нерва, который проявляется в среднем в возрасте 22 лет и может быть устранен хирургическим путем с помощью передней транспозиции локтевого нерва (Tejwani, 2011). Нарушение роста встречается реже, поскольку перелом редко затрагивает оссифицирующее ядро ​​в дополнение к тому факту, что большая часть продольного роста происходит в проксимальном отделе плечевой кости (Badelon, 1988).

Фигурок:

Не удалось загрузить объект виджета.
Файл /CMSWebParts/attachments/attachmentlightboxgallery.ascx не существует.

Рис. 1 A, B, C: Косые рентгеновские лучи в прямом и поперечном направлении, а также в ИК-диапазоне выявляют перелом бокового мыщелка типа II, полученный после того, как четырехлетний мальчик упал во время игры.

Рис. 2 A, B: Интраоперационные рентгеноскопические изображения, следующие за артрограммой, показывают, что суставной хрящ не поврежден, а перелом хорошо уменьшен.

Рис. 3 A, B, C: Косые рентгеновские снимки в прямом и поперечном направлении, а также в ИК-диапазоне выявляют перелом бокового мыщелка III типа у 3-летнего мужчины, упавшего со слайда.

Артикул:

1. Badelon O, Bensahel H, Mazda K, Vie P. Боковые переломы мыщелков плечевой кости у детей. Журнал детской ортопедии. 1988; 8 (1): 31-34. DOI: 10.1097 / 01241398-198801000-00008.
2. Чапман В.М., Гротткау Б.Е., Олбрайт М., Саламипур Х., Харамилло Д. Многодетекторная компьютерная томография детских боковых переломов мыщелков. Журнал компьютерной томографии. 2005; 29 (6): 842-846. DOI: 10.1097 / 01.rct.0000175504.64707.e3.
3. Якоб Р., Фаулз СП, Кассаб МТ. Наблюдения при переломах латерального мыщелка плечевой кости у детей. Журнал костной и суставной хирургии. 1975; 57-Б.
4. Koh KH, Seo SW, Kim KM, Shim JS. Клинико-рентгенологические результаты бокового перелома мыщелка дистального отдела плечевой кости у детей. Журнал детской ортопедии. 2010; 30 (5): 425-429. DOI: 10.1097 / bpo.0b013e3181df1578.
5. Landin LA, Danielsson LG. Переломы локтя у детей: эпидемиологический анализ 589 случаев.Acta Orthopaedica Scandinavica. 1986; 57 (4): 309-312. DOI: 10.3109 / 17453678608994398.
6. Launay F, Leet AI, Jacopin S, Jouve J-L, Bollini G, Sponseller PD. Боковые переломы мыщелков плечевой кости у детей. Журнал детской ортопедии. 2004; 24 (4): 385-391. DOI: 10.1097 / 01241398-200407000-00008.
7. Marcheix P-S, Vacquerie V, Longis B, Peyrou P, Fourcade L, Moulies D. Перелом латерального мыщелка дистального отдела плечевой кости у детей: когда консервативное лечение является приемлемым вариантом? Ортопедия и травматология: хирургия и исследования.2011; 97 (3): 304-307. DOI: 10.1016 / j.otsr.2010.10.007.
8. Пиркер М.Э., Вайнберг А.М., Халлварт М.Э., Хаберлик А. Последующее смещение изначально несмещенных и минимально смещенных переломов бокового мыщелка плечевой кости у детей. Журнал травмы: травмы, инфекции и неотложная помощь. 2005; 58 (6): 1202-1207. DOI: 10.1097 / 01.ta.0000169869.08723.c8.
9. Сойер-младший, Бити Дж. Боковые мыщелковые и капителлярные переломы дистального отдела плечевой кости. В: Переломы Роквуда и Уилкинса у детей.Филадельфия: Wolters Kluwer Health; 2015: 701-719.
10. Sinikumpu J-J, Pokka T, Victorzon S, Lindholm E-L, Serlo W. Педиатрические исходы перелома латерального мыщелка плечевой кости через 12 лет наблюдения по сравнению с контрольной парой, соответствующей возрасту и полу. Международная ортопедия. Август 2017 г. doi: 10.1007 / s00264-017-3451-0.
11. Скэггс Д.Л., Фрик С. Переломы верхней конечности у детей. В кн .: Детская ортопедия Ловелла и Винтера. Том 2. 7-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 1724-1731.
12. Tejwani N, Phillips D, Goldstein RY. Лечение бокового перелома мыщелка плечевой кости у детей. Американская академия хирургов-ортопедов. 2011; 19 (6): 350-358. DOI: 10.5435 / 00124635-201106000-00005.
13. Weiss JM, Graves S, Yang S, Mendelsohn E, Kay RM, Skaggs DL. Новая система классификации, позволяющая прогнозировать осложнения при хирургическом лечении переломов бокового мыщелка плечевой кости у детей. Журнал детской ортопедии. 2009; 29 (6): 602-605. DOI: 10.1097 / bpo.0b013e3181b2842c.

Ведущие участники:

Марк Плюмби MD
Даниэль Гран, доктор медицины

Мичиганский хирургический центр для животных

Ключевые точки

— Переломы локтя чаще всего встречаются у молодых собак

— Операция должна быть сделана вскоре после перелома

— Точная хирургическая репозиция перелома приводит к лучшему результату

— Некоторые артриты могут развиться в локтевом суставе в будущем, но их можно свести к минимуму, сделав операцию.

Формы / информация для загрузки для клиентов при первом посещении:

Форма клиент-пациент

Лист истории первичной консультации клиента

Раздаточный материал для клиентов перелом локтя

Протокол Covid

Инструкции по выписке при послеоперационном уходе после перелома локтя

Загружаемые формы / информация для клиентов для повторных проверок в течение 2 недель:

2-недельная повторная проверка перелома (Telemed)

2-недельные инструкции по выписке

Загружаемые формы / информация для клиентов для повторных проверок от 5 до 8 недель:

Повторная проверка перелома через 5-8 недель (в больнице)

Инструкции по выписке после перелома через 5-8 недель

Формы для направления ветеринаров:

Реферальная форма рДВМ

Анатомия

Локтевой сустав состоит из трех костей, соединенных связками, сухожилиями и мышцами.К этим костям относятся плечевая, лучевая и локтевая кости. На лучевую кость приходится 80% веса передних конечностей при нагрузке, а на локтевую кость — 20% веса. Головка лучевой кости сочленяется с боковой или внешней половиной или двумя третями плечевой кости. Локтевая кость сочленяется с внутренней частью плечевой кости.

Почему возникают переломы локтя?

Ударная сила, например прыжок с палубы, стула или рук владельца домашнего животного, может вызвать этот тип перелома.Наиболее частый тип перелома локтя — боковой перелом мыщелка нижней части плечевой кости. Поскольку силы действуют вверх по оси лучевой кости, головка лучевой кости будет воздействовать на латеральный мыщелок плечевой кости и срезать латеральный мыщелок с плечевой кости. Молодые собаки в возрасте от 4 до 5 месяцев наиболее подвержены этому типу переломов, потому что кость мягкая, а медиальный и латеральный мыщелки не срослись. У взрослых собак этот перелом также наблюдается, и предрасполагающим фактором обычно является неполное окостенение мыщелков плечевой кости (IOHC).Это состояние, скорее всего, является генетическим заболеванием.

Неполное окостенение мыщелков плечевой кости

В начале жизни кости плода состоят из хрящей. По мере взросления щенка кости постепенно превращаются из зачатков хряща в результате процесса окостенения (или минерализации). Дно плечевой кости имеет два мыщелка, медиальный и латеральный, с отдельными центрами окостенения. Таким образом, по мере роста щенка окостенения двух мыщелков продвигаются друг к другу и, наконец, сливаются в твердую кость.У некоторых собак из-за генетического дефекта медиальный и латеральный мыщелки никогда не срастаются полностью, и их разделяет тонкая линия хряща. Это слабое звено между двумя мыщелками, что делает эту область уязвимой для переломов. Лучевая кость, являющаяся основной несущей костью, воздействует на латеральный мыщелок своими силами. Из-за этого может отломиться латеральный мыщелок от плечевой кости. Ниже приведены иллюстрации, демонстрирующие прогрессирование перелома от трещины в дистальном отделе плечевой кости между медиальным и латеральным мыщелками к распространению перелома в латеральном гребне надмыщелка и, наконец, к полному перелому латерального мыщелка.

Типы переломов дистального отдела плечевой кости

В нашей практике мы наблюдали три основных типа переломов дистального отдела плечевой кости. От наиболее распространенных до наименее распространенных, перелом латерального мыщелка, надмыщелковый перелом «Y», перелом медиального мыщелка. Надмыщелковый перелом «Y» отделяет медиальный и латеральный мыщелки от дистального отдела плечевой кости, и это очень сложный перелом для восстановления. Боковой перелом мыщелка показан выше, а перелом «Y» — ниже.

Клинические признаки

Перелом плечевой кости вначале вызывает сильную боль, и животное может кричать во время травмы. Эти пациенты обычно не несут никакой нагрузки на сломанную конечность. Движение конечности обычно вызывает боль, локоть может казаться нестабильным, или вы можете почувствовать треск сломанных костей.

Диагноз

Диагноз перелома локтя достаточно очевиден на рентгеновских снимках конечности.Хирург вашего питомца может порекомендовать компьютерную томографию, чтобы проверить, есть ли у противоположной плечевой кости IHOC. Если это так, то в будущем возможен и перелом этой плечевой кости. Эти два изображения компьютерной томографии показывают мелкую трещину между медиальным и латеральным мыщелками плечевой кости, что делает эту собаку склонной к переломам плечевой кости. Если ваш питомец получил серьезную травму (сбитый автомобилем), которая вызвала перелом, один из наших хирургов порекомендует сделать рентген грудной клетки и, возможно, компьютерную томографию тела. Анализ крови проводится перед операцией, чтобы убедиться, что внутренние органы работают нормально и у вашего питомца нет анемии.

Подготовка к операции

Домашнее животное следует голодать перед операцией в соответствии с инструкциями хирургической бригады. Вода обычно разрешается до поступления в больницу. Хирургическую бригаду следует проинформировать о любых лекарствах, которые в настоящее время принимает ваш питомец. Непосредственно перед операцией ваш питомец получит успокаивающее средство, ему поместят внутривенный катетер для введения внутривенных жидкостей и внутривенных лекарств, проведут под общим наркозом с помощью лекарств (-ов) и поместят дыхательную трубку (эндотрахеальную трубку), чтобы позволить доставка кислородной и газовой анестезии.Место операции будет обрезано и очищено антисептическим раствором при подготовке к операции. Находясь под общей анестезией, дыхание питомца будет поддерживаться вентилятором и такими жизненно важными параметрами, как частота сердечных сокращений, частота дыхания, внутренняя температура тела, артериальное давление, оксигенация крови (пульсоксиметрия), выдыхаемый углекислый газ (капнография) и сердце. ритм (ЭКГ) будет контролироваться, чтобы гарантировать хорошее самочувствие питомца. Боль будет контролироваться как во время, так и после операции с помощью анальгетиков (обезболивающих).Обратите внимание, что каждая хирургическая бригада и каждая анестезиологическая бригада могут выбрать другой, но эффективный протокол обезболивания.

Хирургия

Если перелом не лечить вскоре после травмы, развитие рубцовой ткани может значительно затруднить точное хирургическое вправление перелома. Очень важно, чтобы поверхность сустава была хорошо выровнена, чтобы минимизировать артритные изменения. Если не исправить перелом локтя, у собаки разовьется истощающий артрит.

Во время операции хирург сделает разрез на боковой или внешней стороне локтя, если имеется боковой перелом мыщелка. Если имеется Y-образный перелом, делается либо большой разрез на боковой стороне локтя в сочетании с пересечением локтевого отростка, либо разрез на медиальной и латеральной сторонах конечности.

При боковом переломе мыщелка латеральный мыщелок восстанавливается на месте и устанавливается чрескожный винт, а затем штифт, который проходит от латерального надмыщелка к стержню плечевой кости.

При переломе Y-образной формы медиальный и латеральный мыщелки редуцируются вместе и устанавливается чрескожный винт. После этого с каждой стороны кости кладут по две металлические пластины и закрепляют серией шурупов. Вместо двух металлических пластин хирург может использовать серию штифтов или пластину и штифт.

Потенциальные осложнения хирургического вмешательства и / или состояние перелома локтя могут включать смерть от анестезии, инфекцию, серому, поломку пластин / штифтов или винта (ов), неспособность заживить кости, уменьшение диапазона движений, артрит и повреждение нерва.

Последующий уход

После операции вашему питомцу будут назначены лекарства для предотвращения инфекции и снятия боли. Упражнения следует ограничить до тех пор, пока кость не будет считаться зажившей на основании рентгеновских снимков. Упражнения на пассивный диапазон движений важны для достижения нормального диапазона движений в локтевом суставе. Вашему питомцу также поможет терапия у профессионального реабилитолога.

Успех

После операции около 80% пациентов чувствуют себя хорошо после операции.