МКБ-10 код R16.1 | Спленомегалия, не классифицированная в других рубриках
ICD-10
ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).
It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.
ATC
The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.
It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).
DDD
The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).
It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К СИСТЕМЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (R10-R19) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)
действует Редакция от 27.05.1997 Подробная информация| Наименование документ | «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I) |
| Вид документа | приказ, классификатор |
| Принявший орган | минздрав рф |
| Номер документа | МКБ-10 |
| Дата принятия | 01.01.1970 |
| Дата редакции | 27.05.1997 |
| Дата регистрации в Минюсте | 01.01.1970 |
| Статус | действует |
| Публикация |
|
| Навигатор | Примечания |
СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К СИСТЕМЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (R10-R19)
Исключено:
желудочно-кишечное кровотечение (K92.0-K92.2)
— у новорожденного (P54.0-P54.3)
кишечная непроходимость (K56.-)
— у новорожденного (P76.-)
пилороспазм (K31.3)
— врожденный или младенческий (Q40.0)
симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе (R30-R39)
симптомы, относящиеся к половым органам:
— женским (N94.-)
— мужским (N48-N50)
| R10 | Боли в области живота и таза |
| Исключено: | |
| боли в спине (M54.-) | |
| метеоризм и родственные состояния (R14) | |
| почечная колика (N23) | |
| R10.0 Острый живот | |
| R10.1 Боли, локализованные в области верхней части живота | |
| R10.2 Боли в области таза и промежности | |
| R10.3 Боли, локализованные в других областях нижней части живота | |
| R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота | |
| R11 | Тошнота и рвота |
| Исключено: | |
| кровавая рвота (K92.0) | |
| — у новорожденных (P54.0) | |
| рвота: | |
| — неукротимая при беременности (O21.-) | |
| — после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном трак | |
| те (K91.0) | |
| — психогенная (F50.5) | |
| — у новорожденного (P92.0) | |
| R12 | Изжога |
| Исключено: диспепсия (K30) | |
| R13 | Дисфагия |
| R14 | Метеоризм и родственные состояния |
| Исключено: психогенная аэрофагия (F45.3) | |
| R15 | Недержание кала |
| Исключено: неорганического происхождения (F98.1) | |
| R16 | Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках |
| R16.0 Гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках | |
| R16.1 Спленомегалия, не классифицированная в других рубриках | |
| R16.2 Гепатомегалия со спленомегалией, не классифицированные в других рубриках | |
| R17 | Неуточненная желтуха |
| Исключено: желтуха новорожденного (P55, P57-P59) | |
| R18 | Асцит |
| R19 | Другие симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости |
| Исключено: острый живот (R10.0) | |
| R19.0 Внутрибрюшное или внутритазовое выбухание, уплотнение и припухлость | |
| Исключено: | |
| асцит (R18) | |
| растяжение живота (газами) (R14) | |
| R19.1 Анормальные шумы кишечника | |
| R19.2 Видимая перистальтика | |
| R19.3 Напряжение живота | |
| R19.4 Изменения в деятельности кишечника | |
| Исключено: | |
| запор (K59.0) | |
| функциональная диарея (K59.1) | |
| R19.5 Другие изменения кала | |
| Исключено: | |
| мелена (K92.1) | |
| — у новорожденного (P54.1) | |
| R19.6 Неприятный запах изо рта [зловонное дыхание] | |
| R19.8 Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и к брюшной полости |
спленомегалия — это… Что такое спленомегалия?
- спленомегалия
— увеличение селезёнки.
Источник: «Медицинская Популярная Энциклопедия»
Медицинские термины. 2000.
- слабоумие
- спондилит
Смотреть что такое «спленомегалия» в других словарях:
спленомегалия — спленомегалия … Орфографический словарь-справочник
Спленомегалия — МКБ 10 Q89.089.0, R16.116.1 МКБ 9 … Википедия
СПЛЕНОМЕГАЛИЯ — СПЛЕНОМЕГАЛИЯ, или мегалоспления (от греч. splen селезенка и megas большой), термин, обычно употребляемый для обозначения такого (преимущественно хронического) увеличения селезенки, к рое составляет или основную или во всяком случае чрезвычайно… … Большая медицинская энциклопедия
СПЛЕНОМЕГАЛИЯ — (от греч. splen селезенка и megas род. п. megalos большой), увеличение селезенки, сопровождающее ее заболевания, болезни системы крови, печени, инфекции и др … Большой Энциклопедический словарь
спленомегалия — сущ., кол во синонимов: 2 • заболевание (339) • увеличение (56) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов
Спленомегалия — I Спленомегалия (splenomegalia; греч. splēn селезенка + megas, megalu большой) увеличение селезенки в результате вовлечения ее в патологический процесс. Механизмы увеличения селезенки различны. Так, в основе патогенеза С. могут быть миелоидная… … Медицинская энциклопедия
спленомегалия — (от греч. splēn селезёнка и mégas, род. п. megálos большой), увеличение селезёнки, сопровождающее её заболевания, болезни системы крови, печени, инфекции и др. * * * СПЛЕНОМЕГАЛИЯ СПЛЕНОМЕГАЛИЯ (от греч. splen селезенка и megas, род. п. megalos … Энциклопедический словарь
СПЛЕНОМЕГАЛИЯ — (splenomegaly) увеличение селезенки. Чаще всего спленомегалия наблюдается при малярии, шистосомозе и других паразитических заболеваниях; при инфекционных заболеваниях; болезнях крови, включая некоторые виды анемии и уменьшения количества… … Толковый словарь по медицине
спленомегалия — (splenomegalia; сплено + греч. megas, megalu большой; син. мегалоспления) стойкое увеличение селезенки … Большой медицинский словарь
Спленомегалия — (от греч. splen селезёнка и mégas, родительный падеж megálos большой) (медицинская), увеличение селезёнки (См. Селезёнка). Отмечается главным образом при её заболеваниях (опухоли, кисты, абсцессы), общих инфекциях (сепсис, малярия,… … Большая советская энциклопедия
«Клинические рекомендации «Волосатоклеточный лейкоз у взрослых» (утв. Минздравом России)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ У ВЗРОСЛЫХ
МКБ 10: C91.4
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 2 года)
ID: КР130
URL
Профессиональные ассоциации
— Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов
Ключевые слова
— волосатоклеточный лейкоз
— спленомегалия
— спленэктомия
— лимфоцитоз
— кладрибин
— интерферон-альфа
— глюкокортикостероиды
Список сокращений
ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз
Интерферон- — интерферон-альфа
ИГХ — иммуногистохимическое исследование
TRAP — тартрат-устойчивая кислая фосфатаза
КТ — компьютерная томография
ECOG — шкала определения статуса больного
ПЦР — полимеразная цепная реакция
Термины и определения
Иммунофенотипирование (методом проточной цитометрии) — определение фенотипа клеток путем выявления на них CD-маркеров (кластеров дифференцировки) в жидком образце (кровь) или суспензии клеток (костный мозг, биологические жидкости).
Иммуногистохимическое исследование — исследование фенотипа клеток путем определения CD-маркеров на твердых образцах (парафиновых блоках) биоптата костного мозга или селезенки.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкое хроническое B-клеточное лимфопролиферативное заболевание, в большинстве случаев поражающее костный мозг и селезенку. Его субстратом являются лимфоидные клетки с характерной морфологией — крупные размеры, округлое ядро и выросты-«волоски» цитоплазмы, от которых произошло название заболевания.
1.2. Этиология и патогенез
Этиология ВКЛ, как и прочих лейкозов, неизвестна. В патогенезе заболевания важную роль играет активирующая мутация V600E гена BRAF. Естественное течение ВКЛ варьирует от доброкачественного, с медленным нарастанием проявлений заболевания в течение многих лет, до быстрого прогрессирования с появлением симптомной цитопении и/или спленомегалии.
1.3. Эпидемиология
ВКЛ составляет примерно 2% от всех лейкозов взрослых и 8% от других хронических лимфопролиферативных заболеваний. Этот вид лейкоза чаще всего встречается среди мужчин средней возрастной группы (соотношение мужчин и женщин составляет 2 — 4:1, медиана возраста — более 50 лет), однако известны случаи заболевания в молодом (моложе 30 — 40 лет) возрасте.
1.4. Кодирование по МКБ 10
C91.4 — Волосатоклеточный лейкоз
1.5. Классификация
Общепринятой классификации ВКЛ не существует, обычно выделяют начальную и развернутую фазы впервые выявленного заболевания, ремиссию (полную или частичную), рецидив (ранний или поздний), резистентное течение заболевания.
1.6. Клинические признаки
В типичном случае КЛ проявляется спленомегалией, (пан)цитопенией, лимфоцитозом с ворсинчатыми лимфоцитами, нейтропенией, моноцитопенией.
Клинические проявления ВКЛ могут варьировать от минимальных или вообще полностью отсутствовать (и тогда заболевание является случайной находкой при обследовании) до выраженных симптомов спленомегалии и цитопении. Для ВКЛ характерны лейкопения с нейтропенией и моноцитопенией, а также анемия и тромбоцитопения. В 95% случаев в крови пациентов обнаруживают характерные «волосатые» лимфоциты, но количество их может быть различным. Типично для ВКЛ увеличение селезенки — от незначительного до гигантского, однако встречаются варианты ВКЛ без спленомегалии. У 15 — 25% пациентов выявляется увеличение висцеральных лимфоузлов (обычно абдоминальных). При обнаружении увеличения внутригрудных лимфоузлов необходимо исключение туберкулезного поражения; в случае выявления сочетания туберкулеза и ВКЛ необходимо проводить лечение обоих заболеваний одновременно. Клинические симптомы цитопении (одно-, двух- или трехростковой) зависят от степени ее выраженности, но в целом анемия подолгу бывает компенсированной, тромбоцитопения часто бессимптомная или с умеренно выраженным геморрагическим синдромом. Основное жизнеугрожающее осложнение ВКЛ — воспалительно-инфекционные процессы, склонные к септическому течению и абсцедированию. Нейролейкемия нехарактерна для ВКЛ, менингеальные симптомы требуют исключения бактериального, вирусного или туберкулезного менингита. Специфическое поражение нелимфатических органов встречается также крайне редко, клиническая картина при этом может отсутствовать или зависит от локализации поражения (кожа, кости, легкие, почки, центральная нервная система и др.). Исключением служит специфическая диффузная лимфоидная инфильтрация печени, всегда присутствующая при ВКЛ, но обычно не приводящая к увеличению или нарушению функции органа. Крайне редко при ВКЛ встречается изолированное экстрамедулярное поражение — например, поражение осевого скелета (позвонки, крестец, таз) с мягкотканным компонентом. Наличие экстрамедулярного очага поражения должно быть верифицировано морфологическим, иммунофенотипическим (предпочтительно) или иммуногистохимическим исследованием, а в случае изолированного экстрамедулярного поражения (при отсутствии типичной картины ВКЛ) — определением мутации BRAFV600E.
Частота встречаемости клинико-лабораторных проявлений ВКЛ:
— Спленомегалия — у 80% пациентов.
— Лейкопения — у 70% пациентов.
— Нейтропения — у 75% пациентов.
— Моноцитопения — у 90% пациентов.
— «Волосатые» лимфоциты в мазках периферической крови — у 95% пациентов.
— Тромбоцитопения — у 80% пациентов.
— Анемия — у 70% пациентов.
— Абдоминальная лимфаденопатия — у 15 — 25% пациентов.
— Моноклональная гаммапатия — у 10% пациентов.
2. Диагностика
Диагноз ВКЛ устанавливается по совокупности лабораторных и инструментальных данных исследования крови, костного мозга, селезенки.
2.1. Жалобы и анамнез
При выраженной анемии — слабость, одышка, сердцебиение, головокружение, усиливающиеся при физической нагрузке.
При выраженной тромбоцитопении — геморрагический синдром (редко).
При нейтропении — гипертермия, частые инфекционно-воспалительные заболевания, иногда с тяжелым жизнеугрожающим течением (абсцедирование, пневмония, сепсис).
При спленомегалии — уплотнение и чувство тяжести в эпигастрии и левой половине живота.
Рекомендуется уточнение семейного анамнеза о наличии заболевания системы крови у родственников.
Поскольку заболевание в большинстве случаев развивается постепенно и длительно, жалобы долго могут отсутствовать, несмотря на выраженную цитопению и спленомегалию.
2.2. Физикальное обследование
— Осмотр по органам и системам с оценкой признаков анемии, геморрагического синдрома, воспалительных очагов;
— Пальпация всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта;
— Определение наличия B-симптомов;
— Определение статуса по ECOG (0 — 4).
2.3. Лабораторная
— Рекомендуется выполнение биопсии или аспирации из вероятного очага экстрамедулярного поражения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности I)
Комментарии: специфическое поражение органов и тканей при ВКЛ доказывается только при морфологическом исследовании с иммунофенотипическим или ИГХ исследованием.
3. Лечение
Целью терапии ВКЛ является максимальная элиминация опухолевого клона с достижением длительной полной ремиссии. В основе терапии ВКЛ в настоящее время лежит использование аналогов нуклеозидов (кладрибина и пентостатина). Применение этих препаратов сравнимо по эффективности и позволяет добиться полной ремиссии и долгосрочной выживаемости у большинства пациентов. Добавление к терапии ритуксимаба может улучшить результаты терапии в группах с неблагоприятными факторами прогноза.
Моно- и полихимиотерапия ВКЛ различными иными цитостатиками неэффективна. Глюкокортикостероиды противопоказаны ввиду неэффективности в лечении ВКЛ и существенного увеличения частоты и тяжести инфекционных осложнений с высокой летальностью при их длительном применении. Терапия гранулоцитарными ростовыми факторами в большинстве случаев не показана, за исключением длительной и глубокой нейтропении (агранулоцитоза) у больного с тяжелыми инфекционными осложнениями. В случае глубокой анемии, при исключении других причин анемии (дефицит железа или витамина B12, и т.д.), кратковременно применяются эритропоэтины.
Показания к началу терапии определяются индивидуально. При неглубокой цитопении и отсутствии симптомов заболевания допускается выжидательная тактика, при условии возможности регулярного контроля за пациентом.
До начала лечения помимо вышеуказанных диагностических исследований необходимо выполнить рутинное обследование пациента (общий биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгенологическое или компьютерно-томографическое исследование грудной полости, электрокардиография, при показаниях — дополнительные исследования) для уточнения соматического статуса и наличия сопутствующих заболеваний.
При лечении больных ВКЛ необходима крайняя настороженность в отношении инфекций — на фоне нейтропении часто развиваются пневмонии, синуситы, абсцессы в подкожной клетчатке, межмышечные абсцессы (особенно в мышцах ног).
Гипертермия при ВКЛ, в отличие от лимфом, не является симптомом интоксикации и свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного процесса, часто без четко определяемой локализации. Очаги инфекции при ВКЛ склонны к быстрой генерализации и требуют неотложного назначения антибактериальной терапии. Нередко сочетание ВКЛ с туберкулезом.
Основной нерешенной проблемой в лечении ВКЛ в настоящее время является определение тактики лечения резистентных форм ВКЛ и вариантного ВКЛ.
Оценка ответа на лечение
Эффект лечения проявляется постепенно, по мере уменьшения лимфоидной инфильтрации в костном мозге и селезенке и параллельного восстановления элементов нормального кроветворения, поэтому судить об эффективности терапии необходимо по динамике лабораторных показателей и размеров селезенки в течение длительного периода времени.
Так, оценка эффективности применения интерферона- проводится не ранее чем через 8 недель после начала его применения. При этом на фоне применения интерферона- еще до уменьшения лимфоцитоза увеличиваются число тромбоцитов и уровень гемоглобина, уменьшается размер селезенки за счет снижения степени инфильтрации костного мозга и селезенки опухолевыми лимфоцитами. Терапия считается эффективной при наличии положительной динамики по всем или нескольким параметрам (уменьшение цитопении, лимфоцитоза и моноцитопении, сокращение размеров селезенки и висцеральной лимфаденопатии). При снижении лимфоцитоза в крови примерно до 50% применение интерферона- завершают и проводят курс химиотерапии аналогом пуринов.
На фоне курса лечения аналогом пуринов отмечаются закономерная лимфопения, и одновременно прирост тромбоцитов и уровня гемоглобина. В течение первого месяца отмечается увеличение форменных элементов крови, однако полное восстановление гемограммы может потребовать нескольких месяцев, поэтому при наличии положительной динамики показателей крови полнота костномозговой ремиссии оценивается не ранее, чем через 6 — 12 месяцев после окончания химиотерапии.
Критерии ремиссии и резидуальной (остаточной) болезни большинством исследователей приняты следующие:
Полная ремиссия:
— Отсутствие цитопении: гемоглобин > 120 г/л; нейтрофилы > 1,5 x 109/л; тромбоциты > 100 x 109/л.
— Отсутствие органомегалии: нормализация размеров селезенки, висцеральных лимфоузлов.
— Отсутствие «ворсинчатых» лимфоцитов в периферической крови и < 1% в костном мозге.
— Некоторые исследователи выделяют полную ремиссию с резидуальной болезнью — при наличии 1 — 5% «ворсинчатых» лимфоцитов в костном мозге.
Частичная ремиссия:
— Отсутствие цитопении: гемоглобин > 120 г/л; нейтрофилы > 1,5 x 109/л; тромбоциты > 100 x 109/л.
— Уменьшение органомегалии и инфильтрации костного мозга более чем на 50%.
— Отсутствие «ворсинчатых» лимфоцитов в периферической крови, но > 5% в костном мозге.
Улучшением считается нормализация одного из параметров без ухудшения других.
Длительной считается ремиссия дольше 5 лет.
Роль минимальной остаточной болезни при ВКЛ
Несмотря на очень хороший клинический ответ на терапию пентостатином и кладрибином, известно, что практически у всех пациентов после окончания лечения определяется минимальная остаточная болезнь (МОБ). При оценке качества ремиссии после проведенной терапии для выявления МОБ одного гистологического исследования костного мозга недостаточно, проводится иммуногистохимическое исследование с использованием анти-CD20 антитела для выявления остаточной популяции B-лимфоцитов, которые могут располагаться как кластерами (более трех CD20-позитивных лимфоидных клеток), так и диффузно.
Данные некоторых исследований показали, что при проведении терапии ВКЛ аналогами пуринов в комбинации с ритуксимабом, у 90% пациентов при помощи молекулярных и иммунологических тестов МОБ не выявляется. В то же время продемонстрировано, что МОБ может выявляться у больных на протяжении многих лет без признаков рецидива и прогрессии заболевания. Таким образом, полная эрадикация МОБ не должна являться целью лечения ВКЛ в рутинной клинической практике.
— Рекомендуется при решении вопроса о начале лечения ориентироваться на следующие показания: выраженная или усугубляющаяся цитопения, наличие инфекционных осложнений и симптомная спленомегалия.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности III)
3.1. Консервативное лечение
— Рекомендуется применение интерферона-** в течение 12 — 16 недель до назначения аналога пурина в дозе 3 млн ME x 3 р/нед. подкожно.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности III)
Комментарии: показан к применению в качестве 1 этапа лечения для коррекции нейтропении и профилактики длительного миелотоксического агранулоцитоза. В зависимости от показателей гемограммы и индивидуальной переносимости доза интерферона- может варьировать от 1 до 5 млн ME и от 2 раз в неделю до ежедневного применения. В связи с частым развитием гриппоподобного синдрома на начальных этапах применения интерферона- терапию следует начинать с дозы 1 млн ME на фоне антипиретиков, постепенно увеличивая дозу до стандартной (3 млн ME). При глубокой лейкопении интерферон- необходимо применять с осторожностью, не форсируя дозу (из-за риска временного усугубления лейкопении). Целью применения интерферона- является снижение числа лимфоцитов в гемограмме до уровня < 50%, что позволяет избежать агранулоцитоза и инфекционных осложнений после курса аналога пуринов. Параллельно, как правило, происходит сокращение размеров селезенки. Интерферон- можно не применять при незначительном лимфоцитозе и минимальной инфильтрации костного мозга и отменять в случае непереносимости или развития осложнений.
— Рекомендуется применение кладрибина** — 1 курс в дозе 0,1 мг/кг/сут x 7 дней или 0,14 мг/кг/сут x 5 дней подкожно или длительной внутривенной инфузией.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности I)
Комментарии: при ВКЛ применяют 1 короткий (7 или 5 дней) курс кладрибина. В рандомизированных исследованиях не было выявлено различий в эффективности и переносимости препарата при разных режимах введения. Одинаковая биодоступность кладрибина при подкожном и болюсном введении была подтверждена данными фармакологических исследований. Учитывая удобство ежедневного подкожного введения препарата, данный режим является предпочтительным в терапии ВКЛ. Если терапия кладрибином назначается по какой-либо причине без предварительного курса интерферона- и в условиях глубокой нейтропении, у ослабленного больного — возможно проведение лечения в дробном режиме: 1 введение в неделю. Лечение кладрибином не требует специальной сопутствующей терапии (т.е. не назначаются антиэметики, водная нагрузка), за исключением применения ко-тримоксазола и ацикловира для профилактики инфекций (по показаниям; обязательно в случае нейтропении — до восстановления нейтрофилов > 1,0 x 109/л).
— Рекомендуется применение пентостатина в дозе 4 мг/м2 каждые 2 недели до достижения максимального ответа с последующими одной или двумя дополнительными инъекциями для консолидации достигнутого эффекта (обычно 4 — 10 введений).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности I)
Комментарии: пентостатин — другой аналог пурина, равнозначный по эффективности с кладрибином. Однако необходимо учитывать, что проведение терапии пентостатином возможно только пациентам с сохранной функцией почек (клиренс креатинина должен быть не менее 60 мл/мин.). При клиренсе от 40 до 60 мл/мин доза редуцируется вдвое. Препарат вводится путем внутривенной инфузии в объеме 1500 мл.
3.2. Хирургическое лечение
— Рекомендуется проведение спленэктомии при глубокой цитопении, препятствующей проведению лекарственной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности III)
Комментарии: при ВКЛ удаление селезенки быстро ликвидирует цитопению, но лишь у 20% больных — на длительный срок; у большинства же эффект спленэктомии сохраняется менее 1 года с неизбежной в дальнейшем прогрессией заболевания. В настоящее время спленэктомия применяется ограниченно: при симптомной тромбоцитопении, при неэффективности или непереносимости лекарственной терапии, при осложнениях спленомегалии (инфаркты, разрыв), а также при выраженной спленомегалии (более 10 см ниже реберной дуги), сочетающейся с незначительным поражением костного мозга.
3.3. Лечение экстрамедулярного поражения
До появления эффективной системной терапии ВКЛ интерфероном- и аналогами пурина, для лечения экстрамедулярного поражения применялось хирургическое лечение и лучевая терапия. В настоящее время общепризнано, что лечение ВКЛ с экстрамедулярным поражением должно быть системным — интерферон-** и/или аналоги пурина (кладрибин**), возможно с добавлением к терапии ритуксимаба**. Локальное лечение (иссечение, облучение) может применяться только дополнительно, при наличии показаний. При адекватной системной терапии специфическое поражение органов и тканей при ВКЛ не является фактором, ухудшающим прогноз заболевания.
4. Реабилитация
Специальных методов реабилитации при ВКЛ не существует. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, исключить избыточную инсоляцию и тепловые физиопроцедуры.
5. Профилактика
Методов профилактики ВКЛ в настоящее время не существует, поскольку неизвестен этиологический фактор(ы), ведущие к развитию заболевания.
После завершения курса лечения аналогом пурина необходимо наблюдение за пациентом с оценкой динамики показателей клинического анализа крови и размера селезенки. Период восстановления миелопоэза может быть длительным, поэтому если у больного после проведенного курса лечения аналогом пурина отмечается положительная динамика — исчезновение «ворсинчатых» лимфоцитов и тенденция к восстановлению показателей крови, сокращение размера селезенки, то полноту достигнутой ремиссии оценивают не ранее, чем через 6 — 12 мес. после лечения. Поскольку у всех больных в ремиссии заболевания сохраняется минимальная остаточная болезнь, рецидивы ВКЛ с течением времени развиваются в подавляющем большинстве случаев, с частотой выявления до 35% при медиане наблюдения 5 лет и до 50% при медиане 10 лет. Рецидивы могут возникать чаще и в более ранние сроки у молодых больных (дебют заболевания в возрасте моложе 45 лет) и при достижении лишь частичной ремиссии. Для своевременного обнаружения рецидива ВКЛ необходим контроль клинического ан. крови не реже 2 раз в год и размера селезенки не реже 1 раза в год. Рецидив заболевания должен быть подтвержден выявлением «ворсинчатых» лимфоцитов с соответствующим ВКЛ фенотипом в крови или костном мозге. В случае раннего рецидива или резистентного течения заболевания обязательно гистологическое исследование костного мозга и определение мутации BRAFV600E.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1. ВКЛ в период беременности
При установлении диагноза ВКЛ у беременной тактика рецидивов и рефрактерных форм ВКЛ
Большинство пациентов, получавших терапию аналогами пуринов, в случае возникновения рецидива заболевания достигают повторной ремиссии как при терапии пентостатином, так и кладрибином**. Выбор препарата для вариантной формы ВКЛ.
Вариантный ВКЛ в последней классификации ВОЗ 2008 г. рассматривается как отдельная нозологическая форма в разделе «Неклассифицируемая лимфома/лейкоз селезенки», вместе с лимфомой красной пульпы селезенки. Вариантный ВКЛ еще более редкая патология, чем классическая форма заболевания и составляет примерно 10% от всех случаев ВКЛ. Четкое разграничение в-ВКЛ от классического ВКЛ и от лимфомы красной пульпы селезенки часто представляет проблему, ввиду сходства клинической картины и многих диагностических параметров.
Клинические проявления классического ВКЛ, вариантного ВКЛ и лимфомы красной пульпы селезенки в общих чертах схожи, однако при вариантном ВКЛ и лимфоме красной пульпы селезенки чаще наблюдается лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз, без моноцитопении. Костный мозг обычно гиперклеточный, с минимальными признаками фиброза. Морфологически «ворсинчатые» лимфоциты при вариантном ВКЛ имеют большее сходство с пролимфоцитом, их ядро часто содержит 1 — 2 крупные нуклеолы. Отмечено, что при лимфоме красной пульпы селезенки лимфоидное поражение в гистологическом препарате костного мозга бывает скудным, и иногда выявляется только при иммуногистохимическом исследовании трепанобиоптата.
Для фенотипа вариантного ВКЛ и лимфомы красной пульпы селезенки, в отличие от классической формы ВКЛ, характерно отсутствие экспрессии CD25, CD123, при наличии других типичных для ВКЛ маркеров, но с меньшей степенью экспрессии: CD11c, CD103, FMC7. Кроме этого, при вариантном ВКЛ и лимфоме красной пульпы селезенки обычно отсутствуют TRAP и Annexin A1.
Также для вариантного ВКЛ и лимфомы красной пульпы селезенки, в отличие от классического ВКЛ, характерно отсутствие мутации BRAF V600E в лейкозных клетках.
Лечение вариантной формы ВКЛ до настоящего времени однозначно не определено. Вследствие редкости заболевания рандомизированных клинических исследований по сравнению эффективности различных методов лечения при вариантном ВКЛ не проведено. По данным большинства исследователей, аналоги пурина менее эффективны и чаще позволяют достичь лишь частичной ремиссии или улучшения. Используются все вышеперечисленные методы лечения, предпочтительным считается сочетание аналога пурина с ритуксимабом. Применяется длительная терапия интерфероном-. При выраженной спленомегалии в первой линии лечения используют спленэктомию. Изучается эффективность лечения антителами анти-CD22 и анти-CD25. У молодых пациентов с резистентным течением заболевания возможно лечение с применением аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Не показано применение вемурафениба, в связи с отсутствием мутации BRAFV600E при вариантном ВКЛ.
Критерии оценки качества медицинской помощи
N | Критерии качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств |
1 | Выполнен клинический анализ крови с цитологическим (морфологическим) исследованием лейкоцитов (лимфоцитов) в мазке периферической крови | A | I |
2 | Выполнено морфологическое (цитологическое) исследование препарата костного мозга | A | I |
3 | Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата костного мозга | A | I |
4 | Выполнено иммунофенотипирование лимфоцитов крови или препарата костного мозга методом проточной цитометрии | A | I |
5 | Выполнено ультразвуковое и/или компьютерно-томографическое исследование органов брюшной полости | A | I |
6 | Выполнено иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата костного мозга (при наличии медицинских показаний) | A | I |
7 | Выполнено определение тартрат-устойчивой кислой фосфатазы (TRAP) в лимфоцитах крови и/или костного мозга (при наличии медицинских показаний) | B | II |
8 | Выполнено определение мутации BRAF V600E в лимфоцитах крови или костного мозга (при наличии медицинских показаний) | B | II |
9 | Выполнено иммунохимическое исследование сыворотки крови и суточной мочи (при наличии медицинских показаний) | B | II |
Список литературы
1. Bouroncle B.A.; Wiseman B.K.; Doan C.A. Leukemic reticuloendotheliosis. Blood. 1958; 13: 609 — 630.
2. Went P.T.; Zimpfer A.; Pehrs A. et al. High specificity of combined TRAP and DBA.44 expression for hairy cell leukaemia. American Journal of Surgical Pathology. 2005; 29: 474 — 478.
3. Falini B.; Tiacci E.; Liso A. et al. Simple diagnostic assay for hairy cell leukaemia by immunocytochemical detection of annexin A1 (ANXA1). Lancet. 2004; 363: 1869 — 1870.
4. Foucar K.; Falini B.; Catovsky D.; Stein H. Hairy cell leukaemia. In: WHO Classification of Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues. (ed. by Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al.), pp. 188 — 190. IARC Press, Lyon. 2008.
5. Miranda R.N.; Briggs R.C.; Kinney M.C. et al. Immunohistochemical detection of cyclin D1 using optimized conditions is highly specific for mantle cell lymphoma and hairy cell leukaemia. Modern Pathology. 2000; 13: 1308 — 1314.
6. Chen Y.H.; Tallman M.S.; Goolsby C.; Peterson L. Immunophenotypic variations in hairy cell leukemia. American Journal of Clinical Pathology. 2006; 125: 251 — 259.
7. Del Giudice I.; Matutes E.; Morilla R. et al. The diagnostic value of CD123 in B-cell disorders with hairy or villous lymphocytes. Haematologica. 2004; 89: 303 — 308.
8. Tiacci E.; Trifonov V.; Schiavoni G. et al. BRAF mutations in hairy cell leukemia. New England Journal of Medicine. 2011; 364: 2305 — 2315.
9. Else M.; Dearden C.E.; Matutes E. et al. (2009) Long-term follow-up of 233 patients with hairy cell leukaemia, treated initially with pentostatin or cladribine, at a median of 16 years from diagnosis. British Journal of Haematology. 2009; 145: 733 — 740.
10. Mercieca J.; Puga M.; Matutes E. et al. Incidence and significance of abdominal lymphadenopathy in hairy cell leukaemia. Leukaemia and Lymphoma. 1994; 14 (Suppl. 1): 79 — 83.
11. Mercieca J.; Matutes E.; Emmett E. et al. 2-chlordeoxyadenosine in the treatment of hairy cell leukaemia: differences in response in patients with and without abdominal lymphadenopathy. British Journal of Haematology. 1996; 93: 409 — 411.
12. Аль-Ради Л.С.; Пивник А.В. Особенности течения и современная тактика терапии волосатоклеточного лейкоза. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2009; 2(2): 111 — 120.
13. Maloisel F.; Benboubker L.; Gardembas M. et al. Long-term outcome with pentostatin treatment in hairy cell leukemia in patients. A French retrospective study of 238 patients. Leukemia. 2003; 17: 45 — 51.
14. Dearden C.E.; Else M.; Catovsky D. Long-term results for pentostatin and cladribine treatment of hairy cell leukemia. Leukaemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2): 21 — 24.
15. Zinzani P.L.; Tani M.; Marchi E. et al. Long-term follow-up of the front-line treatment of hairy cell leukemia with 2-cholordeoxyadenosine. Haematologica. 2004; 89: 309 — 313.
16. Zinzani P.L.; Pellegrini C.; Stefoni V. et al. (2010) Hairy cell leukaemia: evaluation of the longterm outcome in 121 patients. Cancer. 2010; 116: 4788 — 4792.
17. Cervetti G.; Galimberti S.; Andreazzoli F. et al. Rituximab as treatment for minimal residual disease in hairy cell leukaemia. European Journal of Haematology. 2004; 73: 412 — 417.
18. Juliusson G.; Heldal D.; Hippe E. et al. Subcutaneous injections of 2-chlorodeoxyadenosine for symptomatic hairy cell leukaemia. Journal of Clinical Oncology. 1995; 13: 989 — 995.
19. Robak T.; Jamroziak K.; Gora-Tybor J. et al. Cladribine in a weekly versusdaily schedule for untreated hairy cell leukemia: final report from the Polish Adult Leukaemia Group (PALG) of a prospective, randomised, multicenter trial. Blood. 2007; 109: 3672 — 3675.
20. Zenhausern R.; Leupin N.; Hsu Schmitz S.F. et al. A randomized study of daily versus weekly administration of 2 chlorodeoxyadenosine in patients with hairy cell leukemia. Blood. 2007; 110: 1352a.
21. Chadha P.; Rademaker A.W.; Mendiratta P. et al. (2005) Treatment of hairy cell leukaemia with 2-chlorodeoxyadenosine (2-CdA): long-term follow-up of the Northwestern University experience. Blood. 2005; 106: 241 — 246.
22. Liliemark J.; Albertioni F.; Hassan M.; Juliusson G. (1998) On the bioavailablity of oral and subcutaneous 2-chloro-2′-deoxyadenosine in humans: alternative routes of administration. Journal of Clinical Oncology. 1998; 10: 1514 — 1518.
23. I.; Debski R.; Samsel M. Hairy cell leukemia in pregnancy. Ginekol Pol. 2005; 76(11): 898 — 901.
24. Pileri S.; Sabattini E.; Poggi S. et al. Bone marrow biopsy in hairy cell leukaemia (HCL) patients, histological and immunohistological analysis of 46 cases treated with different therapies. Leukemia and Lymphoma. 1994; 14 (Suppl. 1): 67 — 71.
25. Konwalinka G.; Schirmer M.; Hilbe W. et al. Minimal residual disease in hairy cell leukaemia after treatment with 2 chlorodeoxyadenosine. Blood Cells Molecules and Diseases. 1995; 21: 142 — 151.
26. Cervetti G.; Galimberti S.; Andreazzoli F. et al. Rituximab as treatment for minimal residual disease in hairy cell leukaemia extended follow-up. British Journal of Haematology. 2008; 143: 296 — 298.
27. Else M.; Osuji N.; Forconi F. et al. The role of rituximab in combination with pentostatin or cladribine for the treatment of recurrent. refractory hairy cell leukaemia. Cancer. 2007; 110: 2240 — 2247.
28. Ravandi F.; Jorgensen J.L.; O’Brien S.M. et al. Eradication of minimal residual disease in hairy cell leukaemia. Blood. 2006; 107: 4658 — 4662.
29. Sigal D.S.; Sharpe R.; Burian C.; Saven A. Very long-term eradication of minimal residual disease in patients with hairy cell leukaemia after a single course of cladribine. Blood. 2010; 115; 1893 — 1896.
30. Аль-Ради Л.С.; Пивник А.В.; Зингерман Б.В.; Кравченко С.К. Лечение рецидивов волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив. 2012; 84(7): 4 — 9.
31. Else M.; Dearden C.E.; Matutes E. et al. Rituximab with pentostatin or cladribine; an effective combination treatment for hairy cell leukaemia after disease recurrence. Leukemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2), 75 — 78.
32. Grever M.R. How I treat hairy cell leukaemia. Blood. 2010; 115: 21 — 28.
33. Thomas D.A.; O’Brien S.; Bueso-Ramos C. et al. (2003) Rituximab in relapsed or refractory hairy cell leukemia. Blood. 2003; 102: 3906 — 3911.
34. Nieva J.; Bethel K.; Saven L. Phase 2 study of rituximab in the treatment of cladribine-failed patients with hairy cell leukaemia. Blood. 2003; 102: 810 — 813.
35. Dearden C.; Catovsky D. (1990) Treatment of hairy cell leukaemia with 2-deoxycoformycin. Leukemia and Lymphoma. 1990; 1: 179 — 185.
36. Catovsky D. Clinical experience with 2-deoxycoformycin. Hematology and Cell Therapy. 1996; 38: S103 — S107.
37. Summers T.; Jaffe E. Hairy cell leukemia diagnostic criteria and differential diagnosis. Leukemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2), 6 — 10.
38. Robak T. Management of hairy cell leukemia variant. Leukemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2), 53 — 56.
39. Noel P. Definition of remission, minimal residual disease, and relapse in hairy cell leukemia bone marrow biopsy histology and immunophenotyping. Leukemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2), 65 — 68.
40. Daver N.; Nazha A.; Kantarjian H.M. et al. Treatment of hairy cell leukemia during pregnancy: are purine analogues and rituximab viable therapeutic options. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22981963) Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2013; 13(1): 86 — 9.
41. Dietrich S.; Glimm H.; Andrulis M. et al. BRAF Inhibition in Refractory Hairy-Cell Leukemia N Engl J Med 2012, 366; 21.
42. Урнова Е.С.; Аль-Ради Л.С.; Кузьмина Л.А.; Карякина А.А.; Ковригина А.М.; Двирнык В.Н.; Якутик И.А.; Судариков А.Б.; Паровичникова Е.Н.; Савченко В.Г. Успешное применение вемурафениба у больного с резистентной формой волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив, 2013, N 7, с. 76 — 78.
43. Sari E.; Nagy Z.G.; Baghy K. et al. Treatment of refractory hairy cell leukemia with a BRAF-inhibitor: lessons to be learnt. Pathol Oncol Res. 2014 May.
44. Cornet E.; Delmer A.; Feugier P. et al. Recommendations of the SFH (French Society of Haematology) for the diagnosis, treatment and follow-up of hairy cell leukaemia. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24994538) Ann Hematol. 2014; 93(12): 1977 — 83.
45. Robak T (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RobakT[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26269205).; Matutes E (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=MatutesE[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26269205).; Catovsky D (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=CatovskyD[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26269205). et al. Hairy cell leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ESMO hairy cell) 2015; 26 Suppl 5: v100-7.
46. Jones G (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=JonesG[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=22111844).; Parry-Jones N (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Parry-JonesN[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=22111844).; Wilkins B (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=WilkinsB[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=22111844). et al. Revised guidelines for the diagnosis and management of hairy cell leukaemia and hairy cell leukaemia variant. Br J Haematol. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22111844) 2012; 156(2): 186 — 95.
47. Osman H (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=OsmanH[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23750990).; Roth T (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RothT[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23750990).; Zhou J (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ZhouJ[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23750990). Hairy cell lymphoma: a unique presentation of hairy cell leukaemia. Br J Haematol. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23750990) 2013; 162(3): 294.
Приложение А1
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
Коллектив авторов
1. Аль-Ради Любовь Саттаровна. Кандидат медицинских наук, врач-гематолог, старший научный сотрудник ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, г. Москва.
2. Асланиди Ираклий Павлович. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева».
3. Байков Вадим Валентинович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии, заведующий лабораторией патоморфологии НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Первого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург.
4. Демина Елена Андреевна. Доктор медицинских наук, профессор, врач-онкогематолог, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва.
5. Екаева Ирина Викторовна, к.хим.н., отдел ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева».
6. Катунина Татьяна Анатольевна, к.м.н., отдел ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева».
7. Ковригина Алла Михайловна. Доктор биологических наук, врач-патоморфолог, профессор кафедры патологической анатомии, цитологии и молекулярной патологии ИПК ФМБА РФ, заведующая патологоанатомическим отделением ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, Москва.
8. Криволапов Юрий Александрович. Доктор медицинских наук, профессор, врач-патологоанатом, заведующий отделением клинической молекулярной морфологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург.
9. Левшин Николай Юрьевич. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики Ярославской государственной медицинской академии, Ярославль.
10. Мационис Александр Эдуардович. Доктор медицинских наук, академик РАЕН, врач-патоморфолог высшей категории, заведующий лабораторией иммуноморфологии ГБУ Ростовской области «Патолого-анатомическое бюро», Ростов-на-Дону.
11. Мухортова Ольга Валентиновна. Доктор медицинских наук, врач-радиолог высшей категории, старший научный сотрудник Отдела ядерной диагностики (ПЭТ-центр) на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва.
12. Поддубная Ирина Владимировна. Член-корреспондент РАН, заслуженный деятель образования РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой онкологии, проректор по учебной работе и международному сотрудничеству ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (РМАПО) МЗ РФ, г. Москва.
13. Ройтман Евгений Витальевич. Доктор биологических наук, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, г. Москва.
14. Шмаков Роман Георгиевич. Доктор медицинских наук, Главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ, г. Москва.
Конфликт интересов: авторы не имеют конфликта интересов.
Приложение А2
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи-гематологи;
2. Врачи-онкологи.
Методология сбора доказательств
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0.3;
Поиск в электронных базах данных.
Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.
Методы, использованные для анализа доказательств:
— Обзоры опубликованных мета-анализов;
— Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для качества и силы доказательств:
— Консенсус экспертов;
— Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. 4, 5).
В настоящих клинических рекомендациях в квадратных скобках приведены уровни доказательности рекомендаций, в соответствии со шкалами, разработанными Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO).
Таблица П1. Уровни и степени доказательности
Уровень доказательности | Тип доказательности |
I | Как минимум одно крупное рандомизированное контролируемое исследование высокого качества (с низкой вероятностью ошибок) или мета-анализ гомогенных рандомизированных исследований высокого качества |
II | Небольшие рандомизированные исследования или крупные рандомизированные исследования с высокой вероятностью ошибок. Мета-анализ подобных исследований или мета-анализ гетерогенных исследований |
III | Проспективные когортные исследования |
IV | Ретроспективные когортные исследования или исследования «случай-контроль» |
V | Исследования без контрольной группы, отдельные случаи, мнение экспертов |
Таблица П2
Степень | Градация |
A | Достоверные данные о высокой клинической эффективности, настоятельно рекомендуется |
B | Достоверные или убедительные данные об умеренной клинической эффективности, рекомендуется |
C | Недостоверные данные об эффективности, которая не перевешивает риск или недостатки лечения (нежелательные явления, стоимость и т.д.), может применяться как один из вариантов |
Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points — GPPs):
Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.
Методология валидизации рекомендаций
Методы валидизации рекомендаций:
— Внешняя экспертная оценка;
— Внутренняя экспертная оценка.
Описание методики валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.
Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2015 — 2016 гг., на Форуме экспертов по вопросам диагностики и лечения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний «Лимфорум», ежегодной Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», а также III Конгресса гематологов России.
Окончательная редакция:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
Клинические рекомендации утверждены на XIII Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» в 2016 г.
Приложение А3
СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)
Приложение Б
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Приложение В
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Волосатоклеточный лейкоз относится к хроническим заболеваниям. Это означает, что на сегодняшний день излечивающих методик для этой болезни не найдено. Однако в лечении ВКЛ достигнут огромный прогресс — подобрана такая комбинация лекарственных препаратов, которая позволяет более чем у 95% пациентов достичь ремиссии заболевания, чаще длительной, во время которой лечение не требуется и болезнь никак не мешает нормальной жизни.
Опасность для жизни может представлять только инфекция в период сильного понижения лейкоцитов. Вот почему важно в период лечения соблюдать все рекомендации врача и немедленно сообщать об отклонениях в состоянии, особенно повышении температуры тела. Когда лечение успешно завершено, важно оставаться под наблюдением гематолога и регулярно проверять анализ крови и размер селезенки. Это необходимо для того, чтобы вовремя увидеть начало рецидива болезни, еще до всех симптомов, и провести короткий курс лечения, чтобы снова ввести болезнь в состояние ремиссии. При необходимости врач предложит дополнительные средства лечения (например, удаление селезенки).
Пациент в ремиссии ВКЛ может вести обычный здоровый образ жизни — заниматься спортом, работать, рожать детей.
Приложение Г
Клинические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ У ВЗРОСЛЫХ
МКБ 10: C91.4
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 2 года)
ID: КР130
URL
Профессиональные ассоциации
— Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов
Ключевые слова
— волосатоклеточный лейкоз
— спленомегалия
— спленэктомия
— лимфоцитоз
— кладрибин
— интерферон-альфа
— глюкокортикостероиды
Список сокращений
ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз
Интерферон- — интерферон-альфа
ИГХ — иммуногистохимическое исследование
TRAP — тартрат-устойчивая кислая фосфатаза
КТ-компьютерная томография
ECOG — шкала определения статуса больного
ПЦР — полимеразная цепная реакция
Термины и определения
Иммунофенотипирование (методом проточной цитометрии) — определение фенотипа клеток путем выявления на них CD-маркеров (кластеров дифференцировки) в жидком образце (кровь) или суспензии клеток (костный мозг, биологические жидкости).
Иммуногистохимическое исследование — исследование фенотипа клеток путем определения CD-маркеров на твердых образцах (парафиновых блоках) биоптата костного мозга или селезенки.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкое хроническое B-клеточное лимфопролиферативное заболевание, в большинстве случаев поражающее костный мозг и селезенку. Его субстратом являются лимфоидные клетки с характерной морфологией — крупные размеры, округлое ядро и выросты-«волоски» цитоплазмы, от которых произошло название заболевания.
1.2. Этиология и патогенез
Этиология ВКЛ, как и прочих лейкозов, неизвестна. В патогенезе заболевания важную роль играет активирующая мутация V600E гена BRAF. Естественное течение ВКЛ варьирует от доброкачественного, с медленным нарастанием проявлений заболевания в течение многих лет, до быстрого прогрессирования с появлением симптомной цитопении и/или спленомегалии.
1.3. Эпидемиология
ВКЛ составляет примерно 2% от всех лейкозов взрослых и 8% от других хронических лимфопролиферативных заболеваний. Этот вид лейкоза чаще всего встречается среди мужчин средней возрастной группы (соотношение мужчин и женщин составляет 2 — 4:1, медиана возраста — более 50 лет), однако известны случаи заболевания в молодом (моложе 30 — 40 лет) возрасте.
1.4. Кодирование по МКБ 10
C91.4 — Волосатоклеточный лейкоз
1.5. Классификация
Общепринятой классификации ВКЛ не существует, обычно выделяют начальную и развернутую фазы впервые выявленного заболевания, ремиссию (полную или частичную), рецидив (ранний или поздний), резистентное течение заболевания.
1.6. Клинические признаки
В типичном случае КЛ проявляется спленомегалией, (пан)цитопенией, лимфоцитозом с ворсинчатыми лимфоцитами, нейтропенией, моноцитопенией.
Клинические проявления ВКЛ могут варьировать от минимальных или вообще полностью отсутствовать (и тогда заболевание является случайной находкой при обследовании) до выраженных симптомов спленомегалии и цитопении. Для ВКЛ характерны лейкопения с нейтропенией и моноцитопенией, а также анемия и тромбоцитопения. В 95% случаев в крови пациентов обнаруживают характерные «волосатые» лимфоциты, но количество их может быть различным. Типично для ВКЛ увеличение селезенки — от незначительного до гигантского, однако встречаются варианты ВКЛ без спленомегалии. У 15 — 25% пациентов выявляется увеличение висцеральных лимфоузлов (обычно абдоминальных). При обнаружении увеличения внутригрудных лимфоузлов необходимо исключение туберкулезного поражения; в случае выявления сочетания туберкулеза и ВКЛ необходимо проводить лечение обоих заболеваний одновременно. Клинические симптомы цитопении (одно-, двух- или трехростковой) зависят от степени ее выраженности, но в целом анемия подолгу бывает компенсированной, тромбоцитопения часто бессимптомная или с умеренно выраженным геморрагическим синдромом. Основное жизнеугрожающее осложнение ВКЛ — воспалительно-инфекционные процессы, склонные к септическому течению и абсцедированию. Нейролейкемия нехарактерна для ВКЛ, менингеальные симптомы требуют исключения бактериального, вирусного или туберкулезного менингита. Специфическое поражение нелимфатических органов встречается также крайне редко, клиническая картина при этом может отсутствовать или зависит от локализации поражения (кожа, кости, легкие, почки, центральная нервная система и др.). Исключением служит специфическая диффузная лимфоидная инфильтрация печени, всегда присутствующая при ВКЛ, но обычно не приводящая к увеличению или нарушению функции органа. Крайне редко при ВКЛ встречается изолированное экстрамедулярное поражение — например, поражение осевого скелета (позвонки, крестец, таз) с мягкотканным компонентом. Наличие экстрамедулярного очага поражения должно быть верифицировано морфологическим, иммунофенотипическим (предпочтительно) или иммуногистохимическим исследованием, а в случае изолированного экстрамедулярного поражения (при отсутствии типичной картины ВКЛ) — определением мутации BRAFV600E.
Частота встречаемости клинико-лабораторных проявлений ВКЛ:
— Спленомегалия — у 80% пациентов.
— Лейкопения — у 70% пациентов.
— Нейтропения — у 75% пациентов.
— Моноцитопения — у 90% пациентов.
— «Волосатые» лимфоциты в мазках периферической крови — у 95% пациентов.
— Тромбоцитопения — у 80% пациентов.
— Анемия — у 70% пациентов.
— Абдоминальная лимфаденопатия — у 15 — 25% пациентов.
Моноклональная гаммапатия — у 10% пациентов.
2. Диагностика
Диагноз ВКЛ устанавливается по совокупности лабораторных и инструментальных данных исследования крови, костного мозга, селезенки.
2.1. Жалобы и анамнез
При выраженной анемии — слабость, одышка, сердцебиение, головокружение, усиливающиеся при физической нагрузке.
При выраженной тромбоцитопении — геморрагический синдром (редко).
При нейтропении — гипертермия, частые инфекционно-воспалительные заболевания, иногда с тяжелым жизнеугрожающим течением (абсцедирование, пневмония, сепсис).
При спленомегалии — уплотнение и чувство тяжести в эпигастрии и левой половине живота.
Рекомендуется уточнение семейного анамнеза о наличии заболевания системы крови у родственников.
Поскольку заболевание в большинстве случаев развивается постепенно и длительно, жалобы долго могут отсутствовать, несмотря на выраженную цитопению и спленомегалию.
2.2. Физикальное обследование
— Осмотр по органам и системам с оценкой признаков анемии, геморрагического синдрома, воспалительных очагов;
— Пальпация всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта;
— Определение наличия B-симптомов;
— Определение статуса по ECOG (0 — 4).
2.3. Лабораторная
— Рекомендуется выполнение биопсии или аспирации из вероятного очага экстрамедулярного поражения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности I)
Комментарии: специфическое поражение органов и тканей при ВКЛ доказывается только при морфологическом исследовании с иммунофенотипическим или ИГХ исследованием.
3. Лечение
Целью терапии ВКЛ является максимальная элиминация опухолевого клона с достижением длительной полной ремиссии. В основе терапии ВКЛ в настоящее время лежит использование аналогов нуклеозидов (кладрибина и пентостатина). Применение этих препаратов сравнимо по эффективности и позволяет добиться полной ремиссии и долгосрочной выживаемости у большинства пациентов. Добавление к терапии ритуксимаба может улучшить результаты терапии в группах с неблагоприятными факторами прогноза.
Моно- и полихимиотерапия ВКЛ различными иными цитостатиками неэффективна. Глюкокортикостероиды противопоказаны ввиду неэффективности в лечении ВКЛ и существенного увеличения частоты и тяжести инфекционных осложнений с высокой летальностью при их длительном применении. Терапия гранулоцитарными ростовыми факторами в большинстве случаев не показана, за исключением длительной и глубокой нейтропении (агранулоцитоза) у больного с тяжелыми инфекционными осложнениями. В случае глубокой анемии, при исключении других причин анемии (дефицит железа или витамина B12, и т.д.), кратковременно применяются эритропоэтины.
Показания к началу терапии определяются индивидуально. При неглубокой цитопении и отсутствии симптомов заболевания допускается выжидательная тактика, при условии возможности регулярного контроля за пациентом.
До начала лечения помимо вышеуказанных диагностических исследований необходимо выполнить рутинное обследование пациента (общий биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгенологическое или компьютерно-томографическое исследование грудной полости, электрокардиография, при показаниях — дополнительные исследования) для уточнения соматического статуса и наличия сопутствующих заболеваний.
При лечении больных ВКЛ необходима крайняя настороженность в отношении инфекций — на фоне нейтропении часто развиваются пневмонии, синуситы, абсцессы в подкожной клетчатке, межмышечные абсцессы (особенно в мышцах ног).
Гипертермия при ВКЛ, в отличие от лимфом, не является симптомом интоксикации и свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного процесса, часто без четко определяемой локализации. Очаги инфекции при ВКЛ склонны к быстрой генерализации и требуют неотложного назначения антибактериальной терапии. Нередко сочетание ВКЛ с туберкулезом.
Основной нерешенной проблемой в лечении ВКЛ в настоящее время является определение тактики лечения резистентных форм ВКЛ и вариантного ВКЛ.
Оценка ответа на лечение
Эффект лечения проявляется постепенно, по мере уменьшения лимфоидной инфильтрации в костном мозге и селезенке и параллельного восстановления элементов нормального кроветворения, поэтому судить об эффективности терапии необходимо по динамике лабораторных показателей и размеров селезенки в течение длительного периода времени.
Так, оценка эффективности применения интерферона- проводится не ранее чем через 8 недель после начала его применения. При этом на фоне применения интерферона- еще до уменьшения лимфоцитоза увеличиваются число тромбоцитов и уровень гемоглобина, уменьшается размер селезенки за счет снижения степени инфильтрации костного мозга и селезенки опухолевыми лимфоцитами. Терапия считается эффективной при наличии положительной динамики по всем или нескольким параметрам (уменьшение цитопении, лимфоцитоза и моноцитопении, сокращение размеров селезенки и висцеральной лимфаденопат и и). При снижении лимфоцитоза в крови примерно до 50% применение интерферона- завершают и проводят курс химиотерапии аналогом пуринов.
На фоне курса лечения аналогом пуринов отмечаются закономерная лимфопения, и одновременно прирост тромбоцитов и уровня гемоглобина. В течение первого месяца отмечается увеличение форменных элементов крови, однако полное восстановление гемограммы может потребовать нескольких месяцев, поэтому при наличии положительной динамики показателей крови полнота костномозговой ремиссии оценивается не ранее, чем через 6 — 12 месяцев после окончания химиотерапии.
Критерии ремиссии и резидуальной (остаточной) болезни большинством исследователей приняты следующие:
Полная ремиссия:
Отсутствие цитопении: гемоглобин > 120 г/л; нейтрофилы > 1,5 x 109/л; тромбоциты > 100 x 109/л.
Отсутствие органомегалии: нормализация размеров селезенки, висцеральных лимфоузлов.
Отсутствие «ворсинчатых» лимфоцитов в периферической крови и
Некоторые исследователи выделяют полную ремиссию с резидуальной болезнью — при наличии 1 — 5% «ворсинчатых» лимфоцитов в костном мозге.
Частичная ремиссия:
Отсутствие цитопении: гемоглобин > 120 г/л; нейтрофилы > 1,5 x 109/л; тромбоциты > 100 x 109/л.
Уменьшение органомегалии и инфильтрации костного мозга более чем на 50%.
Отсутствие «ворсинчатых» лимфоцитов в периферической крови, но > 5% в костном мозге.
Улучшением считается нормализация одного из параметров без ухудшения других.
Длительной считается ремиссия дольше 5 лет.
Роль минимальной остаточной болезни при ВКЛ
Несмотря на очень хороший клинический ответ на терапию пентостатином и кладрибином, известно, что практически у всех пациентов после окончания лечения определяется минимальная остаточная болезнь (МОЕ). При оценке качества ремиссии после проведенной терапии для выявления МОЕ одного гистологического исследования костного мозга недостаточно, проводится иммуногистохимическое исследование с использованием анти-CD20 антитела для выявления остаточной популяции В-лимфоцитов, которые могут располагаться как кластерами (более трех CD20-позитивных лимфоидных клеток), так и диффузно.
Данные некоторых исследований показали, что при проведении терапии ВКЛ аналогами пуринов в комбинации с ритуксимабом, у 90% пациентов при помощи молекулярных и иммунологических тестов МОБ не выявляется. В то же время продемонстрировано, что МОБ может выявляться у больных на протяжении многих лет без признаков рецидива и прогрессии заболевания. Таким образом, полная эрадикация МОБ не должна являться целью лечения ВКЛ в рутинной клинической практике.
— Рекомендуется при решении вопроса о начале лечения ориентироваться на следующие показания: выраженная или усугубляющаяся цитопения, наличие инфекционных осложнений и симптомная спленомегалия.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности III)
3.1. Консервативное лечение
— Рекомендуется применение интерферона-** в течение 12 — 16 недель до назначения аналога пурина в дозе 3 млн ME x 3 р/нед. подкожно.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности III)
Комментарии: показан к применению в качестве 1 этапа лечения для коррекции нейтропении и профилактики длительного миелотоксического агранулоцитоза. В зависимости от показателей гемограммы и индивидуальной переносимости доза интерферона- может варьировать от 1 до 5 млн ME и от 2 раз в неделю до ежедневного применения. В связи с частым развитием гриппоподобного синдрома на начальных этапах применения интерферона- терапию следует начинать с дозы 1 млн ME на фоне антипиретиков, постепенно увеличивая дозу до стандартной (3 млн ME). При глубокой лейкопении интерферон- необходимо применять с осторожностью, не форсируя дозу (из-за риска временного усугубления лейкопении). Целью применения интерферона- является снижение числа лимфоцитов в гемограмме до уровня можно не применять при незначительном лимфоцитозе и минимальной инфильтрации костного мозга и отменять в случае непереносимости или развития осложнений.
Рекомендуется применение кладрибина** — 1 курс в дозе 0,1 мг/кг/сут x 7 дней или 0,14 мг/кг/сут x 5 дней подкожно или длительной внутривенной инфузией.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности I)
Комментарии: при ВКЛ применяют 1 короткий (7 или 5 дней) курс кладрибина. В рандомизированных исследованиях не было выявлено различий в эффективности и переносимости препарата при разных режимах введения. Одинаковая биодоступность кладрибина при подкожном и болюсном введении была подтверждена данными фармакологических исследований. Учитывая удобство ежедневного подкожного введения препарата, данный режим является предпочтительным в терапии ВКЛ. Если терапия кладрибином назначается по какой-либо причине без предварительного курса интерферона- и в условиях глубокой нейтропении, у ослабленного больного — возможно проведение лечения в дробном режиме: 1 введение в неделю. Лечение кладрибином не требует специальной сопутствующей терапии (т.е. не назначаются антиэметики, водная нагрузка), за исключением применения ко-тримоксазола и ацикловира для профилактики инфекций (по показаниям; обязательно в случае нейтропении — до восстановления нейтрофилов > 1,0 x 109/л).
Рекомендуется применение пентостатина в дозе 4 мг/м2 каждые 2 недели до достижения максимального ответа с последующими одной или двумя дополнительными инъекциями для консолидации достигнутого эффекта (обычно 4 — 10 введений).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности I)
Комментарии: пентостатин — другой аналог пурина, равнозначный по эффективности с кладрибином. Однако необходимо учитывать, что проведение терапии пентостатином возможно только пациентам с сохранной функцией почек (клиренс креатинина должен быть не менее 60 мл/мин.). При клиренсе от 40 до 60 мл/мин доза редуцируется вдвое. Препарат вводится путем внутривенной инфузии в объеме 1500 мл.
3.2. Хирургическое лечение
— Рекомендуется проведение спленэктомии при глубокой цитопении, препятствующей проведению лекарственной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности III)
Комментарии: при ВКЛ удаление селезенки быстро ликвидирует цитопению, но лишь у 20% больных — на длительный срок; у большинства же эффект спленэктомии сохраняется менее 1 года с неизбежной в дальнейшем прогрессией заболевания. В настоящее время спленэктомия применяется ограниченно: при симптомной тромбоцитопении, при неэффективности или непереносимости лекарственной терапии, при осложнениях спленомегалии (инфаркты, разрыв), а также при выраженной спленомегалии (более 10 см ниже реберной дуги), сочетающейся с незначительным поражением костного мозга.
3.3. Лечение экстрамедулярного поражения
До появления эффективной системной терапии ВКЛ интерфероном- и аналогами пурина, для лечения экстрамедулярного поражения применялось хирургическое лечение и лучевая терапия. В настоящее время общепризнано, что лечение ВКЛ с экстрамедулярным поражением должно быть системным — интерферон-** и/или аналоги пурина (кладрибин**), возможно с добавлением к терапии ритуксимаба** Локальное лечение (иссечение, облучение) может применяться только дополнительно, при наличии показаний. При адекватной системной терапии специфическое поражение органов и тканей при ВКЛ не является фактором, ухудшающим прогноз заболевания.
4. Реабилитация
Специальных методов реабилитации при ВКЛ не существует. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, исключить избыточную инсоляцию и тепловые физиопроцедуры.
5. Профилактика
Методов профилактики ВКЛ в настоящее время не существует, поскольку неизвестен этиологический фактор(ы), ведущие к развитию заболевания.
После завершения курса лечения аналогом пурина необходимо наблюдение за пациентом с оценкой динамики показателей клинического анализа крови и размера селезенки. Период восстановления миелопоэза может быть длительным, поэтому если у больного после проведенного курса лечения аналогом пурина отмечается положительная динамика — исчезновение «ворсинчатых» лимфоцитов и тенденция к восстановлению показателей крови, сокращение размера селезенки, то полноту достигнутой ремиссии оценивают не ранее, чем через 6 — 12 мес. после лечения. Поскольку у всех больных в ремиссии заболевания сохраняется минимальная остаточная болезнь, рецидивы ВКЛ с течением времени развиваются в подавляющем большинстве случаев, с частотой выявления до 35% при медиане наблюдения 5 лет и до 50% при медиане 10 лет. Рецидивы могут возникать чаще и в более ранние сроки у молодых больных (дебют заболевания в возрасте моложе 45 лет) и при достижении лишь частичной ремиссии. Для своевременного обнаружения рецидива ВКЛ необходим контроль клинического ан. крови не реже 2 раз в год и размера селезенки не реже 1 раза в год. Рецидив заболевания должен быть подтвержден выявлением «ворсинчатых» лимфоцитов с соответствующим ВКЛ фенотипом в крови или костном мозге. В случае раннего рецидива или резистентного течения заболевания обязательно гистологическое исследование костного мозга и определение мутации BRAFV600E.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1. ВКЛ в период беременности
При установлении диагноза ВКЛ у беременной тактика рецидивов и рефрактерных форм ВКЛ
Большинство пациентов, получавших терапию аналогами пуринов, в случае возникновения рецидива заболевания достигают повторной ремиссии как при терапии пентостатином, так и кладрибином**. Выбор препарата для вариантной формы ВКЛ.
Вариантный ВКЛ в последней классификации ВОЗ 2008 г. рассматривается как отдельная нозологическая форма в разделе «Неклассифицируемая лимфома/лейкоз селезенки», вместе с лимфомой красной пульпы селезенки. Вариантный ВКЛ еще более редкая патология, чем классическая форма заболевания и составляет примерно 10% от всех случаев ВКЛ. Четкое разграничение в-ВКЛ от классического ВКЛ и от лимфомы красной пульпы селезенки часто представляет проблему, ввиду сходства клинической картины и многих диагностических параметров.
Клинические проявления классического ВКЛ, вариантного ВКЛ и лимфомы красной пульпы селезенки в общих чертах схожи, однако при вариантном ВКЛ и лимфоме красной пульпы селезенки чаще наблюдается лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз, без моноцитопении. Костный мозг обычно гиперклеточный, с минимальными признаками фиброза. Морфологически «ворсинчатые» лимфоциты при вариантном ВКЛ имеют большее сходство с пролимфоцитом, их ядро часто содержит 1 — 2 крупные нуклеолы. Отмечено, что при лимфоме красной пульпы селезенки лимфоидное поражение в гистологическом препарате костного мозга бывает скудным, и иногда выявляется только при иммуногистохимическом исследовании трепанобиоптата.
Для фенотипа вариантного ВКЛ и лимфомы красной пульпы селезенки, в отличие от классической формы ВКЛ, характерно отсутствие экспрессии CD25, CD123, при наличии других типичных для ВКЛ маркеров, но с меньшей степенью экспрессии: CDllc, CD103, FMC7. Кроме этого, при вариантном ВКЛ и лимфоме красной пульпы селезенки обычно отсутствуют TRAP и Annexin A1.
Также для вариантного ВКЛ и лимфомы красной пульпы селезенки, в отличие от классического ВКЛ, характерно отсутствие мутации BRAF V600E в лейкозных клетках.
Лечение вариантной формы ВКЛ до настоящего времени однозначно не определено. Вследствие редкости заболевания рандомизированных клинических исследований по сравнению эффективности различных методов лечения при вариантном ВКЛ не проведено. По данным большинства исследователей, аналоги пурина менее эффективны, и чаще позволяют достичь лишь частичной ремиссии или улучшения. Используются все вышеперечисленные методы лечения, предпочтительным считается сочетание аналога пурина с ритуксимабом. Применяется длительная терапия интерфероном-. При выраженной спленомегалии в первой линии лечения используют спленэктомию. Изучается эффективность лечения антителами анти-СП22 и анти-СП25. У молодых пациентов с резистентным течением заболевания возможно лечение с применением аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Не показано применение вемурафениба, в связи с отсутствием мутации BRAFV600E при вариантном ВКЛ.
Критерии оценки качества медицинской помощи
N | Критерии качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств |
1 | Выполнен клинический анализ крови с цитологическим (морфологическим) исследованием лейкоцитов (лимфоцитов) в мазке периферической крови | A | I |
2 | Выполнено морфологическое (цитологическое) исследование препарата костного мозга | A | I |
3 | Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата костного мозга | A | I |
4 | Выполнено иммунофенотипирование лимфоцитов крови или препарата костного мозга методом проточной цитометрии | A | I |
5 | Выполнено ультразвуковое и/или компьютерно-томографическое исследование органов брюшной полости | A | I |
6 | Выполнено иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата костного мозга (при наличии медицинских показаний) | A | I |
7 | Выполнено определение тартрат-устойчивой кислой фосфатазы (TRAP) в лимфоцитах крови и/или костного мозга (при наличии медицинских показаний) | B | II |
8 | Выполнено определение мутации BRAF V600E в лимфоцитах крови или костного мозга (при наличии медицинских показаний) | B | II |
9 | Выполнено иммунохимическое исследование сыворотки крови и суточной мочи (при наличии медицинских показаний) | B | II |
Список литературы
1. Bouroncle B.A.; Wiseman B.K.; Doan C.A. Leukemic reticuloendotheliosis. Blood. 1958; 13: 609 — 630.
2. Went P.T.; Zimpfer A.; Pehrs A. et al. High specificity of combined TRAP and DBA.44 expression for hairy cell leukaemia. American Journal of Surgical Pathology. 2005; 29: 474 — 478.
3. Falini B.; Tiacci E.; Liso A. et al. Simple diagnostic assay for hairy cell leukaemia by immunocytochemical detection of annexin Al (ANXA1). Lancet. 2004; 363: 1869 — 1870.
4. Foucar K.; Falini B.; Catovsky D; Stein H. Hairy cell leukaemia. In: WHO Classification of Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues, (ed. by Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al.), pp. 188 — 190. IARC Press, Lyon. 2008.
5. Miranda R.N.; Briggs R.C; Kinney M.C. et al. Immunohistochemical detection of cyclin D1 using optimized conditions is highly specific for mantle cell lymphoma and hairy cell leukaemia. Modern Pathology. 2000; 13: 1308 — 1314.
6. Chen Y.H.; Tallman M.S.; Goolsby C.; Peterson L. Immunophenotypic variations in hairy cell leukemia. American Journal of Clinical Pathology. 2006; 125: 251 — 259.
7. Del Giudice I.; Matutes E.; Morilla R. et al. The diagnostic value of CD123 in B-cell disorders with hairy or villous lymphocytes. Haematologica. 2004; 89: 303 — 308.
8. Tiacci E.; Trifonov V.; Schiavoni G. et al. BRAF mutations in hairy cell leukemia. New England Journal of Medicine. 2011; 364: 2305 — 2315.
9. Else M.; Dearden C.E.; Matutes E. et al. (2009) Long-term follow-up of 233 patients with hairy cell leukaemia, treated initially with pentostatin or cladribine, at a median of 16 years from diagnosis. British Journal of Haematology. 2009; 145: 733 — 740.
10. Mercieca J.; Puga M.; Matutes E. et al. Incidence and significance of abdominal lymphadenopathy in hairy cell leukaemia. Leukaemia and Lymphoma. 1994; 14 (Suppl. 1): 79 — 83.
11. Mercieca J.; Matutes E.; Emmett E. et al. 2-chlordeoxyadenosine in the treatment of hairy cell leukaemia: differences in response in patients with and without abdominal lymphadenopathy. British Journal of Haematology. 1996; 93: 409 — 411.
12. Аль-Ради Л.С.; Пивник А.В. Особенности течения и современная тактика терапии волосатоклеточного лейкоза. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2009; 2(2): 111 — 120.
13. Maloisel F.; Benboubker L.; Gardembas M. et al. Long-term outcome with pentostatin treatment in hairy cell leukemia in patients. A French retrospective study of 238 patients. Leukemia. 2003; 17: 45 — 51.
14. Dearden C.E.; Else M.; Catovsky D. Long-term results for pentostatin and cladribine treatment of hairy cell leukemia. Leukaemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2): 21 — 24.
15. Zinzani P.L.; Tani M.; Marchi E. et al. Long-term follow-up of the front-line treatment of hairy cell leukemia with 2-cholordeoxyadenosine. Haematologica. 2004; 89: 309 — 313.
16. Zinzani P.L.; Pellegrini C.; Stefoni V. et al. (2010) Hairy cell leukaemia: evaluation of the longterm outcome in 121 patients. Cancer. 2010; 116: 4788 — 4792.
17. Cervetti G.; Galimberti S.; Andreazzoli F. et al. Rituximab as treatment for minimal residual disease in hairy cell leukaemia. European Journal of Haematology. 2004; 73: 412 — 417.
18. Juliusson G.; Heldal D.; Hippe E. et al. Subcutaneous injections of 2-chlorodeoxyadenosine for symptomatic hairy cell leukaemia. Journal of Clinical Oncology. 1995; 13: 989 — 995.
19. Robak T.; Jamroziak K.; Gora-Tybor J. et al. Cladribine in a weekly versusdaily schedule for untreated hairy cell leukemia: final report from the Polish Adult Leukaemia Group (PALG) of a prospective, randomised, multicenter trial. Blood. 2007; 109: 3672 — 3675.
20. Zenhausern R.; Leupin N.; Hsu Schmitz S.F. et al. A randomized study of daily versus weekly administration of 2 chlorodeoxyadenosine in patients with hairy cell leukemia. Blood. 2007; 110: 1352a.
21. Chadha P.; Rademaker A.W.; Mendiratta R et al. (2005) Treatment of hairy cell leukaemia with 2-chlorodeoxyadenosine (2-CdA): long-term follow-up of the Northwestern University experience. Blood. 2005; 106: 241 — 246.
22. Liliemark J.; Albertioni F.; Hassan M.; Juliusson G. (1998) On the bioavailablity of oral and subcutaneous 2-chloro-2′-deoxyadenosine in humans: alternative routes of administration. Journal of Clinical Oncology. 1998; 10: 1514 — 1518.
23. I.; Debski R.; Samsel M. Hairy cell leukemia in pregnancy. Ginekol Pol. 2005; 76(11): 898 — 901.
24. Pileri S.; Sabattini E.; Poggi S. et al. Bone marrow biopsy in hairy cell leukaemia (HCL) patients, histological and immunohistological analysis of 46 cases treated with different therapies. Leukemia and Lymphoma. 1994; 14 (Suppl. 1): 67 — 71.
25. Konwalinka G.; Schirmer M.; Hilbe W. et al. Minimal residual disease in hairy cell leukaemia after treatment with 2 chlorodeoxyadenosine. Blood Cells Molecules and Diseases. 1995; 21: 142 — 151.
26. Cervetti G.; Galimberti S.; Andreazzoli F. et al. Rituximab as treatment for minimal residual disease in hairy cell leukaemia extended follow-up. British Journal of Haematology. 2008; 143: 296 — 298.
27. Else M.; Osuji N.; Forconi F. et al. The role of rituximab in combination with pentostatin or cladribine for the treatment of recurrent, refractory hairy cell leukaemia. Cancer. 2007; 110: 2240 — 2247.
28. Ravandi F.; Jorgensen J.L.; O’Brien S.M. et al. Eradication of minimal residual disease in hairy cell leukaemia. Blood. 2006; 107: 4658 — 4662.
29. Sigal D.S; Sharpe R.; Burian C.; Saven A. Very long-term eradication of minimal residual disease in patients with hairy cell leukaemia after a single course of cladribine. Blood. 2010; 115, 1893 — 1896.
30. Аль-Ради Л.С.; Пивник А.В.; Зингерман Б.В.; Кравченко С.К. Лечение рецидивов волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив. 2012; 84(7): 4 — 9.
31. Else M.; Dearden C.E.; Matutes E. et al. Rituximab with pentostatin or cladribine; an effective combination treatment for hairy cell leukaemia after disease recurrence. Leukemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2), 75 — 78.
32. Grever M.R. How I treat hairy cell leukaemia. Blood. 2010; 115: 21 — 28.
33. Thomas D.A.; O’Brien S.; Bueso-Ramos C. et al. (2003) Rituximab in relapsed or refractory hairy cell leukemia. Blood. 2003; 102: 3906 — 3911.
34. Nieva J.; Bethel K.; Saven L. Phase 2 study of rituximab in the treatment of cladribine-failed patients with hairy cell leukaemia. Blood. 2003; 102: 810 — 813.
35. Dearden C.; Catovsky D. (1990) Treatment of hairy cell leukaemia with 2-deoxycoformycin. Leukemia and Lymphoma. 1990; 1: 179 — 185.
36. Catovsky D. Clinical experience with 2-deoxycoformycin. Hematology and Cell Therapy. 1996; 38: S103 — S107.
37. Summers T.; Jaffe E. Hairy cell leukemia diagnostic criteria and differential diagnosis. Leukemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2), 6 — 10.
38. Robak T. Management of hairy cell leukemia variant. Leukemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2), 53 — 56.
39. Noel P. Definition of remission, minimal residual disease, and relapse in hairy cell leukemia bone marrow biopsy histology and immunophenotyping. Leukemia and Lymphoma. 2011; 52 (Suppl. 2), 65 — 68.
40. Daver N.; Nazha A.; Kantarjian H.M. et al. Treatment of hairy cell leukemia during pregnancy: are purine analogues and rituximab viable therapeutic options. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22981963) Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2013; 13(1): 86 — 9.
41. Dietrich S.; Glimm H.; Andrulis M. et al. BRAF Inhibition in Refractory Hairy-Cell Leukemia N Engl J Med 2012, 366; 21.
42. Урнова Е.С.; Аль-Ради Л.С.; Кузьмина Л.А.; Карякина А.А.; Ковригина А.М.; Двирнык В.Н.; Якутик И.А.; Судариков А.Б.; Паровичникова Е.Н.; Савченко В.Г. Успешное применение вемурафениба у больного с резистентной формой волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив, 2013, N 7, с. 76 — 78.
43. Sari Е.; Nagy Z.G.; Baghy К. et al. Treatment of refractory hairy cell leukemia with a BRAF-inhibitor: lessons to be learnt. Pathol Oncol Res. 2014 May.
44. Cornet E.; Delmer A.; Feugier P. et al. Recommendations of the SFH (French Society of Haematology) for the diagnosis, treatment and follow-up of hairy cell leukaemia. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24994538) Ann Hematol. 2014; 93(12): 1977 — 83.
45. Robak T (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Robak%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26269205).; Matutes E (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Matutes%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26269205).; Catovsky D (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Catovsky%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26269205). et al. Hairy cell leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ESMO+hairy+cell) 2015; 26 Suppl 5: v100-7.
46. Jones G (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jones%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22111844).; Parry-Jones N (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Parry-Jones%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22111844).; Wilkins B (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wilkins%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true &cauthor_uid=22111844). et al. Revised guidelines for the diagnosis and management of hairy cell leukaemia and hairy cell leukaemia variant. Br J Haematol. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22111844) 2012; 156(2): 186 — 95.
47. Osman H (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Osman%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23750990).; Roth T (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roth%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23750990).; Zhou J (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhou%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23750990). Hairy cell lymphoma: a unique presentation of hairy cell leukaemia. Br J Haematol, (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23750990) 2013; 162(3): 294.
Приложение А1
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
Коллектив авторов
1. Аль-Ради Любовь Саттаровна. Кандидат медицинских наук, врач-гематолог, старший научный сотрудник ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, г. Москва.
2. Асланиди Ираклий Павлович. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева».
3. Байков Вадим Валентинович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии, заведующий лабораторией патоморфологии НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Первого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург.
4. Демина Елена Андреевна. Доктор медицинских наук, профессор, врач-онкогематолог, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва.
5. Екаева Ирина Викторовна, к.хим.н., отдел ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева».
6. Катунина Татьяна Анатольевна, к.м.н., отдел ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева».
7. Ковригина Алла Михайловна. Доктор биологических наук, врач-патоморфолог, профессор кафедры патологической анатомии, цитологии и молекулярной патологии ИПК ФМБА РФ, заведующая патологоанатомическим отделением ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, Москва.
8. Криволапов Юрий Александрович. Доктор медицинских наук, профессор, врач-патологоанатом, заведующий отделением клинической молекулярной морфологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург.
9. Левшин Николай Юрьевич. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики Ярославской государственной медицинской академии, Ярославль.
10. Мационис Александр Эдуардович. Доктор медицинских наук, академик РАЕН, врач-патоморфолог высшей категории, заведующий лабораторией иммуноморфологии ГБУ Ростовской области «Патолого-анатомическое бюро», Ростов-на-Дону.
11. Мухортова Ольга Валентиновна. Доктор медицинских наук, врач-радилог высшей категории, старший научный сотрудник Отдела ядерной диагностики (ПЭТ-центр) на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва.
12. Поддубная Ирина Владимировна. Член-корреспондент РАН, заслуженный деятель образования РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой онкологии, проректор по учебной работе и международному сотрудничеству ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (РМАПО) МЗ РФ, г. Москва.
13. Ройтман Евгений Витальевич. Доктор биологических наук, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, г. Москва.
14. Шмаков Роман Георгиевич. Доктор медицинских наук, Главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ, г. Москва.
Конфликт интересов: авторы не имеют конфликта интересов.
Приложение А2
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи-гематологи;
2. Врачи-онкологи.
Методология сбора доказательств
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0.3;
Поиск в электронных базах данных.
Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.
Методы, использованные для анализа доказательств:
— Обзоры опубликованных мета-анализов;
— Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для качества и силы доказательств:
— Консенсус экспертов;
— Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. 4, 5).
В настоящих клинических рекомендациях в квадратных скобках приведены уровни доказательности рекомендаций, в соответствии со шкалами, разработанными Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO).
Таблица П1. Уровни и степени доказательности
Уровень доказательности | Тип доказательности |
I | Как минимум одно крупное рандомизированное контролируемое исследование высокого качества (с низкой вероятностью ошибок) или мета-анализ гомогенных рандомизированных исследований высокого качества |
II | Небольшие рандомизированные исследования или крупные рандомизированные исследования с высокой вероятностью ошибок. Мета-анализ подобных исследований или мета-анализ гетерогенных исследований |
III | Проспективные когортные исследования |
IV | Ретроспективные когортные исследования или исследования «случай-контроль» |
V | Исследования без контрольной группы, отдельные случаи, мнение экспертов |
Таблица П2
Степень | Градация |
A | Достоверные данные о высокой клинической эффективности, настоятельно рекомендуется |
B | Достоверные или убедительные данные об умеренной клинической эффективности, рекомендуется |
C | Недостоверные данные об эффективности, которая не перевешивает риск или недостатки лечения (нежелательные явления, стоимость и т.д.), может применяться как один из вариантов |
Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points — GPPs):
Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.
Методология валидизации рекомендаций
Методы валидизации рекомендаций:
— Внешняя экспертная оценка;
— Внутренняя экспертная оценка.
Описание методики валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.
Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2015 — 2016 гг., на Форуме экспертов по вопросам диагностики и лечения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний «Лимфорум», ежегодной Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», а также III Конгресса гематологов России.
Окончательная редакция:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
Клинические рекомендации утверждены на XIII Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» в 2016.
Приложение А3
СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)
Волосатоклеточный лейкоз относится к хроническим заболеваниям. Это означает, что на сегодняшний день излечивающих методик для этой болезни не найдено. Однако в лечении ВКЛ достигнут огромный прогресс — подобрана такая комбинация лекарственных препаратов, которая позволяет более чем у 95% пациентов достичь ремиссии заболевания, чаще длительной, во время которой лечение не требуется и болезнь никак не мешает нормальной жизни.
Опасность для жизни может представлять только инфекция в период сильного понижения лейкоцитов. Вот почему важно в период лечения соблюдать все рекомендации врача и немедленно сообщать об отклонениях в состоянии, особенно повышении температуры тела. Когда лечение успешно завершено, важно оставаться под наблюдение гематолога и регулярно проверять анализ крови и размер селезенки. Это необходимо для того, чтобы вовремя увидеть начало рецидива болезни, еще до всех симптомов, и провести короткий курс лечения, чтобы снова ввести болезнь в состояние ремиссии. При необходимости врач предложит дополнительные средства лечения (например, удаление селезенки).
Пациент в ремиссии ВКЛ может вести обычный здоровый образ жизни — заниматься спортом, работать, рожать детей.
Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 01.06.2016 г. № 953 «Об утверждении Маршрута оказания медицинской помощи взрослому населению в Чувашской Республике по профилю «гематология»
Об утверждении Маршрута оказания медицинской помощи взрослому населению в Чувашской Республике по профилю «гематология»
В целях совершенствования организации оказания медицинской помощи взрослому населению в Чувашской Республике по профилю «гематология» п р и к а з ы в а ю:
- Утвердить прилагаемый Маршрут оказания медицинской помощи взрослому населению в Чувашской Республике по профилю «гематология».
- Главным врачам медицинских организаций, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Чувашской Республики, обеспечить оказание медицинской помощи взрослому населению в Чувашской Республике по профилю «гематология» в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 930н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 5 апреля 2013 г., регистрационный № 28018).
- Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Чувашской Республики Т.Г. Богданову.
- Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
Министр А.В. Самойлова
Утвержден приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от ___________ № ____________
Маршрут оказания медицинской помощи взрослому населению в Чувашской Республике по профилю «гематология»
|
№ п/п |
Наименование заболевания |
Международная классификация болезней (МКБ-10) |
Алгоритм оказания медицинской помощи |
|
1. |
Анемии, связанные с питанием
Другие анемии:
Другие заболевания крови и кроветворных органов
|
D50, D53
D62, D63, D64.0 – D64.2
D71 — D73 |
1. Постановка диагноза, лечение, диспансерное наблюдение у врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача). 2. При возникновении трудностей в постановке диагноза и подбора лечения в соответствии с приложением к настоящему Маршруту необходимо направлять на консультацию к врачу-гематологу консультативного отделения Консультативно – диагностического центра бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики. |
|
2. |
Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
Новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
Анемии, связанные с питанием
Гемолитические анемии
Апластические и другие анемии
Нарушение свертываемости крови, пурпуры и другие геморрагические состояния
Другие болезни крови и кроветворных органов
Другие сфинголипидозы
Наследственная эритропоэтическая порфирия
Другие порфирии
Нарушения обмена меди
Нарушения обмена железа
Тромботическая микроангиопатия
|
С81 — С96.1
D45 — D47
D51 — D52
D55 — D59
D60 — D61, D64.3 — D64.8
D65 — D69
D70
E 75.2
E 80.0
E 80.2
E 83.0
E 83.1
М 31.1
|
1. Для постановки диагноза направлять на консультацию к врачу-гематологу консультативного отделения Консультативно – диагностического центра бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики. 2. При наличии показаний госпитализировать в отделение гематологии и химиотерапии бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики. 3. При наличии у пациента медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направлять в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь. 4. Диспансерное наблюдение у врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача). |
Приложение к Маршруту
оказания медицинской помощи
взрослому населению в
Чувашской Республике
по профилю «гематология»
Перечень синдромов и симптомов для направления на консультацию к врачу – гематологу консультативного отделения Консультативно – диагностического центра бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
- Спленомегалия (гепатоспленомегалия) в сочетании с лимфаденопатией, лейкоцитозом за счет абсолютного лимфоцитоза для исключения гемобластоза.
- Спленомегалия в сочетании со следующими изменениями гемограммы: эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, эозинофильно-базофильная ассоциация, тромбоцитоз (для исключения миелопролиферативного заболевания).
- Спленомегалия в сочетании с анемией, ретикулоцитозом, желтухой, гипербилирубинемией (за счет непрямой фракции), увеличением уровня железа в сыворотке (для исключения гемолитической анемии).
- Спленомегалия (гепатоспленомегалия), если после проведенного обследования в медицинской организации спленомегалия или гиперспленизм не могут быть объяснены другими негематологическими причинами.
- Изменения в показателях крови, которые не могут быть объяснены другими негематологическими причинами.
причины, симптомы, диагностика и лечение
Гепатоспленомегалия – вторичный патологический синдром, который сопровождает течение многих заболеваний и характеризуется значительным одновременным увеличением в размерах печени и селезенки. Клинические проявления зависят от патологии, которая привела к этому состоянию, общие признаки – тяжесть в подреберьях и эпигастрии, болезненность живота при пальпации. Диагностика основана на обнаружении больших размеров селезенки и печени при клиническом обследовании, проведении УЗИ и МРТ органов брюшной полости. Специфического лечения гепатоспленомегалии не существует, данный синдром разрешается на фоне терапии основного заболевания.
Общие сведения
Гепатоспленомегалия, или гепатолиенальный синдром, является одним из клинических проявлений разных патологических состояний. Чаще всего значительное увеличение печени и селезенки обнаруживается при скрининговом осмотре или обследовании пациента по поводу других заболеваний. Гепатоспленомегалия – не отдельная нозологическая единица, а лишь синдром определенной патологии. Чаще всего она встречается в возрастной группе до 3-х лет – это обусловлено увеличившейся частотой внутриутробных инфекций и онкопатологии у детей. Достаточно часто при наличии гепатоспленомегалии у пациента не обнаруживается других клинических проявлений какого-либо заболевания. Подобные случаи требуют длительного наблюдения, своевременных повторных обследований для выявления вызвавшей гепатоспленомегалию патологии.
Гепатоспленомегалия
Причины гепатоспленомегалии
Привести к гепатоспленомегалии могут заболевания гепатобилиарной системы или патология других органов. В норме край печени может пальпироваться и у здоровых людей, он острый, ровный и эластичный. При патологии свойства печеночного края меняются: при сердечно-сосудистых заболеваниях он становится округлым и рыхлым; при онкологических – твердым, бугристым. Нижний край селезенки в норме не пальпируется.
У новорожденных детей наиболее частой причиной гепатоспленомегалии является гемолитическая болезнь, у детей младшего возраста – внутриутробные инфекции и онкологическая патология. у взрослых причиной гепатомегалии могут быть различные патологические состояния. Чаще всего это:
- поражение ткани печени (острое или хроническое диффузное воспаление, формирование регенеративных узлов, фиброз, внутри- или внепеченочный холестаз, опухоли, кисты и т. д.)
- сердечно-сосудистые заболевания (хроническая сердечная недостаточность на фоне ИБС, гипертонии и пороков сердца, констриктивный перикардит, эндофлебит печеночных вен)
- паразитарные инвазии. У пациентов с гепатоспленомегалией часто обнаруживаются различные инфекционные заболевания (малярия, лейшманиоз, бруцеллез, мононуклеоз)
- аномалии сосудов печени и портальной системы.
- гемобластозы. Весьма вероятно развитие данного синдрома и при заболеваниях крови (лейкозы, тяжелые анемии, лимфогранулематоз)
- болезни накопления (гепатозы различной этиологии, гемохроматоз, амилоидоз)
В начале основного заболевания может быть увеличена только селезенка (при патологии системы крови) или только печень (при гепатитах и других заболеваниях печеночной ткани). Сочетанное поражение этих двух органов обусловлено общей системой кровоснабжения, иннервации и лимфооттока. Именно поэтому при тяжелых заболеваниях изначально может регистрироваться только гепатомегалия либо спленомегалия, а по мере прогрессирования патологии неизбежно поражаются оба этих органа с формированием гепатоспленомегалии.
Симптомы гепатоспленомегалии
Симптоматика гепатоспленомегалии во многом определяется фоновым заболеванием, которое привело к увеличению печени и селезенки. Изолированная гепатоспленомегалия характеризуется чувством тяжести и распирания в правом и левом подреберье, определением округлого образования, выступающего из-под реберной дуги (край печени или селезенки). При наличии какой-либо патологии, приводящей к гепатоспленомегалии, пациент предъявляет характерные для этого заболевания жалобы.
Быстрое увеличение печени характерно для вирусных гепатитов, онкопатологии. Выраженная болезненность печеночного края во время пальпации присуща воспалительным заболеваниям печени и злокачественным новообразованиям, а при хронической патологии появляется во время обострения либо из-за присоединения гнойных осложнений.
Значительное увеличение селезенки возможно при циррозе, тромбозе селезеночной вены. Характерным симптомом тромбоза является развитие желудочно-кишечного кровотечения на фоне выраженной спленомегалии. При варикозном расширении вен пищевода размеры селезенки, наоборот, значительно сокращаются на фоне кровотечения (это связано с уменьшением давления в системе воротной вены).
Диагностика
Заподозрить гепатоспленомегалию гастроэнтеролог может при обычном осмотре: во время проведения пальпации и перкуссии выявляются увеличенные размеры печени и селезенки. Такой простой метод исследования, как перкуссия (выстукивание), позволяет дифференцировать опущение органов брюшной полости от их истинного увеличения.
В норме при перкуссии печени ее верхняя граница определяется на уровне нижнего края правого легкого. Нижняя граница начинается от края Х ребра (по правой переднеподмышечной линии), далее проходит по краю реберной дуги справа, по правой парастернальной линии — ниже реберной дуги на два сантиметра, по срединной линии – на 5-6 см ниже мечевидного отростка, границы печени не выходят за левую парастернальную линию. Поперечный размер составляет 10-12 см, постепенно сужаясь к левому краю до 6-8 см.
Перкуссия селезенки может представлять определенные трудности из-за ее малых размеров и тесного соседства с желудком и кишечником (наличие газа в этих органах затрудняет выстукивание). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребром, составляет около 5 см в поперечнике, длинник не должен превышать 10 см.
Пальпация органов брюшной полости является более информативным методом. Следует помнить о том, что за увеличенную печень можно принять опухоль правой почки, толстой кишки, желчного пузыря. Эмфизема легких, поддиафрагмальный абсцесс, правосторонний плеврит могут провоцировать гепатоптоз, из-за чего нижний край органа будет пальпироваться значительно ниже края реберной дуги, хотя истинные размеры при этом не будут увеличены. Пальпация селезенки должна производиться в положении на правом боку. Имитировать спленомегалию могут опущение левой почки, опухоли и кисты поджелудочной железы, новообразования толстой кишки.
Консультация гастроэнтеролога показана всем пациентам, у которых выявлена гепатоспленомегалия. Диагностический поиск направлен на определение заболевания, которое привело к увеличению печени и селезенки. Он включает:
- Лабораторные исследования. Клинические анализы крови, биохимические пробы печени позволяют выявить поражение печеночной ткани, гематологические заболевания, вирусные гепатиты и другие инфекционные и паразитарные заболевания.
- Инструментальную визуализацию. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени и желчевыводящих путей, МСКТ органов брюшной полости позволяют не только точно диагностировать степень увеличения печени и селезенки при гепатоспленомегалии, но и обнаружить сопутствующую патологию других органов брюшной полости.
- Пункционную биопсию печени. В сложных диагностических ситуациях под местным обезболиванием производится прокол ткани печени тонкой иглой и забор материала для гистологического исследования. Данная методика является инвазивной, но позволяет точно установить диагноз при поражении печени.
- Ангиографию. Предполагает введение в сосуды печени и селезенки рентгенконтрастного вещества с последующей оценкой их архитектоники и портального кровотока.
- Другие пункции и биопсии. При подозрении на гематологическую патологию производится пункция костного мозга и биопсия лимфатических узлов.
Сочетание гепатоспленомегалии с изменениями печеночных проб говорит о поражении паренхимы печени, болезнях накопления. Обнаружение лимфомиелопролиферативных процессов, изменений в общем анализе крови указывает на гематологическую патологию. Характерные симптомы и клиника поражения сердечно-сосудистой системы позволяет заподозрить застойную сердечную недостаточность.
КТ ОБП. Диффузное увеличение печени (зеленая стрелка) и более выраженное увеличение селезенки (красная стрелка).
Лечение гепатоспленомегалии
При обнаружении изолированной гепатоспленомегалии, отсутствии других клинических проявлений и изменений в анализах осуществляется наблюдение за пациентом в течение трех месяцев. Если за это время размеры печени и селезенки не уменьшатся, пациент с гепатоспленомегалией должен быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии для тщательного обследования и определения тактики лечения. Мероприятия при гепатоспленомегалии направлены на лечение основного заболевания, также проводится симптоматическая терапия.
Для улучшения состояния пациента осуществляется дезинтоксикационная терапия – она позволяет вывести из организма ядовитые продукты обмена, которые накапливаются при нарушении функции печени. Желчегонные препараты, спазмолитики и гепатопротекторы облегчают состояние больного с гепатоспленомегалией и улучшают качество его жизни. Патогенетической терапией гепатитов является применение противовирусных и гормональных препаратов. При гематологических заболеваниях может назначаться химиотерапия, проводиться пересадка костного мозга.
Прогноз и профилактика
Гепатоспленомегалия — грозный синдром, который требует обязательного обращения за высококвалифицированной медицинской помощью. Прогноз зависит от основного заболевания, на фоне которого развился гепатолиенальный синдром. Прогнозирование дальнейшего развития гепатоспленомегалии практически невозможно из-за многофакторности формирования этого состояния. Профилактика заключается в предупреждении развития заболеваний, которые могут привести к увеличению печени и селезенки.
Код МКБ-10 R16.2 | Гепатомегалия со спленомегалией, не классифицированная в других рубриках
МКБ-10
МКБ-10 — это 10-я редакция Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), списка медицинских классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Он содержит коды заболеваний, признаков и симптомов, отклонений от нормы, жалоб, социальных обстоятельств и внешних причин травм или заболеваний.
УВД
Анатомо-терапевтическая химическая система классификации (АТХ) используется для классификации активных ингредиентов лекарственных средств в зависимости от органа или системы, на которые они действуют, и их терапевтических, фармакологических и химических свойств.
Он контролируется Центром сотрудничества по методологии статистики лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (WHOCC).
DDD
Установленная суточная доза (DDD) — это статистическая мера потребления лекарств, определенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
Он используется для стандартизации сравнения употребления наркотиков между разными лекарствами или между различными средами здравоохранения.
Вопросы и ответы: Кодирование аутоиммунной гемолитической анемии в МКБ-10-CM
Вопрос: В чем разница между аутоиммунной гемолитической анемией холодного, горячего и смешанного типа , как описано в кодах МКБ-10-CM 2021 D59.11- D59.13?
A: категория кода D59.- (приобретенная гемолитическая анемия) в МКБ-10-CM включает коды гемолитической анемии, вызванной приобретенными состояниями, которые приводят к преждевременному разрушению эритроцитов, в отличие от наследственных заболеваний, вызывающих анемию.При аутоиммунной гемолитической анемии организм разрушает эритроциты быстрее, чем производит их.
В обновлении МКБ-10-CM 2021 г. добавлено пять новых кодов аутоиммунной гемолитической анемии:
- D59.10, аутоиммунная гемолитическая анемия неуточненная
- D59.11, теплая аутоиммунная гемолитическая анемия
- D59.12, холодовая аутоиммунная гемолитическая анемия
- D59.13, аутоиммунная гемолитическая анемия смешанного типа
- D59.19, другая аутоиммунная гемолитическая анемия
Все эти новые коды являются осложнениями или сопутствующими заболеваниями.
Гемолитическая анемия с тепловыми антителами — наиболее частая форма аутоиммунной гемолитической анемии. Он определяется наличием аутоантител, которые разрушают эритроциты при температурах, равных или превышающих нормальную температуру тела (37 градусов Цельсия).
У больных может проявляться ненормальная бледность кожи (бледность), утомляемость и затрудненное дыхание при физической нагрузке. Другие симптомы гемолитической анемии теплых антител включают пожелтение кожи и белков глаз (желтуха) и увеличение селезенки (спленомегалия).
Гемолитическая анемия с холодными антителами — редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся преждевременным разрушением эритроцитов аутоантителами при температуре приблизительно от 0 до 10 градусов Цельсия.
Обычно эритроциты живут около 120 дней, прежде чем они будут уничтожены селезенкой. У людей с гемолитической анемией холодовых антител эритроциты разрушаются преждевременно, и скорость образования новых клеток в костном мозге больше не может компенсировать их потерю.
Пациенты с гемолитической анемией с применением холодовых антител испытывают слабость, головокружение, утомляемость, головную боль, звон в ушах (шум в ушах) и пятна перед глазами. В некоторых случаях у пораженных людей могут наблюдаться потливость и холод пальцев рук и / или ног, а также неровное синеватое или красноватое изменение цвета кожи пальцев, лодыжек и запястий (акроцианоз или признак Рейно).
Смешанная аутоиммунная гемолитическая анемия — это тип аутоиммунной гемолитической анемии, которая определяется наличием как теплых, так и холодных аутоантител.
Примечание редактора : на этот вопрос ответил Шеннон МакКолл, RHIA, CCS, CCS-P, CPC, CEMC, CRC, CCDS, CCDS-O , директор HIM и кодирования для HCPro в Миддлтоне, Массачусетс , во время вебинара HCPro «Обновления кода JustCoding 2021 ICD-10-CM».
Этот ответ был предоставлен на основании ограниченной информации. Обязательно ознакомьтесь со всей документацией, относящейся к вашему индивидуальному сценарию, прежде чем определять соответствующее назначение кода.
Качество данных диагнозов спленомегалии по МКБ-10 в регистре выписки из стационара на основе населения: предварительный анализ
Предпосылки Спленомегалия — частая находка у пациентов общего профиля. Причина спленомегалии часто находится за пределами селезенки, поэтому часто требуется обширное диагностическое медицинское обследование. Данных о распределении причинных диагнозов очень мало, и, насколько нам известно, точных данных о риске гематологических злокачественных новообразований, заболеваний печени и болезней накопления среди пациентов со спленомегалией никогда не сообщалось.Целью этого пилотного исследования является изучение достоверности диагнозов спленомегалии по МКБ-10, чтобы установить, можно ли провести общенациональное реестровое исследование вышеуказанных рисков, а также выяснить, какие причинные диагнозы являются наиболее распространенными. Метод Исследование проводилось в когорте с данными датской системы здравоохранения. Пациенты с диагнозом спленомегалия по МКБ-10 в Университетской больнице Оденсе (OUH) с 1 января 1994 г. по 31 декабря 2013 г. были идентифицированы с помощью Датского национального реестра пациентов (DNRP).Пациенты с известным диагнозом злокачественного гематологического заболевания, цирроза печени или спленомегалии до 1 января 1994 года были исключены. Данные из истории болезни OUH предоставлены, а спленомегалия, в соответствии с современной литературой, определяется как; 1. селезенка пальпируется клинически при обследовании брюшной полости дважды или двумя врачами одновременно, 2. наибольший диаметр ≥13 см по данным УЗИ или> 10 см по данным компьютерной томографии, или 3. сырой вес> 291 г при иссечении или вскрытии.Анализ, представленный в этом резюме, является промежуточным анализом. Результаты На момент анализа изучено 65 из 132 (49,2%) медицинских карт. Из исследования были исключены два пациента с диагнозом хронические миелопролиферативные новообразования до 1994 г. Средний возраст населения на момент постановки диагноза спленомегалии составлял 55 лет. 63% пациентов составляли мужчины и 37% женщины. У 56 из 63 пациентов диагноз спленомегалии был признан достоверным, положительная прогностическая ценность (PPV) составила 88.9% (95% ДИ: 78,4, 95,4). Среднее время от подтверждения спленомегалии до ее кодирования составляло 10 месяцев; распределение показано на рисунке 1. Наиболее распространенным методом определения увеличенной селезенки, как показано в таблице 1, была ультразвуковая визуализация. Таблица 2 показывает, что гематологические заболевания были наиболее частой основной группой причинных заболеваний (50%), за ними следуют заболевания печени (25%), другие заболевания (12,5%) и идиопатические причины (12,5%). Лимфомы были единственным наиболее частым причинным диагнозом (n = 12), а цирроз печени — вторым по частоте (n = 9).Вывод Высокое значение PPV указывает на то, что диагноз спленомегалии по МКБ-10 действителен, и вместе с относительно короткой задержкой кодирования он указывает на то, что регистрационная информация может быть использована в будущих исследованиях для оценки риска гематологических злокачественных новообразований, цирроза печени и болезней накопления у пациентов с увеличенным диагнозом. селезенка. Таблица 1. Методы определения спленомегалии (n = 56) (%) Метод Пальпируется 4 7,1 ≥13 см по УЗИ 33 58,9> 10 см по КТ 16 28,6 ≥13 см с помощью другого метода сканирования 2 3,6> 291 г путем иссечения или вскрытия 1 1.8 Всего 56 100 Таблица 2. Основные причины спленомегалии Диагностическая группа Гематологические заболевания печени Другое неизвестное общее заболевание Лимфома — 12 — — 12 MPN — 7 — — 7 CLL / HCL — 4 — — 4 Гемолитическая болезнь — 1 — — 1 Другое гематологическое заболевание — 4 — — 4 Другой рак 1 — — — 1 Цирроз печени 9 — — — 9 Портальная гипертензия 3 — — — 3 Другое заболевание печени 1 — — — 1 Инфекция — — 3 — 3 Воспалительное заболевание — — 1 — 1 Первичная селезенка — — 1 — 1 Другое заболевание — — 2 — 2 Неизвестное / идиопатическое — — — 7 7 Всего, n 14 28 7 7 56 Всего,% 25.0 50,0 12,5 12,5 100,0 Раскрытие информации Курович Ротбайн: Genzyme: финансирование исследований. Лунд Хансен: Genzyme: финансирование исследований. Фредериксен: Genzyme: Финансирование исследований.
Качество данных диагностики спленомегалии Диагностика по МКБ-10 в регистре выписки из стационара: предварительный анализ
Предпосылки
Спленомегалия — частая находка у пациентов общего профиля. Причина спленомегалии часто находится за пределами селезенки, поэтому часто требуется обширное диагностическое медицинское обследование.Данных о распределении причинных диагнозов очень мало, и, насколько нам известно, точных данных о риске гематологических злокачественных новообразований, заболеваний печени и болезней накопления среди пациентов со спленомегалией никогда не сообщалось. Целью этого пилотного исследования является изучение достоверности диагнозов спленомегалии по МКБ-10, чтобы установить, можно ли провести общенациональное реестровое исследование вышеуказанных рисков, а также выяснить, какие причинные диагнозы являются наиболее распространенными.
Метод
Исследование проводилось в когорте с данными датской системы здравоохранения. Пациенты с диагнозом спленомегалия по МКБ-10 в Университетской больнице Оденсе (OUH) с 1 января st 1994 по 31 декабря st 2013 были идентифицированы через Датский национальный регистр пациентов (DNRP). Пациенты с известным диагнозом злокачественного гематологического заболевания, цирроза печени или спленомегалии до 1 января st 1994 были исключены.Данные из истории болезни OUH предоставлены, а спленомегалия, в соответствии с современной литературой, определяется как; 1. селезенка пальпируется клинически при обследовании брюшной полости дважды или двумя врачами одновременно, 2. наибольший диаметр ≥13 см по данным УЗИ или> 10 см по данным компьютерной томографии, или 3. сырой вес> 291 г при иссечении или вскрытии. Анализ, представленный в этом резюме, является промежуточным анализом.
Результаты
На момент анализа 65 из 132 (49.2%) проверены медицинские карты. Из исследования были исключены два пациента с диагнозом хронические миелопролиферативные новообразования до 1994 г. Средний возраст населения на момент постановки диагноза спленомегалии составлял 55 лет. 63% пациентов составляли мужчины и 37% женщины. У 56 из 63 пациентов диагноз спленомегалии был признан достоверным, положительная прогностическая ценность (PPV) составила 88,9% (95% ДИ: 78,4, 95,4). Среднее время от подтверждения спленомегалии до ее кодирования составляло 10 месяцев; Распределение можно увидеть на рисунке 1.Наиболее распространенным методом определения увеличенной селезенки, как показано в таблице 1, была ультразвуковая визуализация. Таблица 2 показывает, что гематологические заболевания были наиболее частой основной группой причинных заболеваний (50%), за ними следуют заболевания печени (25%), другие заболевания (12,5%) и идиопатические причины (12,5%). Лимфомы были единственным наиболее частым причинным диагнозом (n = 12), а цирроз печени — вторым по частоте (n = 9).
Заключение
Высокий PPV указывает на то, что диагноз спленомегалии по МКБ-10 действителен, и вместе с относительно короткой задержкой кодирования он указывает на то, что регистрационная информация может быть использована в будущих исследованиях для оценки риска гематологических злокачественных новообразований, цирроза печени и болезней накопления. среди пациентов с увеличенной селезенкой.
Таблица 1. Методы определения спленомегалии
| (n = 56) | (%) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Метод | ||||||||
| ≥13 см по США | 33 | 58,9 | ||||||
| > 10 см по CT | 16 | 28,6 | ||||||
| ≥13 см другим методом сканирования | 2 | 3.6 | ||||||
| > 291 г при иссечении или вскрытии | 1 | 1,8 | ||||||
| Всего | 56 | 100 |
Таблица 2. Основные причины диагноза группа
- Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (72KB)
- Загрузить: Загрузить полноразмерное изображение
0galy4 Splenome
Введение часто встречается у пациентов, обращающихся во внутренние медицинские отделения, и о нем сообщалось в 0,3% всех госпитализаций [1, 2] и среди 2,9% первокурсников колледжей [3] среди населения Северной Америки.Существует широкий спектр основных заболеваний, и, как писал Ослер еще в начале 20 века, увеличение селезенки почти всегда вызывается заболеваниями за пределами селезенки [4]. Следовательно, спленомегалия часто требует обширного медицинского обследования у диагностирующего врача. Результаты нескольких предыдущих поперечных исследований на базе больниц, проведенных в западных странах в 1996–1999 гг., Показали большие различия в распределении основного диагноза [1, 2, 5].Сообщалось, что гематологические заболевания составляют 16–66%, болезни печени — 9–41%, инфекционные заболевания — 9–36%, воспалительные или застойные заболевания — 4–10%, первичные селезеночные причины — 1–6% и 1 –2% остаются идиопатическими [1, 2, 5].Насколько нам известно, нет опубликованных данных о риске последующего диагноза гематологических заболеваний, болезней печени или болезней накопления для пациентов, у которых уже диагностирована спленомегалия. Такие данные могут помочь врачам в диагностическом процессе пациентов со спленомегалией, особенно в идиопатических случаях, когда предполагается диагностическая спленэктомия.Хотя спленэктомия — это процедура, которая со временем стала более безопасной, риски остаются [6], и недавние исследования показали 20–52% послеоперационных осложнений и 1,2–2,4% послеоперационной смертности [7–9]. Также существует повышенный риск тромбоза и инфекции после спленэктомии [10]. Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить качество данных диагностики спленомегалии по МКБ10 в Датском национальном регистре пациентов (DNRP) путем расчета положительной прогностической ценности (PPV) для кода диагноза.Высокая достоверность реестра позволит в будущем проводить основанные на реестре исследования рисков, связанных с диагностированием указанных выше групп заболеваний после диагностики спленомегалии. Вторичной целью было описать частоту причинно-следственных диагнозов и диагностику, выполняемую для их постановки. Кроме того, мы хотели выяснить, имели ли пациенты, которые были классифицированы нами как идиопатическая спленомегалия, болезнь Гоше (БГ).
Материалы и метод Источник данных и исследуемая популяцияПациенты, включенные в это исследование, были идентифицированы с помощью DNRP.DNRP является национальным медицинским регистром и содержит информацию обо всех госпитализациях в стационары непсихиатрического профиля в Дании с 1977 г. и обо всех посещениях поликлиник и специализированных клиник с 1995 г. [11]. Все жители Дании были зарегистрированы в Датской системе регистрации актов гражданского состояния (CRS) с 1968 года и получили 10-значный номер гражданской регистрации (CPR) [12]. Все пациенты, которым был поставлен диагноз спленомегалии по МКБ10 (DR161, DR161A, DR162, DR162B и DQ890C) в Университетской больнице Оденсе (OUH) с 1 января st 1994 по 31 декабря st 2013, были идентифицированы через DNRP.Пациенты с предыдущим диагнозом спленомегалии по МКБ-8 до 1 января st 1994 или пациенты с известным диагнозом злокачественной гематологической неоплазии или циррозом печени, поставленным до 1 января st 1994, были исключены. Номера CPR использовались для привязки пациентов к медицинским картам в OUH, которые предоставляли клинические данные.
Этим критериям соответствовали 129 пациентов, и их записи были проанализированы.
Медицинская справкаВсе клинические записи, включая результаты лабораторных исследований и медицинские визуализационные исследования, были проверены ECR, и в отдельных случаях HF и OSDM давали рекомендации в рамках своих индивидуальных экспертных областей гематологии и медицинской гастроэнтерологии, соответственно.Код диагноза спленомегалии считался действительным, если соблюдался один из следующих критериев:
Клинически пальпируется селезенка при обследовании брюшной полости дважды или двумя врачами одновременно
Самый длинный диаметр ≥13 см при УЗИ (УЗИ) [6] или> 10 см при компьютерной томографии (КТ) [13]
Влажный вес> 291 г при иссечении или вскрытии [14]
Для детей использовались отдельные значения в зависимости от возраста [15, 16]. Массивная спленомегалия была дополнительно определена для всех пациентов в возрасте старше 15 лет как одно из следующих:
Клинически пальпируемая селезенка> 15 см или> 15 на ширину пальца ниже грудной клетки или на уровне пупка или ниже
Самый длинный диаметр> 18 см на рентгенологическом изображении или описанный радиологом как сильно увеличенный или подобная формулировка
Влажная масса> 1500 г при иссечении или вскрытии
На основании данных из истории болезни, если возможно, были установлены причинные диагнозы.Эти диагнозы рассматривались с привязкой к соответствующему периоду времени, и было дано заключение экспертов, сомневающееся в связи. Из записей были извлечены дополнительные данные для характеристики пациентов как клинически (наличие различных симптомов, употребление алкоголя и т. Д.), Так и биохимически (общий анализ крови, функция печени и т. Д.). Были включены только биохимические результаты за месяц до или после постановки диагноза спленомегалии.
Забор кровиВ дополнительном исследовании мы исследовали, были ли у пациентов, которые после диагностического обследования были классифицированы нами как идиопатическая спленомегалия, БГ.БГ — редкое наследственное лизосомное заболевание накопления, вызванное дефицитом фермента глюкоцереброзидазы. Клинические данные сильно различаются и включают спленомегалию; Диагноз может быть затруднен из-за редкости и вариабельности симптомов [17]. Пациенты, у которых не было причинно-следственного диагноза или с неопределенным причинно-следственным диагнозом после просмотра медицинской документации, имели право на забор крови.
Пациенты, рассматриваемые для отбора крови, оценивались индивидуально и исключались, если они уже (а) прошли биохимическое тестирование на БГ, (б) имели селезенку, которая уменьшилась до нормального размера, или (в) были выписаны из наблюдения в OUH.Основываясь на этих критериях, десять пациентов соответствовали требованиям для этой процедуры, и семь пациентов приняли приглашение участвовать в заборе крови, все из которых дали письменное информированное согласие.
образцов крови с ЭДТА от всех пациентов были проанализированы методами AML и FW в Rigshospitalet, Копенгаген. Диагноз БГ основывался на активности ферментов глюкоцереброзидазы и хитотриозидазы.
Статистический анализПоложительная прогностическая ценность диагноза спленомегалии была рассчитана с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ).Команда Stata diagt (STB-56: sbe36; STB-59: sbe36.1) использовалась для расчета PPV путем деления количества пациентов с достоверным диагнозом после проверки на количество всех пациентов. Описательные таблицы были составлены для иллюстрации характеристик населения в целом и для сравнения различий между группами болезней. P-значения были рассчитаны с использованием критерия хи-квадрат и двухвыборочного t-критерия. Анализ данных проводился в STATA (StataCorp. 2015. Статистическое программное обеспечение Stata: выпуск 14.1 Колледж-Стейшн, Техас: StataCorp LP).
ЭтикаОба исследования были одобрены Датским агентством по защите данных (14/44365) и Датскими органами здравоохранения (3-3013-795 / 1 /), а забор крови был дополнительно одобрен Региональными комитетами по этике медицинских исследований для стран Юга. Дания (S-20150063). Все участники подисследования крови дали письменное информированное согласие.
РезультатыМедицинские карты были найдены для всех 129 включенных пациентов. Средний возраст на момент кодирования спленомегалии составлял 52 года и варьировал от 0 до 91 года.61% пациентов составляли мужчины и 39% — женщины. Диагностический код МКБ-10 «Спленомегалия, не классифицированная в других рубриках» использовался у 68% пациентов; «Спленомегалия, не определенная иначе (БДУ)» 22%, «Гепатомегалия со спленомегалией, не классифицированная в других рубриках» 9%, «Гепатоспленомегалия БДУ» 1%. «Врожденная спленомегалия» никогда не использовалась.
Действительность кода диагноза спленомегалииИз 129 пациентов у 118 была правильно диагностирована спленомегалия в соответствии с нашими критериями. Из 11 пациентов, которым был поставлен неверный диагноз, шесть имели селезенки нормального размера на УЗИ, согласно нашим критериям, но при клиническом обследовании были признаны увеличенными.У одного была спленэктомия из-за идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, и на момент операции у него была селезенка нормального размера. Три были явно ошибочно закодированы кодом диагноза спленомегалии, и при просмотре их записей стало очевидно, что вместо него следовало использовать диагностический код для совершенно несвязанного диагноза с таким же номером, но с другой буквой, например E16.2. Например, «гипогликемия неуточненная». Один перенес спленэктомию по поводу наследственного сфероцитоза за 60 лет до кодирования спленомегалии.PPV был рассчитан до 92% и увеличился в течение периода исследования с 87 (95% ДИ: 72–96) до 93 (95% ДИ: 86–98) (Таблица 1).
10.1371 / journal.pone.0186674.t001 Таблица 1| Подтверждено (всего) | PPV (95% ДИ) | |
|---|---|---|
| Общий | 118 (129) | 92 (85–96) |
| R161 «Спленомегалия, не классифицированная в других рубриках» | 82 (88) | 93 (86–98) |
| R161a «Спленомегалия БДУ» | 29 (29) | 100 (88–100) |
| R162 «Гепатоспленомаглы БДУ» | 1 (1) | 100 (2–100) |
| 1994–2003 | 33 (38) | 87 (72–96) |
| 2004–2013 | 85 (91) | 93 (86–98) |
| 0–50 лет | 53 (55) | 96 (88–100) |
| 51–100 лет | 65 (74) | 88 (78–94) |
| Самцы | 74 (79) | 94 (86–100) |
| Самки | 44 (50) | 88 (76–96) |
Положительные прогностические значения для диагностических кодов МКБ-10 в DNPR.Суффикс в нижнем регистре в 161a является специфической частью датской реализации МКБ-10.
Диагноз спленомегалии впервые подтвержден УЗИ у 60% пациентов, КТ — у 27%, пальпацией — у 10%, другим методом исследования — у 2%, иссечением — у 1%. Один случай был подтвержден во время диагностической лапаротомии, выполненной по поводу кишечной непроходимости. Среднее время, прошедшее между датой подтверждения спленомегалии в нашем обзоре, и датой кодирования спленомегалии составляло семь дней (диапазон: от -6 до 248 месяцев).
Основные причинно-следственные диагнозыСреднее время от даты постановки диагноза спленомегалии до даты постановки основного диагноза составляло пять месяцев и варьировалось от -10 до 19 лет. Таблица 2 описывает распределение причинных диагнозов для всех пациентов со спленомегалией и пациентов с массивной спленомегалией. В группе спленомегалии МКБ-10 наиболее частыми причинами были гематологические заболевания, за которыми следовали заболевания печени (таблица 2). У четверти пациентов не было диагноза, объясняющего их спленомегалию.Среди пациентов с массивной спленомегалией наиболее частым причинным диагнозом были гематологические заболевания (64%), в то время как у 13% не было основного диагноза.
10.1371 / journal.pone.0186674.t002 Таблица 2| Вся спленомегалия | Массивная спленомегалия a | |||
|---|---|---|---|---|
| п = 118 | п = 46 | |||
| N | % | n | % | |
| Диагностическая группа | ||||
| Гематологический | 47 | 39 | 29 | 64 |
| Лимфома | 20 | 17 | ||
| MPN | 16 | 14 | ||
| CLL / HCL | 6 | 5 | ||
| Гемолитические болезни | 2 | 2 | ||
| Другие гематологические болезни | 3 | 3 | ||
| Печеночная | 21 | 18 | 6 | 13 |
| Цирроз печени | 13 | 11 | ||
| Тромбоз воротной вены | 4 | 3 | ||
| Портальная гипертензия, кроме тромбоза | 3 | 3 | ||
| Рак | 1 | 1 | ||
| Инфекционный | 12 | 10 | 1 | 2 |
| Острый мононуклеоз a | 4 | 3 | ||
| CMV b | 2 | 2 | ||
| Эндокардит | 1 | 1 | ||
| Неустановленная инфекция | 6 | 5 | ||
| Первичная селезенка | 3 | 3 | 2 | 4 |
| Воспалительный | 2 | 2 | 1 | 2 |
| Другие болезни | 3 | 3 | 1 | 2 |
| Идиопатический / неизвестно | 30 | 25 | 6 | 13 |
Причинные диагнозы, разделенные на диагностические группы, для спленомегалии и массивной спленомегалии.
a Определяется только для пациентов ≥15 лет
b Один пациент поступил как с острым мононуклеозом, так и с ЦМВ
Распределение диагностических групп, сравнивающих пациентов с диагнозом спленомегалия в 1994–2003 годах (1 декада) и 2004–2013 гг. (2 ая декада), можно увидеть на рис. 1. Общее количество пациентов, которым был поставлен диагноз в 2 ой декаде (85), почти в три раза больше, чем в 1 . st декада (33).Общее количество пациентов со временем увеличивалось во всех диагностических группах, кроме первичной селезеночной.
10.1371 / journal.pone.0186674.g001 Рис.Распределение диагностических групп пациентов с диагнозом спленомегалия за периоды 1994–2003 и 2004–2013 гг.
Среди гематологических заболеваний лимфомы составили 43%, миелопролиферативные новообразования (MPN) — 34%, а хронический лимфолейкоз (CLL) / волосатоклеточный лейкоз (HCL) — 13% (Таблица 2).Цирроз печени был причиной 62% диагнозов печени, и у всех этих пациентов была диагностирована спленомегалия в течение 2 — годов.
Только у 6% гематологических пациентов впервые в отделении гематологии была диагностирована спленомегалия; большая часть (53%) была закодирована в хирургическом отделении. В отделении желудочно-кишечных заболеваний у 19% пациентов с печеночной недостаточностью впервые была диагностирована спленомегалия.
Характеристики диагностических группСравнение клинических признаков, лабораторных показателей и характеристик между печеночной, гематологической и инфекционной группой можно увидеть в таблице S1.Около половины пациентов с диагнозом печени имели гепатомегалию, клинические признаки заболевания печени и тромбоцитопению, и все они встречались значительно чаще, чем в гематологической и инфекционной группах. Гематологическая группа имела самый высокий процент массивной спленомегалии. Точно так же гематологическая группа имела самую большую среднюю длину селезенки (таблица S1). У 42% пациентов была массивная спленомегалия (95% ДИ 32–51). Инфекционная группа чаще других имела лихорадку (p <0.05) и лимфаденопатия.
Диагностическое обследованиеНа рис. 2 показаны диагностические процедуры, выполняемые во время диагностического обследования. Всем пациентам были выполнены основные биохимические анализы крови, и 83% пациентов с идиопатическими заболеваниями и 85% пациентов с диагностированным диагнозом были обследованы с помощью УЗИ. Один или несколько тестов на вирусное заболевание были выполнены у 43% идиопатических пациентов и 23% диагностированных пациентов. Чуть более трети (37%) пациентов с идиопатией прошли биопсию костного мозга по сравнению с 80% пациентов с диагностированным заболеванием.Десять процентов идиопатических пациентов и 32% диагностированных пациентов подверглись спленэктомии, при этом показания к операции могли быть диагностическими, а также терапевтическими. Биопсия лимфатических узлов была примерно в два раза чаще среди диагностированных пациентов (15%), чем среди идиопатических пациентов (7%). Перед включением в наше исследование семь процентов идиопатических пациентов и 2% диагностированных пациентов были протестированы на БГ. Из десяти пациентов с идиопатической спленомегалией, подходящих для отбора крови, участвовали семь, все из которых дали отрицательный результат на GD.
10.1371 / journal.pone.0186674.g002 Рис.Процент пациентов, которым в ходе исследования были выполнены различные диагностические процедуры.
Таблица 3 показывает, что 26% пациентов подверглись спленэктомии по всем причинам, как диагностическим, так и терапевтическим. Наибольшая доля пациентов, перенесших спленэктомию, была обнаружена в гематологической группе (47%). Частота спленэктомии в гематологической группе увеличилась с 20% пациентов, диагностированных в декаде 1 , до 59% в декаде 2 и , а в печени снизилась с 25% до 6%.Более половины удаленных селезенок были значительно увеличены.
10.1371 / journal.pone.0186674.t003 Таблица 3| Все пациенты | Печеночный | Гематологический | Инфекционный | Другое | |
|---|---|---|---|---|---|
| % | % | % | % | % | |
| Спленэктомия, всего | 26 | 10 | 47 | 0 | 18 |
| Спленэктомия, диагностирована в 1 декаде | 18 | 25 | 20 | 0 | 20 |
| Спленэктомия, диагноз 2 -й декады | 29 | 6 | 59 | 0 | 18 |
| Спленэктомия + массивная спленомегалия a | 15 | 0 | 29 | 0 | 11 |
Процент спленэктомии у всех и каждой группы из 118 правильно диагностированных пациентов.Другие включают первичную селезеночную группу, воспалительную группу, различную группу и идиопатическую группу. Десятилетия относится к тому, была ли у пациента диагностирована спленомегалия в 1 или 2 годах периода исследования.
a Пациенты ≥15 лет)
ОбсуждениеНаше исследование демонстрирует, что диагноз спленомегалии МКБ-10 в DNRP действителен и что регистрационный диагноз можно использовать без дальнейшей проверки в будущих исследованиях. Было проведено множество исследований для оценки достоверности различных диагнозов МКБ-10 в DNRP.Некоторые из самых последних исследований, которые также использовали медицинские записи в качестве золотого стандарта, дали разные результаты для PPV; гемолиз 87,1% [18], грамотрицательный сепсис / сепсис или уросепсис 72% [19], кардиогенный, гиповолемический и септический шок 86,1% [20] и недостаточное питание 70,9% [21].
Промежуток между обнаружением спленомегалии и кодированием относительно небольшой. Однако вероятно, что, когда причинный диагноз очевиден, обнаружение спленомегалии не всегда связано с диагностическим кодом спленомегалии по МКБ.Следовательно, обнаружение спленомегалии, вероятно, занижено в системе ICD, и общее количество пациентов, закодированных в течение периода нашего исследования, было довольно небольшим. Распределение отделений, сначала кодирующих пациентов со спленомегалией, код ICD-10 подчеркивает это, поскольку только небольшая часть пациентов с гематологическим или печеночным причинным заболеванием была закодирована кодом спленомегалии в соответствующих специализированных отделениях. Тридцать четыре процента всех пациентов и 53% гематологических пациентов были закодированы в хирургическом отделении; большинство из них были госпитализированы либо из-за болей в животе, либо для плановой спленэктомии.Кроме того, пациенты из всех периферийных больниц в регионе Южной Дании направляются в OUH для спленэктомии, и поэтому возможно, что они были закодированы с причинным диагнозом в своих региональных больницах до направления в отделение хирургии в OUH.
Все это говорит о том, что для включения более полной группы в исследование пациентов со спленомегалией требуются другие методы, такие как рентгенологические записи. Радиологи в Дании не связывают свои выводы с кодами в DNRP, но идентификация пациентов со спленомегалией с помощью их текстовых записей может быть возможной.
Причинные заболевания и необъяснимая спленомегалияРаспределение причинных заболеваний как для всех случаев спленомегалии, так и для случаев массивной спленомегалии согласуется с данными ранее опубликованных исследований, за исключением высокой частоты идиопатической спленомегалии [1, 2, 5]. Необъяснимая массивная спленомегалия не сообщалась в предыдущих исследованиях, но наблюдалась у 13% пациентов с массивной спленомегалией в нашем исследовании. Однако следует учитывать, что наша популяция из-за подозрения на недостаточное кодирование не может быть репрезентативной для пациентов со спленомегалией в целом.Общая доля пациентов с массивной спленомегалией в нашем исследовании была намного выше (42%), чем в предыдущих современных западных исследованиях (21–27%) [1, 2, 5], что указывает на то, что наша популяция спленомегалии могла быть более тяжелой, чем популяции в предыдущих исследованиях. Предыдущее исследование пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени показало положительную корреляцию между степенью жировой инфильтрации в печени и размером селезенки [22], демонстрируя, что размер селезенки может коррелировать с тяжестью заболевания.
Характеристики диагностических групп и диагностическая оценкаКлинические и параклинические характеристики в причинно-диагностических группах в основном соответствовали ожиданиям. Однако увеличенные лимфатические узлы чаще встречались в инфекционной группе, чем в гематологической, что не наблюдалось в предыдущих исследованиях [1, 2, 5]. Алгоритм, разработанный Эйхнером и Уитфилдом, предполагает, что лимфаденопатия должна вести к обследованию на ХЛЛ, лимфомы и гранулематозные заболевания [23]. Хотя процент пациентов с лимфаденопатией был выше в инфекционной группе, чем в гематологической группе, общее количество пациентов со спленомегалией, лимфаденопатией и гематологическим заболеванием в три раза превышало количество пациентов со спленомегалией, лимфаденопатией и инфекцией.Это указывает на то, что гематологические заболевания должны быть исключены для пациентов, особенно пожилых людей, с лимфаденопатией, до постановки диагноза инфекции. Обнаружение массивной спленомегалии также должно привести к тщательному гематологическому исследованию.
Показанная разница в характеристиках, наличии клинических признаков и лабораторных результатов между диагностическими группами показывает, что тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и анализы крови остаются важными для планирования диагностического обследования.В нашем исследовании пациенты, классифицированные с идиопатической спленомегалией, как правило, имели меньше и, возможно, недостаточное диагностическое обследование. По этическим причинам только пациенты, находящиеся под постоянным наблюдением, имели право на забор крови на GD. Все пациенты дали отрицательный результат, что исключило БГ среди трети пациентов с идиопатической спленомегалией. Однако из-за этой небольшой выборки трудно сделать какие-либо выводы из этих результатов, и GD все же следует рассматривать как дифференциальный диагноз.
Информация о кодах МКБ-10 | |
| Редакция | 10-Я РЕДАКЦИЯ |
| Определяет версию кода МКБ («10-я редакция») | |
| Код | R161 |
| Значение кода ICD-10-CM или ICD-10-PCS.Примечание: точки не включены. Кодирование диагноза в этой системе состоит из 3–7 букв и цифр. Система кодирования процедур МКБ-10 использует 7 буквенных или цифровых цифр. | |
| Пунктирный код | R16.1 |
| Значение кода ICD-10-CM или ICD-10-PCS.Примечание: точки включены. | |
| Код Тип | ДИАГНОСТИКА |
| Указывает тип кода (Диагностика / Процедура) | |
| Описание | СПЛЕНОМЕГАЛИЗАЦИЯ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННАЯ В другом месте |
| Полное название кода | |
| Код действителен для подачи на UB04 | ИСТИНА |
| Значение поля указывает, действителен ли этот код для отправки на UB04. | |
| Примечание | КОД ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ДЛЯ ПОДАЧИ НА UB04 |
| Дополнительное примечание о том, действителен ли этот код для подачи на UB04. | |
| Код раздела / раздела | 18 |
| Содержит код главы (для DX) или раздела (для PCS). | |
| Название раздела / раздела | СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ И АНОМАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ В другом месте (R00-R99) |
| Содержит название главы (для DX) или название раздела (для PCS). | |
| Блок / Кузов Код системы | R10-R19 |
| Содержит код блока (для DX) или системы тела (для PCS). | |
| Блок / Кузов Название системы | СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ, СВЯЗАННЫЕ С Пищеварительной системой и брюшной полостью |
| Содержит название блока (для DX) или системы тела (для PCS). | |
Перечень кодов полового пути передачи заболеваний по МКБ 10
Существуют отдельные коды МКБ 10 для инфекций, передающихся половым путем. Эти коды варьируются от A50 до A64. Он включает в себя большинство врожденных кодов МКБ 10. Эти коды ICD 10 используются очень часто и должны быть известны каждому медицинскому кодировщику. Итак, давайте проверим список кодов ICD 10 для этих диагнозов ниже.
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (A50-A64)
Исключено 1: Неспецифический и негонококковый уретрит, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20) (N34.1) Болезнь Рейтера (M02.3-)
A50 Врожденный сифилис
A50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, определенное как раннее или проявившееся менее чем через два года после рождения.
A50.01 Ранняя врожденная сифилитическая окулопатия
A50.02 Ранняя врожденная сифилитическая остеохондропатия
A50.03 Ранний врожденный сифилитический фарингит
Ранний врожденный сифилитический ларингит
А50.04 Ранняя врожденная сифилитическая пневмония
A50.05 Ранний врожденный сифилитический ринит
A50.06 Ранний кожный врожденный сифилис
A50.07 Ранний врожденный сифилис кожно-слизистых оболочек
A50.08 Ранний врожденный висцеральный сифилис
A50.09 Другой ранний врожденный сифилис с симптомами
A50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости менее чем через два года после рождения.
A50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис БДУ менее чем через два года после рождения.
A50.3 Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия
Исключено 1: Триада Хатчинсона (A50.53)
A50.30 Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия неуточненная
A50.31 Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит
A50.32 Поздний врожденный сифилитический хориоретинит
А50.39 Другая поздняя врожденная сифилитическая окулопатия
A50.4 Поздний врожденный нейросифилис [ювенильный нейросифилис]
Используйте дополнительный код для идентификации любого связанного с ним психического расстройства
Исключено 1: Триада Хатчинсона (A50.53)
A50.40 Поздний врожденный нейросифилис неуточненный
Ювенильный нейросифилис БДУ
A50.41 Поздний врожденный сифилитический менингит
А50.42 Поздний врожденный сифилитический энцефалит
A50.43 Поздняя врожденная сифилитическая полинейропатия
A50.44 Поздняя врожденная сифилитическая атрофия зрительного нерва
A50.45 Юношеский общий парез
Dementia paralytica juvenilis
Ювенильный табетопаретический нейросифилис
A50.49 Другой поздний врожденный нейросифилис
Молодь tabes dorsalis
A50.5 Другой поздний врожденный сифилис с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, определенное как позднее или проявляющееся через два или более лет после рождения.
A50.51 Соединения Клаттона
A50.52 Зубья Хатчинсона
A50.53 Триада Хатчинсона
A50.54 Поздний врожденный сердечно-сосудистый сифилис
A50.55 Поздняя врожденная сифилитическая артропатия
A50.56 Поздняя врожденная сифилитическая остеохондропатия
A50.57 Сифилитический седловидный нос
A50.59 Другой поздний врожденный сифилис с симптомами
А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости через два года и более после рождения.
A50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис БДУ через два года и более после рождения.
A50.9 Врожденный сифилис неуточненный
A51 Ранний сифилис
A51.0 Первичный генитальный сифилис
Сифилитический шанкр NOS
А51.1 Первичный анальный сифилис
A51.2 Первичный сифилис других локализаций
A51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
A51.31 Кондилома латум
A51.32 Сифилитическая алопеция
A51.39 Другой вторичный сифилис кожи
Сифилитическая лейкодермия
Сифилитическая повязка на слизистую
Исключено 1: поздняя сифилитическая лейкодермия (A52.79)
A51.4 Другой вторичный сифилис
A51.41 Вторичный сифилитический менингит
A51.42 Вторичная сифилитическая болезнь женских тазовых органов
A51.43 Вторичная сифилитическая окулопатия
Вторичный сифилитический хориоретинит
Вторичный сифилитический иридоциклит, ирит
Вторичный сифилитический увеит
A51.44 Вторичный сифилитический нефрит
А51.45 Вторичный сифилитический гепатит
A51.46 Вторичная сифилитическая остеопатия
A51.49 Другие вторичные сифилитические состояния
Вторичная сифилитическая лимфаденопатия
Вторичный сифилитический миозит
A51.5 Ранний сифилис скрытый
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости, менее чем через два года после заражения.
A51.9 Ранний сифилис неуточненный
A52 Поздний сифилис
A52.0 Сердечно-сосудистый и цереброваскулярный сифилис
A52.00 Сердечно-сосудистый сифилис неуточненный
A52.01 Сифилитическая аневризма аорты
A52.02 Сифилитический аортит
A52.03 Сифилитический эндокардит
Сифилитическая несостоятельность или стеноз аортального клапана
Сифилитический стеноз митрального клапана
Сифилитическая регургитация клапана легочной артерии
А52.04 Сифилитический церебральный артериит
A52.05 Другой цереброваскулярный сифилис
Сифилитическая аневризма головного мозга (разорванная) (неразорвавшаяся)
Сифилитический церебральный тромбоз
A52.06 Другое сифилитическое поражение сердца
Сифилитическая ишемическая болезнь сердца
Сифилитический миокардит
Сифилитический перикардит
A52.09 Другой сердечно-сосудистый сифилис
А52.1 Симптоматический нейросифилис
A52.10 Симптоматический нейросифилис неуточненный
A52.11 Тысячья спина
Двигательная атаксия (прогрессирующая) Табетический нейросифилис
A52.12 Другой цереброспинальный сифилис
A52.13 Поздний сифилитический менингит
A52.14 Поздний сифилитический энцефалит
A52.15 Поздняя сифилитическая невропатия
Поздний сифилитический акустический неврит
Поздняя сифилитическая атрофия зрительного нерва (нерва)
Поздняя сифилитическая полинейропатия
Поздний сифилитический ретробульбарный неврит
А52.16 Артропатия Шарко (табетическая)
A52.17 Общий парез
Паралитическая деменция
A52.19 Другой симптоматический нейросифилис
Сифилитический паркинсонизм
A52.2 Бессимптомный нейросифилис
A52.3 Нейросифилис неуточненный
Гумма (сифилитическая)
Сифилис (поздний)
Сифилома
A52.7 Другие симптомы позднего сифилиса
А52.71 Поздняя сифилитическая окулопатия
Поздний сифилитический хориоретинит
Поздний сифилитический эписклерит
A52.72 Сифилис легких и бронхов
A52.73 Симптоматический поздний сифилис других органов дыхания
A52.74 Сифилис печени и других внутренних органов
Поздний сифилитический перитонит
A52.75 Сифилис почки и мочеточника
Сифилитическая болезнь клубочков
А52.76 Другие мочеполовые симптомы позднего сифилиса
Позднее сифилитическое воспалительное заболевание женских тазовых органов
A52.77 Сифилис костей и суставов
A52.78 Сифилис другой костно-мышечной ткани
Поздний сифилитический бурсит
Сифилис [неуточненная стадия] бурсы
Сифилис [неуточненная стадия] мышцы
Сифилис синовиальной оболочки [неуточненная стадия]
Сифилис [неуточненная стадия] сухожилия
А52.79 Другие симптомы позднего сифилиса
Поздняя сифилитическая лейкодермия
Сифилис надпочечника
Сифилис гипофиза
Сифилис щитовидной железы
Сифилитическая спленомегалия
Исключено 1: Сифилитическая лейкодермия (вторичная) (A51.39)
A52.8 Поздний сифилис скрытый
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости через два года и более после заражения
А52.9 Поздний сифилис неуточненный
A53 Другой и неуточненный сифилис
A53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний
Скрытый сифилис БДУ
Положительная серологическая реакция на сифилис
A53.9 Сифилис неуточненный
Инфекция, вызванная Treponema pallidum БДУ
Сифилис (приобретенный) БДУ
Исключено 1: сифилис БДУ в возрасте до двух лет (A50.2)
A54 Гонококковая инфекция
A54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей без периуретрального абсцесса или абсцесса добавочной железы
Исключено 1: гонококковая инфекция с абсцессом мочеполовой железы (A54.1) гонококковая инфекция с периуретральным абсцессом (A54.1)
A54.00 Гонококковая инфекция нижних мочеполовых путей неуточненная
A54.01 Гонококковый цистит и уретрит неуточненный
А54.02 Гонококковый вульвовагинит неуточненный
A54.03 Гонококковый цервицит неуточненный
A54.09 Другая гонококковая инфекция нижних мочеполовых путей
A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцессом периуретральной и добавочной железы
Гонококковый абсцесс бартолиновой железы
A54.2 Гонококковый пельвиперитонит и другие гонококковые мочеполовые инфекции
А54.21 Гонококковая инфекция почек и мочеточника
A54.22 Гонококковый простатит
A54.23 Гонококковая инфекция других мужских половых органов
Гонококковый эпидидимит
Гонококковый орхит
A54.24 Гонококковая воспалительная болезнь женских тазовых органов
Гонококковый пельвиперитонит
Исключено 1: гонококковый перитонит (A54.85)
A54.29 Другие гонококковые мочеполовые инфекции
А54.3 Гонококковая инфекция глаза
A54.30 Гонококковая инфекция глаза неуточненная
A54.31 Гонококковый конъюнктивит
Офтальмия новорожденных, вызванная гонококком
A54.32 Гонококковый иридоциклит
A54.33 Гонококковый кератит
A54.39 Другая гонококковая инфекция глаз
Гонококковый эндофтальм
A54.4 Гонококковая инфекция опорно-двигательного аппарата
А54.40 Гонококковая инфекция опорно-двигательного аппарата неуточненная
A54.41 Гонококковая спондилопатия
A54.42 Гонококковый артрит
Исключено2: гонококковая инфекция позвоночника (A54.41)
A54.43 Гонококковый остеомиелит
Исключено2: гонококковая инфекция позвоночника (A54.41)
A54.49 Гонококковая инфекция других скелетно-мышечных тканей
Гонококковый бурсит Гонококковый миозит Гонококковый синовит Гонококковый теносиновит
А54.5 Гонококковый фарингит
A54.6 Гонококковая инфекция заднего прохода и прямой кишки
A54.8 Другие гонококковые инфекции
A54.81 Гонококковый менингит
A54.82 Гонококковый абсцесс головного мозга
A54.83 Гонококковая инфекция сердца
Гонококковый эндокардит
Гонококковый миокардит
Гонококковый перикардит
A54.84 Гонококковая пневмония
А54.85 Гонококковый перитонит
Исключено 1: гонококковый пельвиоперитонит (A54.24)
A54.86 Гонококковый сепсис
A54.89 Другие гонококковые инфекции
Гонококковая кератодермия
Гонококковый лимфаденит
A54.9 Гонококковая инфекция неуточненная
A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая)
Климатический или тропический бубон
Болезнь Дюрана-Николя-Фавра
Esthiomene
Паховая лимфогранулема
A56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем
Включает: заболеваний, передающихся половым путем, вызываемых Chlamydia trachomatis
Исключено 1: хламидийный конъюнктивит новорожденных (P39.1) хламидийная пневмония новорожденных (P23.1)
Исключено 2: хламидийная лимфогранулема (A55), состояния, классифицированные по A74.-
A56.0 Хламидийная инфекция нижних мочеполовых путей
A56.00 Хламидийная инфекция нижних мочеполовых путей неуточненная
A56.01 Хламидийный цистит и уретрит
A56.02 Хламидийный вульвовагинит
A56.09 Другая хламидийная инфекция нижних мочеполовых путей
Хламидийный цервицит
А56.1 Хламидийная инфекция лоханки и других мочеполовых органов
A56.11 Хламидийное воспалительное заболевание женских тазовых органов
A56.19 Другая хламидийная мочеполовая инфекция
Хламидийный эпидидимит Хламидийный орхит
A56.2 Хламидийная инфекция мочеполовых путей неуточненная
A56.3 Хламидийная инфекция заднего прохода и прямой кишки
A56.4 Хламидийная инфекция глотки
А56.8 Хламидийная инфекция, передающаяся половым путем других локализаций
A57 Шанкроид
Улькус молле
A58 Паховая гранулема
Донованоз
A59 Трихомониаз
Исключено 2: кишечный трихомониаз (A07.8)
A59.0 Урогенитальный трихомониаз
A59.00 Урогенитальный трихомониаз неуточненный
Флюор (вагинальный), вызываемый трихомонадой
Лейкорея (вагинальная), вызванная трихомонадой
А59.01 Трихомонадный вульвовагинит
A59.02 Трихомонадный простатит
A59.03 Трихомонадный цистит и уретрит
A59.09 Другой урогенитальный трихомониаз
Трихомонадный цервицит
A59.8 Трихомониаз других локализаций
A59.9 Трихомониаз неуточненный
A60 Аногенитальные герпесвирусные инфекции [простого герпеса]
А60.0 Герпесвирусная инфекция половых органов и урогенитального тракта
A60.00 Герпесвирусная инфекция мочеполовой системы неуточненная
A60.01 Герпесвирусная инфекция полового члена
A60.02 Герпесвирусная инфекция других мужских половых органов
A60.03 Герпесвирусный цервицит
A60.04 Герпесвирусный вульвовагинит
Герпесвирусный [простой герпес] изъязвление Герпесвирусный [простой герпес] вагинит Герпесвирусный [простой герпес] вульвит
А60.09 Герпесвирусная инфекция других мочеполовых путей
A60.1 Герпесвирусная инфекция кожи перианальной области и прямой кишки
A60.9 Аногенитальная герпесвирусная инфекция неуточненная
A63 Другие болезни, передаваемые преимущественно половым путем, не классифицированные в других рубриках
Исключено 2: molluscum contagiosum (B08.1) папиллома шейки матки (D26.0)
A63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки
Аногенитальные бородавки, вызванные вирусом папилломы (человека) [ВПЧ]
Кондилома остроконечная
А63.
