Мкб 10 хр бронхит обострение: Ошибка 404. Файл не найден

Заболевания органов дыхания

Лечение органов дыхания

«Сакрополь» – санаторий с лечением органов дыхания в Крыму. Комплекс оснащен медицинским оборудованием, позволяющим применять терапевтические и профилактические методики при разных группах заболеваний.

Показания к санаторно-курортному лечению

Возрастная категория: взрослые.
Класс заболеваний X: болезни органов дыхания.
Группа: хронические болезни нижних дыхательных путей; другие болезни органов дыхания.
Лечение пневмонии:

• пневмония затяжного характера (более 8 недель) с установленными клиническими и рентгенологическими остаточными изменениями в легких, без бронхоэктазов с гнойной мокротой, при наличии легочно-сердечной недостаточности не выше II степени.

Примечание: пульмонологический санаторий в Крыму принимает пациентов с сердечно-легочной недостаточностью не выше II степени.

Лечение бронхита:

• простого, слизисто-гнойного хронического;
• трахеобронхита;
• хронического обструктивного;
• профессионального характера (токсической этиологии) в фазе стойкой ремиссии.

Примечание: лечебные программы применяются при бронхитах, осложненных сердечно-легочной недостаточностью не выше II степени.

Другие патологии дыхательной системы:

• лечение бронхиальной астмы (неаллергической), с нечастыми легкими приступами, при которой легочная недостаточность не тяжелее II степени;
• хронической респираторной недостаточности;
• пневмосклероза при легочно-сердечной недостаточности не выше I степени, развившегося вследствие инфекционных заболеваний, наличия хронических очагов воспалений в органах дыхания.

Фаза: хроническая.
Стадия: ремиссии.
Осложнение: без осложнений.
Условия оказания: санаторно-курортные и амбулаторно-курортные по основному заболеванию.

Санаторно-курортные услуги по сопутствующим заболеваниям оказываются за дополнительную плату.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения (приказ № 281н Минздрава России от 05.05. 2015 года):

1. Острая, подострая стадия заболеваний, инфекционные болезни до конца периода изоляции.
2. Обострение хронических болезней.
3. Носительство возбудителей инфекций.
4. Паразитарные инвазии.
5. Заразные кожные, глазные инфекции.
6. Инфекции, передающиеся через половой контакт.
7. Активная фаза туберкулеза (любая локализация).
8. Состояния с сопутствующим стойким болевым синдромом, при которых необходим прием наркотических анальгетиков, психотропных средств (списки 1 и 2 перечня наркотических, психотропных препаратов, их прекурсоров, оборот которых контролируется государством).
9. Злокачественные новообразования, требующие проведения противоопухолевой терапии, включая химиотерапию.
10. Новообразования неясного происхождения, если отсутствует письменное подтверждение пациента, что он предупрежден о возможных осложнениях после прохождения санаторно-курортной терапии.
11. Психические, поведенческие расстройства (стадия обострения, неустойчивой ремиссии). Другие состояния, небезопасные для окружающих и самого пациента.
12. Психические расстройства, спровоцированные приемом психоактивных препаратов.
13. Эпилепсия – с ремиссией менее полугода (для санаториев непсихоневрологического профиля), а также в резистентной к терапии форме, с текущими приступами.
14. Кахексия (крайнее истощение) различного происхождения.

Методика оздоровления дыхательной системы. Лечение астмы в Крыму

Оздоровительная программа состоит из двух этапов:

• функциональная, лабораторная диагностика органов дыхания;
• индивидуальный подбор комплекса процедур на базе Немецкого Института Индивидуальной Системной Биокоррекции «Новенталис».

«Сакрополь» – санаторий для астматиков и пациентов, страдающих другими патологиями органов дыхания, где практикуются безопасные немедикаментозные оздоровительные методики. Курс индивидуальной системной биокоррекции проводимой в блоке с повышенным содержанием кислорода, устраняет проблемы здоровья на клеточном уровне.

Лечебное действие усиливается приемом гипероксигалотерапии, сухих углекислых ванн, а также методами бальнеогрязелечения, аппаратной физиотерапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и климатолечения. Индивидуальное лечение органов дыхания в Крыму каждого пациента нашего санатория проходит под контролем опытных специалистов.

Лечебная программа

Модель пациента

Возрастная категория: взрослые
Класс болезней X: болезни органов дыхания
Группа заболеваний: хронические болезни нижних дыхательных путей; другие болезни органов дыхания
Код по МКБ-10:

• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
• J17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя
• J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
• J42 Хронический бронхит неуточненный
• J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь
• J45.1 Неаллергическая астма
• J96.1 Хроническая респираторная недостаточность

Фаза: хроническая
Стадия: ремиссии
Осложнение: без осложнений
Условия оказания: санаторно-курортные и амбулаторно-курортные по основному заболеванию.

Санаторно-курортные услуги по сопутствующим заболеваниям оказываются за дополнительную плату.

При противопоказаниях к общему грязелечению лечащим врачом назначается или одна процедура общего воздействия:

Рекомендуемые дополнительные медицинские услуги (оказываются за дополнительную плату и назначаются лечащим врачом)

• Консультации врачей-специалистов
• Рефлексотерапия при болезнях нижних дыхательных путей и легочной ткани
• Подводный душ-массаж
• Восходящий душ
• Сухие углекислые ванны
• Грязевые аппликации
• Карбокситерапия
• Стоунтерапия
• Тренажеры Парк-ленд
• Вагинальные орошения
• Вагинальные грязевые тампоны
• Ректальные грязевые тампоны
• Микроклизмы
• Орошения десен
• Грязевые аппликации на десны
• Кислородная пенка
• Фито-концентраты для ванн
• Магниевый концентрат для ванн «Бишофит»
• Стоматологические услуги (лечение кариеса, художественная реставрация, рентгенконтроль)
• Эстетическая косметология
• Лабораторные исследования
• Эндоскопические исследования (гастроскопия, ректороманоскопия)
• Функциональные исследования (ЭКГ, УЗИ)

Класс X. Болезни органов дыхания (J00-J99)

Материал опубликован 17 апреля 2015 в 19:03.
Обновлён 17 апреля 2015 в 19:03.

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 января 2013 г., № 26697)

         Категория возрастная: дети
         Пол: любой
         Фаза: острая
         Стадия: легкая степень тяжести
         Осложнения: вне зависимости от осложнений
         Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
         Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
         Форма оказания медицинской помощи: неотложная
         Средние сроки лечения (количество дней): 7
         Код по МКБ X
         Нозологические единицы                   
                   J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
                   J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
                   J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 марта 2013 г., № 27696)

         Категория возрастная: взрослые, дети
         Пол: любой
         Фаза: любая
         Стадия: любая
         Осложнения: без осложнений
         Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
         Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
         Форма оказания медицинской помощи: экстренная
         Средние сроки лечения (количество дней): 10
         Код по МКБ X    
         Нозологические единицы 
                   J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
                   J01.1 Острый фронтальный синусит
                   J01.2 Острый этмоидальный синусит
                   J01.3 Острый сфеноидальный синусит
                   J01.4 Острый пансинусит
                   J01.8 Другой острый синусит
                   J01.9 Острый синусит неуточненный

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г., № 27798)
         Категория возрастная: взрослые, дети
         Пол: любой
         Фаза: любая
         Стадия: любая
         Осложнения: вне зависимости от осложнений
         Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
         Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
         Форма оказания медицинской помощи: экстренная
         Средние сроки лечения (количество дней): 10
         Код по МКБ X
         Нозологические единицы
                   J03.0 Стрептококковый тонзиллит
                   J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
                   J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 марта 2013 г., № 27598)

         Категория возрастная: взрослые, дети         
         Пол: любой
         Фаза: все
         Стадия: все
         Осложнение: без осложнений
         Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
         Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
         Форма оказания медицинской помощи: неотложная
         Средние сроки лечения (количество дней): 15
         Код по МКБ Х    
         Нозологические единицы
                  J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
                  J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
                  J18.9 Пневмония неуточненная
                  J18.0 Бронхопневмония неуточненная
                  J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
                  J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma peumoiae
                  J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 февраля 2013 г., № 27233)

         Категория возрастная: взрослые
         Пол: любой
         Фаза: обострение легкой и средне-тяжелой степени тяжести
         Стадия: I; II
         Осложнения: без осложнений
         Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
         Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
         Форма оказания медицинской помощи: неотложная
         Средние сроки лечения (количество дней): 10
         Код по МКБ X
         Нозологические единицы        
J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
                  J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
                  J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 февраля 2013 г., № 27331)

         Категория возрастная: взрослые, дети
         Пол: любой
         Фаза: любая
         Стадия: любая
         Осложнения: без осложнений
         Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
         Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
         Форма оказания медицинской помощи: экстренная и плановая
         Средние сроки лечения (количество дней): 14
         Код по МКБ X    
         Нозологические единицы 
                  J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
                  J32.1 Хронический фронтальный синусит
                  J32.2 Хронический этмоидальный синусит
                  J32.3 Хронический сфеноидальный синусит   
                  J32.4 Хронический пансинусит
                  J32.8 Другие хронические синуситы
                  J32.9 Хронический синусит неуточненный
                  J33.0 Полип полости носа
                  J33.1 Полипозная дегенерация синуса
                  J34.1 Киста или мукоцеле носового синуса
                  J33.8 Другие полипы синуса
                  J33.9 Полип носа неуточненный

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г., № 27785)

         Категория возрастная: взрослые         
         Пол: любой
         Фаза: ремиссия
         Стадия: любая
         Осложнения: вне зависимости от осложнений
         Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
         Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
         Форма оказания медицинской помощи: плановая
         Средние сроки лечения (количество дней): 7
         Код по МКБ X
         Нозологические единицы
                  J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический
                  J41.0 Простой хронический бронхит
                  J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
                  J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
                  J42 Хронический бронхит неуточненный

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г., № 27051)

         Категория возрастная: дети
         Пол: любой
         Фаза: острая
         Стадия: легкая степень тяжести
         Осложнения: вне зависимости от осложнений
         Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная медицинская помощь
         Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
         Форма оказания медицинской помощи: неотложная
         Средние сроки лечения (количество дней): 7
         Код по МКБ X
         Нозологические единицы
                  J00 Острый назофарингит (насморк)
                  J04.1 Острый трахеит
                  J04.2 Острый ларинготрахеит
                  J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
                  J06.0 Острый ларингофарингит
                  J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Категории: приказ; стандарты; МКБ X.

Класс X | CardioNeurology.ru

J00-J06. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей

J00. Острый назофарингит (насморк)

J01. Острый синусит

• J01.0. Острый верхнечелюстной синусит
• J01.1. Острый фронтальный синусит
• J01.2. Острый этмоидальный синусит
• J01.3. Острый сфеноидальный синусит
• J01.4. Острый пансинусит
• J01.8. Другой острый синусит
• J01.9. Острый синусит неуточненный

J02. Острый фарингит

• J02.0. Стрептококковый фарингит
• J02.8. Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
• J02.9. Острый фарингит неуточненный

J03. Острый тонзиллит

• J03.0. Стрептококковый тонзиллит
• J03.8. Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
• J03.9. Острый тонзиллит неуточненный

J04. Острый ларингит и трахеит

• J04.0. Острый ларингит
• J04.1. Острый трахеит
• J04.2. Острый ларинготрахеит

J05. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит

• J05.0. Острый обструктивный ларингит (круп)
• J05.1. Острый эпиглоттит

J06. Острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации

• J06.0. Острый ларингофарингит
• J06.8. Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
• J06.9. Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

J10-J18. Грипп и пневмония

J10. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа

• J10.0. Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
• J10.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован
• J10.8. Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

J11. Грипп, вирус не идентифицирован

• J11.0. Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован
• J11.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
• J11.8. Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован

J12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

• J12.0. Аденовирусная пневмония
• J12.1. Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
• J12.2. Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
• J12.8. Другая вирусная пневмония
• J12.9. Вирусная пневмония неуточненная

J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфеффера)

J15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

• J15.0. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
• J15.1. Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
• J15.2. Пневмония, вызванная стафилококком
• J15.3. Пневмония, вызванная стрептококком группы В
• J15.4. Пневмония, вызванная другими стрептококками
• J15.5. Пневмония, вызванная Escherichia coli
• J15.6. Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
• J15.7. Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
• J15.8. Другие бактериальные пневмонии
• J15.9. Бактериальная пневмония неуточненная

J16. Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках

• J16.0. Пневмония, вызванная хламидиями
• J16.8. Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами

J17*. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

• J17.0*. Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
• J17.1*. Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
• J17.2*. Пневмония при микозах
• J17.3*. Пневмония при паразитарных болезнях
• J17.8*. Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках

J18. Пневмония без уточнения возбудителя

• J18.0. Бронхопневмония неуточненная
• J18.1. Долевая пневмония неуточненная
• J18.2. Гипостатическая пневмония неуточненная
• J18.8. Другая пневмония, возбудитель не уточнен
• J18.9. Пневмония неуточненная

J20-J22. Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей

J20. Острый бронхит

• J20.0. Острых бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
• J20.1. Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)
• J20.2. Острый бронхит, вызванный стрептококком
• J20.3. Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
• J20.4. Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
• J20.5. Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
• J20.6. Острый бронхит, вызванный риновирусом
• J20.7. Острый бронхит, вызванный эховирусом
• J20.8. Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
• J20.9. Острый бронхит неуточненный

J21. Острый бронхиолит

• J21.0. Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
• J21.8. Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами
• J21.9. Острый бронхиолит неуточненный

J22. Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

J30-J39. Другие болезни верхних дыхательных путей

J30. Вазомоторный и аллергический ринит

• J30.0. Вазомоторный ринит
• J30.1. Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
• J30.2. Другие сезонные аллергические риниты
• J30.3. Другие аллергичекие риниты
• J30.4. Аллергический ринит неуточненный

J31. Хронический ринит, назофарингит и фарингит

• J31.0. Хронический ринит
• J31.1. Хронический назофарингит
• J31.2. Хронический фарингит

J32. Хронический синусит

• J32.0. Хронический верхнечелюстной синусит
• J32.1. Хронический фронтальный синусит
• J32.2. Хронический этмоидальный синусит
• J32.3. Хронический сфеноидальный синусит
• J32.4. Хронический пансинусит
• J32.8. Другие хронические синуситы
• J32.9. Хронический синусит неуточненный

J33. Полип носа

• J33.0. Полип полости носа
• J33.1. Полипозная дегенерация синуса
• J33.8. Другие полипы синуса
• J33.9. Полип носа неуточненный

J34. Другие болезни носа и носовых синусов

• J34.0. Абсцесс, фурункул и карбункул носа
• J34.1. Киста или мукоцеле носового синуса
• J34.2. Смещенная носовая перегородка
• J34.3. Гипертрофия носовой раковины
• J34.8. Другие уточненные болезни носа и носовых синусов

J35. Хронические болезни миндалин и аденоидов

• J35.0. Хронический тонзиллит
• J35.1. Гипертрофия миндалин
• J35.2. Гипертрофия аденоидов
• J35.3. Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов
• J35.8. Другие хронические болезни миндалин и аденоидов
• J35.9. Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная

J36. Перитонзиллярный абсцесс

J37. Хронический ларингит и ларинготрахеит

• J37.0. Хронический ларингит
• J37.1. Хронический ларинготрахеит

J38. Болезни голосовых складок и гортани, не классифицированные в других рубриках

• J38.0. Паралич голосовых складок и гортани
• J38.1. Полип голосовой складки и гортани
• J38.2. Узелки голосовых складок
• J38.3. Другие болезни голосовых складок
• J38.4. Отек гортани
• J38.5. Спазм гортани
• J38.6. Стеноз гортани
• J38.7. Другие болезни гортани

J39. Другие болезни верхних дыхательных путей

• J39.0. Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс
• J39.1. Другой абсцесс глотки
• J39.2. Другие болезни глотки
• J39.3. Реакция повышенной чувствительности верхних дыхательных путей, локализация не уточнена
• J39.8. Другие уточненные болезни верхних дыхательных путей
• J39.9. Болезнь верхних дыхательных путей неуточненная

J40-J47. Хронические болезни нижних дыхательных путей

J40. Бронхит, не уточненный как острый или хронический

J41. Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

• J41.0. Простой хронический бронхит
• J41.1. Слизисто-гнойный хронический бронхит
• J41.8. Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

J42. Хронический бронхит неуточненный

J43. Эмфизема

• J43.0. Синдром Мак-Леода
• J43.1. Панлобулярная эмфизема
• J43.2. Центрилобулярная эмфизема
• J43.8. Другая эмфизема
• J43.9. Эмфизема (легкого) (легочная)

J44. Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

• J44.0. Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
• J44.1. Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
• J44.8. Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь
• J44.9. Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

J45. Астма

• J45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента
• J45.1. Неаллергическая астма
• J45.8. Смешанная астма
• J45.9. Астма неуточненная

J46. Астматический статус (status asthmaticus)

J47. Бронхоэктатическая болезнь

J60-J70. Болезни легкого, вызванные внешними агентами

J60. Пневмокониоз угольщика

J61. Пневмокониоз, вызванный асбестом и другими минеральными веществами

J62. Пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний

• J62.0. Пневмокониоз, вызванный тальковой пылью
• J62.8. Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний

J63. Пневмокониоз, вызванный другой неорганической пылью

• J63.0. Алюминоз (легкого)
• J63.1. Бокситный фиброз (легкого)
• J63.2. Бериллиоз
• J63.3. Графитный фиброз (легкого)
• J63.4. Сидероз
• J63.5. Станноз
• J63.8. Пневмокониоз, вызванный другой уточненной неорганической пылью

J64. Пневмокониоз неуточненный

J65. Пневмокониоз, связанный с туберкулезом

J66. Болезнь дыхательных путей, вызванная специфической органической пылью

• J66.0. Биссиноз
• J66.1. Болезнь трепальщиков льна
• J66.2. Каннабиноз
• J66.8. Болезнь дыхательных путей, вызванная другой уточненной органической пылью

J67. Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью

• J67.0. Легкое фермера (сельскохозяйственного работника)
• J67.1. Багассоз (от пыли сахарного тросника)
• J67.2. Легкое птицевода
• J67.3. Субероз
• J67.4. Легкое работающего с солодом
• J67.5. Легкое работающего с грибами
• J67.6. Легкое сборщика коры клена
• J67.7. Легкое контактирующего с кондиционером и увлажнителями воздуха
• J67.8. Гиперсенситивные пневмониты, вызванные другой органической пылью
• J67.9. Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью

J68. Респираторные состояния, вызванные вдыханием химических веществ, газов, дымов и паров

• J68.0. Бронхит и пневмонит, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами
• J68.1. Острый легочный отек, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами
• J68.2. Воспаление верхних дыхательных путей, вызванных химическими веществами, газами, дымами и парами, не классифицированное в других рубриках
• J68.3. Другие острые и подострые респираторные состояния, вызванные химическими ве6ществами, газами, дымами и парами
• J68.4. Химические респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами
• J68.8. Другие респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами
• J68.9. Неуточненные респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами

J69. Пневмонит, вызванный твердыми веществами и жидкостями

• J69.0. Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами
• J69.1. Пневмонит, вызванный вдыханием масел и эссенций
• J69.8. Пневмонит, вызванный другими твердыми веществами и жидкостями

J70. Респираторные состояния, вызванные другими внешними агентами

• J70.0. Острые легочные проявления, вызванные излучением
• J70.1. Хронические и другие легочные проявления, вызванные радиацией
• J70.2. Острые интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами
• J70.3. Хронические интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами
• J70.4. Легочные интерстициальные нарушения, вызванные лекарственными средствами , неуточненные
• J70.8. Респираторные состояния, вызванные другими уточненными внешними агентами
• J70.9. Респираторные состояния, вызванные неуточненными внешними агентами

J80-J84. Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань

J80. Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого

J81. Легочный отек

J82. Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках

J84. Другие интерстициальные легочные болезни

• J84.0. Альвеолярные и парието-альвеолярные нарушения
• J84.1. Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе
• J84.8. Другие уточненные интерстициальные легочные болезни
• J84.9. Интерстициальная легочная болезнь неуточненная

J85-J86. Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей

J85. Абсцесс легкого и средостения

• J85.0. Гангрена и некроз легкого
• J85.1. Абсцесс легкого с пневмонией
• J85.2. Абсцесс легкого без пневмонии
• J85.3. Абсцесс средостения

J86. Пиоторакс

• J86.0. Пиоторакс с фистулой
• J86.9. Пиоторакс без фистулы

J90-J94. Другие болезни плевры

J90. Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках

J91*. Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках

J92. Плевральная бляшка

• J92.0. Плевральная бляшка с упоминанием об асбестозе
• J92.9. Плевральная бляшка без упоминания об асбестозе

J93. Пневмоторакс

• J93.0. Спонтанный пневмоторакс напряжения
• J93.1. Другой спонтанный пневмоторакс
• J93.8. Другой пневмоторакс
• J93.9. Пневмоторакс неуточненный

J94. Другие поражения плевры

• J94.0. Хилусный выпот
• J94.1. Фиброторакс
• J94.2. Гемоторакс
• J94.8. Другие уточненные плевральные состояния
• J94.9. Плевральное поражение неуточненное

J95-J99. Другие болезни органов дыхания

J95. Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

• J95.0. Нарушение функционирования трахеостомы
• J95.1. Острая легочная недостаточность после торакального оперативного вмешательства
• J95.2. Острая легочная недостаточность после неторакального оперативного вмешательства
• J95.3. Хроническая легочная недостаточность вследствие операции
• J95.4. Синдром Мендельсона
• J95.5. Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур
• J95.8. Другие респираторные нарушения после медицинских процедур
• J95.9. Респираторное нарушение после медицинских процедур неуточненное

J96. Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

• J96.0. Острая респираторная недостаточность
• J96.1. Хроническая респираторная недостаточность
• J96.9. Респираторная недостаточность неуточненная

J98. Другие респираторные нарушения

• J98.0. Болезни бронхов, не классифицированные в других рубриках
• J98.1. Легочный коллапс
• J98.2. Интерстициальная эмфизема
• J98.3. Компенсаторная эмфизема
• J98.4. Другие поражения легкого
• J98.5. Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках
• J98.6. Другие болезни диафрагмы
• J98.8. Другие уточненные респираторные нарушения
• J98.9. Респираторное нарушение неуточненное

J99*. Респираторные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках

• J99.0*. Ревматоидная болезнь легкого (М05.1)
• J99.1*. Респираторные нарушения при других диффузных нарушениях соединительной ткани
• J99.8*. Респираторные нарушения при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Вконтакте

Одноклассники

Facebook

Twitter

E-mail

Pinterest

Аллергический ринит (насморк) — симптомы, причины и лечение поллиноза

Автор, редактор и медицинский эксперт – Климович Элина Валерьевна.

Дата последнего обновления: 30.06.2021 г.

Количество просмотров: 191 005.

Среднее время прочтения: 20 минут.

Содержание:

Причины
Сезонный аллергический ринит
Круглогодичный аллергический ринит
Симптомы аллергического ринита
Отличия аллергического насморка от простудного
Лечение аллергического ринита
Антигистаминные назальные препараты
Особенности лечения аллергического ринита у детей
Аллергический ринит при беременности
Профилактика

Аллергический ринит (насморк) – воспаление слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит реакция гиперчувствительности к определенным веществам. Это самая частая форма аллергии у взрослых, ее диагностируют у семи аллергиков из десяти. Симптомы этого недуга можно обнаружить у каждого четвертого ребенка¹.

Код аллергического ринита в МКБ 10 (международной классификации болезней 10 издания) – J30¹.

Наверх к содержанию

Причины

У всех аллергических ринитов причина одна – особая реакция иммунной системы на аллергены. Они проявляют свойства антигенов, то есть организм рассматривает эти вещества как чужеродные и потенциально опасные и начинает вырабатывать против них антитела – особые белки иммуноглобулины. В случае с аллергией – это иммуноглобулины класса Е (Ig E).

В качестве раздражителей чаще выступают животные или растительные белки¹. Но иногда это бывают другие химические вещества, которые соединяются с белками организма человека, видоизменяют их до неузнаваемости и превращают тем самым в антигены¹.

Первая встреча с аллергеном внешне не проявляется, но приводит к сенсибилизации – появлению иммунной настороженности организма и выработке антител. Реакция непереносимости возникает при повторном контакте.

Как только раздражитель попадает на слизистую носа, его окружают и связывают антитела. Образующиеся комплексы поглощают иммунные тучные клетки, гибель которых приводит к выделению медиаторов воспаления. Главным из них является гистамин. Он расширяет кровеносные сосуды, вызывает приток крови, покраснение слизистой, ее отек, повышение секреции носовой слизи и появление зуда и жжения^1,2.

К развитию аллергического насморка предрасполагают¹:

• наследственные особенности,
• аномалии развития и деформации носовой полости,
• длительные контакты с аллергенами,
• часто повторяющиеся простуды,
• вазомоторный ринит (реакции непереносимости способствует повышенная проницаемость слизистой).

Появлению заболевания у детей, кроме вышеперечисленных, способствуют⁵:

• функциональная незрелость,
• незрелость нервной системы, в частности ее звена, регулирующего тонус кровеносных сосудов,
• проблемы обмена веществ,
• диатез, или пищевая аллергия.

Насморк как проявление аллергии чаще встречается у детей старше 4-6 лет¹, именно к этому возрасту организм ребенка начинает активно воспринимать вдыхаемые аллергены. До этого возраста преобладает пищевая непереносимость¹.

Особенности течения аллергии на респираторные антигены позволили выделить два вида ринита: сезонный и круглогодичный^1,2,3:

• Сезонный возникает периодически, чаще всего раз или два в год, и привязан к определенной поре года.
• Круглогодичный обостряется вне зависимости от сезона.

Рассмотрим эти виды отдельно.

Наверх к содержанию

Сезонный аллергический ринит

Такое название заболевание получило из-за того, что появляется в определенное время года. В России это традиционно теплая пора: конец весны, все лето и начало осени – когда повсеместно цветут самые разные растения^1,4. Именно пыльца растений в подавляющем большинстве случаев становится причиной развития аллергии (поллиноза)¹. Также реакцию непереносимости могут вызывать споры появляющихся в это время грибов¹.

Первый пик заболевания

Он приходится на конец апреля, май и начало июня. Это время цветения деревьев: березы, ясеня, тополя, дуба, ольхи, орешника. Самой опасной считается пыльца березы⁴, а вот тополиный пух сам по себе не вызывает аллергии, но зато переносит на себе огромное количество пыльцы других растений.

Второй пик

Это конец июня-июль, когда начинают пылить злаки: рожь, пшеница и их дикие сородичи – тимофеевка и овсяница.

Третий пик

Это время цветения сорняков: полыни, лебеды, подорожника, амброзии. Последняя признана наиболее сильным аллергеном¹.

Сезонные обострения заболевания, как правило, не бывают длительным, обычно они продолжаются не более 4 дней в неделю, максимум 4 недели в году^1,2,3.

Наверх к содержанию

Круглогодичный аллергический ринит

Его отличает то, что симптомы возникают вне зависимости от поры года. Иногда обострения следуют одно за другим, и границы между ними практически стираются. Причина – частый или даже постоянный контакт с аллергеном.

Виновниками затяжного насморка в таких случаях становятся¹:

• Пылевые клещи. Они живут в библиотечной пыли, постельном белье, подушках, матрасах, мягкой мебели, одежде, мягких игрушках. Их экскременты – основная причина неприятностей^1.3.
• Споры плесени. Развитию плесневых грибов способствуют повышенная влажность и температура. Их излюбленными местами являются санузлы, пространство под мойкой, вытяжки, очистители воздуха.
• Пищевые аллергены (преимущественно у маленьких детей¹).
• Бытовая химия, в частности стиральный порошок, мыло, шампуни.
• Косметика и парфюмерия.
• Домашние животные, птицы, земноводные и даже рыбы.
• Лекарства, чаще всего антибиотики.
• Профессиональные вредности: мучная пыль, асбест, медикаменты и т.д.

Наверх к содержанию

Симптомы аллергического ринита

Появляются практически сразу после контакта с раздражителем¹. Обычно в виде:

• внезапного зуда и жжения в носу,
• многократного чихания, 
• обильных пенистых слизистых выделений,
• тугой заложенности носа,
• покраснения глаз и слезотечения, связанных с сопутствующим конъюнктивитом.

Высокая концентрация аллергена и длительный контакт с ним приводят к затягиванию процесса и появлению^2,4:

• одутловатости и бледности лица,
• сухости и растрескиванию губ,
• снижению обоняния, 
• частой головной боли,
• нарушению сна,
• слабости.

Длительное нарушение носового дыхания часто сопровождается гипоксией головного мозга, это приводит к ухудшению памяти, проблемам концентрации внимания, снижению настроения и работоспособности⁴. Кроме того, ухудшается общее самочувствие.

Все это вынуждает применять сосудосуживающие препараты; от аллергического насморка сами по себе они не избавляют и при длительном и бесконтрольном использовании вызывают зависимость^1,4. Однако они помогают восстановить носовое дыхание.

Хроническое воспаление может стать причиной разрастания слизистой и носовых раковин – хронического гипертрофического процесса^1,2.

Сосудосуживающие средства в этом случае становятся неэффективными. Восстановить дыхание может только операция¹.

Наверх к содержанию

Отличия аллергического насморка от простудного

Эти заболевания имеют много общих симптомов и кардинально отличаются в плане лечения⁵. Поэтому, прежде чем приступить к терапии, важно разобраться, с чем приходится иметь дело.

Кроме того, для постановки диагноза используются^1,5:

• аллергологические кожные пробы или прик-тест,
• анализ крови на специфический иммуноглобулин Ig E,
• цитологический анализ выделений из носа,
• риноскопия (эндоскопическая риноскопия) – осмотр носовой полости с помощью специального инструмента.

Наверх к содержанию

Лечение аллергического ринита

Лечение заболевания консервативное и подразумевает борьбу с аллергией как таковой и ее проявлениями.

1. Удаление (элиминация) аллергена

Чтобы справиться с неприятными симптомами, прежде всего нужно по возможности исключить контакт с раздражителем и максимально быстро удалить и полностью его из организма.

С этой целью врачи рекомендуют каждые полчаса-час промывать носовую полость обычным физиологическим раствором или морской водой^1,2,5. И то, и другое свободно продается в аптеке, не имеет побочных эффектов и может использоваться в лечении аллергического ринита у взрослых и детей любого возраста^1,5.

2. Противоаллергические препараты

Показаны при выраженных симптомах непереносимости. Их действие основано на способности блокировать специфические рецепторы гистамина и тем самым предотвращать развитие его эффектов. Антигистаминные средства третьего поколения на основе левоцетиризина и дезлоратадина предпочтительны при заложенности носа на фоне аллергии⁷.

Особенностью антигистаминных препаратов является то, что они не способны сразу купировать реакцию непереносимости^6,7. Для быстрого облегчения симптомов используют назальные средства от аллергического насморка – о них мы расскажем дальше.

3. Местная терапия

В эту группу входят капли и спреи, обеспечивающие непосредственное воздействие на пораженную слизистую оболочку:

• Сосудосуживающие средства – деконгестанты

Предназначены для облегчения носового дыхания при тугой заложенности носа^1,6.

К ним относятся препараты линейки ТИЗИН^®: ТИЗИН^® Классик и ТИЗИН^® Эксперт, основным действующим веществом которых является ксилометазолин⁸.

Ксилометазолин сужает кровеносные сосуды слизистой оболочки носовой полости, уменьшает ее отек и тем самым облегчает носовое дыхание⁸.

ТИЗИН^® Эксперт, кроме этого, содержит гиалуроновую кислоту, которая интенсивно увлажняет слизистую, препятствуя ее пересыханию⁸.

Сосудосуживающие средства временно способны решить проблему насморка лишь на короткий срок. Их использование более 5-7дней вызывает привыкание^1,2, поэтому при длительной аллергии их место занимают другие лекарства.

• Противоаллергические капли и спреи

Воздействуют непосредственно на реакцию, вызванную гистамином и другими медиаторами воспаления¹. Речь о них пойдет ниже.

• Гормональные средства местного действия

Сюда относятся капли и спреи на основе дексаметазона и других стероидов^1,3,4.

Как лекарства от аллергического ринита они используются при более тяжелом течении заболевания и только по назначению врача¹.

4. Гипосенсибилизирующая терапия

Проводится, если после аллергологических проб удалось точно установить аллерген¹. Лечение проводится в период отсутствия симптомов насморка^1.3. Суть методики состоит в последовательном введении минимальных доз антигена, «обучающих» иммунную систему правильному реагированию на контакт с раздражителем¹.

Наверх к содержанию

Антигистаминные назальные препараты

В настоящее время наиболее широко используются препараты левокабастина¹. При легкой форме аллергии и своевременном начале лечения они способны предотвратить появление и облегчить симптомы сезонной формы заболевания. При круглогодичном рините они используются в качестве составной части комплексной терапии или как самостоятельное симптоматическое средство ¹. Примером таких препаратов является Тизин^® Алерджи.

Левокабастин – антигистаминное средство второго поколения, воздействующее на Н1-рецепторы гистамина и тем самым уменьшающее его влияние на слизистую¹.

Высокий профиль безопасности и действие левобакстина наблюдались во время клинических исследований¹. Его можно применять не только взрослым, но и детям старше 6 лет. Согласно результатам, он облегчает симптомы заболевания уже через 5 минут и способен сохранять свое действие в течение 12 часов¹.

ТИЗИН^® Алерджи выпускается в форме спрея, что позволяет равномерно орошать слизистую оболочку носовой полости.

Наверх к содержанию

Особенности лечения аллергического ринита у детей

Насморк у малышей требует обращения к врачу. Длительная заложенность носа может привести к сложностям в кормлении, потере веса, нарушению формирования лицевого скелета, дефектам прикуса, задержке умственного и физического развития^1,5. Обследование поможет установить причины непереносимости и подобрать наиболее подходящее лечение.

Основная задача – установить аллерген и устранить контакты с ним.

Связанный с аллергией насморк у детей до первого года жизни изучен мало. Наиболее вероятной его причиной является пищевая аллергия – непереносимость заменителей грудного молока и продуктов, вводимых в пищевой рацион в качестве прикорма, таких как куриные яйца, манная крупа, некоторые виды мяса⁵.

Считается, что в 70% случаев заболевание начинает развиваться в возрасте от 2 до 6 лет⁵. Однако к врачу ребенок попадает только в 10-12 лет с довольно запущенной аллергией⁵, когда появление симптомов насморка провоцирует не один, а несколько раздражителей, в том числе вдыхаемые с воздухом. Все это нужно учитывать в лечении.

При наличии пищевых факторов назначают элиминационную диету, то есть исключают из рациона продукты-аллергены. Кроме того, используют энтеросорбенты, помогающие очистить кишечник от антигенов и токсических веществ, образовавшихся в результате нарушения пищеварения.

Сосудосуживающие капли при аллергическом рините у детей можно использовать не более 3-5 дней. При этом препарат должен быть детским^1,5, то есть дозировка активного вещества должна быть рассчитана на ребенка, как, к примеру, в Тизин^® Классик для детей и ТИЗИН^® Эксперт для детей от 2 до 6 лет¹⁰.

В лечении связанного с аллергией насморка у детей старше 6 лет можно использовать ТИЗИН^® Алерджи⁹.

При появлении у ребенка вялости, сонливости, повышении температуры тела, гнойных выделениях из носа, болях в ушах, кашле и затрудненном дыхании с хрипами нужно срочно обращаться к врачу. У детей аллергический насморк может приводить к развитию бронхиальной астмы, осложняться бактериальным воспалением, синуситом, отитом, бронхитом и пневмонией¹.

Наверх к содержанию

Аллергический ринит при беременности

Заложенность носа во время беременности чаще связана с изменением гормонального фона и преобладающим влиянием прогестерона. Действие этого гормона беременности способствует расширению кровеносных сосудов, задержке жидкости в организме, что приводит к отеку слизистой полости носа.

Насморк беременных накладывает отпечаток на течение аллергического ринита и может усугублять его симптомы. В то же время, к лекарствам, используемым в период беременности, предъявляются особые требования в плане безопасности для плода¹⁰. Им соответствуют далеко не все препараты, поэтому использование любого лекарства нужно обсуждать с лечащим врачом.

К использованию разрешены некоторые антигистаминные средства третьего поколения, назальные препараты морской воды и физиологический раствор.

Что касается сосудосуживающих капель и спреев в нос на основе ксилометазолина, исследований с участием беременных не проводилось⁸. Эти лекарства можно использовать только с разрешения врача и только в том случае, если их потенциальная польза для матери превосходит возможный вред для плода.

Применение гормональных средств, а также гипосенсибилизирующая терапия во время беременности запрещены¹⁰.

Наверх к содержанию

Профилактика

Профилактика связанного с непереносимостью насморка прежде всего предусматривает уменьшение контакта с аллергенами^1,3,5.

Сезонный ринит

Во время цветения растений-раздражителей:

• по возможности покинуть зону их произрастания;
• реже бывать на открытом воздухе, особенно на природе: в лесу, в парках, в садах, на полях и лугах;
• использовать в качестве респиратора одноразовые повязки и менять их каждые два часа;
• использовать носовые фильтры;

• реже открывать окна;
• использовать оснащенные фильтрами кондиционеры и воздухоочистители;
• чаще проводить влажную уборку в доме;
• отказаться от натуральной косметики на травах;
• при аллергии на пыльцу растений исключить из рациона питания орехи, морковь, сельдерей и петрушку, черешню, вишню, яблоки и груши, персики, сливы и киви;
• при непереносимости злаков отказаться от кваса, пива и всех мучных изделий, всех продуктов, в производстве которых используется мука, а также арахиса, какао, кофе, кукурузы, сои и бобовых;
• при непереносимости пыльцы сорных трав исключить семечки подсолнечника и все продукты из него, горчицу, цикорий, шпинат и свеклу;
• при реакции, вызванной плесневыми грибами, отказаться от употребления изделий из дрожжевого теста, кваса, кислой капусты, соленых бочковых огурцов, вина и сахара, стараться не соприкасаться с прелой травой и листвой, бороться с плесенью в сырых помещениях.

Круглогодичная форма заболевания

В этом случае придется в корне пересмотреть отношение к благоустройству дома:

• убрать все ковры, комнатные растения, мягкие покрывала, пледы и игрушки;
• книги и журналы хранить в закрытых шкафах;
• подушки с пухом и одеяла из шерсти и пуха заменить изделиями с синтетическим наполнителем;
• убрать из дома домашних животных, птиц, земноводных и рыб;
• для стирки использовать только гипоаллергенные средства, предназначенные для детского белья, постельное белье и полотенца стирать в горячей воде при температуре не менее 60 градусов не реже одного раза в неделю;
• поддерживать относительную влажность в квартире 50%;
• приобрести пылесос с HEPA-фильтром и воздухонепроницаемыми пылесборниками;
• свести к минимуму использование средств бытовой химии;
• перед приемом лекарств, использованием новых косметических средств и средств бытовой химии проводить аллергологическую пробу.

Для медикаментозной профилактики насморка используются стабилизаторы мембран тучных клеток – производные кромогликата натрия в виде назальных спреев. Эффективно промывание носа солевыми растворами^1,4,5.

К сожалению, аллергический ринит в большинстве случаев неизлечим и сопровождает человека всю жизнь. Поэтому важно научиться предупреждать его, эффективно бороться с его симптомами.

Наверх к содержанию

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Литература:

1. Снегоцкая, М. Н. Лечение аллергических ринитов: роль топических антигистаминных препаратов / М. Н. Снегоцкая, Н. А. Геппе // Лечащий врач. – 2014. — №1.
2. Мачарадзе, Д. Ш. Аллергический ринит: клиника, терапия / Д. Ш. Мачарадзе // Лечащий врач. — 2017. — № 10.
3. Намазова, Л. С. Аллергический ринит / Л. С. Намазова, Л. М. Огородова // Лечащий врач. — 2006. — № 4.
4. Васина, А.А. Дифференциальная диагностика ОРВИ и аллергического ринита у детей / А.А. Васина // Участковый педиатр. – 2014. — 02: 7.
5. Карева, Е.Н. Выбор антигистаминного препарата: взгляд фармаколога / Е.Н. Карева // РМЖ. — 2016. — № 12. — С. 811–816.
6. Фомина, Д.С. Выбор антигистаминного препарата с позиции доказательной медицины / Д.С. Фомина, Л.А. Горячкина // Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. — №1 (1).
7. Инструкции к применению препаратов
8. Инструкция к применению препарата ТИЗИН^® Алерджи.
9. Инструкция к применению Тизин^® Классик для детей и ТИЗИН^® Эксперт для детей.
10. А.А. Васильева, Р.Ф. Хакимова. Тактика ведения больных аллергическим ринитом в период беременности, ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 2, С. 82-88.

Читайте также:

Заложенность носа при аллергии

Рецидивирующий бронхит у детей: современные вопросы патогенеза и диагностики

Авторы: Ю.Г. Антипкин, В.Ф. Лапшин

Диагностика и лечение заболеваний органов дыхания у детей, бесспорно, относятся к числу ключевых проблем современной клинической педиатрии. Прежде всего это обусловлено чрезвычайно высокой долей респираторной патологии в структуре заболеваний у детей в возрасте от 0 до 17 лет – ​сегодня в Украине этот показатель составляет 58%.

При этом одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания в детском возрасте является бронхит. С точки зрения этимологии термин «бронхит» происходит от латинского словосочетания, которое переводится как «воспаление бронхов». Однако этот термин объединяет целый ряд этиологических и патологических состояний, включая рецидивирующий бронхит (РБ). Сегодня именно РБ ​является наиболее широко обсуждаемой проблемой детской пульмонологии, которой в последние годы уделяется все большее внимание ученых и практикующих врачей. В частности, аспектам этиопатогенеза и диагностики РБ у детей было посвящено отдельное заседание в формате «дискуссионного клуба», состоявшееся 10 октября этого года в рамках XII Конгресса педиатров Украины «Актуальные проблемы педиатрии».

Бронхит – ​одна из 5 наиболее частых причин амбулаторной обращаемости к педиатрам. Распространенность острого бронхита (ОБ) у детей колеб­лется в пределах 6,2-25%; наиболее час­то он встречается у детей до 2 лет, при этом 2-3% пациентов данной возрастной категории нуждаются в стацио­нарном лечении. Вторая волна заболеваемости ОБ наблюдается в возрасте 8-15 лет, когда ОБ болеет от 1/5 до 1/3 всех детей. Данные о заболе­ваемости детей ОБ в Украине в целом сопоставимы с таковыми в экономи­чески развитых странах: например, в Великобритании этот показатель среди школьников составляет 20,7%, в Германии и Швеции – ​28%. По данным Национального обследования, проведенного в США (2004), 2,7 млн (18%) детей в возрасте до 15 лет была оказана медицинская помощь по поводу бронхита.

До настоящего времени все еще остаются дискуссионными вопросы, касающиеся классификации бронхитов у детей, возможности трансформации бронхита в другие нозологические формы и диагностических критериев данного заболевания. Отечественная классификация бронхитов была принята в 1998 г., и в ней были выделены: 2 группы бронхитов (первичный, вторичный), характер воспаления (катаральный, катарально-гнойный, атрофический), формы бронхита (острый, рецидивирующий, хронический) и характер его течения (легкий, среднетяжелый, тяжелый). В соответствии с приказом МЗ Украины от 13.01.2005 № 18 «Об утверждении протоколов оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская пульмо­нология», ОБ определяется как острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения легочной ткани. В эту рубрику были включены: ОБ (простой), острый обс­труктивный бронхит, острый брон­хиолит и реци­дивирующий бронхит. К ­сожалению, данная классификация не отвечала современным требованиям и нуждалась в пересмотре. Поэтому на XIII Съезде педиатров Украины (2016) была принята новая классификация брон­хитов (табл. 1).

Несмотря на отсутствие в МКБ‑10 нозологической единицы «Рециди­ви­рую­щий бронхит», диагноз «рециди­вирующий бронхит» оставлен в данной классификации: в настоящее время его установление в детском возрасте во многих странах является общепризнанным.

Дискуссионными остаются классификация и диагностические критерии хронического бронхита (ХБ) у детей. Считается, что в детском возрасте не успевают реализоваться факторы ­риска (курение, воздействие поллю­тантов и др.), которые приводят к развитию ХБ у взрослых. Кроме того, ­про­должается дискуссия по вопросу о диаг­ностических критериях ХБ, которые «переносятся» с определения ХБ у взрослых.

По нашему мнению, группой риска в отношении хронизации патологи­ческого процесса в дыхательных путях являются дети с рецидивирующей или часто повторяющейся инфекцией нижних дыхательных путей (НДП), и преж­де всего с РБ.

Актуальность проблемы РБ у детей определяется, во‑первых, его распространенностью в структуре заболеваний органов дыхания у детей. Так, распространенность РБ у детей составляет 2,5 на 1000 детей в возрасте 1-15 лет. РБ болеют 2,3 детей в возрасте до 3 лет, 7,1% детей дошкольного возраста и 2,6% детей школьного возраста.

Во-вторых, неоднозначностью прогноза РБ. Только у 75-80% детей отмечают спонтанное выздоровление, тогда как у остальной части детей (по сути, у каждого 4-5 пациента) заболевание трансформируется в ХБ или бронхиальную астму (БА).

Гетерогенность категории детей с РБ можно объяснить прежде всего многофакторностью заболевания.

Поэтому, согласно современным представлениям, РБ – ​это мультифакторное экозависимое заболевание, ведущим патогенетическим звеном которого является рецидивирующее воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева, обусловленное снижением местных факторов защиты и общей иммунологичес­кой резистентности организма, и прежде всего нарушением мукоцилиарного клиренса (рис. 1).

Рис. 1. Этиопатогенез РБ у детей

Исходы РБ у детей в последующие возрастные периоды жизни определяются именно вкладом этих факторов в формирование хронического воспалительного процесса дыхательных путей.

Если возможность трансформации РБ в БА у детей является общепризнанным фактом, то возможность трансформации его в ХБ (первичный) – вопрос дискуссионный. Ряд отечественных и зарубежных авторов подвергают сомнению не только существование первичного ХБ у детей как отдельной нозологической формы, но и воз­можность трансформации РБ в ХБ у взрослых.

Тем не менее различные экзогенные и эндогенные факторы риска при определенных условиях могут быть причиной хронизации бронхолегочного процесса у детей.

Так, исследования, проведенные в нашем институте под руководством академика Ю.Г. Антипкина, позволили выделить группу детей с «переходными формами» РБ, требующую таких же подходов к диагностике и лечению, как и при ХБ. На основании результатов многолетних катамнестических клинических наблюдений с использованием современных цитоморфологических исследований было установлено, что РБ («переходная форма») – ​это заболевание бронхов с повторными эпизодами клинических ОБ 3 и более раз в год на протяжении 2 лет и более на фоне острых респираторных вирусных ­инфекций с морфологической перестройкой секреторного аппарата сли­зис­той оболочки и развитием склеротических изменений в стенке бронхов.

Основным дифференциально-диагностическим критерием «переходной формы» РБ являются данные цитоморфологии мокроты: уменьшение количества нормальных клеток реснитчатого эпителия менее 20% и увеличение количества дистрофически измененных клеток более 80%.

Важным аспектом являются и вопросы диагностики РБ. Несмотря на существующие четкие диагностические критерии РБ у детей (табл. 2), до настоящего времени часто отмечается преимущественно гипердиагностика РБ. Анализ историй болезни детей, поступивших за последние 10 лет в отделение детской пульмонологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», показал, что в 1/3 случаев диагноз РБ у детей «подменял» различную хроническую бронхолегочную патологию: бронхиальную астму, врожденные аномалии трахеобронхиального дерева, муковисцидоз, аспирационный синдром (гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), ахалазия кардии), первичный ХБ.

Таким образом, различные исходы РБ у детей, а также многофакторность данного заболевания инициировали пролонгированные исследования по изучению особенностей течения РБ у детей.

Целью наших исследований было изучение клинико-патогенетических особенностей течения РБ у детей.

Под нашим наблюдением находилось 85 детей с РБ в разные фазы заболевания (50 детей с РБ в период обострения и 35 детей с РБ в период ремиссии, которые находились на различных этапах реабилитации). Критериями включения детей в исследуемую группу были: возраст >6 и < 12 лет; наличие в анамнезе как минимум 3 эпизодов ОБ на протяжении двух последних лет; длительность эпизода бронхита 2 недели и более; наличие одного обязательного симптома кашля и как минимум одного из дополнительных симптомов: наличие мокроты, аус­культативных изменений (жесткое дыхание, наличие незвучных хрипов), катара верхних дыхательных путей и повышение температуры тела.

Комплекс обследования наблюдаемых детей включал: исследование функции внешнего дыхания с проведением бронхопровокационных и бронходилатационных тестов, иммуноло­гический мониторинг с определением факторов местного иммунитета, уровня Т-жирнокислотного спектра липидов в кондесате выдыхаемого воздуха (КВВ), цитоморфологический анализ индуцированной мокроты (ИМ), с иммуноцитохимическим исследованием. Продолжительность катамнестического наблюдения составила 5 лет.

Среди обследованных детей преобладали дети младшего школьного возраста (71,8%), по полу – ​мальчики (59,3%), по частоте рецидивов – ​дети с частотой эпизодов бронхита – ​3-4 раза в год (58,9%).

Клинические особенности эпизодов бронхита в острый период были типичными и соответствовали диагностичес­ким критериям РБ.

Период ремиссии РБ у данной категории детей характеризовался наличием у 1/3 детей эпизодического кашля в утренние часы или при физической нагрузке, наличием физикальных изменений в виде жесткого дыхания, что свидетельствовало о неполной ремиссии заболевания.

Среди коморбидных состояний у обследованных детей регистрировались хронические очаги инфекции ЛОР-органов в 90% случаев, ГЭР и атопия у 1/3 детей и 10% – ​дистония бронхов.

Неполной клинической ремиссии ­соответствовала неполная функцио­нальная ремиссия: у 30% детей определялась вентиляционная недостаточность по обструктивному типу 1-й степени и 20% – ​по смешанному типу.

Результаты исследования состояния рецепторных систем бронхов у детей с РБ свидетельствовали о наличии у 1/3 обследованных детей синдрома гиперреактивности бронхов (ГРБ). При этом у большей части детей выявлена незначительная гиперреактивность на ацетилхолин и, реже, на гистамин. Преобладание повышенной чувствительности бронхов на ацетилхолин у обследованных детей с синдромом ГРБ свидетельствует о преимущественной активности холинергических рецепторов бронхов и холинергической регуляции бронхомоторного тонуса.

Учитывая роль нарушений вегетативной регуляции в развитии и поддержании ГРБ, нами проведен анализ функционального состояния вегетативной нервной системы у обследованных детей. Так, у детей с РБ чаще был ваготонический тип нервной регуляции (63,3%).

Нами выявлена высокая корреляционная зависимость (r=0,8) между ГРБ и ваготоническим исходным вегетативным тонусом, частотой, длительностью рецидивов бронхита у обследованных детей, что дает основания рассматривать ГРБ как фактор риска рецидивирования бронхита. Кроме того, считается, что синдром ГРБ как скрытая стадия нарушения бронхиальной проходимости является также фактором риска трансформации бронхита в хроничес­кие формы.

Известно, что морфологической основой синдрома ГРБ являются изме­нения дыхательных путей в резуль­тате воспалительного процесса, обус­ловленного воздействием различных факторов: аллергических, инфекционных, токсических, физических и др.

С целью оценки морфологических особенностей состояния слизистых оболочек дыхательных путей нами из­учался клеточный состав ИМ.
Установлено, что в период клиничес­кой ремиссии РБ сохраняется активность воспалительного процесса, о чем свидетельствует повышение абсолютного количества клеток в ИМ обследованных детей. Среди клеточных элементов в ИМ определялись преимущественно клетки бронхиального эпителия, нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги.

В популяции клеток бронхиального эпителия регистрировалось относительное повышение бокаловидных и снижение реснитчатых клеток при увели­чении их дистрофии до 58,5% у большей части обследованных детей, а у 20% детей – ​более 80%. Это указывает на структурную перестройку реснитчатого эпителия за счет персистенции воспаления дыхательных путей, а повышенное содержание бокаловидных клеток косвенно свидетельствует об увеличении продукции муцинов, которое приводит к нарушениям функции реснитчатого эпителия и, соответственно, мукоцилиарного транспорта, что, в свою очередь, поддерживает воспалительный процесс в дыхательных путях и формирует патологический порочный круг.

! Дистрофические изменения реснитчатого эпителия, сохраняющиеся в межрецидивный период бронхита, являются одним из дифференциально-диагностических критериев РБ. Степень выраженности данных изменений определяет особенности клинического течения заболевания, а именно тенденцию к его затяжному течению с большей частотой рецидивов, что подтверждают установленные корреляционные взаимосвязи (рис. 2).

Цитоморфологическая картина нейтрофилов и лимфоцитов в ИМ детей с РБ в фазе ремиссии характеризовалась увеличением их относительного количества, что коррелировало с наличием бактериальной колонизации дыхательных путей (r=0,5). При этом у 2/3 обследованных детей при бактериологи­ческом исследовании ИМ высевалась преимущественно грампозитивная ­микрофлора (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus aureus, Streptococcus epidermidis). Выявленная бактериальная колонизация у данной категории детей свидетельствовала о наличии респираторного дисбиоза, а увеличенное количество лейкоцитов в ИМ – ​о возможной компенсаторной активации воспалительной реакции, направленной на санацию бронхиального дерева.

Общеизвестно, что макрофагам принадлежит ведущая роль как в местной защите респираторного тракта, так и в формировании хронизации бронхолегочной системы. Касательно уровня макрофагов в ИМ детей с РБ вне обострения, у большей части детей было выявлено повышение их относитель­ного уровня (что свидетельствовало о напряжении механизмов защиты) и только у 10% обследованных детей – ​снижение. Данная категория детей характеризовалась частыми рецидивами (более 5 в год), выраженной дистро­фией реснитчатого эпителия, что соот­ветствовало критериям «переходной формы» РБ.

Таким образом, развитие воспалительного процесса в респираторном тракте определяется профилем эффекторных клеток, которые принимают участие в организации межклеточных взаимоотношений.

Согласно современным взглядам, особое место в регуляции процесса воспаления занимает апоптоз (запрограммированная гибель) эффекторных структурных единиц.

Состояние механизма апоптоза вносит весомый вклад в иммунологический ответ и во многом определяет исход воспаления.

Если в популяциях клеток с высокой продолжительностью жизни роль ­апоптоза незначительна, то в клетках, которые быстро обновляются, к ним от­носятся, в частности, эффекторные клетки, апоптоз нормализует процессы ­пролиферации и поддерживает их количество на заданном уровне.

С целью изучения патогенетических механизмов формирования РБ нами были проведены иммуноцитохимичес­кие исследования ИМ детей с РБ в период обострения и ремиссии.

Так, у детей с РБ в период обострения экспрессия проапоптотического про­теи­на Baх в цитоплазме клеток бронхиального эпителия имела более высокие показатели по сравнению с мазками ИМ детей с РБ в стадии ремиссии (рис. 3).

Это свидетельствует о том, что у детей с РБ в стадии обострения отмечается более выраженная апоптотическая активность клеток эпителия в слизи бронхов, что в определенной степени является компенсаторной реакцией организма на воспалительный процесс в респираторной системе.

С современных позиций на развитие и поддержание воспалительного процесса влияет оксидантный стресс, который способствует повреждению клеточных мембран, в том числе эпителия дыхательных путей, с изменением мукоцилиарной функции, снижением активности сурфактанта, и приводит к интенсификации перекисного окисления липидов, изменению окислительной модификации белков, выбросу провоспалительных цитокинов и формированию патологического порочного круга.

С целью раскрытия механизмов рецидивирования бронхита с точки зрения метаболических изменений и нарушений свободнорадикальных процессов на уровне бронхиального дерева нами были изучены ряд маркеров данных нарушений, а именно: жирно­кислотный спектр, показатели окислительной модификации белков, фактор некроза опухоли, ­уровень серотонина. Установлено, что у четверти обследованных детей в ­период ремиссии сохраняется активность свободноради­кального окис­ления в бронхиальном дереве, о чем свидетельствовало повышение уровня указанных показателей. Выражен­ность этих изменений коррелировала с активностью воспалительного про­цесса (r=0,6).

! Проведенные исследования по из­­учению иммунного статуса детей с РБ подтвердили наличие снижения факторов местной защиты и общей иммунологической резистентности организма у данной категории детей.

Известно, что в реализации любой патологии большую роль играет взаимодействие как факторов риска, так и факторов защиты.

В результате много­факторного анализа нами установлены наиболее значимые факторы риска рецидивирования бронхита и факторы защиты. Кроме того, нами установлена комбинация различных факторов риска, определяющих прогноз РБ в последующие возрастные периоды жизни детей с данной патологией. Следует отметить, что дети с морфологическими признаками «переходных форм» РБ наиболее часто имели одни и те же факторы риска, которые и составили в комбинации высокий риск формирования ХБ (рис. 4).

Рис. 4. Значимые факторы, определяющие степень риска формирования ХБ и БА у детей с РБ.
Примечание: * – ​бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом.

Результаты катамнестических наблюдений, проводившихся на протяжении 5 лет, подтвердили прогноз заболевания. Так, у 70% детей отмечалось спонтанное выздоровление, у 20% была диагностирована «переходная форма» РБ, у 10% детей – ​БА.

! Таким образом, на основании результатов проведенных иссле­дований были выделены следующие клинико-­патогенетические особенности течения РБ у детей:

• отсутствие у большей части наблюдаемых детей нормализации функционального состояния организма в период клинической ремиссии РБ, о чем свидетельствовали сохраняющиеся нарушения функции внешнего дыхания, вегетативного гомеостаза, повышение чувствительности рецепторов бронхиального дерева, сохранение воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов, метаболические нарушения, снижение факторов местного иммунитета и неспецифической реактивности организма;
• наличие значимых факторов риска, определяющих риск рецидивирования бронхита: коморбидные состояния, повышенное содержание эффекторных клеток, дистрофия реснитчатого эпителия в ИМ, синдром ГРБ, нарушение местного иммунитета, наличие метаболических нарушений;
• комбинация факторов риска (перенесенный RSV-бронхиолит в раннем возрасте, грудное вскармливание менее 6 месяцев, наличие ГЭР, атопия, синдром ГРБ, цитоморфологические данные – ​повышение количества тучных клеток, дистрофия реснитчатого эпителия более 80% в ИМ; снижение сывороточного γ-ИФН) определяет высокую вероятность трансформации РБ в БА;
• группа детей с «переходной формой» РБ, которые при наличии определенных факторов риска (раннее начало заболевания, перенесенные тяжелые респираторные инфекции нижних дыхательных путей в раннем возрасте, наличие более 2 коморбидных состояний, повышенное содержание эффекторных клеток, снижение количества макрофагов и дистрофия реснитчатого эпителия более 80% в ИМ) имеют высокий риск формирования первичного ХБ.

Выявленные клинико-параклиничес­кие изменения в период ремиссии у детей с РБ и различной степенью риска формирования хронизации процесса обосновывают необходимость дифференцированного назначения комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.

Список литературы находится в редакции.

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

18-19 травня 2021 р. відбулася науково-практична конференція «Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря. Читання ім. професора Ю.В. Бєлоусова», присвячена світлій пам’яті видатного українського вченого та лікаря, заслуженого діяча науки і техніки України, завідувача кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), доктора медичних наук, професора Юрія Володимировича Бєлоусова….

Лактоза – основна вуглеводна сполука, яка забезпечує організм необхідною енергією, сприяє підтримці та формуванню здорової мікрофлори кишечнику через утворення молочної кислоти та пригнічує ріст патогенних бактерій у дітей перших місяців життя. При нестачі ферменту лактази, який розщеплює лактозу, розвивається фізіологічна лактазна недостатність (ЛН), яка сьогодні відзначається у переважної більшості новонароджених та супроводжується розвитком порушень з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Тому корекція раціону малюка за допомогою лактази надзвичайно важлива для формування та підтримки здорової мікробіоти кишечнику. …

Системна склеродермія (ССД) – гетерогенне системне захворювання сполучної тканини, для якого характерні васкулопатія малих судин, продукція аутоантитіл та дисфункція фібробластів із посиленим осадженням позаклітинного матриксу. Прогресуючий фіброз та розповсюджена судинна патологія за типом облітеруючої мікроангіопатії призводить до розвитку генералізованого синдрому Рейно (СР), індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату та внутрішніх органів (легень, серця, нирок, шлунково-кишкового тракту). …

У дітей раннього віку перебіг алергічного риніту (АР) часто схожий на повторні епізоди ангіни чи гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), що призводить до необґрунтованого призначення антибіотиків, імуномодуляторів тощо. АР – захворювання, яке потребує ретельної диференційної діагностики з іншими патологічними станами та обґрунтованого призначення дієвих і безпечних антигістамінних препаратів (АГП) нового покоління….

A Консенсусное руководство по первичной медико-санитарной помощи

Управление: Всем пациентам следует оказывать поддерживающую терапию, которая может включать удаление раздражителей, использование бронходилататоров, кислорода, гидратации, использование системных кортикостероидов и физиотерапию грудной клетки. Антибактериальное лечение следует назначать пациентам с как минимум 1 ключевым симптомом (например, усиление одышки, выделение мокроты, гнойность мокроты) и 1 фактором риска (например, возраст ≥65 лет, объем форсированного выдоха за 1 секунду <50% прогнозируемое значение, ¡4 AECB за 12 месяцев, 1 или более сопутствующих заболеваний).Новые макролиды, цефалоспорин расширенного спектра действия или доксициклин подходят для обострения средней степени тяжести, а высокие дозы амоксициллина / клавуланата или респираторного фторхинолона следует использовать при тяжелом обострении. Повышается антибактериальная резистентность к трем наиболее распространенным патогенам (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis).

Заключение: Хотя все пациенты с ОКБ должны получать поддерживающую терапию, только пациенты с хотя бы одним ключевым симптомом и 1 фактором риска должны получать антибактериальную терапию.

(Am J Manag Care. 2004; 10: 689-696)

Хронический бронхит — это подгруппа заболевания в более широкой категории хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая характеризуется хроническим, преимущественно необратимым сокращением при максимальной скорости воздушного потока. Хронический бронхит, эмфизема, астма и, в меньшей степени, бронхоэктазы составляют большую часть ХОБЛ (, рисунок 1, ). Хронический бронхит — это заболевание, клинически идентифицируемое как наличие продуктивного кашля большую часть дня месяца в течение 3 месяцев в течение 2 лет подряд. ¹ Возникает при отсутствии других причин хронического кашля, таких как туберкулез или рак легких. Острое обострение хронического бронхита (AECB) — это отдельное событие, которое накладывается на хронический бронхит и характеризуется периодом нестабильной функции легких с ухудшением воздушного потока и другими симптомами. Среднее количество эпизодов ОЭКБ в год колеблется от 1,5 до 3. ^2-4

ВЛИЯНИЕ ОСТРЫХ ОБОСНОВАНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Общая частота обращений в отделения неотложной помощи по поводу хронического бронхита увеличилась на 28% между 1992 и 2000 гг.Уровень посещений среди афроамериканцев вырос больше, чем среди кавказцев. Показатель увеличился во всех возрастных группах, особенно среди лиц в возрасте от 55 до 64 лет; фактически, показатель в этой группе сейчас приближается к показателю для лиц в возрасте 65 лет и старше (, рисунок 2 ). ⁵ Излишне говорить, что последствия для здоровья и социально-экономические последствия огромны. Ретроспективный анализ Medicare и других баз данных с участием более 280 000 пациентов с AECB показал, что общая стоимость лечения в 1994 году составляла приблизительно 1 доллар.6 миллиардов. ⁶ Амбулаторное лечение обходилось всего в 40 миллионов долларов (2,5% от общей стоимости) или примерно 70 долларов за посещение. Это наглядно демонстрирует, что госпитализация из-за AECB составляет подавляющую часть общих расходов. Более поздний отчет показал, что стоимость стационарной госпитализации по поводу AECB колеблется от 6285 до 6625 долларов. ⁷

Воздействие на семьи и лиц, осуществляющих неформальный уход, также существенно, поскольку они предоставляют в среднем 5,1 часа в неделю неформального ухода за пациентами с эмфиземой или хроническим бронхитом. ⁸ Несомненно, влияние еще больше в период, когда у пациента с хроническим бронхитом есть эпизод ОЭКБ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Первоначальная клиническая оценка пациентов с ОЭКБ преследует две цели. Во-первых, он должен служить для определения того, вызвано ли ухудшение респираторного статуса сопутствующим заболеванием или причиной обострения. Во-вторых, он должен определять тяжесть заболевания, чтобы направлять лечение и прогнозировать прогноз.

Диагноз AECB обычно ставится на основании клинических данных. Многие факторы необходимо оценивать во время анамнеза, физического осмотра и обследования (, таблица 1, ). ^9-11 Хотя обострения обычно возникают в результате бактериальных или вирусных инфекций, 20% случаев имеют неинфекционную причину. ¹² Необходимо учитывать воздействие аллергенов, загрязнителей или сигаретного дыма и оценивать важность этого воздействия.

Изменение одного или нескольких хронических симптомов по сравнению с исходным уровнем обычно указывает на обострение болезни.К таким симптомам относятся одышка, повышенное выделение мокроты, повышенное гнойность мокроты, кашель и повышенное вязкость мокроты. Первые 3 из этих симптомов — одышка, повышенное выделение мокроты и повышенное гнойность мокроты — особенно полезны для определения тяжести обострения. ^4,13 Обычно считается, что у пациентов с одним из этих трех симптомов есть легкое обострение; пациенты с 2 из 3 симптомов — обострение средней степени тяжести; а у пациентов со всеми 3 симптомами — тяжелое обострение (, таблица 2, ).Клинически усиленная одышка, симптомы простуды и боль в горле связаны с вирусным обострением, тогда как обострение, характеризующееся повышенным выделением мокроты или гнойностью и связанное с нейтрофильным воспалением, скорее всего, имеет бактериальную природу. ^3,14,15 Фактически, новые данные указывают на то, что некоторые маркеры воспаления, такие как интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли альфа, эластаза нейтрофилов и фибриноген сыворотки, могут быть полезны для различения бактериальных и небактериальных AECB, а также бактериальной этиологии. ¹⁴ Хотя измерение этих воспалительных маркеров в настоящее время ограничено исследовательской установкой, их использование в клинической практике возможно в ближайшем будущем.

Хотя использование трех только что обсужденных симптомов полезно для оценки тяжести обострения, ложноположительные и ложноотрицательные результаты встречаются часто. К сожалению, диагностическая ценность посева остается спорным, поскольку бактериальные патогены могут быть изолированы из мокроты пациентов со стабильным хроническим бронхитом (то есть бактериальной колонизацией) так же часто, как и из мокроты пациентов с AECB. ^9,14,16 Интересно, однако, что было замечено, что новый штамм бактериального патогена выделялся в два раза чаще во время AECB, чем во время стабильного хронического бронхита. ¹⁷ Посев мокроты, однако, может быть полезен в определенных ситуациях, таких как рецидивирующая АЭКБ, неадекватный ответ на терапию и перед началом лечения профилактическими антибиотиками. ¹²

Рентгенограмма грудной клетки не используется для диагностики ОЭКБ, но может быть полезна пациентам с атипичными проявлениями и подозрению на внебольничную пневмонию. ⁹ Кроме того, рентгенограмма грудной клетки помогает выявить сопутствующие заболевания, которые могут способствовать обострению. Наличие отека легких или легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки более полезно, чем анамнез и клинические признаки и симптомы для выявления пациентов с застойной сердечной недостаточностью или пневмонией, соответственно. ¹⁸

Оценка насыщения кислородом важна для выбора терапии. Косвенные данные нескольких исследований показывают, что анализ газов артериальной крови помогает оценить тяжесть обострения и выявить пациентов, нуждающихся в кислородной терапии, а также тех, кому может потребоваться искусственная вентиляция легких. ¹⁶ Несмотря на то, что пульсоксиметрия обычно используется при оценке AECB, клинические испытания ее преимущества не проводились. ¹⁹

Хотя роль спирометрии в диагностике AECB менее ясна, чем в диагностике ХОБЛ, ^16,19 данные 3 исследований показывают, что измерение функции легких с помощью спирометрии является ценным для оценки степени проходимости дыхательных путей. препятствие. ^20-22 Объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV ₁ ) коррелирует с парциальным давлением углекислого газа (PaCO ₂ ) и pH, но не с парциальным давлением кислорода (PaO ₂ ) .ОФВ ₁ также коррелирует с частотой рецидивов. Спирометрия доступна в отделениях неотложной помощи и все чаще в учреждениях первичной медицинской помощи. Доступные в настоящее время компьютерные устройства относительно просты в использовании при соответствующем обучении. ²³ Хотя некоторые пациенты с респираторным дистресс-синдромом не могут выполнить полную спирометрию для оценки ОФВ ₁ , использование пикового расходомера нецелесообразно, поскольку пиковая скорость выдоха недостаточно хорошо коррелирует с функцией легких, чтобы заменить ОФВ ₁ . ¹⁸ Однако следует отметить, что серийное измерение пиковой скорости выдоха с помощью измерителя пикового потока может быть клинически полезным. ¹⁹ Аналогичным образом, базовая спирометрия должна проводиться у всех курильщиков, у которых в настоящее время нет симптомов. Это не только поможет выявить существующую дисфункцию легких, но также может оказаться полезным для сравнительных целей во время обострения.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Инфекционные и неинфекционные причины AECB исторически сложно определить количественно из-за трудности выделения организмов, дифференциации патогенов и колонизированных организмов и определения пациентов с AECB. , чтобы назвать несколько причин.Обзор соответствующей литературы, проведенный Сетхи, привел его к выводу, что 80% случаев ОЭКБ носят инфекционный характер, а неинфекционные причины, такие как факторы окружающей среды или триггеры, и несоблюдение режима лечения составляют оставшуюся часть. ¹²

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis

Pseudomonas aeruginosa

В случаях AECB, вызванных инфекцией, были обнаружены 3 класса патогенов: аэробные грамположительные и респираторные вирусы и грамотрицательные бактерии, атипичные бактерии ( Рисунок 3 ). ¹² Хотя обзор Sethi не был предназначен для точной количественной оценки заболеваемости конкретными патогенами, он заметил, что аэробные бактерии были обнаружены у половины пациентов с AECB, а вирусы — у одной трети. Преобладающими аэробными бактериями являются. ¹² и другие грамотрицательные бациллы также наблюдаются и, по-видимому, чаще встречаются у пациентов с тяжелым обострением с ОФВ ₁ , составляющим 35% или менее от прогнозируемого значения. ²⁴ Инфекция, вызванная множественными патогенами, встречается у небольшого процента всех пациентов с AECB и чаще встречается у пациентов с тяжелым обострением. ¹²

Вирусная инфекция обычно связана с AECB. В одном исследовании 64% обострений были связаны с простудой, произошедшей в течение предыдущих 18 дней. ³ Это исследование показало, что пациенты с простудой испытывали усиление одышки, имели более высокое общее количество симптомов при обращении и средний период восстановления симптомов составлял 13 дней. Структура вирусных патогенов изменчива. Одно исследование показало, что риновирус выявлялся в 58% обострений, а респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус или вирус гриппа А — в 29%, 11% и 9% соответственно. ¹² Обзор трех продольных исследований, с другой стороны, показал, что вирусный патоген был наиболее часто наблюдаемым и обнаруживался у одной трети пациентов, в то время как парагрипп был изолирован у одной четверти пациентов. ¹² Тем не менее, эти результаты подтверждают важность предотвращения простуды (в первую очередь путем мытья рук и предотвращения контакта с простуженными) и других вирусных инфекций, а также подчеркивают важность ежегодной иммунизации против гриппа.

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Legionella pneumophila

Менее 10% обострений вызваны атипичной бактерией.Наиболее распространенными атипичными бактериями являются, тогда как и встречаются реже. ¹²

ОБРАЗЦЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ

S pneumoniae, H influenzae,

M catarrhalis

S pneumoniae

H influenzae

Чрезмерно чувствительность к антибактериальным агентам M catarrhalis

резко изменилась на антибактериальные агенты прошлых лет

десятилетие. Исследование Tracking Resistance in the United States Today (TRUST) отслеживает сопротивление на национальном и региональном уровнях в Соединенных Штатах с 1996 года.В течение респираторного сезона 2001–2002 гг. (TRUST 6) было собрано около 10 000 изолятов у взрослых и педиатрических стационарных и амбулаторных пациентов в 239 учреждениях в 9 регионах Бюро переписи населения США. ²⁵ Эти данные показывают, что паттерны восприимчивости продолжают изменяться (, таблица 3, ). Устойчивость к пенициллину, азитромицину (и другим макролидам), триметоприму / сульфаметоксазолу и цефуроксиму продолжает оставаться высокой. С другой стороны, устойчивость к амоксициллину / клавуланату, цефтриаксону, левофлоксацину и ванкомицину остается низкой.Ибо устойчивость к ампициллину и триметоприму / сульфаметоксазолу высока, но остается низкой для других протестированных агентов. Продукция β-лактамазы продолжает значительно увеличивать минимальную ингибирующую концентрацию для 90% штаммов β-лактамных антибиотиков, особенно ампициллина и цефуроксима. Взаимосвязь устойчивости in vitro и клинической эффективности остается неясной.

S pneumoniae

S pneumoniae

Данные TRUST 6 также демонстрируют значительные географические различия.Как правило, восприимчивость самая низкая в штатах Южной Атлантики и самая высокая в Новой Англии и штатах Тихого океана. Более 88% штаммов остаются восприимчивыми в штатах Новая Англия и Тихоокеанский регион, но менее 80% являются восприимчивыми в штатах Восточная, Юго-Центральная и Южная Атлантика. Хотя эти данные предоставляют ценную информацию об общих тенденциях, знание местных моделей восприимчивости имеет решающее значение для оптимизации антибактериального лечения.

УПРАВЛЕНИЕ

Для управления AECB доступны многочисленные варианты.Хотя это и не является частью неотложной помощи при AECB, в долгосрочной перспективе нет ничего более важного, чем согласованные усилия, направленные на то, чтобы побудить пациента бросить курить. Фактически, острое обострение может стать «поучительным моментом», в котором можно еще раз подтвердить призыв к отказу от курения. Кроме того, для комплексного лечения необходимы пневмококковая вакцинация и ежегодная вакцинация против гриппа.

Цели

Успешное ведение ОВХБ предполагает достижение трех целей:

• Быстрое устранение симптомов пациента

Предотвращение рецидива или увеличение времени между обострениями

• Прерывание порочного круга повторной инфекции и повреждения легких.

Методы, используемые для достижения этих целей, зависят от тяжести обострения и факторов риска пациента.

Дополнительное лечение

Помимо использования антибиотиков у соответствующих пациентов, следует использовать другие методы лечения:

Удаление раздражителей

Использование кислородной терапии.

Использование системных кортикостероидов

Раздражители следует удалить или устранить, если они способствуют. Поскольку при ОЭКБ характерно ухудшение обструкции дыхательных путей, увеличение дозы бронходилататора или временное добавление бронходилататора короткого действия имеет решающее значение для расслабления гладких мышц бронхов и уменьшения воспаления, тем самым улучшая ОФВ ₁ .Однако добавление антихолинергического бронходилататора к β-агонистическому бронходилататору (или наоборот) не достигается дополнительной эффективности после достижения максимальной бронходилатации. Нет никакой разницы в эффективности β-агонистов и антихолинергического агента ипратропия при AECB. С другой стороны, метилксантины менее эффективны и связаны с большим количеством побочных эффектов, чем другие бронходилататоры. Немногочисленные прямые сравнения дозированных ингаляторов с небулайзерами в AECB в целом показали аналогичную эффективность. ^16,19 Тем не менее, небулайзеры могут быть предпочтительнее, поскольку во время тахипноэ осаждение лекарства не изменяется. ¹⁹

Системные кортикостероиды полезны в случае значительного легочного нарушения, особенно если пациенту требуется госпитализация. Оптимальная доза и продолжительность терапии остаются неопределенными, хотя развивающиеся данные предполагают, что большая часть улучшения функции легких (по данным FEV ₁ ) происходит в течение первых 3-5 дней лечения кортикостероидами. ¹⁹

хроническая

Другой дополнительной терапией является кислород. Хотя кислород обычно вводится через носовые канюли или лицевую маску, уместно введение либо механической вентиляции, либо неинвазивной вентиляции с положительным давлением, если у пациента значительная гипоксемия или уровень pH сыворотки ниже 7,3. Хотя использование муколитических препаратов помогает снизить частоту обострений и количество дней болезни, ²⁶ они не приносят пользы в улучшении дыхательной функции у пациентов с ОКБ. ¹⁹

В то время как несколько исследований, в которых оценивалась польза от физиотерапии во время AECB, не показали значительной пользы, ¹⁹ недавнее исследование показало, что 2 подхода: изменение положительного давления на выдохе (с использованием устройства FLUTTER) и выдох с помощью голосовая щель, открытая в боковом положении (ELTGOL), была безопасна и эффективна для удаления секрета, не вызывая нежелательных эффектов на насыщение кислородом. ²⁷

Лечение антибиотиками

Роль антибиотиков в лечении ОЭКБ была предметом многочисленных исследований и обсуждений, но, несмотря на это, остается некоторая неопределенность.Эта неопределенность может быть связана, по крайней мере частично, с этиологической ролью вируса у одной трети пациентов с ОЭКБ, что не принималось во внимание во многих (особенно более старых) исследованиях с участием антибактериального агента. Хотя несколько исследований с 1980 года включали плацебо-контроль, и результаты были противоречивыми, ^13,28,29 знаменательное исследование Anthonisen et al продемонстрировало, что у некоторых пациентов, получавших антибактериальный агент, симптомы исчезли быстрее и успешнее. выше, чем у пациентов, получавших плацебо. ¹³ Пациенты, которые испытали наибольшее улучшение, были у пациентов с повышенной одышкой, объемом мокроты и гнойностью мокроты; то есть более больные пациенты. Таким образом, пациенты, которым следует начинать антибактериальную терапию, — это пациенты с задокументированным анамнезом хронического бронхита, которые предположительно переживают обострение и имеют как минимум 2 из следующих признаков: усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойности мокроты ( Таблица 2). ⁹ Наличие по крайней мере 2 из этих 3 симптомов предположительно снижает вероятность того, что пациент с чисто вирусным обострением будет лечиться антибактериальным агентом, поскольку изменения объема мокроты или гнойность при вирусном заболевании менее вероятны по сравнению с бактериальным. обострение, как обсуждалось ранее.

Было предложено несколько стратегий стратификации риска, но ни одна из них не прошла валидацию. ¹⁹ Тем не менее, данные многих исследований показывают, что определенные факторы увеличивают риск рецидива ( Таблица 4 ). ^9,19 Еще одним важным фактором при оценке агрессивности терапии является способность пациента переносить неудачи лечения с учетом его или ее респираторного статуса. Помимо заболеваемости и смертности пациентов, неэффективность лечения имеет серьезные экономические последствия, поскольку расходы, связанные с госпитализацией, являются основным фактором, определяющим общее экономическое бремя ОХБ. ⁶

S pneumoniae, H influenzae,

M catarrhalis

S pneumoniae

Для тех пациентов с AECB, которым уместна антибактериальная терапия, доступно множество средств. При выборе агента для использования можно учитывать несколько факторов. ³⁰ Большинство препаратов, используемых для лечения ОКБ в клинических условиях, являются бактерицидными и имеют хороший профиль безопасности. Поэтому спектр активности и паттерны резистентности, трахеобронхиальное проникновение и экономическая эффективность являются наиболее важными факторами.Пенициллины и цефалоспорины обычно плохо проникают через трахеобронхиальное дерево. ^30,31 Как обсуждалось ранее, пенициллины и цефалоспорины первого и некоторых второго поколения (например, цефалексин, цефаклор, цефуроксим) сталкиваются с проблемами устойчивости со стороны основных патогенов. С другой стороны, фторхинолоны и макролиды действительно хорошо проникают в трахеобронхи. ³⁰ В группе фторхинолоны дыхательных путей (например, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин) связаны с низким уровнем устойчивости к и, в то время как более 20% изолятов устойчивы к макролидам (эритромицин , азитромицин и кларитромицин). ^32,33

За последнее десятилетие было проведено множество рандомизированных двойных слепых сравнительных клинических исследований. Многие в течение последних нескольких лет использовали макролиды и / или фторхинолоны. Например, в 11 из 13 исследований ципрофлоксацин или офлоксацин сравнивали с такими агентами, как амоксициллин, амоксициллин / клавуланат, кларитромицин и цефуроксимаксетил. Уровень клинического успеха в большинстве этих исследований составлял не менее 85% как для фторхинолона, так и для препарата сравнения.Бактериологическая эрадикация фторхинолона также составляла не менее 85% в большинстве исследований. Фактически, бактериологическая эрадикация была значительно выше у фторхинолона, чем у препарата сравнения, в 6 из 10 исследований. ²

Совсем недавно моксифлоксацин 400 мг перорально один раз в день в течение 5 дней сравнивали с азитромицином перорально в течение 5 дней (500 мг в первый день и 250 мг ежедневно в течение 4 дней). ³⁴ Клиническое разрешение и уровень бактериологической эрадикации были эквивалентны.Азитромицин также сравнивали с левофлоксацином. ³⁵ Пациенты получали азитромицин в течение 5 дней (500 мг в первый день и 250 мг в день в течение 4 дней) или левофлоксацин в дозе 500 мг перорально в день в течение 7 дней. Опять же, клиническое выздоровление и уровень бактериологической эрадикации были эквивалентны. Также было показано, что 5-дневный курс левофлоксацина дает клинический успех и уровень бактериологической эрадикации, эквивалентный 7-дневному курсу левофлоксацина. ³⁶ Другие предполагаемые преимущества включают снижение затрат и улучшение приверженности к лечению.

Побочные эффекты большинства агентов хорошо известны; самые распространенные, относительно незначительные, в первую очередь затрагивают желудочно-кишечный тракт. ^19,30,31 Однако есть некоторые заметные исключения. Частота диареи, связанной с приемом амоксициллина / клавуланата, составляет 9% при использовании стандартных доз, но увеличивается примерно до 15% при применении высоких доз, необходимых для более больных пациентов, как обсуждается ниже. ³⁷ Темафлоксацин больше не доступен, а использование спарфлоксацина ограничено.Аналогичным образом, использование тровафлоксацина строго ограничено из-за редкой, но тяжелой токсичности для печени, а грепафлоксацин больше не доступен в Соединенных Штатах из-за редкого возникновения пуантах де торова. ³¹ Другие фторхинолоны, которые связаны с удлинением интервала QT, включают спарфлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин. ^2,31 Следует избегать их использования у пациентов с тяжелым сердечным заболеванием, тяжелой брадикардией или нескорректированной гипокалиемией, а также у пациентов, получающих антиаритмические препараты класса IA ​​или III.Макролид кларитромицин также связан с удлинением интервала QT при приеме в комбинации с пимозидом или терфенадином. ³⁸

Некоторые фторхинолоны связаны с изменениями уровней инсулина и глюкозы в сыворотке. Клинические исследования у здоровых взрослых показали, что многократный прием гатифлоксацина вызывает временное повышение сывороточного инсулина через 1 час после приема без изменения толерантности к глюкозе, функции панкреатических β-клеток или уровня глюкозы в сыворотке крови натощак. ³⁹ Однако недавно было опубликовано несколько сообщений о случаях гипогликемии, вызванной гатифлоксацином, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших различные гипогликемические средства. Симптомы у пациентов варьировались от бессимптомной гипогликемии до тяжелой симптоматической гипогликемии с судорогами. ^40-42

Клинические и экономические последствия выбора антибактериальных препаратов были оценены у 60 амбулаторных пациентов, у которых было в общей сложности 224 эпизода ОКБ. ⁴³ Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от полученного антибактериального средства.Пациенты 1-й группы получали амоксициллин, триметоприм / сульфаметоксазол, тетрациклин или эритромицин; группа 2 получала цефрадин, цефуроксим, цефаклор или цефпрозил; и группа 3 получала амоксициллин / клавуланат, азитромицин или ципрофлоксацин. Пациенты 1-й группы не отвечали на терапию достоверно чаще, чем пациенты 3-й группы (18,0% против 5,3%). Время между последующими эпизодами AECB, которые требовали лечения, было значительно больше для группы 3 по сравнению с группами 1 и 2. Хотя стоимость препарата была самой низкой для группы 1 и самой высокой для группы 3, средняя общая стоимость лечения AECB была самой низкой для пациентов в группе. 3 по сравнению с группами 1 и 2.Существенным фактором более низкой общей стоимости было значительное снижение потребности в госпитализации в группе 3.

M catarrhalis

Наконец, на основе преобладающих данных предлагается упрощенный алгоритм стратификации риска и антибактериального лечения ( Рисунок 4 ) . Все пациенты должны получать дополнительную помощь, которая может включать бронходилататоры, кислород, кортикостероиды, гидратацию и физиотерапию грудной клетки, а также, при необходимости, терапию сопутствующих заболеваний.Пациент с повышенной одышкой, увеличением объема мокроты или повышенным гнойным выделением мокроты, у которого нет ни одного из 4 факторов риска (возраст> 65 лет, ОФВ ₁ <50% от прогнозируемого значения, ≥ 4 AECBs через 12 месяцев можно наблюдать 1 или более сопутствующих заболеваний) и лечить их дополнительным лечением. Пациент, имеющий 1 из 3 основных симптомов и имеющий хотя бы 1 из 4 факторов риска, считается подверженным некоторому риску и требует антибактериального лечения. Из этих пациентов те, у кого есть некоторое нарушение функции легких, но имеют ОФВ ₁ , который составляет ± 50% от прогнозируемого значения (не являясь нормальным), считаются подверженными некоторому риску и должны лечиться более новым макролидом. цефалоспорин расширенного спектра действия или доксициклин.Цефалоспорины расширенного спектра могут обладать преимуществами повышенной эффективности и безопасности по сравнению с цефалоспоринами первого поколения цефалексином и цефаклором. Доксициклин — хороший выбор, если есть подозрение на его применение на основании истории болезни пациента или в качестве альтернативы тем, у кого аллергия на новые макролиды и цефалоспорины. ³¹ Пациенту, который считается инфицированным атипичной бактерией (опять же на основании истории болезни пациента), следует использовать макролид или респираторный фторхинолон.

Однако большинство пациентов заболеют и будут иметь 1 или несколько из 4 факторов риска. Поскольку они относятся к группе высокого риска, они должны получать высокие дозы амоксициллина / клавуланата или респираторного фторхинолона, чтобы охватить наиболее распространенные типичные и атипичные патогены. Важно отметить, что доза амоксициллина / клавуланата составляет 875 мг два раза в день или 500 мг три раза в день. Конечно, выбор антибактериального средства должен быть изменен в зависимости от особенностей местной восприимчивости.Кроме того, следует повторно обследовать пациентов, не ответивших в течение 24–36 часов. Лечение антибиотиками следует продолжать до тех пор, пока состояние пациента не вернется к исходному уровню, обычно от 5 до 10 дней в зависимости от применяемого антибиотика.

РЕЗЮМЕ

S pneumoniae, H influenzae,

M catarrhalis

Хронический бронхит характеризуется одним или несколькими ключевыми симптомами: повышенным выделением мокроты, повышенным гнойным выделением мокроты и / или усилением одышки.Восемьдесят процентов случаев AECB вызваны инфекцией, а половина — аэробными бактериями. Повышается устойчивость к антибактериальным препаратам трех наиболее распространенных патогенов (и). Лечение AECB основано на количестве присутствующих ключевых симптомов и факторов риска. Только пациенты с хотя бы одним ключевым симптомом и 1 фактором риска должны лечиться антибактериальными средствами. Новые макролиды, цефалоспорин расширенного спектра действия или доксициклин подходят для обострения средней степени тяжести, тогда как высокие дозы амоксициллина / клавуланата или респираторного фторхинолона следует использовать при тяжелом обострении.Все пациенты должны получать поддерживающую терапию.

Инфекционные обострения хронического бронхита: диагностика и лечение

Хронический бронхит — все более частая причина значительной заболеваемости и смертности. Несмотря на лечение, инфекция дыхательных путей является наиболее частой идентифицируемой причиной смерти пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Повторные инфекционные обострения могут в конечном итоге вызвать острое и хроническое повреждение легких.Наиболее частые бактериальные этиологии обострения хронического бронхита (AECB) включают Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa часто является внутрибольничным патогеном и становится все более распространенным среди пациентов с тяжелым основным заболеванием. Вирусы являются причиной примерно одной трети обострений в целом. Атипичные патогены являются возбудителями <10% эпизодов. Диагноз AECB часто основывается на клиническом впечатлении, хотя подозрение на бактериальную инфекцию может быть усилено количественным окрашиванием по Граму из надлежащим образом полученных образцов мокроты.Однако конкретный микробиологический диагноз необходим только в определенных конкретных ситуациях. Лечение AECB включает немедикаментозные вмешательства (например, отказ от курения) и лечение антибиотиками. Рекомендации по применению антибиотиков у пациентов с известными или сильно подозреваемыми ОКБ все еще разрабатываются. При выборе антибиотика для лечения инфекционного эпизода необходимо учитывать сопутствующие заболевания, сопутствующие пациенту, возможные патогены, проблемы устойчивости и индивидуальные свойства антибиотика. Разумным выбором являются цефалоспорины, комбинации ингибиторов бета-лактам / бета-лактамаз и макролиды.Однако из-за растущей распространенности резистентности к стандартным антибиотикам среди распространенных респираторных патогенов и увеличения заболеваемости Pseudomonas spp. Фторхинолоны должны быть препаратом первой линии для лечения ОЭКБ у пациентов с хроническим бронхитом, осложненным сопутствующим заболеванием, тяжелой обструкцией. (ОФВ1 <50%), пожилой возраст (> 65 лет) или рецидивирующие обострения. У пациентов, у которых нет этих факторов риска (например, у пациентов с простым хроническим бронхитом), такие агенты, как ко-тримоксазол, остаются полезными.

IJERPH | Бесплатный полнотекстовый | Влияние смеси экстракта листьев плюща и корневища Coptidis на пациентов с хроническим бронхитом и бронхоэктазами

1. Введение

2.Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

Это 12-недельное открытое многоцентровое проспективное индивидуальное обсервационное исследование проводилось в 10 университетских клиниках Республики Корея. Первый пациент был включен 25 сентября 2017 года, а последний пациент был обследован 28 июня 2018 года. Протокол исследования был разработан руководящим комитетом исследователя и впоследствии представлен во все места проведения исследования. Все исследователи прошли обучение перед испытанием, чтобы обеспечить надежное качество данных, с особым упором на понимание протокола.Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и Рекомендациями по надлежащей клинической практике. Протокол был одобрен наблюдательным советом учреждения в каждом исследовательском центре, и все пациенты дали письменное информированное согласие, прежде чем участвовать в каких-либо процедурах исследования.

Сальбутамол, β2-агонист короткого действия, вводился по мере необходимости для облегчения симптомов. Поддерживающее лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), начатое до исследования, включая использование бронходилататоров короткого действия, бронходилататоров длительного действия, таких как β2-агонисты длительного действия и антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, ингаляционные кортикостероиды (ICS) , а также метилксантины, такие как теофиллин и доксофиллин, было разрешено продолжить в течение периода исследования, тогда как использование мукоактивных препаратов, противокашлевых средств, антибиотиков и системных кортикостероидов было запрещено во избежание любого потенциального смешивающего воздействия на клинические конечные точки.

2.2. Участие пациентов

Критериями исключения были: обострение хронического бронхита, постоянное лечение системными кортикостероидами, активная инфекция, вызванная Mycobacterium tuberculosis (за исключением пациентов с небольшими старыми туберкулезными поражениями), пневмония, активная язвенная болезнь или кишечная мальабсорбция в анамнезе, застойная сердечная недостаточность. классифицируется как класс 2 или выше согласно Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, тяжелое неврологическое заболевание, тяжелое нарушение функции печени или почек, иммунодефицитный статус, подозреваемая или известная гиперчувствительность к исследуемому продукту или любому из его вспомогательных веществ, редкая наследственная проблема непереносимости фруктозы, беременность или активный лактационный статус, низкая надежность (напр.g., злоупотребление алкоголем или наркотиками в анамнезе, психическое расстройство) и плохое соблюдение режима лечения.

2.3. Результаты эффективности и общие показатели

Первичной конечной точкой было изменение баллов по респираторному опроснику Св. Георгия (SGRQ) между исходным уровнем и 12-й неделей. SGRQ — это инструмент для оценки конкретного заболевания, предназначенный для оценки качества жизни. Он состоит из 50 пунктов, разделенных на три компонента: компонент симптома, компонент активности и компонент воздействия. Рассчитываются каждый балл компонентов и общий балл.SGRQ отображается со шкалой от 0 до 100, где 0 указывает на лучшее качество жизни, связанное со здоровьем, а более высокая оценка означает более низкое качество жизни.

Пациенты были впервые осмотрены во время скринингового визита, во время которого проверялись критерии включения / исключения, история болезни и приема лекарств, а также статус обострений, а также результаты физического обследования, рентгенограммы грудной клетки, электрокардиографии (ЭКГ), лабораторных тестов и беременности. тест, а также оценка SGRQ и BSS были записаны. Пациентов, соответствующих критериям включения, просили подписать форму информированного согласия.После начала исследования пациенты возвращались в исследовательский центр на 4-й и 12-й неделях. При каждом посещении фиксировалась следующая информация: результаты физикального обследования, результаты тестов на беременность, сопутствующие препараты (включая ICS, а также препараты короткого и длительного действия). бронходилататоры), возникновение спонтанных нежелательных явлений (НЯ) и уровень соблюдения. На 12 неделе снова оценивали SGRQ и BSS.

Оценка безопасности включала запись НЯ, лабораторных тестов, измерений артериального давления и ЭКГ в 12 отведениях.Все нежелательные явления или сопутствующие заболевания во время исследования документировались в форме истории болезни. Основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE; совокупность общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта) были оценены и классифицированы независимым слепым судебным комитетом. НЯ были оценены и представлены описательно. НЯ определялось как любое неблагоприятное медицинское происшествие у пациента, которому вводили исследуемый препарат, независимо от того, считалось ли оно связанным с исследуемым препаратом.НЯ считалось серьезным, если оно либо непосредственно угрожало жизни, либо приводило к стойкой или значительной инвалидности, длительной госпитализации или смерти.

2.4. Статистический анализ

Все данные представлены как медианы или средние значения ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных и как числа с процентами в скобках для категориальных переменных. Первичным положительным результатом исследования было бы улучшение показателей SGRQ и BSS после 12 недель лечения HHCR.Изменения от исходного уровня к конечным значениям анализировали с помощью парного t-критерия. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения SAS для Windows (9.4; SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Значение p <0,05 считалось значимым.

4. Обсуждение

Тем не менее, у исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, это было открытое, одноранговое, наблюдательное испытание, и было разрешено лечение бронходилататорами и ICS. Такой открытый дизайн мог исказить результаты, и использование сопутствующего лечения является возможным смешивающим фактором. Тем не менее, не было значительных различий в использовании лечения бронходилататорами от исходного уровня до 12 недели у всех включенных пациентов, и лечение HHCR назначалось всем пациентам в исследовании.Кроме того, что касается бронходилататоров, использование бронходилататоров в нашем исследовании не было специализированным как краткосрочное или долгосрочное. Таким образом, разница в действии между каждым типом бронходилататора ограничена. Несмотря на это ограничение, это пилотное клиническое испытание — первое, проводимое на пациентах. Необходимы дальнейшие крупномасштабные плацебо-контролируемые исследования. Во-вторых, не оценивались объективные параметры воспаления дыхательных путей, такие как цитокины, хемокины и воспалительные клетки мокроты. Тем не менее, целью этого исследования было определение изменения качества жизни человека, связанного со здоровьем, с использованием проверенных и широко распространенных инструментов, таких как SGRQ и BSS.В-третьих, дизайн нашего исследования предусматривал только 12 недель, поэтому необходимы дальнейшие дальнейшие оценки безопасности для длительных периодов и исходов для пациентов (например, частота обострений после завершения лечения). Однако клинические улучшения и отсутствие серьезных НЯ после 12 недель лечения можно считать разумными целями лечения хронического бронхита и бронхоэктазов. Наконец, мы не оценивали корреляцию между HHCR и функцией легких / клиническими параметрами. Для выяснения этих корреляций необходимы дальнейшие крупномасштабные клинические испытания.

ICD-10-CM / PCS MS-DRG v37.0 Определения Руководство

DRG 190 ХРОНИЧЕСКОЕ ОБСТРУКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ С MCC

DRG 191 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ С CC

DRG 192 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ БЕЗ CC / MCC

ОСНОВНАЯ ДИАГНОСТИКА