Метастазы в печени и в позвоночнике: Метастазы в позвоночнике

Содержание

Метастазы в позвоночнике: симптомы и проявление, метастазы в позвоночнике прогнозы и лечение

Первичные опухоли позвоночника встречаются редко. Как показывает статистика, до 90% злокачественных новообразований позвоночного столба — это метастазы рака, находящегося в других органах.

Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.

В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.

Некоторые цифры и факты:

Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.

70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?

Первичные очаги находятся в следующих органах:

легкое — 31%;
молочная железа — 24%;
желудочно-кишечный тракт — 9%;
предстательная железа — 8%;
лимфомы — 6%;
меланомы — 4%;
почки — 1%.

Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.

Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?

Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.

Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:

По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.

При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.

Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.

Диагностика метастазов в позвоночнике

Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:

Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсию с помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.

Лечение метастазов в позвоночнике

При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:

Увеличить продолжительность жизни.
Уменьшить боль и другие симптомы.
Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.

Хирургическое лечение

Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.

Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:

Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
Если имеется только один очаг.
Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.

На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.

Химиотерапия

При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Исследования показали, что лучевая терапия помогает справиться с болями, вызванными метастазами в позвоночнике, в 70% случаев. Однако, эффект может наступить не сразу, для его достижения требуется до 2 недель. Иногда прибегают к

стереотаксической радиохирургии: специальный аппарат испускает множество лучей и фокусирует их в одной области, там, где находится очаг. Это помогает уничтожать рак, оказывая минимальное воздействие на окружающие здоровые ткани.

Радиочастотная аблация (РЧА)

У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.

Борьба с болью

Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.

Метастазы Печени: Лечение, Продолжительность Жизни, Специалисты

Безусловно, наиболее распространенными злокачественными новообразованиями в печени являются метастазы. Это раковые поражения, образующиеся из отдаленных опухолей.

Чаще всего в печень метастазируют следующие опухоли (в порядке убывания):

Метастазы в печени называются злокачественными вторичными опухолями, поскольку они удалены от первичных опухолей. Опухоли, которые происходят непосредственно из клеток печени, являются первичными опухолями печени, например, рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Рассеяние опухолевых клеток происходит частично через кровоток (гематогенное рассеяние), частично через лимфатическую систему (лимфогенное рассеяние).

Опухоли органов пищеварения, такие как рак толстой кишки, желудка или поджелудочной железы, в основном распространяются гематогенно (через кровоток) через воротную вену в печень, главный орган, отвечающий за обмен веществ. При постановке диагноза метастазы в печени обычно уже множественные. Количество, внешний вид, размер и положение опухолевых образований имеют решающее значение, прежде всего, для планирования дальнейшего лечения.

Лечение опухолей печени обычно проводится междисциплинарной командой специалистов. К ним относятся абдоминальные хирурги (висцеральные хирурги), специализирующиеся на хирургии печени, радиологи , онкологи и патологи.

Злокачественные новообразования печени, как правило, подвергают хирургии печени с полным удалением опухолевой ткани. Зачастую, особенно при метастазах, что связано с запущенной стадией болезни, операция уже не вполне возможна. Но существуют различные терапевтические подходы, которые можно использовать для улучшения качества и продолжительности жизни пациента.

Особенно при метастазах прежде чем проводить хирургическое удаление, следует убедиться, что первичная опухоль, например, рак толстой кишки, вылечена и в организме нет других метастазов.

При метастазах в печени, например, при колоректальном раке (рак толстой кишки), у пациентов, у которых нет других проблем со здоровьем, может быть предпринята попытка хирургического удаления даже большого количества метастазов. Поскольку печень обладает очень быстрой способностью к регенерации, такое удаление опухолевых образований может быть выполнено в несколько этапов в случае сильного поражения органа (стадия резекции).

Если метастазы не могут быть полностью удалены в первую очередь из-за их большого количества или размера, можно восстановить резектабельность (полное удаление опухоли) с помощью химиотерапии или частичного удаления. Химиотерапия, которая проводится перед удалением опухоли, чтобы уменьшить новообразование, сделать его более операбельным, называется «неоадъювантной химиотерапией».

Метастазы, которые не удаляются хирургическим путем, обычно подвергают паллиативной химиотерапии (не лечит). Кроме того, существуют методы термоабляции, такие как радиочастотная абляция (РЧА) , при которой локальное повышение тепла уменьшает новообразования.

При так называемой «трансартериальной химиоэмболизации» (TACE) химиотерапевтическое средство вводится непосредственно в опухолевую ткань через катетерную систему в кровеносных сосудах. Это позволяет получить максимальное прямое действие с минимальными побочными эффектами для окружающих тканей и пациента.

Другим методом лечения, которое непосредственно воздействует на печень через катетер является селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT). В этом случае радиоактивные частицы специально вводят в опухолевую ткань, чтобы действовать как можно более локально с наименьшим сопутствующим ущербом.

Современным методом уменьшения метастазов в печени является HIFU-терапия (фокусированный ультразвук высокой интенсивности). При таком методе опухолевые клетки нагреваются так сильно, что они «спекаются» и опухоль сжимается. Этот процесс все еще находится в состоянии развития, но многочисленные исследования показали, что терапия HIFU является успешным вариантом лечения с небольшим количеством побочных эффектов.

Согласно современному уровню знаний, особенно многообещающими являются концепции мультимодальной терапии, в которых хирургия печени, химиотерапия и тепловая терапия используются в сочетании.

Без хирургического удаления средний срок жизни при постановке диагноза зависит от первичной опухоли (источника метастазирования) и составляет около 4–8 месяцев. При полном хирургическом удалении метастазов в печени при раке толстой кишки, статистика показывает, что 5-летняя выживаемость достигается у 45 %, т.е. через 5 лет после операции живы 45 % онкологических больных.

Источники :

Внутренняя медицина, Герд Герольд и сотрудники, 2014 (Innere Medizin, Gerd Herold und Mitarbeiter, 2014)
Хирургия, Зиверт/Штайн, 9-е издание, Springer Verlag (Chirurgie, Siewert/Stein, 9. Auflage, Springer Verlag)

Рак легкого с метастазами в печень, почки, головной мозг, кости, лимфоузлы, позвоночник.

В какие органы метастазирует рак легкого 4 стадии? Какие при этом возникают симптомы?

Чаще всего злокачественные опухоли легких распространяются в лимфатические узлы, кости, печень, головной мозг, надпочечники. Реже встречается рак легких с метастазами в желудке, щитовидной железе, почках, органах головы и шеи и пр. В зависимости от количества и локализации метастазов, они вызывают различные симптомы, для борьбы с ними используют разные методы лечения.

Рак легкого с метастазами в лимфоузлах

Обычно злокачественные опухоли легких в первую очередь распространяются в лимфатические узлы грудной клетки, затем в другие части тела. Поражение близлежащих (регионарных) лимфатических узлов – это еще не 4 стадия рака. Пораженные лимфоузлы могут ощущаться как «шишка» в области шеи, в подмышечной области.

Рак легкого с метастазами в костях

Метастазы в костях при раке легкого 4 стадии обнаруживаются в 30–40% случаев. Таких пациентов беспокоят боли в разных частях тела, в зависимости от того, какая кость поражена. Нередко диагностируют рак легких с метастазами в позвоночнике. При этом возникают боли в спине, которые усиливаются по ночам. Постепенно, по мере сдавления спинного мозга и нервных корешков, присоединяются нарушения движений, чувствительности. Опухоль разрушает костную ткань, что чревато патологическими переломами, которые возникают от небольших нагрузок.

Рак легких 4 стадии с метастазами в головном мозге

При злокачественных опухолях легких четвертой стадии метастазы в головном мозге обнаруживаются в 40% случаев. Особенно агрессивен мелкоклеточный рак, при нем зачастую в целях профилактики проводят облучение головы.

Примерно треть пациентов с метастазами в головном мозге не испытывает каких-либо симптомов. У других возникают головные боли, нарушение координации движений, проблемы с речью, нарушение зрения, слабость мышц (как правило, в одной половине тела), ухудшение памяти, изменения личности.

Рак легкого с метастазами в печени

У некоторых пациентов метастазы в печени не вызывают каких-либо симптомов и обнаруживаются лишь во время обследования. Вторичные очаги могут приводить к желтухе, снижению аппетита, нарушению пищеварения, тошноте и рвоте, увеличению живота, болям под правым ребром. Пациент без видимой причины теряет вес. Прогноз при раке легкого с метастазами в печени ухудшается, если присоединяется асцит – скопление жидкости в брюшной полости.

Рак легкого с метастазами в надпочечниках

Нередко при злокачественных опухолях легких вторичные очаги обнаруживаются в надпочечниках – небольшой парной железе, расположенной возле почек. Чаще всего никаких симптомов при этом нет.

Как выявляют метастазы при раке легкого 4 стадии?

Обследование может включать УЗИ органов брюшной полости и таза, КТ, МРТ, ангиографию (рентгеновское исследование с введением раствора контрастного вещества в сосуды), ПЭТ-сканирование, рентгенографию и радиоизотопное сканирование костей. Иногда прибегают к диагностической лапароскопии.

Лечение рака легких 4 стадии с метастазами

Лечение зависит от локализации, числа и расположения метастазов, возраста и состояния пациента, типа рака легкого. Наиболее распространен немелкоклеточный рак, он встречается более чем в 80% случаев.

Иногда единичные метастазы можно удалить хирургически и с помощью лучевой терапии. В отдельных случаях это даже может приводить к ремиссии. Например, небольшие очаги в головном мозге можно уничтожить с помощью стереотаксической радиохирургии (аппарат «гамма-нож»), а затем провести курс лучевой терапии.

В большинстве же случаев метастазов много, многие из них имеют микроскопические размеры, удалить их невозможно. В таких случаях основными методами лечения становятся: химиотерапия, иммунотерапия, таргетная и лучевая терапия.

Если раковые клетки имеют определенные молекулярно-генетические характеристики, могут быть применены различные таргетные препараты:

При изменениях в гене ALK : кризотиниб (Ксалкори), церитиниб (Зикадиа), алектиниб (Алеценза), бригатиниб (Алунбриг).
При изменениях в гене EGFR: эрлотиниб (Тарцева), гефитиниб (Иресса), афатиниб (Гиотриф).
При изменениях в гене ROS1: кризотиниб (Ксалкори).
При изменениях в гене BRAF: дабрафениб (Тафинлар), траметиниб (Мекинист).

У некоторых пациентов эффективны иммунопрепараты – моноклональные антитела: пембролизумаб (Кейтруда), бевацизумаб (Авастин). Они блокируют молекулы, которые мешают иммунной системе распознавать и атаковать опухолевые клетки.

Сколько живут при раке легкого с метастазами в головном мозге и других органах?

Стадия опухоли – один из главных факторов, определяющих прогноз выживаемости. Но не единственный. Играют роль: тип рака легкого, общее состояние здоровья пациента, возраст и пол, наличие осложнений, молекулярно-генетические характеристики опухоли и ответ на терапию.

При 4 стадии немелкоклеточного рака легких пятилетняя выживаемость (процент пациентов, которые остались живы в течение 5 лет с момента диагностики) составляет 1–10%.

Куда обратиться за помощью в Москве?

Центр Комплексной медицины сотрудничает с ведущими онкологическими центрами страны, наши специалисты смогут подобрать подходящую клинику и врача для каждого пациента:

Метастазы в костях при раке. Лечение метастаз костей в Медицина 24/7

Кости, легкие и печень — органы, в которые чаще всего распространяются метастазы при четвертой стадии рака. Метастазы в костях при раке встречаются намного чаще, чем первичные опухоли.

Чаще всего костные метастазы возникают при раке молочной, предстательной железы и легкого. Одна из самых частых локализаций — позвоночник. Ремиссия при раке с вторичными очагами в костях практически невозможна, но существуют методы лечения, которые помогают замедлить прогрессирование опухоли и увеличить продолжительность жизни пациента.

Почему так мало делают в России операций на позвоночнике при метастатическом разрушении тел позвонков? Имеет ли смысл бороться с болями и делать операцию, ведь метастазы в кости существенно уменьшают прогноз выживаемости?

Какие виды рака чаще всего метастазируют в кости?

Вероятность обнаружения костных метастазов при злокачественных опухолях четвертой стадии в разных органах составляет:

При раке молочной железы: 65–75%.
При раке простаты: 65–75%.
При раке щитовидной железы: 60%.
При раке легких: 30–40%.
При раке мочевого пузыря: 40%.
При раке почек: 20–25%.
При меланоме: 14–45%.

Почему возникают метастазы в костях?

Метастазирование — сложный процесс, его механизмы изучены не до конца. По мере того, как первичная опухоль прорастает в окружающие ткани, некоторые клетки могут от нее отрываться и проникать в просвет кровеносных или лимфатических сосудов. Они мигрируют с током крови или лимфы, затем, достигнув мелких сосудов в кости, выходят в ткани и дают начало новым очагам. По мере роста метастаза раковые клетки выделяют вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов.

Главная проблема с метастазами в том, что это обычно не один-два узла, которые можно удалить. Как правило, вторичных очагов много, некоторые из них очень мелкие. Поэтому бороться с ними сложно.

Чаще всего раковые клетки оседают в костях, имеющих богатое кровоснабжение. В большинстве случаев их обнаруживают в позвонках, тазовых, бедренных костях, ребрах, костях рук.

Какие симптомы беспокоят при костных метастазах?

Основной симптом — боли в костях. Если они стали беспокоить пациента, страдающего раком, подозрение в первую очередь должно пасть именно на костные метастазы. В зависимости от того, какая часть скелета поражена, могут беспокоить боли в спине, в области таза, в руках, ногах. Нередко они усиливаются по ночам, во время физических нагрузок. Выделяют две причины болей в костях, пораженных метастазами: во-первых, опухоль сдавливает сосуды и нервы, во-вторых, в ответ на нее развивается воспалительная реакция.

Ослабление костей приводит к патологическим переломам — они встречаются у 10–30% всех пациентов, страдающих раком. Более чем в половине случаев страдает бедренная кость. Часто происходят переломы ребер и позвонков — из-за этого нарушается работа легких, может произойти сдавление спинного мозга.

Из-за разрушения костной ткани в кровь поступает много кальция, развивается гиперкальциемия. Это приводит к нарушению работы нервной, пищеварительной системы, почек. Пациента беспокоят запоры, постоянная жажда, повышенная утомляемость, увеличивается количество мочи. Если уровень кальция в крови очень высок, это грозит нарушением сердечного ритма, острой почечной недостаточностью.

Грозное осложнение метастазов в позвоночнике — сдавление спинного мозга. При этом основным симптомом является нарушение движения и чувствительность ниже места сдавления, беспокоят боли в спине, в пояснице, нарушается контроль над мочеиспусканием и дефекацией. Если не устранить сдавление в течение 1–2 суток, нормальная работа спинного мозга уже навряд ли восстановится.

Актуальные вопросы о костных метастазах

Почему больным в нашей стране отказывают в лечении первичных очагов рака при появлении метастазов в кости? Чаще их просто отправляют домой умирать — говоря — «под наблюдение онколога по месту жительства»?

Это беда нашей страны. Врачи не знают, что ликвидация периферических метастазов резко повышает чувствительность опухоли к химиотерапии. Они не знают, что стандартные препараты ПХТ практически не проникают в костную ткань, поэтому на метастазы в кости они не действуют. Они не знают, что бисфосфонаты не убивают опухолевые клетки в кости. Но самое важное, они не осознают, что при наличии костных метастазов пациент станет лежачим в любой момент времени из-за патологического перелома.

Комплекс качественной терапии у пациента с метастазами в кости скелета может позволить прожить больному больше на 5 и более лет. Но, к сожалению, срок жизни большинства больных не превышает 1-2 года по причине несвоевременного диагноза или неадекватного лечения.

Все ли метастазы в кости одинаковы?

Все кости нашего организма живые — они постоянно обновляются за счет динамического равновесия процессов остеорезорбции (разрушения) и костеобразования. Раковые клетки в области метастаза могут нарушать оба процесса, излишне активизируя или остеобласты (молодые клетки новой костной ткани), или остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань). Поэтому выделяют два типа метастазов рака в кости — остеолитические, при которых преобладает разрушение костной ткани и остеопластические, при которых наблюдается уплотнение участка кости.

В каких костях чаще всего развиваются метастазы?

Чаще всего поражаются обильно кровоснабжаемые кости — позвоночный столб, ребра, кости таза, черепа, а также бедренные и плечевые кости.

Почему кости болят при раке?

Первоначально метастазы в кости себя не проявляют. При их росте появляются сначала тянущие, а потом они превращаются в ноющие боли и нарастает их интенсивность. Механизмом развития болевого синдрома являются механическая (за счет сдавления или растяжения), так и химическая (в результате выделения большого количества простагландинов) стимуляция болевых рецепторов, расположенных в области надкостницы. Важно знать, что болевой синдром при метастазах рака усиливается во второй половине дня, максимума достигает ночью, провоцируется физическими нагрузками. Со временем боли становятся мучительными, непереносимыми, купируемыми только применением наркотических анальгетиков.

Чем опасны метастазы в кости?

Достаточно крупные метастазы в кости могут вызывать видимую деформацию, выявляться при пальпации в виде опухолевидного образования либо просматриваться на рентгенограммах в виде участка деструкции. Серьезным осложнением метастазов в кости являются патологические переломы. в 15-25% случаев возникающие в области трубчатых костей, почти в половине случаев — в области позвонков. Иногда в процессе роста метастазы в кости сдавливают близлежащие крупные сосуды или нервы.

В первом случае возникают нарушения кровообращения, во втором — неврологические расстройства. К числу тяжелых осложнений данной патологии также относятся компрессия спинного мозга и гиперкальциемия. Локальные симптомы метастазов в кости сочетаются с общими проявлениями онкологического заболевания: слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела, тошнотой, апатией, быстрой утомляемостью, анемией и повышением температуры тела.

Если вам уже не помогают обезболивающие при болях в позвоночнике, методика РЧА (радиочастотная аблация) костей Вам поможем!

О методе РЧА (радиочастотная аблация) костных метастазов

Процедура радиочастотной абляции костных метастазов необходима в случаях развития болевого синдрома, вызванного разрушением самой костной ткани и компрессией нервных корешков и узлов. У большинства пациентов за очень короткий период времени боль, вызванная такой патологией, постепенно становится невыносимой и невосприимчивой к медикаментозной терапии. В таких случаях, процедура РЧА является единственным способом вернуть пациенту комфортную жизнь.

При наличии труднодоступных опухолей, особенно в позвоночном столбе и костях таза, когда выполнение традиционной операции сопряжено с высоким риском смерти, мы проводим РЧА с 3D-навигацией, то есть, после создания 3D-модели пораженного органа по специальным координатам производится поэтапное КТ-контролируемое введение иглы, минуя важные органы и ткани. В результате риск возможных осложнений сводится к нулю, и процедура для пациента становится практически безболезненной.

Видео из операционной. Посмотрите как проходит радиочастотная аблация костного метастаза. Оперирующий хирург — Сергеев П.С., к.м.н

Проблемы в ограниченности мышления по поводу операций при метастазах рака в позвоночник у большинства отечественных онкологов наглядно иллюстрирует следующая статистика, которую приводят как обоснование в отказе от хирургического лечения метастазов в кости скелета:

При раке легких метастазирование наблюдается в 30-40% случаев, при этом выживаемость пациентов после обнаружения метастазов составляет около полугода;
При раке молочной железы метастазы выявляются в 60-70% случаев, при этом продолжительность жизни после выявления метастазов составляет от полутора до двух лет;
При раке предстательной железы частота метастазирования по данным различных исследователей варьирует от 50 до 70% случаев, а продолжительность жизни в среднем около трех лет.
При раке почек частота образования метастаз составляет 20-25%, медиана выживаемости около 1 года;
При раке щитовидной железы в 60-70% случаев, медиана выживаемости — четыре года;
При меланоме образование метастаз составляет 15-45%, продолжительность жизни в среднем около полугода.

Услышав такие цифры, даже здоровый человек впадает в панику. Надо помнить, что это данные БЕЗ лечения основного заболевания. При успешно проведенной операции и последующей противорецидивной терапии, пациенты будут жить долго!

РЧА опухолевого поражения костей позволяет избежать больших и травматичных операций, достичь идеального обезболивающего эффекта.

Методы диагностики

Костные метастазы помогают визуализировать такие методы диагностики, как рентгенография, КТ, МРТ. В настоящее время «золотым стандартом» поиска вторичных очагов стало ПЭТ-сканирование. Во время этого исследования в организм вводят радиофармпрепарат, который накапливается в раковых клетках. Затем делают снимки специальным аппаратом, и все метастазы на них хорошо выделяются, «подсвечиваются».

При разрушении костей в крови повышается уровень кальция и фермента щелочной фосфатазы. Эти изменения можно выявить, выполнив биохимический анализ.

Если у пациента, страдающего раком, удалось визуализировать на снимках образования в костях, при этом в крови повышен уровень кальция, это с высокой вероятностью говорит о наличии костных метастазов. Но для того чтобы подтвердить это окончательно, нужно провести биопсию, она помогает непосредственно обнаружить опухолевые клетки.

Получить фрагмент опухолевой ткани можно с помощью иглы. Но зачастую это очень сложно, так как метастазы находятся в труднодоступных местах. Врач рискует повредить ткани, окружающие кость. Игла может попасть в сосуд или в нерв, это приведет к кровотечению, болям. При неправильном положении иглы будет получен ложноположительный или ложноотрицательный результат.

Задача сильно упрощается, когда биопсию выполняют под контролем компьютерной томографии — в настоящее время это «золотой стандарт». Во время процедуры врач проводит послойную разметку опухоли с помощью КТ, затем вводит иглу в кость. Это позволяет точно «попасть» в опухоль, даже если она имеет сложную локализацию.

Продолжительность процедуры составляет примерно 30 минут, во время нее не нужен наркоз. При этом лучевая нагрузка на организм невысокая: тело получает ту же дозу рентгеновского излучения, что при перелете из Новосибирска в Москву. Пациент может покинуть клинику сразу после того, как врач закончит забор материала. Через 3–5 дней врач пригласит на повторную консультацию по итогам гистологического исследования. За счет высокой точности вероятность ложноположительного и ложноотрицательного результата сведена к минимуму.

Биопсия опухолей костей и мягких тканей под КТ навигацией

В том случае, когда опухоль находится в труднодоступных местах при выполнении биопсии, могут возникнуть такие осложнения как: повреждение окружающих тканей, приводящее к внутреннему кровотечению, болевой синдром, ложно позитивный или негативный результата биопсии.

Опухоли часто находятся в труднодоступном для УЗИ месте и пациенту долго не могут поставить правильный диагноз. С внедрением в диагностику таких методов как КТ (компьютерная томография) постановка диагноза стала более качественной.

В режиме реального времени, врач, после послойной точной разметки опухоли с помощью КТ аппарата выполняет тонкоигольную биопсию опухоли самых сложных локализаций. Ложный ответ при выборе такого метода сводится к нулю. Чаще всего КТ навигация применяется при биопсии опухолей костей: метастазы и саркомы.

Подобные биопсии выполняет хирург-онколог, к.м.н. Сергеев Петр Сергеевич- квалифицированный специалист по поражениям опорно-двигательного аппарата. На фото выполнение тонкоигольной биопсии костей таза под контролем компьютерной томографии и 3D-реконструкция положения иглы по отношению к окружающим структурам — крестцу и подвздошной кости:

Метод позволяет получить достаточное количество необходимого материала путем точного попадания иглы в центр опухоли без разреза и наркоза. После выполнения процедуры пациент покидает клинику.

Время процедуры обычно составляет 30 минут. Через 3–5 дней пациента вызывают на повторную консультация по результатам гистологического исследования. Лучевая нагрузка при выполнении такой процедуры сопоставима с перелетом между Москвой и Новосибирском.

При каких патологиях применяют данный метод:

метастатическое поражение костей любой локализации,
подозрение на костные саркомы: остеосаркома, хондросаркома, саркома Юинга, гигантоклеточная опухоль,
саркомы мягких тканей любой локализации,
опухоли грудной клетки.

Какая диагностика проводится перед проведением РЧА метастазов в кости?

Для максимально точной локализации очага и проведения трехмерной реконструкции оперируемого участка тканей мы проводим высокоразрешающую компьютерную томографию проблемного участка позвоночного столба или кости и делаем его 3D-визуализацию.

Рис.1 Введение иглы в максимальной близости со спинным мозгом, минуя его
(вид спереди).
Рис. 2 Введение иглы в максимальной близости со спинным мозгом, минуя его (вид сзади).

Лечение метастазов в костях

Рак костей с метастазами — это рак 4 стадии, наступление ремиссии крайне маловероятно. Но это вовсе не означает, что больше ничего нельзя сделать, и не нужно лечиться.

Помочь можно практически всегда. Существуют методы лечения, которые помогают замедлить прогрессирование костных метастазов, справиться с симптомами, улучшить качество жизни пациента.

Выбор методов лечения зависит от многих факторов, основные из них: происхождение первичной опухоли (в каком органе изначально возник рак), локализация метастазов (какие кости поражены), наличие патологических переломов, симптомы, состояние здоровье пациента.

Если произносится диагноз «метастаз в позвоночный столб», «метастаз в кости черепа», то звучит как смертельный приговор в голове у большинства больных. Однако, не стоит его принимать. Если Вы обратились в Клинику «Медицина 24/7», и наш врач-онколог-ортопед видит смысл в лечении, значит, шанс есть. Активно проведенное лечение метастазов в кости позволит убрать выраженный болевой синдром, резко повысить качество жизни, создать возможность для удаления первичного очага опухоли или проведения большой паллиативной операции. Максимально возможная циторедукция резко повышает эффективность последующей химиотерапии, что, в конечном итоге, продлевает жизнь пациента.

Мы вам перезвоним

Оставьте свой номер телефона

Отзывы наших пациентов

Пациентка обратилась в клинику из-за постоянных болей в поясничном отделе позвоночника. Она испытывала трудности при ходьбе, не могла нормально вставать и присаживаться. Обследование показало у неё наличие компрессионного перелома четвёртого и пятого поясничных позвонков. Выполнена чрескожная вертебропластика. Пациентка активизирована и смогла ходить через два часа после операции. «Я сначала очень боялась этой операции, но она прошла хорошо….
читать дальше
Наша клиника стала единственным местом, где смогли помочь пациентке. Все остальные от неё отказались из-за возраста и сопутствующих заболеваний. Причиной госпитализации стала угроза перелома первого поясничного позвонка на фоне вторичного поражения. Пациентке провели вертебропластику под КТ-контролем и первый курс иммунотерапии. Впереди дальнейшее лечение. «Единственная клиника, где мы нашли помощь и очень хороших специалистов. Выражаю благодарность докторам…
читать дальше
Мама Марии Львовны не могла ходить из-за сильных болей в спине. Диагностика выявила повреждение пяти позвонков, которые и стали причиной мучительных болей. На помощь пришёл Андемир Олегович Ахов, который провёл вертебропластику в три этапа, во время которой произвели восстановление костных тканей. Благодаря используемой методике и профессионализму Андемира Олеговича, период восстановления был недолгим и как отмечает дочь пациентки, мама…
читать дальше
Пациентка обратилась с гемангиомой первого грудного позвонка. Жаловалась на нестабильность, тяжесть при подъёме с кровати. Ей была проведена операция по вертебропластике. Пациентка смогла ходить в тот же день. Проблемы, на которые она жаловалась, исчезли! «Проводят её здесь просто замечательно. Очень быстро, очень профессионально. Состояние после этого очень быстро восстанавливается. Поэтому ничего не пугайтесь. Просто расслабьтесь и доверьтесь врачу. Всё будет,…
читать дальше
Причины тех или иных симптомов могут крыться вдали от места их появления. Поэтому велика вероятность врачебной ошибки, постановки неправильного диагноза. Некоторые врачи, не понимания причин появления симптомов, отказывают в лечении. Такое возможно везде, но только не в клинике «Медицина 24/7». Перед нами случай, когда наши специалисты смогли помочь человеку даже тогда, когда другие отказались. Пациентка обратилась с жалобами…
читать дальше
Пациентка поступила в клинику в тяжелом состоянии на фоне основного заболевания. Клинику родственники пациентки выбрали по рекомендации знакомой, которая ранее проходила лечение здесь. КТ-исследование показало наличие отдаленных метастазов в костях позвоночника. На врачебном консилиуме приняли решение о проведении поэтапной вертебропластики в двух отделах позвоночника: В шейном отделе с целью фиксации и стабилизации. В поясничном…
читать дальше
Пациент Юрий Павлович обратился в клинику с жалобами на осложнения после курса химиотерапии. При плановом КТ исследовании были обнаружены очаги деструкции костной ткани позвоночника и подвздошной кости. Это грозило пациенту патологическим переломом. Юрию Павловичу была проведена остео- и вертебропластика. Оперирующий хирург Андемир Олегович Ахов.
читать дальше

Хирургическое лечение

К хирургическим методам прибегают, чтобы стабилизировать кость, восстановить ее целостность при патологическом переломе. Это помогает уменьшить боли, улучшить функцию пораженной части тела (позвоночного столба, руки, ноги). Применяют различные фиксирующие конструкции: пластины, стержни, винты, штифты и пр. Если пациент не сможет перенести операцию, применяют шины, ортопедические устройства.

Иногда для разрушения метастазов прибегают к радиочастотной аблации. В опухоль вводят специальную иглу, на нее подают электрический ток, это приводит к нагреванию и уничтожению опухолевых клеток.

Рис.1 Введение электрода в центр метастаза после выполнения 3D-навигации (наведения) под контролем компьютерного томографа, с целью предотвращения ожога окружающих тканей и анатомических структур.
Рис. 2 КТ-контроль (один из пяти) стояния проводника и иглы аппарата РЧА во время проведения процедуры.

Сколько стоит лечение костных метастазов в Клинике «Медицина 24/7» и, например, в Израиле?

Направляясь на лечение в Израиль для лечения метастазов рака в кости, Вы можете попасть в одну из государственных клиник — Медицинский центр Рамбам, Медицинский центр Сураски, Медицинский центр Хаима Шиба, или в один из частных центров — Медицинский центр Ассута, Медицинский центр Хаддаса, Медицинский центр Шаарей Цедек.

В государственных центрах Израиля стоимость медицинских услуг строго регламентирована. В частных она определяется собственниками. Величина зависит от количества и величины метастатических очагов, распространенности метастатического процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Окончательная стоимость в большинстве случаев после составления плана лечения отличается от предварительной калькуляции на 50-200%, по опыту направленных нами пациентов.

В среднем, проведение РЧА 3 очагов в поясничном отделе позвоночника с цементацией и предварительным послеоперационным обследованием составляет от 15 000$ США, без стоимости самой поездки. РЧА 1 очага в грудном отделе — от 8 000$ США. В Клинике «Медицина 24/7» стоимость лечения будет минимум на 30-50% ниже, чем в Израиле, и примерно в 2,5 раза ниже, чем в Германии, без стоимости поездки.

Рис.1 Вид через смотровое окно КТ-операционной: обезболивание и введение проводника в ткань опухоли.
Рис. 2 Вид через смотровое окно КТ-операционной: перед началом работы электрода РЧА в теле пациента.

Если же вы сложите стоимость собственного лечения, плюс транспортные расходы, плюс расходы на услуги переводчиков, гидов и сопровождающего Вас в поездке родственника, мы можем говорить, что стоимость законченного клинического случая у нас меньше почти в 3-3,5 раза, при таком же качестве.

Посмотрите интервью врача онколога клиники «Медицина 24/7» о вертебропластике костных метастазах и лечении болевого синдрома.

Химиотерапия

Химиопрепараты помогают уменьшить размеры опухолей, облегчить боль, улучшить состояние пациента. Иногда химиотерапию сочетают с лучевой терапией. Химиолучевая терапия более эффективно уничтожает опухолевые клетки, но обычно хуже переносится, вызывает более серьезные побочные эффекты.

Другие виды медикаментозного лечения, которые может назначить врач для лечения метастазов в костях:

Гормональная терапия. Применяется, если опухолевые клетки чувствительны к гормонам — при раке молочной железы, простаты.
Таргетная терапия. Таргетные препараты действуют более прицельно по сравнению с химиопрепаратами. Они блокируют молекулы, которые помогают раковым клеткам быстро размножаться, получать кислород и питательные вещества, скрываться от иммунной системы.
Иммунотерапия. Применяют ингибиторы контрольных точек — препараты, которые блокируют молекулы, мешающие иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки.
Радиофармпрепараты. Содержат радиоактивные элементы. Эти препараты вводят внутривенно, они достигают опухолевой ткани, накапливаются в ней и уничтожают раковые клетки.
Бисфосфонаты. Эти препараты не уничтожают опухолевые клетки, их применяют для того, чтобы затормозить разрушение костей и снизить уровень кальция в крови. Бисфосфонаты подавляют активность остеокластов — клеток, которые разрушают кость.

На фото пациент с полным разрушением фаланги III пальца до и после 8 введений современного препарата. На фото справа изображение с полным восстановлением фаланги.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при костных метастазах помогает уменьшить боли, предотвратить патологические переломы. Обычно назначают 1–2 сеанса облучения высокими дозами, либо 5–10 более низкими.

Костная пластика

Костная пластика проводится в случае выполнения РЧА больших (свыше 3-5 см) опухолевых очагах. В этом случае выполняется двухэтапная операция. РЧА позволяет полностью ликвидировать метастаз, после чего выполняется иссечение некротизированных тканей. Затем проводится цементопластика с помощью специального медицинского цемента, который восстанавливает целостность кости. При более крупных дефектах резецированный участок кости замещается протезом. Реже выполняется хирургический остеосинтез кости.

Вертебропластика, остеопластика — малоинвазивные методы лечения, позволяющие в короткие сроки снизить либо купировать степень болевого синдрома у 85% больных, тем самым, увеличить двигательную активность и улучшить качество жизни у 78% пациентов, снизить угрозу возникновения патологического перелома пораженного костного сегмента у 100% больных и начать специальное лечение в максимально короткие сроки.

Сочетанное выполнение ВП и ОП устраняет риск патологических переломов и позволяет активизировать пациента в кратчайшие сроки после выполненного оперативного вмешательства.

В целом, важно знать! Метастазирование в кости скелета — это еще не окончательный приговор. Да, это серьезное осложнение при ряде видов рака. Да, возможность радикального излечения первичного рака у большинства пациентов уже утрачена. Но с нашей помощью в клинике «Медицина 24/7» будет возможно добиться значительного прогресса — уничтожить опухолевые очаги в костях, предотвратить развитие тяжелейших неврологических осложнений, и дать возможность провести паллиативное лечение. Пациент получает возможность жить без невыносимой боли и постоянных страданий, увеличиваются его шансы на продление жизни.

Научный комментарий:

Зачем нужно лечить метастазы в кости?

Замечено, что при метастазировании только в кости скелета, даже многоочаговом, но без поражения других органов и систем, у пациента гораздо выше вероятность прожить несколько лет, чем при метастазах в легкие, а тем более печень и головной мозг. Костные поражения трудно лечатся, эффект зачастую ограничивается стабилизацией опухолевой деструкции — разрушения кости, тем не менее, при умелом лечении это «замирание» рака может продолжаться несколько лет. Лечение метастазов в кости существенно повышает вероятность дестадировать рак — вернуться в состояние TxNxMx на несколько лет.

Почему надо лечиться в вашей клинике?

Результат. Я нацелен на результат. И для пациента главное результат — избавление от невыносимых хронических болей — он наступает через полчаса — час, ведь все операции с помощью РЧА выполняются под местной анестезией. И второе — появляется надежда — после ликвидации всех очагов в кости организм более активно реагирует на химиотерапию и лечение первичного очага или его рецидивов идет многократно эффективнее. Я дарю пациентам надежду! Почитайте отзывы моих пациентов, посмотрите их на Youtube, и вы все поймете.

Почему не в онкоцентр, не в ЕМС?

К сожалению, они не освоили эту методику, хотя технически они оснащены не хуже. Может быть, потому что администрация не хочет дооснащать КТ-сканер до уровня КТ-операционной. Может быть, врачи не хотят рисковать своим здоровьем и «ловить рентген-дозу», ведь 3D-навигация невозможна без использования КТ, а это гамма-излучение. Для больного оно безопасное, но с учетом количества процедур, влияющее на здоровье врача.

Я искал везде. Вы — единственный хирург в Москве, который делает РЧА метастазов в кости под контролем КТ?

К сожалению, на настоящий момент, да.

У кого вы учились?

За спиной достаточно большой опыт работы с ведущими специалистами в области костной патологии и онкологии. Начнем с того, что становление меня как специалиста началось в Онкологичеком Научном Центре им. Н.Н. Блохина, где профессорский состав моих учителей не вызывает сомнений. Далее я неоднократно стажировался в Израиле у профессора Я. Шехтера по вопросам лечения метастатической меланомы.

Можно сделать эту процедуру дешевле?

Нет. Один электрод стоит 2,5 тыс.евро. Они не производятся в России. 1 пациент — 1 электрод. Их нельзя стерилизовать или использовать повторно.

Каков прогноз выживаемости при костных метастазах?

Для разных видов костных метастазов известна медианная продолжительность жизни. Этот показатель обозначает время, в течение которого погибают 50% пациентов:

При раке молочной железы — 19–25 мес.
При раке простаты — 12–53 мес.
При раке щитовидной железы — 48 мес.
При раке почек — 12 мес.
При раке мочевого пузыря — 6–9 мес.
При раке легкого — 6–7 мес.

В клинике Медицина 24/7 работают опытные врачи, которые знают, как максимально продлить жизнь пациентов с раком 4 стадии, как бороться с костными метастазами и справиться с мучительными симптомами. Мы используем передовые методы диагностики и лечения. Свяжитесь с нами.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Опухоли позвоночника

Метастатические опухоли позвоночного столба являются наиболее сложной патологией для выбора тактики лечения. Выполнение реконструктивных вмешательств на позвоночнике в этой группе больных является, по сути, паллиативным и направлено только на улучшение качества их жизни. При этом операции представляют серьезный риск для жизни пациента и развития послеоперационных осложнений. Поэтому определение показаний, тщательный отбор больных и выбор оптимальной методики операции являются необходимым условием эффективности терапии. В настоящее время определены следующие показания для оперативного лечения метастатических опухолей позвоночника:

⦁ наличие интенсивного болевого синдрома, не купируемого ношением ортопедического корсета или лучевой терапией;
⦁ прогрессирующие неврологические расстройства на фоне лучевой и лекарственной терапии;
⦁ нестабильность позвоночного столба;
⦁ необходимость гистологической верификации опухоли.

Отбор пациентов для оперативного лечения зависит от многих факторов. Большое значение имеет прогноз для жизни больного, который зависит от гистологического вида опухоли, ее распространенности, соматического состояния и возраста пациента и т.д. Так, например, пациенты с опухолью легких или колоректальным раком имеют гораздо менее благоприятный прогноз для жизни, чем при поражении молочной железы или почек. В группу пациентов с неблагоприятным исходом входят больные с полиорганным поражением или множественными метастазами позвоночника. Метастатическое поражение костей считается плохим прогностическим фактором, указывающим на большой размер первичной опухоли и высокую степень ее злокачественности. С другой стороны, пациенты с метастатическим поражением только костей имеют лучший прогноз, чем при их локализации в головном мозге и печени.
Неблагоприятным прогнозом является молодой и старческий возраст больных. В первом случае злокачественные опухоли протекают, как правило, агрессивно, а во втором у пациентов обычно имеется многочисленная сопутствующая патология, не позволяющая проводить адекватную комбинированную.

Как уже было отмечено, неврологические нарушения не только снижают качество жизни больных, приковывают их к постели, являются причиной пролежней, восходящей уроинфекции, гипостатической пневмонии и т.д., но и значительно снижают их выживаемость.
Так как на практике определить продолжительность жизни пациентов невозможно, то другим критерием обоснования тактики лечения является качество их жизни. Это сложное интегральное понятие, включающее в себя такие аспекты, как сохранность физических функций, возможность профессиональной деятельности, психологическое состояние, качество социальных контактов, степень физических страданий, удовлетворенность своим бытием в настоящий момент и т.д. Поэтому при планировании лечения пациентов, с одной стороны, необходимо учитывать может ли операция существенно улучшить этот показатель, с другой – учитывая травматичность вмешательства, нужно принимать во внимание негативное влияние самой операции на качество жизни пациента.

Метастазы в костях являются деструктивными в 88,2% случаях, остеобластическими – в 5,5%, смешанными – в 6,5%. Склерозирование кости на месте развития метастатических опухолей следует считать признаком активной барьерной реакции организма. Общее состояние этих больных дольше остается удовлетворительным, и живут они также дольше.
Лечение. Именно в лечении метастатических опухолей позвоночника лучевая терапия (ЛТ) показывает достаточную эффективность. Так, при применении ЛТ полный регресс болевой симптоматики отмечают 21−57% больных, частичный − 77−91% пациентов. Причем эффект лечения возникает в сроки от 2 недель до 3 месяцев после его окончания. Изолированное использование ЛТ возможно, когда опухоль не является причиной нестабильности позвоночника. ЛТ не может обеспечить быструю стабилизацию позвоночного столба и заменить хирургическую фиксацию позвоночника при угрозе патологического перелома или грубой нестабильности. Также ЛТ не способна предотвратить прогрессирование деформации при развившемся переломе позвонка. ЛТ не может обеспечить немедленную декомпрессию спинного мозга и быстрый регресс неврологической симптоматики. Эффективность лечения компрессии зависит от ее причины. Так, если причиной компрессии является ткань опухоли, то после ЛТ улучшение отмечается в 70% случаев, в то время как при компрессии спинного мозга костно-связочными структурами позвоночника при его патологическом переломе регресс неврологической симптоматики имеется только у 40% пациентов.

Еще одним фактором, требующим внимания при назначении ЛТ, являются постлучевая миелопатия спинного мозга и невропатия периферических нервов, которые могут возникать через 4−36 месяцев после проведения ЛТ и являются ее поздними осложнениями. Предоперационное облучение нередко ассоциируется с высоким риском инфекционных осложнений и отсутствием консолидации кости. Таким образом, ЛТ может являться методом выбора в паллиативном лечении пациентов с метастатическим поражением позвоночника в следующих случаях:

⦁ при наличии радиочувствительной опухоли, до этого не леченной ЛТ;
⦁ при стабильном или медленно прогрессирующем неврологическом дефиците;
⦁ если причиной компрессии спинного мозга является мягкотканный компонент опухоли;
⦁ в случае многоуровневого поражения;
⦁ при отсутствии нестабильности позвоночника;
⦁ если соматический статус пациента не позволяет провести хирургическое лечение;
⦁ при распространенном характере заболевания с поражением висцеральных органов;
⦁ при неудовлетворительном прогнозе жизни пациента.

Лекарственную терапию опухолей позвоночника можно условно разделить на две составляющие − системную терапию онкологического заболевания и локальное воздействие на очаг поражения с целью регресса вертеброгенной симптоматики.
Химиотерапия, как и ЛТ, не ведет к быстрому регрессу болевой и, что самое важное − неврологической симптоматики и может являться только дополнением к хирургическому лечению. Эффективность химиотерапии была доказана (3 класс доказательности) только у пациентов с химиочувствительными опухолями, где были получены результаты, сопоставимые или несколько превышающие эффективность хирургической декомпрессии у пациентов с парезами. Химиотерапия не является методом выбора при лечении острой компрессии спинного мозга даже при высокочувствительных опухолях из-за медленного терапевтического эффекта.

Как средство «лекарственной декомпрессии» спинного мозга высокую эффективность имеют гормональные препараты, в частности глюкокортикоиды, патогенез действия которых основан на дегидратации спинного мозга. В настоящее время дексаметазон при компрессии спинного мозга у больных с опухолью позвоночника рекомендуется для стабилизации неврологического статуса пациента на период диагностики причины заболевания в предоперационном периоде или в комбинации с лучевой терапией для ранней декомпрессии невральных образований.
Хирургическое лечение на сегодняшний день остается средством быстрого купирования клинических проявлений. Причем современные технологии позволяют получить хороший эффект от лечения при минимальной травме для пациента, чтобы до минимума сократить время нахождения больного в стационаре для продолжения противоопухолевого лечения (химио- лучевая терапия). Выше уже было сказано об эффективности пункционной вертебропластики и радиочастотной абляции.

Но при значительном разрушении позвоночника и компрессии спинного мозга эти методики теряют свою эффективность, и приходится прибегать к более серьезным вмешательствам. Но и в этом случае в арсенале хирургов есть малотравматичные перкутанные технологии для стабилизации позвоночного столба и декомпрессии спинного мозга, по эффективности сопоставимые с традиционными операциями. Они позволяют из минимальных доступов, через небольшой разрез, пункционно установить металлоимплантат, выполнить декомпрессию спинного мозга и корешков и зафиксировать позвоночник. Это позволяет сократить срок пребывания больного в стационаре до 3 дней после операции (вместо 10–15 после традиционных операций) и значительно быстрее восстановиться для продолжения противоопухолевой терапии (ЛТ и химиотерапии).

Следует остановиться на очень важном для многих больных вопросе: «А убирается ли метастаз полностью?»
Отношение к радикальному удалению метастаза разное. С одной стороны, это, казалось бы, большая операция при заведомо паллиативном характере. С другой стороны, при наличии единственного (солитарного) метастаза у человека на фоне ранее удаленной опухоли его удаление повышает шансы на радикальность всего лечения. Кроме того, есть опухоли малочувствительные к ЛТ, химио- и гормонотерапии. В таком случае, если не удалить метастаз, который сдавливает спинной мозг и является причиной неврологических осложнений, рецидив опухоли с возвратом неврологических проблем возникнет в ближайшие 1,5–2 месяца после операции. Поэтому к радикальному удалению метастазов с последующей реконструкцией позвоночника сегодня прибегают:

⦁ при наличии солитарного образования после ранее удаленной опухоли и отсутствии ее рецидива;

⦁ при наличии клинически значимого метастаза (с патологическим переломом позвонка и компрессией спинного мозга) опухоли, не чувствительной к лучевой и химиотерапии;

⦁ с целью уменьшения объема опухоли (циторедукции) для повышения эффективности комбинированной терапии (ЛТ и химиотерапии).

возможно ли быстрое восстановление пациентов?

Лиор Мером отметил, что метастазы в позвоночник являются распространенной онкологической проблемой: «От 20% до 40% пациентов с раком во время своей болезни получат такие метастазы, и до 20% из них столкнутся с компрессией спинного мозга. И если мы хотим получить хороший результат, если мы хотим помочь этим людям, то должны провести операцию быстро, чтобы добиться декомпресии».

Лечение пациентов с метастазами позвоночник — паллиативное, его целью является сохранение или восстановление неврологической функции, контроль боли, улучшение качества жизни, а также поддержание устойчивости позвоночника. Все лечебные мероприятия по лечению метастатических поражений позвоночника должны осуществляться в условиях длительного контроля опухоли.

Доктор Мером рассказал, что в последние годы наблюдается переход от лечения агрессивными хирургическими операциями на позвоночнике к минимально инвазивным. Такие операции проводятся через небольшие разрезы и дают возможность достичь декомпресии спинного мозга. Быстрое послеоперационное восстановление и возвращение к онкологическому лечению является ключевой целью у пациентов со спинальными опухолями. Доктор рассказал об особенностях проведения таких вмешательств, о применяемых техниках и хороших результатах.

Малоинвазивные операции на позвоночнике проводятся нечасто, поскольку во всем мире пока не очень много специалистов, которые владеют необходимыми знаниями и навыками. Однако все больше хирургов понимают преимущества таких операций, среди которых быстрое восстановление пациентов, низкая кровопотеря, уменьшение постхирургической раны и боли в ней, сокращение сроков госпитализации и минимизация возможных осложнений.

После доклада Лиора Мерома состоялась дискуссия на тему применения лучевой терапии при метастатических поражениях позвоночника — ее сроках, объему, возможности проводить пред- и послеоперационную лучевую терапию. Мероприятия такого формата дают возможность врачам LISOD постоянно учиться новому, тренировать свои умения и навыки, повышать уровень предоставляемых услуг. Что еще очень важно — на лекциях всегда присутствуют врачи разных профилей и специальностей, ведь о новых возможностях и методах лечения должна знать вся команда.

Метастазы в позвоночник и операция: возможно ли быстрое восстановление пациентов? (3 фото)

Нейробластома (краткая информация)

Нейробластома — это рак симпатической нервной системы. В основном им заболевают дети младшего возраста. В этом тексте Вы получите важную информацию о болезни, о её формах, как часто ею заболевают дети и почему, какие бывают симптомы, как ставят диагноз, как лечат детей и какие у них шансы вылечиться от этой формы рака.

автор: Dipl. Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 2009/02/11, редактор: Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Frank Berthold, Последнее изменение: 2021/02/01 doi:10.1591/poh.neurobl.patinfo.kurz.1.20120611

Что такое нейробластома?

Нейробластома – это злокачественная солидная опухоль‎. Она вырастает из мутировавших незрелых клеток [клетка‎] симпатической нервной системы. Наша симпатическая нервная система‎ является одной из частей автономной (вегетативной) нервной системы [автономная нервная система‎].

Нейробластома может появиться везде, где есть ткани симпатической нервной системы. Чаще всего она вырастает в мозговом слое надпочечников [мозговое вещество надпочечников‎] (почти 50% всех случаев) и в области нервных сплетений по обеим сторонам от позвоночника, в так называемом симпатическом стволе [симпатический ствол‎]. Если нейробластома вырастает в симпатическом стволе, то опухоль может расти на любом участке вдоль всего позвоночника, то есть в области живота, таза, груди и шеи. Чаще всего опухоль появляется в области живота (примерно в 75 % всех случаев), примерно одна пятая часть нейробластом вырастает в области груди и шеи.

Некоторые нейробластомы остаются в том месте, где они появились, а другие начинают расти через ближайшие лимфатические узлы‎. Примерно у половины детей в момент постановки диагноза врачи находят метастазы‎ в костном мозге [костный мозг‎], в костях, в отдалённых лимфатических узлах или в печени. Реже раковые клетки могут попасть в головной мозг‎, в лёгкие или в кожу. У тех нейробластом, у которых биологический механизм роста считается благоприятным, есть своя особенность: они могут спонтанно исчезнуть (см. также раздел «Как протекает болезнь?»).

Как часто у детей встречается нейробластома ?

Из всех видов рака у детей и подростков нейробластомы составляют около 7 %. После опухолей головного мозга [опухоли ЦНС‎] это самый распространённый вид сóлидных опухолей. В Германии по данным детского ракового регистра (Deutsches Kinderkrebsregister, работает в г. Майнц) нейробластомой ежегодно заболевает около 120 детей и подростков в возрасти до 15 лет (новые случаи). Иными словами по статистике из 100.000 детей младше 15 лет ежегодно заболевает один ребёнок.

Так как нейробластома – это опухоль эмбриональная [эмбриональный‎], то в основном она появляется в раннем детстве. Возраст 90% заболевших детей младше 6 лет. Чаще всего опухоль вырастает у новорожденных (примерно 46%) и у младенцев в первый год жизни ребёнка. Мальчики болеют немного чаще, чем девочки (соотношение 1,3 : 1). Но нейробластома также может появиться у более старших детей и подростков. Встречались даже такие крайне редкие случаи, когда нейробластомой заболевал взрослый.

Почему дети заболевают нейробластомой?

Причины появления нейробластомы пока ещё в большей степени остаются невыясненными. Известно, что ребёнок заболевает, когда происходит злокачественное изменение незрелых клеток симпатической нервной системы. Специалисты предполагают, что отклонение от нормального развития (т.е. патологическое развитие) этих пока не созревших (эмбриональных) нервных клеток [нервные клетки‎] начинается ещё до рождения ребёнка. И этот процесс может запускаться, когда начинают меняться хромосомы‎ и/или начинаются изменения в ген‎ах [мутация‎].

Специалисты обнаружили разные генетические [генетический‎] изменения в клетках нейробластомы. Но эти изменения очень гетерогенны (т.е. разнородны, они неодинаковые). Это значит, что пока невозможно выделить какое-то специфическое изменение генетического материала, которое бы всегда было видно у всех заболевших детей. Специалисты предполагают, что нейробластома появляется после целого каскада разных генетических и эпигенетических [эпигенетический‎] изменений. Актуальные научные данные говорят о том, что у большинства детей болезнь не является наследственной (в прямом значении этого слова).

Однако также встречаются семьи, в которых несколько поколений часто заболевали нейробластомой или аналогичным видом злокачественной опухоли. По статистике это примерно от одного до двух процентов из всех заболевших. Нередко у них также бывает не только нейробластома как первичная опухоль‎, а несколько опухолей. Также нейробластома может сочетаться с генетической предрасположенностью, то есть у ребёнка есть так называемый синдром, предраспологающий к появлению злокачественной опухоли‎. Сюда относятся определённые генетические синдромы, то есть болезни, у которых есть наследственная предрасположенность к появлению рака. К синдромам, предрасполагающим к появлению злокачественной опухоли, которые могут влиять на появление нейробластомы, относятся, например, болезнь Гиршпрунга‎ и синдром Ундины‎ (врождённый синдром центральной гиповентиляции).

Но у большинства детей болезнь появляется всё-таки из-за спонтанной мутации или из-за других геномных [геномный‎] изменений в наследственном материале соматических клеток (т.е. клеток организма, не половых клеток). На сегодняшний день учёные не нашли доказательств, что внешнее влияние – окружающая среда, нагрузки, связанные с работой родителей ребёнка, приём каких-либо медикаментов, курение и употребление алкоголя во время беременности – может стать причиной болезни.

Какие бывают симптомы болезни?

У многих детей с нейробластомой вообще нет никаких симптом‎ов. Опухоль у них находят случайно, например, при обычном осмотре у детского врача, или во время рентген‎овского иссследования или УЗИ (ультразвуковое‎ исследование), которые были назначены по другой причине. Как правило, дети начинают жаловаться тогда, когда опухоль уже успела сильно вырасти, дала метастазы или мешает работе соседних органов.

Симптомы у этой болезни очень разнообразны. Это зависит от того, в каком именно месте находится опухоль или метастазы‎. Первым симптомом может быть сама опухоль или метастазы, которые можно прощупать. У некоторых детей обращает на себя внимание вздутый живот или припухлость на шее. Если опухоль выросла в надпочечниках или в брюшной полости, то могут появиться такие неспецифические симптомы как боль в животе, запор, ощущение тяжести в животе или понос. Если опухоль сдавливает мочеточник, то у ребёнка может появиться застой мочи. Если нейробластома выросла в области грудной клетки, она может сдавливать лёгкое и из-за этого появляются кашель, воспаление лёгких или одышка. Те опухоли, которые вырастают рядом с позвоночником (опухоли симпатического ствола [симпатический ствол‎]), могут прорастать в позвоночный канал. Поэтому у ребёнка могут появиться такие неврологические симптомы как невралгия, проблемы с опорожнением мочевого пузыря или кишечника, возможны даже частичные параличи.

В редких случаях из-за гормонов, которые выбрасывают клетки опухоли, у ребёнка начинается гипертония или постоянные поносы. Если нейробластома выросла в области шеи или в верхней части груди, то может появиться так называемый синдром Горнера‎. Тогда глазное яблоко западает и зрачок с одной стороны уменьшен, а веко свисает (опущено). Другими изменениями в области глаз могут быть экхимоз века‎ (в быту их могут называть синяками на веках) и иногда на поздней стадии болезни появляются гематомы вокруг глаз (так называемый симптом «очков», т.е. кровоизлияние или гематома в виде очков). Очень редко болезнь протекает в форме, когда у ребёнка параллельно появляется синдром опсоклонус-миоклонус-атаксии‎ (синдром «танцующих глаз», т.е. беспорядочное, непроизвольное движение глазных яблок и конечностей).

Если есть метастазы в костях — в основном, они появляются в длинных трубчатых костях рук и ног, а также в костях черепа и глазниц — то кости начинают болеть. У некоторых детей эти боли в костях можно заметить по прихрамывающей походке. Если костный мозг‎ заполнен метастазами, то у заболевшего может появиться анемия‎, тромбоцитопения‎ (т.е. дефицит тромбоцитов), а также лейкопения‎ (т.е. дефицит лейкоцитов). Ребёнок начинает часто болеть, у него появляется склонность к кровотечениям.

Общие симптомы, которые могут говорить о нейробластоме (часто на поздней стадии):

утомляемость, вялость, упадок сил, слабость, бледность
постоянная повышенная температура без видимой причины, потливость
узлы или припухлости на животе или на шее; увеличенные лимфатические узлы
вздутый большой живот
запоры или поносы, коликообразные боли в животе
потеря аппетита, тошнота, рвота и, как следствие, потеря веса
боли в костях

Полезно знать: если у ребёнка есть один или несколько из этих симптомов, очень редко это указывает на то, что ребёнок заболел нейробластомой. Многие из этих симптомов также могут появляться из-за сравнительно безопасных болезней. Тем не менее мы рекомендуем как можно скорее обратиться к врачу, чтобы выяснить их точную причину.

Как ставят диагноз нейробластомы?

Если история болезни ребёнка (анамнез‎) и результаты наружного осмотра [наружный осмотр‎] вызывают у педиатра подозрение на нейробластому, то врач направляет ребёнка в клинику, в которой есть специализация по этой форме рака (клиника детской онкологии). Потому что, если подозревают нейробластому, то необходимо провести разные анализы и исследования. Во-первых, для того, чтобы подвердить предполагаемый диагноз. Во-вторых, если диагноз подтверждается, специалисты должны выяснить, какой конкретный тип нейробластомы у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму. Только ответив на эти вопросы, можно оптимально спланировать тактику лечения и давать прогноз‎ болезни.

Какая лабораторная диагностика необходима?

Специалисты проводят новый тщательный анамнез болезни и наружный осмотр, а также параллельно начинают лабораторные исследования для постановки диагноза. У большинства детей с нейробластомой в анализе крови или мочи [моча‎] находят повышенный уровень определённых веществ, которые называются опухолевые маркеры‎. По ним ориентируются не только, когда ставят диагноз болезни. Но когда начинают лечение, то, в основном, по ним контролируют его эффективность. Важными опухолевыми маркерами у нейробластомы являются определённые катехоламины‎ или продукты их распада (дофамин, ванилилминдальная кислота, гомованилиновая кислота), а также нейроспецифическая энолаза‎ (у специалистов принято её сокращать как «NSE»).

Какая визуальная диагностика необходима, чтобы найти опухоль?

Для того, чтобы уточнить и подтвердить диагноз нейробластомы, а также исключить друкие формы рака (например, такие как опухоль Вилмса‎, феохромоцитома‎), нужны дополнительные исследования. Сюда относится диагностическая визуализация‎. У большинства нейробластом с помощью УЗИ (ультразвуковое‎ исследование), например, можно отчётливо визуализировать (т.е. показать на снимках) размер опухоли и место, где она выросла. Если у ребёнка есть поражённые лимфоузлы (то есть раковые клетки уже успели попасть в лимфатические узлы) в области шеи, или в области живота и таза, то их также можно увидеть с помощью УЗИ. С помощью рентген‎овских снимков проверяют, являются ли лёгкие и полость грудной клетки чистыми от опухоли.

Чтобы найти мельчайшие по размерам опухоли и оценить, в какой степени они могли повлиять на ближайшие анатомические структуры (например, соседние органы, кровеносные сосуды, нервы), детям делают МРТ (магнитно-резонансная‎ томография), иногда с контрастным веществом, иногда без него [контрастное вещество‎]. В некоторых случаях вместо МРТ делают КТ (компьютерная томография‎). Но снимки МРТ специалисты принципиально предпочитают снимкам КТ, так как исследование МРТ, в отличие от КТ, работает с магнитными полями и поэтому не даёт дополнительной лучевой нагрузки [лучевая нагрузка‎]‎ на организм ребёнка.

Какая диагностика необходима, чтобы найти метастазы?

Для того, чтобы найти возможные метастазы‎, или наоборот, чтобы убедиться, что в организме нет метастазов, а также чтобы сделать дополнительную диагностику первичной опухоли [первичная опухоль‎], специалисты сканируют всё тело и делают снимки сцинтиграммы. Такой новый метод визуализации называется сцинтиграфия с MIBG‎, когда ребёнку вводят меченый слаборадиоактивный йод 123-I (а именно метайодбензилгуанидин, у специалистов принято его сокращение MIBG или МЙБГ). Если результаты отрицательные, т.е на снимках метастазы не обнаружены, врачи в качестве альтернативы могут прибегнуть к другим методам визуализации с введением радиоактивного маркера. Например ребёнку делают сканирование всего организма с помощью ПЭТ [позитронно-эмиссионная томография‎] с введением слаборадиоактивной глюкозы (а именно 18F-фтордезоксиглюкоза, у специалистов её принято сокращать ФДГ). Оба варианта сканирования всего организма могут комбинироваться с КТ или с МРТ.

Если в костном мозге раковых клеток очень мало, то их невозможно увидеть на снимках сцинтиграммах. Поэтому у всех детей берут на анализ костный мозг‎. Костный мозг берут с четырёх разных точек с помощью таких процедур как пункция костного мозга‎ или трепанобиопсия‎. Для их проведения дети, как правило, получают наркоз короткого действия. Затем специалисты исследуют костный мозг под микроскоп‎ом и проверяют, есть ли в нём опухолевые клетки. Тем детям, у кого нашли метастазы, также делают МРТ головного мозга, чтобы быть уверенными, что раковые клетки не успели туда попасть. Если у ребёнка распространённая (поздняя) стадия болезни, то ему также могут делать МРТ всего тела, чтобы в том числе проверить, есть ли метастазы в костях.

Анализы образцов ткани (биопсия)

Окончательный диагноз (врачи в этом случае говорят об окончательной верификации диагноза) принципиально ставят только после того, как сделали гистологический анализ ткани опухоли. Материал для анализа берут, как правило, во время операции [операция‎]. По результатам молекулярно-генетического анализа [молекулярная генетика‎] биоптата (т.е. взятой на пробы ткани) специалисты дают заключение, насколько злокачественной является нейробластома. Определённые изменения (мутация‎) в ДНК опухоли, как, например, амплификация гена MYCN‎ (т.е. увеличивается количество копий этого гена) или делеция‎ хромосомы 1р (т.е. теряется участок этой хромосомы), а также характерная картина разных генов (специалисты говорят о неблагоприятном профиле генной экспрессии) ухудшают прогноз болезни (врачи говорят о неблагоприятном прогнозе). Если нет изменений в ДНК опухоли или других мутаций, то специалисты считают прогноз более благоприятным.

Несколько лет назад учёные нашли дополнительные генные поломки в клетках нейробластомы (такие, например, как изменения в гене ALK [ген ALK‎], или так называемая активация теломеразы). Если у ребёнка происходит рецидив болезни и эти мутации были найдены в клетках опухоли, то они также могут частично учитываться в индивидуализированной стратегии лечения (молекулярная таргетная терапия).

Какие анализы и исследования делают до начала лечения?

В зависимости от того, какой вид лечения планируется, до его начала специалисты могут сделать дополнительные анализы и исследования, чтобы проверить, как работают те или иные органы. В этот комплекс подготовительной диагностики входят электрокардиограмма‎ – ЭКГ и эхокардиограмма‎ – ЭхоКГ. С их помощью проверяют, как работает сердце (особенно перед курсами химиотерапии). Также проверяют слух (аудиометрия‎) и с помощью УЗИ смотрят, как работают почки. Или же делают рентген‎ кистей рук, т.к. по рентгеновским снимкам можно оценить, как ребёнок растёт. Если во время лечения происходят какие-то изменения, то с помощью этих исходных данных специалисты могут лучше оценить ситуацию и сделать необходимые корректировки.

Полезно знать: не все из названных нами исследований надо обязательно делать каждому ребёнку. Бывает, что могут потребоваться другие исследования, которые мы здесь не называли. Лучше всего уточнить у лечащего врача или у специалистов, которые ведут Вашего ребёнка, какая именно диагностика запланирована и почему она необходима для Вашей конкретной ситуации.

Как составляют план лечения?

После окончательного диагноза составляют план лечения. Чтобы составить максимально индивидуализированную программу лечения, специально подобранную для конкретного пациента, и оценить возможные риски рецидива болезни (риск-адаптированная терапия), команда лечащих врачей должна учитывать определённые факторы. Эти факторы влияют на прогноз‎‎ болезни у конкретного ребёнка (так называемые прогностические факторы‎ или факторы риска).

Особенно важно здесь определить стадию болезни. Специалисты оценивают стадию болезни по тому, насколько опухоль успела распространиться по организму на момент постановки диагноза и насколько возможно было её удалить во время операции (таблицу с описанием стадий болезни см. ниже). Другими важными прогностическими факторами являются возраст ребёнка, результаты гистологического анализа и особенно результаты молекулярно-генетического анализа (молекулярно-генетический‎ профиль опухоли). По этим данным можно оценить вероятность того, как опухоль растёт и даёт метастазы‎ (см. раздел «Как ставят диагноз нейробластомы?»). Все эти факторы учитываются при составлении плана лечения, чтобы в каждом конкретном случае выбрать наиболее адекватную терапию и получить максимально эффективный результат лечения.

На какие стадии делят нейробластому? Классификация

Шансы вылечиться от болезни, как правило, зависят от того, насколько опухоль успела вырасти и распространиться по организму. Поэтому для специалистов это важный критерий, когда они выбирают наиболее оптимальную стратегию лечения. Когда определяют стадию нейробластомы, то смотрят на размер самой опухоли, проверяют, смогли ли раковые клетки попасть в лимфатические узлы‎ (в этом случае врачи говорят о вовлечённости лимфатических узлов), и есть ли уребёнка метастазы‎. Другие критерии, которые являются важными для определения стадии болезни, зависят от того, какую классификацию используют врачи. На сегодняшний день параллельно работают две системы классификации.

Классификация INSS: это международная система оценки стадии при нейробластоме (сокращение INSS от анг. International Neuroblastoma Staging System). По этой традиционной международной системе, которая долгое время была общепринятой в Германии, для определения стадии болезни также дополнительно учитывается ещё один фактор. А именно, в каком объёме была сделана операция. Иными словами, точно сказать по системе INSS, какая именно стадия нейробластомы у ребёнка, можно только после операции (поэтому у специалистов принято называть её постхирургической системой оценки стадии).
Классификация INRG: хотя специалисты ещё учитывают в работе классификацию INSS, но во всём мире признанной считается в настоящий момент международная система оценки стадии нейробластомы по группам риска INRG (сокращение INRG от англ. International Neuroblastoma Risk Group Staging System). По классификации INRG врачи уже до операции выставляют стадию болезни по определённым факторам риска, которые видны на этапе диагностической визуализации (на снимках КТ или МРТ). Это хирургические факторы риска, которые оценивают при визуализации. У специалистов принято их называть IDRF (сокращение от англ. Image Defined Risk Factor), или визуализационные факторы риска, или факторы хирургического риска при визуализации. Например, если опухоль окружает магистральные сосуды и тесно к ним прилегает, то это является фактором риска IDRF (визуализационным фактором риска). Кроме предполагаемой операбельности опухоли при определение стадии болезни по классификации INRG оценивают возраст пациент и молекулярный профиль нейробластомы, а также её гистологический профиль.

Далее мы параллельно даём обе системы оценки стадий болезни. В классификации INSS нейробластомы делятся на стадии с 1 по 3 (это локализованные опухоли, то есть опухоль внутри одной анатомической зоны), стадия 4 (опухоль с метазами) и стадия 4S (нейробластома с метастазами у младенцев в грудном возрасте). В классификации INRG нейробластомы делятся на стадии L1 и L2 (это локализованные опухоли, между собой отличаются в зависимости от того, есть ли факторы риска IDRF, или их нет) и на поздние стадии М и MS (опухоль с метазами) (см. таблицу ниже).

Стадии нейробластомы по классификации INSS и по классификации INRG
Стадия болезни по классификации INSS	Описание стадии	Стадия болезни по классификации INRG	Описание стадии
Стадия 1	Полностью удалённая опухоль	L1	Локализованная опухоль без факторов риска IDRF (т.е. без факторов хирургического риска при визуализации). Опухоль находится в одной анатомической зоне
Стадия 2a	Не полностью удалённая опухоль Опухоль растёт только с одной стороны от позвоночного столба В ближайших лимфоузлах раковых клеток нет
Стадия 2b	Полностью или не полностью удалённая опухоль Опухоль растёт только с одной стороны от позвоночного столба В соседних лимфоузлах на той же стороне тела, где выросла опухоль, есть раковые клетки	L2	Локализованная опухоль с одним или с несколькими факторами риска IDRF (т.е. с фактором/факторами хирургического риска при визуализации)
Стадия 3	Не полностью удалённая опухоль, которая перешла срединную линию (т.е. на другую сторону от позвоночного столба), или раковые клетки есть в лимфоузлах на противоположной стороне
Стадия 4	Любая опухоль, у которой есть отдалённые метастазы (например, метастазы в костный мозг, в кости, в печень, в кожу, в отдалённые лимфоузлы и в другие органы)	M	Есть отдалённые метастазы (это не касается стадии MS)
Стадия 4S	Только у детей грудничкового возраста (по новым критериям граница возраста — дети до 18 месяцев) Метастазы есть только в коже, в печени и/или в минимальном количестве в костном мозге	MS	Опухоль с метастазами в кожу, печень и костный мозг у детей в возрасте до 18 месяцев.

За исключением стадии 4S и соответственно стадии MS, чем меньше степень распространения нейробластомы, тем более благоприятным считается прогноз болезни (к поздним стадиям относятстся, например, стадии 3 и 4). Дети, у которых шансы вылечиться от нейробластомы менее благоприятные, как правило, получают более интенсивное лечение (см. раздел „Как проходит лечение“).

Как может протекать болезнь?

Вариантов, как болезнь может протекать, много. В каждом конкретном случае это зависит прежде всего от того, как именно опухоль растёт и прогрессирует, и насколько болезнь успела распространиться по организму на момент постановки диагноза. Так, например, бывает, что специалисты подтверждают диагноз нейробластомы в тот момент, когда опухоль ещё не вышла за границы того места в организме, в котором она появилась. Но бывает и так, что в тот момент, когда специалисты подтверждают диагноз нейробластомы, опухоль уже успела распространиться на соседние ткани и лимфатические узлы, или раковые клетки попали даже в более отдалённые органы (см. выше раздел «На какие стадии делят нейробластому?»). Бывают нейробластомы с благоприятным биологическим и клиническим профилем. Тогда они спонтанно дозревают до доброкачественной опухоли (так называемая дифференцировка‎), или они спонтанно исчезают (в этом случае специалисты говорят о спонтанной регрессии).

Опухоль растёт и даёт метастазы

Особенно у детей старше 18 месяцев нейробластома может очень быстро расти и беспрепятственно расходиться по всему организму. Чаще всего раковые клетки расходятся через кровеносную систему, иногда через лимфатическую систему [лимфатическая система‎]. В организме появляются метастазы, в основном это костный мозг‎ (у 90% заболевших), кости (60%), отдалённые лимфатические узлы‎ (20%) и печень (17%), реже — головной мозг (9%), кожа (2%) и лёгкие (1%). Во всех этих случаях это 4 стадия болезни или по другой классификации — стадия M.

Опухоль дозревает (дифференцировка)

Некоторые нейробластомы могут дозревать (либо спонтанно, либо после химиотерапии [химиотерапия‎]) и в них появляются части с менее злокачественными клетками. Этот процесс называют созреванием опухоли (дифференцировка‎). И такие дозревающие опухоли называются «ганглионейробластомы». И хотя в них все ещё есть злокачественные клетки, они растут намного медленнее, чем чисто злокачественные нейробластомы. Иногда специалисты видят такое спонтанное дозревание опухоли у детей старше одного года. Полностью созревшие опухоли, они называются ганглионевромы, врачи находят чаще всего у детей старше четырёх лет или у взрослых.

Опухоль исчезает (спонтанная регрессия)

Многие нейробластомы спонтанно исчезают сами по себе (регрессия опухоли). Раковые клетки сами начинают погибать благодаря механизму „запрограммированной клеточной смерти“. В медицине он называется апоптоз‎.

Спонтанную регрессию опухоли специалисты видят практически регулярно у нейробластом, которые появляются у грудничков и детей раннего возраста. Эти опухоли относятся к стадии 4S (или соответственно к стадии MS по другой классификации). Часто нейробластому находят тогда, когда опухоль дала метастазы‎ в печень и из-за большого их количества сама печень стала больше. Сначала эти метастазы могут расти очень быстро. Они начинают сдавливать органы в брюшной полости и лёгкие, их количество может стать опасным для жизни ребёнка. Но потом они могут сами спонтанно разрушаться, или они уходят после химиотерапии с низкими дозами. Спонтанная регрессия опухоли бывает не только у младенцев на стадии 4S (или соответственно MS), но и у детей старшего возраста с локализованной нейробластомой на стадиях от 1 до 3 (или соответственно на стадиях L1 и L2).

Информация по стадиям нейробластомы в разделе «Как составляют план лечения?» (см. выше)

Как лечат нейробластому?

Детей с нейробластомой должны лечить только врачи из детских клиник со специализацией по детской онкологии. Именно там работают высококвалифицированные специалисты (врачи, медсёстры) со специализацией по детской онкологии, которые владеют современными программами терапии. Также в таких больницах врачи разного профиля входят в разные рабочие группы. Все врачи постоянно находятся в тесном контакте, они вместе обсуждают и ведут своих пациентов и составляют планы лечения. Все программы терапии регулярно усовершенствуются.

Цель любой программы терапии – вылечить ребёнка в максимально щадящем режиме и одновременно максимально (насколько возможно) снизить риски возможных побочных осложнений во время лечения и отдалённых последствий после его завершения.

Какие виды лечения применяются

Как именно будут лечить ребёнка с нейробластомой, зависит от индивидуальной ситуации с его болезнью и оценки специалистов, насколько велик риск рецидива. Некоторым детям для лечения достаточно только операция, которую делают, чтобы удалить опухоль, или чтобы взять её пробу на биопсию. У других необходимо комбинировать разные методы, чтобы шансы вылечиться от болезни стали выше.

Методы лечения, которые специалисты применяют в лечении нейроластомы, это — операция, химиотерапия и лучевая терапия. Дети с очень высокой вероятностью рецидива дополнительно получают высокодозную химиотерапию, и сразу после неё делают аутологичную трансплантацию костного мозга, а также имуннотерапию антителами. Другими дополнительными видами лечения у этих пациентов могут быть МЙБГ-терапия (она также называется MIBG-терапия), это лечение радиофармпрепаратом (т.е. фармацевтическим препаратом с радиоактивным изотопом) метилйодбензингуанидин, и дифференцировочная терапия ретиноевой кислотой.

Операцию [операция‎] делают, чтобы удалить опухоль и/или взять пробу ткани для гистологического исследования. Когда делают химиотерапию [химиотерапия‎], то дети получают препараты, которые блокируют рост клеток (цитостатики), и таким образом химиотерапия помогает уничтожать клетки нейробластомы. Обычно врачи работают с комбинациями из разных цитостатик‎ов, в которых каждый препарат по-своему воздействует на раковые клетки (специалисты говорят о полихимиотерапии), и в результате добиваются максимальной эффективности против злокачественных клеток. Ещё более интенсивным видом лечения является высокодозная химиотерапия‎. Этот метод позволяет разрушать не только сами раковые клетки, но и кроветворную систему в костном мозге. Поэтому сразу после высокодозной химиотерапии ребёнку как бы «заменяют» костный мозг, то есть ему трансплантируют (пересаживают) его же собственные здоровые гемопоэтические стволовые клетки‎ (трансплантация костного мозга). Некоторым детям нужна лучевая терапия‎: высокоэнергетические электромагнитные [электромагнитный‎] лучи подаются через кожу на участок с опухолью (чрескожная лучевая терапия). Такое облучение разрушает ДНК раковых клеток и они начинают погибать.

Какой из названных методов специалисты будут рассматривать в качестве наиболее подходящего для эффективного лечения и в какой комбинации, зависит в первую очередь от того, насколько опухоль распространилась по организму и можно ли её удалить (операбельность‎), как именно растёт нейробластома и сколько лет ребёнку. Чем более поздняя стадия болезни и чем выше риск агрессивного роста опухоли, или же если после завершённого лечения болезнь вернулась и у ребёнка рецидив, тем более комплексным и более интенсивным будет в итоге лечение.

Так как само лечение нейробластомы может давать побочные осложнения, то дети во время лечения получают дополнительную поддержку, дополнительные медицинские меры, которые называются сопроводительная терапия‎. Сопроводительная терапия помогает предотвратить осложнения, либо пролечить их, если они появились. Здесь можно получить более подробную информацию о сопроводительной терапии, а также познакомиться с другими методами лечения.

Как проходит лечение

Каждого ребёнка ещё до начала лечения включают в определённую группу риска или терапевтическую группу. Последние рекомендации по лечению нейробластомы выделяют три терапевтические группы: группа низкого риска, группа среднего риска и группа высокого риска. Для каждой из этих групп разработан свой план лечения. Поэтому каждый заболевший ребёнок лечится по индивидуально подобранному плану с учётом группы риска.

Лечение в группе низкого риска (пациенты группы наблюдения)

В группу низкого риска (группа наблюдения) включают детей, у которых опухоль локализована и/или они по возрасту не подвергаются опасности из-за выжидательной стратегии терапии. Для того, чтобы ребёнка включили в эту группу риска, принципиальным является отсутствие у него неблагоприятных молекулярно-генетических особенностей [молекулярно-генетический‎] опухоли (например, амплификация гена MYCN‎ и в определённых стадиях болезни делеция‎ хромосомы 1р). Поэтому к группе наблюдения относятся пациенты со следующими вариантами болезни (стадии по классификации INSS):

Стадия 1, нет амплификации гена MYCN
Стадия 2, возраст 0-21, нет ни амплификации гена MYCN, ни делеции хромосомы 1p
Стадия 3, возраст 0-2, нет ни амплификации гена MYCN, ни делеции хромосомы 1p
Стадия 4S, возраст 0-1, нет ни амплификации гена MYCN, ни делеции хромосомы 1p

Как идёт лечение: у детей с нейробластомой из группы низкого риска всё лечение, как правило, ограничивается одной операцией. Её делают, чтобы удалить опухоль. Так как очень часто происходит спонтанная регрессия опухоли, то операция необходима, только чтобы взять для анализа пробу опухолевой ткани (биопсия‎). Химиотерапию и лучевую терапию не делают. Но дети на всё время лечения продолжают находиться под тщательным наблюдением (врачи регулярно выполнят клинические обследования, ультразвуковое‎ исследование, МРТ (магнитно-резонансная‎ томография), проверяют опухолевые маркеры‎). В первый год ребёнок должен приходить на контроль минимум один раз в шесть недель. Со второго года по пятый на контроль нужно приходить как минимум один раз в три месяца. После этого на контроль приходят либо раз в полгода, либо раз в год. Какие именно контрольные исследования будут делать врачи, зависит от того, есть ли у ребёнка остаточная опухоль и насколько хорошо её можно рассмотреть на УЗИ.

Если в первые 12 месяцев после операции или до того, как ребёнку исполнилось 2 года, остаточная опухоль снова начинает расти и/или у ребёнка появляются симптомы, которые необходимо пролечить (к таким симптомам относятся, например, тяжёлое общее состояние ребёнка, проблемы с питанием, потеря веса, высокое давление, нарушение оттока мочи), то обычно дети получают химиотерапию [химиотерапия‎] в небольших дозах, чтобы запустить регрессию (т.е. исчезновение) опухоли. Такой же тактики придерживаются, если после того, как опухоль удалили, болезнь возвращается (рецидив). Лечение состоит из 4 курсов химиотерапии из комбинации цитостатик‎ов доксорубицин, винкристин и циклофосфамид. В качестве альтернативы могут также использоваться карбоплатин и этопозид. Как только опухоль перестаёт расти, то химиотерапию заканчивают. Бывает, что некоторым детям также надо сделать повторную операцию, чтобы убрать опухоль, или чтобы облегчить и уменьшить симптомы, которые даёт опухоль. Например, детям со стадией болезни 4S делают операцию, чтобы убрать жизнеугрожающие симптомы. Потому что у них до того, как нейробластома исчезнет сама по себе, она сначала ещё может сильно расти.

Лечение в группе среднего риска

В группу пациентов среднего риска включают детей на поздних стадиях болезни и/или более старшего возраста, а также если есть определённые неблагоприятные молекулярно-генетические [молекулярно-генетический‎] ососбенности опухоли (делеция хромосомы 1р). Поэтому к группе среднего риска относятся пациенты со следующими вариантами болезни (стадии по классификации INSS):

Стадия 2, возраст 0-21, есть изменение хромосомы 1p, но нет амплификации гена MYCN
Стадия 3, возраст 2-21, нет ни амплификации гена MYCN, ни делецеии хромосомы 1p
Стадия 4, возраст ребёнка до 1 года, нет амплификации гена MYCN

Как идёт лечение: лечение состоит из операции [операция‎], или, если это невозможно, врачи делают биопсию [биопсия‎] опухоли. Потом ребёнок получает химиотерапию [химиотерапия‎]. Курсы химиотерапии состоят из шести блоков интенсивной химиотерапии (специалисты говорят в этом случае об индукционной химиотерапии) и четырёх блоков менее интенсивной химиотерапии (в этом случае специалисты говорят о поддерживающей химиотерапии). Если до начала химиотерапии ребёнку делали только биопсию, а не операцию, то врачи стремятся прооперировать опухоль после первых блоков индукционной химиотерапии. Так как нейробластома уменьшается под воздействием химиопрепаратов, то становится легче провести операцию.

Блоки индукционной химиотерапии состоят из комбинаций цитостатиков, которые чередуются в рамках стандартного лечебного плана. Эти доксорубицин, винкристин и циклофосфамид, или соответственно другая комбинация — карбоплатин, этопозид и виндезин. Препараты вводятся в форме многочасовых или многодневных инфузий [инфузия‎]. В поддерживающей химиотерапии используется пропарат циклофосфамид. Его обычно дают детям в форме таблеток.

Если после этапа интенсивной химиотерапии врачи ещё находят опухоль, в которой есть метаболическая активность, то детям старше 18 месяцев на эту остаточную опухоль делают [облучение‎]. Доза облучения составляет от 36 до 40 грэй. Лучевая терапия проходит параллельно с этапом поддерживающей химиотерапии. Также возможны ситуации, когда после химиотерапии та опухоль, которая была в организме до её начала (например, если в начале ребёнку делали только биопсию), настолько уменьшается в размерах, что её можно полностью удалить хирургическим путём. Операцию делают либо ещё на этапе интенсивной химиотерапии, либо после её окончания. Общее время лечения составляет около года.

Лечение в группе высокого риска

В группу пациентов выского риска включают всех детей на любой стадии — 1, 2, 3 или 4S — , у которых в опухоли есть амплификация гена MYCN‎, а также всех детей на стадии 4, которые старше 18 месяцев. План лечения детей из высокой группы риска достаточно комплексный и объёмный.

Как идёт лечение: после операции [операция‎] или биопсии [биопсия‎] дети сначала получают интенсивную химиотерапию. Она называется индукционная химиотерапия‎, длится около 5 месяцев, в ней используется несколько цитостатик‎ов. Стандартная индукционная химиотерапия состоит сегодня из 6 блоков, в которых чередуются комбинации цитостатиков: цисплатин, этопозид и виндезин, или комбинация из таких препаратов как винкристин, дакарбазин, ифосфамид и доксорубицин. Между блоками химиотерапии, или после них ребёнку обычно делают (повторную) операцию, чтобы по-возможности максимально полностью удалить опухоль. После этого всем детям делается высокодозная химиотерапия‎ и сразу после неё аутологичная трансплантация костного мозга‎ (этот этап длится примерно 6 недель). Если у ребёнка есть остаточная опухоль, в которой сохранилась метаболическая активность MIBG‎, то дополнительно к высокодозной химиотерапии ребёнок может получать лечение с применением радиоактивного препарата MIBG (метил-йод-бензил-гуанидин). Такое лечение называется MIBG-терапия‎ (также можно встретить название МЙБГ-терапия). В этом случае MIBG-терапия делают до начала высокодозной химиотерапии.

После высокодозной химиотерапии дети получают облучение‎ на ложе опухоли и иммунотерапию [иммунотерапия‎] с моноклональными антитела‎ми динутуксимаб-бета. Цель этого этапа лечения (специалисты также называют его поддерживающей терапией или постконсолидирующей терапией) — уничтожить те раковые клетки, которые предположительно смогли выжить. Если у ребёнка ещё есть остаточная опухоль с метаболической активностью, то рекомендуется лучевая терапия сдозой облучения до 36 грэй. Полный курс лечения длится может длиться до двух лет.

По каким протоколам лечат детей?

В Германии почти всех детей и подростков с нейробластомой лечат по стандартизированным протоколам, которые называются исследования оптимизации терапии‎, или по лечебным регистрам.

Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, — это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – лечить заболевших детей по самым современным разработкам. Одновременно эти исследования дают возможность улучшать подходы к лечению и за счёт этого добиваться прогресса в лечении. Дети, которые не лечатся по действующему исследовательскому протоколу (например, если на момент болезни старый протокол закрылся, а новый пока не открылся; или если заболевший не подходит под критерии, которые являются обязательными для приёма в действующий протокол), проходят через лечебные регистры. Лечебные регистры создаются и работают для того, чтобы консультировать всех больных с позиций современных научных разработок. Также чтобы обеспечить высокое качество лечения исследовательская группа конкретного протокола, как правило, разрабатывает подробные терапевтические рекомендации. И когда к ним обращаются лечащие врачи, они их консультируют при выборе оптимальной терапии для каждого конкретного ребёнка.

До конца 2016 г. грудных младенцев, детей младшего возраста и подростков, которые впервые заболели нейробластомой, лечили по двум исследовательским протоколам. Протокол NB2004 был разработан для пациентов из группы наблюдения и из группы среднего риска. Протокол NB 2004-HR был разработан для пациентов из группы высокого риска. Оба исследовательских протокола в настоящее время зыкрыты и ведётся анализ данных, полученных из этих исследований. Новые протоколы открываются 2021 г.

В настоящее время дети с нейробластомой могут лечиться по лечебному регистру для пациентов с нейробластомой „NB Register 2016“ (подробнее см. ниже). Дети с рецидивом болезни, или дети из группы высокого риска, у которых лечение не давало нужного эффекта, могут лечиться по исследовательским протоколам фазы II (изначально исследовательский протокол RIST-rNB-2011, а также исследовательский протокол METRO NB2012 и другие исследовательские протоколы; получить актуальную информацию по фазе II каждого протокола можно в их исследовательских офисах в Берлине, в Кёльне и в Грайфсвальде).

Лечебный регистр NB 2016

С 01.01.2017 г. для новорожденных, грудных младенцев, детей младшего возраста, подростков (а также для взрослых), которые впервые заболели нейробластомой (а также ганглионейробластомой, ганглионевромой), или у них произошел рецидив болезни, работает лечебный регистр для пациентов с нейробластомой NB 2016.

Цель работы лечебного регистра заключается прежде всего в том, чтобы продолжать собирать данные о частоте заболеваний, о том, как именно протекает болезнь, какие проблемы и отдалённые последствия могут появиться в будущем после лечения, а также, что может улучшить диагностику. Конкретное решение, какое именно лечение будет проводиться, принимает лечащий врач. В принятии этого решения он получает информацию и поддержку из исследовательского офиса лечебного регистра. Когда врачи регистрируют пациента в лечебный регистр, это не исключает возможности в будущем получать лечение по новому протоколу, когда он начнёт работать.

Центральный офис лечебного регистра находится в университетской клинике г. Кёльн (руководитель исследования – профессор, доктор медицины Торстен Симон). Дополнительную информацию и контактные данные исследовательских офисов по нейробластоме в Берлине, в Грайфсвальде и в Кёльне можно получить здесь.

Какие шансы вылечиться от нейробластомы?

Оценить индивидуальные шансы ребёнка вылечиться от нейробластомы очень сложно. В каждом конкретном случае это во многом зависит от того, насколько болезнь успела распространиться по организму, насколько агрессивно растёт опухоль и в каком возрасте заболел ребёнок. Очень хороший прогноз‎ у детей с нейробластомой на стадии 4S, а также, как правило, у детей с локализованными опухолями (стадии 1 и 2). Их статистика по 10-летней выживаемости по некоторым группам пациентов значительно выше 90%. Также хороший прогноз у детей младшего возраста с 3 стадией болезни (возраст ребёнка — не старше 18 месяцев), если у них не нашли неблагоприятные молекулярно-генетические особенности опухоли. У детей более старшего возраста с нейробластомой, которая дала метастазы (4 стадия), шансы вылечиться от болезни составляют максимальнно 50 %. Поэтому прогноз продолжает считаться для этой группы неблагоприятным, даже несмотря на то, что дети получают гораздо более интенсивное лечение.

Нейробластома (краткая информация) — Neuroblastom

25.01.2021

Список литературы:

Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry — Anual Report 2018 (1980-2017). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz 2019 [URI: www.kinderkrebsregister.de] KAA2019
Simon T: Leitlinie: Neuroblastom. S1-Leitlinie 025-008 (Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie) AWMF-online 2019 [URI: www.awmf.org] SIM2019
Eggert A, Simon T, Hero B, Lode H, Ladenstein R, Fischer M, Berthold F: Neuroblastom. in: Niemeyer C, Eggert A (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer Verlag GmbH GDeutschland 2006, 2018, 2. vollständig überarbeitete Auflage 2018, 420 [ISBN: 978-3-662-43685-1] EGG2018a
Berthold F, Spix C, Kaatsch P, Lampert F: Incidence, Survival, and Treatment of Localized and Metastatic Neuroblastoma in Germany 1979-2015. Paediatric drugs 2017, 19: 577 [PMID: 28786082] BER2017a
Fischer J, Pohl A, Volland R, Hero B, Dübbers M, Cernaianu G, Berthold F, von Schweinitz D, Simon T: Complete surgical resection improves outcome in INRG high-risk patients with localized neuroblastoma older than 18Â months. BMC cancer 2017 Aug 4; 17: 520 [PMID: 28778185] FIS2017
Simon T, Hero B, Schulte JH, Deubzer H, Hundsdoerfer P, von Schweinitz D, Fuchs J, Schmidt M, Prasad V, Krug B, Timmermann B, Leuschner I, Fischer M, Langer T, Astrahantseff K, Berthold F, Lode H, Eggert A: 2017 GPOH Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients with Neuroblastic Tumors. Klinische Padiatrie 2017, 229: 147 [PMID: 28561228] SIM2017
Oberthuer A, Berthold F, Hero B, Till H: Neuroblastome, in: Solide Tumoren im Kindesalter. Fuchs J (Hrsg.) Schattauer GmbH: Stuttgart 2012, 77 [ISBN: 978-3-7945-2786-1] OBE2012
Hero B, Papenheim H, Schuster U: Neuroblastom – Informationen für Eltern. Fördergesellschaft Kinderkrebs-Neuroblastom-Forschung e.V., Baden 2011 [URI: www.neuroblastoma.de] HER2011
Brisse HJ, McCarville MB, Granata C, Krug KB, Wootton-Gorges SL, Kanegawa K, Giammarile F, Schmidt M, Shulkin BL, Matthay KK, Lewington VJ, Sarnacki S, Hero B, Kaneko M, London WB, Pearson AD, Cohn SL, Monclair T, International Neuroblastoma Risk Group Project: Guidelines for imaging and staging of neuroblastic tumors: consensus report from the International Neuroblastoma Risk Group Project. Radiology 2011, 261: 243 [PMID: 21586679] BRI2011
Øra I, Eggert A: Progress in treatment and risk stratification of neuroblastoma: impact on future clinical and basic research. Seminars in cancer biology 2011, 21: 217 [PMID: 21798350] ORA2011
Maris JM: Recent advances in neuroblastoma. The New England journal of medicine 2010 Jun 10; 362: 2202 [PMID: 20558371] MAR2010a
Monclair T, Brodeur GM, Ambros PF, Brisse HJ, Cecchetto G, Holmes K, Kaneko M, London WB, Matthay KK, Nuchtern JG, von Schweinitz D, Simon T, Cohn SL, Pearson AD, INRG Task Force: The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) staging system: an INRG Task Force report. Journal of clinical oncology 2009, 27: 298 [PMID: 19047290] MON2009
Oberthuer A, Theissen J, Westermann F, Hero B, Fischer M: Molecular characterization and classification of neuroblastoma. Future oncology (London, England) 2009, 5: 625 [PMID: 19519203] OBE2009
Fischer M, Spitz R, Oberthür A, Westermann F, Berthold F: Risk estimation of neuroblastoma patients using molecular markers. Klinische Padiatrie 2008, 220: 137 [PMID: 18478485] FIS2008
Hero B, Simon T, Spitz R, Ernestus K, Gnekow AK, Scheel-Walter HG, Schwabe D, Schilling FH, Benz-Bohm G, Berthold F: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. Journal of clinical oncology 2008, 26: 1504 [PMID: 18349403] HER2008
Ebell W: Hämatopoetische Stammzelltransplantation. in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J:. Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer-Verlag, 2006, 66 [ISBN: 3540037020] EBE2006a
Claviez A, Lakomek M, Ritter J, Suttorp M, Kremens B, Dickerhoff R, Harms D, Berthold F, Hero B: Low occurrence of familial neuroblastomas and ganglioneuromas in five consecutive GPOH neuroblastoma treatment studies. European journal of cancer (Oxford, England : 1990) 2004, 40: 2760 [PMID: 15648116] CLA2004c
Berthold F, Hero B, Kremens B, Handgretinger R, Henze G, Schilling FH, Schrappe M, Simon T, Spix C: Long-term results and risk profiles of patients in five consecutive trials (1979-1997) with stage 4 neuroblastoma over 1 year of age. Cancer letters 2003, 197(1-2): 11 [PMID: 12880954] BER2003a
Hero B, Berthold F: Neuroblastom. Monatschr Kinderheilkd 2002, 150: 775 [DOI: 10.1007/s00112-002-0493-0] HER2002

Метастатический рак печени: распространение, симптомы и лечение

Рак печени, также называемый раком печени, развивается в тканях печени, одного из крупнейших органов человеческого тела. Печень выполняет множество функций, включая детоксикацию, расщепление жиров, синтез белков и помощь в пищеварении.

Путешествуя по лимфатическим или кровеносным сосудам, раковые клетки иногда перемещаются по всему телу, вторгаясь в новые ткани или органы в процессе, называемом метастазированием.Метастатический рак печени — это запущенная стадия заболевания, которая началась в печени, но распространилась на другие части тела.

Метастатические симптомы в печень

Симптомы рака печени часто не проявляются на ранних стадиях. В результате рак печени, как правило, диагностируется на более поздней стадии. Если у вас были другие заболевания печени или в семейном анамнезе был рак печени, у вас повышен риск развития рака печени, и вам следует регулярно посещать врача.

Симптомы метастатического рака печени различаются в зависимости от того, где образуются новые опухоли. Например, если рак печени распространяется на кости, это может вызвать переломы костей.

Общие симптомы метастатического рака печени включают:

Боль в животе
Боль, возникающая около правой лопатки или в верхней части живота
Потеря аппетита, потеря веса или тошнота
Вздутие или вздутие живота в брюшной полости
Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
Постоянная усталость или слабость
Необъяснимая лихорадка

Варианты лечения метастатического рака печени

При метастазах рака печени он чаще всего распространяется в легкие и кости.Пятилетняя выживаемость пациента, у которого рак печени распространился на окружающие ткани, органы и / или лимфатические узлы, оценивается в 11 процентов. Пятилетняя выживаемость пациента, у которого рак печени распространился на отдаленные ткани, органы и / или лимфатические узлы, оценивается в 3 процента.

В Центрах лечения рака Америки® (CTCA) мы предлагаем несколько вариантов лечения пациентов с метастатическим раком печени. Мы также предлагаем методы лечения, предназначенные для облегчения симптомов, часто связанных с раком печени.

При метастатическом раке печени химиоэмболизация, форма химиотерапии, может быть рекомендованным курсом лечения. Таргетная терапия может помочь замедлить рост опухоли. Мы также предлагаем методы лечения, которые могут помочь облегчить симптомы, часто связанные с раком печени, такие как боль, потеря аппетита и тошнота.

Следующая тема: Какие стадии рака печени?

Метастатическая компрессия спинного мозга, вторичная по отношению к раку печени

Метастатическая компрессия спинного мозга (MSCC) — это неотложная медицинская помощь, требующая быстрой диагностики и лечения для уменьшения боли, сохранения неврологического функционирования и продления жизни.Диагнозом рака печени часто пренебрегают при дифференциальной диагностике MSCC. Лечение обычно паллиативное, и эволюция часто заканчивается летальным исходом. Это случай 28-летнего пациента, проживающего в Мавритании, госпитализированного в ноябре 2014 года в неврологическое отделение национальной клинической больницы Fann в Дакаре для лечения хронической компрессии спинного мозга. Проведенные радиологические и лабораторные исследования выявили метастатическое сжатие, вызванное раком печени с повышенным уровнем альфа-фетопротеина и аспартаттрансаминазы, положительным поверхностным антигеном гепатита B и множественными метастазами в легких, средостении, ребрах, подвздошной кости и брюшине.На рентгенограмме тазобедренного сустава выявлен самопроизвольный перелом шейки правой бедренной кости. Междисциплинарное лечение было паллиативным, и его развитие закончилось летальным исходом в течение месяца госпитализации. Более ранняя диагностика и лечение МСРК, возможно, не спасли жизнь пациента, но, возможно, предотвратили многие страдания и, вероятно, продлили жизнь молодого человека.

1. Введение

Метастатическая компрессия спинного мозга (MSCC) — это неотложная медицинская помощь, требующая быстрой диагностики и лечения.Впервые описанный Спиллером в 1925 году, он состоит из внешнего сжатия эпидурального пространства метастатической опухолью [1]. В промышленно развитых странах со стареющим населением MSCC является распространенным осложнением рака, особенно рака, возникающего в пожилом возрасте, например рака простаты, груди и легких [2]. Однако MSCC может возникать в любом возрасте практически при любом типе рака. В частности, в промышленно развитых странах врачи должны знать о демографии и эпидемиологии рака, отличной от таковой в промышленно развитых странах, и они должны знать, что MSCC чаще встречается у молодых пациентов с необычными опухолями.Поэтому мы хотим сообщить об этом драматическом случае молодого пациента с MSCC от рака печени. Во всем мире зарегистрировано несколько случаев, среди которых нет ни одного случая в Сенегале.

2. Пациент и наблюдение

Это случай 28-летнего пациента, проживающего в Мавритании, без истории болезни, госпитализированного в ноябре 2014 г. в неврологическое отделение национальной клинической больницы Fann в Дакаре (Сенегал) для хроническая боль в спине и прогрессирующий паралич нижних конечностей, длящийся три месяца.При физикальном обследовании мы обнаружили полную параплегию, потерю чувствительности обеих нижних конечностей до уровня Т6, потерю контроля над мочевым пузырем и кишечником, желтуху, гепатомегалию и потерю веса. Был поставлен диагноз компрессии спинного мозга, а также компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза. Рентген грудной клетки показал множественные легочные узелки разного размера, поражающие оба легких. Компьютерная томография показала множественные гиподензивные и неоднородные образования спинного мозга различных размеров в точках Т6 и Т9, расположенные в легких, средостении, ребрах, подвздошной кости и брюшине, а также гепатомегалию (рис. 1).

Это образование печени было большим, неоднородным, частично некротическим и располагалось в правой доле (рис. 2). Рентгенограмма нижних конечностей в другом месте показала самопроизвольный перелом правой бедренной кости. Лабораторные исследования показали повышенный уровень альфа-фетопротеина в крови (204,0 нанограмм на миллилитр) и аспартаттрансаминазы (304 МЕ на литр), слегка нормальную аланинтрансаминазу (40,8 МЕ на литр), положительный поверхностный антиген гепатита В, нормохромную нормоцитарную анемию (10 граммов). на децилитр) и низкий уровень сывороточного альбумина (32 грамма на литр).

Несмотря на отсутствие гистологического подтверждения, сочетание истории болезни, радиологии и биохимических маркеров оправдало диагноз MSCC от первичного рака печени с обширными метастазами. Лечение было многопрофильным, основанным на паллиативных мерах. Пациент получал кортикостероиды (метил-преднизолон), обезболивающие (трамадол и морфин) и поддерживающую терапию, такую как психотерапия, физиотерапия и уход. Боль частично купировалась, но неврологические симптомы не улучшались.Развитие было фатальным в течение месяца после госпитализации.
3. Обсуждение
Метастатическая компрессия спинного мозга (MSCC) из-за метастазов первичного рака печени встречается редко и составляет менее 1% вторичных локализаций [3]. Рак печени занимает пятое место по частоте встречаемости в мире и занимает третье место по смертности [4]. Рак печени встречается редко в промышленно развитых странах, но часто встречается в промышленно развитых странах с высокой распространенностью гепатита B и гепатита C и хронического употребления алкоголя [5].В Сенегале рак печени является первой причиной смерти от рака у мужчин и на третьей — у женщин [4]. Профилактика гепатита B, вероятно, является наиболее эффективным способом снижения заболеваемости и смертности. Альфа-фетопротеин является наиболее полезным маркером для диагностики рака печени, и его высокий уровень в крови наводит на размышления, хотя нормальный уровень не исключает полностью диагноз [4].
Поверхностный антиген гепатита В и опухолевые маркеры также были положительными у нашего пациента.Магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт диагностики компрессии спинного мозга, но она не так широко доступна в большинстве стран мира. Однако обычные рентгеновские лучи и компьютерная томография были, по крайней мере, в этом случае, достаточно ясно показав большие метастазы в позвонки, чтобы подтвердить клинический диагноз MSCC [6]. Лечение MSCC часто бывает паллиативным, включая хирургическую декомпрессию, бисфосфонаты, кортикостероиды, анальгетики, лучевую терапию и химиотерапию [4, 6].Хотя жизненный прогноз пациентов с MSCC плохой, быстрая диагностика и немедленное паллиативное лечение очень эффективны для уменьшения боли у большинства пациентов и могут вернуть или остановить прогрессирование неврологических жалоб [2, 6]. У пациентов с МСРК с ограниченным числом метастазов в позвонки сочетание нейрохирургии и лучевой терапии может предотвратить полный паралич и улучшить выживаемость [7].
4. Заключение
Мы представили случай метастатической компрессии спинного мозга (MSCC) у молодого человека с первичным раком печени.MSCC является частым осложнением рака у взрослых с более распространенными формами рака. Этот редкий случай показывает, что MSCC может возникать в любом возрасте практически при любом раке. В отличие от западных стран, рак печени очень распространен в странах с молодым населением и высокой распространенностью гепатита B и C, таких как Сенегал. Поскольку соответствующие диагностические и терапевтические методы будут становиться все более доступными, ранняя диагностика и немедленное лечение MSCC будет становиться все более сложной задачей не только для уменьшения боли, но также для предотвращения неврологического ухудшения и повышения выживаемости.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Авторы любезно благодарят всех сотрудников отделения неврологии Национальной больницы Фанн.
Авторские права
Авторские права © 2017 Daniel Gams Massi et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Уход за онкологическими больными с метастазами в печени и костях — место фармацевтической помощи в сбалансированном плане, ориентированном на потребности и цели пациента
Arch Med Sci. 2017 Октябрь; 13 (6): 1483–1492.
, ¹, ² и ³
Катаржина А. Ригель
¹ Кафедра семейной практики, Силезский медицинский университет, Забже, Польша
Мариола Дрозд
² Кафедра и кафедра прикладной фармации, Люблинский медицинский университет, Люблин, Польша
Lucyna Bułaś
³ Кафедра фармацевтики, Силезский медицинский университет, Катовице, Польша
¹ Кафедра семейной практики, Силезский медицинский университет, Забже, Польша
² Кафедра и кафедра прикладной фармации, Медицинский университет Люблина, Люблин, Польша
³ Кафедра фармацевтики, Силезский медицинский университет, Катовице, Польша
Автор, отвечающий за переписку. Автор, ответственный за переписку: Мариола Дрозд, доктор философии, заведующая кафедрой прикладной фармации Медицинский университет Люблина, ул. W. Chodźki 1, 20-093 Люблин, Польша. Телефон: +48 81 448 70 40. Электронная почта: lp.bulmu.gb@aloiram
Поступила в редакцию 26 мая 2015 г .; Принято 27 сентября 2015 г.
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0), позволяющая третьим лицам копировать и распространять материал в любых носитель или формат, а также для ремикса, преобразования и развития материала при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и указана лицензия.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Метастатический рак, особенно у растущего числа гериатрических пациентов, представляет собой большую проблему для этих пациентов, а также для терапевтических бригад и всей системы здравоохранения. В этой статье описываются некоторые общие медицинские проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с метастазами в печень и кости, а также представлен диагностический подход и терапевтическое лечение различных симптомов, относящихся к поздним стадиям злокачественного заболевания.В статье подчеркивается важность просвещения пациентов по различным аспектам метастатического рака и подчеркивается уникальное положение фармацевтов, практикующих фармацевтическую помощь, что особенно полезно для этой группы пациентов с запущенными злокачественными новообразованиями. Кроме того, в этой статье подчеркивается, что достижение надлежащего баланса между лечением злокачественного заболевания и поддержанием качества жизни пациентов, особенно пожилого населения, должно включать скоординированные усилия команды лечения онкологии, врачей первичного звена, фармацевтов, терапевтов и медсестер. а также пациенты, их семьи и опекуны.
Ключевые слова: пациентов с метастатическим раком, обучение пациентов, интегративная помощь, фармацевтическая помощь, качество жизни
Введение
При рассмотрении сложных тем, связанных с метастатическим раком, с пациентами и их семьями или лицами, осуществляющими уход, онкология и паллиативная помощь Специалисты, а также врачи первичной медико-санитарной помощи, которые обычно имеют устоявшиеся профессиональные отношения с этими пациентами, могут рассмотреть несколько важных шагов. Медицинские бригады, работающие вместе с фармацевтами, которые оказывают фармацевтическую помощь по мере того, как пациенты переходят на более поздние стадии злокачественных новообразований, могут эффективно реализовать эти шаги на практике.В качестве начального шага крайне важно оценить понимание пациентами своего заболевания, включая любые индивидуальные мнения о прогнозе. В зависимости от этого и пациенты, и их семьи должны быть проинформированы профессиональным, ясным и решительным образом о том, что им предстоит серьезный «марафон», связанный с течением их болезни. В то же время пациенты, независимо от их возраста, должны знать, что врачи, фармацевты и другие члены терапевтической группы будут сотрудничать с ними и не пожалеют усилий, чтобы помочь им выбрать наиболее подходящие варианты лечения, чтобы улучшить как продолжительность, так и качество их жизни [1].Определенно рекомендуется командный подход к лечению пациентов с метастатическим заболеванием, включая лечащего врача первичной медико-санитарной помощи, онколога, специалиста по паллиативной помощи, психолога, фармацевта, реабилитолога и квалифицированный медперсонал, поскольку эти специалисты играют важную роль. при обсуждении диагноза и возможного реалистичного плана лечения на поздних стадиях злокачественного новообразования. На этом этапе образование и поддержка пациентов, их семей и лиц, осуществляющих уход, также имеют решающее значение для оказания наилучшей медицинской помощи, сведения к минимуму страданий и сокращения ненужных медицинских расходов [1, 2].
Методология процесса обзора
Поиск, который мы выполнили, был основан на обзоре медицинской литературы в Интернете с использованием баз данных Medline-PubMed и Cochrane Library. Ключевые слова, использованные для поиска ссылок, использованных в тексте, включали следующие термины: метастатический рак, метастазы в печень, метастазы в кости, распространенный рак (диагностическое обследование, скелетные осложнения, фармакологическое лечение, немедикаментозное лечение, симптоматическое лечение, индивидуальная поддержка. , фармацевтическая помощь, соблюдение режима лечения, обучение пациентов, качество жизни (QoL), интегративные и дополнительные методы лечения, подход, ориентированный на пациента, расходы на здравоохранение).Стратегия поиска была основана на перечисленных выше условиях И использовании виньеток в опубликованных Medline исследованиях или обзорах. Изучив все публикации, полученные в результате проведенного поиска, мы подробно проанализировали публикации за период 2010–2015 гг. Основные временные рамки поиска были установлены на последние 5 лет в связи с быстрым развитием в последнее время разнообразных диагностических и терапевтических методов в области онкологии. Тем не менее, мы также включили некоторые более ранние публикации (1987–1999 гг.), Чтобы проиллюстрировать различия между прошлыми и нынешними современными диагностическими процедурами, выполняемыми у больных раком.После того, как мы определили наиболее подходящие аннотации, мы просмотрели их, чтобы убедиться в их содержании. Были отобраны тезисы, наиболее ориентированные на цели нашего обзора, а полные публикации были просмотрены, а затем включены в качестве ссылок.
Ключевые вопросы обучения пациентов и их семей и поддержки на поздних стадиях метастатического рака
В зависимости от психофизического состояния отдельного пациента, эмоциональной стабильности, понимания и общего уровня знаний, «базовое обучение» по всем аспектам метастатического рака может включать :
— биология конкретного злокачественного заболевания,
— диагностический тест (преимущества и ограничения),
— варианты лечения (преимущества, риски и альтернативы),
— лечение симптомов, с упором на обезболивание,
— лечение побочных эффектов лечения,
— эмоциональная поддержка пациентов и их семей или лиц, осуществляющих уход.
Эта обучающая последовательность играет жизненно важную роль во всем терапевтическом процессе, и поэтому ее следует проводить просто и прагматично, чтобы пациенты могли ее легко понять [1, 2].
Наряду с комплексной оценкой степени метастатического заболевания необходимо решить некоторые сложные вопросы, например:
— как установить цели при метастатическом заболевании (неизлечимая болезнь на поздних стадиях)?
— насколько обширным должно быть диагностическое обследование?
— какие варианты лечения следует изучить, выбрать или отклонить?
— как поднять тему паллиативной помощи или хосписа?
— как поднять вопрос об уходе в конце жизни?
Тихая стадия прогрессирования рака
Очень жаль, что для многих больных раком рецидивирующее метастатическое заболевание с длительным латентным периодом (годы или даже десятилетия) может развиваться без каких-либо клинических симптомов.Это явление связано с периодом покоя рака, который представляет собой раннюю скрытую стадию прогрессирования рака. Хотя его сложность полностью не объяснена, существуют некоторые клинические данные, указывающие на различные механизмы покоя рака, такие как ангиогенный покой, клеточный покой (остановка G0 – G1) и иммунный надзор [3]. Кроме того, для терапевтической бригады очень сложно определить механизмы покоя рака у отдельных пациентов и, соответственно, определить биомаркеры и потенциальные терапевтические цели.В последнее время появились клеточные или сывороточные биомаркеры, которые могут помочь в обнаружении скрытых стадий злокачественного новообразования. Более того, профили транскрипции из спящих диссеминированных опухолевых клеток могут определять, содержат ли первичные неопластические поражения так называемую «сигнатуру» покоя рака, которая может представлять важный прогностический фактор [4]. Будем надеяться, что лучшее понимание механизмов, ведущих к бездействию опухоли, может в ближайшем будущем раскрыть инновационные методы лечения, направленные на предотвращение метастазов.
В настоящее время, по мнению многих пациентов, метастазы в печень и скелет представляют собой особенно зловещие прогностические признаки, и поэтому важно выяснить детали современной диагностики этих осложнений, прежде чем делать окончательные выводы. решения, относящиеся к управлению метастатическим заболеванием. Это следует делать спокойно и компетентно, поскольку больные раком заслуживают достоверной и объективной информации о любом этапе диагностики, вмешательстве или схеме лечения, которые могут быть рассмотрены.На этом этапе крайне важно, чтобы члены медицинской бригады внимательно выслушивали опасения пациентов и работали с ними в партнерстве для разработки наиболее оптимального плана, учитывающего индивидуальные потребности каждого пациента. Сложная медицинская терминология должна быть представлена пациентам в простой форме, чтобы обеспечить их понимание. Этот открытый диалог должен помочь как пациентам, так и поставщикам сосредоточиться на построении плана ухода, наиболее подходящего для данного пациента. Кроме того, при таком подходе можно будет избежать некоторых ненужных, дорогостоящих или токсичных методов лечения, которые не нужны некоторым пациентам.Наконец, предоставление онкологическим больным пожизненной поддержки, предоставление им простых упражнений и методов самопомощи, а также вселение надежды должно быть включено во все традиционные системы оказания онкологической помощи в качестве человеческих приоритетов.
Метастазы в печени
Печень является подходящей территорией для метастазов из-за двойного кровоснабжения, а также из-за наличия многих факторов роста гуморальных клеток. Фенестрации в синусоидальном эндотелии печени позволяют эмболам злокачественной опухоли из кровотока создавать метастатические поражения [5].
Большинство метастазов в печень множественные, и у большинства онкологических больных они поражают обе доли печени. Эти растущие метастатические опухоли обычно различаются по размеру и сдавливают прилегающую паренхиму печени, вызывая атрофию или образование соединительной ткани. Большие метастазы могут даже перерасти собственное кровоснабжение, вызывая центральный некроз поражения. Примерно у половины пациентов с метастазами в печень могут проявляться клинические признаки асцита или гепатомегалии, в то время как их функциональные пробы печени могут в течение долгого времени оставаться без особенностей [6].
Различные факторы, которые могут повлиять на характер метастазов в печень, включают:
— возраст и пол пациента,
— первичный очаг рака,
— гистологический тип злокачественного новообразования,
— длительность опухолевого заболевания [6].
Большинство опухолей, метастазирующих в печень, например, рак груди и легких, могут одновременно распространяться в другие места. Только при некоторых типах опухолей, включая карциному толстой кишки, карциноид и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), метастазы обычно ограничиваются печенью [7].
Некоторые очаговые поражения можно удалить хирургическим путем или лечить с помощью методов абляции. Визуализирующие исследования играют жизненно важную роль в диагностике метастазов в печень и оценке реакции на лечение. Идентификация аномалий печени как метастатических поражений во многих случаях может существенно повлиять на план лечения и прогноз пациента. Метастазы в печени часто появляются на снимках как неспецифические аномалии [6].
При оценке метастазов в печень полезны следующие диагностические методы визуализации [8]:
— Ультрасонография (УЗИ) широко используется при исследовании подозреваемых метастазов в печень.
— Компьютерная томография (КТ) — это метод визуализации для оценки метастазов в печени. Это также позволяет лучше оценить опухолевое поражение внепеченочных тканей, включая кости, лимфатические узлы, кишечник и брыжейку.
— Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет эффективно локализовать опухолевую инвазию печени и сосудов, но стоит дорого.
— Интраоперационная ультрасонография (ИОУЗИ) печени имеет самую высокую чувствительность для выявления очаговых поражений печени с точностью 96% (по сравнению с точностью трансабдоминального УЗИ, которая составляет около 84%).
— Цветное изображение имеет преимущество, заключающееся в предоставлении дополнительных деталей в локализации аномалий, различении кровеносных сосудов и желчных протоков, наличии сосудистой инвазии, окклюзии или коллатерального кровообращения, а также васкуляризации метастазов в печени .
— Селективная печеночная ангиография может выявить гиперваскулярные метастазы в печени, показывая капиллярный румянец в пораженных областях, подчеркивая потенциальную реакцию опухолей на эмболизацию.Ангиография важна, когда планируется вмешательство на сосудах печени. Однако эта процедура проводится в высокоспециализированных центрах.
Согласно метаанализу, сравнивая УЗИ, КТ, МРТ и изображения фтордезоксиглюкозы (ФДГ) при обнаружении метастазов в печени при колоректальном, желудочном и пищеводном раке, был сделан вывод, что позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с ФДГ является наиболее чувствительным методом неинвазивной визуализации для диагностики метастазов в печени [8]. Однако этот тест очень дорогой и в настоящее время недоступен для большинства пациентов.
Хотя визуализация играет жизненно важную роль в диагностике метастазов в печени, для точной гистологической диагностики требуются образцы биопсии. Диагностическое различие между доброкачественными (например, гранулематозными) и злокачественными поражениями печени затруднено, в основном из-за различных аномалий или псевдоповреждений, которые имитируют метастазы или сосуществуют с ними. В дифференциальный диагноз должны быть включены следующие отклонения:
— очаговая жировая инфильтрация,
— рубцы после операции на печени,
— муковисцидоз,
— очаговая узловая гиперплазия (ФНГ),
— атипичные гемангиомы,
— эхинококкоз печени (с эхинококковыми кистами, которые могут быть однокамерными, мультилокулярными, твердыми или кальцифицированными) [9].
Обычно метастазы вызывают гепатомегалию, но это клинически очевидно, когда болезнь находится на очень поздней стадии. Иногда поверхность печени выглядит узловатой или изменяется ее форма. Поскольку появление метастазов в печени неспецифично при визуализирующих исследованиях, биопсия необходима для точного диагноза ткани. Не следует проводить чрескожную биопсию, если возможна радикальная резекция печени [10]. К сожалению, наличие множественных опухолей печени разного размера нередко является результатом метастатического процесса.В этой ситуации общее состояние пациента и общая клиническая картина будут определять окончательные решения относительно выполнимости любых дальнейших диагностических или терапевтических шагов.
Метастазы в кости
Метастазы различных типов первичных карцином в кости являются распространенными злокачественными опухолями скелета. Радиологические методы визуализации играют важную роль в диагностике, плане лечения, прогнозе и мониторинге костных поражений. Кость может быть вовлечена в метастазы:
— прямое распространение,
— ретроградный венозный кровоток, при котором распространение от рака брюшной полости распространяется через позвонки,
— посев опухолевых эмболов через кровь кровообращение, которое происходит в красном костном мозге.
Кроме того, повышенное внутрибрюшное давление вызывает отведение крови из системы системной полой вены в позвоночное венозное сплетение, и это отведение позволяет каудальный и краниальный поток крови и определяет распространение метастатических поражений. У пациентов с ранее подтвержденными неопластическими опухолями рентгенологическая визуализация позволяет проверить скелет на наличие метастазов и определить их степень [11, 12].
Первичные очаги заболевания в метастазах в кости
Среди женщин грудь и легкие являются наиболее частыми первичными очагами рака, и около 80% раковых заболеваний, распространяющихся на кости, возникают именно в этих местах, а среди мужчин — рака предстательной железы и легких. составляют 80% карцином, метастазирующих в кости [13].У пациентов обоего пола оставшиеся 20% первичных очагов заболевания включают почки, щитовидную железу, желудочно-кишечный тракт или участки неизвестного происхождения [13].
Метастазы в кости могут быть множественными на момент постановки диагноза, и поражения часто локализуются в осевом скелете, включая позвонки, таз, проксимальные части бедренной кости, ребра, проксимальную часть плечевой кости и череп. Некоторые карциномы имеют тенденцию распространяться на определенные участки скелета. Например, около 50% метастазов в кисти возникают из-за карциномы легких, а первичные опухоли, возникающие из таза, обычно распространяются на пояснично-крестцовый отдел позвоночника.По мере увеличения метастатических поражений в костномозговой полости окружающая кость ремоделируется с помощью остеокластических или остеобластических механизмов. Уровень резорбции кости по сравнению с отложением варьирует и зависит от типа и местоположения опухоли. Взаимодействие в ремоделировании, вызванном остеокластами и остеобластами, определяет, какой паттерн костного поражения: склеротический, литический, смешанный — будет преобладать в рентгенологических исследованиях [14].
Пациенты с метастазами в кости часто страдают от сильной боли и могут иметь патологические переломы или осложнения, такие как неврологические нарушения, из-за эпидуральной компрессии позвоночника [14].
Диагностическое обследование метастатической болезни костей включает лабораторные тесты, такие как:
— щелочная фосфатаза сыворотки (косвенный маркер разрушения костей),
— электрофорез белков сыворотки,
— анализ мочи, электрофорез белков мочи,
— N-телопептид коллагена II типа (маркер резорбции кости, используется редко).
Диагностические радиологические тесты для оценки метастазов в кости имеют определенные преимущества и ограничения, которые следует учитывать заранее, а затем объяснять пациентам.
Для оценки метастатического поражения костей рекомендуются следующие рентгенологические исследования [15–17]:
— Рентгенография для первоначальной оценки степени опухоли и эрозии кости,
— КТ-сканирование, более чувствительный метод визуализации, оценивающий степень разрушения кости,
— МРТ-сканирование, наиболее чувствительное исследование для оценки анатомической (интрамедуллярной и внекостной) степени поражения,
— Радионуклидное сканирование костей (сцинтискан ), очень чувствительное исследование для выявления скрытых неопластических поражений,
— Костный сцинтискан с технецием-99m — это скрининговый тест на все тело для оценки костных метастазов, включая их биологическую активность [17].
Показания для сцинтисканирования костей включают:
— стадирование рака у бессимптомных пациентов,
— оценка стойкой боли при отрицательных рентгенологических исследованиях,
— исследование степени метастазов в кости ,
— различение травматических и патологических переломов,
— определение терапевтического ответа на метастазы.
КТ и МРТ помогают в оценке подозрительных поражений, обнаруживаемых на сцинтискане кости [13, 15, 17].КТ-сканирование также полезно при проведении игольной биопсии, особенно при поражении позвоночника. Магнитно-резонансная томография помогает определить ранние поражения и степень локального заболевания, что имеет решающее значение при планировании хирургической процедуры или лучевой терапии. МРТ стоит дорого. Обычные рентгенограммы довольно нечувствительны при обнаружении ранних или небольших метастатических поражений, но они могут охарактеризовать более крупные поражения, такие как остеолитические, склеротические или смешанные. Эти поражения обычно появляются в костномозговой полости, а затем распространяются и разрушают костно-мозговую кость и кору.
Диагностическое исследование метастазов в кости — роль ПЭТ / КТ, выбранных радиоактивных индикаторов и молекулярных мишеней
В современных исследованиях костных метастазов используются ПЭТ / КТ-сканирование, радиоактивные индикаторы и молекулярные мишени для диагностики и лечения. Позитронно-эмиссионный томографический (ПЭТ) сканер может быть объединен со сканером компьютерной томографии в единый аппарат, который одновременно предоставляет метаболическую информацию с ПЭТ-сканера и анатомическую информацию со сканера компьютерной томографии. Сканирование ПЭТ-КТ характеризуется более высокой диагностической точностью, более совершенными методами биопсии, а также улучшенным планированием лечения и оценкой ответа [18, 19].Кости, легкие, печень и мозг являются частыми местами отдаленных метастазов у многих пациентов с раком груди или простаты. В прошлом при подозрении на признаки или симптомы отдаленных метастазов в рамках диагностического обследования часто выполнялись рентгенография грудной клетки, УЗИ печени и сцинтиграфия костей (сканирование костей). В настоящее время основными диагностическими инструментами для выявления подозрения на метастатическое поражение скелета и оценки реакции на лечение являются ПЭТ с 18 F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) и сканирование ПЭТ / КТ с F-18 FDG [20].В принципе, остеолитические поражения от первичных злокачественных новообразований, вызванных потреблением глюкозы, легче обнаружить с помощью ПЭТ / КТ-сканирования с ФДГ, в отличие от остеобластических поражений, которые легче обнаружить при сканировании костей. В целом, сканирование ПЭТ / КТ оказалось более специфичным для метастатического заболевания, чем сканирование костей [21, 22].
Фторид натрия, меченный фтором-18 (18F-NaF), представляет собой индикатор, который быстро выводится из плазмы. Благодаря высокой чувствительности и специфичности ПЭТ / КТ-сканирования 18F-NaF теперь возможно обнаружение скрытых метастазов в кости.Это демонстрирует преимущество перед стандартной сцинтиграфией костей (часто отсутствуют многие из этих поражений) и расширяет наш арсенал для ведения онкологических пациентов [23]. Простатоспецифический мембранный антиген (PSMA) представляет собой трансмембранный гликопротеин клеточной поверхности, который сверхэкспрессируется на опухолевых клетках простаты. По этой причине он обеспечивает рациональную цель для диагностики, терапии и мониторинга изменений экспрессии PSMA с терапией, не основанной на PSMA (например: лечение андрогенами может подавить экспрессию PSMA) [24].
При диагностике метастазов в кости при дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие состояния:
— остеомаляция или остеопороз,
— хронический остеомиелит,
— вторичный остеоартрит, включая дегенеративные поражения ,
— стрессовые переломы,
— болезнь Педжета,
— туберозный склероз,
— эозинофильная гранулема скелета,
— лимфома костей.
Продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением костей обычно ограничена. Боль обычно неспецифическая, присутствует во время активности, в покое и ночью. У многих пациентов с запущенным раком развиваются метастазы в кости, которые связаны с событиями, связанными со скелетом (SRE), которые включают патологические переломы костей, компрессию спинного мозга, нарушения мочевого пузыря и кишечника, нарушение подвижности и ряд других осложнений, которые могут привести к потере независимости. депрессия, тревога и трудноизлечимая хроническая боль [25].
В зависимости от клинического состояния пациента в некоторых случаях может потребоваться биопсия. Образцы можно получить из наиболее доступных костей, в механически безопасных областях (таких как метафиз против диафиза, вертлужная впадина против подвертельной бедренной кости) [26].
У отдельных пациентов с метастатическим поражением позвоночника в диагностических целях может быть проведена чрескожная игольчатая биопсия или открытая биопсия.
Цели возможного хирургического вмешательства для хирургии позвоночника у некоторых пациентов с метастатическим поражением костей включают:
— уменьшение боли,
— защиту функции спинного мозга (посредством декомпрессии нервных элементов и механической стабилизации позвоночника). позвоночник) [26].
Передняя или заднебоковая декомпрессия в сочетании с переднезадней реконструкцией может использоваться в хирургии шейного отдела позвоночника или хирургии грудного и поясничного отделов позвоночника. Кроме того, вертебропластика может рассматриваться как малоинвазивный вариант лечения пациентов с компрессионными переломами тела позвонка 1 или 2 уровня [26]. Кроме того, когда костный участок представляет собой рентгенологическое и клиническое свидетельство патологического перелома, может быть показана хирургическая стабилизация (например, профилактическая фиксация надвигающегося перелома), поскольку это увеличивает способность пациента к восстановлению функции [26].
Немедикаментозное и фармакологическое управление здоровьем скелета — профилактика и лечение костных осложнений, вызванных распространенным раком
Поскольку кость является предпочтительным местом метастазирования многих солидных опухолей, множественные осложнения метастазов в кости часто приводят к серьезным заболеваниям скелета, включая боль в костях, патологические переломы, сдавление спинного мозга и злокачественная гиперкальциемия. Кроме того, некоторые виды лечения рака связаны с потерей костной массы (например,g., гормонально-модифицирующая терапия при раке груди и простаты). Следовательно, стратегии по снижению заболеваемости, связанной со скелетом, должны включать надлежащее сочетание изменений образа жизни, добавление кальция и витамина D ₃ и фармакотерапию, особенно у пациентов с высоким риском SRE или остеопоротических переломов (например, пациенты с раком простаты, получающие андрогенную депривацию). терапия, АДТ).
Чтобы свести к минимуму потерю костной массы у пациентов с запущенным раком, рекомендованы конкретные изменения как в уровне физической активности, так и в диете.Они включают в себя сочетание аэробных упражнений с отягощением (например, подъем по лестнице или ходьба) и укрепления мышц (например, поднятие тяжестей), адаптированных к состоянию каждого пациента, что может привести к желаемому увеличению силы костей и мышц и и, как следствие, снижение риска падений при систематической практике с умеренной интенсивностью под наблюдением [27].
Одновременно с этим необходимы диетические вмешательства (основанные на комплексной диетической оценке каждого отдельного пациента) для улучшения и поддержания костной и мышечной массы.Они включают, в среднем, диетическое потребление 1200 мг / день кальция и 800 МЕ / день витамина D ₃ в дополнение к пребыванию на солнце в течение 15–30 минут в день [28, 29]. Многочисленные исследования показали, что добавление витамина D ₃ снижает смертность от рака и общую смертность. С другой стороны, сообщалось, что комбинированные добавки витамина D ₃ и кальция увеличивают нефролитиаз у некоторых онкологических больных. Для решения этих спорных вопросов необходимы дополнительные клинические испытания добавок витамина D, оценивающие точные дозы витамина D ₃, а также преимущества и риски в различных группах больных раком.В соответствии с недавними рекомендациями Института медицины (IOM), для определения дефицита витамина D ₃ должны использоваться различные значения измерений, включая дефицит (что означает недостаточная защита от переломов), достаточные и оптимальные концентрации 25 (OH) в сыворотке крови. D (маркер витамина D ₃) для разных возрастных групп. Например, для взрослых младше 64 лет суточная доза витамина D составляет 400–800 МЕ ₃ (оптимальная концентрация 25 (OH) D находится в диапазоне 50–75 нмоль / л), а для взрослых старше 65 лет Для пожилых людей рекомендуется ежедневный прием 800 МЕ (оптимальная концентрация 25 (OH) D в диапазоне 75–100 нмоль / л) [30].
Среди фармацевтических агентов бисфосфонаты обладают значительными преимуществами для пациентов с метастазами в кости, уменьшая скелетные осложнения и уменьшая боль в костях. Бисфосфонаты — это лекарственные средства, нацеленные на кости, которые уменьшают резорбцию костей и увеличивают минерализацию, подавляя активность остеокластов и вызывая их апоптоз. Два класса бисфосфонатов:
— не содержащие азота — такие как этидронат, клодронат и тилудронат, и
— азотсодержащие (более сильные ингибиторы остеокластов) — такие как памидронат, алендронат, ибандронат, ризедронат, ризедронат. и золедроновая кислота [31].
Кроме того, сообщалось, что деносумаб, моноклональное антитело против RANKL, снижает риск SRE у пациентов с метастазами в кости, вызванными раком простаты, раком груди, немелкоклеточным раком легких и некоторыми другими солидными опухолями. [32]. Согласно последним рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO), недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать одно лекарство, модифицирующее кости (например, золедроновую кислоту, памидронат или деносумаб), по сравнению с другим при лечении метастатической болезни костей [33].
Недавно представленный Альфарадин (хлорид радия-223), который является радиофармацевтическим препаратом, излучающим α-частицы, продемонстрировал целевое поглощение в областях остеобластических поражений. Исследование фазы III (ALSYMPCA) продемонстрировало улучшение общей выживаемости пациентов с устойчивым к кастрации раком простаты и мультифокальными симптоматическими метастазами в кости. Побочные эффекты ограничивались желудочно-кишечными и гематологическими эффектами. Эти многообещающие результаты позволяют предположить, что в будущем альфарадин может быть использован для лечения различных метастатических видов рака [34].
Учитывая сопутствующие факторы риска тромбоза у пациентов с метастатическим раком, профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является обязательной, а также адекватный контроль боли с помощью правильно подобранных анальгетиков [35].
Лучевая терапия
Пациентов с метастатическим поражением костей можно лечить лучевой терапией. Следует подчеркнуть, что эффективность лучевой терапии зависит от радиочувствительности опухоли [36].Как правило, при наличии метастазов в скелете выживаемость пациентов обычно сокращается (в среднем примерно на 30 месяцев). Несмотря на это, некоторые пациенты, даже пожилые, могут выжить и оставаться относительно активными в течение различных периодов времени [37, 38]. В целом, пациенты с метастатическим поражением костей должны лечиться командой, включающей специалистов по радиационной и медицинской онкологии, а также экспертов по паллиативной помощи.
Индивидуальный подход к онкологическим больным — лечение общих симптомов, уход и поддержка
Как врачи первичного звена, онкологи или специалисты по паллиативной помощи и фармацевты могут подходить к этим вопросам индивидуально с пациентами и координировать их лечение во время обычно коротких последующих посещений остается открытым и трудным.Однако эти неизбежные проблемы следует рассматривать в контексте конкретного пациента, семьи и поставщика медицинских услуг.
Важно осторожно сообщить пациентам некоторую информацию о своем диагнозе, а затем, когда они будут «готовы» противостоять ситуации, рассказать им правду о своем серьезном заболевании. С другой стороны, очень важно сохранять надежду и давать пациентам понять, что вся команда будет продолжать заботиться о них до последнего момента их жизни. В частности, пациенты должны быть уверены, что их боль и многие другие неприятные симптомы будут контролироваться в максимально возможной степени, а их качество жизни и достоинство сохранятся [1, 2].
Следует осознавать важность сохранения надежды по мере прогрессирования заболевания (например, результаты последующей диагностики неблагоприятны, несмотря на терапию, или лечение токсично и безуспешно). Например, пациенты и их семьи должны концентрироваться не на стереотипном вопросе «сколько у меня времени?», А скорее на качестве своего времени «здесь и сейчас» и на деятельности, которую они еще могут выполнять. (которые для них важны или утешительны).
Кроме того, при оценке и лечении симптомов прогрессирующего заболевания и бремени болезни важно задавать конкретные вопросы, например:
— Есть ли у пациента боли в костях или мышцах?
— У пациента плохой аппетит или запор?
— Есть ли у пациента одышка или постоянный кашель?
— Есть ли у пациента проблемы со сном?
Спросить об этих симптомах особенно важно, так как некоторые пациенты могут подумать, что эти жалобы являются лишь частью их неизлечимой болезни, и их невозможно контролировать.
Во время лечения метастатического заболевания важно понимать, что вызывает конкретные симптомы и какие нефармакологические и фармакологические методы следует рассмотреть, а затем опробовать под медицинским наблюдением. Если необходимо использовать сильнодействующие лекарства, например наркотические опиоиды для лечения трудноизлечимой боли, пациенты должны быть кратко ознакомлены с несколькими проблемами, включая безопасность (например, вождение) и побочные эффекты (например, запор, тошнота, зуд или седативный эффект).
Пожилые пациенты, прошедшие, например, лучевую терапию, могут жаловаться на различные психические симптомы, такие как забывчивость, несоответствующий аффект и изменения в привычках их кишечника и мочевого пузыря.Помимо терапии, этим пациентам необходимо давать советы о том, как справиться с этими симптомами [1, 2].
Более того, важно помочь пациентам выработать стратегии памяти и познания, чтобы они могли сохранять относительно хороший уровень функционирования. Простые методы для лучшего запоминания включают в себя создание заметок, хранение напоминаний в календаре и создание структурированных «рабочих режимов» для многих повседневных дел (например, приготовления еды, покупок). Конечно, помощь и присмотр со стороны членов семьи имеют первостепенное значение.
С точки зрения поддержки семьи, когда пациент не может есть, а семья недовольна плохим аппетитом и связанной с этим потерей веса, очень важно убедиться, что семья понимает, что принуждение пациента к еде может быть бесполезным. , и, возможно, даже может оказаться контрпродуктивным. На этом этапе может быть полезно организовать консультацию по питанию, чтобы сосредоточиться на вкусной, высококалорийной, максимально натуральной (минимально обработанной) пище, которую пациент собирается потреблять в небольших количествах по регулярному графику.Кроме того, когда пациенты принимают высокие дозы наркотических обезболивающих, запор становится большой проблемой, и необходимо внедрить и поддерживать соответствующую «программу кишечника».
Оценка и лечение боли является частью QoL. Боль называется «шестым жизненным признаком», и пациенты обычно открыто говорят о степени боли, которую они испытывают. Оценить боль можно, попросив пациента оценить уровень своей боли по шкале от 1 до 10 или по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Боль также может быть важным признаком неотложной онкологической ситуации.В такой ситуации необходимо разработать оценку и план действий в контексте всей клинической картины. Кроме того, может быть очень полезна точная оценка настроения пациента с использованием некоторых объективных и удобных для пациента психометрических инструментов. Например, один из таких инструментов — польская версия Госпитальной шкалы тревожности и депрессии (HADS) — недавно обнаружил удовлетворительные психометрические свойства. Однако польская версия HADS была исследована только в избранной популяции неонкологических пациентов.Возможно, в будущем, после обширной валидации HADS в различных клинических группах в Польше, этот широко используемый во всем мире инструмент может в конечном итоге применяться в качестве индикатора степени эмоционального дистресса, часто испытываемого онкологическими больными [39].
Влияние фармацевтической помощи на приверженность к лечению больных раком
Роль фармацевта в предоставлении фармацевтической помощи онкологическим пациентам в последние несколько лет постоянно развивалась как в больницах, так и в амбулаторных условиях.В настоящее время фармацевты, особенно специализирующиеся на онкологии, участвуют в разработке, мониторинге и корректировке протоколов химиотерапии. Они активно участвуют в ежедневных обходах больниц для пациентов, получающих химиотерапию. В их обязанности также входит составление планов поддерживающей терапии при токсичности, вызванной химиотерапией, инфекциях, а также при множественных сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, дислипидемия и другие распространенные хронические заболевания.
Кроме того, в сотрудничестве с врачами фармацевты следят за безопасностью пациентов и сообщают о побочных эффектах, относящихся к каждому этапу лечения [20]. Кроме того, фармацевты, прошедшие дополнительную подготовку по психологии, помогают онкологическим больным понять и справиться с долгосрочными психофизическими побочными эффектами их противораковых препаратов. Более того, фармацевты играют решающую роль в помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в достижении большей приверженности к лечению с помощью вмешательств, включая личные консультации, письменные материалы и последующие телефонные звонки, что значительно улучшило приверженность пациентов к терапии [40, 41].
Наконец, фармацевты служат бесценными экспертами, сотрудничая с врачами, медсестрами и пациентами, чтобы выявлять и контролировать любые потенциально вредные взаимодействия лекарств и лекарств и диеты. Следует подчеркнуть, что их участие в долгосрочном онкологическом лечении как в стационаре (например, больницы, стационарные хосписы и учреждения квалифицированного сестринского ухода), так и в амбулаторных условиях (например, медицинское обслуживание на дому и услуги хосписа на дому) продемонстрировало эффективность добавленная стоимость фармацевтической помощи к междисциплинарной модели комплексной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, включая запущенные стадии с метастазами.
Постановка целей пациентов с упором на качество их жизни
В целом хорошо известно, что качество жизни (КЖ) зависит от многих факторов, включая возраст, пол, уровень образования, место жительства, текущее состояние здоровья. статус болезни и сопутствующие заболевания. При рассмотрении качества жизни следует подчеркнуть, что все люди разные, и следует уважать индивидуальные предпочтения пациента. У каждого пациента свое определение качества жизни, которое может отличаться от точки зрения членов семьи.Поэтому очень важно сначала обсудить этот вопрос с пациентом. Кроме того, обеспечение качества жизни членов семьи пациента необходимо для составления сбалансированного плана лечения. Когда бремя болезней увеличивается, необходимо изменить фокус помощи. Пациенты должны быть уверены, что их качество жизни является приоритетом и что их лечение будет скорректировано, поскольку будут задействованы службы паллиативной помощи. Устанавливая цели пациентов с точки зрения качества жизни, необходимо индивидуализировать тип оказываемой помощи.Таким образом, необходимо внимательно прислушиваться к пожеланиям пациентов и уважать их выбор, относящийся к приближающимся стадиям болезни и концу жизни. Более того, рассмотрение других компонентов, таких как динамика семьи, социальные, духовные и культурные факторы, может помочь в достижении лучших результатов для пациентов, особенно с учетом того, что многие пациенты с метастатическим заболеванием теперь живут дольше с появлением многих новых методов лечения.
Интегративный подход для пациентов с запущенным раком и его благотворное влияние на расходы на здравоохранение
Интегративный, ориентированный на пациента подход иллюстрирует возможность использования доказательной дополнительной и альтернативной медицины (CAM) наряду со стандартным лечением, чтобы действительно улучшить качество жизни и удовлетворить многие неудовлетворенные сложные потребности онкологических больных.Было показано, что методы CAM (такие как пищевые добавки, витамины, растительные препараты, массажная терапия, дыхательные упражнения, медитация и многие другие техники), которые должным образом сочетаются с традиционными методами лечения, уменьшают потребность пациентов в лекарствах для облегчения бремени симптомов. Более того, CAM-стратегии могут уменьшить рецидивы и смертность при некоторых видах рака и улучшить приверженность к традиционным методам лечения, наряду с чувством надежды, расширением прав и возможностей и эмоциональным благополучием, которые имеют неоценимое значение для пациентов со злокачественными новообразованиями [42].Согласно недавнему исследованию (проведенному в Медицинском центре Бет Исраэль в Нью-Йорке), комплексный, ориентированный на пациента командный подход к лечению рака, который включал целостный уход, умеренную физическую активность (например, программу йога-терапии) и лечебную среду в В условиях стационара удалось сэкономить значительную сумму денег, в основном за счет сокращения использования дополнительных лекарств для лечения беспокойства, бессонницы, тошноты и боли. По консервативным оценкам, общая экономия средств за счет сокращения использования лекарств составила около 977 184 долларов США в год (рассчитано как средняя экономия 156 долларов США на пациента в день в стационаре на 24-койком отделении, работающем только в будние дни, 261 день в году. ).Учитывая, что только около 50% пациентов в этом больничном отделении будут пользоваться интегрированными услугами, общая экономия затрат на здравоохранение составит около 488 592 долларов США в год [43, 44].
Важно понимать, что текущие преимущества для онкологических больных являются устойчивыми, а также соответствующая экономия затрат обычно сохраняется в течение всего срока программ комплексной помощи. Конечно, методы лечения онкологических больных с помощью КАМ должны основываться на исследованиях, клинической оценке терапевтических бригад, процедурах безопасности и тесном сотрудничестве между пациентами, их семьями и медицинским персоналом.Национальный институт рака США (NCI) привержен научным исследованиям CAM и комплексному подходу к лечению, чтобы объединить различные ресурсы здравоохранения, необходимые для улучшения лечения больных раком. Несомненно, в будущем следует проводить более ориентированные на рентабельность исследования, сфокусированные на различных вмешательствах интегративной медицины или их оптимальных комбинациях, скоординированных со стандартным лечением, как в стационарных, так и в амбулаторных онкологических условиях.
Выводы
Термин «метастатический рак» обычно рассматривался как индикатор того, что траектория болезни подходит к концу.Однако теперь мы знаем, что это уже не совсем так, поскольку наши пациенты очень разнообразны. Кроме того, наши варианты лечения значительно улучшились, так что пациенты живут намного дольше, даже с метастазами в печень или кости, а их симптомы можно успешно контролировать, чтобы обеспечить относительно хороший комфорт до конца жизни.
Для этого врачи первичной медико-санитарной помощи, онкологи и специалисты по паллиативной помощи, участвующие в непрерывном ведении пациентов, в сотрудничестве с фармацевтами, психологами, медсестрами и физиотерапевтами, должны быть настроены на своевременное определение важных вопросов. для принятия клинических решений.Этот слаженный командный подход поможет пациентам на каждом этапе и будет вовлекать членов семьи и лиц, осуществляющих уход, в регулярное активное участие в уходе за своими больными родственниками. Предоставление образования пациентам с метастатическим заболеванием и их семьям имеет первостепенное значение для фармацевтической помощи и, как следствие, может облегчить страдания и поддержать терапевтические усилия в области онкологии или паллиативной помощи.
К сожалению, в действительности многие пожилые пациенты даже не рассматриваются для выбора некоторых доступных терапевтических средств, поскольку их врачи считают, что они «слишком стары» или имеют несколько сопутствующих заболеваний.Этот стереотип неприемлем и должен быть изменен. Более того, это несовместимо с некоторыми недавно опубликованными результатами исследований, относящихся к пожилым пациентам (старше 80 лет), которые были квалифицированы для прохождения современных процедур реваскуляризации сердца, получили от них пользу и имели лучшее качество жизни по сравнению с их коллегами, которые прошли процедуру реваскуляризации. неинвазивные методы лечения [45]. Этот ценный урок кардиологии должен пролить свет на процесс принятия решений во многих сложных случаях, а также может способствовать индивидуализации лечения в зависимости от конкретного клинического контекста злокачественного новообразования.
Помимо неизлечимого и прогрессирующего неопластического заболевания, многие пожилые пациенты сталкиваются с некоторыми искусственными препятствиями на пути к медицинской помощи, которые включают не только финансовые затраты на лечение, но и необоснованные убеждения или предубеждения, а также часто преувеличенные опасения по поводу состояния пациента. Следует подчеркнуть, что, хотя в этой области все еще необходимы дополнительные исследования, пожилым пациентам с болезненными метастазами в кости, в дополнение к необходимому уходу за комфортом, следует предложить (по крайней мере, для рассмотрения) некоторые разумные варианты паллиативной лучевой терапии и безопасной фармакотерапии, аналогичным образом. своим младшим коллегам.Таким образом, хорошее сотрудничество практикующих врачей, которые участвуют на каждом этапе лечения онкологических больных по всему спектру злокачественных новообразований, имеет решающее значение для улучшения результатов, качества жизни и достоинства этих пациентов. Такой подход также может снизить ненужные медицинские расходы и облегчить бремя онкологии и паллиативной помощи для нашего общества и всей системы здравоохранения.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
4.Роепман П., Весселс Л.Ф., Кеттеларий Н. и др. Профиль экспрессии для диагностики метастазов в лимфатические узлы из первичных плоскоклеточных карцином головы и шеи. Nature Genet. 2005; 37: 182–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Адам А. Интервенционная радиология в лечении метастазов в печени. Cancer Treat Rev. 2002; 28: 93–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Lise M, Da Pian PP, Nitti D. Колоректальные метастазы в печень: настоящие результаты и будущие стратегии. J Surg Oncol Suppl. 1991; 2: 69–73. [PubMed] [Google Scholar] 7.Topham C, Adam R. Онкохирургия: новая реальность в метастатической колоректальной карциноме. Семин Онкол. 2002; 29 (5 Suppl 15): 3–10. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kinkel K, Lu Y, Both M. Обнаружение метастазов в печени от рака желудочно-кишечного тракта с использованием неинвазивных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ): метаанализ. Радиология. 2002; 224: 748–56. [PubMed] [Google Scholar] 9. Киннард М.Ф., Алави А., Рубин Р.А. Ядерная визуализация твердых новообразований печени. Семин Рентгенол. 1995. 30: 375–95. [PubMed] [Google Scholar] 10.Фогель С.Б., Дране В.Е., Рос ПР. Прогнозирование хирургической резектабельности у пациентов с колоректальными метастазами в печени. Ann Surg. 1994; 219: 508–16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Traill ZC, Talbot D, Golding S, Gleeson FV. Магнитно-резонансная томография в сравнении с радионуклидной сцинтиграфией в скрининге метастазов в кости. Clin Radiol. 1999; 54: 448–51. [PubMed] [Google Scholar] 13. Эванс AJ, Робертсон JF. Магнитно-резонансная томография в сравнении с радионуклидной сцинтиграфией для выявления метастазов в кости.Clin Radiol. 2000; 55: 653–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лосось JM, Килпатрик SE. Патология скелетных метастазов. Orthop Clin North Am. 2000; 31: 537–44. [PubMed] [Google Scholar] 15. Беллами Э.А., Николас Д., Уорд М. и др. Сравнение компьютерной томографии и традиционной радиологии в оценке ответа на лечение литических костных метастазов у пациентов с карциномой груди. Clin Radiol. 1987; 38: 351–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меррик М. В., Билс Дж. С., Гарви Н., Леонард Р. К.. Оценка и скелетные метастазы.Br J Radiol. 1992; 65: 803–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Госфилд Э., Алави А., Ниланд Б. Сравнение радионуклидного сканирования костей и магнитно-резонансной томографии при обнаружении метастазов в позвоночник. J Nucl Med. 1993; 34: 2191–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Seemann MD. ПЭТ / КТ: основные принципы. Eur J Med Res. 2004; 28: 241–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Messa C, Bettinardi V, Picchio M и др. ПЭТ / КТ в диагностической онкологии. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2004. 48: 66–75. [PubMed] [Google Scholar] 20. Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Yen RF.Сравнение и расхождение результатов позитронно-эмиссионной томографии 18 F-2-дезоксиглюкозы и сканирования кости Tc-99m MDP для выявления метастазов в кости. Anticancer Res. 2000; 20: 2189–92. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ши П., Кардарелли Р., Брэндон Д. и др. Мета-анализ: сравнение фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии F-18 и сцинтиграфии костей при обнаружении метастазов в кости у пациентов с раком груди. Clin Nucl Med. 2008; 33: 97–101. [PubMed] [Google Scholar] 22. Татейши Ю., Гамез С., Давуд С. и др.Метастазы в кости у пациентов с метастатическим раком молочной железы: морфологический и метаболический мониторинг ответа на системную терапию с интегрированной ПЭТ / КТ. Радиология. 2008. 247: 189–96. [PubMed] [Google Scholar] 23. Джадвар Х., Десаи Б., Джи Л. и др. Проспективная оценка 18F-NaF и 18F-FDG ПЭТ / КТ для выявления скрытых метастазов при биохимическом рецидиве рака простаты. Clin Nucl Med. 2012; 37: 637–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Бушелуш К., Чойк П.Л., Капала Дж. Простатоспецифический мембранный антиген: мишень для визуализации и терапии радионуклидами.Discov Med. 2010; 9: 55–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Коста Л., Бадиа Х, Чоу Э, Липтон А., Уордли А. Влияние скелетных осложнений на качество жизни, мобильность и функциональную независимость пациентов. Поддержка лечения рака. 2008; 16: 879–89. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рекомендации Британской ассоциации хирургической онкологии «Ведение метастатической болезни костей в Соединенном Королевстве». Группа специалистов по груди Британской ассоциации хирургической онкологии. Eur J Surg Oncol.1999; 25: 3–23. [PubMed] [Google Scholar] 27. Маркус Р., Джамал С.А., Косман Ф. В: Физическая активность как стратегия сохранения и улучшения костной массы. В: Остеопороз: доказательное руководство по профилактике и лечению. Каммингс С.Р., Косман Ф., Джамал С.А., редакторы. Филадельфия, Пенсильвания: Американский колледж врачей; 2002. С. 109–26. [Google Scholar] 28. Ньевес Дж. Питание. В: Каммингс С.Р., Косман Ф., Джамал С.А., редакторы. Остеопороз: научно обоснованное руководство по профилактике и лечению. Филадельфия: Американский колледж врачей; 2002 г.С. 85–108. [Google Scholar] 29. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB и др. Профилактика переломов с помощью добавок витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. ДЖАМА. 2005; 293: 2257–64. [PubMed] [Google Scholar] 30. Совет здравоохранения Нидерландов. Оценка рекомендуемых диетических значений витамина D. Гаага, Нидерланды: Совет здравоохранения Нидерландов; 2012. [Google Scholar] 31. Рулофс А.Дж., Томпсон К., Эбетино Ф.Х. и др. Бисфосфонаты: молекулярные механизмы действия и воздействия на костные клетки, моноциты и макрофаги.Curr Pharm Des. 2010; 16: 2950–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Физази К., Кардуччи М., Смит М. и др. Деносумаб в сравнении с золедроновой кислотой для лечения метастазов в кости у мужчин с устойчивым к кастрации раком простаты: рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет. 2011; 377: 813–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Ван Познак С.Х., Темин С., Йи Г.К. и др. Резюме Американского общества клинической онкологии обновленного руководства по клинической практике о роли костно-модифицирующих агентов при метастатическом раке молочной железы.J Clin Oncol. 2011; 29: 1221–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Льюис Б., Чалхуб Э., Чалухи С., Сартор О. Радий-223 при метастатическом раке простаты в кости: текущие данные и перспективы на будущее. Онкология (Уиллистон-Парк) 2015; 29: 483–8. [PubMed] [Google Scholar] 35. Mckeage K, Plosker GL. Золедроновая кислота: фармакоэкономический обзор ее использования при лечении метастазов в кости. Фармакоэкономика. 2008. 26: 251–68. [PubMed] [Google Scholar] 36. Цзэн Л., Чоу Э, Бедард Дж. И др. Качество жизни после паллиативной лучевой терапии для пациентов с болезненными метастазами в кости: результаты международного исследования, подтверждающего EORTC QLQ-BM22.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 84: e337–42. [PubMed] [Google Scholar] 37. Nieder C. Повторите паллиативную лучевую терапию при болезненных метастазах в кости. Ланцет Онкол. 2014; 15: 126–8. [PubMed] [Google Scholar] 38. Żmijewska-Tomczak M, Milecki P, Olek-Hrab K, et al. Факторы, влияющие на качество жизни пациентов во время лучевой терапии рака головы и шеи. Arch Med Sci. 2014; 6: 1153–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Ватровски Р., Роде А. Валидация польской версии Госпитальной шкалы тревожности и депрессии в трех популяциях гинекологических пациентов.Arch Med Sci. 2014; 3: 517–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Андерсон С., Плевин Д.М., Маккиннон Р.А. Обучение наших студентов фармацевтической помощи больным раком. Am J Pharm Educ. 2012; 76: 119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Маршан Л. Интегративная и дополнительная терапия для пациентов с запущенным раком. Ann Palliat Med. 2014; 3: 160–71. [PubMed] [Google Scholar] 43. Клиглер Б., Хомель П., Харрисон Л. Б., Левенсон HD, Кенни Дж. Б., Меррелл В. Снижение затрат в онкологической стационаре за счет подхода интегративной медицины.Am J Manag Care. 2011; 17: 779–84. [PubMed] [Google Scholar] 44. Пеллетье К.Р., Герман П.М., Мец Р.Д., Нельсон К.Ф. Здоровье и медицина в применении к интегративной медицине. Исследуйте (Нью-Йорк), 2010; 6: 86–9. [PubMed] [Google Scholar] 45. Chudek J, Kowalczyk A., Kowalczyk AK, Kwiatkowska J, Raczak G, Kozłowski D. Оценка качества жизни (QOL) после острого коронарного синдрома с одновременным лечением клопидогрелом. Arch Med Sci. 2014; 10: 33–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Уход за онкологическими больными с метастазами в печени и костях — место фармацевтической помощи в сбалансированном плане, ориентированном на потребности и цели пациента
Arch Med Sci.2017 Октябрь; 13 (6): 1483–1492.
, ¹, ² и ³
Катаржина А. Ригель
¹ Кафедра семейной практики, Силезский медицинский университет, Забже, Польша
Мариола Дрозд
² Кафедра и кафедра прикладной фармации, Медицинский университет Люблина, Люблин, Польша
Lucyna Bułaś
³ Кафедра фармацевтики, Силезский медицинский университет, Катовице, Польша
¹ Кафедра семейной практики, Силезский медицинский университет, Забже, Польша
² Кафедра и кафедра прикладной фармации, Медицинский университет Люблина, Люблин, Польша
³ Кафедра фармацевтики, Силезский медицинский университет, Катовице, Польша
Автор, отвечающий за переписку. Автор, ответственный за переписку: Мариола Дрозд, доктор философии, заведующая кафедрой прикладной фармации Медицинский университет Люблина, ул. W. Chodźki 1, 20-093 Люблин, Польша. Телефон: +48 81 448 70 40. Электронная почта: lp.bulmu.gb@aloiram
Поступила в редакцию 26 мая 2015 г .; Принято 27 сентября 2015 г.
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0), позволяющая третьим лицам копировать и распространять материал в любых носитель или формат, а также для ремикса, преобразования и развития материала при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и указана лицензия.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Метастатический рак, особенно у растущего числа гериатрических пациентов, представляет собой большую проблему для этих пациентов, а также для терапевтических бригад и всей системы здравоохранения. В этой статье описываются некоторые общие медицинские проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с метастазами в печень и кости, а также представлен диагностический подход и терапевтическое лечение различных симптомов, относящихся к поздним стадиям злокачественного заболевания.В статье подчеркивается важность просвещения пациентов по различным аспектам метастатического рака и подчеркивается уникальное положение фармацевтов, практикующих фармацевтическую помощь, что особенно полезно для этой группы пациентов с запущенными злокачественными новообразованиями. Кроме того, в этом документе подчеркивается, что достижение надлежащего баланса между лечением злокачественного заболевания и поддержанием качества жизни пациентов, особенно пожилого населения, должно включать скоординированные усилия команды лечения онкологии, врачей первичного звена, фармацевтов, терапевтов и медсестер. а также пациенты, их семьи и опекуны.
Ключевые слова: пациентов с метастатическим раком, обучение пациентов, интегративная помощь, фармацевтическая помощь, качество жизни
Введение
При рассмотрении сложных тем, связанных с метастатическим раком, с пациентами и их семьями или лицами, осуществляющими уход, онкология и паллиативная помощь Специалисты, а также врачи первичной медико-санитарной помощи, которые обычно имеют устоявшиеся профессиональные отношения с этими пациентами, могут рассмотреть несколько важных шагов. Медицинские бригады, работающие вместе с фармацевтами, которые оказывают фармацевтическую помощь по мере того, как пациенты переходят на более поздние стадии злокачественных новообразований, могут эффективно реализовать эти шаги на практике.В качестве начального шага крайне важно оценить понимание пациентами своего заболевания, включая любые индивидуальные мнения о прогнозе. В зависимости от этого и пациенты, и их семьи должны быть проинформированы профессиональным, ясным и решительным образом о том, что им предстоит серьезный «марафон», связанный с течением их болезни. В то же время пациенты, независимо от их возраста, должны знать, что врачи, фармацевты и другие члены терапевтической группы будут сотрудничать с ними и не пожалеют усилий, чтобы помочь им выбрать наиболее подходящие варианты лечения, чтобы улучшить как продолжительность, так и качество их жизни [1].Определенно рекомендуется командный подход к лечению пациентов с метастатическим заболеванием, включая лечащего врача первичной медико-санитарной помощи, онколога, специалиста по паллиативной помощи, психолога, фармацевта, реабилитолога и квалифицированный медперсонал, поскольку эти специалисты играют важную роль. при обсуждении диагноза и возможного реалистичного плана лечения на поздних стадиях злокачественного новообразования. На этом этапе образование и поддержка пациентов, их семей и лиц, осуществляющих уход, также имеют решающее значение для оказания наилучшей медицинской помощи, сведения к минимуму страданий и сокращения ненужных медицинских расходов [1, 2].
Методология процесса обзора
Поиск, который мы выполнили, был основан на обзоре медицинской литературы в Интернете с использованием баз данных Medline-PubMed и Cochrane Library. Ключевые слова, использованные для поиска ссылок, использованных в тексте, включали следующие термины: метастатический рак, метастазы в печень, метастазы в кости, распространенный рак (диагностическое обследование, скелетные осложнения, фармакологическое лечение, немедикаментозное лечение, симптоматическое лечение, индивидуальная поддержка. , фармацевтическая помощь, приверженность лечению, обучение пациентов, качество жизни (QoL), интегративные и дополнительные методы лечения, ориентированный на пациента подход, расходы на здравоохранение).Стратегия поиска была основана на перечисленных выше условиях И использовании виньеток в опубликованных Medline исследованиях или обзорах. Изучив все публикации, полученные в результате проведенного поиска, мы подробно проанализировали публикации за период 2010–2015 гг. Основные временные рамки поиска были установлены на последние 5 лет в связи с быстрым развитием в последнее время разнообразных диагностических и терапевтических методов в области онкологии. Тем не менее, мы также включили некоторые более ранние публикации (1987–1999 гг.), Чтобы проиллюстрировать различия между прошлыми и нынешними современными диагностическими процедурами, выполняемыми у больных раком.После того, как мы определили наиболее подходящие аннотации, мы просмотрели их, чтобы убедиться в их содержании. Были отобраны тезисы, наиболее ориентированные на цели нашего обзора, а полные публикации были просмотрены, а затем включены в качестве ссылок.
Ключевые вопросы обучения пациентов и их семей и поддержки на поздних стадиях метастатического рака
В зависимости от психофизического состояния отдельного пациента, эмоциональной стабильности, понимания и общего уровня знаний, «базовое обучение» по всем аспектам метастатического рака может включать :
— биология конкретного злокачественного заболевания,
— диагностический тест (преимущества и ограничения),
— варианты лечения (преимущества, риски и альтернативы),
— лечение симптомов, с упором на обезболивание,
— лечение побочных эффектов лечения,
— эмоциональная поддержка пациентов и их семей или лиц, осуществляющих уход.
Эта обучающая последовательность играет жизненно важную роль во всем терапевтическом процессе, и поэтому ее следует проводить просто и прагматично, чтобы пациенты могли ее легко понять [1, 2].
Наряду с комплексной оценкой степени метастатического заболевания необходимо решить некоторые сложные вопросы, например:
— как установить цели при метастатическом заболевании (неизлечимая болезнь на поздних стадиях)?
— насколько обширным должно быть диагностическое обследование?
— какие варианты лечения следует изучить, выбрать или отклонить?
— как поднять тему паллиативной помощи или хосписа?
— как поднять вопрос об уходе в конце жизни?
Тихая стадия прогрессирования рака
Очень жаль, что для многих больных раком рецидивирующее метастатическое заболевание с длительным латентным периодом (годы или даже десятилетия) может развиваться без каких-либо клинических симптомов.Это явление связано с периодом покоя рака, который представляет собой раннюю скрытую стадию прогрессирования рака. Хотя его сложность полностью не объяснена, существуют некоторые клинические данные, указывающие на различные механизмы покоя рака, такие как ангиогенный покой, клеточный покой (остановка G0 – G1) и иммунный надзор [3]. Кроме того, для терапевтической бригады очень сложно определить механизмы покоя рака у отдельных пациентов и, соответственно, определить биомаркеры и потенциальные терапевтические цели.В последнее время появились клеточные или сывороточные биомаркеры, которые могут помочь в обнаружении скрытых стадий злокачественного новообразования. Более того, профили транскрипции из спящих диссеминированных опухолевых клеток могут определять, содержат ли первичные неопластические поражения так называемую «сигнатуру» покоя рака, которая может представлять важный прогностический фактор [4]. Будем надеяться, что лучшее понимание механизмов, ведущих к бездействию опухоли, может в ближайшем будущем раскрыть инновационные методы лечения, направленные на предотвращение метастазов.
В настоящее время, по мнению многих пациентов, метастазы в печень и скелет представляют собой особенно зловещие прогностические признаки, и поэтому важно выяснить детали современной диагностики этих осложнений, прежде чем делать окончательные выводы. решения, относящиеся к управлению метастатическим заболеванием. Это следует делать спокойно и компетентно, поскольку больные раком заслуживают достоверной и объективной информации о любом этапе диагностики, вмешательстве или схеме лечения, которые могут быть рассмотрены.На этом этапе крайне важно, чтобы члены медицинской бригады внимательно выслушивали опасения пациентов и работали с ними в партнерстве для разработки наиболее оптимального плана, учитывающего индивидуальные потребности каждого пациента. Сложная медицинская терминология должна быть представлена пациентам в простой форме, чтобы обеспечить их понимание. Этот открытый диалог должен помочь как пациентам, так и поставщикам сосредоточиться на построении плана ухода, наиболее подходящего для данного пациента. Кроме того, при таком подходе можно будет избежать некоторых ненужных, дорогостоящих или токсичных методов лечения, которые не нужны некоторым пациентам.Наконец, предоставление онкологическим больным пожизненной поддержки, предоставление им простых упражнений и методов самопомощи, а также вселение надежды должно быть включено во все традиционные системы оказания онкологической помощи в качестве человеческих приоритетов.
Метастазы в печени
Печень является подходящей территорией для метастазов из-за двойного кровоснабжения, а также из-за наличия многих факторов роста гуморальных клеток. Фенестрации в синусоидальном эндотелии печени позволяют эмболам злокачественной опухоли из кровотока создавать метастатические поражения [5].
Большинство метастазов в печень множественные, и у большинства онкологических больных они поражают обе доли печени. Эти растущие метастатические опухоли обычно различаются по размеру и сдавливают прилегающую паренхиму печени, вызывая атрофию или образование соединительной ткани. Большие метастазы могут даже перерасти собственное кровоснабжение, вызывая центральный некроз поражения. Примерно у половины пациентов с метастазами в печень могут проявляться клинические признаки асцита или гепатомегалии, в то время как их функциональные пробы печени могут в течение долгого времени оставаться без особенностей [6].
Различные факторы, которые могут повлиять на характер метастазов в печень, включают:
— возраст и пол пациента,
— первичный очаг рака,
— гистологический тип злокачественного новообразования,
— длительность опухолевого заболевания [6].
Большинство опухолей, метастазирующих в печень, например, рак груди и легких, могут одновременно распространяться в другие места. Только при некоторых типах опухолей, включая карциному толстой кишки, карциноид и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), метастазы обычно ограничиваются печенью [7].
Некоторые очаговые поражения можно удалить хирургическим путем или лечить с помощью методов абляции. Визуализирующие исследования играют жизненно важную роль в диагностике метастазов в печень и оценке реакции на лечение. Идентификация аномалий печени как метастатических поражений во многих случаях может существенно повлиять на план лечения и прогноз пациента. Метастазы в печени часто появляются на снимках как неспецифические аномалии [6].
При оценке метастазов в печень полезны следующие диагностические методы визуализации [8]:
— Ультрасонография (УЗИ) широко используется при исследовании подозреваемых метастазов в печень.
— Компьютерная томография (КТ) — это метод визуализации для оценки метастазов в печени. Это также позволяет лучше оценить опухолевое поражение внепеченочных тканей, включая кости, лимфатические узлы, кишечник и брыжейку.
— Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет эффективно локализовать опухолевую инвазию печени и сосудов, но стоит дорого.
— Интраоперационная ультрасонография (ИОУЗИ) печени имеет самую высокую чувствительность для выявления очаговых поражений печени с точностью 96% (по сравнению с точностью трансабдоминального УЗИ, которая составляет около 84%).
— Цветное изображение имеет преимущество, заключающееся в предоставлении дополнительных деталей в локализации аномалий, различении кровеносных сосудов и желчных протоков, наличии сосудистой инвазии, окклюзии или коллатерального кровообращения, а также васкуляризации метастазов в печени .
— Селективная печеночная ангиография может выявить гиперваскулярные метастазы в печени, показывая капиллярный румянец в пораженных областях, подчеркивая потенциальную реакцию опухолей на эмболизацию.Ангиография важна, когда планируется вмешательство на сосудах печени. Однако эта процедура проводится в высокоспециализированных центрах.
Согласно метаанализу, сравнивая УЗИ, КТ, МРТ и изображения фтордезоксиглюкозы (ФДГ) при обнаружении метастазов в печени при колоректальном, желудочном и пищеводном раке, был сделан вывод, что позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с ФДГ является наиболее чувствительным методом неинвазивной визуализации для диагностики метастазов в печени [8]. Однако этот тест очень дорогой и в настоящее время недоступен для большинства пациентов.
Хотя визуализация играет жизненно важную роль в диагностике метастазов в печени, для точной гистологической диагностики требуются образцы биопсии. Диагностическое различие между доброкачественными (например, гранулематозными) и злокачественными поражениями печени затруднено, в основном из-за различных аномалий или псевдоповреждений, которые имитируют метастазы или сосуществуют с ними. В дифференциальный диагноз должны быть включены следующие отклонения:
— очаговая жировая инфильтрация,
— рубцы после операции на печени,
— муковисцидоз,
— очаговая узловая гиперплазия (ФНГ),
— атипичные гемангиомы,
— эхинококкоз печени (с эхинококковыми кистами, которые могут быть однокамерными, мультилокулярными, твердыми или кальцифицированными) [9].
Обычно метастазы вызывают гепатомегалию, но это клинически очевидно, когда болезнь находится на очень поздней стадии. Иногда поверхность печени выглядит узловатой или изменяется ее форма. Поскольку появление метастазов в печени неспецифично при визуализирующих исследованиях, биопсия необходима для точного диагноза ткани. Не следует проводить чрескожную биопсию, если возможна радикальная резекция печени [10]. К сожалению, наличие множественных опухолей печени разного размера нередко является результатом метастатического процесса.В этой ситуации общее состояние пациента и общая клиническая картина будут определять окончательные решения относительно выполнимости любых дальнейших диагностических или терапевтических шагов.
Метастазы в кости
Метастазы различных типов первичных карцином в кости являются распространенными злокачественными опухолями скелета. Радиологические методы визуализации играют важную роль в диагностике, плане лечения, прогнозе и мониторинге костных поражений. Кость может быть вовлечена в метастазы:
— прямое распространение,
— ретроградный венозный кровоток, при котором распространение от рака брюшной полости распространяется через позвонки,
— посев опухолевых эмболов через кровь кровообращение, которое происходит в красном костном мозге.
Кроме того, повышенное внутрибрюшное давление вызывает отведение крови из системы системной полой вены в позвоночное венозное сплетение, и это отведение позволяет каудальный и краниальный поток крови и определяет распространение метастатических поражений. У пациентов с ранее подтвержденными неопластическими опухолями рентгенологическая визуализация позволяет проверить скелет на наличие метастазов и определить их степень [11, 12].
Первичные очаги заболевания в метастазах в кости
Среди женщин грудь и легкие являются наиболее частыми первичными очагами рака, и около 80% раковых заболеваний, распространяющихся на кости, возникают именно в этих местах, а среди мужчин — рака предстательной железы и легких. составляют 80% карцином, метастазирующих в кости [13].У пациентов обоего пола оставшиеся 20% первичных очагов заболевания включают почки, щитовидную железу, желудочно-кишечный тракт или участки неизвестного происхождения [13].
Метастазы в кости могут быть множественными на момент постановки диагноза, и поражения часто локализуются в осевом скелете, включая позвонки, таз, проксимальные части бедренной кости, ребра, проксимальную часть плечевой кости и череп. Некоторые карциномы имеют тенденцию распространяться на определенные участки скелета. Например, около 50% метастазов в кисти возникают из-за карциномы легких, а первичные опухоли, возникающие из таза, обычно распространяются на пояснично-крестцовый отдел позвоночника.По мере увеличения метастатических поражений в костномозговой полости окружающая кость ремоделируется с помощью остеокластических или остеобластических механизмов. Уровень резорбции кости по сравнению с отложением варьирует и зависит от типа и местоположения опухоли. Взаимодействие в ремоделировании, вызванном остеокластами и остеобластами, определяет, какой паттерн костного поражения: склеротический, литический, смешанный — будет преобладать в рентгенологических исследованиях [14].
Пациенты с метастазами в кости часто страдают от сильной боли и могут иметь патологические переломы или осложнения, такие как неврологические нарушения, из-за эпидуральной компрессии позвоночника [14].
Диагностическое обследование метастатической болезни костей включает лабораторные тесты, такие как:
— щелочная фосфатаза сыворотки (косвенный маркер разрушения костей),
— электрофорез белков сыворотки,
— анализ мочи, электрофорез белков мочи,
— N-телопептид коллагена II типа (маркер резорбции кости, используется редко).
Диагностические радиологические тесты для оценки метастазов в кости имеют определенные преимущества и ограничения, которые следует учитывать заранее, а затем объяснять пациентам.
Для оценки метастатического поражения костей рекомендуются следующие рентгенологические исследования [15–17]:
— Рентгенография для первоначальной оценки степени опухоли и эрозии кости,
— КТ-сканирование, более чувствительный метод визуализации, оценивающий степень разрушения кости,
— МРТ-сканирование, наиболее чувствительное исследование для оценки анатомической (интрамедуллярной и внекостной) степени поражения,
— Радионуклидное сканирование костей (сцинтискан ), очень чувствительное исследование для выявления скрытых неопластических поражений,
— Костный сцинтискан с технецием-99m — это скрининговый тест на все тело для оценки костных метастазов, включая их биологическую активность [17].
Показания для сцинтисканирования костей включают:
— стадирование рака у бессимптомных пациентов,
— оценка стойкой боли при отрицательных рентгенологических исследованиях,
— исследование степени метастазов в кости ,
— различение травматических и патологических переломов,
— определение терапевтического ответа на метастазы.
КТ и МРТ помогают в оценке подозрительных поражений, обнаруживаемых на сцинтискане кости [13, 15, 17].КТ-сканирование также полезно при проведении игольной биопсии, особенно при поражении позвоночника. Магнитно-резонансная томография помогает определить ранние поражения и степень локального заболевания, что имеет решающее значение при планировании хирургической процедуры или лучевой терапии. МРТ стоит дорого. Обычные рентгенограммы довольно нечувствительны при обнаружении ранних или небольших метастатических поражений, но они могут охарактеризовать более крупные поражения, такие как остеолитические, склеротические или смешанные. Эти поражения обычно появляются в костномозговой полости, а затем распространяются и разрушают костно-мозговую кость и кору.
Диагностическое исследование метастазов в кости — роль ПЭТ / КТ, выбранных радиоактивных индикаторов и молекулярных мишеней
В современных исследованиях костных метастазов используются ПЭТ / КТ-сканирование, радиоактивные индикаторы и молекулярные мишени для диагностики и лечения. Позитронно-эмиссионный томографический (ПЭТ) сканер может быть объединен со сканером компьютерной томографии в единый аппарат, который одновременно предоставляет метаболическую информацию с ПЭТ-сканера и анатомическую информацию со сканера компьютерной томографии. Сканирование ПЭТ-КТ характеризуется более высокой диагностической точностью, более совершенными методами биопсии, а также улучшенным планированием лечения и оценкой ответа [18, 19].Кости, легкие, печень и мозг являются частыми местами отдаленных метастазов у многих пациентов с раком груди или простаты. В прошлом при подозрении на признаки или симптомы отдаленных метастазов в рамках диагностического обследования часто выполнялись рентгенография грудной клетки, УЗИ печени и сцинтиграфия костей (сканирование костей). В настоящее время основными диагностическими инструментами для выявления подозрения на метастатическое поражение скелета и оценки реакции на лечение являются ПЭТ с 18 F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) и сканирование ПЭТ / КТ с F-18 FDG [20].В принципе, остеолитические поражения от первичных злокачественных новообразований, вызванных потреблением глюкозы, легче обнаружить с помощью ПЭТ / КТ-сканирования с ФДГ, в отличие от остеобластических поражений, которые легче обнаружить при сканировании костей. В целом, сканирование ПЭТ / КТ оказалось более специфичным для метастатического заболевания, чем сканирование костей [21, 22].
Фторид натрия, меченный фтором-18 (18F-NaF), представляет собой индикатор, который быстро выводится из плазмы. Благодаря высокой чувствительности и специфичности ПЭТ / КТ-сканирования 18F-NaF теперь возможно обнаружение скрытых метастазов в кости.Это демонстрирует преимущество перед стандартной сцинтиграфией костей (часто отсутствуют многие из этих поражений) и расширяет наш арсенал для ведения онкологических пациентов [23]. Простатоспецифический мембранный антиген (PSMA) представляет собой трансмембранный гликопротеин клеточной поверхности, который сверхэкспрессируется на опухолевых клетках простаты. По этой причине он обеспечивает рациональную цель для диагностики, терапии и мониторинга изменений экспрессии PSMA с терапией, не основанной на PSMA (например: лечение андрогенами может подавить экспрессию PSMA) [24].
При диагностике метастазов в кости при дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие состояния:
— остеомаляция или остеопороз,
— хронический остеомиелит,
— вторичный остеоартрит, включая дегенеративные поражения ,
— стрессовые переломы,
— болезнь Педжета,
— туберозный склероз,
— эозинофильная гранулема скелета,
— лимфома костей.
Продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением костей обычно ограничена. Боль обычно неспецифическая, присутствует во время активности, в покое и ночью. У многих пациентов с запущенным раком развиваются метастазы в кости, которые связаны с событиями, связанными со скелетом (SRE), которые включают патологические переломы костей, компрессию спинного мозга, нарушения мочевого пузыря и кишечника, нарушение подвижности и ряд других осложнений, которые могут привести к потере независимости. депрессия, тревога и трудноизлечимая хроническая боль [25].
В зависимости от клинического состояния пациента в некоторых случаях может потребоваться биопсия. Образцы можно получить из наиболее доступных костей, в механически безопасных областях (таких как метафиз против диафиза, вертлужная впадина против подвертельной бедренной кости) [26].
У отдельных пациентов с метастатическим поражением позвоночника в диагностических целях может быть проведена чрескожная игольчатая биопсия или открытая биопсия.
Цели возможного хирургического вмешательства для хирургии позвоночника у некоторых пациентов с метастатическим поражением костей включают:
— уменьшение боли,
— защиту функции спинного мозга (посредством декомпрессии нервных элементов и механической стабилизации позвоночника). позвоночник) [26].
Передняя или заднебоковая декомпрессия в сочетании с переднезадней реконструкцией может использоваться в хирургии шейного отдела позвоночника или хирургии грудного и поясничного отделов позвоночника. Кроме того, вертебропластика может рассматриваться как малоинвазивный вариант лечения пациентов с компрессионными переломами тела позвонка 1 или 2 уровня [26]. Кроме того, когда костный участок представляет собой рентгенологическое и клиническое свидетельство патологического перелома, может быть показана хирургическая стабилизация (например, профилактическая фиксация надвигающегося перелома), поскольку это увеличивает способность пациента к восстановлению функции [26].
Немедикаментозное и фармакологическое управление здоровьем скелета — профилактика и лечение костных осложнений, вызванных распространенным раком
Поскольку кость является предпочтительным местом метастазирования многих солидных опухолей, множественные осложнения метастазов в кости часто приводят к серьезным заболеваниям скелета, включая боль в костях, патологические переломы, сдавление спинного мозга и злокачественная гиперкальциемия. Кроме того, некоторые виды лечения рака связаны с потерей костной массы (например,g., гормонально-модифицирующая терапия при раке груди и простаты). Следовательно, стратегии по снижению заболеваемости, связанной со скелетом, должны включать надлежащее сочетание изменений образа жизни, добавление кальция и витамина D ₃ и фармакотерапию, особенно у пациентов с высоким риском SRE или остеопоротических переломов (например, пациенты с раком простаты, получающие андрогенную депривацию). терапия, АДТ).
Чтобы свести к минимуму потерю костной массы у пациентов с запущенным раком, рекомендованы конкретные изменения как в уровне физической активности, так и в диете.Они включают в себя сочетание аэробных упражнений с отягощением (например, подъем по лестнице или ходьба) и укрепления мышц (например, поднятие тяжестей), адаптированных к состоянию каждого пациента, что может привести к желаемому увеличению силы костей и мышц и и, как следствие, снижение риска падений при систематической практике с умеренной интенсивностью под наблюдением [27].
Одновременно с этим необходимы диетические вмешательства (основанные на комплексной диетической оценке каждого отдельного пациента) для улучшения и поддержания костной и мышечной массы.Они включают, в среднем, диетическое потребление 1200 мг / день кальция и 800 МЕ / день витамина D ₃ в дополнение к пребыванию на солнце в течение 15–30 минут в день [28, 29]. Многочисленные исследования показали, что добавление витамина D ₃ снижает смертность от рака и общую смертность. С другой стороны, сообщалось, что комбинированные добавки витамина D ₃ и кальция увеличивают нефролитиаз у некоторых онкологических больных. Для решения этих спорных вопросов необходимы дополнительные клинические испытания добавок витамина D, оценивающие точные дозы витамина D ₃, а также преимущества и риски в различных группах больных раком.В соответствии с недавними рекомендациями Института медицины (IOM), для определения дефицита витамина D ₃ должны использоваться различные значения измерений, включая дефицит (что означает недостаточная защита от переломов), достаточные и оптимальные концентрации 25 (OH) в сыворотке крови. D (маркер витамина D ₃) для разных возрастных групп. Например, для взрослых младше 64 лет суточная доза витамина D составляет 400–800 МЕ ₃ (оптимальная концентрация 25 (OH) D находится в диапазоне 50–75 нмоль / л), а для взрослых старше 65 лет Для пожилых людей рекомендуется ежедневный прием 800 МЕ (оптимальная концентрация 25 (OH) D в диапазоне 75–100 нмоль / л) [30].
Среди фармацевтических агентов бисфосфонаты обладают значительными преимуществами для пациентов с метастазами в кости, уменьшая скелетные осложнения и уменьшая боль в костях. Бисфосфонаты — это лекарственные средства, нацеленные на кости, которые уменьшают резорбцию костей и увеличивают минерализацию, подавляя активность остеокластов и вызывая их апоптоз. Два класса бисфосфонатов:
— не содержащие азота — такие как этидронат, клодронат и тилудронат, и
— азотсодержащие (более сильные ингибиторы остеокластов) — такие как памидронат, алендронат, ибандронат, ризедронат, ризедронат. и золедроновая кислота [31].
Кроме того, сообщалось, что деносумаб, моноклональное антитело против RANKL, снижает риск SRE у пациентов с метастазами в кости, вызванными раком простаты, раком груди, немелкоклеточным раком легких и некоторыми другими солидными опухолями. [32]. Согласно последним рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO), недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать одно лекарство, модифицирующее кости (например, золедроновую кислоту, памидронат или деносумаб), по сравнению с другим при лечении метастатической болезни костей [33].
Недавно представленный Альфарадин (хлорид радия-223), который является радиофармацевтическим препаратом, излучающим α-частицы, продемонстрировал целевое поглощение в областях остеобластических поражений. Исследование фазы III (ALSYMPCA) продемонстрировало улучшение общей выживаемости пациентов с устойчивым к кастрации раком простаты и мультифокальными симптоматическими метастазами в кости. Побочные эффекты ограничивались желудочно-кишечными и гематологическими эффектами. Эти многообещающие результаты позволяют предположить, что в будущем альфарадин может быть использован для лечения различных метастатических видов рака [34].
Учитывая сопутствующие факторы риска тромбоза у пациентов с метастатическим раком, профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является обязательной, а также адекватный контроль боли с помощью правильно подобранных анальгетиков [35].
Лучевая терапия
Пациентов с метастатическим поражением костей можно лечить лучевой терапией. Следует подчеркнуть, что эффективность лучевой терапии зависит от радиочувствительности опухоли [36].Как правило, при наличии метастазов в скелете выживаемость пациентов обычно сокращается (в среднем примерно на 30 месяцев). Несмотря на это, некоторые пациенты, даже пожилые, могут выжить и оставаться относительно активными в течение различных периодов времени [37, 38]. В целом, пациенты с метастатическим поражением костей должны лечиться командой, включающей специалистов по радиационной и медицинской онкологии, а также экспертов по паллиативной помощи.
Индивидуальный подход к онкологическим больным — лечение общих симптомов, уход и поддержка
Как врачи первичного звена, онкологи или специалисты по паллиативной помощи и фармацевты могут подходить к этим вопросам индивидуально с пациентами и координировать их лечение во время обычно коротких последующих посещений остается открытым и трудным.Однако эти неизбежные проблемы следует рассматривать в контексте конкретного пациента, семьи и поставщика медицинских услуг.
Важно осторожно сообщить пациентам некоторую информацию о своем диагнозе, а затем, когда они будут «готовы» противостоять ситуации, рассказать им правду о своем серьезном заболевании. С другой стороны, очень важно сохранять надежду и давать пациентам понять, что вся команда будет продолжать заботиться о них до последнего момента их жизни. В частности, пациенты должны быть уверены, что их боль и многие другие неприятные симптомы будут контролироваться в максимально возможной степени, а их качество жизни и достоинство сохранятся [1, 2].
Следует осознавать важность сохранения надежды по мере прогрессирования заболевания (например, результаты последующей диагностики неблагоприятны, несмотря на терапию, или лечение токсично и безуспешно). Например, пациенты и их семьи должны концентрироваться не на стереотипном вопросе «сколько у меня времени?», А скорее на качестве своего времени «здесь и сейчас» и на деятельности, которую они еще могут выполнять. (которые для них важны или утешительны).
Кроме того, при оценке и лечении симптомов прогрессирующего заболевания и бремени болезни важно задавать конкретные вопросы, например:
— Есть ли у пациента боли в костях или мышцах?
— У пациента плохой аппетит или запор?
— Есть ли у пациента одышка или постоянный кашель?
— Есть ли у пациента проблемы со сном?
Спросить об этих симптомах особенно важно, так как некоторые пациенты могут подумать, что эти жалобы являются лишь частью их неизлечимой болезни, и их невозможно контролировать.
Во время лечения метастатического заболевания важно понимать, что вызывает конкретные симптомы и какие нефармакологические и фармакологические методы следует рассмотреть, а затем опробовать под медицинским наблюдением. Если необходимо использовать сильнодействующие лекарства, например наркотические опиоиды для лечения трудноизлечимой боли, пациенты должны быть кратко ознакомлены с несколькими проблемами, включая безопасность (например, вождение) и побочные эффекты (например, запор, тошнота, зуд или седативный эффект).
Пожилые пациенты, прошедшие, например, лучевую терапию, могут жаловаться на различные психические симптомы, такие как забывчивость, несоответствующий аффект и изменения в привычках их кишечника и мочевого пузыря.Помимо терапии, этим пациентам необходимо давать советы о том, как справиться с этими симптомами [1, 2].
Более того, важно помочь пациентам выработать стратегии памяти и познания, чтобы они могли сохранять относительно хороший уровень функционирования. Простые методы для лучшего запоминания включают в себя создание заметок, хранение напоминаний в календаре и создание структурированных «рабочих режимов» для многих повседневных дел (например, приготовления еды, покупок). Конечно, помощь и присмотр со стороны членов семьи имеют первостепенное значение.
С точки зрения поддержки семьи, когда пациент не может есть, а семья недовольна плохим аппетитом и связанной с этим потерей веса, очень важно убедиться, что семья понимает, что принуждение пациента к еде может быть бесполезным. , и, возможно, даже может оказаться контрпродуктивным. На этом этапе может быть полезно организовать консультацию по питанию, чтобы сосредоточиться на вкусной, высококалорийной, максимально натуральной (минимально обработанной) пище, которую пациент собирается потреблять в небольших количествах по регулярному графику.Кроме того, когда пациенты принимают высокие дозы наркотических обезболивающих, запор становится большой проблемой, и необходимо внедрить и поддерживать соответствующую «программу кишечника».
Оценка и лечение боли является частью QoL. Боль называется «шестым жизненным признаком», и пациенты обычно открыто говорят о степени боли, которую они испытывают. Оценить боль можно, попросив пациента оценить уровень своей боли по шкале от 1 до 10 или по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Боль также может быть важным признаком неотложной онкологической ситуации.В такой ситуации необходимо разработать оценку и план действий в контексте всей клинической картины. Кроме того, может быть очень полезна точная оценка настроения пациента с использованием некоторых объективных и удобных для пациента психометрических инструментов. Например, один из таких инструментов — польская версия Госпитальной шкалы тревожности и депрессии (HADS) — недавно обнаружил удовлетворительные психометрические свойства. Однако польская версия HADS была исследована только в избранной популяции неонкологических пациентов.Возможно, в будущем, после обширной валидации HADS в различных клинических группах в Польше, этот широко используемый во всем мире инструмент может в конечном итоге применяться в качестве индикатора степени эмоционального дистресса, часто испытываемого онкологическими больными [39].
Влияние фармацевтической помощи на приверженность к лечению больных раком
Роль фармацевта в предоставлении фармацевтической помощи онкологическим пациентам в последние несколько лет постоянно развивалась как в больницах, так и в амбулаторных условиях.В настоящее время фармацевты, особенно специализирующиеся на онкологии, участвуют в разработке, мониторинге и корректировке протоколов химиотерапии. Они активно участвуют в ежедневных обходах больниц для пациентов, получающих химиотерапию. В их обязанности также входит составление планов поддерживающей терапии при токсичности, вызванной химиотерапией, инфекциях, а также при множественных сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, дислипидемия и другие распространенные хронические заболевания.
Кроме того, в сотрудничестве с врачами фармацевты следят за безопасностью пациентов и сообщают о побочных эффектах, относящихся к каждому этапу лечения [20]. Кроме того, фармацевты, прошедшие дополнительную подготовку по психологии, помогают онкологическим больным понять и справиться с долгосрочными психофизическими побочными эффектами их противораковых препаратов. Более того, фармацевты играют решающую роль в помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в достижении большей приверженности к лечению с помощью вмешательств, включая личные консультации, письменные материалы и последующие телефонные звонки, что значительно улучшило приверженность пациентов к терапии [40, 41].
Наконец, фармацевты служат бесценными экспертами, сотрудничая с врачами, медсестрами и пациентами, чтобы выявлять и контролировать любые потенциально вредные взаимодействия лекарств и лекарств и диеты. Следует подчеркнуть, что их участие в долгосрочном онкологическом лечении как в стационаре (например, больницы, стационарные хосписы и учреждения квалифицированного сестринского ухода), так и в амбулаторных условиях (например, медицинское обслуживание на дому и услуги хосписа на дому) продемонстрировало эффективность добавленная стоимость фармацевтической помощи к междисциплинарной модели комплексной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, включая запущенные стадии с метастазами.
Постановка целей пациентов с упором на качество их жизни
В целом хорошо известно, что качество жизни (КЖ) зависит от многих факторов, включая возраст, пол, уровень образования, место жительства, текущее состояние здоровья. статус болезни и сопутствующие заболевания. При рассмотрении качества жизни следует подчеркнуть, что все люди разные, и следует уважать индивидуальные предпочтения пациента. У каждого пациента свое определение качества жизни, которое может отличаться от точки зрения членов семьи.Поэтому очень важно сначала обсудить этот вопрос с пациентом. Кроме того, обеспечение качества жизни членов семьи пациента необходимо для составления сбалансированного плана лечения. Когда бремя болезней увеличивается, необходимо изменить фокус помощи. Пациенты должны быть уверены, что их качество жизни является приоритетом и что их лечение будет скорректировано, поскольку будут задействованы службы паллиативной помощи. Устанавливая цели пациентов с точки зрения качества жизни, необходимо индивидуализировать тип оказываемой помощи.Таким образом, необходимо внимательно прислушиваться к пожеланиям пациентов и уважать их выбор, относящийся к приближающимся стадиям болезни и концу жизни. Более того, рассмотрение других компонентов, таких как динамика семьи, социальные, духовные и культурные факторы, может помочь в достижении лучших результатов для пациентов, особенно с учетом того, что многие пациенты с метастатическим заболеванием теперь живут дольше с появлением многих новых методов лечения.
Интегративный подход для пациентов с запущенным раком и его благотворное влияние на расходы на здравоохранение
Интегративный, ориентированный на пациента подход иллюстрирует возможность использования доказательной дополнительной и альтернативной медицины (CAM) наряду со стандартным лечением, чтобы действительно улучшить качество жизни и удовлетворить многие неудовлетворенные сложные потребности онкологических больных.Было показано, что методы CAM (такие как пищевые добавки, витамины, растительные препараты, массажная терапия, дыхательные упражнения, медитация и многие другие техники), которые должным образом сочетаются с традиционными методами лечения, уменьшают потребность пациентов в лекарствах для облегчения бремени симптомов. Более того, CAM-стратегии могут уменьшить рецидивы и смертность при некоторых видах рака и улучшить приверженность к традиционным методам лечения, наряду с чувством надежды, расширением прав и возможностей и эмоциональным благополучием, которые имеют неоценимое значение для пациентов со злокачественными новообразованиями [42].Согласно недавнему исследованию (проведенному в Медицинском центре Бет Исраэль в Нью-Йорке), комплексный, ориентированный на пациента командный подход к лечению рака, который включал целостный уход, умеренную физическую активность (например, программу йога-терапии) и лечебную среду в В условиях стационара удалось сэкономить значительную сумму денег, в основном за счет сокращения использования дополнительных лекарств для лечения беспокойства, бессонницы, тошноты и боли. По консервативным оценкам, общая экономия средств за счет сокращения использования лекарств составила около 977 184 долларов США в год (рассчитано как средняя экономия 156 долларов США на пациента в день в стационаре на 24-койком отделении, работающем только в будние дни, 261 день в году. ).Учитывая, что только около 50% пациентов в этом больничном отделении будут пользоваться интегрированными услугами, общая экономия затрат на здравоохранение составит около 488 592 долларов США в год [43, 44].
Важно понимать, что текущие преимущества для онкологических больных являются устойчивыми, а также соответствующая экономия затрат обычно сохраняется в течение всего срока программ комплексной помощи. Конечно, методы лечения онкологических больных с помощью КАМ должны основываться на исследованиях, клинической оценке терапевтических бригад, процедурах безопасности и тесном сотрудничестве между пациентами, их семьями и медицинским персоналом.Национальный институт рака США (NCI) привержен научным исследованиям CAM и комплексному подходу к лечению, чтобы объединить различные ресурсы здравоохранения, необходимые для улучшения лечения больных раком. Несомненно, в будущем следует проводить более ориентированные на рентабельность исследования, сфокусированные на различных вмешательствах интегративной медицины или их оптимальных комбинациях, скоординированных со стандартным лечением, как в стационарных, так и в амбулаторных онкологических условиях.
Выводы
Термин «метастатический рак» обычно рассматривался как индикатор того, что траектория болезни подходит к концу.Однако теперь мы знаем, что это уже не совсем так, поскольку наши пациенты очень разнообразны. Кроме того, наши варианты лечения значительно улучшились, так что пациенты живут намного дольше, даже с метастазами в печень или кости, а их симптомы можно успешно контролировать, чтобы обеспечить относительно хороший комфорт до конца жизни.
Для этого врачи первичной медико-санитарной помощи, онкологи и специалисты по паллиативной помощи, участвующие в непрерывном ведении пациентов, в сотрудничестве с фармацевтами, психологами, медсестрами и физиотерапевтами, должны быть настроены на своевременное определение важных вопросов. для принятия клинических решений.Этот слаженный командный подход поможет пациентам на каждом этапе и будет вовлекать членов семьи и лиц, осуществляющих уход, в регулярное активное участие в уходе за своими больными родственниками. Предоставление образования пациентам с метастатическим заболеванием и их семьям имеет первостепенное значение для фармацевтической помощи и, как следствие, может облегчить страдания и поддержать терапевтические усилия в области онкологии или паллиативной помощи.
К сожалению, в действительности многие пожилые пациенты даже не рассматриваются для выбора некоторых доступных терапевтических средств, поскольку их врачи считают, что они «слишком стары» или имеют несколько сопутствующих заболеваний.Этот стереотип неприемлем и должен быть изменен. Более того, это несовместимо с некоторыми недавно опубликованными результатами исследований, относящихся к пожилым пациентам (старше 80 лет), которые были квалифицированы для прохождения современных процедур реваскуляризации сердца, получили от них пользу и имели лучшее качество жизни по сравнению с их коллегами, которые прошли процедуру реваскуляризации. неинвазивные методы лечения [45]. Этот ценный урок кардиологии должен пролить свет на процесс принятия решений во многих сложных случаях, а также может способствовать индивидуализации лечения в зависимости от конкретного клинического контекста злокачественного новообразования.
Помимо неизлечимого и прогрессирующего неопластического заболевания, многие пожилые пациенты сталкиваются с некоторыми искусственными препятствиями на пути к медицинской помощи, которые включают не только финансовые затраты на лечение, но и необоснованные убеждения или предубеждения, а также часто преувеличенные опасения по поводу состояния пациента. Следует подчеркнуть, что, хотя в этой области все еще необходимы дополнительные исследования, пожилым пациентам с болезненными метастазами в кости, в дополнение к необходимому уходу за комфортом, следует предложить (по крайней мере, для рассмотрения) некоторые разумные варианты паллиативной лучевой терапии и безопасной фармакотерапии, аналогичным образом. своим младшим коллегам.Таким образом, хорошее сотрудничество практикующих врачей, которые участвуют на каждом этапе лечения онкологических больных по всему спектру злокачественных новообразований, имеет решающее значение для улучшения результатов, качества жизни и достоинства этих пациентов. Такой подход также может снизить ненужные медицинские расходы и облегчить бремя онкологии и паллиативной помощи для нашего общества и всей системы здравоохранения.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
4.Роепман П., Весселс Л.Ф., Кеттеларий Н. и др. Профиль экспрессии для диагностики метастазов в лимфатические узлы из первичных плоскоклеточных карцином головы и шеи. Nature Genet. 2005; 37: 182–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Адам А. Интервенционная радиология в лечении метастазов в печени. Cancer Treat Rev. 2002; 28: 93–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Lise M, Da Pian PP, Nitti D. Колоректальные метастазы в печень: настоящие результаты и будущие стратегии. J Surg Oncol Suppl. 1991; 2: 69–73. [PubMed] [Google Scholar] 7.Topham C, Adam R. Онкохирургия: новая реальность в метастатической колоректальной карциноме. Семин Онкол. 2002; 29 (5 Suppl 15): 3–10. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kinkel K, Lu Y, Both M. Обнаружение метастазов в печени от рака желудочно-кишечного тракта с использованием неинвазивных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ): метаанализ. Радиология. 2002; 224: 748–56. [PubMed] [Google Scholar] 9. Киннард М.Ф., Алави А., Рубин Р.А. Ядерная визуализация твердых новообразований печени. Семин Рентгенол. 1995. 30: 375–95. [PubMed] [Google Scholar] 10.Фогель С.Б., Дране В.Е., Рос ПР. Прогнозирование хирургической резектабельности у пациентов с колоректальными метастазами в печени. Ann Surg. 1994; 219: 508–16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Traill ZC, Talbot D, Golding S, Gleeson FV. Магнитно-резонансная томография в сравнении с радионуклидной сцинтиграфией в скрининге метастазов в кости. Clin Radiol. 1999; 54: 448–51. [PubMed] [Google Scholar] 13. Эванс AJ, Робертсон JF. Магнитно-резонансная томография в сравнении с радионуклидной сцинтиграфией для выявления метастазов в кости.Clin Radiol. 2000; 55: 653–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лосось JM, Килпатрик SE. Патология скелетных метастазов. Orthop Clin North Am. 2000; 31: 537–44. [PubMed] [Google Scholar] 15. Беллами Э.А., Николас Д., Уорд М. и др. Сравнение компьютерной томографии и традиционной радиологии в оценке ответа на лечение литических костных метастазов у пациентов с карциномой груди. Clin Radiol. 1987; 38: 351–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меррик М. В., Билс Дж. С., Гарви Н., Леонард Р. К.. Оценка и скелетные метастазы.Br J Radiol. 1992; 65: 803–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Госфилд Э., Алави А., Ниланд Б. Сравнение радионуклидного сканирования костей и магнитно-резонансной томографии при обнаружении метастазов в позвоночник. J Nucl Med. 1993; 34: 2191–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Seemann MD. ПЭТ / КТ: основные принципы. Eur J Med Res. 2004; 28: 241–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Messa C, Bettinardi V, Picchio M и др. ПЭТ / КТ в диагностической онкологии. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2004. 48: 66–75. [PubMed] [Google Scholar] 20. Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Yen RF.Сравнение и расхождение результатов позитронно-эмиссионной томографии 18 F-2-дезоксиглюкозы и сканирования кости Tc-99m MDP для выявления метастазов в кости. Anticancer Res. 2000; 20: 2189–92. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ши П., Кардарелли Р., Брэндон Д. и др. Мета-анализ: сравнение фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии F-18 и сцинтиграфии костей при обнаружении метастазов в кости у пациентов с раком груди. Clin Nucl Med. 2008; 33: 97–101. [PubMed] [Google Scholar] 22. Татейши Ю., Гамез С., Давуд С. и др.Метастазы в кости у пациентов с метастатическим раком молочной железы: морфологический и метаболический мониторинг ответа на системную терапию с интегрированной ПЭТ / КТ. Радиология. 2008. 247: 189–96. [PubMed] [Google Scholar] 23. Джадвар Х., Десаи Б., Джи Л. и др. Проспективная оценка 18F-NaF и 18F-FDG ПЭТ / КТ для выявления скрытых метастазов при биохимическом рецидиве рака простаты. Clin Nucl Med. 2012; 37: 637–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Бушелуш К., Чойк П.Л., Капала Дж. Простатоспецифический мембранный антиген: мишень для визуализации и терапии радионуклидами.Discov Med. 2010; 9: 55–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Коста Л., Бадиа Х, Чоу Э, Липтон А., Уордли А. Влияние скелетных осложнений на качество жизни, мобильность и функциональную независимость пациентов. Поддержка лечения рака. 2008; 16: 879–89. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рекомендации Британской ассоциации хирургической онкологии «Ведение метастатической болезни костей в Соединенном Королевстве». Группа специалистов по груди Британской ассоциации хирургической онкологии. Eur J Surg Oncol.1999; 25: 3–23. [PubMed] [Google Scholar] 27. Маркус Р., Джамал С.А., Косман Ф. В: Физическая активность как стратегия сохранения и улучшения костной массы. В: Остеопороз: доказательное руководство по профилактике и лечению. Каммингс С.Р., Косман Ф., Джамал С.А., редакторы. Филадельфия, Пенсильвания: Американский колледж врачей; 2002. С. 109–26. [Google Scholar] 28. Ньевес Дж. Питание. В: Каммингс С.Р., Косман Ф., Джамал С.А., редакторы. Остеопороз: научно обоснованное руководство по профилактике и лечению. Филадельфия: Американский колледж врачей; 2002 г.С. 85–108. [Google Scholar] 29. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB и др. Профилактика переломов с помощью добавок витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. ДЖАМА. 2005; 293: 2257–64. [PubMed] [Google Scholar] 30. Совет здравоохранения Нидерландов. Оценка рекомендуемых диетических значений витамина D. Гаага, Нидерланды: Совет здравоохранения Нидерландов; 2012. [Google Scholar] 31. Рулофс А.Дж., Томпсон К., Эбетино Ф.Х. и др. Бисфосфонаты: молекулярные механизмы действия и воздействия на костные клетки, моноциты и макрофаги.Curr Pharm Des. 2010; 16: 2950–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Физази К., Кардуччи М., Смит М. и др. Деносумаб в сравнении с золедроновой кислотой для лечения метастазов в кости у мужчин с устойчивым к кастрации раком простаты: рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет. 2011; 377: 813–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Ван Познак С.Х., Темин С., Йи Г.К. и др. Резюме Американского общества клинической онкологии обновленного руководства по клинической практике о роли костно-модифицирующих агентов при метастатическом раке молочной железы.J Clin Oncol. 2011; 29: 1221–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Льюис Б., Чалхуб Э., Чалухи С., Сартор О. Радий-223 при метастатическом раке простаты в кости: текущие данные и перспективы на будущее. Онкология (Уиллистон-Парк) 2015; 29: 483–8. [PubMed] [Google Scholar] 35. Mckeage K, Plosker GL. Золедроновая кислота: фармакоэкономический обзор ее использования при лечении метастазов в кости. Фармакоэкономика. 2008. 26: 251–68. [PubMed] [Google Scholar] 36. Цзэн Л., Чоу Э, Бедард Дж. И др. Качество жизни после паллиативной лучевой терапии для пациентов с болезненными метастазами в кости: результаты международного исследования, подтверждающего EORTC QLQ-BM22.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 84: e337–42. [PubMed] [Google Scholar] 37. Nieder C. Повторите паллиативную лучевую терапию при болезненных метастазах в кости. Ланцет Онкол. 2014; 15: 126–8. [PubMed] [Google Scholar] 38. Żmijewska-Tomczak M, Milecki P, Olek-Hrab K, et al. Факторы, влияющие на качество жизни пациентов во время лучевой терапии рака головы и шеи. Arch Med Sci. 2014; 6: 1153–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Ватровски Р., Роде А. Валидация польской версии Госпитальной шкалы тревожности и депрессии в трех популяциях гинекологических пациентов.Arch Med Sci. 2014; 3: 517–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Андерсон С., Плевин Д.М., Маккиннон Р.А. Обучение наших студентов фармацевтической помощи больным раком. Am J Pharm Educ. 2012; 76: 119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Маршан Л. Интегративная и дополнительная терапия для пациентов с запущенным раком. Ann Palliat Med. 2014; 3: 160–71. [PubMed] [Google Scholar] 43. Клиглер Б., Хомель П., Харрисон Л. Б., Левенсон HD, Кенни Дж. Б., Меррелл В. Снижение затрат в онкологической стационаре за счет подхода интегративной медицины.Am J Manag Care. 2011; 17: 779–84. [PubMed] [Google Scholar] 44. Пеллетье К.Р., Герман П.М., Мец Р.Д., Нельсон К.Ф. Здоровье и медицина в применении к интегративной медицине. Исследуйте (Нью-Йорк), 2010; 6: 86–9. [PubMed] [Google Scholar] 45. Chudek J, Kowalczyk A., Kowalczyk AK, Kwiatkowska J, Raczak G, Kozłowski D. Оценка качества жизни (QOL) после острого коронарного синдрома с одновременным лечением клопидогрелом. Arch Med Sci. 2014; 10: 33–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Уход за онкологическими больными с метастазами в печени и костях — место фармацевтической помощи в сбалансированном плане, ориентированном на потребности и цели пациента
Arch Med Sci.2017 Октябрь; 13 (6): 1483–1492.
, ¹, ² и ³
Катаржина А. Ригель
¹ Кафедра семейной практики, Силезский медицинский университет, Забже, Польша
Мариола Дрозд
² Кафедра и кафедра прикладной фармации, Медицинский университет Люблина, Люблин, Польша
Lucyna Bułaś
³ Кафедра фармацевтики, Силезский медицинский университет, Катовице, Польша
¹ Кафедра семейной практики, Силезский медицинский университет, Забже, Польша
² Кафедра и кафедра прикладной фармации, Медицинский университет Люблина, Люблин, Польша
³ Кафедра фармацевтики, Силезский медицинский университет, Катовице, Польша
Автор, отвечающий за переписку. Автор, ответственный за переписку: Мариола Дрозд, доктор философии, заведующая кафедрой прикладной фармации Медицинский университет Люблина, ул. W. Chodźki 1, 20-093 Люблин, Польша. Телефон: +48 81 448 70 40. Электронная почта: lp.bulmu.gb@aloiram
Поступила в редакцию 26 мая 2015 г .; Принято 27 сентября 2015 г.
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0), позволяющая третьим лицам копировать и распространять материал в любых носитель или формат, а также для ремикса, преобразования и развития материала при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и указана лицензия.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Метастатический рак, особенно у растущего числа гериатрических пациентов, представляет собой большую проблему для этих пациентов, а также для терапевтических бригад и всей системы здравоохранения. В этой статье описываются некоторые общие медицинские проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с метастазами в печень и кости, а также представлен диагностический подход и терапевтическое лечение различных симптомов, относящихся к поздним стадиям злокачественного заболевания.В статье подчеркивается важность просвещения пациентов по различным аспектам метастатического рака и подчеркивается уникальное положение фармацевтов, практикующих фармацевтическую помощь, что особенно полезно для этой группы пациентов с запущенными злокачественными новообразованиями. Кроме того, в этом документе подчеркивается, что достижение надлежащего баланса между лечением злокачественного заболевания и поддержанием качества жизни пациентов, особенно пожилого населения, должно включать скоординированные усилия команды лечения онкологии, врачей первичного звена, фармацевтов, терапевтов и медсестер. а также пациенты, их семьи и опекуны.
Ключевые слова: пациентов с метастатическим раком, обучение пациентов, интегративная помощь, фармацевтическая помощь, качество жизни
Введение
При рассмотрении сложных тем, связанных с метастатическим раком, с пациентами и их семьями или лицами, осуществляющими уход, онкология и паллиативная помощь Специалисты, а также врачи первичной медико-санитарной помощи, которые обычно имеют устоявшиеся профессиональные отношения с этими пациентами, могут рассмотреть несколько важных шагов. Медицинские бригады, работающие вместе с фармацевтами, которые оказывают фармацевтическую помощь по мере того, как пациенты переходят на более поздние стадии злокачественных новообразований, могут эффективно реализовать эти шаги на практике.В качестве начального шага крайне важно оценить понимание пациентами своего заболевания, включая любые индивидуальные мнения о прогнозе. В зависимости от этого и пациенты, и их семьи должны быть проинформированы профессиональным, ясным и решительным образом о том, что им предстоит серьезный «марафон», связанный с течением их болезни. В то же время пациенты, независимо от их возраста, должны знать, что врачи, фармацевты и другие члены терапевтической группы будут сотрудничать с ними и не пожалеют усилий, чтобы помочь им выбрать наиболее подходящие варианты лечения, чтобы улучшить как продолжительность, так и качество их жизни [1].Определенно рекомендуется командный подход к лечению пациентов с метастатическим заболеванием, включая лечащего врача первичной медико-санитарной помощи, онколога, специалиста по паллиативной помощи, психолога, фармацевта, реабилитолога и квалифицированный медперсонал, поскольку эти специалисты играют важную роль. при обсуждении диагноза и возможного реалистичного плана лечения на поздних стадиях злокачественного новообразования. На этом этапе образование и поддержка пациентов, их семей и лиц, осуществляющих уход, также имеют решающее значение для оказания наилучшей медицинской помощи, сведения к минимуму страданий и сокращения ненужных медицинских расходов [1, 2].
Методология процесса обзора
Поиск, который мы выполнили, был основан на обзоре медицинской литературы в Интернете с использованием баз данных Medline-PubMed и Cochrane Library. Ключевые слова, использованные для поиска ссылок, использованных в тексте, включали следующие термины: метастатический рак, метастазы в печень, метастазы в кости, распространенный рак (диагностическое обследование, скелетные осложнения, фармакологическое лечение, немедикаментозное лечение, симптоматическое лечение, индивидуальная поддержка. , фармацевтическая помощь, приверженность лечению, обучение пациентов, качество жизни (QoL), интегративные и дополнительные методы лечения, ориентированный на пациента подход, расходы на здравоохранение).Стратегия поиска была основана на перечисленных выше условиях И использовании виньеток в опубликованных Medline исследованиях или обзорах. Изучив все публикации, полученные в результате проведенного поиска, мы подробно проанализировали публикации за период 2010–2015 гг. Основные временные рамки поиска были установлены на последние 5 лет в связи с быстрым развитием в последнее время разнообразных диагностических и терапевтических методов в области онкологии. Тем не менее, мы также включили некоторые более ранние публикации (1987–1999 гг.), Чтобы проиллюстрировать различия между прошлыми и нынешними современными диагностическими процедурами, выполняемыми у больных раком.После того, как мы определили наиболее подходящие аннотации, мы просмотрели их, чтобы убедиться в их содержании. Были отобраны тезисы, наиболее ориентированные на цели нашего обзора, а полные публикации были просмотрены, а затем включены в качестве ссылок.
Ключевые вопросы обучения пациентов и их семей и поддержки на поздних стадиях метастатического рака
В зависимости от психофизического состояния отдельного пациента, эмоциональной стабильности, понимания и общего уровня знаний, «базовое обучение» по всем аспектам метастатического рака может включать :
— биология конкретного злокачественного заболевания,
— диагностический тест (преимущества и ограничения),
— варианты лечения (преимущества, риски и альтернативы),
— лечение симптомов, с упором на обезболивание,
— лечение побочных эффектов лечения,
— эмоциональная поддержка пациентов и их семей или лиц, осуществляющих уход.
Эта обучающая последовательность играет жизненно важную роль во всем терапевтическом процессе, и поэтому ее следует проводить просто и прагматично, чтобы пациенты могли ее легко понять [1, 2].
Наряду с комплексной оценкой степени метастатического заболевания необходимо решить некоторые сложные вопросы, например:
— как установить цели при метастатическом заболевании (неизлечимая болезнь на поздних стадиях)?
— насколько обширным должно быть диагностическое обследование?
— какие варианты лечения следует изучить, выбрать или отклонить?
— как поднять тему паллиативной помощи или хосписа?
— как поднять вопрос об уходе в конце жизни?
Тихая стадия прогрессирования рака
Очень жаль, что для многих больных раком рецидивирующее метастатическое заболевание с длительным латентным периодом (годы или даже десятилетия) может развиваться без каких-либо клинических симптомов.Это явление связано с периодом покоя рака, который представляет собой раннюю скрытую стадию прогрессирования рака. Хотя его сложность полностью не объяснена, существуют некоторые клинические данные, указывающие на различные механизмы покоя рака, такие как ангиогенный покой, клеточный покой (остановка G0 – G1) и иммунный надзор [3]. Кроме того, для терапевтической бригады очень сложно определить механизмы покоя рака у отдельных пациентов и, соответственно, определить биомаркеры и потенциальные терапевтические цели.В последнее время появились клеточные или сывороточные биомаркеры, которые могут помочь в обнаружении скрытых стадий злокачественного новообразования. Более того, профили транскрипции из спящих диссеминированных опухолевых клеток могут определять, содержат ли первичные неопластические поражения так называемую «сигнатуру» покоя рака, которая может представлять важный прогностический фактор [4]. Будем надеяться, что лучшее понимание механизмов, ведущих к бездействию опухоли, может в ближайшем будущем раскрыть инновационные методы лечения, направленные на предотвращение метастазов.
В настоящее время, по мнению многих пациентов, метастазы в печень и скелет представляют собой особенно зловещие прогностические признаки, и поэтому важно выяснить детали современной диагностики этих осложнений, прежде чем делать окончательные выводы. решения, относящиеся к управлению метастатическим заболеванием. Это следует делать спокойно и компетентно, поскольку больные раком заслуживают достоверной и объективной информации о любом этапе диагностики, вмешательстве или схеме лечения, которые могут быть рассмотрены.На этом этапе крайне важно, чтобы члены медицинской бригады внимательно выслушивали опасения пациентов и работали с ними в партнерстве для разработки наиболее оптимального плана, учитывающего индивидуальные потребности каждого пациента. Сложная медицинская терминология должна быть представлена пациентам в простой форме, чтобы обеспечить их понимание. Этот открытый диалог должен помочь как пациентам, так и поставщикам сосредоточиться на построении плана ухода, наиболее подходящего для данного пациента. Кроме того, при таком подходе можно будет избежать некоторых ненужных, дорогостоящих или токсичных методов лечения, которые не нужны некоторым пациентам.Наконец, предоставление онкологическим больным пожизненной поддержки, предоставление им простых упражнений и методов самопомощи, а также вселение надежды должно быть включено во все традиционные системы оказания онкологической помощи в качестве человеческих приоритетов.
Метастазы в печени
Печень является подходящей территорией для метастазов из-за двойного кровоснабжения, а также из-за наличия многих факторов роста гуморальных клеток. Фенестрации в синусоидальном эндотелии печени позволяют эмболам злокачественной опухоли из кровотока создавать метастатические поражения [5].
Большинство метастазов в печень множественные, и у большинства онкологических больных они поражают обе доли печени. Эти растущие метастатические опухоли обычно различаются по размеру и сдавливают прилегающую паренхиму печени, вызывая атрофию или образование соединительной ткани. Большие метастазы могут даже перерасти собственное кровоснабжение, вызывая центральный некроз поражения. Примерно у половины пациентов с метастазами в печень могут проявляться клинические признаки асцита или гепатомегалии, в то время как их функциональные пробы печени могут в течение долгого времени оставаться без особенностей [6].
Различные факторы, которые могут повлиять на характер метастазов в печень, включают:
— возраст и пол пациента,
— первичный очаг рака,
— гистологический тип злокачественного новообразования,
— длительность опухолевого заболевания [6].
Большинство опухолей, метастазирующих в печень, например, рак груди и легких, могут одновременно распространяться в другие места. Только при некоторых типах опухолей, включая карциному толстой кишки, карциноид и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), метастазы обычно ограничиваются печенью [7].
Некоторые очаговые поражения можно удалить хирургическим путем или лечить с помощью методов абляции. Визуализирующие исследования играют жизненно важную роль в диагностике метастазов в печень и оценке реакции на лечение. Идентификация аномалий печени как метастатических поражений во многих случаях может существенно повлиять на план лечения и прогноз пациента. Метастазы в печени часто появляются на снимках как неспецифические аномалии [6].
При оценке метастазов в печень полезны следующие диагностические методы визуализации [8]:
— Ультрасонография (УЗИ) широко используется при исследовании подозреваемых метастазов в печень.
— Компьютерная томография (КТ) — это метод визуализации для оценки метастазов в печени. Это также позволяет лучше оценить опухолевое поражение внепеченочных тканей, включая кости, лимфатические узлы, кишечник и брыжейку.
— Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет эффективно локализовать опухолевую инвазию печени и сосудов, но стоит дорого.
— Интраоперационная ультрасонография (ИОУЗИ) печени имеет самую высокую чувствительность для выявления очаговых поражений печени с точностью 96% (по сравнению с точностью трансабдоминального УЗИ, которая составляет около 84%).
— Цветное изображение имеет преимущество, заключающееся в предоставлении дополнительных деталей в локализации аномалий, различении кровеносных сосудов и желчных протоков, наличии сосудистой инвазии, окклюзии или коллатерального кровообращения, а также васкуляризации метастазов в печени .
— Селективная печеночная ангиография может выявить гиперваскулярные метастазы в печени, показывая капиллярный румянец в пораженных областях, подчеркивая потенциальную реакцию опухолей на эмболизацию.Ангиография важна, когда планируется вмешательство на сосудах печени. Однако эта процедура проводится в высокоспециализированных центрах.
Согласно метаанализу, сравнивая УЗИ, КТ, МРТ и изображения фтордезоксиглюкозы (ФДГ) при обнаружении метастазов в печени при колоректальном, желудочном и пищеводном раке, был сделан вывод, что позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с ФДГ является наиболее чувствительным методом неинвазивной визуализации для диагностики метастазов в печени [8]. Однако этот тест очень дорогой и в настоящее время недоступен для большинства пациентов.
Хотя визуализация играет жизненно важную роль в диагностике метастазов в печени, для точной гистологической диагностики требуются образцы биопсии. Диагностическое различие между доброкачественными (например, гранулематозными) и злокачественными поражениями печени затруднено, в основном из-за различных аномалий или псевдоповреждений, которые имитируют метастазы или сосуществуют с ними. В дифференциальный диагноз должны быть включены следующие отклонения:
— очаговая жировая инфильтрация,
— рубцы после операции на печени,
— муковисцидоз,
— очаговая узловая гиперплазия (ФНГ),
— атипичные гемангиомы,
— эхинококкоз печени (с эхинококковыми кистами, которые могут быть однокамерными, мультилокулярными, твердыми или кальцифицированными) [9].
Обычно метастазы вызывают гепатомегалию, но это клинически очевидно, когда болезнь находится на очень поздней стадии. Иногда поверхность печени выглядит узловатой или изменяется ее форма. Поскольку появление метастазов в печени неспецифично при визуализирующих исследованиях, биопсия необходима для точного диагноза ткани. Не следует проводить чрескожную биопсию, если возможна радикальная резекция печени [10]. К сожалению, наличие множественных опухолей печени разного размера нередко является результатом метастатического процесса.В этой ситуации общее состояние пациента и общая клиническая картина будут определять окончательные решения относительно выполнимости любых дальнейших диагностических или терапевтических шагов.
Метастазы в кости
Метастазы различных типов первичных карцином в кости являются распространенными злокачественными опухолями скелета. Радиологические методы визуализации играют важную роль в диагностике, плане лечения, прогнозе и мониторинге костных поражений. Кость может быть вовлечена в метастазы:
— прямое распространение,
— ретроградный венозный кровоток, при котором распространение от рака брюшной полости распространяется через позвонки,
— посев опухолевых эмболов через кровь кровообращение, которое происходит в красном костном мозге.
Кроме того, повышенное внутрибрюшное давление вызывает отведение крови из системы системной полой вены в позвоночное венозное сплетение, и это отведение позволяет каудальный и краниальный поток крови и определяет распространение метастатических поражений. У пациентов с ранее подтвержденными неопластическими опухолями рентгенологическая визуализация позволяет проверить скелет на наличие метастазов и определить их степень [11, 12].
Первичные очаги заболевания в метастазах в кости
Среди женщин грудь и легкие являются наиболее частыми первичными очагами рака, и около 80% раковых заболеваний, распространяющихся на кости, возникают именно в этих местах, а среди мужчин — рака предстательной железы и легких. составляют 80% карцином, метастазирующих в кости [13].У пациентов обоего пола оставшиеся 20% первичных очагов заболевания включают почки, щитовидную железу, желудочно-кишечный тракт или участки неизвестного происхождения [13].
Метастазы в кости могут быть множественными на момент постановки диагноза, и поражения часто локализуются в осевом скелете, включая позвонки, таз, проксимальные части бедренной кости, ребра, проксимальную часть плечевой кости и череп. Некоторые карциномы имеют тенденцию распространяться на определенные участки скелета. Например, около 50% метастазов в кисти возникают из-за карциномы легких, а первичные опухоли, возникающие из таза, обычно распространяются на пояснично-крестцовый отдел позвоночника.По мере увеличения метастатических поражений в костномозговой полости окружающая кость ремоделируется с помощью остеокластических или остеобластических механизмов. Уровень резорбции кости по сравнению с отложением варьирует и зависит от типа и местоположения опухоли. Взаимодействие в ремоделировании, вызванном остеокластами и остеобластами, определяет, какой паттерн костного поражения: склеротический, литический, смешанный — будет преобладать в рентгенологических исследованиях [14].
Пациенты с метастазами в кости часто страдают от сильной боли и могут иметь патологические переломы или осложнения, такие как неврологические нарушения, из-за эпидуральной компрессии позвоночника [14].
Диагностическое обследование метастатической болезни костей включает лабораторные тесты, такие как:
— щелочная фосфатаза сыворотки (косвенный маркер разрушения костей),
— электрофорез белков сыворотки,
— анализ мочи, электрофорез белков мочи,
— N-телопептид коллагена II типа (маркер резорбции кости, используется редко).
Диагностические радиологические тесты для оценки метастазов в кости имеют определенные преимущества и ограничения, которые следует учитывать заранее, а затем объяснять пациентам.
Для оценки метастатического поражения костей рекомендуются следующие рентгенологические исследования [15–17]:
— Рентгенография для первоначальной оценки степени опухоли и эрозии кости,
— КТ-сканирование, более чувствительный метод визуализации, оценивающий степень разрушения кости,
— МРТ-сканирование, наиболее чувствительное исследование для оценки анатомической (интрамедуллярной и внекостной) степени поражения,
— Радионуклидное сканирование костей (сцинтискан ), очень чувствительное исследование для выявления скрытых неопластических поражений,
— Костный сцинтискан с технецием-99m — это скрининговый тест на все тело для оценки костных метастазов, включая их биологическую активность [17].
Показания для сцинтисканирования костей включают:
— стадирование рака у бессимптомных пациентов,
— оценка стойкой боли при отрицательных рентгенологических исследованиях,
— исследование степени метастазов в кости ,
— различение травматических и патологических переломов,
— определение терапевтического ответа на метастазы.
КТ и МРТ помогают в оценке подозрительных поражений, обнаруживаемых на сцинтискане кости [13, 15, 17].КТ-сканирование также полезно при проведении игольной биопсии, особенно при поражении позвоночника. Магнитно-резонансная томография помогает определить ранние поражения и степень локального заболевания, что имеет решающее значение при планировании хирургической процедуры или лучевой терапии. МРТ стоит дорого. Обычные рентгенограммы довольно нечувствительны при обнаружении ранних или небольших метастатических поражений, но они могут охарактеризовать более крупные поражения, такие как остеолитические, склеротические или смешанные. Эти поражения обычно появляются в костномозговой полости, а затем распространяются и разрушают костно-мозговую кость и кору.
Диагностическое исследование метастазов в кости — роль ПЭТ / КТ, выбранных радиоактивных индикаторов и молекулярных мишеней
В современных исследованиях костных метастазов используются ПЭТ / КТ-сканирование, радиоактивные индикаторы и молекулярные мишени для диагностики и лечения. Позитронно-эмиссионный томографический (ПЭТ) сканер может быть объединен со сканером компьютерной томографии в единый аппарат, который одновременно предоставляет метаболическую информацию с ПЭТ-сканера и анатомическую информацию со сканера компьютерной томографии. Сканирование ПЭТ-КТ характеризуется более высокой диагностической точностью, более совершенными методами биопсии, а также улучшенным планированием лечения и оценкой ответа [18, 19].Кости, легкие, печень и мозг являются частыми местами отдаленных метастазов у многих пациентов с раком груди или простаты. В прошлом при подозрении на признаки или симптомы отдаленных метастазов в рамках диагностического обследования часто выполнялись рентгенография грудной клетки, УЗИ печени и сцинтиграфия костей (сканирование костей). В настоящее время основными диагностическими инструментами для выявления подозрения на метастатическое поражение скелета и оценки реакции на лечение являются ПЭТ с 18 F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) и сканирование ПЭТ / КТ с F-18 FDG [20].В принципе, остеолитические поражения от первичных злокачественных новообразований, вызванных потреблением глюкозы, легче обнаружить с помощью ПЭТ / КТ-сканирования с ФДГ, в отличие от остеобластических поражений, которые легче обнаружить при сканировании костей. В целом, сканирование ПЭТ / КТ оказалось более специфичным для метастатического заболевания, чем сканирование костей [21, 22].
Фторид натрия, меченный фтором-18 (18F-NaF), представляет собой индикатор, который быстро выводится из плазмы. Благодаря высокой чувствительности и специфичности ПЭТ / КТ-сканирования 18F-NaF теперь возможно обнаружение скрытых метастазов в кости.Это демонстрирует преимущество перед стандартной сцинтиграфией костей (часто отсутствуют многие из этих поражений) и расширяет наш арсенал для ведения онкологических пациентов [23]. Простатоспецифический мембранный антиген (PSMA) представляет собой трансмембранный гликопротеин клеточной поверхности, который сверхэкспрессируется на опухолевых клетках простаты. По этой причине он обеспечивает рациональную цель для диагностики, терапии и мониторинга изменений экспрессии PSMA с терапией, не основанной на PSMA (например: лечение андрогенами может подавить экспрессию PSMA) [24].
При диагностике метастазов в кости при дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие состояния:
— остеомаляция или остеопороз,
— хронический остеомиелит,
— вторичный остеоартрит, включая дегенеративные поражения ,
— стрессовые переломы,
— болезнь Педжета,
— туберозный склероз,
— эозинофильная гранулема скелета,
— лимфома костей.
Продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением костей обычно ограничена. Боль обычно неспецифическая, присутствует во время активности, в покое и ночью. У многих пациентов с запущенным раком развиваются метастазы в кости, которые связаны с событиями, связанными со скелетом (SRE), которые включают патологические переломы костей, компрессию спинного мозга, нарушения мочевого пузыря и кишечника, нарушение подвижности и ряд других осложнений, которые могут привести к потере независимости. депрессия, тревога и трудноизлечимая хроническая боль [25].
В зависимости от клинического состояния пациента в некоторых случаях может потребоваться биопсия. Образцы можно получить из наиболее доступных костей, в механически безопасных областях (таких как метафиз против диафиза, вертлужная впадина против подвертельной бедренной кости) [26].
У отдельных пациентов с метастатическим поражением позвоночника в диагностических целях может быть проведена чрескожная игольчатая биопсия или открытая биопсия.
Цели возможного хирургического вмешательства для хирургии позвоночника у некоторых пациентов с метастатическим поражением костей включают:
— уменьшение боли,
— защиту функции спинного мозга (посредством декомпрессии нервных элементов и механической стабилизации позвоночника). позвоночник) [26].
Передняя или заднебоковая декомпрессия в сочетании с переднезадней реконструкцией может использоваться в хирургии шейного отдела позвоночника или хирургии грудного и поясничного отделов позвоночника. Кроме того, вертебропластика может рассматриваться как малоинвазивный вариант лечения пациентов с компрессионными переломами тела позвонка 1 или 2 уровня [26]. Кроме того, когда костный участок представляет собой рентгенологическое и клиническое свидетельство патологического перелома, может быть показана хирургическая стабилизация (например, профилактическая фиксация надвигающегося перелома), поскольку это увеличивает способность пациента к восстановлению функции [26].
Немедикаментозное и фармакологическое управление здоровьем скелета — профилактика и лечение костных осложнений, вызванных распространенным раком
Поскольку кость является предпочтительным местом метастазирования многих солидных опухолей, множественные осложнения метастазов в кости часто приводят к серьезным заболеваниям скелета, включая боль в костях, патологические переломы, сдавление спинного мозга и злокачественная гиперкальциемия. Кроме того, некоторые виды лечения рака связаны с потерей костной массы (например,g., гормонально-модифицирующая терапия при раке груди и простаты). Следовательно, стратегии по снижению заболеваемости, связанной со скелетом, должны включать надлежащее сочетание изменений образа жизни, добавление кальция и витамина D ₃ и фармакотерапию, особенно у пациентов с высоким риском SRE или остеопоротических переломов (например, пациенты с раком простаты, получающие андрогенную депривацию). терапия, АДТ).
Чтобы свести к минимуму потерю костной массы у пациентов с запущенным раком, рекомендованы конкретные изменения как в уровне физической активности, так и в диете.Они включают в себя сочетание аэробных упражнений с отягощением (например, подъем по лестнице или ходьба) и укрепления мышц (например, поднятие тяжестей), адаптированных к состоянию каждого пациента, что может привести к желаемому увеличению силы костей и мышц и и, как следствие, снижение риска падений при систематической практике с умеренной интенсивностью под наблюдением [27].
Одновременно с этим необходимы диетические вмешательства (основанные на комплексной диетической оценке каждого отдельного пациента) для улучшения и поддержания костной и мышечной массы.Они включают, в среднем, диетическое потребление 1200 мг / день кальция и 800 МЕ / день витамина D ₃ в дополнение к пребыванию на солнце в течение 15–30 минут в день [28, 29]. Многочисленные исследования показали, что добавление витамина D ₃ снижает смертность от рака и общую смертность. С другой стороны, сообщалось, что комбинированные добавки витамина D ₃ и кальция увеличивают нефролитиаз у некоторых онкологических больных. Для решения этих спорных вопросов необходимы дополнительные клинические испытания добавок витамина D, оценивающие точные дозы витамина D ₃, а также преимущества и риски в различных группах больных раком.В соответствии с недавними рекомендациями Института медицины (IOM), для определения дефицита витамина D ₃ должны использоваться различные значения измерений, включая дефицит (что означает недостаточная защита от переломов), достаточные и оптимальные концентрации 25 (OH) в сыворотке крови. D (маркер витамина D ₃) для разных возрастных групп. Например, для взрослых младше 64 лет суточная доза витамина D составляет 400–800 МЕ ₃ (оптимальная концентрация 25 (OH) D находится в диапазоне 50–75 нмоль / л), а для взрослых старше 65 лет Для пожилых людей рекомендуется ежедневный прием 800 МЕ (оптимальная концентрация 25 (OH) D в диапазоне 75–100 нмоль / л) [30].
Среди фармацевтических агентов бисфосфонаты обладают значительными преимуществами для пациентов с метастазами в кости, уменьшая скелетные осложнения и уменьшая боль в костях. Бисфосфонаты — это лекарственные средства, нацеленные на кости, которые уменьшают резорбцию костей и увеличивают минерализацию, подавляя активность остеокластов и вызывая их апоптоз. Два класса бисфосфонатов:
— не содержащие азота — такие как этидронат, клодронат и тилудронат, и
— азотсодержащие (более сильные ингибиторы остеокластов) — такие как памидронат, алендронат, ибандронат, ризедронат, ризедронат. и золедроновая кислота [31].
Кроме того, сообщалось, что деносумаб, моноклональное антитело против RANKL, снижает риск SRE у пациентов с метастазами в кости, вызванными раком простаты, раком груди, немелкоклеточным раком легких и некоторыми другими солидными опухолями. [32]. Согласно последним рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO), недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать одно лекарство, модифицирующее кости (например, золедроновую кислоту, памидронат или деносумаб), по сравнению с другим при лечении метастатической болезни костей [33].
Недавно представленный Альфарадин (хлорид радия-223), который является радиофармацевтическим препаратом, излучающим α-частицы, продемонстрировал целевое поглощение в областях остеобластических поражений. Исследование фазы III (ALSYMPCA) продемонстрировало улучшение общей выживаемости пациентов с устойчивым к кастрации раком простаты и мультифокальными симптоматическими метастазами в кости. Побочные эффекты ограничивались желудочно-кишечными и гематологическими эффектами. Эти многообещающие результаты позволяют предположить, что в будущем альфарадин может быть использован для лечения различных метастатических видов рака [34].
Учитывая сопутствующие факторы риска тромбоза у пациентов с метастатическим раком, профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является обязательной, а также адекватный контроль боли с помощью правильно подобранных анальгетиков [35].
Лучевая терапия
Пациентов с метастатическим поражением костей можно лечить лучевой терапией. Следует подчеркнуть, что эффективность лучевой терапии зависит от радиочувствительности опухоли [36].Как правило, при наличии метастазов в скелете выживаемость пациентов обычно сокращается (в среднем примерно на 30 месяцев). Несмотря на это, некоторые пациенты, даже пожилые, могут выжить и оставаться относительно активными в течение различных периодов времени [37, 38]. В целом, пациенты с метастатическим поражением костей должны лечиться командой, включающей специалистов по радиационной и медицинской онкологии, а также экспертов по паллиативной помощи.
Индивидуальный подход к онкологическим больным — лечение общих симптомов, уход и поддержка
Как врачи первичного звена, онкологи или специалисты по паллиативной помощи и фармацевты могут подходить к этим вопросам индивидуально с пациентами и координировать их лечение во время обычно коротких последующих посещений остается открытым и трудным.Однако эти неизбежные проблемы следует рассматривать в контексте конкретного пациента, семьи и поставщика медицинских услуг.
Важно осторожно сообщить пациентам некоторую информацию о своем диагнозе, а затем, когда они будут «готовы» противостоять ситуации, рассказать им правду о своем серьезном заболевании. С другой стороны, очень важно сохранять надежду и давать пациентам понять, что вся команда будет продолжать заботиться о них до последнего момента их жизни. В частности, пациенты должны быть уверены, что их боль и многие другие неприятные симптомы будут контролироваться в максимально возможной степени, а их качество жизни и достоинство сохранятся [1, 2].
Следует осознавать важность сохранения надежды по мере прогрессирования заболевания (например, результаты последующей диагностики неблагоприятны, несмотря на терапию, или лечение токсично и безуспешно). Например, пациенты и их семьи должны концентрироваться не на стереотипном вопросе «сколько у меня времени?», А скорее на качестве своего времени «здесь и сейчас» и на деятельности, которую они еще могут выполнять. (которые для них важны или утешительны).
Кроме того, при оценке и лечении симптомов прогрессирующего заболевания и бремени болезни важно задавать конкретные вопросы, например:
— Есть ли у пациента боли в костях или мышцах?
— У пациента плохой аппетит или запор?
— Есть ли у пациента одышка или постоянный кашель?
— Есть ли у пациента проблемы со сном?
Спросить об этих симптомах особенно важно, так как некоторые пациенты могут подумать, что эти жалобы являются лишь частью их неизлечимой болезни, и их невозможно контролировать.
Во время лечения метастатического заболевания важно понимать, что вызывает конкретные симптомы и какие нефармакологические и фармакологические методы следует рассмотреть, а затем опробовать под медицинским наблюдением. Если необходимо использовать сильнодействующие лекарства, например наркотические опиоиды для лечения трудноизлечимой боли, пациенты должны быть кратко ознакомлены с несколькими проблемами, включая безопасность (например, вождение) и побочные эффекты (например, запор, тошнота, зуд или седативный эффект).
Пожилые пациенты, прошедшие, например, лучевую терапию, могут жаловаться на различные психические симптомы, такие как забывчивость, несоответствующий аффект и изменения в привычках их кишечника и мочевого пузыря.Помимо терапии, этим пациентам необходимо давать советы о том, как справиться с этими симптомами [1, 2].
Более того, важно помочь пациентам выработать стратегии памяти и познания, чтобы они могли сохранять относительно хороший уровень функционирования. Простые методы для лучшего запоминания включают в себя создание заметок, хранение напоминаний в календаре и создание структурированных «рабочих режимов» для многих повседневных дел (например, приготовления еды, покупок). Конечно, помощь и присмотр со стороны членов семьи имеют первостепенное значение.
С точки зрения поддержки семьи, когда пациент не может есть, а семья недовольна плохим аппетитом и связанной с этим потерей веса, очень важно убедиться, что семья понимает, что принуждение пациента к еде может быть бесполезным. , и, возможно, даже может оказаться контрпродуктивным. На этом этапе может быть полезно организовать консультацию по питанию, чтобы сосредоточиться на вкусной, высококалорийной, максимально натуральной (минимально обработанной) пище, которую пациент собирается потреблять в небольших количествах по регулярному графику.Кроме того, когда пациенты принимают высокие дозы наркотических обезболивающих, запор становится большой проблемой, и необходимо внедрить и поддерживать соответствующую «программу кишечника».
Оценка и лечение боли является частью QoL. Боль называется «шестым жизненным признаком», и пациенты обычно открыто говорят о степени боли, которую они испытывают. Оценить боль можно, попросив пациента оценить уровень своей боли по шкале от 1 до 10 или по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Боль также может быть важным признаком неотложной онкологической ситуации.В такой ситуации необходимо разработать оценку и план действий в контексте всей клинической картины. Кроме того, может быть очень полезна точная оценка настроения пациента с использованием некоторых объективных и удобных для пациента психометрических инструментов. Например, один из таких инструментов — польская версия Госпитальной шкалы тревожности и депрессии (HADS) — недавно обнаружил удовлетворительные психометрические свойства. Однако польская версия HADS была исследована только в избранной популяции неонкологических пациентов.Возможно, в будущем, после обширной валидации HADS в различных клинических группах в Польше, этот широко используемый во всем мире инструмент может в конечном итоге применяться в качестве индикатора степени эмоционального дистресса, часто испытываемого онкологическими больными [39].
Влияние фармацевтической помощи на приверженность к лечению больных раком
Роль фармацевта в предоставлении фармацевтической помощи онкологическим пациентам в последние несколько лет постоянно развивалась как в больницах, так и в амбулаторных условиях.В настоящее время фармацевты, особенно специализирующиеся на онкологии, участвуют в разработке, мониторинге и корректировке протоколов химиотерапии. Они активно участвуют в ежедневных обходах больниц для пациентов, получающих химиотерапию. В их обязанности также входит составление планов поддерживающей терапии при токсичности, вызванной химиотерапией, инфекциях, а также при множественных сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, дислипидемия и другие распространенные хронические заболевания.
Кроме того, в сотрудничестве с врачами фармацевты следят за безопасностью пациентов и сообщают о побочных эффектах, относящихся к каждому этапу лечения [20]. Кроме того, фармацевты, прошедшие дополнительную подготовку по психологии, помогают онкологическим больным понять и справиться с долгосрочными психофизическими побочными эффектами их противораковых препаратов. Более того, фармацевты играют решающую роль в помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в достижении большей приверженности к лечению с помощью вмешательств, включая личные консультации, письменные материалы и последующие телефонные звонки, что значительно улучшило приверженность пациентов к терапии [40, 41].
Наконец, фармацевты служат бесценными экспертами, сотрудничая с врачами, медсестрами и пациентами, чтобы выявлять и контролировать любые потенциально вредные взаимодействия лекарств и лекарств и диеты. Следует подчеркнуть, что их участие в долгосрочном онкологическом лечении как в стационаре (например, больницы, стационарные хосписы и учреждения квалифицированного сестринского ухода), так и в амбулаторных условиях (например, медицинское обслуживание на дому и услуги хосписа на дому) продемонстрировало эффективность добавленная стоимость фармацевтической помощи к междисциплинарной модели комплексной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, включая запущенные стадии с метастазами.
Постановка целей пациентов с упором на качество их жизни
В целом хорошо известно, что качество жизни (КЖ) зависит от многих факторов, включая возраст, пол, уровень образования, место жительства, текущее состояние здоровья. статус болезни и сопутствующие заболевания. При рассмотрении качества жизни следует подчеркнуть, что все люди разные, и следует уважать индивидуальные предпочтения пациента. У каждого пациента свое определение качества жизни, которое может отличаться от точки зрения членов семьи.Поэтому очень важно сначала обсудить этот вопрос с пациентом. Кроме того, обеспечение качества жизни членов семьи пациента необходимо для составления сбалансированного плана лечения. Когда бремя болезней увеличивается, необходимо изменить фокус помощи. Пациенты должны быть уверены, что их качество жизни является приоритетом и что их лечение будет скорректировано, поскольку будут задействованы службы паллиативной помощи. Устанавливая цели пациентов с точки зрения качества жизни, необходимо индивидуализировать тип оказываемой помощи.Таким образом, необходимо внимательно прислушиваться к пожеланиям пациентов и уважать их выбор, относящийся к приближающимся стадиям болезни и концу жизни. Более того, рассмотрение других компонентов, таких как динамика семьи, социальные, духовные и культурные факторы, может помочь в достижении лучших результатов для пациентов, особенно с учетом того, что многие пациенты с метастатическим заболеванием теперь живут дольше с появлением многих новых методов лечения.
Интегративный подход для пациентов с запущенным раком и его благотворное влияние на расходы на здравоохранение
Интегративный, ориентированный на пациента подход иллюстрирует возможность использования доказательной дополнительной и альтернативной медицины (CAM) наряду со стандартным лечением, чтобы действительно улучшить качество жизни и удовлетворить многие неудовлетворенные сложные потребности онкологических больных.Было показано, что методы CAM (такие как пищевые добавки, витамины, растительные препараты, массажная терапия, дыхательные упражнения, медитация и многие другие техники), которые должным образом сочетаются с традиционными методами лечения, уменьшают потребность пациентов в лекарствах для облегчения бремени симптомов. Более того, CAM-стратегии могут уменьшить рецидивы и смертность при некоторых видах рака и улучшить приверженность к традиционным методам лечения, наряду с чувством надежды, расширением прав и возможностей и эмоциональным благополучием, которые имеют неоценимое значение для пациентов со злокачественными новообразованиями [42].Согласно недавнему исследованию (проведенному в Медицинском центре Бет Исраэль в Нью-Йорке), комплексный, ориентированный на пациента командный подход к лечению рака, который включал целостный уход, умеренную физическую активность (например, программу йога-терапии) и лечебную среду в В условиях стационара удалось сэкономить значительную сумму денег, в основном за счет сокращения использования дополнительных лекарств для лечения беспокойства, бессонницы, тошноты и боли. По консервативным оценкам, общая экономия средств за счет сокращения использования лекарств составила около 977 184 долларов США в год (рассчитано как средняя экономия 156 долларов США на пациента в день в стационаре на 24-койком отделении, работающем только в будние дни, 261 день в году. ).Учитывая, что только около 50% пациентов в этом больничном отделении будут пользоваться интегрированными услугами, общая экономия затрат на здравоохранение составит около 488 592 долларов США в год [43, 44].
Важно понимать, что текущие преимущества для онкологических больных являются устойчивыми, а также соответствующая экономия затрат обычно сохраняется в течение всего срока программ комплексной помощи. Конечно, методы лечения онкологических больных с помощью КАМ должны основываться на исследованиях, клинической оценке терапевтических бригад, процедурах безопасности и тесном сотрудничестве между пациентами, их семьями и медицинским персоналом.Национальный институт рака США (NCI) привержен научным исследованиям CAM и комплексному подходу к лечению, чтобы объединить различные ресурсы здравоохранения, необходимые для улучшения лечения больных раком. Несомненно, в будущем следует проводить более ориентированные на рентабельность исследования, сфокусированные на различных вмешательствах интегративной медицины или их оптимальных комбинациях, скоординированных со стандартным лечением, как в стационарных, так и в амбулаторных онкологических условиях.
Выводы
Термин «метастатический рак» обычно рассматривался как индикатор того, что траектория болезни подходит к концу.Однако теперь мы знаем, что это уже не совсем так, поскольку наши пациенты очень разнообразны. Кроме того, наши варианты лечения значительно улучшились, так что пациенты живут намного дольше, даже с метастазами в печень или кости, а их симптомы можно успешно контролировать, чтобы обеспечить относительно хороший комфорт до конца жизни.
Для этого врачи первичной медико-санитарной помощи, онкологи и специалисты по паллиативной помощи, участвующие в непрерывном ведении пациентов, в сотрудничестве с фармацевтами, психологами, медсестрами и физиотерапевтами, должны быть настроены на своевременное определение важных вопросов. для принятия клинических решений.Этот слаженный командный подход поможет пациентам на каждом этапе и будет вовлекать членов семьи и лиц, осуществляющих уход, в регулярное активное участие в уходе за своими больными родственниками. Предоставление образования пациентам с метастатическим заболеванием и их семьям имеет первостепенное значение для фармацевтической помощи и, как следствие, может облегчить страдания и поддержать терапевтические усилия в области онкологии или паллиативной помощи.
К сожалению, в действительности многие пожилые пациенты даже не рассматриваются для выбора некоторых доступных терапевтических средств, поскольку их врачи считают, что они «слишком стары» или имеют несколько сопутствующих заболеваний.Этот стереотип неприемлем и должен быть изменен. Более того, это несовместимо с некоторыми недавно опубликованными результатами исследований, относящихся к пожилым пациентам (старше 80 лет), которые были квалифицированы для прохождения современных процедур реваскуляризации сердца, получили от них пользу и имели лучшее качество жизни по сравнению с их коллегами, которые прошли процедуру реваскуляризации. неинвазивные методы лечения [45]. Этот ценный урок кардиологии должен пролить свет на процесс принятия решений во многих сложных случаях, а также может способствовать индивидуализации лечения в зависимости от конкретного клинического контекста злокачественного новообразования.
Помимо неизлечимого и прогрессирующего неопластического заболевания, многие пожилые пациенты сталкиваются с некоторыми искусственными препятствиями на пути к медицинской помощи, которые включают не только финансовые затраты на лечение, но и необоснованные убеждения или предубеждения, а также часто преувеличенные опасения по поводу состояния пациента. Следует подчеркнуть, что, хотя в этой области все еще необходимы дополнительные исследования, пожилым пациентам с болезненными метастазами в кости, в дополнение к необходимому уходу за комфортом, следует предложить (по крайней мере, для рассмотрения) некоторые разумные варианты паллиативной лучевой терапии и безопасной фармакотерапии, аналогичным образом. своим младшим коллегам.Таким образом, хорошее сотрудничество практикующих врачей, которые участвуют на каждом этапе лечения онкологических больных по всему спектру злокачественных новообразований, имеет решающее значение для улучшения результатов, качества жизни и достоинства этих пациентов. Такой подход также может снизить ненужные медицинские расходы и облегчить бремя онкологии и паллиативной помощи для нашего общества и всей системы здравоохранения.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
4.Роепман П., Весселс Л.Ф., Кеттеларий Н. и др. Профиль экспрессии для диагностики метастазов в лимфатические узлы из первичных плоскоклеточных карцином головы и шеи. Nature Genet. 2005; 37: 182–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Адам А. Интервенционная радиология в лечении метастазов в печени. Cancer Treat Rev. 2002; 28: 93–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Lise M, Da Pian PP, Nitti D. Колоректальные метастазы в печень: настоящие результаты и будущие стратегии. J Surg Oncol Suppl. 1991; 2: 69–73. [PubMed] [Google Scholar] 7.Topham C, Adam R. Онкохирургия: новая реальность в метастатической колоректальной карциноме. Семин Онкол. 2002; 29 (5 Suppl 15): 3–10. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kinkel K, Lu Y, Both M. Обнаружение метастазов в печени от рака желудочно-кишечного тракта с использованием неинвазивных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ): метаанализ. Радиология. 2002; 224: 748–56. [PubMed] [Google Scholar] 9. Киннард М.Ф., Алави А., Рубин Р.А. Ядерная визуализация твердых новообразований печени. Семин Рентгенол. 1995. 30: 375–95. [PubMed] [Google Scholar] 10.Фогель С.Б., Дране В.Е., Рос ПР. Прогнозирование хирургической резектабельности у пациентов с колоректальными метастазами в печени. Ann Surg. 1994; 219: 508–16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Traill ZC, Talbot D, Golding S, Gleeson FV. Магнитно-резонансная томография в сравнении с радионуклидной сцинтиграфией в скрининге метастазов в кости. Clin Radiol. 1999; 54: 448–51. [PubMed] [Google Scholar] 13. Эванс AJ, Робертсон JF. Магнитно-резонансная томография в сравнении с радионуклидной сцинтиграфией для выявления метастазов в кости.Clin Radiol. 2000; 55: 653–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лосось JM, Килпатрик SE. Патология скелетных метастазов. Orthop Clin North Am. 2000; 31: 537–44. [PubMed] [Google Scholar] 15. Беллами Э.А., Николас Д., Уорд М. и др. Сравнение компьютерной томографии и традиционной радиологии в оценке ответа на лечение литических костных метастазов у пациентов с карциномой груди. Clin Radiol. 1987; 38: 351–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меррик М. В., Билс Дж. С., Гарви Н., Леонард Р. К.. Оценка и скелетные метастазы.Br J Radiol. 1992; 65: 803–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Госфилд Э., Алави А., Ниланд Б. Сравнение радионуклидного сканирования костей и магнитно-резонансной томографии при обнаружении метастазов в позвоночник. J Nucl Med. 1993; 34: 2191–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Seemann MD. ПЭТ / КТ: основные принципы. Eur J Med Res. 2004; 28: 241–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Messa C, Bettinardi V, Picchio M и др. ПЭТ / КТ в диагностической онкологии. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2004. 48: 66–75. [PubMed] [Google Scholar] 20. Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Yen RF.Сравнение и расхождение результатов позитронно-эмиссионной томографии 18 F-2-дезоксиглюкозы и сканирования кости Tc-99m MDP для выявления метастазов в кости. Anticancer Res. 2000; 20: 2189–92. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ши П., Кардарелли Р., Брэндон Д. и др. Мета-анализ: сравнение фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии F-18 и сцинтиграфии костей при обнаружении метастазов в кости у пациентов с раком груди. Clin Nucl Med. 2008; 33: 97–101. [PubMed] [Google Scholar] 22. Татейши Ю., Гамез С., Давуд С. и др.Метастазы в кости у пациентов с метастатическим раком молочной железы: морфологический и метаболический мониторинг ответа на системную терапию с интегрированной ПЭТ / КТ. Радиология. 2008. 247: 189–96. [PubMed] [Google Scholar] 23. Джадвар Х., Десаи Б., Джи Л. и др. Проспективная оценка 18F-NaF и 18F-FDG ПЭТ / КТ для выявления скрытых метастазов при биохимическом рецидиве рака простаты. Clin Nucl Med. 2012; 37: 637–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Бушелуш К., Чойк П.Л., Капала Дж. Простатоспецифический мембранный антиген: мишень для визуализации и терапии радионуклидами.Discov Med. 2010; 9: 55–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Коста Л., Бадиа Х, Чоу Э, Липтон А., Уордли А. Влияние скелетных осложнений на качество жизни, мобильность и функциональную независимость пациентов. Поддержка лечения рака. 2008; 16: 879–89. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рекомендации Британской ассоциации хирургической онкологии «Ведение метастатической болезни костей в Соединенном Королевстве». Группа специалистов по груди Британской ассоциации хирургической онкологии. Eur J Surg Oncol.1999; 25: 3–23. [PubMed] [Google Scholar] 27. Маркус Р., Джамал С.А., Косман Ф. В: Физическая активность как стратегия сохранения и улучшения костной массы. В: Остеопороз: доказательное руководство по профилактике и лечению. Каммингс С.Р., Косман Ф., Джамал С.А., редакторы. Филадельфия, Пенсильвания: Американский колледж врачей; 2002. С. 109–26. [Google Scholar] 28. Ньевес Дж. Питание. В: Каммингс С.Р., Косман Ф., Джамал С.А., редакторы. Остеопороз: научно обоснованное руководство по профилактике и лечению. Филадельфия: Американский колледж врачей; 2002 г.С. 85–108. [Google Scholar] 29. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB и др. Профилактика переломов с помощью добавок витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. ДЖАМА. 2005; 293: 2257–64. [PubMed] [Google Scholar] 30. Совет здравоохранения Нидерландов. Оценка рекомендуемых диетических значений витамина D. Гаага, Нидерланды: Совет здравоохранения Нидерландов; 2012. [Google Scholar] 31. Рулофс А.Дж., Томпсон К., Эбетино Ф.Х. и др. Бисфосфонаты: молекулярные механизмы действия и воздействия на костные клетки, моноциты и макрофаги.Curr Pharm Des. 2010; 16: 2950–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Физази К., Кардуччи М., Смит М. и др. Деносумаб в сравнении с золедроновой кислотой для лечения метастазов в кости у мужчин с устойчивым к кастрации раком простаты: рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет. 2011; 377: 813–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Ван Познак С.Х., Темин С., Йи Г.К. и др. Резюме Американского общества клинической онкологии обновленного руководства по клинической практике о роли костно-модифицирующих агентов при метастатическом раке молочной железы.J Clin Oncol. 2011; 29: 1221–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Льюис Б., Чалхуб Э., Чалухи С., Сартор О. Радий-223 при метастатическом раке простаты в кости: текущие данные и перспективы на будущее. Онкология (Уиллистон-Парк) 2015; 29: 483–8. [PubMed] [Google Scholar] 35. Mckeage K, Plosker GL. Золедроновая кислота: фармакоэкономический обзор ее использования при лечении метастазов в кости. Фармакоэкономика. 2008. 26: 251–68. [PubMed] [Google Scholar] 36. Цзэн Л., Чоу Э, Бедард Дж. И др. Качество жизни после паллиативной лучевой терапии для пациентов с болезненными метастазами в кости: результаты международного исследования, подтверждающего EORTC QLQ-BM22.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 84: e337–42. [PubMed] [Google Scholar] 37. Nieder C. Повторите паллиативную лучевую терапию при болезненных метастазах в кости. Ланцет Онкол. 2014; 15: 126–8. [PubMed] [Google Scholar] 38. Żmijewska-Tomczak M, Milecki P, Olek-Hrab K, et al. Факторы, влияющие на качество жизни пациентов во время лучевой терапии рака головы и шеи. Arch Med Sci. 2014; 6: 1153–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Ватровски Р., Роде А. Валидация польской версии Госпитальной шкалы тревожности и депрессии в трех популяциях гинекологических пациентов.Arch Med Sci. 2014; 3: 517–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Андерсон С., Плевин Д.М., Маккиннон Р.А. Обучение наших студентов фармацевтической помощи больным раком. Am J Pharm Educ. 2012; 76: 119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Маршан Л. Интегративная и дополнительная терапия для пациентов с запущенным раком. Ann Palliat Med. 2014; 3: 160–71. [PubMed] [Google Scholar] 43. Клиглер Б., Хомель П., Харрисон Л. Б., Левенсон HD, Кенни Дж. Б., Меррелл В. Снижение затрат в онкологической стационаре за счет подхода интегративной медицины.Am J Manag Care. 2011; 17: 779–84. [PubMed] [Google Scholar] 44. Пеллетье К.Р., Герман П.М., Мец Р.Д., Нельсон К.Ф. Здоровье и медицина в применении к интегративной медицине. Исследуйте (Нью-Йорк), 2010; 6: 86–9. [PubMed] [Google Scholar] 45. Chudek J, Kowalczyk A., Kowalczyk AK, Kwiatkowska J, Raczak G, Kozłowski D. Оценка качества жизни (QOL) после острого коронарного синдрома с одновременным лечением клопидогрелом. Arch Med Sci. 2014; 10: 33–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Уход за онкологическими больными с метастазами в печени и костях — место фармацевтической помощи в сбалансированном плане, ориентированном на потребности и цели пациента
Arch Med Sci.2017 Октябрь; 13 (6): 1483–1492.
, ¹, ² и ³
Катаржина А. Ригель
¹ Кафедра семейной практики, Силезский медицинский университет, Забже, Польша
Мариола Дрозд
² Кафедра и кафедра прикладной фармации, Медицинский университет Люблина, Люблин, Польша
Lucyna Bułaś
³ Кафедра фармацевтики, Силезский медицинский университет, Катовице, Польша
¹ Кафедра семейной практики, Силезский медицинский университет, Забже, Польша
² Кафедра и кафедра прикладной фармации, Медицинский университет Люблина, Люблин, Польша
³ Кафедра фармацевтики, Силезский медицинский университет, Катовице, Польша
Автор, отвечающий за переписку. Автор, ответственный за переписку: Мариола Дрозд, доктор философии, заведующая кафедрой прикладной фармации Медицинский университет Люблина, ул. W. Chodźki 1, 20-093 Люблин, Польша. Телефон: +48 81 448 70 40. Электронная почта: lp.bulmu.gb@aloiram
Поступила в редакцию 26 мая 2015 г .; Принято 27 сентября 2015 г.
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0), позволяющая третьим лицам копировать и распространять материал в любых носитель или формат, а также для ремикса, преобразования и развития материала при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и указана лицензия.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Метастатический рак, особенно у растущего числа гериатрических пациентов, представляет собой большую проблему для этих пациентов, а также для терапевтических бригад и всей системы здравоохранения. В этой статье описываются некоторые общие медицинские проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с метастазами в печень и кости, а также представлен диагностический подход и терапевтическое лечение различных симптомов, относящихся к поздним стадиям злокачественного заболевания.В статье подчеркивается важность просвещения пациентов по различным аспектам метастатического рака и подчеркивается уникальное положение фармацевтов, практикующих фармацевтическую помощь, что особенно полезно для этой группы пациентов с запущенными злокачественными новообразованиями. Кроме того, в этом документе подчеркивается, что достижение надлежащего баланса между лечением злокачественного заболевания и поддержанием качества жизни пациентов, особенно пожилого населения, должно включать скоординированные усилия команды лечения онкологии, врачей первичного звена, фармацевтов, терапевтов и медсестер. а также пациенты, их семьи и опекуны.
Ключевые слова: пациентов с метастатическим раком, обучение пациентов, интегративная помощь, фармацевтическая помощь, качество жизни
Введение
При рассмотрении сложных тем, связанных с метастатическим раком, с пациентами и их семьями или лицами, осуществляющими уход, онкология и паллиативная помощь Специалисты, а также врачи первичной медико-санитарной помощи, которые обычно имеют устоявшиеся профессиональные отношения с этими пациентами, могут рассмотреть несколько важных шагов. Медицинские бригады, работающие вместе с фармацевтами, которые оказывают фармацевтическую помощь по мере того, как пациенты переходят на более поздние стадии злокачественных новообразований, могут эффективно реализовать эти шаги на практике.В качестве начального шага крайне важно оценить понимание пациентами своего заболевания, включая любые индивидуальные мнения о прогнозе. В зависимости от этого и пациенты, и их семьи должны быть проинформированы профессиональным, ясным и решительным образом о том, что им предстоит серьезный «марафон», связанный с течением их болезни. В то же время пациенты, независимо от их возраста, должны знать, что врачи, фармацевты и другие члены терапевтической группы будут сотрудничать с ними и не пожалеют усилий, чтобы помочь им выбрать наиболее подходящие варианты лечения, чтобы улучшить как продолжительность, так и качество их жизни [1].Определенно рекомендуется командный подход к лечению пациентов с метастатическим заболеванием, включая лечащего врача первичной медико-санитарной помощи, онколога, специалиста по паллиативной помощи, психолога, фармацевта, реабилитолога и квалифицированный медперсонал, поскольку эти специалисты играют важную роль. при обсуждении диагноза и возможного реалистичного плана лечения на поздних стадиях злокачественного новообразования. На этом этапе образование и поддержка пациентов, их семей и лиц, осуществляющих уход, также имеют решающее значение для оказания наилучшей медицинской помощи, сведения к минимуму страданий и сокращения ненужных медицинских расходов [1, 2].
Методология процесса обзора
Поиск, который мы выполнили, был основан на обзоре медицинской литературы в Интернете с использованием баз данных Medline-PubMed и Cochrane Library. Ключевые слова, использованные для поиска ссылок, использованных в тексте, включали следующие термины: метастатический рак, метастазы в печень, метастазы в кости, распространенный рак (диагностическое обследование, скелетные осложнения, фармакологическое лечение, немедикаментозное лечение, симптоматическое лечение, индивидуальная поддержка. , фармацевтическая помощь, приверженность лечению, обучение пациентов, качество жизни (QoL), интегративные и дополнительные методы лечения, ориентированный на пациента подход, расходы на здравоохранение).Стратегия поиска была основана на перечисленных выше условиях И использовании виньеток в опубликованных Medline исследованиях или обзорах. Изучив все публикации, полученные в результате проведенного поиска, мы подробно проанализировали публикации за период 2010–2015 гг. Основные временные рамки поиска были установлены на последние 5 лет в связи с быстрым развитием в последнее время разнообразных диагностических и терапевтических методов в области онкологии. Тем не менее, мы также включили некоторые более ранние публикации (1987–1999 гг.), Чтобы проиллюстрировать различия между прошлыми и нынешними современными диагностическими процедурами, выполняемыми у больных раком.После того, как мы определили наиболее подходящие аннотации, мы просмотрели их, чтобы убедиться в их содержании. Были отобраны тезисы, наиболее ориентированные на цели нашего обзора, а полные публикации были просмотрены, а затем включены в качестве ссылок.
Ключевые вопросы обучения пациентов и их семей и поддержки на поздних стадиях метастатического рака
В зависимости от психофизического состояния отдельного пациента, эмоциональной стабильности, понимания и общего уровня знаний, «базовое обучение» по всем аспектам метастатического рака может включать :
— биология конкретного злокачественного заболевания,
— диагностический тест (преимущества и ограничения),
— варианты лечения (преимущества, риски и альтернативы),
— лечение симптомов, с упором на обезболивание,
— лечение побочных эффектов лечения,
— эмоциональная поддержка пациентов и их семей или лиц, осуществляющих уход.
Эта обучающая последовательность играет жизненно важную роль во всем терапевтическом процессе, и поэтому ее следует проводить просто и прагматично, чтобы пациенты могли ее легко понять [1, 2].
Наряду с комплексной оценкой степени метастатического заболевания необходимо решить некоторые сложные вопросы, например:
— как установить цели при метастатическом заболевании (неизлечимая болезнь на поздних стадиях)?
— насколько обширным должно быть диагностическое обследование?
— какие варианты лечения следует изучить, выбрать или отклонить?
— как поднять тему паллиативной помощи или хосписа?
— как поднять вопрос об уходе в конце жизни?
Тихая стадия прогрессирования рака
Очень жаль, что для многих больных раком рецидивирующее метастатическое заболевание с длительным латентным периодом (годы или даже десятилетия) может развиваться без каких-либо клинических симптомов.Это явление связано с периодом покоя рака, который представляет собой раннюю скрытую стадию прогрессирования рака. Хотя его сложность полностью не объяснена, существуют некоторые клинические данные, указывающие на различные механизмы покоя рака, такие как ангиогенный покой, клеточный покой (остановка G0 – G1) и иммунный надзор [3]. Кроме того, для терапевтической бригады очень сложно определить механизмы покоя рака у отдельных пациентов и, соответственно, определить биомаркеры и потенциальные терапевтические цели.В последнее время появились клеточные или сывороточные биомаркеры, которые могут помочь в обнаружении скрытых стадий злокачественного новообразования. Более того, профили транскрипции из спящих диссеминированных опухолевых клеток могут определять, содержат ли первичные неопластические поражения так называемую «сигнатуру» покоя рака, которая может представлять важный прогностический фактор [4]. Будем надеяться, что лучшее понимание механизмов, ведущих к бездействию опухоли, может в ближайшем будущем раскрыть инновационные методы лечения, направленные на предотвращение метастазов.
В настоящее время, по мнению многих пациентов, метастазы в печень и скелет представляют собой особенно зловещие прогностические признаки, и поэтому важно выяснить детали современной диагностики этих осложнений, прежде чем делать окончательные выводы. решения, относящиеся к управлению метастатическим заболеванием. Это следует делать спокойно и компетентно, поскольку больные раком заслуживают достоверной и объективной информации о любом этапе диагностики, вмешательстве или схеме лечения, которые могут быть рассмотрены.На этом этапе крайне важно, чтобы члены медицинской бригады внимательно выслушивали опасения пациентов и работали с ними в партнерстве для разработки наиболее оптимального плана, учитывающего индивидуальные потребности каждого пациента. Сложная медицинская терминология должна быть представлена пациентам в простой форме, чтобы обеспечить их понимание. Этот открытый диалог должен помочь как пациентам, так и поставщикам сосредоточиться на построении плана ухода, наиболее подходящего для данного пациента. Кроме того, при таком подходе можно будет избежать некоторых ненужных, дорогостоящих или токсичных методов лечения, которые не нужны некоторым пациентам.Наконец, предоставление онкологическим больным пожизненной поддержки, предоставление им простых упражнений и методов самопомощи, а также вселение надежды должно быть включено во все традиционные системы оказания онкологической помощи в качестве человеческих приоритетов.
Метастазы в печени
Печень является подходящей территорией для метастазов из-за двойного кровоснабжения, а также из-за наличия многих факторов роста гуморальных клеток. Фенестрации в синусоидальном эндотелии печени позволяют эмболам злокачественной опухоли из кровотока создавать метастатические поражения [5].
Большинство метастазов в печень множественные, и у большинства онкологических больных они поражают обе доли печени. Эти растущие метастатические опухоли обычно различаются по размеру и сдавливают прилегающую паренхиму печени, вызывая атрофию или образование соединительной ткани. Большие метастазы могут даже перерасти собственное кровоснабжение, вызывая центральный некроз поражения. Примерно у половины пациентов с метастазами в печень могут проявляться клинические признаки асцита или гепатомегалии, в то время как их функциональные пробы печени могут в течение долгого времени оставаться без особенностей [6].
Различные факторы, которые могут повлиять на характер метастазов в печень, включают:
— возраст и пол пациента,
— первичный очаг рака,
— гистологический тип злокачественного новообразования,
— длительность опухолевого заболевания [6].
Большинство опухолей, метастазирующих в печень, например, рак груди и легких, могут одновременно распространяться в другие места. Только при некоторых типах опухолей, включая карциному толстой кишки, карциноид и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), метастазы обычно ограничиваются печенью [7].
Некоторые очаговые поражения можно удалить хирургическим путем или лечить с помощью методов абляции. Визуализирующие исследования играют жизненно важную роль в диагностике метастазов в печень и оценке реакции на лечение. Идентификация аномалий печени как метастатических поражений во многих случаях может существенно повлиять на план лечения и прогноз пациента. Метастазы в печени часто появляются на снимках как неспецифические аномалии [6].
При оценке метастазов в печень полезны следующие диагностические методы визуализации [8]:
— Ультрасонография (УЗИ) широко используется при исследовании подозреваемых метастазов в печень.
— Компьютерная томография (КТ) — это метод визуализации для оценки метастазов в печени. Это также позволяет лучше оценить опухолевое поражение внепеченочных тканей, включая кости, лимфатические узлы, кишечник и брыжейку.
— Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет эффективно локализовать опухолевую инвазию печени и сосудов, но стоит дорого.
— Интраоперационная ультрасонография (ИОУЗИ) печени имеет самую высокую чувствительность для выявления очаговых поражений печени с точностью 96% (по сравнению с точностью трансабдоминального УЗИ, которая составляет около 84%).
— Цветное изображение имеет преимущество, заключающееся в предоставлении дополнительных деталей в локализации аномалий, различении кровеносных сосудов и желчных протоков, наличии сосудистой инвазии, окклюзии или коллатерального кровообращения, а также васкуляризации метастазов в печени .
— Селективная печеночная ангиография может выявить гиперваскулярные метастазы в печени, показывая капиллярный румянец в пораженных областях, подчеркивая потенциальную реакцию опухолей на эмболизацию.Ангиография важна, когда планируется вмешательство на сосудах печени. Однако эта процедура проводится в высокоспециализированных центрах.
Согласно метаанализу, сравнивая УЗИ, КТ, МРТ и изображения фтордезоксиглюкозы (ФДГ) при обнаружении метастазов в печени при колоректальном, желудочном и пищеводном раке, был сделан вывод, что позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с ФДГ является наиболее чувствительным методом неинвазивной визуализации для диагностики метастазов в печени [8]. Однако этот тест очень дорогой и в настоящее время недоступен для большинства пациентов.
Хотя визуализация играет жизненно важную роль в диагностике метастазов в печени, для точной гистологической диагностики требуются образцы биопсии. Диагностическое различие между доброкачественными (например, гранулематозными) и злокачественными поражениями печени затруднено, в основном из-за различных аномалий или псевдоповреждений, которые имитируют метастазы или сосуществуют с ними. В дифференциальный диагноз должны быть включены следующие отклонения:
— очаговая жировая инфильтрация,
— рубцы после операции на печени,
— муковисцидоз,
— очаговая узловая гиперплазия (ФНГ),
— атипичные гемангиомы,
— эхинококкоз печени (с эхинококковыми кистами, которые могут быть однокамерными, мультилокулярными, твердыми или кальцифицированными) [9].
Обычно метастазы вызывают гепатомегалию, но это клинически очевидно, когда болезнь находится на очень поздней стадии. Иногда поверхность печени выглядит узловатой или изменяется ее форма. Поскольку появление метастазов в печени неспецифично при визуализирующих исследованиях, биопсия необходима для точного диагноза ткани. Не следует проводить чрескожную биопсию, если возможна радикальная резекция печени [10]. К сожалению, наличие множественных опухолей печени разного размера нередко является результатом метастатического процесса.В этой ситуации общее состояние пациента и общая клиническая картина будут определять окончательные решения относительно выполнимости любых дальнейших диагностических или терапевтических шагов.
Метастазы в кости
Метастазы различных типов первичных карцином в кости являются распространенными злокачественными опухолями скелета. Радиологические методы визуализации играют важную роль в диагностике, плане лечения, прогнозе и мониторинге костных поражений. Кость может быть вовлечена в метастазы:
— прямое распространение,
— ретроградный венозный кровоток, при котором распространение от рака брюшной полости распространяется через позвонки,
— посев опухолевых эмболов через кровь кровообращение, которое происходит в красном костном мозге.
Кроме того, повышенное внутрибрюшное давление вызывает отведение крови из системы системной полой вены в позвоночное венозное сплетение, и это отведение позволяет каудальный и краниальный поток крови и определяет распространение метастатических поражений. У пациентов с ранее подтвержденными неопластическими опухолями рентгенологическая визуализация позволяет проверить скелет на наличие метастазов и определить их степень [11, 12].
Первичные очаги заболевания в метастазах в кости
Среди женщин грудь и легкие являются наиболее частыми первичными очагами рака, и около 80% раковых заболеваний, распространяющихся на кости, возникают именно в этих местах, а среди мужчин — рака предстательной железы и легких. составляют 80% карцином, метастазирующих в кости [13].У пациентов обоего пола оставшиеся 20% первичных очагов заболевания включают почки, щитовидную железу, желудочно-кишечный тракт или участки неизвестного происхождения [13].
Метастазы в кости могут быть множественными на момент постановки диагноза, и поражения часто локализуются в осевом скелете, включая позвонки, таз, проксимальные части бедренной кости, ребра, проксимальную часть плечевой кости и череп. Некоторые карциномы имеют тенденцию распространяться на определенные участки скелета. Например, около 50% метастазов в кисти возникают из-за карциномы легких, а первичные опухоли, возникающие из таза, обычно распространяются на пояснично-крестцовый отдел позвоночника.По мере увеличения метастатических поражений в костномозговой полости окружающая кость ремоделируется с помощью остеокластических или остеобластических механизмов. Уровень резорбции кости по сравнению с отложением варьирует и зависит от типа и местоположения опухоли. Взаимодействие в ремоделировании, вызванном остеокластами и остеобластами, определяет, какой паттерн костного поражения: склеротический, литический, смешанный — будет преобладать в рентгенологических исследованиях [14].
Пациенты с метастазами в кости часто страдают от сильной боли и могут иметь патологические переломы или осложнения, такие как неврологические нарушения, из-за эпидуральной компрессии позвоночника [14].
Диагностическое обследование метастатической болезни костей включает лабораторные тесты, такие как:
— щелочная фосфатаза сыворотки (косвенный маркер разрушения костей),
— электрофорез белков сыворотки,
— анализ мочи, электрофорез белков мочи,
— N-телопептид коллагена II типа (маркер резорбции кости, используется редко).
Диагностические радиологические тесты для оценки метастазов в кости имеют определенные преимущества и ограничения, которые следует учитывать заранее, а затем объяснять пациентам.
Для оценки метастатического поражения костей рекомендуются следующие рентгенологические исследования [15–17]:
— Рентгенография для первоначальной оценки степени опухоли и эрозии кости,
— КТ-сканирование, более чувствительный метод визуализации, оценивающий степень разрушения кости,
— МРТ-сканирование, наиболее чувствительное исследование для оценки анатомической (интрамедуллярной и внекостной) степени поражения,
— Радионуклидное сканирование костей (сцинтискан ), очень чувствительное исследование для выявления скрытых неопластических поражений,
— Костный сцинтискан с технецием-99m — это скрининговый тест на все тело для оценки костных метастазов, включая их биологическую активность [17].
Показания для сцинтисканирования костей включают:
— стадирование рака у бессимптомных пациентов,
— оценка стойкой боли при отрицательных рентгенологических исследованиях,
— исследование степени метастазов в кости ,
— различение травматических и патологических переломов,
— определение терапевтического ответа на метастазы.
КТ и МРТ помогают в оценке подозрительных поражений, обнаруживаемых на сцинтискане кости [13, 15, 17].КТ-сканирование также полезно при проведении игольной биопсии, особенно при поражении позвоночника. Магнитно-резонансная томография помогает определить ранние поражения и степень локального заболевания, что имеет решающее значение при планировании хирургической процедуры или лучевой терапии. МРТ стоит дорого. Обычные рентгенограммы довольно нечувствительны при обнаружении ранних или небольших метастатических поражений, но они могут охарактеризовать более крупные поражения, такие как остеолитические, склеротические или смешанные. Эти поражения обычно появляются в костномозговой полости, а затем распространяются и разрушают костно-мозговую кость и кору.
Диагностическое исследование метастазов в кости — роль ПЭТ / КТ, выбранных радиоактивных индикаторов и молекулярных мишеней
В современных исследованиях костных метастазов используются ПЭТ / КТ-сканирование, радиоактивные индикаторы и молекулярные мишени для диагностики и лечения. Позитронно-эмиссионный томографический (ПЭТ) сканер может быть объединен со сканером компьютерной томографии в единый аппарат, который одновременно предоставляет метаболическую информацию с ПЭТ-сканера и анатомическую информацию со сканера компьютерной томографии. Сканирование ПЭТ-КТ характеризуется более высокой диагностической точностью, более совершенными методами биопсии, а также улучшенным планированием лечения и оценкой ответа [18, 19].Кости, легкие, печень и мозг являются частыми местами отдаленных метастазов у многих пациентов с раком груди или простаты. В прошлом при подозрении на признаки или симптомы отдаленных метастазов в рамках диагностического обследования часто выполнялись рентгенография грудной клетки, УЗИ печени и сцинтиграфия костей (сканирование костей). В настоящее время основными диагностическими инструментами для выявления подозрения на метастатическое поражение скелета и оценки реакции на лечение являются ПЭТ с 18 F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) и сканирование ПЭТ / КТ с F-18 FDG [20].В принципе, остеолитические поражения от первичных злокачественных новообразований, вызванных потреблением глюкозы, легче обнаружить с помощью ПЭТ / КТ-сканирования с ФДГ, в отличие от остеобластических поражений, которые легче обнаружить при сканировании костей. В целом, сканирование ПЭТ / КТ оказалось более специфичным для метастатического заболевания, чем сканирование костей [21, 22].
Фторид натрия, меченный фтором-18 (18F-NaF), представляет собой индикатор, который быстро выводится из плазмы. Благодаря высокой чувствительности и специфичности ПЭТ / КТ-сканирования 18F-NaF теперь возможно обнаружение скрытых метастазов в кости.Это демонстрирует преимущество перед стандартной сцинтиграфией костей (часто отсутствуют многие из этих поражений) и расширяет наш арсенал для ведения онкологических пациентов [23]. Простатоспецифический мембранный антиген (PSMA) представляет собой трансмембранный гликопротеин клеточной поверхности, который сверхэкспрессируется на опухолевых клетках простаты. По этой причине он обеспечивает рациональную цель для диагностики, терапии и мониторинга изменений экспрессии PSMA с терапией, не основанной на PSMA (например: лечение андрогенами может подавить экспрессию PSMA) [24].
При диагностике метастазов в кости при дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие состояния:
— остеомаляция или остеопороз,
— хронический остеомиелит,
— вторичный остеоартрит, включая дегенеративные поражения ,
— стрессовые переломы,
— болезнь Педжета,
— туберозный склероз,
— эозинофильная гранулема скелета,
— лимфома костей.
Продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением костей обычно ограничена. Боль обычно неспецифическая, присутствует во время активности, в покое и ночью. У многих пациентов с запущенным раком развиваются метастазы в кости, которые связаны с событиями, связанными со скелетом (SRE), которые включают патологические переломы костей, компрессию спинного мозга, нарушения мочевого пузыря и кишечника, нарушение подвижности и ряд других осложнений, которые могут привести к потере независимости. депрессия, тревога и трудноизлечимая хроническая боль [25].
В зависимости от клинического состояния пациента в некоторых случаях может потребоваться биопсия. Образцы можно получить из наиболее доступных костей, в механически безопасных областях (таких как метафиз против диафиза, вертлужная впадина против подвертельной бедренной кости) [26].
У отдельных пациентов с метастатическим поражением позвоночника в диагностических целях может быть проведена чрескожная игольчатая биопсия или открытая биопсия.
Цели возможного хирургического вмешательства для хирургии позвоночника у некоторых пациентов с метастатическим поражением костей включают:
— уменьшение боли,
— защиту функции спинного мозга (посредством декомпрессии нервных элементов и механической стабилизации позвоночника). позвоночник) [26].
Передняя или заднебоковая декомпрессия в сочетании с переднезадней реконструкцией может использоваться в хирургии шейного отдела позвоночника или хирургии грудного и поясничного отделов позвоночника. Кроме того, вертебропластика может рассматриваться как малоинвазивный вариант лечения пациентов с компрессионными переломами тела позвонка 1 или 2 уровня [26]. Кроме того, когда костный участок представляет собой рентгенологическое и клиническое свидетельство патологического перелома, может быть показана хирургическая стабилизация (например, профилактическая фиксация надвигающегося перелома), поскольку это увеличивает способность пациента к восстановлению функции [26].
Немедикаментозное и фармакологическое управление здоровьем скелета — профилактика и лечение костных осложнений, вызванных распространенным раком
Поскольку кость является предпочтительным местом метастазирования многих солидных опухолей, множественные осложнения метастазов в кости часто приводят к серьезным заболеваниям скелета, включая боль в костях, патологические переломы, сдавление спинного мозга и злокачественная гиперкальциемия. Кроме того, некоторые виды лечения рака связаны с потерей костной массы (например,g., гормонально-модифицирующая терапия при раке груди и простаты). Следовательно, стратегии по снижению заболеваемости, связанной со скелетом, должны включать надлежащее сочетание изменений образа жизни, добавление кальция и витамина D ₃ и фармакотерапию, особенно у пациентов с высоким риском SRE или остеопоротических переломов (например, пациенты с раком простаты, получающие андрогенную депривацию). терапия, АДТ).
Чтобы свести к минимуму потерю костной массы у пациентов с запущенным раком, рекомендованы конкретные изменения как в уровне физической активности, так и в диете.Они включают в себя сочетание аэробных упражнений с отягощением (например, подъем по лестнице или ходьба) и укрепления мышц (например, поднятие тяжестей), адаптированных к состоянию каждого пациента, что может привести к желаемому увеличению силы костей и мышц и и, как следствие, снижение риска падений при систематической практике с умеренной интенсивностью под наблюдением [27].
Одновременно с этим необходимы диетические вмешательства (основанные на комплексной диетической оценке каждого отдельного пациента) для улучшения и поддержания костной и мышечной массы.Они включают, в среднем, диетическое потребление 1200 мг / день кальция и 800 МЕ / день витамина D ₃ в дополнение к пребыванию на солнце в течение 15–30 минут в день [28, 29]. Многочисленные исследования показали, что добавление витамина D ₃ снижает смертность от рака и общую смертность. С другой стороны, сообщалось, что комбинированные добавки витамина D ₃ и кальция увеличивают нефролитиаз у некоторых онкологических больных. Для решения этих спорных вопросов необходимы дополнительные клинические испытания добавок витамина D, оценивающие точные дозы витамина D ₃, а также преимущества и риски в различных группах больных раком.В соответствии с недавними рекомендациями Института медицины (IOM), для определения дефицита витамина D ₃ должны использоваться различные значения измерений, включая дефицит (что означает недостаточная защита от переломов), достаточные и оптимальные концентрации 25 (OH) в сыворотке крови. D (маркер витамина D ₃) для разных возрастных групп. Например, для взрослых младше 64 лет суточная доза витамина D составляет 400–800 МЕ ₃ (оптимальная концентрация 25 (OH) D находится в диапазоне 50–75 нмоль / л), а для взрослых старше 65 лет Для пожилых людей рекомендуется ежедневный прием 800 МЕ (оптимальная концентрация 25 (OH) D в диапазоне 75–100 нмоль / л) [30].
Среди фармацевтических агентов бисфосфонаты обладают значительными преимуществами для пациентов с метастазами в кости, уменьшая скелетные осложнения и уменьшая боль в костях. Бисфосфонаты — это лекарственные средства, нацеленные на кости, которые уменьшают резорбцию костей и увеличивают минерализацию, подавляя активность остеокластов и вызывая их апоптоз. Два класса бисфосфонатов:
— не содержащие азота — такие как этидронат, клодронат и тилудронат, и
— азотсодержащие (более сильные ингибиторы остеокластов) — такие как памидронат, алендронат, ибандронат, ризедронат, ризедронат. и золедроновая кислота [31].
Кроме того, сообщалось, что деносумаб, моноклональное антитело против RANKL, снижает риск SRE у пациентов с метастазами в кости, вызванными раком простаты, раком груди, немелкоклеточным раком легких и некоторыми другими солидными опухолями. [32]. Согласно последним рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO), недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать одно лекарство, модифицирующее кости (например, золедроновую кислоту, памидронат или деносумаб), по сравнению с другим при лечении метастатической болезни костей [33].
Недавно представленный Альфарадин (хлорид радия-223), который является радиофармацевтическим препаратом, излучающим α-частицы, продемонстрировал целевое поглощение в областях остеобластических поражений. Исследование фазы III (ALSYMPCA) продемонстрировало улучшение общей выживаемости пациентов с устойчивым к кастрации раком простаты и мультифокальными симптоматическими метастазами в кости. Побочные эффекты ограничивались желудочно-кишечными и гематологическими эффектами. Эти многообещающие результаты позволяют предположить, что в будущем альфарадин может быть использован для лечения различных метастатических видов рака [34].
Учитывая сопутствующие факторы риска тромбоза у пациентов с метастатическим раком, профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является обязательной, а также адекватный контроль боли с помощью правильно подобранных анальгетиков [35].
Лучевая терапия
Пациентов с метастатическим поражением костей можно лечить лучевой терапией. Следует подчеркнуть, что эффективность лучевой терапии зависит от радиочувствительности опухоли [36].Как правило, при наличии метастазов в скелете выживаемость пациентов обычно сокращается (в среднем примерно на 30 месяцев). Несмотря на это, некоторые пациенты, даже пожилые, могут выжить и оставаться относительно активными в течение различных периодов времени [37, 38]. В целом, пациенты с метастатическим поражением костей должны лечиться командой, включающей специалистов по радиационной и медицинской онкологии, а также экспертов по паллиативной помощи.
Индивидуальный подход к онкологическим больным — лечение общих симптомов, уход и поддержка
Как врачи первичного звена, онкологи или специалисты по паллиативной помощи и фармацевты могут подходить к этим вопросам индивидуально с пациентами и координировать их лечение во время обычно коротких последующих посещений остается открытым и трудным.Однако эти неизбежные проблемы следует рассматривать в контексте конкретного пациента, семьи и поставщика медицинских услуг.
Важно осторожно сообщить пациентам некоторую информацию о своем диагнозе, а затем, когда они будут «готовы» противостоять ситуации, рассказать им правду о своем серьезном заболевании. С другой стороны, очень важно сохранять надежду и давать пациентам понять, что вся команда будет продолжать заботиться о них до последнего момента их жизни. В частности, пациенты должны быть уверены, что их боль и многие другие неприятные симптомы будут контролироваться в максимально возможной степени, а их качество жизни и достоинство сохранятся [1, 2].
Следует осознавать важность сохранения надежды по мере прогрессирования заболевания (например, результаты последующей диагностики неблагоприятны, несмотря на терапию, или лечение токсично и безуспешно). Например, пациенты и их семьи должны концентрироваться не на стереотипном вопросе «сколько у меня времени?», А скорее на качестве своего времени «здесь и сейчас» и на деятельности, которую они еще могут выполнять. (которые для них важны или утешительны).
Кроме того, при оценке и лечении симптомов прогрессирующего заболевания и бремени болезни важно задавать конкретные вопросы, например:
— Есть ли у пациента боли в костях или мышцах?
— У пациента плохой аппетит или запор?
— Есть ли у пациента одышка или постоянный кашель?
— Есть ли у пациента проблемы со сном?
Спросить об этих симптомах особенно важно, так как некоторые пациенты могут подумать, что эти жалобы являются лишь частью их неизлечимой болезни, и их невозможно контролировать.
Во время лечения метастатического заболевания важно понимать, что вызывает конкретные симптомы и какие нефармакологические и фармакологические методы следует рассмотреть, а затем опробовать под медицинским наблюдением. Если необходимо использовать сильнодействующие лекарства, например наркотические опиоиды для лечения трудноизлечимой боли, пациенты должны быть кратко ознакомлены с несколькими проблемами, включая безопасность (например, вождение) и побочные эффекты (например, запор, тошнота, зуд или седативный эффект).
Пожилые пациенты, прошедшие, например, лучевую терапию, могут жаловаться на различные психические симптомы, такие как забывчивость, несоответствующий аффект и изменения в привычках их кишечника и мочевого пузыря.Помимо терапии, этим пациентам необходимо давать советы о том, как справиться с этими симптомами [1, 2].
Более того, важно помочь пациентам выработать стратегии памяти и познания, чтобы они могли сохранять относительно хороший уровень функционирования. Простые методы для лучшего запоминания включают в себя создание заметок, хранение напоминаний в календаре и создание структурированных «рабочих режимов» для многих повседневных дел (например, приготовления еды, покупок). Конечно, помощь и присмотр со стороны членов семьи имеют первостепенное значение.
С точки зрения поддержки семьи, когда пациент не может есть, а семья недовольна плохим аппетитом и связанной с этим потерей веса, очень важно убедиться, что семья понимает, что принуждение пациента к еде может быть бесполезным. , и, возможно, даже может оказаться контрпродуктивным. На этом этапе может быть полезно организовать консультацию по питанию, чтобы сосредоточиться на вкусной, высококалорийной, максимально натуральной (минимально обработанной) пище, которую пациент собирается потреблять в небольших количествах по регулярному графику.Кроме того, когда пациенты принимают высокие дозы наркотических обезболивающих, запор становится большой проблемой, и необходимо внедрить и поддерживать соответствующую «программу кишечника».
Оценка и лечение боли является частью QoL. Боль называется «шестым жизненным признаком», и пациенты обычно открыто говорят о степени боли, которую они испытывают. Оценить боль можно, попросив пациента оценить уровень своей боли по шкале от 1 до 10 или по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Боль также может быть важным признаком неотложной онкологической ситуации.В такой ситуации необходимо разработать оценку и план действий в контексте всей клинической картины. Кроме того, может быть очень полезна точная оценка настроения пациента с использованием некоторых объективных и удобных для пациента психометрических инструментов. Например, один из таких инструментов — польская версия Госпитальной шкалы тревожности и депрессии (HADS) — недавно обнаружил удовлетворительные психометрические свойства. Однако польская версия HADS была исследована только в избранной популяции неонкологических пациентов.Возможно, в будущем, после обширной валидации HADS в различных клинических группах в Польше, этот широко используемый во всем мире инструмент может в конечном итоге применяться в качестве индикатора степени эмоционального дистресса, часто испытываемого онкологическими больными [39].
Влияние фармацевтической помощи на приверженность к лечению больных раком
Роль фармацевта в предоставлении фармацевтической помощи онкологическим пациентам в последние несколько лет постоянно развивалась как в больницах, так и в амбулаторных условиях.В настоящее время фармацевты, особенно специализирующиеся на онкологии, участвуют в разработке, мониторинге и корректировке протоколов химиотерапии. Они активно участвуют в ежедневных обходах больниц для пациентов, получающих химиотерапию. В их обязанности также входит составление планов поддерживающей терапии при токсичности, вызванной химиотерапией, инфекциях, а также при множественных сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, дислипидемия и другие распространенные хронические заболевания.
Кроме того, в сотрудничестве с врачами фармацевты следят за безопасностью пациентов и сообщают о побочных эффектах, относящихся к каждому этапу лечения [20]. Кроме того, фармацевты, прошедшие дополнительную подготовку по психологии, помогают онкологическим больным понять и справиться с долгосрочными психофизическими побочными эффектами их противораковых препаратов. Более того, фармацевты играют решающую роль в помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в достижении большей приверженности к лечению с помощью вмешательств, включая личные консультации, письменные материалы и последующие телефонные звонки, что значительно улучшило приверженность пациентов к терапии [40, 41].
Наконец, фармацевты служат бесценными экспертами, сотрудничая с врачами, медсестрами и пациентами, чтобы выявлять и контролировать любые потенциально вредные взаимодействия лекарств и лекарств и диеты. Следует подчеркнуть, что их участие в долгосрочном онкологическом лечении как в стационаре (например, больницы, стационарные хосписы и учреждения квалифицированного сестринского ухода), так и в амбулаторных условиях (например, медицинское обслуживание на дому и услуги хосписа на дому) продемонстрировало эффективность добавленная стоимость фармацевтической помощи к междисциплинарной модели комплексной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, включая запущенные стадии с метастазами.
Постановка целей пациентов с упором на качество их жизни
В целом хорошо известно, что качество жизни (КЖ) зависит от многих факторов, включая возраст, пол, уровень образования, место жительства, текущее состояние здоровья. статус болезни и сопутствующие заболевания. При рассмотрении качества жизни следует подчеркнуть, что все люди разные, и следует уважать индивидуальные предпочтения пациента. У каждого пациента свое определение качества жизни, которое может отличаться от точки зрения членов семьи.Поэтому очень важно сначала обсудить этот вопрос с пациентом. Кроме того, обеспечение качества жизни членов семьи пациента необходимо для составления сбалансированного плана лечения. Когда бремя болезней увеличивается, необходимо изменить фокус помощи. Пациенты должны быть уверены, что их качество жизни является приоритетом и что их лечение будет скорректировано, поскольку будут задействованы службы паллиативной помощи. Устанавливая цели пациентов с точки зрения качества жизни, необходимо индивидуализировать тип оказываемой помощи.Таким образом, необходимо внимательно прислушиваться к пожеланиям пациентов и уважать их выбор, относящийся к приближающимся стадиям болезни и концу жизни. Более того, рассмотрение других компонентов, таких как динамика семьи, социальные, духовные и культурные факторы, может помочь в достижении лучших результатов для пациентов, особенно с учетом того, что многие пациенты с метастатическим заболеванием теперь живут дольше с появлением многих новых методов лечения.
Интегративный подход для пациентов с запущенным раком и его благотворное влияние на расходы на здравоохранение
Интегративный, ориентированный на пациента подход иллюстрирует возможность использования доказательной дополнительной и альтернативной медицины (CAM) наряду со стандартным лечением, чтобы действительно улучшить качество жизни и удовлетворить многие неудовлетворенные сложные потребности онкологических больных.Было показано, что методы CAM (такие как пищевые добавки, витамины, растительные препараты, массажная терапия, дыхательные упражнения, медитация и многие другие техники), которые должным образом сочетаются с традиционными методами лечения, уменьшают потребность пациентов в лекарствах для облегчения бремени симптомов. Более того, CAM-стратегии могут уменьшить рецидивы и смертность при некоторых видах рака и улучшить приверженность к традиционным методам лечения, наряду с чувством надежды, расширением прав и возможностей и эмоциональным благополучием, которые имеют неоценимое значение для пациентов со злокачественными новообразованиями [42].Согласно недавнему исследованию (проведенному в Медицинском центре Бет Исраэль в Нью-Йорке), комплексный, ориентированный на пациента командный подход к лечению рака, который включал целостный уход, умеренную физическую активность (например, программу йога-терапии) и лечебную среду в В условиях стационара удалось сэкономить значительную сумму денег, в основном за счет сокращения использования дополнительных лекарств для лечения беспокойства, бессонницы, тошноты и боли. По консервативным оценкам, общая экономия средств за счет сокращения использования лекарств составила около 977 184 долларов США в год (рассчитано как средняя экономия 156 долларов США на пациента в день в стационаре на 24-койком отделении, работающем только в будние дни, 261 день в году. ).Учитывая, что только около 50% пациентов в этом больничном отделении будут пользоваться интегрированными услугами, общая экономия затрат на здравоохранение составит около 488 592 долларов США в год [43, 44].
Важно понимать, что текущие преимущества для онкологических больных являются устойчивыми, а также соответствующая экономия затрат обычно сохраняется в течение всего срока программ комплексной помощи. Конечно, методы лечения онкологических больных с помощью КАМ должны основываться на исследованиях, клинической оценке терапевтических бригад, процедурах безопасности и тесном сотрудничестве между пациентами, их семьями и медицинским персоналом.Национальный институт рака США (NCI) привержен научным исследованиям CAM и комплексному подходу к лечению, чтобы объединить различные ресурсы здравоохранения, необходимые для улучшения лечения больных раком. Несомненно, в будущем следует проводить более ориентированные на рентабельность исследования, сфокусированные на различных вмешательствах интегративной медицины или их оптимальных комбинациях, скоординированных со стандартным лечением, как в стационарных, так и в амбулаторных онкологических условиях.
Выводы
Термин «метастатический рак» обычно рассматривался как индикатор того, что траектория болезни подходит к концу.Однако теперь мы знаем, что это уже не совсем так, поскольку наши пациенты очень разнообразны. Кроме того, наши варианты лечения значительно улучшились, так что пациенты живут намного дольше, даже с метастазами в печень или кости, а их симптомы можно успешно контролировать, чтобы обеспечить относительно хороший комфорт до конца жизни.
Для этого врачи первичной медико-санитарной помощи, онкологи и специалисты по паллиативной помощи, участвующие в непрерывном ведении пациентов, в сотрудничестве с фармацевтами, психологами, медсестрами и физиотерапевтами, должны быть настроены на своевременное определение важных вопросов. для принятия клинических решений.Этот слаженный командный подход поможет пациентам на каждом этапе и будет вовлекать членов семьи и лиц, осуществляющих уход, в регулярное активное участие в уходе за своими больными родственниками. Предоставление образования пациентам с метастатическим заболеванием и их семьям имеет первостепенное значение для фармацевтической помощи и, как следствие, может облегчить страдания и поддержать терапевтические усилия в области онкологии или паллиативной помощи.
К сожалению, в действительности многие пожилые пациенты даже не рассматриваются для выбора некоторых доступных терапевтических средств, поскольку их врачи считают, что они «слишком стары» или имеют несколько сопутствующих заболеваний.Этот стереотип неприемлем и должен быть изменен. Более того, это несовместимо с некоторыми недавно опубликованными результатами исследований, относящихся к пожилым пациентам (старше 80 лет), которые были квалифицированы для прохождения современных процедур реваскуляризации сердца, получили от них пользу и имели лучшее качество жизни по сравнению с их коллегами, которые прошли процедуру реваскуляризации. неинвазивные методы лечения [45]. Этот ценный урок кардиологии должен пролить свет на процесс принятия решений во многих сложных случаях, а также может способствовать индивидуализации лечения в зависимости от конкретного клинического контекста злокачественного новообразования.
Помимо неизлечимого и прогрессирующего неопластического заболевания, многие пожилые пациенты сталкиваются с некоторыми искусственными препятствиями на пути к медицинской помощи, которые включают не только финансовые затраты на лечение, но и необоснованные убеждения или предубеждения, а также часто преувеличенные опасения по поводу состояния пациента. Следует подчеркнуть, что, хотя в этой области все еще необходимы дополнительные исследования, пожилым пациентам с болезненными метастазами в кости, в дополнение к необходимому уходу за комфортом, следует предложить (по крайней мере, для рассмотрения) некоторые разумные варианты паллиативной лучевой терапии и безопасной фармакотерапии, аналогичным образом. своим младшим коллегам.Таким образом, хорошее сотрудничество практикующих врачей, которые участвуют на каждом этапе лечения онкологических больных по всему спектру злокачественных новообразований, имеет решающее значение для улучшения результатов, качества жизни и достоинства этих пациентов. Такой подход также может снизить ненужные медицинские расходы и облегчить бремя онкологии и паллиативной помощи для нашего общества и всей системы здравоохранения.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
4.Роепман П., Весселс Л.Ф., Кеттеларий Н. и др. Профиль экспрессии для диагностики метастазов в лимфатические узлы из первичных плоскоклеточных карцином головы и шеи. Nature Genet. 2005; 37: 182–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Адам А. Интервенционная радиология в лечении метастазов в печени. Cancer Treat Rev. 2002; 28: 93–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Lise M, Da Pian PP, Nitti D. Колоректальные метастазы в печень: настоящие результаты и будущие стратегии. J Surg Oncol Suppl. 1991; 2: 69–73. [PubMed] [Google Scholar] 7.Topham C, Adam R. Онкохирургия: новая реальность в метастатической колоректальной карциноме. Семин Онкол. 2002; 29 (5 Suppl 15): 3–10. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kinkel K, Lu Y, Both M. Обнаружение метастазов в печени от рака желудочно-кишечного тракта с использованием неинвазивных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ): метаанализ. Радиология. 2002; 224: 748–56. [PubMed] [Google Scholar] 9. Киннард М.Ф., Алави А., Рубин Р.А. Ядерная визуализация твердых новообразований печени. Семин Рентгенол. 1995. 30: 375–95. [PubMed] [Google Scholar] 10.Фогель С.Б., Дране В.Е., Рос ПР. Прогнозирование хирургической резектабельности у пациентов с колоректальными метастазами в печени. Ann Surg. 1994; 219: 508–16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Traill ZC, Talbot D, Golding S, Gleeson FV. Магнитно-резонансная томография в сравнении с радионуклидной сцинтиграфией в скрининге метастазов в кости. Clin Radiol. 1999; 54: 448–51. [PubMed] [Google Scholar] 13. Эванс AJ, Робертсон JF. Магнитно-резонансная томография в сравнении с радионуклидной сцинтиграфией для выявления метастазов в кости.Clin Radiol. 2000; 55: 653–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лосось JM, Килпатрик SE. Патология скелетных метастазов. Orthop Clin North Am. 2000; 31: 537–44. [PubMed] [Google Scholar] 15. Беллами Э.А., Николас Д., Уорд М. и др. Сравнение компьютерной томографии и традиционной радиологии в оценке ответа на лечение литических костных метастазов у пациентов с карциномой груди. Clin Radiol. 1987; 38: 351–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меррик М. В., Билс Дж. С., Гарви Н., Леонард Р. К.. Оценка и скелетные метастазы.Br J Radiol. 1992; 65: 803–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Госфилд Э., Алави А., Ниланд Б. Сравнение радионуклидного сканирования костей и магнитно-резонансной томографии при обнаружении метастазов в позвоночник. J Nucl Med. 1993; 34: 2191–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Seemann MD. ПЭТ / КТ: основные принципы. Eur J Med Res. 2004; 28: 241–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Messa C, Bettinardi V, Picchio M и др. ПЭТ / КТ в диагностической онкологии. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2004. 48: 66–75. [PubMed] [Google Scholar] 20. Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Yen RF.Сравнение и расхождение результатов позитронно-эмиссионной томографии 18 F-2-дезоксиглюкозы и сканирования кости Tc-99m MDP для выявления метастазов в кости. Anticancer Res. 2000; 20: 2189–92. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ши П., Кардарелли Р., Брэндон Д. и др. Мета-анализ: сравнение фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии F-18 и сцинтиграфии костей при обнаружении метастазов в кости у пациентов с раком груди. Clin Nucl Med. 2008; 33: 97–101. [PubMed] [Google Scholar] 22. Татейши Ю., Гамез С., Давуд С. и др.Метастазы в кости у пациентов с метастатическим раком молочной железы: морфологический и метаболический мониторинг ответа на системную терапию с интегрированной ПЭТ / КТ. Радиология. 2008. 247: 189–96. [PubMed] [Google Scholar] 23. Джадвар Х., Десаи Б., Джи Л. и др. Проспективная оценка 18F-NaF и 18F-FDG ПЭТ / КТ для выявления скрытых метастазов при биохимическом рецидиве рака простаты. Clin Nucl Med. 2012; 37: 637–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Бушелуш К., Чойк П.Л., Капала Дж. Простатоспецифический мембранный антиген: мишень для визуализации и терапии радионуклидами.Discov Med. 2010; 9: 55–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Коста Л., Бадиа Х, Чоу Э, Липтон А., Уордли А. Влияние скелетных осложнений на качество жизни, мобильность и функциональную независимость пациентов. Поддержка лечения рака. 2008; 16: 879–89. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рекомендации Британской ассоциации хирургической онкологии «Ведение метастатической болезни костей в Соединенном Королевстве». Группа специалистов по груди Британской ассоциации хирургической онкологии. Eur J Surg Oncol.1999; 25: 3–23. [PubMed] [Google Scholar] 27. Маркус Р., Джамал С.А., Косман Ф. В: Физическая активность как стратегия сохранения и улучшения костной массы. В: Остеопороз: доказательное руководство по профилактике и лечению. Каммингс С.Р., Косман Ф., Джамал С.А., редакторы. Филадельфия, Пенсильвания: Американский колледж врачей; 2002. С. 109–26. [Google Scholar] 28. Ньевес Дж. Питание. В: Каммингс С.Р., Косман Ф., Джамал С.А., редакторы. Остеопороз: научно обоснованное руководство по профилактике и лечению. Филадельфия: Американский колледж врачей; 2002 г.С. 85–108. [Google Scholar] 29. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB и др. Профилактика переломов с помощью добавок витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. ДЖАМА. 2005; 293: 2257–64. [PubMed] [Google Scholar] 30. Совет здравоохранения Нидерландов. Оценка рекомендуемых диетических значений витамина D. Гаага, Нидерланды: Совет здравоохранения Нидерландов; 2012. [Google Scholar] 31. Рулофс А.Дж., Томпсон К., Эбетино Ф.Х. и др. Бисфосфонаты: молекулярные механизмы действия и воздействия на костные клетки, моноциты и макрофаги.Curr Pharm Des. 2010; 16: 2950–60. [PubMed] [Google Scholar] 32. Физази К., Кардуччи М., Смит М. и др. Деносумаб в сравнении с золедроновой кислотой для лечения метастазов в кости у мужчин с устойчивым к кастрации раком простаты: рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет. 2011; 377: 813–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Ван Познак С.Х., Темин С., Йи Г.К. и др. Резюме Американского общества клинической онкологии обновленного руководства по клинической практике о роли костно-модифицирующих агентов при метастатическом раке молочной железы.J Clin Oncol. 2011; 29: 1221–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Льюис Б., Чалхуб Э., Чалухи С., Сартор О. Радий-223 при метастатическом раке простаты в кости: текущие данные и перспективы на будущее. Онкология (Уиллистон-Парк) 2015; 29: 483–8. [PubMed] [Google Scholar] 35. Mckeage K, Plosker GL. Золедроновая кислота: фармакоэкономический обзор ее использования при лечении метастазов в кости. Фармакоэкономика. 2008. 26: 251–68. [PubMed] [Google Scholar] 36. Цзэн Л., Чоу Э, Бедард Дж. И др. Качество жизни после паллиативной лучевой терапии для пациентов с болезненными метастазами в кости: результаты международного исследования, подтверждающего EORTC QLQ-BM22.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 84: e337–42. [PubMed] [Google Scholar] 37. Nieder C. Повторите паллиативную лучевую терапию при болезненных метастазах в кости. Ланцет Онкол. 2014; 15: 126–8. [PubMed] [Google Scholar] 38. Żmijewska-Tomczak M, Milecki P, Olek-Hrab K, et al. Факторы, влияющие на качество жизни пациентов во время лучевой терапии рака головы и шеи. Arch Med Sci. 2014; 6: 1153–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Ватровски Р., Роде А. Валидация польской версии Госпитальной шкалы тревожности и депрессии в трех популяциях гинекологических пациентов.Arch Med Sci. 2014; 3: 517–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Андерсон С., Плевин Д.М., Маккиннон Р.А. Обучение наших студентов фармацевтической помощи больным раком. Am J Pharm Educ. 2012; 76: 119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Маршан Л. Интегративная и дополнительная терапия для пациентов с запущенным раком. Ann Palliat Med. 2014; 3: 160–71. [PubMed] [Google Scholar] 43. Клиглер Б., Хомель П., Харрисон Л. Б., Левенсон HD, Кенни Дж. Б., Меррелл В. Снижение затрат в онкологической стационаре за счет подхода интегративной медицины.Am J Manag Care. 2011; 17: 779–84. [PubMed] [Google Scholar] 44. Пеллетье К.Р., Герман П.М., Мец Р.Д., Нельсон К.Ф. Здоровье и медицина в применении к интегративной медицине. Исследуйте (Нью-Йорк), 2010; 6: 86–9. [PubMed] [Google Scholar] 45. Chudek J, Kowalczyk A., Kowalczyk AK, Kwiatkowska J, Raczak G, Kozłowski D. Оценка качества жизни (QOL) после острого коронарного синдрома с одновременным лечением клопидогрелом. Arch Med Sci. 2014; 10: 33–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Метастазы в печень (вторичный рак печени)
Метастазы в печени — это раковые опухоли, которые распространились (метастазировали) в печень из другой части тела.Эти опухоли могут появиться вскоре после развития исходной опухоли или даже спустя месяцы или годы.
Печень — самый большой орган вашего тела. Он расположен под правым легким и разделен на две доли (правую и левую). Печень состоит из клеток, называемых гепатоцитов .
Печень выполняет несколько важных функций. К ним относятся:
поглощение и расщепление питательных веществ
вырабатывает желчь (жидкость, которая помогает переваривать жиры)
фильтрация и удаление токсичных веществ из крови
производство белков, которые помогают остановить кровотечение из пореза или травмы
Большинство метастазов в печень начинаются с рака толстой или прямой кишки.До 70 процентов людей с колоректальным раком в конечном итоге развивают метастазы в печени. Это происходит отчасти потому, что кровоснабжение кишечника напрямую связано с печенью через большой кровеносный сосуд, называемый воротной веной .
Метастазы в печень, хотя и встречаются гораздо реже, могут также начинаться как рак груди, рак пищевода, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак легких, рак почек и рак кожи.
В США и Европе вторичный рак печени встречается гораздо чаще, чем первичный рак печени, который начинается в печени.
Как мы заботимся о вас
Симптомы метастазов в печень часто расплывчаты, и их трудно идентифицировать самостоятельно. Если у вас есть какие-либо опасения, обратитесь к врачу. В отеле Memorial Sloan Kettering работает команда специалистов, обладающих большим опытом диагностики и лечения этого заболевания.
Наша цель — предоставить варианты лечения, которые обеспечат вам максимально возможное качество жизни и выживаемость.
Хирурги MSK в тесном сотрудничестве с интервенционными радиологами используют мощные методы визуализации, такие как КТ, УЗИ или МРТ, чтобы направлять лечение непосредственно в то место, где находится ваша опухоль. Часто мы можем уничтожить опухоли с помощью минимально инвазивных методов, таких как аблация и эмболизация .
С помощью генетических тестов опухолей мы узнаем о молекулярной схеме вашего конкретного рака и составим для вас индивидуальный план лечения.Другой вариант — комбинировать операцию с химиотерапией печеночной артерии, при которой лекарство доставляется непосредственно в печень.
Мы также предлагаем ряд программ поддержки, которые могут помочь вам и вашим близким справиться с жизненными трудностями и стрессом во время и после лечения рака печени.
.