Метастазы в надключичные лимфоузлы: Метастазы в лимфоузлах

Содержание

Метастазы в лимфоузлах | Прогноз, лечение

Метастазы в лимфоузлах при раке свидетельствуют о развитии злокачественного процесса до III или IV стадии. В процессе роста первичной опухоли от нее отделяются патологические клетки и попадают в лимфоток и кровеносные сосуды. В зависимости от того, лимфа или кровь стала путем распространения, это называется лимфогенным или гематогенным метастазированием. Сначала поражаются регионарные лимфоузлы — расположенные вблизи от опухоли. Позже раковые клетки могут мигрировать в отдаленные органы и, оставаясь там, провоцировать появление вторичных очагов.

Госпитализация онкологических больных. Ежедневно. Круглосуточно

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

До сих пор однозначно не выявлено, что служит спусковым крючком для агрессивного роста новообразования и его распространения на другие органы, но после появления метастазов в лимфоузлах прогноз по выживаемости заметно снижается. На скорость роста метастатических опухолей влияют такие факторы, как разновидность, размеры, расположение первичного новообразования, возраст и состояние иммунитета больного, анамнез.

Поскольку первичные злокачественные опухоли на ранних стадиях не дают выраженной симптоматики, во многих случаях сначала диагностируется именно метастатическое поражение лимфатической системы, а уже потом определяется основной диагноз. По степени тяжести выделяют 3 стадии:

легкая — 1–3 узла;
средняя — 4–9;
тяжелая — 10 и более.

Симптомы болезни:

снижение иммунитета, частые простуды и т. д.;
повышенная утомляемость, слабость;
температура выше нормальной, на которую не влияют жаропонижающие средства;
мигрени и невротические расстройства;
увеличение лимфатических узлов в размерах, их болезненность.

Наш эксперт в этой сфере:

Иванов Антон Александрович

Медицинский директор, врач онколог-хирург, к.м.н

Связь лимфотока и локализации вторичных новообразований

На метастазирование влияет ход тока лимфы. Например, метастазы в лимфоузлах от опухолей легких и молочной железы — это в основном зона над ключицей, от крестца, ног и наружных половых органов — в паховой области. При опухолях языка, глотки, гортани, щитовидной железы обычно развиваются метастазы в лимфоузлах шеи. Однако на IV стадии это правило не работает, поскольку раковые клетки уже распространились по всему организму — новые раковые образования могут разрастаться в любом органе.

Учитывая интенсивность лимфотока в различных органах, метастазы в лимфоузлах чаще всего приводят к поражениям печени, легких, надпочечников. Подобные локализации свидетельствуют о терминальной стадии рака, в том время как регионарные лимфатические узлы могут поражаться и на третьей, когда шансы на восстановление выше.

Метастазы в лимфоузлах — лечение и прогнозы

Для диагностики используют МРТ, КТ, биопсию и гистологические исследования лимфы. Делать это необходимо при первых же подозрениях на диагноз, чтобы при необходимости начать лечение как можно раньше.

Отправьте документы на почту [email protected]. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники Антон Александрович Иванов, онколог-хирург, кмн

Одновременно с хирургическим удалением первичной опухоли обычно удаляют пораженные узлы. При этом делается все необходимое, чтобы раковые клетки не мигрировали в кровь. Как правило, используется и химиотерапия — препараты эффективно уничтожают агрессивные клетки или препятствуют их дальнейшему делению. Радиотерапия применяется реже, но позволяет уничтожить фрагменты опухолей, локализация которых хорошо определяется.

В каждом случае используемые методы определяются индивидуально. Клиника НАКФФ обладает всеми ресурсами, чтобы по возможности быстро и эффективно провести диагностические и лечебные мероприятия, организовать реабилитацию после лечения или оказать паллиативную помощь. Запишитесь на первичную консультацию по телефону +7 (495) 259-44-44.

результаты исследования EORTC и МА.20

Новости онкологии

25.08.2015

Лучевая терапия на региональные лимфоузлы у больных раком молочной железы: результаты исследования EORTC и МА.20

Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO),
профессор, доктор медицинских наук,
Москва

За последние годы отмечается неуклонное снижение частоты локальных рецидивов в оперированной молочной железе, на грудной стенке и региональных лимфоузлах у больных операбельным раком молочной железы. Этому способствуют возрастающие диагностические способности по ранней постановке диагноза, выработанные стандарты выполнения операций и послеоперационной лучевой терапии, способность современных морфологических исследований определить стадию, биологические свойства и прогноз заболевания. Однако важнейшим считается назначение практически всем больным системной адъювантной терапии (химио- и/или гормонотерапии), которая достоверно снижает риск развития отдаленных и локальных рецидивов. Возросшие возможности системной терапии трансформировали хирургические подходы к выполнению операции: возрастает частота выполнения резекций вместо мастэктомии и отказ от выполнения подмышечных лимфодиссекций у больных с отсутствием клинически определяемых подмышечных лимфоузлов.

Остается неясным вопрос, какой объем лучевой терапии необходим больным с операбельным раком молочной железы, которые получают адъювантную системную терапию? Два исследования, посвященные этому вопросу, были опубликованы в июльском номере The New England Journal of Medicine.

Первое исследование – долгожданное исследование EORTC, посвященное роли лучевой терапии на парастернальные лимфоузлы у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации [2]. В исследование включались больные I-III стадий после выполнения хирургического лечения (мастэктомии или резекции с подмышечной лимфаденоэктомией) центральной и медиальной локализации независимо от наличия метастазов в подмышечных лимфоузлах и латеральной локализации только при обнаружении метастазов в подмышечные лимфоузлы. Все больные получали лучевую терапию на оставшуюся молочную железу в случае ее резекции или послеоперационный рубец в случае мастэктомии. Больные, которые были рандомизированы в экспериментальную группу, дополнительно получали лучевую терапию на регионарные лимфоузлы (надключичные, медиастинальные) в разовой дозе 2 Гр и суммарной 50 Гр. Больные в зависимости от стадии заболевания могли получать системную адъювантную терапию. Основным критерием эффективности была общая выживаемость. Вторичными критериями были безрецидивная выживаемость, выживаемость без отдаленных метастазов и число умерших от рака молочной железы.

За период 1996-2004 гг. в исследование были включены 4004 больных, из которых у 24% была выполнена мастэктомия и у 76% резекция молочной железы, у 60% опухоль была pT1, метастазы в подмышечных лимфоузлах отсутствовали у 44% и еще у 43% были рN1, адъювантная химиотерапия не проводилась у 15%. Облучение подмышечных лимфоузлов проведено у 7,4% в контрольной группе и у 8,3% в группе с дополнительным облучением региональных лимфоузлов.

При медиане наблюдения 11 лет 10-летняя общая выживаемость составила 82,3% в контроле и 80,7% в группе дополнительного облучения региональных лимфоузлов (HR=0,87, p=0,06). За 10 лет от рака молочной железы умерли 12,5% больных в группе контроля и 14,4% в группе дополнительного облучения (HR=0,82, р=0,02). Число больных, которые должны получить дополнительную лучевую терапию, с тем чтобы сохранить одну жизнь, составило 39 человек.

Частота и локализация прогрессирования заболевания представлена в таблице 1. Показатель 10-летней безрецидивной выживаемости составил 69,1% в контрольной группе и 72,1% в группе дополнительной лучевой терапии на регионарные лимфоузлы (HR=0,89, р=0,04). Безрецидивная выживаемость без отдаленных метастазов составила 75% и 78% соответственно (р=0,02). Из таблицы очевидно, что частота метастазирования в парастернальные лимфоузлы и надключичные лимфоузлы в группе контроля низкая и составляет 0,8% и 2% соответственно. Облучение этих зон уменьшает риск развития метастазов, однако это не сказывается на отдаленных результатах. Наибольшая разница в результатах лечения между контрольной группой и группой дополнительного облучения региональных лимфоузлов отмечена не в частоте развития региональных рецидивов (как ожидалось при планировании исследования), а в частоте развития отдаленных метастазов (4%), что непонятно. Подгрупповой анализ не выявил субпопуляцию больных, у которых проведение дополнительного облучения региональных лимфоузлов достоверно улучшало общую выживаемость.

Таблица 1. Частота и локализация прогрессирования рака молочной железы и отдаленная токсичность [2].

Локализация	Контроль	Облучение региональных л/у	Всего
Число больных	2002	2002	4004
Рецидив:
Локальный	107 (5,3%)	112 (5,6%)	219 (5,5%)
Региональный:	85 (4,2%)	54 (2,7%)	139 (3,5%)
– подмышечные л/у	39 (1,9%)	27 (1,3%)	65 (1,6%)
– надключичные л/у	41 (2,0%)	30 (1,5%)	71 (1,8%)
– парастернальные л/у	16 (0,8%)	4 (0,2%)	20 (0,5%)
Отдаленные метастазы	392 (19,6%)	319 (15,9%)	711 (17,8%)
Второй рак:
Любой	222 (11,1%)	191 (9,5%)	413 (10,3%)
Рак молочной железы	105 (5,2%)	97 (4,8%)	202 (5,0%)
Отдаленная токсичность:
Фиброз легких	1,7%	4,4%	3,0%
Кардиосклероз	0,6%	1,2%	1,0%

В группе дополнительного облучения региональных лимфоузлов достоверно чаще наблюдали развитие фиброза легких и признаков кардисклероза. Не отмечено разницы в частоте развития вторых раков, включая ипсилатеральный и контралатеральный рак молочной железы.

На основании полученных результатов авторы делают вывод, что у больных с центральной и медиальной локализацией рака молочной железы облучение парастернальных и надключичных лимфоузлов со стороны поражения снижает частоту развития региональных рецидивов и улучшает показатели 10-летней безрецидивной выживаемости, уменьшает число больных, умерших от рака молочной железы, но не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов.

В исследовании MA20 больные раком молочной железы после выполнения радикальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией или биопсией сентинальных лимфоузлов после проведения адъювантной химиотерапии были рандомизированы в группу лучевой терапии оставшейся части молочной железы только (контрольная группа) или в группу облучения молочной железы и региональных лимфоузлов (подмышечные, надключичные и парастернальные) [2]. Основным критерием эффективности была общая выживаемость. Вторичными критериями были безрецидивная выживаемость, выживаемость без локорегионального прогрессирования и выживаемость без отдаленных метастазов.

В исследование были включены 1832 пациентки, у большинства из которых имелась первичная опухоль Т1-2 (99%), метастазы в подмышечных лимфоузлах числом от 1 до 3 (85%), наличие рецепторов эстрогенов (75%). Большинство больных получили антрациклин- и таксансодержащую адъювантную химиотерапию (91%) совместно с адъювантной гормонотерапией (80%).

Как и в предыдущем исследовании, не отмечено достоверной разницы в показателях 10-летней выживаемости, которые составили 81,8% в контроле и 82,8% в группе облучения региональных лимфоузлов. При подгрупповом анализе обнаружена тенденция лучшей выживаемости в группе облучения региональных лимфоузлов у больных с отрицательными рецепторами эстрогенов: 81,3% и 73,9% (HR=0,69, р=0,05). Показатель 10-летней безрецидивной выживаемости был достоверно лучше в группе дополнительного облучения и составил 95,2% в сравнении с 92,2% в контроле (HR=0,59, р=0,01). Большинство региональных рецидивов заболевания отмечено в подмышечной (63%) и надключичной (27%) областях. Безрецидивная выживаемость без отдаленных метастазов составила 82,4% в контроле и 86,3% в группе дополнительного облучения (HR=0,76, р=0,03). У больных с дополнительным облучением региональных лимфоузлов чаще наблюдали развитие постлучевых пневмонитов и лимфостаза.

Авторы сделали вывод, что у больных раком молочной железы с метастазами в подмышечные лимфоузлы добавление к облучению оставшейся части молочной железы лучевой терапии на региональные лимфоузлы не улучшает общую выживаемость, но снижает частоту прогрессирования (локорегионального и отдаленного).

Таким образом, оба исследования не смогли улучшить общую выживаемость больных за счет облучения региональных лимфоузлов, но достоверно уменьшили частоту местного и отдаленного метастазирования. Возможной причиной этого является высокая эффективность современной системной адъювантной терапии по предотвращению развития прогрессирования заболевания. Все большая частота выявления ранних форм рака молочной железы уменьшает число больных, которым можно было рекомендовать облучения региональных лимфоузлов. Частота локорегионального прогрессирования без лучевой терапии в настоящее время не превышает 5%.

Какие выводы были сделаны из результатов этих исследований экспертами в области лечения операбельного рака молочной железы? Для этого следует обратиться к рекомендациям Санкт-Галленовского консенсуса, который опубликован в августовском номере Annals of Oncology [3]. Согласно консенсусу у больных после органосохранной операции следует ограничиться облучением только оставшейся части молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. При обнаружении метастазов в подмышечных лимфоузлах эксперты рекомендуют облучение подмышечной и надключичной областей, но лишь единицы считают необходимым включение в зону облучения парастернальной области независимо от локализации первичной опухоли. После мастэктомии адъювантная лучевая терапия показана при Т3 и наличии метастазов в подмышечных лимфоузлах числом более 3. При числе метастазов от 1 до 3 лучевая терапия показана в случае наличия дополнительных неблагополучных прогностических факторов, к числу которых относится наличие в опухоли лимфоваскулярной инвазии, высокой степени злокачественности, прорастания опухолью капсулы лимфоузла с распространением на клетчатку. Лучевая терапия после мастэктомии проводится с включением грудной клетки и региональных лимфоузлов. При этом вновь большинство экспертов не рекомендует включать в зону облучения парастернальные лимфоузлы.

Ключевые слова: рак молочной железы, адъювантная терапия, лучевая терапия.

Литература:

Portmans P.M., Colette S., Kirkove C. et al. Internal mammary and medial supraclavicular irradiation in breast cancer. N. Engl. J. Med. 2015, 373:317-27.
Whelan T.J., Olivotto I.A., Parulekar W.R. et al. Regional nodal irradiation in early-stage breast cancer. N. Engl. J. Med. 2015, 373:307-16.
Coates A.S., Winer E.P., Goldhirsch A. et al. Tailoring therapies – improving the management of early breast cancer: St. Gallen international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2015. Ann. Oncol. 2015, 26:1533-1546.

Рак желудка| Блог UNIM

Страны Восточной Европы, Южной Америки, Восточная Азия – регионы с высокой заболеваемостью раком желудка. Среди факторов риска – диета, богатая солёной пищей, копчёностями, с высоким содержанием нитратов, с низким содержанием овощей и антиоксидантов, гастрит, ассоциированный с H.pylori и атрофический гастрит, курение, резекция желудка в анамнезе, воздействие ионизирующего излучения, наличие некоторых синдромов (синдром Линча, наследственный аденоматозный полипоз, синдром Пейтса-Егерса).

Симптомы рака желудка включают в себя боль в животе, потерю веса, тошноту и рвоту, примесь крови в рвотных массах и стуле (их окрашивание в чёрный цвет), анемию. Рак желудка метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Иногда возникает поражение специфических для рака желудка областей: надключичных лимфоузлов слева (метастаз Вирхова), яичников (метастазы Крукенберга), параректальных лимфоузлов (метастазы Шницлера), подмышечных лимфоузлов (метастазы Айриша), в пупок (метастаз сестры Марии Джозеф). Решающее значение в диагностике имеют гастроскопия с биопсией и рентгенологическое исследование с двойным контрастированием.

Рак желудка составляет 90% всех злокачественных опухолей желудка. 10% приходится на лимфомы, опухоли мягких тканей, тератомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли, нейроэндокринные опухоли. Протоколы лечения и прогноз при этих новообразованиях существенно отличаются, поэтому исключительное значение имеет гистологическая верификация диагноза. Гистологически выделяют аденокарциному кишечного типа (рак имеет строение, аналогичное аденокарциноме кишки и возникает, как правило, на фоне кишечной метаплазии) и диффузного типа (отдельные клетки и их мелкие скопления инфильтрируют стенку желудка без формирования желез), тубулярную, муцинозную аденокарциному, перстневидно-клеточный рак, аденоплоскоклеточный рак. Реже встречаются другие гистологические типы рака: плоскоклеточный, мелкоклеточный, недифференцированный и другие формы рака. Отдельно выделяют ранний рак желудка (когда распространенность опухоли ограничена слизистой оболочкой, независимо от поражения регионарных лимфоузлов). Диагноз на этой стадии обеспечивает наиболее благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость при поражении только слизистой оболочки составляет 85-92%, подслизистой — 68-78%). Примечательно, что в Японии (где заболеваемость раком желудка одна из самых высоких в мире) рак желудка выявляют в этой стадии в 35% случаях, а в остальных странах только в 10%.

Основным методом лечения рака желудка является хирургический. В зависимости от локализации опухоли, макроскопического типа и гистологического строения выполняются субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой. При распространенном раке используется химиотерапия. При наличии гиперэкспрессии эпидермального фактора роста Her2/neu возможно применение таргетной терапии трастузумабом.

Метастазы – Лечение и диагностика в Киеве – Симптомы

Раковые клетки метастазируют гематогенным путем — через кровь

Метастазы (от греческого metástasis, перемещение) – это распространение опухолевых клеток из места возникновения (первичной опухоли) в другие отделы и органы организма пациента. Основных путей распространения метастазов два: по сосудам лимфатической системы (лимфогенное метастазирование) и по сосудам кровеносной системы (гематогенное метастазирование).

Метастазы — ни что иное, как раковые клетки, оторвавшиеся от первичной опухоли и начавшее свое “путешествие” по сосудам. Обычно опухоли дают метастазы на поздних стадиях, поэтому чрезвычайно важно определить, является ли выявленная опухоль первичной, либо следует внимательно изучить организм в поисках источника метастазирования.

Лечение метастазов

Метастазы рака, как и само заболевание, требуют лечения. Для этого применяются следующие методы:

Метод лечения метастазов, исходя из особенностей каждого заболевания, определяется консилиумом специалистов.

Среди методов терапии метастазов особого внимания заслуживает КиберНож. Это метод бескровной дистанционной радиохирургии признан “золотым стандартом” лечения и применяется в большинстве случаем распространенности онкологического процесса:

«Лечение метастазов рака на КиберНоже является неинвазивным, нетоксичным и безопасным воздействием на организм, которое дает возможность организму пациента восстановиться и набраться сил перед следующим этапом лечения опухолевого процесса», — Ирина Дионисьева, врач-радиолог высшей категории, более 25 лет в медицине.

КиберНож не предусматривает хирургического вмешательства, как при традиционном оперативном лечении метастазов. Радиохирургическая система осуществляет доставку высоких доз ионизирующего излучения точно в объем опухолевых клеток, позволяя за один-два сеанса удалить не только единичные но и множественные новообразования.

Механизмы злокачественного роста

Развитие рака начинается в тот момент, когда воспроизводится клетка с поврежденными генами. Впоследствии раковые клетки осуществляют неконтролируемое деление (ненормальный митоз), что приводит к быстрому увеличению скопления клеток, которое может быть обнаружено при обследовании пациента во время профилактического онкоскрининга. Совокупность раковых клеток в месте начала опухолевого процесса и является первичной опухолью. Дальнейший рост опухоли может приводить к ее прорастанию в окружающие ткани и органы. Такие прорастания принято называть локальными метастазами.

При продолжении опухолевого процесса наблюдается отрыв отдельных клеток с дальнейшим их распространением по кровотоку и лимфотоку, ввиду чего, при определенных условиях (сниженном общем или местном иммунитете), происходит развитие метастатических опухолей. У пациентов с хорошей сопротивляемостью организма занос опухолевых клеток в другие органы не приводит к развитию метастатического поражения.

Идентифицировать недифференцированные клетки при подозрении на наличие опухоли помогают методы биохимических и цитогенетических исследований.

Передвижение метастазов

Попадают опухолевые клетки в сосуды лимфатической и/или кровеносной систем после того, как целостность сосудов в их месте соприкосновения с опухолью нарушается.

Механизмы метастазирования опухолей

Если опухолевой клетке, циркулирующей в крови или лимфе, удается прикрепиться к стенке сосуда либо к органу, через который проходит сосуд, она проникает за пределы своего “транспортного коридора” и продолжает неконтролируемое размножение.

Таким образом формируется еще одна опухоль (вторичная, или метастатическая), которая может быть выявлена в процессе клинической диагностики. При детальном рассмотрении, тип клеток этой новой опухоли (метастаза) совпадает с типом клеток первичной опухоли. Таким образом, клетки метастаза по структуре и метаболизму, в большинстве случаев, соответствуют клеткам первичной опухоли. В некоторых случаях это помогает сделать лечение рака более эффективным — выявление неспецифичного для данной локализации типа опухоли служит сигналом для дальнейшего поиска первичного опухолевого очага.

К примеру, рак молочной железы чаще всего метастазирует в легкие. Поэтому при обнаружении в легких опухоли, состоящей из аномальных клеток молочной железы, онколог обязан предпринять действия по обнаружению первичной опухоли.

Метастазирование — основной (но не единственный) признак злокачественности опухоли. Однако способность метастазировать у различных видов рака — различна. Например, из двух опухолей кожи меланома — крайне агрессивно метастазирует, а случаи метастазирования базалиомы (базальноклеточный рак кожи) — чрезвычайно редки.

Рецидивы и метастазы злокачественной опухоли — тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным направлением борьбы за продолжительность жизни онкологических больных.

Особенности рецидивирования и метастазирования опухолей

Разнообразные клинические наблюдения и результаты статистических исследований доказали, что на частоту и особенности возникновения рецидивов и метастазирования, которые определяют прогноз болезни, влияют следующие факторы:

Стадия опухоли на момент начала специализированного лечения

Теоретически, у пациентов, получивших радикальное лечение (хирургия или радиохирургия) на ПЕРВОЙ стадии заболевания, опухолевые клетки не проникли за пределы опухоли в сосуды лимфатической или кровеносной системы. А значит, нет причин ожидать метастазов или рецидива опухоли.

Метастазы в кожу, первичная опухоль — аденокарцинома желудка

Однако точной информации о том, не проникли ли единичные клетки в кровоток/лимфоток, в полном ли объеме была иссечена опухоль, в полный ли объем опухолевого поражения была осуществлена доставка радиохирургической дозы ионизирующего излучения от КиберНожа или Гамма Ножа, — нет.

Поэтому пациенты, получившие лечение на первой стадии рака подлежат обязательным осмотрам.

Локализация опухоли

Современные методы лечения позволяют достичь эффективности лечения, например, (кроме меланомы), в 70-80 %. Этот же показатель у пациентов на первой стадии немеланомных раков кожи достигает 100%. При этом расположение (локализация) первичной опухоли оказывает влияние на только на частоту метастазирования, но и на те “цели”, в которые она “отправляет” метастазы.

Примеры метастазирования:

рак анального отдела прямой кишки — в паховые лимфатические узлы;
опухоли средне- и верхнеампулярных отделов кишечника — вверх по брыжейке и в лимфоузлы тазовой клетчатки;
рак простаты — в костную систему (таз, крестец, позвоночник).

Из-за особенностей анатомического строения каждого из органов даже размещение опухоли в определенной части является фактором влияния на прогноз распространения. К примеру, при развитии опухоли молочной железы во внутреннем квадранте прогноз может быть хуже, чем при локализации в наружном квадранте и т. д.

Форма опухолевого роста и гистологического строения опухоли

Поверхностные формы рака кожи растут медленно, многие годы не метастазируя. Опухоли инфильтративного типа растут быстро и рано дают метастазы. Неблагоприятные результаты лечения больных раком легкого отмечены при низкодифференцированных формах рака. Чрезвычайно активно метастазирует меланома. Экзофитные опухоли желудочно-кишечного тракта (полипообразный, грибовидный) менее злокачественны, чем инфильтративные формы рака этого же органа.

Характер и объем радикального лечения

Прямое влияние на вероятность и характер метастазирования оказывает то, каким образом пациент получил лечение первичной опухоли. Современная онкология многократно доказала, что наибольшего эффекта (в том числе снизить частоту рецидивов и метастазирования) удается добиться при проведении сочетанного лечения, при котором используется комбинация методов: хирургии, радиохирургии (КиберНож, Гамма Нож), химиотерапии, таргетного лечения и др.

Возраст пациентов

Рост опухоли и метастазирование у более молодых людей, в сравнении с более пожилыми пациентами, протекает аналогично другим биологическим процессам — быстрее и интенсивнее.

Пути метастазирования

Основных путей метастазирования (путей распространения опухолевых клеток от первичной опухоли в другие части организма) — два.

Типичные пути метастазирования опухолей

Лимфогенный путь — перенос клеток опухоли, проросшей сквозь стенку лимфатического сосуда, с током лимфы в регионарные (близлежащие) лимфоузлы или отдаленные лимфоузлы.

Наиболее часто метастазируют лимфогенным путем такие опухоли как:

Гематогенный путь метастазирования — перенос опухолевых клеток от первичной опухоли с кровотоком. Мишенью таких метастазов становятся легкие, печень и кости. Наиболее часто гематогенным путем метастазируют следующие виды опухолей:

злокачественные опухоли лимфатической и кроветворной ткани,
саркома,
гипернефрома,
хорионэпителиома.

При этом наиболее часто регистрируемые опухоли (рак легких и бронхов, рак молочной железы, рак щитовидной железы, рак яичников) с одинаковой интенсивностью распространяют метастазы как гематогенным, так и лимфогенным путем.

Также одним из проявлений метастазирования опухолей брюшной полости (рак желудка) и полости малого таза (рак яичника) является диссеминация процесса по брюшине в виде мелких «пылевых» метастазов с развитием асцита — геморрагического выпота.

Рак брюшины — наличие раковых клеток, рассеянных метастазами по брюшине. На фото можно увидеть тонкую кишку, покрытую блестящей брюшиной с несколькими небольшими розовыми имплантациями раковых клеток (обозначены синей стрелкой)

Наиболее предсказуемым является лимфогенное метастазирование, которое является и наиболее изученным, регионарные метастазы в лимфоузлы являются одним из основных объектов диагностики в каждом из случаев. Это позволяет выявлять метастазы в лимфоузлы раньше, а лечить — эффективнее.

Лимфогенные метастазы

Основной “мишенью” метастазирования является область шеи, вернее, лимфоузлы шеи, через которые проходит лимфоток как от верхней части организма (голова, органы грудной полости, верхние конечности), так и от структур и органов нижней половины тела человека (органов брюшной полости, туловища, нижних конечностей).

Типичные пути метастазирования

Ввиду особенностей топографии лимфатической системы, наиболее частыми “маршрутами” лимфогенного метастазирования являются следующие:

рак нижней губы, передних отделов языка и полости рта, верхней челюсти метастазирует, прежде всего, в подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы;
опухоли задних отделов языка, дна полости рта, глотки, гортани, щитовидной железы — в лимфатические узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;
рак легких и рак молочной железы метастазирует в надключичную область, в лимфоузлы, расположенные снаружи от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Грибовидный метастаз рака легких в кожу плеча

рак органов брюшной полости метастазирует в надключичную область, в лимфатические узлы, расположенные внутрь от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между и позади ее ножек

метастазы рака желудка распространяются настолько показательно, что метастазы в каждую из мишеней имеют свою классификацию в зависимости от “мишени”: метастазы в лимфоузлы левую надключичную область (метастазы Вирхова, вирховские узлы), в лимфоузлы тазовой области (метастазы Шницлера, шницлеровские узлы), лимфоузлы подмышечной области (метастазы Айриша), метастаз в яичники (метастаз Крукенберга), в пупок (метастаз сестры Марии Джозеф)

Рак правого яичника (1) с метастазами в брюшной полости: метастазы в кишечнике (2), метастазы диафрагмы (3) и сальника (4)

Второе место по частоте сосредоточения лимфоузлов, в которые направляются метастазы, — подмышечная область. Их исследование требуется при наличии у пациента рака молочной железы, рака кожи туловища и верхних конечностей (в том числе, меланомы).

Метастазы в лимфоузлы паховой области дают злокачественные опухоли наружных половых органов, нижних конечностей, крестцово-ягодичной области.

Гематогенные метастазы

В отличие от лимфогенных, гематогенные метастазы чаще бывают множественными и располагаются на значительном удалении от первичной опухоли. Наиболее частые источники гематогенных метастазов в легких — злокачественные опухоли яичника, рак молочной железы, рак почек, остеосаркомы и саркомы мягких тканей. В печень часто метастазируют рак желудка и поджелудочной железы, рак прямой кишки, рак легкого, рак почек.

Признаки (симптомы) метастазов:

Для метастазов в различные “мишени” существуют характерные признаки, по которым врач или сам пациент могут определить наличие процесса метастазирования:

лимфоузлы: лимфаденопатия;

легкие : кашель, кровохарканье и одышка;

печень: гепатомегалия (увеличение печени), тошнота и желтуха;

кости: боль в костях, переломы пострадавших костей;

головной мозг: неврологические симптомы, такие симптомы как головные боли, припадки и головокружение возникают позже.

И наоборот, метастазами в отдельные “органы-мишени” характеризуются группы локализаций, в которых с высокой вероятностью развивается первичная опухоль:

сдавливание гортанного нерва (хриплая речь, шепот, изменение голоса) может свидетельствовать о первичной опухоли пищевода, щитовидной железы, легкого;

боли в позвоночнике, костях таза и трубчатых костях — могут быть признаками метастазов рака молочной железы, щитовидной железы, простаты, рака легкого.

Рецидив опухоли

При наблюдении пациентов, получивших лечение по поводу злокачественного новообразования, следует обращать внимание не только на развитие возможных метастазов, но и на рецидив заболевания — возобновление роста из клеток опухоли, оставшихся после хирургического лечения или после лучевого лечения. Рецидив может начаться из одиночной опухолевой клетки. Как правило, рецидивы возникают после проведения радикального лечения, при котором применялись устаревшие технологии лучевого лечения (например, лучевая терапия без визуализации расположения опухолей и зон различных подводимых доз), хирургического вмешательства, выполненного в сокращенном объеме из-за особенностей расположения опухоли либо состояния пациента. Однако случаи, когда рецидив опухоли происходит из нескольких первичных очагов, расположенных в разных отделах одного органа (первичная множественность) — также встречаются.

Одной из задач наблюдения после проведенного лечения и является выявление вероятного рецидива. Именно поэтому пациентам категорически не рекомендуется игнорировать назначенные визиты в медицинский центр. Методы определения вероятного рецидива аналогичны тем, что используются при постановке первичного диагноза.

Однако задача по своевременному выявлению рецидивов опухоли должна решаться не только лечащим врачом. Как правило, первым замечает ранее перенесенные симптомы сам пациент. К сожалению, психологический аспект, заключающийся в непринятии пациентов вероятности повторения заболевания и связанного с этим лечения, приводит к несвоевременному обращению к онкологу.

Важную роль в ранней диагностике возможного рецидива опухолевого заболевания имеет внимание членов семьи, друзей и родственников пациента, получившего радикальное лечение. Такие симптомы, как слабость, увеличение лимфоузлов, местная болезненность, психические нарушения, депрессия и т.д. являются сигналом к внеплановому визиту к онкологу и проведению соответствующего обследования. Тем более, что многие опухоли и их метастазы имеют ряд характерных симптомов, например, отечность верхних конечностей у пациентки после лечения рака груди может быть связан не только с рубцеванием тканей подмышечной области после проведенной операции, но и симптомов роста метастазов в подмышечных лимфоузлах, лимфостаз в нижних конечностях у пациентки после радикального лечения рака шейки матки также может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов.

Реабилитация пациентов после лечения метастазов и рецидивов

Реабилитация пациента после лечения злокачественных опухолей — важная составляющая комплексной онкологической помощи. Правильная разработка и реализация плана по физиологической и психологической реабилитации — эта задача должна решаться одновременно с окончанием этапа лечения и началом наблюдения на предмет выявления возможных рецидивов или метастазов.
Метастазы рака груди в лимфоузлы и кости – Лечение в Киеве
Рак молочной железы

В 40% случаев рецидив рака молочной железы возникает в лимфоузлах. Обычно регионарные метастазы редко поражают только лимфоузлы в подмышечной области. Такое встречается менее чем в 5% случаев. Чаще всего метастазы появляются как в лимфоузлах, так и в ткани молочной железы либо в грудной стенке. В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов обычно проводится их биопсия и гистологическое исследование.

Кроме метастазирования в лимфоузлы подмышечной области, метастазирование может распространяться и на:

надключичные лимфоузлы,

подключичных лимфоузлы,

лимфоузлы внутри грудной клетки (внутригрудные лимфоузлы),

очень редко – в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны.

Метастазы рака молочной железы в кости голени, бедра или рук могут вызывать ослабление костной ткани и приводить к так называемым «патологическим» переломам, для которых не нужно даже особых усилий. Если выявляется значительное разрежение костной ткани или нарушение ее структуры, для профилактики таких переломов в кость устанавливаются металлические спицы. Это помогает снизить риск из перелома. В случае перелома таких важных костей, как бедренная или костей голени, проводится их хирургическая репозиция с помощью специальных ортопедических аппаратов.

Гиперкальциемия – это состояние, когда в крови отмечается повышенный уровень кальция. Причиной этого может быть как сама опухоль, так и ее воздействие на костную ткань. Гиперкальциемия может также быть побочным эффектом лечения рака. Повышенный уровень кальция в крови может быть причиной серьезных проблем. Это состояние требует немедленного лечения. Для этого применяется: повышение потребления жидкости, другие препараты, снижающие уровень кальция в крови.

Лечение

Современные методы лечения рака позволяют проводить удаление любых опухолей — первичных или метастатических, не прибегая к традиционному хирургическому вмешательству.

Метастазы рака молочной железы в кости: план лечения на КиберНоже

В частности, высокую эффективность доказало применение радиохирургии на КиберНоже для лечения метастазов, локализованных в любой части тела, а также высокоточной лучевой терапии, показаной при обширных метастатических поражениях.

Метастазы рака груди в лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства: план лучевого лечения на линейном ускорителе

Однако точная тактика лечения метастазов рака груди, которая будет учитывать объем и состав лечения, проведенного для первичной опухоли, будет определена на междисциплинарном консилиуме, к участию в котором приглашаются врачи различных специальностей. В случае необходимости пациенту будет предложено сочетанное лечение, включающее лучевую терапию, химиотерапию и хирургическое лечение.
Рак молочной железы | ТОГБУЗ Моршанская ЦРБ
Согласно статистическим данным ВОЗ, ежегодно во всем мире диагностируется более миллиона новых случаев развития злокачественных опухолей молочных желез. В России этот показатель достигает 50 тысяч. Смертность от данной патологии составляет около 50% всех заболевших. Снижению этого показателя препятствует отсутствие во многих странах организованного профилактического скрининга населения для раннего выявления злокачественных новообразований молочных желез.
Анализ методики скрининга населения показывает, что смертность среди женщин, принявших участие в профилактической программе, на 30-50 процентов ниже, чем в группах, где профилактика рака молочной железы не проводилась.
Динамическое снижение показателей смертности от злокачественных образований молочных желез отмечается в тех странах, где проводятся профилактические мероприятия (обучение женщин самоисследованию молочных желез, врачебное обследование) на общенациональном уровне. Во многих регионах России до сих пор имеет место рост заболеваемости и смертности от рака молочных желез в связи с недостаточностью охвата населения профилактическими мерами.
В настоящее время рак молочной железы подразделяется более чем на 30 форм. Наиболее распространены узловые раки (уницентрический и мультицентрический) и диффузный рак (включает отечно-инфильтративную и маститоподобную формы). К редким формам можно отнести болезнь Педжета и рак грудных желез у мужчин.
Рак молочной железы – злокачественное новообразование молочной железы.
Локальные проявления:
— изменение формы молочной железы,
— втягивание соска,
— морщинистость кожи,
— выделения из соска (часто кровянистые),
— прощупывание уплотнений, узелков,
— увеличение надключичных или подмышечных лимфоузлов.
Наиболее эффективно хирургическое лечение в сочетании с лучевой или химиотерапией на ранних стадиях. На поздних стадиях отмечается метастазирование опухоли в различные органы. Прогноз лечения во многом зависит от распространенности процесса и гистологической структуры опухоли.
Причины и предрасполагающие факторы рака молочной железы
Возникновению и развитию рака молочной железы способствуют определенные факторы:
— в подавляющем большинстве рак молочной железы встречается у женщин, возникновение злокачественных образований у мужчин встречается в 100 раз реже;
— чаще всего рак молочных желез развивается у женщин после 35 лет;
— повышает вероятность возникновения злокачественной патологии молочной железы осложненный гинекологический анамнез: нарушения менструального цикла,
гиперпластические и воспалительные патологии половых органов, бесплодие, расстройства лактации;
— рак молочной железы обнаруживает определенную генетическую зависимость: имеющие место у близких родственников злокачественные образования, молочно-яичниковый синдром, раково-ассоциированные генодерматозы, сочетание рака молочной железы с саркомой, злокачественными опухолями легких, гортани, надпочечников;
— эндокринные и метаболические расстройства: ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, хроническая артериальная гипертензия, атеросклероз, патологии печени, поджелудочной железы, иммунодефицит.
— неспецифические канцерогенные факторы: курение, химические яды, высококалорийная несбалансированная диета, богатая углеводами и бедная белками, ионизирующая радиация, работа в несоответствии с биоритмами.
Необходимо помнить, что имеющие место факторы повышенного канцерогенного риска не обязательно приведут к развитию злокачественной опухоли молочной железы.
Классификация по стадиям
Рак молочной железы классифицируется по стадиям развития.
На I стадии опухоль не превышает 2 сантиметров в диаметре, не затрагивает окружающую железу клетчатку, метастазов нет.
IIа стадия характеризуется опухолью 2-5 см, не проросшей в клетчатку, либо опухолью меньших размеров, но затронувшую окружающие ткани (подкожную клетчатку, иногда кожу: синдром морщинистости). Метастазы на этой стадии также отсутствуют. Опухоль приобретает 2-5 см в диаметре. Не прорастает в окружающую подкожную жировую клетчатку и кожу молочной железы.
Другая разновидность – опухоль того же или меньшего размера, прорастающая подкожную жировую клетчатку и спаянная с кожей (вызывает симптомы морщинистости). Регионарные метастазы здесь отсутствуют.
На IIб стадии появляются метастазы в регионарных лимфоузлах в подмышечной впадине. Нередко отмечают метастазирование во внутригрудные парастернальные лимфоузлы.
Опухоль IIIа стадии имеет в диаметре более, чем 5 сантиметров, либо прорастает в располагающийся под молочной железой мышечный слой. Характерен симптом «лимонной корки», отечность, втяжение соска, иногда изъязвления на коже железы и выделения из соска. Регионарные метастазы отсутствуют.
IIIб стадия характеризуется множественными метастазами подмышечных лимфоузлов или одиночными надключичными (либо метастазы в парастернальных и подключичных узлах).
IV стадия — терминальная. Рак поражает всю молочную железу, прорастает в окружающие ткани, дессиминирует на кожу, проявляется обширными изъязвлениями. Так же к четвертой стадии относятся опухоли любых размеров, метастазировавшие в другие органы (а также во вторую молочную железу и лимфоузлы противоположной стороны), образования, крепко фиксированные к грудной клетке.
Симптомы рака молочной железы
На ранних стадиях рак молочной железы никак себя не проявляет, при пальпации можно обнаружить плотное образование в ткани железы. Чаще всего это образование женщина замечает при самообследовании, либо оно выявляется при маммографии, УЗИ молочных желез, другими диагностическими методами в ходе профилактических мероприятий. Без соответствующего лечения опухоль прогрессирует, увеличивается, прорастает в подкожную клетчатку, кожу, в мышцы грудной клетки. Метастазы поражают регионарные лимфатические узлы. С током крови раковые клетки попадают в другие органы и ткани. Рак молочной железы наиболее часто распространяет метастазы в легкие, печень и головной мозг. Некротический распад опухоли, злокачественное поражение других органов ведет к смерти.
Диагностика рака молочной железы
Биопсия молочной железы. Одним из важнейших методов раннего выявления рака молочных желез является регулярное и тщательное самообследование женщин. Самообследование женщинам, входящим в группу риска по раку молочной железы, а также всем женщинам старше 35-40 лет, желательно производить каждый месяц. Первый этап – осмотр груди перед зеркалом. Выявляют деформации, заметное увеличение одной груди по сравнению с другой. Определение симптома «лимонной корки» (втяжения кожи) является показанием к немедленному обращению к маммологу.
После осмотра производят тщательное ощупывание, отмечая консистенцию железы, дискомфорт и болезненность. Надавливают на соски для выявления патологических выделений.
В диагностике рака молочной железы осмотр и пальпация позволяют обнаружить в ткани железы новообразование. Инструментальные методы диагностики (маммография, ультразвуковое исследование с доплерографией, дуктография, термография, МРТ молочной железы) позволяют детально исследовать опухоль и сделать выводы о её размере, форме, степени поражения железы и окружающих тканей. Биопсия молочной железы и последующее цитологическое исследование тканей опухоли показывает наличие злокачественного роста. Среди новейших методик обследования молочных желез также можно отметить радиоизотопное исследование, сцинтиомаммографию, СВЧ-РТС.
Осложнения рака молочной железы
Рак молочной железы склонен к быстрому метастазированию в регионарные лимфоузлы: подмышечные, подключичные, парастернальные. Далее с током лимфы раковые клетки распространяются по надключичным, лопаточным, медиастинальным и шейным узлам.
Также может поражаться лимфосистема противоположной стороны, и рак может перейти на вторую грудь. Гематогенным путем метастазы разносятся в легкие, печень, кости, головной мозг.
Лечение рака молочной железы
Рак молочной железы – одно из наиболее поддающихся лечению плотных злокачественных новообразований. Небольшие опухоли, локализованные в тканях
железы, удаляют, и, зачастую, случаев рецидивирования неметастазировавшего удаленного рака не отмечают.
Лечение рака молочной железы – хирургическое. Выбор операции зависит от размера опухоли, степени пораженности окружающих тканей и лимфоузлов. Долгое время практически всем женщинам с выявленной злокачественной опухолью молочной железы производилась радикальная мастэктомия (полное удаление железы, расположенных рядом лимфатических узлов и мышц грудной клетки, располагающихся под ней). Сейчас все чаще производят модифицированный аналог операции, когда грудные мышцы сохраняют (если они не затронуты злокачественным процессом).
В случаях ранних стадия заболевания и небольших размеров опухоли в настоящее время производят частичную мастэктомию: удалению подвергается только участок железы, пораженный опухолью с небольшим количеством окружающих тканей. Частичная мастэктомия обычно сочетается с радиолучевой терапией и показывает вполне сопоставимые с радикальной операцией результаты излечения.
Удаление лимфатических узлов способствует снижению вероятности рецидивирования заболевания. После удаления их исследуют на присутствие раковых клеток. Если в удаленных во время операции лимфатических узлах обнаружены метастазы, женщины проходят курс лучевой терапии. Помимо прочего пациенткам с высоким риском попадания злокачественных клеток в кровоток назначается химиотерапевтическое лечение.
После оперативного удаления злокачественной опухоли молочной железы женщины находятся на учете у маммолога-онколога, регулярно наблюдаются и обследуются для выявления рецидива или метастазов в другие органы. Чаще всего метастазы выявляются в первые 3-5 лет, затем риск развития новой опухоли уменьшается.
В настоящее время существует способ выявления рецепторов к эстрогену в клетках рака молочных желез. Они выявляются примерно у двух третей больных. В таких случаях есть возможность остановить развитие опухоли, изменив гормональный статус женщины.
Профилактика рака молочной железы
Самой надежной мерой профилактики рака молочной железы является регулярное обследование женщин маммологом, контроль за состоянием половой системы, ежемесячное самообследование. Всем женщинам старше 35 лет необходимо сделать маммографию.
Своевременное выявление патологий половых органов, нарушений гормонального баланса, обменных заболеваний, избегание действия канцерогенных факторов способствуют снижению риска возникновения рака молочных желез.
Статью подготовил: зам. глав. врача по поликлинической работе Старчиков М.В.
Лечение метастазов в лимфоузлах за рубежом

Если речь идет о метастазах, значит болезнь зашла слишком далеко, и пациент нуждается в скорейшей качественной помощи врачей-профессионалов.

Причины возникновения метастаз

Во время роста злокачественного образования его клетки перемещаются по организму лимфатической системой, что приводит к появлению метастаз. Метастазы в лимфоузлах возникают при опухолях:

головы – рак губ, языка, рота, челюсти;

дыхательных путей – рак легких, гортани и бронхов;

желез – щитовидной, молочной, предстательной;

желудочно-кишечного тракта – рак желудка, пищевода, толстой кишки;

малого таза – рак яичников, матки;

половых органов;

нижних конечностей.

Патогенные клетки, которые проникают в лимфатические сосуды, лимфой переносятся в ближние и дальние лимфоузлы. Лимфоузлы челюсти и подбородка страдают от метастазов, если опухоль локализируется в нижней губе, верхней челюсти, языке или во всей ротовой полости. Лимфоузлы, которые расположены в медиальном сосудисто-нервным пучке, поражаются при раке языка, гортани, щитовидной железы.

При опухолях в молочной железе, легких и брюшины метастазы распространяются в надключичные лимфоузлы. Патологические образования в нижних конечностях, крестце и паху дают метастазы в паховые лимфоузлы. При раке простаты страдают лимфоузлы, находящиеся по сторонам от шейки мочевого пузыря. Они региональные. Распространению метастаз Вирхова способствуют рак дыхательной системы, молочных желез и желудка.

Симптомы метастаз в лимфоузлах

Самым первым признаком присутствия метастаз в лимфоузлах есть их увеличение. Проводится визуальный осмотр или применяется метод пальпации. При увеличении лимфатических узлов наблюдается:

потеря веса;

понижение уровня гемоглобина в крови;

повышение температуры тела;

приступы мигрени;

неврозы;

увеличение печени;

покраснение кожи.

Диагностические методы

В зависимости от количества пораженных лимфатических узлов опухолью выделяют три категории:

поражение происходит в 1-3 лимфоузлах;

4-9 лимфоузлах;

поражены более чем 10 лимфатических узлов.

Если врач определил лимфоузлы при визуальном осмотре, то далее назначаются такие методы иследования, как пункция и биопсия. Лимфоузлы, которые располагаются в глубине, изучают при помощи МРТ и УЗИ.

Лечение метастазов в лимфаузлах

Лечение метастаз в лимфоузлах не особо отличается от лечения опухоли. Применяются такие методы лечения, как оперативное вмешательство, химиотерапия и радиотерапия.

Стадия заболевания и степень поражения влияет на выбор методов или их комплекса. Программа лечения разрабатывается отдельно для каждого случая. При проведении операции по удалению опухоли удаляются и лимфоузлы, которые расположены рядом с очагом. Если же лимфоузлы, в которых развились метастазы, локализировались далеко от очага первичной опухоли, то их лечение проходит при помощи радиотерапии. Также их могут удалять при помощи кибер-ножа. Лечение рака в Израиле предусматривает этот метод для удаления единичных метастазов в лимфоузлах, которые расположились в брюшине, забрюшинной и малом тазе.

Химиотерапия проводится с использованием различных препаратов и их комбинаций. Побочными эффектами от препаратов может быть падение уровня эритроцитов, тошнота, слабость, запоры, язвы на слизистой полости рта. Получить более подробную информацию о лечении или же найти ответы на свои вопросы вы можете на сайте https://www.oncomedic.org.

Прогноз выживаемости

Прогноз выживаемости зависит от некоторых факторов:

стадии заболевания;

своевременности лечения;

методов лечения;

квалификации медицинского персонала;

технического обеспечения при лечении.

Важным фактором для прогноза выживаемости есть и то, какие лимфоузлы поражены метастазами. Например, выживаемость после рака желудка зависит от скорости проведенной операции. Пациенты, которым операция противопоказана, живут не дольше года. 50% пациентов, у которых обнаружен рак молочной железы и метастазы в лимфоузлах, переживают рецидив болезни через 5 лет после выздоровления. При меланоме нижних конечностей риск развития метастаз составляет 30% и выше. При опухоли в печени страдают парааортальные лимфоузлы. Если рак развивается в сигмовидной кишке и дошел до 3 и 4 стадии, а региональные лимфоузлы поражены метастазами, то прогноз для таких больных 40% на 5 лет.
журналов поджелудочной железы | Список проиндексированных статей
JOP — это рецензируемый журнал с открытым доступом, который два раза в месяц публикует рукописи по соответствующим темам, включая этиологию, эпидемиологию, профилактику, генетику, патофизиологию, диагностику, хирургическое и медицинское лечение заболеваний поджелудочной железы, включая рак, воспалительные заболевания, сахарный диабет, клиническую практику. панкреатология, внутренние болезни, клинические исследования, желудочно-кишечная хирургия, эндокринология, гепатология, лечение острого панкреатита, диабета, протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и ее лечения, хронического панкреатита, нейроэндокринной опухоли, муковисцидоза и других врожденных заболеваний.
Представленные материалы включают оригинальные исследования, тематические исследования, нововведения в разработке программ, научные обзоры, теоретический дискурс и обзоры книг. Кроме того, Журнал поощряет представление ответственных предположений и комментариев. JOP. Журнал поджелудочной железы предоставляет актуальные обзоры и обновления, относящиеся к аномалиям поджелудочной железы и терапии, а также текущие аннотированные обзоры исследований, опубликованные в других местах, что делает журнал уникальным и ценным справочным ресурсом. Редакционная коллегия состоит из международных корифеев, которым поручено предоставлять читателям самую свежую информацию, которая будет иметь большое значение для всех, кто работает в области исследований поджелудочной железы.
The JOP. Journal of Pancreas следует процессу простого слепого рецензирования для проверки качества и ценности каждой полученной рукописи. Рецензирование осуществляется под эгидой членов редакционной коллегии журнала. После первичной проверки качества каждая статья рецензируется сторонними экспертами под руководством назначенного редактора. Утверждение по крайней мере двух независимых рецензентов с последующим одобрением редактора является обязательным для принятия любой заявки.
Цитирование
Журнал индексируется: EBSCO, CNKI, ICMJE, THOMSON REUTERS ESCI (EMERGING SOURCES CITATION INDEX), COSMOS, BRITISH LIBRARY и University of Zurich — UZH
Связано с
Сеть сторонников панкреатита
Греческое общество печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей
Белорусский панкреатический клуб
Заявление об открытом доступе
Это журнал с открытым доступом, который позволяет бесплатно получить весь контент для отдельного пользователя или любого учреждения.Пользователям разрешено читать, скачивать, копировать, распространять, распечатывать, искать или ссылаться на полные тексты статей или использовать их для любых других законных целей без предварительного разрешения издателя или автора при условии, что автор предоставлен должный кредит там, где это необходимо. Это соответствует определению открытого доступа BOAI.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа — это длинная плоская железа, расположенная в брюшной полости за желудком. Он производит несколько важных ферментов, которые попадают в тонкий кишечник и помогают пищеварению.Поджелудочная железа также содержит кластеры клеток, называемые островками. Клетки этих островков вырабатывают гормоны, такие как инсулин и глюкагон, которые помогают контролировать уровень глюкозы (типа сахара) в крови.
Связанные журналы поджелудочной железы
Поджелудочная железа, панкреатология, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международный вестник гепатобилиарных и поджелудочных заболеваний
Панкреатит
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа — это длинный ровный орган, расположенный за животом в верхней части живота.Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают пищеварению, и гормоны, которые помогают управлять процессом обработки сахара (глюкозы) вашим организмом. Поджелудочная железа может протекать как острый панкреатит, так и хронический панкреатит.
Связанные журналы панкреатита
Панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международный вестник гепатобилиарных и панкреатических заболеваний
Функция поджелудочной железы
Поджелудочная железа — это две железы, которые тесно перемешаны в один орган.Первый функциональный компонент — «экзокринный», а второй функциональный компонент — «эндокринный». Экзокринные »клетки, вырабатывающие ферменты, помогающие переваривать пищу, а эндокринная поджелудочная железа состоит из небольших островков клеток, называемых островками Лангерганса.
Связанные журналы функции поджелудочной железы
Поджелудочная железа, заболевания поджелудочной железы и терапия, панкреатология, гепатобилиарные заболевания и заболевания поджелудочной железы International
Острый панкреатит
Острый панкреатит — это внезапное кратковременное воспаление поджелудочной железы.Другой термин, используемый для обозначения острого панкреатита, — это острый некроз поджелудочной железы. Несмотря на высокий уровень лечения, это может привести к серьезным осложнениям или даже смерти. В тяжелых случаях острый панкреатит приводит к кровотечению в железе, серьезному повреждению тканей, инфекции и образованию кисты. Он также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки. Острый панкреатит диагностируется клинически, но иногда требуется компьютерная томография, полный анализ крови, функциональные тесты почек, визуализация и т. Д.
Связанные журналы острого панкреатита
Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит — это перманентное воспаление поджелудочной железы, которое не заживает и не улучшает, а изменяет нормальную структуру и функции органа.Обычно это наблюдается после приступа острого панкреатита. Еще одна серьезная причина — употребление алкоголя в больших количествах. Хронический панкреатит может проявляться как эпизоды сильного воспаления в поврежденной поджелудочной железе или как хроническое поражение с постоянной болью или нарушением всасывания. Диабет — частое осложнение, возникающее из-за хронического поражения поджелудочной железы, и требует лечения инсулином.
Связанные журналы хронического панкреатита
Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени
Рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы — злокачественное новообразование, возникающее из трансформированных клеток, возникающих в тканях, образующих поджелудочную железу.Рак поджелудочной железы (рак поджелудочной железы) в основном встречается у людей старше 60 лет. Если он диагностирован на ранней стадии, то операция по удалению рака дает некоторые шансы на излечение. В целом, чем более развит рак (чем больше он разрастается и распространяется), тем меньше шансов, что лечение будет излечивающим. Как экзокринные, так и эндокринные клетки поджелудочной железы могут образовывать опухоли. Но опухоли, образованные экзокринными клетками, встречаются гораздо чаще. Клетки рака поджелудочной железы не погибают программно, а продолжают расти и делиться.
Связанные журналы рака поджелудочной железы
Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Европейский журнал рака, панкреатологии, Американский журнал хирургии
Сахарный диабет
Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся недостаточностью инсулина гормона поджелудочной железы, которая возникает в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо того и другого. Сахарный диабет Диабет — это хроническое заболевание, а это означает, что, хотя его можно контролировать, оно длится всю жизнь.Существует три основных типа сахарного диабета: 1. СД 1 типа; 2. Тип 2 ДМ; 3. Гестационный диабет.
Связанные журналы сахарного диабета
Исследования и клиническая практика диабета, метаболизм, гастроэнтерология, панкреатология
Хирургия поджелудочной железы
Хирургия поджелудочной железы — сложная процедура и выполняется, когда это единственный вариант, который может привести к длительному выживанию при раке поджелудочной железы и, в некоторых случаях, возможно, имеет потенциальный шанс на излечение.Применяется для лечения хронического панкреатита и других, менее распространенных доброкачественных заболеваний поджелудочной железы. Панкреатодуоденэктомия Уиппла — это операция, наиболее часто выполняемая при опухолях головки поджелудочной железы. Он включает удаление части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки, головки поджелудочной железы, желчного протока и желчного пузыря, оставляя после себя основные кровеносные сосуды. Основная цель хирургии поджелудочной железы — снятие трудноизлечимых болей и декомпрессия соседних органов.
Связанные журналы хирургии поджелудочной железы
Гастроэнтерология, Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, Панкреатология, Журнал хирургических исследований, Ланцет, Хирургия, Европейский журнал рака, заболеваний пищеварительной системы и печени, Европейский журнал противораковых добавок, Журнал гастроинтестинальной хирургии
Аутоиммунный панкреатит
Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это недавно обнаруженный тип хронического панкреатита, который трудно отличить от карциномы поджелудочной железы.Установлено, что аутоиммунный панкреатит (АИП) поддается лечению кортикостероидами, особенно преднизоном. В настоящее время это считается формой гипер-IgG4-болезни. Существует две категории AIP: Тип 1 и Тип 2, каждая с разными клиническими профилями. Пациенты с AIP типа 1, как правило, были старше и имели высокую частоту рецидивов, но пациенты с AIP типа 2 не испытывали рецидивов и, как правило, были моложе. AIP не влияет на долгосрочную выживаемость.
Связанный журнал аутоиммунного панкреатита
Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, панкреатология, заболевания органов пищеварения и печени, клиническая гастроэнтерология и гепатология, Отчет по гастроэнтерологии, Американский журнал рентгенологии, Медицинский журнал Новой Англии
Псевдокиста поджелудочной железы
Псевдокиста поджелудочной железы — это заполненный жидкостью мешок в брюшной полости, который иногда также содержит ткани, ферменты и кровь из поджелудочной железы.Псевдокиста поджелудочной железы обычно возникает у пациентов с хроническим панкреатитом. Он также может возникать у людей с травмой поджелудочной железы или после травмы живота. Псевдокиста поджелудочной железы развивается, когда протоки поджелудочной железы повреждены воспалением, возникающим при панкреатите. В отличие от настоящих кист, псевдокисты выстланы не эпителием, а грануляционной тканью. Другие осложнения, возникающие из-за псевдокисты поджелудочной железы, включают инфекцию, кровотечение, непроходимость, разрыв, сдавление мочевыделительной системы, желчевыводящей системы и артериовенозной системы.
Связанный журнал псевдокисты поджелудочной железы
Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, панкреатология
Островковно-клеточная карцинома
Островоклеточная карцинома — это необычный рак эндокринной поджелудочной железы. На его долю приходится примерно 1,3% случаев рака поджелудочной железы. Он также известен как или несидиобластома. Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. Островковые клетки производят множество различных гормонов; большинство опухолей выделяют только один гормон, который вызывает определенные симптомы.Существуют различные типы островковых опухолей, такие как: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), глюкагономы, инсулиномы. Опухоли островковых клеток поддаются лечению даже после метастазирования. Симптомы включают потливость, головную боль, голод, беспокойство, двоение в глазах или нечеткое зрение, учащенное сердцебиение, диарею, язвы в желудке и тонкой кишке, рвоту с кровью и т. Д.
Реализованные журналы островково-клеточной карциномы
Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Ланцет, Патология человека, Американский медицинский журнал
Трансплантация поджелудочной железы
Трансплантация поджелудочной железы — это передача здоровой поджелудочной железы от донора пациентам с сахарным диабетом.Поскольку поджелудочная железа является жизненно важным органом, родная поджелудочная железа пациента остается на месте, а пожертвованная поджелудочная железа помещается в другое место. Это делается потому, что в случае отторжения новой поджелудочной железы у пациента разовьется тяжелый диабет, и он не смог бы выжить без сохранившейся родной поджелудочной железы. Здоровая поджелудочная железа поступает от только что умершего донора или от человека с мертвым мозгом. В настоящее время трансплантация поджелудочной железы обычно проводится людям с тяжелым инсулинозависимым диабетом.
Связанные журналы трансплантации поджелудочной железы
Процедуры трансплантации, гастроэнтерология, панкреатология, The Lancet, Американский журнал хирургии, журнал хирургических исследований
Муковисцидоз
Муковисцидоз (МВ) — это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, поражающее легкие, поджелудочную железу, печень и кишечник. Его основная характеристика — нарушенный транспорт хлоридов и натрия через эпителий, что приводит к густым вязким секретам.Он также известен как муковисцидоз. Ненормальное дыхание — самый серьезный симптом, возникающий в результате частых инфекций легких. Муковисцидоз вызывается мутацией сдвига рамки считывания в гене белка трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Название муковисцидоз было дано из-за образования кисты в поджелудочной железе. Густая секреция слизи, возникающая из-за муковисцидоза, блокирует путь пищеварительных и эндокринных ферментов поджелудочной железы, вызывая полное повреждение поджелудочной железы.
Связанные журналы муковисцидоза
Журнал муковисцидоза, Журнал педиатрии, гастроэнтерологии, Ланцет, Журнал детской хирургии, Журнал аллергии и клинической иммунологии, Журнал трансплантации сердца и легких, Американский журнал хирургии, респираторной медицины, Американский журнал медицины
Патофизиология
Патофизиология или физиопатология — это соединение патологии с физиологией. Патология описывает состояния во время болезненного состояния, тогда как физиология — это дисциплина, которая описывает механизмы, действующие в организме.Патология описывает ненормальное состояние, тогда как патофизиология пытается объяснить физиологические процессы, из-за которых такое состояние развивается и прогрессирует. Другими словами, патофизиология определяет функциональные изменения, связанные с заболеванием или травмой.
Связанные журналы патофизиологии
Гастроэнтерология, панкреатология, биологическая психиатрия, журнал Американского колледжа кардиологии, патофизиология
Искусственная поджелудочная железа
Искусственная поджелудочная железа — это технология, разработанная, чтобы помочь людям с диабетом автоматически контролировать уровень глюкозы в крови, обеспечивая замену инсулина здоровой поджелудочной железы.Основная цель искусственной поджелудочной железы — обеспечить эффективную заместительную инсулиновую терапию, чтобы контроль уровня глюкозы в крови был нормальным и не было осложнений гипергликемии. Искусственная поджелудочная железа облегчает лечение инсулинозависимых. Эту систему носят как инсулиновую помпу и называют «искусственной поджелудочной железой», потому что она контролирует и регулирует уровень инсулина так же, как поджелудочная железа у людей без диабета.
Связанные журналы искусственной поджелудочной железы
Гастроэнтерология, панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Американский журнал хирургии, исследований диабета и клинической практики, метаболизма
Кольцо поджелудочной железы
Кольцо поджелудочной железы — редкое заболевание, при котором часть ткани поджелудочной железы разрастается и окружает двенадцатиперстную кишку.Эта дополнительная ткань возникает из головки поджелудочной железы. Это вызывает сужение двенадцатиперстной кишки, блокируя поступление пищи в оставшуюся часть кишечника. Частота возникновения кольцевидной железы поджелудочной железы составляет 1 случай на 12–15 000 новорожденных. Обычно это происходит из-за аномального или экстраэмбриологического развития. Однако также сообщалось о некоторых случаях заболевания у взрослых. Ранние признаки аномалии включают многоводие, низкий вес при рождении и непереносимость кормления сразу после рождения.
Связанные журналы кольцевидной железы поджелудочной железы
Журнал детской хирургии, Американский журнал хирургии, желудочно-кишечная эндоскопия, ультразвук в медицине и биологии, клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии
Заболевания поджелудочной железы
Поджелудочная железа — это орган, который играет важную роль в пищеварении и производстве гормонов.Заболевания поджелудочной железы включают острый панкреатит, наследственный панкреатит и рак поджелудочной железы. В журнале собрана информация о заболеваниях поджелудочной железы, методах выявления, различных методах лечения и передовых методах лечения заболеваний поджелудочной железы.
Связанные журналы заболеваний поджелудочной железы
Pancreatic Disorders & Therapy, Journal of Hepato-Bili-Pancreatic Sciences, Международный журнал гепатобилиарных и панкреатических заболеваний, Журнал гастроэнтерологии, панкреатологии и заболеваний печени
Метастазы в шейные лимфатические узлы из удаленных участков первичной опухоли
Реферат
Хотя большинство злокачественных лимфаденопатий в шее представляют собой лимфомы или метастазы из первичных опухолей головы и шеи, иногда метастатическое заболевание из отдаленных, обычно подключичных участков, проявляется как шейная лимфаденопатия с или без очевидной первичной опухоли.Как правило, эти опухоли метастазируют в надключичные лимфатические узлы, но иногда могут присутствовать на изолированном более высоком уровне шеи. Поиск первичной опухоли включает информацию, полученную с помощью гистологии, иммуногистохимии и оценки молекулярных маркеров, которые могут быть уникальными для участка первичной опухоли. Кроме того, позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшила способность определять местоположение неизвестной первичной опухоли, особенно когда она находится в удаленном месте.Хотя метастатическое поражение шейки матки из отдаленного первичного очага часто неизлечимо, существуют ситуации, в которых значимое выживание может быть достигнуто при соответствующем местном лечении. Управление довольно сложное и требует поистине мультидисциплинарного подхода.
Ключевые слова: шейный лимфатический узел, рак не головы и шеи, первичный неизвестный, диагноз, расслоение шеи
ВВЕДЕНИЕ
Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазов злокачественных опухолей, которые возникают в первичных участках головы и шея.К ним относятся плоскоклеточный рак верхних отделов пищеварительного тракта, а также метастазы рака слюнных желез, щитовидной железы и кожи. Первичная лимфома в шейных узлах должна учитываться при любом дифференциальном диагнозе. Иногда новообразования из первичных очагов за пределами области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шею. При оценке пациента со злокачественным лимфатическим узлом и отсутствием очевидного первичного очага на голове и шее важно учитывать, какие опухоли имеют склонность к метастазированию в шею и как следует лечить такое заболевание.Механизм, приводящий к возникновению метастазов в голову и шею из многих отдаленных первичных опухолей, остается неясным, поскольку часто отсутствуют очевидные лимфатические пути, объясняющие способ их распространения. Опытный патолог может помочь в выявлении определенных типов опухолей с помощью определенных онкомаркеров. Наличие лимфатических метастазов в шее из удаленного первичного очага оказывает значительное влияние на прогноз пациента.
Около 1% всех злокачественных новообразований головы и шеи обусловлено метастазами из удаленного первичного очага (наиболее часто идентифицируемые участки включают грудь, легкие, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути и, что редко, центральную нервную систему).В этом обзоре рассматриваются возможные индивидуальные злокачественные новообразования (за исключением лимфомы и меланомы), которые проявляются шейной или надключичной лимфаденопатией. Также обсуждается роль рассечения шеи в местном лечении шеи и вероятный результат лечения пациентов.
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ДРЕНАЖ
Предсказуемый поток лимфатических сосудов головы и шеи может помочь локализовать первичное злокачественное новообразование, возникающее из органов или слизистой оболочки в области головы и шеи. Например, узлы уровня II чаще всего соответствуют первичному участку в верхней области шеи, например ротоглотке или околоушной железе, а узлы уровня I часто связаны с раком полости рта и слюнных желез.
Напротив, сложнее установить точные лимфатические пути к шейным узлам от первичных опухолей, возникающих ниже ключиц, хотя есть склонность к тому, чтобы такие метастазы располагались в левой шее. Грудной проток входит в центральную венозную систему шеи на стыке левой подключичной и внутренней яремной вен. Грудной проток берет начало в месте слияния хиловой цистерны чуть ниже диафрагмы справа от аорты. Проток входит в грудную клетку через аортальное отверстие диафрагмы и проходит вверх в заднем средостении.Лимфатический поток к левой шее начинается в верхнем средостении, и в результате лимфатические узлы в левой надключичной области будут иметь афферентный дренаж, который включает грудную клетку, брюшную полость и таз. ¹ Этот левый надключичный узел, описанный патологами XIX века, Вирховым и Труазье, обычно известен как узел Вирхова. Блокировка лимфатического потока в левой нижней шейной области может привести к ретроградному распространению и вовлечению более верхних или контралатеральных узлов шеи.Путь дренажа от таза к парааортальным узлам и средостению также может включать распространение через печеночные узлы. ² Поражение правосторонних шейных узлов может быть связано с более обширным поражением средостения.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИДЕНТИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЯ. узловая масса на шее.Дополнительная диагностическая информация также может быть получена путем аспирации (или биопсии ткани узла, если аспирация не является диагностической), анамнеза и физического обследования всего пациента, и вероятные участки могут быть идентифицированы и / или подтверждены исследованиями изображений. Как правило, метастатические узлы в верхних двух третях шеи происходят из первичных опухолей головы и шеи, тогда как нижняя треть шеи и надключичные узлы часто представляют собой метастатическое заболевание из подключичных участков.Однако из этого общего правила есть много исключений. Из-за низкой стоимости и высокой диагностической точности сочетание ультразвука и тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) представляет собой клинически ценный и надежный метод выбора для диагностики в большинстве случаев увеличения лимфатических узлов неизвестного первичного происхождения в первый момент. Центральную биопсию под ультразвуковым контролем можно рассматривать как диагностический метод, если точность FNAC сомнительна или недиагностична.
³ Даже в случаях лимфомы, для которых эксцизионная биопсия считается стандартной для патологической диагностики, было показано, что стержневая биопсия дает адекватный диагноз и устраняет необходимость в иссечении.⁴ Если методы игольной биопсии не дают достаточной диагностической информации, необходима открытая послеоперационная или эксцизионная биопсия.
Иммуногистохимические, а также молекулярные исследования могут сделать более точный диагноз ткани и могут проводиться на цитологических образцах (из залитых парафином клеточных блоков), образцах центральной биопсии или ткани, полученной с помощью открытой биопсии (). Наиболее сложные диагностические проблемы возникают в случаях аденокарциномы из-за множества анатомических участков, в которых может находиться такая первичная опухоль.Дифференциальный диагноз аденокарциномы в лимфатических узлах шеи включает метастазы из легких, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. ⁵ В таких случаях при дифференциальной диагностике также следует учитывать первичные злокачественные новообразования слюнных желез.
ТАБЛИЦА 1
Иммуногистохимические маркеры, связанные с происхождением метастазов в шее.
Цервицитома: , CK5 / 6, p16, ВПЧ высокого риска, P501s, PSMA, NKX3.1
Происхождение опухоли Маркер
Мочевой пузырь GATA-3
Грудь ER, PR, GCDFP, GATA-3, Mammaglobin 9026 / HER824 / центральный система — Глиомы: GFAP, OLIG2
— Медуллобластома: синаптофизин, +/- GFAP
— Менингиома: EMA, PR
— Гемангиоперицитома
Пищевод — Плоскоклеточная карцинома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: CDX-2
Гапинапин, хромогаприн, гастрин
Почка PAX-8
Печень HepPar1, глипикан-3 и аргиназа
Легкое — Плоскоклеточный каркас инома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: TTF-1, Напсин-A
Яичник PAX-8, ER, PR, WT-1
PSP
Желудок CDX-2
Яичко OCT4, SALL4, PLAP, CD30 (эмбриональный), глипикан-3 (желточный мешок)
в выявлении локализации рака. Профили цитокератина (CK) 7 и CK20 являются наиболее распространенными маркерами CK, используемыми для определения первичной локализации метастатических аденокарцином. CK7 обнаруживается в опухолях легких, яичников, эндометрия и груди, но не в опухолях нижних отделов желудочно-кишечного тракта.CK20 обычно экспрессируется в эпителии желудочно-кишечного тракта, уротелии и клетках Меркеля. Фенотип CK, CK20-позитивный / CK7-негативный, благоприятствует первичным опухолям нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В некоторых исследованиях сообщается, что от 75% до 95% опухолей толстой кишки являются CK20-положительными / CK7-отрицательными, тогда как 85% карцином легких являются CK20-отрицательными / CK7-положительными. Более опухолеспецифические иммунные окрашивания обсуждаются в репрезентативных разделах ниже (см.).
Появление позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшило способность обнаруживать локализацию ранее неизвестной первичной опухоли, в большей степени, когда она находится в удаленном месте. место расположения.Метаанализ 11 исследований с участием 433 пациентов, большинство из которых имели первичные шейки матки, но некоторые — нецервикальные, Kwee and Kwee ⁶, сообщил об общей частоте выявления первичной опухоли, объединенной чувствительности и специфичности 37%, 84% и 84% для этот метод обнаружения неизвестных первичных опухолей.
КОНКРЕТНЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Рак молочной железы
Хотя частота метастазов в шею при карциноме молочной железы низка (от 2,3% до 4,3%), ^7–10 Рак молочной железы является наиболее частым отдаленным первичным метастазом в лимфатические узлы шеи. .⁹ Шейные узлы чаще всего поражаются надключичными лимфатическими узлами; метастазы в яремную цепочку — чрезвычайно редкое событие (≤0,5% случаев). ¹¹ Метастазы в шейные лимфатические узлы могут возникать от месяцев до лет после постановки диагноза первичной опухоли. ¹²
Лимфодренаж от груди проходит по одному из трех основных путей: по подмышечным, транспекторальным и внутренним путям молочной железы. Лимфатические сосуды из медиальной ткани груди проникают в грудные и межреберные мышцы и входят во внутренние лимфатические узлы молочной железы.Кожа, сосок и млечные канальцы стекают в субареолярное сплетение и далее в подмышечные узлы, но сплетение можно обойти метастазами непосредственно в подмышечную впадину. От подмышечной впадины лимфатические сосуды проходят по подмышечной и подключичной вене к яголо-подключичной вене. ¹³ Шейные лимфатические узлы могут быть вовлечены через этот путь.
До начала 21 века метастазы в надключичные лимфатические узлы от рака груди считались отдаленными метастазами и классифицировались как болезнь IV стадии.¹⁴ Прогноз в таких случаях с заболеванием шеи исторически считался плохим, как и у пациентов с висцеральными метастазами (5-летняя выживаемость варьировалась от 5% до 34%), и лечение, по-видимому, не влияло на общее выживание. ¹⁵ Однако совсем недавно было признано, что исходы пациентов с регионарной болезнью стадии IV (изолированный региональный рецидив) лучше, чем у пациентов с висцеральной стадией болезни IV. Текущая пересмотренная версия Американского объединенного комитета по системе определения стадии рака молочной железы (2003) и текущая классификация Международного союза борьбы с раком отмечают, что метастазы в надключичные лимфатические узлы классифицируются как pN3c (метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах) и считаются стадией IIIC (любой T, N3 или M0), если не диагностированы отдаленные метастазы.⁷ Остается вопрос, представляют ли метастазы лимфатических узлов верхней и средней яремной вены (уровни II и III) отдаленное заболевание, а не изолированные надключичные метастазы. В отличие от существующей системы стадирования, Bisase и Kerawala ¹⁶ провели в Соединенном Королевстве исследование относительно лечения рака груди, метастазировавшего в шею, 61% опрошенных врачей считают, что метастазы в шее как V, так и III уровня являются неизлечимыми. болезнь IV стадии.
Опухоль надключичных лимфатических узлов является неблагоприятным прогностическим признаком. ^11,12 Тем не менее, у пациентов с раком груди, которые обращаются только с пораженными шейными лимфатическими узлами, наблюдалось улучшение выживаемости. ¹⁰ Brito et al. ¹⁷ провели исследование с участием 70 пациентов с положительным диагнозом рака груди надключичных лимфатических узлов, получавших агрессивное лечение, которое включало индукционную химиотерапию, хирургическое вмешательство и послеоперационную химиолучевую терапию.При среднем сроке наблюдения 8,5 лет безрецидивная выживаемость и общая выживаемость этих пациентов были эквивалентны таковым с болезнью IIIB стадии без отдаленных метастазов и были значительно лучше, чем у пациентов, классифицированных как стадия IV. Таким образом, отнесение метастазов в надключичные лимфатические узлы к отдаленным метастазам может привести к неадекватному лечению некоторых пациентов. Однако, учитывая низкую частоту надключичных метастазов, нет единого мнения относительно оптимального лечения. Bisase и Kerawala ¹⁶ пришли к выводу, что существует широко распространенная непоследовательность в ведении таких пациентов, но существует тенденция к агрессивному хирургическому лечению, включая рекомендации по всестороннему расслоению шеи, несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня.После рассечения шеи также не было согласия относительно необходимости проведения адъювантной терапии, но в целом прогноз был лучше в случаях, когда проводилась комбинированная адъювантная терапия. ^8,9,18
Гистопатология метастатической аденокарциномы молочной железы может варьироваться от протоков и бугорков (протоковая карцинома) до отдельных клеток или тяжей (лобулярная карцинома) и до базалоидных гнезд (базальноподобная карцинома). По данным иммуногистохимии, наиболее часто используемыми маркерами для оценки метастатической карциномы молочной железы являются рецептор эстрогена (ER), рецептор прогестерона (PR), эпидермальный рецептор 2 человека (HER2) / neu (рецептор тирозин-протеинкиназы erbB-2), грубая кистозная болезнь. жидкий белок, маммаглобин и GATA-связывающий белок 3 (GATA-3).^19–23 Важно отметить, что экспрессия ER и PR в первичной опухоли может отличаться от экспрессии в надключичных метастазах, что, возможно, указывает на дедифференцировку опухоли. ¹²
Наконец, необходимо помнить, что гистологические и иммунофенотипические проявления карциномы молочной железы и карциномы слюнных желез в значительной степени совпадают. ²⁴ Различие между первичными метастазами в груди или слюне в большинстве случаев должно проводиться клинически и / или рентгенологически; наличие патологов, обладающих опытом в различении этих новообразований, очень важно.Особо следует отметить, что протоковая карцинома слюнных желез часто сверхэкспрессирует HER2 / neu и может быть ошибочно принята за рак груди.
Рак легкого
Рак легкого обычно классифицируется как немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) или мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). Немелкоклеточные опухоли включают аденокарциномы, на которые приходится около 40% случаев, плоскоклеточные карциномы (от 25% до 30%), крупноклеточные карциномы (от 10% до 15%) и альвеолярно-клеточные карциномы (от 1% до 2%). ). Риск распространения мелкоклеточной карциномы колеблется от 74% до 96%, аденокарциномы от 50% до 82%, крупноклеточной карциномы от 48% до 86% и плоскоклеточной карциномы от 25% до 54%.²⁵ За исключением крупноклеточных карцином и аденокарцином, рак легких редко метастазирует в шею. При метастазах в шею чаще всего поражается надключичная группа, хотя сообщалось также о поражении узлов I и II уровня. ²⁶ Метастатическое поражение надключичных лимфатических узлов злокачественными новообразованиями легких классифицируется как N3, которое считается как минимум стадией IIIB, а поражение других шейных лимфатических узлов классифицируется как M1 (стадия болезни IV).¹⁴
Davis et al. ²⁷ сообщили, что частота поражения шейных лимфатических узлов у пациентов с раком легких колеблется от 1,5% до 32%, возможно, потому, что термин «шейный узел» использовался без указания места. Ультразвук высокого разрешения чрезвычайно полезен для визуализации этих пациентов. ^28,29 Prosch et al. ³⁰ оценили полезность ультразвуковой оценки и тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для диагностики и определения стадии пациентов с раком легких.Они сообщили, что увеличенные узлы, которые были пропущены на КТ, у 16% не-NSCLC и в 35% SCLC в исследовании с участием 300 последовательных пациентов. В этих случаях биопсия под ультразвуковым контролем выявляет злокачественные новообразования и определяет стадию заболевания N3 или M1, что позволяет избежать или предотвратить более инвазивные диагностические процедуры.
Лечебный потенциал и планы лечения пациентов с раком легких различаются в зависимости от гистологического типа и стадии заболевания. Пациенты с обширной стадией SCLC имеют особенно агрессивное заболевание и среднюю выживаемость порядка 8 месяцев, а 5-летнюю выживаемость ≤10%; хирургия метастатических участков почти никогда не рекомендуется.Прогноз для пациентов с распространенным НМРЛ варьируется в зависимости от его гистологических и молекулярных характеристик, и лечение должно быть адаптировано к данным отдельных пациентов. Нет сообщений о роли рассечения шеи при метастазах в шейку матки от рака легкого. ²⁹ В большинстве случаев хирургическое удаление метастатических узлов в шее при раке легкого не показано из-за агрессивного характера этого заболевания. Это имеет мрачный прогноз вне зависимости от того, выполняется ли рассечение шеи или нет.Однако избранных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов (включая пациентов с ипсилатеральным первичным и узловым поражением, полностью включенным в радиационный портал) можно лечить с одновременной химиолучевой терапией.
Морфологически метастатический рак легких может быть железистым (например, аденокарцинома), плоскоклеточным или нейроэндокринным (например, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная карцинома или карциноидная опухоль). Наиболее полезными иммуногистохимическими инструментами для выявления метастатической аденокарциномы легких являются фактор транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1) и напсин-A.^31–33 Все чаще молекулярная диагностика (включая использование технологии секвенирования следующего поколения) выявляет определенные подмножества НМРЛ на поздних стадиях, которые улучшают прогноз при таргетной терапии.
Важно отметить, что для неаденокарцином (например, плоскоклеточных или нейроэндокринных опухолей) различие между первичным легким и головой и шеей не может быть проведено с помощью гистологии или иммуногистохимии. Это особенно сложно для лечения примерно 10% пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с синхронным проявлением единичного образования в легком.Биопсия массы легкого, подтверждающая различную гистологию, подтвердила бы наличие двух отдельных злокачественных новообразований, но плоская гистология поражений головы и шеи и легких ставит перед клиницистом задачу рассматривать поражение легких как метастазы или второе первичное. ³⁴
Рак пищевода
Топографически пищевод разделен на шейный и грудной отделы. С онкологической точки зрения, существуют большие различия между верхними двумя третями и нижней третью грудных отделов.Можно идентифицировать подслизистое сплетение лимфатических сосудов, проходящее по всей длине пищевода, при этом верхние две трети дренируются вверх, а нижняя треть — снизу. Также могут быть боковые лимфатические связи с грудным протоком. При таком обильном лимфатическом кровотоке распространение метастазов непредсказуемо, что приводит к появлению скрытых очагов поражения, которые, как сообщается, являются обычным явлением. ²⁹ Гистология слизистой оболочки также различается по областям пищевода, и, в результате, рак верхних двух третей обычно является плоскоклеточным раком, но те, которые возникают в нижней трети, чаще всего являются аденокарциномами; последние стали более распространенными в последние годы.Наличие пораженных регионарных лимфатических узлов связано со значительным снижением выживаемости, хотя они не обязательно исключают долгосрочное выживание после резекции. ^35,36 Не сообщалось о долгосрочном выживании пациентов с раком узлов, у которых имеется узловая болезнь шейки матки или узловые метастазы в 3 отделах тела (шея, средостение и брюшная полость). ³⁶
Примерно от 20% до 30% карцином пищевода присутствует с поражением шейных узлов. ³⁷ Ультразвук шеи часто обнаруживает клинически непальпируемые метастатические узлы, что приводит к изменению конечной стадии TNM перед лечением у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода.У 28 процентов пациентов, у которых изначально не было пальпируемых шейных узлов, после ультразвукового обследования впоследствии были обнаружены злокачественные узлы. ³⁸ Карциномы пищевода могут иметь плоскоклеточную или железистую гистологию (например, аденокарциному). Плоскоклеточный рак пищевода микроскопически неотличим от плоскоклеточного рака головы и шеи. Аденокарциномы пищевода очень похожи на аденокарциномы желудка, как описано ниже.
Роль расслоения шеи при плоскоклеточном раке пищевода остается спорной.³⁹ Като и др. ⁴⁰ обнаружили, что пациенты, у которых было двустороннее расслоение шеи, а также трансторакальная эзофагэктомия вместе с средостенной и брюшной лимфаденэктомией, имели 5-летнюю выживаемость 49% по сравнению с 34% для тех, чьи шеи не лечили. Более того, прогноз для пациентов с положительными шейными лимфатическими узлами (26% образцов шеи) был относительно удовлетворительным (4-летняя выживаемость 48%). Наличие положительных шейных узлов у пациентов с раком нижних отделов пищевода приводит к значительно худшей выживаемости.³⁷ Количество положительных шейных узлов важно, поскольку общая выживаемость пациентов с ≥5 метастатическими узлами составляет 6% по сравнению с 45% для пациентов с ≤5 пораженными узлами. ³⁷
Рак желудка
Карцинома желудка имеет особую предрасположенность к поражению узла Вирхова. Сообщалось только об одном случае рака желудка, который сначала проявился в виде метастазов в шейные лимфатические узлы, которые обошли узел Вирхова. ⁴¹ Лимфатическая сеть распространяется по сосудистой сети к узлам в цепях левого желудка, печени и селезенки, а также к чревному сплетению и воротам печени, откуда вводится грудной проток.²⁹
Большинство видов рака желудка представляют собой аденокарциному, при этом оставшееся количество злокачественных новообразований желудка приходится на лимфому, плоскоклеточный рак и карциноидные опухоли. Метастатическая карцинома желудка может иметь вид кишечной аденокарциномы или отдельных дискогезивных клеток (например, клеток с перстневым кольцом). Карциномы желудка не имеют специфического иммунопрофиля; они часто положительны для гомеобокса-2 каудального типа (CDX-2), как и другие карциномы кишечного тракта.^42,43
Наличие шейных или надключичных лимфатических узлов указывает на IV стадию заболевания, при которой 5-летняя выживаемость составляет 4%. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих рассечение шеи в этих случаях. ⁴⁴
Гепатоцеллюлярный рак
Основным местом внепеченочных метастазов гепатоцеллюлярного рака (ГЦК) является легкое. Внепеченочные метастазы этих опухолей встречаются примерно у 30-50% пациентов и зависят от стадии опухоли.⁴⁵ Лимфатическое распространение ГЦК обычно происходит в печеночные прикорневые, перипанкреатические и перигастральные лимфатические узлы; Сообщается, что «пропуск метастазов» в более дистальные узлы встречается редко. Однако иногда сообщалось о средостенных, подмышечных, надключичных и шейных лимфатических узлах. ^46,47 Большая часть лимфы течет к воротам печени, проходя через печеночно-двенадцатиперстные связки. С другой стороны, небольшой поток сообщается с диафрагмальной и внутригрудной лимфатической системой через двусторонние треугольные связки.Последние пути могут быть объяснением редких метастазов в шейные лимфатические узлы.
Terada и Maruo ⁴⁸ исследовали необычные внепеченочные метастатические участки ГЦК и выявили только один случай с метастазами в шейные лимфоузлы. Кроме того, Kobayashi et al. ^{, 49,} описали другой случай ГЦК, который проявился метастазами в шейные лимфоузлы, которые «пропустили» обычные промежуточные пути вовлечения.
Гистологически ГЦК состоит из крупных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой, расположенных в виде пластинок или трабекул.Иногда раковые клетки производят желчеподобное вещество, что является полезным гистологическим ключом к разгадке. Наиболее полезными иммунными красителями для выявления ГЦК являются парафин 1 гепатоцитов, глипикан-3 и аргиназа. ^42,50,51
Таким образом, редкость зарегистрированных метастазов ГЦК в шейные лимфатические узлы ограничивает любую возможность сделать какие-либо доказательства для рассмотрения какой-либо пользы от терапевтического рассечения шеи при этом заболевании.
Гастринома
Гастринома, нейроэндокринная опухоль, по внешнему виду похожа на нейроэндокринные опухоли других органов.Они обычно положительны в отношении синаптофизина, хромогранина и, конечно же, гастрина.
Гастриномы могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественность связана с метастазами в печень и локорегиональные лимфатические узлы. Westreich et al. ⁵² сообщили о случае, когда пациент с рефрактерной язвенной болезнью и повышенным уровнем гастрина в сыворотке продемонстрировал поглощение октреотида вблизи поджелудочной железы, а также очаг в левой надключичной шейке. Ни на предоперационной, ни на послеоперационной визуализации не было доказательств первичного поражения или заболевания печени.
Эти опухоли могут располагаться в двенадцатиперстной кишке (43%), поджелудочной железе (33%) и экстрапанкреатических зонах (27%), таких как желудок, яичник, почки, печень и лимфатические узлы. ⁵³ Отсутствие первичного твердого органа и наличие пропущенных метастазов в шею без предшествующего поражения печени очень редко, но у пациента с рефрактерной язвенной болезнью и левым надключичным лимфатическим узлом это заболевание должно быть включено в список дифференциальная диагностика. Тонкоигольная аспирация или послеоперационная биопсия могут дать окончательный диагноз.⁵² В случае единичных метастазов в шею, рассечение шеи следует рассматривать как вариант. ⁵²
Почечно-клеточная карцинома
Почечно-клеточная карцинома (ПКР) — третья по распространенности подключичная опухоль с метастазами в голову и шею, уступая только карциномам груди и легких. ⁵⁴ Публикации подчеркнули возможность метастазов ПКР в голову и шею. ⁵⁵ Метастазы возникают примерно у 15% пациентов с этим новообразованием, и почти у 8% пациентов наблюдается заболевание в области головы и шеи.^56,57 Однако только у 1% пациентов с ПКР метастазы ограничиваются только головой и шеей. ⁵⁸ Эти метастазы могут клинически предшествовать диагностике первичной опухоли почки или могут возникать через много лет после очевидно успешной хирургии первичной опухоли. Объяснение этой очевидной склонности к метастазам в область головы и шеи остается неясным. Некоторые из этих опухолей, по-видимому, распространились гематогенным путем, минуя механизм легочной капиллярной фильтрации, метастазируя непосредственно в голову и шею.⁵⁸ Предполагаемый механизм этого явления распространяется через венозное сплетение Бэтсона: бесклапанные вены, соединяющие таз и грудную клетку с позвоночным венозным сплетением. Эта богатая венозная система оказывает небольшое сопротивление прохождению опухолевых эмболов, особенно при усилиях, повышающих внутрибрюшное или внутригрудное давление. ⁵⁹ Позвоночное венозное сплетение может обходить легочную венозную систему, вызывая метастазы в область головы и шеи без поражения легких.⁵⁶ Опухоли также могут распространяться по лимфатическим сосудам в грудной проток и через него.
Наиболее распространенным гистологическим вариантом ПКР является светлоклеточный тип. Однако могут встречаться и другие гистологические подтипы, такие как папиллярный ПКР. ⁶⁰ Используя методы иммуногистохимии, наиболее полезным маркером для подтверждения диагноза ПКР является парный бокс-ген-8 (PAX-8). ⁶¹ Другие маркеры, такие как CD10 и ПКР, чувствительны, но не очень специфичны. Следует помнить, что иммуноокрашивание PAX-8 также часто наблюдается при карциномах щитовидной железы, поэтому следует использовать дополнительное иммуноокрашивание на TTF-1 и тиреоглобулин, чтобы исключить карциному щитовидной железы, прежде чем рассматривать возможность метастатического рака почки.^62,63
Наиболее частым клиническим проявлением метастатического ПКР в голову и шею является увеличение шейного новообразования. Узловые метастазы ПКР часто связаны с сосудистым компонентом. Признаки такого сосудистого компонента могут быть продемонстрированы на постконтрастной компьютерной томографии, что объясняется их васкуляризацией и отсутствием кальцификации опухоли. ⁶⁴ Однако сосудистая природа этих метастазов не всегда клинически очевидна, и в таких случаях обычно история предшествующей опухоли почек позволяет предположить истинное происхождение образования на голове и шее.⁶⁵
Ведение метастазов ПКР должно быть адаптировано к конкретному клиническому сценарию каждого пациента. Разумно попытаться агрессивно локально контролировать поражение головы и шеи при отсутствии других метастазов при условии подтверждения контроля первичного очага. Pritchyk et al., ^{, 54,} предположили, что пациенты могут получить пользу от эффективного искоренения опухолевых заболеваний, если контролируются как надключичные, так и первичные участки. В зависимости от локализации метастазов, единичных или множественных, хирургическое вмешательство может сыграть роль в ведении этих пациентов, а местная резекция может улучшить качество жизни и обеспечить отличный контроль местного заболевания в области шеи.⁵⁴ По сообщениям, иссечение одиночных метастатических очагов ПКР после нефрэктомии позволяет достичь 41% выживаемости через 2 года и 13% выживаемости через 5 лет, независимо от временного интервала между нефрэктомией и диагнозом метастатического поражения. ⁶⁶ ПКР традиционно описывается как радиорезистентная опухоль, но недавние исследования показали эффективность лучевой терапии при лечении метастатического заболевания. ⁶⁴ Хотя облучение не уменьшало размер опухолевой массы, казалось, что оно помогает облегчить симптомы, вызывая деваскуляризацию поражения.Системное лечение метастатического ПКР включает иммуномодулирующие агенты интерлейкин-2 или интерферон-α, а также новые схемы лечения, включая сорафениб, сунитиниб и темсиролимус. ⁶⁷ Частичный ответ колеблется от 5% до 20%, при этом полный ответ обычно наблюдается у <5% пациентов. ⁶⁸ Его можно использовать с дополнительным использованием иммуномодулирующих агентов, а биотерапию следует рассматривать как адъювантную терапию для лечения остаточного заболевания после резекции, как это обсуждается и поддерживается членами мультидисциплинарной бригады рака.⁵⁴
Рак мочевого пузыря
Метастазы уротелиальной карциномы в шейные лимфатические узлы очень редки и указывают на широко распространенное заболевание с плохим прогнозом. Pusztaszeri et al. ⁶⁹ сообщили о случае 44-летнего мужчины с метастатической микропапиллярной карциномой мочевого пузыря с метастазами в шейных лимфатических узлах, диагностированных с помощью FNAC. Hessan et al. ^{, 70,} сообщили об аналогичных случаях, но только у 3 из 207 пациентов (1,4%) в серии случаев.
Уротелиальная карцинома имеет гистологический вид, очень похожий на плоскоклеточный рак, поэтому для постановки правильного диагноза требуется очень высокий индекс подозрения, если она проявляется в виде образования на шее.GATA-3 является наиболее полезным иммуноокрашивателем при уротелиальной карциноме, хотя он не совсем специфичен. ⁷¹
В настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака мочевого пузыря в шею.
Рак яичников
Эпителиальный рак яичников считается одним из самых смертельных гинекологических видов рака, и пациенты обычно диагностируются на поздней стадии. Рак яичников может распространяться прямым путем, чрезбрюшинно, лимфатическим путем и, реже, гематогенным путем.Обычно лимфатический путь распространения рака включает забрюшинные тазовые и парааортальные лимфатические узлы при поздней стадии рака яичников. Однако распространение рака по лимфатической системе может привести к дальнейшему распространению на шейные лимфатические узлы. В этих случаях метастазы в лимфатические узлы шеи считаются отдаленными метастазами и классифицируются как IV стадия Международной федерации гинекологии и акушерства. ⁷² Такие случаи редко регистрируются и обычно имеют плохие результаты.В серии из 100 вскрытий пациенток, умерших от рака яичников, частота лимфаденопатии в надключичных лимфатических узлах составила только 4%. ⁷³ В другой публикации сообщается о 35 пациентах с экстраабдоминальной лимфаденопатией рака яичников, у 11 пациентов (31%) были обнаружены метастазы в надключичные лимфоузлы. ⁷⁴ В редких случаях сообщалось, что надключичные метастазы присутствуют с обеих сторон. ^75–77
Лимфаденопатия на шее может проявиться первоначально до постановки диагноза новообразования яичников.⁷⁵ В этих случаях наличие циркулирующих опухолевых клеток может помочь в определении происхождения первичной опухоли. ⁷⁵ Метастазы в шею могут быть обнаружены одновременно с первоначальным исследованием рака яичников или во время рецидива рака. Интервал между диагностикой новообразования яичника и последующей опухолью шеи обычно большой, в среднем от 43,3 до 124 месяцев (диапазон от 5 до 240 месяцев). ^72,76
Серозные карциномы яичников часто имеют микропапиллярный гистологический вид.Тестирование ткани с использованием иммуногистохимии, они положительны на ER, PR, PAX-8 и опухоль Вильмса-1. ^78–80 Зародышевые клетки яичников опухоли яичника имеют иммунный профиль, идентичный таковому в яичках, как описано ниже.
Chen et al. ⁷² сообщили о серии случаев из 20 пациенток с раком яичников с метастазами в шейные лимфатические узлы. Они пришли к выводу, что подгруппа пациентов с метастазами в шею, у которых был ограниченный рак таза, имела намного лучшую общую выживаемость, чем те пациенты, у которых рак распространился за пределы полости таза или у которых были диагностированы метастазы в шейные лимфатические узлы при рецидиве первичного рака яичников.Изолированный рецидив лимфатических узлов был зарегистрирован примерно у 4–6% пациентов с раком яичников и, таким образом, составляет примерно 10% от общего числа рецидивов. Средняя выживаемость после выявления шейных узлов составила 42 месяца у пациентов с начальным синхронно возникающим заболеванием шейки матки и 6 месяцев у пациентов, у которых метастазы в шее наблюдались во время первичного рецидива рака. Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности, которые хорошо ответили на химиотерапию, часто демонстрировали полную ремиссию лимфатических узлов шеи.Тем не менее, у других пациентов, похоже, было очень агрессивное клиническое течение после обнаружения метастазов в лимфатических узлах. У них чаще была гистология низкой степени злокачественности, которая, скорее всего, была химиорезистентной, и у них был ранний рецидив рака, сопровождаемый отдаленными метастазами, приводившими к смерти.
Метастазы в шейные лимфатические узлы могут быть продолжением метастазов в забрюшинные лимфатические узлы, потому что эти пациенты имеют схожие клинические характеристики и результаты выживаемости по сравнению с пациентами с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы.Таким образом, пациенты с метастазами в забрюшинные и шейные лимфатические узлы имеют лучшие результаты (5-летняя общая выживаемость от 58% до 84%) по сравнению с пациентами с перитонеальным карциноматозом (общая выживаемость от 18% до 36%). ⁸¹
Рак шейки матки и матки
Метастазы из шейки матки в шейные лимфатические узлы встречаются редко. В исследовании 420 случаев частота метастазов рака шейки матки в левые надключичные узлы составила 0,1% у пациентов, которые не получали лечения, и 1.5% среди пролеченных. ⁸² Однако скрытые метастазы в надключичных лимфатических узлах были идентифицированы с помощью FDG-PET у 8% пациентов (14 из 186). ⁸³
С недавним улучшением лечения рака шейки матки надключичная лимфаденопатия стала более частым проявлением рецидивирующего заболевания. ⁸⁴ Manoharan et al ² сообщили о первом случае метастатического рака шейки матки, который проявился как двусторонняя лимфаденопатия шеи.Пациенты с пораженными надключичными узлами, получавшие химиотерапию, имеют 3-летнюю и 5-летнюю выживаемость 16,5%. ⁸⁵
Плоскоклеточный рак шейки матки морфологически неотличим от плоскоклеточного рака других анатомических участков, включая голову и шею. Большинство карцином шейки матки вызываются типами вируса папилломы человека высокого риска, аналогичными карциномам ротоглотки.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы из карциномы эндометрия встречаются реже, чем из шейки матки.Oosaki et al. ⁸⁶ сообщили о 5 пациентах (0,15%) с метастазами в шею от рака эндометрия из общего числа 3230 пациентов с метастазами в шею от гинекологического злокачественного новообразования. Кодзима и др. ⁸⁷ описали процедуру рассечения шеи у женщины с метастазами в надключичные лимфатические узлы из первичной карциномы эндометрия.
Рак простаты
Карцинома простаты — наиболее распространенное злокачественное новообразование у мужчин. Аденокарцинома составляет 95% злокачественных новообразований предстательной железы и распространяется местным, лимфатическим и гематогенным путем.⁸⁸ До 70% пациентов при постановке диагноза могут иметь заболевание, выходящее за пределы капсулы предстательной железы. Эти опухоли имеют склонность к метастазированию через лимфатическую систему и осевой скелет. На основании обширного исследования Saitoh et al., ⁸⁹, наиболее частыми местами метастазов в простату в порядке убывания являются: местные тазовые лимфатические узлы, кости (позвоночник и длинные кости), легкие, мочевой пузырь и печень. В этом исследовании сообщается, что может быть задействована любая группа лимфатических узлов в организме, причем предпочтение отдается средним лимфатическим узлам.Поражение тазовых локальных лимфатических узлов может привести к интраабдоминальному, а затем и более отдаленному поражению, если поражены парааортальные узлы.
Карцинома простаты может метастазировать в надключичные лимфатические узлы, но редко регистрируется в ≤0,5% случаев. ^90,91 Однако в некоторых опубликованных отчетах подчеркивается необходимость учитывать метастатический рак простаты при дифференциальной диагностике при наличии злокачественного образования в области головы и шеи. Хотя рак простаты — это диагноз, обычно связанный с возрастом, а надключичные узлы обычно появляются в процессе развития заболевания, надключичная лимфаденопатия как первое проявление аденокарциномы простаты была зарегистрирована у молодых мужчин, что может оправдать использование сывороточного специфического антигена простаты ( ПСА) или, по крайней мере, иммуногистохимическое окрашивание при любом биопсийном исследовании заболевания.⁹² Каждому пациенту мужского пола старше 50 лет с опухолью шейки матки, совместимой с диагнозом рака неизвестной первичной формы, следует оценить уровень ПСА в сыворотке крови. Если PSA повышен, FNAC шейного узла для патологического анализа должен включать иммуногистохимическое окрашивание на простатоспецифический мембранный антиген (PSMA). Хотя окраска PSMA может быть слабой или отрицательной в некоторых плохо дифференцированных опухолях, она по-прежнему является чувствительным и специфическим маркером дифференцировки простаты и должна применяться регулярно.
Морфология карциномы предстательной железы состоит из отдельных или слитых желез в опухолях низшей степени злокачественности и пластов клеток при раке высокой степени злокачественности. Карцинома простаты обычно имеет выраженные ядрышки и, как правило, не имеет плеоморфизма метастатического рака из других органов. Иммуногистохимическая панель для рака простаты включает ПСА, простеин (P501s), NKX3.1 и PSMA. ⁹³
Обычно наличие метастазов рака предстательной железы предвещает плохой прогноз, что делает открытие рака простаты головы и шеи важным онкологическим открытием.Надключичные или шейные узлы указывают на IV стадию заболевания, связанное с 5-летней выживаемостью 30%. ⁹⁴ Однако после подтверждения диагноза рака предстательной железы с поражением шейных узлов прогноз пациента не всегда является фатальным в краткосрочной перспективе. Метастазы в шейные лимфатические узлы при раке простаты следует лечить как системное заболевание и в первую очередь лечить аблацией андрогенов, ⁹⁵, включая, возможно, добавление системной химиотерапии для пациентов, которые находятся в хорошей форме и хотят.Иногда реакция на гормональное лечение благоприятна, и такие пациенты достигают длительной ремиссии и не имеют симптомов. ⁹⁶ Хирургическое удаление изолированного резектабельного метастаза в шее может предотвратить развитие местных симптомов у отдельных пациентов. При неоперабельных метастазах в шею лучевая терапия может быть альтернативой облегчению симптомов, вызванных нервной компрессией или венозной обструкцией. ⁹³ Ахамед и др. ⁹⁷ сообщили о случае рака простаты с метастатической надключичной лимфаденопатией, при котором у пациента наблюдалось резкое улучшение симптомов и значительное снижение уровня ПСА с 586.От 0 до 251,5 нг / мл в течение 7 месяцев лечения ципротерона ацетатом и лейпрорелина ацетатом. ⁹⁷ Таким образом, ранняя и точная диагностика важна для оптимального лечения метастазов этих опухолей в голову и шею.
Рак яичка
Рак яичка включает несеминоматозные и семематозные опухоли зародышевых клеток. Наличие метастазов в шее при опухолях половых клеток яичка — явление необычное, но хорошо известное. Частота метастазов в шею колеблется от 2.От 6% до 4,5%, при этом масса шеи является начальным признаком примерно в 5% случаев. ⁹⁸ Wood et al. ⁹⁹ сообщили о 31 пациенте с супрадиафрагмальными узловыми метастазами из первичных половых клеток яичка и обнаружили лимфаденопатию шеи у 10 из 11 пациентов с семиномой (91%) и у 13 из 20 пациентов (65%) с несеминоматозными опухоли половых клеток. Метастазы в шею почти всегда левосторонние.
Зародышевые опухоли яичка включают семиному, тератому, опухоль желточного мешка, эмбриональную карциному или смешанные опухоли половых клеток, содержащие более одного типа.Тестирование с использованием иммуногистохимии показало, что семинома и эмбриональная карцинома положительны по маркерам октамерсвязывающего фактора транскрипции 4, плацентарной щелочной фосфатазы и spalt-подобного фактора транскрипции 4 (SALL4). Эмбриональная карцинома положительна на CD30. Опухоль желточного мешка положительна на α-фетопротеин, SALL4 и глипикан-3. Хориокарцинома положительна на β-хорионический гонадотропин человека, а иммунный профиль тератомы более изменчив. ^100–102
Использование химиотерапии на основе платины показывает, что общий показатель излечения семиномы яичка превышает 90%.Однако высокие показатели излечения зависят от раннего обнаружения. Задержка с диагностикой является фактором риска развития рака яичка III стадии. Следовательно, учет метастатической карциномы яичка при дифференциальной диагностике надключичного образования шеи важен, поскольку доступно эффективное лечение. Резекция любых остаточных образований шеи после химиотерапии показана из-за высокой частоты жизнеспособной опухоли (тератомы в остаточной массе) и невозможности точно предсказать гистологию образования шеи.Резекция остаточных новообразований шеи обеспечивает отличный локальный контроль и может способствовать долгосрочному контролю над заболеванием и выживанию. ¹⁰³
В нескольких исследованиях рассматривались вопросы заболеваемости, рецидивов и лечения хронической болезни шеи. Несколько авторов ^104,105 рекомендовали хирургическую резекцию опухолевого маркера (сывороточный α-фетопротеин и β-хорионический гонадотропин человека) -отрицательных пациентов с грубым остаточным поражением шеи после неэффективности химиотерапевтической циторедукции рака яичка.Рассечение шеи продемонстрировало свою роль в лечении метастатических опухолей. Для искоренения болезни, распространяющейся на грудную клетку, показана агрессивная резекция заболевания, часто в сочетании с торакальной хирургией. Пациенты с отрицательными дооперационными серологическими онкомаркерами имеют отличный прогноз. ¹⁰⁶ Единственным противопоказанием для дополнительной хирургии является наличие постоянно повышенных сывороточных онкомаркеров после химиотерапии. Такие пациенты, не отвечающие на лечение, часто имеют неоперабельные опухоли зародышевых клеток и рекомендуются для второй линии химиотерапии спасения.¹⁰⁷
Рак центральной нервной системы
Первичные опухоли головного мозга редко метастазируют за пределы центральной нервной системы. Обзор 116 случаев экстраневральных метастазов показал, что первичной опухолью головного мозга, которая чаще всего дает метастазы, является глиобластома (41% зарегистрированных случаев метастазов), за которой следуют медуллобластома (27%), эпендимома (16%), астроцитома (10%), и олигодендроглиома (5%). ¹⁰⁸ По данным иммуногистохимии глиальные новообразования, такие как астроцитома и олигодендроглиома, являются положительными по GFAP и OLIG2.^33,109 Медуллобластома неизменно положительна на синаптофизин и в разной степени положительна на GFAP. ¹¹⁰ Менингиома положительна на антиген эпителиальной мембраны (EMA) и PR, а гемангиоперицитома положительна на STAT6. ^111–113
Большинство случаев экстракраниальных метастазов опухолей головного мозга наблюдались после трепанации черепа и процедур шунтирования спинномозговой жидкости для лечения или диагностики и лучевой терапии. Перенос эмболов может происходить между внутренней яремной веной, грудным протоком и правым шейным лимфатическим сплетением, поэтому трепанация черепа, по-видимому, является обычной причиной метастазов первичных новообразований головного мозга.¹¹⁴ Однако распространение болезни в некоторых случаях можно объяснить сосудистой инвазией, поскольку некоторые авторы сообщают о метастатической глиобластоме у неоперированных пациентов. ^115–117 Большинство пациентов с метастазами в лимфатические узлы перенесли повторные трепанации черепа. Предположительно, опухолевые клетки получают доступ к лимфатическим сосудам путем расширения твердой мозговой оболочки или скальпа через хирургический дефект. Тем не менее, есть сообщения о лимфатических узлах или отдаленных метастазах перед операцией без каких-либо клинических или рентгенологических доказательств трансгрессии на коже черепа или черепа.У некоторых пациентов природа самих опухолевых клеток может предрасполагать к метастазам. ¹¹⁶ Мондин и др. ¹¹⁸ провели исследование метастатических опухолей центральной нервной системы в шейные лимфатические узлы и зарегистрировали 128 случаев. Клинический анамнез опухоли головного мозга, краниотомии и / или лучевой терапии должен побудить хирурга рассмотреть возможность и предоставить диагностическому патологу точную справочную информацию. Даже при отсутствии такого клинического анамнеза, терапевт или патолог головы и шеи, столкнувшись с особенно «необычными» гистологическими особенностями в иным образом необъяснимом новообразовании шеи, может рассмотреть возможность обращения за консультацией к невропатологу, если нет других объяснений.
Мультиформная глиобластома — недифференцированное глиальное новообразование высокой степени злокачественности с плохим прогнозом. Экстракраниальные метастазы редки (примерно 2%) и обычно наблюдаются у взрослых пациентов. ¹¹⁹ Шестьдесят процентов экстракраниальных метастазов попадают в легкие, 22% — в печень (22%) и 1,5% — в лимфатические узлы на шее. ^114,120 Результаты и выживаемость в этих случаях зависят от возраста и общего состояния пациента, а также от первичного поражения, эффективности лечения, локализации метастатического поражения и реакции на лечение.^118,121 Несмотря на плохой прогноз, при этих опухолях как можно скорее было предложено радикальное удаление, лучевая терапия и химиотерапия. ¹²²
Эпендимомы составляют 2% всех внутричерепных опухолей у взрослых и могут быть классифицированы как эпендимомы низкой степени злокачественности или анапластические эпендимомы. Лечение этих опухолей состоит из хирургического вмешательства и адъювантной лучевой терапии. Экстракраниальные метастазы эпендимных опухолей встречаются очень редко. ¹²³ Однако были зарегистрированы случаи экстраневральных метастазов анапластических эпендимом.¹²⁴ Основным терапевтическим методом была лучевая терапия, химиотерапия играла лишь небольшую роль. Davis et al. ¹²⁵ сообщили о случае интрапаротидных метастазов и метастазов в шею; Было проведено рассечение шеи с последующей лучевой терапией на шею, и заболевание шеи контролировалось. Хотя опухоли центральной нервной системы часто плохо поддаются химиотерапии, что часто объясняется плохим проникновением противоопухолевых агентов через гематоэнцефалический барьер, экстракраниальные заболевания, напротив, могут не иметь этого ограничения.¹²⁶
Зарегистрировано более 30 случаев экстракраниальной олигодендроглиомы. ¹²⁷ Число случаев в последнее время увеличилось, возможно, потому, что время выживания было увеличено из-за улучшенного лечения. Кость является наиболее частым местом метастазов олигодендроглиомы (≥95% случаев), за ней следуют лимфатические узлы (33%). ¹²⁸ Noshita et al. ¹²⁷ сообщили о случае анапластической олигодендроглиомы с множественными экстракраниальными метастазами, включая метастазы в шейные лимфатические узлы.Демонстрация специфической для олигодендроглиомы коделеции 1p19q на срезе ткани с помощью флуоресцентной гибридизации in situ является надежным методом обнаружения этой опухоли. При обнаружении этого маркера следует учитывать возможность экстракраниальных метастазов олигодендроглиомы. ¹²⁷
Медуллобластома является наиболее частым первичным злокачественным новообразованием центральной нервной системы в детстве, но редко встречается у взрослых. Эта опухоль имеет значительный потенциал экстракраниального распространения, и установка шунта связана со значительно более ранним появлением метастазов как у детей, так и у взрослых.¹²⁹ Наиболее часто поражаются кости, костный мозг и шейные лимфатические узлы. При первоначальной диагностике рекомендуется пройти полное обследование для выявления ранних метастазов. ¹³⁰ Экстракраниальное распространение — очень плохой прогностический признак и требует агрессивной системной терапии для контроля заболевания. ¹³¹ Rickert ¹³² опубликовал обзор 245 случаев экстраневральных метастазов опухолей головного мозга у детей и отметил, что наиболее частым местом метастазов в лимфатические узлы был шейный отдел (22 случая: 63.6% были от медуллобластомы, 13,6% от мультиформной глиобластомы, 9,1% от опухоли зародышевых клеток и 13,6% от других образований).
Метастазы в шейные узлы из менингиомы ¹³³ и внутричерепной гемангиоперицитомы ¹³⁴ встречаются редко. Метастазы в шейные узлы из внутричерепной нейробластомы ¹³⁵ появляются исключительно редко, как и метастазы в лимфоузлы из редких карцином гипофиза ¹³⁶ и примитивных нейроэктодермальных опухолей. ¹³⁷
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Хотя большинство метастатических узлов шеи возникает из первичных опухолей головы и шеи, изолированная надключичная лимфаденопатия и / или лимфаденопатия нижней части шеи должна насторожить врача, чтобы он подумал о вероятной возможности первичного новообразования, отличного от головы и шеи. .Наиболее распространенные отдаленные первичные опухоли, связанные с метастазами в шейные лимфатические узлы, включают рак груди, легких, почек, шейки матки и яичек. Лимфатическая анатомия поддерживает предрасположенность к метастазам в левосторонние лимфатические узлы.
Точный диагноз ткани имеет решающее значение в контексте клинической картины. Хотя биопсия шейного лимфатического узла, предполагающая наличие аденокарциномы, часто указывает на отдаленное первичное злокачественное новообразование, при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность злокачественного новообразования слюнных желез.Точно так же узловые метастазы плоскоклеточной карциномы могут соответствовать первичной опухоли легкого или рака шейки матки.
Учитывая, что метастазы в шейные лимфатические узлы из отдаленных первичных опухолей редки, рекомендации по оптимальному лечению, основанные на фактических данных, отсутствуют. Уровень научных доказательств низкий, ограничен опубликованными отчетами о случаях и небольшими сериями случаев. Доступные ограниченные данные явно ограничивают силу наших рекомендаций, но несколько тенденций в управлении очевидны.
Поражение шейных лимфатических узлов из отдаленных первичных опухолей представляет собой запущенную стадию заболевания. Цели лечения заключаются в улучшении количества и качества жизни, и выбор лечения зависит от гистологии опухоли, степени заболевания, а также от учета сопутствующих заболеваний, функционального статуса и предпочтений в лечении. Среда мультидисциплинарной медицинской бригады по лечению рака и индивидуальное обсуждение должны обеспечивать оптимальные рекомендации по лечению, включая рассмотрение хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии, гормональной или биологической терапии, а также рекомендации паллиативной помощи, когда и где это необходимо.
С этой целью хирургическое лечение заболеваний шеи может быть важным диагностическим и терапевтическим методом ведения пациентов. Хотя УЗИ и FNAC являются важными инструментами для определения стадии и диагностики, даже в случае клинически отрицательной шеи полученная ткань может быть неадекватной для молекулярного тестирования; основная биопсия и хирургическое иссечение лимфатических узлов шеи могут быть необходимы для молекулярного тестирования (например, технология секвенирования следующего поколения), которое может предсказать вероятную пользу лечения новыми молекулярными или целевыми методами лечения (прецизионная медицина).
Рассечение шеи также может быть показано в отдельных случаях шейной лимфаденопатии от отдаленных первичных заболеваний, но каждый случай с сопутствующей патологией следует рассматривать в индивидуальном порядке. Важно отметить, что поражение надключичных лимфатических узлов у некоторых пациентов с раком груди и легких представляет собой стадию III болезни, для лечения которой можно рассмотреть возможность локорегиональной терапии. В некоторых случаях рака пищевода (особенно рака шейки пищевода) резекция метастазов шеи показала положительную роль.Что касается других видов рака, то в настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака в шею, но хирургическое удаление изолированных резектабельных метастазов шеи может быть полезным для предотвращения или минимизации местных симптомов в отдельных случаях. В тщательно отобранных случаях может быть показано агрессивное лечение, помогающее контролировать метастатическое заболевание в шее, особенно для объемных опухолей, вызывающих функциональные нарушения и проблемы с уходом за раной.
Метастазы в шейные лимфатические узлы из удаленных участков первичной опухоли
Резюме
Хотя большинство злокачественных лимфаденопатий в шее представляют собой лимфомы или метастазы из первичных опухолей головы и шеи, иногда метастатическое заболевание из отдаленных, обычно подключичных участков, проявляется как шейная лимфаденопатия с или без очевидной первичной опухоли.Как правило, эти опухоли метастазируют в надключичные лимфатические узлы, но иногда могут присутствовать на изолированном более высоком уровне шеи. Поиск первичной опухоли включает информацию, полученную с помощью гистологии, иммуногистохимии и оценки молекулярных маркеров, которые могут быть уникальными для участка первичной опухоли. Кроме того, позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшила способность определять местоположение неизвестной первичной опухоли, особенно когда она находится в удаленном месте.Хотя метастатическое поражение шейки матки из отдаленного первичного очага часто неизлечимо, существуют ситуации, в которых значимое выживание может быть достигнуто при соответствующем местном лечении. Управление довольно сложное и требует поистине мультидисциплинарного подхода.
Ключевые слова: шейный лимфатический узел, рак не головы и шеи, первичный неизвестный, диагноз, расслоение шеи
ВВЕДЕНИЕ
Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазов злокачественных опухолей, которые возникают в первичных участках головы и шея.К ним относятся плоскоклеточный рак верхних отделов пищеварительного тракта, а также метастазы рака слюнных желез, щитовидной железы и кожи. Первичная лимфома в шейных узлах должна учитываться при любом дифференциальном диагнозе. Иногда новообразования из первичных очагов за пределами области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шею. При оценке пациента со злокачественным лимфатическим узлом и отсутствием очевидного первичного очага на голове и шее важно учитывать, какие опухоли имеют склонность к метастазированию в шею и как следует лечить такое заболевание.Механизм, приводящий к возникновению метастазов в голову и шею из многих отдаленных первичных опухолей, остается неясным, поскольку часто отсутствуют очевидные лимфатические пути, объясняющие способ их распространения. Опытный патолог может помочь в выявлении определенных типов опухолей с помощью определенных онкомаркеров. Наличие лимфатических метастазов в шее из удаленного первичного очага оказывает значительное влияние на прогноз пациента.
Около 1% всех злокачественных новообразований головы и шеи обусловлено метастазами из удаленного первичного очага (наиболее часто идентифицируемые участки включают грудь, легкие, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути и, что редко, центральную нервную систему).В этом обзоре рассматриваются возможные индивидуальные злокачественные новообразования (за исключением лимфомы и меланомы), которые проявляются шейной или надключичной лимфаденопатией. Также обсуждается роль рассечения шеи в местном лечении шеи и вероятный результат лечения пациентов.
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ДРЕНАЖ
Предсказуемый поток лимфатических сосудов головы и шеи может помочь локализовать первичное злокачественное новообразование, возникающее из органов или слизистой оболочки в области головы и шеи. Например, узлы уровня II чаще всего соответствуют первичному участку в верхней области шеи, например ротоглотке или околоушной железе, а узлы уровня I часто связаны с раком полости рта и слюнных желез.
Напротив, сложнее установить точные лимфатические пути к шейным узлам от первичных опухолей, возникающих ниже ключиц, хотя есть склонность к тому, чтобы такие метастазы располагались в левой шее. Грудной проток входит в центральную венозную систему шеи на стыке левой подключичной и внутренней яремной вен. Грудной проток берет начало в месте слияния хиловой цистерны чуть ниже диафрагмы справа от аорты. Проток входит в грудную клетку через аортальное отверстие диафрагмы и проходит вверх в заднем средостении.Лимфатический поток к левой шее начинается в верхнем средостении, и в результате лимфатические узлы в левой надключичной области будут иметь афферентный дренаж, который включает грудную клетку, брюшную полость и таз. ¹ Этот левый надключичный узел, описанный патологами XIX века, Вирховым и Труазье, обычно известен как узел Вирхова. Блокировка лимфатического потока в левой нижней шейной области может привести к ретроградному распространению и вовлечению более верхних или контралатеральных узлов шеи.Путь дренажа от таза к парааортальным узлам и средостению также может включать распространение через печеночные узлы. ² Поражение правосторонних шейных узлов может быть связано с более обширным поражением средостения.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИДЕНТИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЯ. узловая масса на шее.Дополнительная диагностическая информация также может быть получена путем аспирации (или биопсии ткани узла, если аспирация не является диагностической), анамнеза и физического обследования всего пациента, и вероятные участки могут быть идентифицированы и / или подтверждены исследованиями изображений. Как правило, метастатические узлы в верхних двух третях шеи происходят из первичных опухолей головы и шеи, тогда как нижняя треть шеи и надключичные узлы часто представляют собой метастатическое заболевание из подключичных участков.Однако из этого общего правила есть много исключений. Из-за низкой стоимости и высокой диагностической точности сочетание ультразвука и тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) представляет собой клинически ценный и надежный метод выбора для диагностики в большинстве случаев увеличения лимфатических узлов неизвестного первичного происхождения в первый момент. Центральную биопсию под ультразвуковым контролем можно рассматривать как диагностический метод, если точность FNAC сомнительна или недиагностична.
³ Даже в случаях лимфомы, для которых эксцизионная биопсия считается стандартной для патологической диагностики, было показано, что стержневая биопсия дает адекватный диагноз и устраняет необходимость в иссечении.⁴ Если методы игольной биопсии не дают достаточной диагностической информации, необходима открытая послеоперационная или эксцизионная биопсия.
Иммуногистохимические, а также молекулярные исследования могут сделать более точный диагноз ткани и могут проводиться на цитологических образцах (из залитых парафином клеточных блоков), образцах центральной биопсии или ткани, полученной с помощью открытой биопсии (). Наиболее сложные диагностические проблемы возникают в случаях аденокарциномы из-за множества анатомических участков, в которых может находиться такая первичная опухоль.Дифференциальный диагноз аденокарциномы в лимфатических узлах шеи включает метастазы из легких, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. ⁵ В таких случаях при дифференциальной диагностике также следует учитывать первичные злокачественные новообразования слюнных желез.
ТАБЛИЦА 1
Иммуногистохимические маркеры, связанные с происхождением метастазов в шее.
Цервицитома: , CK5 / 6, p16, ВПЧ высокого риска, P501s, PSMA, NKX3.1
Происхождение опухоли Маркер
Мочевой пузырь GATA-3
Грудь ER, PR, GCDFP, GATA-3, Mammaglobin 9026 / HER824 / центральный система — Глиомы: GFAP, OLIG2
— Медуллобластома: синаптофизин, +/- GFAP
— Менингиома: EMA, PR
— Гемангиоперицитома
Пищевод — Плоскоклеточная карцинома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: CDX-2
Гапинапин, хромогаприн, гастрин
Почка PAX-8
Печень HepPar1, глипикан-3 и аргиназа
Легкое — Плоскоклеточный каркас инома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: TTF-1, Напсин-A
Яичник PAX-8, ER, PR, WT-1
PSP
Желудок CDX-2
Яичко OCT4, SALL4, PLAP, CD30 (эмбриональный), глипикан-3 (желточный мешок)
в выявлении локализации рака. Профили цитокератина (CK) 7 и CK20 являются наиболее распространенными маркерами CK, используемыми для определения первичной локализации метастатических аденокарцином. CK7 обнаруживается в опухолях легких, яичников, эндометрия и груди, но не в опухолях нижних отделов желудочно-кишечного тракта.CK20 обычно экспрессируется в эпителии желудочно-кишечного тракта, уротелии и клетках Меркеля. Фенотип CK, CK20-позитивный / CK7-негативный, благоприятствует первичным опухолям нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В некоторых исследованиях сообщается, что от 75% до 95% опухолей толстой кишки являются CK20-положительными / CK7-отрицательными, тогда как 85% карцином легких являются CK20-отрицательными / CK7-положительными. Более опухолеспецифические иммунные окрашивания обсуждаются в репрезентативных разделах ниже (см.).
Появление позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшило способность обнаруживать локализацию ранее неизвестной первичной опухоли, в большей степени, когда она находится в удаленном месте. место расположения.Метаанализ 11 исследований с участием 433 пациентов, большинство из которых имели первичные шейки матки, но некоторые — нецервикальные, Kwee and Kwee ⁶, сообщил об общей частоте выявления первичной опухоли, объединенной чувствительности и специфичности 37%, 84% и 84% для этот метод обнаружения неизвестных первичных опухолей.
КОНКРЕТНЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Рак молочной железы
Хотя частота метастазов в шею при карциноме молочной железы низка (от 2,3% до 4,3%), ^7–10 Рак молочной железы является наиболее частым отдаленным первичным метастазом в лимфатические узлы шеи. .⁹ Шейные узлы чаще всего поражаются надключичными лимфатическими узлами; метастазы в яремную цепочку — чрезвычайно редкое событие (≤0,5% случаев). ¹¹ Метастазы в шейные лимфатические узлы могут возникать от месяцев до лет после постановки диагноза первичной опухоли. ¹²
Лимфодренаж от груди проходит по одному из трех основных путей: по подмышечным, транспекторальным и внутренним путям молочной железы. Лимфатические сосуды из медиальной ткани груди проникают в грудные и межреберные мышцы и входят во внутренние лимфатические узлы молочной железы.Кожа, сосок и млечные канальцы стекают в субареолярное сплетение и далее в подмышечные узлы, но сплетение можно обойти метастазами непосредственно в подмышечную впадину. От подмышечной впадины лимфатические сосуды проходят по подмышечной и подключичной вене к яголо-подключичной вене. ¹³ Шейные лимфатические узлы могут быть вовлечены через этот путь.
До начала 21 века метастазы в надключичные лимфатические узлы от рака груди считались отдаленными метастазами и классифицировались как болезнь IV стадии.¹⁴ Прогноз в таких случаях с заболеванием шеи исторически считался плохим, как и у пациентов с висцеральными метастазами (5-летняя выживаемость варьировалась от 5% до 34%), и лечение, по-видимому, не влияло на общее выживание. ¹⁵ Однако совсем недавно было признано, что исходы пациентов с регионарной болезнью стадии IV (изолированный региональный рецидив) лучше, чем у пациентов с висцеральной стадией болезни IV. Текущая пересмотренная версия Американского объединенного комитета по системе определения стадии рака молочной железы (2003) и текущая классификация Международного союза борьбы с раком отмечают, что метастазы в надключичные лимфатические узлы классифицируются как pN3c (метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах) и считаются стадией IIIC (любой T, N3 или M0), если не диагностированы отдаленные метастазы.⁷ Остается вопрос, представляют ли метастазы лимфатических узлов верхней и средней яремной вены (уровни II и III) отдаленное заболевание, а не изолированные надключичные метастазы. В отличие от существующей системы стадирования, Bisase и Kerawala ¹⁶ провели в Соединенном Королевстве исследование относительно лечения рака груди, метастазировавшего в шею, 61% опрошенных врачей считают, что метастазы в шее как V, так и III уровня являются неизлечимыми. болезнь IV стадии.
Опухоль надключичных лимфатических узлов является неблагоприятным прогностическим признаком. ^11,12 Тем не менее, у пациентов с раком груди, которые обращаются только с пораженными шейными лимфатическими узлами, наблюдалось улучшение выживаемости. ¹⁰ Brito et al. ¹⁷ провели исследование с участием 70 пациентов с положительным диагнозом рака груди надключичных лимфатических узлов, получавших агрессивное лечение, которое включало индукционную химиотерапию, хирургическое вмешательство и послеоперационную химиолучевую терапию.При среднем сроке наблюдения 8,5 лет безрецидивная выживаемость и общая выживаемость этих пациентов были эквивалентны таковым с болезнью IIIB стадии без отдаленных метастазов и были значительно лучше, чем у пациентов, классифицированных как стадия IV. Таким образом, отнесение метастазов в надключичные лимфатические узлы к отдаленным метастазам может привести к неадекватному лечению некоторых пациентов. Однако, учитывая низкую частоту надключичных метастазов, нет единого мнения относительно оптимального лечения. Bisase и Kerawala ¹⁶ пришли к выводу, что существует широко распространенная непоследовательность в ведении таких пациентов, но существует тенденция к агрессивному хирургическому лечению, включая рекомендации по всестороннему расслоению шеи, несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня.После рассечения шеи также не было согласия относительно необходимости проведения адъювантной терапии, но в целом прогноз был лучше в случаях, когда проводилась комбинированная адъювантная терапия. ^8,9,18
Гистопатология метастатической аденокарциномы молочной железы может варьироваться от протоков и бугорков (протоковая карцинома) до отдельных клеток или тяжей (лобулярная карцинома) и до базалоидных гнезд (базальноподобная карцинома). По данным иммуногистохимии, наиболее часто используемыми маркерами для оценки метастатической карциномы молочной железы являются рецептор эстрогена (ER), рецептор прогестерона (PR), эпидермальный рецептор 2 человека (HER2) / neu (рецептор тирозин-протеинкиназы erbB-2), грубая кистозная болезнь. жидкий белок, маммаглобин и GATA-связывающий белок 3 (GATA-3).^19–23 Важно отметить, что экспрессия ER и PR в первичной опухоли может отличаться от экспрессии в надключичных метастазах, что, возможно, указывает на дедифференцировку опухоли. ¹²
Наконец, необходимо помнить, что гистологические и иммунофенотипические проявления карциномы молочной железы и карциномы слюнных желез в значительной степени совпадают. ²⁴ Различие между первичными метастазами в груди или слюне в большинстве случаев должно проводиться клинически и / или рентгенологически; наличие патологов, обладающих опытом в различении этих новообразований, очень важно.Особо следует отметить, что протоковая карцинома слюнных желез часто сверхэкспрессирует HER2 / neu и может быть ошибочно принята за рак груди.
Рак легкого
Рак легкого обычно классифицируется как немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) или мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). Немелкоклеточные опухоли включают аденокарциномы, на которые приходится около 40% случаев, плоскоклеточные карциномы (от 25% до 30%), крупноклеточные карциномы (от 10% до 15%) и альвеолярно-клеточные карциномы (от 1% до 2%). ). Риск распространения мелкоклеточной карциномы колеблется от 74% до 96%, аденокарциномы от 50% до 82%, крупноклеточной карциномы от 48% до 86% и плоскоклеточной карциномы от 25% до 54%.²⁵ За исключением крупноклеточных карцином и аденокарцином, рак легких редко метастазирует в шею. При метастазах в шею чаще всего поражается надключичная группа, хотя сообщалось также о поражении узлов I и II уровня. ²⁶ Метастатическое поражение надключичных лимфатических узлов злокачественными новообразованиями легких классифицируется как N3, которое считается как минимум стадией IIIB, а поражение других шейных лимфатических узлов классифицируется как M1 (стадия болезни IV).¹⁴
Davis et al. ²⁷ сообщили, что частота поражения шейных лимфатических узлов у пациентов с раком легких колеблется от 1,5% до 32%, возможно, потому, что термин «шейный узел» использовался без указания места. Ультразвук высокого разрешения чрезвычайно полезен для визуализации этих пациентов. ^28,29 Prosch et al. ³⁰ оценили полезность ультразвуковой оценки и тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для диагностики и определения стадии пациентов с раком легких.Они сообщили, что увеличенные узлы, которые были пропущены на КТ, у 16% не-NSCLC и в 35% SCLC в исследовании с участием 300 последовательных пациентов. В этих случаях биопсия под ультразвуковым контролем выявляет злокачественные новообразования и определяет стадию заболевания N3 или M1, что позволяет избежать или предотвратить более инвазивные диагностические процедуры.
Лечебный потенциал и планы лечения пациентов с раком легких различаются в зависимости от гистологического типа и стадии заболевания. Пациенты с обширной стадией SCLC имеют особенно агрессивное заболевание и среднюю выживаемость порядка 8 месяцев, а 5-летнюю выживаемость ≤10%; хирургия метастатических участков почти никогда не рекомендуется.Прогноз для пациентов с распространенным НМРЛ варьируется в зависимости от его гистологических и молекулярных характеристик, и лечение должно быть адаптировано к данным отдельных пациентов. Нет сообщений о роли рассечения шеи при метастазах в шейку матки от рака легкого. ²⁹ В большинстве случаев хирургическое удаление метастатических узлов в шее при раке легкого не показано из-за агрессивного характера этого заболевания. Это имеет мрачный прогноз вне зависимости от того, выполняется ли рассечение шеи или нет.Однако избранных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов (включая пациентов с ипсилатеральным первичным и узловым поражением, полностью включенным в радиационный портал) можно лечить с одновременной химиолучевой терапией.
Морфологически метастатический рак легких может быть железистым (например, аденокарцинома), плоскоклеточным или нейроэндокринным (например, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная карцинома или карциноидная опухоль). Наиболее полезными иммуногистохимическими инструментами для выявления метастатической аденокарциномы легких являются фактор транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1) и напсин-A.^31–33 Все чаще молекулярная диагностика (включая использование технологии секвенирования следующего поколения) выявляет определенные подмножества НМРЛ на поздних стадиях, которые улучшают прогноз при таргетной терапии.
Важно отметить, что для неаденокарцином (например, плоскоклеточных или нейроэндокринных опухолей) различие между первичным легким и головой и шеей не может быть проведено с помощью гистологии или иммуногистохимии. Это особенно сложно для лечения примерно 10% пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с синхронным проявлением единичного образования в легком.Биопсия массы легкого, подтверждающая различную гистологию, подтвердила бы наличие двух отдельных злокачественных новообразований, но плоская гистология поражений головы и шеи и легких ставит перед клиницистом задачу рассматривать поражение легких как метастазы или второе первичное. ³⁴
Рак пищевода
Топографически пищевод разделен на шейный и грудной отделы. С онкологической точки зрения, существуют большие различия между верхними двумя третями и нижней третью грудных отделов.Можно идентифицировать подслизистое сплетение лимфатических сосудов, проходящее по всей длине пищевода, при этом верхние две трети дренируются вверх, а нижняя треть — снизу. Также могут быть боковые лимфатические связи с грудным протоком. При таком обильном лимфатическом кровотоке распространение метастазов непредсказуемо, что приводит к появлению скрытых очагов поражения, которые, как сообщается, являются обычным явлением. ²⁹ Гистология слизистой оболочки также различается по областям пищевода, и, в результате, рак верхних двух третей обычно является плоскоклеточным раком, но те, которые возникают в нижней трети, чаще всего являются аденокарциномами; последние стали более распространенными в последние годы.Наличие пораженных регионарных лимфатических узлов связано со значительным снижением выживаемости, хотя они не обязательно исключают долгосрочное выживание после резекции. ^35,36 Не сообщалось о долгосрочном выживании пациентов с раком узлов, у которых имеется узловая болезнь шейки матки или узловые метастазы в 3 отделах тела (шея, средостение и брюшная полость). ³⁶
Примерно от 20% до 30% карцином пищевода присутствует с поражением шейных узлов. ³⁷ Ультразвук шеи часто обнаруживает клинически непальпируемые метастатические узлы, что приводит к изменению конечной стадии TNM перед лечением у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода.У 28 процентов пациентов, у которых изначально не было пальпируемых шейных узлов, после ультразвукового обследования впоследствии были обнаружены злокачественные узлы. ³⁸ Карциномы пищевода могут иметь плоскоклеточную или железистую гистологию (например, аденокарциному). Плоскоклеточный рак пищевода микроскопически неотличим от плоскоклеточного рака головы и шеи. Аденокарциномы пищевода очень похожи на аденокарциномы желудка, как описано ниже.
Роль расслоения шеи при плоскоклеточном раке пищевода остается спорной.³⁹ Като и др. ⁴⁰ обнаружили, что пациенты, у которых было двустороннее расслоение шеи, а также трансторакальная эзофагэктомия вместе с средостенной и брюшной лимфаденэктомией, имели 5-летнюю выживаемость 49% по сравнению с 34% для тех, чьи шеи не лечили. Более того, прогноз для пациентов с положительными шейными лимфатическими узлами (26% образцов шеи) был относительно удовлетворительным (4-летняя выживаемость 48%). Наличие положительных шейных узлов у пациентов с раком нижних отделов пищевода приводит к значительно худшей выживаемости.³⁷ Количество положительных шейных узлов важно, поскольку общая выживаемость пациентов с ≥5 метастатическими узлами составляет 6% по сравнению с 45% для пациентов с ≤5 пораженными узлами. ³⁷
Рак желудка
Карцинома желудка имеет особую предрасположенность к поражению узла Вирхова. Сообщалось только об одном случае рака желудка, который сначала проявился в виде метастазов в шейные лимфатические узлы, которые обошли узел Вирхова. ⁴¹ Лимфатическая сеть распространяется по сосудистой сети к узлам в цепях левого желудка, печени и селезенки, а также к чревному сплетению и воротам печени, откуда вводится грудной проток.²⁹
Большинство видов рака желудка представляют собой аденокарциному, при этом оставшееся количество злокачественных новообразований желудка приходится на лимфому, плоскоклеточный рак и карциноидные опухоли. Метастатическая карцинома желудка может иметь вид кишечной аденокарциномы или отдельных дискогезивных клеток (например, клеток с перстневым кольцом). Карциномы желудка не имеют специфического иммунопрофиля; они часто положительны для гомеобокса-2 каудального типа (CDX-2), как и другие карциномы кишечного тракта.^42,43
Наличие шейных или надключичных лимфатических узлов указывает на IV стадию заболевания, при которой 5-летняя выживаемость составляет 4%. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих рассечение шеи в этих случаях. ⁴⁴
Гепатоцеллюлярный рак
Основным местом внепеченочных метастазов гепатоцеллюлярного рака (ГЦК) является легкое. Внепеченочные метастазы этих опухолей встречаются примерно у 30-50% пациентов и зависят от стадии опухоли.⁴⁵ Лимфатическое распространение ГЦК обычно происходит в печеночные прикорневые, перипанкреатические и перигастральные лимфатические узлы; Сообщается, что «пропуск метастазов» в более дистальные узлы встречается редко. Однако иногда сообщалось о средостенных, подмышечных, надключичных и шейных лимфатических узлах. ^46,47 Большая часть лимфы течет к воротам печени, проходя через печеночно-двенадцатиперстные связки. С другой стороны, небольшой поток сообщается с диафрагмальной и внутригрудной лимфатической системой через двусторонние треугольные связки.Последние пути могут быть объяснением редких метастазов в шейные лимфатические узлы.
Terada и Maruo ⁴⁸ исследовали необычные внепеченочные метастатические участки ГЦК и выявили только один случай с метастазами в шейные лимфоузлы. Кроме того, Kobayashi et al. ^{, 49,} описали другой случай ГЦК, который проявился метастазами в шейные лимфоузлы, которые «пропустили» обычные промежуточные пути вовлечения.
Гистологически ГЦК состоит из крупных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой, расположенных в виде пластинок или трабекул.Иногда раковые клетки производят желчеподобное вещество, что является полезным гистологическим ключом к разгадке. Наиболее полезными иммунными красителями для выявления ГЦК являются парафин 1 гепатоцитов, глипикан-3 и аргиназа. ^42,50,51
Таким образом, редкость зарегистрированных метастазов ГЦК в шейные лимфатические узлы ограничивает любую возможность сделать какие-либо доказательства для рассмотрения какой-либо пользы от терапевтического рассечения шеи при этом заболевании.
Гастринома
Гастринома, нейроэндокринная опухоль, по внешнему виду похожа на нейроэндокринные опухоли других органов.Они обычно положительны в отношении синаптофизина, хромогранина и, конечно же, гастрина.
Гастриномы могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественность связана с метастазами в печень и локорегиональные лимфатические узлы. Westreich et al. ⁵² сообщили о случае, когда пациент с рефрактерной язвенной болезнью и повышенным уровнем гастрина в сыворотке продемонстрировал поглощение октреотида вблизи поджелудочной железы, а также очаг в левой надключичной шейке. Ни на предоперационной, ни на послеоперационной визуализации не было доказательств первичного поражения или заболевания печени.
Эти опухоли могут располагаться в двенадцатиперстной кишке (43%), поджелудочной железе (33%) и экстрапанкреатических зонах (27%), таких как желудок, яичник, почки, печень и лимфатические узлы. ⁵³ Отсутствие первичного твердого органа и наличие пропущенных метастазов в шею без предшествующего поражения печени очень редко, но у пациента с рефрактерной язвенной болезнью и левым надключичным лимфатическим узлом это заболевание должно быть включено в список дифференциальная диагностика. Тонкоигольная аспирация или послеоперационная биопсия могут дать окончательный диагноз.⁵² В случае единичных метастазов в шею, рассечение шеи следует рассматривать как вариант. ⁵²
Почечно-клеточная карцинома
Почечно-клеточная карцинома (ПКР) — третья по распространенности подключичная опухоль с метастазами в голову и шею, уступая только карциномам груди и легких. ⁵⁴ Публикации подчеркнули возможность метастазов ПКР в голову и шею. ⁵⁵ Метастазы возникают примерно у 15% пациентов с этим новообразованием, и почти у 8% пациентов наблюдается заболевание в области головы и шеи.^56,57 Однако только у 1% пациентов с ПКР метастазы ограничиваются только головой и шеей. ⁵⁸ Эти метастазы могут клинически предшествовать диагностике первичной опухоли почки или могут возникать через много лет после очевидно успешной хирургии первичной опухоли. Объяснение этой очевидной склонности к метастазам в область головы и шеи остается неясным. Некоторые из этих опухолей, по-видимому, распространились гематогенным путем, минуя механизм легочной капиллярной фильтрации, метастазируя непосредственно в голову и шею.⁵⁸ Предполагаемый механизм этого явления распространяется через венозное сплетение Бэтсона: бесклапанные вены, соединяющие таз и грудную клетку с позвоночным венозным сплетением. Эта богатая венозная система оказывает небольшое сопротивление прохождению опухолевых эмболов, особенно при усилиях, повышающих внутрибрюшное или внутригрудное давление. ⁵⁹ Позвоночное венозное сплетение может обходить легочную венозную систему, вызывая метастазы в область головы и шеи без поражения легких.⁵⁶ Опухоли также могут распространяться по лимфатическим сосудам в грудной проток и через него.
Наиболее распространенным гистологическим вариантом ПКР является светлоклеточный тип. Однако могут встречаться и другие гистологические подтипы, такие как папиллярный ПКР. ⁶⁰ Используя методы иммуногистохимии, наиболее полезным маркером для подтверждения диагноза ПКР является парный бокс-ген-8 (PAX-8). ⁶¹ Другие маркеры, такие как CD10 и ПКР, чувствительны, но не очень специфичны. Следует помнить, что иммуноокрашивание PAX-8 также часто наблюдается при карциномах щитовидной железы, поэтому следует использовать дополнительное иммуноокрашивание на TTF-1 и тиреоглобулин, чтобы исключить карциному щитовидной железы, прежде чем рассматривать возможность метастатического рака почки.^62,63
Наиболее частым клиническим проявлением метастатического ПКР в голову и шею является увеличение шейного новообразования. Узловые метастазы ПКР часто связаны с сосудистым компонентом. Признаки такого сосудистого компонента могут быть продемонстрированы на постконтрастной компьютерной томографии, что объясняется их васкуляризацией и отсутствием кальцификации опухоли. ⁶⁴ Однако сосудистая природа этих метастазов не всегда клинически очевидна, и в таких случаях обычно история предшествующей опухоли почек позволяет предположить истинное происхождение образования на голове и шее.⁶⁵
Ведение метастазов ПКР должно быть адаптировано к конкретному клиническому сценарию каждого пациента. Разумно попытаться агрессивно локально контролировать поражение головы и шеи при отсутствии других метастазов при условии подтверждения контроля первичного очага. Pritchyk et al., ^{, 54,} предположили, что пациенты могут получить пользу от эффективного искоренения опухолевых заболеваний, если контролируются как надключичные, так и первичные участки. В зависимости от локализации метастазов, единичных или множественных, хирургическое вмешательство может сыграть роль в ведении этих пациентов, а местная резекция может улучшить качество жизни и обеспечить отличный контроль местного заболевания в области шеи.⁵⁴ По сообщениям, иссечение одиночных метастатических очагов ПКР после нефрэктомии позволяет достичь 41% выживаемости через 2 года и 13% выживаемости через 5 лет, независимо от временного интервала между нефрэктомией и диагнозом метастатического поражения. ⁶⁶ ПКР традиционно описывается как радиорезистентная опухоль, но недавние исследования показали эффективность лучевой терапии при лечении метастатического заболевания. ⁶⁴ Хотя облучение не уменьшало размер опухолевой массы, казалось, что оно помогает облегчить симптомы, вызывая деваскуляризацию поражения.Системное лечение метастатического ПКР включает иммуномодулирующие агенты интерлейкин-2 или интерферон-α, а также новые схемы лечения, включая сорафениб, сунитиниб и темсиролимус. ⁶⁷ Частичный ответ колеблется от 5% до 20%, при этом полный ответ обычно наблюдается у <5% пациентов. ⁶⁸ Его можно использовать с дополнительным использованием иммуномодулирующих агентов, а биотерапию следует рассматривать как адъювантную терапию для лечения остаточного заболевания после резекции, как это обсуждается и поддерживается членами мультидисциплинарной бригады рака.⁵⁴
Рак мочевого пузыря
Метастазы уротелиальной карциномы в шейные лимфатические узлы очень редки и указывают на широко распространенное заболевание с плохим прогнозом. Pusztaszeri et al. ⁶⁹ сообщили о случае 44-летнего мужчины с метастатической микропапиллярной карциномой мочевого пузыря с метастазами в шейных лимфатических узлах, диагностированных с помощью FNAC. Hessan et al. ^{, 70,} сообщили об аналогичных случаях, но только у 3 из 207 пациентов (1,4%) в серии случаев.
Уротелиальная карцинома имеет гистологический вид, очень похожий на плоскоклеточный рак, поэтому для постановки правильного диагноза требуется очень высокий индекс подозрения, если она проявляется в виде образования на шее.GATA-3 является наиболее полезным иммуноокрашивателем при уротелиальной карциноме, хотя он не совсем специфичен. ⁷¹
В настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака мочевого пузыря в шею.
Рак яичников
Эпителиальный рак яичников считается одним из самых смертельных гинекологических видов рака, и пациенты обычно диагностируются на поздней стадии. Рак яичников может распространяться прямым путем, чрезбрюшинно, лимфатическим путем и, реже, гематогенным путем.Обычно лимфатический путь распространения рака включает забрюшинные тазовые и парааортальные лимфатические узлы при поздней стадии рака яичников. Однако распространение рака по лимфатической системе может привести к дальнейшему распространению на шейные лимфатические узлы. В этих случаях метастазы в лимфатические узлы шеи считаются отдаленными метастазами и классифицируются как IV стадия Международной федерации гинекологии и акушерства. ⁷² Такие случаи редко регистрируются и обычно имеют плохие результаты.В серии из 100 вскрытий пациенток, умерших от рака яичников, частота лимфаденопатии в надключичных лимфатических узлах составила только 4%. ⁷³ В другой публикации сообщается о 35 пациентах с экстраабдоминальной лимфаденопатией рака яичников, у 11 пациентов (31%) были обнаружены метастазы в надключичные лимфоузлы. ⁷⁴ В редких случаях сообщалось, что надключичные метастазы присутствуют с обеих сторон. ^75–77
Лимфаденопатия на шее может проявиться первоначально до постановки диагноза новообразования яичников.⁷⁵ В этих случаях наличие циркулирующих опухолевых клеток может помочь в определении происхождения первичной опухоли. ⁷⁵ Метастазы в шею могут быть обнаружены одновременно с первоначальным исследованием рака яичников или во время рецидива рака. Интервал между диагностикой новообразования яичника и последующей опухолью шеи обычно большой, в среднем от 43,3 до 124 месяцев (диапазон от 5 до 240 месяцев). ^72,76
Серозные карциномы яичников часто имеют микропапиллярный гистологический вид.Тестирование ткани с использованием иммуногистохимии, они положительны на ER, PR, PAX-8 и опухоль Вильмса-1. ^78–80 Зародышевые клетки яичников опухоли яичника имеют иммунный профиль, идентичный таковому в яичках, как описано ниже.
Chen et al. ⁷² сообщили о серии случаев из 20 пациенток с раком яичников с метастазами в шейные лимфатические узлы. Они пришли к выводу, что подгруппа пациентов с метастазами в шею, у которых был ограниченный рак таза, имела намного лучшую общую выживаемость, чем те пациенты, у которых рак распространился за пределы полости таза или у которых были диагностированы метастазы в шейные лимфатические узлы при рецидиве первичного рака яичников.Изолированный рецидив лимфатических узлов был зарегистрирован примерно у 4–6% пациентов с раком яичников и, таким образом, составляет примерно 10% от общего числа рецидивов. Средняя выживаемость после выявления шейных узлов составила 42 месяца у пациентов с начальным синхронно возникающим заболеванием шейки матки и 6 месяцев у пациентов, у которых метастазы в шее наблюдались во время первичного рецидива рака. Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности, которые хорошо ответили на химиотерапию, часто демонстрировали полную ремиссию лимфатических узлов шеи.Тем не менее, у других пациентов, похоже, было очень агрессивное клиническое течение после обнаружения метастазов в лимфатических узлах. У них чаще была гистология низкой степени злокачественности, которая, скорее всего, была химиорезистентной, и у них был ранний рецидив рака, сопровождаемый отдаленными метастазами, приводившими к смерти.
Метастазы в шейные лимфатические узлы могут быть продолжением метастазов в забрюшинные лимфатические узлы, потому что эти пациенты имеют схожие клинические характеристики и результаты выживаемости по сравнению с пациентами с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы.Таким образом, пациенты с метастазами в забрюшинные и шейные лимфатические узлы имеют лучшие результаты (5-летняя общая выживаемость от 58% до 84%) по сравнению с пациентами с перитонеальным карциноматозом (общая выживаемость от 18% до 36%). ⁸¹
Рак шейки матки и матки
Метастазы из шейки матки в шейные лимфатические узлы встречаются редко. В исследовании 420 случаев частота метастазов рака шейки матки в левые надключичные узлы составила 0,1% у пациентов, которые не получали лечения, и 1.5% среди пролеченных. ⁸² Однако скрытые метастазы в надключичных лимфатических узлах были идентифицированы с помощью FDG-PET у 8% пациентов (14 из 186). ⁸³
С недавним улучшением лечения рака шейки матки надключичная лимфаденопатия стала более частым проявлением рецидивирующего заболевания. ⁸⁴ Manoharan et al ² сообщили о первом случае метастатического рака шейки матки, который проявился как двусторонняя лимфаденопатия шеи.Пациенты с пораженными надключичными узлами, получавшие химиотерапию, имеют 3-летнюю и 5-летнюю выживаемость 16,5%. ⁸⁵
Плоскоклеточный рак шейки матки морфологически неотличим от плоскоклеточного рака других анатомических участков, включая голову и шею. Большинство карцином шейки матки вызываются типами вируса папилломы человека высокого риска, аналогичными карциномам ротоглотки.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы из карциномы эндометрия встречаются реже, чем из шейки матки.Oosaki et al. ⁸⁶ сообщили о 5 пациентах (0,15%) с метастазами в шею от рака эндометрия из общего числа 3230 пациентов с метастазами в шею от гинекологического злокачественного новообразования. Кодзима и др. ⁸⁷ описали процедуру рассечения шеи у женщины с метастазами в надключичные лимфатические узлы из первичной карциномы эндометрия.
Рак простаты
Карцинома простаты — наиболее распространенное злокачественное новообразование у мужчин. Аденокарцинома составляет 95% злокачественных новообразований предстательной железы и распространяется местным, лимфатическим и гематогенным путем.⁸⁸ До 70% пациентов при постановке диагноза могут иметь заболевание, выходящее за пределы капсулы предстательной железы. Эти опухоли имеют склонность к метастазированию через лимфатическую систему и осевой скелет. На основании обширного исследования Saitoh et al., ⁸⁹, наиболее частыми местами метастазов в простату в порядке убывания являются: местные тазовые лимфатические узлы, кости (позвоночник и длинные кости), легкие, мочевой пузырь и печень. В этом исследовании сообщается, что может быть задействована любая группа лимфатических узлов в организме, причем предпочтение отдается средним лимфатическим узлам.Поражение тазовых локальных лимфатических узлов может привести к интраабдоминальному, а затем и более отдаленному поражению, если поражены парааортальные узлы.
Карцинома простаты может метастазировать в надключичные лимфатические узлы, но редко регистрируется в ≤0,5% случаев. ^90,91 Однако в некоторых опубликованных отчетах подчеркивается необходимость учитывать метастатический рак простаты при дифференциальной диагностике при наличии злокачественного образования в области головы и шеи. Хотя рак простаты — это диагноз, обычно связанный с возрастом, а надключичные узлы обычно появляются в процессе развития заболевания, надключичная лимфаденопатия как первое проявление аденокарциномы простаты была зарегистрирована у молодых мужчин, что может оправдать использование сывороточного специфического антигена простаты ( ПСА) или, по крайней мере, иммуногистохимическое окрашивание при любом биопсийном исследовании заболевания.⁹² Каждому пациенту мужского пола старше 50 лет с опухолью шейки матки, совместимой с диагнозом рака неизвестной первичной формы, следует оценить уровень ПСА в сыворотке крови. Если PSA повышен, FNAC шейного узла для патологического анализа должен включать иммуногистохимическое окрашивание на простатоспецифический мембранный антиген (PSMA). Хотя окраска PSMA может быть слабой или отрицательной в некоторых плохо дифференцированных опухолях, она по-прежнему является чувствительным и специфическим маркером дифференцировки простаты и должна применяться регулярно.
Морфология карциномы предстательной железы состоит из отдельных или слитых желез в опухолях низшей степени злокачественности и пластов клеток при раке высокой степени злокачественности. Карцинома простаты обычно имеет выраженные ядрышки и, как правило, не имеет плеоморфизма метастатического рака из других органов. Иммуногистохимическая панель для рака простаты включает ПСА, простеин (P501s), NKX3.1 и PSMA. ⁹³
Обычно наличие метастазов рака предстательной железы предвещает плохой прогноз, что делает открытие рака простаты головы и шеи важным онкологическим открытием.Надключичные или шейные узлы указывают на IV стадию заболевания, связанное с 5-летней выживаемостью 30%. ⁹⁴ Однако после подтверждения диагноза рака предстательной железы с поражением шейных узлов прогноз пациента не всегда является фатальным в краткосрочной перспективе. Метастазы в шейные лимфатические узлы при раке простаты следует лечить как системное заболевание и в первую очередь лечить аблацией андрогенов, ⁹⁵, включая, возможно, добавление системной химиотерапии для пациентов, которые находятся в хорошей форме и хотят.Иногда реакция на гормональное лечение благоприятна, и такие пациенты достигают длительной ремиссии и не имеют симптомов. ⁹⁶ Хирургическое удаление изолированного резектабельного метастаза в шее может предотвратить развитие местных симптомов у отдельных пациентов. При неоперабельных метастазах в шею лучевая терапия может быть альтернативой облегчению симптомов, вызванных нервной компрессией или венозной обструкцией. ⁹³ Ахамед и др. ⁹⁷ сообщили о случае рака простаты с метастатической надключичной лимфаденопатией, при котором у пациента наблюдалось резкое улучшение симптомов и значительное снижение уровня ПСА с 586.От 0 до 251,5 нг / мл в течение 7 месяцев лечения ципротерона ацетатом и лейпрорелина ацетатом. ⁹⁷ Таким образом, ранняя и точная диагностика важна для оптимального лечения метастазов этих опухолей в голову и шею.
Рак яичка
Рак яичка включает несеминоматозные и семематозные опухоли зародышевых клеток. Наличие метастазов в шее при опухолях половых клеток яичка — явление необычное, но хорошо известное. Частота метастазов в шею колеблется от 2.От 6% до 4,5%, при этом масса шеи является начальным признаком примерно в 5% случаев. ⁹⁸ Wood et al. ⁹⁹ сообщили о 31 пациенте с супрадиафрагмальными узловыми метастазами из первичных половых клеток яичка и обнаружили лимфаденопатию шеи у 10 из 11 пациентов с семиномой (91%) и у 13 из 20 пациентов (65%) с несеминоматозными опухоли половых клеток. Метастазы в шею почти всегда левосторонние.
Зародышевые опухоли яичка включают семиному, тератому, опухоль желточного мешка, эмбриональную карциному или смешанные опухоли половых клеток, содержащие более одного типа.Тестирование с использованием иммуногистохимии показало, что семинома и эмбриональная карцинома положительны по маркерам октамерсвязывающего фактора транскрипции 4, плацентарной щелочной фосфатазы и spalt-подобного фактора транскрипции 4 (SALL4). Эмбриональная карцинома положительна на CD30. Опухоль желточного мешка положительна на α-фетопротеин, SALL4 и глипикан-3. Хориокарцинома положительна на β-хорионический гонадотропин человека, а иммунный профиль тератомы более изменчив. ^100–102
Использование химиотерапии на основе платины показывает, что общий показатель излечения семиномы яичка превышает 90%.Однако высокие показатели излечения зависят от раннего обнаружения. Задержка с диагностикой является фактором риска развития рака яичка III стадии. Следовательно, учет метастатической карциномы яичка при дифференциальной диагностике надключичного образования шеи важен, поскольку доступно эффективное лечение. Резекция любых остаточных образований шеи после химиотерапии показана из-за высокой частоты жизнеспособной опухоли (тератомы в остаточной массе) и невозможности точно предсказать гистологию образования шеи.Резекция остаточных новообразований шеи обеспечивает отличный локальный контроль и может способствовать долгосрочному контролю над заболеванием и выживанию. ¹⁰³
В нескольких исследованиях рассматривались вопросы заболеваемости, рецидивов и лечения хронической болезни шеи. Несколько авторов ^104,105 рекомендовали хирургическую резекцию опухолевого маркера (сывороточный α-фетопротеин и β-хорионический гонадотропин человека) -отрицательных пациентов с грубым остаточным поражением шеи после неэффективности химиотерапевтической циторедукции рака яичка.Рассечение шеи продемонстрировало свою роль в лечении метастатических опухолей. Для искоренения болезни, распространяющейся на грудную клетку, показана агрессивная резекция заболевания, часто в сочетании с торакальной хирургией. Пациенты с отрицательными дооперационными серологическими онкомаркерами имеют отличный прогноз. ¹⁰⁶ Единственным противопоказанием для дополнительной хирургии является наличие постоянно повышенных сывороточных онкомаркеров после химиотерапии. Такие пациенты, не отвечающие на лечение, часто имеют неоперабельные опухоли зародышевых клеток и рекомендуются для второй линии химиотерапии спасения.¹⁰⁷
Рак центральной нервной системы
Первичные опухоли головного мозга редко метастазируют за пределы центральной нервной системы. Обзор 116 случаев экстраневральных метастазов показал, что первичной опухолью головного мозга, которая чаще всего дает метастазы, является глиобластома (41% зарегистрированных случаев метастазов), за которой следуют медуллобластома (27%), эпендимома (16%), астроцитома (10%), и олигодендроглиома (5%). ¹⁰⁸ По данным иммуногистохимии глиальные новообразования, такие как астроцитома и олигодендроглиома, являются положительными по GFAP и OLIG2.^33,109 Медуллобластома неизменно положительна на синаптофизин и в разной степени положительна на GFAP. ¹¹⁰ Менингиома положительна на антиген эпителиальной мембраны (EMA) и PR, а гемангиоперицитома положительна на STAT6. ^111–113
Большинство случаев экстракраниальных метастазов опухолей головного мозга наблюдались после трепанации черепа и процедур шунтирования спинномозговой жидкости для лечения или диагностики и лучевой терапии. Перенос эмболов может происходить между внутренней яремной веной, грудным протоком и правым шейным лимфатическим сплетением, поэтому трепанация черепа, по-видимому, является обычной причиной метастазов первичных новообразований головного мозга.¹¹⁴ Однако распространение болезни в некоторых случаях можно объяснить сосудистой инвазией, поскольку некоторые авторы сообщают о метастатической глиобластоме у неоперированных пациентов. ^115–117 Большинство пациентов с метастазами в лимфатические узлы перенесли повторные трепанации черепа. Предположительно, опухолевые клетки получают доступ к лимфатическим сосудам путем расширения твердой мозговой оболочки или скальпа через хирургический дефект. Тем не менее, есть сообщения о лимфатических узлах или отдаленных метастазах перед операцией без каких-либо клинических или рентгенологических доказательств трансгрессии на коже черепа или черепа.У некоторых пациентов природа самих опухолевых клеток может предрасполагать к метастазам. ¹¹⁶ Мондин и др. ¹¹⁸ провели исследование метастатических опухолей центральной нервной системы в шейные лимфатические узлы и зарегистрировали 128 случаев. Клинический анамнез опухоли головного мозга, краниотомии и / или лучевой терапии должен побудить хирурга рассмотреть возможность и предоставить диагностическому патологу точную справочную информацию. Даже при отсутствии такого клинического анамнеза, терапевт или патолог головы и шеи, столкнувшись с особенно «необычными» гистологическими особенностями в иным образом необъяснимом новообразовании шеи, может рассмотреть возможность обращения за консультацией к невропатологу, если нет других объяснений.
Мультиформная глиобластома — недифференцированное глиальное новообразование высокой степени злокачественности с плохим прогнозом. Экстракраниальные метастазы редки (примерно 2%) и обычно наблюдаются у взрослых пациентов. ¹¹⁹ Шестьдесят процентов экстракраниальных метастазов попадают в легкие, 22% — в печень (22%) и 1,5% — в лимфатические узлы на шее. ^114,120 Результаты и выживаемость в этих случаях зависят от возраста и общего состояния пациента, а также от первичного поражения, эффективности лечения, локализации метастатического поражения и реакции на лечение.^118,121 Несмотря на плохой прогноз, при этих опухолях как можно скорее было предложено радикальное удаление, лучевая терапия и химиотерапия. ¹²²
Эпендимомы составляют 2% всех внутричерепных опухолей у взрослых и могут быть классифицированы как эпендимомы низкой степени злокачественности или анапластические эпендимомы. Лечение этих опухолей состоит из хирургического вмешательства и адъювантной лучевой терапии. Экстракраниальные метастазы эпендимных опухолей встречаются очень редко. ¹²³ Однако были зарегистрированы случаи экстраневральных метастазов анапластических эпендимом.¹²⁴ Основным терапевтическим методом была лучевая терапия, химиотерапия играла лишь небольшую роль. Davis et al. ¹²⁵ сообщили о случае интрапаротидных метастазов и метастазов в шею; Было проведено рассечение шеи с последующей лучевой терапией на шею, и заболевание шеи контролировалось. Хотя опухоли центральной нервной системы часто плохо поддаются химиотерапии, что часто объясняется плохим проникновением противоопухолевых агентов через гематоэнцефалический барьер, экстракраниальные заболевания, напротив, могут не иметь этого ограничения.¹²⁶
Зарегистрировано более 30 случаев экстракраниальной олигодендроглиомы. ¹²⁷ Число случаев в последнее время увеличилось, возможно, потому, что время выживания было увеличено из-за улучшенного лечения. Кость является наиболее частым местом метастазов олигодендроглиомы (≥95% случаев), за ней следуют лимфатические узлы (33%). ¹²⁸ Noshita et al. ¹²⁷ сообщили о случае анапластической олигодендроглиомы с множественными экстракраниальными метастазами, включая метастазы в шейные лимфатические узлы.Демонстрация специфической для олигодендроглиомы коделеции 1p19q на срезе ткани с помощью флуоресцентной гибридизации in situ является надежным методом обнаружения этой опухоли. При обнаружении этого маркера следует учитывать возможность экстракраниальных метастазов олигодендроглиомы. ¹²⁷
Медуллобластома является наиболее частым первичным злокачественным новообразованием центральной нервной системы в детстве, но редко встречается у взрослых. Эта опухоль имеет значительный потенциал экстракраниального распространения, и установка шунта связана со значительно более ранним появлением метастазов как у детей, так и у взрослых.¹²⁹ Наиболее часто поражаются кости, костный мозг и шейные лимфатические узлы. При первоначальной диагностике рекомендуется пройти полное обследование для выявления ранних метастазов. ¹³⁰ Экстракраниальное распространение — очень плохой прогностический признак и требует агрессивной системной терапии для контроля заболевания. ¹³¹ Rickert ¹³² опубликовал обзор 245 случаев экстраневральных метастазов опухолей головного мозга у детей и отметил, что наиболее частым местом метастазов в лимфатические узлы был шейный отдел (22 случая: 63.6% были от медуллобластомы, 13,6% от мультиформной глиобластомы, 9,1% от опухоли зародышевых клеток и 13,6% от других образований).
Метастазы в шейные узлы из менингиомы ¹³³ и внутричерепной гемангиоперицитомы ¹³⁴ встречаются редко. Метастазы в шейные узлы из внутричерепной нейробластомы ¹³⁵ появляются исключительно редко, как и метастазы в лимфоузлы из редких карцином гипофиза ¹³⁶ и примитивных нейроэктодермальных опухолей. ¹³⁷
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Хотя большинство метастатических узлов шеи возникает из первичных опухолей головы и шеи, изолированная надключичная лимфаденопатия и / или лимфаденопатия нижней части шеи должна насторожить врача, чтобы он подумал о вероятной возможности первичного новообразования, отличного от головы и шеи. .Наиболее распространенные отдаленные первичные опухоли, связанные с метастазами в шейные лимфатические узлы, включают рак груди, легких, почек, шейки матки и яичек. Лимфатическая анатомия поддерживает предрасположенность к метастазам в левосторонние лимфатические узлы.
Точный диагноз ткани имеет решающее значение в контексте клинической картины. Хотя биопсия шейного лимфатического узла, предполагающая наличие аденокарциномы, часто указывает на отдаленное первичное злокачественное новообразование, при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность злокачественного новообразования слюнных желез.Точно так же узловые метастазы плоскоклеточной карциномы могут соответствовать первичной опухоли легкого или рака шейки матки.
Учитывая, что метастазы в шейные лимфатические узлы из отдаленных первичных опухолей редки, рекомендации по оптимальному лечению, основанные на фактических данных, отсутствуют. Уровень научных доказательств низкий, ограничен опубликованными отчетами о случаях и небольшими сериями случаев. Доступные ограниченные данные явно ограничивают силу наших рекомендаций, но несколько тенденций в управлении очевидны.
Поражение шейных лимфатических узлов из отдаленных первичных опухолей представляет собой запущенную стадию заболевания. Цели лечения заключаются в улучшении количества и качества жизни, и выбор лечения зависит от гистологии опухоли, степени заболевания, а также от учета сопутствующих заболеваний, функционального статуса и предпочтений в лечении. Среда мультидисциплинарной медицинской бригады по лечению рака и индивидуальное обсуждение должны обеспечивать оптимальные рекомендации по лечению, включая рассмотрение хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии, гормональной или биологической терапии, а также рекомендации паллиативной помощи, когда и где это необходимо.
С этой целью хирургическое лечение заболеваний шеи может быть важным диагностическим и терапевтическим методом ведения пациентов. Хотя УЗИ и FNAC являются важными инструментами для определения стадии и диагностики, даже в случае клинически отрицательной шеи полученная ткань может быть неадекватной для молекулярного тестирования; основная биопсия и хирургическое иссечение лимфатических узлов шеи могут быть необходимы для молекулярного тестирования (например, технология секвенирования следующего поколения), которое может предсказать вероятную пользу лечения новыми молекулярными или целевыми методами лечения (прецизионная медицина).
Рассечение шеи также может быть показано в отдельных случаях шейной лимфаденопатии от отдаленных первичных заболеваний, но каждый случай с сопутствующей патологией следует рассматривать в индивидуальном порядке. Важно отметить, что поражение надключичных лимфатических узлов у некоторых пациентов с раком груди и легких представляет собой стадию III болезни, для лечения которой можно рассмотреть возможность локорегиональной терапии. В некоторых случаях рака пищевода (особенно рака шейки пищевода) резекция метастазов шеи показала положительную роль.Что касается других видов рака, то в настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака в шею, но хирургическое удаление изолированных резектабельных метастазов шеи может быть полезным для предотвращения или минимизации местных симптомов в отдельных случаях. В тщательно отобранных случаях может быть показано агрессивное лечение, помогающее контролировать метастатическое заболевание в шее, особенно для объемных опухолей, вызывающих функциональные нарушения и проблемы с уходом за раной.
Метастазы в шейные лимфатические узлы из удаленных участков первичной опухоли
Резюме
Хотя большинство злокачественных лимфаденопатий в шее представляют собой лимфомы или метастазы из первичных опухолей головы и шеи, иногда метастатическое заболевание из отдаленных, обычно подключичных участков, проявляется как шейная лимфаденопатия с или без очевидной первичной опухоли.Как правило, эти опухоли метастазируют в надключичные лимфатические узлы, но иногда могут присутствовать на изолированном более высоком уровне шеи. Поиск первичной опухоли включает информацию, полученную с помощью гистологии, иммуногистохимии и оценки молекулярных маркеров, которые могут быть уникальными для участка первичной опухоли. Кроме того, позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшила способность определять местоположение неизвестной первичной опухоли, особенно когда она находится в удаленном месте.Хотя метастатическое поражение шейки матки из отдаленного первичного очага часто неизлечимо, существуют ситуации, в которых значимое выживание может быть достигнуто при соответствующем местном лечении. Управление довольно сложное и требует поистине мультидисциплинарного подхода.
Ключевые слова: шейный лимфатический узел, рак не головы и шеи, первичный неизвестный, диагноз, расслоение шеи
ВВЕДЕНИЕ
Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазов злокачественных опухолей, которые возникают в первичных участках головы и шея.К ним относятся плоскоклеточный рак верхних отделов пищеварительного тракта, а также метастазы рака слюнных желез, щитовидной железы и кожи. Первичная лимфома в шейных узлах должна учитываться при любом дифференциальном диагнозе. Иногда новообразования из первичных очагов за пределами области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шею. При оценке пациента со злокачественным лимфатическим узлом и отсутствием очевидного первичного очага на голове и шее важно учитывать, какие опухоли имеют склонность к метастазированию в шею и как следует лечить такое заболевание.Механизм, приводящий к возникновению метастазов в голову и шею из многих отдаленных первичных опухолей, остается неясным, поскольку часто отсутствуют очевидные лимфатические пути, объясняющие способ их распространения. Опытный патолог может помочь в выявлении определенных типов опухолей с помощью определенных онкомаркеров. Наличие лимфатических метастазов в шее из удаленного первичного очага оказывает значительное влияние на прогноз пациента.
Около 1% всех злокачественных новообразований головы и шеи обусловлено метастазами из удаленного первичного очага (наиболее часто идентифицируемые участки включают грудь, легкие, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути и, что редко, центральную нервную систему).В этом обзоре рассматриваются возможные индивидуальные злокачественные новообразования (за исключением лимфомы и меланомы), которые проявляются шейной или надключичной лимфаденопатией. Также обсуждается роль рассечения шеи в местном лечении шеи и вероятный результат лечения пациентов.
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ДРЕНАЖ
Предсказуемый поток лимфатических сосудов головы и шеи может помочь локализовать первичное злокачественное новообразование, возникающее из органов или слизистой оболочки в области головы и шеи. Например, узлы уровня II чаще всего соответствуют первичному участку в верхней области шеи, например ротоглотке или околоушной железе, а узлы уровня I часто связаны с раком полости рта и слюнных желез.
Напротив, сложнее установить точные лимфатические пути к шейным узлам от первичных опухолей, возникающих ниже ключиц, хотя есть склонность к тому, чтобы такие метастазы располагались в левой шее. Грудной проток входит в центральную венозную систему шеи на стыке левой подключичной и внутренней яремной вен. Грудной проток берет начало в месте слияния хиловой цистерны чуть ниже диафрагмы справа от аорты. Проток входит в грудную клетку через аортальное отверстие диафрагмы и проходит вверх в заднем средостении.Лимфатический поток к левой шее начинается в верхнем средостении, и в результате лимфатические узлы в левой надключичной области будут иметь афферентный дренаж, который включает грудную клетку, брюшную полость и таз. ¹ Этот левый надключичный узел, описанный патологами XIX века, Вирховым и Труазье, обычно известен как узел Вирхова. Блокировка лимфатического потока в левой нижней шейной области может привести к ретроградному распространению и вовлечению более верхних или контралатеральных узлов шеи.Путь дренажа от таза к парааортальным узлам и средостению также может включать распространение через печеночные узлы. ² Поражение правосторонних шейных узлов может быть связано с более обширным поражением средостения.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИДЕНТИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЯ. узловая масса на шее.Дополнительная диагностическая информация также может быть получена путем аспирации (или биопсии ткани узла, если аспирация не является диагностической), анамнеза и физического обследования всего пациента, и вероятные участки могут быть идентифицированы и / или подтверждены исследованиями изображений. Как правило, метастатические узлы в верхних двух третях шеи происходят из первичных опухолей головы и шеи, тогда как нижняя треть шеи и надключичные узлы часто представляют собой метастатическое заболевание из подключичных участков.Однако из этого общего правила есть много исключений. Из-за низкой стоимости и высокой диагностической точности сочетание ультразвука и тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) представляет собой клинически ценный и надежный метод выбора для диагностики в большинстве случаев увеличения лимфатических узлов неизвестного первичного происхождения в первый момент. Центральную биопсию под ультразвуковым контролем можно рассматривать как диагностический метод, если точность FNAC сомнительна или недиагностична.
³ Даже в случаях лимфомы, для которых эксцизионная биопсия считается стандартной для патологической диагностики, было показано, что стержневая биопсия дает адекватный диагноз и устраняет необходимость в иссечении.⁴ Если методы игольной биопсии не дают достаточной диагностической информации, необходима открытая послеоперационная или эксцизионная биопсия.
Иммуногистохимические, а также молекулярные исследования могут сделать более точный диагноз ткани и могут проводиться на цитологических образцах (из залитых парафином клеточных блоков), образцах центральной биопсии или ткани, полученной с помощью открытой биопсии (). Наиболее сложные диагностические проблемы возникают в случаях аденокарциномы из-за множества анатомических участков, в которых может находиться такая первичная опухоль.Дифференциальный диагноз аденокарциномы в лимфатических узлах шеи включает метастазы из легких, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. ⁵ В таких случаях при дифференциальной диагностике также следует учитывать первичные злокачественные новообразования слюнных желез.
ТАБЛИЦА 1
Иммуногистохимические маркеры, связанные с происхождением метастазов в шее.
Цервицитома: , CK5 / 6, p16, ВПЧ высокого риска, P501s, PSMA, NKX3.1
Происхождение опухоли Маркер
Мочевой пузырь GATA-3
Грудь ER, PR, GCDFP, GATA-3, Mammaglobin 9026 / HER824 / центральный система — Глиомы: GFAP, OLIG2
— Медуллобластома: синаптофизин, +/- GFAP
— Менингиома: EMA, PR
— Гемангиоперицитома
Пищевод — Плоскоклеточная карцинома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: CDX-2
Гапинапин, хромогаприн, гастрин
Почка PAX-8
Печень HepPar1, глипикан-3 и аргиназа
Легкое — Плоскоклеточный каркас инома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: TTF-1, Напсин-A
Яичник PAX-8, ER, PR, WT-1
PSP
Желудок CDX-2
Яичко OCT4, SALL4, PLAP, CD30 (эмбриональный), глипикан-3 (желточный мешок)
в выявлении локализации рака. Профили цитокератина (CK) 7 и CK20 являются наиболее распространенными маркерами CK, используемыми для определения первичной локализации метастатических аденокарцином. CK7 обнаруживается в опухолях легких, яичников, эндометрия и груди, но не в опухолях нижних отделов желудочно-кишечного тракта.CK20 обычно экспрессируется в эпителии желудочно-кишечного тракта, уротелии и клетках Меркеля. Фенотип CK, CK20-позитивный / CK7-негативный, благоприятствует первичным опухолям нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В некоторых исследованиях сообщается, что от 75% до 95% опухолей толстой кишки являются CK20-положительными / CK7-отрицательными, тогда как 85% карцином легких являются CK20-отрицательными / CK7-положительными. Более опухолеспецифические иммунные окрашивания обсуждаются в репрезентативных разделах ниже (см.).
Появление позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшило способность обнаруживать локализацию ранее неизвестной первичной опухоли, в большей степени, когда она находится в удаленном месте. место расположения.Метаанализ 11 исследований с участием 433 пациентов, большинство из которых имели первичные шейки матки, но некоторые — нецервикальные, Kwee and Kwee ⁶, сообщил об общей частоте выявления первичной опухоли, объединенной чувствительности и специфичности 37%, 84% и 84% для этот метод обнаружения неизвестных первичных опухолей.
КОНКРЕТНЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Рак молочной железы
Хотя частота метастазов в шею при карциноме молочной железы низка (от 2,3% до 4,3%), ^7–10 Рак молочной железы является наиболее частым отдаленным первичным метастазом в лимфатические узлы шеи. .⁹ Шейные узлы чаще всего поражаются надключичными лимфатическими узлами; метастазы в яремную цепочку — чрезвычайно редкое событие (≤0,5% случаев). ¹¹ Метастазы в шейные лимфатические узлы могут возникать от месяцев до лет после постановки диагноза первичной опухоли. ¹²
Лимфодренаж от груди проходит по одному из трех основных путей: по подмышечным, транспекторальным и внутренним путям молочной железы. Лимфатические сосуды из медиальной ткани груди проникают в грудные и межреберные мышцы и входят во внутренние лимфатические узлы молочной железы.Кожа, сосок и млечные канальцы стекают в субареолярное сплетение и далее в подмышечные узлы, но сплетение можно обойти метастазами непосредственно в подмышечную впадину. От подмышечной впадины лимфатические сосуды проходят по подмышечной и подключичной вене к яголо-подключичной вене. ¹³ Шейные лимфатические узлы могут быть вовлечены через этот путь.
До начала 21 века метастазы в надключичные лимфатические узлы от рака груди считались отдаленными метастазами и классифицировались как болезнь IV стадии.¹⁴ Прогноз в таких случаях с заболеванием шеи исторически считался плохим, как и у пациентов с висцеральными метастазами (5-летняя выживаемость варьировалась от 5% до 34%), и лечение, по-видимому, не влияло на общее выживание. ¹⁵ Однако совсем недавно было признано, что исходы пациентов с регионарной болезнью стадии IV (изолированный региональный рецидив) лучше, чем у пациентов с висцеральной стадией болезни IV. Текущая пересмотренная версия Американского объединенного комитета по системе определения стадии рака молочной железы (2003) и текущая классификация Международного союза борьбы с раком отмечают, что метастазы в надключичные лимфатические узлы классифицируются как pN3c (метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах) и считаются стадией IIIC (любой T, N3 или M0), если не диагностированы отдаленные метастазы.⁷ Остается вопрос, представляют ли метастазы лимфатических узлов верхней и средней яремной вены (уровни II и III) отдаленное заболевание, а не изолированные надключичные метастазы. В отличие от существующей системы стадирования, Bisase и Kerawala ¹⁶ провели в Соединенном Королевстве исследование относительно лечения рака груди, метастазировавшего в шею, 61% опрошенных врачей считают, что метастазы в шее как V, так и III уровня являются неизлечимыми. болезнь IV стадии.
Опухоль надключичных лимфатических узлов является неблагоприятным прогностическим признаком. ^11,12 Тем не менее, у пациентов с раком груди, которые обращаются только с пораженными шейными лимфатическими узлами, наблюдалось улучшение выживаемости. ¹⁰ Brito et al. ¹⁷ провели исследование с участием 70 пациентов с положительным диагнозом рака груди надключичных лимфатических узлов, получавших агрессивное лечение, которое включало индукционную химиотерапию, хирургическое вмешательство и послеоперационную химиолучевую терапию.При среднем сроке наблюдения 8,5 лет безрецидивная выживаемость и общая выживаемость этих пациентов были эквивалентны таковым с болезнью IIIB стадии без отдаленных метастазов и были значительно лучше, чем у пациентов, классифицированных как стадия IV. Таким образом, отнесение метастазов в надключичные лимфатические узлы к отдаленным метастазам может привести к неадекватному лечению некоторых пациентов. Однако, учитывая низкую частоту надключичных метастазов, нет единого мнения относительно оптимального лечения. Bisase и Kerawala ¹⁶ пришли к выводу, что существует широко распространенная непоследовательность в ведении таких пациентов, но существует тенденция к агрессивному хирургическому лечению, включая рекомендации по всестороннему расслоению шеи, несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня.После рассечения шеи также не было согласия относительно необходимости проведения адъювантной терапии, но в целом прогноз был лучше в случаях, когда проводилась комбинированная адъювантная терапия. ^8,9,18
Гистопатология метастатической аденокарциномы молочной железы может варьироваться от протоков и бугорков (протоковая карцинома) до отдельных клеток или тяжей (лобулярная карцинома) и до базалоидных гнезд (базальноподобная карцинома). По данным иммуногистохимии, наиболее часто используемыми маркерами для оценки метастатической карциномы молочной железы являются рецептор эстрогена (ER), рецептор прогестерона (PR), эпидермальный рецептор 2 человека (HER2) / neu (рецептор тирозин-протеинкиназы erbB-2), грубая кистозная болезнь. жидкий белок, маммаглобин и GATA-связывающий белок 3 (GATA-3).^19–23 Важно отметить, что экспрессия ER и PR в первичной опухоли может отличаться от экспрессии в надключичных метастазах, что, возможно, указывает на дедифференцировку опухоли. ¹²
Наконец, необходимо помнить, что гистологические и иммунофенотипические проявления карциномы молочной железы и карциномы слюнных желез в значительной степени совпадают. ²⁴ Различие между первичными метастазами в груди или слюне в большинстве случаев должно проводиться клинически и / или рентгенологически; наличие патологов, обладающих опытом в различении этих новообразований, очень важно.Особо следует отметить, что протоковая карцинома слюнных желез часто сверхэкспрессирует HER2 / neu и может быть ошибочно принята за рак груди.
Рак легкого
Рак легкого обычно классифицируется как немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) или мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). Немелкоклеточные опухоли включают аденокарциномы, на которые приходится около 40% случаев, плоскоклеточные карциномы (от 25% до 30%), крупноклеточные карциномы (от 10% до 15%) и альвеолярно-клеточные карциномы (от 1% до 2%). ). Риск распространения мелкоклеточной карциномы колеблется от 74% до 96%, аденокарциномы от 50% до 82%, крупноклеточной карциномы от 48% до 86% и плоскоклеточной карциномы от 25% до 54%.²⁵ За исключением крупноклеточных карцином и аденокарцином, рак легких редко метастазирует в шею. При метастазах в шею чаще всего поражается надключичная группа, хотя сообщалось также о поражении узлов I и II уровня. ²⁶ Метастатическое поражение надключичных лимфатических узлов злокачественными новообразованиями легких классифицируется как N3, которое считается как минимум стадией IIIB, а поражение других шейных лимфатических узлов классифицируется как M1 (стадия болезни IV).¹⁴
Davis et al. ²⁷ сообщили, что частота поражения шейных лимфатических узлов у пациентов с раком легких колеблется от 1,5% до 32%, возможно, потому, что термин «шейный узел» использовался без указания места. Ультразвук высокого разрешения чрезвычайно полезен для визуализации этих пациентов. ^28,29 Prosch et al. ³⁰ оценили полезность ультразвуковой оценки и тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для диагностики и определения стадии пациентов с раком легких.Они сообщили, что увеличенные узлы, которые были пропущены на КТ, у 16% не-NSCLC и в 35% SCLC в исследовании с участием 300 последовательных пациентов. В этих случаях биопсия под ультразвуковым контролем выявляет злокачественные новообразования и определяет стадию заболевания N3 или M1, что позволяет избежать или предотвратить более инвазивные диагностические процедуры.
Лечебный потенциал и планы лечения пациентов с раком легких различаются в зависимости от гистологического типа и стадии заболевания. Пациенты с обширной стадией SCLC имеют особенно агрессивное заболевание и среднюю выживаемость порядка 8 месяцев, а 5-летнюю выживаемость ≤10%; хирургия метастатических участков почти никогда не рекомендуется.Прогноз для пациентов с распространенным НМРЛ варьируется в зависимости от его гистологических и молекулярных характеристик, и лечение должно быть адаптировано к данным отдельных пациентов. Нет сообщений о роли рассечения шеи при метастазах в шейку матки от рака легкого. ²⁹ В большинстве случаев хирургическое удаление метастатических узлов в шее при раке легкого не показано из-за агрессивного характера этого заболевания. Это имеет мрачный прогноз вне зависимости от того, выполняется ли рассечение шеи или нет.Однако избранных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов (включая пациентов с ипсилатеральным первичным и узловым поражением, полностью включенным в радиационный портал) можно лечить с одновременной химиолучевой терапией.
Морфологически метастатический рак легких может быть железистым (например, аденокарцинома), плоскоклеточным или нейроэндокринным (например, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная карцинома или карциноидная опухоль). Наиболее полезными иммуногистохимическими инструментами для выявления метастатической аденокарциномы легких являются фактор транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1) и напсин-A.^31–33 Все чаще молекулярная диагностика (включая использование технологии секвенирования следующего поколения) выявляет определенные подмножества НМРЛ на поздних стадиях, которые улучшают прогноз при таргетной терапии.
Важно отметить, что для неаденокарцином (например, плоскоклеточных или нейроэндокринных опухолей) различие между первичным легким и головой и шеей не может быть проведено с помощью гистологии или иммуногистохимии. Это особенно сложно для лечения примерно 10% пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с синхронным проявлением единичного образования в легком.Биопсия массы легкого, подтверждающая различную гистологию, подтвердила бы наличие двух отдельных злокачественных новообразований, но плоская гистология поражений головы и шеи и легких ставит перед клиницистом задачу рассматривать поражение легких как метастазы или второе первичное. ³⁴
Рак пищевода
Топографически пищевод разделен на шейный и грудной отделы. С онкологической точки зрения, существуют большие различия между верхними двумя третями и нижней третью грудных отделов.Можно идентифицировать подслизистое сплетение лимфатических сосудов, проходящее по всей длине пищевода, при этом верхние две трети дренируются вверх, а нижняя треть — снизу. Также могут быть боковые лимфатические связи с грудным протоком. При таком обильном лимфатическом кровотоке распространение метастазов непредсказуемо, что приводит к появлению скрытых очагов поражения, которые, как сообщается, являются обычным явлением. ²⁹ Гистология слизистой оболочки также различается по областям пищевода, и, в результате, рак верхних двух третей обычно является плоскоклеточным раком, но те, которые возникают в нижней трети, чаще всего являются аденокарциномами; последние стали более распространенными в последние годы.Наличие пораженных регионарных лимфатических узлов связано со значительным снижением выживаемости, хотя они не обязательно исключают долгосрочное выживание после резекции. ^35,36 Не сообщалось о долгосрочном выживании пациентов с раком узлов, у которых имеется узловая болезнь шейки матки или узловые метастазы в 3 отделах тела (шея, средостение и брюшная полость). ³⁶
Примерно от 20% до 30% карцином пищевода присутствует с поражением шейных узлов. ³⁷ Ультразвук шеи часто обнаруживает клинически непальпируемые метастатические узлы, что приводит к изменению конечной стадии TNM перед лечением у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода.У 28 процентов пациентов, у которых изначально не было пальпируемых шейных узлов, после ультразвукового обследования впоследствии были обнаружены злокачественные узлы. ³⁸ Карциномы пищевода могут иметь плоскоклеточную или железистую гистологию (например, аденокарциному). Плоскоклеточный рак пищевода микроскопически неотличим от плоскоклеточного рака головы и шеи. Аденокарциномы пищевода очень похожи на аденокарциномы желудка, как описано ниже.
Роль расслоения шеи при плоскоклеточном раке пищевода остается спорной.³⁹ Като и др. ⁴⁰ обнаружили, что пациенты, у которых было двустороннее расслоение шеи, а также трансторакальная эзофагэктомия вместе с средостенной и брюшной лимфаденэктомией, имели 5-летнюю выживаемость 49% по сравнению с 34% для тех, чьи шеи не лечили. Более того, прогноз для пациентов с положительными шейными лимфатическими узлами (26% образцов шеи) был относительно удовлетворительным (4-летняя выживаемость 48%). Наличие положительных шейных узлов у пациентов с раком нижних отделов пищевода приводит к значительно худшей выживаемости.³⁷ Количество положительных шейных узлов важно, поскольку общая выживаемость пациентов с ≥5 метастатическими узлами составляет 6% по сравнению с 45% для пациентов с ≤5 пораженными узлами. ³⁷
Рак желудка
Карцинома желудка имеет особую предрасположенность к поражению узла Вирхова. Сообщалось только об одном случае рака желудка, который сначала проявился в виде метастазов в шейные лимфатические узлы, которые обошли узел Вирхова. ⁴¹ Лимфатическая сеть распространяется по сосудистой сети к узлам в цепях левого желудка, печени и селезенки, а также к чревному сплетению и воротам печени, откуда вводится грудной проток.²⁹
Большинство видов рака желудка представляют собой аденокарциному, при этом оставшееся количество злокачественных новообразований желудка приходится на лимфому, плоскоклеточный рак и карциноидные опухоли. Метастатическая карцинома желудка может иметь вид кишечной аденокарциномы или отдельных дискогезивных клеток (например, клеток с перстневым кольцом). Карциномы желудка не имеют специфического иммунопрофиля; они часто положительны для гомеобокса-2 каудального типа (CDX-2), как и другие карциномы кишечного тракта.^42,43
Наличие шейных или надключичных лимфатических узлов указывает на IV стадию заболевания, при которой 5-летняя выживаемость составляет 4%. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих рассечение шеи в этих случаях. ⁴⁴
Гепатоцеллюлярный рак
Основным местом внепеченочных метастазов гепатоцеллюлярного рака (ГЦК) является легкое. Внепеченочные метастазы этих опухолей встречаются примерно у 30-50% пациентов и зависят от стадии опухоли.⁴⁵ Лимфатическое распространение ГЦК обычно происходит в печеночные прикорневые, перипанкреатические и перигастральные лимфатические узлы; Сообщается, что «пропуск метастазов» в более дистальные узлы встречается редко. Однако иногда сообщалось о средостенных, подмышечных, надключичных и шейных лимфатических узлах. ^46,47 Большая часть лимфы течет к воротам печени, проходя через печеночно-двенадцатиперстные связки. С другой стороны, небольшой поток сообщается с диафрагмальной и внутригрудной лимфатической системой через двусторонние треугольные связки.Последние пути могут быть объяснением редких метастазов в шейные лимфатические узлы.
Terada и Maruo ⁴⁸ исследовали необычные внепеченочные метастатические участки ГЦК и выявили только один случай с метастазами в шейные лимфоузлы. Кроме того, Kobayashi et al. ^{, 49,} описали другой случай ГЦК, который проявился метастазами в шейные лимфоузлы, которые «пропустили» обычные промежуточные пути вовлечения.
Гистологически ГЦК состоит из крупных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой, расположенных в виде пластинок или трабекул.Иногда раковые клетки производят желчеподобное вещество, что является полезным гистологическим ключом к разгадке. Наиболее полезными иммунными красителями для выявления ГЦК являются парафин 1 гепатоцитов, глипикан-3 и аргиназа. ^42,50,51
Таким образом, редкость зарегистрированных метастазов ГЦК в шейные лимфатические узлы ограничивает любую возможность сделать какие-либо доказательства для рассмотрения какой-либо пользы от терапевтического рассечения шеи при этом заболевании.
Гастринома
Гастринома, нейроэндокринная опухоль, по внешнему виду похожа на нейроэндокринные опухоли других органов.Они обычно положительны в отношении синаптофизина, хромогранина и, конечно же, гастрина.
Гастриномы могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественность связана с метастазами в печень и локорегиональные лимфатические узлы. Westreich et al. ⁵² сообщили о случае, когда пациент с рефрактерной язвенной болезнью и повышенным уровнем гастрина в сыворотке продемонстрировал поглощение октреотида вблизи поджелудочной железы, а также очаг в левой надключичной шейке. Ни на предоперационной, ни на послеоперационной визуализации не было доказательств первичного поражения или заболевания печени.
Эти опухоли могут располагаться в двенадцатиперстной кишке (43%), поджелудочной железе (33%) и экстрапанкреатических зонах (27%), таких как желудок, яичник, почки, печень и лимфатические узлы. ⁵³ Отсутствие первичного твердого органа и наличие пропущенных метастазов в шею без предшествующего поражения печени очень редко, но у пациента с рефрактерной язвенной болезнью и левым надключичным лимфатическим узлом это заболевание должно быть включено в список дифференциальная диагностика. Тонкоигольная аспирация или послеоперационная биопсия могут дать окончательный диагноз.⁵² В случае единичных метастазов в шею, рассечение шеи следует рассматривать как вариант. ⁵²
Почечно-клеточная карцинома
Почечно-клеточная карцинома (ПКР) — третья по распространенности подключичная опухоль с метастазами в голову и шею, уступая только карциномам груди и легких. ⁵⁴ Публикации подчеркнули возможность метастазов ПКР в голову и шею. ⁵⁵ Метастазы возникают примерно у 15% пациентов с этим новообразованием, и почти у 8% пациентов наблюдается заболевание в области головы и шеи.^56,57 Однако только у 1% пациентов с ПКР метастазы ограничиваются только головой и шеей. ⁵⁸ Эти метастазы могут клинически предшествовать диагностике первичной опухоли почки или могут возникать через много лет после очевидно успешной хирургии первичной опухоли. Объяснение этой очевидной склонности к метастазам в область головы и шеи остается неясным. Некоторые из этих опухолей, по-видимому, распространились гематогенным путем, минуя механизм легочной капиллярной фильтрации, метастазируя непосредственно в голову и шею.⁵⁸ Предполагаемый механизм этого явления распространяется через венозное сплетение Бэтсона: бесклапанные вены, соединяющие таз и грудную клетку с позвоночным венозным сплетением. Эта богатая венозная система оказывает небольшое сопротивление прохождению опухолевых эмболов, особенно при усилиях, повышающих внутрибрюшное или внутригрудное давление. ⁵⁹ Позвоночное венозное сплетение может обходить легочную венозную систему, вызывая метастазы в область головы и шеи без поражения легких.⁵⁶ Опухоли также могут распространяться по лимфатическим сосудам в грудной проток и через него.
Наиболее распространенным гистологическим вариантом ПКР является светлоклеточный тип. Однако могут встречаться и другие гистологические подтипы, такие как папиллярный ПКР. ⁶⁰ Используя методы иммуногистохимии, наиболее полезным маркером для подтверждения диагноза ПКР является парный бокс-ген-8 (PAX-8). ⁶¹ Другие маркеры, такие как CD10 и ПКР, чувствительны, но не очень специфичны. Следует помнить, что иммуноокрашивание PAX-8 также часто наблюдается при карциномах щитовидной железы, поэтому следует использовать дополнительное иммуноокрашивание на TTF-1 и тиреоглобулин, чтобы исключить карциному щитовидной железы, прежде чем рассматривать возможность метастатического рака почки.^62,63
Наиболее частым клиническим проявлением метастатического ПКР в голову и шею является увеличение шейного новообразования. Узловые метастазы ПКР часто связаны с сосудистым компонентом. Признаки такого сосудистого компонента могут быть продемонстрированы на постконтрастной компьютерной томографии, что объясняется их васкуляризацией и отсутствием кальцификации опухоли. ⁶⁴ Однако сосудистая природа этих метастазов не всегда клинически очевидна, и в таких случаях обычно история предшествующей опухоли почек позволяет предположить истинное происхождение образования на голове и шее.⁶⁵
Ведение метастазов ПКР должно быть адаптировано к конкретному клиническому сценарию каждого пациента. Разумно попытаться агрессивно локально контролировать поражение головы и шеи при отсутствии других метастазов при условии подтверждения контроля первичного очага. Pritchyk et al., ^{, 54,} предположили, что пациенты могут получить пользу от эффективного искоренения опухолевых заболеваний, если контролируются как надключичные, так и первичные участки. В зависимости от локализации метастазов, единичных или множественных, хирургическое вмешательство может сыграть роль в ведении этих пациентов, а местная резекция может улучшить качество жизни и обеспечить отличный контроль местного заболевания в области шеи.⁵⁴ По сообщениям, иссечение одиночных метастатических очагов ПКР после нефрэктомии позволяет достичь 41% выживаемости через 2 года и 13% выживаемости через 5 лет, независимо от временного интервала между нефрэктомией и диагнозом метастатического поражения. ⁶⁶ ПКР традиционно описывается как радиорезистентная опухоль, но недавние исследования показали эффективность лучевой терапии при лечении метастатического заболевания. ⁶⁴ Хотя облучение не уменьшало размер опухолевой массы, казалось, что оно помогает облегчить симптомы, вызывая деваскуляризацию поражения.Системное лечение метастатического ПКР включает иммуномодулирующие агенты интерлейкин-2 или интерферон-α, а также новые схемы лечения, включая сорафениб, сунитиниб и темсиролимус. ⁶⁷ Частичный ответ колеблется от 5% до 20%, при этом полный ответ обычно наблюдается у <5% пациентов. ⁶⁸ Его можно использовать с дополнительным использованием иммуномодулирующих агентов, а биотерапию следует рассматривать как адъювантную терапию для лечения остаточного заболевания после резекции, как это обсуждается и поддерживается членами мультидисциплинарной бригады рака.⁵⁴
Рак мочевого пузыря
Метастазы уротелиальной карциномы в шейные лимфатические узлы очень редки и указывают на широко распространенное заболевание с плохим прогнозом. Pusztaszeri et al. ⁶⁹ сообщили о случае 44-летнего мужчины с метастатической микропапиллярной карциномой мочевого пузыря с метастазами в шейных лимфатических узлах, диагностированных с помощью FNAC. Hessan et al. ^{, 70,} сообщили об аналогичных случаях, но только у 3 из 207 пациентов (1,4%) в серии случаев.
Уротелиальная карцинома имеет гистологический вид, очень похожий на плоскоклеточный рак, поэтому для постановки правильного диагноза требуется очень высокий индекс подозрения, если она проявляется в виде образования на шее.GATA-3 является наиболее полезным иммуноокрашивателем при уротелиальной карциноме, хотя он не совсем специфичен. ⁷¹
В настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака мочевого пузыря в шею.
Рак яичников
Эпителиальный рак яичников считается одним из самых смертельных гинекологических видов рака, и пациенты обычно диагностируются на поздней стадии. Рак яичников может распространяться прямым путем, чрезбрюшинно, лимфатическим путем и, реже, гематогенным путем.Обычно лимфатический путь распространения рака включает забрюшинные тазовые и парааортальные лимфатические узлы при поздней стадии рака яичников. Однако распространение рака по лимфатической системе может привести к дальнейшему распространению на шейные лимфатические узлы. В этих случаях метастазы в лимфатические узлы шеи считаются отдаленными метастазами и классифицируются как IV стадия Международной федерации гинекологии и акушерства. ⁷² Такие случаи редко регистрируются и обычно имеют плохие результаты.В серии из 100 вскрытий пациенток, умерших от рака яичников, частота лимфаденопатии в надключичных лимфатических узлах составила только 4%. ⁷³ В другой публикации сообщается о 35 пациентах с экстраабдоминальной лимфаденопатией рака яичников, у 11 пациентов (31%) были обнаружены метастазы в надключичные лимфоузлы. ⁷⁴ В редких случаях сообщалось, что надключичные метастазы присутствуют с обеих сторон. ^75–77
Лимфаденопатия на шее может проявиться первоначально до постановки диагноза новообразования яичников.⁷⁵ В этих случаях наличие циркулирующих опухолевых клеток может помочь в определении происхождения первичной опухоли. ⁷⁵ Метастазы в шею могут быть обнаружены одновременно с первоначальным исследованием рака яичников или во время рецидива рака. Интервал между диагностикой новообразования яичника и последующей опухолью шеи обычно большой, в среднем от 43,3 до 124 месяцев (диапазон от 5 до 240 месяцев). ^72,76
Серозные карциномы яичников часто имеют микропапиллярный гистологический вид.Тестирование ткани с использованием иммуногистохимии, они положительны на ER, PR, PAX-8 и опухоль Вильмса-1. ^78–80 Зародышевые клетки яичников опухоли яичника имеют иммунный профиль, идентичный таковому в яичках, как описано ниже.
Chen et al. ⁷² сообщили о серии случаев из 20 пациенток с раком яичников с метастазами в шейные лимфатические узлы. Они пришли к выводу, что подгруппа пациентов с метастазами в шею, у которых был ограниченный рак таза, имела намного лучшую общую выживаемость, чем те пациенты, у которых рак распространился за пределы полости таза или у которых были диагностированы метастазы в шейные лимфатические узлы при рецидиве первичного рака яичников.Изолированный рецидив лимфатических узлов был зарегистрирован примерно у 4–6% пациентов с раком яичников и, таким образом, составляет примерно 10% от общего числа рецидивов. Средняя выживаемость после выявления шейных узлов составила 42 месяца у пациентов с начальным синхронно возникающим заболеванием шейки матки и 6 месяцев у пациентов, у которых метастазы в шее наблюдались во время первичного рецидива рака. Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности, которые хорошо ответили на химиотерапию, часто демонстрировали полную ремиссию лимфатических узлов шеи.Тем не менее, у других пациентов, похоже, было очень агрессивное клиническое течение после обнаружения метастазов в лимфатических узлах. У них чаще была гистология низкой степени злокачественности, которая, скорее всего, была химиорезистентной, и у них был ранний рецидив рака, сопровождаемый отдаленными метастазами, приводившими к смерти.
Метастазы в шейные лимфатические узлы могут быть продолжением метастазов в забрюшинные лимфатические узлы, потому что эти пациенты имеют схожие клинические характеристики и результаты выживаемости по сравнению с пациентами с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы.Таким образом, пациенты с метастазами в забрюшинные и шейные лимфатические узлы имеют лучшие результаты (5-летняя общая выживаемость от 58% до 84%) по сравнению с пациентами с перитонеальным карциноматозом (общая выживаемость от 18% до 36%). ⁸¹
Рак шейки матки и матки
Метастазы из шейки матки в шейные лимфатические узлы встречаются редко. В исследовании 420 случаев частота метастазов рака шейки матки в левые надключичные узлы составила 0,1% у пациентов, которые не получали лечения, и 1.5% среди пролеченных. ⁸² Однако скрытые метастазы в надключичных лимфатических узлах были идентифицированы с помощью FDG-PET у 8% пациентов (14 из 186). ⁸³
С недавним улучшением лечения рака шейки матки надключичная лимфаденопатия стала более частым проявлением рецидивирующего заболевания. ⁸⁴ Manoharan et al ² сообщили о первом случае метастатического рака шейки матки, который проявился как двусторонняя лимфаденопатия шеи.Пациенты с пораженными надключичными узлами, получавшие химиотерапию, имеют 3-летнюю и 5-летнюю выживаемость 16,5%. ⁸⁵
Плоскоклеточный рак шейки матки морфологически неотличим от плоскоклеточного рака других анатомических участков, включая голову и шею. Большинство карцином шейки матки вызываются типами вируса папилломы человека высокого риска, аналогичными карциномам ротоглотки.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы из карциномы эндометрия встречаются реже, чем из шейки матки.Oosaki et al. ⁸⁶ сообщили о 5 пациентах (0,15%) с метастазами в шею от рака эндометрия из общего числа 3230 пациентов с метастазами в шею от гинекологического злокачественного новообразования. Кодзима и др. ⁸⁷ описали процедуру рассечения шеи у женщины с метастазами в надключичные лимфатические узлы из первичной карциномы эндометрия.
Рак простаты
Карцинома простаты — наиболее распространенное злокачественное новообразование у мужчин. Аденокарцинома составляет 95% злокачественных новообразований предстательной железы и распространяется местным, лимфатическим и гематогенным путем.⁸⁸ До 70% пациентов при постановке диагноза могут иметь заболевание, выходящее за пределы капсулы предстательной железы. Эти опухоли имеют склонность к метастазированию через лимфатическую систему и осевой скелет. На основании обширного исследования Saitoh et al., ⁸⁹, наиболее частыми местами метастазов в простату в порядке убывания являются: местные тазовые лимфатические узлы, кости (позвоночник и длинные кости), легкие, мочевой пузырь и печень. В этом исследовании сообщается, что может быть задействована любая группа лимфатических узлов в организме, причем предпочтение отдается средним лимфатическим узлам.Поражение тазовых локальных лимфатических узлов может привести к интраабдоминальному, а затем и более отдаленному поражению, если поражены парааортальные узлы.
Карцинома простаты может метастазировать в надключичные лимфатические узлы, но редко регистрируется в ≤0,5% случаев. ^90,91 Однако в некоторых опубликованных отчетах подчеркивается необходимость учитывать метастатический рак простаты при дифференциальной диагностике при наличии злокачественного образования в области головы и шеи. Хотя рак простаты — это диагноз, обычно связанный с возрастом, а надключичные узлы обычно появляются в процессе развития заболевания, надключичная лимфаденопатия как первое проявление аденокарциномы простаты была зарегистрирована у молодых мужчин, что может оправдать использование сывороточного специфического антигена простаты ( ПСА) или, по крайней мере, иммуногистохимическое окрашивание при любом биопсийном исследовании заболевания.⁹² Каждому пациенту мужского пола старше 50 лет с опухолью шейки матки, совместимой с диагнозом рака неизвестной первичной формы, следует оценить уровень ПСА в сыворотке крови. Если PSA повышен, FNAC шейного узла для патологического анализа должен включать иммуногистохимическое окрашивание на простатоспецифический мембранный антиген (PSMA). Хотя окраска PSMA может быть слабой или отрицательной в некоторых плохо дифференцированных опухолях, она по-прежнему является чувствительным и специфическим маркером дифференцировки простаты и должна применяться регулярно.
Морфология карциномы предстательной железы состоит из отдельных или слитых желез в опухолях низшей степени злокачественности и пластов клеток при раке высокой степени злокачественности. Карцинома простаты обычно имеет выраженные ядрышки и, как правило, не имеет плеоморфизма метастатического рака из других органов. Иммуногистохимическая панель для рака простаты включает ПСА, простеин (P501s), NKX3.1 и PSMA. ⁹³
Обычно наличие метастазов рака предстательной железы предвещает плохой прогноз, что делает открытие рака простаты головы и шеи важным онкологическим открытием.Надключичные или шейные узлы указывают на IV стадию заболевания, связанное с 5-летней выживаемостью 30%. ⁹⁴ Однако после подтверждения диагноза рака предстательной железы с поражением шейных узлов прогноз пациента не всегда является фатальным в краткосрочной перспективе. Метастазы в шейные лимфатические узлы при раке простаты следует лечить как системное заболевание и в первую очередь лечить аблацией андрогенов, ⁹⁵, включая, возможно, добавление системной химиотерапии для пациентов, которые находятся в хорошей форме и хотят.Иногда реакция на гормональное лечение благоприятна, и такие пациенты достигают длительной ремиссии и не имеют симптомов. ⁹⁶ Хирургическое удаление изолированного резектабельного метастаза в шее может предотвратить развитие местных симптомов у отдельных пациентов. При неоперабельных метастазах в шею лучевая терапия может быть альтернативой облегчению симптомов, вызванных нервной компрессией или венозной обструкцией. ⁹³ Ахамед и др. ⁹⁷ сообщили о случае рака простаты с метастатической надключичной лимфаденопатией, при котором у пациента наблюдалось резкое улучшение симптомов и значительное снижение уровня ПСА с 586.От 0 до 251,5 нг / мл в течение 7 месяцев лечения ципротерона ацетатом и лейпрорелина ацетатом. ⁹⁷ Таким образом, ранняя и точная диагностика важна для оптимального лечения метастазов этих опухолей в голову и шею.
Рак яичка
Рак яичка включает несеминоматозные и семематозные опухоли зародышевых клеток. Наличие метастазов в шее при опухолях половых клеток яичка — явление необычное, но хорошо известное. Частота метастазов в шею колеблется от 2.От 6% до 4,5%, при этом масса шеи является начальным признаком примерно в 5% случаев. ⁹⁸ Wood et al. ⁹⁹ сообщили о 31 пациенте с супрадиафрагмальными узловыми метастазами из первичных половых клеток яичка и обнаружили лимфаденопатию шеи у 10 из 11 пациентов с семиномой (91%) и у 13 из 20 пациентов (65%) с несеминоматозными опухоли половых клеток. Метастазы в шею почти всегда левосторонние.
Зародышевые опухоли яичка включают семиному, тератому, опухоль желточного мешка, эмбриональную карциному или смешанные опухоли половых клеток, содержащие более одного типа.Тестирование с использованием иммуногистохимии показало, что семинома и эмбриональная карцинома положительны по маркерам октамерсвязывающего фактора транскрипции 4, плацентарной щелочной фосфатазы и spalt-подобного фактора транскрипции 4 (SALL4). Эмбриональная карцинома положительна на CD30. Опухоль желточного мешка положительна на α-фетопротеин, SALL4 и глипикан-3. Хориокарцинома положительна на β-хорионический гонадотропин человека, а иммунный профиль тератомы более изменчив. ^100–102
Использование химиотерапии на основе платины показывает, что общий показатель излечения семиномы яичка превышает 90%.Однако высокие показатели излечения зависят от раннего обнаружения. Задержка с диагностикой является фактором риска развития рака яичка III стадии. Следовательно, учет метастатической карциномы яичка при дифференциальной диагностике надключичного образования шеи важен, поскольку доступно эффективное лечение. Резекция любых остаточных образований шеи после химиотерапии показана из-за высокой частоты жизнеспособной опухоли (тератомы в остаточной массе) и невозможности точно предсказать гистологию образования шеи.Резекция остаточных новообразований шеи обеспечивает отличный локальный контроль и может способствовать долгосрочному контролю над заболеванием и выживанию. ¹⁰³
В нескольких исследованиях рассматривались вопросы заболеваемости, рецидивов и лечения хронической болезни шеи. Несколько авторов ^104,105 рекомендовали хирургическую резекцию опухолевого маркера (сывороточный α-фетопротеин и β-хорионический гонадотропин человека) -отрицательных пациентов с грубым остаточным поражением шеи после неэффективности химиотерапевтической циторедукции рака яичка.Рассечение шеи продемонстрировало свою роль в лечении метастатических опухолей. Для искоренения болезни, распространяющейся на грудную клетку, показана агрессивная резекция заболевания, часто в сочетании с торакальной хирургией. Пациенты с отрицательными дооперационными серологическими онкомаркерами имеют отличный прогноз. ¹⁰⁶ Единственным противопоказанием для дополнительной хирургии является наличие постоянно повышенных сывороточных онкомаркеров после химиотерапии. Такие пациенты, не отвечающие на лечение, часто имеют неоперабельные опухоли зародышевых клеток и рекомендуются для второй линии химиотерапии спасения.¹⁰⁷
Рак центральной нервной системы
Первичные опухоли головного мозга редко метастазируют за пределы центральной нервной системы. Обзор 116 случаев экстраневральных метастазов показал, что первичной опухолью головного мозга, которая чаще всего дает метастазы, является глиобластома (41% зарегистрированных случаев метастазов), за которой следуют медуллобластома (27%), эпендимома (16%), астроцитома (10%), и олигодендроглиома (5%). ¹⁰⁸ По данным иммуногистохимии глиальные новообразования, такие как астроцитома и олигодендроглиома, являются положительными по GFAP и OLIG2.^33,109 Медуллобластома неизменно положительна на синаптофизин и в разной степени положительна на GFAP. ¹¹⁰ Менингиома положительна на антиген эпителиальной мембраны (EMA) и PR, а гемангиоперицитома положительна на STAT6. ^111–113
Большинство случаев экстракраниальных метастазов опухолей головного мозга наблюдались после трепанации черепа и процедур шунтирования спинномозговой жидкости для лечения или диагностики и лучевой терапии. Перенос эмболов может происходить между внутренней яремной веной, грудным протоком и правым шейным лимфатическим сплетением, поэтому трепанация черепа, по-видимому, является обычной причиной метастазов первичных новообразований головного мозга.¹¹⁴ Однако распространение болезни в некоторых случаях можно объяснить сосудистой инвазией, поскольку некоторые авторы сообщают о метастатической глиобластоме у неоперированных пациентов. ^115–117 Большинство пациентов с метастазами в лимфатические узлы перенесли повторные трепанации черепа. Предположительно, опухолевые клетки получают доступ к лимфатическим сосудам путем расширения твердой мозговой оболочки или скальпа через хирургический дефект. Тем не менее, есть сообщения о лимфатических узлах или отдаленных метастазах перед операцией без каких-либо клинических или рентгенологических доказательств трансгрессии на коже черепа или черепа.У некоторых пациентов природа самих опухолевых клеток может предрасполагать к метастазам. ¹¹⁶ Мондин и др. ¹¹⁸ провели исследование метастатических опухолей центральной нервной системы в шейные лимфатические узлы и зарегистрировали 128 случаев. Клинический анамнез опухоли головного мозга, краниотомии и / или лучевой терапии должен побудить хирурга рассмотреть возможность и предоставить диагностическому патологу точную справочную информацию. Даже при отсутствии такого клинического анамнеза, терапевт или патолог головы и шеи, столкнувшись с особенно «необычными» гистологическими особенностями в иным образом необъяснимом новообразовании шеи, может рассмотреть возможность обращения за консультацией к невропатологу, если нет других объяснений.
Мультиформная глиобластома — недифференцированное глиальное новообразование высокой степени злокачественности с плохим прогнозом. Экстракраниальные метастазы редки (примерно 2%) и обычно наблюдаются у взрослых пациентов. ¹¹⁹ Шестьдесят процентов экстракраниальных метастазов попадают в легкие, 22% — в печень (22%) и 1,5% — в лимфатические узлы на шее. ^114,120 Результаты и выживаемость в этих случаях зависят от возраста и общего состояния пациента, а также от первичного поражения, эффективности лечения, локализации метастатического поражения и реакции на лечение.^118,121 Несмотря на плохой прогноз, при этих опухолях как можно скорее было предложено радикальное удаление, лучевая терапия и химиотерапия. ¹²²
Эпендимомы составляют 2% всех внутричерепных опухолей у взрослых и могут быть классифицированы как эпендимомы низкой степени злокачественности или анапластические эпендимомы. Лечение этих опухолей состоит из хирургического вмешательства и адъювантной лучевой терапии. Экстракраниальные метастазы эпендимных опухолей встречаются очень редко. ¹²³ Однако были зарегистрированы случаи экстраневральных метастазов анапластических эпендимом.¹²⁴ Основным терапевтическим методом была лучевая терапия, химиотерапия играла лишь небольшую роль. Davis et al. ¹²⁵ сообщили о случае интрапаротидных метастазов и метастазов в шею; Было проведено рассечение шеи с последующей лучевой терапией на шею, и заболевание шеи контролировалось. Хотя опухоли центральной нервной системы часто плохо поддаются химиотерапии, что часто объясняется плохим проникновением противоопухолевых агентов через гематоэнцефалический барьер, экстракраниальные заболевания, напротив, могут не иметь этого ограничения.¹²⁶
Зарегистрировано более 30 случаев экстракраниальной олигодендроглиомы. ¹²⁷ Число случаев в последнее время увеличилось, возможно, потому, что время выживания было увеличено из-за улучшенного лечения. Кость является наиболее частым местом метастазов олигодендроглиомы (≥95% случаев), за ней следуют лимфатические узлы (33%). ¹²⁸ Noshita et al. ¹²⁷ сообщили о случае анапластической олигодендроглиомы с множественными экстракраниальными метастазами, включая метастазы в шейные лимфатические узлы.Демонстрация специфической для олигодендроглиомы коделеции 1p19q на срезе ткани с помощью флуоресцентной гибридизации in situ является надежным методом обнаружения этой опухоли. При обнаружении этого маркера следует учитывать возможность экстракраниальных метастазов олигодендроглиомы. ¹²⁷
Медуллобластома является наиболее частым первичным злокачественным новообразованием центральной нервной системы в детстве, но редко встречается у взрослых. Эта опухоль имеет значительный потенциал экстракраниального распространения, и установка шунта связана со значительно более ранним появлением метастазов как у детей, так и у взрослых.¹²⁹ Наиболее часто поражаются кости, костный мозг и шейные лимфатические узлы. При первоначальной диагностике рекомендуется пройти полное обследование для выявления ранних метастазов. ¹³⁰ Экстракраниальное распространение — очень плохой прогностический признак и требует агрессивной системной терапии для контроля заболевания. ¹³¹ Rickert ¹³² опубликовал обзор 245 случаев экстраневральных метастазов опухолей головного мозга у детей и отметил, что наиболее частым местом метастазов в лимфатические узлы был шейный отдел (22 случая: 63.6% были от медуллобластомы, 13,6% от мультиформной глиобластомы, 9,1% от опухоли зародышевых клеток и 13,6% от других образований).
Метастазы в шейные узлы из менингиомы ¹³³ и внутричерепной гемангиоперицитомы ¹³⁴ встречаются редко. Метастазы в шейные узлы из внутричерепной нейробластомы ¹³⁵ появляются исключительно редко, как и метастазы в лимфоузлы из редких карцином гипофиза ¹³⁶ и примитивных нейроэктодермальных опухолей. ¹³⁷
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Хотя большинство метастатических узлов шеи возникает из первичных опухолей головы и шеи, изолированная надключичная лимфаденопатия и / или лимфаденопатия нижней части шеи должна насторожить врача, чтобы он подумал о вероятной возможности первичного новообразования, отличного от головы и шеи. .Наиболее распространенные отдаленные первичные опухоли, связанные с метастазами в шейные лимфатические узлы, включают рак груди, легких, почек, шейки матки и яичек. Лимфатическая анатомия поддерживает предрасположенность к метастазам в левосторонние лимфатические узлы.
Точный диагноз ткани имеет решающее значение в контексте клинической картины. Хотя биопсия шейного лимфатического узла, предполагающая наличие аденокарциномы, часто указывает на отдаленное первичное злокачественное новообразование, при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность злокачественного новообразования слюнных желез.Точно так же узловые метастазы плоскоклеточной карциномы могут соответствовать первичной опухоли легкого или рака шейки матки.
Учитывая, что метастазы в шейные лимфатические узлы из отдаленных первичных опухолей редки, рекомендации по оптимальному лечению, основанные на фактических данных, отсутствуют. Уровень научных доказательств низкий, ограничен опубликованными отчетами о случаях и небольшими сериями случаев. Доступные ограниченные данные явно ограничивают силу наших рекомендаций, но несколько тенденций в управлении очевидны.
Поражение шейных лимфатических узлов из отдаленных первичных опухолей представляет собой запущенную стадию заболевания. Цели лечения заключаются в улучшении количества и качества жизни, и выбор лечения зависит от гистологии опухоли, степени заболевания, а также от учета сопутствующих заболеваний, функционального статуса и предпочтений в лечении. Среда мультидисциплинарной медицинской бригады по лечению рака и индивидуальное обсуждение должны обеспечивать оптимальные рекомендации по лечению, включая рассмотрение хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии, гормональной или биологической терапии, а также рекомендации паллиативной помощи, когда и где это необходимо.
С этой целью хирургическое лечение заболеваний шеи может быть важным диагностическим и терапевтическим методом ведения пациентов. Хотя УЗИ и FNAC являются важными инструментами для определения стадии и диагностики, даже в случае клинически отрицательной шеи полученная ткань может быть неадекватной для молекулярного тестирования; основная биопсия и хирургическое иссечение лимфатических узлов шеи могут быть необходимы для молекулярного тестирования (например, технология секвенирования следующего поколения), которое может предсказать вероятную пользу лечения новыми молекулярными или целевыми методами лечения (прецизионная медицина).
Рассечение шеи также может быть показано в отдельных случаях шейной лимфаденопатии от отдаленных первичных заболеваний, но каждый случай с сопутствующей патологией следует рассматривать в индивидуальном порядке. Важно отметить, что поражение надключичных лимфатических узлов у некоторых пациентов с раком груди и легких представляет собой стадию III болезни, для лечения которой можно рассмотреть возможность локорегиональной терапии. В некоторых случаях рака пищевода (особенно рака шейки пищевода) резекция метастазов шеи показала положительную роль.Что касается других видов рака, то в настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака в шею, но хирургическое удаление изолированных резектабельных метастазов шеи может быть полезным для предотвращения или минимизации местных симптомов в отдельных случаях. В тщательно отобранных случаях может быть показано агрессивное лечение, помогающее контролировать метастатическое заболевание в шее, особенно для объемных опухолей, вызывающих функциональные нарушения и проблемы с уходом за раной.
Метастазы в шейные лимфатические узлы из удаленных участков первичной опухоли
Резюме
Хотя большинство злокачественных лимфаденопатий в шее представляют собой лимфомы или метастазы из первичных опухолей головы и шеи, иногда метастатическое заболевание из отдаленных, обычно подключичных участков, проявляется как шейная лимфаденопатия с или без очевидной первичной опухоли.Как правило, эти опухоли метастазируют в надключичные лимфатические узлы, но иногда могут присутствовать на изолированном более высоком уровне шеи. Поиск первичной опухоли включает информацию, полученную с помощью гистологии, иммуногистохимии и оценки молекулярных маркеров, которые могут быть уникальными для участка первичной опухоли. Кроме того, позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшила способность определять местоположение неизвестной первичной опухоли, особенно когда она находится в удаленном месте.Хотя метастатическое поражение шейки матки из отдаленного первичного очага часто неизлечимо, существуют ситуации, в которых значимое выживание может быть достигнуто при соответствующем местном лечении. Управление довольно сложное и требует поистине мультидисциплинарного подхода.
Ключевые слова: шейный лимфатический узел, рак не головы и шеи, первичный неизвестный, диагноз, расслоение шеи
ВВЕДЕНИЕ
Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазов злокачественных опухолей, которые возникают в первичных участках головы и шея.К ним относятся плоскоклеточный рак верхних отделов пищеварительного тракта, а также метастазы рака слюнных желез, щитовидной железы и кожи. Первичная лимфома в шейных узлах должна учитываться при любом дифференциальном диагнозе. Иногда новообразования из первичных очагов за пределами области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шею. При оценке пациента со злокачественным лимфатическим узлом и отсутствием очевидного первичного очага на голове и шее важно учитывать, какие опухоли имеют склонность к метастазированию в шею и как следует лечить такое заболевание.Механизм, приводящий к возникновению метастазов в голову и шею из многих отдаленных первичных опухолей, остается неясным, поскольку часто отсутствуют очевидные лимфатические пути, объясняющие способ их распространения. Опытный патолог может помочь в выявлении определенных типов опухолей с помощью определенных онкомаркеров. Наличие лимфатических метастазов в шее из удаленного первичного очага оказывает значительное влияние на прогноз пациента.
Около 1% всех злокачественных новообразований головы и шеи обусловлено метастазами из удаленного первичного очага (наиболее часто идентифицируемые участки включают грудь, легкие, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути и, что редко, центральную нервную систему).В этом обзоре рассматриваются возможные индивидуальные злокачественные новообразования (за исключением лимфомы и меланомы), которые проявляются шейной или надключичной лимфаденопатией. Также обсуждается роль рассечения шеи в местном лечении шеи и вероятный результат лечения пациентов.
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ДРЕНАЖ
Предсказуемый поток лимфатических сосудов головы и шеи может помочь локализовать первичное злокачественное новообразование, возникающее из органов или слизистой оболочки в области головы и шеи. Например, узлы уровня II чаще всего соответствуют первичному участку в верхней области шеи, например ротоглотке или околоушной железе, а узлы уровня I часто связаны с раком полости рта и слюнных желез.
Напротив, сложнее установить точные лимфатические пути к шейным узлам от первичных опухолей, возникающих ниже ключиц, хотя есть склонность к тому, чтобы такие метастазы располагались в левой шее. Грудной проток входит в центральную венозную систему шеи на стыке левой подключичной и внутренней яремной вен. Грудной проток берет начало в месте слияния хиловой цистерны чуть ниже диафрагмы справа от аорты. Проток входит в грудную клетку через аортальное отверстие диафрагмы и проходит вверх в заднем средостении.Лимфатический поток к левой шее начинается в верхнем средостении, и в результате лимфатические узлы в левой надключичной области будут иметь афферентный дренаж, который включает грудную клетку, брюшную полость и таз. ¹ Этот левый надключичный узел, описанный патологами XIX века, Вирховым и Труазье, обычно известен как узел Вирхова. Блокировка лимфатического потока в левой нижней шейной области может привести к ретроградному распространению и вовлечению более верхних или контралатеральных узлов шеи.Путь дренажа от таза к парааортальным узлам и средостению также может включать распространение через печеночные узлы. ² Поражение правосторонних шейных узлов может быть связано с более обширным поражением средостения.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИДЕНТИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЯ. узловая масса на шее.Дополнительная диагностическая информация также может быть получена путем аспирации (или биопсии ткани узла, если аспирация не является диагностической), анамнеза и физического обследования всего пациента, и вероятные участки могут быть идентифицированы и / или подтверждены исследованиями изображений. Как правило, метастатические узлы в верхних двух третях шеи происходят из первичных опухолей головы и шеи, тогда как нижняя треть шеи и надключичные узлы часто представляют собой метастатическое заболевание из подключичных участков.Однако из этого общего правила есть много исключений. Из-за низкой стоимости и высокой диагностической точности сочетание ультразвука и тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) представляет собой клинически ценный и надежный метод выбора для диагностики в большинстве случаев увеличения лимфатических узлов неизвестного первичного происхождения в первый момент. Центральную биопсию под ультразвуковым контролем можно рассматривать как диагностический метод, если точность FNAC сомнительна или недиагностична.
³ Даже в случаях лимфомы, для которых эксцизионная биопсия считается стандартной для патологической диагностики, было показано, что стержневая биопсия дает адекватный диагноз и устраняет необходимость в иссечении.⁴ Если методы игольной биопсии не дают достаточной диагностической информации, необходима открытая послеоперационная или эксцизионная биопсия.
Иммуногистохимические, а также молекулярные исследования могут сделать более точный диагноз ткани и могут проводиться на цитологических образцах (из залитых парафином клеточных блоков), образцах центральной биопсии или ткани, полученной с помощью открытой биопсии (). Наиболее сложные диагностические проблемы возникают в случаях аденокарциномы из-за множества анатомических участков, в которых может находиться такая первичная опухоль.Дифференциальный диагноз аденокарциномы в лимфатических узлах шеи включает метастазы из легких, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. ⁵ В таких случаях при дифференциальной диагностике также следует учитывать первичные злокачественные новообразования слюнных желез.
ТАБЛИЦА 1
Иммуногистохимические маркеры, связанные с происхождением метастазов в шее.
Цервицитома: , CK5 / 6, p16, ВПЧ высокого риска, P501s, PSMA, NKX3.1
Происхождение опухоли Маркер
Мочевой пузырь GATA-3
Грудь ER, PR, GCDFP, GATA-3, Mammaglobin 9026 / HER824 / центральный система — Глиомы: GFAP, OLIG2
— Медуллобластома: синаптофизин, +/- GFAP
— Менингиома: EMA, PR
— Гемангиоперицитома
Пищевод — Плоскоклеточная карцинома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: CDX-2
Гапинапин, хромогаприн, гастрин
Почка PAX-8
Печень HepPar1, глипикан-3 и аргиназа
Легкое — Плоскоклеточный каркас инома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: TTF-1, Напсин-A
Яичник PAX-8, ER, PR, WT-1
PSP
Желудок CDX-2
Яичко OCT4, SALL4, PLAP, CD30 (эмбриональный), глипикан-3 (желточный мешок)
в выявлении локализации рака. Профили цитокератина (CK) 7 и CK20 являются наиболее распространенными маркерами CK, используемыми для определения первичной локализации метастатических аденокарцином. CK7 обнаруживается в опухолях легких, яичников, эндометрия и груди, но не в опухолях нижних отделов желудочно-кишечного тракта.CK20 обычно экспрессируется в эпителии желудочно-кишечного тракта, уротелии и клетках Меркеля. Фенотип CK, CK20-позитивный / CK7-негативный, благоприятствует первичным опухолям нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В некоторых исследованиях сообщается, что от 75% до 95% опухолей толстой кишки являются CK20-положительными / CK7-отрицательными, тогда как 85% карцином легких являются CK20-отрицательными / CK7-положительными. Более опухолеспецифические иммунные окрашивания обсуждаются в репрезентативных разделах ниже (см.).
Появление позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшило способность обнаруживать локализацию ранее неизвестной первичной опухоли, в большей степени, когда она находится в удаленном месте. место расположения.Метаанализ 11 исследований с участием 433 пациентов, большинство из которых имели первичные шейки матки, но некоторые — нецервикальные, Kwee and Kwee ⁶, сообщил об общей частоте выявления первичной опухоли, объединенной чувствительности и специфичности 37%, 84% и 84% для этот метод обнаружения неизвестных первичных опухолей.
КОНКРЕТНЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Рак молочной железы
Хотя частота метастазов в шею при карциноме молочной железы низка (от 2,3% до 4,3%), ^7–10 Рак молочной железы является наиболее частым отдаленным первичным метастазом в лимфатические узлы шеи. .⁹ Шейные узлы чаще всего поражаются надключичными лимфатическими узлами; метастазы в яремную цепочку — чрезвычайно редкое событие (≤0,5% случаев). ¹¹ Метастазы в шейные лимфатические узлы могут возникать от месяцев до лет после постановки диагноза первичной опухоли. ¹²
Лимфодренаж от груди проходит по одному из трех основных путей: по подмышечным, транспекторальным и внутренним путям молочной железы. Лимфатические сосуды из медиальной ткани груди проникают в грудные и межреберные мышцы и входят во внутренние лимфатические узлы молочной железы.Кожа, сосок и млечные канальцы стекают в субареолярное сплетение и далее в подмышечные узлы, но сплетение можно обойти метастазами непосредственно в подмышечную впадину. От подмышечной впадины лимфатические сосуды проходят по подмышечной и подключичной вене к яголо-подключичной вене. ¹³ Шейные лимфатические узлы могут быть вовлечены через этот путь.
До начала 21 века метастазы в надключичные лимфатические узлы от рака груди считались отдаленными метастазами и классифицировались как болезнь IV стадии.¹⁴ Прогноз в таких случаях с заболеванием шеи исторически считался плохим, как и у пациентов с висцеральными метастазами (5-летняя выживаемость варьировалась от 5% до 34%), и лечение, по-видимому, не влияло на общее выживание. ¹⁵ Однако совсем недавно было признано, что исходы пациентов с регионарной болезнью стадии IV (изолированный региональный рецидив) лучше, чем у пациентов с висцеральной стадией болезни IV. Текущая пересмотренная версия Американского объединенного комитета по системе определения стадии рака молочной железы (2003) и текущая классификация Международного союза борьбы с раком отмечают, что метастазы в надключичные лимфатические узлы классифицируются как pN3c (метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах) и считаются стадией IIIC (любой T, N3 или M0), если не диагностированы отдаленные метастазы.⁷ Остается вопрос, представляют ли метастазы лимфатических узлов верхней и средней яремной вены (уровни II и III) отдаленное заболевание, а не изолированные надключичные метастазы. В отличие от существующей системы стадирования, Bisase и Kerawala ¹⁶ провели в Соединенном Королевстве исследование относительно лечения рака груди, метастазировавшего в шею, 61% опрошенных врачей считают, что метастазы в шее как V, так и III уровня являются неизлечимыми. болезнь IV стадии.
Опухоль надключичных лимфатических узлов является неблагоприятным прогностическим признаком. ^11,12 Тем не менее, у пациентов с раком груди, которые обращаются только с пораженными шейными лимфатическими узлами, наблюдалось улучшение выживаемости. ¹⁰ Brito et al. ¹⁷ провели исследование с участием 70 пациентов с положительным диагнозом рака груди надключичных лимфатических узлов, получавших агрессивное лечение, которое включало индукционную химиотерапию, хирургическое вмешательство и послеоперационную химиолучевую терапию.При среднем сроке наблюдения 8,5 лет безрецидивная выживаемость и общая выживаемость этих пациентов были эквивалентны таковым с болезнью IIIB стадии без отдаленных метастазов и были значительно лучше, чем у пациентов, классифицированных как стадия IV. Таким образом, отнесение метастазов в надключичные лимфатические узлы к отдаленным метастазам может привести к неадекватному лечению некоторых пациентов. Однако, учитывая низкую частоту надключичных метастазов, нет единого мнения относительно оптимального лечения. Bisase и Kerawala ¹⁶ пришли к выводу, что существует широко распространенная непоследовательность в ведении таких пациентов, но существует тенденция к агрессивному хирургическому лечению, включая рекомендации по всестороннему расслоению шеи, несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня.После рассечения шеи также не было согласия относительно необходимости проведения адъювантной терапии, но в целом прогноз был лучше в случаях, когда проводилась комбинированная адъювантная терапия. ^8,9,18
Гистопатология метастатической аденокарциномы молочной железы может варьироваться от протоков и бугорков (протоковая карцинома) до отдельных клеток или тяжей (лобулярная карцинома) и до базалоидных гнезд (базальноподобная карцинома). По данным иммуногистохимии, наиболее часто используемыми маркерами для оценки метастатической карциномы молочной железы являются рецептор эстрогена (ER), рецептор прогестерона (PR), эпидермальный рецептор 2 человека (HER2) / neu (рецептор тирозин-протеинкиназы erbB-2), грубая кистозная болезнь. жидкий белок, маммаглобин и GATA-связывающий белок 3 (GATA-3).^19–23 Важно отметить, что экспрессия ER и PR в первичной опухоли может отличаться от экспрессии в надключичных метастазах, что, возможно, указывает на дедифференцировку опухоли. ¹²
Наконец, необходимо помнить, что гистологические и иммунофенотипические проявления карциномы молочной железы и карциномы слюнных желез в значительной степени совпадают. ²⁴ Различие между первичными метастазами в груди или слюне в большинстве случаев должно проводиться клинически и / или рентгенологически; наличие патологов, обладающих опытом в различении этих новообразований, очень важно.Особо следует отметить, что протоковая карцинома слюнных желез часто сверхэкспрессирует HER2 / neu и может быть ошибочно принята за рак груди.
Рак легкого
Рак легкого обычно классифицируется как немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) или мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). Немелкоклеточные опухоли включают аденокарциномы, на которые приходится около 40% случаев, плоскоклеточные карциномы (от 25% до 30%), крупноклеточные карциномы (от 10% до 15%) и альвеолярно-клеточные карциномы (от 1% до 2%). ). Риск распространения мелкоклеточной карциномы колеблется от 74% до 96%, аденокарциномы от 50% до 82%, крупноклеточной карциномы от 48% до 86% и плоскоклеточной карциномы от 25% до 54%.²⁵ За исключением крупноклеточных карцином и аденокарцином, рак легких редко метастазирует в шею. При метастазах в шею чаще всего поражается надключичная группа, хотя сообщалось также о поражении узлов I и II уровня. ²⁶ Метастатическое поражение надключичных лимфатических узлов злокачественными новообразованиями легких классифицируется как N3, которое считается как минимум стадией IIIB, а поражение других шейных лимфатических узлов классифицируется как M1 (стадия болезни IV).¹⁴
Davis et al. ²⁷ сообщили, что частота поражения шейных лимфатических узлов у пациентов с раком легких колеблется от 1,5% до 32%, возможно, потому, что термин «шейный узел» использовался без указания места. Ультразвук высокого разрешения чрезвычайно полезен для визуализации этих пациентов. ^28,29 Prosch et al. ³⁰ оценили полезность ультразвуковой оценки и тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для диагностики и определения стадии пациентов с раком легких.Они сообщили, что увеличенные узлы, которые были пропущены на КТ, у 16% не-NSCLC и в 35% SCLC в исследовании с участием 300 последовательных пациентов. В этих случаях биопсия под ультразвуковым контролем выявляет злокачественные новообразования и определяет стадию заболевания N3 или M1, что позволяет избежать или предотвратить более инвазивные диагностические процедуры.
Лечебный потенциал и планы лечения пациентов с раком легких различаются в зависимости от гистологического типа и стадии заболевания. Пациенты с обширной стадией SCLC имеют особенно агрессивное заболевание и среднюю выживаемость порядка 8 месяцев, а 5-летнюю выживаемость ≤10%; хирургия метастатических участков почти никогда не рекомендуется.Прогноз для пациентов с распространенным НМРЛ варьируется в зависимости от его гистологических и молекулярных характеристик, и лечение должно быть адаптировано к данным отдельных пациентов. Нет сообщений о роли рассечения шеи при метастазах в шейку матки от рака легкого. ²⁹ В большинстве случаев хирургическое удаление метастатических узлов в шее при раке легкого не показано из-за агрессивного характера этого заболевания. Это имеет мрачный прогноз вне зависимости от того, выполняется ли рассечение шеи или нет.Однако избранных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов (включая пациентов с ипсилатеральным первичным и узловым поражением, полностью включенным в радиационный портал) можно лечить с одновременной химиолучевой терапией.
Морфологически метастатический рак легких может быть железистым (например, аденокарцинома), плоскоклеточным или нейроэндокринным (например, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная карцинома или карциноидная опухоль). Наиболее полезными иммуногистохимическими инструментами для выявления метастатической аденокарциномы легких являются фактор транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1) и напсин-A.^31–33 Все чаще молекулярная диагностика (включая использование технологии секвенирования следующего поколения) выявляет определенные подмножества НМРЛ на поздних стадиях, которые улучшают прогноз при таргетной терапии.
Важно отметить, что для неаденокарцином (например, плоскоклеточных или нейроэндокринных опухолей) различие между первичным легким и головой и шеей не может быть проведено с помощью гистологии или иммуногистохимии. Это особенно сложно для лечения примерно 10% пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с синхронным проявлением единичного образования в легком.Биопсия массы легкого, подтверждающая различную гистологию, подтвердила бы наличие двух отдельных злокачественных новообразований, но плоская гистология поражений головы и шеи и легких ставит перед клиницистом задачу рассматривать поражение легких как метастазы или второе первичное. ³⁴
Рак пищевода
Топографически пищевод разделен на шейный и грудной отделы. С онкологической точки зрения, существуют большие различия между верхними двумя третями и нижней третью грудных отделов.Можно идентифицировать подслизистое сплетение лимфатических сосудов, проходящее по всей длине пищевода, при этом верхние две трети дренируются вверх, а нижняя треть — снизу. Также могут быть боковые лимфатические связи с грудным протоком. При таком обильном лимфатическом кровотоке распространение метастазов непредсказуемо, что приводит к появлению скрытых очагов поражения, которые, как сообщается, являются обычным явлением. ²⁹ Гистология слизистой оболочки также различается по областям пищевода, и, в результате, рак верхних двух третей обычно является плоскоклеточным раком, но те, которые возникают в нижней трети, чаще всего являются аденокарциномами; последние стали более распространенными в последние годы.Наличие пораженных регионарных лимфатических узлов связано со значительным снижением выживаемости, хотя они не обязательно исключают долгосрочное выживание после резекции. ^35,36 Не сообщалось о долгосрочном выживании пациентов с раком узлов, у которых имеется узловая болезнь шейки матки или узловые метастазы в 3 отделах тела (шея, средостение и брюшная полость). ³⁶
Примерно от 20% до 30% карцином пищевода присутствует с поражением шейных узлов. ³⁷ Ультразвук шеи часто обнаруживает клинически непальпируемые метастатические узлы, что приводит к изменению конечной стадии TNM перед лечением у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода.У 28 процентов пациентов, у которых изначально не было пальпируемых шейных узлов, после ультразвукового обследования впоследствии были обнаружены злокачественные узлы. ³⁸ Карциномы пищевода могут иметь плоскоклеточную или железистую гистологию (например, аденокарциному). Плоскоклеточный рак пищевода микроскопически неотличим от плоскоклеточного рака головы и шеи. Аденокарциномы пищевода очень похожи на аденокарциномы желудка, как описано ниже.
Роль расслоения шеи при плоскоклеточном раке пищевода остается спорной.³⁹ Като и др. ⁴⁰ обнаружили, что пациенты, у которых было двустороннее расслоение шеи, а также трансторакальная эзофагэктомия вместе с средостенной и брюшной лимфаденэктомией, имели 5-летнюю выживаемость 49% по сравнению с 34% для тех, чьи шеи не лечили. Более того, прогноз для пациентов с положительными шейными лимфатическими узлами (26% образцов шеи) был относительно удовлетворительным (4-летняя выживаемость 48%). Наличие положительных шейных узлов у пациентов с раком нижних отделов пищевода приводит к значительно худшей выживаемости.³⁷ Количество положительных шейных узлов важно, поскольку общая выживаемость пациентов с ≥5 метастатическими узлами составляет 6% по сравнению с 45% для пациентов с ≤5 пораженными узлами. ³⁷
Рак желудка
Карцинома желудка имеет особую предрасположенность к поражению узла Вирхова. Сообщалось только об одном случае рака желудка, который сначала проявился в виде метастазов в шейные лимфатические узлы, которые обошли узел Вирхова. ⁴¹ Лимфатическая сеть распространяется по сосудистой сети к узлам в цепях левого желудка, печени и селезенки, а также к чревному сплетению и воротам печени, откуда вводится грудной проток.²⁹
Большинство видов рака желудка представляют собой аденокарциному, при этом оставшееся количество злокачественных новообразований желудка приходится на лимфому, плоскоклеточный рак и карциноидные опухоли. Метастатическая карцинома желудка может иметь вид кишечной аденокарциномы или отдельных дискогезивных клеток (например, клеток с перстневым кольцом). Карциномы желудка не имеют специфического иммунопрофиля; они часто положительны для гомеобокса-2 каудального типа (CDX-2), как и другие карциномы кишечного тракта.^42,43
Наличие шейных или надключичных лимфатических узлов указывает на IV стадию заболевания, при которой 5-летняя выживаемость составляет 4%. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих рассечение шеи в этих случаях. ⁴⁴
Гепатоцеллюлярный рак
Основным местом внепеченочных метастазов гепатоцеллюлярного рака (ГЦК) является легкое. Внепеченочные метастазы этих опухолей встречаются примерно у 30-50% пациентов и зависят от стадии опухоли.⁴⁵ Лимфатическое распространение ГЦК обычно происходит в печеночные прикорневые, перипанкреатические и перигастральные лимфатические узлы; Сообщается, что «пропуск метастазов» в более дистальные узлы встречается редко. Однако иногда сообщалось о средостенных, подмышечных, надключичных и шейных лимфатических узлах. ^46,47 Большая часть лимфы течет к воротам печени, проходя через печеночно-двенадцатиперстные связки. С другой стороны, небольшой поток сообщается с диафрагмальной и внутригрудной лимфатической системой через двусторонние треугольные связки.Последние пути могут быть объяснением редких метастазов в шейные лимфатические узлы.
Terada и Maruo ⁴⁸ исследовали необычные внепеченочные метастатические участки ГЦК и выявили только один случай с метастазами в шейные лимфоузлы. Кроме того, Kobayashi et al. ^{, 49,} описали другой случай ГЦК, который проявился метастазами в шейные лимфоузлы, которые «пропустили» обычные промежуточные пути вовлечения.
Гистологически ГЦК состоит из крупных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой, расположенных в виде пластинок или трабекул.Иногда раковые клетки производят желчеподобное вещество, что является полезным гистологическим ключом к разгадке. Наиболее полезными иммунными красителями для выявления ГЦК являются парафин 1 гепатоцитов, глипикан-3 и аргиназа. ^42,50,51
Таким образом, редкость зарегистрированных метастазов ГЦК в шейные лимфатические узлы ограничивает любую возможность сделать какие-либо доказательства для рассмотрения какой-либо пользы от терапевтического рассечения шеи при этом заболевании.
Гастринома
Гастринома, нейроэндокринная опухоль, по внешнему виду похожа на нейроэндокринные опухоли других органов.Они обычно положительны в отношении синаптофизина, хромогранина и, конечно же, гастрина.
Гастриномы могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественность связана с метастазами в печень и локорегиональные лимфатические узлы. Westreich et al. ⁵² сообщили о случае, когда пациент с рефрактерной язвенной болезнью и повышенным уровнем гастрина в сыворотке продемонстрировал поглощение октреотида вблизи поджелудочной железы, а также очаг в левой надключичной шейке. Ни на предоперационной, ни на послеоперационной визуализации не было доказательств первичного поражения или заболевания печени.
Эти опухоли могут располагаться в двенадцатиперстной кишке (43%), поджелудочной железе (33%) и экстрапанкреатических зонах (27%), таких как желудок, яичник, почки, печень и лимфатические узлы. ⁵³ Отсутствие первичного твердого органа и наличие пропущенных метастазов в шею без предшествующего поражения печени очень редко, но у пациента с рефрактерной язвенной болезнью и левым надключичным лимфатическим узлом это заболевание должно быть включено в список дифференциальная диагностика. Тонкоигольная аспирация или послеоперационная биопсия могут дать окончательный диагноз.⁵² В случае единичных метастазов в шею, рассечение шеи следует рассматривать как вариант. ⁵²
Почечно-клеточная карцинома
Почечно-клеточная карцинома (ПКР) — третья по распространенности подключичная опухоль с метастазами в голову и шею, уступая только карциномам груди и легких. ⁵⁴ Публикации подчеркнули возможность метастазов ПКР в голову и шею. ⁵⁵ Метастазы возникают примерно у 15% пациентов с этим новообразованием, и почти у 8% пациентов наблюдается заболевание в области головы и шеи.^56,57 Однако только у 1% пациентов с ПКР метастазы ограничиваются только головой и шеей. ⁵⁸ Эти метастазы могут клинически предшествовать диагностике первичной опухоли почки или могут возникать через много лет после очевидно успешной хирургии первичной опухоли. Объяснение этой очевидной склонности к метастазам в область головы и шеи остается неясным. Некоторые из этих опухолей, по-видимому, распространились гематогенным путем, минуя механизм легочной капиллярной фильтрации, метастазируя непосредственно в голову и шею.⁵⁸ Предполагаемый механизм этого явления распространяется через венозное сплетение Бэтсона: бесклапанные вены, соединяющие таз и грудную клетку с позвоночным венозным сплетением. Эта богатая венозная система оказывает небольшое сопротивление прохождению опухолевых эмболов, особенно при усилиях, повышающих внутрибрюшное или внутригрудное давление. ⁵⁹ Позвоночное венозное сплетение может обходить легочную венозную систему, вызывая метастазы в область головы и шеи без поражения легких.⁵⁶ Опухоли также могут распространяться по лимфатическим сосудам в грудной проток и через него.
Наиболее распространенным гистологическим вариантом ПКР является светлоклеточный тип. Однако могут встречаться и другие гистологические подтипы, такие как папиллярный ПКР. ⁶⁰ Используя методы иммуногистохимии, наиболее полезным маркером для подтверждения диагноза ПКР является парный бокс-ген-8 (PAX-8). ⁶¹ Другие маркеры, такие как CD10 и ПКР, чувствительны, но не очень специфичны. Следует помнить, что иммуноокрашивание PAX-8 также часто наблюдается при карциномах щитовидной железы, поэтому следует использовать дополнительное иммуноокрашивание на TTF-1 и тиреоглобулин, чтобы исключить карциному щитовидной железы, прежде чем рассматривать возможность метастатического рака почки.^62,63
Наиболее частым клиническим проявлением метастатического ПКР в голову и шею является увеличение шейного новообразования. Узловые метастазы ПКР часто связаны с сосудистым компонентом. Признаки такого сосудистого компонента могут быть продемонстрированы на постконтрастной компьютерной томографии, что объясняется их васкуляризацией и отсутствием кальцификации опухоли. ⁶⁴ Однако сосудистая природа этих метастазов не всегда клинически очевидна, и в таких случаях обычно история предшествующей опухоли почек позволяет предположить истинное происхождение образования на голове и шее.⁶⁵
Ведение метастазов ПКР должно быть адаптировано к конкретному клиническому сценарию каждого пациента. Разумно попытаться агрессивно локально контролировать поражение головы и шеи при отсутствии других метастазов при условии подтверждения контроля первичного очага. Pritchyk et al., ^{, 54,} предположили, что пациенты могут получить пользу от эффективного искоренения опухолевых заболеваний, если контролируются как надключичные, так и первичные участки. В зависимости от локализации метастазов, единичных или множественных, хирургическое вмешательство может сыграть роль в ведении этих пациентов, а местная резекция может улучшить качество жизни и обеспечить отличный контроль местного заболевания в области шеи.⁵⁴ По сообщениям, иссечение одиночных метастатических очагов ПКР после нефрэктомии позволяет достичь 41% выживаемости через 2 года и 13% выживаемости через 5 лет, независимо от временного интервала между нефрэктомией и диагнозом метастатического поражения. ⁶⁶ ПКР традиционно описывается как радиорезистентная опухоль, но недавние исследования показали эффективность лучевой терапии при лечении метастатического заболевания. ⁶⁴ Хотя облучение не уменьшало размер опухолевой массы, казалось, что оно помогает облегчить симптомы, вызывая деваскуляризацию поражения.Системное лечение метастатического ПКР включает иммуномодулирующие агенты интерлейкин-2 или интерферон-α, а также новые схемы лечения, включая сорафениб, сунитиниб и темсиролимус. ⁶⁷ Частичный ответ колеблется от 5% до 20%, при этом полный ответ обычно наблюдается у <5% пациентов. ⁶⁸ Его можно использовать с дополнительным использованием иммуномодулирующих агентов, а биотерапию следует рассматривать как адъювантную терапию для лечения остаточного заболевания после резекции, как это обсуждается и поддерживается членами мультидисциплинарной бригады рака.⁵⁴
Рак мочевого пузыря
Метастазы уротелиальной карциномы в шейные лимфатические узлы очень редки и указывают на широко распространенное заболевание с плохим прогнозом. Pusztaszeri et al. ⁶⁹ сообщили о случае 44-летнего мужчины с метастатической микропапиллярной карциномой мочевого пузыря с метастазами в шейных лимфатических узлах, диагностированных с помощью FNAC. Hessan et al. ^{, 70,} сообщили об аналогичных случаях, но только у 3 из 207 пациентов (1,4%) в серии случаев.
Уротелиальная карцинома имеет гистологический вид, очень похожий на плоскоклеточный рак, поэтому для постановки правильного диагноза требуется очень высокий индекс подозрения, если она проявляется в виде образования на шее.GATA-3 является наиболее полезным иммуноокрашивателем при уротелиальной карциноме, хотя он не совсем специфичен. ⁷¹
В настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака мочевого пузыря в шею.
Рак яичников
Эпителиальный рак яичников считается одним из самых смертельных гинекологических видов рака, и пациенты обычно диагностируются на поздней стадии. Рак яичников может распространяться прямым путем, чрезбрюшинно, лимфатическим путем и, реже, гематогенным путем.Обычно лимфатический путь распространения рака включает забрюшинные тазовые и парааортальные лимфатические узлы при поздней стадии рака яичников. Однако распространение рака по лимфатической системе может привести к дальнейшему распространению на шейные лимфатические узлы. В этих случаях метастазы в лимфатические узлы шеи считаются отдаленными метастазами и классифицируются как IV стадия Международной федерации гинекологии и акушерства. ⁷² Такие случаи редко регистрируются и обычно имеют плохие результаты.В серии из 100 вскрытий пациенток, умерших от рака яичников, частота лимфаденопатии в надключичных лимфатических узлах составила только 4%. ⁷³ В другой публикации сообщается о 35 пациентах с экстраабдоминальной лимфаденопатией рака яичников, у 11 пациентов (31%) были обнаружены метастазы в надключичные лимфоузлы. ⁷⁴ В редких случаях сообщалось, что надключичные метастазы присутствуют с обеих сторон. ^75–77
Лимфаденопатия на шее может проявиться первоначально до постановки диагноза новообразования яичников.⁷⁵ В этих случаях наличие циркулирующих опухолевых клеток может помочь в определении происхождения первичной опухоли. ⁷⁵ Метастазы в шею могут быть обнаружены одновременно с первоначальным исследованием рака яичников или во время рецидива рака. Интервал между диагностикой новообразования яичника и последующей опухолью шеи обычно большой, в среднем от 43,3 до 124 месяцев (диапазон от 5 до 240 месяцев). ^72,76
Серозные карциномы яичников часто имеют микропапиллярный гистологический вид.Тестирование ткани с использованием иммуногистохимии, они положительны на ER, PR, PAX-8 и опухоль Вильмса-1. ^78–80 Зародышевые клетки яичников опухоли яичника имеют иммунный профиль, идентичный таковому в яичках, как описано ниже.
Chen et al. ⁷² сообщили о серии случаев из 20 пациенток с раком яичников с метастазами в шейные лимфатические узлы. Они пришли к выводу, что подгруппа пациентов с метастазами в шею, у которых был ограниченный рак таза, имела намного лучшую общую выживаемость, чем те пациенты, у которых рак распространился за пределы полости таза или у которых были диагностированы метастазы в шейные лимфатические узлы при рецидиве первичного рака яичников.Изолированный рецидив лимфатических узлов был зарегистрирован примерно у 4–6% пациентов с раком яичников и, таким образом, составляет примерно 10% от общего числа рецидивов. Средняя выживаемость после выявления шейных узлов составила 42 месяца у пациентов с начальным синхронно возникающим заболеванием шейки матки и 6 месяцев у пациентов, у которых метастазы в шее наблюдались во время первичного рецидива рака. Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности, которые хорошо ответили на химиотерапию, часто демонстрировали полную ремиссию лимфатических узлов шеи.Тем не менее, у других пациентов, похоже, было очень агрессивное клиническое течение после обнаружения метастазов в лимфатических узлах. У них чаще была гистология низкой степени злокачественности, которая, скорее всего, была химиорезистентной, и у них был ранний рецидив рака, сопровождаемый отдаленными метастазами, приводившими к смерти.
Метастазы в шейные лимфатические узлы могут быть продолжением метастазов в забрюшинные лимфатические узлы, потому что эти пациенты имеют схожие клинические характеристики и результаты выживаемости по сравнению с пациентами с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы.Таким образом, пациенты с метастазами в забрюшинные и шейные лимфатические узлы имеют лучшие результаты (5-летняя общая выживаемость от 58% до 84%) по сравнению с пациентами с перитонеальным карциноматозом (общая выживаемость от 18% до 36%). ⁸¹
Рак шейки матки и матки
Метастазы из шейки матки в шейные лимфатические узлы встречаются редко. В исследовании 420 случаев частота метастазов рака шейки матки в левые надключичные узлы составила 0,1% у пациентов, которые не получали лечения, и 1.5% среди пролеченных. ⁸² Однако скрытые метастазы в надключичных лимфатических узлах были идентифицированы с помощью FDG-PET у 8% пациентов (14 из 186). ⁸³
С недавним улучшением лечения рака шейки матки надключичная лимфаденопатия стала более частым проявлением рецидивирующего заболевания. ⁸⁴ Manoharan et al ² сообщили о первом случае метастатического рака шейки матки, который проявился как двусторонняя лимфаденопатия шеи.Пациенты с пораженными надключичными узлами, получавшие химиотерапию, имеют 3-летнюю и 5-летнюю выживаемость 16,5%. ⁸⁵
Плоскоклеточный рак шейки матки морфологически неотличим от плоскоклеточного рака других анатомических участков, включая голову и шею. Большинство карцином шейки матки вызываются типами вируса папилломы человека высокого риска, аналогичными карциномам ротоглотки.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы из карциномы эндометрия встречаются реже, чем из шейки матки.Oosaki et al. ⁸⁶ сообщили о 5 пациентах (0,15%) с метастазами в шею от рака эндометрия из общего числа 3230 пациентов с метастазами в шею от гинекологического злокачественного новообразования. Кодзима и др. ⁸⁷ описали процедуру рассечения шеи у женщины с метастазами в надключичные лимфатические узлы из первичной карциномы эндометрия.
Рак простаты
Карцинома простаты — наиболее распространенное злокачественное новообразование у мужчин. Аденокарцинома составляет 95% злокачественных новообразований предстательной железы и распространяется местным, лимфатическим и гематогенным путем.⁸⁸ До 70% пациентов при постановке диагноза могут иметь заболевание, выходящее за пределы капсулы предстательной железы. Эти опухоли имеют склонность к метастазированию через лимфатическую систему и осевой скелет. На основании обширного исследования Saitoh et al., ⁸⁹, наиболее частыми местами метастазов в простату в порядке убывания являются: местные тазовые лимфатические узлы, кости (позвоночник и длинные кости), легкие, мочевой пузырь и печень. В этом исследовании сообщается, что может быть задействована любая группа лимфатических узлов в организме, причем предпочтение отдается средним лимфатическим узлам.Поражение тазовых локальных лимфатических узлов может привести к интраабдоминальному, а затем и более отдаленному поражению, если поражены парааортальные узлы.
Карцинома простаты может метастазировать в надключичные лимфатические узлы, но редко регистрируется в ≤0,5% случаев. ^90,91 Однако в некоторых опубликованных отчетах подчеркивается необходимость учитывать метастатический рак простаты при дифференциальной диагностике при наличии злокачественного образования в области головы и шеи. Хотя рак простаты — это диагноз, обычно связанный с возрастом, а надключичные узлы обычно появляются в процессе развития заболевания, надключичная лимфаденопатия как первое проявление аденокарциномы простаты была зарегистрирована у молодых мужчин, что может оправдать использование сывороточного специфического антигена простаты ( ПСА) или, по крайней мере, иммуногистохимическое окрашивание при любом биопсийном исследовании заболевания.⁹² Каждому пациенту мужского пола старше 50 лет с опухолью шейки матки, совместимой с диагнозом рака неизвестной первичной формы, следует оценить уровень ПСА в сыворотке крови. Если PSA повышен, FNAC шейного узла для патологического анализа должен включать иммуногистохимическое окрашивание на простатоспецифический мембранный антиген (PSMA). Хотя окраска PSMA может быть слабой или отрицательной в некоторых плохо дифференцированных опухолях, она по-прежнему является чувствительным и специфическим маркером дифференцировки простаты и должна применяться регулярно.
Морфология карциномы предстательной железы состоит из отдельных или слитых желез в опухолях низшей степени злокачественности и пластов клеток при раке высокой степени злокачественности. Карцинома простаты обычно имеет выраженные ядрышки и, как правило, не имеет плеоморфизма метастатического рака из других органов. Иммуногистохимическая панель для рака простаты включает ПСА, простеин (P501s), NKX3.1 и PSMA. ⁹³
Обычно наличие метастазов рака предстательной железы предвещает плохой прогноз, что делает открытие рака простаты головы и шеи важным онкологическим открытием.Надключичные или шейные узлы указывают на IV стадию заболевания, связанное с 5-летней выживаемостью 30%. ⁹⁴ Однако после подтверждения диагноза рака предстательной железы с поражением шейных узлов прогноз пациента не всегда является фатальным в краткосрочной перспективе. Метастазы в шейные лимфатические узлы при раке простаты следует лечить как системное заболевание и в первую очередь лечить аблацией андрогенов, ⁹⁵, включая, возможно, добавление системной химиотерапии для пациентов, которые находятся в хорошей форме и хотят.Иногда реакция на гормональное лечение благоприятна, и такие пациенты достигают длительной ремиссии и не имеют симптомов. ⁹⁶ Хирургическое удаление изолированного резектабельного метастаза в шее может предотвратить развитие местных симптомов у отдельных пациентов. При неоперабельных метастазах в шею лучевая терапия может быть альтернативой облегчению симптомов, вызванных нервной компрессией или венозной обструкцией. ⁹³ Ахамед и др. ⁹⁷ сообщили о случае рака простаты с метастатической надключичной лимфаденопатией, при котором у пациента наблюдалось резкое улучшение симптомов и значительное снижение уровня ПСА с 586.От 0 до 251,5 нг / мл в течение 7 месяцев лечения ципротерона ацетатом и лейпрорелина ацетатом. ⁹⁷ Таким образом, ранняя и точная диагностика важна для оптимального лечения метастазов этих опухолей в голову и шею.
Рак яичка
Рак яичка включает несеминоматозные и семематозные опухоли зародышевых клеток. Наличие метастазов в шее при опухолях половых клеток яичка — явление необычное, но хорошо известное. Частота метастазов в шею колеблется от 2.От 6% до 4,5%, при этом масса шеи является начальным признаком примерно в 5% случаев. ⁹⁸ Wood et al. ⁹⁹ сообщили о 31 пациенте с супрадиафрагмальными узловыми метастазами из первичных половых клеток яичка и обнаружили лимфаденопатию шеи у 10 из 11 пациентов с семиномой (91%) и у 13 из 20 пациентов (65%) с несеминоматозными опухоли половых клеток. Метастазы в шею почти всегда левосторонние.
Зародышевые опухоли яичка включают семиному, тератому, опухоль желточного мешка, эмбриональную карциному или смешанные опухоли половых клеток, содержащие более одного типа.Тестирование с использованием иммуногистохимии показало, что семинома и эмбриональная карцинома положительны по маркерам октамерсвязывающего фактора транскрипции 4, плацентарной щелочной фосфатазы и spalt-подобного фактора транскрипции 4 (SALL4). Эмбриональная карцинома положительна на CD30. Опухоль желточного мешка положительна на α-фетопротеин, SALL4 и глипикан-3. Хориокарцинома положительна на β-хорионический гонадотропин человека, а иммунный профиль тератомы более изменчив. ^100–102
Использование химиотерапии на основе платины показывает, что общий показатель излечения семиномы яичка превышает 90%.Однако высокие показатели излечения зависят от раннего обнаружения. Задержка с диагностикой является фактором риска развития рака яичка III стадии. Следовательно, учет метастатической карциномы яичка при дифференциальной диагностике надключичного образования шеи важен, поскольку доступно эффективное лечение. Резекция любых остаточных образований шеи после химиотерапии показана из-за высокой частоты жизнеспособной опухоли (тератомы в остаточной массе) и невозможности точно предсказать гистологию образования шеи.Резекция остаточных новообразований шеи обеспечивает отличный локальный контроль и может способствовать долгосрочному контролю над заболеванием и выживанию. ¹⁰³
В нескольких исследованиях рассматривались вопросы заболеваемости, рецидивов и лечения хронической болезни шеи. Несколько авторов ^104,105 рекомендовали хирургическую резекцию опухолевого маркера (сывороточный α-фетопротеин и β-хорионический гонадотропин человека) -отрицательных пациентов с грубым остаточным поражением шеи после неэффективности химиотерапевтической циторедукции рака яичка.Рассечение шеи продемонстрировало свою роль в лечении метастатических опухолей. Для искоренения болезни, распространяющейся на грудную клетку, показана агрессивная резекция заболевания, часто в сочетании с торакальной хирургией. Пациенты с отрицательными дооперационными серологическими онкомаркерами имеют отличный прогноз. ¹⁰⁶ Единственным противопоказанием для дополнительной хирургии является наличие постоянно повышенных сывороточных онкомаркеров после химиотерапии. Такие пациенты, не отвечающие на лечение, часто имеют неоперабельные опухоли зародышевых клеток и рекомендуются для второй линии химиотерапии спасения.¹⁰⁷
Рак центральной нервной системы
Первичные опухоли головного мозга редко метастазируют за пределы центральной нервной системы. Обзор 116 случаев экстраневральных метастазов показал, что первичной опухолью головного мозга, которая чаще всего дает метастазы, является глиобластома (41% зарегистрированных случаев метастазов), за которой следуют медуллобластома (27%), эпендимома (16%), астроцитома (10%), и олигодендроглиома (5%). ¹⁰⁸ По данным иммуногистохимии глиальные новообразования, такие как астроцитома и олигодендроглиома, являются положительными по GFAP и OLIG2.^33,109 Медуллобластома неизменно положительна на синаптофизин и в разной степени положительна на GFAP. ¹¹⁰ Менингиома положительна на антиген эпителиальной мембраны (EMA) и PR, а гемангиоперицитома положительна на STAT6. ^111–113
Большинство случаев экстракраниальных метастазов опухолей головного мозга наблюдались после трепанации черепа и процедур шунтирования спинномозговой жидкости для лечения или диагностики и лучевой терапии. Перенос эмболов может происходить между внутренней яремной веной, грудным протоком и правым шейным лимфатическим сплетением, поэтому трепанация черепа, по-видимому, является обычной причиной метастазов первичных новообразований головного мозга.¹¹⁴ Однако распространение болезни в некоторых случаях можно объяснить сосудистой инвазией, поскольку некоторые авторы сообщают о метастатической глиобластоме у неоперированных пациентов. ^115–117 Большинство пациентов с метастазами в лимфатические узлы перенесли повторные трепанации черепа. Предположительно, опухолевые клетки получают доступ к лимфатическим сосудам путем расширения твердой мозговой оболочки или скальпа через хирургический дефект. Тем не менее, есть сообщения о лимфатических узлах или отдаленных метастазах перед операцией без каких-либо клинических или рентгенологических доказательств трансгрессии на коже черепа или черепа.У некоторых пациентов природа самих опухолевых клеток может предрасполагать к метастазам. ¹¹⁶ Мондин и др. ¹¹⁸ провели исследование метастатических опухолей центральной нервной системы в шейные лимфатические узлы и зарегистрировали 128 случаев. Клинический анамнез опухоли головного мозга, краниотомии и / или лучевой терапии должен побудить хирурга рассмотреть возможность и предоставить диагностическому патологу точную справочную информацию. Даже при отсутствии такого клинического анамнеза, терапевт или патолог головы и шеи, столкнувшись с особенно «необычными» гистологическими особенностями в иным образом необъяснимом новообразовании шеи, может рассмотреть возможность обращения за консультацией к невропатологу, если нет других объяснений.
Мультиформная глиобластома — недифференцированное глиальное новообразование высокой степени злокачественности с плохим прогнозом. Экстракраниальные метастазы редки (примерно 2%) и обычно наблюдаются у взрослых пациентов. ¹¹⁹ Шестьдесят процентов экстракраниальных метастазов попадают в легкие, 22% — в печень (22%) и 1,5% — в лимфатические узлы на шее. ^114,120 Результаты и выживаемость в этих случаях зависят от возраста и общего состояния пациента, а также от первичного поражения, эффективности лечения, локализации метастатического поражения и реакции на лечение.^118,121 Несмотря на плохой прогноз, при этих опухолях как можно скорее было предложено радикальное удаление, лучевая терапия и химиотерапия. ¹²²
Эпендимомы составляют 2% всех внутричерепных опухолей у взрослых и могут быть классифицированы как эпендимомы низкой степени злокачественности или анапластические эпендимомы. Лечение этих опухолей состоит из хирургического вмешательства и адъювантной лучевой терапии. Экстракраниальные метастазы эпендимных опухолей встречаются очень редко. ¹²³ Однако были зарегистрированы случаи экстраневральных метастазов анапластических эпендимом.¹²⁴ Основным терапевтическим методом была лучевая терапия, химиотерапия играла лишь небольшую роль. Davis et al. ¹²⁵ сообщили о случае интрапаротидных метастазов и метастазов в шею; Было проведено рассечение шеи с последующей лучевой терапией на шею, и заболевание шеи контролировалось. Хотя опухоли центральной нервной системы часто плохо поддаются химиотерапии, что часто объясняется плохим проникновением противоопухолевых агентов через гематоэнцефалический барьер, экстракраниальные заболевания, напротив, могут не иметь этого ограничения.¹²⁶
Зарегистрировано более 30 случаев экстракраниальной олигодендроглиомы. ¹²⁷ Число случаев в последнее время увеличилось, возможно, потому, что время выживания было увеличено из-за улучшенного лечения. Кость является наиболее частым местом метастазов олигодендроглиомы (≥95% случаев), за ней следуют лимфатические узлы (33%). ¹²⁸ Noshita et al. ¹²⁷ сообщили о случае анапластической олигодендроглиомы с множественными экстракраниальными метастазами, включая метастазы в шейные лимфатические узлы.Демонстрация специфической для олигодендроглиомы коделеции 1p19q на срезе ткани с помощью флуоресцентной гибридизации in situ является надежным методом обнаружения этой опухоли. При обнаружении этого маркера следует учитывать возможность экстракраниальных метастазов олигодендроглиомы. ¹²⁷
Медуллобластома является наиболее частым первичным злокачественным новообразованием центральной нервной системы в детстве, но редко встречается у взрослых. Эта опухоль имеет значительный потенциал экстракраниального распространения, и установка шунта связана со значительно более ранним появлением метастазов как у детей, так и у взрослых.¹²⁹ Наиболее часто поражаются кости, костный мозг и шейные лимфатические узлы. При первоначальной диагностике рекомендуется пройти полное обследование для выявления ранних метастазов. ¹³⁰ Экстракраниальное распространение — очень плохой прогностический признак и требует агрессивной системной терапии для контроля заболевания. ¹³¹ Rickert ¹³² опубликовал обзор 245 случаев экстраневральных метастазов опухолей головного мозга у детей и отметил, что наиболее частым местом метастазов в лимфатические узлы был шейный отдел (22 случая: 63.6% были от медуллобластомы, 13,6% от мультиформной глиобластомы, 9,1% от опухоли зародышевых клеток и 13,6% от других образований).
Метастазы в шейные узлы из менингиомы ¹³³ и внутричерепной гемангиоперицитомы ¹³⁴ встречаются редко. Метастазы в шейные узлы из внутричерепной нейробластомы ¹³⁵ появляются исключительно редко, как и метастазы в лимфоузлы из редких карцином гипофиза ¹³⁶ и примитивных нейроэктодермальных опухолей. ¹³⁷
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Хотя большинство метастатических узлов шеи возникает из первичных опухолей головы и шеи, изолированная надключичная лимфаденопатия и / или лимфаденопатия нижней части шеи должна насторожить врача, чтобы он подумал о вероятной возможности первичного новообразования, отличного от головы и шеи. .Наиболее распространенные отдаленные первичные опухоли, связанные с метастазами в шейные лимфатические узлы, включают рак груди, легких, почек, шейки матки и яичек. Лимфатическая анатомия поддерживает предрасположенность к метастазам в левосторонние лимфатические узлы.
Точный диагноз ткани имеет решающее значение в контексте клинической картины. Хотя биопсия шейного лимфатического узла, предполагающая наличие аденокарциномы, часто указывает на отдаленное первичное злокачественное новообразование, при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность злокачественного новообразования слюнных желез.Точно так же узловые метастазы плоскоклеточной карциномы могут соответствовать первичной опухоли легкого или рака шейки матки.
Учитывая, что метастазы в шейные лимфатические узлы из отдаленных первичных опухолей редки, рекомендации по оптимальному лечению, основанные на фактических данных, отсутствуют. Уровень научных доказательств низкий, ограничен опубликованными отчетами о случаях и небольшими сериями случаев. Доступные ограниченные данные явно ограничивают силу наших рекомендаций, но несколько тенденций в управлении очевидны.
Поражение шейных лимфатических узлов из отдаленных первичных опухолей представляет собой запущенную стадию заболевания. Цели лечения заключаются в улучшении количества и качества жизни, и выбор лечения зависит от гистологии опухоли, степени заболевания, а также от учета сопутствующих заболеваний, функционального статуса и предпочтений в лечении. Среда мультидисциплинарной медицинской бригады по лечению рака и индивидуальное обсуждение должны обеспечивать оптимальные рекомендации по лечению, включая рассмотрение хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии, гормональной или биологической терапии, а также рекомендации паллиативной помощи, когда и где это необходимо.
С этой целью хирургическое лечение заболеваний шеи может быть важным диагностическим и терапевтическим методом ведения пациентов. Хотя УЗИ и FNAC являются важными инструментами для определения стадии и диагностики, даже в случае клинически отрицательной шеи полученная ткань может быть неадекватной для молекулярного тестирования; основная биопсия и хирургическое иссечение лимфатических узлов шеи могут быть необходимы для молекулярного тестирования (например, технология секвенирования следующего поколения), которое может предсказать вероятную пользу лечения новыми молекулярными или целевыми методами лечения (прецизионная медицина).
Рассечение шеи также может быть показано в отдельных случаях шейной лимфаденопатии от отдаленных первичных заболеваний, но каждый случай с сопутствующей патологией следует рассматривать в индивидуальном порядке. Важно отметить, что поражение надключичных лимфатических узлов у некоторых пациентов с раком груди и легких представляет собой стадию III болезни, для лечения которой можно рассмотреть возможность локорегиональной терапии. В некоторых случаях рака пищевода (особенно рака шейки пищевода) резекция метастазов шеи показала положительную роль.Что касается других видов рака, то в настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака в шею, но хирургическое удаление изолированных резектабельных метастазов шеи может быть полезным для предотвращения или минимизации местных симптомов в отдельных случаях. В тщательно отобранных случаях может быть показано агрессивное лечение, помогающее контролировать метастатическое заболевание в шее, особенно для объемных опухолей, вызывающих функциональные нарушения и проблемы с уходом за раной.
Метастазы в шейные лимфатические узлы из удаленных участков первичной опухоли
Резюме
Хотя большинство злокачественных лимфаденопатий в шее представляют собой лимфомы или метастазы из первичных опухолей головы и шеи, иногда метастатическое заболевание из отдаленных, обычно подключичных участков, проявляется как шейная лимфаденопатия с или без очевидной первичной опухоли.Как правило, эти опухоли метастазируют в надключичные лимфатические узлы, но иногда могут присутствовать на изолированном более высоком уровне шеи. Поиск первичной опухоли включает информацию, полученную с помощью гистологии, иммуногистохимии и оценки молекулярных маркеров, которые могут быть уникальными для участка первичной опухоли. Кроме того, позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшила способность определять местоположение неизвестной первичной опухоли, особенно когда она находится в удаленном месте.Хотя метастатическое поражение шейки матки из отдаленного первичного очага часто неизлечимо, существуют ситуации, в которых значимое выживание может быть достигнуто при соответствующем местном лечении. Управление довольно сложное и требует поистине мультидисциплинарного подхода.
Ключевые слова: шейный лимфатический узел, рак не головы и шеи, первичный неизвестный, диагноз, расслоение шеи
ВВЕДЕНИЕ
Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазов злокачественных опухолей, которые возникают в первичных участках головы и шея.К ним относятся плоскоклеточный рак верхних отделов пищеварительного тракта, а также метастазы рака слюнных желез, щитовидной железы и кожи. Первичная лимфома в шейных узлах должна учитываться при любом дифференциальном диагнозе. Иногда новообразования из первичных очагов за пределами области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шею. При оценке пациента со злокачественным лимфатическим узлом и отсутствием очевидного первичного очага на голове и шее важно учитывать, какие опухоли имеют склонность к метастазированию в шею и как следует лечить такое заболевание.Механизм, приводящий к возникновению метастазов в голову и шею из многих отдаленных первичных опухолей, остается неясным, поскольку часто отсутствуют очевидные лимфатические пути, объясняющие способ их распространения. Опытный патолог может помочь в выявлении определенных типов опухолей с помощью определенных онкомаркеров. Наличие лимфатических метастазов в шее из удаленного первичного очага оказывает значительное влияние на прогноз пациента.
Около 1% всех злокачественных новообразований головы и шеи обусловлено метастазами из удаленного первичного очага (наиболее часто идентифицируемые участки включают грудь, легкие, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути и, что редко, центральную нервную систему).В этом обзоре рассматриваются возможные индивидуальные злокачественные новообразования (за исключением лимфомы и меланомы), которые проявляются шейной или надключичной лимфаденопатией. Также обсуждается роль рассечения шеи в местном лечении шеи и вероятный результат лечения пациентов.
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ДРЕНАЖ
Предсказуемый поток лимфатических сосудов головы и шеи может помочь локализовать первичное злокачественное новообразование, возникающее из органов или слизистой оболочки в области головы и шеи. Например, узлы уровня II чаще всего соответствуют первичному участку в верхней области шеи, например ротоглотке или околоушной железе, а узлы уровня I часто связаны с раком полости рта и слюнных желез.
Напротив, сложнее установить точные лимфатические пути к шейным узлам от первичных опухолей, возникающих ниже ключиц, хотя есть склонность к тому, чтобы такие метастазы располагались в левой шее. Грудной проток входит в центральную венозную систему шеи на стыке левой подключичной и внутренней яремной вен. Грудной проток берет начало в месте слияния хиловой цистерны чуть ниже диафрагмы справа от аорты. Проток входит в грудную клетку через аортальное отверстие диафрагмы и проходит вверх в заднем средостении.Лимфатический поток к левой шее начинается в верхнем средостении, и в результате лимфатические узлы в левой надключичной области будут иметь афферентный дренаж, который включает грудную клетку, брюшную полость и таз. ¹ Этот левый надключичный узел, описанный патологами XIX века, Вирховым и Труазье, обычно известен как узел Вирхова. Блокировка лимфатического потока в левой нижней шейной области может привести к ретроградному распространению и вовлечению более верхних или контралатеральных узлов шеи.Путь дренажа от таза к парааортальным узлам и средостению также может включать распространение через печеночные узлы. ² Поражение правосторонних шейных узлов может быть связано с более обширным поражением средостения.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИДЕНТИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЯ. узловая масса на шее.Дополнительная диагностическая информация также может быть получена путем аспирации (или биопсии ткани узла, если аспирация не является диагностической), анамнеза и физического обследования всего пациента, и вероятные участки могут быть идентифицированы и / или подтверждены исследованиями изображений. Как правило, метастатические узлы в верхних двух третях шеи происходят из первичных опухолей головы и шеи, тогда как нижняя треть шеи и надключичные узлы часто представляют собой метастатическое заболевание из подключичных участков.Однако из этого общего правила есть много исключений. Из-за низкой стоимости и высокой диагностической точности сочетание ультразвука и тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) представляет собой клинически ценный и надежный метод выбора для диагностики в большинстве случаев увеличения лимфатических узлов неизвестного первичного происхождения в первый момент. Центральную биопсию под ультразвуковым контролем можно рассматривать как диагностический метод, если точность FNAC сомнительна или недиагностична.
³ Даже в случаях лимфомы, для которых эксцизионная биопсия считается стандартной для патологической диагностики, было показано, что стержневая биопсия дает адекватный диагноз и устраняет необходимость в иссечении.⁴ Если методы игольной биопсии не дают достаточной диагностической информации, необходима открытая послеоперационная или эксцизионная биопсия.
Иммуногистохимические, а также молекулярные исследования могут сделать более точный диагноз ткани и могут проводиться на цитологических образцах (из залитых парафином клеточных блоков), образцах центральной биопсии или ткани, полученной с помощью открытой биопсии (). Наиболее сложные диагностические проблемы возникают в случаях аденокарциномы из-за множества анатомических участков, в которых может находиться такая первичная опухоль.Дифференциальный диагноз аденокарциномы в лимфатических узлах шеи включает метастазы из легких, молочной железы и желудочно-кишечного тракта. ⁵ В таких случаях при дифференциальной диагностике также следует учитывать первичные злокачественные новообразования слюнных желез.
ТАБЛИЦА 1
Иммуногистохимические маркеры, связанные с происхождением метастазов в шее.
Цервицитома: , CK5 / 6, p16, ВПЧ высокого риска, P501s, PSMA, NKX3.1
Происхождение опухоли Маркер
Мочевой пузырь GATA-3
Грудь ER, PR, GCDFP, GATA-3, Mammaglobin 9026 / HER824 / центральный система — Глиомы: GFAP, OLIG2
— Медуллобластома: синаптофизин, +/- GFAP
— Менингиома: EMA, PR
— Гемангиоперицитома
Пищевод — Плоскоклеточная карцинома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: CDX-2
Гапинапин, хромогаприн, гастрин
Почка PAX-8
Печень HepPar1, глипикан-3 и аргиназа
Легкое — Плоскоклеточный каркас инома: p63, p40, CK5 / 6
— Аденокарцинома: TTF-1, Напсин-A
Яичник PAX-8, ER, PR, WT-1
PSP
Желудок CDX-2
Яичко OCT4, SALL4, PLAP, CD30 (эмбриональный), глипикан-3 (желточный мешок)
в выявлении локализации рака. Профили цитокератина (CK) 7 и CK20 являются наиболее распространенными маркерами CK, используемыми для определения первичной локализации метастатических аденокарцином. CK7 обнаруживается в опухолях легких, яичников, эндометрия и груди, но не в опухолях нижних отделов желудочно-кишечного тракта.CK20 обычно экспрессируется в эпителии желудочно-кишечного тракта, уротелии и клетках Меркеля. Фенотип CK, CK20-позитивный / CK7-негативный, благоприятствует первичным опухолям нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В некоторых исследованиях сообщается, что от 75% до 95% опухолей толстой кишки являются CK20-положительными / CK7-отрицательными, тогда как 85% карцином легких являются CK20-отрицательными / CK7-положительными. Более опухолеспецифические иммунные окрашивания обсуждаются в репрезентативных разделах ниже (см.).
Появление позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтор-2-дезоксиглокозой в сочетании с КТ (FDG-PET / CT) значительно улучшило способность обнаруживать локализацию ранее неизвестной первичной опухоли, в большей степени, когда она находится в удаленном месте. место расположения.Метаанализ 11 исследований с участием 433 пациентов, большинство из которых имели первичные шейки матки, но некоторые — нецервикальные, Kwee and Kwee ⁶, сообщил об общей частоте выявления первичной опухоли, объединенной чувствительности и специфичности 37%, 84% и 84% для этот метод обнаружения неизвестных первичных опухолей.
КОНКРЕТНЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Рак молочной железы
Хотя частота метастазов в шею при карциноме молочной железы низка (от 2,3% до 4,3%), ^7–10 Рак молочной железы является наиболее частым отдаленным первичным метастазом в лимфатические узлы шеи. .⁹ Шейные узлы чаще всего поражаются надключичными лимфатическими узлами; метастазы в яремную цепочку — чрезвычайно редкое событие (≤0,5% случаев). ¹¹ Метастазы в шейные лимфатические узлы могут возникать от месяцев до лет после постановки диагноза первичной опухоли. ¹²
Лимфодренаж от груди проходит по одному из трех основных путей: по подмышечным, транспекторальным и внутренним путям молочной железы. Лимфатические сосуды из медиальной ткани груди проникают в грудные и межреберные мышцы и входят во внутренние лимфатические узлы молочной железы.Кожа, сосок и млечные канальцы стекают в субареолярное сплетение и далее в подмышечные узлы, но сплетение можно обойти метастазами непосредственно в подмышечную впадину. От подмышечной впадины лимфатические сосуды проходят по подмышечной и подключичной вене к яголо-подключичной вене. ¹³ Шейные лимфатические узлы могут быть вовлечены через этот путь.
До начала 21 века метастазы в надключичные лимфатические узлы от рака груди считались отдаленными метастазами и классифицировались как болезнь IV стадии.¹⁴ Прогноз в таких случаях с заболеванием шеи исторически считался плохим, как и у пациентов с висцеральными метастазами (5-летняя выживаемость варьировалась от 5% до 34%), и лечение, по-видимому, не влияло на общее выживание. ¹⁵ Однако совсем недавно было признано, что исходы пациентов с регионарной болезнью стадии IV (изолированный региональный рецидив) лучше, чем у пациентов с висцеральной стадией болезни IV. Текущая пересмотренная версия Американского объединенного комитета по системе определения стадии рака молочной железы (2003) и текущая классификация Международного союза борьбы с раком отмечают, что метастазы в надключичные лимфатические узлы классифицируются как pN3c (метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах) и считаются стадией IIIC (любой T, N3 или M0), если не диагностированы отдаленные метастазы.⁷ Остается вопрос, представляют ли метастазы лимфатических узлов верхней и средней яремной вены (уровни II и III) отдаленное заболевание, а не изолированные надключичные метастазы. В отличие от существующей системы стадирования, Bisase и Kerawala ¹⁶ провели в Соединенном Королевстве исследование относительно лечения рака груди, метастазировавшего в шею, 61% опрошенных врачей считают, что метастазы в шее как V, так и III уровня являются неизлечимыми. болезнь IV стадии.
Опухоль надключичных лимфатических узлов является неблагоприятным прогностическим признаком. ^11,12 Тем не менее, у пациентов с раком груди, которые обращаются только с пораженными шейными лимфатическими узлами, наблюдалось улучшение выживаемости. ¹⁰ Brito et al. ¹⁷ провели исследование с участием 70 пациентов с положительным диагнозом рака груди надключичных лимфатических узлов, получавших агрессивное лечение, которое включало индукционную химиотерапию, хирургическое вмешательство и послеоперационную химиолучевую терапию.При среднем сроке наблюдения 8,5 лет безрецидивная выживаемость и общая выживаемость этих пациентов были эквивалентны таковым с болезнью IIIB стадии без отдаленных метастазов и были значительно лучше, чем у пациентов, классифицированных как стадия IV. Таким образом, отнесение метастазов в надключичные лимфатические узлы к отдаленным метастазам может привести к неадекватному лечению некоторых пациентов. Однако, учитывая низкую частоту надключичных метастазов, нет единого мнения относительно оптимального лечения. Bisase и Kerawala ¹⁶ пришли к выводу, что существует широко распространенная непоследовательность в ведении таких пациентов, но существует тенденция к агрессивному хирургическому лечению, включая рекомендации по всестороннему расслоению шеи, несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня.После рассечения шеи также не было согласия относительно необходимости проведения адъювантной терапии, но в целом прогноз был лучше в случаях, когда проводилась комбинированная адъювантная терапия. ^8,9,18
Гистопатология метастатической аденокарциномы молочной железы может варьироваться от протоков и бугорков (протоковая карцинома) до отдельных клеток или тяжей (лобулярная карцинома) и до базалоидных гнезд (базальноподобная карцинома). По данным иммуногистохимии, наиболее часто используемыми маркерами для оценки метастатической карциномы молочной железы являются рецептор эстрогена (ER), рецептор прогестерона (PR), эпидермальный рецептор 2 человека (HER2) / neu (рецептор тирозин-протеинкиназы erbB-2), грубая кистозная болезнь. жидкий белок, маммаглобин и GATA-связывающий белок 3 (GATA-3).^19–23 Важно отметить, что экспрессия ER и PR в первичной опухоли может отличаться от экспрессии в надключичных метастазах, что, возможно, указывает на дедифференцировку опухоли. ¹²
Наконец, необходимо помнить, что гистологические и иммунофенотипические проявления карциномы молочной железы и карциномы слюнных желез в значительной степени совпадают. ²⁴ Различие между первичными метастазами в груди или слюне в большинстве случаев должно проводиться клинически и / или рентгенологически; наличие патологов, обладающих опытом в различении этих новообразований, очень важно.Особо следует отметить, что протоковая карцинома слюнных желез часто сверхэкспрессирует HER2 / neu и может быть ошибочно принята за рак груди.
Рак легкого
Рак легкого обычно классифицируется как немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) или мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). Немелкоклеточные опухоли включают аденокарциномы, на которые приходится около 40% случаев, плоскоклеточные карциномы (от 25% до 30%), крупноклеточные карциномы (от 10% до 15%) и альвеолярно-клеточные карциномы (от 1% до 2%). ). Риск распространения мелкоклеточной карциномы колеблется от 74% до 96%, аденокарциномы от 50% до 82%, крупноклеточной карциномы от 48% до 86% и плоскоклеточной карциномы от 25% до 54%.²⁵ За исключением крупноклеточных карцином и аденокарцином, рак легких редко метастазирует в шею. При метастазах в шею чаще всего поражается надключичная группа, хотя сообщалось также о поражении узлов I и II уровня. ²⁶ Метастатическое поражение надключичных лимфатических узлов злокачественными новообразованиями легких классифицируется как N3, которое считается как минимум стадией IIIB, а поражение других шейных лимфатических узлов классифицируется как M1 (стадия болезни IV).¹⁴
Davis et al. ²⁷ сообщили, что частота поражения шейных лимфатических узлов у пациентов с раком легких колеблется от 1,5% до 32%, возможно, потому, что термин «шейный узел» использовался без указания места. Ультразвук высокого разрешения чрезвычайно полезен для визуализации этих пациентов. ^28,29 Prosch et al. ³⁰ оценили полезность ультразвуковой оценки и тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для диагностики и определения стадии пациентов с раком легких.Они сообщили, что увеличенные узлы, которые были пропущены на КТ, у 16% не-NSCLC и в 35% SCLC в исследовании с участием 300 последовательных пациентов. В этих случаях биопсия под ультразвуковым контролем выявляет злокачественные новообразования и определяет стадию заболевания N3 или M1, что позволяет избежать или предотвратить более инвазивные диагностические процедуры.
Лечебный потенциал и планы лечения пациентов с раком легких различаются в зависимости от гистологического типа и стадии заболевания. Пациенты с обширной стадией SCLC имеют особенно агрессивное заболевание и среднюю выживаемость порядка 8 месяцев, а 5-летнюю выживаемость ≤10%; хирургия метастатических участков почти никогда не рекомендуется.Прогноз для пациентов с распространенным НМРЛ варьируется в зависимости от его гистологических и молекулярных характеристик, и лечение должно быть адаптировано к данным отдельных пациентов. Нет сообщений о роли рассечения шеи при метастазах в шейку матки от рака легкого. ²⁹ В большинстве случаев хирургическое удаление метастатических узлов в шее при раке легкого не показано из-за агрессивного характера этого заболевания. Это имеет мрачный прогноз вне зависимости от того, выполняется ли рассечение шеи или нет.Однако избранных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов (включая пациентов с ипсилатеральным первичным и узловым поражением, полностью включенным в радиационный портал) можно лечить с одновременной химиолучевой терапией.
Морфологически метастатический рак легких может быть железистым (например, аденокарцинома), плоскоклеточным или нейроэндокринным (например, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная карцинома или карциноидная опухоль). Наиболее полезными иммуногистохимическими инструментами для выявления метастатической аденокарциномы легких являются фактор транскрипции щитовидной железы-1 (TTF-1) и напсин-A.^31–33 Все чаще молекулярная диагностика (включая использование технологии секвенирования следующего поколения) выявляет определенные подмножества НМРЛ на поздних стадиях, которые улучшают прогноз при таргетной терапии.
Важно отметить, что для неаденокарцином (например, плоскоклеточных или нейроэндокринных опухолей) различие между первичным легким и головой и шеей не может быть проведено с помощью гистологии или иммуногистохимии. Это особенно сложно для лечения примерно 10% пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с синхронным проявлением единичного образования в легком.Биопсия массы легкого, подтверждающая различную гистологию, подтвердила бы наличие двух отдельных злокачественных новообразований, но плоская гистология поражений головы и шеи и легких ставит перед клиницистом задачу рассматривать поражение легких как метастазы или второе первичное. ³⁴
Рак пищевода
Топографически пищевод разделен на шейный и грудной отделы. С онкологической точки зрения, существуют большие различия между верхними двумя третями и нижней третью грудных отделов.Можно идентифицировать подслизистое сплетение лимфатических сосудов, проходящее по всей длине пищевода, при этом верхние две трети дренируются вверх, а нижняя треть — снизу. Также могут быть боковые лимфатические связи с грудным протоком. При таком обильном лимфатическом кровотоке распространение метастазов непредсказуемо, что приводит к появлению скрытых очагов поражения, которые, как сообщается, являются обычным явлением. ²⁹ Гистология слизистой оболочки также различается по областям пищевода, и, в результате, рак верхних двух третей обычно является плоскоклеточным раком, но те, которые возникают в нижней трети, чаще всего являются аденокарциномами; последние стали более распространенными в последние годы.Наличие пораженных регионарных лимфатических узлов связано со значительным снижением выживаемости, хотя они не обязательно исключают долгосрочное выживание после резекции. ^35,36 Не сообщалось о долгосрочном выживании пациентов с раком узлов, у которых имеется узловая болезнь шейки матки или узловые метастазы в 3 отделах тела (шея, средостение и брюшная полость). ³⁶
Примерно от 20% до 30% карцином пищевода присутствует с поражением шейных узлов. ³⁷ Ультразвук шеи часто обнаруживает клинически непальпируемые метастатические узлы, что приводит к изменению конечной стадии TNM перед лечением у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода.У 28 процентов пациентов, у которых изначально не было пальпируемых шейных узлов, после ультразвукового обследования впоследствии были обнаружены злокачественные узлы. ³⁸ Карциномы пищевода могут иметь плоскоклеточную или железистую гистологию (например, аденокарциному). Плоскоклеточный рак пищевода микроскопически неотличим от плоскоклеточного рака головы и шеи. Аденокарциномы пищевода очень похожи на аденокарциномы желудка, как описано ниже.
Роль расслоения шеи при плоскоклеточном раке пищевода остается спорной.³⁹ Като и др. ⁴⁰ обнаружили, что пациенты, у которых было двустороннее расслоение шеи, а также трансторакальная эзофагэктомия вместе с средостенной и брюшной лимфаденэктомией, имели 5-летнюю выживаемость 49% по сравнению с 34% для тех, чьи шеи не лечили. Более того, прогноз для пациентов с положительными шейными лимфатическими узлами (26% образцов шеи) был относительно удовлетворительным (4-летняя выживаемость 48%). Наличие положительных шейных узлов у пациентов с раком нижних отделов пищевода приводит к значительно худшей выживаемости.³⁷ Количество положительных шейных узлов важно, поскольку общая выживаемость пациентов с ≥5 метастатическими узлами составляет 6% по сравнению с 45% для пациентов с ≤5 пораженными узлами. ³⁷
Рак желудка
Карцинома желудка имеет особую предрасположенность к поражению узла Вирхова. Сообщалось только об одном случае рака желудка, который сначала проявился в виде метастазов в шейные лимфатические узлы, которые обошли узел Вирхова. ⁴¹ Лимфатическая сеть распространяется по сосудистой сети к узлам в цепях левого желудка, печени и селезенки, а также к чревному сплетению и воротам печени, откуда вводится грудной проток.²⁹
Большинство видов рака желудка представляют собой аденокарциному, при этом оставшееся количество злокачественных новообразований желудка приходится на лимфому, плоскоклеточный рак и карциноидные опухоли. Метастатическая карцинома желудка может иметь вид кишечной аденокарциномы или отдельных дискогезивных клеток (например, клеток с перстневым кольцом). Карциномы желудка не имеют специфического иммунопрофиля; они часто положительны для гомеобокса-2 каудального типа (CDX-2), как и другие карциномы кишечного тракта.^42,43
Наличие шейных или надключичных лимфатических узлов указывает на IV стадию заболевания, при которой 5-летняя выживаемость составляет 4%. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих рассечение шеи в этих случаях. ⁴⁴
Гепатоцеллюлярный рак
Основным местом внепеченочных метастазов гепатоцеллюлярного рака (ГЦК) является легкое. Внепеченочные метастазы этих опухолей встречаются примерно у 30-50% пациентов и зависят от стадии опухоли.⁴⁵ Лимфатическое распространение ГЦК обычно происходит в печеночные прикорневые, перипанкреатические и перигастральные лимфатические узлы; Сообщается, что «пропуск метастазов» в более дистальные узлы встречается редко. Однако иногда сообщалось о средостенных, подмышечных, надключичных и шейных лимфатических узлах. ^46,47 Большая часть лимфы течет к воротам печени, проходя через печеночно-двенадцатиперстные связки. С другой стороны, небольшой поток сообщается с диафрагмальной и внутригрудной лимфатической системой через двусторонние треугольные связки.Последние пути могут быть объяснением редких метастазов в шейные лимфатические узлы.
Terada и Maruo ⁴⁸ исследовали необычные внепеченочные метастатические участки ГЦК и выявили только один случай с метастазами в шейные лимфоузлы. Кроме того, Kobayashi et al. ^{, 49,} описали другой случай ГЦК, который проявился метастазами в шейные лимфоузлы, которые «пропустили» обычные промежуточные пути вовлечения.
Гистологически ГЦК состоит из крупных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой, расположенных в виде пластинок или трабекул.Иногда раковые клетки производят желчеподобное вещество, что является полезным гистологическим ключом к разгадке. Наиболее полезными иммунными красителями для выявления ГЦК являются парафин 1 гепатоцитов, глипикан-3 и аргиназа. ^42,50,51
Таким образом, редкость зарегистрированных метастазов ГЦК в шейные лимфатические узлы ограничивает любую возможность сделать какие-либо доказательства для рассмотрения какой-либо пользы от терапевтического рассечения шеи при этом заболевании.
Гастринома
Гастринома, нейроэндокринная опухоль, по внешнему виду похожа на нейроэндокринные опухоли других органов.Они обычно положительны в отношении синаптофизина, хромогранина и, конечно же, гастрина.
Гастриномы могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественность связана с метастазами в печень и локорегиональные лимфатические узлы. Westreich et al. ⁵² сообщили о случае, когда пациент с рефрактерной язвенной болезнью и повышенным уровнем гастрина в сыворотке продемонстрировал поглощение октреотида вблизи поджелудочной железы, а также очаг в левой надключичной шейке. Ни на предоперационной, ни на послеоперационной визуализации не было доказательств первичного поражения или заболевания печени.
Эти опухоли могут располагаться в двенадцатиперстной кишке (43%), поджелудочной железе (33%) и экстрапанкреатических зонах (27%), таких как желудок, яичник, почки, печень и лимфатические узлы. ⁵³ Отсутствие первичного твердого органа и наличие пропущенных метастазов в шею без предшествующего поражения печени очень редко, но у пациента с рефрактерной язвенной болезнью и левым надключичным лимфатическим узлом это заболевание должно быть включено в список дифференциальная диагностика. Тонкоигольная аспирация или послеоперационная биопсия могут дать окончательный диагноз.⁵² В случае единичных метастазов в шею, рассечение шеи следует рассматривать как вариант. ⁵²
Почечно-клеточная карцинома
Почечно-клеточная карцинома (ПКР) — третья по распространенности подключичная опухоль с метастазами в голову и шею, уступая только карциномам груди и легких. ⁵⁴ Публикации подчеркнули возможность метастазов ПКР в голову и шею. ⁵⁵ Метастазы возникают примерно у 15% пациентов с этим новообразованием, и почти у 8% пациентов наблюдается заболевание в области головы и шеи.^56,57 Однако только у 1% пациентов с ПКР метастазы ограничиваются только головой и шеей. ⁵⁸ Эти метастазы могут клинически предшествовать диагностике первичной опухоли почки или могут возникать через много лет после очевидно успешной хирургии первичной опухоли. Объяснение этой очевидной склонности к метастазам в область головы и шеи остается неясным. Некоторые из этих опухолей, по-видимому, распространились гематогенным путем, минуя механизм легочной капиллярной фильтрации, метастазируя непосредственно в голову и шею.⁵⁸ Предполагаемый механизм этого явления распространяется через венозное сплетение Бэтсона: бесклапанные вены, соединяющие таз и грудную клетку с позвоночным венозным сплетением. Эта богатая венозная система оказывает небольшое сопротивление прохождению опухолевых эмболов, особенно при усилиях, повышающих внутрибрюшное или внутригрудное давление. ⁵⁹ Позвоночное венозное сплетение может обходить легочную венозную систему, вызывая метастазы в область головы и шеи без поражения легких.⁵⁶ Опухоли также могут распространяться по лимфатическим сосудам в грудной проток и через него.
Наиболее распространенным гистологическим вариантом ПКР является светлоклеточный тип. Однако могут встречаться и другие гистологические подтипы, такие как папиллярный ПКР. ⁶⁰ Используя методы иммуногистохимии, наиболее полезным маркером для подтверждения диагноза ПКР является парный бокс-ген-8 (PAX-8). ⁶¹ Другие маркеры, такие как CD10 и ПКР, чувствительны, но не очень специфичны. Следует помнить, что иммуноокрашивание PAX-8 также часто наблюдается при карциномах щитовидной железы, поэтому следует использовать дополнительное иммуноокрашивание на TTF-1 и тиреоглобулин, чтобы исключить карциному щитовидной железы, прежде чем рассматривать возможность метастатического рака почки.^62,63
Наиболее частым клиническим проявлением метастатического ПКР в голову и шею является увеличение шейного новообразования. Узловые метастазы ПКР часто связаны с сосудистым компонентом. Признаки такого сосудистого компонента могут быть продемонстрированы на постконтрастной компьютерной томографии, что объясняется их васкуляризацией и отсутствием кальцификации опухоли. ⁶⁴ Однако сосудистая природа этих метастазов не всегда клинически очевидна, и в таких случаях обычно история предшествующей опухоли почек позволяет предположить истинное происхождение образования на голове и шее.⁶⁵
Ведение метастазов ПКР должно быть адаптировано к конкретному клиническому сценарию каждого пациента. Разумно попытаться агрессивно локально контролировать поражение головы и шеи при отсутствии других метастазов при условии подтверждения контроля первичного очага. Pritchyk et al., ^{, 54,} предположили, что пациенты могут получить пользу от эффективного искоренения опухолевых заболеваний, если контролируются как надключичные, так и первичные участки. В зависимости от локализации метастазов, единичных или множественных, хирургическое вмешательство может сыграть роль в ведении этих пациентов, а местная резекция может улучшить качество жизни и обеспечить отличный контроль местного заболевания в области шеи.⁵⁴ По сообщениям, иссечение одиночных метастатических очагов ПКР после нефрэктомии позволяет достичь 41% выживаемости через 2 года и 13% выживаемости через 5 лет, независимо от временного интервала между нефрэктомией и диагнозом метастатического поражения. ⁶⁶ ПКР традиционно описывается как радиорезистентная опухоль, но недавние исследования показали эффективность лучевой терапии при лечении метастатического заболевания. ⁶⁴ Хотя облучение не уменьшало размер опухолевой массы, казалось, что оно помогает облегчить симптомы, вызывая деваскуляризацию поражения.Системное лечение метастатического ПКР включает иммуномодулирующие агенты интерлейкин-2 или интерферон-α, а также новые схемы лечения, включая сорафениб, сунитиниб и темсиролимус. ⁶⁷ Частичный ответ колеблется от 5% до 20%, при этом полный ответ обычно наблюдается у <5% пациентов. ⁶⁸ Его можно использовать с дополнительным использованием иммуномодулирующих агентов, а биотерапию следует рассматривать как адъювантную терапию для лечения остаточного заболевания после резекции, как это обсуждается и поддерживается членами мультидисциплинарной бригады рака.⁵⁴
Рак мочевого пузыря
Метастазы уротелиальной карциномы в шейные лимфатические узлы очень редки и указывают на широко распространенное заболевание с плохим прогнозом. Pusztaszeri et al. ⁶⁹ сообщили о случае 44-летнего мужчины с метастатической микропапиллярной карциномой мочевого пузыря с метастазами в шейных лимфатических узлах, диагностированных с помощью FNAC. Hessan et al. ^{, 70,} сообщили об аналогичных случаях, но только у 3 из 207 пациентов (1,4%) в серии случаев.
Уротелиальная карцинома имеет гистологический вид, очень похожий на плоскоклеточный рак, поэтому для постановки правильного диагноза требуется очень высокий индекс подозрения, если она проявляется в виде образования на шее.GATA-3 является наиболее полезным иммуноокрашивателем при уротелиальной карциноме, хотя он не совсем специфичен. ⁷¹
В настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака мочевого пузыря в шею.
Рак яичников
Эпителиальный рак яичников считается одним из самых смертельных гинекологических видов рака, и пациенты обычно диагностируются на поздней стадии. Рак яичников может распространяться прямым путем, чрезбрюшинно, лимфатическим путем и, реже, гематогенным путем.Обычно лимфатический путь распространения рака включает забрюшинные тазовые и парааортальные лимфатические узлы при поздней стадии рака яичников. Однако распространение рака по лимфатической системе может привести к дальнейшему распространению на шейные лимфатические узлы. В этих случаях метастазы в лимфатические узлы шеи считаются отдаленными метастазами и классифицируются как IV стадия Международной федерации гинекологии и акушерства. ⁷² Такие случаи редко регистрируются и обычно имеют плохие результаты.В серии из 100 вскрытий пациенток, умерших от рака яичников, частота лимфаденопатии в надключичных лимфатических узлах составила только 4%. ⁷³ В другой публикации сообщается о 35 пациентах с экстраабдоминальной лимфаденопатией рака яичников, у 11 пациентов (31%) были обнаружены метастазы в надключичные лимфоузлы. ⁷⁴ В редких случаях сообщалось, что надключичные метастазы присутствуют с обеих сторон. ^75–77
Лимфаденопатия на шее может проявиться первоначально до постановки диагноза новообразования яичников.⁷⁵ В этих случаях наличие циркулирующих опухолевых клеток может помочь в определении происхождения первичной опухоли. ⁷⁵ Метастазы в шею могут быть обнаружены одновременно с первоначальным исследованием рака яичников или во время рецидива рака. Интервал между диагностикой новообразования яичника и последующей опухолью шеи обычно большой, в среднем от 43,3 до 124 месяцев (диапазон от 5 до 240 месяцев). ^72,76
Серозные карциномы яичников часто имеют микропапиллярный гистологический вид.Тестирование ткани с использованием иммуногистохимии, они положительны на ER, PR, PAX-8 и опухоль Вильмса-1. ^78–80 Зародышевые клетки яичников опухоли яичника имеют иммунный профиль, идентичный таковому в яичках, как описано ниже.
Chen et al. ⁷² сообщили о серии случаев из 20 пациенток с раком яичников с метастазами в шейные лимфатические узлы. Они пришли к выводу, что подгруппа пациентов с метастазами в шею, у которых был ограниченный рак таза, имела намного лучшую общую выживаемость, чем те пациенты, у которых рак распространился за пределы полости таза или у которых были диагностированы метастазы в шейные лимфатические узлы при рецидиве первичного рака яичников.Изолированный рецидив лимфатических узлов был зарегистрирован примерно у 4–6% пациентов с раком яичников и, таким образом, составляет примерно 10% от общего числа рецидивов. Средняя выживаемость после выявления шейных узлов составила 42 месяца у пациентов с начальным синхронно возникающим заболеванием шейки матки и 6 месяцев у пациентов, у которых метастазы в шее наблюдались во время первичного рецидива рака. Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности, которые хорошо ответили на химиотерапию, часто демонстрировали полную ремиссию лимфатических узлов шеи.Тем не менее, у других пациентов, похоже, было очень агрессивное клиническое течение после обнаружения метастазов в лимфатических узлах. У них чаще была гистология низкой степени злокачественности, которая, скорее всего, была химиорезистентной, и у них был ранний рецидив рака, сопровождаемый отдаленными метастазами, приводившими к смерти.
Метастазы в шейные лимфатические узлы могут быть продолжением метастазов в забрюшинные лимфатические узлы, потому что эти пациенты имеют схожие клинические характеристики и результаты выживаемости по сравнению с пациентами с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы.Таким образом, пациенты с метастазами в забрюшинные и шейные лимфатические узлы имеют лучшие результаты (5-летняя общая выживаемость от 58% до 84%) по сравнению с пациентами с перитонеальным карциноматозом (общая выживаемость от 18% до 36%). ⁸¹
Рак шейки матки и матки
Метастазы из шейки матки в шейные лимфатические узлы встречаются редко. В исследовании 420 случаев частота метастазов рака шейки матки в левые надключичные узлы составила 0,1% у пациентов, которые не получали лечения, и 1.5% среди пролеченных. ⁸² Однако скрытые метастазы в надключичных лимфатических узлах были идентифицированы с помощью FDG-PET у 8% пациентов (14 из 186). ⁸³
С недавним улучшением лечения рака шейки матки надключичная лимфаденопатия стала более частым проявлением рецидивирующего заболевания. ⁸⁴ Manoharan et al ² сообщили о первом случае метастатического рака шейки матки, который проявился как двусторонняя лимфаденопатия шеи.Пациенты с пораженными надключичными узлами, получавшие химиотерапию, имеют 3-летнюю и 5-летнюю выживаемость 16,5%. ⁸⁵
Плоскоклеточный рак шейки матки морфологически неотличим от плоскоклеточного рака других анатомических участков, включая голову и шею. Большинство карцином шейки матки вызываются типами вируса папилломы человека высокого риска, аналогичными карциномам ротоглотки.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы из карциномы эндометрия встречаются реже, чем из шейки матки.Oosaki et al. ⁸⁶ сообщили о 5 пациентах (0,15%) с метастазами в шею от рака эндометрия из общего числа 3230 пациентов с метастазами в шею от гинекологического злокачественного новообразования. Кодзима и др. ⁸⁷ описали процедуру рассечения шеи у женщины с метастазами в надключичные лимфатические узлы из первичной карциномы эндометрия.
Рак простаты
Карцинома простаты — наиболее распространенное злокачественное новообразование у мужчин. Аденокарцинома составляет 95% злокачественных новообразований предстательной железы и распространяется местным, лимфатическим и гематогенным путем.⁸⁸ До 70% пациентов при постановке диагноза могут иметь заболевание, выходящее за пределы капсулы предстательной железы. Эти опухоли имеют склонность к метастазированию через лимфатическую систему и осевой скелет. На основании обширного исследования Saitoh et al., ⁸⁹, наиболее частыми местами метастазов в простату в порядке убывания являются: местные тазовые лимфатические узлы, кости (позвоночник и длинные кости), легкие, мочевой пузырь и печень. В этом исследовании сообщается, что может быть задействована любая группа лимфатических узлов в организме, причем предпочтение отдается средним лимфатическим узлам.Поражение тазовых локальных лимфатических узлов может привести к интраабдоминальному, а затем и более отдаленному поражению, если поражены парааортальные узлы.
Карцинома простаты может метастазировать в надключичные лимфатические узлы, но редко регистрируется в ≤0,5% случаев. ^90,91 Однако в некоторых опубликованных отчетах подчеркивается необходимость учитывать метастатический рак простаты при дифференциальной диагностике при наличии злокачественного образования в области головы и шеи. Хотя рак простаты — это диагноз, обычно связанный с возрастом, а надключичные узлы обычно появляются в процессе развития заболевания, надключичная лимфаденопатия как первое проявление аденокарциномы простаты была зарегистрирована у молодых мужчин, что может оправдать использование сывороточного специфического антигена простаты ( ПСА) или, по крайней мере, иммуногистохимическое окрашивание при любом биопсийном исследовании заболевания.⁹² Каждому пациенту мужского пола старше 50 лет с опухолью шейки матки, совместимой с диагнозом рака неизвестной первичной формы, следует оценить уровень ПСА в сыворотке крови. Если PSA повышен, FNAC шейного узла для патологического анализа должен включать иммуногистохимическое окрашивание на простатоспецифический мембранный антиген (PSMA). Хотя окраска PSMA может быть слабой или отрицательной в некоторых плохо дифференцированных опухолях, она по-прежнему является чувствительным и специфическим маркером дифференцировки простаты и должна применяться регулярно.
Морфология карциномы предстательной железы состоит из отдельных или слитых желез в опухолях низшей степени злокачественности и пластов клеток при раке высокой степени злокачественности. Карцинома простаты обычно имеет выраженные ядрышки и, как правило, не имеет плеоморфизма метастатического рака из других органов. Иммуногистохимическая панель для рака простаты включает ПСА, простеин (P501s), NKX3.1 и PSMA. ⁹³
Обычно наличие метастазов рака предстательной железы предвещает плохой прогноз, что делает открытие рака простаты головы и шеи важным онкологическим открытием.Надключичные или шейные узлы указывают на IV стадию заболевания, связанное с 5-летней выживаемостью 30%. ⁹⁴ Однако после подтверждения диагноза рака предстательной железы с поражением шейных узлов прогноз пациента не всегда является фатальным в краткосрочной перспективе. Метастазы в шейные лимфатические узлы при раке простаты следует лечить как системное заболевание и в первую очередь лечить аблацией андрогенов, ⁹⁵, включая, возможно, добавление системной химиотерапии для пациентов, которые находятся в хорошей форме и хотят.Иногда реакция на гормональное лечение благоприятна, и такие пациенты достигают длительной ремиссии и не имеют симптомов. ⁹⁶ Хирургическое удаление изолированного резектабельного метастаза в шее может предотвратить развитие местных симптомов у отдельных пациентов. При неоперабельных метастазах в шею лучевая терапия может быть альтернативой облегчению симптомов, вызванных нервной компрессией или венозной обструкцией. ⁹³ Ахамед и др. ⁹⁷ сообщили о случае рака простаты с метастатической надключичной лимфаденопатией, при котором у пациента наблюдалось резкое улучшение симптомов и значительное снижение уровня ПСА с 586.От 0 до 251,5 нг / мл в течение 7 месяцев лечения ципротерона ацетатом и лейпрорелина ацетатом. ⁹⁷ Таким образом, ранняя и точная диагностика важна для оптимального лечения метастазов этих опухолей в голову и шею.
Рак яичка
Рак яичка включает несеминоматозные и семематозные опухоли зародышевых клеток. Наличие метастазов в шее при опухолях половых клеток яичка — явление необычное, но хорошо известное. Частота метастазов в шею колеблется от 2.От 6% до 4,5%, при этом масса шеи является начальным признаком примерно в 5% случаев. ⁹⁸ Wood et al. ⁹⁹ сообщили о 31 пациенте с супрадиафрагмальными узловыми метастазами из первичных половых клеток яичка и обнаружили лимфаденопатию шеи у 10 из 11 пациентов с семиномой (91%) и у 13 из 20 пациентов (65%) с несеминоматозными опухоли половых клеток. Метастазы в шею почти всегда левосторонние.
Зародышевые опухоли яичка включают семиному, тератому, опухоль желточного мешка, эмбриональную карциному или смешанные опухоли половых клеток, содержащие более одного типа.Тестирование с использованием иммуногистохимии показало, что семинома и эмбриональная карцинома положительны по маркерам октамерсвязывающего фактора транскрипции 4, плацентарной щелочной фосфатазы и spalt-подобного фактора транскрипции 4 (SALL4). Эмбриональная карцинома положительна на CD30. Опухоль желточного мешка положительна на α-фетопротеин, SALL4 и глипикан-3. Хориокарцинома положительна на β-хорионический гонадотропин человека, а иммунный профиль тератомы более изменчив. ^100–102
Использование химиотерапии на основе платины показывает, что общий показатель излечения семиномы яичка превышает 90%.Однако высокие показатели излечения зависят от раннего обнаружения. Задержка с диагностикой является фактором риска развития рака яичка III стадии. Следовательно, учет метастатической карциномы яичка при дифференциальной диагностике надключичного образования шеи важен, поскольку доступно эффективное лечение. Резекция любых остаточных образований шеи после химиотерапии показана из-за высокой частоты жизнеспособной опухоли (тератомы в остаточной массе) и невозможности точно предсказать гистологию образования шеи.Резекция остаточных новообразований шеи обеспечивает отличный локальный контроль и может способствовать долгосрочному контролю над заболеванием и выживанию. ¹⁰³
В нескольких исследованиях рассматривались вопросы заболеваемости, рецидивов и лечения хронической болезни шеи. Несколько авторов ^104,105 рекомендовали хирургическую резекцию опухолевого маркера (сывороточный α-фетопротеин и β-хорионический гонадотропин человека) -отрицательных пациентов с грубым остаточным поражением шеи после неэффективности химиотерапевтической циторедукции рака яичка.Рассечение шеи продемонстрировало свою роль в лечении метастатических опухолей. Для искоренения болезни, распространяющейся на грудную клетку, показана агрессивная резекция заболевания, часто в сочетании с торакальной хирургией. Пациенты с отрицательными дооперационными серологическими онкомаркерами имеют отличный прогноз. ¹⁰⁶ Единственным противопоказанием для дополнительной хирургии является наличие постоянно повышенных сывороточных онкомаркеров после химиотерапии. Такие пациенты, не отвечающие на лечение, часто имеют неоперабельные опухоли зародышевых клеток и рекомендуются для второй линии химиотерапии спасения.¹⁰⁷
Рак центральной нервной системы
Первичные опухоли головного мозга редко метастазируют за пределы центральной нервной системы. Обзор 116 случаев экстраневральных метастазов показал, что первичной опухолью головного мозга, которая чаще всего дает метастазы, является глиобластома (41% зарегистрированных случаев метастазов), за которой следуют медуллобластома (27%), эпендимома (16%), астроцитома (10%), и олигодендроглиома (5%). ¹⁰⁸ По данным иммуногистохимии глиальные новообразования, такие как астроцитома и олигодендроглиома, являются положительными по GFAP и OLIG2.^33,109 Медуллобластома неизменно положительна на синаптофизин и в разной степени положительна на GFAP. ¹¹⁰ Менингиома положительна на антиген эпителиальной мембраны (EMA) и PR, а гемангиоперицитома положительна на STAT6. ^111–113
Большинство случаев экстракраниальных метастазов опухолей головного мозга наблюдались после трепанации черепа и процедур шунтирования спинномозговой жидкости для лечения или диагностики и лучевой терапии. Перенос эмболов может происходить между внутренней яремной веной, грудным протоком и правым шейным лимфатическим сплетением, поэтому трепанация черепа, по-видимому, является обычной причиной метастазов первичных новообразований головного мозга.¹¹⁴ Однако распространение болезни в некоторых случаях можно объяснить сосудистой инвазией, поскольку некоторые авторы сообщают о метастатической глиобластоме у неоперированных пациентов. ^115–117 Большинство пациентов с метастазами в лимфатические узлы перенесли повторные трепанации черепа. Предположительно, опухолевые клетки получают доступ к лимфатическим сосудам путем расширения твердой мозговой оболочки или скальпа через хирургический дефект. Тем не менее, есть сообщения о лимфатических узлах или отдаленных метастазах перед операцией без каких-либо клинических или рентгенологических доказательств трансгрессии на коже черепа или черепа.У некоторых пациентов природа самих опухолевых клеток может предрасполагать к метастазам. ¹¹⁶ Мондин и др. ¹¹⁸ провели исследование метастатических опухолей центральной нервной системы в шейные лимфатические узлы и зарегистрировали 128 случаев. Клинический анамнез опухоли головного мозга, краниотомии и / или лучевой терапии должен побудить хирурга рассмотреть возможность и предоставить диагностическому патологу точную справочную информацию. Даже при отсутствии такого клинического анамнеза, терапевт или патолог головы и шеи, столкнувшись с особенно «необычными» гистологическими особенностями в иным образом необъяснимом новообразовании шеи, может рассмотреть возможность обращения за консультацией к невропатологу, если нет других объяснений.
Мультиформная глиобластома — недифференцированное глиальное новообразование высокой степени злокачественности с плохим прогнозом. Экстракраниальные метастазы редки (примерно 2%) и обычно наблюдаются у взрослых пациентов. ¹¹⁹ Шестьдесят процентов экстракраниальных метастазов попадают в легкие, 22% — в печень (22%) и 1,5% — в лимфатические узлы на шее. ^114,120 Результаты и выживаемость в этих случаях зависят от возраста и общего состояния пациента, а также от первичного поражения, эффективности лечения, локализации метастатического поражения и реакции на лечение.^118,121 Несмотря на плохой прогноз, при этих опухолях как можно скорее было предложено радикальное удаление, лучевая терапия и химиотерапия. ¹²²
Эпендимомы составляют 2% всех внутричерепных опухолей у взрослых и могут быть классифицированы как эпендимомы низкой степени злокачественности или анапластические эпендимомы. Лечение этих опухолей состоит из хирургического вмешательства и адъювантной лучевой терапии. Экстракраниальные метастазы эпендимных опухолей встречаются очень редко. ¹²³ Однако были зарегистрированы случаи экстраневральных метастазов анапластических эпендимом.¹²⁴ Основным терапевтическим методом была лучевая терапия, химиотерапия играла лишь небольшую роль. Davis et al. ¹²⁵ сообщили о случае интрапаротидных метастазов и метастазов в шею; Было проведено рассечение шеи с последующей лучевой терапией на шею, и заболевание шеи контролировалось. Хотя опухоли центральной нервной системы часто плохо поддаются химиотерапии, что часто объясняется плохим проникновением противоопухолевых агентов через гематоэнцефалический барьер, экстракраниальные заболевания, напротив, могут не иметь этого ограничения.¹²⁶
Зарегистрировано более 30 случаев экстракраниальной олигодендроглиомы. ¹²⁷ Число случаев в последнее время увеличилось, возможно, потому, что время выживания было увеличено из-за улучшенного лечения. Кость является наиболее частым местом метастазов олигодендроглиомы (≥95% случаев), за ней следуют лимфатические узлы (33%). ¹²⁸ Noshita et al. ¹²⁷ сообщили о случае анапластической олигодендроглиомы с множественными экстракраниальными метастазами, включая метастазы в шейные лимфатические узлы.Демонстрация специфической для олигодендроглиомы коделеции 1p19q на срезе ткани с помощью флуоресцентной гибридизации in situ является надежным методом обнаружения этой опухоли. При обнаружении этого маркера следует учитывать возможность экстракраниальных метастазов олигодендроглиомы. ¹²⁷
Медуллобластома является наиболее частым первичным злокачественным новообразованием центральной нервной системы в детстве, но редко встречается у взрослых. Эта опухоль имеет значительный потенциал экстракраниального распространения, и установка шунта связана со значительно более ранним появлением метастазов как у детей, так и у взрослых.¹²⁹ Наиболее часто поражаются кости, костный мозг и шейные лимфатические узлы. При первоначальной диагностике рекомендуется пройти полное обследование для выявления ранних метастазов. ¹³⁰ Экстракраниальное распространение — очень плохой прогностический признак и требует агрессивной системной терапии для контроля заболевания. ¹³¹ Rickert ¹³² опубликовал обзор 245 случаев экстраневральных метастазов опухолей головного мозга у детей и отметил, что наиболее частым местом метастазов в лимфатические узлы был шейный отдел (22 случая: 63.6% были от медуллобластомы, 13,6% от мультиформной глиобластомы, 9,1% от опухоли зародышевых клеток и 13,6% от других образований).
Метастазы в шейные узлы из менингиомы ¹³³ и внутричерепной гемангиоперицитомы ¹³⁴ встречаются редко. Метастазы в шейные узлы из внутричерепной нейробластомы ¹³⁵ появляются исключительно редко, как и метастазы в лимфоузлы из редких карцином гипофиза ¹³⁶ и примитивных нейроэктодермальных опухолей. ¹³⁷
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Хотя большинство метастатических узлов шеи возникает из первичных опухолей головы и шеи, изолированная надключичная лимфаденопатия и / или лимфаденопатия нижней части шеи должна насторожить врача, чтобы он подумал о вероятной возможности первичного новообразования, отличного от головы и шеи. .Наиболее распространенные отдаленные первичные опухоли, связанные с метастазами в шейные лимфатические узлы, включают рак груди, легких, почек, шейки матки и яичек. Лимфатическая анатомия поддерживает предрасположенность к метастазам в левосторонние лимфатические узлы.
Точный диагноз ткани имеет решающее значение в контексте клинической картины. Хотя биопсия шейного лимфатического узла, предполагающая наличие аденокарциномы, часто указывает на отдаленное первичное злокачественное новообразование, при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность злокачественного новообразования слюнных желез.Точно так же узловые метастазы плоскоклеточной карциномы могут соответствовать первичной опухоли легкого или рака шейки матки.
Учитывая, что метастазы в шейные лимфатические узлы из отдаленных первичных опухолей редки, рекомендации по оптимальному лечению, основанные на фактических данных, отсутствуют. Уровень научных доказательств низкий, ограничен опубликованными отчетами о случаях и небольшими сериями случаев. Доступные ограниченные данные явно ограничивают силу наших рекомендаций, но несколько тенденций в управлении очевидны.
Поражение шейных лимфатических узлов из отдаленных первичных опухолей представляет собой запущенную стадию заболевания. Цели лечения заключаются в улучшении количества и качества жизни, и выбор лечения зависит от гистологии опухоли, степени заболевания, а также от учета сопутствующих заболеваний, функционального статуса и предпочтений в лечении. Среда мультидисциплинарной медицинской бригады по лечению рака и индивидуальное обсуждение должны обеспечивать оптимальные рекомендации по лечению, включая рассмотрение хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии, гормональной или биологической терапии, а также рекомендации паллиативной помощи, когда и где это необходимо.
С этой целью хирургическое лечение заболеваний шеи может быть важным диагностическим и терапевтическим методом ведения пациентов. Хотя УЗИ и FNAC являются важными инструментами для определения стадии и диагностики, даже в случае клинически отрицательной шеи полученная ткань может быть неадекватной для молекулярного тестирования; основная биопсия и хирургическое иссечение лимфатических узлов шеи могут быть необходимы для молекулярного тестирования (например, технология секвенирования следующего поколения), которое может предсказать вероятную пользу лечения новыми молекулярными или целевыми методами лечения (прецизионная медицина).
Рассечение шеи также может быть показано в отдельных случаях шейной лимфаденопатии от отдаленных первичных заболеваний, но каждый случай с сопутствующей патологией следует рассматривать в индивидуальном порядке. Важно отметить, что поражение надключичных лимфатических узлов у некоторых пациентов с раком груди и легких представляет собой стадию III болезни, для лечения которой можно рассмотреть возможность локорегиональной терапии. В некоторых случаях рака пищевода (особенно рака шейки пищевода) резекция метастазов шеи показала положительную роль.Что касается других видов рака, то в настоящее время нет сообщений в пользу терапевтического рассечения шеи для лечения метастазов рака в шею, но хирургическое удаление изолированных резектабельных метастазов шеи может быть полезным для предотвращения или минимизации местных симптомов в отдельных случаях. В тщательно отобранных случаях может быть показано агрессивное лечение, помогающее контролировать метастатическое заболевание в шее, особенно для объемных опухолей, вызывающих функциональные нарушения и проблемы с уходом за раной.
Надключичные лимфатические узлы — обзор
Физикальное обследование
Обследование груди включает осмотр груди и пальпацию груди и регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных и шейных) (вставка 3-2).Хотя существует несколько подходов к обследованию, хирург должен разработать свой собственный систематический подход. Всегда помните, что это неудобное обследование для большинства женщин, и необходимо делать все возможное, чтобы пациентка чувствовала себя комфортно и расслабленно, сохраняла конфиденциальность и проводила обследование на профессиональном уровне.
Обследование следует начинать, когда пациент находится в сидячем положении. Женщинам в пременопаузе следует задокументировать менструальный цикл женщины.Оптимальный осмотр — 1 неделя после начала последней менструации. В этот момент опухоль и болезненность груди минимальны.
С пациентом в сидячем положении попросите ее указать проблемную зону. Некоторые женщины скажут вам, что ненормальность лучше всего ощущается сидя; другим нужно лечь на спину или на бок. Когда женщина сидит прямо, обратите внимание на симметричность груди. Одна грудь больше другой — это нормально. Оба соска вывернуты (или оба перевернуты) и направлены ли они в одном направлении? Одинаков ли цвет кожи и венозный узор с обеих сторон? Есть ли ямочки, ретракция или покраснение? Есть ли предыдущие шрамы? Очевидно ли искажение? Затем женщина должна поднять руки над головой и соединить их вместе.Ей также следует положить их на бедра и надавить внутрь (рис. 3-1). Оба этих маневра усилят любое втягивание кожи или отклонение груди.
Когда пациент все еще сидит, следующий шаг — пальпация подмышечных узлов. Это следует начинать с шейных лимфатических узлов вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации вниз следует исследовать надключичную ямку. Внутри дельтопекторной борозды могут быть подключичные узлы.Чтобы осмотреть подмышечные узлы, следует повернуться к пациенту лицом или встать немного сбоку от нее. Вам следует использовать руку без пальпации, чтобы либо поддержать плечо пациента, либо поддержать ее руку, прося ее отпустить. Это расслабит большую грудную мышцу и подмышечную фасцию, что позволит лучше изучить подмышечную впадину (рис. 3-2).
Начните обследование высоко в подмышечной впадине. Таким образом, подмышечные узлы оказываются зажаты ниже, чем первоначально выталкиваются вверх. Осторожно пальпируйте взад и вперед, чтобы проверить, видны ли какие-либо узлы.Следует сделать несколько проходов сверху вниз, как кпереди, так и кзади в подмышечной впадине. Если обнаружены какие-либо лимфатические узлы, следует отметить их размер, плотность и фиксацию. Следует выделить несколько моментов. У худых женщин пальпация подмышечных узлов не является чем-то необычным. Они должны быть мягкими, подвижными и размером менее 1 см. Также нет ничего необычного в том, чтобы провести пальцами по латеральному краю малой грудной мышцы или язычковому расширению ткани груди в подмышечной впадине. Их не следует принимать за лимфатические узлы.
После завершения исследования правой и левой подмышек пациента следует поместить в положение лежа на спине. Рука пациента поднимается над головой и кладет руку за спину. У некоторых пациентов возникнут трудности с этим маневром из-за проблем с плечом. Грудь часто опускается сбоку. Это можно исправить, поместив небольшую подушку под спину или, что чаще, смещая грудь кнутри противоположной рукой во время пальпации. Некоторые хирурги предпочитают стоять на одной стороне обследуемой груди; некоторые предпочитают противоположную сторону.Экзаменатор должен наметить подход к груди, чтобы обследовать всю область; некоторые используют концентрические круги или спирали, некоторые используют узор, подобный спицам колеса, другие используют вертикальные и опускающиеся столбцы (рис. 3-3). Лучший метод пальпации груди — это вращательные или разминающие движения пальцами, которые заставляют ткань груди двигаться вперед и назад под кожей. Хирург должен отметить общую консистенцию ткани груди (например, мягкую, твердую, плотную). В целом у молодых женщин более плотная фиброзно-желчная ткань, но не стоит удивляться, обнаружив плотную паренхиму у женщин в возрасте от 60 лет.
Распределение фиброгландулярной ткани не всегда равномерно по всей груди, и это часто вызывает путаницу при обследовании груди. Часто ткань концентрируется в верхнем внешнем квадранте, что заставляет некоторых неопытных врачей думать, что они обнаружили большую массу груди, тогда как на самом деле они просто ощущают нормальную паренхиму. Ткань груди может доходить до подмышечной впадины, и ее не следует путать с подмышечной массой или лимфатическим узлом. Всегда сравнивайте эти асимметрии с противоположной грудью.Под ареолой также может быть свободное место в ткани, при этом нормальная ткань имеет форму «бублика». При этом часто остается гребень нормальной паренхимы, который можно принять за образование. То же самое можно сказать и о дефектах под рубцами на участках предыдущих иссечений. Другие области, которые иногда путают с массами, включают ребра и твердый инфрамаммарный гребень.
Следует осмотреть сосок на предмет втягивания, вышележащих изменений кожи или выделений. Перевернутый сосок не всегда является ненормальным.Если это так, определите, можно ли вывернуть его. На коже могут присутствовать обломки, которые не обязательно являются выделениями из сосков. Начиная с границы ареолы и соскальзывая к кончику, соску следует осторожно, сжать, чтобы определить, есть ли выделения, а также чтобы почувствовать любую массу под комплексом соска с ареолой.
Во время обследования груди исследователь может выявить образование или узелок или несколько.