Как действовать во время приступа ложного крупа у детей?
Очередной выпуск программы «Скажите, доктор» посвятили ложному крупу у детей. Чаще всего он встречается у детей младше шести лет, чаще – у мальчиков.
Об этом заболевании рассказала гостья программы, детский ЛОР-врач Ольга Лысенко.
По её словам, ложный круп может сильно напугать родителей, особенно, если они сталкиваются с таким впервые. Хотя и испугаться могут и опытные родители, и врачи. Невозможно не испугаться, когда ребенок начинает задыхаться.
Ложный круп – это воспалительный процесс, который приводит к нарушению дыхания за счет сужения гортани (стеноза). Признаки ложного крупа: хриплый голос, лающий кашель и громкий вдох с грубым звуком – это связано с препятствием для воздуха. Название «круп» происходит от шотландского «croup», что означает «каркать». У него чаще всего вирусная природа, но может быть бактериальная либо аллергическая.
Как правило, приступ происходит в ночное время или в предутренние часы, возможно, это связано с положением лежа.
Выделяют истинный, дифтерийный круп (в наши дни благодаря вакцинации он встречается редко) и ложный круп. Синонимами к этому названию могут быть медицинские — обструктивный ларингит, острый стенозирующий ларингит, ларингит со стенозом гортани.
Острый приступ ложного крупа снимают препаратом пульмикорт с помощью небулайзера. Если пульмикорта нет – можно поингалировать через небулайзер хотя бы физраствор. Но прежде всего, нужно успокоить ребенка, взять на руки, открыть окно, обеспечить доступ свежего воздуха. Посадите малыша так, чтобы ему было удобнее дышать. И обязательно вызывайте скорую – стадию стеноза должны оценить врачи, так как если первую и вторую можно будет снять дома, то третья и четвертая очень опасны – надо ехать в больницу. Кроме того, врачи уточнят диагноз.
Ольга Лысенко ответила на вопросы телезрителей.
Так, новгородка Аглая сообщила, что планирует в сентябре поехать на море с 4-летним сыном, у которого 3-4 раза в год бывает ложный круп.
Приступ они снимают с помощью небулайзера с пульмикортом. «Будет ли южный климат полезен, или, наоборот, может спровоцировать ложный круп?» — поинтересовалась мама.
«С одной стороны, увлаженный воздух, насыщенный солями, действует благоприятно: снимает отек с верхних дыхательных путей, уменьшает аденоиды. С другой стороны, может быть период акклиматизации или вирусная инфекция. Тут как повезет. Лучше взять с собой небулайзер», — ответила Ольга Лысенко.
Отоларинголог добавила, что ложным крупом в основном страдают дети в возрасте от трёх месяцев до трёх лет, а пик приходится на два года. Но у некоторых детей он может быть и до шести лет. Связано это с анатомическими особенностями детской гортани.
Телезрительница Лариса пожаловалась на такую проблему: «Подскажите, пожалуйста, какие анализы нужно сдать, чтобы понять, как поднять иммунитет ребенку пяти лет? С двух лет мучает ложный круп. Как можно избежать приступов? Цепляются все болезни. Вторую неделю лечимся уже.
Сначала просто температура, потом начался конъюнктивит, дальше ангина и позавчера ночью был приступ ложного крупа. В аптеку уже как за хлебом».
По словам отоларинголога, вмешиваться в иммунную систему ребенка нужно крайне редко, это сложные вопросы, которые нужно решать, только зная ребенка. Нужно посмотреть состояние миндалин, нет ли хронического тонзиллита, выяснить, как часто он болеет ангинами. Также нужно узнать, не было ли у кого-то в роду астмы, нет ли у ребёнка аллергии. Возможно, врач назначит какие-то лекарства для профилактики, либо бактериофаги, которые не являются лекарственными средствами, но могут очень хорошо помочь, снизить концентрацию микробов. Также горло можно будет «позакаливать», например, отваром ромашки. Да, в период, когда ребенок не болеет, можно повысить сопротивляемость слизистых оболочек, укрепить местный иммунитет. Но в каждом случае надо смотреть индивидуально!
Больше ценной информации – в выпуске программы «Скажите, доктор», которую ведет Светлана Стерлигова:
Ложный круп у детей.» src=»https://www.youtube.com/embed/-f9qcu7iCkc?feature=oembed» frameborder=»0″ allow=»accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture» allowfullscreen=»»> В понедельник, 23 августа, в программе «Скажите, доктор» будут говорить на тему «Обезболивание в онкологии». В студию придет врач отделения паллиативной помощи Новгородского областного онкодиспансера – Павел Алексеевич Павлов. Готовьте вопросы для прямого эфира, задавайте их заранее на нашем сайте в комментариях, а также в ВК-группе «Скажите, доктор!».
Фото: Александра Хмелёва
Пульмикорт при ларингите?! Ларингит у ребенка!
Пульмикорт при …
ДЦП. Как вы живете?
2 740 ответов
Как сказать ребенку, что садиться в незнакомую машину нельзя?
182 ответа
Маленькие гении.
Какими вырастают?173 ответа
Нужны ли девочкам занятия восточными единоборствами?
923 ответа
Не могу избавить ребенка от вшей…
2 553 ответа
Берете ли вы ребенка с собой в магазин, в гости и т.д?
181 ответ
Ребенок зазнался: хорошо это или плохо?
163 ответа
Обязательно ли нужно всесторонне развивать маленького ребенка?
179 ответов
Какие чувства вызывают у Вас слишком «правильные» дети?
219 ответов
Почему сейчас дети как божки?
205 ответов
Какими вырастают?3 ответа
Последний — Перейти
#1
#2
#3
Новые темы за неделю:
Ребенок не выпрямляет ножку
3 ответа
Киста у ребёнка
Нет ответов
ОКР.
Лечить нужно, так как проблемы есть18 ответов
Кто-нибудь смог остановить прогрессирующую миопию?
4 ответа
Аптечка в дорогу
8 ответов
Плохой ночной сон
1 ответ
Плохой сон у ребенка
2 ответа
Детям нужен двор, а не секции
12 ответов
У дочери сильная диарея
6 ответов
Грудь разного размера
3 ответа
Лечить нужно, так как проблемы естьПопулярные темы за неделю:
ОКР. Лечить нужно, так как проблемы есть
18 ответов
Толстая дочь
16 ответов
Детям нужен двор, а не секции
12 ответов
Месячные 30 дней
10 ответов
Аптечка в дорогу
8 ответов
У дочери сильная диарея
6 ответов
Кто-нибудь смог остановить прогрессирующую миопию?
4 ответа
Как похудеть подростку?
4 ответа
Грудь разного размера
3 ответа
Ребенок не выпрямляет ножку
3 ответа
Следующая тема
Тухоугость у детей
5 ответов
Предыдущая тема
Критика в семье и отношения матери к дочке
5 ответов
Влияние ингаляционного будесонида на факторы воспаления в сыворотке крови и качество жизни у детей с острым инфекционным ларингитом
Сохранить цитату в файл
Формат: Резюме (текст)PubMedPMIDAbstract (текст)CSV
Добавить в коллекции
- Создать новую коллекцию
- Добавить в существующую коллекцию
Имя должно содержать менее 100 символов
Выберите коллекцию:
Не удалось загрузить вашу коллекцию из-за ошибки
Повторите попытку
Добавить в мою библиографию
- Моя библиография
Не удалось загрузить делегатов из-за ошибки
Повторите попытку
Ваш сохраненный поиск
Название сохраненного поиска:
Условия поиска:
Тестовые условия поиска
Электронная почта: (изменить)
Который день? Первое воскресеньеПервый понедельникПервый вторникПервая средаПервый четвергПервая пятницаПервая субботаПервый деньПервый рабочий день
Который день? ВоскресеньеПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСубботаФормат отчета: SummarySummary (text)AbstractAbstract (text)PubMed
Отправить максимум:
1 шт.
5 шт. 10 шт. 20 шт. 50 шт. 100 шт. 200 шт.
Отправить, даже если нет новых результатов
Необязательный текст в электронном письме:
Создайте файл для внешнего программного обеспечения для управления цитированием
Полнотекстовые ссылки
Эльзевир Наука
Полнотекстовые ссылки
Рандомизированное контролируемое исследование
doi: 10.1016/j.amjoto.2020.102820. Epub 2020 29 октября.
Тао Хуанг 1 , Чжун-Фан Ся 1 , Вэнь-Цин Ли 2
Принадлежности
- 1 Отделение ЛОР, Уханьская детская больница (Уханьская больница охраны здоровья матери и ребенка), Медицинский колледж Тунцзи, Хуачжунский университет науки и технологий, Ухань, Китай.
- 2 Отделение респираторной медицины, Уханьская детская больница (Уханьская больница охраны здоровья матери и ребенка), Медицинский колледж Тунцзи, Хуачжунский университет науки и технологий, Ухань, Китай. Электронный адрес: [email protected].
- PMID: 33188988
- DOI: 10.1016/j.amjoto.2020.102820
Рандомизированное контролируемое исследование
Tao Huang et al. Am J Отоларингол. 2021 янв.-февр.
. 2021 янв-февраль;42(1):102820.
doi: 10.1016/j.amjoto.2020.
102820.
Epub 2020 29 октября.
Авторы
Тао Хуан 1 , Чжун-Фан Ся 1 , Вэнь-Цин Ли 2
Принадлежности
- 1 Отделение ЛОР, Уханьская детская больница (Уханьская больница охраны здоровья матери и ребенка), Медицинский колледж Тунцзи, Хуачжунский университет науки и технологий, Ухань, Китай.
- 2 Отделение респираторной медицины, Уханьская детская больница (Уханьская больница охраны здоровья матери и ребенка), Медицинский колледж Тунцзи, Хуачжунский университет науки и технологий, Ухань, Китай. Электронный адрес: [email protected].
- PMID: 33188988
- DOI:
10. 1016/j.amjoto.2020.102820
1016/j.amjoto.2020.102820Абстрактный
Цель: Острый инфекционный ларингит часто встречается у детей. Целью нашего исследования было изучить влияние ингаляционного будесонида на детей с острым инфекционным ларингитом.
Методы: В общей сложности 92 ребенка с острым инфекционным ларингитом были случайным образом распределены либо в основную (46 случаев, получавших ингаляционный будесонид), либо в контрольную группу (46 случаев, получавших дексаметазон). Время исчезновения симптомов, терапевтический эффект и побочные реакции наблюдались в двух группах.
Полученные результаты: Терапевтический эффект был значительно лучше в основной группе, чем в контрольной (97,83% против 82,61%).
Через 3 дня лечения сроки исчезновения таких симптомов, как охриплость/лающий кашель, певучий звук в горле, трехвогнутый знак и одышка в основной группе были достоверно меньше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). Уровни ИЛ-4, ИЛ-17, ММП-9, ИЛ-33, ИФН-γ и IgE в двух группах снизились, причем в основной группе были выявлены достоверно более низкие уровни по сравнению с контрольной группой (P < 0,05). ).
Заключение: Ингаляционный будесонид показал очевидный лучший эффект с точки зрения снижения факторов воспаления в сыворотке и улучшения качества жизни с профилем безопасности.
Ключевые слова: Острый инфекционный ларингит; будесонид; Небулайзерная ингаляция; Качество жизни; Сывороточные воспалительные факторы.
Copyright © 2020 Elsevier Inc. Все права защищены.
Похожие статьи
[Эффективность системных глюкокортикоидов в сочетании с ингаляционными стероидами у детей с острым ларингитом].
Чен К.П., Чжоу Р.Ф., Чжан Ю.М., Ян Л. Чен К.П. и соавт. Чжунхуа Эр Би Янь Хоу Тоу Цзин Вай Ке За Чжи. 2018 7 января; 53 (1): 53-56. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2018.01.012. Чжунхуа Эр Би Янь Хоу Тоу Цзин Вай Ке За Чжи. 2018. PMID: 29365382 Клиническое испытание. Китайский язык.
Глюкокортикостероиды в лечении подсвязочного ларингита у детей.
Зельник-Юркевич Б. Зельник-Юркевич Б. Отоларингол пол. 2005;59(4):553-7. Отоларингол пол. 2005. PMID: 16273861 польский.
Эффективность альтернатив терапии астмы и оценка эффективности терапии астмы по уровням интерлейкина-13 и гамма-интерферона у детей.
Караман О.
, Арли О., Узунер Н., Ислекель Х., Бабайигит А., Олмез Д., Косе С., Тезкан Д.
Караман О. и др.
Аллергия Астма Proc. 2007 март-апрель; 28 (2): 204-9. doi: 10.2500/aap.2007.28.2959.
Аллергия Астма Proc. 2007.
PMID: 17479606
Клиническое испытание.Ингаляционная суспензия будесонида: кортикостероид через небулайзер для персистирующей астмы.
Сефлер С.Дж., Эйген Х. Сефлер С.Дж. и соавт. J Аллергия Клин Иммунол. 2002 Апрель; 109(4): 730-42. doi: 10.1067/mai.2002.122712. J Аллергия Клин Иммунол. 2002. PMID: 11941331 Обзор.
Сравнение циклесонида с другими ингаляционными кортикостероидами при хронической астме у детей.
Крамер С., Ротье Б.Л., Шолтен Р.
, Арли О., Узунер Н., Ислекель Х., Бабайигит А., Олмез Д., Косе С., Тезкан Д.
Караман О. и др.
Аллергия Астма Proc. 2007 март-апрель; 28 (2): 204-9. doi: 10.2500/aap.2007.28.2959.
Аллергия Астма Proc. 2007.
PMID: 17479606
Клиническое испытание.
Посмотреть все похожие статьи
Цитируется
Глюкокортикоиды при крупе у детей.
Арегбесола А., Там К.М., Котари А., Ле М.Л., Рагеб М., Классен Т.П. Арегбесола А. и др. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jan 10;1(1):CD001955. doi: 10.1002/14651858.CD001955.pub5. Кокрановская система базы данных, ред. 2023 г. PMID: 36626194 Обзор.
Типы публикаций
термины MeSH
- 9 0211
вещества
Полнотекстовые ссылки
Эльзевир Наука
Укажите
Формат: ААД АПА МДА НЛМ
Отправить по номеру
Ларингит со стероидными ингаляторами: дисфония, вызванная терапией ингаляционным флутиказоном | Ларингология | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи
Абстрактный
Объектив Описать состояние, называемое стероидным ингаляционным ларингитом , клиническое состояние, вызванное применением ингаляционного флутиказона пропионата и проявляющееся дисфонией, отхаркиванием горла и чувством переполнения.
Дизайн Серия кейсов.
Настройка Поликлиника академического реферального центра.
Пациенты Исследуемая популяция состояла из 20 пациентов с реактивным заболеванием дыхательных путей и дисфонией, которые получали ингаляционную терапию флутиказоном и у которых был диагностирован ингаляционный стероидный ларингит в период с января 1998 г. по июнь 2000 г.
Вмешательство Прекращение терапии ингаляционным флутиказоном по возможности, а также лечение других основных причин дисфонии, таких как ларингофарингеальный рефлюкс и инфекционные процессы.
Показатель основного результата Разрешение дисфонии с прекращением терапии ингаляционным флутиказоном.
Результаты У пациентов со стероидным ингаляционным ларингитом были обнаружены симптомы гортани, варьирующие от отека слизистой оболочки, эритемы и утолщения до лейкоплакии, грануляций и кандидоза.
Пациенты с более тяжелыми поражениями слизистой оболочки также чаще имели ларингофарингеальный рефлюкс. Разрешение дисфонии произошло только после прекращения терапии ингаляционным флутиказоном.
Выводы Стероидный ингаляционный ларингит представляет собой форму химического ларингофарингита, вызванного местным введением стероидов. Симптомы и физические данные имитируют ларингофарингеальный рефлюкс, но полностью реагируют только на прекращение терапии ингаляционными стероидами. Отоларинголог должен быть знаком с этой причиной дисфонии.
Отоларинголога – хирурга головы и шеи часто просят обследовать пациента с основной жалобой на дисфонию. Существует множество причин дисфонии, включая новообразования, травмы, синдромы нарушения голоса, нервно-мышечные расстройства, функциональные нарушения голоса и химические повреждения, такие как ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР). В своей практике я все чаще сталкивался с другим типом химического повреждения гортани, которое может привести к дисфонии, особенно у пациентов с реактивным заболеванием дыхательных путей (РЗД), которые лечатся ингаляционным флутиказона пропионатом.
Флутиказона пропионат (Фловент) стал наиболее часто назначаемым ингаляционным стероидом для пациентов с астмой и РРП из-за его эффективности и безопасности. Это также самый мощный стероид, используемый в ингаляционной форме, с активностью в 9 раз выше, чем у ацетонида флуоцинолона, в 2-5 раз выше, чем у будесонида, и в два раза выше, чем у беклометазона дипропионата. 1 -3 Обладает большей активностью при местном применении, более длительным удержанием в тканях и более длительным периодом полувыведения, чем беклометазон. При пероральном введении лекарство быстро метаболизируется при первом прохождении через печень, в результате чего биодоступность при пероральном приеме составляет менее 1% по сравнению с 11% для будесонида, 20% для флунизолида и более 80% для преднизолона. 4 В отчете Physicians’ Desk Reference сообщается, что частота дисфонии составляет примерно от 1% до 8%, что соответствует частоте других ингаляционных стероидов, с увеличением частоты при более высоких дозировках.
5 Клинические исследования показали, что частота дисфонии при приеме всех ингаляционных стероидов достигает 55%. 6 -11
Все большее число пациентов, принимающих флутиказон, направляются на обследование по поводу дисфонии. Этот тип дисфонии не поддается лечению других причин дисфонии, но улучшается после прекращения терапии ингаляционным флутиказоном. Спектр наблюдаемых изменений голосовых связок шире, чем описано в предыдущих публикациях о дисфонии, вызванной лечением ингаляционными стероидами, 8 ,12 в диапазоне от минимального до тяжелого. В 2 случаях изменения голосовых складок были достаточно серьезными, чтобы вызвать прямую ларингоскопию и биопсию, причем эти случаи произошли до того, как эти изменения были признаны частью клинической формы, которая называется ингаляционным стероидным ларингитом (SIL). Тяжесть изменений слизистой оболочки голосовых связок, вероятно, является результатом большей активности флутиказона по сравнению с другими ингаляционными стероидами.
У многих пациентов с тяжелыми изменениями голосовых связок из-за SIL может быть синергетический эффект с LPR. Здесь представлены репрезентативные случаи и описаны различные результаты SIL.
Пациенты и методы
Записи были проанализированы ретроспективно по январь 1998 г., а случаи проспективно оценивались с июня 2000 г. Я обследовал всех пациентов, которые были направлены для первичного диагноза дисфонии в клинику третичной отоларингологии – хирургии головы и шеи в Университете Эмори, Атланта, Джорджия. Записи пациентов были проанализированы на предмет демографических данных, сопутствующих заболеваний, времени начала дисфонии и других симптомов гортаноглотки, используемых лекарств (в частности, ингалянтов) и даты начала лечения, физикальных данных верхних дыхательных путей, выполненных диагностических тестов и результатов лечения. уход.
Отчет о случаях
Дело 1
В феврале 1998 г.
50-летняя женщина-логопед обратилась с жалобами на 3-месячную охриплость голоса и усталость голоса. У нее было обострение астмы во время инфекции верхних дыхательных путей, по поводу которой ее лечили двумя курсами антибиотиков. В то же время была начата терапия флутиказоном (220 мкг два раза в день). Дисфония началась некоторое время во время лечения инфекции верхних дыхательных путей. Другие симптомы включали частые откашливания из горла и выделения из носа. Больному назначен голосовой покой с минимальным улучшением. При осмотре ее гортани была выявлена двусторонняя выраженная гиперемия голосовых связок и черпаловидных отростков, а также утолщение слизистой оболочки между черпаловидными отростками и лейкоплакия (рис. 1). Ей поставили диагноз ФЛР, и ее лечили омепразолом натрия (20 мг два раза в день) и поведенческими модификациями. Наступило легкое улучшение, но у больного сохранялась ежедневная охриплость. Дозировка омепразола натрия была увеличена до 60 мг/сутки с дальнейшим легким улучшением, но без исчезновения охриплости.
Через 5 мес лечения пациенту было проведено суточное исследование рН (без приема омепразола), которое подтвердило наличие патологического рефлюкса в области верхнего пищеводного сфинктера (рН<4 для 1,8% исследования). Затем дозировка была увеличена до 80 мг/сут и к режиму лечения был добавлен ранитидина гидрохлорид (300 мг для приема перед сном). После 1 года лечения у пациента сохранялась охриплость голоса и патологические изменения в гортани. 24-часовое исследование рН с помощью внутрижелудочного зонда выявило почти полное подавление кислотности во время терапии (внутрижелудочный рН<4 в 1,2% исследований). Обследование гортани в то время выявило аналогичные результаты, а также небольшое двустороннее искривление голосовых связок, которое, как считалось, свидетельствует о сосуществовании дисфонии мышечного напряжения.
За этот период лечения у пациентки было 2 легких обострения РРП. Поскольку лечение ФЛР не устраняло охриплость голоса полностью, а также из-за временной зависимости между появлением симптомов и началом терапии флутиказоном, терапия была прекращена, а лечение пациентки было заменено пероральным приемом монтелукаста натрия (Сингуляр).
Охриплость у нее разрешилась в течение 4 недель, и рецидивов не было более 2 лет. Она находилась на терапевтическом поддерживающем режиме низких доз ингибиторов протонной помпы для ее ФЛР.
Случай 2
В январе 1998 г. 51-летний мужчина через 8 месяцев после однократной трансплантации левого легкого по поводу идиопатического легочного фиброза был направлен для оценки осиплости голоса и кашля. За месяц до этого у него развился непродуктивный кашель, и ему был назначен режим флутиказона пропионата (220 мкг два раза в день). Дозировка была увеличена до 440 мкг два раза в день менее чем через 1 месяц. Впоследствии, помимо кашля, у пациента развилась охриплость и откашливание. Он признался, что у него была изжога. При осмотре гортани выявлена диффузная эритема голосовой щели, зернистость и лейкоплакия голосовых связок, а также бледная, утолщенная слизистая оболочка межчерпаловидного отростка (рис. 2А). Был поставлен диагноз ФЛР, и пациент начал лечение омепразолом натрия (20 мг два раза в день) и изменением поведения.
В течение следующих нескольких месяцев терапии омепразолом натрия в дозе до 60 мг/сут у него наблюдалось улучшение кашля и охриплости от легкой до умеренной степени, а изжога прошла. Временами терапию омепразолом прекращали, и симптомы пациента быстро ухудшались. Результаты осмотра гортани значительно не улучшились. 19 января99 больному выполнена прямая ларингоскопия и биопсия голосовых связок по поводу стойкой лейкоплакии и грануляций. Патологоанатомическое исследование выявило только грануляции и острое воспаление без признаков дисплазии или грибковых элементов. У больного сохранялась охриплость голоса и другие симптомы. В апреле 1999 г. ему было проведено рН-исследование, результаты которого подтвердили наличие патологического рефлюкса. Поскольку его симптомы не исчезли при агрессивной рефлюксной терапии, была рассмотрена возможность того, что стероидные ингаляторы способствовали его охриплости, и терапия флутиказоном была прекращена. Примерно через 6 недель у него было значительное улучшение голоса и почти полное исчезновение лейкоплакии и грануляций, а также уменьшение эритемы голосовых связок (рис.
2В). Он продолжал периодически принимать ингибиторы протонной помпы, и его голос нормализовался.
Случай 3
В мае 2001 г. 41-летняя женщина была направлена на обследование по поводу хронического синусита, при этом у нее был отмечен низкий хриплый голос. Она призналась, что хрипит около 4 лет. У нее была тяжелая РРП, и она принимала флутиказона пропионат (880 мкг два раза в день) в течение 4 лет в дополнение к салметеролу ксинафоату (Серевент) и ипратропия бромиду (Атровент). Она также принимала омепразол натрия (20 мг/день) для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса, что было подтверждено исследованием рН. У нее также было несколько предыдущих эпизодов кандидоза полости рта. Осмотр ее гортани выявил диффузную зернистость гортани, эритему и утолщение слизистой оболочки с диффузными точечными белыми пятнами, характерными для кандидоза гортани (рис. 3А). Подвижность ее голосовых связок также была несколько снижена с обеих сторон, хотя это не повлияло на голосовые пути.
Из-за тяжелого РРП ее пульмонолог не считал, что снижение дозы терапии флутиказоном отвечает ее интересам. Поэтому была назначена двухнедельная терапия флуконазолом. Ее ФЛР более агрессивно лечили эзомепразолом магния (40 мг/день), и ее проинструктировали относительно поведенческих модификаций. Последующее обследование гортани через 1 неделю и 1 месяц после начала лечения выявило разрешение кандидоза с улучшением, но сохранением отека, эритемы и зернистости (рис. 3В).
Случай 4
В апреле 2001 г. 58-летняя женщина была направлена по поводу охриплости голоса в течение 2 месяцев. За два месяца до появления охриплости была начата терапия флутиказона пропионатом (88 мкг два раза в день). Непосредственно перед появлением охриплости доза флутиказона пропионата была увеличена до 220 мкг два раза в день. Осмотр голосовых связок выявил легкую гиперемию голосовых связок (рис. 4). Терапия флутиказоном была прекращена, и голос пациентки улучшился в течение следующего месяца.
Полученные результаты
В период исследования с января 1998 г. по сентябрь 2001 г. было выявлено 20 пациентов, у которых был диагностирован SIL. В настоящее время ежемесячно выявляются и диагностируются примерно 1–2 новых случая SIL, возникших в результате ингаляционной терапии флутиказоном. Всем пациентам был поставлен диагноз РРП, у большинства из них были другие сопутствующие заболевания, включая ФЛР или гастроэзофагеальный рефлюкс. Большинство пациентов, особенно те, которые получали лечение ранее в ходе этого обзора, лечились от других предполагаемых причин дисфонии до того, как была признана роль ингаляционной терапии флутиказоном в патогенезе проблемы. Двум пациентам была проведена микроларингоскопия с биопсией голосовых связок, чтобы исключить дисплазию или злокачественное новообразование до постановки окончательного диагноза. У всех пациентов наблюдалось значительное или полное улучшение голоса после прекращения терапии ингаляционным флутиказоном, обычно в течение 4–6 недель.
К сожалению, некоторые пациенты не могли прекратить использование ингаляционного флутиказона из-за тяжести РРП.
У всех больных имелся первичный симптом дисфонии различной степени выраженности. Другие симптомы включали частое откашливание и переполнение горла. Физикальные данные варьировали от легких изменений гортани, включая отек, эритему и утолщение слизистой оболочки, до более серьезных изменений, включая лейкоплакию, грануляции и кандидоз гортани.
Комментарий
Стероидные ингаляторы являются первой линией лечения РРП любой степени тяжести. Давно известно, что одним из наиболее частых побочных эффектов терапии ингаляционными стероидами является раздражение верхних отделов пищеварительного тракта. Общие симптомы включают фарингит, охриплость, откашливание и кашель. Эти симптомы возникают при применении всех ингаляционных стероидных препаратов и, по-видимому, зависят от дозы. 6 ,8 ,9,12 Вполне вероятно, что стероид, а не пропеллент, вызывает местные побочные эффекты в гортаноглотке.
У пациентов, вдыхавших беклометазон, охриплость голоса была в 5 раз выше, чем у пациентов, получавших пропеллент без стероида. 9 В справочнике Physicians’ Desk Reference сообщается, что частота охриплости при использовании различных стероидных ингаляторов составляет от 1% до 9% по сравнению с 0-3% при использовании нестероидных ингаляторов. 5 Клинические исследования показывают, что частота охриплости намного выше и встречается у 55% пациентов, использующих стероидные ингаляторы. 6 -11 Из ингаляционных стероидов флутиказон обладает большей активностью при местном применении, большей ретенцией в тканях и периодом полувыведения. 4 Клинические отчеты о частоте случаев дисфонии при применении флутиказона ограничены, а в клинических исследованиях сообщается о частоте, которая колеблется от 2% до 6%. 2 ,3,13 Начало дисфонии может возникнуть в любое время во время терапии флутиказоном, но у описанных здесь пациентов она чаще всего проявляется вскоре после начала лечения, как в первых 3 описаниях случаев, или после увеличение дозировки, как и в четвертом случае.
Физические изменения, наблюдаемые в гортани пациентов, использующих ингаляционный флутиказон, варьируются от минимальных до тяжелых. Мягкие физические признаки включают отек и эритему. Умеренные изменения включают утолщение слизистой оболочки и искривление голосовых связок. Наиболее выраженные изменения включают лейкоплакию, грануляции и кандидоз гортани. Многие из этих находок также можно увидеть при ФЛР, и дифференциация этих двух возможных патогенетических факторов может быть затруднена, если человек не знаком с SIL, как это произошло в первых двух случаях. Физикальные данные могут быть минимальными у пациентов с дисфонией, вызванной использованием стероидных ингаляторов, с легким отеком голосовых связок, как в случае 4. Изменения, по-видимому, являются результатом воспалительной реакции слизистой оболочки на стероид. Двум пациентам из нашей серии была проведена биопсия сильно пораженных голосовых связок, и патологоанатомическое исследование образцов выявило только острое воспаление и грануляции, как и в случае 2.
В 1983 г. Williams et al. 12 описали 14 пациентов, у которых дисфония была связана с использованием стероидных ингаляторов (будесонид, беклометазон и бетаметазон). Сообщалось, что у девяти из этих пациентов был паралич приводящих связок голосовых связок, проявляющийся искривлением голосовых связок. Предполагалось, что причиной является местная стероидная миопатия. Все 14 пациентов восстановили нормальную подвижность голосовых связок и внешний вид после прекращения использования стероидных ингаляторов, и у них возник рецидив, когда они перешли на другой стероидный препарат. Считалось, что охриплость связана с кандидозом у 3 пациентов и с психогенными причинами у 2 пациентов (поскольку при обследовании их голосовых связок не было обнаружено отклонений). Интересно, что помимо искривления и кандидоза результаты осмотра гортани у всех 14 пациентов были описаны как нормальные, без аномалий слизистой оболочки. В случае 1 у пациента были значительные изменения слизистой оболочки при поступлении, но у него не развилось искривление голосовых связок примерно через 1 год после начала терапии ингаляционным флутиказоном.
В то время поклоны неправильно приписывали дисфонии мышечного напряжения, а не проявлению SIL. Заметные изменения слизистой оболочки, наблюдаемые у этой группы пациентов, могут быть связаны с большей активностью флутиказона и сродством к тканям по сравнению с другими ингаляционными стероидными препаратами.
Babu and Samuel 8 оценили верхние дыхательные пути 48 последовательных пациентов, получавших терапию ингаляционными стероидами (беклометазон). В то время как у 20% пациентов были обнаружены изменения голоса, у 46% при осмотре были обнаружены «застойные эритематозные голосовые связки», а у 8,5% сообщалось о параличе приводящих связок с искривлением голосовых связок. Williamson et al. 6 использовали анкету для определения распространенности симптомов со стороны верхних отделов пищеварительного тракта у 255 пациентов, принимавших ингаляционные стероидные препараты: 58 % сообщили о симптомах голоса или горла, 39% случаев охриплости и 40% случаев откашливания горла.
Было обнаружено, что симптомы усиливаются, когда дозы ингаляционной стероидной терапии были выше.
Кандидоз полости рта и глотки является известным побочным эффектом терапии ингаляционными стероидами с частотой до 13%, если использовать критерии типичных физикальных данных и положительных результатов посева. 8 ,9 Культуры, положительные на Candida , были обнаружены в 50% случаев у пациентов, использующих стероидные ингаляторы, независимо от симптомов и физикальных данных. 10 Признаки клинической инфекции включают эритему и отек слизистой оболочки с белыми экссудативными пятнами, как у пациента 3 (рис. 3А). Лечение включает использование пероральных противогрибковых средств. Сокращение или прекращение терапии ингаляционными стероидами следует проводить, если состояние не улучшается при противогрибковой терапии. Использование спейсеров для уменьшения отложения стероидов в ротовой полости, по-видимому, снижает частоту кандидоза полости рта, но не степень ларингофарингеальных симптомов, и может усиливать симптомы за счет доставки большего количества стероидов в гортань и глотку.
Фэйрфакс и др. 14 сообщил о случае аспергиллеза гортани в результате ингаляционной терапии флутиказоном. Лечение включало прекращение ингаляционной терапии флутиказоном и агрессивную противогрибковую терапию.
Наиболее тяжелые случаи, которые наблюдались у описанной здесь популяции пациентов, включали сосуществование ФЛР с СИЛ. Изменения гортани при SIL аналогичны изменениям, которые можно обнаружить у пациентов с ФЛР, включая отек, эритему и утолщение слизистой оболочки между черпаловидными отростками. До того, как SIL был признан отдельной клинической единицей, все эти пациенты агрессивно лечились от ФЛР с частичным исчезновением симптомов. Только после того, как пациенты прекратили использование стероидных ингаляторов, у них наступило полное исчезновение горловых симптомов, особенно охриплости. Адекватное лечение тяжелого SIL требует прекращения терапии стероидными ингаляторами, если это возможно, и агрессивного лечения основного ФЛР, если он присутствует. Легкие симптомы SIL с легкими изменениями голосовых связок адекватно лечили прекращением терапии ингаляционными стероидами.
Вполне вероятно, что большинство пациентов с легкими симптомами SIL не обращаются за медицинской помощью по поводу своих ларингофарингеальных симптомов.
Выводы
Стероидный ингаляционный ларингит представляет собой отдельную клиническую форму с симптомами, локализованными в верхних отделах пищеварительного тракта, включая охриплость, откашливание и кашель. Нарушения гортани могут варьироваться от минимальных до тяжелых. У пациентов с тяжелыми изменениями гортани более вероятно наличие значительного ФЛР, сосуществующего с СИЛ. Адекватное лечение включает прекращение или уменьшение терапии ингаляционными стероидами и лечение основного ФЛР, если он присутствует. Отоларинголог должен уметь распознавать это состояние и быть знакомым с его лечением. Любое исследование дисфонии требует тщательного изучения истории использования ингаляторов.
Принято к публикации 2 ноября 2001 г.
Автор, ответственный за переписку: John M. DelGaudio, MD, Отделение отоларингологии – хирургии головы и шеи, Медицинский факультет Университета Эмори, 1365 Clifton Rd NE, Atlanta, GA 30322 (e-mail : john_delgaudio@emoryhealthcare.
org).
Рекомендации
1.
Кларк DJLipworth BJ Подавление надпочечников при длительном приеме флутиказона пропионата по сравнению с будесонидом у взрослых пациентов с астмой. Грудная клетка. 1997;52:55-58.Google Scholar
2.
Fabbri ЛБурдж PSКруненборг л и др. Сравнение флутиказона пропионата с беклометазона дипропионатом при лечении астмы средней и тяжелой степени в течение одного года. Грудная клетка. 1993;48:817-823.Google Scholar
3.
Айрес
JGBateman
EDLundback
БХаррис
TAJ Высокая доза флутиказона пропионата, 1 мг в день, по сравнению с флутиказоном пропионатом, 2 мг в день, или будесонидом, 1,6 мг в день, у пациентов с хронической тяжелой астмой.
Eur Respir J. 1995;8:579-586.Google Scholar
4.
Harding SM Фармакология флутиказона пропионата для человека. Респир Мед. 1990;84(приложение A):25-29.Google Scholar
5.
Недоступно Справочник врачей. Монтвейл, Нью-Джерси: Medical Economics Co; 2001:621-625, 798-800, 1070-1071, 1153-1154, 1186-1192, 1269-1272, 2828-2835, 2850-2853.
6.
Уильямсон И.Я.Матусевич SPБраун PHОзеленение АПКромптон GK Частота проблем с голосом и кашля у пациентов, использующих аэрозольные ингаляционные стероидные препараты под давлением. Eur Respir J. 1995;8:590-592.Google Scholar
7.
Williams
МХКейн
CShim
CS Лечение астмы с помощью аэрозоля триамцинолона ацетонида.
Am Rev Respir Dis. 1974;109:538-543.Google Scholar
8.
Бабу С.Самюэль P Влияние ингаляционных стероидов на верхние дыхательные пути. Ж Ларынгол Отол. 1988;102:592-594.Google Scholar
9.
Слишком хорошо Дж. Х. Дженнингс БГринуэй RWChuang L Кандидоз и дисфония, осложняющие лечение беклометазоном астмы. J Allergy Clin Immunol. 1980;65:145-153. Google Scholar
10.
Пинглтон WWBone Р.Керби ГРрут WE Кандидоз ротоглотки у пациентов, получавших аэрозоль триамцинолона ацетонида. J Allergy Clin Immunol. 1977;60:254-258.Google Scholar
11.
Нисимура
ККояма
Хикеда
А
и др.
Влияние высоких доз ингаляционного беклометазона дипропионата на пациентов со стабильной ХОБЛ. Сундук. 1999;115:31-37. Google Scholar
12.
Уильямс А.Дж.Багат MSStableforth ДЕКейтон Р.М.Шеной ПМСкиннер C Дисфония, вызванная вдыханием стероидов: распознавание характерной аномалии гортани. Грудная клетка. 1983;38:813-821.Google Scholar
13.
Маккензи КАТсанакас Ю. Табачник Е и др. Открытое исследование по оценке долгосрочной безопасности флутиказона пропионата у детей, страдающих астмой. Br J Clin Pract. 1994; 48:15-18. Google Scholar
14.
Fairfax
ЭйДжейДэвид
VDouce
G Аспергиллез гортани после ингаляционной терапии высокими дозами флутиказона при астме.
