Компрессионный перелом позвоночника грудного отдела мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

Компрессионный перелом позвоночника код по мкб 10: классификация травмы

При компрессионном переломе позвонка уменьшается его высота

В статье рассказывается о компрессионном переломе позвоночника (columna vertebralis) и правилах его обозначения в медицинской документации. Описаны разные варианты травмы.

У медиков существует единая классификация всех заболеваний, называемая МКБ 10. В ней каждой болезни присвоен буквенно-цифровой шифр. Это облегчает работу с медицинской документацией. При такой травме код по МКБ 10 имеется для разных вариантов – повреждения разных позвонков и их структур.

Содержание статьи

Что такое компрессионный перелом

Это понятие подразумевает повреждение одного или нескольких позвонков какого-либо отдела, при котором происходит его интенсивное сдавление и уменьшение его высоты.

Причины возникновения

Такая травма может возникнуть вследствие нескольких причин. Механизмом возникновения травмы является резкое сдавление позвонков, в результате чего нарушается их целостность.

Происходит это в следующих ситуациях:

• автомобильные, железнодорожные, авиационные катастрофы;
• ныряние на глубину с ударом головой о воду или дно;
• прыжок или падение с высоты на выпрямленные ноги;
• падение на спину тяжелого предмета.

Опасность этого вида травмы заключается в высоком риске повреждения спинного мозга смещающимся позвонком или его отломками. Последствия в этом случае могут быть необратимыми.

Код по МКБ 10 при компрессионном переломе не зависит от условий получения травмы

Клиническая картина

Симптомы травмы будут зависеть от многих факторов – поврежденный отдел, количество сломанных позвонков, тяжесть травмы. Все симптомы можно разделить на общие и локальные.

1. К общим симптомам относятся боль в месте повреждения, нарушение функции движения, общее недомогание. Эти признаки актуальны для перелома любой локализации.
2. В зависимости от того, в каком отделе произошел перелом, сопровождается ли он повреждением спинного мозга, будут наблюдаться локальные симптомы. Если спинной мозг поврежден, появляется характерная неврологическая симптоматика.

В зависимости от этого устанавливается код МКБ 10.

Шифры для разных видов травмы

Для перелома в каждом отделе позвоночника имеется свой шифр в классификации болезней.

Таблица. Кодирование компрессионных переломов columna vertebralis:

Шифр и расшифровка	Описание	Фото
Шейного отдела обозначается кодом S12.	S12.0 – первого позвонка. S12.1 – второго позвонка. S12.7 – множественные позвонков.	Перелом в шейном отделе
В грудном отделе – код S22.	S22.0 –  одного грудного позвонка. S22.1 – множественные грудных позвонков.	Перелом в грудном отделе
В поясничном отделе – код  S32.	S32.0 – поясничного позвонка.	Перелом в поясничном отделе
Крестцово-копчикового отдела код S32.	S32.1 – крестца. S32.2 – копчикового отдела. S32.7 – множественные переломы и крестца, и копчика.	Перелом крестца

Также переломы могут быть закрытыми и открытыми, что тоже отображается в МКБ 10. Например, закрытый перелом шейного позвонка будет кодироваться S12.01, а открытый перелом поясничного позвонка – S32.02.

Такая инструкция по кодированию способствует универсализации обработки медицинских данных, облегчает статистическую работу. Каждый врач должен знать, как кодируются в МКБ 10 заболевания, которыми он занимается. Подробнее о необходимости и значимости медицинской классификации болезней расскажет специалист в видео в этой статье.

При такой травме, как компрессионный перелом позвоночника, код по МКБ 10 различен при повреждениях в разных отделах. Кроме этого, разные шифры даются открытым и закрытым переломам.

Публикации в СМИ

Наиболее удобна классификация по механизму возникновения повреждения: сгибательные, разгибательные, компрессионные и с неизвестным механизмом.
• Повреждения со сгибательным механизмом возникновения (флексионные) •• Передний подвывих. Выявляют при помощи рентгенографии; на рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции передний подвывих выглядит как выраженный кифоз в месте поражения связок, возможно расширение остистого отростка •• Фасеточный вывих — нестабильное повреждение, особенно при двусторонней локализации. Смещение позвонка вперёд (50% его ширины) свидетельствует о двустороннем характере поражения •• Компрессионный перелом обычно сопряжён с разрывом заднего связочного комплекса и вследствие этого нестабилен •• Перелом остистых отростков — отрыв остистых отростков CVI, СVII или ТI от тела позвонка без повреждения заднего комплекса связок, вследствие чего перелом стабилен.

• Разгибательные повреждения (экстензионные, см. Повреждения шеи разгибательные).
• Повреждения по компрессионному механизму •• Перелом Джефферсона — перелом дуг позвонка СI. На рентгенограмме (во время исследования больного просят открыть рот) обнаруживают смещение латеральных частей •• Взрывной перелом на рентгенограмме в переднезадней проекции выглядит как вертикальный перелом тела позвонка, а в боковой проекции — как смещение тела позвонка назад в различной степени.
• Повреждения с неизвестным механизмом.

Преобладающий возраст — 16–25 лет. Преобладающий пол — мужской.
Факторы риска • Автомобильная катастрофа • Ныряние.
Клиническая картина • Боль, невозможность движения в шейном отделе. При отсутствии этих симптомов поражение в шейном отделе позвоночника отмечают в 1–2% случаев при условии, что больной, не принимая алкоголя или ЛС, находится в возбуждённом состоянии • Нарушение сознания.

Специальные исследования • Использование КТ и МРТ значительно облегчает диагностику скрытых повреждений шейного отдела. КТ лучше выявляет повреждение костных образований (особенно отверстий), а МРТ — повреждения мягких тканей • Рентгенография •• Рентгенограммы шейного отдела в боковой проекции ••• Отёк (увеличение объёма) мягких тканей проекции более чем на 5 мм на всём протяжении от нижнего края СIII до трахеи свидетельствует о тяжёлом повреждении (исключая детей) ••• Широкое расхождение остистых отростков выявляют при разрыве связок ••• Патологическое расширение переднего и/или заднего межтканевого пространства (при оценке сравнивают с объёмом выше и ниже места повреждения) •• Изменение расположения остистых отростков в переднезадней проекции (в норме они образуют прямую линию) •• При снимках с открытым ртом выявляют различие объёма межтканевого пространства по обе стороны от зубовидного отростка.

Дифференциальный диагноз • Воспалительные поражения мышц, суставов или связок • Парестезии различного происхождения • Артрит • Грыжа межпозвонкового диска.

Лечение
Режим • Транспортировка •• Бережная фиксация шеи при помощи жёсткого воротника с дополнительным подкладыванием мешочков с песком по обе стороны от головы и транспортировка на жёстком щите — лучший метод профилактики смещения в месте перелома •• Оксигенотерапия показана всем больным с повреждением спинного мозга •• Больные с повреждением спинного мозга на высоком уровне умирают от асфиксии, поэтому может возникнуть необходимость в ИВЛ •• В 50% случаев серьёзным повреждениям шеи сопутствуют повреждения головы, грудной клетки, живота или конечностей. Первая помощь этим больным заключается в поддержании основных функций организма — дыхания и кровообращения •• При возможности начинают внутривенную инфузию (если это можно сделать быстро). Если больница скорой помощи находится близко, основная задача — быстрая транспортировка больного • Стационар •• Первая задача при повреждении шейного отдела позвоночника — поддержание жизненно важных функций организма •• Необходимо немедленное определение рaО2. Если рaО2 меньше 70 мм рт.ст. или повреждение спинного мозга выше С5, показана интубация. Если больной дышит самостоятельно, можно попытаться заинтубировать вслепую через нос; в противном случае интубировать нужно через рот с применением ларингоскопа. Оба метода требуют бережной техники выполнения, нельзя допустить разгибание шеи. Если это не удаётся сделать быстро и легко или есть тяжёлые повреждения лица, необходимо выполнить крикотиреотомию •• Необходим назогастральный зонд для предотвращения рвоты и аспирации. Это также предотвращает растяжение желудка, способное привести к поджатию лёгкого и последующему затруднению дыхания •• В большинстве случаев восполнение ОЦК лучше производить через бедренный доступ. При попытках сделать это через подключичный доступ возможен риск пневмоторакса, приводящего к ухудшению дыхания •• При наличии пневмоторакса (подтверждают при помощи рентгенографии) необходимо установить постоянный дренаж. Удаление воздуха при помощи иглы возможно только в качестве временной меры при напряжённом пневмотораксе перед установлением постоянного дренажа •• При всех повреждениях спинного мозга необходим перитонеальный лаваж для исключения травмы органов брюшной полости. (Назогастральный зонд и постоянный катетер Фолея необходимо ставить до лаважа.) Во многих клиниках вместо этой процедуры проводят КТ органов брюшной полости.

Оперативное лечение зависит от типа повреждения.
Лекарственная терапия. Метилпреднизолон 30 мг/кг в/в в течение 15 мин, через 45 мин — в/в капельно 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч. Если введение метилпреднизолона начинают в первые 8 ч после повреждения, через 6 мес улучшаются нарушенные моторные и сенсорные функции.

Наблюдение. После повреждения спинного мозга — физиотерапия и профессиональная реабилитация.
Осложнения • Мышечная слабость • Парестезия различной этиологии • Потеря чувствительности • Радикулопатия • Арефлексия.
Течение и прогноз зависят от наличия и степени повреждения спинного мозга.
Профилактика. Применение средств безопасности (например, ремни безопасности и подголовники в автомобилях).
Синоним. Перелом шейного отдела позвоночника

МКБ-10. S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи

Примечание. Крикотиреотомия — разрез кожи и перстнещитовидной связки с целью облегчения дыхания.

Гемангиома грудного отдела позвоночника | Блог о здоровье

Наличие опухоли всегда вызывает неприятные и печальные ассоциации. Сразу же представляется долгое и опасное лечение без гарантии выздоровления, осложнения и плохое самочувствие. Однако не все случаи такие тяжёлые. Так, гемангиома грудного отдела позвоночника лечится даже без операций, а ярко выраженные симптомы не дадут пропустить развитие болезни.

Что такое гемангиома?

Гемангиома — это вид доброкачественной опухоли, которая состоит из переплетённых сосудов. Обычно она поражает только один позвонок. Гемангиома очень редко перерождается в раковую опухоль, и после её возникновения у пациента есть достаточно времени, чтобы избавиться от недуга без последствий.

Такая опухоль может быть разных видов:

• Рацемозная (ветвистая): в переплетение попадают как вены, так и артерии;
• Капиллярная: представляют из себя шар из переплетённых капилляров;
• Смешанная, в которой сочетаются сосуды и полости всех видов.

Чаще всего гемангиома образуются в грудном отделе позвоночника. В зависимости от того, в какой части позвонка она расположена, выделяют ещё три варианта опухоли:

• в позвоночном отростке,
• в теле позвонка,
• в позвоночном канале.

Симптомы и признаки

Специфичных симптомов у гемангиомы нет, но процесс развития сопровождают заметные признаки:

• сильная боль в поражённом участке;
• онемение в конечностях и нарушение работы органов из-за того, что опухоль пережала нервные окончания;
• при запущенном заболевании могут быть трещины в позвоночнике, слабость и паралич конечностей, нарушения желудочно-кишечного тракта. Причём, чем выше расположена опухоль, тем больше органов могут быть поражены. Именно в этом заключена опасность поражения грудного отдела.

Однако, в проявлении болезни кроется серьёзная проблема. Человек сразу замечает, что что-то не так, но симптомы схожи с другими патологиями позвоночника: грыжами, протрузиями, травмами после физических нагрузок. Именно поэтому не стоит доверять врачам, которые ставят диагнозы после визуального осмотра. Лучше перестраховаться и сделать качественное обследование: только на снимках можно отличить гемангиому от грыжи или остеохондроза.

А если её не вылечить вовремя?

Если пациент не хочет идти в больницу, связывая своё состояние с усталостью или возрастом, болезнь может перейти в запущенную стадию. К сожалению, это грозит и тем пациентам, которые попали к недобросовестным врачам. Определить гемангиому без дополнительного обследования невозможно, поэтому вас могут начать лечить от совершенно другой болезни.

На поздних стадиях гемангиома грудного отдела позвоночника достаточно опасна и без перерождения в злокачественную опухоль. Дело в физическом воздействии: она растёт, разрушает позвонок, пережимает нервы и кровеносные сосуды. А значит и набор симптомов будет разнообразным:

• усталость, сонливость и головные боли из-за недостатка кислорода в головном мозге;
• онемение и паралич конечностей, расположенных ниже опухоли;
• нарушение в работе внутренних органов: сердечная недостаточность, нарушения пищеварения, дефекации и мочеиспускания;
• если опухоль достаточно большая, произойдёт компрессионный перелом позвоночника — это влечёт за собой серьёзные последствия: остеомиелит, неправильное срастание позвонков, воспаления нервных корешков.

Боль в поражённом участке будет только усиливаться и со временем станет опоясывающей, охватив всё тело на уровне повреждения. Это приведёт к нарушению подвижности, неправильному положению тела и усугублению проблем с положением разрушенных позвонков.

Как диагностировать и лечить гемангиому грудного отдела позвоночника?

Ещё раз: простым визуальным осмотром гемангиому не определить. А когда пациент жалуется на боль в спине, некоторые врачи, к сожалению, не придают этому большого значения. Если врач не назначил вам дополнительные обследования, а сразу поставил диагноз, связанный с искривлением позвоночника — лучше перестраховаться и обратиться к другому врачу. Даже если именно гемангиомы у вас нет, другие заболевания позвоночника диагностируют точно так же — делают рентген, компьютерную томографию и МРТ грудного отдела позвоночника.

На МРТ и КТ опухоль видно лучше всего: можно определить её расположение и размеры. На томографии отлично различаются костные и мягкие ткани, даже сосуды и нервные корешки. Рентген лучше показывает костные ткани, поэтому может быть назначен в крайнем случае: если поражение уже достаточно велико, или если в больнице нет более современного оборудования.

Лечение гемангиомы могут проводить несколькими способами: посредством лучевой терапии, пункционной вертеброластики (введением лекарственных средств в область опухоли) и хирургическим путём. Способ лечения выбирает доктор, исходя из стадии и сложности болезни. Старые способы лечения гемангиомы вызывали тяжёлые осложнения, омертвение тканей и аллергические реакции, однако современные способы абсолютно безопасны. Самое главное — вовремя понять, что с организмом что-то не то, и найти хорошего врача. Гемангиома грудного отдела — не та болезнь, где счёт идёт на недели, однако её тоже можно запустить до тяжёлого состояния. Но, если обнаружить болезнь вовремя, то и лечение будет быстрым и без последствий.

Радикулит (радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника), виды радикулита, диагностика и лечение в Москве

Что такое радикулопатия

На фоне поясничного остеохондроза очень часто развивается такое заболевание как радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это клинический синдром, который возникает вследствие сдавливания и повреждения нервных корешков. Синонимом радикулопатии является радикулит.

Радикулит (радикулопатия, от лат. radicula — корешок) — заболевание периферической нервной системы человека, которое возникает в результате повреждения, воспаления или защемления корешков спинномозговых нервов.

Радикулит – это широко распространенное заболевание, ему подвержено более 10% населения нашей планеты старше 40-50 лет и в последнее десятилетие радикулит помолодел, встречается в молодой возрастной группе от 25 до 35 лет, особенно подвержены люди, занимающиеся профессиональным спортом, а также те, кто длительное время сидит за компьютером или за рулем автомобиля.

Причины возникновения радикулита

Причиной развития радикулита являются патологические процессы, возникающие в позвоночнике, а именно:

• Дегенеративно-дистрофические процессы — остеохондроз и его осложнения: протрузии и грыжи межпозвонковых дисков
• Пороки развития костно-мышечного аппарата, сопровождаемые изменением тонуса мышц
• Нарушения осанки, искривление позвоночника — сколиоз
• Неправильное распределение физических нагрузок на позвоночный столб во время профессиональной деятельности человека (при вождении автомобиля, у офисных работников и грузчиков- при длительном нахождении в одной позе, грузчики)
• Малоподвижный образ жизни, при котором постепенно нарастают нарушения кровоснабжения мышц поясничной области
• Неправильный питьевой режим в течении всего дня и на протяжении нескольких месяцев
• Дефицит витаминов и минералов приводит к остеопорозу и трофическим поражениям нервного волокна
• Туберкулез, остеомиелит, хронический сифилис и другие виды инфекционного поражения спинного мозга
• Регулярные травмы позвонков и окружающих их мягких тканей (удары, резкие скручивания, компрессии при прыжках, растяжения связочного аппарата)
• Избыточный вес при ожирении 1-2 степени и наличие вредных привычек, таких как курение, злоупотребление чаем, кофе и алкогольными напитками

Симптомы радикулита

Первые проявление и основные постоянные симптомы радикулита пояснично-крестцового отдела позвоночника — это боль, нарушение чувствительности и мышечная слабость.

Зона поражения соответствует зоне иннервации. В зависимости от зоны поражения боль может наблюдаться в поясничной и ягодичной областях, заднебоковой и передней части бедра, по передненаружной поверхности голени, на тыле стопы, большом пальце, в икроножной мышце, в области наружной лодыжки и пятке.

Пояснично-крестцовый радикулит часто бывает хроническим, с острыми рецидивами. Для пояснично-крестцового радикулита характерно усиление боли при резкой перемене тела из горизонтального положения в вертикальное или наоборот, а также при занятии активным образом жизни (спорт, прогулки, занятия фитнесом).

Обострение болевого синдрома при радикулопатии пояснично-крестцового отдела отмечается при сдавлении межкорешкового нерва межпозвоночной грыжей.

По видам радикулопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника выделяют:

• Люмбаго (люмбалгия) — это островозникшая боль в пояснице при резко выполненной физической нагрузке, а также провоцирующаяся перегреванием или переохлаждением тела. Сам болевой приступ может длиться по-разному: от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Основная причина этого вида радикулопатии — перенапряжение мышц поясничной области, межпозвочные грыжи или смещение позвонков относительно друг друга.
• Ишиас (ишиалгия) — при этом виде радикулита боль локализуется в ягодице, на задней поверхности бедра и голени и может доходить до стопы. Иногда кроме боли отмечается мышечная слабость. Это связано с поражением или раздражением седалищного нерва — самого крупного нерва в организме. Боль при ишиасе — стреляющая, наподобие удара током, также возможны жжение, покалывание, «мурашки» и онемение одновременно. Возможны болевые ощущения разной степени интенсивности: от легкой до весьма интенсивной, такой, что пациент не может спать, сидеть, стоять, ходить, наклоняться или поворачиваться.
• Люмбоишиалгия — боль в пояснице, отдающая в ногу или ноги. При этом виде радикулита боль распространяется, в основном, по ягодице и по задненаружной поверхности ноги, не достигая пальцев ног, чаще всего это ноющая, жгучая, нарастающая боль.

Диагностика

Для диагностики радикулопатии имеет значение наличие симптомов натяжения. Например, характерен симптом Ласега – при попытке поднять ровную ногу в положении лежа на спине, усиливается боль в пояснице.

Важное значение для постановки правильного диагноза имеет проведение МРТ или КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, потому что только эти исследования позволят лечащему врачу выявить наличие таких заболеваний как межпозвоночные грыжи или другие заболевания позвоночника (спондилиты, компрессионные переломы, новообразования).

Лечение радикулита

Современный подход к лечению острых и хронических болей при радикулопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника заключается в применение нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов. Механизм их действия: уменьшение воспаления, интенсивности боли, снятие мышечного спазма.Также в период ремиссии заболевания проводят физиотерапевтическое лечение (электрофорез, амплипульс, дарсонвализация)

References

porozendoОстеопороз и остеопатии2072-26802311-0716Endocrinology Research Centre10.14341/osteo2013336-40Research ArticleНОВЫЕ АСПЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОГО ОСТЕОПОРОЗАБарановаИ А[email protected]ТоропцоваН В-ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РоссииФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН151220131633640

В обзоре представлены основные положения новых клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению глюкокортикоидного остеопороза у взрослых пациентов, изданные в 2013 году под эгидой Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП), Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России.

остеопорозглюкокортикоид-индуцированныйрекомендациипрофилактиналечение

Глюкокортикоидный остеопороз (ГК-ОП) является наиболее частой и тяжелой формой вторичного остеопороза и характеризуется быстрой потерей костной массы и увеличением риска переломов уже в ранние сроки (несколько месяцев) после начала терапии пероральными глюкокортикоидами (ГК). Повышение риска переломов наблюдается уже при применении низких доз (<2,5 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте), и с увеличением суточной дозы риск возрастает [1]. Переломы костей скелета имеют различную локализацию (позвонки, проксимальный отдел бедра, кости таза, предплечья, ребра, диафизы трубчатых костей). Наиболее высокий риск отмечается для переломов позвонков [2], которые, как правило, протекают бессимптомно. До последнего времени российские рекомендации по ГК-ОП были представлены в виде отдельного раздела в клинических рекомендациях Российской ассоциации по остеопорозу [3]. В 2013 году под эгидой Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП), Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России была издана новая версия клинических рекомендаций «Диагностика, профилактика и лечение глю-кокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше» [4]. Ее создание было обусловлено появлением новых данных по эпидемиологии ГК-ОП, внедрением в международную практику алгоритма FRAX® и созданием в 2012 г. его российской модели, а также необходимостью единого подхода к лечению больных в разных странах, врачами различных специальностей. В основу данных рекомендаций легли ключевые положения, сформулированные рабочей группой Международного Фонда остеопороза (IOF) и Европейского общества кальцифицированной ткани (ECTS) [5]. Клинические рекомендации имеют определенные ограничения: возраст пациентов 18 лет и старше, прием пероральных ГК, использование разрешенных в РФ препаратов по показанию «глюкокортикоидный (стероидный) остеопороз». Ключевые положения к каждому разделу ранжированы по уровню доказательности A, B, C, D, ранее принятые при написании рекомендаций РАОП [1]. В этой публикации приведены основные положения клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению ГК-ОП. Диагностика Все пациенты, длительно (3мес и более) принимающие пероральные ГК или которым планируется такая терапия, должны быть проконсультированы вра чом с целью информирования пациента о риске развития ГК-ОП, возможности его диагностики, профилактики и лечении. Клинический осмотр При сборе анамнеза у больного, принимающего пероральные ГК, проводится оценка: • факторов риска остеопороза и переломов, • особенностей и характера течения основного заболевания, по поводу которого назначены ГК, • прогноза в отношении длительности приема препарата и предполагаемой дозы, • сопутствующих заболеваний (для исключения вторичного остеопороза другой этиологии и возможности безопасного назначения лекарственной терапии), • вредных привычек (табакокурения и злоупотребления алкоголем), • перенесенных переломов, их локализации и уровня травмы, • семейного анамнеза остеопороза и переломов проксимального отдела бедра у родителей, • потребления кальция с продуктами питания. Больные с переломами тел позвонков часто предъявляют жалобы на боли и/или появление чувства «усталости» в положении сидя или стоя в спине. Физикальный осмотр должен включать измерение роста и веса. При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие признаки, которые могут быть связаны с компрессионными переломами позвонков: снижение роста на 2 см и более за предшествующие 1—3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет; появление грудного кифоза, уменьшение расстояния между нижними ребрами и крылом подвздошной кости (2 пальца и менее). Эта симптоматика является показанием для проведения рентгенографии грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции для исключения деформации позвонков. Клинический осмотр больного включает оценку риска падений. Это актуально для пациентов, принимающих пероральные ГК, в связи с частым развитием глюкокортикоидной миопатии, которая может привести к падениям и развитию переломов. Повышенный риск падений определяется при выполнении теста «встань и иди» (встать со стула, пройти 3 м и вернуться обратно) более 10 сек, стояния на одной ноге с открытыми глазами менее 10 сек. При выполнении тестов необходимо страховать пациента от падений. Кроме того, о высоком риске падений свидетельствует невозможность пройти без остановки 100 м, невозможность подняться со стула без опоры на руки и частые падения в анамнезе. Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциоме-трия (ДРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра является основным методом измерения минеральной плотности кости (МПК) у больных, принимающих ГК. Она необходима для оценки риска развития переломов. При возможности это исследование должно назначаться всем пациентам, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК. В интерпретации МПК у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше используется Т-критерий. В отличие от постменопаузального остеопороза или остеопороза у мужчин другой этиологии, при которых диагноз выставляется при Т-критерии < -2,5 стандартных отклонений (SD), у пациентов, принимающих длительно пероральные глюкокортикоиды, показанием для назначения противоостеопоротических препаратов являются более высокие показатели МПК — Т-критерий < -1,5 SD. Это обусловлено тем, что ГК-индуцированные переломы возникают при более высоких значениях МПК, чем переломы у пациентов с постменопаузальным остеопорозом [6—9]. У женщин до наступления менопаузы и мужчин моложе 50 лет МПК оценивается по Z-критерию, при этом заключение о снижении костной массы по сравнению с возрастной нормой может быть сделано на основании Z-критерия при значении -2,0 SD и ниже. При выявлении у этой категории больных низкой МПК, не сопровождающейся низкоэнергетическими переломами, решение о назначении лечения остеопо-роза принимается только при учете всех факторов риска и на основе тщательного рассмотрения всей клинической ситуации. Лабораторная диагностика На основании заключений большинства клинических руководств, а также мнения экспертов рутинная лабораторная оценка у пациента, принимающего перо-ральные ГК, должна включать клинический анализ крови, определение кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы и креатинина в сыворотке крови. На основании креатинина сыворотки крови определяют клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта для оценки безопасности назначения лекарственных препаратов: Клиренс креатинина* = 88 χ (140-возраст, годы) χ масса тела, кг/72 χ креатинин сыворотки, мкмоль/л Клиренс креатинина* = (140-возраст, годы) χ масса тела, кг/72 χ креатинин сыворотки, мг/дл *для женщин результат умножают на 0,85. Дополнительные тесты применяются в случаях необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и состояниями, которые также могут привести к развитию вторичного остеопороза. Исследование костных биохимических маркеров пока не рекомендовано в повседневной практике, поскольку взаимосвязь между изменениями биохимических маркеров и риском переломов при ГК-ОП не оценивалась. Оценка 10-летнего абсолютного риска (вероятности) переломов В связи с тем, что в основу выявления больных, нуждающихся в назначении противоостеопоротиче-ской терапии, положена стратегия поиска, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов, приоритетным направлением становится не факт наличия остеопороза, а оценка риска развития переломов, как основного осложнения остеопороза. С этой целью был разработан метод FRAX® — компьютеризированный алгоритм, позволяющий прогнозировать абсолютный риск основных остеопоротических переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет, для жителей России следует использовать российскую модель. FRAX® — компьютерная программа, находящаяся в открытом бесплатном доступе в интернете (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13). Терапия пероральными ГК является фактором риска переломов независимым от показателей МПК [10], в этой связи вопрос об их приеме включен в алгоритм FRAX® отдельным пунктом. В графе «Глюкокортико-иды» надо выбирать «да», если пациент длительно (3мес и более) принимает или принимал пероральные ГК в любой дозе. Одно из ограничений FRAX® заключается в том, что использование пероральных ГК вводится как дихотомический фактор риска (да/нет) и при этом не учитывается ни суточная доза ГК, ни длительность приема (за исключением того, что прием ГК менее 3мес вообще не учитывается) [11]. Для длительного (более 3мес) применения ГК в модели FRAX® подсчитывается риск для средней дозы (от 2,5 мг до 7,5 мг в сутки) и средней продолжительности терапии ГК [12]. Однако следует учитывать, что дозы выше средней (>7,5 мг/сут) ассоциированы с более высоким риском переломов, и, наоборот, суточные дозы ниже средней (< 2,5 мг) — с меньшим риском [1,2,13]. По данным популяционных исследований, проведенных в Великобритании, определены поправочные коэффициенты, которые могут быть использованы при расчете 10-летней вероятности остеопоротиче-ских переломов в зависимости от суточной дозы ГК (табл. 1) [14]. При этом для суточной дозы > 2,5 — < 7,5 мг абсолютный риск переломов соответствует рассчитанному по FRAX®. Например, величина риска основного остеопоро-тического перелома по FRAX = 17% Для пациента, принимающего пероральные ГК в дозе: • <2,5 мг/сут — риск с учетом поправки равен 17 χ 0,8=13,6% • 2,5—7,5 мг/сут — риск соответствует рассчитанному по FRAX = 17% • >7,5 мг/сут — риск с учетом поправки равен 17 χ 1,15=20%. Возможно, для более высоких доз пероральных ГК требуется еще большая поправка. Исследование по базе данных врачей общей практики Великобритании продемонстрировало, что у пациентов, принимавших суточную дозу 20 мг преднизолона или его эквивален 37 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ № 3/2013 Остеопороз и остеопатии та, дополнительный риск периферических переломов был приблизительно в 3 раза выше, чем у больных, получавших < 5 мг/сут. С повышением суточной дозы наблюдалось дальнейшее увеличение риска [1]. Тактика врача определяется на основании графика, представленного на рис. 1, на котором приведен рекомендованный порог вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов. Если пересечение этих двух параметров пришлось на красную зону графика, пациенту показано лечение противо-остеопоротическими препаратами, если в зеленую зону — лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 1 год. Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные глюкокортикоиды • Доза ГК должна регулярно пересматриваться. Следует назначать минимальные эффективные дозы и при возможности снижать их вплоть до полной отмены. • Рассмотреть другие способы введения ГК (например, для наружного применения, ингаляционные и т.д.) или другие формулы ГК (например, будесо-нид) В некоторых случаях для снижения суточной дозы ГК целесообразно назначение других классов препаратов (например, иммуносупрессоров).3 в сыворотке крови не должна превышать 125 нмоль/л. У большинства пациентов доза витамина D составляет 800—1000 МЕ/сут. Препараты витамина D и кальция должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопо-роза, однако не могут быть использованы в качестве монотерапии. Показания для назначения антиостеопоротиче-ского лечения у пациентов, принимающих пероральные глюкокортикоиды Женщины в постменопаузе и мужчины 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия ГК Лечение противоостеопоротическими препаратами следует назначить пациентам с низкоэнергетическими переломами в анамнезе. В этих случаях диагноз остеопороза выставляется клинически, показатели МПК при остеоденситометрии не влияют на постановку диагноза и принятие решения о нана 60 65 70 Возраст (лет) Рис. 1. Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов (http://www.osteoporoz.ru/content/view/891/113/) Таблица 1. Поправочные коэффициенты при расчете 10-летней вероятности перелома проксимального отдела бедра и основных остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе и мужчин > 50 лет в зависимости от дозы глюкокортикоидов. Адаптировано из [14]. Суточная доза пероральных глюкокортикоидов В эквиваленте к преднизолону (мг/сут) Усредненная поправка для всех возрастов Перелом проксимального отдела бедра Низкая < 2,5 0,65 Средняя >2,5 — <7,5 Без поправки Высокая > 7,5 1,2 Основные остеопоротические переломы Низкая < 2,5 0,8 Средняя <2,5 — <7,5 Без поправки Высокая > 7,5 1,15 значении лечения. Код по МКБ 10: М 80.4 — лекарственный остеопороз с патологическим переломом. Показанием для назначения противоостео-поротических препаратов также является возраст пациента 70 лет и старше, поскольку большинство больных в этой возрастной категории при приеме пероральных ГК имеют порог вмешательства по FRAX® в «красной зоне». Также нуждаются в лечении пациенты, получающие высокие дозы ГК (> 7,5 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте). В остальных случаях следует провести ДРА. При показателях МПК по Т-критерию -1,5SD и ниже верифицируют диагноз ГК-ОП. В этом случае код по МКБ 10: М 81.4 — лекарственный остеопороз. Рекомендации касаются как женщин, так и мужчин. При отсутствии вышеперечисленных критериев назначения терапии, а также при недоступности осте-оденситометрии проводится расчет 10-летней вероятности переломов по FRAX® с учетом поправочного коэффициента, описанного выше. Если пересечение параметров возраста и 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов пришлось на «красную зону», диагностируется вероятный остео-пороз с высоким риском переломов (код по МКБ 10: М 81.8 — другие остеопорозы) и назначается лече 38 № 3/2013 Остеопороз и остеопатии ние. При доступности рентгеновской остеоденсито-метрии в модели FRAX® надо учитывать показатели МПК шейки бедра. Пациенты, имеющие низкий риск переломов по FRAX, нуждаются в динамическом наблюдении. Таким образом. лечение ГК-ОП следует назначить, если: • возраст пациента > 70 лет или • есть низкоэнергетический перелом в анамнезе или • пациент принимает высокую суточную дозу пе-роральных глюкокортикоидов (>7,5 мг в предни-золоновом эквиваленте) или • Т-критерии < -1,5 SD по данным ДРА или • При оценке 10-летней вероятности основного остеопоротического перелома по FRAX® и сопоставлении ее с порогом вмешательства определена «красная зона». Показанием для назначения лечения у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия ГК, является наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе. У остальных пациентов решение о назначении лечения должно приниматься индивидуально, доказательной базы о необходимости назначения терапии в этих случаях в настоящее время нет. Тем не менее, противоостеопоротическая терапия может быть назначена больным с низкой МПК (по Z-критерию < -2 SD) при приеме высоких доз ГК. Препараты для лечения ГК-ОП Эффективность многих лекарственных препаратов была оценена при лечении больных ГК-ОП. Однако уровень доказательности этих исследований ниже, чем при постменопаузальном остеопорозе, поскольку ни в одном из исследований в качестве первичной конечной точки не оценивалось снижение риска переломов. Это связано с тем, что при расширении спектра показаний по препаратам, доказавшим свою эффективность по снижению риска переломов при постменопаузальном остеопорозе, регламентирующие органы допускают проведение исследований, в которых оценка лечебного действия проводится только по МПК [16]. Исследования по ГК-ОП менее продолжительны, включают гетерогенную популяцию больных по возрасту, полу, основному и сопутствующим заболеваниям, проводимой медикаментозной терапии, длительности лечения ГК. В рандомизированных клинических исследованиях (плацебо-контролируемых или сравнительных) получены доказательства высокого уровня по увеличению МПК поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра на терапии бисфосфо-натами (алендронат [17—21], ризедронат [22—26] и золедроновая кислота [27]). По данным прямых сравнительных исследований было показано преимущество по влиянию на МПК золедроновой кислоты над ризедронатом [27], а алендроната над активными метаболитами витамина D (альфакальцидолом и каль-цитриолом) [28,29]. Доказательства снижения риска переломов позвонков были получены в плацебо-кон-тролируемых или сравнительных исследованиях при изучении алендроната [17] и ризедроната [26], хотя В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ переломы не были первичной конечной точкой оценки в данных работах. Так, например, 2-х летнее изучение эффекта ален-дроната на МПК и переломы позвонков у пациентов, получавших ГК (>7,5мг/сут в пересчете на предни-золоновый эквивалент), продемонстрировало статистически значимое повышение МПК в поясничном отделе позвоночника на 2,8% при дозе 5 мг/сут и 3,9% при дозе 10 мг/сут, в то время как в группе плацебо отмечалось снижение на 0,8%. В шейке бедра наблюдалось стабильное состояние МПК, а в группе плацебо — выраженная отрицательная динамика. Прирост МПК на фоне приема алендроната отмечался не только у больных, длительно получавших ГК, но и у пациентов, недавно начавших их принимать (менее 4-х месяцев). В этой подгруппе прирост МПК при суточной дозе алендроната 10 мг составил 6,8% в позвоночнике и 7,7% в шейке бедра. У мужчин увеличение МПК в позвоночнике было примерно на 2% больше, чем у женщин. Количество переломов, произошедших в течение исследования, было небольшим — частота морфометрических переломов позвонков в группе алендроната составила 0,7%, а в группе плацебо — 6,8% (р=0.026). Частота периферических переломов при лечении алендронатом уменьшилась с 4,1% в течение первого года до 1,4% — в течение второго года, в то время как в группе плацебо она оставалась неизменной (по 4,9% в 1-ый и 2-ой год наблюдения) [17]. Активные метаболиты витамина D более эффективны в предотвращении потери МПК и уменьшении риска переломов позвонков по сравнению с нативным витамином D, монотерапией кальцием, плацебо или при отсутствии лечения. Анализ в отдельных подгруппах активных метаболитов витамина D показал, что применение альфакальцидола предотвращало переломы позвонков, а кальцитриола — имело только тенденцию к протективному действию [29]. В настоящее время отсутствуют данные о влиянии вышеперечисленных препаратов на периферические переломы, в том числе и переломы бедра. В соответствии с решением Комитета по лекарственным препаратам (CHMP) Европейского Медицинского Агентства (ЕМА) относительно проведенного Органами здравоохранения ЕС анализа соотношения пользы и риска, связанных с применением кальци-тонина лосося, данный препарат больше не рекомендуется к применению по показанию остеопороз [30]. Все вышеизложенное позволило выделить бис-фосфонаты (алендронат, ризедронат, золедроновую кислоту) в группу препаратов первой линии лечения ГК-ОП. Препаратом второго выбора является альфа-кальцидол. В клинической практике на выбор лечения у конкретного больного влияют еще и переносимость препарата, а также его стоимость. Бисфосфонаты должны применяться с осторожностью у женщин детородного возраста, что связано с длительным периодом их полувыведения из кости, проникновением препаратов через плаценту и возможным эффектом на скелет развивающегося эмбриона. При необходимости назначения лечения бисфос-фонатами пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и инфор 39 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ № 3/2013 Остеопороз и остеопатии мирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов. При отмене ГК-терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами. Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено Наблюдение за пациентами, принимающими перо-ральные глюкокортикоиды Минимум врачебного наблюдения включает контроль приема пациентом рекомендованной терапии, ее дозы, достаточности получения кальция и витамина D. Необходимо выявлять новые переломы, при этом надо учитывать, что переломы ребер и позвонков особенно часты при ГК-ОП. Ежегодно следует измерять рост пациента, и при его значительном снижении (более 2 см) или появлении других признаков, позволяющих заподозрить переломы позвонков, необходимо провести рентгенографию позвоночника или, при доступности, морфометрию позвонков в боковой проекции с помощью ДРА. При возможности необходимо ежегодное измерение МПК методом ДРА. Таким образом, остеопороз является частым осложнением при применении пероральных ГК. Отсутствуют безопасные дозы и безопасный период применения этих препаратов. Это предполагает проведение диагностических мероприятий не только у больных, длительно получающих терапию пероральными ГК, но и у пациентов, которым только планируется ее проведение. Необходимо как можно быстрее начинать лечебно-профилактические мероприятия, основной целью которых является снижение риска переломов и улучшение качества жизни больных.

ReferencesVan Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatol Phys Med 2000, 39:1383—1389.Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000,15:933—1000.Остеопороз/ под ред. О.Лесняк, Л.И.Беневоленской. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с. — (серия «Клинические рекомендации»).Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Клинические рекомендации «Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше». — Ярославль. ИПК «Литера». — 2013. — 48 с.Lekamwasam S, Adachi JD,. Agnusdei D et al. A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. 2012;23(9):2257—76.Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. A randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1344—52.Reginster J-Y, Minne HW, Sorensen OH, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2000;11:83—91.Wallach S, Cohen S, Reid DM, Hughes RA et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67:277—85.McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H et al. Effects of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333—40.Johnell O, de Laet C, Johansson H, Melton LJ et al. Oral corticosteroids increase fracture risk independently of BMD. Osteoporos Int 2002;13 (suppl 1):S14.Leib ES, Saag KG, Adachi JD, Geusens PP, Binkley N, McCloskey EV, Hans DB, FRAX(®) Position Development Conference Members The impact of the use of glucocorticoids on the estimate by FRAX of the 10 year risk of fracture. J Clin Densitom 2011; 14:212—219.Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19:893-899van Staa TP, Abenhaim L, Cooper C, et al. Public health impact of adverse bone effects of oral corticosteroids. Br J Clin Pharmacol 2001; 51:601—607.Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey E. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int 2011; 22:809—816.Rizzoli R., Boonen S., Brandi M.-L. et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) Current Medical Research & Opinion, 2013, Vol. 29, No. 4, 2013, 1—9.Compston J, Reid DM, Boisdron J, et al., Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science Recommendations for the registration of agents for prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update from the Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science. Osteoporos Int 2008; 19:1247—1250.Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001; 44:202—211.de Nijs RN, Jacobs JW, Lems WF, et al, Investigators STOP Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis.N Engl J Med 2006; 355:675—684.Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Intervention Study Group. N Engl J Med 1998; 339:292—299.Stoch SA, Saag KG, Greenwald M, Sebba AI, et al. Once-weekly oral alendronate 70mg in patients with glucocorticoid-induced bone loss: a 12-month randomized, placebo-controlled clinical trial. J Rheumatol 2009;36:1705—1714.Yilmaz L, Ozpran K, Gündüz OH, et al. Alendronate in rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate and glucocorticoids. Rheumatol Int 2001; 20:65—69.Cohen S, Levy RM, Keller M, et al. Risedronate therapy prevents corticosteroidinduced bone loss: a twelve month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum 1999; 42:2309—2318.Eastell R, Devogelaer J-P, Peel NFA et al. Prevention of bone loss with risedronate in glucocorticoid-treated rheumatoid arthritis patients. Osteoporos Int 2000; 11:331—337.Reid DM, Adami S, Devogelaer JP, Chines AA Risedronate increases bone density and reduces vertebral fracture riskwithin one year in men on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2001; 69:242—247.Reid DM, Hughes RA, Laan RF, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroidinduced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000; 15:1006—1013.Wallach S, Cohen S, Reid DM, et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67:277—285.Reid DM, Devogelaer JP, Saag K, et al, HORIZON investigators Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1253—1263.de Nijs RN, Jacobs JW, Lems WF, et al, Investigators STOP Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2006; 355:675—684.de Nijs RN, Jacobs JW, Algra A, Lems WF, Bijlsma JW. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with active vitamin D3 analogues: a review with meta-analysis of randomized controlled trials including organ transplantation studies. Osteoporos Int. 2004 Aug;15(8):589—602.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Re-ferrals_document/Calcitonin_31/WC500130149.pdf

НОВЫЕ АСПЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОГО ОСТЕОПОРОЗА | Баранова

Глюкокортикоидный остеопороз (ГК-ОП) является наиболее частой и тяжелой формой вторичного остеопороза и характеризуется быстрой потерей костной массы и увеличением риска переломов уже в ранние сроки (несколько месяцев) после начала терапии пероральными глюкокортикоидами (ГК). Повышение риска переломов наблюдается уже при применении низких доз (<2,5 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте), и с увеличением суточной дозы риск возрастает [1]. Переломы костей скелета имеют различную локализацию (позвонки, проксимальный отдел бедра, кости таза, предплечья, ребра, диафизы трубчатых костей). Наиболее высокий риск отмечается для переломов позвонков [2], которые, как правило, протекают бессимптомно. До последнего времени российские рекомендации по ГК-ОП были представлены в виде отдельного раздела в клинических рекомендациях Российской ассоциации по остеопорозу [3]. В 2013 году под эгидой Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП), Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России была издана новая версия клинических рекомендаций «Диагностика, профилактика и лечение глю-кокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше» [4]. Ее создание было обусловлено появлением новых данных по эпидемиологии ГК-ОП, внедрением в международную практику алгоритма FRAX® и созданием в 2012 г. его российской модели, а также необходимостью единого подхода к лечению больных в разных странах, врачами различных специальностей. В основу данных рекомендаций легли ключевые положения, сформулированные рабочей группой Международного Фонда остеопороза (IOF) и Европейского общества кальцифицированной ткани (ECTS) [5]. Клинические рекомендации имеют определенные ограничения: возраст пациентов 18 лет и старше, прием пероральных ГК, использование разрешенных в РФ препаратов по показанию «глюкокортикоидный (стероидный) остеопороз». Ключевые положения к каждому разделу ранжированы по уровню доказательности A, B, C, D, ранее принятые при написании рекомендаций РАОП [1]. В этой публикации приведены основные положения клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению ГК-ОП. Диагностика Все пациенты, длительно (3мес и более) принимающие пероральные ГК или которым планируется такая терапия, должны быть проконсультированы вра чом с целью информирования пациента о риске развития ГК-ОП, возможности его диагностики, профилактики и лечении. Клинический осмотр При сборе анамнеза у больного, принимающего пероральные ГК, проводится оценка: • факторов риска остеопороза и переломов, • особенностей и характера течения основного заболевания, по поводу которого назначены ГК, • прогноза в отношении длительности приема препарата и предполагаемой дозы, • сопутствующих заболеваний (для исключения вторичного остеопороза другой этиологии и возможности безопасного назначения лекарственной терапии), • вредных привычек (табакокурения и злоупотребления алкоголем), • перенесенных переломов, их локализации и уровня травмы, • семейного анамнеза остеопороза и переломов проксимального отдела бедра у родителей, • потребления кальция с продуктами питания. Больные с переломами тел позвонков часто предъявляют жалобы на боли и/или появление чувства «усталости» в положении сидя или стоя в спине. Физикальный осмотр должен включать измерение роста и веса. При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие признаки, которые могут быть связаны с компрессионными переломами позвонков: снижение роста на 2 см и более за предшествующие 1—3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет; появление грудного кифоза, уменьшение расстояния между нижними ребрами и крылом подвздошной кости (2 пальца и менее). Эта симптоматика является показанием для проведения рентгенографии грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции для исключения деформации позвонков. Клинический осмотр больного включает оценку риска падений. Это актуально для пациентов, принимающих пероральные ГК, в связи с частым развитием глюкокортикоидной миопатии, которая может привести к падениям и развитию переломов. Повышенный риск падений определяется при выполнении теста «встань и иди» (встать со стула, пройти 3 м и вернуться обратно) более 10 сек, стояния на одной ноге с открытыми глазами менее 10 сек. При выполнении тестов необходимо страховать пациента от падений. Кроме того, о высоком риске падений свидетельствует невозможность пройти без остановки 100 м, невозможность подняться со стула без опоры на руки и частые падения в анамнезе. Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциоме-трия (ДРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра является основным методом измерения минеральной плотности кости (МПК) у больных, принимающих ГК. Она необходима для оценки риска развития переломов. При возможности это исследование должно назначаться всем пациентам, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК. В интерпретации МПК у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше используется Т-критерий. В отличие от постменопаузального остеопороза или остеопороза у мужчин другой этиологии, при которых диагноз выставляется при Т-критерии < -2,5 стандартных отклонений (SD), у пациентов, принимающих длительно пероральные глюкокортикоиды, показанием для назначения противоостеопоротических препаратов являются более высокие показатели МПК — Т-критерий < -1,5 SD. Это обусловлено тем, что ГК-индуцированные переломы возникают при более высоких значениях МПК, чем переломы у пациентов с постменопаузальным остеопорозом [6—9]. У женщин до наступления менопаузы и мужчин моложе 50 лет МПК оценивается по Z-критерию, при этом заключение о снижении костной массы по сравнению с возрастной нормой может быть сделано на основании Z-критерия при значении -2,0 SD и ниже. При выявлении у этой категории больных низкой МПК, не сопровождающейся низкоэнергетическими переломами, решение о назначении лечения остеопо-роза принимается только при учете всех факторов риска и на основе тщательного рассмотрения всей клинической ситуации. Лабораторная диагностика На основании заключений большинства клинических руководств, а также мнения экспертов рутинная лабораторная оценка у пациента, принимающего перо-ральные ГК, должна включать клинический анализ крови, определение кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы и креатинина в сыворотке крови. На основании креатинина сыворотки крови определяют клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта для оценки безопасности назначения лекарственных препаратов: Клиренс креатинина* = 88 χ (140-возраст, годы) χ масса тела, кг/72 χ креатинин сыворотки, мкмоль/л Клиренс креатинина* = (140-возраст, годы) χ масса тела, кг/72 χ креатинин сыворотки, мг/дл *для женщин результат умножают на 0,85. Дополнительные тесты применяются в случаях необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и состояниями, которые также могут привести к развитию вторичного остеопороза. Исследование костных биохимических маркеров пока не рекомендовано в повседневной практике, поскольку взаимосвязь между изменениями биохимических маркеров и риском переломов при ГК-ОП не оценивалась. Оценка 10-летнего абсолютного риска (вероятности) переломов В связи с тем, что в основу выявления больных, нуждающихся в назначении противоостеопоротиче-ской терапии, положена стратегия поиска, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов, приоритетным направлением становится не факт наличия остеопороза, а оценка риска развития переломов, как основного осложнения остеопороза. С этой целью был разработан метод FRAX® — компьютеризированный алгоритм, позволяющий прогнозировать абсолютный риск основных остеопоротических переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет, для жителей России следует использовать российскую модель. FRAX® — компьютерная программа, находящаяся в открытом бесплатном доступе в интернете (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13). Терапия пероральными ГК является фактором риска переломов независимым от показателей МПК [10], в этой связи вопрос об их приеме включен в алгоритм FRAX® отдельным пунктом. В графе «Глюкокортико-иды» надо выбирать «да», если пациент длительно (3мес и более) принимает или принимал пероральные ГК в любой дозе. Одно из ограничений FRAX® заключается в том, что использование пероральных ГК вводится как дихотомический фактор риска (да/нет) и при этом не учитывается ни суточная доза ГК, ни длительность приема (за исключением того, что прием ГК менее 3мес вообще не учитывается) [11]. Для длительного (более 3мес) применения ГК в модели FRAX® подсчитывается риск для средней дозы (от 2,5 мг до 7,5 мг в сутки) и средней продолжительности терапии ГК [12]. Однако следует учитывать, что дозы выше средней (>7,5 мг/сут) ассоциированы с более высоким риском переломов, и, наоборот, суточные дозы ниже средней (< 2,5 мг) — с меньшим риском [1,2,13]. По данным популяционных исследований, проведенных в Великобритании, определены поправочные коэффициенты, которые могут быть использованы при расчете 10-летней вероятности остеопоротиче-ских переломов в зависимости от суточной дозы ГК (табл. 1) [14]. При этом для суточной дозы > 2,5 — < 7,5 мг абсолютный риск переломов соответствует рассчитанному по FRAX®. Например, величина риска основного остеопоро-тического перелома по FRAX = 17% Для пациента, принимающего пероральные ГК в дозе: • <2,5 мг/сут — риск с учетом поправки равен 17 χ 0,8=13,6% • 2,5—7,5 мг/сут — риск соответствует рассчитанному по FRAX = 17% • >7,5 мг/сут — риск с учетом поправки равен 17 χ 1,15=20%. Возможно, для более высоких доз пероральных ГК требуется еще большая поправка. Исследование по базе данных врачей общей практики Великобритании продемонстрировало, что у пациентов, принимавших суточную дозу 20 мг преднизолона или его эквивален 37 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ № 3/2013 Остеопороз и остеопатии та, дополнительный риск периферических переломов был приблизительно в 3 раза выше, чем у больных, получавших < 5 мг/сут. С повышением суточной дозы наблюдалось дальнейшее увеличение риска [1]. Тактика врача определяется на основании графика, представленного на рис. 1, на котором приведен рекомендованный порог вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов. Если пересечение этих двух параметров пришлось на красную зону графика, пациенту показано лечение противо-остеопоротическими препаратами, если в зеленую зону — лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 1 год. Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные глюкокортикоиды • Доза ГК должна регулярно пересматриваться. Следует назначать минимальные эффективные дозы и при возможности снижать их вплоть до полной отмены. • Рассмотреть другие способы введения ГК (например, для наружного применения, ингаляционные и т.д.) или другие формулы ГК (например, будесо-нид) В некоторых случаях для снижения суточной дозы ГК целесообразно назначение других классов препаратов (например, иммуносупрессоров).3 в сыворотке крови не должна превышать 125 нмоль/л. У большинства пациентов доза витамина D составляет 800—1000 МЕ/сут. Препараты витамина D и кальция должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопо-роза, однако не могут быть использованы в качестве монотерапии. Показания для назначения антиостеопоротиче-ского лечения у пациентов, принимающих пероральные глюкокортикоиды Женщины в постменопаузе и мужчины 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия ГК Лечение противоостеопоротическими препаратами следует назначить пациентам с низкоэнергетическими переломами в анамнезе. В этих случаях диагноз остеопороза выставляется клинически, показатели МПК при остеоденситометрии не влияют на постановку диагноза и принятие решения о нана 60 65 70 Возраст (лет) Рис. 1. Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов (http://www.osteoporoz.ru/content/view/891/113/) Таблица 1. Поправочные коэффициенты при расчете 10-летней вероятности перелома проксимального отдела бедра и основных остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе и мужчин > 50 лет в зависимости от дозы глюкокортикоидов. Адаптировано из [14]. Суточная доза пероральных глюкокортикоидов В эквиваленте к преднизолону (мг/сут) Усредненная поправка для всех возрастов Перелом проксимального отдела бедра Низкая < 2,5 0,65 Средняя >2,5 — <7,5 Без поправки Высокая > 7,5 1,2 Основные остеопоротические переломы Низкая < 2,5 0,8 Средняя <2,5 — <7,5 Без поправки Высокая > 7,5 1,15 значении лечения. Код по МКБ 10: М 80.4 — лекарственный остеопороз с патологическим переломом. Показанием для назначения противоостео-поротических препаратов также является возраст пациента 70 лет и старше, поскольку большинство больных в этой возрастной категории при приеме пероральных ГК имеют порог вмешательства по FRAX® в «красной зоне». Также нуждаются в лечении пациенты, получающие высокие дозы ГК (> 7,5 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте). В остальных случаях следует провести ДРА. При показателях МПК по Т-критерию -1,5SD и ниже верифицируют диагноз ГК-ОП. В этом случае код по МКБ 10: М 81.4 — лекарственный остеопороз. Рекомендации касаются как женщин, так и мужчин. При отсутствии вышеперечисленных критериев назначения терапии, а также при недоступности осте-оденситометрии проводится расчет 10-летней вероятности переломов по FRAX® с учетом поправочного коэффициента, описанного выше. Если пересечение параметров возраста и 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов пришлось на «красную зону», диагностируется вероятный остео-пороз с высоким риском переломов (код по МКБ 10: М 81.8 — другие остеопорозы) и назначается лече 38 № 3/2013 Остеопороз и остеопатии ние. При доступности рентгеновской остеоденсито-метрии в модели FRAX® надо учитывать показатели МПК шейки бедра. Пациенты, имеющие низкий риск переломов по FRAX, нуждаются в динамическом наблюдении. Таким образом. лечение ГК-ОП следует назначить, если: • возраст пациента > 70 лет или • есть низкоэнергетический перелом в анамнезе или • пациент принимает высокую суточную дозу пе-роральных глюкокортикоидов (>7,5 мг в предни-золоновом эквиваленте) или • Т-критерии < -1,5 SD по данным ДРА или • При оценке 10-летней вероятности основного остеопоротического перелома по FRAX® и сопоставлении ее с порогом вмешательства определена «красная зона». Показанием для назначения лечения у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия ГК, является наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе. У остальных пациентов решение о назначении лечения должно приниматься индивидуально, доказательной базы о необходимости назначения терапии в этих случаях в настоящее время нет. Тем не менее, противоостеопоротическая терапия может быть назначена больным с низкой МПК (по Z-критерию < -2 SD) при приеме высоких доз ГК. Препараты для лечения ГК-ОП Эффективность многих лекарственных препаратов была оценена при лечении больных ГК-ОП. Однако уровень доказательности этих исследований ниже, чем при постменопаузальном остеопорозе, поскольку ни в одном из исследований в качестве первичной конечной точки не оценивалось снижение риска переломов. Это связано с тем, что при расширении спектра показаний по препаратам, доказавшим свою эффективность по снижению риска переломов при постменопаузальном остеопорозе, регламентирующие органы допускают проведение исследований, в которых оценка лечебного действия проводится только по МПК [16]. Исследования по ГК-ОП менее продолжительны, включают гетерогенную популяцию больных по возрасту, полу, основному и сопутствующим заболеваниям, проводимой медикаментозной терапии, длительности лечения ГК. В рандомизированных клинических исследованиях (плацебо-контролируемых или сравнительных) получены доказательства высокого уровня по увеличению МПК поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра на терапии бисфосфо-натами (алендронат [17—21], ризедронат [22—26] и золедроновая кислота [27]). По данным прямых сравнительных исследований было показано преимущество по влиянию на МПК золедроновой кислоты над ризедронатом [27], а алендроната над активными метаболитами витамина D (альфакальцидолом и каль-цитриолом) [28,29]. Доказательства снижения риска переломов позвонков были получены в плацебо-кон-тролируемых или сравнительных исследованиях при изучении алендроната [17] и ризедроната [26], хотя В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ переломы не были первичной конечной точкой оценки в данных работах. Так, например, 2-х летнее изучение эффекта ален-дроната на МПК и переломы позвонков у пациентов, получавших ГК (>7,5мг/сут в пересчете на предни-золоновый эквивалент), продемонстрировало статистически значимое повышение МПК в поясничном отделе позвоночника на 2,8% при дозе 5 мг/сут и 3,9% при дозе 10 мг/сут, в то время как в группе плацебо отмечалось снижение на 0,8%. В шейке бедра наблюдалось стабильное состояние МПК, а в группе плацебо — выраженная отрицательная динамика. Прирост МПК на фоне приема алендроната отмечался не только у больных, длительно получавших ГК, но и у пациентов, недавно начавших их принимать (менее 4-х месяцев). В этой подгруппе прирост МПК при суточной дозе алендроната 10 мг составил 6,8% в позвоночнике и 7,7% в шейке бедра. У мужчин увеличение МПК в позвоночнике было примерно на 2% больше, чем у женщин. Количество переломов, произошедших в течение исследования, было небольшим — частота морфометрических переломов позвонков в группе алендроната составила 0,7%, а в группе плацебо — 6,8% (р=0.026). Частота периферических переломов при лечении алендронатом уменьшилась с 4,1% в течение первого года до 1,4% — в течение второго года, в то время как в группе плацебо она оставалась неизменной (по 4,9% в 1-ый и 2-ой год наблюдения) [17]. Активные метаболиты витамина D более эффективны в предотвращении потери МПК и уменьшении риска переломов позвонков по сравнению с нативным витамином D, монотерапией кальцием, плацебо или при отсутствии лечения. Анализ в отдельных подгруппах активных метаболитов витамина D показал, что применение альфакальцидола предотвращало переломы позвонков, а кальцитриола — имело только тенденцию к протективному действию [29]. В настоящее время отсутствуют данные о влиянии вышеперечисленных препаратов на периферические переломы, в том числе и переломы бедра. В соответствии с решением Комитета по лекарственным препаратам (CHMP) Европейского Медицинского Агентства (ЕМА) относительно проведенного Органами здравоохранения ЕС анализа соотношения пользы и риска, связанных с применением кальци-тонина лосося, данный препарат больше не рекомендуется к применению по показанию остеопороз [30]. Все вышеизложенное позволило выделить бис-фосфонаты (алендронат, ризедронат, золедроновую кислоту) в группу препаратов первой линии лечения ГК-ОП. Препаратом второго выбора является альфа-кальцидол. В клинической практике на выбор лечения у конкретного больного влияют еще и переносимость препарата, а также его стоимость. Бисфосфонаты должны применяться с осторожностью у женщин детородного возраста, что связано с длительным периодом их полувыведения из кости, проникновением препаратов через плаценту и возможным эффектом на скелет развивающегося эмбриона. При необходимости назначения лечения бисфос-фонатами пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и инфор 39 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ № 3/2013 Остеопороз и остеопатии мирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов. При отмене ГК-терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами. Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено Наблюдение за пациентами, принимающими перо-ральные глюкокортикоиды Минимум врачебного наблюдения включает контроль приема пациентом рекомендованной терапии, ее дозы, достаточности получения кальция и витамина D. Необходимо выявлять новые переломы, при этом надо учитывать, что переломы ребер и позвонков особенно часты при ГК-ОП. Ежегодно следует измерять рост пациента, и при его значительном снижении (более 2 см) или появлении других признаков, позволяющих заподозрить переломы позвонков, необходимо провести рентгенографию позвоночника или, при доступности, морфометрию позвонков в боковой проекции с помощью ДРА. При возможности необходимо ежегодное измерение МПК методом ДРА. Таким образом, остеопороз является частым осложнением при применении пероральных ГК. Отсутствуют безопасные дозы и безопасный период применения этих препаратов. Это предполагает проведение диагностических мероприятий не только у больных, длительно получающих терапию пероральными ГК, но и у пациентов, которым только планируется ее проведение. Необходимо как можно быстрее начинать лечебно-профилактические мероприятия, основной целью которых является снижение риска переломов и улучшение качества жизни больных.

1. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatol Phys Med 2000, 39:1383—1389.

2. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000,15:933—1000.

3. Остеопороз/ под ред. О.Лесняк, Л.И.Беневоленской. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с. — (серия «Клинические рекомендации»).

4. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Клинические рекомендации «Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше». — Ярославль. ИПК «Литера». — 2013. — 48 с.

5. Lekamwasam S, Adachi JD,. Agnusdei D et al. A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. 2012;23(9):2257—76.

6. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. A randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1344—52.

7. Reginster J-Y, Minne HW, Sorensen OH, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2000;11:83—91.

8. Wallach S, Cohen S, Reid DM, Hughes RA et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67:277—85.

9. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H et al. Effects of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333—40.

10. Johnell O, de Laet C, Johansson H, Melton LJ et al. Oral corticosteroids increase fracture risk independently of BMD. Osteoporos Int 2002;13 (suppl 1):S14.

11. Leib ES, Saag KG, Adachi JD, Geusens PP, Binkley N, McCloskey EV, Hans DB, FRAX(®) Position Development Conference Members The impact of the use of glucocorticoids on the estimate by FRAX of the 10 year risk of fracture. J Clin Densitom 2011; 14:212—219.

12. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19:893-899

13. van Staa TP, Abenhaim L, Cooper C, et al. Public health impact of adverse bone effects of oral corticosteroids. Br J Clin Pharmacol 2001; 51:601—607.

14. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey E. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int 2011; 22:809—816.

15. Rizzoli R., Boonen S., Brandi M.-L. et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) Current Medical Research & Opinion, 2013, Vol. 29, No. 4, 2013, 1—9.

16. Compston J, Reid DM, Boisdron J, et al., Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science Recommendations for the registration of agents for prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update from the Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science. Osteoporos Int 2008; 19:1247—1250.

17. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001; 44:202—211.

18. de Nijs RN, Jacobs JW, Lems WF, et al, Investigators STOP Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis.N Engl J Med 2006; 355:675—684.

19. Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Intervention Study Group. N Engl J Med 1998; 339:292—299.

20. Stoch SA, Saag KG, Greenwald M, Sebba AI, et al. Once-weekly oral alendronate 70mg in patients with glucocorticoid-induced bone loss: a 12-month randomized, placebo-controlled clinical trial. J Rheumatol 2009;36:1705—1714.

21. Yilmaz L, Ozpran K, Gündüz OH, et al. Alendronate in rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate and glucocorticoids. Rheumatol Int 2001; 20:65—69.

22. Cohen S, Levy RM, Keller M, et al. Risedronate therapy prevents corticosteroidinduced bone loss: a twelve month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum 1999; 42:2309—2318.

23. Eastell R, Devogelaer J-P, Peel NFA et al. Prevention of bone loss with risedronate in glucocorticoid-treated rheumatoid arthritis patients. Osteoporos Int 2000; 11:331—337.

24. Reid DM, Adami S, Devogelaer JP, Chines AA Risedronate increases bone density and reduces vertebral fracture riskwithin one year in men on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2001; 69:242—247.

25. Reid DM, Hughes RA, Laan RF, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroidinduced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000; 15:1006—1013.

26. Wallach S, Cohen S, Reid DM, et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67:277—285.

27. Reid DM, Devogelaer JP, Saag K, et al, HORIZON investigators Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1253—1263.

28. de Nijs RN, Jacobs JW, Lems WF, et al, Investigators STOP Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2006; 355:675—684.

29. de Nijs RN, Jacobs JW, Algra A, Lems WF, Bijlsma JW. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with active vitamin D3 analogues: a review with meta-analysis of randomized controlled trials including organ transplantation studies. Osteoporos Int. 2004 Aug;15(8):589—602.

30. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Re-ferrals_document/Calcitonin_31/WC500130149.pdf

Перелом позвоночника — это… Что такое Перелом позвоночника?

Перелом позвоночника — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей позвоночника. Происходит под воздействием силы, вызывающей резкие и чрезмерные сгибания позвоночника или при непосредственном воздействии силы (травма). Все переломы позвоночника можно разделить на ряд групп в зависимости от положения перелома:^[1]

• Перелом шейного отдела позвоночника
• Переломы тел грудных и поясничных позвонков
  • Перелом грудного отдела позвоночника
  • Перелом поясничного отдела позвоночника
• Перелом крестца
• Перелом копчика
• Переломы поперечных отростков позвонков — чаще всего происходят в поясничной области
• Переломы остистых отростков позвонков — встречаются редко

и его характера:

• Компрессионный перелом позвоночника
• Клиновидный перелом

Повреждения нижнего шейного отдела позвоночника

В этой части рассмотрены повреждения, которые чаще всего отмечаются на уровне с C3 до C7 позвонков.

Причины повреждений

Классификация C. Argenson и соавторов

Группа исследователей под руководством С. Argenson в 1997 году, ретроспективно изучив 306 тяжелых повреждений нижнего шейного отдела позвоночника, произошедших у 255 пациентов госпиталя Университета г. Ниццы (Франция), предложила классификацию повреждений, основанную на направлении действия травмирующей силы. В каждых предложенных классификационных группах, повреждения расположены в порядка увеличения тяжести повреждений. ^[2]

Компрессионные повреждения

A. Клиновидные компрессионные переломы тел позвонков

B. Взрывные переломы тел позвонков

C. Оскольчатые переломы тел позвонков по типу «висящей капли»

Флексионно-дистракционные повреждения

А. «Хлыстовые» повреждения

В. Тяжелые перерастяжения

С. Двухсторонний переломовывих позвонков

• Флексионный
• Экстензионный

Ротационные повреждения

A. Односторонний перелом суставного отростка

B. Отрывной перелом суставной колонны

C. Односторонний вывих позвонка

Переломы в грудопоясничном переходе позвоночника

Причины возникновения

Переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника обычно вызваны высокоэнергетической травмой, такой как:

• травма при дорожно-транспортном происшествии;
• травма, полученная при падении с высоты (2-3 метра), называемая, кататравмой;
• спортивные травмы;
• криминальные травмы, такие как огнестрельное ранение.

Переломы позвоночника не всегда могут быть вызваны высокоэнергетической травмой. К примеру, люди, страдающие остеопорозом, опухолью позвоночника и другими патологиями, снижающими прочность костной ткани, могут получить перелом какого-либо позвонка при обычной для них ежедневной активности.^[3]

Классификация AO/ASIF

Данная классификация предложена коллективом авторов во главе с F. Magerl. Эта швейцарская система классификации перелом в грудопоясничном переходе остается основной для практического применения во всем мире. Согласной нее, переломы позвонков подразделяются на три главные группы, в зависимости от механизма повреждения. итак выделяют три главных типа переломов тел грудных и поясничных позвонков:

• Флексионное повреждение (Тип А по Magerl et al.), возникающее при аксиальной компрессии тела позвонка и сгибании позвоночника;
• Экстензионное повреждение (Тип B по Magerl et al.), возникающее при аксиальной дистракции и разгибании в позвоночнике;
• Ротационное повреждение (Тип C по Magerl et al.), включающее в себя либо компрессионное, либо экстензионное повреждение позвонка, сочетающееся с ротацией по оси. ^[4]

Задний связочный комплекс остается интактным. Повреждение дужки, если присутствует, представлено всегда вертикальным расколом пластинки или остистых отростков. Однако, волокна конского хвоста выступают через прорыв вне твердой мозговой оболочки и могут быть ущемлены в переломе наружной пластинки. Верхний, нижний и боковой варианты происходят при взрывных переломах с частичным расколом. В боковых переломах со значительным ангулированием фронтальной пластины может присутствовать дистрактивное повреждение на выпуклой стороне Частота возникновения неврологических повреждений высока и возрастает значительно от подгруппы к подгруппе (от A3.1 до A3.3).

Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.

Общие характеристики. Основной критерий — поперечный разрыв одной или обеих позвоночных колонн. Флексия-дистракция становятся причиной заднего разрыва и растяжения (группы В1 и В2), и гиперэкстензия с переднезадним скручивания или без него влечет за собой передний разрыв и растяжение (группа ВЗ). В повреждениях В1 и В2 переднее повреждение может происходить через диск или перелом типа А тела позвонка. Более серьёзные повреждения В1 и В2 могут затронуть мышцы разгибатели спины и их фасцию. Таким образом, задний разрыв может распространиться в подкожные ткани. Смещенный вывих в сагиттальном направлении может присутствовать, и если не виден на рентгенограммах, нужно иметь в виду потенциал для сагиттального смещения. Степень нестабильности колеблется от частичной до полной.

Группа В1. Повреждения с преобладанием связочного заднего разрыва.

Главный признак — это разрыв заднего связочного комплекса с двусторонним подвывихом, вывихом или фасеточным переломом. Заднее повреждение может сочетаться либо с поперечным разрывом диска или переломом типа А тела позвонка. Чистые флексии-подвывихи нестабильны только при флексии и скручивании. Повреждения В1 сочетаются с нестабильным компрессионным переломом типа А тела позвонка. Частое возникновение неврологического дефицита и/или фрагментов тела позвонка, смещенных в позвоночный канал.

Группа В2. Остистый задний разрыв.

Основной критерий — это поперечный разрыв задней колонны через нижнюю пластинку и педикулы или перешеек. Межостистые и надостистые связки порваны. Как в группе В1 задние повреждения могут сочетаться либо с поперечным разрывом диска или с переломом типа А тела позвонка. Однако, не существует повреждения в рамках переломов типа А, которое соответствовало бы поперечному перелому обеих колонн. За исключением поперечного двухколонного перелома, степень нестабильности наряду с частотой возникновения неврологического дефицита несколько выше, чем при повреждениях В1.

Группа ВЗ. Передний разрыв диска.

В редких случаях гиперэктензионных повреждений поперечное повреждение начинается в передней части и может ограничиться передней колонной или продвинуться назад. Переднее повреждение всегда происходит через диск. В большинстве случаев заднее повреждение представлено переломами суставных отростков, нижней пластинки или pars interarticularis. Сагиттальный смещенный вывих не редкость при таких повреждениях. Переднее смещение может произойти при повреждениях типа В3.1. и В3.2., тогда как задний вывих характерен для подгруппы ВЗ.З.

Тип С: Повреждения передних и задних элементов с ротацией.

Общие характеристики включают повреждение обеих колонн, вывих с ротацией, разрыв всех связок дисков, переломы суставных отростков, перелом поперечных отростков, боковое повреждение кортикальной пластинки, асимметричные повреждения позвонка, переломы дужек.

Группа С1. Тип А с ротацией.

Эта группа содержит ротационные, клинообразные, с раскалыванием и взрывные переломы. В типе А с ротацией одна боковая стенка позвонка часто остается интактной. Как уже отмечалось, может произойти сагиттальный раскол вместе с взрывным ротационным переломом вследствие осевого скручивания. Отделение позвонка представляет собой многоуровневое корональное повреждение с расколом. При этом повреждении позвоночный канал может быть расширен в месте перелома.

Группа С2. Тип В с ротацией.

Наиболее часто встречающиеся повреждения С2 — это различные варианты флексии-подвывиха с ротацией.

Группа СЗ. Ротационные повреждения со скручиванием.

По мнению авторов классификации, косые переломы ещё более нестабильны, чем переломы в виде поперечного среза. Однако, переломы в виде поперечного среза более опасны для спинного мозга из-за среза в горизонтальном плане.

Стабильность переломов

R. Louis в 1985 году предложил следующие определения.

Стабильность позвоночника это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника.

Нестабильность, или потеря стабильности, это патологический процесс, который может привести к смещению позвонков, превышающему физиологические пределы.^[5]

F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника, согласно которой определял стабильность повреждения. Автор выделил три опорные колонны:

• Переднюю
• Среднюю
• Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

• передней продольной связки
• Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

• заднюю продольную связку
• заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

• поперечные отростки позвонков
• остистые отростки позвонков
• ножки дужек позвонков
• ламинарные части дужек позвонков
• фасеточные суставы
• межостистые связки
• надостистые связки
• желтые связки

Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника. См. источник (на англ. яз.)

Примечания

1. ↑ Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. — Москва: Медицина, 1967. — С. 234. — 520 с. — 100 000 экз.
2. ↑ Classification of lower cervical spine injuries / C. Argenson, F. Peretti, A. Ghabris et al. // European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. – 1997. – Vol. 7. – N. 4. – P. 215 — 229
3. ↑ Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine — AAOS
4. ↑ Классификация Magerl et al. (на англ. яз.)
5. ↑ Spinal stability as defined by the three-column spine concept / R. Louis // Anat Clin. – 1985. – Vol 7. – P 33 — 42

См. также

Переломы (Sx2)
Переломы черепа
Переломы позвоночника	Шейный отдел  • Грудной отдел  • Поясничный отдел  • Крестец  • Копчик Компрессионный перелом позвоночника
Переломы грудной клетки	Рёбра • Грудина • Болтающаяся грудная клетка
Переломы предплечья	Лучевая кость  • Локтевая кость
Переломы запястья	Ладьевидная кость

Лопатка  • Ключица  • Плечо  • Пясть  • ПальцыПерелом бедренной костиШейка  • Вертельный  • Диафиз  • Нижний конецПерелом голениБольшеберцовая кость  • Малоберцовая кость  • Медиальная лодыжка  • Латеральная лодыжкаКоленоНадколенник (коленная чашечка)Переломы стопыТаранная кость  • Пяточная кость  • Предплюсны  • Плюсна  • ПальцыПерелом костей тазаПодвздошная кость  • Лобковая кость  • Вертлужная впадинаСм. такжеОтрывной перелом  • Вколоченный перелом  • Патологический перелом  • Надлом кости  • Эпифизеолиз (Перелом Салтера-Харриса)  • Автоперелом  • Клиновидный перелом  • Компрессионный перелом

Компрессионные переломы позвонков — симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Компрессионные переломы позвонков | Американская ассоциация неврологических хирургов

Компрессионные переломы позвонков (VCF) возникают, когда костный блок или тело позвонка в позвоночнике разрушается, что может привести к сильной боли, деформации и потере роста. Эти переломы чаще возникают в грудном отделе позвоночника (средняя часть позвоночника), особенно в нижней части.

Причины

У людей с тяжелым остеопорозом (слабые, ломкие кости) VCF может быть вызван простыми повседневными действиями, такими как выход из душа, сильное чихание или поднятие легкого предмета. У людей с умеренным остеопорозом обычно требуется повышенная сила или травма, например падение или попытка поднять тяжелый предмет, чтобы вызвать VCF. VCF — наиболее частые переломы у пациентов с остеопорозом, от которых ежегодно страдают около 750 000 человек.VCF влияют примерно на 25% всех женщин в постменопаузе в США. Распространенность этого состояния неуклонно увеличивается с возрастом, при этом, по оценкам, им страдают 40% женщин в возрасте 80 лет и старше. Хотя VCF гораздо чаще встречаются у женщин, они также представляют серьезную проблему для здоровья пожилых мужчин.

Люди, у которых был один остеопоротический VCF, в пять раз больше подвержены риску поддержания второго VCF. Иногда VCF может присутствовать либо с незначительными симптомами, либо без симптомов, но все же существует риск возникновения дополнительных VCF.

Люди со здоровым позвоночником чаще всего страдают VCF в результате серьезных травм, таких как автомобильная авария, спортивная травма или сильное падение.

Метастатические опухоли следует рассматривать как причину у пациентов моложе 55 лет без травм в анамнезе или с минимальной травмой. Кости позвоночника — обычное место для распространения многих видов рака. Рак может вызвать разрушение части позвонка, ослабляя кость до тех пор, пока она не разрушится.

Симптомы

Основные клинические симптомы VCF могут включать любое из следующих, по отдельности или в комбинации:

• Внезапное появление боли в спине
• Увеличение интенсивности боли при стоянии или ходьбе.
• Снижение интенсивности боли в положении лежа на спине
• Ограниченная подвижность позвоночника
• Возможная потеря высоты
• Возможная деформация и инвалидность

Фонд нейрохирургических исследований в магазине

Знаете ли вы, что вы можете поддержать образование и исследования по таким заболеваниям, как компрессионные переломы позвонков, пока вы ходите по магазинам, без каких-либо дополнительных затрат для вас?

Зарегистрируйтесь в AmazonSmile, чтобы обозначить NREF как свою благотворительную организацию, и процент от вашей покупки будет перечисляться автоматически.

Подпишитесь бесплатно

Когда и как обращаться за медицинской помощью

Вам следует обратиться к врачу, чтобы оценить боль в спине, если:

• Вы старше 65 или моложе 12 лет
• Ваша боль такая же в покое, как и во время активности
• У вас непреднамеренная потеря веса
• У вас есть рак

Сначала вы можете записаться на прием к лечащему врачу или найти нейрохирурга с помощью инструмента «Найти сертифицированного нейрохирурга» на веб-сайте AANS.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью в отделение неотложной помощи, если помимо боли в спине у вас есть какие-либо из следующих симптомов:

• Потеря контроля над кишечником и мочевым пузырем
• Сильная боль, онемение или слабость
• Высокая температура

Тестирование и диагностика

В то время как диагноз обычно можно поставить на основании анамнеза и физического обследования, обычный рентген, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут помочь в подтверждении диагноза, прогнозировании прогноза и определении наилучшего варианта лечения для пациента.

• Рентген: Рентген дает изображение части тела и может показать структуру позвонков и очертания суставов. Он также покажет выравнивание костей, дегенерацию диска и костные шпоры, которые могут раздражать нервные корешки.
• Компьютерная томография или компьютерная томография: Диагностическое изображение, созданное после считывания компьютером рентгеновских снимков; может показать форму и размер позвоночного канала, его содержимое и структуры вокруг него. Этот тест может быть выполнен вместе с миелограммой позвоночника для получения дополнительной информации.Миелограмма включает спинномозговую пункцию, при которой краситель вводится рядом со спинным мозгом. Это диагностическое исследование идеально подходит для выявления деталей кости, включая сужение.
• MRI: Диагностический тест, позволяющий получать трехмерные изображения структур тела с использованием мощных магнитов и компьютерных технологий; может показать спинной мозг, нервные корешки и окружающие области, а также увеличение, дегенерацию и опухоли.
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA или DEXA) или денситометрия кости: Этот тест является установленным стандартом для измерения минеральной плотности костной ткани и может определить, существует ли остеопороз.Сканер безболезненно и быстро направляет энергию рентгеновского излучения от двух разных источников на исследуемую кость попеременно с заданной частотой. DEXA-сканирование может обнаруживать небольшие изменения костной массы, а также является более гибким, поскольку его можно использовать для исследования как позвоночника, так и конечностей. Для сканирования позвоночника, бедра или всего тела требуется менее четырех минут.

Уход

Нехирургические методы лечения