Кардиоторакальный индекс у детей норма: Нормальная рентгено-эхокардиографическая анатомия сердца у детей раннего возраста

Нормальная рентгено-эхокардиографическая анатомия сердца у детей раннего возраста

РГБ од

2 7 МАЙ 1М

На правах рукописи

КУДРИС Ирина Викторовна

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.19 — лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань 2002

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии — образовательного учреждения дополнительного профессионального образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Р.Ф. Акберов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор М.Г. Тухватуллин доктор медицинских наук профессор О.И. Пикуза

Ведущее учреждение — Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится » 24″ апреля 2002 г. в 13.00. часов на заседании диссертационного Совета Д.208.033.01 при Казанской государственной медицинской академии — образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, 13).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии — образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

к.м.н., доцент Е.К. Ларюкова

* >1.4/0. I — ЧУ1-1,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Вопросам диагностики различных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста посвящено множество работ (Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1987; Медведенская В.В., 1989; Pombo J., Troy В., Russele R., 1971; Feigenbaum H, 1976; Teicholz G., 1976). Особенно их число возросло в последние годы в связи с быстрой технологической эволюцией эхокардиографии (Затикян Е. П., 1996; Воробьев A.C., Бутаев Т.Д., 1999; Белозеров Ю.М., Болбиков В.В., 2001; Walton S., Leech G., 1994; Weyman A., 1994). Современное эхокардиографическое оборудование обеспечивает высококачественную визуализацию сердечных структур, позволяет детально оценить внутрисердечную гемодинамику. Несмотря на большие достижения метода, неправильная трактовка получаемых результатов может повлечь за собой ошибки в диагнозе и лечении.

Большие затруднения в практической неонатологии представляет выявление минимальных нарушений, часто функционального характера, из-за недостаточно накопленных данных по возрастным и, особенно по весовым, нормам у новорожденных и недоношенных. Практический смысл подобных исследований кроется в необходимости раннего выявления функциональных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы для дифференциальной диагностики с органическими повреждениями. А также для разработки технологических приемов с целью предупреждения перехода первых во вторые (Гаврюшов В. В., Никитин C.B., Ефимов Н.С., 1986; Горожанина Т.З., 1999). Своевременная диагностика ранних отклонений, предшествующих развитию выраженного патологического процесса, возможна только при правильной оценке показателей, характеризующих норму. Решение этого вопроса имеет для медицины большое методологическое значение. В зависимости от понимания сущности нормы часто меняется оценка ряда клинических явлений (Гримм Г., 1967). В медицинской

науке широко распространен взгляд на норму как среднестатистическую величину. Однако, из-за большого размаха отклонений от средней величины изучение состояния детей не может быть основано только на «среднестатистической норме», хотя этот показатель имеет самостоятельное значение в оценке возрастной динамики. На современном этапе больше распространено представление о норме, как о диапазоне оптимального функционирования организма (Баевский P.M., 1979; Швахцабая И.К., Гундаров И.А., Константинов E.H., 1981). Это подтверждают исследования сердечно-сосудистой системы здоровых людей, которые показали, что максимальные и минимальные величины многих гемодина-мических параметров, исследованных в условиях, приближающихся к условиям основного обмена, различаются в 2-4 раза (Цейтлин А. Г., 1963; Властовский В.Г., 1986). Разброс гемодинамических параметров выявляется уже в детском возрасте (Кожарская Л.Г., Голдовская Д.Ш., 1979).

Несмотря на огромную значимость раннее проведенных исследований в области возрастной морфологии и физиологии системы кровообращения, многие вопросы требуют дальнейшего изучения.

Большой интерес представляет вопрос о влиянии такого фактора, как пол обследуемых детей на величину эхокардиографических показателей размеров полостей сердца. Исследователи, изучавшие эту тему, не нашли достоверных различий по основным размерам сердца у детей разного пола.

Не все возрастные периоды детально и в равной степени изучены. Кроме того, во многих работах результаты получены на объединенных и сравнительно малочисленных возрастных группах. Особенно это касается грудного возраста. Наряду с этим, наметившаяся тенденция к ретардации (Миклашевская H.H., Година Е.З., Соловьева B.C., 1989; Беренштейн Г.Ф., 1990; Берзинь В.И., Глу-щенко А. Г., Слепушкина И.И. и соавт., 1990) диктует необходимость систематического пересмотра нормативов.

Вместе с тем, некоторые вопросы эхокардиографии не имеют единого толкования. Это касается, в частности, нормальной рентгено-эхокардиографи-ческой анатомии сердца у новорожденных и особенно недоношенных детей, а также сроков закрытия артериального протока и овального окна.

В последние годы в связи с увеличением патологии, выявляемой у беременных женщин, значительными успехами медиков в вопросах реанимации и выхаживания новорожденных, возрос процент выживаемых недоношенных детей. Несмотря на то, что появились немногочисленные публикации с цифрами нормальной эхокардиологической картины сердца у недоношенных детей, результаты в них не систематизированы, значительно разнятся по нормативным показателям. Это затрудняет поиск необходимых данных.

Глубокий интерес представляет и получение конкретных данных по онтогенезу показателей центральной гемодинамики у новорожденных в зависимости от веса и пола. Проведенные исследования могут дополнить уже имеющиеся литературные данные по поставленному вопросу с целью постепенного формирования концепции по оценке здоровья доношенного и недоношенного ребенка. Указанное выше обосновывает, на наш взгляд, актуальность выполненного исследования.

Цель исследования: Изучение особенностей нормальной рентгено-эхокардиографической анатомии сердца у детей раннего возраста на основе современного рентгенологического и ультразвукового исследования с применением энергетического допплера, цветного допплеровского картирования.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи исследования/

1. Изучить рентгено-эхокардиографические показатели нормальной анатомии сердца у детей раннего возраста, новорожденных, недоношенных детей.

2. Исследовать состояние центральной гемодинамики у здоровых детей на про-

тяжении первых трех лет жизни.

3. Изучить корреляцию рентгенологических и эхокардиографических показателей анатомии сердца в исследуемой группе.

4. Изучить сроки закрытия фетальных коммуникаций (артериального протока и овального окна) у новорожденных.

5. Разработать нормативы гемодинамических и морфологических показателей сердечно-сосудистой системы в зависимости от веса и пола и представить полученные данные в удобной для практического применения форме.

6. Изучить особенности кровотока в ветвях и стволе легочной артерии у недоношенных и незрелых новорожденных с явлениями незрелости легочной ткани.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного рентгенологического и ультразвукового исследования выявлены особенности анатомии сердца у новорожденных и детей раннего возраста.

На основании большого количества наблюдений выведены средние сроки закрытия фетальных коммуникаций (овального окна и артериального протока).

На основании эхокардиографических данных впервые показаны особенности кровотока в ветвях и стволе легочной артерии у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.

Практическая значимость. Предложены нормативные константы эхокардиографических рентгенологических показателей у недоношенных, новорожденных и детей до трехлетнего возраста.

Рекомендованы нормативные сроки закрытия фетальных коммуникаций, после которых существующие шунты необходимо рассматривать, как патологию.

Предложены ранние эхокардиографические признаки незрелости легочной ткани у недоношенных и незрелых новорожденных детей.

Проведенное исследование позволяет дополнить рекомендации по выявлению в ранние сроки субклинических изменений и малых аномалий сердца, что повышает качество диспансерного наблюдения за новорожденными детьми с целью предупреждения формирования у них органических изменений сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Детский стационар в системе охраны здоровья детей» (Тольятти, 1999), заседании городского общества эхокардиографистов (Тольятти, 2001), VIII Международной конференции специалистов ассоциации Российского Допплеровского клуба (Сочи, 2001), научно-практической конференции, посвященной 99-летию Городской больницы №1 г. Тольятти (Тольятти, 2001), VIII съезде рентгенологов и радиологов (Челябинск-Москва, 2001), совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры педиатрии и перинатологии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2001).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рентгенография органов грудной клетки в сочетании с эхокардиогра-фией с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера позволяет изучить особенности анатомии сердца, легочной и внутри-сердечной гемодинамики у недоношенных, новорожденных и детей раннего возраста.

2. На основании большого количества наблюдений с использованием эхо-кардиографии с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера установлены сроки закрытия фетальных коммуникаций (ар-

териального протока и овального окна), изучены особенности анатомии сердца, легочной гемодинамики у недоношенных, новорожденных.

3. Эхокардиография с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера является высокоинформативным методом в изучении особенностей развития различных отделов сердца, динамики параметров, характеризующих сократительную способность миокарда у детей первых трех лет жизни. Параметры оценки состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста имеют качественные и количественные особенности и зависят от веса и пола.

4. Кардиоторакальный индекс у детей первых трех лет жизни составляет 0,5 — 0,55%. Превышение этого показателя свыше 0,6% является показанием для проведения эхокардиографии с цветным допплеровским картированием для ранней диагностики врожденной или приобретенной патологии сердца и назначения своевременной терапии.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику работы отделений недоношенных, патологии новорожденных, функциональной диагностики и роддома Городской больницы № 5 «МедВАЗ» г. Тольятти, в работу отделений функциональной диагностики и лучевой диагностики Городской больницы №1 г. Тольятти, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры педиатрии и перинатологии КГМА.

Объем и структура. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 113 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 38 рисунками, 15 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Материалом для проводимой работы явились 1200 истории болезни с результатами рентгенологических и эхокардиографических исследований: 1160 для расчета статистического материала и 40 историй болезни пациентов с патологией сердца. Все дети были разбиты на группы по весу и полу. Всего 14 групп. Количество детей в группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей на группы в зависимости от веса и пола

Вес детей (г)

1000 1500 1501 2000 2001 2500 2501 3000 3001 3500 3501 4000 4001 4500 4501 5000 5001 6000 6001 7000 7001 8500 8501 12000 12001 16000 16001 21000

м ж м ж М ж м ж м ж м ж м |ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж

42 33 30 46 62 41 44 51 49 53 65 33 47 j 52 43 44 41 47 24 46 47 25 36 37 35 29 28 30

75 76 103 95 102 98 99 87 88 70 72 73 64 58

Техническое обеспечение реализации комплекса исследований включало ультразвуковые сканеры Sigma-44 фирмы Contron (Франция), датчик 3,5MHZ, Voluson -530 фирмы Kretz (Австрия), датчик 3-5MHZ, рентгеновский аппарат Diagnost — фирмы Philips, электрокардиограф Biosset 8800 (Германия). В работе использованы:

• электрокардиографические исследования;

• рентгенологические исследования;

• эхокардиографические исследования, включая: допплеровский метод, цветное допплеровское картирование, энергетический допплер;

• медико-статистические методы.

Статистическая обработка, регрессионный и дисперсионный анализ полученных данных осуществлялись на ЭВМ типа Pentium II с помощью специализированного пакета Statistica v.5.77. Для выявления взаимосвязей (корреляций) между изучаемыми показателями использовали дисперсионный анализ. Для подтверждения обоснованности выборки проводился регрессионный анализ. Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда, ее ошибка, дисперсия и среднее квадратичное отклонение.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Данные электрокардиографии выявили у недоношенных детей более выраженную вариабельность пульса, на протяжении всего неонатального периода склонность к тахикардии. У недоношенных детей чаще выявлялась сниженная электрическая активность миокарда, отмечались чаще и длительнее метаболические нарушения.

Проведенный анализ эхокардиографических данных показал, что размеры камер сердца зависели от массы тела и в меньшей степени от пола. Наибольшие изменения в неонатальном периоде претерпевал правый желудочек, уменьшаясь со второго-третьего дня до конца первой недели. У недоношенных детей II и III степеней недоношенности эти процессы были менее выражены. Насосная и сократительная функции левого желудочка были ниже и увеличение их в динамике происходило в меньшей степени у недоношенных детей.

Проведенный дисперсионный анализ выявил значимую зависимость показателей размеров и объемов сердечных камер от веса, а некоторых и от пола. Для любых задач с изменяющимися количественными переменными представляет интерес исследование влияния (действительного или подозреваемого) некоторых переменных на остальные. В нашем случае мы рассматривали с помощью регрессионного анализа влияние веса ребенка на количественные показа-

тели структур сердца. Во всех случаях мы получили нормальную кривую распределения значений переменных. При анализе влияния веса ребенка на размеры легочной артерии, мы получили объяснимую долю экспрессии от 22 до 29,0%, что свидетельствует о значимой, но небольшой зависимости, несколько более выражена зависимость размеров аорты (44,0%) от веса. Такая разница во влиянии веса на размеры магистральных сосудов по сравнению с размерами камер сердца, вероятно, обусловлена их различными функциями.

Таблица 2

Средние значения показателей, не зависящих от пола (по весовым группам)

Весовые группы (г) Количество Правый желудочек Аорта Левое предсердие Конечно-систолический размер Межжелудочковая перегородка Ударный выброс Минутный объем

1000-1500 75 7,1 7,5 8,7 8,6 2,4 3,5 0,5

1501-2000 76 8Д 8,2 9,4 9,0 2,6 4,3 0,7

2001-2500 103 8,9 9,0 9,8 9,6 2,9 5,1 0,7

2501-3000 95 9,0 9,2 10,3 10,1 3,0 5,8 0,9

3001-3500 102 9,7 9,9 10,8 11,1 3,1 5,1 0,7

3501-4000 98 10,1 10,1 11,3 11,2 3,3 7,5 1,1

4001-4500 99 10,2 10,4 И,9 12,0 3,3 8,5 1,2

4501-5000 87 10,6 10,7 12,6 13,1 3,5 11,1 1,6

5001-6000 88 12,1 11,3 13,6 14,1 3,8 13,2 1,8

6001-7000 70 12,1 12,2 12,5 13,7 4,0 13,0 1,7

7001-8500 72 13,6 12,9 14,3 14,0 4,4 16,2 2,3

8501-12000 73 14,0 13,5 16,0 16,0 4,6 18,5 2,6

12001-16000 64 15,1 14,0 18,4 18,4 5,3 24,7 3,1

16001-21001 58 16,7 14,3 19,1 18,4 5,8 28,5 3,3

Таблица 3

Средние значения показателей, зависящих от пола __ ( по весовым группам)__

Весовые группы (г) Пол Количество наблюдений легочная артерия Конечно-диастоличе-ский размер Конечно-диастоличе-ский объем

1000- 1500 ж 33 7Д 14 5,2

1000 — 1500 м 42 7,8 13,6 4,8

1501 -2000 ж 46 7,6 14,8 6,0

1501 -2000 м 30 8,3 14,6 5,8

2001 -2500 ж 41 8,6 15,9 7,1

2001 -2500 м 42 8,5 15,8 7,0

2501 — 3000 ж 51 8,8 16,5 7,9

2501 — 3000 м 44 8,6 16,7 8,1

3001 — 3500 ж 53 9,3 17,3 8,9

3001 — 3500 м 49 9,4 17,7 9,5

3501 — 4000 ж 33 9,8 17,8 9,7

3501 — 4000 м 65 9,7 18,4 10,9

4001 — 4500 ж 52 10,4 18,8 11,1

4001 — 4500 м 47 9,8 19,7 12,6

4501 — 5000 ж 44 9,3 21,7 15,8

4501 — 5000 м 43 10,6 21,4 15,4

5001 — 6000 ж 47 9,9 22,1 18,6

5001 — 6000 м 41 10,8 23,1 19,0

6001 — 7000 ж 46 11,3 21,7 16,3

6001 — 7000 м 24 11 23 18,7

7001 — 8500 ж 25 10,6 23,3 18,9

7001 — 8500 м 47 12,4 26 25,3

8501 — 12000 ж 37 10,8 26,3 26,6

8501 — 12000 м 36 11,2 26,6 25,7

12001 — 16000 ж 29 12,5 29,6 34,8

12001 — 16000 м 35 11,9 30 35,8

16001 — 21000 ж 30 13,5 31 38,4

16001 — 21000 м 28 12,1 31 39,5

Таблица 4

Диаметр правого желудочка в зависимости от массы тела

Весовые группы (г) м о п ш Р

1000 — 1500 7. 1 1.31 75 0.273

1501 -2000 8.089 1.61 76 0.215 <0.01

2001 -2500 8.86 1.47 103 0.127 <.001

2501 -3000 8.988 1.61 95 0.119 0.489

3001 -3500 9.67 1.37 102 0.079 <.000001

3501 -4000 10.12 1.26 98 0.077 <.00006

4001 — 4500 10.23 1.46 99 0.164 0.51

4501 — 5000 10.57 1.19 87 0.289 0.37

5001 — 6000 12.12 1.17 88 0.284 <.0005

6001 — 7000 12.08 1.82 70 0.607 0.94

7001 — 8500 13.61 1.64 72 0.473 <.05

8501 — 1200 14.02 1.65 73 0.330 0.48

12001 — 16000 14.7 2.52 64 0.611 0.29

16001 -21000 16 1,72 58 0.444 <.0.1

Были рассчитаны средние эхокардиографические показатели: конечно-систолические и конечно-диастолические размеры и объемы левого желудочка, диаметры правого желудочка, корня аорты, легочной артерии, левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. фракция изгнания, ударный выброс и минутный объем (таблицы 2 и 3).

По каждому показателю были рассчитаны средняя арифметическая вариационного ряда (М), ее ошибка (а ), дисперсия (р) и среднеквадратичное отклонение (т). В качестве примера приводим таблицу 4 средних показателей диаметра правого желудочка.

По результатам обработки рентгенологических обзорных снимков грудной клетки (210), сделанным по поводу подозрения на патологию в легких (во всех случаях по данным эхокардиографии размеры камер сердца и внутрисер-дечная гемодинамика не выходили за пределы нормы), были рассчитаны средние показатели размеров сердца для разных возрастных групп: поперечник, косой диаметр сердца, длинник, кардиоторакальный индекс (КТИ). Результаты представлены в следующих таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Средние показатели кардиоторакального индекса у детей раннего возраста

Возраст детей

недоношенные новорожденные Змее бмес 9мес 1 ГОД 1,5 года 2 года 3 года

52 (48-55) 53 (47-56) 52 (46-58) 52 (45-57) 50 (44-53) 50 (44-51) 50 (46-51) 50 (44-51) 48 (45-49)

Таким образом, мы видим, что кардиоторакальный индекс у детей в норме составляет 50,0-55,0%. Показатель кардиоторакального индекса выше 55,0% является признаком врожденной или приобретенной патологии.

На рисунке 1 показана схема измерений для расчетов кардиоторакального индекса — поперечник сердца (сумма перпендикуляра 1 и перпендикуляра 2), деленный на поперечник грудной клетки 4, длинника сердца 3 и косого диаметра сердца 5.

клетки.

Таблица 6

Средние показатели размеров сердца по данным рентгенометрии

Возраст детей

недоношенные новорожденные Змее бмсс 9мес 1 год 1,5 года 2 года 3 года

Поперечник 48±0,9 50±0,8 61+1,4 68±0,9 70±1,4 73±1,5 73±1,3 78±1,7 79±1,8

Косой диаметр 34±1,2 36±1,4 48±1,3 54±1,2 56± 1,1 60±1,4 62±1,3 65±1,2 71±1,3

Длин-ник 48±1,2 50±2,1 63±2,4 72±2,3 78±1,9 78±2,0 78±2,1 80±1,9 86±2,3

Средний вес 1920 3140 4600 6100 8400 10300 12400 18000 19600

Рост показателей рентгенометрии сердца (поперечника, косого диаметра, длинника) в зависимости от веса показан на графике (график 1). Мы видим, что все показатели увеличиваются с ростом почти параллельно, но наиболее значимый рост всех показателей идет до года, когда отмечается быстрая прибавка веса детей

При уточнении сроков закрытия овального окна мы руководствовались следующими ультразвуковыми признаками: непостоянность визуализации дефекта в области овального окна, непостоянность сброса небольшого объема крови через дефект по цветному допплеровскому картированию (в ранних сроках сброс может быть перекрестным в зависимости от состояния ребенка), отсутствие изменений внутрисердечной гемодинамики. При рентгенологическом обследовании ни в одном случае у детей с функционирующим овальным окном мы не отметили отклонений со стороны сердца.

Поперечник Косой д на и етр -Длинник

возраст детей

График 1 .Зависимость рентгенометрических характеристик сердца от веса ребенка.

Из 600 обследованных новорожденных только у 2 мы не получили шунтирования крови через овальное окно. Динамика закрытия овального окна представлена в таблице 7.

Таким образом, мы видим, что закрытие овального окна к 6 месяцам происходит у 10,3% детей, к году — у 53,6%, причем почти одинаково у девочек и мальчиков. В дальнейшем у мальчиков овальное окно закрывается чаще, чем у девочек, и после 5 лет продолжает функционировать у 28,8% девочек и 9,0% мальчиков, в целом в 18% случаев. Мы обратили внимание на то, что у недоношенных детей закрытие овального окна происходит в более поздние сроки, по сравнению с доношенными детьми. Чем более выражена степень недоношенности, тем заметнее эта разница в сроках закрытия. Из 109 человек, у которых овальное окно продолжало функционировать после 5 лет, 73 ребенка (67,0%) были недоношенными.

Таблица 7

Распределение детей в зависимости от пола и сроков закрытия

овального окна _

Пол Возраст закрытия овального окна фоо кол-во

дни месяцы годы

1-5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1,5 2 3 5

М 1 1 6 2 1 14 12 24 17 21 32 36 48 28 17 18 27 305

Ж 2 2 2 4 11 16 9 14 18 19 24 33 24 14 8 13 82 295

всего 2 1 3 8 6 12 30 21 38 35 40 56 69 72 42 25 31 109 600

ФОО — количество детей с функционирующим овальным окном в возрасте по-

сле пяти лет.

Изменение количества детей с ФАП с возрастом

70 60 -50 -

о с 40 а <ч

‘ в зо Н

а

о Ч

о

<и

У

€ о ьс

20 -

10 -о

8 6

6 6

5 20 1 1,5 3

Дней Месяцев

Возраст детей

График 2. Изменение количества детей с функционирующим артериальным протоком в зависимости от возраста.

Артериальный проток по нашим наблюдениям довольно часто продолжает функционировать в первые дни и даже недели жизни.

Из 500 обследованных новорожденных — у 63 на 5 сутки от рождения продолжал функционировать артериальный проток, т. е. в 12,6 % случаев. Этим детям проводилось эхокардиографическое исследование ежемесячно до года. Результаты представлены на графике 2.

6

Мы увидели, что у большего процента детей с артериальными протоками (39,0%) закрытие шунта происходит в первые две-три недели жизни. И, практически, после двух месяцев закрытия протока не происходит. Исключение составляют недоношенные дети, у которых сроки закрытия увеличиваются до трех месяцев.

При проведении стандартного эхокардиографического обследования у недоношенных детей мы обратили внимание на часто встречающиеся отклонения от существующих нормативов кровотока в ветвях и стволе легочной артерии. Обследования, проведенные в первые 25 дней после рождения, выявили ускорение кровотока в ветвях легочной артерии у 37 детей (37,0%). Эта группа детей была взята под динамическое наблюдение. Контроль проводился каждые Юдней. Клинически у 26 детей определялся синдром дыхательных расстройств. На рентгенологических снимках у всех 37 человек выявлены изменения, свидетельствующие о незрелости легочной ткани: дольковые ателектазы, обеднение или усиление легочного рисунка

У недоношенных детей с синдромом дыхательной недостаточности определялось увеличение линейной скорости кровотока в обеих или одной из ветвей легочной артерии до 2,2 м/сек, градиент давления до 23 мм рт. ст. Чаще эти изменения регистрировались в правой ветви — в 61,0% случаев (таблица 8).

Величина скорости кровотока коррелировала с выраженностью патолог ческих процессов в легких по данным рентгенографии. По мере регресса изменений в легких (клинических и рентгенологических) — градиент давления в ветвях легочной артерии уменьшался. В целом нормализация кровотока наблюдалась у всех 37 детей максимально в течение 2,5 месяцев после рождения. В среднем — к 4-6 неделям жизни. Во всех случаях размеры камер сердца, магистральных сосудов, показатели центральной гемодинамики не отличались от показателей здоровых детей.

Таблица 8

Показатели кровотока в стволе и ветвях легочной артерии у новорожденных

Количество . Возраст Вес Степень GP вЛА GP в левой ветви вР в правой вет-

наблюдений. (дни) (г) недоношенно- мм ртст ЛА ви ЛА мм рт ст.

сти мм рт ст.

1 16 2750 II 6 6 12

2 14 1940 III 3 12 17,6

3 2 2080 И 5 19 16

4 8 3100 I 7,7 9 23

5 25 2380 I 4 10 19

6 11 1690 II 4 12 10

7 15 — 3500 I 6 10 10

8 7 2210 И 5 5 11

9 14 2150 И 8 9 16

10 15 3820 Донош. 3 5 13

11 3 » 3570 Донош. 10 12 19

12 22 3500 I 5,5 7 20

13 25 2270 11 4 20 12

14 17 3990 Донош. 7 18 20

15 11 2960 I 9 9 19

16 3 3300 Донош. 3 3 7

17 18 2620 I 4,3 6 19

18 23 3050 II 3 10 22

19 5 2010 III 3,6 11,4 7

20 18 2600 II 4,8 18 10

21 9 3100 Донош. 5,3 7 15

22 16 2060 I 3,2 11 12

23 20 1660 II 4,7 12 20

24 22 2060 11 8 16 11

25 18 2420 11 3,7 4.5 6,5

26 11 2000 II 3 4 6

27 6 2050 11 4 8 8

28 24 2970 II 6 6 15

29 14 3340 I 7 10 15

30 22 2040 III 8 10 15

31 3 3100 I 8,7 22 9

32 22 2240 II ‘•4,4 15 14

33 20 2080 111 5 16 19

34 17 2690 II 9 14 20

35 13 2540 II 7 18 22

36 20 3000 I 9 17 23

37 22 2380 I 4 15 18

ЛА — легочная артерия, вР — градиент давления.

Ускорение кровотока в ветвях легочной артерии может быть ранним ди-

агностическим признаком незрелости легочной ткани.

ВЫВОДЫ

1. У недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств определялось увеличение линейной скорости кровотока в одной или обеих ветвях легочной артерии до 2,2 м/сек, градиентом давления до 23 мм рт. ст. Чаще (в 61,0% случаев) эти изменения регистрировались в правой ветви легочной артерии. Величина скорости кровотока в ветвях легочной артерии корреллировала с выраженностью патологических изменений в легких. По мере регресса изменений в легких градиент давления в ветвях легочной артерии уменьшался. Полная нормализация кровотока отмечалась к 4-6 неделям жизни новорожденного.

2. Ускорение кровотока в ветвях легочной артерии по данным эхокардио-графии является ранним признаком незрелости легочной ткани у недоношенных детей.

3. По данным эхокардиографии с цветным допплеровским картированием закрытие овального окна к 6 месяцам происходит у 10,0% детей, к году у 53,0%, причем одинаково у девочек и мальчиков. В дальнейшем у мальчиков овальное окно закрывается чаще, чем у девочек, и после 5 лет продолжает функционировать у 29,0% девочек и 9,0% мальчиков.

4. По данным эхокардиографии с цветным допплеровским картированием артериальные протоки, продолжающие функционировать на 5 сутки после рождения, в 39,0% случаев закрываются в первые 2-3 недели жизни. После двух месяцев закрытия протока не происходит. Исключение составляют недоношенные дети, у которых сроки закрытия увеличиваются до 3-х месяцев.

5. По данным клинико-рентгенологического и эхокардиографического исследования на отрезке онтогенеза в период от рождения до трех лет рост и развитие детей сопровождается закономерным и прогрессивным увеличением полостей сердца (р < 0,03), диаметров корня аорты и легочной артерии (р < 0,04),

стенок желудочков (р < 0,05).

6. На основании регрессионного и дисперсионного анализов, данных эхо-кардиографии новорожденных и детей до трех лет жизни установлена коррелятивная связь (Р<0,001) диаметра легочной артерии, конечно-диастолического размера и объема левого желудочка от массы тела и пола. Диаметры корня аорты, левого предсердия, правого желудочка, межжелудочковой перегородки, а также ударный выброс и минутный объем не зависят от совокупности признаков: пол плюс масса (Р<0,2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные об абсолютных величинах эхокардиографических и гемодинамических показателей могут быть использованы как нормативные для оценки сердечно-сосудистой системы у детей с момента рождения до трех лет.

2. Учитывая сложности в дифференцировании функционирующего овального окна и вторичного дефекта межпредсердной перегородки малых размеров, считаем целесообразным проведение эхокардиологического контроля один раз в год до 5 лет.

3. Функционирующий артериальный проток расценивать, как врожденный порок сердца с возраста 2 месяцев у доношенных детей, и 3 месяцев у недоношенных детей.

4. Ускорение кровотока в ветвях легочной артерии, выявленное на эхокар-диографии, считать диагностическим критерием пневмопатии.

5. Для снижения лучевой нагрузки на ребенка мы считаем целесообразным при компенсированной врожденной или приобретенной патологии сердца у детей рекомендовать начинать обследование с эхокардиографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Анализ состояния сердечно-сосудистой системы у детей по данным отделения выхаживания недоношенных //Материалы научно-практ. конференции «Детский стационар в системе охраны здоровья детей». Тольятти, 1998. — С. 7-8 (соавтор: Камбур А. О.).

2. О сроках закрытия овального окна //Сб. научн. трудов научно-практ. конференции, посвященной 99-летию Городской больницы №1 г. Тольятти. -Тольятти, 2001. — Т.1. — С. 6-8 (соавтор: Р.Ф.Акберов).

3. Структура патологических изменений сердца у новорожденных по данным эхокардиографии //Сб. научн. работ научно-практ. конференции, посвященной 99-летию Городской больницы № 1 г. Тольятти. — Тольятти, 2001. — Т.1. — С. 63.

4. Эхокардиографические особенности сердца у детей с незрелостью легочной ткани //Тез. докл. VIII Международной конференции «АНГИОДОП-2001». -Сочи, 2001.-С. 71-72.

5. Сроки закрытия фетальных коммуникаций (овального окна и артериального протока) у детей по данным эхокардиографии //Тез. докл. Научно-практ. конференции молодых ученых. — Казань, 2001. — С.155.

6. Эхокардиографические особенности сердца у детей с синдромом респираторной дыхательной недостаточности //Каз. мед. журнал. — 2001. — №6. — С. 60 (соавтор: Р.Ф,Акберов).

7. О сроках закрытия артериального протока по данным Эхо-КГ //Тез. докл. VIII съезда рентгенологов-радиологов. — Челябинск-Москва, 2001. — С. 181-182 (соавтор: Р.Ф. Акберов).

8. Нормальная рентгено-эхокардиографическая анатомия сердца у детей раннего возраста (обзор) //Каз. мед.журнал. — 2002. — №1. — С.

Рентгенологическое исследование грудной клетки. Обзорная рентгенография органов грудной клетки, средостение, прямая и боковая проекция.

Категория подготовлена по материалам издания «Рентгенологическое исследование грудной клетки» под редакцией М. Хофера (Мед.лит. 2008г.)

Навигационное меню.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Средостение, прямая проекция.
Схема сердечно-сосудистой тени на обзорной рентгенограмме.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Средостение, боковая проекция.
Кардиоторакальный индекс \ Сердечно-грудной индекс.

1 — Верхняя полая вена; 2 — Правое предсердие; 3а — Ушко левого предсердия; 5 — Левый желудочек; 6 — Дуга аорты; 9 — Легочной ствол; 9а — Правая легочная артерия; 9b — Левая легочная артерия; 10b — Артерии легких; 14b — Левый главный бронх; 15 — Непарная вена; 17 — Диафрагма; 18 — Газовый пузырь желудка; 20 — Молочная железа; 47 — Толстая кишка.

Вверх
М — срединная линия тела
СК — среднеключичная линия
А — расстояние от высшей точки аортальной тени до правого атриовентрикулярного угла
Б — расстояние от правого атриовентрикулярного угла до правого кардиодиафрагмального угла
а — расстояние от крайней точки правой нижней дуги до срединной линии
б — расстояние от крайней точки левой нижней дуги до срединной линии
В норме: А:Б = 1:1, а:б = 1\3:1\2
Цифрами указаны референтные пределы размеров компонентов тени средостения в сантиметрах.
Вверх


3 — Левое предсердие; 4 — Правый желудочек; 5 — Левый желудочек; 6 — Дуга аорты; 7 — Восходящая аорта; 8 — Нисходящая аорта; 11 — Нижняя полая вена; 12 — Загрудинное пространство; 13 — Ретрокардиальное пространство; 14 — Трахея; 16 — Пищевод; 17а — Правый купол диафрагмы; 17b — Левый купол диафрагмы; 24 — Грудина; 30 — Косая щель; 31 — Горизонтальная щель; 60 — Правый реберно-диафрагмальный синус; 61 — Левый реберно-диафрагмальный синус.

Вверх

С — Ширина сердца (горизонтальная линия между плоскостями наиболее выступающих точек сердца)
Г — Наибольшее горизонтальное расстояние между внутренними поверхностями ребер.
Кардиоторакальный индекс, сердечно-грудной индекс — соотношение поперечной ширины сердца к ширине грудной клетки на уровне нижней апертуры.
КТИ или СГИ = С\Г
У взрослых в норме величина индекса не превышает 0,5
У детей до года — не более 0,65
У детей от года до двух лет — не более 0,6

Вверх

29. 11.2015 | 17:38:42

Ука­жи­те один пра­виль­ный от­вет

122. КАР­ДИ­О­ТО­РА­КАЛЬ­НЫЙ ИН­ДЕКС – это СО­ОТ­НО­ШЕ­НИЕ:

а) по­пе­ре­ч­ных раз­ме­ров серд­ца и груд­ной клет­ки

б) длин­ни­ков груд­ной клет­ки и серд­ца

в) по­пе­ре­ч­ных раз­ме­ров ти­му­са и серд­ца

Най­ди­те со­от­вет­ст­вие

123. ВЕ­ЛИ­ЧИ­НА КАР­ДИ­О­ТО­РА­КАЛЬ­НО­ГО ИН­ДЕ­К­СА в ЗА­ВИ­СИ­МО­СТИ от ВОЗ­РАС­ТА РЕ­БЕН­КА СО­СТА­В­ЛЯ­ЕТ:

ВОЗ­РАСТ (В ГО­ДАХ)

в1. До 1

б2. 1 — 2

а3. 3 и стар­ше

КАР­ДИ­О­ТО­РА­КАЛЬ­НЫЙ ИН­ДЕКС (В%)

А. 45 — 50

Б. 50 — 55

В. 55 — 58

Г. 60 — 65

Ука­жи­те один пра­виль­ный от­вет

124. ЛЕ­ВЫЙ КОН­ТУР СЕРД­ЦА на РЕН­Т­ГЕ­НО­ГРАМ­МЕ у ДЕ­ТЕЙ РАН­НЕ­ГО ВОЗ­РАС­ТА ОБ­РА­ЗО­ВАН:

а) толь­ко ле­вым же­лу­до­ч­ком

б) ле­вым и ча­с­ти­ч­но пра­вым же­лу­до­ч­ком

в) ду­гой аор­ты и ле­го­ч­ной ар­те­ри­ей

г) ле­вым пред­сер­ди­ем

Ука­жи­те все пра­виль­ные от­ве­ты

125. ПРА­ВЫЙ КОН­ТУР СЕРД­ЦА на РЕН­Т­ГЕ­НО­ГРАМ­МЕ у ДЕ­ТЕЙ РАН­НЕ­ГО ВОЗ­РАС­ТА ОБ­РА­ЗО­ВАН:

а) верх­ней по­лой ве­ной

б) толь­ко пра­вым пред­сер­ди­ем

в) ча­с­ти­ч­но пра­вым пред­сер­ди­ем и пра­вым же­лу­до­ч­ком

г) вос­хо­дя­щей аор­той

126. ЛЕ­ВЫЙ КОН­ТУР СЕРД­ЦА на РЕН­Т­ГЕ­НО­ГРАМ­МЕ у ДЕ­ТЕЙ СТАР­ШЕ­ГО ВОЗ­РАС­ТА ОБ­РА­ЗО­ВАН:

а) ду­гой аор­ты

б) ле­го­ч­ной ар­те­ри­ей

в) ле­вым и ча­с­ти­ч­но пра­вым же­лу­до­ч­ком

г) уш­ком ле­во­го пред­сер­дия

д) ле­вым же­лу­до­ч­ком

127. ПРА­ВЫЙ КОН­ТУР СЕРД­ЦА на РЕН­Т­ГЕ­НО­ГРАМ­МЕ у ДЕ­ТЕЙ СТАР­ШЕ­ГО ВОЗ­РАС­ТА ОБ­РА­ЗО­ВАН:

а) вос­хо­дя­щей аор­той

б) пра­вым пред­сер­ди­ем

в) пра­вым же­лу­до­ч­ком

128. МА­ЛОЕ «КА­ПЕЛЬ­НОЕ» СЕРД­ЦЕ:

а) это от­ста­ва­ние раз­ме­ров серд­ца от воз­рас­тной нор­мы

б) встре­ча­ет­ся ча­ще у де­тей-ас­те­ни­ков с бур­ным ро­с­том

в) встре­ча­ет­ся у де­тей-ги­пер­сте­ни­ков с бур­ным ро­с­том

г) ли­к­ви­ди­ру­ет­ся в те­че­ние 2-3 лет са­мо­сто­я­тель­но

д) тре­бу­ет ле­че­ния в спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ной кар­ди­о­ло­ги­че­с­кой кли­ни­ке

129. СИН­ДРОМ ПОД­РО­СТ­КО­ВО­ГО «КА­ПЕЛЬ­НО­ГО» СЕРД­ЦА КЛИ­НИ­ЧЕ­С­КИ ПРО­ЯВ­ЛЯ­ЕТ­СЯ:

а) ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­ей

б) об­мо­ро­ка­ми, сни­же­ни­ем АД

в) та­хи­кар­ди­ей

г) бра­ди­кар­ди­ей

д) одыш­кой, уто­м­ля­е­мо­стью при фи­зи­че­с­кой на­гру­з­ке

е) по­я­в­ле­ни­ем шу­ма в серд­це

130. к ОСО­БЕН­НО­СТЯМ ЭКГ ДЕ­ТЕЙ РАН­НЕ­ГО ВОЗ­РАС­ТА ОТ­НО­СЯТ­СЯ:

а) фи­зи­о­ло­ги­че­с­кая си­ну­со­вая та­хи­кар­дия

б) от­кло­не­ние элек­т­ри­че­с­кой оси вле­во

в) от­кло­не­ние элек­т­ри­че­с­кой оси впра­во

г) от­ри­ца­тель­ные зуб­цы Т в III стан­дарт­ном и V₁—V₃ от­ве­де­ни­ях

д) не­пол­ная бло­ка­да пра­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са

е) боль­шая дли­тель­ность ин­тер­ва­лов

96

Индекс Мура в возрастном аспекте

Индекс Мура в %	Возраст в годах
	6-7	8-9	10-11	12-15	16-18	19-21	22-40	41-50
М ср.	27	27	27	28,2	28	28,5	30	30
	1	0,83	1,55	2,2	1,8	2,1	0,8	1,1
	4,8	1,85	4,4	4,83	1,9	2,5	3,2	1,8

Вогнутая линия, проходящая от нижнего края ствола легочной артерии до нижней части ушка левого предсердия обозначается как талия сердца. У взрослых лиц талия отчетливо выражена, а у детей и подростков выглядит нередко сглаженной.

Между второй и третьей дугами по левому контуру сердечной тени расположен левый атриовазальный угол.

Самая нижняя, четвертая дуга образована левым желудочком и по протяженности занимает почти 2/3 всего левого контура сердечно-сосудистой тени. Эта дуга имеет отчетливую кривизну, закругляющуюся в нижнем отделе кнутри, образованную верхушкой сердца. Гипертрофию левого желудочка определяют следующим образом: проводят линию от пересечения 3 и 4 дуги до левого кардиодиафрагмального угла, от неё восстанавливают перпендикуляр к наиболее выступающей части левого желудочка. Величина этого перпендикуляра и определяет гипертрофию левого желудочка (в норме 1-1,2 см).

В месте пересечения дуги левого желудочка с диафрагмой образуется левый кардиодиафрагмальный угол, он менее острый, чем правый и приближается к прямому. Положение верхушки сердца непостоянное, во многом оно зависит от уровня стояния левого купола диафрагмы. Нередко верхушка, сердца оказывается смещенной книзу, и контур ее проецируется на фоне газового пузыря желудка.

Показатель, характеризующий поперечные размеры сердца в прямой проекции носит название кардиоторакального индекса (КТИ), который равен отношению суммыMRи Мlк половине поперечного размера грудной клетки, умноженному на сто (рис.2). В норме у взрослых кардиоторакальный индекс не превышает 50%, а у детей может быть до 55%. Выделяют три степени увеличения кардиоторакального индекса у взрослых:

I степень — незначительное увеличение — от 50 до 55%

II степень — умеренное увеличение — от 56 до 60%

III степень — значительное увеличение свыше 60%

КТИ очень важен в детской практике. Определение его имеет существенное значение у больных с анемиями, а также в динамическом наблюдении за результатами лечения больных с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда. (Рис.2)

Пространственное расположение правых и левых камер сердца, а также магистральных сосудов в суммарной сердечно-сосудистой тени:Устье верхней полой вены локализуется на уровне правого атриовазального угла. Выше этого уровня расположен сосуд — верхняя полая вена, ниже — полость правого предсердия, правая стенка правого предсердия, формирующая вторую дугу по правому контуру, переходит в нижнюю стенку, горизонтально расположенную на уровне правого купола диафрагмы и простирающуюся до трикуспидального клапана. Трикуспидальный клапан локализуется в проекции срединной линии (линии проведенной через остистые отростки позвонков), причем нижняя граница его соответствует уровню куполов диафрагмы.

Посредством отверстия трикуспидального клапана полость правого предсердия сообщается с полостью правого желудочка. Нижняя граница правого желудочка является продолжением нижней границы правого предсердия и располагается на уровне куполов диафрагмы. Не доходя 1,5-2 см до левого контура сердца, нижняя граница правого желудочка переходит в его левую границу, вертикально направленную к латеральной границе клапана легочной артерии. Клапан легочной артерии расположен в проекции перпендикуляра, опущенного из нижней точки второй дуги по левому контуру сердца на срединную линию. Выше этой линии расположен ствол легочной артерии. Внутренней границей правых полостей сердца, является вогнутая линия, соединяющая верхнюю точку трикуспидального клапана с внутренней точкой устья верхней полой вены — для правого предсердия, и внутренней точкой клапана легочной артерии — для правого желудочка. В целом же правые отделы сердца, имеют V-образную форму.

Левое предсердие располагается центрально, в верхнем отделе сердечной тени, имеет форму овала или неправильного четырехугольника (углы — места впадения легочных вен) и в норме, за исключением ушка, на контуры сердца, не выходит. Ниже левой границей левого предсердия является митральный клапан, который в этой проекции располагается на линии, соединяющей середину дуги ушка левого предсердия с точкой пересечения срединной линии и диафрагмы. Ниже и левее этой линии располагается левый желудочек, левая стенка которого формирует четвертую дугу по левому контуру сердца, а правая стенка не видна исследователю, т.к. располагается в центральных отделах сердечной тени. Аортальный клапан проецируется выше и правее митрального. Вверх и вправо от аортального клапана располагается восходящий отдел аорты, затем дуга аорты между правым плечеголовным стволом и левой подключичной артерией и, наконец, нисходящий отдел грудной аорты, формирующий первую дугу по левому контуру сердечно-сосудистой тени.

Правая (первая) косая проекция:

Исследуемый поворачивается правым плечом к экрану под углом 45 ⁰. Рентгенография производится с контрастированием пищевода густой бариевой взвесью.

В первой косой проекции принято различать переднюю и заднюю поверхность сердечно-сосудистой тени.

По переднейповерхности в верхнем отделе дифференцируется дистальная часть восходящей аорты с переходом её в дугу аорты, от которой вверх отходят брахицефальные сосуды. Затем на небольшом протяжении на передний контур выходит ствол легочной артерии, книзу от которого располагаются пути оттока правого желудочка, носящие название conus pulmonalis. Выбухание контура сердца на уровне ствола легочной артерии говорит о его расширении, а на уровне conus pulmonalis – о гипертрофии путей оттока правого желудочка. Длина дуги conus pulmonalis в норме составляет 3-4 см (максимальная граница нормы 5 см), ширина её 0,5 см.

Нижний участок переднего контура сердца в первом косом положении образован левым желудочком. При увеличении полости левого желудочка контур проступает кпереди. Однако следует отметить, что при большом угле поворота сердца, либо при значительном увеличении правого желудочка почти весь передний контур может быть образован правым желудочком.

Задний контурсердечно-сосудистой тени обращен к позвоночнику и отделен от него полосой просветления, ширина которой составляет около 3 см., носящей название ретрокардиального пространства. Ретрокардиальное пространство является проекцией заднего средостения.

В образовании заднего контура сосудистого пучка участвует аорта, верхняя полая вена, при большом развороте тот час позади нее и несколько выше располагается правая ветвь легочной артерии.

Верхний отдел контура сердечной тени образован левым предсердием. В норме левое предсердие дугу не образует. Для изучения размеров и формы левого предсердия применяется контрастирование пищевода, так как именно на этом уровне пищевод и левое предсердие соприкасаются. В норме на этом уровне пищевод имеет практически прямолинейный ход. При увеличении предсердия или при изменении его конфигурации появляются различные девиации пищевода, имеющие диагностическое значение. О функциональном состоянии левого предсердия можно судить по радиусу отклонения пищевода. Различают отклонение пищевода по малому (4-6) и по большому (8-12) радиусу, кроме того, бывает переходный радиус (6-7). По малому радиусу пищевод отклоняется при систолической перегрузке левого предсердия, по большому — при диастолической. Об увеличении левого предсердия судят по характеру отклонения контрастированного пищевода. При этом принято различать три степени увеличения левого предсердия:

• 1 степень – увеличенное левое предсердие закрывает ретрокардиальное пространство на половину;

• 2 степень – увеличенное левое предсердие доходит до передней стенки позвоночника;

• 3 степень – контрастированный пищевод накладывается на тень позвоночника.

Книзу от левого предсердия контурируется правое предсердие.

В нижнем отделе ретрокардиального пространства может быть виден треугольник нижней полой вены, верхнезадняя граница которой идёт от диафрагмы вверх и вперёд, до соединения с задним контуром правого предсердия.

Кпереди от позвоночника и параллельно ему на фоне ретрокардиального пространства нередко дифференцируется полоса довольно нежной тени – вентральный контур нисходящей аорты. (Рис. 3)

Пространственное расположение правых камер сердца в правой косой проекции такое же, что и в прямой проекции — правое предсердие и правый желудочек образуют V-образную фигуру. Задняя, вертикальная граница правого предсердия переходит в нижнюю — горизонтальную границу, располагающуюся на уровне диафрагмы до проекции трикуспидального клапана. Трикуспидальный клапан локализуется в срединной части сердечной тени с нижней границей на уровне куполов диафрагмы. Кпереди от трикуспидального клапана располагается правый желудочек. Нижняя стенка его, являясь продолжением нижней границы правого предсердия, горизонтально располагается на уровне диафрагмы и, не доходя 1-2 см до переднего контура сердца, переходит в переднюю стенку вертикально направленную. Если приточный отдел правого желудочка скрыт от глаз исследователя, то выводной его отдел выходит на передний контур сердца, и формирует дугу пульмонального конуса, выраженность которой определяется степенью нагрузки выполняемой правым желудочком.

В верхнем отделе conus pulmonalis располагаются клапаны легочной артерии, выше которых — ствол легочной артерии, делящийся на две ветки: правую легочную артерию — направленную кзади, в ретрокардиальное пространство и левую легочную артерию — определяемую на рентгенограммах в виде достаточно интенсивной округлой тени ее ортогональной проекции. Левое предсердие — располагается в верхней задней части сердечной тени и имеет округлую форму. Митральный клапан — проецируется на линии, проведенной от центра дуги пульмонального конуса, под углом в 45 градусов к горизонтальной оси на уровне диафрагмы. На этой же линии, но несколько выше и кпереди проецируется аортальный клапан. Левый желудочек расположен кпереди, передняя его стенка, формирует нижнюю дугу переднего контура сердца, задняя стенка — скрыта в центральных отделах сердечной тени. Правая передняя косая проекция интересна тем, что оба предсердия в этой проекции располагаются сзади, а желудочки – впереди

Как правило, именно в этой проекции наиболее часто выявляется наличие обызвествления клапанов сердца. В этой проекции хорошо доступны исследователю передняя стенка и верхушка левого желудочка — зоны частой локализации инфарктов и постинфарктных изменений миокарда левого желудочка. И, конечно же, незаменима эта, проекция при определении характера, и степени увеличения левого предсердия.

Левая (вторая) косая проекция:

В левой косой проекции исследуемый поворачивается левым плечом к экрану под углом 50-60 градусов. В этой проекции можно различить краеобразующие сегменты всех четырех камер сердца, и грудной аорты. Правые отделы сердца обращены кпереди, левые — кзади. Контрастирование пищевода в этой проекции не производят.

По переднему контурусердечно-сосудистого силуэта, дифференцируются три дуги: верхняя образована восходящей аортой, средняя — правым предсердием, нижняя правым желудочком. Переход правых отделов сердца в восходящую аорту — атриовазальный угол, осуществляется под углом 180⁰. Атриовазальный угол в этой проекции будет уменьшаться или смещаться кверху только при увеличении двух правых камер сердца. Расширение восходящей части аорты так же может приводить к изменению атриовазального угла. Кпереди по направлению к грудной стенке открывается светлое пространство, называемое ретростернальным. Об увеличении правых отделов сердца судят по состоянию передней дуги. Различают три степени увеличения правых отделов сердца:

• 1 степень — дуга приближается к прямой линии;

• 2 степень — передняя дуга образует дугу большого радиуса;

• 3 степень — выраженное сужение ретростернального пространства.

В левой косой проекции можно проследить очертания грудной аорты, начиная от восходящей части, затем — дуги и нисходящей части. На уровне дуги аорты, позади нее, вертикально проходит трахея, а несколько ниже — зона бифуркации трахеи. Под дугой аорты выявляется аортальное окно. Границами аортального окна служат: верхняя граница — контур дуги аорты, нижняя граница — контур левого предсердия. В направлении аортального окна почти горизонтально располагается легочной ствол. Здесь происходит его деление на правую, углубляющуюся в аортальное окно, и левую, отходящую почти прямо назад, легочные артерии. В зоне аортального окна проецируется левый главный бронх и левая легочная артерия, перекидывающаяся через левый верхнедолевой бронх,отходящий от левого главного бронха.

По заднемукраю сердечно-сосудистого силуэта прослеживаются дуга грудной аорты и две сердечные дуги: дуга левого предсердия и дуга левого желудочка.

Первая (верхняя) дуга сформирована левым предсердием. В норме, при отсутствии гипертрофии левого предсердия эта дуга уплощена, между ней и передним краем позвоночника прослеживается светлое пространство — светлый треугольник. Соотношение дуг в норме 1/2. При систолической перегрузке левого предсердия соотношение длины дуг будет 1/1, при диастолической перегрузке — 2/1.

Нижняя дуга — дуга левого желудочка прилежит к передней поверхности тел позвонков или даже наслаивается на тень позвоночника, но не более, чем на 1/3, радиус наслоения дуги левого желудочка на тень позвоночника не должен превышать 5 см. Об истинном увеличении левого желудочка говорят при наслоении его дуги на тень позвоночника на 1/2 , и её перекрытии. Дуга левого желудочка в нижнем отделе образует почти острый угол с диафрагмой. (Рис. 4)

Пространственное расположение правых камер сердца в левой косой проекции: левая передняя косая проекция позволяет ориентировочно судить о топографии межжелудочковой перегородки, поскольку известно, что при угле поворота в 50 градусов перегородка направлена перпендикулярно к плоскости проекции. В практической работе проекцию межжелудочковой перегородки определяют следующим образом (методика Фрея): от переднего контура, трахеи тотчас над бифуркацией проводится вертикальная линия, параллельная переднему контуру позвоночника — эта, линия приблизительно соответствует направлению межжелудочковой перегородки. Кпереди от нее располагаются наслаивающиеся друг на друга правые предсердие и желудочек, кзади — левые предсердие и желудочек.

Если мысленно разделить сердечную тень в этой проекции на три части, то митральный клапан будет проецироваться в задней трети сердечной тени, аортальный – в средней трети, трикуспидальный – в передней трети.

Следует иметь в виду, что при выраженной дилатации сердца, когда нарушаются топографоанатомические взаимоотношения между отдельными камерами, проекции клапанов могут не соответствовать выше приведенным схемам, однако ориентировочное значение они тем не менее сохраняют.

Левая боковая проекция:

В левой боковой проекции передний край сердечной тени образует восходящая аорта, идущая почти перпендикулярно. Кверху без резкой границы эта тень переходит в тень плечеголовного ствола. Под аортой виден немного выпуклый край тени легочного ствола. Который без резкой границы переходит книзу в контур правого желудочка, идущего до диафрагмы и прилегающего к передней грудной стенке. Задний контур сердечной тени в верхнем его отделе образует дуга левого предсердия, а в нижнем — дуга левого желудочка, который прилежит к диафрагме. В нормальных условиях площадь прилегания правого желудочка к грудной стенке равна площади прилегания левого желудочка к диафрагме и, равняется 6 см. Принято различать три степени увеличение левого желудочка:

• 1 степень – доходит до пищевода.

• 2 степень – перекрывает ½ ретрокардиального пространства.

• 3 степень – заходит за тень позвоночника

Кроме того, в левой боковой проекции можно судить о состоянии левого предсердия. Так, в норме контрастированный пищевод имеет прямолинейный ход, а при увеличении левого предсердия он будет отклоняться кзади. По отклонению контрастированного пищевода различают три степени увеличения левого предсердия:

• 1 степень — контрастированный пищевод не доходит до тени позвоночника;

• 2 степень — контрастированный пищевод прилегает к тени позвоночника;

• 3 степень — контрастированный пищевод перекрывает тень позвоночника;

Кроме того, в левой боковой проекции можно судить о гипертрофии правого желудочка. В норме вершина угла, образованного передней грудной стенкой и правым желудочком совпадает с плоскостью наибольшего размера сердца, при гипертрофии правого желудочка угол смещается вверх. (Рис. 5)

Заключение

Необходимо обратить внимание на большие трудности, которые всегда были и будут возникать при оценке рентгенологических критериев нормального сердца. Постоянная эволюция сердечно-сосудистой системы и индивидуальные особенности организма не поддаются строгому количественному учету. Поэтому особые затруднения возникают при разграничении физиологических вариантов нормы и патологических состояний. Следует всегда с большой осторожностью подходить к интерпретации отдельных рентгеноморфологических признаков и рентгенограмметрических величин и относить их к патологическим только при условии, если это соответствует клиническим проявлениям заболевания.

РИС. 1

Схема стандартных размеров сердца, определяемых в прямой и боковой проекциях

1. ширина «сосудистой ножки»

2. поперечник непарной вены

3. поперечник правой легочной артерии

4. кривизна правого купола диафрагмы

5. диаметр левой легочной артерии

6. фронтальный диаметр левого предсердия

7. длинник сердца

8. поперечник сердца (базальный диаметр)

9. правая и левая части горизонтального поперечника сердца

10. максимальный поперечник груди

11. глубинный (сагиттальный) поперечник груди

12. глубинный диаметр сердца

13. сагиттальный диаметр левого предсердия

РИС. 2

Схема камер сердца и важнейших размеров сердечно-сосудистой тени в прямой проекции

По правому контуру сердечно-сосудистой тени:

1-дуга восходящей аорты

2-дуга правого предсердия;

А==Б

По левому контуру сердечно-сосудистой тени:

1-дуга аорты

2-дуга ствола легочной артерии

3-дуга ушка левого предсердия

4-дуга левого желудочка

а- MR

б-Ml

СК- срединно-ключичная линия

РИС. 3

Схема камер сердца в первой (правой) косой проекции

1. верхняя полая вена

2. аорта

3. легочный ствол

4. левое предсердие

5. правое предсердие

6. левый желудочек

7. conus pulmonalis

8. правый желудочек

9. контрастированный пищевод

10. ретрокардиальное пространство

РИС. 4

Схема камер сердца во второй (левой) косой проекции

1. правый желудочек

2. правое предсердие

3. аорта

4. легочная артерия

5. трахея

6. правый главный бронх

7. левый главный бронх

8. левое предсердие

9. левый желудочек

РИС. 5

Схема камер сердца в левой боковой проекции

1. левый желудочек

2. правый желудочек

3. левое предсердие, 3а ушко левого предсердия

4. аорта

5. легочный ствол

6. верхняя левая легочная вена

7. левая легочная артерия

8. нижняя левая легочная вена

9. пищевод, заполненный бариевой взвесью

10. правая нижняя легочная вена

11. нижняя полая вена

Список литературы

1. Тихонов К.Б. Функциональная Рентгенанатомия сердца. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 272 с.; ил.

2. Тихонов К.Б. рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности. – Л.: Медицина, 1985. – 168 с., 2 л.-ил.

3. Иваницкая М.А., Савельев В.С. Рентгенологическое исследование при врожденных пороках сердца. – М.: Медицина, 1960. – 150 с.

4. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1984, 384 с., ил.

Случай успешного удаления опухоли предсердия у ребенка первого года жизни

В Телемедицинский центр НЦССХ им. А.Н. Бакулева поступила выписка на ребенка 8 месяцев из Ханты-Мансийского Автономного округа, г. Югорска с предположительным диагнозом: «Рабдомиома сердца».

Обледование по месту жительства

Ребенок от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первом триместре. Родоразрешение самостоятельное — в 39 недель. Оценка по шкале Апгар: 8/9 баллов. Масса при рождении: 3750 г, длина 50 см.

Анамнез заболевания: В возрасте 7 месяцев после прививки АКДС (комбинированная вакцина против дифтерии, коклюша и столбняка) у ребенка появилась слабость, повысилась температура тела до 38 градусов. Впоследствии температура снижалась и неоднократно повышалась. Родителями это было трактовано, как реакция на прорезывание зубов. К врачам обратились спустя две недели в связи с резким повышением температуры до 39,3 градусов. Бригадой скорой помощи девочка была доставлена в педиатрическое отделение больницы г. Югорска.

При госпитализации выявлены изменения в анализах крови (СОЭ 60-72 мм/ч) и клиника пневмонии, начата антибактериальная терапия. Спустя сутки при рентгенологическом исследовании было обнаружено значительное расширение тени сердца, в связи с чем, ребенку выполнена эхокардиография, выявившая объемное образование в полости правого предсердия. Решением консилиума ребенок в экстренном порядке переведен в НОКДБ г. Нижневартовска для дообследования и предоперационной подготовки.

Состояние при переводе: тяжелое по основному заболеванию, за счет опухолевой интоксикации. Сознание ясное. Жалобы матери на вялость ребенка, плаксивость. Аппетит снижен, отказывается от еды. Кожные покровы чистые, бледные с сероватым оттенком. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Консультирован сердечно-сосудистым хирургом г. Сургута. В связи с наличием изменений в анализах, рекомендовано провести дообследование и антибактериальную терапию в условиях НОКДБ. При условии купирования воспалительных изменений возможен перевод в кардиоцентр г. Сургута для оперативного лечения.

Таблица 1 — Результаты исследования крови Показатель Значение Гемоглобин (Hb), г/л 122 Эритроциты, 1/л 4,32×1012 Цветовой показатель 0,85 Лейкоциты, 1/л 13,5×109 СОЭ мм/час 63 Тромбоциты, 1/л 887×109/л Нейтрофилы: Палочкоядерные 1. 0% Сегментоядерные 66% Лимфоциты 16% Моноциты 16% Таблица 2 — Результаты общего анализа мочи Показатель Значение Реакция Кислая Удельный вес 1003 Эритроциты 4-5 в поле зрения Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Компьютерная томография органов грудной клетки: Воздушность легких не изменена. Инфильтративных изменений не определяется. Трахея расположена по средней линии, проходима на всем протяжении. Плевральных утолщений и скоплений жидкости не выявлено. Средостение не смещено. Сердце расширено в поперечнике. Полость правого предсердия деформирована, сужена за счет патологического внутриполостного образования округлой формы, диаметром до 38 мм. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие. Костный скелет без патологических изменений. Лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: КТ-признаки внутриполостного образования правого предсердия — вероятнее всего рабдомиома.

ЭКГ: ритм синусовый. Частота сердечных сокращений = 149 уд/мин. Электрическая ось сердца вертикальная. Нарушение процессов реполяризации.

ЭхоКГ: Фракция выброса — 77,8%. Объемное образование занимает 88% полости правого предсердия. Выпот в перикарде до 2 см.

За время пребывания в стационаре состояние ребенка отмечается отрицательная динамика: за счет нарастания симптомов интоксикации, вялости и потери аппетита. Также отмечается отрицательная динамика по результатам ЭхоКГ (нарастание выпота в полости перикарда, увеличение размеров опухоли правого предсердия) и отсутствие динамики в анализах крови.

Оказание специализированной помощи на базе отделения онкологии по месту жительства невозможно. Лечащими врачами было принято решение — направить документы на телеконсультацию в Центр имени Бакулева.

Телемедицинская консультация в Центре имени Бакулева

Телемедицинская консультация проведена на 8-м месяце жизни ребенка. После изучения результатов обследований диагноз оказался подтвержден. Пациенту показан перевод в кардиохирургический стационар.

Поликлиника НЦССХ

Через 5 дней пациента обследовали в поликлинике НЦССХ. В результате поставлен диагноз: «Опухоль в полости правого предсердия. Перикардит. Недостаточность кровообращения 2а степени». Ребенок госпитализирован в экстренном порядке для оказания специализированной кардиохирургической помощи.

Таблица 3 — Результаты исследования ЭхоКГ

ЛП	Не увеличены	КЛА – створки тонкие		МК – не изменен
ЛЖ		ФК – 8 мм	Грmax10	ФК – 13,6 мм	Регург —
КДР	1. 8	АК – не изменен		ТК – створки тонкие
ФВ	72%	ФК – 8.4 мм	Регург –	ФК – 14.4 мм	Регург – 1+
ПП	Не увеличены	Аорта – дуга и перешеек без особенностей
ПЖ
МЖП – интактна
МПП – интактна
Дополнительно: жидкость в полости перикарда по передней стороне ПП 12-14 мм, в области верхушки 16 мм; округлое плотное образование 31×32мм в капсуле, спаянное со стенкой правого предсердия; участки фибрина в перикарде.
Заключение: Образование в правом предсердии, жидкость в полости перикарда.

ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, КДР – конечный диастолический размер, ФВ – фракция выброса, ПП – правый желудочек, ПЖ – правый желудочек, АК – аортальный клапан, ФК – фиброзное кольцо, КЛА – клапан легочной артерии, МК – митральный клапан, ТК – трикуспидальный клапан, ЛГ – легочная гипертензия.

Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок не усилен; корни легких не расширены; плевральные полости свободны; Сердце: расположение и формирование без особенностей, талия сглажена, увеличено за счет всех отделов. КТИ (кардиоторакальный индекс) — 65%.

Госпитализация в Центр имени Бакулева

В стационаре при осмотре: состояние ребенка тяжелое.

• Рост 70 см, вес 8,3 кг;
• Развитие по возрасту, кожные покровы бледно-розовые, отеков нет, дыхание жесткое, проводные хрипы, частота дыхания (ЧД) 48 в мин;
• Тоны сердца ритмичные, приглушены;
• Верхушечный толчок слева от грудины в 4-5 межреберье;
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) 130 уд/мин;
• Пульсация на верхних и нижних конечностях определяется;
• АД 90/50 мм.рт.ст.;
• Печень расположена справа, +2 см;
• Селезенка не пальпируется;
• Физиологические отправления в норме;

Ребенок госпитализирован в возрасте 8 месяцев. В стационаре при осмотре: состояние ребенка тяжелое. Рост 71 см, вес 8,5 кг. Развитие по возрасту, кожные покровы бледно-розовые, отеков нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 34 в мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 122 уд/мин. Систолический шум по левому краю грудины. Пульсация на верхних и нижних конечностях определяется. АД 100/68 мм.рт.ст. Печень расположена справа, +2 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Обследование:

ЭКГ: ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 140 в мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушение процессов реполяризации.

Рентгенография органов грудной клетки (см. Рис. 1): плевральные полости свободны, легочный рисунок не усилен; корни легких не расширены, кардиомегалия за счет всех отделов. КТИ = 66%. Сосудистый пучок не изменен.

Рис. 1 — Рентгенографическое исследование органов грудной клетки

На второй день госпитализации произведена пункция полости перикарда. Получено 70 мл жидкости. Установлен перикардиальный дренаж.

Компьютерная томография:

• Грудная клетка не изменена.
• Сердце не увеличено в размерах, средостение увеличено за счет образования (КТИ 50%).
• Перикард уплотнен, утолщен, с наличием минимального количества жидкости по правым отделам.
• Интракардиально от проксимального отдела дуги аорты и практически до уровня диафрагмы в полости правого предсердия визуализируется образование округлой формы, занимающее практически всю полость предсердия. Контуры образования неровные, максимальные размеры 39×41×31 мм (объем около 31 мл). Образование интимно прилежит к корню аорты и верхней полой вене, деформируя ее.
• Трахеобронхиальное дерево развито типично.
• Легочный рисунок несколько усилен за счет сосудистого компонента.
• Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
• Жидкости в плевральных полостях не определяется.

Заключение: КТ-признаки интракардиального образования правого предсердия (см. Рис. 2 и 3).

Рис. 2 — Данные, полученные в результате КТ-исследования
Рис. 3 — Данные, полученные в результате КТ-исследования

Выставлен диагноз:

Опухолевидное образование в полости правого предсердия. Перикардит. Гидроперикард. Недостаточность кровообращения 2а степени.

В анализах крови сохраняются воспалительные изменения. Однако принято решение о выполнении операции по жизненным показаниям.

На шестые сутки госпитализации проведена операция – удаление опухоли правого предсердия, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.

Послеоперационный период и выписка

При поступлении в реанимацию состояние тяжелое за счет сердечной недостаточности, что соответствует объему оперативного вмешательства. Искусственная вентиляция легких, кардиотоническая поддержка (адреналин, допамин), медикаментозный сон.

ЭхоКГ: ФВ = 56%. Жидкости в полости перикарда нет. Недостаточность трикуспидального клапана 2-2,5+.

ЭКГ: нарушений ритма и проводимости нет.

Рентгенография: легкие расправлены. Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено. Размеры сердца свободны.

Из реанимации пациент переведен на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

• Не лихорадит;
• Кожные покровы чистые;
• В легких дыхание жесткое, хрипов нет;
• Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС = 125 уд/мин.
• Пульс на верхних и нижних конечностях удовлетворительный;
• АД — 100/55 мм рт ст.;
• Печень +1см;
• Физиологические отправления в норме;
• Послеоперационная рана без признаков воспаления;
• ЭхоКГ – ФВ – 68%, КДР 2,2.

В ходе лечения анализы крови пришли в норму.

По результатам гистологического исследования, удаленная опухоль — быстрорастущая фиброзная гамартома правого предсердия.

На двадцать третьи сутки после операции в удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога и педиатра по месту жительства, продолжить прием препаратов, отвод от прививок на 1 год, ограничение физических нагрузок, контроль анализа крови и мочи через 7 дней после выписки и контроль в поликлинике НЦССХ через 1 год. Наблюдение онколога. Желательна реабилитация в санатории кардиологического профиля.

Клинический случай описала Макаренко Мария Владимировна

Рентгено-эхокардиографическая анатомия сердца у детей раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12—053.31—073.432.19—073.75

РЕНТГЕНО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

РФ. Акберов, И.В. Кудрис

Кафедра лучевой диагностики (вав. — проф. М.К. Михайлов) Каванской медицинской академии последипломного обравования, городская больница № 5 “МедВАЗ” (главврач — Н.Л. Кардаков), г. Тольятти

Среди болезней, который необходимо диагностировать у новорожденных и детей раннего возраста, врожденные пороки встречаются с возрастающей частотой [27]. Успехи в выхаживании новорожденных привели к тому, что все больше детей с врожденными пороками сердца доживают до зрелого возраста. Все больше женщин, имеющих врожденные пороки сердца, могут иметь

детей [ 19, 27].

В литературе встречаются лишь единичные данные об эхокардиографической эволюции сердца у детей в первые часы жизни [8, 9]. Наиболее отчетливо эти проявления видны на размерах правого желудочка. Начиная со вторых суток жизни его диаметр уменьшался и достигал к концу первой недели 60% от первоначального. Левый желудочек также претерпевал изменения, но они были менее выражены: как диаметр в диастолу, так и диаметр в систолу имели тенденцию к увеличению на второй день жизни, затем несколько уменьшались и оставались стабильными в течение всей первой недели жизни. Подобные изменения были характерны и для левого предсердия.

Отмечается тенденция к уменьшению как ударного, так и минутного объема к концу первой недели жизни. Таким образом, эволюция размеров левого желудочка на основании эхо-кардиограммы и связанные с ним параметры центральной гемодинамики у недоношенных детей характеризуются наибольшими изменениями на второй день жизни, когда увеличение полости левого желудочка сопровождается снижением его сократительной способности. При этом показатель минутного объема остается стабильным. Очевидно, это обусловлено увеличением объемной нагрузки на левые отделы сердца в связи с переходом на внеутробное кровообращение (усиление легочного кровотока и уменьшение сброса крови через фетальные коммуникации, так как в первую неделю жизни наблюдается снижение сосудистой резистентности малого круга кровообращения).

Ультразвуковое исследование размеров сердца у здоровых детей первых шести лет жизни показало прогрессивное увеличение всех камер сердца с возрастом, что совпадает с данными морфологических исследований. Наряду с увеличением размеров камер сердца все авторы указывают на нарастание толщины и массы миокарда. Сопоставление массы миокарда по данным эхокардио-графии и раздельного взвешивания желудочков сердца при патологоанатомическом исследовании свидетельствует о тесной корреляции полученных величин. Однако полученная методом эхокарди-ографии толщина задней стенки левого желудоч-

ка несколько меньше, чем по данным вскрытия, что объясняется посмертным изменением тонуса миокарда [20].

Эхокардиография дает возможность неинвазивным путем получить информацию о насосной и сократительной способностях миокарда, что доказано сравнительными исследованиями с помощью ультразвуковых и ангиографических методов [21]. Особенности возрастной гемодинамики разнообразных показателей кровообращения трудно объяснить без учета динамики физического развития у детей.

Распространение метода эхокардиографии позволило расширить диапазон сопоставляемых параметров. Так, ряд авторов [8, 23] установили высокую корреляцию размеров камер сердца с показателями физического развития. Это дало возможность авторам разработать нормативы эхокардиографических индексов камер сердца у детей на основании антропометрических показателей — массы и длины тела, площади поверхности тела.

И.Г. Шиленок и соавт. [18], изучая в ходе эхо-кардиографии эволюцию размеров основных кардиоструктур у новорожденных в первую неделю жизни, выявили взаимосвязь ее параметров с массой тела новорожденного при рождении. Наиболее тесная связь между массой тела и эхокар-диопараметрами обнаружена также Т.З. Горожа-ниной [8] у здоровых детей школьного возраста. По данным В.В. Медведенской [11], обследовавшей здоровых новорожденных различной степени зрелости, темпы увеличения размеров камер сердца больше связаны со степенью зрелости новорожденного, чем с массой его тела.

Рентгенокардиография и рентгеноскопия используются в детской кардиологии не только из-за высокой информативности, но и из-за их доступности. Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить легочный рисунок (который может отражать артериальный или венозный застой, сброс крови в легкие или, наоборот, свидетельствует о снижении кровенаполнения малого круга кровообращения), размер отдельных камер сердца и магистральных сосудов, а также форму сердечной тени, которая при многих заболеваниях сердца у детей имеет характерную форму. На рентгенограммах можно изучать несколько показателей: индекс Мура (по его величине судят о степени расширения легочной артерии), показатель Шведеля (измерение корня правого легкого правой легочной артерии), кар-диоторакальный индекс (КТИ) для оценки размеров сердца. Последний является отношением поперечного диаметра сердца к базальному диа-

метру грудной клетки в процентах. Выделяют три степени увеличения КТИ (нормальная величина не превышает 50%): I степени — от 50 до 55%, II — от 56 до 60%, III — более 60%. У новорожденных и детей с ожирением в связи с горизонтальным положением сердца КТИ в норме может составлять до 53—55%.

Под термином “открытое овальное окно” понимают внутриутробно сформированное сообщение между предсердиями, которое в эмбриональном периоде обеспечивает прохождение артериа-лизованной крови через ductus arantii, нижнюю полую вену и правое предсердие в левые отделы сердца. Необходимо различать врожденный порок сердца — вторичный дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное окно, которое является вариантом развития. В отличие от ДМПП, сообщение между предсердиями осуществляется через клапан овального окна. У 15% людей в популяции овальное окно закрывается складкой, которая не прирастает к перегородке, а прикрывает отверстие. В этом случае можно визуализировать небольшое шунтирование крови слева направо. Объем шунта небольшой, и давление в правых отделах сердца остается в пределах нормы. Овальное окно может открываться на фоне нагрузки (крик, плач, кормление), в состоянии же покоя шунтирование крови слева направо может отсутствовать [10]. При отсутствии легочной гипертензии незначительное шунтирование крови через незаращенное овальное окно не является патологией. Незаращение овального окна объясняет природу парадоксальных эмболий. Анатомическое закрытие овального окна происходит в сроки от 2 месяцев до 2 лет после рождения, чаще всего — через 5—6 месяцев жизни [14].

Использование ультразвуковой диагностики в детской кардиологии способствовало появлению нового термина, так называемых малых аномалий сердца. По данным С.Ф. Гнусаева [7], малые аномалии сердца встречаются в общей популяции очень часто — до 98%. К ним автором были отнесены пролабирующий клапан нижней полой вены, увеличенная евстахиева заслонка, аномальные трабекулы в правом предсердии, смещение септальной створки трикуспидального клапана в полость правого желудочка в пределах 10 мм, дилатация ствола легочной артерии, асимметрия створок аортального клапана и некоторые другие.

Артериальный проток — это нормальный сосудистый канал плода, который соединяет нисходящий отдел аорты и легочный ствол, обеспечивая ток крови из правого желудочка в грудную аорту [3]. Артериальный проток представляет собой, в отличие от крупных сосудов эластического типа, мышечный сосуд с мощной вагусной иннервацией. В этом — одно из различий между артериальным протоком и другими артериями, имеющими и клиническое значение после рождения. Мышечная ткань распространяется на стенку аорты на одну треть окружности, что обеспечивает эффективность сокращения протока в неонатальном периоде. Отсутствие закрытия этого протока вскоре после рождения считается патологией, при этом применяют термин “открытый артериальный проток” [16]. Своевременное обнаружение этого протока имеет принципиальное значение для тяжелобольного новорожденного. Описание сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию, сделал Леонардо Боталлио

(Leonardo Botallio, 1530—1600 гг. ). Открытый боталлов проток чаще встречается у недоношенных — в 3—37% случаев [4]. Функция протока прекращается в пределах первых суток после рождения, а полное анатомическое закрытие происходит через 2—8 недель [6]. Однако имеются сведения и о более позднем его закрытии [5].

Изолированный лево-правый шунт через открытый артериальный проток (ОАП) чаще всего приобретает патологическое значение у недоношенных первых недель жизни. Чем меньше геста-ционный возраст ребенка, его масса тела, тем дольше функционирует артериальный проток. По данным допплеровской эхокардиографии [28], у доношенных детей в 1-е сутки жизни артериальный проток полностью спадается в 50% случаев, во 2-е сутки — в 90%, а к 96 часам жизни он не определяется ни у кого. У недоношенных детей ОАП диагностируют, по данным разных авторов, у 44% детей.

Артериальный проток у плодов от 4 до 10 лунных месяцев и у детей с первых дней жизни до 3,5 лет, как правило, начинается в месте бифуркации основного ствола легочной артерии. Местом впадения является передненижняя или переднебоковая поверхность дуги аорты на 2—3 мм ниже уровня левой подключичной артерии. Однако у детей с возрастом отмечается некоторое удлинение расстояния между местом впадения артериального протока и уровнем устья левой подключичной артерии. Длина протока к моменту рождения — до 15 мм, диаметр — до 6,2 мм. Длина протока после рождения начиная с первых дней до 3,5 лет жизни уменьшается незначительно и остается в пределах 7—12 мм, диаметр — от 2,4 до 3,8 мм [17]. В дальнейшем у детей пяти месяцев жизни наблюдается облитерация артериального протока в средней части и со стороны аортального конца. У детей в возрасте от 8 месяцев и старше проток облитерирован и превращается в связку. Аортальное отверстие канала обычно шире, чем его легочный конец, что придает ему форму воронки. Анатомическое закрытие, ведущее к формированию артериальной связки, происходит в течение первых недель неонатальной жизни. Изменения легочного сосудистого сопротивления явлляются основным определяющим фактором регуляции лево-правого шунта через проток. Это особенно важно в первые два месяца, когда легочное сосудистое сопротивление в норме падает. Физиологические признаки лево-правого шунта через проток зависят от величины и возможности младенца перенести нагрузку дополнительным объемом. Левожелудочковый выброс, который в норме большой в раннем периоде новорожденности, еще больше возрастает из-за объема, шунтируемого по протоку. Повышение легочного венозного возврата в левое предсердие и в левый желудочек будет увеличивать диастолический объем желудочка. Ди-латация левого желудочка будет приводить к увеличению конечно-дастолического давления со вторичным повышением давления в левом предсердии. Все это может обусловить развитие левожелудочковой недостаточности с дилатацией левого предсердия и отеком легких [22].

Функциональное закрытие артериального протока может быть отсрочено из-за снижения парциального давления кислорода (асфиксия, аспирация). При легочных заболеваниях с гипо-

24. ’’Казанский мед. ж.”, № 5.

369

ксией и ацидемией повышается легочное сосудистое сопротивление, что влияет на величину шунта. При легочных заболеваниях проток может существовать неделями. Первичное сокращение протока наиболее выражено у легочной артерии и уменьшается к аорте, что создает типичную коническую форму маленького протока. Даже после того как конец у легочной артерии полностью закроется, расширенный аортальный конец протока может быть свободен в течение многих недель. Эта ампула протока может быть видна на рентгенограмме грудной клетки [13]. Двухмерная эхокардиография и допплеркардиография играют ключевую роль в диагностике этой патологии. В парастернальной позиции по короткой оси наклон плоскости изображения в направлении влево и вверх позволяет визуализировать легочную артерию в области бифуркации [24]. Вращение по часовой стрелке дает возможность осмотреть нисходящий отдел аорты, при этом визуализируется артериальный проток. Чувствительность эхо-кардиографии в обнаружении ОАП значительно выше у младенцев, чем у взрослых [1], и составляет 96%, а специфичность — 100%. Этот метод позволяет количественно определить давление в легочной артерии [26].

Двухмерная эхокардиография широко применяется при диагностике врожденных пороков сердца [12]. Сочетая секторальное сканирование с доплерокардиографией в большинстве случаев удается диагностировать открытый артериальный проток [15], иногда определить его форму и размеры. Цветное допплеровское картирование может ускорить постановку диагноза и повысить его точность. При цветном окрашивании хорошо видно тонкую струю ретроградного потока в стволе легочной артерии [25].

Рентгенологическая картина при ОАП достаточно вариабельна. При небольших протоках размеры сердца могут оставаться в пределах нормы, однако иногда сердце значительно увеличивается. Отчетливой зависимости между коэффициентом Мура и давлением в легочной артерии нет. Не отмечается также строгого параллелизма между степенью увеличения легочной артерии, определяемой рентгенологически, и шириной протока. У детей первого года жизни рентгенологически может быть выявлено значительное усиление легочного рисунка за счет переполнения артериального русла — в 83,3% случаев [2]. Иногда можно обнаружить расширение восходящей аорты и выбухание дуги легочной артерии.

Итак, несмотря на очевидную актуальность, проблема взаимосвязи возрастной эволюции морфофункциональных показателей сердечно-сосудистой системы с уровнем соматического развития до сих пор недостаточно изучена. Разноречивы сведения о степени сопряженности отдельных кардиогемодинамических и антропометрических параметров в возрастном аспекте. Кроме того, значительное изменение темпов физического развития в условиях чередования процессов акселерации и ретардации требует периодического пересмотра антропометрических нормативов и тесно связанных с ними параметров морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы.

В условиях возрастающей распространености кардиоваскулярной патологии среди молодых лиц проблемы ранней диагностики, поиск критериев для дифференциации нормы, переходного и па-

тологических состояний остаются актуальными и в настоящее время. Вопросы возрастной рентге-ноанатомии сердца мало освещены, поэтому особое внимание необходимо уделить комплексному исследованию сердечно-сосудистой системы на разных этапах онтогенеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдуллаев Р.Я., Соболь Ю.С. и др. Современная эхокардиография. — Харьков, 1998.

2. Алекси-Месхшивили В.В., Мусатова Т.Н.// Педиатрия. — 1981.— № 3. — С. 14—16.

3. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов у детей: Пер. с англ. — М., 1980.

4. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М., 1987.

5. Бураковский В.Н., Бухарин В.А., Плотникова Л.А. Легочная гипертензия. — М., 1975.

6. Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. Клиническая эхо-кардиография у детей и подростков. /Руководство для врачей. — СПб, 1999.

I. Гнусаев С.Ф. Значение малых аномалий сердца у здоровых детей при сердечно-сосудистой патологии по данным клинико-эхокардиографических исследований: Автореф. дисс. … д-ра. мед.

наук. — М., 1996.

5. Горожанина Е.З. Показатели центральной гемодинамики доношенных и недоношенных новорожденных в зависимости от их зрелости: Ав-тореф. дисс. … канд. мед. наук. — Иваново, 1999.

9. Дворяковский Н.В., Чурсин В.Н., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. — М., 1987.

10. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного. — М., 1996.

II. Медведенская В.В.//Вопр. охр. мат. — 1989. — № 7. — С. 16—19.

12. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика./ Руководство для врачей (в 2 томах). — М., 1987.

13. Орел Е.Н. Сборник научных трудов: Актуальные вопросы педиатрии. — Нальчик, 1997. — С. 80—84.

14. Пэттен Б.М. Эмбриология человека. — М., 1959.

15. Савельев С.В., Зубарев А.Р. и др. //Кардиология. — 1988. — № 7. — С. 77—78.

16. Фейгенбаум X. Эхокардиография: Пер. с англ./под ред. Митькова В. В. — М., 1999.

11. Шибанова А.Н. К вопросу морфогенеза артериального протока: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Алма-Ата, 1967.

18. Шиленок Н.Г., Чугунова Э.Я. Внутрисистемные связи показателей гемодинамики у здоровых детей. — М., 1980.

19. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхо-кардиография. — М., 1993.

20. Ascanas A., Stropczyk М.// Сог et Vasa. — 1968. — Vol. 10. — P. 216—224.

21. Costa A., Wolf W.I.// American Heart J. — 1986. — Vol. 11. — P. 321—324.

22. Elliott R.B., Starling М.В. Medical manipulation of the ductus arteriosus. — Chicago-Medical Publishers Gear. — 1988. — P. 320—330.

23. Fischer E., Brown D. , Hastreiter A.// Circulation. — 1975. — Vol. 52. — P. 916.

24. Huhta J.C., Gutgesell H.P. et al. //Circulation. — 1984. — Vol. 70. — P. 417.

25. Liao P.K., Su W.J., Hung J.S.// J.Am Coll. Cardiol. — 1988. — Vol. 12. — P. 1285.

26. Musewe N.N., Poppe D. et al.// J.Am. Coll. Cardiol. — 1990. — Vol. 15. — P. 446.

21. Perloff J.K. / / Circulation. — 1991. — Vol. 84. — P. 1881.

28. Snider A.R., Serwer G.A. Echocardiography in Pediatric Heart Disease. — St. Lous, Mosby Booc, 1990.

Поступила 18.06.01.

Ренттенокардиометрия (КТИ) — Методы рентгенологического исследования — Болезни сердца и сосудов у детей — Сердечно.ру

14. 05.2009

Кардиоторакальный индекс (КТИ) вычисляется по формуле:

КТИ = ((MR+Ml)·100%) / Базальный диаметра грудной клетки

где Mr+Ml_{– поперечный диаметр сердца, равный сумме перпендикуляров, опущенных на среднюю линию из самых отдаленных точек правого и левого контуров сердца, т. е. КТИ – это отношение поперечного диаметра сердца к базальному диаметру грудной клетки в процентах. Ю. Н. Константинов (1963) выделяет 3 степени увеличения КТИ: нормальная величина не превышает 50%, увеличение I степени – 50 – 55%, II степени – 56 – 60%, III степени – более 60%. Определение КТИ является простым и удобным методом для оценки размеров сердца в динамике. Следует помнить, что у новорожденных и детей с ожирением в связи с лежачим положением сердца КТИ в норме может составлять до 53 – 55%.}

Более точно, чем КТИ, размеры сердца отражает измерение его объемов (V), впервые предложенное Rohrer (1916) и Kahlstorf (1936). Обычно используют формулу Rohrer – Kahlstorf в модификации И. X. Рабкина с соавт. (1968): V = k·l·b·t_mах, где k – коэффициент, меняющийся в зависимости от расстояния фокус – пленка; 1 – длинный диаметр сердечной тени, b – короткий диаметр сердечной тени; t_max – ее максимальный диаметр в левом боковом положении, к для детей младше 3 лет равен 0,38 [Голонзко Р. Р., 1966], для детей старше 3 лет – 0,32 [Рабкин И. X. и др., 1968].

Если обследуемому не произведена рентгенография в левом боковом положении, используется формула Bardeen (1922) в модификации А. В. Гринберга, Ю. И. Вайнштейна (1939), в которой применяются только размеры, вычисленные в одной прямой проекции:

V=0,5 · (0,85-А)^3/2

где 0,5 – константа; 0,85 – коэффициент поправки на проекционное искажение в связи с расходящимся пучком рентгеновских лучей; А – площадь сердца, вычисляемая с помощью перенесения силуэта сердечной тени на миллиметровую бумагу. За нормальный объем сердца принимается 250-300 см³/м², незначительно увеличенный – до 500 см³/м², умеренно увеличенный – до 750 см³/м² и резко увеличенный -более 750 см³/м².

«Болезни сердца и сосудов у детей», Н.А.Белоконь

Читайте далее:

Кардиоторакальное соотношение на рентгенограмме грудной клетки при детских пороках сердца: как оно соотносится с объемами сердца при магнитно-резонансной томографии?

Фон: Кардиоторакальное соотношение на рентгенограмме грудной клетки широко используется в качестве маркера размера сердца.

Цель: Целью этого исследования является корреляция кардиоторакального соотношения и сердечных объемов, измеренных с помощью сердечно-сосудистого магнитного резонанса (МР) при обычных структурных и миопатических заболеваниях сердца, с увеличением размера сердца из-за перегрузки или гипертрофии объема.

Материал и методы: Ретроспективное одноцентровое исследование было выполнено у всех пациентов в период с 2007 по 2013 год с восстановленной тетралогией Фалло (TOF), аортальной регургитацией, изолированным шунтом слева направо и гипертрофической кардиомиопатией (HCM), которым выполняли сердечно-сосудистую МРТ и рентгенографию грудной клетки в течение 6 месяцев после друг друга. Кардиоторакальные соотношения по рентгенограмме грудной клетки (фронтальной и боковой) сравнивали с сердечными объемами (индексированными для площади поверхности тела) с помощью сердечно-сосудистой МРТ.

Полученные результаты: В это исследование были включены сто двадцать семь пациентов (средний возраст: 11,2 ± 5,5 лет) (76 с TOF, 23 с изолированным шунтом слева направо, 16 с аортальной регургитацией и 12 с HCM). Фронтальное кардиоторакальное соотношение во всех группах коррелировало с индексированным конечным диастолическим объемом (EDVI) правого желудочка (RV) (r = 0,40, P <0,01) и индексированным общим объемом сердца (THVI) (r = 0.27, P <0,01). У пациентов с TOF лобное кардиоторакальное соотношение коррелировало с RVEDVI (r = 0,34, P <0,01; коэффициент вариации = 27,6%), индексированным конечным систолическим объемом RV (ESVI) (r = 0,44, P <0,01; коэффициент вариации = 33,3). %) и THVI (r = 0,35, P <0,01; коэффициент вариации = 19,6%), хотя объемы RV и THVI показали широкую вариацию, учитывая высокие коэффициенты вариации. У пациентов с аортальной регургитацией лобное кардиоторакальное соотношение коррелировало с EDVI левого желудочка (LV) (r = 0.50, P = 0,047), но не с THVI и фракцией аортальной регургитации, и широко распространенная вариация для LV EDVI (коэффициент вариации = 19,2%), LV ESVI (коэффициент вариации = 32,5%) и THVI (коэффициент вариации = 13,6%). ) также наблюдалось. Фронтальное кардиоторакальное соотношение не коррелировало с сердечными объемами или массой у пациентов с шунтом слева направо или ГКМП. Латеральное кардиоторакальное соотношение не коррелировало с каким-либо сердечным объемом во всех четырех группах.

Вывод: Хотя повышенное кардиоторакальное соотношение на фронтальной рентгенограмме грудной клетки связано с увеличением бивентрикулярных объемов у пациентов с легочной и аортальной регургитацией, значительные различия в желудочковых объемах и общем объеме сердца для любого данного фронтального кардиоторакального отношения ограничивают использование кардиоторакального отношения при мониторинге размера сердца отдельного пациента. .Фронтальное кардиоторакальное соотношение не коррелировало с объемами камеры сердца у пациентов с шунтом слева направо или ГКМП, а латеральное кардиоторакальное соотношение не представляло дополнительной ценности для оценки размера сердца.

Ключевые слова: Рентгенография грудной клетки; Дети; Врожденный порок сердца; Сердце; Магнитно-резонансная томография.

Произошла ошибка при настройке пользовательского cookie

Произошла ошибка при настройке пользовательского cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Есть много причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Возможности клиницистов по оценке сердечного индекса у детей и младенцев, находящихся на ИВЛ.

Прошло около 25 лет с момента разработки катетера термодилюции легочной артерии для прикроватного измерения сердечного выброса, который позволяет рассчитывать доставку и потребление кислорода. Измерение и манипулирование этими переменными занимают видное место в современной практике отделений интенсивной терапии для взрослых; Однако во многих педиатрических отделениях Великобритании это не так.В недавнем обследовании 24 педиатрических отделений интенсивной терапии (с более чем четырьмя койками) только одна треть имела доступ к термодилюции для измерения сердечного выброса, и только 40 катетеров легочной артерии использовались в течение обследуемого года1. доступны для измерения сердечного выброса у детей, 2 3 но может быть несколько причин их ограниченного использования, включая технические ограничения, стоимость, предполагаемую полезность, осложнения и трудности доступа к центральным сосудам, а также вера в то, что сердечный выброс можно оценить клинически у детей.4 В результате многие педиатрические врачи в отделениях интенсивной терапии полагаются на косвенные параметры сердечной деятельности (частота сердечных сокращений, артериальное давление, пульсовый объем, центральное венозное давление) и перфузии органов (диурез, наполнение капилляров, разница температур между ядром и периферией, умственные способности). состояния, концентрации лактата в сыворотке и избытка основания) при изменении схем лечения.

Клиническая оценка сердечного выброса и, следовательно, сердечного индекса (сердечного индекса = сердечного выброса, деленного на площадь поверхности тела) во взрослой практике оказалась неточной, 5 6 и могут способствовать неоптимальным или даже несоответствующим вмешательствам.7–9 Мы хотели выяснить, существуют ли подобные неточности в способности врачей оценивать сердечный индекс у детей, находящихся на ИВЛ.

Пациенты и методы

Оценка сердечного индекса была сделана у пациентов, находящихся на ИВЛ, у которых объективное измерение сердечного индекса термодилюцией бедренной артерии (COLD Z-021, Pulsion Medical Systems, Мюнхен, Германия) было предпринято по клиническим причинам.

Сто двенадцать оценок сердечного индекса были сделаны 27 врачами для 36 пациентов, средний возраст 34 года.5 месяцев (межквартильный размах 4,8–90,8 месяцев), средний вес 12,9 кг (диапазон 2,5–64 кг). Пациентам поставлены следующие диагнозы: после операции на сердце (без остаточного шунта) (n = 27), менингококковый сепсис (n = 4), стафилококковый сепсис (n = 2), острый респираторный дистресс-синдром (n = 1), нефротический синдром (n = 1) и острое опасное для жизни событие (n = 1). Всем пациентам была проведена вентиляция и седация. Клиницисты происходили из различных педиатрических специальностей, включая интенсивную терапию, кардиологию и анестетики, и варьировались от консультантов до старших врачей.Перед оценкой сердечного индекса клиницисты ознакомились со всеми доступными клиническими и лабораторными данными о пациентах, и им было разрешено провести физическое обследование. Первоначально их попросили оценить категорию сердечного индекса (высокий ≥5 л / мин / м ² , от высокого до нормального 4,0–4,9, от низкого до нормального 3,0–3,9 и низкий <3,0), а затем - абсолютное значение. Одновременно были выполнены пять последовательных измерений термодилюции бедренной артерии и усреднены.

Термодилюция включает в себя центральную венозную инъекцию холода (<10 ° C) 5% декстрозы в объеме, соответствующем весу пациента (1.5 мл + 0,15 мл / кг), измеряемое французским термистором 1,3, введенным в нисходящую аорту через канюлю 22 размера в бедренной артерии в соответствии с ранее описанной техникой.10 Один врач, который провел все измерения термодилюции, оценил сердечный индекс перед измерением. Это было сделано для проверки того, улучшают ли положительные отзывы способность оценивать с течением времени. Для статистического анализа для численных значений сердечного индекса использовался коэффициент корреляции Пирсона с 95% доверительным интервалом, а для категориальной оценки рассчитывалась статистика κ.11 Коэффициент вариации количественно определял повторяемость термодилюции бедренной артерии. Поскольку исследование не предполагало изменений в ведении пациентов, этическое одобрение не запрашивалось.

Результаты

Измеренный сердечный индекс составлял от 1,39 до 6,84 л / мин / м ² (коэффициент вариации 5,37%). В целом корреляция между абсолютным измеренным и расчетным сердечным индексом была плохой (рис. 1): r = 0,24 (95% доверительный интервал от 0,06 до 0,41, n = 112).Различия наблюдались среди уровней стажа: консультанты r = 0,19 (от -0,23 до 0,54, n = 25), стипендиаты r = 0,38 (от 0,12 до 0,58, n = 56), старшие офицеры r = 0,04 (От -0,32 до 0,39, n = 31), «специалист по термодилюции» r = 0,82 (от 0,56 до 0,93, n = 17). Для категориальной оценки κ = 0,09 и взвешенного κ = 0,169 (см. Таблицу 1). Оба указывают на слабую силу согласия. На рис. 2 показан процент неточности оценок клинициста в зависимости от времени.

Рисунок 1

Расчетный v — измеренный сердечный индекс (ДИ) для всех классов.

Таблица 1

κ Статистика для оценочного v измеренного сердечного индекса (ДИ)

фигура 2

Процентное несоответствие расчетного сердечного индекса (ДИ) врачом-термодилюлятором до измерения у последовательных пациентов.

Обсуждение

Наши результаты показывают неточности клиницистов в оценке сердечного индекса у детей. Более того, эти неточности, по-видимому, распространяются по дисциплинам и уровням стажа.Подобные неточные прогнозы гемодинамических профилей были обнаружены в практике отделений интенсивной терапии для взрослых, при этом инвазивный мониторинг способствовал изменению лечения в 45–58% случаев. 5–9 Положительно ли измерение сердечного индекса влияет на смертность среди взрослого населения. сомнительно, однако.7 12 Насколько нам известно, этот вопрос еще недостаточно изучен на детях. Хотя высокий сердечный индекс не обязательно означает улучшение исхода, 13 было бы справедливо предположить, что увеличение сердечного индекса у тех пациентов, у которых кровоток низкий и неадекватный, увеличивает шансы на выживание.Наши данные также показывают, что, хотя положительное подкрепление сыграло роль в оценочной способности одного клинициста, время от времени возникали довольно большие расхождения, и со временем ситуация не улучшалась. В этом исследовании не изучались два аспекта: во-первых, могут ли клиницисты количественно оценить изменений сердечного выброса, и, во-вторых, привел ли инвазивный мониторинг к изменениям в лечении и исходе. Учитывая низкую степень согласия при категоризации сердечного индекса, показанного статистикой κ, равной 0.09, маловероятно, что врачи смогут точно количественно оценить изменения сердечного индекса. Вопрос о том, приводит ли инвазивный мониторинг к значительным изменениям в лечении и результатах, выходит за рамки этого исследования. Конечно, оптимизация гемодинамических переменных до «идеальных» сверхнормальных значений у взрослых не показала улучшения результатов при применении ко всем популяциям пациентов, 14 15, но это не обязательно означает, что сердечный индекс и другие переменные не следует оптимизировать для удовлетворения метаболических потребностей отдельных пациентов.Та же самая логика может применяться к менее инвазивным процедурам мониторинга, таким как пульсоксиметрия. Было показано, что мониторинг с помощью пульсоксиметрии в периоперационном периоде не снижает общих осложнений, но он продолжает оставаться стандартной процедурой мониторинга16. Мы предлагаем, чтобы измерение сердечного индекса не было изолированной переменной, а скорее использовалось. как часть общей оценки работы миокарда в сочетании с другими методами. Например, эхокардиография может выявить аномалии, такие как диастолическая дисфункция или аномалии сегментарных стенок, которые не всегда очевидны только при измерении кровотока.Нежелание педиатров измерять сердечный индекс у детей может быть вызвано несколькими причинами: традиционные методы имеют немалую частоту осложнений, получение доступа часто является проблемой (особенно для самых маленьких), а отсутствие критериев делает проверка новых методик затруднена. Целесообразность широкого использования катетера легочной артерии недавно подверглась сомнению.17 Однако с появлением новых, менее инвазивных технологий и усовершенствованием существующих методов, таких как чреспищеводный допплер, 18 торакальный биоимпеданс, 19 термодилюция бедренной артерии, 10 и прямого Фика с помощью непрямой калориметрии20, мониторинг сердечного индекса у детей станет реальной возможностью в большинстве отделений интенсивной терапии.

The Neonatal and Pediatric Chest

Идиопатический респираторный дистресс-синдром

Идиопатический респираторный дистресс-синдром (IRDS) или болезнь гиалиновой мембраны (HMD) в основном поражает недоношенных детей в гестационном возрасте менее 36 недель. Основная проблема при HMD — это дефицит легочного сурфактанта липопротеидов в сочетании со структурной незрелостью легких. Липопротеины продуцируются пневмоцитами II типа, концентрируются в пластинчатых телах клеток, затем транспортируются на поверхность клетки и экспрессируются на поверхности просвета альвеол.Эти липопротеины затем объединяются с поверхностными поверхностно-активными белками (A, B, C, D), которые также продуцируются пневмоцитами типа II с образованием канальцевого миелина. Это основной фактор на границе раздела воздух-жидкость альвеол, который снижает поверхностное натяжение альвеол и предотвращает коллапс ацинара на выдохе. ¹ Без этого происходит коллапс альвеол и, как следствие, плохой газообмен, гипоксия, гиперкарбия и ацидоз. Альвеолярные протоки и конечные бронхиолы растянуты и выстланы гиалиновыми мембранами, которые содержат фибрин, клеточный мусор и жидкость, которые, как считается, возникают в результате сочетания ишемии, баротравмы и повышенной концентрации кислорода, используемой при вспомогательной вентиляции. ² Образование гиалиновой мембраны также может происходить при других состояниях грудной клетки новорожденных, требующих вентиляции.

Клинически у этих недоношенных детей обычно проявляются симптомы в течение нескольких минут после рождения: кряхтение, втягивание, цианоз и тахипноэ. Рентгенологические данные грудной клетки могут быть обнаружены вскоре после рождения, но иногда максимальные черты могут отсутствовать до 6–24 часов жизни.

До начала лечения типичные рентгенологические признаки включают недостаточное дыхание легких, мелкозернистое помутнение, которое является диффузным и симметричным, и воздушные бронхограммы (рис.76-2), из-за спавшихся альвеол, чередующихся с расширенными бронхиолами и альвеолярными протоками. Когда растяжение меньше, зернистость сменяется более генерализованным помутнением или полным побелением легких (рис. 76-3). Ателектаз является основной причиной этого помутнения, но, в частности, у очень недоношенных детей способствуют отек, кровотечение и иногда наложенная пневмония.

Очень недоношенные дети, срок гестации менее 26 недель, вначале могут иметь чистые легкие или легкое помутнение.Их легкие структурно и биохимически незрелы и требуют длительной искусственной вентиляции легких. Пренатальное введение кортикостероидов в течение 2 дней до родов значительно снижает частоту IRDS у недоношенных детей.

Клиническое использование искусственного сурфактанта, вводимого в виде жидкого болюса через эндотрахеальную (ЭТ) трубку, стало большим терапевтическим достижением. Он может неравномерно распределяться в легких, что приводит к участкам ателектазов, перемежающимся с областями хорошей аэрации, и может давать рентгенологические результаты, аналогичные неонатальной пневмонии или интерстициальной эмфиземе легких (PIE) (рис.76-4). Поэтому очень важна корреляция с клинической картиной.

В целом младенцы на сроке беременности более 27 недель лучше всего реагируют на терапию сурфактантом. У очень недоношенного ребенка, срок гестации менее 27 недель, легкие становятся прозрачными после введения сурфактанта, но они все еще незрелые с меньшим количеством альвеол, чем обычно. Это приводит к неадекватному газообмену, длительной вентиляции, нечеткому помутнению легких и иногда к картине, подобной той, что наблюдается при бронхолегочной дисплазии (рис.76-5).

Открытый артериальный проток часто встречается у недоношенных детей и способствует заболеванию. Ригидность легких, вызванная IRDS и связанными с ней гипоксией и гиперкарбией, может привести к шунтированию справа налево через проток. При терапии сурфактантом и улучшении оксигенации снижается легочное сопротивление и, как следствие, может происходить шунтирование слева направо. При необходимости начальное лечение — ибупрофен, который подавляет выработку простагландинов, но иногда может потребоваться хирургическое вмешательство.

Рентгенограмма грудной клетки может продемонстрировать внезапное увеличение сердца, увеличение левого предсердия, вызывающее подъем левого главного бронха и разную степень отека легких (рис. 76-6). Все чаще применяется профилактическая вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) у младенцев с подозрением на развитие IRDS, что помогает снизить частоту осложнений у этих младенцев. Высокочастотная вентиляция также используется для снижения частоты баротравм, особенно у очень недоношенных детей.Рентгенограммы этих младенцев существенно не отличаются от рентгенограмм детей, получавших традиционную вентиляцию легких. Рентгенограмма грудной клетки используется для оценки степени вздутия легких. Купол диафрагмы должен выступать на уровне 8–10 задних ребер, если среднее давление в дыхательных путях соответствующим образом отрегулировано.

Использование вентиляции с положительным давлением у новорожденных является наиболее частой причиной пневмоторакса, пневмомедиастинума, интерстициальной эмфиземы легких (рис.76-7) и пневмоперикард (рис. 76-8). Эти осложнения стали намного реже у младенцев, получавших сурфактант и высокочастотную вентиляцию легких. Области ателектаза могут возникать при дефиците сурфактанта и часто возникают из-за плохого выведения секрета (рис. 76-9). Недоношенные дети подвержены повышенному риску пневмонии, которая может сосуществовать с IRDS. Легочное кровотечение, приводящее к помутнению воздушного пространства, также может быть дополнительной проблемой и обычно возникает из-за тяжелой гипоксии и повреждения капилляров (рис.76-10). Бронхолегочная дисплазия (БЛД) или хроническое заболевание легких является значительным долгосрочным осложнением IRDS. Благодаря многочисленным достижениям в неонатальной помощи, частота и тяжесть этого заболевания значительно снизились у младенцев, родившихся на сроке беременности 28 недель и старше. Неизменная общая заболеваемость связана с увеличением выживаемости детей с крайней недоношенностью, поскольку им требуется более продолжительная вентиляция легких. Утечки воздуха, открытый артериальный проток и инфекция являются дополнительными факторами, поскольку они также продлевают вентиляцию.Более высокая частота БЛД была продемонстрирована у младенцев с ранее подтвержденным посевом пневмонита Ureaplasma urealyticum. ³

Четыре классические стадии БЛД, описанные Northway ⁴ , сейчас очень редко встречаются. В настоящее время наиболее распространенным рентгенологическим проявлением является диффузное интерстициальное затемнение с постепенным началом гиперинфляции от легкой до умеренной (рис. 76-11). Новый тип ПРЛ был описан Джобом в 1999 г. ⁵ у недоношенных младенцев с минимальным заболеванием легких при рождении, у которых симптомы проявляются в течение первой недели жизни.Эта сущность кажется неотделимой от состояния, описанного ранее как синдром Вильсона-Микити.

Размеры аорты и сердца у детей и подростков в нигерийском населении.

— Биомедицинские исследования (2010) Том 21, выпуск 2

Размеры аорты и сердца у детей и подростков в нигерийском населении.

Obikili EN ¹ , Okoye IJ ² , Anyanwu GE ^{1, *}

¹ Кафедры анатомии, Медицинский колледж, Университет Нигерии, кампус Энугу, Нигерия

² Кафедры радиационной медицины, Медицинский колледж, Университет Нигерии, кампус Энугу, Нигерия

^* Автор для переписки:

Anyanwu GE
Кафедры анатомии
Медицинский колледж
Университет Нигерии Кампус Энугу
Нигерия
Электронная почта: [адрес электронной почты защищен]

Дата принятия: 27 декабря 2009 г.

Абстрактные

Данных о размерах аорты и сердца у детей и подростков африканцев очень мало.Целью нашего исследования было установить нормальные значения диаметров аорты, сердца и грудной клетки, а также кардиоторического соотношения у детей и подростков в нигерийской популяции. Кардиоторакальное соотношение 110 мужчин и женщин в возрасте от 5 до 19 лет было рассчитано на основании диаметров сердца и грудной клетки на задне-передних рентгенограммах грудной клетки в поперечном исследовании в больнице третичного уровня. Формулы прогноза были созданы для диаметров аорты и сердца. Были установлены средние и стандартные отклонения диаметров аорты, сердца и грудной клетки, а также кардиоторального соотношения.Средние значения кардиоторакального коэффициента для мужчин в возрастных группах 5-9, 10-14 и 15-19 лет составили 47,7%, 45,7% и 44,1% соответственно. Соответствующие значения для женщин были 49,7%, 45,0% и 45,1%. Это соотношение уменьшалось с возрастом у обоих полов. Эти значения были больше, чем у кавказцев. Наше исследование подчеркивает необходимость использования стандартов, основанных на местных ценностях, для оценки сердечно-сосудистых заболеваний у нашего населения

Ключевые слова

Диаметр аорты, кардиоторакальное соотношение, дети и подростки, нигерийцы

Введение

Рентгенография грудной клетки — наиболее часто используемый метод для обнаружения кардиомегалии и оценки кардио-грудного соотношения [1].Это важный показатель размера сердца [2]. Данцер [3] был первым, кто описал кардиоторакальное соотношение. С тех пор, как он определил это, было проведено несколько исследований по этой теме. Мнения о его полезности расходятся. Кардиоторакальное соотношение и относительный объем сердца использовались в качестве косвенных показателей массы левого желудочка [4].

На кардиоторакальное соотношение влияют такие факторы, как возраст, фаза дыхания, поза тела, телосложение, высота и раса. Кервин [5] был первым, кто предположил, что расовые различия могут влиять на размер сердца. Эшкрофт и Миал [6] отметили более высокое кардиоторакальное соотношение у чернокожих, чем у белых. Николь и Уэйд [7] заметили, что у спортсменов, как правило, сердце больше, чем у населения в целом, из-за нормального физиологического расширения сердца.

Большинство исследований размеров сердца проводилось на кавказцах. Исследований размеров сердца у африканских детей и подростков очень мало. Одита и др. [8] изучили кардиоторакальное соотношение у новорожденных в Нигерии. Наше исследование было направлено на установление нормальных значений диаметров аорты, сердца и грудной клетки, а также кардиоторакального соотношения на фронтальных рентгенограммах грудной клетки у детей и подростков.Эти значения необходимы для лучшей и более точной оценки сердечно-сосудистых заболеваний.

Материалы и методы

Исследуемые пациенты были людьми, направленными в отделение радиационной медицины Учебного госпиталя Нигерийского университета (UNTH) Энугу для рутинной рентгенографии грудной клетки. Измеряли артериальное давление, рост и вес испытуемых в группах 10-14 и 15-19 лет. Расстояние фокусировки пленки составляло 2 метра. На этом расстоянии искажения проекции минимальны, а увеличение составляет около 5% [9].Испытуемый стоял прямо, а центральные лучи были перпендикулярны плоскости пленки и сосредоточены на 4-м грудном позвонке. Фильмы были переднезадними и сняты с полной вдохновения. Фильмы, которые не соответствовали критериям нормальности, сформулированным Кабалой и Уайльдом [10] и Брокингтоном и Борером [11], были исключены из исследования.

Сердечный и грудной диаметры измеряли методом Унгерлейдера и Губнера [9]. Диаметр сердца представлял собой сумму максимальных расширений сердца слева и справа от средней линии.Грудной диаметр измеряли по внутренней поверхности ребер над реберными прикреплениями диафрагмы в точке наибольшего диаметра грудной клетки ( Рис. 1 ). Кардиоторакальное соотношение рассчитывалось по диаметрам сердца и грудной клетки. Статистический пакет для социальных наук (SPSS) 6. 0 для Windows использовался для статистического анализа.

Рисунок 1: Диаметр аорты = AL + AR; Диаметр сердца = CL + CR; TD = грудной диаметр. AL и AR: максимальное расширение аорты слева и справа от средней линии соответственно.CL и CR: максимальное расширение сердца слева и справа от средней линии соответственно

Результаты

В исследовании участвовали 60 мужчин и 50 женщин. Возраст был от 5 до 19 лет. Таблица 1 показывает, что у обоих полов диаметр аорты увеличивался с возрастом. Значимых половых различий в диаметре аорты не было. В Коэффициенты корреляции между реальными и прогнозируемыми значениями диаметра аорты были значимыми у обоих полов, p <0,001.

Таблица 1: Диаметр аорты (см) у мужчин и женщин по возрасту

Прогнозируемый диаметр аорты (см) у мужчин 10-19 лет = 0.005 x возраст + 0,013 x вес + 0,021 x рост + 0,592.

Прогнозируемый диаметр аорты (см) женщин в возрасте 10-19 лет = 0,042 x возраст — 0,001 x вес + 0,020 x рост + 1,005.

Коэффициенты корреляции между реальными и прогнозируемыми значениями составили:

Самцы 10-19 лет: r = 0,7898, p <0,001

Самки 10-19 лет: r = 0,6913, p <0,001

Таблица 2 показывает, что диаметр сердца увеличивался с возрастом у обоих полов.У мужчин увеличение было статистически значимым во всех возрастных группах, p <0,01. Не было значительных половых различий в возрастных группах 5–9 и 10–14 лет, тогда как в возрастной группе 15–19 лет средний диаметр сердца у мужчин был значительно больше, чем у женщин. Используя в качестве переменных возраст, вес и рост, были созданы формулы для прогнозирования диаметра сердца у мужчин и женщин. Коэффициенты корреляции между реальными и прогнозируемыми значениями были статистически значимыми для обоих полов p <0.001.

Таблица 2: Диаметр сердца (см) у мужчин и женщин в возрасте

лет

Были также рассчитаны прогнозные формулы для диаметра сердца и корреляция между реальными и прогнозируемыми значениями.

Прогнозируемый диаметр сердца (см) у мужчин 10-19 лет:

= 0,060 x возраст + 0,040 x вес + 0,021 x рост + 5,734.

Прогнозируемый диаметр сердца (см) у женщин 10-19 лет:

= 0,224 х возраст + 0,007 х вес — 0.029 х высота + 12.306.

Коэффициенты корреляции между реальными и прогнозируемыми значениями составили:

Самцы 10-19 лет: r = 0,7798, p <0,001

Самки 10-19 лет: r = 0,6746, p <0,001

Как подчеркивается в , таблица 3 , мужчины в возрастной группе 5-9 лет имели больший средний грудной диаметр, чем женщины соответствующего возраста, но разница не была значимой. Обратное было в возрастной группе 14-19 лет.В возрастной группе 15-19 лет у мужчин был значительно больший грудной диаметр, чем у женщин, p <0,001.

Таблица 3: Диаметр грудной клетки (см) мужчин и женщин по возрасту

Таблица 4 показывает, что у обоих полов кардиоторакальное соотношение уменьшалось с возрастом, и что не было значительных различий в средних значениях мужчин и женщин.

Таблица 4: Кардиоторакальное соотношение (%) мужчин и женщин по возрасту

Обсуждение

В нашем исследовании кардиоторакальное соотношение уменьшалось с возрастом.Средние значения для мужчин в возрастных группах 5–9, 10–14 и 15–19 лет составили 47,7%, 45,7% и 44,1% соответственно. Соответствующие значения для женщин составили 49,7%, 45,0% и 45,1%. Коуэн [12] в исследовании, проведенном в Великобритании, отметил среднее кардиоторакальное соотношение 41,6% и 42,7% у 19-летних мужчин и женщин соответственно. Для 14-летнего ребенка его значения составляли 42,6% для мужчин и 43,4% для женщин, а для 9-летнего — 45,1% и 46,4% соответственно. Мужчины и женщины в нашем исследовании имели большее кардиоторакальное соотношение, чем значения, сообщенные Коуэном [12] в соответствующих возрастных группах.Многие авторы сделали аналогичные наблюдения в отношении взрослого населения. Эшкрофт и Миалл [6], сравнивая рентгенографические измерения, сделанные в Уэльсе и Ямайке, приписали большее кардиоторакальное соотношение у африканцев меньшему диаметру грудной клетки, а не большему диаметру сердца. Хотя Манро-Фор и др. [13] отметили меньший диаметр грудного отдела у африканцев, они приписали большее кардиоторакальное соотношение в первую очередь диаметр сердца и, во вторую очередь, меньший диаметр грудного отдела.Эвелет и Таннер [14] показали, что афроамериканские мальчики и девочки имеют значительно более узкие бедра относительно плеч, чем их британские или китайские коллеги. Возможно, что более короткое туловище африканцев в сочетании с их более узкими бедрами может частично объяснять различия в телосложении африканцев и кавказцев или азиатов и, следовательно, большее кардио-грудное соотношение у африканцев.

Также известно, что факторы окружающей среды, такие как плохое питание и инфекции, могут вызывать увеличение сердца с последующим увеличением кардиоторакального соотношения.Средние значения диаметра сердца в нашем исследовании были больше, чем значения, сообщенные для британцев Коуэном [12]. Николь и Уэйд [7] в исследовании взрослых показали, что у африканцев, как правило, диаметр сердца больше, чем у азиатов или европеоидов. Эшкрофт и Миал [16] указали, что у африканцев может быть тип физики, при котором сердце имеет тенденцию лежать более горизонтально, чем это обычно бывает у кавказцев. Представление о том, что инфекции и недостаточное питание могут быть ответственными за большее кардиоторакальное соотношение у африканцев, в нашем исследовании неверно.Наши испытуемые хорошо питались. Своеобразное телосложение африканцев, обусловленное экологическими и расовыми факторами, вероятно, является причиной их большего кардиоторакального соотношения.

Ряд авторов подчеркнули полезность кардиоторакального соотношения. Хемингуэй и др. [15] сообщили, что это соотношение предсказывает смертность от ишемической болезни сердца так же хорошо, как и относительный объем сердца. Rautaharju et al [4] показали, что у женщин соотношение является более сильным предиктором риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем диаметр сердца или оценка массы левого желудочка на электрокардиограмме.Оба исследования показали, что это соотношение может все еще сохранять свою практическую ценность в качестве индикатора сердечной аномалии, несмотря на недавние улучшения в эхокардиографических и рентгенологических процедурах для оценки размера левого желудочка и сердца. Наше исследование показывает, что есть расовые различия в размерах сердца. Он подчеркивает необходимость использования стандартов, основанных на местных ценностях, при оценке сердечно-сосудистых заболеваний у нашего населения.

Список литературы

1. Коно Т., Сума М., Ханда Х, Хирота Ю., Кавамура К.Клиническое значение нормального сердечного силуэта при дилатированной кардиомиопатии. Оценка основана на эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии. Японский Cir J 1992; 56: 359-365.
2. Рафаэль MJ, Дональдсон RM. Нормальное сердце. В: Sutton D, ed. Учебник радиологии и медицинской визуализации. Эд-инбург: Черч Ливингстон 1998; 541-562
3. Danzer CS. Кардиоторакальное соотношение. Индекс увеличения сердца. Am J Med Sci, 1919; 157: 513-521. Цитируется Коуэном (1964).
4. Rautaharju PM , LaCroix AZ , Savage DD , Haynes SG, Madans JH, Wolf HK, Hadden W., Keller J, Cornoni-Huntley J.Электрокардиографическая оценка массы левого желудочка в сравнении с рентгенологическим размером сердца и риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в эпидемиологическом последующем исследовании первого национального обследования здоровья и питания. Am J Cardiol 1988; 62: 59-66
5. Кервин AJ. Наблюдения за размером сердца аборигенов, живущих на больших высотах. Являюсь. Heart J 1944; 28: 69-80.
6. Ashcroft MT, Miall WE. Кардиоторакальные соотношения в двух ямайских общинах. Am J Epidemiol 1969; 89: 161-167.
7. Николь К., Уэйд А.Дж. Рентгенологический размер сердца и соотношение между грудным и диоторакальным позвонками в трех этнических группах: основа для простого скринингового теста на увеличение сердца у мужчин. Br J Radiol 1982; 55: 399-403
8. Odita JC, Okolo AA, Omene JA. Кардиоторакальное соотношение у новорожденных в Нигерии. Clin Radiol 1987; 38 (2): 187-189.
9. Ungerleider HE, Gubner R. Оценка размеров сердца. Являюсь. Heart J 1942; 24: 494-510
10. Kabala JE, Wilde P. Измерение размера сердца на переднезаднем рентгеновском снимке грудной клетки.Br J Radiol 1987; 60: 981-986.
11. Brockington IF, Bohrer SP. Увеличение тени аорты при нигерийском заболевании сердечной мышцы. Acta Cardiol 1970; 25: 344-356.
12. Cowan NR. Коэффициент сердца и легких и поперечный диаметр сердца. Брит. Heart J 1964; 26: 116-120
13. Munro-Faure AD, Beilin LJ, Bulpitt CJ, Coles EC, Doll-ery CT, Gear JSS, Harper G, Johnson BF. Сравнение черных и белых пациентов, посещающих клиники гипертонии в Англии. Brit Med J 1979; 1: 1044-1047.
14. Эвелет ПБ, Таннер Дж. М., ред. Мировые различия в человеческом росте . Кембридж: Издательство Кембриджского университета, 1976, с. 229.
15. Хемингуэй Х., Шипли М., Кристи Д., Мармот М. Кардиоторакальное соотношение и относительный объем сердца как предикторы смертности от ишемической болезни сердца. Исследование Whitehall с последующим наблюдением через 25 лет. Евро. Heart J 1998; 19: 859-869.

Кардиоторакальный коэффициент — обзор

Эхокардиография

Когда оцениваются поперечные эхокардиографические проявления выпадающих створок, становится легче понять, как псевдопролапс может быть произведен с использованием опроса в M-режиме.Поперечная эхокардиография, и особенно трехмерный формат, улучшает диагностику пролапса за счет улучшения пространственной конфигурации створок клапана. ⁸⁶ Во время диастолы створки нормального клапана широко открыты и более или менее параллельны, как это видно на парастернальных срезах по длинной оси. С началом систолы две створки, двигаясь в противоположных направлениях, сжимаются, приобретая вид воронки. По мере продолжения систолы линия коаптации перемещается вперед и отстает от корня аорты.Затем весь клапанный аппарат движется вперед и вниз. Обе створки часто слегка выгибаются друг к другу и становятся более горизонтальными, но никакая часть створок не появляется над плоскостью атриовентрикулярного соединения. При выпадении клапанов стенка или, реже, створка аорты, а иногда и обе, чрезмерно изгибаются навстречу друг другу, переходя над плоскостью атриовентрикулярного соединения в левое предсердие. Линия коаптации между листочками смещена кверху и кзади.Критериями М-режима для синдрома гибкого клапана являются среднесистолическое выпучивание и пансистолическое гамакирование. Несмотря на эти наблюдения, с помощью эхокардиографии в М-режиме была проведена чрезмерная гипердиагностика пролапса митрального клапана, настолько, что она редко используется в нынешнюю эпоху.

Поперечная эхокардиография обеспечила улучшенное пространственное разрешение, но изначально, как уже объяснялось, была столь же виновата в введении в заблуждение клинициста и эхокардиографа. Это наблюдение, что кольцо клапана не является идеально круглым, а скорее имеет седловидную форму, причем одно измерение находится в плоскости, отличной от другой, ^87,88 , что дает объяснение расхождения между результатами, полученными с использованием парастернальная длинная ось и четырехкамерный вид.Было высказано предположение ( ⁸⁶ ), что достаточно надежные признаки пролапса митрального клапана включают позднюю систолическую выпуклость, как видно на записях в М-режиме, смещение створок в левое предсердие более чем на 2 мм, как видно на парастернальном длинном участке осевой вид вместе с утолщением створок (рис. 35-34). Срыгивание при выпадении створок лучше всего оценивается с помощью допплеровского исследования цветового потока. Следует проявлять осторожность, если предпринимаются попытки количественно оценить степень тяжести, используя феномен проксимальной площади изоворотной поверхности, поскольку количество регургитации не является постоянным на протяжении всей систолы. ⁸⁹

Трансэзофагеальная многоплоскостная эхокардиография полезна для выявления конкретных компонентов выпадающих створок. При 20-градусном опросе это медиальный компонент створки аорты, наряду с латеральным гребешком настенной створки. При 60 градусах это медиальный и латеральный гребешки настенной створки вместе со средней частью створки аорты. Исследование под углом 90 градусов показывает медиальный гребешок створки настенной росписи вместе с латеральной частью створки аорты, в то время как при сканировании от 120 до 160 градусов показаны средние части обеих створок. ⁵⁸ Несмотря на то, что это было полезно для кардиолога и хирурга, теперь такой опрос заменяется трехмерной эхокардиографией, чтобы помочь в диагностике и хирургическом планировании пациентов с пролапсом. Действительно, изображения, показывающие структуру клапана, как видит хирург в операционной, могут быть получены либо с помощью трансторакального доступа с использованием либо трехмерной эхокардиографии в реальном времени, либо, до недавнего времени, с помощью чреспищеводной эхокардиографии с использованием ротационного устройства.Появляются убедительные доказательства того, что трехмерная методика превосходит трансторакальную и чреспищеводную поперечную эхокардиографию в отношении выявления специфической патологии различных частей створок, а также аномалий вдоль их зоны соприкосновения (рис. 35-35). ). Сейчас, когда эта книга готовится к публикации, скоро будет выпущен трансэзофагеальный трехмерный эхокардиографический зонд, который должен еще больше повысить роль трехмерной эхокардиографии.

Кардиоторакальное соотношение на рентгенограмме грудной клетки при детских пороках сердца: как оно соотносится с объемами сердца при магнитно-резонансной томографии?

Кардиоторакальное соотношение на рентгенограмме грудной клетки широко используется в качестве маркера размера сердца. Целью этого исследования является корреляция кардиоторакального соотношения и сердечных объемов, измеренных с помощью сердечно-сосудистого магнитного резонанса (МР) при обычных структурных и миопатических заболеваниях сердца, с увеличением размера сердца из-за перегрузки или гипертрофии объема.Ретроспективное одноцентровое исследование было выполнено у всех пациентов в период с 2007 по 2013 год с восстановленной тетралогией Фалло (TOF), аортальной регургитацией, изолированным шунтом слева направо и гипертрофической кардиомиопатией (HCM), которым выполняли сердечно-сосудистую МРТ и рентгенографию грудной клетки в течение 6 месяцев после друг друга. Кардиоторакальные соотношения по рентгенограмме грудной клетки (фронтальной и боковой) сравнивали с сердечными объемами (индексированными для площади поверхности тела) с помощью сердечно-сосудистой МРТ. Сто двадцать семь пациентов (средний возраст: 11 лет.2 ± 5,5 года) были включены в это исследование (76 с TOF, 23 с изолированным шунтом слева направо, 16 с аортальной регургитацией и 12 с HCM). Фронтальный кардиоторакальный коэффициент во всех группах коррелировал с индексированным конечным диастолическим объемом (EDVI) правого желудочка (RV) (r = 0,40, P <0,01) и индексированным общим объемом сердца (THVI) (r = 0,27, P <0,01). У пациентов с TOF лобное кардиоторакальное соотношение коррелировало с RVEDVI (r = 0,34, P <0,01; коэффициент вариации = 27,6%), индексированным конечным систолическим объемом RV (ESVI) (r = 0.44, P <0,01; коэффициент вариации = 33,3%) и THVI (r = 0,35, P <0,01; коэффициент вариации = 19,6%), хотя объемы RV и THVI показали широкую вариацию, учитывая высокие коэффициенты вариации. У пациентов с аортальной регургитацией лобное кардиоторакальное соотношение коррелировало с EDVI левого желудочка (LV) (r = 0,50, P = 0,047), но не с THVI и фракцией аортальной регургитации, а также широко распространенными вариациями EDVI LV (коэффициент вариации = 19,2%) , LV ESVI (коэффициент вариации = 32.5%) и THVI (коэффициент вариации = 13,6%). Фронтальное кардиоторакальное соотношение не коррелировало с сердечными объемами или массой у пациентов с шунтом слева направо или ГКМП. Латеральное кардиоторакальное соотношение не коррелировало с каким-либо сердечным объемом во всех четырех группах. Хотя повышенное кардиоторакальное соотношение на фронтальной рентгенограмме грудной клетки связано с увеличением бивентрикулярных объемов у пациентов с легочной и аортальной регургитацией, значительные различия в желудочковых объемах и общем объеме сердца для любого данного фронтального кардиоторакального отношения ограничивают использование кардиоторакального отношения при мониторинге размера сердца отдельного пациента.