Какие принимать антибиотики при ангине гнойной: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

by alexxlabPosted on

Содержание

симптомы, лечение у взрослых, лакунарная ангина у детей

Поверхность небных миндалин пронизана углублениями, которые называются лакуны. Они имеют широкие разветвления в тело лимфоидной ткани. Лакунарная ангина или лакунарный тонзиллит — это острый воспалительный процесс, развивающийся в лакунах.

Данное заболевание чаще случается у детей и подростков, в то же время у взрослых оно обычно развивается как обострение тлеющей инфекции. После 50 лет вероятность заболеть лакунарной ангиной снижается. Диагностируется эта болезнь круглый год, но максимальное число заболевших приходится на промежуток с октября по январь. Симптомы и лечение лакунарной ангины у взрослых и детей могут иметь некоторые отличия.

Причины лакунарной ангины

Заражение может произойти алиментарно с пищей, при вдыхании воздуха и в результате бытового контакта. Вызывают первичную ангину стафилококки, стрептококки, грибки, вирусы. Вторичная лакунарная ангина у взрослых и детей может развиться как результат туберкулеза, скарлатины или другой инфекции, если ее следствием являются патологические процессы, охватывающие область небных миндалин вместе с окружающей их тканью. Среди факторов, благоприятствующих развитию заболевания, следует выделить:

  • парадонтоз и кариес;
  • воспалительные процессы в рото- и носоглотке;
  • переохлаждение;
  • неблагоприятные экологические условия;
  • постоянную усталость.

Причины лакунарной ангины хронического характера — это постоянное раздражение слизистых табачным дымом, частое употребление алкоголя, а также дыхание ртом (такое явление развивается, к примеру, при гайморите). У детей болезнь становится хронической при неэффективном лечении острого процесса.

Симптомы лакунарной ангины

Патогенез данного заболевания характеризуется быстрым развитием. В полном объеме признаки патологии проявляются в течение суток. Температура при этом может подняться до фебрильного значения, то есть до 38-39 градусов, либо до пиретического уровня (39-41 градус).

Лакунарная ангина без температуры — достаточно редкое явление.

При таком заболевании, как лакунарная ангина, симптомы могут быть неспецифическими, в их числе — слабость, головные боли, бессонница, отсутствие аппетита, утомляемость. Возможны болевые ощущения не только в горле при проглатывании, но и в суставах челюсти, а также в мышцах.

На фоне достаточно выраженной бледности носогубного треугольника отмечается гиперемия щек. Возможен лимфаденит, то есть воспаление лимфоузлов в области челюсти и шеи, а также тахикардия (частота сердечных сокращений, превышающая норму).

Диагностика лакунарной ангины

Чтобы выявить заболевание, отоларинголог осматривает ротовую полость. Лакунарная ангина будет диагностирована, если при проведении фарингоскопии врач отметит воспаление миндалин, гнойный налет, гипертермию мягкого нёба, скопление гноя в лакунах.

Бактериологические исследования позволяют выявить присутствие различных микроорганизмов. Обычно это золотистый стафилококк, гемолитический стафилококк и бета гемолитический стрептококк группы А. Что касается вирусов, то при лакунарной ангине чаще всего выявляются аденовирусы, цитомегаловирусы и вирус герпеса.

Отличия лакунарной и фолликулярной ангины

Если ангина фолликулярная, то на поверхности миндалин присутствуют белесовато-желтый налет либо нагноившиеся пузырьки. При вскрытии фолликула в околоминдаликовую клетчатку есть риск развития паратонзиллярного абсцесса.

Лакунарная ангина характеризуется светло-желтым налетом в устьях лакун. Он состоит из лейкоцитов и отторгнувшихся частиц эпителия. Нередко образуется сливной налет, который покрывает миндалины, но за пределы их поверхности не выходит. Он снимается легко, кровоточащей поверхности в результате этого не остается.

При этих отличиях ангина лакунарная и фолликулярная характеризуется очень похожими симптомами. Также их продолжительность в большинстве случаев одинаковая. В среднем фолликулярная ангина длится столько, сколько и лакунарная — от 5 до 7 дней.

Лечение лакунарной ангины

Необходимость в госпитализации определяется на основе данных о тяжести патогенеза. При лечении дома нужно соблюдать постельный режим, ограничивать контакты, пить много жидкости и употреблять теплую протертую пищу. При отсутствии эффекта консервативного лечения и затруднении дыхания может понадобиться хирургическое удаление миндалин.

При таком заболевании, как лакунарная ангина, нужно не только лечить симптомы, но и уделять внимание адекватному ситуации питанию. Из рациона заболевшего человека следует исключить свежее молоко. В противном случае молочные бактерии, задерживаясь на слизистой оболочке, способствую размножению патогенных организмов. В крайнем случае после употребления молока нужно несколько раз прополоскать горло. Из питья лучше всего употреблять теплую минеральную воду, не содержащую газа, слабо заваренный чай, возможно, с добавлением меда.

В случае микробной этиологии заболевания показана антибактериальная терапия. При такой болезни, как лакунарная ангина, лечение у взрослых чаще проводится при помощи антибиотиков, реже назначаются сульфаниламидные средства. Правильный подбор препаратов обеспечит:

  • уничтожение возбудителя;
  • предупреждение побочных эффектов при сопутствующих патологиях;
  • соблюдение баланса между эффективностью и безопасностью лекарства.

При ЛОР-инфекциях медикаментами первого выбора являются антибиотики-пенициллины. Также часто назначаются цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны.

При высокой температуре нужно лечить лакунарную ангину, применяя такие жаропонижающие, как парацетамол или нурофен. Из антигистаминных препаратов, способствующих уменьшению отека миндалины, обычно назначаются цетрин или супрастин.

Местное лечение заключается в использовании полосканий, смазывании глотки раствором Люголя, применении ингаляторов и таблеток для рассасывания. Когда температура нормализуется, можно использовать водочные компрессы в области шеи.

При таком заболевании, как лакунарная ангина, специалист должен оценить симптомы и назначить соответствующее лечение. Прием каких-либо препаратов без консультации со специалистом недопустим.

После назначения врачем соответствующей терапии, наличие лекарств в аптеках Киева можно проверить на нашем портале, а также сделать на них заказ онлайн.

Хирургическое вмешательство

Вылечить заболевание можно отсасыванием гноя. Делается это при помощи аппарата «Тонзиллор».

Если эффекта нет, может быть назначена лакунотомия. При этом резекция окружающих миндалины тканей производится полостным методом или лазером. В результате гнойное содержимое выходит, а ткани, срастаясь, не дают гною скапливаться в лакунах снова.

Тонзилэктомия — метод хирургического вмешательства, предполагающий удаление миндалин. Это крайняя мера, на которую идут, когда помочь больному другими способами не удается.

Лакунарная ангина у детей

Если лечение запоздалое или неадекватное, лакунарная ангина у детей может вызывать боли в животе, тошноту, боль во время глотания с иррадиацией в ухо, расстройство желудка, удушье, судороги, конъюнктивит. Держаться такое состояние может примерно три дня.

Лакунарная ангина для детей опасна тем, что способна спровоцировать возникновение ложного крупа. Причиной явления становится отечность в области миндалин, из-за которой дыхательные пути перекрываются. Ребенок при этом задыхается, его кожные покровы синеют.

Неправильное лечение антибиотиками лакунарной ангины у детей может привести к инвалидности или летальному исходу. Любое лекарство назначается с учетом возраста и веса ребенка.

Осложнения лакунарной ангины

При тяжелом течении лакунарная ангина у детей и взрослых может спровоцировать разного рода осложнения. Самые распространенные из ранних осложнений:

  • ларингит;
  • сепсис или менингит при попадании инфекции в кровь;
  • вовлечение органов средостения в воспалительный процесс.

В числе возможных поздних осложнений — миокардит, перикардит, панкардит, острая ревматическая лихорадка, пиелонефрит, геморрагический васкулит. Предотвратить их можно при своевременном обращении за медицинской помощью.

Профилактика лакунарной ангины

Вакцинации для предотвращения этого заболевания нет. Профилактические меры носят неспецифический характер и включают:

  • санацию очагов инфекции;
  • лечение болезней, которые приводят к затруднению носового дыхания;
  • укрепление иммунной системы;
  • использование медицинской маски в случае, если кто-то в семье уже заболел.

Рекомендуется отказаться от замороженной и охлажденной пищи. Также желательно соблюдать достаточную физическую активность, к примеру, приучить себя к ежедневной утренней пробежке.

Антибиотики при ангине

К препаратам обязательного назначения относятся антибиотики при ангине. Их применение обязательно в случае заболевания бактериальной этиологии. Игнорирование терапевтических методов лечения может привести к серьезным осложнениям в виде проблем с сердечно-сосудистой системой, сепсиса и полиорганной недостаточности.

Ангина — что это за болезнь?

Это острое инфекционное заболевание, которое поражает миндалины горла и вызывает их воспаление. Миндалины покрывает белый налет, образовываются гнойные пробки.

В чем разница между тонзиллитом и ангиной?

Порой происходит путаница между тонзиллитом и ангиной. Да, действительно ангина — это форма тонзиллита, однако это именно острый тонзиллит.

Хронический тонзиллит характеризуется высокой температурой выше 38°, горло немного болит при глотании, миндалины покрасневшие и покрыты белым налетом. Но при ангине все эти симптомы гораздо серьезнее.

Почему возникает ангина?

Острое воспаление небных миндалин возникает из-за поражения патогенами:

  • бактериями;
  • вирусами;
  • грибками.

Чаще всего причиной заболевания становятся бактерии, поэтому терапия при остром тонзиллите практически всегда включает применение антибиотиков.

Какие симптомы заболевания?

Начало заболевания обычно острое, мгновенное, развивается за несколько часов.

Характерные симптомы:

  • очень сильная боль в горле, которая приводит к невозможности глотать;
  • покраснение и воспаление миндалин;
  • белый налет, который покрывает миндалины;
  • появляются гнойные бело-желтые пробки, в фолликулах скапливается гной;
  • температур да повышается выше 38°;
  • стойкая температура в течение минимум 3-х дней;
  • сильная слабость, утомляемость, вялость и сонливость;
  • ломота во всем теле.

Какие бывают виды ангины?

Болезнь бывает нескольких разновидностей в зависимости от возбудителя и формы протекания.

По типу возбудителя:

  1. Бактериальная — вызвана бактериями, чаще всего естественными обитателями горла стрептококками, которые начинают неконтролируемо размножаться при снижении местного иммунитета, а также стафилококками, и очень редко другими бактериями. Для лечения используются антибиотики.
  2. Вирусная — вызвана вирусами, чаще всего аденовирусами, вирусом герпеса и энтеровирусом Коксаки. Используется противовирусная терапия.
  3. Грибковая — встречается реже всего и вызвана грибками, преимущественно грибами рода Candida.

В зависимости от течения болезни:

  1. Катаральная — самая легкая форма. Миндалины красные, воспаленные, немного увеличены в размерах, на них есть белый налет и потеки, но гнойных пробок часто нет. На языке тоже налет. Температура не поднимается выше 38°. Лимфоузлы увеличены незначительно. Боль при глотании умеренная.
  2. Фолликулярная — начинается с резкого подъема высокой температуры тела до 39°, боль в горле сильная, глотание затруднительно, начинает болеть голова, тело ломит. Миндалины краснеют и воспаляются, на них образуются ярко-выраженные беловато-желтые гнойные бляшки. Лимфоузлы болезненные при пальпации и увеличенные.
  3. Лакунарная — симптомы этой формы такие, как и у фолликулярной, но еще более тяжелые. Воспаление и гной проникают глубоко в ткани миндалин. Риск этой формы в том, что инфекция может попасть кровь и вызвать абсцесс глотки или сепсис.

Как лечить ангину у взрослых?

Лечение обязательно включает полный покой и постельный режим. Диета должна быть щадящей, легкоусвояемой. Если кушать не хочется, то не нужно себя заставлять.

Обязателен питьевой режим. Пить необходимо много — это ослабит симптомы интоксикации организма. Однако нельзя пить горячее, холодное и кислое — это еще больше раздражает горло.

При повышенной температуре можно принимать жаропонижающие таблетки (парацетамол, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота).

Назначается местное антисептическое лечение горла — леденцы для рассасывания, полоскания горла каждый час, забрызгивание спреем по инструкции.

Антибиотики при гнойной ангине бактериального генеза обязательны. Лечение без антибактериальной терапии невозможно. Но назначать лечение должен только врач после определения типа возбудителя.

Как лечить ангину у детей?

Заболевания у детей лечится практически так же, как и у взрослых, только дозировка будет соответствующей возрасту. Ребенок должен много пить, отдыхать и спать. Пищу давать лучше мягкую, протертую, ни в коем случае не кислую. Температуру можно сбивать жаропонижающими (например, Нурофеном). Антибиотики при ангине у детей врач подберет индивидуально и назначит дозировку в зависимости от возраста и массы тела.

Какие антибиотики нужно принимать при ангине?

Применяют следующие антибиотики при ангине:

  • Амоксициллин;
  • Хемомицин;
  • Пеннициллин;
  • Зитролид;
  • Аугментин;
  • Сумамед;
  • Эритромицин;
  • Цефтриаксон;
  • Спирамицин;
  • Амоксиклав.

Какие бывают осложнения?

Лечение заболевания обязательно и не терпит отлагательств. Прием антибиотикотерапии неоспорим, так как болезнь, которую не лечили или лечили в домашних условиях неправильными препаратами, приводит к тому, что бактерии из горла проникают в другие внутренние органы и вызывают тяжелые осложнения такие как:

  • ревматоидный артрит;
  • пиелонефрит;
  • гломерулонефрит;
  • воспаление лимфоузлов;
  • отек гортани;
  • абсцесс глотки;
  • отит;
  • ревматизм сердца;
  • сепсис.

Купить антибиотики в любой форме выпуска, в том числе и таблетки, в Украине можно на сайте интернет-аптеки apteka24.ua. 

apteka24.ua предоставляет исчерпывающую и надежную информацию по вопросам медицины, здоровья и благополучия, однако постановка диагноза и выбор методики лечения могут осуществляться только вашим лечащим врачом! Самолечение может быть небезопасным для вашего здоровья. apteka24.ua не несет ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования пользователями apteka24.ua информации, размещенной на сайте.

Антибиотики при ангине — причины, диагностика и лечение

Как лечат острый тонзиллит?

Современный подход к лечению острого тонзиллита ангины) состоит в следующем. Антибиотикипри ангине должны применяться в строго определенных случаях, когда объективными методами (бактериологическое исследование мазка из зева) подтверждено, что возбудителем заболевания являются бактерии. На практике же антибиотики используются неоправданно широко, часто без назначения врача, исходя из собственных представлений больного о правильном лечении. Не редко сами работники аптек советуют какие антибиотики при ангине купить, в том числе и в случаях вирусных тонзиллитов и фарингитов, а мы знаем, что антибиотики бесполезны в лечении вирусных заболеваний.

Эффективны ли антибиотики?

Это приводит к тому, что бактерии становятся устойчивыми к действию антибиотиков. Так в России резистентность (устойчивость) бета-гемолитического стрептококка А к антибиотикам из группы макролидов (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) наблюдается почти в 10% случаев, а в некоторых регионах – значительно чаще. Крайне высокие показатели устойчивости отмечаются к таким антибактриальным препаратам, как тетрациклины, сульфаниламиды (в том числе ко-тримоксазол), поэтому эти препараты не применяются для лечения ангины. В этом случае лучшим антибиотиком при ангине, вызванной бета-гемолитическим стрептококком А является применение β-лактамов (пенициллины и цефалоспорины), к которым у бета-гемолитического стрептококка А не развилась устойчивость, что делает их препаратами выбора для лечения стрептококковой ангины. Преимуществом пенициллинов также является узкий спектр их действия и, соответственно, отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору кишечника.

Как лечат больных с аллергией?

Для больных с аллергией на пенициллины используют альтернативный метод лечения ангины антибиотиками цефалоспоринового ряда I и II поколения (цефалексин, цефуроксим, цефподоксим) и амоксициллин. Однако эти антибактериальные препараты обладают более широким спектром действия и могут негативно влиять на нормальную микрофлору. Применение аминопенициллинов (амоксициллин, ампициллин) у детей требует осторожности. В детском и юношеском возрасте высока вероятность заболевания инфекционным мононуклеозом, который вызывают вирусы. На фоне этой болезни применение аминопенициллинов практически в 100% случаев приводит к возникновению так называемой «ампициллиновой» сыпи.

Почему пенициллины не всегда эффективны?

Иногда применение пенициллинов не приводит к успеху. Это может быть связано с тем, что возбудитель заболевания находится внутри клеток. В таких случаях возможно использование новых препаратов из группы макролидов (джозамицин).

Что такое комплаентность и в чем ее опасность?

Спектр антибактериальных препаратов для лечения ангины (острого тонзиллита) достаточно широк, но проблемой остается приверженность к терапии (комплаентность). Очень часто больные через 2-3 дня на фоне значительного улучшения самочувствия прекращают прием антибиотиков. Это опасно, так как не долеченный острый тонзиллит может перейти в хроническую форму, при этом бактерии, его вызвавшие приобретут устойчивость к антибиотикам, и справиться с ними в дальнейшем будет намного сложнее.

эффективность и необходимость для лечения. Новости здоровья в Украине Харькове. Весь Харьков

Очень редко ангина проходит легко, без выраженной интоксикации и высокой температуры. Чаще всего заболевание протекает тяжело и нуждается в обязательном лечении антибиотиками.

Ангина в 90% случаев вызвана стрептококками и лишь в 10% случаев стафилококками. Порой встречается вирусная ангина — для ее лечения используются противовирусные, а не антибактериальные средства. Поэтому подбирать лечение должен врач, исходя из осмотра и результатов анализов.

Как проявляется ангина и чем опасна?

Ангина бывает двух видов:

1. Бактериальная.

2. Вирусная.

Бактериальная ангина самая распатроненная и часто вызывает воспаление миндалин и скопление гноя в них, поэтому ее еще называют гнойной.

Симптомы ангины:

— сильная боль в горле, особенно выраженная при глотании;

— покраснение горла, миндалин, возникновение гнойных бляшек на миндалинах;

— повышение температуры до 39-40°;

— выраженная интоксикация с ломотой в мышцах, головной болью и слабостью;

— увеличение лимфатических узлов.

Главная опасность ангины в том, что при неправильном и несвоевременном лечении она переходит в хроническую форму, которая сказывается серьезными осложнениями — ревматизмом (воспаление суставов) и гломерулонефритом (болезнь почек). В особенно тяжелых случаях ангина превращается в заглоточный абсцесс, а при разрыве абсцесса и распространении гноя возможно возникновение медиастинита, который лечится хирургически.

Лечение ангины

Назначать лечение ангины может только врач, учитывая серьезность заболевания и его возможных осложнений.

Для лечения бактериальной ангины применяют антибиотики, без которых не бывает излечения, поэтому такие меры обязательны. Чаще всего используют амоксициллин (Аугментин), азитромицин (Сумамед), цефуроксим (Зиннат). Принимать антибиотики нужно до 10 дней, длительность лечения определяет врач. Прекращать прием преждевременно нельзя, даже если симптомы прошли, так как у бактерий, которые не были уничтожены появляется резистентность к используемому антибиотику, что сделает его бесполезным при следующем заболевании.

В качестве симптоматической терапии для лечения ангины используются полоскания горла антисептическими растворами (фурацилин, мирамистин), орошение горла спреями (Гексорал, Орасепт, Ангин-Хеель). Для снижения высокой температуры можно применять парацетамол и ибупрофен. И в обязательном порядке показан постельный режим.

Симптоматическое лечение ангины является дополнительным и без использования антибиотиков не приведет к успеху, поэтому использование антибактериальных препаратом обязательно.

Однако нужно помнить о том, что ангина может быть вирусного происхождения и ее потребуется лечить совершенно иначе. Поэтому антибиотики при ангине может назначать только врач, который убедится в бактериальной этиологии заболевания.

Новости портала «Весь Харьков»

Применение антибиотиков при ангине

Антибиотики

При развитии ангины страдают миндалины и область глотки. Это микробное поражение, приводящее не только к местной симптоматике, но и общему страданию организма. При ангине одним из основных препаратов для лечения являются антибиотики. Они позволяют полностью устранить инфекцию, а также предотвращают развитие серьезных осложнений со стороны внутренних органов. Однако, многие пациенты опасаются принимать антибиотики при ангине, боясь нарушений микробной флоры, развития различных аллергических реакций и негативных последствий такого лечения. Но и сама ангина, наличие гнойного воспаления в полсти рта очень опасна. Если не подавлять инфекцию, она может распространяться за границы глотки, приводя к осложнениям со стороны почек, суставов или клапанов сердца.

Антибиотики при ангине

Антибиотики при наличии инфекции назначают строго по показаниям, выбор препарат осуществляется врачом. При этом, поводом для их назначения будут повышение температуры на протяжении нескольких суток до 38.0 и выше, наличие гнойных налетов на миндалинах и реакции со стороны лимфоузлов, а также отсутствие при наличии болезненных симптомов насморка и кашля. Курс антибиотиков подбирается индивидуально, чтобы они могли подавить опасные микробы, при этом нанося минимальный ущерб собственному организму. При легких проявлениях это будут местные препараты с антибиотиками, при более тяжелых – прием препаратов внутрь. В идеале, средство побирается по результатам посева и определения чувствительности к антибиотикам, но зачастую в тяжелых случаях их назначают эмпирически (по наиболее возможному возбудителю), по мере получения анализов корректируя терапию.

Действие антибиотиков

Антибиотики могут действовать в двух направлениях – подавление роста и размножения микробов (так называемый бактериостатический эффект) и уничтожение микробов (бактерицидный эффект). При ангине эффективнее будет применение антибиотиков, полностью уничтожающих возбудителя. Однако, действие антибиотиков оценивают е сразу после приема препарата, а спустя как минимум 1-2 суток. Это оправдано тем, что эффект от препарата может развиваться по мере накопления определенной его концентрации в пораженных тканях. Пенициллины могут улучшать состояние пациента уже на следующие сутки, в то время как эритромицины – только через 2-3 суток. Иногда действие антибиотиков может быть неэффективным, при нечувствительности возбудителя к ним, тогда после оценки состояния проводится их замена на более активные и действенные. Так, пенициллины заменяют цефалопоринами, макролидами или другими препаратами в зависимости от возраста пациента и клинической ситуации. Менять один антибиотик на другой может только врач, исходя из симптомов, состояния пациента и результатов анализов.

Особенности лечения антибиотиками у взрослых

Если назначаются антибиотики при ангине, курс лечения дожжен быть проведен полностью, даже если через пару дней наступает выраженное улучшение состояния. Это необходимо для полного подавления активности микробной флоры и уничтожения воспалительного очага. В противном случае есть риск того, что ангина будет не долечена, и образуются микробы, устойчивые к воздействию антибиотиков, что затруднит терапию в дальнейшем. В среднем, курс лечения длится 6-7 дней, необходимо строго соблюдать дозировки и кратность применения препаратов, а также следить за общим состоянием. При развитии негативных реакций, которые возможны при приеме антибиотиков, стоит сообщить об этом врачу. К ним можно отнести высыпания на коже, расстройства стула, что будет требовать замены препарата на другой. Оценку эффективности лечения антибиотиками при ангине проводит врач на основании осмотра и результатов анализов.

Всё об антибиотиках Вы можете прочитать на сайте MedAboutMe.

Раздел для практикующего врача, назначающего лечение, наглядно демонстрирующий применение новейших научных разработок в области медицины. Статьи носят рекомендательный характер, сочетая в себе практическую информацию и научные обзоры.

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, д.м.н., А.С. ТОВМАСЯН, к.м.н., О.А. КИСЕЛЕВА, Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы

Тонзиллярная патология относится к наиболее распространенным во всем мире. Ей подвержены люди всех возрастов, но наибольшую актуальность воспалительные заболевания миндалин имеют в детском возрасте в связи с опасностью тяжелых осложнений. Алгоритмы лечения тонзиллярной патологии описаны в различных международных и национальных руководствах, тем не менее вопросы практического выбора антимикробных средств нередко вызывают трудности у практических специалистов.
 

До 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается симптомом боли в горле, который является одной из наиболее частых причин обращения больных к педиатру, терапевту, оториноларингологу и врачам иных специальностей. Острое воспаление глотки является причиной 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; 6% от числа всех визитов к педиатру; острые тонзиллофарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний [1, 2]. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента [3]. Актуальность тонзиллярной проблемы определяется не только высокой распространенностью заболевания, но и значительным риском развития сопряженных системных заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, токсический шок и т. д.

В отечественной практике при острой инфекции с поражением миндалин обычно используют термин «ангина» или «тонзиллит», а воспаление лимфоидных фолликулов задней стенки глотки обычно характеризуют термином «фарингит». В клинической практике нередко, особенно в детском возрасте, наблюдается сочетание тонзиллита и фарингита, поэтому в литературе, особенно англоязычной, широко используют термин «тонзиллофарингит», предполагая воспаление стенок ротоглотки. В частности, к развитию бактериального тонзиллита чаще приводит инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), фарингиты обычно вызваны респираторными вирусами, аденоидиты — вирусами, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, эпиглоттиты — H. influenzae.

Острые тонзиллиты классифицируют на первичные (банальные) ангины (катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная, флегмонозная), вторичные, возникающие при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, сифилис и т. д.), при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, моноцитоз), атипичные (Симановского — Плаута — Венсана, вирусная, грибковая). В клинической практике наиболее часто встречается эпидемическая форма заболевания, когда инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем и вызывает первичные ангины. В детском возрасте бактериальную природу имеют до 30% ангин; в подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором является БГСА. Значительно чаще к развитию острого тонзиллита приводит вирусная инфекция, в первую очередь аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус Эпштейна — Барр. Вирусные формы острых тонзиллитов преимущественно возникают в осенне-зимний период и преобладают у детей первых 3 лет жизни (до 90%), а в возрасте старше 5 лет увеличивается частота бактериальных форм (до 50%) [4]. Значимую роль в развитии заболевания в детском возрасте имеют также внутриклеточные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, которые высевают соответственно в 10—24 и 5—21% наблюдений, причем хламидиями инфицируется весь эпителий глотки, что может являться причиной хронизации процесса [5, 6].

Считается, что развитие ангины происходит по типу гиперергической аллергической реакции, причем к сенсибилизации организма приводит разнообразная микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада, а пусковым механизмом развития заболевания могут являться различные факторы экзогенной или эндогенной природы. Аллергический фактор может служить предпосылкой возникновения инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, достаточно часто являющихся осложнением тонзиллита, особенно индуцированного БГСА, т. к. они обладает высокой адгезивной способностью к мембранам слизистых оболочек, устойчивостью к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывающие сильный иммунный ответ, содержат антигены, перекрестно реагирующие с миокардом, а включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек [7, 8].

Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антибактериальных препаратов и системные антибиотики.

При вирусной этиологии тонзиллитов и фарингитов возможно ограничиться назначением ирригационной терапии и местных антисептиков, однако бактериальная этиология заболевания, особенно БГСА, требует обязательного применения системных антибиотиков.

В связи с этим крайне важно следовать принципам рациональной антибактериальной терапии, а именно: назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления; спектр действия препарата должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции, преодолевать возможно имеющиеся механизмы резистентности и создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции. Что особенно актуально в педиатрической практике — назначаемый препарат должен быть удобен в применении.

Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), клиническая форма ангины (первичная или вторичная), острота заболевания (при остром тонзиллите обычно один возбудитель, при обострении хронического — смешанная флора) [9] позволяют назначить терапию эмпирически, с учетом сведений о чувствительности к антибиотикам, способности препарата создавать адекватные концентрации в очаге инфекции и доказанной эффективности и безопасности его применения.

Традиционно препаратами выбора при БГСА-тонзиллите являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. Они эффективны против наиболее вероятных возбудителей тонзиллита (БГСА), относятся к безопасным группам антибиотиков и все имеют пероральные формы. При типичной картине заболевания они рассматриваются в качестве препаратов выбора.    

Наиболее известный представитель данной группы — амоксициллин, который обладает выраженным бактерицидным эффектом. Механизм действия препарата связан с угнетением синтеза пептидогликана (вещества, являющегося основой бактериальной мембраны), что приводит к нарушению целостности клеточных мембран бактерий и их гибели. Амоксициллин активен в отношении штаммов Staphylococcus spp. и Streptococcus spp., а также Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp. Терапевтические концентрации амоксициллина поддерживаются в плазме в течение 8 часов после перорального приема. Амоксициллин быстро абсорбируется в пищеварительном тракте и достигает пиковых концентраций в плазме в течение 1—2 ч после приема. Прием пищи практически не влияет на биодоступность и скорость абсорбции амоксициллина. Активный компонент устойчив в кислой среде желудка. Высокие концентрации действующего вещества создаются в бронхиальном секрете, мокроте, плазме крови, перитонеальной и плевральной жидкости, а также в тканях легких. Концентрации амоксициллина в тканях и биологических жидкостях пропорциональны принятой дозе.

В процессе метаболизма амоксициллина образуются фармакологически неактивные вещества. Порядка 50—70% принятой дозы экскретируется почками в неизменном виде, около 10—20% — печенью, остальная часть амоксициллина выводится в виде метаболитов. В настоящее время доступен амоксициллин российского производства Амосин (ОАО «Синтез», г. Курган). Препарат предназначен для перорального применения. Капсулы принимают до или после приема пищи через равные промежутки времени. Как правило, взрослым и детям старше 10 лет (при массе тела более 40 кг) назначают прием 500 мг амоксициллина трижды в сутки. При тяжелом течении заболевания дозу амоксициллина увеличивают до 750—1 000 мг трижды в сутки. Для детей от 5 до 10 лет терапевтическая доза составляет 250 мг амоксициллина трижды в сутки. Средний курс терапии длится от 5 до 12 дней (как правило, терапию продолжают в течение 2—3 дней после исчезновения клинических проявлений заболевания).

Однако следует учитывать, что H. influenzae, а также M. catarrhalis являются активными продуцентами β-лактамаз. Это диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов, которые по праву считаются «золотым стандартом» терапии острой гнойно-воспалительной патологии лор-органов. Одним из наиболее часто применяемых антибиотиков при лечении тонзиллярной патологии является комбинированный препарат, содержащий полусинтетический пенициллин — амоксициллин и необратимый ингибитор лактамаз – клавулановую кислоту. На рынке амоксициллин клавуланат представлен рядом торговых наименований, среди которых можно выделить российский препарат Арлет®. Клавулановая кислота благодаря наличию в ее структуре β-лактамного кольца образует стойкие комплексы с лактамазами бактерий и защищает амоксициллин от разрушения этими ферментами. Такое сочетание компонентов обеспечивает высокую бактерицидную активность препарата. Арлет® активен в отношении как чувствительных к амоксициллину микроорганизмов, так и штаммов, продуцирующих β-лактамазы:

•    грамположительные аэробы: Streptococcus pneumoniae, БГСА, Staphylococcus aureus (кроме метициллинорезистентных штаммов), S. epidermidis (кроме метициллинорезистентных штаммов), Listeria spp., Enteroccocus spp.;
•    грамотрицательные аэробы: Bordetella pertussis, Brucella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, H. ducreyi, Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Pasteurela multocida, Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica;
•    анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Actinоmyces israelii.

Фармакокинетика амоксициллина и клавулановой кислоты имеет много общего. Оба компонента хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, прием пищи не влияет на степень их всасывания. Пик плазменных концентраций достигается примерно через час после приема препарата. Амоксициллин и клавулановая кислота характеризуются хорошим распределением в жидкостях и тканях организма, созданием терапевтических концентраций в очагах инфекций верхних дыхательных путей (небные миндалины, слизистая оболочка глотки, околоносовых пазух, барабанной полости и т. д.). Амоксициллин выводится из организма почками в неизмененном виде путем тубулярной секреции и клубочковой фильтрации. Клавулановая кислота элиминируется через клубочковую фильтрацию, частично — в виде метаболитов. Небольшие количества могут выводиться через кишечник и легкими. Период полувыведения составляет 1–1,5 ч. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью период полувыведения амоксициллина увеличивается до 7,5 ч, клавулановой кислоты — до 4,5.

Амоксициллин/клавуланат характеризуется хорошей переносимостью. Нежелательные явления встречаются относительно редко в виде диареи, тошноты и кожной сыпи. Таблетки препарата Арлет® следует, не разжевывая, принимать внутрь во время еды, запивая небольшим количеством воды. Взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) обычная доза при легком и среднетяжелом течении инфекций составляет 1 таблетку 250/125 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекций назначают по таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки, также при необходимости применяются таблетки препарата Арлет® в дозе 875/125 мг или по 1 таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки. Курс лечения доходит до 5—14 дней. Длительность лечения определяет лечащий врач. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.

При атипичных проявлениях болезни (микоплазменной и хламидофильной инфекции) препаратами выбора являются макролиды. Их рекомендуется использовать у детей в качестве стартовой терапии при лечении атипичных форм тонзиллита, а также в тех случаях, когда имеется непереносимость бета-лактамных антибиотиков. Макролиды рассматриваются как альтернативные антибактериальные средства, которые могут быть назначены в случае отсутствия эффекта от стартовой терапии, при развитии побочных и нежелательных явлений, связанных с применением препаратов первого ряда [10, 11].

Литература

1.    Nash DR, Harman J, Wald ER, Kelleher KJ. Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002. 156. 11: 1114-1119.
2.    Panasiuk L, Lukas W, Paprzycki P. Empirical first-line antibioticotherapy in adult rural patients with acute respiratory tract infections. Ann Agric Environ Med, 2007. 14. 2: 305-311.
3.    Бабияк В.И., Говорухин М.И., Митрофанов В.В. Некоторые психологические аспекты проблемы «качества жизни» человека. Российская оторинолар., 2004. 1(8): 3-6.
4.    Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Фарматека, 2009. 14: 65-69.
5.    Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. В кн.: Детская оториноларингология: Руководство для врачей. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. Т. II. М.: Медицина, 2005: 275-317.
6.    Линьков В.И., Цурикова Г.П., Нуралова И.В., Панькина Н.А. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки. Новости отоларингологии и логопатологии, 1995. 3(4): 146-146.
7.    Крюков А.И. Клиника, диагностика и лечение тонзиллярной патологии (Пособие для врачей). М., 2011. 32 с.
8.    Лучихин Л.А. Ангина.  Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008: 652–673.
9.    Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. РМЖ, 2001. 9., 19: 812-816.

Источник: Медицинский совет, № 11, 2015

Нужно ли ангину лечить антибиотиками?

На эти и другие вопросы читателей «Комсомолки» на прямой линии отвечал ассистент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук Никита Соловей.

Кандидат медицинских наук Никита Соловей.

— У меня хронический тонзиллит. Последний год ангины у меня проходят без температуры, но со стоматитом. Может быть, можно какую-нибудь профилактику провести?

— А как проявляется стоматит?

— Появляются в ротовой полости язвочки очень болезненные.

— Возможно, эта проблема не связана с вашим хроническим тонзиллитом. Стоматит могут вызывать другие причины, вам нужно пройти обследование у специалистов, занимающихся слизистыми полости рта, например, у стоматологов.

— И еще у меня постоянные пробки.

— Если у вас при этом нет лихорадки и сильных болей в горле, может быть эффективно применение местных лекарственных средств с противовоспалительным и антимикробным эффектами, например, доказательства эффективности в исследованиях получены для наноколлоидного серебра, экстрактов некоторых водорослей и трав. Данные средства могут быть полезны и при стоматите.

— А отчего вообще возникает хронический тонзиллит? Это все из-за сниженного иммунитета?

— Нет, это особенность воспаления миндалин, которое развивается в ответ на воздействие определенных микроорганизмов часто при не совсем правильном лечении повторяющихся эпизодов ангины.

— Если ангины случаются два-три раза в год, является ли это показанием к удалению миндалин?

— На сегодняшний день результаты исследований показывают, что у взрослых удаление миндалин часто не приводит к уменьшению числа повторных воспалений ротоглотки. На самом деле окончательное решение о показаниях принимают отоларингологи при длительном наблюдении за пациентом.

Антибиотики нужно принимать минимум 10 дней

— Сын учится уже в 8-м классе, и с 5-го класса его мучают ангины. Сейчас они буквально каждые две недели, он практически в школу не ходит. Ангина проявляется только высокой, до 38 градусов, температурой. Он уже и в больнице лежал. Постоянно пьет антибиотики. Анализ показал, что у него стафилококк. Что нам делать?

— Рецидивирующий тонзиллит — распространенная ситуация. Крайне важно адекватно лечить каждое обострение правильным курсом антибиотиков. Не обязательно использовать инъекции, сегодня большинство антибиотиков обладает высокой эффективностью при приеме внутрь. Принципиально проведение 10-дневных курсов антибактериальной терапии. Иначе вы получаете клинический эффект — боли в горле проходят, температура спадает, но возбудитель на миндалинах сохраняется.

— Можно ли пройти еще какое-нибудь обследование кроме того мазка, который выявил стафилококк?

— К сожалению, большинство исследований не показывают реальной картины, так как мы можем исследовать микрофлору только с поверхности миндалин. А у пациентов с хроническим тонзиллитом, как показывают исследования, в глубине миндалин может быть совершенно другая микрофлора. Поэтому более важно адекватно лечить каждый эпизод обострения.

— Я уже в отчаянии. Так часто принимать антибиотики тоже ведь вредно.

— Никаких долгосрочных последствий даже частый прием антибиотиков, используемых в современной амбулаторной практике, не несет. Это заблуждение. Они могут иметь, безусловно, побочные эффекты во время лечения, как и любые другие лекарства. Но серьезных отдаленных последствий те препараты, которые разрешены в наше время, не имеют.

— Мне 40 лет. Горло постоянно в воспаленном состоянии. Может быть, мне стоит удалить миндалины? Мой врач говорит, что могут начаться проблемы с сердцем, суставами.

— В вашем возрасте удаление миндалин пользы не принесет. Проблемы с сердцем и суставами может вызвать часто повторяющаяся ангина, вызванная пиогенным стрептококком. Данный возбудитель характерен больше для детей и подростков и редко встречается в старшем возрасте. В случае хронического фарингита во время обострений можно применять препараты с местным противомикробным и противовоспалительным действием, например, содержащие наноколлоидное серебро или экстракты лекарственных растений.

Ангину может вызвать и вирус

— Можно ли обойтись без антибиотиков при ангине?

— Все зависит от того, какая ангина развивается у пациента. Есть ангины, которые вызываются бактериальными возбудителями, чаще всего пиогенным стрептококком. Но есть ангины, которые вызываются респираторными вирусами, и тогда антибактериальная терапия не нужна. Существуют симптомы, которые практически исключают бактериальную природу ангины: если кроме жалоб на боли в горле, налетов на миндалинах, температуры есть еще конъюнктивит, или кашель, или диарея, или сыпь. Это с большой вероятностью указывает на вирусную природу заболевания и требует применения только средств с местным противовоспалительным действием.

— Мне в детстве удалили миндалины. А сейчас, я так понимаю, врачи не спешат назначать такую операцию.

— Сначала всегда нужно адекватно пролечить ангину. Если этого не сделать, острый часто повторяющийся процесс может перейти в хронический.

— Слышала, миндалины не удаляют полностью, а только подрезают.

— Научных доказательств эффективности данной процедуры нет. Мы должны понимать, что, удаляя миндалины, мы предотвращаем частые рецидивы ангины, но открываем путь инфекции к верхним дыхательным путям. Миндалины — барьерный орган иммунной системы. Последние исследования показывают, что частота рецидивов острых респираторных вирусных инфекций у детей, у которых удалили миндалины, в два с половиной раза больше, чем у тех детей, которых не оперировали. Поэтому миндалины стоит удалять, когда реальна угроза формирования острой ревматической лихорадки с последствиями в виде поражения сердца, суставов, либо когда ангина часто рецидивирует, а проводимая антибактериальная терапия становится неэффективной. Кроме того, не у всех пациентов имеется предрасположенность к ревматическим осложнениям. Поэтому если обобщать мировой опыт, четких указаний, при которых однозначно нужно удалять миндалины, не существует. Все решается индивидуально.

Делайте зарядку и не переохлаждайтесь

— Мне 46 лет, и с детства у меня хронический тонзиллит. Может быть, вы посоветуете какой-нибудь препарат, который нужно принимать постоянно?

— А чем проявляется ваш тонзиллит?

— Бывают сезонные обострения, когда горло першит, пробки появляются.

— А температура повышается?

— Сейчас уже нет.

— Если обострение протекает с высокой температурой, сильными болями в горле, важно пролечиться 10-дневным курсом антибиотиков внутрь. Сокращать этот курс нельзя, даже если больной начинает себя хорошо чувствовать. Вместе с антибиотиком можно применять местные средства с антимикробным действием. В случае стертых обострений допустимо использование только местных средств.

— Существуют ли методы профилактики ангины или ее предотвращения?

— Из методов, которые имеют доказанную эффективность при частых ангинах, единственно эффективным является длительное применение антибиотиков с продленным действием. Инъекции таких антибиотиков делаются пациенту один раз в месяц на протяжении долгого времени. Но такая профилактика назначается при очень серьезных основаниях, когда в год у человека бывает больше шести ангин либо есть угроза ревматических осложнений.

В остальных случаях нужно просто проводить общепрофилактические мероприятия: соблюдать рациональный режим труда и отдыха, правильно питаться, развиваться физически, принимать поливитамины.

— А влияет ли переохлаждение на возникновение ангины?

— Конечно. Переохлаждение может привести к возникновению острого либо обострению хронического процесса. В нашей ротовой полости возбудители тонзиллита живут и так, но часто они не могут реализовать свой патогенный потенциал до возникновения какого-нибудь предрасполагающего фактора. И переохлаждение как раз им и является.

— А помогают полоскания травами?

— Возможно, только на самой начальной стадии и при вирусных ангинах. Если развилась настоящая бактериальная ангина, без антибиотиков не обойтись.

Реклама.

Рекомендации по подходу, медицинская помощь, хирургическая помощь

  • [Рекомендации] Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis . 2012 15 ноября. 55 (10): 1279-82. [Медлайн].

  • Spellerberg B, Brandt C. Streptococcus. Руководство по клинической микробиологии . 9-е издание. 2007 г.412-29.

  • Гильерме Л., Калил Дж., Каннингем М. Молекулярная мимикрия в аутоиммунном патогенезе ревматической болезни сердца. Аутоиммунитет . 2006 Февраль 39 (1): 31-9. [Медлайн].

  • Дейл JB. Текущее состояние разработки вакцины против стрептококка группы А. Adv Exp Med Biol . 2008. 609: 53-63. [Медлайн].

  • Столлерман Г. Х., Дейл Дж. Б. Значение капсулы стрептококка в патогенезе инфекций человека: историческая перспектива. Clin Infect Dis . 2008 г., 1. 46 (7): 1038-45. [Медлайн].

  • Sriskandan S, Faulkner L, Hopkins P. Streptococcus pyogenes: понимание функции стрептококковых суперантигенов. Int J Biochem Cell Biol . 2007. 39 (1): 12-9. [Медлайн].

  • Musher DM. Насколько заразны распространенные инфекции дыхательных путей? N Engl J Med . 2003 27 марта. 348 (13): 1256-66. [Медлайн].

  • Ручей I, Гобер А.Е.Сохранение бета-гемолитических стрептококков группы А в зубных щетках и съемных ортодонтических аппаратах после лечения фаринготонзиллита. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1998 сентябрь 124 (9): 993-5. [Медлайн].

  • Roos K, Lind L, Holm SE. Бета-гемолитические стрептококки группы А у кошки, как возможный источник повторного тонзиллита в семье. Ланцет . 5 ноября 1988 г. (8619): 1072. [Медлайн].

  • Уилсон К.С., Марони С.А., Гандер Р.М.Домашнее животное как маловероятный источник бета-гемолитической стрептококковой инфекции группы А. Pediatr Infect Dis J . 1995 Май. 14 (5): 372-5. [Медлайн].

  • Schappert SM, Rechtsteiner EA. Оценка использования амбулаторной медицинской помощи на 2006 г. Национальный статистический отчет по здравоохранению . 2008 6. 1-29 августа. [Медлайн].

  • Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Ланцет Infect Dis .2005 5 ноября (11): 685-94. [Медлайн].

  • Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, Lee GM. Бремя и экономические издержки стрептококкового фарингита группы А. Педиатрия . 2008 Февраль 121 (2): 229-34. [Медлайн].

  • Alter SJ, Vidwan NK, Sobande PO, Omoloja A, Bennett JS. Общие детские бактериальные инфекции. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care . 2011 ноябрь 41 (10): 256-83. [Медлайн].

  • Dagnelie CF, van der Graaf Y, De Melker RA.Польза от пенициллина у пациентов с ангиной? Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Br J Gen Pract . 1996 Октябрь 46 (411): 589-93. [Медлайн].

  • Shapiro DJ, Линдгрен CE, Neuman MI, Fine AM. Вирусные свойства и тестирование на стрептококковый фарингит. Педиатрия . 2017 май. 139 (5): [Medline].

  • Centor RM, Allison JJ, Cohen SJ. Ведение фарингита: определение противоречия. J Gen Intern Med . 2007 22 января (1): 127-30. [Медлайн].

  • Гербер М.А., Рэндольф М.Ф., Мартин Нью-Джерси, Ризкаллах М.Ф., Клири П.П., Каплан ЭЛ. Вспышка стрептококкового фарингита группы G. Педиатрия . 1991 Май. 87 (5): 598-603. [Медлайн].

  • Коэн Д., Ферн М., Руах Т., Бергнер-Рабинович С. Вспышка стрептококковой ангины группы G пищевого происхождения на израильской военной базе. Эпидемиологическая инфекция .1987 Октябрь 99 (2): 249-55. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Страйкер WS, Фрейзер DW, Facklam RR. Пищевая вспышка стрептококкового фарингита группы G. Am J Epidemiol . 1982 Сентябрь 116 (3): 533-40. [Медлайн].

  • Turner JC, Hayden FG, Lobo MC, Ramirez CE, Murren D. Эпидемиологические данные о бета-гемолитических стрептококках группы C Lancefield как причины экссудативного фарингита у студентов колледжей. Дж. Клин Микробиол . 1997 Янв.35 (1): 1-4. [Медлайн].

  • Заутис Т., Аттиа М., Гросс Р., Кляйн Дж. Роль стрептококков группы C и G в остром фарингите у детей. Clin Microbiol Infect . 2004 г., 10 (1): 37-40. [Медлайн].

  • Llor C, Madurell J, Balagué-Corbella M, Gómez M, Cots JM. Влияние на назначение антибиотиков быстрого тестирования антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое исследование. Br J Gen Pract . 2011 Май.61 (586): e244-51. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST. Профилактика ревматической лихорадки, а также диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезням Кавасаки Американской кардиологической ассоциации Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, Междисциплинарного совета по функциональной геномике и трансляционной биологии, и Междисциплинарный совет по качеству лечения и исследованиям результатов: одобрен Американской академией педиатрии. Тираж . 2009 24 марта. 119 (11): 1541-51. [Медлайн].

  • Шах М., Центор Р.М., Дженнингс М. Тяжелый острый фарингит, вызванный стрептококком группы С. J Gen Intern Med . 2007 22 февраля (2): 272-4. [Медлайн].

  • Marchello C, Ebell MH. Распространенность группы C Streptococcus и Fusobacterium Necrophorum у пациентов с болезнью горла: метаанализ. Энн Фам Мед . 2016 14 ноября (6): 567-574.[Медлайн].

  • Американская академия педиатрии. Arcanobacterium haemolyticum Инфекции. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 238-9.

  • Миллер Р.А., Бранкато Ф., Холмс К.К. Corynebacterium hemolyticum как причина фарингита и скарлатинообразной сыпи у молодых людей. Энн Интерн Мед. . 1986 декабрь 105 (6): 867-72. [Медлайн].

  • Моррис С.Р., Клауснер Д.Д., Бухбиндер С.П. и др.Распространенность и частота глоточной гонореи в продольной выборке мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами: исследование EXPLORE. Clin Infect Dis . 2006 15 ноября. 43 (10): 1284-9. [Медлайн].

  • Держатель NA. Гонококковые инфекции. Педиатр Ред. . 29 июля 2008 г. (7): 228-34. [Медлайн].

  • Папп Дж. Р., Аренс К., Филлипс К., Кент С. К., Филип С., Клауснер Дж. Использование и эффективность полосканий горла для выявления инфекций глотки Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Диагностика микробиологических инфекций . 2007 ноябрь 59 (3): 259-64. [Медлайн].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Пресс-релиз. Первая линия лечения оральной гонореи снова доступна в Соединенных Штатах. 25 апреля 2008 г.

  • Esposito S, Blasi F, Bosis S и др. Этиология острого фарингита: роль атипичных бактерий. J Med Microbiol . 2004 Июль 53: 645-51. [Медлайн].

  • Сэнди П., Грабер П., Лепере Ф., Шиллер П., Циммерли В.Инфекция Mycoplasma pneumoniae, осложненная тяжелыми кожно-слизистыми поражениями. Ланцет Infect Dis . 2008 Апрель 8 (4): 268. [Медлайн].

  • Арбаджи А., Харабшех С., Аль-Азаб С. и др. Вспышка глоточной чумы из 12 случаев после употребления в пищу верблюжьего мяса на северо-востоке Иордании. Энн Троп Мед Паразитол . 2005 декабрь 99 (8): 789-93. [Медлайн].

  • Американская академия педиатрии. Туляремия. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням .29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 768-9.

  • Американская академия педиатрии. Дифтерия. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 307-11.

  • Amess JA, O’Neill W, Giollariabhaigh CN, Dytrych JK. Шестимесячный аудит изоляции Fusobacterium necrophorum от пациентов с ангиной в районной больнице общего профиля. Br J Biomed Sci . 2007. 64 (2): 63-5. [Медлайн].

  • Американская академия педиатрии. Инфекции Fusobacterium. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 331-2.

  • Бэтти А., Рен М.В. Распространенность Fusobacterium necrophorum и других патогенов верхних дыхательных путей, выделенных из мазков из зева. Br J Biomed Sci . 2005 г.62 (2): 66-70. [Медлайн].

  • Йенсен А., Хагельшер Кристенсен Л., Праг Дж. Обнаружение Fusobacterium necrophorum subsp. Funduliforme при тонзиллите у молодых людей с помощью ПЦР в реальном времени. Clin Microbiol Infect . 2007 июля 13 (7): 695-701. [Медлайн].

  • Лундин М.С., Бастакоти С., Хавличек Д., Синдром Лейрда-Фика Х. Лемьера и рекомендации Американского колледжа врачей по фарингиту 2016 г .: нет эмпирическому охвату бактериального фарингита.Хотя стандартная ПЦР на Fusobacterium не играет роли, сохраняйте подозрение на этот патоген. BMJ Case Rep . 2018 г. 19 июля 2018 г .: [Medline].

  • Катандзаро Ф.Дж., Стетсон Калифорния, Моррис А.Дж. и др. Роль стрептококка в патогенезе ревматической лихорадки. Am J Med . 1954 17 декабря (6): 749-56. [Медлайн].

  • Американская академия педиатрии. Стрептококковые инфекции группы А. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням .29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 668-80.

  • Steer AC, Danchin MH, Carapetis JR. Стрептококковые инфекции группы А у детей. J Детский педиатр . 2007 апр. 43 (4): 203-13. [Медлайн].

  • Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Рекомендации по клинической практике: тонзиллит I. Диагностика и консервативное лечение. евро Арка Оториноларингол . 2016 апр.273 (4): 973-87. [Медлайн].

  • Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Широкомасштабная проверка оценок Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Arch Intern Med . 2012 г. 11 июня. 172 (11): 847-52. [Медлайн].

  • Калра М.Г., Хиггинс К.Э., Перес Э.Д. Общие вопросы о стрептококковом фарингите. Am Fam Врач . 2016 г. 1. 94 (1): 24-31. [Медлайн].

  • Гербер М.А. Диагностика и лечение фарингита у детей. Педиатрическая клиника North Am . 2005 июн. 52 (3): 729-47, vi. [Медлайн].

  • Танз Р. Р., Гербер М. А., Кабат В., Риппе Дж., Сешадри Р., Шульман СТ. Проведение экспресс-теста на выявление антигенов и посев из горла в педиатрических отделениях по месту жительства: значение для лечения фарингита. Педиатрия . 2009 Февраль 123 (2): 437-44. [Медлайн].

  • Гербер М.А., Шульман УЛ. Экспресс-диагностика фарингита, вызванного стрептококками группы А. Clin Microbiol Ред. .2004 Jul.17 (3): 571-80, содержание. [Медлайн].

  • Додд М., Адольф А., Парада А., Бретт М., Калбрет К., Мерсье, RC. Клиническое влияние экспресс-теста на стрептококковый антиген на использование антибиотиков у взрослых пациентов. Диагностика микробиологических инфекций . 2018 августа 91 (4): 339-344. [Медлайн].

  • Salkind AR, Wright JM. Экономическое бремя фарингита у взрослых: взгляд плательщика. Значение здоровья . 2007 17 декабря [Medline].

  • Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner R, Pusic MV, Al Othman MA.Короткая по сравнению со стандартной длительностью антибактериальная терапия острого стрептококкового фарингита у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 21 января. CD004872. [Медлайн].

  • Мур Мур, Стюарт Б., Хоббс Ф.Р., Батлер С.К., Хэй А.Д., Кэмпбелл Дж. И др. Влияние продолжительности назначения пенициллина на исходы острой ангины у взрослых: проспективное когортное исследование DESCARTE в общей врачебной практике Великобритании. Br J Gen Pract . 2017 сентябрь 67 (662): e623-e633. [Медлайн].

  • Леннон Д. Р., Фаррелл Э., Мартин Д. Р., Стюарт Дж. М.. Амоксициллин один раз в день по сравнению с пенициллином V два раза в день в группе А бета-гемолитического стрептококкового фарингита. Арч Дис Детский . 2008 июнь 93 (6): 474-8. [Медлайн].

  • Clegg HW, Ryan AG, Dallas SD, et al. Лечение стрептококкового фарингита приемом амоксициллина один раз в сутки по сравнению с приемом два раза в сутки: исследование не меньшей эффективности. Pediatr Infect Dis J . 2006 Сентябрь 25 (9): 761-7.[Медлайн].

  • Шварцман П., Табенкин Х., Розенцвайг А., Долгинов Ф. Лечение стрептококкового фарингита амоксициллином один раз в сутки. BMJ . 1993 г., 1 мая. 306 (6886): 1170-2. [Медлайн]. [Полный текст].

  • ван Дриэль М.Л., Де Саттер А.И., Кебер Н., Хабракен Х., Кристиаенс Т. Различные методы лечения антибиотиками стрептококкового фарингита группы А. Кокрановская база данных Syst Rev . 6 октября 2010 г. CD004406. [Медлайн].

  • Пичичеро МЭ, Кейси-младший.Показатели бактериальной эрадикации при сокращенных курсах цефалоспоринов 2-го и 3-го поколения по сравнению с 10-дневным курсом пенициллина для лечения стрептококкового тонзиллофарингита группы А у взрослых. Диагностика микробиологических инфекций . 2007 Октябрь 59 (2): 127-30. [Медлайн].

  • Lakoš AK, Gašparic M, Kovacic D, Pangercic A, Kukuruzovic MM, Baršic B. Безопасность и эффективность азитромицина при лечении респираторных инфекций у детей. Curr Med Res Opin .1 декабря 2011 г. [Medline].

  • Чан ДС, Демерс ДМ, Бас Дж. Жидкие противомикробные препараты: слепое сравнение трех марок пенициллина ВК и трех марок амоксициллина. Энн Фармакотер . 1996 Февраль 30 (2): 130-2. [Медлайн].

  • Gruchalla RS, Пирмохамед М. Клиническая практика. Аллергия на антибиотики. N Engl J Med . 2006 9 февраля. 354 (6): 601-9. [Медлайн].

  • Richter SS, Heilmann KP, Beekmann SE и др.Устойчивый к макролидам Streptococcus pyogenes в США, 2002-2003 гг. Clin Infect Dis . 2005 сен 1. 41 (5): 599-608. [Медлайн].

  • Малхотра-Кумар С., Ламменс С., Шапель С. и др. Streptococcus pyogenes, устойчивый к макролидам и телитромицину, Бельгия, 1999-2003 гг. Emerg Infect Dis . 2005 июн.11 (6): 939-42. [Медлайн].

  • Танц Р.Р., Шульман С.Т., Шортридж В.Д. и др. Эпиднадзор на уровне сообществ в США за устойчивыми к макролидам стрептококками группы А из глотки у детей в течение 3 сезонов респираторных заболеваний. Clin Infect Dis . 2004 15 декабря. 39 (12): 1794-801. [Медлайн].

  • Каплан ЭЛ. Состояние носителя стрептококка верхних дыхательных путей группы А: загадка. J Педиатр . 1980 сентябрь 97 (3): 337-45. [Медлайн].

  • Munck H, Jørgensen AW, Klug TE. Антибиотики при рецидивирующем остром фаринго-тонзиллите: систематический обзор. евро J Clin Microbiol Infect Dis . 2018 июл.37 (7): 1221-1230. [Медлайн].

  • Американская педиатрическая академия.Стрептококковые инфекции группы А. Кимберлин Д.В., Брэди М.Т., Джексон Массачусетс, Лонг СС. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2018 год . 31-й. Итаска, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2018. 755-756.

  • Мур Мур, Стюарт Б., Хоббс Ф.Р., Батлер С.К., Хэй А.Д., Кэмпбелл Дж. И др. Симптоматическая реакция на стратегии назначения антибиотиков при острой боли в горле у взрослых: проспективное когортное исследование DESCARTE в общей врачебной практике Великобритании. Br J Gen Pract .2017 сентябрь 67 (662): e634-e642. [Медлайн].

  • Хейворд Г. Н., Хей А. Д., Мур М. В., Джавад С., Уильямс Н., Войси М. и др. Эффект перорального приема дексаметазона без антибиотиков немедленного действия по сравнению с плацебо на острую боль в горле у взрослых: рандомизированное клиническое испытание. JAMA . 2017 18 апреля. 317 (15): 1535-1543. [Медлайн].

  • Francis DO, Merati AL. Дексаметазон без антибиотиков при боли в горле. JAMA . 2017 22 августа. 318 (8): 753. [Медлайн].

  • Сардовски С. Дексаметазон без антибиотиков при боли в горле. JAMA . 2017 22 августа. 318 (8): 752-753. [Медлайн].

  • Георгалас CC, Толлей Н.С., Нарула ПА. Тонзиллит. BMJ Clin Evid . 2014 22 июля 2014: [Medline].

  • Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Рекомендации по клинической практике: тонзиллит II. Хирургическое лечение. евро Арка Оториноларингол .2016 апр. 273 (4): 989-1009. [Медлайн].

  • Орвидас Л.Дж., Сент-Совер Дж.Л., Уивер А.Л. Эффективность тонзиллэктомии в лечении рецидивирующего бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А. Ларингоскоп . 2006 ноябрь 116 (11): 1946-50. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Боуг Р.Ф., Арчер С.М., Митчелл Р.Б. и др. Руководство по клинической практике: тонзиллэктомия у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2011, январь 144 (1 приложение): S1-30. [Медлайн].

  • Steer AC, Дейл Дж. Б., Карапетис Дж. Р. Продвижение к глобальной группе стрептококковой вакцины. Pediatr Infect Dis J . 2013 Февраль 32 (2): 180-2. [Медлайн].

  • Стир А.С., Карапетис Дж. Р., Дейл Дж. Б., Фрейзер Дж. Д., Гуд М. Ф., Гильерме Л. и др. Состояние исследований и разработки вакцин против Streptococcus pyogenes. Вакцина . 2016 г. 3 июня. 34 (26): 2953-2958. [Медлайн].

  • Возняк А., Скиошиа Н., Гарсия П.С., Дейл Дж. Б., Пайлавил Б. А., Легаррага П. и др.Защитный иммунитет, индуцированный интраназальной поливалентной вакциной, содержащей 10 штаммов Lactococcus lactis, экспрессирующих широко распространенные антигены М-белка, полученные из Streptococcus группы А. Микробиол Иммунол . 2018 июн.62 (6): 395-404. [Медлайн].

  • Кассутто S, Розенберг ES. Первичная ВИЧ-инфекция 1 типа. Clin Infect Dis . 2004 15 мая. 38 (10): 1447-53. [Медлайн].

    • Антибиотики при ангине

    Резюме

    1.Цели, изложенные в аннотации, включают оценку вреда, связанного с использованием антибиотиков при лечении боли в горле, но цели, изложенные в тексте обзора, больше не относятся к какой-либо оценке вреда. Действительно, в обзоре не рассматриваются какие-либо побочные эффекты антибиотиков [которые не являются незначительными] и не дается разумного объяснения того, почему этого не делается, кроме как заявить в ходе обсуждения, что это было невозможно из-за несоответствий в способах. эти данные были записаны.В отсутствие данных РКИ о вредных эффектах авторы могли подумать, может ли полезная информация быть предоставлена ​​с помощью других дизайнов исследований.

    2. Обзоры на эту тему должны рассматриваться отдельно для взрослых и детей, но в данном обзоре это не делается.

    3. Обзор не рассматривал все клинически важные исходы, а другие, такие как использование ресурсов, повторное посещение занятий и отпуск в школе или на работе, вероятно, не менее важны, чем те, которые были выбраны.Возможно, было бы полезнее собрать данные обо всех доступных результатах при условии, что они не содержат систематической ошибки обнаружения.

    4. Вопрос, рассматриваемый в обзоре, не имеет достаточно четкого определения, чтобы обзор можно было проводить систематически. Четких определений ключевых элементов вопроса не дается.

    Что наиболее важно, не дается четких определений того, что подразумевается под первичной медико-санитарной помощью и болью в горле, что приводит к путанице при принятии решений о включении и исключении.Многие из контрольных групп включенных исследований не включают плацебо, а вместо этого просто сравнивают лечение антибиотиками с отсутствием лечения, так что некоторые исключенные исследования будут подходить для включения, например Catanzaro 1958, который был исключен, потому что в нем сравнивали антибиотики с сульфадиазином.

    Очевидные ошибки при принятии решений о включении и исключении возникли, вероятно, в результате общей неясности, о которой говорилось выше. В частности, отсутствие четкого определения того, что подразумевается под первичной медико-санитарной помощью, по-видимому, привело к включению странного набора исследований.Например, в нескольких включенных испытаниях изучались только люди с болью в горле, госпитализированные (Siegal 1961 и Bennike 1951). Кроме того, по-видимому, существует проблема с определением боли в горле, особенно в отношении положительных или отрицательных мазков из горла на Streptococcus. Стрептококковые ангины составляют небольшую часть от общей популяции ангины, и неспособность составителей обзора учесть это в критериях включения означает, что результаты прагматических исследований ангины смешиваются с результатами исследования стрептококковой ангины
    .

    Не всегда достоверно сообщать подробные результаты включенных исследований, и есть несколько числовых ошибок в абстрагированных данных. Например, в Bennike 1951 исходные цифры включают пациентов из группы «язвенного тонзиллита», хотя о большинстве исходов для этой группы не сообщается.

    5. Стратегия поиска ограничена поиском в Medline, поиском в Кокрановской библиотеке и проверкой цитирования. Похоже, что попыток поиска в других базах данных не предпринималось.Рецензенты не раскрывают подробностей своей поисковой деятельности или того, как они использовали работу Кокрановской группы по острым респираторным инфекциям.

    6. Ссылки на включенные и исключенные исследования были неполными. В частности, они не были предоставлены для Dagnelie 1996, Howie 1997, Little 1997 и Peterson 1997 (включая) и Herx 1988, Howie 1970, Marlow 1989, McDonald 1985, Schalen 1993 и Todd 1984 (исключены).

    7. Учитывая характер представленных данных, вполне возможно, что формальный метаанализ был неуместным.Описательный анализ, возможно, был бы более подходящим и более информативным.

    8. Существует значительная неопределенность в отношении эффективности антибиотиков при боли в горле на основе существующих исследований, рассмотренных в этом обзоре, и это не подчеркивается авторами. Существуют особые проблемы, связанные с актуальностью испытаний для настоящего времени в отношении изученных исходов (ревматическая лихорадка и гломерулонефрит), низкого качества большинства включенных испытаний и возможности обобщения испытаний в отношении исследуемых популяций (e .грамм. Новобранцы ВВС США).

    Джеки Янг (от имени межведомственного семинара по критической оценке при Департаменте общественного здравоохранения и эпидемиологии Университета Бирмингема, Великобритания) Эл. Почта: [email protected]

    Ответить

    1. Это Уместна критика: нам нужно описать несоответствия информации в испытаниях (после повторной проверки) в тексте.

    2. Анализ подгрупп на основе возраста — хорошая идея, и мы попытаемся это сделать в следующем крупном обзоре.

    3. Это хорошая идея, и мы попытаемся это сделать в следующем крупном обзоре.

    4. Конечно, вопрос определений особенно сложен в этой группе болезней. Один из нас написал статью об этих трудностях (Del Mar C. Управление болью в горле: обзор литературы. I. Как поставить диагноз. Med J Aust 1992; 156: 572-5.). Особую трудность вызывает тот факт, что врачи первичной медико-санитарной помощи используют термины «ангина» и фарингит несколько по-разному, в том числе как синонимы.Более того, представление о том, что пациенты с положительными мазками на Streptococcus имеют другое заболевание, может быть оспорено. Тем не менее, анализ подгруппы с положительными и отрицательными мазками — хорошая идея, которую мы включим в наш следующий обзор.

    Спасибо, что указали нам числовые ошибки, и мы это проверим. Не могли бы вы подробно рассказать о других числовых ошибках?

    5. Мы четко указываем наш метод поиска. В то время, когда мы проводили поиск, у Кокрановской группы по острым респираторным инфекциям не было материала, который мог бы нам помочь.Это будет рассмотрено при следующем крупном обновлении.

    6. Спасибо, что обратили на это наше внимание.

    7. Как это часто бывает, в этих испытаниях наблюдаются значительные различия в группах населения, методах лечения, показателях исходов и т. Д. Это не делает синтез неуместным, а, скорее, позволяет нам проверить, имеют ли эти факторы значение. Мы также сочли важным попытаться конкретно рассчитать РАЗМЕР выгоды, поскольку это то, что интересует врачей и что побудит их изменить свою практику.Затем важно признать, что размер эффекта будет различаться в разных популяциях: как мы указываем, в группах с высоким риском ревматической лихорадки, таких как австралийские аборигены, профилактика РФ важна; мы также заинтересованы в том, чтобы попытаться лучше предсказать, какие подгруппы испытают наибольшее или наименьшее облегчение симптомов, и планируем подробно описать это в следующем обновлении.

    8. Мы думаем, что уже обсуждали это в Обзоре. Однако мы пересмотрим то, что написали при капитальном ремонте.

    Использование антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей

    2. Gonzales R, Мэлоун округ Колумбия, Маселли JH, Sande MA. Чрезмерное употребление антибиотиков при острых респираторных инфекциях в США. Клиническая инфекция . 2001. 33 (6): 757–762.

    3. Smucny J, Фэйи Т, Беккер Л, Глейзер Р. Антибиотики при остром бронхите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (4): CD000245.

    4.Гонсалес Р, Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., и другие.; Американская академия семейных врачей; Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины; Центры по контролю за заболеваниями; Общество инфекционных болезней Америки. Принципы правильного использования антибиотиков для лечения неосложненного острого бронхита: история вопроса. Энн Интерн Мед. . 2001. 134 (6): 521–529.

    5. Национальный институт здравоохранения и передовой клинической практики.Инфекции дыхательных путей — назначение антибиотиков. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12015/41323/41323.pdf. По состоянию на 14 августа 2012 г.

    6. Shields MD, Буш А, Эверард М.Л., Маккензи С, Примхак Р, Британский торакальный, Общество Кашель; Группа рекомендаций. Рекомендации BTS: рекомендации по оценке и лечению кашля у детей. Грудь . 2008; 63 (приложение 3): iii1 – iii15.

    7. Подкомитет Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита.Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2004. 113 (5): 1451–1465.

    8. Мичиганский университет. Система здоровья. Руководство по клинической помощи: средний отит. http://www.med.umich.edu/1info/fhp/practiceguides/om/OM.pdf. По состоянию на 14 августа 2012 г.

    9. Coker TR, Чан Л.С., Ньюберри SJ, и другие. Диагностика, микробная эпидемиология и лечение антибиотиками острого среднего отита у детей: систематический обзор. ЯМА . 2010. 304 (19): 2161–2169.

    10. Розенфельд Р.М., Анды D, Бхаттачарья Н, и другие. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Otolaryngol Head Neck Surg . 2007; 137 (3 доп.): S1 – S31.

    11. Arroll B, Кинили Т. Антибиотики при насморке и остром гнойном рините. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005; (3): CD000247.

    12. Ward MA. Отделение неотложной помощи при острых респираторных инфекциях. Заражение семенами респира . 2002. 17 (1): 65–71.

    13. Шах РК, г. Роберсон Д.В., Джонс Д.Т. Эпиглоттит в эпоху вакцины против Hemophilus influenzae типа b: меняющиеся тенденции. Ларингоскоп . 2004. 114 (3): 557–560.

    14. Таннер К., Фитцсиммонс Дж., Кэррол ЭД, Флуд TJ, Кларк Дж. Э. Эпиглоттит Haemophilus influenzae типа b как причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей. BMJ .2002. 325 (7372): 1099–1100.

    15. Фэрбенкс DN. Карманное руководство по антимикробной терапии в отоларингологии — хирургии головы и шеи. 13 изд. http://www.entnet.org/EducationAndResearch/upload/AAO-PGS-9-4-2.pdf. По состоянию на 14 августа 2012 г.

    16. Treanor JJ, Хайден Ф.Г., Врооман П.С., и другие.; Группа по изучению пероральной нейраминидазы США. Эффективность и безопасность перорального ингибитора нейраминидазы осельтамивира при лечении острого гриппа: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2000. 283 (8): 1016–1024.

    17. Джефферсон Т., Демичели В, Риветти Д, Джонс М, Ди Пьетрантонж C, Риветти А. Противовирусные препараты от гриппа у здоровых взрослых: систематический обзор [исправление опубликовано в Lancet. 2006; 367 (9528): 2060]. Ланцет . 2006. 367 (9507): 303–313.

    18. Шварц С.Р., Коэн С.М., Дейли Ш., и другие. Рекомендации по клинической практике: охриплость голоса (дисфония). Otolaryngol Head Neck Surg . 2009; 141 (3 доп. 2): S1 – S31.

    19. Гилл Дж. М., Флейшут П., Хаас С, Пеллини Б, Кроуфорд А, Нэш БД. Использование антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей у взрослых в амбулаторных условиях: исследование национальной амбулаторной сети. Фам Мед . 2006. 38 (5): 349–354.

    20. Центр РМ, Эллисон Дж. Дж., Cohen SJ. Ведение фарингита: определение противоречия. J Gen Intern Med .2007. 22 (1): 127–130.

    21. Винтер Б. Риновирусные инфекции верхних дыхательных путей. Proc Am Thorac Soc . 2011; 8 (1): 79–89.

    22. Штейнман М.А., Гонсалес Р, Линдер Я., Landefeld CS. Изменение использования антибиотиков в амбулаторной практике по месту жительства, 1991–1999 гг. Энн Интерн Мед. . 2003. 138 (7): 525–533.

    23. Харпер С.А., Брэдли Дж. С., Englund JA, и другие.; Группа экспертов Американского общества инфекционных болезней.Сезонный грипп у взрослых и детей — диагностика, лечение, химиопрофилактика и управление вспышками в учреждениях: руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционистов. Клиническая инфекция . 2009. 48 (8): 1003–1032.

    24. Fiore AE, Фрай А, Шей Д, Губарева Л, Bresee JS, Uyeki TM; Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Противовирусные средства для лечения и химиопрофилактики гриппа — рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep . 2011; 60 (1): 1–24.

    25. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Сводная статистика здоровья взрослых в США: Национальное интервью по вопросам здоровья, 2009 г. http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_249.pdf. По состоянию на 14 августа 2012 г.

    26. Thomas M, Зевать БП, Цена D, Лунд V, Муллол Дж. Fokkens W; Европейский документ с изложением позиции по группе риносинуситов и носовых полипов. Руководство EPOS по первичной медико-санитарной помощи: Европейский документ с изложением позиции по первичной медико-санитарной диагностике и лечению риносинусита и полипов носа, 2007 г. — резюме. Prim Care Respir J . 2008. 17 (2): 79–89.

    27. Гонсалес Р, Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., Хикнер Дж. М., Хоффман-младший, Sande MA; Американская академия семейных врачей; Общество инфекционных болезней Америки; Центры по контролю за заболеваниями; Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины. Принципы правильного использования антибиотиков для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у взрослых: история вопроса. Энн Интерн Мед. . 2001. 134 (6): 490–494.

    28. Чау А.В., Беннингер М.С., Ручей I, и другие.; Общество инфекционных болезней Америки. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. Клиническая инфекция . 2012; 54 (8): e72 – e112.

    29. Williams JW Jr, Агилар С, Корнелл Дж, и другие. Антибиотики при остром гайморите Кокрановская база данных Syst Rev .2008; (2): CD000243.

    30. Пул MD. Острый бактериальный риносинусит: клиническое влияние резистентности и восприимчивости. Ам Дж. Мед. . 2004; 117 (доп. 3А): 29С – 38С.

    31. Фалагас МЭ, Карагеоргопулос DE, Грамматикос А.П., Matthaiou DK. Эффективность и безопасность короткой и длительной антибактериальной терапии острого бактериального синусита: метаанализ рандомизированных исследований. Бр. Дж. Клин Фармакол . 2009. 67 (2): 161–171.

    32. Klein JO. Средний отит. Клиническая инфекция . 1994. 19 (5): 823–833.

    33. Хейккинен Т, Тонкий М, Чонмайтри Т. Распространенность различных респираторных вирусов в среднем ухе при остром среднем отите. N Engl J Med . 1999. 340 (4): 260–264.

    34. Питкяранта А, Виролайнен А, Джеро Дж, Арруда Э, Хайден Ф.Г. Выявление риновирусов, респираторно-синцитиальных вирусов и коронавирусных инфекций при остром среднем отите с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой. Педиатрия . 1998. 102 (2 ч. 1): 291–295.

    35. Чонмайтри Т. Взаимодействие вирусов и бактерий при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J . 2000; 19 (5 доп.): S24 – S30.

    36. Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченого среднего отита. Ларингоскоп . 2003. 113 (10): 1645–1657.

    37. Тяхтинен П.А., Лайне МК, Хуовинен П., Ялава J, Руусканен О, Руохола А.Плацебо-контролируемое исследование противомикробного лечения острого среднего отита. N Engl J Med . 2011. 364 (2): 116–126.

    38. Хоберман А, Рай JL, Rockette HE, и другие. Лечение острого среднего отита у детей до 2 лет. N Engl J Med . 2011. 364 (2): 105–115.

    39. Роверс ММ, Гласзиу П., Аппельман К.Л., и другие. Антибиотики при остром среднем отите: метаанализ с индивидуальными данными пациента. Ланцет . 2006. 368 (9545): 1429–1435.

    40. Гласзиу П.П., Дель Мар CB, Сандерс С.Л., Хайем М. Антибиотики при остром среднем отите у детей Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD000219.

    41. Козырский А, Классен Т.П., Моффатт М, Харви К. Краткосрочный курс антибиотиков при остром среднем отите Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (9): CD001095.

    42. Leach AJ, Моррис PS.Антибиотики для профилактики острого и хронического гнойного среднего отита у детей Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD004401.

    43. Американская академия семейных врачей; Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи; Подкомитет Американской академии педиатрии по среднему отиту с выпотом. Средний отит с выпотом. Педиатрия . 2004. 113 (5): 1412–1429.

    44. Институт усовершенствования клинических систем.Диагностика и лечение респираторных заболеваний у детей и взрослых: процент пациентов со стрептококковым фарингитом, у которых был экспресс-тест на стрептококк группы А или посев на стрептококк. http://qualitymeasures.ahrq.gov/content.aspx?id=32415. По состоянию на 26 сентября 2012 г.

    45. Bisno AL, Гербер М.А., Гвалтни Дж. М. младший, Каплан Э.Л., Schwartz RH; Общество инфекционных болезней Америки. Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Клиническая инфекция . 2002. 35 (2): 113–125.

    46. Bisno AL. Острый фарингит: этиология и диагностика. Педиатрия . 1996; 97 (6 пт 2): 949–954.

    47. Купер Р.Дж., Хоффман-младший, Бартлетт Дж. Г., и другие.; Американская академия семейных врачей; Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины; Центры по контролю за заболеваниями. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: история вопроса. Энн Интерн Мед. . 2001. 134 (6): 509–517.

    48. Эбелл MH. Принятие решения по месту оказания медицинской помощи: боль в горле. Фам Прак Манаг . 2003. 10 (8): 68–69.

    49. Чоби Б.А. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Ам Фам Врач . 2009. 79 (5): 383–390.

    50. McIsaac WJ, Белый D, Танненбаум Д, Низкая DE. Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. CMAJ . 1998. 158 (1): 75–83.

    51. McIsaac WJ, Гоэль V, К Т, Низкая DE. Обоснованность оценки боли в горле в семейной практике. CMAJ . 2000. 163 (7): 811–815.

    52. Lan AJ, Колфорд Дж. М., Колфорд Дж. М. мл. Влияние частоты дозирования на эффективность 10-дневной терапии пенициллина или амоксициллина при стрептококковом тонзиллофарингите: метаанализ. Педиатрия . 2000; 105 (2): E19.

    53. Снежный V, Моттур-Пилсон C, Купер Р.Дж., Хоффман-младший; Американская академия семейных врачей; Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины; Центры по контролю за заболеваниями. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых. Энн Интерн Мед. . 2001. 134 (6): 506–508.

    54. Reveiz L, Кардона А.Ф., Оспина Е.Г. Антибиотики при остром ларингите у взрослых Кокрановская база данных Syst Rev .2007; (2): CD004783.

    55. Рафей К., Лихенштейн Р. Экстренные случаи инфекционных заболеваний дыхательных путей. Педиатр Клиника North Am . 2006. 53 (2): 215–242.

    56. Гульдфред Л.А., Lyhne D, Беккер BC. Острый эпиглоттит: эпидемиология, клиника, лечение и исход. Дж Ларингол Отол . 2008. 122 (8): 818–823.

    57. González Valdepeña H, Вальд ER, Роза E, Унгканонт К, Casselbrant ML.Иммунизация против эпиглотита и Haemophilus influenzae: опыт Питтсбурга — пятилетний обзор. Педиатрия . 1995. 96 (3 ч. 1): 424–427.

    58. Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер, округ Колумбия, и другие.; Американский колледж грудных врачей (ACCP). Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 1С – 23С.

    Тонзиллит: симптомы, причины, лечение

    Обзор

    Что такое тонзиллит?

    Тонзиллит возникает при инфицировании и воспалении миндалин.Миндалины — это два небольших комка мягких тканей — по одному с каждой стороны — в задней части горла. Вы можете увидеть свои миндалины в зеркале, открыв рот и высунув язык.

    Миндалины, являясь частью вашей иммунной системы, задерживают некоторые микробы, вызывающие заболевание. При инфицировании миндалин они опухают и болят, и глотание может быть болезненным. Тонзиллит еще называют тонзиллофарингитом, но большинство людей называют его болью в горле.

    Насколько распространен тонзиллит?

    Тонзиллит — очень распространенное заболевание.Большинство людей хотя бы раз в жизни болеют тонзиллитом.

    Кто болеет тонзиллитом?

    Тонзиллит чаще всего встречается у детей, но может поражать людей любого возраста. Тонзиллит редко возникает у детей младше 3 лет.

    Симптомы и причины

    Каковы симптомы тонзиллита?

    Симптомы тонзиллита обычно возникают внезапно.Общие симптомы включают:

    • Боль или першение в горле
    • Боль или затруднение глотания
    • Красные опухшие миндалины и горло
    • Белесые пятна на миндалинах или белый, желтый или серый налет на миндалинах
    • Температура выше 100,4 градусов
    • Увеличение лимфатических узлов (железы по бокам шеи ниже ушей)
    • Боль в животе или рвота (чаще у детей младшего возраста)

    Что вызывает тонзиллит?

    Вирус или бактерия вызывают тонзиллит.Есть два типа тонзиллита:

    • Вирусный тонзиллит: Большинство случаев (до 70 процентов) тонзиллита вызваны таким вирусом, как простуда или грипп.
    • Бактериальный тонзиллит (ангина): Другие случаи тонзиллита вызываются бактериями группы A Streptococcus . Бактериальный тонзиллит обычно называют ангины.

    Как люди заболевают тонзиллитом?

    Вирусы и бактерии, вызывающие тонзиллит, очень заразны.Их проходит:

    • Поцелуи или обмен посудой, едой или напитками
    • Вступление в тесный контакт с больным
    • Прикосновение к загрязненной поверхности, а затем прикосновение к носу или рту
    • Вдыхание крошечных частиц, которые попадают в воздух, когда больной чихает или кашляет

    Диагностика и тесты

    Как диагностируется тонзиллит?

    Для диагностики тонзиллита ваш врач позвонит:

    • Осмотрите горло на предмет покраснения, припухлости или белых пятен на миндалинах
    • Спросите о других симптомах, которые у вас были, например о высокой температуре, кашле, насморке, сыпи или боли в животе.
    • Посмотрите в ушах и в носу на предмет других признаков инфекции
    • Пощупайте шею по бокам, чтобы увидеть, опухли ли лимфатические узлы и не чувствительны ли они

    После подтверждения диагноза тонзиллит ваш врач должен определить, является ли инфекция результатом вируса или бактерий (стрептококковая ангина).

    Как диагностируется фарингит?

    Ваш врач может назначить посев из горла — также известный как стрептококковый тест — чтобы определить, есть ли у вас стрептококковая ангина. Посев из горла — это простой тест, который проверяет наличие определенных бактерий в вашем горле. Во время посева из горла:

    1. Ваш врач проведет по задней стенке вашего горла длинным ватным тампоном, чтобы собрать слюну и клетки. Тест может быть неудобным, но безболезненным.
    2. Пока вы ждете, ваш врач проверит клетки на наличие бактерий.Этот тест называется «экспресс-тестом на стрептококк». Результат готов примерно через 10-15 минут.
    3. Если результаты положительные и тест действительно обнаруживает бактерии, ваш врач пропишет вам антибиотик для лечения ангины.
    4. Если результаты отрицательные и экспресс-тест на стрептококк не обнаруживает бактерии, ваш врач может отправить образец в лабораторию для более тщательного анализа. Для получения результатов этот более продолжительный лабораторный тест обычно занимает 2-3 дня.
    5. Если результаты лабораторных анализов окажутся отрицательными, вы узнаете, что тонзиллит вирусный, а не бактериальный.

    Как узнать, что у меня тонзиллит?

    Если у вас болит горло, опухшие миндалины и боль при глотании, возможно, у вас тонзиллит. Вам следует посетить врача, чтобы определить, вызывают ли тонзиллит бактерии или вирус. Лечение зависит от типа инфекции.

    Ведение и лечение

    Какие методы лечения тонзиллита?

    Лечение, которое вы получите, зависит от причины инфекции.Хотя симптомы вирусного тонзиллита и бактериального тонзиллита могут быть похожими, их лечение отличается.

    Что такое лечение ангины?

    Стрептококковая ангина (бактериальный тонзиллит) лечится антибиотиками. Антибиотики требуют рецепта врача. Обычно вы принимаете антибиотики перорально (внутрь) в течение примерно 10 дней. Наиболее распространенные антибиотики от ангины:

    • Пенициллин
    • Клиндамицин
    • Цефалоспорин

    Очень важно следовать указаниям врача и пройти полный курс антибиотиков, даже если через несколько дней вы почувствуете себя лучше.Вы должны прекратить прием антибиотиков, чтобы инфекция не вернулась, не усугубилась и не распространилась на другую часть вашего тела.

    Каковы побочные эффекты лечения ангины?

    Побочные эффекты антибиотиков, используемых для лечения бактериального тонзиллита (ангины), включают:

    Как лечить вирусный тонзиллит?

    Антибиотики, применяемые для лечения ангины (бактериального тонзиллита), не действуют при тонзиллите, вызванном вирусной инфекцией. Чтобы облегчить симптомы вирусного тонзиллита, ваш врач порекомендует:

    • Отдых
    • Жидкости для предотвращения обезвоживания
    • Обезболивающие, отпускаемые без рецепта, такие как ибупрофен или парацетамол
    • Леденцы для горла

    Какие осложнения связаны с тонзиллитом?

    Осложнения тонзиллита обычно связаны с ангиной горла и стрептококковыми бактериями.В их числе:

    • Хронический тонзиллит: Люди, болеющие тонзиллитом более 7 раз в год, могут болеть хроническим тонзиллитом. Врачи могут порекомендовать операцию по удалению миндалин, особенно если у вас храп или проблемы со сном по ночам. Эта операция называется тонзиллэктомией.
    • Скарлатина: Стрептококковая ангина может перерасти в скарлатину, вызывая красную сыпь и жар. Скарлатина чаще встречается у детей, чем у взрослых, но нечасто.
    • Перитонзиллярный абсцесс: В тяжелых случаях тонзиллита вокруг миндалин может образоваться абсцесс (скопление гноя). Перитонзиллярные абсцессы чаще возникают у взрослых и подростков, чем у детей. Врачи часто рекомендуют операцию по дренированию абсцесса.
    • Ревматическая лихорадка: Ревматическая лихорадка, хотя и редко, может возникнуть, если не лечить фарингит или не пройти полный курс антибиотиков. Ревматическая лихорадка встречается у детей чаще, чем у взрослых.Это может привести к необратимому повреждению сердца.
    • Распространение инфекции: При отсутствии лечения стрептококковые бактерии могут распространяться из горла в среднее ухо, носовые пазухи или другие части тела. Эта инфекция может привести к таким осложнениям, как синусит, гломерулонефрит или некротический фасциит.

    Что я могу сделать, чтобы облегчить симптомы тонзиллита?

    Чтобы облегчить симптомы вирусного и бактериального тонзиллита, вы можете:

    • Примите безрецептурное болеутоляющее, например парацетамол или ибупрофен.
    • Пейте теплые жидкости, например чай, яблочный сидр или бульон.
    • Полощите горло теплой соленой водой.
    • Попробуйте леденцы от горла.

    Профилактика

    Как можно предотвратить тонзиллит?

    Чтобы снизить риск развития тонзиллита, вам необходимо:

    • Часто мойте руки, особенно перед тем, как прикасаться к носу или рту.
    • Не делитесь едой, напитками или посудой с больными.
    • Регулярно меняйте зубную щетку.

    Перспективы / Прогноз

    Каковы перспективы людей с тонзиллитом?

    В большинстве случаев вирусный тонзиллит проходит через несколько дней после приема жидкости и большого количества отдыха.Антибиотики обычно устраняют бактериальный тонзиллит (ангина) примерно за 10 дней. Тонзиллит обычно не вызывает серьезных или длительных проблем со здоровьем.

    Жить с

    Когда мне следует позвонить своему врачу по поводу тонзиллита?

    Обратитесь к врачу, если у вас есть:

    • Боль в горле более 2 дней
    • Температура выше 101 градуса
    • Проблемы или боль при глотании
    • Затрудненное дыхание
    • Миндалины опухшие или болезненные

    Стрептококковая инфекция — группа А

    Стрептококковая инфекция группы А (ГАЗ) вызывается бактериями, известными как стрептококк группы А (бета-гемолитический), наиболее распространенным типом которого является Streptococcus pyogenes.

    ГАЗ — распространенная инфекция, которая может вызывать ангины (фарингит), скарлатину или импетиго (школьные язвы).

    В редких случаях он может вызвать синдром токсического шока, аналогичный тому, который вызывается бактериями Staphylococcus aureus, также известными как «золотой стафилококк». ГАЗ — одна из возможных причин очень редкого заболевания, вызывающего некротизирующий фасциит (плотоядные бактерии).

    Иногда ГАЗ может приводить к серьезным осложнениям, таким как ревматическая лихорадка, поражающая сердце, и заболевание почек (гломерулонефрит).

    Симптомы стрептококковой инфекции группы А

    Стрептококковая ангина (фарингит)

    Типичные симптомы, включающие стрептококковую ангина, включают:

    • боль, красное горло с густой гнойной жидкостью вокруг миндалин
    • лихорадка
    • увеличенные и болезненные лимфатические узлы на шее и вокруг шеи
    • рвота и жалобы со стороны живота, особенно у детей.

    Скарлатина

    Симптомы скарлатины включают:

    • воспаление горла
    • розово-красную сыпь, распространяющуюся по животу, боковой стороне груди и кожным складкам.Сыпь при прикосновении может ощущаться как наждачная бумага.
    • ярко-красный язык (известный как «клубничный язык»)
    • бледность вокруг рта.

    Импетиго

    Стрептококковые бактерии могут вызывать импетиго или «школьные язвы». Однако импетиго также может быть вызвано бактериями Staphylococcus aureus («золотой стафилококк»).

    Симптомы импетиго включают:

    • волдырей, обычно вокруг носа, рта и ног.
    • лихорадка и увеличение лимфатических узлов в тяжелых случаях.

    Диагностика стрептококковой инфекции группы А

    В случаях фарингита и скарлатины стандартным методом диагностики является идентификация микроорганизма по мазку из зева. Также могут быть заказаны анализы крови.

    Импетиго диагностируется путем взятия мазка с волдырей или корки язв и проверки на наличие бактерий.

    Синдром токсического шока диагностируется путем изучения симптомов и, в некоторых случаях, путем сдачи анализов крови.

    Вы можете заразиться стрептококковой инфекцией группы А после контакта с инфицированными людьми.Бактерии присутствуют в слюне и выделениях из носа, поэтому чихание, кашель и рукопожатие могут распространять бактерии.

    В редких случаях инфекция также может передаваться через зараженные пищевые продукты, в том числе:

    • молоко и молочные продукты
    • яйца.

    Импетиго очень заразно. Людям с поражениями кожи или волдырями не следует трогать пищу до тех пор, пока инфекция не исчезнет.

    Лечение стрептококковой инфекции группы А

    Курс антибиотиков является стандартным лечением стрептококковой инфекции группы А; продолжительность будет зависеть от места заражения.Антибиотики, которые могут быть назначены, включают:

    • пенициллин
    • цефалоспориновый или макролидный антибиотик, если у вас аллергия на пенициллин
    • мази с антибиотиком от импетиго.

    Дети со стрептококковой инфекцией группы А

    Если у вашего ребенка развивается стрептококковая инфекция группы А, включая скарлатину или импетиго:

    • , держите их подальше от детских учреждений, таких как детские сады или школы, пока ваш ребенок не получит хотя бы 24 часа лечение антибиотиками, и они чувствуют себя хорошо
    • Убедитесь, что ваш ребенок прошел весь курс антибиотиков
    • Если у вашего ребенка импетиго, ребенок может вернуться в школу после начала лечения антибиотиками.Убедитесь, что все открытые раны закрыты водонепроницаемой повязкой.

    Инфекционный период для стрептококковой инфекции группы А

    Если ваша стрептококковая инфекция не лечится, вы можете оставаться заразным от 10 до 21 дня. Нелеченная инфекция с гнойными выделениями может оставаться заразной в течение нескольких месяцев.

    Важно завершить любой курс антибиотиков, который вам прописали.

    Куда обратиться за помощью

    emDOCs.net — Emergency Medicine EducationStrep Throat Mimics: Pearls & Pitfalls — emDOCs.нетто

    Авторы: Маргарет Кребс, доктор медицины (врач-резидент, Медицинский центр Векснера при Университете штата Огайо) и Марк Дж. Конрой, доктор медицины (доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский центр Векснера при Университете штата Огайо) // Под редакцией: Алекс Койфман, MD (@EMHighAK, врач-терапевт, Юго-западный медицинский центр штата Юта / Юта / Мемориальная больница Паркленда) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit, врач-терапевт в SAUSHEC)

    Клинический случай

    19-летний студент местного колледжа обратился в отделение неотложной помощи с болью в горле и несколькими связанными с ней жалобами через неделю после возвращения из отпуска.Начало было 4 или 5 дней назад, и с каждым днем ​​он чувствовал себя все хуже. Дополнительные симптомы включают анорексию, миалгию, легкую головную боль и субъективную лихорадку. Он сообщает о легком непостоянном кашле и не чувствует одышки. Он попробовал избавиться от симптомов ибупрофена и парацетамола, но без особого облегчения. Он не знает никого из окружающих, кто болен и перенес в прошлом один или два случая ангины, которые, по его мнению, лечили антибиотиками. У него все еще есть миндалины, и он уверен, что это похоже на его последний случай ангины 2 года назад.Его экспресс-тест на антиген стрептококка POC дал отрицательный результат при сортировке.

    Фон

    Мы все раньше видели пациента, похожего на того, что описан выше, возможно, несколько человек за смену, иногда в зависимости от времени года. Хотя пациент подозревает бактериальный фарингит и может ожидать, а может и не ожидать назначения антибиотиков, есть несколько других ключевых диагнозов, которые следует учитывать при обследовании этих пациентов.

    Фарингит, острое воспаление слизистых оболочек ротоглотки, вызывает большое количество обращений в отделения неотложной помощи и неотложной помощи каждый год.Хотя большинство случаев фарингита имеют вирусную этиологию, наиболее частым возбудителем бактериального фарингита является гемолитический стрептококк группы А (БГСА) или стрептококковая ангина. Немаловажно, что БГСА является причиной 15-30% случаев фарингита у детей. 1

    H&P

    Бактериальный фарингит обычно встречается у пациентов в возрасте 5-15 лет и редко встречается у пациентов младше 2 лет. Характеризуется болью в горле, лихорадкой выше 100.4 ° F (38 ° C) и шейная лимфаденопатия. 2 Могут присутствовать головная боль, тошнота, рвота и боль в животе. При осмотре у пациентов обычно обнаруживается тонзилло-глоточная эритема с миндалинным экссудатом или без него. Также часто наблюдается эритема язычка. 1 Небные петехии и скарлатинообразная сыпь специфичны для бактериального фарингита, но обнаруживаются редко. 2

    Дифференциация бактериального и вирусного фарингита важна для каждого врача неотложной помощи, чтобы быть хорошими антибиотиками.Модифицированная шкала Centor — это одна из систем, которую врачи могут использовать для диагностики бактериального фарингита. Пациенты получают по одному баллу за каждое из следующих состояний:
    (1) возраст 3-14 лет
    (2) миндалин экссудаты или отек
    (3) болезненная передняя шейная аденопатия
    (4) отсутствие кашель
    (5) лихорадка в анамнезе

    При оценке 0-1 риск стрептококковой ангины ≤10% и дальнейшие исследования не показаны.Показано 2 или более баллов, показано тестирование с помощью экспресс-теста на антиген или посева. 2 В прошлом пациентам с высоким показателем Centor рекомендовалось эмпирическое лечение антибиотиками, но в обновленном издании Общества инфекционных болезней 2012 года эмпирические антибиотики больше не рекомендуются пациентам без положительного экспресс-теста на антиген или посева из горла. 3 Посев из горла рекомендуется только в случае отрицательного результата экспресс-теста на антиген. Пероральный пенициллин V по 500 мг два раза в день в течение 10 дней остается препаратом первой линии для лечения ангины. 2

    Мимики

    Несмотря на то, что большое внимание уделяется диагностике и лечению стрептококкового фарингита, некоторые другие патологические процессы могут проявляться аналогичным образом, и их важно распознать врачу неотложной помощи. Мы надеемся, что своевременное и надлежащее распознавание может предотвратить пропущенный диагноз, угрожающий жизни, свести к минимуму тестирование, сократить время посещения и уменьшить использование антибиотиков.

    Вирусный фарингит

    Большинство случаев острого фарингита вызвано вирусными заболеваниями.Три наиболее распространенных вирусных агента — это риновирус, коронавирус и аденовирус, но есть несколько других, которые обсуждаются ниже. 4 Симптомы кашля, конъюнктивита, ринита и диареи чаще возникают при вирусном фарингите, чем при бактериальном фарингите. 2 Симптомы, такие как тризм, приглушенный голос, ограниченный диапазон движений шеи и трудности с выделением секрета, должны побуждать к рассмотрению альтернативных диагнозов. При физикальном осмотре небные петехии и пузырьки часто встречаются при вирусных заболеваниях, тогда как миндалин и аденопатия шейки матки чаще встречаются при стрептококковом фарингите.Как и при всех вирусных инфекциях, лечение обычно является поддерживающим. 2

    Инфекционный мононуклеоз

    Хотя мононуклеоз является вирусной инфекцией, он заслуживает отдельной категории из-за некоторых уникальных особенностей его диагностики. Симптомы вызваны инфекцией вируса Эпштейна-Барра. Симптомы часто начинаются с недомогания, головной боли и лихорадки до развития экссудативного фарингита . Лимфаденопатия задней шейной цепи также типична.Пациентов следует тщательно обследовать на предмет гепато- или спленомегалии, но это не требует каких-либо расширенных визуализаций, если только пациент не жалуется на боль в животе и не имеет подтвержденного диагноза. У пациентов, ошибочно пролеченных от бактериального фарингита амоксициллином или ампициллином, может развиться характерная зудящая макулопапулезная сыпь. 5 Тест «Моноспот» (гетерофильные антитела) обычно не дает положительных результатов, пока симптомы не проявятся в течение одной недели или более. Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция часто клинически идентична, и пациенты с отрицательным моноспотом с аналогичным набором симптомов часто инфицированы ЦМВ. 6

    Болезнь Кавасаки

    Хотя мы ориентировались на взрослых, у педиатрических пациентов могут быть симптомы фарингита, о которых важно помнить. Болезнь Кавасаки — это острый васкулит неизвестной этиологии, который чаще всего поражает детей в возрасте до 5 лет. Хотя фарингит не является одним из основных признаков заболевания, такие симптомы, как конъюнктивит и шейная лимфаденопатия, можно принять за простую вирусную инфекцию. Признание жизненно важно для этих пациентов, поскольку у 15-25% нелеченных детей развиваются аневризмы коронарных артерий, которые могут привести к ишемической болезни сердца или внезапной смерти.Заболевание характеризуется лихорадкой продолжительностью не менее 5 дней плюс следующих основных клинических признаков:

    • конъюнктивит
    • шейная лимфаденопатия
    • эритема губ и слизистой оболочки полости рта
    • кожные изменения конечностей
    • сыпь

    Как и следовало ожидать, эти дети часто очень привередливы. 7,8 При подозрении на болезнь Кавасаки пациент должен быть госпитализирован для лечения с применением высоких доз аспирина и ВВИГ . 6 Из-за потенциальных разрушительных последствий важно, чтобы врач отделения неотложной помощи сохранял высокий индекс подозрения на болезнь Кавасаки у ребенка младше 5 лет с лихорадкой в ​​течение 5 или более дней.

    Перитонзиллярный абсцесс

    Перитонзиллярные абсцессы — это полимикробные инфекции, вызывающие скопление гнойного материала между капсулой миндалины и мышцами задней части глотки. Чаще всего они возникают у молодых людей, и к факторам риска относятся плохое прорезывание зубов и курение.Признаки включают приглушенный голос и тризм. Физический осмотр покажет нижнее смещение пораженной миндалины и контралатеральное отклонение язычка. 6 Ультразвуковое исследование в месте оказания помощи сканирование может помочь отличить перитонзиллярный абсцесс от простого тонзиллита. 9 Варианты лечения включают пункционную аспирацию, разрез и дренирование, а также иногда экстренную тонзиллэктомию.

    Заглоточный абсцесс

    Заглоточные абсцессы (RPA) возникают в пространстве между задней стенкой глотки и предвертебральной фасцией. 6 Они встречаются гораздо чаще у детей, чем у взрослых, обычно после легкой инфекции верхних дыхательных путей, но также могут быть вторичными по отношению к случайной травме задней стенки глотки. Подобно перитонзиллярным абсцессам, пациенты часто отмечают одинофагию, приглушенный голос и тризм. Физический осмотр может выявить отек задней стенки глотки, но это часто трудно оценить, особенно у педиатрических пациентов с тяжелым тризмом. Чтобы не пропустить диагноз, важно поддерживать высокий уровень подозрительности у пациентов с осложненной болью в горле.Традиционно боковые рентгенограммы шеи использовались для поиска расширения ткани перед шейными позвонками для оценки RPA, но в настоящее время предпочтение отдается компьютерной томографии шеи. 10

    Стенокардия Людвига

    Стенокардия Людвига — это быстро распространяющаяся некротическая инфекция мягких тканей поднижнечелюстного пространства. Наиболее частой причиной ангины Людвига является заболевание зубов. 10 Пациенты обычно жалуются на боль во рту и шее, боль в горле и одинофагию.Также может наблюдаться неспособность глотать выделения. 6 При физикальном осмотре часто выявляется токсичный и тревожный пациент. Поднижнечелюстная область опухла и напряжена, кожа под подбородком и слизистая оболочка дна ротовой полости эритематозная и болезненная, а сам язык может быть опухшим. . КТ-сканирование может быть полезным с диагностической точки зрения для определения степени инфекции, но расширенные изображения следует получать с осторожностью у пациента без окончательного установления проходимости дыхательных путей из-за возможности быстрого нарушения проходимости дыхательных путей.Пациента с подозрением на стенокардию Людвига должен осмотреть отоларинголог, поместить в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и лечить антибиотиками широкого спектра действия, направленными на грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. 11

    Синдром Лемьера

    Синдром Лемьера — редкое заболевание, которое начинается с бактериальной ротоглоточной инфекции (чаще всего фарингит или тонзиллит), которая затем распространяется в заглоточное пространство, в конечном итоге вызывая тромбофлебит внутренней яремной вены, ведущий к бактериемии и септической эмболии .Пораженные люди чаще молодые, здоровые и мужчины. Наиболее распространенным возбудителем является Fusobacterium necrophorum , анаэробные грамотрицательные бактерии, обычно встречающиеся во рту. Первоначально поступающие пациенты обычно сообщают о симптомах, типичных для тонзиллита или фарингита, но по мере вовлечения внутренней яремной вены развиваются усиливающаяся боль и односторонний отек угла челюсти и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Тризм также распространен. При подозрении на синдром Лемьера необходимо провести КТ с внутривенным контрастированием для оценки признаков тромбоза внутренней яремной вены.Рекомендуемые варианты лечения антибиотиками включают пенициллин в сочетании с метронидазолом или монотерапию клиндамицином. 12

    Эпиглоттит

    Эпиглоттит — это целлюлит надгортанника, включая надгортанник и язычок. Несмотря на то, что повсеместная иммунизация против Haemophilus influenza снизила заболеваемость эпиглоттитом, случаи заболевания все же встречаются, теперь чаще вызываемые стрептококками группы А. Могут быть затронуты как дети, так и взрослые, при этом у детей обычно протекает более быстрое течение и повышается риск нарушения дыхательных путей.У пораженных пациентов наблюдается высокая температура и сильная одинофагия. Классически больные пациенты находятся в положении «тренога» с высунутым языком и слюнотечением. Также может наблюдаться приглушенный голос и инспираторный стридор. Взрослые, страдающие этим заболеванием, одобряют сильную боль в горле и приглушенный голос, но реже демонстрируют стридор и респираторный дистресс. Диагноз в основном клинический, но на боковой рентгенограмме шеи может быть обнаружен классический «отпечаток большого пальца» — отек надгортанника. 13 Обструкция дыхательных путей может возникнуть быстро, и оборудование для эндотрахеальной интубации и крикотиротомии должно быть доступно немедленно.Пациенты с поражением должны быть госпитализированы для тщательного наблюдения за их дыхательными путями. Лечение включает антибиотики, стероиды и адреналин в небулайзерах. 10

    Жемчуг
    • Руководящие принципы Общества инфекционных болезней больше не рекомендуют эмпирические антибиотики для лечения стрептококка у пациентов без положительного экспресс-теста на антиген или посева из горла .
    • Симптомы кашля, конъюнктивита, ринита и диареи чаще встречаются при вирусном фарингите, чем при бактериальном фарингите.
    • Задняя шейная цепная лимфаденопатия типичен для мононуклеоза.
    • Из-за потенциальных разрушительных последствий важно, чтобы врач отделения неотложной помощи сохранял высокий индекс подозрения на болезнь Кавасаки у ребенка младше 5 лет с лихорадкой в течение 5 дней или более.
    • Ультразвуковое исследование в пункте оказания помощи С помощью сканирования можно отличить перитонзиллярный абсцесс от простого тонзиллита.
    • Тризм, приглушенный голос, снижение амплитуды движений шеи должно побуждать к рассмотрению инфекций глубокого шейного пространства (перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, стенокардия Людвига и синдром Лемьера) и следует рассмотреть возможность проведения компьютерной томографии.
    • Токсичный ребенок в положении штатива должен побудить задуматься об эпиглоттите.

    Ссылки / Дополнительная литература
    1. Гербер М. Диагностика и лечение фарингита у детей. Pediatr Clin N Am. 2005; 52: 729-747.
    2. Чоби Б. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009; 79 (5): 383-390.
    3. Sulman S, Bisno A, Clegg H et al. Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: Обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней.Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): e91.
    4. Neumar J, Hamel M, Phillips R, Bona K и Aronson M. Диагностика и лечение взрослых с фарингитом: анализ экономической эффективности. Ann Intern Med. 2003; 139 (2): 113-127.
    5. Данмир С., Хогквист К. и Бальфур Х. Инфекционный мононуклеоз. Curr Top Microbiol Immunol. 2015; 390: 211-240.
    6. Tintinalli J, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие, 8, , издание . McGraw-Hill, 2015.
      7. .
    7. Ньюбургер Дж., Такахаши М., Гербер М. и др.Диагностика, лечение и долгосрочное ведение болезни Кавасаки. Педиатрия. 2004: 114 (6): 1708-1733.
    8. Уэхара Р., Белэй Э. Эпидемиология болезни Кавасаки в Азии, Европе и США. J Epidemiol. 2012; 22 (7): 79-85.
    9. Secko M, Sivitz A. Сначала подумайте об УЗИ при отеке перитонзилляра. Am J Emerg Med. 2015; 33: 569-572.
    10. Стюарт, К. «Убийственная» боль в горле: быстрое обнаружение и лечение серьезных и потенциально опасных для жизни причин боли в глотке.Отчеты Emerg Med. 2001; 22 (10): 103-118.
    11. Ангина Костейна Н. Людвига. Am J Med. 2011; 124 (2): 115-117.
    12. Риджуэй Дж., Парих Д., Райт Р. и др. Синдром Лемьера: серия случаев в педиатрии и обзор литературы. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg. 2010; 31: 38-45.
    13. Лихтор Дж., Родригес М., Ааронсон Н. и др. Эпиглоттит: он никуда не делся. Анестезиология. 2016; 124: 1404-1407.

    Клинические рекомендации: боль в горле

    См. Также:

    Рекомендации по лечению лихорадочных детей
    Руководство по обезболиванию
    Указание по обструкции верхних дыхательных путей
    Инвазивные стрептококковые инфекции группы А: ведение домашних контактов

    Ключевые моменты

    1. Большинство детей с ангиной не нуждаются в антибиотиках
    2. За исключением сыпи типа скарлатины, не существует только клинических признаков, позволяющих надежно отличить стрептококк группы А (ГАЗ) от вирусного фарингита
    3. Антибактериальная терапия ТОЛЬКО рекомендуется для группа детей высокого риска для профилактики негнойных осложнений ГАЗ-инфекции

    Фон

    • Наиболее частой причиной ангины у детей является вирусное заболевание
    • Стрептококковый (ГАЗ) фарингит группы А редко встречается в возрасте до четырех лет
    • ГАЗ может вызывать негнойные осложнения (острый ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит) и гнойные осложнения (перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс)

    Оценка

    Любая пациент с угрожающей обструкцией дыхательных путей должен иметь минимальное обслуживание и рано направили к опытному врачу для окончательной обработки проходимости дыхательных путей.- см. Рекомендации по острой обструкции верхних дыхательных путей

    История

    • Возраст и национальность
    • пероральный прием
    • ассоциированные вирусные признаки (кашель, насморк, конъюнктивит, охриплость голоса, язвы, диарея, характерная вирусная экзантема)
    • контакта с вирусом Коксаки, ГАЗ — см. Управление бытовыми контактами.
    • групп высокого риска:

      Ревматическая лихорадка

      • Коренные австралийцы
      • Маори и жители островов Тихого океана
      • в личном анамнезе ревматическая лихорадка или ревматический порок сердца
      • семейный анамнез ревматической лихорадки или ревматической болезни сердца

    Дети с иммунодефицитом подвержены повышенному риску гнойных осложнений

    Обследование

    С осторожностью осмотрите горло, если у ребенка есть клинические признаки обструкция верхних дыхательных путей.

    Оценка

    • состояние гидратации
    • лихорадка
    • язвы полости рта / глотки (вирус Коксаки)
    • миндалин экссудата
    • болезненная передняя шейная лимфаденопатия
    • гепатоспленомегалия (ВЭБ)
    • Сыпь типа скарлатины — бледность, сыпь, похожая на наждачную бумагу, обычно более заметная в складках кожи, покраснение лица / щек с периоральной бледностью (ГАЗ)

    Красные флаги

    • Плохое самочувствие / токсичность
    • респираторный дистресс
    • стридор
    • тризм
    • пускает слюни
    • Голос «горячей картошки» (приглушенный голос, связанный с патологией глотки / перитонзилляра)
    • кривошея
    • отек шеи / полнота
    • У остро нездорового ребенка рассмотрите альтернативный диагноз и / или осложнения ГАЗ-фарингита.

    Менеджмент

    Поддерживающая тактика: см. Раздел лечения ниже

    Расследования

    • Мазок из горла НЕ обычно рекомендуется для лечения боли в горле, за исключением группы высокого риска.
    • Рассмотрите возможность проведения других исследований, если:
      • подозрения на гнойные осложнения: соответствующие изображения
      • гепатоспленомегалия: FBE, моноспот, +/- EBV серология
    • Серология на стрептококки не играет роли в диагностике ГАЗ-фарингита.

    Лечение

    Поддерживающая терапия подходит для большинства болей в горле, включая скарлатину:

    • простая анальгезия (см. Обезболивание)
    • кортикостероидов можно назначить пациентам с сильной болью, не реагирующей на простую анальгезию:

    дексаметазон 0.15 мг / кг (макс. 10 мг) перорально / в / в / в / м однократно
    ИЛИ
    преднизолон 1 мг / кг перорально (макс.50 мг) однократно

    Нечасто требуется госпитализация для обезболивания и гидратации.

    Антибактериальная терапия при подозрении на стрептококковый фарингит группы А рекомендуется только для групп высокого риска:

    Антибиотик Маршрут Доза Продолжительность
    Феноксиметилпенициллин PO

    <20 кг: 250 мг два раза в день

    > 20 кг: 500 мг два раза в день

    		 10 дней
    Амоксициллин PO 50 мг / кг один раз в сутки (максимум 1 г) ** 10 дней
    Плохое соответствие или пероральная терапия не переносится
    Бензатин Пенициллин IM

    <20 кг: 450 мг (600 000 ЕД)

    > 20 кг: 900 мг (1,200,000 ЕД)

    		 Разовая доза
    Гиперчувствительность к пенициллинам (исключить гиперчувствительность немедленного типа)
    Цефалексин PO 25 мг / кг два раза в день (максимум 1 г) 10 дней
    Анафилаксия до бета-лактамы
    Азитромицин PO Дети: 12 мг / кг один раз в день (максимум 500 мг).

    Взрослые: 500 мг один раз в сутки

    		 5 дней

    ** терапия второй линии для улучшения комплаентности

    Менеджмент гнойных осложнений

    Болезнь Ведение
    Перитонзиллярный абсцесс (ангина)

    Одинофагия / дисфагия (скопление / слюнотечение)

    Голос «Горячей картошки»

    Тризм

    Перитонзиллярная припухлость / эритема

    Отклонение язычка

    Обратитесь к ENT для рассмотрения дренажа

    Антибиотики:

    • Амоксициллин / клавулановая кислота 25 мг / кг (максимум 1 г) внутривенно 8 часов

    Перейти на пероральный прием терапия :

    • Амоксициллин / клавулановая кислота 22.5 мг / кг (макс. 875 мг) перорально 12 час
    Заглоточный / парафарингеальный абсцесс

    Лихорадка

    Одинофагия / Дисфагия

    Отек / болезненность шеи

    (особенно у младенцев)

    Крутизна / жесткость шеи

    Заглоточная выпуклость

    См. ЛОР

    Расследования:

    • Рентгенограмма шеи сбоку: нормальная рентгенограмма не исключает диагноз
    • КТ с внутривенным контрастированием — это предпочтительный метод визуализации.(Выполняется только при наличии расширенного управления проходимостью дыхательных путей)

    Антибиотики:

    • Амоксициллин / клавулановая кислота 25 мг / кг (максимум 1 г) внутривенно 8 часов

    Перейти на пероральный прием терапия:

    • Амоксициллин / клавулановая кислота 22.5 мг / кг (макс. 875 мг) внутрь 12 час
    Эпиглоттит / бактериальный Трахеит

    Внезапное начало

    Высокая температура

    Токсичный вид

    Одинофагия / Дисфагия

    Респираторный дистресс

    Стридор

    Приглушенный «горячий картофель» голос

    Положение штатива с удлинителем шеи

    Цервикальная лимфаденопатия

    ** повышенный риск у детей, не привитых к Hib **

    Минимальное обслуживание :

    • отложить все инвазивные обследования / процедуры / визуализацию до доступности расширенного контроля проходимости дыхательных путей
    • ранняя реанимация / анестезия / отоларингология

    Антибиотики:

    • Цефтриаксон 50 мг / кг (макс. 1 г) внутривенно / внутримышечно ежедневно в течение 5 дней

    Рассмотрим:

    • Дексаметазон 0.15 мг / кг (макс. 10 мг) внутривенно / в / м / перорально, повторить через 24 часа пер.

    Продолжение

    Рассмотреть консультация с местной педиатрической бригадой, когда:

    • Системно нездоровится
    • гнойные осложнения
    • свидетельства умеренного / тяжелого обезвоживания
    • значительная боль, плохо поддающаяся простой анальгезии

    Рассмотреть направление на амбулаторное педиатрическое / ЛОР-наблюдение:

    • 7 эпизодов ангины / тонзиллита за 1 год
    • 5 инфекций в год в течение 2 лет подряд
    • 3 инфекции в год в течение 3 лет подряд

    Рассмотреть перевод в высшее учебное заведение когда:

    • свидетельства острых гнойных осложнений e.

    Related Post

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *