Интенционный тремор это: Тремор — причины, обследование и лечение в Астрахани | Симптомы

Тремор — причины, обследование и лечение в Астрахани | Симптомы

Возможные причины и признаки

Физиологический тремор

• Стресс, беспокойство, усталость, нарушение сна

• Физические нагрузки
• Употребление напитков содержащих большие дозы кофеина (кофе, крепкий чай)

Алкогольная абстиненция или отмена седативного препарата

Признаки: Возбуждение и мелкий тремор через 24–72 часа после последней дозы алкоголя или седативного препарата. Иногда высокое давление крови, учащенное сердцебиение, лихорадка, особенно часто у госпитализированных больных.

Лекарственные препараты

Признаки: История медикаментозного лечения.

Эссенциальный тремор

Признаки: Грубый или мелкий медленный тремор. Медленное, в течение многих лет, ухудшение. Обычно распространяется на обе руки, иногда на голову и голосовые связки. Часто имеет семейный характер. Другие симптомы нарушений в работе нервной системы отсутствуют.

Гормональные, метаболические и токсические нарушения

• Повреждение мозга в результате кислородного голодания (аноксическая энцефалопатия)
• Печеночная недостаточность (вызывает дисфункцию головного мозга, которая называется печеночной энцефалопатией)
• Гиперактивность щитовидной железы (гипертиреоз)
• Почечная недостаточность (вызывает дисфункцию головного мозга, которая называется уремической энцефалопатией)
• Гиперактивность паращитовидных желез (гиперпаратиреоз)
• Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)
• Яды, включая тяжелые металлы (например, свинец)

Болезнь Паркинсона

Признаки: Медленный тремор с меняющейся частотой. Иногда бывают вовлечены подбородок или нога. Вначале обычно односторонний.Сопровождается другими симптомами, такими, как ригидность мышц, мелкий нетвердый почерк, замедленные движения, шаркающая походка.У многих больных нет родственников, которые страдали бы болезнью Паркинсона или тремором. После спиртного тремор не уменьшается.

Прогрессирующий паралич

Признаки: Иногда грубый или прерывистый тремор. У людей среднего возраста, которым тяжело смотреть вниз и реже вверх, мышечная скованность, затрудненные движения и деменция.

Тремор, вследствие поражения мозжечка

• Хронический алкоголизм
• Атаксия Фридрейха
• Кровоизлияние в мозг
• Травма головы
• Рассеянный склероз
• Спиноцеребеллярные атаксии
• Инсульт
• Опухоль мозга

Признаки: Медленный тремор. Обычно односторонний. Сопровождается нарушениями координации, особенно при попытке прикоснуться к предмету или взять его и при совершении быстрых чередующихся движений. Распространяется на голосовые мышцы, что делает голос дрожащим. У некоторых людей заболевание носит семейный характер (например, в случае атаксии Фридрейха и при спиноцеребеллярных атаксиях).

Сложные треморы (синдром Гийена — Барре, сахарный диабет)

Признаки: Переменные частота и амплитуда.Часто возникает при попытке дотянуться до предмета и усиливается по мере приближения к нему. Часто усиливается, когда больной держит конечность вытянутой перед собой. Сопровождается другими симптомами, указывающим на повреждение нервов: слабость, ощущение покалывания, потеря чувствительности.

Психогенный тремор (вызванный психологическими факторами)

Признаки: Начинается внезапно и так же внезапно может прекратиться. Переменные частота и амплитуда. Уменьшается, когда больного отвлекают.

симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Тремор – это движения различных частей тела по типу дрожания, возникающие независимо от воли человека. В подавляющем большинстве случаев, больного беспокоят колебания верхних конечностей, а также ног, шеи или же всего тела. Тремор выявляют как самостоятельную болезнь, так и в виде проявления другого заболевания.

Из-за разницы проявлений в клинической картине заболевания, выделяют тремор покоя и движения. Тремор покоя возникает в мышцах конечностей и туловища, которые в данный момент не выполняют работы. Тремор движения появляется во время совершения целенаправленных движений. Тремор движения, в свою очередь, бывает следующих видов:

• Постуральный. Появляется при попытках поддержать определённую позу. Чаще всего проявляется дрожанием вытянутых рук в положении стоя.
• Интенционный. Такой тип тремора появляется при совершении движения с определённой целью – взять кружку, почистить зубы, поставить подпись. Характерно усиление тремора по мере продвижения к поставленной задаче и особенно после завершения движения.
• Кинетический. Появляется только в конце целенаправленного движения.

Тремор не всегда является патологическим, то есть свидетельствующим о наличии какого-то заболевания. Отдельно выделяют физиологический тремор – колебательные движения различных частей тела при воздействии каких-либо внешних факторов. Такими факторами могут выступать: повышение температуры тела, чрезмерное потребление кофе, утомление, курение, прием некоторых лекарственных веществ, переохлаждение, физическая нагрузка, синдром отмены алкоголя, тревожные и панические состояния, отравление различными ядохимикатами, гипогликемия и тиреотоксикоз. Такой тип тремора можно выявить, если удастся отвлечь внимание больного. Обычно, достаточно попросить его выполнить какой-нибудь тест, чтобы тремор стал значительно слабее или же вовсе исчез. Проявляется физиологический тремор по типу интенционного или постурального дрожания.

Физиологический тремор проходит через короткий промежуток времени после того, как провоцирующий фактор был устранен. В отдельных случаях, может потребоваться замена лекарственных средств, которые принимает пациент, корректировка гормонального фона, работа с психотерапевтом.

Как симптом, тремор бывает при различных неврологических заболеваниях. К ним относятся: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, опухоли головного мозга, менингит, периферическая невропатия. Для снижения проявлений тремора в этом случае потребуется лечение основной болезни. Такое заболевание обмена, как болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди в организме), также будет сопровождаться тремором. В пожилом и старческом возрасте, основной  причиной тремора является болезнь Паркинсона.

Тремор также существует в виде самостоятельного заболевания. Такое состояние называется эссенциальным тремором. Проявляется, в основном, в виде интенционного и постурального тремора. Эссенциальный тремор имеет выявленную генетическую предрасположенность к развитию и не связан с какими-либо внешними факторами. Проявляется в виде колебаний пальцев и кистей рук, особенно при совершении ими целенаправленных движений. В поздних стадиях заболевания, наряду с дрожанием верхних конечностей, можно наблюдать характерные движения головой – кивание или повороты головы в сторону (симптом «да-да» и «нет-нет»). Зачастую эссенциальный тремор имеет благоприятный прогноз, при нем редко наблюдается нарушения памяти, мышления и ориентирования в пространстве и времени.

Симптомы

Фото: medaboutme.ru

Главным симптомом заболевания чаще всего выделяют дрожание в руках, которое появляется при движении или попытках удержать определённую позу.

Тремор возникает обычно в двух руках сразу, или же сначала в одной, а через некоторое время — не более пары месяцев, и во второй. При задержке развития тремора на одной руке может  возникать разница амплитуды дрожания, поэтому тремор будет несимметричным. Тремор поначалу развивается в пальцах, позже подключаются кисти рук, предплечья и плечи, далее дрожание распространяется на голову, в отдельных случаях и на туловище. Характерным для больных тремором будет нарушение речи, из-за поражения нервов, контролирующих гортань.

Из-за развития тремора, пациенты испытывают затруднения в привычной повседневной активности. У них ограничивается возможность самостоятельного приема пищи, одевания, проведения каких-либо гигиенических процедур. Развитие тремора является угрозой для продолжения трудовой деятельности.

Кинетический тремор в руках возникает при разнообразных движениях, поэтому для пациента становится невозможным выполнить даже самые банальные действия. Они только с большим трудом могут налить стакан воды и выпить из него, использовать столовые приборы, ручку и карандаш, зубную щётку. Кинетический тремор в руках проявляется непроизвольным сгибанием и разгибанием пальцев, кистей, предплечий. При постуральном треморе дрожание выражено меньше. Если тремор возник на фоне развития болезни Паркинсона, дрожание будет иметь характер по типу «закручивания лампочки».

На поздних стадиях заболевания могут поражаться голосовые связки, мышцы челюсти, языка, нижних конечностей. Изменения голоса на фоне эссенциального тремора редко бывает до 60 лет.

Около трети пациентов с тремором имеют нарушения при ходьбе, которые проявляются ошибочными боковыми шагами. Наблюдается зависимость нарушений ходьбы от возраста пациента, давности заболевания и силой выраженности тремора верхних конечностей.

Диагностика

Фото: demandstudios.com

Обследованием и лечением пациентов с тремором занимается врач-невролог. При сборе анамнеза стараются выяснить, как давно и с какой силой появился тремор, на каких частях тела. Отдельное внимание уделяется провоцирующим факторам, если пациент может таковые выделить. При внезапном возникновении тремора, необходимо выяснить, были ли ранее в жизни травмы головы, не начал ли принимать пациент новый лекарственный препарат.

Неврологический осмотр обязательно включает в себя оценку когнитивных функций, функции черепных нервов, движений, чувствительности, походки, положения в позе стоя вытянув руки с закрытыми глазами, силы и тонуса мышц, рефлексов.

Для достоверной диагностики эссенциального тремора выявлен ряд критериев. Согласно им, чтобы поставить диагноз эссенциальный тремор, у пациента должны наблюдаться двусторонний тремор движения верхних конечностей на протяжении не менее 3 лет, а также отсутствовать другие неврологические симптомы.

Эссенциальный тремор является диагнозом исключения, то есть выставляется только в том случае, когда все возможные заболевания, провоцирующие данный симптом были отброшены. Дифференциальная диагностика ведется с такими заболеваниями нервной системы, как: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, опухоли головного мозга, менингит, периферическая невропатия, абсцесс мозга, алкогольный делирий, а также болезнью Вильсона-Коновалова и гипертиреозом.

Лечение

Фото: scleroman.ru

При слабых проявлениях тремора, когда он не беспокоит пациента, лечения не проводят. При установленном факте физиологического тремора, основной рекомендацией будет избегать провоцирующих факторов: стресса, курения, переутомления, злоупотребления кофе, алкоголя, отменить лекарственные препараты. Также, при физиологическом треморе, который вызывает у пациента беспокойство, возможно курсовое назначение лекарственных средств.

Диагностированный эссенциальный тремор требует длительного назначения медикаментозной терапии с подбором дозы. Лечение, на первых этапах, происходит в стационарных условиях, после чего пациент наблюдается у невролога амбулаторно.

Симптоматический тремор, возникший на фоне болезни Паркинсона, поражений нервной системы или других заболеваний, служит дополнительным фактором для проведения качественной терапии основного заболевания. В этом случае необходим комплексный подход к лечению, которое будет направлено в одинаковой степени, как на фактор развития тремора, так и на все симптоматические проявления.

Для лечения тремора иногда могут быть полезной физическая нагрузка страдающей конечности утяжелением и напряжение во время  движения мышц, расположенных ближе к туловищу.

Если тремор тяжелой степени не поддаётся лечению лекарственными средствами, оправдано применение хирургических методов лечения.  Посредством нейрохирургического вмешательства, происходит воздействие на разные участки головного мозга, контролирующие пассивные движения и тонус мышц. Часто подобная практика бывает очень эффективной, но обязательным условием для её применения будет сохранение умственных и психических функций пациента. Нейрохирургическое вмешательство также эффективно при болезни Паркинсона.

Лекарства

Фото: alkotraz.ru

При первом обращении к врачу и слабовыраженных симптомах медикаментозная помощь может не потребоваться. Бывает достаточным успокоить больных и назначить слабые седативные аптечные препараты (Корвалол, настойка Боярышника, Валериана).

Для лечения проявлений физиологического тремора и хронической тревоги применяются препараты группы бензилдиазепинов (Диазепам, Лоразепам, Оксазепам). Такие препараты назначаются непродолжительным курсом, от 2 до 4 приемов в течение дня. Эффективными в  борьбе с тремором, возникшим от приёма лекарственных средств, являются бета-блокаторы (Пропранолол, Бисопролол, Метопролол), которые также помогают при редких эпизодах повышенной тревожности.

Для лечения эссенциального тремора в первую очередь назначают сочетание бета-блокатора Пропранолола и антиконвульсанта Примидона. Такая комбинация препаратов является наиболее эффективной и безопасной при данном заболевании. Если по прошествии определённого времени становится ясно, что тремор при приёме этих препаратов не проходит, к ним добавляются по усмотрению врача Алпразолам, Атенолол, Соталол, Топирамат либо Габапентин.

Тремор, вызванный болезнью Паркинсона, успешно лечится препаратом Леводопа. Иногда возможно назначение препаратов антихолинэргической группы (Векурония бромид, Пипекурония бромид, Диоксоний), но зачастую побочные эффекты в виде сухости во рту, снижения концентрации, задержки мочи и стула, синдром сухого глаза превалируют над возможными эффектами от лечения.

Народные средства

Фото: tutknow.ru

Народные средства отлично справляются с физиологическим тремором, который вызван стрессом и физическим переутомлением. Для улучшения самочувствия после нагрузок и снижения проявлений волнения, можно воспользоваться следующими методами.

• Отвар из овса. Готовится сразу на весь курс приёма. На один литр воды нужно взять 100 грамм овса, отварить и настоять в течение ночи. Утром натощак выпить один стакан. Так продолжать 5 дней, после чего необходимо сделать перерыв. Повторить приём через неделю, если приступы не прошли.
• Отвары лечебных трав. Для борьбы с тремором и тревожностью отлично подходят чай с добавлением валерианы, вереска, ромашки, пустырника. При возможности, заварить траву в термосе и дать настояться не менее часа. На стакан воды берут одну столовую ложку сухой травы. Рецепт хорош тем, что потреблять травяной отвар можно ежедневно. 
• При частом треморе можно употреблять сок цветков пижмы. Сок из 2-3 цветков отжать в стакан с водой, либо же просто разжевать, но не глотать мякоть.

Для комфортного расслабления отлично подходят горячие ванны с эфирными маслами и травами. Рекомендуется принимать ванну перед сном, добавив несколько столовых ложек эфирного масла лаванды, мяты или других успокаивающих растений, или же пару стаканов отвара валерианы, вереска, ромашки, пустырника, мелиссы.

Хорошо помогает расслабиться после тяжелой физической нагрузки массаж. Даже непрофессиональный массаж основных групп мышц спины, верхних и нижних конечностей благоприятно сказывается на циркуляции крови, помогает отдохнуть и снять усталость.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

лечение, диагностика, причины, симптомы — 8 (495) 120-02-05

Замечали ли вы когда-нибудь у своего собеседника легкое подрагивание рук или век, подергивание головы или челюсти? Может быть, вы по себе знаете, что это такое — тремор? Тремор или, более понятным языком, дрожание происходит из-за непроизвольного ритмичного сокращения отдельных групп мышц. Очень редко встречается тремор всего тела.

Как правило, тремор не является самостоятельным заболеванием, он свидетельствует о наличии каких-то отклонений в работе организма. Часто при движении такое дрожание можно и не заметить, а в состоянии покоя тремор виден сразу.

Тремор, в случае если не вызван какой-нибудь серьезной болезнью, возникает у пациента в состоянии стресса. Чаще такому состоянию подвержены мнительные люди, у которых уже обычно имеется диагноз ВСД, люди с повышенной тревожностью. Причины могут быть самые разные — от наследственности и нарушения работы щитовидки до побочных действий лекарственных препаратов.

Мозжечковый тремор возникает вследствие заболевания головного мозга или в результате травмы, в частности, в зоне мозжечка, отвечающего за координацию движений. Злокачественный тремор образуется из-за почечной, печеночной или дыхательной недостаточности. Также он может быть признаком инсульта или онкологии. Еще одной причиной тремора, в частности, у людей пожилого возраста, является болезнь Паркинсона.

Если вы заметили у себя один из перечисленных ниже симптомов, рекомендуем вам обратиться к врачу.

• заметные ритмичные колебания каких-либо частей тела,
• дрожание рук, если их вытянуть вперед,
• периодическое подергивание века.

Иногда тремор бывает настолько сильным, что человеку даже сложно выпить стакан воды.

Если тремор не вызван каким-либо опасным заболеванием, то есть носит доброкачественный характер, и если он протекает в легкой форме, то врач, как правило, учит пациента методикам релаксации. На данном этапе важно вывести человека из замкнутого стрессового круга, поскольку зачастую самому ему это сделать сложно. Также прекрасно сказывается на состоянии больного курс оздоровительной дыхательной гимнастики и расслабляющих поцедур. Если тремор образовался на фоне нервного перенапряжения, то данного комплекса процедур, как правило, вполне достаточно.

Если тремор выражен сильно и мешает вам полноценно жить, то в таком случае врач будет вынужден назначить вам сильнодействующие и эффективные лекарственные препараты. Это могут быть, например, бета-адреноблокаторы в малых дозировках. Их действие сводится к уменьшению амплитуды дрожания. Также эти препараты значительно улучшают состояние пациента.

В самых крайних случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, целью которого является электрическая стимуляция зоны мозжечка.

Несмотря на эффективность лечения, избавить пациента от тремора навсегда очень непросто! Однако благодаря продвинутой медицине и современным препаратам можно существенно облегчить состояние и улучшить качество жизни больного.

Для того чтобы не было рецидивов тремора, очень важно вести здоровый образ жизни, включив в распорядок своего дня небольшую физическую нагрузку (бассейн, пробежку или фитнесс). Также необходимо ограничить или совсем исключить из рациона кофе и алкоголь. Тремор — это ещё один повод наконец-то бросить курить, так как курение только усугубляет состояние больного. И, безусловно, важно научиться правильно реагировать на стрессовые ситуации, быстро расслабляться и мыслить позитивно.

Тремор — Propanorm.ru

Тремор – это дрожание конечностей и/или головы, которое может быть связано с заинтересованностью различных структур нервной системы.

Классификация:

• Тремор покоя – возникает при отсутствии активных движений больного.
• Интенционный тремор – дрожание конечностей, которое возникает при целенаправленном действии и усиливается по мере приближения к намеченной точке (цели).
• Постуральный тремор – возникает при отсутствии активных движений в определенной позе, направленной на удержание конечностей.
• Кинетический тремор – возникает при определенных активных действиях (чаще всего заметен при письме).

Тремор может быть:

• самостоятельным заболеванием (эссенциальный тремор),
• симптомом неврологического или иного заболевания.

Структуры нервной системы, поражение которых часто сопровождается тремором:

• мозжечок,
• базальные ядра,
• кора больших полушарий.

Причины тремора:

• инфекции,
• интоксикации (острые и хронические),
• ионизирующее излучение,
• прием некоторых препаратов (аскорил, амиодарон и т. д.),
• опухоли,
• выраженные эмоции.

Диагностика. Тремор – это неврологический симптом, который требует проведения нейровизуализационных исследований: КТ или МРТ головного мозга. Это позволяет определить органические причины тремора – от энцефалопатии до болезни Паркинсона.

Тремор может возникать как результат интоксикации при:

• употреблении больших доз алкоголя (или длительном злоупотреблении),
• приеме наркотиков,
• инфекционных заболеваниях, в т. ч. нейроинфекциях.

Тремор также нередко является проявлением абстинентного синдрома, возникая на 2-3 день после употребления алкоголя и/или некоторых наркотиков.

При подозрении на интоксикацию проводятся:

• консультация нарколога,
• общий и биохимический анализы крови,
• УЗИ органов брюшной полости.

Обязательно проведение исследования глюкозы крови для исключения сахарного диабета как причины тремора.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Интенционный и постуральный тремор. Лечение тремора в Москве по доступным ценам

Тремор отдельных частей тела принято считать заболеванием людей преклонного возраста. Но он может диагностироваться у пациентов любой возрастной категории, в том числе и у новорожденных.

В Юсуповской больнице проводят обширную диагностику, позволяющую определить причину возникновения тремора, соответственно подобрать эффективную программу лечения для каждого пациента.

Виды тремора

Тремор в википедии описывают как ритмичные быстрые движения туловища и конечностей, вызванные мышечными сокращениями и связанные с задержкой корректирующих афферентных сигналов.

В медицине выделяют несколько классификаций тремора. Остановимся на каждой из них подробнее:

• физиологический тремор. Речь идет о несильном дрожании рук, как правило, в вытянутом положении. Он появляется после волнения или перенесенного стресса, а также после употребления солидной дозы алкоголя. Амплитуда колебаний в данном случае составляет 8-12 Гц;
• эссенциальный (тремор действия). Он очень редко проявляется в состоянии покоя и более активно развивается у людей пожилого возраста. Данный вид тремора может иметь различную локализацию и затрагивать руки, ноги, голову. Амплитуда дрожания составляет 4-8 Гц;
• интенционный тремор, иными словами мозжечковый. Он резко проявляется во время произвольных движений, его амплитуда граничит в пределах 3-4 Гц;
• тремор покоя, или паркинсонический тремор конечностей. Частота колебательных движений в данном случае составляет 3-7 Гц, появляются они преимущественно в состоянии покоя.

Рассмотрим также классификацию тремора, основанную на интенсивности колебательных движений. Выделяют медленный тремор (когда частота колебательных движений не превышает 5 Гц) и быстрый тремор: частота колебаний граничит в пределах 6-12 Гц.

Ниже приведена классификация, основанная на этиологии появления синдрома дрожания, то есть название патологии зависит, от чего происходит тремор:

• эмоциональный (нервный тремор) – проявляется в момент сильного волнения или испуга;
• старческий – относится к заболеванию людей преклонного возраста;
• эссенциальный тремор, другими словами тремор движения;
• рубральный тремор – характеризуется сочетанием тремора движения и тремора покоя. Возникает при поражении средних отделов мозга;
• нейрогенный тремор;
• дистальный тремор;
• ятрогенный. Развивается на фоне отравления ртутью. Вначале это тремор лица, а затем и конечностей;
• алкогольный. Он возникает у людей, злоупотребляющих алкогольными напитками. Это так называемый хлопающий тремор. Он также возникает при гипогликемической коме и печеночной недостаточности.

Что такое тремор конечностей

У взрослых людей одним из видов тремора является постуральный тремор рук. Википедия трактует эту патологию как наследственное заболевание, характеризующееся двусторонним или асимметричным постуральным и кинетическим дрожанием рук. Нередко в сочетании с тремором рук вовлекается и голова, туловище, губы, ноги, голосовые связки. В 25% случаев у пациентов диагностируют нарушение письма, легкое повышение мышечного тонуса рук и легкую степень кривошеи.

Чаще всего у людей наблюдается тремор конечностей, вызванный эмоциональным переутомлением, стрессами и волнениями. Такое дрожание в руках легко поддается лечению, как медикаментозно, так и посредством методов народной медицины. Прием седативных средств или отвары и ванны из травяных настоев успокаивают нервную систему, помогают расслабиться и избавляют от тремора.

Профилактика тремора

В качестве профилактики тремора доктора Юсуповской больницы рекомендуют своим пациентам регулярные умеренные физические нагрузки, полноценное правильное питание, отказ от вредных привычек и своевременное медицинское обследование при семейном анамнезе заболевания.

Своевременное обращение к специалисту позволит выявить заболевание, ставшее причиной появления тремора, на ранних стадиях его развития. А как известно, чем раньше диагностируется патология, тем легче и быстрее с ней бороться.

Не стоит откладывать визит к врачу в долгий ящик. Заболевания не проходят сами по себе, их необходимо лечить. В противном случае на фоне одной патологии в отсутствие адекватной терапии может разиться целый букет заболеваний, лечение которых затянется на несколько месяцев или лет.

В штат Юсуповской больницы входят высококвалифицированные доктора, ведущие терапевты, неврологи, психологи, хирурги России и прочие специалисты. Высокая квалификация врачей позволяет быстро провести обследование пациентов, точно поставить диагноз и назначить индивидуальную эффективную для каждого пациента программу лечения.

Записаться на прием можно по телефону Юсуповской больницы.

Тремор конечностей: симптомы, причины, лечение

Тремор относится к двигательным нарушениям. Со стороны это выглядит как мелкие колебания тех или иных участков тела. Широко распространен тремор рук — эти непроизвольные движения сильно осложняют жизнь пациентов, потому что не позволяют им совершать простые действия, а часто и самостоятельно себя обслуживать, хоть технически это состояние не вызывает опасности для жизни, не сокращает ее. Такая проблема характерна для людей старше 65 лет, а чем старше становится пациент, тем сильнее она прогрессирует. Но это зависит от конкретного заболевания — нередко тремор, который возник под воздействием определенных факторов, после устранения этих самых факторов тоже исчезает.

Разновидности

Дрожание может быть разных видов, но для начала выделим первичное и вторичное. Первичный, эссенциальный тремор возникает самостоятельно, а вторичный — в виде реакции на разные болезни, отправление, действие определенных лекарств.

Также следует различать физиологический тремор и патологический. Первый считается нормальным явлением и встречается у здоровых людей — например, при сильном волнении. Для него характерна небольшая амплитуда движений, а также возможность со стороны самого человека убрать это состояние — попросту успокоиться.

Патологический вызывается разными нарушениями в нервной системе. Он делится на большое количество разных подвидов — например, выделяют так называемый мозжечковый вариант.

Необходимо выделить и еще одну группу таких нарушений: двигательные и в состоянии покоя. Причем двигательное дрожание тоже бывает нескольких разновидностей. Не будем описывать все, но приведем в пример кинетический — это такой тремор, который наблюдается при попытке совершить действие. Если оно нецеленаправленное (условно, любое), речь идет о простом кинетическом варианте состояния. Когда же действие целенаправленное (например, больной хочет взять чашку), а само дрожание усиливается по мере приближения к цели, говорят об интенционном треморе.

Причины

Существует очень много причин тремора рук:

• Генетический фактор (обуславливает эссенциальную форму недуга).
• Болезнь Паркинсона.
• Некоторые патологии эндокринной системы.
• Нарушения метаболизма. Например, в качестве причины может выступать болезнь Вильсона-Коновалова.
• Поражения сосудов головного мозга — разные виды инсультов.
• Болезни на фоне инфекций. Сюда относится эпидемический энцефалит.
• Разные объемные образования: от опухолей до гематом.
• Прием некоторых лекарственных средств. Эффект дрожания вызывают некоторые виды антидепрессантов и нейролептиков.
• Серьезные отравления — угарным газом, солями тяжелых металлов.
• Абстинентный синдром, возникающий на фоне отмены вещества, от которого у человека наблюдается зависимость. Это наркотические средства, алкоголь, некоторые сильные лекарства.

Это далеко не все факторы — в практике врачей найдутся и другие, которые способны становиться причинами тремора конечностей.

Диагностика

Определить саму проблему довольно просто — это можно сделать в результате опроса, а также при обычном осмотре пациента, при помощи простых экспериментов. Другое дело, что специалистам важно, что именно лежит в основе такой реакции организма. Тут необходимо исключить заболевания, которые могут быть опасными для пациента.

Диагностика, необходимая для последующего лечения тремора рук, включает:

• Лабораторные анализы: общие, на гормоны, кальций, глюкозу и ряд других веществ. Также при помощи анализов можно определить, не связан ли тремор с алкогольной, наркотической интоксикацией или синдромом отмены. Для более полной картины исследуются и кровь, и моча.

• МРТ головного мозга. Исследование может показать ишемические или атрофические очаги, а также другие проблемы.

• Компьютерная стабилография. Эта методика при помощи самых разных тестов и специального аппарата позволяет понять более точные характеристики отклонения.

Также проводится ряд других исследований: треморометрия, электромиография, ангиография. В ряде случаев требуются молекулярно-генетические тесты. Конкретная диагностика будет зависеть от ситуации: состояния, возраста пациента, полноты информации о его заболеваниях и т. д. Разным людям могут потребоваться абсолютно разные обследования.

Лечение

Если причина, которая лежит в основе заболевания, устранима, лечение тремора начинают именно с этого. Затем в дело вступает консервативная терапия, в которую входят:

• Повышение качества жизни за счет изменения привычек и обстановки. Пациентам необходимо избегать стрессов, а также окружить себя более удобными и безопасными вещами. Например, ножи должны быть с тупыми краями, чтобы человек не мог себя поранить. Если человек часто остается дома один, телефон для экстренной связи должен иметь голосовое управление.
• Лечебная физкультура, массажи, а также дополнительные варианты лечения — например, рефлексотерапия. Также многим пациентам рекомендуется применять специальные фиксаторы, которые крепятся на запястья и делают движения более жесткими, ограниченными.
• Применение разных лекарств, которые подбираются исключительно врачом после тщательной диагностики. Ни в коем случае нельзя назначать себе что-то самостоятельно.

Если консервативные способы не помогли, пациентам предлагается хирургическое вмешательство. Это актуально в том случае, когда тремор способен сделать человека инвалидом. Тогда в процессе операции в организм имплантируют специальные электроды — за счет воздействия на мозг специальными импульсами они помогают выровнять движения.

Если вы хотите вылечить тремор рук или получить подробную консультацию по такому вопросу, неврологи клиники АО «Медицина» в Москве готовы принять вас в удобное время и оказать профессиональную помощь.

Вопросы и ответы

Можно ли полностью вылечить тремор рук?

Все зависит от ситуации — иногда это возможно, если будет устранена основная причина проблемы. Но даже если это невозможно, при участии врачей пациент начнет чувствовать себя лучше.

Опасен ли тремор рук для жизни?

Прямой опасности для жизни у этого состояния нет. Но человек, который не контролирует свои движения, может себе навредить: обжечься кипятком, порезаться острым ножом или ножницами. Одновременно с этим сильно снижается качество жизни, а часто и моральное состояние человека, который не может взять под контроль руки. Так что лечение необходимо всегда.

Встречается ли тремор рук у молодых?

Да, такое состояние может развиться и у довольно молодых людей — например, в результате появления в мозгу большой опухоли определенного характера. Но чаще всего от тремора страдают люди старше 65.

В каком бы возрасте ни застала эта проблема, не стоит откладывать визит к врачу — это поможет вовремя диагностировать причины тремора рук и вернуть себе комфортную, полноценную жизнь.

Эссенциальный тремор | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Эссенциальный тремор (ЭТ) обо­значают по-разному — доброкачественный, врожденный, наследственный, семейный, идиопатический. Это самое частое экстрапирамидное заболевание, основным проявлением которого является постурально-кинетический тремор. Хотя ЭТ считается доброкачественной болезнью, он нередко служит причиной значительной социальной и функциональной дезадаптации больных.

Эпидемиология

Распространенность ЭТ составляет примерно 300–415 на 100 000 населения. В течение жизни ЭТ развивается у 4–6 % людей. Среди лиц старше 40 лет ЭТ встречается в 0,5–5,5 % случаев. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболевание обычно дебютирует в среднем возрасте, хотя известны случаи начала как в раннем детском, так и в старческом возрасте. Положительный семейный анамнез выявляется более чем в 60 % случаев.

Этиология и патогенез. ЭТ — генетически детерминированное заболевание, которое передается по аутосомно-доминантному типу, однако, пока не установлен генетический дефект, аутосомно-рецессивные случаи могут по­просту оставаться незамеченными. Возможно наличие спорадических случаев, которые могут быть результатом новой мутации или являться фенокопиями. ЭТ характеризуется генетической и фенотипической неоднородностью. Морфологические изменения в мозге в большинстве случаев отсутствуют.

Клиника

Несмотря на длительный период изучения болезни, ее этиология и патогенез не выявлены. Предполагают 2 основных механизма формирования тремора: наличие центральных и периферических осцилляций. Центральные осцилляции возникают в системе, которая объединяет глубинные ядра мозжечка (зубчатое, шаровидное и др.), часть красного ядра и нижние оливы. Причинами возникновения осцилляций могут быть формирование патологических межнейрональных связей, ослабление тормозных ГАМКергических церебелло-оливарных влияний и другие факторы.

Периферическая осцилляция продуцируется периферическими чувствительными окончаниями, которые рефлекторно индуцируют двигательные модуляции. Пирамидный тракт выступает в роли связующего элемента центральной и периферической систем.

Основным проявлением наслед­ственного ЭТ является двусторонний, симметричный постурально-кинетический тремор рук, которому иногда сопутствует также интенционный тремор в руках, реже — тремор покоя. В редких случаях в дебюте ЭТ может быть асимметричным. Некоторая степень асимметрии может сохраняться и в по­следующем. Первоначально дрожание появляется периодически, при волнении или переутомлении, но со временем становится постоянным, прогрессирует в течение всей жизни. Частота тремора составляет от 4 до 12 Гц (чаще 8–10 Гц). С возрастом частота тремора может несколько уменьшаться, а амплитуда — увеличиваться. Если же отмечается нарастание дрожания, то больные испытывают трудности в приеме пищи, письме, одевании, игре на музыкальных инструментах. В 15–20 % случаев ЭТ приводит к тяжелой инвалидизации. Дрожание в наибольшей степени заметно в дистальных отделах рук, особенно при их вытягивании вперед, при выполнении пальценосовой пробы, при поднесении ложки ко рту. Наряду с дрожанием рук может наблюдаться тремор головы (по типу «да-да» или «нет-нет»), голоса и подбородка; иногда эти виды тремора встречаются изолированно. Из-за тремора языка, мягкого неба, голосовых складок может возникать дизартрия. Под влиянием стресса, переутомления, повышенной температуры тела, приеме психостимуляторов выраженность тремора может усиливаться. Уменьшается дрожание или исчезает полностью во сне, после приема алкоголя. Нередко у больного с клинической картиной ЭТ имеются другие легкие экстрапирамидные нарушения в виде гипомимии, ахейрокинеза, дистонической позы и т.п. или мозжечковые симптомы. Сенильный тремор рассматривается как спорадический вариант ЭТ с поздним дебютом. Хотя ЭТ считается доброкачественной болезнью, он нередко является причиной значительной социальной и функциональной дезадаптации больных.

Эссенциальный тремор часто сочетается с паркинсонизмом или с дистонией. Почти у половины больных ЭТ имеется феномен «зубчатого колеса». У части больных наряду с тремором могут обнаруживаться симптомы фокальной дистонии в виде спастической кривошеи, блефароспазма, оромандибулярной дистонии. У 3–20 % больных с ЭТ отмечается акинетико-ригидный синдром, а 5 % имеют семейный анамнез паркинсонизма. Нередко у больных наблюдаются легкие или умеренные когнитивные нарушения.

К особым вариантам ЭТ относят: первичный ортостатический тремор, изолированный тремор голосовых связок, языка, подбородка, первичный писчий спазм.

Диагностика

Основным методом диагностики заболевания являются клинические данные.

Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Паркинсона, гепатолентикулярной дегенерацией и др. Тремор, напоминающий эссенциальный, может наблюдаться при заболеваниях щитовидной железы, полинейропатиях.

Лечение

В настоящее время не существует радикальных методов лечения этого заболевания. Лечение является симптоматическим и направлено на уменьшение выраженности дрожания. На ранних стадиях заболевания медикаментозное лечение обычно не назначают. Необходимо успокоить больного и объяснить, что его заболевание — не болезнь Паркинсона. Когда тремор уже нарушает функцию рук, затрудняя профессиональную или трудовую деятельность, назначают медикаментозное лечение. Препаратами первого ряда в лечении ЭТ являются β-адреноблокаторы — пропранолол (анаприлин, обзидан) и антиконвульсант примидон (гексамидин). Пропранолол уменьшает ЭТ в руках, сокращая его амплитуду, но не влияет на частоту, однако в меньшей степени влияет на ЭТ головы и голоса. Клинический эффект препарата неодинаков у разных больных, почти у половины пациентов состояние улучшается. Оптимальная доза — 120–320 мг/сут; доза выше 320 мг/сут не приводит к дальнейшему улучшению. Начальная доза пропранолола составляет 60 мг/сут. При хорошей переносимости ее можно увеличить до максимальной. Однократный прием 120 мг пропранолола облегчает тремор через 1 ч; эффект сохраняется на протяжении 5–6 ч. Многие больные предпочитают пролонгированные формы β-блокаторов, действия которых хватает на все время бодрствования.

Пропранолол, как правило, хорошо переносится. Относительными противопоказаниями к его назначению являются сердечная недостаточность (особенно в стадии декомпенсации), атриовентрикулярная блокада II или III степени, бронхиальная астма или бронхоастматические состояния, сахарный диабет. Среди побочных эффектов пропранолола могут быть брадикардия, утомляемость, тошнота и рвота, диарея, сыпь, импотенция, депрессия. Есть данные о том, что к пропранололу может развиться толерантность, это приводит к необходимости увеличения дозы лекарства. Другие β-адреноблокаторы столь же эффективны, как пропранолол, поэтому у больных с бронхоастматическими явлениями можно использовать селективные β-блокаторы в небольших дозах.

Другое средство для лечения ЭТ — противосудорожный препарат примидон (гексамидин). Обычно его назначают, если β-блокаторы неэффективны или противопоказаны. У пожилых людей, которые часто плохо переносят β-блокаторы, гексамидин является препаратом первого выбора. Он может быть эффективен как в малых дозах — 50–250 мг/сут, так и в больших — 750–1000 мг/сут. Начальная доза должна быть небольшой — 12,5–25 мг/сут, а затем ее следует постепенно увеличивать до достижения эффекта. Всю суточную дозу можно принимать однократно на ночь. Между степенью лечебного эффекта и концентрацией препарата в крови корреляции не обнаружено. Противодрожательное действие примидона проявляется уже при первом приеме. Побочные явления наблюдаются у 25 % больных и представлены тошнотой, рвотой, катаральными симптомами и атаксией. Хороший эффект терапии ЭТ сохраняется в течение длительного времени, но затем снижается, что требует увеличения дозы лекарства или присоединения другого препарата. В случае неэффективности примидона его прием прекращают, но если он вызывает хотя бы небольшое уменьшение тремора, то его прием можно продолжать, добавив при этом пропранолол. Что касается других антиконвульсантов (топирамата, габапептина), то их применение патогенетически обусловлено. Однако нет данных доказательной медицины об их эффективности в лечении больных с ЭТ. При выраженном интенционном треморе, а также дрожании головы и туловища показан клоназепам (0,5– 6 мг/сут). Последний можно комбинировать как с β-блокатором, так и с примидоном. Также могут быть эффективны фенобарбитал, примидон и вальпроаты. Применявшиеся ранее бензодиазепины можно назначать только тем лицам, у которых дрожание значительно увеличивается при эмоциональных переживаниях. Имеются единичные примеры эффективности при ЭТ других препаратов, в число которых входят метазоламид, габапентин, теофиллин, нимодипин, клозапин.

При грубом, не поддающемся лечению указанными выше препаратами треморе головы, голосовых связок, рук бывают эффективными инъекции ботулотоксина А. Введение препарата в мыщцы, вовлеченные в гиперкинез, приводит к уменьшению дрожания. Для поддержания эффекта необходимы повторные инъекции через 3–6 мес.

В наиболее тяжелых случаях, резистентных к фармакологическому лечению, прибегают к нейрохирургическому лечению.

Прием алкоголя у большинства больных ЭТ вызывает временное (на 45–60 мин) значительное уменьшение дрожания. Но со временем для уменьшения тремора больному требуются все большие дозы алкоголя. После прекращения действия алкоголя наблюдается феномен отдачи — тремор становится более интенсивным, чем до приема алкоголя. Лица с ЭТ составляют потенциальную группу риска для развития хронического алкоголизма, поэтому не следует рекомендовать больным постоянно принимать алкоголь.

Намеренный тремор — обзор

B. Пациент 2

Этот 73-летний мужчина обратился с жалобой на левосторонний интенционный тремор, более выраженный в руке, чем в ноге, когда он был госпитализирован в Медицинский центр Университета Миссисипи в г. Джексон за удаление зубов. После направления в неврологическую службу подробное обследование показало, что у него ранее было кровоизлияние в мозжечок, которое лечилось консервативно. За исключением тремора мозжечка, неврологическое обследование не выявило никаких отклонений, и психическая функция у пациента этого возраста была нормальной.Пациент (и его жена) указали, что он просто научился жить с тремором.

МРТ головного мозга во всех трех плоскостях (рис. 5) выявила поражение передней доли мозжечка слева, вовлекающее кору и прилежащее белое вещество. Судя по данным МРТ, сосудистое поражение соответствовало области, покрытой медиальной ветвью верхней мозжечковой артерии. Дефект, по-видимому, затрагивал части медиального (фастигиального) ядра мозжечка, большую часть переднего (эмболиформного) и заднего (шаровидного) ядер мозжечка, а также части верхней ножки мозжечка.

В покое у пациента не было тремора, он был расслаблен, не показывал необычных движений лица или гримас (рис. 6). Он не жаловался на то, что ему жарко или неудобно, его зрачки были нормального и одинакового размера и были реактивными. У пациента не было проблем с выполнением движения пальцем к носу правой рукой, но он не смог завершить это движение левой рукой из-за выраженного интенционного тремора. Находясь в положении стоя, пациента просили прикоснуться правой рукой к левой груди, а левой — к правой.Он завершил это движение правой конечностью (рис. 7A), но не смог сделать это с левой конечностью из-за тремора (рис. 7B). Во время попытки движения влево у пациента возникла непроизвольная гримаса на лице, сопровождаемая гортанным «патологическим смехом» (рис. 7B; sec Doorenbos et al., 1993). Кроме того, и соответствует тремору мозжечка и патологическому смеху, лицо пациента покраснело и было теплым на ощупь, а оба зрачка расширились на 1-2 мм.

Рис. 6. Пациент №2 в покое; снято с видеокассеты. Обратите внимание на отсутствие гримасы на лице.

Рис. 7. Пациент №2 (из видеозаписи) пытается сделать движение грудной клетки справа налево (A) и движение груди слева направо (B). Пациент не может завершить движение на левой стороне (B) и имеет непроизвольную гримасу на лице во время попытки движения (сравните B с A и с рис. 5).

Не только лицо пациента было теплым на ощупь, как определил невролог во время движения , но и пациент ощущал это патофизиологическое событие.При другом обследовании пациента попросили похлопать левой рукой по левому колену. Во время этой неудачной попытки (рис. 8A; его рука обвивает колено) у пациента снова был непроизвольный патологический смех, покраснение лица и его зрачки. Немедленно после прекращения тремора (в течение 2 секунд) пациент обмахивает лицо правой рукой (рис. 8В) и многозначительно жалуется на то, что ему жарко. Та же самая последовательность, прекращение тремора — немедленная жалоба на жар, повторялась еще несколько раз.

Рис. 8. Пациент №2 (с видеозаписи) безуспешно пытается похлопать левой рукой по левому колену. Он не может завершить это движение (A), и сразу же. после прекращения попытки движения (и, как следствие, тремора) он обмахивает свой покойник (B) и, в частности, жалуется на то, что ему жарко.

Из этих случаев можно сделать два вывода. Во-первых, одновременно с их атаксией или тремором, у этих пациентов были очевидные аномальные висцеромоторные проявления (брадикардия, гипервентиляция, покраснение лица, расширение зрачка).В особенности у пациента 2 эти висцеральные реакции были , а не , наблюдаемыми до или после интенционного тремора, а были видны только во время тремора, вызванного попыткой движения. Эти наблюдения подтверждают мнение, что эти аномальные висцеромоторные реакции напрямую связаны с поражением мозжечка. Во-вторых, если рассматривать эти клинические наблюдения в свете известных взаимосвязей между мозжечком и гипоталамусом, можно предположить, что мозжечок участвует в регуляции висцеромоторной активности.Кроме того, эти наблюдения также предполагают, что цепи, соединяющие мозжечок и гипоталамус, существуют у людей.

Тремор

Определение

Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство. В 1817 году Джеймс Паркинсон охарактеризовал тремор в своем эссе о дрожащем параличе как «непроизвольное дрожание частей, не находящихся в действии». ¹

Тремор определяется как ритмичное непроизвольное колебательное движение части тела, возникающее изолированно или как часть клинического синдрома.В клинической практике характеристика тремора важна для этиологического рассмотрения и лечения. Распространенные типы включают тремор покоя, постуральный тремор, кинетический тремор, тремор, связанный с конкретной задачей, и тремор намерения.

Тремор покоя возникает, когда часть тела находится в полном покое против силы тяжести. Амплитуда тремора уменьшается при произвольной деятельности. Примеры тремора в состоянии покоя приведены во вставке 1. Постуральный тремор возникает при сохранении положения против силы тяжести и усиливается при движении.Действие или кинетический тремор возникает во время произвольного движения. Во вставке 2 приведены примеры тремора позы и движения. Тремор, связанный с заданием, возникает во время определенного действия. Примером этого типа является первичный тремор письма. Намеренный (или терминальный) тремор проявляется как заметное увеличение амплитуды тремора во время конечной части целевого движения. Примеры намеренного тремора включают тремор мозжечка и тремор рассеянного склероза.

Вставка 1: Примеры тремора покоя
Лекарственный паркинсонизм (нейролептики, метаклопромид и фенотиазины)
Длительный эссенциальный тремор
Болезнь Паркинсона
Синдромы Паркинсона плюс (тремор покоя встречается реже)
Болезнь Вильсона

© 2002 Фонд клиники Кливленда.

Вставка 2: Примеры постурального тремора и двигательного тремора
Эссенциальный тремор (преимущественно постуральный)
Нарушения обмена веществ (тиреотоксикоз, феохромоцитома, гипогликемия)
Паркинсонизм, индуцированный лекарственными средствами (литий, амиодарон, агонисты β-адренорецепторов)
Токсины (синдром отмены алкоголя, тяжелые металлы)
Невропатический тремор (невропатия)

© 2002 Фонд клиники Кливленда.

Back to Top

Распространенность

Показатели распространенности различаются в зависимости от типа тремора. Эссенциальный тремор — наиболее распространенная форма, частота которой колеблется от 0,4% до 5,6%. ² Семейный анамнез положительно идентифицируется примерно у 60% пациентов, и тип наследования является аутосомно-доминантным. Возраст начала эссенциального тремора имеет два пика: в раннем возрасте и в более старших возрастных группах.

Тремор при болезни Паркинсона обычно возникает в покое, но у некоторых пациентов присутствуют компоненты постурального тремора и тремора действия. Согласно Янковичу и его коллегам, ³ постуральный тремор у пациентов с болезнью Паркинсона можно отличить от эссенциального тремора, наблюдая за латентным периодом, который представляет собой временной интервал, начинающийся с принятия вытянутой позы и заканчивающийся началом тремора. Он обозначил это как эмерджентный тремор и заметил, что латентность появления тремора при болезни Паркинсона (около 9 секунд) значительно больше, чем латентность эссенциального тремора (около 1-2 секунд).

Обследования населения по болезни Паркинсона в различных географических регионах мира показали широкий диапазон показателей распространенности. Для белых в Европе и Северной Америке коэффициент распространенности с поправкой на возраст колеблется от 56 до 234 на 100 000 по сравнению с диапазоном от 14 до 148 на 100 000 в Азии.

В начало

Патофизиология

Четыре основных механизма связаны с возникновением тремора. ^4-6 Вероятно, что сочетание этих механизмов вызывает тремор при различных заболеваниях. Механические колебания конечности могут возникать в определенном суставе; этот механизм применяется в случаях физиологического тремора. Рефлекторное колебание вызывается афферентными путями мышечного веретена и отвечает за более сильный тремор за счет синхронизации. Этот механизм является возможной причиной тремора при гипертиреозе или других токсических состояниях. Центральные осцилляторы — это группы клеток центральной нервной системы, присутствующие в таламусе, базальных ганглиях и нижних оливках.Эти клетки обладают способностью многократно стрелять и вызывать тремор. Паркинсонический тремор может происходить из базальных ганглиев, а эссенциальный тремор может происходить из нижних олив и таламуса. Аномальное функционирование мозжечка может вызвать тремор. Исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии показали активацию мозжечка практически при всех формах тремора. ⁷

В начало

Признаки и симптомы

Тремор можно классифицировать по клиническому и этиологическому признаку.Признаки и симптомы зависят от типа и причины тремора.

Физиологический тремор

Физиологический тремор — это мелкий тремор очень низкой амплитуды (6–12 Гц), который едва заметен невооруженным глазом. Он присутствует у каждого нормального человека при сохранении позы или движения. Результаты неврологического обследования пациентов с физиологическим тремором обычно нормальны.

Усиленный физиологический тремор

Усиленный физиологический тремор — это высокочастотный видимый тремор с низкой амплитудой, который возникает в основном при сохранении определенной позы.Лекарства и токсины вызывают эту форму тремора. Предполагаемый механизм — механическая активация на мышечном уровне. Признаки и симптомы токсичности лекарств или других побочных эффектов могут присутствовать или отсутствовать. Симптомы тремора могут улучшиться после прекращения приема возбудителей.

Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор — наиболее частая форма всех двигательных нарушений. Классический эссенциальный тремор — это преимущественно постуральный тремор или тремор действия, и обычно у пациента имеется положительный семейный анамнез тремора.Употребление алкоголя часто временно уменьшает тремор. Другие сопутствующие симптомы могут включать легкое затруднение походки, и как группа пациентов с эссенциальным тремором наблюдается повышенная потеря слуха по сравнению с контрольной группой или пациентами с болезнью Паркинсона. Степень нарушения слуха коррелирует с тяжестью тремора (таблица 1). ⁸

Таблица 1: Характеристики тремора Паркинсона по сравнению с эссенциальным тремором

Характеристика	Тремор Паркинсона	Эссенциальный тремор
Тип тремора	Тремор покоя	Постуральный тремор и активный тремор
Возраст	Пожилой возраст (> 60 лет)	Все возрастные группы
Семейная история	Обычно отрицательное	Положительно у> 60% пациентов
Спирт	Не выгодно	Выгодное
Начало тремора	Односторонний	Двусторонний
Мышечный тонус	Жесткость зубчатого колеса	Нормальный
Выражение лица	Уменьшено	Нормальный
Походка	Снижение поворота рычага	Нормальный
Задержка тремора	Дольше: 8-9 сек	Короче: 1-2 секунды

Тремор Паркинсона

Тремор Паркинсона — это низкочастотный тремор в состоянии покоя, обычно определяемый как тремор, вызывающий катание таблеток.У некоторых пациентов также наблюдается постуральный тремор и тремор действия. Тремор Паркинсона обычно возникает в сочетании с другими симптомами, такими как микрография, медлительность (брадикинезия) и ригидность. Обычно семейный анамнез тремора Паркинсона отсутствует, а употребление алкоголя не снижает подвижность (см. Таблицу 1).

Тремор мозжечка

Мозжечковый тремор — это низкочастотный (<4 Гц) интенционный тремор, который обычно возникает односторонне. Распространенными причинами являются рассеянный склероз, инсульт и травма мозжечка.Могут присутствовать признаки и симптомы дисфункции мозжечка, включая атаксию, дисметрию, дисдиадохокинезию и дизартрию.

Тремор Холмса

Тремор Холмса или рубральный тремор обозначает комбинацию тремора покоя, осанки и действия, вызванного поражением среднего мозга вблизи красного ядра. ⁵ Этот вид тремора нерегулярный и низкочастотный (4,5 Гц). Могут присутствовать признаки атаксии и слабости. К частым причинам относятся нарушения мозгового кровообращения и рассеянный склероз с возможной задержкой начала тремора и возникновения поражений от 2 недель до 2 лет.

Тремор, вызванный лекарственными средствами

Типы тремора, вызываемого лекарствами, включают усиленный физиологический тремор, тремор покоя и тремор действия. Признаки и симптомы тремора, вызванного приемом лекарств, зависят от применяемого препарата и от предрасположенности пациента к его побочным эффектам. Некоторые препараты вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, проявляющиеся в виде брадикинезии, ригидности и тремора. В таблице 2 перечислены препараты, которые могут вызывать тремор, а также типы тремора и неврологические симптомы, которые они вызывают. Тремор снова появляется у пациентов с болезнью Альцгеймера, получавших ингибиторы холинэстеразы, подтверждая наблюдение, что антихолинергические агенты очень эффективны в облегчении тремора при болезни Паркинсона. ⁹

Таблица 2: Тремор, вызванный лекарствами, и соответствующие неврологические признаки

Лекарство или класс наркотиков	Тип тремора	Неврологические симптомы
Амиодарон	Постуральный	Редко паркинсонизм
Бронходилататоры	Постуральный, действие	Нет
Литий	Отдых, постуральный, действие	Экстрапирамидный
Метоклопрамид	Отдых, постуральный	Экстрапирамидный
Нейролептики	Отдых, постуральный	Экстрапирамидный
Теофиллин	Постуральное	Нет
Вальпроат	Постуральное	Редко паркинсонизм

© 2002 Фонд клиники Кливленда.

Тремор, вызванный системным заболеванием

Тремор, вызванный системным заболеванием, обычно возникает, когда пациент двигается или принимает определенное положение. Сопутствующие симптомы включают астериксис, изменения психического статуса и другие признаки системного заболевания. Среди наиболее частых причин — такие заболевания, как тиреотоксикоз и печеночная недостаточность, а также белая горячка и отмена лекарств.

Психогенный тремор

Психогенный тремор может поражать любую часть тела, но чаще всего он поражает конечности.Обычно тремор возникает внезапно и начинается с необычной комбинации тремора позы, движения и покоя. Психогенный тремор уменьшается при отвлечении внимания и связан с множеством других психосоматических жалоб. ⁹

Ортостатический тремор

Ортостатический тремор считается разновидностью эссенциального тремора. Этот тип тремора возникает в ногах сразу после вставания и облегчается в положении сидя. Ортостатический тремор обычно высокочастотный (14-18 Гц), и никаких других клинических признаков или симптомов нет.

В начало

Диагностика

Диагностическая оценка пациента с тремором должна включать тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование (включая оценку тремора) и дифференциальный диагноз.

Критерии

Исследовательская группа по исследованию тремора предложила рабочее определение эссенциального тремора для научных исследований. ¹⁰

Определенный эссенциальный тремор — это постуральный тремор в руках, который усиливается во время действия при отсутствии каких-либо состояний или лекарств, которые, как известно, вызывают усиленный физиологический тремор, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, а также при отсутствии болезни Паркинсона и дистонии.Тремор головы может присутствовать или отсутствовать.

Вероятный эссенциальный тремор — это постуральный тремор в руках без усиления во время действия при отсутствии каких-либо состояний или лекарств, которые, как известно, вызывают усиленный физиологический тремор, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, а также при отсутствии болезни Паркинсона и дистонии. Тремор голоса и головы или шеи возникает при отсутствии каких-либо состояний или лекарств, которые, как известно, вызывают усиленный физиологический тремор, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, а также при отсутствии болезни Паркинсона и дистонии.

Возможный эссенциальный тремор — это постуральный тремор в руках и активный тремор в руках при отсутствии каких-либо состояний или лекарств, которые, как известно, вызывают усиленный физиологический тремор, и при отсутствии мозжечковых симптомов и признаков, но при наличии болезни Паркинсона и дистонии .

История болезни

История болезни должна содержать подробные сведения о начале тремора, продолжительности, тяжести, пораженной области, активирующих факторах, успокаивающих факторах, влиянии алкоголя, семейном анамнезе и сопутствующих симптомах.

Клиническое обследование

Клиническое обследование должно определить рейтинг и частоту тремора. Также следует обследовать пациента в состоянии покоя, при принятии различных положений и при движении. Также важно исследование походки, мышечного тонуса, мимики и ловкости, особенно для дифференциации эссенциального тремора от болезни Паркинсона. Тремор в каждой пораженной части тела можно оценить как покой, кинетический или постуральный по шкале, разработанной Финдли и его коллегами, следующим образом: ¹¹

1. Нет тремора
2. Легкий тремор
3. Умеренный тремор (
4. Выраженный тремор (экскурсия 2-4 см)
5. Сильный тремор (экскурсия> 4 см)

Лабораторная работа

Большинству пациентов с тремором лабораторное обследование не требуется.Тест на функцию щитовидной железы помогает исключить гипертиреоз у пациентов с признаками заболевания щитовидной железы и тремора, особенно у пациентов с постуральными и активными типами. У молодых пациентов (моложе 40 лет) с признаками паркинсонизма и тремора для исключения болезни Вильсона необходимо определение содержания меди в сыворотке крови, церулоплазмина сыворотки, суточной концентрации меди в моче и исследования с помощью щелевой лампы. Чтобы исключить системные причины тремора, такие как гипогликемия, заболевание печени, электролитный дисбаланс или злоупотребление наркотиками, необходимо назначить соответствующие тесты.Некоторым пациентам требуется магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга, если тремор возникает остро, быстро прогрессирует и признаки мозжечка предполагают инсульт, демиелинизирующее заболевание или структурное поражение. Тремор также можно проанализировать и диагностировать с помощью акселерометров и записей поверхностной электромиограммы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз тремора включает миоклонус, клонус, астериксис и частичную континуальную эпилепсию.Миоклонус — это нерегулярные или ритмичные короткие мышечные сокращения, которые могут имитировать тремор. Электрофизиологический анализ с помощью электромиограммы или электроэнцефалограммы (ЭЭГ), а также обратное усреднение помогают поставить диагноз. Клонус — это ритмичное движение вокруг суставов, которое стимулируется рефлексом растяжения. Пассивное растяжение увеличивает клонус, но не тремор, помогая отличить клонус от тремора. Астериксис — это разновидность миоклонии, которая может вызывать тремор конечностей. Астериксис можно отличить от тремора по нерегулярным движениям.Кроме того, на электромиограмме наблюдаются паузы более 200 мсек. Парциальная эпилепсия континуума может вызывать ритмические подергивания в конечностях. Клинический анамнез, подтверждающий эпилепсию, и показания ЭЭГ, показывающие аномальные всплески, помогают указать правильный диагноз.

В начало

Лечение и результаты

Эссенциальный тремор и тремор Паркинсона

Эссенциальный тремор — это медленно прогрессирующее заболевание, для которого не существует профилактической терапии.В некоторых случаях лечение не требуется, особенно когда нетрудоспособность минимальна или риски от приема лекарств перевешивают их преимущества. Варианты лечения эссенциального тремора включают фармакологические подходы и хирургическое лечение. Физические и психологические меры, такие как биологическая обратная связь и методы релаксации, могут быть полезны в управлении легким тремором.

Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание, которое клинически проявляется тремором в покое одной или нескольких конечностей различной степени в сочетании с ригидностью и брадикинезией.Профилактическая или нейропротекторная терапия недоступна. Легкий тремор покоя без нарушения двигательных симптомов не требует лечения. Доступен широкий спектр вариантов лечения тремора при болезни Паркинсона, включая пероральные препараты, инъекции ботулотоксина и операции по глубокой стимуляции мозга.

Фармакологическое лечение

Лечение эссенциального тремора обычно начинается с монотерапии примидоном или пропранололом. Дозировки постепенно увеличиваются для достижения оптимального ответа.Если контроль тремора остается недостаточным при увеличении доз монотерапии, может быть назначена комбинированная терапия. Для подходящих кандидатов, у которых фармакологическая терапия неадекватна, могут быть рассмотрены локальные инъекции ботулинического токсина.

Антагонист β-адренорецепторов пропранолол (индерал) используется для лечения эссенциального тремора. Приблизительно от 60% до 70% пациентов замечают уменьшение амплитуды тремора при терапии. Пропранолол наиболее эффективен при треморе верхних конечностей и менее эффективен при треморе головы и голоса.Противопоказания включают сердечную недостаточность, нарушения сердечной проводимости, астму и диабет. Побочные эффекты включают снижение толерантности к физическим нагрузкам, утомляемость, брадикардию и периферическую вазоконстрикцию. Пропранолол не следует прекращать внезапно из-за возможной рикошетной гипертензии.

Пропранолол следует начинать с 40 мг два раза в день для лечения эссенциального тремора. Дозировку можно постепенно увеличивать до 120–320 мг / день один раз в день или в несколько приемов. Дозы выше 320 мг / день не доказали свою эффективность.Другие бета-блокаторы, используемые при лечении эссенциального тремора, включают атенолол, метопролол, тимолол и надолол; однако они не так эффективны, как пропранолол.

Примидон (Мизолин) — структурный аналог фенобарбитала. Препарат снижает амплитуду тремора на 60-70%. Хотя терапия примидоном снижает тремор рук, тремор головы, голоса и других областей улучшается в меньшей степени. Начальная доза примидона должна быть низкой (12,5-25 мг), принимать перед сном и постепенно увеличиваться до тех пор, пока не будет достигнуто уменьшение тремора.Максимальная дозировка составляет 750 мг / сут в три приема. Примидон немного более эффективен, чем терапия бета-адреноблокаторами. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, седативный эффект, головокружение, атаксию и головную боль. Эти побочные эффекты можно предотвратить, если начинать терапию с низких доз.

Если монотерапия примидоном или пропранололом не приносит результатов, эти два агента могут использоваться в комбинации. Примидон можно постепенно повышать до диапазона от 150 до 250 мг / день.Пропранолол можно постепенно увеличивать в течение нескольких недель до 240 мг / день или до 320 мг / день.

Ингибиторы карбоангидразы ацетазоламид и метазоламид эффективны у некоторых пациентов с эссенциальным тремором, особенно с тремором головы. Однако побочные эффекты являются обычными, включая головные боли, седативный эффект, спутанность сознания, депрессию, парестезии и желудочно-кишечные расстройства. Двойные слепые испытания этих агентов не продемонстрировали доказанной эффективности по сравнению с плацебо.

Бензодиазепины, такие как диазепам, алпразолам и клоназепам, улучшают тремор у некоторых пациентов с эссенциальным тремором. Однако преимущества, связанные с терапией бензодиазепинами у этих пациентов, могут быть частично связаны с его анксиолитическим действием. Побочные эффекты включают чрезмерный седативный эффект. Был опробован ряд других агентов, но они показали непостоянную эффективность при лечении эссенциального тремора. В двойных слепых контролируемых исследованиях габапентин оказался не более эффективным, чем плацебо. В небольших испытаниях блокаторы кальциевых каналов нимодипин и никардипин показали некоторые перспективы; однако миртазапин (Ремерон) не показал устойчивых преимуществ.

Ботулинический токсин типов A и B использовался для лечения дистонии и спастичности и в настоящее время используется в качестве терапевтического средства для отдельных пациентов с тремором. Ботулинический токсин действует посредством пресинаптического ингибирования высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. Открытые исследования и двойные слепые исследования продемонстрировали эффективность ботулотоксина типа А при лечении тремора конечностей, головы, голоса, неба и других видов тремора. ^12,13 Роль противоэпилептических препаратов в лечении эссенциального тремора продолжает развиваться; габапентин (нейронтин) является наиболее изученным.

Тремор при болезни Паркинсона обычно улучшается при приеме дофаминергических и холинолитических препаратов. Антихолинергические средства включают тригексифенидил, бензтропин и проциклидин. Комбинация дофаминергических средств и холинолитиков эффективна при болезни Паркинсона с преобладанием тремора. Однако побочные эффекты холинолитической терапии, такие как сухость во рту, нечеткое зрение, затрудненное мочеиспускание и спутанность сознания, могут ограничивать использование этих агентов. Эти препараты следует избегать у пожилых пациентов, и прием лекарств следует прекращать постепенно, чтобы избежать сильного обратного эффекта на тремор.

Дофаминергические препараты являются основой лечения тремора при болезни Паркинсона. Во вставке 3 перечислены дофаминергические агенты, используемые для лечения заболевания, и основные побочные эффекты, которые они могут вызвать.

Вставка 3: Допаминергические препараты, используемые для лечения тремора при болезни Паркинсона и их побочных эффектов
Амантадин
Галлюцинации Отек ноги Ливедо ретикулярный
Карбидопа, Леводопа
Головокружение Галлюцинации Тошнота
перголид
Галлюцинации Бессонница Тошнота
Прамипексол
Головокружение Галлюцинации Тошнота
Ропинирол
Головокружение Галлюцинации Тошнота

© 2002 Фонд клиники Кливленда.

Хирургическое лечение

Для пациентов с тяжелым, инвалидизирующим, рефрактерным к лекарствам эссенциальным тремором хирургическое вмешательство является разумным вариантом лечения. Хирургическое лечение включает абляционную терапию посредством стереотаксической таламотомии или хронической таламической стимуляции глубокого мозга. Вентральное промежуточное ядро ​​таламуса — лучшая мишень как для абляционной, так и для глубокой стимуляции мозга. Противопоказания к хирургическому лечению эссенциального тремора включают нестабильные соматические заболевания, затрудненное глотание и выраженные когнитивные проблемы.

Точно так же при болезни Паркинсона тремор значительно улучшается после операции по глубокой стимуляции субталамического ядра. Хотя эти хирургические методы широко доступны, их следует использовать с осторожностью и только после исчерпания всех возможных вариантов фармакологического лечения.

Менее распространенные формы тремора можно лечить, как указано во вставке 4. ¹⁴

Вставка 4: Лечение менее распространенных форм тремора
Тремор мозжечка
Клоназепам Операция по глубокой стимуляции головного мозга Пропранолол
Дистонический тремор
Антихолинергические средства Инъекция ботулинического токсина Клоназепам
Усиленный физиологический тремор
Ортостатический тремор
Клоназепам Прамипексол Примидон

© 2002 Фонд клиники Кливленда.

Фармакологическую терапию следует первоначально рассматривать при менее распространенных формах тремора, таких как усиленный физиологический тремор, дистонический тремор, ортостатический тремор и тремор мозжечка. Если медикаментозное лечение не дает результатов, при определенных типах тремора следует рассмотреть возможность операции по глубокой стимуляции головного мозга.

Сводка

• Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство.
• Характеризуется ритмичным непроизвольным колебательным движением части тела.
• Нарушение работы мозжечка может вызывать тремор. Исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии показали активацию мозжечка практически при всех формах тремора.
• Тремор можно классифицировать по клиническим и этиологическим признакам. Это может произойти в состоянии покоя (болезнь Паркинсона) или при осанке и движении (эссенциальный тремор).
• Дифференциальный диагноз тремора включает миоклонус, клонус, астериксис и частичную континуальную эпилепсию.
• Лечение включает фармакологическую терапию и глубокую стимуляцию мозга.

Back to Top

Рекомендуемая литература

• Финдли Л.Дж. Классификация тремора. J Clin Neurophysiol 1996; 13: 122–132.
• ван ден Ноорт С.Эссенциальный тремор. N Engl J Med 2002; 346: 709–710.

В начало

Список литературы

1. Паркинсон Дж. Очерк дрожащего паралича. Лондон: Уиттингем и Роуленд; 1817.
2. Финдли Л.Дж., Коллер WC. Эссенциальный тремор: обзор. Неврология 1987; 37: 1194–1197.
3. Jankovic J, Schwartz KS, Ondo W. Повторно возникающий тремор болезни Паркинсона. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 646–650.
4. Elble RJ. Патофизиология тремора. В: Watts RL, Koller WC, eds. Расстройства движения: неврологические принципы и практика. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 1997: 405–417.
5. Deuschl G, Krack P, Lauk M, Timmer J. Клиническая нейрофизиология тремора. J Clin Neurophysiol 1996; 13: 110–121.
6. Elble RJ. Центральные механизмы тремора. J Clin Neurophysiol 1996; 13: 133–144.
7. Wills AJ, Jenkins IH, Thompson PD, Findley LJ, Brooks DJ. Красная ядерная и мозжечковая активация, но не оливковая активация, связанная с эссенциальным тремором: позитронно-эмиссионное томографическое исследование. Ann Neurol 1994; 36: 636–642.
8. Ондо В.Г., Саттон Л., Дат Вуонг К., Лай Д., Янкович Дж. Нарушение слуха при эссенциальном треморе. Неврология 2003; 61: 1093–1097.
9. Эмре М., Арсланд Д., Альбанезе А. и др. Ривастигмин при деменции, связанной с болезнью Паркинсона. N Engl J Med 2004; 351: 2509–2518.
10. Коллер В., Ланг А., Ветере-Оверфилд Б. и др. Психогенный тремор. Неврология 1989; 39: 1094–1099.
11. Финдли Л.Дж., Коллер В.К., Де Витт П. и др. Классификация и определение тремора. В: Лорд Уолтон из Детчанта, изд. Показания и клиническое значение терапии ботулотоксином. Лондон: Королевское общество медицины Press; 1993: 22–23.
12. Bain PG, Findley LJ, Atchison P, et al. Оценка тяжести тремора. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 868–873.
13. Янкович Дж., Шварц К., Клеменс В., Асвад А., Мордаунт Дж. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование для оценки ботулотоксина типа А при эссенциальном треморе рук. Mov Disord 1996; 11: 250–256.
14. Wissel J, Masuhr F, Schelosky L, Ebersback G, Poewe W. Количественная оценка лечения ботулотоксином у 43 пациентов с тремором головы. Mov Disord 1997; 12: 722–726.

В начало

Эссенциальный тремор — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

ET — заболевание с высокой вариабельностью.Возраст начала, прогрессирование, распределение и тяжесть тремора могут сильно варьироваться от одного человека к другому. Характерным признаком ЭТ является тремор, который чаще всего проявляется в виде непроизвольного тряски или дрожания рук и / или рук. В некоторых случаях тремор кистей рук возникает изолированно. Обычно поражаются обе руки или обе руки, хотя одна сторона тела обычно поражается больше, чем другая. Тремор также может влиять на голову (то есть шею), голос, челюсть или язык.

Во многих случаях тремор, поражающий руки или руки, может медленно прогрессировать и поражать другие области, чаще всего голову. Хотя в целом прогрессирование, скорость прогрессирования в среднем медленная. Недавние исследования показали, что средняя скорость прогрессирования тремора руки составляет приблизительно от 1,5 до 5% в год.

Тремор может быть быстрым или медленным, а его диапазон или степень (амплитуда) может быть резким и легко заметным или настолько слабым, что почти незаметным.Тремор у людей с ЭТ обычно начинается постепенно, постепенно усиливаясь с возрастом. Тремор часто усиливается при движении. Он также может усугубляться стрессом, лихорадкой, усталостью, повышенным эмоциональным состоянием, низким уровнем сахара в крови и кофеином.

С ЭТ могут быть связаны разные типы тремора. В большинстве случаев тремор возникает, когда люди пытаются совершить произвольные движения (кинетический тремор). Такие движения могут включать в себя простые задачи, такие как наливание напитка, питье из чашки, использование посуды, завязывание шнурков, рисование или письмо.

Постуральный тремор также часто встречается у людей с ЭТ. Постуральный тремор — это тремор, который возникает, когда человек пытается удерживать фиксированное положение против силы тяжести, например, когда он держит руки вытянутыми перед телом, как если бы он держал газету.

У некоторых людей с ЭТ наблюдается «внутренний тремор», который описывается как общее ощущение дрожи в теле. Эти толчки не могут быть замечены наблюдателями.

В запущенных случаях может возникнуть тремор покоя.Тремор покоя возникает, когда тело расслаблено и находится в состоянии покоя против силы тяжести, например, когда вы кладете руку на стул.

У некоторых пораженных людей также есть нарушение способности координировать произвольные движения (атаксия), затрагивающая мышцы ног. Это может привести к нескоординированной или неуклюжей походке (ненормальной походке).

В последние годы исследователи определили, что немоторные симптомы развиваются у людей с ЭТ чаще, чем у людей в общей популяции.Такие симптомы включают когнитивный дефицит, изменения личности и депрессию. В некоторых исследованиях также сообщалось о нарушении слуха и изменении обоняния (легкая обонятельная дисфункция). Когнитивная дисфункция с большей вероятностью возникает у людей с более старым возрастом начала расстройства.

ET часто ассоциируется с различными социальными и психологическими последствиями. Расстройство может затруднять нормальную повседневную деятельность и потенциально может серьезно повлиять на качество жизни человека.Пострадавшие люди могут избегать социальных или стрессовых ситуаций из-за беспокойства и разочарования.

Последние эпидемиологические исследования показывают, что люди с ЭТ имеют несколько повышенный риск развития деменции (особенно болезни Альцгеймера) по сравнению с их сверстниками без ЭТ. Подобные исследования также показывают, что у людей с ЭТ риск развития болезни Паркинсона более чем в четыре раза выше. Механизмы этих ассоциаций в настоящее время изучаются.

УПРАВЛЕНИЕ ТРЕМОРОМ | Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии

Тремор определяется как ритмичное непроизвольное колебательное движение части тела. ¹ Формулировка клинического диагноза индивидуального тремора включает два отдельных этапа ² :

ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТРЕМОРА

Феноменологическая классификация тремора определяется путем выяснения:

• какие части тела пациента поражены тремором?

• какие типы (или компоненты) тремора, классифицированные по состоянию активности, присутствуют на этих анатомических участках?

Следующие определения используются для описания различных компонентов тремора, очевидных при осмотре ¹ :

• Тремор покоя — это тремор, присутствующий в части тела, которая не активируется добровольно и полностью поддерживается против силы тяжести ( в идеале на кушетке)

• Активный тремор — это любой тремор, вызванный произвольным сокращением мышцы.Он включает постуральный, кинетический, намеренный, специфический для задачи и изометрический тремор:

  • Постуральный тремор присутствует при добровольном сохранении положения против силы тяжести

  • Кинетический тремор — это тремор, возникающий при любом произвольном движении. Простой кинетический тремор возникает во время произвольных движений, не направленных на цель

  • Намеренный тремор или тремор во время целевого направленного движения присутствует, когда амплитуда тремора увеличивается во время движений под визуальным контролем к цели в конце этого движения, когда возможность позиционного тремора или постурального тремора, возникающего в начале и в конце движения, исключена.

  • Кинетический тремор, специфичный для задачи. — кинетический тремор может появиться или усилиться во время определенных действий.Примерами этого тремора являются профессиональный тремор и первичный тремор письма.

  • Изометрический тремор — тремор, возникающий в результате сокращения мышц относительно жесткого неподвижного объекта.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРЕМОРА ПО ЭТИОЛОГИИ

Многие из основных причин тремора показаны в таблице 1.

Таблица 1

Этиологическая классификация тремора

Всегда следует проводить полный клинический анамнез и обследование, которые неоценимы для выяснения причины тремора.Основные моменты, которые необходимо установить из истории болезни пациента, показаны в таблице 2.

Таблица 2

Признаки патогенеза, полученные из истории болезни пациента

Неврологическое обследование должно быть направлено на выявление анатомической локализации тремора, типов / компонентов тремора, присутствующих на этих участках, и их степени тяжести (по шкале от 0 до 10) (рис. 1). ^{3– 5} Кроме того, полезно записывать образцы почерка пациента и рисунок спирали, поскольку оценки тяжести тремора (по шкале от 0 до 10) коррелируют с инвалидностью, связанной с тремором, и обеспечивают полезные постоянные записи. для сравнения с будущими оценками (рис. 2). ^{3– 5} Кроме того, следует искать другие неврологические признаки, особенно те, которые связаны с состояниями, перечисленными в таблице 3.

Таблица 3

Признаки патогенеза, полученные при обследовании пациента

Рисунок 1

Утвержденная (0–10) шкала оценки тяжести тремора.

Рисунок 2

Образцы почерка и спирального рисунка, полученные от пациента с эссенциальным тремором.

Степень обследования тремора пациента зависит от сложности случая и возможности установления диагноза на основании клинических данных. Однако у пациентов с тремором действия следует регулярно проверять функцию щитовидной железы. Вопрос об исключении болезни Вильсона следует рассматривать у пациентов, у которых тремор начался до 50-летнего возраста; сначала проверьте сыворотку на медь и церулоплазмин.

Магнитно-резонансное сканирование головного мозга может выявить очаговое поражение (например, тремор Холмса) и может быть полезно, если симптомы и признаки полностью ограничены одной стороной тела пациента — полутремучее состояние.Исследования нервной проводимости / электромиелограмма (ЭМГ) подтверждают наличие периферической или очаговой нейропатии и могут привести к дальнейшим специфическим исследованиям, например, электрофорезу белков или скринингу порфиринов (таблица 4). Генетические исследования могут быть полезны для подтверждения клинического диагноза в некоторых случаях тремора, связанного с дистонией, тремора мозжечка (связанного с атаксией), невропатического тремора, паркинсонического тремора и болезни Хантингтона, а также могут привести к генетическому консультированию.

Таблица 4

Обследование тремучих больных

Роль позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) F ¹⁸ -dopa и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с использованием индикатора [123I] -FP-CIT (DaTSCAN) в оценке тремотических пациентов все еще развивается (рис. ).

Рисунок 3 Изображения

[123I] -FP-CIT (DaTSCAN), демонстрирующие: (вверху слева) нормальное поглощение трассера скорлупой и хвостатыми ядрами; затем прогрессивно снижающийся охват при сканировании от пациентов с легким (вверху справа), умеренным (внизу слева) и тяжелым (внизу справа) паркинсонизмом.

Оба этих метода позволяют различать когорты тщательно определенных пациентов с эссенциальным тремором и паркинсоническим тремором, но их специфика не является 100%, и их точные роли требуют дальнейшего определения. ^{6, 7} Технология выполнения DaTSCAN более доступна, чем технология для ПЭТ.

Методы на основе акселерометрии и поверхностной ЭМГ могут использоваться для регистрации тремора либо для коротких периодов (секунды / минуты), либо для более длительных периодов (часы / дни). Оба метода могут использоваться для документирования доминирующей частоты тремора, что может быть полезно, поскольку определенные частоты более характерны для конкретной этиологии, чем другие, хотя их полосы частот часто перекрываются. ¹ Только первичный ортостатический тремор имеет уникальную полосу частот (14–18 Гц) (таблица 5), хотя периодически его частота может снижаться вдвое до 7–9 Гц. ⁸

Таблица 5

Примерные полосы частот некоторых человеческих сотрясений

Всплески активности ЭМГ, разделенные относительной тишиной, возникают при всех типах патологического и усиленного физиологического тремора, но не при нормальном физиологическом треморе низкой амплитуды.Взаимосвязь всплесков ЭМГ в парах мышц-агонистов / антагонистов, например, в мышцах сгибателях и разгибателях предплечья, изучалась при различных типах патологического тремора. К сожалению, зарегистрированные паттерны — а именно совместное сокращение, чередование, переключение с чередования на совместное сокращение и агонист (только антигравитационная активация), а также другие более диффузные паттерны — не ограничиваются каким-либо одним типом тремора и могут варьироваться в зависимости от типа тремора. короткие периоды времени в одних и тех же мышцах отдельного пациента.

Физиологический и усиленный физиологический тремор

Тонкий тремор обычно присутствует в конечностях каждого человека. Этот нормальный физиологический тремор становится более выраженным (усиленный физиологический тремор) в периоды мышечной усталости, страха или возбуждения, а также при определенных заболеваниях, например, при гипертиреозе. Это результат множества факторов, включая сердцебиение, фильтрующие свойства полосатых мышц нижних частот, активацию двигательных нейронов и синхронизацию посредством обратной связи веретена. ⁹ Амплитуда физиологического тремора может модулироваться температурой и супраспинальными факторами, такими как зрение, а также лекарствами, которые взаимодействуют с β-рецепторами. ¹⁰

Болезнь Паркинсона

Говорят, что тремор покоя, похожий на «катящуюся таблетку», характерен для этого заболевания, но постуральный тремор присутствует в большинстве случаев и является симптоматическим примерно у 60% пациентов с болезнью Паркинсона. В 10–20% случаев компонент покоя никогда не появляется.Обычно тремор при болезни Паркинсона асимметричен, по крайней мере, первоначально, и поражает верхнюю конечность, поражающую ипсилатеральную ногу, примерно через два года после латентного периода. Это полутреморное состояние может сохраняться в течение нескольких лет до вовлечения контралатеральных конечностей, хотя это далеко не всегда так, и иногда эта последовательность задерживается или сначала появляется тремор в ногах. Заболевание также может вызывать тремор губ, языка или челюсти, но редко вызывает значительный тремор головы или голоса.Зубчатое колесо — это тремор, который пальпируется при пассивном манипулировании конечностью. Другие признаки паркинсонизма обычно очевидны или развиваются, что со временем делает диагноз очевидным. Однако тремор является жалобой примерно в 60–70% случаев и может оставаться основным проявлением состояния в течение нескольких лет (доброкачественная тремотическая болезнь Паркинсона). ^{1, 2, 11}

Синдром неопределенного тремора

У некоторых пациентов, особенно пожилых, есть симптомы и признаки, которые удовлетворяют критериям эссенциального тремора, за исключением того, что присутствуют одна или две легкие экстрапирамидные особенности, например гипомимия или уменьшение размаха рук.Этого может быть недостаточно для того, чтобы с уверенностью поставить диагноз паркинсонизма, по крайней мере, на начальном этапе. Следовательно, может быть предпочтительнее обозначить этих пациентов как имеющих синдром неопределенного тремора, а не настаивать на диагнозе эссенциального тремора или паркинсонизма, пока время не предоставит более окончательных доказательств тем или иным образом. ¹ Возможно, что в будущем функциональная визуализация с помощью ПЭТ или ОФЭКТ может предоставить полезную информацию в этих обстоятельствах, но требуются дальнейшие исследования с использованием этих методов.

Эссенциальный тремор

Следующие клинические критерии используются для диагностики классического эссенциального тремора ¹ :

• Критерии включения:

  • — (1) Наличие двустороннего, в значительной степени симметричного постурального или кинетического тремора рук и видимые и постоянные предплечья

  • — (2) Дополнительный или изолированный тремор головы может возникать, но при отсутствии неправильной позы.[Включение изолированного тремора головы в эти критерии вызывает споры, так как многие эксперты, включая автора, считают, что это представляет собой «forme fruste» шейной дистонии].

• Критерии исключения:

  • — (1) Другие аномальные признаки, особенно дистония

  • — (2) Наличие известных причин усиленного физиологического тремора, включая текущее или недавнее воздействие треморгенных препаратов или состояние отмены препарата

  • — (3) Исторические или клинические доказательства психогенного происхождения тремора

  • — (4) Убедительные доказательства внезапного начала или доказательства ступенчатого ухудшения тремора

  • — (5) Первичный ортостатический тремор

  • — (6) Изолированный тремор голоса

  • — (7) Изолированный тремор в зависимости от положения или задачи, включая профессиональный тремор и первичный тремор письма

  • — (8) Изолированный тремор языка или подбородка

  • — (9) Изолированный тремор ног.

Эссенциальный тремор классифицируется как наследственный или спорадический, и оценки его распространенности в общей популяции широко варьируются от 0,08 до 220 случаев на 1000 человек в зависимости от используемых методологий. ¹² Считается, что наследственная форма наследуется через аутосомно-доминантный ген, который еще не идентифицирован, хотя сообщалось о сцеплении с двумя разными локусами (3q13 и 2p22-25) с оценками LOD 3,71 и 5,92 соответственно. ^{13, 14} Возраст начала распределяется бимодально со средним возрастом около 15 лет.Около 50% больных реагируют на алкоголь, хотя тремор восстанавливается примерно через 3–4 часа в обостренной форме. ¹⁵

Синдромы дистонического тремора

Синдромы дистонического тремора определяются следующим образом: ¹ :

• Дистонический тремор : тремор в части тела, пораженной дистонией. дистония, но у пациента дистония в другом месте

• Тремор, связанный с геном дистонии : тремор как единичный признак у пациентов с дистонической родословной.

Эти типы тремора возникают при действии и могут быть разделены на три категории:

1. Постуральный тремор, который проявляется в вытянутых руках и клинически неотличим от усиленного физиологического или эссенциального тремора. Этот тип тремора часто связан со спастической кривошеей, но может возникать как единственное проявление наследственной торсионной дистонии

2. Судорожный тремор нерегулярного действия, смешанный с устойчивыми мышечными спазмами, которые могут длиться несколько секунд.Этот тип тремора часто приводит к инвалидности и может поражать мышцы шеи, лица, туловища или конечностей.

3. Двигательное расстройство, связанное с конкретной задачей, при котором тремор и судорожные спазмы развиваются одновременно во время выполнения высококвалифицированных действий. Наиболее частые примеры — трепетные судороги писателя и машинистки.

Тремор для конкретной задачи

Тремор может возникать только во время выполнения определенных задач (тремор, вызванный заданием) или поз (позиционно-чувствительный тремор).Наиболее распространенным примером является первичный тремор письма (PWT), который был определен как «присутствие, когда тремор возникает только или преимущественно во время письма, но не во время других задач в активной руке». ¹ Тремор, характерный для подобных задач, может поражать машинисток, музыкантов и спортсменов.

PWT был впервые описан Rothwell et al. в 1979 году, и впоследствии было зарегистрировано несколько пациентов с подобными симптомами. ^{16, 17}

Bain et al. изучили клинические и нейрофизиологические особенности 21 пациента (20 мужчин и 1 женщина) с PWT и обнаружили степень неспецифического тремора верхних конечностей в большинстве случаев, который был меньшей степени, чем у письменного пациента. тремор. ¹⁷ В 20% случаев была получена предшествующая травма ведущей руки, хотя задержка между травмой и появлением тремора составляла от 18 месяцев до 12 лет. Семейный анамнез PWT можно получить примерно у одной трети пациентов. ¹⁷ Средний возраст начала PWT составляет 50,1 года, что на 15–20 лет позже, чем указано для писательского спазма, и значительно старше, чем указано для наследственной идиопатической торсионной дистонии и наследственного эссенциального тремора.Пациенты с PWT были подразделены на тип A (тремор, вызванный заданием) или тип B (позиционно-чувствительный тремор). Однако не было обнаружено значительных различий между этими двумя подгруппами PWT в отношении возраста, возраста начала тремора или продолжительности тремора, и состояние обычно не прогрессирует. ¹⁷

Этиология PWT противоречива, и мнения делятся на следующие точки зрения: (1) что PWT является вариантом эссенциального тремора; (2) что это разновидность очаговой дистонии, разновидность писательской судороги; (3) что он отличается как от очаговой дистонии, так и от эссенциального тремора; (4) что некоторые случаи PWT связаны с эссенциальным тремором, а другие — с торсионной дистонией.

Частота тремора 5–7 Гц постоянно обнаруживается у пациентов с PWT, но примечательно, что ритмическая активность ЭМГ (примерно 4–7,7 Гц) наблюдается у здоровых людей при нормальном почерке. ¹⁷ Временной ход реципрокного торможения H-рефлекса срединного нерва предплечья оказался нормальным у пациентов с PWT, но, как известно, ненормальным у пациентов с писчими судорогами. ¹⁷ Исследования ПЭТ и магнитного резонанса продемонстрировали аномальную двустороннюю активацию мозжечка у пациентов с PWT, а также активацию других церебральных областей, которые объединяют те, которые обнаруживаются при эссенциальном треморе и судорогах писателя, подтверждая мнение, что PWT отличается от обоих этих состояний. ⁶ Посмертных исследований с участием пациентов с PWT не проводилось.

Первичный ортостатический тремор

Первичный ортостатический тремор обычно проявляется неустойчивостью при стоянии, которая улучшается при ходьбе. Пациент может осознавать или не осознавать дрожь в ногах. Тремор и постуральная нестабильность усиливаются при длительном нахождении в стойке. Тонкий тремор ног обычно пальпируется или виден в положении стоя, а также может быть обнаружена широкая походка или плохая походка в тандеме.Тремор может влиять на другие части тела, если сохранять определенные позы — например, руки могут дрожать, если пациент на них опирается. Первичный ортостатический тремор подразделяется на тип 1 (чистый) и тип 2 (симптоматический, связанный с дегенерацией мозжечка). Этот тремор имеет диагностическую полосу частот 14–18 Гц, хотя могут происходить периоды удвоения, и имеет высокую степень согласованности между мышцами каждой ноги. ⁸

Невропатический тремор

Тремор — одно из проявлений периферической невропатии, которое чаще описывается при демиелинизирующей, чем при аксональной невропатии.Наблюдается у пациентов с острыми и хроническими воспалительными демиелинизирующими полинейропатиями, наследственными моторными, сенсорными и парапротеинемическими невропатиями IgM и реже при других формах заболевания периферических нервов. Обычно возникает тремор действия, напоминающий эссенциальный тремор, хотя также сообщалось о треморе покоя. Тремор может быть основным симптомом, хотя чаще у пациентов наблюдаются сенсорные нарушения. Признаки периферической невропатии обычно выявляются при осмотре, и для подтверждения диагноза и помощи в лечении проводятся исследования нервной проводимости / ЭМГ.Следует учитывать порфирию, особенно если тремор приступообразный.

Механизмы, лежащие в основе невропатического тремора, плохо изучены. Однако для тремора, связанного с доброкачественной парапротеинемической невропатией IgM, сообщалось о корреляции между частотой тремора большого пальца и скоростью моторной проводимости локтевого нерва. Комплексные физиологические исследования предполагают, что искаженные и несвоевременные периферийные сенсорные сигналы достигают процессора центральной нервной системы, который не поврежден, но введен в заблуждение, вызывая тремор. ¹⁸ Исследования активации с использованием ПЭТ показали, что полушария мозжечка проявляют гиперактивность при парапротеинемическом невропатическом треморе IgM аналогично тому, как это обнаруживается при эссенциальном треморе. ¹⁹

Синдром тремора Холмса

Синдром тремора Холмса в прошлом назывался рубральным тремором, тремором среднего мозга, таламическим тремором, миоритмией и синдромом Бенедикта (рис. 4, 5 и 6). Он может возникать в результате различных основных структурных нарушений, включая инсульт, сосудистые мальформации и т. Д. опухоли. ^{1, 20, 21} Обычно не присутствует при рассеянном склерозе. ^{22– 24} Если начало поражения может быть идентифицировано (например, инсульт), переменная задержка (обычно от двух недель до двух лет) между этим поражением и первым появлением тремора является характерной чертой этого состояния. ¹ При треморном синдроме Холмса присутствуют нерегулярный низкочастотный покой и интенционный тремор, а во многих случаях также постуральный тремор. Основные признаки тремора Холмса показаны в таблице 6.Было высказано предположение, что синдром тремора Холмса возникает из-за поражений, которые прерывают зубчато-таламический и нигростриальный тракты, вызывая, таким образом, тремор действия и покоя.

Таблица 6

Характерные черты тремора Холмса

Рисунок 5

Магнитно-резонансное сканирование, показывающее атрофию правой ножки головного мозга у пациента, у которого развился тремор Холмса после кровотечения из ангиомы, расположенной на конце основной артерии.

Рисунок 6

F ¹⁸ — ПЭТ-сканирование допы, полученное от (справа: «рубральный тремор») того же пациента с тремором Холмса, демонстрирующее пониженное поглощение F ¹⁸ -допы правой скорлупой и в меньшей степени хвостатым по сравнению с сканированием из обычный контрольный объект (слева).

Тремор мозжечка

Компонент намерения кинетического тремора считается характерным для патологии мозжечка, хотя вероятно, что причиной этого является поражение верхней ножки мозжечка, а не самого мозжечка.Описаны различные типы постурального тремора, включая медленные колебания рук вокруг плеч или ног вокруг бедер. ^{1, 25, 26} Этот тип тремора называется титубацией, когда он поражает голову и туловище, и он может быть особенно сильным, когда пациент стоит. Это часто сопровождается другими признаками мозжечковой болезни и чаще всего наблюдается у пациентов с рассеянным склерозом, хотя массовые поражения, сосудистые заболевания и наследственные или приобретенные дегенерации мозжечка, особенно спиноцеребеллярная атаксия-12 (SCA-12), могут все привести к это форма движения.Характеристики тремора, связанного с рассеянным склерозом, показаны в таблице 7. ²³

Таблица 7

Особенности тремора рассеянного склероза (МС)

Тремор, индуцированный лекарствами

Известно множество лекарств, вызывающих тремор у человека. ^{1, 2} Самым распространенным злоумышленником, вероятно, является алкоголь (абстинентный синдром или длительный тяжелый прием пищи), который может вызвать тремор действия.Точно так же инсулин, вызывая гипогликемию, может вызвать усиленный физиологический тремор у пациентов с диабетом. Тремор действия, напоминающий усиленный физиологический тремор, также может быть вызван различными веществами, включая сальбутамол, теофиллин, адреналин, амфетамин, литий, кофеин и стероиды.

В неврологической и психиатрической практике часто наблюдается ятрогенный тремор, распространены как лекарственный паркинсонизм, так и тремотическая дискинезия, а также тремор действия, возникающий в результате использования трициклических антидепрессантов.Все антидофаминергические препараты, используемые для лечения головокружения, тошноты, рвоты и психоза, могут вызывать тремор покоя, аналогичный тому, который наблюдается при болезни Паркинсона, но чаще эти препараты вызывают тремор симметричного действия.

Противосудорожные средства фенитоин и вальпроат натрия могут вызывать тремор действия при приеме в достаточно высоких дозах в течение продолжительного периода времени.

Психогенный тремор

Психогенный тремор используется для описания тремора, который вызывается или усиливается добровольно или «подсознательно» пациентом.Следующие явления предполагают психогенную этиологию: (1) внезапное начало тремора, которое может проявляться как неотложное состояние или переходить в ремиссию, или и то, и другое; (2) необычные клинические комбинации покоя и постурального / намеренного тремора; (3) уменьшение амплитуды тремора при отвлечении или изменение частоты тремора при произвольных движениях контралатеральной руки; (4) наличие признака коактивации психогенного тремора, при котором сопротивление пассивному движению по суставу вызывает появление и исчезновение тремора, отражающее изменения тона; (5) наличие в анамнезе соматизированного расстройства в анамнезе и появление дополнительных и не связанных неврологических симптомов с тремором.Кроме того, нагрузка может увеличивать амплитуду психогенного тремора, в отличие от эссенциального тремора или тремора паркинсонизма, который уменьшается при внешней нагрузке. ²⁷ Однако органический тремор часто присутствует во время сильного стресса и может быть пароксизмальным — например, при порфирии или на ранней стадии развития эссенциального или паркинсонического тремора.

УПРАВЛЕНИЕ TREMOR

Лечение тремора зависит от его тяжести и лежащей в основе этиологии.Пропранолол (до 320 мг / день) и примидон (до 250 мг три раза в день) являются основными средствами лечения эссенциального тремора, но также полезны для пациентов с синдромами дистонического тремора. Комбинация пропранолола и примидона более эффективна при подавлении эссенциального тремора, чем любое другое лекарство по отдельности, в то время как клоназепам может быть полезен для пациентов с преобладающим кинетическим эссенциальным тремором. ²⁸ Около 50% пациентов с эссенциальным тремором реагируют на 2–4 единицы алкоголя, которые при умеренном употреблении могут способствовать кормлению, питью и социальной активности. ^{15, 28} Однако реакция на алкоголь не является диагностическим признаком эссенциального тремора, поскольку пациенты с синдромами дистонического тремора, PWT, миоклонической дистонией и редко паркинсоническим тремором могут реагировать на нее. ^{1, 17}

Лечением выбора при тяжелом изолированном треморе головы или треморе головы, связанном с эссенциальным или дистоническим тремором, является внутримышечный ботулинический токсин. Пропранолол, примидон, холинолитики и ботулинический токсин могут играть роль в лечении специфического тремора, но их эффективность в этих условиях систематически не изучалась. ¹⁷

В рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что пропранолол снижает паркинсонизм в покое и постуральный тремор и, таким образом, полезен для пациентов с болезнью Паркинсона, у которых наблюдается тремор, или в качестве дополнительного лечения для пациентов с болезнью Паркинсона с преобладанием тремора. Антихолинергические препараты, агонисты дофамина прямого действия и препараты леводопы могут в разной степени уменьшить тремор при болезни Паркинсона. ²⁹ Вопрос о том, обладает ли прамипексол более сильным противотреморным эффектом, чем другие препараты класса агонистов дофамина прямого действия, в настоящее время исследуется. ³⁰

Невропатический тремор, тремор, связанный с рассеянным склерозом, и другие виды тремора мозжечка трудно поддаются эффективному лечению с помощью лекарств, но пропранолол и клоназепам стоит попробовать. ¹⁸ Первичный ортостатический тремор обычно лечится клоназепамом. ⁸ Некоторым пациентам полезно использовать переносную табуретку-треногу, которая позволяет им сидеть, а не стоять в течение длительного времени. Хотя фенобарбитон или леводопа также могут играть роль в лечении некоторых случаев первичного ортостатического тремора, результаты обычно не впечатляют.Тремор Холмса может поддаваться лечению леводопой, но могут развиться дискинезии, приводящие к потере трудоспособности. ²¹ Следовательно, агонисты дофамина прямого действия или холинолитики могут быть предпочтительнее, по крайней мере, на начальном этапе.

Стереотаксическая хирургия может облегчить тремор контралатеральных конечностей у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромами дистонического тремора, тремором письма, тремором Холмса, посттравматическим тремором и тремотическим рассеянным склерозом. ³¹ (Более подробное обсуждение см. Gregory, p i32.Предпочтительной интрацеребральной мишенью для паркинсонического тремора является субталамическое ядро, а не промежуточное ядро ​​таламуса, поскольку первое также снижает ригидность и брадикинезию. ³² Таламус был предпочтительной мишенью для тремора Холмса, а также синдромов эссенциального и дистонического тремора, хотя вентральная оральная задняя или задняя зона может быть столь же эффективна, как и вентральная промежуточная; при рассеянном склерозе зона incerta может быть предпочтительной мишенью, особенно при наличии проксимального компонента тремора. ²⁴ В настоящее время глубокая стимуляция головного мозга считается более безопасной, чем хирургия поражений, особенно при двусторонних процедурах, хотя первая требует значительно большего послеоперационного ухода. ³³

Tremor | Национальное общество рассеянного склероза

Обзор

Тремор — это непроизвольное движение конечностей, тела или головы, которое может возникать при РС. Тремор также возникает при других состояниях, таких как болезнь Паркинсона, и также может быть спровоцирован некоторыми лекарствами.Тремор также может быть семейным. Тремор можно классифицировать в зависимости от того, когда он возникает:

• Намеренный тремор — это тип тремора, наблюдаемый при рассеянном склерозе. Как правило, он наиболее выражен во время физического движения; в состоянии покоя нет тряски. Тремор развивается и становится более выраженным, когда человек пытается схватить или дотянуться до чего-то, или переместить руку или ногу в определенное место. Это наиболее распространенная и обычно самая инвалидизирующая форма тремора, возникающая у людей с рассеянным склерозом.
• Постуральный тремор — Этот тип тремора обычно наиболее выражен, когда конечность или все тело поддерживается против силы тяжести. Например, человек, у которого тремор осанки, будет дрожать, когда он сидит или стоит, но не в положении лежа.
• Тремор покоя — обычно самый сильный, когда часть тела находится в покое, и уменьшается при движении. Этот тип тремора более характерен для болезни Паркинсона, чем для рассеянного склероза.

Тремор возникает из-за поврежденных участков вдоль сложных нервных путей, отвечающих за координацию движений.Люди с рассеянным склерозом, у которых есть тремор, также могут иметь сопутствующие симптомы, такие как затруднение речи (дизартрия) или затруднение глотания (дисфагия) — деятельность, которая регулируется многими из тех же путей, участвующих в координации движений.

Тремор может усложнить простые действия, например одевание и прием пищи. Кроме того, это может иметь значительное эмоциональное и социальное воздействие, особенно когда люди предпочитают держаться особняком, а не стесняться тремора.

Лечение тремора

Тремор — симптом, который сложно лечить.Ваш лечащий врач может попробовать разные лекарства для лечения тремора. Они используются не по прямому назначению, что означает, что FDA не одобрило препараты для лечения тремора, связанного с рассеянным склерозом.

Еда и питье могут вызывать тремор. Добавление небольшого веса к столовым приборам может помочь компенсировать тремор, а использование соломинки для питья может оказаться полезным. Эрготерапевт может лучше всего посоветовать вспомогательные устройства, которые помогут в других повседневных делах, на которые может повлиять тремор, например, в письме, одевании и приготовлении пищи.Физиотерапевты могут помочь, когда тремор тела или конечностей затрудняет подвижность и увеличивает риск падения.

Несколько небольших исследований каннабиса (медицинской марихуаны) показали, что он может помочь при треморе, хотя необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше установить безопасность и эффективность.

Эссенциальный тремор (ЭТ) | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое эссенциальный тремор?

Эссенциальный тремор (ЭТ) — это неврологическое расстройство.Это заставляет ваши руки, голову, туловище, голос или ноги дрожать ритмично. Его часто путают с болезнью Паркинсона.

ЕТ — наиболее частая дрожь расстройство, которое есть у людей. У всех есть инопланетяне. Но движений обычно не бывает видимый или войлок. Когда тремор заметен, состояние классифицируется как ET.

ET наиболее распространен среди людей старше 65 лет.Но это может повлиять на людей в любом возрасте.

Что вызывает ET?

ET может возникать у разных людей по разным причинам:

• Семейный эссенциальный тремор. У большинства людей состояние кажется, передается от родителей к ребенку. Если у вашего родителя инопланетянин, есть а 1 в 2 шансах, что вы или ваши дети унаследуете ген, ответственный за состояние.

• Эссенциальный тремор, связанный с другим заболеванием. Иногда тремор является симптомом другого неврологического расстройства, например: Болезнь Паркинсона или дистония. Иногда ЭТ ошибочно принимают за эти другие заболевания. когда их нет. Тщательный диагноз, поставленный врачом, чрезвычайно важен. важный.

Причина ЭП неизвестна.Но 1 теория предполагает, что ваш мозжечок и другие части вашего мозга не взаимодействуют правильный путь. Мозжечок — это часть мозга, которая контролирует мышцы. координация.

Каковы симптомы ET?

Если у вас есть ET, у вас будет дрожь и дрожь в разное время и в разных ситуациях. Но, некоторые характеристики общие для всех.Вот что вы обычно можете испытать:

• Тремор возникает при движении и менее заметен во время отдыха.
• Некоторые лекарства, кофеин или стресс могут усилить тремор.
• Тремор может улучшиться при приеме внутрь небольшое количество алкоголя (например, вина).
• Тремор усиливается с возрастом.
• Тремор не влияет на обе стороны тела одинаково.

Вот разные признаки ET:

• Наиболее очевидные треморы в руках
• Трудно выполнять задачи со своим руки, например, письмо или использование инструментов
• Дрожащий или дрожащий звук в вашем голосе
• Неконтролируемое кивание головой
• В редких случаях тремор в ногах или ступнях

Как диагностируется ЭТ?

Ваш быстрый, неуправляемый дрожь, а также вопросы о вашем медицинском и семейном анамнезе могут помочь вам Поставщик медицинских услуг определит, есть ли у вас семейная внеземная инфекция.Ваш провайдер, вероятно, необходимость чтобы исключить другие условия, которые могут вызвать тряску или дрожь. Например, тремор могут быть симптомы таких заболеваний, как гипертиреоз. Ваш лечащий врач может проверим и вас на это.

В некоторых случаях тремор может быть связан с другими факторами. Чтобы узнать наверняка, Ваш лечащий врач может попросить вас:

• Воздерживаться от употребления алкоголя в больших количествах (если вы алкоголик, дрожь — частый симптом)
• Прекращение курения сигарет
• Держитесь подальше от кофеина
• Прекратить прием некоторых лекарств

Как лечится инопланетянин?

Пропанолол и примидон — два лекарства, которые часто назначают для лечения ET.Пропанолол блокирует стимулирующее действие нейротрансмиттеры, чтобы успокоить вашу дрожь. Примидон — распространенное противосудорожное лекарство. который также контролирует действия нейротрансмиттеров.

Габапентин и топирамат — два другие противосудорожные препараты, которые иногда назначают. В некоторых случаях транквилизаторы например, алпразолам или клоназепам.

Для ЭТ в ваших руках, ботулинический Инъекции токсина (ботокса) обещают облегчить дрожь.Они работают к ослабление окружающих мышц рук. При сильном треморе стимулирующий может помочь устройство (стимулятор глубокого мозга), введенное в мозг хирургическим путем.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить заражение инородным телом?

Конкретная причина ET неизвестна, поэтому ученые не уверены, как это состояние можно предотвратить.

Жизнь с ET

ET обычно не опасен.Но это определенно может расстраивать и влиять на качество вашей жизни. Определенные факторы жестяная банка усугубляют тремор. Следующие шаги могут помочь уменьшить тремор:

• Не курите.
• Держитесь подальше от кофеина.
• Ограничьте употребление алкоголя. Небольшие количества алкоголь может улучшить симптомы ЭТ, но риск алкоголизма вызывает беспокойство, если люди полагаются на это.
• Держитесь подальше от стрессовых ситуаций, как как можно больше.
• Используйте техники релаксации, такие как йога, упражнения на глубокое дыхание или биологическая обратная связь.
• Обратитесь к своему врачу, чтобы посмотрите, могут ли лекарства, которые вы принимаете, усугубить вашу дрожь.

Поговорите со своим лечащим врачом о других возможностях, например об операции, если начинается ЭТ. повлиять на качество вашей жизни.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если вам поставили диагноз ЭТ, поговорите со своим лечащим врачом о том, когда вам, возможно, придется позвонить. Ваш провайдер буду вероятно, посоветуют вам позвонить, если ваш тремор усилится или у вас возникнут новые неврологические симптомы, такие как онемение или слабость.

Основные сведения об эссенциальном треморе

• ET — неврологическое заболевание.Это заставляет ваши руки, голову, туловище, голос или ноги ритмично дрожать. Причина в том Неизвестный. Но часто он передается от родителей к ребенку.
• ET иногда путают с другими типами тремора, поэтому необходимо поставить правильный диагноз является важным.
• Тремор усиливается во время движение, чем в состоянии покоя. Тремор обычно не опасен.Но они могут получить со временем хуже.
• Держаться подальше от вещей, которые могут усугубляют тремор, например, стресс, кофеин и некоторые лекарства могут быть полезный.
• Лекарства также могут помочь контролировать или ограничивать тремор у некоторых людей. Сильный тремор может иногда лечить хирургическим путем.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
• При посещении запишите имя новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Знайте, почему новое лекарство или лечение прописан и как он вам поможет.Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита. визит.
• Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Медицинский обозреватель: Джозеф Кампеллон, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Марианна Фрейзер MSN RN

Медицинский обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Диагностика и лечение тремора | Расстройства движения | JAMA Internal Medicine

Тремор — наиболее распространенное нарушение непроизвольных движений.Он отличается от других непроизвольных двигательных расстройств, таких как хорея, атетоз, баллизм, тики и миоклонус, его повторяющимися, стереотипными движениями с регулярной амплитудой и частотой. Тремор можно определить как непроизвольное, ритмичное, периодическое, механическое колебание части тела. Поскольку тремор небольшой амплитуды может быть невидим невооруженным глазом и может быть обнаружен только чувствительными записывающими устройствами, поэтому амплитуда тремора не имеет решающего значения для определения. Точная диагностика тремора важна, потому что соответствующее лечение зависит от точности клинического диагноза.В этой статье рассматривается классификация тремора и управление им.

Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство. Существует множество разновидностей тремора, каждая из которых имеет характерные особенности. Для успешного лечения важно их распознать и точно и уверенно диагностировать.

Классификация и менеджмент

Тремор можно классифицировать в соответствии с их клиническими особенностями или этиологией (таблица 1).Из-за многочисленных и постоянно расширяющихся этиологий тремора этиологическая классификация бесполезна, тогда как классификация, основанная на клинических признаках, более полезна для клинициста. Тремор можно разделить на следующие типы.

Тремор покоя возникает, когда нет произвольной мышечной активности и конечность полностью поддерживается против силы тяжести. В отличие от эссенциального тремора, тремор покоя обычно становится менее выраженным при произвольном движении и поэтому редко приводит к двигательной инвалидности.Как и все формы тремора, тремор в состоянии покоя становится более очевидным при стрессе и уменьшается в состоянии покоя. Амплитуда тремора увеличивается при движении другой части тела. Тремор покоя чаще всего встречается при болезни Паркинсона, но редко при других состояниях. Первоначально он может поражать ноги, что редко встречается при эссенциальном треморе.

Это происходит при произвольном сокращении мышц и включает постуральный, кинетический и изометрический тремор.Постуральный тремор вызывается добровольным сохранением определенной позы против силы тяжести. Примерами являются физиологический тремор, эссенциальный тремор, тремор, вызванный некоторыми лекарствами, и постуральный тремор при болезни Паркинсона. Некоторые постуральные треморы продолжаются, когда конечность поддерживается, поэтому их трудно отличить от тремора в состоянии покоя. Однако амплитуда тремора почти всегда уменьшается во время целенаправленных движений при треморе покоя, в то время как увеличивающиеся или постоянные амплитуды тремора обнаруживаются во время произвольных движений при постуральном треморе. ¹

Кинетический тремор очевиден при любом произвольном движении. Это может быть интенционный тремор, специфический тремор или простой кинетический тремор. Кинетический тремор, который усиливается к концу целенаправленного движения под визуальным контролем, называется интенциональным тремором. Это характерно для мозжечковых заболеваний. ² Намеренный тремор иногда можно спутать с активным миоклонусом. Тремор, связанный с конкретной задачей, возникает при выполнении высококвалифицированных действий, таких как письмо, бритье или игра на музыкальном инструменте.Первичный тремор при письме был впервые описан Ротвеллом и др. В 1979 году. ³ Этиология первичного тремора письма спорна. Некоторые авторы считают, что это разновидность эссенциального тремора ⁴ , в то время как другие полагают, что это разновидность очаговой дистонии. ⁵ Однако, в отличие от тремора намерения, первичный тремор письма является односторонним и имеет тенденцию проявляться, а не подавляться при выполнении умелых ручных операций. ⁶ Может возникать спорадически или передаваться по аутосомно-доминантному признаку. ³ Имеет 2 формы. Тип A характеризуется тремором, возникающим только во время письма, а тип B возникает, когда рука принимает положение письма. ⁷ Простые пронационные и супинационные движения проверяют простой кинетический тремор.

Изометрический тремор возникает, когда произвольному сокращению мышц противодействует жесткий неподвижный объект. Его можно проверить, сжимая кулак или сжимая пальцы экзаменатора.

Физиологический тремор — это тремор действия и присутствует у каждого здорового человека.Это становится более выраженным в периоды мышечной усталости, беспокойства, эмоционального стресса, страха или возбуждения. Другими причинами усиленного физиологического тремора являются тиреотоксикоз, феохромоцитома, инфузия катехоламинов, прием метилксантина, состояния отмены лекарств и алкогольная интоксикация. Эти треморы в большинстве случаев обратимы, если причина тремора выявлена ​​и устранена. Частота физиологического тремора у молодых людей составляет от 8 до 12 Гц, постепенно снижаясь с возрастом примерно до 6-7 Гц у лиц старше 60 лет. ⁸ Агонисты β-рецепторов усиливают физиологический тремор, тогда как неселективные β-блокаторы и антагонисты β-2 эффективны для предотвращения такого тремора.

Эссенциальный тремор — это активный тремор постурального или кинетического характера, в основном поражающий руки. Он двусторонний и в значительной степени симметричный. Он поражает от 0,3% до 1,7% населения ^{9 , 10} и является наиболее распространенным двигательным расстройством. Половина случаев являются семейными с аутосомно-доминантным типом наследования.Средний возраст дебюта составляет 15 лет, и оба пола страдают с одинаковой частотой и тяжестью. ¹¹ Обычно поражает голову, шею, лицевые мышцы, голос, челюсть, язык и верхние конечности, ¹¹ , но, за исключением верхних конечностей, не влияет изолированно на другие части тела. ¹² Состояние обычно прогрессирует с возрастом. Частота тремора от 4 до 8 Гц. Диагностические критерии включают исключение других патологических неврологических признаков, особенно дистонии. ¹ Позитронно-эмиссионная томография у пациентов с эссенциальным тремором выявляет повышенную активность мозжечка даже в состоянии покоя.

Синдром неопределенного тремора

Пациенты с синдромом неопределенного тремора имеют классический эссенциальный тремор в дополнение к другим неврологическим признакам, недостаточным для постановки диагноза распознаваемого неврологического расстройства. ¹

Это редкое заболевание, впервые описанное Хейлманом в 1984 году. ¹³ Это заболевание у людей среднего и пожилого возраста, которое характеризуется неустойчивостью при стоянии, вторичной по отношению к тремору нижних конечностей с частотой 16 Гц, который исчезает при ходьбе. или сидя. Пациенты стоят на широком основании, но ходят нормально. Видна только мелкая рябь мышечной активности. Поднятие стоящего пациента над землей устраняет тремор, ¹³ , а при ходьбе тремор исчезает с конечности, не несущей веса.Тремор сохраняется в опорной ноге и в мышцах туловища. Стоя на четвереньках также вызывает тремор с частотой 16 Гц в проксимальных мускулах верхних конечностей. ¹⁴ Он наиболее выражен в мышцах ног и туловища и обычно не затрагивает лицо, хотя описан единичный случай ортостатического тремора челюсти. ¹⁵ У 30% пациентов может быть эссенциальный тремор ног, который не проходит при ходьбе. Недавно было показано, что ортостатический тремор неизменно присутствует в стойке или в других положениях с нагрузкой; однако это не всегда связано с ортостазом.Изометрическое сокращение мышц рук и ног также вызывает тремор 16 Гц у некоторых пациентов в положении лежа на спине или в вертикальном положении с ортостатическим тремором, подразумевая, что сокращение мышц, по-видимому, является решающим фактором в возникновении тремора 16 Гц, и что это не так. ортостатический тремор. ¹⁶ Симптоматический ортостатический тремор описан при стенозе неопухолевого водопровода, рецидивирующей полирадикулоневропатии, поражениях моста и после травм головы. ^{17 -19} Только электромиографические записи могут подтвердить диагноз.Частота тремора 16 Гц не была описана ни для каких других видов тремора и является патогномоничной для ортостатического тремора. Тем не менее, было высказано предположение, что аускультация диафрагмой стетоскопа над квадрицепсами и подколенными сухожилиями во время стойки может выявить повторяющийся ударный звук, что устраняет необходимость прибегать к электромиографическим записям. ²⁰

Изолированный тремор подбородка, также называемый гениоспазмом, представляет собой аутосомно-доминантный наследственный синдром, характеризующийся эпизодическим, обычно вызванным стрессом, высокочастотным сокращением подбородочной мышцы. ²¹ Начало обычно в младенчестве или детстве. Обычно нет никаких доказательств каких-либо других аномалий нервной системы, хотя аномальные результаты электроэнцефалографии, нарушения сна и вовлечение других лицевых мышц описаны в редких случаях.

Изолированный голосовой тремор ²² встречается в 2 вариантах. Одна считается формой очаговой дистонии голосовых связок ²³ ; другой считается вариантом эссенциального тремора. ²⁴

Дистонический тремор — это, в основном, постуральный и кинетический тремор конечности или части тела, пораженной дистонией. Типичный пример — дрожащая спастическая кривошея. Хотя эссенциальный тремор обычно сопровождает дистонию, дистонический тремор считается отдельным явлением. Он локализован, асимметричен, нерегулярен по амплитуде и периодичности. ²⁵ У некоторых пациентов с дистонией наблюдается тремор части тела, не пораженной дистонией.Например, у пациентов с дистонией шейки матки часто наблюдается усиленный эссенциальный тремор верхней конечности. ^{26 , 27} Изолированный тремор головы также обнаруживается у пациентов с родственниками первой степени родства со спастической кривошеей.

Моносимптомный тремор покоя

Моносимптомный тремор покоя — это тремор покоя и / или постуральный тремор при отсутствии брадикинезии или ригидности, достаточно значимых для диагностики болезни Паркинсона.

Тремор покоя, катящийся по таблетке, характерен для болезни Паркинсона, но в большинстве случаев также присутствует постуральный тремор. ²⁸ У многих пациентов с помощью спектрального анализа можно выделить 2 отдельных пика тремора, и этот паттерн считается патогномоничным для заболевания базальных ганглиев. Обычно паркинсонический тремор асимметричен, по крайней мере вначале, и поражает верхнюю конечность, прежде чем поражает ипсилатеральную ногу, примерно через 2 года.Также может возникнуть тремор губ, челюсти или языка, но тремор головы или голоса встречается редко.

Намеренный тремор — наиболее распространенная форма тремора мозжечка. Может быть постуральный тремор, но тремор покоя не встречается при заболеваниях мозжечка.

Это симптоматический тремор, вызванный поражением ствола мозга, мозжечка или таламуса. В прошлом он был обозначен как рубральный тремор, ²⁹ тремор среднего мозга, ³⁰ таламический тремор, ³¹ миоритмия, ³² и синдром Бенедикта, но Специальный научный комитет по двигательным расстройствам применил термин «Холмс». тремор »ко всем этим формам тремора. ¹ Тремор, приписываемый этим различным повреждениям, имеет постуральный и / или активный характер и усиливается во время движения и заметно усиливается во время целенаправленных движений. Эти толчки возникают преимущественно в проксимальных отделах конечностей и имеют низкую частоту. ³³

Небный тремор может быть симптоматическим, вызванным поражением ствола мозга и / или мозжечка, или существенным без видимого поражения головного мозга. При симптоматическом треморе неба гипертрофия олив может быть продемонстрирована на магнитно-резонансной томографии. ³⁴ При эссенциальном треморе неба у пациента обычно возникают щелчки в ушах, которые не проявляются в разнообразных симптомах. Симптоматическая форма часто связана с маятниковым вертикальным нистагмом. Ритмичные движения напрягающих небных мышц и поднимающих верхних небных мышц происходят при эссенциальном и симптоматическом треморе неба соответственно. ³⁵

Симптоматический тремор неба наблюдается у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, энцефалитами, рассеянным склерозом, травмами и нейродегенеративными заболеваниями, включая оливопонтоцеребеллярную атрофию, болезнь Александера, спиноцеребеллярную дегенерацию, прогрессирующий надъядерный паралич и другие нейродегенеративные заболевания неопределенного происхождения.Примерно две трети пациентов с тремором неба и нейродегенеративными заболеваниями имеют признаки ритмического тремора в других частях тела, включая глаза, гортань, шею и диафрагму. ³⁶

Наиболее распространенной формой лекарственного тремора является усиленный физиологический тремор из-за употребления симпатомометиков, антидепрессантов или алкогольной абстиненции. Нейролептики или антагонисты дофамина вызывают классический паркинсонический тремор. Длительное лечение нейролептиками может вызвать постуральный тремор с частотой от 3 до 5 Гц, но он также присутствует в покое и во время целенаправленных движений.Это называется поздним тремором. Отравление литием может вызвать тремор мозжечка. ³⁷ Лечение — это отмена или уменьшение дозы возбудителя, если возможно.

Тремор был описан при многих невропатиях, включая Х-сцепленную бульбоспиномышечную атрофию, ³⁸ наследственную моторно-сенсорную невропатию, ³⁹ мультифокальную моторную невропатию, ⁴⁰ синдром Шарко-Мари-Тута, ⁴¹ синдром Гийена-Барре, ⁴² и человеческая невропатия, связанная с Т-лимфотропным вирусом 1, ⁴³ , но демиелинизирующие невропатии и дисгаммаглобулинемические невропатии являются наиболее частыми причинами таких треморов. ^{44 , 45} Характерно, что у этих пациентов обнаруживается тремор действия, напоминающий эссенциальный тремор.

Психогенный тремор обычно представляет собой комбинацию тремора в состоянии покоя и тремора позы или намеренного тремора. Начало и ремиссия тремора происходит внезапно, при отвлечении амплитуда тремора уменьшается. Тремор не затрагивает пальцы. ⁴⁶ В анамнезе может быть соматизация и могут появиться дополнительные несвязанные неврологические признаки.

В таблице 2 перечислены методы лечения различных типов тремора.

Первая линия лечения тремора — это пероральные препараты. β-адреноблокаторы, холинолитики и леводопа являются полезными средствами для лечения тремора в покое. Кинетический тремор может реагировать на β-адреноблокаторы, примидон, холинолитики и алкоголь.

Физиологический тремор. Обычно физиологический тремор не требует лечения.Однако это может помешать работе, требующей особой точности. Лечение выраженного физиологического тремора требует выявления и устранения или лечения провоцирующей причины, такой как тиреотоксикоз, гипогликемия, эмоциональный стресс, феохромоцитома, а также использование трициклических антидепрессантов, нейролептиков и лития. В случаях, когда причина преципитации не может быть устранена или требуется высококвалифицированная функция мелкой моторики, лечение пропранололом может быть эффективным. ⁴⁷

Эссенциальный тремор. Прием алкоголя временно вызывает резкое уменьшение тремора на 45-60 минут у большинства пациентов с эссенциальным тремором. ⁴⁸ Однако это временное улучшение сопровождается феноменом отскока, когда эффект алкоголя проходит. Более того, развивается толерантность к воздействию алкоголя, и со временем может потребоваться большее количество алкоголя, чтобы вызвать уменьшение тремора. Механизм действия алкоголя неизвестен. Однако в исследовании с помощью позитронно-эмиссионной томографии было показано, что алкоголь снижает повышенную активность мозжечковых связей, наблюдаемую при эссенциальном треморе. ⁴⁹

Пропранолол был обнаружен случайно для улучшения эссенциального тремора. ⁵⁰ β-Адреноблокаторы (в основном неселективные блокаторы, такие как пропранолол или β ₂ -селективные блокаторы) были основой лечения эссенциального тремора. Однако они менее эффективны при лечении сильного тремора голоса и головы. Пропранолол снижает амплитуду тремора, но не частоту тремора. Клинический ответ на пропранолол непостоянен и часто является неполным. ⁵¹ Нипрадилол, новый бета-блокатор, показал свою эффективность при эссенциальном треморе в исследовании с участием 20 пациентов. ⁵²

Габапентин использовался для лечения эссенциального тремора. В сравнительном двойном слепом перекрестном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с эссенциальным тремором пропранолол и габапентин продемонстрировали значительную и сопоставимую эффективность в снижении тремора. ⁵³ Теофиллин оказался полезным средством при лечении эссенциального тремора.В слепом перекрестном исследовании теофиллин уменьшал тремор в той же степени, что и пропранолол. ⁵⁴ Примидон доказал свою эффективность при лечении эссенциального тремора. ⁵⁵ Он снижает тремор больше, чем пропранолол, и его антитреморное действие сохраняется в течение первого года терапии. ⁵⁶ Бензодиазепины использовались для лечения тремора. Однако их эффективность ограничена. Thompson et al. ⁵⁷ не обнаружили эффекта клоназепама на эссенциальный тремор.Клозапин может существенно уменьшить эссенциальный тремор, но его использование ограничено, так как он может вызвать фатальный агранулоцитоз. ⁵⁸ Ботулинический токсин используется для лечения эссенциального тремора руки, голоса и головы. Было обнаружено, что он значительно снижает тяжесть тремора без улучшения функции. Это может быть связано с очаговой слабостью. В рандомизированном клиническом исследовании 25 пациентов с эссенциальным тремором руки было сообщено о значительном улучшении шкалы оценки тяжести тремора. ⁵⁹ Был сделан вывод, что ботулотоксин обладает умеренным треморлитическим действием. Было обнаружено, что ботулинический токсин полезен при лечении эссенциального тремора головы и голоса ^{60 , 61} , и, поскольку эти треморы трудно лечить фармакологически, лечение ботулиническим токсином следует попробовать, прежде чем прибегать к другим методам. Однако использование ботулинического токсина при сильном треморе головы и голоса может осложняться дисфазией.

Паркинсонический тремор. Реакция паркинсонического тремора на лечение различна. Было испробовано несколько препаратов. Было показано, что и тригексифенидил гидрохлорид, и комбинация карбидопа-леводопа значительно уменьшают тремор при болезни Паркинсона. В исследовании, сравнивающем эффекты тригексифенидила, карбидопа-леводопы и гидрохлорида амантадина, амплитуда тремора снижалась на 59% при применении тригексифенидила, на 55% при применении карбидопа-леводопы и на 23% при применении амантадина. ⁶² Дофаминергические и холинолитические агенты одинаково эффективны у пациентов с паркинсоническим тремором, но допаминергические вещества дополнительно улучшают другие симптомы паркинсонизма. ⁶³ Однако другие исследования с участием агонистов дофамина показали разные результаты. ^{64 -67} Было показано, что пропранолол снижает амплитуду тремора покоя на 70% и постурального тремора на 50%, поэтому его можно использовать в качестве дополнительной терапии при лечении паркинсонического тремора. ⁶⁸ Апоморфина гидрохлорид снижает тремор покоя при болезни Паркинсона. В исследовании с участием 20 пациентов Hughes et al. ⁶⁹ продемонстрировали хорошие ответы на кратковременные однократные введения апоморфина подкожно у 19 пациентов.Клозапин также эффективен при паркинсоническом треморе. ⁷⁰ Friedman et al, ⁷¹ в двойном слепом перекрестном исследовании сравнили эффекты клозапина с мезилатом бензтропина у 19 пациентов. Было обнаружено, что оба препарата одинаково эффективны для уменьшения тремора. Дополнительным преимуществом клозапина является его эффективность при лечении галлюцинаций при болезни Паркинсона. В двойном слепом исследовании пациентов с паркинсонизмом со смешанным тремором, устойчивым к леводопе, 15 из 17 пациентов сообщили о снижении тремора от умеренного до заметного. ⁷²

Ортостатический тремор. Ортостатический тремор редко поддается лечению бета-блокаторами, но его можно уменьшить с помощью одного клоназепама или в комбинации с примидоном. ⁷³ В одном небольшом исследовании ⁷⁴ 8 из 9 пациентов ответили на клоназепам. Пациент, не ответивший на клоназепам, ответил на хлордиазепоксид. В другом исследовании ⁷⁵ 10 из 18 пациентов показали улучшение при приеме клоназепама, а остальные 8 пациентов ответили на вальпроевую кислоту.Леводопа ⁷⁶ или габапентин ^{77 , 78} также могут улучшить ортостатический тремор.

Дистонический тремор. Фармакологическое лечение дистонического тремора обычно не приносит результатов; однако можно попробовать клоназепам или холинолитики. ^{79 , 80} Лечение основной дистонии ботулотоксином часто приводит к значительному уменьшению тремора. ⁸¹

Тремор мозжечка. Не существует эффективного лечения тремора мозжечка.Однако сообщалось о некоторых успехах с клоназепамом. ⁸² Он также может реагировать на леводопу и антихолинергические агенты или клозапин, когда присутствует клинически значимый тремор в состоянии покоя. В плацебо-контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании с участием 20 пациентов было показано, что одансетрон, антагонист 5-гидрокситриптофана-3, улучшает тремор мозжечка. ⁸³

Холмс Тремор. Лечение тремора Холмса обычно безуспешно. Сообщалось о некоторых успехах с карбидопа-леводопой и клоназепамом. ^{84 , 85}

Невропатический тремор. Лечение невропатии может улучшить или не улучшить невропатический тремор. Тремор наследственной моторно-сенсорной нейропатии часто поддается лечению пропранололом и алкоголем. ⁸⁶

Минимальные критерии, по которым пациент может считаться кандидатом на нейрохирургию, — это отсутствие реакции на лечение, тремор, приводящий к тяжелой инвалидности, и отсутствие противопоказаний к нейрохирургии.

Термокоагуляция (таламотомия) и глубокая стимуляция головного мозга нацелены на ядро ​​вентрального промежуточного таламуса. Таламотомия и таламическая стимуляция вызывают уменьшение тремора у 80–90% пациентов с болезнью Паркинсона. Односторонняя таламотомия улучшает контралатеральный тремор у 90% пациентов. ⁸⁷ Однако проблемы, связанные с двусторонней таламотомией, такие как дисфагия и дизартрия, ограничивают ее использование. Стимуляция глубокого мозга имеет те же преимущества, что и термокоагуляция, но с меньшим количеством побочных эффектов, включая более низкую периоперационную смертность. ⁸⁸ Koller et al ⁸⁹ и Limousin et al ⁹⁰ показали преимущества глубокой стимуляции мозга у пациентов с болезнью Паркинсона или эссенциальным тремором в контролируемых проспективных исследованиях. Другими мишенями для лечения паркинсонического тремора являются внутренняя паллидум (паллидотомия) и субталамическое ядро. В серии из 259 пациентов, перенесших паллидотомию по поводу паркинсонического тремора, полное купирование всех симптомов на противоположной стороне произошло у 81,9% пациентов.Почти 77% оставшихся пациентов испытали значительное улучшение. ⁹¹ Паллидотомия также улучшает акинезию и уменьшает дискинезию, вызванную леводопой. ⁹² Побочные эффекты, связанные с паллидотомией, включают дефекты поля зрения, гемипарез, дизартрию и когнитивные нарушения.

Стимуляция субталамического ядра улучшает не только тремор, но и акинезию примерно на 70%. ⁹³

Таламотомия позволяет добиться постоянного удовлетворительного облегчения тремора в контралатеральных конечностях у 69–93% пациентов с эссенциальным тремором. ⁹⁴ Преимущество таламической стимуляции заключается в меньшей болезненности и возможности двустороннего хирургического лечения, что необходимо большинству пациентов с эссенциальным тремором.

Пациенты с тремором из-за рассеянного склероза также показали благоприятный ответ на глубокую стимуляцию головного мозга в небольших исследованиях. ⁹⁵

Сообщалось об отдельных сообщениях об удовлетворительных симптоматических и функциональных результатах таламотомии у пациентов с заданным тремором. ⁹⁶

Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство. Существует множество разновидностей тремора, каждая из которых имеет характерные особенности. Для успешного лечения важно их распознать и точно и уверенно диагностировать.

Принята к печати 18 апреля 2000 г.

Отпечатки: Хабиб-ур-Рехман, MRCP, специалист-регистратор, Департамент медицины, Королевский лазарет Халла, Корпус HU3 2JZ, Англия (электронная почта: habib @ rehman786.freeserve.co.uk).

1.Дойшль GBain PBrin M Консенсусное заявление Общества двигательных расстройств по тремору. Mov Disord. 1998; 13 (приложение 3) 2-23Google ScholarCrossref 2.Sanes JNLeWitt ПАМауриц К.Х. Визуальный и механический контроль постурального и кинетического тремора при нарушениях мозжечковой системы. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988; 51934- 943Google ScholarCrossref 3.Rothwell JCTraub MMMarsden CD Первичный тремор письма. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1979; 421106-1144Google ScholarCrossref 4.Kachi TRothwell Дж.К.оуэн JMAMarsden CD Письменный тремор: его связь с доброкачественным эссенциальным тремором. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985; 48545-550Google ScholarCrossref 5.Ravits JHallett MBaker М.Уилкинс D Первичный писательский тремор и миоклоническая писчая судорога. Неврология. 1985; 351387-1391Google ScholarCrossref 6.Бэйн PGFindley LJBritton TC и другие. Первичный тремор письма. Мозг. 1995; 1181461-1472Google ScholarCrossref 7.Bain PGFindley LJBritton TC и другие. Первичный тремор письма. Мозг. 1995; 1181461-1472Google ScholarCrossref 8. Маршалл J Влияние старения на физиологический тремор. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1961; 2414-17Google ScholarCrossref 9. Раджпут AHOddord КПБорода CMKurland LT Эссенциальный тремор в Рочестере, Миннесота: 45-летнее исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984; 47466-470Google ScholarCrossref 10.Larsson TSjogren T Эссенциальный тремор: клиническое и генетическое популяционное исследование. Acta Psychiatr Scand. 1960; 361-176Google Scholar11.Bain PGFindley LJThompson PD и другие. Исследование наследственного эссенциального тремора. Мозг. 1994; 117 ((пт 4)) 805-824Google ScholarCrossref 12.Bain PGFindley LJThompson PD и другие.Исследование наследственного эссенциального тремора. Мозг. 1994; 117805-824Google ScholarCrossref 14.Britton TCThompson PDvan der Kamp W и другие. Первичный ортостатический тремор: дальнейшие наблюдения в шести случаях. J Neurol. 1992; 239209-217Google ScholarCrossref 15.Schrag Абхатия КБраун PMarsden CD Необычный тремор челюсти с характеристиками первичного ортостатического тремора. Mov Disord. 1999; 14528-530Google ScholarCrossref 16.Boroojerdi Б.Ферберт AFoltys Х.Косински CMNoth JSchwarz M Доказательства неортостатического происхождения ортостатического тремора. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66284-288Google ScholarCrossref 17. Габеллини А.С.Мартинелли PGulli MRAmbrosetto GCiucci GLugaresi E Ортостатический тремор: существенные и симптоматические случаи. Acta Neurol Scand. 1989; 79119-122Google ScholarCrossref 18.Дезинфицировать SSMeerschaert JR Ортостатический тремор: отсроченное начало после травмы головы. Arch Phys Med Rehabil. 1993; 74886-889Google ScholarCrossref 19.Benito-León JRodríguez Йорти-Пареха Маюсо-Перальта Л.Хименес-Хименес FJMolina JA Симптоматический ортостатический тремор при поражениях моста. Неврология. 1997; 4

–1441Google ScholarCrossref 22.Hachinski В. К. Томсен IVBuch Н.Х. Природа первичного голосового тремора. Can J Neurol Sci. 1975; 2195-197Google Scholar 23.Aminoff MJDedo HHIzdebski K Клинические аспекты спастической дисфонии. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1978; 41361- 365Google ScholarCrossref 24.Massey EWPaulson GW Эссенциальный голосовой тремор: клинические характеристики и ответ на терапию. South Med J. 1985; 78316-317Google ScholarCrossref 25.Wasielewski PGBurns Дж. М. Коллер WC Фармакологическое лечение тремора. Mov Disord. 1998; 13 (приложение 3) 90-100Google ScholarCrossref 26.Van З.М. Шейная дистония (спастическая кривошея): некоторые аспекты естествознания. Acta Neurol Belg. 1995; 95210-215Google Scholar27.Deuschl GHeinen Ф.Гушльбауэр B и другие. Тремор рук у пациентов со спастической кривошеей. Mov Disord. 1997; 12547-552Google ScholarCrossref 28.Findley LJGresty MAHalmagyi GM Tremor, феномен зубчатого колеса и клонус при болезни Паркинсона. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1981; 44534-546Google ScholarCrossref 29.Krack PDeuschl GKaps M и другие. Отсроченное начало «рубрального тремора» через 23 года после травмы ствола мозга. Mov Disord. 1994; 9240-242Google ScholarCrossref 30.Defer GLRemy PMalapert D и другие. Тремор покоя и экстрапирамидные симптомы после кровоизлияния в средний мозг: клиническая оценка и ПЭТ с 18F-допа. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57987-989Google ScholarCrossref 31.Rajshekhar V Доброкачественная таламическая киста с контралатеральным постуральным тремором. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 571139-1140Google ScholarCrossref 32.Masucci EFKurtzke JFSaini N Миоритмия: широко распространенное двигательное расстройство: клинико-патологические корреляции. Мозг. 1984; 10753-79Google ScholarCrossref 33.Vidailhet MJedynak CPPollak PAgid Y Патология симтоматического тремора. Mov Disord. 1998; 13 (приложение 3) 49-54Google ScholarCrossref 34.Deuschl GMischke GSchenk E и другие. Симптоматический и эссенциальный ритмичный миоклонус неба. Мозг. 1990; 1131645-1672Google ScholarCrossref 36.Kulkarni PKMuthane UBTaly ABJayakumar П.Н.Шетти RSwamy HS Небный тремор, прогрессирующие параличи множественных черепных нервов и мозжечковая атаксия: отчет о клиническом случае и обзор литературы о треморе неба при нейродегенеративном заболевании. Mov Disord. 1999; 14689-693Google ScholarCrossref 38.Альберс JWBromberg MB X-сцепленная бульбоспиномышечная атрофия (болезнь Кеннеди), маскирующаяся под свинцовую невропатию. Мышечный нерв. 1994; 17419-423Google ScholarCrossref 39.Cardoso Ф.Э.Янкович J Наследственная моторно-сенсорная нейропатия и двигательные расстройства. Мышечный нерв. 1993; 16904–910Google ScholarCrossref 40. Chaudhry VCorse AMCornblath DR и другие. Мультифокальная моторная нейропатия: ответ на иммунный глобулин человека. Ann Neurol. 1993; 33237-242Google ScholarCrossref 41.de Freitas MNascimento Ойде Фрейтас G Болезнь Шарко-Мари-Тута: клиническое исследование с участием 45 пациентов. Arq Neuropsiquiatr. 1995; 53545-551Google ScholarCrossref 42.Grand ‘Maison FFeasby TEHahn AF и другие. Рецидивирующий синдром Гийена-Барре: клинико-лабораторные особенности. Мозг. 1992; 1151093-1106Google ScholarCrossref 43.Kanzaki Аябуки Сширабе T-HTLV-1-ассоциированная нейропатия. Нет Синкею. 1995; 47497-501Google Scholar44.Bain П.Г.Бриттон TCJenkins IH и другие. Тремор, связанный с доброкачественной парапротеинемической невропатией IgM. Мозг. 1996; 119789-799Google ScholarCrossref 45.Dalakas MCTeravainen Хенгель WK Тремор как признак хронических рецидивирующих и дисгаммаглобулинемических полинейропатий: частота и лечение. Arch Neurol. 1984; 41711-714Google ScholarCrossref 46.Deuschl GKöster BCHLScheidt C Диагностические критерии и клиническое течение психогенного тремора. Mov Disord. 1998; 13294-302Google ScholarCrossref 48.Koller WCBiary N Влияние алкоголя на тремор: сравнение с пропранололом. Неврология. 1984; 34221-222Google ScholarCrossref 49.Boecker HWills AJCeballos-Baumann А и другие. Влияние этанола на эссенциальный тремор, вызванный алкоголем: исследование позитронно-эмиссионной томографии. Ann Neurol. 1996; 39650-658Google ScholarCrossref 50.Barbeau Необходимое семейное средство для лечения трепета пропранололом. Union Med Can. 1962; 102899-902Google Scholar52.Yoshii FShinohara YTakeoka Т.Китагава Якияма Кядзаки K Лечение эссенциального и паркинсонического тремора нипрадилолом. Intern Med. 1996; 35861-865Google ScholarCrossref 53.Gironell А.Кулисевский JBarbanoj M и другие. Рандомизированное плацебо-контролируемое сравнительное исследование габапентина и пропранолола при эссенциальном треморе. Arch Neurol. 1999; 56475-480Google ScholarCrossref 54.Малли JStone TW Эффективность антагониста аденозина теофиллина при эссенциальном треморе: сравнение с плацебо и пропранололом. J Neurol Sci. 1995; 132129-132Google ScholarCrossref 56.Sasso EPerucca EFava NCalzetti S Primidone в долгосрочном лечении эссенциального тремора: проспективное исследование с компьютеризированным количественным анализом. Clin Neuropharmacol. 1990; 1367-76Google ScholarCrossref 57.Thompson CLang AParkes JDMarsden CD Двойное слепое испытание клоназепама при доброкачественном эссенциальном треморе. Clin Neuropharmacol. 1984; 783-88Google ScholarCrossref 58.Ceravolo RSalvetti SPiccini PLucetti CГамбаччини GBonuccelli U Острые и хронические эффекты клозапина при эссенциальном треморе. Mov Disord. 1999; 14468-472Google ScholarCrossref 59.Jankovic Дж. Шварц KClemence WAswad AMordrunt J Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки ботулотоксина типа А при эссенциальном треморе рук. Mov Disord. 1996; 11250-256Google ScholarCrossref 60.Pahwa RBusenbark KSwanson-Hyland EF и другие. Лечение эссенциального тремора головы ботулиническим токсином. Неврология. 1995; 45822-824Google ScholarCrossref 61. Ludlow CL Лечение нарушений речи и голоса с помощью ботулотоксина. JAMA. 1990; 2642671-2675Google ScholarCrossref 63.Schrag Ащелский LScholz UPoewe W Уменьшение симптомов паркинсонизма у пациентов с болезнью Паркинсона путем введения допаминергических препаратов в сравнении с однократными антихолинергическими препаратами. Mov Disord. 1999; 14252-2555Google ScholarCrossref 64.Kartzinel RTeychenne PGillespie ММ и другие. Бромокриптин и леводопа (с карбидопой или без) при паркинсонизме. Ланцет. 1976; 2272-275 Google ScholarCrossref 65. Либерман Азольфагари MBoal D и другие. Противопаркинсоническая эффективность бромокриптина. Неврология. 1976; 26405-409Google ScholarCrossref 66.Parkes JDSchachter MMarsden CDSmith BWilson Лизурид при паркинсонизме. Ann Neurol. 1981; 948-52Google ScholarCrossref 67. Гопинатан Г.Теравайнен HDамброзия JM и другие. Лизурид при паркинсонизме. Неврология. 1981; 31371-376Google ScholarCrossref 69.Hughes AJLees AJStern GM Апоморфин в диагностике и лечении паркинсонического тремора. Clin Neuropharmacol. 1990; 13312-317Google ScholarCrossref 70.Pakkenberg HPakkenberg B Клозапин в лечении тремора. Acta Neurol Scand. 1986; 73295-297Google ScholarCrossref 71. Фридман JHKoller WCLannon MC и другие. Бензтропин по сравнению с клозапином для лечения тремора при болезни Паркинсона. Неврология. 1997; 481077-1081Google ScholarCrossref 72.Bonuccelli UCeravolo RSalvetti S и другие. Клозапин при болезни Паркинсона: эффекты острого и хронического введения. Неврология. 1997; 4^{-1590Google ScholarCrossref 73.Poersch M Ортостатический тремор: комбинированное лечение примидоном и клоназепамом. Mov Disord. 1994; 9467Google ScholarCrossref 74.Gates ПК Ортостатический тремор (синдром шатких ног). Clin Exp Neurol. 1993; 3066-71Google Scholar 75.McManis PGSharbrough Ф.В. Ортостатический тремор: клинико-электрофизиологическая характеристика. Мышечный нерв. 1993; 161254-1260Google ScholarCrossref 76.Wills AJBrusa LWang HCBrown PMarsden CD Levodopa может уменьшить ортостатический тремор: история болезни и испытания лечения. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66681-684Google ScholarCrossref 77.Evidente VGAdler CHПолость JNGwinn К.А. Эффективное лечение ортостатического тремора габапентином. Mov Disord. 1998; 13829-831Google ScholarCrossref 78.Onofrj MThomas APaci CD’Andreamatteo G Габапентин при ортостатическом треморе: результаты двойного слепого кроссовера с плацебо у четырех пациентов. Неврология. 1998; 51880-882Google ScholarCrossref 79.Ривест JMarsden CD Тремор туловища и головы при единичных проявлениях дистонии. Mov Disord. 1990; 560-65Google ScholarCrossref 80.Davis Т.Л. Чарльз PDBurns S Перемежающийся дистонический тремор, чувствительный к клоназепаму. South Med J. 1995; 881069-1071Google ScholarCrossref 81.Manyam BV Необычные формы тремора. Вт Р.Л.Коллер WCeds Неврологические принципы и практика двигательных расстройств. New York, NY McGraw-Hill 1997; 387-403Google Scholar 82.Trelles LTrelles JOCastro Кальтамирано JBenaquen M Успешное лечение двух случаев интенционного тремора клоназепамом. Ann Neurol. 1984; 16621Google ScholarCrossref 83. Rice GPALesaux JVandervoort PMacewan Леберс GC Odansetron, антагонист 5-HT3, улучшает тремор мозжечка. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997; 62282-284Google ScholarCrossref 86.Cardoso FECJankovic J Наследственная моторно-сенсорная нейропатия и двигательные расстройства. Мышечный нерв. 1993; 16904-910Google ScholarCrossref 87.Kelly П.Дж.Гиллингем FJ. Отдаленные результаты стереотаксической хирургии и L-допа-терапии у пациентов с болезнью Паркинсона. J Neurosurg. 1980; 53332-337Google ScholarCrossref 88.Schuurman PRBosch Д.А.Боссуйт PMM и другие. Сравнение непрерывной таламической стимуляции и таламотомии для подавления сильного тремора. N Engl J Med. 2000; 342461-468Google ScholarCrossref 89.Коллер WPahwa RBusenbark K и другие. Высокочастотная односторонняя таламическая стимуляция при лечении эссенциального и паркинсонического тремора. Ann Neurol. 1997; 42292-299Google ScholarCrossref 90.Limousin PSpeelman JDGielen FJanssens M Многоцентровое европейское исследование таламической стимуляции при паркинсонизме и эссенциальном треморе. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66289-296Google ScholarCrossref 91.Laitinen LV Паллидотомия при болезни Паркинсона. Neurosurg Clin N Am. 1995; 6105-112Google Scholar92.Laitinen Л.В.Бергенхайм ATHariz Задневентральная паллидотомия М. И. Лекселла в лечении болезни Паркинсона. J Neurosurg. 1992; 7653-61Google ScholarCrossref 93.Krack PPollak PLimousin PBenazzouz ABenabid AL Стимуляция субталамического ядра облегчает тремор при болезни Паркинсона. Ланцет. 1997; 3501675Google ScholarCrossref 94.Ван Манен J Стереотаксическая операция при наследственном и намеренном треморе. Acta Neurochir. 1974; 2149-55Google Scholar 95.Benabid А.Л.Поллак PGao D и другие. Хроническая электростимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса как лечение двигательных нарушений.}