Глотательный рефлекс: Восстановление глотательной функции при ее нарушении у пациентов, недавно перенесших инсульт

Nuestro sitio web usa cookies para mejorar la experiencia de usuario, conocer sus hábitos de navegación y ofrecerle mejor contenido. Si continúa navegando por el sitio entendemos que da su consentimiento a nuestra política de cookies. Aceptar

Our website uses cookies in order to improve your user experience, know your navigation habits and offer you better contents. By using this website you consent to our cookie policy. Accept

Our website uses cookies in order to improve your user experience, know your navigation habits and offer you better contents. By using this website you consent to our cookie policy. Accept

Our website uses cookies in order to improve your user experience, know your navigation habits and offer you better contents. By using this website you consent to our cookie policy. Accept

El nostre lloc web fa servir cookies per millorar l’experiència d’usuari, conèixer els seus hàbits de navegació i oferir-millor contingut. Si continua navegant pel lloc entenem que dóna el seu consentiment a la nostra política de cookies. D’acord

Методы лечения нарушений глотательного рефлекса

Какой подход применяют в зарубежных клиниках?

Глотание — сложный процесс, в котором участвуют мышцы глотки, а также мышечный слой стенки пищевода. Этот процесс регулируется нервной системой, поэтому любое поражение ЦНС, периферической нервной системы, глотательных мышц или пищевода может вести к нарушению глотания. Нарушение глотания — дисфагия — означает затруднение процесса попадания пищи или жидкости из ротовой полости по пищеводу в желудок. Среди частых причин нарушений глотания можно отметить такие, как инсульты, опухоли пищевода, глотки, рубцовые поражения глотки, травмы глотки и пищевода, а также нейродегенеративные заболевания.

Симптомы нарушения глотания могут включать

• боль при попытке глотания
• невозможность проглотить пищу или жидкость
• ощущение, что пища застряла в горле или груди
• слюнотечение
• охрипший голос
• рвота проглоченным
• частая изжога
• потеря в весе при длительном нарушении глотания
• кашель или поперхивание при попытке глотания
• необходимость принимать пищу мелкими кусочками, чтобы проглотить ее

Причины нарушения глотания

Так как глотание — сложный процесс, на него воздействуют различные состояния.

Нарушения глотания, связанные с пищеводом:

• ахалазия
• диффузные спазм
• стриктуры пиещвода
• опухоли пищевода
• инородные тела
• гастроэзофагальная рефлюксная болезнь
• эозинофильный эзофагит
• склеродерма
• перенесенная лучевая терапия

Нарушения глотания, связанные с ротоглоткой

При некоторых состояниях может возникнуть слабость мышц глотки, что затрудняет процесс попадания пищи из полости рта в глотку. Это может вызвать удушение, поперхивание или кашель. При таких состояниях высок риск аспирации пищи в дыхательные пути. Среди причин таких нарушений глотания:

• неврологические заболевания — множественный склероз, мышечная дистрофия и болезнь Паркинсона.
• Поражения нервной системы, например, при инсульте, или травмах головного мозга
• глоточно-пищеводный дивертикул (дивертикул Ценкера)
• раковые опухоли ротоглотки, а также перенесенная лучевая терапия таких опухолей

Осложнения нарушений глотания

Нарушения глотания могут привести к следующим осложнениям:

• Нарушения питания (мальнутриция), снижение веса и обезвоживание
• Аспирационная пневмония
• Удушение

Диагностика нарушений глотания может включать различные инструментальные исследования:

• Контрастная рентгенография с бариевой взвесью.
• Динамическая оценка процесса глотания (рентгеноскопия с контрастом).
• Эндоскопические исследования, включая эндоскопическое исследование глотания
• Оценка давления в пищеводе — манометрия
• Методы визуализации, такие как КТ или МРТ

Лечение нарушений глотания зависит от причины. При этом могут применяться как консервативные методы, так и оперативные.

Бужирование пищевода — применяется при сужениях пищевода, например, ахалазии кардии или стриктурах. Для этого используются специальные бужи.

Хирургическое лечение также может быть показано при таких заболеваниях, как опухоль пищевода, ахалазия кардии или глоточно-пищеводный дивертикул. Такие вмешательства могут также проводиться лапароскопическим доступом. В частности, при ахалазии может проводиться лапароскопичесая миотомия, когда проводится рассечение мышечного слоя стенки пищевода. Из паллиативных методов устранения нарушений глотания могут применяться стенты — цилиндрические проволочные конструкции, которые служат как бы каркасом для суженного участка пищевода. В иных случаях при сужениях пищевода, которые  невозможно устранить малоинвазивными методами, применяется оперативное лечение — резекция пищевода.

При нарушениях глотания, связанных с неврогенными причинами, проводится также соответствующее лечение либо реабилитационные мероприятия.

В настоящее время в зарубежных клиниках применяются современные и инновационные методы лечения нарушений глотания, включая малоинвазивные и эндоскопические способы. В клиниках Западной Европы, Израиля, США, Индии, Турции, Южной Кореи имеется превосходное оснащение, которое позволяет проводить такие методы лечения в соответствии с мировыми стандарами, а высокий профессионализм и обширный опыт зарубежных врачей позволяет проводить такие вмешательства с минимальным риском осложнений.

Коррекция глотательных нарушений | Опора

Состояние мозгового инсульта, как серьезное экстренное состояние, представляющее собой осложнение тех или иных системных сосудистых патологий, часто обусловливает возникновение у пострадавших определенных неврологических нарушений, сопровождающихся дисфункциями.

Естественно, что к таким нарушениям или полной дисфункции может относиться так называемая нейрогенная дисфагия.

Общепринятым стандартом ведения больного с инсультом является оперативная оценка функции глотания. Скрининг на дисфагию должен быть проведен как можно раньше после госпитализации больного (как только позволит его состояние), до начала перорального приема препаратов, жидкости или пищи, но не позже 24 часов с момента поступления в стационар.

Мониторинг нарушений глотания должен проводиться ежедневно на протяжении всего периода госпитализации. Чаще всего при инсультах безопасность глотания восстанавливается в течение от нескольких дней до нескольких недель (в большинстве случаев — в течение срока до 3 месяцев), что во многом обусловлено функциональной реорганизацией моторной коры неповрежденного полушария. В дальнейшем при сохранении явлений дисфагии оценка нарушения глотания проводится каждые 2—3 месяца на протяжении первого года, затем каждые 6 месяцев.

Стратегия предупреждения осложнений и восстановления нормального глотания включает прямые и непрямые методы.

Прямые методы:

• оптимизация положения пациента с инсультом во время приема пищи;
• модификация консистенции пищи и напитков;
• правила безопасного глотания;
• компенсаторные приемы во время глотания.

Непрямые методы:

• реабилитационные орофарингеальные упражнения;
• стимуляция структур полости рта и глотки;
• электростимуляция чрескожная и внутриглоточная;
• термальная тактильная стимуляция;
• транскраниальная магнитная стимуляция двигательных проекционных зон полости рта и глотки;
• иглорефлексотерапия;
• поведенческая терапия.

Необходимо контролировать консистенцию и объем пищи с целью улучшения транзита пищевого болюса. Стандартной практикой является изменение консистенции пищи и жидкости (необходим переход на мягкую пищу и густую жидкость), а также запрет приема пищи через рот для самых тяжелых больных. Вместе с тем, если это возможно, питание через рот является предпочтительным.

Для профилактики аспирации у больных с нарушениями глотания необходимы правильные организация процесса кормления и подбор консистенции пищи. При этом одной-единственной диеты при дисфагии не существует. Стандарты модификации твердой и жидкой пищи у больных с инсультами и нарушением глотания различаются.

Новыми лечебными методиками являются нейромышечная электростимуляция глоточных мышц (чрескожная и внутриглоточная), транскраниальная магнитная стимуляция и метод биологической обратной связи.

Использование электростимуляции глоточных мышц позволяет увеличить вероятность выраженного клинического улучшения функции глотания более чем в 5 раз и вероятность восстановления функции глотания — более чем в 3 раза при уменьшении проявлений аспирации на 30 % и риска развития аспирационных осложнений — в 5 раз. Уменьшению проявлений дисфагии статистически значимо способствуют также иглорефлексотерапия и поведенческая терапия.

Реабилитация безусловного рефлекса является очень долгой и затруднительной процедурой – восстановить условный рефлекс, на самом деле, намного проще, так как рефлекторная дуга в последнем случае будет в разы примитивнее устроена.

В любом случае не стоит отчаиваться – только лишь от пациента и его близких зависит то, насколько быстро восстановится способность самостоятельно глотать пищу.

*ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
*НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТОЙ

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов

Портал «Про паллиатив» провел третий вебинар цикла «Врачи – врачам: основы паллиативной помощи» по теме «Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов. Техника постановки назогастрального зонда». По его материалам мы подготовили статью, в которой постарались описать все проблемы с нарушением глотания у тяжелобольных пациентов.

Еще вчера вы с удовольствием ели на обед наваристый борщ и ужинали поджаристой мясной запеканкой, а сегодня у вас в буквальном смысле кусок в горло не лезет. Тело как будто «забыло» как глотать, и это ощущение вызывает сначала растерянность, а потом страх и, возможно, боль. Вам никогда не приходило в голову, что естественное умение проглотить пищу или жидкость может куда-то деться. Вы старательно пережевываете еду, бесконечно ворочаете ее во рту в надежде, что все наладится само собой. Но время идет, ваших близких начинает раздражать затянувшаяся трапеза, им кажется, что вы специально испытываете их терпение, а вы с ужасом понимаете, что процесс потребления пищи из привычного удовольствия стремительно превращается в неотвратимую пытку.

Это — дисфагия. Нарушение глотания. Синдром, известный практически каждому врачу еще с ординатуры. К счастью, большинство из них никогда не испытывали его на себе, а потому не всегда представляет, что чувствует пациент. Но дисфагия — это колоссальная психологическая травма для человека, ведь нарушаются «базовые», естественные функции, а значит от врача он ждет не только избавления от дискомфорта, но и человеческой поддержки и понимания.

Довольно часто дисфагия встречается у паллиативных пациентов. На фоне общего тяжелого состояния таких больных, и зачастую угнетенного состояния духа, этот симптом люди переживают особенно трудно. А значит, от врача требуются не только профессиональная помощь, но и чуткое, доброжелательное отношение, внимание к деталям, которые могут сделать жизнь пациентов немного комфортней и легче.

Об особенностях нарушения глотания у паллиативных пациентов, о том, как провести скрининг, что делать если у пациента высокий риск аспирации и как правильно ставить назогастральный зонд и зачем его нужно предварительно класть в морозилку, рассказала Варвара Николаевна Брусницына, заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ.

Степени дисфагии

Прежде всего, нужно определить, какая степень дисфагии у пациента. Различается четыре степени. Если при первой и второй пациенту может помочь правильно подобранная диета, то в случае третьей, и особенно, четвертой степени, есть уже существенный риск для жизни, а значит процесс питания должен быть организован совсем по-другому.

Схема определения риска дисфагии

1 степень — пациент испытывает трудности с глотанием только отдельных видов твердой пищи. Обычно, это замечает он сам и сам же переходит на пищу более мягкой консистенции. Например, вместо жаренной картошки или твердых овощей выбирает пюре.

При 2 степени появляется градация между мягкой и твердой пищей. Пациент совсем не может глотать твердое, даже основательно его разжевав. При попытке сделать это — поперхивается.

При 3 степени «не заходит» даже жидкая и мягкая пища. От привычного пюре пациент закашливается, ему становится тяжело дышать, иногда его лицо даже может посинеть.

4 степень — пациент не может проглотить даже собственную слюну.

Определить наличие дисфагии и ее степень можно разными способами. Во-первых, если состояние пациента позволяет, просто спросить его об этом. Обычный, человеческий разговор о том, что человек ел, произошли ли какие-то изменения в его вкусовых предпочтениях в последнее время, не только поможет быстро выявить возможные проблемы, но и улучшит психологическое состояние пациента — всем нам приятно, когда нами интересуются.

Во-вторых, будьте внимательны. За постоянной текучкой срочных дел врачу бывает сложно заметить какие-то незначительные изменения, поэтому тут основная нагрузка ложится на младший медперсонал и медсестер. Именно они замечают мельчайшие нюансы в состоянии и поведении пациентов. Например, могут отметить, что пару дней назад на кормление одного пациента уходило полчаса, а сейчас — почти два, потому что он стал слишком долго держать во рту пищу. Или обратить внимание, что другой пациент начал слишком часто закашливаться и иногда при этом синеть.

Конечно, каждый может закашляться, когда кусочек еды попадает в трахею — “не в то горло” как говорят в народе, но когда одна ложка — кашель, вторая, третья… Это уже симптомы нарушения глотания.

Как и булькающие звуки в глотке, которые иногда ошибочно принимают чуть ли не за отек легких, на самом деле свидетельствуют о тяжелой степени дисфагии.

В-третьи, существует метод определения дисфагии — скрининг. Его можно проводить не только в стационаре, но и дома у пациента. Инструкция по скринингу разработана Федеральным центром цереброваскулярной патологии и инсульта. Она автоматически вкладывается в истории болезни всех пациентов, которые поступают в неврологический стационар. Скрининг обязательно проводится врачом либо медсестрой в приемных отделениях в городских больницах и в реанимациях. Он неотъемлемая часть обследования в центре паллиативной помощи.

Когда можно делать скрининг?

Скрининг проводится в два этапа. Первый этап состоит из предварительных вопросов, отвечая на которые, медицинский работник понимает, можно ли приступать непосредственно к тесту или состояние пациента этого не допускает.

Схема скринингового тестирования глотания. Шаг 1.

Эти вопросы разработаны для городских больниц. Скрининг проводится если все ответы на них положительные (кроме последнего). Однако, для паллиативных пациентов это не так.

Например, вопрос: пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует ли он на обращение? Паллиативные пациенты с нейромышечной патологией не всегда могут ответить голосом, но будучи в ясном сознании, могут отреагировать альтернативно.

Второй вопрос также не относится к паллиативным пациентам. Многие из них слишком ослаблены и не могут самостоятельно сидеть.

Далее: может ли пациент покашлять, если его попросить об этом? Но пациенты с нейромышечными заболеваниями очень часто имеют сниженный кашлевой толчок. Они пытаются кашлять, но не могут и начинают нервничать. Это не означает в данном случае, что скрининг делать нельзя. То же самое касается и способности контролировать слюну: у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом бывает очень сильное слюнотечение, но это не значит, что они не могут глотать.

Однако если пациент совсем не может проглотить свою слюну, что соответствует 4 стадии дисфагии, скрининг проводить нельзя.

Вопрос о дыхании тоже не всегда правомерен для паллиативных пациентов. Иногда они могут находиться на аппарате искусственной вентиляции легких, но при этом не теряют способность глотать.

По сути единственным критерием для скрининга дисфагии у паллиативных пациентов является ясное сознание и способность проглотить свою слюну.

Как провести скрининг?

Все, что нужно для скрининга (его еще называют «трехглотковая проба») — это ложка, вода и обычный стакан.

Сначала пациенту предлагается сделать последовательно три глотка из ложки, а потом выпить полстакана воды. Согласно исследованиям нейрофизиологов, если человек справляется именно с такой нагрузкой (нет поперхивания, удушья, клокочущего дыхания), это означает, что проблем с глотанием у него нет.

Если на каком-то этапе возникает затруднение, это означает, что у пациента дисфагия 1 или 2 степени. Если же пациент не может сделать ни одного глотка (хотя слюну при этом глотает) — это уже 3 степень, а значит в карте нужно сделать пометку НЧР (ничего через рот) и строго следить, чтобы пациент не получал питания обычным путем. Важно

Кашель, удушье, одышка, хриплый голос — предикторы дисфагии у пациента.

Схема скринингового тестирования глотания. Шаг 2.

При дисфагии 1 и 2 степени, при сохранении ясного сознания, а также когда у пациента функция пищеварительной трубки абсолютно состоятельна, то есть все нормально с всасыванием, с пищеварением, нет обструкций, непроходимости и прочих противопоказаний, можно использовать смеси для сипинга разной степени сгущения. Сипинг — это способ принимать смесь маленькими глотками, а поскольку удобнее это сделать через соломинку, то смеси для сипинга обычно выпускаются в бутылочках с соломинкой. Либо же можно использовать ОВД (основной вариант диеты) тоже с загустителем.

Загуститель — это порошок без цвета и запаха, который при добавлении в любую жидкую пищу или воду, превращает ее в густой кисель. Бывают загустители с различными вкусами — ванильные, фруктовые. К сожалению, не всем пациентам они нравятся, поэтому количество загустителя нужно в каждом случае регулировать индивидуально.

При дисфагии 3 и 4 степени, при сохраненной функции ЖКТ и отсутствии противопоказаний (при это сознание не обязательно должно быть ясным), рекомендуется зондовое питание — через назогастральный зонд, назоинтестинальный зонд, гастростому или еюностому.

Попытка кормления пациента с 3 или 4 степенью дисфагии через рот может привести к аспирации!

Аспирация — это проникновение в дыхательные пути жидких или твердых веществ (остатков пищи, слюны, кусочков ткани, крови, искусственных зубов и других предметов, которых там быть не должно).

Аспирация опасна для жизни человека и крайне болезненна. Слизистая трахеи и бронхов очень богато иннервирована. Пища из желудка, перемешанная с соляной кислотой, буквально сжигает ее, причиняя пациенту сильнейшую боль.

Как оценить риск аспирации?

Теоретически, риск аспирации есть у любого человека. Торопясь поскорее съесть что-то вкусное, особенно когда голодны, мы рискуем поперхнуться, и это может привести к аспирации. Мы также обязательно поперхнемся, если будем есть лежа, не поднимая головы. Но в этих случаях, если речь идет о здоровом человеке, риск аспирации оценивается как низкий.

В центре паллиативной помощи риск аспирации разделили на три группы: низкий, средний и высокий.

Риск аспирации низкий если:

• пациент в ясном сознании и адекватен,
• он успешно прошел трехглотковую пробу, то есть у него нет дисфагии,
• все в порядке с пищеварительной трубкой и прохождением пищевых масс.

Признаки низкого риска аспирации. Меры профилактики.

Средний риск аспирации присутствует, если у пациента установлен зонд, гастростома либо трахеостомическая трубка, но при этом нет нарушения прохождения пищевых масс, и человек в ясном сознании и адекватен.

Дело в том, что установленный зонд держит кардию всегда открытой. Если при кормлении пациент лежит неправильно, пища может протечь мимо зонда и попасть в трахею. Особенно если у пациента дисфагия 1 степени. При гастростоме кардия тоже не может закрываться после каждого приема пищи, потому что пищевой комок попросту через нее не проходит, а следует непосредственно в желудок.

Признаки среднего риска аспирации. Меры профилактики.

Высокий риск аспирации присутствует, когда у пациента есть нарушение сознания, трехглотковая проба отрицательна либо по каким-то причинам пробу провести не удается, а также имеется назогастральный зонд, трахеостомическая трубка.

Признаки высокого риска аспирации. Меры профилактики.

Степень риска аспирации у пациентов может меняться. Поэтому скрининг на дисфагию нужно проводить с определенной периодичностью в зависимости от состояния пациента.

Обязательное правило для кормления всех пациентов: поднять головной конец кровати (по возможности посадить пациента) и не опускать в течение 40 минут после окончания кормления.

Распространенные заблуждения

Трехглотковую пробу достаточно сделать один раз. Вовсе нет. Динамика у пациентов бывает разная. Видя улучшения по сознанию, нужно обязательно делать скриннинг столько раз, сколько требуется.

Пациента не нужно кормить через рот, если у него стоит зонд. Нужно, если у него появился глотательный рефлекс. Если пациент быстро устает глотать, и вы понимаете, что он не в силах доесть свою суточную норму, его следует докормить через зонд. Но «тренировать» глотание надо даже с зондом при малейшей возможности.

Наличие гастростомы исключает питание через рот. Это далеко не всегда так. Гастростомы ставятся по разным показаниям. Иногда превентивно — то есть у пациента дисфагии пока нет, но, учитывая диагноз, врачи понимают, что она появится.  Если у пациента глотание сохранено, либо дисфагия при нормальном ППЖ, его можно кормить через рот. Это особенно важно с психологической точки зрения. Ведь еда — одно из самых больших удовольствий, а их у тяжелобольного человека и так не много.

О постановке назогастрального зонда, правилах кормления через зонд и профилактике осложнений — читайте во второй части статьи, уже скоро!

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Представлена носимая система для наблюдения за глотательными рефлексами

Свидетельством неполного восстановления организма после инсульта может выступать нарушение речи и глотательного рефлекса у пациента. Зачастую при дисфагии (нарушении функции глотания) больной, перенёсший инсульт, не способен самостоятельно принимать пищу следующие 30 дней. В обычных условиях отслеживать качественные изменения глотательного рефлекса довольно сложно. Использование микрофонов в подобных случаях сопряжено с рядом трудностей, в числе которых и существенная погрешность измерений при несоблюдении режима тишины. В противном случае запись может содержать посторонние звуки из окружающего мира, что затруднит оценку состояния пациента.

Задачей, стоявшей перед учёными из Северо-Западного университета (штат Иллинойс), стала разработка универсального носимого устройства, которое выдержит повседневную эксплуатацию вне больничной палаты. Так появился крепящийся к горлу датчик для диагностики афазии и других нарушений речи, возникающих вследствие поражения заболеванием речевых отделов коры головного мозга, а также осуществляющий мониторинг за глотательным процессом.    

Беспроводная система, визуально мало чем отличающаяся от пластыря, отслеживает вибрацию голосовых связок для определения текущего состояния пациента и формирования объективной картины этапов его выздоровления. Показанный датчик не только удобнее применявшихся ранее микрофонов, но и превосходит их по точности измерений и сроку службы.  

Электронные компоненты устройства размещены на мягкой подложке, растягивающейся и принимающей нужную форму в зависимости от физиологических особенностей пациента. Выбранный американскими специалистами материал не раздражает кожу и не доставляет неприятных ощущений. Врачи, в свою очередь, получат возможность следить за тем, как разговаривает и глотает пациент за пределами медицинского учреждения. 

Конечно же датчик горла не гарантирует выздоровления, так как подобным системам отводится исключительно наблюдательная функция без вмешательства в функционирование организма человека. Однако по мнению врачей именно за непрерывным отслеживанием физиологического состояния пациента без ограничений в его перемещении и месте пребывания стоит будущее.

Если вы заметили ошибку — выделите ее мышью и нажмите CTRL+ENTER.

Уход за пожилыми людьми с нарушением глотательного рефлекса

Дисфагия, а именно так называется затрудненное проглатывание пищи, является последствием травм, заболеваний, попадания инородных тел в пищевод. Но в пожилом возрасте это расстройство чаще всего бывает функциональным – из-за ослабевающих мышц. При легкой степени это проявляется в виде затрудненного проглатывания определенных видов твердой пищи, при состояниях более серьезных – любых твердых ингредиентов. Есть еще две степени дисфагии, при которых пожилой человек в состоянии принимать лишь жидкую пищу или не способен проглатывать еду.

Что нужно знать об уходе за пожилым с дисфагией?

Нарушение глотательного рефлекса у пожилых людей всегда требует не только медицинского обследования, но и тщательного домашнего контроля. В первую очередь он касается рациона питания, который должен включать только те продукты и блюда, которые не вызовут затруднений при глотании, но обеспечат сбалансированное меню.

Важные правила ухода:

• пожилому человеку с дисфагией желательно питаться меньшими порциями, но чаще – каждые 3–4 часа;
• любые твердые продукты нужно давать с особой осторожностью, внимательно следя за пожилым человеком;
• при средней и тяжелой степени дисфагии кормить бабушек и дедушек необходимо только мягкой пищей с большим количеством жидкости;
• в случае невозможности проглатывания в принципе, нужен медицинский контроль.

Все это можно обеспечить, только постоянно находясь рядом с пожилым человеком, что удается родственникам, увы,  не всегда.

Проживание пожилых с дисфагией в пансионате «Усадьба-курорт Сочи»

Нарушение глотательного рефлекса у пенсионеров требует грамотной помощи и пристального внимания, которые в нашем пансионе обеспечиваются в полной мере.

Если состояние спровоцировано болезнью или травмой, мы тщательно следим за здоровьем постояльцев, организуя рациональное питание и все возможные способы реабилитации, за исключением случаев, требующих специализированного содержания.

Сделать обстановку в пансионате теплой, непринужденной и по-настоящему домашней нам помогают различные мероприятия, которые необходимы для полноценной жизни пожилых людей:

• занятия по интересам и кружки;
• самодеятельность;
• совместное чтение книг и просмотр фильмов/ТВ;
• выездные экскурсии;
• прогулки на свежем воздухе;
• выступления гостей пансионата.

Все это вкупе с постоянной связью с родственниками делает жизнь наших бабушек и дедушек насыщенной и настоящей.

Приезжайте посмотреть, как мы живем в пансионате «Усадьба-курорт Сочи»! Вас ждут обзорная экскурсия, знакомство с персоналом, информативные ответы на любые вопросы.

Физиология перистальтики полости рта, глотки и пищевода: GI Motility online

Глотание — это процесс, при котором пища транспортируется изо рта в желудок. Функционально его можно разделить на три этапа — подготовительный этап, этап передачи и этап транспортировки, которые следуют друг за другом в последовательности. Подготовительная фаза включает в себя сознательное усилие по проглатыванию пищи и рефлексы в полости рта, которые помогают приготовить болюс для проглатывания. Фаза переноса включает рефлекторную деятельность в оральном и глоточном проходах.Фаза транспортировки включает транспортировку проглоченного пищевого комка через пищевод в желудок.

Анатомически глотание подразделяется на три фазы: оральную, глоточную и пищеводную. Устный этап включает в себя подготовительный этап, а также этап раннего перевода. Оральная подготовительная фаза включает сосание, жевание и жевание; смешивание пищи со слюной; и формирование болюса подходящего размера и консистенции. После формирования болюса язык создает на своей дорсальной поверхности чашу, которая захватывает болюс между ним и небом.Фаза переноса начинается после принятия решения о глотании. Кончик и боковые стороны языка сжимаются относительно твердого неба, постепенно сжимая захваченный болюс. Одновременно задняя часть языка образует желоб, по которому болюс проходит от перешейка в ротоглотку. Если язык слабый или парализованный, болюс выливается в ротовую полость или глотку. Это вызывает аспирацию перед глотанием.

Когда болюс входит в ротоглотку, мягкое небо приподнимается, закрывая носоглотку от ротоглотки.Задняя стенка глотки движется вверх, а задняя часть языка движется вперед, увеличивая ротоглоточную камеру. Носовая регургитация пищей происходит, если носоглотка не закрыта.

После того, как болюс попадает в ротоглотку, в самой верхней части задней стенки глотки появляется гребнеобразное сокращение (гребень Пассаванта). Это сокращение движется вниз вместе с движением вниз мягкого неба. Одновременно расслабленные задние столбы сближаются друг с другом, и задний язык сокращается против неба, закрывая ротовую полость от ротоглотки.Прогрессирующее аборальное сокращение задней стенки глотки против сокращающейся задней части языка продвигает болюс в глотку.

Во время глоточной фазы язык закрывает ротоглотку. Мягкое небо и проксимальная стенка глотки закрывают носоглотку. Голосовые связки и аритеноиды закрывают отверстие гортани, а надгортанник опускается, закрывая преддверие гортани. Эти действия закрывают дыхательные пути от полости глотки. Кроме того, подъязычная кость и гортань перемещаются кверху и кпереди, переводя гортань в положение за пределами пути болюса.Глотка также расширяется и укорачивается, что сопровождается возвышением верхнего сфинктера пищевода (UES) на несколько сантиметров. Эти действия перемещают пищевой комок через уже открытый UES в пищевод, и это действие завершается перистальтическим сокращением глотки.

Когда болюс попадает в пищевод, пищевод, включая нижний сфинктер пищевода (LES), расслабляется для приема болюса. В результате большая часть жидкого болюса может попасть в желудок только под действием силы тяжести, если пациент стоит.Оставшийся болюс жидкости выводится волной перистальтического сокращения. Твердый болюс обычно не перемещается вниз под действием силы тяжести и требует перистальтического сокращения для его транспортировки.

Болюс пищи проходит через глотку менее чем за 1 секунду; скорость перистальтики глотки очень высокая, до 40 см / сек. Время прохождения по пищеводу составляет от 5 до 6 секунд, при скорости перистальтики от 3 до 4 см / с.

Акт глотания состоит из произвольных и непроизвольных компонентов.Подготовительная / оральная фаза является произвольной, тогда как глоточная и пищеводная фазы опосредуются непроизвольным рефлексом, называемым глотательным рефлексом. Нервно-мышечная структура и контроль оральной, глоточной и пищеводной фаз глотания различны. Мышцы ротовой полости и языка произвольные и поперечно-полосатые, глотки и шейного отдела пищевода специализированные и поперечно-полосатые, а грудного отдела пищевода и LES гладкие. Кроме того, сфинктерные мышцы (UES и LES) являются специализированными и демонстрируют тонические сокращения.Поперечно-полосатые мышцы ротовой полости, глотки и шейного отдела пищевода иннервируются нижними двигательными нейронами, которые переносятся черепными нервами, включая блуждающий нерв. Все нижние мотонейроны являются возбуждающими по своей природе и возбуждают поперечно-полосатые мышцы, высвобождая ацетилхолин на концевых пластинах мотора. Утрата этой иннервации приводит к параличу мускулов.

В отличие от этих поперечно-полосатых мышц, гладкие мышцы грудного пищевода и LES получают вегетативную двигательную иннервацию, состоящую из внешних преганглионарных волокон, которые переносятся в блуждающих нервах и интрамуральных постганглионарных нейронах, которые являются частью кишечного сплетения.Более того, вегетативная иннервация имеет как возбуждающий, так и параллельный тормозной путь. Возбуждающий путь состоит из преганглионарных и постганглионарных нейронов, оба из которых являются холинергическими и действуют путем высвобождения ацетилхолина. Ингибиторный путь состоит из преганглионарных холинергических и постганглионарных нитрергических нейронов, которые оказывают ингибирующее действие на гладкие мышцы, высвобождая вазоактивный кишечный пептид и газообразный нейромедиатор оксид азота.

В состоянии покоя (т.е.например, между глотками) мышцы глотательных путей обычно расслаблены, за исключением сфинктеров пищевода. УЭС остается закрытой пассивно из-за окружающих структур и тонического сокращения перстневидной мышцы в результате тонической активности нервов, ее иннервирующих. Напротив, LES остается закрытой в основном из-за уникального свойства своей мускулатуры.

Глотательный рефлекс — это сложный непроизвольный рефлекс, в котором задействован глотательный центр или генератор глотательных паттернов в стволе мозга.После активации нейроны глотательного центра посылают узорчатые разряды торможения и возбуждения в двигательные ядра черепных нервов. Перистальтика глотки и пищевода, опосредованная глотательным рефлексом, известна как первичная перистальтика .

Перистальтическое сокращение поперечно-полосатых мышц глотки и грудного отдела пищевода является результатом последовательного торможения с последующим возбуждением мышц, которые участвуют в создании перистальтического сокращения. Премоторное ядро, которое опосредует глотание, является центральным ядром единственного тракта, которое отправляет волокна к ядру неоднозначного блуждающего нерва.

Нейронный механизм первичного перистальтического сокращения гладкой мускулатуры грудного пищевода управляется премоторными нейронами солитарного тракта, которые посылают проекции в каудальную и ростральную части дорсального моторного ядра блуждающего нерва. Каудальная часть дорсального моторного ядра блуждающего нерва содержит нейроны тормозного пути к пищеводу, тогда как ростральная часть содержит нейроны возбуждающего пути к пищеводу. Сначала активируются нейроны тормозного пути; это приводит к подавлению всей текущей активности пищевода и расслаблению LES.Затем следует последовательная активация нейронов дистальных отделов пищевода. Последовательность ингибирования с последующим возбуждением может быть задокументирована с помощью исследований мембранного потенциала как волна гиперполяризации с последующей деполяризацией. Перистальтическое поведение является результатом прогрессирующего увеличения продолжительности гиперполяризаций в аборальной части пищевода. Градиент возрастающего торможения дистально вдоль пищевода, который предшествует перистальтическому сокращению, также называется латентным градиентом или глотательным торможением.

Когда субъект пьёт, глотания происходят в быстрой последовательности с частотой один глоток каждые 2 секунды. В этих условиях реакция глотки следует за каждым глотанием, но пищевод остается подавленным до последнего глотка, за которым следует перистальтическое сокращение. Потеря глотательного торможения приводит к неперистальтическим сокращениям, которые иногда называют третичными сокращениями .

Глотание — это строго регулируемая деятельность. Обычно он активируется периферическими рецепторами, расположенными на структурах в задней части ротовой полости и ротоглотки, которые стимулируются, когда пищевой комок проталкивается в ротоглотку.Афференты верхних гортанных нервов являются важными стимуляторами глотательного рефлекса. Глотание также может быть активировано стимуляцией определенных нейронов коры. Часто корковые и периферические входы помогают друг другу вызвать глотание.

Первичная перистальтика по-разному проявляется на разных этапах процесса глотания. Перистальтика пищевода, которая возникает в грудном отделе пищевода без связанного с ней сокращения глотки, известна как вторичная перистальтика .Его физиологическая роль заключается в очистке пищевода от остатков пищи и продуктов рефлюкса, перемещая их в желудок. Вторичная перистальтика, вызываемая растяжением пищевода, полностью осуществляется за счет местного интрамурального рефлекса. LES обычно расслабляется как часть перистальтического рефлекса. При определенных обстоятельствах НПС может расслабиться без сопутствующего перистальтического сокращения. Это несоответствующее расслабление LES называется временным расслаблением LES (TLESR), и оно может быть вызвано афферентной стимуляцией желудочного блуждающего нерва или стимуляцией афферентов верхнего гортанного нерва стимулами, которые ниже порога активации глотания.Временное расслабление НПВ может быть частью отрыгивающего рефлекса и вовлечено в качестве важного механизма гастроэзофагеального рефлюкса.

Содержание статьи

• Подвижность пищевода> Физиология Обзор Глотание и кормление у детей грудного и раннего возраста Обзор Физиология моторики пищевода Обзор Пищевод — анатомия и развитие Перистальтика пищевода Механизмы сфинктера на нижнем конце пищевода Трансдукция сигналов в нижнем пищеводе сфинктер циркулярная мышца фага 900 Физиология слизистой оболочки пищевода 900 Механизмы защиты слизистой оболочки пищевода 900 Физиология Обзор Физиология полости рта, глотки и верхнего сфинктера пищевода Обзор Анатомия и развитие полости рта и глотки Верхний сфинктер пищевода Анатомия, развитие и физиология гортани Анатомия, развитие и физиология легких в стволе мозга Нейронные цепи и медиаторы, регулирующие глотание в стволе мозга Координация дыхания и глотания Рефлекторное взаимодействие глотки, пищевода и дыхательных путей Глотание и кормление у детей грудного и раннего возраста Обзор Физиология моторики пищевода Физиология Обзор Физиология полости рта, глотки и верхнего сфинктера пищевода Обзор Анатомия и развитие полости рта и глотки Верхний сфинктер пищевода Анатомия, развитие и физиология гортани Анатомия, развитие и физиология легких в стволе головного мозга Нейральные цепи и медиаторы, регулирующие глотание в стволе мозга Координация дыхания и глотания Рефлекторное взаимодействие глотки, пищевода и дыхательных путей Общий обзор Устные, глоточные и верхние пищеводные нарушения подвижности сфинктера Физиология, имеющая значение для рефлексии пищевода

Front Physiol.2012; 3: 489.

Госпиталь Какен, Итикава, Япония

Отредактировал: Дональд К. Болсер, Университет Флориды, США

Рецензировал: Карен Уиллер-Хегланд, Университет Флориды, США; Тереза ​​Питтс, Университет Флориды, США

Эта статья была отправлена ​​в Frontiers in Respiratory Physiology, специальность Frontiers in Physiology.

Поступило 8 августа 2012 г .; Принято 15 декабря 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает использование, распространение и воспроизведение на других форумах при условии указания авторов и источника и при соблюдении любых уведомлений об авторских правах. относительно сторонней графики и т. д.

Abstract

Глотательная функция у человека очень сложна.Глотание играет не только важную роль в переваривании пищи, но и в предотвращении попадания пищи и / или других материалов в нижние дыхательные пути. Чтобы достичь этого, необходима точная координация между дыханием и глотанием, поскольку глотка служит общим каналом как для дыхания, так и для пищеварения. Глотательный рефлекс состоит из афферентных путей, центральной интеграции и эфферентных путей. Любой дефект или нарушение рефлекторной дуги может вызвать потенциальную задержку или нарушение функции глотания.Глотательный рефлекс может модулироваться не только патологическими, но и физиологическими факторами. Среди них время глотания по отношению к фазе дыхания может быть наиболее важным фактором, определяющим возникновение легочной аспирации, поскольку фазы вдоха и переход выдох-вдох являются наиболее уязвимыми для легочной аспирации.

Ключевые слова: глотание, легочная аспирация, верхние дыхательные пути, защитные рефлексы, дыхание

Введение

Дыхание и глотание используют общий проход, и эти два действия должны быть скоординированы, чтобы не происходило взаимного компромисса.Требуется высокая степень координации между дыханием и глотанием, чтобы поддерживать адекватную вентиляцию, не вызывая легочной аспирации. Как и кашлевой рефлекс, глотательный рефлекс имеет очевидное защитное значение от всасывания инородных материалов в дыхательные пути (Nishino, 1993). Целью данной статьи является обсуждение физиологических и клинических факторов, влияющих на глотательный рефлекс как защитный рефлекс дыхательных путей.

Нейронная организация глотания

Рефлекторная система контроля глотания состоит из афферентных, центральных и эфферентных компонентов, и целостность системы рефлекторного контроля, по-видимому, способствует предотвращению легочной аспирации.

Афферентные пути

Рецептивные области для рефлекторного глотания включают множество мест в ротоглоточном пространстве, таких как мягкое небо, язычок, поверхность спины языка, глоточная поверхность надгортанника, фасциальные столбы, глоссоэпиглоттидинальный синус, дорсальная стенка глотки, и глоточно-пищеводный переход (Pommerenke, 1928; Storey, 1968; Sinclair, 1971; Mannson, Sandberg, 1974; Miller, 1982). Среди этих регионов фасциальные столбы являются наиболее чувствительной областью у человека.Рецепторы, ответственные за возникновение глотательного рефлекса, гистологически не идентифицированы. Однако известно, что определенные рецепторы жидкости или воды и некоторые медленно адаптирующиеся рецепторы давления неравномерно распределены в глоточной и гортанной областях (Mathew and Sant’Ambrogio, 1988). Вполне вероятно, что эти рецепторы могут инициировать глотание, реагируя на воду и легкое прикосновение. Первичные афференты от рецепторов слизистой оболочки ротоглотки перемещаются по тройничному (V), язычно-глоточному (IX) и блуждающему нервам (X) и сходятся в единственном тракте, предназначенном для синаптического контакта с нейронами второго порядка в ядре солитарного тракта (ядро тракта солитариус) ( НТС).Глотательный рефлекс, вызываемый первичными афферентами, может быть изменен рецепторами легких / грудной стенки, такими как афференты блуждающих мышц и межреберных мышц.

Централизованная интеграция

NTS — это не только афферентный портал, но и интернейроны, которые выполняют более сложный уровень контроля глотания. Хотя данные показали, что только стимуляция NTS и прилегающей ретикулярной формации может вызвать глотание (Miller, 1972), нет никаких доказательств того, что центр глотания находится внутри NTS.Тем не менее, обширные данные подтверждают существование центра глотания в стволе мозга (Doty et al., 1967).

Хорошо известно, что центр глотания получает нисходящие влияния со стороны коры головного мозга и подкорковых областей. Гистологически было обнаружено, что нисходящие волокна от лобной коры оканчиваются на обширных участках ретикулярной формации ствола мозга (Kuypers, 1958). Нет сомнений в том, что кора и подкорка головного мозга и их взаимодействие со стволом мозга могут играть важную роль в нервной регуляции глотательного рефлекса.Центральный контроль глотания модифицируется периферической обратной связью из глоточной, гортанной и пищеводной областей. Действительно, было продемонстрировано, что стимуляция глотки может вызвать заметное повышение возбудимости глотательной моторной коры (Sumi, 1969). Периферическая обратная связь может способствовать поддержанию общего стимулирующего уровня глотательного центра. Хотя концепция центра глотания все еще актуальна, недавние достижения в нейроанатомической, нейрохимической и фармакологической методологии предлагают модель схемы, представляющую структурно определенный центральный генератор модели глотания (SPG) (Paton et al., 1999). Термин SPG отражает основную концептуальную переориентацию на внутренние операции центральной нейросхемы, связанные с глотанием как автономной сетью. Премоторные нейроны, составляющие центральный генератор глотательных паттернов, тесно связаны с множеством областей ствола мозга и центральной нервной системы, обеспечивая при этом потенциальную интеграцию анатомического субстрата глотательной активности с защитными рефлексами дыхательных путей (Broussard and Atschuler, 2000).

Эфферентные пути

Моторные ядра, участвующие в глотании, — это тройничное (V), лицевое (VII), неоднозначное и подъязычное ядра (XII).Однако только относительно небольшая часть ядер тройничного нерва и лицевого нерва участвует в нормальном глотании. Напротив, как неоднозначные, так и подъязычные ядра активируют все свои мотонейроны во время акта глотания и считаются наиболее важными моторными ядрами, участвующими в этой функции (Miller, 1982). Вдохновляющее усилие, вызванное характерным кратковременным взрывом диафрагмального нерва, известным как «Schluckatmung», как считается, постоянно возникает у человеческих младенцев (Wilson et al., 1981) и непостоянно у взрослых людей (Vantrappen and Hellemans, 1967).Таким образом, диафрагмальный нерв также может участвовать в акте глотания (Nishino et al., 1985a).

Факторы, влияющие на глотательный рефлекс

Слабость мышц

Глотание вызывает рефлекторное закрытие голосовой щели, подъем гортани и кратковременное прекращение дыхания. Эти сложные двигательные акты подразумевают активацию множества мышц во время акта глотания. Мышечные расстройства, такие как миопатии, полимиозит, прогрессирующая мышечная дистрофия и расстройства нервно-мышечного соединения, включая миастению и миастенический синдром, как известно, приводят к дисфагии, когда задействованы мышцы глотания (Nishino, 1997).Сильная ротоглоточная слабость и неэффективный кашель предрасполагают пациента с дисфагией к аспирации. Частичный паралич, вызываемый миорелаксантами, — обычная клиническая ситуация в периоперационный период. Результаты экспериментов на людях показали, что по сравнению с непарализованным состоянием во время частичного паралича наблюдалось заметное снижение мезофарингеального давления и субментальной ЭМГ-активности, что указывает на то, что частичный паралич действительно влияет на функцию глотания (Isono et al., 1991).Однако общие характеристики паттернов глотания были в основном одинаковыми как в непарализованном, так и в частично парализованном состояниях. Например, латентный период и периоды от начала изменения ЭМГ до пика глоточного давления были аналогичными, что позволяет предположить, что частичный паралич не влияет на нервный путь глотательного рефлекса.

Положение тела

Надгортанник не считается важным для эффективной функции глотания. При отсутствии надгортанника или нормальной надгортанника гиполарингеальный комплекс способен закрывать голосовую щель и эффективно защищать дыхательные пути.На рисунке показаны различные реакции глотания на постоянное вливание воды в глотку у пациента, перенесшего резекцию надгортанника из-за рака надгортанника. Мы исследовали влияние позы на реакцию глотания на продолжительное вливание воды у этого пациента. В сидячем положении у этого пациента наблюдалась нормальная глотательная реакция на закапывание воды. Однако в положении лежа на спине этот пациент показал сильный кашель сразу после начала водной инфузии, что может указывать на дискоординированное закрытие гортани и последующее проникновение или аспирацию в дыхательные пути.Детальный анализ времени глотания во время непрерывного вливания воды показывает, что все глотания в сидячем положении происходили в фазе выдоха. С другой стороны, в положении лежа на спине глотание совпало с инициированным на вдохе кашлевым рефлексом. Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов без надгортанника положение тела может влиять на время глотания, которое играет важную роль в защите дыхательных путей от аспирации проглоченного материала. Хотя физиологии человека может потребоваться сила тяжести для движения болюса через глотку, сообщалось, что у нормальных здоровых субъектов сила тяжести не влияет на транспортировку болюса через глотку (Johnsson et al., 1995).

Различные реакции глотания в разных положениях тела. Респираторная реакция и реакция глотания на непрерывное вливание воды в глотку были исследованы у пациента с резекцией надгортанника в положении лежа на спине и сидя.

Время проглатывания

Чтобы проанализировать время проглатывания, типы ласточек были разделены на четыре различных типа в соответствии с схемой воздушного потока, связанного с глотанием. Я глотаю — это глотание на вдохе во время фазы вдоха.Глотание IE — это глотание, происходящее во время фазы перехода вдох-выдох, глотание E — глотание на выдохе, происходящее во время выдоха, а глотание EI — это глотание, происходящее во время фазы перехода выдох-вдох (Kijima et al., 1999; Nishino et al., 1999; Sai et al., 2004).

У нормокапнических бодрствующих субъектов большинство глотков прерывают дыхание в фазе выдоха (Nishino et al., 1985b, 1999; Sai et al., 2004), тогда как у пациентов, дышащих спонтанно под общей анестезией севофлураном, наблюдается тенденция к временному глотанию во время выдоха. теряется (неопубликованное наблюдение), что позволяет предположить, что сознание является важным фактором, определяющим предпочтительное время глотания во время фазы выдоха.Утрата преобладающей связи глотания с фазой выдоха в бессознательном состоянии может частично объяснять предрасположенность к аспирации во время бессознательного состояния.

Ранее мы показали, что во время непрерывного вливания воды в глотку частота глотания уменьшается, а частота раздражения гортани увеличивается с увеличением уровня P _ET co ₂ . Гиперкапния не только снижает частоту глотания, но также изменяет время глотания в зависимости от фазы дыхательного цикла.Анализ времени глотания по отношению к фазе дыхательного цикла во время непрерывного вливания воды показал, что во время нормокапнии большинство глотков происходило в переходные периоды выдоха и IE, тогда как увеличение Pco ₂ значительно изменяло типы ласточек (Nishino и др., 1999). Таким образом, E-глотания прогрессивно уменьшались с прогрессивным увеличением вентиляции и Pco ₂ , тогда как I и E-I переходные глотания прогрессивно увеличивались с увеличением уровня Pco ₂ .Более того, по мере увеличения уровня Pco ₂ увеличивалась частота раздражения гортани. Большинство раздражений гортани возникало либо при инициировании глотания при переходе E-I, либо при совпадении глотания с вдохом. Эти данные позволяют предположить, что выбор времени между глотанием и дыханием может быть важным фактором, определяющим эффективную защиту дыхательных путей. Другими словами, я глотаю и глотаю Е-Я — самые опасные глотки для аспирации проглоченных материалов (Paydarfar et al., 1995; Нишино и др., 1999).

Изменения в механике дыхания

Изменения в механике дыхания и добавление респираторной нагрузки к дыхательной системе часто наблюдаются в нескольких клинических ситуациях. Было показано, что добавление респираторной нагрузки изменяет характер дыхания, и характер дыхания заметно различается в зависимости от типа респираторной нагрузки. Например, модели дыхания при нагрузке с сопротивлением потоку характеризуются медленным глубоким дыханием, тогда как модели дыхания во время упругой нагрузки характеризуются быстрым поверхностным дыханием (Mead, 1960).Когда респираторный паттерн и рефлекторное глотание, вызванное непрерывной инфузией воды, были проанализированы в различных условиях, то есть в контрольном состоянии без дыхательной нагрузки, с резистивной нагрузкой и с эластичной нагрузкой, было ясно продемонстрировано, что резистивная к потоку нагрузка вызывает снижение частота дыхания и снижение скорости глотания, тогда как эластичная нагрузка вызывает быстрое поверхностное дыхание с увеличением скорости глотания (Kijima et al., 1999). Кроме того, когда было проанализировано распределение времени проглатывания по отношению к фазе дыхательного цикла для каждой дыхательной нагрузки, половина глотков произошла при переходе IE при нагрузке с сопротивлением потоку и при переходе EI при упругой нагрузке, тогда как глотки во время фазы выдоха чаще всего наблюдались в контрольных условиях.Кроме того, частота раздражения гортани при эластичной нагрузке была намного выше, чем в контрольных условиях или при резистивной нагрузке. Этот вывод снова согласуется с выводом Paydarfar et al. (1995), которые показали, что ласточки E-I являются наиболее опасными для аспирации проглоченных материалов.

Изменения объема легких

Чтобы увидеть модуляцию глотательного рефлекса изменениями объема легких, мы изучили эффекты изменений объема легких, вызванные несколькими маневрами, такими как приложение внегрудного отрицательного давления (Kijima et al., 2000), произвольная гипервентиляция, задержка дыхания и окклюзия дыхательных путей при FRC (Yamamoto and Nishino, 2002; Sai et al., 2004). Результат наших экспериментов показал, что как приложение внегрудного отрицательного давления, так и произвольное гиперпноэ вызывают заметное снижение скорости глотания при повторном глотании. Напротив, устранение фазового влияния блуждающего нерва путем задержки дыхания или окклюзии дыхательных путей вызывает значительное увеличение скорости глотания во время повторяющегося глотания. Эти данные предполагают, что ослабление глотательного рефлекса во время увеличения объема легких, вероятно, вызвано рефлекторным эффектом, связанным с объемом легких, опосредованным блуждающим нервом.Результаты экспериментов на животных с новорожденными ягнятами в целом подтверждают мнение о том, что глотательный рефлекс подавляется стимуляцией блуждающих рецепторов (Samson et al., 2008).

Клинические последствия глотательного рефлекса

Разнообразные этиологические нарушения любой части рефлекторной дуги, состоящей из афферентных путей, центральной интеграции и эфферентных путей глотательного рефлекса, вызывают нарушение триггерного рефлекса глотания. Было показано, что частота глотания снижается во время сна (Lear et al., 1965). Кроме того, было продемонстрировано, что аспирация глоточного секрета легко происходит у нормальных взрослых во время глубокого сна (Huxley et al., 1978), предположительно из-за угнетения глоточных рефлексов, включая рефлекс глотания. Легкий уровень седативного действия вызывает удлинение латентного периода для инициации глотательного рефлекса и уменьшение количества вызванных глотаний, что указывает на угнетение глотательного рефлекса (Nishino et al., 1987). Подобные изменения глотательного рефлекса наблюдались даже в экспериментах на животных (Nishino et al., 1985a), что указывает на то, что нарушение глотательного рефлекса может быть оценено путем измерения латентного периода и количества глотков, вызванных в ответ на глотательный стимул.

Аналогичным образом было показано, что пациенты с синдромом обструктивного апноэ демонстрируют нарушение глотательного рефлекса, вероятно, из-за нарушения нервной и мышечной функции верхних дыхательных путей (Teramoto et al., 1999).

Нарушение глотательного рефлекса может возникнуть после хирургических операций на голове и шее из-за резекции критических структур, участвующих в процессе глотания, или принесения в жертву афферентных и / или эфферентных нервных путей (Conley, 1960; Levine, 1988).

Нарушение глотательного рефлекса может также происходить без угнетения центральной нервной системы или без явного неврологического повреждения. Было показано, что применение назального CPAP приводит к значительному снижению частоты глотаний (Nishino et al., 1989). Также сообщалось, что назальный CPAP подавляет непищевое глотание у новорожденных ягнят во время спокойного сна (Samson et al., 2005). Эти результаты могут иметь важные клинические последствия. Например, назальный CPAP часто применяется в палате восстановления или в отделении интенсивной терапии, и любая предрасположенность к аспирации CPAP из-за угнетения глотательного рефлекса особенно неблагоприятна в этих клинических условиях.

У пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается длительное срабатывание глотательного рефлекса (Potulska et al., 2003), что свидетельствует о наличии проблем в центральной нервной системе, включая экстрапирамидную систему. Однако у этих пациентов также наблюдается увеличенная продолжительность времени глоточного рефлекса из-за медленности последовательных движений мышц, особенно надподъязычно-субментальных мышц, в то время как перстно-глоточные мышцы верхнего сфинктера пищевода электрофизиологически нормальны (Ertekin et al., 2002). Возможно, что проблемы с глотанием при болезни Паркинсона связаны не только с аномалиями в генераторе центрального паттерна, но также с дисфункцией базальных ганглиев, дисфункцией эфферентных путей и аномалиями глотательных мышц.

Система управления глотательным рефлексом у человека

На основе результатов, полученных в экспериментах на людях, была построена концептуальная основа управления рефлекторным глотанием (рисунок).

Структура контроля рефлекторного глотания. Сплошная линия и пунктирная линия представляют собой стимулирующие и тормозящие пути соответственно.

Во-первых, стимуляция слизистой оболочки верхних дыхательных путей активирует химические или механические рецепторы в верхних дыхательных путях (Mathew and Sant’Ambrogio, 1988). Афферентные импульсы от периферических рецепторов сходятся в NTS, а затем в дорсальные глотательные нейроны (Broussard and Atschuler, 2000; Jean, 2001). Глотательные нейроны в дорсальной группе, вероятно, участвуют в инициации и программировании глотания.Глотательные нейроны вентральной группы получают глотательный сигнал от дорсальных нейронов, и эти нейроны, вероятно, переключают нейроны, которые распределяют глотательное возбуждение между различными пулами мотонейронов, участвующих в глотании (Jean, 2001).

Во-вторых, глотательные нейроны в дорсальной группе также получают центральные входы из высших центров (Kuypers, 1958; Miller, 1982). Обнаружение того, что преобладающая связь глотания с выдохом теряется в состоянии анестезии, предполагает, что более высокие центры вносят вклад в определение времени глотания.

В-третьих, существует взаимодействие между дыхательным центром и центром глотания, так что каждый центр взаимно оказывает тормозящее влияние (Miller, 1982). Это взаимодействие может также способствовать определению времени глотков вместе с влиянием высших центров, контролирующих поведенческие реакции.

Наконец, изменения объема легких модулируют контроль скорости глотания, а также время глотания по отношению к дыхательному циклу (Kijima et al., 2000), и это, вероятно, эффект блуждающего рефлекса. Хорошо известно, что рефлекс инфляции Геринга – Брейера очень слаб у человека и не играет важной роли в контроле дыхания в нормальном физиологическом состоянии (Guz et al., 1966). Напротив, рефлекторный контроль глотания, связанный с объемом легких, по-видимому, действует у человека при нормальном физиологическом состоянии.

Заключительные замечания

• Глотательный рефлекс служит защитным рефлексом дыхательных путей.

• Любые процедуры, нарушающие координацию дыхания и глотания, могут увеличить вероятность легочной аспирации.

• Время глотания по отношению к фазе дыхания может быть важным фактором, определяющим возникновение легочной аспирации, а фазы вдоха и перехода выдох-вдох являются наиболее уязвимыми для легочной аспирации проглоченных материалов.

• Блуждающий рефлекс, связанный с объемом легких, играет важную роль в контроле рефлекса глотания.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Эта статья посвящена покойному профессору Джону Дж. Виддикомбу.

Ссылки

• Бруссард К. Л., Атшулер С. М. (2000). Центральная интеграция глотательного и защитного рефлексов дыхательных путей. Являюсь. J. Med. 108Поб. 4а, 62С – 67С [PubMed] [Google Scholar]
• Конли Дж. Дж. (1960). Нарушения глотания, связанные с радикальными операциями на голове и шее. Arch. Surg. 80, 602–612 10.1001 / archsurg.1960.012
070015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Доти Р.У., Ричмонд У. Х., Стори А. Т. (1967). Влияние медуллярных поражений на координацию глотания. Exp. Neurol. 17, 91–106 10.1016 / 0014-4886 (67) _{-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]}
• Эртекин С., Тарлачи С., Айдогду И., Кийлиоглу Н., Юджеяр Н., Турман А. Б. и др. (2002). Электрофизиологическая оценка глоточной фазы глотания у пациентов с болезнью Паркинсона. Mov. Disord. 17, 942–949 10.1002 / mds.10240 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Гуз А., Нобл М.И., Виддикомб Дж. Г., Тренчард Д., Мушин В. В., Макей А. Р. (1966). Роль афферентных нервов блуждающего нерва и языкоглотки в респираторной чувствительности, контроле дыхания и регуляции артериального давления у человека, находящегося в сознании. Clin. Sci. 30, 161–170 [PubMed] [Google Scholar]
• Хаксли Э. Дж., Вирослав Дж., Грей В. Р., Пирс А. К. (1978). Глоточная аспирация у здоровых взрослых и пациентов с подавленным сознанием. Являюсь. J. Med. 64, 564–568 [PubMed] [Google Scholar]
• Исоно С., Ide T., Kochi T., Mizuguchi T., Nishino T. (1991). Влияние частичного паралича на глотательный рефлекс у людей в сознании. Анестезиология 75, 980–984 [PubMed] [Google Scholar]
• Жан А. (2001). Контроль глотания стволовым мозгом: нейронная сеть и клеточные механизмы. Physiol. Ред. 81, 929–969. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонссон Ф., Шоу Д., Габб М., Дент Дж., Кук И. (1995). Влияние силы тяжести и положения тела на нормальное глотание в ротоглотке. Являюсь. J. Physiol. 269, G6543 – G6658 [PubMed] [Google Scholar]
• Киджима М., Исоно С., Нишино Т. (1999). Координация глотания и фаз дыхания при дополнительных респираторных нагрузках у бодрствующих субъектов. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 159, 1898–1902 гг. [PubMed] [Google Scholar]
• Киджима М., Исоно С., Нишино Т. (2000). Модуляция глотательного рефлекса изменением объема легких. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 162, 1855–1858 гг. [PubMed] [Google Scholar]
• Кайперс Х. Г. (1958). Анатомический анализ кортикобульбарных связей с мостом и нижним стволом мозга у кошки.J. Anat. 92, 198–218 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лир С., Фланниган Дж. Б., Моррис К. Ф. (1965). Частота глотания у человека. Arch. Oral Biol. 10, 83–99 [PubMed] [Google Scholar]
• Левин Т. М. (1988). Нарушения глотания после операции на основании черепа. Отоларингол. Clin. North Am. 21, 751–759 [PubMed] [Google Scholar]
• Мэнсон И., Сандберг Н. (1974). Влияние поверхностной анестезии на глотание у человека. Ларингоскоп 84, 427–437 10.1288 / 00005537-197403000-00006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Мэтью О. П., Сант-Амброджио Ф. Б. (1988). Гортанные рефлексы, в «Дыхательная функция верхних дыхательных путей», под ред. Мэтью О. П., Сант’Амброджио Г. (Нью-Йорк, Нью-Йорк: Марсель Деккер;), 259–302 [Google Scholar]
• Мид Дж. (1960). Контроль частоты дыхания. J. Appl. Physiol. 15, 325–336 [Google Scholar]
• Миллер А. Дж. (1972). Характеристики глотательного рефлекса, вызванного периферической стимуляцией и стимуляцией ствола головного мозга.Exp. Neurol. 34, 210–222 10.1016 / 0014-4886 (72)
  -9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Миллер А. Дж. (1982). Деглютификация. Physiol. Ред. 62, 129–184 [PubMed] [Google Scholar]
  • Нишино Т. (1993). Глотание как защитный рефлекс верхних дыхательных путей. Анестезиология 79, 588–601 [PubMed] [Google Scholar]
  • Нишино Т. (1997). Глотание и анестезия, Интубация и верхние дыхательные пути, под ред. Крос А.-М. (Париж: Masson-Williams and Wilkins France;), 39–47 [Google Scholar]
  • Нишино Т., Хасегава Р., Иде Т., Исоно С. (1999). Гиперкапния усиливает развитие кашля при постоянном вливании воды в глотку. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 157, 815–821 [PubMed] [Google Scholar]
  • Nishino T., Kohchi T., Shirahata M., Yonezawa T. (1985a). Влияние увеличения глубины анестезии на активность диафрагмального и подъязычного нервов во время глотательного рефлекса у кошек. Br. J. Anaesth. 57, 208–213 10.1093 / bja / 57.2.208 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Нишино Т., Йонезава Т., Хонда Ю. (1985b). Влияние глотания на характер непрерывного дыхания у взрослых людей. Являюсь. Преподобный Респир. Дис. 132, 1219–1222 [PubMed] [Google Scholar]
  • Нишино Т., Сугимори К., Кохчи А., Хирага К. (1989). Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях подавляет глотательный рефлекс. Являюсь. Преподобный Респир. Дис. 140, 1290–1293 10.1164 / ajrccm / 140.5.1290 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Нишино Т., Такидзава К., Йококава Н., Хирага К. (1987). Снижение глотательного рефлекса во время седативного эффекта и / или относительного обезболивания, вызванное вдыханием 50% закиси азота в кислороде.Анестезиология 67, 995–998 [PubMed] [Google Scholar]
  • Патон Дж. Ф., Ли Ю. В., Каспаров С. (1999). Рефлекторный ответ и конвергенция глоточно-пищеводных и периферических хеморецепторов в ядре солитарного тракта. Неврология 93, 143–154 10.1016 / S0306-4522 (99) 00098-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Пайдарфар Д., Гилберт Р. Дж., Поппель С. С., Насаб П. Ф. (1995). Сброс дыхательной фазы и изменения воздушного потока, вызванные глотанием у людей. J. Physiol. (Лондон.) 483, 273–288 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Поммеренке В. Т. (1928). Исследование сенсорных зон, вызывающих глотательный рефлекс. Являюсь. J. Physiol. 84, 36–41 [Google Scholar]
  • Потульска А., Фридман А., Крулицкий Л., Спихала А. (2003). Нарушения глотания при болезни Паркинсона. Паркинсонизм Relat. Disord. 9, 349–353 10.1016 / S1353-8020 (03) 00045-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Сай Т., Исоно С., Нишино Т. (2004). Влияние прекращения фазового раздувания легких во время нормокапнии и гиперкапнии на глотательный рефлекс у людей.J. Anesth. 18, 82–88 10.1007 / s00540-004-0231-y [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Samson N., Roy B., Quimet A., Moreau-Bussiere F., Dorion D., Mayer S., et al. (2008). Происхождение ингибирующих эффектов назального CPAP на непищевое глотание у новорожденных ягнят. J. Appl. Physiol. 105, 1083–1090 10.1152 / japplphysiol.
  .2008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Самсон Н., Сент-Илер М., Нсегбе Э., Рейкс П., Моро-Бюссьер Ф., Прауд Дж. П. (2005). Влияние постоянного или периодического положительного давления в дыхательных путях через нос на непищевое глотание у новорожденного ягненка.J. Appl. Physiol. 99, 1636–1642 10.1152 / japplphysiol.00464.2005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Sinclair W. (1971). Инициирование рефлекторного глотания из носоглотки и ротоглотки. Являюсь. J. Physiol. 221, 1260–1263 [PubMed] [Google Scholar]
  • Стори А. Т. (1968). Начало глотания через гортань. Exp. Neurol. 20, 359–365 10.1016 / 0014-4886 (68)-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Sumi T. (1969). Некоторые свойства коркового глотания и жевания у кроликов.Brain Res. 15, 107–120 10.1016 / 0006-8993 (69)
    -8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Teramoto S., Sudo E., Matsuse T., Ohga E., Ishii T., Ouchi Y., et al. (1999). Нарушение глотательного рефлекса у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне. Грудь 116, 17–21 [PubMed] [Google Scholar]
  • Вантраппен Т., Хеллеманс Дж. (1967). Исследования нормального глотательного комплекса. Являюсь. J. Dig. Дис. 12, 255–266 [PubMed] [Google Scholar]
  • Уилсон С. Л., Тач Б. Т., Бруйетт Р.Т., Абу-Осба Ю.К. (1981). Координация дыхания и глотания у младенцев. J. Appl. Physiol. 50, 851–858 [PubMed] [Google Scholar]
  • Ямамото Ф., Нишино Т. (2002). Влияние фазового блуждающего нерва на скорость и время рефлекторного глотания. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 165, 1400–1403 10.1164 / rccm.2108075 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  Глотательный рефлекс и его значение как защитный рефлекс дыхательных путей

  Front Physiol. 2012; 3: 489.

  Госпиталь Какен, Итикава, Япония

  Отредактировал: Donald C.Болсер, Университет Флориды, США

  Рецензент: Карен Уиллер-Хегланд, Университет Флориды, США; Тереза ​​Питтс, Университет Флориды, США

  * Для переписки: Такаши Нишино, директор больницы Какен, 6-1-14 Коунодаи, Итикава-ши, Тиба 272-0827, Япония. e-mail: pj.ro.ph-nekak@tonihsin

  Эта статья была отправлена ​​в Frontiers in Respiratory Physiology, специальность Frontiers in Physiology.

  Поступило 8 августа 2012 г .; Принято 15 декабря 2012 г.

  Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает использование, распространение и воспроизведение на других форумах при условии указания авторов и источника и при соблюдении любых уведомлений об авторских правах. относительно любой сторонней графики и т. д.

  Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

  Abstract

  Глотательная функция у человека очень сложна. Глотание играет не только важную роль в переваривании пищи, но и в предотвращении попадания пищи и / или других материалов в нижние дыхательные пути. Чтобы достичь этого, необходима точная координация между дыханием и глотанием, поскольку глотка служит общим каналом как для дыхания, так и для пищеварения. Глотательный рефлекс состоит из афферентных путей, центральной интеграции и эфферентных путей.Любой дефект или нарушение рефлекторной дуги может вызвать потенциальную задержку или нарушение функции глотания. Глотательный рефлекс может модулироваться не только патологическими, но и физиологическими факторами. Среди них время глотания по отношению к фазе дыхания может быть наиболее важным фактором, определяющим возникновение легочной аспирации, поскольку фазы вдоха и переход выдох-вдох являются наиболее уязвимыми для легочной аспирации.

  Ключевые слова: глотание, легочная аспирация, верхние дыхательные пути, защитные рефлексы, дыхание

  Введение

  Дыхание и глотание используют общий проход, и эти два действия должны быть скоординированы, чтобы не происходило взаимного компромисса.Требуется высокая степень координации между дыханием и глотанием, чтобы поддерживать адекватную вентиляцию, не вызывая легочной аспирации. Как и кашлевой рефлекс, глотательный рефлекс имеет очевидное защитное значение от всасывания инородных материалов в дыхательные пути (Nishino, 1993). Целью данной статьи является обсуждение физиологических и клинических факторов, влияющих на глотательный рефлекс как защитный рефлекс дыхательных путей.

  Нейронная организация глотания

  Рефлекторная система контроля глотания состоит из афферентных, центральных и эфферентных компонентов, и целостность системы рефлекторного контроля, по-видимому, способствует предотвращению легочной аспирации.

  Афферентные пути

  Рецептивные области для рефлекторного глотания включают множество мест в ротоглоточном пространстве, таких как мягкое небо, язычок, поверхность спины языка, глоточная поверхность надгортанника, фасциальные столбы, глоссоэпиглоттидинальный синус, дорсальная стенка глотки, и глоточно-пищеводный переход (Pommerenke, 1928; Storey, 1968; Sinclair, 1971; Mannson, Sandberg, 1974; Miller, 1982). Среди этих регионов фасциальные столбы являются наиболее чувствительной областью у человека.Рецепторы, ответственные за возникновение глотательного рефлекса, гистологически не идентифицированы. Однако известно, что определенные рецепторы жидкости или воды и некоторые медленно адаптирующиеся рецепторы давления неравномерно распределены в глоточной и гортанной областях (Mathew and Sant’Ambrogio, 1988). Вполне вероятно, что эти рецепторы могут инициировать глотание, реагируя на воду и легкое прикосновение. Первичные афференты от рецепторов слизистой оболочки ротоглотки перемещаются по тройничному (V), язычно-глоточному (IX) и блуждающему нервам (X) и сходятся в единственном тракте, предназначенном для синаптического контакта с нейронами второго порядка в ядре солитарного тракта (ядро тракта солитариус) ( НТС).Глотательный рефлекс, вызываемый первичными афферентами, может быть изменен рецепторами легких / грудной стенки, такими как афференты блуждающих мышц и межреберных мышц.

  Централизованная интеграция

  NTS — это не только афферентный портал, но и интернейроны, которые выполняют более сложный уровень контроля глотания. Хотя данные показали, что только стимуляция NTS и прилегающей ретикулярной формации может вызвать глотание (Miller, 1972), нет никаких доказательств того, что центр глотания находится внутри NTS.Тем не менее, обширные данные подтверждают существование центра глотания в стволе мозга (Doty et al., 1967).

  Хорошо известно, что центр глотания получает нисходящие влияния со стороны коры головного мозга и подкорковых областей. Гистологически было обнаружено, что нисходящие волокна от лобной коры оканчиваются на обширных участках ретикулярной формации ствола мозга (Kuypers, 1958). Нет сомнений в том, что кора и подкорка головного мозга и их взаимодействие со стволом мозга могут играть важную роль в нервной регуляции глотательного рефлекса.Центральный контроль глотания модифицируется периферической обратной связью из глоточной, гортанной и пищеводной областей. Действительно, было продемонстрировано, что стимуляция глотки может вызвать заметное повышение возбудимости глотательной моторной коры (Sumi, 1969). Периферическая обратная связь может способствовать поддержанию общего стимулирующего уровня глотательного центра. Хотя концепция центра глотания все еще актуальна, недавние достижения в нейроанатомической, нейрохимической и фармакологической методологии предлагают модель схемы, представляющую структурно определенный центральный генератор модели глотания (SPG) (Paton et al., 1999). Термин SPG отражает основную концептуальную переориентацию на внутренние операции центральной нейросхемы, связанные с глотанием как автономной сетью. Премоторные нейроны, составляющие центральный генератор глотательных паттернов, тесно связаны с множеством областей ствола мозга и центральной нервной системы, обеспечивая при этом потенциальную интеграцию анатомического субстрата глотательной активности с защитными рефлексами дыхательных путей (Broussard and Atschuler, 2000).

  Эфферентные пути

  Моторные ядра, участвующие в глотании, — это тройничное (V), лицевое (VII), неоднозначное и подъязычное ядра (XII).Однако только относительно небольшая часть ядер тройничного нерва и лицевого нерва участвует в нормальном глотании. Напротив, как неоднозначные, так и подъязычные ядра активируют все свои мотонейроны во время акта глотания и считаются наиболее важными моторными ядрами, участвующими в этой функции (Miller, 1982). Вдохновляющее усилие, вызванное характерным кратковременным взрывом диафрагмального нерва, известным как «Schluckatmung», как считается, постоянно возникает у человеческих младенцев (Wilson et al., 1981) и непостоянно у взрослых людей (Vantrappen and Hellemans, 1967).Таким образом, диафрагмальный нерв также может участвовать в акте глотания (Nishino et al., 1985a).

  Факторы, влияющие на глотательный рефлекс

  Слабость мышц

  Глотание вызывает рефлекторное закрытие голосовой щели, подъем гортани и кратковременное прекращение дыхания. Эти сложные двигательные акты подразумевают активацию множества мышц во время акта глотания. Мышечные расстройства, такие как миопатии, полимиозит, прогрессирующая мышечная дистрофия и расстройства нервно-мышечного соединения, включая миастению и миастенический синдром, как известно, приводят к дисфагии, когда задействованы мышцы глотания (Nishino, 1997).Сильная ротоглоточная слабость и неэффективный кашель предрасполагают пациента с дисфагией к аспирации. Частичный паралич, вызываемый миорелаксантами, — обычная клиническая ситуация в периоперационный период. Результаты экспериментов на людях показали, что по сравнению с непарализованным состоянием во время частичного паралича наблюдалось заметное снижение мезофарингеального давления и субментальной ЭМГ-активности, что указывает на то, что частичный паралич действительно влияет на функцию глотания (Isono et al., 1991).Однако общие характеристики паттернов глотания были в основном одинаковыми как в непарализованном, так и в частично парализованном состояниях. Например, латентный период и периоды от начала изменения ЭМГ до пика глоточного давления были аналогичными, что позволяет предположить, что частичный паралич не влияет на нервный путь глотательного рефлекса.

  Положение тела

  Надгортанник не считается важным для эффективной функции глотания. При отсутствии надгортанника или нормальной надгортанника гиполарингеальный комплекс способен закрывать голосовую щель и эффективно защищать дыхательные пути.На рисунке показаны различные реакции глотания на постоянное вливание воды в глотку у пациента, перенесшего резекцию надгортанника из-за рака надгортанника. Мы исследовали влияние позы на реакцию глотания на продолжительное вливание воды у этого пациента. В сидячем положении у этого пациента наблюдалась нормальная глотательная реакция на закапывание воды. Однако в положении лежа на спине этот пациент показал сильный кашель сразу после начала водной инфузии, что может указывать на дискоординированное закрытие гортани и последующее проникновение или аспирацию в дыхательные пути.Детальный анализ времени глотания во время непрерывного вливания воды показывает, что все глотания в сидячем положении происходили в фазе выдоха. С другой стороны, в положении лежа на спине глотание совпало с инициированным на вдохе кашлевым рефлексом. Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов без надгортанника положение тела может влиять на время глотания, которое играет важную роль в защите дыхательных путей от аспирации проглоченного материала. Хотя физиологии человека может потребоваться сила тяжести для движения болюса через глотку, сообщалось, что у нормальных здоровых субъектов сила тяжести не влияет на транспортировку болюса через глотку (Johnsson et al., 1995).

  Различные реакции глотания в разных положениях тела. Респираторная реакция и реакция глотания на непрерывное вливание воды в глотку были исследованы у пациента с резекцией надгортанника в положении лежа на спине и сидя.

  Время проглатывания

  Чтобы проанализировать время проглатывания, типы ласточек были разделены на четыре различных типа в соответствии с схемой воздушного потока, связанного с глотанием. Я глотаю — это глотание на вдохе во время фазы вдоха.Глотание IE — это глотание, происходящее во время фазы перехода вдох-выдох, глотание E — глотание на выдохе, происходящее во время выдоха, а глотание EI — это глотание, происходящее во время фазы перехода выдох-вдох (Kijima et al., 1999; Nishino et al., 1999; Sai et al., 2004).

  У нормокапнических бодрствующих субъектов большинство глотков прерывают дыхание в фазе выдоха (Nishino et al., 1985b, 1999; Sai et al., 2004), тогда как у пациентов, дышащих спонтанно под общей анестезией севофлураном, наблюдается тенденция к временному глотанию во время выдоха. теряется (неопубликованное наблюдение), что позволяет предположить, что сознание является важным фактором, определяющим предпочтительное время глотания во время фазы выдоха.Утрата преобладающей связи глотания с фазой выдоха в бессознательном состоянии может частично объяснять предрасположенность к аспирации во время бессознательного состояния.

  Ранее мы показали, что во время непрерывного вливания воды в глотку частота глотания уменьшается, а частота раздражения гортани увеличивается с увеличением уровня P _ET co ₂ . Гиперкапния не только снижает частоту глотания, но также изменяет время глотания в зависимости от фазы дыхательного цикла.Анализ времени глотания по отношению к фазе дыхательного цикла во время непрерывного вливания воды показал, что во время нормокапнии большинство глотков происходило в переходные периоды выдоха и IE, тогда как увеличение Pco ₂ значительно изменяло типы ласточек (Nishino и др., 1999). Таким образом, E-глотания прогрессивно уменьшались с прогрессивным увеличением вентиляции и Pco ₂ , тогда как I и E-I переходные глотания прогрессивно увеличивались с увеличением уровня Pco ₂ .Более того, по мере увеличения уровня Pco ₂ увеличивалась частота раздражения гортани. Большинство раздражений гортани возникало либо при инициировании глотания при переходе E-I, либо при совпадении глотания с вдохом. Эти данные позволяют предположить, что выбор времени между глотанием и дыханием может быть важным фактором, определяющим эффективную защиту дыхательных путей. Другими словами, я глотаю и глотаю Е-Я — самые опасные глотки для аспирации проглоченных материалов (Paydarfar et al., 1995; Нишино и др., 1999).

  Изменения в механике дыхания

  Изменения в механике дыхания и добавление респираторной нагрузки к дыхательной системе часто наблюдаются в нескольких клинических ситуациях. Было показано, что добавление респираторной нагрузки изменяет характер дыхания, и характер дыхания заметно различается в зависимости от типа респираторной нагрузки. Например, модели дыхания при нагрузке с сопротивлением потоку характеризуются медленным глубоким дыханием, тогда как модели дыхания во время упругой нагрузки характеризуются быстрым поверхностным дыханием (Mead, 1960).Когда респираторный паттерн и рефлекторное глотание, вызванное непрерывной инфузией воды, были проанализированы в различных условиях, то есть в контрольном состоянии без дыхательной нагрузки, с резистивной нагрузкой и с эластичной нагрузкой, было ясно продемонстрировано, что резистивная к потоку нагрузка вызывает снижение частота дыхания и снижение скорости глотания, тогда как эластичная нагрузка вызывает быстрое поверхностное дыхание с увеличением скорости глотания (Kijima et al., 1999). Кроме того, когда было проанализировано распределение времени проглатывания по отношению к фазе дыхательного цикла для каждой дыхательной нагрузки, половина глотков произошла при переходе IE при нагрузке с сопротивлением потоку и при переходе EI при упругой нагрузке, тогда как глотки во время фазы выдоха чаще всего наблюдались в контрольных условиях.Кроме того, частота раздражения гортани при эластичной нагрузке была намного выше, чем в контрольных условиях или при резистивной нагрузке. Этот вывод снова согласуется с выводом Paydarfar et al. (1995), которые показали, что ласточки E-I являются наиболее опасными для аспирации проглоченных материалов.

  Изменения объема легких

  Чтобы увидеть модуляцию глотательного рефлекса изменениями объема легких, мы изучили эффекты изменений объема легких, вызванные несколькими маневрами, такими как приложение внегрудного отрицательного давления (Kijima et al., 2000), произвольная гипервентиляция, задержка дыхания и окклюзия дыхательных путей при FRC (Yamamoto and Nishino, 2002; Sai et al., 2004). Результат наших экспериментов показал, что как приложение внегрудного отрицательного давления, так и произвольное гиперпноэ вызывают заметное снижение скорости глотания при повторном глотании. Напротив, устранение фазового влияния блуждающего нерва путем задержки дыхания или окклюзии дыхательных путей вызывает значительное увеличение скорости глотания во время повторяющегося глотания. Эти данные предполагают, что ослабление глотательного рефлекса во время увеличения объема легких, вероятно, вызвано рефлекторным эффектом, связанным с объемом легких, опосредованным блуждающим нервом.Результаты экспериментов на животных с новорожденными ягнятами в целом подтверждают мнение о том, что глотательный рефлекс подавляется стимуляцией блуждающих рецепторов (Samson et al., 2008).

  Клинические последствия глотательного рефлекса

  Разнообразные этиологические нарушения любой части рефлекторной дуги, состоящей из афферентных путей, центральной интеграции и эфферентных путей глотательного рефлекса, вызывают нарушение триггерного рефлекса глотания. Было показано, что частота глотания снижается во время сна (Lear et al., 1965). Кроме того, было продемонстрировано, что аспирация глоточного секрета легко происходит у нормальных взрослых во время глубокого сна (Huxley et al., 1978), предположительно из-за угнетения глоточных рефлексов, включая рефлекс глотания. Легкий уровень седативного действия вызывает удлинение латентного периода для инициации глотательного рефлекса и уменьшение количества вызванных глотаний, что указывает на угнетение глотательного рефлекса (Nishino et al., 1987). Подобные изменения глотательного рефлекса наблюдались даже в экспериментах на животных (Nishino et al., 1985a), что указывает на то, что нарушение глотательного рефлекса может быть оценено путем измерения латентного периода и количества глотков, вызванных в ответ на глотательный стимул.

  Аналогичным образом было показано, что пациенты с синдромом обструктивного апноэ демонстрируют нарушение глотательного рефлекса, вероятно, из-за нарушения нервной и мышечной функции верхних дыхательных путей (Teramoto et al., 1999).

  Нарушение глотательного рефлекса может возникнуть после хирургических операций на голове и шее из-за резекции критических структур, участвующих в процессе глотания, или принесения в жертву афферентных и / или эфферентных нервных путей (Conley, 1960; Levine, 1988).

  Нарушение глотательного рефлекса может также происходить без угнетения центральной нервной системы или без явного неврологического повреждения. Было показано, что применение назального CPAP приводит к значительному снижению частоты глотаний (Nishino et al., 1989). Также сообщалось, что назальный CPAP подавляет непищевое глотание у новорожденных ягнят во время спокойного сна (Samson et al., 2005). Эти результаты могут иметь важные клинические последствия. Например, назальный CPAP часто применяется в палате восстановления или в отделении интенсивной терапии, и любая предрасположенность к аспирации CPAP из-за угнетения глотательного рефлекса особенно неблагоприятна в этих клинических условиях.

  У пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается длительное срабатывание глотательного рефлекса (Potulska et al., 2003), что свидетельствует о наличии проблем в центральной нервной системе, включая экстрапирамидную систему. Однако у этих пациентов также наблюдается увеличенная продолжительность времени глоточного рефлекса из-за медленности последовательных движений мышц, особенно надподъязычно-субментальных мышц, в то время как перстно-глоточные мышцы верхнего сфинктера пищевода электрофизиологически нормальны (Ertekin et al., 2002). Возможно, что проблемы с глотанием при болезни Паркинсона связаны не только с аномалиями в генераторе центрального паттерна, но также с дисфункцией базальных ганглиев, дисфункцией эфферентных путей и аномалиями глотательных мышц.

  Система управления глотательным рефлексом у человека

  На основе результатов, полученных в экспериментах на людях, была построена концептуальная основа управления рефлекторным глотанием (рисунок).

  Структура контроля рефлекторного глотания. Сплошная линия и пунктирная линия представляют собой стимулирующие и тормозящие пути соответственно.

  Во-первых, стимуляция слизистой оболочки верхних дыхательных путей активирует химические или механические рецепторы в верхних дыхательных путях (Mathew and Sant’Ambrogio, 1988). Афферентные импульсы от периферических рецепторов сходятся в NTS, а затем в дорсальные глотательные нейроны (Broussard and Atschuler, 2000; Jean, 2001). Глотательные нейроны в дорсальной группе, вероятно, участвуют в инициации и программировании глотания.Глотательные нейроны вентральной группы получают глотательный сигнал от дорсальных нейронов, и эти нейроны, вероятно, переключают нейроны, которые распределяют глотательное возбуждение между различными пулами мотонейронов, участвующих в глотании (Jean, 2001).

  Во-вторых, глотательные нейроны в дорсальной группе также получают центральные входы из высших центров (Kuypers, 1958; Miller, 1982). Обнаружение того, что преобладающая связь глотания с выдохом теряется в состоянии анестезии, предполагает, что более высокие центры вносят вклад в определение времени глотания.

  В-третьих, существует взаимодействие между дыхательным центром и центром глотания, так что каждый центр взаимно оказывает тормозящее влияние (Miller, 1982). Это взаимодействие может также способствовать определению времени глотков вместе с влиянием высших центров, контролирующих поведенческие реакции.

  Наконец, изменения объема легких модулируют контроль скорости глотания, а также время глотания по отношению к дыхательному циклу (Kijima et al., 2000), и это, вероятно, эффект блуждающего рефлекса. Хорошо известно, что рефлекс инфляции Геринга – Брейера очень слаб у человека и не играет важной роли в контроле дыхания в нормальном физиологическом состоянии (Guz et al., 1966). Напротив, рефлекторный контроль глотания, связанный с объемом легких, по-видимому, действует у человека при нормальном физиологическом состоянии.

  Заключительные замечания

  • Глотательный рефлекс служит защитным рефлексом дыхательных путей.

  • Любые процедуры, нарушающие координацию дыхания и глотания, могут увеличить вероятность легочной аспирации.

  • Время глотания по отношению к фазе дыхания может быть важным фактором, определяющим возникновение легочной аспирации, а фазы вдоха и перехода выдох-вдох являются наиболее уязвимыми для легочной аспирации проглоченных материалов.

  • Блуждающий рефлекс, связанный с объемом легких, играет важную роль в контроле рефлекса глотания.

  Заявление о конфликте интересов

  Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

  Благодарности

  Эта статья посвящена покойному профессору Джону Дж. Виддикомбу.

  Ссылки

  • Бруссард К. Л., Атшулер С. М. (2000). Центральная интеграция глотательного и защитного рефлексов дыхательных путей. Являюсь. J. Med. 108Поб. 4а, 62С – 67С [PubMed] [Google Scholar]
  • Конли Дж. Дж. (1960). Нарушения глотания, связанные с радикальными операциями на голове и шее. Arch. Surg. 80, 602–612 10.1001 / archsurg.1960.012
  070015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Доти Р.У., Ричмонд У. Х., Стори А. Т. (1967). Влияние медуллярных поражений на координацию глотания. Exp. Neurol. 17, 91–106 10.1016 / 0014-4886 (67) _{-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]}
  • Эртекин С., Тарлачи С., Айдогду И., Кийлиоглу Н., Юджеяр Н., Турман А. Б. и др. (2002). Электрофизиологическая оценка глоточной фазы глотания у пациентов с болезнью Паркинсона. Mov. Disord. 17, 942–949 10.1002 / mds.10240 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Гуз А., Нобл М.И., Виддикомб Дж. Г., Тренчард Д., Мушин В. В., Макей А. Р. (1966). Роль афферентных нервов блуждающего нерва и языкоглотки в респираторной чувствительности, контроле дыхания и регуляции артериального давления у человека, находящегося в сознании. Clin. Sci. 30, 161–170 [PubMed] [Google Scholar]
  • Хаксли Э. Дж., Вирослав Дж., Грей В. Р., Пирс А. К. (1978). Глоточная аспирация у здоровых взрослых и пациентов с подавленным сознанием. Являюсь. J. Med. 64, 564–568 [PubMed] [Google Scholar]
  • Исоно С., Ide T., Kochi T., Mizuguchi T., Nishino T. (1991). Влияние частичного паралича на глотательный рефлекс у людей в сознании. Анестезиология 75, 980–984 [PubMed] [Google Scholar]
  • Жан А. (2001). Контроль глотания стволовым мозгом: нейронная сеть и клеточные механизмы. Physiol. Ред. 81, 929–969. [PubMed] [Google Scholar]
  • Джонссон Ф., Шоу Д., Габб М., Дент Дж., Кук И. (1995). Влияние силы тяжести и положения тела на нормальное глотание в ротоглотке. Являюсь. J. Physiol. 269, G6543 – G6658 [PubMed] [Google Scholar]
  • Киджима М., Исоно С., Нишино Т. (1999). Координация глотания и фаз дыхания при дополнительных респираторных нагрузках у бодрствующих субъектов. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 159, 1898–1902 гг. [PubMed] [Google Scholar]
  • Киджима М., Исоно С., Нишино Т. (2000). Модуляция глотательного рефлекса изменением объема легких. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 162, 1855–1858 гг. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кайперс Х. Г. (1958). Анатомический анализ кортикобульбарных связей с мостом и нижним стволом мозга у кошки.J. Anat. 92, 198–218 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Лир С., Фланниган Дж. Б., Моррис К. Ф. (1965). Частота глотания у человека. Arch. Oral Biol. 10, 83–99 [PubMed] [Google Scholar]
  • Левин Т. М. (1988). Нарушения глотания после операции на основании черепа. Отоларингол. Clin. North Am. 21, 751–759 [PubMed] [Google Scholar]
  • Мэнсон И., Сандберг Н. (1974). Влияние поверхностной анестезии на глотание у человека. Ларингоскоп 84, 427–437 10.1288 / 00005537-197403000-00006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Мэтью О. П., Сант-Амброджио Ф. Б. (1988). Гортанные рефлексы, в «Дыхательная функция верхних дыхательных путей», под ред. Мэтью О. П., Сант’Амброджио Г. (Нью-Йорк, Нью-Йорк: Марсель Деккер;), 259–302 [Google Scholar]
  • Мид Дж. (1960). Контроль частоты дыхания. J. Appl. Physiol. 15, 325–336 [Google Scholar]
  • Миллер А. Дж. (1972). Характеристики глотательного рефлекса, вызванного периферической стимуляцией и стимуляцией ствола головного мозга.Exp. Neurol. 34, 210–222 10.1016 / 0014-4886 (72)
    -9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Миллер А. Дж. (1982). Деглютификация. Physiol. Ред. 62, 129–184 [PubMed] [Google Scholar]
    • Нишино Т. (1993). Глотание как защитный рефлекс верхних дыхательных путей. Анестезиология 79, 588–601 [PubMed] [Google Scholar]
    • Нишино Т. (1997). Глотание и анестезия, Интубация и верхние дыхательные пути, под ред. Крос А.-М. (Париж: Masson-Williams and Wilkins France;), 39–47 [Google Scholar]
    • Нишино Т., Хасегава Р., Иде Т., Исоно С. (1999). Гиперкапния усиливает развитие кашля при постоянном вливании воды в глотку. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 157, 815–821 [PubMed] [Google Scholar]
    • Nishino T., Kohchi T., Shirahata M., Yonezawa T. (1985a). Влияние увеличения глубины анестезии на активность диафрагмального и подъязычного нервов во время глотательного рефлекса у кошек. Br. J. Anaesth. 57, 208–213 10.1093 / bja / 57.2.208 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Нишино Т., Йонезава Т., Хонда Ю. (1985b). Влияние глотания на характер непрерывного дыхания у взрослых людей. Являюсь. Преподобный Респир. Дис. 132, 1219–1222 [PubMed] [Google Scholar]
    • Нишино Т., Сугимори К., Кохчи А., Хирага К. (1989). Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях подавляет глотательный рефлекс. Являюсь. Преподобный Респир. Дис. 140, 1290–1293 10.1164 / ajrccm / 140.5.1290 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Нишино Т., Такидзава К., Йококава Н., Хирага К. (1987). Снижение глотательного рефлекса во время седативного эффекта и / или относительного обезболивания, вызванное вдыханием 50% закиси азота в кислороде.Анестезиология 67, 995–998 [PubMed] [Google Scholar]
    • Патон Дж. Ф., Ли Ю. В., Каспаров С. (1999). Рефлекторный ответ и конвергенция глоточно-пищеводных и периферических хеморецепторов в ядре солитарного тракта. Неврология 93, 143–154 10.1016 / S0306-4522 (99) 00098-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Пайдарфар Д., Гилберт Р. Дж., Поппель С. С., Насаб П. Ф. (1995). Сброс дыхательной фазы и изменения воздушного потока, вызванные глотанием у людей. J. Physiol. (Лондон.) 483, 273–288 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Поммеренке В. Т. (1928). Исследование сенсорных зон, вызывающих глотательный рефлекс. Являюсь. J. Physiol. 84, 36–41 [Google Scholar]
    • Потульска А., Фридман А., Крулицкий Л., Спихала А. (2003). Нарушения глотания при болезни Паркинсона. Паркинсонизм Relat. Disord. 9, 349–353 10.1016 / S1353-8020 (03) 00045-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Сай Т., Исоно С., Нишино Т. (2004). Влияние прекращения фазового раздувания легких во время нормокапнии и гиперкапнии на глотательный рефлекс у людей.J. Anesth. 18, 82–88 10.1007 / s00540-004-0231-y [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Samson N., Roy B., Quimet A., Moreau-Bussiere F., Dorion D., Mayer S., et al. (2008). Происхождение ингибирующих эффектов назального CPAP на непищевое глотание у новорожденных ягнят. J. Appl. Physiol. 105, 1083–1090 10.1152 / japplphysiol.
    .2008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Самсон Н., Сент-Илер М., Нсегбе Э., Рейкс П., Моро-Бюссьер Ф., Прауд Дж. П. (2005). Влияние постоянного или периодического положительного давления в дыхательных путях через нос на непищевое глотание у новорожденного ягненка.J. Appl. Physiol. 99, 1636–1642 10.1152 / japplphysiol.00464.2005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Sinclair W. (1971). Инициирование рефлекторного глотания из носоглотки и ротоглотки. Являюсь. J. Physiol. 221, 1260–1263 [PubMed] [Google Scholar]
    • Стори А. Т. (1968). Начало глотания через гортань. Exp. Neurol. 20, 359–365 10.1016 / 0014-4886 (68)-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Sumi T. (1969). Некоторые свойства коркового глотания и жевания у кроликов.Brain Res. 15, 107–120 10.1016 / 0006-8993 (69)
      -8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Teramoto S., Sudo E., Matsuse T., Ohga E., Ishii T., Ouchi Y., et al. (1999). Нарушение глотательного рефлекса у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне. Грудь 116, 17–21 [PubMed] [Google Scholar]
    • Вантраппен Т., Хеллеманс Дж. (1967). Исследования нормального глотательного комплекса. Являюсь. J. Dig. Дис. 12, 255–266 [PubMed] [Google Scholar]
    • Уилсон С. Л., Тач Б. Т., Бруйетт Р.Т., Абу-Осба Ю.К. (1981). Координация дыхания и глотания у младенцев. J. Appl. Physiol. 50, 851–858 [PubMed] [Google Scholar]
    • Ямамото Ф., Нишино Т. (2002). Влияние фазового блуждающего нерва на скорость и время рефлекторного глотания. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 165, 1400–1403 10.1164 / rccm.2108075 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Глотательный рефлекс и его значение как защитный рефлекс дыхательных путей

    Front Physiol. 2012; 3: 489.

    Госпиталь Какен, Итикава, Япония

    Отредактировал: Donald C.Болсер, Университет Флориды, США

    Рецензент: Карен Уиллер-Хегланд, Университет Флориды, США; Тереза ​​Питтс, Университет Флориды, США

    * Для переписки: Такаши Нишино, директор больницы Какен, 6-1-14 Коунодаи, Итикава-ши, Тиба 272-0827, Япония. e-mail: pj.ro.ph-nekak@tonihsin

    Эта статья была отправлена ​​в Frontiers in Respiratory Physiology, специальность Frontiers in Physiology.

    Поступило 8 августа 2012 г .; Принято 15 декабря 2012 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает использование, распространение и воспроизведение на других форумах при условии указания авторов и источника и при соблюдении любых уведомлений об авторских правах. относительно любой сторонней графики и т. д.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Глотательная функция у человека очень сложна. Глотание играет не только важную роль в переваривании пищи, но и в предотвращении попадания пищи и / или других материалов в нижние дыхательные пути. Чтобы достичь этого, необходима точная координация между дыханием и глотанием, поскольку глотка служит общим каналом как для дыхания, так и для пищеварения. Глотательный рефлекс состоит из афферентных путей, центральной интеграции и эфферентных путей.Любой дефект или нарушение рефлекторной дуги может вызвать потенциальную задержку или нарушение функции глотания. Глотательный рефлекс может модулироваться не только патологическими, но и физиологическими факторами. Среди них время глотания по отношению к фазе дыхания может быть наиболее важным фактором, определяющим возникновение легочной аспирации, поскольку фазы вдоха и переход выдох-вдох являются наиболее уязвимыми для легочной аспирации.

    Ключевые слова: глотание, легочная аспирация, верхние дыхательные пути, защитные рефлексы, дыхание

    Введение

    Дыхание и глотание используют общий проход, и эти два действия должны быть скоординированы, чтобы не происходило взаимного компромисса.Требуется высокая степень координации между дыханием и глотанием, чтобы поддерживать адекватную вентиляцию, не вызывая легочной аспирации. Как и кашлевой рефлекс, глотательный рефлекс имеет очевидное защитное значение от всасывания инородных материалов в дыхательные пути (Nishino, 1993). Целью данной статьи является обсуждение физиологических и клинических факторов, влияющих на глотательный рефлекс как защитный рефлекс дыхательных путей.

    Нейронная организация глотания

    Рефлекторная система контроля глотания состоит из афферентных, центральных и эфферентных компонентов, и целостность системы рефлекторного контроля, по-видимому, способствует предотвращению легочной аспирации.

    Афферентные пути

    Рецептивные области для рефлекторного глотания включают множество мест в ротоглоточном пространстве, таких как мягкое небо, язычок, поверхность спины языка, глоточная поверхность надгортанника, фасциальные столбы, глоссоэпиглоттидинальный синус, дорсальная стенка глотки, и глоточно-пищеводный переход (Pommerenke, 1928; Storey, 1968; Sinclair, 1971; Mannson, Sandberg, 1974; Miller, 1982). Среди этих регионов фасциальные столбы являются наиболее чувствительной областью у человека.Рецепторы, ответственные за возникновение глотательного рефлекса, гистологически не идентифицированы. Однако известно, что определенные рецепторы жидкости или воды и некоторые медленно адаптирующиеся рецепторы давления неравномерно распределены в глоточной и гортанной областях (Mathew and Sant’Ambrogio, 1988). Вполне вероятно, что эти рецепторы могут инициировать глотание, реагируя на воду и легкое прикосновение. Первичные афференты от рецепторов слизистой оболочки ротоглотки перемещаются по тройничному (V), язычно-глоточному (IX) и блуждающему нервам (X) и сходятся в единственном тракте, предназначенном для синаптического контакта с нейронами второго порядка в ядре солитарного тракта (ядро тракта солитариус) ( НТС).Глотательный рефлекс, вызываемый первичными афферентами, может быть изменен рецепторами легких / грудной стенки, такими как афференты блуждающих мышц и межреберных мышц.

    Централизованная интеграция

    NTS — это не только афферентный портал, но и интернейроны, которые выполняют более сложный уровень контроля глотания. Хотя данные показали, что только стимуляция NTS и прилегающей ретикулярной формации может вызвать глотание (Miller, 1972), нет никаких доказательств того, что центр глотания находится внутри NTS.Тем не менее, обширные данные подтверждают существование центра глотания в стволе мозга (Doty et al., 1967).

    Хорошо известно, что центр глотания получает нисходящие влияния со стороны коры головного мозга и подкорковых областей. Гистологически было обнаружено, что нисходящие волокна от лобной коры оканчиваются на обширных участках ретикулярной формации ствола мозга (Kuypers, 1958). Нет сомнений в том, что кора и подкорка головного мозга и их взаимодействие со стволом мозга могут играть важную роль в нервной регуляции глотательного рефлекса.Центральный контроль глотания модифицируется периферической обратной связью из глоточной, гортанной и пищеводной областей. Действительно, было продемонстрировано, что стимуляция глотки может вызвать заметное повышение возбудимости глотательной моторной коры (Sumi, 1969). Периферическая обратная связь может способствовать поддержанию общего стимулирующего уровня глотательного центра. Хотя концепция центра глотания все еще актуальна, недавние достижения в нейроанатомической, нейрохимической и фармакологической методологии предлагают модель схемы, представляющую структурно определенный центральный генератор модели глотания (SPG) (Paton et al., 1999). Термин SPG отражает основную концептуальную переориентацию на внутренние операции центральной нейросхемы, связанные с глотанием как автономной сетью. Премоторные нейроны, составляющие центральный генератор глотательных паттернов, тесно связаны с множеством областей ствола мозга и центральной нервной системы, обеспечивая при этом потенциальную интеграцию анатомического субстрата глотательной активности с защитными рефлексами дыхательных путей (Broussard and Atschuler, 2000).

    Эфферентные пути

    Моторные ядра, участвующие в глотании, — это тройничное (V), лицевое (VII), неоднозначное и подъязычное ядра (XII).Однако только относительно небольшая часть ядер тройничного нерва и лицевого нерва участвует в нормальном глотании. Напротив, как неоднозначные, так и подъязычные ядра активируют все свои мотонейроны во время акта глотания и считаются наиболее важными моторными ядрами, участвующими в этой функции (Miller, 1982). Вдохновляющее усилие, вызванное характерным кратковременным взрывом диафрагмального нерва, известным как «Schluckatmung», как считается, постоянно возникает у человеческих младенцев (Wilson et al., 1981) и непостоянно у взрослых людей (Vantrappen and Hellemans, 1967).Таким образом, диафрагмальный нерв также может участвовать в акте глотания (Nishino et al., 1985a).

    Факторы, влияющие на глотательный рефлекс

    Слабость мышц

    Глотание вызывает рефлекторное закрытие голосовой щели, подъем гортани и кратковременное прекращение дыхания. Эти сложные двигательные акты подразумевают активацию множества мышц во время акта глотания. Мышечные расстройства, такие как миопатии, полимиозит, прогрессирующая мышечная дистрофия и расстройства нервно-мышечного соединения, включая миастению и миастенический синдром, как известно, приводят к дисфагии, когда задействованы мышцы глотания (Nishino, 1997).Сильная ротоглоточная слабость и неэффективный кашель предрасполагают пациента с дисфагией к аспирации. Частичный паралич, вызываемый миорелаксантами, — обычная клиническая ситуация в периоперационный период. Результаты экспериментов на людях показали, что по сравнению с непарализованным состоянием во время частичного паралича наблюдалось заметное снижение мезофарингеального давления и субментальной ЭМГ-активности, что указывает на то, что частичный паралич действительно влияет на функцию глотания (Isono et al., 1991).Однако общие характеристики паттернов глотания были в основном одинаковыми как в непарализованном, так и в частично парализованном состояниях. Например, латентный период и периоды от начала изменения ЭМГ до пика глоточного давления были аналогичными, что позволяет предположить, что частичный паралич не влияет на нервный путь глотательного рефлекса.

    Положение тела

    Надгортанник не считается важным для эффективной функции глотания. При отсутствии надгортанника или нормальной надгортанника гиполарингеальный комплекс способен закрывать голосовую щель и эффективно защищать дыхательные пути.На рисунке показаны различные реакции глотания на постоянное вливание воды в глотку у пациента, перенесшего резекцию надгортанника из-за рака надгортанника. Мы исследовали влияние позы на реакцию глотания на продолжительное вливание воды у этого пациента. В сидячем положении у этого пациента наблюдалась нормальная глотательная реакция на закапывание воды. Однако в положении лежа на спине этот пациент показал сильный кашель сразу после начала водной инфузии, что может указывать на дискоординированное закрытие гортани и последующее проникновение или аспирацию в дыхательные пути.Детальный анализ времени глотания во время непрерывного вливания воды показывает, что все глотания в сидячем положении происходили в фазе выдоха. С другой стороны, в положении лежа на спине глотание совпало с инициированным на вдохе кашлевым рефлексом. Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов без надгортанника положение тела может влиять на время глотания, которое играет важную роль в защите дыхательных путей от аспирации проглоченного материала. Хотя физиологии человека может потребоваться сила тяжести для движения болюса через глотку, сообщалось, что у нормальных здоровых субъектов сила тяжести не влияет на транспортировку болюса через глотку (Johnsson et al., 1995).

    Различные реакции глотания в разных положениях тела. Респираторная реакция и реакция глотания на непрерывное вливание воды в глотку были исследованы у пациента с резекцией надгортанника в положении лежа на спине и сидя.

    Время проглатывания

    Чтобы проанализировать время проглатывания, типы ласточек были разделены на четыре различных типа в соответствии с схемой воздушного потока, связанного с глотанием. Я глотаю — это глотание на вдохе во время фазы вдоха.Глотание IE — это глотание, происходящее во время фазы перехода вдох-выдох, глотание E — глотание на выдохе, происходящее во время выдоха, а глотание EI — это глотание, происходящее во время фазы перехода выдох-вдох (Kijima et al., 1999; Nishino et al., 1999; Sai et al., 2004).

    У нормокапнических бодрствующих субъектов большинство глотков прерывают дыхание в фазе выдоха (Nishino et al., 1985b, 1999; Sai et al., 2004), тогда как у пациентов, дышащих спонтанно под общей анестезией севофлураном, наблюдается тенденция к временному глотанию во время выдоха. теряется (неопубликованное наблюдение), что позволяет предположить, что сознание является важным фактором, определяющим предпочтительное время глотания во время фазы выдоха.Утрата преобладающей связи глотания с фазой выдоха в бессознательном состоянии может частично объяснять предрасположенность к аспирации во время бессознательного состояния.

    Ранее мы показали, что во время непрерывного вливания воды в глотку частота глотания уменьшается, а частота раздражения гортани увеличивается с увеличением уровня P _ET co ₂ . Гиперкапния не только снижает частоту глотания, но также изменяет время глотания в зависимости от фазы дыхательного цикла.Анализ времени глотания по отношению к фазе дыхательного цикла во время непрерывного вливания воды показал, что во время нормокапнии большинство глотков происходило в переходные периоды выдоха и IE, тогда как увеличение Pco ₂ значительно изменяло типы ласточек (Nishino и др., 1999). Таким образом, E-глотания прогрессивно уменьшались с прогрессивным увеличением вентиляции и Pco ₂ , тогда как I и E-I переходные глотания прогрессивно увеличивались с увеличением уровня Pco ₂ .Более того, по мере увеличения уровня Pco ₂ увеличивалась частота раздражения гортани. Большинство раздражений гортани возникало либо при инициировании глотания при переходе E-I, либо при совпадении глотания с вдохом. Эти данные позволяют предположить, что выбор времени между глотанием и дыханием может быть важным фактором, определяющим эффективную защиту дыхательных путей. Другими словами, я глотаю и глотаю Е-Я — самые опасные глотки для аспирации проглоченных материалов (Paydarfar et al., 1995; Нишино и др., 1999).

    Изменения в механике дыхания

    Изменения в механике дыхания и добавление респираторной нагрузки к дыхательной системе часто наблюдаются в нескольких клинических ситуациях. Было показано, что добавление респираторной нагрузки изменяет характер дыхания, и характер дыхания заметно различается в зависимости от типа респираторной нагрузки. Например, модели дыхания при нагрузке с сопротивлением потоку характеризуются медленным глубоким дыханием, тогда как модели дыхания во время упругой нагрузки характеризуются быстрым поверхностным дыханием (Mead, 1960).Когда респираторный паттерн и рефлекторное глотание, вызванное непрерывной инфузией воды, были проанализированы в различных условиях, то есть в контрольном состоянии без дыхательной нагрузки, с резистивной нагрузкой и с эластичной нагрузкой, было ясно продемонстрировано, что резистивная к потоку нагрузка вызывает снижение частота дыхания и снижение скорости глотания, тогда как эластичная нагрузка вызывает быстрое поверхностное дыхание с увеличением скорости глотания (Kijima et al., 1999). Кроме того, когда было проанализировано распределение времени проглатывания по отношению к фазе дыхательного цикла для каждой дыхательной нагрузки, половина глотков произошла при переходе IE при нагрузке с сопротивлением потоку и при переходе EI при упругой нагрузке, тогда как глотки во время фазы выдоха чаще всего наблюдались в контрольных условиях.Кроме того, частота раздражения гортани при эластичной нагрузке была намного выше, чем в контрольных условиях или при резистивной нагрузке. Этот вывод снова согласуется с выводом Paydarfar et al. (1995), которые показали, что ласточки E-I являются наиболее опасными для аспирации проглоченных материалов.

    Изменения объема легких

    Чтобы увидеть модуляцию глотательного рефлекса изменениями объема легких, мы изучили эффекты изменений объема легких, вызванные несколькими маневрами, такими как приложение внегрудного отрицательного давления (Kijima et al., 2000), произвольная гипервентиляция, задержка дыхания и окклюзия дыхательных путей при FRC (Yamamoto and Nishino, 2002; Sai et al., 2004). Результат наших экспериментов показал, что как приложение внегрудного отрицательного давления, так и произвольное гиперпноэ вызывают заметное снижение скорости глотания при повторном глотании. Напротив, устранение фазового влияния блуждающего нерва путем задержки дыхания или окклюзии дыхательных путей вызывает значительное увеличение скорости глотания во время повторяющегося глотания. Эти данные предполагают, что ослабление глотательного рефлекса во время увеличения объема легких, вероятно, вызвано рефлекторным эффектом, связанным с объемом легких, опосредованным блуждающим нервом.Результаты экспериментов на животных с новорожденными ягнятами в целом подтверждают мнение о том, что глотательный рефлекс подавляется стимуляцией блуждающих рецепторов (Samson et al., 2008).

    Клинические последствия глотательного рефлекса

    Разнообразные этиологические нарушения любой части рефлекторной дуги, состоящей из афферентных путей, центральной интеграции и эфферентных путей глотательного рефлекса, вызывают нарушение триггерного рефлекса глотания. Было показано, что частота глотания снижается во время сна (Lear et al., 1965). Кроме того, было продемонстрировано, что аспирация глоточного секрета легко происходит у нормальных взрослых во время глубокого сна (Huxley et al., 1978), предположительно из-за угнетения глоточных рефлексов, включая рефлекс глотания. Легкий уровень седативного действия вызывает удлинение латентного периода для инициации глотательного рефлекса и уменьшение количества вызванных глотаний, что указывает на угнетение глотательного рефлекса (Nishino et al., 1987). Подобные изменения глотательного рефлекса наблюдались даже в экспериментах на животных (Nishino et al., 1985a), что указывает на то, что нарушение глотательного рефлекса может быть оценено путем измерения латентного периода и количества глотков, вызванных в ответ на глотательный стимул.

    Аналогичным образом было показано, что пациенты с синдромом обструктивного апноэ демонстрируют нарушение глотательного рефлекса, вероятно, из-за нарушения нервной и мышечной функции верхних дыхательных путей (Teramoto et al., 1999).

    Нарушение глотательного рефлекса может возникнуть после хирургических операций на голове и шее из-за резекции критических структур, участвующих в процессе глотания, или принесения в жертву афферентных и / или эфферентных нервных путей (Conley, 1960; Levine, 1988).

    Нарушение глотательного рефлекса может также происходить без угнетения центральной нервной системы или без явного неврологического повреждения. Было показано, что применение назального CPAP приводит к значительному снижению частоты глотаний (Nishino et al., 1989). Также сообщалось, что назальный CPAP подавляет непищевое глотание у новорожденных ягнят во время спокойного сна (Samson et al., 2005). Эти результаты могут иметь важные клинические последствия. Например, назальный CPAP часто применяется в палате восстановления или в отделении интенсивной терапии, и любая предрасположенность к аспирации CPAP из-за угнетения глотательного рефлекса особенно неблагоприятна в этих клинических условиях.

    У пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается длительное срабатывание глотательного рефлекса (Potulska et al., 2003), что свидетельствует о наличии проблем в центральной нервной системе, включая экстрапирамидную систему. Однако у этих пациентов также наблюдается увеличенная продолжительность времени глоточного рефлекса из-за медленности последовательных движений мышц, особенно надподъязычно-субментальных мышц, в то время как перстно-глоточные мышцы верхнего сфинктера пищевода электрофизиологически нормальны (Ertekin et al., 2002). Возможно, что проблемы с глотанием при болезни Паркинсона связаны не только с аномалиями в генераторе центрального паттерна, но также с дисфункцией базальных ганглиев, дисфункцией эфферентных путей и аномалиями глотательных мышц.

    Система управления глотательным рефлексом у человека

    На основе результатов, полученных в экспериментах на людях, была построена концептуальная основа управления рефлекторным глотанием (рисунок).

    Структура контроля рефлекторного глотания. Сплошная линия и пунктирная линия представляют собой стимулирующие и тормозящие пути соответственно.

    Во-первых, стимуляция слизистой оболочки верхних дыхательных путей активирует химические или механические рецепторы в верхних дыхательных путях (Mathew and Sant’Ambrogio, 1988). Афферентные импульсы от периферических рецепторов сходятся в NTS, а затем в дорсальные глотательные нейроны (Broussard and Atschuler, 2000; Jean, 2001). Глотательные нейроны в дорсальной группе, вероятно, участвуют в инициации и программировании глотания.Глотательные нейроны вентральной группы получают глотательный сигнал от дорсальных нейронов, и эти нейроны, вероятно, переключают нейроны, которые распределяют глотательное возбуждение между различными пулами мотонейронов, участвующих в глотании (Jean, 2001).

    Во-вторых, глотательные нейроны в дорсальной группе также получают центральные входы из высших центров (Kuypers, 1958; Miller, 1982). Обнаружение того, что преобладающая связь глотания с выдохом теряется в состоянии анестезии, предполагает, что более высокие центры вносят вклад в определение времени глотания.

    В-третьих, существует взаимодействие между дыхательным центром и центром глотания, так что каждый центр взаимно оказывает тормозящее влияние (Miller, 1982). Это взаимодействие может также способствовать определению времени глотков вместе с влиянием высших центров, контролирующих поведенческие реакции.

    Наконец, изменения объема легких модулируют контроль скорости глотания, а также время глотания по отношению к дыхательному циклу (Kijima et al., 2000), и это, вероятно, эффект блуждающего рефлекса. Хорошо известно, что рефлекс инфляции Геринга – Брейера очень слаб у человека и не играет важной роли в контроле дыхания в нормальном физиологическом состоянии (Guz et al., 1966). Напротив, рефлекторный контроль глотания, связанный с объемом легких, по-видимому, действует у человека при нормальном физиологическом состоянии.

    Заключительные замечания

    • Глотательный рефлекс служит защитным рефлексом дыхательных путей.

    • Любые процедуры, нарушающие координацию дыхания и глотания, могут увеличить вероятность легочной аспирации.

    • Время глотания по отношению к фазе дыхания может быть важным фактором, определяющим возникновение легочной аспирации, а фазы вдоха и перехода выдох-вдох являются наиболее уязвимыми для легочной аспирации проглоченных материалов.

    • Блуждающий рефлекс, связанный с объемом легких, играет важную роль в контроле рефлекса глотания.

    Заявление о конфликте интересов

    Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Благодарности

    Эта статья посвящена покойному профессору Джону Дж. Виддикомбу.

    Ссылки

    • Бруссард К. Л., Атшулер С. М. (2000). Центральная интеграция глотательного и защитного рефлексов дыхательных путей. Являюсь. J. Med. 108Поб. 4а, 62С – 67С [PubMed] [Google Scholar]
    • Конли Дж. Дж. (1960). Нарушения глотания, связанные с радикальными операциями на голове и шее. Arch. Surg. 80, 602–612 10.1001 / archsurg.1960.012
    070015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Доти Р.У., Ричмонд У. Х., Стори А. Т. (1967). Влияние медуллярных поражений на координацию глотания. Exp. Neurol. 17, 91–106 10.1016 / 0014-4886 (67) _{-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]}
    • Эртекин С., Тарлачи С., Айдогду И., Кийлиоглу Н., Юджеяр Н., Турман А. Б. и др. (2002). Электрофизиологическая оценка глоточной фазы глотания у пациентов с болезнью Паркинсона. Mov. Disord. 17, 942–949 10.1002 / mds.10240 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Гуз А., Нобл М.И., Виддикомб Дж. Г., Тренчард Д., Мушин В. В., Макей А. Р. (1966). Роль афферентных нервов блуждающего нерва и языкоглотки в респираторной чувствительности, контроле дыхания и регуляции артериального давления у человека, находящегося в сознании. Clin. Sci. 30, 161–170 [PubMed] [Google Scholar]
    • Хаксли Э. Дж., Вирослав Дж., Грей В. Р., Пирс А. К. (1978). Глоточная аспирация у здоровых взрослых и пациентов с подавленным сознанием. Являюсь. J. Med. 64, 564–568 [PubMed] [Google Scholar]
    • Исоно С., Ide T., Kochi T., Mizuguchi T., Nishino T. (1991). Влияние частичного паралича на глотательный рефлекс у людей в сознании. Анестезиология 75, 980–984 [PubMed] [Google Scholar]
    • Жан А. (2001). Контроль глотания стволовым мозгом: нейронная сеть и клеточные механизмы. Physiol. Ред. 81, 929–969. [PubMed] [Google Scholar]
    • Джонссон Ф., Шоу Д., Габб М., Дент Дж., Кук И. (1995). Влияние силы тяжести и положения тела на нормальное глотание в ротоглотке. Являюсь. J. Physiol. 269, G6543 – G6658 [PubMed] [Google Scholar]
    • Киджима М., Исоно С., Нишино Т. (1999). Координация глотания и фаз дыхания при дополнительных респираторных нагрузках у бодрствующих субъектов. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 159, 1898–1902 гг. [PubMed] [Google Scholar]
    • Киджима М., Исоно С., Нишино Т. (2000). Модуляция глотательного рефлекса изменением объема легких. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 162, 1855–1858 гг. [PubMed] [Google Scholar]
    • Кайперс Х. Г. (1958). Анатомический анализ кортикобульбарных связей с мостом и нижним стволом мозга у кошки.J. Anat. 92, 198–218 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
    • Лир С., Фланниган Дж. Б., Моррис К. Ф. (1965). Частота глотания у человека. Arch. Oral Biol. 10, 83–99 [PubMed] [Google Scholar]
    • Левин Т. М. (1988). Нарушения глотания после операции на основании черепа. Отоларингол. Clin. North Am. 21, 751–759 [PubMed] [Google Scholar]
    • Мэнсон И., Сандберг Н. (1974). Влияние поверхностной анестезии на глотание у человека. Ларингоскоп 84, 427–437 10.1288 / 00005537-197403000-00006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Мэтью О. П., Сант-Амброджио Ф. Б. (1988). Гортанные рефлексы, в «Дыхательная функция верхних дыхательных путей», под ред. Мэтью О. П., Сант’Амброджио Г. (Нью-Йорк, Нью-Йорк: Марсель Деккер;), 259–302 [Google Scholar]
    • Мид Дж. (1960). Контроль частоты дыхания. J. Appl. Physiol. 15, 325–336 [Google Scholar]
    • Миллер А. Дж. (1972). Характеристики глотательного рефлекса, вызванного периферической стимуляцией и стимуляцией ствола головного мозга.Exp. Neurol. 34, 210–222 10.1016 / 0014-4886 (72)
      -9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Миллер А. Дж. (1982). Деглютификация. Physiol. Ред. 62, 129–184 [PubMed] [Google Scholar]
      • Нишино Т. (1993). Глотание как защитный рефлекс верхних дыхательных путей. Анестезиология 79, 588–601 [PubMed] [Google Scholar]
      • Нишино Т. (1997). Глотание и анестезия, Интубация и верхние дыхательные пути, под ред. Крос А.-М. (Париж: Masson-Williams and Wilkins France;), 39–47 [Google Scholar]
      • Нишино Т., Хасегава Р., Иде Т., Исоно С. (1999). Гиперкапния усиливает развитие кашля при постоянном вливании воды в глотку. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 157, 815–821 [PubMed] [Google Scholar]
      • Nishino T., Kohchi T., Shirahata M., Yonezawa T. (1985a). Влияние увеличения глубины анестезии на активность диафрагмального и подъязычного нервов во время глотательного рефлекса у кошек. Br. J. Anaesth. 57, 208–213 10.1093 / bja / 57.2.208 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Нишино Т., Йонезава Т., Хонда Ю. (1985b). Влияние глотания на характер непрерывного дыхания у взрослых людей. Являюсь. Преподобный Респир. Дис. 132, 1219–1222 [PubMed] [Google Scholar]
      • Нишино Т., Сугимори К., Кохчи А., Хирага К. (1989). Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях подавляет глотательный рефлекс. Являюсь. Преподобный Респир. Дис. 140, 1290–1293 10.1164 / ajrccm / 140.5.1290 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Нишино Т., Такидзава К., Йококава Н., Хирага К. (1987). Снижение глотательного рефлекса во время седативного эффекта и / или относительного обезболивания, вызванное вдыханием 50% закиси азота в кислороде.Анестезиология 67, 995–998 [PubMed] [Google Scholar]
      • Патон Дж. Ф., Ли Ю. В., Каспаров С. (1999). Рефлекторный ответ и конвергенция глоточно-пищеводных и периферических хеморецепторов в ядре солитарного тракта. Неврология 93, 143–154 10.1016 / S0306-4522 (99) 00098-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Пайдарфар Д., Гилберт Р. Дж., Поппель С. С., Насаб П. Ф. (1995). Сброс дыхательной фазы и изменения воздушного потока, вызванные глотанием у людей. J. Physiol. (Лондон.) 483, 273–288 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
      • Поммеренке В. Т. (1928). Исследование сенсорных зон, вызывающих глотательный рефлекс. Являюсь. J. Physiol. 84, 36–41 [Google Scholar]
      • Потульска А., Фридман А., Крулицкий Л., Спихала А. (2003). Нарушения глотания при болезни Паркинсона. Паркинсонизм Relat. Disord. 9, 349–353 10.1016 / S1353-8020 (03) 00045-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Сай Т., Исоно С., Нишино Т. (2004). Влияние прекращения фазового раздувания легких во время нормокапнии и гиперкапнии на глотательный рефлекс у людей.J. Anesth. 18, 82–88 10.1007 / s00540-004-0231-y [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Samson N., Roy B., Quimet A., Moreau-Bussiere F., Dorion D., Mayer S., et al. (2008). Происхождение ингибирующих эффектов назального CPAP на непищевое глотание у новорожденных ягнят. J. Appl. Physiol. 105, 1083–1090 10.1152 / japplphysiol.
      .2008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Самсон Н., Сент-Илер М., Нсегбе Э., Рейкс П., Моро-Бюссьер Ф., Прауд Дж. П. (2005). Влияние постоянного или периодического положительного давления в дыхательных путях через нос на непищевое глотание у новорожденного ягненка.J. Appl. Physiol. 99, 1636–1642 10.1152 / japplphysiol.00464.2005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Sinclair W. (1971). Инициирование рефлекторного глотания из носоглотки и ротоглотки. Являюсь. J. Physiol. 221, 1260–1263 [PubMed] [Google Scholar]
      • Стори А. Т. (1968). Начало глотания через гортань. Exp. Neurol. 20, 359–365 10.1016 / 0014-4886 (68)-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Sumi T. (1969). Некоторые свойства коркового глотания и жевания у кроликов.Brain Res. 15, 107–120 10.1016 / 0006-8993 (69)
        -8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
      • Teramoto S., Sudo E., Matsuse T., Ohga E., Ishii T., Ouchi Y., et al. (1999). Нарушение глотательного рефлекса у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне. Грудь 116, 17–21 [PubMed] [Google Scholar]
      • Вантраппен Т., Хеллеманс Дж. (1967). Исследования нормального глотательного комплекса. Являюсь. J. Dig. Дис. 12, 255–266 [PubMed] [Google Scholar]
      • Уилсон С. Л., Тач Б. Т., Бруйетт Р.Т., Абу-Осба Ю.К. (1981). Координация дыхания и глотания у младенцев. J. Appl. Physiol. 50, 851–858 [PubMed] [Google Scholar]
      • Ямамото Ф., Нишино Т. (2002). Влияние фазового блуждающего нерва на скорость и время рефлекторного глотания. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 165, 1400–1403 10.1164 / rccm.2108075 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

      Три фазы глотания пищи

      Как бы легко это ни казалось, глотание на самом деле является одним из самых сложных действий, выполняемых нашим телом.Это, казалось бы, простое и автоматическое действие включает в себя серию действий, которые должны происходить в четко организованной последовательности из трех частей, затрагивая несколько областей нервной системы.

      Karl Grupe / Банк изображений / Getty Images

      Есть произвольные или преднамеренные действия, связанные с глотанием, а также непроизвольные или рефлекторные действия, связанные с глотанием.

      Ниже описаны три фазы глотания:

      Устный этап

      Глотание начинается с оральной фазы.Эта фаза начинается, когда пища помещается в рот и смачивается слюной. Смоченная пища называется пищевым комочком.

      Пищевой комок добровольно пережевывается зубами, которые контролируются жевательными (жевательными) мышцами. Во время этой фазы пища «готовится» к меньшему размеру, который хорошо смазывается, чтобы ее можно было легко передать от передней части к задней части рта. Затем пищевой комок добровольно продвигается дальше в ротоглотку (верхнюю часть глотки).

      Из ротоглотки пищевой комок далее направляется задней частью языка и другими мышцами в нижнюю часть глотки (глотку).Этот шаг также требует произвольного подъема мягкого неба, чтобы пища не попала в нос.

      Мышцы, контролирующие оральную фазу глотания, стимулируются нервами, расположенными в стволе мозга, называемыми черепными нервами. Черепные нервы, участвующие в координации этой стадии, включают тройничный нерв, лицевой нерв и подъязычный нерв.

      Фаза глотки

      Когда пищевой комок достигает глотки, специальные сенсорные нервы активируют непроизвольную фазу глотания.Рефлекс глотания, который опосредуется центром глотания в продолговатом мозге (нижняя часть ствола мозга), заставляет пищу выталкиваться обратно в глотку и пищевод (пищевод) за счет ритмических и непроизвольных сокращений нескольких мышц. задняя часть рта, глотка и пищевод.

      Поскольку рот и горло служат входом как для еды, так и для воздуха, рот обеспечивает путь для воздуха, попадающего в дыхательное горло и в легкие, а также обеспечивает путь для пищи, попадающей в пищевод и в желудок.

      Важнейшей частью глоточной фазы является непроизвольное закрытие гортани надгортанником и голосовыми связками, а также временное торможение дыхания. Эти действия предотвращают попадание пищи «не по той трубе» в трахею (дыхательное горло).

      Закрытие гортани надгортанником защищает легкие от травм, поскольку пища и другие частицы, попадающие в легкие, могут привести к серьезным инфекциям и раздражению легочной ткани. Инфекции легких, вызванные проблемами глоточной фазы глотательного рефлекса, обычно известны как аспирационная пневмония.

      Пищеводная фаза

      Когда пища покидает глотку, она попадает в пищевод, трубчатую мышечную структуру, которая направляет пищу в желудок благодаря своим мощным скоординированным мышечным сокращениям. Прохождение пищи через пищевод во время этой фазы требует скоординированного действия блуждающего нерва, языкоглоточного нерва и нервных волокон симпатической нервной системы.

      Пищевод имеет две важные мышцы, которые рефлекторно открываются и закрываются, когда пищевой комок снижается во время глотания.Эти мышцы, называемые сфинктерами, позволяют пищевому комку течь в прямом направлении, предотвращая его движение в неправильном направлении (срыгивание).

      Оба сфинктера пищевода, сначала верхний, а затем нижний, открываются в ответ на давление пищевого комка и закрываются после его прохождения.

      Верхний сфинктер пищевода предотвращает срыгивание пищи или слюны обратно в рот, в то время как нижний сфинктер пищевода гарантирует, что пища остается в желудке, предотвращая срыгивание обратно в пищевод.При этом сфинктеры пищевода служат физическим барьером для срыгивания пищи.

      Дисфагия

      В целом здоровые люди могут глотать, не прилагая особых усилий и раздумывая. Если нервная система нарушена из-за инсульта или другого заболевания, то могут возникнуть проблемы с глотанием. Проблемы с глотанием называют дисфагией. Дисфагия может привести к таким проблемам, как удушье, отсутствие аппетита и потеря веса, а также аспирационная пневмония.

      Слово Verywell

      Если вы перенесли инсульт или другое неврологическое заболевание, вы можете пройти обследование глотания, чтобы определить, есть ли у вас дисфагия.Если у вас есть признаки дисфагии, вам нужно будет пройти курс лечения речи и глотания, чтобы ваши глотательные мышцы могли как можно больше улучшить.

      Глотательный рефлекс — обзор

      Висцеральные сенсорные пути в ЦНС

      До внедрения методов аксональной трассировки для идентификации нервных путей в начале 1970-х годов было невозможно отследить тонкие, обычно немиелинизированные волокна, передающие висцеральные сенсорные сигналы. информация в ЦНС.Таким образом, только в конце 1970-х и начале 1980-х годов нейроанатомические и нейрофизиологические исследования впервые установили общие пути, по которым висцеральная афферентная информация, переносимая лицевыми, глоточно-глоточными и блуждающими нервами, распространяется в головном мозге (Ricardo and Koh, 1978; Контрерас и др., 1982). Все эти афференты заканчиваются в ядре солитарного тракта (NTS), и, отслеживая выходы NTS, можно было определить центральные пути, принимаемые висцеральными влияниями (Ricardo and Koh, 1978) (см.рис.1).

      Рис. 1. Сводная диаграмма головного и спинного мозга, сравнивающая аспекты восходящих путей, используемых системой боли (слева) и традиционной висцеральной сенсорной системой (справа). Обратите внимание, что восходящие ноцицептивные входы сходятся с висцеральными входами в ядре солитарного тракта и парабрахиальном комплексе в стволе мозга. На уровне таламуса и коры головного мозга висцеральные и болевые афференты топографически организованы в смежных полях (полное объяснение см. В тексте).На всех уровнях нервной системы мозг обрабатывает боль, как если бы это было внутреннее ощущение.

      Сама NTS топографически организована, с оральными висцеральными ощущениями (вкусовыми ощущениями), расположенными в ростральной трети NTS; желудочно-кишечные ощущения от нервов, иннервирующих пищевод, желудок и кишечник, заканчивающихся последовательно более каудально в промежуточной трети NTS; сердечно-легочные и респираторные афференты, оканчивающиеся в каудальной трети ядра (Altschuler et al., 1989). Прогнозы от НТС идут по трем основным направлениям. Во-первых, один набор эфферентов передает висцеральный вход в спинной мозг, обеспечивая вход в диафрагмальное моторное ядро ​​и промежуточно-латеральный клеточный столб (Loewy and Burton, 1978; Ricardo and Koh, 1978; Holstege and Kuypers, 1982). Во-вторых, основной выход из NTS идет в ретикулярную формацию мозгового вещества. Эти сенсорные волокна второго порядка обеспечивают обратную связь с различными рефлекторными реакциями и скоординированным поведением, связанными с ядрами черепных нервов.Например, вкусовые афференты передаются в дорсальную парвоцеллюлярную ретикулярную формацию, где они сливаются с входными сигналами, связанными с температурой языка и соматическими ощущениями, обеспечивая более полную картину внутриротовых ощущений, необходимых для рефлексов жевания, облизывания и глотания (Norgren, 1984). . Кардиореспираторные афференты передаются в вентролатеральный мозговой слой, в котором есть пулы нейронов, которые координируют сердечно-сосудистые рефлексы, такие как рефлексы барорецепторов, и координируют респираторные реакции, такие как зевота, вздох, чихание и кашель (Ross et al., 1984; Фельдман, 1986).

      Третьим основным выходом NTS является его восходящая проекция для передачи висцеральной сенсорной информации в передний мозг. Основная часть этих волокон синапсирует в промежуточной станции, парабрахиальном ядре, получившем свое название от плечевого конъюнктивума (верхний стебель мозжечка), который он окружает (Ricardo and Koh, 1976; Herbert et al., 1990). Парабрахиальное ядро ​​передает висцеральную информацию от NTS к широкому кругу участков (Saper and Loewy, 1980; Fulwiler and Saper, 1984).Он обеспечивает нисходящие входы в вентролатеральную и парвоцеллюлярную ретикулярную формацию мозгового вещества и спинной мозг, включая, по существу, те же цели, что и прямые входные данные от NTS (Saper and Loewy, 1980; Holstege and Kuypers, 1982; Herbert and Saper, неопубликованные данные). . Кроме того, парабрахиальное ядро, к которому присоединяется гораздо меньшее количество афферентов от самого NTS, обеспечивает вход висцеральных сенсоров в гипоталамус, миндалевидное тело и базальный передний мозг (Fulwiler and Saper, 1984; Moga et al.1990; Бернард и др., 1991, 1993, 1994). Участки иннервации в гипоталамусе включают латеральную область гипоталамуса и паравентрикулярное ядро, которые, в свою очередь, обеспечивают нисходящие проекции обратно в центральную вегетативную систему (Saper et al., 1976; Luiten et al., 1987; Cechetto and Saper, 1988). Кроме того, парабрахиальное ядро ​​и NTS иннервируют антеровентральную область третьего желудочка, которая непосредственно участвует в регуляции сердечно-сосудистых реакций, а также более сложных физиологических реакций, которые от них зависят, таких как баланс жидкости и электролитов, терморегуляция и репродуктивные циклы (Saper и Левисон, 1983; Сапер и др., 1983; Симерли и Суонсон, 1987). В базальном переднем мозге парабрахиальное ядро ​​и NTS иннервируют центральное ядро ​​миндалевидного тела, ядро ​​ложа концевой полоски и область, соединяющую их, получившую название «расширенная миндалевидное тело» (Moga et al., 1990).

      Висцеральный афферентный вход в таламус в основном поступает из парабрахиального ядра у крыс (Norgren, 1976; Fulwiler and Saper, 1984). У приматов некоторые нейроны рострального NTS, связанные со вкусом, также проецируются до таламуса, но другие части NTS, по-видимому, передаются через парабрахиальное ядро ​​(Beckstead et al., 1980). Висцеральная сенсорная область таламуса представляет собой узкую полоску, расположенную непосредственно вентрально по отношению к классическим соматосенсорным ядрам, вентропостеромедиальным (VPM) и вентропостеролатеральным (VPL) ядрам, отвечающим за ощущение лица и тела соответственно (Cechetto and Saper, 1987). Висцеральная сенсорная полоска была исследована электрофизиологически на крысах, у которых она организована примерно в топографическом порядке (Cechetto and Saper, неопубликованные данные). Большинство медиальных нейронов, лежащих в основе VPM, в основном связаны со вкусом; те, кто связан с ощущениями желудочно-кишечного тракта, располагаются более сбоку; а те, кого интересуют кардиореспираторные ощущения, находятся дальше всего латеральнее, около медиальной границы VPL.Висцеральное сенсорное ядро ​​крысы получает афференты от нейронов парабрахиального ядра, содержащих пептид, родственный гену кальцитонина (CGRP) (Yasui et al., 1989). Аференты, содержащие один и тот же пептид, можно увидеть как в парабрахиальном ядре, так и в таламусе у обезьян и людей, что позволяет предположить, что этот путь сохраняется в процессе эволюции (de Lacalle and Saper, неопубликовано).

      Парабрахиальное ядро ​​крысы также иннервирует висцеральные сенсорные области в коре головного мозга.К ним относятся часть островковой коры, которая получает сигналы от висцерального сенсорного таламуса, а также инфралимбическая кора, которая действует как вегетативная моторная кора (Cechetto and Saper, 1990; Hurley et al., 1991).

      Оценка и лечение нарушений глотания

      ДЖЕФФРИ Б. ПАЛМЕР, доктор медицины, Госпиталь Доброго Самаритянина, Балтимор, Мэриленд

      ДЖЕННИФЕР ДРЕННАН, М. Япония

      Am Fam., 15 апреля 2000 г.; 61 (8): 2453-2462.

      Расстройства глотания являются обычным явлением, особенно у пожилых людей, и могут вызывать обезвоживание, потерю веса, аспирационную пневмонию и обструкцию дыхательных путей. Эти нарушения могут влиять на подготовительную оральную, оральную пропульсивную, глоточную и / или пищеводную фазы глотания. Нарушение глотания или дисфагия могут возникать из-за широкого спектра структурных или функциональных состояний, включая инсульт, рак, неврологические заболевания и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.Тщательный сбор анамнеза и тщательное физическое обследование важны при диагностике и лечении нарушений глотания. Медицинский осмотр должен включать шею, рот, ротоглотку и гортань, а также должен быть проведен неврологический осмотр. Обычно требуются дополнительные исследования. Видеоофлюорографическое исследование глотания особенно полезно для определения патофизиологии нарушения глотания и для эмпирического тестирования терапевтических и компенсаторных методов. Также могут потребоваться манометрия и эндоскопия.Нарушения глотания через рот и глотку обычно поддаются реабилитационным мерам, которые могут включать изменение диеты и обучение определенным техникам глотания. Хирургия показана редко. У пациентов с тяжелыми заболеваниями может возникнуть необходимость в полном обходе полости рта и глотки и обеспечении энтерального или парентерального питания.

      Нарушение глотания или дисфагия могут вызвать значительную заболеваемость и смертность. Нарушения глотания особенно распространены у пожилых людей.Последствия дисфагии включают обезвоживание, голодание, аспирационную пневмонию и обструкцию дыхательных путей.1,2 Дисфагия может быть результатом или осложнением таких заболеваний, как инсульт, болезнь Паркинсона и рак. Действительно, аспирационная пневмония — частая причина смерти госпитализированных пациентов. В этой статье рассматриваются основные концепции нормального и ненормального глотания, методы оценки дисфагии и стратегии лечения с акцентом на нарушения орального и глоточного глотания.

      Физиология

      Глотание — сложный акт, который включает скоординированную деятельность рта, глотки, гортани и пищевода (рис. 1).Глотание имеет четыре фазы: орально-подготовительную, оральную пропульсивную, глоточную и пищеводную.3

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 1.

      Основные анатомические ориентиры глотки и гортани в сагиттальной проекции.

      ---

      РИСУНОК 1.

      Основные анатомические ориентиры глотки и гортани в сагиттальной проекции.

      Оральная подготовительная фаза относится к обработке болюса, чтобы сделать его «проглатываемым», а оральная пропульсивная фаза относится к продвижению пищи из полости рта в ротоглотку4,5 (рис. 2).При однократном глотании жидкости сразу следует глоточная фаза. При проглатывании твердой пищи может наблюдаться задержка на пять или 10 секунд, пока болюс накапливается в ротоглотке. 4

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 2.

      Вид сбоку орального движителя фаза проглатывания пережеванной твердой пищи у нормального человека, на основании видеофлюорографических записей. Для оригинального видеофлюорографического исследования три небольших рентгеноконтрастных маркера были приклеены к поверхности языка, чтобы выделить его движение.(A) Пища (показана зеленым) размягчена и смешана со слюной и находится на тыльной стороне языка. (B) Двигаясь вверх и вперед, кончик языка соприкасается с твердым небом спереди. (C) Область контакта язык-нёбо расширяется кзади, что продвигает пищу в ротоглотку. (D) Площадь контакта языка и неба продолжает увеличиваться по мере того, как часть пищи собирается в долинах (по одной долине [пространство между надгортанником и спинкой языка] с каждой стороны рта).(E) Челюсть достигает своего максимального нижнего положения (максимальное раскрытие), и язык отходит от неба. Часть пищи остается в створках.

      ---

      РИСУНОК 2.

      Вид сбоку оральной двигательной фазы проглатывания твердой пищи после проглатывания у нормального человека, основанный на видеофлюорографических записях. Для оригинального видеофлюорографического исследования три небольших рентгеноконтрастных маркера были приклеены к поверхности языка, чтобы выделить его движение. (A) Пища (показана зеленым) размягчена и смешана со слюной и находится на тыльной стороне языка.(B) Двигаясь вверх и вперед, кончик языка соприкасается с твердым небом спереди. (C) Область контакта язык-нёбо расширяется кзади, что продвигает пищу в ротоглотку. (D) Площадь контакта языка и неба продолжает увеличиваться по мере того, как часть пищи собирается в долинах (по одной долине [пространство между надгортанником и спинкой языка] с каждой стороны рта). (E) Челюсть достигает своего максимального нижнего положения (максимальное раскрытие), и язык отходит от неба.Часть пищи остается в створках.

      Какой бы ни была консистенция пищи, глоточная фаза включает быструю последовательность перекрывающихся событий. Мягкое небо приподнимается. Подъязычная кость и гортань двигаются вверх и вперед. Голосовые связки перемещаются к средней линии, а надгортанник отгибается назад, чтобы защитить дыхательные пути. Язык продвигается назад и вниз в глотку, чтобы продвинуть болюс вниз. Ему помогают стенки глотки, которые движутся внутрь с прогрессивной волной сокращения сверху вниз.Верхний сфинктер пищевода расслабляется во время глоточной фазы глотания и открывается за счет поступательного движения подъязычной кости и гортани.3 Этот сфинктер закрывается после прохождения пищи, а структуры глотки затем возвращаются в исходное положение (Рисунок 3).

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 3.

      Боковой вид ласточки у нормального человека, основанный на видеофлюорографических записях. (A) Пища (показана зеленым) находится на тыльной стороне языка.Часть пищи уже находится в валлекулах, будучи перемещена туда во время предыдущего орального пропульсивного цикла (см. Рис. 2E). (B) Двигаясь вверх и вперед, кончик языка соприкасается с твердым небом спереди. (C) Область контакта языка и неба расширяется кзади, что выталкивает дополнительную пищу в ротоглотку. Мягкое небо и гортань начинают приподниматься, а надгортанник наклоняется. (D) Задвигаясь назад в глотку, язык сдавливает болюс вниз через гипофаринкс.Подъязычная кость и гортань тянутся вверх и вперед; в результате открывается верхний сфинктер пищевода. (E) Язык продолжает двигаться назад, и болюс проходит через верхний сфинктер пищевода. Задняя стенка глотки выдвигается вперед и соприкасается с задней поверхностью языка. Это очищает глотку от остатков. (F) Язык отходит от неба, гортань и носоглотка открываются, а верхний сфинктер пищевода закрывается, когда болюс проходит по пищеводу.

      ---

      РИСУНОК 3.

      Вид сбоку ласточки у нормального человека, основанный на видеофлюорографических записях. (A) Пища (показана зеленым) находится на тыльной стороне языка. Часть пищи уже находится в валлекулах, будучи перемещена туда во время предыдущего орального пропульсивного цикла (см. Рис. 2E). (B) Двигаясь вверх и вперед, кончик языка соприкасается с твердым небом спереди. (C) Область контакта языка и неба расширяется кзади, что выталкивает дополнительную пищу в ротоглотку.Мягкое небо и гортань начинают приподниматься, а надгортанник наклоняется. (D) Задвигаясь назад в глотку, язык сдавливает болюс вниз через гипофаринкс. Подъязычная кость и гортань тянутся вверх и вперед; в результате открывается верхний сфинктер пищевода. (E) Язык продолжает двигаться назад, и болюс проходит через верхний сфинктер пищевода. Задняя стенка глотки выдвигается вперед и соприкасается с задней поверхностью языка. Это очищает глотку от остатков.(F) Язык отходит от неба, гортань и носоглотка открываются, а верхний сфинктер пищевода закрывается, когда болюс проходит по пищеводу.

      В фазе пищевода болюс перемещается вниз перистальтической волной. Нижний сфинктер пищевода расслабляется и обеспечивает продвижение болюса в желудок. В отличие от верхнего сфинктера пищевода, нижний сфинктер не раскрывается внешней мускулатурой. Скорее, он закрывается после того, как болюс попадает в желудок, тем самым предотвращая гастроэзофагеальный рефлюкс.

      Нормальное старение оказывает незначительное влияние на все четыре стадии глотания, но клиническое значение этих эффектов неясно.1,6

      Расстройства глотания

      Расстройства глотания можно классифицировать в соответствии с фазой глотания, на которую оно влияет. Нарушения оральной и глоточной фаз иногда называют «переходной» дисфагией.

      ОРАЛЬНЫЕ ФАЗЫ

      Нарушения, влияющие на подготовительную и оральную пропульсивную фазы, обычно возникают в результате нарушения контроля над языком, 7 хотя могут быть связаны и стоматологические проблемы.При употреблении твердой пищи пациенты могут испытывать трудности с пережевыванием и принятием глотания. При употреблении жидкости пациентам может быть трудно удержать жидкость в полости рта перед глотанием. В результате жидкость преждевременно проливается в неподготовленный зев, что часто приводит к аспирации.

      ФАРИНГЕАЛЬНАЯ ФАЗА

      При дисфункции глоточной фазы глотания транспорт пищи в пищевод может быть нарушен. В результате пища остается в глотке после проглатывания.

      У нормальных людей небольшое количество пищи обычно остается в валлекулах или грушевидных пазухах после глотания. верхний спинктер пищевода, 8 пациентов могут удерживать чрезмерное количество пищи в глотке и испытывать избыточную аспирацию после глотания.7 Если глоточный клиренс серьезно нарушен, пациенты могут быть не в состоянии проглотить достаточное количество еды и питья для поддержания жизни.

      Дивертикул глотки может также нарушить опорожнение глотки, отклоняя болюс от его нормального хода. Кроме того, слабость мягкого неба и глотки может привести к срыгиванию пищи из носа.

      ПИЩЕВОДНАЯ ФАЗА

      Нарушение функции пищевода может привести к задержке пищи и жидкости в пищеводе после глотания. 9 Эта задержка может быть результатом механической обструкции, нарушения моторики или нарушения открытия нижнего сфинктера пищевода.

      Тело пищевода может быть закрыто сеткой, стриктурой или опухолью. Двигательные силы пищевода могут быть уменьшены из-за слабости или нарушения координации мускулатуры пищевода. Повышенная активность мускулатуры пищевода может привести к спазму пищевода, что также снижает эффективность транспортировки пищи по пищеводу.

      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хотя и не является нарушением глотания как таковая, является тесно связанной проблемой.9 Пациенты с ГЭРБ подвержены риску развития рефлюкс-эзофагита.Они также подвержены риску развития пептических стриктур, которые могут закупорить пищевод и привести к дисфагии.

      АСПИРАЦИЯ

      Аспирация — это прохождение пищи или жидкости через голосовые связки.7 Лица, выполняющие аспирацию, подвергаются повышенному риску возникновения серьезных респираторных осложнений, включая обструкцию дыхательных путей и аспирационную пневмонию. 10–13 Аспирация часто вызывается нарушением дыхания. закрытие гортани, но это также может произойти из-за перелива пищи или жидкости, оставшейся в глотке.

      Эффекты аспирации сильно различаются.11,12 Нормальные люди обычно аспирируют микроскопические количества пищи и жидкости. Полная аспирация ненормальна и может привести к респираторным осложнениям. Однако одни люди переносят устремление лучше, чем другие. На эффекты аспирации влияют несколько факторов:

      1. Кол-во. Забор больших количеств более опасен.

      2. Глубина. Аспирация материала в дистальные дыхательные пути более опасна, чем аспирация материала в трахею.

      3. Физические свойства аспирата. Твердая пища может вызвать обструкцию дыхательных путей со смертельным исходом. Кислотный материал опасен, потому что легкие очень чувствительны к едкому действию кислоты. Аспирация забросованного кислого содержимого желудка может вызвать серьезное повреждение паренхимы легких. Аспирационный материал, содержащий инфекционные организмы или даже нормальную флору полости рта, может вызвать бактериальный пневмонит.

      4. Механизмы легочного клиренса. Эти механизмы включают действие ресничек и кашель.Аспирация обычно вызывает сильный рефлекторный кашель. Если чувствительность нарушена, может произойти «тихая аспирация» (без кашля или прочистки горла) 14. Тихая аспирация может вызвать респираторные осложнения, как и аспирация у людей с неэффективным кашлем или нарушенным уровнем сознания.

      Оценка

      ИСТОРИЯ

      Первая цель при оценке дисфагии — распознать проблему, поскольку некоторые пациенты не осознают своих трудностей с глотанием (например,г., с безмолвным устремлением). Вторая цель — определить вовлеченную анатомическую область: проблема в полости рта, глотке или пищеводе?

      Третья цель — получить ключ к разгадке этиологии состояния. Сюда входит информация о начале, продолжительности и серьезности проблемы с глотанием, наличии срыгивания, предполагаемом уровне обструкции и наличии боли или охриплости. Знание о наличии других заболеваний, таких как стоматологические проблемы, шейный спондилез или хрипы в анамнезе, также может быть полезным для определения причины дисфагии.

      Расстройства глотания могут проявляться рядом признаков и симптомов (Таблица 1). Некоторые из этих презентаций могут быть довольно тонкими.

      Просмотр / печать таблицы

      ТАБЛИЦА 1

      Признаки и симптомы дисфагии

      90
      или речь

      46

      Прилипание пищи в горле

      Рецидивирующая пневмония Дисфагии

      Оральная или глоточная дисфагия
      Кашель или удушье с глотанием 90	Пища, застрявшая в горле
      Слюнотечение
      Необъяснимая потеря веса
      Изменение привычек питания	Изменение привычек питания	9509 9509 Пневмония 9095
      Носовая регургитация
      Пищеводная дисфагия
      Ощущение прилипания пищи в груди
      Слюнотечение
      Необъяснимая потеря веса
      Изменение диетических привычек

      9473

      Дисфагия полости рта или глотки

      Кашель или удушье с глотанием

      Затруднения с началом глотания 3

      Необъяснимая потеря веса

      Изменение диетических привычек

      Рецидивная пневмония

      Изменение голоса или речи 90 на

      Дисфагия пищевода

      Ощущение прилипания пищи к груди

      Оральная или глоточная регургитация

      Необъяснимая потеря веса

      Изменение диетических привычек

      Рецидивирующая пневмония

      Оральные или глоточные состояния могут быть вызваны различными дисфункциями полости рта или глотки.15 Поскольку их эффекты очень похожи, эти состояния обычно не могут быть дифференцированы с помощью анализа истории, хотя другие подсказки могут быть полезны. Например, сопутствующие жалобы на слабость конечностей предполагают наличие неврологического заболевания или заболевания соединительной ткани.

      Просмотр / печать таблицы

      ТАБЛИЦА 2

      Избранные причины оральной и глоточной дисфагии

      Инфаркт мозга
      Инфаркт мозга
      Инфаркт мозга
      Zebra Дивертикул Нкера
      909 909 909 909 909 909 Дисфагия полости рта и глотки

      Неврологические расстройства и инсульт

      Инфаркт мозга

      Внутричерепное кровоизлияние

      болезнь Паркинсона

      Рассеянный склероз

      амиотрофический боковой склероз

      Полиомиелит

      миастения

      Dementias

      Структурные поражения

      Тиромегалия

      Гиперостоз шейки матки

      73

      Проглатывание едкого материала

      Новообразование

      Психиатрическое расстройство

      Полимиозит

      Мышечная дистрофия

      Ятрогенные причины

      Хирургическая резекция

      Внутричерепное кровоизлияние
      9095
      9959 Радиологические и лабораторные исследования обычно необходимы для диагностики оральной или глоточной дисфагии.Анамнез часто более полезен для выявления дисфагии пищевода. Например, жалоба на прилипание пищи или ее остановку в грудной клетке очень наводит на мысль о заболевании пищевода. При подозрении на пищеводную дисфагию причину часто можно определить на основании анамнеза и подтвердить соответствующими диагностическими исследованиями (рис. 4) .15

      Просмотреть / распечатать Рисунок

      Оценка дисфагии пищевода

      РИСУНОК 4.

      Предлагаемый алгоритм оценки дисфагии пищевода.

      Адаптировано с разрешения Castell DO, Donner MW. Оценка дисфагии: тщательный сбор анамнеза имеет решающее значение. Дисфагия 1987; 2: 65–71.

      Оценка пищеводной дисфагии

      ---

      РИСУНОК 4.

      Предлагаемый алгоритм для оценки пищеводной дисфагии.

      Адаптировано с разрешения Castell DO, Donner MW. Оценка дисфагии: тщательный сбор анамнеза имеет решающее значение. Дисфагия 1987; 2: 65–71.

      Анамнез также должен быть направлен на выявление симптомов, связанных с ГЭРБ, включая изжогу, отрыжку и кислую регургитацию.Следует пересмотреть принимаемые пациентом лекарства, потому что некоторые лекарства, особенно психотропные, могут усугубить дисфагию (Таблица 3).

      Просмотреть / распечатать таблицу

      ТАБЛИЦА 3

      Избранные лекарства, которые могут повлиять на глотание

      Неврологические расстройства и инсульт

      Инфаркт мозга

      Инфаркт ствола головного мозга

      болезнь Паркинсона

      Рассеянный склероз

      амиотрофический боковой склероз

      Полиомиелит

      миастения

      деменций

      Структурные поражения

      Тиромегалия

      Гиперостоз шейки матки

      Врожденная перепонка 7

      Новообразование

      Психиатрическое расстройство

      Психогенная дисфагия

      Заболевания соединительной ткани 90 950

      Полимиозит

      Мышечная дистрофия

      Ятрогенные причины

      Хирургическая резекция фибрилляции 7

      2 девяносто одна тысяча пятьсот тридцать два

      Миопатии

      девяносто одна тысяча пятьсот тридцать два

      Ксеростомия

      2 039
      99
      50
      50 909
      9
      9 гастроэзофагеальный рефлюкс

      Ротоглоточная функция
      Седация, слабость глотки, дистония		9		нейролептиков
      	противосудорожных *
      	кортикостероидов
      	гиполипидемических препараты
      	Антихолинергические средства
      	Антигипертензивные средства *
      	Антигистаминные препараты	1
      	Наркотики
      	Противосудорожные средства *
      	Антипаркинсонические средства *
      	Анксиолитики *
      	Миорелаксанты *
      	Диуретики 3
      	Диуретики
      Функция пищевода
      Воспаление (в результате раздражения таблетками)
      	Тетрациклин
      c
      	Препараты железа
      	Хинидин
      	Нестероидные противовоспалительные препараты
      	Антихолинэргики
      	блокаторы кальциевых каналов
      	Теофиллин
      эзофагита (связанные с иммуносупрессией)
      	Кортикостероиды

      ТАБЛИЦА 3

      Избранные лекарства, которые могут повлиять на глотание

      50

      3

      / опухоль
      9

      Доксициклин (вибрамицин)

      девяносто одна тысяча пятьсот тридцать две

      Эзофагит (связанный с иммуносупрессией)

      Орофарингеальная функция
      Седативный эффект, слабость глотки, дистония 9095 0
      	Бензодиазепины
      	нейролептиков
      	Противосудорожные *
      Миопатия
      	Кортикостероиды
      	гиполипидемических препаратов
      ксеростомией
      	Антихолинергики
      	антигипертензивные *
      	Антигистаминные препараты *
      	антипсихотиков
      	Наркотики
      	Противосудорожные препараты *
      	Антипаркинсонические средства * 7
      1 Противоопухолевые препараты *
      	Антидепрессанты *
      	Анксиолитики *
      	Антибиотики *
      Пищеводная функция
      Воспаление (в результате раздражения таблетками)
      9509
      	Препараты железа
      	Хинидин
      		противовоспалительные препараты	Нестероидные препараты	950	Калий
      ослабленная перистальтика или обостренный гастроэзофагеальный рефлюкс
      	Антихолинэргики
      	блокаторов кальциевых каналов
      	Теофиллин
      	Кортикостероиды

      ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

      Во время физического обследования важно найти доказательства неврологических заболеваний, дыхательных путей и соединительной ткани.С этой целью критически важно исследование орально-моторных и гортанных механизмов.

      Передняя часть шеи осматривается и пальпируется на предмет новообразований. Дисфония (нарушение голоса) и дизартрия (нарушение артикуляции речи) являются признаками двигательной дисфункции структур, участвующих в глотании и глотании. Щитовидный хрящ осторожно мобилизуют ручным отвлечением в любую сторону. Подъем гортани оценивают, прикладывая два пальца к гортани и оценивая движение во время произвольного глотания.

      Осматривают полость рта и глотку на целостность слизистой оболочки, новообразования и зубные ряды. Мягкое небо исследуют на предмет положения и симметрии во время фонации и в состоянии покоя.

      Рвотный рефлекс вызывается поглаживанием слизистой оболочки глотки аппликатором с ватным наконечником или прижимом для языка. Рвотный рефлекс может возникнуть у большинства нормальных людей. Однако отсутствие рвотного рефлекса не обязательно означает, что пациент не может безопасно глотать. Действительно, многие люди с отсутствующим рвотным рефлексом имеют нормальное глотание, а некоторые пациенты с дисфагией имеют нормальный рвотный рефлекс.Отклонение неба в сторону во время тестирования рвотного рефлекса указывает на слабость мышц противоположного неба и предполагает наличие односторонней патологии ствола головного мозга (бульбарной).

      Пациента необходимо также наблюдать во время акта глотания. Как минимум, за пациентом следует наблюдать, пока он выпивает несколько унций водопроводной воды. У нормальных людей глотание начинается быстро, и после глотания не остается значительного количества материала. Слюнотечение, задержка глотания, кашель, откашливание горла или изменение качества голоса могут указывать на проблему.После глотания за пациентом следует наблюдать в течение минуты или более, чтобы увидеть, нет ли отсроченной реакции кашля.

      Одно исследование показало, что тест на глотание воды у пациентов, перенесших инсульт, выявил 80 процентов из тех, у кого впоследствии было обнаружено аспирация на основе рентгенографических исследований.16 Семейные врачи могут использовать тест на глотание воды для выявления пациентов, которых необходимо направить для дальнейшего направления. оценка.

      РАДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

      Видеоофлюорографическое исследование глотания (VFSS) * является золотым стандартом для оценки механизма глотания.17,18 В этом исследовании пациенту удобно сидеть и ему дают пищу, смешанную с барием, чтобы сделать его рентгеноконтрастным. Пациент ест и пьет эти продукты, в то время как рентгенографические изображения наблюдаются на видеомониторе и записываются на видеопленку. В идеале VFSS выполняется совместно врачом (обычно радиологом или физиотерапевтом) и патологом речи. * — Видеоофлюорографическое исследование глотания аналогично модифицированному проглатыванию с барием, за исключением того, что протокол для модифицированного глотания с барием определяет довольно малые объемы болюса и не включает питье из чашки.На практике термины «видеофлюорографическое исследование глотания» и «глотание с модифицированным барием» часто используются как синонимы.

      VFSS демонстрирует анатомические структуры, движения этих структур и прохождение пищевого комка с барием через ротовую полость, глотку и пищевод (рис. 5). Если происходит аспирация или пища остается после проглатывания, следующим шагом является оценка количества оставшейся пищи, механизма удержания или аспирации и реакции пациента (например,g., кашель, удушье или дискомфорт).

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 5.

      Боковая проекция видеопечати видеографического исследования глотания, показывающая аспирацию жидкого бария. (m = нижняя челюсть; v = vallecula; C ₄ = тело четвертого шейного позвонка; h = подъязычная кость; e = надгортанник; p = барий, проникший в пространство гортани; lv = желудочек гортани, очерченный барием; tr = trachea; A = аспирированный барий в трахее)

      ---

      РИСУНОК 5.

      Боковая проекция видеозаписи исследования глотания, показывающая аспирацию жидкого бария. (m = нижняя челюсть; v = vallecula; C ₄ = тело четвертого шейного позвонка; h = подъязычная кость; e = надгортанник; p = барий, проникший в пространство гортани; lv = желудочек гортани, очерченный барием; tr = trachea; A = аспирированный барий в трахее)

      Путем тестирования различных пищевых продуктов можно определить влияние консистенции пищи на глотание.Например, некоторые, но не все пациенты с плохим контролем болюса испытывают меньшую аспирацию густых жидкостей (например, абрикосового нектара или томатного сока), чем разжиженных жидкостей (например, воды или яблочного сока). Пациенты с плохим сокращением глотки обычно имеют большую задержку в глотке при употреблении загустевших жидкостей и пережеванной твердой пищи, чем при приеме жидких жидкостей. Результаты VFSS позволяют разработать индивидуальную диету. Эта диета будет включать продукты, которые может безопасно есть и глотать конкретный пациент.1,19

      С помощью VFSS также можно проверить эффективность компенсаторных маневров, направленных на улучшение глоточного просвета или уменьшение аспирации. Например, втягивание подбородка (сгибание шеи) или задержка дыхания перед глотанием могут уменьшить аспирацию. Поворот головы в сторону слабой стороны может улучшить просвет глотки за счет отклонения болюса в сторону сильной у пациента с односторонней слабостью глотки.20,21

      Были разработаны другие приемы для улучшения открытия верхнего сфинктера пищевода, увеличения зазора в глотке и минимизация стремления.Эти методы включают изменение положения головы, шеи и тела относительно силы тяжести, изменение метода кормления или обучение пациента добровольному сокращению определенных мышц во время акта глотания. Эффективность этих маневров можно проверить во время рентгеноскопии.1,19–21

      ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

      Эзофагоскопию можно использовать для исключения новообразований у пациентов, которые жалуются на грудную дисфагию или одинофагию (боль при глотании) .9 Эзофагометрия и эзофагия. Изучение pH-зонда может быть целесообразным при подозрении на нарушение моторики или ГЭРБ, но они редко являются первым направлением исследования.Электромиография показана пациентам с нарушениями двигательных единиц, такими как полимиозит, миастения или боковой амиотрофический склероз.22

      При фибро-эндоскопическом исследовании глотания (FEES) трансназальный ларингоскоп используется для оценки глотания. В просвете FEES не видно движения основных структур пищевых путей или пищевого комка во время глотания. Однако он может идентифицировать аспирацию и задержку глотки после глотания.ВЗНОС может быть полезен, когда выполнение VFSS невозможно.

      Принципы лечения

      Цели терапии дисфагии — уменьшить аспирацию, улучшить способность есть и глотать и оптимизировать нутритивный статус. Основные методы лечения отдельных заболеваний, влияющих на глотание, перечислены в таблице 4.

      Просмотреть / распечатать таблицу

      ТАБЛИЦА 4

      Основные методы лечения отдельных заболеваний, влияющих на глотание

      Пептическая стриктура пищевода, ахалазия нижнего сфинктера пищевода

      Заболевания	Лечение
      Инсульт 909 , рассеянный склероз	Модификация диеты, компенсаторные маневры, глотательная терапия
      Синдром Валленберга (боковой медуллярный инфаркт)	Поворот головы в сторону инфаркта, изменение диеты 3 946 9502	Дилатация
      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	Модификация диеты, отсутствие приема пищи в вертикальном положении после приема пищи , отказ от курения
      Диффузный спазм пищевода	Фармакологическая терапия
      Болезнь Паркинсона, полимиозит, миастения, основная диета, коррекция диеты		только при необходимости)
      Рак пищевода	Эзофагэктомия
      Боковой амиотрофический склероз	Диетические изменения, рекомендации и рекомендации Избранные расстройства, влияющие на глотание Нарушения Лечение Инсульт, рассеянный склероз Модификация диеты, компенсирующие маневры, терапия глотания Синдром Валленберга (боковой медуллярный инфаркт) Поворот головы в сторону инфаркта, изменение диеты, терапия глотанием Пептическая стриктура пищевода Дилатация Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Модификация диеты, отказ от приема пищи перед сном, сохранение вертикального положения после еды, фармакологическая терапия, отказ от курения 509 Диффузная терапия Болезнь Паркинсона, полимиозит, миастения гравис Фармакологическая терапия основного заболевания (изменение диеты, компенсаторные маневры и терапия глотания только при необходимости) Пищеводный баллон cer Эзофагэктомия Боковой амиотрофический склероз Модификация диеты, компенсирующие меры, консультации и предварительные инструкции Лечение расстройства Парка, например полимиозит.Однако многие расстройства, вызывающие дисфагию, такие как инсульт или прогрессирующий бульбарный паралич, не поддаются фармакологической терапии. В этих ситуациях терапия подбирается индивидуально на основе функциональных и структурных аномалий и первоначальных реакций на лечебные испытания, наблюдаемых у постели пациента или во время VFSS. Основной принцип реабилитации заключается в том, что лучшая терапия любого нарушения активности — это сама деятельность. Например, ходьба, как правило, является лучшим упражнением для улучшения навыков передвижения.Точно так же глотание, как правило, является лучшим лечением нарушений глотания. Таким образом, оценка перед лечением направлена ​​на выявление обстоятельств безопасного и эффективного глотания у отдельного пациента. МОДИФИКАЦИЯ ДИЕТА Модификация диеты — это распространенный подход к лечению. Как упоминалось ранее, пациенты различаются по способности глотать жидкие и густые жидкости.24 Пациент обычно может получить адекватную пероральную гидратацию жидкими или густыми жидкостями. В редких случаях пациент может быть ограничен едой, имеющей консистенцию пудинга, если жидкая и густая жидкости всасываются свободно. Большинство пациентов со значительной дисфагией не могут безопасно есть мясо или аналогичную жесткую пищу. Следовательно, им требуется механическая мягкая диета. Пюре-диета рекомендуется пациентам, которые испытывают трудности с оральной подготовительной фазой глотания, «кладут» пищу в щечные углубления (между зубами и щекой) или у которых наблюдается значительная задержка пережеванной твердой пищи в глотке. ГЛОТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Глотание, еще одна распространенная форма реабилитации, можно разделить на три типа: компенсаторные техники (т.е., постуральные маневры), непрямую терапию (упражнения для укрепления мышц глотания) и прямую терапию (упражнения, выполняемые во время глотания). Поддержание перорального кормления часто требует компенсаторных методов для уменьшения аспирации или улучшения глоточного клиренса.1,19 ДРУГИЕ ЛЕЧЕНИЯ Хирургическое вмешательство редко показано пациентам с оральной или глоточной дисфагией, но у некоторых пациентов оно может быть эффективным. Наиболее распространенной хирургической процедурой при дисфагии является миотомия перстно-глотки.При этой процедуре нарушается перстно-глоточная мышца, чтобы снизить сопротивление оттока через глотку. 8 Эта процедура иногда сочетается с подвешиванием щитовидного хряща, которое выполняется для улучшения подъема гортани. Конкретные показания и противопоказания для этих процедур остаются неясными. У некоторых пациентов может потребоваться энтеральное питание для обхода полости рта и глотки.1,19 В целом энтеральное питание показано любому пациенту, который не может обеспечить адекватное питание и гидратацию через рот. Энтеральное питание не всегда требуется пациентам, которые делают аспирацию. Благодаря модифицированной диете и использованию компенсирующих приемов большинство пациентов с минимальной аспирацией могут научиться принимать достаточно еды и питья через рот, чтобы удовлетворить потребности в питании. Пациентам с нарушением уровня сознания, массивной аспирацией, беззвучной аспирацией, непроходимостью пищевода или рецидивирующими респираторными инфекциями часто требуется энтеральное питание. Related Post Промывание носа физраствором грудничку: польза, техника и меры предосторожности Отпадение пупка у новорожденных: сроки, уход и возможные осложнения Как сшить пеленки для новорожденного своими руками: пошаговая инструкция Развитие мелкой моторики у дошкольников: эффективные упражнения и игры Размеры пеленок для новорожденных: как выбрать оптимальный вариант Лечение насморка у новорожденных: эффективные методы и рекомендации педиатров Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт