Гемиторакса что это: Способ коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого

Способ коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может найти применение после резекции верхних отделов легкого. Способ состоит в том, что выполняют боковую торакотомию из кожного разреза в пятом межреберье без резекции ребер, выделяют легкое из плевральных сращений, избегая повреждения париетальной плевры и внутригрудной фасции в проекции купола. Выполняют резекцию легкого, после раздувания резецированного легкого определяют площадь и локализацию экстраплеврального пневмолиза. Препарируют из верхнего края раны кожно-подкожный лоскут, для чего кожу и подкожную клетчатку из верхнего края раны остро отделяют от зубчатых мышц краниально до уровня третьего межреберья, на котором после отведения лоскута кверху расслаивают зубчатые мышцы вдоль волокон на протяжении 4 см. Затем порционно рассекают межреберные мышцы до внутригрудной фасции на протяжении 4 см. В третьем межреберье устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с оптикой и подключенной видеокамерой, плевру и внутригрудную фасцию отслаивают в экстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки в пределах намеченного объема без повреждения ее целостности под двойным визуальным контролем: через стандартную торакотомию изнутри плевральной полости и через видеоторакоскоп, введенный снаружи в разрез третьего межреберья. После выполнения гемостаза под контролем видеоторакоскопии в экстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберье вводят микроирригатор для последующей эвакуации экссудата и введения антибиотиков. Образовавшуюся полость заполняют пломбировочным материалом — структурированным коллагеном, зубчатую мышцу герметично ушивают, плевральную полость дренируют и ушивают. Использование данного изобретения позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, и позволяет создать коллапс легкого большей степени. 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при резекции верхних отделов легкого по поводу распространенного туберкулеза, рака и других заболеваний и патологических состояний для одномоментной коррекции объема гемиторакса.

Проблема послеоперационных осложнений после резекции легких остается актуальной. Летальность после резекции легкого в объеме лобэктомии составляет 2-3% [Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. «Гоэтар-медиа». — Москва. — 2007. — 506 с.].

Одним из факторов развития осложнений является несоответствие между объемами полости гемиторакса и остающейся легочной ткани. Вследствие фиброзно-склеротических изменений легочная ткань не способна заполнить возникшее пострезекционное пространство, а длительное существование свободной плевральной полости ведет к ее инфицированию, что, в свою очередь, способствует возникновению и формированию бронхиальных свищей.

Другим фактором является резкое или чрезмерное растяжение сохраненной легочной паренхимы. Расправляясь, оставшиеся отделы легкого растягиваются до объема целого легкого, стремясь заполнить место резецированной части. Механическое растяжение альвеол сохраненной легочной ткани ведет к потере их эластичности, препятствует полноценному выходу углекислоты и создает в бронхиальной системе ее депо, постоянно раздражающей дыхательный центр. Возникает гипервентиляция, способствующая еще большему напряжению альвеол оставшейся легочной паренхимы и развитию эмфиземы. [Богуш Л.К., Калиничев Г.А. Корригирующие операции при резекции легких. «Сабчота Сакартвело» Тбилиси — 1979 г. — 122 с.].

В настоящее время единственным способом коррекции объема гемиторакса в сторону его уменьшения после резекции легких является торакопластика, которая производится в предварительном, последовательном или одномоментном с резекцией легкого вариантах.

Наиболее предпочтительным является одномоментное выполнение резекции легкого и торакопластики.

Известен способ коррекции гемиторакса после резекции легкого [Стойко Н.Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. Медгиз — 1949 г. — 269 с.], включающий одноэтапное выполнение резекции легкого и торакопластики. Операцию проводят преимущественно в случаях распространенных туберкулезных поражений с целью предотвращения формирования остаточной плевральной полости, быстрой ее облитерации и, таким образом, предупреждения возникновения бронхиального свища и эмпиемы, реактивации туберкулеза, а также максимального сохранения дыхательных функциональных резервов больного.

Недостатками экстраплевральной корригирующей торакопластики являются:

необходимость выполнения травматичного задне-бокового оперативного доступа;

невозможность удаления первого и второго ребер без резекции нижележащих, из-за чего нередко возникает необходимость декостации грудной стенки большего объема, чем это требуется для коррекции;

выраженный болевой синдром, возникающий после резекции ребер;

длительная флотация грудной стенки при дыхании и кашле (до двух и более месяцев), ведущая к затруднению откашливания, и, следственно, повышению риска ателектаза легкого и пневмонии;

грубая деформация грудной клетки после операции, ведущая у части больных к нарушению функции плечевого пояса;

косметический дефект из-за деформации грудной клетки:

большая кровопотеря во время резекции ребер;

при интраплевральном варианте торакопластики — большая послеоперационная кровопотеря по дренажам.

В качестве ближайшего аналога принят способ коррекции гемиторакса после резекции верхних отделов легкого путем экстраплеврального пневмолиза, выполняемый одномоментно с резекцией легкого, в виде создания плеврального тента [Miscall L., Duffy R.W., Nolan R.B., Klopstock R. The pleural tent as a simultaneous tailoring procedure in combination with pulmonary resection. — Am. Rew. Tuberc. — 1956. — №73. — p.831-52].

Способ заключается в том, что после верхней лобэктомии или комбинированной резекции от верхней границы торакотомной раны плевру выделяют до внутригрудной фасции и в этом слое до верхушки плевральной полости. Свободный край плевры подшивают в своей средней части к межреберной мышце в зоне торакотомной раны, создавая таким образом выше ее экстраплевральную полость. При этом фиксируют тент к культе бронха или легочной ткани, поддерживая в экстраплевральной полости пневмоторакс, или рассчитывают на последующее заполнение ее экссудатом и дальнейшую медленную облитерацию.

Однако известный способ не получил широкого распространения.

По мнению Богуша Л.К. и Калиничева Г.А. [Богуш Л.К., Калиничев Г.А. Корригирующие операции при резекции легких. «Сабчота Сакартвело» Тбилиси — 1979 г. — 122 с.], создание «навеса» из париетальной плевры (париетального пневмолиза) не нашло широкого распространения из-за паллиативности эффекта.

Технология выполнения операции не дает возможности герметично отграничить экстраплевральную полость от полости плевры. Экссудат из нее в первое время после операции неизбежно вытекает в плевральную полость. При раннем развитии инфекции в одной из полостей сохраняется высокая опасность ее распространения в соседнюю.

Известный способ не позволяет использовать технологию заполнения экстраплевральной полости жидкой или гелеобразной пломбировочной массой из-за риска ее миграции в плевральную полость. Использование плотного пломбировочного материала даже самой незначительной массы также имеет высокий риск миграции, поскольку швы на тонкой плевре не могут выдержать даже небольшой нагрузки и прорезываются.

Задачей изобретения является создание способа одномоментной коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого, позволяющего получить оптимальный клинический результат при минимальной травматичности операции и уменьшение риска послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что способ коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого характеризуется тем, что боковую торакотомию выполняют из одного кожного разреза в пятом межреберье без резекции ребер, выделение легкого из плевральных сращений проводят в интраплевральном слое, избегая повреждения париетальной плевры и внутригрудной фасции в проекции купола, выполняют резекцию легкого, после раздувания резецированного легкого определяют площадь и локализацию экстраплеврального пневмолиза, препарируют из верхнего края раны кожно-поджкожный лоскут: кожу и подкожную клетчатку из верхнего края раны остро отделяют от зубчатых мышц краниально до уровня третьего межреберья, на котором после отведения лоскута кверху расслаивают зубчатые мышцы вдоль волокон на протяжении 4 см, затем порционно рассекают межреберные мышцы до внутригрудной фасции на протяжении 4 см, в третьем межреберье устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с оптикой и подключенной видеокамерой, плевру и внутригрудную фасцию отслаивают в экстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки в пределах намеченного объема без повреждения ее целостности под двойным визуальным контролем — через стандартную торакотомию изнутри плевральной полости и снаружи — через видеоторакоскоп, после выполнения гемостаза под контролем видеоторакоскопии в экстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберье вводят микроирригатор для последующей эвакуации экссудата и введения антибиотиков, образовавшуюся полость заполняют пломбировочным материалом необходимой консистенции, зубчатую мышцу герметично ушивают, плевральную полость дренируют и ушивают.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ менее травматичен по сравнению с известными, он не требует дополнительного разреза кожи, резекции ребер и травмы надкостницы, рассечения и ушивания париетальной плевры.

Способ является высокоэффективным, поскольку позволяет добиться более значительного уменьшения объема гемиторакса и более безопасно достичь герметичного разъединения плевральной и экстраплевральной полостей, что исключает распространение инфекции из одной полости в другую, а также миграцию пломбирующего материала и экссудата из экстраплевральной полости в плевральную. Это не только уменьшает риск послеоперационных осложнений, но и позволяет создать коллапс легкого большей степени. Двойной визуальный контроль с использованием видеоторакоскопии улучшает качество гемостаза, значительно уменьшает риск повреждения сосудов средостения.

В целом у больных наблюдается более гладкое и менее тяжелое течение послеоперационного периода, более ранняя и полная функциональная реабилитация.

Все это приводит к улучшению качества и увеличению продолжительности жизни оперированных пациентов.

Способ имеет широкие функциональные возможности, он может быть использован при резекции верхних отделов легкого по поводу распространенного туберкулеза, рака легкого и других заболеваний.

Технический результат достигается за счет разработанной авторами принципиально новой технологии уменьшения объема гемиторакса одномоментно с резекцией легкого, обеспечивающей возможность заполнения экстраплевральной полости пломбировочным материалом оптимальной консистенции.

Проведение менее травматичной операции без резекции ребер обеспечивается тем, что выполнение резекции легкого осуществляют интраплеврально через доступ в пятом межреберье, а формирование экстраплевральной полости путем пневмолиза — через третье межреберье, что позволяет получить экстраплевральную полость, изолированную от плевральной полости с сохраненной париетальной плеврой и внутригрудной фасцией.

При этом отслойку париетальной плевры и внутригрудной фасции проводят в экстрафасциальном слое под двойным визуальным контролем: через стандартную торакотомию изнутри плевральной полости и снаружи — через видеоторакоскоп, введенный в разрез третьего межреберья. В известном способе для контроля за выполнением пневмолиза требуется расширенный оперативный доступ и резекция ребер.

Наличие герметичной экстраплевральной полости позволяет использовать пломбировочный материал любой оптимальной степени вязкости без риска миграции его в плевральную полость и связанных с этим осложнений.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию проводят под интубационным наркозом, в положении пациента лежа на здоровом боку. Боковую торакотомию выполняют из одного стандартного кожного разреза в пятом межреберье без резекции ребер. Выделение легкого из плевральных сращений проводят в интраплевральном слое, избегая повреждения париетальной плевры и внутригрудной фасции в проекции купола.

Выполняют резекцию верхних отделов легкого.

После раздувания резецированного легкого определяют степень несоответствия его объема с объемом плевральной полости и определяют необходимую площадь и локализацию экстраплеврального пневмолиза.

Препарируют из верхнего края раны кожно-подкожный лоскут. Кожу и подкожную клетчатку из верхнего края раны остро отделяют от зубчатых мышц краниально до уровня третьего межреберья. На этом уровне после отведения лоскута кверху расслаивают зубчатые мышцы вдоль волокон на протяжении 4 см над третьим межреберьем. Затем порционно рассекают межреберные мышцы до внутригрудной фасции на протяжении 4 см.

В третьем межреберье тупым путем или через разрез длиной 1 см устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с оптикой и подключенной видеокамерой.

Плевру и внутригрудную фасцию отслаивают в экстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки в пределах намеченного объема без повреждения ее целостности. Отслойку проводят под двойным визуальным контролем: через стандартную торакотомию изнутри плевральной полости и через видеоторакоскоп, введенный снаружи в разрез третьего межреберья.

После выполнения гемостаза под контролем видеоторакоскопии в экстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберье по среднеключичной линии вводят микроирригатор для последующей эвакуации экссудата и введения антибиотиков.

Образовавшуюся полость заполняют пломбировочным материалом.

Зубчатую мышцу, расслоенную над третьим межреберьем, герметично ушивают. Плевральную полость дренируют и ушивают по общепринятой методике.

Предлагаемый способ использован в ГУ ЦНИИТ РАМП. Всего прооперировано 10 пациентов (добровольцев) в возрасте от 17 до 35 лет по поводу распространенного туберкулеза.

Послеоперационных осложнений и прогрессирования процесса не установлено ни в одном из случаев. У всех больных отмечено раннее расправление легкого.

Послеоперационной летальности не было.

Пример. Больной Ч. 26 лет, находился на лечении в первом хирургическом отделении ГУ ЦНИИТ РАМН с 31.01.2008 г. Клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость к основным антибактериальным препаратам. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 2-ой степени.

Рентгенологически: в верхней доле правого легкого (S1, S2, S3) и S1-2, S3 левого легкого сформированные фиброзные каверны и бронхоэктазы. Множественные очаги бронхогенной диссеминции в верхних долях, средней доле и S6 справа (Фиг.1, 2).

29.04.2008 г. выполнена операция — видеоассистентторакоскопическая (ВАТС) резекция S1-2, S3 слева по известной методике. Учитывая значительный объем резекции 26.05.07, выполнена ВАТС-отсроченная трехреберная экстраплевральная торакопластика слева. Послеоперационный период протекал без осложнений.

26.06.08 выполнена ВАТС — верхняя билобэктомия справа с резекцией части S6 и экстраплевральным пневмолизом справа с пломбировкой коллагеном по предлагаемому способу.

В положении больного лежа на правом боку произведена боковая торакотомия в пятом межреберье справа. Под контролем видеоторакоскопии легкое выделено из тотальных плотных плевральных сращений в интраплевральном слое. Сосуды верхней и нижней долей последовательно выделены, лигированы и пересечены. Бронхи верхней доли и средней доли изолированно прошиты аппаратом УО — 40 и пересечены. После прошивания легочной ткани по границе с нижней долей отсечены и удалены верхние доли и край шестого сегмента нижней доли. В оставшихся отделах нижней доли имелись множественные туберкулезные очаги, оставшаяся часть легкого при раздувании не заполняла плевральную полость.

Кожа и подкожная клетчатка верхнего края раны отпрепарированы кверху до уровня третьего межреберья. Зубчатая мышца в проекции третьего межреберья расслоена вдоль волокон на протяжении 4 см. Межреберные мышцы третьего межреберья рассечены до внутригрудной фасции на протяжении 4 см. Плевра и внутригрудная фасция отслоена в экстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки под контролем видеоторакоскопа от четвертого ребра до купола плевры без вскрытия плевральной полости.

В экстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберье по среднеключичной линии введен микроирригатор.

Экстраплевральная полость заполнена четырьмя пластинами структурированного коллагена. Зубчатая мышца в проекции третьего межреберья герметично ушита. Плевральная полость дренирована и ушита по общепринятой методике.

Длительность операции составила 160 минут. При минимальной операционной травме кровопотеря составила 35 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Легкое расправилось, полностью заполнив плевральную полость уже в первые сутки после операции, что подтверждает рентгенограмма (Фиг.3).

Как видно на изображении, левый гемиторакс уменьшен за счет трехреберной торакопластики в меньшей степени, чем правый, оптимизация объема которого достигнута за счет экстраплеврального пневмолиза по предлагаемому способу с пломбировкой структурированным коллагеном.

Таким образом, больному с распространенным двухсторонним деструктивным туберкулезом применены последовательно две резекции легких с различными методами коррекции объема гемиторакса, в результате которых достигнут полный клинический эффект — больной абациллирован и деструкции в легких нет. Сравнение двух методов на одном и том же пациенте, оперированном одной и той же хирургической бригадой, демонстрирует достижение более выраженного клинического эффекта при минимальном травматизме операции, выполненной по предлагаемому способу.

Общая продолжительность двух операций резекции с торакопластикой по известному способу слева составила суммарно 320 мин, а кровопотеря 85 мл, что превысило соответствующие показатели операции с экстраплевральным пневмолизом по предлагаемому способу справа в 2 и 2,4 раза.

Значительно менее выраженным проявился болевой синдром после резекции с экстраплевральным пневмолизом, что потребовало меньшего количества обезболивающих препаратов, вводимых в организм больного.

Способ коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого, характеризующийся тем, что боковую торакотомию выполняют из одного кожного разреза в пятом межреберье без резекции ребер, выделение легкого из плевральных сращений проводят в интраплевральном слое, избегая повреждения париетальной плевры и внутригрудной фасции в проекции купола, выполняют резекцию легкого, после раздувания резецированного легкого определяют площадь и локализацию экстраплеврального пневмолиза, препарируют из верхнего края раны кожно-подкожный лоскут, для чего кожу и подкожную клетчатку из верхнего края раны остро отделяют от зубчатых мышц краниально до уровня третьего межреберья, на котором после отведения лоскута кверху расслаивают зубчатые мышцы вдоль волокон на протяжении 4 см, затем порционно рассекают межреберные мышцы до внутригрудной фасции на протяжении 4 см, в третьем межреберье устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с оптикой и подключенной видеокамерой, плевру и внутригрудную фасцию отслаивают в экстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки в пределах намеченного объема без повреждения ее целостности под двойным визуальным контролем: через стандартную торакотомию изнутри плевральной полости и через видеоторакоскоп, введенный снаружи в разрез третьего межреберья, после выполнения гемостаза под контролем видеоторакоскопии в экстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберье вводят микроирригатор для последующей эвакуации экссудата и введения антибиотиков, образовавшуюся полость заполняют пломбировочным материалом -структурированным коллагеном, зубчатую мышцу герметично ушивают, плевральную полость дренируют и ушивают.

Новообразования средостения | Клиническая больница №122 имени Л.Г.Соколова Федерального Медико-Биологического Агентства

Средостение — пространство в грудной клетке между легкими, в котором находятся сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус), лимфатические узлы.

Новообразования средостения (опухоли и кисты средостения) — это группа разнородных по своему происхождению доброкачественных и злокачественных образований, объединенных общей локализацией и похожими симптомами. Наиболее часто встречающиеся образования средостения — это тимомы, кисты, опухоли нейрогенного происхождения и лимфомы. Саркоидоз, туберкулез, другие заболевания могут вызывать увеличение лимфатических узлов средостения.

Симптомы зависят от локализации, размера и природы образования. Часто заболевание протекает бессимптомно, и новообразование средостения является случайной находкой при рентгенографическом исследовании или компьютерной томографии грудной клетки. Например, при опухолях тимуса, называемых тимомами, симптомов может не быть совсем, а может развиться нервно-мышечное заболевание — миастения. Могут появляться общие — неспецифические симптомы — слабость, недомогание, похудание, небольшое повышение температуры тела. Может отмечаться боль в грудной клетке.

Существуют симптомы, связанные со сдавливанием опухолью соседних органов. Например, при сдавливании верхней полой вены появляются одутловатость лица, головная боль, одышка в горизонтальном положении. Больные не могут выполнять работу, связанную с наклонами вперед. При сдавливании трахеи наблюдаются кашель, одышка, шумное, затрудненное дыхание; при сдавливании пищевода — затруднение глотания.

Компьютерная томография выполняется всем пациентам с новообразованиями средостения и позволяет точно определить их размер, локализацию и соотношение с другими органами и тканями, а значит и возможность хирургического лечения образования. Иногда для повышения точности изображения и оценки взаиморасположения с другими органами и тканями применяют введение рентгеноконтрастных веществ. Используются также Ангио-КТ, МРТ, УЗИ.

Иногда для выяснения природы новообразования и, соответственно, определения лечебной тактики необходимо получить участок ткани для гистологического исследования. Мы не сторонники игловой биопсии операбильных опухолей. Такая процедура практически никогда не отменяет необходимости хирургического лечения, а значит бесполезна.

С другой стороны, при неудалимых опухолях следует получить материал для гистологического исследования наименее травматичным способом:
— игловая биопсия образования — выполняется под контролем УЗИ, КТ, рентгеноскопии.
— диагностическая торакоскопия.

 Основным методом лечения новообразований средостения является хирургический. Вид операции зависит от локализации и размера опухоли. Когда это возможно, мы выполняем операции через небольшие разрезы (видеоассистированные или торакоскопические операции). Такие вмешательства значительно менее травматичны, и существенно сокращают сроки выздоровления и пребывания больного в стационаре.

Руководитель нашей торакальной службы, В. Г. Пищик, является признанным европейским экспертом по лечению новообразований средостения, особенно торакоскопическим способом. Этому вопросу посвящена его докторская диссертация. Лимфомы и герминогенные опухоли не требуют операции и хорошо поддаются химио-лучевой терапии.

Центр торакальной хирургии

Ганглионейробластома правого гемиторакса у ребенка 2 лет Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

5. C.C. Boring, T.S. Squires, A.Tong. Cancer statistics. CA: A Cancer Journal for Clinicians 1991; 41, (1): 19-36.

6. Общая хирургическая патология и терапия: руководство для врачей и студентов. 1980г. Т. Бильрот, А. Винивратер, ред. А.М. Новац-кого: пер. с нем. 221 с.

7. Zhu Qiubei, Lin Cheng, Xu Yaping, Lin Shunzhang, and Fan Jingping Myxofibrosarcoma of the sinus piriformis: case report and literature review. World J. Surg Oncol. 2012; (10): 245.

8. М.Д. Алиев. Введение в онкоортопедию. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2009; (1): 14.

УДК 616-006.487-053.37

Казанцев А.П., Хижников А.В., Матинян Н.В., Давыдов М.И.

II. ГАНГЛИОНЕЙРОБЛАСТОМА ПРАВОГО ГЕМИТОРАКСА У РЕБЕНКА 2 ЛЕТ

Резюме

У мальчика в возрасте 22 мес по месту жительства (р. Узбекистан) при комплексном обследовании диагностирована рабдомиосаркома правого гемиторакса и проведено 2 курса ПХТ (винкристин, цисплатиин, цик-лофосфан, доксорубицин, дозы неизвестны). От дальнейшего лечения родители отказались. Отметим: более конкретных данных an. morbi нет. В возрасте 32 мес вновь появились клинические признаки дыхательной недостаточности I-II ст., в связи с чем, родители самостоятельно обратились в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При комплексном обследовании у ребенка диагностирована ганглионейробластома правого гемиторакса гигантских размеров с распространением в левый гемиторакс. В условиях НИИ ДОГ ребенок получил 2 курса этиотропной ПХТ (карбоплатин, доксорубицин, циклофосфан, этопозид в конвенциональных дозах), стабилизация, принято решение о попытке хирургического лечения. В день +64 выполнена операция: торакотомия справа, удаление опухоли заднего средостения. В день +74 при контрольном МРТ с контрастрованием выявлена остаточная опухоль с интраканальным компонентом. В день +94 при контрольном обследовании: прогресси-рования заболевания и осложнений хирургического лечения нет.

Ключевые слова: детская онкология, детская онкохирургия, нейрогенные опухоли, ганглионейробластома. Kazantsev A.P., Hizhnikov A.V.,Matinyan N.V., Davydov M.I.

II. GANGLIONEUROBLASTOMA OF THE RIGHT GEMITHORAX IN A 2 YEARS OLD CHILD

Summary

22 monthsboy had beendiagnosed with rhabdomyosarcoma of the right hemithorax at the complex examination and received 2 courses of PCT (vincristine, cisplatin, cyclophosphan, doxorubicin, doses are unknown) domiciliary (Uzbekistan). Parents refused from subsequent treatment. To be noted: any other data on an.morbi is unknown. At the age of 32 months the child developedclinical signs of I-II grade respiratory failure that made parents to refer to the DOG SRI N.N. Blokhin RCRC. The child was diagnosed with a giant size ganglioneuroblastoma of the right hemithorax with spread to the left hemithorax. The patient received 2 courses of etiotropic PCT (carboplatine, doxorubicin, cyclophosphan, etoposide in conventional doses), stabilization, it was decided to perform a surgery.At the day +64 operation was performed: thoracotomy at the right, removal of the tumor of the posterior mediastinum. At the day +74 a residual tumor with an intracanal component was revealed at the control MRI. At the day +94 no disease progression and complications of surgical treatment were revealed.

Key words: children’s oncology, children’s oncosurgery, neurogenous tumors, ganglioneuroblastoma.

Введение

Нейрогенные опухоли являются одними из наиболее частых в детском возрасте. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 22 месяца. Мальчики заболевают чаще девочек, соотношение 1,2 : 1. Обычно нейрогенные опухоли поражают надпочечники (35%), симпатические ганглии забрюшинного пространства (30-35%), заднего средостения (20%), шеи (1-5%), малого таза (2-3%), реже опухоль может развиться в вилочковой железе, легких, почке и др. [ibidem]. Метастазирование обычно протекает как лимфогенным, так и гематогенным путем.

Возраст пациента и стадия онкологического процесса являются основными факторами, влияющими на прогноз заболевания. Клинические проявления весьма разнообразны и неспецифичны: асте-

ния, потливость, лихорадка, боли в области первичной опухоли или метастазов. Дети до 2 лет, как правило, поступают в клиники уже с увеличением окружности живота, лихорадкой и потерей веса. У детей старшего возраста опухоль может оставаться незамеченной до появления осалгии, вызванной метастатическим поражением костей, присоединения респираторных нарушений, увеличения окружности живота, абдоминальных болей, обстипации [ibidem].

Гистологически группа нейрогенных опухолей представлена широким спектром новообразований: ганглионевромой, недифференцированной нейробластомой; промежуточный вариант — ганглионейробластома1 [2].

‘Ганглионевромы — это доброкачественные, медленно растущие опухоли, которые как правило, локализуются в симпатических

Первое место в диагностике и последующей оценке эффектов лечения при нейрогенных опухолях отводится визуализирующим методам исследования.2 Эти исследования играют основополагающее значение для планирования хирургического этапа лечения [1; 6].

Хирургические вмешательства у пациентов с нейрогенными опухолями делят на диагностические и лечебные. Принципы хирургии нейрогенных опухолей [7] (вне зависимости от возраста ребенка, стадии заболевания, этапа лечения, адъювантного или неадъювантного режима лечения):

♦ во-первых, хирургия должна носить максимально органосохраняющий характер;

♦ во-вторых, нет необходимости удаления опухоли моноблочно, возможно удаление ее частями;

♦ в-третьих, при соблюдении первого принципа, необходимо стремиться к выполнению максимальной циторедукции. [ibidem].

Но нерадикальное хирургическое лечение не влияет на прогноз.

В НИИ ДОГ обратились родители мальчика 32 мес. Ребенок от 2 беременности, протекавшей без осложнений, 2 срочных родов, грудного вскармливания. Онкологический и аллергологиче-ский анамнез не отягощен, до начала заболевания -прививки по возрасту.

Из an. morbi: заболел в возрасте 22 мес, когда с жалобами на быструю утомляемость, непродуктивный кашель и потерю веса родители обратились в клинику по месту жительства (р. Узбекистан). При комплексном обследовании установлен диагноз «рабдомиосаркома правого гемиторакса». Проводилось химиотерапевтическое лечение: 2 курса ПХТ (винкристин, цисплатин, циклофосфан, доксорубицин, дозы неизвестны). На фоне проводимого лечения отмечалась незначительная положительная динамика в виде сокращения опухолевого узла. Клинически состояние ребенка улучшилось; уменьшилась одышка, исчезли проводные хрипы, кашель, фебрильная лихорадка. Родители от продолжения лечения отказались. Через 8 мес состояние ребенка стало резко ухудшаться, вновь появились симптомы опухолевой интоксикации, дыхательной недостаточности.

Родители самостоятельно обратились в НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

ганглиях средостения, реже — в забрюшинного пространства или малого таза [3]. Ганглионейробластомы — опухоли с низкой дифференцировкой, состоящие из ганглиозной стромы и ней-робластов различной степени дифференцировки, вплоть до зрелых ганглиозных клеток [4; 5].

2УЗИ — метод первой линии обследования, в связи с простотой выполнения и отсутствием лучевой нагрузки . КТ и МРТ позволяют оценить соотношение опухоли с сосудами, инфильтрацию опухолью прилежащих тканей, структуру опухолевого узла, метастатическое поражение лимфатических узлов. МРТ является методом выбора при распространении опухоли в спинномозговой канал.

При обследовании по данным КТ грудной полости с в/в контрастированием (рис.уш определялось многоузловое образование 10,5*7,6 см, на уровне Тhv-vп переходящее в левый гемиторакс. Протяженность новообразования — 8,0 см. В структуре его определялось множество кальцинатов, опухоль неравномерно накапливала контрастное вещество, прилежала к пищеводу, грудной аорте, перикарду, и легочной ткани (не исключалось врастание). Новообразование смещало кпереди и влево сердце, сдавливало просветы обоих главных бронхов, правых промежуточного и нижнедолевого бронхов. В области определялся интраканальный «стелющийся» компонент (толщиной до 0,6см), на этом уровне были отмечены вторичные костные изменения в головках У-УП ребер и телах позвонков (рис 1; 2).

Рис. 1. Компьютерная томография грудной полости.

Рис. 2. Компьютерная томография грудной полости.

По данным сцинтиграфии с 123I-MIBG отмечалось наличие слабоактивной специфической ткани нейрогенной природы в отдельных фрагментах опухоли правого гемиторакса. При морфологическом исследовании фрагментов опухоли, полученных при гильотинной биопсии, дифференцированные нейробласты составляли 10% ткани опухолевого узла, остальное — нейропиль, шванновские клетки и строма. Очаги обызвествления. Гистологическое заключение — ганглионейробластома, (установить подтип опухоли невозможно из-за малого количества материала).

Учитывая размер и топографию опухолевого узла (связь с магистральными сосудами и интрака-нальный компонент новообразования), данные гистологического исследования и сцинтиграфии с mI-MIBG, принято решение на первом этапе провести попытку химиотерапии по протоколу лечения ней-рогенных опухолей, принятому в НИИ ДОГ и соответствующему протоколам SIOP И COG. Проведено 2 курса ПХТ (в дни +0 и +21 соответственно) согласно рекомендованной схеме лечения, препаратами карбоплатин, доксорубицин, циклофосфан, этопозид. Специальное лечение ребенок перенес относительно удовлетворительно, осложнений не было.

При плановом обследовании: стабилизация процесса на фоне проводимого лечения, размеры опухоли без существенной динамики, анатомическое соотношение опухоли с магистральными сосудами и органами осталось прежним. План дальнейшего лечения обсужден на общей клинической конференции врачей НИИ ДОГ. Учитывая стабилизацию болезни, принято решение о проведении попытки хирургического лечения в объеме удаления опухоли заднего средостения справа. Для точного планирования хода операции в день +40 ребенку выполнена МРТ органов грудной полости, по данным которой на уровне ThI-IX определялся опухолевый узел, размерами 9,1*8,0*8,5 см. На уровне ThIV-V опухоль через межпозвонковые отверстия распространялась в позвоночный канал. Размер интравертебрального компонента составил 1,4*1,3*1,5 см. Опухолевые ткани окружали грудной отдел нисходящей аорты по переднему контуру на 2/3 и смещали его влево. К передней поверхности опухоли прилежали верхняя полая вена, легочные вены, перикард на уровне предсердий, по верхнему краю — плечеголовной ствол.

Физический статус пациента по классификации ASA определен как класс IV3, В день + 64 выполнена операция: торакотомия справа, удаление опухоли заднего средостения.

Протокол операции:

Положение больного — лежа на левом боку. Выполнена торакотомия справа 4-м межреберьи.

3Угрожающее для жизни состояние по дыхательной недостаточности, асфиксии. Степень риска операционно-анестезиологического пособия крайне высока ввиду сдавления и дислокации органов средостения.

При ревизии: опухоль огромных размеров, занимает большую часть правой половины грудной клетки (рис 3). К опухоли подпаяны частично нижняя и верхняя доли правого легкого. Остро на первом этапе выполнена резекция S3 и S6 правого легкого (рис. 4). Опухоль мобилизована от грудной стенки. Острым путем удален основной массив опухоли. После чего оставшаяся часть опухоли прошита и выделена из тканей заднего средостения. При мобилизации опухоли выделены и перевязаны v. azygos и ductus thoracicum. Опухоль удалена. Грудная полость промыта теплым раствором NaCl 0,9%. Тщательный гемостаз. Ложе опухоли в реберно-позвоночном углу скоагулировано биполярным коагулятором и дополнительно укрыто гемостати-ческой ватой (рис. 5). Резецированные участки легкого дополнительно прошиты (vicryl 4-0). Плевральная полость дренирована в 2 точках: медиальный дренаж в апикальный отдел, латеральный в синус. Внутрикожный шов.

Проводилась многокомпонентная комбинированная сбалансированная анестезия с эпидураль-ной анальгезией. ИВЛ — в режиме однолегочной вентиляции с эндоскопическим контролем. Инва-зивный мониторинг гемодинамики (с канюляцией левой лучевой артерии).

Время операции 2,5 часа, кровопотеря ~ 1000 мл при расчетном ОЦК 850 мл. Трансфузия компонентов крови.

Ближайший послеоперационный период, после смены положения пациента на операционном столе, с боковой позиции на спину, осложнился редислокационным синдромом (синдром смещения органов средостения, после длительной дислокации) в виде резкого нарушения гемодинамики. После длительной (в течение часа) кардиотонической поддержки — стабилизация гемодинамики.

Послеоперационный период на фоне заместительной, антибактериальной, симптоматической терапии протекал гладко, осложнений не было.

Дренаж из апекального отдела правой грудной полости удален на четвертые сутки, дренаж, установленный в реберно-диафрагмальный синус -на пятые сутки.

Морфологическое исследование послеоперационного материала.

Макроскопическое описание:

1. Опухолевый узел овальной формы 9*8*6 см. Ткань волокнистая, серая, мягкая.

2. Опухолевый узел гантелеобразной формы 9*3*2 см. Ткань волокнистая, серая, мягкая.

Микроскопическое описание:

1. Ганглионейробластома, смешанный тип, с признаками лечебного патоморфоза II степени. Дифференцированные нейроб-ласты составляют 25% ткани опухоли, остальное — нейропиль, шванновская строма и очаги обызвествления. Признаки ангиолимфатической инвазии опухоли не обнаружены.

2. Ганглионейробластома, смешанный тип, с признаками лечебного патоморфоза II степени. Дифференцированные нейробласты составляют 10% ткани опухоли, остальное -нейропиль, шванновская строма и очаги обызвествления. Признаки ангиолимфати-ческой инвазии опухоли не обнаружены.

В день +74 ребенку выполнена МРТ, при которой в реберно-позвоночном углу справа на уровне Th IV-V с распространением в позвоночный канал определялась остаточная опухоль до 1,9*1,6*2,0 см. Также в правой плевральной полости определялось незначительное количество жидкости. Несмотря на наличие остаточной опухоли, у ребенка с ганглионейробласто-мой средостения ожидается хороший прогноз заболевания, дальнейшее специальное лечение не показано.

Рис. 3. Торакотомия справа — всю верхнюю половину правого гемиторакса занимает опухолевый узел.

Рис. 4. Опухоль подрастает к верхним сегментам правого легко; отделена острым путем, ушивание дефекта легкого.

Рис. 5. Ложе опухоли.

Выписан. Динамический контроль: в день +94 признаков прогрессирования заболевания или осложнений хирургического лечения нет.

Заключение

Все больные с нейрогенными опухолями, в частности с ганглионейробластомой, подлежат специальному лечению в условиях специализированного детского онкологического стационара.

Хирургический метод занимает важное место в лечении нейрогенных опухолей.

Нет необходимости стремиться к радикальности хирургического вмешательства в ущерб ор-ганосохранности.

Операции при больших опухолях, имеющих связь с жизненно важными органам и магистральными сосудами, надо выполнять по строгим показаниям с соблюдением принципов онкохирургии, хиругами имеющими опыт выполнения подобных операций, способными предупредить и, при необходимости, справиться с возможными осложнениями.

Литература

1. J Ultrasound. 2011 Jun; 14(2): 84-88. Published online 2011 Apr 22. doi: 10.1016/j.jus.2011.04.006 Gan-glioneuroblastoma: Case report and review of the literature S. Alessi, M. Grignani, and L. Carone

2. J Korean Neurosurg Soc. 2015 Mar;57(3):211-214. English.Published online March 20, 2015. http://dx.doi.org/10.3340/jkns.2015.57.3.211 A Malignant Transformation of a Spinal Epidural Mass from Gan-glioneuroblastoma to Neuroblastoma Mehmet Osman Akcakaya, M.D., Bilge Bilgic, M.D., Yavuz Aras, M.D., and Nail Izgi, M.D.

3. Asian Spine J. 2014 Feb;8(1):74-78. English. Published online February 06, 2014. http://dxdoi.org/10.4184/asj.2014.8.1.74 Cervical Symmetric Dumbbell Ganglioneuromas Causing Severe Paresis Akira Hioki, Kei Miyamoto, Yoshinobu Hirose, Yusuke Kito, Kazunari Fushimi, and Katsuji Shimizu

4. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors. ed 5. Weiss SW, Goldblum JRPhiladelphia: Mosby Elsevier; 2008. pp. 945-987.

5. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Ред. Н.А. Краевского и др. Москва 1993г (1) C. 340-345

6. Детская хирургия №5 2001 С26-29 Роль эхографии в оценке операбельности забрюшинной внеорганной нейробластомы у детей. Т.Р. Панферова, Н.А. Кошечкина, В.И. Лебедев, Б.И. Долгушин, С.В. Ширяев. С.И. Резун, О.А. Алексеева.

Заболевания плевры: диагностика и лечение | #01/03

Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление заключается в образовании плеврального выпота, и у подавляющего большинства таких больных необходимы рентгенологическое подтверждение и дальнейшее обследование. Последние достижения, касающиеся методов получения изображения органов грудной клетки, терапии и хирургии, позволили усовершенствовать диагностику и лечение больных с патологией плевры.

Плевра дает грудной клетке возможность придавать легким необходимую форму и приводить их в движение с минимальными затратами энергии. Для чего два плевральных листка (париетальный и висцеральный) должны скользить один по другому — этому процессу способствует небольшое количество (0,3 мл/кг) жидкости.

Плевральная жидкость фильтруется из мелких сосудов париетальной плевры в плевральную полость и реабсорбируется лимфатическими сосудами этого же листка. Экспериментальные данные показывают, что объем и состав плевральной жидкости в норме очень стабильны, и выпот возникает только в тех случаях, если скорость фильтрации превышает максимальный отток лимфы либо нарушено обратное всасывание [1].

Плевральный выпот

Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок < 30 г/л) и экссудаты (общий белок > 30 г/л). В промежуточных случаях (а именно, когда содержание протеина составляет 25–35 г/л) разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью.

Наиболее часто встречающиеся причины и характерные признаки плевральных выпотов приведены в таблицах 1 и 2. Их дифференциация важна потому, что «низкобелковые» выпоты (транссудаты) не требуют дальнейших диагностических мероприятий; необходимо лишь лечение вызвавшей их патологии, в то время как при обнаружении плеврального экссудата, безусловно, нужна дополнительная диагностика.

Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при коллагенозах с поражением сосудов. Имеют очень большое значение тщательный сбор анамнеза, включая профессию, данные о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.

• Клиническая картина. Наиболее распространенный симптом плеврального выпота — это одышка, тяжесть которой зависит от объема выпота, от скорости накопления жидкости, а также от того, имеет ли место возникшее ранее заболевание легких. Боль, вызванная плевритом, может служить ранним признаком и быть обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры.

При физикальном обследовании обнаруживается ограничение дыхательных движений грудной клетки, «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто — зона бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.

• Методы исследования. Диагноз подтверждается при рентгенографии органов грудной клетки; но в плевральной полости должно накопиться по крайней мере 300 мл жидкости, чтобы ее можно было обнаружить на обычном прямом снимке. При положении больного лежа на спине жидкость движется по плевральному пространству, понижая прозрачность легочного поля на стороне поражения.

Небольшие выпоты следует дифференцировать с утолщением плевры. Помочь в этом может выполнение рентгенограммы в положении лежа (при этом жидкость движется под действием силы тяжести), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) или рентгеновская компьютерная томография (КТ).

И УЗИ, и КТ являются ценными методами, которые все чаще используются для дифференциации между плевральной жидкостью, «окутанным» легким (плевральными бляшками, обычно возникающими при воздействии асбеста) и опухолью. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, и наметить оптимальное место для плевральной пункции и биопсии.

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки: виден расширенный пищевод с уровнем жидкости и левосторонний плевральный выпот. Эти изменения были расценены как вторичная эмпиема, возникшая на фоне аспирационной пневмонии

Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с выпотом, при этом удается получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры (см. рис. 1).

Другие исследования, помогающие в установлении диагноза, включают повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления лежащей в основе выпота патологии легких, КТ, изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии), внутрикожные пробы с туберкулином, серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы.

Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения плевральных выпотов, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Она позволяет не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию. Эта процедура наиболее ценна для диагностики мезотелиомы. Как бы то ни было, у 20% больных с экссудативными плевральными выпотами посредством обычных исследований не удается диагностировать причину развития данного состояния.

• Лечение. Симптоматическое облегчение одышки достигается при торакоцентезе и дренировании плевральной полости с выпотом. Дренаж неинфицированных выпотов поначалу рекомендуется ограничить 1 л из-за риска возникновения реактивного отека расправляющегося легкого.

Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, часто приводит к его исчезновению. Некоторые состояния, включая эмпиему и злокачественные опухоли, требуют особых мер, о которых речь пойдет ниже.

Парапневмонические выпоты и эмпиема

Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот [11]; в таких случаях необходимо провести плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и предотвратить либо уменьшить степень последующего утолщения плевры.

Однако у 15% пациентов парапневмонические выпоты вторично инфицируются, развивается эмпиема, то есть образуется гной в плевральной полости (см. рис. 2).

Рисунок 2. Исследования при плевральном выпоте

Другие причины эмпиемы включают хирургические вмешательства (20%), травмы (5%), перфорации пищевода (5%) и субдиафрагмальные инфекции (1%) [12].

Таблица 3. Микроорганизмы: возбудители эмпиемы

При эмпиемах большая часть высеваемых культур представлена аэробными микроорганизмами. Анаэробные же бактерии высеваются в 15% случаев эмпием, обычно являющихся осложнением аспирационных пневмоний; остальные случаи обусловлены разнообразными другими микроорганизмами (см. табл. 3). Если до плевральной пункции назначались антибиотики, посевы часто не дают роста.

• Клиническая картина. При пневмонии мысль об эмпиеме должна возникать в том случае, если состояние больного, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, улучшается медленно, с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой, потерей веса и недомоганием, либо с устойчивым полиморфноядерным лейкоцитозом или с повышенным С-реактивным белком.

Диагноз подтверждается на основании рентгенологических признаков осумкованного плеврита или в случае обнаружения гноя в плевральном пунктате (см. табл. 2).

• Лечение. Если наличие плевральной инфекции установлено, необходимо начать лечение большими дозами антибиотиков. Если результаты посевов неизвестны, следует применять сочетание антибиотиков, потенциально признанное наиболее эффективным: пенициллин или цефалоспорин (второго или третьего поколения) совместно с метронидазолом.

Кроме того, под контролем УЗИ или КТ следует наладить дренаж из наиболее низкой части эмпиемы и соединить его с подводным клапанным механизмом. В прошлом рекомендовалось использовать дренажи относительно большого диаметра, однако сегодня применение более узких трубок признано эффективным при меньшей травматичности для пациентов.

Если при УЗИ или КТ выявляются спайки, необходимо осуществлять отсос по дренажу, который следует регулярно промывать физиологическим раствором. В таких случаях некоторые специалисты советуют ежедневно проводить внутриплевральные вливания таких фибринолитических препаратов, как стрептокиназа или урокиназа. Последний из названных препаратов рекомендуется в тех случаях, когда за последний год больному вводилась стрептокиназа или у него обнаружены антитела к стрептокиназе.

Рекомендации относительно целесообразности применения фибринолитиков основаны на результатах небольших неконтролированных исследований, согласно которым частота ликвидации спаек составила 60–95% [13, 14], а потребность в хирургических вмешательствах значительно уменьшилась. Тем, что до сих пор не проведено контролированных исследований, объясняется некоторая неопределенность относительно того, когда, как долго и в каких дозах следует применять фибринолитические препараты. В настоящее время под эгидой Совета медицинских исследований (Medical Research Council) проводится работа, результаты которой позволят ответить на эти вопросы.

Если в результате дренирования из межреберного доступа (с фибринолитиками или без них) не удается добиться адекватного отведения жидкости, если эмпиема сохраняется, организуется и сопровождается утолщением плевры и сдавлением легкого, то показано хирургическое вмешательство.

Торакоскопия обычно успешна на ранних стадиях заболевания, но при обширных плевральных спайках может окончиться неудачей. В этих случаях показана торакотомия и декортикация. Хотя такое хирургическое вмешательство высокоэффективно в отношении лечения эмпиемы (>90%), с ним связан существенный операционный риск, особенно у ослабленных больных.

Открытый дренаж, при котором требуется резекция ребра, — довольно малопривлекательная процедура, она проводится только в том случае, когда больной не может перенести более инвазивную операцию.

Без лечения эмпиема может прорваться наружу через грудную стенку («прободающая» эмпиема) или в бронхиальное дерево с образованием бронхоплеврального свища либо вызвать обширный плевральный фиброз, который ограничивает подвижность легких. К редким осложнениям относятся абсцесс головного мозга и амилоидоз, может также возникнуть деформация фаланг типа «барабанных палочек».

Поражение плевры при злокачественных новообразованиях

Рак легких — это наиболее частая причина возникновения злокачественного плеврального выпота, особенно у курильщиков. Лимфома может возникнуть в любом возрасте и составляет 10% от всех злокачественных выпотов. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раках молочной железы (25%), яичников (5%) или желудочно-кишечного тракта (2%) (см. рис. 3). В 7% случаев первичная опухоль остается неизвестной.

Рисунок 3а (слева). На рентгенограмме органов грудной клетки виден правосторонний плевральный выпот и растущая на плевре злокачественная опухоль. Рисунок 3б (справа). Эти данные подтверждаются при КТ

• Клиническая картина. Характерные признаки злокачественного плеврального выпота представлены в таблице 2. Хромосомный анализ плевральной жидкости может помочь в диагностике лимфомы, лейкоза или мезотелиомы. Однако это дорогой тест, и он не является широко доступным.

• Лечение. Поражение плевры злокачественной опухолью обычно ассоциируется с далеко зашедшим заболеванием, а следовательно, и с неблагоприятным прогнозом.

Важно понимать, что при первичном бронхогенном раке наличие плеврального выпота не обязательно исключает операбельность. У 5% таких больных выпот развивается вследствие обструкции бронхов и дистальной инфекции, и заболевание остается потенциально излечимым.

Поэтому, когда встает вопрос о возможности проведения операции, чрезвычайно важно установить причину плеврального выпота.

Выпоты, обусловленные злокачественной инфильтрацией плевры, обычно быстро накапливаются вновь. Для того чтобы избежать необходимости проведения повторных плевральных пункций, выпот необходимо полностью («насухо») удалить при первичном дренировании через межреберную трубку, а плевральная полость должна быть облитерирована путем введения вызывающих воспаление препаратов, например талька, тетрациклина или блеомицина, при этом в конце концов развивается плевродез. В настоящее время наиболее эффективным средством в этом отношении считается тальк: при его применении успех достигается у 90% больных [17].

Однако эффективный плевродез приводит к значительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, который часто требует применения сильных анальгетиков; рекомендуется при этом избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они снижают эффективность операции.

Непосредственная абразия плевры во время операции с плеврэктомией или без нее применяется у молодых пациентов с довольно длительным сроком выживания, у которых не удался химический плевродез.

При обширном, мучительном для больного плевральном выпоте и неэффективности химического плевродеза альтернативным методом является установка плевроперитонеального шунта по Denver. Удивительно то, что при такой операции не наблюдается обсеменения опухоли по брюшине, однако в реальную проблему могут вылиться развитие инфекции и окклюзия шунта.

Патология плевры, связанная с асбестом

• Доброкачественные бляшки плевры. Эта патология наиболее часто встречается при контакте с асбестом, она проявляется в виде участков утолщения париетальной и диафрагмальной плевры. Образование обусловленных воздействием асбеста доброкачественных бляшек плевры протекает бессимптомно, чаще их обнаруживают случайно, при обычной рентгенографии органов грудной клетки. Часто эти бляшки обызвествляются.
• Доброкачественный плевральный выпот. Это специфическое заболевание, связанное с воздействием асбеста, которое может сопровождаться плевральными болями, лихорадкой и лейкоцитозом. Выпот часто имеет кровянистую окраску, что затрудняет дифференциацию с мезотелиомой. Заболевание самоограничивающееся, но может вызывать фиброз плевры.
• Диффузный фиброз плевры. Это тяжелое заболевание, которое возникает при вдыхании асбестовых волокон. В противоположность доброкачественным плевральным бляшкам, оно способно ограничить движение грудной клетки на вдохе, что вызывает одышку. Данное заболевание прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. В таблице 4 приведены подробности о том, в каких случаях такие больные имеют право на компенсацию.
• Мезотелиома. Считается, что большая часть случаев (>70%) образования этой злокачественной опухоли плевры вызываются вдыханием асбестовых волокон, особенно кроцидолита, амозита и хризолита. Длительный латентный период развития мезотелиомы (30-40 лет) может объяснить то, что рост заболеваемости этой патологией продолжается и сегодня, то есть через много лет после введения строгих законов по применению асбеста.

В 2002 году в Великобритании смертность от мезотелиомы, согласно прогнозам, достигнет пика в 2020 году и составит 3000 [5].

В большинстве стран среди заболевших преобладают мужчины, что подтверждает ведущую роль профессионального фактора в развитии этого заболевания.

Возраст на момент контакта с асбестом, а также продолжительность и интенсивность этого контакта тоже имеют важное значение. Наибольшему риску подвергаются представители профессий, требующих непосредственного контакта с асбестом, особенно рабочие строительной индустрии, в то время как для людей, проживающих в зданиях, содержащих асбест, риск гораздо ниже.

Заболевание проявляется болями в груди и плевральным выпотом, который имеет кровянистую окраску и вызывает одышку. В Великобритании пациенты с этой болезнью имеют право на компенсацию, как и при других заболеваниях и увечьях, полученных на производстве (см. табл. 4).

Во всех случаях необходимо гистологическое исследование, в ходе которого используются либо материал, получаемый при аспирации плеврального содержимого и биопсии под контролем УЗИ (что позволяет подтвердить диагноз у 39% таких больных), либо ткань, взятая при торакоскопии (диагноз подтверждается у 98% пациентов) [6]. Торакоскопия также позволяет определить степень распространенности опухоли в плевральной полости, поскольку очень ограниченное заболевание на ранней стадии может быть излечено хирургическим путем, в то время как при поражении висцеральной плевры прогноз неблагоприятный.

После таких диагностических вмешательств часто наблюдается обсеменение опухоли по плевре, профилактика этого состояния предполагает облучение области биопсии или дренажа.

Большинство пациентов впервые поступают к врачу уже с неоперабельной опухолью. В такой ситуации ни один из методов не обеспечивает возможности излечения больного, однако сегодня проводятся попытки применения радикальной операции, фотодинамической терапии, внутриплевральной системной химиотерапии и лучевой терапии. И хотя генная терапия пока не приносит успеха, иммунотерапия может признана перспективной. Неблагоприятными диагностическими факторами являются: низкие функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лейкоцитоз, перерождение в саркому (по данным гистологического исследования) и мужской пол. В течение одного года выживают от 12 до 40% больных, в зависимости от перечисленных прогностических факторов.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (без явного предшествующего заболевания легких) или вторичным (когда имеются признаки легочного заболевания, например легочного фиброза). К малораспространенным причинам пневмоторакса относятся: инфаркт легкого, рак легкого, ревматоидные узелки или абсцесс легкого с образованием полости. Субплевральные эмфизематозные буллы, обычно расположенные в области верхушек легкого, или плевральные буллы обнаруживаются у 48–79% больных с якобы спонтанным первичным пневмотораксом [18].

Среди курильщиков частота пневмоторакса гораздо выше. Относительный риск развития пневмоторакса в девять раз выше у женщин-курильщиц и в 22 раза — у курящих мужчин. Более того, выявлена зависимость «доза — эффект» между числом выкуренных за день сигарет и частотой пневмоторакса [19].

Рисунок 4. Рентгенограмма органов грудной клетки: правосторонний пневмоторакс

• Клиническая картина. Если из анамнеза известно, что у больного внезапно возникла одышка с болью в грудной клетке или в надключичной области, то с высокой вероятностью можно подозревать спонтанный пневмоторакс. При небольшом объеме пневмоторакса при физикальном обследовании можно не обнаружить никаких патологических признаков, в этом случае диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки (см. рис. 4).

В диагностике небольших по объему, преимущественно верхушечных, пневмотораксов могут помочь снимки на выдохе, которые, однако, используются редко. Следует различать большие эмфизематозные буллы и пневмоторакс.

• Лечение. Лечение пневмоторакса зависит, главным образом, от того, насколько он влияет на состояние больного, а не от его объема по данным рентгенографии.

Алгоритм лечения представлен на рисунке 5. Чрескожная аспирация — это простая, хорошо переносимая, альтернативная по отношению к межреберному дренажу по трубке процедура, в большинстве случаев ей следует отдавать предпочтение. Аспирация позволяет достичь удовлетворительного расправления легкого у 70% больных с нормальной легочной функцией и только у 35% пациентов с хроническими заболеваниями легких [20].

Средняя частота рецидивов после единственного первичного спонтанного пневмоторакса, независимо от первичного лечения, составляет 30%, большинство их возникает в первые 6–24 месяцев.

Пациентов следует предупреждать о возможности развития повторных пневмотораксов: в частности, им не рекомендуется летать на самолетах в течение шести недель после полного разрешения пневмоторакса. Операция обычно требуется в тех случаях, когда в течение недели наблюдается упорное накопление воздуха.

Рецидивирующий пневмоторакс, особенно если поражены оба легких, следует лечить либо путем химического плевродеза или, что более предпочтительно, с помощью париетальной плеврэктомии либо плевральной абразии.

Последние из названных операций можно проводить с помощью торакоскопии под контролем видеоизображения, которая позволяет проследить за ходом процедуры с помощью монитора, сократить пребывание в стационаре и ускорить возвращение пациента к нормальному образу жизни. Хирургическое лечение позволяет уменьшить частоту рецидивов до 4% в сравнении с 8% после плевродеза тальком [22].

В представленной статье мы рассказали о нескольких аспектах, связанных с заболеваниями плевры, в том числе о последних достижениях в этой области. Плевральный выпот — это самое частое проявление патологии плевры, требующее тщательного обследования. Если после обычных методов исследования причина заболевания остается неясной, нужно предпринять все необходимые меры для исключения тромбоэмболии легочных артерий, туберкулеза, реакции на введение лекарств и поддиафрагмальных патологических процессов.

Хелен Парфри, бакалавр медицины, бакалавр химии, член Королевской коллегии врачей
Больница Западного Саффолка
Эдвин Р. Чайлверс, бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, доктор философии, профессор
Кембриджский университет, Школа клинической медицины, отделение терапии больницы Адденбрука и Папворта

---

Обратите внимание!

• Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при поражениях сосудов, обусловленных коллагенозами. Имеет очень большое значение тщательный сбор анамнеза с выяснением профессии, данных о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.
• Наиболее распространенный симптом плеврального выпота — это одышка; боль от плеврита может быть ранним его признаком, она обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры. При физикальном обследовании выявляется ограничение дыхательных движений грудной клетки, перкуторно — «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто наличие зоны бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.
• Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с односторонним выпотом. Как бы то ни было, в 20% случаев экссудативных плевральных выпотов с помощью обычных исследований не удается выявить их причину.
• Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот; в таких случаях, чтобы исключить эмпиему, необходимо провести плевральную пункцию.
• Рак легких — это наиболее частая причина метастатического плеврального выпота (36%), особенно у курильщиков. Поражение плевры злокачественной опухолью обычно означает далеко зашедшее заболевание, а следовательно, и неблагоприятный прогноз.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

27282930   

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Лучевая диагностика заболеваний воздухопроводящих путей.

Лучевая диагностика заболеваний воздухопроводящих путей.

Видеолекци к.м.н. Соколиной И.А. о лучевой диагностике заболеваний воздухопроводящих путей. Видео из программы «Лучевая диагностика для терапевтов. Передача вторая».

Стенограмма

Стенограмма второй части видеолекции Соколиной Ирины Александровны о лучевой диагностике заболеваний воздухопроводящих путей из второй передачи цикла лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

— Я с удовольствием предоставляю слово Ирине Александровне Соколиной для продолжения нашего разговора о патологии бронхов. Пожалуйста, Ирина Александровна, вам слово.

Ирина Александровна Соколина, кандидат медицинских наук:

— Добрый вечер, уважаемые коллеги. Сегодня мое сообщение будет посвящено лучевой диагностике заболеваний воздухопроводящих путей. Мы будем говорить о бронхиальном дереве и патологических изменениях, возможностях лучевых методов, об оценке состояния бронхиального дерева и патологических процессов.

Методом лучевой диагностики бронхиального дерева традиционно считается обычная рентгенография, линейная, при которой мы можем выявить такие изменения как изменение легочного рисунка, наличие признаков, указывающих на бронхоэктазы.

Для уточнения тех или иных изменений, которые выявляются при обычном бронхиологическом исследовании, возможно использование линейной томографии, которая позволяет детализировать характер патологических изменений. Длительное время для оценки бронхоэктазов использовалось бронхография.

В настоящее время, как вы уже видели, акцент в изменении легких все больше и больше смещается на применение компьютерной томографии (КТ), в выявлении дифференциальной диагностики патологических изменений в легких и в бронхиальном дереве.

Показаниями к компьютерно-томографическому изучению бронхиального дерева являются:

— кровохарканье неясной этиологии;

— больные с метастазами в головной мозг и надпочечники. Часто бронхиальные аденокарциномы, которые локализуются в бронхах, могут метастазировать в головной мозг.

— ателектазы, выявляемые при рентгенографии органов грудной полости:

— пациенты с затяжной пневмонией;

— пациенты с патологическими образованиями корня легкого;

— воспалительные заболевания бронхов (бронхоэктазы, бронхиолиты).

При КТ бронхи очень хорошо визуализируются. Во-первых, можно оценить анатомическое строение, нет ли каких-то аномалий, пороков развития. Во-вторых, очень хорошо можно оценить состояние стенки, состояние просвета, окружающей паренхимы, выявить воспалительные, склеротические изменения и так далее.

02:43

В норме соотношение диаметра бронха к диаметру рядом расположенной артерии около 0,7. У высоких пациентов соотношение может быть равно 1. Когда больше 1, то такие изменения, расширение бронха расценивается как бронхоэктазы.

Здесь представлены компьютерно-томографические срезы на разных уровнях. Мы имеем возможность видеть просветы всех бронхов, оценить состояние их стенок и окружающей легочной паренхимы. Для того чтобы лучше оценить характер патологических изменений, возможно использование КТ высокого разрешения.

Очень хорошо дифференцируются утолщенные стенки, наличие содержимого в просвете бронхов (бронхиолоэктазы), состояние бронхиальной обструкции.

Об экспираторной КТ Игорь Евгеньевич уже говорил. Она заключается в выявлении «воздушных ловушек». С помощью исследований КТ на выдохе возможно выявить «воздушные ловушки», которые представляют собой локальное отсутствие изменений отсутствия плотности легочной ткани.

С помощью построения реконструкции во фронтальной, сегетальной плоскости можно выявить распространенность этих изменений в легочной ткани и в каждой из долей отдельно.

При обычном исследовании мы видим аксиальные срезы. Построение мультипланарных реформаций позволяет нам оценить в пространстве те или иные изменения.

Приведем пример мальчика 7-ми лет, который в течение 4-х лет наблюдался с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом. При проведении КТ у него было выявлено инородное тело в просвете промежуточного бронха. Мы это хорошо видим в строении реконструкции во фронтальной плоскости. На мультисрезовых томографах за счет того, что возможно выполнить исследование тонкими срезами возможно выполнение виртуальной бронхоскопии.

05:20

(Демонстрация слайда).

Виртуальная эндоскопия. Пациент, который был на предыдущем слайде с инородным телом. Сейчас мы видим бифуркацию. Правый главный бронх отходит в верхний долевой бронх. В промежуточном бронхе структура представляет собой инородное тело.

Ко всему виртуальному надо и относиться соответствующим образом. Но применение виртуальной эндоскопии позволяет изучать поперечное сечение трахеи достаточно крупных бронхов диаметром более 2-х мм. Используется при стенозах, при каких-то органических поражениях. Позволяет предварительно в сложных случаях (как, например, у данного пациента) с эндоскопистом решить возможность лечебных мероприятий.

Объемные преобразования поверхностей позволяют получать истинно трехмерные изображения изучаемого объекта в любой плоскости. Это применяется в отношении патологии бронхов. Здесь приведем пример трахеобронхомегалии и многочисленных дивертикул трахеи.

Программа «проекции минимальной интенсивности» позволяет исследовать патологические процессы в бронхах и трахее. Мы видим воспалительные изменения в прикорневой области в верхней доле левого легкого. Оценить вовлеченность бронхов в этот патологический процесс.

Если говорить об основных рентгенологических признаках, которые включают и компьютерно-томографические патологии воздухопроводящих путей, то их можно разделить на три составляющих.

1. Патологические изменения бронхов (бронхит):

— утолщение стенки;

— сужение или расширение просвета;

— деформация просвета бронхов;

— формирование бронхоэктазов;

— изменение воздушности просветов.

2. Нарушение воздушности вентилируемых отделов легких:

— гиперинфляция, обусловленная бронхиальной обструкцией;

— гиповентиляция;

— ателектаз.

3. Эмфизема.

Это основные рентгенологические признаки.

07:43

Рентгенологическими признаками хронического бронхита являются изменения легочного рисунка. Его усиление и деформация. Утолщение стенок бронхов, что проявляется симптомами «трамвайных рельсов». В половине случаев при хроническом бронхите рентгенологическая картина может быть нормальной.

При КТ признаками хронического бронхита является утолщение стенок бронхов за счет воспаления фиброза. В норме стенки бронхов достаточно тонкие. Деформация наружных контуров бронхов, которая может быть обусловлена как отеком перебронхиального интерстиция, так и воспалительными изменениями.

Перебронхиальный фиброз приводит к различной степени деформации наружных контуров. Утолщение стенок приводит к сужению просветов бронхов. За счет нарушения бронхиальной проходимости все это может вызывать неравномерную воздушность легочной ткани в зоне патологических изменений.

(Демонстрация слайда).

Приведены примеры. Мы видим, как утолщена стенка бронхов на правом слайде. Завуалирован просвет бронхов в средней доле правого легкого, утолщены стенки, имеется содержимое в просвете бронхов.

Бронхоэктазы представляют собой локальное необратимое расширение стенки бронха. Рентгенологически проявляются выраженной сетчатой ячеистой деформацией легочного рисунка.

КТ является золотым стандартом выявления бронхоэктазов. Это неинвазивный метод. Она обладает очень высокой чувствительностью выявления и специфичностью. Практически около 100%.

09:44

Основными признаками бронхоэктазов являются расширения просвета бронха больше 1 относительно диаметра рядом находящейся артерии. Это отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии. Видимость просвета бронхов в кортикальных отделах легких.

Приведена бронхоэктатическая деформация одного из сегментарных бронхов.

КТ позволяет не только выявить бронхоэктазы, но и различить их по видам. Различают цилиндрические бронхоэктазы, которые представляют собой цилиндрическое расширение просвета бронха. Чаще всего это поствоспалительные бронхоэктазы в исходе воспалительных процессов.

Они имеют очень характерный симптом при компьютерно-томографическом исследовании – симптом кольца перстня с камнем или кольца с камнем. Кольцо (мы видим в нижней доле левого легкого) представляет собой расширенный просвет бронхов с достаточно толстыми стенками. Камешек – это рядом располагающаяся артерия.

Цилиндрические бронхоэктазы в основном формируются в исходе воспалительных процессов. Варикозные (веретенообразные) бронхоэктазы представляют собой неравномерные варикозно-расширенные просветы бронхов, которые часто могут заканчиваться кистовидными расширениями.

Чаще всего такие бронхоэктазы мы наблюдаем при аномалиях бронхиального дерева и при кистозном фиброзе. При патологических процессах, которые сопровождаются нарушением дренажной функции бронхов. Там формируются веретенообразные бронхоэктазы.

Мы можем хорошо оценить по КТ состояния, есть ли воспаления, то есть активность процесса. Либо это уже явления фиброза.

Мешотчатые бронхоэктазы характерны для бронхоэктатической болезни. Чаще это врожденные мешотчатые бронхокистовидные бронхоэктазы. При КТ мы видим мешотчатообразные структуры, которые могут содержать в себе горизонтальный уровень, различная степень заполнения содержимым может быть. Это свидетельствует о воспалении.

12:31

Таким образом, КТ позволяет не только лучше выявить бронхоэктазы, различить их по видам, но и оценить степень активности.

О бронхиальной обструкции очень подробно сегодня было рассказано. Она представляет собой неравномерную воздушность легочной паренхимы за счет вздутия вторичных долек и олигемии, без явных признаков деструкции.

(Демонстрация слайда).

Приведена плотность легочной паренхимы в различных отделах. Мы видим, что она не совсем равномерная.

Если говорить о клиническом значении и о применении КТ в диагностике изменений воздухопроводящих путей, то следует начать с аномалий и пороков развития бронхов. Это состояние, которое закладывается еще внутриутробно. Как правило, врожденное состояние. Но выявляется уже где-то на второй-третьей декаде жизни, если мы говорим о бронхах.

Агенезия (аплазия) легкого – это достаточно редко встречающийся порок. Агенезия представляет собой отсутствие легкого вместе с главным бронхом. Аплазия – отсутствие легкого при наличии рудиментарного главного бронха.

Клиническая картина заключается в повторных пневмониях, бронхитах, продуктивном кашле, одышке, отставании в физическом развитии. При осмотре мы можем выявить деформацию грудной клетки в виде западания или уплощения на стороне порока, поскольку отсутствует легкое.

При бронхоскопии выявляется отсутствие или рудимент главного бронха.

Характерная рентгенологическая картина при агенезии бронхов. Признаком является уменьшение объема грудной клетки на стороне поражения за счет отсутствия легкого. Сужение межреберных промежутков. Интенсивное однородное затенение на стороне порока. Он проявляется синдромом тотального затенения легкого на стороне порока.

Мы видим смещение средостения в эту сторону. Контуры диафрагмы и сердца не дифференцируются на этом фоне. Возможно пролабирование увеличенного единственного легкого через средостение – «легочная грыжа».

Приведен пример аплазии левого легкого в сочетании с сепарацией правого верхушечного бронха. Одно только правое легкое, которое значительно увеличено в размерах, пролабирует через переднее и заднее средостение, охватывая его. Мы видим только присутствие левого главного бронха и культю левого главного бронха. Полное отсутствие его долевых и сегментарных ветвей.

15:45

Сепарация правого верхушечного бронха. Правый главный бронх делится на передний и задний сегменты. Верхушечный отходит от трахеи.

Агенезия доли легкого не имеет клинического значения, так как гемиторакс заполняется увеличенной в размерах и нормально развитой долей (долями), которая функционально мало отличается от нормального легкого.

Но рентгенологически каким образом можно заподозрить этот порок. Вообще отсутствие чего-то можно заподозрить по смещению корня легкого, диафрагмы средостения.

Пациентка с агенезией верхней доли правого легкого. Смещение к верху корня. Правое легкое находится практически на одном уровне с левым, а должен находиться ниже, на межреберье. Незначительное смещение средостения. Трахея смещена вправо. Повышение воздушности верхних отделов правого легкого.

Аплазия доли легкого – это еще более редко встречающаяся аномалия. Развивается слепо заканчивающийся долевой бронх, который имеет продолжение в виде двух разветвлений. В культе недоразвитого бронха очень часто развивается хронический воспалительный процесс. Формируются кистовидные бронхоэктазы с наличием горизонтальных уровней.

Клиническая картина этого порока имеет сходство с бронхоэктатической болезнью.

Гипоплазия легкого представляет собой равномерное недоразвитие органа с редукцией бронхиального дерева. Клинически проявляется кашлем с мокротой, умеренной одышкой при физической нагрузке. Возможно, кровохарканьем.

При бронхоскопии возможно выявление нормальной или воспаленной слизистой оболочки бронхов. Наличие секрета в бронхах, смещение трахеи в сторону поражения.

При обычном рентгенологическом исследовании выявляется уменьшение объемов грудной клетки на стороне порока, сужение межреберей. Высокое стояние диафрагмы. Смещение органов средостения в сторону порока и ячеистая деформация легочного рисунка либо его обеднение на стороне недоразвитого легкого.

18:19

(Демонстрация слайда).

Показана гипоплазия левого легкого у ребенка. Здесь мы не видим культи главного бронха, как в случае аплазии. Здесь все-таки имеется деление главного бронха на долевые, сегментарные. Но имеется недоразвитие легочной ткани и формирование мешотчатых бронхоэктазов.

В то же время компенсаторное повышение воздушности правого легкого с формированием передней диастинальной грыжи.

Трахеобронхомегалия – порок развития, который характеризуется расширением трахеи и крупных бронхов вследствие врожденного недоразвития эластических и мышечных волокон, их стенок. Этот порок был описан в 1932-м году. Еще известен под названием синдрома P. Mounier-Khun.

Патогенетически, учитывая, что такие широкие бронхи, широкая трахея, происходит нарушение дренажно-очистительной функции и развитие постоянного рецидивирующего бронхиального дерева, развития бронхоэктазов.

Клинически проявляется характерным грубым «вибрирующим» кашлем, длительным отхаркиванием, рецидивирующей бронхолегочной инфекцией. Постепенно происходит развитие дыхательной недостаточности.

При бронхоскопии выявляют расширенный просвет трахеи и бронхов и слабость стенок бронхов. В плане диагностики возможно применение рентгенографии, КТ, бронхоскопии.

Пример. Пациент 43-х лет. С раннего детства – рецидивирующие гнойные бронхиты. В 25 лет ему был поставлен диагноз: Бронхоэктатическая болезнь. Бронхография ни разу не проводилась.

Что обращает на себя внимание уже при обычном рентгенологическом исследовании. Это резкое расширение трахеи. В норме поперечник должен составлять где-то 18 мм. Но у крупных людей он не превышает 22-х. Здесь мы видим значительное расширение трахеи и выраженную деформацию легочного рисунка в средних и нижних отделах с формированием кистовидных структур с горизонтальным уровнем.

20:42

(Демонстрация слайда).

Проведение КТ. Значительное расширение просвета трахеи, главных и долевых бронхов и формирование бронхоэктазов.

Молодая женщина 28-ми лет. Наблюдается у пульмонолога с диагнозом: Бронхоэктатическая болезнь. В основе расширения бронхов и трахеи лежит трахеобронхомегалия. Мы видим увеличение трахеи и значительное расширение бронхов.

Синдром Вильямса Кемпбелла – это порок развития, который характеризуется полным отсутствием и недостаточным развитием хрящей бронхов от второго до 6-8 порядков, который проявляется генерализованными бронхоэктазами.

Этот порок был описан в 1860-м году. В основе лежит гипоплазия и полное отсутствие хрящей бронхов, которое приводит к экспираторному коллапсу бронхов среднего калибра. Вследствие этого нарушается дренажно-очистительная функция легких. Это все приводит к развитию гнойного эндобронхита и формированию бронхоэктазов.

Клиническая картина проявляется вентиляционными нарушениями и постоянными рецидивирующими бронхо-легочными инфекциями. При бронхоскопии выявляют катаральный и гнойный эндобронхит, дискенезию бронхиальных стенок.

Пример пациентки, которая около 3-х лет наблюдалась в туберкулезном диспансере с диагнозом: Очаговый туберкулез (то в стадии ремиссии, то обострение). В верхних отделах легких с обеих сторон на уровне второго заднего сегмента очагово-подобные уплотнения легочной ткани.

Хотя при линейной томографии очень хорошо видно (особенно слева), что они имеют вид линейных и ветвящихся структур.

При КТ мы очень хорошо видим, что причиной этих состояний являются двусторонние расширенные бронхи с наличием внутри бронхов содержимого, уплотнения, утолщения стенок бронхов. Двусторонний процесс, который при бронхологическом исследовании и при биопсии был верифицирован как синдром Вильямса Кемпбелла.

23:21

При мультипланарной реконструкции мы очень хорошо видим распространенность этих изменений.

При обострении бронхи заполнялись, имели вид очагово-подобных уплотнений при рентгенологическом исследовании. В фазе ремиссии вроде все проходило.

Солитарная киста представляет собой порок развития одного из мелких бронхов. Рентгенологическая картина зависит от состояния. До прорыва бронх это может быть округлая тень с четкими контурами. После прорыва бронх – круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Синдром Зиверта Картагенера представляет собой триаду симптомов. Это бронхоэктазия с хроническим бронхитом, рецидивирующей пневмонией и бронхореей. Хронические синуситы с назальным полипозом и ринореей. Situs viscerum inversus totalis/partialis.

Клинический пример. Пациентка 43-х лет. В 1979-м году, когда ей было 10 лет, у нее определили декстра позицию сердца. Затем постепенно в течение жизни, начиная с 10-ти лет, постоянно беспокоил кашель. Нарастала гнойная мокрота в течение жизни, одышка на 4-м десятке и постоянно рецидивирующая пневмония.

В 1993-м году у нее были заподозрены бронхоэктазы. Бронхография не проводилась. К нам в клинику она поступила в 2002-м году. Она замужем, но детей нет. У нее никогда не было беременности. Было поставлено бесплодие.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки мы видим обратное расположение сердца (декстракардию).

При УЗИ потом было выявлено и обратное расположение всех органов. Изменение нижней доли правого легкого в виде ячеистой деформации легочного рисунка.

При КТ очень хорошо определялось, что правое легкое двухдолевое по расположению между левых щелей. Левое легкое трехдолевое, потому что мы видим и добавочную и главную междолевую щель. При КТ мы видим объемные уменьшения нижней доли с наличием многочисленных бронхоэктазов и в нижней доле, и в средней доле, и в левом легком – мешотчатых варикозных бронхоэктазов.

25:52

Были выявлены признаки полипозного синусита околоносовых пазух. Таким образом, у нас имеется триада. На основании этого пациентке был поставлен диагноз: Синдром Зиверта Картагенера. После лечения бронхоскопия, санационная бронхоскопия – достаточно хорошая, положительная динамика.

Имеются пороки развития бронхов, которые хорошо выявляются при КТ исследовании. Но могут быть еще различные варианты ветвления бронхиального дерева, что представляет собой трахеальный бронх, прежде всего. Он чаще встречается по правой стенке и располагается на 2 см выше карины.

В большинстве случаев никаких патологических изменений не выявляется. Выявляется, как правило, случайно при проведении КТ и бронхографии.

Трахеальный бронх – это собирательное понятие, потому что существует несколько вариантов его отхождения, когда верхушечный бронх отходит от трахеи (сепарация). Собственный трахеальный бронх, когда верхние долевые бронхи имеют нормальное количество.

Наиболее клинически значимая – это транспозиция верхнего долевого бронха. Когда весь верхний долевой бронх с сегментарными ветвями отходит от трахеи, это может иметь определенное значение при оказании анестезиологического пособия. Инкубационная трубка будет располагаться ниже.

Сепарация трахеального бронха.

У нас очень много осталось материала. Я думаю, что мы в следующий раз продолжим. Сейчас мы остановились в основном на аномалиях бронхиального дерева. С помощью КТ это хорошо выявляется. Очень длительно пациенты наблюдаются с другими диагнозами.

В этом смысле лучевое исследование имеет очень большое значение.

Синдром внутрилегочного полостного образования | Ясногородский О.О., Талдыкин М.В., Качикин А.С., Гандыбина Е.Г., Мурашко В.А.

В структуре острой и хронической бронхолегочной патологии первое место занимают пневмонии, их частота составляет 30,4% [1–3]. Несмотря на значительные достижения в изучении проблемы пневмоний, данная патология продолжает характеризоваться устойчиво высокой заболеваемостью с тенденцией к затяжному течению, увеличением числа тяжелых форм с риском развития осложнений и форм с атипичным течением [4]. Это связано как с ростом антибиотикорезистентности возбудителей пневмоний, так и с увеличением числа пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

В структуре острой и хронической бронхолегочной патологии первое место занимают пневмонии, их частота составляет 30,4% [1–3]. Несмотря на значительные достижения в изучении проблемы пневмоний, данная патология продолжает характеризоваться устойчиво высокой заболеваемостью с тенденцией к затяжному течению, увеличением числа тяжелых форм с риском развития осложнений и форм с атипичным течением [4]. Это связано как с ростом антибиотикорезистентности возбудителей пневмоний, так и с увеличением числа пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

Пациентов, поступающих в стационар с диагнозом «абсцедирующая пневмония», следует дифференцировать с достаточно большой группой пациентов, у которых рентгенологический синдром внутрилегочного полостного образования ложно трактуется именно как абсцесс легкого. Синдром внутрилегочного полостного образования рентгенологически определяется как участок просветления в пределах легочной ткани, которая может содержать или не содержать жидкость, окружена стенкой разной толщины и сохраняется во всех проекциях [5]. Патологически этот синдром определяется как наличие газосодержащего пространства внутри участка легочной консолидации либо узла, появившегося в результате эвакуации определенного объема некротизированной легочной ткани через бронхиальное дерево.
Синдром внутрилегочного полостного образования следует также дифференцировать с внелегочной патологией, имеющей сходную рентгенологическую картину, такой, например, как ограниченный пневмоторакс или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [5].

Несмотря на все более совершенные методики диагностики внутрилегочных полостных образований, процент ошибок остается жизненно значимым. До настоящего времени не выявлено 100% патогномоничных клинико-рентгенологических признаков ни для одного заболевания, проявляющегося в виде полостей в легком. Наличие полости в легком часто свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. Это диктует необходимость неотложной диагностики, поскольку в ряде случаев единственно рациональной тактикой лечения является хирургическое вмешательство. Объективные показатели трудности диагностики – это расхождения первоначального диагноза, установленного в клинике, и окончательного, подтвержденного в процессе обследования или после хирургического лечения [6].
Появление полостного образования в легком возможно при периферическом раке легкого (причем бессимптомное развитие болезни наблюдается почти в 60% случаев). По разным данным, распад в опухолевом узле встречается в 10% случаев [7], более чем в 30% случаев [8], в 10–25% [9], в 2–5% случаев периферического рака [10]. Некроз и распад в центре обычно наблюдаются при размере опухоли более 5 см. По мнению Ю.Б. Альтшулера и соавт., распад опухоли зависит по меньшей мере от 3-х факторов: различия в темпах роста и распада; наличия и степени дренажа; характера воспалительного процесса. Преобладание одного из этих факторов на разных стадиях процесса, по-видимому, оказывает решающее влияние на форму полости, толщину ее стенок, характер самого распада. По данным литературы, эта форма встречается в 3–50% случаев. Большой разброс в оценке полостной формы рака объясняется тем, что одни авторы такой формой считают появление на рентгенограмме просветления в раковом узле, другие – только те случаи, когда имеется полный распад с образованием тонкостенной полости.
Наличие полости в опухолевом узле обусловливает ряд особенностей клинического течения заболевания и создает благоприятные условия для вторичного инфицирования, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику полостной формы рака и других заболеваний, сопровождающихся распадом легочной ткани.

Любая форма туберкулеза легких может перейти в деструктивную с формированием полости от малых (до 2 см в диаметре) до гигантских (свыше 6 см в диаметре) размеров [11]. Существуют публикации, отмечающие сочетание туберкулеза с раком в одном сегменте или возникновение рака в стенке туберкулезной каверны даже при активном туберкулезном процессе.
Синдромом внутрилегочного полостного образования могут проявляться кисты различного генеза. Кисты подразделяются на паразитарные и непаразитарные. Последние в свою очередь делятся на врожденные (истинные) и приобретенные (ложные). Одиночные приобретенные легочные кисты являются следствием какого-то заболевания воспалительной этиологии с вовлечением в процесс легочной ткани и бронхиального дерева. К паразитарным кистам относятся эхинококковые кисты, кисты легочной двуустки.

Появление полостного образования может быть связано с такой грибковой инфекцией, как аспергиллез. Это заболевание в последние годы встречается все чаще и чаще. Основными патогенными для человека и птиц грибами этого вида являются Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger. Эти грибы встречаются в почве, воздухе, на злаках, овощах, фруктах, в муке и т. д. Различают первичный и вторичный аспергиллез легких. В первом случае речь идет о грибковом процессе, возникающем на фоне ранее неизмененного легкого (аспергиллезная пневмония), во втором – о присоединении аспергиллеза к ранее существовавшим изменениям, обычно полостным. Вторичный аспергиллез составляет 80% всех случаев легочного аспергиллеза. Эту форму большинство авторов называет аспергилломой. Она развивается в любой сообщающейся с бронхом полости, образовавшейся в результате туберкулеза, абсцесса, кисты и т. д. Чаще всего грибы заселяют санированные полости, но иногда аспергиллома имеет место на фоне активного первичного процесса. Вследствие этого дифференциальная диагностика аспергилломы включает 2 этапа: констатация самой аспергилломы и определение природы исходного процесса, обусловившего формирование полости [11].

Рентгенологическая картина
При оценке рентгенологической картины полостного внутрилегочного образования рекомендуется оценивать от 9 [9] до 15 [12] основных признаков, не считая оценки параметров полости в течение времени, что бывает диагностически малодостоверно и задерживает начало лечения. Основные рентгенологические симптомы:
1. Количество полостей (1 и более).
2. Локализация и расположение полости. При этом рассматриваются центральное и эксцентрическое расположение полости, ее локализация в 1, 2 аксиллярном, 6 и прочих сегментах легкого.
3. Форма полости. Рассматриваются округлая, щелевидная и неправильная формы полостей.
4. Максимальный размер полости:
– менее 3 см;
– от 3 до 6 см;
– более 6 см.
5. Внутренний контур полости:
– ровный;
– бугристый.
6. Внешний контур полости:
– четкий на всем протяжении;
– нечеткий на ограниченном участке;
– нечеткий на большем протяжении.
7. Толщина стенки полости:
– равномерная;
– неравномерная на ограниченном участке;
– неравномерная на большем протяжении.
8. Минимальная толщина стенки полости:
– менее 2 мм;
– от 2 до 10 мм;
– более 10 мм.
9. Содержимое полости:
– отсутствует;
– в небольшом количестве;
– в большом количестве.
10. Характер содержимого:
– однородное;
– неоднородное.
11. Кальцификация узла:
– есть;
– нет.
12. «Дорожка» к корню легкого:
– есть;
– нет.
13. Увеличение лимфоузлов корня легкого:
– есть;
– нет.
14. Отношение площади полости к площади узла:
– полость занимает менее 5% площади узла;
– полость занимает от 5 до 25% площади узла;
– полость занимает более 25% площади узла.
15. Наличие очагов в окружающей ткани:
– есть;
– нет.
Рентгенологическая картина наиболее часто встречающихся полостных внутрилегочных образований
При сравнении рентгенологических картин по указанным признакам отмечено, что для абсцесса легкого характерно одностороннее поражение в 92% случаев [13] (8% приходится на двусторонние септические пневмонии у пациентов с хронической экзогенной интоксикацией, аспирационными пневмониями), преимущественно отмечается поражение 2, 6, 10-го сегментов [14].
В начальном периоде формирования полость острого абсцесса легкого имеет неправильную округлую форму с неровными внутренними контурами, что объясняется быстрым расплавлением легочной паренхимы, опережающим расплавление сосудов и бронхов в очаге поражения [15]. Полость округлая, размерами от 2 до 6 см, с четкими наружными контурами, инфильтрацией окружающей легочной ткани, большим количеством жидкости, чаще с четким горизонтальным уровнем (88,6%) [13, 14]. Некоторые авторы указывают, что верхняя стенка абсцесса бывает значительно тоньше нижней [16]. При наличии широкой зоны перифокальной инфильтрации (более 3–4 см) следует подозревать наличие мелких гнойников по периферии основного гнойника [15].

При хроническом абсцессе легкого зона перифокального затемнения, как правило, неравномерна как по интенсивности тени, так и по распространению за счет сочетания паренхиматозных и интерстициальных изменений с поражением бронхов [15]. Полость с неровным, бахромчатым внутренним контуром, независимо от формы и величины зоны перифокального затемнения, характерна для гангренозного абсцесса. Этот контур свидетельствует о наличии неотторгшихся некротизированных участков легочной ткани [15].
Как и всякий гнойно-воспалительный процесс, абсцесс легкого сопровождается реактивными изменениями в регионарных (бронхопульмональных) лимфатических узлах, которые гиперплазируются до значительных размеров. Рентгенологически эти изменения проявляются расширением корня легкого, смазанностью его нормальной структуры. При наличии дренирующего бронха выявляется «отводящая дорожка», идущая от полости к легочному корню [15].

Нельзя не отметить существование гигантских абсцессов легкого, размеры которых могут превышать 10 см в диаметре. При эксцентрическом расположении таких полостей возникает необходимость дифференциальной диагностики с эмпиемой плевры, причем на первое место выходит полипозиционное рентгеноскопическое исследование.
Одностороннее поражение встречается в 97% случаев периферического рака легкого с распадом. По данным различных авторов, периферический распадающийся рак в 55–62% локализуется в правом легком, в 38–45% – в левом легком, наиболее часто поражаются 3 и 4 сегменты [8].
По мнению А.Х. Трахтенберга и К.И. Колбанова [17], при диаметре опухоли более 5 см за счет недостаточного кровоснабжения всего ее массива могут наблюдаться некроз и распад в центре узла и образование полости. Однако в литературе рассматривается и малый периферический рак до 2 см в диаметре, имеющий картину полигональной тени. Если имеется просветление в центре, то оно обусловлено либо легочной паренхимой, еще не занятой тканью опухоли, либо полостью распада в опухолевом узле. Наружные контуры полости нечеткие с лучистостью по периферии, тяжами, уходящими в окружающую легочную ткань. Внутренние контуры неровные и нечеткие, с неравномерностью в различных отделах [14].

При локализации опухоли вблизи плевры выявляется симптом втяжения ее на уровне опухоли. При полостной форме периферического рака легкого от 3 до 5 см размер полости соответствует размеру узла в 70% случаев [9]. Форма узла обычно неправильно шаровидная с четким бугристым наружным контуром [11], нечетким лучистым контуром за счет инфильтративного опухолевого роста в окружающую легочную паренхиму. Внутренний контур выглядит по-разному: от серповидного просветления до неровного, бухтообразного, изъеденного, бугристого. Толщина стенок полости различная на разных участках, это зависит от отделившегося опухолевого секвестра. При полном отторжении ракового секвестра рентгенологически выявляется кольцевидная тень с тонкими стенками. Раковые полости могут содержать жидкость.
Сложность для дифференциальной диагностики представляют случаи развития параканкрозной пневмонии, причем появляется инфильтрация окружающей узел легочной ткани, регрессирующая при назначении стандартной антибактериальной терапии (АБТ). По данным Д.И. Мурзенко [9], при полостной форме рака легкого отмечаются наличие «дорожки» к корню легкого в 28% случаев, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов корня ипсилатерального легкого в 57% случаев.

Не следует забывать о том, что в ряде случаев при центральном раке, если опухоль не полностью обтурирует бронх, наблюдается вентильная эмфизема, которая рентгенологически может ошибочно трактоваться как тонкостенная полость неправильной овоидной формы. Необходимо учитывать и то, что появление рентгенологического синдрома внутрилегочного полостного образования может быть связано не только непосредственно с наличием распадающейся опухоли легкого, но и с деструктивными пневмониями, вызванными нарушением пассажа воздуха в системе трахеобронхиального дерева при центральных неопроцессах. Недостаток внимания к этому важному аспекту, недообследованность больного и отсутствие АБТ могут оказаться фатальными.
Туберкулез легких. Рентгенологическая картина сформированной каверны зависит от исходной формы туберкулеза. При инфильтративной форме каверна неправильно округлой формы, очертания наружных и внутренних контуров зависят от длительности процесса [10]. Внутренний контур полости четкий, наружные очертания нечеткие за счет инфильтративных изменений. Фиброзные изменения в стенке полости и окружающей легочной ткани отсутствуют, но определяются специфические очаговые тени вокруг полости. При кавернозной форме туберкулеза полость часто локализуется субплеврально. Она округлой формы с одинаковыми по толщине стенками, с очаговыми тенями в окружности и «дорожкой» к корню легкого. Наружные очертания соответствуют внутренним.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе каверна может иметь различную форму, с неровными контурами, вокруг в легочной ткани фиброзные и очаговые изменения. Если в полости находятся казеозные массы, то внутренний контур неровный, ланктообразный, а наружный – с перифокальным воспалением и очагами в окружности. При нарушении функции дренирующего каверну бронха в полости может быть жидкость. При обострении туберкулемы выделяются следующие варианты распада: эксцентричный (в любой точке туберкулемы), центральный, возможно появление множественных распадов. Также в процессе распада возникает секвестр.
Наиболее частый вариант распадающейся туберкулемы – это эксцентричный распад вблизи дренирующего бронха. В окружности видны очаговые тени и «дорожка» к корню легкого в виде парных полосок, что является отражением воспаления бронха. При наличии распадающейся туберкулемы с наличием секвестра возникают диагностические затруднения, вызывая ассоциацию с абсцессом или аспергилломой, требуется морфологическая верификация. Кортикальный и субплевральный слои легкого, наиболее богато снабженные лимфатическими сосудами, играют важную роль в развитии легочного туберкулеза. Патологически измененные туберкулезным процессом лимфатические сосуды кортикального слоя в связи со своеобразным анатомическим строением дают целый ряд необычных теневых изображений на рентгенограммах. Речь идет о кольцевидных тенях различной величины. Иногда они имеют форму неправильной, незамкнутой окружности. Контуры колец нежны, тонки, в некоторых случаях унизаны мелкими круглыми четкими очагами – «нить с бусинами». Иногда кольца достигают достаточной степени плотности, что может симулировать каверны [18].

Рентгенологическая картина аспергилломы характеризуется наличием округлой тонкостенной полости свыше 1,5 см в диаметре с четкими контурами и расположенным внутри клубком мицелия, окаймленным тонким ободком (серпом) воздуха [19]. Затемнение имеет однородную структуру и четкие очертания. Воздушная прослойка полностью окаймляет клубок, что может помочь дифференцировать аспергиллому от распадающейся туберкулемы, содержащей внутри секвестр. В ряде случаев грибковое образование не фиксировано к стенке полости и перемещается внутри нее при переводе больного из одного положения в другое. Этот симптом облегчает дифференциальную диагностику в ходе использования полипозиционной рентгеноскопии. В то же время наличие клубка мицелия внутри полости не может свидетельствовать об отсутствии активности основного процесса, которому обязана своим происхождением полость. Известны случаи заселения гриба в активную туберкулему с распадом [11].
Для поликистоза легких характерно наличие нескольких тонкостенных круглых полостей с четкими наружными и внутренними контурами, сохраняющимися при присоединении вторичного воспаления. Фокусы и очаги в окружающей легочной ткани отсутствуют [13]. В 54,2% случаев отмечается уменьшение пораженной части легкого в объеме [14]. Скиалогическая картина при буллах легкого характеризуется изменениями 3-х типов: аваскулярные участки, изменения в сосудистой сети, гиперпрозрачность [14].

Для саркоидоза легких также характерны тонкостенные небольшие и средних размеров полости. Однако при этом заболевании поражение в 50% случаев носит двусторонний симметричный или несимметричный характер, поражается окружающая легочная ткань. Расположены полости преимущественно по периферии [20], их наружные и внутренние контуры четкие. При отсутствии вторичной инфекции полости не содержат жидкость. При саркоидозе в 35% случаев отмечается увеличение внутригрудных лимфоузлов [13].
Эхинококковые кисты одинаково часто поражают как правое, так и левое легкие, также было отмечено значительное (в 2 раза) преобладание поражения нижних долей по сравнению с верхними [21]. Рентгенологическая картина зависит от фазы заболевания. В большинстве случаев кисты имеют овальную или яйцевидную форму, причем отмечается зависимость формы кисты от ее расположения в легочной ткани. При расположении кисты в центральной или средней зонах форма ее преимущественно неправильная, что связано с влиянием на стенки кисты сосудисто-бронхиальной системы; в литературе описываются характерные формы «почки» и «карточного сердца». При расположении кисты на периферии с равномерным влиянием легочной паренхимы на стенки кисты ее форма преимущественно правильная, округлая. При значительных размерах кисты и ее близком расположении к грудной стенке, позвоночнику, диафрагме, средостению отмечается уплощение кисты. Структура кисты в закрытой фазе однородна, контуры при отсутствии перикистозного воспаления четкие.

Рентгенологическая картина эхинококковой кисты в переходной фазе характеризуется уменьшением размеров кисты, сопровождающимся нечеткостью ее контуров. Одиночная вскрывшаяся эхинококковая киста дает рентгенологическую картину с симптомом отслоения хитиновой оболочки от фиброзной капсулы в виде воздушной полости в форме серпа в любом участке тени. При спавшейся хитиновой оболочке в полости фиброзной капсулы рентгенологически определяются газ и жидкость. При падении внутрипузырного давления возможно попадание воздуха как в перикистозное пространство, так и в полость самой кисты. Такая рентгенологическая картина является патогномоничной для эхинококковой кисты в легком. Cumbo в 1921 г. назвал ее симптомом «двойной арки». При неполном опорожнении кисты и достаточном количестве жидкости на поверхности могут определяться волнистость и выпуклость, обусловленные наличием на поверхности сморщенной хитиновой оболочки эхинококка. Этот симптом носит название «водяной лилии» [Rubin, 1954]. Полость заполняется контрастным веществом при бронхографии. После полного очищения кисты исходом ее является пневмокиста в форме кольцевидной тени неправильной округлой формы.

Парагонимоз – заболевание, возникающее в результате инвазии легочной двуустки. Ее цисты выявляются в виде множественных полостей, содержащих воздух, до 1–2 см в диаметре с толстыми стенками.
При гистиоцитозе Х (форма Абта – Леттерера – Сиве) в 94,3% случаев поражение носит двусторонний характер [13]. Характерным рентгенологическим признаком является наличие большого количества мономорфных [20] толстостенных, но мелких полостей (57% случаев). Дифференциальную диагностику этого заболевания облегчает специфическая клиническая картина с внелегочным поражением.
Кисты легких, как уже было отмечено, могут быть как первичными, так и вторичными. Одиночные приобретенные легочные кисты являются следствием какого-то заболевания воспалительной этиологии с вовлечением в процесс легочной ткани и бронхиального дерева. Кисты бывают размерами от 0,5 до 20 см в диаметре, различной формы. Неосложненные кисты имеют правильно округлую форму. Стенки полости тонкие, ровные, с резко очерченным как внутренним, так и наружным контуром. Окружающая легочная ткань не изменена или фиброзно изменена. Осложненные кисты содержат жидкость на дне. По периферии кист имеется перифокальное воспаление.
Рентгенологические исследования с применением контрастных веществ. При бронхографии иногда удается выявить признаки, помогающие отличить туберкулему от периферического рака и абсцесса легкого. Бронхография при определении полостей гнойников малоэффективна. Полости острых абсцессов, как правило, не заполняются контрастным веществом вследствие отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, наличия гноя и секвестров в них. При абсцессе часто в патологический фокус входит несколько бронхов, что при раке не наблюдается [15]. При туберкулеме сегментарные бронхи поражаются редко, образуя деформированную культю; субсегментарные бронхи также образуют культю, но обрывающуюся у капсулы туберкулемы или на некотором расстоянии от нее. При периферическом раке бронх чаще всего входит в патологическое образование и, обрываясь, образует культю внутри самой опухоли.

При бронхографии у пациентов с очаговым распадом опухоли в зоне поражения обычно выявляются сужение и узурация мелких бронхиальных ветвей, при массивном распаде более характерной оказывается ампутация концевых бронхов, подходящих к опухоли [19]. Использование бронхографии позволяет изучить состояние бронхиального дерева в зоне поражения, что имеет большое значение для определения путей катетеризации опухоли и выбора оптимального способа получения биопсийного материала [19]. Контрастирование пищевода и желудка, диагностический пневмоперитонеум, пневмомедиастинография применяются для исключения полостных образований внелегочной локализации, вдающихся в гемиторакс из прилежащих к легким отделов, которые проецируются на легочное поле.

Абсцесс легкого
Как уже было отмечено, наибольший процент среди пациентов с синдромом внутрилегочного полостного образования, поступающих в стационар, составляют пациенты с острыми и хроническими абсцессами легкого. Абсцессы легкого – наиболее часто встречающиеся заболевания, которые проявляются клинико-рентгенологическим симптомокомплексом – синдромом внутрилегочного полостного образования. Количество тяжелых форм острых инфекционных деструкций легких (ОИДЛ), несмотря на достижения современной медицины как в консервативном, так и в хирургическом лечении заболеваний, которые осложняются ОИДЛ, не снижается. В основном это обусловлено появлением высоковирулентных, антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, снижением общей резистентности макроорганизма вследствие неблагоприятных экологических факторов, несовершенством традиционных методов диагностики [22].
В последние десятилетия расширились представления об этиологической значимости различной микрофлоры, участии вирусов в развитии ОИДЛ. Проводятся исследования механизмов развития ОИДЛ, связанных с изменениями гомеостаза, патологии иммунной системы [22].

Сложное строение легких определяет специфическое течение воспалительного процесса в легочной ткани. Вирусное поражение снижает сопротивляемость легочной паренхимы, способствует некробиотическим изменениям бронхиального и альвеолярного эпителия, вызывает токсическое поражение сосудистого эпителия, изменяет нормальную трофику, нарушает нервную регуляцию и местное кровообращение.
При воспалительном процессе в легочной паренхиме нарушается проходимость мелких бронхов из-за спазма, отека или обтурации секретом, в результате чего возникает ателектаз участка легкого. Прогрессирование инфекционного процесса вызывает расстройство легочного кровообращения в таком участке легкого, что в конечном итоге приводит к некрозу легочной паренхимы. Кровоток в системе легочной артерии в зоне гнойного воспаления практически не осуществляется, а жизнедеятельность воспаленной легочной ткани поддерживается за счет усиления кровообращения в бронхиальных артериях [22].
Высокая протеолитическая активность продуктов жизнедеятельности микроорганизмов иногда приводит к аррозии стенок сосудов, расплавлению тромботических масс и поступлению большего или меньшего количества крови в пораженное легкое. Пораженная легочная паренхима подвергается отграничению от жизнеспособной легочной ткани, происходят ее распад, полное или частичное гнойное расплавление и отторжение. Течение этого процесса зависит как от патогенности микроорганизма, так и от реактивности макроорганизма. При адекватном лечении происходят очищение полости от гнойного содержимого, спадение стенок полости, ее облитерация и рубцевание. Это расценивается как полное выздоровление.

У части больных успешное лечение может завершиться формированием и сохранением остаточной полости – «ложной кисты». С течением времени она покрывается изнутри эпителием, растущим из просвета дренирующего бронха, а по периферии отграничивается от здорового легкого рубцовой тканью. Это расценивается как клиническое выздоровление.
Если в полости деструкции в течение длительного времени находятся секвестры некротизированной ткани, а по периферии рано начинают формироваться пневмосклеротические изменения и рубцовая капсула, то внутренняя поверхность покрывается грануляционной тканью, острый абсцесс переходит в хронический [22].

Собственные данные
811 больных в возрасте от 18 до 85 лет поступили в отделение гнойной торакальной хирургии городской клинической больницы № 61 (Москва) в период с 2000 по 2013 г. Большинство больных поступали в отделение с подозрением на абсцедирующую пневмонию. Пациентов доставляла служба скорой медицинской помощи или переводили из других стационаров г. Москвы. Подавляющее большинство поступивших (528 человек, 65,1%) были наиболее трудоспособного возраста – от 20 до 55 лет. Полостные образования легких у мужчин встречаются значительно чаще, чем у женщин: 653 случая (80,51%) и 158 случаев (19,48%) соответственно. 674 пациента по результатам проведенного обследования страдали от острого и хронического абсцесса легкого.
В общих хирургических и терапевтических стационарах нет четкого алгоритма обследования больных с синдромом внутрилегочного полостного образования, что приводит к несвоевременной, неправильной диагностике и неадекватному лечению. При патологиях отмечалось острое, постепенное, а порой и бессимптомное начало. Такие симптомы, как одышка, продуктивный кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке были отмечены и при неспецифических гнойно-деструктивных поражениях легочной ткани, и при специфических процессах, таких как туберкулез и полостная форма рака легкого, что соответствует данным литературы.
Симптомы интоксикации, отклонения от нормы при физикальном исследовании, изменения общего и биохимического анализа крови не являются патогномоничными для той или иной патологии и должны оцениваться в динамике. Однако всем пациентам, поступающим в стационар, было проведено биохимическое исследование крови, включавшее в себя оценку основных показателей (общий белок, аланин­аминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, глюкоза). При наличии отклонений от нормальных показателей при базовом исследовании проводилась оценка дополнительных параметров, более часто выполнялось и само базовое исследование в динамике на фоне лечения.

Обязательным исследованием в настоящее время является выполнение коагулограммы (фибрин, тромбиновое время, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время). Учитывая высокую вероятность наличия у пациента с внутрилегочным полостным образованием коагулопатии, мы считаем недопустимым отсутствие указанного исследования.

Методы диагностики
Рентгенологическое исследование является базовым в диагностике внутрилегочных полостных образований. Для общего представления о состоянии легких, локализации патологического процесса, наличии дополнительных патологических теней, вовлеченности рядом расположенных органов всем 811 пациентам были выполнены рентгенография грудной клетки и полипозиционная рентгеноскопия. На обзорных рентгенограммах проявлялись тонко- и толстостенные полости.

При компьютерной томографии представляется возможным более четко оценить стенки полости, изменения окружающей ткани, увеличение регионарных лимфоузлов. Наиболее информативным это исследование является при постановке диагноза у пациентов с тонкостенными внутрилегочными полостными образованиями. Однако при дифференциальной диагностике толстостенных внутрилегочных полостных образований это исследование недостаточно эффективно.
Для исключения экзофитной патологии бронхиального дерева у пациентов с внутрилегочными полостными образованиями в 606 случаях (74,7%) была выполнена фибробронхоскопия. Диффузный двусторонний бронхит был выявлен у 98,7% пациентов, что, очевидно, связано с общей неблагоприятной экологической ситуацией. Эндоскопическое исследование в 23,07% случаев позволило выявить у пациентов с полостной формой рака прямые или косвенные признаки опухолевого роста. При абсцессе легкого в 97,3% случаев выявлены более выраженные признаки бронхита на стороне поражения (дренажный бронхит). Бронхоскопическое исследование было дополнено проведением фибробрашбиопсии, щипцовой биопсии.

Состояние легочного кровотока, диффузионная способность легких, вентиляция окружающих полость тканей играют немаловажную роль в диагностике заболевания, оценке компенсаторных способностей бронхолегочной системы, формировании лечебной тактики, определении объема хирургического вмешательства. Для этих целей мы применяли радионуклидный метод исследования – перфузионную пульмоносцинтиграфию. Когда речь шла об опухоли центральной локализации, практически всегда отмечалось отсутствие кровообращения или его выраженное диффузное снижение. Изменения на сцинтиграмме, как правило, превышали объем нарушений, выявляемый при рентгенологическом исследовании. При периферической локализаций опухоли имело место некоторое снижение прозрачности легочных полей и разрежение или даже полное отсутствие накопления изотопа в зоне расположения опухоли.

Всем пациентам были выполнены трехкратное микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты, обследование соответствующими методами при подозрении на наличие внелегочной патологии. Если установить точный диагноз или распространенность патологических изменений не представляется возможным, особенно в случаях, когда совокупность результатов обследования не позволяет исключить специфический характер процесса, показано проведение диагностического оперативного вмешательства.
Методики консервативного лечения пациентов с неспецифическими внутрилегочными полостными образованиями (абсцессы легких)
Лечение проводилось по принятой в клинике методике: АБТ, сочетающаяся с различными типами дренирования и санации полости гнойника, бронхоскопические катетеризации и санации. Специфическая противовирусная терапия в нашей клинике не используется. На этапе назначения стартовой АБТ проводится посев мокроты, по результатам которого происходит смена АБТ.
Для улучшения дренирующей функции бронхов применяются бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. Повторные лечебные бронхоскопии при достаточно близком расположении абсцесса к главному бронху проводятся 1–3 раза с интервалом 4–5 дней по методике Г.И. Лукомского. При расположении абсцесса в нижних долях легкого проводится дренаж. Для этого ножной конец кровати приподнимается на 20–30 см, и пациент принимает соответствующее положение. В комплексной терапии используется стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, физиотерапия, ультрафиолетовое облучение крови).
В течение длительного времени в клинике применяется методика длительной трансназальной катетеризации полости абсцесса, внедренная М.В. Филипповым. Под рентгенологическим контролем через канал фибробронхоскопа в полость абсцесса вводится катетер (мы используем катетер типа Pigtale), проводятся введение в полость антибактериальных препаратов и промывание растворами антисептиков (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, хлоргексидин). После удаления фибробронхоскопа катетер фиксируется к коже носа и остается в полости абсцесса. Ежедневно 2–3 р./сут полость абсцесса санируется введением антисептиков, продолжается интракавитальное введение антибактериальных препаратов. Длительность проведения трансназальной катетеризации зависит от изменений клинико-рентгенологической и эндоскопической картин, динамики клинического анализа крови.
Возможно проведение чрескожной пункции с последующим трансторакальным дренированием полости абсцесса по Мональди. Проводится рентгенологическое исследование легких с наложением метки на область предполагаемой пункции. Затем таким же способом, как и при торакоцентезе, проводится пункция, в полость абсцесса заводится дренажная трубка. Эта манипуляция была выполнена 13 пациентам с острым абсцессом легкого, что составило 1,93%. В 97,1% случаев применение консервативной терапии по вышеописанной методике привело к выздоровлению пациентов (рис. 1).

Лечение пациентов с неспецифическими внутрилегочными полостными образованиями невоспалительной природы (преимущественно кисты легких паразитарной и непаразитарной природы) было (при отсутствии противопоказаний) оперативным.

Литература
1. Белков С.А., Новоженов В.Г. Пневмонии у больных хроническим алкоголизмом. М., 2001. 64 с.
2. Гемелюк И.Ю. Клинико-рентгенологические особенности и антибактериальная химиотерапия пневмоний при вторичных иммунодефицитных состояниях: Автореф. дис… канд. мед. наук. Самара, 2005. 24 с.
3. Круглякова Л.В., Семенец Н.Н., Максименко Т.А. и соавт. Чувствительность возбудителей пневмонии к антибиотикам: Сб. мат-в VI Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1996. С. 1322.
4. Синцова В.В., Парыгин А.А., Андреева Е.А. и соавт. Анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в условиях Европейского Севера: Сб. мат-в XIII Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания. СПб., 2003.
5. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. СПб., 2001.
6. Фейгин М.И., Кнорина Б.Е. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. СПб., 1991.
7. Василенко В.Г. Состояние плевры при центральном и периферическом раке легкого (клинико-рентгено-стат. исследование): Дис. … канд. мед наук. 1973.
8. Виннер М.Г., Шаровидные образования легких. (Клиника, диагностика, лечение.). Свердловск: Среднеуральское кн. изд-во, 1971.
9. Мурзенко Д.И. Рентгеноморфологические и рентгенофункциональные аспекты дифференциальной диагностики полостных образований в легких. 1990.
10. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., Клиническая онкопульмонология. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
11. Дифференциальная диагностика полостных образований легких: Учебное пособие / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, Д.П. Черепянцев, В.Г. Андреев, В.О. Иванова М.: РМАПО, 1999.
12. Кочанов С.В. О дифференциальной диагностике некоторых солитарных полостных образований легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. 1972.
13. Сычева М.Г. Дифференциальная диагностика полостных процессов в легких туберкулезной и неспецифической этиологии: Дис. … канд. мед. наук. 1990.
14. Муртазаев З.И. Дифференциальная диагностика полостных образований легких: Дис. … канд. мед. наук. 1989.
15. Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцесс легкого. М.: Медицина. 1976.
16. Хачатрян М.А. Рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика гигантских абсцессов легких: Дис. … канд. мед. наук. 1985.
17. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И. Рак легкого. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.
18. Бояркина О.Ф., Малашенкова Е.А., Пучков Т.В., Ариэль Б.М. Вариант лимфогенного туберкулеза, симулировавшего полость в легком // Проблемы туберкулеза. 1999. № 6.
19. Попандопуло С.И. Комплексная клинико-рентгено-морфологическая диагностика полостной формы рака легких: Дис. … канд. мед. наук. 1983.
20. Адамович В.Н. Дифференциальная диагностика полостных форм саркоидоза // Сб. ст.: «Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких». М., 1988. С. 23–27.
21. Султанов Т.А. К дифференциальной диагностике эхинококка и периферического рака легких (клинико-рентгенол. исследование): Дис. … канд. мед. наук. 1971.
22. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. СПб., 2003.

.

Гемоторакс — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гемоторакс — это скопление крови в пространстве между висцеральной и париетальной плеврой (плевральная полость). Клинические проявления у таких пациентов включают респираторный дистресс и тахипноэ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение гемоторакса и рассматривает роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Обзор эпидемиологии гемоторакса.

• Опишите использование протокола травмы при обследовании пациентов с гемотораксом.

• Опишите этапы реанимации и лечения гемоторакса.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим гемотораксом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гемоторакс — частое последствие травматических повреждений грудной клетки.Это скопление крови в плевральном пространстве, потенциальном пространстве между висцеральной и париетальной плеврой. Наиболее распространенный механизм травмы — это тупое или проникающее повреждение внутригрудных или внегрудных структур, которое приводит к кровотечению в грудной клетке. Кровотечение может возникать из грудной стенки, межреберных или внутренних молочных артерий, магистральных сосудов, средостения, миокарда, паренхимы легких, диафрагмы или брюшной полости.

КТ — предпочтительный метод оценки внутригрудных повреждений; однако это может оказаться невозможным для нестабильного пациента с травмой.Кроме того, в небольших центрах может не быть доступной компьютерной томографии. Рентгенография грудной клетки традиционно использовалась в качестве скринингового инструмента для выявления непосредственных опасных для жизни травм. Недавняя литература предполагает, что ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может быть полезным в качестве дополнения к традиционным методам визуализации. POCUS — это быстрый, надежный, воспроизводимый и, что самое главное, портативный. Его можно использовать у постели больного для сортировки и выявления опасных для жизни травм. Легочные окна были включены в протокол расширенной сфокусированной оценки с помощью сонографии при травмах (eFAST) с середины 2000-х годов.В дополнение к традиционным изображениям FAST в правом и левом верхнем квадранте, оператор может перемещать зонд в головку, чтобы быстро оценить наличие жидкости над диафрагмой. Многочисленные исследования показали, что УЗИ грудной клетки является ценным инструментом в диагностическом подходе к пациентам с тупой травмой грудной клетки. [1] [2] [3] [4] [5] Ультразвук легких (УЗИ) при оценке гемоторакса продемонстрировал точность и более высокую чувствительность, чем рентгенография грудной клетки. [2] [5] [6] [7]

Этиология

Гемоторакс — частое проявление травматических повреждений (тупых или проникающих) структур грудной клетки.Большинство случаев гемоторакса возникает по тупому механизму с общей смертностью 9,4% [8]. Нетравматические причины встречаются реже. Примеры включают ятрогены, секвестрацию легких, сосудистые заболевания, неоплазию, коагулопатии и инфекционные процессы. [9]

Эпидемиология

Травматические повреждения являются серьезной проблемой для здоровья в Соединенных Штатах, вызывая 140000 смертей ежегодно. [10] Травмы грудной клетки встречаются примерно в 60% случаев множественных травм и являются причиной 20-25% смертности от травм.[6] Кроме того, травма является основной причиной смертности в четвертом десятилетии жизни. [7] В Соединенных Штатах автомобильные аварии составляют от 70 до 80% тупых травм грудной клетки. [11] Травма грудных структур может возникнуть в результате прямого удара или быстрого замедления. Недавние исследования показывают, что переломы грудного скелета, ушиб легкого и повреждения диафрагмы являются частыми находками при тупой травме грудной клетки [12]. От 30 до 50 процентов пациентов с тяжелой тупой травмой грудной клетки имели сопутствующий ушиб легких, пневмоторакс и гемоторакс.[11] [13] Пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс были обнаружены в 72,3% случаев травматических переломов ребер в серии исследований Сирмали и др. [12]

Патофизиология

Кровотечение в гемиторакс может возникнуть в результате травм диафрагмы, средостения, легких, плевры, грудной стенки и брюшной полости. Каждый гемиторакс может удерживать 40% объема циркулирующей крови пациента. Исследования показали, что повреждение межреберных сосудов (например, внутренних молочных артерий и легочных сосудов) приводит к значительному кровотечению, требующему инвазивного лечения.[13] Ранняя физиологическая реакция гемоторакса включает гемодинамический и респираторный компоненты. Тяжесть патофизиологического ответа зависит от локализации травмы, функционального резерва пациента, объема крови и скорости накопления в гемитораксе. [14] [15] [16] При раннем ответе острая гиповолемия приводит к снижению преднагрузки, дисфункции левого желудочка и снижению сердечного выброса. Кровь в плевральном пространстве влияет на функциональную жизненную емкость легких, вызывая альвеолярную гиповентиляцию, несоответствие V / Q и анатомическое шунтирование.Большой гемоторакс может привести к увеличению гидростатического давления, которое оказывает давление на полую вену и легочную паренхиму, вызывая нарушение преднагрузки и увеличивая сопротивление легочных сосудов. Эти механизмы приводят к физиологическому напряжению гемоторакса и вызывают гемодинамическую нестабильность, сердечно-сосудистый коллапс и смерть.

Анамнез и физические данные

Тщательный и точный сбор анамнеза пациента, свидетелей или догоспитальных поставщиков помогает определить тех пациентов, у которых низкое или низкое состояние.высокий риск внутригрудной травмы. Важные компоненты анамнеза включают боль в груди, одышку, механизм травмы (падение, направление и скорость), употребление наркотиков / алкоголя, сопутствующие заболевания, хирургический анамнез и антикоагулянтную / антитромбоцитарную терапию. Механизмы действия, которые позволили предсказать серьезную травму грудной клетки, включают дорожно-транспортное происшествие со скоростью более 35 миль в час, падение с высоты более 15 футов, катапультирование пешеходом с высоты более 10 футов и травмы с пониженным уровнем сознания. [14]

Клинические проявления гемоторакса обширны и могут совпадать с пневмотораксом; к ним относятся респираторный дистресс, тахипноэ, снижение или отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуссии, асимметрия грудной стенки, отклонение трахеи, гипоксия, узкое пульсовое давление и гипотензия.Осмотрите грудную стенку на предмет признаков ушиба, ссадин, «признака ремня безопасности», проникающей травмы, парадоксальных движений («цепная грудь»), экхимоза, деформаций, крепитации и точечной болезненности. Расширенные шейные вены могут указывать на пневмоторакс или тампонаду перикарда, но может отсутствовать при гиповолемии. Повышенная частота дыхания, усилие и задействование дополнительных мышц могут быть признаками надвигающейся дыхательной недостаточности.

Следующие физические данные должны побудить врача рассмотреть эти условия:

• Расширение шейных вен → тампонада перикарда, напряженный пневмоторакс, кардиогенная недостаточность, воздушная эмболия

• «Знак ремня безопасности» → замедление или повреждение сосудов; ушиб / ссадина грудной стенки

• Парадоксальное движение грудной стенки → цепная грудь

• Лицевая сторона / шея отек или цианоз → повреждение верхнего средостения с окклюзией или компрессией верхней полой вены (SVC)

• Подкожная эмфизема → разорванный бронх или разрыв паренхимы легких

• Ладьевидная брюшная полость → диафрагмальная травма с грыжей брюшной полости в грудную клетку

• Чрезмерное движение живота при дыхании → травма грудной стенки

оценка, распознавание и вмешательство в возможные травмы грудной клетки имеют важное значение.Американский колледж хирургов разработал протокол American Traumatic Life Support (ATLS), который реализует стандартизированный и методический подход к оценке каждого пациента с травмой. [17] При травмах грудной клетки приоритетным должно быть сердечно-легочное обследование, поскольку в случае пропуска они имеют самый высокий индекс смертности [18]. Травмы других структур грудной клетки заслуживают рассмотрения; ребра, ключица, трахея, бронхи, пищевод и сосуды.

Диагностика: рассвет POCUS

Визуализация играет очень важную роль в лечении травм.Исследование, впервые описанное Rozycki et al., Направлено на обследование перикарда, перипеченки, периспленики и таза на предмет наличия патологической жидкости или скопления воздуха [19].

Было показано, что он обеспечивает быструю и точную оценку травмированного пациента с растущими доказательствами в поддержку его использования для диагностики гемоторакса, пневмоторакса и ушиба легких. [1] [20] Ультразвук легких включен в несколько протоколов недифференцированной одышки: ПАДЕНИЕ, СИНИЙ. [21] [22]

Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах значительно повлиял на оценку и расположение пациентов с травмами.[23] Он портативный, воспроизводимый, неинвазивный, воспроизводимый и не использует радиацию или контрастные вещества. [7]

В дополнение к четырем стандартным изображениям, eFAST включает в себя наклонные изображения обеих гемидиафрагм для оценки зависимости от жидкости (гемоторакс) и виды спереди для оценки пневмоторакса. В режиме B датчик (криволинейный 5–1 МГц или фазированная решетка 5–1 МГц) размещается посередине подмышечной впадины в пятом или шестом межреберье, при этом маркер направлен к голове пациента.В хорошо вентилируемом здоровом легком воздух препятствует прямой визуализации структур глубоко на границе раздела диафрагмы и висцеральной плевры легкого. Гемоторакс будет выглядеть как безэхогенное (черное) пространство между диафрагмой и париетальной плеврой в реберно-диафрагмальном кармане [24]. Жидкость также может содержать неоднородные эхо-сигналы от свернувшейся крови или части разорванной легочной ткани. Наличие плевральной жидкости позволяет визуализировать грудной отдел позвоночника за пределами реберно-диафрагмального угла, известного как «признак позвоночника».«Это явление происходит из-за потери артефакта зеркального отражения диафрагмы [5]

Рентген грудной клетки продолжает оставаться первоначальным диагностическим инструментом при скрининге травматических повреждений грудной клетки. Исследования показывают, что ультразвуковое исследование является лучшим диагностическим инструментом по сравнению с ультразвуковым исследованием. диагностический инструмент для обнаружения травматических повреждений грудной клетки (например, пневмоторакса и гемоторакса). [5] [6] [7] [20] Системный обзор показал, что ультразвук имеет более высокую чувствительность (67%) по сравнению с рентгенологическим исследованием грудной клетки (54 %). [6] Чувствительность была еще выше — 70%, когда врач скорой помощи выполнил eFAST.В проспективном исследовании чувствительность и специфичность ультразвукового исследования грудной клетки при обнаружении гемоторакса составили 92% и специфичность 100% соответственно [1]. Кроме того, ультразвук может обнаружить всего 20 мл плевральной жидкости по сравнению с 175 мл при рентгенографии [6] и на 100% чувствителен к обнаружению выпота более 100 мл [24].

Еще одной особенностью ультразвука является его способность определять объем выпота. Для прогнозирования объема были разработаны и изучены четыре различных сонографических формулы.Две из четырех формул применяются, когда пациент лежит на спине. Датчик размещается перпендикулярно грудной стенке, измерения проводятся при максимальном вдохе, когда пациенты задерживают дыхание. «X» — это максимальное перпендикулярное (межплевральное) расстояние в мм между задней поверхностью легкого (висцеральная плевра) и задней грудной стенкой (париетальная плевра), измеренное [25].

Формулы следующие.

Две другие формулы выполняются с пациентом в сидячем (прямом) положении, что выходит за рамки данного обсуждения.

Рекомендуемое обследование гемоторакса включает общий анализ крови (исходный уровень гемоглобина), CMP (креатинин), тропонин, профиль коагуляции, а также тип и скрининг. [14] Многочисленные исследования сообщают, что лактат в сыворотке является предиктором смертности при травмах. Данные в основном получены из ретроспективных исследований, и ни одно из них не проводилось в условиях тупой травмы грудной клетки. Уровень лактата в сыворотке выше 4 мг / дл коррелирует с более высокой смертностью. Серийные тропонины должны быть получены в дополнение к ЭКГ для оценки сердечного ушиба.

Лечение / менеджмент

Выполнение начальной реанимации и ведения пациента с травмой в соответствии с протоколом ATLS. Каждому пациенту следует иметь доступ к двум капельницам большого диаметра, подключать кардиомонитор и кислородный монитор, а также сделать ЭКГ в 12 отведениях. Немедленные опасные для жизни травмы требуют немедленного вмешательства, такого как торакостомия с помощью декомпрессионной иглы и / или торакостомия с использованием экстренной трубки при большом пневмотораксе, а также начальное лечение гемоторакса. [26]

Минимальный сбор крови (определяется как менее 300 мл) в плевральной полости, как правило, не требует лечения; кровь обычно реабсорбируется в течение нескольких недель.Если состояние пациента стабильное и респираторный дистресс минимальный, оперативное вмешательство обычно не требуется. Эту группу пациентов можно лечить обезболиванием по мере необходимости и наблюдать с повторной визуализацией через 4-6 часов и 24 часа.

По возможности следует проконсультироваться с кардиоторакальным хирургом или хирургом при травмах для проведения торакостомии с трубкой. Традиционно для эвакуации гемоторакса использовались 36-40 французских дренажных трубок, но эта практика подверглась тщательному изучению.Недавние исследования показывают, что большинство хирургов используют от 32 до 36 французских трубок. Проспективные исследования демонстрируют отсутствие разницы в результатах при использовании 28–32 французских трубок в травматологических центрах I уровня для эвакуации гемоторакса [17].

При асептическом подходе трубка помещается сзади по направлению к жидкости, зависящей от силы тяжести, в четвертом или пятом межреберье между передней и средней подмышечной линией. Затем торакостомическая трубка подсоединяется к гидрозатвору и отсасывающему устройству, чтобы облегчить быстрый дренаж и предотвратить утечку воздуха.Кроме того, введение трубки обеспечивает количественный анализ крови, чтобы определить, требуется ли хирургическое вмешательство.

Согласно литературным данным, показания к хирургическому вмешательству (срочная передняя торакотомия) включают:

• 1500 мл дренирования крови за 24 часа через дренажную трубку

• 300-500 мл / час в течение 2-4 часов подряд после введения дренажной трубки

• Повреждение большого сосуда или грудной стенки

• Тампонада перикарда

Торакотомия позволяет быстро оценить внутригрудные повреждения и гемостаз.

Дренирование гемоторакса при коагулопатии следует проводить осторожно с учетом основного заболевания. Коррекция коагуляционной функции перед хирургическим вмешательством должна выполняться, если это разрешено клиническим статусом пациента.

Неправильная эвакуация гемоторакса может привести к таким осложнениям, как эмпиема и фиброторакс. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность видео-торакоскопии для лечения сохраненного гемоторакса. Это положительно сказалось на продолжительности пребывания в больнице и выживаемости пациентов.VATS обеспечивает четкую визуализацию плевральной полости, правильное размещение дренажной трубки для точного контроля кровотечения, удаление оставшегося сгустка, эвакуацию и декортикацию посттравматических эмпием. Кроме того, он обеспечивает оценку подозреваемых повреждений диафрагмы, лечение постоянных утечек воздуха и оценку повреждений средостения. [27]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз тупой травмы грудной клетки можно разделить на три категории [14]:

Висцеральные травмы

Скелетные травмы

• Цепная грудная клетка

• Перелом костей грудной клетки

• Перелом лопатки

• Перелом или вывих ключицы

• Травма позвоночника или позвоночника

Сердечно-сосудистые травмы

Прогноз

Заболеваемость и летальность травматического повреждения коррелируют с риском гемоторакса поздних осложнений, а именно эмпиемы и фиброторакса / застойного легкого.Пациенты с сохраненным гемотораксом подвержены риску развития эмпиемы, что приведет к длительному пребыванию в отделении интенсивной терапии / больнице [27].

Осложнения

Осложнения при УЗИ грудной клетки

Массивный гемоторакс может привести к

• Гемодинамическая нестабильность

• Шок

• Гипоксия

• Гипоксия

• 44 Смерть 9000 9000 установка дренажной трубки может привести к недостаточному дренированию гемоторакса, что способствует образованию эмпиемы.Исследования показывают, что частота эмпиемы у пациентов с посттравматическим сохраненным гемотораксом составляет 26,8%. Фиброторакс возникает в результате отложения фибрина в плевральной полости. Неправильный дренаж гемоторакса вызывает воспалительный налет в плевральной полости, который препятствует правильному расширению легких. Это явление известно как защемление легких. [28]

  Сдерживание и обучение пациентов

  Исследования показывают, что отсутствие удерживающих устройств и инвалидность водителя являются основными факторами, способствующими тяжелым травмам в дорожно-транспортных происшествиях.[29] [30] Медицинские работники должны поощрять принятие мер безопасности, таких как использование ремней безопасности, недопущение нарушения правил вождения и альтернативные транспортные стратегии. [31] [32] [33]

  Жемчуг и другие проблемы

  Ультразвук в местах оказания медицинской помощи признан во всем мире в качестве прикроватного обследования в отделениях неотложной помощи. Он также был введен в формальную ординатуру. Это позволяет быстро и с воспроизводимой оценкой травматических повреждений без риска вредного излучения.Различные исследования были направлены на оценку диагностической ценности ультразвукового исследования грудной клетки при травматическом гемотораксе. Систематический обзор и метаанализ показали, что чувствительность ультразвука зависит от оператора и частоты датчика. [6] Проспективное поперечное исследование продемонстрировало, что ультразвук является более эффективным методом, чем рентгенография, но по сравнению с компьютерной томографией оно показало более низкую чувствительность [7].

  Систематический обзор для определения общей точности ультразвукового исследования при травматической травме грудной клетки имеет несколько ограничений.Неоднородные характеристики результатов ультразвукового исследования с различными машинами, датчиками и уровнями квалификации влияют на общее методологическое качество этих исследований. [5]

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при оценке травматических повреждений грудной клетки является ценным вспомогательным инструментом. Его применение при травмах изучалось и анализировалось в многочисленных систематических обзорах. Будущие рандомизированные исследования должны быть проведены для оценки соответствующих исходов, таких как смертность, продолжительность пребывания в больнице и затраты.[5] [34] Медсестры должны контролировать вывод через дренажную трубку каждый час во время первичной госпитализации; если результат значительный и непрерывный, следует уведомить торакального хирурга. Хотя большинство случаев разрешается с помощью дренажной трубки, если гемоторакс не эвакуирован, это может привести к эмпиеме, которая часто требует хирургического вмешательства. Результаты для большинства пациентов с изолированным гемотораксом хорошие. [35] (уровень V)

  Рисунок

  Гемоторакс, рентген. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

  Рисунок

  Правосторонний гемоторакс.Предоставлено Ву Хуи Траном, MD

  Рисунок

  Травматическая остановка гемоторакса. Автор: Ву Хуй Тран, MD

  Рисунок

  Гемоторакс. Предоставлено Vu Huy Tran, MD

  Ссылки

  1.

  Брукс А., Дэвис Б., Сметхерст М., Коннолли Дж. Экстренное ультразвуковое исследование при острой оценке гемоторакса. Emerg Med J. 2004 января; 21 (1): 44-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1756377] [PubMed: 14734374]

  2.

  Stengel D, Leisterer J, Ferrada P, Ekkernkamp A, Mutze S, Hoenning A.Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи для диагностики торакоабдоминальных травм у пациентов с тупой травмой. Кокрановская база данных Syst Rev.2018 12 декабря; 12: CD012669. [Бесплатная статья PMC: PMC6517180] [PubMed: 30548249]

  3.

  Abboud PA, Kendall J. УЗИ отделения неотложной помощи при гемотораксе после тупой травмы. J Emerg Med. 2003 августа; 25 (2): 181-4. [PubMed: 12

6]
4.
МакЭван К., Томпсон П. Ультразвук для обнаружения гемоторакса после травмы грудной клетки. Emerg Med J.2007 августа; 24 (8): 581-2. [Бесплатная статья PMC: PMC2660093] [PubMed: 17652688]
5.
Staub LJ, Biscaro RRM, Kaszubowski E, Maurici R. УЗИ грудной клетки для экстренной диагностики травматического пневмоторакса и гемоторакса: систематический анализ и мета-анализ. Травма, повреждение. Март 2018; 49 (3): 457-466. [PubMed: 29433802]
6.
Рахими-Мовагар В., Юсефифард М., Геличхани П., Байкпур М., Тафахори А., Асади Х, Фаридалаи Г., Хоссейни М., Сафари С. Применение ультразвуковой и радиографии для обнаружения гемоторакса; Систематический обзор и мета-анализ.Emerg (Тегеран). Лето 2016; 4 (3): 116-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27299139]

7.
Вафаэй А., Хатамабади Х. Р., Хейдари К., Алимохаммади Х., Тарбият М. Диагностическая точность ультразвукового и радиографического исследования пациентов с травмами грудной клетки. Emerg (Тегеран). 2016 Зима; 4 (1): 29-33. [Бесплатная статья PMC: PMC4744611] [PubMed: 26862547]
8.
Broderick SR. Гемоторакс: этиология, диагностика и лечение. Thorac Surg Clin. 2013 Февраль; 23 (1): 89-96, vi-vii.[PubMed: 23206720]
9.
Boersma WG, Stigt JA, Smit HJ. Лечение гемоторакса. Respir Med. 2010 ноя; 104 (11): 1583-7. [PubMed: 20817498]
10.
Гудман М., Льюис Дж., Гитрон Дж., Рид М., Приттс Т., Старнес С. Видео-торакоскопическая хирургия при острой травме грудной клетки. J Emerg Trauma Shock. 2013 Апрель; 6 (2): 106-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3665056] [PubMed: 23723618]
11.
Özdil A, Kavurmacı Ö, Akçam Tİ, Ergönül AG, Uz İ, ahutolu C, Yüzkan S., akan Aıcıa.Патология, которую нельзя упускать из виду при тупой травме грудной клетки: анализ 181 пациента с двусторонним пневмотораксом. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 ноя; 24 (6): 521-527. [PubMed: 30516250]
12.
Сирмали М., Тюрют Х., Топчу С., Гюльхан Э., Язычи У., Кая С., Таштепе И. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 июл; 24 (1): 133-8. [PubMed: 12853057]
13.
Ота К., Фумимото С., Иида Р., Катаока Т., Ота К., Танигучи К., Ханаока Н., Такасу А.Массивный гемоторакс из-за двух источников кровотечения с легким механизмом травмы: отчет о болезни. J Med Case Rep.7 октября 2018 г .; 12 (1): 291. [Бесплатная статья PMC: PMC6174063] [PubMed: 30292243]
14.
Morley EJ, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Оценка отделения неотложной помощи и лечение тупой травмы грудной клетки и легкого (Trauma CME). Emerg Med Pract. 2016 июн; 18 (6): 1-20. [PubMed: 27177417]
15.
Chou YP, Lin HL, Wu TC. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия оставшегося гемоторакса при тупой травме грудной клетки.Curr Opin Pulm Med. 2015 июл; 21 (4): 393-8. [Бесплатная статья PMC: PMC5633323] [PubMed: 25978625]
16.
Скотт М.Ф., Ходавердян Р.А., Шахин Д.Л., Ней А.Л., Найгаард Р.М. Предикторы сохранения гемоторакса после травмы и влияние на исходы пациентов. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017 Апрель; 43 (2): 179-184. [PubMed: 26619854]
17.
Эджкомб Л., Сигмон Д.Ф., Галуска М.А., Ангус Л.Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2021 г. Торакальная травма.[PubMed: 30521264]
18.
Джайн А., Секуски А.Л., Бернс Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 25 апреля 2021 г. Проникающая травма груди. [PubMed: 30571065]
19.
Richards JR, McGahan JP. Целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах (FAST) в 2017 году: чему могут научиться радиологи. Радиология. 2017 Апрель; 283 (1): 30-48. [PubMed: 28318439]
20.
Hyacinthe AC, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, Albaladejo P, Ferretti GR, Bosson JL, Payen JF.Диагностическая точность ультразвукового исследования при острой оценке поражений грудного отдела грудной клетки после травм. Грудь. 2012 Май; 141 (5): 1177-1183. [PubMed: 22016490]
21.
Лихтенштейн Д. Новые подходы к ультразвуковому исследованию легких и плевральной полости: где мы сейчас? Дыши (Шефф). 2017 июн; 13 (2): 100-111. [Бесплатная статья PMC: PMC5467658] [PubMed: 28620429]
22.
Лихтенштейн Д.А. BLUE-протокол и FALLS-протокол: два применения УЗИ легких у тяжелобольных.Грудь. 2015 июн; 147 (6): 1659-1670. [PubMed: 26033127]
23.
Zieleskiewicz L, Fresco R, Duclos G, Antonini F, Mathieu C, Medam S, Vigne C, Poirier M, Roche PH, Bouzat P, Kerbaul F, Scemama U, Bège T, Thomas PA, Flecher X, Hammad E, Leone M. Интеграция расширенной сфокусированной оценки с сонографией при травме (eFAST) при первоначальной оценке тяжелой травмы: влияние на ведение 756 пациентов. Травма, повреждение. Октябрь 2018; 49 (10): 1774-1780. [PubMed: 30017184]
24.
Сони, Нью-Джерси, Франко Р., Велес М.И., Шнобрич Д., Дансел Р., Рестрепо М.И., Майо PH.Ультразвук в диагностике и лечении плеврального выпота. J Hosp Med. 2015 декабрь; 10 (12): 811-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4715558] [PubMed: 26218493]
25.
Ибитое Б.О., Идову Б.М., Огунромби А.Б., Афолаби Б.И. Ультрасонографическая количественная оценка плеврального выпота: сравнение четырех формул. Ультразвуковое исследование. 2018 июл; 37 (3): 254-260. [Бесплатная статья PMC: PMC6044225] [PubMed: 29228764]
26.
Dennis BM, Gondek SP, Guyer RA, Hamblin SE, Gunter OL, Guillamondegui OD.Использование доказательного алгоритма для пациентов с травматическим гемотораксом снижает потребность в дополнительных вмешательствах. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Апрель; 82 (4): 728-732. [PubMed: 28099387]
27.
Глисон Т., Блехар Д. Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах. Семин УЗИ КТ МРТ. 2018 август; 39 (4): 374-383. [PubMed: 30070230]
28.
Tian Y, Zheng W, Zha N, Wang Y, Huang S., Guo Z. Торакоскопическая декортикация для лечения застойного легкого, вызванного 14-летним пневмотораксом: отчет о клиническом случае.Рак грудной клетки. 2018 августа; 9 (8): 1074-1077. [Бесплатная статья PMC: PMC6068443] [PubMed: 29802756]
29.
Банн Т., Синглтон М., Чен IC. Использование нескольких источников данных для выявления конкретных наркотиков и других факторов, связанных с проверкой на наркотики и алкоголь водителей транспортных средств, получивших смертельные травмы. Accid Anal Пред. 2019 Янв; 122: 287-294. [PubMed: 30396030]
30.
Чжу М., Ли Й., Ван Ю. Дизайн и экспериментальная проверка новой аналитической основы для распознавания моделей травм водителя: с точки зрения мультиклассовой классификации.Accid Anal Пред. 2018 ноя; 120: 152-164. [PubMed: 30138770]
31.
Морган Э. Дилеммы вождения: Руководство по оценке вождения в первичной медицинской помощи. Clin Geriatr Med. 2018 Февраль; 34 (1): 107-115. [PubMed: 2

10]

32.
Ecola L, Popper SW, Silberglitt R, Fraade-Blanar L. Дорога к нулю: видение достижения нулевой смертности на дорогах к 2050 году. Rand Health, квартал 2018, октябрь; 8 (2 ): 11. [Бесплатная статья PMC: PMC6183773] [PubMed: 30323994]
33.
Han GM, Newmyer A, Qu M.Использование ремня безопасности для экономии денег: влияние на больничные расходы пассажиров, попавших в автомобильные аварии. Int Emerg Nurs. 2017 Март; 31: 2-8. [PubMed: 27177737]
34.
Chung MH, Hsiao CY, Nian NS, Chen YC, Wang CY, Wen YS, Shih HC, Yen DH. Преимущество ультразвука в выборе между трубочной торакостомией и наблюдательным лечением гемоторакса в результате тупой травмы грудной клетки. Мир J Surg. 2018 июл; 42 (7): 2054-2060. [PubMed: 29305713]
35.
Карвер Д.А., Брессан А.К., Шиман К., Грондин С.К., Киркпатрик А.В., Лалл Р., Макбет ПБ, Данхэм М.Б., Болл К.Г.Ведение гемоторакса при тупой травме грудной клетки: протокол рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open. 2018 03 марта; 8 (3): e020378. [Бесплатная статья PMC: PMC5855202] [PubMed: 29502092]

Гемоторакс — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гемоторакс — это скопление крови в пространстве между висцеральной и париетальной плеврой (плевральное пространство). Клинические проявления у таких пациентов включают респираторный дистресс и тахипноэ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение гемоторакса и рассматривает роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Обзор эпидемиологии гемоторакса.

• Опишите использование протокола травмы при обследовании пациентов с гемотораксом.

• Опишите этапы реанимации и лечения гемоторакса.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим гемотораксом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гемоторакс — частое последствие травматических повреждений грудной клетки. Это скопление крови в плевральном пространстве, потенциальном пространстве между висцеральной и париетальной плеврой. Наиболее распространенный механизм травмы — это тупое или проникающее повреждение внутригрудных или внегрудных структур, которое приводит к кровотечению в грудной клетке. Кровотечение может возникать из грудной стенки, межреберных или внутренних молочных артерий, магистральных сосудов, средостения, миокарда, паренхимы легких, диафрагмы или брюшной полости.

КТ — предпочтительный метод оценки внутригрудных повреждений; однако это может оказаться невозможным для нестабильного пациента с травмой. Кроме того, в небольших центрах может не быть доступной компьютерной томографии. Рентгенография грудной клетки традиционно использовалась в качестве скринингового инструмента для выявления непосредственных опасных для жизни травм. Недавняя литература предполагает, что ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может быть полезным в качестве дополнения к традиционным методам визуализации. POCUS — это быстрый, надежный, воспроизводимый и, что самое главное, портативный.Его можно использовать у постели больного для сортировки и выявления опасных для жизни травм. Легочные окна были включены в протокол расширенной сфокусированной оценки с помощью сонографии при травмах (eFAST) с середины 2000-х годов. В дополнение к традиционным изображениям FAST в правом и левом верхнем квадранте, оператор может перемещать зонд в головку, чтобы быстро оценить наличие жидкости над диафрагмой. Многочисленные исследования показали, что УЗИ грудной клетки является ценным инструментом в диагностическом подходе к пациентам с тупой травмой грудной клетки.[1] [2] [3] [4] [5] УЗИ легких (УЗИ) при оценке гемоторакса продемонстрировало точность и более высокую чувствительность, чем рентгенография грудной клетки. [2] [5] [6] [7]

Этиология

Гемоторакс — частое проявление травматических повреждений (тупых или проникающих) структур грудной клетки. Большинство случаев гемоторакса возникает по тупому механизму с общей смертностью 9,4% [8]. Нетравматические причины встречаются реже. Примеры включают ятрогены, секвестрацию легких, сосудистые заболевания, неоплазию, коагулопатии и инфекционные процессы.[9]

Эпидемиология

Травматические травмы являются серьезной проблемой для здоровья в Соединенных Штатах, вызывая 140000 смертей ежегодно. [10] Травмы грудной клетки встречаются примерно в 60% случаев множественных травм и являются причиной 20-25% смертности от травм. [6] Кроме того, травма является основной причиной смертности в четвертом десятилетии жизни. [7] В Соединенных Штатах автомобильные аварии составляют от 70 до 80% тупых травм грудной клетки. [11] Травма грудных структур может возникнуть в результате прямого удара или быстрого замедления.Недавние исследования показывают, что переломы грудного скелета, ушиб легкого и повреждения диафрагмы являются частыми находками при тупой травме грудной клетки [12]. От 30 до 50 процентов пациентов с тяжелой тупой травмой грудной клетки имели сопутствующий ушиб легких, пневмоторакс и гемоторакс. [11] [13] Пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс были обнаружены в 72,3% случаев травматических переломов ребер в серии исследований Сирмали и др. [12]

Патофизиология

Кровотечение в гемиторакс может возникнуть в результате травм диафрагмы, средостения, легких, плевры, грудной стенки и брюшной полости.Каждый гемиторакс может удерживать 40% объема циркулирующей крови пациента. Исследования показали, что повреждение межреберных сосудов (например, внутренних молочных артерий и легочных сосудов) приводит к значительному кровотечению, требующему инвазивного лечения. [13] Ранняя физиологическая реакция гемоторакса имеет гемодинамический и респираторный компоненты. Тяжесть патофизиологического ответа зависит от локализации травмы, функционального резерва пациента, объема крови и скорости накопления в гемитораксе.[14] [15] [16] При раннем ответе острая гиповолемия приводит к снижению преднагрузки, дисфункции левого желудочка и снижению сердечного выброса. Кровь в плевральном пространстве влияет на функциональную жизненную емкость легких, вызывая альвеолярную гиповентиляцию, несоответствие V / Q и анатомическое шунтирование. Большой гемоторакс может привести к увеличению гидростатического давления, которое оказывает давление на полую вену и легочную паренхиму, вызывая нарушение преднагрузки и увеличивая сопротивление легочных сосудов.Эти механизмы приводят к физиологическому напряжению гемоторакса и вызывают гемодинамическую нестабильность, сердечно-сосудистый коллапс и смерть.

Анамнез и физические данные

Тщательный и точный сбор анамнеза пациента, свидетелей или поставщиков догоспитальных услуг помогает определить тех пациентов, у которых риск внутригрудной травмы низкий или высокий. Важные компоненты анамнеза включают боль в груди, одышку, механизм травмы (падение, направление и скорость), употребление наркотиков / алкоголя, сопутствующие заболевания, хирургический анамнез и антикоагулянтную / антитромбоцитарную терапию.Механизмы действия, которые позволили предсказать серьезную травму грудной клетки, включают дорожно-транспортное происшествие со скоростью более 35 миль в час, падение с высоты более 15 футов, катапультирование пешеходом с высоты более 10 футов и травмы с пониженным уровнем сознания. [14]

Клинические проявления гемоторакса обширны и могут совпадать с пневмотораксом; к ним относятся респираторный дистресс, тахипноэ, снижение или отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуссии, асимметрия грудной стенки, отклонение трахеи, гипоксия, узкое пульсовое давление и гипотензия.Осмотрите грудную стенку на предмет признаков ушиба, ссадин, «признака ремня безопасности», проникающей травмы, парадоксальных движений («цепная грудь»), экхимоза, деформаций, крепитации и точечной болезненности. Расширенные шейные вены могут указывать на пневмоторакс или тампонаду перикарда, но может отсутствовать при гиповолемии. Повышенная частота дыхания, усилие и задействование дополнительных мышц могут быть признаками надвигающейся дыхательной недостаточности.

Следующие физические данные должны побудить врача рассмотреть эти условия:

• Расширение шейных вен → тампонада перикарда, напряженный пневмоторакс, кардиогенная недостаточность, воздушная эмболия

• «Знак ремня безопасности» → замедление или повреждение сосудов; ушиб / ссадина грудной стенки

• Парадоксальное движение грудной стенки → цепная грудь

• Лицевая сторона / шея отек или цианоз → повреждение верхнего средостения с окклюзией или компрессией верхней полой вены (SVC)

• Подкожная эмфизема → разорванный бронх или разрыв паренхимы легких

• Ладьевидная брюшная полость → диафрагмальная травма с грыжей брюшной полости в грудную клетку

• Чрезмерное движение живота при дыхании → травма грудной стенки

оценка, распознавание и вмешательство в возможные травмы грудной клетки имеют важное значение.Американский колледж хирургов разработал протокол American Traumatic Life Support (ATLS), который реализует стандартизированный и методический подход к оценке каждого пациента с травмой. [17] При травмах грудной клетки приоритетным должно быть сердечно-легочное обследование, поскольку в случае пропуска они имеют самый высокий индекс смертности [18]. Травмы других структур грудной клетки заслуживают рассмотрения; ребра, ключица, трахея, бронхи, пищевод и сосуды.

Диагностика: рассвет POCUS

Визуализация играет очень важную роль в лечении травм.Исследование, впервые описанное Rozycki et al., Направлено на обследование перикарда, перипеченки, периспленики и таза на предмет наличия патологической жидкости или скопления воздуха [19].

Было показано, что он обеспечивает быструю и точную оценку травмированного пациента с растущими доказательствами в поддержку его использования для диагностики гемоторакса, пневмоторакса и ушиба легких. [1] [20] Ультразвук легких включен в несколько протоколов недифференцированной одышки: ПАДЕНИЕ, СИНИЙ. [21] [22]

Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах значительно повлиял на оценку и расположение пациентов с травмами.[23] Он портативный, воспроизводимый, неинвазивный, воспроизводимый и не использует радиацию или контрастные вещества. [7]

В дополнение к четырем стандартным изображениям, eFAST включает в себя наклонные изображения обеих гемидиафрагм для оценки зависимости от жидкости (гемоторакс) и виды спереди для оценки пневмоторакса. В режиме B датчик (криволинейный 5–1 МГц или фазированная решетка 5–1 МГц) размещается посередине подмышечной впадины в пятом или шестом межреберье, при этом маркер направлен к голове пациента.В хорошо вентилируемом здоровом легком воздух препятствует прямой визуализации структур глубоко на границе раздела диафрагмы и висцеральной плевры легкого. Гемоторакс будет выглядеть как безэхогенное (черное) пространство между диафрагмой и париетальной плеврой в реберно-диафрагмальном кармане [24]. Жидкость также может содержать неоднородные эхо-сигналы от свернувшейся крови или части разорванной легочной ткани. Наличие плевральной жидкости позволяет визуализировать грудной отдел позвоночника за пределами реберно-диафрагмального угла, известного как «признак позвоночника».«Это явление происходит из-за потери артефакта зеркального отражения диафрагмы [5]

Рентген грудной клетки продолжает оставаться первоначальным диагностическим инструментом при скрининге травматических повреждений грудной клетки. Исследования показывают, что ультразвуковое исследование является лучшим диагностическим инструментом по сравнению с ультразвуковым исследованием. диагностический инструмент для обнаружения травматических повреждений грудной клетки (например, пневмоторакса и гемоторакса). [5] [6] [7] [20] Системный обзор показал, что ультразвук имеет более высокую чувствительность (67%) по сравнению с рентгенологическим исследованием грудной клетки (54 %). [6] Чувствительность была еще выше — 70%, когда врач скорой помощи выполнил eFAST.В проспективном исследовании чувствительность и специфичность ультразвукового исследования грудной клетки при обнаружении гемоторакса составили 92% и специфичность 100% соответственно [1]. Кроме того, ультразвук может обнаружить всего 20 мл плевральной жидкости по сравнению с 175 мл при рентгенографии [6] и на 100% чувствителен к обнаружению выпота более 100 мл [24].

Еще одной особенностью ультразвука является его способность определять объем выпота. Для прогнозирования объема были разработаны и изучены четыре различных сонографических формулы.Две из четырех формул применяются, когда пациент лежит на спине. Датчик размещается перпендикулярно грудной стенке, измерения проводятся при максимальном вдохе, когда пациенты задерживают дыхание. «X» — это максимальное перпендикулярное (межплевральное) расстояние в мм между задней поверхностью легкого (висцеральная плевра) и задней грудной стенкой (париетальная плевра), измеренное [25].

Формулы следующие.

Две другие формулы выполняются с пациентом в сидячем (прямом) положении, что выходит за рамки данного обсуждения.

Рекомендуемое обследование гемоторакса включает общий анализ крови (исходный уровень гемоглобина), CMP (креатинин), тропонин, профиль коагуляции, а также тип и скрининг. [14] Многочисленные исследования сообщают, что лактат в сыворотке является предиктором смертности при травмах. Данные в основном получены из ретроспективных исследований, и ни одно из них не проводилось в условиях тупой травмы грудной клетки. Уровень лактата в сыворотке выше 4 мг / дл коррелирует с более высокой смертностью. Серийные тропонины должны быть получены в дополнение к ЭКГ для оценки сердечного ушиба.

Лечение / менеджмент

Выполнение начальной реанимации и ведения пациента с травмой в соответствии с протоколом ATLS. Каждому пациенту следует иметь доступ к двум капельницам большого диаметра, подключать кардиомонитор и кислородный монитор, а также сделать ЭКГ в 12 отведениях. Немедленные опасные для жизни травмы требуют немедленного вмешательства, такого как торакостомия с помощью декомпрессионной иглы и / или торакостомия с использованием экстренной трубки при большом пневмотораксе, а также начальное лечение гемоторакса. [26]

Минимальный сбор крови (определяется как менее 300 мл) в плевральной полости, как правило, не требует лечения; кровь обычно реабсорбируется в течение нескольких недель.Если состояние пациента стабильное и респираторный дистресс минимальный, оперативное вмешательство обычно не требуется. Эту группу пациентов можно лечить обезболиванием по мере необходимости и наблюдать с повторной визуализацией через 4-6 часов и 24 часа.

По возможности, следует проконсультироваться с кардиоторакальным хирургом или хирургом при травмах для проведения торакостомии с трубкой. Традиционно для эвакуации гемоторакса использовались 36-40 французских дренажных трубок, но эта практика подверглась тщательному изучению.Недавние исследования показывают, что большинство хирургов используют от 32 до 36 французских трубок. Проспективные исследования демонстрируют отсутствие разницы в результатах при использовании 28–32 французских трубок в травматологических центрах I уровня для эвакуации гемоторакса [17].

При асептическом подходе трубка помещается сзади по направлению к жидкости, зависящей от силы тяжести, в четвертом или пятом межреберье между передней и средней подмышечной линией. Затем торакостомическая трубка подсоединяется к гидрозатвору и отсасывающему устройству, чтобы облегчить быстрый дренаж и предотвратить утечку воздуха.Кроме того, введение трубки обеспечивает количественный анализ крови, чтобы определить, требуется ли хирургическое вмешательство.

Согласно литературным данным, показания к хирургическому вмешательству (срочная передняя торакотомия) включают:

• 1500 мл дренирования крови за 24 часа через дренажную трубку

• 300-500 мл / час в течение 2-4 часов подряд после введения дренажной трубки

• Повреждение большого сосуда или грудной стенки

• Тампонада перикарда

Торакотомия позволяет быстро оценить внутригрудные повреждения и гемостаз.

Дренирование гемоторакса при коагулопатии следует проводить осторожно с учетом основного заболевания. Коррекция коагуляционной функции перед хирургическим вмешательством должна выполняться, если это разрешено клиническим статусом пациента.

Неправильная эвакуация гемоторакса может привести к таким осложнениям, как эмпиема и фиброторакс. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность видео-торакоскопии для лечения сохраненного гемоторакса. Это положительно сказалось на продолжительности пребывания в больнице и выживаемости пациентов.VATS обеспечивает четкую визуализацию плевральной полости, правильное размещение дренажной трубки для точного контроля кровотечения, удаление оставшегося сгустка, эвакуацию и декортикацию посттравматических эмпием. Кроме того, он обеспечивает оценку подозреваемых повреждений диафрагмы, лечение постоянных утечек воздуха и оценку повреждений средостения. [27]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз тупой травмы грудной клетки можно разделить на три категории [14]:

Висцеральные травмы

Скелетные травмы

• Цепная грудная клетка

• Перелом костей грудной клетки

• Перелом лопатки

• Перелом или вывих ключицы

• Травма позвоночника или позвоночника

Сердечно-сосудистые травмы

Прогноз

Заболеваемость и летальность травматического повреждения коррелируют с риском гемоторакса поздних осложнений, а именно эмпиемы и фиброторакса / застойного легкого.Пациенты с сохраненным гемотораксом подвержены риску развития эмпиемы, что приведет к длительному пребыванию в отделении интенсивной терапии / больнице [27].

Осложнения

Осложнения при УЗИ грудной клетки

Массивный гемоторакс может привести к

• Гемодинамическая нестабильность

• Шок

• Гипоксия

• Гипоксия

• 44 Смерть 9000 9000 установка дренажной трубки может привести к недостаточному дренированию гемоторакса, что способствует образованию эмпиемы.Исследования показывают, что частота эмпиемы у пациентов с посттравматическим сохраненным гемотораксом составляет 26,8%. Фиброторакс возникает в результате отложения фибрина в плевральной полости. Неправильный дренаж гемоторакса вызывает воспалительный налет в плевральной полости, который препятствует правильному расширению легких. Это явление известно как защемление легких. [28]

  Сдерживание и обучение пациентов

  Исследования показывают, что отсутствие удерживающих устройств и инвалидность водителя являются основными факторами, способствующими тяжелым травмам в дорожно-транспортных происшествиях.[29] [30] Медицинские работники должны поощрять принятие мер безопасности, таких как использование ремней безопасности, недопущение нарушения правил вождения и альтернативные транспортные стратегии. [31] [32] [33]

  Жемчуг и другие проблемы

  Ультразвук в местах оказания медицинской помощи признан во всем мире в качестве прикроватного обследования в отделениях неотложной помощи. Он также был введен в формальную ординатуру. Это позволяет быстро и с воспроизводимой оценкой травматических повреждений без риска вредного излучения.Различные исследования были направлены на оценку диагностической ценности ультразвукового исследования грудной клетки при травматическом гемотораксе. Систематический обзор и метаанализ показали, что чувствительность ультразвука зависит от оператора и частоты датчика. [6] Проспективное поперечное исследование продемонстрировало, что ультразвук является более эффективным методом, чем рентгенография, но по сравнению с компьютерной томографией оно показало более низкую чувствительность [7].

  Систематический обзор для определения общей точности ультразвукового исследования при травматической травме грудной клетки имеет несколько ограничений.Неоднородные характеристики результатов ультразвукового исследования с различными машинами, датчиками и уровнями квалификации влияют на общее методологическое качество этих исследований. [5]

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при оценке травматических повреждений грудной клетки является ценным вспомогательным инструментом. Его применение при травмах изучалось и анализировалось в многочисленных систематических обзорах. Будущие рандомизированные исследования должны быть проведены для оценки соответствующих исходов, таких как смертность, продолжительность пребывания в больнице и затраты.[5] [34] Медсестры должны контролировать вывод через дренажную трубку каждый час во время первичной госпитализации; если результат значительный и непрерывный, следует уведомить торакального хирурга. Хотя большинство случаев разрешается с помощью дренажной трубки, если гемоторакс не эвакуирован, это может привести к эмпиеме, которая часто требует хирургического вмешательства. Результаты для большинства пациентов с изолированным гемотораксом хорошие. [35] (уровень V)

  Рисунок

  Гемоторакс, рентген. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

  Рисунок

  Правосторонний гемоторакс.Предоставлено Ву Хуи Траном, MD

  Рисунок

  Травматическая остановка гемоторакса. Автор: Ву Хуй Тран, MD

  Рисунок

  Гемоторакс. Предоставлено Vu Huy Tran, MD

  Ссылки

  1.

  Брукс А., Дэвис Б., Сметхерст М., Коннолли Дж. Экстренное ультразвуковое исследование при острой оценке гемоторакса. Emerg Med J. 2004 января; 21 (1): 44-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1756377] [PubMed: 14734374]

  2.

  Stengel D, Leisterer J, Ferrada P, Ekkernkamp A, Mutze S, Hoenning A.Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи для диагностики торакоабдоминальных травм у пациентов с тупой травмой. Кокрановская база данных Syst Rev.2018 12 декабря; 12: CD012669. [Бесплатная статья PMC: PMC6517180] [PubMed: 30548249]

  3.

  Abboud PA, Kendall J. УЗИ отделения неотложной помощи при гемотораксе после тупой травмы. J Emerg Med. 2003 августа; 25 (2): 181-4. [PubMed: 12

6]
4.
МакЭван К., Томпсон П. Ультразвук для обнаружения гемоторакса после травмы грудной клетки. Emerg Med J.2007 августа; 24 (8): 581-2. [Бесплатная статья PMC: PMC2660093] [PubMed: 17652688]
5.
Staub LJ, Biscaro RRM, Kaszubowski E, Maurici R. УЗИ грудной клетки для экстренной диагностики травматического пневмоторакса и гемоторакса: систематический анализ и мета-анализ. Травма, повреждение. Март 2018; 49 (3): 457-466. [PubMed: 29433802]
6.
Рахими-Мовагар В., Юсефифард М., Геличхани П., Байкпур М., Тафахори А., Асади Х, Фаридалаи Г., Хоссейни М., Сафари С. Применение ультразвуковой и радиографии для обнаружения гемоторакса; Систематический обзор и мета-анализ.Emerg (Тегеран). Лето 2016; 4 (3): 116-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27299139]

7.
Вафаэй А., Хатамабади Х. Р., Хейдари К., Алимохаммади Х., Тарбият М. Диагностическая точность ультразвукового и радиографического исследования пациентов с травмами грудной клетки. Emerg (Тегеран). 2016 Зима; 4 (1): 29-33. [Бесплатная статья PMC: PMC4744611] [PubMed: 26862547]
8.
Broderick SR. Гемоторакс: этиология, диагностика и лечение. Thorac Surg Clin. 2013 Февраль; 23 (1): 89-96, vi-vii.[PubMed: 23206720]
9.
Boersma WG, Stigt JA, Smit HJ. Лечение гемоторакса. Respir Med. 2010 ноя; 104 (11): 1583-7. [PubMed: 20817498]
10.
Гудман М., Льюис Дж., Гитрон Дж., Рид М., Приттс Т., Старнес С. Видео-торакоскопическая хирургия при острой травме грудной клетки. J Emerg Trauma Shock. 2013 Апрель; 6 (2): 106-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3665056] [PubMed: 23723618]
11.
Özdil A, Kavurmacı Ö, Akçam Tİ, Ergönül AG, Uz İ, ahutolu C, Yüzkan S., akan Aıcıa.Патология, которую нельзя упускать из виду при тупой травме грудной клетки: анализ 181 пациента с двусторонним пневмотораксом. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 ноя; 24 (6): 521-527. [PubMed: 30516250]
12.
Сирмали М., Тюрют Х., Топчу С., Гюльхан Э., Язычи У., Кая С., Таштепе И. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 июл; 24 (1): 133-8. [PubMed: 12853057]
13.
Ота К., Фумимото С., Иида Р., Катаока Т., Ота К., Танигучи К., Ханаока Н., Такасу А.Массивный гемоторакс из-за двух источников кровотечения с легким механизмом травмы: отчет о болезни. J Med Case Rep.7 октября 2018 г .; 12 (1): 291. [Бесплатная статья PMC: PMC6174063] [PubMed: 30292243]
14.
Morley EJ, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Оценка отделения неотложной помощи и лечение тупой травмы грудной клетки и легкого (Trauma CME). Emerg Med Pract. 2016 июн; 18 (6): 1-20. [PubMed: 27177417]
15.
Chou YP, Lin HL, Wu TC. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия оставшегося гемоторакса при тупой травме грудной клетки.Curr Opin Pulm Med. 2015 июл; 21 (4): 393-8. [Бесплатная статья PMC: PMC5633323] [PubMed: 25978625]
16.
Скотт М.Ф., Ходавердян Р.А., Шахин Д.Л., Ней А.Л., Найгаард Р.М. Предикторы сохранения гемоторакса после травмы и влияние на исходы пациентов. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017 Апрель; 43 (2): 179-184. [PubMed: 26619854]
17.
Эджкомб Л., Сигмон Д.Ф., Галуска М.А., Ангус Л.Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2021 г. Торакальная травма.[PubMed: 30521264]
18.
Джайн А., Секуски А.Л., Бернс Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 25 апреля 2021 г. Проникающая травма груди. [PubMed: 30571065]
19.
Richards JR, McGahan JP. Целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах (FAST) в 2017 году: чему могут научиться радиологи. Радиология. 2017 Апрель; 283 (1): 30-48. [PubMed: 28318439]
20.
Hyacinthe AC, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, Albaladejo P, Ferretti GR, Bosson JL, Payen JF.Диагностическая точность ультразвукового исследования при острой оценке поражений грудного отдела грудной клетки после травм. Грудь. 2012 Май; 141 (5): 1177-1183. [PubMed: 22016490]
21.
Лихтенштейн Д. Новые подходы к ультразвуковому исследованию легких и плевральной полости: где мы сейчас? Дыши (Шефф). 2017 июн; 13 (2): 100-111. [Бесплатная статья PMC: PMC5467658] [PubMed: 28620429]
22.
Лихтенштейн Д.А. BLUE-протокол и FALLS-протокол: два применения УЗИ легких у тяжелобольных.Грудь. 2015 июн; 147 (6): 1659-1670. [PubMed: 26033127]
23.
Zieleskiewicz L, Fresco R, Duclos G, Antonini F, Mathieu C, Medam S, Vigne C, Poirier M, Roche PH, Bouzat P, Kerbaul F, Scemama U, Bège T, Thomas PA, Flecher X, Hammad E, Leone M. Интеграция расширенной сфокусированной оценки с сонографией при травме (eFAST) при первоначальной оценке тяжелой травмы: влияние на ведение 756 пациентов. Травма, повреждение. Октябрь 2018; 49 (10): 1774-1780. [PubMed: 30017184]
24.
Сони, Нью-Джерси, Франко Р., Велес М.И., Шнобрич Д., Дансел Р., Рестрепо М.И., Майо PH.Ультразвук в диагностике и лечении плеврального выпота. J Hosp Med. 2015 декабрь; 10 (12): 811-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4715558] [PubMed: 26218493]
25.
Ибитое Б.О., Идову Б.М., Огунромби А.Б., Афолаби Б.И. Ультрасонографическая количественная оценка плеврального выпота: сравнение четырех формул. Ультразвуковое исследование. 2018 июл; 37 (3): 254-260. [Бесплатная статья PMC: PMC6044225] [PubMed: 29228764]
26.
Dennis BM, Gondek SP, Guyer RA, Hamblin SE, Gunter OL, Guillamondegui OD.Использование доказательного алгоритма для пациентов с травматическим гемотораксом снижает потребность в дополнительных вмешательствах. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Апрель; 82 (4): 728-732. [PubMed: 28099387]
27.
Глисон Т., Блехар Д. Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах. Семин УЗИ КТ МРТ. 2018 август; 39 (4): 374-383. [PubMed: 30070230]
28.
Tian Y, Zheng W, Zha N, Wang Y, Huang S., Guo Z. Торакоскопическая декортикация для лечения застойного легкого, вызванного 14-летним пневмотораксом: отчет о клиническом случае.Рак грудной клетки. 2018 августа; 9 (8): 1074-1077. [Бесплатная статья PMC: PMC6068443] [PubMed: 29802756]
29.
Банн Т., Синглтон М., Чен IC. Использование нескольких источников данных для выявления конкретных наркотиков и других факторов, связанных с проверкой на наркотики и алкоголь водителей транспортных средств, получивших смертельные травмы. Accid Anal Пред. 2019 Янв; 122: 287-294. [PubMed: 30396030]
30.
Чжу М., Ли Й., Ван Ю. Дизайн и экспериментальная проверка новой аналитической основы для распознавания моделей травм водителя: с точки зрения мультиклассовой классификации.Accid Anal Пред. 2018 ноя; 120: 152-164. [PubMed: 30138770]
31.
Морган Э. Дилеммы вождения: Руководство по оценке вождения в первичной медицинской помощи. Clin Geriatr Med. 2018 Февраль; 34 (1): 107-115. [PubMed: 2

10]

32.
Ecola L, Popper SW, Silberglitt R, Fraade-Blanar L. Дорога к нулю: видение достижения нулевой смертности на дорогах к 2050 году. Rand Health, квартал 2018, октябрь; 8 (2 ): 11. [Бесплатная статья PMC: PMC6183773] [PubMed: 30323994]
33.
Han GM, Newmyer A, Qu M.Использование ремня безопасности для экономии денег: влияние на больничные расходы пассажиров, попавших в автомобильные аварии. Int Emerg Nurs. 2017 Март; 31: 2-8. [PubMed: 27177737]
34.
Chung MH, Hsiao CY, Nian NS, Chen YC, Wang CY, Wen YS, Shih HC, Yen DH. Преимущество ультразвука в выборе между трубочной торакостомией и наблюдательным лечением гемоторакса в результате тупой травмы грудной клетки. Мир J Surg. 2018 июл; 42 (7): 2054-2060. [PubMed: 29305713]
35.
Карвер Д.А., Брессан А.К., Шиман К., Грондин С.К., Киркпатрик А.В., Лалл Р., Макбет ПБ, Данхэм М.Б., Болл К.Г.Ведение гемоторакса при тупой травме грудной клетки: протокол рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open. 2018 03 марта; 8 (3): e020378. [Бесплатная статья PMC: PMC5855202] [PubMed: 29502092]

Гемоторакс — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гемоторакс — это скопление крови в пространстве между висцеральной и париетальной плеврой (плевральное пространство). Клинические проявления у таких пациентов включают респираторный дистресс и тахипноэ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение гемоторакса и рассматривает роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Обзор эпидемиологии гемоторакса.

• Опишите использование протокола травмы при обследовании пациентов с гемотораксом.

• Опишите этапы реанимации и лечения гемоторакса.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим гемотораксом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гемоторакс — частое последствие травматических повреждений грудной клетки. Это скопление крови в плевральном пространстве, потенциальном пространстве между висцеральной и париетальной плеврой. Наиболее распространенный механизм травмы — это тупое или проникающее повреждение внутригрудных или внегрудных структур, которое приводит к кровотечению в грудной клетке. Кровотечение может возникать из грудной стенки, межреберных или внутренних молочных артерий, магистральных сосудов, средостения, миокарда, паренхимы легких, диафрагмы или брюшной полости.

КТ — предпочтительный метод оценки внутригрудных повреждений; однако это может оказаться невозможным для нестабильного пациента с травмой. Кроме того, в небольших центрах может не быть доступной компьютерной томографии. Рентгенография грудной клетки традиционно использовалась в качестве скринингового инструмента для выявления непосредственных опасных для жизни травм. Недавняя литература предполагает, что ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может быть полезным в качестве дополнения к традиционным методам визуализации. POCUS — это быстрый, надежный, воспроизводимый и, что самое главное, портативный.Его можно использовать у постели больного для сортировки и выявления опасных для жизни травм. Легочные окна были включены в протокол расширенной сфокусированной оценки с помощью сонографии при травмах (eFAST) с середины 2000-х годов. В дополнение к традиционным изображениям FAST в правом и левом верхнем квадранте, оператор может перемещать зонд в головку, чтобы быстро оценить наличие жидкости над диафрагмой. Многочисленные исследования показали, что УЗИ грудной клетки является ценным инструментом в диагностическом подходе к пациентам с тупой травмой грудной клетки.[1] [2] [3] [4] [5] УЗИ легких (УЗИ) при оценке гемоторакса продемонстрировало точность и более высокую чувствительность, чем рентгенография грудной клетки. [2] [5] [6] [7]

Этиология

Гемоторакс — частое проявление травматических повреждений (тупых или проникающих) структур грудной клетки. Большинство случаев гемоторакса возникает по тупому механизму с общей смертностью 9,4% [8]. Нетравматические причины встречаются реже. Примеры включают ятрогены, секвестрацию легких, сосудистые заболевания, неоплазию, коагулопатии и инфекционные процессы.[9]

Эпидемиология

Травматические травмы являются серьезной проблемой для здоровья в Соединенных Штатах, вызывая 140000 смертей ежегодно. [10] Травмы грудной клетки встречаются примерно в 60% случаев множественных травм и являются причиной 20-25% смертности от травм. [6] Кроме того, травма является основной причиной смертности в четвертом десятилетии жизни. [7] В Соединенных Штатах автомобильные аварии составляют от 70 до 80% тупых травм грудной клетки. [11] Травма грудных структур может возникнуть в результате прямого удара или быстрого замедления.Недавние исследования показывают, что переломы грудного скелета, ушиб легкого и повреждения диафрагмы являются частыми находками при тупой травме грудной клетки [12]. От 30 до 50 процентов пациентов с тяжелой тупой травмой грудной клетки имели сопутствующий ушиб легких, пневмоторакс и гемоторакс. [11] [13] Пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс были обнаружены в 72,3% случаев травматических переломов ребер в серии исследований Сирмали и др. [12]

Патофизиология

Кровотечение в гемиторакс может возникнуть в результате травм диафрагмы, средостения, легких, плевры, грудной стенки и брюшной полости.Каждый гемиторакс может удерживать 40% объема циркулирующей крови пациента. Исследования показали, что повреждение межреберных сосудов (например, внутренних молочных артерий и легочных сосудов) приводит к значительному кровотечению, требующему инвазивного лечения. [13] Ранняя физиологическая реакция гемоторакса имеет гемодинамический и респираторный компоненты. Тяжесть патофизиологического ответа зависит от локализации травмы, функционального резерва пациента, объема крови и скорости накопления в гемитораксе.[14] [15] [16] При раннем ответе острая гиповолемия приводит к снижению преднагрузки, дисфункции левого желудочка и снижению сердечного выброса. Кровь в плевральном пространстве влияет на функциональную жизненную емкость легких, вызывая альвеолярную гиповентиляцию, несоответствие V / Q и анатомическое шунтирование. Большой гемоторакс может привести к увеличению гидростатического давления, которое оказывает давление на полую вену и легочную паренхиму, вызывая нарушение преднагрузки и увеличивая сопротивление легочных сосудов.Эти механизмы приводят к физиологическому напряжению гемоторакса и вызывают гемодинамическую нестабильность, сердечно-сосудистый коллапс и смерть.

Анамнез и физические данные

Тщательный и точный сбор анамнеза пациента, свидетелей или поставщиков догоспитальных услуг помогает определить тех пациентов, у которых риск внутригрудной травмы низкий или высокий. Важные компоненты анамнеза включают боль в груди, одышку, механизм травмы (падение, направление и скорость), употребление наркотиков / алкоголя, сопутствующие заболевания, хирургический анамнез и антикоагулянтную / антитромбоцитарную терапию.Механизмы действия, которые позволили предсказать серьезную травму грудной клетки, включают дорожно-транспортное происшествие со скоростью более 35 миль в час, падение с высоты более 15 футов, катапультирование пешеходом с высоты более 10 футов и травмы с пониженным уровнем сознания. [14]

Клинические проявления гемоторакса обширны и могут совпадать с пневмотораксом; к ним относятся респираторный дистресс, тахипноэ, снижение или отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуссии, асимметрия грудной стенки, отклонение трахеи, гипоксия, узкое пульсовое давление и гипотензия.Осмотрите грудную стенку на предмет признаков ушиба, ссадин, «признака ремня безопасности», проникающей травмы, парадоксальных движений («цепная грудь»), экхимоза, деформаций, крепитации и точечной болезненности. Расширенные шейные вены могут указывать на пневмоторакс или тампонаду перикарда, но может отсутствовать при гиповолемии. Повышенная частота дыхания, усилие и задействование дополнительных мышц могут быть признаками надвигающейся дыхательной недостаточности.

Следующие физические данные должны побудить врача рассмотреть эти условия:

• Расширение шейных вен → тампонада перикарда, напряженный пневмоторакс, кардиогенная недостаточность, воздушная эмболия

• «Знак ремня безопасности» → замедление или повреждение сосудов; ушиб / ссадина грудной стенки

• Парадоксальное движение грудной стенки → цепная грудь

• Лицевая сторона / шея отек или цианоз → повреждение верхнего средостения с окклюзией или компрессией верхней полой вены (SVC)

• Подкожная эмфизема → разорванный бронх или разрыв паренхимы легких

• Ладьевидная брюшная полость → диафрагмальная травма с грыжей брюшной полости в грудную клетку

• Чрезмерное движение живота при дыхании → травма грудной стенки

оценка, распознавание и вмешательство в возможные травмы грудной клетки имеют важное значение.Американский колледж хирургов разработал протокол American Traumatic Life Support (ATLS), который реализует стандартизированный и методический подход к оценке каждого пациента с травмой. [17] При травмах грудной клетки приоритетным должно быть сердечно-легочное обследование, поскольку в случае пропуска они имеют самый высокий индекс смертности [18]. Травмы других структур грудной клетки заслуживают рассмотрения; ребра, ключица, трахея, бронхи, пищевод и сосуды.

Диагностика: рассвет POCUS

Визуализация играет очень важную роль в лечении травм.Исследование, впервые описанное Rozycki et al., Направлено на обследование перикарда, перипеченки, периспленики и таза на предмет наличия патологической жидкости или скопления воздуха [19].

Было показано, что он обеспечивает быструю и точную оценку травмированного пациента с растущими доказательствами в поддержку его использования для диагностики гемоторакса, пневмоторакса и ушиба легких. [1] [20] Ультразвук легких включен в несколько протоколов недифференцированной одышки: ПАДЕНИЕ, СИНИЙ. [21] [22]

Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах значительно повлиял на оценку и расположение пациентов с травмами.[23] Он портативный, воспроизводимый, неинвазивный, воспроизводимый и не использует радиацию или контрастные вещества. [7]

В дополнение к четырем стандартным изображениям, eFAST включает в себя наклонные изображения обеих гемидиафрагм для оценки зависимости от жидкости (гемоторакс) и виды спереди для оценки пневмоторакса. В режиме B датчик (криволинейный 5–1 МГц или фазированная решетка 5–1 МГц) размещается посередине подмышечной впадины в пятом или шестом межреберье, при этом маркер направлен к голове пациента.В хорошо вентилируемом здоровом легком воздух препятствует прямой визуализации структур глубоко на границе раздела диафрагмы и висцеральной плевры легкого. Гемоторакс будет выглядеть как безэхогенное (черное) пространство между диафрагмой и париетальной плеврой в реберно-диафрагмальном кармане [24]. Жидкость также может содержать неоднородные эхо-сигналы от свернувшейся крови или части разорванной легочной ткани. Наличие плевральной жидкости позволяет визуализировать грудной отдел позвоночника за пределами реберно-диафрагмального угла, известного как «признак позвоночника».«Это явление происходит из-за потери артефакта зеркального отражения диафрагмы [5]

Рентген грудной клетки продолжает оставаться первоначальным диагностическим инструментом при скрининге травматических повреждений грудной клетки. Исследования показывают, что ультразвуковое исследование является лучшим диагностическим инструментом по сравнению с ультразвуковым исследованием. диагностический инструмент для обнаружения травматических повреждений грудной клетки (например, пневмоторакса и гемоторакса). [5] [6] [7] [20] Системный обзор показал, что ультразвук имеет более высокую чувствительность (67%) по сравнению с рентгенологическим исследованием грудной клетки (54 %). [6] Чувствительность была еще выше — 70%, когда врач скорой помощи выполнил eFAST.В проспективном исследовании чувствительность и специфичность ультразвукового исследования грудной клетки при обнаружении гемоторакса составили 92% и специфичность 100% соответственно [1]. Кроме того, ультразвук может обнаружить всего 20 мл плевральной жидкости по сравнению с 175 мл при рентгенографии [6] и на 100% чувствителен к обнаружению выпота более 100 мл [24].

Еще одной особенностью ультразвука является его способность определять объем выпота. Для прогнозирования объема были разработаны и изучены четыре различных сонографических формулы.Две из четырех формул применяются, когда пациент лежит на спине. Датчик размещается перпендикулярно грудной стенке, измерения проводятся при максимальном вдохе, когда пациенты задерживают дыхание. «X» — это максимальное перпендикулярное (межплевральное) расстояние в мм между задней поверхностью легкого (висцеральная плевра) и задней грудной стенкой (париетальная плевра), измеренное [25].

Формулы следующие.

Две другие формулы выполняются с пациентом в сидячем (прямом) положении, что выходит за рамки данного обсуждения.

Рекомендуемое обследование гемоторакса включает общий анализ крови (исходный уровень гемоглобина), CMP (креатинин), тропонин, профиль коагуляции, а также тип и скрининг. [14] Многочисленные исследования сообщают, что лактат в сыворотке является предиктором смертности при травмах. Данные в основном получены из ретроспективных исследований, и ни одно из них не проводилось в условиях тупой травмы грудной клетки. Уровень лактата в сыворотке выше 4 мг / дл коррелирует с более высокой смертностью. Серийные тропонины должны быть получены в дополнение к ЭКГ для оценки сердечного ушиба.

Лечение / менеджмент

Выполнение начальной реанимации и ведения пациента с травмой в соответствии с протоколом ATLS. Каждому пациенту следует иметь доступ к двум капельницам большого диаметра, подключать кардиомонитор и кислородный монитор, а также сделать ЭКГ в 12 отведениях. Немедленные опасные для жизни травмы требуют немедленного вмешательства, такого как торакостомия с помощью декомпрессионной иглы и / или торакостомия с использованием экстренной трубки при большом пневмотораксе, а также начальное лечение гемоторакса. [26]

Минимальный сбор крови (определяется как менее 300 мл) в плевральной полости, как правило, не требует лечения; кровь обычно реабсорбируется в течение нескольких недель.Если состояние пациента стабильное и респираторный дистресс минимальный, оперативное вмешательство обычно не требуется. Эту группу пациентов можно лечить обезболиванием по мере необходимости и наблюдать с повторной визуализацией через 4-6 часов и 24 часа.

По возможности, следует проконсультироваться с кардиоторакальным хирургом или хирургом при травмах для проведения торакостомии с трубкой. Традиционно для эвакуации гемоторакса использовались 36-40 французских дренажных трубок, но эта практика подверглась тщательному изучению.Недавние исследования показывают, что большинство хирургов используют от 32 до 36 французских трубок. Проспективные исследования демонстрируют отсутствие разницы в результатах при использовании 28–32 французских трубок в травматологических центрах I уровня для эвакуации гемоторакса [17].

При асептическом подходе трубка помещается сзади по направлению к жидкости, зависящей от силы тяжести, в четвертом или пятом межреберье между передней и средней подмышечной линией. Затем торакостомическая трубка подсоединяется к гидрозатвору и отсасывающему устройству, чтобы облегчить быстрый дренаж и предотвратить утечку воздуха.Кроме того, введение трубки обеспечивает количественный анализ крови, чтобы определить, требуется ли хирургическое вмешательство.

Согласно литературным данным, показания к хирургическому вмешательству (срочная передняя торакотомия) включают:

• 1500 мл дренирования крови за 24 часа через дренажную трубку

• 300-500 мл / час в течение 2-4 часов подряд после введения дренажной трубки

• Повреждение большого сосуда или грудной стенки

• Тампонада перикарда

Торакотомия позволяет быстро оценить внутригрудные повреждения и гемостаз.

Дренирование гемоторакса при коагулопатии следует проводить осторожно с учетом основного заболевания. Коррекция коагуляционной функции перед хирургическим вмешательством должна выполняться, если это разрешено клиническим статусом пациента.

Неправильная эвакуация гемоторакса может привести к таким осложнениям, как эмпиема и фиброторакс. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность видео-торакоскопии для лечения сохраненного гемоторакса. Это положительно сказалось на продолжительности пребывания в больнице и выживаемости пациентов.VATS обеспечивает четкую визуализацию плевральной полости, правильное размещение дренажной трубки для точного контроля кровотечения, удаление оставшегося сгустка, эвакуацию и декортикацию посттравматических эмпием. Кроме того, он обеспечивает оценку подозреваемых повреждений диафрагмы, лечение постоянных утечек воздуха и оценку повреждений средостения. [27]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз тупой травмы грудной клетки можно разделить на три категории [14]:

Висцеральные травмы

Скелетные травмы

• Цепная грудная клетка

• Перелом костей грудной клетки

• Перелом лопатки

• Перелом или вывих ключицы

• Травма позвоночника или позвоночника

Сердечно-сосудистые травмы

Прогноз

Заболеваемость и летальность травматического повреждения коррелируют с риском гемоторакса поздних осложнений, а именно эмпиемы и фиброторакса / застойного легкого.Пациенты с сохраненным гемотораксом подвержены риску развития эмпиемы, что приведет к длительному пребыванию в отделении интенсивной терапии / больнице [27].

Осложнения

Осложнения при УЗИ грудной клетки

Массивный гемоторакс может привести к

• Гемодинамическая нестабильность

• Шок

• Гипоксия

• Гипоксия

• 44 Смерть 9000 9000 установка дренажной трубки может привести к недостаточному дренированию гемоторакса, что способствует образованию эмпиемы.Исследования показывают, что частота эмпиемы у пациентов с посттравматическим сохраненным гемотораксом составляет 26,8%. Фиброторакс возникает в результате отложения фибрина в плевральной полости. Неправильный дренаж гемоторакса вызывает воспалительный налет в плевральной полости, который препятствует правильному расширению легких. Это явление известно как защемление легких. [28]

  Сдерживание и обучение пациентов

  Исследования показывают, что отсутствие удерживающих устройств и инвалидность водителя являются основными факторами, способствующими тяжелым травмам в дорожно-транспортных происшествиях.[29] [30] Медицинские работники должны поощрять принятие мер безопасности, таких как использование ремней безопасности, недопущение нарушения правил вождения и альтернативные транспортные стратегии. [31] [32] [33]

  Жемчуг и другие проблемы

  Ультразвук в местах оказания медицинской помощи признан во всем мире в качестве прикроватного обследования в отделениях неотложной помощи. Он также был введен в формальную ординатуру. Это позволяет быстро и с воспроизводимой оценкой травматических повреждений без риска вредного излучения.Различные исследования были направлены на оценку диагностической ценности ультразвукового исследования грудной клетки при травматическом гемотораксе. Систематический обзор и метаанализ показали, что чувствительность ультразвука зависит от оператора и частоты датчика. [6] Проспективное поперечное исследование продемонстрировало, что ультразвук является более эффективным методом, чем рентгенография, но по сравнению с компьютерной томографией оно показало более низкую чувствительность [7].

  Систематический обзор для определения общей точности ультразвукового исследования при травматической травме грудной клетки имеет несколько ограничений.Неоднородные характеристики результатов ультразвукового исследования с различными машинами, датчиками и уровнями квалификации влияют на общее методологическое качество этих исследований. [5]

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при оценке травматических повреждений грудной клетки является ценным вспомогательным инструментом. Его применение при травмах изучалось и анализировалось в многочисленных систематических обзорах. Будущие рандомизированные исследования должны быть проведены для оценки соответствующих исходов, таких как смертность, продолжительность пребывания в больнице и затраты.[5] [34] Медсестры должны контролировать вывод через дренажную трубку каждый час во время первичной госпитализации; если результат значительный и непрерывный, следует уведомить торакального хирурга. Хотя большинство случаев разрешается с помощью дренажной трубки, если гемоторакс не эвакуирован, это может привести к эмпиеме, которая часто требует хирургического вмешательства. Результаты для большинства пациентов с изолированным гемотораксом хорошие. [35] (уровень V)

  Рисунок

  Гемоторакс, рентген. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

  Рисунок

  Правосторонний гемоторакс.Предоставлено Ву Хуи Траном, MD

  Рисунок

  Травматическая остановка гемоторакса. Автор: Ву Хуй Тран, MD

  Рисунок

  Гемоторакс. Предоставлено Vu Huy Tran, MD

  Ссылки

  1.

  Брукс А., Дэвис Б., Сметхерст М., Коннолли Дж. Экстренное ультразвуковое исследование при острой оценке гемоторакса. Emerg Med J. 2004 января; 21 (1): 44-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1756377] [PubMed: 14734374]

  2.

  Stengel D, Leisterer J, Ferrada P, Ekkernkamp A, Mutze S, Hoenning A.Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи для диагностики торакоабдоминальных травм у пациентов с тупой травмой. Кокрановская база данных Syst Rev.2018 12 декабря; 12: CD012669. [Бесплатная статья PMC: PMC6517180] [PubMed: 30548249]

  3.

  Abboud PA, Kendall J. УЗИ отделения неотложной помощи при гемотораксе после тупой травмы. J Emerg Med. 2003 августа; 25 (2): 181-4. [PubMed: 12

6]
4.
МакЭван К., Томпсон П. Ультразвук для обнаружения гемоторакса после травмы грудной клетки. Emerg Med J.2007 августа; 24 (8): 581-2. [Бесплатная статья PMC: PMC2660093] [PubMed: 17652688]
5.
Staub LJ, Biscaro RRM, Kaszubowski E, Maurici R. УЗИ грудной клетки для экстренной диагностики травматического пневмоторакса и гемоторакса: систематический анализ и мета-анализ. Травма, повреждение. Март 2018; 49 (3): 457-466. [PubMed: 29433802]
6.
Рахими-Мовагар В., Юсефифард М., Геличхани П., Байкпур М., Тафахори А., Асади Х, Фаридалаи Г., Хоссейни М., Сафари С. Применение ультразвуковой и радиографии для обнаружения гемоторакса; Систематический обзор и мета-анализ.Emerg (Тегеран). Лето 2016; 4 (3): 116-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27299139]

7.
Вафаэй А., Хатамабади Х. Р., Хейдари К., Алимохаммади Х., Тарбият М. Диагностическая точность ультразвукового и радиографического исследования пациентов с травмами грудной клетки. Emerg (Тегеран). 2016 Зима; 4 (1): 29-33. [Бесплатная статья PMC: PMC4744611] [PubMed: 26862547]
8.
Broderick SR. Гемоторакс: этиология, диагностика и лечение. Thorac Surg Clin. 2013 Февраль; 23 (1): 89-96, vi-vii.[PubMed: 23206720]
9.
Boersma WG, Stigt JA, Smit HJ. Лечение гемоторакса. Respir Med. 2010 ноя; 104 (11): 1583-7. [PubMed: 20817498]
10.
Гудман М., Льюис Дж., Гитрон Дж., Рид М., Приттс Т., Старнес С. Видео-торакоскопическая хирургия при острой травме грудной клетки. J Emerg Trauma Shock. 2013 Апрель; 6 (2): 106-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3665056] [PubMed: 23723618]
11.
Özdil A, Kavurmacı Ö, Akçam Tİ, Ergönül AG, Uz İ, ahutolu C, Yüzkan S., akan Aıcıa.Патология, которую нельзя упускать из виду при тупой травме грудной клетки: анализ 181 пациента с двусторонним пневмотораксом. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 ноя; 24 (6): 521-527. [PubMed: 30516250]
12.
Сирмали М., Тюрют Х., Топчу С., Гюльхан Э., Язычи У., Кая С., Таштепе И. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 июл; 24 (1): 133-8. [PubMed: 12853057]
13.
Ота К., Фумимото С., Иида Р., Катаока Т., Ота К., Танигучи К., Ханаока Н., Такасу А.Массивный гемоторакс из-за двух источников кровотечения с легким механизмом травмы: отчет о болезни. J Med Case Rep.7 октября 2018 г .; 12 (1): 291. [Бесплатная статья PMC: PMC6174063] [PubMed: 30292243]
14.
Morley EJ, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Оценка отделения неотложной помощи и лечение тупой травмы грудной клетки и легкого (Trauma CME). Emerg Med Pract. 2016 июн; 18 (6): 1-20. [PubMed: 27177417]
15.
Chou YP, Lin HL, Wu TC. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия оставшегося гемоторакса при тупой травме грудной клетки.Curr Opin Pulm Med. 2015 июл; 21 (4): 393-8. [Бесплатная статья PMC: PMC5633323] [PubMed: 25978625]
16.
Скотт М.Ф., Ходавердян Р.А., Шахин Д.Л., Ней А.Л., Найгаард Р.М. Предикторы сохранения гемоторакса после травмы и влияние на исходы пациентов. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017 Апрель; 43 (2): 179-184. [PubMed: 26619854]
17.
Эджкомб Л., Сигмон Д.Ф., Галуска М.А., Ангус Л.Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2021 г. Торакальная травма.[PubMed: 30521264]
18.
Джайн А., Секуски А.Л., Бернс Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 25 апреля 2021 г. Проникающая травма груди. [PubMed: 30571065]
19.
Richards JR, McGahan JP. Целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах (FAST) в 2017 году: чему могут научиться радиологи. Радиология. 2017 Апрель; 283 (1): 30-48. [PubMed: 28318439]
20.
Hyacinthe AC, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, Albaladejo P, Ferretti GR, Bosson JL, Payen JF.Диагностическая точность ультразвукового исследования при острой оценке поражений грудного отдела грудной клетки после травм. Грудь. 2012 Май; 141 (5): 1177-1183. [PubMed: 22016490]
21.
Лихтенштейн Д. Новые подходы к ультразвуковому исследованию легких и плевральной полости: где мы сейчас? Дыши (Шефф). 2017 июн; 13 (2): 100-111. [Бесплатная статья PMC: PMC5467658] [PubMed: 28620429]
22.
Лихтенштейн Д.А. BLUE-протокол и FALLS-протокол: два применения УЗИ легких у тяжелобольных.Грудь. 2015 июн; 147 (6): 1659-1670. [PubMed: 26033127]
23.
Zieleskiewicz L, Fresco R, Duclos G, Antonini F, Mathieu C, Medam S, Vigne C, Poirier M, Roche PH, Bouzat P, Kerbaul F, Scemama U, Bège T, Thomas PA, Flecher X, Hammad E, Leone M. Интеграция расширенной сфокусированной оценки с сонографией при травме (eFAST) при первоначальной оценке тяжелой травмы: влияние на ведение 756 пациентов. Травма, повреждение. Октябрь 2018; 49 (10): 1774-1780. [PubMed: 30017184]
24.
Сони, Нью-Джерси, Франко Р., Велес М.И., Шнобрич Д., Дансел Р., Рестрепо М.И., Майо PH.Ультразвук в диагностике и лечении плеврального выпота. J Hosp Med. 2015 декабрь; 10 (12): 811-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4715558] [PubMed: 26218493]
25.
Ибитое Б.О., Идову Б.М., Огунромби А.Б., Афолаби Б.И. Ультрасонографическая количественная оценка плеврального выпота: сравнение четырех формул. Ультразвуковое исследование. 2018 июл; 37 (3): 254-260. [Бесплатная статья PMC: PMC6044225] [PubMed: 29228764]
26.
Dennis BM, Gondek SP, Guyer RA, Hamblin SE, Gunter OL, Guillamondegui OD.Использование доказательного алгоритма для пациентов с травматическим гемотораксом снижает потребность в дополнительных вмешательствах. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Апрель; 82 (4): 728-732. [PubMed: 28099387]
27.
Глисон Т., Блехар Д. Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах. Семин УЗИ КТ МРТ. 2018 август; 39 (4): 374-383. [PubMed: 30070230]
28.
Tian Y, Zheng W, Zha N, Wang Y, Huang S., Guo Z. Торакоскопическая декортикация для лечения застойного легкого, вызванного 14-летним пневмотораксом: отчет о клиническом случае.Рак грудной клетки. 2018 августа; 9 (8): 1074-1077. [Бесплатная статья PMC: PMC6068443] [PubMed: 29802756]
29.
Банн Т., Синглтон М., Чен IC. Использование нескольких источников данных для выявления конкретных наркотиков и других факторов, связанных с проверкой на наркотики и алкоголь водителей транспортных средств, получивших смертельные травмы. Accid Anal Пред. 2019 Янв; 122: 287-294. [PubMed: 30396030]
30.
Чжу М., Ли Й., Ван Ю. Дизайн и экспериментальная проверка новой аналитической основы для распознавания моделей травм водителя: с точки зрения мультиклассовой классификации.Accid Anal Пред. 2018 ноя; 120: 152-164. [PubMed: 30138770]
31.
Морган Э. Дилеммы вождения: Руководство по оценке вождения в первичной медицинской помощи. Clin Geriatr Med. 2018 Февраль; 34 (1): 107-115. [PubMed: 2

10]

32.
Ecola L, Popper SW, Silberglitt R, Fraade-Blanar L. Дорога к нулю: видение достижения нулевой смертности на дорогах к 2050 году. Rand Health, квартал 2018, октябрь; 8 (2 ): 11. [Бесплатная статья PMC: PMC6183773] [PubMed: 30323994]
33.
Han GM, Newmyer A, Qu M.Использование ремня безопасности для экономии денег: влияние на больничные расходы пассажиров, попавших в автомобильные аварии. Int Emerg Nurs. 2017 Март; 31: 2-8. [PubMed: 27177737]
34.
Chung MH, Hsiao CY, Nian NS, Chen YC, Wang CY, Wen YS, Shih HC, Yen DH. Преимущество ультразвука в выборе между трубочной торакостомией и наблюдательным лечением гемоторакса в результате тупой травмы грудной клетки. Мир J Surg. 2018 июл; 42 (7): 2054-2060. [PubMed: 29305713]
35.
Карвер Д.А., Брессан А.К., Шиман К., Грондин С.К., Киркпатрик А.В., Лалл Р., Макбет ПБ, Данхэм М.Б., Болл К.Г.Ведение гемоторакса при тупой травме грудной клетки: протокол рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open. 2018 03 марта; 8 (3): e020378. [Бесплатная статья PMC: PMC5855202] [PubMed: 29502092]

Гемоторакс — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Гемоторакс — это скопление крови в пространстве между висцеральной и париетальной плеврой (плевральное пространство). Клинические проявления у таких пациентов включают респираторный дистресс и тахипноэ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение гемоторакса и рассматривает роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Обзор эпидемиологии гемоторакса.

• Опишите использование протокола травмы при обследовании пациентов с гемотораксом.

• Опишите этапы реанимации и лечения гемоторакса.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим гемотораксом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гемоторакс — частое последствие травматических повреждений грудной клетки. Это скопление крови в плевральном пространстве, потенциальном пространстве между висцеральной и париетальной плеврой. Наиболее распространенный механизм травмы — это тупое или проникающее повреждение внутригрудных или внегрудных структур, которое приводит к кровотечению в грудной клетке. Кровотечение может возникать из грудной стенки, межреберных или внутренних молочных артерий, магистральных сосудов, средостения, миокарда, паренхимы легких, диафрагмы или брюшной полости.

КТ — предпочтительный метод оценки внутригрудных повреждений; однако это может оказаться невозможным для нестабильного пациента с травмой. Кроме того, в небольших центрах может не быть доступной компьютерной томографии. Рентгенография грудной клетки традиционно использовалась в качестве скринингового инструмента для выявления непосредственных опасных для жизни травм. Недавняя литература предполагает, что ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может быть полезным в качестве дополнения к традиционным методам визуализации. POCUS — это быстрый, надежный, воспроизводимый и, что самое главное, портативный.Его можно использовать у постели больного для сортировки и выявления опасных для жизни травм. Легочные окна были включены в протокол расширенной сфокусированной оценки с помощью сонографии при травмах (eFAST) с середины 2000-х годов. В дополнение к традиционным изображениям FAST в правом и левом верхнем квадранте, оператор может перемещать зонд в головку, чтобы быстро оценить наличие жидкости над диафрагмой. Многочисленные исследования показали, что УЗИ грудной клетки является ценным инструментом в диагностическом подходе к пациентам с тупой травмой грудной клетки.[1] [2] [3] [4] [5] УЗИ легких (УЗИ) при оценке гемоторакса продемонстрировало точность и более высокую чувствительность, чем рентгенография грудной клетки. [2] [5] [6] [7]

Этиология

Гемоторакс — частое проявление травматических повреждений (тупых или проникающих) структур грудной клетки. Большинство случаев гемоторакса возникает по тупому механизму с общей смертностью 9,4% [8]. Нетравматические причины встречаются реже. Примеры включают ятрогены, секвестрацию легких, сосудистые заболевания, неоплазию, коагулопатии и инфекционные процессы.[9]

Эпидемиология

Травматические травмы являются серьезной проблемой для здоровья в Соединенных Штатах, вызывая 140000 смертей ежегодно. [10] Травмы грудной клетки встречаются примерно в 60% случаев множественных травм и являются причиной 20-25% смертности от травм. [6] Кроме того, травма является основной причиной смертности в четвертом десятилетии жизни. [7] В Соединенных Штатах автомобильные аварии составляют от 70 до 80% тупых травм грудной клетки. [11] Травма грудных структур может возникнуть в результате прямого удара или быстрого замедления.Недавние исследования показывают, что переломы грудного скелета, ушиб легкого и повреждения диафрагмы являются частыми находками при тупой травме грудной клетки [12]. От 30 до 50 процентов пациентов с тяжелой тупой травмой грудной клетки имели сопутствующий ушиб легких, пневмоторакс и гемоторакс. [11] [13] Пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс были обнаружены в 72,3% случаев травматических переломов ребер в серии исследований Сирмали и др. [12]

Патофизиология

Кровотечение в гемиторакс может возникнуть в результате травм диафрагмы, средостения, легких, плевры, грудной стенки и брюшной полости.Каждый гемиторакс может удерживать 40% объема циркулирующей крови пациента. Исследования показали, что повреждение межреберных сосудов (например, внутренних молочных артерий и легочных сосудов) приводит к значительному кровотечению, требующему инвазивного лечения. [13] Ранняя физиологическая реакция гемоторакса имеет гемодинамический и респираторный компоненты. Тяжесть патофизиологического ответа зависит от локализации травмы, функционального резерва пациента, объема крови и скорости накопления в гемитораксе.[14] [15] [16] При раннем ответе острая гиповолемия приводит к снижению преднагрузки, дисфункции левого желудочка и снижению сердечного выброса. Кровь в плевральном пространстве влияет на функциональную жизненную емкость легких, вызывая альвеолярную гиповентиляцию, несоответствие V / Q и анатомическое шунтирование. Большой гемоторакс может привести к увеличению гидростатического давления, которое оказывает давление на полую вену и легочную паренхиму, вызывая нарушение преднагрузки и увеличивая сопротивление легочных сосудов.Эти механизмы приводят к физиологическому напряжению гемоторакса и вызывают гемодинамическую нестабильность, сердечно-сосудистый коллапс и смерть.

Анамнез и физические данные

Тщательный и точный сбор анамнеза пациента, свидетелей или поставщиков догоспитальных услуг помогает определить тех пациентов, у которых риск внутригрудной травмы низкий или высокий. Важные компоненты анамнеза включают боль в груди, одышку, механизм травмы (падение, направление и скорость), употребление наркотиков / алкоголя, сопутствующие заболевания, хирургический анамнез и антикоагулянтную / антитромбоцитарную терапию.Механизмы действия, которые позволили предсказать серьезную травму грудной клетки, включают дорожно-транспортное происшествие со скоростью более 35 миль в час, падение с высоты более 15 футов, катапультирование пешеходом с высоты более 10 футов и травмы с пониженным уровнем сознания. [14]

Клинические проявления гемоторакса обширны и могут совпадать с пневмотораксом; к ним относятся респираторный дистресс, тахипноэ, снижение или отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуссии, асимметрия грудной стенки, отклонение трахеи, гипоксия, узкое пульсовое давление и гипотензия.Осмотрите грудную стенку на предмет признаков ушиба, ссадин, «признака ремня безопасности», проникающей травмы, парадоксальных движений («цепная грудь»), экхимоза, деформаций, крепитации и точечной болезненности. Расширенные шейные вены могут указывать на пневмоторакс или тампонаду перикарда, но может отсутствовать при гиповолемии. Повышенная частота дыхания, усилие и задействование дополнительных мышц могут быть признаками надвигающейся дыхательной недостаточности.

Следующие физические данные должны побудить врача рассмотреть эти условия:

• Расширение шейных вен → тампонада перикарда, напряженный пневмоторакс, кардиогенная недостаточность, воздушная эмболия

• «Знак ремня безопасности» → замедление или повреждение сосудов; ушиб / ссадина грудной стенки

• Парадоксальное движение грудной стенки → цепная грудь

• Лицевая сторона / шея отек или цианоз → повреждение верхнего средостения с окклюзией или компрессией верхней полой вены (SVC)

• Подкожная эмфизема → разорванный бронх или разрыв паренхимы легких

• Ладьевидная брюшная полость → диафрагмальная травма с грыжей брюшной полости в грудную клетку

• Чрезмерное движение живота при дыхании → травма грудной стенки

оценка, распознавание и вмешательство в возможные травмы грудной клетки имеют важное значение.Американский колледж хирургов разработал протокол American Traumatic Life Support (ATLS), который реализует стандартизированный и методический подход к оценке каждого пациента с травмой. [17] При травмах грудной клетки приоритетным должно быть сердечно-легочное обследование, поскольку в случае пропуска они имеют самый высокий индекс смертности [18]. Травмы других структур грудной клетки заслуживают рассмотрения; ребра, ключица, трахея, бронхи, пищевод и сосуды.

Диагностика: рассвет POCUS

Визуализация играет очень важную роль в лечении травм.Исследование, впервые описанное Rozycki et al., Направлено на обследование перикарда, перипеченки, периспленики и таза на предмет наличия патологической жидкости или скопления воздуха [19].

Было показано, что он обеспечивает быструю и точную оценку травмированного пациента с растущими доказательствами в поддержку его использования для диагностики гемоторакса, пневмоторакса и ушиба легких. [1] [20] Ультразвук легких включен в несколько протоколов недифференцированной одышки: ПАДЕНИЕ, СИНИЙ. [21] [22]

Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах значительно повлиял на оценку и расположение пациентов с травмами.[23] Он портативный, воспроизводимый, неинвазивный, воспроизводимый и не использует радиацию или контрастные вещества. [7]

В дополнение к четырем стандартным изображениям, eFAST включает в себя наклонные изображения обеих гемидиафрагм для оценки зависимости от жидкости (гемоторакс) и виды спереди для оценки пневмоторакса. В режиме B датчик (криволинейный 5–1 МГц или фазированная решетка 5–1 МГц) размещается посередине подмышечной впадины в пятом или шестом межреберье, при этом маркер направлен к голове пациента.В хорошо вентилируемом здоровом легком воздух препятствует прямой визуализации структур глубоко на границе раздела диафрагмы и висцеральной плевры легкого. Гемоторакс будет выглядеть как безэхогенное (черное) пространство между диафрагмой и париетальной плеврой в реберно-диафрагмальном кармане [24]. Жидкость также может содержать неоднородные эхо-сигналы от свернувшейся крови или части разорванной легочной ткани. Наличие плевральной жидкости позволяет визуализировать грудной отдел позвоночника за пределами реберно-диафрагмального угла, известного как «признак позвоночника».«Это явление происходит из-за потери артефакта зеркального отражения диафрагмы [5]

Рентген грудной клетки продолжает оставаться первоначальным диагностическим инструментом при скрининге травматических повреждений грудной клетки. Исследования показывают, что ультразвуковое исследование является лучшим диагностическим инструментом по сравнению с ультразвуковым исследованием. диагностический инструмент для обнаружения травматических повреждений грудной клетки (например, пневмоторакса и гемоторакса). [5] [6] [7] [20] Системный обзор показал, что ультразвук имеет более высокую чувствительность (67%) по сравнению с рентгенологическим исследованием грудной клетки (54 %). [6] Чувствительность была еще выше — 70%, когда врач скорой помощи выполнил eFAST.В проспективном исследовании чувствительность и специфичность ультразвукового исследования грудной клетки при обнаружении гемоторакса составили 92% и специфичность 100% соответственно [1]. Кроме того, ультразвук может обнаружить всего 20 мл плевральной жидкости по сравнению с 175 мл при рентгенографии [6] и на 100% чувствителен к обнаружению выпота более 100 мл [24].

Еще одной особенностью ультразвука является его способность определять объем выпота. Для прогнозирования объема были разработаны и изучены четыре различных сонографических формулы.Две из четырех формул применяются, когда пациент лежит на спине. Датчик размещается перпендикулярно грудной стенке, измерения проводятся при максимальном вдохе, когда пациенты задерживают дыхание. «X» — это максимальное перпендикулярное (межплевральное) расстояние в мм между задней поверхностью легкого (висцеральная плевра) и задней грудной стенкой (париетальная плевра), измеренное [25].

Формулы следующие.

Две другие формулы выполняются с пациентом в сидячем (прямом) положении, что выходит за рамки данного обсуждения.

Рекомендуемое обследование гемоторакса включает общий анализ крови (исходный уровень гемоглобина), CMP (креатинин), тропонин, профиль коагуляции, а также тип и скрининг. [14] Многочисленные исследования сообщают, что лактат в сыворотке является предиктором смертности при травмах. Данные в основном получены из ретроспективных исследований, и ни одно из них не проводилось в условиях тупой травмы грудной клетки. Уровень лактата в сыворотке выше 4 мг / дл коррелирует с более высокой смертностью. Серийные тропонины должны быть получены в дополнение к ЭКГ для оценки сердечного ушиба.

Лечение / менеджмент

Выполнение начальной реанимации и ведения пациента с травмой в соответствии с протоколом ATLS. Каждому пациенту следует иметь доступ к двум капельницам большого диаметра, подключать кардиомонитор и кислородный монитор, а также сделать ЭКГ в 12 отведениях. Немедленные опасные для жизни травмы требуют немедленного вмешательства, такого как торакостомия с помощью декомпрессионной иглы и / или торакостомия с использованием экстренной трубки при большом пневмотораксе, а также начальное лечение гемоторакса. [26]

Минимальный сбор крови (определяется как менее 300 мл) в плевральной полости, как правило, не требует лечения; кровь обычно реабсорбируется в течение нескольких недель.Если состояние пациента стабильное и респираторный дистресс минимальный, оперативное вмешательство обычно не требуется. Эту группу пациентов можно лечить обезболиванием по мере необходимости и наблюдать с повторной визуализацией через 4-6 часов и 24 часа.

По возможности, следует проконсультироваться с кардиоторакальным хирургом или хирургом при травмах для проведения торакостомии с трубкой. Традиционно для эвакуации гемоторакса использовались 36-40 французских дренажных трубок, но эта практика подверглась тщательному изучению.Недавние исследования показывают, что большинство хирургов используют от 32 до 36 французских трубок. Проспективные исследования демонстрируют отсутствие разницы в результатах при использовании 28–32 французских трубок в травматологических центрах I уровня для эвакуации гемоторакса [17].

При асептическом подходе трубка помещается сзади по направлению к жидкости, зависящей от силы тяжести, в четвертом или пятом межреберье между передней и средней подмышечной линией. Затем торакостомическая трубка подсоединяется к гидрозатвору и отсасывающему устройству, чтобы облегчить быстрый дренаж и предотвратить утечку воздуха.Кроме того, введение трубки обеспечивает количественный анализ крови, чтобы определить, требуется ли хирургическое вмешательство.

Согласно литературным данным, показания к хирургическому вмешательству (срочная передняя торакотомия) включают:

• 1500 мл дренирования крови за 24 часа через дренажную трубку

• 300-500 мл / час в течение 2-4 часов подряд после введения дренажной трубки

• Повреждение большого сосуда или грудной стенки

• Тампонада перикарда

Торакотомия позволяет быстро оценить внутригрудные повреждения и гемостаз.

Дренирование гемоторакса при коагулопатии следует проводить осторожно с учетом основного заболевания. Коррекция коагуляционной функции перед хирургическим вмешательством должна выполняться, если это разрешено клиническим статусом пациента.

Неправильная эвакуация гемоторакса может привести к таким осложнениям, как эмпиема и фиброторакс. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность видео-торакоскопии для лечения сохраненного гемоторакса. Это положительно сказалось на продолжительности пребывания в больнице и выживаемости пациентов.VATS обеспечивает четкую визуализацию плевральной полости, правильное размещение дренажной трубки для точного контроля кровотечения, удаление оставшегося сгустка, эвакуацию и декортикацию посттравматических эмпием. Кроме того, он обеспечивает оценку подозреваемых повреждений диафрагмы, лечение постоянных утечек воздуха и оценку повреждений средостения. [27]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз тупой травмы грудной клетки можно разделить на три категории [14]:

Висцеральные травмы

Скелетные травмы

• Цепная грудная клетка

• Перелом костей грудной клетки

• Перелом лопатки

• Перелом или вывих ключицы

• Травма позвоночника или позвоночника

Сердечно-сосудистые травмы

Прогноз

Заболеваемость и летальность травматического повреждения коррелируют с риском гемоторакса поздних осложнений, а именно эмпиемы и фиброторакса / застойного легкого.Пациенты с сохраненным гемотораксом подвержены риску развития эмпиемы, что приведет к длительному пребыванию в отделении интенсивной терапии / больнице [27].

Осложнения

Осложнения при УЗИ грудной клетки

Массивный гемоторакс может привести к

• Гемодинамическая нестабильность

• Шок

• Гипоксия

• Гипоксия

• 44 Смерть 9000 9000 установка дренажной трубки может привести к недостаточному дренированию гемоторакса, что способствует образованию эмпиемы.Исследования показывают, что частота эмпиемы у пациентов с посттравматическим сохраненным гемотораксом составляет 26,8%. Фиброторакс возникает в результате отложения фибрина в плевральной полости. Неправильный дренаж гемоторакса вызывает воспалительный налет в плевральной полости, который препятствует правильному расширению легких. Это явление известно как защемление легких. [28]

  Сдерживание и обучение пациентов

  Исследования показывают, что отсутствие удерживающих устройств и инвалидность водителя являются основными факторами, способствующими тяжелым травмам в дорожно-транспортных происшествиях.[29] [30] Медицинские работники должны поощрять принятие мер безопасности, таких как использование ремней безопасности, недопущение нарушения правил вождения и альтернативные транспортные стратегии. [31] [32] [33]

  Жемчуг и другие проблемы

  Ультразвук в местах оказания медицинской помощи признан во всем мире в качестве прикроватного обследования в отделениях неотложной помощи. Он также был введен в формальную ординатуру. Это позволяет быстро и с воспроизводимой оценкой травматических повреждений без риска вредного излучения.Различные исследования были направлены на оценку диагностической ценности ультразвукового исследования грудной клетки при травматическом гемотораксе. Систематический обзор и метаанализ показали, что чувствительность ультразвука зависит от оператора и частоты датчика. [6] Проспективное поперечное исследование продемонстрировало, что ультразвук является более эффективным методом, чем рентгенография, но по сравнению с компьютерной томографией оно показало более низкую чувствительность [7].

  Систематический обзор для определения общей точности ультразвукового исследования при травматической травме грудной клетки имеет несколько ограничений.Неоднородные характеристики результатов ультразвукового исследования с различными машинами, датчиками и уровнями квалификации влияют на общее методологическое качество этих исследований. [5]

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при оценке травматических повреждений грудной клетки является ценным вспомогательным инструментом. Его применение при травмах изучалось и анализировалось в многочисленных систематических обзорах. Будущие рандомизированные исследования должны быть проведены для оценки соответствующих исходов, таких как смертность, продолжительность пребывания в больнице и затраты.[5] [34] Медсестры должны контролировать вывод через дренажную трубку каждый час во время первичной госпитализации; если результат значительный и непрерывный, следует уведомить торакального хирурга. Хотя большинство случаев разрешается с помощью дренажной трубки, если гемоторакс не эвакуирован, это может привести к эмпиеме, которая часто требует хирургического вмешательства. Результаты для большинства пациентов с изолированным гемотораксом хорошие. [35] (уровень V)

  Рисунок

  Гемоторакс, рентген. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

  Рисунок

  Правосторонний гемоторакс.Предоставлено Ву Хуи Траном, MD

  Рисунок

  Травматическая остановка гемоторакса. Автор: Ву Хуй Тран, MD

  Рисунок

  Гемоторакс. Предоставлено Vu Huy Tran, MD

  Ссылки

  1.

  Брукс А., Дэвис Б., Сметхерст М., Коннолли Дж. Экстренное ультразвуковое исследование при острой оценке гемоторакса. Emerg Med J. 2004 января; 21 (1): 44-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1756377] [PubMed: 14734374]

  2.

  Stengel D, Leisterer J, Ferrada P, Ekkernkamp A, Mutze S, Hoenning A.Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи для диагностики торакоабдоминальных травм у пациентов с тупой травмой. Кокрановская база данных Syst Rev.2018 12 декабря; 12: CD012669. [Бесплатная статья PMC: PMC6517180] [PubMed: 30548249]

  3.

  Abboud PA, Kendall J. УЗИ отделения неотложной помощи при гемотораксе после тупой травмы. J Emerg Med. 2003 августа; 25 (2): 181-4. [PubMed: 12

6]
4.
МакЭван К., Томпсон П. Ультразвук для обнаружения гемоторакса после травмы грудной клетки. Emerg Med J.2007 августа; 24 (8): 581-2. [Бесплатная статья PMC: PMC2660093] [PubMed: 17652688]
5.
Staub LJ, Biscaro RRM, Kaszubowski E, Maurici R. УЗИ грудной клетки для экстренной диагностики травматического пневмоторакса и гемоторакса: систематический анализ и мета-анализ. Травма, повреждение. Март 2018; 49 (3): 457-466. [PubMed: 29433802]
6.
Рахими-Мовагар В., Юсефифард М., Геличхани П., Байкпур М., Тафахори А., Асади Х, Фаридалаи Г., Хоссейни М., Сафари С. Применение ультразвуковой и радиографии для обнаружения гемоторакса; Систематический обзор и мета-анализ.Emerg (Тегеран). Лето 2016; 4 (3): 116-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27299139]

7.
Вафаэй А., Хатамабади Х. Р., Хейдари К., Алимохаммади Х., Тарбият М. Диагностическая точность ультразвукового и радиографического исследования пациентов с травмами грудной клетки. Emerg (Тегеран). 2016 Зима; 4 (1): 29-33. [Бесплатная статья PMC: PMC4744611] [PubMed: 26862547]
8.
Broderick SR. Гемоторакс: этиология, диагностика и лечение. Thorac Surg Clin. 2013 Февраль; 23 (1): 89-96, vi-vii.[PubMed: 23206720]
9.
Boersma WG, Stigt JA, Smit HJ. Лечение гемоторакса. Respir Med. 2010 ноя; 104 (11): 1583-7. [PubMed: 20817498]
10.
Гудман М., Льюис Дж., Гитрон Дж., Рид М., Приттс Т., Старнес С. Видео-торакоскопическая хирургия при острой травме грудной клетки. J Emerg Trauma Shock. 2013 Апрель; 6 (2): 106-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3665056] [PubMed: 23723618]
11.
Özdil A, Kavurmacı Ö, Akçam Tİ, Ergönül AG, Uz İ, ahutolu C, Yüzkan S., akan Aıcıa.Патология, которую нельзя упускать из виду при тупой травме грудной клетки: анализ 181 пациента с двусторонним пневмотораксом. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 ноя; 24 (6): 521-527. [PubMed: 30516250]
12.
Сирмали М., Тюрют Х., Топчу С., Гюльхан Э., Язычи У., Кая С., Таштепе И. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 июл; 24 (1): 133-8. [PubMed: 12853057]
13.
Ота К., Фумимото С., Иида Р., Катаока Т., Ота К., Танигучи К., Ханаока Н., Такасу А.Массивный гемоторакс из-за двух источников кровотечения с легким механизмом травмы: отчет о болезни. J Med Case Rep.7 октября 2018 г .; 12 (1): 291. [Бесплатная статья PMC: PMC6174063] [PubMed: 30292243]
14.
Morley EJ, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Оценка отделения неотложной помощи и лечение тупой травмы грудной клетки и легкого (Trauma CME). Emerg Med Pract. 2016 июн; 18 (6): 1-20. [PubMed: 27177417]
15.
Chou YP, Lin HL, Wu TC. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия оставшегося гемоторакса при тупой травме грудной клетки.Curr Opin Pulm Med. 2015 июл; 21 (4): 393-8. [Бесплатная статья PMC: PMC5633323] [PubMed: 25978625]
16.
Скотт М.Ф., Ходавердян Р.А., Шахин Д.Л., Ней А.Л., Найгаард Р.М. Предикторы сохранения гемоторакса после травмы и влияние на исходы пациентов. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017 Апрель; 43 (2): 179-184. [PubMed: 26619854]
17.
Эджкомб Л., Сигмон Д.Ф., Галуска М.А., Ангус Л.Д. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 июня 2021 г. Торакальная травма.[PubMed: 30521264]
18.
Джайн А., Секуски А.Л., Бернс Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 25 апреля 2021 г. Проникающая травма груди. [PubMed: 30571065]
19.
Richards JR, McGahan JP. Целенаправленная оценка с помощью сонографии при травмах (FAST) в 2017 году: чему могут научиться радиологи. Радиология. 2017 Апрель; 283 (1): 30-48. [PubMed: 28318439]
20.
Hyacinthe AC, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, Albaladejo P, Ferretti GR, Bosson JL, Payen JF.Диагностическая точность ультразвукового исследования при острой оценке поражений грудного отдела грудной клетки после травм. Грудь. 2012 Май; 141 (5): 1177-1183. [PubMed: 22016490]
21.
Лихтенштейн Д. Новые подходы к ультразвуковому исследованию легких и плевральной полости: где мы сейчас? Дыши (Шефф). 2017 июн; 13 (2): 100-111. [Бесплатная статья PMC: PMC5467658] [PubMed: 28620429]
22.
Лихтенштейн Д.А. BLUE-протокол и FALLS-протокол: два применения УЗИ легких у тяжелобольных.Грудь. 2015 июн; 147 (6): 1659-1670. [PubMed: 26033127]
23.
Zieleskiewicz L, Fresco R, Duclos G, Antonini F, Mathieu C, Medam S, Vigne C, Poirier M, Roche PH, Bouzat P, Kerbaul F, Scemama U, Bège T, Thomas PA, Flecher X, Hammad E, Leone M. Интеграция расширенной сфокусированной оценки с сонографией при травме (eFAST) при первоначальной оценке тяжелой травмы: влияние на ведение 756 пациентов. Травма, повреждение. Октябрь 2018; 49 (10): 1774-1780. [PubMed: 30017184]
24.
Сони, Нью-Джерси, Франко Р., Велес М.И., Шнобрич Д., Дансел Р., Рестрепо М.И., Майо PH.Ультразвук в диагностике и лечении плеврального выпота. J Hosp Med. 2015 декабрь; 10 (12): 811-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4715558] [PubMed: 26218493]
25.
Ибитое Б.О., Идову Б.М., Огунромби А.Б., Афолаби Б.И. Ультрасонографическая количественная оценка плеврального выпота: сравнение четырех формул. Ультразвуковое исследование. 2018 июл; 37 (3): 254-260. [Бесплатная статья PMC: PMC6044225] [PubMed: 29228764]
26.
Dennis BM, Gondek SP, Guyer RA, Hamblin SE, Gunter OL, Guillamondegui OD.Использование доказательного алгоритма для пациентов с травматическим гемотораксом снижает потребность в дополнительных вмешательствах. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Апрель; 82 (4): 728-732. [PubMed: 28099387]
27.
Глисон Т., Блехар Д. Ультразвук в месте оказания медицинской помощи при травмах. Семин УЗИ КТ МРТ. 2018 август; 39 (4): 374-383. [PubMed: 30070230]
28.
Tian Y, Zheng W, Zha N, Wang Y, Huang S., Guo Z. Торакоскопическая декортикация для лечения застойного легкого, вызванного 14-летним пневмотораксом: отчет о клиническом случае.Рак грудной клетки. 2018 августа; 9 (8): 1074-1077. [Бесплатная статья PMC: PMC6068443] [PubMed: 29802756]
29.
Банн Т., Синглтон М., Чен IC. Использование нескольких источников данных для выявления конкретных наркотиков и других факторов, связанных с проверкой на наркотики и алкоголь водителей транспортных средств, получивших смертельные травмы. Accid Anal Пред. 2019 Янв; 122: 287-294. [PubMed: 30396030]
30.
Чжу М., Ли Й., Ван Ю. Дизайн и экспериментальная проверка новой аналитической основы для распознавания моделей травм водителя: с точки зрения мультиклассовой классификации.Accid Anal Пред. 2018 ноя; 120: 152-164. [PubMed: 30138770]
31.
Морган Э. Дилеммы вождения: Руководство по оценке вождения в первичной медицинской помощи. Clin Geriatr Med. 2018 Февраль; 34 (1): 107-115. [PubMed: 2

10]

32.
Ecola L, Popper SW, Silberglitt R, Fraade-Blanar L. Дорога к нулю: видение достижения нулевой смертности на дорогах к 2050 году. Rand Health, квартал 2018, октябрь; 8 (2 ): 11. [Бесплатная статья PMC: PMC6183773] [PubMed: 30323994]
33.
Han GM, Newmyer A, Qu M.Использование ремня безопасности для экономии денег: влияние на больничные расходы пассажиров, попавших в автомобильные аварии. Int Emerg Nurs. 2017 Март; 31: 2-8. [PubMed: 27177737]
34.
Chung MH, Hsiao CY, Nian NS, Chen YC, Wang CY, Wen YS, Shih HC, Yen DH. Преимущество ультразвука в выборе между трубочной торакостомией и наблюдательным лечением гемоторакса в результате тупой травмы грудной клетки. Мир J Surg. 2018 июл; 42 (7): 2054-2060. [PubMed: 29305713]
35.
Карвер Д.А., Брессан А.К., Шиман К., Грондин С.К., Киркпатрик А.В., Лалл Р., Макбет ПБ, Данхэм М.Б., Болл К.Г.Ведение гемоторакса при тупой травме грудной клетки: протокол рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open. 2018 03 марта; 8 (3): e020378. [Бесплатная статья PMC: PMC5855202] [PubMed: 29502092]

Гемоторакс: история вопроса, анатомия, патофизиология

• Мэй Дж, Адес А. Синдром пористой диафрагмы: гемоторакс вторичный по отношению к гемоперитонеуму после лапароскопической гистерэктомии. BMJ Case Rep . 2013 5 декабря 2013: [Medline].

• Tatebe S, Kanazawa H, Yamazaki Y, Aoki E, Sakurai Y.Спонтанный гемопневмоторакс. Энн Торак Хирург . 1996 Октябрь 62 (4): 1011-5. [Медлайн].

• Насон К.С., Ганим РБ, Лукетич Ю.Д. Стенка грудной клетки, легкое, средостение и плевра. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Kao LS и др., Ред. Принципы хирургии Шварца . 11-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2019. Vol 1: 661-750.

• Di Crescenzo V, Laperuta P, Napolitano F, Carlomagno C, Garzi A, Vitale M.Легочная секвестрация представлена ​​массивным левым гемотораксом и связана с первичной саркомой легкого. BMC Surg . 2013 8 октября. 13 Прил. 2: S34. [Медлайн]. [Полный текст].

• Broderick SR. Гемоторакс: этиология, диагностика и лечение. Клиника торакальной хирургии . 2013 Февраль 23 (1): 89-96, vi-vii. [Медлайн].

• Johnson EM, Saltzman DA, Suh G, Dahms RA, Leonard AS. Осложнения и риски установки центрального венозного катетера у детей. Хирургия . 1998 ноябрь 124 (5): 911-6. [Медлайн].

• Waddington MS, Mullins GC. Раннее осложнение катетеризации центральной вены у детей. Педиатр Анаест . 2005 15 ноября (11): 1001-5. [Медлайн].

• Lesher AP, Kratz JM, Smith CD. Удаление встроенных центральных венозных катетеров. J Pediatr Surg . 2008 июн. 43 (6): 1030-4. [Медлайн].

• Ota H, Kawai H, Matsuo T. Минииторакотомия с видео-ассистированием по поводу тупого разрыва диафрагмы, проявляющегося в виде отсроченного гемоторакса. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 2014. 20 Suppl: 911-4. [Медлайн].

• Nakayama DK, Ramenofsky ML, Rowe MI. Травмы груди в детстве. Энн Сург . 1989 декабрь 210 (6): 770-5. [Медлайн]. [Полный текст].

• Sharma OP, Hagler S, Oswanski MF. Распространенность отсроченного гемоторакса при тупой травме грудной клетки. Am Surg . 2005 июн.71 (6): 481-6. [Медлайн].

• Cottin V, Chinet T., Lavolé A, Corre R, Marchand E, Reynaud-Gaubert M, et al.Легочные артериовенозные мальформации при наследственной геморрагической телеангиэктазии: серия 126 пациентов. Медицина (Балтимор) . 2007 январь 86 (1): 1-17. [Медлайн].

• Rousset P, Rousset-Jablonski C, Alifano M, Mansuet-Lupo A, Buy JN, Revel MP. Синдром торакального эндометриоза: особенности КТ и МРТ. Клин Радиол . 2014 Март 69 (3): 323-30. [Медлайн].

• Sinniah D, Nagalingam I. Гемоторакс у новорожденного. Clin Pediatr (Phila) .1972 г., 11 (2): 84-5. [Медлайн].

• Huybrechts S, Wojciechowski M, Poot S, Van Reempts P, Ramet J. Hemothorax как проявление позднего кровотечения с дефицитом витамина K у месячного ребенка с гомозиготным дефицитом альфа-1-антитрипсина. Eur J Pediatr . 2007 Октябрь 166 (10): 1081-2. [Медлайн].

• Hammoudeh M, Qaddoumi NK. Плевральное кровотечение при пурпуре Шенлейн Геноха. Clin Rheumatol . 1993 12 (4): 538-9.[Медлайн].

• Tantraworasin A, Saeteng S. Массивный гемоторакс из-за внутригрудного экстрамедуллярного кроветворения у пациента с болезнью гемоглобина E бета-талассемии. J Med Assoc Thai . 2013 июл.96 (7): 866-9. [Медлайн].

• Laberge JM, Puligandla P, Flageole H. Бессимптомные врожденные пороки развития легких. Semin Pediatr Surg . 2005 14 февраля (1): 16-33. [Медлайн].

• Вазири М., Мехразма М.Массивный спонтанный гемоторакс, связанный с болезнью Реклингхаузена. Энн Торак Хирург . 2006 Октябрь 82 (4): 1500-1. [Медлайн].

• Проппер Р.А., Янг Л.В., Вуд Б.П. Гемоторакс как осложнение реберных хрящевых экзостозов. Педиатр Радиол . 1980, апрель, 9 (3): 135-7. [Медлайн].

• Tomares SM, Jabra AA, Conrad CK, Beauchamp N, Phoon CK, Carroll JL. Гемоторакс у ребенка в результате реберного экзостоза. Педиатрия .1994 Mar.93 (3): 523-5. [Медлайн].

• Джин В., Хён С.И., Рю Е., Лим И.С., Ким Дж. Реберная остеохондрома в виде гемоторакса и разрыва диафрагмы. Педиатр Радиол . 2005 июл.35 (7): 706-9. [Медлайн].

• Cowles RA, Rowe DH, Arkovitz MS. Наследственные множественные экзостозы ребер: необычная причина гемоторакса и перикардиального выпота. J Pediatr Surg . 2005 Июль 40 (7): 1197-200. [Медлайн].

• Осава Х., Йошии С., Такахаши В., Хосака С., Исикава Н., Мизутани Е. и др.Геморрагический шок из-за внутригрудного разрыва остеосаркомы ребра. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 2001 7 августа (4): 232-4. [Медлайн].

• Ким Э.С., Кан Ч.Й., Пё Ч., Чон Э., Ли В.Б. 12-летний опыт спонтанного гемопневмоторакса. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 14 июня 2008 г. (3): 149-53. [Медлайн].

• Richardson JD, Miller FB, Carrillo EH, Испания DA. Сложные травмы грудной клетки. Surg Clin North Am .1996 Август 76 (4): 725-48. [Медлайн].

• Peclet MH, Newman KD, Eichelberger MR, Gotschall CS, Garcia VF, Bowman LM. Травма грудной клетки у детей: показатель повышенной смертности. J Pediatr Surg . 1990 сентября, 25 (9): 961-5; обсуждение 965-6. [Медлайн].

• Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Проникающие ранения грудной клетки у детей: обзор 94 случаев. J Pediatr Surg . 1996 май. 31 (5): 673-6. [Медлайн].

• Bohosiewicz J, Kudela G, Koszutski T. Результаты процедур Nuss для коррекции pectus excatum. Eur J Pediatr Surg . 2005 15 февраля (1): 6-10. [Медлайн].

• Issaivanan M, Baranwal P, Abrol S, Bajwa G, Baldauf M, Shukla M. Спонтанный гемопневмоторакс у детей: отчет о болезни и обзор литературы. Педиатрия . 2006 Октябрь 118 (4): e1268-70. [Медлайн].

• Parry GW, Morgan WE, Salama FD.Лечение гемоторакса. Ann R Coll Surg Engl . 1996 июл.78 (4): 325-6. [Медлайн]. [Полный текст].

• Миллер Л.А. Травма грудной стенки, легкого и плевральной полости. Radiol Clin North Am . 2006 Mar.44 (2): 213-24, viii. [Медлайн].

• Мандавиа Д.П., Джозеф А. Прикроватная эхокардиография при травме грудной клетки. Emerg Med Clin North Am . 2004 22 августа (3): 601-19. [Медлайн].

• Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L.Значение компьютерной томографии грудной клетки при первой оценке тяжелораненых пациентов с тупой травмой грудной клетки: результаты проспективного исследования. J Травма . 1997 Sep, 43 (3): 405-11; обсуждение 411-2. [Медлайн].

• Chardoli M, Hasan-Ghaliaee T., Akbari H, Rahimi-Movaghar V. Точность рентгенографии грудной клетки по сравнению с компьютерной томографией грудной клетки у гемодинамически стабильных пациентов с тупой травмой грудной клетки. Chin J Traumatol . 2013. 16 (6): 351-4. [Медлайн].

• Moore MA, Wallace EC, Westra SJ. Визуализация травм грудной клетки у детей. Педиатр Радиол . 2009 Май. 39 (5): 485-96. [Медлайн].

• Chang YT, Dai ZK, Kao EL, Chuang HY, Cheng YJ, Chou SH и др. Ранняя видеосъемка грудной клетки при первичном спонтанном гемопневмотораксе. Мир J Surg . 2007 31 января (1): 19-25. [Медлайн].

• Heniford BT, Carrillo EH, Spain DA, Sosa JL, Fulton RL, Richardson JD.Роль торакоскопии в лечении сохраненных грудных коллекций после травм. Энн Торак Хирург . 1997 апр. 63 (4): 940-3. [Медлайн].

• Лю DW, Лю HP, Линь П.Дж., Чанг СН. Видеоассистированная торакальная хирургия при лечении травм грудной клетки. J Травма . 1997 апр. 42 (4): 670-4. [Медлайн].

• Mancini M, Smith LM, Nein A, Buechter KJ. Ранняя эвакуация свернувшейся крови при гемотораксе с помощью торакоскопии: истории болезни. J Травма . 1993, январь, 34 (1): 144-7. [Медлайн].

• Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, Estrera AS. Ранняя эвакуация травматических оставшихся гемотораксов с помощью торакоскопии: проспективное рандомизированное исследование. Энн Торак Хирург . 1997 Nov.64 (5): 1396-400; обсуждение 1400-1. [Медлайн].

• Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Торакоскопическая эвакуация оставшегося посттравматического гемоторакса. Энн Торак Хирург . 2004 июл.78 (1): 282-5; обсуждение 285-6. [Медлайн].

• Inci I, Ozçelik C, Ulkü R, Tuna A, Eren N. Внутриплевральное фибринолитическое лечение травматического свернувшегося гемоторакса. Сундук . 1998 июл.114 (1): 160-5. [Медлайн].

• [Рекомендации] Тканевый активатор плазминогена при травматическом гемотораксе. Отделение хирургического образования Регионального медицинского центра Орландо. Доступно на http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/tissue_plasminogen_activator.pdf. 4 марта 2008 г .; Доступ: 13 июля 2020 г.

• Chou YP, Kuo LC, Soo KM, Tarng YW, Chiang HI, Huang FD и др. Роль заживления разрывов легких во время эвакуации при торакоскопической хирургии с использованием видеосъемки при задержанном гемотораксе, вызванном тупой травмой грудной клетки. Eur J Cardiothorac Surg . 2014 июл. 46 (1): 107-11. [Медлайн].

• Ernstgård L, Sjögren B, Gunnare S, Johanson G. Кровь и выдыхаемый воздух можно использовать для биомониторинга воздействия гидрофторуглеродов. Toxicol Lett . 2014 10 февраля. 225 (1): 102-9. [Медлайн].

Определение, причины, лечение и прогноз

Гемоторакс определяется как скопление крови между мембранами, выстилающими легкие (плеврой). Наиболее частой причиной является травма, но также могут быть вызваны операции на сердце и легких, рак, легочные инфекции или даже чрезмерные дозы антикоагулянтов. Симптомы могут включать начало сильной одышки, боли в груди и симптомы шока. .Для слива крови обычно вставляется дренажный зонд, но для определения и устранения основной причины часто требуется операция на грудной клетке. Своевременное лечение важно для снижения риска развития фиброза слизистой оболочки легких или эмпиемы (гноя в плевральной полости).

Flickr.com / Creative Commons / Fourrure

Заболеваемость

Считается, что около 300000 случаев гемоторакса ежегодно возникает в Соединенных Штатах только из-за травм, при этом травмы грудной клетки встречаются примерно у 60 процентов пациентов с множественными травмами.Однако, когда развивается гемоторакс, сначала часто возникает путаница, потому что есть очень много общего в симптомах гемоторакса и других респираторных осложнений. Что нужно знать, если вы сталкиваетесь с этим состоянием в себе или любимом человеке?

Симптомы

Симптомы гемоторакса поначалу бывает трудно отличить от симптомов других заболеваний, и они могут включать:

• Сильная одышка
• Беспокойство и крайнее беспокойство
• Симптомы шока, такие как учащенное сердцебиение, низкое кровяное давление, бледность, холодные конечности и слабость
• Боль в груди, которая часто бывает острой и может меняться в зависимости от положения.Также может возникать боль при глубоком дыхании
• Ощущение надвигающейся гибели

Причины

Существует множество возможных причин гемоторакса, и в зависимости от причины кровь может поступать из легких, сердца, грудной клетки или крупных кровеносных сосудов в груди. Некоторые из них включают:

• Травма груди (это наиболее частая причина гемоторакса).
• Эмфизема
• Рак легкого,
• Мезотелиома плевры (рак, поражающий плевру)
• Рак, метастатический (распространяющийся) в легкие, например рак груди и рак толстой кишки
• Операция на грудной клетке (чаще всего после операции на легких и сердце)
• Биопсия новообразований легких
• Инфекции легких, такие как туберкулез
• Расстройства свертываемости крови, приводящие к длительному свертыванию или превышению доз препаратов, разжижающих кровь
• Легочная эмболия и инфаркты
• Самопроизвольное

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза может дать некоторые ключи к разгадке причины и наличия гемоторакса — например, травмы грудной клетки или операции на груди.На пораженной стороне легочные звуки могут быть уменьшены или отсутствовать. Рентген грудной клетки в вертикальном положении может помочь диагностировать гемоторакс, после чего может быть рассмотрено дальнейшее обследование, такое как КТ грудной клетки. При установке дренажной трубки жидкость может быть оценена для подтверждения наличия крови в плевральной полости и дальнейшего поиска возможных причин.

Также может быть полезна оценка плевральной жидкости. Чтобы эта жидкость была классифицирована как гемоторакс, гематокрит плевральной жидкости должен составлять не менее 50 процентов гематокрита периферической крови (кровь исследуется путем взятия пробы из вены).

Дифференциальная диагностика

Гемоторакс отличается от некоторых других состояний грудной клетки, таких как:

Лечение

Первоначальное лечение гемоторакса обычно включает стабилизацию пациента, а затем введение дренажной трубки для слива крови и воздуха, которые скопились или накапливаются между легочными мембранами в плевральной полости.

Часто гемоторакс возникает в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки.Когда это происходит без травм, очень важно найти и лечить первопричину.

Лечение обычно включает в себя установку дренажной трубки в рамках торакостомии с использованием видео (минимально инвазивная операция, при которой в грудной клетке делаются небольшие разрезы, а через эти небольшие разрезы проводится операция с использованием камеры).

Некоторым людям требуется операция торакотомия (операция на открытой грудной клетке в отличие от малоинвазивной хирургии), чтобы добраться до источника и остановить кровотечение, особенно при большом гемотораксе или когда источник кровотечения неясен.

Осложнения

У некоторых людей, получающих лечение, остается эмпиема (скопление гноя между мембранами, выстилающими легкие) или рубцевание плевры (фиброз плевры). Фиброз может привести к долгосрочным респираторным симптомам для некоторые люди.

При эмпиеме могут быть выполнены дополнительные операции для удаления гноя и предотвращения попадания жидкости и бактерий в грудную клетку. Лечение фиброза в первую очередь является поддерживающим, поскольку фиброз обычно необратим.Тем не менее, лечение, варьирующееся от легочной реабилитации до тренировки дыхания, может быть полезным для восстановления наилучшего качества жизни.

Прогноз

Исход гемоторакса определяется как степенью кровотечения, так и первопричиной. Для людей, перенесших гемоторакс в результате травмы грудной клетки, общий прогноз на самом деле неплохой, и отличный, если гемоторакс может быть адекватно лечился. Прогноз также может быть хорошим, если гемоторакс возникает как осложнение биопсии или операции на груди.Однако, когда гемоторакс возникает на фоне рака (из-за роста опухоли через слизистую оболочку легких) или легочного инфаркта, прогноз более осторожный.

Слово от Verywell

Если вы или ваш любимый человек испытали гемоторакс, это может быть ужасно. К счастью, если кровотечение можно контролировать и получить отличную медицинскую помощь, лечение иногда может решить проблему с минимальными долгосрочными эффектами.

Гемоторакс — обзор | ScienceDirect Topics

Гемоторакс.

Гемоторакс — это кровь в плевральной полости, которая может вызывать широкий спектр симптомов от незначительного дискомфорта до опасных для жизни ситуаций (eFig. 76-8). Как правило, гемоторакс, очевидный на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине, следует немедленно дренировать, поскольку обычно он составляет не менее 200 мл. Подобно «скрытому» пневмотораксу, существует и «скрытый» гемоторакс, и решение об удалении «скрытого» гемоторакса должно принимать во внимание количество присутствующей крови и болезненность введения плевральной дренажной трубки.

Первым лечением гемоторакса является торакостомия через зонд. В зависимости от объема исходной продукции следующим шагом может быть срочная торакотомия или наблюдение. Если источником кровотечения является легочная паренхима, гемостаз обычно достигается полным расширением легкого, поскольку малый круг кровообращения представляет собой контур низкого давления. Кровотечение из разорванных межреберных или внутренних артерий молочной железы, вероятно, будет продолжаться и может потребовать срочной торакотомии для окончательного гемостаза.Показания к экстренной торакотомии включают гемодинамическую нестабильность, начальный объем дренажной трубки 1500 мл, более 1500 мл за 24-часовой период или отток крови более 200 мл / час в течение 3 часов подряд. ¹³⁶ Гемоторакс, вторичный по отношению к основным грудным сосудистым структурам (например, аорта, легочная артерия), почти всегда требует экстренной торакотомии по поводу гемодинамической нестабильности.

Предполагая адекватный дренаж и разрешение гемоторакса, принято «продвигать» плевральную дренажную трубку к гидрозатвору перед удалением, аналогично лечению плевральной дренажной трубки при простом пневмотораксе (см. Ранее).Дополнительным фактором, который следует учитывать, является суточный объем дренирования кровянистой плевательницы. Хотя стандартизированных руководств или рекомендаций нет, большинство хирургов-травматологов продвигают плевральную дренажную трубку после того, как суточная выработка снижается до 100–300 мл в день.

Эвакуация гемоторакса может быть неполной почти в 20% случаев и может вызывать затруднения. ^132,137,138 Без лечения застойный гемоторакс может перерасти в эмпиему или фиброторакс («застрявшее легкое»), два патологических осложнения. ¹³⁹ Дополнительная установка дренажной трубки обычно неэффективна для эвакуации сгустка.

Ранняя Видеоассистированная торакальная хирургия (VATS) (менее 5 дней после травмы) по сравнению с отсроченной операцией или дополнительными трубками грудной клетки, как сообщается, снижает больничную LOS и снижает конверсию в открытую торакотомию. ^140,141 Согласно рекомендациям Восточной ассоциации хирургии травм, существует доказательство уровня 1 того, что ретенционный гемоторакс следует лечить с помощью раннего VATS, а не введения второй плевральной дренажной трубки.ВАТС следует рассматривать в течение 3–7 дней после госпитализации, поскольку это снижает риск инфекции и необходимость торакотомии (уровень доказательности 2). При компьютерной томографии грудной клетки может наблюдаться задержка гемоторакса менее 300 мл. ¹⁴² В настоящее время интраплевральные тромболитики считаются терапией второй линии после VATS и могут применяться при подостром гемотораксе для улучшения дренажа. ^143,144

За последнее десятилетие наметилась тенденция к использованию дренажных трубок меньшего размера для эвакуации гемоторакса. ¹³⁵ При сравнении стандартной плевральной дренажной трубки от 36 до 40 по французской шкале с дренажной трубкой по методу от 28 до 32, Инаба и его коллеги обнаружили, что начальный объем дренирования и общее время пребывания были одинаковыми, и не было различий между группами в трубке. -связанные с осложнениями или необходимость дополнительных вмешательств. ¹⁴⁵ Недавнее исследование динамики кровотока на животных предоставило еще одно доказательство того, что меньший размер трубки одинаково эффективен для эвакуации гемоторакса. Ниинами и его коллеги сообщили, что силиконовый дренажный канал с французскими канавками 19 способен пропускать 11 л / час ¹⁴⁶ (рис.