Энцефалопатия сложного генеза код по мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

Содержание

МКБ-10 код G93.4 | Энцефалопатия неуточненная

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

Энцефалопатия смешанного генеза: причины, симптомы, лечение

Энцефалопатия смешанного генеза – состояние головного мозга, при котором на него действует несколько патологических факторов, и приводят к негативным проявлениям.

Патологическими факторами могут выступать совершенно разные заболевания и их последствия. Так, наиболее часто к смешанной энцефалопатии приводят дисциркуляторные процессы (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и т.д.), дисметаболические процессы (сахарный диабет, токсический зоб, гиперандрогения и т.д.), последствия травм, инсультов и другие факторы.

Информация для врачей: по МКБ 10 энцефалопатия смешанного генеза кодируется под шифром G 93.4. В диагнозе обязательно необходимо указывать факторы, которые привели к заболеванию, выраженность синдромов.

Причины развития заболевания

Причин для развития смешанной энцефалопатии множество. Следует выделить различные группы и кратко охарактеризовать каждый из них

Дисциркуляторные процессы. Подробно описаны в статье. Являются практически всегда одним из факторов, приводящих к заболеванию.
Дисметаболические процессы. Включают в себя любые эндокринные и другие метаболические нарушения, которые патологически влияют на ткань мозга. Наиболее часто встречается сахарный диабет, эндемический зоб. Словом токсикодисметаболическая может обозначаться и злоупотребление алкоголем.
Последствия черепно-мозговых травм. Чаще всего последствия остаются после перенесенного ушиба головного мозга, однако и множественные сотрясения также можно включать при постановке диагноза.
Резидуальная энцефалопатия, означающая любые врожденные пороки развития центральной нервной системы.
Гипоксическая, данный фактор выставляется при наличии тяжелой обструктивной болезни легких, неконтролируемой бронхиальной астме, опухолях легких, в том числе оперированных при имеющейся недостаточности внешнего дыхания.
Последствия ишемических и геморрагических инсультов, особенно при наличии выраженной пирамидной недостаточности.

Последствия оперативных вмешательств на головном мозге, проведенных по любым показаниям (онкопроцесс и т.п.).
Токсические факторы. Любые отравления, в том числе суррогатами алкоголя, металлами, угарным газом.

Симптомы

Симптомы можно объединить в несколько синдромов, которые схожи для любого патологического процесса головного мозга. Это цефалгический синдром (головные боли), вестибулярные нарушения (головокружение, забрасывания в стороны при ходьбе), расстройства настроения, в том числе неврастенический синдром, нарушения памяти, речевые нарушения, снижение памяти. В каждом случае симптоматика уникальна, очень многое зависит от конкретных факторов, которые привели к патологическому состоянию.

Диагностика

Диагностика производится на выявлении факторов, которые могут приводить к энцефалопатии, наличия жалоб, объективного и неврологического обследования. В некоторых случаях требуются нейровизуализационные исследования, другие инструментальные методы.

МР признаки включают в себя выявленные последствия тяжелых патологических состояний головного мозга (инсульт, ЧМТ и т.д.), выявление гидроцефалии. Также по МРТ могут обнаружиться очаговые глиозные изменения, в том числе лейкоареоз.

Видеоматериал автора

Лечение

Лечение энцефалопатии смешанного генеза, прежде всего, должно быть направлено на устранение всех патологических влияний. Необходимо контролировать уровень артериального давления, сахара, следить за липидограммой. При токсическом повреждении мозга следует устранить действие вещества, по возможности провести дезинтоксикацию организма.

Также всем больным при лечении энцефалопатии смешанного генеза показаны нейропротективные и метаболические препараты. Также в зависимости от выраженности синдромов назначаются препараты, влияющие на головокружение, метаболические процессы, ноотропные препараты при снижении когнитивных функций.

Заболевания представляет собой сложную проблему. Все больные должны находиться под наблюдением врачей-неврологов или терапевтов по месту жительства. Также всем больным рекомендовано прохождение стационарного лечения хотя бы 1 раз в год, ведь полное излечение невозможно, а длительный период без лечения может привести к значительному усилению всех проявлений.

КЛАСС VI БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G00-G99) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

G50	Поражения тройничного нерва
	Включено: поражения 5-го черепного нерва
	G50.0 Невралгия тройничного нерва
	G50.1 Атипичная лицевая боль
	G50.8 Другие поражения тройничного нерва
	G50.9 Поражение тройничного нерва неуточненное
G51	Поражения лицевого нерва
	Включено: поражения 7-го черепного нерва
	G51.0 Паралич Белла
	G51.1 Воспаление узла коленца
	Исключено: постгерпетическое воспаление узла коленца (B02.2)
	G51.2 Синдром Россолимо-Мелькерссона
	G51.3 Клонический гемифациальный спазм
	G51.4 Лицевая миокимия
	G51.8 Другие поражения лицевого нерва
	G51.9 Поражение лицевого нерва неуточненное
G52	Поражения других черепных нервов
	Исключено:
	нарушения:
	— зрительного (2-го) нерва (h56, h57.0)
	— слухового (8-го) нерва (H93.3)
	паралитическое косоглазие вследствие паралича нерва (h59.0-h59.2)
	G52.0 Поражения обонятельного нерва
	G52.1 Поражения языкоглоточного нерва
	G52.2 Поражения блуждающего нерва
	G52.3 Поражения подъязычного нерва
	G52.7 Множественные поражения черепных нервов
	G52.8 Поражения других уточненных черепных нервов
	G52.9 Поражение черепного нерва неуточненное
G53*	Поражения черепных нервов при болезнях, классифицированных в других рубриках
	G53.0* Невралгия после опоясывающего лишая (B02.2+)
	G53.1* Множественные поражения черепных нервов при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (A00-B99+)
	G53.2* Множественные поражения черепных нервов при саркоидозе (D86.8+)
	G53.3* Множественные поражения черепных нервов при новообразованиях (C00-D48+)
	G53.8* Другие поражения черепных нервов при других болезнях, классифицированных в других рубриках
G54	Поражения нервных корешков и сплетений
	Исключено:
	невралгия или неврит БДУ (M79.2)
	неврит или радикулит:
	— грудной БДУ }
	— плечевой БДУ }
	— пояснично-крестцовый БДУ }
	— поясничный БДУ } (M54.1)
	радикулит БДУ }
	радикулопатия БДУ }
	спондилез (M47.-) }
	поражения межпозвоночных дисков (M50-M51)
	текущие травматические поражения нервных корешков и сплетений — см. травму нервов по областям тела
	G54.0 Поражения плечевого сплетения
	G54.1 Поражения пояснично-крестцового сплетения
	G54.2 Поражения шейных корешков, не классифицированные в других рубриках
	G54.3 Поражения грудных корешков, не классифицированные в других рубриках
	G54.4 Поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках
	G54.5 Невралгическая амиотрофия
	G54.6 Синдром фантома конечности с болью
	G54.7 Синдром фантома конечности без боли
	G54.8 Другие поражения нервных корешков и сплетений
	G54.9 Поражение нервных корешков и сплетений неуточненное
G55*	Сдавления нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках
	G55.0* Сдавления нервных корешков и сплетений при новообразованиях (C00-D48+)
	G55.1* Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков (M50-M51+)
	G55.2* Сдавления нервных корешков и сплетений при спондилезе (M47.-+)
	G55.3* Сдавления нервных корешков и сплетений при других дорсопатиях (M45-M46+, M48.-+, M53-M54+)
	G55.8* Сдавления нервных корешков и сплетений при других болезнях, классифицированных в других рубриках
G56	Мононевропатии верхней конечности
	Исключено: текущее травматическое поражение нервов — см. травму нервов по областям тела
	G56.0 Синдром запястного канала
	G56.1 Другие поражения срединного нерва
	G56.2 Поражение локтевого нерва
	G56.3 Поражение лучевого нерва
	G56.4 Каузалгия
	G56.8 Другие мононевропатии верхней конечности
	G56.9 Мононевропатия верхней конечности неуточненная
G57	Мононевропатии нижней конечности
	Исключено: текущее травматическое поражение нервов — см. травму нервов по областям тела
	G57.0 Поражение седалищного нерва
	Исключено: ишиас:
	— БДУ (M54.3)
	— связанный с поражением межпозвоночного диска (M51.1)
	G57.1 Мералгия парестетическая
	G57.2 Поражение бедренного нерва
	G57.3 Поражение бокового подколенного нерва
	G57.4 Поражение срединного подколенного нерва
	G57.5 Синдром предплюсневого канала
	G57.6 Поражение подошвенного нерва
	G57.8 Другие мононевралгии нижней конечности
	G57.9 Мононевропатия нижней конечности неуточненная
G58	Другие мононевропатии
	G58.0 Межреберная невропатия
	G58.7 Множественный мононеврит
	G58.8 Другие уточненные виды мононевропатии
	G58.9 Мононевропатия неуточненная
G59*	Мононевропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
	G59.0* Диабетическая мононевропатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4)
	G59.8* Другие мононевропатии при болезнях, классифицированных в других рубриках

симптомы, лечение резидуальной энцефалопатии в Ижевске

Резидуальная энцефалопатия – это заболевание головного мозга, вызванное повреждением тканей и гибелью нервных клеток (нейронов). Встречается у людей разного возраста, в том числе и у детей. Болезнь может быть врожденной и приобретенной.

Патологические изменения развиваются, если нарушается кровоснабжение в головном мозге и клетки испытывают кислородное голодание. Спровоцировать подобное состояние способны черепно-мозговые травмы, вегетососудистая дистония, атеросклероз, гипертония, инфекции, ишемия, инсульт, сахарный диабет, токсические вещества, радиация, неконтролируемый прием лекарств, употребление наркотиков и психотропных препаратов, операции на головном мозге. Врожденная энцефалопатия может возникать вследствие осложненной беременности, аномалий внутриутробного развития, вредных привычек будущей мамы, родовых травм.

Симптомы резидуальной энцефалопатии

При врожденной форме болезни наблюдаются нервные расстройства. Ребенок становится раздражительным либо апатичным, у него часто изменяется настроение, ухудшается память, возможны судороги.

Приобретенная резидуальная энцефалопатия является «бомбой замедленного действия», так как в течение нескольких лет может протекать бессимптомно. На начальной стадии функции погибших клеток берут на себя другие нейроны. Но с возрастом головной мозг теряет компенсаторные свойства.

В результате обнаруживаются следующие симптомы:

головная боль и головокружение;

тошнота и рвота;
бессонница ночью и сонливость днем;
ослабление остроты зрения и слуха;
невнятная речь;
ухудшение умственных способностей;
нарушение координации;
заторможенность;
вялость либо повышенная возбудимость;
судороги и обмороки;
парезы (ослабление двигательных функций) и параличи.

При отсутствии лечения возможно развитие серьезных неврологических нарушений: эпилепсии, болезни Паркинсона, олигофрении, гидроцефалии, невропатии, церебрального паралича, аутизма, миелопатии, деменции. В особо тяжелых случаях головной мозг теряет 95% функциональности, и больному устанавливают инвалидность.

Диагностирование болезни

Чтобы поставить правильный диагноз, невролог выслушивает жалобы больного и изучает анамнез заболевания. По показаниям врач направляет пациента на инструментальные и лабораторные обследования (методы диагностики подбирают индивидуально):

рентгенографию шейного отдела;
эхоэнцефалографию;
электроэнцефалографию;
ультразвуковое исследование головного мозга;
дуплексное сканирование;
реовазографию;
компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
анализы крови и мочи.

Лечение резидуальной энцефалопатии

Неврологи клиники Елены Малышевой для каждого больного подбирают индивидуальное лечение, учитывая причины болезни, симптомы и их выраженность, тяжесть состояния.

Обычно резидуальную энцефалопатию лечат консервативными методами, которые могут включать:

лекарственную терапию – устраняет неприятную симптоматику, восстанавливает деятельность головного мозга, нормализует обмен веществ и мозговое кровообращение;
физиотерапию – активирует защитные силы организма, мобилизует их на борьбу с болезнью;
лечебный массаж – стимулирует приток крови к головному мозгу, обеспечивая его питательными веществами и кислородом;

лечебную физкультуру – активирует циркуляцию крови, восстанавливает двигательную активность, улучшает координацию.

При своевременном выявлении болезни удается добиться полного выздоровления. В запущенных случаях полностью восстановить функционирование мозга невозможно, но можно затормозить прогрессирование патологии и существенно улучшить общее состояние больного.

Преимущества лечения в клинике Елены Малышевой

Важное значение для успешного лечения резидуальной энцефалопатии имеет правильная диагностика, что бывает сильно затруднительным. В клинике Елены Малышевой практикуют высококвалифицированные неврологи с многолетним опытом. В своей работе они используют современное оборудование последнего поколения, что обеспечивает правильную постановку диагноза и способствует успешному лечению.

Если вы заметили малейшие отклонения в состоянии здоровья, не игнорируйте проблему. Обратитесь к специалистам, что позволит в кратчайшие сроки выявить и вылечить болезнь, предотвратив опасные последствия, приводящие к деградации личности.

Записаться на прием к неврологу можно по телефону (3412) 52-50-50, либо заказав обратный звонок.

Торакалгические синдромы и безболевые торакальные биомеханические дисфункции в клинической практике | Васильев А.С., Шмырев В.И.

В статье представлены торакалгические синдромы и безболевые торакальные биомеханические дисфункции в клинической практике

Торакалгический синдром и безболевые биомеханические дисфункции грудной клетки и смежных структур не имеют отдельных кодов МКБ-10 и обычно рассматриваются как один из компонентов дорсалгий (М54.*). Подобный диагноз формально является достаточным для оформления медицинской документации и начала «адекватной» терапии. В то же время в практическом здравоохранении нередко остается недостаточно проработанным вопрос патогенеза болевого синдрома у конкретного пациента и его клинического значения с учетом имеющейся фоновой патологии и степени ее компенсации. Результатом подобного ограничения тактики ведения неизбежно становятся хронизация болевого синдрома и более тяжелое течение ранее имевшейся патологии с соответствующими социальными и экономическими потерями. С целью исключения подобных ситуаций необходим мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с подобной патологией.
Важнейшей проблемой при лечении любого заболевания является выбор тактики ведения пациента, обеспечивающей максимально полную и безопасную коррекцию всех элементов патогенеза. И один из наиболее эффективных путей решения этой проблемы – мультидисциплинарный подход. Попытки освоения такого подхода предпринимаются не первое десятилетие. Так, еще около полувека назад величайший советский хирург Ф.Г. Углов, отличавшийся глубоким междисциплинарным подходом к медицине, описывал возможности лечения рефлекторного спазма коронарных артерий, обусловленного болевым синдромом в области грудной клетки. Для купирования патологической рефлекторной дуги «раздражитель – мозг – сердце» в те годы достаточно широко применялась новокаиновая блокада, представлявшая собой серьезное для того времени хирургическое вмешательство: производился разрез кожи над грудиной, в кости просверливалось отверстие, и через него иглой новокаин подводился непосредственно к сердцу. Позже под руководством Ф.Г. Углова было проведено исследование, позволившее выбрать оптимальный способ и дозу введения препарата. Согласно результатам исследования, новокаин вводится через надгрудинную ямку с помощью длинной иглы, изогнутой под тупым углом, при этом для получения стойкого эффекта нужна большая доза – от 60 до 120 мл 0,5%, а при хорошей переносимости и при тяжелой форме спазма – до 80 мл 1% новокаина. Для своего времени это было весьма эффективное и прогрессивное решение на стыке специальностей. Подобная техника загрудинной блокады (по Казанскому) в ряде случаев (ушиб сердца, перелом грудины) применяется и по сей день.
К сожалению, нередко врач анализирует механизмы развития заболевания лишь в рамках своей специальности, что неизбежно ограничивает доступные для клинического применения ресурсы. С целью снятия подобных ограничений, с нашей точки зрения, необходимо рассматривать заболевание в качестве патологической функциональной системы, оказывающей негативное влияние на работу остальных, исходно нормальных функциональных систем организма. При этом должны учитываться взаимодействия не только на уровне нервной системы, но и широчайший спектр других, включая влияния на функционирование опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, иммунной и прочих систем. При этом необходимо учитывать не только прямые воздействия, но и опосредованное влияние через различные функциональные системы организма. Отсутствие внимания к одному из компонентов патогенеза ведет к необоснованному снижению эффективности лечения и ухудшению прогноза. В частности, недоучет биомеханических проблем может оказывать серьезное негативное влияние, которое не может быть адекватно скорректировано с применением общепринятой фармтерапии.
«Все бесконечное разнообразие внешних проявлений мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь явлению – мышечному движению. Смеется ли ребенок при виде игрушки, улыбается ли Гарибальди, когда его гонят за излишнюю любовь к родине, дрожит ли девушка при первой мысли о любви, создает ли Ньютон мировые законы и пишет их на бумаге – везде окончательным фактом является мышечное движение. Чтобы помочь читателю поскорее помириться с этой мыслью, я ему напомню рамку, созданную умом народов и в которую укладываются все вообще проявления мозговой деятельности, рамка эта – слово и дело. Под делом народный ум разумеет, без сомнения, всякую внешнюю механическую деятельность человека, которая возможна лишь при посредстве мышц. А под словом уже вы, вследствие вашего развития, должны разуметь, любезный читатель, известное сочетание звуков, которые произведены в гортани и полости рта при посредстве опять тех же мышечных движений» (И.М. Сеченов, 1866) [1].
Сказанное полтора века назад И.М. Сеченовым полностью сохраняет актуальность и по сей день, ведь движение есть одна из основных форм реагирования и действия большинства важнейших функциональных систем организма. Согласно теории П.К. Анохина, выделяются функциональные системы двух типов. Системы первого типа обеспечивают гомеостаз за счет внутренних (уже имеющихся) ресурсов организма, не выходя за его пределы. Системы второго типа поддерживают гомеостаз за счет изменения поведения, взаимодействия с внешним миром и лежат в основе различных типов поведения. Болевые синдромы и безболевые биомеханические дисфункции способны оказывать негативное влияние на оба типа, при этом как на уровне рефлекторных взаимодействий (патологическая импульсация, истощение антиноцицептивной системы и т. д.), так и на анатомическом уровне (компрессионные синдромы, контрактуры и т. д.) [2, 3].
При этом крайне важным аспектом является то, что работа всякой функциональной системы имеет определенную энергетическую стоимость, которая складывается из целого ряда факторов, включая внутренние расходы системы (управление со стороны нервной системы, трение механических структур, преодоление эластического сопротивления тканей, вязкость биологических жидкостей и т. д.) и внешние факторы (действие гравитации, особенности бытовых и рабочих нагрузок, парциальное давление кислорода в воздухе и т. д.). При развитии острой патологии или декомпенсации хронической происходит рост энергетической стоимости функционирования соответствующей системы с параллельным снижением ее эффективности, что в итоге может привести к обнулению КПД системы и прекращению выполнения ее функций в организме, что для жизненно важных систем смертельно (рис. 1). В то же время влияние многих из этих факторов может быть в той или иной степени скорректировано в клинической практике с применением патогенетической фармакологической и немедикаментозной терапии.

Для своевременного выявления и адекватного лечения подобных изменений необходимо учитывать особенности патогенеза их развития в различных клинических условиях и у пациентов с различной фоновой патологией.
За счет глубоких взаимосвязей клиническое значение торакалгических синдромов (ТС) и безболевых торакальных биомеханических дисфункций (БД) весьма велико. Они способны оказывать влияние на течение сердечно-сосудистой, легочной, гастроинтестинальной и другой патологии. Например, при локализации в верхних отделах грудной клетки ТС и БД способствуют ухудшению артериального церебрального кровообращения и ограничению венозного оттока от головы в целом и полости черепа в частности, оказывают существенное влияние на течение многих заболеваний невротического регистра. При этом инструментальная диагностика может быть затруднена, т. к. в отли-чие от атеросклеротического поражения сосудов, их извитости или аномалий развития (при которых локализация и характер поражения хорошо определяются по данным ЦДС или МСКТ-ангиографии) при биомеханических нарушениях патология носит функциональный характер и может проявляться лишь при определенной нагрузке, в определенной позе и т. д. К тому же ТС и БД часто имеют мультифокальную локализацию, а наличие отраженных феноменов триггерных точек (ТТ) существенно затрудняет диагностический поиск для врача, не имеющего специальной мануальной или остеопатической подготовки.
При этом диагностический поиск нередко ограничивается несовершенством МКБ-10. Например, изменения церебральной гемодинамики при синдроме функционального блока верхней апертуры грудной клетки обычно обусловлены в первую очередь ограничением (часто эшелонированным) магистрального венозного кровотока, что обусловлено большей, по сравнению с артериями, степенью компрессионной деформации вен при внешнем механическом воздействии. В то же время в МКБ-10 имеется лишь код I67.8, которым обычно обозначают дисциркуляторную энцефалопатию. Однако этот код подразумевает наличие хронической ишемии мозга (что характерно для артериальной патологии), а блок венозного оттока ведет к тканевой гипоксии на фоне венозного полнокровия, т. е. к другим патологическим изменениям в тканях, требующим адекватного лечения. При этом данная патология может быть элементом патогенеза артериальной гипертензии, т. к. в условиях роста импеданса сосудистого русла гипоксия голубого пятна приводит в числе прочего к активизации сосудодвигательного центра и увеличению системного перфузионного давления, т. е. росту артериального давления. Влияние же сомато-висцеральных рефлексов при ТС и БД способно отягощать течение ишемической болезни сердца (ИБС). При отсутствии же клинически значимой ИБС даже локализованная в грудинной мышце, фиброзной капсуле, на лучистых связках и надкостнице грудины ТТ способна весьма клинически убедительно имитировать стенокардию. Еще один нередко применяемый код МКБ – M53.0 – подразумевает наличие у пациента заднешейного симпатического синдрома, т. е. фактически лишь компрессионно-невральной патологии, что также не отражает широты патогенеза проблемы.
При любой бронхолегочной патологии ТС и БД способствуют формированию, сохранению и нарастанию ограничения респираторной функции грудной клетки, ухудшению бронхиальной проходимости, хроническому переутомлению дыхательной мускулатуры, нарушению работы кашлевого механизма очищения бронхов и увеличению, вследствие этого, энергетической стоимости дыхания, что в итоге быстро приводит к декомпенсации имеющегося заболевания и затрудняет лечение его обострений, а также является фактором риска для развития застойной пневмонии у пожилых и гипомобильных пациентов. Последнее обусловлено негативным влиянием на ряд нереспираторных функций легких. Так, снижение вентиляции в ацинусе (и сегменте в целом) ведет к автоматическому снижению кровотока через него, что сопровождается неизбежным снижением местного иммунитета. Параллельно повышается вероятность развития рестриктивных изменений на тканевом уровне. При этом частота ТС при различных бронхолегочных заболеваниях различна. Например, по данным ВАШ, ТС достоверно (p<0,01) чаще отмечается у пациентов с сочетанной патологией (хронический обструктивный бронхит + бронхиальная астма – ХОБ+БА), по сравнению с пациентами, страдающими только ХОБ).
Для кормящих матерей большую опасность представляет ТТ в большой грудной мышце (особенно в ее дистальной части и зоне мышечно-сухожильного перехода. Эта ТТ часто активируется или формируется уже в первые дни после начала грудного вскармливания, что обусловлено электролитными изменениями и послеродовой биомеханической декомпенсацией. При наличии этой ТТ снижается рефлекс на сосание и нарушается молокоотделение, что приводит к застою молока, а характерные для ТТ отраженные вегетативные феномены способствуют нарушению трофики соска, развитию на нем трещин. В итоге существенно повышается риск развития мастита. По нашему многолетнему опыту своевременная мягкотканная мануальная (остеопатическая) коррекция подобных биомеханических изменений высокоэффективна даже на стадии серозного мастита и должна в обязательном порядке проводиться в максимально ранние сроки для профилактики развития гнойного процесса. Еще одним сложным моментом являются ТС и БД, формирующиеся в период беременности и родов вследствие обусловленного беременностью изменения осанки, формирования новых моторных паттернов, связанных с уходом за ребенком и т. д. В большинстве случаев на раннем этапе возникновения этих изменений внимание пациентки и врачей отвлечено на вопросы акушерско-гинекологического профиля, а также имеются противопоказания к проведению адекватной терапии. В дальнейшем нескорректированные биомеханические дисфункции фиксируются и требуют специальных навыков для диагностики и коррекции.
У пациентов гастроэнтерологического профиля наличие ТС и БД оказывает негативное действие на моторику ЖКТ вследствие влияния отраженных феноменов (вторичных дискинезий) и блокирования диафрагмы (часто сопровождающегося спазмом или перерастяжением кардии). У пожилых данные изменения также могут способствовать формированию запоров.
При этом весьма важной клинической проблемой является наличие феномена «латентного болевого синдрома» (не путать с латентными ТТ). В некоторых группах пациентов нами при повторном ретроспективном анализе жалоб на наличие болевых синдромов, проводившемся с целью оценки эффективности коррекции изменений, после мануальной коррекции биомеханических дисфункций выявлены жалобы на наличие в анамнезе торакалгического синдрома. Так, в группе пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и БА в фазе обострения (n=186) число респондентов, указывающих на наличие торакалгии – болевых синдромов, по сравнению с числом пациентов, указывающих на наличие торакалгии в анамнезе, достоверно (p<0,01) возросло с 38 (20,43%) до 105 (56,45%). То есть 36,02% больных в этой группе имели болевой синдром, но не предъявляли соответствующих жалоб. По другим клиническим формам легочной патологии картина была аналогичной. При сочетании ХОБЛ и БА в фазе компенсации/субкомпенсации частота латентности ТС достигала 10 и 15% соответственно.
Дополнительный опрос выявил, что болевой синдром действительно имел место, причем, как правило, длительно (до нескольких лет). Однако соответствующие жалобы не предъявлялись пациентами ввиду их привычности и сложившихся представлений об отсутствии перспектив их купирования или тяжести состояния (гипоксическая энцефалопатия). В большинстве случаев сила боли по 10-балльной шкале ВАШ оценивалась в пределах 2–3-х, реже 4-х баллов; только в 4-х случаях была дана оценка 5 баллов. Все пациенты с болью более 5 баллов активно предъявили жалобы при первичном осмотре.
Также активно предъявляли жалобы практически все пациенты с недавно развившимся болевым синдромом (за исключением ряда случаев выраженной энцефалопатии). Таким образом, был выявлен факт значительной латентности болевых синдромов (преимущественно хронических и умеренно выраженных) торакальной и смежной локализации у пациентов с хронической бронхолегочной патологией, что, как отмечалось выше, способно оказывать значимое влияние на течение заболеваний и прогноз.
При этом, по нашим данным, существует целый ряд курабельных изменений, которые могут быть скорректированы с применением мягкотканных мануальных (остеопатических) техник без увеличения фармакологической нагрузки. К их числу можно отнести следующие [1]:
1. Кожно-фасциальные дисфункции, которые проявляются локальным и/или диффузным напряжением, уплотнением или отеком кожи и поверхностных фасций грудной клетки, эпигастрия, поясничной области, плечевого пояса и шеи, что ведет к снижению их эластичности и растяжимости при дыхании и движениях, создавая «корсетный» эффект, противодействующий эффективной сократительной функции мышц.
2. Связочно-капсулярные дисфункции, ограничивающие подвижность грудной клетки при дыхании, преимущественно в фазу вдоха, а также при выполнении разнообразных движений флексионного, экстензионного, ротационного и, особенно, комбинированного характера. Наиболее ярким примером такой дисфункции могут служить изменения фиброзной мембраны грудины, образованной переплетением лучистых связок реберно-грудинных сочленений.
3. Миофасциальные дисфункции. Множественные, сложные, подчас взаимно потенцирующие мышечно-тонические нарушения, часто очень стойкие (особенно у лиц с длительным анамнезом болезни), создающие мощное противодействие усилиям скелетных и дыхательных мышц. Функциональные изменения в скелетной мускулатуре, как правило, сопровождаются значительным снижением эластичности собственных фасций этих мышц и зон мышечно-сухожильного перехода.
4. Респираторные и структурные дисфункции ребер: ограничение их подвижности и/или фиксация по линии траектории движения при физиологическом вдохе или выдохе, а также смещения одного или нескольких ре-бер кпереди, кзади, вверх, вниз, ротации кнаружи, кнутри, латерально или медиально. Подобные дисфункции могут сопровождаться болевыми ощущениями, усиливающи-мися при движениях, глубоком дыхании и кашле.
5. Дисфункции суставов и костных сочленений грудной клетки: реберно-грудинных, грудино-ключичных, ключично-акромиальных, плечевых, реберно-позвонковых суставов, внутригрудинных соединений (рукоятка – тело, тело – мечевидный отросток), ограничивающие объем дыхательных движений грудной клетки.
6. Синдром функционального блока верхней апертуры грудной клетки (ФБ ВАГК). Представляет собой тесно переплетенную между собой совокупность множественных дисфункций: верхних ребер, шейно-грудного отдела позвоночника, особенно в зонах краниоцервикального и цервико-торакального переходов, суставно-связочно-капсулярных функциональных блоков реберно-позвонковых, реберно-грудинных, грудино-ключичных, ключично-акромиальных сочленений, плечевых суставов. Среди дисфункций мягкотканных структур наиболее значимы кожно-фасциальные и миофасциальные, связочно-капсулярные функциональ-ные блоки в области плечевого пояса и шеи.
7. Дисфункции дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы). Неразделимо связаны с нарушениями осанки, наличием сколиоза позвоночника, реберных дисфункций, низким стоянием реберных дуг, состоянием передней брюшной стенки, поясничного апоневроза, поясничной мускулатуры, диафрагмой тазового дна, наклоном таза, тонусом связок и мышц, образующих диафрагму таза, подвижностью копчика, функцией крестцово-подвздошных сочленений и илеолюмбальных связок, а также всеми вышеописанными группами дисфункций.
Для коррекции этих изменений могут применяться широчайший спектр современных мануальных (остеопатических) техник, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, фармакологические средства и т. д. Анализ данных литературы показывает, что только комплексная терапия позволяет добиться значимых стабильных результатов. Отдельно взятые методы эффективны, по разным сведениям, только в 36–50% наблюдений [4, 5]. Мы в своей работе применяли преимущественно такие мануальные техники, как постизометрическая релаксация мышц [6] с использованием дыхательных и глазодвигательных [7] синергий; миофасциальный релиз [8]; кожно-фасциальный релизинг [9]; метод мануальной инактивации триггерных точек [10]; периферические варианты краниосакральной техники, специально разработанные и модифицированные [11] на основе общепринятых [12]. Выбор необходимых мануальных техник и их сочетание в одной процедуре и/или курсе мануальной терапии должны определяться индивидуально для каждого пациента с учетом характера выявленных биомеханических периферических изменений и клинических проявлений. Для пациентов с легочной патологией весьма результативным оказывается прием статико-динамической разгрузки, при выполнении которого в исходном положении сидя врач заходит со стороны спины пациента, продевает ему свои руки под мышки и на своих предплечьях слегка поднимает плечевой пояс, снимая часть нагрузки с грудной клетки и тем самым снижая энергетическую стоимость дыхания.
Фармакотерапия ТС у каждого пациента должна определяться индивидуально с учетом особенностей патогенеза и клинической картины. Необходимо обратить внимание на коррекцию мышечного гипертонуса, болевых синдромов, компрессионных невральных и сосудистых поражений, проявлений церебральной недостаточности, а также депрессивных синдромов.
С целью коррекции мышечного гипертонуса обычно применяют непрямые миорелаксанты. Благодаря широкому фармакологическому спектру препаратов этой группы терапию можно подобрать с учетом клинических и профессиональных особенностей пациента:
– тизанидин – внутрь, по 2–4 мг 3 р./сут, в тяжелых случаях дополнительно на ночь 2–4 мг. При лечении спастичности, обусловленной неврологическими заболеваниями (в т. ч. острое нарушение мозгового кровообращения), начальная доза составляет 2 мг 3 р./сут, затем дозу постепенно увеличивают на 2–4 мг с интервалами в 3–7 дней. Оптимальная суточная доза – 12–24 мг в 3–4 приема, максимальная суточная доза – 36 мг. Терапия должна начинаться с минимальных доз с постепенным повышением (с учетом переносимости) до достижения желаемого клинического эффекта;
– толперизон – внутрь, начальная доза – 50 мг 2–3 р./сут, с постепенным увеличением до 150 мг 2–3 р./сут;
– баклофен – внутрь в начале лечения по 5 мг 3 р./сут. На каждый 4-й день лечения дозу увеличивают на 5 мг 3 р./сут до развития оптимального лечебного эффекта. Средняя суточная доза составляет 30–75 мг, при необходимости возможно ее увеличение до 100–120 мг. Окончательная суточная доза устанавливается индивидуально таким образом, чтобы наряду с ослаблением мышечного спазма сохранялся тонус мышц, достаточный для осуществления активных движений.
При наличии болевого синдрома терапия осуществляется в зависимости от характера и патогенеза боли (ноцицептивной, нейропатической или смешанной), а также сопутствующей патологии.
Ноцицептивный компонент в большинстве случаев хорошо купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как лорноксикам, эторикоксиб и др. При назначении необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и фармакодинамики. При длительном неэффективном приеме НПВП можно предположить абузусный характер боли, в этом случае препаратом выбора может являться катадолон.
При нейропатической боли наиболее эффективны препараты из группы противоэпилептических – прегабалин, габапентин и др. Особенностью назначения этих препаратов является титрование дозы, терапия начинается с самой малой официнальной дозировки, после чего доза постепенно (раз в 2–3 дня) увеличивается до минимальной эффективной. Несоблюдение этих условий повышает вероятность побочных эффектов и отказа от приема препарата. В конце курса лечения также необходимо постепенное снижение дозы с контролем сохранения эффекта во избежание формирования синдрома отмены.
При наличии четко выраженных локальных изменений в мышцах, сопровождающихся болевым синдромом, возможно назначение блокад с местными анестетиками, но необходима осторожность из-за риска развития осложнений, в частности пневмоторакса.
В комплексной терапии находят применение препараты разных лекарственных групп: препараты калия и магния, витамины и антиоксиданты (витамины группы В, аскорбиновая кислота) и ряд других. При этом необходимо уделять внимание не только коррекции самого синдрома ФБ ВАГК, но и его последствий, в частности, негативного влияния на мозговой кровоток и компрессионно-невральные поражения.
Это требует назначения препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин 100 мг 3 р./сут), вазодилатирующих (винпоцетин 5–10 мг 3 р./сут длительно), улучшающих трофику тканей. При наличии клинически значимых признаков церебральной недостаточности показано проведение терапии согласно стандартам лечения хронических форм нарушения мозгового кровообращения.
Немаловажная роль в комплексном лечении отводится препаратам, способствующим улучшению венозного оттока, например: аппликации геля троксерутин 2% местно 2–3 р./сут, тиамин + эсцин в каплях (такая форма препарата переносится лучше, чем таблетированная) внутрь по 10–15 капель 3 р./сут в течение 1 мес. или иные венотоники, индивидуально подобранные с учетом их переносимости. В ряде случаев назначается противоотечная терапия.
При наличии депрессивного или невротического компонента показаны нейротропные средства, в тяжелых и/или резистентных к терапии случаях пациент должен быть проконсультирован психотерапевтом или психиатром. Необходимо отметить, что у ряда пациентов (особенно женщин в периоде пре- и менопаузы) оказываются эффективными микродозы антидепрессантов, например амитриптилина (2,5 мг на ночь), однако такой режим дозирования не рекомендован официально.
Таким образом, ТС и БД оказывают крайне негативное влияние на качество жизни и прогноз вследствие возникновения различных вторичных болевых синдромов, эпизодов головокружения, ограничения объема движений, развития и нарастания респираторного дискомфорта, диссомний, снижения работоспособности, формирования когнитивно-мнестических нарушений. Как при ТС, так и при БД ведение пациента должно быть комплексным, междисциплинарным, адекватным генезу выявленных источников боли, характеру биомеханических изменений и стадии основного заболевания. Профилактические мероприятия должны быть направлены на компенсацию или коррекцию факторов риска. Обязательным элементом комплексного ведения пациентов с подобной клинической симптоматикой должна быть консультация мануального терапевта или остеопата с последующей коррекцией болевых синдромов и выявленных клинически значимых биомеханических изменений, а при подозрении на патологию невротического регистра – консультация соответствующего специалиста.

КОД МКБ ДЭП СЛОЖНОГО ГЕНЕЗА

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!

Узнать детали

Дисциркуляторная энцефалопатия

В международной классификации не предусмотрено такого диагноза как энцефалопатия дисциркуляторного типа , так что для пациентов с данным недугом используются различные коды. Необходимо уточнять причины недуга, клиническую картину и прочие факторы. Дисциркуляторная энцефалопатия в МКБ 10 не имеет отдельного кода. В целом ее относят к разделу с заболеваниями цереброваскуляторного типа. Это патологии, которые постепенно развиваются и характеризуются наращиванием изменений в тканях головного мозга, что спровоцировано проблемами кровотока в этой области из-за сосудистых нарушений.

В МКБ нет термина для энцефалопатии дисциркуляторного типа. Она относится к разделам I, где описываются различные заболевания цереброваскуляторного типа. Это недуги, которые развиваются из-за нарушений в кровотоке мозга, что приводит к его поражению и органическим изменениям в тканях. Обычно пишется код I65, 66 либо 67 с дальнейшим уточнением. Эта патология имеет схожие симптомы с другими аналогичными болезнями головного мозга, которые связаны с сужениями просветов артерий.

Классификация недуга учитывает причины, провоцирующие факторы, степень тяжести заболевания и его прогрессирование. Если у человека такая эцефалопатия, МКБ предусматривает следующие коды:. В разделе I67 есть и другие коды. К примеру, номер Номер Кроме того, нужно исключать из такой подкатегории врожденные патологии.

Код При негнойной форме тромбоза вен внутри черепа применяется код Если артериит церебрального типа не удается классифицировать, то пишется код В некоторых случаях, если у пациента энцефалопатия, код по МКБ указывается из раздела I Тут учитывается только стеноз либо закупоривание артерий прецеребрального типа, причем такое состояние не приводит к инфаркту головного мозга. Если пострадала позвоночная артерия, то пишется номер При двустороннем или множественном стенозе либо закупоривании артерий пишется код Для остальных артерий прецеребрального типа пишется кол Категория I66 используется для стеноза и закупоривания артерий церебрального типа, причем такое состояние тоже не должно провоцировать развитие инфаркта миокарда.

Если пишется номер Для передней используется код Если пострадала мозжечковая артерия, то последняя цифра будет 3. Если закупоривание или стеноз является двусторонним либо множественным, то пишется код Для других артерий используется в качестве последней цифры 8, а если уточнить недуг не удалось, то ставится в конце цифра 9.

Такая болезнь как энцефалопатия дисциркуляторного типа развивается из-за различных факторов травмы исключаются. Они влияют на кровеносные сосуды таким образом, что те перестают нормально транспортировать частицы кислорода и полезных веществ в ткани мозга. Постепенно ткани перестают нормально функционировать, а затем отмирают. При этом заболевание может проявляться в форме небольших очагов с изменениями в белом веществе головного мозга либо приобретать диффузную форму.

Сначала участки со здоровыми клетками, которые располагаются возле таких проблемных очагов, берут на себя функции пораженных клеточных структур.

Но постепенно отростки теряют защитную оболочку миелинового типа. В итоге импульсы больше не поступают в соседние зоны головного мозга. Когда нарушается кровоток в головном мозге, то ткани отекают, расширяется пространство между клетками, появляются образования кистозного типа.

Просветы артерий расширены, как и само пространство между кровеносными сосудами. Жидкость начинает накапливаться в тканях из-за того, что нарушены мембраны эпителиальных клеточных структур, которые выстилают желудочки головного мозга.

Обычно более крупные очаги располагаются в конечных зонах артерий. Есть риск инфаркта или формирования небольшой полости в головного мозге такая патология известна как инфаркт лакунарного типа. Это происходит из-за различных проблем со стенками сосудов и нестабильного кровяного давления.

Нарушается отток крови из-за передавливания вен в голове накопленной жидкостью, кистами, опухолями и т. В любом случае поврежденный участок головного мозга уже не восстановится.

Постепенно из-за расширения очага поражения может наблюдаться стойкая утрата сенсорных, когнитивных, двигательных, эмоциональных, психических функций в зависимости от места дислокации проблемной зоны. Энцефалопатия дисциркуляторного типа постепенно развивается из-за того, что пространство артерий сужается. На это влияют такие факторы:.

Кроме того, способствовать развитию энцефалопатии дисциркуляторного типа могут травмы при родах, которые приводят к гипоксии, передавливанию головного мозга.

Нужно учитывать и различные инфекции, недоразвитость ребенка. В зависимости от причин, которые провоцируют развитие энцефалопатии , выделяют разновидности:. В зависимости от характера развития ДЭП, выделяют 2 основных типа.

Первый характеризуется медленным прогрессированием недуга, а второй — частыми чередованиями ремиссии и обострения. В зависимости от того, как нарастает степень тяжести недуга и усиливается выраженность симптомокоплекса, выделяют 3 основные стадии. На первой фазе ДЭП симптомы практически не проявляются. Потом наступает вторая стадии — выраженная. Третья стадия считается ярко выраженной. Как исправить сколиоз : обзор эффективных методов. Как вылечить атрофию мышц?

О лучших способах читайте здесь. Что касается симптомов, то они у всех пациентов будут отличаться в зависимости от того, в какой части мозга появляются нарушения в тканях. Обычно изменения бывают следующими:. Для установки диагноза требуется пройти обследование у ряда врачей, провести лабораторные и аппаратные обследования.

Только после этого доктор сможет подобрать наиболее эффективное лечение. Как только появляются первые симптомы недуга, нужно сразу обратиться в больницу, чтобы предотвратить дальнейшее поражение тканей головного мозга.

В противном случае игнорирование плохого состояния здоровья приведет к тяжелым осложнениям. Чтобы точно установить диагноз, больной должен пройти обследование у невропатолога, ангиолога, флеболога, окулиста, кардиолога, нефролога.

Обязательно проводится исследование аппаратного типа. Кроме того, нужно определенное время мониторить давление крови. Обязательно проводятся и лабораторные исследования: липидограмма и коагулограмма, аутоантитела, бактериологический посев, проверка концентрации сахара в крови и определение гематокрита. Лечение предполагает как медикаментозную, так и ненемедикаментозную терапию.

Также назначаются физиотерапевтические процедуры. В некоторых случаях не обойтись без хирургического вмешательства. Медицинский портал. Классификация дисциркуляторной энцефалопатии по МКБ Статья. Пока оценок нет. Нажмите, чтобы отменить ответ.

Сообщить об опечатке. Текст, который будет отправлен нашим редакторам:. Отправить Отмена.

Характеристика заболевания дисциркуляторной энцефалопатии и каков ее код по МКБ 10?

По различным причинам кроме травм сосуды головного мозга перестают снабжать его ткани кислородом и питательными веществами. Ткани постепенно деградируют, и в головном мозге образуются участки отмирающей ткани. Они могут иметь вид мелких диффузных изменений или очагов, расположенных в белом веществе головного мозга. В начале заболевания расположенные рядом участки здоровых тканей выполняют функции пораженных. Но постепенно отростки нервных клеток утрачивают защитную миелиновую оболочку, и сигналы перестают поступать в соседние участки мозга. Нарушение мозгового кровообращения приводит к отеку тканей, расширению межклеточных пространств, кистозным образованиям, стойким расширениям просвета кровеносного сосуда или пространства, окружающего сосуд.

Другие цереброваскулярные болезни (I67)

Это последствие различных по причинам заболеваний, общим для которых является поражение мелких артерий и артериол микроангиопатия. Течение болезни принято делить на три стадии согласно наличию и степени выраженности основной симптоматики. Начальные симптомы дисциркуляторной энцефалопатии проявляются преимущественно в форме астении , что нередко затрудняет постановку диагноза на данном этапе развития болезни, так как подобная симптоматика довольно часто сопутствует начальной стадии психических расстройств , продромальной фазе некоторых инфекционных заболеваний, а также является сигналом о наличии соматических заболеваний или банального переутомления. В практике наибольшее этиологическое значение в развитии дисциркуляторной энцефалопатии имеют атеросклероз , артериальная гипертензия и их сочетание. Максудовым и В. Коганом в году и был позднее включён в российскую классификацию поражений головного и спинного мозга.

Классификация дисциркуляторной энцефалопатии по МКБ-10

.

Другие поражения головного мозга (G93)

.

Энцефалопатия сочетанного генеза: симптомы, диагностика, головокружение

Энцефалопатия сочетанного генеза представляет собой сборное понятие, объединяющее ряд патологических состояний, которые приводят к страданию головного мозга. Слово энцефалопатия в диагнозе указывает на страдание головного мозга (encephalon – головной мозг, pathos страдание, болезнь). Слова сочетанного генеза в формулировке диагноза указывают на наличие сочетания факторов, которые могут приводить к страданию головного мозга. Наиболее часто к таким факторам относится сочетание сосудистого компонента (дисциркуляторная энцефалопатия, перенесенные ОНМК в анамнезе), и дисметаболического процесса (сахарный диабет, декомпенсированные состояния со стороны щитовидной железы), также в качестве генеза могут участвовать такие патологические состояния как черепно-мозговая травма, последствия токсического поражения мозга (в том числе при длительном проведении химиотерапии по поводу онкологического поражения), последствия операций на головном мозге, хронические и острые гипоскические состояния (бронхиальная астма, отравления угарным газом, ХОБЛ и т.д.). Иногда (хотя, на взгляд автора, это не самый лучший подход) используется терминология – энцефалопатия смешанного генеза, или, что однозначно неправильно терминологически – смешанная энцефалопатия или энцефалопатия сложного генеза.

Информация для врачей. По МКБ 10 диагноз шифруется кодом G93.4 – энцефалопатия неуточненная. Хотя термина энцефалопатия сочетанного генеза и как такового диагноза в зарубежной практике нет. В нашей же стране нет четких стандартов ведения и подхода к диагностике пациентов с данным состоянием. В диагнозе обязательно указываются все факторы, которые привели к развитию патологического состояния, после указания этих факторов следует перечень синдромов, например, вестибуло-координаторный синдром с указанием степени его выраженности.

Содержание:
Немного об энцефалопатии сочетанного генеза
Симптомы и диагностика энцефалопатии сочетанного генеза
Головокружение при энцефалопатии сочетанного генеза
Лечение энцефалопатии сочетанного генеза
Видеоматериал автора
Терапия головокружения при энцефалопатии сочетанного генеза

Немного об энцефалопатии сочетанного генеза

Энцефалопатия сочетанного генеза, как было уже упомянуто выше, развивается в силу различных факторов. Одним из главных является хронический дисциркуляторный процесс, приводящий к хронической недостаточности мозгового кровообращения. Причиной данных состояний служат такие состояния, как атеросклероз сосудов головного мозга, а также гипертоническая болезнь, которая приводит к микро и макроангиопатии сосудов.

Зачастую не менее важен и имеет превалирующий характер какой-либо другой процесс, в том числе многократные перенесенные травмы головного мозга, а иногда имеет место сочетание 3 и более факторов, приводящих к страданию мозга. Именно поэтому важно выявлять все факторы риска и патологические состояния системного характера (например, сахарный диабет).

Симптомы и диагностика энцефалопатии сочетанного генеза

Симптоматика энцефалопатии разнообразна. При заболевании могут отмечаться такие синдромы как вестибуло-координаторный (несистемное головокружение), цефалгический (то есть, головная боль), астенический (общая слабость), когнитивные нарушения (снижение памяти), нарушения сна, могут иметь место симптоматическая эпилепсия, гемипарез и многие другие нарушения. Головокружение в той или иной степени имеет место более чем у половины пациентов с данным диагнозом, занимает первые места по значимости среди всех проявлений и будет рассмотрено отдельно.

Четких диагностических критериев выставления диагноза не существует. Диагноз первоначально выставляется в основном на основании данных жалоб, анамнеза (с выявлением факторов риска, наличия хронических заболеваний, черепно-мозговых травм и т.д.), данных неврологического осмотра. В неврологическом статусе могут отмечаться рефлексы орального автоматизма, анизорефлексия, наличие патологических рефлексов, координаторные нарушения.

Для дифференциальной диагностики важно проведение нейровизуализационного исследования (МРТ, МСКТ головного мозга), для исключения онкологического поражения головного мозга, определения размера дефекта после травмы и т.п., дуплексного сканирования сосудов шеи и головы, электроэнцефалографического исследования.

Головокружение при энцефалопатии сочетанного генеза

Головокружение при энцефалопатии может носит обычно несистемный характер и выражается больше в виде ощущений неустойчивости, слабости. Время возникновения и провоцирующие факторы могут быть самыми разнообразными. Нет четких критериев диагностики данного синдрома, зачастую головокружение при данном заболевании носит и вовсе психогенный характер.

Объективизация наличия головокружения вследствие патологических процессов является сложным процессом. Важнейшими симптомами, проверяемыми при головокружении, являются достаточно рутинные (но от того не менее важные) процедуры: выявление нистагма, проведение коррдинаторных проб, выявление неустойчивости в позе Ромберга, нарушений походки.

Лечение энцефалопатии сочетанного генеза

Терапия энцефалопатии сочетанного генеза должна быть направлена, прежде всего. На устранение факторов, приводящих к страданию головного мозга, если это представляется возможным. Следует проводить коррекцию показателей уровня сахара крови, нормализацию обмена холестерина, коррекцию перепадов артериального давления. Эта часть представляет собой базовую терапию, также зачастую не менее важна симптоматическая терапия, которая подбирается с учетом имеющихся проявлений, а также индивидуальных особенностей каждого человека.

При когнитивном дефиците используются ноотропные средства (Проноран, препараты Гингко и другие). При наличии симптоматической эпилепсии используется адекватная противосудорожная терапия. При головной боли имеет смысл использовать курсами «сосудистые» или нейропротективные препараты. Важна проводить рациональные психотерапевтические беседы, в которых необходимо объяснять причины заболевания, а также доступные способы коррекции нарушений с устранением модифицируемых факторов риска.

Курсовое лечение энцефалопатии сочетанного генеза имеет смысл проводить в поликлинических условиях, т.к. необходимость в инъекционных препаратах обычно отсутствует и требуется длительная коррекция факторов риска, обучение пациента правильному образу жизни.

Видеоматериал автора

Терапия головокружения при энцефалопатии сочетанного генеза

Терапия головокружения при энцефалопатиях сочетанного генеза порой является сложной задачей. Классически используют препараты бетагистина (Бетасерк, Вестибо), винпоцетина (Кавинтон), гингко билоба (Билобил, Танакан). Эффективность каждого из них вопрос длительного разбора, ведь нет препарат идеально подходящего в любом случае наличия головокружения. Очень важны и немедикаментозные методики, в частности вестибулярная гимнастика.

Головокружение при энцефалопатии обычно достаточно хорошо корректируется, хотя зачастую требуются регулярные повторные курсы лечения.

Атипичное проявление бокавируса человека: тяжелая инфекция дыхательных путей, осложненная энцефалопатией

. 2015 ноя; 87 (11): 1831-8. DOI: 10.1002 / jmv.24263. Epub 2015 12 июня.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

¹ Кафедра педиатрии, отделение детских инфекционных заболеваний, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.
² Кафедра педиатрии, педиатрическое отделение интенсивной терапии, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.
³ Кафедра педиатрии, отделение детской неврологии, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.
⁴ Кафедра микробиологии и клинической микробиологии, Национальная справочная лаборатория по гриппу, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.
⁵ Кафедра радиологии, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.

Бесплатная статья PMC

Элемент в буфере обмена

Hacer Akturk et al. J Med Virol. 2015 ноя.

Бесплатная статья PMC Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

. 2015 ноя; 87 (11): 1831-8. DOI: 10.1002 / jmv.24263. Epub 2015 12 июня.

Принадлежности

¹ Кафедра педиатрии, отделение детских инфекционных заболеваний, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.
² Кафедра педиатрии, педиатрическое отделение интенсивной терапии, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.
³ Кафедра педиатрии, отделение детской неврологии, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.
⁴ Кафедра микробиологии и клинической микробиологии, Национальная справочная лаборатория по гриппу, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.
⁵ Кафедра радиологии, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Бокавирус человека (HBOV) был зарегистрирован как распространенный во всем мире респираторный патоген.Это также недавно было связано с энцефалитом из-за обнаружения вируса в спинномозговой жидкости (CSF) пациентов с энцефалитом. Это ретроспективное исследование было направлено на представление клинических особенностей инфекций HBOV у детей с респираторными симптомами и описание необъяснимой энцефалопатии в подгруппе этих пациентов. Результаты 1143 педиатрических образцов из носа с середины декабря 2013 г. по июль 2014 г. были проанализированы на предмет выявления HBOV. Для обнаружения вирусов использовали мультиплексный анализ полимеразной цепной реакции в реальном времени.Ретроспективно проанализированы истории болезни пациентов. HBOV выявлен у 30 пациентов (2,6%). Средний возраст составлял 14 месяцев (5-80). Клинические диагнозы: инфекция верхних дыхательных путей (n = 10), бронхопневмония (n = 9), острый бронхиолит (n = 5), пневмония (n = 4), острый бронхит (n = 1) и декарбация астмы (n = 1). ). Госпитализация потребовалась 16 (53,3%) пациентам, 10 (62,5%) из них были госпитализированы в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU). Неинвазивная механическая вентиляция была применена к четырем пациентам, а механическая вентиляция — к четырем пациентам.Неизлечимые судороги развились у четырех пациентов на ИВЛ на 2-3-й день поступления в ОИТ. После тщательного исследования не было обнаружено конкретной причины энцефалопатии. Смертности не наблюдалось, но двое пациентов были выписаны с неврологическими последствиями. HBOV может привести к респираторным инфекциям различной степени тяжести. В этом отчете указывается, что он может вызывать тяжелые респираторные инфекции, требующие госпитализации в ОИТ, и подчеркивается возможная клиническая связь HBOV и энцефалопатии, развившейся во время тяжелой респираторной инфекции.

Ключевые слова: энцефалопатия; бокавирус человека; педиатрическое отделение интенсивной терапии; инфекции дыхательных путей.

Цифры

Рисунок 1

Ежемесячная раздача самых…

Рисунок 1

Ежемесячное распространение наиболее часто обнаруживаемых респираторных вирусов, HBOV и вирусов…

фигура 1

Ежемесячное распределение наиболее часто обнаруживаемых респираторных вирусов, HBOV и вирусов, совместно обнаруживаемых с HBOV, с середины декабря 2013 г. по июль 2014 г.(RV: риновирус, RSV: респираторно-синцитиальный вирус, IFV: вирусы гриппа (A + B), AV: аденовирус, PIV: вирусы парагриппа, HBOV: бокавирус человека).

Процитировано

7 статей

Сезонные коронавирусы и другие респираторные вирусы, которым не уделяется должного внимания: глобальная перспектива и местный снимок.
Любин-Стернак С., Мештрович Т., Лукшич И., Мияч М., Вранеш Ю. Любин-Стернак С и др. Фронт общественного здравоохранения. 2021 5 июля; 9: 691163. DOI: 10.3389 / fpubh.2021.691163. Электронная коллекция 2021 г. Фронт общественного здравоохранения. 2021 г. PMID: 34291031 Бесплатная статья PMC. Обзор.
Возникновение и факторы риска, связанные с судорогами у младенцев с тяжелым бронхиолитом.
Huguet A, Valla F, Toulouse J, Javouhey E, Baudin F.Huguet A, et al. Eur J Pediatr. 2021 Сен; 180 (9): 2959-2967. DOI: 10.1007 / s00431-021-04070-7. Epub 2021 12 апреля. Eur J Pediatr. 2021 г. PMID: 33846821
Парвовирусы человека могут влиять на развитие и клиническое течение менингита и менингоэнцефалита.
Вилмане А., Терентьева А., Тамосюнас П.Л., Суна Н., Суна И., Петрайтите-Бурнейкене Р., Муровска М., Раса-Дзелзкалея С., Нора-Крукле З.Vilmane A, et al. Brain Sci. 2020 3 июня; 10 (6): 339. DOI: 10.3390 / brainsci10060339. Brain Sci. 2020. PMID: 32503112 Бесплатная статья PMC.
Бокавирусная инфекция человека у бельгийских детей с заболеваниями дыхательных путей.
Вербеке В., Рейндерс М., Флоре К., Вандевал В., Дебульпаеп С., Зауэр К., Кардоен Ф., Падалко Э. Verbeke V, et al. Arch Virol. 2019 декабрь; 164 (12): 2919-2930.DOI: 10.1007 / s00705-019-04396-6. Epub 2019 13 сентября. Arch Virol. 2019. PMID: 31520220 Бесплатная статья PMC.
Острая некротическая энцефалопатия, вызывающая бокавирус человека.
Ергуль А.Б., Алтуг Ю., Айдын К., Гювен А.С., Алтунер Торун Ю. Ergul AB, et al. Нейрорадиол Ж. 2017 Апрель; 30 (2): 164-167. DOI: 10,1177 / 1971400916687586. Epub 2017 6 января. Нейрорадиол Ж. 2017.PMID: 28059631 Бесплатная статья PMC.

использованная литература

1. Абиди К., Худри И., Белаячи Дж., Мадани Н., Зекрауи А., Зеггваг А.А., Абукал Р. 2008. Эозинопения является надежным маркером сепсиса при поступлении в отделения интенсивной терапии. Crit Care 12: R59. — ЧВК — PubMed
1. Ан Дж. Г., Чой С. Ю., Ким Д. С., Ким К. Х.2014. Бокавирус человека, выделенный у детей с острыми респираторными инфекциями в Корее, 2010–2011 гг. J Med Virol 86: 2011–2018. — ЧВК — PubMed
1. Алландер Т., Тамми М.Т., Эрикссон М., Бьеркнер А., Тивельюнг-Линделл А., Андерссон Б.2005. Клонирование парвовируса человека путем молекулярного скрининга образцов дыхательных путей. Proc Natl Acad Sci USA 36: 12891–12896. — ЧВК — PubMed
1. Allander T, Jartti T, Gupta S, Niesters HG, Lehtinen P, Osterback R, Vuorinen T, Waris M, Bjerkner A, Tiveljung ‐ Lindell A, van den Hoogen BG, Hyypiä T, Ruuskanen O.2007. Бокавирус человека и острое свистящее дыхание у детей. Clin Infect Dis 44: 904–910. — ЧВК — PubMed
1. Андерсон Т.П., Верно А.М., Барратт К., Махагамасекера П., Мердок Д.Р., Дженнингс Л.С.2013. Сравнение четырех мультиплексных ПЦР-тестов для обнаружения вирусных патогенов в респираторных образцах. J Virol методы 191: 118–121. — ЧВК — PubMed

Показать все 23 ссылки

Условия MeSH

Заболевания головного мозга / этиология *
Заболевания / патология головного мозга *
Бокавирус человека / выделение и очистка *
Мультиплексная полимеразная цепная реакция
Parvoviridae Инфекции / патология *
Полимеразная цепная реакция в реальном времени
Инфекции / осложнения дыхательных путей *
Инфекции / патологии дыхательных путей *

LinkOut — дополнительные ресурсы

Источники полных текстов
Источники другой литературы
Медицинские

[Икс]

цитировать

Копировать

Формат: AMA APA ГНД NLM

Уремическая энцефалопатия: основы практики, патофизиология, эпидемиология

Автор

Джеймс Лор, доктор медицины Профессор, кафедра внутренней медицины, отделение нефрологии, директор программы стипендий, Школа медицины и биомедицинских наук Университета штата Буффало Университета штата Нью-Йорк

Джеймс Лор, доктор медицины, является членом следующих организаций медицинские общества: Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское общество нефрологии, Центральное общество клинических и трансляционных исследований

Раскрытие информации: Получен исследовательский грант от: GSK
Партнер получил зарплату от Alexion за работу.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Аджай К. Сингх, MB, MRCP, MBA Адъюнкт-профессор медицины, Гарвардская медицинская школа; Директор отделения диализа почечного отделения больницы Бригама и женщин; Директор отделения диализа Бригама / Фолкнера, больница Фолкнера

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Ветихи Батуман, доктор медицины, FASN Хубервальд, профессор медицины, отделение нефрологии и гипертонии, временно исполняющий обязанности заведующего кафедрой медицины Деминга, медицинский факультет Тулейнского университета

Весихи Батуман, доктор медицины, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное нефрологическое общество, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Дональд А. Файнфельд, доктор медицины, FACP, FASN Консультант, Отдел нефрологии и гипертонии, Медицинский центр Бет Исраэль

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Острая некротическая энцефалопатия: недостаточно известное клинико-радиологическое заболевание

Острая некротическая энцефалопатия (ОНЭ) — редкий, но характерный тип острой энцефалопатии с глобальным распространением. Возникновению ANE обычно предшествует лихорадочное заболевание, связанное с вирусом, за которым следует быстрое ухудшение.Однако причинно-следственная связь между вирусными инфекциями и ANE и точным патогенезом ANE остается неясной; могут быть задействованы как факторы окружающей среды, так и факторы хозяина. Большинство случаев ANE являются спорадическими и нерецидивирующими, а именно изолированными или спорадическими ANE; однако мало случаев повторяются и с семейными эпизодами. Рецидивирующие и семейные формы ANE оказались не полностью аутосомно-доминантными. Кроме того, были идентифицированы миссенс-мутации в гене, кодирующем белок ядерной поры Ran Binding Protein 2 ( RANBP2 ).Хотя клиническое течение и прогноз ANE разнообразны, отличительной чертой нейрорадиологических проявлений ANE являются мультифокальные симметричные поражения головного мозга, которые демонстрируются компьютерной томографией (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ). Лечение ANE все еще расследуется. Мы обобщаем современные знания о ANE с акцентом на своевременную диагностику и лучшее лечение этого редкого, но смертельного заболевания.

1. Введение

Острая некротическая энцефалопатия (ANE), впервые предложенная Mizuguchi et al.в 1995 г. — редкий, но своеобразный тип острой энцефалопатии с глобальным распространением [1]. Обычно считается, что это параинфекционное заболевание, которое вызывается в основном вирусными инфекциями [1]. Большинство первоначально зарегистрированных случаев ANE приходилось на японских и тайваньских детей, что привело к подозрению, что заболевание было связано с расовыми факторами [2]. Однако позже в западных странах [3–13] сообщалось о росте числа случаев заболевания, в том числе среди взрослых [14, 15], что свидетельствует о глобальном распространении ANE без расовой принадлежности.АНЭ до сих пор признано прежде всего клинико-радиологическим заболеванием неизвестной этиологии. Здесь мы обобщаем современные знания об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и радиологических особенностях, а также о текущем лечении и прогнозе ANE.

2. Этиология и патогенез ANE

В настоящее время этиология и патогенез ANE остаются не совсем ясными. Могут быть задействованы как факторы окружающей среды, которые могут способствовать предшествующим инфекциям, так и факторы хозяина, такие как индивидуальная восприимчивость или изменения генов [16].Обычно ANE развивается вторично по отношению к вирусным инфекциям, включая грипп A и грипп B, новый грипп A (h2N1), парагрипп, ветряную оспу, вирус герпеса человека 6 и вирус герпеса 7 (HHV-6 и HHV-7), энтеровирус, новый поезд реовирусов (MRV2Tou05). ), ротавируса, вируса простого герпеса, краснухи, Коксаки А9 и кори, среди которых наиболее распространены вирус гриппа и HHV-6 [5, 9–13, 17–34]. Продромальные вирусные инфекции, по-видимому, играют решающую роль в инициировании ANE. Несмотря на различные предшествующие инфекции, ANE не считается воспалительным энцефалитом.

Хотя в некоторых отчетах полимеразная цепная реакция (ПЦР) на некоторые вирусы была положительной в спинномозговой жидкости (CSF), патологические патологические патологические патологические патологические патологические патологические исследования не выявили энцефалита [3]. , 4, 20, 22, 25, 35]. Более того, у пациентов с НЭ плеоцитоз ЦСЖ обычно отсутствует. Кроме того, не было отмечено никаких различий в отношении клинических характеристик и исходов, за исключением более частых поражений ствола головного мозга при ANE, вторичных по отношению к гриппу, по сравнению с заболеваниями, не связанными с гриппом [36].В этом отношении развитие ANE, по-видимому, не зависит от типа инфекционных агентов.

Хотя точный патогенез ANE остается неясным, наиболее распространенной гипотезой является гиперцитокинемия, то есть «цитокиновый шторм» [37–39]. Люди, страдающие ANE, часто имеют усиленный иммунный ответ на различные вирусные инфекции, продуцируя повышенные провоспалительные цитокины, напоминающие синдром системного воспалительного ответа (SIRS) [37, 38]. «Цитокиновый шторм» приводит к системным симптомам, таким как дисфункция печени, острая почечная недостаточность, шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание [37–39].В нервной системе это приводит к повреждению головного мозга за счет изменения проницаемости стенки сосуда без разрушения стенки сосуда [37, 38]. Согласно этой гипотезе, ANE является энцефалопатией, сопровождающейся системным иммунным дисбалансом. Проточно-цитометрический анализ лимфоцитов периферической крови пациентов с ANE выявил высокую долю естественных киллеров (NK) CD56 ⁺ во время фазы восстановления [28]. Эти клетки продуцировали высокий уровень цитокинов, предполагая, что NK-клетки могут быть связаны с патогенезом ANE [28].Кроме того, несколько линий доказательств показали, что уровни цитокинов были повышены в сыворотке и / или спинномозговой жидкости в различных вирус-ассоциированных ANE, включая интерлейкин- (IL-) 6, фактор некроза опухоли-альфа (TNF- α ), IL -10, IL-15, IL-1 β , растворимый рецептор TNF (sTNFR) и гамма-интерферон (IFN- γ ) [18, 20, 23, 26, 28, 38, 40–44]. IL-6 и TNF-α были критическими среди этих цитокинов, потому что первый был нейротоксичным при высоких концентрациях, тогда как последний мог повреждать эндотелий центральной нервной системы.Гиперцитокинемия вызывает протеолитическое разрушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) за счет действия трипсина и активации матриксной металлопротеазы-9, что впоследствии увеличивает проницаемость сосудов и вызывает отек мозга, петехиальное кровоизлияние и некроз [38, 44, 45]. За исключением вышеупомянутых вирусных инфекций, ANE может также развиться вторично после вакцинации против дифтерии, столбнячного анатоксина и цельноклеточного коклюша (DPTw) [26]. Вакцинация DPTw может привести к увеличению продукции цитокинов и вызвать изменение проницаемости стенок сосудов, что приведет к локальному разрушению ГЭБ [38, 44–47].

Первоначально считалось, что ANE имеет географическую пристрастие, тогда как позже было обнаружено глобальное распространение [2, 3]. Большинство случаев ANE являются спорадическими и нерецидивирующими, а именно изолированными ANE. Однако сообщалось о нескольких случаях рецидивирующих и / или семейных эпизодов, свидетельствующих о наследственной предрасположенности [8, 48, 49]. В дополнение к факторам окружающей среды, факторы хозяина также могут способствовать развитию ANE. Генетический фон, например, гены DRB / HLA DQB антигена человеческих лейкоцитов (HLA) могут вносить вклад в патогенез ANE [17].Neilson и его коллеги сообщили о серии случаев с неполностью пенетрантной и аутосомно-доминантной острой энцефалопатией, идентичной ANE; преобладание оценивалось в 50%, и повторяющиеся эпизоды имели место у половины пораженных лиц [48]. Кроме того, с помощью анализа домашних связей они сопоставили интервал заболевания с секвенированием хромосомы 2q12.1-2q13 человека для генов-кандидатов (BCL2L11, ST6GalII, CHT1 и FLJ20019), которые участвуют в апоптозе, распознавании вирусов, транспорте холина и транспорте электронов. а мутаций обнаружить не удалось [49].До 2009 года их исследование было расширено и включило 16 пробандов с семейными ANE. Было обнаружено, что миссенс-мутации в гене, кодирующем белок ядерной поры Ran Binding Protein 2 ( RANBP2 ), являются аллелями чувствительности для семейных и рецидивирующих случаев ANE, и они предложили назвать этот тип ANE как «ANE1» [50] . Поскольку связь между ANE и геном RANBP2 была идентифицирована, было несколько сообщений о повторных или семейных случаях, в то время как механизм этой мутации, приводящей к патологии, остается неясным [20, 22, 51]. RANBP2 расположен на цитоплазматической поверхности ядерной поры, и были обнаружены его многочисленные функции на протяжении клеточного цикла, которые включают облегчение транспортировки белка и сумоилирование белковых грузов во время интерфазы, внутриклеточного движения или поддержания энергии в определенных типах. клеток, включая нейроны, и вклад в разрушение ядерной оболочки, а также облегчение разрешения сестринских хроматид во время митоза [50]. Мутации RANBP2 могут влиять на внутриклеточный транспорт митохондрий или выработку энергии и перекисное окисление липидов.Он также может влиять на другие процессы, включая проникновение вируса, презентацию антигена, передачу сигналов цитокинов, иммунные ответы и поддержание ГЭБ [50]. Однако миссенс-мутации RANBP2 не были единственными аллелями предрасположенности к семейным или рецидивирующим ANE, на которые приходилось 75% серии случаев, потому что также сообщалось о случаях с рецидивирующими ANE, но без миссенс-мутаций RANBP2 [50-52] . Следует отметить, что гетеротопия серого вещества и ANE могут возникать у пациентов с трихотиодистрофией (TTD), аутосомно-рецессивным заболеванием, что вызывает гипотезу о том, что ANE и TTD имеют общий генетический фон [53].

За исключением вышеупомянутых факторов окружающей среды и хозяина, Shinohara et al. обнаружили, что вариации гена карнитин пальмитоилтрансферазы II ( CPT II ) были связаны с ANE [54]. Кумакура и его коллеги обнаружили термолабильный фенотип карнитин-пальмитоилтрансферазы II у пациента с ANE и предположили, что он снижает ферментативную активность, что снижает использование митохондриального топлива во время сильной лихорадки [45]. Кроме того, нарушение митохондриального окисления β и образование аденозинтрифосфата в эндотелиальных клетках микрососудов головного мозга (ЭК) привело к увеличению проницаемости сосудистой стенки и развитию отека мозга [45].Повышение проницаемости сосудистой стенки может быть вызвано генетическими факторами предрасположенности к энергетической недостаточности в дополнение к патофизиологическим факторам гиперцитокинемии.

Другим интересным открытием стал рецептор 2 эфрина типа B (EphB2), новый аутоантиген клеточной поверхности, который имел критические функции по отношению к нейронам и ЭК [55]. EphB2 экспрессировался микрососудистыми ЭК головного мозга человека, которые были обнаружены в качестве мишени для аутоантител у пациента с ANE, осложненным системной красной волчанкой (SLE).Однако антитело против EphB2 не было обнаружено ни у одного пациента с СКВ без ANE, что указывает на его потенциал в качестве биомаркера ANE. Возможные механизмы следующие: (1) антитела против EphB2 повреждают ЭК сосудов, что приводит к разрушению и увеличению проницаемости ГЭБ; (2) когда ГЭБ нарушается, антитела против EphB2 экссудируются в ткань мозга и связывают нейроны и нейроглию, вызывая дисфункцию нейронов и гибель клеток [55]. Однако патомеханизм антител против EphB2 при ANE остается в значительной степени неизвестным.

3. Клинические проявления ANE

Пациенты с ANE не имеют ни определенных симптомов, ни типичных неврологических признаков. Сравнение клинических особенностей пациентов из Азии и других стран выявило однородность заболевания во всем мире [12]. Помимо продромальных симптомов, вызванных различными вирусными инфекциями, включая лихорадку, признаки инфекций верхних дыхательных путей, гастроэнтерит и эритему, пациенты с ANE часто имеют признаки SIRS, такие как шок, полиорганная недостаточность (MOF) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови ( DIC) [17, 33, 56].При развитии ANE дисфункции головного мозга могут проявляться в виде судорог, нарушения сознания и очаговых неврологических нарушений [3, 17–26, 57]. Однако следует отметить, что ни одно из вышеперечисленных проявлений не является специфическим для ANE. Лабораторные данные варьируются от случая к случаю, в то время как некоторые из них могут использоваться для дифференциальной диагностики, например, нарушения функции печени без гипераммонемии, гипогликемии или лактоацидоза. Более того, уровни белка в спинномозговой жидкости и количество тромбоцитов могут быть предиктором прогноза заболевания [3, 17, 22, 31, 58].Клиническое течение ANE молниеносно и разнообразно: от легкой формы с полным выздоровлением или легкими последствиями до тяжелой формы с высокой летальностью [25, 31, 37, 59, 60]. Обычно выжившие после АНЭ проходят три фазы в течение клинического курса, включая продромальную стадию, период острой энцефалопатии и стадию выздоровления, как показано на Рисунке 1 [5, 7, 9, 10, 18–20, 23, 29, 31, 35 , 61–63]. Из-за снижения частоты вскрытий диагноз ANE в основном основывался на характерных нейрорадиологических данных [3, 64, 65].Однако диагноз может быть установлен только до исключения других похожих заболеваний. За исключением генетического фона, семейный ANE сходен с изолированным ANE с точки зрения клинических и рентгенологических характеристик [50]. Однако рецидивы вызывают более серьезные функциональные нарушения [8, 48–51, 61]. Диагностические критерии и дифференциальные диагнозы ANE приведены в Разделе 8.

4. Нейрорадиологические особенности ANE и его клиническое значение
Отличительной чертой нейрорадиологических проявлений ANE являются мультифокальные симметричные поражения головного мозга с участием как серого вещества, так и белое вещество, которое демонстрируется компьютерной томографией (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ), согласуется с гистопатологическими данными вскрытия [2].Топографические распределения удивительно схожи среди пациентов с ANE, включая таламус, ствол мозга, белое вещество головного мозга и мозжечок [2, 18–25, 64, 65]. Двусторонние таламусы обычно поражаются у всех пациентов с ANE, что является отличительной особенностью ANE [2, 58]. Иногда может поражаться и спинной мозг [20, 61, 66].
Нейрорадиологические проявления характеризуются динамическими изменениями в течение клинического течения, соответствующими патофизиологическим изменениям от отека до петехиального кровоизлияния и затем до некроза [1, 2].У выживших возможны регресс или восстановление поражений головного мозга [1–4]. Здесь мы объясняем динамические изменения изображений головного мозга при ANE, демонстрируя нейровизуальные изображения нашего пациента с ANE (рисунки 2 и 3). Поражения головного мозга отечны и сочетаются с масс-эффектом в начале ANE. Гипоплотность часто наблюдается на CT (Рисунок 2 (а)) и однородно удлиненном T ₁ (Рисунки 2 (b) и 2 (c)) и T ₂ (Рисунки 2 (d) и 2 (e)) релаксации. время (рисунки 2 (б) и 2 (в)) поражений головного мозга на МРТ обнаруживаются у большинства пациентов.Более того, особенность ограниченной диффузии воды на диффузионном МРТ, включая диффузионно-взвешенное отображение (DWI) и кажущийся коэффициент диффузии (ADC) (Рисунки 3 (b), 3 (c), 3 (d) и 3 (e)), может обнаруживаются у большинства пациентов с НЭ [10, 11, 18–20, 22–26, 35–37, 45, 67]. Постепенно, с исчезновением отека и масс-эффекта, появляется признак петехиального кровоизлияния и некроза, а области гиподенсии на КТ становятся пятнистыми из-за нерегулярных гиперплотных пятен в центре, которые возникают в результате экстравазации кровеносных сосудов или петехиального кровоизлияния [35, 59].На соответствующем визуализации, взвешенной по T ₁ (T ₁ WI), обнаруживается повышенная интенсивность сигнала в центре, окруженная уменьшенными сигналами, в то время как визуализация с взвешенным значением T ₂ (T ₂ WI) может выявить снижение интенсивности сигналов, которые окружены увеличенными или однородно увеличенными интенсивностями сигнала [5, 10, 26, 67]. Небольшое петехиальное кровоизлияние обычно не видно. Взвешенная градиентная эхо-визуализация или визуализация, взвешенная по восприимчивости (SWI), более чувствительны при обнаружении петехиального кровоизлияния при ANE, оба из которых демонстрируют низкую интенсивность сигнала [9, 67, 68].

Классическая нейровизуализация ANE представляла собой «концентрическую / ламинарную структуру» или «трехцветный узор» или подобный мишени внешний вид [6, 22, 64, 65]. Это типичное проявление более очевидно на ADC МРТ (Рисунки 3 (b) и 3 (c)). Без недостатка эффекта проникновения T ₂ центр поражения представляет слегка высокий сигнал с низким сигналом в окружении поражения, что указывает на цитотоксический отек, а его периферия указывает на вазогенный отек на ADC (рис. 3 (а)) [ 6, 22, 64, 65].Патологические изменения ANE могут объяснить вышеупомянутые нейровизуализационные проявления. Обычно центром таламического поражения является периваскулярное кровоизлияние и некроз нейронов и глиальных клеток, соответствующие слегка высоким сигналам на ADC, в то время как на периферии центральной части выявляется скопление артерий, вен и капилляров и острый отек олигодендроцитов, соответствующий низким сигналам. в окружающих, с экстравазиями на краях таламических поражений, соответствующих высоким сигналам в самых внешних [64].Взятые вместе, эта концентрическая структура выявляет отек, петехиальное кровоизлияние и некроз без инфильтрации воспалительных клеток или пролиферации астроцитов [12, 21, 25, 32, 35, 59, 69]. Примечательно, что типичные поражения проявляются преимущественно в сером веществе, особенно в двустороннем таламусе [2, 64, 65]. Последующее нейрорадиологическое обследование выживших показало либо полное выздоровление, либо впечатляющую регрессию поражений, таких как атрофия, отложение гемосидерина и кисты белого вещества [4, 9, 10, 18–20, 26, 29, 31, 34, 35, 63].
Здесь мы представляем нейроизображения взрослого пациента с ANE, который был госпитализирован в наше отделение из-за припадка и спутанности сознания (рис. 2 и 3). Визуализация в начале болезни и во время последующего наблюдения (два месяца спустя) выявила динамические изменения. Гипоплотность на КТ (Рисунок 2 (а)) и увеличенное время релаксации T ₁ — (Рисунки 2 (b) и 2 (c)) и T ₂ (Рисунки 2 (d) и 2 (e)) на МРТ поражений головного мозга можно было обнаружить в самом начале. Эти поражения были более четкими на изображении с восстановлением инверсии с ослаблением жидкости (FLAIR) (Рисунки 2 (f) и 2 (g)).Вначале ADC обнаружила ламинарную структуру, но не типичный трехцветный узор на двустороннем таламусе (рис. 3 (b)). Рисунок 3 (а) представляет собой схематическую диаграмму типичного трехцветного рисунка таламических поражений (а: центр таламических поражений, характеризующийся кровоизлиянием и некрозом; б: периферия центральных таламических поражений, характеризующихся цитотоксическим отеком; в: внешние части таламические поражения, предполагающие вазогенный отек). Кроме того, мы могли обнаружить поражения ствола головного мозга на ADC (рисунок 3 (c)). Во время DWI эти поражения двусторонних таламусов и ствола головного мозга (рис. 3 (d) и 3 (e)) не имели ламинарной структуры.Два месяца спустя эти поражения ствола головного мозга исчезли на T ₁ WI (Рисунок 2 (i)), T ₂ WI (Рисунок 2 (k)), FLAIR (не показан), ADC (Рисунок 3 (G )) и DWI (рисунок 3 (I)). Точно так же поражения на двустороннем таламусе заметно разрешились, за исключением некоторого отложения гемосидерина (Рисунок 2 (h): T ₁ WI; Рисунок 2 (j): T ₂ WI; Рисунок 2 (l): FLAIR; Рисунок 3). (f): ADC; Рисунок 3 (h): DWI; Рисунки 3 (j), 3 (k) и 3 (l): SWI). Через два месяца пациент пожаловался на легкую парестезию вокруг рта без каких-либо других неврологических последствий.Последующая визуализация SWI продемонстрировала отложение гемосидерина не только в двустороннем таламусе, но также в стволе мозга и мозжечке.
Сообщалось, что МРТ с гадолиниевым контрастом полезна для выявления поражений на очень ранней стадии ANE, когда обычная КТ, МРТ и даже DWI и ADC не выявляют отклонений [37]. Это открытие предполагает, что изменение проницаемости ГЭБ может быть первым шагом в развитии поражений головного мозга. Таким образом, МРТ с гадолиниевым контрастом может быть полезной для ранней диагностики, чтобы начать лечение как можно раньше и облегчить неврологические последствия у пациентов [37].Однако Wong и его коллеги обнаружили, что не у всех пациентов с ANE наблюдалось усиление контраста, частично из-за разницы во времени выполнения и тяжести заболевания [65]; также может существовать некоторый неизвестный патогенез ANE, отличный от изменения проницаемости ГЭБ [65]. Из-за противоречивых результатов МРТ с гадолиниевым контрастом необходимы дальнейшие исследования [19, 25, 26, 37].
5. Новые технологии визуализации и их клиническое значение для ANE
Некоторые расширенные или новые методы визуализации были применены к ANE с клинической значимостью, которые коррелируют либо с патогенезом, либо с прогнозом ANE [19, 35, 67, 70].Более того, эти методы могут способствовать дифференциальной диагностике ANE.
Визуализация тензора диффузии (DTI) в основном используется для обнаружения аномальных нервных волокон в белом веществе. DTI потенциально может отображать микроструктурные изменения у пациентов с ANE с поражением белого вещества, а также способствовать дифференциации между ANE и другими похожими заболеваниями. Чен и его коллеги выполняли DTI у пациентов с ANE и острым диссеминированным энцефаломиелитом (ADEM), подтвержденным биопсией [70].DTI показал неизменную фракционную анизотропию и снижение аксиальной и радиальной диффузии, что свидетельствует о повреждении аксонов без демиелинизации у пациентов с ANE, что позже было подтверждено патологией [70]. Однако у пациентов с ADEM были обнаружены пониженная фракционная анизотропия, неизменный коэффициент осевой диффузии и заметно увеличенный коэффициент радиальной диффузии, совместимые с данными биопсии, что свидетельствует об активной воспалительной демиелинизации [70].
Магнитно-резонансная спектроскопия (MRS) — еще один новый метод в неврологической клинике.Пик липид-лактатного комплекса и пик глутамат / глутаминового комплекса на MRS, оба из которых могут быть обратимыми или временными, были обнаружены у пациентов с ANE [6, 26]. Первый пик MRS может быть связан с повреждением или распадом клеточной мембраны. В то время как глутамат, хорошо известный возбуждающий нейротрансмиттер, который может вызывать повреждение нейронов, может вносить вклад в патогенез ANE за счет опосредованной глутаматом эксайтотоксичности, если чрезмерные количества выделяются в синаптическую щель. Однако пик комплекса глутамат / глутамин на MRS отсутствовал у некоторых пациентов с ANE, что указывает на то, что пик может зависеть от тяжести заболевания и может служить предиктором исходов у пациентов с ANE [67].
Кроме того, пациенту с ANE с двусторонними симметричными таламическими поражениями было проведено исследование соматосенсорных вызванных магнитных полей (SEF), которое свидетельствует о нормальной латентности и силе первого компонента, вызванного стимуляцией срединного нерва [19]. Их результаты показали, что таламус-кортикальные волокна были неповрежденными, хотя имели место поражения таламуса. Их открытие, вероятно, было приписано обратимому течению разрушения ГЭБ и отечному процессу [19].
По делу Оки и др., однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с использованием димера -этилцистеината (ECD) и N  -изопропии- p — ¹²³ I йодамфетамина (¹²³ I-IMP) была выполнена пациенту с ANE 39-го числа. 67-е сутки от начала заболевания [35]. Таламические поражения представляли частично высокую интенсивность сигнала, окруженную низкой интенсивностью сигнала на 34-й день после начала заболевания, что указывает на выраженную гипоперфузию независимо от перераспределения на задержанных изображениях ¹²³ I-IMP SPECT.Необратимое повреждение тканей, несмотря на восстановившийся кровоток, может объяснить неблагоприятный прогноз [35].
6. Лечение ANE
До сих пор не было рекомендованных методов лечения ANE. Интенсивная терапия, симптоматическое лечение и эмпирическое лечение (противовирусная терапия) и иммуномодуляторы были протестированы в большинстве случаев [2, 18, 68, 69]. Из-за патогенеза ANE, в основном гиперцитокинемии, вторичной по отношению к вариабельным вирусным инфекциям через иммуноопосредованный механизм, иммуномодулирующая терапия, особенно терапия, подавляющая выработку цитокинов, может улучшить исход ANE.Внутривенные глюкокортикоиды, иммуноглобулин и плазмаферез должны быть эффективными на основе патогенеза ANE [5, 20, 24, 25, 30, 57, 60, 63, 68, 69]. Среди этих методов лечения наиболее часто упоминались и изучались внутривенные глюкокортикоиды, включая метилпреднизолон и дексаметазон, хотя эмпирически и систематически не определялись. Однако результаты разных исследований были противоречивыми. Некоторые исследователи сообщили, что введение стероидов в течение 24 часов после начала или на ранней стадии заболевания было связано с лучшим прогнозом у пациентов без поражения ствола головного мозга [13, 18, 56].Однако, несмотря на тяжесть проявления и позднее назначение стероидов, у некоторых пациентов все же был достигнут хороший результат, и некоторые исследователи предположили, что всем пациентам с ANE следует назначать стероиды [10, 17, 20]. Другое исследование, напротив, показало, что пациенты с ANE, получавшие стероиды, имели плохой результат [33]. До сих пор не было единого мнения о том, следует ли назначать стероиды пациентам с ANE, а также о дозировке, времени и продолжительности.
Лечебная гипотермия, еще один метод антицитокиновой терапии, использовалась для лечения отека мозга, вызванного травмой и энцефалопатией [40, 71]. Лечебная гипотермия имеет решающее значение для исхода детей с АНЭ, особенно если она начата в течение 12 часов после начала [18, 23].
7. Прогноз и его предикторы у пациентов с ANE
ANE — прогрессирующее и разрушительное заболевание, независимо от лечения. Прогноз ANE варьируется от полного выздоровления до смерти.Было подсчитано, что уровень смертности составил около 30%, и менее 10% пациентов полностью выздоровели, в то время как неврологические последствия были частыми у выживших [31, 52, 72]. Недавно Bassuk et al. обнаружили, что исход ANE в Японии был по-прежнему плохим, с частотой полного выздоровления, легкими и умеренными последствиями, тяжелыми последствиями и смертью 12,8%, 23%, 33,3% и 28,2% соответственно [13]. Хотя пациенты с ANE в конечном итоге имеют хороший результат после постепенного улучшения, выздоровление идет медленно, что приводит к тому, что многие дети выписываются из больницы с серьезными неврологическими проблемами [12, 22, 24, 29, 38, 59].До сих пор ANE по-прежнему является инвалидностью, даже со смертельным исходом, на которую следует обратить внимание. Причины хорошего результата в некоторых отчетах могут быть следующими: (1) повышенное распознавание легкой формы, которая диагностируется в основном на основании клинических симптомов, течения и рентгенологических данных; (2) быстрое и соответствующее лечение после ранней диагностики заболевания [3, 18, 19, 21, 23, 31, 60].
Считается, что несколько факторов связаны с прогнозом ANE, выступая в качестве предикторов. Например, возраст старше 4 лет считался предиктором лучшего результата, в то время как возраст до 1 года указывал на плохой прогноз [3].Более того, наиболее упоминаемым прогностическим фактором в большинстве отчетов были лабораторные исследования, такие как сывороточная аминотрансфераза и белок в спинномозговой жидкости [3], особенно последний, который в нормальном диапазоне или если был слегка повышен, обычно предсказывал лучший прогноз, в то время как умеренное или сильное повышение было связано с плохим исходом [5, 6, 24, 26, 61, 69]. Асимметричное одностороннее поражение таламуса и реверсия изображения также рассматривались как предикторы хорошего результата, в то время как наличие кровоизлияния и локализованной потери ткани на МРТ предсказывало плохой прогноз [2, 7, 31, 58, 60, 64].Делириозное поведение, которое обычно является результатом поражения ствола головного мозга, считалось предиктором неблагоприятного исхода [57]. Корреляция между поражением ствола головного мозга и исходом ANE противоречила различным сообщениям [12, 31, 32, 38, 44, 45, 63]. Однако особенности визуализации, по-видимому, связаны с результатом [65]. Wong и его коллеги создали систему баллов для оценки пациентов с ANE [65]. Наличие кровотечения, кавитации и расположение поражений, включая ствол головного мозга, белое вещество (церебральное, мозжечковое или и то, и другое) оценивалось по одному баллу за каждую из этих характеристик, за исключением поражений таламуса, которые были вовлечены на 100% [65] .Они обнаружили, что оценка была связана с исходом лечения пациентов [65]. Была разработана другая шкала тяжести ANE (ANE-SS), которая колеблется от 0 до 9 баллов, а также наличие шока, поражения ствола головного мозга, возраст старше 48 месяцев, количество тромбоцитов ниже 100000/ мк л и повышенный уровень белка CSF соответствуют 3, 2, 2, 1 и 1 баллам соответственно [73]. ANE-SS может быть предиктором исхода или прогноза у детей с ANE [73]. Тем не менее, некоторые расширенные или новые технологии визуализации, как упоминалось выше, также могут быть предиктором прогноза.
8. Диагностические критерии острой некротической энцефалопатии (ОНЭ)
8.1. Диагностические критерии ANE (предложены Mizuguchi et al.) [1, 2]
Диагностические критерии ANE следующие: (1) острая энцефалопатия, которой предшествует вирусная лихорадка; быстрое ухудшение уровня сознания, судороги; (2) повышенный уровень цереброспинального (CSF) белка без плеоцитоза; (3) нейрорадиологические данные для симметричных, мультифокальных поражений головного мозга с участием двусторонних таламусов, перивентрикулярного белого вещества головного мозга, внутренней капсулы, скорлупы, верхнего ствола головного мозга покрышки и мозжечка без вовлечения других отделов ЦНС; (4) повышение уровня сывороточных аминотрансфераз в различной степени без гипераммониемии; (5) исключение других подобных заболеваний: (а) клинический дифференциальный диагноз; синдром токсического шока, гемолитико-уремический синдром, синдром Рея, синдром геморрагического шока и энцефалопатии и тепловой удар; (б) радиологический (или патологический) дифференциальный диагноз; Энцефалопатия Ли, глутаровая ацидемия, метилмалоновая ацидурия, детский двусторонний стриальный некроз, энцефалопатия Вернике, острый диссеминированный энцефаломиелит, острый геморрагический лейкоэнцефалит, артериальный или венозный инфаркт, тяжелая гипоксия или травматический базисный токсин, , метанол, 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин, цианид, марганец, сероуглерод и тегретол) и некоторые другие заболевания, вызывающие симметричный двусторонний некроз базальных ганглиев (например, осмотический миелинолиз, длительная гипотензия, болезнь Канавана). , метилмалоновая ацидемия, болезнь Вильсона, ювенильная болезнь Хантингтона, стриатонигральная дегенерация и синдром Халлервордена-Шпатца).
8.2. Диагностические критерии ANE1 (предложены Neilson et al.) [16, 50]
За исключением вышеуказанных диагностических критериев ANE, одновременно соответствуют любому из следующих критериев: (1) семейный анамнез неврологических симптомов, которые могут быть параинфекционными; ( 2) рецидивирующая энцефалопатия после лихорадки; (3) дополнительные изменения МРТ в одном из следующего: медиальные височные доли, островковая кора, клауструм, наружная капсула, миндалина, гиппокамп, маммиллярный и спинной мозг.
9.Выводы
ANE — это иммуноопосредованное заболевание с не полностью изученным патогенезом. Частично это недооценивается из-за недостаточной осведомленности. Диагноз ANE в основном основывается на клинических и рентгенологических характеристиках до исключения других похожих заболеваний. Иммуномодулирующие и антицитокиновые методы лечения многообещающие в борьбе с ANE, хотя все еще необходимы дополнительные исследования. Прогноз ANE изменчив; однако это все еще потенциально опасное заболевание, ведущее к смерти и тяжелым неврологическим последствиям.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.
Благодарности
Работа поддержана грантами Программы молодых ученых Центра медицинских наук Нормана Бетьюна Университета Цзилинь (№ 2013205035), Программы молодых ученых Первой больницы Цзилиньского университета (№ JDYY42013003), Фонда научных исследований для вернувшихся за границу китайских ученых (3C113BK73428), Государственное министерство образования и Национальный фонд естественных наук Китая (№81241147).
Сепсис-ассоциированная энцефалопатия
Сепсис-ассоциированная энцефалопатия (САЭ) — частое, но плохо изученное неврологическое осложнение сепсиса. Он характеризуется диффузной дисфункцией мозга, вызванной инфекцией в других частях тела, без явной инфекции ЦНС. Патофизиология SAE сложна и многофакторна, включая ряд взаимосвязанных механизмов, таких как повреждение сосудов, активация эндотелия, нарушение гематоэнцефалического барьера, изменение сигналов мозга, воспаление мозга и апоптоз.Клинические проявления СНЯ могут варьироваться от легких симптомов, таких как недомогание и дефицит концентрации, до глубокой комы. Оценка когнитивной дисфункции затруднена из-за отсутствия каких-либо конкретных исследований или биомаркеров и обычного использования седативных средств у пациентов в критическом состоянии. Таким образом, СНЯ остается диагнозом исключения, который может быть поставлен только после исключения других причин измененного мышления у тяжелобольного пациента с лихорадкой путем соответствующих исследований. Несмотря на высокий уровень смертности, лечение СНЯ ограничивается лечением основной инфекции и симптоматическим лечением делирия и судорог.Важно знать об этом состоянии, потому что СНЯ могут проявляться на ранних стадиях сепсиса, даже до того, как будут выполнены диагностические критерии сепсиса. В этом обзоре обсуждается диагностический подход к пациентам с СНЯ, а также его эпидемиология, патофизиология, клинические проявления и дифференциальный диагноз.
1. Введение
Сепсис — одна из наиболее частых причин обращения в отделение неотложной помощи, на которую приходится 6,4% госпитализаций [1, 2]. Сепсис и сопутствующие ему осложнения вызывают больше смертей, чем рак простаты, рак груди и ВИЧ / СПИД вместе взятые, что ложится тяжелым финансовым бременем на систему здравоохранения.Энцефалопатия, ассоциированная с сепсисом (SAE), представляет собой многофакторный синдром, характеризующийся диффузной церебральной дисфункцией, вызванной системным ответом на инфекцию, без клинических или лабораторных доказательств прямой инфекции головного мозга или других типов энцефалопатии (например, печеночной или почечной энцефалопатии). Термин SAE предпочтительнее широко используемого термина «септическая энцефалопатия», который для некоторых подразумевает постоянное прямое инфицирование центральной нервной системы. Вместо этого термин «септическая энцефалопатия» может использоваться для определения септического состояния, то есть системного воспалительного состояния, вызванного инфекционным процессом в головном мозге или ЦНС.Дисфункция мозга, вызванная сепсисом, была пренебрегаемой причиной делирия или изменения психического статуса у пациентов в критическом состоянии в первую очередь из-за отсутствия точных, хорошо установленных клинических или биологических маркеров повреждения для оценки дисфункции мозга, возникающей в результате сепсиса [3]. Однако недавние исследования показали, что СНЯ являются относительно частой причиной изменения психического статуса у тяжелобольных пациентов, поступающих в ОИТ, и их распространенность варьируется от 8 до 70% в зависимости от используемых критериев включения и исключения [4–6].Клинический спектр СНЯ может варьироваться от легкой невнимательности или дезориентации, возбуждения и гиперсонливости до более серьезных нарушений сознания, наблюдаемых в коме. Хотя прямой инфекции или инвазии в ЦНС нет, лабораторные доказательства дисфункции ЦНС являются обычным явлением при СНЯ. Могут быть свидетельства аномалий электроэнцефалографии (ЭЭГ) и соматосенсорно-вызванных потенциалов (SSEP), увеличения биомаркеров, таких как нейронспецифическая энолаза, белок S-100 β и некоторых аномалий при нейровизуализации.Ни одно из этих лабораторных отклонений не является специфическим, и СНЯ остается диагнозом исключения и может быть диагностирована только после того, как другие инфекционные, метаболические и токсические причины были исключены соответствующими исследованиями. Важно знать об этом состоянии, поскольку наличие энцефалопатии у пациентов с сепсисом связано с более высоким уровнем смертности и вероятными долгосрочными когнитивными эффектами [5, 7]. В настоящем обзоре основное внимание уделяется клиническим характеристикам, патофизиологии, дифференциальной диагностике и потенциальным стратегиям улучшения неврологических исходов при СНЯ.
2. Сепсис: определения и терминология
Обязательным условием диагностики SAE является наличие сепсиса. Сепсис определяется как клинический синдром, который осложняет тяжелую инфекцию и характеризуется кардинальными признаками воспаления (вазодилатация, накопление лейкоцитов и повышенная проницаемость микрососудов), возникающих в тканях, удаленных от инфекции. Сепсис является одной из наиболее частых причин госпитализации в отделения интенсивной терапии и составляет 37,4% госпитализаций [2].Американский колледж грудных врачей и Общество реаниматологов (ACCP / SCCM) в 1991 году созвали консенсусную конференцию для определения синдромов, связанных с сепсисом и сепсисом, которые позже были изменены в 2003 году, как показано ниже [8, 9].
Определения терминов, используемых для описания сепсиса и связанных с ним Синдромов
Синдром системной воспалительной реакции. Системная воспалительная реакция на различные клинические инсульты проявляется двумя или более из следующих состояний [8]: температура <36 ° C или> 38 ° C, частота сердечных сокращений> 90 ударов / мин, частота дыхания> 20 вдохов / вдохов / min или PaCO2 <32 мм рт.
Инфекция. Инфекция — это вторжение организмов в обычно стерильные ткани.
Бактериемия. Бактериемия — это наличие в крови жизнеспособных бактерий.
Сепсис. Документировано или подозревается, и некоторые из следующего. Общие параметры . Лихорадка (внутренняя температура> 38,3 ° C), переохлаждение (внутренняя температура <36 ° C, частота сердечных сокращений> 90 ударов в минуту или> 2 SD выше нормального значения для возраста, тахипноэ> 30 ударов в минуту, изменение психического статуса, значительный отек или положительный баланс жидкости (> 20 мл / кг в течение 24 часов) и гипергликемия (уровень глюкозы в плазме> 110 мг / дл или 7.7 мМ / л) при отсутствии диабета. Воспалительные параметры . Лейкоцитоз (количество лейкоцитов> 12000/ мкл л), лейкопения (количество лейкоцитов <4000/ мк л), нормальное количество лейкоцитов с> 10% незрелых форм, C-реактивный белок плазмы> 2 SD выше нормальное значение, а прокальцитонин в плазме> 2 SD выше нормального значения. Гемодинамические параметры . Артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление САД <90 мм рт. Ст., САД <70 мм рт. Ст. Или снижение САД> 40 мм рт. Ст. У взрослых или менее чем на два стандартных отклонения ниже нормы для возраста). Параметры органной дисфункции . Артериальная гипоксемия (PaO2 / FiO2 <300), острая олигурия (диурез <0,5 мл / кг / час в течение как минимум двух часов, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию), повышение креатинина> 0,5 мг / дл или 44,2 мкмоль / л, нарушения свертываемости (INR 1,5 или АЧТВ> 60 секунд), кишечная непроходимость (отсутствие звуков кишечника), тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100000 / мкл) и гипербилирубинемия (общий билирубин в плазме> 4 мг / дл. Параметры перфузии тканей . Гиперлактатемия (> 1 ммоль / мкл) L), уменьшенное наполнение капилляров или пятнистость.
Тяжелый сепсис (синдром сепсиса) . Это сепсис, осложненный дисфункцией органов. Таким образом, пациент с сепсисом, имеющий отклонения в параметрах дисфункции органов или переменных перфузии тканей, классифицируется как страдающий тяжелым сепсисом.
Септический шок . Это вызванная сепсисом гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, которая может быть определена как инфузия 30 мл / кг кристаллоидов или необходимость вазопрессоров для поддержания систолического артериального давления ≥ 90 мм рт. Ст. Или среднего артериального давления ≥ 70 мм рт.
Синдром полиорганной дисфункции (СДС) . Это прогрессирующая дисфункция> 1 органа у остро больного пациента, поэтому гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства.
Сепсис — это клинический синдром, который возникает в результате нерегулируемой воспалительной реакции на инфекцию. Он определяется как наличие вероятной или задокументированной инфекции вместе с системными проявлениями инфекции. При синдромах сепсиса одним из кардинальных проявлений системной гипоперфузии является изменение психического статуса.У пациентов с сепсисом и энцефалопатией ранее была диагностирована септическая энцефалопатия. Однако использование этого термина не совсем правильно, потому что он предполагает активную инфекцию в ЦНС. Таким образом, термин «септическая энцефалопатия» лучше подходит для определения септического состояния, то есть системного воспалительного состояния, вызванного инфекционным процессом в головном мозге или ЦНС. Некоторые авторы также использовали термин «делирий» вместо «энцефалопатия», но эти два состояния не являются синонимами, поскольку САЭ является одной из многих причин делирия, а делирий — не единственное клиническое проявление САЭ.Делирий — это флуктуирующее расстройство сознания, связанное с изменением познания или нарушением восприятия; это может быть вызвано любым общим заболеванием [10]. Кроме того, симптомы SAE могут полностью обходить стадию делирия, поэтому использование двух терминов не является синонимом [11, 12].
3. Эпидемиология
Первое сообщение о делирии, связанном с инфекционным лихорадочным заболеванием, было сделано доктором Джонсом в 1903 году, который предположил, что когнитивная дисфункция может быть вызвана лихорадочным инфекционным заболеванием, которое могло возникнуть во время или после лихорадки [13] .Доктор Джонс был первым автором, выдвинувшим гипотезу о том, что тот же фактор, который вызвал лихорадку, может быть связан с дисфункцией мозга. С тех пор SAE все чаще признается причиной когнитивной дисфункции у пациентов в критическом состоянии. Несмотря на это, существует нехватка исследований, специально посвященных заболеваемости и распространенности СНЯ [4, 14]. Считается, что САЭ является наиболее частой причиной энцефалопатии в медико-хирургических отделениях интенсивной терапии, и более половины пациентов с сепсисом страдают энцефалопатией [15, 16].Одна из самых больших проблем при установлении частоты и распространенности СНЯ заключается в том, что не существует специального теста или набора диагностических критериев для определения этого состояния. Поэтому распространенность СНЯ в различных исследованиях колеблется от 9% до 71% пациентов с тяжелым сепсисом, в зависимости от того, как это определяется [5, 16–18]. В большинстве этих исследований определения сепсиса, а также критерии, используемые для определения энцефалопатии, были разными. В то время как в некоторых более ранних исследованиях для определения сепсиса использовались положительные микробиологические культуры или самостоятельно определяемые клинические признаки сепсиса, в большинстве недавних исследований для диагностики синдрома сепсиса использовались критерии ACCP / SCCM.Не менее важным ограничением при изучении распространенности СНЯ является сложность оценки когнитивных функций и сенсориума у тяжелобольных пациентов с сепсисом. Различные авторы использовали разные методы для оценки энцефалопатии. В то время как некоторые авторы использовали клиническую оценку психического статуса путем тестирования внимания, памяти и ориентации для определения и оценки энцефалопатии, другие использовали шкалу комы Глазго (GCS), замедление ЭЭГ или отклонения корковых сенсорных вызванных потенциалов для определения SAE [ 4, 5, 16–20].Даже там, где для определения сенсориума и когнитивных функций использовались клинические критерии, распространенность СНЯ сильно различается. Young et al. клинически оценили внимание, память и ориентацию у 69 пациентов с лихорадкой и положительной микробной культурой. Они обнаружили, что у 70% были некоторые признаки дисфункции мозга [4]. В более крупном исследовании Sprung et al. обнаружили, что резко измененное психическое состояние присутствовало у 23% пациентов с сепсисом. Однако в этом исследовании систематически не использовалось объективное тестирование сенсориума, а определение сепсиса основывалось на положительных микробных культурах и 7 самоопределяемых клинических признаках [5].В другом недавнем исследовании, проведенном в Китае, частота энцефалопатии, связанной с сепсисом, составляла 17,7%, но это было ретроспективное исследование, и критерии, используемые для диагностики СНЯ, не были четко разъяснены [14]. Очевидно, что при сочетании более чувствительных методов тестирования когнитивных функций с соответствующими электрофизиологическими исследованиями до 70% пациентов с бактериемией имеют неврологические симптомы, варьирующиеся от летаргии и легкой невнимательности до комы, и почти у 80% пациентов наблюдаются отклонения на ЭЭГ [4, 17, 21]. ].Эти более легкие случаи можно легко пропустить, если использовать такие шкалы, как GCS, для определения психического статуса пациентов с сепсисом.
Наличие СНЯ у тяжелобольного пациента также имеет прогностическое значение. В основополагающем отчете Sprung et al., Уровень смертности пациентов с сепсисом с измененным психическим статусом составил 49% по сравнению с 26% у пациентов с сепсисом без неврологических симптомов [5]. Eidelman et al. сообщили, что тяжесть неврологических симптомов, вторичных по отношению к энцефалопатии, у пациентов в отделении интенсивной терапии, по оценке GCS, коррелировала с прогнозом, с уровнем смертности до 63% у пациентов с оценкой GCS от 3 до 8 [16]. .
Источник и этиология инфекции также являются важными факторами в развитии СНЯ, когда инфекции желчных путей или кишечника связаны с повышенным риском СНЯ с последующими легочными инфекциями. Наиболее часто замешанные организмы — это Staphylococcus aureus , Enterococcus faecium , Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia [14]. Было замечено, что пациенты с несколькими бактериями в культуре крови и с Candida albicans имеют более тяжелую дисфункцию мозга и более высокий уровень смертности [22].
В то время как СНЯ часто описывается как острый обратимый синдром, появляется все больше доказательств того, что СНЯ могут представлять существенный риск для долгосрочных когнитивных нарушений, включая изменения скорости умственной обработки, исполнительной функции, памяти, внимания и зрительно-пространственных способностей. Эти когнитивные изменения могут длиться несколько лет даже после выздоровления от сепсиса и СНЯ и могут отрицательно повлиять на функциональные способности, качество жизни и способность вернуться к работе. Это может стать огромным бременем как для членов семьи, так и для лиц, осуществляющих уход.Недавние исследования показали, что 70% переживших сепсис имели нейрокогнитивные нарушения при выписке из больницы и до 45% имели нейрокогнитивные нарушения в течение 1 года [23].
4. Патофизиология
Патофизиология SAE не установлена, но было предложено несколько вероятных механизмов [24]. SAE, по-видимому, включает прямое клеточное повреждение мозга, митохондриальную и эндотелиальную дисфункцию, нарушения нейротрансмиссии и нарушения гомеостаза кальция в ткани мозга [25].
4.1. Передача сигналов в головном мозге во время сепсиса
Передача сигналов в головном мозге является решающим событием для организма, чтобы выработать соответствующий ответ на вторжение микроорганизмов [26]. Обнаружению системного воспаления в головном мозге препятствует гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Два основных пути обеспечивают нейроиммунные коммуникации: окружные желудочковые органы (CVO), расположенные в средней линии желудочков, и блуждающий нерв. У CVO отсутствует ГЭБ, что обеспечивает прямую связь между мозгом и кровотоком.Некоторые CVO расположены вблизи нейроэндокринных структур (например, organum subfornicale, organum subcommisurale, corpus pineale, нейрогипофиз, и organum vasculosum laminae terminalis), а другие расположены недалеко от вегетативных центров ствола мозга (то есть в области postrema) [27]. Эти CVO экспрессируют компоненты врожденной и адаптивной иммунной систем, такие как toll-подобные рецепторы, CD14 и рецепторы цитокинов, включая интерлейкин-1 бета (IL-1 β ), интерлейкин-6 (IL-6) и опухолевые клетки. фактор некроза-альфа (TNF- α ) [28–33].Блуждающий нерв обнаруживает висцеральное воспаление через свои аксональные цитокиновые рецепторы, а афферентные сигналы передаются в солитарное ядро в стволе мозга. Активация эфферентной активности блуждающего нерва подавляет синтез цитокинов в поврежденных тканях через холинергический противовоспалительный путь (воспалительный рефлекс). Как только висцеральное или системное воспаление обнаруживается первым или вторым путем, активирующий сигнал распространяется на поведенческие, нейроэндокринные и нейровегетативные центры.Это приводит к увеличению транскрипции некоторых про- и противовоспалительных цитокинов и хемокинов в головном мозге. Эти цитокины, такие как TNF- α , IL-1 β , трансформирующий фактор роста бета (TGF β ) и хемоаттрактантный белок 1 моноцитов (MCP1), затем модулируют экспрессию α -амино-3-гидрокси Рецепторы -5-метил-4-изоксазолепропионовой кислоты (AMPAR) и рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDAR) на нейронах, которые могут иметь функциональные последствия для познания и поведения [34].Кроме того, эти цитокины, в частности IL-1 β , вызывают активацию микроглии, что может быть одним из самых ранних изменений, наблюдаемых при SAE [35]. Эти активированные глиальные клетки приобретают нейротоксические свойства, в частности, высвобождая оксид азота, цитокины, активные формы кислорода и глутамат, тем самым вызывая гибель клеток в уязвимых областях мозга. В результате этот мозговой сигнальный механизм, который на самом деле предназначен для использования в качестве защитного и противовоспалительного механизма, становится виновником патогенеза SAE.
4.2. Микроскопическая травма головного мозга
Прямая церебральная локализация микроорганизмов с образованием микроабсцессов описана при СНЯ человека [4]. Однако наблюдались многие случаи СНЯ без микроабсцессов головного мозга; не было никакой корреляции между SAE и каким-либо конкретным микроорганизмом, поэтому маловероятно, что прямое действие микроорганизмов на мозг может играть причинную роль в SAE. Кроме того, церебральные изменения, связанные с сепсисом, включают свидетельства церебральной ишемии и кровотечений, которые также могут быть причиной симптомов СНЯ [36].В проспективном патологоанатомическом исследовании пациентов с сепсисом сообщалось о поражениях головного мозга, которые у одного пациента были совместимы с мультифокальной некротической лейкоэнцефалопатией [37].
4.3. Эндотелиальная и гематоэнцефалическая дисфункция мозгового барьера
Адекватная функция церебральной микроциркуляции и ГЭБ важна для поддержания нормальной церебральной функции. В нормальных условиях ГЭБ защищает мозг от множества повреждений и создает строго регулируемое микросредство для нервных клеток.Целостность ГЭБ поддерживается за счет взаимодействия между отростками астроцитарной стопы, перицитами и эндотелиальными клетками [38]. Экспериментальные данные показывают, что на ранней стадии сепсиса оксид азота, производный от эндотелиальной оксида азота, синтазы, проявляет провоспалительные свойства и способствует активации и дисфункции эндотелиальных клеток сосудов головного мозга [39]. Во-вторых, липополисахариды (ЛПС) и цитокины, индуцированные экспрессией молекул адгезии на эндотелиальных клетках микрососудов головного мозга, также вносят свой вклад в дисфункцию ГЭБ.Это расщепление ГЭБ способствует прохождению нейротоксических факторов, таких как цитокины, и объясняет отек мозга, наблюдаемый на МРТ у пациентов с СНЯ [40]. Нарушение ГЭБ чаще встречается вокруг пространств Вирхова-Робена, но может распространяться по белому веществу и задним долям. Более высокий уровень белка в спинномозговой жидкости у пациентов с сепсисом по сравнению с контрольными пациентами без сепсиса также объясняется разрушением ГЭБ [41].
4.4. Церебральная микроциркуляция
Появляется все больше доказательств того, что нарушение церебральной микроциркуляции во время сепсиса может быть причиной клинических проявлений СНЯ.У пациентов с сепсисом нарушается ауторегуляция головного мозга и притупляется реакция сосудов головного мозга на концентрацию углекислого газа или внеклеточный pH [42, 43]. Потеря ауторегуляции головного мозга делает мозг более восприимчивым к изменениям среднего артериального давления, так что критические падения системного артериального давления непосредственно переносятся в сосудистое русло головного мозга, что приводит к гипоперфузии головного мозга. Однако этот механизм остается спорным, поскольку некоторые авторы не обнаружили каких-либо изменений ауторегуляции сосудов головного мозга у пациентов с сепсисом [44, 45].
4.5. Изменения нейротрансмиссии
Некоторые нейротрансмиттеры, по-видимому, связаны с SAE, включая холинергический путь и экспрессию рецепторов гамма-аминомасляной кислоты, норадреналина, серотонина и дофамина [46–48]. Было высказано предположение, что воспалительные и метаболические изменения связаны с сепсисом и приводят к изменениям церебральной нейротрансмиссии [49, 50]. Предполагается, что цитокины, такие как TNF- α , которые системно продуцируются во время сепсиса, активируют церебральную микроглию, которая, в свою очередь, высвобождает медиаторы воспаления в ЦНС.Эти медиаторы воспаления вызывают аберрантную функцию нейронов и, как следствие, делирий и СНЯ [49].
Считается, что дефицит холинергической функции вызывает делирий и снижение когнитивных функций [51]. Глобальная гипохолинергия возникает в результате нескольких механизмов, включая нарушение синтеза ацетилхолина и холинергическую синаптическую дисфункцию (нарушение пресинаптических, синаптических или постсинаптических функций ацетилхолина). Если холинергическая функция нарушена, как при нейродегенеративном заболевании, или из-за антихолинергических препаратов, может возникнуть более тяжелый и продолжительный делирий [49].Однако, несмотря на это, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что делирий длится дольше и смертность увеличивается у пациентов, получавших ингибитор холинэстеразы ривастигмин, по сравнению с контрольной группой, у которой не было делирия [52]. Хотя эти данные ставят под сомнение роль холинергической системы в патогенезе делирия, они все же не исключают полностью возможность того, что нарушения холинергической функции способствуют развитию SAE. Также возможно, что дисбаланс между дофаминергической и холинергической нейротрансмиссией ответственен за делирий у пациентов в критическом состоянии.
Роль измененных уровней сывороточных аминокислот при сепсисе и ее значение для возможного дисбаланса нейромедиаторов в головном мозге сложна, противоречива и все еще неясна. Пониженные уровни аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин и валин), группы крупных нейтральных аминокислот, могут быть связаны с увеличением концентрации ароматических аминокислот (AAA) в мозге. Пациенты с энцефалопатическим сепсисом имеют более высокий уровень ароматических аминокислот и более низкие концентрации аминокислот с разветвленной цепью в плазме, чем пациенты, не страдающие энцефалопатией [53].Избыток ароматических аминокислот, вероятно, вызван обширным протеолизом мышц и снижением печеночного клиренса [54]. Нарушение целостности ГЭБ означает повышенное соотношение ароматических аминокислот и аминокислот с разветвленной цепью в спинномозговой жидкости пациентов с СНЯ. ААА может действовать как ложные нейротрансмиттеры или вызывать снижение церебральных концентраций норадреналина, дофамина и серотонина, в то время как уровни ГАМК в мозге, по-видимому, не изменяются [55, 56]. Изменение концентрации нейромедиаторов вызывает снижение утилизации глюкозы в областях мозга серотонинергической и норадренергической систем [57].
Норадренергическая нейротрансмиссия также может быть особенно вовлечена в SAE, поскольку дексмедетомидин, селективный агонист α 2-адренорецепторов, экспрессируемых в голубом пятне, связан с меньшей дисфункцией мозга и лучшими исходами у пациентов с сепсисом по сравнению с мидазоламом или лоразепамом [58, 59].
4.6. Медиаторы воспаления и система комплемента
Воспалительные цитокины и система комплемента — последний общий путь в патофизиологии дисфункции мозга при СНЯ.Цитокины, продуцируемые периферией, ответственны за повреждение эндотелия и разрушение ГЭБ. Местно продуцируемые цитокины опосредуют дисфункцию нейронов и, в конечном итоге, гибель клеток. TNF- α , по-видимому, является одним из наиболее значимых медиаторов воспаления при СНЯ. TNF- α вызывает нейтрофильную инфильтрацию ткани мозга, апоптоз нейрональных клеток и отек мозга (вероятно, за счет индукции экспрессии аквапорина 4) [60]. IL-6 также играет решающую роль в патогенезе SAE.IL-6 индуцирует циклооксигеназу 2 в глиальных клетках, тем самым увеличивая синтез простагландинов и, в частности, простагландина E2, который отвечает за активацию системы гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, вызывая лихорадку и поведенческие изменения [61]. Каскад комплемента также играет роль в патогенезе SE. Чрезмерная активация комплемента может вызвать измененную экспрессию TLR4 и последующие изменения в TNF- α , индуцибельной синтетазе оксида азота (iNOS) и аквапорине 4, вызывая отек, некроз клеток или апоптоз нейронов [38, 62].
4.7. Окислительный стресс, митохондриальная дисфункция и апоптоз
Сепсис связан с митохондриальной дисфункцией, которая может иметь значительные последствия для клеток и здоровья хозяина. Ранний сепсис связан со снижением выработки митохондриального АТФ, которое, вероятно, опосредуется цитокинами, активными формами кислорода (АФК) и оксидом азота (NO) [63]. Как упоминалось ранее, измененная передача сигналов в головном мозге и дисфункция ГЭБ приводят к устойчивому внутримозговому присутствию и производству воспалительных молекул.Липополисахарид, продуцируемый грамотрицательными бактериями вместе с различными цитокинами, активирует iNOS в астроцитах и других клетках. Последующее увеличение продукции NO и ROS оказывает несколько вредных воздействий на нейроны. NO и АФК ответственны за нитрозилирование белков, нарушение долгосрочной потенциации и ингибирование митохондриального дыхания, все это вызывает патологические процессы в нервных клетках и усиление апоптоза [64–66]. Дисфункция митохондрий, индуцированная NO, частично вызвана сниженным сродством цитохром с оксидазы к кислороду и ответственна как за индукцию апоптоза нервных клеток, так и за недостаточное снабжение нейронов энергией [11].
4.8. Гомеостаз кальция
SAE связано с увеличением уровня внутриклеточного кальция. Изменение гомеостаза кальция ухудшает обучающую память и когнитивные функции [11].
Подводя итог, патогенез SAE является сложным и многофакторным (Рисунок 1). Дисфункция мозга во время сепсиса также может быть связана с метаболическими нарушениями, вызванными печеночной и / или почечной недостаточностью или гипоперфузией вследствие септического шока.

5.Клинические особенности
Кардинальным признаком СНЯ является диффузное нарушение церебральной функции без каких-либо латерализующих признаков. Двумя ключевыми предпосылками для постановки диагноза SAE являются наличие экстракраниальной инфекции и нарушение психического состояния. Таким образом, основной клинической особенностью СНЯ является изменение психического статуса, особенно осознания / сознания и познания. SAE может вмешиваться в начале сепсиса или может возникать позже в ходе болезни как часть полиорганной дисфункции, наблюдаемой при рефрактерном септическом шоке [67].По психомоторной активности SAE можно разделить на два типа презентации. Первый тип характеризуется возбуждением, замешательством, дезориентацией и раздражительностью, а второй тип характеризуется гиперсонливостью, ступором и комой. Эти два типа энцефалопатических проявлений почти поровну разделены в группе пациентов с СНЯ. Состояния спутанности сознания, недостаток внимания, несоответствующее поведение, замешательство, дезориентация и раздражительность обычно наблюдаются в ранней форме САЭ наряду с основными признаками ССВО и сепсиса.Когда когнитивные расстройства являются частью поздних СНЯ, чаще наблюдаются более серьезные расстройства, такие как делирий и сильное возбуждение. Нарушение сознания в виде чрезмерной сонливости, ступора или комы чаще наблюдается при полиорганной дисфункции и рефрактерном септическом шоке [68]. Пациенты с СНЯ имеют уровень сознания, непропорциональный любому седативному лечению, которое они могут получать. Другой важный клинический момент, который затрудняет диагностику энцефалопатии, ассоциированной с сепсисом, заключается в том, что у некоторых пациентов энцефалопатия может развиться на ранних стадиях инфекции, когда могут быть выполнены критерии сепсиса, или у пациентов с отдаленной инфекцией, такой как брюшной абсцесс без стенок, не вызвавший бактериемии или сепсиса.
У многих пациентов первые симптомы обычно появляются на ранней стадии сепсиса, часто до того, как будут диагностированы другие поражения органов, и включают слабость, анорексию, недомогание и дефицит концентрации внимания, которые часто можно не заметить, если врач не осознает их значение. По мере прогрессирования сепсиса пациенты с легкой энцефалопатией демонстрируют колеблющееся состояние спутанности сознания и несоответствующее поведение. У них плохая концентрация внимания и они могут делать письменные ошибки (включая орфографию, написание полных предложений и ориентацию письма на странице) [69].У них также могут быть нарушения циклов сна-бодрствования или галлюцинации, беспокойство или возбуждение, среди других симптомов, обычно наблюдаемых при делирии. Однако, как упоминалось ранее, САЭ может полностью обходить стадию делирия [11]. По мере того, как сепсис становится все более тяжелым и рефрактерным, наступает состояние полиорганной недостаточности, которая может еще больше усугублять тяжесть энцефалопатии, часто достигающей кульминации в коме.
Двигательные признаки редко наблюдаются у пациентов с сепсисом. Наиболее распространенным двигательным признаком является паратоническая ригидность или gegenhalten, сопротивление пассивному движению конечностей, зависящее от скорости: сопротивление, ощущаемое во время движений с нормальной скоростью, исчезает, когда конечность движется медленно.Астериксис, мультифокальный миоклонус, судороги и тремор относительно редки по сравнению с другими метаболическими энцефалопатиями, такими как печеночная и уремическая энцефалопатия или дизэлектролитемия. Почти 70% запущенных случаев СНЯ связаны с нейропатией, миопатией или сочетанием того и другого, что может быть причиной невозможности отлучить этих пациентов от ИВЛ [16]. Нейропатия аксонального типа и разрешается в течение многих месяцев. Она развивается позже и восстанавливается гораздо медленнее, чем энцефалопатия.Клинически обнаруживается снижение подвижности и потеря глубоких сухожильных рефлексов. Относительно сохраняется функция черепных нервов, так что больной пациент гримасничает от болезненных раздражителей, но отдергивает только слабую конечность. Однако обычно поражаются диафрагмальные нервы, что затрудняет отлучение от ИВЛ. Как упоминалось выше, функции черепных нервов почти всегда сохраняются, даже в тяжелых случаях СНЯ, включая те, которые связаны с нейропатией или миопатией критических состояний, что отличает их от синдрома запертости и синдрома Гийена-Барре.Признаки латерализации, такие как паралич взгляда или гемипарез, крайне редки и требуют незамедлительного исключения более частых причин, таких как абсцесс мозга, инсульт или опухоли. Гипервентиляция при СНЯ часто возникает из-за респираторного алкалоза на ранней стадии делириоза и из-за метаболического ацидоза при поздней стадии сепсиса [70].
Нейроэндокринная дисфункция (например, притупление реакций гипоталамо-гипофизарной оси и относительный дефицит вазопрессина) и вегетативная недостаточность (например, внезапное повышение или падение артериального давления и частоты сердечных сокращений, аритмия, нерегулярный респираторный паттерн и нейрогенный отек легких) являются некоторыми нераспознанными проявлениями дисфункция мозга при сепсисе [45, 71–73].
6. Подход к диагностике SAE: инструменты скрининга и лабораторные исследования
SAE — это диагноз исключения и требует исключения прямой инфекции центральной нервной системы, мультисистемной органной недостаточности, травмы головы, жировой эмболии и побочных эффектов лекарств. . Первым шагом в оценке подозреваемого СНЯ будет оценка психического статуса и выявление признаков энцефалопатии, которые могут быть незаметными, особенно на ранних стадиях и могут быть сбиты с толку из-за обычного использования седативных средств в этой популяции.Следующим шагом является исследование и устранение возможности первичной патологии ЦНС, которая может быть причиной измененного уровня сознания. И последнее, но не менее важное: оценка должна быть направлена на определение источника инфекции и ответственного инфекционного агента (рисунок 2).

Существует несколько проверенных оценок для выявления делирия и мониторинга осведомленности у пациентов с SAE. У пациентов без седации психическое состояние напрямую оценивается с помощью метода оценки спутанности сознания (CAM) для пациентов вне отделения интенсивной терапии и метода оценки спутанности сознания для отделения интенсивной терапии (CAM-ICU) для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии.CAM был одобрен для использования в диагностике делирия в этих условиях и демонстрирует превосходную чувствительность (94–100%) и положительную прогностическую ценность (91–94%) [74, 75]. Однако CAM-ICU имеет чувствительность только около 41–47% при использовании обычными медсестрами ICU, хотя специфичность была превосходной (98%) [76, 77]. CAM чаще всего пропускает пациентов с гипоактивным делирием.
Оценка среды интенсивной терапии (ATICE), которая позволяет оценить пробуждение, понимание и спокойствие, может указывать на делирий, если оценка меньше 10 (максимальное значение — 20).Шкала ATICE в значительной степени зависит от оценки открытия глаз на различные стимулы, тогда как CAM-ICU использует более широкий диапазон ответов для определения наличия делирия или комы [78]. Неструктурированные оценки делирия или Контрольный список для скрининга делирия в интенсивной терапии также, по-видимому, имеют большую чувствительность для выявления делирия в отделении интенсивной терапии, чем CAM-ICU [79, 80]. Таким образом, несмотря на наличие ряда инструментов скрининга, наиболее подходящий инструмент скрининга делирия для ОИТ все еще вызывает споры.Более того, все эти инструменты оценивают делирий, а не САЭ; поэтому ни один инструмент не может диагностировать полный спектр SAE, который потребует мультифокального подхода.
У седативных пациентов ежедневный перерыв в седации может облегчить оценку психического статуса [81]. Однако прекращение приема седативных средств не всегда приводит к успешному пробуждению пациента, и во многих случаях пробуждение сопровождается возбуждением, снова затрудняющим психическое обследование. Более того, в этих ситуациях сохранение комы или возникновение возбуждения не может быть отнесено к СНЯ, потому что это может быть связано с накоплением седативных средств или отменой седативных средств [12].Также не всегда возможно прервать седацию у пациентов в критическом состоянии из-за боязни самонэкстубации и плохой синхронизации пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких [82]. Состояние седации и его влияние на мышление можно оценить с помощью утвержденной шкалы агитации-седации Ричмонда (RASS) [83]. У интубированных пациентов для оценки дисфункции головного мозга можно использовать ЧЕТЫРЕ (полное описание отсутствия реакции) шкалу и GCS. FOUR больше подходит для интубированных пациентов в ОИТ, чем ГКС, хотя даже ГКС могут быть полезны для прогнозирования течения СНЯ и имеют значительную прогностическую ценность [84].У седативных и интубированных пациентов потеря отдельных реакций ствола мозга, таких как окулоцефальный и кашлевой рефлекс, может быть предиктором смертности и измененного психического статуса и смертности. Шаршар и его коллеги наблюдали, что отсутствие окулоцефалической реакции с поправкой на показатель Simplified Acute Physiology Score II независимо было связано с изменением психического статуса после отмены седативного средства. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса было связано с более высокой 28-дневной смертностью [85].
После выявления дисфункции головного мозга важно провести исчерпывающее неврологическое обследование, оценив жесткость шеи, двигательные реакции, мышечную силу и тонус, подошвенные и глубокие сухожильные рефлексы и черепные нервы, чтобы исключить другие причины энцефалопатии.Изучение положения и движения глаз, размера зрачка, мигания на яркий свет, световой реакции, роговичного рефлекса, гримасничания на болезненную стимуляцию, окулоцефалической реакции и кашлевого рефлекса может иметь особое значение, особенно у пациентов, находящихся под седативным действием [12]. Осмотр положения глаз и движений при окулоцефальном маневре может быть особенно полезен в выявлении очаговых поражений ствола мозга, которые могут быть ответственны за измененное сознание у этих пациентов. Еще одним важным моментом в оценке пациентов с подозрением на СНЯ является правильная оценка лекарств, которые принимает пациент.Следует отметить, что помимо очевидных виновников, таких как бензодиазепины, опиаты, противосудорожные средства и холинолитики, могут действовать несколько других классов препаратов, включая антибиотики (особенно пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и хинолоны), антиаритмические средства, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. ассоциирована с дисфункцией головного мозга у пациентов в критическом состоянии [35]. История передозировки или отмены психоактивных препаратов может указывать на альтернативную этиологию снижения уровня сознания или делирия, а недавняя история инфекции, требующей антибиотиков, может помочь точно определить источник сепсиса и, таким образом, привести к диагностике СНЯ [86].
Тщательное физикальное обследование для выявления источника инфекции (например, инфицирование пролежневой язвы или других типов целлюлита или сыпи) должно дополняться соответствующими исследованиями, такими как УЗИ, эхокардиография и компьютерная томография, чтобы найти скрытый источник инфекции. инфекция. Нельзя недооценивать использование соответствующих культур (посев крови, респираторный посев или посев мокроты, посев мочи, анализ спинномозговой жидкости [CSF] и посев) и серологических исследований для идентификации ответственного организма.Отсутствие бактериемии не исключает СНЯ, и идентификация патологического организма не всегда возможна. Общие причины трудностей в идентификации болезнетворного организма включают предшествующее использование антибиотиков, которое может препятствовать обнаружению конкретных микроорганизмов, или наличие скрытого абсцесса [86].
Комплексная метаболическая панель анализов, включающая общий анализ крови, измерение электролитов (натрия, калия, хлорида, магния, фосфата и кальция) и уровней сывороточных ферментов (аланин и аспартат аминотрансферазы, щелочная фосфатаза и γ — глутамилтрансфераза) и почечные функциональные тесты (сывороточный креатинин) должны быть выполнены для поиска доказательств дисфункции органов или других аномалий, которые могут способствовать изменению сенсориума.Некоторые метаболические параметры также могут иметь прогностическое значение, и было замечено, что уровни мочевины, креатинина, билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке прямо пропорциональны степени тяжести энцефалопатии [22]. Наконец, любые очаговые неврологические аномалии, такие как гемипарез или аномалии черепных нервов, могут указывать на очаговый неврологический процесс, такой как абсцесс или инсульт, и требовать неотложной нейровизуализации.
Если клиническое обследование не выявляет, диагноз СНЯ должен основываться на лабораторных исследованиях, которые могут включать ЭЭГ и сенсорные вызванные потенциалы (СЭП).ЭЭГ чрезвычайно чувствительна для диагностики СНЯ и может показывать отклонения даже при нормальном неврологическом обследовании. Однако специфичность недостаточна, и аналогичные результаты можно увидеть при других энцефалопатиях, включая печеночную и уремическую энцефалопатии. Young et al. изучили 69 пациентов с сепсисом, 49 из которых имели энцефалопатию в той или иной степени, которая была классифицирована как легкая или тяжелая. Они определили 5 классов прогрессивно ухудшающейся картины ЭЭГ, связанной с ухудшением исхода: 1: нормальная ЭЭГ, 2: чрезмерная тета, 3: преобладающая дельта, 4: трехфазные волны и 5: подавление или подавление вспышки, в порядке возрастания степени тяжести [17] .Смертность также была напрямую связана с тяжестью аномалии ЭЭГ: 0% с нормальной ЭЭГ, 19% с тета, 36% с дельта, 50% с трехфазными волнами и 67% с подавлением или подавлением всплеска. Несмотря на то, что паттерн подавления или подавления вспышки ЭЭГ предполагает плохой прогноз, Янг и его коллеги также наблюдали полное выздоровление у нескольких пациентов с таким паттерном ЭЭГ, что означает, что, в отличие от аноксико-ишемической энцефалопатии, этот паттерн не всегда может указывать на прогноз при СНЯ тяжелый, и выздоровление возможно при адекватном лечении [17].
Oddo et al. наблюдали периодические эпилептиформные разряды, а также судорожную активность на записях электроэнцефалограммы у 22% пациентов с СНЯ, но у двух третей пациентов электроэнцефалографические аномалии не коррелировали с клиническими наблюдениями. Они обнаружили, что судороги во время непрерывной ЭЭГ были чисто электрографическими (без обнаруживаемого клинического коррелята) у большинства (67%) пациентов. Единственным предиктором наличия судорожных припадков и периодических выделений было наличие сепсиса, а наличие припадков или PED было связано со смертью или тяжелой инвалидностью при выписке из больницы [87].Было замечено, что ЭЭГ может выявить аномалии мозга у 50% пациентов, у которых нет клинических признаков энцефалопатии (с относительно сохраненными когнитивными способностями) при физикальном обследовании, но есть лабораторные доказательства бактериемии. Эти изменения на ЭЭГ могут исчезнуть при успешном лечении сепсиса [17].
Кроме того, ЭЭГ может помочь в диагностике СНЯ, поскольку она может исключить бессудорожный эпилептический статус как причину изменения сенсориума у тяжелобольного пациента.Таким образом, ЭЭГ всегда следует проводить систематически у всех пациентов с сепсисом при наличии аномальных движений или при подозрении на делирий, чтобы исключить бессудорожный эпилептический статус. Опять же важно осознавать факт, связанный с клинической оценкой; седативные средства также могут мешать интерпретации аномалий сигнала на ЭЭГ.
Аномальные SEP также могут быть полезным электрофизиологическим индикатором SAE. Преимущество использования SEP заключается в том, что на них не влияет постоянная седация, но, с другой стороны, оценка SEP может быть слишком обременительной для рутинного использования в отделении интенсивной терапии [18].Тем не менее, измерения SEP с короткой и длинной задержкой дают ценную оценку серьезности SE. Заунер и др. зарегистрировали SEP у пациентов с сепсисом и обнаружили увеличение пиковых латентных периодов SEP в подкорковых путях (34% всех случаев) и корковых путях (84% всех случаев). Это нарушение подкорковых и корковых путей было связано с тяжестью заболевания, хотя результаты существенно не различались между пациентами с тяжелым сепсисом и пациентами с септическим шоком [18].
Анализ спинномозговой жидкости при SAE показывает лишь незначительное повышение концентрации белка у некоторых, но не у всех пациентов, нормальное количество клеток и концентрацию глюкозы, даже у пациентов с микроабсцессами головного мозга при аутопсии [22]. Несмотря на это, важность анализа спинномозговой жидкости нельзя переоценить, поскольку важно исключить первичную инфекцию ЦНС у пациентов с подозрением на СНЯ.
Наиболее важным применением нейровизуализации является исключение ишемического или геморрагического повреждения головного мозга или других очаговых поражений в случаях с очаговыми неврологическими признаками.В противном случае нейровизуализация у пациентов с СНЯ дает разные результаты. У некоторых пациентов результаты МРТ головного мозга нормальные, несмотря на СНЯ; у других может быть множество отклонений. Наиболее распространенные острые аномалии, наблюдаемые на МРТ, включают множественные ишемические инсульты или поражения белого вещества, характеризующиеся гиперинтенсивностью на изображениях с восстановлением инверсии, ослабленными жидкостью (FLAIR), в полуовальном центре (в основном на уровне пространств Вирхова-Робена). Иногда у пациентов с СНЯ также может наблюдаться вазогенный отек различной степени [69].Это может отражать нарушение гематоэнцефалического барьера или может быть связано с потерей ауторегуляции головного мозга [88]. Задняя обратимая энцефалопатия (PRE) также может быть связана с сепсисом и инфекцией. В исследовании 106 пациентов с PRE у 23,6% была инфекция или сепсис / септический шок. Клинические симптомы включали изменение психического статуса, судороги и нарушения зрения. PRE был обнаружен поздно, до 30 дней после заражения [89]. МР-ангиография в этом исследовании выявила спазм сосудов и «обрезку» сосудов, возможно, из-за снижения церебрального кровотока.Finelli et al. показали двусторонние базальные ганглии, таламические, мозжечковые, стволовые и церебральные нарушения МРТ в случае SAE [90]. Оценка природы и степени повреждения головного мозга также может влиять на прогноз и лечение пациента, поскольку тяжесть этих поражений ЦНС связана с тяжестью сепсиса и обратно коррелирует с оценками по шкале GCS [31]. Оптимальное время проведения МРТ головного мозга при септическом шоке остается неизвестным, но его обязательно следует проводить у пациентов с очаговым неврологическим дефицитом и при изменении психического статуса.Кроме того, изменения нейровизуализации могут быть обнаружены у длительно переживших СНЯ и септический шок. Нейровизуализационное исследование у тяжелобольных пациентов с делирием (не с СНЯ) показало, что более длительная продолжительность делирия была связана с меньшим объемом мозга через 3 месяца после выписки из больницы, что, в свою очередь, было связано с увеличением когнитивных нарушений через 12 месяцев [91].
Существенные изменения также появляются в мозговом кровообращении при СЭ, и транскраниальная допплерография (ТКД) используется для мониторинга церебральной вазомоторной реактивности при СНЯ [92].Наблюдаются нарушения ауторегуляции сосудов, особенно на ранних стадиях SE, хотя TCD сонография не может полностью полагаться на диагностический инструмент, потому что в некоторых случаях SE не было обнаружено различий в перфузии головного мозга.
Сывороточные биомаркеры черепно-мозговой травмы использовались для диагностики и отслеживания течения СНЯ у пациентов с сепсисом. Два наиболее многообещающих маркера, которые использовались при SAE, — это нейронспецифическая енолаза и белок S-100 β . В частности, более высокие уровни белка S-100 β связаны с более тяжелыми септическими состояниями, и его уровни в сыворотке могут прогнозировать раннюю смертность в ОИТ.Это определение можно рассматривать как инструмент для мониторинга неврологических нарушений при СНЯ у постели больного [93, 94]. Однако, опять же, как электрофизиологические и нейровизуализационные аномалии, аномальные уровни этих биомаркеров просто отражают патологические процессы в головном мозге, а не природу патологии [93, 95]. Присутствие S-100 β в сыворотке пациентов отражает повреждение глиальных клеток и аномальную функцию ГЭБ, тогда как присутствие NSE, внутринейронального фермента, отражает повреждение нейронов [86]. Клиническая важность повышенных сывороточных уровней NSE и S-100 β у пациентов с SAE сомнительна из-за их низкой чувствительности и специфичности.Безусловно, открытие и использование других маркеров в будущем остается проблемой, заслуживающей дальнейших исследований.
Подводя итог, SAE остается диагнозом исключения. У пациентов с симптомами, указывающими на СНЯ, следует проводить тщательное исследование других излечимых этиологий энцефалопатии, таких как системная органная дисфункция, инсульт, внутричерепное кровоизлияние, менингоэнцефалит или другие метаболические нарушения, чтобы не упустить из виду причину энцефалопатии [86]. .
7. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз энцефалопатии у пациента с лихорадкой обширен и может быть особенно трудным для тяжелобольного пациента в отделении интенсивной терапии (рис. 2). Энцефалопатия у пациентов в критическом состоянии может быть результатом множества инфекционных, а также неинфекционных причин, которые могут быть как замаскированы, так и усугублены септическим процессом. У пациентов в критическом состоянии с подозрением на СНЯ необходимо решать все вопросы, включая метаболические параметры, которые могут быть ответственны за изменение сенсориума.Прежде всего, важно исключить первичную инфекцию ЦНС, тем самым подчеркнув роль томографии головного мозга и люмбальной пункции у пациентов с подозрением на СНЯ. Инфекционный эндокардит — очень важный дифференциал, и он всегда должен быть вероятным у пациента с необъяснимыми неврологическими симптомами (очаговый неврологический признак или энцефалопатия) и инфекцией кровотока [96]. Следует отметить, что эндокардит должен быть исключен при наличии церебральных микрокровоизлияний на МРТ [97]. Трансторакальное эхо не всегда может быть чувствительным, и чреспищеводное эхо может потребоваться, если индекс подозрения высок.Всегда следует помнить об энцефалопатии Вернике, особенно у пожилых пациентов и пациентов с хроническими изнурительными заболеваниями, особенно при наличии офтальмоплегии или атаксии. Было упомянуто значение передозировки седативных средств и отмены. Многочисленные ятрогенные факторы и / или факторы окружающей среды также могут усугубить дисфункцию мозга, например, использование физических ограничений, чрезмерный шум или недодержка света в отделении интенсивной терапии.
8. Стратегии лечения
Основа лечения СНЯ основана на раннем выявлении делирия, который может быть первым проявлением сепсиса, определении основной инфекции и возбудителя, точном и своевременном лечении инфекции и оказании поддерживающей помощи .Внутривенная антибиотикотерапия остается основой фармакологического лечения и должна быть начата сразу после получения соответствующих культур, поскольку раннее начало антибиотикотерапии связано с более низкой смертностью [98]. Выбор антибиотиков снова является спорным и сложным вопросом, и следует учитывать анамнез пациента (например, недавно полученные антибиотики, сопутствующие заболевания, такие как иммуносупрессия, клинический контекст (например, приобретенный в сообществе или в больнице)), данные окрашивания по Граму и местные образцы резистентности. при выборе подходящего режима [99–101].Хотя существует несколько руководящих принципов для первоначального выбора эмпирических антибиотиков при тяжелом сепсисе или септическом шоке, соответствующий эмпирический режим должен включать охват антибиотиками широкого спектра действия, направленный как против грамположительных (ванкомицин), так и грамотрицательных бактерий (пиперациллин-тазобактам или имипенем- циластатин или цефепим). Однако, если Pseudomonas также является возможным патогеном, к схеме следует добавить дополнительный антипсевдомонадный агент, такой как фторхинолон, аминогликозид или монобактам.Максимальные рекомендуемые дозы антимикробных препаратов следует вводить внутривенно с корректировкой при нарушении функции почек при необходимости. Эмпирическая противогрибковая терапия с эхинокандином (для каспофунгина: нагрузочная доза 70 мг, а затем 50 мг в день) или липидная форма амфотерицина B должна быть добавлена, если пациент гипотензивен, принимает антибактериальные препараты широкого спектра действия, имеет нейтропению или имел длительный центральный венозный катетер [102]. Когда становятся доступны результаты посева, схему часто можно упростить, поскольку одного противомикробного агента обычно достаточно для лечения известного патогена, поскольку несколько клинических испытаний и два метаанализа не смогли продемонстрировать более высокую общую эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией. с цефалоспорином третьего поколения или карбапенемом [103–105].Противомикробную терапию следует проводить как минимум в течение 7–10 дней, хотя более длительные курсы могут быть целесообразными у пациентов с медленным клиническим ответом, не поддающимся дренированию очагом инфекции или иммунологическим дефицитом [106].
Лечение энцефалопатии, связанной с сепсисом, в первую очередь симптоматическое. Нефармакологические подходы к профилактике делирия имеют первостепенное значение при лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Различные стратегии, которые были успешно использованы, включают усиление нормальных циркадных циклов сна; ранняя мобилизация; поощрение ротовой жидкости для предотвращения обезвоживания; частые сигналы, подчеркивающие дату, место и причину госпитализации; внимание к нарушениям зрения и слуха [107].При лечении делирия важно выявить и прекратить прием любых лекарств с холинолитическими, гистаминергическими и другими психотропными свойствами. Также важно определить другие поддающиеся изменению факторы риска, такие как катетеры для мочевого пузыря и физические ограничения, и удалить их, когда в этом нет медицинской необходимости. Может быть предпочтительнее использовать надувные рукавицы, а не обычные удерживающие устройства, когда это возможно с медицинской точки зрения, поскольку это может позволить пациентам проводить время вне постели и в вертикальном положении в кресле.Фармакологическое лечение делирия у пациентов с СНЯ требует разумного использования седативных и нейролептических препаратов. Нейролептики в низких дозах могут использоваться пациентами для усиления циклов сна в ночное время, хотя их следует использовать с осторожностью в течение дня, если только психомоторное возбуждение не выражено и пациент не представляет опасности для себя и персонала. В общем, следует избегать лоразепама, сильнодействующего бензодиазепина. Дексмедетомидин, агонист альфа-2, по-видимому, лучше, чем лоразепам, у пациентов с сепсисом, поскольку у пациентов, получавших дексмедетомидин, было больше дней без энцефалопатии, более короткое время на аппарате ИВЛ и более низкая смертность по сравнению с пациентами, получавшими лоразепам [58].Таким образом, дексмедетомидин, вероятно, предпочтительнее бензодиазепинов, когда пациентам с СНЯ требуется седативный эффект. Частота судорог при СНЯ низкая (менее 10%), и их возникновение требует исследования других метаболических или структурных причин [108]. Это означает, что профилактическое применение противоэпилептических препаратов не оправдано.
В этом сценарии также необходимо признать, что текущие медицинские вмешательства, используемые для снижения смертности при сепсисе и остром респираторном дистресс-синдроме, могут быть связаны с неврологической заболеваемостью.Активированный протеин С (дротрекогин альфа) считался многообещающим средством при лечении сепсиса, септического шока и СНЯ [109]. Spapen et al. продемонстрировали, что использование APC у пациентов с SAE было связано со снижением сывороточного уровня S-100 β , который использовался в качестве суррогатного маркера SAE [110]. Однако результаты первоначального исследования, которое показало положительный эффект APC при тяжелом сепсисе, не могли быть воспроизведены. Фактически, проспективная всемирная оценка рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе и септическом шоке (PROWESS-SHOCK) обнаружила, что APC не значительно снижал смертность через 28 или 90 дней по сравнению с плацебо у пациентов с септическим шоком и Кокрановская база данных. Обзор показал, что использование APC было связано с повышенным риском кровотечения, включая кровотечение ЦНС, без какого-либо значительного улучшения в отношении смертности [111, 112].Это привело к изъятию препарата Ксигрис с рынка.
Стероиды можно назначать пациентам с сепсисом и острым респираторным дистресс-синдромом. У пациентов с вазопрессор-зависимым септическим шоком заместительная терапия низкими дозами стероидов может быть назначена тем, у кого есть документально подтвержденная надпочечниковая недостаточность. Также было показано, что стероиды уменьшают посттравматический стрессовый синдром [113]. Воздействие стероидов было связано с повышенным риском приобретенной нервно-мышечной слабости, в частности, миопатии при критических заболеваниях (CIM).Более того, введение стероидов само по себе может быть причиной психоза.
Строгий контроль уровня глюкозы обычно использовался в отделениях интенсивной терапии, поскольку поддержание уровня сахара в крови от 81 до 144 мг / дл снижает заболеваемость и смертность [114]. Однако жесткий контроль уровня глюкозы у пациентов с сепсисом и критических состояний может быть связан с неврологическими последствиями гипогликемии, такими как судороги и энцефалопатия. Более того, недавние исследования, такие как исследование NICE-SUGAR, недвусмысленно продемонстрировали, что интенсивно леченные пациенты (целевой уровень глюкозы в крови от 81 до 108 мг / дл) имели более высокую частоту тяжелой гипогликемии и значительно более высокую 90-дневную смертность по сравнению с обычным контролем глюкозы ( целевой уровень глюкозы в крови <180 мг / дл) [115].
Хотя окончательного лечения СНЯ не существует, ряд вмешательств был опробован или предложен на моделях СНЯ на людях и животных. Использование антител против C5a снижает повреждение гематоэнцефалического барьера в модели CLP у крыс, а блокада C5a или C5aR, по-видимому, улучшает смертность в экспериментальных исследованиях [116, 117]. Аналогичным образом, ингибитор высвобождения глутамата рилузол и антиоксидант аскорбат оказались полезными на животных моделях SAE [118, 119]. Роль аминокислот с разветвленной цепью была оценена Фройндом, который получил положительные результаты у пациентов с септической энцефалопатией, получавших раствор, обогащенный аминокислотами с разветвленной цепью.У пациентов с сепсисом, получавших раствор, содержащий 35% аминокислот с разветвленной цепью, наблюдалась нормализация аминокислотного состава плазмы и регресс энцефалопатических признаков [120]. Таким образом, все еще существует потребность в потенциальных будущих методах лечения, направленных на сдерживание аномалий ЦНС, таких как микроциркуляторные изменения, измененная проницаемость ГЭБ и аномальная нейротрансмиссия.
9. Прогноз и долгосрочные когнитивные эффекты SAE
Наиболее известные и установленные неврологические проявления сепсиса имеют острое начало и считаются в значительной степени обратимыми при адекватном лечении.Однако растущие данные как на животных моделях, так и в исследованиях на людях предполагают, что существенные долгосрочные когнитивные последствия связаны с SAE. Эти долгосрочные когнитивные изменения разнообразны, но в основном включают психомоторную активность, нарушения зрительной и функциональной памяти, беглость речи и зрительное построение [121]. Ивашина и др. изучили когнитивные нарушения у пожилых пациентов с тяжелым сепсисом (1194 пациента, средний возраст выживших 76,9 года) и обнаружили, что распространенность умеренных и тяжелых когнитивных нарушений увеличивается в 10 раз.6 процентных пунктов среди пациентов, переживших тяжелый сепсис [7]. Вероятность умеренного / тяжелого когнитивного нарушения была в 3,3 раза выше после эпизода сепсиса. Более того, у многих пациентов, перенесших сепсис, наблюдаются симптомы депрессии и тревожные расстройства, что еще больше ухудшает качество жизни [122]. Продолжительность делирия у пациентов на ИВЛ является независимым предиктором когнитивных нарушений (по данным нейропсихологического тестирования) как через 3, так и через 12 месяцев после выписки из больницы [123].Семмлер и его коллеги использовали комплекс нейропсихологических тестов для выявления конкретных когнитивных нарушений в более молодой когорте пациентов (средний возраст: 55,4 года), переживших сепсис. Они обнаружили диффузный когнитивный дефицит в областях рабочей памяти, внимания, переключения задач, вербального обучения, а также памяти и фонетической вербальной беглости. Дефицит в большинстве доменов составлял -1 · 5 SD, что согласуется с умеренным когнитивным нарушением [124]. Когортное магнитно-резонансное исследование VISIONS показало, что более длительная продолжительность делирия у пациентов с сепсисом была связана с меньшими объемами мозга до 3 месяцев после выписки, а меньшие объемы мозга, в свою очередь, были связаны с долгосрочными когнитивными нарушениями до 12 месяцев [91] .Этот долгосрочный эффект СНЯ на когнитивные функции может быть ответственным за ускорение когнитивного снижения у пациентов с уже существующей деменцией и приобретенной деменцией у молодых людей без каких-либо предшествующих когнитивных заболеваний. Долгосрочное когнитивное нарушение ложится огромным бременем на членов семьи и лиц, осуществляющих уход, поскольку инвалидность может длиться несколько лет после признания диагноза СНЯ.
10. Заключение
В заключение, сепсис остается частой причиной заболеваемости и смертности.Сообщаемая частота СНЯ широко варьируется в зависимости от исследуемой популяции и определения, используемого для диагностики энцефалопатии. Тем не менее широко распространено мнение, что СНЯ — наиболее распространенный тип энцефалопатии, который наблюдается в отделениях интенсивной терапии. САЭ включает широкий спектр неврологических проявлений, от невнимательности, дезориентации и возбуждения до делирия, ступора и комы. Несмотря на недавние достижения в понимании патофизиологии SAE, это остается диагнозом исключения в отсутствие каких-либо окончательных тестов или биомаркеров.Врачи должны иметь высокий индекс подозрений при постановке диагноза СНЯ, поскольку СНЯ могут проявляться на любой стадии синдрома сепсиса, а использование седативных средств в этой популяции может исказить клинические данные. Электрофизиологически ЭЭГ и SEP добавляют важную информацию и коррелируют с тяжестью SE, но ни в коем случае не являются специфическими, и результаты всегда следует интерпретировать в клиническом контексте. Нейровизуализация играет ключевую роль в оценке СНЯ, поскольку она не только исключает очаговые сосудистые и инфекционные нарушения, но также может выявить лежащую в основе лейкоэнцефалопатию, тяжесть которой имеет прогностическое значение.СНЯ не следует рассматривать как острое обратимое состояние, и у лиц, переживших СНЯ, могут быть долгосрочные когнитивные, а также радиологические дефициты. Неврологический исход зависит от тяжести сепсиса: легкие случаи, вероятно, полностью выздоравливают, в то время как у выживших после тяжелого сепсиса могут быть долгосрочные дефициты. В настоящее время терапевтический выбор ограничен и в основном основан на контроле симптомов. Следовательно, необходимо приложить усилия для понимания множественных клинических проявлений и патофизиологии SAE, чтобы нацелить терапию на механистические пути расстройства, а не просто контролировать симптомы SAE.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.
Артикул: «WJ 000» — Grafiati
Аннотация (sommario):
Резюме Ранее нами было показано (Batsali A et al., Blood 2013: 122, 1212), что ex vivo увеличивались мезенхимальные стволовые / стромальные клетки человека (МСК), полученные из желе Уортона (WJ) пуповины, проявляли повышенную пролиферативную способность и снижали потенциал дифференцировки in vitro в адипоциты и остеоциты по сравнению с МСК, полученными из костного мозга (КМ).При условии, что WNT-пути участвуют в пролиферации и дифференцировке BM-MSCs, мы предположили, что вышеупомянутые находки могут быть приписаны, по крайней мере частично, аберрантной передаче сигналов WNT в WJ-MSCs. В поддержку этой гипотезы мы обнаружили, что экспрессия гена антагониста Wnt sFRP4, промотора адипогенеза в MSC, происходящих из жировой ткани человека, значительно подавляется в WJ-MSC и что уровни мРНК WNT-индуцированного секретированного белка-1 , (WISP-1), регулятор остеогенеза в BM-MSC, также были значительно снижены в WJ-MSC.Эти наблюдения предполагают связь между этими молекулами, ассоциированными с WNT, и биологическими свойствами WJ-MSC, что, однако, требует дальнейшего изучения. Настоящее исследование было предпринято для изучения эффектов WISP-1 и sFRP4 на рост и дифференцировку ex vivo расширенных WJ-MSC. МСК выделяли из аспиратов BM здоровых доноров (n = 5) и из WJ доношенных новорожденных (n = 5) после письменного информированного согласия семьи. МСК были увеличены in vitro, повторно засеяны в общей сложности на 4 пассажа (P) и фенотипически охарактеризованы с помощью проточной цитометрии на P3.WJ-MSC выращивали в отсутствие или в присутствии rhWISP-1 или rhsFRP4, и пролиферацию клеток оценивали с помощью анализа метил-триазолил-тетразолия (МТТ). Кроме того, индуцировали дифференцировку WJ-MSC in vitro в остеобласты и адипоциты в отсутствие или в присутствии rhWISP-1 или rhsFRP4 соответственно. Дифференцировку количественно оценивали по цитохимическому окрашиванию и по экспрессии генов, специфичных для адипоцитов и остеоцитов, с помощью ОТ-ПЦР в реальном времени. Относительную экспрессию генов рассчитывали методом ΔCt.Экспрессию WISP-1 и sFRP4 недифференцированными WJ- и BM-MSC, а также WJ-MSC во время остеогенеза и адипогенеза, соответственно, также оценивали с помощью ОТ-ПЦР в реальном времени. Увеличенные в культуре клетки как из WJ, так и из BM проявляли типичные морфологические и иммунофенотипические характеристики МСК и были способны дифференцироваться в остеобласты и адипоциты. В соответствии с нашей предыдущей работой мРНК WISP-1 и sFRP4 была значительно снижена в WJ-MSC по сравнению с BM-MSC. Чтобы исследовать роль WISP-1 в росте WJ-MSC, мы культивировали клетки в присутствии 50 нг / мл или 100 нг / мл rhWISP1 и оценивали пролиферацию клеток в нескольких временных точках в течение 14-дневного культивирования.Обработка WISP-1 не привела к значительному влиянию на количество клеток. Затем мы исследовали динамику экспрессии гена WISP1 во время остеоиндукции. Во всех образцах уровни мРНК WISP1 увеличивались во время остеогенеза. По сравнению с 0-м днем (воздействие остеогенной среды) увеличение экспрессии гена достигло статистической значимости на 7-й и 14-й дни. Более того, экспрессия гена WISP-1 была значительно выше на 14-й день по сравнению с 7-м днем. WISP1 на остеобластную дифференцировку WJ-MSC, клетки культивировали в течение 7 дней в остеогенной среде с добавлением 50 нг / мл rh-WISP1.Было обнаружено значительное увеличение экспрессии RUNX2 и ALP по сравнению с необработанными клетками. Чтобы исследовать влияние sFRP4 на пролиферацию WJ-MSC, мы подвергали клетки воздействию 20 нМ rhsFRP4 в течение 14 дней. Количество живых клеток в различные моменты времени было значительно снижено в обработанных клетках. Что касается динамики экспрессии sFRP4 во время адипогенной дифференцировки, уровни мРНК sFRP4 увеличиваются во время адипогенеза, достигая статистической значимости на 7-й и 14-й дни по сравнению с 0-м днем. Кроме того, экспрессия гена sFRP4 была значительно выше на 14 день по сравнению с 7 днем.Наконец, когда клетки подверглись адипогенной дифференцировке в присутствии rhSFRP4, на 14 день было обнаружено значительное увеличение уровней мРНК PPARG и CEBPA по сравнению с необработанными клетками.

МКБ-10 код G93.4 | Энцефалопатия неуточненная

ICD-10

ATC

DDD

Энцефалопатия смешанного генеза: причины, симптомы, лечение

Причины развития заболевания

Симптомы

Диагностика

Видеоматериал автора

Лечение

КЛАСС VI БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G00-G99) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

симптомы, лечение резидуальной энцефалопатии в Ижевске

Симптомы резидуальной энцефалопатии

Диагностирование болезни

Лечение резидуальной энцефалопатии

Преимущества лечения в клинике Елены Малышевой

Торакалгические синдромы и безболевые торакальные биомеханические дисфункции в клинической практике | Васильев А.С., Шмырев В.И.

КОД МКБ ДЭП СЛОЖНОГО ГЕНЕЗА

Дисциркуляторная энцефалопатия

Характеристика заболевания дисциркуляторной энцефалопатии и каков ее код по МКБ 10?

Другие цереброваскулярные болезни (I67)

Классификация дисциркуляторной энцефалопатии по МКБ-10

Другие поражения головного мозга (G93)

Энцефалопатия сочетанного генеза: симптомы, диагностика, головокружение

Немного об энцефалопатии сочетанного генеза

Симптомы и диагностика энцефалопатии сочетанного генеза

Головокружение при энцефалопатии сочетанного генеза

Лечение энцефалопатии сочетанного генеза

Видеоматериал автора

Терапия головокружения при энцефалопатии сочетанного генеза

Атипичное проявление бокавируса человека: тяжелая инфекция дыхательных путей, осложненная энцефалопатией

Принадлежности

Принадлежности

Абстрактный

Цифры

Похожие статьи

Процитировано

использованная литература

Условия MeSH

LinkOut — дополнительные ресурсы

Источники полных текстов

Источники другой литературы

Медицинские

Уремическая энцефалопатия: основы практики, патофизиология, эпидемиология

Острая некротическая энцефалопатия: недостаточно известное клинико-радиологическое заболевание

1. Введение

2. Этиология и патогенез ANE

3. Клинические проявления ANE

4. Нейрорадиологические особенности ANE и его клиническое значение

5. Новые технологии визуализации и их клиническое значение для ANE

6. Лечение ANE

7. Прогноз и его предикторы у пациентов с ANE

8. Диагностические критерии острой некротической энцефалопатии (ОНЭ)

8.1. Диагностические критерии ANE (предложены Mizuguchi et al.) [1, 2]

8.2. Диагностические критерии ANE1 (предложены Neilson et al.) [16, 50]

9.Выводы

Конфликт интересов

Благодарности

Сепсис-ассоциированная энцефалопатия

1. Введение

2. Сепсис: определения и терминология

3. Эпидемиология

4. Патофизиология

4.1. Передача сигналов в головном мозге во время сепсиса

4.2. Микроскопическая травма головного мозга

4.3. Эндотелиальная и гематоэнцефалическая дисфункция мозгового барьера

4.4. Церебральная микроциркуляция

4.5. Изменения нейротрансмиссии

4.6. Медиаторы воспаления и система комплемента

4.7. Окислительный стресс, митохондриальная дисфункция и апоптоз

4.8. Гомеостаз кальция

5.Клинические особенности

6. Подход к диагностике SAE: инструменты скрининга и лабораторные исследования

7. Дифференциальный диагноз

8. Стратегии лечения

9. Прогноз и долгосрочные когнитивные эффекты SAE

10. Заключение

Конфликт интересов

Артикул: «WJ 000» — Grafiati

Related Post