Экстрапирамидная патология что это: Заболевания экстрапирамидной системы (болезнь Паркинсона и другие)

Медицинский центр ДВФУ

Функциональная нейрохирургия – достаточно молодое и бурно развивающееся высокотехнологичное направление нейрохирургии. Это направление нейрохирургии, объединяющее в себе методы оперативного вмешательства (открытые, пункционные и стереотаксические) на конкретных функциональных структурах-мишенях центральной нервной системы, а также периферического или  вегетативного отделов с целью достижения лечебного эффекта при разнообразных патологических процессах.Одно из направлений функциональной нейрохирургии это нейромодуляция. Нейромодуляция – это терапевтическое изменение активности центральной, периферической или вегетативной нервной системы посредством электрических или фармакологических воздействий с использованием имплантируемых  устройств.

Минимальная инвазивность, высокая управляемость и обратимость этих воздействий на нервную систему привели к тому, что в настоящее время нейромодуляция вышла за пределы применения только в неврологии и нейрохирургии и используется в кардиологии, ангиологии, гастроэнтерологии, урологии, проктологии, андрологии и во многих других областях медицины.

Основной задачей функциональной нейрохирургии является восстановление утраченных функций или создание максимально – комфортного состояния нивелируя неблагоприятные последствия течения заболевания, тем самым создавая состояние физического, душевного и социального благополучия.

Функциональный нейрохирург Артур Биктимиров

Сферой интересов Функциональной нейрохирургии является:

1.        Экстрапирамидная  патология – болезнь Паркинсона, Дистония, Эссенциальный тремор и т.д.

2.        Лечение тяжелых болевых синдромов любой этиологии

3.        Эпилепсия

4.        Лечение тяжелых спастических синдромов любой этиологии

5.        Нарушение функции тазовых органов.

6.        Эректильная дисфункция

7.        Сосудистая патология (критическая ишемия нижних конечностей, болезнь Рейно,  диабетическая ангиопатия)

8.        Боли при стенокардии (при отсутствии показаний или невозможности провести лечение на коронарных сосудах)

9.        Патология или последствия травмы переферических и черепно –мозговых нервов.

СПИСОК ПАТОЛОГИЙ:

Болезнь Паркинсона:

Болезнь Паркинсона — хроническое заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы. Вызвано прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов чёрной субстанции среднего мозга и других отделов центральной нервной системы, использующих в качестве нейромедиатора дофамин.

Показания для направления пациента к нейрохирургу для отбора на оперативное лечение (Показания для направления пациента на оперативное лечение определяет только врач невролог или функциональный нейрохирург):

1.      Длительность заболевания — 5 лет и более

2.      Степень тяжести заболевания (по H&Y) — 3 и выше

3.      Высокая эффективность терапии леводопой: UPDRS-III ON/OFF > 40%

4.      Высокая активность в ON-мед. состоянии: Sch&E > 60-70%

5.      Отсутствие деменции, тяжелой депрессии, грубых речевых расстройств

6.      Моторные  флуктуации  и/или  медикаментозные  дискинезии, вызывающие  бытовую,  социальную  дезадаптацию,  резистентные  к терапевтической коррекции.

7.       Непереносимость дофасодержащих средств вследствие соматических побочных эффектов.

8.       Тремор, резистентный к фармакотерапии

Виды хирургического лечения:

1.      DBS – Имплантация системы для хронической стимуляции глубинных структур головного мозга

 2. Деструкции глубинных структур головного мозга.

Дистония:

Дистония — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, клинически проявляющееся изменениями мышечного тонуса и непроизвольными, тоническими сокращениями мышц туловища и конечностей.

Классификация дистонии по особенностям её распространения:

• Фокальная дистония — это дистония, наблюдаемая в каком-либо одном регионе тела: лице (блефароспазм), мышцах шеи (спастическая кривошея), руке (писчий спазм), ноге (дистония стопы) и т.д

• Сегментарная дистония — синдром, наблюдаемый в двух рядом расположенных (смежных) областях тела 

• Мультифокальная дистония — отражает такое распределение дистонических синдромов, когда они наблюдаются в двух и более областях тела, не смежных друг другу (например, блефароспазм и дистония стопы, оромандибулярная дистония и писчий спазм и т.п.)

• Генерализованная (торсионная) дистония —  термин, применяемый для обозначения дистонии в мышцах туловища, конечностей и лица.

• Гемидистония —  всегда указывает на симптоматическую (вторичную) природу дистонии и указывает на первичное органическое поражение контралатерального полушария, природа которого подлежит обязательному уточнению

Показания для оперативного лечения дистонии:

Лечение идиопатической фармакорезистентной первичной  дистонии (отсутствие  эффекта  от  ботулинотерапии,  либо  непродолжительный  эффект  от ботулинотерапии),  включая  генерализованную  и  сегментарную    дистонию, гемидистонию и цервикальную  дистонию  (спастическую кривошею) у взрослых и детей старше 10 лет.

Возможные виды хирургического лечения:

• DBS – Имплантация системы для хронической стимуляции глубинных структур головного мозга
• Деструкции глубинных структур головного мозга.
• Имплантация системы для хронической интратекальной терапией баклофеном (вторичные дистонии)

 Тремор:

Эссенциальный тремор — наследственное заболевание (наследственное идиопатическое дрожание, болезнь Минора), характеризующееся дрожанием рук, головы, голосовых мышц, которое усиливается при движениях, попытке сохранить определённую позу и прекращается при засыпании.

Первые признаки заболевания проявляются только при волнении или утомлении, но со временем они становятся постоянными. Чаще всего тремор появляется одновременно и с правой, и с левой стороны тела, но встречаются случаи одностороннего поражения.

Тремор усиливается при вытягивании рук вперёд (постуральный тремор — в кистях выражен сильнее, чем в предплечье и плече), при выполнении движений, требующих мелкой моторики или точности выполнения, например, при поднесении ложки ко рту (кинетический тремор), в конце движения, например, при поднесении пальца к носу (терминальное ускорение — тремор становится сильнее, когда больной завершает движение).

Показания для оперативного лечения: Инвалидизирующий тремор, ограничивающий повседневную и профессиональную деятельность

Виды оперативного лечения:

• DBS – Имплантация системы для хронической стимуляции глубинных структур головного мозга
• Деструкции глубинных структур головного мозга

Гемифациальный спазм:

Гемифациальный спазм (лицевой гемиспазм, фациальный гемиспазм)  — заболевание, проявляющееся безболезненными непроизвольными односторонними тоническими или клоническими сокращениями лицевой мускулатуры, иннервируемой ипсилатеральным лицевым нервом.

Этиология

Гемифациальный спазм в большинстве  случаях вызван компрессией лицевого нерва сосудом в области выходной зоны корешка лицевого нерва.   В редких случаях причиной гемифациального спазма являются доброкачественные опухоли или кисты мостомозжечкового угла, рассеянный склероз, спаечный процесс, костные деформации черепа.

Хирургическое лечение

Самым эффективным методом лечения гемифациального спазма в настоящий момент является микроваскулярная декомпрессия лицевого нерва. По данным литературы полное разрешение спазма наступает примерно в 85-93% случаев. В 9% наблюдается уменьшение спазма, в 6% случаев изменений не выявляется.

Суть лечения заключается в том, что между поражённым нервом и сосудом вызывающим компрессию укладывается специальная тефлоновая прокладка. В результате чего пульсация сосуда перестает передавать свое воздействие на лицевой нерв и наступает излечение.

Невралгия тройничного нерва:

Тригеминальная невралгия определяется как синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными, повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица (Международная ассоциация по изучению боли). Приступы нестерпимой боли существенно снижают качество жизни человека, вынуждают прекращать активную деятельность, бросать работу, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии.

Причины развития:

Самой распространённой причиной развития невралгии тройничного нерва является конфликт между корешком тройничного нерва и верхней мозжечковой артерией.

В настоящий момент времени самым эффективным методом лечения невралгии тройничного нерва признана микроваскулярная декомпрессия. Суть лечения заключается в том, что между поражённым нервом и сосудом вызывающим компрессию укладывается специальная тефлоновая прокладка. В результате чего пульсация сосуда перестает передавать свое воздействие на лицевой нерв и наступает излечение.

Болезнь Паркинсона: симптомы, признаки и лечение

Быстрый переход

Все движения человеческого тела, от моргания до шага или прыжка на одной ноге, осуществляются за счет двух основных отделов нервной системы – пирамидной и экстрапирамидной систем. И если пирамидная система – это грубая регуляция движения, то экстрапирамидная – это очень тонкая настройка двигательного акта, проявляющаяся коррекцией мышечного тонуса, координации и точности осуществляемого движения.

Поражение именно экстрапирамидной системы приводит к развитию различных расстройств, проявляющихся возникновением непроизвольных движений, таких как тремор, дистония, хорея, тики и прочее.

Самым распространенным синдромом поражения экстрапирамидной системы является паркинсонизм.

Признаки болезни Паркинсона у женщин и мужчин

Паркинсонизм проявляется замедлением движений и уменьшением их амплитуды (брадикинезией), скованностью, характерным повышением мышечного тонуса (ригидностью) и дрожанием конечностей в покое.

Синдром паркинсонизма может встречаться при различных состояниях:

• нейродегенеративных: болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич и т.д.
• наследственных заболеваниях нервной системы: болезнь Гентингтона, болезнь Вильсона и т.д.
• вторичном поражении головного мозга: инфекционный, токсический, индуцированный приемом некоторых лекарственных средств, сосудистый паркинсонизм
• и ряде других.

Более 70% случаев паркинсонизма приходится на классическую болезнь Паркинсона. Болезнь Паркинсона является распространенным заболеванием, встречается с частотой 150-200 на 100000 населения. В основном болезнь Паркинсона поражает пожилых людей, лиц старше 60 лет. Также считается, что более поздний возраст ассоциирован с более высоким риском развития заболевания, хотя и существуют ранние формы болезни. Различается несколько форм болезни Паркинсона, для которых удается проследить определенную наследственность и передачу в ряду поколений. Тем не менее, в большинстве случаев наследственность не прослеживается, а передается лишь более высокий риск заболевания, предрасположенность к нему.

Что же происходит в организме при болезни?

Болезнь Паркинсона – типичный пример нейродегенеративного заболевания, при котором происходит гибель нейронов определенного участка головного мозга, черной субстанции.

Это приводит к дефициту важнейшего вещества – дофамина, что, в свою очередь, обуславливает клинические проявления заболевания – брадикинезию, ригидность и тремор покоя, неустойчивость и сутулость, а также широкий спектр симптомов, не связанных с движением (снижение обоняния, депрессия, нарушение сна, снижение артериального давления, запоры, учащенное мочеиспускание, повышенное слюно- и потоотделение).

Лечение болезни Паркинсона

Существует несколько групп препаратов, применяемых в лечении болезни Паркинсона. Основными являются препараты леводопы – синтетического аналога предшественника дофамина. Остальные препараты направлены на дополнительную стимуляцию дофаминовых рецепторов, увеличение доставки леводопы к головному мозгу и прочее.

Проблема лечения болезни Паркинсона заключается в том, что симптоматика (а также, соответственно, возможность постановки диагноза и назначения соответствующей терапии), проявляются, когда погибло уже более 70% нейронов черной субстанции. Именно поэтому лекарственная терапия болезни со временем становится малоэффективной и требует частой коррекции дозировок препаратов.

Существуют также хирургические методы лечения заболевания.

Хирургия при болезни Паркинсона заключается в имплантации в глубокие отделы головного мозга электродов, при помощи которых стимулируются конкретные группы нейронов, разрушаются патологические нейронные связи. Это приводит к уменьшению выраженности симптомов заболевания.

Также сейчас ведутся активные разработки в области клеточной терапии болезни Паркинсона. Хорошие результаты были показаны на животных моделях заболевания, и в данный момент начаты работы с пациентами, страдающими данной болезнью.

Возможности лечения болезни Паркинсона в клинике Рассвет

Специалисты клиники Рассвет имеют многолетний опыт работы с болезнью Паркинсона. Если у вас обнаружен один из описанных выше симптомов, либо кто-то из ваших родственников страдает заболеванием, вы можете обратиться к нашим неврологам. Здесь вам проведут полноценный неврологический осмотр, при необходимости назначат дополнительные методики инструментального обследования, подберут индивидуальную схему лечения препаратами, доказавшими свою эффективность в отношении паркинсонизма и своевременно выявят показания к оперативному применению.

В Ижевске прошли мероприятия в рамках Всемирного дня борьбы с болезнью Паркинсона

11 апреля по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно проводится Всемирный день борьбы с болезнью Паркинсона. Этот день призван повысить информированность общества о заболевании, оказать поддержку больным и их семьям, а также внести свой вклад в преодоление недуга.

 В субботу, 10 апреля, в Зоопарке Удмуртии собрались люди, которые столкнулись с этой болезнью: это сами пациенты и их родственники. Для них с лекциями выступили ведущий специалист Центра экстрапирамидных расстройств при ГКБ№9, врач-невролог Любовь Чепкасова, и профессор кафедры неврологии Ижевской государственной медицинской академии Ирина Иванова.

 Специалисты рассказали, как нужно правильно ухаживать за людьми, страдающими этим недугом, как родственникам не «выгореть» и не упасть духом, как научиться жить с таким диагнозом и как можно разнообразить свои будни и облегчить состояние пациентов. А также о специфике работы Центра экстрапирамидных расстройств в Ижевске.

 «К сожалению, о людях с болезнью Паркинсона мало знают, также как и о самой болезни. Самая большая наша проблема заключается в том, что к нам не едут из других городов и районов республики, и мы не можем сказать, сколько ещё человек может страдать данным заболеванием. А мы могли бы помочь друг другу. О таких болезнях нужно говорить больше и чаще, нам надо объединяться», —  обратилась к присутствующим профессор кафедры неврологии ИГМА Ирина Иванова.

 Направление больных на консультативный прием в Центр экстрапирамидных расстройств в Ижевске осуществляется врачами неврологами амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждений здравоохранения. Направлению подлежат больные с подозрением на экстрапирамидную патологию для установления клинического диагноза.

 СПРАВКА:

Болезнь Паркинсона – нейродегенеративное заболевание, главным проявлением которого является выраженное нарушение двигательных функций: постоянное дрожание и повышенная скованность мышц, сложность выполнения направленных движений, а также проблема удержании позы и равновесия. Получившая свое название в честь английского невролога Джеймса Паркинсона, впервые описавшего этот «дрожательный паралич», болезнь является весьма распространенным заболеванием центральной нервной системы наряду с болезнью Альцгеймера и эпилепсией. Распространенность болезни Паркинсона составляет 120 случаев на 100 тысяч населения. В группу риска входят в основном люди в возрасте от 40 лет. Самый высокий процент заболевших отмечается в пожилом возрасте – болезнью Паркинсона заболевает каждый сотый человек на Земле, достигший 60 лет.

Двигательные или экстрапирамидные нарушения

Неврология

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья. Мы снова в эфире, продолжаем цикл передач, посвященных нейрохирургии. Сразу скажу, что сегодняшняя тема, казалось бы, не совсем нейрохирургическая, но я надеюсь, что в процессе раскрытия темы вы поймете, что все-таки тема имеет отношение к нейрохирургии. Сегодня мы поговорим о двигательных, так называемых экстрапирамидных расстройствах. Для того чтобы ответить на вопрос, что это за нарушения, что это за расстройства, я предлагаю обсудить такие вопросы, как болезнь Паркинсона, что такое тики, что такое двигательные нарушения. И с этой целью я пригласил в нашу студию своего друга и коллегу Юрия Александровича Селиверстова – научного сотрудника из Института неврологии, а также сотрудника «Центра эпилептологии, неврологии имени Арсена Казаряна». Сразу скажу, что переговоры о сегодняшнем эфире велись довольно долго, на протяжении двух месяцев все-таки старались, чтобы наши звезды сошлись, и чтобы время нашлось у доктора в его напряженном графике, и я очень надеюсь, что все-таки наши ожидания оправдаются, и эфир будет интересным.

Я знаю, что сфера Ваших профессиональных интересов – именно то, о чем мы сегодня с вами планируем поговорить – это экстрапирамидные нарушения, нейрогенетика и многое другое. Но давайте начнем с азов. Что мы подразумеваем под термином «экстрапирамидные двигательные нарушения»?

Юрий Селиверстов:

Еще раз добрый вечер, спасибо большое за приглашение. По поводу двигательных нарушений, двигательных расстройств – это больше термин, который был заимствован и традиционно сейчас используется многими неврологами, у зарубежных коллег, потому что там уже очень давно используется такой термин, как «motor disorders», что означает двигательные расстройства. Но фактически это означает экстрапирамидные нарушения, то есть те двигательные нарушения, те нарушения контроля движений, которые развиваются при поражении любых структур центральной нервной системы, периферической нервной системы за исключением пирамидного пути.

По факту заболеваниям, которые сопровождаются двигательными нарушениями, экстрапирамидными нарушениями, сопутствуют и пирамидные нарушения, поэтому все равно это термин общий, он имеет свои оговорки. Но туда относятся такие двигательные нарушения, при которых у человека может быть недостаток двигательной активности, то, что называется гипокинетические нарушения, и также есть большая группа двигательных расстройств с избыточными движениями, которых не должно быть. Это гиперкинетические нарушения. Ярким примером гипокинетических нарушений является паркинсонизм, как синдром. Яркими примерами гиперкинетических расстройств являются тремор или дрожание, дистония, хорея, миоклонусы различные, атетозы, тики и так далее. При этом важно понимать, что эта классификация основана на феноменологических характеристиках, то есть на симптомах, то, что мы видим у пациента, и нередко у одного и того же пациента мы можем видеть как гипокинетические нарушения, так и гиперкинетические…

Андрей Реутов:

То есть некие комбинации.

Юрий Селиверстов:

Да, поэтому это больше методологический подход, который облегчает в последующем диагностику тех или иных заболеваний у пациентов.

Андрей Реутов:

Чаще всего в быту мы слышим о Паркинсоне, то есть болезнь, которая еще описана в 1818 году, но все ли то, что мы привыкли понимать под этим словом, является истиной болезнью Паркинсона? Как говорят: «Ой, смотрите, у человека рука трясется, да он паркинсоник». Голова подергивается – он паркинсоник. Давайте все-таки начнем с того, что такое паркинсонизм, что такое болезнь Паркинсона, принципиальные отличия.

Юрий Селиверстов:

Это на самом деле очень важное замечание, потому что паркинсонизм – это синдром, то есть совокупность нескольких различных симптомов, куда входят обеднение двигательного рисунка, то, что называется гипокинезией, замедление общей двигательной активности, то, что называется по-научному брадикинезия, очень часто этому сопутствует повышение мышечного тонуса, то, что называют специалисты по экстрапирамидным нарушениям мышечной ригидностью, и иногда, но не всегда, может быть еще и дрожание, то есть тремор, и характерный для болезни Паркинсона и вообще для паркинсонизма тремор – это тремор покоя. То есть тремор, который возникает, когда рука или нога расслаблены, могут лежать на столе, и в расслабленном состоянии рука начинает таким образом дрожать, либо нога, когда человек сидит, может начинать дрожать в расслабленном состоянии – это называется тремор покоя. Иногда при паркинсонизме может быть и тремор иного характера, при движениях, но это уже не так характерно, именно для паркинсонизма характерен тремор покоя, который уменьшается при двигательной активности.

Для паркинсонизма характерен тремор покоя, который уменьшается при двигательной активности.

Таким образом паркинсонизм – это совокупность симптомов, и эти симптомы могут быть при очень большом спектре заболеваний. Болезнь Паркинсона – это то, что у всех на слуху, потому что это одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, и более того, имеется определенная зависимость распространенности болезни Паркинсона от возраста человека. Считается, что после 60 лет распространенность может достигать 1%, то есть 1 человек из 100 после 60 лет может страдать болезнью Паркинсона. Это очень большая социальная проблема в плане адаптации этих людей, в плане лечения, в плане уменьшение выраженности симптомов, которые нередко очень хорошо можно корректировать. И в связи с этим очень много внимания уделяется этому заболеванию. Несмотря на это паркинсонизм может быть и при других болезнях, и очень важно об этом помнить, потому что это может повлиять на лечение, на семейный прогноз и на целый ряд других моментов.

Андрей Реутов:

Вы очень важный момент сказали в плане распространенности, немножко меня опередили, потому что по моей информации, Бюро медицинской статистики, которое занимается статистикой, не выделяет группу экстрапирамидных нарушений в какую-то отдельную группу, и вести учет этих заболеваний довольно сложно. Ваша статистика впечатляющая. Насколько это достоверно?

Юрий Селиверстов:

Это общемировая статистика, но заболеваемость и распространенность болезни Паркинсона может разниться от региона к региону, и очень важно при этом учитывать то, что классическая болезнь Паркинсона относится к нейродегенеративным заболеваниям, это тоже очень обширная группа неврологических, нейропсихиатрических болезней, которые характеризуются неуклонным прогрессированием. Чаще всего медленным, очень редко быстрым, и они связаны с тем, что очень медленно у человека начинают гибнуть определенные клетки, которые выполняют определенные функции в головном мозге, и, соответственно, это приводит к тем или иным симптомам.

При болезни Паркинсона неуклонно гибнут клетки такого участка головного мозга, как черная субстанция. Это маленький участок головного мозга, который располагается в среднем мозге, в одном из его отделов, и там находятся нейроны, в которых вырабатывается вещество дофамин, и называется она черной субстанцией, потому что вследствие метаболизма, вследствие образования дофамина побочным продуктом образуется нейромеланин. Он с течением жизни накапливается, то есть человек, когда рождается, у него эта черная субстанция не черная, с годами она становится черной. Но при болезни Паркинсона нейроны гибнут, и этот нейромеланин уменьшается в своем содержании, и он начинает бледнеть.

Очень интересно то, что для того, чтобы появились первые видимые двигательные проявления болезни Паркинсона, необходимо, чтобы примерно 60% клеток, 60% нейронов этой черной субстанции, компактной ее части, погибло. Только после этого появляются первые двигательные проявления, хотя в течение классической болезни Паркинсона есть и продромальный период, когда мы не видим двигательных нарушений, но есть недвигательные симптомы, такие как снижение обоняния, запоры, нарушения поведения во сне и целый ряд других, и они являются одними из потенциальных предикторов в отношении развития болезни Паркинсона впоследствии.

Большинство случаев болезни Паркинсона являются спорадическими, то есть когда только один человек в семье болеет, но это не говорит о том, что заболевание имеет генетическую предрасположенность. Это многофакторное заболевание, для развития которого необходимо, чтобы была генетическая предрасположенность, это не значит, что только один ген должен быть поломанным, чтобы мутация была только в одном гене, чаще всего это совокупность определенных полиморфизмов, которые вместе создают эту предрасположенность, эту почву для развития болезни Паркинсона. И когда на это наслаиваются действия внешних факторов, таких как длительные эмоциональные стрессы или физические, это может быть тем пусковым моментом в отношении болезни Паркинсона, который может отсрочить либо наоборот, сделать более ранним дебют болезни. Кроме того, доказано, что употребление кофе, кофеин может отсрочивать дебют заболевания.

Андрей Реутов:

То есть кофе полезен?

Юрий Селиверстов:

В отношении болезни Паркинсона может быть полезен, есть противоречивые данные, но пока такое вот результирующее мнение, что, скорее всего, полезен. Фактором риска является проживание в сельской местности в связи с тем, что там чаще используются пестициды, гербициды, которые повышают риск развития болезни Паркинсона.

Фактором риска является проживание в сельской местности в связи с тем, что там чаще используются пестициды, гербициды, которые повышают риск развития болезни Паркинсона.

Андрей Реутов:

Ничего себе! Вот это новость. То есть если мы где-то в регионе, то надо обязательно с утра выпивать чашечку кофе, чтобы взбодриться. Мы плавно начали переходить к диагностике, клиническим проявлениям заболевания, и по аналогии с другими заболеваниями болезнь Паркинсона – это настолько полиморфное заболевание, что зачастую люди годами могут ходить по смежным специалистам, родственники могут это списывать на возрастные изменения у пациента. Скажите, есть ли четкие критерии, то есть не каждому же пациенту, который страдает запором, нужно бежать к врачу и подозревать Паркинсон. Уверен, что есть какой-то симптомокомплекс, то есть группа симптомов, которые могут насторожить об этом заболевании. Я, как нейрохирург, знаю несколько видов болезни, и акинетико-ригидная форма, еще что-то. Когда нужно насторожиться, что что-то не так происходит? Во-первых, возраст, с какого момента? Я не совсем понял, когда это все может проявляться, то есть самый ранний возраст и клинические проявления?

Юрий Селиверстов:

Диагноз болезнь Паркинсона клинически мы можем поставить тогда, когда у человека есть двигательные нарушения, то, что мы упомянули: замедленность движений, скованность, иногда дрожание руки или ноги при дебюте, чаще всего это асимметричное дрожание, когда только одна рука и только одна нога дрожит, либо потом присоединяется на этой же стороне другая рука или нога, и только потом присоединяется другая сторона. Дрожание является факультативным, необязательным проявлением. Замедленность движений, скованность в мышцах, которую мы оцениваем просто уже при осмотре, проверяя пассивно-мышечный тонус, но если мы видим, что человек стал заметно более медленным при выполнении повседневных действий, при бритье, например, при еде, при приеме пищи, питье, ходьбе, шарканье ногами, в особенности подшаркивание одной ногой, когда мы видим, что размах рук, который чаще всего должен быть при ходьбе, уменьшился либо вообще исчез асимметрично, это однозначно то, что должно насторожить в отношении паркинсонизма и, возможно, болезни Паркинсона.

Кроме того, может изменяться речь, она может становиться менее внятной, менее звучной, мимика может обедняться, то, что мы называем гипомимией, когда у человека не частое моргание и маскообразное лицо, чаще всего уже на более продвинутых этапах заболевания мы наблюдаем. Интересно то, что на первых этапах вот эта мышечная скованность и замедленность может расцениваться родственниками пациента и самим пациентом, как просто проявление возраста, потому что дебют болезни приходится после 50 лет. И в связи с этим может показаться, что это возраст берет свое, я стал менее быстрым, стал медленнее ходить, это просто из-за возраста. Но это может быть просто отражение того, что дофамина в головном мозге становится меньше, чем надо, и поэтому двигательная активность становится менее интенсивной, замедленной.

Кроме того, могут быть и не двигательные проявления, помимо запора, снижение обоняния, которые могут быть по различным другим причинам. Может быть снижение эмоционального фона, депрессия, тревога может беспокоить людей, причем иногда необоснованная, иногда совпадает то, что есть какие-то внешние эмоциональные стрессы, которые могут провоцировать дебют болезни, то есть здесь такой клубок может образовываться, который сложно распутать человеку самому и его родственникам, потому что они находятся в этой ситуации и не могут ее со стороны оценить. Как правило, тем, кто говорит, что ага, надо пойти к врачу, и, возможно, что-то не так, это являются друзья людей, которые их видят редко.

Андрей Реутов:

Люди со стороны.

Юрий Селиверстов:

Да, и которые говорят, что что-то все-таки изменилось, ты стал как-то не так ходить.

Андрей Реутов:

Вы сказали про клубок, я почему-то представил себе немножко другого пациента, то есть все то, что Вы описываете, я бы мог подумать о пожилом пациенте с нормотензивной гидроцефалией – заболевание, которое в какой-то мере проявляет себя схожими симптомами. Я почему говорю, у меня недавно был пациент, которому поставили диагноз нормотензивная гидроцефалия, ему поставили программируемый шунт. Сначала была очевидная положительная динамика, а потом, к сожалению, все вернулось на круги свои, и только потом я понял, что, возможно, это вот те самые проявления.

Меня интересует – дифференциальная диагностика должна проводиться вот с такими заболеваниями? Если да, то каким образом? Возможно, мы подключаем нейрогенетику, которой Вы увлекаетесь, или это клинические осмотры? Есть заболевания, которые для меня схожи, то есть я смотрю на пациента, он медленно передвигается, магнитная походка, и я предлагаю ему хирургию, которая зачастую бывает не нужна.

Юрий Селиверстов:

Если мы говорим о классических случаях, то дифференциальная диагностика довольно легка, потому что при классической болезни Паркинсона мы наблюдаем асимметричное начало, когда одна сторона задействована больше, чем другая. Затем замедленность движений мы видим не только в ногах, но и в руках, и это мы проверяем двигательными пробами, как, например, теппинг-тест, когда мы просим как можно быстрей и шире сначала одной рукой, потом другой рукой поделать вот такие движения, и при паркинсонизме, при болезни Паркинсона мы будем видеть по мере повторения замедление темпа и уменьшение амплитуды.

При классической болезни Паркинсона мы наблюдаем асимметричное начало, когда одна сторона задействована больше, чем другая.

Андрей Реутов:

Угасает потихонечку, батареечка села.

Юрий Селиверстов:

Так называемый двойной декремент – уменьшение амплитуды и скорости. При нормотензивной гидроцефалии мы будем наблюдать изменение походки — шарканье, магнитную походку, только нижняя часть тела, во-первых. И во-вторых, мы должны опираться на нейровизуализационные данные, кроме того, гораздо раньше присоединяются тазовые нарушения при нормотензивной гидроцефалии, деменция, когнитивные нарушения, которые часто проявляются при нормотензивной гидроцефалии, они при болезни Паркинсона появляются на очень поздних этапах. Поэтому в классических вариантах это довольно простая дифференциальная диагностика, но есть случаи атипичного паркинсонизма, то есть это то, что является паркинсонизмом, но не является болезнью Паркинсона.

Есть свои критерии дифференциальной диагностики, как отличить одну группу от другой, но в частности есть прогрессирующий радиальный паралич, который является еще одним нейродегенеративным заболеванием, там чаще всего мы не видим такой асимметрии, как при болезни Паркинсона, там очень рано появляются нарушения ходьбы, нарушение равновесия, падения. И в данном случае мы должны учитывать и это заболевание в дифференциальном династическом ряде, озираться на то, что, возможно, это нормотензивная гидроцефалия.

Опять же МРТ, нейровизуализация нам может очень сильно помочь, потому что при нормотензивной гидроцефалии будем иметь одну картину: не пропорционально расширенные ликворные пространства, в то время как при прогрессирующем радиальном параличе будем видеть тенденцию к атрофии среднего мозга. Кроме того, при клиническом осмотре еще есть ряд важных особенностей, такие как движения глаз, оценка движения глаз очень часто помогает нам сориентироваться, в каком направлении думать в отношении диагноза. И еще один важный момент – это то, что у одного человека есть не только одно заболевание, есть два заболевания. В частности, те случаи, когда вроде как и картинка по нормотензивной гидроцефалии по МРТ, прямо классика жанра, сделали тап-тест — сработало, поставили шунты. Примерно первые месяца 4 все работает, потом вдруг начинается ухудшение. С чем это может быть связано – до сих пор нет консолидированного мнения. Но одно изменение – это то, что у человека может быть сопутствующая патология, сопутствующее нейродегенеративное заболевание, например, из разряда таупатии, это тот же самый прогрессирующий радиальный паралич, дебют которого накладывается на эту нормотензивную гидроцефалию. Мы видим уже сочетание двух заболеваний у одного и того же человека.

Это очень интересно, потому что примеры сочетания разных нейродегенеративных патоморфологических паттернов можно видеть на данных аутопсий. Есть очень много зарубежных работ, которые показывают, что нередко у пациента могут быть признаки как таупатии, так и синуклеопатии. Поэтому наличие одного заболевания не исключает наличие другого. Это, возможно, более редкий случай, но такое может быть.

Андрей Реутов:

Мы плавно подходим к вариантам лечения, давайте сразу решим, можно ли излечить пациента от данного заболевания, либо мы с помощью определенных методов, пусть это будет консервативная терапия, либо это использование современной нейрохирургии, какие-то нейрохирургические вмешательства, победить болезнь, или мы все-таки каким-то образом временно улучшаем состояние пациента. Если да, то какие методы используете Вы в своей практике?

Юрий Селиверстов:

Мы используем те же методы, что и за рубежом. При болезни Паркинсона, если мы говорим о классической болезни Паркинсона, это пока что симптоматическая терапия. То есть, к сожалению, мы не можем пока повлиять на течение заболевания значимым образом, мы не можем предотвратить его прогрессирование, замедлить его прогрессирование значимым образом, очень много исследований ведется в этом направлении, но пока не найден тот способ, который бы реально помогал в модификации, в изменении течения этого нейродегенеративного заболевания.

Пока не найден тот способ, который бы реально помогал в модификации, в изменении течения этого нейродегенеративного заболевания.

Тем не менее, это не означает то, что не нужно ничего делать, и болезнь Паркинсона является одним из тех заболеваний, когда мы можем очень значимо помочь человеку, улучшить его качество жизни, улучшить его трудоспособность, назначая симптоматическое лечение. Поскольку одной из причин проявления болезни Паркинсона является нехватка дофамина, уже очень длительное время, больше 50 лет, препараты-предшественники дофамина, препараты леводопа успешно применяются для лечения болезни Паркинсона. Это является золотым стандартом лечения данного заболевания и является наиболее эффективным способом симптоматического лечения.

Другой вопрос в том, что по мере прогрессирования болезни присоединяются другие симптомы, которые могут и не отвечать на терапию леводопой, поэтому требуются другие лекарства. Кроме того, возникает повышенная чувствительность к препаратам леводопы в виде дискинезии, к примеру, и это может потребовать дополнительных методов лечения, таких как функциональные нехирургические методы, как деструктивные операции.

Возможно применение такого метода, как дуодопа – это интрадуоденальное введение геля леводопы, постоянное, непрерывное. Это очень важный момент, но леводопа – это не единственный препарат, он дольше всего применяется, лучше всего изучен. Есть еще группа препаратов, так называемые агонисты дофаминовых рецепторов, к ним относится прамипексол, который сейчас чаще всего применяется. Есть еще и другие, которые сейчас гораздо реже применяются в силу того, что у них больше нежелательных реакций, и целый ряд других лекарств, ингибиторы моноаминоксидазы В, к примеру, амантадин – они все направлены на коррекцию симптомов, они все применяются при болезни Паркинсона, могут применяться в различных сочетаниях между собой. И очень важно обратить внимание на то, что длительное время сохраняется некое предубеждение в отношении препаратов леводопы, то, что это очень опасное лекарство, которого нужно избегать до последнего и начинать лечение с других препаратов, кроме леводопы, леводопу оставить на самый конец, мотивируя это тем, что когда мне будет совсем плохо, я уже и начну. Это такой плохой препарат, от него куча побочных эффектов – это совершенно неправильное убеждение по целому ряду причин.

Если мы говорим о классической болезни Паркинсона, дебют в 56-60 лет, то сейчас все чаще и чаще звучат призывы к борьбе с этой леводопофобией, потому что леводопа очень эффективно контролирует симптомы болезни Паркинсона, она лучше всего переносится из всех лекарств и помогает, особенно на ранних этапах скорректировать проявление болезни Паркинсона таким образом, чтобы человек с минимальными нежелательными реакциями жил и работал дальше.

Леводопа очень эффективно контролирует симптомы болезни Паркинсона, она лучше всего переносится из всех лекарств и помогает, особенно на ранних этапах скорректировать проявление болезни Паркинсона таким образом, чтобы человек с минимальными нежелательными реакциями жил и работал дальше.

Агонисты дофаминовых рецепторов – очень важная группа препаратов. Одно время был такой подход, что необходимо начинать только с них, леводопу присоединять потом. Сейчас менее радикальные воззрения на эту проблему по ряду причин. Во-первых, потому что нередко бывают такие нежелательные реакции, как избыточная сонливость днем, тошнота или рвота, снижение давления, в ряде случаев могут развиваться нарушения контроля импульсивного поведения, например, игромания, шопоголия, гиперсексуальность. Для кого-то это хорошо, для кого-то проблема, и по этой причине некоторые пациенты могут говорить, если они испытывают подобные нежелательные реакции, они могу сказать, зачем мне такие препараты, я лучше буду пока жить так, как живу, а дальше, если мне станет совсем плохо, я начну лечение леводопой. Это неверный подход, все больше и больше людей склоняются к тому, что при дебюте после 50 лет можно и даже нужно начинать лечение леводопой с небольших доз, возможно, потом добавляя агонисты дофаминовых рецепторов, но начиная с леводопы. Потому что не будет таких нежелательных реакций, как тошнота или рвота, снижение давления, сонливость, которые бы отринули пациента от начала лечения и не сформировали вот этот отрицательный условный рефлекс на противопаркинсоническую терапию.

Андрей Реутов:

Если говорить про общие числа, как часто Вы отправляете на консультацию к нейрохирургам, не потому что я перетягиваю одеяло на себя, просто напомню, что существуют еще и современные нейрохирургические вмешательства у пациентов с болезнью Паркинсона, так называемые деструктивные вмешательства, с помощью специальных методик разрушаются определенные небольшие зоны глубинных отделов головного мозга, которые отвечают за эти патологические возникающие движения. А последнее время мы все больше акцент делаем на методики нейромодуляции, когда устанавливаются электроды пациенту в голову, в определенные структуры головного мозга, для того чтобы подобрать ту частоту и интенсивность тока, чтобы неким образом нивелировать и повлиять. Мне интересно, Вы просто перечислили такое большое количество, на мой взгляд, побочных эффектов, то есть человек уже стал шопоголиком – что может быть хуже? В какой момент Вы все-таки отправляете и отправляете ли Вы, то есть тот процент пациентов, которые идут на DBS, и что является показанием, когда Вы говорите: «Мне кажется, что лимит моих возможностей исчерпан, нужна хирургия»? Или Вы все-таки стараетесь справляться малой кровью?

Юрий Селиверстов:

Вопрос о переходе к продвинутым методам лечения болезни Паркинсона поднимается тогда, когда исчерпаны максимально наши возможности консервативно вести пациента. Это чаще всего бывает на более поздних этапах болезни, когда человек уже очень долго болеет, когда уже очень много клеток черной субстанции погибло, и из-за этого мы можем наблюдать у пациента колебания в его самочувствии в течение дня, которые очень сильно зависят от содержания концентрации дофамина в крови, что связано с приемом препаратов леводопы. Когда это возникает, и мы никак не можем это скорректировать медикаментозно, у нас есть свои инструменты, чтобы пробовать скорректировать это медикаментозно, если это не получается, или если мы видим, что человек трудоспособного возраста, замедленность движений мы скорректировали, а вот дрожание покоя очень сильное, мешает ему жить и работать, мы можем поднять вопрос о функциональной нейрохирургии.

Это могут быть деструктивные операции, для того чтобы, с одной стороны, уменьшить это выраженное дрожание, этого может быть достаточно, если мы видим вот эти уже моторные флюктуации, выраженные колебания самочувствия в течение дня в зависимости от приемов препарата леводопы, то в таком случае мы поднимаем вопрос в том, что, возможно, есть смысл провести установку электрода для DBS. Здесь есть свои показания, есть свои противопоказания. Для того чтобы понять, подходит ли пациент под оперативное лечение или нет, требуется целая команда специалистов, это отработанный, в том числе в нашей стране, процесс: осмотр психологом, неврологом, нейрохирургом. Потому что выраженные когнитивные нарушения или психотические нарушения, когда у человека есть галлюцинации, когда есть выраженное снижение памяти, это может быть противопоказанием к проведению DBS. Почему? Потому что сама по себе операция и проведение DBS может впоследствии усугубить симптомы, психические проявления.

В реальной клинической практике мы встречались с такой ситуацией, когда приходили пациенты: «Тут мы услышали по телевизору, что есть операции, которые вылечивают болезнь Паркинсона». Во-первых, эти операции не вылечивают болезнь Паркинсона. Они могут позволить эффективно контролировать симптомы. И эти операции показаны не всем, потому что у каждого вмешательства есть свои плюсы, есть свои минусы, и не всегда операция – это хорошо, в этом контексте очень важно взаимодействие невролога с нейрохирургом, для того чтобы определить того пациента, который нуждается в операции, и понять, кому эта операция не нужна.

Андрей Реутов:

На мой взгляд, далеко не каждое дрожание является болезнью Паркинсона. Наш общий друг доктор Шарков очень любит во время своих выступлений демонстрировать, и пациент очень хорошо запоминает, и присутствующие в зале запоминают, чем отличаются определенные виды дрожания от Паркинсона. Допустим, тот же эссенциальный тремор, казалось бы, может быть в чем-то схож, но при этом не является. Расскажите, какие еще есть варианты.

Юрий Селиверстов:

Тремор и прочие виды двигательных нарушений – это симптомы, то, что мы видим у пациента внешне, глазом, но это может быть проявлением очень большого спектра потенциальных заболеваний. Эссенциальный тремор – это другое заболевание, сейчас его уже не считают заболеванием, а синдромом, который может быть при целом ряде заболеваний, но там не будет такой замедленности движений, как при болезни Паркинсона или при паркинсонизме вообще, там не будет скованности в мышцах, там будет другого характера дрожания, в классике это не дрожание в покое. Это дрожание именно при движении, что не характерно для болезни Паркинсона, при поддержании позы, когда человек подносит чашку ко рту, или когда он пишет, из-за этого почерк становится неряшливым, крупным, с неровными буквами. При болезни Паркинсона почерк становится мелким и неразборчивым, при эссенциальном треморе он может быть крупным и размашистым. Это другое заболевание, синдром, который может нередко встречаться в реальной клинической практике, и он отличается тем, что применяются другие препараты, и это очень важно помнить, потому что это определяет нашу тактику.

При болезни Паркинсона почерк становится мелким и неразборчивым, при эссенциальном треморе он может быть крупным и размашистым.

Андрей Реутов:

Сейчас мне бы хотелось плавно перейти к другой важной группе, так называемой дистонии. Сразу уточню, что это не те дистонии, которые ставятся налево и направо всем пациентам, у кого когда-то кружилась голова или была слабость, и говорят: «Да у вас же дистония сосудов». Нет, это совсем другая группа заболеваний, серьезных заболеваний, которые требуют важной диагностики и лечения. Давайте поговорим поподробнее про это. Что такое дистония?

Юрий Селиверстов:

Дистония – это еще один вариант гиперкинетических двигательных расстройств, при которых у человека возникает насильственное, неправильное, патологическое напряжение различных мышц, это приводит к формированию неправильных патологических поз, болевому синдрому и нарушению двигательной активности и качества жизни. Классическим примером мышечных дистоний является спастическая кривошея, когда голова может насильственно поворачиваться в сторону, запрокидываться, вниз опускаться.

Андрей Реутов:

То есть когда мы видим человека с кривой шеей, это дистония?

Юрий Селиверстов:

Это может быть с большой вероятность дистония, для дистонии характерен ряд симптомов, которые мы проверяем при клиническом осмотре, это не всегда статика, это очень часто динамика, потому что есть определенные корригирующие жесты, которые могут помочь на очень короткое время человеку эту позу убрать. Например, с кривошеей легкое прикосновение к лицу даже без всяких усилий может помочь выровнять голову на очень непродолжительный период времени. Другим вариантом дистонии является насильственное зажмуривание глаз. Оно может быть менее выраженное, но это тоже насильственное движение мышц, в данном случае круговых мышц глаза и окружающих мимических мышц, которые могут приводить к функциональной слепоте, когда человек не может нормально жить, не может обслуживать себя, не может перейти дорогу, не может передвигаться.

Андрей Реутов:

По сути, зрение сохранено…

Юрий Селиверстов:

Да, но он не может видеть, потому что глаза закрыты насильственным образом. Еще одним примером фокальной дистонии является писчий спазм – это патологическое напряжение мышц руки при письме, когда вплоть до очень выраженных болей в области запястья и кисти. Дистонии музыкантов – очень интересное проявление, у профессиональных музыкантов, которые долго играют на различных инструментах, может возникать насильственное оттопыривание пальцев при игре на гитаре, или оттопыривание пальца или, наоборот, насильственное опускание пальца при игре на скрипке.

Андрей Реутов:

Я видел такое у пациента, когда он играл на флейте.

Юрий Селиверстов:

Есть более экстравагантные виды дистонии, как дистония у игроков в бильярд. Это фокальные дистонии, то есть вовлекающее, насильственное, непроизвольное напряжение мышц, вовлекающее какую-то одну область тела. Но есть и другие варианты, генерализованные дистонии, дистонии половины тела. Опять же, это внешний симптом, это может быть появлением большого спектра болезней, имеющих как генетическую природу, так и приобретенных, в том числе лекарственно-индуцированных, об этом тоже важно помнить. Важно помнить, что  фокальные дистонии, такие как блефароспазм, или спастическая кривошея, или писчий спазм, могут очень эффективно корректироваться введением ботулотоксина, и это может значимым образом улучшить качество жизни человека.

Андрей Реутов:

Просто насколько я помню, этот термин впервые был описан тем самым Оппенгеймом, неврологом – симптом Оппенгейма, который практически ежедневно используем в нашей практике – в 1911 году. Лечению это поддается, либо мы вынуждены признать, что это неизлечимое заболевание?

Юрий Селиверстов:

К сожалению, есть такое мнение, что вся неврология – это неизлечимые болезни. Безусловно, некоторые болезни неизлечимы, некоторые болезни очень хорошо могут корректироваться в плане своего лечения, может тормозиться их течение, некоторые заболевания, как нейродегенеративные двигательные расстройства, генетически обусловленные, сложнее поддаются лечению, но их можно корректировать симптоматически, можно уменьшать выраженность дрожания, уменьшать выраженность паркинсонизма.

Конечно, есть исключения, когда это сделать сложнее у определенной категории пациентов, потому что у них одна причина для этих дистоний и паркинсонизма, у кого-то это сделать легче. Но очень важно обратиться к врачу, который занимается данной проблемой, проблемой экстрапирамидных нарушений, чтобы максимально найти те способы симптоматической коррекции, а может быть даже и патогенетической коррекции, как, например, при болезни Вильсона, коррекции этих симптомов и улучшить качество жизни, чтобы было возможно лучше двигаться, лучше себя чувствовать, меньше ощущать боли из-за дистонии.

Андрей Реутов:

Я ни в коем случае не хочу обидеть коллег, просто зачастую этих пациентов 2-3 раза в год решают прокапать какими-то волшебными сосудистыми препаратами: трентал либо еще чем-то. Я не специалист, я нейрохирург, я выполняю оперативные вмешательства. Скажите свое мнение, насколько необходимо и нужно пациентам с верифицированной дистонией проходить такие курсы лечения? Имеет ли это вообще какую-то патогенетическую основу?

Юрий Селиверстов:

Это не имеет вообще никакой основы, и остается загадкой, откуда идут эти магические цифры – 10 капельниц, 10 внутримышечных инъекций весной и осенью обязательно некими сосудистыми абстрактными препаратами. Если бы все было так просто, не было бы проблемы этих заболеваний. К сожалению, данный подход не работает, в большинстве стран с развитой медициной, с развитой регуляторикой лекарственных препаратов такого рода сосудистые препараты, метаболические препараты не оказывают своего действия. Поэтому важно сконцентрировать внимание на тех лекарствах, которые применяются коллегами в других странах с развитой регуляторикой. Соответственно, это позволит сэкономить средства, потому что нет смысла тратить пациенту последние деньги на лекарства, мифические способы лечения, которые не окажут никакого эффекта.

Андрей Реутов:

Еще и время просто теряем.

Юрий Селиверстов:

Лучше потратить это время, эти средства на нужные лекарственные препараты. А во-вторых, что немаловажно, это не лекарственные методы лечения, это физическая реабилитация, физическая терапия, что является очень важным компонентом лечения, коррекции двигательных нарушений при совершенно разных заболеваниях.

Андрей Реутов:

Один из вариантов гиперкинеза — это известный нам, нейрохирургам, гемифациальный спазм, болезнь Бриссо, сторонние тикообразные движения, является ли это тоже разрядом из Вашей патологии, занимайтесь ли Вы лечением, либо когда Вы видите, отправляете к нейрохирургу?

Юрий Селиверстов:

Это наша тема, патофизиологические гемифациальный спазм относится к периферическим миоклонусам, и считается, что его развитие может быть связано с нейроваскулярным конфликтом, и по этой причине нередко можем рассматривать нейрохирургическое лечение, как одну из опций для коррекции данного нарушения. Но здесь не все так однозначно, потому что не всегда мы видим положительные исходы от этих операций, иногда гемифациальный спазм может оставаться после хирургического лечения. Мы должны очень четко взвешивать, стоит ли нам сразу обращаться к нейрохирургическому лечению, либо нам стоит попробовать консервативные методы лечения. Например, введение того же самого ботулотоксина, либо если мы видим, что есть эффект от противоэпилептических препаратов, мы увидели на МРТ нейроваскулярный конфликт, то как минимум должны посоветоваться с нейрохирургом и получить консолидированное, взвешенное мнение относительно целесообразности операции.

Андрей Реутов:

Я обещаю, что я хорошо подумаю перед тем, как принимать решение, потому что бывают такие случаи, когда мы видим нейроваскулярный конфликт, когда мы видим классическую картину гемифациального спазма, к сожалению, в определенном проценте случаев операции неэффективны. Наше время пролетело незаметно. Я помню наши планы, мы столько всего хотели обсудить, я верю, что мы это обязательно продолжим, потому что тема обширная, я хочу предложить нашим зрителям: очень много интересного и познавательного для себя лично я узнаю в Telegram-канале, который ведет наш уважаемый коллега. Я лично на него подписан, там постоянно новые интересные топики. Для того, чтобы перейти к нейрохирургии, я приглашу в эту студию нейрохирурга, который занимается DBS, Deep Brain Stimulation, хирургическим лечением данной патологии. Друзья, эфир завершен. Спасибо огромное.

Экстрапирамидные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях uMEDp

В статье рассматриваются наиболее распространенные постинсультные экстрапирамидные расстройства. На примере препарата Цераксон® обсуждаются возможности нейропротективной терапии в лечении постинсультных экстрапирамидных расстройств.

Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой. Распространенность мозгового инсульта остается высокой во всем мире: за 2015 г. было зарегистрировано 16,9 млн инсультов, заболеваемость в среднем составила 258 случаев на 100 тыс. населения [1]. Ежегодно от инсульта в мире умирает 5,9 млн человек. Частота инсульта в России существенно выше, чем в западноевропейских странах, и составляет 300–350 случаев на 100 тыс. населения. Только в Москве в 2014 г. произошло свыше 35 тыс. инсультов. Вызывает тревогу и рост числа инсультов среди лиц молодого возраста. Экстрапирамидная симптоматика, которая отличается большим разнообразием, вовлечением в патологический процесс различных структур, неоднородностью подходов к лечению и прогнозом, не относится к числу частых проявлений острого инсульта. Однако возникающие нарушения могут отличаться стойкостью и вызывать значительную инвалидизацию. Между тем врачи осведомлены о пост­инсультных экстрапирамидных нарушениях гораздо хуже, чем о другой очаговой симптоматике.

Экстрапирамидные расстройства: эпидемиология и патогенез

Согласно эпидемиологическим данным, экстрапирамидные расстройства наблюдаются у 1–4% больных, перенесших инсульт, примерно в равных соотношениях у мужчин и женщин [2]. Возможно, распространенность постинсультных экстрапирамидных нарушений сильно занижена, так как они могут развиваться отсроченно (через несколько лет), что затрудняет их учет в эпидемиологических исследованиях.

Основная роль базальных ганглиев в системе организации произвольных движений заключается в регуляции моторной активности коры, подготовке к движению, регуляции мышечного тонуса и контроле последовательности включения различных мышечных групп. Своеобразными «выходными воротами» базальных ганглиев являются внутренний сегмент бледного шара и ретикулярная часть черной субстанции. На этих структурах реализуется суммарный вектор активности прямого и непрямого дофаминергических путей. В норме происходит торможение бледного шара и ретикулярной части черной субстанции, растормаживание таламокортикальных проекций, что приводит к облегчению инициированного корой движения. В то же время кора через прямые кортикостриарные, кортикосубталамические пути оказывает регулирующее действие на базальные ганглии. Кроме того, между отдельными структурами базальных ганглиев имеются многочисленные активирующие и тормозные связи. Упрощенно развитие гипокинетического синдрома можно объяснить повышенной активностью непрямого пути, гиперкинетические расстройства – прямого пути.

Несмотря на то что базальные ганглии играют огромную роль в контроле произвольных движений, грубое поражение базальных ганглиев вследствие инсульта не всегда сопровождается моторными нарушениями. Согласно данным Лозаннского регистра инсульта, из 2500 пациентов только у 29 (1%) были пост­инсультные экстрапирамидные нарушения [3]. На сегодняшний день вопрос, почему морфологическое повреждение базальных ганглиев в ряде случаев не сопровождается клинической симптоматикой, остается открытым. Вероятно, влияние оказывают такие факторы, как индивидуальная чувствительность к ишемии нейрональных подкорковых структур, возможность пластичности мозговой ткани, включение компенсаторных механизмов. Кроме того, по-видимому, для нарушения работы базальных ганглиев имеет значение не столько одиночный, лакунарный очаг, сколько дисфункция целого ряда межнейрональных связей [4, 5]. Действительно, в механизмах развития акинетико-ригидного синдрома при болезни Паркинсона играет роль не только дисфункция прямого и непрямого дофаминергических путей вследствие нарушения выработки дофамина нейронами черной субстанции, но и изменение функциональной активности корковых и стволовых структур. Так, по данным позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой, отмечается снижение активности метаболических процессов в премоторной и дополнительной моторной коре, а также в ассоциативных зонах височной доли [6].

Постинсультные экстрапирамидные расстройства

Постинсультные экстрапирамидные расстройства представлены, как правило, односторонними контралатеральными очагу инсульта нарушениями (83% случаев), но возможна и двусторонняя симптоматика [3]. Кроме того, инсульт в стволе мозга или мозжечке может приводить к односторонним ипсилатеральным симптомам.

К наиболее распространенным связанным с инсультом экстрапирамидным синдромам относятся гемихорея (в сочетании или без гемибаллизма), дистония, тремор, паркинсонизм или миоклония [3, 7]. Постинсультные экстрапирамидные расстройства могут развиваться остро, наряду с другими очаговыми проявлениями инсульта, и отсроченно (через несколько недель, месяцев и даже лет), а также прогрессировать со временем [2]. Описаны варианты трансформации гиперкинезов от гемибаллизма в остром периоде в гемихорею и позднее в гемидистонию [8].

Наблюдается зависимость между сроками формирования экстрапирамидных симптомов и их характером [9–11]. Так, хорея проявляется значительно раньше, чем симптомы паркинсонизма. В исследовании, проведенном F. Alarcón и соавт., среднее время развития гемихореи составило 4,3 дня, паркинсонизма – 117,5 дня (p

Обнаружена корреляция между временем развития гиперкинезов, их характером и возрастом пациентов. B.L. Scott и J. Jankovic установили, что в молодом возрасте экстрапирамидные симптомы проявляются не сразу [11]. Так, у двух пациентов (средний возраст 28,7 года) с ишемическими инфарктами гемидистония на стороне гемипареза дебютировала через 42,8 года. У пожилых пациентов латентный период развития симптоматики составил один – четыре года. Кроме того, для молодых пациентов характерна тенденция к генерализации гиперкинеза, в то время как для пожилых – фокальные или сегментарные формы дистонии [11].

По данным F. Alarcón и соавт., при инсульте у молодых чаще встречается дистония, в старших возрастных группах – хорея [7].

Патофизиология отсроченного дебюта экстрапирамидных расстройств не совсем понятна. Этот феномен характерен не только для инсульта, но и для черепно-мозговой травмы. В качестве объясняющей его гипотезы рассматривается роль синаптической пластичности, которая приводит к постепенному образованию новых функциональных связей в системе подкорково-корковых кругов, изменению баланса активирующих и тормозных влияний и в результате формированию аномальных двигательных паттернов [2].

Экстрапирамидная симптоматика чаще всего вызвана очаговыми изменениями в стриатуме/паллидуме (44%) и таламусе [3]. Четкой корреляции между локализацией очага инсульта и характером гиперкинеза нет. Более того, поражение одних и тех же образований способно приводить к различной экстрапирамидной симптоматике. Так, причиной гемибаллизма может стать поражение не только субталамического ядра, но и стриатума и таламуса. Гемидистония, гемихорея, гемиатетоз возникают вследствие поражения как чечевицеобразного, так и хвостатого ядра [3]. После инсульта в таламусе может развиться хорея, атетоз или дистония. Экстрапирамидные синдромы чаще всего возникают вследствие небольших глубинных инфарктов на фоне микроангиопатии [3, 7, 11]. Однако описаны случаи гиперкинезов после кардиоэмболического или атеротромботического инсульта, а также после паренхиматозного или субарахноидального кровоизлияния [4].

Сосудистая хорея

Хорея – самый частый пост­инсультный гиперкинез. Наблюдается у 0,4–1,3% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, преимущественно у людей пожилого возраста [11]. Хореический гиперкинез дебютирует остро в первые четыре дня от момента инсульта [3, 11]. Гиперкинез чаще всего представлен гемихореей или в случае двустороннего сосудистого поражения может быть генерализованным. У большинства пациентов сочетается с мышечной слабостью на той же стороне. Реже встречаются случаи без пареза. Кроме того, описано несколько случаев одновременного наличия контралатеральной гемихореи и гемипареза на противоположной стороне [3, 13]. Хореический гиперкинез, несмотря на восстановление мышечной силы в конечностях, может сохраняться и приобретать хроническое течение. Хорея в тяжелых случаях может сочетаться с бросковыми движениями, то есть переходить в гемибаллизм. Последний, в отличие от хореи, предполагает не только большую амплитуду движений, но и обязательное вовлечение проксимальных отделов конечностей.

Сосудистая хорея развивается вследствие ишемического или геморрагического поражения таламуса, лентиформных ядер, реже субталамического ядра (область кровоснабжения латеральных лентикулостриарных или таламоперфорирующих артерий – бассейн средней и задней мозговых артерий) [12, 13]. В нескольких работах было показано, что причиной сосудистой хореи может стать поражение лобных, височных или теменных долей. Гиперкинез в этом случае является результатом снижения активирующего влияния коры на подкорковые ганглии и функциональной инактивации последних. Другое объяснение – наличие мелких очагов в базальных ганглиях, не идентифицированных с помощью структурной нейровизуализации. Так, N. Mizushima и соавт. описали пациента с инфарктом в правой височной доле и контралатеральной гемихореей, у которого только с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии было выявлено снижение перфузии в базальных ганглиях справа [14]. Случай гемихореи наблюдался и при стенозе экстракраниального отдела внутренней сонной артерии, с гипоперфузией по мелким артериям базальных ганглиев, обнаруживаемой при функциональной нейровизуализации, и редукцией гиперкинеза после реваскуляризации.

Развитие гемибаллизма связывают с преимущественным поражением субталамического ядра (по данным клинико-патологических исследований, поражением не менее 20% вещества субталамического ядра). Гемибаллизм может быть следствием геморрагического очага в стриатуме.

Спонтанный регресс хореического гиперкинеза на фоне острого инсульта наблюдается в 50% случаев. У части больных гиперкинез может носить стойкий характер. Как показывают наблюдения, прогноз лучше у пациентов с корковыми инсультами по сравнению с теми, кто перенес субкортикальные инфаркты. Это согласуется с предположением о том, что хорея при корковых инсультах является следствием транзиторной гипоперфузии подкорково-таламических путей или же их функциональной инактивации. В случае с гемибаллизмом прослеживается та же закономерность – прогноз лучше в случае коркового поражения.

Стратегия ведения больных с сосудистой хореей такая же, как больных с острым инсультом – проведение вазоактивной, метаболической, антиагрегант­ной терапии. Однако если гиперкинез приобретает выраженный характер, сопровождается большой амплитудой движений (хорея и гемибаллизм), необходимо назначать симптоматическую терапию, направленную на блокирование рецепторов дофамина. Для лечения используют типичные нейролептики (галоперидол, сульпирид, пимозид) в низких дозах. Длительность их применения должна быть ограничена двумя неделями с постепенной отменой [15]. Эффективность атипичных нейролептиков, таких как рисперидон, кветиапин, оланзапин, клозапин, подтверждена в ряде исследований [16]. Хорошие результаты отмечены у тетрабеназина – атипичного нейролептика, истощающего пул пресинаптического дофамина и широко используемого в мире для лечения хореи Гентингтона.

Кроме нейролептиков в качестве симптоматической терапии сосудистой хореи назначают бензодиазепины (клоназепам, диазепам), препараты вальпроевой кислоты, габапентин, тригексифенидил. Есть отдельные сообщения об эффективности использования амантадинов. В нескольких рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях было показано, что внутривенное введение 400 мг/сут амантадина приводило к достоверному уменьшению выраженности гиперкинеза [17].

Хирургическое лечение сосудистой хореи не получило широкого распространения. Вместе с тем в ряде тяжелых случаев гемихореи/баллизма (продолжительностью более одного года) проведение стереотаксических операций на таламусе или задневентральная паллидотомия имели положительный эффект [18]. Глубокая стимуляция мозга (таламуса, внутреннего сегмента бледного шара) в настоящее время также рассматривается как способ коррекции хореического гиперкинеза. В отдельных исследованиях продемонстрировано по крайней мере трехлетнее улучшение самочувствия [19].

Дистония

Дистония – второй (после хореи) по распространенности гиперкинез. Возникает через несколько недель или месяцев после инсульта (в среднем через девять месяцев). Постинсультная дистония формируется контралатерально очагу поражения, расположенного в скорлупе или таламусе, реже в бледном шаре [2, 4]. Описаны случаи изолированной дистонии кисти в результате инсульта в теменной доле.

Дистония чаще всего носит фокальный характер, но может быть сегментарной или генерализованной (гемидистония). Постинсультная гемидистония в детском возрасте часто сочетается с гемиатрофией [8]. Типично развитие дистонической установки кисти со сгибанием в области пястно-фаланговых суставов и разгибанием межфаланговых суставов, приведением и сгибанием локтя. При дистонии мышц в ноге формируется эквиноварусная позиция стопы с разгибательной установкой большого пальца или без нее (по типу симптома Бабинского). Описаны случаи, когда к дистонии руки через несколько месяцев присоединяется дистония стопы [8]. Краниальная дистония (блефароспазм, оромандибулярная дистония) встречается крайне редко (поражение стволово-диэнцефальных проекций или таламуса) [21]. Цервикальная дистония может быть следствием ишемического или геморрагического очага в полушарии мозжечка, моста или покрышки мозга [22].

Лечение постинсультной дистонии требует комплексного подхода с назначением холинолитиков, клоназепама, карбамазепина, вальпроатов, баклофеновой помпы. При фокальных дистониях используют инъекции ботулотоксина. В тяжелых случаях рекомендовано оперативное вмешательство – деструкция бледного шара или ядер таламуса, а также глубокая стимуляция мозга.

Сосудистый паркинсонизм

Концепцию сосудистого паркинсонизма впервые выдвинул в 1929 г. M. Critchley [23]. Он описал клинические проявления паркинсонизма, развившегося на фоне цереброваскулярного заболевания, у пожилых пациентов и предложил термин «атеросклеротический паркинсонизм». К основным симптомам атеросклеротического паркинсонизма он отнес ригидность, маскообразное лицо, шаркающую походку. В зависимости от дополнительных симптомов (псевдобульбарного паралича, деменции и недержания мочи, пирамидной симптоматики, мозжечковой недостаточности) M. Critchley выделил шесть типов заболевания [23]. Концепция M. Critchley в последующие годы подверглась серьезной критике, так как клинически болезнь Паркинсона и паркинсонизм вследствие цереброваскулярного заболевания трудно дифференцировать. Многие пациенты с болезнью Паркинсона имеют сосудистые факторы риска. Более того, наличие сосудистого компонента усугубляет течение заболевания. Накопленные впоследствии патологоанатомические данные подтвердили правильность предположения M. Critchley о вероятной сосудистой природе заболевания. Вместе с тем даже сегодня, несмотря на возможности нейровизуализации, нередко возникают проблемы в постановке диагноза.

По эпидемиологическим данным, на долю сосудистого паркинсонизма приходится 3–12% всех случаев паркинсонизма [24]. Распространенность сосудистого паркинсонизма, согласно исследованиям с патологоанатомическим подтверждением, колеблется в диапазоне 1–6% [24]. Так, в работе K.A. Jellenger при проведении аутопсии у 759 пациентов с паркинсонизмом сосудистая этиология была подтверждена в 3,4% случаев [25].

Сосудистый паркинсонизм чаще всего развивается на фоне множественного поражения базальных ганглиев. Реже паркинсонизм становится следствием одиночных инфарктов в таламусе, чечевицеобразных ядрах или мосте. Следует подчеркнуть, что только у очень небольшого числа пациентов с сосудистой патологией и даже имеющих сосудистые очаги отмечаются симптомы паркинсонизма [24]. I. Reider-Groswasser выявил, что паркинсонизмом страдали только 38% пациентов с очаговыми изменениями в базальных ганглиях [26].

Лакунарные инфаркты часто сочетаются с лейкоареозом и поражением белого вещества лобных долей. В исследовании с участием 14 пациентов с сосудистым паркинсонизмом наиболее характерной нейровизуализационной находкой было сочетание лакунарных изменений стриатума и лейкоареоза [2]. Крайне редко очаговое поражение затрагивает черную субстанцию, но в этих случаях клиническая картина заболевания идентична болезни Паркинсона.

В основе лакунарного поражения базальных ганглиев при сосудистом паркинсонизме чаще всего лежит микроангиопатия на фоне гипертонической болезни или сахарного диабета [27]. Описаны случаи сосудистого паркинсонизма при CADASIL-синдроме и болезни Моямоя [2]. Другая причина лакунарных изменений в базальных ганглиях – липогиалиноз мелких сосудов, приводящий к микроокклюзии, ишемии и глиозу. При патоморфологическом исследовании обнаруживают пролиферацию астроцитов, демиелинизацию аксонов, расширение периваскулярных пространств. В результате формируются множественные лакунарные изменения в базальных ганглиях, внутренней капсуле, семиовальном центре [24].

По характеру развития выделяют две формы сосудистого паркинсонизма:

• с острым началом вследствие обширного лакунарного инфаркта в базальных ганглиях и ступенеобразным прогрессированием симптомов;
• постепенным началом и медленным прогрессированием на фоне диффузного поражения субкортикального белого вещества в сочетании с ишемическими изменениями в стриатуме, чечевицеобразных ядрах или мосте. Подобный вариант течения сосудистого паркинсонизма встречается у каждого второго-третьего пациента с сосудистым паркинсонизмом.

К классическим вариантам сосудистого паркинсонизма относят случаи паркинсонизма «нижней части тела» – с двусторонней симметричной симптоматикой в виде брадикинезии, ригидности в ногах и нарушениями походки (уменьшением длины и высоты шага, широкой базой, шарканьем, постуральной неустойчивостью, тенденцией к падениям). Нередко у больных с сосудистым паркинсонизмом встречается стартовая задержка при ходьбе, тенденция к пропульсиям. В отличие от болезни Паркинсона ахейрокинез (отсутствие содружественных движений рук при ходьбе) для сосудистого паркинсонизма не характерен. Наличие тремора покоя по типу «скатывания пилюль» с частотой 4–6 Гц исключает диагноз сосудистого паркинсонизма. Возможен небольшой постуральный или кинетический тремор. Ригидность по типу «зубчатого колеса» наблюдается очень редко. Чаще встречается сочетание ригидности и спастичности, преимущественно в нижних конечностях. Практически у всех больных (80%) с сосудистым паркинсонизмом можно выявить пирамидные симптомы (повышение сухожильных и периостальных рефлексов, симптом Бабинского), когнитивные нарушения, расстройства мочеиспускания, симптомы псевдобульбарного паралича. Однако встречаются случаи сосудистого паркинсонизма с менее очевидной картиной. Так, в итальянском многоцентровом перекрест­ном исследовании у пациентов с диагностированным сосудистым паркинсонизмом в 59% случаев имел место асимметричный  дебют [2]. Гемипаркинсонизм развивается, как правило, в первые месяцы после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения и связан с крупным очагом в базальных ганглиях.

Диагноз сосудистого паркинсонизма должен быть подтвержден нейровизуализационными данными в виде очаговых изменений в базальных ганглиях, таламусе, лобной доле. В большинстве случаев на DAT-скане не выявляется нарушений связывания с дофаминовым транспортером. Вместе с тем при сосудистом паркинсонизме изменения, по данным функциональной нейровизуализации, могут встречаться, но они, в отличие от болезни Паркинсона, носят симметричный характер [24]. Дополнительным диагностическим тестом может быть исследование обонятельной функции. Аносмия характерна для болезни Паркинсона и болезни диффузных телец Леви, но не для сосудистого паркинсонизма.

Дофаминергическая терапия малоэффективна при сосудистом паркинсонизме. Только у 20–30% пациентов отмечается умеренный непродолжительный эффект от приема леводопы, при этом, как правило, используются высокие дозы леводопы – 750–1500 мг/сут [28]. Если в течение четырех – шести недель положительной динамики не достигнуто, то продолжать лечение леводопой не имеет смысла. В ряде исследований замечено, что пациенты с изменением на DAT-скане лучше реагируют на леводопу [28]. Для улучшения паттерна ходьбы рекомендуют использовать звуковые ритмичные сигналы (метроном, музыку), зрительные ориентиры в виде нарисованных на полу поперечных полосок, соответствующих ширине шага, трость с поперечной перекладиной. Определенное значение имеют курсы вазоактивной и метаболической терапии в соответствии с принципами лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения и постинсультных состояний.

Тремор

Изолированный постинсульт­ный тремор встречается крайне редко. Как правило, это односторонний постуральный или кинетический тремор. Тремор относится к числу отсроченных постинсультных гиперкинезов. Как симптом острого периода инсульта тремор не встречается [29]. Развитие гиперкинеза обусловлено поражением таламуса или дентато-рубро-таламических, мозжечково-таламических или нигростриарных путей. Описаны случаи изолированного тремора при письме в результате лакунарного инфаркта лобной доли. С поражением среднего мозга связан тремор Холмса – односторонний, преимущественно вовлекающий проксимальные отделы конечностей, возникающий в покое, в момент удержания позы (постуральный) и усиливающийся при движении [30]. Постинсультный тремор практически рефрактерен к фармакотерапии. Пропранолол или примидон редко дают эффект. В тяжелых случаях рекомендована глубокая стимуляция мозга с вживлением электродов в вентральные ядра таламуса [24].

Миоклонии

Миоклонии крайне редко развиваются после острого инсульта. В литературе нет сообщений о генерализованной миоклонии, проявившейся в отдаленном периоде острого нарушения мозгового кровообращения. Встречаются единичные описания астериксиса (негативной миоклонии) – повторяющегося ритмичного падения мышечного тонуса в кистях рук при попытке их удержать в горизонтальном положении. Астериксис в этих случаях носил односторонний (контралатеральный очагу поражения) или дву­сторонний характер. Появление астериксиса связывают с поражением таламуса, возможно в сочетании с субталамическим ядром [31, 32].

Роль нейропротективной терапии при постинсультных экстрапирамидных расстройствах

В основе лечения экстрапирамидных нарушений как очаговых симптомов, развившихся в остром периоде инсульта, лежат принципы патогенетической терапии ишемического или геморрагического инсульта. Одно из направлений терапии в остром периоде – применение нейропротективных препаратов. Среди них предпочтение следует отдавать препаратам с убедительной доказательной базой, обладающим мультимодальным действием и доказанным профилем безопасности.

Цитиколин (Цераксон®) широко используется в клинической практике как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. Введение цитиколина при инсульте достоверно снижает показатели смертности и стойкой инвалидизации. В ряде исследований с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии было показано, что назначение цитиколина в первые сутки ишемического инсульта приводило к уменьшению объема ишемического очага. Эффект препарата носил дозозависимый характер (использовались дозировки 500, 1000, 2000 мг/сут). Средний прирост объема очага поражения на фоне терапии препаратом Цераксон® в дозе 2000 мг/сут составил всего 1,8% [33]. A. Davalos и соавт. в четырех клинических испытаниях изучили результаты перорального приема цитиколина у 1372 больных с ишемическим инсультом [34]. Цитиколин назначался начиная с первых суток заболевания в течение шести недель. К 12-й неделе в группе цитиколина восстановление было достигнуто в 25% случаев, в группе плацебо – в 20% (p

Во всех клинических исследованиях подчеркивается хорошая переносимость и безопасность препарата [33–35]. Цитиколин включен в европейские рекомендации и российские стандарты по лечению инсульта [34, 36].

Нейропротективные свойства препарата связывают с выраженным мембраностабилизирующим действием. Цитиколин участвует в синтезе основных фосфолипидов (фосфатидилхолина, сфингомиелина, кардиолипина) клеточных мембран [37–40]. Оказывая прямой репарационный эффект, цитиколин препятствует повреждению клеточной поверхности и мембран митохондрий при воздействии факторов ишемии/гипоксии, а также при нейродегенеративных заболеваниях. Стабилизируя мембраны, цитиколин предотвращает процесс расщепления фосфолипидов на жирные кислоты и образование свободных радикалов [37–40]. Дополнительный защитный эффект может объясняться увеличением экспрессии в нейронах мозга важнейшего фактора эндогенной нейропротекции белка сиртуина 1. Цитиколин обладает многокомпонентным нейротранс­миттерным действием, способствуя синтезу ацетилхолина, серотонина, норадреналина [41]. Отмечена способность цитиколина влиять на глутаматергические и ГАМК-рецепторы [41]. В ряде экспериментальных моделей паркинсонизма препарат увеличивал уровень дофамина в полосатом теле, стимулируя его высвобождение за счет усиления активности тирозингидроксилазы [42, 43]. Еще одна причина повышения уровня дофамина – подавление обратного захвата дофамина, возможно связанное с влиянием цитиколина на синтез фосфолипидов [44].

Дофаминстимулирующее действие цитиколина послужило основанием для его включения в комплексную терапию болезни Паркинсона. В нескольких двойных слепых перекрестных исследованиях было продемонстрировано, что назначение цитиколина в виде внутривенных инфузий в дозе 500 мг/сут в течение 10–20 дней позволило улучшить показатели двигательной активности, уменьшить выраженность брадикинезии, ригидности и тремора. Улучшение наблюдалось при назначении цитиколина как в монотерапии, так и в комбинации с леводопой [45, 46].

В исследовании J. Acosta цитиколин назначали в дозе 500 мг/сут (на фоне стабильной дозы леводопы) в течение десяти дней внутривенно, а затем в течение 14 дней – в виде перорального раствора [47]. По окончании курса терапии у 36% пациентов отмечался хороший эффект, преимущественно в отношении брадикинезии и ригидности. Достоверного влияния на тремор отмечено не было. По данным анализа эффективности в зависимости от времени назначения цитиколина, лучшие результаты наблюдались у больных, находившихся на терапии леводопой менее двух лет. У ряда пациентов добавление цитиколина позволило снизить дозу леводопы на 25–30% [47]. Эти данные были подтверждены R. Eberhardt и соавт., которые сделали вывод о том, что назначение цитиколина позволяет снизить дозу леводопы и уменьшить тем самым риск побочных реакций, связанных с ее применением [48].

В многоцентровом слепом плацебоконтролируемом исследовании C. Loeb и соавт. на фоне введения цитиколина в дозе 1000 мг/сут внутривенно капельно в дополнение к проводимой терапии был отмечен не только положительный достоверный эффект препарата в сравнении с плацебо, но и ухудшение состояния больных после отмены цитиколина. Это демонстрирует эффективность цитиколина как адъювантного средства на фоне терапии леводопой у пациентов с болезнью Паркинсона [49].

С учетом нейропротективного действия и нейротрансмиттерного потенциала Цераксон® показан и в остром периоде инсульта, сопровождающегося экстрапирамидной симптоматикой. Цераксон® может быть эффективен в комплексной терапии сосудистого паркинсонизма. В экспериментальных исследованиях было доказано трофическое и нейропротективное действие цитиколина в отношении нигростриарных дофаминергических нейронов. В частности, цитиколин защищает дофаминергические нейроны от токсического действия метил-4-фенил-пиридина [50, 51] и глутамата [50]. Рекомендуемые дозы препарата Цераксон® в остром периоде инсульта составляют 1000 мг/сут внутривенно капельно каждые 12 часов начиная с первых суток с последующим переходом на пероральные формы (пакетированная форма препарата с питьевым раствором). Важно подчеркнуть, что внутривенные и пероральные формы препарата Цераксон® имеют одинаковую биодоступность. Лечение препаратом Цераксон® должно продолжаться не менее шести недель.

Лечение болезни Паркинсона в Германии, клиника Вивантес

В клинической неврологии встречается множество патологических процессов, поражающих центральную нервную систему человека. Такие заболевания часто сопровождаются схожей симптоматикой, из-за чего верифицировать их довольно сложно. Для этого необходимо привлечение высококвалифицированных врачей, применение современных методов диагностики. Одним из таких заболеваний, довольно часто диагностируемых среди пожилых людей, является болезнь Паркинсона.

На базе неврологического отделения клиники «Вивантес» диагностику и дальнейшее лечение болезни Паркинсона проводят квалифицированные врачи высшей категории. В нашей клинике применяется диагностическое оборудование экспертного класса, что позволяет выявлять даже малейшие отклонения в работе ЦНС. Что же касается лечения, мы применяем на практике инновационные подходы как к хирургическому лечению, так и в рамках консервативной терапии.

Что такое болезнь Паркинсона

Болезнью Паркинсона называется патология нервной системы, характеризующаяся дегенеративными нарушениями. Вследствие ее развития у человека отмечается непроизвольное дрожание различных частей тела, преимущественно верхних конечностей, но по мере прогрессирования болезни, тремор усиливается и может распространяться. Такие нарушения свидетельствуют о постоянно нарастающем и распространяющемся поражении центральной нервной системы.

Общепринятой классификацией болезни Паркинсона является разделение случаев заболеваемости в зависимости от возраста пациента. Таким образом, выделяют три вида патологического процесса:

• ювенильный;
• с ранним началом;
• с поздним началом (наиболее распространенная форма).

Механизм развития заболевания обосновывается ведущими специалистами как нарушение со стороны пирамидной и экстрапирамидной систем. Особенно актуально поражение экстрапирамидной системы, отвечающей за контролирование непроизвольных движений. В данном случае неосознанный и неконтролируемый тремор, являющийся основным признаком болезни Паркинсона, возникает вследствие нарушения передачи нервных импульсов и патологического изменения нейронов, синтезирующих дофамин.

Симптомы и диагностика болезни Паркинсона

Основным клиническим признаком болезни Паркинсона обоснованно считается тремор. Изначально этот симптом проявляется незначительно, но по мере прогрессирования патологии постепенно усиливается. Однако в целом клиническая картина заболевания значительно более обширна, она включает следующую симптоматику:

• замедление двигательной активности, больному становится сложно начинать движения, что особенно заметно после сна;
• повышение мышечного тонуса на различных участках тела (особенно в конечностях), что часто сопровождается болевым синдромом;
• тремор – дрожат преимущественно руки, при этом, когда пациент начинает движение, тремор временно исчезает и вновь проявляется в состоянии покоя;
• пациенты с болезнью Паркинсона подвержены падениям вследствие нарушения постуральных рефлексов;
• медлительность при ходьбе, сгорбленное или согнутое положение тела и т.д.;
• на поздних стадиях заболевания возникают дисфункции органов таза, что проявляется в запорах, недержании мочи.

В силу того, что множество неврологических патологий сопровождаются синдромом паркинсонизма, диагностика обязательно включает дифференцирование болезни Паркинсона. При этой учитывается каждый симптом, их интенсивность, специфика, история болезни и жизни пациента, его родственников и другие факторы. Также важна полноценная диагностика, включающая следующие исследования:

• общий и биохимический анализы крови;
• общее клиническое исследование мочи;
• тесты с дофаминсодержащими препаратами;
• магнитно-резонансная томография;
• электроэнцефалография;
• электромиография;
• позитронно-эмиссионная томография;
• однофотонная эмиссионная КТ;
• транскраниальная ультразвуковая доплерография.

Лечение болезни Паркинсона

Определяя тактику лечения, специалисты нашей клиники подробно анализируют множество факторов, в числе которых результаты диагностики, возраст пациента, степень прогрессирования патологического процесса. Это важно, так как лечение болезни Паркинсона требует индивидуального подхода, четкого расчета в подборе препаратов и определении дозировок, возможной необходимости хирургического вмешательства.

Консервативное

Консервативная терапия применяется как на ранних, так и на поздних стадиях прогрессирования заболевания. Суть ее заключается в том, чтобы купировать основную симптоматику болезни Паркинсона и максимально замедлить ее прогрессирование.

Основой консервативной терапии является применение препаратов, способствующих синтезу дофамина и угнетающих процессы его распада. Также в рамках комплексного лечения подбираются медикаменты, действие которых направлено на препятствование гибели нейронов.

Врачи клиники «Вивантес» в Германии применяют в лечении наиболее эффективные препараты последних поколений. Кроме того, наши специалисты индивидуально высчитывают минимальную необходимую дозу для каждого пациента, впоследствии корректируя план терапии.

Хирургическое

На сегодняшний день существует несколько методик хирургического лечения болезни Паркинсона. Однако наиболее эффективной в их числе, которая активно применяется в Германии, является стереотаксическая стимуляция.

Этот метод лечения основан на вживлении имплантата, испускающего электрические импульсы, симулирующие структуры экстрапирамидной системы. Применение нейростимулятора особенно эффективно при одностороннем треморе.

Реабилитация и дальнейшие шаги

Для каждого пациента в нашей клинике разрабатывается индивидуальный реабилитационный план, учитывающий особенности течения болезни Паркинсона и многообразие других факторов. Кроме того, каждому больному назначается терапия, в рамках которой стабилизирующие препараты следует принимать в течение жизни. В этом случае дозировка каждого средства также определяется индивидуально и со временем корректируется.

Доктора

• Инсульт и сосудистые заболевания головного мозга
• Неврологическая реабилитация
• Рассеянный склероз
• Нейроиммунология
• Нейроинтенсивная терапия

• Эпилепсия
• Дифференциальная диагностика неэпилептических пароксизмов
• Длительный ЭЭГ — видеомониторинг
• Медицинская и немедицинская помощь при пароксизмах и осложнениях, связанных с эпилепсией
• Член Британской Медицинской Ассоциации
• Инструктор и член Европейской Академии по изучению Эпилепсии (EUREPA)
• Член Комиссии по психобиологии и Международной Лиги по борьбе с Эпилепсией (ILAE)
• Психоорганический синдром, Всемирная Федерация Обществ Биологической Психиатрии (WFSBP)
• Видеоконсультация

• Признанный международный эксперт в области болезни Паркинсона, дистонии и тремор
• Нейромускулярные заболевания
• Рассеянный склероз
• Лечение с использованием бутолотоксина (дистония, спастика)
• Лечение глубокой стимуляцией мозга
• Автор более 70 научных публикаций, явялется членом международных экспертных советов

• Всемирно признанный специалист в области инсульта, заболеваний периферической нервной системы и клинической электрофизиологии
• Автор свыше 40 оригинальных публикаций
• Совет директоров Берлинского сообщества по предотвращению инсульта (BSA)
• Член совета директоров Берлинского центра исследований инсульта (CSB)

• Гендерная медицина
• Психоонкология
• Биполярные аффективные расстройства

• Неврологическая реабилитация после инсульта, полученных черепно-мозговых травм и повреждений спинного мозга
• Реабилитационная терапия при болезни Паркинсона и дистонии
• Ботулинотерапия
• Лечение спастичности
• Неврологическая реабилитация с помощью интратекальной баклофеновой терапии и глубокой мозговой стимуляции
• Автор более 90 научных публикаций, член нескольких экспертных комиссий

11 апреля — Всемирный день борьбы с болезнью Паркинсона (Жуковская Городская Клиническая Больница)

Боле́знь Паркинсо́на — хроническое заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы. Вызвано прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов чёрного вещества среднего мозга и других отделов центральной нервной системы, использующих в качестве нейромедиатора дофамин.Для болезни Паркинсона характерны двигательные нарушения: тремор, гипокинезия, мышечная ригидность, постуральная неустойчивость, а также вегетативные и психические расстройства — результат снижения тормозящего влияния бледного шара (паллидума), расположенного в переднем отделе головного мозга, на полосатое тело (стриатум). Повреждение нейронов паллидума приводит к «торможению торможения» периферических двигательных нейронов (мотонейронов спинного мозга). На данный момент болезнь неизлечима, однако существующие методы консервативного и оперативного лечения позволяют значительно улучшить качество жизни больных. Своим названием болезнь обязана французскому неврологу Жану Шарко. Он предложил назвать её в честь британского врача и автора «Эссе о дрожательном параличе» Джеймса Паркинсона, чей труд не был должным образом оценён при жизни.

Эпидемиология Болезнь Паркинсона составляет 75 — 80 % случаев синдрома паркинсонизма. Она является наиболее частым нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера. Заболевание встречается повсеместно. Его частота колеблется от 60 до 140 человек на 100 тысяч населения, число больных значительно увеличивается среди представителей старшей возрастной группы. Удельный вес людей с болезнью Паркинсона в возрастной группе старше 60 лет составляет 1 %, а в популяции старше 85 лет — от 2,6 % до 4 %. Чаще всего первые симптомы заболевания появляются в 55 — 60 лет. Однако, в ряде случаев, болезнь может развиться и в возрасте до 40 (болезнь Паркинсона с ранним началом) или до 20 лет (ювенильная форма заболевания).Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Существенных расовых различий в структуре заболеваемости не выявлено.

Причины Этиология болезни Паркинсона окончательно не выяснена. Этиологическими факторами риска считаются старение, генетическая предрасположенность, воздействие факторов окружающей среды. Патоморфологически нормальное старение сопровождается уменьшением числа нейронов чёрной субстанции и наличием в них телец Леви. Старению также сопутствуют нейрохимические изменения в стриатуме — снижение содержания дофамина и фермента тирозингидроксилазы, а также уменьшение числа дофаминовых рецепторов. С помощью позитронно-эмиссионной томографии доказано, что темпы дегенерации нейронов чёрной субстанции при болезни Паркинсона намного выше, чем при нормальном старении. Около 15 % людей с болезнью Паркинсона имеют семейный анамнез данного заболевания. Однако гены, ответственные за развитие болезни Паркинсона, не идентифицированы.Причинами паркинсоноподобных проявлений также могут быть воздействие факторов окружающей среды (пестициды, гербициды, соли тяжёлых металлов), хроническая цереброваскулярная недостаточность или употребление лекарств, вызывающих экстрапирамидные побочные эффекты.

Экологические факторы Установлено, что после инъекции вещества 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) (англ. 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine, сокр. MPTP) развивается паркинсонизм. МФТП проникает через ГЭБ и под действием МАО-B окисляется до 1-метил-4-фенилпиридина (МФП+). МФП+ проникает в митохондрии и ингибирует комплекс I дыхательной цепи. Сходство химического строения МФТП и некоторых пестицидов (например ротенон паракват) и гербицидов (например, Агент Оранж) позволило предположить, что МФТП-подобные токсины окружающей среды способствуют развитию болезни Паркинсона. К факторам риска относят также проживание в сельской местности и близость промышленных предприятий и карьеров. Риск развития болезни Паркинсона у курильщиков в 3 раза ниже, чем у некурильщиков. Предполагают, что это связано с дофамин-стимулирующим эффектом никотина. Кроме того, это можно объяснить наличием в дыме табака соединений, действие которых подобно ингибиторам МАО. От развития болезни Паркинсона защищает также употребление кофеина.

Патологическая анатомия При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной системы — базальные ядра и чёрное вещество, голубое пятно и другие. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах чёрной субстанции. Характерные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60 — 80 % нейронов данного анатомического образования. Макроскопические изменения характеризуются депигментацией содержащих меланин областей чёрного вещества и голубого пятна. При микроскопическом исследовании поражённых областей выявляют уменьшение числа нервных клеток. В них определяется наличие телец Леви. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии. Тельца Леви образуются вследствие скопления в цитоплазме белка α-синуклеина. Наличие телец Леви — один из признаков болезни Паркинсона. Тельца Леви обнаруживают также и при других нейродегенеративных заболеваниях. В связи с этим они не считаются специфическим маркером болезни Паркинсона. Также при данном заболевании в чёрной субстанции и голубом пятне обнаружены «бледные тельца» — внутриклеточные гранулярные включения, которые замещают распадающийся меланин. Согласно предложенной Брааком и соавторами классификации, в асимптоматической стадии болезни Паркинсона тельца Леви появляются в нервных клетках обонятельной луковицы, продолговатого мозга и варолиевого моста. С прогрессированием заболевания наличие данных патологических телец отмечается в нейронах чёрной субстанции, среднего мозга, базальных ганглиев и на конечных этапах в клетках коры головного мозга.

Классификация Наиболее часто применяемой в медицине является классификация стадий паркинсонизма по Хён и Яру. Впервые она была опубликована в 1967 году в журнале Neurology Маргарет Хён (англ. Hoehn) и Мелвином Яром (англ. Yahr). Изначально она описывала 5 стадий прогрессирования болезни Паркинсона (1 — 5). Впоследствии шкалу модифицировали, дополнив её стадиями 0, 1,5 и 2,5.

Стадия 0 — нет признаков заболевания. Стадия 1 — симптомы проявляются на одной из конечностей.Стадия 1,5 — симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище.Стадия 2 — двусторонние проявления без постуральной неустойчивости. Стадия 2,5 — двусторонние проявления с постуральной неустойчивостью. Больной способен преодолевать инерцию движения, вызванную толчком. Стадия 3 — двусторонние проявления. Постуральная неустойчивость. Больной способен к самообслуживанию. Стадия 4 — обездвиженность, потребность в посторонней помощи. При этом больной способен ходить и/или стоять без поддержки.Стадия 5 — больной прикован к креслу или кровати. Тяжёлая инвалидизация.

Различают несколько клинических форм заболевания: ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную: ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры. Характерна «поза манекена» («поза просителя»).

o Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений.

o Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного средне — и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранён.

Симптомы Для болезни Паркинсона характерны 4 двигательных нарушения (тремор, гипокинезия, мышечная ригидность, постуральная неустойчивость), а также вегетативные и психические расстройства.

Тремор (дрожание) — наиболее очевидный и легко выявляемый симптом. Для паркинсонизма характерен тремор, возникающий в покое, хотя редко возможны и другие типы (постуральный, интенционный). Его частота 4 — 6 Гц (движений в секунду). Он обычно начинается в дистальном отделе одной руки, при прогрессировании заболевания распространяясь на противоположную руку и на ноги. Разнонаправленные движения большого и других пальцев внешне напоминают счёт монет или скатывание пилюль (схожесть с ручной техникой создания пилюль в фармацевтике). Иногда также отмечается дрожание головы по типу «да-да» или «нет-нет», дрожание век, языка, нижней челюсти. В редких случаях оно охватывает всё тело. Тремор усиливается при волнении и стихает во время сна и произвольных движений. В отличие от мозжечкового тремора, который появляется при движении и отсутствует в покое, при болезни Паркинсона типично его наличие в покое и уменьшение или исчезновение при движениях. Гипокинезия — снижение спонтанной двигательной активности. Больной может застывать, часами сохраняя неподвижность. Характерна общая скованность. Активные движения возникают после некоторого промедления, темп их замедлен — брадикинезия. Больной ходит мелкими шагами, ступни при этом располагаются параллельно друг другу — кукольная походка. Лицо маскообразное (амимия), взгляд застывший, мигания редкие. Улыбка, гримаса плача возникают с запозданием и так же медленно исчезают. Речь лишена выразительности, монотонна и имеет тенденцию к затуханию. В результате характерного для болезни Паркинсона уменьшения амплитуды движений почерк становится мелким — микрография.

Одним из проявлений олигокинезии (уменьшение количества движений) является отсутствие физиологических синкинезий (содружественных движений). При ходьбе руки не совершают обычных размашистых движений, они остаются прижатыми к туловищу (ахейрокинез). При взгляде вверх не отмечается наморщивания лба. Сжатие пальцев в кулак не сопровождается разгибанием кисти. Больной не может выполнять несколько целенаправленных движений одновременно. Все действия напоминают автоматические.

Мышечная ригидность — равномерное повышение тонуса мышц по пластическому типу. Конечности при их сгибании и разгибании застывают в приданном им положении. Такая форма повышения мышечного тонуса называется «пластической восковой гибкостью». Преобладание ригидности в определённых группах мышц приводит к формированию характерной позы просителя (также называют «поза манекена»): больной сутулится, голова наклонена вперёд, полусогнутые в локтевых суставах руки прижаты к телу, ноги также слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При пассивном сгибании-разгибании предплечья, головы, круговых движениях в лучезапястном суставе можно ощутить своеобразную прерывистость, ступенчатость напряжения мышц — «симптом зубчатого колеса».Изменения мышечного тонуса ведут к нарушению тенденции конечности к возвращению в исходную позицию после совершённого движения. Например, после резкого пассивного тыльного сгибания стопы она некоторое время сохраняет приданную ей позицию — феномен Вестфаля.

Постуральная неустойчивость — развивается на поздних стадиях заболевания. У больного отмечаются затрудения преодоления как инерции покоя, так и инерции движения. Больному сложно начать движение, а начав его, трудно остановиться. Возникают явления пропульсии (лат. propulsio — проталкивание вперёд), латеропульсии и ретропульсии. Они выражаются в том, что, начав движение вперёд, в сторону или назад, туловище обычно как бы опережает ноги, в результате чего нарушается положение центра тяжести. Человек теряет устойчивость и падает. Иногда у больных определяют «парадоксальные кинезии», когда вследствие эмоциональных переживаний, после сна либо вследствие других факторов человек начинает свободно передвигаться, пропадают характерные для заболевания симптомы. Через несколько часов симптоматика возвращается.

Вегетативные и психические расстройства Кроме нарушений двигательной сферы, при болезни Паркинсона отмечаются вегетативные расстройства, а также нарушения обмена веществ. Следствием может быть либо истощение (кахексия), либо ожирение. Секреторные расстройства проявляются сальностью кожных покровов, особенно лица, повышенным слюноотделением, избыточной потливостью. Психические расстройства при болезни Паркинсона могут быть обусловлены как самим заболеванием, так и антипаркинсоническими препаратами. Начальные признаки психоза (страх, растерянность, бессонница, галлюцинаторно-параноидное состояние с нарушением ориентировки) отмечают у 20 % амбулаторных и двух третей больных с тяжёлой формой паркинсонизма. Слабоумие выражено слабее, чем при сенильной деменции. У 47 % наблюдают депрессии, у 40 % — расстройства сна и патологическую утомляемость. Больные безынициативны, вялы, а также назойливы, склонны к повторению одних и тех же вопросов. Ввиду обилия и яркости симптомов, характерных для болезни Паркинсона, его диагностика в выраженных случаях не представляет затруднений. На начальных этапах заболевания, когда проявления заболевания не выражены либо выражены слабо, правильной диагностике может способствовать выявление постуральных рефлексов (рефлексов положения). К ним относится описанный выше феномен Вестфаля, а также феномен Фуа — Тевенара (либо феномен голени). Данные рефлексы возникают вследствие повышения пластического тонуса мышц. Феномен голени проявляется тем, что максимально согнутая в коленном суставе нога больного, который лежит на животе, опускается медленно и обычно разгибается не полностью.

Диагностика Диагностика болезни Паркинсона в большинстве случаев не вызывает затруднений — достаточно наличия у пациента гипокинезии и одного из симптомов: тремора покоя, ригидности, постуральных нарушений в сочетании с положительным эффектом от приёма леводопы. Дифференциальный диагноз болезни Паркинсона с другими патологиями проходит в два этапа. Следует исключить состояния и процессы при которых имеются схожие с паркинсонизмом симптомы. При наличии у больного паркинсонизма необходимо учитывать, что данный синдром характерен для ряда заболеваний. Патогномоничные для паркинсонизма симптомы наблюдаются при:психомоторная заторможенность — депрессия, кататонический ступор, истерия, гиперсомния

o мышечный гипертонус — нейромиотония, синдром «ригидного человека»

o апраксия ходьбы — нормотензивная гидроцефалия, опухоли мозга и др.

o тремор — поражение мозжечка

Паркинсонизм также может быть вызван целым рядом заболеваний. В большинстве случаев (~80 % ) он вызван поражением нигростриарной системы вследствие болезни Паркинсона. При поражениях соответствующих отделов центральной нервной системы другой этиологии будут возникать — токсический, лекарственный, постэнцефалитический, сосудистый, посттравматический и другие паркинсонизмы. При многих заболеваниях развивается синдром паркинсонизма в сочетании с симптомами поражения других отделов центральной нервной системы. Для обозначения данной группы заболеваний используют термин «паркинсон-плюс».

В 1992 году британский врач Хьюз предложил критерии диагностики болезни Паркинсона, позволяющие установить диагноз с точностью до 93 % (согласно данным аутопсий):

1. наличие гипокинезии и как минимум одного из следующих симптомов: ригидность, тремор покоя 4 — 6 Гц, постуральные нарушения

2. стойкий положительный эффект леводопы

3. асимметричный дебют заболевания (стадия гемипаркинсонизма)

4. прогрессирующее течение

5. отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (приём нейролептиков, достоверно перенесенный энцефалит, острые нарушения мозгового кровообращения, повторные или тяжёлые черепно-мозговые травмы)

a) отсутствие следующих симптомовна всех стадиях заболевания

b) · отчётливой мозжечковой и/или пирамидной симптоматики

· надъядерного паралича взора

· окулогирных кризов

b) на ранних стадиях заболевания

· грубых постуральных расстройств

· грубой прогрессирующей вегетативной недостаточности

· грубой деменции

Эти критерии должны соблюдаться лишь при отборе больных для научных исследований. Для предварительного диагноза достаточно выполнение лишь первых двух пунктов.

Лечение Консервативное лечение .Все существующие методы лечения направлены на облегчение симптомов болезни Паркинсона (симптоматическое лечение). Основные препараты, устраняющие двигательные нарушения: леводопа (чаще в комбинации с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы или реже с ингибиторами КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы МАО-Б.

Дофаминергические препараты Диоксифенилаланин (сокращённо допа, или дофа) — биогенное вещество, которое образуется в организме из тирозина и является предшественником дофамина, в свою очередь являющегося предшественником норадреналина. В связи с тем, что при болезни Паркинсона содержание дофамина в головном мозге значительно снижено, для лечения заболевания целесообразно применение веществ, повышающих его содержание в ЦНС. Сам дофамин не может быть использован для этой цели, так как он плохо проникает через гемато-энцефалический барьер.

Леводопа В качестве лекарственного препарата широко применяют синтетический левовращающий изомер диоксифенилаланина (сокращённо L-дофа), который значительно активнее правовращающего. Леводопа хорошо всасывается при приёме внутрь. Бо́льшая часть препарата попадает в печень и превращается в дофамин, который не проникает через гемато-энцефалический барьер. Для уменьшения декарбоксилирования препарат рекомендуют применять с ингибиторами дофа-декарбоксилазы (бенсеразидом, карбидопой).Препарат эффективен при болезни Паркинсона и паркинсонизме. Он уменьшает гипокинезию и ригидность. При треморе, дисфагии и слюнотечении лечебный эффект достигается у 50 — 60 %.Препарат можно назначать с центральными холиноблокаторами и не следует применять с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (МАО).При применении возможны побочные эффекты: диспепсические явления (тошнота, рвота, потеря аппетита), гипотензия, аритмии, гиперкинезы и др.У пациентов младше 60 — 70 лет назначение леводопы из-за развития побочных явлений и снижения эффективности при длительной терапии стараются отложить и применяют другие лекарственные средства. Лечение пациентов старше 70 лет даже в начальных стадиях рекомендуют начинать с леводопы, что объясняют меньшей эффективностью препаратов других групп и более частыми соматическими и психическими побочными эффектами в этом возрасте.

Агонисты дофамина В качестве основного лечения также используются агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, каберголин, апоморфин, лизурид). Препараты данной группы являются специфическими центральными агонистами дофаминовых рецепторов. Имитируя действие дофамина, они вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа. По сравнению с леводопой они реже вызывают дискинезии и другие двигательные расстройства, но чаще оказывают иные побочные эффекты: отёки, сонливость, запоры, головокружение, галлюцинации, тошноту. Ингибиторы моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б) и катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ)Данная группа препаратов избирательно подавляет активность ферментов, которые расщепляют дофамин: МАО-Б и КОМТ. Селегилин (ингибитор МАО-Б), энтакапон и толкапон (ингибиторы КОМТ) замедляют неуклонное прогрессирование болезни Паркинсона. Фармакологические эффекты аналогичны леводопе, хотя их выраженность значительно меньше. Они позволяют усилить эффекты леводопы, не повышая и даже снижая её суммарную дозу. Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина

Непрямые дофаминомиметики (амантадин, глудантан) повышают чувствительность рецепторов к соответствующему медиатору. Данные препараты усиливают выделение дофамина из пресинаптических окончаний и тормозят его обратный нейрональный захват. Лекарственные средства данной группы вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа, то есть они преимущественно подавляют гипокинезию и мышечную ригидность, значительно меньше влияя на тремор.

Центральные холиноблокаторы Для лечения паркинсонизма применяют антихолинергические средства. Знаменитый французский врач Жан Шарко ещё в 1874 году использовал белладонну для уменьшения наблюдаемой при заболевании усиленной саливации. Им также было отмечено уменьшение тремора при её приёме. В дальнейшем для лечения стали использовать не только препараты белладонны, но и другие холиноблокаторы — атропин и скополамин. После появления синтетических холинолинолитиков стали применяться тригексифенидил (циклодол), трипериден, бипериден, тропацин, этпенал, дидепил и динезин.Применение холиноблокаторов патогенетически обосновано. Поражения чёрной субстанции и других нервных образований приводит к существенным сдвигам в холин — и дофаминергических процессах, а именно повышению холинергической активности и снижению дофаминергической. Таким образом, центральные холиноблокаторы «выравнивают» нейромедиаторные взаимодействия.

Применяемые ранее препараты белладонны действуют преимущественно на периферические ацетилхолиновые рецепторы и меньше — на холинорецепторы мозга. В связи с этим терапевтическое действие данных препаратов относительно невелико. Вместе с этим они вызывают ряд побочных явлений: сухость во рту, нарушение аккомодации, задержку мочи, общую слабость, головокружение и др.Современные синтетические противопаркинсонические центральные холиноблокаторы характеризуются более избирательным действием. Они широко применяются при лечении экстрапирамидных заболеваний, а также неврологических осложнений, вызываемых нейролептиками.Отличительным свойством центральных холиноблокаторов является то, что они в большей степени воздействуют на тремор; в меньшей мере влияют на ригидность и брадикинезию. В связи с периферическим действием уменьшается слюнотечение, в меньшей степени потоотделение и сальность кожи.

Хирургическое лечение Хирургические методы лечения можно разделить на два типа: деструктивные операции и стимуляцию глубинных мозговых структур. Деструктивные операции К деструктивным операциям применяемым при болезни Паркинсона относятся таломо — и паллидотомия. Таламотомия показана лишь в тех случаях, когда основным симптомом заболевания является тремор. Для получения положительного результата от операции, больные должны соответствовать нескольким критериям: болезнь Паркинсона проявляется односторонним тремором, консервативное лечение неэффективно. Показано, что разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса (лат. nucleus ventralis intramedius) приводит к снижению тремора у больных паркинсонизмом. Согласно литературным данным, эффективность операции по устранению тремора при болезни Паркинсона достигает 96 %. При этом те же авторы отмечают высокий риск осложнений (13 % стойких и 56 % преходяших). К осложнениям возникающим после таламотомии относят дизартрию, абулию, дисфазию, диспраксию.Паллидотомия может быть показана больным с преобладанием двигательных расстройств, для которых консервативное лечение неэффективно. Процедура заключается в введении иглы в бледный шар (лат. globus pallidus) с последующим его частичным разрушением. Паллидотомия является относительно безопасной процедурой. При анализе 85 статей, посвящённых паллидотомии, и соответственно результатов лечения 1510 больных выделены такие осложнения данной операции: Осложнение: Внутричерепное кровоизлияние, постоперационный психоз, гиперсаливация

Какова роль пирамидной и экстрапирамидной систем в патофизиологии поздней дискинезии (ПД)?

Аль Хадити А.Ф., Иванова С.А., Печливаноглоу П., Семке А., Федоренко О., Корнетова Е. и др. Поздняя дискинезия и полиморфизмы генов DRD3, HTR2A и HTR2C у российских психиатрических стационаров из Сибири. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2009 30 апреля. 33 (3): 475-81. [Медлайн].

Liou YJ, Lai IC, Liao DL, Chen JY, Lin CC, Lin CY и др.Ген дофаминового рецептора D2 (DRD2) человека связан с поздней дискинезией у пациентов с шизофренией. Schizophr Res . 2006 сентябрь 86 (1-3): 323-5. [Медлайн].

Баккер П.Р., ван Хартен П.Н., ван Ос Дж. Поздняя дискинезия, индуцированная антипсихотиками, и полиморфизм Ser9Gly в гене DRD3: метаанализ. Schizophr Res . 2006 апр. 83 (2-3): 185-92. [Медлайн].

Лафуэнте А., Бернардо М., Мас С., Кресченти А., Апаричи М., Гассо П. и др.Генотип переносчика дофамина (DAT) (VNTR) и фенотип экстрапирамидных симптомов, вызванных антипсихотическими средствами. Schizophr Res . 2007 Февраль 90 (1-3): 115-22. [Медлайн].

Галецки П., Пьетрас Т., Шемрай Дж., Флорковска К., Флорковски А., Зборальски К. [Функциональный полиморфизм гена супероксиддисмутазы марганца (MnSOD) коррелирует с шизофренией в польском населении]. Поль Меркур Лекарски . 2006 20 марта (117): 329-32. [Медлайн].

Rizos EN, Chatziioannou S, Douzenis A, Siafakas N, Katsantoni E, Nikolaidou P, et al.Признаки увеличения плотности переносчиков дофамина в полосатом теле в связи с улучшением поздней дискинезии у пациента с шизофренией, как продемонстрировало сканирование DAT. Eur Neuropsychopharmacol . 2010 февраля 20 (2): 132-6. [Медлайн].

Бордиа Т., Макинтош Дж. М., Квик М. Никотин снижает орофациальную дискинезию, вызванную антипсихотиками, у крыс. Дж. Pharmacol Exp Ther . 2011 5 декабря [Medline].

Тан YL, Zhou DF, Zhang XY.Снижение уровней нейротрофических факторов головного мозга в плазме у больных шизофренией с поздней дискинезией: связь с дискинетическими движениями. Schizophr Res . 2005 1 мая. 74 (2-3): 263-70. [Медлайн].

Модестин Дж., Верли М.В., Стефан П.Л., Агарвалла П. Эволюция вызванных нейролептиками экстрапирамидных синдромов при длительном лечении нейролептиками. Schizophr Res . 2008 Март 100 (1-3): 97-107. [Медлайн].

Бишной М, Чопра К, Кулькарни СК.Защитный эффект куркумина, активного компонента куркумы (Curcuma longa) при вызванной галоперидолом дискинезии ротовой полости и связанных с ней поведенческих, биохимических и нейрохимических изменениях в головном мозге крыс. Pharmacol Biochem Behav . 2008 Февраль 88 (4): 511-22. [Медлайн].

Бишной М, Чопра К, Кулькарни СК. Участие аденозинергической рецепторной системы в животной модели поздней дискинезии и связанных с ней поведенческих, биохимических и нейрохимических изменений. евро J Pharmacol . 2006 15 декабря. 552 (1-3): 55-66. [Медлайн].

Йошида К., Биес Р.Р., Сузуки Т., Ремингтон Дж., Поллок Б.Г., Мизуно Ю. и др. Поздняя дискинезия в отношении предполагаемой занятости рецептора дофамина D2 у пациентов с шизофренией: анализ данных CATIE. Schizophr Res . 2014 Март 153 (1-3): 184-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Fountoulakis KN, Panagiotidis P, Siamouli M, Kantartzis S, Mavridis T., Iacovides A, et al.Поздняя дискинезия, вызванная амисульпридом. Schizophr Res . 2006 декабрь 88 (1-3): 232-4. [Медлайн].

Masdrakis VG, Papadimitriou GN, Papageorgiou C, Kouzoupis A, Giailoglou D, Soldatos CR. Развитие поздней дискинезии у пациента, принимающего амисульприд. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2007 30 марта, 31 (2): 586-7. [Медлайн].

Wei HT, Lai YW, Chen MH, Chen YS. Поздняя дискинезия, вызванная пероральным приемом палиперидона: клинический случай. Общая психиатрическая больница . 2011 8 декабря [Medline].

Перитогианнис В., Цули С., Зафирис С., Паппас Д., Мавреас В. Улучшение поздней дискинезии после лечения амисульпридом. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2006 июн. 30 (4): 748-50. [Медлайн].

Brasic JR, Zagzag D, Kowalik S, Prichep L, John ER, Liang HG и др. Прогрессирующая кататония. Psychol Rep . 1999 Февраль 84 (1): 239-46. [Медлайн].

Brasic JR, Zagzag D, Kowalik S, Prichep L, John ER, Barnett JY, et al. Клинические проявления прогрессирующей кататонии. Немецкий журнал психиатрии [онлайн-сериал] . 2000. 3 (2): 13-24. [Полный текст].

Brasic JR. Конверсионное расстройство в детстве. Немецкий журнал психиатрии [онлайн-сериал] . 2002. 5 (2): 54-61. [Полный текст].

Brasic JR, Andrews SR, Housain B, Alexander M, Mohamed M.Характеристика загрута, выражения счастья на Ближнем Востоке, компонент дифференциальной диагностики психогенных расстройств. [Аннотация]. Общество беспорядков движения, редактор. 2-я Международная конференция по психогенным двигательным расстройствам и другим конверсионным расстройствам, 2–4 апреля 2009 г., L’Enfant Plaza Hotel, Вашингтон, округ Колумбия, . Реферат № 06. 78-79.

Brasic JR, Александр М., Мохамед М. Отличие загрута, выражения счастья женщин на Ближнем Востоке, от медицинских болезней.[Аннотация]. South Med J . 2003; 96 (10 приложение): S35.

Синкай Т., Де Лука В., Хван Р., Мацумото К., Хори Х., Омори О и др. Исследование ассоциации между полиморфизмом гена функциональной глутатион-S-трансферазы (GSTP1) (Ile105Val) и поздней дискинезией. Neurosci Lett . 2005 11 ноября. 388 (2): 116-20. [Медлайн].

Тивари А.К., Дешпанде С.Н., Рао А.Р., Бхатия Т., Лерер Б., Нимгаонкар В.Л. и др. Генетическая предрасположенность к поздней дискинезии у лиц с хронической шизофренией: III.Отсутствие ассоциации полиморфизмов генов CYP3A4 и CYP2D6. Schizophr Res . 2005 июн 1. 75 (1): 21-6. [Медлайн].

Rizos EN, Siafakas N, Katsantoni E, Lazou V, Sakellaropoulos K, Kastania A, et al. Ассоциация дофаминового рецептора D3 Ser9Gly и полиморфизма гена рецептора серотонина 2С с поздней дискинезией у греков с хроническим шизофреническим расстройством. Психиатр Генет . 2009 Апрель 19 (2): 106-7. [Медлайн].

Zai CC, Tiwari AK, Basile V, de Luca V, Müller DJ, Voineskos AN, et al.Окислительный стресс при поздней дискинезии: исследование генетической ассоциации и метаанализ генов НАДФН хинин оксидоредуктазы 1 (NQO1) и супероксиддисмутазы 2 (SOD2, MnSOD). Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2010 г. 1. 34 (1): 50-6. [Медлайн].

Miura I, Zhang JP, Nitta M, Lencz T., Kane JM, Malhotra AK, et al. Полиморфизм BDNF Val66Met, возникновение и тяжесть поздней дискинезии, вызванной антипсихотиками: метаанализ. Schizophr Res .2014 Февраль 152 (2-3): 365-72. [Медлайн]. [Полный текст].

Goetz DG. Поздняя дискинезия. Уоттс Р.Л., Коллер В.С., ред. Расстройства движения: неврологические принципы и практика . Blackwell Publishing; 1997. 519-526.

Ясса Р., Лал С., Корпасси А., Элли Дж. Воздействие никотина и поздняя дискинезия. Биологическая психиатрия . 1987, 22 января (1): 67-72. [Медлайн].

Коннор Д.Ф., Флетчер К.Э., Вуд Дж. С.. Дискинезии, связанные с нейролептиками, у детей и подростков. J Clin Psychiatry . 2001 декабрь 62 (12): 967-74. [Медлайн].

Go CL, Rosales RL, Caraos RJ, Fernandez HH. Текущая распространенность и факторы, связанные с поздней дискинезией среди филиппинских пациентов с шизофренией. Расстройство, связанное с паркинсонизмом . 2009 15 ноября (9): 655-9. [Медлайн].

[Руководство] Бхидаясири Р., Фан С., Вайнер В.Дж., Гронсет Г.С., Салливан К.Л., Зесевич Т.А. Доказательные рекомендации: лечение поздних синдромов: отчет Подкомитета по разработке рекомендаций Американской академии неврологии. Неврология . 30 июля 2013 г. 81 (5): 463-9. [Медлайн].

Brasic JR, Barnett JY, Lafargue RT. Классификация стереотипов и других двигательных расстройств у лиц с аутизмом. Recueil des Resumes, Quatrieme Conference de la Federation Internationale des So . 1993. 72-73.

Brasic JR, Barnett JY, Sheitman BB, Lafargue RT, Ahn SC. Клиническая оценка побочных движений. Psychol Rep . 1998 декабрь.83 (3 Pt 1): 739-50. [Медлайн].

Brasic JR, Fuman JW, Conte RM. Постоянное улучшение качества детской и подростковой психофармакологии. Новости детской и подростковой психофамакологии . Июнь 1999. 4 (3): 9-10.

Brasic JR, Kisnad HV, Leven LI, Nettleton JW, Arzola JL, Zhou Y. Обеспечение качества размещения резидентов в общинах. Немецкий журнал психиатрии [онлайн-сериал] . 2002. 5 (4): 95-114.[Полный текст].

Brasic JR, Barnett JY, Zelhof R, Tarpley H. Антагонисты дофамина улучшают дискинезии, агрессию и невнимательность людей с умственной отсталостью, обращающихся в психиатрические клиники. Немецкий журнал психиатрии [онлайн-сериал] . 2001. 4 (1): 9-16. [Полный текст].

Brasic JR, Furman J, Conte RM, Baisley WE, Jaslow RI. Обеспечение качества использования психоактивных препаратов людьми с умственной отсталостью и отклонениями в развитии путем оценки дозировок. Немецкий журнал психиатрии [онлайн-сериал] . 2000. 3 (3): 7-12. [Полный текст].

Brasic JR, Barnett JY, Kowalik S, Tsaltas MO, Ahmad R. Нейроповеденческая оценка детей и подростков, посещающих клинику по проблемам развития. Psychol Rep . 2004 декабрь 95 (3, часть 2): 1079-86. [Медлайн].

Арипипразол улучшает позднюю дискинезию, связанную с нейролептиками, но не уменьшает психотические симптомы. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry .2008 г. 1. 32 (5): 1342-3. [Медлайн].

Brasic JR, Zhou Y, Musachio JL, Hilton J, Fan H, Crabb A и др. Опыт однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с (S) -5 — [(123) I] йод-3- (2-азетидинилметокси) пиридином в живом человеческом мозге курильщиков и некурящих. Synapse . 2009 апр. 63 (4): 339-58. [Медлайн]. [Полный текст].

Brasic JR, Furman JW, Conte RM, Baisley WE, Jaslow RI. Оценка качества приема психоактивных препаратов. Дж. Dev Phys Disabil . 2003. 15: 185-205.

Brasic JR, Young JG, Furman J. Рейтинговое исследование обеспечения качества психоактивных лекарств (PQRS). Дж. Dev Phys Disabil . 9. 1997: 311-336.

Brasic JR, Furman JW, Conte RM, Baisley WE, Jaslow RI. Критерии скрининга рейтингового опроса по обеспечению качества психоактивных препаратов (PQRS). Дж. Dev Phys Disabil . 2003. 15: 231-253.

Wong DF, Brasic JR, Singer HS, Schretlen DJ, Kuwabara H, Zhou Y и др.Механизмы дофаминергической и серотонинергической нейротрансмиссии при синдроме Туретта: ключи от исследования нейрохимии in vivo с ПЭТ. Нейропсихофармакология . 2008 май. 33 (6): 1239-51. [Медлайн].

Куо Ш., Янкович Я. Медленная походка. Clin Neurol Neurosurg . 2008 февраль 110 (2): 198-201. [Медлайн].

Шкала аномальных непроизвольных движений (AIMS). Psychopharmacol Bull . 1988. 24 (4): 781-3. [Медлайн].

Barnes TR. Шкала оценки лекарственной акатизии. Br J Психиатрия . 1989 Май. 154: 672-6. [Медлайн].

Fleischhacker WW, Bergmann KJ, Perovich R, Pestreich LK, Borenstein M, Lieberman JA, et al. Шкала акатизии на склоне холма: новый инструмент для оценки акатизии, вызванной нейролептиками. Psychopharmacol Bull . 1989. 25 (2): 222-6. [Медлайн].

Сачдев П. Шкала оценки острой лекарственной акатизии: развитие, надежность и валидность. Биологическая психиатрия . 1994 15 февраля. 35 (4): 263-71. [Медлайн].

Wu JQ, Chen da C, Tan YL, Tan SP, Wang ZR, Xiu MH, et al. Нарушение познавательной способности у пациентов с шизофренией с поздней дискинезией: связь с активностью супероксиддисмутазы плазмы. Schizophr Res . 2014 Январь 152 (1): 210-6. [Медлайн].

Шкала оценки стереотипов Кэмпбелла М. на время. Psychopharmacol Bull . 1985. 21 (3): 1082.

Wong DF, Gründer G, Brasic JR.Исследования с помощью визуализации мозга: служит ли наука клинической практике ?. Int Rev Psychiatry . 2007 октября 19 (5): 541-58. [Медлайн].

Wong DF, Maini A, Rousset OG, Brasic JR. Позитронно-эмиссионная томография — инструмент для выявления влияния алкогольной зависимости на мозг. Alcohol Res Health . 2003. 27 (2): 161-73. [Медлайн].

Chatziioannou SN, Rizos EN. Визуализация мозга человека при поздней дискинезии. Симан П., Мадрас Б. Визуализация человеческого мозга в условиях здоровья и болезней . 1. Оксфорд, Великобритания: Academic Press, Elsevier; 2014. 361-371.

Chatziioannou SN, Rizos EN, Kallergi M, Douzenis A, Apostolopoulos A, Bacalis S, et al. Поздняя дискинезия, связанная с кветиапином и подтвержденная сканированием DAT. Дж. Клин Психофармакол . 2011 31 августа (4): 535-8. [Медлайн].

Thobois S, Poisson A, Damier P. Хирургия поздней дискинезии. Int Rev. Neurobiol .2011. 98: 289-96. [Медлайн].

Зесевич Т.А. Поздняя дискинезия. Неврология сейчас . Апрель / Май 2014. 10 (2): 35. [Полный текст].

[Руководство] Американская академия неврологии. ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ СИНДРОМОВ. www.aan.com. Доступно на https://www.aan.com/Guidelines/Home/GetGuidelineContent/613. Доступ: 16 мая 2014 г.

Хаузер Р.А., Фактор С.А., Мардер С.Р., Кнесевич М.А., Рамирес П.М., Хименес Р. и др. КИНЕКТ 3: Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 3 по применению вальбеназина для лечения поздней дискинезии. Am J Psychiatry . 2017 21 марта. Appiajp2017160. [Медлайн].

Андерсон К.Е., Стамлер Д., Дэвис, доктор медицины, Фактор С.А., Хаузер Р.А., Исоярви Дж. И др. Дейтетрабеназин для лечения непроизвольных движений у пациентов с поздней дискинезией (AIM-TD): двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 3. Ланцет психиатрии . 2017 4 августа (8): 595-604. [Медлайн]. [Полный текст].

Fernandez HH, Factor SA, Hauser RA, Jimenez-Shahed J, Ondo WG, Jarskog LF, et al.Рандомизированное контролируемое испытание дейтетрабеназина при поздней дискинезии: исследование ARM-TD. Неврология . 2017 23 мая. 88 (21): 2003-2010. [Медлайн]. [Полный текст].

Фукасава Т., Такахаши М., Отани К. Успешное лечение клоназепамом без толерантности у пациента со спонтанной дискинезией полости рта. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2001 25 октября (7): 1477-80. [Медлайн].

Thaker GK, Nguyen JA, Strauss ME, Jacobson R, Kaup BA, Tamminga CA.Клоназепам лечение поздней дискинезии: практическая стратегия ГАМК-миметика. Am J Psychiatry . 1990, апрель, 147 (4): 445-51. [Медлайн].

Эртугрул А., Демир Б. Поздняя дискинезия, вызванная клозапином: описание случая. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2005 Май. 29 (4): 633-5. [Медлайн].

Ричардсон М.А., Беванс М.Л., Рид Л.Л., Чао Х.М., Клелланд Д.Д., Сукков Р.Ф. и др. Эффективность аминокислот с разветвленной цепью при лечении поздней дискинезии у мужчин. Am J Psychiatry . 2003 июн. 160 (6): 1117-24. [Медлайн].

Aquino CC, Lang AE. Синдромы поздней дискинезии: современные концепции. Расстройство, связанное с паркинсонизмом . 2014, 20 января, Приложение 1: S113-7. [Медлайн].

Lin CC, Bai YM, Chen JY, Wang YC, Liou YJ. Лечение поздней дискинезии, связанной с клозапином. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2008 15 февраля. 32 (2): 599-600. [Медлайн].

Мияока Т., Фуруя М., Ясуда Х., Хаяшида М., Нишида А., Инагаки Т. и др.И-гань сан для лечения поздней дискинезии, вызванной нейролептиками: открытое исследование. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2008 г., 1. 32 (3): 761-4. [Медлайн].

Александр Дж., Бикерстафф С. Арипипразол вызывал позднюю дискинезию — все больше доказательств. Aust N Z J Психиатрия . 2013 Март 47 (3): 289-90. [Медлайн].

Оно С., Сузуки Ю., Шиндо М., Эндо Т., Фукуи Н., Сугаи Т. и др. Улучшение поздней дискинезии и дистонии, связанных с арипипразолом, после перехода на кветиапин: описание случая и обзор литературы. Дж. Клин Фарм Тер . 24 октября 2011 г. [Medline].

Slotema CW, van Harten PN, Bruggeman R, Hoek HW. Ботулинический токсин в лечении поздней дискинезии ротовой полости: одно слепое исследование. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2008 15 февраля. 32 (2): 507-9. [Медлайн].

van Harten PN, Kahn RS. Поздняя дистония. Шизофр Бык . 1999. 25 (4): 741-8. [Медлайн].

Sugawara N, Yasui-Furukori N, Kaneko S.Улучшение поздней дискинезии после лечения зопиклоном. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2009 15 июня. 33 (4): 727-8. [Медлайн].

Бишной М, Чопра К, Кулькарни СК. Прогестерон ослабляет вызванную нейролептиками дискинезию ротовой полости за счет активности своего метаболита, аллопрегнанолона, положительного нейростероида, модулирующего ГАМК (А). Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2008 15 февраля. 32 (2): 451-61. [Медлайн].

Ивата Й, Ирие С., Учида Х, Сузуки Т, Ватанабе К., Ивашита С. и др.Эффекты зонисамида на позднюю дискинезию: предварительное открытое испытание. J Neurol Sci . 2012, 27 января. [Medline].

[Руководство] Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств, 4-е изд. (DSM-IV) . 4. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1994.

Ахалия Р.М., Чатурведи С.К., Десаи Г., Рао Г.Н., Пракаш О. Распространенность и факторы риска, связанные с поздней дискинезией среди индийских пациентов с шизофренией. Азиатский психиатр J . 2014 июн. 9: 31-5. [Медлайн].

Иванова С.А., Гирс Л.М., Аль Хадити А.Ф., Печливаноглоу П., Семке А.В., Вялова Н.М. и др. Сульфат дегидроэпиандростерона как предполагаемый защитный фактор против поздней дискинезии. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2014 3 апреля. 50: 172-7. [Медлайн].

[Рекомендации] Лернер В., Миодовник С., Шева Б. и др. Доказательные рекомендации: Лечение поздних синдромов: отчет Подкомитета по разработке рекомендаций Американской академии неврологии. Неврология . 2013 26 ноября. 81 (22): 1967. [Медлайн].

Патология альфа-синуклеина не предсказывает экстрапирамидные симптомы или деменцию

Ссылки

1 сентября 1991 г. · Неврология · DW DicksonS H Yen

1 января 1991 г. · Acta Neuropathologica · H Braak, E Braak

1 декабря, 1990 · Журнал неврологических наук · Р. Х. Перри Б. Э. Томлинсон

1 января 1990 г. · Неврология · Л. Хансен М. Клаубер

1 февраля 1990 г. · Журнал неврологических наук · Р. Х. Перри К. Перри

1 июня 1988 г. · Журнал Неврология, нейрохирургия и психиатрия · WR Gibb, AJ Lees

1 ноября 1988 г. · Неврология · H CrystalL Wolfson

1 июня 1969 г. · Журнал Американского гериатрического общества · LS Forno

1 июля 1984 г. · Неврология · G McKhannE M Stadlan

1 мая 1995 г. · Деменция · PG InceJ A Edwardson

1 января 1994 г. · Acta Neuropathologica · H BraakK Jellinger

1 декабря 1995 г. · Rinsh shinkeigaku = Клиническая неврология · K Kosaka

1 ноября 1996 г. · Неврология · IG McKeithR H Perry

18 апреля 1998 г. · Патология головного мозга · PG InceC M Morris

30 мая 1998 г. · Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки · MG SpillantiniM Goedert

12 ноября 1998 г. · Американский журнал патологии · CF LippaJ Q Trojanowski

11 марта 1999 г. · Анналы неврологии · CF LippaJ Q Trojanowski

28 апреля 1999 г. · Журнал невропатологии и экспериментальной неврологии · DG DavisW R Markesbery

17 марта 2000 г. · Неврология И.Г.

24 мая 2000 г. · Неврология · HI HurtigS E Arnold

8 июля 2000 г. · Патология мозга · Р.Л. Гамильтон

31 августа 2000 г. · Acta Neuropathologica · PM MattilaM Röyttä

19 сентября 2000 г. · Журнал неврологии · H Braak, E Braak

24 февраля 2001 г. · Lancet · НЕИЗВЕСТНАЯ группа невропатологии.Совет по медицинским исследованиям, исследование когнитивных функций и старения,

, 5 сентября 2001 г. · Невропатология и прикладная нейробиология Л. Лопес, Стивен Т. ДеКоски,

, 16 января 2002 г. · Архив неврологии · Хуля Апайдин, Деннис В. Диксон,

, 28 мая 2002 г. · Журнал невропатологии и экспериментальной неврологии DudaJohn Q Trojanowski

4 декабря 2002 г. · Nature Reviews.Неврология · Джули Лотариус, Патрик Брундин

25 декабря 2002 г. · Нейробиология старения · Хайко БраакЕва Браак

8 марта 2003 г. · Acta Neuropathologica · Нозоми ХишикаваГен Собу

11 апреля 2003 г. 2, 2003 · Журнал невропатологии и экспериментальной неврологии · Лаура Парккинен Ирина Алафузов

5 июня 2003 г. · Acta Neuropathologica · Курт А. Джеллингер Грегор К. Веннинг

18 июня 2003 г. · Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии · Дж.

20 июня 2003 г. · Нейрофармакология · Кумлеш К. ДевХерман ван дер Путтен

8 июля 2003 г. · Acta Neuropathologica · Курт А. Джеллингер

1 апреля 1961 г. · Журнал невропатологии и экспериментальной неврологии · H OKAZAKIS M ARONSON

июл. 1962 · Журнал невропатологии и экспериментальной неврологии · JS WOODARD

25 декабря 2003 г. · Журнал невропатологии и экспериментальной неврологии · Эркки Куусисто Ирина Алафузов

25 декабря 2003 г. · Lancet Neurology · Ian McKeith НЕИЗВЕСТНО Заседание экспертов Международной психогериатрической ассоциации по DLB

21 июля 2004 г. · Журнал клинической неврологии: Официальный журнал нейрохирургического общества Австралии · Ренука Висванатан

000 Citations 16 сентября 2009 г. · Архив неврологии · Роберта Фриджерио, Эрик Альског,

, 10 ноября 2006 г. · Дер Нервенарцт, С. Венцель, К. Тренквальдер,

, 28 апреля 2006 г. Neuropathologica · Йоханнес Аттемс · Курт А. Джеллингер

4 мая 2007 г. · Acta Neuropathologica · Курт А. Джеллингер

8 ноября 2007 г. · Acta Neuropathologica · Линда Б. Моран Мануэль Б. Грэбер

15 ноября 2007 г. · Acta Neuropathologica 31, 2008 · Acta Neuropathologica · Гленда Холлидей, Джон Моррис

26 февраля 2008 · Acta Neuropathologica · Лаура Парккинен, Ирина Алафузова,

1 мая 2008 г. · Acta Neuropathologica · Михаил Э. Калайцакис, Рональд К. Б. Пирс

2 июля 2008 г. · Acta Neuropathologica · Курт А. Джеллингер

13 октября 2009 г. · Acta Neuropathologica · Михаил Е. Калаитцакис, Рональд К. Б. Пирс

2009

· Acta Neuropathologica · Курт А. Джеллингер

4 марта 2010 г. · Acta Neuropathologica · Габор Г. Ковач, Герберт Будка

17 марта 2010 г. · Acta Neuropathologica · Анна Гомес, Исидре Феррер

22 июня 2010 г. · Acta Neuropathologica-Walter Schaeffer

13 мая 2011 г. · Acta Neuropathologica · Лиза Феллнер Надя Стефанова

20 сентября 2008 г. · Журнал неврологии · Йорг Б. Шульц

2 октября 2009 г. · Журнал неврологии · Питер Т. Нельсон · Уильям Р. Маркесбери

2007 г.

· Журнал нейронной передачи · Б. Молленхауэр, М. Отто,

, 21 июля 2007 г. · Журнал нейронной передачи 30, 2010 · Текущие отчеты по неврологии и нейробиологии · Мэри Дж. Дочерти, Дэвид Дж. Берн

16 апреля 2010 г. · Исследования нейротоксичности · Тревор Арчер Томас Паломо

19 ноября 2008 г. , 2013 · Lancet Neurology · Брэдли Ф. Боев

1 августа 2013 г. · Nature Reviews.Неврология · Дэвид Дж. Ирвин · Джон К. Трояновски

12 ноября 2009 г. · Мозг: журнал неврологии · Дзюнчао Тонг Йошиаки Фурукава

21 мая 2011 г. · Мозг: журнал неврологии · Ярослав КомптаТамас Ревес

октября: 16 октября a Journal of Neurology · JA Schneider · D. A. Bennett

26 августа 2006 · Прикладная иммуногистохимия и молекулярная морфология: AIMM · Tarja KauppinenIrina Alafuzoff

31 декабря 2005 · Neuropathology: Official Journal of the Japanese Society of Neuropathology 28 июня 2007 г. · Европейский журнал неврологии: Официальный журнал Европейской федерации неврологических обществ · G Linazasoro

3 сентября 2009 г. · Европейский журнал неврологии: Официальный журнал Европейской федерации неврологических обществ · AH SchapiraE Tolosa

1 марта 2012 г. · Европейский журнал неврологии: Официальный журнал Европейской федерации неврологических обществ · Р. Гонсалес-Редондо М. Ч. dríguez-Oroz

22 августа 2006 г. · Деменция и гериатрические когнитивные расстройства · Мартин Вильгельм Курц Даг Арсланд

9 апреля 2008 г. · Деменция и гериатрические когнитивные расстройства · Лина Ахо Ирина Алафузова

Кроэмилайер 7 июня 2005 · Журнал Neurois Graeber

21 ноября, 2013 · Acta Neuropathologica Communications · Наоми П. Висанджи, Энтони Э. Ланг,

, 16 ноября 2012 г. · Неврология, Джошуа М. Милбер, Джон Э Дуда,

,

, 11 ноября, 2009 г. 2011 · Молекулярная медицина · Ноэми Фабело Марио Диас

1 июня 2006 г. · Препараты для ЦНС · Кэролайн Х. Уильямс-Грей Роджер А. Баркер

16 октября 2010 г. · Биомаркеры в медицине · Брит Молленхауэр Майкл Шлоссмахер

16 марта 2011 г. · Болезнь Паркинсона Исидро Феррер

26 марта 2011 г. · Болезнь Паркинсона · Пенни А. Макдональд, Ури Мончи

2 февраля 2006 г. · Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки · Клиффорд В. Ш. ults

22 июня 2010 г. · Журнал неврологии · Питер Т. Нельсон, Уильям Р. Марксбери

9 декабря 2014 г. · Исследования и терапия болезни Альцгеймера · Пол К. Донахи, Ян Дж. Маккейт

10 октября 2014 г. · Acta Neuropathologica · Стаффан Холмквист Джиа Li

Патология черной субстанции при болезни Альцгеймера с экстрапирамидными признаками

Цитаты

16 сентября 2009 г. · Архив неврологии · Флоренс Портет Яаков Стерн

11 ноября 2009 г. · Архив неврологии · Патриция А. Беннетт

13 октября 2006 г. · Acta Neuropathologica · Йоханнес Аттемс Курт А. Джеллингер

22 апреля 2009 г. · Acta Neuropathologica · Чарльз ДуйкертсМари-Клод Потье

24 октября 2008 г. · Биогеронтология · Мария Сен-Мун Вай-Дэвид 90 2010 · Международная психогериатрия · Мун Хо ПаркДук Л Na

24 июня 2008 г. · Экспериментальные исследования старения · Роберт С. Уилсон, Дэвид Беннетт

10 марта 2009 г. · Alzheimer Disease and Associa ted Disorders · Арон С. БухманДэвид А. Беннетт

17 ноября 2011 г. · Болезнь Альцгеймера и связанные с ней расстройства · Дэвид К. Джонсон, Джеффри М. Бернс

30 ноября 2011 г. · TheScientificWorldJournal · Курт Джеллингер

23 февраля 2007 г. и психиатрия · Д. де Йонг М. М. Вербеек

16 июля 2011 г. · Нейроэпидемиология · Хирал ЛаРойа, Элан Д. Луи

21 мая 2010 г. · Американский журнал болезни Альцгеймера и других деменций · Лизи Э. Хеберт Денис А. Эванс

12 мая, 2011 · PloS One · Роберто Цилиа Роберто Чераволо

28 июня 2007 г. · Обзоры в неврологии · Эрик Шердер Фрукье Боерсма

9 июня 2007 г. · Психосоматическая медицина · Арон С. Бухман Дэвид Беннетт

8 августа 2009 г. · Американский журнал физической медицины & Реабилитация · Макото СузукиМасааки Миямото

5 мая 2011 г. · Экспертный обзор нейротерапии · Арон С. Бухман, Дэвид А. Беннетт

4 октября 2011 г. · Инвалидность и реабилитация · Макото Сузуки Сумио Ю. amada

7 апреля 2007 г. · Журнал невропатологии и экспериментальной неврологии · Ирен ЛитванДональд Л. Прайс

11 марта 2011 г. · Медицина сна · Маргарет Парк Джеймс К. Вятт

6 июля 2010 г. · Экспериментальная неврология · Джонатан Уиллс Анита Сидху

ноября , 2009 · Нейробиология старения · Инга ЛипельтДаниэла Берг

7 июля 2009 г. · Бюллетень исследований мозга · Энико Кёвари Константин Бурас

15 декабря 2015 г. · Европейский журнал неврологии: Официальный журнал Европейской федерации неврологических обществ · G AllaliO Beauchet

22 августа 2007 г. · Нейробиология старения · Дебра А. Флейшман, Дэвид А. Беннетт

13 декабря 2006 г. · Походка и осанка · Джон Р. Мерори, Кейт И. Вебстер

31 мая 2007 г. · Движения: Официальный журнал Общества Движения · Элан Д Луи, Дэвид А. Беннетт

1 марта 2008 г. · Движущиеся расстройства: Официальный журнал Общества Движущихся расстройств · Мариса Салданья Консепсьо Марин

24 января 2008 г. · Международный Журнал гериатрической психиатрии · Cindy WC TamW M Chan

9 июня 2007 г. · Двигательные расстройства: Официальный журнал Общества двигательных расстройств · Роджер Дж. ЭлблТом, штат Ала,

, 14 апреля 2016 г. · Американский журнал гериатрической психиатрии: Официальный журнал Американская ассоциация гериатрической психиатрии · Джин Хонг ПаркДох Кван Ким

20 декабря 2011 г. · Журнал клеточной и молекулярной медицины · Курт А. Джеллингер

19 июня 2012 г. · Патология головного мозга · Юдит ХорватЭникё Кёвари

16 января 2010 г. : Официальный журнал Общества двигательных расстройств · Элан Д. Луи, Николь Шупф,

, 7 октября 2006 г. · Медицина сна · Маргарет Парк, Дэвид А. Беннетт,

, 15 июля 2015 г. · Хелен ЛингТамас Ревес

25 сентября 2015 г. · Журнал болезни Альцгеймера: JAD · Киётака НакамагоеАкира Тамаока

28 февраля 2015 г. · Журнал болезни Альцгеймера: JAD · Панос ТеофиласЛеа Тен Энхольц Гринберг

1 февраля 2015 г. · Нейробиология · P ZhangC Y Sun

23 октября 2010 г. · Экспериментальная неврология · Курт А. Джеллингер

10 июля 2012 г. Нейробиология старения · Алессандро Марторана, Джакомо Кох

28 августа 2014 г. · Границы клеточной нейробиологии · Цзюнь Мин Ван

16 июля 2014 г. · Альцгеймер и деменция: журнал Ассоциации Альцгеймера · Марк У. АльберсЛи И Чжан 9 апреля 2006 г. , 2016 · Обзоры медицинских исследований · Кьяра ВидониСиро Исидоро

4 апреля 2017 г. · Nature Communications · Анналиса НобилиМарчелло Д’Амелио

12 декабря 2017 г. · Журнал болезни Альцгеймера: JAD · Камилла ФеррариSandro Sorbi

1 марта 2018 г. Нейробиология · Сон Гак Чон Миньо Мун

Экстрапирамидная система: анатомия и клиническое значение

Автор: Роберто Груичич, доктор медицины • Рецензент: Яна Васькович
Последняя редакция: 9 октября 2021 г.
Время чтения: 13 минут

Анатомия экстрапирамидной двигательной системы

Экстрапирамидная система является важной частью двигательной системы тела, волокна которой проходят через покрышку, а не через костномозговую пирамиду, что отличает ее от пирамидальной двигательной системы.Экстрапирамидная система активно участвует в инициации и выборочной активации произвольных движений, а также их координации. Эта система также регулирует непроизвольных движений (рефлексов) , в отличие от пирамидальной системы, которая контролирует только произвольные движения.

Основные компоненты экстрапирамидной двигательной системы — ядра базальных ганглиев. Другие вовлеченные структуры включают ядра мозжечка и ствола мозга, а также мезэнцефалическую ретикулярную формацию.Все эти структуры имеют сложные связи, которые модулируют двигательную активность тела, поэтому экстрапирамидную систему также часто называют системой двигательной модуляции .

Учитывая, что конкретные ядра, обладающие экстрапирамидными функциями, хорошо проанализированы в соответствующих статьях, здесь мы сосредоточимся на связях между ними, которые позволяют всей системе работать. Четыре основных пути, которые соединяют вышеупомянутые структуры, — это ретикулоспинальный, вестибулоспинальный, руброспинальный и тектоспинальный тракты.

В этой статье мы обсудим анатомию и функцию экстрапирамидной системы.

Основные сведения об экстрапирамидной системе

Определение	Экстрапирамидная система включает ряд путей в центральной нервной системе, которые контролируют непроизвольные движения и поддерживают осанку
Конструкции	Базальные ганглии, мозжечок, вестибулярное ядро, красное ядро, черная субстанция, субталамическое ядро, ретикулярная формация
трактов	Ретикулоспинальный тракт, вестибулоспинальный тракт, руброспинальный тракт, тектоспинальный тракт
Функции	Тонкая настройка произвольных движений, регулирование непроизвольных движений (рефлексов), поддержание осанки

Конструкция и компоненты

Экстрапирамидная система состоит из группы взаимосвязанных ядер, которые расположены глубоко в пределах белого вещества головного мозга .Вообще говоря, эти ядра получают нервные импульсы от коры головного мозга и посылают проекции в ствол мозга и спинной мозг.

Экстрапирамидные ядра следующие:

• Базальные ганглии
• Глубокие ядра мозжечка
• Ядра ствола мозга: красное ядро, черная субстанция, вестибулярные ядра и ретикулярная формация

Эти структуры взаимодействуют друг с другом через множество нейронных цепей.Три из наиболее важных цепей начинаются в пределах базальных ганглиев и называются прямыми, непрямыми и гиперпрямыми путями базальных ганглиев. Эти три пути соединяют базальные ганглии с корой головного мозга, таламусом, субталамусом и стволом мозга и регулируют начало и прекращение движений, а также выбор подходящих движений и подавление несоответствующих.

Следующим важным компонентом является мозжечок .Мозжечок имеет многочисленные связи со стволом мозга, особенно с ретикулярными и вестибулярными ядрами, а также с таламусом. Он в основном отвечает за , координацию движения .

Если вы ищете подробные материалы для изучения базальных ганглиев и мозжечка, ознакомьтесь с этими учебными блоками:

После того, как ядра экстрапирамидной системы завершают обработку нервных импульсов, их выходы передаются по четырем основным путям.Эти пути спускаются от ствола мозга к спинному мозгу и несут по дороге «экстрапирамидные сообщения», которые будут выполнены. А именно:

• Ретикулоспинальный тракт
• Вестибулоспинальный тракт
• Руброспинальный тракт
• Тектоспинальный тракт

Ретикулоспинальный тракт

Медуллярный ретикулоспинальный тракт (Tractus reticulospinalis)

Ретикулоспинальный тракт является одним из проводящих путей кортикоретикулоспинальной системы.Эта система объединяет все пути, которые получают импульсы от коры головного мозга, начинаются в ретикулярной формации ствола мозга и заканчиваются в спинном мозге. Проще говоря, этот тракт контролирует движения тела, вовлекая ретикулярную формацию.

Ретикулоспинальный тракт происходит от ретикулярных ядер нижнего моста и продолговатого мозга. Он разделен на два участка; медиальный (мостовидный) ретикулоспинальный тракт и латеральный (медуллярный) ретикулоспинальный тракт.

Медиальный ретикулоспинальный тракт берет начало от ретикулярной формации моста. Его волокна спускаются ипсилатерально через ствол мозга и заканчиваются в вентромедиальном спинном мозге (брюшном канатике), синапсируя с нейронами этой области. Эта часть спинного мозга содержит альфа- и гамма-двигательные нейроны, которые иннервируют разгибатели туловища и верхней конечности. Тем не менее, активность медиального ретикулоспинального тракта точно настраивает произвольные движения этих мышц за счет синапсов с альфа-мотонейронами, которые их иннервируют, но также влияет на их рефлексы и мышечный тонус, контролируя гамма-мотонейроны.

Боковой ретикулоспинальный тракт берет начало в костномозговой ретикулярной формации. Часть его волокон перекрещивается и опускается через контралатеральную сторону, а оставшаяся часть продолжает опускаться ипсилатерально. Его волокна заканчиваются в брюшном канатике и вентральной части латерального семенного канатика по всей длине спинного мозга. Он синапсирует с интернейронами в промежуточной зоне серого вещества, которые известны как нейроны, подавляющие активность альфа- и гамма-мотонейронов.По этой причине действие латерального ретикулоспинального тракта почти полностью противоположно действию медиального ретикулоспинального тракта, так как он подавляет активность разгибателей туловища и верхней конечности, а также способствует активности сгибателей этих мышц. регионы.

Точные функции ретикулоспинальных трактов все еще обсуждаются, однако, согласно большинству исследований, считается, что они в основном влияют на тонус постуральной мускулатуры.Другими словами, эти тракты посылают двигательные импульсы, чтобы регулировать жесткость антигравитационных мышц. Некоторые авторы считают, что этот тракт также контролирует дыхание за счет действия мотонейронов диафрагмальных и межреберных нервов. Кроме того, это может влиять на потоотделение и другие вегетативные реакции.

Вестибулоспинальный тракт

Вестибулоспинальный тракт (Tractus vestibulospinalis)

Вестибулоспинальный тракт также берет свое начало от продолговатого мозга и моста. В зависимости от ядра происхождения он делится на медиальный и латеральный вестибулоспинальный тракт.

• Медиальный вестибулоспинальный тракт берет начало из медиальных вестибулярных ядер (ядра Швальбе), расположенных в продолговатом мозге. Он проникает в спинной мозг, посылая эфферентные импульсы на двигательные нейроны, которые иннервируют мышцы шеи и верхних конечностей.
• Боковой вестибулоспинальный тракт берет начало от моста, точнее, от латеральных вестибулярных ядер или ядра Дейтера. Отсюда он направляет эфферентные волокна ипсилатерально к пластинкам VII и VIII спинного мозга.Эти пластинки содержат двигательные нейроны и интернейроны, которые контролируют мускулатуру разгибателей и обеспечивают прямое положение тела.

В общем, основная функция обоих этих трактов — регулирование позы и равновесия. В частности, они отвечают за поддержание баланса, пока человек готовится к определенному движению. Более того, когда начинается движение, эти тракты непрерывно посылают импульсы, чтобы синхронизировать текущее движение с правильной позой.

Руброспинальный тракт

Руброспинальный тракт (Tractus rubrospinalis)

Руброспинальный тракт берет начало от нейронов каудальной части красного ядра, расположенных в центре покрышки среднего мозга. Этот тракт в основном передает сигналы, которые поступают в красное ядро ​​от двигательных центров коры и мозжечка. Затем руброспинальный тракт пересекает контралатерально и спускается в вентролатеральную часть спинного мозга. Путь заканчивается V-VII пластинками спинного мозга, где он соединяется с моторными нейронами, которые иннервируют сгибатели тела.

Основная функция руброспинального тракта — поддерживать мышечный тонус этих мышц и модулировать их движения, которые направляются пирамидной системой.

Почти пора начать пересматривать то, что вы узнали об экстрапирамидной системе. Осознаёте ли вы важность активного вспоминания в изучении анатомии?

Тектоспинальный тракт

Тектоспинальный тракт (колликуло-спинальный тракт) берет свое начало от верхнего бугорка, расположенного в дорсальной части среднего мозга.Он выступает ниже шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. Его волокна оканчиваются на контралатеральном переднем сером роге, особенно в пластинках с VI по VIII. Через верхний бугорок тектоспинальный тракт получает слуховые стимулы от слухового пути, а также зрительные импульсы непосредственно от сетчатки и зрительных корковых ассоциативных центров.

По этой причине тектоспинальный тракт представляет собой решающее звено между зрительными и слуховыми стимулами и движениями мышц.Другими словами, этот тракт обычно активируется внезапным громким шумом, движениями или ярким светом, появляющимся в поле зрения. При активации он посылает эфферентные сигналы для активации мышц головы, шеи и верхних конечностей, которые регулируют положение тела и реакцию в соответствии с внешними раздражителями. Вот почему этот тракт имеет решающее значение для защиты и выполнения задач, требующих визуального (глаз-рука) и слухового (ухо-рука) руководства.

Для получения более подробной информации о путях спинного мозга, включая экстрапирамидные, взгляните на наше исследовательское подразделение, посвященное поперечному сечению спинного мозга.

Функции

Экстрапирамидная система играет важную роль в регулировке и точной настройке произвольных движений , управляемых пирамидной системой, а также в контроле непроизвольных движений и постурального тонуса . Таким образом, роль EPS такова:

• Поддержание и коррекция осанки
• Планирование и подготовка непроизвольных движений
• Тонкая настройка и регулировка произвольных движений, делающих их более точными и правильными
• Контроль рефлекторных реакций
• Управление автоматическими произвольными движениями (e.грамм. ходьба, езда на велосипеде)
  Запрещение непроизвольных движений

Клинические отношения

Экстрапирамидные синдромы и болезни

Экстрапирамидные синдромы (EPS) — это совокупность симптомов, которые обычно возникают после длительного приема психиатрических препаратов. Они включают острых и хронических проявлений антипсихотического лечения. Острые симптомы обычно возникают в первые пару недель лечения и включают: акатизию, дистонию и паркинсонизм; хронические симптомы обычно возникают после многих лет антипсихотической терапии и называются поздними дискинезиями.
Akathisia означает чувство повышенной тревожности и раздражительности в сочетании с двигательным возбуждением. Дистония характеризуется непроизвольными сокращениями противоположных мышц-сгибателей и разгибателей, приводящими к неестественным и причудливым движениям глаз, языка, шеи или конечностей, которые пациенты не могут решить по собственному желанию. Паркинсонизм — это комбинация признаков, характеризующих болезнь Паркинсона (тремор, ригидность и / или брадикинезия), но которые возникают на ранней стадии и вызваны приемом лекарств. Поздняя дискинезия характеризуется повторяющимися, непроизвольными, гиперкинетическими движениями (например, жеванием, протрузией языка, червеобразными (червеобразными) движениями языка, шлепанием губами, сморщиванием и т. Д.).

Экстрапирамидные заболевания — это поражения центральной нервной системы, характеризующиеся чрезмерными или ненормальными движениями у находящихся в сознании пациентов. Повреждение базальных ганглиев и их ствола головного мозга или мозжечковых соединений может быть вызвано травматическим повреждением, аутоиммунными процессами, генетическими причинами, ятрогенными повреждениями (хирургическим путем или приемом лекарств).Но чаще всего этиология этих синдромов остается неизвестной (идиопатической).
Двигательные расстройства характеризуются либо чрезмерной (гиперкинетической), либо пониженной (гипокинетической) активностью. Наиболее распространенным гипокинетическим двигательным расстройством является болезнь Паркинсона. Реже встречаются брадикинезия и паркинсонические расстройства, которые возникают при различных инфекционных или сосудистых заболеваниях.
Хорея, тремор, миоклонус и тики представляют собой гиперкинетические двигательные расстройства, которые вызывают дополнительные непроизвольные движения и иногда мешают нормальным произвольным движениям.

Эти заболевания различаются по этиологии, лечению и прогнозу, но обычно имеют сходные клинические проявления. Классическими признаками экстрапирамидных заболеваний (также называемых экстрапирамидными симптомами) являются различные непроизвольные движения (например, тремор, спазмы), изменения осанки, нарушение произвольных движений, ухудшение когнитивных функций (чаще всего связанных с памятью) и психические расстройства.

Источники

Артикул:

• Ли Дж., Муцио М.Р. Нейроанатомия, Экстрапирамидная система. [Обновлено 23 апреля 2020 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2020 Янв
• Фарагуна, У., Ферруччи, М., Джорджи, Ф. С., и Форнаи, Ф. (2019). Редакция: Функциональная анатомия ретикулярной формации. Границы нейроанатомии, 13. doi: 10.3389 / fnana.2019.00055
• Гайтон А.С. (2005). Учебник медицинской физиологии. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Книга Сондерса.
• Хейнс, Д.E., Mihailoff, G.A., Cunningham, W., Schenk, M., Armstrong, G.W., & amp; Рунян, К. П. (2018). Фундаментальная нейробиология для базовых и клинических приложений. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер.
• Иорданова Р. (31 июля 2020 г.). Нейроанатомия, продолговатый мозг. Проверено 5 октября 2020 г.
.
• Мэнколл, Э. Л., и Брок, Д. Г. (2011). Клиническая нейроанатомия Грея: анатомическая основа клинической нейробиологии. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Saunders.

Иллюстраторы:

• Поперечный разрез спинного мозга (восходящий и нисходящий тракты) — Пол Ким

Экстрапирамидная система: хотите узнать о ней больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Подробнее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

© Если не указано иное, все содержимое, включая иллюстрации, является исключительной собственностью Kenhub GmbH и защищено немецкими и международными законами об авторских правах. Все права защищены.

Вклад патологии тау, амилоид-бета и альфа-синуклеина в деменцию при заболеваниях тельца Леви

^* Автор для переписки: Говард И.Hurtig, Медицинский факультет Перельмана Пенсильванского университета, факультет неврологии, Филадельфия, штат Пенсильвания, США, тел .: 215-829-8407, электронная почта: [адрес электронной почты защищен]

Дата поступления: 25 июля 2018 г. / Дата принятия: 3 августа 2018 г. / Дата публикации: 10 августа 2018 г.

Ключевые слова: Расстройства с тельцами Леви; Болезнь Паркинсона; Альфа-синуклеин; Амилоидные бляшки; Нейрофибриллярные клубки тау; Деменция

Клинико-патологический спектр LBD и перекрытие с AD

Болезнь Паркинсона (PD) — сложное прогрессирующее клинико-патологическое заболевание, клинически характеризующееся переменным присутствием основных экстрапирамидных симптомов, включая брадикинезию, тремор, постуральную нестабильность и ригидность [1].Немоторные признаки заболевания становятся все более узнаваемыми и включают вегетативную недостаточность, запоры, когнитивные нарушения, ансомию, расстройство поведения во сне с быстрым движением глаз (RBD), последние две особенности, обычно возникающие на доклинической или продромальной стадии развития болезни в качестве биомаркеров и предикторы более позднего появления клинических симптомов [2]. Когнитивные нарушения и деменция при БП являются очень частыми осложнениями поздних стадий заболевания [3,4] и соответствуют плохому прогнозу [5] и более серьезной инвалидности пациента [6].Естественная история болезни Паркинсона отличается заметной вариабельностью среди пациентов в отношении сочетания симптомов и скорости прогрессирования от предполагаемого времени начала болезни до смерти (средняя продолжительность болезни 15 лет).

Патологическим признаком БП является наличие патологически неправильно свернутого белка альфа-синуклеина (SYN) в форме телец Леви (LB) и нейритов Леви (LN) в нейронах центральной нервной системы (ЦНС) ( Рисунок 1 ) . Современное иммуногистохимическое окрашивание патологии SYN показало патологию SYN не только у пациентов с БП, но и в коре большого числа пациентов с клинически диагностированной АД при аутопсии [7].Исторически для описания этих смешанных патологоанатомических открытий использовалось несколько терминов, включая «вариант БА с тельцами Леви» [8], но текущая номенклатура стала более уточненной. Действительно, первое согласованное совещание по определению клинического синдрома деменции с тельцами Леви (DLB) для прогнозирования наличия патологии неокортикального SYN у пациентов с деменцией произошло в 1995 г. [9] и было дополнительно пересмотрено [10,11] для улучшения анте- точность патологоанатомической диагностики. DLB характеризуется брадикинезией и другими признаками паркинсонизма, хорошо выраженными зрительными галлюцинациями, периодическими колебаниями познания и RBD.Эти клинические особенности часто являются общими с PDD, с той разницей, что когнитивные нарушения при DLB начинаются в течение года после появления двигательных симптомов — произвольное «правило одного года», как указано в третьем консенсусе по определению DLB [10 ]. Это клиническое различие PDD и DLB в настоящее время является предметом дискуссий [1,12], поскольку при вскрытии не обнаружено патологического субстрата, который мог бы надежно дифференцировать эти клинически определяемые расстройства [13,14] ( Рисунок 2 ). Более того, как PDD, так и DLB имеют общий генетический риск [15-18] и доклинические / продромальные особенности (например,грамм. аносмия, RBD) [19-21]. Тем не менее, клинический синдром ДЛБ в настоящее время рассматривается многими экспертами как отдельная сущность, поскольку он полезен для прогноза при уходе за пациентами и в информировании непрофессионалов о том, что у него есть особенности, которые отличают его от клинического БА.

Сопутствующие БА бляшки, связанные с бета-амилоидом (Aβ) и нейрофибриллярные клубки (NFT) тау-белка, встречаются у 30-40% пациентов с БП ( Рисунок 1 ) и могут вносить вклад в клинические признаки заболевания [22,23]. Развитие деменции (PDD).Интересно, что пациенты с PDD с более высокими уровнями ко-патологии AD могут иметь клинический фенотип, который в некоторых отношениях больше похож на DLB, с более коротким временем до деменции [13,22-24] и менее выраженным тремором покоя [25,26] .

Таким образом, PD / PDD и DLB, по-видимому, существуют в клинико-патологическом спектре патологии SYN с различной степенью ко-патологии AD; отсюда и собирательный и более всеобъемлющий термин «расстройства с тельцами Леви» (LBD) [8].

Попытки сгруппировать или подтип БП на основе клинических симптомов [27] могут быть полезны для прогноза, но лежащий в основе биологический вклад в клиническую гетерогенность БП в настоящее время неясен.Немногие исследования включают полный спектр LBD, поскольку для этого часто требуется координация сбора мультимодальных данных по двигательным расстройствам и когнитивным центрам, где часто оцениваются пациенты с PD и DLB соответственно [22]. Отсутствие в настоящее время надежного метода обнаружения и отслеживания патологии SYN in vivo делает детальную посмертную клинико-патологическую работу критически важной для выяснения патологических субстратов, которые способствуют когнитивным нарушениям и клинической гетерогенности при LBD. деменции при LBD и включают исследования, в которых использовалось in vivo биомаркеров патологии AD.Паркинсонический синдром множественной системной атрофии, родственная синкулеинопатия, имеет другой нейропатологический субстрат альфа-синуклеиновой патологии, главным образом в олигодендроцитах [28], и выходит за рамки этого обзора.

Альфа-синуклеин в патогенезе болезни LBD

В 1997 году два почти одновременных отчета обнаружили патогенные мутации в гене альфа-синуклеина (SNCA), кодирующем белок SYN, у пациентов с наследственной БП [29] и патогенный белок SYN в качестве основного компонента LB. / LN как в PD, так и в DLB [30].Эти два важных исследования продемонстрировали, что аномальная агрегация белка SYN в ЦНС является центральным элементом процесса болезни при БП и ДЛБ (т. Е. LBD). Важная работа Braak и его коллег [31] определила неслучайное распределение патологии SYN в большой когорте пациентов, подвергнутых поперечному аутопсию с клинически определенным PD1 (но не DLB), для разработки системы стадирования гипотетического распространения болезни внутри индивидуума. Эта модель распространения патологии из каудальных областей ствола головного мозга в продолговатом мозге и дофаминергических нейронов черной субстанции среднего мозга в ростральные подкорковые и корковые области в значительной степени соответствует клиническому прогрессированию заболевания у большинства пациентов от самых ранних симптомов до поздней стадии деменции.Были описаны некоторые отклонения от этой системы стадирования [32-35], включая сообщения о наличии патологии SYN после смерти у некоторых пациентов, которые умерли без признаков клинической деменции или паркинсонизма [36], что может предполагать, что патология SYN не всегда способствует возникновению нейродегенерация. У большинства этих пациентов с бессимптомной патологией SYN на вскрытии (т.е. побочной болезнью тельцов Леви или ВЗЛК) наблюдаются легкие отложения в нижних отделах ствола головного мозга, и считается, что они находятся в продромальной или доклинической стадии БП [37].Более прямые доказательства патогенности патологии SYN были недавно описаны в модельных системах на животных [38,39] и клетках [40-42], которые показали, что патогенные «семена» патологии неправильно свернутого SYN могут вызывать неправильное сворачивание нативного SYN и переход от клетки к клетке. , прионоподобное распространение патологии SYN между нейронами. Поразительно, что внутримозговые инъекции одного рекомбинантного белка SYN могут вызывать моторный фенотип и снижать выживаемость как у трансгенных [39], так и у мышей «дикого типа» [38], что связано с зависимым от времени и дозозависимым накоплением патологии SYN в анатомически связанных области мозга, чтобы повторить болезнь человека.Эти данные о транс-нейрональном распространении патологии SYN напоминают гистопатологическую модель стадирования БП, разработанную Брааком и его коллегами [31], и были воспроизведены в моделях на животных [43-45]. Кроме того, у нескольких пациентов с БП, которым были перенесены экспериментальные трансплантаты ткани плода в базальные ганглии, был обнаружен низкий уровень патологии SYN в трансплантированной ткани при вскрытии через несколько лет после имплантации [46]. Неясно, распространяются ли эти скопления патологии SYN из ткани мозга хозяина БП или развиваются независимо из-за других факторов, связанных с заболеванием.

Считается, что стадия DLB следует модели каудально-рострального распространения патологии SYN, аналогичной стадиям Braak, описанным при БП, от ствола мозга к лимбическим и неокортикальным областям у большинства пациентов [11]. вскрытие у некоторых пациентов с деменцией, но без клинического паркинсонизма [13] или полосатого тела дофаминергического дефицита на in vivo изображений транспортера дофамина [47], может предполагать, что патология SYN может иметь другой эпицентр и характер распространения в течение жизни у некоторых пациентов с DLB .Дальнейшая работа с более количественными подходами к определению стадии патологии и возможным in vivo маркеров патологии SYN может в дальнейшем устранить эти несоответствия.

Несмотря на соблазнительные доказательства прионоподобного механизма заболевания при БП и ДЛБ, существует четкое различие между прионным заболеванием (то есть вызванным белковой инфекционной частицей) [48] и патологией SYN, поскольку в настоящее время нет доказательств того, что SYN патология является заразной или может передаваться между людьми или животными, даже в условиях трупного реципиента гормона роста человека из образцов гипофиза, которые, вероятно, часто содержат патологию SYN, в отличие от редкого загрязнения прионным белком, которое вызвало эпидемию болезни Крутцфилда-Якоба [49].

Наблюдения за PD-подобными клиническими симптомами и патологией SYN у взрослых пациентов с мультисистемной лизосомной болезнью накопления Болезнь Гоше с гомозиготными мутациями в гене глюкоцереброзидазы A1 (GBA1) привели к обнаружению повышенной частоты гетерозиготных носителей мутации GBA1 у пациентов с LBD по сравнению с к населению в целом [50]. Мутации GBA1 связаны с более быстро прогрессирующим клиническим паркинсонизмом [15,16], более ранним началом когнитивных нарушений [51,52] и прогрессирующей патологией SYN при отсутствии ко-патологии AD [13,17,53].Эти находки привели к выводу, что аутофагия (лизосомный механизм удаления измененных белков) и другие механизмы гомеостаза белков вносят вклад в патогенез заболевания, и настоятельно необходимо сосредоточить внимание на носителях мутации GBA1 как на важной биологической подгруппе LBD.

Продолжающаяся работа по выяснению механизмов распространения патологии SYN и других потенциальных нижестоящих механизмов заболевания, таких как окислительный стресс, синаптическая дисфункция, нарушение аксонального транспорта и ингибирование путей деградации белков, жизненно важны для разработки методов лечения, модифицирующих болезнь.Не менее важной для успеха клинических испытаний этих потенциальных методов лечения является способность надежно обнаруживать биологически значимые подгруппы пациентов с LBD для гомогенного набора пациентов при тестировании экспериментальных методов лечения.

Клинико-патологические корреляты деменции при БП (PDD)

Когнитивные нарушения и деменция распространены при БП и развиваются у большинства пациентов, как правило, на поздних стадиях заболевания [3,4], но со значительной неоднородностью во времени начала [13,22,23] и скорость прогрессирования.Примерно [24] процента пациентов с БП на момент постановки диагноза имеют умеренное когнитивное нарушение [54] и имеют высокий риск развития более поздней начальной деменции [55].

Патологические субстраты, связанные с деменцией при БП, разнообразны и включают ряд гистопатологических находок. включая распределение патологии Lewy SYN в неокортексе [56-58], подкорковую холинергическую потерю [14,59], цереброваскулярные заболевания (ССЗ) [60], аргирофильную болезнь зерна (AGD) [61], ДНК-связывающий белок TAR 43 (TDP-43) включения в лимбических структурах [62] и склероз старения гиппокампа (HpScl) [63].Благодаря стандартизированным невропатологическим оценкам AD и родственных расстройств [64,65] растет признание смешанных или множественных патологий при LBD и других нейродегенеративных заболеваниях, а также в спектре недемлемого старения.

Большая серия аутопсий БП обнаруживает, что распределение патологии SYN в неокортикальном паттерне является сильным коррелятом деменции в течение жизни [23,56-58,66]. Ранее мы провели глубокое патологическое фенотипирование большой когорты пациентов с БП (n = 140), умерших с деменцией или без нее, и включили систематическую оценку SYN, Tau NFTS, бляшек Aβ, TDP-43, сердечно-сосудистых заболеваний и HpScl, а также генотипирование по гаплотипу аполипопротеина E (APOE) и тау MAPT [23].Мы обнаружили, что каждая из этих патологий была связана с деменцией независимо. Однако, используя многомерный подход, мы обнаружили, что наиболее сильной корреляцией с деменцией было неокортикальное бремя патологии SYN, предполагая, что распространение патологии SYN от каудального к ростральному [31], как было предложено Брааком, является основным фактором возникновения деменции. в ПД. Таким образом, пациенты с PDD на терминальной стадии имеют неотличимую картину широко распространенной патологии SYN по сравнению с DLB. Мы также обнаружили связь генотипа APOE Ɛ4 с деменцией, которая не зависела от патологии бляшек Aβ и тау-NFT.Это предполагает, что генотип APOE может создавать риск патологии SYN способом, отличным от патологии AD. APOE Ɛ4 чаще обнаруживается как у пациентов с «чистой» (без копатологии) LBD, так и у пациентов с сопутствующей патологией LBD и AD по сравнению с общей популяцией [18], и некоторые патологоанатомические исследования обнаруживают независимую связь между APOE Ɛ4 с патологией SYN [58,67], что еще больше усиливает связь между этим вариантом общего риска и LBD.

Сопутствующая патология AD по всему спектру LBD

Несколько других крупномасштабных исследований аутопсии головного мозга PD выявили сильное влияние сопутствующей патологии AD на когнитивный статус [4,23,24,60,66,68-70 ].Одно исследование показало, что комбинация SYN с бляшкой Aβ и патологией тау-NFT является наиболее сильной корреляцией с деменцией при БП [66], а другое, использующее предубойные нейропсихологические данные для определения когнитивного статуса при БП70, аналогичным образом обнаружило комбинацию SYN и Сопатология AD является наиболее влиятельной. Мы и другие исследователи обнаружили, что высокие уровни сопутствующей патологии AD при PD почти всегда связаны с PDD (т.е. <10% PD без деменции имеют значительную коморбидную AD при аутопсии23), а также связаны с более высоким кортикальным SYN по сравнению с пациентами с PD. без значительной ко-патологии БА [13,23,57,58,60,70,71].Более того, пациенты с PDD, у которых имеется значительная ко-патология AD, как правило, старше, имеют более короткий временной интервал для развития деменции после появления моторных симптомов паркинсонизма и более короткую продолжительность жизни [23,68].

Сиднейское продольное многоцентровое исследование БП проспективно прослеживало большую когорту пациентов с БП и обнаружило аналогичную подгруппу пожилых пациентов с БП с более агрессивным заболеванием [4,24,69]. Эти данные предполагают, что возрастные факторы, включая цереброваскулярное заболевание и сопутствующую патологию БА, могут увеличивать риск более раннего начала деменции в ходе заболевания, что более точно соответствует DLB в спектре LBD по сравнению с PD (, рисунок 2, ). .Действительно, у большинства пациентов с ДЛБ (> 70%) в большой многоцентровой когорте было обнаружено среднее или высокое нейропатологическое изменение БА на вскрытии [13]. Меньшая часть тех пациентов с DLB, которые имели паттерн «чистой» SYN-патологии (т. Е. Отсутствие сопутствующей патологии Альцгеймера), были носителями мутации GBA1 или имели другие сопутствующие патологии, включая сердечно-сосудистые заболевания, что указывает на то, что, хотя сопатология AD влияет на Фенотип DLB, он проявляется не во всех случаях.

В нашем исследовании пациентов с заболеваниями спектра LBD (PDD / DLB) мы обнаружили, что патология тау-NFT является самым сильным коррелятом снижения выживаемости и более раннего времени до деменции [13], в то время как другие считают, что патология бляшек AB или SYN является сильным фактором. коррелируют по времени деменции58 и выживаемости [72].Поскольку все три патологии (т. Е. Тау, Aβ и SYN) коррелированы в неокортексе в LBD [13,25], размер выборки и различные методологии, используемые для обнаружения и количественной оценки этих патологий, могут способствовать расхождению в результатах. Несмотря на эти ограничения, ко-патология AD и связанное с ним распространение SYN в неокортикале, по-видимому, дают в целом худший прогноз при LBD.

Существует мало данных, связывающих патологию после смерти с конкретными прижизненными клиническими особенностями или когнитивными профилями. Когнитивные и моторные особенности LBD неоднородны [10,73,74], и в настоящее время нет четкого клинического фенотипа, позволяющего отличить сопатологию AD при LBD.Управляемые данными кластеры пациентов с БП показали, что клиническая подгруппа с менее выраженным тремором в состоянии покоя и более выраженной постуральной нестабильностью связана с более высоким уровнем Aβ и SYN в неокортексе [26] и с клиническими биомаркерами БА [27]. Существует несколько подтвержденных аутопсией исследований с данными количественного нейропсихологического тестирования перед смертью для тестирования когнитивных доменов, которые нарушены при LBD с сопутствующей патологией AD и без нее [25,75-77]. Некоторые исследования показывают, что задачи именования, опосредованные височными долями, могут быть хуже при LBD со смешанной ко-патологией AD по сравнению с чистым LBD [25,76,77].Мы обнаружили, что увеличение патологии тау-белка является сильным коррелятом ухудшения когнитивных показателей у пациентов с LBD и деменцией [25], а другие находят, что сочетание патологии в префронтальной коре и височной доле является сильным коррелятом снижения когнитивных функций [70].

Используя цифровые методы для параметрического измерения бремени патологии, мы обнаружили аналогичные уровни патологии Aβ, но гораздо более низкие уровни патологии тау при LBD с сопутствующей патологией AD, чем наблюдаемые при клинической патологии AD, подтвержденной аутопсией, но патология тау имеет большую концентрацию в височной доле [25].Кроме того, мы также обнаружили, что общая патология SYN при LBD с ко-патологией AD наиболее высока в лобных и височных долях. Эта новая цифровая методология исследования предполагает, что тау может накапливаться способом, отличным от AD при LBD, и имеет общий локус патологии с SYN в височной доле.

Невозможно вывести время или механизм этих наблюдений только на основании посмертной гистологии человека, но несколько цепочек доказательств предполагают связь между тау и патологией SYN при LBD.Во-первых, у родственников Contorsi аутосомно-доминантных пациентов с БП с патогенной мутацией Ala53Thr в гене SNCA было обнаружено высокий уровень патологии тау в дополнение к SYN [78]. Генетическая изменчивость гаплотипа h2 тау-гена MAPT была связана с повышенным риском БП [79] и ДЛБ [80], а также накоплением корковой патологии SYN [81] и риском деменции при БП в некоторых исследованиях. [82-84], но не другие [23]. Модель клеток in vitro [85,86] и трансгенные мышиные модели SYN [86] предполагают, что тау-патология и патология SYN могут ускорять сополимеризацию тау-белка.Совсем недавно новые эксперименты на клеточной модели продемонстрировали два различных штамма препаратов рекомбинантных фибрилл SYN, включая один штамм, который может вызывать патологию как тау-белка, так и SYN [42]. Более того, использование специфических новых моноклональных антител для изучения этих различных штаммов патогенного SYN выявило уникальные паттерны патологии в образцах LBD человека [87]. Этот постоянно растущий объем работ предоставляет убедительные доказательства синергии между тау и патологией SYN.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что повышенная ко-патология AD при LBD может маскировать обычные когнитивные особенности в DLB, такие как зрительные галлюцинации и когнитивные колебания [88,89].Действительно, клинические критерии DLB специфичны, но менее чувствительны для выявления патологии SYN Lewy в неокортикале при аутопсии [90]. Вероятно, что у большинства пациентов с клиническим амнестическим синдромом БА, у которых на аутопсии имеется широко распространенная патология неокортикального SYN, может быть характерен «преобладающий лимбический» паттерн, происходящий из миндалины [35], поскольку в мозге этих пациентов меньше подкорковых и стволовых патологий SYN. экстракраниальная патология SYN в периферической нервной системе [71], типичная для LBD [91].Примерно у 50% пациентов со спорадической и наследственной БА на вскрытии обнаруживается ко-патология SYN миндалины и других лимбических областей [7,92]. Кроме того, мозг пациентов с клинической БА и сопутствующей патологией SYN имеет более высокий тау гиппокампа, чем LBD [93], предполагая, что эти пациенты биологически отличаются от клинических LBD (т.е. PD, PDD, DLB). Также возможно, что подгруппа клинических пациентов с БА с патологией неокортикального SYN, о которой сообщалось при вскрытии, могла быть неправильно диагностирована в течение жизни, поскольку клиническая диагностическая точность для DLB, основанная на правиле одного года, в настоящее время менее оптимальна [94].Таким образом, патологический спектр патологии SYN также включает большую часть пациентов с БА, что затрудняет клиническое различие пациентов с БА с патологией SYN и без нее. Недавно пересмотренные клинические критерии для DLB10 ожидают подтверждения и могут улучшить предубойное выявление патологии SYN при деменции любого типа.

Исследования биомаркеров AD в LBD

In vivo биомаркеров для обнаружения признаков бляшек Aβ и патологии тау-клубков при AD были изучены в LBD и предоставили сходные доказательства для данных патологоанатомических исследований, обсужденных выше.Анализы для измерения предубойной спинномозговой жидкости (CSF) общих и фосфорилированных форм тау (т-тау, р-тау) и Aβ1-42 показывают прямую связь с посмертным тау-NFT и патологией бляшек Aβ при БА [95] где низкий Aβ1-42 и высокий t-tau и p-tau представляют собой признак патологии AD. Этот образец анализируемых веществ в спинномозговой жидкости может надежно отличить AD от контроля без деменции [96] и предсказывает клиническое прогрессирование до диагноза AD у пациентов с легкими когнитивными нарушениями (MCI) [97].При БП одно проспективное исследование показало, что низкие уровни Aβ1-42 в спинномозговой жидкости предсказывают снижение когнитивных функций [98], а перекрестные исследования показали, что биомаркеры БА в спинномозговой жидкости связаны с когнитивными нарушениями [99-102]. Аналогичным образом, в DLB биомаркеры AD в CSF показывают связь с плохими прогностическими клиническими маркерами, такими как падения, помещение в лечебное учреждение и сокращение продолжительности жизни [103]. По всему спектру LBD сигнатура биомаркера CSF для AD все чаще встречается между группами PD, PDD и DLB (обзор в 22), которые напоминают частоты сочетанной патологии AD, наблюдаемые в крупных исследованиях аутопсии (т.е. <10% PD, 40% PDD,> 70% DLB) [13,22,23]. В ранней клинической стадии БП уровни t-тау и p-тау в спинномозговой жидкости ниже, чем у контрольных пациентов, и сильно коррелируют с измерениями общего альфа-синуклеина в спинномозговой жидкости [104], что также предполагает накопление патологии тау и патогенных видов. высвобождение в CSF может отличаться при LBD по сравнению с AD и нормальным старением. Несмотря на эти различия в низких уровнях t-тау / p-тау на ранних стадиях БП, в поперечных образцах более продвинутых ПД / ФДД и ДЛБ были обнаружены широкие диапазоны значений биомаркеров АД в ЦСЖ с некоторым перекрытием отдельных точек данных с обоими контрольными и контрольными точками. Пациенты с БА [105].Имеется мало подтвержденных аутопсией данных о достоверности биомаркеров AD CSF при LBD. Эти немногочисленные исследования, которые действительно существуют, предполагают, что сопатология БА может влиять на уровень биомаркеров ЦСЖ, связанный с БА, подтвержденной аутопсией [106]. Мы обнаружили прямую связь с посмертным измерением t-тау-белка и Aβ в спинномозговой жидкости с посмертной тяжестью патологии Aβ и тау-белка, а также корреляции с Aβ и соотношением t-тау / Aβ с патологией SYN [107]; далее предполагая синергию между сопутствующей патологией AD и SYN. Предварительные данные этого исследования предполагают, что клиническая диагностическая точность для отличия LBD с ко-патологией AD от «чистого» LBD ante-mortem с использованием точки отсечения отношения t-тау / Aβ может находиться в диапазоне, подходящем для клинических испытаний (> 80% чувствительность / специфичность) [107].Дифференцировать клиническую БА с ко-патологией SYN и без нее с помощью биомаркеров спинномозговой жидкости является более сложной задачей; однако некоторые исследования показывают, что уровни альфа-синуклеина в спинномозговой жидкости могут улучшить диагностическую точность [105,108]. Анализы альфа-синуклеина в спинномозговой жидкости еще не полностью надежны из-за риска того, что утечка крови во время люмбальной пункции может испортить измерения спинномозговой жидкости, что требует учета уровней гемоглобина в спинномозговой жидкости [109]. Кроме того, существует большое перекрытие уровней SYN между контрольной группой и группами пациентов с болезнью Паркинсона с болезнью Паркинсона, что затрудняет интерпретацию значений для отдельных пациентов [110].Новые анализы для фосфорилированных 108 или олигомерных [111,112] форм синуклеина CSF находятся в разработке и могут быть более чувствительными к специфическим для болезни формам альфа-синуклеина. Наконец, новые подходы с использованием образцов спинномозговой жидкости пациентов для посева и индукции патологической неправильной укладки рекомбинантного или нативного синуклеина аналогично тестированию прионной болезни (т.е. инверсия сотрясения в реальном времени; анализы RT-QuIC) [113,114] являются многообещающими для конкретного маркера Патология SYN in vivo . Прежде чем можно будет доверять подлинному SYN-специфическому маркеру в качестве точного инструмента для выбора точно диагностированных пациентов для клинических испытаний более эффективных методов лечения в LBD

, необходимо провести будущие исследования для воспроизведения и проверки этих анализов.

Нейровизуализация — это еще один метод изучения сочетанной патологии AD при LBD.Атрофия гиппокампа на структурной МРТ была связана с патологией тау-белка при БА [115] и прогнозирует когнитивные нарушения [116] и снижение выживаемости при ДЛБ [117]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием индикаторов, специфичных для патологии бляшек Aβ, обнаруживает аналогичную частоту амилоидной патологии при PDD и DLB [118], но реже при PD без деменции, в соответствии с патологоанатомическими исследованиями, описанными выше [13,22,23 ]. Кроме того, связывание ПЭТ-амилоидных индикаторов, по-видимому, связано с посмертной нагрузкой на нейритные бляшки АВ при БП [119].Более того, появляется ПЭТ-визуализация для выявления патологии тау-белка, и флортауципир, новый индикатор ПЭТ, направленный на патологию тау-белка AD, был исследован в нескольких исследованиях LBD. Эти исследования позволили предположить, что патология тау-белка в целом ниже при LBD, чем при AD, но имеет распределение, отличное от типичной локализации при AD в задней височно-теменной [120,121] и первичной моторной / сенсорной коре [122]. Кроме того, связывание тау-белка с ПЭТ коррелирует в целом с когнитивными нарушениями в спектре LBD PD, PDD и DLB [121], но в сфокусированных исследованиях пациентов с ранним PD и MCI связывание тау-белка незначительно у пациентов с наименьшим количеством измененных когнитивных функций [123,124] ].Более того, связывание тау-белка с ПЭТ было обнаружено только у пациентов с положительным амилоидом при ПЭТ [122, 123], что согласуется с данными патологоанатомического исследования, показывающими развитую патологию тау-белка при LBD в основном на фоне патологии высокого уровня Aβ [22]. Небольшая подгруппа пациентов с LBD, оцененных с помощью ПЭТ с использованием комбинации индикаторов амилоида и тау-белка, показала патологию тау-белка, но не образование амилоидных бляшек [120,121]. Это несоответствие может быть связано с нечувствительностью ПЭТ-индикатора амилоида к более легкой и диффузной патологии бляшек; или это может быть дополнительным доказательством того, что одна только тау-патология является отдельной формой ко-патологии, развивающейся при LBD.Дополнительные исследования патологии AD при LBD с новыми биомаркерами в проспективных когортах после вскрытия, вероятно, подтвердят эти результаты анатомической визуализации. Наконец, существует острая необходимость в надежном способе обнаружения и отслеживания патологии SYN в течение жизни, чтобы полностью решить вопрос о сроках и прогрессировании SYN-ассоциированной нейродегенерации как в «чистых» LBD, так и в LBD с сопатологией AD.

Заключение

Клинические компоненты спектра LBD составляют сложную клинико-патологическую единицу с разнообразными когнитивными и моторными особенностями ( Рисунок 2 ) и широко распространенной патологией SYN в ЦНС, часто сопровождающейся сопутствующей патологией AD.Когда ко-патология БА значительна, она, вероятно, вносит вклад в клинический фенотип еще не полностью изученными способами, включая время наступления деменции и общую выживаемость. Патология тау-белка, в частности, является сильным коррелятом когнитивных нарушений и выживаемости и может быть вызвана распространением патогенных штаммов патологии SYN. В то время как существуют дебаты по поводу клинических различий PD и DLB, более существенной проблемой может быть предубойное выявление и дифференциация пациентов LBD с сопутствующей патологией AD от пациентов с «чистой» патологией SYN.Пациенты с LBD с сопутствующей патологией AD и худшим прогнозом могут влиять на результаты клинических испытаний как симптоматической терапии, так и появляющейся терапии, направленной на SYN-таргетинг; таким образом, при разработке дизайна клинических испытаний LBD уместно рассмотреть стратификацию включения в исследование на основе профилей биомаркеров AD и SYN. В конечном итоге значительный прогресс в значимых методах лечения будет зависеть от более точного понимания того, как различные молекулярные патологии LBD взаимодействуют, вызывая клиническую нейродегенерацию.

Благодарность

Исследование, представленное в этой публикации, было поддержано финансированием TL1TR001880, NIA AG010124 и NINDS NS088341, NS053488.

Ссылки

1. Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, et al. (2015) Клинико-диагностические критерии МДС болезни Паркинсона. Mov Disord 30: 1591-1601.
2. Berg D, Postuma RB, Adler CH, Bloem BR, Chan P, et al. (2015) Критерии исследования MDS для продромальной болезни Паркинсона. Mov Disord 30: 1600-1611.
3. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sørensen P (2003) Распространенность и характеристики деменции при болезни Паркинсона: 8-летнее проспективное исследование. Arch Neurol 60: 387-392.
4. Halliday G, Hely M, Reid W, Morris J (2008) Прогрессирование патологии у пациентов с болезнью Паркинсона, находящихся под длительным наблюдением. Acta Neuropathol 115: 409-415.
5. Kempster PA, O’Sullivan SS, Holton JL, Revesz T, Lees AJ (2010) Взаимосвязь между возрастом и поздним прогрессированием болезни Паркинсона: клинико-патологическое исследование.Мозг 133: 1755-1762.
6. Rosenthal E, Brennan L, Xie S, Hurtig H, Milber J, et al. (2010) Связь между познанием и функцией у пациентов с болезнью Паркинсона с деменцией и без нее. Mov Disord 25: 1170-1176.
7. Hamilton RL (2000) Тельца Леви при болезни Альцгеймера: невропатологический обзор 145 случаев с использованием иммуногистохимии альфа-синуклеина. Brain Pathol 10: 378-384.
8. Lippa CF, Duda JE, Grossman M, Hurtig HI, Aarsland D, et al. (2007) Граничные вопросы DLB и PDD: Диагностика, лечение, молекулярная патология и биомаркеры.Неврология 68: 812-819.
9. МакКейт И.Г., Галаско Д., Косака К., Перри Е.К., Диксон Д.В. и др. (1996) Консенсусные рекомендации по клинической и патологической диагностике деменции с тельцами Леви (DLB): отчет консорциума о международном семинаре DLB. Неврология 47: 1113-1124.
10. Feiler MS, Strobel B, Freischmidt A, Helferich AM, Kappel J, et al. (2015) TDP-43 межклеточно передается через терминалы аксонов. J Cell Biol 211: 897-911.
11. МакКейт И.Г., Диксон Д.В., Лоу Дж., Эмре М., О’Брайен Дж. Т. и др.(2005) Диагностика и лечение деменции с тельцами Леви: третий отчет Консорциума DLB. Неврология 65: 1863-1872.
12. Boeve BF, Dickson DW, Duda JE, Ferman TJ, Galasko DR, et al. (2016) Аргументы против предлагаемых изменений определения ПД. Mov Disorders: официальный журнал Mov Disord 31: 1619-1622.
13. Ирвин Д. Д., Гроссман М., Вайнтрауб Д., Хуртиг Х. В., Дуда Д. Е. и др. (2017) Нейропатологические и генетические корреляты выживаемости и начала деменции при синуклеинопатиях: ретроспективный анализ.Lancet Neurol 16: 55-65.
14. Баллард С., Зиабрева И., Перри Р., Ларсен Дж. П., О’Брайен Дж. И др. (2006) Различия в невропатологических характеристиках в спектре деменции с тельцами Леви. Неврология 67: 1931-1934.
15. Nalls MA, Duran R, Lopez G, Kurzawa-Akanbi M, McKeith IG, et al. (2013) Многоцентровое исследование мутаций глюкоцереброзидазы при деменции с тельцами Леви. JAMA Neurol 70: 727-735.
16. Сидранский Э., Наллс М.А., Ослы Дж.О., Аарон-Перец Дж., Аннеси Г. и др. (2009) Многоцентровый анализ мутаций глюкоцереброзидазы при болезни Паркинсона.N Engl J Med 361: 1651-1661.
17. Цуанг Д., Леверенц Дж. Б., Лопес О. Л., Гамильтон Р. Л., Беннет Д. А. и др. (2012) Мутации GBA увеличивают риск болезни с тельцами Леви с патологией болезни Альцгеймера и без нее. Неврология 79: 1944-1950.
18. Цуанг Д., Леверенц Дж. Б., Лопес О. Л., Гамильтон Р. Л., Беннет Д. А. и др. (2013) APOE ε4 увеличивает риск деменции при чистых синуклеинопатиях. JAMA Neurol 70: 223-228.
19. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, Kokmen E, Smith GE и др. (1998) Расстройство быстрого сна и дегенеративная деменция: ассоциация, вероятно, отражающая болезнь с тельцами Леви.Неврология 51: 363-370.
20. Jacobs ML, Dauvilliers Y, St Louis EK, McCarter SJ, Romenets SR, et al. (2016) Профиль факторов риска при подтипе болезни Паркинсона с расстройством поведения во сне в фазе быстрого сна. Дж. Паркинсона Дис. 6: 231-237.
21. Boeve BF, Dickson DW, Olson EJ, Shepard JW, Silber MH, et al. (2007) Взгляд на патофизиологию расстройства поведения во сне в фазе быстрого сна при болезни тельцов Леви с преобладанием ствола мозга. Сон Мед 8: 60-64.
22. Ирвин Д. Д., Ли В. М., Трояновский Дж. К. (2013) Деменция при болезни Паркинсона: конвергенция альфа-синуклеина, тау-белка и амилоид-бета-патологий.Нат Рев Neurosci 14: 626-636.
23. Irwin DJ, White MT, Toledo JB, Xie SX, Robinson JL и др. (2012) Невропатологические субстраты деменции при болезни Паркинсона. Энн Нейрол 72: 587-598.
24. Hely MA, Reid WG, Adena MA, Halliday GM, Morris JG (2008) Сиднейское многоцентровое исследование болезни Паркинсона: неизбежность деменции через 20 лет. Mov Disord 23: 837-844.
25. Coughlin D, Xie X, Liang M (2018) Клинические и патологические влияния тау-патологии при расстройствах непристойного тела.На рассмотрении.
26. Селихова М1, Уильямс Д.Р., Кемпстер П.А., Холтон Дж. Л., Ревес Т. и др. (2009) Клинико-патологическое исследование подтипов болезни Паркинсона. Мозг 132: 2947-2957.
27. Fereshtehnejad SM, Zeighami Y, Dagher A, Postuma RB (2017) Клинические критерии для определения подтипов болезни Паркинсона: биомаркеры и продольное прогрессирование. Мозг 140: 1959–1976.
28. Gilman S, Wenning GK, Low PA, Brooks DJ, Mathias CJ, et al. (2008) Второе консенсусное заявление по диагностике множественной системной атрофии.Неврология 71: 670-676.
29. Polymeropoulos MH, Lavedan C, Leroy E, Ide SE, Dehejia A, et al. (1997) Мутация в гене альфа-синуклеина, идентифицированная в семьях с болезнью Паркинсона. Наука 276: 2045-2047.
30. Spillantini MG, Schmidt ML, Lee VM, Trojanowski JQ, Jakes R, et al. (1997) Альфа-синуклеин в тельцах Леви. Природа 388: 839-840.
31. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, de Vos RA, Jansen Steur EN, et al. (2003) Стадия патологии головного мозга, связанной со спорадической болезнью Паркинсона.Neurobiol Aging 24: 197-211.
32. Jellinger KA (2008) Критическая переоценка текущей стадии патологии, связанной с Леви, в человеческом мозге. Acta Neuropathol 116: 1-16.
33. Леверенц Дж. Б., Гамильтон Р., Цуанг Д. В., Шанц А., Ваврек Д. и др. (2008) Эмпирическое уточнение патологической оценки патологии, связанной с Леви, у пациента с деменцией. Brain Pathol 18: 220-224.
34. Сайто Ю., Руберу Н. Н., Савабе М., Араи Т., Казама Н. и др. (2004) Связанная с тельцами Леви альфа-синуклеинопатия при старении.J. Neuropathol Exp Neurol 63: 742-749.
35. Beach TG, Adler CH, Lue L, Sue LI, Bachalakuri J, et al. (2009) Единая система стадирования расстройств с тельцами Леви: корреляция с нигростриатальной дегенерацией, когнитивными нарушениями и двигательной дисфункцией. Acta Neuropathol 117: 613-634.
36. Parkkinen L, Kauppinen T, Pirttilä T, Autere JM, Alafuzoff I (2005) Патология альфа-синуклеина не предсказывает экстрапирамидные симптомы или деменцию. Энн Нейрол 57: 82-91.
37. Dickson DW, Fujishiro H, DelleDonne A, Menke J, Ahmed Z и др.(2008) Доказательства того, что случайная болезнь с тельцами Леви является предсимптоматической болезнью Паркинсона. Acta Neuropathol 115: 437-444.
38. Luk KC, Kehm V, Carroll J, Zhang B., O’Brien P, et al. (2012) Патологическая передача альфа-синуклеина инициирует паркинсоноподобную нейродегенерацию у нетрансгенных мышей. Наука 338: 949-953.
39. Luk KC, Kehm VM, Zhang B, O’Brien P, Trojanowski JQ, et al. (2012) Внутримозговая инокуляция патологического альфа-синуклеина запускает быстро прогрессирующую нейродегенеративную альфа-синуклеинопатию у мышей.J Exp Med 209: 975-986.
40. Luk KC, Song C, O’Brien P, Stieber A, Branch JR, et al. (2009) Экзогенные фибриллы альфа-синуклеина инициируют образование внутриклеточных включений, подобных тельцам Леви, в культивируемых клетках. Proc Natl Acad Sci U S A 106: 20051-20056.
41. Вольпичелли-Дейли Л.А., Лук К.С., Патель Т.П., Таник С.А., Риддл Д.М. и др. (2011) Экзогенные альфа-синуклеиновые фибриллы вызывают патологию липидных тел, приводящую к синаптической дисфункции и гибели нейронов. Нейрон 72: 57-71.
42. Guo JL, Covell DJ, Daniels JP, Iba M, Stieber A и др.(2013) Различные штаммы α-синуклеина по-разному способствуют включению тау-белка в нейроны. Cell 154: 103-117.
43. Масуда-Судзукаке М., Нонака Т., Хосокава М., Оикава Т., Араи Т. и др. (2013) Прионоподобное распространение патологического α-синуклеина в головном мозге. Мозг 136: 1128-1138.
44. Recasens A, Dehay B, Bové J, Carballo-Carbajal I, Dovero S и др. (2014) Экстракты тельцов Леви из головного мозга при болезни Паркинсона вызывают патологию α-синуклеина и нейродегенерацию у мышей и обезьян. Энн Нейрол 75: 351-362.
45. Paumier KL, Luk KC, Manfredsson FP, Kanaan NM, Lipton JW, et al. (2015) Интрастриатальная инъекция предварительно сформированных фибрилл альфа-синуклеина мыши крысам вызывает патологию альфа-синуклеина и двустороннюю нигростриатальную дегенерацию. Neurobiol Dis 82: 185-199.
46. Kordower JH, Chu Y, Hauser RA, Freeman TB, Olanow CW (2008) Патология, похожая на тельца Леви, при долгосрочной трансплантации эмбрионального ниграла при болезни Паркинсона. Нат Мед 14: 504-506.
47. Thomas AJ, Attems J, Colloby SJ, O’Brien JT, McKeith I, et al.(2017) Подтверждение аутопсии дофаминергической нейровизуализации 123I-FP-CIT для диагностики ДЛБ. Неврология 88: 276-283.
48. Bolton DC, McKinley MP, Prusiner SB (1982) Идентификация белка, который очищается с помощью приона скрепи. Наука 218: 1309-1311.
49. Ирвин Д. Д., Абрамс Д. Ю., Шонбергер Л. Б., Лечек Е. В., Миллс Д. Л. и др. (2013) Оценка потенциальной инфекционности белков болезни Альцгеймера и Паркинсона у реципиентов гормона роста человека, полученного из трупа. JAMA Neurol 70: 462-468.
50. Николс В.К., Панкрац Н., Марек Д.К., Паучуло М.В., Эльзаессер В.Е. и др. (2009) Мутации в GBA связаны с семейной восприимчивостью к болезни Паркинсона и возрастом начала заболевания. Неврология 72: 310-316.
51. Mata IF, Leverenz JB, Weintraub D, Trojanowski JQ, Chen-Plotkin A, et al. (2016) Варианты GBA связаны с определенным типом когнитивных нарушений при болезни Паркинсона. Mov disord 31: 95-102.
52. Свон М., Доан Н., Ортега Р.А., Барретт М., Николс В. и др. (2016) Нейропсихиатрические характеристики ГБА-ассоциированной болезни Паркинсона.J Neurol Sci 370: 63-69.
53. Кларк Л.Н., Картсаклис Л.А., Вольф Гилберт Р., Дорадо Б., Росс Б.М. и др. (2009) Ассоциация мутаций глюкоцереброзидазы с деменцией с непристойными тельцами. Arch Neurol 66: 578-583.
54. Муслимович Д., Пост B, Спилман Дж., Шманд Б. (2005) Когнитивный профиль пациентов с недавно диагностированной болезнью Паркинсона. Неврология 65: 1239-1245.
55. Pigott K, Rick J, Xie SX, Hurtig H, Chen-Plotkin A, et al. (2015) Продольное исследование нормального познания при болезни Паркинсона.Неврология 85: 1276-1282.
56. Hurtig HI, Trojanowski JQ, Galvin J, Ewbank D, Schmidt ML, et al. (2000) Кортикальные корковые тельца альфа-синуклеина коррелируют с деменцией при болезни Паркинсона. Неврология 54: 1916-1921.
57. Horvath J, Herrmann FR, Burkhard PR, Bouras C, Kovari E (2013) Невропатология деменции в большой когорте пациентов с болезнью Паркинсона. Паркинсонизм относится к разногласиям 19: 864-868.
58. Ruffmann C, Calboli FC, Bravi I, Gveric D (2016) Кортикальные тельца Леви и бремя Aβ связаны с распространенностью и сроками деменции при заболеваниях тельцами Леви.Neuropathol Appl Neurobiol 42: 436-450.
59. Холл Х, Рейес С., Ландек Н., Пока С., Леанза Г. и др. (2014) Патология гиппокампа Леви и холинергическая дисфункция связаны с деменцией при болезни Паркинсона. Мозг 137: 2493-2508.
60. Jellinger KA, Attems J (2008) Распространенность и влияние сосудистых патологий и патологий Альцгеймера на болезнь с тельцами Леви. Acta Neuropathol 115: 427-436.
61. Ferrer I, Santpere G, van Leeuwen FW (2008) Аргирофильная болезнь зерна. Мозг 131: 1416-1432.
62. Накашима-Ясуда Х., Урю К., Робинсон Дж., Се С.Х., Хуртиг Х. и др. (2007) Сопутствующие заболевания протеинопатии TDP-43 при заболеваниях, связанных с тельцами Леви. Acta Neuropathol 114: 221-229.
63. Nelson PT, Schmitt FA, Lin Y, Abner EL, Jicha GA, et al. (2011) Склероз гиппокампа в пожилом возрасте: клинико-патологические особенности. Мозг 134: 1506-1518.
64. Montine TJ, Monsell SE, Beach TG, Bigio EH, Bu Y и др. (2015) Многоузловая оценка руководящих принципов NIA-AA по невропатологической оценке болезни Альцгеймера.Alzheimers Dement 12: 164-169.
65. Montine TJ, Phelps CH, Beach TG, Bigio EH, Cairns NJ, et al. (2012) Руководство Национального института старения и ассоциации Альцгеймера по невропатологической оценке болезни Альцгеймера: практический подход. Acta Neuropathol 123: 1-11.
66. Compta Y, Parkkinen L, O’Sullivan SS, Vandrovcova J, Holton JL, et al. (2011) Патологии типа Леви и Альцгеймера при деменции при болезни Паркинсона: что важнее? Brain 134: 1493-1505.
67. Tsuang DW, Wilson RK, Lopez OL, Luedecking-Zimmer EK, Leverenz JB, et al.(2005) Генетическая ассоциация между аллелем APOE * 4 и тельцами Леви при болезни Альцгеймера. Неврология 64: 509-513.
68. Jellinger KA, Seppi K, Wenning GK, Poewe W (2002) Влияние сопутствующей патологии Альцгеймера на естественное течение болезни Паркинсона. J. Neural Transm (Вена) 109: 329-339.
69. Reid WG, Hely MA, Morris JG, Loy C, Halliday GM (2011) Деменция при болезни Паркинсона: 20-летнее нейропсихологическое исследование (Сиднейское многоцентровое исследование). J Neurol Neurosurg Psychiatry 82: 1033-1037.
70. Хоулетт Д. Р., Уитфилд Д., Джонсон М., Аттемс Дж., О’Брайен Дж. Т. и др. (2015) Показатели региональной множественной патологии связаны со снижением когнитивных функций при деменции с непристойным телом. Brain Pathol 25: 401-408.
71. Толедо Дж. Б., Гопал П., Рэйбл К., Ирвин Д. Д., Бретчнайдер Дж. И др. (2016) Патологическое распределение α-синуклеина у субъектов с совпадающей патологией Альцгеймера и болезнью тельца. Acta Neuropathol 131: 393-409.
72. Ferman TJ, Aoki N, Crook JE, Murray ME4, Graff-Radford NR, et al.(2018) Лимбический и неокортальный вклад альфа-синуклеина, тау и бета-амилоида в продолжительность заболевания при деменции с тельцами Леви. Alzheimers Dement 14: 330-339.
73. Emre M, Aarsland D, Brown R, Burn DJ, Duyckaerts C, et al. (2007) Клинические диагностические критерии деменции, связанной с болезнью Паркинсона. Mov Disord 22: 1689-1707.
74. Litvan I, Goldman JG, Troster AI, Schmand BA, Weintraub D, et al. (2012) Диагностические критерии легких когнитивных нарушений при болезни Паркинсона: рекомендации Рабочей группы Общества по двигательным расстройствам.Mov Disord 27: 349-356.
75. Sabbagh MN, Adler CH, Lahti TJ, Connor DJ, Vedders L, et al. (2009) Болезнь Паркинсона с деменцией: сравнение пациентов с патологией Альцгеймера и без нее. Alzheimer Dis Assoc Disord 23: 295-297.
76. Пиви GM, Эдланд С.Д., Тул Б.М., Хансен Л.А., Галаско Д.Р. и др. (2016) Фенотипические различия, основанные на постановке невропатологии Альцгеймера при деменции с тельцами Леви, подтвержденной аутопсией. Расстройство, связанное с паркинсонизмом 31: 72-78.
77. Kraybill ML, Larson EB, Tsuang DW, Teri L, McCormick WC, et al.(2005) Когнитивные различия у пациентов с деменцией с подтвержденной аутопсией АД, патологией с тельцами Леви или и тем, и другим. Неврология 64: 2069-2073.
78. Дуда Дж.Э., Гиассон Б.И., Мабон М.Э., Миллер Д.К., Голбе Л.И. и др. (2002) Совпадение альфа-синуклеина и тау-патологии головного мозга у родственников Контурси. Acta Neuropathol 104: 7-11.
79. Zabetian CP, Hutter CM, Factor SA, Nutt JG, Higgins DS, et al. (2007) Анализ ассоциации гаплотипа и субгаплотипов MAPT h2 при болезни Паркинсона. Энн Нейрол 62: 137-144.
80. Лаббе С., Хекман М.Г., Лоренцо-Бетанкор О., Сото-Ортолаза А.И., Уолтон Р.Л. и др. (2016) Гаплотип MAPT h2G связан с повышенным риском деменции с тельцами Леви. Альцгеймерс Демент 12: 1297-1304.
81. Colom-Cadena M, Gelpi E, Martí MJ, Charif S, Dols-Icardo O, et al. (2013) Гаплотип h2 MAPT связан с усиленным отложением ± -синуклеина при деменции с тельцами Леви. Neurobiol Aging 34: 936-942.
82. Уильямс-Грей С.Х., Эванс Дж. Р., Горис А., Фолтиние Т., Бан М. и др.(2009) Различные когнитивные синдромы болезни Паркинсона: 5-летнее наблюдение когорты CamPaIGN. Мозг 132: 2958-2969.
83. Morley JF, Xie SX, Hurtig HI, Stern MB, Colcher A, et al. (2012) Генетическое влияние на снижение когнитивных функций при болезни Паркинсона. Mov Disord 27: 512-518.
84. Горис А., Уильямс-Грей С.Х., Кларк Г.Р., Фолтини Т., Льюис С.Дж. и др. (2007) Тау и альфа-синуклеин при восприимчивости и деменции при болезни Паркинсона. Энн Нейрол 62: 145-153.
85. Waxman EA, Giasson BI (2011) Индукции внутриклеточной агрегации тау-белка стимулируют семена α-синуклеина, и это дает новое понимание гиперфосфорилирования тау.J Neurosci 31: 7604-7618.
86. Гиассон Б.И., Форман М.С., Хигучи М., Голбе Л.И., Грейвс С.Л. и др. (2003) Инициирование и синергетическая фибрилляция тау- и альфа-синуклеина. Наука 300: 636-640.
87. Covell DJ, Robinson JL, Akhtar RS, Grossman M, Weintraub D, et al. (2017) Новые конформационно-селективные антитела к альфа-синуклеину, полученные против различных форм фибрилл in vitro, демонстрируют различные паттерны патологии Леви при болезни Паркинсона. Neuropathol Appl Neurobiol 43: 604-620.
88. Merdes AR, Hansen LA, Jeste DV, Galasko D, Hofstetter CR, et al.(2003) Влияние патологии Альцгеймера на точность клинической диагностики деменции с тельцами Леви. Неврология 60: 1586-1590.
89. Tiraboschi P, Attems J, Thomas A, Brown A, Jaros E, et al. (2015) На способность клиницистов диагностировать деменцию с помощью тельцов Леви не влияет нагрузка β-амилоида. Неврология 84: 496-499.
90. Лопес О.Л., Беккер Д.Т., Кауфер Д.И., Гамильтон Р.Л., Свит Р.А. и др. (2002) Оценка исследований и проспективная диагностика деменции с тельцами Леви. Arch Neurol 59: 43-46.
91. Beach TG, Adler CH, Sue LI, Vedders L, Lue L и др. (2010) Гистопатология мультиорганного распределения фосфорилированного альфа-синуклеина у субъектов с заболеваниями с тельцами Леви. Acta Neuropathol 119: 689-702.
92. Липпа С.Ф., Фудзивара Х., Манн Д.М., Джассон Б., Баба М. и др. (1998) Тельца Леви содержат измененный альфа-синуклеин в мозге многих семейных пациентов с болезнью Альцгеймера с мутациями в генах пресенилина и белка-предшественника амилоида. Ам Дж. Патол 153: 1365-1370.
93. Walker L, McAleese KE, Thomas AJ, Johnson M, Martin-Ruiz C и др.(2015) Нейропатологически смешанная болезнь Альцгеймера и тельца Леви: количество патологических белковых агрегатов различается в зависимости от клинических фенотипов. Acta Neuropathol 129: 729-748.
94. McKeith IG, Fairbairn AF, Bothwell RA, Moore PB, Ferrier IN, et al. (1994) Оценка прогностической достоверности и межэкспертной надежности клинических диагностических критериев старческого слабоумия с тельцами Леви. Неврология 44: 872-877.
95. Tapiola T, Alafuzoff I, Herukka SK, Parkkinen L, Hartikainen P, et al.(2009) Цереброспинальная жидкость {бета} -амилоид 42 и тау-белки как биомаркеры патологических изменений головного мозга типа Альцгеймера. Arch Neurol 66: 382-389.
96. Shaw LM, Vanderstichele H, Knapik-Czajka M, Clark CM, Aisen PS, et al. (2009) Сигнатура биомаркера спинномозговой жидкости у субъектов инициативы нейровизуализации болезни Альцгеймера. Энн Нейрол 65: 403-413.
97. De Meyer G, Shapiro F, Vanderstichele H, Vanmechelen E, Engelborghs S, et al. (2010) Сигнатура биомаркера болезни Альцгеймера, не зависящая от диагноза, у когнитивно нормальных пожилых людей.Arch Neurol 67: 949-956.
98. Siderowf A, Xie SX, Hurtig H, Weintraub D, Duda J и др. (2010) Амилоид СМЖ {бета} 1-42 предсказывает снижение когнитивных функций при болезни Паркинсона. Неврология 75: 1055-1061.
99. Leverenz JB, Watson GS, Shofer J, Zabetian CP, Zhang J, et al. (2011) Биомаркеры спинномозговой жидкости и когнитивные функции у пациентов без деменции с болезнью Паркинсона. Паркинсонизм относится к разногласиям 17: 61-64.
100. Montine TJ, Shi M, Quinn JF, Peskind ER, Craft S, et al.(2010) CSF Abeta (42) и тау при болезни Паркинсона с когнитивными нарушениями. Mov Disord: официальный журнал движения Disord 25: 2682-2685.
101. Compta Y, Marti MJ, Ibarretxe-Bilbao N, Junqué C., Valldeoriola F, et al. (2009) Цереброспинальный тау, фосфотау, бета-амилоид и нейропсихологические функции при болезни Паркинсона. Mov Disord 24: 2203-2210.
102. Алвес Г., Бронник К., Арсланд Д., Бленноу К., Зеттерберг Х. и др. (2010) Бета-амилоид и тау-белки в спинномозговой жидкости и когнитивные способности при ранней и нелеченой болезни Паркинсона: норвежское исследование ParkWest.J Neurol Neurosurg Psychiatry 81: 1080-1086.
103. Lemstra AW, de Beer MH, Teunissen CE, Schreuder C, Scheltens P, et al. (2017) Сопутствующая патология БА влияет на клинические проявления и выживаемость при деменции с непристойными тельцами. J Neurol Neurosurg Psychiatry 88: 113-118.
104. Канг Дж. Х., Молленхауэр Б., Коффи С. С., Толедо Дж. Б., Вайнтрауб Д. и др. (2016) Биомаркеры спинномозговой жидкости, связанные с гетерогенностью болезни на ранних стадиях болезни Паркинсона: исследование Инициативы по маркерам прогрессирования Паркинсона.Acta Neuropathol 131: 935-949.
105. Hall S, Öhrfelt A, Constantinescu R, Andreasson U, Surova Y, et al. (2012) Точность панели из 5 биомаркеров спинномозговой жидкости в дифференциальной диагностике пациентов с деменцией и / или паркинсоническими расстройствами. Arch Neurol 69: 1445-1452.
106. Толедо Дж. Б., Бретчнайдер Дж., Гроссман М., Арнольд С. Е., Ху В. Т. и др. (2012) Пороговые значения биомаркеров спинномозговой жидкости: важность сопутствующих нейропатологических заболеваний. Acta Neuropathol 124: 23-35.
107. Ирвин DJ, Xie SX, Coughlin D, Nevler N, Akhtar RS и др.(2018) ЦСЖ тау и β-амилоид предсказывают церебральную синуклеинопатию при вскрытых патологиях с тельцами Леви. Неврология 90: e1038-1038e1046.
108. Ши М., Тан Л., Толедо Дж. Б., Гинхина С., Ван Х и др. (2018) Альфа-синуклеин спинномозговой жидкости способствует дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера. Демент Альцгеймера.
109. Mollenhauer B, Parnetti L, Rektorova I, Kramberger MG (2016) Биологические факторы, влияющие на значения белков спинномозговой жидкости при болезни Паркинсона и связанных с ней расстройствах.J Neurochem 139 Suppl 1: 290-317.
110. Eusebi P, Giannandrea D, Biscetti L, Abraha I, Chiasserini D, et al. (2017) Диагностическая ценность альфа-синуклеина спинномозговой жидкости при болезни Паркинсона: систематический обзор и метаанализ. Mov Disord 32: 1389-1400.
111. Маджбор Н.К., Кьяссерини Д., Вайкат Н.Н., Эусеби П., Токуда Т. и др. (2017) Повышенные уровни общего СМЖ, но не олигомерных или фосфорилированных форм альфа-синуклеина у пациентов с вероятной болезнью Альцгеймера.Sci Rep 7: 40263.
112. Hansson O, Hall S, Ohrfelt A, Zetterberg H, Blennow K, et al. (2014) Уровни олигомеров альфа-синуклеина в спинномозговой жидкости повышены при болезни Паркинсона с деменцией и слабоумием с тельцами Леви по сравнению с болезнью Альцгеймера. Alzheimers Res Ther 6: 25.
113. Fairfoul G, McGuire LI, Pal S, Ironside JW, Neumann J и др. (2016) Альфа-синуклеин RT-QuIC в спинномозговой жидкости пациентов с альфа-синуклеинопатиями. Энн Клин Перевод Нейрол 3: 812-818.
114. Groveman BR, Orru CD, Hughson AG, Raymond LD, Zanusso G, et al.(2018) Быстрое и сверхчувствительное количественное определение связанных с заболеванием семян альфа-синуклеина в головном мозге и спинномозговой жидкости с помощью alphaSyn RT-QuIC. Acta Neuropathol Commun 6: 7.
115. Whitwell JL, Josephs KA, Murray ME, Kantarci K, Przybelski SA и др. (2008) МРТ коррелирует с патологией нейрофибриллярного клубка при вскрытии: морфометрическое исследование на основе вокселей. Неврология 71: 743-749.
116. Kantarci K, Lesnick T., Ferman TJ, Przybelski SA, Boeve BF и др. (2016) Объемы гиппокампа позволяют прогнозировать риск деменции с тельцами Леви при легких когнитивных нарушениях.Неврология 87: 2317-2323.
117. Графф-Рэдфорд Дж., Лесник Т.Г., Боев Б.Ф., Пржибельский С.А., Джонс Д.Т. и др. (2016) Прогнозирование выживаемости при деменции с непристойными телами с помощью объемного анализа гиппокампа. Mov Disord 31: 989-994.
118. Петру М., Двамена Б.А., Ферстер Б.Р., Макихерн М.П., ​​Бонен Н.И. и др. (2015) Отложение амилоида при болезни Паркинсона и когнитивных нарушениях: систематический обзор. Mov Disord 30: 928-935.
119. Akhtar RS, Xie SX, Brennan L, Pontecorvo MJ, Hurtig HI, et al. (2016) Позитронно-эмиссионная томография амилоида-бета, визуализация патологии Альцгеймера при деменции при болезни Паркинсона.Mov Disord Clin Pract 3: 367-375.
120. Kantarci K, Lowe VJ, Boeve BF, Senjem ML, Tosakulwong N и др. (2017) Визуализация тау- и β-амилоидного позитронно-эмиссионного томографа AV-1451 при деменции с тельцами Леви. Энн Нейрол 81: 58-67.
121. Gomperts SN, Locascio JJ, Makaretz SJ, Schultz A, Caso C, et al. (2016) Тау-позитронно-эмиссионная томография при заболеваниях тела. JAMA Neurol 73: 1334-1341.
122. Lee SH, Cho H, Choi JY, Lee Jh3, Ryu YH и др. (2018) Отчетливые закономерности накопления амилоид-зависимого тау при заболеваниях с тельцами Леви.Mov Disord 33: 262-272.
123. Винер Дж. Р., Маасс А., Прессман П., Стивер Дж., Шонхаут Д. Р. и др. (2018) Связи между тау, β-амилоидом и познанием при болезни Паркинсона. JAMA Neurol 75: 227-235.
124. Хансен А.К., Дамхолдт М.Ф., Федорова Т.Д., Кнудсен К1, Парбо П. и др. (2017) Кортикальный тау-белок in vivo при болезни Паркинсона с использованием позитронно-эмиссионной томографии 18F-AV-1451. Mov Disord 32: 922-927.

(PDF) ?? — Патология синуклеина не предсказывает экстрапирамидные симптомы или деменцию

5.МакКейт И.Г., Галаско Д., Косака К. и др. Консенсусное руководство

для клинической и патологической диагностики деменции с тельцами Леви

(DLB): отчет консорциума о семинаре DLB international

. Неврология 1996; 47: 1113–1124.

6. Косака К., Йошимура М., Икеда К., Будка Х. Диффузный тип

Болезнь с тельцами Леви: прогрессирующая деменция с обильным кортикальным слоем

Тельца Леви и старческие изменения различной степени — новая легкость? Clin Neuropathol 1984; 3: 185–192.

7. Инс П.Г., Перри Е.К., Моррис СМ. Деменция с тельцами Леви.

Отдельный синдром деменции, не связанный с болезнью Альцгеймера? Brain Pathol

1998; 8: 299–324.

8. Hishikawa N, Hashizume Y, Yoshida M, Sobue G. Клинические и

невропатологические корреляты болезни с тельцами Леви. Acta Neuro-

, патол 2003; 105: 341–350.

9. Еллингер К.А. Патология альфа-синуклеина в головном мозге с болезнью Паркинсона и Alz

болезнь Геймера: частота и топографическое распределение

— пилотное исследование.Acta Neuropathol 2003; 106: 191–201.

10. Хардинг А.Дж., Халлидей GM. Кортикальная патология с тельцами Леви в

диагнозе деменции. Acta Neuropathol 2001; 102: 355–363.

11. Colosimo C, Hughes AJ, Kilford L, Lees AJ. Вовлечение кортикальных клеток с тельцами Леви не всегда может предсказать деменцию при болезни Паркинсона

. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 852–856.

12. Хансен Л., Лосось Д., Галаско Д. и др. Вариант тельца Леви

болезни Альцгеймера: клиническое и патологическое состояние.Neurol-

ogy 1990; 40: 1–8.

13. Esiri M, Matthews F, Brayne C, et al. Патологические корреляты

деменции с поздним началом в многоцентровом, общинном населении —

в Англии и Уэльсе. Ланцет 2001; 357: 169–175.

14. Липкин Л.Е. Цитоплазматические включения в ганглиозных клетках ассоциировали

с паркинсоническими состояниями: нейроклеточные изменения изучены в 53

случаях и 206 контрольных. Am J Pathol 1959; 35: 1117–1133.

15.Woodard JS. Формирование концентрических гиалиновых телец включения в анализе

психических заболеваний двадцати семи случаев. J Neuropathol

Exp Neurol 1962; 21: 442–449.

16. Форно LS. Концентрические внутринейрональные включения гиалина типа Lewy

в головном мозге пожилых людей (50 случайных случаев): связь с паркинсонизмом. J Am Geriatr Soc 1969; 17: 557–575.

17. Гибб В.Р., Лис А.Дж. Актуальность тельца Леви для патогенеза

идиопатической болезни Паркинсона.J. Neurol Neuro-

, хирургическая психиатрия 1988; 51: 745–752.

18. Перри Р. Х., Ирвинг Д., Томлинсон Б. Е.. Распространенность тельцов Леви в

стареющем мозге: связь с нервно-психическими расстройствами,

Патология типа Альцгеймера и катехоламинергические ядра. J Neu-

rol Sci 1990; 100: 223–233.

19. Ince PG, McArthur FK, Bjertness E, et al. Невропатологические

диагнозов у ​​пожилых пациентов в Осло: болезнь Альцгеймера, болезнь тела Леви

, поражения сосудов.Деменция 1995; 6: 162–168.

20. Линдбоу К.Ф., Хансен Н.Б. Частота тельцов Леви в серии последовательных вскрытий

. Clin Neuropathol 1998; 17:

204-209.

21. Парккинен Л., Сойнинен Х., Лааксо М., Алафузов И. Альфа-

синуклеиновая патология сильно зависит от выбора случая.

Neuropathol Appl Neurobiol 2001; 27: 314–325.

22. Кристал Х, Диксон Д., Фулд П. и др. Клинико-патологические исследования

при деменции: недементные субъекты с патологически подтвержденным диагнозом

подтвердили болезнь Альцгеймера.Неврология 1988; 38: 1682–1687.

23. Дэвис Д.Г., Шмитт Ф.А., Векштейн Д.Р., Маркесбери В.Р. Alz-

гемерные невропатологические изменения у пожилых людей с нормальным когнитивным здоровьем

субъектов. J Neuropathol Exp Neurol 1999; 58: 376–388.

24. Браак Х., Дель Тредичи К., Руб У и др. Стадия патологии головного мозга, связанной со спорадической болезнью Паркинсона. Neurobiol Aging

2003; 24: 197–211.

25. Del Tredici K, Rub U, De Vos RA, et al. Где в головном мозге начинается патология болезни сына Паркин-

? J Neuropathol Exp

Neurol 2002; 61: 413–426.

26. Браак Х., Браак Э. Патологоанатомия болезни Паркинсона. J Neu-

rol 2000; 247: II3 – II10.

27. Браак Х., Браак Э., Йилмазер Д. и др. Патология миндалины в

Болезнь Паркинсона. Acta Neuropathol 1994; 88: 493–500.

28. Дуда Дж. Э., Гиассон Б. И., Мабон М. Е. и др. Новые антитела к синуклеину

обнаруживают обширную патологию полосатого тела при заболеваниях с тельцами Леви

. Энн Нейрол 2002; 52: 205–210.

29. Исэки Э., Одавара Т., Сузуки К. и др.Патологическое исследование

телец Леви и старческие изменения миндалины при диффузной болезни тела Леви

. Невропатология 1995; 15: 112–116.

30. Диксон Д.В., Руан Д., Кристал Х. и др. Дегенерация гиппокампа

отличает диффузную болезнь с тельцами Леви (DLBD) от

Болезнь Альцгеймера: световая и электронно-микроскопическая иммуноци-

тохимия нейритов CA2–3, специфичных для DLBD. Неврология

1991; 41: 1402–1409.

31.Парккинен Л., Сойнинен Х., Алафузов И. Региональное распределение

патологии альфа-синуклеина при старении и болезни Альцгеймера

. J Neuropathol Exp Neurol 2003; 62: 363–367.

32. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Клинический диагноз —

sis болезни Альцгеймера: отчет рабочей группы NINCDS-ADRDA

под эгидой Министерства здравоохранения и

Целевой группы социальных служб по болезни Альцгеймера. Неврология

1984; 34: 939–944.

33. Daniel SE, Lees AJ. Банк мозга Общества по болезни Паркинсона,

Лондон: обзор и исследование. J Neural Transm Suppl, 1993;

39: 165–172.

34. Hurtig HI, Trojanowski JQ, Galvin J, et al. Альфа-синуклеин

кортикальных телец Леви коррелирует с легкостью деменции при болезни Паркинсона. Неврология 2000; 54: 1916–1921.

35. Mattila PM, Rinne JO, Helenius H, et al. Альфа-синуклеин-

иммунореактивные корковые тельца Леви связаны с когнитивными нарушениями при болезни Паркинсона.Acta Neuropathol 2000;

100: 285–290.

36. Браак Х., Браак Э. Невропатологическая стадия изменений, связанных с болезнью Альцгеймера-

. Acta Neuropathol 1991; 82: 239–259.

37. Куусисто Э., Парккинен Л., Алафузов И. Морфогенез телец Леви

: несходное включение альфа-синуклеина, убиквитина,

и p62. J Neuropathol Exp Neurol 2003; 62: 1241–1253.

38. Липпа К.Ф., Шмидт М.Л., Ли В.М., Трояновский Дж. Антитела к

альфа-синуклеину обнаруживают тельца Леви у многих с синдромом Дауна

головного мозга с болезнью Альцгеймера.Энн Нейрол 1999; 45: 353–357.

39. Lippa CF, Fujiwara H, Mann DM, et al. Тельца Леви содержат

измененных альфа-синуклеин в мозге многих семейных пациентов с болезнью Альцгеймера

с мутациями в генах пресенилина и амилоидного белка-курсора пре-

. Am J Pathol 1998; 153: 1365–1370.

40. Гамильтон Р.Л. Тельца Леви при болезни Альцгеймера: нейро-

патологический обзор 145 случаев с использованием иммуногистохимии альфа-синуклеина.Brain Pathol 2000; 10: 378–384.

41. Lewy FH. Paralysis Agitans. В кн .: Патологическая анатомия.

Берлин: Springer, 1912: 920–933.

42. Окадзаки Х., Липкин Л.Е., Аронсон С.М. Диффузные внутрицитоплазматические

ганглиозных включений (тип Леви), ассоциированные с прогрессирующей

деменцией и квадрипарезом при сгибании. Журнал Neuropathol Exp Neu-

rol 1961; 20: 237–244.

43. Apaydin H, Ahlskog JE, Parisi JE, et al. Болезнь Паркинсона

невропатология: позднее развивающееся слабоумие и потеря ответа на допа levo-

.Arch Neurol 2002; 59: 102–112.

44. Kovari E, Gold G, Herrmann FR, et al. Плотность тельцов Леви в

энторинальной и передней поясной коре головного мозга предсказывает когнитивные дефекты при болезни Паркинсона. Acta Neuropathol 2003; 106: 83–88.

45. McKeith IG, Ballard CG, Perry RH, et al. Проспективная валидация —

критериев консенсуса для диагностики деменции с

тельцами Леви. Неврология 2000; 54: 1050–1058.

46. Лопес О.Л., Беккер Дж. Т., Кауфер Д. И. и др.Оценка исследований и

проспективная диагностика деменции с тельцами Леви. Arch Neu-

rol 2002; 59: 43–46.

47. McKeith I., Mintzer J, Aarsland D, et al. Деменция с тельцами Леви

. Lancet Neurol 2004; 3: 19–28.

Parkkinen et al: Клиническая значимость патологии ␣S 91

Motor Systems

Motor Systems

пирамидальный Моторная система Кортикоспинальный тракт
Мотор системная анимация

• В пирамидная двигательная система контролирует все наши произвольные движения.Патологический процессы, которые повреждают пирамидную двигательную систему, чрезвычайно важны причины инвалидности и страданий.
• В пирамидная система — это двухнейронная система, состоящая из верхних мотонейронов. в первичной моторной коре и нижних мотонейронах переднего рога спинного мозга. У каждого из этих нейронов очень длинные аксоны. В аксон верхнего мотонейрона простирается от мозга до спинной мозг, расстояние 1-3 фута или более, и аксон нижнего мотонейрона простирается от спинного мозга до скелетных мышц рук или ног, расстояние 4-5 футов у очень высоких людей.
• В верхние мотонейроны находятся в прецентральной извилине лобной доли также называется «моторная полоса». Эти верхние двигательные нейроны устроены стереотипно. Нейроны, контролирующие движения лицо и рот расположены рядом с сильвиевой или боковой трещиной и нейроны, управляющие мышцами бедер и ног, расположены рядом с медиальная продольная щель и внутри центральной борозды.
• Много учебники наглядно иллюстрируют это явление на искаженном человеческом фигура по имени Гомункул. У гомункула очень большие лицо и рот. потому что есть много верхних двигателей, которые иннервируют эти части тело.
• В аксоны, которые отходят от этих верхних мотонейронов, пересекают глубокую материю и сливаются с образованием внутренней капсулы.Затем они спускаются через средний мозг в церебральном стебле.
• Аксоны кортикоспинального тракта конденсируются с образованием пирамиды. Аксоны расположены очень упорядоченно. Аксоны которые будут иннервировать мышцы лица, расположенные медиально. Этот тракт известен как кортикобульбарный тракт. Аксоны, образующие кортикобульбар выход тракта на их соответствующих уровнях для синапса с их нижним двигателем нейроны в ядрах черепных нервов.Ссылка на черепной нервы.
• Аксоны, которые иннервируют ноги, расположены латерально внутри церебральный стебель. Отсюда и название «боковой кортикоспинальный тракт». Эти аксоны затем аггегируются, образуя пирамиды в мозговом веществе. Отсюда название «пирамидальный тракт».
• 80-90% аксонов кортикоспинального тракта переходят на другую сторону в дистальный отдел мозгового вещества. Это очень характерная область в поперечном сечении, известная как Прямидальный перекрест.Пирамидальный перекрест разделяет мозговое вещество вверху, от спинного мозга, внизу.
• Повреждения верхних мотонейронов коры или их аксонов до они попадают в пирамидальный перекрест, что приводит к спастическому параличу противоположная сторона тела. Травмы пирамидного тракта ниже перекреста или к нижним мотонейронам спинного мозга вызвать паралич на та же сторона тела.
• Вентральный кортикоспинальный тракт содержит аксоны от 10-20% нейроны, аксоны которых не переходили на другую сторону при пирамидальном перекресте.
• Верхние аксоны мотонейронов, затем синапсы нижних мотонейронов в Передний рог спинного мозга. Аксоны этих нижних мотонейронов затем выйдите из спинного мозга через брюшной корешок. Повреждение причин LMN вялое паралич.
• Затем брюшной корешок присоединяется к спинному корешку, образуя спинномозговой нерв, который в конечном итоге иннервирует скелетную мышцу.
  

пирамидальный Моторная система Кортикобульбарный тракт

• Верхний моторные нейроны, которые иннервируют мышцы лица и головы, расположены возле боковой щели головного мозга.Их аксоны сливаются, образуя кортикобульбарный тракт. Затем эти аксоны спускаются в Genu внутреннего капсула к медиальной части ножки головного мозга. Верхний мотонейрон аксоны, затем синапсы на нижних мотонейронах ядер черепных нервов которые расположены в среднем мозге, мосте и продолговатом мозге. Ссылка на черепной нервы.
  

Экстрапирамидальный Система двигателя

• Экстрапирамидная система смягчает беспорядочные движения, поддерживает мышечный тонус и стабильность туловища.это филогенетически старше пирамидальной системы и поэтому играет относительно более важная роль у низших животных. Многие из его синаптических связей чрезвычайно сложный и даже сегодня малоизученный. Нейродегенеративные расстройства которые влияют на экстрапирамидную систему, дали большую часть наших знаний о его нормальной функции.
• Основными частями экстрапирамидной системы являются «подкорковые ядра». Сюда входят хвостатый , скорлупа и globus pallidus . которые также известны как базальные ганглии.Хвостатое ядро ​​особенно пострадал от хореи Хантингтона.
• Черная субстанция расположена в среднем мозге. Это особенно страдает идиопатической болезнью Паркинсона.
• Таламус — очень сложная структура с множеством функций, включая познание и восприятие боли, но части таламуса также являются компонентами экстрапирамидной системы.
• Другие ядра включают Субталамическое ядро ​​.Одностороннее повреждение субталамическое ядро ​​приводит к гемибаллизму.
• Последним крупным ядром является Red Nucleus , которое находится непосредственно рядом с ним. к черной субстанции в среднем мозге.
• Проявляется редкое генетическое заболевание, известное как дентаторубропаллидолуизийская атрофия. дегенеративные изменения зубчатого ядра мозжечка, красного ядра, бледный шар и субталамическое ядро, которое также известно как ядро Луйса.
• Итак, экстрапимидные ядра включают черную субстанцию, хвостатое, скорлупа, бледный шар, таламус, красное ядро ​​и субталамическое ядро. Все из этих ядер синаптически связаны друг с другом, ствол мозга, мозжечок и пирамидная система.

• В вестибулярный аппарат контролирует равновесие. Он синаптически связан с экстрапирамидным система. Чтобы люди с экстрапирамидными нейроденеративными расстройствами часто также имеют проблемы с равновесием и могут часто падать.
• В главный сенсорный орган вестибулярной системы расположен во внутреннем ухе и состоит из матки, мешочка и полукружных каналов. Там три полукружных канала, которые представляют все три пространственные плоскости. Полукружные каналы выстланы волосковыми клетками и заполнены эндолимфой. Эндолимфа движется при движении головы и, таким образом, стимулирует волосковые клетки. Затем волосковые клетки проецируются синаптически на вестибулярный ганглий, который находится внутри кости черепа.Затем ганглий посылает проекции к верхнему и латеральному вестибулярным ядрам, которые расположены в мозговом веществе прилегает к дну четвертого желудочка. Эти ядра, в свою очередь, отправляют аксонов через нижнюю ножку мозжечка к флоккулонодулярной доле мозжечок для поддержания равновесия.
• Основные тракты вестибулярной системы включают латеральную вестибулоспинальный, который поддерживает равновесие, вестибулоокуляр, который контролирует саккадические движения глаз и вестибулокортикальные, вызывающие головокружение при стимуляции.
• Практическое значение состоит в том, что болезни внутреннего уха вызывают потерю равновесия, головокружения и саккадических движений глаз при повороте головы.

• В мозжечок, расположенный ниже тенториума, (ссылка к твердой мозговой оболочке) координирует мышечную активность, равновесие и тонус. Функционально и анатомически разделен на три доли. Флоккулонодулярная доля или Archicerebellum поддерживает равновесие.Передняя доля или палеоцеребеллум поддерживает мышцы. тон. Задние боковые доли или неоцеребеллум контролируют координацию и позволяет нам выполнять сложные двигательные задачи, такие как игра на пианино. Недавний данные свидетельствуют о том, что неоцеребеллум также играет роль в памяти, особенно память на мелкую моторику.
• Моторные тракты мозжечка не пересекаются, поэтому травмы с одной стороны вызовет затруднения на одной стороне тела.
• Основными трактами мозжечка являются спиноцеребеллярные пути, соединяющие спинной мозг. спинной мозг и мозжечок, вестибулоспинальный, соединяющий вестибулярную систему и мозжечок, Corticopontocerebellar, соединяющий кору, мост и мозжечок и Дентаторуброталамический, соединяющий зубчатое ядро мозжечок, красное ядро ​​и таламус.

последнее обновление 21 января 2002 г.

.