Экссудативный плеврит код по мкб 10: Экссудативный плеврит — МКБ-10 | Medum.ru

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ (J90-J94) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

J90	Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках
	Исключено:
	плеврит БДУ (R09.1)
	туберкулезный (A15-A16)
	хилусный (плевральный) выпот (J94.0)
J91*	Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках
J92	Плевральная бляшка
	Включено: плевральное утолщение
	J92.0 Плевральная бляшка с упоминанием об асбестозе
	J92.9 Плевральная бляшка без упоминания об асбестозе
J93	Пневмоторакс
	Исключено:
	пиопневмоторакс (J86.-)
	пневмоторакс:
	— врожденный или перинатальный (P25.1)
	— травматический (S27.0)
	— туберкулезный (текущий случай) (A15-A16)
	J93.0 Спонтанный пневмоторакс напряжения
	J93.1 Другой спонтанный пневмоторакс
	J93.8 Другой пневмоторакс
	J93.9 Пневмоторакс неуточненный
J94	Другие поражения плевры
	Исключено:
	плеврит БДУ (R09.1)
	травматический:
	— гемопневмоторакс (S27.2)
	— гемоторакс (S27.1)
	туберкулезное поражение плевры (текущий случай) (A15-A16)
	J94.0 Хилусный выпот
	J94.1 Фиброторакс
	J94.2 Гемоторакс
	J94.8 Другие уточненные плевральные состояния
	J94.9 Плевральное поражение неуточненное

Экссудативный плеврит — код МКБ 10

Плеврит (по МКБ-10 код — J90, R09,1) представляет собой воспалительное заболевание, при котором затрагиваются плевральные листки и имеет место выпадение на их поверхность особого вещества, то есть фибрина, или скопление экссудативной жидкости в плевральной полости. В случае если наблюдается выпадение фибрина на поверхность плевральных листков, как правило, диагностируется сухой плеврит. Экссудативный плеврит, при котором жидкость скапливается в полости, может иметь различный характер в зависимости от состава экссудата, который накапливается при развитии воспалительного процесса.

Причины развития плевритов

Плеврит, который в международной классификации болезней получил сначала код J90, а затем и код R09,1, является достаточно распространенным состоянием, являющимся осложнением поражения органов дыхания. Все причины развития плеврита могут быть разделены на инфекционные и неинфекционные. Инфекционный вариант болезни, как правило, развивается на фоне пневмонии, вызванной такими микроорганизмами, как:

• грамотрицательные палочки;
• хламидии;
• вирусы гриппа и парагриппа;
• энтеровирусы;
• пневмококки;
• стафилококки;
• микобактерии туберкулеза.

Помимо всего прочего, плеврит может развиваться на фоне грибкового поражения легких (при бластомикозе, кандидозе, кокцидиоидозе и других редких грибковых инвазиях). Асептические варианты болезни могут развиваться под влиянием разнообразных факторов. Нередко подобное состояние наблюдается при травмах, сопровождающихся кровотечением в плевральную полость. Кроме того, в ряде случаев возможно развитие плеврита после проникновения в полость ферментов поджелудочной железы вследствие острого панкреатита.

Широко распространены плевриты, развивающиеся на фоне злокачественных опухолей, инфаркта легкого, лейкоза, геморрагического диатеза, а также при болезнях печени и почек. Кроме того, спровоцировать неинфекционный плеврит может воздействие испарений химических соединений, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет и ревматоидный артрит.

Симптомы развития плеврита

Симптоматические проявления развивающегося плеврита во многом зависят от формы этого заболевания, их 3:

• сухой, или фиброзный:
• выпотной, или экссудативный;
• гнойный.

Клиническая картина при каждом из этих видов плевритов имеет свои особенности. При развитии фиброзного плеврита большинство больных жалуется на боль при вдыхании, кашель, а также дискомфорт при наклонах и любом другом движении. Помимо всего прочего, такой вариант течения может сопровождаться повышенной потливостью в вечернее и ночное время и субфебрильной температурой. Как правило, дыхание у больных при фиброзном виде болезни имеет поверхностный, учащенный характер, причем человек старается лежать на боку, чтобы снизить болевые ощущения. При аускультации слышится отчетливый шум трения плевры.

Плеврит экссудативный проявляется более остро. По мере развития экссудативного плеврита интенсивность проявляющихся болевых ощущений может изменяться. Нередко больные ощущают значительную тяжесть в боку с пораженной стороны. Для этого вида плеврита характерно наличие отчетливой одышки, кашель с незначительным отхождением мокроты. Кроме того, при экссудативной форме течения заболевания наблюдается развитие цианоза и набухание вен на шее. При осмотре могут быть обнаружены припухлости в межреберье. При таком варианте течения болезни имеет место повышение температуры тела, потливость, а иногда и признаки интоксикации, в том числе тошнота и рвота, что является следствием скопления жидкости в плевре и острого воспалительного процесса.

Гнойный плеврит развивается при поражении скопившейся экссудативной жидкости в плевре патогенной микрофлоры.

Экссудативная жидкость является прекрасной питательной средой для бактерий, поэтому они быстро размножаются. Скопление гноя приводит к быстрому нарастанию симптоматических проявлений. Больные не только ощущают тупую боль в боку, но и страдают проявлениями тяжелой интоксикации. Как правило, у больных с таким вариантом болезни нередко наблюдается лихорадка, сильная тошнота, цианоз кожных покровов и общая слабость. В некоторых случаях на фоне гнойного плеврита могут иметь место признаки сепсиса.

Диагностика и лечение плеврита

Для подтверждения диагноза и выявления типа имеющегося плеврита лечащим врачом проводится сбор анамнеза, внешний осмотр, лабораторные анализы крови, рентгенологическое обследование, исследование состава плеврального выпота и микробиотические анализы.

Нередко лечение плеврита требует нахождения больного в условиях стационара, особенно когда дело касается гнойной формы течения болезни. При подтверждении плеврита инфекционной природы обязательно назначаются антибиотические или противогрибковые препараты. Помимо всего прочего, могут быть назначены мочегонные средства для устранения выпота, нестероидные противовоспалительные препараты, регуляторы водно-электролитического баланса. В тяжелых случаях течения болезни могут быть назначены глюкокортикостероиды. В ряде случаев требуется эвакуация экссудата и гноя, скопившихся в плевральной полости.

Терапия должна быть комплексной, чтобы не допустить появления спаек плевры, которые в дальнейшем могут доставить немало неприятностей. Все дело в том, что полное зарастание плевральной полости жесткой соединительной тканью может нарушить естественные возможности расширения легкого, что в ряде случаев провоцирует серьезную дыхательную недостаточность.

Продолжительность медикаментозного лечения больных составляет не более 14 дней. После официальной выписки больному следует придерживаться щадящего режима питания, снизить физические нагрузки, но при этом стараться как можно чаще совершать прогулки на свежем воздухе.

МКБ-10 код A16.5 | Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

симптомы и диагностика – Medaboutme.ru

Плеврит (код по МКБ 10 — R09.1) — это различное по этиологии воспалительное поражение париетального и висцерального листков плевры. Данное заболевание может развиваться под воздействием неспецифической или специфической инфекционной флоры, при злокачественных опухолях, диффузном поражении соединительной ткани и так далее. Кроме этого, в отдельных случаях диагностируется идиопатическая форма этой патологии, имеющая невыясненную природу. В данной статье мы поговорим об основных симптомах плеврита, а также о его диагностике.

Основные симптомы плеврита

Прежде чем рассматривать клиническую картину, характерную для плеврита, необходимо разобраться в его классификации. Данный воспалительный процесс может быть сухим (не сопровождающимся скоплением экссудата в плевральной полости) и экссудативным (характеризующимся накоплением плеврального выпота). У достаточно большого количества пациентов первоначально развивается сухой плеврит, трансформирующийся затем в экссудативную форму.

С клинической точки зрения сухой плеврит проявляется колющим болевым синдромом, локализующимся в грудной клетке. Боль усиливается при какой-либо двигательной активности, в том числе при кашле, глубоком вдохе и так далее. Пытаясь облегчить свое состояние, пациент занимает вынужденное положение на боку со стороны поражения.

Дыхание больного человека поверхностное, при осмотре можно заметить, что пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

В некоторых случаях возникают такие симптомы, как повышение температуры тела до субфебрильных значений, слабость и недомогание, ознобы.

По мере накопления экссудата в плевральной полости болевой синдром сменяется тяжестью в боку. Клиническая картина дополняется постепенно усиливающейся одышкой, умеренным синюшным окрашиванием кожных покровов. При осмотре можно увидеть, что межреберные промежутки со стороны поражения сглажены.

Для экссудативного плеврита характерно нарастание общего интоксикационного синдрома в виде фебрильной лихорадки, слабости, снижения аппетита и так далее.

Чем больше увеличивается объем плеврального выпота, тем сильнее нарушаются дыхательная функция и сердечно-сосудистая деятельность.

Методы диагностики плеврита

Заподозрить плеврит можно уже на основании сопутствующих клинических проявлений. В обязательном порядке проводятся тщательный сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр.

Ведущая роль в плане диагностики отводится инструментальным методам, а именно рентгенографии легких и ультразвуковому исследованию. В 2014 году ученые из Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова опубликовали работу, по результатам которой было установлено, что ультразвуковое исследование более чувствительно в плане диагностики экссудативного плеврита и позволяет выявить скопление уже 100 мл экссудата, тогда как рентгенография информативна при скоплении не менее 200 мл.

Окончательное подтверждение диагноза основывается на плевральной пункции с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием полученного экссудата.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Трипсин кристаллический инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Trypsin crystallic лиофилизат д/пригот. р-ра д/и и местного применения 10 мг: амп. 10 шт. (3367)

Трипсин кристаллический применяется в/м, интраплеврально, в виде аэрозолей и электрофореза.

Внутримышечно: взрослым по 0.005-0.01 г – 1-2 раза/сут, детям — по 0.0025 г 1 раз/сут. Для инъекций разводят, непосредственно перед применением, 0.005 г трипсина кристаллического в 1-2 мл 0.9% раствор натрия хлорида или 0.5-2% раствора прокаина. Курс лечения 6-15 инъекций. Применяют также электрофорез с трипсином: на одну процедуру 10 мг трипсина (растворить в 15-20 мл дистиллированной воды), вводят с отрицательного полюса.

Ингаляционно: по 0.005-0.01 г в 2-3 мл 0.% раствора хлорида через ингалятор или через бронхоскоп. После ингаляции прополоскать рот теплой водой и промыть нос.

Глазные капли: 0.2-0.5% раствор, который готовят непосредственно перед применением, 3-4 раза/сут в течение 1-3 дней.

Интраплеврально: 1 раз/сут 10-20 мг препарата, растворенного в 20-50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после введения желательно частое изменение положения тела; на 2 день после инстилляции выпускают,как правило, разжиженный экссудат.

Местно: в виде присыпки или раствора, на сухие или некротизированные раны накладывают компрессы (раствор готовят непосредственно перед применением: 50 мг трипсина растворяют в 5 мл стерильной воды или физиологического раствора, при лечении гнойных ран – в 5 мл фосфатного буферного раствора). Трехслойное тканое полотно из диальдегидцеллюлозы, пропитанное трипсином, накладывают на рану (после ее обработки) и закрепляют повязкой, оставляют на ране не более 24 ч. Перед применением полотно смачивают дистиллированной водой или раствором фурацилина. Время полного очищения раны от некротических тканей и гноя – 24-72 ч. При необходимости – применяют повторно.

Публикации в СМИ

Плеврит — воспалительное заболевание плевры, проявляющееся болью при дыхании и кашлем. Генетические аспекты, частота, преимущественный пол и возраст зависят от патологии, на фоне которой развился плеврит.
Этиология • Распространение на плевру патологического процесса из лёгкого (пневмония, инфаркт лёгкого) • Проникновение инфекционного агента или раздражающего вещества в полость плевры (амёбная эмпиема, панкреатический плеврит, асбестоз) • Иммуновоспалительные процессы с вовлечением серозных оболочек (диффузные заболевания соединительной ткани) • Опухолевое поражение плевры • Травмы плевры, особенно при переломе рёбер.
Патоморфология • Плевра отёчна, на поверхности — фибринозный экссудат, способный рассасываться или консолидироваться в фибринозную ткань • Возможно фиброзирование и утолщение плевры без предшествующего острого плеврита (асбестоз, идиопатическая кальцификация плевры) • В полости плевры при экссудативном плеврите — выпот.

Классификация.
• По характеру поражения плевры.
•• Сухой (фибринозный) — плеврит, характеризующийся отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве экссудата ••• Адгезивный плеврит (слипчивый, продуктивный, фиброзный) — фибринозный плеврит, протекающий с образованием фиброзных спаек между листками плевры ••• Панцирный (пахиплеврит) — индуративный плеврит, характеризующийся появлением очагов окостенения или обызвествления в плевре.
•• Выпотной (экссудативный) — плеврит, протекающий со скоплением экссудата в плевральной полости ••• По распространённости экссудата •••• Плащевидный — экссудат расположен равномерно по всей поверхности лёгкого •••• Осумкованный — область скопления экссудата в плевральной полости отграничена сращениями между листками плевры ••• По характеру экссудата •••• Серозный — скопление серозного экссудата •••• Геморрагический (серозно-геморрагический) — экссудат содержит значительное количество эритроцитов •••• Гнойный — образование гнойного экссудата •••• Гнилостный (ихороторакс, ихорозный) — вызываемый гнилостной микрофлорой и характеризующийся образованием зловонного экссудата; как правило, выявляют при гангрене лёгкого.
• По локализации (вне зависимости от характера поражения плевры) •• Апикальный (верхушечный) — плеврит, ограниченный областью плевры, расположенной над верхушками лёгких •• Базальный (диафрагмальный) — фибринозный или осумкованный плеврит, локализующийся в диафрагмальной плевре •• Костальный (паракостальный) — плеврит, ограниченный каким-либо участком рёберной плевры •• Медиастинальный (парамедиастинальный) — осумкованный плеврит, экссудат скапливается между медиастинальной и лёгочной плеврой •• Интерлобарный (междолевой) — осумкованный плеврит, экссудат скапливается в междолевой борозде.
• По этиологии •• Метапневмонический — возникший в период реконвалесценции после пневмонии •• Парапневмонический — возникший в процессе развития пневмонии •• Туберкулёзный (см. Туберкулёз) •• Ревматический — экссудативный плеврит, возникающий как проявление полисерозита при обострении ревматизма •• Гипостатический (плеврит застойный, плеврит циркуляторный) — обусловленный венозной гиперемией и отёком плевры при правожелудочковой недостаточности •• Карциноматозный — экссудативный, обычно геморрагический плеврит, обусловленный обсеменением плевры раковой опухолью •• Асептический — возникающий без проникновения патогенных микроорганизмов в плевральную полость ••• Травматический — асептический плеврит, обусловленный повреждением грудной клетки (например, закрытым переломом ребра).
• По патогенезу •• Гематогенный — обусловленный попаданием возбудителей инфекции в плевру с током крови •• Лимфогенный — вызванный попаданием возбудителей инфекции в плевру по лимфатическим путям.
Клиническая картина • Боль при дыхании и кашле; возможна иррадиация в брюшную полость с имитацией картины острого живота • Одышка • Сухой кашель • Осмотр: вынужденное положение на больном боку • Пальпация: ослабление голосового дрожания при плевральном выпоте • Перкуссия: укорочение перкуторного звука при плевральном выпоте • Аускультация: •• шум трения плевры при сухом плеврите; •• ослабление дыхания при плевральном выпоте.

Диагностика • Сухой плеврит не имеет специфических лабораторных и рентгенологических признаков. Диагноз ставят на основании наличия болей при дыхании и шума трения плевры • Экссудативный плеврит — см. Выпот плевральный.
Дифференциальная диагностика • ИМ • Острый живот • Межрёберная невралгия • Спонтанный пневмоторакс • Перикардит.
Лечение • Общая тактика •• Лечение основного заболевания •• При наличии выпота, видимого на рентгенограмме (объём более 500 мл), показаны плевроцентез, эвакуация жидкости (с её последующими цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованиями) и введение фибринолитических средств в плевральную полость •• Обезболивающие мероприятия ••• Бинтование грудной клетки эластическими бинтами ••• Парацетамол по 0,65 г 4 р/сут ••• При отсутствии эффекта, сильной боли и сухом кашле — кодеин 30–60 мг/сут •• Отхаркивающие средства (во время откашливания больной фиксирует больной бок для уменьшения боли) • Лечение экссудативного плеврита — см. Выпот плевральный • Лечение плеврита, осложнившего пневмонию — в/в антибиотики: фторхинолоны (левофлоксацин) или защищённые -лактамами средства (амоксициллин+клавулановая кислота, ампциллин+сульбактам) в сочетании с макролидами • Лечение туберкулёзного плеврита — см. Туберкулёз.
Осложнения • Бронхоплевральный свищ • Эмпиема плевры.

МКБ-10 • R09.1 Плеврит

Код J90 по МКБ-10 | Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках

МКБ-10

МКБ-10 — это 10-я редакция Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), списка медицинских классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Он содержит коды заболеваний, признаков и симптомов, отклонений от нормы, жалоб, социальных обстоятельств и внешних причин травм или заболеваний.

УВД

Анатомо-терапевтическая химическая система классификации (АТХ) используется для классификации активных ингредиентов лекарственных средств в зависимости от органа или системы, на которые они действуют, и их терапевтических, фармакологических и химических свойств.

Он контролируется Центром сотрудничества по методологии статистики лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (WHOCC).

DDD

Установленная суточная доза (DDD) — это статистическая мера потребления лекарств, определенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Он используется для стандартизации сравнения употребления наркотиков между разными лекарствами или между различными средами здравоохранения.

Ранняя гистологическая картина различных острых воспалительных заболеваний легких

Абстрактные

Фон

Острая фибринозная и организующая пневмония (AFOP) — это редкая гистологическая картина острого поражения легких с внутриальвеолярным отложением фибрина. Однако клиническое значение патологических данных AFOP остается неясным.Это исследование было направлено на изучение клинического значения AFOP посредством всестороннего клинического обследования.

Методы

Были ретроспективно проанализированы истории болезни пациентов с заболеваниями легких, сопровождавшимися патологическим обнаружением внутриальвеолярной организации в период с января 2010 года по декабрь 2019 года. Клинические и рентгенологические данные сравнивали между группами с гистологической картиной AFOP и без нее.

Результаты

Мы идентифицировали 34 пациента с AFOP (группа AFOP) и 143 пациента без AFOP (группа без AFOP).Основные заболевания группы AFOP были следующими: 19 пациентов страдали криптогенной организующей пневмонией (OP), 5 — заболеваниями соединительной ткани, 3 — лучевой пневмонией, 3 — хронической эозинофильной пневмонией, 2 — миелодиспластическими синдромами и 2 — лекарственной пневмонией. . Лихорадка была более распространенной, время от появления симптомов до биопсии было короче, а уровень С-реактивного белка в сыворотке был выше в группе AFOP, чем в группе без AFOP. На компьютерной томографии с высоким разрешением 85% пациентов имели паттерн ОП, а в группе AFOP чаще встречался признак ореола.Кортикостероиды были эффективны у 94% пациентов в группе AFOP; однако рецидивы были более частыми, и во время рецидива требовалась более высокая доза кортикостероидов.

Выводы

AFOP может быть ранней фазой гистологической картины, связанной с известной этиологией. Кроме того, это может быть маркер, указывающий на интенсивные воспалительные заболевания с тенденцией к рецидивам.

Образец цитирования: Ониши Ю., Кавамура Т., Хигашино Т., Мимура Р., Цукамото Х., Сасаки С. (2021) Клинические особенности острой фибринозной и организующейся пневмонии: ранняя гистологическая картина различных острых воспалительных заболеваний легких.PLoS ONE 16 (4): e0249300. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300

Редактор: Antje Prasse, Medizinische Hochschule Hannover, GERMANY

Поступила: 19 октября 2020 г .; Принята к печати: 16 марта 2021 г .; Опубликован: 1 апреля 2021 г.

Авторские права: © 2021 Onishi et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и вспомогательных информационных файлах.

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

В 2002 г. Beasley et al. сообщили о 17 случаях повреждения легких с уникальной гистологической картиной, характеризующейся внутриальвеолярным отложением фибрина, и было предложено, чтобы эта картина отражала острую фибринозную и организующую пневмонию (AFOP) [1].Кроме того, исследование предложило AFOP как новую клиническую сущность, поскольку ее клиническое течение может отличаться от существующих. Число сообщений о случаях увеличилось с тех пор, как AFOP был описан как редкий гистологический образец в заявлении Американского торакального общества / Европейского респираторного общества об идиопатических интерстициальных пневмониях в 2013 г. [2]. Существуют различные способы интерпретации AFOP, будь то одна из отдельных клинических форм или просто универсальная тканевая реакция известной этиологии, например, коллагеновая сосудистая болезнь, гематологические заболевания или идиопатическая интерстициальная пневмония (например, криптогенная организующая пневмония [COP]) [ 1–7].Предыдущие исследования показали, что пациенты с ХОБ с внутриальвеолярным отложением фибрина, как правило, связаны с высокой частотой рецидивов по сравнению с пациентами без внутриальвеолярного отложения фибрина [8-10]. Однако в нескольких сообщениях описываются клинические различия между пациентами с патологическим AFOP и без него и его этиология, а клиническое значение наличия AFOP остается неясным. Более того, с тех пор, как в 2002 г. был опубликован первоначальный отчет AFOP, были идентифицированы дополнительные важные аутоантитела, участвующие в этиологии повреждения легких, такие как аутоантитела, специфичные для миозита, которые теперь могут быть исследованы [11, 12].

Это исследование было направлено на изучение клинического значения AFOP посредством всестороннего клинического и радиологического обследования.

Материалы и методы

Исследуемая популяция

В общей сложности 296 последовательных пациентов, обследованных в Медицинском центре Химедзи Национальной больничной организации с января 2010 года по декабрь 2019 года, с гистологическим обнаружением организации пневмонии (ОП) на щипцах, трансбронхиальной биопсии легкого (TBLB) или хирургической биопсии легкого (SLB) были ретроспективно. оценен.После мультидисциплинарного обсуждения патологического поведения в соответствии с предыдущим отчетом [1] были исключены пациенты со следующими диагнозами: инфекционное заболевание (бактериальная пневмония, абсцесс легкого и пиоторакс), ОП, ассоциированная с раком легкого, воспалительный узелок и гиперчувствительный пневмонит. Также были исключены пациенты с хроническим течением (> 2 месяцев от начала заболевания), бессимптомными случаями, очаговым ОП, который трудно отличить от бактериальной пневмонии [13], и пациенты без компьютерной томографии грудной клетки высокого разрешения (КТВР).

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией с поправками. Дизайн исследования был одобрен институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Химедзи Национальной больничной организации (IRB № 2019–41). Информированное согласие было получено от всех пациентов с использованием подхода отказа; предложение об исследовании было задокументировано в информационных буклетах для пациентов и размещено на веб-сайте нашей больницы в соответствии с этическими принципами проведения медицинских исследований с участием людей в Японии.Эта процедура была одобрена этическим комитетом. Перед доступом все данные были полностью анонимными, а период доступа к информации о пациентах был с декабря 2019 года по январь 2021 года.

Радиологическая оценка

Всем пациентам требовалось пройти HRCT сканирование грудной клетки в течение 1 месяца после их первого посещения. КТВР выполняли с использованием 16- или 80-детекторного КТ-сканера (Aquilion; Canon Medical Systems, Токио, Япония). Толщина срезов составляла 1-2 мм, при этом срезы получали с интервалом 1-5 мм.Не имея всей клинической информации, каждое сканирование HRCT оценивалось независимо двумя специалистами: опытным рентгенологом грудной клетки (TH) с 20-летним опытом компьютерной томографии для интерстициальных заболеваний легких и легочным специалистом (TK) с 25-летним клиническим опытом работы с интерстициальными заболеваниями легких. болезни легких.

Контрольные точки, оцененные во время считывания изображений, были следующими: наличие уплотнения, непрозрачность матового стекла (GGO), воздушная бронхограмма, знак ореола и обратный знак ореола. Знак ореола (рис. 1А) относится к менее плотной или матовой области ослабления легких (по сравнению с центральным узелком или массой), которая простирается по всей окружности центрального узелка или массы [14].Знак перевернутого ореола (рис. 1B) относится к центральному GGO, окруженному более плотным скоплением серповидной или кольцевой формы толщиной не менее 2 мм [14]. Также оценивалось количество пораженных долей. Распределение аномалий было классифицировано по преобладанию верхней (правая или левая верхняя доля), средней (правая средняя доля или язычок) и нижней (правая или левая нижняя доля).

Рис. 1. ВРКТ-изображения репрезентативных признаков и КТ-картины.

(A) Знак Halo: узловое уплотнение, окруженное GGO.(B) Знак перевернутого ореола: закругленная область GGO, окруженная кольцом консолидации. (C, D) Паттерн OP: аксиальные и корональные изображения HRCT, показывающие пятнистую, преимущественно периферическую множественную консолидацию с воздушной бронхограммой. (E, F) Тип NSIP: диффузная, субплевральная с преобладающей ретикуляцией и GGO с тракционными бронхоэктазами. (G, H) Паттерн NSIP и OP: двусторонняя нижняя зона, преобладающая перибронховаскулярная консолидация и GGO с тракционными бронхоэктазами. КТВР, компьютерная томография высокого разрешения; КТ, компьютерная томография; GGO, матовое стекло непрозрачность; ОП, организующий пневмонию; NSIP, неспецифическая интерстициальная пневмония.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300.g001

Кроме того, паттерн HRCT был разделен на четыре группы: паттерн OP, паттерн неспецифической интерстициальной пневмонии (NSIP), NSIP с паттерном OP и другие паттерны. . Паттерн ОП (рис. 1C и 1D) определялся как неоднородные, периферические, множественные уплотнения воздушного пространства с определенной степенью GGO и часто ассоциировался с воздушной бронхограммой [2, 13]. Паттерн NSIP (рис. 1E и 1F) относится к диффузному, субплевральному, двустороннему преобладанию нижней зоны, связанному с ретикуляцией, GGO, тракционным бронхоэктазом и потерей объема, и часто гомогенным и перибронховаскулярным распределением [2, 15].NSIP с паттерном OP (рис. 1G и 1H) относится к двустороннему преобладанию нижней зоны, связанному с GGO, консолидации воздушного пространства вдоль бронховаскулярного пучка, определенной степени потери объема и тракционным бронхоэктазам, таким образом сочетая некоторые черты паттернов NSIP и OP [16 ].

Гистологическое исследование

Все образцы были рассмотрены патологом (R.M.) с 20-летним опытом диагностики интерстициальных заболеваний легких. Во-первых, наличие организуемого внутриальвеолярного фибрина проверяли по окрашиванию гематоксилином и эозином (H&E).Когда внутриальвеолярный фибрин был обнаружен с помощью окрашивания H&E, было выполнено дополнительное окрашивание фосфорновольфрамовой кислотой-гематоксилином для оценки отложения фибрина [10]. Гистологический паттерн затем рассматривался как AFOP, когда патологические находки соответствовали критериям, предложенным Beasley et al. [1], с тремя основными характеристиками, включая (1) доминирующее обнаружение организации внутриальвеолярного фибрина, (2) ОП и (3) неоднородное распределение без отрицательных результатов, включая гиалиновые мембраны, заметные эозинофилы, бронхопневмонию, образование абсцесса и гранулематозный воспаление.

Клиническая оценка

У пациентов с AFOP (группа AFOP) и без AFOP (группа без AFOP) сравнивались следующие клинические и радиологические характеристики: клинические симптомы (лихорадка, кашель, одышка), сатурация кислорода, время между проявлением симптома и биопсией, лабораторные данные включая С-реактивный белок (CRP), сыворотку Кребса фон ден Лунгена-6 (KL-6) и уровни сурфактантного белка D. Антинуклеарные антитела и специфические к заболеванию аутоантитела, включая антитела, специфичные для миозита, были исследованы в зависимости от клинических условий.Специфические для миозита антитела были обнаружены с помощью теста MESACUP ™ против аминоацил тРНК синтетазы (ARS) (Medical & Biological Laboratories Co., Ltd.), который основан на иммуноферментных анализах (ELISA) [11] (anti-Jo -1, анти-PL-7, анти-PL-12, анти-EJ и анти-KS антитела) и / или наборы Euroline Myositis Profile 3 (EUROIMMUN) [17] (анти-Mi-2, анти-Ku, антитела анти-PM-Scl100, анти-PM-Scl75, анти-SRP, анти-Jo-1, анти-PL-7, анти-PL-12, анти-OJ, анти-EJ и анти-Ro-52 антитела) на основе линейного иммуноанализа и / или антитела против гена дифференцировки меланомы (MDA) 5 на основе ELISA (Medical & Biological Laboratories Co., Ltd.) [12]. Также были изучены результаты бронхоальвеолярного лаважа, функциональные тесты легких, результаты КТВР, начальная доза кортикостероидов, ответ на лечение, начало приема иммунодепрессантов, период последующего наблюдения, частота рецидивов, доза кортикостероидов при рецидиве, количество рецидивов и прогноз. Определением хорошего ответа на начальное лечение было улучшение симптомов и рентгенологические данные, которые позволили выписаться.

Что касается схемы постепенного снижения дозы стероидов, то начальная доза пероральных кортикостероидов составляла 0.5–0,8 мг / кг / сут в зависимости от клинического проявления (симптомы пациента, степень тени, клиническое течение или основное заболевание) [9]. Для пациентов, которые соответствовали критериям острого повреждения легких (PaO ₂ / FiO ₂ <300 мм рт. Ст.), Начальная доза составляла 1,0 мг / кг / день через 3 дня внутривенного пульса метилпреднизолона (1000 мг / день). Лечение в основном снижали до 5–10 мг / день каждые 1-2 недели в зависимости от клинического течения. Пациентам, у которых был рецидив, кортикостероиды вводили повторно или увеличивали примерно до половины начальной дозы и снижали ее таким же образом, отслеживая эффекты лечения.Кроме того, назначение иммунодепрессантов или эритромицина рассматривалось в зависимости от основного заболевания и частоты рецидивов.

Статистический анализ

Непрерывные переменные были выражены как среднее ± стандартное отклонение или медиана [25 ^-е –75 ^-е квартилей]. Тест Манна – Уитни U использовался для переменных с ненормальным распределением, а критерий Стьюдента t использовался для анализа нормально распределенных переменных.Категориальные переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Статистически значимым считалось значение P <0,05. IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США) использовался для всех статистических анализов.

Результаты

Исходные клинико-серологические характеристики

Блок-схема отбора пациентов показана на рис. 2. Из 296 пациентов 119 были исключены, а остальные 177 пациентов были включены в это исследование.Из них 34 пациента, которые соответствовали патологическим критериям AFOP, были отнесены к группе AFOP, а остальные 143 пациента были отнесены к группе без AFOP. Клинические и радиологические характеристики сравнивались между двумя группами (таблица 1).

Рис. 2. Схема расположения пациентов.

Окончательный диагноз у 34 пациентов с AFOP (группа AFOP) и 143 пациентов без AFOP (группа без AFOP). AFOP, острая фибринозная и организующаяся пневмония; HP, гиперчувствительная пневмония; ОП, организующий пневмонию.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300.g002

Образцы биопсии были получены методом TBLB у 160 пациентов (группа AFOP: 32, группа без AFOP: 128) и SLB у 17 пациентов (группа AFOP: 2, не-AFOP группа: 15). Репрезентативные рентгенологические и гистологические данные трех случаев с AFOP и случая COP без AFOP представлены на рис. 3.

Рис. 3. Репрезентативные радиологические и гистологические данные AFOP и non-AFOP.

(A – C) Пациент 1, COP с AFOP.(A) HRCT показывает субплевральную неоднородную консолидацию воздушного пространства с GGO в правой верхней доле. (B, C) Гистологические данные, полученные с помощью TBLB, показывают организацию пневмонии и множественные очаги фибрина в альвеолах, что соответствует результатам AFOP. (D – F) Пациент 2, лучевой пневмонит с AFOP. (D) Субплевральная консолидация воздушного пространства с GGO в левой верхней доле. (E, F) Гистологические данные, полученные с помощью TBLB, показывают множественные очаги внутриальвеолярного фибрина и инфильтрацию лимфоцитов в альвеолярной стенке.(G – I) Пациент 3, заболевание легких, связанное с IgG4, с AFOP. (G) Субплевральная, неправильная форма уплотнения и утолщенные внутриальвеолярные перегородки. (H, I) Гистологические данные, полученные при хирургической биопсии легкого, показывают внутриальвеолярный фибрин и инфильтрацию плазмоцитов и лимфоцитов в альвеолярной стенке. (J – L) Пациент 4, COP без AFOP. (J) Субплевральная консолидация воздушного пространства в правой верхней доле. (K, L) Гистологические данные, полученные с помощью TBLB, показывают организацию пневмонии с внутриальвеолярной грануляцией.Отложения фибрина внутри альвеол не наблюдаются. (B, E, H, K) Окрашивание гематоксилином и эозином (× 10). (C, F, I, L) Окрашивание фосфорновольфрамовой кислотой и гематоксилином (× 10). AFOP, острая фибринозная и организующаяся пневмония; КС — криптогенная организующая пневмония; КТВР, компьютерная томография высокого разрешения; GGO, матовое стекло непрозрачность; TBLB, трансбронхиальная биопсия легкого.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300.g003

Основные заболевания пациентов в группе AFOP были следующими (Таблица 1): 19 имели КС, 4 — аутоиммунные заболевания (2 антинейтрофильных цитоплазматических ассоциированный с антигеном [ANCA] васкулит, 1 ревматоидный артрит и 1 полимиозит / дерматомиозит с положительными антителами к MDA5 [PM / DM]), у 3 была хроническая эозинофильная пневмония (CEP), у 3 была лучевая пневмония, у 2 была лекарственная пневмония (афатиниб и пембролизумаб), у 2 был миелодиспластический синдром (МДС) и у 1 было заболевание, связанное с IgG4.В группе без AFOP у 61 был КС, у 42 были аутоиммунные заболевания (23 ревматоидного артрита, 13 PM / DM, 5 ANCA-ассоциированных васкулитов, 1 системный склероз), у 18 была CEP, у 5 была лекарственная пневмония, у 3 была лучевая терапия. пневмонит, у 3 были гематологические заболевания (1 МДС, 1 Т-клеточный лейкоз взрослых и 1 аутоиммунная гемолитическая анемия), у 10 был идиопатический NSIP, и у 1 было заболевание, связанное с IgG4.

Клинические характеристики обеих групп представлены в таблице 2. Не было различий в среднем возрасте, доле мужчин, истории курения и насыщении кислородом при их первом посещении между группами.Что касается клинических симптомов, лихорадка чаще встречалась в группе AFOP (группа AFOP по сравнению с группой без AFOP: 74% против 45%, P = 0,006), а период от появления симптомов до биопсии был значительно короче (16,1 ± 7,5 дней по сравнению с 25,6 ± 11,2 дня, P <0,001) в группе AFOP, чем в группе без AFOP.

Что касается лабораторных данных, уровни CRP в сыворотке были выше, а уровни KL-6 в сыворотке были ниже в группе AFOP, чем в группе без AFOP. В отношении аутоантител, специфичных для миозита, был 1 положительный случай (антитело против MDA5) в группе AFOP и 11 положительных случаев в группе без AFOP (EJ: 2 случая, Jo-1: 2, MDA5: 2, PL-7 : 1, PM-Scl75: 1, OJ: 1, SRP: 1 и Mi-2: 1).Не было различий в других лабораторных данных, результатах бронхоальвеолярного лаважа и функциональных тестах легких между двумя группами.

Результаты рентгенологического исследования

Пациенты в группе AFOP с большей вероятностью имели признак ореола (21% против 6%, P = 0,01), чем пациенты в группе без AFOP, тогда как не было обнаружено различий в наличии консолидации, GGO, воздушная бронхограмма, знак перевернутого ореола и количество пораженных долей и зон легких между двумя группами (Таблица 3).

Точно так же не было различий между двумя группами в отношении их паттернов КТ. В группе AFOP на паттерн OP приходилось 85% (29/34) случаев, за которым следовал другой паттерн, на который приходилось 12% случаев (4 случая: ANCA-связанный васкулит, связанное с IgG4 заболевание, лекарственная пневмония [афатиниб ] и MDS) и NSIP с паттерном OP, на долю которых приходилось 3% случаев (1 случай PM / DM, положительных по антителам к MDA5). Ни у одного из пациентов с AFOP не было выявлено паттерна NSIP.

Лечебный курс

Характеристики, связанные с лечением, представлены в таблице 4.Кортикостероиды вводили 32 из 34 пациентов (94%) в группе AFOP и 122 из 143 пациентов (85%) в группе без AFOP, и большинство из них показали хороший ответ (94% и 98%, соответственно. ). Пульс метилпреднизолона был введен 4 пациентам в обеих группах, а иммунодепрессанты были добавлены для начальной терапии 3 пациентам (9%) из группы AFOP (внутривенное введение циклофосфамида [IVCY] + такролимус: 1 случай, IVCY + азатиоприн: 1 случай, IVCY : 1 случай) и у 24 пациентов (17%) из группы без AFOP (циклоспорин: 10 случаев, азатиоприн: 6 случаев, IVCY + циклоспорин: 4 случая, такролимус: 3 случая, IVCY: 1 случай).Несмотря на интенсивное лечение, 2 случая в группе AFOP (лучевой пневмонит и PM / DM с положительными антителами к MDA5) и 4 случая в группе без AFOP (PM / DM с положительными антителами к PM-Scl75, НПВП, связанным с RA , и 2 случая васкулита, связанного с ANCA) умерли от дыхательной недостаточности. Репрезентативные клинико-лучевые курсы пациентов в группе AFOP представлены на рис. 4. Начальная доза вводимого стероида, частота рецидивов и доза стероидов, вводимых для рецидивов, были выше, количество дней от начала до рецидива было ниже, и увеличилось количество рецидивов. показатели наблюдались в группе AFOP по сравнению с группой без AFOP.Не было различий в скорости использования иммунодепрессантов, скорости ответа на начальное лечение и периода последующего наблюдения между двумя группами.

Рис. 4. Репрезентативные клинико-радиологические курсы четырех пациентов в группе AFOP.

(A1-3) Пациент 1. КТ грудной клетки 63-летнего мужчины с COP. (A1) Консолидация и GGO с воздушной бронхограммой в правой верхней доле при постановке диагноза. (A2) Через три месяца после приема кортикостероидов в левой верхней доле наблюдался рецидив.(A3) Через год после постановки диагноза большая часть тени улучшилась, но у пациента продолжались рецидивы. (B1-3) Пациент 2. 65-летний мужчина с распространенным раком легких, леченный антителом против PD-1. (B1) Лекарственная пневмония с консолидацией и GGO в левой верхней доле, развившаяся через четыре месяца после начала терапии антителами против PD-1. (B2) Через три недели после лечения кортикостероидами. (B3) Через год после постановки диагноза лекарственной пневмонии в обеих нижних долях наблюдался рецидив.(C1-3) Пациент 3. 67-летняя женщина после лучевой терапии по поводу рака правой груди. (C1) Лучевой пневмонит со знаком ореола развился через шесть месяцев после лучевой терапии. (C2) Через три месяца после лечения кортикостероидами. (C3) Через шесть месяцев после постановки диагноза лучевого пневмонита наблюдался рецидив лучевого пневмонита. Терапевтический курс был хорошим, доза кортикостероидов увеличилась. (D1-3) Пациент 4. 74-летний мужчина с дерматомиозитом, положительным по антителам к MDA5, и быстро прогрессирующим интерстициальным заболеванием легких.(D1) Консолидация и GGO вдоль периферического бронховаскулярного пучка преимущественно в нижних долях при первом посещении. (D2) На момент поступления тень продвинулась дальше в течение недели. (D3) Несмотря на интенсивное лечение пульсирующим циклофосфамидом внутривенно каждые две недели (1000 мг / день), такролимусом (5 мг / день), плазмообменом и пульсами метилпреднизолона (1000 мг / день) с последующим пероральным приемом кортикостероидов (1 мг / кг / день) , развита обширная инфильтративная тень и пневмомедиастинум. Пациент умер от острой дыхательной недостаточности через четыре недели после первого посещения.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300.g004

Что касается терапевтического курса после рецидива, большинство пациентов с AFOP хорошо отреагировали на повторное введение или увеличение дозы кортикостероидов, за исключением двух пациентов, которые умерли от нарушение дыхания. Эритромицин был назначен двум пациентам, а азатиоприн — одному пациенту с рецидивирующими рецидивами, у всех из которых наблюдались последующие рецидивы.

Обсуждение

На сегодняшний день зарегистрировано более 100 случаев AFOP, которые способствовали лучшему пониманию их клинических характеристик; однако клиническое значение патологического AFOP остается неясным.В некоторых исследованиях сообщается, что AFOP может просто представлять универсальный гистологический паттерн, связанный с различными респираторными заболеваниями, и что их клиническое течение зависит от тяжести основного состояния [2, 5, 8]. Более того, большое количество идиопатических случаев было связано с плохим прогнозом, о чем сообщалось в первоначальном исследовании; однако в других исследованиях сообщается о хорошем ответе на стероидную терапию и хорошем прогнозе [1, 5, 18].

Хотя AFOP считается редким гистологическим паттерном, в нашем исследовании он не был редкостью (19%, 34/177 случаев).Наиболее частым основным заболеванием в группе AFOP был COP (56%, 19/34 случая) без клинических и серологических доказательств других фоновых нарушений. За этой категорией последовали 4 случая, которые соответствовали критериям аутоиммунного заболевания [19–21]. Предполагается, что интерстициальная пневмония, связанная с миозитом, встречается чаще [4]; Напротив, AFOP не был обнаружен ни в одном из 13 случаев PM / DM (включая 5 случаев, подтвержденных хирургической биопсией легкого). Однако важно отметить, что примерно 90% образцов биопсии были получены методом TBLB, что могло привести к недооценке патологии AFOP.

Анализ наших результатов с коротким периодом от появления симптомов до биопсии и высокими уровнями СРБ в сыворотке в группе AFOP предполагает, что следующие два условия могут быть необходимы для гистологической диагностики AFOP. Первое условие — это время проведения биопсии легкого. Заживление ран после повреждения легкого представляет собой поэтапный процесс, который выглядит следующим образом (рис. 5) [22]: (1) в фазе экссудации воспаление приводит к повышенной проницаемости сосудов и притоку белков плазмы, включая фибриноген, и фибриноген превращается в фибриновый матрикс. активированными прокоагулянтами [23]; (2) в фазе пролиферации фибробласты и макрофаги мигрируют, прикрепляются и пролиферируют в фибриновых матрицах в присутствии экссудированного фибронектина плазмы, известного как фактор клеточной адгезии [24, 25]; (3) в фазе организации сгустки фибрина замещаются коллагеном в результате реакции плазмина и удаляются путем эндоцитоза с последующей деградацией лизосом в воспалительных клетках [26].Кроме того, внутрипросветное тело Массона, которое является частой патологической находкой при ХОП, считается местом организации фибринозного экссудата [27]. Это означает, что наличие тела Массона указывает на прошлый внутриальвеолярный фибрин. Исходя из вышесказанного, предполагается, что большинство воспалительных заболеваний легких имеют период развития внутриальвеолярного фибрина. Таким образом, внутриальвеолярный фибрин, основное открытие AFOP, с большей вероятностью будет наблюдаться, когда биопсия легкого проводится рано после появления симптомов.

Рис 5.Процесс заживления после травмы легких.

(1) Фаза экссудации: воспаление вызывает экссудацию фибриногена в альвеолярное пространство, и фибриноген превращается в фибриновый матрикс (окрашивание гематоксилином и эозином, × 20). (2) Пролиферативная фаза: фибробласты и макрофаги мигрируют в фибриновый матрикс (окрашивание гематоксилином и эозином, × 20). (3) Организационная фаза: фибриновый матрикс заменяется коллагеновой тканью (окрашивание фосфорновольфрамовой кислотой и гематоксилином, × 20).

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0249300.g005

Второе состояние — интенсивный воспалительный статус, возникший в результате основного заболевания; выраженные симптомы, такие как высокая температура, побуждают пациентов посещать больницы, а пациентам с высоким уровнем СРБ в сыворотке рекомендуется пройти медицинское обследование раньше. Более того, интенсивное воспаление увеличивает проницаемость сосудов альвеолярно-капиллярной мембраны, что приводит к более обширному отложению фибрина в альвеолярном пространстве. Кроме того, предыдущий отчет также показал, что высокие уровни CRP были связаны с внутриальвеолярным отложением фибрина [28].Следовательно, гистологическая картина AFOP может наблюдаться чаще, когда выполняются эти два условия: биопсия на ранней стадии и интенсивный воспалительный статус. Когда прогрессирование заболевания превышает восстановление тканей, обширное отложение внесосудистого фибрина действует как мощный медиатор воспаления и вызывает чрезмерное воспаление и нарушение регуляции свертывающей системы, что может привести к опасным для жизни последствиям [26, 29–31]. В таких случаях требуется немедленное вмешательство, включая иммунодепрессанты, для устранения избытка фибрина и сведения к минимуму повреждения легких.

Частота появления знака ореола в группе AFOP в нашем исследовании предполагает, что временной интервал между началом заболевания и компьютерной томографией может иметь значение. Знак ореола обычно присутствует при инфекционных заболеваниях, типичными для которых является инвазивный легочный аспергиллез, а также он связан с острой фазой воспалительных заболеваний легких, таких как CEP и COP [32–34]. Знак ореола наблюдался в 8,5% (15/177 случаев) всех случаев в нашем исследовании, что было сопоставимо с долей (8,3%), описанной в предыдущем исследовании [34].Кроме того, Inoue et al. предложили динамику компьютерной томографии COP, иллюстрирующую первоначальное обнаружение узловой непрозрачности, которая концентрически увеличивалась, с последующим разрешением в центральном поражении консолидации, как это наблюдается в обратном знаке ореола [35]. Таким образом, ореол может быть начальным рентгенологическим проявлением заболевания легких с AFOP, как и с COP.

Уровень KL-6 в сыворотке также зависит от продолжительности повреждения легких, и сывороточный KL-6, продуцируемый в основном «регенерирующими» пневмоцитами II типа, является полезным биомаркером для выявления интерстициальной пневмонии [36].Следовательно, пиковый уровень сывороточного KL-6 может наблюдаться поздно после начала заболевания [37], и, таким образом, сывороточный уровень может быть ниже в группе AFOP.

На курс лечения обе группы показали благоприятный ответ на кортикостероиды; однако больше рецидивов наблюдалось в группе AFOP, и 6% (2/34 случая) пациентов не отвечали на лечение, несмотря на интенсивную терапию. В первоначальном отчете Beasley et al., 7 из 17 пациентов с AFOP получали кортикостероиды; однако 5 случаев закончились молниеносным течением [1].Учитывая, что ответ на лечение зависит от тяжести основного заболевания, в случае пациентов, которые не реагируют на лечение стероидами, следует как можно больше преследовать основные заболевания, такие как гематологические или аутоиммунные заболевания [6, 38-40] . Частота рецидивов при AFOP относительно высока. Нишино и др. показали частоту рецидивов 60% (6/10 случаев) у пациентов с ХОП с AFOP [8], и результат был аналогичен результатам нашего исследования с частотой рецидивов 76%. Согласно этим результатам, наличие AFOP может иметь клиническое значение для рецидива после лечения стероидами.

У этого исследования есть несколько ограничений. Хотя наше исследование включало самую большую когорту пациентов с AFOP на сегодняшний день, пациенты были из одной муниципальной больницы, а количество случаев было ограниченным; исследование также было ретроспективным анализом. Поскольку это исследование проводилось на азиатских людях, неясно, применимы ли результаты к кавказцам и другим расам. Кроме того, большинство образцов биопсии было получено с помощью TBLB, который обеспечивает относительно меньшие образцы по сравнению с SLB.Перед предложением SLB рекомендуется трансбронхиальный подход, поскольку TBLB может дать диагностический материал у большинства пациентов с патологическим обнаружением ОП [5, 7, 13, 41, 42]; однако наше исследование могло недооценивать количество пациентов с паттерном NSIP или NSIP с паттерном OP, потому что их поражение легких не было полностью изучено патологически. Более того, учитывая значение насыщения кислородом или диффузионной способности монооксида углерода у пациентов с AFOP, в наше исследование было включено больше случаев со средней степенью тяжести заболевания, чем сообщалось ранее [5].Одной из причин может быть относительно высокий процент КС, который редко вызывает выраженную легочную дисфункцию. Другой может быть предвзятость выбора; У пациентов из группы высокого риска с тяжелой гипоксией и дыхательной недостаточностью мы обычно не выполняем биопсию [43], а в основном полагаемся на серологические и радиологические данные, чтобы начать лечение как можно раньше.

Выводы

Таким образом, у пациентов с AFOP были идентифицированы несколько клинических и рентгенологических особенностей. Предполагается, что AFOP может быть ранней фазой гистологической картины в процессе заживления ран после повреждения легкого, независимо от основного заболевания.Это также может быть маркером, указывающим на интенсивное воспалительное состояние с тенденцией к рецидиву.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Hiroshi Yamada и технологов лаборатории за их помощь в окрашивании фосфорновольфрамовой кислотой и гематоксилином.

Ссылки

1. 1. Бизли МБ, Фрэнкс Т.Дж., Гальвин-младший, Гочуико Б., Трэвис В.Д. Острая фибринозная и организующая пневмония. Гистологическая картина повреждения легкого и возможный вариант диффузного альвеолярного поражения.Arch Pathol Lab Med. 2002; 126: 1064–1070. pmid: 12204055
2. 2. Трэвис В.Д., Костабель У., Ханселл Д.М., Кинг Т.Е. младший, Линч Д.А., Николсон А.Г. и др. Комитет ATS / ERS по идиопатическим интерстициальным пневмониям. Официальное заявление Американского торакального общества / Европейского респираторного общества: обновление международной мультидисциплинарной классификации идиопатических интерстициальных пневмоний. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188: 733–748. pmid: 24032382
3. 3. Танака Т., Исида К.Обновленная информация о редких идиопатических интерстициальных пневмониях и редких гистологических паттернах. Arch Pathol Lab Med. 2018; 142: 1069–1079. pmid: 30141991
4. 4. Johkoh T, Fukuoka J, Tanaka T. Редкие идиопатические кишечные пневмонии (IIP) и гистологические паттерны в новой мультидисциплинарной классификации IIPS ATS / ERS. Eur J Radiol. 2015; 84: 542–546. pmid: 255

5. 5. Дай Дж.Х., Ли Х., Шен В., Мяо Л.Й., Сяо Ю.Л., Хуанг М. и др. Клинико-рентгенологический профиль острой фибринозной и организующей пневмонии: ретроспективное исследование.Чин Мед Дж (англ.). 2015; 128: 2701–2706. pmid: 26481733
6. 6. Гомес Р., Падрао Э., Дабо Х., Соареш Пирес Ф., Мота П., Мело Н. и др. Острая фибринозная и организующая пневмония: отчет о 13 случаях в университетской больнице высшего уровня. Медицина (Балтимор). 2016; 95: e4073. pmid: 27399094
7. 7. Пераскева М., Маклин С., Эллис С., Бейли М., Уильямс Т., Левви Б. и др. Острый фибриноид, организующий пневмонию после трансплантации легкого. Am J Respir Crit Care Med. 2013. 187: 1360–1368.pmid: 23614642
8. 8. Нишино М., Матхай С.К., Шёнфельд Д., Дигумарти С.Р., Крадин Р.Л. Клинико-патологические особенности, связанные с рецидивом криптогенной пневмонии. Hum Pathol. 2014; 45: 342–351. pmid: 24342432
9. 9. Ониши Ю., Кавамура Т., Накахара Ю., Кагами Р., Сасаки С., Такахаши С. и др. Факторы, связанные с рецидивом криптогенной и вторичной организующей пневмонии. Respir Investig. 2017; 55: 10–15. pmid: 28012487
10. 10. Йошиноути Т., Оцуки Ю., Кубо К., Шиката Ю.Клинико-патологическое исследование двух типов криптогенного пневмонита. Respir Med. 1995. 89: 271–278. pmid: 7597266
11. 11. Накашима Р., Имура Ю., Хосоно Ю., Сето М., Мураками А., Ватанабе К. и др. Многоцентровое исследование нового теста для одновременного обнаружения множественных антиаминоацил тРНК синтетаз при миозите и интерстициальной пневмонии. PLoS One. 2014; 9: e85062. pmid: 24454792
12. 12. Сато С., Хосино К., Сато Т., Фудзита Т., Каваками Ю., Фудзита Т. и др.РНК-геликаза, кодируемая геном 5, ассоциированным с дифференцировкой меланомы, является основным аутоантигеном у пациентов с клинически амиопатическим дерматомиозитом: ассоциация с быстро прогрессирующим интерстициальным заболеванием легких. Ревматоидный артрит. 2009. 60: 2193–2200. pmid: 19565506
13. 13. Кордье Дж. Ф. Криптогенная организующая пневмония. Eur Respir J. 2006; 28: 422–446. pmid: 16880372
14. 14. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS и др. Перевернутый знак ореола на КТ высокого разрешения криптогенной организующей пневмонии: диагностические значения.AJR Am J Roentgenol. 2003; 180: 1251–1254. pmid: 12704033
15. 15. Трэвис У.Д., Ханнингейк Дж., Кинг Т.Е. младший, Линч Д.А., Колби ТВ, Гэлвин-младший и др. Идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония: отчет проекта Американского торакального общества. Am J Respir Crit Care Med. 2008. 177: 1338–1347. pmid: 18388353
16. 16. Фишер А., Свигрис Дж. Дж., Дю Буа Р.М., Линч Д.А., Дауни Г.П., Косгроув Г.П. и др. Антисинтетазный синдром у ANA и анти-Jo-1 отрицательных пациентов с идиопатической интерстициальной пневмонией.Respir Med. 2009; 103: 1719–1724. pmid: 19497723
17. 17. Монтаньезе Ф., Бабачич Х., Эйххорн П., Шозер. Оценка диагностической полезности новых иммуноанализов на антитела к миозиту в клинической практике: ретроспективное исследование. J Neurol. 2019; 266: 1358–1366. pmid: 30840145
18. 18. Лу Дж., Инь Ц., Чжа Й, Дэн С., Хуанг Дж., Го З. и др. Острая фибринозная и организующая пневмония: два описания клинических случаев и обзор литературы. BMC Pulm Med. 2019; 19: 141. pmid: 31382933
19. 19.Алетаха Д., Неоги Т., Силман А. Дж., Фуновиц Дж., Фелсон Д., Бингхэм СО 3-й и др. 2020 критерии классификации ревматоидного артрита; совместная инициатива Американского колледжа ревматологии / Европейской лиги против ревматизма. Ревматоидный артрит. 2010. 62: 2569–2581. pmid: 20872595
20. 20. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F и др. Пересмотренная в 2012 году Номенклатура васкулитов Международной конференции по консенсусу в Чапел-Хилл. Ревматоидный артрит. 2013; 65: 1–11.pmid: 23045170
21. 21. Лундберг И.Е., Тьернлунд А., Боттаи М., Верт В.П., Пилкингтон С., де Виссер М. и др. 2017 Европейская лига против ревматизма / Американский колледж ревматологии критерии классификации идиопатических воспалительных миопатий у взрослых и подростков и их основных подгрупп. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 1955–1964. pmid: 290
22. 22. Peyrol S, Cordier JF, Grimaud JA. Внутриальвеолярный фиброз идиопатического бронхиолита, облитерирующей пневмонии.Паттерны клеточной матрицы. Am J Pathol. 1990; 137: 155–170. pmid: 2372039
23. 23. Перес Р.Л., Роман Дж. Фибрин усиливает экспрессию ИЛ-1 бета мононуклеарными клетками периферической крови человека. Последствия легочного воспаления. J Immunol. 1995; 154: 1879–1887. pmid: 7836771
24. 24. Панков Р, Ямада КМ. Краткий обзор фибронектина. J Cell Sci. 2002; 115: 3861–3863. pmid: 12244123
25. 25. Bucur M, Constantin C, Neagu M, Zurac S, Dinca O, Vladan C и др.Альвеолярные сгустки крови и богатый тромбоцитами фибрин индуцируют пролиферацию и миграцию фибробластов in vitro. Exp Ther Med. 2019; 17: 982–989. pmid: 30679963
26. 26. Motley MP, Madsen DH, Jürgensen HJ, Spencer DE, Szabo R, Holmbeck K и др. Эндоцитарный путь макрофагов CCR2 опосредует внесосудистый клиренс фибрина in vivo. Кровь. 2016; 127: 1085–1096. pmid: 26647393
27. 27. Colby TV. Патологические аспекты облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.Грудь. 1992; 102: 38С – 43С. pmid: 1623809
28. 28. Нагата Н., Вакамацу К., Кумазо Х., Миядзаки Х., Акаги Т., Кавасаки М. и др. Клиническое значение отложения внутриальвеолярного фибрина при трансбронхиальной биопсии легкого у пациентов с организуемой пневмонией. Легкое. 2015; 193: 203–208. pmid: 25655495
29. 29. Bardehle S, Rafalski VA, Akassoglou K. Нарушение границ — коагуляция и фибринолиз на нервно-сосудистом интерфейсе. Front Cell Neurosci. 2015; 9: 354. pmid: 26441525
30. 30.Майлз Л.А., Пармер Р.Дж. Злые макрофаги патрулируют фибрин. Кровь. 2016; 127: 1079–1080. pmid: 26941388
31. 31. Луендык Дж. П., Шенеккер Дж. Г., Флик М. Дж. Многогранная роль фибриногена в повреждении и воспалении тканей. Кровь. 2019; 133: 511–520. pmid: 30523120
32. 32. Ким И, Ли К.С., Юнг К.Дж., Хан Дж., Ким Дж.С., Су Дж. С.. Знак ореола на КТ высокого разрешения: данные по спектру легочных заболеваний с патологической корреляцией. J Comput Assist Tomogr. 1999; 23: 622–626.pmid: 10433297
33. 33. Ли Ю.Р., Чхве Ю.В., Ли КДж., Чон СК, Пак С.К., Хео Дж. КТ признак ореола: спектр заболеваний легких. Br J Radiol. 2005; 78: 862–865. pmid: 16110114
34. 34. Фариа И.М., Занетти Дж., Баррето М.М., Родригес Р.С., Араужо-Нето, Калифорния, Сильва Дж. Л. и др. Организатор пневмонии: результаты КТР грудной клетки. J Bras Pneumol. 2015; 41: 231–237. pmid: 26176521
35. 35. Иноуэ Й, Йошимура Н., Шимада Х, Сайто Х, Симидзу К., Курата К. и др. Клинические особенности обратного знака ореола при криптогенной организующей пневмонии [на японском языке].Нихон Кокюки Гаккай Засши. 2011; 49: 75–80. pmid: 21400901
36. 36. Исикава Н., Хаттори Н., Йокояма А., Коно Н. Полезность KL-6 / MUC1 в клиническом лечении интерстициальных заболеваний легких. Respir Investig. 2012; 50: 3–13. pmid: 22554854
37. 37. Оцука М., Такахаши Х., Фудзисима Т., Нишияма К., Кон Х., Оути Х. и др. Новые сывороточные маркеры для мониторинга лечения острого обострения интерстициальной болезни легких [на японском языке]. Нихон Кокюки Гаккай Засши. 2001; 39: 298–302.pmid: 11481832
38. 38. Бизли МБ. Подход патологоанатома к острому повреждению легких. Arch Pathol Lab Med. 2010. 134: 719–727. pmid: 20441502
39. 39. Кашиф М., Арья Д., Ниази М., Хая М. Редкий случай некротической миопатии и фибринозной и организующейся пневмонии с антисинтетазным синдромом против EJ и антителами к SSA. Am J Case Rep. 2017; 18: 448–453. pmid: 28439062
40. 40. Заутер Дж. Л., Бутнор К. Дж. Расширение спектра легочных гистопатологических проявлений антисинтетазного синдрома: анти-EJ-ассоциированная острая фибринозная и организующаяся пневмония.Гистопатология. 2014; 65: 581–582. pmid: 24660769
41. 41. Дина Р., Шеппард М.Н. Гистологический диагноз клинически задокументированных случаев криптогенной организующей пневмонии: особенности диагностики при трансбронхиальной биопсии. Гистопатология. 1993; 23: 541–545. pmid: 8314237
42. 42. Аззам З.С., Бентур Л., Рубин А.Х., Бен-Ижак О., Алрой Г. Облитерирующий бронхиолит, организующий пневмонию. Диагностика при трансбронхиальной биопсии. Грудь. 1993; 104: 1899–1901. pmid: 8252981
43. 43.Пахарес В., Нуньес-Дельгадо А., Бонет Дж., Перес-Палларес Дж., Мартинес Р., Куберо Н. и др. Результаты трансбронхиальной биопсии по классификации диффузных интерстициальных заболеваний легких. Криобиопсия против щипцов: исследование MULTICRIO. PLoS One. 2020; 15: e0239114. pmid: 32956379

Исследование одностороннего плеврального выпота у взрослых: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры 2010

Введение

Плевральный выпот — распространенная медицинская проблема с более чем 50 признанными причинами, включая заболевание, локализованное в плевре или нижележащем легком, системные состояния, дисфункцию органов и наркотики.1

Плевральный выпот возникает в результате увеличенного образования жидкости и / или снижения резорбции жидкости. Точная патофизиология накопления жидкости зависит от основной этиологии. Поскольку дифференциальный диагноз одностороннего плеврального выпота обширен, необходим систематический подход к исследованию. Цель состоит в том, чтобы быстро установить диагноз, сведя к минимуму ненужные инвазивные исследования и облегчая лечение, избегая необходимости повторных терапевтических попыток, когда это возможно.

Со времени публикации рекомендаций 2003 г. было опубликовано несколько клинически значимых исследований, в которых были опубликованы новые рекомендации по визуализации плевральных процедур с очевидными преимуществами для комфорта и безопасности пациента, оптимальным отбором и обработкой плевральной жидкости и особой ценностью торакоскопической биопсии плевры. Это руководство также включает обзор недавних доказательств использования новых биомаркеров, включая N-концевой натрийуретический пептид мозга (NT-proBNP), мезотелин и суррогатные маркеры туберкулезного плеврита.

Клиническая оценка и история болезни

• Аспирацию не следует выполнять при двусторонних выпотах в клинических условиях, явно указывающих на наличие транссудата, за исключением случаев, когда имеются атипичные признаки или они не реагируют на терапию. (✓)

• Во время клинической оценки необходимо собрать точный анамнез препарата. (✓)

Анамнез и физикальное обследование пациента с плевральным выпотом могут помочь клиницисту определить, является ли выпот транссудатом или экссудатом.Это важное различие сужает дифференциальный диагноз и направляет дальнейшие исследования.

Сама по себе клиническая оценка часто позволяет выявить транссудативный выпот. Следовательно, в соответствующих клинических условиях, таких как левожелудочковая недостаточность с подтверждающим рентгеновским снимком грудной клетки, такие выпоты не нужно отбирать, если нет атипичных признаков или они не поддаются лечению.

Примерно 75% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и плевральным выпотом в анамнезе страдали плевритной болью.Эти выпоты, как правило, занимают менее одной трети гемиторакса, а одышка часто непропорциональна размеру выпота.2 3 Поскольку тесты плевральной жидкости не помогают при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, требуется высокий индекс подозрения. чтобы не пропустить диагноз.

История лекарств пациента также важна. Сообщается, что некоторые лекарства, хотя и редко, вызывают экссудативный плевральный выпот (вставка 1). Полезные ресурсы для получения более подробной информации включают Британский национальный формуляр и веб-сайт http: // www.pneumotox.com/.

Вставка 1 Обычно назначаемые препараты, которые, как известно, вызывают плевральный выпот (более 100 случаев зарегистрировано во всем мире)

• Метотрексат

• Амиодарон

• Фенитоин

• 04 9325

  04 Нитрофурантоин Источник: http://www.pneumotox.com (2009)

  Должен быть задокументирован профессиональный анамнез, включая сведения об известном или предполагаемом воздействии асбеста и потенциальном вторичном воздействии через родителей или супругов.Алгоритм исследования одностороннего плеврального выпота показан на рисунке 1.

  Рисунок 1

  Диагностический алгоритм исследования одностороннего плеврального выпота.

  Первичная диагностическая визуализация

  Обычная рентгенография

  Обычно характерны простые рентгенографические признаки плеврального выпота. Задне-передний (PA) рентген грудной клетки не соответствует норме при наличии около 200 мл плевральной жидкости. Однако только 50 мл плевральной жидкости может вызвать заметное притупление заднего реберно-диафрагмального угла на боковой рентгенограмме грудной клетки.4

  В условиях интенсивной терапии большинство рентгеновских снимков грудной клетки выполняется в виде передних исследований в положении лежа на спине, в результате чего свободная плевральная жидкость располагается кзади в зависимой части грудной клетки. Следовательно, выпоты видны как увеличение непрозрачности гемиторакса с сохранением сосудистых теней на рентгеновском снимке в положении лежа на спине. Другие признаки включают потерю резкого силуэта ипсилатеральной гемидиафрагмы и просачивание жидкости в косые или горизонтальные трещины, что приводит к явному утолщению трещин.Объем плевральной жидкости обычно недооценивается на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине, и «нормальный» внешний вид не исключает наличия выпота.5

  Подлегочный выпот возникает, когда плевральная жидкость накапливается между диафрагмальной поверхностью легкого и диафрагмой. Они часто являются транссудатами, их трудно диагностировать на пленке PA и может потребоваться ультразвуковое сканирование. Пленка PA часто показывает латеральный выступ явно поднятой гемидиафрагмы, которая имеет крутой боковой наклон с постепенным медиальным наклоном (см. Рисунок 2).Боковой рентгеновский снимок может иметь плоский вид задней части гемидиафрагмы с крутым наклоном вниз у большой трещины.6

  Рисунок 2

  Рентген грудной клетки показывает умеренный плевральный выпот слева и сублегочный выпот справа (a ). Обратите внимание на боковой выступ правого полушария. Воспроизведено с разрешения профессора Дэвида Милна из Оклендского университета.

  Ультразвук

  • Прикроватный ультразвуковой контроль значительно увеличивает вероятность успешной аспирации плевральной жидкости и снижает риск прокола органа.(B)

  • Ультразвук обнаруживает перегородки плевральной жидкости с большей чувствительностью, чем КТ. (C)

  Ультразвуковой контроль повышает скорость успешной аспирации плевры. Несколько исследований показали, что жидкость может быть успешно получена с помощью ультразвука у 88% пациентов после неудачной клинической и простой попытки рентгенологического исследования грудной клетки.7–9

  Ультразвуковое наблюдение снижает частоту ятрогенного пневмоторакса после торакоцентеза и нескольких исследования показали, что этот эффект не зависит от размера выпота.10 11 Это преимущество, по-видимому, теряется при использовании метода «X отмечает точку», предположительно из-за различий в расположении пациента при УЗИ и процедуре. 12

  Клиническая оценка с обзором рентгеновского снимка грудной клетки сравнивалась с Ультрасонография при планировании диагностической аспирационной области в проспективном исследовании, включающем 255 клинических оценок 67 пациентов.4 Чувствительность и специфичность клинической оценки по сравнению с золотым стандартом ультразвука составила 76.6% и 60,3% соответственно. Ультразвук увеличил количество точных участков на 26%; 15% клинически определенных участков могли привести к пункции печени, селезенки или легкого, и, хотя возрастал риск с небольшими или локализованными излияниями, 60% возможных проколов органов происходили в радиологически больших или умеренных излияниях.

  Ультразвук превосходит простую рентгенографию в диагностике и количественной оценке плеврального выпота и отличает плевральную жидкость от утолщения с высокой специфичностью, особенно при использовании цветного допплера.13–16 Это особенно полезно при диагностике небольших выпотов или у лежачих пациентов (например, находящихся на ИВЛ и находящихся в критическом состоянии) из-за низкой чувствительности простой рентгенографии в этих ситуациях.

  Диагностическая роль ультразвукового исследования грудной клетки в раннем исследовании плеврального выпота выходит за рамки идентификации и безопасной аспирации жидкости.

  Ультразвук обнаруживает перегородки в плевральной жидкости с большей чувствительностью, чем компьютерная томография.17 Внешний вид перегородок может наблюдаться при злокачественных выпотах или плевральной инфекции и встречается с одинаковой частотой при обоих диагнозах.18

  Ультразвук положительно идентифицирует экссудативный выпот, когда плевральная жидкость сложная, разделенная или эхогенная, хотя простые (анэхогенные) выпоты могут быть экссудатами или транссудатами. 19

  Ультразвуковые признаки могут отличить злокачественные от доброкачественных выпотов. Qureshi и др. продемонстрировали 95% специфичность для злокачественного диагноза, 95% для париетального утолщения плевры> 1 см, 100% для висцерального утолщения плевры, 95% для утолщения диафрагмы> 7 мм и 100% для диафрагмальных узелков, как это было визуализировано при ультразвуковом исследовании. .20 Общая чувствительность ультразвука в дифференциации злокачественных опухолей от доброкачественных выпотов составила 79% (95% ДИ 61–91%), а специфичность 100% (95% ДИ 82–100%), при этом специфичность по сравнению с КТ-сканированием ( 89%).

  Плевральная аспирация

  • Диагностический образец плевральной жидкости следует аспирировать с помощью иглы с тонким отверстием (21G) и шприца на 50 мл. (✓)

  • Прикроватный ультразвуковой контроль повышает вероятность успеха и снижает количество осложнений (включая пневмоторакс) и поэтому рекомендуется для диагностических исследований.(B)

  • Плевральную жидкость всегда следует отправлять на протеин, лактатдегидрогеназу, окраску по Граму, цитологию и микробиологический посев. (C)

  Это основное средство оценки плевральной жидкости, результаты которого используются для дальнейшего исследования.

  УЗИ плевры следует использовать у постели больного, чтобы безопасно выбрать место аспирации плевры. Ультразвук увеличивает шансы на успешную аспирацию и сводит к минимуму необходимость в повторных попытках.21 Прямая аспирация под контролем ультразвука или ультразвуковое исследование у постели больного непосредственно перед процедурой предпочтительнее метода «X отмечает точку». Боковой участок является предпочтительным при условии, что здесь показано адекватное количество жидкости на УЗИ, так как риск травмы межреберных сосудов увеличивается при большем количестве задних или медиальных проколов (см. Рисунок 3).

  Рисунок 3

  Компьютерная томография (A) до и (B) через 2 дня после аспирации плевры с несоответствующим медиальным доступом и пункцией межреберной артерии с последующим гемотораксом, требующим хирургического вмешательства.Обратите внимание на активное кровотечение, указанное стрелкой.

  Согласие пациента и другие технические детали плевральной аспирации описаны в руководстве по плевральным процедурам. В таблице 1 приведены инструкции по сбору образцов для конкретных тестов плевральной жидкости.

  Зеленая игла (21G) и шприц на 50 мл подходят для диагностической аспирации плевры. Если есть диагностическое подозрение на плевральную инфекцию и необходимо измерить pH плевральной жидкости, аспирированную жидкость следует немедленно набрать в шприц с гепаринизированным газом крови, который затем следует закрыть колпачком в ожидании анализа, чтобы избежать контакта жидкости с воздухом.Оставшуюся пробу следует разделить между емкостями для проб для микробиологического (5 мл), биохимического (2–5 мл) и цитологического (оставшаяся проба, которая должна быть 20–40 мл) анализа. Для всех проб плевральной жидкости необходимо провести микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости, окрашенного по Граму. Если есть подозрение на инфекцию, часть плевральной жидкости следует отправить во флаконы для посева крови, что повысит диагностическую точность, особенно для анаэробных организмов.22

  Существуют противоречивые данные относительно оптимального объема плевральной жидкости для диагностики злокачественных новообразований; Чувствительность зависит от клеточности образца и технологии обработки, а также от представленного объема.23 24 Разумно послать как можно больший объем пробы объемом 50–60 мл, полученной после диагностической аспирации, поскольку для других тестов требуются только небольшие объемы. При комнатной температуре образец для цитологического исследования следует отправить в лабораторию как можно быстрее, но, если ожидается задержка, образец можно хранить в холодильнике при 4 ° C на срок до 14 дней без ухудшения диагностической ценности злокачественных новообразований (таблица 1) .25

  Таблица 1

  Анализы плевральной жидкости и руководство по сбору проб

  Внешний вид

  В Таблице 2 кратко описывается появление плевральных выпотов, вызванных определенными причинами.Жидкость может казаться серозной, с оттенком крови, откровенно кровянистой или гнойной. Центрифугирование мутной или молочной плевральной жидкости позволит различить эмпиему и липидный выпот. Если супернатант прозрачный, то мутная жидкость возникла из-за клеточного мусора и вероятна эмпиема, а если она все еще мутная, вероятен хилоторакс или псевдохилоторакс26. .

  Таблица 2

  Диагностически полезные характеристики плевральной жидкости

  Грубая кровянистая плевральная жидкость обычно возникает из-за злокачественной опухоли, эмболии легочной артерии с инфарктом, травмы, доброкачественных асбестовых плевральных выпотов или синдрома пост-сердечной травмы.27 28

  Гемоторакс можно отличить от других кровянистых выпотов, выполнив гематокрит плевральной жидкости. Гематокрит плевральной жидкости> 50% гематокрита периферической крови пациента указывает на гемоторакс.29

  Дифференциация экссудата плевральной жидкости и транссудата

  • Критерии Лайта должны использоваться для различения экссудата плевральной жидкости и транссудата ( вставка 2). (B)

  • Чтобы применить критерии Лайта, необходимо измерить общий белок и лактатдегидрогеназу (ЛДГ) как в крови, так и в плевральной жидкости.(B)

  Вставка 2 Критерии Лайта

  • Плевральная жидкость является экссудатом, если выполняется один или несколько из следующих критериев:

  • Белок плевральной жидкости, деленный на белок сыворотки> 0,5

  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) плевральной жидкости, деленная на ЛДГ сыворотки, составляет> 0,6

  • ЛДГ плевральной жидкости> 2/3 верхних пределов лабораторных нормальных значений ЛДГ в сыворотке.

  Отнесение плевральных выпотов к транссудатам и экссудатам — важный ранний шаг в сужении дифференциальной диагностики и направлении последующих исследований и лечения (см. Вставки 3 и 4).

  Вставка 3 Причины плевральных транссудатов

  Очень частые причины

  • Левожелудочковая недостаточность

  • Цирроз печени

  Менее частые причины

  • 142

  • Гипотиреоз

  • Нефротический синдром

  • Митральный стеноз

  Редкие причины

  Вставка 4 Причины плеврального экссудата

  0

  902 902

  0 Распространенные причины

• 5 903

• Туберкулез

Менее частые причины

• Легочная эмболия

• Ревматоидный артрит и другие аутоиммунные плевриты

• 4 Эфузия

  Доброкачественный асбест

  0004 Панкреатит

• Пост-инфаркт миокарда

• Посткоронарный шунтирующий протез

Редкие причины

Классически белок плевральной жидкости> 30 г / л указывает на экссудат и <30 г / л транссудат.Эта классификация не точна, если уровень сывороточного белка не соответствует норме или когда белок плевральной жидкости близок к 30 г / л, и, поскольку это очень распространено, всегда рекомендуется применение критериев Лайта.30

Значительное количество других биохимических маркеров сравнивались с критериями Лайта, но последний, с диагностической точностью 93–96%, остается надежным методом.31 32 Эта дискриминационная точность вряд ли будет превзойдена в качестве «золотого стандарта» для сравнения в клинической диагностике, которая сама по себе несет частота ошибок.

При застойной сердечной недостаточности терапия диуретиками увеличивает концентрацию белка, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и липидов в плевральной жидкости, и в этом контексте признано, что критерии Лайта ошибочно классифицируют значительную часть выпотов как экссудаты. 33 34

Хотя было предложено использование непрерывных отношений правдоподобия, а не дихотомического разделения транссудатов и экссудатов, в частности, для преодоления потери точности критериев Лайта, когда уровни плеврального протеина и ЛДГ близки к пороговым значениям, вероятно, мало пользы от этого громоздкого статистический метод, выходящий за рамки тщательной интерпретации результатов испытаний в свете клинической оценки.35

N-концевой натрийуретический пептид мозга (NT-proBNP)

NT-proBNP является чувствительным маркером как систолической, так и диастолической сердечной недостаточности. Уровни в крови и плевральной жидкости тесно коррелируют, и в нескольких сериях было показано, что их измерение эффективно в различении транссудатов, связанных с застойной сердечной недостаточностью, от других транссудативных или экссудативных причин.36–39 Однако пороговое значение этих исследований: варьировала в широких пределах от 600 до 4000 пг / мл (наиболее часто использовалось 1500 пг / мл), и из большинства исследований исключались пациенты с более чем одной возможной этиологией выпота.Было показано, что NT-proBNP правильно диагностирует застойную сердечную недостаточность как причину большинства излишеств, которые были ошибочно классифицированы как экссудаты по критериям Лайта. Таким образом, использование этого теста позволяет избежать повторных инвазивных исследований у пациентов, у которых есть сильное клиническое подозрение на сердечную недостаточность. 40–42 Поскольку результаты с плевральной жидкостью и кровью сопоставимы, достаточно применить тест только к крови (см. Доступную таблицу доказательств A. на сайте BTS www.brit-thoracic.org.uk).

Доказательства использования измерения BNP (также известного как C-концевой BNP, активный пептид, от которого отщепляется NT-proBNP) на сегодняшний день относительно мало.

Дифференциальное количество клеток плевральной жидкости

• Пропорции клеток плевральной жидкости помогают сузить дифференциальный диагноз, но ни один из них не является специфическим для заболевания. (C)

• Любой длительный плевральный выпот имеет тенденцию заселяться лимфоцитами. Злокачественные новообразования плевры, сердечная недостаточность и туберкулез являются частыми специфическими причинами излияния с преобладанием лимфоцитов. (C)

Если дифференциальное количество клеток в плевральной жидкости показывает преобладающий лимфоцитоз (> 50% клеток составляют лимфоциты), наиболее вероятными диагнозами во всем мире являются злокачественные новообразования и туберкулез (ТБ).43 Сердечная недостаточность также является частой причиной лимфоцитарного выпота. Очень высокая пропорция лимфоцитов (> 80%) чаще всего встречается при туберкулезе, лимфоме, хроническом ревматоидном плеврите, саркоидозе и выпотах при позднем посткоронарном шунтировании (АКШ) (см. Вставку 5) .44

Вставка 5 Причины лимфоцитарных плевральных выпотов (т. е. лимфоциты составляют> 50% ядерных клеток)

Плевральные выпоты с преобладанием нейтрофилов связаны с острыми процессами. Они возникают при парапневмонических выпотах, тромбоэмболии легочной артерии, остром туберкулезе и доброкачественных асбестовых плевральных выпотах.28 45

Плевральные выпоты, в которых ≥10% клеток являются эозинофилами, определяются как эозинофильные.46 Наиболее частой причиной эозинофилии плевральной жидкости является воздух или кровь в плевральном пространстве.47 Плевральная эозинофилия является относительно неспецифической находкой, поскольку она может возникать при парапневмонических выпотах, медикаментозном плеврите, доброкачественных асбестовых плевральных выпотах, синдроме Чарджа-Стросса, лимфоме, инфаркте легкого и паразитарных заболеваниях.48 49 Злокачественные новообразования также являются частой причиной; злокачественный диагноз был поставлен в 37% из 60 эозинофильных выпотов в одной серии.46

pH

• При негнойных выпотах при подозрении на плевральную инфекцию следует измерять pH плевральной жидкости при условии соблюдения соответствующей техники сбора и наличия анализатора газов крови. (B)

• Включение воздуха или местного анестетика в образцы может значительно изменить результаты pH, и этого следует избегать. (B)

• При парапневмоническом выпоте pH <7,2 указывает на необходимость дренирования через трубку.(B)

Ацидоз плевральной жидкости (pH <7,30) возникает при злокачественных выпотах, осложненной плевральной инфекции, заболеваниях соединительной ткани (особенно ревматоидном артрите), туберкулезных плевральных выпотах и ​​разрыве пищевода и, по отдельности, не делает различий между эти причины.50

Ацидоз плевральной жидкости отражает увеличение выработки молочной кислоты и углекислого газа из-за локального повышения метаболической активности, а также падение потока ионов водорода через аномальные плевральные мембраны.Повышенное потребление глюкозы без замены в тех же условиях означает, что плевральная жидкость часто имеет как низкий pH, так и низкую концентрацию глюкозы.51

При злокачественных плевральных выпотах низкий pH был связан с более короткой выживаемостью, более обширным заболеванием и меньшими шансами на успех. плевродез.52 Метаанализ с участием 417 пациентов со злокачественными плевральными выпотами показал, что рН плевры <7,28 был связан со средней выживаемостью 2,5 месяца и 3-месячной выживаемостью 38.9% (95% ДИ от 31,1% до 46,8%) по сравнению со средней выживаемостью 4,3 месяца и 3-месячной выживаемостью 61,6% (95% ДИ от 55,7% до 67,4%), если pH был> 7,28,53

В клинических условиях На практике наиболее важным показателем pH плевральной жидкости является принятие решения о лечении плевральной инфекции с помощью дренажа через трубку. Мета-анализ исследований, изучающих pH плевры и необходимость дренирования плевральной трубки или хирургического вмешательства у пациентов с парапневмоническим выпотом, показал, что pH <7,2 был наиболее специфическим дискриминатором осложненной плевральной инфекции.54 Это подробно описано в руководстве по инфекциям плевры.

Было показано, что при локализованных парапневмонических выпотах pH жидкости значительно различается между локулами, так что pH> 7,2 у пациента с другими клиническими признаками осложненной плевральной инфекции следует рассматривать с осторожностью.55

Техника сбора и анализа может иметь клинически значимое влияние на результаты pH плевральной жидкости. Проспективное исследование показало, что контакт жидкости с воздухом в шприце увеличивает измеренный pH плевральной жидкости на ≥0.05 в 71% проб и включение 0,2 мл местного анестетика привело к снижению pH в среднем на 0,15 (95% ДИ от 0,13 до 0,18) .56 Плевральную жидкость следует собирать и транспортировать без воздействия атмосферного воздуха, а местный анестетик следует избегать для диагностики стремления, в которых pH будет использоваться для руководства менеджментом. PH плевры существенно не меняется, если обработка откладывается до часа при комнатной температуре. Следует использовать газоанализатор артериальной крови.57 В повседневной клинической практике часто бывает трудно соблюдать эти требования к сбору, и, если они не могут быть выполнены, общая клиническая оценка может быть предпочтительнее, чем полагаться на субоптимальный результат pH плевральной жидкости.

Глюкоза

При отсутствии патологии плевры глюкоза свободно диффундирует через плевральную мембрану, и концентрация глюкозы в плевральной жидкости эквивалентна концентрации глюкозы в крови.1

Низкий уровень глюкозы в плевральной жидкости (<3,4 ммоль / л) может быть обнаружен при осложненный парапневмонический выпот, эмпиема, ревматоидный плеврит и плевральный выпот, связанный с туберкулезом, злокачественными новообразованиями и разрывом пищевода.1 Наиболее частыми причинами очень низкого уровня глюкозы в плевральной жидкости (<1,6 ммоль / л) являются ревматоидный артрит и эмпиема.58 59

Хотя уровень глюкозы обычно низкий при плевральной инфекции и коррелирует со значениями pH плевральной жидкости, для дренажа плевральной жидкости это значительно менее точный индикатор, чем pH. 54

При измерении глюкозы в плевральной жидкости образец следует отправить в лабораторию. трубка с фторидоксалатом.

Амилаза

• Регулярные измерения амилазы плевральной жидкости или ее изоферментов не требуются. Однако он может быть полезен при подозрении на разрыв пищевода или излияния, связанные с заболеваниями поджелудочной железы.(C)

Уровни амилазы в плевральной жидкости повышаются, если они превышают верхний предел нормы для сыворотки или соотношение плевральная жидкость / сыворотка> 1,0.60 Это указывает на острый панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы, разрыв пищевода. , прерванная внематочная беременность или злокачественное новообразование плевры (особенно аденокарцинома) .61 62 Приблизительно в 10% злокачественных выпотов повышен уровень амилазы плевральной жидкости 63, хотя оценка амилазы плевры, вероятно, не играет никакой роли в рутинном исследовании злокачественных выпотов.64

Анализ изоферментов может быть полезен, но не всегда доступен во многих лабораториях. Повышение уровня амилазы в слюне предполагает разрыв пищевода или злокачественное новообразование.61 62 Плевральный выпот, связанный с заболеванием поджелудочной железы, обычно содержит панкреатическую амилазу.61 Частота плеврального выпота при остром панкреатите превышает 50%. Пациенты с острым панкреатитом и плевральным выпотом, как правило, имеют более тяжелое заболевание и более высокую вероятность последующего развития псевдокисты, чем пациенты без выпота.65 Если разрыв пищевода рассматривается как дифференциальный диагноз, показано срочное более конкретное исследование с помощью контрастной рентгенографии или эндоскопии.

Данных относительно измерения липазы плевральной жидкости мало, хотя в отчетах о случаях плеврального выпота, вторичного по отношению к панкреатиту, описано его повышение наряду с амилазой.66

Цитология

• Злокачественные выпоты могут быть диагностированы с помощью цитологии плевральной жидкости примерно 60% случаев. (B)

• Выход более двух образцов (взятых в разных случаях) очень низок, и этого следует избегать.(B)

• Иммуноцитохимия должна использоваться для дифференциации типов злокачественных клеток и может быть очень важной при проведении онкологической терапии. (C)

При подозрении на злокачественное новообразование цитологическое исследование плевральной жидкости является быстрым и малоинвазивным способом постановки диагноза. В сериях, посвященных диагностике злокачественных новообразований плевральной цитологии, сообщается о средней чувствительности около 60% (диапазон 40–87%) 67–70 Выход более двух образцов плевральной жидкости, взятых в разных случаях, является низким.Одно исследование показало, что выход составляет 65% от первого образца, еще 27% от второго и только 5% от третьего70. Диагностическая ценность злокачественных новообразований зависит от подготовки образца, опыта цитолога и типа опухоли. Уровень диагностики аденокарциномы выше, чем для мезотелиомы, плоскоклеточного рака, лимфомы и саркомы.

Swiderek et al обнаружили, что отправка образца плевральной жидкости объемом 60 мл дает значительно лучшую чувствительность для диагностики злокачественных новообразований, чем 10 мл, но предыдущие исследования показали, что отправка объемов> 50 мл не улучшила диагностический результат.23 24 Доказательства отправки больших объемов плевральной жидкости недостаточно убедительны, чтобы оправдать повышенный риск осложнений, связанных с использованием венфлона и трехходового крана для начальной диагностической аспирации. На цитологию следует отправить как можно больше жидкости из доступного диагностического образца (вероятно, 20-40 мл), и, если первоначальный результат отрицательный, но есть подозрение на злокачественное новообразование, следует отправить образец большего объема после второй аспирации. считается. Если первоначальная аспирация является одновременно лечебной и диагностической, необходимо отправить ≥60 мл на цитологическое исследование.

Плевральную жидкость следует отправлять в простом контейнере, который позволяет клеточной части отделяться, образуя фибринозный «сгусток», который может окутывать злокачественные клетки. Затем они могут быть подвергнуты гистологическому исследованию и сообщены с помощью цитологического исследования жидкости. Некоторые департаменты, однако, предпочитают использовать флаконы, содержащие цитрат натрия, чтобы клетки оставались в свободной суспензии. Не следует использовать никакие другие антикоагулянты или консерванты, поскольку они могут нарушить клеточную приверженность предметным стеклам и иммуноцитохимический анализ.

Выявление злокачественных новообразований увеличивается, если из образцов плевральной жидкости готовят как клеточные блоки (которые формируются путем центрифугирования образца и извлечения твердой клеточной части), так и мазки.71

В таблице 3 представлена ​​интерпретация обычных отчетов цитологического исследования плевральной жидкости. в клинической практике.

После морфологического подтверждения злокачественности следует использовать иммуноцитохимию для дифференциации различных типов злокачественных клеток. Это может быть выполнено на цитологическом образце, клеточном блоке или сгустке.72 Существует особенно обширное морфологическое совпадение между злокачественной мезотелиомой и метастатическими клетками аденокарциномы, и иммуноцитохимия может помочь в их дифференцировке. Однако, по возможности, следует получить плевральную ткань для подтверждения диагноза злокачественной мезотелиомы.

Если при морфологическом исследовании подозревается лимфома, в идеале образец следует отправить на проточную цитометрию для дальнейшего типирования, но можно использовать иммуноцитохимический анализ, если он недоступен (таблица 3).73

Таблица 3

Отчетность результатов цитологии плевральной жидкости

Онкомаркеры

На уровне отсечения, который обеспечивает 100% специфичность для диагностики злокачественных новообразований, панель опухолевых маркеров плевральной жидкости, включая CEA, CA-125, CA 15 -3 и CYFRA достигают комбинированной чувствительности только 54%, так что отрицательный результат не может использоваться для поддержки консервативного подхода к мониторингу и исследованию.74

Однако мезотелин оказался более перспективным диагностическим средством. характеристики (см. таблицу доказательств B, доступную на веб-сайте BTS по адресу www.brit-thoracic.org.uk).

Мезотелин

Мезотелин — гликопротеиновый онкомаркер, который присутствует в более высоких средних концентрациях в крови и плевральной жидкости пациентов со злокачественной мезотелиомой, чем у пациентов с другими причинами плеврального выпота.75 76 Исследования, изучающие уровни мезотелина в сыворотке и / или плевральная жидкость продемонстрировала чувствительность 48–84% и специфичность 70–100% для диагностики мезотелиомы.75–80 Прогностическая ценность отрицательного результата теста ограничена ложноотрицательными результатами при саркоматоидной мезотелиоме.79 Положительные результаты были также получены при бронхогенной аденокарциноме, метастатической карциноме поджелудочной железы, лимфоме и карциноме яичников.76 78 81

Положительный уровень мезотелина в сыворотке или плевральной жидкости с большой вероятностью указывает на злокачественное новообразование плевры и может быть использован для ускорения тканевой диагностики, но отрицательный результат нельзя считать обнадеживающим. Было показано, что мезотелин плевральной жидкости имеет дополнительную ценность помимо цитологии плевральной жидкости в диагностике мезотелиомы и может быть использован из-за его положительной прогностической ценности для уточнения неопределенных результатов цитологии.80 Хотя мезотелин имеет более высокую диагностическую точность, чем другие опухолевые маркеры, его реальная клиническая полезность при исследовании недиагностированного плеврального выпота, особенно в сочетании с рутинной клинической и радиологической оценкой, требует дальнейшего изучения, прежде чем его использование может быть рекомендовано на регулярной основе.

Дальнейшая диагностическая визуализация

Компьютерная томография (КТ)

• КТ-сканирование плеврального выпота должно выполняться с контрастированием плевры и до полного дренирования плевральной жидкости.(C)

• Компьютерная томография должна выполняться при исследовании всех недиагностированных экссудативных плевральных выпотов и может быть полезна для отличия злокачественного от доброкачественного утолщения плевры. (C)

• Компьютерная томография должна быть запрошена при осложненной плевральной инфекции, когда первоначальный дренаж трубки оказался неудачным и необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства. (C)

При исследовании плеврального выпота перед полным дренированием жидкости необходимо выполнить КТ грудной клетки с контрастным усилением, так как аномалии плевры будут лучше визуализированы.82 Свободно текущая плевральная жидкость представляет собой серповидное помутнение в наиболее зависимой части грудной клетки. Подвешенные пузырьки воздуха в жидкости предполагают наличие перегородок (рис. 4), но КТ не различает внутренние характеристики плевральной жидкости с такой же чувствительностью, как ультразвуковое исследование. 17

Рис. 4

КТ-сканирование левой эмпиемы с усилением плевры (а) и взвешенным воздухом пузыри (б).

КТ особенно полезен при диагностике эмпиемы, когда плевра интенсивно увеличивается вокруг жидкости, которая обычно образует линзовидное помутнение (рис. 4).83 84 КТ также отличает эмпиемы от абсцессов легких.

Существуют функции КТ грудной клетки с контрастным усилением, которые могут помочь отличить доброкачественные заболевания от злокачественных (рис. 5). В исследовании 74 пациентов, 39 из которых имели злокачественное заболевание, Leung et al показали, что злокачественному заболеванию способствует узловое утолщение плевры, утолщение медиастинальной плевры, пристеночное утолщение плевры> 1 см и периферическое утолщение плевры. Эти особенности имели специфичность 94%, 94%, 88% и 100% соответственно и чувствительность 51%, 36%, 56% и 41%.85 Точность критериев Leung et al для выявления злокачественного новообразования плевры была подтверждена в нескольких проспективных исследованиях. 82 86 Дифференцировать мезотелиому плевры от метастатической злокачественной опухоли плевры очень сложно, поскольку эти состояния имеют много общих черт КТ.

Рисунок 5

Злокачественный плевральный выпот справа с увеличивающимся узловым утолщением плевры (а), распространяющимся на средостение (б).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ точно различает доброкачественные и злокачественные плевральные выпоты по разнице в интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях.87 В некоторых исследованиях было показано, что различие морфологических признаков злокачественного новообразования плевры с помощью МРТ равно КТ, а оценка поражения диафрагмы и грудной стенки лучше. в это время, но может использоваться для точной оценки заболевания плевры у пациентов, которым противопоказан контраст. МРТ с динамическим контрастированием показала многообещающие результаты в мониторинге реакции мезотелиомы плевры на химиотерапию.89

ПЭТ-КТ

Хотя было показано, что поглощение 18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ) больше при злокачественных плевральных выпотах, ценность ПЭТ-КТ-изображений в различении доброкачественных и злокачественных заболеваний ограничивается ложноположительными результатами у пациентов. с воспалением плевры, включая инфекцию плевры и последующий тальковый плевродез. 90–92 ПЭТ-КТ в настоящее время не играет роли в рутинном исследовании плеврального выпота, но, как и в случае с динамической МРТ с контрастированием, появляются новые данные, указывающие на потенциальную роль в мониторинге реакции на лечение мезотелиомы плевры.93–95

Инвазивные исследования

Чрескожная биопсия плевры

• При исследовании недиагностированного выпота, при котором подозревается злокачественное новообразование и на КТ с контрастным усилением показаны узловые участки плевры, для чрескожной биопсии плевры используется режущая игла с визуальным контролем. метод выбора. (A)

• Пункционная биопсия по Абрамсу полезна только с диагностической точки зрения в областях с высокой заболеваемостью туберкулезом, хотя было показано, что режущие иглы для торакоскопии и визуализации имеют более высокую диагностическую ценность.(C)

Обзор результатов биопсии плевры по Абрамсу из 2893 обследований показал, что частота диагностики злокачественных новообразований составляет только 57 %.96 Выход по сравнению с одной только цитологией плевральной жидкости увеличивается только на 7–27% для злокачественных новообразований.68 69 Осложнения биопсии плевры по Abrams включают боль в месте (1–15%), пневмоторакс (3–15%), вазовагальную реакцию (1–5%), гемоторакс (<2%), гематому в месте расположения (<1%), преходящую лихорадку ( <1%) и, очень редко, смерть в результате кровотечения.

КТ грудной клетки с контрастным усилением пациента с плевральным выпотом часто выявляет очаговую область аномальной плевры.Биопсия с помощью режущей иглы под контролем изображения позволяет провести биопсию этой очаговой области аномалии. Он имеет более высокую эффективность, чем слепая биопсия плевры при диагностике злокачественных новообразований. Этот метод особенно полезен для пациентов, которые не подходят для торакоскопии.

Злокачественные отложения плевры, как правило, преобладают вблизи средней линии и диафрагмы, которых лучше избегать при выполнении биопсии Абрамса. Тем не менее, эти анатомические области можно безопасно биопсировать под рентгенологическим исследованием.В недавнем проспективном исследовании 33 пациентам с плевральным выпотом и утолщением плевры, продемонстрированным на КТ с контрастированием, была проведена чрескожная биопсия плевры под визуальным контролем. Правильный гистологический диагноз был поставлен у 21 из 24 (чувствительность 88%, специфичность 100%), в том числе у 13 из 14 пациентов с мезотелиомой (чувствительность 93%) .97 В более крупном ретроспективном обзоре биопсии плевры под визуальным контролем в одном отделении одним радиологом , 18 из 21 случая мезотелиомы были правильно идентифицированы (чувствительность 86%, специфичность 100%).98

Было показано, что биопсия с помощью режущей иглы под визуальным контролем превосходит биопсию с иглой Абрамса по диагностической эффективности злокачественных заболеваний. В рандомизированном контролируемом исследовании 50 последовательных пациентов с подозрением на злокачественный плевральный выпот с отрицательным цитологическим исследованием, биопсия Абрамса правильно диагностировала злокачественные новообразования у 8/17 (чувствительность 47%, специфичность 100%, отрицательная прогностическая ценность 44%, положительная прогностическая ценность 100%) и КТ. — биопсия под контролем правильно диагностировала злокачественное новообразование у 13/15 (чувствительность 87%, специфичность 100%, отрицательная прогностическая ценность 80%, положительная прогностическая ценность 100%).99

В проспективном исследовании, сравнивающем торакоскопию под местной анестезией с биопсией Абрамса в области с высокой распространенностью ТБ, было обнаружено, что торакоскопия 100 имеет комбинированную чувствительность посева / гистологии 100% по сравнению с 79% для биопсии плевры Абрамса. Таким образом, торакоскопия с местной анестезией является методом с наивысшим уровнем диагностики туберкулезного плеврита на основании опубликованных данных. Однако, поскольку слепая биопсия плевры имеет достаточно высокую чувствительность и, вероятно, будет более рентабельной в качестве первоначальной диагностической процедуры, она часто будет процедурой первого выбора в районах с ограниченными ресурсами с высокой заболеваемостью туберкулезом.Слепая биопсия плевры не может быть оправдана для диагностики ТБ, когда заболеваемость недостаточно высока для поддержания опыта оператора (см. Таблицу доказательств C, доступную на веб-сайте BTS по адресу www.brit-thoracic.org.uk).

Торакоскопия

У пациентов с симптоматическим экссудативным плевральным выпотом, когда диагностическая аспирация плевры отрицательна или неубедительна, торакоскопия предлагается в качестве следующего исследования выбора, поскольку процедура будет относительно несложной и будет показан плевродез.

Торакоскопия с местной анестезией

Торакоскопия с местной анестезией может выполняться врачами или хирургами и является безопасной и хорошо переносимой процедурой. Серьезные осложнения (например, эмпиема, кровотечение и пневмония) встречаются только у 2,3% (95% ДИ от 1,9% до 2,8%), а смерть встречается редко — 0,40% (95% ДИ от 0,2% до 0,7%). Он имеет диагностическую чувствительность при злокачественном заболевании плевры 92,6% (95% ДИ от 91,0% до 93,9%) 101–121. Он также имеет более высокую диагностическую ценность, чем слепая биопсия плевры при туберкулезном плеврите.В конце процедуры можно ввести тальк, который обеспечивает успешный плевродез в 80–90% (более подробные сведения см. В руководстве BTS по торакоскопии.

Видеоторакоскопическая хирургия (VATS)

Выполняется торакальными хирургами и требует общей анестезии. Следовательно, она не подходит для слабых людей и людей с другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Эта процедура сообщает о столь же высоких показателях диагностической чувствительности около 95% для злокачественных новообразований, а также является относительно безопасной с низким уровнем осложнений.В одной серии из 566 обследований наиболее частым побочным эффектом была подкожная эмфизема с сердечной аритмией и воздушной эмболией, которые наблюдались у <1% и не приводили к летальному исходу.122

Одним из преимуществ VATS перед торакоскопией с местной анестезией является то, что хирург может продолжить лечение. к другим торакальным хирургическим вариантам, если это необходимо, во время процедуры. В частности, можно судить о том, заблокировано ли легкое или свободно расширяется. При синдроме защемленного легкого плевродез, вероятно, будет менее эффективным, поэтому во время VATS можно установить постоянный плевральный катетер (см. Руководство BTS по торакоскопии.

Бронхоскопия

• Обычная диагностическая бронхоскопия не должна выполняться при недиагностированном плевральном выпоте. (C)

• Бронхоскопию следует рассмотреть, если есть кровохарканье или клинические или рентгенологические признаки, указывающие на обструкцию бронхов. (C)

Бронхоскопия играет ограниченную роль в обследовании пациентов с недиагностированным плевральным выпотом, поскольку ее диагностическая ценность очень низкая.123–126 Его следует зарезервировать для пациентов, радиология которых предполагает наличие массы или потери объема, или когда в анамнезе есть кровохарканье, возможная аспирация инородного тела или застрявшее легкое с подозрением на проксимальное образование легкого.

Если бронхоскопия считается необходимой, ее следует выполнить после дренирования плевры, чтобы провести адекватное обследование без сдавления внешних дыхательных путей плевральной жидкостью.

Особые условия и тесты

Туберкулезный плеврит

• После взятия биопсии плевры ее следует отправить как на гистологическое исследование, так и на посев для повышения диагностической чувствительности на ТБ.(B)

• Торакоскопическая биопсия плевры — это тест, который с наибольшей вероятностью даст положительные результаты посева микобактерий (и, следовательно, чувствительность к лекарствам). (B)

• Суррогатные маркеры плеврального туберкулеза являются полезными тестами для «исключения» в странах с низкой заболеваемостью. Аденозиндезаминаза на сегодняшний день наиболее тщательно проверена. (B)

Туберкулезный плеврит — это реакция гиперчувствительности IV типа на микобактериальный белок, и микобактериальная нагрузка в плевральной жидкости обычно невысока.Таким образом, микроскопия плевральной жидкости на кислотоустойчивые бациллы имеет чувствительность <5%, а посев плевральной жидкости - 10–20% .127 Было показано, что торакоскопическая биопсия плевры имеет чувствительность> 70% для посева плевральной ткани и общей диагностической чувствительности приближается к 100%, когда данные о казеозных гранулемах при гистологии плевральной биопсии сочетаются с посевом. 100

Суррогатные маркеры плеврального туберкулеза

Туберкулезный плеврит является излечимой причиной лимфоцитарного плеврального выпота.Желательно исключить диагноз у пациентов с лимфоцитарным выпотом, избегая несоответствующей и склонной к побочным эффектам эмпирической противотуберкулезной терапии. У пациентов, которые не подходят для инвазивных исследований, могут быть полезны биомаркеры инфекции в плевральной жидкости или крови. Аденозиндезаминаза (АДА) — это фермент, присутствующий в лимфоцитах, и его уровень в плевральной жидкости значительно повышается при большинстве туберкулезных плевральных выпотов. Метаанализ 63 исследований по диагностическому использованию ADA подтвердил чувствительность 92%, специфичность 90% и соотношение правдоподобия положительного и отрицательного 9.0 и 0,10 соответственно.128 Повышенные уровни ADA также можно увидеть при эмпиеме, ревматоидном плеврите и, иногда, при злокачественных новообразованиях. Ограничение использования ADA лимфоцитарными излияниями или измерение изофермента ADA-2 может значительно снизить количество ложноположительных результатов.129 ADA очень дешевый и быстрый в исполнении и остается стабильным при хранении при 4 ° C до 28 дней130. у пациентов с ВИЧ или пациентов с ослабленным иммунитетом (например, при трансплантации почки). В странах с низкой распространенностью туберкулеза ADA является полезным тестом для исключения.

Было также показано, что нестимулированные уровни интерферона γ в плевральной жидкости имеют такую ​​же диагностическую точность, что и ADA, в метаанализе.131 Первое, однако, более дорогое. Были изучены анализы высвобождения интерферона γ (IGRA). При применении к крови в областях с низкой заболеваемостью туберкулезом сообщалось о чувствительности до 90%, но специфичность ограничена неспособностью тестов отличить латентный туберкулез от активного.132 В небольших исследованиях IGRA применяли к плевральной жидкости с демонстрацией превосходная чувствительность (96.4%), хотя коммерческие тесты еще не прошли валидацию для жидкостей, кроме крови.133 Хотя ожидаются дальнейшие исследования, общие диагностические характеристики, простота использования и стоимость вряд ли будут соперничать с ADA.134

В хорошо обеспеченных ресурсами здравоохранении В таких условиях наибольшие шансы на получение культуры микобактерий и чувствительность следует оценивать с помощью торакоскопической биопсии плевры. Однако обширный обзор 7549 случаев туберкулезного плеврита, проведенный Центром по контролю за заболеваниями, показал, что характеристики лекарственной устойчивости плеврального туберкулеза в США в целом отражают таковые для легочного туберкулеза в том же регионе.135 Если микобактериальная культура и чувствительность не достигнуты, режим лечения должен отражать местные образцы резистентности.

Заболевания соединительной ткани

Ревматоидный артрит и системная красная волчанка (СКВ) являются наиболее частыми заболеваниями соединительной ткани, поражающими плевру. Плевральный выпот возникает при заболевании соединительной ткани из-за первичного аутоиммунного плеврита или вторичного почечной, сердечной, тромбоэмболической болезни или лекарственной терапии.

Плевральный выпот, связанный с ревматоидным артритом

Поражение плевры встречается у 5% пациентов с ревматоидным артритом.136 Плевральные выпоты, связанные с ревматоидным артритом, чаще возникают у мужчин, хотя само заболевание чаще встречается у женщин.137 Хронические ревматоидные выпоты являются наиболее частой причиной псевдохилезных (холестериновых) выпотов в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом, но они могут также иметь серозный или геморрагический вид.138. 139 Измерение триглицеридов и холестерина в молочных выпотах подтвердит диагноз псевдохилезной картины, а при ревматоидном артрите другие причины выпота маловероятны.Ревматоидный артрит вряд ли станет причиной хронического выпота, если уровень глюкозы в жидкости> 1,6 ммоль / л, что служит полезным скрининговым тестом58. 80% ревматоидных плевральных выпотов имеют соотношение глюкозы в плевральной жидкости к сыворотке < 0,5 и pH <7,30. 140 Однако при остром ревматоидном плеврите уровень глюкозы и pH может быть нормальным.141 Дополнительную помощь может оказать измерение C4-комплемента в плевральной жидкости с уровнями <0,04 г / л во всех случаях ревматоидного плеврального заболевание и только у 2 из 118 контрольных групп, о которых сообщалось в одном исследовании.141 Ревматоидный фактор может быть измерен в плевральной жидкости и часто имеет титр> 1: 320. 142 Однако он может присутствовать в выпотах другой этиологии и часто отражает значение в сыворотке крови, что незначительно с диагностической точки зрения. 141

Системная красная волчанка (СКВ )

Плеврит является первым проявлением СКВ у 5–10% пациентов, но является ранним признаком у 25–30% и обычно сопровождается мультисистемным поражением. Плевральный выпот часто бывает небольшим и бывает двусторонним у 50% пациентов.143

Ни один тест не позволяет однозначно отличить плеврит СКВ от других причин экссудативных выпотов. Биохимические особенности не являются различимыми или непротиворечивыми.144 145 Повышенное содержание антинуклеарных антител (ANA) в плевральной жидкости и повышенное соотношение ANA плевральной жидкости к сыворотке крови наводят на мысль о плеврите с СКВ, но повышение также иногда наблюдается при злокачественных выпотах.146 Porcel et al. Титры АНА плевральной жидкости у 266 пациентов с плевральным выпотом установленной причины, в том числе у 15 пациентов с СКВ.Они продемонстрировали чувствительность 100% (95% ДИ от 97% до 100%) и специфичность 94% (95% ДИ от 91% до 97%) для теста плевральной жидкости, но, в соответствии с предыдущими отчетами, результаты были идентичными, когда анализ сыворотки.147 Нет никакой дополнительной ценности в измерении ANA плевральной жидкости по сравнению с анализом сыворотки.

Плевральный выпот вследствие тромбоэмболии легочной артерии

Плевральный выпот, обнаруживаемый на рентгенограмме грудной клетки, встречается у 23–48% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии148. Выпоты небольшие (менее одной трети гемиторакса) почти в 90% случаев. случаев, хотя также распознаются умеренные и массивные излияния.3 Они могут быть ипсилатеральными, контралатеральными или двусторонними относительно эмбола, обнаруженного рентгенологически.2 3

Недавние серии исследований с применением критериев Лайта показали, что плевральные выпоты, связанные с тромбоэмболией легочной артерии, всегда являются экссудатами.3 149 Характеристики жидкости, однако, неспецифичны. и бесполезен при постановке диагноза, который следует проводить радиологически, учитывая высокий индекс клинического подозрения или в контексте излияния, которое остается недиагностированным после стандартных базовых исследований.

Хилоторакс и псевдохилоторакс

Если плевральная жидкость имеет молочный цвет, следует рассмотреть возможность использования хилоторакса и псевдохилоторакса. Иногда эмпиема бывает настолько мутной, что ее можно спутать с хилусом. Их можно отличить лабораторным центрифугированием, при котором в эмпиеме остается прозрачный супернатант, а хилезный выпот остается молочного цвета. Следует отметить, что у голодных пациентов хилус может не выглядеть молочным.

Истинный хилезный выпот (хилоторакс) возникает в результате разрушения грудного протока или его притоков, так что хилез присутствует в плевральной полости.

Травмы, особенно после торакальной хирургии, вероятно, вызывают около 50% медицинских причин, включая злокачественные новообразования (особенно лимфому), туберкулез и лимфатические мальформации, составляющие большую часть оставшейся половины (вставка 6) .150

Вставка 6 Общие причины хилоторакса и хилоторакса. pseudochylothorax

Chylothorax

• Травма: торакальная хирургия (особенно при поражении заднего средостения, например, эзофагэктомия), травмы грудной клетки

• Новообразование: лимфома14

  , лимфомы, лимфомиеломия

  05, лимфомы, лимфомы, метастаз

  05, лимфомы, лимфомы,

  05, лимфомы, лимфомия,

  05, лимфомы, лимфомы,

  05, лимфомы, лимфомы, метастазы,

  05, лимфомы, лимфомия,

  05, лимфомы, лимфомы,

  05, лимфомы , цирроз, обструкция центральных вен, хилоацит

• Идиопатический (около 10%)

Псевдохилоторакс

• Туберкулез

• Ревматоидный артрит подчиненный Причину этого обычно нельзя установить с помощью торакоскопии или биопсии плевры.В нехирургических случаях обязательно проведение компьютерной томографии грудной клетки для исключения патологии средостения (особенно лимфомы). Место утечки можно определить с помощью лимфангиографии.

  Хилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса или «холестеринового плеврита», который возникает в результате накопления кристаллов холестерина. Ревматоидный плеврит и туберкулезный плеврит являются наиболее частыми причинами псевдохилезного выпота.138. 151 Псевдохилоторакс обычно возникает из-за хронического (часто многолетнего) плеврального выпота, и плевра обычно заметно утолщена.152 Существуют исключения, и клиницистам рекомендуется не отказываться от диагноза при отсутствии хронического заболевания и утолщения плевры.153

  Хилоторакс и псевдохилоторакс можно отличить с помощью липидного анализа жидкости. Демонстрация хиломикронов подтверждает хилоторакс, тогда как наличие кристаллов холестерина диагностирует псевдохилоторакс. Настоящий хилоторакс обычно имеет высокий уровень триглицеридов, обычно> 1,24 ммоль / л (110 мг / дл), и его обычно можно исключить, если уровень триглицеридов <0.56 ммоль / л (50 мг / дл). При псевдохилотораксе уровень холестерина> 5,18 ммоль / л (200 мг / дл) или наличие кристаллов холестерина является диагностическим независимо от уровня триглицеридов (см. Таблицу 4) .152–154

  Таблица 4

  Значения липидов плевральной жидкости при псевдохилотораксе и цилотораксе

  Хилоторакс может быть результатом трансдиафрагмальной миграции хилезного асцита, который может быть вторичным по отношению к циррозу печени. В этих случаях плевральный выпот часто бывает транссудатом.

  Доброкачественный асбестовый плевральный выпот

  Доброкачественный асбестовый плевральный выпот обычно диагностируется в первые два десятилетия после воздействия асбеста.Распространенность зависит от дозы и имеет более короткий латентный период, чем другие заболевания, связанные с асбестом.155 Выпот обычно небольшой и бессимптомный, часто с геморрагической плевральной жидкостью156, 157 Существует склонность к исчезновению выпота в течение 6 месяцев. оставляя после себя остаточное диффузное утолщение плевры.156, 157 Поскольку окончательных тестов нет, диагноз может быть установлен только после длительного периода наблюдения, и у любого пациента с плевральным выпотом следует рассмотреть возможность ранней торакоскопии с биопсией плевры. и история воздействия асбеста, особенно при наличии боли в груди.В таблице 5 приведены клинические характеристики и характеристики плевральной жидкости других важных причин односторонних плевральных выпотов.

  Таблица 5

  Другие важные причины плеврального выпота

  h453230 — Код диагноза по МКБ 10 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, стадия неуточненная

  	DRG 310: СЕРДЕЧНАЯ АРРИТМИЯ И НАРУШЕНИЯ ПРОВОДКИ БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ ИЛИ КОМОРБИДНОСТИ (CC) / ОСНОВНОГО ОСЛОЖНЕНИЯ ИЛИ КОМОРБИДНОСТИ (MCC)
  Всего госпитализаций в DRG	221 460
  Всего госпитализаций по МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, неуточненная стадия	11
  Доля DRG от общего числа госпитализаций	0.67
  % от общего количества по МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, стадия не указана в DRG	1,24
  Среднее значение LOS на DRG	2,1
  Среднее значение LOS по МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, стадия неуточненная	1.91
  Скорость реадмиссии в DRG	11,15
  Частота повторной госпитализации по МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, стадия неуточненная	NA
  Уровень незапланированной реадмиссии в DRG	7.88
  Частота незапланированной реадмиссии по ИКД h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, стадия неуточненная	NA
  Итого выплаты Medicare в DRG	$ 635 922 710
  Всего платежей по программе Medicare по МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, неуточненная стадия	32 156 долл. США
  Общая сумма выплат Medicare в день в DRG	$ 1,367
  Общая сумма выплат по программе Medicare в день с использованием МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, неуточненная стадия	$ 1,531
  Полная оплата Medicare за одну госпитализацию в DRG	$ 2 872
  Полная оплата по программе Medicare за одну госпитализацию с использованием МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, неуточненная стадия	2 923 долл. США
  Общая сумма сборов Medicare в DRG	4 179 979 444 долл. США
  Общие расходы по программе Medicare с ИКД h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, неуточненная стадия	$ 254 854
  Средние расходы на DRG	$ 18 875
  Среднее количество зарядов по МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, стадия неуточненная	23 169 долл. США
  Смертность в ДРГ	0.21
  Уровень смертности по МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, стадия неуточненная	NA
  Скорость выгрузки ОЯТ на ДРГ	4,01
  Частота выделений SNF по ИКД h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, стадия неуточненная	NA
  Скорость выписки на дому в DRG	82.23
  Частота выписок на дому по МКБ h453230 — Экссудативная возрастная дегенерация желтого пятна, двусторонняя, стадия неуточненная	NA

  Диагностика и лечение парапневмонического выпота и эмпиемы | Клинические инфекционные болезни

  Аннотация

  Около 1 миллиона пациентов ежегодно развивают парапневмонический выпот (СИЗ) в Соединенных Штатах.Результат этих излишеств зависит от интервала между появлением клинических симптомов и обращением к врачу, сопутствующими заболеваниями и своевременным лечением. Раннее лечение антибиотиками обычно предотвращает развитие СИЗ и его прогрессирование до сложных СИЗ и эмпиемы. Анализ плевральной жидкости предоставляет диагностическую информацию и направляет терапию. Если СИЗ от маленького до умеренного размера, сыпучий и негнойный (pH> 7,30), весьма вероятно, что лечение антибиотиками будет эффективным.Длительные симптомы пневмонии до обследования, плевральная жидкость с pH <7,20 и локализованная плевральная жидкость предполагают необходимость дренирования плевральной полости. Наличие гноя (эмпиемы), отсасываемого из плевральной полости, всегда требует дренирования. Фибринолитики, скорее всего, будут эффективны на ранней стадии фибринолиза и могут сделать ненужным хирургическое дренирование. Если дренирование плевральной полости неэффективно, необходимо незамедлительно провести торакальную видеопереговорную операцию.

  Парапневмонический выпот (СИЗ; i.е. плевральная жидкость, возникающая в результате пневмонии или абсцесса легкого) является наиболее частой причиной экссудативного плеврального выпота. СИЗ могут быть следствием внебольничной или внутрибольничной пневмонии. У 20–57% из 1 миллиона пациентов, ежегодно госпитализированных в США с пневмонией, развиваются СИЗ [1–3]. Хотя СИЗ относительно распространены, эмпиема (т. Е. Скопление гноя в плевральной полости) встречается реже и встречается у 5–10% пациентов, испытывающих СИЗ [4]. В обзоре 14 исследований эмпиемы, в которых участвовали в общей сложности 1383 пациента, 70% СИЗ были вторичными по отношению к пневмонии (рисунок 1) [4].

  Рисунок 1

  Причины эмпиемы в 14 предыдущих исследованиях. Из 1383 пациентов в исследованиях 70% имели парапневмонию. У остальных 30% пациентов травма была причиной эмпиемы у 7%, эмпиема была послеоперационной у 6%, а предшествующий туберкулез был причиной у 4%; 12% случаев были вызваны другими причинами.

  Рисунок 1

  Причины эмпиемы в 14 предыдущих исследованиях. Из 1383 пациентов в исследованиях 70% имели парапневмонию. У остальных 30% пациентов травма была причиной эмпиемы у 7%, эмпиема была послеоперационной у 6%, а предшествующий туберкулез был причиной у 4%; 12% случаев были вызваны другими причинами.

  Классификация

  Практическая клиническая классификация СИЗ выглядит следующим образом: (1) неосложненный парапневмонический выпот (UPPE) разрешается только с помощью антибактериальной терапии без последствий для плевральной полости; (2) осложненный парапневмонический выпот (CPPE) требует дренирования плевральной полости для устранения плеврального сепсиса и предотвращения развития эмпиемы; и (3) возникает эмпиема, конечная стадия СИЗ. Эмпиема определяется по ее внешнему виду; это непрозрачная, беловато-желтая вязкая жидкость, которая является результатом сывороточных белков свертывания, клеточного мусора и отложения фибрина.Эмпиемы развиваются в первую очередь из-за позднего обращения пациента с запущенной пневмонией и прогрессирующей плевральной инфекцией и, реже, из-за ненадлежащего клинического лечения. Раннее лечение антибиотиками предотвращает прогрессирование пневмонии и развитие СИЗ. Раннее лечение антибиотиками предотвратит развитие UPPE и прогрессирование эмпиемы. Факторы риска эмпиемы включают возраст (эмпиемы чаще всего возникают у детей и пожилых людей), истощение, мужской пол, пневмония, требующая госпитализации, и сопутствующие заболевания, такие как бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, ревматоидный артрит, алкоголизм, диабет и гастроэзофагеальный рефлюкс. болезнь [5].Бактериальная пневмония, пневмония, вызванная атипичными бактериями, и вирусная пневмония — все они связаны с СИЗ; однако относительная частота СИЗ варьируется в зависимости от организма. Вирусная пневмония и пневмония Mycoplasma вызывают небольшие плевральные выпоты у 20% пациентов [6]. Streptococcus pneumoniae пневмония вызывает СИЗ в 40–57% случаев [3], а случаи пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus , грамотрицательными палочками или анаэробами, связаны с плевральными выпотами в ~ 50% случаев [9] ].Заболеваемость и смертность от пневмонии увеличиваются, когда пациент обращается с СИЗ, потому что эта стадия коррелирует с более поздней пневмонией. Сообщается, что у пациентов с эмпиемой смертность составляет 5–30%, при этом заболеваемость варьируется в зависимости от сопутствующих заболеваний [5]. Уровень смертности среди хозяев с ослабленным иммунитетом может достигать 40% [7]. Двусторонние СИЗ при поступлении в больницу связаны с повышенной смертностью (относительный риск 2,8) [8].

  Патофизиология

  Расчетная динамика необработанных или неправильно обработанных СИЗ показана на рисунке 2.В большинстве случаев возбудителем пневмонии является аспирация микроорганизмов из ротоглотки. Если нагрузка на организм высока и защитные силы организма пациента нарушены (например, в результате курения сигарет или употребления алкоголя), у пациента повышается вероятность развития пневмонии. Интервал между аспирацией организмов и развитием пневмонии колеблется от нескольких дней до 1 недели. Пневмония обычно начинается в зависимых долях на периферии легкого и, если ее не лечить, распространяется центростремительно к воротам.Если не лечить в течение следующих 2–5 дней, скорее всего, разовьется UPPE. Выпот формируется из-за повышенной проницаемости капилляров, вызванной повреждением эндотелия, вызванным активированными нейтрофилами, которые выделяют метаболиты кислорода, компоненты гранул и продукты мембранных фосфолипаз. Образующаяся внесосудистая вода в легких увеличивает градиент межплеврального давления и способствует плевральному выпоту, поскольку жидкость перемещается между мезотелиальными клетками в плевральную полость [10]. Если образование интерстициальной жидкости превышает емкость легких и лимфатических сосудов плевры, будет накапливаться плевральный выпот.Если не лечить в течение последующих 5–10 дней, PPE переходит в фибрино-гнойную стадию, которая характеризуется развитием фибринозных спаек, повышенным содержанием нейтрофилов и присутствием бактерий. Фибрин образуется в виде белков внутрисосудистого свертывания крови, попадающих в плевральную полость, с одновременным ингибированием фибринолиза плевральной полости. Фибробласты попадают в плевральное пространство с помощью двух возможных механизмов: (1) движение фиброцитов костного мозга к месту воспаления и (2) трансформация мезотелиальных клеток в фибробласты цитокинами, такими как основной фактор роста фибробластов – 2 [11].На более поздней стадии фибрино-гнойного гноя при плевроцентезе будет аспирирован гной; однако легкое обычно все еще может расширяться. По мере прогрессирования фибрино-гнойной стадии становится все более маловероятным, что пациент может быть успешно вылечен без дренажа плевральной полости. Если не лечить в течение последующих 10–21 дней, СИЗ перерастут в финальную стадию или стадию эмпиемы с признаками защемления легких из-за висцерального фиброза плевры. Пациентам с эмпиемой всегда требуется дренирование плевральной полости для адекватного разрешения плеврального сепсиса и часто требуется декортикация.

  Рисунок 2

  Расчетная динамика нелеченных или неправильно леченных парапневмонических выпотов. Как правило, эмпиема развивается через 4–6 недель после начала аспирации бактерий в легкие.

  Рисунок 2

  Расчетная динамика нелеченных или неправильно леченных парапневмонических выпотов. Как правило, эмпиема развивается через 4–6 недель после начала аспирации бактерий в легкие.

  Клиническая презентация

  К сожалению, симптомы пневмонии, связанные с СИЗ или эмпиемой (т.например, лихорадка, недомогание, кашель, одышка и плевритная боль в груди) аналогичны таковым при пневмонии без СИЗ [1]. Пациенты пожилого возраста могут протекать относительно бессимптомно, проявляя только усталость или изменение психического статуса без легочных симптомов. Другие факторы, такие как возраст, пиковая температура, количество лейкоцитов или количество вовлеченных долей, не могут предсказать наличие СИЗ или провести различие между людьми с СИЗ и людьми без них [1]. Кроме того, клиническая картина часто аналогична таковой для UPPE или CPPE.

  Пациент с эмпиемой обычно представляет собой запущенную плевральную инфекцию. У пациентов, госпитализированных с СИЗ и получающих соответствующее лечение антибиотиками, редко (<2%) развивается эмпиема [5]. В большом исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, пациенты обращались к врачу через 5 дней после появления симптомов пневмонии с дополнительным 13-дневным интервалом с момента первоначального амбулаторного визита и поступления в больницу. Приемный врач посчитал инфекцию плевральной полости только у 29 (17%) из 119 пациентов [5].Отсроченный плевроцентез в больнице также связан с длительным пребыванием в стационаре [12]. Рекомендуется обследовать всех пациентов с пневмонией на предмет наличия плевральной жидкости. При возможном или определенном наличии плевральной жидкости, отмеченной на рентгенограмме грудной клетки, следует выполнить торакоцентез под ультразвуковым контролем [13]. Ультрасонография может выявить скручивание или перегородку в жидкости, указывающую на CPPE, и может облегчить ее дренаж (рис. 3). Однако, если у пациента относительно бессимптомное течение и при ультразвуковом исследовании у него имеется лишь минимальный объем жидкости, наблюдение необходимо.

  Рисунок 3

  Сложный перегородочный плевральный выпот, продемонстрированный ультразвуковым исследованием у пациента со спонтанным кровотечением в уже существующий плевральный выпот. Эта точная картина типична и для сложного парапневмонического выпота. (Перепечатано из [13] с разрешения.)

  Рисунок 3

  Сложный перегородочный плевральный выпот, продемонстрированный ультразвуковым исследованием у пациента со спонтанным кровотечением в уже существующий плевральный выпот.Эта точная картина типична и для сложного парапневмонического выпота. (Перепечатано из [13] с разрешения.)

  Анализ плевральной жидкости позволяет клиницисту назначить СИЗ и направляет начальное лечение. Как показано в таблице 1, СИЗ можно надежно разделить на UPPE, CPPE или эмпиему на основе анализа плевральной жидкости. Хотя количество ядерных клеток обычно повышено в PPE, представляя практически все нейтрофилы, это открытие не может отличить UPPE от CPPE.Клинически [1, 14, 15] и подтверждено метаанализом [16] было показано, что pH плевральной жидкости <7,28 убедительно свидетельствует о необходимости дренирования плевральной полости для хорошего результата; уровень глюкозы в плевральной жидкости <40 мг / дл или отношение плевральной жидкости к глюкозе сыворотки <0,5 и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости> 1000 МЕ / л также предполагают необходимость дренирования. UPPE имеют мутный вид с pH> 7,30, уровнем глюкозы> 60 мг / дл, уровнем LDH <700 МЕ / л и отрицательными результатами микробиологических тестов.Напротив, CPPE связаны с pH плевральной жидкости <7,20 (CPPE с pH <7,30 документально подтверждены неоднократно [14, 15]), уровнем глюкозы <40 мг / дл и уровнем LDH> 1000 МЕ / L; Окрашивание по Граму и результаты посева могут быть положительными. Гной, аспирированный из плевральной полости, является диагностическим признаком эмпиемы, и пациенту всегда требуется дренирование. Посев образца эмпиемы может дать отрицательный результат, если пациент лечился антибиотиками или посевы не обрабатывались оптимально.Бактериологический выход жидкости эмпиемы или образцов CPPE может быть улучшен путем прикроватного посева в культуральную среду [17].

  Таблица 1

  Результаты анализа плевральной жидкости при парапневмонических выпотах.

  Таблица 1

  Результаты анализа плевральной жидкости при парапневмонических выпотах.

  У пациентов с CPPE или эмпиемой КТ грудной клетки может выявить аномалии плевры на ранней стадии; использование контраста обеспечивает лучшую визуализацию плевральной полости из-за увеличения плевры [18].КТ грудной клетки может отличить плевральные аномалии от паренхиматозных, определить точное местоположение и степень поражения плевры, выявить локализации и найти аномалии дыхательных путей и паренхимы, которые могут иметь отношение к этиологии плевральной инфекции. Если была установлена ​​плевральная дренажная трубка, ее точное местоположение может быть задокументировано [18].

  Менеджмент

  Управление СИЗ должно происходить безотлагательно. Для клинициста важно иметь план ведения, ограничивающий любые задержки в инвазивном лечении.Как правило, своевременное и соответствующее лечение антибиотиками предотвратит развитие СИЗ и его прогрессирование. Следовательно, «солнце никогда не должно садиться над парапневмоническим выпотом» [19]. СИЗ — одна из немногих клинических ситуаций (другие включают подозрение на гемоторакс и разрыв пищевода), в которых диагностический торакоцентез следует проводить как можно скорее. При прогрессировании СИЗ при продолжающемся плевральном сепсисе лечение необходимо своевременно увеличить. К сожалению, управленческие решения должны основываться в первую очередь на тематических исследованиях, консенсусе экспертов и клинической оценке.Я склонен более агрессивно к эскалации лечения, если у пациента есть серьезные сопутствующие заболевания [16]. Отсутствие лечения пожилых людей с CPPE или эмпиемой значительно увеличивает риск смерти.

  Антибактериальная терапия . Ранняя антибактериальная терапия предотвратит развитие СИЗ и его прогрессирование до СРРЕ и эмпиемы. Практически все антибиотики хорошо проникают в плевральную жидкость, при этом уровни плевральной жидкости и сыворотки обычно превышают 1,0 [20], причем концентрации антибиотиков в плевральной жидкости обычно превышают принятую точку разрыва МИК для организмов, которые с наибольшей вероятностью вызывают эмпиему [20, 21].Аминогликозиды, по-видимому, инактивируются низким pH и кислородным окружением эмпиемы [22]. Пациентов с эмпиемой, особенно с измененным психическим статусом, заболеванием пищевода или алкоголизмом в анамнезе, следует лечить антибиотиками, имеющими анаэробный эффект. Анаэробы играют важную роль в инфекции плевральной полости из-за их вялотекущего течения, так как через 10–14 дней после аспирации анаэробов в легкие у пациента возникает некротическая пневмония, абсцесс легкого или эмпиема [2].Выбор антибиотика должен основываться на клинических факторах и рекомендациях по лечению пневмонии [7, 23].

  Дренаж плевральной полости . Клинические факторы, указывающие на необходимость дренирования плевральной полости, включают длительные симптомы пневмонии [3], коморбидное заболевание [16], отсутствие ответа на терапию антибиотиками и присутствие анаэробных организмов [2]. Результаты рентгенограммы грудной клетки, указывающие на необходимость дренирования плевральной полости, включают выпот, охватывающий> 50% гемоторакса [5], локализацию и уровень жидкости и воздуха.Выявленные на УЗИ перекосы или перегородки предполагают необходимость дренирования плевральной полости [13]; Заметное увеличение плевры, утолщение плевры и признак расщепления плевры, отмеченные КТ грудной клетки, указывают на необходимость дренирования плевральной полости [18]. Признак расщепленной плевры четко разграничивает локализации, потому что как висцеральные, так и париетальные плевры усиливаются воспалительным процессом. Аспирация гноя, гнилостный запах, связанный с анаэробной инфекцией, положительный результат окрашивания по Граму или результат посева, pH <7.20, уровень глюкозы <40 мг / дл и уровень ЛДГ> 1000 МЕ / л — все это подтверждает необходимость дренирования плевральной полости [1, 14–16]. В заявлении о консенсусе, опубликованном Американским колледжем грудных врачей в 2000 г., рекомендуется дренировать СИЗ, когда существует риск неблагоприятного исхода (таблица 2) [24].

  Таблица 2

  Риск неблагоприятного исхода парапневмонического выпота.

  Таблица 2

  Риск неблагоприятного исхода парапневмонического выпота.

  Варианты дренажа плевральной полости включают повторный торакоцентез, использование стандартной плевральной дренажной трубки или введение катетера малого диаметра под контролем изображения.В ряде нерандомизированных исследований сообщается о переменном уровне успеха (24–94%) и уровне смертности от 0 до 25%, связанных с повторным торакоцентезом [25, 26]. Стандартные грудные трубки (размер 26–32 F) часто устанавливаются торакальными хирургами без УЗИ или КТ для лечения CPPE и эмпиемы; показатели успеха варьируются от 6% до 76%, а уровень смертности — от 0% до 24% [5, 27, 28]. Нарушение дренажа является следствием неправильного расположения плевральной дренажной трубки, неисправности дренажной трубки и ее расположения. Осложнения использования стандартных грудных трубок включают боль, пневмоторакс, кровотечение и подкожную эмфизему.

  Катетеры малого диаметра (размер 8–14 F), которые в настоящее время используются более часто, могут быть размещены под контролем УЗИ или КТ. Их первичное показание — небольшие, недоступные, множественные выпоты и негнойные, негнойные выпоты; однако эти катетеры также успешно дренируют эмпиему. Различия в частоте успеха для этих катетеров (72–82%) связаны с отбором пациентов, опытом оператора и стадией СИЗ [29–32]. Основное преимущество катетеров малого диаметра — лучшая переносимость пациентом и предотвращение серьезных осложнений.Кроме того, малокалиберный катетер, установленный по методу Сельдингера, при использовании для первоначального плевроцентеза, может быть оставлен на месте для продолжения дренажа или удален после полного дренирования, если жидкость негнойная и pH> 7,30.

  Внутриплевральные фибринолитики . В 2004 г. Кокрановский обзор базы данных заявил, что, хотя данные свидетельствуют о том, что внутриплевральный фибринолиз можно рассматривать как важную дополнительную терапию к дренажу через трубку на основе данных только рандомизированных контролируемых исследований, рутинное использование не рекомендуется для лечения CPPE и эмпиема, потому что количество случаев было слишком маленьким [33].Они высказали мнение, что стрептокиназа (более недоступная из-за отсутствия рыночного спроса) и урокиназа были одинаково эффективны и что об опасных для жизни осложнениях не сообщалось ни в одном из рандомизированных контролируемых испытаний.

  Maskell et al. [34] сообщили о результатах большого (427 пациентов) многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования в Соединенном Королевстве, которое не показало преимущества стрептокиназы перед физиологическим раствором с точки зрения моральных норм или необходимости хирургического вмешательства через 3 или 12 месяцев пациенты с эмпиемой (83%), время рандомизации которых (~ 14 дней) было продлено.В одноцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании 44 пациента (81% из которых имели эмпиему) были рандомизированы для приема стрептокиназы (250 000 ЕД в день) или физиологического раствора в течение 4–5 дней. На 7 день в группе, принимавшей стрептокиназу, было меньше направлений на операцию (43% против 9%; P = 0,02) и более высокий показатель клинического успеха (82% против 48%; P = 0,02) [35 ].

  Текущие показания для интраплевральных фибринолитиков включают закупорку катетера малого диаметра, уменьшение или прекращение оттока плевральной жидкости в контексте сложной плевральной полости, многолучевой плевральной полости и в качестве пробной процедуры перед операцией пациента.Фибринолитические агенты, вероятно, будут наиболее эффективными на ранней стадии фибринолиза, поскольку они позволяют избежать хирургического дренирования.

  В настоящее время единственными фибринолитическими средствами, доступными в США, являются урокиназа [36–38] и тканевой активатор плазминогена [39–42]. Типичная дозировка урокиназы составляет 100 000 ЕД один или два раза в день (стоимость флакона 250 000 ЕД составляет ~ 465 долларов США). Тканевый активатор плазминогена использовался как у детей, так и у взрослых пациентов в дозировках от 2 до 16 мг в день, при этом наиболее распространенная доза составляет 10 мг (стоимость дозы в 10 мг составляет около 460 долларов США).Текущие исследования CPPE в Соединенном Королевстве включают многоцентровое исследование в 4 группы по сравнению тканевого активатора плазминогена с ДНКазой и без нее [43] и европейское исследование по сравнению фибринолитиков и торакоскопии.

  Хирургический . Хирургические варианты включают торакоскопию, как медицинскую, так и торакальную хирургию с видеосвязью (VATS), стандартную торакотомию и открытый дренаж. Решение о хирургическом вмешательстве должно быть принято, как только станет очевидно, что дренирование плевральной полости с помощью трубочной торакостомии было неэффективным для контроля плевральной инфекции.Пациентам с эмпиемой, которая присутствует в течение нескольких дней или недель и имеет несколько локализаций, хирургическое вмешательство следует рекомендовать как можно скорее, если пациент является хорошим кандидатом. Некоторых пациентов с нарушением легочной функции и истощением можно эффективно лечить с помощью VATS (рисунок 4). Пациенты с СРРЕ могут быть отправлены непосредственно в хирургическое отделение или пролечены 72-часовым испытанием фибринолитиков. Если фибринолитики не улучшают дренаж, снижают температуру и количество лейкоцитов, следует настоятельно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.Однако следует признать, что при клиническом улучшении, несмотря на аномальное плевральное пространство, наблюдение может быть оправданным. Есть пациенты, которые отказываются от операции, несмотря на минимальное клиническое улучшение, у которых в течение нескольких недель или месяцев происходит полное повторное расширение легких без последствий для плевральной полости.

  Рисунок 4

  Показатели успешности видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) для лечения осложненных парапневмонических выпотов в 7 исследованиях, в которых участвовало в общей сложности 440 пациентов, 1996–2005 гг.Общий уровень успеха для VATS составил 86%.

  Рисунок 4

  Показатели успешности видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) при лечении осложненных парапневмонических выпотов в 7 исследованиях, в которых участвовало в общей сложности 440 пациентов, 1996–2005 гг. Общий уровень успеха для VATS составил 86%.

  Семь исследований по оценке VATS при CPPE (всего 440 пациентов за период 1996–2006 гг.) Дали общий уровень успеха 86% [45–51]. Такой высокий уровень успеха был в первую очередь обеспечен крупнейшим исследованием (234 пациента), проведенным Luh et al.[50], которые сообщили об успешности 88%. VATS, процедура выбора после неудачного фибролиза, требует вентиляции одного легкого, общей анестезии, опыта оператора и доступности. У этих 440 пациентов преобразование в торакотомию потребовалось в 4–30% случаев и варьировалось в зависимости от выбора пациентов [44–50].

  Открытая торакотомия по поводу CPPE и эмпиемы рекомендуется при стойком плевральном сепсисе и неэффективности менее инвазивных процедур для контроля инфекции [44, 51, 52]. Преобразование в торакотомию может быть эффективным, когда VATS не может адекватно получить доступ к плевральной полости [44, 51–53], и является оптимальным методом для успешной хирургической обработки раны и декортикации.Однако декортикация является серьезной операцией и часто не может быть проведена у ослабленных пациентов. Декортикацию (т. Е. Удаление висцеральной кожуры плевры) можно проводить на ранней стадии, чтобы контролировать плевральный сепсис, и поздно (через 3-6 месяцев после начала эмпиемы или CPPE), чтобы лечить симптоматический ограничительный дефект вентиляции. Успешность стандартной торакотомии при ХПНД и эмпиеме составляет 87–100%, а уровень смертности колеблется от 0% до 9% [44, 51, 52]. Открытый дренаж при эмпиеме является альтернативой декортикации у ослабленного пациента, который не может пройти стандартную торакотомию [53].

  Выводы

  Результат применения СИЗ зависит от момента клинического течения болезни, когда пациент обращается к врачу, сопутствующих заболеваний и эффективного клинического ведения. Ранняя антибактериальная терапия предотвращает развитие СИЗ и прогрессирование до СРРЕ и эмпиемы. Все пациенты с пневмонией должны пройти обследование на предмет СИЗ, а плевроцентез следует проводить без промедления, если количество жидкости больше минимального. Анализ плевральной жидкости, выполняемый с помощью катетера малого диаметра, предоставит диагностическую информацию и направит терапию; плевральная полость должна быть по возможности полностью дренирована.Если по внешнему виду, показателю pH> 7,30 и другим клиническим и рентгенографическим признакам жидкость не осложнена, катетер следует удалить. Если негнойная жидкость имеет характеристики, указывающие на CPPE, катетер следует оставить на месте для продолжения дренирования. Фибринолитики наиболее эффективны на ранней фибрино-гнойной стадии. Если плевральный дренаж неэффективен, необходимо незамедлительно выполнить ВАТС. Декортикацию следует рассматривать при нерастяжимом легком, множественных локализациях и продолжающемся плевральном сепсисе.Если пациент слишком ослаблен для ВАТС или стандартной торакотомии, следует рассмотреть возможность открытого дренирования.

  Благодарности

  Возможный конфликт интересов . S.A.S .: конфликтов нет.

  Список литературы

  1,,,.

  Парапневмонические выпоты

  ,

  Am J Med

  ,

  1980

  , vol.

  69

  (стр.

  507

  —

  12

  ) 2,.

  Анаэробные инфекции легких и плевральной полости

  ,

  Am Rev Resp Dis

  ,

  1974

  , vol.

  110

  (стр.

  56

  —

  77

  ) 3,,.

  Заболеваемость и клинические корреляты парапневмонических выпотов при пневмококковой пневмонии

  ,

  Chest

  ,

  1978

  , vol.

  74

  (стр.

  170

  —

  3

  ) 4,.

  Определение и эпидемиология инфекций плевральной полости

  ,

  Semin Respir Infec

  ,

  1999

  , vol.

  14

  (стр.

  3

  —

  8

  ) 5,,,,.

  Клиническое течение и лечение эмпиемы грудной клетки

  ,

  QJM

  ,

  1996

  , vol.

  89

  (стр.

  285

  —

  9

  ) 6,,.

  Частота плеврального выпота при микоплазме и вирусных пневмониях

  ,

  N Eng J Med

  ,

  1970

  , vol.

  283

  (стр.

  790

  —

  3

  ) 7« и др.

  Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антимикробная терапия и профилактика

  ,

  Am J Respir Crit Care Med

  ,

  2001

  , vol.

  163

  (стр.

  1730

  —

  54

  ) 8« и др.

  Предсказывают ли рентгенографические данные легких при поступлении на летальность у пациентов с внебольничной пневмонией?

  ,

  Arch Intern Med

  ,

  1996

  , т.

  156

  (стр.

  2206

  —

  212

  ) 9,,,,,.

  Эмпиема грудной клетки и абсцесс легкого, вызванные viridans streptococci

  ,

  Am J Resp Crit Care Med

  ,

  1997

  , vol.

  156

  (стр.

  1508

  —

  14

  ) 10.

  Лечение осложненного парапневмонического выпота

  ,

  Am Rev Resp Dis

  ,

  1993

  , vol.

  148

  (стр.

  813

  —

  7

  ) 11« и др.

  Роль основного фактора роста фибробластов-2 в эпителиально-мезенхимальной трансформации

  ,

  Kidney Int

  ,

  2002

  , vol.

  61

  (стр.

  1714

  —

  28

  ) 12,,,.

  Лечение парапневмонических излитий: анализ практик врача

  ,

  Arch Surg

  ,

  1995

  , vol.

  130

  (стр.

  433

  —

  8

  ) 13,.

  Ультразвуковое исследование плевры

  ,

  Clin Chest Med

  ,

  2006

  , vol.

  27

  (стр.

  215

  —

  27

  ) 14,,.

  pH плевральной жидкости при парапневмонических выпотах

  ,

  Chest

  ,

  1976

  , vol.

  70

  (стр.

  326

  —

  31

  ) 15,,.

  Взаимосвязь глюкозы и pH в парапневмонических выпотах

  ,

  Arch Intern Med

  ,

  1978

  , vol.

  138

  (стр.

  1378

  —

  80

  ) 16,,,.

  Химический анализ плевральной жидкости при парапневмонических выпотах: метаанализ

  ,

  Am J Respir Crit Care Med

  ,

  1995

  , vol.

  151

  (стр.

  1700

  —

  8

  ) 17,,,.

  Прикроватная инокуляция бутылочек для гемокультуры асцитической жидкостью превосходит отсроченную инокуляцию при обнаружении спонтанного бактериального перитонита

  ,

  J Clin Microbiol

  ,

  1990

  , vol.

  28

  (стр.

  2811

  —

  2

  ) 18,.

  Визуализация болезни плевры

  ,

  Clin Chest Med

  ,

  2006

  , vol.

  27

  (стр.

  193

  —

  213

  ) 19,.

  Солнце никогда не должно садиться над парапневмоническим выпотом

  ,

  Chest

  ,

  1989

  , vol.

  95

  (стр.

  945

  —

  7

  ) 20,,,,.

  Концентрации антибиотиков в парапневмонических выпотах человека

  ,

  Противомикробные агенты Ch

  ,

  1981

  , vol.

  7

  (стр.

  171

  —

  7

  ) 21,.

  Антибактериальная терапия эмпиемы плевры

  ,

  Semin Respir Infec

  ,

  1991

  , vol.

  6

  (стр.

  94

  —

  102

  ) 22,,,.

  Фармакокинетика и терапевтическая эффективность гентамицина и экспериментальной модели кролика с эмпиемой

  ,

  Антимикробные агенты Chemother

  ,

  1987

  , vol.

  31

  (стр.

  982

  —

  5

  ) 23« и др.

  Общество по инфекционным болезням Америки / Американское торакальное общество согласованное руководство по ведению внебольничной пневмонии у взрослых

  ,

  Clin Infect Dis

  ,

  2007

  , vol.

  44

  (стр.

  27

  —

  72

  ) 24« и др.

  Медикаментозное и хирургическое лечение парапневмонических выпотов: научно обоснованное руководство

  ,

  Chest

  ,

  2000

  , vol.

  118

  (стр.

  1158

  —

  71

  ) 25,.

  Лечение спонтанной бактериальной эмпиемы грудной клетки

  ,

  J Thorac Cardiov Surg

  ,

  1987

  , vol.

  94

  (стр.

  414

  —

  8

  ) 26,,,.

  Лечение эмпиемы плевры, вторичной по отношению к пневмонии: режим плевроцентеза в сравнении с дренажной трубкой

  ,

  Грудная клетка

  ,

  1992

  , vol.

  47

  (стр.

  821

  —

  4

  ) 27,,,,,.

  Хирургическое лечение эмпиемы грудной клетки у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами: 5-летний опыт

  ,

  Ann Thorac Surg

  ,

  1988

  , vol.

  46

  (стр.

  563

  —

  6

  ) 28,,,,.

  Факторы прогнозирования исхода трубочной торакостомии при осложненном парапневмоническом выпоте или эмпиеме

  ,

  Грудная клетка

  ,

  1999

  , vol.

  115

  (стр.

  751

  —

  6

  ) 29,,,,.

  Чрескожный катетерный дренаж скоплений плевральной жидкости под рентгенологическим контролем

  ,

  AJR Am J Roentgenol

  ,

  1988

  , vol.

  151

  (стр.

  1113

  —

  6

  ) 30« и др.

  Эмпиема грудной клетки: лечение с помощью катетерного дренажа под визуальным контролем

  ,

  Радиология

  ,

  1988

  , vol.

  169

  (стр.

  5

  —

  9

  ) 31,,,,.

  Чрескожное дренирование эмпиемы грудной клетки под визуальным контролем, может ли сонография предсказать исход?

  ,

  евро Радиол

  ,

  2000

  , т.

  10

  (стр.

  495

  —

  9

  ) 32,,.

  Катетерный дренаж инфицированной плевральной полости под визуальным контролем

  ,

  J Thorac Imaging

  ,

  1991

  , vol.

  6

  (стр.

  65

  —

  73

  ) 33,.

  Внутриплевральная фибринолитическая терапия в сравнении с консервативным лечением при лечении парапневмоического выпота и эмпинеи

  ,

  Cochrane Database Syst Rev

  ,

  2004

  , vol.

  2

  (стр.

  CD002312

  —

  0000

  ) 34« и др.

  Испытание внутриплевральной стрептокиназы для лечения плевральной инфекции, контролируемое Великобританией

  ,

  N Engl J Med

  ,

  2005

  , vol.

  352

  (стр.

  865

  —

  74

  ) 35,,,,.

  Внутриплевральная стрептокиназа при эмпиеме при осложненных парапневмонических выпотах

  ,

  Am J Respir Crit Care Med

  ,

  2004

  , vol.

  170

  (стр.

  49

  —

  53

  ) 36,,,,,.

  Сравнение интраплевральной стрептокиназы и урокиназы при лечении осложненных парапневмонических выпотов: проспективное двойное слепое исследование

  ,

  Am J Respir Crit Care Med

  ,

  1997

  , vol.

  155

  (стр.

  291

  —

  5

  ) 37,,,,.

  Внутриплевральные фибринолитики в лечении эмпиемы грудной клетки

  ,

  Chest

  ,

  1996

  , vol.

  110

  (стр.

  102

  —

  6

  ) 38,,.

  Лечение локализованных плевральных выпотов транскатетерной внутриполостной урокиназой

  ,

  AJR Am J Roentgenol

  ,

  1989

  , vol.

  153

  (стр.

  941

  —

  5

  ) 39,,,.

  Альтеплаза в лечении осложненных парапневмонических выпотов: клинический случай

  ,

  Педиатрия

  ,

  2003

  , т.

  111

  (стр.

  e188

  —

  90

  ) 40,,,,,.

  Внутриплевральный тканевый активатор плазминогена при осложненных плевральных выпотах

  ,

  J Trauma

  ,

  2004

  , vol.

  57

  (стр.

  1178

  —

  83

  ) 41,,,,,.

  Эффективность и безопасность тканевого активатора плазминогена в лечении осложненных парапневмонических выпотов

  ,

  Педиатрия

  ,

  2004

  , vol.

  113

  (стр.

  e181

  —

  5

  ) 42,,,.

  Тканевый активатор плазминогена в качестве дополнительной терапии при эмпиеме плевры у педиатрических пациентов

  ,

  J Intensive Care Med

  ,

  2004

  , vol.

  19

  (стр.

  44

  —

  50

  ) 43.

  Парапневмонический выпот и эмпиема

  ,

  Proc Am Thorac Soc

  ,

  2006

  , vol.

  3

  (стр.

  75

  —

  80

  ) 44,,,,,.

  Санация VATS по сравнению с торакотомией в лечении эмпиемы локализованной постпневмонии

  ,

  Ann Thorac Surg

  ,

  1996

  , vol.

  61

  (стр.

  1626

  —

  30

  ) 45,,,,.

  Фонтанторакоскопическая обработка эмпиемы грудной клетки

  ,

  Ann Thorac Surg

  ,

  1997

  , vol.

  64

  (стр.

  1448

  —

  50

  ) 46,,,,,.

  Видеоассистированная торакоскопическая хирургия фибрино-гнойной эмпиемы плевры у 67 пациентов

  ,

  Ann Thorac Surg

  ,

  1998

  , vol.

  65

  (стр.

  319

  —

  23

  ) 47,,,,.

  Видеоассистированная торакоскопия в лечении эмпиемы плевры: этапное лечение и исход

  ,

  J Thorac Cardiovasc Surg

  ,

  1999

  , vol.

  117

  (стр.

  234

  —

  8

  ) 48,,,,.

  Видео-эвакуация эмпиемы является предпочтительной процедурой для лечения инфекций плевральной полости

  ,

  Am J Surg

  ,

  2000

  , vol.

  179

  (стр.

  27

  —

  30

  ) 49,,,,.

  Видеоассистированная торакоскопическая хирургия в лечении локализованной эмпиемы

  ,

  Surg Endosc

  ,

  2000

  , vol.

  14

  (стр.

  175

  —

  8

  ) 50,,,,.

  Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при лечении осложненных парапневмонических выпотов или эмпием: исходы у 234 пациентов

  ,

  Chest

  ,

  2005

  , vol.

  127

  (стр.

  1427

  —

  32

  ) 51,,,,.

  10-летний опыт бактериологии острой эмпиемы грудной клетки

  ,

  Am Surg

  ,

  1985

  , vol.

  51

  (стр.

  230

  —

  6

  ) 52,,,.

  Ведение рефрактерной эмпиемы с ранней декортикацией

  ,

  Am J Surg

  ,

  1988

  , vol.

  156

  (стр.

  529

  —

  32

  ) 53,,.

  Роль лоскута Элоессера в торакопластике в третьем тысячелетии

  ,

  Chest Surg Clin North Am

  ,

  2002

  , vol.

  12

  (стр.

  605

  —

  23

  )

  © 2007 Американское общество инфекционных болезней

  Риск и смертность от аспирационной пневмонии при болезни Паркинсона: исследование общенациональной базы данных

  Источник данных

  Мы получили информацию о пациентах и ​​данные об использовании медицинских услуг из базы данных NHIS в Южной Корее за период 2002–2017 годов.Поскольку программа NHIS охватывает 97% жителей Южной Кореи, база данных NHIS содержит информацию об использовании медицинских услуг, такую ​​как демографические характеристики, диагноз, процедуры и записи об использовании лекарств ⁸ . Кроме того, данные о смертности были получены от Статистического управления Кореи и объединены с данными NHIS.

  В базе данных NHIS регистрируются диагнозы в соответствии с 10-м изданием Международной классификации болезней (МКБ-10). База данных также содержит данные программы регистрации редких трудноизлечимых заболеваний (V-код) ⁹ .Эта программа регистрации была реализована правительством Кореи для снижения затрат на здравоохранение, понесенных пациентами с редкими или трудноизлечимыми заболеваниями в 2001 году. В 2004 году в эту программу был включен PD ¹⁰ . Чтобы включить пациентов с БП в эту программу, врачи должны проверить следующие критерии: (1) наличие брадикинезии (минимум 2 балла по пунктам брадикинезии Единой рейтинговой шкалы болезни Паркинсона) по крайней мере с одним из следующих признаков: ригидность, тремор покоя и / или нестабильность позы; (2) отсутствие вторичных симптомов паркинсонизма, таких как инсульт, черепно-мозговая травма, энцефалит, гипоксическое повреждение головного мозга и побочные эффекты лекарств; и (3) наличие трех или более из следующих признаков: одностороннее начало симптомов, тремор покоя, прогрессирующее расстройство, стойкая асимметрия, в первую очередь влияющая на сторону начала, отличный ответ (70–100%) на леводопу, тяжелая форма леводопы. индуцированная хорея, ответ на леводопа в течение пяти и более лет и / или клинический курс в течение 10 и более лет.Пациенты, которые соответствовали критериям (1) и (2), были зарегистрированы в этой программе, а пациентам, которые соответствовали всем трем критериям, был поставлен диагноз БП. Несмотря на то, что требования аналогичны критериям британского банка мозга для диагностики PD ¹¹ , этот критерий регистрации не исключает однозначно атипичный паркинсонизм, такой как множественная системная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальный синдром.

  Выявление вновь диагностированных пациентов с БП и соответствующих контрольных групп для каждого пациента с БП

  Исследуемая популяция включала пациентов с впервые диагностированным БП и их контрольную группу.Во-первых, мы идентифицировали пациентов с БП, используя регистрационный код для БП (V124) в программе лечения редких трудноизлечимых заболеваний с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2006 г., и мы определили дату индекса как дату самой ранней претензии с Код V124. Чтобы удалить любые распространенные случаи, мы исключили пациентов, у которых были диагностические коды PD (G20) или регистрационные коды PD (V124) до 1 января 2004 г. Поскольку критерии регистрации V124 не исключали атипичные паркинсонические синдромы, мы исключили пациентов с диагнозом атипичный паркинсонизм ( G21, G22 и G23) в течение всего периода исследования, с 2002 по 2017 год.Кроме того, мы исключили пациентов младше 40 лет. Наконец, мы исключили пациентов, у которых общее количество дней приема противопаркинсонических препаратов было менее 180 дней. Список противопаркинсонических препаратов, использованных в этом исследовании, приведен в дополнительной таблице S1.

  Затем мы выбрали до четырех контролей для каждого пациента с PD, сопоставленного по полу и возрасту на дату индексации. Предыдущие исследования показали, что сопоставление 4 контролей с 1 пациентом может минимизировать систематическую ошибку при измерении эффекта лечения в максимальном количестве сопоставленных контролей ^12,13 .Лица, у которых был регистрационный код редкого неизлечимого заболевания БП (V124), имелся какой-либо диагностический код паркинсонизма (G20, G21, G22 и G23) или были прописаны противопаркинсонические препараты в течение периода исследования (2002–2017 гг.) не были задействованы в качестве контроля.

  Определение демографических характеристик и факторов, влияющих на ситуацию

  Мы определили возраст, пол, район проживания и доход домохозяйства в соответствии с датой индексации. Мы также определили наличие сопутствующих заболеваний в соответствии с предыдущими диагнозами за два года до даты индексации.Определенные сопутствующие заболевания включали сахарный диабет, гипертонию, ишемическую болезнь сердца, застойную сердечную недостаточность, рак, туберкулез, заболевание периферических артерий, фибрилляцию предсердий, хроническое заболевание почек, дислипидемию, цереброваскулярное заболевание, деменцию, хроническую обструктивную болезнь легких и судорожное расстройство ^{3, 14} . Информация о лекарствах, включая антикоагулянты, гипотензивные средства, пероральные гипогликемические средства, инсулин, бензодиазепины и нейролептики, была собрана из выписанных рецептов в течение двух лет с даты индексации.Список сопутствующих лекарств представлен в дополнительной таблице S2. Баллы по модифицированному индексу коморбидности Чарлсона рассчитывались на основании предыдущего диагноза в течение года до даты индексации. Эти диагнозы включают: инфекцию миокарда, застойную сердечную недостаточность, заболевание периферических сосудов, цереброваскулярное заболевание, деменцию, хроническое заболевание легких, ревматологическое заболевание, язвенную болезнь желудка, диабет без хронических осложнений, диабет с хроническими осложнениями, гемиплегию, заболевание почек, любые злокачественные новообразования, включая лейкемия и лимфома, легкое заболевание печени, умеренное или тяжелое заболевание печени, метастатическая солидная опухоль и СПИД ¹⁵ .

  Статистический анализ

  Первичным результатом было развитие аспирационной пневмонии; Заболеваемость аспирационной пневмонией определялась соответствующими диагностическими кодами (J69) для госпитализации с даты индекса до конца периода исследования (31 декабря 2017 г.).

  Во-первых, мы оценили уровень заболеваемости аспирационной пневмонией как у пациентов с БП, так и у их контрольной группы. Поскольку аспирационная пневмония могла возникать неоднократно, мы различали возникновение новой аспирационной пневмонии и ее постоянство, применяя 60-дневный период вымывания.Если эпизод аспирационной пневмонии произошел через 60 дней после последнего эпизода, он считался новым событием; однако, если это произошло в течение 60 дней, это считалось устойчивым предыдущим событием. Затем мы рассчитали ежегодную заболеваемость аспирационной пневмонией, начиная с даты индекса.

  Во-вторых, чтобы сравнить выживаемость без аспирационной пневмонии между пациентами с БП и контрольной группой, мы построили кривые Каплана – Мейера. Кроме того, мы применили модель пропорциональных рисков Кокса для исследования риска аспирационной пневмонии; мы рассматривали демографические данные, сопутствующие заболевания, сопутствующие препараты и индекс коморбидности Чарлсона в качестве факторов, искажающих значение ¹⁶ .Кроме того, мы применили модель конкурирующего риска для оценки относительного риска аспирационной пневмонии у пациентов с БП ¹⁷ , поскольку возникновение аспирационной пневмонии и смерть могут быть конкурирующими событиями. Мы использовали модель риска подраспределения, которая обеспечивает оценку риска у субъектов, которые еще не испытали аспирационную пневмонию или смерть, или у умерших субъектов ¹⁸ .

  Наконец, мы использовали метод таблицы смертности для оценки показателей смертности после первого возникновения аспирационной пневмонии у пациентов с БП и контрольной группы.

  Мы использовали SAS версии 9.4 (SAS Inc., Кэри, Северная Каролина, США) и программное обеспечение STATA версии 15.0 (Stata Corporation, College Station, TX, США) для статистического анализа.

  Утверждение стандартного протокола, регистрация и согласие пациента

  Протокол исследования был оценен и признан не подлежащим рассмотрению Советом по институциональному надзору больницы Сеульского национального университета (E-1810-033-977). Кроме того, NHIS одобрила использование своей базы данных и предоставила данные после исключения всей возможной идентификационной информации о пациентах (NHIS-2019-1-084).Совет по институциональному обзору Сеульского национального университета отказался от требования информированного согласия, поскольку база данных была анонимной. Все методы были выполнены в соответствии с соответствующими инструкциями и правилами.

  Тофацитиниб у госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19 — Полный текст

  COVID-19 — это вирусное заболевание, вызванное новым коронавирусом, тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), который может вызвать тяжелую пневмонию и ОРДС.Дыхательная вирусная нагрузка может достигать пика в течение 5 дней после начала заболевания, при этом симптомы остаются легкими. У многих пациентов быстро (в течение 1-2 недель после заражения) развиваются одышка и пневмония, и им требуется госпитализация для респираторной поддержки.

  Предварительные клинические данные пациентов с COVID-19 показывают, что тяжелые симптомы инфекции SARS-CoV-2 связаны с усиленным иммунным ответом, вызванным интерлейкином (IL) -6, IL-10, фактором некроза опухоли (TNF) α и другими цитокинами. . Конечным результатом является прогрессирующее разрушение альвеолярного эпителия, ведущее к пневмонии и / или ОРДС.Более того, считается, что экссудативная фаза ОРДС связана с притоком миелоидных клеток (нейтрофилов и макрофагов) и повышением воспалительных цитокинов, причем более высокие уровни как ИЛ-6, так и ИЛ-8 коррелируют с повышенной смертностью. Следовательно, иммуномодулирующая терапия может быть полезной для уменьшения вредных эффектов воспаления легких и смягчения прогрессирующего повреждения легких.

  Тофацитиниб является ингибитором киназы Януса (JAK) 1 и 3 с частичной селективностью по отношению к JAK 2.Тофацитиниб подавляет провоспалительную передачу сигналов, которая может быть патогенетически важной для прогрессирования до более тяжелого заболевания легких и ОРДС у пациентов с COVID-19.

  Целью исследования является оценка безопасности и эффективности тофацитиниба в сочетании со стандартными фармакологическими и поддерживающими мерами при лечении госпитализированных участников с пневмонией COVID-19.