Единичные клетки плоского эпителия с несколько увеличенными ядрами: Вопрос-ответ

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.39% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Значение ВПЧ в развитии диспластических процессов шейки матки

Значение вируса папилломы человека в развитии

диспластических процессов шейки матки

В.Н.Прилепская, Н.И.Кондриков, Т.Н.Бебнева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. — акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков), Москва

Диагностика предраковых состояний шейки матки (ШМ) имеет важное значение для предотвращения злокачественных новообразований. Известно, что в качестве предраковых состояний ШМ рассматривают диспластические изменения многослойного плоского эпителия (МПЭ), лейкоплакию с атипией клеточных элементов. Предраковые процессы ШМ могут возникать как на неизмененной ШМ, так и на фоне ее патологических процессов. Предраковые изменения имеют прямое отношение к возникновению опухолей, хотя последние развиваются в них не всегда.
Предрак — это очаговые одиночные или множественные пролифераты эпителия с явлениями анаплазии клеток, не выходящие за пределы базальной мембраны. Предраковые процессы не имеют четкой клинической симптоматики и, как правило, маскируются фоновыми заболеваниями. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на изучение цитологических и гистологических особенностей диспластических изменений, некоторые клинико-морфологические аспекты предраковых состояний ШМ и в настоящее время остаются спорными.
Дисплазия является самой частой формой морфологического предрака ШМ. Средний возраст больных дисплазией составляет 34,7 — 34,5 года. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы колеблется от 40 до 64%. У 15% больных на фоне дисплазии происходит развитие микрокарциномы.
«Дисплазия», как известно, — морфологический термин, под которым подразумевают изменения эпителия ШМ и влагалища различного генеза. Этот термин внесен в Международную цитологическую классификацию, в Международную гистологическую классификацию опухолей женских половых органов.
Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженной клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазии. Следует отметить, что четкие морфологические критерии, позволяющие предположить исход дисплазии эпителия ШМ, отсутствуют. Несмотря на то, что при тяжелой дисплазии по сравнению с таковой легкой и средней степени тяжести отмечается более неблагоприятный исход в отношении возможности развития преинвазивной карциномы и ранних форм рака, последние у отдельных больных могут развиваться при легкой и средней степени тяжести дисплазии.
В основе развития дисплазии лежит процесс гиперплазии базальных клеток МПЭ с последующим нарушением их созревания и атипией. Это также относится и к метаплазированному эпителию, в том числе возникшему в эндоцервикальных железах.
При легкой дисплазии наблюдаются гиперплазия базального и парабазального слоев, клеточный и ядерный полиморфизм, повышение митотической активности. Такие изменения касаются глубоких слоев МПЭ, при этом клетки промежуточного и поверхностного слоев остаются неизмененными.
Средняя степень дисплазии характеризуется поражением 1/2-1/3 толщи МПЭ. При этом пораженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны митозы, в том числе и патологические. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются клетки типа базальных, парабазальных и промежуточных. Характерен незначительный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина. В ядрах определяются небольшие ядрышки. Наряду с измененными клетками в мазках встречаются неизмененные, т.е. характерные для поверхностных и промежуточных слоев.
При выраженной дисплазии эпителия ШМ гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают почти всю толщу МПЭ. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхромные: имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра. Имеется выраженный ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Форма некоторых клеток неправильная. Вместе с тем при исследовании мазков не создается впечатления о резкой атипии и полиморфизме клеток. Отмечается однотипность изменений ядра и цитоплазмы во многих клетках. Клетки сохраняют четкие границы, и их можно дифференцировать на принадлежность к тому или иному слою МПЭ. Если диагностика дисплазии в общем не представляет трудностей, то дифференциальная диагностика тяжелых форм дисплазии от рака in situ нередко трудна.
Термин «цервикальная дисплазия» был предложен Г.Папаниколау (1949). Учитывая, что клиническое течение не может быть предсказано на основании морфологической картины поражения, J.Reagar и соавт. (1953) предложили различать доброкачественные изменения различной степени выраженности (дисплазия) и преинвазивную карциному как предшествующую инвазивному раку. Однако четкие критерии между диспластическим эпителием и преинвазивной карциномой отсутствуют даже в терминологии Международного комитета по гистологической терминологии (1962). Кроме того, как известно, диспластические изменения эпителия ШМ и преинвазивная карцинома рассматриваются как единое поражение, различной степени выраженности нарушения дифференцировки эпителия.
Следует отметить, что с целью единого понимания предраковых процессов ШМ цитологами и клиницистами Национального института по изучению рака (США) была разработана цитологическая классификация диагностики различных поражений ШМ. Согласно этой классификации изменения в ШМ, связанные с дисплазией и преинвазивной карциномой, предлагается обозначать термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» (SIL) легкой и тяжелой степени тяжести, притом легкая SIL (L-SIL) соответствует легкой дисплазии, тяжелая SIL (H-SIL) включает в себя умеренную и тяжелую дисплазии, а также преинвазивную карциному. Основанием для выделения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений легкой и высокой степени послужили клинико-морфологические и вирусологические результаты изучения патологии ШМ. Учитывая современные аспекты канцерогенеза, нельзя исключить, что данная цитологическая классификация соответствует пониманию особенностей биологии раковых поражений ШМ.
Вместе с тем и сегодня все еще остается наиболее распространенной классификация цитологического исследования шеечных мазков по Папаниколау (PAP — smear test), которая включает 5 классов:

• 1-й класс — атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.
• 2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) ШМ.
• 3-й класс — имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния ШМ.
• 4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.
• 5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Литература:

1. Исакова Л.М. Цитологическая и морфологическая характеристика ПВИ человека при патологии шейки матки. Арх. пат. 1991; 1.
2. Козаченко В.П., Бычков В.И., Киселева Е.В. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. М., Медицина, 1994.
3. Материалы VII Всемирного конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии. 1990.
4. Патология влагалища и шейки матки / В.Е.Радзинский, С.Н.Буянова, И.Б.Манухин, Н.И.Кондриков; под ред. В.И.Краснопольского. М., 1997.
5. Яковлева И.А., Курбанова А.И. Предопухолевые состояния и опухоли шейки и тела матки: Руководство по цитологической диагностике опухолей и предопухолевых процессов. М., 1985.
6. Яковлева И.А., Черный А.П. Морфология и гистогенез дисплазий шейки матки // Арх. пат. 1989; 6: 32-7.
7. Bigrigg M.F., Colding B.W., Pearson P., Read M.D., Swingler G.R. Colposcopic diagnosis and treatment of cervical dysplasia at a single clinik visit / Lanzet. 1990; 396: 229-31.
8. Coleman D.V., Evans D.M. Byopsv Pathology and Cytology of the cervix London, 1987.

ДИСПЛАЗИЯ шейки матки (LSIL, HSIL, CIN 1, CIN 2, CIN 3)

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. 

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Если коротко, дисплазия шейки матки — это заболевание, которое в будущем может привести к раку. Вероятность этого тем выше, чем выше степень дисплазии. К дисплазии 1 степени (CIN 1, LSIL) относят любые изменения эпителия, порой даже минимальные и субъективные. Это позволяет взять женщину под контроль и не допустить прогрессирования процесса. На практике, для диагностики дисплазии 1 степени достаточно поражение эпителиальных клеток вирусом папилломы человека. Опасаться этого не стоит! Легкая степень дисплазии самостоятельно проходит у 70% женщин в течение нескольких лет. За это время собственная иммунная система уничтожает вирус и заболевание регрессирует. Обычно дисплазия 1 степени требует только наблюдения, в части случаев может назначаться прижигание. Дисплазия 2 и 3 степени (CIN 2-3, HSIL) — это уже предопухолевый процесс с высоким риском, поэтому требует серьезного лечения. В таких случаях показана широкая эксцизия или конизация шейки матки. Диагностировать дисплазию эпителия можно с помощью мазка на цитологию или биопсии. В принятии решения и тактике лечения важную роль играет тест на ВПЧ.

Подробнее читайте ниже, а также посмотрите комментарии, там Вы найдете ответы на свои вопросы.

Содержание:

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

Шейка матки в норме

Дисплазия шейки матки

3. Биопсия

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение дисплазии шейки матки

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Лечение LSIL (CIN 1):

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Выводы:

1. Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.
2. Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.
3. Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.
4. Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.
5. Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.
6. Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.

Диагностика проявления папилломавирусной инфекции

В диагностике заболеваний ассоциированных с вирусом папилломы человека принимают участие несколько специалистов, совместный труд которых позволяет объективно оценить ситуацию и тактику ведения пациента. Первыми ПВИ диагностируют гинекологи, так по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (РАМН), у 44% женщин, обращающихся к гинекологу по различным причинам, диагностируется ПВИ (Роговская С.И., 2007). Учитывая контагиозность ВПЧ и тот факт, что ведущим путем передачи инфекции является полой, гинеколог рекомендует половому партнеру пациентки, обратится к урологу или дерматовенерологу. Взаимосвязь ВПЧ с иммуносупрессией, и доказанной способностью осложнятся злокачественными заболеваниями органов репродуктивной системы, делает необходимым консультацию у иммунолога и онколога.

• Сексуально активные женщины и мужчины в возрасте от 18-60 лет, имеющие несколько половых партнеров;
• Жалобы на зуд, выделения, выявленная хроническая генитальная инфекция;
• Любые образования на шейке матки и наружных половых органах;
• Женщины с неясной патологией вульвы.

• Наиболее доступными для практики являются клинико-визуальный метод и применение кольпоскопии. Эти методы, при необходимости, могут быть дополнены эпителиальными тестами
• Молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция — ПЦР или Digene-Тест) позволяют типировать ВПЧ и прогнозировать течение заболевания
• Морфологические методы: цитологическое исследования мазков и гистологического исследования прицельно взятого биоптата шейки матки
• Для уточнения характера образований проводится УЗИ и компьютерная резонансная томография

Клинико-визуальный метод. Первичный и достаточно информативный клинико-визуальный метод позволяет обнаружить внешние проявления ВПЧ-инфекции. По характерной клинической картине можно диагностировать экзофитные кондиломы, учитывая, что процесс имеет особенность распространяться, необходимо расширить зону исследования и провести обязательный осмотр цервикального канала и уретры.

Кольпоскопия. Обследование при помощи кольпоскопа (бинокулярной лупе с подсветкой и возможностью увеличения изображения) было предложено немецким гинекологом Гансом Гинзельманом в 1924 году. В 1928 году Александр Германович Кан сконструировал первый отечественный монокулярный кольпоскоп с четырехкратным увеличением для диагностики гонорейных вульвовагинитов у девочек.

Развитие кольпоскопии в нашей стране произошло благодаря фундаментальным исследованиям Е.М.Федоровой (1938), Ю.Т.Коваль (1955), В.Ф.Савиной (1957,1962), М.Л.Винокур (1964), Л.Н.Василевской (1971, 1986), В.Н. Прилепской (1990, 1997).

Кольпоскопия представляет собой расширенную ревизию слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при стандартном увеличении в 7-30 раз, по сути, она объединяет в себе три диагностических понятия: вульвоскопию, вагиноскопию и цервикоскопию. При кольпоскопии обычно применяют сопутствующие дополнительные дифференциальные методы с окрашиванием.

Кольпоскопию проводят до бимануального осмотра и других манипуляций, после удаления слизи и отделяемого с поверхности шейки матки. В настоящее время кольпоскопия остается наиболее современной и общепризнанной диагностической методикой.

• оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища
• выявить очаг поражения
• дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных
• осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность

Проведенная биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не позволяет обнаружить имеющиеся внутриэпителиалльные повреждения.

• Простая — без применения медикаментозных средств
• Расширенная — осмотр эпителия с учетом реакции тканей на обработку медикаментами, использование фильтров позволяет детально изучить сосудистый рисунок
• Хромокольпоскопия — производится после окрашивания эпителия различными красителями, в основе методики лежит особенность нормальных и измененных тканей к окрашиванию
• Кольпомикроскопия — подведение тубуса непосредственно к шейке матки, гистологическое исследование эпителия под большим увеличением в 160 раз с применением красителей
• флюоресцентная — производится после окраски акридином-оранжевым, уранином
• Цервикоскопия — осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации и желез

• цвет
• состояние сосудистого рисунка
• поверхность и уровень многослойного плоского эпителия
• стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия (локализация и характер)
• наличие и форма желез
• реакция на раствор уксуса
• реакция на раствор Люголя
• граница образований (четкие или размытые)
• тип эпителия

Классификация кольпоскопической картины. Наиболее современной и общепризнанной является международная терминология кольпоскопических терминов принятая на 7-м Всемирном съезде по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) в Риме и пересмотренная в 2002 году.

1. Нормальные кольпоскопические картины

• оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ)
• цилиндрический эпителий
• нормальная зона трансформации

• ацетобелый эпителий
• плоский
• микропапиллярный
• пунктация (нежная и грубая)
• мозаика (нежная и грубая)
• йод-негативный эпителий
• атипичные сосуды

• ацетобелый эпителий
• плоский
• микропапиллярный
• пунктация (нежная и грубая)
• мозаика (нежная и грубая)
• йод-негативный эпителий
• атипичные сосуды

• граница эпителиев не визуализируется
• сильное воспаление или атрофия
• цервикс не визуализируется
• все поражения не визуализируются

• небелая микропапиллярная поверхность
• экзофитная кондилома
• кератоз (лейкоплакия тонкая и толстая)
• воспаление
• атрофия
• язва
• прочие

Рутинный кольпоскопический осмотр проводят в следующих увеличениях: 5-8 кратное — для обычного обзора слизистой с целью выявления экзофитных образований. 16 кратное — для детального осмотра, особенно ангиоархитектоники и характера поверхности, а также для осмотра эндоцервикса. Перед осмотром шейки обследуют вульву и влагалище. Вставление зеркала приводит к раздвиганию губ шейки матки, что позволяет осмотреть не только эктоцервикс, но и часть эндоцервикса. Зеленый фильтр позволяет лучше изучить ангиоархитектонику.

• Многослойный плоский эпителий (МПЭ) — имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя — равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет.
• Цилиндрический эпителий — имеет сосочковую структуру или гроздевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусом и слабо реагирует на раствор Люголя.
• Стык этих двух видов эпителия — в норме находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала — у более пожилых женщин.

Оценка наиболее значимых кольпоскопических признаков. При проведении кольпоскопии оценивают состояние эпителия, стыка различных типов эпителия, желез, рельефа поверхности, подлежащие ткани и общую архитектуру. При оценке стыка разных эпителиев — анализируется его расположение в зависимости от возраста пациентки и характер стыка эпителия.

Зона трансформации — это участок нормального метаплазированного эпителия между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием, разной степени зрелости, наличием открытых и закрытых (наботовых кист) желез, островков цилиндрического эпителия, сосудистого рисунка, с характерными нечеткими контурами. При кольпоскопии необходимо определить, является зона трансформации нормальной или же атипичной.

• островки цилиндрического эпителия
• открытые железы-углубления
• закрытые железы — Ovuli Nabothi

Ненормальная зона трансформации проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений, а также ненормальными кольпоскопическими данными: йод-негативные зоны, ацетобелый эпителий (АБЭ), пунктация, мозаика, атипичные сосуды

Метаплазия — физиологический и доброкачественный процесс, при котором формируется многослойный плоский эпителий. Незрелые метапластические клетки могут развиваться с образованием атипических изменений. Процесс трансформации нормальных клеток в атипичные происходит под влиянием предрасполагающих факторов: гормональная стимуляция, инфекция, рН среда влагалища. При атипической метаплазии развивается ненормальная зона трансформации, которая проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений.

Йод-негативные зоны, это участки эпителия, которые не прокрашиваются при пробе Шиллера вследствие незрелой метаплазии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии или низкого эстрогенного фона.

Плоскоклеточная метаплазия окрашивание по Папаниколау. Кольпоскопически — тонкий метапластический эпителий в пределах зоны трансформации, возможно, с открытыми и закрытыми железами, с нечеткими контурами, слабо прокрашивающийся раствором Люголя (в зависимости от степени зрелости). Он практически неотличим от естественного многослойного эпителия и чрезвычайно труден в дифференциальной диагностики. Незрелая метаплазия может быть принята за CIN. Кроме того, метапластический эпителий очень уязвим при воздействии ВПЧ, поэтому в 90% случаев именно в зоне трансформации развивается цервикальная неоплазия.

Открытые железы — в цилиндрическом эпителии цервикального канала, основными признаками которого являются углубления или крипты, псевдожелезы. Клетки, выстилающие открытые железы секретируют слизь, которые при метаплазии перекрываются и имеют вид точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий.

Закрытые железы (наботовы кисты) — при метаплазии наружное отверстие закрывается, внутри скапливается слизистый или гнойный или кровянистый секрет, который растягивает железу, вызывая расширение сосуда и перифокальное воспаление.

Дополнительные дифференциальные эпителиальные тесты. Визуальный метод в сочетании с тестами 3-5% уксусной кислотой и с раствором Люголя (проба Шиллера) помогает выявлять большинство клинических и субклинических форм ВПЧ инфекции. В некоторых исследованиях (Eurigin, 2004) визуальный метод показал чувствительность и специфичность, которые эквивалентны цитологическому методу — 80-83% и до 87% соответственно.

Тест с 3% уксусной кислотой (Acetic Acid Test). При обработке поверхности шейки матки 3% уксусной кислотой, удаляется поверхностная слизь, и выявляются участки слизистой с атипичными клетками, которые становятся белыми при проведении пробы. Цвет изменяется в результате временной коагуляции белков и межклеточной дегидратации происходят набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, приводя к обратимой анемизации тканей. Такие участки называют ацетобелым эпителием, и они ассоциируются с дисплазией.

По интенсивности прокрашивания выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и дольше сохраняется эффект, тем глубже повреждение.

Проба позволяет четко дифференцировать метапластический плоский эпителий от цилиндрического, эффект прокрашивания длится от 1 до 5 мин, иногда требуется дополнительная аппликация. Для оценки структуры кровеносных сосудов используют зеленый фильтр.

Проба Шиллера — обработка 3% раствором Люголя. Эпителиальный тест с окрашиванием раствором Люголя, является специфическим кольпоскопическим признаком в диагностике ПВИ. Неравномерное поглощение йода беловатым участком эпителия после уксуса указывает на отсутствие гликогена в атипическом эпителии.

Здоровые участки многослойного плоского эпителия при проведении теста окрашиваются в бурый или темно-коричневый цвет, которая расценивается как йод-позитивная, из-за накопленного гликогена промежуточных клетках.

Анормальные клетки не окрашиваются или слабо окрашиваются и называются йод-негативной зоной. Из неокрашенных участков берется материал для гистологического исследования с помощью биопсии. Измененная ткань окрашивается, в зависимости от вида поражения, зрелости и степени ороговения тканей.

Слабо окрашиваются: цилиндрический, метапластический, атрофический эпителий, участки локального воспаления; контуры при этом обычно нечеткие.

Пунктация или точечность, прежнее название «основа лейкоплакии» и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически, пунктуация определяется как зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности, что делает характерным рисунок. При кольпоскопии выявляются множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная пунктация) — соответствует легкой степени повреждения. Рельефные, крупные, нерегулярные, четко проявляющиеся после обработки уксусом точки — определяют как выраженная степень поражения или грубая пунктация.

Мозаика соответствует прежнему понятию — «поля». Гистологически, мозайка это разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в зоне трансформации, на которой, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными, в виде сети бледных красных линий.

Для грубой мозаики характерны островки разной величины и формы, более выраженные борозды, выступающие и интенсивно красные. После аппликации уксуса с грубой мозаикой иногда случаются метаморфозы, когда происходят очень резкие изменения в сторону проявления образования, в отличие от легких пунктаций и мозаики, которые не изменяются так сильно.

Легкая мозаика и пунктуация имеется на метапластическом эпителии нормальной зоны трансформации, которую можно расценить как норму. При отсутствии высокоонкогенных типов ВПЧ нужен цитологический контроль за состоянием шейки матки и в последующем с возможным проведением биопсии.

Лейкоплакия или кератоз при кольпоскопии представляет собой белое пятно с четкими границами на эпителии шейки матки, видимое до обработки растворами, которое может приподниматься над поверхностью или находится на одном уровне с многослойным плоским эпителием. Слой ороговевших поверхностных клеток сильно затрудняет дифференциальную диагностику тканей и напоминает творожистые бели как при кандидозе. Белое пятно может быть удалено тампоном, под которым четко определяется пунктуация или мозаика. Так как поражение может быть значительное, поэтому биопсия является обязательной.

После пробы Шиллера возможна повторная аппликация уксусной кислоты, которая смывает следы раствора Люголя с цилиндрического эпителия, но не с многослойного плоского, что позволяет лучше разглядеть стык.

Дифференциальные признаки ВПЧ инфекции при кольпоскопии. Диагностическими признаками ПВИ шейки матки может быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом. Все места с выявленными атипичными отклонениями подлежат прицельной биопсии по окончанию исследования.

Типичные экзофитные кондиломы дифференцируется при помощи уксусной пробы, кондиломы обычно резко белеют — характерный симптом жемчужины. Сосуды сокращаются относительно равномерно, что свидетельствует о доброкачественности процесса. Поверхность доброкачественной папилломы микропапиллярная, а не гладкая как у злокачественной опухоли.

Трудным диагностическим критерием является классификация атипичных сосудов при оценке опухолевых образований. Атипические сосуды являются явным признаком злокачественного процесса, что сопровождается пролиферацией кровеносных сосудов с изменением их структуры.

Атипичные сосуды характеризует измененная форма — короткие, искривленные, разной толщины с неравномерным просветом. В раковой опухоли сосуды не реагируют на тест с раствором уксуса, они имеют разветвленную не однородную структуру, что является их характерным признаком. Остальные признаки форма, калибр и расположение сосудистых петель может иметь схожую картину с неоплазией, поэтому принято решение не дифференцировать картину при кольпоскопии, так как ПВИ и CIN представляют разные фазы одного процесса (Syrianen S., 2005).

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау. Цитологическая методика была разработана в 30-е годы греческим патологом Георгом Папаниколау. В настоящее время цитологический метод исследования шеечных мазков по Папаниколау (PAP — smear test) признано классическим методом и рекомендовано ВОЗ для проведения 1 раз в 3 года. Учитывая длительность перерождения ПВИ в рак в среднем около 10 лет, основной целью скрининга является диагностика на ранней стадии — предрака. В нашей стране наиболее распространенно окрашивание мазков по Романовскому-Гимза.

Рекомендации ВОЗ предполагает проведение цитологического скрининга в масштабах национальных программ, среди женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом в 5 лет, что позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 84%. Цитологическое исследование обладает чувствительностью примерно 60-80% и специфичностью — 60-85%.

Тестирование по Папаниколау удобно использовать на начальных этапах диагностики патологии шейки матки, с целью отбора к углубленному обследованию пациентов для последующей кольпоскопии и гистологического анализа и используются и при малосимптомных или асимптомных формах папилломавирусной инфекции.

К недостаткам цитологического исследования можно отнести, что оно позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы ВПЧ инфекции. Учитывая человеческий фактор — уровень подготовленности специалистов и если материал взят не правильно, возможно появления ложноотрицательных результатов.

Выполнения правильной техники взятия мазка с использованием специальных инструментов (цитобраши, цервикс-браши) значительно повышает информативность цитологического метода.

Мазок для цитологического исследования следует брать с поверхностей экзоцервикса, влагалища и вульвы при помощи шпателя, из эндоцервикса — с помощью щетки-эндобраша. Далее материал наносят тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. Допустимо наносить на одно стекло два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса). Для получения адекватного результата мазок немедленно обрабатывают составом Никифорова в течение 20 минут, чтобы предупредить высыхания клеток, так как их структура может необратимо деформироваться и трактовка такого материала будет неправильной. Дальше препараты окрашиваются по методу Папаниколау.

• 1-й класс — атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.
• 2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом на слизистой.
• 3-й класс — имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторная цитология или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.
• 4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.
• 5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

При генитальных кондиломах характерными являются акантоз, папилломатоз, гипер- и дискератоз в различных сочетаниях, а также пролиферация клеток базального слоя.

Более прогрессивным методом диагностики является жидкостная тонкослойная цитология. По данным исследований, чувствительность традиционного цитологического метода колеблется от 34,5 до 89%, чувствительность жидкостной цитологии — 71-95% , что более стабильно.

Для приготовления препаратов методом жидкостной цитологии используется система, включающая специальные щетки-кисточки — цитобраши, нефелометр и центрифугу. Цитобраши позволяют одновременно взять материал из экзо- и эндоцервикса, предотвращают его потерю и высыхание. Шеечный материал фиксируется в стабилизирующем растворе, который позволяет хранить образцы в течение 2 лет. В нефелометре материал классифицируется по плотности и дифференцируется по группам. В результате центрифугирования получаются препараты, в которых клетки располагаются одним слоем. Таким образом одного жидкостного образца можно провести комбинированную диагностику — цитологию и ПЦР-тестирование на ВПЧ.

Гистологическое исследование. Гистологические методы диагностики ПВИ позволяют оценить морфологическую степень изменения тканей, что является отсроченной процедурой и выполняется при кольпоскопии. Забор материала проводится путем биопсии. Чаще всего источником изучения является шейка матки. Показанием для проведения биопсии шейки матки существуют определенные кольпоскопические изменения. Забор образца ткани должен производиться из наиболее измененного участка и сравнивается с образцом неизмененной ткани, то это несет большую диагностическую ценность.

• биопсию следует осуществлять под контролем кольпоскопа из наиболее измененного места
• образец ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить
• материал после биопсии должен удовлетворять по размеру и без повреждений (следов ожогов)
• фиксация материала должна исключать его высыхания

Проведение биопсии производят при помощи специальных биопсийных щипцов — конхотомов, а также при помощи техники радиоволновой хирургии аппарат «ФОТЕК ЕА 141». При этом необходимо установить параметры прибора в режиме «чистая резка» и выполнять биопсию на небольшой мощности без прямого контакта с тканью, оптимизируя репарацию тканей без образования рубца. При этом исключается большее изменение тканей, оказываемое температурным и механическим воздействием.

Гистологический метод обладает низкой чувствительностью — 50%, но высокой прогностической ценностью — 94%, при выявлении койлоцитов.

Молекулярно-биологические методы — реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК — зонд. В настоящее время большое значение придается применению молекулярно-биологических методов с целью доказательства наличия ВПЧ и его типирование. В основном используют два основных теста: ПЦР и метод Hybrid Capture, который называют «Digene-тест», что указывает на название разработчика. Применение этих тестов позволяет определить более чем 70 различных типов ВПЧ, типировать по степени онкогенности, что наиболее важно при 16 и 18 типах.

Важность выявления ДНК ВПЧ и типирования вируса обусловлена тем, что у 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ (при нормальной цитологии) в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпитальная неоплазия, а у женщин с отсутствием ДНК ВПЧ заболевание развивается лишь в 1-3% случаев.

Цитологическая диагностика должна быть дополнятся проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, и тем более — клинических признаков заболевания.

Существуют три основных категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные.

В комплексе с цитологическим исследованием, определение инфекции с использованием ВПЧ Digene-теста достигает 95% обнаружения ЦИН-1 и ЦИН-2, что может служить эффективным дополнением к цервикальной цитологии и может помочь снизить заболеваемость и смертность от цервикального рака. Чувствительность Digene-Тест составляет 95%, при этом его прогностическая ценность доходит до 99%.

ВПЧ Digene-Тест — представляет собой исследование, которое обладает самой высокой на сегодняшний день чувствительностью. Данное исследование позволяет выявить тип папилломавируса и его принадлежность к высокоонкогенной или низкоонкогенной группе, а также определить клинически значимые концентрации вируса в тканях.

Для проведения исследования ВПЧ Digene-Тест возможно использовать различный материал: соскоб эпителиальных клеток, полученный из цервикального канала, влагалища, уретры; предметное стекло с имеющимся материалом для цитологического исследования; ткани, полученные в результате биопсии.

Признание комбинирования двух методик ВПЧ Digene-Теста с цитологическим исследованием «золотым стандартом» в диагностике ВПЧ поражения шейки матки, появилось благодаря возможности контроля концентрации вируса папилломы в организме. Таким образом, можно сделать прогноз о вариантах развития болезни.

Единый подход к систематизации проведения ВПЧ Digene-Тест позволяет предотвратить процесс развития неоплазии.

• у женщин моложе 30 лет, если ВПЧ Digene-Тест положителен и при этом отсутствуют признаки ПВИ, то необходимо провести повторное исследование через 1 год
• у женщин старше 30 лет если тест отрицателен, то рекомендуется его повторное проведение через 1-3 года
• у женщин старше 30 лет, если тест положительный, это указывает на персистенцию вируса, присутствие изменения при кольпоскопии и цитологическом исследовании свидетельствует о возможном высоком риске развития рака шейки матки

Другие молекулярные маркеры ПВИ. В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами. Они классифицируются на 2 группы: компоненты продукции вируса папилломы и компоненты клетки-хозяина

Примерами служат PreTect ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии.

Тест CINtec p16ink4a представляет собой маркер цервикального дискариоза, созданный как показатель изменения состояния клетки-хозяина. Сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Результаты исследований Klaes и соавт. показали, что использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции

В России в настоящее время все эти методы используются редко в качестве первичного теста обследования шейки матки, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти методы должны пройти масштабные клинические исследования

Задать вопрос, написать отзыв

зоя

Здравствуйте хотела бы проверится у гениколога как найти и сколько стоит косультация

Коробкова Елена Владимировна

Добрый день. Обратитесь в женскую консультацию по месту жительства. По ОМС-бесплатно.

Алена

Кольпоскопия расширеная : адекватная КС.ТЗ 1 типа.Аномальная кольпоскопияческая картина неспецифическая (ЙНЗ),кисты шейки матки ,хронический цервицит .Эндоретриоз тело матки. Что мне делать с такими диагнозами?как лечится , диагнозы излечимы?

Багаева Мадина

Вполне излечимы, но все назначения должен делать ваш лечащий врач с учетом полной картины заболевания.

Настасия

Добрый вечер.Подскажите,если у меня в зоне 1-2 опредиляется эктопия цилиндрического эпителия с ЗП,в зоне 1-2 на 12-6 часах ацетобелый эпителий-беловастый. Сосудистый рисунок усилен Проба Шиллера-окраска равномерная. О какой патологии говорят эти результаты кольпоскопии.? Заранее спасибо за ответ

яна

добрый день, результаты кольпоскопии показали эктопия есть- большая. что это значит?!

Inns

Здравстуйте, при колькоскопии обнаружили АБЭ в зт, границы четкие , плоский, появляется умеренно сохраняется умерено , цилиндрический эпителий — эктопия .. сдавала так же квант 21, обнаружено 3 вируса — 68.39.53, делала жидкостную цитологию , выявила только лейкоциты , преимущественно в слизи . В платной говорят что все как то не очень хорошо, с этого абэ взяли биопсию , результатов ещё нету . Не знаю уже о чем и думать , к чему готовится ?

Юлия

Здравствуйте! клетки многослойного плоского эпителия поверхностного,промежуточного слоя с выраженными реактивными изменениями, встречаются двухъядерные клетки, клетки железистого эпителия без особенностей. Это подозрение на впч?

Багаева Мадина

Двухъядерные клетки (как и любые атипичные) могут являться косвенными признаками ПВИ. Но это не 100 % показатель.

Кристина

Добрый день! Мне 29 лет, не рожала, абортов не было. Три года назад делала крио шейки матки. После Была на приемах и ежегодных осмотрах у разных специалистов, и все говорили что все зажило хорошо , а некоторые и не подозревали, что у меня было крио, так как при осмотре они этого не находили. Сейчас, спустя три года, на очередном осмотре взяли мазок — все в норме, кроме подозрения на гиперкератоз. Отправили на кольпоскопию. Результаты: Клинический диагноз — посткоагуояционный эндоцервикоз. ОСЭ, неудовлетв кольпоскопия- зт 3, границы эпителиев не визуализируются. Синдром коагулированной шейки Телеоангиоэктазии На мониторе я видела, что по центру шейки маленькое белое пятнышко, но врач сказала что все хорошо Что это за диагнозы? Это последствия крио? Нормально ли, что зт не просматривается в моем возрасте и существует ли возможность, что внутри Там все же есть заболевания, но так как она не просматривается, то выявить это невозможно? Нужно ли мне что-то лечить? Отобразится ли эта картина на возможности забеременеть и родить ребенка? У меня также повышен ттг -5,5, пока пью йодомарин и под наблюдением врача. Еще по анализам в крови нашли антитела герпеса 6 типа — 11. При ПЦР выявлено не было.

Елена

Атрофичная слизистая.3Т 3 типа,окрашивание иодом равномерное слабое.Экзоцерквис-качество препарата недостаточно адекватное.Много элементов воспаления.Эндоцервикс качество препарата адекватное. ЦитограммаСМ.КОММ.Экзоцервикс в полученном материале обнаружены клетки плоского эпителия промежуточного, базально-парабазального слоев.Атрофический тип мазка.Выраженная лейкоцитарная инфильтрация.Реактивно измененый эпителий.Эндоцервикс- в полученном материале обнаружены клетки плоского эпителия промежуточного, базально-парабазального слоев, клетки цилиндрического эпителия.Атрофический тип мазка.Дополнительно СМ.КОММ.Флора не найдена.Реактивно измененный эпителий. ВОПРОС какие необходимо провести еще исследования для восстановления флоры и устранения лейкоцитарной инфильтрации

Ольга

Зона трансформации: есть нормальная, 1 степени. П: есть, нежная. М: есть, нежная. АБЭ: есть нежные. Признак гребня: нет. ЙНЗ: есть нерезкая. Эн: нет. Аномальная колькоскопическая картина 1 степени. Диагноз: эктопия шейки матки. Помогите пожалуйста, что делать с этим описанием? Пока нет возможности сходить к доктору за консультацией.

Багаева Мадина

Это признаки, характерные для наличия ПВИ. Но изменения не критичные, не волнуйтесь. Просто необходима адекватная терапия.

анастасия

Здравствуйте была на плановом осмотре у врача,мне провели цитологический анализ и брали мазок,пришла чтобы узнать ответ и мне в кратце сказали что есть изменения в клеточной структуре шейки матки и подозрение на ВПЧ,сказали делать колькоскопию!Скажите при колькоскопии может ли быть такое что ничего не обнаружат?или если мне поставили этот диагноз ,то значит точно что то есть?И что значит изменения в клеточной структуре ш.матки?

Багаева Мадина

«изменения» слишком широкое понятие, т.к. это любое отклонение от нормы, поэтому не будем гадать. Во время кольпоскопии будут проведены дополнительные пробы (с йодом и уксусом), которые и покажут всю «обстановку».

Что значит клетки зоны трансформации присутствуют

ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ НАХОДИТСЯ В ОБЛАСТИ СТЫКА ПЛОСКОГО И ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ — ЭТО УЯЗВИМОЕ МЕСТО НА ШЕЙКЕ МАТКИ, ГДЕ ФОРМИРУЕТСЯ БОЛЕЕ 80% П РЕДОПУХОЛЕВЫХ (ДИСПЛАЗИЯ) И ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ.

Чтобы разобраться с понятием «зона трансформации», необходимо понимать строение и функционирование шейки матки в норме. Наружная часть шейки матки и влагалище выстланы многослойным плоским эпителием, что защищает слизистую оболочку от внешних воздействий. Цервикальный канал выстлан железистым эпителием, продуцирующим слизь.

Граница железистого и плоского эпителия в течение жизни может значительно смещаться. Это физиологическое состояние, регулируемое в основном гормональным фоном. Высокий уровень эстрогенов приводит к смещению железистого эпителия на внешнюю поверхность шейки матки, что в клинической практике называется эрозией шейки матки , или эктопией.

Так, у девочек до начала менструаций эпителиальный стык находится у наружного зева; в репродуктивном возрасте — на различной, всегда индивидуальной дистанции от него; а у пожилых женщин – смещается вглубь цервикального канала.

За счет просвечивающихся сосудов железистый эпителий имеет ярко-красную окраску и на фоне бледно-розового многослойного плоского эпителия создается впечатление эрозированной поверхности. Термин «эрозия шейки матки» хоть и некорректен, все же широко используется в клинической практике. Эрозия шейки матки возникает в ответ на гормональные изменения при половом созревании, беременности, эндокринных заболеваниях или приеме оральных контрацептивов, а так же на фоне хронического раздражения слизистой или воспаления органов малого таза. Поэтому смещение железистого эпителия различной выраженности встречается преимущественно у молодых активных женщин.

При стабилизации гормонального фона или прекращении воздействия внешних раздражителей, в том числе воспаления, эрозия подвергается обратному развитию путем плоскоклеточной метаплазии и эпидермизации. Это обратный процесс, который лежит в основе «заживления» эрозии шейки матки.

Стык многослойного плоского и железистого эпителия при кольпоскопии

Эрозия шейки матки может сопровождаться обильными слизистыми выделениями или кровотечением при половом акте за счет травмирования слизистой. Только эти два состояния являются показанием для лечения. В любом другом случае применяется наблюдательная тактика и скрининг-тесты на атипические клетки. С возрастом эрозия шейки матки закрывается самостоятельно.

Типы зоны трансформации при кольпоскопии

Зона трансформации (ЗТ) — это область преобразования слизистой шейки матки на месте стыка многослойного плоского и железистого эпителия, иначе говоря, очаги плоскоклеточной метаплазии. Зона трансформации имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев рака шейки матки. Главной задачей гинеколога является оценить зону трансформации.

Зона трансформации 1 типа — это ко льпоскопическая картина , при которой область преобразования находится на наружной части шейки матки и видна полностью на 100%, четко определяется внутренняя граница с железистым эпителием и внешняя с многослойным плоским. В этом случае можно адекватно оценить изменения и, в случае необходимости, взять материал на гистологическое исследование.

Зона трансформации 2 типа — это кольпоскопическая картина , при которой область преобразования находится вблизи наружного зева, но частично скрыта в цервикальном канале. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены. Для исследования в этом случае используются цервикальные расширители. Задача заключается в том, чтобы открыть канал, не повредив эпителий. Данный тип ЗТ самый частый.

Зона трансформации 3 типа — это кольпо скопическая картина, при которой область преобразования находится глубоко в цервикальном канале и оценить ее не представляется возможным. Кольпоскопия в этом случае считается неудовлетворительной. Не ПЛОХОЙ, а неудовлетворительной! ЗТ 3 типа считается нормой у женщин в менопаузе. Если при этом ВПЧ тест выявил онкогенные штаммы папилломавируса, а мазок на цитологию показывает наличие атипичных клеток, гинеколог обязан провести выскабливание цервикального канала или широкую эксцизионную биопсию для исключения опухолевого процесса. Это нередкая ситуация, когда врач видит «здоровую» шейку, а внутри растет рак.

Атипическая зона трансформации — э то аномальная картина, свидетельствующая о возможном предопухолевом и опухолевом процессе. В атипичную зону трансформации входят такие кольпоскопические признаки как атипические сосуды, ацетобелый эпителий, мозаика, ороговевшие железы, пунктация и йоднегативные зоны. В этом случае необходимо обязательно взять множественную биопсию слизистой или провести широкую лечебно-диагностическую эксцизию.

Врожденная зона трансформации закладывается во время развития плода и диагностируется у молодых женщин, девочек и даже новорожденных детей. ВЗТ связывают с действием материнских гормонов, что ведет к остановке созревания плоского эпителия и прекращению гликогенизации. Кольпоскопически определяется ацетобелый и йоднегативный эпителий, распространяющийся на своды влагалища. Этот эпителий обладает низким злокачественным потенциалом, однако всегда приводит в замешательство при кольпоскопии. Тактика ведения женщин с врожденной зоной трансформации различная — от наблюдения до активного лечения. Женщинам после 30 лет, имеющим онкогенные штаммы ВПЧ, все же рекомендуется множественная прицельная биопсия. Нужно иметь ввиду, что после лечения ВЗТ может рецидивировать.

Типы зоны трансформации при гистологическом исследовании

После взятия биопсии из сомнительных участков, материал доставляется в патогистологическую лабораторию и оценивается морфологом. Гистологически есть несколько вариантов заключения, они представлены ниже. Первые два варианта являются нормальными физиологическими процессами, а третий — патологией, которую следует лечить.

Незавершенная зона трансформации — это активная область преобразования с незрелой плоскоклеточной метаплазией и пролиферацией ростковых клеток.

Завершенная зона трансформации — область преобразования, при которой покровный эпителий полностью замещен зрелым многослойным плоским эпителием. Данный процесс также называют эпидермизацией. В этом случае плоский эпителий может перекрывать устья цервикальных желез, что создает предпосылки с формированию ретенционных кист шейки матки.

Зона трансформации с дисплазией эпителия — случай, когда морфолог обнаруживает атипичные клетки, что может быть следствием злокачественной трансформации. Именно чтобы исключить данный вариант гистологической картины и проводится биопсия. Дальнейшая тактика лечения зависит от степени дисплазии эпителия.

«Клетки зоны трансформации присутствуют» — анализ цитограммы

К клеткам зоны трансформации относят резервные клетки и клетки плоского метаплазированного эпителия. Если клетки зоны трансформации присутствуют в мазке в большом количестве — цитолог указывает данный факт в отчете. Они содержат мало гликогена и легко определяются. Наличие незрелого метаплазированного эпителия в мазке не является поводом к беспокойству! Даже наоборот, это значит, что материал забран адекватно. Более важным является диагностика клеточной атипии, которая может служить признаком предопухолевого или опухолевого поражения. Это единственная причина для чего проводят цитологическое исследование или биопсию шейки матки .

Здравствуйте!
Возраст: 33 Хронические заболевания: Эрозия средних размеров
Очень сильно переживаю и не могу разобраться, страшен ли анашиз и что делать дальше: слала анализ на ВПЧ -отрицательные, а вот жидкостная цитология следующая: Результат исследования:
1. Адекватность образца: Качество препарата адекватное. Клетки зоны трансформации присутствуют.
2. Цитологическое описание. В полученном материале обнаружены клетки плоского эпителия поверхностного, промежуточного слоев и цилиндрического эпителия. Плоскоклеточный метаплазированный эпителий. Найдены клетки с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, дискариозом и гиперхромией ядер. Патологические изменения обнаружены (см. Пункт 4).
3. Доброкачественные изменения. Отмечены единичные клетки плоского и метаплазированного эпителия с несколько увеличенными ядрами. В полученном материале отмечены косвенные признаки вируса папилломы человека.
4. Патологические изменения. В полученном материале обнаружены клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US).
5. Дополнительные уточнения. Флора смешанная.
Комментарии к заявке: Локализация: Соскоб эпителия эктоцервикса и эндоцервикса (смешанный мазок).

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Консультация

Помогите, пожалуйста, расшифровать анализ цитологии. Что означает третий пункт? Есть какие то изменения и нужно ли лечение? Заранее благодарна за ответ! Жидкостная цитология. окрашивание биоматериала из шейки матки по методу Папаниколау (Технология NovaPrep). Результат исследования: 1. Адекватность образца: Качество препарата адекватное. 2. Цитологическое описание : Клетки зоны трансформации присутствуют. В полученном материале обнаружены клетки плоского эпителия поверхностных слоев, с преобладанием клеток промежуточного слоя. Клетки цилиндрического эпителия. 3. Отмечены единичные клетки плоского эпителия с несколько увеличенными ядрами. 4. Патологические изменения. Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения не обнаружены. Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL не обнаружены. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени не обнаружено. Плоскоклеточное интраэпитариальное поражение высокой степени не обнаружено. Карцинома IN SITU не обнаружено. Атипичные железистые клетки не ясного значения не обнаружены. Эндоцервикальная аденокарцинома IN SITU (AIS) не обнаружена. 5. В полученном материале клетки с признаками злокачественности не выявлены. Флора смешанная. Нормально ли это?

Плоскоклеточная карцинома in situ

Плоскоклеточная карцинома легкого

Плоскоклеточная карцинома легкого — единственная злокачественная опухоль легкого, для которой хорошо задокументирована прединвазивная фаза или фаза in situ. ³⁶⁰ Хотя наши знания о гистогенезе этой опухоли все еще находятся в зачаточном состоянии, существуют некоторые основания полагать, что плоскоклеточный рак легкого разделяет с его аналогом в шейке матки очевидную прединвазивную стадию развития, на которой эпителий трахеобронхиальное дерево претерпевает ряд изменений, которые морфологически можно классифицировать как атипичную метаплазию или дисплазию и карциному in situ.

В ряде сообщений в литературе задокументированы цитологические проявления этих биологических явлений. ^361–363 Саккоманно и его коллеги в своих цитологических исследованиях урановых шахтеров, курящих сигареты, сообщили о прогрессировании диспластических изменений в метапластическом эпителии до карциномы in situ и инвазивной карциномы. ^38,79,95,96 Они разделили наблюдаемые клеточные изменения на категории обычной метаплазии, умеренно атипичной метаплазии, умеренно атипичной метаплазии, заметно атипичной метаплазии, карциномы in situ и инвазивной карциномы.Используя аналогичные критерии, Nasiell и соавторы описали возрастающую степень анеуплоидии, которая предполагает прогрессирование в сторону неоплазии. ¹⁰⁷ К сожалению, имеется мало опубликованных данных, дающих информацию о скорости прогрессирования и регресса между этими атипиями и инвазивным раком.

Степень, в которой цитологические методы могут способствовать обнаружению этих прединвазивных поражений, была наиболее эффективно оценена в трех крупных проектах скрининга для раннего выявления рака легких в группах высокого риска.При спонсорской поддержке Национального института рака Совместная группа по раннему раку легких (Memorial Sloan-Kettering, Johns Hopkins и Mayo Clinic) изучила полезность длительного наблюдения за людьми без клинических или рентгенологических свидетельств рака легких, но с повышенным риском развития. болезнь. ^364–367 Например, участники, допущенные к проекту Mayo Clinic Lung Project, были отобраны из группы бессимптомных мужчин в возрасте 45 лет и старше с повышенным риском рака легких из-за их курения.Дизайн проекта предусматривал предварительную рентгенографию грудной клетки и цитологическое исследование мокроты (3-дневный сбор мокроты) три раза в год. На сегодняшний день эти исследования привели к обнаружению 58 in situ или ранних инвазивных карцином. На основании таких исследований исследователи пришли к выводу, что цитологические методы имеют доказанную ценность в программах скрининга для выявления плоскоклеточного рака in situ и что консервативная хирургическая резекция таких поражений связана с чрезвычайно высокой степенью излечения от этого заболевания. ³⁶⁷

В образцах мокроты клетки плоскоклеточного рака in situ выглядят как отдельные маленькие клетки округло-овальной формы. Цитоплазма часто густо ороговевающая, а ядра проявляют очевидные злокачественные особенности, включая увеличение ядер с повышенным соотношением ядер и цитоплазмы, неравномерность ядерных мембран и плотную гиперхромазию. Могут присутствовать ядрышки. Хотя имеют место некоторые различия в размере и форме клеток, они гораздо менее заметны, чем причудливые крайности плеоморфизма, наблюдаемые при инвазивной плоскоклеточной карциноме.В большинстве случаев также не наблюдается некроза и воспалительного экссудата, которые чаще наблюдаются при запущенных инвазивных поражениях (рис. 13.73). Иногда можно встретить популяцию однородных клеток, обладающих плотно гранулярным хроматином и тонким ободком цитоплазмы, практически неотличимым от тех клеток, которые выделяются из карциномы in situ шейки матки. Однако большинство исследователей согласны с тем, что плоскоклеточный рак легкого in situ не выделяет популяцию клеток, которая позволила бы точно отличить его от инвазивного рака.При чистке бронхов могут быть получены небольшие фрагменты ткани или микробиопсийные образцы карциномы in situ. Цитология плоскоклеточного рака in situ подробно описана Woolner, ³⁶⁷ Erozan and Frost, ³⁶⁸ Koss, ¹⁷ Kato и соавт., ³⁶⁹ Hayata, ⁶² и Koprowska и соавторами. ³⁷⁰

Инвазивная плоскоклеточная карцинома

Инвазивная плоскоклеточная карцинома обычно отслаивает большое количество диагностических неопластических клеток в мокроте, смывах или щетках.В мокроте неопластические клетки встречаются по отдельности и в рыхлых скоплениях (рис. 13.74). Фрагменты тканей встречаются редко. Неповрежденные кератиновые жемчужины и межклеточные мосты, хотя и важны для гистологической диагностики плоскоклеточного рака, наблюдаются редко. Для этих опухолей характерен выраженный клеточный плеоморфизм. Цитоплазматические формы причудливой формы могут иметь практически бесконечное количество раз. Присутствуют классические формы, такие как хвостатая или головастая клетка (рис. 13.75), клетка волокна или веретена (рис. 13.76) и клетки «третьего типа», сходные по морфологии с плоскоклеточной карциномой шейки матки ( Рис 13.77). Ядра увеличиваются в размерах и имеют выраженную гиперхромазию с тенденцией к пикнозу. Когда образец хроматина сохраняется, он формируется в нерегулярные скопления с острыми краями с аномальной очисткой парахроматина. В результате густого окрашивания хроматина ядрышки наблюдаются реже, чем при других типах злокачественных новообразований. Однако в некоторых камерах они могут быть заметно большими. Их присутствие чаще связано с плоскоклеточными карциномами меньшей степени дифференцировки.Соотношение нуклеоцитоплазмы может варьироваться от чрезвычайно высокого до очень низкого из-за заметной изменчивости количества цитоплазмы, продуцируемой этими неопластическими клетками. О ороговении цитоплазмы свидетельствует интенсивный гиалиновый цвет с ярким оранжеофильным окрашиванием или глубокая цианофилия. Эктоэндоплазматическое кольцо или спирали Герксгеймера (рис. 13.78), как описано Frost, ²⁴ , являются еще одним ярким признаком аномального ороговения в цитоплазме. Эти цитологические особенности сведены в Таблицу 13.9. В образцах бронхов и FNA ороговевшие плоскоклеточные карциномы обнаруживают признаки, аналогичные тем, которые наблюдаются в мокроте, хотя чаще встречаются фрагменты ткани.

•

Единичные клетки;

•

Яркий плеоморфизм с четкими очертаниями клеток;

•

Хроматин неравномерно диспергированный и плотно гиперхроматический;

•

Кариопикноз;

•

Неравномерное ороговение;

•

Нерегулярное истончение цитоплазмы проявляется в виде хвостатых и веретенообразных клеток;

•

Призрачные клетки; и

•

Кератиновый жемчуг.

По мере уменьшения дифференцировки плоскоклеточного рака ядерные и цитоплазматические особенности плоскоклеточной дифференцировки становятся менее очевидными (рис. 13.79–13.81). В мокроте низкодифференцированные плоскоклеточные карциномы проявляются в виде отдельных клеток и кластеров клеток, тогда как в образцах, очищающих бронхи, и FNA наблюдается заметная тенденция к образованию больших нерегулярных слоев клеток. Единственное цитологическое свидетельство плоской дифференцировки может заключаться в резком появлении цитоплазматических границ и в тенденции клеток образовывать монослой.Цитоплазма этих клеток обычно цианофильная. Из-за взятия образцов клетки плоскоклеточного рака, полученные с помощью чистки бронхов или FNA, могут демонстрировать меньшую дифференциацию, чем те, которые наблюдаются в мокроте того же пациента. Цитологические признаки низкодифференцированной плоскоклеточной карциномы перечислены в таблице 13.10.

•

Смесь отдельных плеоморфных клеток и фрагментов тканей;

•

Фрагменты ткани, расположенные «крабоподобными» кластерами;

•

Хроматин неравномерно диспергированный и гиперхроматический;

•

Выступающие ядрышки;

•

Цитоплазма иногда гиалиновая и цианофильная; и

•

Периодическое ороговение.

Редкий вариант плоскоклеточного рака, базальноклеточный рак, можно легко спутать с мелкоклеточной недифференцированной карциномой. Dugan рассмотрел его цитологические характеристики в двух случаях. Он определил две особенности, которые он редко наблюдал при мелкоклеточной недифференцированной карциноме: большие, плотно сплетенные пласты и трехмерные кластеры клеток, а также группы клеток с узором веретенообразных клеток. ³⁷¹

В FNA из плоскоклеточного рака образец отражает степень дифференцировки и сохранности ткани, присутствующей в месте кончика иглы.Когда некротическая опухоль с большими массами ороговевших плоскоклеточных призраков доминирует в цитологической картине, аспирация более периферической части опухоли увеличивает шанс получения диагностических опухолевых клеток.

Уникальный цитологический профиль может быть получен в мокроте, когда ороговевающая плоскоклеточная карцинома кавитирует путем выдавливания ее некротического ядра в просвет бронхов. Эта картина была подробно описана Лавуа и сотрудниками. ³⁷² Фон чрезвычайно некротический, с ороговевшими призраками и интенсивной воспалительной реакцией.Большое количество сильно плеоморфных дегенерирующих опухолевых клеток с кариопикнозом. Полостную плоскоклеточную карциному следует дифференцировать от комка полого грибка, как обсуждалось ранее в разделе, посвященном инфекционным заболеваниям этой главы. В грибковом клубке образец выявляет атипичные метапластические клетки, некоторые из которых являются сильно атипичными, а не действительно злокачественными. Тщательный поиск образца может выявить возбудитель. Однако следует помнить, что комочки грибка также могут возникать при плоской полостной карциноме.

Плоскоклеточная метаплазия с дисплазией отличается от ороговевшего плоскоклеточного рака меньшей степенью атипии у первого. В мокроте клетки растений (см. Рис. 13.41 и 13.43) могут иногда имитировать ороговевшую плоскоклеточную карциному. Листы реактивного или репаративного эпителия с выраженными ядрышками и вариациями в размере ядер можно отличить от плохо дифференцированной плоскоклеточной карциномы по более однородному хроматину и ядерным мембранам, поддержанию полярности клеток внутри групп и малости или отсутствию единичных клеток в реактивные случаи.

Патология рака шейки матки | GLOWM

Гистопатологические варианты кожной плоскоклеточной карциномы: обзор

Немеланомный рак кожи (NMSC) является наиболее распространенной формой рака у европейского населения, при этом плоскоклеточная карцинома (SCC) составляет большинство Метастазы и смерть, связанные с NMSC. Хотя большинство поражений ПКР представляют собой вялотекущие опухоли с низким потенциалом злокачественности, существует большое разнообразие подтипов ПКР, некоторые из которых связаны с заметно более агрессивным поведением.Отличить эти варианты с высоким риском от их аналогов можно с помощью микроскопического анализа, поскольку каждый подтип обладает уникальными гистопатологическими особенностями. Раннее выявление поражений с высоким риском может позволить более быстрое терапевтическое вмешательство, снижая вероятность метастазирования и смерти. Авторы рассматривают конкретные гистопатологические особенности и связанные с ними клинические исходы первичных подразделений SCC.

1. Введение

Немеланомный рак кожи (NMSC) является наиболее распространенной формой рака, наблюдаемой у европейцев [1].Термин NMSC теоретически может применяться ко всем видам рака кожи, за исключением меланомы, однако чаще всего он используется для обозначения двух основных типов рака кожи: базальноклеточной карциномы (BCC) и плоскоклеточной карциномы кожи (SCC). Вместе эти формы составляют более 95% всех NMSC, при этом SCC составляет примерно 20% всех злокачественных новообразований кожи [2, 3]. Несмотря на их более низкую частоту, SCC являются причиной большинства метастатических заболеваний и смертей, связанных с NMSC, и, как сообщается, входят в пятерку самых дорогостоящих онкологических заболеваний в Соединенных Штатах (США) [4].Исследования также подтверждают резкое увеличение заболеваемости SCC за последние несколько десятилетий [5], что, помимо прочего, может быть связано с увеличением количества солнечных лучей, усилением воздействия ультрафиолета, возрастом населения США, улучшением состояния населения. осведомленность о раке кожи и более частые осмотры кожи врачами [5].

В то время как многочисленные подтипы BCC были описаны в соответствии с их микроскопическим внешним видом, большинство из этих вариантов будут демонстрировать незначительные существенные различия в биологическом поведении с минимальной способностью к удаленному распространению.Напротив, существует широкое гистопатологическое разнообразие SCC, многие из которых связаны с заметно различающимся клиническим поведением. Они могут варьироваться от вялотекущих опухолей с низким метастатическим потенциалом до чрезвычайно агрессивных опухолей с высоким инвазивным потенциалом [6–9]. Таким образом, способность различать эти варианты под микроскопом критически важна для клинической диагностики и лечения SCC, поскольку раннее лечение опухолей высокого риска приводит к лучшим результатам для пациентов с меньшим риском метастазирования и рецидива опухоли [4, 10].

Таким образом, этот обзор преследует две цели. Во-первых, мы стремимся предоставить четкие и всесторонние средства различения различных поражений SCC на основе внутренних различий в их гистопатологии. Это будет включать подробное описание уникальных гистопатологических особенностей, относящихся к каждому подтипу SCC, с выделением часто незначительных различий, которые можно использовать для их различения. Более конкретно, наш описательный анализ можно условно разделить на три отдельные категории и будет охватывать: актинический или солнечный кератоз (АК) и SCC in situ (болезнь Боуэна), общие предшественники образования SCC, рассматриваемые как прямой результат чрезмерного пребывания на солнце. ; инвазивный SCC (SCCI), светлоклеточный SCC, SCC веретеновидных клеток (саркоматоидный) и SCC с одноклеточными инфильтратами, подтипы опухолей, которые возникают в результате инвазивного прогрессирования вышеупомянутых поражений; de novo SCC, лимфоэпителиомоподобная карцинома кожи (LELCS) и бородавчатая карцинома (VC), крайне редкие варианты SCC, не имеющие прямой корреляции с воздействием солнца или предшественниками актинического вещества.Хотя, несомненно, существует несколько других редких подтипов ПКР и плоскоклеточных новообразований, которые мы не будем рассматривать напрямую, подавляющее большинство часто встречающихся ПКР можно отнести к одной из категорий, упомянутых выше.

Вторая цель этой статьи — выделить те варианты SCC с наибольшим потенциалом злокачественности, которые считаются SCC высокого риска. Это поможет клиницисту сделать более эффективный и осознанный выбор вариантов лечения, тем самым обеспечивая наиболее подходящий и эффективный уход за пациентом.

2. Актинический кератоз (АК)

АК широко используются в качестве предраковых поражений, которые действуют как предшественники образования ПКР. Они развиваются в результате чрезмерного ультрафиолетового повреждения открытых на солнце поверхностей тела, включая лицо, шею, тыльную сторону рук и предплечья, верхнюю часть груди, спину и кожу головы [7, 9, 11, 12]. Они чаще возникают в популяциях кожи Типа 1 и Типа 2, состоящих из людей со светлой кожей с высокой склонностью к ожогам. Поскольку частота возникновения этих опухолей напрямую связана с воздействием солнца, они обычно возникают у людей среднего и пожилого возраста.Однако иногда они могут быть обнаружены у более молодых людей, особенно у тех, у кого больше шансов получить УФ-повреждение из-за предрасполагающих факторов, таких как подавление иммунитета [12]. В последнее время наблюдается тенденция увеличения количества АК у более молодых пациентов, в значительной степени из-за повышенного и продолжительного пребывания на солнце [13].

Клинически АК проявляется в виде плохо окрашенных, эритематозных, шелушащихся и грубых папул или пятен. Обычно они обнаруживаются в областях, демонстрирующих другие признаки солнечного повреждения, такие как атрофия, неравномерная пигментация и телеангиэктазии [14].Поражения также связаны с тремя возможными клиническими исходами, которые включают спонтанную регрессию, сохранение доброкачественной АК или эволюцию в инвазивный ПКР (SCCI) [15]. Хотя обнаружено, что подавляющее большинство SCC связано с AK [16], обычно считается, что эти поражения имеют низкий злокачественный потенциал, и только 5–10% прогрессируют до SCCI в течение следующих нескольких лет [17].

Гистопатологически было идентифицировано несколько различных вариантов АК, включая гипертрофический, атрофический, акантолитический, пигментный, пролиферативный и бовеноидный подтипы.В целом, гипертрофический и пролиферативный варианты связаны с более агрессивным биологическим поведением и имеют более высокий потенциал злокачественности [7, 9, 18, 19].

По определению, АК ограничены очагами внутри эпидермиса. Они связаны с агрегатами атипичных плеоморфных кератиноцитов, которые проявляют ядерную атипию, дискератоз и потерю полярности. Часто наблюдаются гиперкератоз и паракератоз, причем последний покрывает аномальные клетки эпидермиса. Из-за отсутствия сегментов эпителия, покрывающего придаточные структуры, часто можно увидеть характерный паттерн чередования ортокератоза и паракератоза, называемый «флаг-знак» (Рисунок 1 (а)) [20].Атипичные кератиноциты из базального клеточного слоя часто распространяются в зернистые и ороговевшие слои, однако они не охватывают всю толщину эпидермиса (Рисунок 1 (b)) [20, 21]. Исключением из этого критерия является бовеноидный вариант АК, который напоминает болезнь Боуэна, но менее поражен с меньшей ядерной атипией и скученностью [9]. Базальный слой АК часто оказывается более базофильным, чем обычно, что обычно считается следствием тесного скопления атипичных кератиноцитов (рис. 1 (b)).В некоторых случаях также выявляется дегенерация базального слоя и образование тельцов Чиватте, результат инфильтрата лихеноида с нерегулярным акантозом. Его можно отличить от лихеноидного дерматита по атипии кератиноцитов [22].

Дермоэпидермальное соединение в AKs также будет иметь неровности с небольшими круглыми зачатками в слое базальных клеток, которые будут слегка выступать в верхний сосочковый слой дермы (Рисунок 1 (c)). Почти всегда имеется связанный солнечный эластоз в дерме, и его отсутствие часто может быть достаточным, чтобы побудить к пересмотру диагноза.

3. Плоскоклеточная карцинома

Болезнь Боуэна была впервые описана Боуэном в 1912 году [23] и по существу эквивалентна и взаимозаменяема с термином плоскоклеточная карцинома in situ (SCCS). Хотя он может проявляться у людей любого возраста, он обычно обнаруживается у пожилых пациентов, средний возраст постановки диагноза превышает 60 лет [24]. Представление у лиц младше 30 лет встречается крайне редко.

Болезнь Боуэна может возникать на коже любого участка тела: однако подавляющее большинство случаев (примерно 72%) обнаруживается на открытых поверхностях, таких как голова, шея и руки [25].Также часто поражаются поверхности слизистой оболочки и ногтевое ложе. Только в редких случаях SCCS может быть обнаружен на ладонях или подошвах ног [26]. Болезнь Боуэна часто проявляется в виде бессимптомного, эритематозного, хорошо отграниченного чешуйчатого пятна или налета. Она имеет тенденцию медленно увеличиваться и обычно имеет довольно неровную границу. Поражения могут становиться гиперкератозными, покрытыми коркой, трещинами или изъязвлениями, а иногда могут быть пигментированными, особенно в области гениталий и ногтей [26].

Болезнь Боуэна можно рассматривать как низкосортную форму SCC, при этом в большинстве исследований сообщается о риске прогрессирования SCCI на уровне 3–5%. По оценкам, риск инвазивного развития несколько выше (примерно 10%) для генитальной болезни Боуэна, также известной как эритроплазия Кейра [27]. Несмотря на низкую частоту злокачественного прогрессирования, болезнь Боуэна имеет серьезные последствия, поскольку примерно 20% опухолей, которые действительно развиваются в SCCI, в конечном итоге становятся метастатическими [28].Связь болезни Боуэна с другими формами злокачественных новообразований, такими как рак внутренних органов, является весьма спорным вопросом и продолжает оставаться областью активных исследований [29].

Гистопатологически эпидермис при болезни Боуэна показывает гиперкератоз и паракератоз. Также будет выражен акантоз с удлинением и утолщением ребер ретейна. Эти изменения будут чрезмерно выражены кератиноцитарными клетками, которые часто очень атипичны и могут иметь более необычный вид, чем SCCI (рис. 2 (а)).Атипия охватывает всю толщину эпидермиса, при этом кератиноциты демонстрируют интенсивную митотическую активность, плеоморфизм и сильно увеличенные ядра. Они также будут демонстрировать потерю зрелости и полярности, придавая эпидермису беспорядочный или «раздутый ветром» вид. Можно увидеть два типа многоядерных клеток: первый будет представлен как многоядерная гигантская клетка, а второй — как дискератотическая клетка, поглощенная цитоплазмой кератиноцита [25]. Иногда клетки верхнего эпидермиса подвергаются вакуолизации, демонстрируя обильную и сильно эозинофильную цитоплазму.

В отличие от АК, базальный эпидермальный слой при болезни Боуэна часто сохраняется, и видимая атипия практически отсутствует. Кроме того, болезнь Боуэна почти всегда поражает как межфолликулярный, так и прилегающий фолликулярный эпителий и придаточные структуры [8]. Дермоэпидермальное соединение останется острым и неповрежденным (рис. 2 (b)), и в верхней части дермы может быть обнаружен лимфогистиоцитарный инфильтрат от легкой до умеренной степени.

4. Инвазивная плоскоклеточная карцинома (SCCI)

Подавляющее большинство SCCI (примерно 97%) обнаруживается в связи со злокачественным прогрессированием AK, и, соответственно, эти два поражения часто рассматриваются как разные точки на одном и том же спектр болезней [30].SCCI часто называют обычными SCC.

Гистопатологически SCCIs часто имеют большое сходство со своими предшественниками AK-поражениями, но могут отличаться от последних по присутствию инфильтративных клеток, проходящих через базальную мембрану в дерму (Рисунок 3) [6, 14]. Этот инфильтрат может быть довольно сложно обнаружить на ранних стадиях инвазии: однако для облегчения диагностики можно использовать дополнительные индикаторы, такие как атипия эпидермиса на всю толщину и поражение волосяных фолликулов [31].Более поздние стадии инвазии характеризуются образованием гнезд атипичных опухолевых клеток в дерме (рис. 4), часто с соответствующим воспалительным инфильтратом.

Кроме того, SCCI можно подразделить на три широких гистологических класса в зависимости от связанной с ними степени ядерной атипии и кератинизации. Большинство SCCI, возникающих из AK, будут хорошо дифференцированными, с опухолевыми клетками, содержащими лишь слегка увеличенные гиперхромные ядра с большим количеством цитоплазмы.Они часто производят большое количество кератина, что приводит к образованию внеклеточных кератиновых жемчужин (рис. 4 (а)). Часто будут видны межклеточные мосты. Эти опухоли обычно связаны с очень низким потенциалом злокачественности, при этом вероятность метастазирования составляет примерно 0,5% [12]. Напротив, SCCI может также представлять собой плохо дифференцированную опухоль со значительно увеличенными плеоморфными ядрами, демонстрирующими высокую степень атипии и частых митозов. Производство кератина в этих клетках будет заметно снижено.Этот специфический подтип SCCI встречается гораздо реже и обычно связан с гипертрофическими или пролиферативными АК, обнаруживаемыми на ухе и губе [32]. Обычно он демонстрирует гораздо более агрессивное клиническое поведение с повышенной частотой метастазов и рецидивов [33]. Существует третий, умеренно дифференцированный подтип, который будет иметь общие черты как хорошо дифференцированных, так и низкодифференцированных опухолей (рис. 4 (b)).

5. Clear-Cell SCC

Clear-Cell SCC — чрезвычайно редкий вариант SCC.Его обычно называют отечным SCC из-за обширной гидропической дегенерации неопластических клеток и накопления внутриклеточной жидкости. Впервые он был описан Куо в 1980 году [34], который сообщил о шести случаях, имевших место в области головы и шеи у пожилых мужчин европеоидной расы, которые в анамнезе подвергались чрезмерному пребыванию на солнце. Клинически поражения выглядят как узелки или изъязвленные образования, и их легко спутать с новообразованиями сальных желез, волосистыми опухолями и трихилемными карциномами.

Гистопатологически Kuo [34] разделил светлоклеточный ПКР на 3 различные категории: ороговевшие (тип I), некератинизирующие (тип II) и плеоморфные (тип III).Поражения типа I характеризуются как листы или островки опухолевых клеток с прозрачной пустой цитоплазмой (рис. 5 (а)). Рост цитоплазмы смещает ядра клеток к периферии, в результате чего эти клетки становятся неотличимыми от обычных зрелых адипоцитов. Некоторые клетки будут иметь вид «пузырящейся» цитоплазмы, что сделает их похожими на новообразования сальных желез. Первое можно отличить от второго по дополнительному наличию очагов ороговения и кератиновых жемчужин (рис. 5 (б)).Окружающая строма будет фиброзной с редким воспалительным инфильтратом. Поражения типа II имеют преимущественно кожное происхождение и не имеют четкой связи с вышележащим эпидермисом. Они характеризуются наличием параллельных или анастомозирующих тяжей опухолевых клеток, разделенных сжатой фиброзной стромой с плотным воспалительным инфильтратом. Опухолевые клетки будут иметь центральные ядра с тонко сетчатой ​​прозрачной цитоплазмой, и могут присутствовать признаки центрального некроза внутри опухолевых тяжей. Дуктальная или железистая дифференцировка не происходит, и, в отличие от типа I, нет ороговения.Поражения типа III возникают из эпидермиса и показывают обширные изъязвления. Атипичные светлые клетки обнаруживают выраженный ядерный плеоморфизм с очагами плоской дифференцировки, участками акантолиза и присутствием дискератотических клеток в псевдогландулярных пространствах. Периневральное и сосудистое пространство покажет значительную инвазию. Важно отметить, что во всех трех типах, описанных выше, нет никаких доказательств наличия гликогена или муцина в опухолевых клетках, а только следовые количества липидов.Это согласуется с гипотезой о дегенеративных изменениях светлых клеток [34].

Светлоклеточный ПКР может напоминать множество как доброкачественных, так и злокачественных образований, таких как светлоклеточная акантома, трихилеммома, сальные новообразования и метастатическая почечно-клеточная карцинома. Лучше всего его можно отличить от них с помощью обычных гистологических и иммуногистохимических маркеров, таких как EMA, который положительно окрашивает сальную карциному [35] и метастатический почечно-клеточный рак. Поскольку он так редко встречается в популяции, трудно определить злокачественный потенциал этого варианта.

6. Шпиндельная клетка (саркоматоид) SCC

Шпиндельная клетка SCC, также известная как саркоматоидная SCC, представляет собой редкий вариант плоскоклеточной клетки, который был впервые описан Мартином и Стюартом в 1935 году [36]. Это почти всегда происходит на участках кожи с высоким уровнем солнечного воздействия, таких как голова, шея, грудь и верхние конечности, но также может возникать у пациентов, ранее уже подвергавшихся радиационному облучению. Раньше считалось, что этот вариант в основном вызван излучением, но теперь известно, что он может возникать и de novo [36].Те случаи SCC веретенообразных клеток, которые возникают в местах предыдущего облучения, как правило, имеют очень агрессивное течение, тогда как те, которые не связаны с радиацией, как правило, не более агрессивны, чем обычные SCC. Клинически SCC веретеновидных клеток будет проявляться преимущественно у пожилых мужчин европеоидной расы в виде выпуклого или экзофитного узелка, часто со спонтанным кровотечением и центральным изъязвлением.

Гистопатологически SCC веретенообразных клеток может почти полностью состоять из атипичных веретенообразных клеток, расположенных в виде завитков (рис. 6 (a)), или может иметь комбинацию веретеновидных клеток и более обычных SCC-клеток, часто со связанным AK [37 ].Однако, в отличие от обычного SCC, опухолевые клетки будут проникать в дерму по отдельности без образования гнезд или тяжей. Связь с вышележащим эпидермисом может быть разной. Можно идентифицировать причудливые плеоморфные гигантские клетки, а также гетерологичные элементы с многочисленными митотическими фигурами, часто с глубокой инфильтрацией в дерму, подкожную клетчатку, фасцию, мышцы и даже иногда в кости. Однако строма не должна быть значительно десмопластической.

В отсутствие кератиновых жемчужин и связи с эпидермисом SCC веретеновидных клеток трудно отличить от таких состояний, как атипичная фиброксантома, меланома из веретенообразных клеток или саркома из веретеновидных клеток.В этих случаях использование иммуногистохимических красителей (ИГХ) может оказаться чрезвычайно полезным для диагностики. SCC веретенообразных клеток будет окрашивать положительно на высокомолекулярные цитокератины, такие как CK 5/6, а также на антитела EMA. Он также будет по-разному окрашивать виментин [9]. Недавно было обнаружено, что p63, член семейства генов p53, экспрессируемых в ядрах базальных и остистых клеток эпидермиса, является полезным ядерным маркером при дифференцировке SCC веретенообразных клеток из других гистологически сходных состояний (рис. 6 (а)). ) [38] .

7. SCC с одноклеточными инфильтратами

Относительно редким вариантом SCC является тот, который отображает одноклеточные инфильтраты. Этот вариант обычно встречается на лице и шее пожилых людей и считается в среднем более агрессивным, чем обычный ПКР [39]. Частично это может быть связано с особой природой клеточной атипии, которая может позволить поражениям часто оставаться незамеченными или ошибочно диагностироваться. Отсутствие надлежащего и своевременного ответа может привести к более высокому уровню метастазирования и рецидивов.

Гистопатологически одноклеточный ПКР почти полностью состоит из единичных атипичных клеток, которые существуют индивидуально или свободно в виде гнезд в дерме. Между атипичными клетками отсутствует сплоченность и обычно отсутствует связь с вышележащим эпидермисом или придаточными структурами. Часто они обнаруживаются в регионах с большим солнечным эластозом. Этот вариант невероятно трудно диагностировать, поскольку отдельные клетки часто могут быть скрыты соседним воспалительным инфильтратом и иногда могут напоминать меланому из веретенообразных клеток или атипичные фиброксантомы [39].Наиболее эффективный способ диагностики этого редкого варианта — использование иммуногистохимического окрашивания, в частности, ядерного продуцента p63, а также окрашивания антителом цитокератина MNF116 [39]. В частности, p63 поможет указать степень дифференцировки эпителия [38], в то время как MNF116, как было показано, окрашивает цитокератин, экспрессируемый строго в кожных опухолях, в отличие от мезенхимальных или меланоцитарных поражений [40]. Оба этих красителя также обладают высокой чувствительностью, что позволяет эффективно окрашивать даже плохо дифференцированные опухоли.

8.

De novo SCC — это особенно агрессивный вариант SCC, который не имеет предшественника и, таким образом, будет возникать независимо на коже, которая была хронически повреждена или поражена. Он не коррелирует с пребыванием на солнце и не показывает никаких признаков предшествующих актинических поражений или SCCS. Как правило, de novo SCC возникает при длительных язвах, ожоговых рубцах или остеомиелите. Его также можно увидеть при хронических воспалительных состояниях, таких как дискоидная красная волчанка и буллезный дистрофический эпидермолиз [41–44].Тенденция к развитию злокачественных новообразований в ожоговых рубцах была впервые описана Марджолином в 1827 году и, соответственно, сегодня называется язвами Марджолина [45].

В отличие от обычных SCC, которые, как правило, возникают на лице, шее, руках и других участках, подверженных солнечному повреждению, de novo SCC чаще всего обнаруживаются на нижних конечностях, где шрамы от ожогов более распространены. Хотя женщины в среднем получают больше ожоговых травм, чем мужчины, существует склонность к развитию злокачественных рубцов у мужчин, и de novo SCC значительно чаще встречаются у мужчин, чем у женщин [46].Обычно они появляются через 20-40 лет после возникновения исходной травмы и клинически проявляются в виде длительно незаживающих экзофитных образований или затвердевших язв, которые в последнее время стали болезненными и могут иметь выделения с неприятным запахом [46].

Гистопатологически de novo SCC будут напоминать довольно хорошо дифференцированные обычные SCC, однако они будут обнаруживаться с ассоциированной язвой или рубцом, а не с актиническим кератозом (Рисунок 7). Кроме того, их можно отличить от обычных ПКР по отсутствию солнечного эластоза в дерме.В центре поражение может быть атрофическим или изъязвленным, с захватывающими цепями опухолевых клеток, выходящими из эпидермиса или края язвы. Эти поражения чрезвычайно агрессивны, при этом вероятность метастазирования в регионарные лимфатические узлы достигает 54% [46]. Частота рецидивов также резко возрастает, а общий прогноз неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет всего 52–75% [8]. Поражения нижних конечностей обычно имеют более высокий метастатический потенциал и более высокую частоту рецидивов, чем поражения других анатомических участков, таких как лицо и туловище [46].

9. Веррукозная карцинома

Веррукозная карцинома (ВК) считается относительно вялотекущей формой SCC, которая проявляется мягкими, бородавчатыми чертами. Впервые он был описан Акерманом в 1948 году и связан с типами ВПЧ как низкого риска (типы 6 и 11), так и высокого риска (типы 16 и 18) [47]. Хотя в отчете Акермана описана низкосортная, хорошо дифференцированная опухоль, наблюдаемая в полости рта [48], впоследствии ВК была обнаружена на нескольких разных участках тела и в настоящее время подразделяется на 4 основные клинико-патологические категории на основе связанной области вовлеченность [49].К ним относятся ороаэродигестивный ВК (также известный как опухоль Акермана или оральный папилломатоз), анурогенитальный ВК (также известный как опухоль Бушке-Левенштейна), ладонно-подошвенный ВК (также известный как куничная эпителиома) и ВК, обнаруженные на других участках кожи.

Ороаэродигестивный ВК считается наиболее распространенной формой ВК и составляет от 2 до 12% всех карцином полости рта [50]. Обычно он наблюдается у пожилых мужчин европеоидной расы на слизистой оболочке десен и щек, но, как известно, поражает и гортань.Ранние поражения проявляются в виде белых полупрозрачных кератотических пятен на эритематозной основе, которые впоследствии разовьются в мягкие эластичные сосочковые разрастания с галечной поверхностью. Также часто наблюдаются изъязвления и свищи со случайным местным проникновением в мягкие ткани и кости. Ороаэродигестивный ВК имеет сильные положительные ассоциации с ВПЧ как с низким, так и с высоким риском, причем ВПЧ высокого риска присутствует в 45% случаев гортанных ВК [51]. Он также был связан с химическими канцерогенами, такими как жевательный табак и нюхательный табак [52], а также с другими состояниями, поражающими слизистую оболочку полости рта, такими как красный плоский лишай, хронический кандидоз, лейкоплакия и хроническая красная волчанка [53].

Считается, что анурогенитальный ВК составляет примерно 5–24% всех карцином полового члена [54] и обычно присутствует на головке полового члена и крайней плоти необрезанных мужчин среднего возраста. Он редко встречается в женских половых путях. Поражения будут большими, экзофитными и похожими на цветную капусту с бородавчатыми или изъязвленными поверхностями. Этот вариант VC чаще всего ассоциируется с ВПЧ низкого риска, с положительной корреляцией, обнаруживаемой до 50% случаев, но его также можно увидеть в ассоциации с типами высокого риска [54].

Ладонно-подошвенный VC обычно обнаруживается на подошвах пожилых мужчин европеоидной расы, но также может быть обнаружен на пальцах ног, пятке или тыльной стороне стопы [55]. Поражения часто принимают за подошвенные бородавки, однако они имеют тенденцию медленно превращаться в объемные экзофитные массы с изъязвлением и выделениями с неприятным запахом. Считается, что он слабо связан с типами ВПЧ низкого риска, но также связан с травмами, хроническим раздражением и другими формами инфекции ВПЧ [49].

Поражения ВК, обнаруживаемые на других участках кожи, встречаются редко и имеют тенденцию проявляться как медленнорастущие бородавки или поражения, похожие на цветную капусту, со слабой ассоциацией с инфекциями ВПЧ [49].

Несмотря на эти отдельные подклассы, все четыре формы ВК имеют схожее гистопатологическое описание. Эпителий обычно демонстрирует характерный эндоэксофитный паттерн роста с выраженным зернистым слоем, демонстрирующим выраженный гиперкератоз и паракератоз, а также акантоз и папилломатоз (рис. 8 (а)). Кератиноциты часто увеличены с выступающими ядрами, но в остальном атипия минимальна. Эпидермис остается хорошо дифференцированным с очевидной стратификацией и демонстрирует широкие, выпуклые, сетчатые выступы, которые спускаются глубоко в нижележащую дерму (Рисунок 8 (b)).Обычно они окружены плотным воспалительным инфильтратом и часто могут приводить к образованию пазух и кист, заполненных кератином [47]. Выступы имеют удивительно ленивый вид и лишены всех классических признаков инвазии, таких как клеточная атипия и инфильтрация. Следовательно, злокачественные изменения являются результатом компрессионного разрушения, а не инвазии, и края поражений ВК часто демонстрируют агрессивные границы, которые могут распространяться на соседние структуры, вызывая разрушение местной соединительной ткани, мышцы, хряща или кости [49].

Кроме того, были описаны сообщения о «гибридных» опухолях, в которых поражения присутствуют с характерными признаками VC, описанными выше, но также будут иметь очаги инвазивных опухолевых клеток, которые будут вести себя аналогично обычным SCC [56, 57] . Постановка правильного диагноза SCC по сравнению с VC становится клинически актуальной, поскольку SCC имеет гораздо более высокую вероятность метастазирования в лимфатические узлы и обычно требует альтернативного плана лечения. Использование иммуногистохимических красителей, в частности bcl-2, Ki-67 и p53, играет важную роль в этом процессе.Только базальные пролиферирующие клетки в нижней трети эпидермиса будут окрашиваться в VC, тогда как весь эпидермис будет окрашиваться положительно в SCC [58]. По относительной степени окрашивания их можно различить.

10. Лимфоэпителиомоподобная карцинома кожи

Первичный LELCS представляет собой редкий вариант SCC, который впервые был описан Swanson et al. в 1988 г. [59]. Поражения возникают на голове и шее у пожилых пациентов без значимой половой принадлежности. Они часто представляют собой медленно растущие кожные узелки и лишь в редких случаях проявляют признаки изъязвления.

Гистопатологически островки или синцитиальные пласты опухоли будут видны в средней и глубокой части дермы. Они состоят из больших бледных эозинофильных полиэдрических клеток с везикулярными ядрами и выступающими ядрышками (рис. 9 (а)). Клетки, как правило, сплочены и атипичны, демонстрируют многочисленные митозы и не имеют четких клеточных границ. Кроме того, вокруг атипичных агрегатов будет видно присутствие иммунного инфильтрата, хотя известно, что степень инфильтрации заметно варьируется.Например, хотя иммунный ответ может быть разреженным и располагаться на периферии, он также может быть чрезвычайно плотным, скрывая близлежащие опухолевые клетки. Этот инфильтрат состоит в основном из плазматических клеток и малых лимфоцитов, однако иногда также могут быть обнаружены нейтрофилы и эозинофилы [59].

Даже несмотря на то, что плоскоклеточная дифференцировка не всегда очевидна при LELCS, она все еще считается формой SCC, поскольку клетки обнаруживают десмосомы и тонофиламенты под электронной микроскопией [60]. Кроме того, часто наблюдается дифференцировка придатков и трихилемм, и есть несколько сообщений, в которых SCC in situ был обнаружен в вышележащем эпидермисе [61].LELCS часто бывает довольно сложно идентифицировать микроскопически, в значительной степени из-за морфологического сходства между атипичными кератиноцитами и окружающим лимфоцитарным инфильтратом. Использование иммуногистохимического окрашивания, в частности окрашивания цитокератином AE1 / AE3 (рис. 9 (b)) и окрашивания эпителиальным мембранным антигеном (EMA), может быть важным для правильного диагноза [62].

11. Дополнительные прогностические факторы

Уникальные гистопатологические особенности, наблюдаемые в данном поражении SCC, чрезвычайно важны для прогнозирования его злокачественного потенциала.Однако есть несколько других важных характеристик, которые могут иметь такое же, если не большее прогностическое значение, и их необходимо оценивать при оценке риска опухоли. К ним относятся размер опухоли и глубина инвазии, степень дифференцировки, анатомическое расположение, периневральная и периваскулярная инвазия, а также иммуносупрессия [33]. Это не обязательно взаимно независимые переменные в том смысле, что определенные гистологические подтипы SCC сильно связаны с определенным набором вторичных прогностических признаков. Основные гистологические различия между SCC низкой и высокой степени злокачественности представлены в таблице 1.

Размер и глубина инвазии, возможно, наиболее важные факторы, определяющие вероятность опухоли рецидивы и метастазы [33].Как правило, опухоли размером менее 2 см будут метастазировать редко и вряд ли будут повторяться, тогда как опухоли размером более 2 см представляют значительную угрозу метастазирования и рецидива [63]. Точно так же опухоли, глубина которых превышает 4 мм или уровень III по Кларку, демонстрируя поражение как более глубоких уровней дермы, так и подкожной ткани, имеют гораздо более агрессивный курс действия и более чем семикратное увеличение вероятности метастазирование [64, 65]. Поражения кожи глубиной более 8 мм или уровень V по Кларку представляют такую ​​значительную угрозу метастазирования, что следует серьезно рассмотреть вопрос о вовлечении узлов и их профилактическом расслоении [65].Как и ожидалось, SCCI, который происходит в основном из поверхностного предшественника поражения, считается вялотекущей опухолью. Напротив, SCC с одноклеточными инфильтратами, который определяется преимущественно дермальной активностью, считается более агрессивным типом опухоли.

Степень гистологической дифференциации, а также анатомическое расположение поражения также будут играть роль в оценке и прогнозе SCC. Плохо дифференцированные опухоли, особенно из уха или губы, будут иметь в три раза более высокую вероятность метастазирования и в два раза больше вероятность повторения по сравнению с опухолями, которые хорошо дифференцированы [33].Несмотря на это, большинство метастатических опухолей будет дифференцироваться от умеренной до хорошо дифференцированной, что подчеркивает важность оценки всех прогностических факторов при оценке метастатического потенциала [33].

Еще одним важным компонентом оценки злокачественного потенциала опухоли является наличие периневрального и периваскулярного распространения. Считается, что периневральное поражение (PNI) встречается примерно в 14% всех опухолей SCC, возникающих на голове или шее [66] , , и указывает на изначально агрессивный характер опухоли.Соответственно, опухоли с PNI будут демонстрировать гораздо большую вероятность местного рецидива (23%) по сравнению с опухолями без (9%) [67]. Они также будут связаны с ухудшением общего исхода и значительным увеличением уровня смертности от конкретных заболеваний. Клинически периневральное поражение может проявляться в виде обычного ПКР с сопутствующим онемением, слабостью лицевых мышц, подергиваниями или визуальными изменениями. Однако часто клинические симптомы поражения нервов отсутствуют, и ПНИ чаще всего диагностируется микроскопически [66, 67].

Точно так же инвазия капиллярных лимфатических сосудов означает более агрессивную природу опухоли и коррелирует с увеличением частоты метастазов, местных рецидивов и смерти от конкретных заболеваний [67]. Кроме того, метастазы SCC происходят преимущественно через локальные лимфатические узлы и часто откладываются в лимфатических узлах шеи [68]. Хотя инвазия, как правило, остается локализованной в регионарных узлах, прогноз остается крайне плохим: показатель излечения составляет лишь 34,4% [33].

Гистопатологически PNI и периваскулярная инвазия будут проявляться как лежащий выше SCC с атипичными опухолевыми клетками, которые проникли в нервную или сосудистую ткань (рис. 10).Это может проявляться в различных формах инвазии, чаще всего при полном окружении нерва или сосуда опухолевыми клетками. Также часто наблюдается неполный серповидный рисунок атипичных клеток. Иногда можно наблюдать тангенциальный контакт, проникновение и расслоение. Инвазия почти всегда происходит рядом с основным телом опухоли; однако известно, что иногда он поражает более отдаленные нервные и сосудистые участки. Обычно опухолевые клетки, расположенные в виде сплошных или листовых структур, менее инвазивны и проходят вокруг нерва или сосуда.Напротив, отдельные опухолевые клетки обычно проникают и отслеживают связанные структуры [66, 67].

Наконец, иммуносупрессия хозяина может значительно увеличить вероятность развития SCC, рецидива и распространения злокачественных новообразований [69–72]. Подавление может быть связано с основным злокачественным новообразованием, активным использованием иммунодепрессантов во время трансплантационной терапии или инфицированием ВИЧ. Фактически, NMSC считается одним из наиболее распространенных побочных эффектов длительного использования иммунодепрессантов, наблюдаемых у реципиентов трансплантата.В отличие от населения в целом, у этих пациентов более вероятно наличие ПКР, чем ОЦК [73, 74]. Эти поражения обычно появляются на открытых поверхностях тела и чаще обнаруживаются у пациентов с историей пребывания на солнце [75] и инфекции ВПЧ [76]. Пациенты с иммуносупрессией обычно имеют множественные очаги SCC, и хотя риск метастазирования каждого отдельного очага существенно не повышен, наличие такого большого количества будет иметь эффект увеличения общего риска метастазирования [77, 78].

Существует несколько методов лечения SCC, большинство из которых оказались чрезвычайно эффективными при лечении этих поражений. К ним относятся криотерапия, выскабливание, электродесикация, облучение, хирургическое иссечение и микрографическая хирургия Мооса [33]. В то время как большинство методов лечения, не соответствующих Моосу, имеют равные показатели излечения от вялотекущих SCC с низким риском, они имеют относительно плохие результаты при работе с более агрессивными опухолями [33]. Микрографическая хирургия Мооса остается методом выбора при поражениях ПКР, связанных с любым прогностическим фактором высокого риска.Когда эта терапия не подходит для использования, как это часто бывает с опухолями, расположенными на лице, лучевая терапия и химиотерапия оказываются жизнеспособными альтернативами.

12. Выводы

SCC часто считаются одним классом поражений, связанных с относительно доброкачественными исходами и низким риском метастазирования. Однако эти поражения могут демонстрировать резкое гистопатологическое разнообразие и связаны с широким разнообразием клинических исходов. Возможность идентифицировать варианты SCC с различным клиническим поведением имеет большое значение при оценке риска опухоли.С этой целью мы предоставили подробный и описательный план гистологического различия наиболее часто встречающихся поражений SCC, выделив те варианты, которые будут связаны с более агрессивным поведением и худшим клиническим прогнозом. Большинство поражений SCC начинаются с неинвазивных предраковых новообразований, которые возникают в результате чрезмерного пребывания на солнце. Предшественники SCC включают как AK, так и SCC in situ (болезнь Боуэна). Эти поражения будут прогрессировать и развиваться, давая начало SCCI, а также нескольким редким подтипам, включая SCC светлоклеточных, SCC веретенообразных и SCC с инфильтратами одиночных клеток.Кроме того, вариации SCC, которые не связаны с воздействием солнечного света, включают de novo, SCC, VC и LELCS. В частности, SCC с одноклеточными инфильтратами, а также SCC de novo будут демонстрировать более агрессивные модели поведения. Кроме того, большие опухоли, которые плохо дифференцируются и демонстрируют глубокую инфильтрацию в дерму и подкожные ткани, будут связаны с более высокой вероятностью рецидива и метастазов. Понимание того, как различать эти варианты SCC под микроскопом, с дополнительным преимуществом иммуногистохимического окрашивания, позволит более информированный и своевременный выбор вариантов лечения, обеспечивая наилучшие возможные результаты для пациента.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Нормальная цитология | Государственная лаборатория гигиены штата Висконсин

Отрицательный результат на интраэпителиальные поражения или злокачественные новообразования (NILM)

Категория «Отрицательные на злокачественные интраэпителиальные поражения» (NILM) указывает на то, что образец был пригоден для оценки и что присутствующие клетки не показали никаких признаков аномалии. Есть несколько типов клеток, исследуемых на предмет аномалий.Их:

• Поверхностные плоские клетки
• Плоскоклеточные клетки промежуточного слоя
• Плоскоклеточные метапластические клетки
• Зрелая плоскоклеточная метаплазия
• Незрелая плоскоклеточная метаплазия
• Парабазальные клетки
• Эндоцервикальные клетки

Другие нормальные клетки, которые иногда обнаруживаются в мазке Папаниколау:

• Реснитчатые эндоцервикальные клетки
• Клетки эндометрия

Поверхностная плоскоклеточная клетка включает самый внешний слой неороговевающего эпителия.Эозинофильная многоугольная клетка размером 1604 мкм содержит центрально расположенное пикнотическое ядро ​​размером 25 мкм. Никаких ядерных деталей нельзя увидеть из-за ядерного вырождения. Поверхностные плоскоклеточные клетки в изобилии наблюдаются во время поздней пролиферативной и овуляторной фаз менструального цикла. В эти моменты эстроген на пике.

Размер промежуточных плоскоклеточных клеток многоугольной формы колеблется в пределах 1 256–1618 мкм.Клетка находится в слое spongiosum (средней зоны) плоского эпителия. Цитоплазма промежуточной клетки тонкая, прозрачная и обычно имеет базофильную окраску. Центральное ядро ​​составляет 35 мкм. Ядро везикулярное с тонким, равномерно диспергированным зернистым хроматином. Промежуточные чешуйки в изобилии наблюдаются при высоком уровне прогестерона. Это происходит во время лютеиновой и ранней фолликулярной фаз менструального цикла, а также во втором и третьем триместре беременности.

Плоскоклеточные метапластические клетки имеют форму от круглой до многоугольной с плотной двухфазной окрашивающейся цитоплазмой и округлыми центрально расположенными ядрами.Они возникают из базального слоя железистого эпителия в качестве защитной реакции на раздражители, создавая зону трансформации. Эти метаболически активные клетки часто являются местом возникновения аномалий. На протяжении всей жизни женщины зона трансформации регрессирует от эктоцервикса к эндоцервикальному каналу.

Плоскоклеточные парабазальные клетки обнаруживаются в базальном слое плоского эпителия.Клетка округлой или овальной формы имеет размер 318-706 мкм. Плотная гомогенная базофильная цитоплазма включает ядро ​​размером 50 мкм. Ядерная деталь показывает тонкозернистый хроматин. Парабазалы — необычная находка в мазках Папаниколау у женщин с выработкой эстрогена или заместительного гормона. Эти клетки часто наблюдаются у пациентов, которым не хватает эстрогена, в том числе у тех, кто находится в предменструальном, послеродовом периоде, принимает гормоны, ограничивающие эстроген, или в постменопаузе.

Высокая эндоцервикальная клетка столбчатой ​​формы имеет размер 188 мкм.Муцинозная цитоплазма эндоцервикальных клеток визуализируется как зернистая или вакуолизированная. Округлое ядро ​​диаметром 50 мкм, расположенное в основании, выявляет мелкозернистый хроматин с редкими ядрышками. Эндоцервикальные клетки можно увидеть на мазках Папаниколау в трех вариантах: отдельные клетки, полоски или лист.

Клетки эндометрия маленькие и кубовидные, в среднем 10-20 мкм.Ядра гиперхромные и могут быть круглыми, овальными или бобовидными. У женщин, ездящих на велосипеде, ожидается, что клетки эндометрия будут обнаруживаться на мазках Папаниколау с первого дня кровотечения до двенадцатого дня. После двенадцатого дня наличие клеток эндометрия может считаться значительным открытием. Однако возраст пациента и любые принимаемые экзогенные гормоны играют роль в этих «не совпадающих по фазе» клетках эндометрия.

Железистые поражения шейки матки

Плоскоклеточные аномалии шейки матки

Гистологический спектр CIN описывается цитологически как плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL), которое в первую очередь распознается по патологическому паттерну хроматина и нерегулярности ядерной мембраны, как описано в Таблице 9c-1 выше и называется в системе Великобритании «дискариозом».Различие между высокой и низкой степенью (HSIL и LSIL) зависит от степени созревания ядра и цитоплазмы, что демонстрируется соотношением ядер / цитоплазмы (NC), которое будет выражено в этой главе в процентах: т.е. ядро ​​/ цитоплазма диаметр 0,9 / 3,6 = 25%.

Помимо различия между доброкачественным / реактивным и SIL / дискариозом, наиболее важным различием является LSIL и HSIL, потому что это влияет на решения по ведению пациента и необходимость лечения.

Рисунок 9c-1.Схематическое изображение развития CIN (взято из рисунка 1 в Kelloff & Sigman 2007)

Четыре важных признака SIL / дискариоза и степень отклонения от нормы.

• Несоответствие между ядерным и цитоплазматическим созреванием
• Неравномерность ядерной мембраны
• Неправильное распределение хроматина и повышенная зернистость
• Повышение ядерно-цитоплазматического (NC) соотношения

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL)

Презентация

Клетки будут отображаться на мазке из шейки матки как зрелые клетки многоугольной формы, как и нормальные промежуточные или поверхностные клетки.LSIL может присутствовать как по отдельности, так и в виде листов, но в основном в виде отдельных ячеек.

Ядро

Ядро увеличено, но, что наиболее важно, паттерн хроматина ненормальный. Увеличивается гранулярность хроматина, хотя он может оставаться равномерно распределенным в LSIL. Классификация Великобритании признает, что дискариоз, то есть аномальный паттерн хроматина, является признаком всех степеней SIL (Denton et al .2008). Ядро обычно гиперхроматично, а его очертания нерегулярны, но в меньшей степени, чем у HSIL.Может присутствовать би / многоядерность. Нет никаких ядрышек, связанных с LSIL.

Цитоплазма

Цитоплазма является цианофильной или эозинофильной в зависимости от созревания клетки и имеет плотность, аналогичную плотности нормальной средней плоской клетки. Было показано, что средняя площадь / диаметр цитоплазмы ниже, чем у нормальной промежуточной клетки (Slater et al . 2005a).

Дискератоз (внутрицитоплазматическое кератинизация) и паракератоз могут быть замечены в LSIL, что должно привести к поиску признаков в другом месте, предполагающих инфекцию ВПЧ.Кератинизация должна привести к поиску доказательств HSIL или даже рака.

Ядерное / цитоплазматическое соотношение

Основным отличием LSIL от HSIL является коэффициент NC. Соотношение NC можно оценить по площади или диаметру клеток, и было показано, что оно значительно различается между нормальными промежуточными клетками, LSIL и HSIL в основном из-за уменьшения среднего диаметра цитоплазмы, а не увеличения размера ядра (Slater et al. . 2005a; 2005b).В целом диаметр оценить морфологически легче.

В морфометрическом исследовании критериев TBS и BSCC с использованием традиционной и жидкостной цитологии (ThinPrep и SurePath) Slater et al . (2005a и b) предложили в качестве руководства, основанного на среднем диаметре ядра и цитоплазмы, соотношение NC для LSIL менее 50%, 50% или более для HSIL и 25% для нормальной промежуточной клетки.

Рисунок 9c-2 (a-c). Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (SIL)

LSIL и инфекция HPV

LSIL вызывается инфекцией HPV, которая в большинстве случаев обратима.LSIL часто проявляет признаки продуктивной инфекции HPV — особенно койлоцитоз, который является его морфологическим признаком.

Цитологические особенности койлоцитов

• Клетки, инфицированные ВПЧ и проявляющие цитопатические эффекты, известны как койлоциты.
• Койлоциты ДОЛЖНЫ демонстрировать как ядерные, так и цитоплазматические критерии для постановки диагноза.
• Как правило, койлоцитоз возникает в промежуточных и поверхностных слоях плоского эпителия, поэтому размер клеток должен быть аналогичен размеру промежуточных и поверхностных плоских клеток.
• Койлоциты считаются признаком LSIL в TBS (Nayar & Solomon 2004; Wilbur et al .2015) и британской системе (Denton et al. 2008), поскольку различие между инфекцией HPV и CIN1 невозможно воспроизвести. .
• Койлоциты чаще всего обнаруживаются при LSIL, но могут также обнаруживаться при HSIL

Цитоплазматические критерии

• Существует ограниченная область просвета вокруг ядра, известная как койлоцит (koilos означает «пустота» по-гречески).Эта область просвета при ультраструктурном исследовании заполнена жизнеспособными вирусными частицами.
• Вокруг вакуоли присутствует толстый ободок цитоплазмы, представляющий край цитоплазматического содержимого.
• Как и в случае LSIL, диаметр цитоплазмы, вероятно, будет меньше, чем у нормальной промежуточной клетки.

Ядерные критерии

• Может быть одноядерное, бинуклеарное или многоядерное.
• Утрата округлых контуров ядер с прямыми острыми краями ядер.
• Незначительное увеличение ядра, а также изменения в распределении хроматина по всему ядру.
• Хроматин может выглядеть размытым (в соответствии с вирусной природой инфекции) или везикулярным с довольно однородным внешним видом, хотя он более грубый, чем обычно.

Койлоцитоз может вовлекать парабазальные и метапластические клетки, что необходимо учитывать, когда маленькие клетки кажутся койлоцитарными.

Ядерные критерии

• Ядерные критерии такие же, как описано ранее
• Поскольку инфицированные клетки незрелые, соотношение NC выше.

Цитоплазматические критерии

• Вместо больших «пещер» очищенной цитоплазмы незрелые клетки будут демонстрировать перинуклеарное очищение с четко определенными ореолами.
• Ореол больше, чем можно было бы ожидать при неспецифическом воспалении

Рисунок 9c-3 (a-c). Койлоцитоз.

Столбчато-клеточные поражения груди: практический обзор для патологоанатома | Хирургическая и экспериментальная патология

Столбчато-клеточные поражения груди характеризуются заменой обычного кубовидного эпителиального слоя столбчатыми эпителиальными клетками, покрывающими дольковые единицы терминального протока (TDLU) (Schnitt and Vincent-Salomon 2003).С увеличением количества программ скрининга с помощью маммографии за последние 30 лет, столбчатые клеточные поражения (CCL) все чаще диагностируются при биопсиях груди, часто выполняемых из-за их связи с микрокальцификациями.

Несмотря на то, что Шнитт и Висент-Саломон официально представили и организовали в качестве диагностического объекта только в 2003 г. (Schnitt and Vincent-Salomon 2003), CCL были там все время. CCL долгое время беспокоили исследователей, таких как доктор Джон Коллинз Уоррен (Warren 1905), который в 1905 году описал поражение как «аномальную инволюцию» в своей статье, за которой последовал доктор.Джозеф Кольт Бладгуд (Bloodgood 1906), который в 1906 году описал это распространение как «аденоидно-кистозное изменение старческой паренхиматозной гипертрофии». Описание таких поражений идентично CCL. В 1920 году сэр Джордж Лентал Читл (Cheatle 1920) описал ту же аномалию, что и растяжение ацинусов, и популяцию столбчатых эпителиальных клеток, а также указал на континуум до протоковой карциномы низкой степени in situ как на характеристику этого поражения. (Читл и Катлер, 1931).Пятьдесят лет безразличия были наконец прерваны Веллингсом и др. (Веллингс и др., 1975), когда они определили эти поражения как «атипичные дольки типа А», и д-р Джон Г. Аззопарди (Azzopardi, 1979) описал более серьезную реакцию, используя термин «цепляющая карцинома низкой степени». ”

За эти десятилетия CCL были описаны с использованием многих других терминологий, таких как «столбчатое изменение с выступающими апикальными мордами и выделениями (CAPSS)» Fraser et al. (Fraser et al.1998) «атипичные кистозные дольки», Oyama et al. (Oyama et al. 1999), «увеличенные дольчатые единицы с колончатым изменением (ELUCA)», McLaren et al. (McLaren et al. 2005) и «интраэпителиальная неоплазия плоских протоков (Flat DIN1a)» Тавассоли (Tavassoli et al. 2003) и Moinfar (Moinfar 2009). Обилие терминов и подтипов сбивает с толку. Существование множества терминов для этого спектра поражений ухудшает ретроспективную оценку, касающуюся управления прогнозом пациента и его эволюции, особенно когда они рассматриваются как предшествующие поражения эстроген-рецепторных путей низкой степени протоковой / дольчатой ​​неоплазии.Обзор эволюции терминологии можно найти в таблице 1.

Классификация столбчато-клеточных поражений

Согласно классификации Шнитта и Винсента-Саломона (Schnitt and Vincent-Salomon 2003), CCL делятся на две основные категории: «изменение столбчатых клеток (CCC)» и «гиперплазия столбчатых клеток (CCH)». Когда присутствует атипия, поражение далее классифицируется как «изменение столбчатых клеток с атипией» или «гиперплазия столбчатых клеток с атипией».Эти две последние категории были позже сгруппированы как «атипия плоского эпителия (FEA)», независимо от наличия или отсутствия гиперплазии.

Изменение ячеек по столбцам — это простейшая форма CCL. Он характеризуется расширением TDLU эпителием, демонстрирующим высокие клетки с овальными или удлиненными ядрами, ориентированными перпендикулярно базальной мембране. Ядра мягкие, с тонким хроматином и без видимых ядрышек. CCC также характеризуется наличием секреции в виде апикальных цитоплазматических пузырьков или морд, часто связанных с микрокальцификациями (Schnitt and Vincent-Salomon 2003; O’Malley et al.2006; Schnitt 2003a; Schnitt et al. 1992). Активность пролиферации CCC очень низкая, в диапазоне от 1 до 3%, и большинство клеток демонстрируют экспрессию рецептора эстрогена (ER) в иммуногистохимии в более высоком количестве, чем соседние нормальные дольки молочной железы, вероятно, из-за повышающей регуляции ER. (Dabbs 2012) (рис.1 и 2).

Изменение столбчатых клеток, показывающее расширенные ацинусы, покрытые клетками с выступающими апикальными мордами

Изменение столбчатых клеток с внутрипросветными микрокальцификациями

Гиперплазия столбчатых клеток (CCH) без атипии представляет те же цитологические критерии CCC но демонстрирует клеточную стратификацию с более чем двумя клеточными слоями, скопление или перекрытие клеток и, в редких случаях, небольшие пучки или мышечные образования клеток, но без сложной архитектуры с тупыми микропапиллярными выступами (Schnitt and Vincent-Salomon 2003; Schnitt 2003a; Schnitt et al.1992). Атипии нет. Подобно CCC, индекс Ki-67 составляет от 1 до 3%, а экспрессия ER повышается в большинстве клеток (Dabbs 2012) (рис. 3 и 4).

Гиперплазия столбчатых клеток, показывающая скученность и псевдостратификацию мягких ядер с выступающими апикальными мордами

Гиперплазия столбчатых клеток, показывающая скученность и псевдостратификацию мягких ядер с выступающими апикальными мордами

Плоский эпителий это термин, который в настоящее время используется для обозначения любого CCL с цитологической атипией низкой степени злокачественности (Schnitt 2003b).Термин был введен Всемирной организацией здравоохранения в 3-м дополнении ВОЗ к Классификации опухолей молочной железы от 2003 года для замены «цепляющейся карциномы мономорфного типа», «атипичных кистозных долек» и других терминов, например «Атипичные дольки типа A», «атипичные столбчатые изменения» и «протоковая интраэпителиальная неоплазия 1A» (Tavassoli et al. 2003). Он представляет собой клональную пролиферацию, в основном низкокубовидных клеток с столбчатой ​​конфигурацией. Эти клетки монотонны, с ядрами округлой или овальной формы (а не удлиненными), четко увеличены, имеют умеренную гиперхромазию, повышенное соотношение ядер к цитоплазме и, иногда, выступающие ядрышки с потерей перпендикулярной ориентации к базальной мембране (полярность) (Dabbs 2012 ; Schnitt 2003b).Цитоморфологические особенности напоминают таковые у протоковой карциномы низкой степени злокачественности in situ (DCIS). По мере роста поражения клетки обнаруживают расслоение, но отсутствуют тупые микропапиллярные выступы или римские мосты (Schnitt 2003b). Они сохраняют развертку (рис. 5, 6 и 7).

Плоская эпителиальная атипия, показывающая скученность клеток, грубые кальцификаты и микропапиллярные пучки

Плоская эпителиальная атипия, показывающая скученность клеток, грубые кальцификации и, иногда, апокринные особенности

Алгоритмический подход к диагностике поражений столбчатых клеток и атипии плоского эпителия

Дифференциальный диагноз

CCC, CCH и FEA все показывают нерегулярно расширенные TDLU, часто содержащие секрецию и крупный кальций или гранулированный кальцифицированный мусор. Ядра FEA, как правило, показывают более интенсивное синее окрашивание, чем CCC / CCH, отражая увеличенные ядра и переполненные клетки. Важно отличать FEA от других CCL, потому что FEA потребует дальнейшего наблюдения за пациентом.

• Обычная гиперплазия протоков (UDH):

  Иногда расширение протоков и кистозные изменения с обычной гиперплазией можно спутать с плоской атипией. Линия базальных клеток, ближайшая к клеточной мембране, может иметь столбчатый характер в UDH, что способствует этой диагностической проблеме. Однако гиперпластические столбчатые клетки из FEA показывают монотонные и гиперхроматические ядра, контрастирующие с потоковыми и обычно удлиненными ядрами UDH.Перекрытие и скопление ячеек помогает отличить UDH от FEA.

• Апокринных поражений:

  Апокринная метаплазия — одно из распространенных дифференциально-диагностических образований, демонстрирующее расширенные пространства и кальцификаты, аналогичные CCC (Hicks and Lester, 2016). Кроме того, он может иметь плоскую или микропапиллярную структуру роста. Совет здесь состоит в том, чтобы распознать низкосортный FEA, потому что апокринная метаплазия обычно имеет выступающие ядрышки и своеобразные эозинофильные гранулы, тогда как FEA не имеет (Dabbs 2012).

• Атипичная гиперплазия протоков (ADH) и DCIS низкой степени:

  FEA отличается от атипичной гиперплазии протоков (ADH) и DCIS низкой степени наличием в ADH / DCIS сложных архитектурных паттернов, таких как хорошо развитые микропапиллы, жесткие клеточные мосты, перемычки и аркады (римская арка) и перфорированные фенестрации. (Рис.8 и 9).

• Высококачественный плоский DCIS:

  Цитологическая атипия высокой степени с выраженным ядерным плеоморфизмом не является признаком FEA (Hicks and Lester 2016). Такие поражения редко наблюдаются при отсутствии полноценной DCIS с другими архитектурными паттернами. Кроме того, DCIS высокого уровня часто бывает HER-2-положительным, ER-отрицательным и демонстрирует высокий митотический индекс.В противном случае FEA является HER-2-отрицательным, ER сильно положительным и редко представляет митотические цифры.

Атипичная гиперплазия протоков: атипия легких ядер со скученностью и сложной архитектурой

Протоковая карцинома in situ: образование дуги и сложная архитектура с настоящими микропапиллярными образованиями

Иммуногистохимический профиль 6 CCL оценивали иммуноэкспрессию нескольких маркеров столбчатых клеточных изменений.Эти клетки иммунореактивны по отношению к широкому спектру кератиновых коктейлей, таких как AE1 / AE3 и CAM 5.2. Поскольку клетки просветного слоя CCL отрицательны для высокомолекулярных цитокератинов, таких как CK5 / CK6 и 34βE-12, и положительны для CK8 / CK18 и CK19, что указывает на хорошо дифференцированную популяцию и поэтому отличается от обычной гиперплазии протоков, которая выражает CK5 / 6. Кроме того, все формы CCL сильно и диффузно положительны в отношении иммуноокрашивания ER (особенно ER-α) и PR, намного больше, чем наблюдается в нормальном эпителии.Сообщалось также об увеличении экспрессии рецептора андрогенов (AR) (Schnitt 2003b). Индексы пролиферативного Ki-67 выше по мере перехода от CCH к FEA, начиная с менее чем 5% до более высоких уровней в FEA.

Хотя пролиферация у всех CCL очень низкая, FEA обычно положительна для bcl-2, антиапоптотического белка, родственного протоонкогену, и циклина D1, регулятора клеточного цикла (Dabbs 2012). Отношение экспрессии ER-α / ER-β увеличивалось во время канцерогенеза, как и экспрессия циклина D1 и bcl-2, что привело к заключению, что FEA, ADH и дольчатая неоплазия могут представлять семейство предшественников, ведущих к развитию просвета A подкласс рака груди (Schnitt 2003b) (Таблица 2).

В настоящее время нет никаких прогностических или прогностических факторов для прогрессивного поведения этих клеточных изменений (Dabbs 2012).

Генетические изменения в CCL

В CCL хромосомные изменения редки в поражениях без атипии и более часты при наличии атипии. При FEA генетические изменения являются клональными и, по-видимому, они постепенно накапливаются от поражений столбчатых клеток без атипии до гиперплазии столбчатых клеток с атипией.Кроме того, CCL имеют общие хромосомные изменения, наблюдаемые при ADH или DCIS, и даже при хорошо дифференцированных инвазивных карциномах, присутствующих в одном образце или поражении (Simpson et al. 2005).

хромосомных изменений CCL оценивали Simpson et al. (Симпсон и др., 2005). С помощью сравнительной геномной гибридизации (CGH) авторы продемонстрировали, что FEA показывает повторяющиеся потери на 16q, 17p и X, а прирост на 15q, 16p и 19p: изменения, общие для низкосортной in situ (DCIS) и инвазивной карциномы одного и того же образцы.

В 17 из 22 случаев FEA Monfair et al. (Monfair et al. 2000) обнаружили потерю гетерозиготности (LOH) в одном или нескольких из восьми локусов, оцененных в их исследовании, особенно 11q21–23.2, 16q23.1–24.2 и 3p14.2. Опять же, эти генетические изменения были также идентифицированы в соседней in situ или инвазивной карциноме (Monfair et al. 2000).

Dabbs et al. (Dabbs et al. 2006) сообщили о LOH при 9q, 10q, 17p и 17q при FEA, аналогично DCIS и инвазивной карциноме. Исследование показало низкую распространенность молекулярных изменений, но они были обнаружены на очень низком уровне в CCC, с увеличением числа идентичных аберраций, которые передавались через CCH, ADH и канальцевую карциному, что свидетельствует о молекулярном «родстве» между предшественники и инвазивная канальцевая карцинома.

Эти результаты предполагают, что по крайней мере некоторые поражения столбчатых клеток, особенно с атипией (например, атипия плоского эпителия), могут быть или стать неопластическими пролиферациями или даже необязательными предшественниками DCIS низкой степени, а также предшественниками инвазивных заболеваний. карцинома, особенно тубулярная карцинома. Другая возможность состоит в том, что они представляют собой сателлитное проявление генетических изменений, которые могут привести к хорошо дифференцированным карциномам, поскольку они обычно ассоциируются.Другие находки, такие как прогрессивный уровень метилирования, сообщаемый от CCL к DCIS и инвазивная карцинома, подтверждают это (Park et al. 2011; Verschuur-Maes et al. 2012).

Хотя амплификация гена высокого уровня не была подтверждена в CCL, увеличение числа копий было обнаружено в нескольких известных генах, связанных с раком молочной железы, таких как ER (ESR1), CCND1 (циклин D1) и CDh2, по той же прогрессивной схеме при сравнении к DCIS и инвазивным карциномам одного и того же поражения (Verschuur-Maes et al. 2014). Поскольку наблюдаемые изменения числа копий были более распространены при DCIS и инвазивной карциноме, чем при CCL, соответствующие изменения генов могут представлять собой довольно поздние события при низкоядерном канцерогенезе молочной железы (Verschuur-Maes et al.2014). Интересно, что эти гены связаны со сверхэкспрессируемыми уровнями белка в предыдущих иммуногистохимических исследованиях (Verschuur-Maes et al. 2014).

Хотя понятие раннего набора генетических изменений в CCL важно, оно еще не переведено на клиническое лечение. К сожалению, данных по этому поводу по-прежнему слишком мало, а немногочисленные доступные исследования характеризуются небольшим количеством пациентов.

Воспроизводимость

Поскольку правильное описание и введение столбчатых клеточных поражений в книге ВОЗ (Tavassoli et al.2003), несколько авторов исследовали воспроизводимость морфологического диагноза CCL среди патологов. Эта концепция была переоценена в 4-м издании Классификации опухолей молочной железы ВОЗ (2012 г.) в 2012 г. с более подробным описанием диагностических критериев (Abdel-Fatah et al. 2007). В течение этого периода некоторые авторы пытались оценить воспроизводимость этих объектов патологами. Работая с 14 стажерами-патологами, Haupt et al. (Haupt et al. 2010) сообщили о лучшем согласии (коэффициент каппа) после надлежащего обучения в качестве обучения диагностике CCL.Tan et al. (Tan et al. 2005) также достигли такого же улучшения после учебного курса.

O’Malley et al. (O’Malley et al. 2006) описали почти идеальное согласие (91,8%, каппа = 0,83) при различении FEA от CCL без атипии, когда только патологи молочной железы оценивали биопсию молочной железы. Совсем недавно Gomes et al. (Gomes et al. 2014) провели более крупное ретроспективное исследование со 153 случаями, ранее диагностированными как CCL патологом общего профиля, которые впоследствии прошли консультационную экспертизу эксперта по патологии груди.Согласие между исходным отчетом и последующим обзором было слабым (каппа = 0,38 и 0,47 для FEA) в CCL, что свидетельствует о том, что подавляющему большинству общих патологов требуется надлежащая подготовка для определения CCL, поскольку диагностические критерии были определены только в последние годы.

Клинические последствия

За последние 15 лет было опубликовано много статей о клинической значимости и подходящем ведении пациентов с CCL. CCL все чаще диагностируют после 1980 г. с принятием программ скрининговой маммографии, а также стандартизацией и классификацией Schnitt et al.в 2003 году (Schnitt and Vincent-Salomon 2003). Поскольку описания и публикации все еще не имеют единой терминологии, точное клиническое значение все еще развивается. Однако следует отметить важные ключевые особенности, которые заключаются в том, что CCL: 1) являются мультифокальными, 2) наиболее распространены у женщин в перименопаузе, 3) часто связаны с микрокальцификациями, 4) наблюдаются изолированно при биопсийном поражении груди или сосуществуют с прогрессирующим спектром атипичных поражения в той же области, такие как атипическая гиперплазия протоков (ADH), дольчатая неоплазия (лобулярная гиперплазия и дольчатая карцинома in situ), DCIS низкой степени злокачественности..

В спектре CCL FEA является объектом наибольшего клинического беспокойства и обычно все чаще обнаруживается при биопсиях груди у бессимптомных пациентов, у которых биопсия определяется наличием микрокальцификатов (Schnitt 2003c).

Значение FEA в биопсиях молочной железы для ведения пациента

FEA было официально определено в книге Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Tavassoli et al. 2003) в 2003 году как «предположительно неопластическое внутрипротоковое изменение, характеризующееся заменой нативных эпителиальных клеток на до пяти слоев умеренно атипичных клеток, не имеющих архитектурной атипии.Это определение сделало диапазон поражений, обозначенных как FEA, более строгим и воспроизводимым. Литература неоднозначна относительно того, что является лучшим лечением только пациентов с FEA (и без других атипичных или неопластических поражений, диагностированных при биопсии груди) (Lakhani et al. 2012). Некоторые исследовательские группы указывают на удаление поражения, а другие придерживаются более консервативного подхода, указывая только на последующие маммографические исследования. Текущие руководящие принципы Национального комплексного онкологического центра (NCCN) (Национальный комплексный онкологический центр, 2017 г.) предполагают, что FEA может не требовать хирургического удаления, хотя идентификация пациентов, подходящих для наблюдения, не уточняется.Недавно две большие серии и один метаанализ способствовали составлению более подробной рекомендации. Рудин и др. (Рудин и др., 2017) проанализировали 250 исследований с 2003 по 2015 год, посвященных FEA и обновлению для ADH или рака. После статистической корректировки неоднородности 16 исследований, сообщающих о FEA в соответствии с критериями ВОЗ, показали повышение на 7,5% для рака (DCIS или инвазивного) и 18,6% для ADH. Однако примечательно, что в 10 публикациях сообщалось, что у пациентов с ФЭА, которые не подвергались иссечению, через несколько лет заболеваемость раком составляла всего 2%.

Рассматривая конкретно риск рака груди, Said et al. (Said et al., 2015) сообщили об исходе у 282 женщин с FEA с более длительным периодом наблюдения (в среднем 17 лет) с окончательным относительным риском последующего рака груди только 2. Таким образом, кажется, что у нас есть разные решения, чтобы искать at: клинический подход к пациенту с поражением груди с диагнозом FEA с помощью биопсии и долгосрочное лечение в соответствии с относительным риском рака. Эта очевидная недооценка FEA согласуется с концепцией, ранее описанной Розеном (Rosen 1999a) и позже подтвержденной в исследованиях уровня молекулярной биологии, что FEA является частью триады, охватывающей ADH, FEA и канальцевую карциному (Said et al.2015).

Понимание того, что FEA обычно не возникает как изолированное поражение и может быть связано с другими объектами, иногда более тревожными, указывает на важность надлежащей оценки и описания таких результатов.

FEA обычно наблюдается рядом с другими изменениями столбчатых клеток, такими как гиперплазия протоков с столбчатыми элементами и столбчатыми изменениями. Это часто напоминает то, что Розен описал как «триаду Розена», а совсем недавно Abdel-Fatah et al. также описан как необязательный тройной негативный путь (Rosen 1999b; Abdel-Fatah et al.2007; Sahoo and Recant 2005; Абдель-Фатах и ​​др. 2008 г.). Эта особенность также описана Said et al. (Said et al., 2015) с FEA, ассоциированным с другими пролиферативными поражениями почти повсеместно.

Следовательно, всегда рекомендуется внимательно осматривать пятнистое поражение FEA, чтобы найти потенциальные пролиферативные поражения, содержащиеся в данном образце груди. Дополнительные уровни из блока или анализа всего доступного образца путем отправки оставшегося образца на гистологическое исследование, рекомендуется для исключения наличия очагов ADH или DCIS (Schnitt 2018).

Что касается хирургического лечения, обычно считается, что пациенты с только столбчато-клеточными изменениями или гиперплазией столбчатых клеток без атипии должны оставаться под консервативным наблюдением. Рудин и др. (Rudin et al., 2017) предлагают общую рекомендацию по выполнению хирургического иссечения FEA, обнаруженного при биопсии стержневой иглой, которая должна быть подтверждена литературой. Однако некоторые недавние исследования с пациентами с FEA, у которых были удалены все микрокальцификаты и тщательно отобранные образцы, показывают, что они могут достичь более низкого риска рака, 0-7% (Calhoum 2018; Chan et al.