Дренаж гайморовых пазух: Лечение гайморита методом пункции гайморовой пазухи

Дренирование и промывании околоносовых пазух

Результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах, которым под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

В статье приводятся результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах. Всем пациентам под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

Для элиминации процесса в пазухах требовалось от 5 до 7 промываний. Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы выраженности боли, дискомфорта и неприятных ощущений. При зондировании выраженность указанных ощущений была в 2 раза ниже, чем при проведении пункционного лечения. Длительность лечения данной методикой не отличалось от традиционно принятой методики ле­чения синусита. Преимуществом такой методики лечения является ее атравматичность и хорошая перено­симость пациентами.

Лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) является одной из актуальных проблем оториноларингологии.

Так, по данным Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова [11], заболеваемость синуситом на 1000 населения достига­ет 12,7%, а доля больных, госпитализированных в ЛОР-стационары с синуситом, колеблется от 15 до 36%. Еще более значительный удельный вес (до 40%) занимает синусит среди амбулаторных пациентов ЛОРкабинетов больниц и поликлиник [3, 12].

В России и странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острого гнойного синусита до сих пор остается пункционное лечение. Инвазивность пункционного способа лечения синусита и боязнь развития сывороточного гепатита и ВИЧ-инфекции заставили ряд западных стран отказаться от пункций ОНП.

Кроме того, при выполнении пункции верхнечелюстной пазухи (ВЧП) возможны ошибки и осложнения: а) проникновение иглы в противоположную стенку ВЧП, б) кровотечение, в) проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки, орбиту или в клетчатку крылонебной ямки, г) воздушная эмболия [2, 10, 13].

Для уменьшения количества повторных пункций рядом авторов был предложен метод постоянного дрениро­вания [1, 5, 6, 13]. Целью метода являлась установка постоянной дренажной трубки в полость ОНП, которая служила для многократных повторных промываний пазухи без дополнительных пункций.

Однако отсутствие стандартного катетера для этих целей привело к созданию многих вариаций катетеров, начиная от обычной полихлорвиниловой трубки и кончая использованием подключичных катетеров. Более того, сам дренаж является инородным телом для ОНП, а постоянное многодневное раздражение воспален­ной слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все преимущества метода катетери­зации.

В последние годы для лечения синусита успешно используется синус-катетер ЯМИК, предложенный яросла­вскими оториноларингологами, позволяющий без пункций пазух активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж из ОНП [4]. Преимуществом данного метода является его неинвазивность, а также возможность лечебного воздействия на все ОНП. Недостатком синус-катетера ЯМИК следует считать отсутствие данных катетеров во многих ЛОР-кабинетах страны, значительная стоимость самого катетера, необходимость специального обучения персонала, ограниченное использование при де­структивных процессах.

Нет сомнения в том, что все вышеперечисленные способы дренирования ОНП (прежде всего ВЧП) имеют право на существование. Начинающий врач-оториноларинголог и врач с малым практическим опытом пред­почтет пункцию ВЧП (этой процедуре мы его учим) или ЯМИК-катетер. Однако желание пациента, необходимость селективного обследования и лечения конкретных ОНП, обструкция соустий пазух и другие обстоя­тельства склоняют врача к поиску и освоению других методик дренирования синусов.

В 1998 г. С.С. Лиманский и соавт. [7, 8] сообщили об опыте промывания ОНП через естественные соустья (ПДЕС). Для зондирования и промывания пазух авторы используют канюли собственной конструкции, дли­ной 9 и 15 см, которые имеют S-образную форму, заовалены у рабочего конца боковыми отверстиями и сна­бжены устройством для присоединения шприца.

Более 5 лет после обучения методике зондирования и приобретения авторских игл нами в клиниках Тюмени применяется способ зондирования пазух через естественные соустья. Под нашим наблюдением и лечением находилось 86 больных с гнойно-воспалительными процессами ОНП в возрасте от 14 до 40 лет, диагноз си­нусита у которых верифицировался не только визуализацией слизисто-гнойного отделяемого при риноско­пии, но и был подтвержден данными рентгенографии ОНП или КТ (таблица).

Нозологическая форма	Число больных	Наличие гнойного экссудата	Явления обструкции
Пансинусит	8	6	2
Полисинусит	12	9	2
Гемисинусит	16	11	3
Гай морит	22	14	—
Гаймороэтмоидит	13	10	—
Сфеноэтмоидит	9	6	1
Этмоидофронтит	6	5	1
Всего	86	66	9

Зондирование ОНП производили под местной анестезией предварительной инсуфляцией 10% раствора лидокаина. Через 2—3 мин в средний носовой ход вводили зонд с ваткой, смоченной 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина. При зондировании лобных пазух дополнительно к указанной анестезии при­меняли инфильтрационную анестезию ультракаином в количестве 2 мл, который вводили в область aggernasiи переднего конца средней носовой раковины. При зондировании клиновидной пазухи после инсуфляции анестетика в обонятельную щель вводилась турунда с аппликационным анестетиком, а затем в задне­верхние отделы перегородки носа инъецировали 2 мл ультракаина.

Зондирование ВЧП начинали с введения в средний носовой ход рабочего конца канюли, которая своей вог­нутой поверхностью как бы ложилась на нижнюю носовую раковину. После этого, ориентируясь только на тактильное ощущение, кончик канюли разворачивали латерально и несколько кверху, нащупывая тем самым самое углубленное место воронки, и затем, производя скользящие и колебательные движения, игла как бы «проваливалась» через соустье. Дистальный конец канюли при этом отодвигает колумеллу перегородки но­са в противоположную является ощущение проваливания в пазуху, отклонение дистального конца канюли в противоположную сторону, а при промывании пациент ощущает давление или боль в верхних зубах и исте­чение жидкости из канюли при отделении ее от шприца.

При зондировании лобной пазухи после выполненной местной анестезии в средний носовой ход вводили зе­ркало Киллиана с сомкнутыми браншами и, разводя их, производили редрессацию средней носовой ракови­ны. Пациент при этом испытывал «хруст». Затем конец канюли подводили к устью лобно-носового канала за крючковидным отростком и направляли ее кверху, латерально и несколько кпереди. Правильное положение канюли контролировали, когда ее дистальный конец плотно прилегает к верхней губе; при промывании пазу­хи пациент ощущает давление или боль в лобной области.

При зондировании клиновидной пазухи можно использовать известный ориентир — линию Цукеркандля [15, 16]. Однако ввиду значительной вариабельности размеров и формы средней носовой раковины ориентироваться по ней весьма сложно. Поэтому основным ориентиром при зондировании данной пазухи являлось та­ктильное ощущение и критерием попадания в пазуху служило ощущение проваливания. В пазухе канюля упирается в задневерхнюю стенку и при промывании ее пациент ощущает давление или болезненность либо в затылке, либо в лобной области. При наличии обструкции пазухи при введении жидкости отмечается неко­торое сопротивление, при отсоединении шприца от канюли из нее истекает жидкость.

Были произведены зондирование и промывание 42 лобных, 77 верхнечелюстных пазух и 51 клиновидной па­зухи. У 66 (76,7%) пациентов при промывании получен гнойный экссудат, у 9 (10,5%) больных выявлена об­струкция ОНП. При наличии нескольких пораженных пазух промывание их производили не одновременно. Для элиминации процесса в пазухах потребовалось от 5 до 7 промываний через естественное соустье.

Неудачным оказалось зондирование лобных пазух у 3 взрослых пациентов, которые имели посттравматические деформации в области лобно-носовых соустий, 2 клиновидных пазух при выраженной деформации пе­регородки носа и 4 верхнечелюстных пазух с рубцовыми послеоперационными изменениями в полости носа и решетчатом лабиринте.

Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы степени выраженности боли, дискомфорта и отрицательных ощущений во время процедуры зондирования и при проведении тради­ционного пункционного лечения. При зондировании оценка была в 2 раза ниже, чем при пункции. Длитель­ность лечения больных зондированием и пункционным методом не имела существенных различий и сроки лечения фактически не отличались (р>0,05).

Таким образом, на основании проведенной работы и накопленного опыта следует отметить существенные преимущества метода принудительного дренирования пазух через естественные соустья, заключающиеся в его атравматичности, безболезненности выполнения, хорошей переносимости пациентами.

При этом способе происходит улучшение спонтанного оттока экссудата через естественное соустье вследс­твие его бужирования. Использование данного метода на начальном этапе лечения дает возможность сок­ратить распространенность и выраженность полисинусита, что в конечном счете уменьшает объем хирурги­ческих вмешательств на последующих этапах лечения. Данный метод не требует пребывания больного в стационаре, может выполняться в амбулаторных условиях, и поэтому его можно широко рекомендовать в лечебную практику.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобров В.М. Модификация укороченной дренажной трубки с самофиксирующимся устройством для верх­нечелюстной пазухи. Журн ушн нос горл бол 1985; 5: 79—80.
2. Иванченко О.А., Чугуева Н.Г., Лопатин А.С. Пункция верхнечелюстной пазухи: критическая оценка безопа­сности и эффективности. Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Вестн оторинолар (приложе­ние) 2006; 281—282.
3. Карал-Оглы Р.Д. Лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух. Кишинев: Штиинца 1983.
4. Козлов В.С. Устройство для лечения синуситов. Патент №178142—БИ 1992; 38.
5. Корнеев С.Т. Щадящий метод лечения гайморитов с применением постоянного металлического дренажа. Журн ушн нос горл бол 1977; 1: 91—92.
6. Костышин А.Т. Набор инструментов для дренирования верхнечелюстной пазухи при лечении гайморита. Журн ушн нос горл бол 1978; 4: 109—110.
7. Лиманский С.С., Лапина С.А., Решетов М.А. Дренирование придаточных пазух через естественные соус­тья. Материалы XVI съезда оториноларингологов России. Сочи 2001; 611—614.
8. Лиманский С.С., Кондрашова О.В. Двухпросветная канюля для промывания околоносовых пазух. Патент на изобретение №2318540 — 2008.
9. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух. Рос ринол 1995; 5: 34—48.
10. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. М: Медицина 1982; 152.
11. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М: Издательство «Миклош» 2002; 390.
12. Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (методические рекомендации). Ст-Петербург 2005; 39.
13. Темкина И.Я. Патогенез, клиника и профилактика при пункции гайморовых пазух. М: Медицина 1963; 119.
14. Устьянов Ю.А. К методике пункции лобной пазухи. Под ред. В.С. Погосова. Актуальные вопросы отори­ноларингологии. Липецк 1971; 95—98.
15. Onodi A. Dic topographische Anatomie der Nasenhohle und ihrer Nebenholen. Katz L., Bluenfeld F. Handbuch der spezielen chirurgi des ohres und odonen Yuftwege. Yeipzig 1922; 61—134.
16. Sanderson B.A. Phisiologie maxillary antrostomy update. Lagyngoscohe 1983; 93: 180—183.

Лечение гайморита в Кирове безпункционным методом

Гайморит — это почти обязательно «прокол» — мнение расхожее, как «Пушкин — наше все». Часто, если на снимке врач увидит у вас затенение в гайморовых пазухах или вы будете иметь неосторожность пожаловаться на головную боль и затрудненное носовое дыхание, вам почти обязательно предложат пункцию (прокол). Между тем, данный метод лечения — отнюдь не самый эффективный и тем более не единственный.

В любом руководстве для ЛОР-врачей сказано черным по белому: показания к проколу — наличие гноя в гайморовой пазухе без возможности его эвакуации естественным путем. Другими словами, если имеются гнойные выделения, или же данных за наличие гноя нет никаких (на снимке не виден уровень жидкости), то прокол вовсе не обязателен. Тем более, что в арсенале врачей имеются и другие методы промывания пазух, гораздо более комфортные для пациента. Отметим, что и по последним российским стандартам лечения синусита «прокол» рассматривается не как обязательный метод лечения, а в качестве одной из возможных методик.

К сожалению информация о современных медицинских технологиях не всегда интересна врачам, практикующим какой-либо один метод лечения. По этой причине пациенту стоит найти врача, который владеет всеми методами лечения синусита в совершенстве. Посмотрим, как развивались способы лечения, и какие из них находятся в арсенале лор-врача на настоящий момент.

Под гайморитом следует понимать воспаление слизистой оболочки, а иногда и костных стенок верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, инфекционной природы. Нередко гайморит возникает как осложнение вирусных инфекций, когда слизистая оболочка носа набухает, отток слизи из пазухи затрудняется, и бактериальная инфекция имеет благоприятную среду для размножения.

До 1940 года, то есть до того времени, когда была изобретена игла для прокола гайморовых пазух, врачи попросту прогревали скуловые области, заставляя, таким образом, гной выходить естественным путем. Метод был прост, комфортен и вполне применим даже в домашних условиях, однако крайне рискован из-за опасности прорыва гноя к головному мозгу. В 1954 году появился способ промывания пазух носа, который с успехом применяют детские оториноларингологии, и по сей день. Мы знаем его как метод перемещения, вакуумное промывание (дренирование) или «кукушку». Преимущество такого метода состоит не только в его удобстве и полной безболезненности, но и в том, что он позволяет промывать все пазухи носа одновременно. Там, где прокол в силу чисто анатомических причин не может дать ожидаемых результатов, например, при фронтите, применение вакуумного дренажа позволяет добиться полного излечения.

Симптомы гайморита: боль в области пораженной пазухи, заложенность соответствующей половины носа, слизистые или гнойные выделения из носа.

Известны способы промывания гайморовых пазух через естественное соустье (то самое, через которое чаще всего и выходит гной) при помощи специальной канюли или катетера, такого, как знаменитый «ЯМИК», разработанный в середине 1990-х годов в Ярославле. Минус этого способа состоит в невозможности санации пазух при наличии искривления перегородки носа. Таким образом, на сегодня оптимальным методом промывания придаточных пазух носа является их вакуум-дренаж, который полностью безопасен, комфортен для пациента и служит методом выбора при наличии поражения не только гайморовых, но и других придаточных пазух носа. Следует понимать, что эффективность метода вакуум-дренирования, как и любого другого, зависит от правильности выполнения, а значит от опыта и профессионализма специалиста.

Так же надо помнить, что «прокол» процедура оперативная, и хотя современные методы стерилизации шагнули далеко вперед, заражение какими инфекциями, как СПИД и гепатит В, при использовании игл многократного применения, весьма вероятно. Возможно, именно по этой причине 97% всех синуситов не зависимо от того отек слизистой в пазухе или гной, в экономически развитых странах лечится и вылечивается без «проколов». А в тех, оставшихся, 3% когда необходимость «прокола» определяется абсолютными показаниями, максимальную безопасность пациента обеспечит использование одноразовых игл для пункций гайморовых пазух, производство и снабжение, заботящихся о безопасности пациентов, лечебных учреждений которыми ведется с 1996 года.

СИНУСИТ

СИНУСИТ

Синусит-воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа.

В организме человека имеется 5 придаточных пазух носа, это такие как верхнечелюстная (гайморова), фронтальная, решетчатая (представляют собой ячеистую структуру, напоминающую соты), сфеноидальная.

При воспалении пазух заболевания будут соответствующие: гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит. При воспалении нескольких пазух ЛОР врачи, как правило, называют данную патологию общим словом — синусит. Каждая пазуха устроена таким образом, что имеет сообщение с полостью носа в виде соустьев, которые выполняют роль дренажа: вся слизь, вырабатываемая в пазухах носа выводится из них через эти соустья, не застаивается в пазухах и не вызывает воспаления.

Одной из основных причин развития синуситов является закупорка этих соустьев по причине отека, полипов в полости носа, например, при вирусной инфекции, полипах носа. Слизь скапливается в придаточных пазухах носа, а она является хорошей питательной средой для размножения многих видов болезнетворных микроорганизмов.

В результате чего возникает воспаление (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит).

Лечение

Как правило, лечение любого синусита начинается с назначения антибиотиков широкого спектра действия. И зачастую, пациентам ЛОР врачи рекомендуют выполнить пункцию(прокол)гайморовой пазухи. Делать прокол или нет? Самый больной вопрос для наших пациентов. Бытует мнение о том, что если сделать один раз прокол, то обострение гайморита будет каждый год. С профессиональной, медицинской точки зрения этому предположению нет объяснения! Статистические данные свидетельствуют о том, у пациентов, которым ранее не была выполнена пункция гайморовых пазух, обострения гайморита встречаются с одинаковой частотой, что и у пациентов, которым пункция (прокол) не проводились. Как уже было сказано, причинами обострения гайморита является блок, закупорка естественного соустья, которая может быть вследствие отека, полипов, то есть хронического процесса в пазухе. Причинами же развития хронического процесса может быть, например, искривление носовой перегородки, хронический ринит, которые приводят к изменению аэрации в полости носа и нарушению носового цикла ( http://twillin.com/text/nosovoj-cikl.html).

Однако, пункция гайморовой пазухи не всегда показана. Ее необходимо выполнять исключительно по показаниям, которые определяет ЛОР врач (выраженная головная боль, чувство «распирания», давления в проекции щеки, повышение температуры тела и др.) и при наличии показаний, эта процедура хотя и неприятная, но очень эффективная. И если Вы сомневаетесь, выполнять прокол или нет, то обратитесь к другому квалифицированному ЛОР врачу.

Хирургическое лечение

Если пациенту показана операция по поводу хронического синусита, то одним из современных, малотравматичных методов хирургического лечения является эндоскопическая ринохиургия.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РИНОХИРУРГИЯ

Эндоскопическая ринохирургия является одним из приоритетных направлений в оперативной оториноларингологии, и применяется при ряде хронических заболеваний околоносовых пазух, таких как гнойные, полипозные, полипозно-гнойные синуситы, кисты и др. Анатомическое строение полости носа и околоносовых пазух крайне сложно, и только применение современной эндоскопической техники позволяет полностью выявить и устранить большинство дефектов. Оперативное пособие при данных видах патологии называется эндоскопической полисинусотомией. Объем операции зависит от количества пораженных пазух и степени вовлечения их в патологический процесс. В целом, операция направлена на удаление всех патологических тканей – полипов, кист, папиллом, гипертрофированных участков слизистой оболочки, патологического экссудата – гноя, слизи, грибковых тел; и создание в конечном итоге анатомии, максимально приближенной к нормальной. Следует упомянуть, что эндоскопические вмешательства проводятся через естественные носовые пути, либо через небольшие проколы в слизистой оболочке и кости под губой, что является наиболее физиологично и щадяще для пациента, и значительно укорачивает сроки послеоперационной реабилитации. Еще одним из современных и инновационных методов лечения хронического гнойного гайморита и фронтита является баллонная синусопластика, основанная на использовании специальных баллонных катетеров для расширения естественных соустьев пазух носа. Методика имеет преимущества перед традиционными методами лечения, так менее травматична, позволяет сохранять естественную анатомию пазух и слизистую оболочку, снижает риск повреждения слизистой оболочки и сохраняет функцию пазух, снижает кровопотерю во время операции. Восстановительный период при использовании метода составляет 24 часа

Техника выполнения баллонной синусопластики
(www.lor-zone.ru)

Хирург под эндоскопическим наблюдением вводит в носовую полость пациента гибкий тонкий катетер и с помощью специального шприца с манометром надувает маленький баллончик, который расширяет устья пазух, создавая, таким образом, постоянный проход для скопившейся слизи. После этой процедуры пазуху легко промыть от содержимого с помощью гибкого ирригационного катетера. После операции практически нет кровотечения и болей, сохраняется целостность анатомических структур, значительно снижается риск интра- и постоперационных осложнений, и пациент, как правило, уходит домой в тот же день. Данная методика нетравматична, безопасна и проста по сравнению с традиционными видами хирургического лечения. Семилетний опыт применения методики в США, Великобритании и других странах показал, что баллонная синусоплстика является эффективным и безопасным способом лечения синуситов.

Уважаемые пациенты, показания к тому или иному лечению (консервативному, оперативному) определяет квалифицированный ЛОР врач.

Диагностика и лечение гайморита в Минске. Всё о гайморите

Диагностика и лечение гайморита у взрослых и детей в Минске

Врач-оториноларинголог: чем он занимается?

Врач-оториноларинголог, или же врач «ухо-горло-нос», ЛОР-врач – это специалист по диагностике, лечению и профилактике различных заболеваний уха, горла и носа, например:

• отита;
• тонзиллита;
• ларингита;
• фарингита;
• ринита;
• гайморита. 

 Обращаться за помощью к ЛОР-врачу обязательно при наличии следующих симптомов:

• боль, чувство заложенности в ушах;
• сильная боль в горле;
• длительный (более 10 дней) кашель;
• затяжной (более 10 дней) насморк;
• продолжительная заложенность носа;
• боль в области переносицы и лба.

Опытный врач-оториноларинголог проведет качественную диагностику, поставит правильный диагноз и назначит эффективное лечение, которое обеспечит скорейшее выздоровление и минимизирует вероятность развития опасных осложнений.

Лечение гайморита: почему так важно и как проходит?

Наиболее часто к врачу-оториноларингологу обращаются за помощью в лечении гайморита. Гайморит – это один из видов синусита, для которого характерно воспаление гайморовых пазух. Гайморит бывает нескольких видов:

• односторонний, двусторонний или фронтальный;
• острый или хронический;
• катаральный или продуктивный.

К основным симптомам любого вида гайморита относится:

• обильный насморк;
• заложенность носа;
• нарушение обоняния;
• повышение температуры тела до 40°C;
• боль в области переносицы;
• головная боль. 

Каждый из видов гайморита имеет свои особенности, от которых напрямую зависит схема лечения. Важно вовремя диагностировать гайморит и начать правильное лечение, так как при отсутствии терапии гайморит может повлечь за собой серьезные осложнения, например, менингит или абсцесс мозга.   

Схему лечения гайморита определяет ЛОР-врач после осмотра и проведения дополнительных исследований. Как правило, лечение гайморита заключается в следующем:

• медикаментозная терапия;
• промывание носа методом «кукушка»;
• беспункционное лечение с использование специальных катетеров. 

Промывание носа методом «кукушка» для лечения гайморита

Промывание носа методом «кукушка» (промывание по Проетцу) — эффективный метод лечения гайморита, который заключается в промывании (без использования шприца с иглой) носовых пазух лекарственным раствором с использованием вакуумного прибора для удаления слизи.

Промывание носа «кукушка» проводится следующим образом:

• перед процедурой в нос закапываются сосудосуживающие капли;
• пациент ложится на кушетку с запрокинутой головой;
• в одну из ноздрей шприцом без иглы вводится лекарственный раствор;
• одновременно из другой ноздри специальный вакуумный прибор откачивает смесь слизи и лекарства. 

Благодаря промыванию пазухи носа очищаются, из них удаляется патологический секрет. Процедура безболезненная, может проводится как взрослым, так и детям. Промывание носа методом «кукушка» проводится курсами: их длительности и состав лекарственного раствора определяет ЛОР-врач. 

Прием ЛОР-врача и лечение гайморита в «Центре здорового сна»

В нашем медицинском центре есть возможность получить консультацию высококвалифицированного ЛОР-врача (врач «ухо-горло-нос») и, по его назначению, провести промывание носа «кукушка» или же пройти беспункционное лечение гайморита. 

Преимущества медцентра:

• опытные ЛОР-врачи;
• современное диагностическое оборудование;
• использование качественных препаратов для проведения различных ЛОР-процедур. 

Удаление и лечение кисты в Казани. Удаление новообразований гайморовой пазухи

• Лечение хронического насморка
• Искривление носовой перегородки
• Лечение храпа
• Удаление аденоидов
• Лечение вазомоторного ринита

• Удаление полипов носа
• Удаление кист — в придаточных пазухах и миндалинах
• Лечение хронических ангин лазером
• Лакунотомия

Кисты – распространенное заболевание в практике отоларингологов. Патологию относят к категории последствия ринитов и синуситов. Формирование кист провоцирует некачественное лечение ринологических болезней. Наш медицинский центр предлагает услуги по хирургическому удалению и лечению кист.

Что такое киста околоносовой пазухи?

Кисты носят доброкачественный характер. Опухоли имеют вид наполненных жидкостью мешочков. Стенки образований тонкие, эластичные. Порядка 80% клинических случаев приходится на обнаружение кист в гайморовой, верхнечелюстной пазухе. Реже опухоли идентифицируют в зоне решетчатого лабиринта, лобной и клиновидной области.

Рост кисты происходит без ощущения дискомфорта. Неприятность выявляют стоматологи в ходе подготовки пациентов к протезированию зубов. Опухоли видны на снимках по результатам компьютерной томографии черепа. Метод диагностики позволяет установить точное местоположение, габариты кисты.

Как появляется киста пазухи носа?

Слизистые оболочки носовых пазух испещрены секреторными железами. Последние вырабатывают субстанции для увлажнения тканей и снижения сухости вдыхаемого воздуха. Выводные протоки желез находятся в верхних слоях слизистых оболочек. В результате определенных сбоев микроскопические отверстия закупориваются. Однако жидкие секреты продолжают выделяться наружу. Итогом становится появление эластичного мешочка, наполненного водянистым содержимым.

Закупорка желез в области носовых пазух происходит на фоне хронических воспалений тканей носоглотки. Помимо незалеченных ринитов и синуситов заболевание вызывают аномалии в развитии местных тканей.

Симптомы кисты челюстной и носовой пазухи

Признаки формирования кист выглядят следующим образом:

• неприятные ощущения в лобной зоне во время наклонов головы;
• слабая боль поблизости щек, затрагивающая челюсть и скулы;
• чувство тяжести, легкого давления вокруг глазниц;
• периодическое стекание обилия вязких слизистых выделений по стенке глотки;
• трудность носового дыхания наряду с отсутствием простуды, других респираторных заболеваний;
• регулярные приступы головной боли различной интенсивности.

Обычно люди не испытывают никакого дискомфорта на ранних стадиях роста кисты околоносовой пазухи. В отдельных случаях опухоли десятилетиями не дают о себе знать. На поздних этапах патологические образования способны вызывать ухудшение зрения ввиду давления на глазные яблока. По этой причине пациенты часто обращаются за консультацией к офтальмологам, избегая посещения отоларинголога.

Эндоскопическая операция по удалению кисты гайморовой пазухи

Метод терапии предполагает устранение опухоли специальным манипулятором. Устройство имеет вид эластичной трубки. На окончании приспособления содержится видеокамера. Эндоскоп безболезненно вводят в гайморову пазуху. Врач контролирует действия, отслеживая изображение на мониторе.

Отоларинголог аккуратно изымает жидкое содержимое кисты, удаляет патологические ткани. Зону воздействия обрабатывают антисептиками. Удаленную опухоль отправляют в лабораторию. Выполняют исследование на предмет злокачественного характера образца.

Эндоскопия кисты гайморовой пазухи имеет ряд преимуществ:

• в отличие от устаревших хирургических методов не требует создания разрезов;
• введение манипулятора в проблемную область позволяет безопасно отследить степень развития патологии;
• низкий травматизм тканей гарантирует быстрое восстановление после операции, сводит к минимуму вероятность осложнений.

Удаление кисты методом эндоскопии занимает близко получаса. Пациент клиники не страдает от интенсивной боли в послеоперационный период. В месте воздействия формируется легкий отек, исчезающий на протяжении считанных суток. Наружные рубцы полностью отсутствуют.

Восстановительный период после операции пазух носа

После эндоскопии кисты гайморовой пазухи дыхательные функции носа приходят в норму примерно через месяц. Прохождение курса антисептической терапии позволяет избежать очередной закупорки секреторных желез и рецидива болезни.

В ходе восстановления пациенту клиники нужно соблюдать ряд правил:

• закапывать нос физраствором с периодичностью согласно рекомендациям врача;
• полоскать рот после каждого приема пищи;
• избегать курения, употребления спиртного;
• сводить к минимуму физические нагрузки, исключить занятие спортом;
• отказаться от посещения бань и саун;
• употреблять назначенные отоларингологом медикаменты.

На этапе восстановления важно посещать врача для эндоскопического слежения за скоростью заживления тканей. Параллельно с компьютерной томографией метод позволяет оценивать качество реабилитации.

Риски и осложнения после операции

Ввиду минимальной степени травматичности эндоскопической операции осложнения вероятны в исключительных случаях. Пациенты изредка страдают от малых носовых кровотечений. Иногда наблюдается слабая тошнота, легкое головокружение. В число неприятностей входит смена тембра голоса.

Когда показано удаление кисты?

Врачи советуют удалять кисты околоносовых пазух в ситуациях:

• хронической усложненности дыхания через нос;
• частого развития ринитов и синуситов;
• регулярного отека тканей лица;
• периодического возникновения головокружений, болевого синдрома;
• ощущения инородного тела в носу, давления на глаза.

Обнаружение указанных неприятностей требует немедленной записи на обследование. Игнорирование проблемы грозит разрастанием кисты и закупоркой просвета носовых пазух.

Когда удаление кисты противопоказано?

Эндоскопия кисты имеет ряд ограничений. Операцию не дозволено выполнять людям, страдающим от плохой свертываемости крови. В список противопоказаний входят раковые заболевания, эпилепсия, сердечнососудистые нарушения хронического плана. Удаление кисты хирургическим методом не рекомендовано пациентам с почечными и печеночными патологиями, сахарным диабетом на тяжелой стадии развития.

УЗИ пазух носа в Ярославле, сделать ультразвуковое исследование придаточных и гайморовых пазух носа по низким ценам

УЗИ пазух носа (эхосинусоскопия) — это исследование, которое позволяет оценить внутреннее строение околоносовых пазух, их состояние, обнаружить патологический рост или другие заболевания.

Сделать УЗИ пазух носа необходимо, когда доктор определяет показания для хирургического вмешательства. Нередко без ультразвуковой диагностики нельзя прописать схему лечения для пациента, а также оценить динамику улучшения состояния человека, эффективность физиотерапевтических процедур.

Проведение качественного УЗИ пазух носа в Ярославле доступно в медицинской клинике “Альфа-Центр Здоровья”! Наш центр оснащен современным оборудованием, а опытные врачи внимательно и ответственно выполнят диагностику.

В отличие от рентгена, ультразвуковая методика не использует излучение, поэтому УЗИ придаточных пазух носа, УЗИ гайморовых пазух носа, верхнечелюстной пазухи, и других образований пройдет абсолютно безопасно.

Кроме того, УЗИ пазух носа в Ярославле ребенку максимально спокойно и без тревоги родителей можно выполнить в клинике “Альфа-Центр Здоровья”! Наши врачи находят индивидуальный подход к каждому пациенту, в том числе, и к детям.

Когда нужно проводить УЗИ?

Метод используется при наличии следующих симптомов:

• насморк неизвестной этиологии, который не прекращается при приеме традиционных препаратов;
• возникновение носовых кровотечений по невыясненной причине;
• боль в области носовых пазух;
• нехарактерные выделения из носа разного цвета и консистенции.

Что показывает УЗИ пазух носа? Процедура подтвердит или опровергнет наличие ринита, фарингита, синусита, аденоидов или гайморита. К сожалению, эти заболевания часто поражают придаточные пазухи полости носа. Нередко с помощью эхосинусоскопии доктор обнаруживает опухоль или полип, липому, а также аллергическое раздражение, травмы. Поэтому однозначного ответа на вопрос “Что показывает у взрослого УЗИ пазух носа?” не существует. Все зависит от индивидуального случая пациента и показаний, с которыми доктор направил его на эхосинусоскопию. Как правило, при направлении пациента на УЗИ пазух носа врач уже предполагает развитие определенной патологии.

Детские случаи считаются более сложными, потому что ребенок иногда молчит, не говорит о том, что его беспокоят симптомы, которых раньше не было. Однако, при выполнении УЗИ пазух носа в Ярославле ребенку доктора клиники “Альфа-Центр Здоровья” настроены на максимальный результат: увидеть заболевание, определиться с лечением, контролировать динамику терапии.

Поэтому мы настоятельно рекомендуем выполнять и взрослым, и детям УЗИ пазух носа в Ярославле в нашем медицинском центре, адрес которого находится на нашем сайте. Вы получите диагностику от опытных докторов, внимательную расшифровку результата эхосинусоскопии.

Какова цена УЗИ носа и пазух? Стоимость процедуры вы можете узнать у наших консультантов! Звоните по номерам телефонов, указанным на сайте, чтобы получить ответы на все ваши вопросы.

Лечение острого гайморита (риносинусита) » Лор-клиника «ЛОР-ПРАКТИКА» в Алматы, услуги врача ухо-горло-носа недорого для детей и взрослых

Прежде, чем изучить материал, рекомендуем ознакомиться со строением и функциями носа.

Острый риносинусит (ОРС) — воспаление слизистой оболочки носа и как минимум одной из околоносовых пазух. Это состояние входит в десять наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике. В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше 7 лет.

У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90 %). Итак, рассмотрим гайморит — заболевание, которое тесно связано с воспалением слизистой оболочки гайморовой пазухи (её еще называют верхнечелюстной пазухой). Гайморит получил своё название по месту возникновения и локализации заболевания. Природа возникновения гайморита может быть разной: вирусной, грибковой, аллергической, бактериальной. Очень редко при остром риносинусите развивается изолированное воспаление только одной пазухи, как правило в этот процесс вовлекаются в большей или меньшей мере все околоносовые пазухи (ОНП).

Что такое гайморит.

Гайморит часто развивается на фоне других заболеваний, например на фоне аллергического и неаллергического ринита. Возникновению гайморита так же способствуют курение и нарушение общего иммунного статуса. Основной причиной возникновения гайморита является инфекция – бактерии или вирусы проникают в гайморову пазуху через полость носа или через кровь и вызывают воспалительный процесс. При наличии острого воспалительного процесса в полости носа в ответ на различные раздражители (чаще вирусы, бактерии, аллергены) нарастает отек слизистой оболочки носовых раковин, который блокирует естественные вентиляционные отверстия околоносовых пазух затрудняя дренаж и естественный отток слизи. В таких условиях в гайморовой и других пазухах начинаются изменения: в пазуху не поступает воздух, а следовательно — кислород, который необходим для нормальной работы слизистой оболочки; нарастает давление, которое является причиной болевых ощущений у пациента; в пазухе усиливается выработка слизи, которая в замкнутой полости быстро приобретает воспалительный характер; бактерии и вирусы в слизи вырабатывают токсины — продукты жизнедеятельности, которые всасываясь в кровь вызывают в организме такие симптомы как недомогание, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры тела и другие; постепенно слизь превращается в гной, который имеет вязкую консистенцию и очень плохо эвакуируется из пазухи, даже при нормальной работе соустья. Постепенно он может заполнить все пазухи.

Симптомами острого риносинусита являются:

• Появление у человека болей в области носа, лба, подгазничной области, которые постепенно нарастают. Менее выражены боли утром, нарастают – к вечеру. Потом у больного может теряться конкретное место с неприятными ощущениями и начинает болеть голова. Если процесс односторонний, то боли отмечаются с одной стороны.
• Оттенок голоса у пациента становится гнусавым, заложен нос, затруднено носовое дыхание. Возможна попеременная заложенность правой и левой половин носа.
• Также больного постоянно мучает насморк. Наблюдается слизистое (прозрачное) или гнойное (желтое, зеленое) отделяемое из носовых ходов. Этого симптома может не быть, если нос сильно заложен.
• У пациентов повышена температура: иногда она достигает 38 градусов, а порой выше. Такая температура бывает у людей, которые больны острым гайморитом (синуситом). Если же процесс хронический, то высокая температура появляется редко.
• Больные испытывают недомогание. Это выражается утомляемостью, слабостью, пациенты отказываются от пищи, у них нарушается сон.

Перечисленные жалобы являются лишь основными. Установке диагноза помогает проведение эндоскопического обследования полости носа и носоглотки, УЗИ пазух, в редких случаях рентгенографии или компьютерной томографии (более информативный метод) придаточных пазух носа (чаще применяется при хроническом риносинусите). После чего, квалифицированный оториноларинголог должен без труда установить диагноз. Когда диагноз гайморита подтвержден, следует назначить адекватную терапию.

Запишитесь на прием онлайн

Без очередей и длительного ожидания, в удобное для вас время к любому врачу

Лечение гайморита (риносинусита).

Катаральный гайморит нередко проходит сам по себе. Однако гнойные формы часто дают серьезные осложнения и порой переходят в хронические . Поэтому, чем раньше начато лечение гнойного гайморита, тем лучше прогноз. В основе его лечения лежит принцип устранения блока естественных соустий и нормализация дренажа пазухи. Обязательным является местное использование капель, спреев, ингаляторов, способных устранить отек слизистой оболочки. Также следует использовать носовой «душ» с физиологическим или другими солевыми растворами для удаления патологического секрета из полости носа. Основное лечение проводится в условиях специализированного ЛОР-кабинета. Наиболее эффективной является методика перемещения по Проетцу или «кукушка», а также использование синус-катетера Ямик, которая в большинстве случаев без пункции (прокола) позволяет, создавая регулируемое отрицательное давление в полости носа эвакуировать гнойный секрет из всех околоносовых пазух. На «чистый», отмытый нос вторым этапом применяется специальное ингаляционное введение лекарственных препаратов в пораженные пазухи с использованием немецкого аппарата «Парисинус». Наряду с этим используются специальные физиотерапевтические процедуры на область ОНП : Большой Биоптрон, Ультразвуковая и лазеротерапия, УВЧ, УФО.

Из медикаментов часто используются муко и секретолитики, разжижающие секрет и способствующие его лучшему оттоку, а также по показаниям антибактериальные препараты. Однако следует избегать применения антибиотиков при вирусном остром риносинусите (гайморите) в связи с малой эффективностью. Если такое лечение не имеет эффекта и пациента продолжают беспокоить болевой синдром, заложенность носа, температурная реакция, общее недомогание следует произвести пункцию гайморовой пазухи с прямым промыванием растворами антисептиков для предотращения серьезных осложнений (глазничных, черепных). Если врач настаивает на проведении пункции – значит, это необходимо для здоровья пациента.

Следует также знать, что хронический, постоянно повторяющийся гайморит часто является хирургическим заболеванием. Поэтому, после снятия обострения пациент должен быть проконсультирован ЛОР-хирургом. Как правило выполняется эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и компьютерная томография (КТ) на здоровом фоне. Считается, что хронический гайморит (синусит) — это не заболевание самой пазухи, необходимо искать анатомические дефекты в полости носа, в области выхода естественных соустий пазух, которые нарушают вентиляцию полости носа, а соответственно пазух даже в здоровом состоянии и являются предрасполагающими моментами (например искривление перегородки носа, аденоиды, полипы и др.), требуют обязательной хирургической коррекции.

Также, в целях профилактики гайморита, необходиммо уделить внимание расположенным вблизи хроническим очагам инфекции — например: кариесные зубы, хронический тонзиллит и провести их санацию. Повышение общего иммунитета путем регулярного закаливания, физической нагрузки, дыхательной гимнастики также способствует укреплению организма в целом и уменьшению частоты респираторных инфекций у часто болеющих людей.

Консультация оториноларинголога

Консультация оториноларинголога первичная	7 800 тг
Консультация оториноларинголога повторная	6 500 тг
Осмотр	4 500 тг

Смотреть все цены Записаться на прием

Дренирование верхнечелюстной пазухи: сравнительное анатомическое исследование у людей и коз

Задача: Гайморовые пазухи являются наиболее часто инфицированными придаточными пазухами носа у людей. Было высказано предположение, что инфекция возникает относительно часто в верхнечелюстных пазухах из-за расположения их устьев высоко на их надосредиальных стенках, что может быть неоптимальным для естественного дренажа.Это может отражать эволюционное отставание, в результате чего остия оставалась в положении на четвероногих, поскольку двуногие люди произошли от своих предков-приматов. В этом исследовании проверялась гипотеза о том, что дренирование гайморовой пазухи оптимально в положении на четвероногих ногах.

Дизайн: Дренаж гайморовой пазухи человека и аналогичного четвероногого козла исследовали и сравнивали в прямом, четвероногом и промежуточном положениях.

Параметр: Кафедра анатомии Королевского колледжа Лондона.

Методы: Верхнечелюстные пазухи трупа человека и козы были заполнены физиологическим раствором в каждом положении, и был отмечен объем, при котором физиологический раствор вылился через устье.

Основной показатель результата: Объем, при котором произошло самопроизвольное дренирование через устье.

Полученные результаты: Объем физиологического раствора, закапанного перед дренированием, был максимальным в вертикальном положении и уменьшался с каждым увеличением наклона кпереди, при этом дренирование наиболее легко происходило при 90 ° как для пазух человека, так и для пазух козы. Дренаж был значительно лучше в положении головы на четвероногих, чем в вертикальном, у обоих видов (p <0,01).

Выводы: Это исследование продемонстрировало, что верхнечелюстные пазухи человека демонстрируют лучший пассивный дренаж через устье при наклоне вперед, имитирующем положение головы на четвероногих ногах.Это может быть примером феномена эволюционного отставания и может быть одним из этиологических факторов распространенности гайморита у людей.

Параназальные пазухи — Строение — Функция

придаточные пазухи носа представляют собой заполненные воздухом продолжения носовой полости. Есть четыре парных пазухи, названных в соответствии с костью, в которой они расположены: верхнечелюстная, лобная, клиновидная и решетчатая. Каждая пазуха выстлана мерцательным псевдостратифицированным эпителием, перемежающимся с секретирующими слизь бокаловидными клетками.

Функция придаточных пазух носа является предметом многочисленных споров. Были предложены различные роли:

• Облегчение головы
• Поддерживает иммунную защиту полости носа
• Увлажнение вдыхаемого воздуха
• Усиление резонанса голоса

Придаточные пазухи носа образуются во время развития носовой полостью , разрушающей в окружающие кости. Таким образом, все пазухи стекают обратно в носовую полость — отверстия в придаточные пазухи носа можно найти на крыше и боковых стенках носа.

В этой статье мы рассмотрим анатомию придаточных пазух носа — их строение, анатомические отношения и иннервацию.

Рис. 1. Расположение придаточных пазух носа. [/ caption]

Лобные пазухи

Внутри лобной кости черепа расположены две лобных пазух . Они являются самыми верхними из придаточных пазух носа и имеют треугольную форму.

Дренаж осуществляется через лобно-носовой проток .Он открывается в области полулунного пищеводного отверстия среднего прохода носовой полости.

Ощущение обеспечивается надглазничным нервом (ветвь глазного нерва), а артериальное кровоснабжение осуществляется через переднюю решетчатую артерию (ветвь внутренней сонной артерии).

Клиновидные пазухи

клиновидных пазух расположены в теле клиновидной кости. Они открываются в носовую полость в области, расположенной кверху сзади от верхней кохи, известной как клиновидно-этмоидальная впадина.

Они иннервируются задним решетчатым нервом (ветвь глазного нерва) и ветвями верхнечелюстного нерва. Они получают кровоснабжение от глоточных ветвей верхнечелюстных артерий .

[старт-клиническая]

Клиническая значимость — транссфеноидальная хирургия

Клиновидная кость имеет тесное анатомическое родство с гипофизом . Действительно, доступ к гипофизу можно получить хирургическим путем, пропустив инструменты через клиновидную кость и пазуху.

Этот тип операции известен как эндоскопическая трансфеноидальная хирургия (ETSS) (ETSS) и является обычным методом выбора при аденомах гипофиза. Это позволяет проводить хирургическое лечение патологии гипофиза без необходимости более обширной трепанации черепа.

Рис. 2. Транссфеноидальный подход к хирургии гипофиза. [/ caption]

[окончание клинической]

Решетчатые пазухи

Внутри решетчатой ​​кости расположены три решетчатых пазух :

• Передний — открывается на полулунный перерыв (средний проход)
• Средний — открывается на боковую стенку среднего прохода
• Задний — открывается на боковую стенку верхнего прохода.

Они иннервируются передней и задней решетчатыми ветвями носоцилиарного нерва и верхнечелюстного нерва.Передняя и задняя решетчатые артерии отвечают за артериальное кровоснабжение.

Верхнечелюстные пазухи

Верхнечелюстные пазухи — самые большие из пазух. Они расположены латерально и немного ниже носовых полостей.

Они дренируют в носовую полость в области полулунного пищеводного отверстия диафрагмы, под отверстием лобной пазухи. Это потенциальный путь распространения инфекции — жидкость, вытекающая из лобной пазухи, может попасть в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 3. Раковины удалены, показывая различные отверстия на боковой стенке носовой полости. [/ caption]

[старт-клиническая]

Клиническая значимость: синусит

Поскольку придаточные пазухи носа непрерывны с носовой полостью, инфекция верхних дыхательных путей может распространить на носовые пазухи. Инфекция носовых пазух вызывает воспаление (особенно боль и отек) слизистой оболочки, известное как синусит.Если поражено более одной пазухи, это называется пансинуситом .

Верхнечелюстной нерв снабжает как верхнечелюстную пазуху, так и верхнечелюстные зубы, поэтому воспаление этой пазухи может проявляться зубной болью .

[окончание клинической]

Обзор

, Хирургия осложнений синусита, Анестезия

Автор

Тед Л. Тьюфик, доктор медицины Профессор отоларингологии — хирургии головы и шеи, профессор детской хирургии, медицинский факультет Университета Макгилла; Старший персонал Монреальской детской больницы, Монреальской больницы общего профиля и больницы Royal Victoria

Тед Л. Тьюфик, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество детской отоларингологии, Канадское общество отоларингологии — хирургия головы и шеи

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Арлен Д. Мейерс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии пластической и реконструктивной лицевой хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; Cliexa, eMedevents, Neosoma, MI10
Получен доход в размере 250 долларов США от:, Cliexa ;; Neosoma
Получены акции от RxRevu; Получена доля владения от Cerescan за консультацию; для: Neosoma, eMedevents, MI10.

Благодарности

Стивен Дж. Батуэлло, MD Консультант, Колорадо ЛОР-специалисты

Стивен Дж. Батуэлло, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации и Медицинского общества Колорадо

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Хасан Рамадан, доктор медицинских наук, магистр Профессор и заместитель председателя отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, профессор кафедры педиатрии Медицинского факультета Университета Западной Вирджинии

Хасан Рамадан, доктор медицины, магистр наук является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингической аллергии, Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи, Американского колледжа хирургов и Американского ринологического общества

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Мелвин Д. Шлосс, доктор медицины, FRCSC Директор детской отоларингологии, профессор кафедры отоларингологии медицинского факультета Университета Макгилла, Канада

Мелвин Д. Шлосс, доктор медицины, FRCSC является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская академия педиатрии, Медицинская ассоциация Квебека и Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Стивен Е. Соболь, MD, FRCSC, MSc, FAAP Доцент, директор детской отоларингологии, отделение отоларингологии хирургии головы и шеи, Медицинский факультет Университета Эмори; Главный отоларинголог, Отделение детского здравоохранения Атланты, Эглстон,

Стивен Е. Соболь, MD, FRCSC, MSc, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Каков дренаж пазух?

Лукас Дж. У., Шиллер Дж. С., Бенсон В. Сводная статистика здоровья взрослого населения США: Национальное интервью по вопросам здравоохранения, 2001 г. Vital Health Stat 10 . 2004, 1–134 января.[Медлайн].

Славин Р.Г., Спектор С.Л., Бернштейн И.Л., Калинер М.А., Кеннеди Д.В., Вирант Ф.С. и др. Диагностика и лечение синусита: обновление параметров практики. J Allergy Clin Immunol . 2005 декабрь 116 (6 доп.): S13-47. [Медлайн]. [Полный текст].

Луск Р.П., Станкевич Я.А. Детский риносинусит. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1997 сентябрь 117 (3, часть 2): S53-7. [Медлайн].

Lanza DC, Kennedy DW.Определен риносинусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1997 сентябрь 117 (3, часть 2): S1-7. [Медлайн].

Американская педиатрическая академия — Подкомитет по лечению синусита и Комитет по управлению качеством. Руководство по клинической практике: лечение синусита. Педиатрия . 2001 сентябрь 108 (3): 798-808. [Медлайн].

Meltzer EO, ​​Hamilos DL, Hadley JA и др. Риносинусит: определение определений для клинических исследований и ухода за пациентами. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2004 декабрь 131 (6 доп.): S1-62. [Медлайн].

Старк Дж. М., Коласурдо Г. Н.. Защита легких: внутренняя, врожденная и адаптивная. Черник В., Бот TF, Wilmott RW, Буш А, ред. Заболевания дыхательных путей Кендига у детей . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2006. Vol. 12: 206.

Cherry JD, Shapiro NL, Deville JG. Синусит. Фейгин Р.Д., Черри Д.Д., Демье Г.Дж., Каплан С.Л., ред. Учебник детских инфекционных болезней . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2004. 201.

Брук I. Аэробная и анаэробная бактериальная флора нормальных гайморовых пазух. Ларингоскоп . 1981, март 91 (3): 372-6. [Медлайн].

Su WY, Liu C, Hung SY, Tsai WF. Бактериологическое исследование при хроническом гайморите. Ларингоскоп . 1983 июл.93 (7): 931-4. [Медлайн].

Sobin J, Engquist S, Nord CE.Бактериология верхнечелюстной пазухи у здоровых добровольцев. Scand J Infect Dis . 1992. 24 (5): 633-5. [Медлайн].

Jiang RS, Liang KL, Jang JW, Hsu CY. Бактериология эндоскопически нормальных гайморовых пазух. Дж Ларингол Отол . 1999 Сентябрь 113 (9): 825-8. [Медлайн].

Gordts F, Halewyck S, Pierard D, Kaufman L, Clement PA. Микробиология среднего прохода: сравнение нормальных взрослых и детей. Дж Ларингол Отол .2000 Март 114 (3): 184-8. [Медлайн].

Hamilos DL. Клинические проявления, патофизиология и диагностика хронического риносинусита. Своевременно. Доступно на http://www.uptodate.com. Доступ: 7 июня 2009 г.

Ah-See K. Синусит (острый). Clin Evid (онлайн) . 2008 10 марта 2008: [Medline].

Hwang PH, Getz A. Острый синусит и риносинусит у взрослых. Своевременно. Доступно по адресу http: // www.uptodate.com. Доступ: 7 июня 2009 г.

Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Заболеваемость острым средним отитом и синуситом, осложняющим инфекцию верхних дыхательных путей: влияние возраста. Педиатрия . 2007 июн.119 (6): e1408-12. [Медлайн].

Gwaltney JM Jr. Острый внебольничный синусит. Клиническая инфекция . 1996 г., 23 (6): 1209-23; викторина 1224-5. [Медлайн].

Brook I, Foote PA, Hausfeld JN.Частота выздоровления возбудителей острого гайморита у взрослых до и после вакцинации детей 7-валентной пневмококковой вакциной. J Med Microbiol . 2006 июл. 55: 943-6. [Медлайн].

Брук I, Гобер А.Е. Частота выздоровления возбудителей из носоглотки у детей с острым гайморитом до и после вакцинации 7-валентной пневмококковой вакциной. Int J Педиатр Оториноларингол .2007 апр. 71 (4): 575-9. [Медлайн].

Jacobs MR, Bajaksouzian S, Windau A, Good CE, Lin G, Pankuch GA, et al. Восприимчивость Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis к 17 пероральным противомикробным препаратам на основе фармакодинамических параметров: 1998-2001 US Surveillance Study. Клин Лаб Мед . 2004 июня, 24 (2): 503-30. [Медлайн].

Payne SC, Benninger MS. Золотистый стафилококк является основным возбудителем острого бактериального риносинусита: метаанализ. Клиническая инфекция . 2007 15 ноября. 45 (10): e121-7. [Медлайн].

Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Увеличение частоты выздоровления метициллин-резистентного золотистого стафилококка при остром и хроническом гайморите. J Med Microbiol . 2008 августа 57: 1015-7. [Медлайн].

Бишай WR. Вопросы лечения бактериального синусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2002 декабрь 127 (6 доп.): S3-9. [Медлайн].

Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M, et al. Расходы на здравоохранение в связи с синуситом в 1996 г .: вклад астмы, ринита и других заболеваний дыхательных путей. J Allergy Clin Immunol . 1999 марта 103 (3, часть 1): 408-14. [Медлайн].

Fendrick AM, Saint S, Brook I, Jacobs MR, Pelton S, Sethi S. Диагностика и лечение инфекций верхних дыхательных путей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Клин Тер .2001, 23 октября (10): 1683-706. [Медлайн].

Wald ER, Guerra N, Byers C. Инфекции верхних дыхательных путей у маленьких детей: продолжительность и частота осложнений. Педиатрия . 1991 Февраль 87 (2): 129-33. [Медлайн].

Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, Jordan WS Jr. Риновирусные инфекции в промышленном населении. II. Характеристики болезни и антительный ответ. ЯМА . 6 ноября 1967 г. 202 (6): 494-500.[Медлайн].

[Рекомендации] Розенфельд Р.М., Андес Д., Бхаттачарья Н., Чунг Д., Айзенберг С., Ганиатс Т.Г. и др. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2007 сентябрь 137 (3 доп.): S1-31. [Медлайн].

[Рекомендации] Розенфельд Р.М., Пичцирилло Дж. Ф., Чандрасекхар С. С., Брук I, Ашок Кумар К., Крампер М. и др. Руководство по клинической практике (обновленное): синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи .2015 апр. 152 (2 доп.): S1-S39. [Медлайн].

Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J, Lund E. Прогнозирование острого гайморита у лиц общей практики. BMJ . 1995, 22 июля. 311 (6999): 233-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром риносинусите у взрослых: общие сведения. Энн Интерн Мед. . 2001 20 марта.134 (6): 498-505. [Медлайн].

McQuillan L, Crane LA, Kempe A. Диагностика и лечение острого синусита педиатрами. Педиатрия . 2009 Февраль 123 (2): e193-8. [Медлайн].

Savolainen S, Jousimies-Somer H, Karjalainen J, Ylikoski J. Помогают ли простые лабораторные тесты в этиологической диагностике острого гайморита ?. Acta Otolaryngol Suppl . 1997. 529: 144-7. [Медлайн].

Гордтс Ф., Абу Насер I, Клемент П.А., Пиерард Д., Кауфман Л.Бактериология среднего прохода у детей. Int J Педиатр Оториноларингол . 1999 May 5. 48 (2): 163-7. [Медлайн].

[Руководство] Каплан А. Канадские рекомендации по острому бактериальному риносинуситу: клиническое резюме. Врач Джан Фам . 2014 Март 60 (3): 227-34. [Медлайн].

Zalmanovici A, Yaphe J. Стероиды для лечения острого синусита. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 апреля 2007 г. CD005149. [Медлайн].

Уильямсон И.Г., Рамсби К., Бенж С., Мур М., Смит П.В., Кросс М. и др.Антибиотики и местные назальные стероиды для лечения острого гайморита: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2007 декабрь 5. 298 (21): 2487-96. [Медлайн].

van Loon JW, van Harn RP, Venekamp RP и др. Ограниченные данные о влиянии интраназальных кортикостероидов на облегчение симптомов рецидивирующего острого риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . Ноябрь 2013. 149 (5): 668-73. [Медлайн].

Аховуо-Салоранта А, Борисенко О.В., Кованен Н., Варонен Х., Раутакорпи У.М., Уильямс Дж. У. мл. И др.Антибиотики при остром гайморите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 16 апреля. CD000243. [Медлайн].

Young J, De Sutter A, Merenstein D., van Essen GA, Kaiser L, Varonen H, et al. Антибиотики для взрослых с клинически диагностированным острым риносинуситом: метаанализ индивидуальных данных пациента. Ланцет . 2008 15 марта. 371 (9616): 908-14. [Медлайн].

Гарбутт Дж. М., Банистер С, Шпицнагель Е, Пичцирилло Дж. Ф.Амоксициллин при остром риносинусите: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2012 15 февраля. 307 (7): 685-92. [Медлайн].

Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. Клиническая инфекция . 2012 г., 54 (8): e72-e112. [Медлайн].

Sng WJ, Wang DY. Эффективность и побочные эффекты антибиотиков при лечении острого риносинусита: систематический обзор. Ринология . 2015 Март 53 (1): 3-9. [Медлайн].

Zalmanovici A, Yaphe J. Интраназальные стероиды при остром синусите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 7 октября. CD005149. [Медлайн].

Капер Н.М., Брейкель Л., Венекамп Р.П. и др. Отсутствие доказательств повышения эффективности антибактериальной терапии при эпизодах рецидивирующего острого риносинусита: систематический обзор доказательной базы. Отоларингол Хирургия головы и шеи .2013 ноябрь 149 (5): 664-7. [Медлайн].

Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, Dimopoulos G, Karageorgopoulos DE. Сравнение антибиотиков с плацебо для лечения острого синусита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет Infect Dis . 2008 Сентябрь 8 (9): 543-52. [Медлайн].

[Руководство] Национальный центр обмена информацией по руководящим принципам. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Национальный информационный центр руководящих принципов.Доступно на http://guideline.gov/content.aspx?id=12385. Доступ: 29 сентября 2010 г.

Марпл Б.Ф., Робертс С.С., Фритак Дж. Р., Шаберт В. Ф., Вегнер Дж. К., Бхаттачария Х. и др. Азитромицин пролонгированного действия по сравнению с амоксициллин / клавуланатом: разрешение симптомов при остром синусите. Ам Дж Отоларингол . 2010 янв-фев. 31 (1): 1-8. [Медлайн].

Platt MP, Cunnane ME, Curtin HD, Metson R. Анатомические изменения решетчатой ​​полости после эндоскопической хирургии синуса. Ларингоскоп . 2008 декабрь 118 (12): 2240-4. [Медлайн].

Huang BY, Lloyd KM, DelGaudio JM, Jablonowski E, Hudgins PA. Неудачная эндоскопическая хирургия носовых пазух: спектр результатов компьютерной томографии лобной полости. Рентгенография . 2009 Янв-Фев. 29 (1): 177-95. [Медлайн].

Гнатюк Л.А., Макдональд Р.Э., Папсин БК. Изолированный сфеноидный синусит: опыт больницы для больных детей Торонто и обзор литературы. Дж Отоларингол .1994 23 февраля (1): 36-41. [Медлайн].

DelGaudio JM, Evans SH, Sobol SE, Parikh SL. Внутричерепные осложнения синусита: какова роль эндоскопической хирургии носовых пазух в острых условиях. Ам Дж Отоларингол . 2010 янв-фев. 31 (1): 25-8. [Медлайн].

Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, Ambrose PG, Benninger MS, Hadley JA, et al. Руководство по противомикробной терапии острого бактериального риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи .2004, январь 130 (1 приложение): 1-45. [Медлайн].

Брук I, Гобер А.Е. Динамика ринофарингита у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2000 Май. 122 (5): 696-700. [Медлайн].

Barclay, L. Острый бактериальный синусит рассматривается в новых рекомендациях AAP. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/806791. Доступ: 2 июля 2013 г.

Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, Marcy SM, et al.Руководство по клинической практике диагностики и лечения острого бактериального синусита у детей в возрасте от 1 до 18 лет. Педиатрия . 24 июня 2013 г. [Medline].

Чан К.Х., Абзуг М.Дж., Коффинет Л., Симоэс Е.А., Крутой С., Лю А.Х. Хронический риносинусит у детей раннего возраста отличается от взрослых: гистопатологическое исследование. Дж. Педиатр . 2004 Февраль 144 (2): 206-12. [Медлайн].

Seo J, Kim HJ, Chung SK, Kim E, Lee H, Choi JW и др.Инфаркт шейно-лицевой ткани у пациентов с острым инвазивным грибковым синуситом: распространенность и характерные данные МРТ. Нейрорадиология . 2013 г. 2 февраля [Medline].

Анатомия, голова и шея, функция и развитие носовых пазух Артикул

[1]

Нуньес-Каструита А., Лопес-Серна Н., Гусман-Лопес С., Пренатальное развитие верхнечелюстной пазухи: перспективы хирургии околоносовых пазух.Отоларингология — хирургия головы и шеи: официальный журнал Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи. 2012 июнь [PubMed PMID: 22267494]

[2]

Вайд С., Вайд Н., Нормальная анатомия и анатомические варианты околоносовых пазух на компьютерной томографии. Клиники нейровизуализации Северной Америки. 2015 ноя [PubMed PMID: 26476378]

[4]

Cavalcanti MC, Guirado TE, Sapata VM, Costa C, Pannuti CM, Jung RE, César Neto JB, Пневматизация дна гайморовой пазухи и резорбция альвеолярного гребня после потери зубов: поперечное исследование.Бразильское устное исследование. 6 августа 2018 г. [PubMed PMID: 30088551]

[5]

Zha Y, Lv W, Gao YL, Zhu ZZ, Gao ZQ, [Дизайн поперечной анатомической модели с акцентом на дренажные пути придаточных пазух носа]. Lin chuang er bi yan hou tou jing wai ke za zhi = Журнал клинической оториноларингологии, хирургии головы и шеи. Май 2018 г. [PubMed PMID: 29771086]

[6]

Лю Дж, Дай Дж, Вен X, Ван Й, Чжан Й, Ван Н., Визуализация и анатомические особенности этмомаксиллярного синуса и его дифференциация от окружающих воздушных клеток.Хирургическая и радиологическая анатомия: SRA. 2018 фев [PubMed PMID: 29368251]

[7]

Кунцлер С., Янковский Р., Задержанная пневматизация: свидетель развития придаточных пазух носа? Европейские анналы оториноларингологии, болезней головы и шеи. 2014 июн [PubMed PMID: 24709406]

[8]

Похунек П., Развитие, структура и функция верхних дыхательных путей.Педиатрические респираторные обзоры. Март 2004 г. [PubMed PMID: 15222948]

[9]

Villarreal R, Wrobel BB, Macias-Valle LF, Davis GE, Prihoda TJ, Luong AU, McMains KC, Weitzel EK, Yao WC, Brunworth J, Clark DW, Nair S, Valdés CJ, Halderman A, Jang DW, Sivasubramaniam R , Чжан З., Чен П.Г., Международная оценка меж- и внутрирачебной надежности Международной системы анатомической классификации лобных пазух.Международный форум аллергии [PubMed PMID: 30216705]

[10]

Демиралп К., Курсун Чакмак С., Аксой С., Байрак С., Орхан К., Демир П., Оценка параметров придаточных пазух носа в соответствии с полом и возрастом древних черепов с помощью компьютерной томографии с коническим лучом. Folia morphologica. 3 октября 2018 г. [PubMed PMID: 30280374]

[12]

Turri-Zanoni M, Arosio AD, Stamm AC, Battaglia P, Salzano G, Romano A, Castelnuovo P, Canevari FR, Перегородочные ветви передней решетчатой ​​артерии: анатомические аспекты и клиническое значение в лечении рефрактерного носового кровотечения.Европейские архивы оториноларингологии: официальный журнал Европейской федерации оторино-ларингологических обществ (EUFOS): связан с Немецким обществом оторино-ларингологии — хирургии головы и шеи. Июнь 2018 г. [PubMed PMID: 29600317]

[13]

Д. П., Прабху Л. В., Кумар А., Пай М. М., Квн Д., Анатомические вариации в сосудисто-нервных отношениях клиновидной пазухи: оценка корональной компьютерной томографии.Турецкая нейрохирургия. 2015 [PubMed PMID: 26014015]

[14]

Praweswararat P, Гранулы холестерина решетчатой ​​пазухи: отчет о болезни. Журнал Медицинской ассоциации Таиланда = Chotmaihet thangphaet. 2016 фев [PubMed PMID: 27266241]

[15]

Bahşi I, Orhan M, Kervancıolu P, Yalçın ED, Морфометрическая оценка и хирургические последствия подглазничной борозды, канала и отверстия на конусно-лучевой компьютерной томографии и обзор литературы.Folia morphologica. 2018, 4 сентября [PubMed PMID: 30178457]

[17]

Pipolo C, Saibene AM, Felisati G, Распространенность боли из-за риносинусита: обзор. Неврологические науки: официальный журнал Итальянского неврологического общества и Итальянского общества клинической нейрофизиологии. Июнь 2018 г. [PubMed PMID: 293]

Верхнечелюстная пазуха — обзор

Верхнечелюстная пазуха

Верхнечелюстная пазуха, самая большая из придаточных пазух носа, представляет собой полости пирамидальной формы, расположенные в верхних челюстях.Основание гайморовой пазухи образует нижнюю часть боковой стенки носовой полости. Крыша гайморовой пазухи образована дном глазницы, которая содержит подглазничный канал, а дно состоит из альвеолярного отростка. Вершина простирается к скуловой кости и часто в нее. Линия Онгрена — это теоретическая линия, проходящая от медиального угла глазной щели до угла нижней челюсти, которая разделяет рак верхнечелюстной пазухи на опухоли надструктуры и инфраструктуры.Опухоли, расположенные выше этой произвольной плоскости, раньше поражают жизненно важные структуры, такие как глазница и средняя черепная ямка, и поэтому имеют худший прогноз. ⁴¹ Также важное значение для понимания анатомии верхнечелюстной пазухи имеет крылонебно-небная ямка. Крыловно-небную ямку, также известную как клиновидно-небная ямка, можно рассматривать как коробку, передняя стенка которой является задней стенкой гайморовой пазухи. Задняя стенка — это крыловидные пластинки и нижняя часть клиновидной кости, крыша — нижняя глазничная щель.Пол представляет собой палантиновый канал и содержит большой палантиновый нерв. Медиально определяется перпендикулярной плоскостью небной кости. Крыловно-небная ямка содержит верхнечелюстной нерв (V2), который входит из головного мозга через круглое отверстие, а также крылонебный узел и дистальную верхнечелюстную артерию, которая входит через крыловидно-верхнечелюстную щель. Крыловно-небный узел является самым большим парасимпатическим узлом головы и шеи и выполняет сенсорную, моторную и симпатическую функции.

Шестьдесят два процента случаев рака верхнечелюстной пазухи являются плоскоклеточными карциномами. ^2,42 Другие гистологические типы и пережитки показаны в таблице 36-2.

Распространение рака верхнечелюстной пазухи зависит от места его возникновения. Новообразования супраструктуры имеют тенденцию распространяться в полость носа, носоглотку, решетчатые клетки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, содержимое глазницы, крыловидно-небную ямку, жевательное пространство, подвисочную ямку, основание черепа, параселлярную область и кавернозный синус и среднюю часть. черепная ямка.Опухоли инфраструктуры распространяются на небо, альвеолярный отросток, гингивобуккальную борозду, мягкие ткани щеки, носовую полость, жевательную мышцу, крылонебно-небное пространство и крыловидную ямку. Иногда бывает трудно отличить опухоль от верхней альвеолы ​​и твердого неба.

В целом, частота клинической лимфаденопатии при постановке диагноза относительно редка, но поскольку региональные рецидивы являются обычным явлением, предполагается, что на момент обращения существует субклиническая узловая болезнь. ²⁵ Cantu et al. Сообщили, что у 8,3% из 399 пациентов была лимфаденопатия, а во время наблюдения (в среднем 109 месяцев) у 12,5% развился регионарный рецидив. Плоскоклеточный первичный рак верхней челюсти имел 10,3% случаев узлового поражения при обращении, с частотой рецидивов 36,4% у пациентов с уровнем N +. ³⁵ Кумулятивная частота рецидивов шеи у пациентов с плоскоклеточным раком верхней челюсти составила 20,7%. ³⁵ Le ⁴³ опубликовал локализацию узлового предлежания и отказа и обнаружил, что уровни IB, II, V и преаурикулярная область могут быть задействованы ипсилатерально, а уровни II — контралатерально.

Дренирование верхнечелюстной пазухи

• Сара А. Аллен
• Рональд Ф. Синг
• Мэтью Б. Деллинджер

Глава

Первый онлайн: 07 июля 2016

Резюме

Синусит является признанным осложнением в тяжелобольного с гайморитом гайморита, который является наиболее распространенным типом. Если не лечить, это может привести к серьезным осложнениям.

Если лечение антибиотиками безуспешно, может потребоваться промывание или дренирование гайморовой пазухи.В этой главе основное внимание уделяется технике промывания гайморовой пазухи у тяжелобольного пациента.

Ключевые слова

Антимикробная терапия При синусите Техника антрального лаважа Собачья ямка Анатомия лобной пазухи Лихорадка У пациента в отделении интенсивной терапии Инфраорбитальный нерв Верхнечелюстная пазуха Анатомия Орбитальная синусовая пазуха

Это предварительный просмотр содержимого подписки,

войдите в

, чтобы проверить доступ.

Ссылки

1. 1.

   Townsend Jr C, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KM.Учебник хирургии Сабистона: биологические основы современной хирургической практики. 18 изд. Филадельфия: Сондерс; 2008. с. 367. Глава 15, Хирургические осложнения.

   Google Scholar

2. 2.

   Шайткин Б. Пункция собачьей ямки: безопасная визуализация углублений верхнечелюстной пазухи.