Диафрагмальная грыжа код по мкб 10: Диафрагмальная грыжа — причины, симптомы, диагностика и лечение

Диафрагмальная грыжа — причины, симптомы, диагностика и лечение

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Общие сведения

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.

Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Диафрагмальная грыжа

Причины

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

• Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
• Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
• Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
• Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
• Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

Патогенез

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Классификация

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

• По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
• По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
• По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Симптомы диафрагмальных грыж

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Осложнения

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Диагностика

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

• Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
• Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
• Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

Лечение диафрагмальных грыж

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии.

Рекомендованными видами вмешательств являются:

• Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
• Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — причины, симптомы, диагностика и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:

По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу.

Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

• I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
• II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
• III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры — абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

Симптомы грыжи

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Осложнения

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.

Диагностика

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений — спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия, гастрокардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

Лечение грыжи пищевода

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

Прогноз и профилактика

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

Грыжа пищевода: симптомы, лечение, удаление с помощью операции

После постановки диагноза врач назначает подходящее для конкретного случая лечение. Практикуются два метода терапии пациента: медикаментозный и хирургический. Больному назначается ряд препаратов, нейтрализующих повышенную кислотность желудка и обволакивающих ее слизистую. Если такое лечение не приводит к ожидаемым результатам, прибегают к оперативному вмешательству.

Лекарственное лечение

Для медикаментозного лечения диафрагмальной грыжи используют следующие препараты:

• антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель) для нейтрализации избытка соляной кислоты в желудке.

Маалокс — снижает кислотность, адсорбирует кислоту и газы, обволакивает слизистую, оказывает протекторное и болеутоляющее действие. Производится в таблетках и суспензии, расфасованной в пакетики или флаконы. Принимают через час-полтора после еды. Одну или две таблетки кладут под язык и рассасывают. Доза суспензии — пакет или столовая ложка. Противопоказан при выраженной патологии почек. Возможны побочные явления в виде развития дефицита фосфора;

• прокинетики (домрид, церукал, мотилиум) для восстановления правильного направления движения пищи по пищеварительному тракту.

Домрид — существует в таблетках и суспензии. Способствует усилению моторики пищевода, желудка. Противорвотное средство. Рекомендован для приёма за 20-30 минут перед едой: 1 таблетка либо отмерянная мерной ложкой назначенная врачом доза трижды в день. При необходимости доза увеличивается, но не более 80мг в сутки. Приём препарата способен вызвать тревожность, бессонницу, головную боль, судороги, нарушение опорожнения кишечника, нарушение сердечного ритма, аллергию. Не назначается в таблетках детям до 12 лет, пациентам с нарушениями работы почек и печени, с желудочно-кишечными нарушениями;

• блокаторы рецепторов гистамина (фамотидин, роксатидин, ранитидин) для снижения выработки соляной кислоты.

Фамотидин — таблетки, подавляют её секрецию, снижают активность фермента пепсина. Назначаются индивидуально, в среднем по таблетке 4 раза в день. Могут вызвать головокружение, нарушение пищеварения, повышенную утомляемость, бронхоспазм, аритмию. Имеет противопоказания для беременных, во время лактации, при аллергии на компоненты;

• ингибиторы протонного насоса (нольпаза, омепразол, контралок), их действие аналогично предыдущей группе, но с меньшими побочными эффектами.

Нольпаза — в форме таблеток, утром перед приёмом пищи глотается целиком одна таблетка, курс лечения длится 2-4 недели. В случае необходимости могут назначать 2 штуки. В большинстве случаев препарат хорошо переносится, но изредка может возникать тошнота, превышение нормы печёночных ферментов, отёки, нарушение зрения. Имеет противопоказания в случае индивидуальной непереносимости, невротической диспепсии. Не назначается до 18 лет, беременным и кормящим женщинам по причине отсутствия исследований на влияние препарата на эту категорию;

• желчные кислоты (урохол, урсофальк), нейтрализуют желчные кислоты, забрасываемые в желудок.

Урохол — капли, растительный препарат, усиливающий желчевыделение, снимающий воспаление. Перед едой трижды в день 10-20 капель капается в небольшой объём воды и выпивается. До 12 лет, беременным и кормящим матерям не рекомендован. Среди побочных эффектов тошнота, рвота, аллергические проявления.

Витамины

Грыжа пищевода требует сбалансированного питания, насыщенного витаминами, микроэлементами. Пища, богатая на витамин А, способствует выработке гликопротеинов, нейтрализующих агрессивное воздействие соляной кислоты в желудочном соке, а значит поможет устранить изжогу. Сливочное масло, рыба, печень, морковь, тёмно-зелёная зелень содержат этот витамин и будут полезны при таком диагнозе.

Диета

Лечение более эффективно при одновременном соблюдении больными диеты. Она носит щадящий характер, суть её — устранение раздражения слизистой, снятие давление внутри брюшины благодаря маленькому объёму потребляемой еды, исключение грубой пищи. Особенности питания такие же, как и при гастрите с повышенной кислотностью, эзофагите: оно должно быть частым, небольшими порциями, чтобы пища могла беспрепятственно пройти по пищеварительному тракту, усвоиться и не вернуться обратно. Недопустимы температурные контрасты как сильно горячая, так и холодная еда. В рацион больного при грыже пищевода включаются такие продукты: подсушенные булочки и хлеб, слизистые супы (без мяса, рыбы, грибов, овощей), каши, макароны, молочную пищу. Готовить блюда следует путём отваривания, запекания или на пару. Использовать подсолнечное и сливочное масло, убрать из рациона продукты с грубой клетчаткой, усиливающие газообразование: капусту, грибы, бобовые, а также жирную пищу. Можно съесть свежий огурец, предварительно сняв с него кожуру. Чего нельзя есть? Алкоголь, кислые соки, жирное, острое, перчёное, маринады не употреблять, т.к. они повышают кислотность. Голодание при грыже пищевода не рекомендуется.

[61], [62]

Питание после операции грыжи пищевода

Питание после операции грыжи пищевода ничем не отличается от диеты при других полостных операциях. В зависимости от тяжести операции в первые дни возможно даже кормление через зонд. При благоприятном развитии событий в первый день допустимо выпивать только 1-1,5 стакана воды. На второй показана протёртая пища в виде супов-пюре низкой калорийности, слизистого отвара риса, слабого мясного бульона. Пить можно настой шиповника, кисель, минеральную без газа или простую воду. Далее подключают маленькими порциями протёртые каши, паровые амлеты, суфле из диетического прокрученного мяса, сухарики из белого хлеба собственного изготовления, увеличивая суточную калорийность до 1500ккал. В последующие полгода необходимо придерживаться диеты №1, предназначенной для больных с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, гастритов с повышенной кислотностью.

[63], [64], [65]

Меню диеты на день

Меню диеты на день может быть таким:

• завтрак: молочная каша (рисовая, гречневая, овсяная, манная), 2 варёных всмятку яйца, чай с молоком;
• 2 завтрак: протёрный нежирный творог, кисель из сладких ягод;
• обед: овощной суп, мясные паровые фрикадельки с картофельным пюре, запечённое яблоко;
• полдник: настой шиповника, сухарики;
• ужин: отварная рыба, слизистый рисовый гарнир, чай с молоком, галетное печенье;
• за 2 часа перед сном: стакан тёплого молока.

[66]

Рецепты

Некоторые рецепты приготовления диетических блюд:

1. суп-пюре: картошку, морковку, цукини порезать кубиками, цветную капусту разобрать на соцветия, залить водой, немножко посолить и варить до готовности. С помощью блендера измельчить, добавить нежирные сливки или масло, есть тёплым;
2. паровые котлеты: мясо курицы, телятину (в равных частях), немного овсяных хлопьев, предварительно залитых молоком, перекрутить, подсолить, добавить сырое яйцо и сформировать котлеты. Готовить на пару;
3. ленивые вареники: соединить творог, яйца (на 0,5кг творога 2 яйца), сахар. Муку добавлять до получения довольно густой массы. Раскатать колбаской, с помощью ножа разрезать на полоски толщиной 1,5 см, отварить в слегка подсоленной воде. Есть, полив свежей нежирной сметаной;
4. запечённые яблоки: сделать сверху плода углубление, положить чайную ложку мёда и запечь в духовке.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение предполагает водолечение, применение амплипульса, электросна, информационно-волновой терапии, короткоимпульсной электронейростимуляции. Существует и специальная гимнастика для укрепления и расслабления мышц передней стенки живота. Упражнения могут быть такими:

• лёжа на правом боку (голова и плечи приподняты относительно туловища, на подушке) при вдохе надувать живот, на выдохе расслаблять. Через неделю втягивать живот на выдохе;
• стоя на коленях на вдохе наклоняться в стороны, в исходном положении выдыхать;
• лежа на спине, выполнять повороты тела, вдыхая воздух.

Народные средства

Народные средства лечения грыж чаще всего состоят в использовании лекарственных трав, помогающих устранить основные симптомы заболевания:

• при изжоге соединяют корень солодки и апельсиновые корочки, заливают кипятком, дают настояться 30 мин., принимают после еды. Помогает чай горечавки, настой из семян льна, сок из тёртой морковки и сырого картофеля;

• при отрыжке готовят настой из цветов рябины, листьев ежевики, сок из ягод клюквы, добавляют мёд и сок алоэ;
• при вздутии живота эффективным средством является укропная вода (1столовая ложка семян на пол литра кипятка, настоять 3 часа, принимать по 100г за 15 минут до еды), настои из тмина, цветков ромашки, одуванчика; заваривают травяные сборы из тысячелистника, сушеницы, зверобоя. Другой сбор: перечная мята, плоды фенхеля и корень валерианы;
• при запорах помогут настои из листьев сены, крушины, корня ревеня, огородный укроп, стальник полевой.

[67], [68], [69], [70]

Хирургическое лечение

Операция показана только в крайний случаях, когда либо консервативное лечение неэффективно, либо грыжа большого размера, либо имеют место опасные для жизни осложнения и др. Выбор хирургического способа решения проблемы зависит от характера заболевания. Исходя из причины образования грыжи и ее вида, операция может заключаться:

• в ушивании пищеводного отверстия диафрагмы до нормального диаметра 4 см;
• формировании из стенок желудка «манжетки» для пищевода;
• создании искусственного клапана в верхней части желудка;
• укреплении связки между диафрагмой и пищеводом.

Появление в 90-х годах прошлого столетия лапароскопического метода, дало возможность проводить оперативное вмешательство с минимальным вредом для здоровья пациента. Если после полостной операции реабилитационный период составляет почти 3 месяца, то после лапароскопии больной уже на 2-3 день поднимается, а через 3 недели приступает к работе.

Аксиальная грыжа пищевода: симптомы, степени, лечение

В норме пищеводно-желудочное соустье (место соединения нижнего конца пищевода и кардии желудка) находится на 2-3 см ниже отверстия диафрагмы, а тело желудка располагается левее воображаемой оси и упирается в левый купол диафрагмы. При аксиальной грыже пищевода в расширенное отверстие могу смещаться как нижний край пищевода, так и последовательно разные отделы желудка, начиная от кардиального.

Чем большая часть желудка смещается в грудную полость, тем больший размер имеет образовавшаяся грыжа, которая ним же и представлена. А с ростом размера грыжи увеличивается и выраженность симптомов заболевания.

Аксиальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, при котором отмечается постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки, ее истончение и растягивание с поступательным увеличением диаметра пищеводного зазора в диафрагме. А чем больше становится отверстие, тем большая часть желудка может в него проскальзывать. В области отверстия орган несколько сдавливается, образуя над диафрагмой своеобразный мешочек большего или меньшего размера. Именно этот мешочек в грудном отделе и называют грыжей.

У прогрессирующей патологии обычно различают несколько степеней или стадий развития. У аксиальной грыжи их три. Попробуем разобраться, чем они отличаются, какими симптомами характеризуются и какую опасность представляют.

Аксиальная грыжа пищевода 1 степени – это, по сути, начальная стадия патологии, когда в область грудины может смещаться лишь нижняя часть пищевода, а желудочно-пищеводное соустье располагается наравне с отверстием в диафрагме. Кардиальная часть желудка, которая в норме находится на пару сантиметров ниже отверстия, теперь упирается в диафрагму.

На первой стадии патологии нарушений работы желудка, связанных с его сдавливанием, не наблюдается. Пациент может ощущать лишь небольшой дискомфорт при глубоком вдохе, поэтому вряд ли поспешит к врачу на обследование. Заболевание может обнаружиться случайно во время проведения инструментальной диагностики (обычно УЗИ или ФГДС) в связи с другими заболеваниями пищеварительной системы. А мы уже упоминали, что грыжа очень часто возникает на фоне уже имеющихся воспалительных патологий ЖКТ или при нарушении моторики желудка и кишечника, в результате чего развивается рефлюксная болезнь.

Рефлюкс со свойственными ему симптомами на этой стадии патологии не развивается (разве что он присутствовал изначально как результат неадекватного сокращения стенок желудка и слабости нижнего пищеводного сфинктера).

Аксиальная грыжа пищевода 2 степени все еще считается легкой формой болезни, хотя в связи с расширением пищеводного отверстия диафрагмы в него уже может проникать и дистальный отдел пищевода, и кардиальный отдел желудка (кардия и верхняя часть органа). Тем не менее, сдавливание желудка в диафрагмальном отверстии уже начинает сказываться на его работоспособности, поэтому одним лишь дискомфортом в области эпигастии дело не ограничивается.

У пациента появляются ноющие боли за грудиной, чем-то напоминающие кардиологические и отдающие в спину между лопатками, начинает мучить изжога (появляется чувство жжения вдоль пищевода), отрыжка (чаще воздухом, но при напряжении мышц живота или наклонах возможно и срыгивание пищи). Во рту может появиться кислый или горьковатый привкус, который с трудом исчезает после запивания водой или заедания сладким.

Тошнота при аксиальной грыже появляется редко в отличие от рефлюкса, спровоцированного сдавливанием желудка и нарушением его моторики. Попадание частично переваренной пищи с желудочными ферментами в пищевод провоцирует воспаление стенок. И если сначала боли возникали лишь при натуживании, подъеме тяжестей и переедании, то теперь они могут появляться наклонах и в горизонтальном положении тела, а в дельнейшем и без особой причины.

Нарушение моторики желудка на 2 стадии болезни чревато расстройствами пищеварения, когда чередуются диарея и запор. Проблемная дефекация вызывает регулярное натуживание и напряжение мышц живота с повышением давления внутри брюшной полости. Все это усугубляет ситуацию и способствует росту грыжи. Ситуация усугубляется и по мере развития воспаления в пищеводе, вызванного рефлюксом, хотя о серьезных осложнениях пока речь не идет.

Аксиальная грыжа пищевода 3 степени – наиболее опасная стадия заболевания, при котором риск возникновения различных осложнений максимален. Теперь в отверстии диафрагмы может находиться любой из отделов желудка, а в некоторых случаях даже его привратник и двенадцатиперстная кишка.

Поскольку этой стадии болезни предшествовали 2 другие, которые внесли свой нежелательный вклад в состояние и функционирование желудка и пищевода, симптомы болезни не только не утихают, но становятся даже более выраженными. Для 3 степени патологии характерен весь комплекс симптомов грыжи пищевода: изжога, спровоцированная рефлюксом (а на этой стадии жалобы на него предъявляют практически все больные), отрыжка, боли за грудиной и в брюшной полости, икота, дисфагия.

Заброс желудочного содержимого провоцирует чувство жжения по ходу пищеводной трубки, связанное с раздражением ее стенок пищеварительными ферментами. Чем дольше и регулярнее будет происходить заброс пищи в пищевод, тем больше вероятность развития воспалительно-дегенеративных изменений в органе, вызывающих замещение слизистой неэластичной фиброзной тканью, которая при нагрузках может лопаться с образованием язв и кровоизлияниями. Это патологические состояние носит название рефлюкс-эзофагита, который считается частым осложнением грыжи пищевода.

Образование рубцов на стенках пищевода уменьшают его просвет, вызывая стеноз органа, который считается хроническим состоянием в отличие от спазма мышц пищевода и является проблемой для прохождения пищи по пищеводной трубке. Пациент вынужден употреблять пищу маленькими глотками, уменьшать ее разовый объем, отдавать предпочтение жидким блюдам, что приводит к резкому снижению веса, дефициту витаминов и минералов. Наряду с кровотечениями это провоцирует развитие железодефицитной анемии, авитаминоза, истощения.

При забросе желудочного содержимого в ротовую полость воспаляются стенки не только пищевода, но и глотки, вследствие чего голос больного изменяется, становится менее звонким, сиплым, глуховатым.

Икота, которая при хиатальной грыже пищевода отличается завидной продолжительностью и интенсивностью, спровоцирована сдавливанием диафрагмального нерва растущей грыжей. Раздражение нервных окончаний вызывает неконтролируемые сокращения диафрагмы с выталкиванием воздуха и специфическими звуками. Помимо неприятных ощущений этот симптом не несет никакой опасности, но в некоторых ситуациях может стать причиной психологического дискомфорта.

Смещение в диафрагмальном отверстии пищевода, желудка и кишечника сопровождается болевым ощущениями, которые из ноющих постепенно переходят в жгучие. Аксиальная грыжа пищевода имеет еще одно название – скользящая, ведь при изменении положения тела, увеличении или уменьшении внутрибрюшного давления она может смещаться вверх или вниз. Ее перемещение как раз и сопровождается усилением болевых ощущений, а иногда, если оно случилось после плотной еды, и срыгиванием пищи. Некоторые пациенты отмечают появление спастических болей не только в желудке, но и в кишечнике.

Боли могут значительно ухудшать качество жизни пациентов. Их усиление отмечается в горизонтальном положении, что не позволяет пациентам нормально отдыхать в ночное время, становится причиной частых пробуждений и проблем с засыпанием. Недостаток ночного отдыха и хронические боли негативно сказываются на психо-эмоциональном состоянии пациентов, коммуникативных качествах, работоспособности.

Повышение внутрижелудочного давления при грыже пищевода в результате его сдавливания диафрагмальным отверстием и органами грудной клетки  стимулирует резкий выброс воздуха, заглатываемого во время приема пищи. Этот процесс называется отрыжкой. У здорового человека воздух выходит медленно и постепенно, а при повышенном давлении в желудке – скачкообразно, с усилием и сопровождается громким, неприятным звуком.

Если у пациента при этом повышена кислотность желудочного сока, он будет жаловаться на появление кислой отрыжки, что является дополнительным фактором раздражения пищеводных стенок. При заболеваниях поджелудочной железы и печени, а также при выходе в брюшную полость петель кишечника отрыжка может стать горькой, что говорит о присутствии желчи и панкреатических ферментов в желудке.

У пациентов с 3 степенью грыжи пищевода чаще возникает регургитация, т.е. срыгивание пищи без предварительного появления рвотного позыва. При изменении положения тела или при физических нагрузках после еды пища может поступать назад в пищевод и даже ротовую полость. Высокая выраженность этого симптома вынуждает человека носить с собой специальные пакеты для сплевывания «обратки». Со стороны это выглядит удручающе и может вызывать уже сильный психологический дискомфорт, замкнутость, снижение самооценки, ограничение общественной деятельности.

Еще одна проблема, свойственная аксиальной грыже пищевода, это пищеводная дисфагия или нарушение процесса глотания в области нижнего пищеводного сфинктера. Подобный симптом может быть спровоцирован длительно протекающей рефлюксной болезнью, раздражением и стриктурами пищевода или спазмом мышц органа в результате того же раздражения, но уже нервных окончаний, ответственных за сократительные движения пищеводной трубки.

Чем выраженнее проявления стеноза, тем труднее пациенту принимать пищу. Сначала проблемы возникают при употреблении твердой пищи, далее начинаются трудности с приемом полужидко и жидкой пищи. А закончиться все может невозможностью употребления воды или сглатывания слюны из-за сильного стеноза, что требует оперативного вмешательства и восстановления сообщения между пищеводом и желудком.

При дисфагии жалобы пациента сводятся к ощущению кома в горле и дискомфорта в области средостения. Употребление жидкости не решает проблему. По мере сужения просвета приходится изменять рацион пациента, режим питания, объем порций, что рассматривается как вспомогательные меры. Если ничего не предпринимать просвет пищевода вследствие хронического воспаления будет уменьшаться, что косвенно приводит к истощению больного и даже к его смерти.

Аксиальная или скользящая грыжа пищевода, несмотря на все ее неприятные симптомы, считается менее опасной патологией, чем параэзофагиальная ее разновидность. И-за подвижности органов внутри диафрагмального отверстия симптомы могут то затихать, то появляться снова при физических нагрузках и смене положения тела. Но рассчитывать на то, что органы самостоятельно вернутся в нормальное положение и останутся там навсегда, не приходится, поэтому при появлении первых же признаков патологии ЖКТ нужно обратиться к гастроэнтерологу за консультацией, проведением диагностики и назначением лечения, соответствующего имеющейся степени развития болезни.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Диафрагмальная грыжа | Компетентно о здоровье на iLive

Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.

В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжи) решающую роль играют три группы факторов:

• слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;
• повышение внутрибрюшного давления;
• тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы

Слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. В соединительнотканных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана и др.).

Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются «грыжевые ворота», через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Повышение внутрибрюшного давления

Повышение внугрибрюшного давления играет огромную роль в развитии диафрагмальной грыжи и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внугрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (при хронических неспецифических заболеваниях легких), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степенях ожирения.

Среди названных причин особенно большую роль играет упорный кашель. Известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода

Дискинезии пищеварительного тракта, в частности, пищевода широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут, таким образом, способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода (дискинезии) наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикуле толстой кишки).

Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходят укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху («подтягивание» в грудную полость).

В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка — вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т.е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

K44 — Диафрагмальная грыжа — список препаратов нозологической группы в справочнике МКБ-10

Препараты нозологической группы K44

	Алмагель®		Суспензия для приема внутрь рег. №: П N012742/01 от 26.02.10
	Гастал®		◊ таб. д/рассасывания (вишневые): 24 или 48 шт. рег. №: ЛС-002166 от 12.05.11 ◊ таб. д/рассасывания (мятные): 24 или 48 шт. рег. №: ЛС-002166 от 12.05.11	контакты: ТЕВА (Израиль)
	Гастал®		◊ таб. д/рассасывания: 12, 30 или 60 шт. рег. №: П N014448/01 от 12.05.11	контакты: ТЕВА (Израиль)
	Маалокс®		◊ сусп. д/приема внутрь 3.5 г+4 г/100 мл: фл. 250 мл 1 шт. рег. №: П N014986/02 от 29.06.09 Дата перерегистрации: 11.09.17 ◊ таб. жевательные (без сахара) 400 мг+400 мг: 10, 20 или 40 шт. рег. №: П N014986/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 16.03.17 ◊ таб. жевательные 400 мг+400 мг: 10, 20 или 40 шт. рег. №: П N014986/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 16.03.17 ◊ сусп. д/приема внутрь 525 мг+600 мг/15 мл: пак. 30 шт. рег. №: П N016126/01 от 04.03.10 Дата перерегистрации: 12.02.18
	Релцер		Сусп. д/приема внутрь: фл. 180 мл в компл. с мерн. стаканчиком рег. №: ЛС-000236 от 29.04.05 Дата перерегистрации: 21.08.19
	Релцер		Таб.: 10 или 20 шт. рег. №: ЛСР-007307/08 от 12.09.08 Дата перерегистрации: 10.10.17

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

	Алтацид		Сусп. д/приема внутрь: фл. 200 мл в компл. с мерной ложечкой рег. №: П N015730/01 от 07.06.04
	Алтацид		Таб. жевательные: 16 или 40 шт. рег. №: П N015730/02 от 07.06.04
	Гелусил		Суспензия для приема внутрь рег. №: П N012450/01 от 19.05.06	В сотрудничестве с: GOEDECKE (Германия)
	Гелусил ЛАК		Таблетки рег. №: П N013950/01 от 26.12.07
	Иналан		Таблетки жевательные рег. №: ЛС-000442 от 08.07.05
	Сималгел-ВМ		Суспензия для приема внутрь рег. №: ЛП-001657 от 17.04.12 Дата перерегистрации: 29.05.17

Описания активных веществ под международным непатентованным наименованием

Код МКБ-10 К44 | Диафрагмальная грыжа

МКБ-10

МКБ-10 — это 10-я редакция Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), списка медицинских классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Он содержит коды заболеваний, признаков и симптомов, отклонений от нормы, жалоб, социальных обстоятельств и внешних причин травм или заболеваний.

УВД

Анатомо-терапевтическая химическая система классификации (АТХ) используется для классификации активных ингредиентов лекарственных средств в зависимости от органа или системы, на которые они действуют, и их терапевтических, фармакологических и химических свойств.

Он контролируется Центром сотрудничества по методологии статистики лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (WHOCC).

DDD

Установленная суточная доза (DDD) — это статистическая мера потребления лекарств, определенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Он используется для стандартизации сравнения употребления наркотиков между разными лекарствами или между различными средами здравоохранения.

Врожденная диафрагмальная грыжа | Johns Hopkins Medicine

Что такое врожденная диафрагмальная грыжа?

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВГД) возникает при наличии отверстия в диафрагме, которая представляет собой тонкий слой мышцы, отделяющий грудную клетку от брюшной полости. Когда этот промежуток образуется во время развития плода в утробе матери, кишечник, желудок или даже печень могут перейти в грудную полость.Наличие этих органов брюшной полости в груди ограничивает пространство для легких и может привести к респираторным осложнениям. Поскольку CDH заставляет легкие расти в сжатом состоянии, некоторые аспекты их функции могут развиваться нормально только после рождения ребенка.

Врожденная диафрагмальная грыжа и гипоплазия легких

Ребенок с CDH может страдать от формы недоразвитых легких, известной как легочная гипоплазия.

Когда возникает гипоплазия легких, возникают отклонения, которые влияют на:

Перед рождением плацента берет на себя все функции легких, поэтому плод может расти в утробе матери, не страдая от низкого уровня кислорода ( гипоксемия, ).Однако после рождения ребенок зависит от функции легких, и если их недоразвитие серьезное, потребуются методы искусственной вентиляции легких. CDH может появиться слева, справа или редко с обеих сторон груди. CDH встречается примерно у 1 из 2500 живорождений.

Что вызывает CDH?

У растущего эмбриона диафрагма полностью формируется к 10 неделе беременности. Однако в случае CDH процесс, который приводит к образованию диафрагмы, нарушается.Как только в диафрагме появляется отверстие, содержимое брюшной полости может попасть в грудную клетку. Это называется грыжей . Поскольку активность плода и дыхательные движения становятся более частыми и интенсивными по мере продолжения беременности, размер грыжи может колебаться или увеличиваться.

Иногда причиной CDH является проблема с хромосомами ребенка или генетическое заболевание. В этом случае у ребенка могут быть дополнительные проблемы со здоровьем или аномалии органов. В других случаях CDH может возникать без идентифицируемой генетической причины.Это называется изолированной CDH , и в этих обстоятельствах основное внимание уделяется степени гипоплазии легких, вызванной этим дефектом. Чтобы определить, изолирован ли CDH, и предоставить наиболее точную информацию о заболевании, требуется генетическое тестирование.

CDH — через диагностический разъем

Обнаружение CDH может произойти во время обычного ультразвукового исследования, которое может выявить избыток околоплодных вод и / или брюшного содержимого в грудной полости плода. Чтобы подтвердить пренатальный диагноз CDH, врачи могут провести очень подробное ультразвуковое исследование, провести тестирование хромосом плода и измерить размер его легких.Во время ультразвукового исследования врачи сосредотачиваются на конкретных результатах, которые могут указывать на наличие синдрома. Генетическое тестирование проводится амниоцентезом.

Затем измеряется размер легких и сравнивается с ожидаемым размером на данном этапе беременности. Это можно сделать путем измерения отношения площади легких к окружности головы (LHR) или сравнения наблюдаемого / ожидаемого LHR (o / e LHR). Также важно определить, переместилась ли печень в грудную клетку. Основываясь на этих измерениях, специалисты Центра терапии плода Джонса Хопкинса могут оценить степень тяжести CDH как легкую, среднюю или тяжелую.Для получения наиболее точной оценки используются специальные методы визуализации, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Врожденная диафрагмальная грыжа также может быть диагностирована после рождения — часто, если у новорожденного возникают проблемы с дыханием.

CDH Лечение

После родов ребенку с CDH может быть сделана операция по закрытию дефекта. Однако операция после родов не устраняет уже возникшее повреждение легких. По этой причине при некоторых беременностях рекомендуются терапевтические процедуры для плода.Эти процедуры могут помочь уменьшить количество повреждений легких, которые могут возникнуть во время беременности. Цель лечения плода — обратить вспять некоторые повреждения легких, вызванные сдавлением легких.

Лечение плода для CDH

• Фетоскопическая окклюзия трахеи (FETO) : Легкие плода выделяют жидкость, которая покидает тело через рот ребенка. Если этот отток жидкости заблокирован, ей некуда деваться, и она будет опухать в пораженном легком.Когда это происходит в течение четырех-пяти недель, легкое расширяется и его функция улучшается. Этот тип закупорки может быть достигнут путем временной блокировки дыхательного горла плода (трахеи) баллоном на некоторое время. Это делается путем проведения оперативной фетоскопии, известной как FETO. Считается, что FETO работает, увеличивая созревание легких и обращая вспять некоторые повреждающие эффекты CDH на функцию легких.

• Наблюдение за плодом и планирование родов : высока вероятность того, что ребенку с CDH станет хуже до предполагаемой даты родов.Часть комплексного плана лечения будет включать в себя тщательный мониторинг плода и матери, чтобы избежать серьезного ухудшения состояния плода и определить обстоятельства и сроки для оптимальных родов.

Диафрагмальная грыжа

Herniile diafragmatice pot fi in doua category mari: congenitale si castigate . Hernia diafragmatica congenitala apare prinficte embriologice ale diafragmului, manifestandu-se precoce in timpul vietii.Totusi un procent mic de adulti prezinta o hernie diafragmatica mica, nedetectata in copilarie.

Hernia diafragmatica congenitala apare la 1 din 3.000 din nasteri. Mortalitatea si morbiditatea se datoreaza hipoplaziei pulmonare, raspunsului la искусственная вентиляция si prezentei hipertensiunii pulmonare rezistente la terapie. Rata de supravietuire este de 65%.

Daca leziunea diafragmatica este descoperita in timpul fazei sharp a traumei, abordul chirurgical tehnic este лапаротомия sau mai rar торакотомия. Pentru herniile traumatice abordul терапевтическое депиндирование стабилизации диагностики. In faza acuta a traumei un abordinal abdominal este preferat deoarece 89% dintre pacienti prezinta leziuni abdominale asociate. In faza tardiva traumei este necesar un abord transtoracic deoarece acesti pacienti prezinta adeziuni ale organelor intratoracice.

Corectarea herniei diafragmatice depinde de sizesiunea defectului. Se poate sutura defectul daca este indeajuns de mic sau aplica o mesa sintetica . Explorarea laparoscopica abdominala a devenit populara pentru atermina integritatea diafragmatica. In absenta leziunilor asociate diafragmul este reparat prin tehnici laparoscopice.

Дупа corectarea unui дефект диафрагмальной este importanta Assessmentarea radiografica si a functiei pulmonare . Dupa herniile traumatice este posibila recurenta. В leziunile traumatice prognosticul depinde de asocierea altor leziuni. Persoanele cu leziuni diafragmatice izolate tind sa se recupereze fara dizabilitati pentru o perioada indelungata.

Анатомия

Diafragmul este Principalul muschi респиратор si cel de-al doilea muschi ca importanta din corp, dupa inima. Deoarece corpul se bazeaza atat de mult pe diafragm pentru functia respratorie, intelegerea processselor patologice care altereaza financialitatea acestuia este extrem de importanta.

Odata cu diminuarea functiei diafragmatice apare si disfunctia respratorie . Corpul prezinta multiple mecanisme pentru apensa diminuareafunctionalitatii diafragmului.Компенсатор Totusi Niciun Mecanism, Nu poate Preventioni Component Syratorie in cadrul alterarii excursiilor diafragmatice.

Diafragmul este un tesut musculofibros, modificat in dom care separa toracele de abdomen. Patru component embriologice formeaza diafragmul:

• septum transversum
• faldurile pleuroperitoneale
• миотоамеле цервикале
• мезентерул дорсальный.

Dezvoltarea incepe в treia saptamana deestatie si este complete in saptamana a opta.Esecul dezvoltarii faldurilor pleuroperitoneale si a migrarii musculaturiitermina aparitia defctelor congenitale.

Originea musculara a diafragmului se situeaza la coasta 6 inferioara, processul xifoid inferior si ligamentele arcuate externe si interne. Un numar de trei structuri traverseaza diafragmul: orificii care allow trecerea in abdomen, aortei, esofagului si a venei cave.

Patogenie

Диафрагмальная грыжа может иметь анатомическую форму мускулатуры, диафрагмулуи ную, как нормальную, разрешающую и дезлокулярную компоненты, или абдоминальную грыжу.

Herniile Bochdalek ale diafragmului

Aceste hernii cuprind majoritatea cazurilor de hernie diafragmatica. Принципиальная проблема при острой грыже, представленной задеролатерным дефектом, при диафрагмальной диафрагме, при уходе за детерминантой, вызывающей плевроперитонеальное плевроперитонеальное заболевание, вызванной миграцией мышц, диафрагматической мышечной оболочкой. Peste 90% dintre pacientii cu aceste hernii se prezinta la medic in primul an de viata. Aceste cazuri poarta o mortalitate de 45-50 %%. Mortalitatea se datoreaza hipoplaziei pulmonare si hipertensiunii pulmonare de partea afectata.

Эрнииле Морганьи

Aceste hernii sunt mai putin comune si apar doar в 15% dintre cazuri. Foramenul Morgagni se situeaza pe linia anterioara mediana pe hiatusul sternocostal al diafragmului. В 90% дин казури апаре в partea dreapta.

Herniile castigate

Cauza cea mai comuna pentru aceste hernii este repzentata de trauma Pentenranta . Accidentele rutiere sunt cauza Principala a leziunilor diafragmatice. Старый редкий загар travaliul la femeile cu istoric de hernie diafragmatica si barotrauma la pacientii cu fundoplicatura Nissen.

Urmatoarele teorii au fost propuse pentru a explica mecanismele herniilor castigate;

• мембранная мембрана с натяжением
• avulsia diafragmului din punctele de prindere
• transmiterea brusca a fortelor prin viscere.

Ruptura stanga este mai frecventa decat cea dreapta, datorita protectiei hepatice si a duritatii diafragmului drept. Patofiziologia herniilor diafragmatice castigate cuprinde depresia circuitory si respundara scaderii functiei diafragmului, compresia continutului abdominal intratoracic asupra plamanilor, presiunea asupra mediastinului, iterea cardiaca.Herniile diafragmatice mici nu sunt descoperite decat la cateva luni sau ani, cand pacientii cu strangularea organelor interne prezinta simptomatologie digestiva, dispnee.

Семне, симптом, диагностика

Semne si simptome

Диагностическая предрасположенность герниии диафрагматической купринде урматоареле алементе: dextropozitia cordului, diminuarea zgomotelor респираторы pe partea afectata.Herniile diafragmatice pot fi диагностирует in utero prin ecografie sau rezonanta magneta.
Diagnosticul tardiv se bazeaza pe Evidentierea la radiografia toracica unui volvulus gastric, volvulus splenic, mase tumorale in torace, obstructia Кишечник.

Herniile congenitale (дебют новорожденных) se manifesta prin detresa respratorie, cianoza in primele 24 ore de la nastere. Herniile pot sa nu fie диагностировать pentru cativa ani daca defectul este indeajuns de mic si nutermina disfunctie pulmonara semnificativa .Herniile congenitale cu дебютировал в копиляции, презинте симптом де обструкции принт протрузии толстой кишки, durere toracica, усталости sau senzatie de plenitudine in piept, sepsis dupa strangulare sau perforare.

Диагностика

Studii de lab:

• Альфа-фетопротеина serica materna cu nivele scazute este asociata cu hernia diafragmatica
• ca studiu unic alfafetoproteina nu este o Certitudine Diagnosis.

Studii imagistice:
Radiografia toracica Evidentiaza prezenta anormala кишечник и желудок в torace si dextropozitia mediastinului.
Ecografia prenatala 3D представляет собой стандартный критерий диагностики, herniilor diafragmatice in utero. Elementele care indica hernia diafragmatica sunt polihidraminosul, желудок внутригрудный, malpozitia cordului si a mediastinului si rar hidrops плода.

Tratament pentru hernie diafragmatica

Chirurgicala Terapia:
Ruptura traumatica a diafragmului necesita interventie chirurgicala indiferent daca pacientul se prezinta imediat sau tardiv dupa trauma.Incidenta crescuta a leziunilor intraabdominale concomitente dicteaza necesitatea explorarii abdominale de actuala dupa instaurarea resuscitarii.

Se Practica o incizie subcostala pentru a repara hernia prin aplicarea unui material protetic. Herniile de Lunga durata sunt abordate prin toracotomie sau laparotomie . Cel mai adesea se foloseste laparotomia pentru a putea vizualiza continutul abdominal mai bine. Aborduri minim invazive prin tehnici toracoscopice video-asistate sau laparoscopice sunt astazi studiate.

Прогностический

Odata cu dezvoltarea noilor tehnici de oxigenare extracorporeala rata mortalitatii in herniile diafragmatice a scazut. Morbiditatea de termen легкого купринде boala de reflux gastroesofagian, tulburari nerologice si de dezvoltare si afectiuni musculoscheletice .

Cercetarile actale tintesc folosireaoxidului nitric inhalat, Ventilarea partial lichida si posibilitatea transplantului pulmonar la copiii cu hipoplazie Severa. Tehnicile de corectare minim invaziva pentru herniile latente sunt explorate.

Unele center medicale folosesc chirurgia fetala intrauterina pentru a repara defctele diafragmatice si a превентивная проблема hipoplazice pulmonare. Veriga slaba a fetoscopiei ramine ruptura prematura ambranelor.

Врожденная диафрагмальная грыжа | IntechOpen

2.1. Определение

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) определяется наличием отверстия в диафрагме, которое позволяет грыжу содержимого брюшной полости в грудную клетку.

2.2. Эпидемиология

CDH — это редкое заболевание, которое встречается у <1–5: 10 000 рождений [1]. Наиболее распространенным анатомическим типом является левосторонняя заднебоковая грыжа (грыжа Бохдалека), включающая в подавляющем большинстве случаев 85–90%, в то время как передняя грыжа Морганьи встречается редко. Двусторонний дефект составляет 15–20% случаев; тканевой дефект, затрагивающий большую часть гемидиафрагмы, называется агенезией [2].

2.3. Причины

2.3.1. Причины, связанные с окружающей средой

Ни одного случая CDH у людей не было однозначно связано с тератогенным воздействием или воздействием окружающей среды.Недавно была обнаружена потенциальная связь с иммунодепрессивным препаратом микофенилат мофетил, но механизм, с помощью которого это лекарство может вызвать диафрагмальный дефект, неизвестен [3].

2.3.2. Наследственные причины

Около 10% всех людей с CDH имеют хромосомные аномалии. Наиболее частыми аномалиями являются трисомия 18 и изохромосома 12p (синдром Паллистера-Киллиана или PKS), хотя сообщалось о многих дополнительных аномалиях (Таблица 1). Некоторые из наиболее распространенных моногенных синдромов, при которых возникает CDH, перечислены в (Таблицы 2 и 3) [4].

-изохромианский синдром) (синдром Вольфа-Хиршхорна) Очень редко

Хромосомная аномалия / локус	Частота врожденной диафрагмальной грыжи
	Встречается при этом заболевании	Приписывается этому заболеванию
)	~ 30%	? <5%
Трисомия 13	Редко	Очень редко
Трисомия 18	? 1–2%	Редко среди всех CDH; наиболее частая хромосомная аномалия при пренатально диагностированной CDH
Трисомия 21	Редко (грыжи Морганьи> грыжи Бохдалека)	Очень редко
Del (4) (p16) (синдром Вольфа-
+ der (22) t (11; 22) (q23; q11)	5–10%	Очень редко
Del (15) (q26.2)	Неизвестно (? Но, возможно, большинство)	Неизвестно
Del (1) (q41-q42)	Неизвестно	Неизвестно
Del (8) (p23.1)	? 30 %	Неизвестно

Таблица 1.

Общие хромосомные аномалии, связанные с CDH.

до Синдром IPB Golabi-Behmel XL 2.

Избранные синдромы, в которых CDH является признаком.

Синдром	Частота КДГ при этом расстройстве	Тип наследования	Ген
Синдром Корнелии де Ланге		?
			SMC3
	Неизвестно	XL	SMC1A
Краниофронтоназальный синдром	9038 9038		Синдром Дениса-Драша	Редко	AD	WT1
Синдром Доннаи-Барроу	~ 70%	AR	80388 LRP2
синдром оценка может быть необъективной)	AR	Неизвестно (возможная этиологическая гетерогенность y)
Синдром Мэтью-Вуда	~ 50%	AR	STRA6
Спондилокостальный дизостоз (SCDO)	Rare				MESP2
	Редкий	LFNG
	Редкий	HES7

Синдром Марфана Mathu

Синдром	Ген (локус)
Синдром Аперта	FGFR2
		9027 DGFR2 9026 Синдром имплантации Беквита-Видеманна синдром	ИБС7
Синдром С (тригоноцефалия)	CD96
Синдром Коффина-Сириса	Неизвестно
Синдром Чейзелша	Неизвестно
Синдром Гольца (очаговая кожная гипоплазия)	PORCN
Синдром Кабуки	Неизвестно
Meacha m синдром	WT1
Микрофтальмия с синдромом линейных поражений кожи	HCCS
Синдром PAGOD	Неизвестно
	Неизвестно
Синдром Свайера	Неизвестно
Торакоабдоминальный шизис	Неизвестно

Таблица 3.

Синдромы, в которых CDH встречается реже.

2.4. Классификация

Существует шесть типов ИБС (рис. 1):

1. Заднебоковой дефект (грыжа Бохдалека) чаще всего возникает на левой стороне и включает желудок, кишечник и селезенку, а если правосторонний, включает печень.

2. Парастернальный дефект (грыжа Морганьи), расположенный на передней загрудинной или парастернальной части диафрагмы, встречается редко и чаще бывает правосторонним или двусторонним и обычно включает печень или кишечник.

3. Другие передние грыжи, связанные с пенталогией Кантрелла, встречаются редко, но обычно серьезны и, вероятно, происходят из-за поперечной перегородки. Эти случаи обычно связаны с пенталогией Кантрелла (включая дефекты средней линии брюшной стенки над пупком, нижней части грудины, диафрагмального перикарда и сердца).

4. Центральная грыжа встречается редко; дефект диафрагмы затрагивает центральную сухожильную (мышечную) часть диафрагмы. В этих случаях присутствует весь обод диафрагмальной мускулатуры.

5. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, очень редко, возникает через врожденно большое отверстие пищевода.

6. Диафрагмальная эвентрация определяется как возвышение или аномальное смещение вверх части или всей нормальной диафрагмы в грудную полость. Этот редкий тип CDH вызван наличием более тонкой части диафрагмы, которая позволяет смещать органы брюшной полости вверх.

Рисунок 1.

Типы врожденных диафрагмальных грыж.

Из практических соображений, касающихся подхода к визуализации и консультирования, было предложено классифицировать CDH на внутриплевральную и средостенную.

Внутриплевральные грыжи возникают из-за дефектов мышечной диафрагмы, которые могут возникать в результате недостаточного сращения плевроперитонеальных мембран и мускулатуры брюшной стенки или отсутствия плевроперитонеальных оболочек. Содержимое интраплевральной грыжи вызывает сдавливание внутригрудных внутренних органов, вызывая гипоплазию легких и контралатеральный сдвиг средостения.В эту категорию входят традиционно классифицируемые грыжи Бохдалека.

Средостенные грыжи можно разделить на два типа: загрудинные и центральные. Загрудинные грыжи классифицируются как грыжи Морганьи, хотя настоящая грыжа Морганьи — это лишь небольшая анатомическая область, расположенная в пространстве между стернальной и реберной головками диафрагмы. Истинная грыжа Морганьи считается подтипом загрудинных грыж средостения с более крупными вентральными грыжами, которые представляют собой дефекты центрального сухожилия, возникающие в результате нарушения развития поперечной перегородки.Хиатальные грыжи, как видно из их названия, чаще развиваются через пищеводный перерыв и не затрагивают центральное сухожилие. Дифференциация вентральных грыж средостения от внутриплевральных грыж важна, потому что внутриплевральные грыжи, как правило, не приводят к гипоплазии легких, которая является основным осложнением ИБС [5] (Таблица 4).

Тип грыжи	Местоположение	Содержимое	Сопутствующие данные
Внутриплевральные	Боковые, обычно левосторонние порции кишки, вариабельная кишка	печень	Легочная гипоплазия
Средостение
Вентральное	Переднее и центральное	Печень, кишечник	Перикардиальный выпот, пенторгиальный выпот, пенторгиальный		обычно		Печень, кишечник	Нет перикардиальной коммуникации
Хиатальный	Задний и центральный	Желудок, иногда другие органы	Врожденный короткий пищевод

Таблица 4.

Классификация CDH Детским центром плода Техаса.

2,5. Эмбриология

Диафрагма начинает развиваться примерно на 4 неделе беременности. Он складывается из нескольких структур. Переднее центральное сухожилие развивается из складки вентральной стенки тела: поперечной перегородки. Другая складка на заднебоковых сторонах образует плевроперитонеальные мембраны. Закрытие плевроперитонеальных каналов происходит, когда поперечная перегородка сливается со структурами, окружающими пищевод, брыжейку пищевода и соединяется с плевроперитонеальными мембранами.Закрытие плевроперитонеальных каналов у людей обычно происходит примерно на восьмой неделе беременности. Правая сторона диафрагмы закрывается раньше левой [6].

Центральная часть и, возможно, передние области , как полагают, развиваются из поперечной перегородки, которая изначально сливается с печенью во время развития и становится немышечным центральным сухожилием диафрагмы [7].

Заднебоковой отдел , место, где возникает грыжа Бохдалека, развивается из плевроперитонеальных складок (PPF), которые представляют собой треугольные структуры, происходящие из мезодермы, которые образуются в грудной клетке на раннем этапе развития диафрагмы.Эти PPF являются частью диафрагмальной соединительной ткани. Мембранная диафрагма позже мускулируется за счет миграции клеток-предшественников мышц в PPF из шейных сомитов. Это явление происходит до того, как эти клетки начнут пролиферировать, дифференцироваться и мигрировать на мембранную диафрагму [8, 9]. Гипотеза состоит в том, что грыжа Бохдалека возникает, если PPF не сливаются с поперечной перегородкой и дорсальной брыжейкой пищевода к 10-й неделе беременности [4].

Легкое берет свое начало как выход из брюшной стенки заднего конца гортани и трахеи и делится на два бронхиальных зачатка на 3-4 неделе беременности [10].Когда два зачатка удлиняются, примитивная трубчатая трубка передней кишки начинает защемляться на две трубки, а именно на дорсальный пищевод и вентральную трахею [11]. Дальнейшее разрастание зачатков легких дает вторичные бронхи. У человека правое легкое состоит из трех долей, тогда как левое легкое состоит из двух долей. Ветвление первичных зачатков бронхов моноподиальное. Каждый вторичный бронх затем подвергается прогрессивному дихотомическому ветвлению, поскольку каждая ветвь многократно разветвляется. Воспроизводимое ветвление у человека завершается в 16 поколениях на 16 неделе беременности [12].Последние семь поколений дыхательных путей завершаются во время последней части беременности. Альвеолизация у человека начинается через 28–30 недель и завершается в послеродовой период [13]. Рид [14] представила этот процесс в своих законах развития легких человека:

1. Бронхиальное дерево завершается к 16-й неделе беременности.

2. Альвеолы, развившиеся после рождения, увеличиваются в количестве до 8 лет и в размере до завершения роста грудной стенки.

3. Кровеносные сосуды реконструируются и увеличиваются по мере образования новых альвеол, вероятно, до полного роста грудной клетки.

2,6. Патогенез

Патогенез CDH плохо изучен. Дефект диафрагмы вызван задержкой или нарушением разделения двух отделов: грудного и абдоминального. Это связано с закрытием плевроперитонеальных каналов эмбриона под влиянием роста постпеченочной мезенхимальной пластинки и плевроперитонеальных складок [15, 16]. При CDH дыхательная недостаточность при рождении является результатом гипоплазии легких (ЛГ), уменьшения разветвления дыхательных путей и дефицита сурфактанта.Обширная мускуляризация легочных сосудов может привести к стойкой легочной гипертензии (ПРК) у новорожденного. Исторически считалось, что ЛГ является результатом сдавления легких грыжей внутригрудных органов брюшной полости. Однако наше понимание аномального развития легких в связи с CDH значительно улучшилось, и мы знаем, что развитие легких уже затронуто до развития диафрагмальной грыжи, что означает, что легкие в первую очередь нарушаются в своем развитии до того, как может произойти механическое сжатие [17, 18].

2.7. Сопутствующие аномалии

Наиболее частыми сопутствующими аномалиями являются сердечно-сосудистые заболевания у 40–60% живорожденных младенцев и у 95% случаев гибели плода; поэтому подробное ультразвуковое исследование необходимо проводить в каждом случае с диагнозом ХДБ [19] (Таблица 5).

Нервная система Центральная нервная система агенезия мозолистого тела анормальная патология подковообразная почка

Сердечно-сосудистые	ДМЖП, ДМПП, тетралогия фаллота, гипопластический левый сердечный синдром
Желудочно-кишечные аномалии	Дивертикул Меккеля, атрезия заднего прохода
Аномалии конечностей	Дефекты отсутствия, полидактилия, синдактилия
Патологии мочеполовой системы	Крипторгидия, отсутствие яичек, эктопическая почка

2.8. Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование грудной клетки может быть легко выполнено до 25–26 недель беременности; после этого периода повышенная минерализация ребер ограничивает отображение внутригрудных органов, особенно для коронарных или сагиттальных изображений. Развивается ряд торакальных аномалий; они могут появиться только в третьем триместре или регрессировать до рождения. Следовательно, если первоначальная оценка грудной клетки может быть выполнена уже на 12-й неделе беременности, для последующего наблюдения за патологическими случаями может потребоваться сканирование в конце третьего триместра.

Плоскости сканирования : наиболее важным видом для оценки внутригрудной анатомии является классический четырехкамерный вид сердца плода. В этой плоскости можно визуализировать большинство грудных органов, включая ребра, грудину и очертания кожи. Среднесагиттальный вид , и парасагиттальный вид позволяют отображать диафрагму в виде гипоэхогенной линии под легкими и сердцем, над печенью и желудком. Диафрагма имеет изогнутый контур, выпуклый к грудной клетке.

Осевой четырехкамерный вид : необходимо проверить следующие структуры: два легких выглядят твердыми, однородными; слабо гиперэхогенный, почти полностью окружающий сердце, правое больше левого легкого; грудная аорта позади левого предсердия; сердце ориентировано влево; ребра и покрывающие их кожные ткани; а сзади — позвоночник (рис. 2).

Рисунок 2.

Четырехкамерный вид.

Вид с тремя сосудами : позволяет визуализировать вилочковую железу и ее взаимоотношения с большими сосудами и выглядит как четко очерченная округлая сплошная структура, расположенная между большими сосудами и грудиной.Он слабо гипоэхогенный по сравнению с окружающими легкими. Спереди от позвоночника и за тремя сосудами можно увидеть трахею и, с некоторыми трудностями, пищевод (рис. 3).

Рисунок 3.

Вид с тремя сосудами. Обратите внимание, что вилочковая железа несколько гипоэхогена, чем легкие.

Срединно-сагиттальный вид : не дает существенной информации о легких, потому что они заняты в основном сердцем.

Парасагиттальный вид справа : ниже правого легкого виден диафрагмальный гипоэхогенный слой.

Левая парасагиттальная проекция : диафрагмальный гипоэхогенный слой виден ниже левого легкого и сердца и позволяет продемонстрировать, что желудок расположен ниже диафрагмы.

Ультразвуковая диагностика CDH, как правило, косвенная: обнаруживается аномальное внутригрудное положение желудка и / или других мигрировавших внутренних органов, а также смещение сердца и средостения (рис. 4).

Рис. 4.

Сагиттальный вид. Обратите внимание на различную эхогенность легких и внутренних органов брюшной полости.Диафрагма выглядит как гипоэхогенная тонкая линия.

Левый заднебоковой CDH : на четырехкамерном изображении желудок находится в левом гемитораксе или в средостении (рис. 5).

Рисунок 5.

Левая врожденная диафрагмальная грыжа. Желудок находится в левом гемитораксе, а сердце смещено вправо.

Часто можно увидеть несколько петель тонкой кишки возле желудка, в то время как сердце и средостение проталкиваются контралатерально.Гораздо реже может мигрировать селезенка и / или левая доля печени. В некоторых случаях в грудную клетку мигрируют только некоторые петли подвздошной кишки и / или левая доля печени; Следовательно, диагноз основан только на декстрокардии и необычном неоднородном внешнем виде левого гемиторакса (рис. 6).

Рисунок 6.

Левая CDH. Грыжа левой доли печени и петель кишечника. Сердце смещено в правый гемиторакс.

Перегиб венозного синуса — надежный признак грыжи левой доли печени; изгиб пупочного сегмента воротной вены (воротные пазухи) влево от средней линии и движение воротных сосудов к латеральному сегменту левой доли печени к диафрагме или над ней считается лучшим предиктором грыжи печени [20]. (Рисунок 7).

Рис. 7.

Портальные сосуды, заходящие в грудную клетку. Левая доля печени (маркеры).

Следует иметь в виду, что даже если дефект диафрагмы возникает в первом триместре, висцеральная грыжа может меняться во времени, от начала второго триместра до первого часа жизни.

Сагиттальные виды позволяют обнаружить некоторые дополнительные особенности, которые помогают подтвердить диагноз; наличие внутригрудных внутренних органов на четырехкамерном изображении является основным требованием для правильного диагноза CDH.

Правосторонний CDH : диагноз затруднен, потому что основной признак — внутригрудное смещение желудка — отсутствует, поскольку дефект находится с другой стороны диафрагмы. Есть несколько косвенных признаков, которые позволяют поставить диагноз. Одним из них является вращение сердца влево с увеличением оси сердца (рис. 8) и смещение вверх правой доли печени в правый гемиторакс. Этот признак лучше всего наблюдать с помощью цветного допплера для идентификации надпеченочных вен в грудной клетке из-за схожей эхогенности легких и печени.Правосторонние внутриплевральные грыжи встречаются реже, всегда содержат печень и могут содержать различное количество кишечника и желудка. Редко внутриплевральные грыжи могут быть двусторонними; они, как правило, связаны с тяжелой гипоплазией легких. Положение сердца по средней линии, отсутствие кардиомедиастинального сдвига при подозрении на внутриплевральную грыжу должны вызывать подозрение на наличие двусторонних внутриплевральных грыж.

Рисунок 8.

Вращение сердца влево с увеличением оси сердца и смещением вверх правой доли печени в правый гемиторакс.

Передний и центральный CDH : вентральный тип появляется спереди из-за дефекта центрального сухожилия. Центральное сухожилие диафрагмы на его верхней поверхности и перикард сообщаются, при наличии дефекта на этом участке может развиться выпот в перикард. Вентральные грыжи могут толкать сердце кзади, но не вызывают гипоплазии легких (рис. 9).

Рис. 9.

Поперечный вид грудной клетки плода с анэхогенным образованием за сердцем; FH — сердце плода; Ао — аорта; S — желудок.

Грыжа Морганьи меньшего размера, как правило, представляет собой изолированный передний дефект и, учитывая ее небольшой размер и расположение, не вызывает компрессии органов грудной клетки. Грыжи Морганьи не сообщаются с перикардиальным пространством; следовательно, эта особенность является ключевым элементом дифференциации от грыж средостения (Таблица 6).

Грудная масса со смещением средостения. Левосторонняя ИБС: живот находится в грудной клетке на четырехкамерной проекции , почти в половине случаев имеется грыжа печени. Правосторонняя ИБС: почти всегда имеется грыжа печени, которую трудно увидеть; диагноз подозревается в случае сдвига левого средостения, а допплерография выявляет аномальное течение печеночных сосудов. Многоводие вследствие сдавления пищевода.

Таблица 6.

Основные сонографические характеристики.

Hiatal CDH : при ультразвуковом исследовании он может проявляться как гипоэхогенное изображение позади сердца плода в заднем средостении, кпереди от тела позвонка, непрерывно с маленьким желудком плода, расположенным в брюшной полости чуть ниже диафрагмы в среднее положение.Парасагиттальные сонографические срезы грудной клетки плода показывают неповрежденную диафрагму с обеих сторон. Во время обследования можно визуализировать перистальтику желудка или движения желудка вверх и вниз в грудную клетку плода [21, 22]. Отсутствие печени при грыже пищеводного отверстия диафрагмы должно помочь отличить ее от правосторонней внутриплевральной грыжи.

Диагноз диафрагмальной грыжи в первом триместре встречается редко. Ранняя диагностика связана с плохим прогнозом и наличием дополнительных дефектов [23, 24].Диагноз CDH наводит на мысль, если обнаружено смещение сердца плода в сочетании с внутригрудным образованием, имеющим вид печени или желудка.

Об этом сообщалось в проспективном исследовании 78 000 беременностей в первом триместре при скрининге хромосомных аномалий по толщине затылочной прозрачности, 19 хромосомно нормальных плодах с диагнозом врожденная диафрагмальная грыжа. Только одному из них был поставлен диагноз в первом триместре; Диагноз ставился на основании визуализации желудка в грудной клетке.Примерно в одной трети случаев диафрагмальной грыжи они обнаружили повышенную прозрачность воротниковой зоны. У большинства младенцев (83%), умерших в неонатальном периоде из-за гипоплазии легких, затылочная прозрачность была увеличена, тогда как соответствующий процент выживших составил 22%. Авторы предположили, что скопление жидкости в затылочной области может быть вызвано венозным застоем, обусловленным внутригрудной компрессией из-за ранней грыжи органов брюшной полости [25].

Сдавление грыжи органов пищевода или обструкция выходного отверстия желудка вызывает многоводие, которое может проявиться позже во время беременности.Другой причиной многоводия в случаях с CDH является атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом, который может быть очень трудно диагностировать, поскольку визуализация проксимального отдела пищевода зависит от его расширения из-за проглоченных околоплодных вод.

2.9. Дифференциальный диагноз

Бронхогенные кисты ( дупликация передней кишки ) содержат несколько компонентов бронхов, включая респираторный эпителий, слизистые железы и хрящи, и могут возникать в любом месте трахеи или пищевода [26].Большинство из них диагностируются случайно или, если они достаточно большие, могут сдавливать пищевод и / или трахею.

Врожденная кистозно-аденоматоидная мальформация (CCAM) : аномалия развития легких, возникающая в результате аномальной пролиферации клеток и снижения запрограммированной гибели клеток легочной ткани. CCAM типа I является наиболее распространенным и отличается относительно большими кистами и продукцией муцина.

Кистозные тератомы — доброкачественные опухоли, которые чаще всего обнаруживаются в переднем средостении.Они состоят из нескольких типов дифференцированных клеток, происходящих из энтодермы, эктодермы и / или мезодермы [27, 28].

Нейрогенные опухоли — наиболее частое поражение заднего средостения. Они, вероятно, имеют происхождение от нервного гребня; большинство из них доброкачественные: неврилемома, нейрофиброма, ганглионеврома, феохромоцитома и нейробластома.

Легочная агенезия относится к частичному или полному отсутствию легочной ткани, которое вызвано недостаточностью развития зачатка легкого.

Легочная секвестрация возникает в результате примитивной легочной ткани, которая не связана с трахеобронхиальным деревом. Секвестрация может быть внутрилегочной, происходящей в плевре нормального легкого, или внелегочной, происходящей вне нормального легкого в пределах его собственного плеврального мешка.

2.10. Прогностические индикаторы

Наилучшим подтвержденным методом измерения является площадь контралатерального легкого, оцениваемая с помощью 2D-ультразвука с помощью так называемого отношения площади легких к окружности головы (LHR) [29].Были описаны различные методы измерения, но наиболее воспроизводимый и точный метод включает отслеживание контуров легких.

Нормальная площадь легких увеличивается в четыре раза больше, чем окружность головы между 12 и 32 неделями; следовательно, ЛГР необходимо корректировать в соответствии с гестационным возрастом. Влияние гестационного возраста на LHR можно минимизировать, выражая наблюдаемую LHR как отношение к ожидаемому среднему LHR для этого гестационного возраста.

2.10.1. Отношение площади легких к окружности головы

Отношение площади легких к окружности головы (LHR) — это сонографический критерий, предлагаемый для выявления плодов с врожденной диафрагмальной грыжей (CDH) с плохим прогнозом.Площадь легких, противоположная CDH, измеряется на уровне четырехкамерного обзора путем ручного отслеживания легкого, что, по-видимому, является наиболее воспроизводимым способом измерения площади легкого [30]. Произведение делится на окружность головы (HC), чтобы получить LHR.

Отношение площади легких к окружности головы (LHR) = площадь легких / окружность головы.

2.10.2. Наблюдаемое / ожидаемое отношение легких к головке

Наблюдаемое LHR может быть выражено как процент от ожидаемого среднего для гестационного возраста как наблюдаемое / ожидаемое отношение легких к голове O / E LHR [31, 32].

O / E LHR = (наблюдаемый LHR / ожидаемый LHR) × 100

Была предложена четырехступенчатая стратификация плодов на основе их наблюдаемого / ожидаемого (O / E) LHR, при этом также учитывалась их печень позиция.

• Плоды с O / E LHR <15% имеют крайнюю гипоплазию легких, выживших нет.

• Плоды с O / E LHR от 15 до 25% имеют тяжелую легочную гипоплазию, и прогноз выживаемости составляет около 20%. Плоды с опущенной печенью имеют лучший прогноз, чем те, у которых печень расположена вверху в грудной клетке.

• Плоды с O / E LHR от 26 до 35% и плоды с O / E LHR от 36 до 45%, но с поднятой печенью, имеют умеренную гипоплазию. Ожидаемая выживаемость у них составляет от 30 до 60%, что зависит от размера легких.

• Плоды с O / E LHR от 36 до 45% с опущенной печенью и плоды с O / E LHR> 45% имеют умеренную гипоплазию и лучший прогноз, выживаемость> 75% [33, 34] ( Таблица 7).

Пренатальное прогнозирование постнатального исхода у пациентов с ХДБ основано на ультразвуковом измерении контралатерального размера легких и магнитно-резонансном общем объеме легких. Отношение наблюдаемого к прогнозируемому соотношению легкие / голова является наиболее достоверным предиктором послеродового исхода; положение печени также является прогнозным. Окклюзия трахеи плода оказалась безопасной и выполнимой с помощью минимально инвазивных средств.

2.10.3. Объем легких плода

При МРТ плода описано несколько методов оценки гипоплазии легких плода. Все эти методы включают измерение общего объема легких плода (TFLV).МР-волюметрия считается наиболее точным методом измерения ипсилатерального легкого и, следовательно, для наилучшей оценки объема легких плода по сравнению с трехмерным ультразвуком [35].

2.10.4. Вмешательство плода

Поскольку CDH является аномалией с плохим прогнозом, которая может быть выявлена ​​в пренатальном периоде, оправдано выполнение вмешательства, которое улучшает функцию легких. Ди Фьоре и Уилсон изучали концепцию запуска роста легких путем окклюзии трахеи [36].Это наблюдалось в эксперименте природы, происходящем у плодов с врожденным синдромом обструкции верхних дыхательных путей (CHAOS), у которых наблюдается впечатляющий рост легких. Во время беременности легкие плода выделяют жидкость во время своего развития, что создает положительное давление под голосовой щелью. Секреция легкого и циклическое изменение давления необходимы для развития и роста легкого [37]. Секреция жидкости увеличивает давление в дыхательных путях, но во время дыхательных движений плода градиент давления нормализуется по мере открытия голосовой щели.Этот феномен создает циклические периоды растяжения тканей, которые важны для оптимального баланса между ростом и дифференцировкой [38]. Внутриматочная окклюзия трахеи действует как закрытая голосовая щель, улавливающая жидкость, что впоследствии приводит к увеличению растяжения ткани, что вызывает рост легких. Окклюзия трахеи снижает количество альвеолоцитов типа II и снижает экспрессию сурфактанта в закупоренных легких [39, 40, 41, 42]. Этот нежелательный эффект может быть уменьшен либо путем удаления окклюзии трахеи до рождения, либо путем антенатального введения стероидов [43, 44].Экспериментально, изменение окклюзии внутриутробно (клинически переводится как последовательность «вставил-отключил») позволило морфологически улучшить созревание легких [45].

Диафрагмальная грыжа | определение диафрагмальной грыжи по Медицинскому словарю

диафрагмальная

[ди ″ а-фраг-матік]

относящаяся к диафрагме.

диафрагмальная грыжа Выпадение части содержимого брюшной полости через отверстие в диафрагме в грудную полость. Состояние может быть врожденным или приобретенным.

Врожденная диафрагмальная грыжа у новорожденных возникает из-за несращения эмбриональной диафрагмы. Отверстие в диафрагме может быть достаточно большим для заполнения грудной полости содержимым брюшной полости, что препятствует нормальному расширению легких. Это вызывает респираторный дистресс, который является отличительной чертой неонатальной диафрагмальной грыжи. гипоксия возникает из-за постоянного кровообращения плода, которое вызывает шунтирование справа налево через овальное отверстие и открытый артериальный проток.Выраженность симптомов и возраст начала зависят от степени гипоплазии легких и степени нарушения вентиляции. Состояние представляет собой неотложное хирургическое вмешательство. Без немедленного и успешного вмешательства новорожденный может умереть от быстрой и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

В момент рождения новорожденный с этим заболеванием будет демонстрировать некоторую степень респираторной недостаточности. Живот может казаться впалым, а передне-задний диаметр грудной клетки увеличен.Поскольку положение сердца может быть изменено грыжевыми органами, тоны сердца часто слышны на стороне, противоположной грыже, а звуки кишечника могут быть слышны в грудной полости. Простой рентген грудной клетки и брюшной полости покажет петли кишечника в грудной клетке со смещением средостения в противоположную сторону.

Хирургическое лечение грыжи и восстановление внутренних органов на их законное место должно быть произведено как можно скорее. Перед операцией состояние новорожденного незамедлительно стабилизируется.Начата назогастральная декомпрессия; может потребоваться интубация и вспомогательная вентиляция с дополнительным кислородом.

После операции ребенок может оставаться в крайне критическом состоянии; время от времени требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация, пока не исчезнет постоянное кровообращение плода. Было обнаружено, что выживаемость этих новорожденных значительно улучшается, если о них заботятся в тихой, успокаивающей и максимально спокойной обстановке, учитывая необходимость интенсивного наблюдения и ухода.

Диафрагмальная грыжа у взрослых обычно представляет собой скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы; то есть часть желудка скользит вверх в грудную полость, следуя нормальному пути пищевода через увеличенное отверстие пищевода в диафрагме. Причины включают врожденную слабость структур, травмы, расслабление связок и скелетных мышц или повышенное давление со стороны живота вверх. Чаще всего встречается у людей среднего возраста и старше.

Маленькие скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у большинства пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.Большинство из них протекает бессимптомно и не требует лечения. Те, которые вызывают симптомы, делают это из-за воспаления слизистой оболочки пищевода в результате гастроэзофагеального рефлюкса. Обычно симптомы возникают после полноценного приема пищи и включают изжогу и несварение желудка. Большие скользящие грыжи могут вызывать периодические боли в животе и груди, затрудненное дыхание и сердечно-сосудистые симптомы. Если грыжа желудка ущемляется или перфорируется, возникает внезапная резкая боль под грудиной и симптомы непроходимости.Хотя это случается редко, это требует хирургического вмешательства.

Предпочтительное лечение состоит из небольших приемов мягкой, легкоусвояемой пищи, умеренных физических упражнений и сна с приподнятым положением верхней части тела. Хирургическое вмешательство включает инвазию в брюшную и грудную полости и применяется в тяжелых случаях, которые не поддаются медицинскому лечению.

---

грыжа

[her´ne-ah] ненормальное выпячивание части органа или ткани через структуры, обычно содержащие их.прил., прил. her´nial. Слабое место или другое аномальное отверстие в стенке тела позволяет части органа выступать наружу. Грыжа может развиваться в различных частях тела, чаще всего в области живота (грыжа живота) , и может быть приобретенной или врожденной. Старый популярный термин для грыжи — разрыв, , но этот термин вводит в заблуждение, потому что он предполагает разрыв, и в грыже ничего не разрывается. Хотя можно попробовать различные опоры и связки, чтобы сдержать грыжу, лучшим лечением этого состояния является грыжеобразование, хирургическое лечение слабости в мышечной стенке, через которую выходит грыжа. Грыжа Бохдалека Врожденная заднебоковая диафрагмальная грыжа с выпадением кишечника и других внутренних органов брюшной полости в грудную клетку; из-за невозможности закрытия плевроперитонеального перерыва.

церебральная грыжа ( hernia ce´rebri ) выпячивание вещества мозга через дефект черепа.

жировая грыжа грыжевое выпячивание перитонеального жира через брюшную стенку.

бедренная грыжа Выпадение петли кишечника в бедренный канал, трубчатый проход, по которому нервы и кровеносные сосуды идут к бедру; этот тип чаще встречается у женщин, чем у мужчин.Вызывается также грыжей голени и фемороцеле. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ( грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ) выпячивание структуры, часто части желудка, через пищеводное отверстие диафрагмы; см. диафрагмальную грыжу. Грыжа Холтхауса паховая грыжа, переходящая наружу в пах. ущемленная грыжа грыжа окклюзирована настолько, что ее нельзя вернуть путем манипуляции; он может быть задушен, а может и не задушен. Вызывается также невправимая грыжа.

послеоперационная грыжа грыжа после операции в месте хирургического разреза вследствие неправильного заживления или чрезмерной нагрузки на заживающие ткани; такое напряжение может быть вызвано чрезмерным мышечным усилием, например, при поднятии тяжестей или сильном кашле, или ожирением, которое создает дополнительное давление на ослабленный участок.

паховая грыжа грыжа, возникающая в паху или паху, где брюшные складки плоти пересекаются с бедрами. Часто это результат повышенного давления в брюшной полости, вызванного поднятием тяжестей, кашлем, напряжением или несчастным случаем. Паховая грыжа составляет около 75% всех грыж.

Мешок, образованный из брюшины и содержащий часть кишечника или сальника, или и то, и другое, проталкивается либо прямо наружу через самое слабое место в брюшной стенке (прямая грыжа), либо вниз под углом в паховый канал (непрямая грыжа). Непрямая паховая грыжа (распространенная форма) чаще встречается у мужчин, потому что она следует за трактом, который развивается, когда яички опускаются в мошонку до рождения, а сама грыжа может опуститься в мошонку. У женщин грыжа повторяет ход круглой связки матки.

Паховая грыжа обычно начинается с небольшого прорыва. Он может быть едва заметным, проявляясь в виде мягкого комка под кожей размером не больше мрамора, и при этом может быть небольшая боль.Со временем давление содержимого живота на слабую брюшную стенку может увеличивать размер отверстия и, соответственно, размер шишки, образованной грыжей. На ранних стадиях паховая грыжа обычно поддается лечению — ее можно осторожно вернуть на нормальное место. Паховая грыжа обычно требует герниорафии.

внутрибрюшная грыжа ( внутрибрюшинная грыжа ) врожденная аномалия расположения кишечника, возникающая в брюшной полости, при которой часть кишечника выступает через дефект брюшины или в результате ненормального вращения кишечника во время эмбрионального развития попадает в мешочек брюшины.

мезоколенная грыжа внутрибрюшная грыжа, при которой тонкий кишечник вращается не полностью во время развития и застревает в брыжейке толстой кишки. Грыжа Морганьи Врожденная загрудинная диафрагмальная грыжа с выдавливанием ткани в грудную клетку через отверстие Морганьи. параэзофагеальная грыжа пищеводная грыжа, при которой часть или почти весь желудок выступает через перерыв в грудную клетку слева от пищевода, при этом желудочно-пищеводный переход остается на месте.

Параэзофагеальная грыжа. From Dorland’s, 2000.

задняя грыжа влагалища выпячивание вниз сумки Дугласа с содержимым кишечника между задней стенкой влагалища и прямой кишкой; называется также энтероцеле. См. Иллюстрацию.

Задняя вагинальная грыжа. Из McKinney et al., 2000.

восстанавливаемая грыжа грыжа, которую можно вернуть путем манипуляции.

скользящая грыжа грыжа слепой кишки (справа) или сигмовидной кишки (слева), в которой стенка внутренних органов образует часть грыжевого мешка, а остальная часть мешка образована париетальной брюшиной .

скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы самый распространенный вид диафрагмальной грыжи; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при которой верхний отдел желудка и кардиоэзофагеальный переход выступают вверх в заднее средостение. Выпячивание, которое может быть фиксированным или прерывистым, частично покрыто брюшным мешком.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Из Dorland’s, 2000.

ущемленная грыжа туго ущемленная. По мере того, как любая грыжа прогрессирует и выпячивается через слабое место в содержащей ее стенке, отверстие в стене имеет тенденцию закрыться позади нее, образуя узкую шейку.Если шея будет зажата достаточно сильно, чтобы прекратить кровоснабжение, грыжа быстро набухнет и станет ущемленной. Это очень опасное состояние, которое может появиться внезапно и требует немедленного хирургического вмешательства. Если быстро не восстановить кровоснабжение, может развиться гангрена, которая может привести к смерти. Если грыжа внезапно разрастается, становится напряженной и не возвращается на место, возникает боль и тошнота, ее ущемляют. Иногда, особенно у пожилых людей, ущемление грыжи может происходить без боли или болезненности.

грыжа влагалища грыжа влагалища; называется также кольпоцеле.

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежному здоровью, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

PPT — Врожденная диафрагмальная грыжа PowerPoint Presentation, скачать бесплатно

Врожденная диафрагмальная грыжа • R1 謝佩芳

Анамнез • Материнский анамнез: 28 лет, мать, G1P1, без системных заболеваний, без лекарств или облучения воздействие во время беременности • Отсутствие врожденных аномалий в семейном анамнезе • GA: 37 + 6 недель, C / S

Анамнез • BBW: 2862 г (50-75-й процентиль), BBL: 49.5 см (50-75 перцентиль) • Оценка по шкале Апгар 5 (1 ‘) -> 7 (5’) • PROM (-), DOIC (-), перинатальный инсульт (-), окраска мекония (-)

Анамнез • Пренатальный осмотр в GA 32 недели: грыжа диафрагмы плода с агенезом правого легкого, грыжа печени • После рождения: общий цианоз, ладьевидная брюшная полость

Рентгенограмма при рождении

УЗИ сердца • ПФО • КПК • легочная гипертензия • УЗИ головного мозга • В пределах нормы

Начальное лечение • Интубация • Поддержка искусственной вентиляции легких при разрешающей гиперкапнии • Мониторинг предуктального SpO2 и поддержание> 90% • Правая сторона вниз • Непрерывная декомпрессия OG

Настройка вентилятора

Операция • Положение лежа на спине • Разрез кожи в области зрительного нерва • Вытяните печень и кишечник обратно в брюшную полость • Используйте сетку для ремонта

Курс послеоперационного периода

Врожденная диафрагмальная грыжа

Эпидемиология • 1: 2500 родов • Большинство из них спорадические • 70-85% слева • Мальротация кишечника • Некоторая степень гипоплазии легких Учебник педиатрии Нельсона, 17-е изд., 2004

Ассоциированные аномалии • Поражения ЦНС • Атрезия пищевода • Омфалоцеле • Поражения сердечно-сосудистой системы • Синдромы: трисомия 21, 13, 18, Фрин, Брахманн-де Ланге, Паллистер-Киллиан Нельсон учебник по педиатрии, 17-е изд. 2004

Патология • Не ограничивается диафрагмой • Гипопластические легкие: • уменьшение количества альвеол и образование бронхов • аномальная сосудистая сеть легких (уменьшение объема и увеличение мышечной массы) • Легочная гипертензия Учебник педиатрии Нельсона, 17-е изд., 2004

Диагноз • Пренатальная диагностика • УЗИ • Оценка других аномалий: эхокардиография, амниоцентез • Постнатальный диагноз • Тяжелая респираторная недостаточность • Ладьевидная брюшная полость • Смещение средостения со стороны поражения • Рентген 9885

Управление • «Бережное обращение» • Избегайте ятрогенного повреждения легких • Отсроченное хирургическое вмешательство после стабилизации состояния пациента Педиатрические респираторные обзоры 2004; 5 (Дополнение A): S277 – S282

Ведение • Интубация • Мягкая вентиляция • Нет следует попытаться расширить гипопластическое легкое • Трубка NG, A-линия, CVC, Американский журнал респираторной и реанимационной медицины, 2002; 166: 911-915

Управление • Цель вентиляции с положительным давлением • PIP 25 см вод. Ст. • Предуктальный SaO2 85% • Толерантная гиперкапния (PaCO2 45-55 мм рт. Ст.), Если необходимо, при условии компенсации pH (> 7.35) Американский журнал респираторной медицины и реанимации, 2002 г .; 166: 911-915

Ведение • Разрешающая гиперкапния • Избегайте использования седативных средств и позволяйте младенцу самостоятельно дышать на аппарате ИВЛ • PIP строго ограничен (<30 ch h3O), чтобы избежать баротравмы • PEEP используется для для максимального увеличения рекрутирования альвеол. Pediatric Respiratory Reviews 2002; 3: 339-348

Управление • Высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) • Чтобы ограничить повреждение легких, когда PIP 25 см вод. Ст. С использованием традиционной вентиляции • Предотвращение баротравмы • Повышение выживаемости при отложенной операции • MAP M 14-16 см вод. Американский журнал респираторной медицины и реанимации, 2002 г .; 166: 911-915

Управление • Высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) • Младенцы, рожденные с CDH, имеют гипоплазию легких с повышенным сопротивлением легочных сосудов и дефицитом сурфактанта.